Psykoterapi och psykodynamisk vetenskap [2 ed.] 9127027414

Table of contents :
Framsida
Baksida
Innehåll
Förord
Hur denna bok kan användas
Författarens tack
1. Psykoterapi i vardagslivet
2. Inre mekanismer i vardagslivet
3. Omedveten kommunikation
4. Elementär psykoterapi
5. Elementär psykoterapi: Symtom, utlösande faktorer och psykiatrisk konsultation
6. Ett påpekande beträffande psykoanalysens iakttagelser
7. Vanliga syndrom I: Sexuella problem hos kvinnor
8. Vanliga syndrom II: Problem med manligheten hos män
9. Relationen till terapeuten: "Överföring"
10. Den psykoterapeutiska dialogen och de två trianglarna
11. Tre sammanbundna teman: Aggression, uttömning av kroppsprodukter och tvångsneurotiska fenomen
12. En introduktion till depressionsproblematiken
13. Regression och långtidsterapi
14. Djupare depressiva lager
15. Primitiva fenomen
16. Terapins avslutande och avbrott i behandlingen
17. Bedömning för psykoterapi I: Allmänna principer
18. Bedömning för psykoterapi II: Vikten av psykiatrisk undersökning och differentialdiagnos
19. Bedömning för psykoterapi III: Psykodynamisk bedöm­ ning och psykoterapeutisk prognos
20. Bedömning för psykoterapi IV: Indikationer för korttidspsykoterapi
21. Bedömning för psykoterapi V: Kontraindikationer mot avtäckande psykoterapi
22. Bedömning för psykoterapi VI: Konsekvenserna av att ta kontakt
23. Epilog: Psykoterapins och psykodynamikens framtid
Litteratur
Register

Citation preview

DAVID H MALAN

Psykoterapi och psykodynamisk vetenskap

NATUR OCH KULTUR

Psykoterapi och psyko­ dynamisk vetenskap "Lättläst och medryckande som en Agatha Christie­ roman fångar den vårt intresse med sina fallbeskriv­ ningar, där läsaren själv kan nysta i patientens gåta." Så beskrivs den här boken i förordet av psykiatern med. dr Imre Szecsödy, överläkare vid Utbildningsenheten vid Beckomberga sjukhus, västra sjukvårdsområdet i Stockholm. "Varje kapitel i boken bygger på det före­ gående. Byggnaden Malan skapar är befolkad med le­ vande personer som man lätt kunde känna igen om man mötte dem utanför boken ... Med dessa levande människor som exempel går Malan grundligt igenom hur man differentierar dia­ gnoser, ställer upp behandlingsmål och väljer tera­ piform. Boken ger ett koncentrat av alla de kunskaper som är förutsättningen för psykoterapeutiskt arbete och un­ dervisning, och den täcker alla symtom från vardags­ livets neuroser till mycket komplicerade störningar som gränsar till psykos. Den är användbar både för ny­ börjare och för mycket erfarna terapeuter." DAVID H MALAN har varit psykiater vid Tavistock­ kliniken i England. Han har gjort sig känd för en rad utmärkta böcker i psykoterapeutiska ämnen och har gjort banbrytande insatser inom psykoterapiforsk­ ningen.

NATUR OCH KULTUR ISBN 91-27-02741-4

DAVID H MALAN

Psykoterapi och psykodynamisk vetenskap Översättning av Lars-Gunnar Lundh

NATUR OCH KULTUR

Engelska originalets titel Individual psychotherapy and the science oj psychodynamics

Andra utgåvan, andra tryckningen

©

Engelska utgåvan Butterworth & Co (Pub/ishers) Lid, 1979 Svenska utgåvan Bokförlaget Natur och Kultur 198/ Tryckt av BTJ Tryck AB, Lund 1993 ISBN 91-27-02741-4

Innehåll

Förord .......... .. .. . .... .............. .. . ... . ... . ........

9

Hur denna bok kan användas .. .... . ..... . .... ... . .. .. . ...... Författarens tack . ...... . . .... . .... ..... . ..... . . ....... .....

13 14

I. Psykoterapi i vardagslivet .. ; ...... ... . ... . .. . .... . .... . .. 15 Den ekonomie studeranden ........ ... ....... . . ... . ..... .. 15 2. Inre mekanismer i vardagslivet .... . . .. . . .. . . .. . .......... . Nio berättelser . . .. ....... . .. ....... . . . . .. . . . . . . ......... Diskussion ....... .. ........ .... . .. . . . ... . .. ... . . ....... Sammanfattning .... .. ... .... . . . . . .. . . .. . ... .... ........

20 20 23 34

3. Omedveten kommunikation ....... ..... . ..... . .... ....... Ett exempel på association . ...... ... . . ... . ........ .... ... Association och emotionell innebörd .. .... .... . .... ... ... . Omedvetet och förmedvetet ... .......... ....... ...... .. . . Fri association inom psykoterapin ..... .... . . . .. .. .. .. . .. . . Association och kommunikation . .. ...... . ... ...... .. . .... Omedveten kommunikation i vardagslivet - Sandra och hundvalparna ...... . .......... . .... . .. ... ........ ..... Neurologipatienten ......... .. ... ... . ..... . ...... .... . ... Samförstånd och dess betydelse inom psykoterapin ..... .. ... Här-och-nu. Överföring ....... . . . ..... . ... ... .......... . Inredningsarkitekten ............................ . ........ Flickan som var rädd för att bryta samman ..... .... .... ... Militärpolisen ..... .... ..... .... .... ..... . ... .... .. ..... Vad som utmärker omedveten kommunikation ..............

36 36 37 37 38 39 39 40 41 42 43 43 44 46

4. Elementär, men dock inte alltid så enkel, psykoterapi . ....... Resume .. ........ ... ...... ... . . . .. ... ... .... .. .. .... ... Nödvändiga egenskaper hos en terapeut . . ..... ... .......... Geologen .. .. . ... . ...... . .. . . ... . ... ... . ........ .......

47 47 47 49 3

Att ge råd...... .... .................. .. ............. ... 50 Det förflutnas betydelse ....... ......... ...... ............ 54 Frågan om terapeutiska effekter.... ..... .. .. .. ....... ..... 55 5. Elementär psykoterapi, fortsättning: symtom, utlösande faktorer och psykiatrisk konsultation ....................... Terapeutiska effekter av att ta anamnes: Den dramatikstuderande................................................ Adoptivsonen ....... ................................... Bonddottern............................................ Dotter med slaganfall............... ... .................. Återblick på de kliniska exemplen .. ... ...... .. ... ...... ...

57 59 62 64 66 69

6. Ett påpekande beträffande psykoanalysens iakttagelser ....... 71 7. Vanliga syndrom I: sexuella problem hos kvinnor ........... Den ekonomie studeranden (forts)......................... Blandade känslor för män................................ Regissörens dotter ...................................... Avund mot män .... .. ..... ........ .............. ...... .

73 73 76 77 83

8. Vanliga syndrom II: problem med manligheten hos män ..... Konsertbesökaren . .. ......... .. ....... ...... ......... ... Tandläkarpatienten.............. .. ... ... ............. ... Revisorn . . ....... .. ........... .. ....... ..... ...... .... . Taxichauffören ..... .. .............. ............ . .. .... . Diskussion ....... ......... .. ....... .. ........... .... .. . Den indiske vetenskapsmannen ......... .. .. .. ....... .. ... Fortsatt diskussion ............. ..... ............. .. .. .. . Oidipusmyten och det manliga oidipuskomplexet ....... .. ... "Kastrering" ... .. ................................. ..... Svaga fäder .. .. ........... .... ... ..... ............ .... . Döda eller frånvarande fäder .... ..... .... ........... ..... Relationen till modern ..... .............. .. .. ... .. .... ... Oidipuskomplexet och evolutionen ........... .......... ... Kärlek och längtan efter fadern ..... ............... ....... Den sörjande sonen ................. .. .. ......... ....... Slutsats ........ .. ........... ....... .... ........... .....

86 86 87 87 88 89 90 93 94 95 96 97 98 99 99 100 101

9. Relationen till terapeuten: "överföring" .................... Rekapitulation...... ........ ...... . ... .. ............. .. . Överföringens historia ............... .... ......... ...... . Socialarbetaren som föll - två olika slag av överföring ....... Kontraalten: en fråga om tillit............ ....... ...... ...

102 102 103 104 108

4

Fyrabarnsmamman: överföring under det inledande samtalet . Snickarens dotter: överföring på ett tidigt stadium av terapin . Homosexuell överföring ......... ... .. .. ........... .... ... Den sörjande sonen (forts): en manlig patients kärlek till en manlig terapeut .......................................

108 110 112 112

10. Den psykoterapeutiska dialogen och de två trianglarna .. ..... 117 Den dynamiska psykoterapins grundprinciper .... .... ....... 117 Inredningsarkitekten (forts) - en illustration av fluktuationer i samförståndet .. ..... ............. .... ................ 118 Att komma med lugnande försäkringar .. .... ..... .. ....... 122 Inredningsarkitekten (forts) .. .... ................ ...... ... 122 "Försvar bör tolkas före impuls" ... .. ......... ...... ..... 123 Inredningsarkitekten (forts) ......... .. ................. ... 123 De två trianglarna ............. ... .. ...... .............. 125 Beskrivning av en fiktiv terapi .... ............... .. ....... 126 Kommentar ......... ........ ... .... .... ......... .. ... .. 139 Sammanfattning av principer exemplifierade i "en fiktiv terapi" .... ....... .. ........... ............... ....... 139 De två trianglarna: allmänna principer ..................... 142 Universaltekniken ................. ............. .. ....... 145 11. Tre sammanbundna teman: aggression, uttömning av kroppsprodukter och tvångsneurotiska fenomen ................. 146 Rekapitulation .......................................... 146 Begreppet konstruktiv aggressivitet ........................ 147 Upptäckten av konstruktiv självhävdelse: allmosegivaren ..... 149 Mannen som nöjde sig med litet - innebörden av en urineringsfobi ............................................. 149 Uttömning av kroppsprodukter ........................... 151 Mannen som nöjde sig med litet (forts) .................... 151 Tvångsmässig ångest och rädsla för aggressivitet ............ 154 "Kochs postulat" inom psykodynamiken ................... 163 Innebörden av tvångsneurotiska symtom ............ ....... 165 Aggressioner och syskonrivalitet .... ......... .... .. ....... 167 Upprepningstvånget ...... ......... .............. ........ 168 Den frånskilda modern (forts) ............................ 169 Passiva försvar gentemot aggressivitet och deras samband med depression . ..................................... ..... 174 12. En introduktion till depressionsproblematiken ............. 176 Depression och uteblivna sorgkänslor - Den sörjande sköterskan ................................................. 176 5

Återblick på deprimerade patienter ........ .. ............. . Oidipal depression hos kvinnor ........................... Oidipal depression hos män .............................. Den deprimerade skräddaren ............................. Den sörjande sonen (forts) ............................... Depression och avvisad kärlek .............. .... .......... Depressiva självförebråelser .............................. Självmord . .. ..... ........ ..... .... . ...... . .......... ... Defensiv användning av äkta känslor under depression: En bedrövad man ...................................... Yrkeshjälparsyndromet ..................................

196 198

13. Regression och långtidsterapi ............... .............. Mentalvårdaren ..... ...... .............................. Snickarens dotter ...............................·........ Kricketspelaren ......................................... Diskussion ............................ . . . .............. Överföring och överföringsneuros .........................

199 199 203 205 208 213

14. Djupare depressiva lager ................................. Modersdeprivation .... ........... .... . . ......... ........ Den depressiva positionen .. .. ........... ... .............. Flickan från Ghana ..................................... Fyrabarnsmamman (forts) ................................ Klosterflickan . ....... ........... ...... ......... ........ Födo-temat .......... .................... .... ......... . Den irländska kvinnan med katterna. En inre förföljare ...... Personalchefen. Den depressiva positionen .......... . ...... Behandlingen av modersdeprivation. Inre förstörelse . ..... .. . Personalchefen (forts) .................................... Ett viktigt varningsord . ..................................

216 216 217 217 219 221 224 224 228 231 233 241

15. Primitiva fenomen ...................................... Psykodynamiken och det sunda förnuftets misslyckande ...... "Att bli matad med sin mors tårar" - upplevelser under LSD . Kricketspelaren. Att attackera det goda .............. ...... Flyktingen/musikern och behandlingen av patienter som befinner sig nära psykos .................... . ........ . . . . Tecken vid behandling av patienter som befinner sig nära psykos ............................................... Flyktingen/musikern (forts) ............................... Diskussion ............. ......... ...................... . "Oralt, analt och genitalt" ........ ................ . ......

242 242 243 251

6

187 189 l 90 I 90 191 192 192 196

262 263 264 269 270

Fostersonen. Grymhet och närhet ......................... 273 Den mänskliga aggressivitetens ursprung .................... 280 16. Terapins avslutande och avbrott i behandlingen ..... ........ 285 Enkel tacksamhet inför terapins avslutande. Geologen (forts) . 287 Patienten har fått tillräckligt med hjälp. Gibsonflickan ....... 288 "Att fly in i hälsan." Fabriksinspektören ................... 289 För tidigt avslutande som ett sätt att undvika känslor kring terapins upphörande. Den neurasteniske äkta mannen ..... 290 Intensiv sorg och ilska. Den schweiziska receptionisten ....... 293 Frågan om terapins avslutande driven till det yttersta. Mannen med skolfobin .......... ........... .. ................. 298 Coda .................................................. 305 17. Bedömning för psykoterapi. I. Allmänna principer .......... 308 Att använda sig av tolkningar i det inledande samtalet. Försöksterapi . ...... ............. .................... .... 311 Ett exempel på vikten av att undvika djup kontakt i det inle­ dande samtalet ... ............. .. ..................... 313 Sammanfattning av användningen av tolkningar i det inledande samtalet; motivation .................................... 315 Slutsats ................................................ 316 18. Bedömning för psykoterapi (forts). Il. Vikten av psykiatrisk undersökning och differentialdiagnos ............ ........ Den irländska fosterflickan ............ ........... ........ Musikern/flyktingen (forts) ............................... Hildebrands uteslutande faktorer .................. ........ Den irländska fosterflickan (forts). Faktisk diagnos ..........

318 3l 8 329 331 332

19. Bedömning för psykoterapi (forts). III. Psykodynamisk bedöm­ ning och psykoterapeutisk prognos ...................... 339 Filmregissörens sekreterare ............ ........... . ....... 339 20. Bedömning för psykoterapi (forts). IV. Indikationer för korttidspsykoterapi .. .................................. 350 Mannen från Singapore .................................. 350 21. Bedömning för psykoterapi (forts). V. Kontraindikationer mot avtäckande psykoterapi ....... . . ........... ........ 357 Mannen från Borstal ................. ........... . . ...... 357 Mannen med den psykiska smärtan ....................... 359 7

22. Bedömning för psykoterapi (forts). VI. Konsekvenserna av att ta kontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Fostersonen (forts) . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 23. Epilog. Psykoterapins och psykodynamikens framtid . . . . . . . . . 371 Litteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

8

Förord

David Malans namn är väl känt bland svenska psykoterapeuter, inte minst bland dem som intresserar sig för korttidspsykoterapier. Hans tidigare böcker och artiklar har fängslat med sina spännande fallbeskriv­ ningar och visat vägen för och inspirerat till psykoterapiforskning. Vid The Tavistock Clinic (The Tavistock Center, Adult Department, Lon­ don) har han i sin verksamhet sedan tre årtionden behandlat åtskilliga patienter, utbildat många psykoterapeuter och lett forskning i både individual- och gruppsykoterapi. Med sitt öppna och rättframma sätt har han stimulerat, konfronterat och utmanat många att gå vidare och bli självständiga terapeuter och forskare. Han har frikostigt delat med sig av sitt kunnande och brukar bl a visa videoinspelningar av terapier han själv utfört. Hans skärpa och empatiska förmåga har ingivit mig stor beundran för det arbete han utför. Hans forskningsmetod är att låta patienten vara sin egen kontroll, och detta har vidgat vägen för processforskning inom psykoterapin. Tera­ peuten - eller andra bedömare som har intervjuat patienten - formulerar målet för terapin i samband med de första diagnostiska samtalen. Detta sker på basen av bedömarens empatiska och teoretiska förståelse av de konflikter som har kunnat ge upphov till patientens problem och sym­ tom. Utifrån samma förståelse görs en dynamisk beskrivning av de möjliga förändringar som patienten kan uppnå. Sedan kan man följa den terapeutiska processen och undersöka hur patient och terapeut når detta mål. Malan har lyckats att tydligt och övertygande visa vad som är verk­ samt i dynamisk psykoterapi, nämligen väl genomförda och genomarbe­ tade tolkningar av de s k två trianglarna, "konflikt-" och "persontrian­ geln" (The frontier ofbrief psychotherapy. Plenum Press, New York, 1976). Som ett exempel från den aktuella boken vill jag nämna den kon­ struerade patienthistorien i kapitel 10, "Den fiktiva terapin". Denna patient måste undvika att engagera sig djupare i relationer med kvinnor, vilket skulle komma honom att känna sig hotad och att känna skuld. 9

Hotad att bli övergiven och då känna sig översvämmad av sorg. Skuld över att han själv genom sin ilska bidragit till att bli övergiven, och på ett djupare plan skuld för att han skadat och dödat sin mor. Kriterier för en dynamisk förbättring i hans fall kunde formuleras så att han efter lyckad terapi inte längre undviker djupa och intima relationer och att han öppet kan uttrycka sin kärlek och ilska mot de kvinnor han blir engagerad i. På basis av sådana formuleringar definieras kriterier för maximal för­ bättring i termer av konfliktbearbetning, som är målet för dynamisk psykoterapi. Vid utvärderingen av terapin använder man sig av en fem­ gradig skala, 0-4, för att beskriva vilken effekt terapin haft. (Se D Malan, Toward the validation oj dynamic psychotherapy. Plenum Press, New York, 1976.) I det ovannämnda fallet skulle patienten få minuspoäng, om han efter terapin etablerat en relation till en överbeskyddande partner som kännetecknades av starkt beroende. Om han inte längre klagade över sina ursprungliga symtom, men dock höll distans till kvinnor, skulle han få O poäng. Visst närmande, men fortsatt oförmåga att klara starkt hot om separation skulle ge I poäng, bättre förmåga att engagera sig och uttrycka ilska i samband med besvikelser 2 poäng. Om han visar förmåga att etablera stabila relationer, hävda sina intressen, klara sepa­ rationer och utan skuld uttrycka sin ilska mera adekvat, skulle han få 3 respektive 4 poäng, beroende på kvaliteten av dessa förändringar. Lika viktigt och intressant är hur Malan och hans medarbetare följer själva terapiprocessen. Detta sker antingen på basis av utförliga redo­ görelser gjorda av terapeuten, som i vanlig handledning, eller via stu­ dium av inspelade terapier på audio- eller videoband. I beskrivningen av "Den fiktiva terapin" återspeglas mycket didaktiskt hur terapeuten med handledarens bistånd arbetar med de två trianglarna, först konflikt­ triangeln, sedan persontriangeln. Man kan följa hur arbetet börjar med att tolka försvaret och sedan via ångesten kommer fram till den dolda känslan, först när det gäller någon av patientens aktuella relationer. Först efter det att konflikten är klargjord kan persontriangeln bearbetas. Malan återger hur tolkningsarbetet går till, hur patienten reagerar med ökad och fördjupad kontakt och kommunikation om sina upplevelser - vilket är den egentliga valideringen av terapeutens hypoteser. Man kan se hur motstånd uttrycks, hur överföringen uppenbarar sig. Vi kan följa terapeutens svårigheter och misstag och hur vissa av dem behand­ las i handledningen. Exemplen åskådliggör det Malan beskrev i sin ovannämnda bok om utvärderingen av psykoterapin, nämligen ett tyd­ ligt, till och med statistiskt signifikant samband mellan lyckade terapier och väl genomförda tolkningar av de två trianglarna. 10

Nyligen hemkommen från en sex veckors vistelse vid The Tavistock Clinic är jag fylld av mina intryck från David Malans seminarier - en sorts grupphandledning i korttidspsykoterapi. Dels fick vi deltagare följa en inspelad terapi, som han gjorde med en rigid och verbalt mycket torftigt begåvad man. Det var imponerande hur han förmådde hjälpa patienten att uttrycka de dolda, ytterst intensiva och hotfullt aggressiva känslorna som fanns bakom hans fasad av flack, tjatigt tvångsmässig dryckesbrorattityd. Med hjälp av en välfungerande arbetsrelation kunde mannen för första gången i sitt liv möta sina fruktade känslor och önsk­ ningar och lätta på sina kontroller så att han framför våra ögon blev mera djup och levande. På samma sätt imponerades jag vid läsningen av hans bok. Jag har undervisat ca 15 år i psykoanalytiskt orienterad psykoterapi. Det finns många böcker jag har använt under denna tid, flera av dem briljanta. Alltid har jag dock saknat en väl integrerad bok där det tydligt fram­ går hur upplevelse och teori dynamiskt kompletterar varandra, en bok som visar hur terapeuten kan öka sin förmåga att lyssna och förstå det patienten förmedlar genom att kontinuerligt formulera hypoteser om de bakomliggande upplevelserna. Jag har ibland hoppats att kunna skriva en sådan bok själv. Nu har David Malan skrivit den, och på ett sätt som överträffat alla mina förväntningar. Lättläst och medryckande som en Agatha Christie-roman fångar den vårt intresse med sina fallbeskriv­ ningar, där läsaren själv kan nysta i patientens gåta. Man kan tillsam­ mans med Malan söka sig fram till de teoretiska förklaringsmöjligheterna som erbjuds av den samlade psykoanalytiska forskningen. Han ger oss möjlighet att inifrån, genom patientens livshistoria och sätt att förmedla den, uppfatta meningen och innebörden av mänskligt beteende och psyko­ terapeutiskt handlade. Många gånger när man läser andra författares böcker beundrar man nästan avundsjukt deras skicklighet och tekniska briljans och känner sig som en andfådd medtävlare. Hos Malan känner läsaren sig som en medarbetare, nästan medförfattare, i en trygg och behaglig närvaro av en erfaren vägvisare, som låter honom vandra genom både känd och okänd terräng. Varje kapitel i boken bygger på det föregående. Byggnaden Malan skapar är befolkad med levande personer som man lätt kunde känna igen om man mötte dem utanför boken. Här är den fyraåriga flickan som ligger i sjukhussängen alldeles orörlig och stirrar i taket, den unga stude­ randen som känner skuld över sin önskan att hålla sin sjuka mamma på avstånd, sjuksköterskan som förlorat sin fästman men inte kan sörja, mannen som fantiserar om att mörda, och många många andra. 11

Med dessa levande människor som exempel går Malan grundligt igenom hur man differentierar diagnoser, ställer upp behandlingsmål och väljer terapiform. Boken ger ett koncentrat av alla de kunskaper som är förutsättningen för psykoterapeutiskt arbete och undervisning, och den täcker alla sym­ tom från vardagslivets neuroser till borderline och mycket komplicerade störningar som gränsar till psykos. Den är användbar både för ny­ börjare och för mycket erfarna terapeuter. Det är mig en stor glädje att boken nu är översatt till svenska. Jag hoppas att läsningen kommer att bereda samma stimulans och njutning som den jag och mina kolleger och studenter har erfarit när vi till­ sammans arbetat för att med bokens hjälp öka våra kunskaper och fär­ digheter som terapeuter. lmre Szecsödy Poliklinikläkare vid Stockholms Läns Landstings Mentalvårdsbyrå. Medlem av Svenska Psykoanalytiska Institutets styrelse.

12

Hur denna bok kan användas

I denna bok presenteras den dynamiska psykoterapins principer i logisk ordning, från de mest elementära till de mest sammansatta. Detta görs med hjälp av autentiska fallbeskrivningar. Sådana berättelser är sällan enkla i den meningen att de illustrerar bara ett enda psykodynamiskt begrepp - de flesta av dem illustrerar flera olika principer och ideer sam­ tidigt. Detta innebär att om läsaren vill lära sig något om ett speciellt begrepp som t ex "överföring" eller "utagerande", kommer han att finna detta begrepp diskuterat och exemplifierat på många olika ställen i boken i samband med ett antal olika fallbeskrivningar, ofta med hänvis­ ningar från det ena stället till det andra. Min förhoppning är att boken är tillräckligt underhållande för att kunna läsas i sträck som en roman. Men den kan också användas som uppslagsbok. Läsaren kan slå upp det speciella begrepp han är intresserad av antingen i sakregistret längst bak i boken eller i innehållsförteck­ ningen, och där hitta sidhänvisningar till relevanta passager. På det första stället återfinns vanligtvis en definition av begreppet ifråga, varefter det senare blir ytterligare diskuterat och exemplifierat. En bok som har en liknande empirisk uppläggning och också till stor del består av kliniska berättelser är John Nemiahs Foundations ojpsycho­ pathology från 1961; jag rekommenderar den varmt till den intresserade läsaren. David H Malan

13

Författarens tack

Först och främst skulle jag vilja uttrycka min djupa tacksamhet till alla de patienter som givit mig tillåtelse att publicera deras material. Om någon patient som jag inte frågat om tillstånd känner igen sig i boken, ber jag om ursäkt för detta. Samtidigt vill jag säga att materialet i de flesta fall skrivits om på ett sätt som försvårar ett igenkännande, att det publiceras med värme och respekt, och att syftet är att göra psykoterapin bättre förstådd och mer allmänt accepterad så att fler människor kan bli hjälpta av den. Jag står i stor tacksamhetsskuld till följande kolleger som försett mig med kliniskt material: Enid Balint, John Boreham, Roy Butler, Austin Case, Cecilia Clementel, Beverley Cohen, Barbara Cottman, Paddy Daniel, Nicole Desjarlais, Benjamin Esrock, Harwant Gill, Sadie Gilles­ pie, William Grant, Dennis Heath, Peter Hildebrand, Joseph Jacobs, Wallace Joffe, Anne Kilcoyne, Agnes Main, Tom Main, Gabriel Manasse, Michael Michalacopoulos, Richard Mackie, Marilyn Miller-Pietroni, Ellen Noonan, Pippa Nords, Malcolm Pines, Eric Rayner, Andrew Sa­ muels, Gustav Schulman, Rafael Springmann, Judith Stephens, Jane Tem­ perley, Pierre Turquet, John Wilson.

14

1. Psykoterapi i vardagslivet

Den ekonomie studeranden En kvinnlig ekonomie studerande i tjugoårsåldern reste till Spanien tillsammans med en ung man, som berättade öppenhjärtligt för henne under tågresan om sitt liv och sina problem. Väl framme i huset där de skulle bo sammanstrålade de med en väninna till henne. Några dagar efter ankomsten drabbades den kvinnliga ekonomie studeranden av en depression med åtföljande känslor av självhat. Hon kände sig som om hon "fallit ner i ett djupt hål". Efter några timmar uppstod inom henne en allt starkare svartsjuka gentemot väninnan, som den unge mannen de senaste dagarna hade givit mer uppmärksamhet än henne, och hon gick till sitt rum och bröt där samman i en häftig och okontrollerbar gråtattack. De andra två hörde hennes gråt och kom in till henne, varpå hon öste ur sig sina känslor gentemot dem. Depressionen försvann, och från och med nu blev det inte bara en lyckad semester, utan i fortsätt­ ningen (även sedan hon kommit hem efter semestern) hade hon en helt annan förmåga att umgås i grupper av människor än hon haft tidigare hon stod inte längre utanför och såg på utan deltog med de andra. På många sätt är detta en mycket ordinär och vardaglig historia, men på många sätt är den också värd att granskas litet närmare. Till att börja med kan man konstatera att det inte krävs någon djupare människokännedom för att inse att själva typen av situation - en ung man och två flickor tillsammans på semester - innehåller frön till kon­ flikter. Sannolikheten var stor att en av flickorna skulle uppleva sig åsidosatt och känna svartsjuka - i detta fall den ekonomie studeranden och hur fortsättningen skulle bli berodde på hennes förmåga att klara av denna situation. Man kan här föreställa sig många möjligheter. Ett sätt att hantera situationen vore att hon fördubblade sina ansträngningar att göra sig attraktiv och på så sätt vinna tillbaka den unge mannen. Ett annat sätt vore, om det förra skulle misslyckas, att attackera honom för att vara svekfull och hänsynslös och på så sätt försätta sig i en si­ tuation där hon kan visa honom sitt förakt och i stället söka sig någon annan. Då skulle hon kunna få ur sig sin ilska och trösta sig på annat 15

håll. Men vad som verkligen hände var i stället att hon utvecklade symtom, något som illustrerar ett mindre lyckat sätt att anpassa sig till situationen. När detta väl inträffat var hon emellertid förmögen att uttrycka sina känslor och därmed lösa upp situationen på ett tillfreds­ ställande sätt. Så till sist lyckade hon ändå hantera situationen. Hennes beteende var trots allt adaptivt. Genom att använda denna historia som en illustration av grundläg­ gande principer - här först och främst skillnaden mellan adaptivt och icke-adaptivt beteende - har vi tagit ett första steg. Nästa fråga vi bör ställa oss gäller uppkomsten av de depressiva symtomen. I detta fall kan man naturligtvis knappast betvivla att symtomen uppkom som ett resultat av oförlösta känslor - symtomen försvann ju så snart känslorna kommit till uttryck. Dessa känslor var från början inte medvetna för henne, och de skulle inte ha kunnat komma till uttryck om hon inte blivit medveten om vad det var för slags känslor. Det är alltså viktigt att notera att känslout­ trycket föregicks av en insikt - insikten om att hon kände svartsjuka. Men varför skulle hon vara omedveten om denna känsla? Visst kan det vara smärtsamt att känna svartsjuka. Men denna förklaring räcker inte - vi upplever alla svartsjuka ibland, och de flesta av oss klarar oss undan utan att få några symtom. Förmodligen måste det vara något speciellt för henne med detta att känna svartsjuka. Om vi granskar historien litet närmare i syfte att hitta eventuella ledtrådar, finner vi att hon kände ett slags självhat i samband med att depressionen kom över henne. Här skulle man naturligtvis kunna säga att självförebråelser ofta förekommer hos människor som är depri­ merade, och låta det hela vila vid det. Men detta leder oss ingen vart, och dessutom är det ett högst ovetenskapligt tillvägagångssätt att helt enkelt förklara ett fenomen för ointressant därför att det är ofta före­ kommande. Varför skulle självförebråelser uppkomma i samband med en de­ pression? Kan det vara så att en del av förklaringen ligger i att depressiva tillstånd ofta har något att göra med skuldkänslor? Kan det vara så att flickan i detta fall hade svårt att erkänna svartsjukan inför sig själv därför att hon hade skuldkänslor för att hon var svartsjuk? Om det förhåller sig på detta sätt kan den terapeutiska effekten vara ett resultat inte bara av att hon fick tillfälle att ge utlopp åt sina känslor (även om detta helt säkert var en faktor), utan också av ett slags emotionell insikt. Insikten att det var möjligt att erkänna sin svartsjuka och att uttrycka den på ett sådant sätt att den kunde accepteras av de människor som den riktades mot, och således långt ifrån att förvärra situationen i stället 16

lösa upp den. Ytterligare en iakttagelse får nu sin förklaring: när hon väl hade upptäckt att svartsjuka när allt kom omkring inte var en så förskräcklig känsla, blev flickan också i stånd att delta i gruppsituationer - som alltid kan ge upphov till svartsjuka - på ett sätt som hon aldrig kunnat tidigare. Låt oss nu titta litet närmare på det faktum att de andra två ung­ domarna hörde henne gråta och kom in för att se vad det var frågan om. Visserligen beskrev flickan sin gråt som "okontrollerbar", och det var den säkert också. Men kan det inte också vara så att hon inte ville kontrollera sin gråt, att hon inte ville gråta tyst, därför att hon - utan att vara fullt medveten om det - ville bli hörd? På så sätt skulle hon kunna få de andra två att komma in och därmed själv försättas i en situation där hon helt enkelt inte kunde undgå att uttrycka de känslor gentemot dem som hon hade så svårt att acceptera. Men frågorna tycks aldrig ta slut. Varför skulle denna flicka vara speciellt benägen till svartsjuka, och varför skulle hon känna skuld­ känslor över denna svartsjuka? Naturligtvis kan man framkasta hypo­ tesen att hon hade ett slags konstitutionell svaghet - när allt kommer omkring tycks det vara så att depressioner har en ärftlig komponent. Men, åter igen, detta skulle vara en alldeles för lättvindig och helt ovetenskaplig slutsats att dra - skall man söka förklaringen i ärftliga faktorer, bör man likaledes undersöka möjligheten att finna en förklaring i miljöfaktorer. Man måste fråga sig om det kanske fanns situationer i hennes tidigare historia som kunde ha lämnat henne med oförlösta känslor och därmed gjort henne speciellt benägen till svartsjuka. Svaret är att det i själva verket fanns sådana situationer i hennes bakgrund, men detta är något som vi skall spara till ett senare kapitel. Anledningen till att jag valt att inleda boken med denna historia hämtad ur vardagslivet är att den belyser så mycket som är viktigt inom den typ av psykoterapi som denna bok handlar om. Först och främst visar den vilka utomordentligt komplicerade fråge­ ställningar man hamnar i när man försöker förstå mellanmänskliga ske­ enden, även när dessa ter sig relativt enkla. Samtidigt visar historien också att, bur komplicerat det hela än kan vara, går det att förstå mycket av skeendet utifrån de slags insikter som vi alla besitter. Detta för oss vidare till en av de viktigaste egenskaper som en psyko­ terapeut må,.ste ha, nämligen människokännedom, något som man till stor del förvärvar inte genom formell utbildning eller genom att läsa sig till den, utan helt enkelt genom egen personlig erfarenhet. Finns det någon av oss som inte har upplevt, antingen bos sig själv eller hos människor i sin närhet, de risker som kan ligga förborgade i skenbart oskyldiga

17

triangelsituationer? Och känner vi inte alla till hur tårar kan användas inte bara som känslouttryck utan också som en vädjan om hjälp? Liksom vi alla har erfarenhet av det hälsosamma i att få ur oss våra känslor genast i den situation där de uppstår, och de obehagliga konsekvenser som kan bli resultatet om vi i stället håller tillbaka dem. Låt oss anta att flickan i vår berättelse i själva verket inte hade låtit sina känslor komma till uttryck, utan hade kommit till dig, läsaren, som en vän och sagt att hon just kommit tillbaka efter sin semester i ett tillstånd av depression. Förutsatt att du inte blivit avskräckt av hennes deprimerade sinnestillstånd, vore det bara att använda vanligt sunt förnuft att fråga henne när det hela började och att be henne att berätta historien på ett sådant sätt att du får klart för dig vad det handlar om. Hur många personer uppsöker inte läkare och får diagnosen "de­ pression" eller "ångest" varpå de behandlas med psykofarmaka, när den verkliga diagnosen i stället är oförlösta smärtsamma känslor och behand­ lingen borde bestå i att ge uttryck åt dessa känslor, något som vilken omtänksam medmänniska som helst har förmåga att ge bistånd till? Det vore naturligtvis absurt att påstå att psykoterapi i allmänhet är så enkel - det enda jag vill säga med detta är att psykoterapins principer inte är speciellt svåra att förstå. I de flesta fall når patienten inte insikt spontant, utan behöver hjälp av en terapeut som kan se djupare in i hans situation. För att kunna vara till hjälp för patienten i detta avseende måste terapeuten först nå insikten själv, och för att kunna göra detta måste han söka efter ledtrådar i patientens historia. Om flickan i vår berättelse inte hade lyckats hantera situationen på det sätt hon gjorde och hade vänt sig, inte till en vän, utan till en profes­ sionell terapeut för att komma till rätta med sin depression, hur skulle denne då ha gått till väga? Svaret är givetvis att det första man har att göra här är att ta en anamnes - att informera sig om historien kring patientens problem. Den speciella fallbeskrivning vi utgått ifrån i detta kapitel illustrerar två grundläggande principer. För det första: när symtomens uppkomst går att tidsbestämma är det väsentligt att under­ söka vad som hände i patientens liv vid just denna tidpunkt. För det andra: symtomens .karaktär kan ge en ledtråd till de dolda känslor som är inblandade. Det faktum att symtomen uppkom i samband med en triangelsituation, en typ av situation som är allmänt känd för sin förmåga att skapa problem, och den ledtråd som självförebråelserna innebär skulle ha kunnat leda en eventuell terapeut till att säga något i stil med att "Jag tror att problemet var att du inte kunde acceptera din svartsjuka gentemot de andra två", och så vänta och se hur patienten reagerade på detta. 18

Detta är vad som menas med att ge en insikt genom att komma med en tolkning, något som utgör ett av terapeutens viktigaste redskap. Syftet med att skapa denna insikt är att göra patienten medveten om vad hon (eller han) verkligen känner och om att dessa känslor inte är så smärt­ samma eller farliga som hon fruktar. Vidare gäller det att få henne att arbeta sig igenom känslan inom ramen för en relation och också att kunna använda sig av sina verkliga känslor på ett konstruktivt sätt i relationer till andra människor över huvud taget - och på så sätt förändra ett icke-adaptivt beteende till ett adaptivt. Syftet är alltså också att effekterna av denna emotionella inlärning skall bli bestående - dys att patienten inte bara skall bli i stånd att handskas bättre med sin omedel­ bara situation utan också med liknande situationer i framtiden. Allt som psykoterapin syftar till illustreras alltså av detta enkla exempel. Det finns naturligtvis andra principer som inte illustreras av denna fallbeskrivning, speciellt då användningen av "överföringen", dvs för­ hållandet till terapeuten, som kommer att tas upp till närmare behand­ ling i senare kapitel. För ögonblicket hoppas jag emellertid att till­ räckligt har visats för att läsaren skall få en föreställning om vad denna bok kommer att handla om. Den handlar om ett speciellt sätt att betrakta människan, som vi kan kalla "psykodynamik", och om en psykotera­ peutisk metod som grundas på detta betraktelsesätt, och som vi kan kalla "dynamisk psykoterapi". Metoden har naturligtvis sitt ursprung i psyko­ analysen, och de ursprungliga insikterna kommer alla från Freud. Men ett av problemen med psykoanalysen är bristen på väl dokumenterat empiriskt stöd för många av dess grundsatser. I denna bok kommer inga teorier att presenteras som inte är väl förankrade i konkreta fall­ beskrivningar. Det är viktigt att ha klart för sig att det finns många former av psyko­ terapi som inte tas upp i denna bok, även om flera av dem nämns som hastigast i samband med att valet av terapi diskuteras. Således tar boken inte upp de psykoanalytiskt baserade terapiformer som inte arbetar individuellt utan med par, familjer eller grupper. Inte heller tar den upp beteendeterapin, som är den viktigaste av de nya terapiformer som fram­ trätt under de senaste två årtiondena och som helt klart är den behand­ ling som är att föredra i vissa fall. Varken gestaltterapi eller psyko­ drama diskuteras heller. Boken handlar om hur insikter skapas och används inom ramen för interaktionen mellan två människor, som den mellan terapeut och patient. Det finns många patienter för vilka detta är den behandling som är att föredra.

19

2. Inre mekanismer i vardagslivet

Nio berättelser Medan det förra kapitlet kretsade kring en berättelse, kommer detta kapitel att inledas med nio korta berättelser. Två av dem är hämtade ur Aisopos fabler. De övriga berättelserna är på ett undantag när sanna historier hämtade från modernt vardagsliv; och även om de flesta av dem berättades under ett terapisamtal, så hänför de sig alla till händelser som inträffat utanför terapin. Undantaget är också en sann berättelse, men den handlar om händelser under medeltiden. Syftet med dessa nio berättelser är att ge exempel på hur människor försöker undvika smärtsamma upplevelser; hur de försöker kontrollera beteenden och känslor som är oacceptabla, hur detta oacceptabla ibland smyger sig in bakvägen, och slutligen de olika slags konsekvenser som detta kan leda till..Berättelserna kommer att presenteras först utan några kommentarer, och det kan vara en god övning för läsaren att analysera dem för sig själv genom att använda sig enbart av sin egen självkännedom och intuitiva förmåga. Det kan emellertid vara värt att påpeka att de flesta av dem är betydligt mer komplicerade än vad de kan tyckas vara vid första påseendet. Den bortskämde sonen En ung jurist, som var enda barnet och som under senare år hade börjat låta alla förstå hur olycklig han var, berättade hur hans mor alltid brukade säga att hans far hade skämt bort honom. Sanningen verkade emellertid snarare vara den att modern hade varit överbeskyddande och velat ha sonen för sig själv på ett sätt som hade kvävt hans förmåga att stå på egna ben. Fadern, som nog var effektiv i sitt arbete men som hemma befann sig i ett underdånigt förhållande till sin fru, hade ställt upp på hennes villkor på ett passivt och ganska osjälvständigt sätt. Antropologen och katten En ung kvinna med en fil kand i antropologi genomgick ännu en i raden av kriser i förhållandet till sin manlige vän Dick, som tycktes ha en 20

kronisk och närmast tvångsmässig benägenhet att svika henne på olika sätt. Hon befann sig på besök hemma hos en väninna, dit Dick hade lovat att ringa - men naturligtvis ringde han inte. Hon satt med vä­ ninnans katt i knät, när väninnan sade till henne: "Ja, det vet du väl vid det här laget att Dick inte var något att ha." Kvinnan kastade i vredesmod i väg katten tvärs över rummet (som, på katters vis, dock landade oskadd på alla fyra), och lämnade huset. När hon senare kom tillbaka var väninnan naturligtvis rasande och kunde inte låta bli att gång på gång komma tillbaka till det skedda.

Att spilla ut sockret En kväll när modern kom in i sin lilla flickas sovrum, fann hon att dottern hade smetat in väggarna med avföring. Fast hon kände sig starkt upprörd, gav hon inte flickan några bannor utan städade helt enkelt upp. Dagen därpå råkade flickan av en olyckshändelse spilla ut sockret, varpå modern fullständigt tappade kontrollen och gav flickan en örfil.

Franciskanerna under medeltiden Franciskanorden är en religiös tiggarorden som grundades av den helige Franciscos av Assisi i början av 1200-talet. En av dess grundprinciper, så som Franciscos formulerade dem, var att medlemmarna skulle avsäga sig all egendom och avge ett löfte om fullständig fattigdom. Detta var avsett att gälla till och med kyrkor och munkkloster - inte ens dem fick Orden äga, även om den naturligtvis fick använda sig av dem. Under senare hälften av 1200-talet fann sig Franciskanorden stå i konkurrens med det övriga prästerskapet inte bara om kyrkor, utan också om förrättandet av sådana religiösa plikter som begravningar och bikt. Franciskanordens medlemmar bedrev också egen undervisning vid universiteten, där de kom att konkurrera med övriga lärare både om elever och om tjänster. Konkurrerade gjorde de också om vem som var heligast, och här hade franciskanerna i och med sitt löfte om egendoms­ löshet ett slags attityd att "vi är heligare än ni" gentemot det övriga prästerskapet. Dessutom fick de, i samband med att de var närvarande när personer biktade sig på sin dödsbädd, rikedomar testamenterade till sig som de kunde använda till att bygga finare kyrkor och kloster, liksom också till sådana saker som böcker vilka de behövde för att vidmakthålla sin status som en lärd orden. De visade alltså många tecken på ett betydande välstånd, och alla dessa faktorer tillsammans ledde till att

21

mycket avund och fientlighet kom att riktas mot franciskanerna. De fann emellertid en utväg ur denna konflikt när de fick påvedömet att ta på sig rollen av ägare till alla deras rikedomar. Den verkliga krisen kom först när påven Johannes XXII drog tillbaka sitt ägarskap ... Räven och vindruvorna En dag smög en hungrig räv omkring i en vingård för att leta efter mat. Druvorna var tunga och mogna och hängde i härliga purpurfärgade klasar på vinstockarna. De hade bundits högt upp på en spalje. Trots att räven sträckte sig och tog små skutt kom han inte åt ens den lägsta grenen. Slutligen gav han upp. Alldeles uttröttad vände han sig bort och sa förtretad: - Vem vill ha sådana där druvor förresten. Att de är sura som gröna citroner det kan ju var och en se. 1 Roberta pi sjukhuset En fysiker befann sig på ett sjukhus för att genomgå en operation. I salen bredvid låg en liten fyraårig flicka, Roberta, för att operera tonsillerna. Han blev god vän med henne. Dagen efter hennes operation fick hon besök av sin mamma, men flickan vägrade att svara på moderns tilltal. Fysikern blev vittne till det hela och såg efteråt Roberta ligga alldeles orörlig, nästan som om hon vore paralyserad, och stirra i taket, medan modern befann sig i en annan del av salen och talade med ett par andra patienter. Han gick fram till Robertas säng och sade mycket mjukt, två gånger, samtidigt som han strök henne över håret: "Ja, det är verkligen hemskt att ligga på sjukhus, ensam utan mamma." Flickan bröt ut i en hjärtslitande gråt, varpå modern kom fram till honom och sade ilsket: "Titta vad ni gjort, nu kommer hon att ha ont i halsen i flera dagar." Han väste tillbaka till henne: "Jag har lidit av stamning i trettio år bara därför att jag en gång råkade ut för just en sådan här sak", och gick därifrån. Och vad blev resultatet? Roberta grät ut i moderns famn; modern gick med henne fram och tillbaka i korridoren under tjugo minuter, varpå man åter kunde se dem på salen hålla varandra i hand och se lyckliga ut. Självfallet fick fysikern inte minsta ord till tack. 1. I den grekiska originaltexten till denna berättelse, som är hämtad ur Aisopos fabler - liksom i denna översättning av Brita af Geijerstam (Bonniers, Stockholm, 1975) - är det vindruvor som räven sträcker sig efter. Men när Aisopos först över­ sattes till svenska byttes druvorna ut mot rönnbär, som det ju finns mer av i det svenska landskapet än druvor. Härifrån härstammar också uttrycket "Surt, sa räven om rönnbären". (Övers anm.)

22

Socialarbetaren och hennes far En socialarbetare hade en far, som hade lämnat hennes hem när hon var elva år gammal men som ändå hade hållit en viss kontakt med henne. En kväll ringde han henne och sade att han var i stan. Just denna kväll var hon i starkt behov av någon att prata med och hon frågade om han kunde komma över till henne och prata. Fadern svarade att han inte kunde komma ifrån just då, men undrade om hon i stället kunde komma och träffa honom dagen därpå. Hon svarade på ett mycket ohövligt sätt: "Vad tror du egentligen att jag gör med min tid?", men till slut gick hon med på att träffas. När de träffades försökte han lägga armen omkring henne, men hon avvisade honom och flyttade sig till en annan del av rummet. När hon sedan berättade denna historia sade hon att hon hade insett att hon inte alls älskade honom, utan att hon egentligen tyckte illa om honom. Muntlig anatomitentamen En medicine studerande kom in i dissektionsrummet och fick där höra sina två studiekamrater föreslå att de alla tre skulle låta sig tenteras på lårbenets anatomi på eftermiddagen. Han tyckte inte att han kunde tillräckligt mycket för att tentera på detta och protesterade därför, men de andra insisterade. "Okej", sade han, "låt oss ha tentamen redan nu på förmiddagen." Getingen och ormen 1 En geting hade slagit sig ner på en orms huvud och stack den gång på gång med sin gadd utan att tröttna. Ormen led förfärligt därav men kunde ej på något sätt bli kvitt sin fiende eller värja sig mot dess stygn. Då kom en tung lastvagn körande, och i sin förtvivlan lade ormen huvudet på vägen för att låta vagnshjulen krossa detta och getingen på samma gång. "Jag dör själv på detta sätt", sade den, "men min fiende dör också."

Diskussion Den dynamiska psykoterapin har genom hela sin historia väckt mycket skepsis och fientlighet. Dessa nio berättelser har valts just därför att de 1. Denna fabel finns inte med i Bonniers utgåva av Aisopos fabler från 1975. Över­ sättningen är här Erik Hedens från 1919 (Sörlins förlag, Norrköping). (Övers anm.)

23

mekanismer som åskådliggörs i dem är lätta att uppmärksamma intro­ spektivt och, skulle jag vilja säga, knappast möjliga att förneka existensen av. Och ändå innehåller de många av den dynamiska psykoterapins mest grundläggande teoretiska principer, ett ämne som vi kan ge namnet psykodynamik. Om till och med detta kapitel väcker skepsis hos läsaren, är det lika bra att han slutar att läsa här - vilka andra kvalifikationer han än har, är han i så fall knappast i stånd att förstå psykoterapi eller, för den delen, speciellt mycket av mänskliga skeenden över huvud taget. Så som redan påpekats, och som alltid är fallet när det handlar om mänskligt beteende, visar en närmare granskning att de flesta av dessa berättelser är mer komplicerade än vad de kan tyckas vara vid första påseendet. Dessutom leder de snabbt in tankarna på banor som för till djupa och ofta smärtsamma insikter om människor. Uttrycks- och försvarsmekanismer Den bästa utgångspunkten är berättelsen om Den bortskämde sonen. De inblandade mekanismerna är här relativt enkla: sonen hade genom antyd­ ningar börjat ge sina föräldrar skulden för att han hade det som han hade det; varpå modern började anklaga fadern för att ha skämt bort honom, när det i själva verket var hon som i första hand var ansvarig. Den mekanism hon använde sig av beskrevs av sonen i följande ordalag: "Jag tror att hon är rädd för att bli avslöjad, och att hon därför försöker lägga skulden på min far." Vad modern gjorde var att hon både uttryckte något (hon klandrade fadern) och försvarade sig mot sonens antydda anklagelser (genom att avleda dem i riktning mot fadern). Hon använde sig med andra ord av den mekanism som kallas förskjutning. Men även detta är mer komplicerat än vad det kan synas, eftersom hon sannolikt försvarade sig både mot sonens anklagelser och egna självanklagelser för någonstans inom henne måste hon ha varit klar över sin egen skuld i sammanhanget. Men detta senare var knappast något som hon var beredd att erkänna. Den av de övriga berättelserna som kanske är mest lik denna, även om den är betydligt mer komplicerad, är berättelsen om Antropologen och katten. Här handlar det också om förskjutning - när allt kommer omkring hade ju inte katten gjort henne något ont, utan ilskan riktade sig i själva verket gentemot väninnan. Vad vi har att göra med här är i första hand en uttrycksmekanism, som innebär att en impuls riktad mot väninnan förskjuts i riktning mot katten. Men detta är bara en sida av saken. Förskjutningen tjänade också ett försvarssyfte i den meningen att kvinnan, genom att rikta ilskan mot katten, försökte und24

vika att gå till ilsken attack direkt mot väninnan. Detta lyckades dock bara delvis, eftersom att skada katten innebar att skada väninnan något som också visades av väninnans reaktion på händelsen. Hennes handling var alltså ett slags sammansmältning mellanförsvar och impuls. Här måste vi också ställa frågan varför kvinnan blev så arg. Hennes väninna hade just sagt något nedsättande om mannen hon var till­ sammans med, vilket helt naturligt skulle kunna göra henne arg. Men detta var säkerligen inte den viktigaste faktorn i sammanhanget. Själva kärnan i det hela var inte att väninnans yttrande var av ett nedsättande slag utan att det - på ett smärtsamt och oförlåtligt sätt - överensstämde med verkligheten, något som hon under lång tid vägrat att erkänna för sig själv. Hennes reaktion hade därför sannolikt ytterligare en försvars­ funktion, nämligen att avleda den egna uppmärksamheten från att inse sanningen. Detta försök att undslippa en smärtsam insikt är det som i första hand förenar denna berättelse med historien om Den bortskämde sonen. En tredje form av förskjutning kan vi iaktta i berättelsen Att spilla ut sockret. Själva ursprungssituationen bestod här i att den lilla flickan smetade avföring runt omkring i sitt rum, något som modern bemötte på det mest upplysta sätt genom att kontrollera sina ilskeimpulser och helt enkelt bara städa upp efter flickan. Utåt sett tycktes händelsen snabbt vara bortglömd. Men oförlösta känslor söker sig uttryck, och vad som hände var nästan helt säkert det att när modern konfronterades med en annan situation i vilken dottern sölade ner, överväldigades hon av ursprungsilskan så hastigt att hennes försvar inte hann träda i funktion. Förskjutningen i detta fall är från en situation till en annan, medan den person som känslorna riktar sig mot är densamma i båda fallen. Det utgör också ett exempel på vad Freud kallade det bortträngdas återkomst, i den meningen att den ursprungliga känslan plötsligt fick urladdning i förklädd form. Vidare utgör detta också ett exempel på symbo/isering, eller något som mycket liknar symbolisering, i den meningen att sockret i den senare situationen uppenbarligen "betydde" avföring - och detta i sin tur visar att symbolisering bara är en speciell form av förskjutning.

Det bortträngdas återkomst Ett annat exempel på det bortträngdas återkomst - som kan utgöra en nog så roande läsning om vi dämpar vår indignation med litet medkänsla - utgörs av berättelsen om Fransiskanerna. Vad det handlar om här är ett försök att stävja människors förvärvsbegär och konkurrenslusta genom att få dem att avge ett löfte om fattigdom, dvs egendomslöshet. 25

Detta liknar på många sätt ett exempel på den mekanism som kallas överkompensation, dvs att "försöka vara bättre än man i själva verket är" - något som lägger en börda på människor som kan vara mer än vad de orkar bära Qämför berättelsen om Den dramatikstuderande, s 59). I varje fall var det det i detta fall: Först återvände egendoms­ begäret och konkurrenslusten i alla möjliga förklädda former - förvär­ vandet av, och därmed också konkurrensen om, kyrkor, religiösa åta­ ganden, elever, undervisningstillfällen och slutligen också helighet. Vidare, eftersom franciskanerna för att kunna utöva sina religiösa funktioner var i behov av materiella ting som t ex böcker, behövde de förvärva dessa; och skillnaden mellan detta och att besitta materiell egendom var verkligen hårfin. Därefter såg de sig nödsakade att ta sig ur den situation de på detta sätt hamnat i, och det försökte de göra genom något som bara kan betecknas som hårklyverier (eller kanske oärlighet?): de förklarade att alla deras tillgångar i själva verket tillhörde påven. Och på den vägen var det. Om någon hade kommit med kommen­ taren att de i själva verket var både starkt egendomslystna och konkur­ renslystna människor, så betvivlar jag att de skulle ha erkänt riktigheten i detta. Låt oss le åt det lustiga i denna berättelse om mänsklig svaghet och samtidigt komma ihåg att, vilket politiskt parti vi än sympatiserar med, så har vi nästan helt säkert någon gång varit inblandade i liknande mekanismer själva.

Skuldkänslor och omsorg Som hastigast bör vi kanske säga något om de krafter inom människan som bidrar till att hålla hennes mest grundläggande, primära och själ­ viska impulser i schack. Det råder ingen tvekan om att dessa kontrol­ lerande krafter kan vara mycket starka, något som berättelsen om fransiscanerna visar. Om vi är religiösa kan vi tala om kristna ideal och mena att de tillhandahållits oss av vår Skapare; om vi är biologer kan vi tala om skuldkänslor och omsorg som altruistiska krafter, och säga att de utvecklats under evolutionen därför att de haft överlevnads­ värde för den mänskliga arten; och det ena utesluter naturligtvis inte det andra. Men enligt min mening bör vi tacka Skaparen aller evolutionen (eller båda) för vår förmåga att bry oss om, vår förmåga att känna omsorg, medan vi knappast har någon anledning att vara tacksam för vår benägenhet till skuldkänslor. Skuldkänslor är nämligen alltför starka, alltför långvariga, alltför destruktiva och i sista hand också alltför ineffektiva, något som vi kan se gång på gång inom psykoterapin. 26

Preliminär sammanfattning Men detta riskerar att föra oss alltför långt bort från ämnet. Vad som behöver påpekas är att vi i dessa fyra berättelser har gett exempel på ett antal observationer, och begrepp som är härledda från dem, som kan hjälpa oss att förstå nästan alla slags neurotiska reaktioner, och som därför dagligen spelar en roll inom utövandet av psykoterapi. Det rör sig om följande fyra begrepp och observationer: 1. begreppet försvars­ mekanism, som syftar på mekanismer vars funktion är att hjälpa oss att undvika smärta eller konflikter; 2. iakttagelsen att de smärtsamma käns­ lorna och känslokonflikterna, med försvarsmekanismernas hjälp, åtmin­ stone delvis hålls utanför vårt direkta medvetande; 3. det bortträngdas återkomst, dvs iakttagelsen att resultatet ofta blir att de känslor som personen försökt undvika med hjälp av olika försvarsmekanismer ändå kommer till uttryck i förklädd form; och att följaktligen 4. slutprodukten vanligen inte har en enkel förklaring, utan är bestämd av en mängd olika faktorer, något som kallas förtätning eller överdeterminering. Tillämpningen av dessa begrepp på symtom I alla dessa exempel bestod slutprodukten av de mentala mekanismernas arbete i ett beteende. Det händer visserligen att patienter söker sig till psykoterapi för att de vill ha hjälp att bli av med ett oönskat beteende, men den vanligaste anledningen är ändå att de vill bli av med något symtom, som t ex ångest, tvångstankar eller depression. När detta är fallet är sambandet mellan symtomet och de inre mekanismerna sällan omedelbart uppenbart och introspektivt tillgängligt. Inte desto mindre kan vi även här med framgång använda oss av samma begrepp. Den ekonomie studeranden i kapitel 1 kan förstås i termer av dessa begrepp. Hennes symtom var depression. Det står klart att hon försökte försvara sig mot smärtsamma och skuldbelagda känslor av svartsjuka. Både svartsjukan och skuldkänslorna hölls till en början utanför hennes direkta medvetande. Det bortträngdas återkomst kom så att ta sig två olika uttryck: skuldkänslorna kom fram i form av självhat, och svart­ sjukan kom effektivt fram i hennes gråtattack, som tvingade de andra två personerna att vända uppmärksamheten mot henne i stället för mot varandra. Hon kunde på så sätt bli medveten om de dolda känslor hon bar på och uttrycka dem öppet, varpå depressionen försvann. Att nedvärdera eller förkasta det man ville ha men inte kunde få Låt oss nu ta itu med den mest bekanta av dessa berättelser, den om räven och vindruvorna. Att det rör sig om en fabel och inte om någon 27

berättelse hämtad ur levande livet behöver vi inte bekymra oss om, eftersom den mänskliga situation som den syftar till att illustrera är bekant för oss alla och torde ha förekommit så länge det funnits män­ niskor. Själva det typiska för denna situation är att ställas inför något som samtidigt är både begärligt och ouppnåeligt. Det är helt naturligt att i denna situation reagera med smärtsamma känslor av frustration och besvikelse. Smärtan kan emellertid fås att lätta genom ett slags själv­ bedrägeri (eller oärlighet): det som var så begärligt förklaras nu inte alls ha varit något att ha - vindruvorna sägs t ex vara sura - varför det inte heller finns någon anledning att vara besviken. Syftet med även denna mekanism är alltså att undvika smärta. Men det är inte bara en fråga om att undvika smärta. Det är i de flesta sådana situationer också en fråga om en ilska över att ha blivit frustrerad, något som framgår även i Aisopos fabel när det sägs att räven vände sig bort och "saförtretad: - Vem vill ha sådana där druvor förresten. Att de är sura som gröna citroner det kan ju var och en se." Denna ilska över att bli frustrerad framgår ännu tydligare om det är en annan person som gjort sig själv ouppnåelig - ilskan är då ett re­ sultat av att ha blivit avvisad. Undersöker man alltså saken litet nog­ grannare finner man att mekanismen här inte bara handlar om und­ vikandet av smärta utan också om att uttrycka ilska, något som i fabeln tar sig formen av att druvorna nedvärderas. Naturligtvis blir inte druvorna sårade av att kallas sura. Men om det är en person som man blivit avvisad av, och om man av den anledningen uttrycker sig nedvärderande till honom, så kommer detta förmodligen att såra honom - ilskan är här effektiv eftersom den sårar den andre. Drar man ut konsekvenserna av detta, så innebär det även att den andra personen i sin tur blir avvisad - enligt principen att "nu kan du känna själv hur det känns" och bestraffningen kommer på så sätt att passa brottet. Två andra berättelser som illustrerar detta slags mekanism är den om Roberta på sjukhuset och den om Socialarbetaren och hennes far. Den förra är den minst komplicerade av dessa två. Vi är speciellt John Bowlby (t ex 1953, 1973) och James Robertson (t ex 1953) tack skyldiga för att de påvisat de förödande konsekvenser som kan bli resultatet om små barn skils från sina mödrar under en längre tid utan att få någon annan i hennes ställe, och de mekanismer som är inblandade här. Det första stadiet, så som Bowlby beskriver det, är proteststadiet. Drivet av intensiva och extremt smärtfyllda känslor gör barnet (utan att helt veta vad det gör) allt som står i dess makt för att få modern att, utifrån sina modersinstinkter, antingen ge upp sina planer på att lämna barnet 28

eller också återvända. Om detta misslyckas sjunker barnet ner i ett tillstånd av förtvivlan. Båda dessa stadier är relativt enkla och direkta, och är inte i sig neurosskapande. De två första stadierna i en vuxen människas sorgreaktion är i princip av samma slag. Och om allt går väl kommer de att följas av ett stadium av "genomarbetning", under vilket de smärtsamma känslorna gås igenom en efter en, gång på gång, till dess att de förlorar sin kraft. Är individen däremot inte tillräckligt stark för att orka konfronteras med de känslor som är inblandade - vilket vanligen torde vara fallet när det är fråga om ett litet barn - kan resultatet i stället bli att känslorna fortlever med oförminskad kraft, men begravs i det omedvetna. Då inträder Bowlbys tredje stadium, där barnet använder sig av försvarsmekanismer som förnekande och isolering, och som kan vara ett mycket bedrägligt till­ stånd eftersom barnet efter alla yttre tecken att döma tycks ha återgått till det normala. Om modern nu, i denna situation, återvänder vore det kanske natur­ ligt att förvänta sig att barnet skulle reagera med glädje över att hon är tillbaka igen. Detta är exakt vad som händer när en husse återvänder till sin hund. Men med människor fungerar det på ett annat sätt, något som berättelsen om Roberta utgör ett exempel på. Vad som inträffar är i själva verket ofta att modern blir avvisad. Budskapet till modern på­ minner mycket om rävens reaktion gentemot de otillgängliga druvorna "Jag vill inte ha dig mer" - och den mekanism som är inblandad tjänar nästan helt säkert samma slags dubbla syften, som även här är mer kom­ plicerade än vad man först är benägen att tro: I. Först och främst tjä­ nar den till att undvika smärta. Så länge barnet låtsas att det inte vill ha tillbaka modern, så a) besparar det sig själv från det smärtsamma återuppväckandet av de begravda känslorna av sorg (vilka i Robertas fall återuppväcktes på ett mycket tydligt sätt genom fysikerns sätt att tala till henne), och b) skaffar det sig ett slags garanti mot att behöva gå igenom samma stadier av meningslös protest och hopplös förtvivlan igen, i den händelse att modern återigen skulle lämna det. 2. Dessutom tjänar mekanismen förmodligen också syftet att uttrycka ilska. Det finns rikligt med bevis för att små barn reagerar med ilska på att bli lämnade (se Bowlby, 1973, s 146ff), även när detta inte är direkt synligt i deras sätt att avvisa modern vid återseendet och sedan kan komma i skymundan för den överväldigande känsla av sorg som bryter fram. Det vore emeller­ tid att tillmäta små barn alltför stor tankeförmåga om man antog att de försöker hämnas på sina mödrar - att de försöker få mödrarna att känna på den smärta som de själva genomlidit. Detta senare är något som förmodligen bara uppträder i en högre ålder. 29

Berättelsen om Roberta visar därför i första hand försvars- och skyddsfunktionen i att avvisa modern vid hennes återkomst. Funktionen att uttrycka ilska kommer tydligare fram i berättelsen om Socialarbe­ taren och hennes far. "Surt, sa räven"-reaktionen kommer här mycket tydligt fram i hennes yttrande att hon inte älskade sin far, utan att hon i själva verket tyckte illa om honom. I denna berättelse finns det ett mycket tydligt element av att vilja såra den andre och på så sätt få honom att känna på vad man själv genomlidit. Värt att notera är också det språk som kvinnan här använde. Hon sade inte att hon hatade sin far, utan att hon tyckte illa om honom. Genom att använda orden "tycka illa om" i stället för "hata" menade hon, i enlighet med "Surt, sa räven"­ reaktionen, att hon hur som helst aldrig hade velat ha honom. Hade hon aavänt ordet "hata", skulle detta ha inneburit en djupare längtan efter fadern än hon vid detta tillfälle var villig att erkänna. Omedvetna mekanismer och känslor Denna berättelse leder oss fram till en av huvudpoängerna i detta kapitel. Hittills har vi bara uppehållit oss vid situationer i vilka känslor har hållits utanför det direkta medvetandet, medan jag helt avsiktligt har undvikit att använda uttrycket "omedvetet". Berättelserna kan förmod­ ligen ordnas i en serie alltefter den grad i vilken de inblandade känslorna var eller inte var tillgängliga för personen i fråga. Vid ena ytterpunkten har vi således Antropologen och mamman till den lilla flickan som spillde ut sockret, som båda var intelligenta, insiktsfulla människor och lätt kunde se de inre mekanismer som var inblandade. I mitten har vi modern till Den bortskämde sonen och Fransiskanerna, som båda förmodligen skulle ha mycket svårt att erkänna sina inre känslor, även om de inte kan ha varit helt omedvetna om dem. Vid den motsatta ytterpunkten har vi så Den ekonomie studeranden, som uppenbarligen var helt omed­ veten om sin svartsjuka ända till dess att den slutligen tvingade sig fram i uppmärksamhetens centrum. Vi kan nu ställa frågan när vi har rätt att börja tala om känslor och mekanismer som "omedvetna". Detta tycks till stor del vara en fråga om att välja den lämpligaste terminologin. Och helt säkert är det så att det existerar ett kontinuum från att vara ovillig att erkänna å ena sidan till att vara helt omedveten å den andra. Men ändå, eftersom känslorna i fallet med Den ekonomie studeranden till slut visade sig vara relativt lätt tillgängliga, kan man tveka om det är lämpligt att använda ordet "ometvetet" ens här. Det är här berättelsen om Socialarbetaren och hennes far får sin 30

betydelse. Under många år av psykoterapi hade hon alltid sett upp till sin far som idealbilden av hur en man skulle vara. Parallellt med detta hade hon varit intensivt - till och med tvångsmässigt - medveten om bristerna hos de andra männen i hennes liv. Det hade till och med gått så långt att hon brukade säga att hon aldrig skulle kunna gifta sig, därför att hon skulle bringa vilken man som helst som hon kom i kontakt med i fördärvet. Var i all världen kan ett så intensivt manshat ha sitt ursprung? Ingen av de män hon haft sällskap med hade gett henne anledning till sådana känslor. Men en man hade svikit henne - hennes far, när hon var elva år gammal. Hela bilden klarnar om vi antar att hon använder sig av tre olika, men sammankopplade, försvarsmekanismer för att skydda sig mot den outhärdliga smärtan i att hata någon som hon samtidigt också älskade så mycket: Först idealisering, vilket är helt uppenbart i detta fall; så klyvning, vilket innebär att undvika en konflikt mellan två slag av motstridiga känslor genom att hålla dem helt åtskilda; och slutligen, i samband med det bortträngdas återkomst, använder hon sig av förskjut­ ning - hon förskjuter sin ilska mot fadern till andra män. Allt detta är naturligtvis bara en hypotes - och det var en hypotes som hon helt förnekade det riktiga i varje gång hon konfronterades med den under sin psykoterapi. Betydelsen av händelser av den typ som beskrevs i berättelsen ovan var att till sist kom den dolda ilskan mot fadern fram, och hypotesen blev på så sätt direkt bekräftad. I och med detta kunde den långa processen att befria henne från hennes manshat till sist inledas. Det är helt igenom obestridligt att innan hon hade kommit till denna punkt i sitt liv, hade de dolda känslorna och mekanismerna varit, i ordets fulla betydelse, omedvetna. Självdestruktiva mekanismer Ytterligare infallsvinklar på dessa två historier kan vi få genom att ta en omväg över de två sista berättelserna av de nio, nämligen den om den Muntliga anatomitentamen och den om Getingen och ormen. En hastig titt på den första av dessa två berättelser leder oss kanske till den näraliggande frågan: om den medicine studeranden kände sig så oförberedd att han inte tyckte sig kunna tentera på eftermiddagen, varför i all världen gjorde han då denna totalomvändning och föreslog att de alla tre skulle tentera redan på förmiddagen? En trolig konsekvens skulle kunna bli att alla tre misslyckades. Svaret på frågan är naturligtvis mycket enkelt, nämligen att han genom att komma med detta förslag hoppades kunna ge igen på sina två kurskamrater, genom att på så sätt

31

få dem att komma otillräckligt förberedda. Det faktum att detta gjorde hans egna utsikter att klara sig ännu mindre brydde han sig inte om - det var det värt. Denna berättelse är en mildare variant av den situation som också förekommer i berättelsen om getingen och ormen - "jag dör själv på detta sätt", sade ormen, "men min fiende dör också". Poängen här är att de krafter som driver vissa av dessa mentala me­ kanismer ofta är så starka att de ödeläggande självdestruktiva resultat som kan bli följden inte alls verkar avskräckande. Detta är en av de bistra sanningar om människan som vi alla konfronteras med när vi beger oss in på psykoterapins område. Slutsatsen blir att en av våra vik­ tigaste uppgifter måste vara att befria våra patienter från deras själv­ destruktiva beteenden, genom att spåra de inblandade mekanismerna tillbaka till deras ursprung och frigöra de känslor som antingen undviks eller kommer till uttryck på indirekt väg. Detta leder oss tillbaka till vad fysikern gjorde för Roberta. Hennes sätt att avvisa mamman kunde, om det tillåtits stelna till ett mönster, ha satt livslånga spår i hennes personlighet. En enkel mening, som upprepades två gånger, hindrade detta att inträffa - i denna situation i varje fall. Fysikerns yttrande är naturligtvis ett exempel på en tolkning, dvs ett budskap riktat till den lidande personen som är avsett att påvisa de dolda mekanismer som är inblandade och därigenom få terapeutiska effekter. Konflikttriangeln Här kan det vara på sin plats att introducera ett begrepp som är av fundamental betydelse inom psykodynamisk terapi. Fysikerns ord "Ja, det är verkligen hemskt att ligga ensam på sjukhus, utan mamma' var i själva verket en direkt tolkning för flickan av de dolda känslor som hon försvarade sig mot. Det var direkt onödigt att peka ut försvars­ mekanismen eller anledningen till att hon försvarade sig mot känslorna. Det hade naturligtvis varit helt absurt att säga något i stil med: "Du skjuter din mor ifrån dig [försvar] för att slippa känna sorgen och ilskan över att ha blivit övergiven av henne [dolda känslor], därför att du är rädd för att bli överväldigad av känslorna [ångest]." Men detta skulle i denna situation ha varit den fullständiga tolkningen, och det är ofta lämpligt inom psykoterapin att komma med en sådan fullständig tolkning. En fullständig tolkning innebär att klargöra för patienten de tre aspekterna av den mekanism som hon använder sig av - försvar, ångest och dolda känslor - dvs konflikttriangeln. Varje tolkning som görs inom dynamisk psykoterapi innehåller en eller flera av dessa tre aspekter (för vidare diskussion av detta, se kap 10 s 125ff). 32

Det finns ytterligare en viktig sak att påpeka här beträffande de dolda känslorna. Hos Roberta har vi antagit att de dolda känslorna hade två element, sorg och ilska. Av dessa kan ilskan beskrivas som en impuls, medan sorgen inte kan beskrivas på detta sätt. Även i berättelserna Antropologen och katten, Att spilla ut sockret och Socialarbetaren och hennes far bestod de dolda känslorna av impulser till ilska; och i berättel­ sen om Fransiskanerna var impulserna egendomsbegär och konkurrens­ lusta. Vidare, vilket kommer att visa sig längre fram (se t ex den vidare diskussionen av Den ekonomie studeranden i kap 7), består de dolda känslorna ofta av oacceptabla sexuella impulser. När så är lämpligt kommer därför uttrycket "dolda känslor" att ersättas med termen "impuls", främst därför att den senare termen är kortare och lätt­ hanterligare. I själva verket talar man ofta om konflikttriangeln såsom bestående av "försvar, ångest och impuls" - men detta är inte alltid korrekt, något som berättelsen om Roberta visar. Effekter på omgivningen. Onda cirklar. Familjeterapi Berättelsen om Roberta leder oss också fram till den sista punkten i detta kapitel. Hittills har vi enbart intresserat oss för mekanismer inom individen och inte sagt något vare sig om deras effekter på andra männis­ kor, eller om hur dessa effekter i sin tur återverkar på individen i fråga. Berättelsen om Socialarbetaren och hennes far är inte något bra exempel i detta sammanhang, eftersom fadern här var mogen och insiktsfull nog för att förstå vad det var som ägde rum och kunna hantera detta på ett tålmodigt och förstående sätt. Med Robertas mor var det en helt annan sak, vilket visas av den situation som fysikern stod inför, med Roberta helt orörlig i sängen och hennes mor i andra ändan av salen utan att ta någon notis om henne. Modern må ursäktas för de känslor av för­ virring och förtrytelse som hon förmodligen drabbades av när hon kom full av förväntan över att få träffa sin lilla flicka igen och fann sig bli helt avvisad av henne. Roberta måste naturligtvis likaså ursäktas om hon började tro att hennes mor var helt likgiltig för henne, när hon valde att vända sin uppmärksamhet till de andra patienterna i stället för att sitta vid Robertas säng. Men risken här är att resultatet blir en ond cirkel av ömsesidig harmsenhet, som i själva verket grundas på att båda parter fullständigt missförstått situationen - en situation som här på båda sidor innefattar känslor av sårad kärlek. Jag påstår inte att denna enda händelse i sig själv skulle kunna få några mer bestående negativa effekter - förutsatt att relationen mellan mor och dotter var tillräckligt bra i övrigt. Om denna relation däremot redan tidigare var 33

skadad skulle konsekvenserna mycket väl kunna bli bestående, något som fysikern själv hade erfarenhet av. Allt detta leder fram till en mycket viktig punkt. I fallet med Roberta på sjukhuset var det möjligt att reda ut situationen genom att ingripa enbart på den ena sidan av den onda cirkeln. Men ändå var det så att i denna situation behövde båda parterna hjälp utifrån. Och skulle den onda cirkeln ha tillåtits bli bestående, skulle det ha blivit nödvändigt att bistå båda. När en patient klagar över problem i relationen till sin äkten­ skapspartner, gäller detta nästan alltid. Även om det skulle gå att för­ bättra situationen genom att behandla enbart den ena partnern, kan en behandling av båda samtidigt ge betydligt bättre resultat. Det bästa behandlingsalternativet i detta fall kan alltså mycket väl vara någon form av familjeterapi, snarare än individuell terapi. I ännu mer komplexa situationer kan det vara bäst att ta med hela familjen i behandlingen. I denna bok, som handlar speciellt om individuell psykoterapi, kommer denna problematik inte att tas upp mer, men det säger sig självt att alla som sysslar med psykoterapi behöver ha kännedom om den.

Sammanfattning Genom att diskutera dessa skenbart så enkla och alldagliga historier har vi alltså kommit in på stora delar av det psykodynamiska fältet, och det kan vara lämpligt att avsluta kapitlet med en sammanfattning av de principer som påvisats. Dessa är följande: 1. Människor använder sig av olika försvarsmekanismer för att slippa undan smärtsamma eller konfliktfyllda känslor och för att kontrol­ lera oacceptabla impulser. 2. Dessa mekanismer varierar från att vara nästan helt medvetna till att vara fullkomligt omedvetna. I det förstnämnda fallet kan det räcka med bara några få ord för att lösa upp dem, medan det i det sistnämnda fallet kan krävas åratal av psykoterapi för att avslöja dem. 3. Resultatet av dessa mekanismer är ofta någon form av icke-adaptivt beteende eller ett neurotiskt symtom. 4. Beteendet eller symtomet tjänar ofta till att uttrycka tillbakahållna känslor eller impulser i förklädd form, likaväl som det tjänar en försvarsfunktion. 5. Beteendet eller symtomet har ofta skadliga konsekvenser för alla inblandade parter, inte bara för den individ vars mekanismer det är som befinner sig i arbete. 6. Även om individen ofta är mycket väl medveten om sitt självdestruk34

tiva beteende, är de krafter som är inblandade så starka att han vanligen är oförmögen att kontrollera dem. 7. Ett sätt på vilket skadliga konsekvenser uppkommer är genom ska­ pandet av en ond cirkel mellan personen och människor i hans omgivning. 8. En av psykoterapeutens viktigaste uppgifter är följaktligen att i sitt inre analysera och därefter för patienten tolka slutprodukten av dessa mekanismer, i termer av a) de mekanismer som används för att undvika psykisk smärta, konflikter och oacceptabla känslor (för­ svaret), b) de fruktade konsekvenserna av vad som skulle hända om de dolda känslorna kom till uttryck (ångesten); och c) karaktären av de dolda känslorna själva. Detta är konflikttriangeln, som vi kommer att möta gång på gång i fortsättningen av boken.

35

3. Omedveten kommunikation

Detta ämne, som är av så avgörande betydelse inom psykoterapin, kan lämpligen introduceras via begreppet association, som i sin tur kan illustreras med hjälp av ännu en sann berättelse:

Ett exempel på association En ung forskarkemist, som arbetade på en militär uppfinning under kri­ get, höll på att tvätta ur en liten genomskinlig plastampull som innehöll jod. Just som han satte ampullen under vattenkranen och den bruna lösningen rann ut i slasken, kom han plötsligt ihåg en situation från sin barndom i Indien, när han vid sju års ålder tillsammans med sin far och mor hade åkt ut en dag och haft en picknick vid ett vattenfall. Förbryllad över denna plötsliga och till synes så ovidkommande asso­ ciation, började han försöka analysera den. Det som först slog honom var att vattnet som forsade fram ur kranen och skapade en kaskad från ampullen mycket väl kunde ha fått honom att associera till ett vattenfall. Dessutom påminde lösningens bruna färg honom om det faktum att detta vattendrag hade sagts vara förorenat. Slutligen kom han också ihåg att när han och hans far hade promenerat vid vattendraget hade de på ett blad fått syn på huden efter en insekt som ömsat skinn, och denna hade haft samma bruna och halvt genomskinliga utseende som den jodfärgade ampullen. Dessa tre av varandra helt oberoende associationer ledde honom alltså från nusituationen till ett minne så långt tillbaka i tiden. Om denna historia hade berättats för någon av de tidigare filosofer och psykologer som studerade associationsfenomenet - dvs som var tidigare än Freud och Jung, från Aristoteles över Galton till Wundt hade denne förmodligen nöjt sig med denna förklaring och betraktat den som fullständig. Det verkar bara alltför uppenbart att den sam­ tidiga förekomsten av dessa tre likheter på ett entydigt sätt skulle ha 36

lett till denna speciella association, och att det därför skulle vara onödigt att framkasta ytterligare hypoteser. Allt enligt principen att man skall vara sparsam med antalet hypoteser. Det fascinerande här är emellertid att denna princip ofta inte gäller i fråga om mentala fenomen, eftersom vi här har att göra med de fenomen av förtätning och överdeterminering, som vi nämnde i kapitel 2. Även när man funnit en förklaring som tycks vara helt tillräcklig, kan det på detta område därför vara av värde att söka efter ytterligare förklaringar, inte som ett alternativ men som ett komplement till denna.

Association och emotionell innebörd Detta var något som kemisten bara insåg efter det att han gått i psyko­ terapi många år senare. Picknicken han associerade till hade ägt rum relativt kort tid innan hans far på ett mycket plötsligt sätt hade dött. Det senare var en händelse som - innan psykoterapin räddade honom - starkt hade bidragit till att helt föröda hans känsloliv. Picknicken utgjorde i själva verket ett av de få tillfällen han hade varit nära sin far, som ofta var bortrest, och också en av de sista gångerna han hade upplevt hela sin familj vara samlad. Hans barndom hade annars varit ovanligt trygg och lycklig, och till stor del tillbringad på några av de vackraste ställena på vår jord. Det står alltså helt klart att denna speciella association inte bara hade en djup personlig innebörd för honom, utan en innebörd som han också var till stor del omedveten om. Med andra ord: Även om det fanns tre olika likheter som gjorde att han associerade till en speciell situation, var det ytterligare en stark kraft i arbete som ledde till samma resultat: situationens emotionella innebörd för honom, en innebörd som i detta fall var i huvudsak omed­ veten.

Omedvetet och förmedvetet Vi kan nu fortsätta den diskussion av termen "omedvetet" som vi inledde i kapitel 2. Ordet används här i den strikta betydelse som Freud använde det i, nämligen att den hågkomna situationens innebörd (men inte den ihågkomna situationen i sig själv) hålls utanför det direkta medvetandet genom en "bortträngning" som syftar till att undvika smärta. Detta illustreras i kemistens fall av att en betydande del av hans psykoterapi bestod i att åter komma i kontakt med överväldigande känslor av djup 37

sorg från sin barndom, känslor som han inte hade varit medveten om på över tjugo år. Freud använde en annan term,förmedvetet, för mentala fenomen som i ett visst ögonblick inte är medvetna men som dock är lätt tillgäng­ liga för medvetandet. Det går förmodligen inte att dra någon skarp gräns mellan det förmedvetna och det omedvetna - de representerar snarare ett kontinuum. Innebörden av den situation som kemisten kom ihåg var uppenbarligen omedveten. De tre likheter som ledde honom till att associera till denna situation låg betydligt närmare den förmed­ vetna ändan av spektrat; men de var ändå inte helt förmedvetna i den mening som t ex hans andra förnamn var det, eftersom han behövde tänka ett bra slag för att komma på dem.

Fri association inom psykoterapin Det var naturligtvis insikter av detta slag som fick Freud att använda sig av "fri association" i sin teknik. Han insåg nämligen att vilka de ytliga anledningarna till att en person kom att associera på ett visst sätt än var - oavsett om de bestod i likheter mellan nusituationen och en tidigare situation, närhet i tid eller rum eller någon annan av de kända associationslagania - fungerade dessa i tjänst hos djupare krafter som sökte sig uttryck. Om således patienten helt enkelt uppmanades att "säga allt som föll honom in", skulle hans associationer till slut komma att bli tillräckligt påverkade av de inre konflikterna inom honom för att ana­ lytikern skulle kunna dra slutsatser om vad dessa konflikter bestod i, och därmed också kunna medvetengöra dem för patienten genom att komma med frågor eller tolkningar baserade på dessa slutsatser. Om det exempel som givits ovan hade inträffat under psykoterapin, skulle terapeuten helt enkelt ha kunnat be patienten att tänka efter vilken innebörd den hågkomna situationen hade för honom. Och om terapeuten redan från början informerat sig om patientens bakgrundshistoria, skulle han lätt kunna dra slutsatser kring hågkomstens innebörd själv, och därefter leda patienten i riktning mot de bortträngda känslorna. Detta är en av de grundläggande processerna inom psykoterapin. Det är i detta sammanhang nödvändigt att notera ytterligare två vik­ tiga saker. Först och främst bör det noteras att när de underliggande känslorna är åtminstone delvis omedvetna, utgör den association som uppträder en kompromiss mellan de bortträngda och de bortträngande krafterna. I exemplet ovan bestod kompromissen i det faktum att ke­ misten kom ihåg situationen men utan att känna någon sorg. Det rör 38

sig här om exakt samma fenomen som det som beskrevs i kapitel 2 på tal om vissa beteendens dubbla funktion av att både uttrycka något och att försvara sig mot något.

Association och kommunikation Det andra faktum som bör noteras är att kemisten var ensam, och att associationen helt och hållet rörde sig inom honom. När det är ytter­ ligare en person närvarande och associationen kommer till uttryck i ord - oavsett om detta sker i ett vardagligt samtal eller inom ramen för psykoterapins mer ensidiga situation - blir associationen därmed också en kommunikation, som kan innehålla ett omedvetet budskap. Och även här kommer resultatet att bli en kompromiss mellan de bortträngda och de bortträngande krafterna, mellan en önskanatt dölja och en öns­ kan att avsföja, på ett sådant sätt att budskapet kommer att framträda i förklädd form. Detta tar sig ofta formen av att personen i stället för att tala direkt om den aktuella situationen talar om en händelse eller en situation som har uppenbara paralleller till denna Patienter som med lätthet kommunicerar på detta sätt tillhör de som är bäst lämpade för psykoterapi. Det är väsentligt för en psykoterapeut att kunna uppfatta när patienten kommunicerar på detta sätt, att kunna upptäcka den djupare innebörden i budskapet och att förstå om och när det kan vara lämpligt att översätta budskapet, och i så fall i vilka termer detta bör göras. All sådan kommunikation bör uppmärksammas och föranleda åtgärder där detta lämpar sig, men all sådan kommunikation bör inte översättas - speciellt inte när den äger rum ute i vardagslivet något som följande exempel kommer att visa.

Omedveten kommunikation i vardagslivet - Sandra och hundvalparna En universitetsstuderande i biologi lyckades till slut övervinna sin extrema blyghet så pass att han vågade be en flicka om en träff. Det var sommar, och efter att ha ätit middag tillsammans gick de ut för att ta en promenad i naturen. Under kvällens lopp lättade den spända blygheten mellan dem, och när de gick över en äng lyckades han förmå ·sig att ta risken att vända sig om och säga "Det är vackert här". Hon svarade med värme i tonfallet "Ja, det är det verkligen", och det blev en kort tystnad. Plötsligt, synbarligen helt utan anledning, sade hon: 39

"Vi har en hund som heter Sandra, och en dag sprang hon bort och var borta länge, och några veckor senare upptäckte vi att hon skulle få valpar." Samtalet fortsatte, lätt och naturligt, kring hur valparna var och vilka hem man hade hittat åt dem. Det centrala i denna berättelse är naturligtvis flickans plötsliga byte av samtalsämne när hon började tala om Sandra och hennes valpar. Läsaren får själv analysera budskapet. Men det var ett budskap som både innehöll stor värme och generositet och samtidigt var av en sådan natur att det starkt skulle ha generat henne om hon hade varit helt medveten om dess innebörd. Här skulle det knappast ha varit lämpligt att komma med en tolkning av den egentliga innebörden i vad hon sade. Nu kan jag naturligtvis på intet sätt bevisa att flickans budskap hade just denna innebörd (vad ni nu än tror att denna innebörd var!), och ni har all rätt att tvivla på att hon talade om något annat än hunden och dess valpar. I terapisituationer, å andra sidan, är det riktiga ofta att ge en tolkning av budskapet i samband med att patienten uttalar det, och detta kan ibland i själva verket vara just vad patienten omedvetet ber om. Det som händer i fortsättningen kommer sedan att visa huruvida tolkningen var riktig eller inte. Detta utgör ett exempel på den typ av experimentsituationer som förekommer inom den psykodynamiska vetenskapen. Följande exempel är speciellt slående.

Neurologipatienten En man i 45-50-årsåldern togs in på en neurologisk avdelning för under­ sökning av huvudvärk, som visade sig med stor säkerhet ha psykiska orsaker. Under sin vistelse på sjukhuset uppmuntrades han av den manlige medicine kandidat som hade fått hand om honom att berätta om sitt liv och om de problem som kunde tänkas ligga till grund för hans symtom. Han lyckades sätta ord på sina problem och kände sig därefter avsevärt lättad. Dagen innan han skulle åka hem - inget fysiskt fel hade hittats hos honom - talade han igen med kandidaten och sade plötsligt följande: "För ett par månader sedan var min fru och jag ute och åt på en restaurang. Vi hade en mycket trevlig kväll, och när vi skulle till att gå kallade jag på servitrisen och frågade henne hur vi skulle kunna tacka henne för den utmärkta betjäning hon givit oss. Hon svarade bara att om jag ville tacka henne, var det kanske bäst att tala med direktören." Här kan man fråga sig varför patienten plötsligt skulle börja tala om denna episod. Det vore lätt att svara att det helt enkelt var ett 40

trevligt minne och att episoden hade en emotionell innebörd för honom, och på så sätt visa på att hågkomsten föll under en av de ovan nämnda associationslagarna. Även om detta utan tvivel är riktigt, skulle det naturligtvis vara ännu bättre om man kunde förklara varför han kommit att tänka på denna händelse just då. Här skulle man kunna säga att berättelsen inte innehåller någon information om vad de båda hade talat om strax innan patienten rela­ terade denna episod, och att det därför inte går att besvara frågan utan hjälp av ytterligare information. Men berättelsen innehåller i själva verket tillräckligt med information för att möjliggöra ett svar. Själva samtalsämnet visar här alla tecken på att utgöra en omedveten kommuni­ kation: vi har att göra med en synbarligen ovidkommande association till en episod som har klara paralleller till en annan situation som är högst aktuell, och som patienten mycket väl skulle vilja prata om, utan att vara medveten om detta. Skulle det i denna situation vara lämpligt att komma med en tolkning för patienten? Svaret framgår mycket tydligt av vad som faktiskt skedde. Kandidaten sade helt enkelt "Jag tror att du försöker tacka mig för att jag varit dig till hjälp"; varpå patienten, med tårar i ögonen, vände sig till honom och sade "Ja, jag kommer aldrig att glömma vad ni på sjukhuset har gjort för mig". De tog ett varmt avsked.

Samförstånd 1 och dess betydelse inom psykoterapin Vi kan använda oss av vårt senaste exempel för att introducera två begrepp som är av avgörande betydelse för utövandet av psykoterapi. Det första är samförstånd, något som kan definieras som graden av emotionell kontakt mellan patient och terapeut. Som läsaren kanske lade märke till i redogörelsen för samtalet mellan patienten och kandi­ daten ägde en plötslig förändring i förhållandet dem emellan rum efter kandidatens sista yttrande. Från att på ett alldagligt och sansat sätt ha berättat om en tidigare inträffad episod, övergick patienten till att på ett intensivt och hjärtligt sätt uttrycka sina känslor kring hela sjukhus1. Malan använder här den engelska termen "rapport", en term som bl a använts inom hypnosen för att beskriva förhållandet mellan hypnotisör och hypnotiserad. Någon motsvarande svensk teknisk term finns inte. En möjlighet vore att helt enkelt överta termen "rapport", en annan vore att använda "kontakt" eller "emotionell kontakt" - båda lösningarna resulterar emellertid i språkliga otympligheter. Den lösning som valts innebär att införa termen "emotionellt samförstånd", eller förkortat "samförstånd". (Övers anm.) 41

vistelsen - känslor som helt naturligt låg nära ytan just vid detta tillfälle, när han stod i beredskap att lämna sjukhuset och åka hem. Patienten kom i själva verket i kontakt med en känsla av stor betydelse för honom, och han var inte bara i stånd att uttrycka känslan, utan också att uttrycka den direkt till en av de personer som känslan riktade sig till. Vad som skedde var med andra ord att samförståndet fördjupades på ett drama­ tiskt sätt. Detta, kombinerat med den direkta bekräftelsen i patientens egna ord, är så nära nian kan komma ett vetenskapligt bevis för att kandidatens tolkning var riktig. En av de viktigaste egenskaperna hos en terapeut är att han har för­ måga att uppfatta den grad av samförstånd som råder i varje givet ögon­ blick under terapisessionen. Har han denna förmåga kan han använda sig av den som ett slags termometer mellan honom och patienten: de kontinuerliga fluktuationer i graden av samförstånd som han på så sätt kan upptäcka blir ett mått på lämpligheten i det han just sagt. Det kanske vore att gå litet väl långt att säga att han då inte kan göra fel, men som ett sätt att betona det viktiga i denna princip kan även denna överdrift vara på sin plats. (Ämnet illustreras i detalj av ett konkret exempel i kapitel 10 - se s 118ff).

Här-och-nu. Överföring Det andra begreppet av avgörande betydelse är här-och-nu. Vid varje tillfälle som en patient säger något (och det gäller inte bara patienter, vilket berättelsen om Sandra och hundvalparna. visar), kan det vara så att han oavsiktligt kommunicerar något beträffande sin relation till den person han är tillsammans med, dvs terapeuten, eller sina känslor kring terapisituationen. Det är därför en andra, mycket viktig egenskap hos terapeuten att han har förmåga att upptäcka när detta sker. Nybörjaren kan ofta ha mycket svårt för att ta dessa känslor från patientens sida, speciellt om de är föga smickrande för terapeuten, men också naturligtvis om de är positiva på ett generande sätt. Detta leder oss till begreppet överföring. Var och en som ger sig in på den dynamiska psykoterapins område kommer snabbt att upptäcka att hans patienter tenderar att utveckla starka känslor gentemot honom. Mycket ofta, men dock inte alltid, handlar dessa känslor i själva ver­ ket om någon person i patientens förflutna, från vilken de överförs till nusituationen - därav termen överföring. Denna term har gradvis kommit att få en alltmer slapp användning och används ibland för alla känslor som patienten har gentemot terapeuten. Hela detta ämne kommer att diskuteras mer utförligt i kapitel 9.

42

Här nedan följer ytterligare några exempel i vilka parallellen mellan patientens yttranden och här-och-nu-situationen är så tydliga att tera­ peuten måste vara antingen närmast blind eller också mycket rädd för att kunna undgå att upptäcka den.

Inredningsarkitekten En ung man, 26 år gammal och nygift, sökte psykoterapi därför att han hade varit oförmögen att fullborda sitt äktenskap. Det var helt klart att han under lång tid haft problem med sitt eget självförtroende som man, något som i det förflutna lett till överkompensation och skryt, och som naturligtvis inte hade blivit bättre av att han nu också hade misslyckats sexuellt. Under det andra samtalet med honom satte tera­ peuten upp en tidsgräns på sexton terapitimmar, en i veckan, och bad honom därefter att tala om vad som föll honom in. När han kommit ungefär till hälften igenom terapitimmen började patienten berätta om ett av de få tillfällen då han känt att han verkligen lyckats med något. Det var när han hade legat i det militära och gått igenom en "sexton veckors kurs i navigation". Han hade verkligen tagit detta som en ut­ maning och bestämt sig för att göra ifrån sig så bra som möjligt. Före­ komsten av talet "sexton" även här g jorde det knappast möjligt att missa patientens här-och-nu-kommunikation. Och när patienten gavs tolkningen att han betraktade sin terapi på samma sätt, som en utmaning i vilken han var fast besluten att göra ifrån sig så bra som möjligt, ägde en tydlig fördjupning av samförståndet rum, och han var kapabel att uttrycka några av de blandade känslor han hade kring att börja gå i terapi samt att ta upp sina svårigheter att lita på andra människor (för vidare detaljer, se s 118ff).

Flickan som var rädd för att bryta samman Ett annat exempel kan beskrivas genom att vi citerar terapeutens an­ teckningar från det tredje utforskande samtalet med en 25-årig flicka: "Jag talade då om för henne att vi kunde erbjuda henne att gå i gruppterapi, men att hon då skulle få sätta upp sig på en väntelista, och att jag inte kunde säga hur fort hon skulle få plats i någon grupp. Hon var uppenbarligen inte speciellt entusiastisk över denna möjlighet, men när jag framkastade iden att hon kanske föredrog individualterapi svarade hon att hon inte visste, och att en grupp kanske skulle kunna 43

vara bra för henne. Det skulle helt bero på hur de andra gruppdeltagarna var. Jag lät det helt avsiktligt uppstå en tystnad för att få till stånd en mer spontan kommunikation, och en sådan kom också. Hon frågade mig helt apropå om hon hade berättat för mig att flickan hon delade lägen­ het med nyligen hade fått ett nervöst sammanbrott. Det visade sig att flickan ifråga hade deltagit i en terapigrupp, som hon tydligen inte orkat med. Min patient hade blivit speciellt uppjagad av detta eftersom denna flicka hade tyckts henne vara en så normal och stabil person när hon först träffade henne." Med de två tidigare exemplen i bakhuvudet, kan det vara en bra öv­ ning för läsaren att tänka igenom följande två saker: 1. Vad bestod den omedvetna kommunikationen här i? Och 2. Vad kunde det vara lämpligt att säga till patienten här? Vad som hände i fortsättningen återges här i terapeutens egna ord: "Det var inte speciellt svårt att komma med den tolkningen att hon var rädd för att hennes tillstånd skulle försämras av att gå i grupp­ terapi. Denna tolkning gjorde henne bestört, eftersom hon i själva verket inte alls medvetet hade tänkt någon sådan tanke. Hon erkände att förmodligen var det så, men lät det stanna vid det." Trots att flickan både under terapitimmarna och i de projektiva testen hade visat vissa tecken på psykotiska tendenser, antogs hon till slut ha styrka nog att börja i gruppterapi och hon sattes, trots sina egna uppenbara farhågor, . upp på väntelistan. Tre månader senare, fort­ farande i väntan på att en plats skulle bli ledig i någon grupp, fick hon ett akut psykotiskt sammanbrott med uppflammande vanföreställningar och hallucinationer. Det är värt att notera här att även om tolkningen uppenbarligen var korrekt, så resulterade den inte i något fördjupat samförstånd - patienten var förmodligen inte beredd att erkänna sin dolda ångest vid denna tidpunkt, antagligen därför att den var alltför intensiv. Terapeuter bör ta varning av detta och inte pressa en tolkning alltför långt.

Militärpolisen Ett tredje exempel är hämtat från en terapi bedriven vid Balint's Work­ shop för korttidspsykoterapi. Patienten var en gift man, 38 år gammal, som var officer inom militärpolisen, och som alltid hade betraktat alla tecken på starka känslor - inklusive kärlek och ilska - som uttryck för svaghet. Han hade alltid berömt sig själv för sin förmåga att klara av alla slags situationer. Nu hade han emellertid hamnat i ett tillstånd av 44

svår akut ångest, där han ofta var nära att falla i gråt, och var rädd för att han befann sig på gränsen till sammanbrott. Allt som allt hade han fyra terapitimmar. Under det att han hade dessa lyckades han anförtro sig åt en officerskamrat som, visade det sig, tidvis hade haft samma slag av problem som han. Detta hade tydligen varit en viktig terapeutisk faktor, och därefter hade han börjat känna sig bättre och hans symtom börjat avta. Terapeuten föreslog därför att de skulle avbryta behand­ lingen men sade att patienten kunde komma tillbaka närhelst han kände behov därav. Patienten accepterade detta, och terapeuten förhöll sig därefter avsiktligt passiv i syfte att se vad slags kommunikation som skulle uppstå kring hans förslag. Terapeuten skrev att "en mycket avspänd och direkt förtrolig stäm­ ning uppstod mellan oss. Han var tyst i ungefär en kvarts minut i taget och kom sedan med någon anmärkning om vad som rörde sig inom honom". Bland annat berättade han att "Vi hade en sergeant inom vår enhet som aldrig kunde handla självständigt. Varje gång något gick galet vände han sig alltid till någon av sina överordnade och frågade vad han skulle göra. Och ändå hade han många år i tjänsten bakom sig." Han, dvs patienten, hade ofta handskats med detta genom att säga sergeanten att han mycket väl kunde klara av det hela själv. Här kan det åter vara på sin plats för läsaren att tänka över inne­ börden av denna omedvetna kommunikation, som torde vara uppenbar, och hur terapeuten borde besvara den. Vad terapeuten sade i detta fall var: "Jag antar att vad du vill säga är att jag inte skall tro att du är lik sergeanten, på så sätt att du kommer att söka upp mig för hjälp varje gång något går galet." Bekräftelsen av det riktiga i denna tolkning kom senare under terapi­ situationen, i form av följande yttranden från patientens sida: 1. att han alltid när han kom till terapitimmen hade känslan av att terapeuten tänkte att "Åh Gud, är det nu han igen"; 2. att terapeuten måste tycka att en man i hans ålder inte skulle behöva hamna i ett tillstånd som detta; 3. när terapeuten uttryckligen betonade att så som han såg det var problemet ännu inte löst, svarade patienten: "Jag hoppas kunna bevisa att du har fel"; 4. vid terapitimmens slut sade patienten, trots att terapeuten hade sagt att han skulle komma att kontakta patienten om denne inte kontak­ tade honom: "På sätt och vis hoppas jag att vi inte kommer att ses igen." (Den som är intresserad av ytterligare detaljer hänvisas till Malan, 1976a, s 165-171.) 45

Vad som utmärker omedveten kommunikation Självfallet är omedveten kommunikation ett mycket mer omfattande fenomen än vad dessa exempel kan ge en antydan om. Ämnet kommer att diskuteras i detalj i kapitel 10. Men inte desto mindre kan det vara värt att summera kännetecknen på ett visst slag av kommunikation, som omedelbart bör väcka terapeutens uppmärksamhet: I. Patienten börjar - ofta genom att abrupt byta samtalsämne - att tala spontant och med uppenbart intresse om något som först kan tyckas ovidkommande. 2. Vid närmare eftertanke kan man emellertid se en klar parallell mellan detta och något annat ämne som är desto väsentligare och mer känslomässigt laddat. Det bör tilläggas att kommunikationen inte alltid handlar om här­ och-nu-situationen, även om detta ofta är fallet. Det bör ännu en gång sägas att denna typ av kommunikation bör upp­ märksammas - och att det är på egen risk man ignorerar den, oavsett om detta sker inom terapin eller i vardagslivet - men att den inte nöd­ vändigtvis bör översättas till ord. Ofta bör emellertid kommunikationen översättas, dvs tolkas. Bekräftelsen av tolkningens riktighet kommet då i form av ett fördjupat samförstånd och uppdykandet av de gömda känslor som ligger relativt nära den medvetna nivån. Upptäckten och översättningen av detta slags kommunikation utgör en väsentlig del av terapeutens dagliga arbete.

46

4. Elementär, men dock inte alltid så enkel, psykoterapi Resume I de tre tidigare kapitlen har jag givit exempel på många av psykodyna­ mikens och den dynamiska psykoterapins grundläggande principer människors användning av olika mekanismer för att undvika smärta och konflikt, riskerna med att dolda känslor görs medvetna och kommer till uttryck, liksom även de potentiella terapeutiska effekterna av detta. Fallet med Den ekonomie studeranden, så långt det berättats hittills, kan kanske ses som ett exempel på den enklast möjliga psykoterapeutiska situationen. Här kom patienten själv fram till en insikt om sina egna dolda känslor, utan hjälp av någon terapeut. Dessutom kom denna insikt i själva den aktuella situation som orsakat känslorna, och patienten kunde ge fritt uttryck åt sina känslor direkt till de människor som var inblandade och därmed lösa upp situationen. På motsvarande sätt kan man säga att fallet med Roberta på sjukhuset utgör ett exempel på den enklast möjliga situation där insikten om de dolda känslorna ges av en terapeut i övrigt var situationerna ganska likartade. Men i och med att vi intro­ ducerar denna nya faktor stöter vi på djupa och mycket komplicerade frågeställningar, som har att göra med de mycket speciella egenskaper hos terapeuten som gjorde detta ingripande möjligt. I själva verket kan denna berättelse användas som ett paradigm-exempel för att illustrera inte bara dessa terapeutens egenskaper utan också viktiga aspekter av skillnaden mellan den förståelse av människor som vi har nu och den som vi hade före Freud.

Nödvändiga egenskaper hos en terapeut Innan James Robertson 1952 gjorde sin första film, En tvååring läggs in på sjukhus (A two-year old goes to hospital), fanns det ingen mer utbredd medvetenhet om de skadliga effekter som kunde bli följden om små barn skildes från sina mödrar under en viss tid. Var och en kunde själv se att barnen, efter att i början uppenbarligen ha mått dåligt, så små47

ningom lugnade ner sig och började bete sig på ett välartat sätt igen. Det var naturligt att anta att de kommit över skilsmässan och funnit sig till rätta med tillvaron. De subtila tecken på motsatsen, som kom fram så tydligt i Robertsons film, var mycket lätta att förbise. Fysikern i berättelsen om Roberta måste därför besitta en betydande mängd teoretisk kunskap - att barn inte kommer över skilsmässan så lätt; att tystnad, och speciellt extrem tystlåtenhet, inte nödvändigtvis innebär att allt är väl utan i själva verket kan dölja oerhört starka känslor; att resultatet kan bli psykiska störningar, och till och med allvarliga sådana, om ingen gör något åt situationen; och att det rätta sättet att handskas med situationen var att frigöra de dolda känslorna där och då. Det är fyra teoretiska insikter att börja med. Men det handlar om mycket mer än detta. Viktigt var också att fysikern hade en inställning till mänskliga reaktioner och känslor som liknar den som en läkare har till människans fysiologi - att dessa inre processer är något som går att studera, att det är möjligt att uppnå en förståelse av dem och att rationella ingripanden som baseras på en sådan förståelse kan ha förutsägbara effekter. Detta innebär naturligtvis inte att inta en rent medicinsk inställning till mänskliga känslor. Det hade knappast varit en riktig behandling av Roberta att skriva ut antidepressiva medel (som jag dock, bör det tilläggas, har den största respekt för när de används på rätt sätt) åt henne - känslor behöver behandlas på ett psykologiskt plan och inte genom att man eliminerar deras fysiologiska effekter. Detta har i sin tur en vidare innebörd: anledningen till att det var så lätt att förbise tecknen på att små barn mår dåligt av att ligga på sjukhus var att ingen ville se dem - det var så mycket lättare att anta att allt var väl. Det är inte alla människor som vill vare sig påminnas om hur det känns att vara så ensam och utlämnad, eller tvingas att bli vittne till sådana känslor hos andra människor. Fysikern var en sällsynt person, perfekt utrustad för situationen, med psykologiska insikter som hade fördjupats under många år av individuell psykoanalys och med en bara alltför smärtsam medvetenhet om konsekvenserna för honom själv av att vid sex års ålder ha blivit lämnad på sjukhus. Han kunde därför använda sig av sin kunskap om sina egna känslor för att identifiera sig med den lilla flickan. Han visste på så sätt inte bara teoretiskt utan också intuitivt vad som behövdes, och i och med att han hade konfron­ terats med sina egna känslor i motsvarande situation var han inte heller rädd för att konfronteras med samma känslor hos en annan människa. Men inte heller detta är tillräckligt. Det är alltför lätt, i denna typ av situation, att ens egna personliga känslor tränger sig in i vad man 48

säger till patienten, vilket mycket snabbt kan övergå i ett sökande efter medkänsla i stället för ett givande av den. Patienter är inte intresserade av andras personliga tragedier, speciellt inte när de befinner sig mitt uppe i sin egen. Även om terapeutens känslor alltså kan visas, så måste de visas på ett objektivt sätt, under fullständig kontroll och helt i patien­ tens tjänst. När alla dessa komplexa egenskaper samverkade, blev resultatet ett mycket enkelt ingripande, med terapeutiska effekter av ett slag som redan beskrivits. Var och en som bedriver psykoterapi behöver ha dessa egenskaper dock inte nödvändigtvis i samma utsträckning som fysikern i vår berät­ telse - men åtminstone i någon mån. Dessa egenskaper kan läras ut, även om inte alla har förmåga att lära sig dem. Det bästa sättet att lära sig dem är naturligtvis att själv gå i psykoterapi.

Geologen Exemplet med Roberta på sjukhuset utgör ett exempel på ett enda ingri­ pande i en situation av akut pågående konflikt. Det följande exemplet skiljer sig från detta genom att konflikten hade pågått under en viss tid, och genom att ingripandet här ägde rum inte i den aktuella situa­ tionen utan i en psykiaters mottagningsrum. Patienten var en ung man, 24 år gammal, en forskarstuderande i geologi, som sökte råd för ett speciellt problem beträffande sin mor. Han var den yngsta av två syskon, fem år yngre än sin syster som nu var gift och bodde i Australien. Hans far hade dött för tre år sedan. Efter detta hade hans mor befunnit sig i ett tillstånd av kronisk de­ pression. Hon hade behandlats med elchocker, men inte blivit bättre och hon befann sig fortfarande på sjukhus, oförmögen att ta hand om sig själv. De hade av denna anledning sålt sitt hem i Bristol, och hon var nu isolerad på ett sjukhus i Bristol medan han arbetade på sin doktorsavhandling vid universitetet i Birmingham. I diskussionen med den psykiater han sökt upp sade patienten att vad hans mor behövde var att få mer uppmärksamhet, mer stöd, och fås att bli mer intresserad av livet. Han uttryckte en hel del ilska gentemot sjukhuset för att man där inte kunde ge henne detta. Psykiatern såg genast att detta åtminstone delvis var ett exempel på förskjutning av skulden, något som tidigare exemplifierats i berättelsen om modern och den bortskämde sonen i kapitel 2, och han fick patienten att hålla med om att han, nu när fadern var död och systern bodde i Australien, var 49

den ende som kunde ta ansvar för modern. Han sade sig ha insett detta och tänkt att den på många sätt bästa lösningen vore att få modern förflyttad till ett sjukhus i närheten av Birmingham, att själv skaffa sig en lägenhet inte alltför långt därifrån och att sedan gradvis få henne att flytta över från sjukhuset till lägenheten. Anledningen till att han sökt upp psykiatern var, sade han, att han ville ha ett råd om huruvida detta var det riktiga att göra.

Att ge råd Att ge råd är något som det är absolut riktigt att göra när det görs på rätt ställe, speciellt om man besitter expertkunskaper som den andre personen inte har. Detta är fallet, till exempel, när en psykiater blir tillfrågad om vilken behandlingsform han rekommenderar; och det gäller i ännu högre grad när en advokat blir tillfrågad om vilka åtgärder han rekommenderar i ett juridiskt komplicerat fall. Men i en emotionellt laddad situation finns det många risker förbundna med att ge råd, och det finns åtskilliga anledningar varför det kan vara helt fel att komma med råd, särskilt innan de inblandade känslorna har blivit utredda. En anledning är att ingen kan vara allvetande och förutse alla konsekvenser av ett visst handlingsalternativ. En annan anledning är att det är mycket bättre om patienten själv får ta ansvar för sina egna beslut. Men de två viktigaste anledningarna är helt enkelt att rådet förmodligen kommer att vara ineffektivt, och att en utredning av de inblandade känslorna kan göra råd överflödiga. Ytligt betraktat skulle det kunna tyckas att det vore naturligt för psykiatern i detta fall att helt enkelt säga ja, att det handlingsalternativ patienten föreslår är en mycket god ide som han bör sätta i verket. Men stannar man bara upp här och tänker efter en smula, finner man att det är något ytterst paradoxalt över vad patienten säger. Om han tänkt över detta själv - och det han kommit fram till tycks ju vara den mest nära till hands liggande lösningen - varför behöver han då fråga någon, och till på köpet en psykiater, om råd? Detta tyder på att det finns mer bakom hans rådfrågande än man är benägen att tro vid första ögon­ kastet. Frågan är vad detta är. Tänker vi efter en smula till inser vi att det förmodligen finns någon anledning till att patienten inte kan göra det som han finner vara en bra lösning. Och, vidare, eftersom lösningen tycks vara så bra måste detta vara en mycket stark anledning. Skulle psykiatern nu helt enkelt bara ge honom rådet att sätta sin plan i verket, skulle resultatet förmod­ ligen bli att patienten på ett ytligt plan skulle gå med på detta, men 50

sedan åter igen konfronteras med sin oförmåga att förverkliga det hela, varpå han skulle lämnas i exakt samma situation som han redan tidi­ gare befann sig i. Och här står vi inför ytterligare en paradox. Om det nu förhåller sig på detta sätt, varför säger då inte patienten helt enkelt: "Ja, jag vet att detta är den bästa lösningen, men jag kan inte"? I stället kommer han för att söka råd. Svaret är med stor sannolikhet att han inte är helt klar över vad det är som hindrar honom. Hans begäran om råd från en expert på emotionella problem är förmodligen - även om han inte själv är med­ veten om detta - en begäran om att få sina känslor utredda. Här kan det vara på sin plats att återerinra oss några av de egenskaper som en terapeut behöver besitta, och som beskrevs tidigare i kapitlet. Psykiatern måste kunna identifiera sig med patienten och försöka sätta sig in i hur han själv skulle känna sig i samma situation. Det kan vara av värde att även läsaren försöker göra detta innan han går vidare i texten. Vad patienten känner torde vara helt uppenbart, men är inte så lätt att inse om man inte har en viss förmåga att vara skoningslöst uppriktig. Ens första tanke är kanske att den kärlek och lojalitet man känner till sin mor skulle göra beslutet lätt att fatta. Men detta konventionella sätt att se på saken förlorar snabbt i trovärdighet om man betänker vad det skulle innebära för en ung man i början av sin karriär att behöva ta hand om en mor som är emotionell invalid. Detta kan knappast utgöra några speciellt inbjudande framtidsutsikter. Men varför sade då patienten inte detta? Svaret är med stor säkerhet att han kände sig alltför skyldig för att erkänna, till och med för sig själv, att det var så det låg till. Psykiatern sade därför att det verkliga problem han kom med inte handlade så mycket om vad han skulle göra, utan mer om hans egna känslomässiga konflikter över att behöva ta ansvaret, och att behöva betala ett pris, antingen på det ena eller det andra sättet, hur han än beslutade i fråga om modern. Patientens sätt att svara på detta illustrerar åter igen flera av de sätt på vilka riktigheten av en tolkning kan bli bekräftad. Patienten talade öppet om de dolda känslor som psykiatern hade antytt existensen av, utvecklade det hela vidare och gjorde det med större känsla och mindre konfliktfyllt än tidigare under samtalet, något som klart visar på ett fördjupat samförstånd. Skuldkänslorna (som psykiatern inte uttryckligen nämnt vid namn) kom klart till uttryck, tillsammans med en känsla av lättnad. Patienten bekände att under året som gått hade han varit borta i sex månader på en geologisk expedition till Island och därmed 51

lämnat modern ensam utan att ha någon utanför sjukhuset som kunde ta hand om henne. Han berättade också hur han många gånger under de senaste två åren ursäktat sig med att han hade alltför mycket att göra för att hinna hälsa på henne under terminens gång, och att det ibland hade kunnat dröja upp till två månader mellan besöken. Låt oss nu, med hjälp av de principer som beskrevs i kapitel 2, för­ söka se vad som ligger bakom denna försummelse av modern. Uppen­ barligen har den en försvarsfunktion, i den meningen att om han håller sig borta från modern kan han lättare låtsas som om situationen helt enkelt inte existerar. Men är det inte också tänkbart att hans försum­ melse av modern tjänar till att uttrycka något? Det är här som den skoningslösa uppriktighet som man förvärvar genom personlig psyko­ terapi behövs som allra mest. Denna situation, i vilken man måste balansera sina egna behov gentemot sina åldrande föräldrars, är något som de flesta av oss har ställts inför någon gång. Antag att psykiatern själv hade brottats med en liknande konflikt, utan att lyckas klara ut sina känslor kring detta. Han skulle i så fall knappast ha varit förmögen att hjälpa patienten. I synnerhet skulle han knappast ha varit kapabel att upptäcka att det i patientens bekännelse fanns tydliga tecken, inte bara på en ovilja att uppoffra sig, utan också på att vad han i själva verket kände skuldkänslor för var de dolda känslor av agg han hade beträffande de krav som moderns sjukdom ställde på honom, och att det var dessa han uttryckte genom att försumma henne. Med stor sannolikhet var det dessa känslor som var de mest problematiska för honom. Uppmuntrad av den positiva respons han fick på sin tidigare kommen­ tar gav psykiatern honom därför den fullständiga tolkningen, dvs att patienten hade aggressiva känslor gentemot modern som fick honom att känna skuld, och som därmed trasslade till situationen varje gång han försökte fatta ett beslut. Patienten reagerade med stark lättnad på denna tolkning och sade nu att det stod helt klart för honom att han skulle göra det han tänkt från början. Detta är ett slående exempel på den kraft som finns i en riktig tolkning. Att ha givit honom rådet att sätta denna plan i verket skulle med stor sannolikhet bara ha förvärrat konflikten inom honom. Ett klargörande av de inblandade känslorna däremot gjorde det ganska lätt för honom att till sist fatta beslutet. Det säger sig självt att moraliserande omdömen här bara skulle göra saken ännu värre. Det finns ingen som helst plats inom psykoterapin för moraliseranden - ingen kan komma till insikt om sina verkliga känslor i en situation där man blir bedömd och värderad, och ännu mindre går det att anförtro sina känslor åt den man blir värderad av. Och denna 52

patient hade, vilket framgår av den fortsatta kommunikationen, till­ räckligt mycket skuldkänslor ändå, utan att dessa skulle förstärkas ytterligare utifrån. Med det fördjupade samförstånd som nu inträtt berättade patienten att när han tidigare tänkt över problemet hade han slagits av en annan möjlig lösning, nämligen att han skulle ge upp sitt arbete i Birmingham och flytta ner till Bristol för att komma närmare sin mor. Här har vi ett exempel på en mycket viktig psykodynamisk princip, som vi kan kalla det neurotiska allt-eller-intet-fenomenet och som här tar sig uttryck i långtgående försummelse å ena sidan och långtgående självuppoffring å den andra. Närhelst man stöter på detta fenomen har man att söka efter två starka och oförenliga krafter, av vilka ingen är helt tillgänglig för det direkta medvetandet, och som inte kan integreras av patienten, utan som i stället antingen lämnar honom låst i ett ständigt upprepat mönster av att alternera mellan de båda (vilket är vad som inträffar i tvångsmässig tveksamhet), eller också leder honom i riktning mot en neurotisk kompromiss, som är skadlig för samtliga inblandade parter. I det aktuella fallet utgörs de oförenliga krafterna av agg och skuld. Eftersom patienten inte helt och hållet kan erkänna sina aggressiva känslor, kan han inte heller erkänna sina skuldkänslor, då detta skulle innebära att erkänna vad skuldkänslorna handlar om. Båda känslorna är således delvis omedvetna, även om de ligger mycket nära ytan. Vad som nu händer är att hans faktiska beteende - i form av den neurotiska kompromissen att uttrycka dolda aggressioner genom att försumma modern - väcker skuldkänslor inom honom, något som leder till över­ kompensation och tar sig uttryck i fantasier om överdriven självuppoff­ ring. Tanken på att förverkliga dessa fantasier väcker sedan i sin tur med stor sannolikhet de aggressiva känslorna till liv, och så svänger det fram och tillbaka. Svängningen är som rörelsen i balanshjulet på en klocka - vilket håll hjulet än rör sig åt så ger det upphov till en kraft som skapar en motsatt rörelse, och fastän det.finns ett jämviktsläge hålls rörelsen vid liv av drivfjädern. Man kan nu se varför det är så meningslöst att komma med råd i en sådan situation. Det vore som att försöka stanna balanshjulet i ett läge vilket som helst. Vilken handlingsväg som än förespråkas, kommer det att finnas en kraft som verkar i motsatt riktning, på samma sätt som det kommer att finnas en kraft som sätter balanshjulet i rörelse igen vilket läge man än stannar det i. Med risk för att dra denna analogi litet väl långt, skulle man kunna säga att drivfjädern motsvaras av det faktum att de motsatta krafterna 53

är omedvetna. Det är en empirisk iakttagelse att fjädern kan fås att slappas och mönstret att brytas om de motsatta krafterna görs med­ vetna. Detta är något som gör det möjligt för patienten att integrera dem och på så sätt nå en realistisk snarare än en neurotisk kompromiss. I det aktuella fallet tog detta sig uttryck genom att patienten till sist kunde förmå sig att erkänna att han inte ville betala något pris alls, varpå patient och terapeut kom överens om att det var bättre att han betalade ett rimligt pris (den realistiska kompromissen) än att han gav upp hela sin karriär - något som säkerligen skulle få hans relation till modern att förstöras av så mycket förbittring att han i sista hand inte alls skulle ha blivit t ill någon hjälp för henne. Vid denna punkt - när han väl hade blivit klar över sina känslor - var alltså någon form av underförstått råd till sist på sin plats. Patienten tog farväl genom att ta terapeuten i hand och hålla den länge, under det att han förklarade hur tacksam han var för detta samtal. Denna berättelse illustrerar på ett mycket klart sätt detta kapitels tema om elementär psykoterapi som ändå inte är enkel. Den var elementär i den meningen att konflikten var ytterst enkel och inte innehöll något mer än vardagliga känslor som var och en av oss har upplevt åtskilliga gånger i vårt eget liv. Av flera olika anledningar var den dock inte enkel. Psykiatern måste förstå att patientens begäran om råd dolde en omedveten konflikt. Han var tvungen att hålla tillbaka sådana naturliga mänskliga reaktioner som impulser att omedelbart komma med råd eller att reagera moraliserande. Det var också nödvändigt att han var klar över sina egna känslor i liknande situationer, så att han kunde känna igen dessa hos patienten. Och han måste formulera de stridiga känslorna för patienten på ett sådant sätt att denne kunde acceptera dem, ett steg i taget: först helt enkelt genom att tala om "känslokonflikt", därefter genom att tala öppet om aggressiva känslor och skuldkänslor, och slutligen genom att hjälpa patienten med ett realistiskt underför­ stått råd.

Det förflutnas betydelse Som alltid leder en närmare granskning av dessa berättelser till att man ställs inför ständigt nya frågor. Man skulle kunna tro att patientens konflikt nu har blivit fullständigt identifierad. Det som hittills sagts är utan tvekan tillräckligt för att förklara hans själsliga kval. Genom att erkänna sina känslor inför sig själv kunde han uppleva en betydande 54

lättnad, och enligt principen att man skall nöja sig med minsta möjliga antalet hypoteser skulle man inte behöva söka vidare. Men, så som redan påpekades i kapitel 3 (se s 36), bör denna princip betraktas med största misstänksamhet när man befinner sig inom vårt område. Om vi glömmer principen om minsta möjliga antalet hypoteser och helt enkelt lever oss in i berättelsen, kan vi i själva verket ställa oss frågan varför patienten tyngdes ner av så mycket aggressioner och skuld­ känslor kring den självuppoffring som moderns sjukdom krävde av honom. Fanns det kanske någon predisponerande faktor som gjorde denna konflikt speciellt smärtsam och svår att ställas inför? Om vi nu tar oss en närmare titt på relationerna inom hans familj i det förflutna, finner vi följande: för det första att han inte hade någon förtroligare kontakt med någon av sina föräldrar; för det andra att modern var tvungen att se efter fadern, som alltid var opasslig; och för det tredje att inga starkare känslor - och definitivt inte ilska - någonsin visades öppet i hemmet. Vi kan därför anta att patienten själv kände sig något försummad och hade aggressioner kring detta, aggressioner som han aldrig hade tillfälle att ge uttryck åt, och att denna konflikt intensifierades betydligt när han hände sig kallad att ta hand om modern som aldrig tagit hand om honom på något bra sätt. Detta för oss till ytterligare en fråga. Hade dessa predisponerande faktorer skapat också andra problem för honom i hans liv än de som orsakats av den aktuella konflikten? Svaret är förmodligen ja. Patienten visade sig - liksom hans familj - ha betydande svårigheter att få närmare kontakt med andra människor, ha svårt för sociala kontakter över huvud taget. Hans val av geologi som yrkesbana, ett ämne som innebär mer kontakt med naturen än med andra människor, var förmodligen inte helt slumpartat. Alla detaljer i berättelsen har nu fallit på plats.

Frågan om terapeutiska effekter Den situation som just beskrivits utgör exempel på något man nästan alltid stöter på i psykoterapi, nämligen att I. patienten sökte hjälp för en aktuell konflikt, men att samtidigt 2. denna konflikt utspelade sig mot bakgrunden av långvariga emotionella problem, och att 3. bådadera utan tvekan har sitt ursprung långt tillbaka i tiden. Den stora frågan är nu om det för terapeutiska syften är tillräckligt med att lösa den aktuella konflikten, eller om det är nödvändigt att också göra för­ knippningar med det förflutna. Detta är en empirisk fråga, som det inte finns något en gång för alla 55

giltigt svar på. I det aktuella fallet står det klart att patienten upplevde en betydande omedelbar lättnad efter detta enda samtal, men huruvida detta hade några bestående effekter kan bara de fortsatta händelserna visa. I vår treåriga uppföljning av våra patienter framkom följande: 1. Patientens mor hade bestämt vägrat att låta sig flyttas, men patienten hade reagerat på ett konstruktivt sätt på detta, och nått en rimlig kompromiss mellan sina behov och hennes. 2. Patienten lyckades till stor del komma över sina kontaktproblem och skapade sig vad som föreföll vara ett lyckligt äktenskap. Uppgifter tyder på att det första var en terapeutisk effekt, medan det senare var ett exempel på en känslomässig utveckling som ägt rum oberoende av terapin ("spontan bättring"). För ytterligare detaljer hänvisas läsaren till vår rapport om patienter som fått ett enda samtal (Malan m fl, 1975, s 118-123). I detta speciella fall tycks det alltså ha varit onödigt att gå in närmare på patientens förflutna. Detta leder oss direkt över till ämnet för nästa kapitel.

56

5. Elementär psykoterapi, fortsättning: symtom, utlösande faktorer och psykiatrisk konsultation

I fallet med Geologen som beskrevs i kapitel 4 visste patienten mycket väl vad det var för slags situation som gjorde att han sökte hjälp. Oftare är det dock förmodligen så att patienten söker hjälp för ett symtom, som så vitt han vet bara har "uppstått", utan att ha något samband med något annat i hans liv. I detta fall är det terapeutens uppgift att upptäcka detta samband. Uppkomsten av neurotiska symtom är ett gåtfullt och kontroversiellt ämne, som det knappast finns några allmänt accepterade uppfattningar kring. Det är ett ämne som Freud ägnade mycket av sina krafter åt, och som han kom med en stor mängd viktiga bidrag till belysningen av. Så gott som hela den psykodynamiska teori som denna bok utgår ifrån skapades av honom. Ändå finns det många praktiskt verksamma personer inom detta område som fortfarande håller fast vid teorier om de neuro­ tiska symtomens ursprung, speciellt då ursprunget till fobier, som inte på något sätt tar hänsyn till psykodynamiska synsätt. Hur är detta möjligt? Svaret på denna fråga är mycket komplicerat, men till en stor del handlar det om den extrema svårigheten i att förutsäga terapeutiska effekter. Om det hade varit möjligt att visa att frigörelsen av dolda känslor på ett regelmässigt sätt leder till symtomens försvinnande, skulle det vara omöjligt att förneka att de psykodynamiska formuleringarna inne­ håller åtminstone en del av sanningen. Berättelsen om Geologen, som på ett sätt stämmer med det vanliga mönstret, och på ett annat sätt utgör ett undantag, kan användas som exempel. Även om han sökte upp psykiatern i syfte att få råd, led han i själva verket av symtom, såsom neurotisk ångest och oförmåga att fatta beslut i en svår situation som han stod inför. Såsom redan be­ skrivits i förra kapitlet, uppvisade den totala situationen I. en på­ gående konflikt, 2. andra mer generella och mer kroniska störningar, 3. tecken som tydde på att detta i båda fallen hade sitt ursprung i det förflutna. Detta är ett mönster som man nästan alltid finner efter att ha gjort en noggrann psykodynamisk undersökning. 57

Vad som vanligen händer i psykoterapin är att den pågående kon­ flikten kan identifieras av terapeuten och klargöras för patienten, men att detta inte leder till några större terapeutiska effekter. Då måste tera­ peuten bege sig ut på den långa vandring som en dynamisk psykoterapi innebär och söka få till stånd en förknippning mellan den aktuella konflikten och mer allmänna problem samt mellan både dessa och det förflutna. Detta är komplicerat och tidsödande, och det är ofta mycket svårt att förutsäga det terapeutiska resultatet. Även när man ser bety­ dande terapeutiska effekter, är det mycket svårt att säga vilka faktorer som åstadkom dem. Dramatiska exempel som det med geologen - när ett enda välriktat ingripande, som handlar enbart om den aktuella konflikten, åtföljs av förbättringar som visar sig vara tillräckliga - är undantag snarare än regel. Självfallet önskar vi alla att det vore annor­ lunda. Inte desto mindre bör denna möjlighet alltid eftersträvas. Här finns intressanta och gynnsamma omständigheter, som är unika för psyko­ terapin, och som kan beskrivas på följande sätt. Både inom medicinen och inom psykiatrin börjar man alltid med att ta en anamnes när man får en ny patient och där så är lämpligt fastställa utlösande faktorer. Inom den allmänna medicinen är detta en väsentlig förberedande åtgärd inför valet av behandling; det kan naturligtvis vara fallet även inom psykiatrin, men här kan detta ibland också utgöra själva behandlingen. Psykiatern som noggrannt informerar sig om patientens historia kan därför ibland finna att han på ett effektivt sätt har inlett en terapi eller till och med att terapin redan är klar. Ämnet elementär psykoterapi kan på så sätt användas som en introduktion till och en illustration av psykiatrisk konsultation, ett vittomfattande ämne som kommer att be­ handlas i detalj i kapitlen 17-22. Inom medicinen är frågan "Hur länge har ni haft det?" något som kommer rent vanemässigt, och den åtföljs mycket ofta av en utforskning av omständigheterna kring de första besvären. Patienten kan ofta vara helt omedveten om något orsakssamband mellan ett visst symtom och nyligen inträffade händelser, och det kan krävas betydande teoretiska kunskaper, klinisk erfarenhet och intuitiv förmåga hos läkaren för att ställa diagnos och fastställa vad som varit utlösande faktorer. Ett enkelt exempel skulle kunna vara en kvinna som klagar över hudutslag, där utslagens utseende tyder på en allergi, deras fördelning över kroppen tyder på ett samband med klädseln och de frågor som läkaren ställer avslöjar att hon använt ett nytt tvättmedel när hon tvättade för ett par dagar sedan. Exakt samma slags principer gäller inom psykiatrin och psykoterapin, även om anledningen varför en patient

58

är omedveten om orsakssambanden, sättet att fastställa dessa genom frågor till patienten, och även sambanden i sig själva mycket väl kan vara helt annorlunda. I samband med psykiatrisk och psykoterapeutisk konsultation måste psykiatern/terapeuten därför alltid ställa frågan "Hur länge har ni haft det?", åtföljt av frågor som till exempel "Vad hände i ert liv när ni först drabbades av det?". Fastställandet av sådana samband i tid, och därmed troliga orsakssamband, kan komma att uppta en stor del av det inledande samtalet (se Den sörjande sköterskan, s 176 ff, för ytter­ ligare ett exempel). Här nedan följer en serie exempel där upptäckten av utlösande faktorer, om så var nödvändigt åtföljd av en ytterligare genomarbetning av de inblandade känslorna, resulterade i klara terapeutiska effekter. Flera påpekanden kan vara värda att göra här. För det första att fallhistorier av detta slag utgör viktiga empiriska observationer som behöver för­ klaras, och att den psykodynamiska teorin erbjuder en förklaring som bör tas på allvar. För det andra att de känslokonflikter som är inblandade i samtliga fall är lätt tillgängliga för vanlig introspektion. För det tredje att även om känslokonflikterna är tillgängliga för introspektion, är det oklart vilka inre mekanismer som ger upphov till den speciella karaktären av de olika symtomen; och det finns ingen anledning att låtsas att det skulle förhålla sig på något annat sätt (men terapeutiskt spelar detta ingen roll). Slutligen bör det också noteras att det kan behövas en mycket hög grad av empati och skicklighet för att klargöra vad som varit utlösande faktorer. Det är viktigt att samtidigt notera att det sista inte alltid gäller, och att det ibland kan räcka bara med att ta en enkel anamnes. Följande berättelse är ett exempel på detta.

Terapeutiska effekter av att ta anamnes: Den dramatikstuderande Patienten var i detta fall en ung gift kvinna, 22 år gammal, som led av en rädsla för att åka tunnelbana. Rädslan tog sig uttryck i att hon svettades, darrade och blev medveten om sitt hjärtas slag. Symtomen hade drabbat henne akut tre månader innan. När hon tillfrågades om vad hon förknippade med denna rädsla, svarade hon att hon vid denna tidpunkt hade börjat bli medveten på ett speciellt sätt om en känsla som hade funnits där så länge hon kunde komma ihåg, en känsla av att hon var helt obetydlig och kunde komma att "försvinna i ett dammoln". Psykiatern som intervjuade henne kunde naturligtvis inte få ut speciellt 59

mycket av detta, men patienten tillade också att hon hittills hade kunnat kontrollera sin mans liv men att han nu hade börjat hävda sin egen självständighet. Hon förtydligade inte på vilket sätt han börjat göra detta, och psykiatern frågade henne inte vad hon menade närmare. Om hennes bakgrund kan vi säga följande: hon var den yngsta av tre syskon, med två äldre bröder. Hennes mor hade en gång klagat över det sätt på vilket hennes far, en jurist, kontrollerade vissa aspekter av deras familjeliv. Patientens barndom tycktes ha varit någorlunda lyck­ lig, men sedan hon kommit in i puberteten började hon känna sig "undertryckt" och inledde en period av upproriskhet, under vilken hon bland annat stannade ute hela nätter tillsammans med pojkvänner. Hennes föräldrar tycks ha varit oförmögna att sätta några gränser vad beträffar detta, och hon kom ihåg hur hon önskat att de skulle prata med henne om detta utan att fastställa några regler. Vid 17 års ålder hade hon ett ganska allvarligt depressivt samman­ brott, som förmodligen förorsakades av att hon blivit avvisad av en pojkvän, Hon mindes gråtattacker och en känsla av att vara isolerad, en känsla av att hon inte hade någon att "kontrollera sin identitet till­ sammans med". Mycket i hennes berättelse föreföll oklart efter detta första samtal, och i samband med en fallkonferens blev en psykolog ombedd att ha ett nytt samtal med henne. Hon avslöjade nu att symtomen hade uppstått under följande omständigheter. Hon och hennes man hade en överens­ kommelse om att de så länge de var öppna gentemot varandra kunde göra vad de ville, och om de så önskade ha utomäktenskapliga förbindelser. Helt i enlighet med detta hade hennes man en kväll berättat för henne att han nu ämnade använda sig av denna möjlighet. Resultatet hade blivit att hon känt sig mycket mer upprörd än hon någonsin kunnat tro sig om, och hennes symtom hade utvecklats strax därefter. Förmodligen som ett resultat av att hennes uppmärksamhet under det förra samtalet hade riktats mot de omständigheter under vilka hennes symtom upp­ stått, hade hon nu emellertid pratat genom saken med sin man, och symtomen hade försvunnit. Vi kan nu se varför en händelse som denna kan resultera i känslo­ konflikter som kan ta sig uttryck i symtombildning. Förmodligen över­ väldigades hon av känslor av ilska och svartsjuka, men kände samtidigt att hon inte kunde ge utlopp åt känslorna eftersom hennes man ju inte gjorde något som gick utanför deras överenskommelse. Återigen skulle vi här kunna säga att det, i enlighet med principen om minsta möjliga antal hypoteser, skulle vara onödigt att söka efter ytterligare förklaringar. Det kan emellertid vara värt att dröja litet 60

längre vid detta fall. Den kris som kvinnan nyligen genomgått innehåller temat kontroll kontrafrihet, och detta tema har utan tvekan rötter som går långt tillbaka i hennes förflutna. Dessutom bidrog hon med ytter­ ligare detaljer i sitt samtal med psykologen. Hon hade en känsla av att hennes utveckling till kvinna aldrig hade uppmärksammats av hennes föräldrar, medan brödernas utveckling till män hade uppmärksammats mer. Hon hade helt tydligt stora problem att acceptera sin kvinnlighet. Hon avundades män och försökte efterlikna dem, och önskade att hennes kropp hade varit "androgyn". Såsom kommer att diskuteras mer i detalj här nedan var hennes problem alltså uppenbarligen inte så enkla som de först kunde tyckas vara. Denna berättelse illustrerar (liksom den om Fransiscanerna i kapi­ tel 2) några av de möjliga konsekvenserna av att "försöka vara bättre än man i själva verket är". Den kan också användas som en illustration av flera av de principer som beskrivits i detta och i tidigare kapitel, och också av en svårighet som vi ännu inte stött på. Först och främst ser vi här ett exempel på vad vi kallat "elementär" psykoterapi. Bara detta att psykiatern informerade sig om patientens historia var tillräckligt för att dra hennes uppmärksamhet till vissa ditintills omedvetna samband, och detta fastän psykiatern som intervjuade henne inte såg dessa samband. Detta ledde i sin tur till en öppen diskus­ sion med hennes man, med viktiga terapeutiska effekter Uämför fallet med Den ekonomie studeranden i kapitel 1 ). För det andra är det nu möjligt att dra några rimliga slutsatser be­ träffande de känslor som väcktes inom henne i samband med att mannen berättade att han tänkte vara otrogen, känslor som förmodligen var in­ blandade i uppkomsten av hennes symtom. Ilska och svartsjuka har redan nämnts, tillsammans med den motsatta känslan att hon inte hade rätt att ge uttryck åt vad hon kände. Men det tycks finnas mycket mer i det än detta. Med sin man var hon inblandad i en konflikt kring kontroll och frihet, som utgjorde en upprepning (med omvända roller) av en viktig konflikt gentemot föräldrarna som uppstått när hon var i tonåren. Dess­ utom hade hon motstridiga känslor beträffande sin egen kvinnoroll, något som mycket väl kunde ha intensifierats vid tanken på att hennes man skulle vara tillsammans med en annan kvinna. Slutligen finns det här också något som har att göra med en brist på identitetskänsla och att inte bli sedd (rädslan för att "försvinna i ett dammoln"), som hon själv förknippade med uppkomsten av sina symtom och som möjligen kan ha något samband med hennes föräldrars oförmåga att dra klara gränser - som i sin tur tycks vara den motsatta sidan av en tendens till överdriven kontroll.

61

I begeistringen över komplicerade psykodynamiska insikter å den ena sidan och en effektiv enkel psykoterapi å den andra får vi emellertid inte glömma bort en sak: vad fanns det för samband mellan alla dessa blandade känslor och rädslan för att åka tunnelbana? Svaret är att ingen vet. Detta är ett exempel både på styrkan och svagheten hos den psyko­ dynamiska teorin och terapin, nämligen att den uppfattar symtomen som ett tecken på känslokonflikter och att den är beredd att identifiera och ägna sig åt dessa känslor i all deras komplexitet, men att den samtidigt kan vara helt oförmögen att förklara vad det är för inre mekanismer inblandade. Det måste dock sägas att inte heller inlärningsteorin kan komma mycket längre, om den ens kan komma så långt. Vad som hände här var alltså, liksom nästan alltid - och precis som i fallet med Geologen - att en utforskning av helhetssituationen i vilken symtomen uppkommit ledde vidare i sidled till patientens hela aktuella livssituation och i djupled tillbaka till patientens förflutna. Detta är den huvudsakliga anledningen varför psykodynamiken är en så svår vetenskap och varför den dynamiska psykoterapin är så svår att praktisera.

Adoptivsonen Det andra exemplet handlar om fobisk rädsla hos en man. Terapeutens ingripande måste här vara betydligt kraftigare, beroende på patientens motstånd. Inte desto mindre var principen exakt densamma som den i föregående exempel, nämligen upptäckten av ett dolt problem som utlöst symtomen. Mannen var 26 år gammal och hade varit gift i två år. Han hade blivit remitterad till Tavistock-kliniken från en psykiatrisk avdelning på ett sjukhus. Han klagade över att han fick attacker av panik när han befann sig hemifrån. Dessa hade först uppträtt när hans far hade fått ett slag­ anfall för fem, sex år sedan, men hade starkt förvärrats sedan hans mor dog för fyra månader sedan, och de hindrade honom nu ofta från att gå till sitt arbete. Han målade upp en ljuv bild av en rosenröd tillvaro, men det faktum att han bara av en slump hade upptäckt vid 14 års ålder att han var adopterad, och nu inte kom ihåg något av tiden före detta, gav en an­ tydan om att allt inte var så bra som han ville göra gällande. Eftersom psykiatern under sitt samtal med honom inte kunde få någon som helst kontakt med hans djupare känslor, gjorde man ett försök att få honom remitterad till beteendeterapi. Men det fanns ingen tid för

62

honom där, och på grund av hans trängande behov av hjälp skrev vi upp honom för en korttidspsykoterapi på sex samtal, vilket var allt vi hade att erbjuda honom. Under den första terapitimmen (med en manlig psykolog) målade han åter upp bilden av en idyllisk tillvaro: allt hade varit bra i förhållandet till hans föräldrar och allt var nu bra i förhållandet till hans fru och på arbetet - det enda problemet var hans symtom. Terapeuten, fast besluten att bryta genom patientens försvar, sade nu med eftertryck att han inte trodde att så allvarliga symtom kunde uppstå under så perfekta förhållanden. Patienten svarade med ett behagligt leende att han inte kunde komma att tänka på något annat som var fel, förutom symtomen. Terapeuten konfronterade honom då med det faktum att man inte kunnat ge honom någon tid för beteendeterapi, att det inte fanns någon möjlighet för honom att få någon längre tids behandling, och att han helt säkert skulle komma att förlora sitt jobb om han inte blev bättre. Patienten visade nu synbara tecken på nervositet, men kom inte med någon ytterligare information. Vad som sedan hände utgör ett exempel på ett mycket enkelt ingri­ pande, som dock grundade sig på djup intuition och långvarig erfarenhet. Terapeuten skrev: "Hans oskyldiga barnaansikte fick mig att ställa en fråga om hans sexualliv." Nu hade patienten faktiskt sagt till den psykiater han hade haft det första samtalet med att allt inte var så bra ställt på detta område, men efter detta hade han inte sagt något mer om saken. Nu försökte han först svara att "allt är som det skall", men medgav sedan med stor svårighet att äktenskapet hade blivit ofull­ bordat, på grund av att hans fru klagade över att det gjorde så ont när han försökte tränga in i henne. Dessutom framkom det att han hade känt henne under fem år, av vilka de hade varit gifta i tre år. För­ hållandet till henne hade alltså varat lika länge som hans symtom. Senare under denna terapitimme beskrev han hur det byggdes upp en skrämmande spänning i kroppen på honom, och han gjorde en rörelse med händerna upp över bröstkorgen. Terapeuten påpekade att denna gest lika väl kunde beskriva en växande ilska inom honom (en tolkning av de dolda känslorna, här i form av en impuls); på vilket patienten svarade att om han visade ilska gentemot sin fru skulle hon lämna honom (ett uttryck för ångest). Vid terapitimmens slut hade det alltså blivit klart för det första att det, förutom de eventuella problem han kunde ha haft med sina föräldrar i det förflutna, också fanns ett allvarligt problem i hans nusituation som var ägnat att förorsaka honom mycket smärta; och för det andra att hans fru också kunde vara i behov av hjälp för sin egen del.

63

Utgången av detta utgör ett exempel både på terapeutiska effekter, å ena sidan, och på det slag av svårigheter som kan uppstå i en sådan situation, å den andra. Patientens symtom reducerades undan för undan under terapins fortgång på ett sådant sätt att han var förmögen att gå till sitt arbete varje dag, och under den sjätte terapitimmen förklarade han att hans symtom inte längre utgjorde något problem för honom. Han diskuterade hela situationen med sin fru, som först skrattade åt honom. Därpå uttryckte han en del av sin ilska gentemot henne. Hon började nu ta vad han sade på allvar, men ville fortfarande inte gå med på samlag och vägrade bestämt att söka upp någon terapeut för egen del. Sådan var situationen efter de sex terapitimmarna, och vi har ingen senare uppföljning. Det är viktigt att notera att hans känslor gentemot sina föräldrar, som måste ha bidragit till hans symtom, inte behandlades alls under terapins gång.

Bonddottern Denna patient var en 29 år gammal kvinna, som separerat från sin man, och vars något ovanliga problem bestod i djupa skuldkänslor över det faktum att hon hade givit bort sina två barn. Det stod klart att hennes självförebråelser var en del av en depression, som hade drabbat henne ganska plötsligt 14 månader tidigare, och som vid ett tillfälle hade blivit så djup att hon inte kunnat arbeta på fem månader. Det väsentliga i hennes historia var följande. Hon hade blivit kär i sin man vid 16 års ålder och gift sig med honom mot sina föräldrars vilja mindre än ett år därefter. Han var en lantarbetare som arbetade på ett jordbruk i närheten av hennes föräldrahem, i Shropshire. Allt tycks ha varit väl till ungefär tre månader efter det att de gift sig, då hon blev gravid. Från och med nu, och speciellt efter det att hon hade fått sitt första barn, Geoffrey, hade hennes man vänt sig mot henne och börjat komma hem berusad och misshandla henne. Vad som speciellt hade ådragit sig hans vrede var det faktum att de gick miste om inkomster sedan hon blivit gravid och fött barn. Resultatet var att hon gav bort först Geoffrey till sin mor, och sedan ett andra barn, Andrew, till ett barnlöst par som bodde i lägenheten bredvid, och som sedan flyttade till okänd adress. Både hennes mor och det barnlösa paret uppfostrade bar­ nen som om de varit deras egna. Men förhållandet till hennes man för­ bättrades inte på något sätt av att hon gav bort barnen. Hans beteende blev alltmer psykopatiskt och fem år senare lämnade hon honom de­ finitivt. 64

Psykiatern som hade det första samtalet med henne valde att utforska kvinnans bakgrund till att börja med, men kunde inte finna något där som kunde förklara varför hon skulle vara speciellt benägen att råka ut för en svår depression. Han övergick därför till att söka efter utlösande faktorer som låg närmare i tiden. Han bad henne att berätta om vad som skett sedan hon lämnat sin man, och hon sade att allt hade varit väl under tre-fyra år. Hon hade trivts bra med de arbeten hon haft, och för tre år sedan hade hon inlett att förhållande med en gift man vid namn Len. Så, för 14 månader sedan, som en blixt från en klar himmel, hade hon börjat bli deprimerad. Ett av de stora mysterierna med denna historia var naturligtvis varför hennes depressiva symtom hade kommit först fyra år efter det att hon slutligen brutit med sin man. Den mest sannolika förklaringen tycktes vara att det måste ha något att göra med hennes förhållande till Len. Denna slutsats fick ytterligare stöd när hon talade om att ett av de symtom hon hade i början av sin depression bestod i att hon fick gråt­ attacker när något gick henne emot, som t ex när det visade sig att Len när allt kom omkring inte kunde gå ut med henne en kväll. Under det fortsatta samtalet berättade hon att han var katolik och därför inte kunde få skilsmässa, och att hon själv hade en mängd tvivel beträffande honom och aldrig skulle kunna gifta sig med honom så länge dessa tvivel kvarstod. Terapeuten gjorde nu en gissning och sade att hon vid den tidpunkt symtomen börjat kanske hade börjat känna sig djupare fäst vid Len än hon varit tidigare, och att hon därför hade tvingats konfronteras med hopplösheten i hennes förhållande till honom (en tolkning som utgör en gissning av vilka dolda känslor som kan vara inblandade). Detta fick henne att tänka efter, och efter en stund berättade hon följande: i augusti detta år hade hon och Len planerat att besöka hennes föräldrahem i Shropshire, och han hade i förbigående fällt kommen­ taren: "Kanske kommer jag att trivas där, och kanske kan vi starta ett nytt liv där." Men han hade inte trivts på stället, och det stod helt klart att han hade väckt förhoppningar hos henne som han sedan hade krossat. Under det fortsatta samtalet visade det sig att hennes symtom hade börjat strax efter det att de kommit tillbaka till London, i sep­ tember, och både terapeut och patient blev övertygade om att de funnit den utlösande faktorn. Dessutom erkände hon nu att hon kände mera för Len än hon hade varit villig att medge tidigare under samtalet. Detta utgör ett exempel på en mycket viktig allmän iakttagelse: när symtomen utlöses av en speciell händelse, är det i de allra flesta fall inte första gången en sådan händelse inträffat, utan det rör sig om en 65

upprepning. I detta fall utgjorde besvikelsen över Len en upprepning av något som tidigare måste ha varit en mycket svår besvikelse för henne, nämligen hennes äktenskap. Hon började nu i individuell psykoterapi med en mycket erfaren socialarbetare, en kvinna, som på ett mycket mjukt sätt fick henne att diskutera det närvarande och det förflutna och att reflektera över emo­ tionella problem. Efter tre terapitimmar skrev hon att det "inte längre känns nödvändigt att komma till kliniken. Jag förstår nu mycket mer av mig själv, och kan leva med det förflutna och se framåt mot fram­ tiden." Vi hade en slutlig uppföljning av fallet åtta månader senare. Den exakta händelseföljden är inte helt klar. Hon kände sig utan tvekan starkt lättad efter sina kontakter med kliniken och talade om att "en börda hade lyfts från hennes axlar". Vid någon tidpunkt under upp­ följningsperioden hade det också visat sig att hindren för att Len skulle få skilsmässa inte var så absoluta som de hade tett sig, och de båda planerade nu att gifta sig. Vidare hade hon nu också berättat för sin äldste son, Geoffrey, att hon var hans mor, något som tycks ha för­ bättrat hennes relation både till honom och till modern. Hon hade också beslutat - klokt och realistiskt, enligt min mening - att det var bäst för hennes andre pojke, Andrew, att få stanna där han var, hos paret som hade adopterat honom. Hennes känslor kring det tidigare äktenskapet var något som man aldrig gick in på under terapin, och vi kan inte veta något om vad som fortfarande kan ligga begravt inom henne från denna period av hennes liv, eller huruvida detta kan leda till ytterligare problem för henne om något går galet i framtiden. Klart var i alla fall att de terapeutiska resultaten av ett mycket begränsat ingripande hade blivit gynnsamma så långt vi kunde bedöma det. Eftersom hon inte ville gå med på någon ytterligare uppföljning, vet vi inte om hon och Len gifte sig och inte heller om de levde lyckliga under resten av sina liv.

Dotter med slaganfall Denna patient, en ensamstående kvinna på 27 år, kom för samtal till en erfaren och psykoanalytiskt utbildad kvinnlig socialarbetare, knuten till en allmänpraktik i London. Det enda terapeuten visste var att patienten klagade över både depression och ångest över att gå ut, och att den allmänpraktiserande läkaren var helt oförmögen att finna någon förklaring till symtomen. 66

Terapeuten ställde den vanliga standardfrågan: hur länge hade pati­ enten haft sina symtom? Patienten började först ge ett svar, genom att säga att hon brukade få ont i magen när hon gick till skolan. Men i sin ångest tappade hon bort frågan, och fortsatte i stället med att säga att hon frågat sin läkare om hon var fysiskt sjuk. Men trots att läkaren hade försäkrat henne att det inte var något fysiskt fel på henne, hade hon inte alls känt sig lugnad utan i stället känt en växande panik. (Detta, kan det påpekas i förbigående, är ett exempel på en ofta gjord iakttagelse av det verkningslösa i att komma med sådana försäkringar, något som kommer att diskuteras närmare på s 122). Hon ville helst bara stanna hemma och krypa ihop i en vrå, sade hon. Terapeuten frå­ gade henne var "hemma" var någonstans, på vilket hon svarade att hon delade lägenhet med en kamrat - hennes mor dog av ett slaganfall för två år sedan, och hennes far bodde inte i London. Det stod klart att patienten led av mycket svår ångest. Depressionen var så nära ytan att hon hade tårar i ögonen under större delen av samtalet. Hon sade att hon ville ha hjälp innan det gick så långt att hon inte längre kunde kommunicera med någon - hon var rädd för att bli galen. Terapeuten frågade henne om hon hade några galna tankar. Hon svarade att hon fick attacker, under vilka allt blev rött inför hennes ögon. Hon kunde då bli oförmögen att kommunicera med andra män­ niskor under kanske en hel kvart. Under det fortsatta samtalet kom det fram att modern hade varit ytterligt dominant, efterhängsen och full av förebråelser, och att pati­ enten hade varit tvungen att kämpa för sin rätt till ett eget liv. Här kan det vara på sin plats att stanna upp och se vad vi kan få ut av det hittills sagda. Det är värt att notera att patientens ångest och förvirring har varit sådan att det ännu inte blivit fastställt när hennes symtom uppträdde första gången. Som psykiater skulle jag kanske ha velat föra henne tillbaka till den ursprungliga frågan och se till att få svar på den. Samtidigt skulle jag emellertid också ha varit uppmärksam på att finna ledtrådar till känslomässiga konflikter i hennes liv som skulle ha kunnat fungera som utlösande faktorer. Och här utgör moderns, denna samtidigt både älskade och hatade kvinnas död för två år sedan en trolig faktor. Det är väl bekant att en sådan persons död kan leda till skapandet av så intensiva skuldkänslor att det naturliga sorgearbetet förhindras, vilket i sin tur kan vara en av de viktigaste faktorerna bakom uppkomsten av en reaktiv depression. Terapeuten, som i detta fall var en socialarbetare med en utbildning mer direkt inriktad på mänskliga relationer och mindre på att fastställa symtomens historia, valde att följa upp denna ledtråd. Hade patienten

67

gråtit över sin mors död? Patienten bekräftade omedelbart att tera­ peuten var på rätt spår genom att säga att hon haft "de vanliga skuld­ fyllda drömmarna". Ett exempel på en sådan dröm var att patienten drömde att modern fortfarande var vid liv och att hon sade till henne att hon inte skulle vara där eftersom hon ju var död. Om man någonsin kan säga om en dröm att den uttrycker något som inte kan sägas i vaket tillstånd, så skulle det vara här. Patienten fortsatte med att be­ skriva en otäck känsla av att balansera på kanten av något och till­ lade att hennes läkare med knapp nöd lyckades hindra henne från att "falla ner" i detta. Denna bild återvände hon till vid ett flertal till­ fällen, och samtidigt som hon talade om det pekade hon på golvet fram­ för stolen där hon satt. Här hade terapeuten den tillförsikt, som kommer av lång erfarenhet, att leva sig in i patientens värld och våga ge uttryck åt en tanke som vid första anblicken kanske verkar alltför fantastisk för att kunna tas på allvar: var hon kanske rädd för att falla ner i sin mors grav - att vara lika oskiljaktig från henne i döden som i livet? Detta fick ingen omedelbar dramatisk effekt, men patienten verkade lättad och in­ tresserad. Uppmuntrad av detta kom terapeuten nu med ytterligare en empatisk association och frågade om detta att "allt blev rött inför hennes ögon" var ungefär hur hon föreställde sig att det skulle kännas att få ett slaganfall. Till hennes förvåning svarade patienten nu att hon hade haft sin första attack på den andra årsdagen av hennes mors död, och till och med vid samma tid på dagen. Samtidigt undrade hon fortfarande hur det skulle kunna vara till någon hjälp att göra detta slag av förknipp­ ningar, fastän hon också sade att hon kände sig fysiskt lättad av det man talat om. Terapeuten fortsatte därför att utforska patientens personliga historia och relationer till föräldrarna. Patienten talade om hur hennes mor dominerat hela hushållet, inklusive patientens far, om hennes eget öppna uppror mot detta, och om försök att ta faderns parti gentemot modern. Hon berättade bland annat att hon söndagen innan moderns död hade ignorerat moderns önskan att hon skulle komma och hälsa på henne, och tillade helt lugnt att moderns känslor inför detta kunde ha orsakat hennes slaganfall. En stund senare berättade hon också att hon, efter det att hon fått sitt första anfall då "allt blev rött", hade suttit hop­ krupen i ett hörn och fått en skräckfylld insikt i hur man kan drivas till att begå självmord. På detta sade terapeuten att uppenbarligen tyckte hon verkligen (på grund av skuldkänslor) att hon borde vara tillsammans med sin mor i graven. Patienten grät nu okontrollerbart för första gången. 68

I korthet kan det sägas att patienten hade ytterligare fem terapi­ timmar, under vilka hon fortsatte att arbeta sig igenom sina känslor kring moderns död, speciellt då hennes ilska gentemot modern och de skuldkänslor hon hade kring det hela. Hon kände stark lättnad och var i stånd att återuppta sitt arbete. Som så ofta visade det sig att hon hade stora personliga problem med ursprung långt tillbaka i tiden, men nu tyckte hon att det räckte med det som hittills skett och sade nej till ytterligare terapi - kanske ett klokt beslut. Här har vi ett exempel där sambandet mellan ett av patientens sym­ tom och den utlösande faktorn knappast kan förnekas. Samtidigt är det fantasifulla fria associerande som terapeuten här använde sig av dock inte något som kan rekommenderas åt personer utan tillräcklig erfarenhet - resultatet blir ofta att terapeuten försöker visa sig duktig på patientens bekostnad, vilket skapar mer förvirring än det klargör saker och ting.

Återblick på de kliniska exemplen I och med att dessa kliniska fallbeskrivningar har givits, har vi också samlat en del data om några slag av konflikter som skapar neurotiska symtom, och om de terapeutiska effekter som ibland blir resultatet om dessa konflikter medvetengörs. De viktigaste exemplen visas i tabell I. Så som påpekades redan i början av kapitlet innehåller samtliga dessa konflikter vardagliga känslor som är väl tillgängliga för introspektion. Det slag av korttidsterapi som beskrivs här kan mycket väl bedrivas av vem som helst som är beredd att vara tillräckligt ärlig gentemot sig själv beträffande vad han själv skulle känna i liknande situationer, och att använda sin självkännedom helt och hållet i patientens tjänst. Detta senare kan vara svårt om terapeuten själv har obearbetade känslor kring sådana situationer - eller obearbetade känslor kring relationen till sina föräldrar. Detta är, återigen, anledningen varför egenterapi är så viktig för en psykoterapeut. Ytterligare en anledning är att det också finns stora områden av mänskligt själsliv som inte på något sätt är tillgängliga för introspektion - områden som var och en som arbetar som psykoterapeut förr eller senare konfronteras med och måste kunna förstå för att komma vidare med sina patienter. Vi skall nu fortsätta in på detta område.

69

Tabell 1. Sammanfattning av kliniska exempel Patient

Sida Symtom

Konfliktens natur

Den ekonomie studeranden Geologen

15

Depression

49

Ångest

Den dramatikstuderande

59

Fobisk rädsla

Adoptivsonen

62

Fobisk rädsla

Bonddottern

64

Depression

Dotter med slaganfall

66

Depression, fobisk rädsla, akuta ångestattacker

Oförmåga att acceptera sin svartsjuka. Aggressiva känslor kring krav som står i konflikt med skuldkänslor över att inte fullgöra sina åliggan­ den. Svartsjuka och ilska som står i kon­ flikt med idealism; beroende och oberoende; kontroll och uppror; sexuella mindervärdeskänslor. Sexuell frustration och förödmju­ kelse, ilska; rädsla för förlust om dessa känslor ges uttryck. Oförmåga att kunna acceptera sina känslor inför risken av en ytter­ ligare besvikelse. Skuldkänslor kring fientliga käns­ lor gentemot mor som avlidit.

70

6. Ett påpekande beträffande psykoanalysens iakttagelser

Alltsedan psykoanalysens begynnelse under 1890-talet har det funnits två viktiga typer av hinder i vägen för det allmänna accepterandet av de psykoanalytiska synsätten och iakttagelserna. Den första typen av hinder står att finna i iakttagelsernas själva karaktär - många av dessa iakttagelser handlar om känslor av ett slag som den civiliserade männis­ kan minst av allt vill erkänna hos sig själv. Detta ligger i ämnets natur, och det finns inte mycket man kan göra åt detta. Hindren av den andra typen, däremot, har att göra med Freuds person­ lighet och bakgrund, och den tradition som dessa både faktorer givit upphov till. Hit hör det faktum att Freud avlägsnade sig från den ex­ perimentella vetenskapens metoder och från den samtida biologin, vidare hans esoteriska språk samt högst tvivelaktiga och ytterst obiologiska begrepp som till exempel "primär narcissism", "libido"-teorin och "dödsdriften". Och hit hör framför allt den ytterst starka identifikationen mellan läroanalytiker och analytiker under utbildning, vilken fått ideer att stelna till ideologiska dogmer, i stället för att utgöra preliminära teorier i behov av lidelsefri granskning och experimentell testning. Hinder av detta slag är onödiga och bör snarast möjligt avlägsnas. Vad som framför allt behövs är en återgång till den mest elementära av alla grundläggande principer, nämligen att psykoanalysen, liksom alla andra vetenskaper, har sin grund i iakttagelser; och att dessa, hur osannolika de än må te sig, är ovederläggliga och helt oberoende av varje teoretisk byggnad som kan uppresas kring dem. Ett av Freuds viktigaste bidrag var ett särskilt verktyg att göra iaktta­ gelser med hjälp av, nämligen den metod som kallas fri association, och enligt vilken patienten uppmanas att säga allt han kommer att tänka på, eller med andra ord att vara fullständigt uppriktig. Detta var det första viktiga steg som människan tog i riktning mot att bli medveten om sin egen verkliga natur. Vem som än kommit på denna metod och använt sig av den skulle ha gjort liknande iakttagelser. Många av dessa iakttagelser skiljer sig - som redan påpekats - på ett 71

radikalt sätt från vad det civiliserade tänkandet, såsom detta tar sig uttryck i idealistiska begrepp som Förnuft, Framsteg och Upplysning, skulle få oss att vänta oss. Vissa av de iakttagna fenomenen är därför både intellektuellt sett mycket märkliga och emotionellt mycket upp­ rörande. De kan bara förklaras som produkter av vår evolutions­ historia, vilka täckts över av civilisationens fernissa dock utan att försvagas av den. Många av dem kan sammanfattas i termer av den primitiva, ursprungliga och intensivt fysiska karaktären hos vissa kom­ ponenter i sådana alldagliga mänskliga emotioner som kärlek, hat, svart­ sjuka och känslor som har att göra med manlighet och kvinnlighet. De kan inte fås att försvinna genom att man låtsas som om de inte existerar, och inte heller kan man hindra dem från att ständigt dyka upp i nya situationer genom att bortförklara varje individuellt fall som en indi­ viduell avvikelse. Vissa människor kan spontant bli fullt medvetna om dessa känslor. Andra kan bli medvetna om dem genom den psykoterapeutiska pro­ cessen. Men vanligare är att de aldrig blir mer än delvis medvetna, så att man måste sluta sig till deras existens. Detta är ytterligare en svårighet som ligger i vägen för ett allmänt erkännande av dessa känslors existens. Psykoanalytiker har dock inte gagnat sin egen sak när de uttryckt sig som om alla sådana känslor var universellt förekommande, något som på intet sätt är bevisat, och som om de vore de enda känslor som fanns, vilket är uppenbart osant. Å andra sidan behöver det också sägas att även om skepticism är en riktig och vetenskaplig inställning, så är det på intet sätt vetenskapligt att göra sig blind för faktiskt existerande data. Och det antal iakttagelser som dessa slutsatser grundar sig på är i själva verket mycket stort. På följande sidor kommer jag att presentera några kliniska exempel som är speciellt tydliga i detta avseende. På så sätt är de exceptionella, men inte på något annat sätt - de är del av en väldig mängd kliniska iakttagelser som alla leder i samma riktning. Genom resten av boken skulle jag därför vilja be läsaren att nalkas fallbeskrivningarna med öppet sinne - att bibehålla en hälsosam skepticism, men att samtidigt ta varje teori som kan förklara iakttagelserna på allvar, och att söka efter alternativa teorier om han kan. En sak är dock säker - att den riktiga förklaringen inte kan vara mindre egendomlig än fenomenen själva.

72

7. Vanliga syndrom I: sexuella problem hos kvinnor

Den ekonomie studeranden (forts) Som vi kommer ihåg från första kapitlet fick denna flicka en depressiv attack under det att hon befann sig på en semesterresa tillsammans med en ung man och en annan flicka. Hennes symtom försvann när hon blev klar över att det var svartsjuka hon led av och sedan gav uttryck åt det hon kände gentemot de båda andra. Viktigt här var också det faktum att hennes depression innehöll en känsla av självhat, som vi preliminärt tolkade som ett uttryck för skuldkänslor. Denna berättelse innehåller information som ger en mycket klar anvis­ ning om vad det var för slags konflikt som i första hand låg bakom uppkomsten av hennes symtom. Denna information härrör från tre käl­ lor: I. de omständigheter under vilka symtomen uppkom, 2. det faktum att de dolda känslorna kom till uttryck på ett mycket tydligt sätt, och 3. de omedelbara terapeutiska effekterna. Men tänker vi närmare efter inser vi genast att något saknas: varför skulle denna flicka ha varit så känslig när det gällde svartsjuka och så benägen till skuldkänslor? Svartsjuka är ju när allt kommer omkring en mycket vanlig känsla. Det är denna fråga vi nu skall ägna oss åt. Ett svar på frågan kan vi närma oss genom att betrakta några ytter­ ligare detaljer i hennes historia. Den depressiva attack som beskrevs ovan hade i själva verket inträffat under en uppföljningsperiod. Den händelse som ursprungligen fått henne att söka terapi hade varit en tidigare attack av mycket likartat slag. Strax före en tentamen under andra året på universitetet, en kväll när hon var ensam på sitt rum, hade hon hört ljud av musik och skratt från rummen bredvid. Och vid tanken på att alla de andra flickorna hade pojkvänner, men inte hon, hade hon brutit samman i en okontrollerbar gråtattack. Detta hade varit början på en depressiv attack av samma slag som den hon drabbades av i Spanien. Dessutom hade hon, allteftersom dagen för hennes tentamen ryckt närmare, haft en rad depressiva attacker, med en känsla av att hon var värdelös, en bluff, och att människor inte skulle vilja veta av 73

henne alls om de verkligen visste vem hon var. Även här figurerade alltså känslor av svartsjuka, av att inte få vara med, och skuldkänslor. Under denna period hade hon dessutom lidit av mardrömmar. Detta är naturligtvis inget ovanligt - de flesta människor är nervösa inför en tentamen, och detta är ett slags nervositet som torde kännas speciellt starkt av personer som har svårt att hantera svartsjuka och konkurrens. Så långt har vi låtit oss vägledas av vad vårt sunda förnuft säger oss om känslor. Men på psykodynamikens område är det sunda förnuftet en förrädisk vägledare, som visserligen kan leda oss längs välbekanta vägar, men som rätt vad det är viker om hörnet och är spårlöst för­ svunnen och lämnar oss kvar fullständigt vilse. För flickans mardrömmar handlade inte alls om någon tentamentsångest. Vad handlade de då om? Det är nästan så att jag tvekar att avslöja svaret, men de var lätt maske­ rade sexuella drömmar om hennes far. Den sista av dessa drömmar - som hon hade strax innan hon drabbades av den slutliga depressionen - var så lätt kamouflerad att hon inte längre hade lyckats dölja för sig själv vad drömmarna egentligen handlade om. Här befinner vi oss vid en punkt där det kan vara frestande att ge upp och slå ifrån sig genom att säga att vi ju alla har underliga drömmar ibland som ingen någonsin kunnat komma med en tillfredsställande förklaring på. Kanske är det helt enkelt så att vår hjärnas inre data­ maskin städar ut oanvändbara tankar i förberedelse för kommande dag. Men inom vilket annat område som helst skulle en sådan attityd beteck­ nas som ytterst märklig, eftersom den innebär att inte ta de gjorda iakttagelserna på allvar och i själva verket säga att de inte har någon förklaring. I förra kapitlet stötte vi på en dröm, om vilken man mycket väl skulle kunna säga att den sade något som inte kunde sägas i vaket tillstånd. Kan det vara så att detta också är fallet här? Om det skulle vara på detta sätt skulle vi därmed tvingas anta att en flicka på 20 år kan ha sexuella känslor för sin far, vilket kan göra oss upprörda, och dessutom anta att det finns något samband mellan detta och tentamens­ ångesten, något som verkar långsökt och osannolikt. Men om vi ändå vågar fullfölja denna tankegång, finner vi en för­ klaring som när allt kommer omkring inte är så långsökt. Om vi tänker oss möjligheten att hon hade sexuella känslor för sin far, skulle detta naturligtvis kunna försätta henne i ett konkurrensförhållande gentemot hennes mor. Hela situationen skulle uppenbarligen bli full av ångest och skuldkänslor, känslor som mycket väl skulle kunna aktiveras senare av vilken situation som helst som innehåller svartsjuka och konkurrens. Bara man tar detta första steg, faller i själva verket varje detalj i berättel­ sen på plats: det faktum att ångesten intensifierades av konkurrens74

situationen inför hennes tentamen, de svåra skuldkänslorna, mardröm­ marnas innehåll, och de händelser som ledde till hennes två depressiva attacker, först den inför hennes tentamen och sedan den under semester­ resan till Spanien. Till sist, om vi forskar litet grand i hennes bakgrund kan vi finna anledningar till varför dessa problem över huvud taget uppkommit. Hennes far arbetade för utrikesdepartementet och hon tillbringade mycket av sin barndom i olika huvudstäder runt om i världen. Visser­ ligen hade hon en äldre bror, men han var betydligt äldre än hon och for till en internatskola i England medan hon fortfarande var mycket liten, så att hon i själva verket kom att växa upp som om hon vore enda barnet. På grund av familjens många flyttningar hade hon få kam­ rater i sin egen ålder, och hon var mycket tillsammans med sina för­ äldrar. Hon hade ett mycket nära förhållande till fadern, som behand­ lade henne mer som om han var en äldre bror till henne. Familjen hade också mycket bestämda uppfattningar i fråga om uppfostran, och flickan behandlades som om hon vore vuxen redan i mycket tidig ålder. Om problem någonsin uppstår i triangelsituationer mellan en dotter och hennes föräldrar, så fanns det alltså alla förutsättningar för att sådana skulle uppstå i detta fall. Flickan var en i en grupp av icke-behandlade patienter, som följdes upp efter minst två år sedan de först intervjuats (se Malan m fl, 1975). Vid uppföljningen upplevde terapeuten det som riktigt att komma med en tolkning av sambandet mellan triangelsituationen i hennes hem och situationen i Spanien. Patienten svarade genom att berätta hur hennes far och mor hade haft olika uppfattningar om hur hon skulle se ut. Modern ville att hon skulle klä sig på ett sådant sätt att hon såg in­ telligent ut men utan att verka alltför tilldragande på män. Hennes far däremot ville att hon skulle klä sig på ett sätt som gjorde henne mer vacker. Hon hade valt att försöka klä sig på ett sätt som inte liknade något av dessa båda, men om det låg närmare något av dem så var det den klädsel som modern förespråkade. Denna skenbara paradox, hos en flicka som så uppenbart längtade efter nära relationer med män, finner naturligtvis sin omedelbara lösning i mardrömmarnas innehåll. Det ser ut som om hennes skuldkänslor hindrade henne från att kon­ kurrera genom att göra sig attraktiv, något som i sin tur förvärrade hennes ensamhet och hennes svartsjuka mot andra kvinnor. Detta är ett exempel på hur, om vår hypotes är riktig, omständig­ heter och relationer inom hemmet kan förstärka det skuldbelagda sexu­ ella elementet i relationen till fadern och den likaså skuldbelagda rivaliteten med modern, på ett sådant sätt att hämningar och ångest 75

uppstår både i den direkta relationen till män och i triangelförhållanden där andra kvinnor förekommer. Detta betecknas vanligen som "oidipala" problem eller "Oidipus-komplexet" hos kvinnor, i analogi med mot­ svarande problem hos män, som kommer att diskuteras i nästa kapitel. (Termen "Elektra-komplexet", härledd från en annan grekisk myt, tycks aldrig ha slagit igenom.) I detta exempel var tecknen på förekomsten av i bokstavlig mening sexuella känslor för fadern mycket tydliga. Frågan är hur pass vanliga sådana känslor är, och i hur pass bokstavlig mening de i allmänhet skall uppfattas. Frågan är också hur pass vanligt det är med rivalitetskänslor gentemot föräldern av samma kön. Om man drar ut de logiska konsek­ venserna av denna rivalitet helt och fullt, så handlar det ju om att slut­ giltigt göra sig kvitt sin rival. Svaret är att teorin om oidipuskomplexet är härledd eller extra­ polerad utifrån en stor mängd kliniska iakttagelser, av vilka de flesta - hos individuella patienter - är partiella och indirekta. Den samlade mängden data tyder dock mycket starkt på att en sådan konstellation av känslor finns hos många människor. Stöd för teorin finner vi i sådana iakttagelser som att människor väljer en sexualpartner som har drag som klart påminner om föräldern av motsatt kön; och även i den starka ångest och de djupa skuldkänslor som uppkommer i situationer av svart­ sjuka och rivalitet, och speciellt i samband med det att föräldern av motsatt kön dör, eller i samband med tankar på dennes död. Denna typ av stöd för teorin kommer att illustreras upprepade gånger på följande sidor. Vad beträffar frågan hur vanligt förekommande sådana känslor är, talar analytiker ofta som om de vore universella och utg jorde en nöd­ vändig del av människans utveckling. Detta är en tes som inte kan be­ visas, och jag misstänker att den förbiser en stor mängd terapier med kvinnor - och kanske i något mindre utsträckning med män - där sådana problem knappast spelar någon roll alls. Negativa data är så mycket lättare att förbise, eller att förklara bort genom att säga att känslorna finns här också och skulle ha kommit fram med hjälp av fortsatt analys. Låt oss nöja oss med att säga att dessa problem är vanliga, och att man bör söka efter dem i en eller annan form hos alla patienter, speciellt hos dem som har svårigheter med sex, konkurrens, framgång, miss­ lyckande och kvinnlighet (och, som kommer att framgå i nästa kapitel, manlighet).

Blandade känslor för män I det exempel som just beskrivits tycks problem ha uppstått på grund av allt för nära relationer inom familjen. En andra stor kategori av 76

problem hos kvinnor handlar om starkt blandade känslor för män, något som ofta tycks ha sitt ursprung i relationen till en far som varit av­ visande och svår att nå kontakt med. Hos sådana patienter finner man ofta också en tillbakahållen längtan efter en god far; med åtföljande dolda oidipala känslor, som bara tycks ha förstärkts av den otillfreds­ ställande relationen till fadern. Följande patient utgör en mycket klar illustration av detta. Hon var en av dessa sällsynta människor som, trots att hon inte alls var spe­ ciellt psykologiskt sofistikerad, hade förmågan att snabbt komma i kon­ takt med sina djupaste känslor och att uttrycka dem på ett enkelt och direkt sätt i vardagliga ordalag. Som vi kommer att se illustrerar hon därför på ett mycket klart sätt många företeelser, bland annat en djup vrede gentemot män, oidipala känslor, tydliga tecken på var hennes symtom hade sina ursprung och primitiva impulser som ligger långt borta från allt vad sunt förnuft heter.

Regissörens dotter Bakgrund och problem Hon var den yngsta av tre döttrar. Hon hade alltid haft en nära kon­ takt med sin mor och kunnat dela med sig alla sina känslor till henne. Problemet var fadern som, även om han var snäll på många sätt, tycktes ha mycket svårt för att visa mjukare känslor. Följaktligen förstod han inte speciellt mycket av sina döttrars känslomässiga behov och hade aldrig tillåtit sig att komma nära någon av dem. Patienten kom till psykoterapi när hon var 30 år gammal och kla­ gade över problem med magen och tarmarna, en rädsla för att äta på restaurang och en oförmåga att skapa nära och stabila förhållanden till män. Hon var också ganska deprimerad, hade funderat över själv­ mord, och bodde för tillfället i föräldrahemmet, oförmögen att arbeta. Hon fick tid hos en manlig terapeut först tre gånger i veckan, och sedan en gång i veckan, under ett antal år. Så som är fallet i analys låg hon på en soffa och ombads att säga allt hon kom att tänka på. Hennes material kommer att presenteras under olika rubriker i avsnitt som beskriver olika händelser under terapin, med hennes egna ord där så är möjligt. Vrede mot män och symtomens ursprung Det första av hennes symtom som hon blev fri från under terapins gång var oförmågan att arbeta. Två och ett halvt år efter det att hon börjat i terapi kände hon sig till slut förmögen att börja arbeta igen och fick 77

en plats efter att ha varit på en anställningsintervju. Hon ringde upp terapeuten för att berätta om detta. Man skulle kunna föreställa sig att hon nu känt sig nöjd och tillfredsställd - men inte det minsta. Fram­ för allt kände hon obehag och ilska. Hon sade att hon mått illa under hela anställningsintervjun, och nu ville hon att terapeuten skulle lida lika mycket som hon gjort. Hon hade gråtit hela vägen hem på tåget samt gått till sin läkare och haft ett fruktansvärt uppträde med honom, där hon bland annat hade sagt att "jag hatar alla er män". Denna episod visar på ett mycket viktigt drag hos neurotiska symtom, nämligen att de finns där för att de fyller en viss funktion, en mycket viktig funktion. Att bli fri från ett symtom behöver därför långtifrån resultera i någon känsla av lättnad, utan kan tvärtom åtföljas av känslor av förlust och vrede. I detta fall skulle man kunna dra slutsatsen att hennes oförmåga att arbeta var ett uttryck för något slags protest, en levande förebråelse som hade att göra med känslan av att ha miss­ lyckats i förhållandet till fadern. Att ge upp denna position som hon förskansat sig i var därför som att förlåta honom och att avstå från sitt försök att få vad hon aldrig fått av honom, något som hon bara kunde göra med yttersta sorg och vrede. Terapeuter bör ta varning här och hålla sin tillfredsställelse för sig själva när patienten ger upp ett av sina symtom - eller i varje fall, om de inte lyckas göra detta, låta bli att förvånas över patientens återfall i det gamla beteendet. Värt att notera är också att uppträdet med läkaren är ett exempel på det fenomen som kallas "utagerande" (för ytterligare illustrationer av detta se Beskrivning av en fiktiv terapi, s 134 och Mentalvårdaren, s 199). Vad detta innebär är att känslor som rörs upp under terapin - och speciellt då känslor gentemot terapeuten - kommer till kraftigt uttryck gentemot människor eller situationer i patientens vardag utanför terapin. Under de följande två åren av hennes terapi väcktes på ett mycket uttryckligt sätt en del mycket starkt fientliga känslor gentemot fadern och mot andra män, och vid ett flertal sådana tillfällen resulterade uttryckandet av dessa känslor i att hon omedelbart blev fri från en attack av sina symtom. Ungefär tre år efter det att hon inlett sin terapi träffade hon en man, Brian, som helt uppenbart var starkt attraherad av henne. En dag sade hon att hon nu insåg att så fort en man sade att han älskade henne så förlorade hon all känsla för honom. Detta var vad som nu skedde med hennes känslor för Brian. Hon visste att män attraherades av henne, och hon hade en känsla av att hon avsiktligt måste spela på deras känslor och få dem i sin makt - detta måste vara något slags hämnd. Hon insåg nu att hon gjort detta med alla sina pojkvänner i det förflutna. 78

Följande episod, berättad av henne själv, utgör ett av många exempel på hur hennes symtom omedelbart försvann när hon gav uttryck åt sina verkliga känslor: "Häromdagen, när Brian sade till mig att 'Kan du inte vara hygglig mot mig? Vi har ju så litet tid tillsammans', försökte jag att vara det för en stund och mådde genast illa av det. Sedan sade jag 'nej!' och illamåendet försvann på en gång." Ett andra exempel är när hon och Brian pratade om en notis i dagstid­ ningen att man funnit ett antal prostituerade kvinnor döda i floden. Under det att de pratade om detta började hon bli illamående, och Brian sade: "Ja, det är ett elände." Med stark känsla hade hon svarat: "Det är det inte alls. Om jag vore prostituerad skulle man finna en massa nakna män döda i floden." Hennes illamående försvann omedel­ bart. Sambandet med hennes far kom klart fram ett tag senare, som i detta exempel. Hon berättade om hur hon hade lyckats njuta av en fest, något som hade varit helt omöjligt för henne tidigare. Tidigare hade hon känt sig ensam och svartsjuk på andra människor när hon befunnit sig på fester, fått ont i magen och varit tvungen att gå på toaletten. Nu däremot, sade hon, upplevde hon känslor snarare än symtom, och bland annat kände hon en önskan att skrika ut smädelser mot sin/ar. Förmågan att uttrycka fientliga känslor av detta slag ledde direkt till att hon blev alltmer förmögen att uttrycka värme och kärlek, spe­ ciellt i det sexuella förhållandet till Brian, som hon så småningom gifte sig med. Tidigare hade hon, sade hon, varit "som en robot" i sina kontakter med män. Oidipala känslor Denna patient utgör ett utmärkt och fascinerande exempel på en ackumu­ lerad vittnesbörd om oidipala känslor. Ungefär två år efter det att hon börjat i terapi sade hon att hon nyligen hade drabbats av känslor av svartsjuka och samvetskval. Efter det att några tolkningar givits om oidipala känslor sade hon att hon bland annat haft den irrationella tanken att om hennes mor dog skulle hon kunna ha terapeuten för sig själv. (Detta är naturligtvis ett exempel på överföring.) Under terapins gång rapporterade hon upprepade gånger om hur hon vaknat mitt i natten med någon ångestfylld känsla, en känsla som hon successivt kunde identifiera allt bättre. Först handlade den om att det var något som hon inte fick tänka på; sedan att det var något om hennes mor som hon inte fick tänka; sedan att hon inte fick tänka på ett spe-

79

cie/lt sätt om hennes mor; sedan att hon inte fick tänka svartsjuka tankar om modern. Senare hade hon också en liknande känsla gent­

emot Brian. Men det var inte en vuxen känsla. Hon ville att han skulle komma och trösta henne, men hon.fick inte tänka att hon behövde honom. Långt senare var hon förmögen att fortsätta längs dessa linjer: fantasin handlade om att ha en av hennes föräldrar för sig själv; sedan tycktes det handla om att få ett barn; och sedan kom känslan av att hon gav sig iväg tillsammans med en annan man och lämnade sin mor ensam, något som hon förknippade med skuldkänslor och samvetskval. Som läsaren ser blev fantasin om att skilja föräldrarna åt, att få fadern sexuellt för sig själv och att lämna modern ensam aldrig ut­ tryckligen uttalad. Ändå tycks det finnas starkt stöd för slutsatsen att det var denna fantasi som utgjorde grunden för den ovan relaterade serien av känslor, och att dessa känslor uppkommit - kanske på ett helt omedvetet plan - i hennes barndom. En av patientens insikter, här återgiven i hennes egna ord, leder i riktning mot samma slags slutsats: "Det verkar som om min mor alltid avbryter mig i någon fantasi som jag försöker fullborda. Och själv­ fallet kan jag inte uttrycka något av min sexualitet i hennes närvaro. Det verkar som om livet tillsammans med henne inte består av något annat än att tvätta och göra sylt." Här måste det påpekas att de skuld­ känslor och samvetskval hon hade kring att lämna modern var mycket starka. Det stod helt klart att hennes kärlek till modern var djup och äkta, och den ledde henne till känslan att hon inte kunde lämna henne för en mans skull, något som i sin tur förde henne till fullständig för­ tvivlan. Hon beskrev en av de situationer i vilka hon brukade få ont i magen som "att gå och handla med min mor utan hopp om att någonsin göra något mer spännande". Det finns mycket som tyder på att dessa känslor, trots en återupp­ repad genomarbetning av dem, aldrig lämnade henne helt och hållet detta är ett tecken på hur djupt de satt och hur starka de var. Åtskilliga år efter det att hon slutat terapin, när hon hade varit gift ett bra tag, begärde hon att få ett samtal igen eftersom hon drabbats av en attack av svår ångest och fysiska symtom. Detta hade inträffat efter att hon varit på en fest, där en av hennes chefs manliga vänner hade "stött" rätt kraftigt på chefens fru, och där hon också råkat höra någon säga att chefen hade haft en fru tidigare som hade dött för tjugofem år sedan. I ett brev där hon beskrev händelsen skrev hon: "Om jag tänker efter rationellt så skulle jag, även om jag tycker mycket om min chef, inte vilja älska med honom eller leva ihop med honom. Men jag undrar om inte detta var en ganska känslig situation för mig, och om den inte 80

väckte vissa känslor inom mig som var alltför skrämmande för att jag skulle våga uttrycka dem och som jag fick skuldkänslor för ... Jag kom­ mer ihåg hur jag tänkte när jag vaknade morgonen därpå att 'Jag får inte berätta för mamma om det här. Och tack gode Gud för att jag inte har något barn'." Situationen på festen var full av triangelförhållanden, både verkliga och symboliska, och i fantasin tycktes hon föra in sin mor där också. Symbolismen i det att en man hade ett förhållande med en annan och yngre kvinna - och till på köpet en förbjuden kvinna efter en annan kvinnas död har uppenbara oidipala implikationer. Det är indirekta men ändå kraftfulla indicier av detta slag som hypotesen om oidipus-komplexet hos båda könen baserar sig på.

Primitiva känslor Så som tidigare påpekats har Freuds fria associations-metod lett till upptäckten av många fasetter av den mänskliga naturen. Vissa av dem - som de mänskliga emotionernas intensivt fysiska karaktär - skulle vara uppenbara för envar om det inte fanns en stark tendens att för­ neka dem. Andra däremot är långt ifrån uppenbara och kan bara förstås om man ser dem som rester från människans evolutionshistoria. Det är, till exempel, inte förvånande att ätandet skulle ha stor betydelse - i Västerlandet tenderar vi att ta ätandet alltför givet - men vi skulle kanske inte vänta oss att impulser som har med ätandet att göra spelar någon grundläggande roll i mänskliga relationer. Och ändå tycks det vara på det viset. Som vi kommer ihåg var ett av flickans främsta symtom att hon inte kunde äta på restaurang, och speciellt inte när hon var tillsammans med en man. När en patient visar sig ha ett sådant symtom, gäller det att närma sig det på ett empiriskt sätt, med en öppenhet för vad dess innebörd kan vara. På samma sätt som med de oidipala känslorna som diskuterades ovan är varje individuell förekomst av ett sådant symtom möjlig att förklara på olika sätt, men om man betraktar en mängd sådana förekomster samtidigt blir slutsatserna nästan oundvikliga. Flickans intuitiva förståelse, både av sina egna mentala processer och av sin instinktiva natur, kan illustreras av en episod som inträffade relativt tidigt i terapin. Hon berättade om ett tillfälle när hennes föräldrar hade blivit utbjudna på middag av en kvinna, och hennes far inte hade velat gå. Hon hade tyckt att detta var fruktansvärt, eftersom kvinnan skulle bli så besviken - "Jag antar att jag själv skulle ha känt det så, och därför tänker jag att andra människor känner samma sak" (en beskrivning i enkla och direkta termer av mekanismerna "identifikation"

81

och "projektion"). Hon fortsatte med att säga att hon, förmodligen för att hämnas därför att hon själv blivit så besviken, ville göra andra människor besvikna. Terapeuten gjorde ett försök att koppla samman detta med hennes oförmåga att äta när hon blev utbjuden av en man, och antydde att hon ville göra honom besviken. Patientens respons på detta var att säga att alldeles nyligen hade hon sagt till sin mor att om man fick en present kunde man låtsas vara tacksam, men att detta inte var möjligt när det gällde så grundläggande ting som att äta och älska, Vi kan nu ställa följande fråga: Om en kvinna blir sviken av en man, på vilket sätt kan hon då uttrycka sin ilska och sitt hämndbegär? Eller, för att uttrycka det på ett annat sätt, vilka impulser handlar det om när man säger att inget går upp emot vreden hos en försmådd kvinna? Man skulle kunna ge en mängd svar, från det mest civiliserade till det mest primitiva. Man skulle kunna börja med att säga att kvinnan om hon ges tillfälle kommer att avvisa honom i sin tur, eller flirta med en annan man i hans närvaro, eller försöka förödmjuka honom i hans egenskap av man, eller vilja slå till honom, eller riva honom i ansiktet. Och på den vägen kan man fortsätta tills man når den allra mest primi­ tiva reaktionen, så som framgår av det följande: Under en terapitimme rapporterade patienten att hon haft en dröm i vilken hon var tillsammans med en äldre man och hade haft impulsen att gripa tag i hans penis. Detta åtföljdes av en känsla att hon var besatt av ondska. Terapeuten kom här försöksvis med tolkningen att hon, därför att hon kände sig avvisad av män, hade impulsen att hämnas genom att attackera en mans penis. Kort därefter associerade patienten spontant till ett yttrande som hennes far fällt i hennes närvaro om en kvinna som "ville bita av mannen hans testiklar". Inget hade sagts till henne av terapeuten om sådana impulser. En dag efter det att hon älskat med Brian sade han att han var tvungen att gå, och hon svarade omedelbart att "om du går nu kommer jag att bita dig", och tillade tyst för sig själv: "och spotta ut den". Terapeuten tolkade denna mycket primitiva attack på en man som gjort henne besviken, och försökte förknippa den med hennes svårigheter att äta. Hon reagerade genom att säga att det kändes som om detta måste vara riktigt, och därefter att hon skulle ha varit oförmögen att äta tillsammans med Brian vid en tidigare middag om hon inte fått ur sig alla negativa känslor först. Vid ett senare tillfälle, efter det att Brian och hon av olika orsaker inte kunnat vara tillsammans på länge, fick de till sist möjlighet att älska. Hon var full av aggressiva känslor och försökte väva in dem i själva älskandet genom att vara så våldsam som möjligt. Samtidigt kände hon, 82

och sade det också, att samlag var det sista hon önskade i detta ögon­ blick, och började bli illamående. Plötsligt såg hon följande bild framför sig: hon åt Brian, och kräktes sedan upp honom, röd som en blodig stek. Här måste det inskjutas att rött kött, och i synnerhet stek, tillhörde det som hon kände störst ångest inför att äta. En av de känslor som hon blev medveten om under terapins gång var dessutom att, medan hon inte kunde äta på restaurang, "kunde andra kvinnor göra det", något som gjorde att hon kände sig underlägsen andra kvinnor. Vidare var en av de situationer som väckt ångest inom henne att hon sett ett annat par vid bordet intill äta stek, och på så sätt förmodligen ge fritt uttryck åt primitiva sidor hos sin natur som hon själv inte kunde uttrycka. Detta material är inte lika entydigt som det som handlade om sam­ bandet mellan hennes ångest och hennes ilska mot män över huvud taget, men inte desto mindre är det ytterst talande. Vad det väsentligen handlar om är primitiva aspekter av ätande och sambandet mellan dessa och sexualiteten. Vid terapins slut hade denna patients rädsla för att äta helt för­ svunnit, liksom också hennes oförmåga att ge sig hän åt en man, och nästan alla hennes sexuella blockeringar. En uppföljning som gjorts över många år visar också att problemen inte återkommit.

Avund mot män Den föregående fallbeskrivningen illustrerar mycket tydligt den ilska mot män som väcks hos en flicka som känner sig avvisad av sin far. Däremot led denna patient lyckligtvis inte av ett annat problem som man finner hos en del andra kvinnor som också blivit avvisade av sin far på ett liknande sätt. Detta problem, som är betydligt svårare att behandla med terapi, består i huvudsak av ett hat och en avund som gäller allt som är maskulint, och ett därmed förknippat behov av att konkurrera med män. Bakom detta ligger det ofta en djup känsla av underlägsenhet både gentemot män och andra kvinnor, och en dold nedvärdering av allt feminint. Sådana kvinnor befinner sig i en föga avundsvärd situation, eftersom de (uppenbarligen) inte kan vara män, och samtidigt inte heller upplever sig vara riktiga kvinnor. De tenderar att falla mitt emellan, oförmögna att fungera i någon av dessa två roller. Det skulle vara ett intressant forskningsprojekt att försöka fastslå vad för slags tidiga relationer som bara leder till ilska mot män efter att ha blivit avvisad, och vilka som leder till uttrycklig avund och behov av att konkurrera. Det är frestande att anta att de senare känslorna i 83

synnerhet uppkommer när fadern har varit dominerande och be­ fallande - i varje fall var det helt klart så i det följande exemplet. Pilotens hustru Denna nygifta unga kvinna kom för behandling 25 år gammal på grund av att hon kände en djup avsmak för sexuellt umgänge. Hon hade genom­ gått en operation av en osedvanligt hård mödomshinna, som hade för­ hindrat samlag under smekmånaden, men hennes avsmak för sexuellt umgänge bestod. Hennes fall komplicerades av det faktum att hon led av oregelbunden menstruation och en ovanligt stark hårighet, vilket var orsakat av en lätt adrenogenital hormonrubbning. Endokrinologiskt sett borde detta emellertid snarare tjäna till att öka hennes libido än att minska den, så den hormonella faktorn kan man förmodligen bortse från när det gäller den psykologiska bedömningen. Hon vägrade nästan att komma för behandling hos en manlig läkare, därför att hon ansåg att ingen man kunde förstå hur hon kände det. När hon så kom, talade hon knappast om något annat än jämförelser mellan män och kvinnor - hur hon alltid hade varit en pojkflicka och hur pojkarna inte vågat attackera henne på vägen hem från skolan därför att hon kunde ge igen med samma styrka; hur rasande hon blev när männen på tunnelbanetåget inte erbjöd sin plats åt henne (när kvinnorna väl fått lika lön, då skulle de inte behöva göra detta); hur det inte fanns något som en man kunde göra som kvinnan inte kunde, förutom att bära tunga saker; hur hon alltid hade velat bli en man; hur mannen i samband med samlag sölade ner kvinnan, och hur hon måste ta sig ett bad morgonen därpå; hur hon till slut kommit överens med sin man om att han skulle gå till sängs först och "använda sin fantasi" och sedan "få det överstökat så fort som möjligt", osv osv. Under samtalet visade hon stor beundran för sin far, och identifikation med honom. Men under den fortsatta terapin växte en något annor­ lunda bild fram. Hennes far hade sagt att om hon betedde sig som en pojke så skulle hon behandlas som en pojke, och varje gång hon gjort något otillåtet fick hon följaktligen stryk (den sista gången var när hon var tretton år). Och så småningom talade hon om den kamp som stått mellan dem och hur "han alltid tog hem spelet, och jag fortfarande är rädd för honom". Terapin utmärktes till en början av att hon fortsatte kampen mellan könen genom att motsätta sig allt vad (den manlige) terapeuten sade och på så sätt omintetgöra hans försök att fungera som terapeut. Det kulminerade dock i att hon slutligen erkände att, om terapin misslycka84

des var det hon som misslyckades - dvs misslyckades i sin roll som patient. Detta såg ut som en exakt parallell till den sexuella situationen: genom att hindra sin man från att fungera som man misslyckades hon med att leva upp till sin roll som kvinna. Detta är naturligtvis ytter­ ligare ett utmärkt exempel på överföring, och parallellen påpekades upprepade gånger för henne av terapeuten i form av tolkningar. Hon producerade därefter en stor mängd material som tydde på ett förakt för kvinnor snarare än för män, och en rädsla för att män (in­ klusive fadern och terapeuten) tyckte att andra kvinnor var attrakti­ vare än hon. Terapin misslyckades emellertid, och hon förändrades inte alls. En slutvinjett som är utmärkande för hennes inställning till det feminina kommer från ett brev som hon skrev åtskilliga år efter det att hon avslutat terapin. Vid 32 års ålder hade man funnit att hon led av fibrösa svulster, och hon skrev om detta: "Det var en del tal om att operera bort livmodern (något som jag inte hade något emot, som ni kanske förstår), men trots att min man gav sitt bifall, visade det sig inte vara nödvändigt."

85

8. Vanliga syndrom Il: problem med manligheten hos män

Det finns en grupp av problem hos män, som tar sig uttryck i att en ofta mycket stark ångest väcks i en mängd olika situationer, av vilka vissa är uppenbart relaterade till varandra medan andra inte tycks ha något samband alls. Till dessa situationer hör: konkurrens och rivalitet mellan män, speciellt i triangelsituationer där en kvinna är inblandad; hetero­ sexuella situationer, i synnerhet om dessa är skuldbemängda; en fientlig inställning till, konflikt med, eller ogillande av, manliga auktoritets­ personer, speciellt i situationer som har med sex att göra; att sättas på prov (t ex i form en tentamen); misslyckanden, förlorat anseende, bestraffning, vedergällning; en fysisk skada, antingen verklig eller in­ billad; framgång; andra mäns, speciellt auktoritetsfigurers, död eller förlust av anseende, skada, eller någon annan form av triumf över dem; att ta en annan mans plats; att bli förödmjukad eller avvisad av män; och, slutligen, att stjäla sig till något som kan uppfattas som en symbol för makt, styrka, eller manlighet. Här följer ett antal kliniska exempel.

Konsertbesökaren En 24 år gammal man sökte behandling för 1. problem i kontakten med andra män, speciellt när kvinnor var närvarande; och 2. fientliga käns­ lor gentemot manliga auktoritetspersoner. Fem veckor innan hade problemen akut förvärrats, under följande omständigheter. Han hade varit på konsert tillsammans med en kvinnlig vän och en manlig bekant till henne, en norrman som han beskrev som en mycket attraktiv och kraftfull person. Även om han tyckte att norr­ mannen var fascinerande som individ, kom han genast att tycka illa om honom av den anledningen att han kände att den kvinnliga vännen var attraherad av honom. Han upplevde att de båda konkurrerade om hennes uppmärksamhet. Under kvällens lopp blev han alltmer upprörd och till 86

slut måste han gå hem. Den ångest han känt, sade han, hade varit så stark att han känt sig vimmelkantig under tre hela dygn efteråt. En utforskning av mannens livssituation gav vid handen att han levde tillsammans med sin kvinnliga vän, som redan var gift, som var gammal nog att kunna vara hans mor, och som hade en son som var ungefär i hans egen ålder. Dessutom bodde hennes man, som var invalidiserad av multipel skleros, i samma hus. Inte desto mindre hade hon och patienten ett sexuellt förhållande, uppenbarligen med makens tysta med­ givande. Utmärkande drag:

I. Misslyckande med att konkurrera med en annan man i en triangel­ situation, 2. Framgång i konkurrensen med en fysiskt skadad man, och 3. Ett sexuellt förhållande med en (mycket äldre) kvinna.

Tandläkarpatienten En man i 35-årsåldern sökte behandling för mycket svår ångest och panik­ attacker som kommit efter det att han dragit ut en tand. Delvis tog sig ångesten uttryck i en rädsla för att han skulle få en hjärtattack och dö. En utforskning av den aktuella situationen och det omedelbart för­ flutna gav följande vid handen. För några år sedan hade hans bästa vän gift sig med en flicka som han (patienten) hade blivit starkt attraherad av. Han var alltför lojal mot sin vän för att försöka göra något närmande till henne, och de hade alla tre haft ett nära och varmt förhållande till varandra. För tre år sedan hade emellertid hans vän avlidit plötsligt och mycket oväntat efter en blodpropp; och, för att göra en lång historia kort, hade patienten gift sig med vännens änka. Ytterligare utforskning visade att tandläkaren, strax innan han skulle till att dra ut tanden, hade sagt: "Vissa människor har dåligt hjärta; andra har dåliga tänder." Utmärkande drag:

1. 2. 3. 4.

Fysisk skada, Rädsla för vedergällning, En manlig väns dödsfall, och Ett tagande av vännens plats i förhållande till frun.

Revisorn Denne unge man på 22 år, som tidigare till stor del varit omedveten om sexuella känslor, började plötsligt drivas av en obetvinglig lust

87

att se män ta homosexuell kontakt med varandra. Vid ett sådant tillfälle blev han själv upplockad av en annan ung man, och erfor en stor känsla av lättnad när denne vidrörde hans könsorgan. Han arresterades för förargelseväckande beteende. Under det inledande samtalet med honom framkom det att en flicka på kontoret där han arbetade hade visat ett visst intresse för honom, och han anmärkte att "homosexuella känslor verkade lättare på något sätt". Terapeuten framkastade iden att han på något sätt måste ha blivit rädd för sina känslor för flickan, och som svar på detta berättade pa­ tienten följande: att 1. kontorschefen på hans arbete höll en mycket sträng disciplin; 2. under ett antal veckor hade patienten känt sig rädd för att göra små misstag, som kontorschefen kunde upptäcka, och han hade också, som han påpekade senare, haft en konstant "känsla av att något skulle hända"; och 3. det fanns också en medelålders kvinna på kontoret som han var rädd för "skulle skvallra" (förmodligen för kontorschefen) om han bjöd ut flickan. Utmärkande drag: 1. En heterosexuell situation, 2. Rädsla för ogillande från en manlig auktoritet.

Taxichauffören Denne unge man på 26 år led av en svårartad fobisk rädsla i stora folksamlingar, som hade drabbat honom helt plötsligt för två år sedan. Även om den exakta tidsföljden inte var klar, förknippade han ångestens uppträdande med följande två situationer: 1. Han hade utvecklat ett mycket gott förhållande till en chef, som givit honom ett antal löften om att bli befordrad. Hans chef blev emellertid själv befordrad och förflyttad, löftena glömdes och pa­ tienten kände sig sviken. 2. Vid ungefär samma tid som detta utspelade sig, inträffade också en annan mer akut situation. En kväll, när han skulle till att starta sin bil upptäckte han att batteriet var slut och han bytte batterier med en av firmans bilar. Han hade inte avsett att stjäla det andra batteriet och hade hela tiden tänkt ersätta det dåliga batteriet senare. Bytet upptäcktes emellertid, och han var tvungen att erkänna. Även om firman behandlade det inträffade med över­ seende, sade han att han aldrig känt sig så skyldig och skamsen tidigare i sitt liv. Några få veckor senare slutade han sin anställning. 88

Bland sina bakgrundsproblem nämnde han: I. Ett upprepat mönster att sluta sin anställning på grund av sin oförmåga att hålla tillbaka sin ilska gentemot sina chefer, och 2. En oförmåga att hänge sig i förhållandet till kvinnor. Utmärkande drag: I. En fientlig inställning till manliga auktoritetspersoner. 2. Ilska gentemot en manlig auktoritet på grund av att han blev sviken vad befräffar sin befordran. 3. En situation som kan tolkas såsom symboliserande en stöld av makt eller styrka. 4. Blockeringar i heterosexuella situationer.

Diskussion Exempel av detta slag skulle kunna mångfaldigas. Hittills har betoningen i huvudsak legat på utlösande faktorer, men exemplen skulle också kunna betraktas som en demonstration av hur en viss konstellation av skenbart orelaterade problem återkommer gång på gång. Denna konstella­ tion, detta syndrom, tycks innehålla fyra huvudsakliga komponenter. Det skulle vara ytterligare ett intressant och viktigt forskningsprojekt att använda statistiska metoder för att visa att de fyra komponenterna uppträder mer ofta tillsammans än vad som kan förklaras enbart uti­ från slumpen. Men detta har aldrig gjorts, och för stunden får de kliniska intrycken räcka. De fyra komponenterna är följande: 1. Symtom (vanligen någon form av ångest). 2. Problem i samband med konkurrens och/eller prestationer. 3. Problem i relationen till manliga auktoritetsfigurer (vanligen i form av rädsla och/eller fientlighet). 4. Blockeringar eller ångest i förhållandet till det motsatta könet. Två frågor inställer sig nu omedelbart: 1. Hur kan det komma sig att dessa fyra komponenter förekommer till­ sammans? 2. Var i all världen kommer denna ofta så starka ångest ifrån - en ångest som inte alls tycks stå i proportion till den ofta jämförelsevis triviala och vardagliga naturen hos de utlösande händelserna? 89

Således blev tre hela dagar ödelagda för Konsertbesökaren därför att hans kvinnliga vän visade något som förmodligen bara var ett tillfälligt intresse för en annan man. Tandläkarpatienten reagerade som om han förtjänade att straffas för att ha dödat sin bästa vän och tagit hans fru från honom, när hans beteende i själva verket hade varit helt klander­ fritt. Revisorn må ha haft rätt eller fel i sin tro att kontorschefen skulle ogilla hans relation till flickan, men i vilket fall som helst var det enda han behövde göra att välja vad han skulle ignorera - kontors­ chefens ogillande eller flickans intresse för honom. Och, slutligen, även om Taxichauffören naturligtvis var oklok när han bytte batterier på bilarna, så var detta dock inte det hemska brott som han i sin fantasi föreställde sig att det var. Än en gång, vad är källan till all denna ångest? Naturligtvis känner vi alla till det svar Freud gav på denna fråga. Men vad jag vill göra här är att närma mig frågan på ett rent empiriskt sätt och använda mig av Freuds svar enbart som vägvisare. De enda data som presenterats hittills har att göra med utlösande faktorer. Tre andra kategorier av data kan nu nämnas, nämligen reaktioner på tolkningar, frigörandet av tidigare undertryckta känslor och terapeutiska effekter. Det första svaret på frågan om källan till ångesten kan vi finna genom att se närmare på den andra och den tredje av de fyra komponenter som utgör syndromet, nämligen 2. problem i samband med konkurrens, och 3. en fientlig inställning till manliga auktoritetsfigurer. Det är ett empiriskt faktum att många patienter svarar genom att komma med be­ kräftande material på den grundläggande tolkningen att både konkurren­ sen och fientligheten i sista hand riktar sig mot fadern. Eftersom relationen till fadern säkerligen innehåller betydligt starkare och djupare liggande känslor än, till exempel, relationen till chefer och vänner/rivaler, ter sig styrkan i ångesten och - där sådana finns - de åtföljande skuld­ känslorna nu inte alls som lika oförklarliga. Mycket av detta kan demonstreras i följande fallbeskrivning.

Den indiske vetenskapsmannen Denne 29-årige man visade på tydligast tänkbara sätt det syndrom som här diskuteras. Hans omedelbara problem utgjorde ett exempel på en kombination mellan komponent 4 och komponent I, närmare bestämt enför tidig utlösning som han kände mycket ångest kring. Eftersom detta inte var något speciellt allvarligt problem, gjorde terapeuten under det inledande samtalet ett försök att mana honom till tillförsikt. Men han 90

svepte detta försök åt sidan, sade att han ville veta vad som var fatt med honom, och svävade ut i en hel serie av omedvetna kommunika­ tioner, vilka, något förenklat, gick såsom följer: a) "Kanske är jag alltför känslig av mig. Jag säger ofta ohövliga saker till folk, som jag bekymrar mig över under lång tid efteråt." På så sätt kom han, skenbart utan anledning, in på ämnet ångest över agg­ ressiva känslor. b) Han fortsatte med att säga att förr i tiden brukade han förlora be­ härskningen med folk, men numera inträffade det inte längre. c) Detta tog sig bland annat uttryck i att han brukade råka i slagsmål med andra män på gatan i Indien. En dag träffade han emellertid på en man som gav honom ett slag i ansiktet och slog ner honom, och därefter slutade han helt och hållet att slåss. Detta hände när han var 17 år gammal. Spontant hade han alltså från att tala om en sexuell svårighet i förhållande till kvinnor gått över till ett ämne som inte alls tycktes ha något samband med detta, nämligen att lida vedergällning för aggressiva känslor gentemot män. Han hade alltså övergått från det aktuella syndromets komponent 4 till komponent 3. Terapeuten, som naturligtvis kände till syndromets fyra komponenter, introducerade då komponent 2, och sade att patienten från det ögon­ blick han fick se sig slagen av den andre mannen kanske haft svårigheter, att konkurrera med andra män. Patienten kom genast in på ämnet pre­ stationer, som ju hänger samman med konkurrens, och sade att även om han (något som han redan tidigare berättat om) hade gjort mycket dåligt ifrån sig i sin slutexamen, så hade han dock fått toppbetyg i en tidigare tentamen. Det var därför helt klart att han vid någon tidpunkt genomgått en förändring från att göra bra ifrån sig till att vara oförmögen att göra sitt bästa. Nu hade han ett mycket enformigt arbete som han inte fick någon som helst tillfredsställelse av. Det avgörande ögonblicket under samtalet, sett med utgångspunkt från den diskussion som förs här, kom nu. Terapeuten använde sin teoretiska kunskap till att ta tjuren vid hornen och säga att kanske var det hans far som han konkurrerat med hela tiden. Var hans far kanske en mycket framgångsrik person? Patienten bekräftade omedelbart denna tolkning på det mest häpnadsväckande sätt, genom att berätta att hans far fått åtskilliga medaljer för sitt arbete, var en skicklig konstär, hade varit landslagsman i cricket och dessutom var en mycket stridslysten man som gett sig in i många slagsmål och som aldrig behövt se sig slagen. Under den senare delen av terapitimmen tog patienten upp ytterligare 91

en aspekt av syndromets tredje komponent och sade att han ofta velat göra uppror mot manliga auktoriteter, och till och med slå dem i ansik­ tet. Han tillade att hans far rätt ofta brukat förlora behärskningen och klå upp honom, och att han alltid varit fast besluten att inte gråta. Här kan vi, återigen, stanna upp och både gå igenom materialet och ställa frågor. Patienten har visat tecken på allvarliga blockeringar i fråga om att prestera och konkurrera, och tycks ha bekräftat tolk­ ningen att han befinner sig i ett konkurrensförhållande till sin far. Vi kan nu fråga oss: vad konkurrerar han med fadern om? Är det fram­ gång eller ledarställning - två saker som båda tycks spela en roll i berättelsen ovan - eller är det något djupare det hela handlar om? Det första svaret, som grundar sig inte så mycket på vad denna pa­ tient sagt utan mer på den samlade mängden reaktioner på tolkningar (och annat material) hos andra patienter, är att det grundläggande konkurrensobjektet är en känsla av manlighet. Vad denne patient visar är en allmän blockering av aspekter av sin manlighet sådan denna upp­ fattas i hans samhälle (och här skiljer sig det österländska samhället inte från det västerländska). Detta stämmer inte bara på blockeringarna i fråga om att prestera, utan också vad beträffar hans sexualitet, som (uppenbarligen) är en av de viktigaste aspekterna av manligheten. Som alltid ger svaren upphov till nya frågor. Varför skulle han stå i ett konkurrensförhållande till fadern ifråga om manlighet? Svaret på denna fråga är på intet sätt självklart, förutom att man kan säga att söner, i samband med att de passerar puberteten och börjar växa upp, naturligtvis börjar vilja tänka på sig själva som män, och då öppet kan vända sig mot faderns överhöghet och börja ifrågasätta hans auktoritet. Svaret är emellertid mer dramatiskt än så. Här kan vi fortsätta denna speciella patients berättelse. Under en senare terapitimme började han tala 1. om att han gick omkring med ständiga skuldkänslor, och 2. om att han vid 17 års ålder (det kan vara värt att lägga märke till att detta är andra gången denna ålder kommer på tal) blev intresserad av en flicka som var kusin till honom, något som var absolut förbjudet i Indien och som han blev åthutad för av sin far. Nästa terapitimme inträffade bland annat följande: 1. Han berättade om hur han ibland tänkt att hans far kunde dö, men att han var rädd för att ta över ansvaret som familjeöverhuvud; 2. han nämnde för första gången att han led av ångestattacker, med känslan av att det var något som han borde eller inte borde ha gjort, som att skriva hem till sin far (därmed kom han in på ytterligare en aspekt av syndromets första komponent, nämligen ångestsymtom). 92

Terapeuten sade att det såg ut som om skuldkänslor var problemets kärna, och att de förmodligen hade något att göra med hans far. På detta sade patienten plötsligt: "Ja, en gång läste jag de kärleksbrev han skrivit till min mor." Han fortsatte med att tala om den stora kärlek han alltid hade känt gentemot sin mor, och hur denna känsla på sistone hade försvagats något. Efter detta samtal upplevde patienten en ovanlig känsla av lättnad ("Det kändes som om jag ville hoppa ut i gatan av lättnad"), och under fortsatta terapitimmar rapporterade han att förutom att hans ångest­ attacker försvunnit hade han också upptäckt att han hade mycket lättare att komma överens med män.

Fortsatt diskussion Det viktiga jag vill betona här är att den redogörelse som givits ovan inte är ett stycke psykoanalytisk ideologi, framfört - som så ofta med litet eller inget empiriskt material som stöd; det är en redogö­ relse för en serie observationer g jorda på en speciell patient. Nästan alltid när något nytt område börjar utforskas vetenskapligt, görs ovän­ tade och häpnadsväckande iakttagelser som inte kan förnekas och som man måste söka efter en förklaring till. Det område som handlar om vad patienter säger i psykoterapi, och hur detta påverkar dem, är givetvis inget undantag. Den accepterade förklaringen av iakttagelser som de nyss beskrivna följer inte automatiskt från detta speciella fall. Den följer av den sam­ lade, överväldigande, mängden data från tusentals, till och med tio­ tusentals, fall och en överväldigande mängd data även från många andra källor. I detta speciella fall finner man emellertid ett stort antal av de element som ingår i denna förklaring, antingen direkt närvarande eller också möjliga att härleda. De kan räknas upp i enlighet med följande: 1. 2. 3. 4.

Blockerad förmåga att konkurrera med andra män; Fientlig inställning till manlig auktoritet; Tecken på konkurrenskänslor gentemot fadern; En antydan om incestuösa känslor, som fadern öppet uttrycker sitt ogillande av, i relation till en kvinnlig kusin; 5. Ångest som har sin grund i skuldkänslor gentemot fadern; och slut­ ligen 6. Bekännelsen av en episod som ytligt sett verkar relativt trivial, och som leder till en känsla av lättnad som tycks vara helt utan propor93

tioner, men som kan förstås och som inte längre är utan proportioner om episoden ses som ett direkt uttryck för incestuösa känslor gentemot modern.

I och med detta faller berättelsens alla element på plats. Om fadern ses som en rival om modern, så är en konflikt mellan å ena sidan inten­ siva konkurrenskänslor och en djupt sittande fientlighet och å den andra djupa skuldkänslor och rädsla för vedergällning en naturlig konsekvens. Detta är vad som avses med oidipuskomplexet hos män.

Oidipusmyten och det manliga oidipuskomplexet Denna term kommer naturligtvis från Sofokles tragedi, som grundar sig på en gammal grekisk myt. Elementen i berättelsen är följande (för en detaljerad återgivning av denna och andra grekiska myter som nämns nedan, se Graves, 1955): I. Oraklet i Delfi hade profeterat att om Laios och lokaste, kungen och drottningen av Tebe, fick ett barn så skulle det komma att döda sin far. 2. När deras son Oidipus föddes lät de därför sätta ut honom på ett berg, men han räddades och kom att växa upp i Korint. 3. När han var vuxen mötte han en vagn på vägen, och provocerad till gräl dödade han både körsvennen och passageraren, utan att veta att den senare var hans far, Laios. 4. På sin väg till Tebe löste han sfinxens gåta och fick därigenom lokaste, drottningen som nyligen blivit änka, till gemål. Kungamördarens identitet var givetvis okänd. 5. När han senare upptäckte att han dödat sin far och gift sig med sin mor, stack han av förtvivlan och självbestraffning ut sina ögon. Ytligt sett är det inget speciellt med denna berättelse, som är en av de förvånansvärt många grekiska tragedier som handlar om mord på släktningar av det ena eller andra slaget och/eller sexuella impulser gentemot blodsförvanter. Men även om termen "Elektrakomplexet" användes en gång i tiden talar ingen om "Klytaimestrakomplexet" med hänsyftning på en kvinnas mordiska känslor gentemot sin man (som förekommer!), eller om "Oresteskomplexet" med syftning på en sons mordiska känslor gentemot sin mor (vilka också helt klart förekommer). Varför har då oidipuskomplexet mer eller mindre blivit del av vårt vardagsspråk? Oidipuskomplexets existens var något som Freud postulerade utifrån 94

sin egen självanalys, och han kom snabbt att inse att denna konstellation av känslor återfanns både i Oidipusmyten och i myterna och sedvän­ jorna hos många folkslag (se Totem och tabu som först publicerades 1913). Senare kom han att inse den centrala roll detta komplex spelade i många neurotiska störningar hos män och pojkar, och han betraktade dess utveckling och upplösning som en väsentlig del av mannens normala utveckling. Den allmänna förekomsten av komplexet fick honom till slut att tro att det var ett "nedärvt minne" från ett primitivt stadium i människans förhistoria, då söner (förmodligen) verkligen dödade sina fäder (eller lät dem komma undan bara med kastrering?), tog över ledarskapet, och gjorde sina mödrar med barn. Detta tycktes dock innebära att förvärvade egenskaper kunde ärvas, en mycket diskrediterad tes. Och även om Freud aldrig övergav denna uppfattning, ledde den till åt­ skilliga kontroverser. Idag tycks det helt klart att denna uppfattning utgjorde ännu ett exempel på Freuds okunnighet om, eller likgiltighet inför, den moderna biologins upptäckter. Inte desto mindre hade Freud goda skäl att lägga fram en teori som tog evolutionsfaktorer med i beräkningen. Som i all vetenskap är det iakttagelser som är det viktiga, och den väsentliga iakttagelsen här är den allmänna förekomsten av oidipuskomplexet. Detta utgör svaret på frågan varför just denna grekiska myt, och inte någon annan, har tagit sig vägen in i vardagsspråket. Naturligtvis är det, vilket redan påpekats, omöjligt att bevisa att oidipuskomplexet verkligen förekommer överallt, och jag känner till åtminstone en lång analys av en manlig patient där det inte spelade någon roll alls. Och ändå är det något nästan kusligt med det sätt på vilket oidipuskomplexet tycks dyka upp oavsett hur den faktiska familje­ situationen ser ut. Berättelsen om den indiske vetenskapsmannen utgör ett exempel på den klassiska - och enklaste - situationen med en kraft­ full och framgångsrik far som utövade sin makt över sonen, och som helt klart väckte dennes fientlighet och konkurrenslusta, med åtföljande känslor av framför allt skuld men förmodligen också rädsla för veder­ gällning. Denna rädsla tar sig ofta på ett mycket tydligt sätt formen av en rädsla för att skadas genitalt, som löst och ofta inkorrekt kallas "kastrering" - eftersom fantasin i huvudsak tycks handla om att förlora penisen snarare än testiklarna.

"Kastrering" Svarande mot rädslan för att bli kastrerad tycks sonens impulser ofta ta sig formen av fantasier som inte handlar så mycket om att döda fä95

dern som att kastrera honom. (Detta element återfinns i en annan gre­ kisk myt, där Kronos skär av könsorganen på sin far Uranos med en vass flintsten som han fått av sin mor - det låg inte för grekerna att lämna mycket åt fantasin.) Det är häpnadsväckande - och för fadern ytterst beklämmande - att iaktta hur även en son som haft en varm och nära kontakt med fadern kan avundas faderns styrka, framgång och manlighet, och önska nedvärdera och förgöra denna. Detta kan vara en ytterst hätsk och illvillig impuls; och den blir ännu outhärdligare, dock utan att försvagas, av de skuldkänslor som den ger upphov till. På grund av dessa skuldkänslor tar sig impulsen ofta formen av att misslyckas hellre än att behöva ge fadern tillfredsställelsen av att ha gjort sin son till man (för ett exempel på detta, se Mannen från Singapore, s 350, vars far tycks ha varit utomordentligt god och snäll). På detta sätt blir sonens illasinnade impuls att "kastrera" fadern och hans behov av vedergällning genom att "kastrera" sig själv sammansmälta i en och samma handling. Ibland finns det, förutom illviljan och skuldkänslorna, också en djup sorg. Jag tänker här på en mycket intelligent yrkesman, som inte kunde medge att hans far hade varit framgångsrik - trots att han helt klart varit det - och som bröt ut i bitter gråt varje gång han tänkte på utsikterna för sin egen framgång. Anledningen till detta framkom efter hand: han kunde nämligen inte komma från känslan, hur irrationell han än visste att den var, att han bara kunde nå framgång på sin fars bekostnad. Hans mönster var att hoppa från det ena arbetet till det andra, med en inre känsla av att han kastade tillbaka i sina äldre kollegers ansikten allt vad de hade lärt honom. Han pendlade mellan en önskan att nå framgång och en önskan att misslyckas, och av intensiteten i denna konflikt bröt han samman i ett tillstånd av svår obeslutsamhet åtföljt av depression. Han utgör därmed att exempel på oidipal de­ pression, ett ämne som vi kommer att återkomma till i kapitel 12 (se s 190ff).

Svaga fäder Hittills har betoningen legat på en avund av faderns styrka. Vad händer då om fadern uppfattas som svag? I denna situation tycks det som om resultatet blir skuldkänslor kring att nå/ramgång, som leder till samma oförmåga att konkurrera, bakom vilken det ligger en intensiv konkurrens­ lusta. Det allra märkligaste är att vi dessutom, när vi utforskar patientens

96

fantasiliv, mycket ofta finner bilden av en stark, auktoritär, bestraffande far, som uppenbarligen inte kan representera någon aspekt av den verklige fadern, och mot vilken sonen har samma konstellation av känslor som Den indiske vetenskapsmannen hade gentemot sin far, en far som ju verkligen var sådan. Vidare kan vi också mycket väl finna att sonen tar upp denna auktori­ tära och bestraffande roll gentemot sig själv (något som motsvarar Oidipus självstympning), genom att bete sig som om han förtjänade att kastreras för sitt brott. Han kan till och med uppvisa fantasier kring att bokstavligen skada sina könsorgan - fantasier som i själva verket kan förekomma hur familjesituationen än ser ut. Den paranoide ingen­ jören (se Malan, 1963, s 106) försökte således som pojke bränna sin penis med ett glödgat järn på grund av de skuldkänslor han hade kring sitt onanerande (men, som han sade, "som tur var gjorde det så ont att jag måste sluta"). Denne patient var närapå psykotisk, och hos sådana patienter kan man finna mycket mer bokstavliga och medvetna uttryck för impulser som uppträder bara som omedvetna fantasier i "vanliga" neuroser.

Döda eller frånvarande fäder Vad händer om fadern är död? Om fadern dör när sonen är gammal nog att förstå att han hade en far, och speciellt om han dör när sonen be­ finner sig i puberteten och börjar växa upp till man, kan detta vara en av de allra mest traumatiska händelser som kan inträffa. Skälet till detta är naturligtvis att de naturliga oidipala impulserna och strävandena då kan komma att bli oerhört mycket mer skuldbemängda. Sonen kan mycket väl ställas inför den faktiska situationen av att ha "blivit kvitt" sin far och vara tvungen att ta faderns plats. Den sörjande sonen (se s 100) fick således en starkt förvärrad ångest när han var tvungen att gifta bort sin syster i den nyligen avlidne faderns ställe. En annan patient (se s 166) sade till sin terapeut att han inte kunde förmå sig att beröra sin gråtande mor vid begravningen av fadern - "det var som om det fanns en elektrisk ström runt henne" som hindrade honom. Konsert­ besökarens far hade dött när patienten var elva år, och han hade varit tvungen att hjälpa till att se efter sin mor sedan hon blivit änka. Något som med stor sannolikhet var en avgörande faktor för den ovanliga situation han senare kom att befinna sig i - hans liv tillsammans med en kvinna som var gammal nog att vara hans mor, och hans ytterst starka ångest varje gång denna kvinna visade intresse för någon annan man.

97

Och så den slutliga frågan: vad händer om patienten aldrig känt sin far? Den allra märkligaste iakttagelsen i sammanhanget är att hos sådana patienter finner man ofta precis samma slags känsla, som van­ ligen inbegriper en fantasi om en skoningslös, sträng, auktoritär man som ogillar patientens sexualitet oavsett vilken form den tar sig, och gentemot vilken patienten känner samma intensiva blandning av rädsla å ena sidan och fientlighet å den andra. En ung man (Musikern-flyktingen, se s 262ff och 329ff) var således född utom äktenskapet och hade inget minne av att någonsin ha mött sin far, eller (ens efter flera år av psykoterapi) av att hans mor någonsin haft något förhållande med någon annan man. I den tidigaste fasen av sin psykoterapi fick han, om han någon gång kom i närheten av att inleda ett förhållande till en kvinna, en allt starkare fantasi att han skulle bli överfallen av män ute på gatan, och gick därför omkring med en kniv för att försvara sig. En annan ung man hade inget minne av sin far, som lämnat hans mor när patienten var 15 månader och som aldrig synts till mer. Han hade aldrig varit i stånd att tala med sin mor om sin far, och det enda han visste var att fadern nu var död. I likhet med den föregående pa­ tienten hade han inte heller något minne av att modern hade haft något förhållande med någon annan man. Patienten hade en ytterst spänd och otillfredsställande relation till modern, som han uttryckte mycket förakt för. Han var homosexuell, intresserad av pojkar i sin egen ålder eller yngre, men han hade också intensivt blandade känslor kring andra män, som bland annat inbegrep en känsla av att det i hans fantasi alltid fanns en annan man som han befann sig i intensiv konkurrens med. Denne patient berättade senare hur förhållandet till modern hade förbättrats på ett anmärkningsvärt sätt sedan han haft en sexuell dröm om henne.

Relationen till modern Det sista omnämnandet av sexuella känslor gentemot modern föranleder kanske frågan: om det huvudsakliga problemet härrör från känslor kring modern, varför har då betoningen i den föregående beskrivningen nästan helt och hållet legat på förhållandet till fadern? Svaret, i dess allra enklaste form, tycks vara att - som i fallet med Den indiske vetenskaps­ mannen, vars känslor gentemot modern uppenbarligen bestod i en okomplicerad kärlek - relationen till modern inte i sig utgör något problem. Konflikten ses alltid utifrån den effekt denna kärlek får på förhållandet till en far, oavsett huruvida den senare är verklig eller 98

en fantasiföreställning. Det är dessa känslor som behöver göras med­ vetna. Utan tvivel kan modern själv bidra till att känslorna intensifieras, t ex genom att bete sig förföriskt gentemot sonen, eller genom att favorisera honom framför fadern, men även i sådana fall tycks barriären i förhållandet till modern alltid ha med fadern att göra. Inte desto mindre har jag ett intryck av att det ofta är terapeutiskt viktigt att klargöra det sexuella elementet i känslorna gentemot modern. Dessutom kan relationen till modern naturligtvis kompliceras avsevärt av begravda känslor av fientlighet, men detta är ett annat problem.

Oidipuskomplexet och evolutionen Iakttagelsen att manliga patienter, även när fadern är svag eller inte finns alls, tenderar att ha en fantasiföreställning om en stark och be­ straffande far, tvingar oss att på allvar begrunda teorier som inbegriper evolutionen. Detta är ett av de många exempel på hur psykoanalysen förser oss med data om människans evolution. Sambandet mellan dessa områden är föga utforskat, och behöver utforskas i samarbete med vetenskapsmän som väl känner till moderna teorier.

Kärlek och längtan efter fadern Hittills har jag bara nämnt vad man kan kalla "negativa" känslor för fadern - rädsla, skuld, fientlighet, rivalitet - vilket måste ha givit intryck av att detta är allt vad en son över huvud taget känner för sin far. Naturligtvis vore det nonsens att hävda något sådant. Styrkan i en pojkes kärlek till fadern är i själva verket ofta jämförlig både i djup och intensitet med kärleken till modern (se t ex Mannen med skolfobin, s 298ff). Detta komplicerar ytterligare vad som förmodligen är det mest komplicerade området vad beträffar förståelsen av människan. En pojke behöver kärlek och stöd och fysisk närhet från fadern, och han behöver fadern som en modell att forma sina egna manlighetskänslor utifrån. Frågan är då om han kan utveckla sin manlighet friktionsfritt genom att identifiera sig med fadern, eller om den oidipala fientligheten och rivaliteten innebär att denna process i fantasin blir något som skadar fadern och tar något från honom. Utvecklingen av sonens manlighet blir då i fantasin ett slags stöld, och detta är skälet till varför stjälandet utgör ett viktigt tema som man så ofta finner hos patienter med oidipala 99

problem. Den friktionsfria identifikationens förvandling till stöld inten­ sifieras kraftigt om sonen upplever att fadern har undanhållit stöd och kraft från honom - därav med stor sannolikhet uppkomsten av Taxi­ chaufförens ångest i samband med stölden av bilbatteriet efter det att hans chef svikit honom i fråga om befordran. Allt detta innebär att terapeuten - även när de känslor patienten först kommer upp med till stor del tycks vara av fientlig art - måste hålla utkik efter och vara beredd att föra upp till ytan känslor av stark underliggande kärlek och längtan, inklusive känslor av att ha förlorat närheten till fadern om relationen gått snett på något sätt, och sorg om fadern dött. Ett sista exempel får tjäna som illustration till det slags komplexitet som man kan stöta på i det praktiska arbetet.

Den sörjande sonen Denne patient var en ung man, äldst av tre barn, som led av en rädsla för att gå ut och träffa folk, speciellt i en flickas sällskap. Symtomen hade uppstått första gången för åtta år sedan, när han trodde att han gjort en flicka med barn och hade drabbats av en svår ångestattack och illamående vid tanken på hur hennes far skulle reagera ("han skulle ha gått bärsärkagång"). För tre år sedan hade hans far plötsligt dött i en hjärtattack, och sedan dess hade patienten blivit alltmer hypo­ kondrisk och rädd för att dö, på samma sätt som sin far, "i sina bästa år". För fyra månader sedan hade ångesten förvärrats när han gift bort sin syster, i sin fars ställe. De förvånansvärt blandade känslor som framkom kan illustreras på följande sätt. Fadern beskrevs å ena sidan som en kraftkarl som upprätthöll sträng disciplin i hemmet, inte tillät någon att säga emot honom och be­ traktades som "bytyrann"; och å andra sidan som en svag man som led av ångestsymtom av samma slag som patientens egna. Patienten kom ihåg en episod när fadern inte hade kunnat förmå sig att gå in på en pub och han, patienten, hade varit tvungen att hämta smörgåsar åt honom som han kunde äta i bilen. Under terapins gång varierade pa­ tientens klädsel och uppträdande på det märkligaste sätt: till ett samtal kom han helt svartklädd (som om han hade sorg) och med början till skäggväxt. Nästa gång var han mycket elegant klädd och välrakad. Gången därefter var han klädd i en verkligt prålig kostym och skjorta. Det visade sig att hans far I. var flintskallig och starkt ogillade långt hår, 100

mustascher och skägg; och 2. själv var tvungen att klä sig elegant för sitt arbete men starkt ogillade prålig klädsel. Blandningen av sorg, identifikation och ett symboliskt hån av faderns auktoritet är helt klar. Hans far hade en liknande inställning till bilar som till kläder - han hade kört dyra bilar men ogillade starkt bilar lackerade i klara färger. Följande dröm handlar om detta och har dessutom en klar oidipal symbolik. "Hans far kommer hem efter en längre frånvaro. Patienten befinner sig på övervåningen och har parkerat en Hillman Imp lackerad i lysande brandgult utanför huset. Trots att detta är en liten bil, har han installerat en stor racermotor i den. Hans far är mycket arg - han är inte riktigt klar över varför, men kanske beror det på att han parkerat bilen på faderns parkeringsplats." Trots de uppenbart "negativa" känslorna av fientlighet, rädsla och upproriskhet som framgår av beskrivningen hittills, var patientens kär­ lek till och längtan efter fadern lika starka om inte ännu starkare. Han talade till exempel om hur systern fick mer uppmärksamhet av hans far än han själv fick, och berättade under samma terapitimme om en önskan att vara kvinna. Under andra terapitimmar kom det ofta tårar i hans ögon när han talade om fadern; det kulminerade i det mest inner­ liga direkta uttryck: "Åh vad jag önskar att han levde." (För ytterligare material på detta tema, se kapitel 9, s 112ff).

Slutsats De första åtta kapitlen har vi alltså inlett med enkla problem, som är relativt lätt tillgängliga för känslans sunda förnuft, och avslutat med några av de djupaste problem som finns inom människan som spår av den evolutionshistoria hon gått igenom, och som kunnat upptäckas enbart med hjälp av psykoanalysens mikroskop. Det finns stora områden som vi fortfarande inte sagt något om, men många av dessa kommer att täckas med de kliniska exemplen i följande kapitel. Emellertid har kanske redan tillräckligt mycket sagts för att vi skall vara mogna att ta i betraktande hela det område som har att göra med den dynamiska psykoterapins teknik.

101

9. Relationen till terapeuten: "överföring" Rekapitulation I kapitel 4 och 5 gav jag exempel på några av de slags aktuella kon­ flikter som kan få patienter att söka psykoterapi. I åtminstone tre av dessa exempel blev det klart att den aktuella konflikten hade övertoner som hade att göra med patientens ursprungsfamilj och som gick till­ baka till tonåren eller barndomen. I två fall (Geologen och Dotter med slaganfall) handlade den aktuella konflikten i sig själv om för­ äldrarna, så att samma människor var inblandade både i den aktuella konflikten och i det förflutnas konflikt; medan i det tredje fallet (Den dramatikstuderande) aspekter av den aktuella situationen, som handlade om äktenskapspartnern, klart upprepade, hade sitt ursprung i eller var överförda från konflikter ur det förflutna som handlade både om hennes föräldrar och hennes bröder. Likaledes visade det sig i kapitel 7 att Den ekonomie studerandens aktuella svartsjukekonflikter förmodligen hade sitt ursprung i hennes känslor från det förflutna gentemot sina föräldrar, något som terapeuten använde sig av i form av en tolkning. Och i kapitel 8 var huvudtemat i terapin me::l Den indiske vetenskapsmannen att hans aktuella kon­ flikt kring att konkurrera hade sitt ursprung i en rivalitet med fadern. Det står klart att upptäckten av samband mellan nuet och det förflutna, eller mellan icke-familj och ursprungsfamilj, speciellt då föräldrarna, kan utgöra en viktig del av psykoterapin. Vi har därmed definierat två olika kategorier av personer gentemot vilka de konfliktfyllda känslorna riktas, de i ursprungsfamiljen och de utanför den. Dessa två har olika betydelse, eftersom konflikter kring ursprungsfamiljen sannolikt har djupare rötter, eller går längre tillbaka i tiden, och handlar om känslor som mer tillhör en tonåring eller ett barn än en vuxen person. Som förkortning kommer jag att använda mig av symbolen F (för "föräldrar" eller det "förflutna") för att referera till ursprungsfamiljen, och A för att referera till "andra" människor än ursprungsfamiljen. Hos både Den ekonomie studeranden och Den in­ diske vetenskapsmannen rådde ett samband (som kan symboliseras med 102

ett snedstreck) mellan Andra och Föräldrarna - ett samband som kan förkortas A/F. Detta uttömmer dock inte möjligheterna. I kapitel 3 gav jag två exempel på patienter som uttryckte känslor kring terapeuten. Det första exemplet (Neurologipatienten - se s 40), där känslan tycktes vara tack­ samhet för vad som gjorts för honom, ställer oss knappast inför några problem. Men i fallet med Militärpolisen (s 44), som var rädd för att terapeuten skulle se ner på honom för hans oförmåga att klara sig utan hjälp, har vi att göra med en känsla som hade en djupgående inverkan på hela hans liv. I kapitel 7 finner vi dessutom ytterligare exempel: när Regissörens dotter sade till terapeuten att hon hoppades att han skulle lida lika mycket som hon, och hade ett uppträde med sin läkare där hon förklarade att "Jag hatar alla er män", var bevisen överväldi­ gande för inte bara att dessa känslor genomsyrade hela hennes liv utan också att de hade sitt ursprung i hennes relation till sin far, vilken gjort henne besviken alltsedan hon var en liten flicka. Hennes ilska gentemot män hade alltså överförts från fadern och utgjorde ett exempel på vad Freud kallade överföring. När känslor överförs på detta sätt från en människa till en annan, kan de två personer det handlar om uppenbarligen tillhöra vilken kate­ gori som helst. Ordet överföring har emellertid sedan Freuds dagar kommit att användas i en speciell typ av situation, nämligen där käns­ lorna överförs på terapeuten. På samma sätt som "A" kan stå för "andra" och "F" kan stå för "föräldrar" eller "förflutet", kan "T" stå för "terapeuten" och överföringen på honom/henne.

Överföringens historia Vilken betydelse har då fenomenet överföring för den dynamiska psyko­ terapin? Svaret är att det har en alldeles avgörande betydelse. Detta kan bäst förklaras om vi gör en kort sammanfattning av vissa aspekter av psykoanalysens historia. De ursprungliga iakttagelser som ledde till utvecklingen av psyko­ analysen gjordes inte av Freud, utan av den inte lika välkände (men i alla fall välkände) Wienläkaren och fysiologen Joseph Breuer, vars namn förts vidare i form av den så kallade "Hering-Breuer-reflexen". Han gjorde sin upptäckt i samband med en hypnotisk behandling av en hysterisk patient, som blivit känd under namnet Anna 0. Breuer insåg att Anna O:s symtom sammanhängde med minnen - som hon glömt av vilka många handlade om hennes mycket intensiva relation tilJ 103

fadern, som hon hade skött när han låg för döden. Under behandlingens senare faser utvecklade hon intensiva erotiska känslor för Breuer, som kulminerade i en illusorisk graviditet - där Breuer helt klart var den illusoriske fadern - och i att hon vid ett tillfälle slog armarna om honom. Det finns tecken som tyder på att den grad av uppmärksamhet han ägnade sin fascinerande patient till och med började bli ett hot mot hans äkten­ skap. Och denne respekterade medlem av Wiensocieteten övergav till sist allt sådant arbete, chockad och skrämd som han förståeligt nog blev av den situation i vilken han barnmat (se Jones, 1953). Det är naturligtvis ett bevis på Freuds stora mod att han konfron­ terad med dessa fenomen var villig att fortsätta. Det blev klart att erotiska känslor bara var ett exempel på de slag av intensiva känslor som patienten kunde utveckla för terapeuten. Dessa inkluderade i själva verket hela den rad av känslor som en människa han ha för en annan. Det blev också klart att dessa känslor kunde accepteras, "genomar­ betas" och lösas upp, förutsatt att de inskränktes till att enbart ta sig verbala uttryck och spårades tillbaka till sitt ursprung i det förflutna, som vanligtvis stod att finna i förhållandet till föräldrarna. Attityden till överföring förändrades så småningom på ett subtilt men avgörande sätt. Från att först ha betraktats som ett hinder för terapin och ett nödvändigt ont, kom det att betraktas som ett av de viktigaste medlen för förståelse och analys av patienten, eftersom konflikter ur det förflutna här återuppstod i här-och-nu-situationen mitt framför terapeutens ögon. Den moderna ståndpunkten är därför att även om det finns fram­ gångsrika terapibehandlingar som inte inbegriper någon som helst tolk­ ning av överföringen - se, till exempel, de korta exempel som gavs i kapitel 4 och 5 - så utgör dessa undantag snarare än regel. Varje tera­ peut måste vara i stånd att upptäcka överföring när sådan äger rum, acceptera den utan att komma med kritik, tolka den för patienten när så är lämpligt samt se i vilken relation den har sitt ursprung och tolka även detta för patienten. Det står dessutom numera klart att sådana känslor uppkommer nästan oundvikligen under en behandling som varar mer än ett par timmar, och kan uppkomma omedelbart - ibland till och med innan patienten har anlänt för första gången till mottagnings­ rummet. Här följer ett par exempel.

Socialarbetaren som föll - två olika slag av överföring Denna ensamstående kvinna på 27 år sökte terapi därför att hon led av en relativt allvarlig fobisk rädsla för att falla när hon befann sig i offent104

liga situationer som t ex på sjukhusmöten. Hon hade behandlats med psykoterapi av en tidigare (manlig) psykiater, som vid ett tillfälle använt pentothal för att försöka få till stånd en avreaktion hos henne - något som, om det över huvud taget fått några effekter, snarare hade förvärrat hennes tillstånd. I sitt inledande samtal med henne kom hennes andre terapeut (också han manlig) med en tolkning att hon försökte berätta för honom om både sina goda och dåliga sidor och var ängslig över hur han skulle reagera på detta. Detta var en tolkning av relationen till honom själv, och styrkan i sådana tolkningar visade sig genast, för med stora svårig­ heter berättade hon nu om några av sina sexuella impulser, som hon inte vågat avslöja för sin tidigare terapeut trots att terapin med honom varat i över två år. Under den tredje terapitimmen berättade hon mer om sina sexuella impulser och sade sedan att hon blivit mycket avspänd och kände sig som om hon ville somna i terapeutens närvaro. Terapeuten insåg möjlig­ heten av en sexuell överföring men sade inget. Denna möjlighet bekräftades mer än väl när patienten under den tionde terapitimmen med starka skuldkänslor rapporterade att hon under veckoslutet vaknat upp under natten och känt sig ensam, och då hade haft en livlig sexuell fantasi kring terapeuten. Det framkom nu att något mycket liknande - kanske inte fullt medvetet - hade inträffat med den föregående terapeuten; och att de den gången hon fått pentothal hade hamnat i ett intensivt samtal där hon beskrev för honom det slags man som hon ville gifta sig med. Denne man hade varit precis lik honom, och han hade sagt att detta var alldeles fel slags person för henne att gifta sig med. Här-och-nu-innebörden av samtalet hade tydligen gått förlorad för dem båda. Under den aktuella behandlingens gång, såväl före som efter denna terapitimme, framkom det att hon led av en allvarlig klyvning i sitt förhållande till män, som dittills helt hade hindrat henne från att hitta en man att gifta sig med. Problemet bestod i att hon bara kunde tillåta sig sexuellt umgänge med män som hade dåligt rykte - något som hon kände stor spänning inför men som också var starkt skuldbelagt -, medan hon måste upprätthålla rena och platonska förhållanden till de män som var tänkbara äktenskapskandidater. Å andra sidan upplevde hon nu, under terapins inverkan, hur det bröt igenom starka och skuld­ bemängda sexuella fantasier kring terapeuten, med vilken sexuellt um­ gänge var uppenbart förbjudet och (kan man hoppas) ouppnåeligt. Man kan nu fråga sig var dessa starka sexuella känslor för terapeuten kommer ifrån. Det enklast tänkbara svaret vore att båda terapeuterna 105

kanske var attraktiva män, och att det därmed inte skulle finnas någon anledning att söka vidare. Detta är emellertid en otillräcklig förklaring sådana känslor uppkommer hos denna typ av patienter gentemot en manlig terapeut oberoende av hur denne är, och man finner vanligtvis att de innehåller starka komponenter som har sitt ursprung i otillfreds­ ställd längtan från det förflutna. Hur skall terapeuten handskas med dessa känslor? Först och främst bör han vara medveten om att de kan uppstå - speciellt med fobiska och hysteriska patienter - och han måste hålla utkik efter dem redan från början. För det andra måste han å ena sidan vara tillräckligt trygg i sig själv för att kunna acceptera dem obetingat utan att bli chockerad, och å andra sidan vara immun mot det smicker och den sexuella stimu­ lering som de erbjuder - vilket inte är lätt, speciellt inte som patienten ofta kan vara mycket attraktiv. Terapeuten bör reagera genom att genast få till stånd ett öppet samtal kring dem, innan (som med Breuer) de blir explosiva och utgör ett hot mot terapin, och sedan spåra dem till­ baka till deras ursprung, på precis samma sätt som med vilken annan känsla som helst som patienten tar upp. I detta speciella fall var det inte svårt att hitta deras ursprung. Ännu en gång låg problemet i en för nära relation till fadern, som med stor sannolikhet var alltför involverad med sin dotter, i starkt behov av att äga henne och extremt svartsjuk på hennes pojkvänner. Det tycktes som om det dolda flirtandet och den sexuella stimuleringen i denna relation mycket kraftigt hade intensifierat patientens skuldkänslor beträffande sin sexualitet. Detta hade skett till en sådan grad att hon inte kunde föreställa sig att känna både kärlek och sexuella känslor till samma person - något som förser oss med en omedelbar förklaring till hennes sexuella problem. Detta kan nu formuleras i termer av impuls, försvar och ångest, på följande sätt: impulsen består i förbjudna sexuella känslor; försvaret utgörs av en form av "klyvning", som riktar de sexuella käns­ lorna gentemot män med dåligt rykte och de kärleksfyllda känslorna gentemot "rena" män; och ångesten handlar om att bli medveten om att känslorna har en incestuös komponent. Denna formulering ger oss, slutligen, också en förklaring till varför intensiva, skuldbemängda sexuella känslor bröt igenom i förhållandet till hennes två manliga terapeuter, som uppenbart kan betraktas som fadersfigurer. Detta utgör en återkomst av de bortträngda känslorna för fadern, som nu överförts på terapeuten därav termen "överföring". Detta var i varje fall det sätt på vilket terapeuten handskades med dessa känslor. Han använde sig av dem som en hävstång för att ut­ forska förhållandet mellan patienten och hennes far, och det sätt på 106

vilket hon använt sig av detta förhållande för att reta sin mor och "bräcka" henne. Därigenom kunde känslorna bli accepterade, genom­ arbetade, och i viss mån upplösta. Men vi stöter på överdeterminering i överföringsfenomenet på precis samma sätt som inom andra psykodynamiska områden. Detta visade sig på ett tydligt och dramatiskt sätt i några senare händelser. Patienten hade varit tvungen att lägga in sig på sjukhus för en feber­ sjukdom och fick därför erfara ett kort avbrott i terapin. Vid sin åter­ komst hade hon en känsla av att terapeuten var likgiltig inför henne, något som hon upplevde en stor mängd undertryckt ilska kring - trots att han i själva verket med stor säkerhet inte på något sätt hade för­ ändrats i sitt beteende gentemot henne. Detta är en ny känsla i relationen till terapeuten. Hur skulle han handskas med den? Svaret är natur­ ligtvis att bemöta den på samma sätt - att obetingat acceptera den och inte reagera med någon av de vanliga mänskliga känsloreaktionerna som att gå i försvarsställning, försäkra henne att så inte var fallet eller bli aggressiv i sin tur; samt att spåra den till dess ursprung. Det framkom då snabbt att hon under lång tid hade varit rasande över vad hon upplevde som sin mors likgiltighet. Här stöter vi alltså plötsligt på en ny typ av överföring, som inbegriper föräldern av mot­ satt kön mot terapeuten. Även detta är ett slags känsla som terapeuten alltid bör hålla utkik efter. I detta fall var han nu i stånd att göra en hel del arbete kring begravda känslor gentemot modern och även lösa upp en del av patientens aggressioner kring det faktum att terapin måste avslutas. Detta är ett avgörande steg, eftersom oförlösta aggressioner kring terapins avslutande är en mäktig källa till senare återfall. Det är värt att notera att det huvudsakliga arbetet i denna behand­ ling gjordes genom att göra kopplingen T/F, dvs att klargöra över­ föringsförhållandet terapeut/föräldrar. Det finns en stor mängd data som tyder på att detta är en av de viktigaste specifika faktorerna inom dynamisk psykoterapi. Det slutliga utfallet av terapin var en betydande förbättring på många områden, bland annat ifråga om hennes symtom, och flera år efter det att terapin avslutats hörde vi att hon gift sig (för ytterligare detaljer se Malan, 1963 och 1976b). Ordet "överföring" har kommit att användas på ett ganska löst sätt för alla känslor som patienten har för terapeuten. Under de första samtalen är en av de känslor patienten kan uppleva ångest över att inte veta om terapeuten är att lita på. Detta är naturligtvis något helt natur­ ligt, även om det också kan ha "överförings"-aspekter i den meningen 107

att patienten i det förflutna satt sin tillit till fel personer. I vilket fall som helst är det viktigt att dessa känslor kommer fram - just detta att terapeuten är villig att acceptera det faktum att patienten har svårt att lita på honom kan bidra till att skapa den nödvändiga tilliten. Det följande är ett vackert och otvetydigt exempel på detta, hämtat från den andra terapitimmen med en patient som kallas Kontraalten (se Malan, 1976b). Terapeuten var en kvinna.

Kontraalten: en fråga om tillit "Patienten tog fram en bok av Crichton Miller och frågade mig vilken skola jag tillhörde. Jag tolkade detta som en ångest hos henne över min kompetens, vilket ledde till att hon sade att hon trodde att hon skulle berätta för mig något som hon aldrig skulle berätta för någon annan. Det visade sig senare att hon hade talat om för sin syster vad jag sagt under det första samtalet och frågat henne om hon tyckte att jag var pålitlig." Terapeuten anförtroddes sedan en redogörelse för sexuella händelser som inträffat när patienten var barn, och som hon kände sig ytterligt skyldig och skamsen för och aldrig hade berättat om för någon annan i hela sitt liv. Tolkningen av ångesten i relationen till terapeuten ledde till av­ slöjandet av viktiga dolda känslor.

Fyrabarnsmamman: överföring under det inledande samtalet Alltid när en patient verkar ovillig att kommunicera, bör man överväga möjligheten att svårigheten ligger i överföringen. Problemet är då hur man kan komma fram till en hypotes om vad dessa överföringskänslor består i. Detta kan delvis göras genom tidigare erfarenhet och genom kunskap om patientens historia; men först och främst sker det genom att man fäster uppmärksamheten vid vad patienten kommunicerar och upptäcker en parallell mellan något patienten har sagt och relationen till terapeuten. Det följande är ett dramatiskt exempel hämtat från det inledande samtalet med en gift kvinna på 29 år som led av depression. Den situation som uppstod under samtalet var sådan att hon tycktes förvänta sig att terapeuten skulle göra allt arbete, vilket gav honom känslan av att han måste pressa information ur henne. Den läkare hon varit i kontakt med hade menat att depressionen var av det slag som kan uppstå efter en förlossning, men hennes senaste barn (hennes 108

f järde) hade fötts för 18 månader sedan, och hon förnekade att det skulle finnas något samband mellan förlossningen och hennes depression. Den huvudsakliga känslan i hennes depression var självförebråelser för att hon inte var en tillräckligt god hustru och mor. Terapeuten frå­ gade om hon varit deprimerad någon gång tidigare. Hennes svar var att hon "aldrig mått bra". På frågan vad hon menade med detta sade hon att hon aldrig kommit något vidare överens med sin mor och att hon flyttat hemifrån när hon var 19. Hon fortsatte med att säga att inte långt därefter hade hon råkat ut för en plötsligt sinnesförvirring och slagit sönder en del saker i sin lägenhet. Detta hade inträffat efter ett gräl med hennes pojkvän, som ville ha en sexuell relation med henne utan att förbinda sig att älska henne eller gifta sig med henne. Terapeuten skrev att även om hon givit viktig information, hade hon byggt upp en stämning av en allt starkare surmulenhet och trotsighet, och han kände att han inte kunde fortsätta samtalet om inte något gjordes beträffande detta. Det hela kulminerade i att hon blev tyst. Tillfrågad om vad som hände svarade hon att hon trodde att terapeuten spelade något slags spel med henne och förväntade sig att hon skulle säga något. Terapeuten fogade samman en mängd ledtrådar i huvudet. Först och främst sade hans tidigare erfarenhet honom att en kvinna som själv inte haft någon god mor mycket väl kan lida av underliggande aggres­ sioner kring att behöva vara en god mor för sina barn, och att ett f järde barn mycket väl kan innebära att kraven på hennes förmåga att ge kan bli alltför stora. Detta är ett mycket vanligt problem och utgör ofta en orsak till depressiva attacker som uppkommer i samband med barna­ födande. För det andra kan detta sättas i samband med hennes symtom: det gör det troligt att hon lider av betydande skuldkänslor, något som skulle kunna förklara innehållet i hennes depressiva självförebråelser. För det tredje har vi det mest slående av det hon sagt: ett liknande pro­ blem kring att ge och få tycks ha varit inblandat i relationen till pojk­ vännen. Slutligen har vi parallellen med samtalssituationen: det faktum att hon får terapeuten att göra allt arbete och den surmulna och trotsiga stämningen antyder möjligheten av att hon spelade ut ett liknande pro­ blem med honom. Han sade därför till henne, först att det var svårt att ge sina barn det slags kärlek man inte fått själv; och sedan att hon måste uppleva det som om terapeuten, liksom mannen som ville ha sex utan att ge någon kärlek, ville ha en massa från henne utan att själv ge något till­ baka. Här har vi åter igen ett exempel på den enastående kraften i 109

tolkningar. Patienten mumlade "jag står inte ut" och brast i gråt, och när hon återhämtat sig fortsatte samtalet utan svårigheter. Bland det viktigaste som framkom var att hon haft en dominerande mor som använde materiella ting som substitut för kärlek och förväntade sig tacksamhet för detta från alla runt omkring henne. I detta exempel tog patientens livsproblem kring att ge och få sig uttryck i överföringen från det ögonblick hon kom in genom dörren. Det är också värt att notera att den grundläggande tolkningen kring att ge och få implicerade alla de samband mellan "andra" (hennes pojkvän), terapeuten och föräldern (hennes mor), som uttrycks A/T/F i vårt beteckningssystem. Det följande är ett exempel på hur tolkningar av överföringen kan användas för att lösa upp en svår situation på ett tidigt stadium av terapin.

Snickarens dotter: överföring på ett tidigt stadium av terapin Denna 25-åriga flicka, som led av flera olika depressiva och psyko­ somatiska symtom, hade tre inledande samtal med en manlig terapeut. Det verkade som om hennes utveckling hade stannats upp på olika stadier i hennes liv genom att hon utsatts för traumatiska händelser, som tillsammans gett henne en känsla av att följderna skulle bli katastrofala, eller att hennes föräldrar skulle förkasta henne, om hon utvecklades till kvinna. Hon anvisades tidsbegränsad terapi (30 samtal) med en kvinnlig terapeut, med detta problem i "fokus". Under de första två terapitimmarna talade hon ganska obehindrat men gav på något sätt ett intryck av att terapin inte riktigt kommit i gång. Det tredje samtalet inledde hon med ett rätt tveeggat (ambivalent) yttrande att hon hade tyckt att den föregående terapitimmen varit konstruktiv, även om hon inte tänkt på den under resten av veckan. Bland det viktigaste hon sade därefter var att hon hemma alltid hade varit tvungen att vara lyhörd för vad modern behövde. Sedan följde en lång beskrivning av de spänningar i hemmet som hade förorsakats av hennes rätt svåre far, åtföljt av temat att hon inte kunde uttrycka sina egna känslor lika fritt som hennes bror och syster kunde; att hennes far varit kritisk till hur hennes syster klätt sig och kallat henne "luffare" och "zigenare"; och att hon, patienten, om hon verkligen klädde sig så som hon skulle vilja skulle vara mycket originell; varpå hon slutligen återvände till temat över att behöva vara lyhörd för vad modern hade för känslor. 110

En av de viktigaste egenskaper en terapeut behöver besitta är för­ mågan att sätta samman ett antal iakttagelser som visar när ett visst tema är av betydelse för överföringen. I detta fall satte terapeuten sam­ man 1. vad patienten sagt om sin mor med 2. känslan att terapin inte riktigt kommit igång, och 3. hela problematiken kring föräldrarnas förkastande av hennes rätt att uttrycka sig själv (speciellt som kvinna). Terapeuten sade att kanske måste patienten i terapin också vara noga med att uppmärksamma vad terapeuten kände. Detta var i huvudsak en tolk­ ning av patientens försvar och ångest, eftersom implikationen var den att patienten var på sin vakt i vad hon sade (försvar) av rädsla för att bli förkastad av terapeuten (ångest) om hon var mer öppen. Det är också värt att notera att detta, eftersom det i sin förlängning handlar om föräldrarnas förkastande av henne, till sitt väsen är en tolkning inriktad på det fokus som valts ut i den terapeutiska planen. Patientens omedelbara respons var "Jag menade inte att såra dig", åtföljt av yttrandet att hon vid samtalets början hade inlett med att säga det positiva att hennes föregående terapitimme varit konstruktiv, men att hon naturligtvis också kunde ha börjat med att säga något mindre positivt om skälen till varför hon inte hade tänkt på den under veckan. Hon fortsatte med att säga att hon hade upplevt det lättare att tala med den (manlige) psykiater som hon haft sina inledande samtal med, och att hon var mycket medveten om att hennes terapeut var kvinna och om behovet att inte såra henne. I själva verket hade hon, sade hon, känt ilska över detta och tillbringat de första dagarna efter den föregående terapitimmen med att tänka att hon skulle kunna slösa bort hela terapin på detta sätt. Här har vi ytterligare en illustration av några av de sätt på vilka en tolkning kan bedömas vara riktig. Det betyder inget om patienten bara håller med om tolkningen, eftersom detta kan vara exempel enbart på eftergivenhet. Här håller patienten emellertid inte bara med utan nystar vidare på ämnet, och går bortom vad terapeuten har sagt - terapeuten hade inte sagt något om att hon sårat henne. Hon bekänner sedan att hon haft en dold ångestfylld känsla, nämligen ilska; och slutligen uttrycker hon något som hon tydligen hållit tillbaka eftersom det varit för svårt att säga, att hon varit rädd för att resultatet skulle bli att hon slösade bort hela terapin. Det var uppenbart att innan denna över­ /öringskänsla kommit till uttryck skulle fri kommunikation allvarligt ha försvårats. Ytterligare bekräftelse på vikten av detta kritiska stycke överförings­ arbete kom nästa gång. Patienten började med att säga att efter den senaste terapitimmen hade hon känt att saker och ting verkligen var 111

annorlunda - hon ville till och med säga att en terapeutisk effekt hade tagit sin början. Hon sade därefter att hon kommit att tänka på andra saker förra gången, men att hon då inte upplevt dem som relevanta. Det första var följande berättelse om tiden för hennes brors födelse, när hon var åtta år gammal. Hennes mor hade åkt in till sjukhuset och hon och hennes far var ensamma hemma tillsammans med hennes lilla­ syster. Hennes far hade sagt till henne "kan du inte sova hos mig i natt, bara för sällskaps skull?" Hon kom ihåg hur hon oroats av detta förslag och hur hon ville säga nej och sova i sin egen säng. Men hon vågade inte vägra och hon hade tillbringat natten tillsammans med fadern, liggande längst ut vid kanten av den stora dubbelsängen, med en konstant obehaglig känsla av att det var fel och att hennes mor borde vara där. Hon sade att det alltid hade oroat henne att detta aldrig blev diskuterat när hennes mor kom hem. Varför skulle hon ha känt sådant obehag inför denna så helt oskyldiga episod från sin barndom? Det är helt klart att varken hennes far eller mor tänkte något speciellt på detta. Vi vet dock tillräckligt numera för att inse att barnet är medvetet om de sexuella implikationerna av en sådan händelse även när föräldrarna inte är det. Detta arbete kring försvar och ångest i överföringen ledde alltså snabbt till möjligheten att arbeta med dolda oidipala känslor, vilka utgjorde terapins ursprungliga fokus och temat för resten av terapin.

Homosexuell överföring Det föregående utgjorde ett exempel på vad som kallas "negativ" överföring - den kvinnliga terapeuten uppfattades som en kritisk rival. Det första exemplet, Socialarbetaren som föll, var givetvis ett exempel på "positiv" överföring, där känslorna gentemot terapeuten handlade om heterosexuell kärlek. Ingendera känslan är lätt för en terapeut att handskas med, och sådana känslor kan sålunda mycket lätt bli behand­ lade på ett felaktigt sätt eller helt och hållet förbisedda. Och ännu mycket svårare är det om känslorna tycks ha homosexuella implika­ tioner. Nästa exempel illustrerar detta på ett mycket klart sätt.

Den sörjande sonen (forts): en manlig patients kärlek till en manlig terapeut Denna patient, som vi kommer ihåg från kapitel 8, hade lidit av agora­ fobiska symtom under åtta år och hade dessutom utvecklat hypokon112

driska symtom tre år efter det att hans far dött i en plötslig hjärtattack. Under terapins gång kom de intensiva blandade känslor han hade för sin far mycket klart till uttryck. Så som redan nämnts beskrev han hur hans syster fick mer uppmärksamhet från fadern än vad han fick, och under samma terapitimme talade han också om sin önskan att vara kvinna. Följande hände under tredje terapitimmen. Ett av de teman som kommit upp under början av timmen var pa­ tientens behov att visa sig överlägsen andra män, något han gjorde genom de kläder han bar och de bilar han körde; och terapeuten gav honom en utmärkt tolkning av de motstridiga känslorna i överföringen - att patienten behövde honom och samtidigt kände sig stå i ett kon­ kurrensförhållande till honom. Patienten svarade genom att säga hur otänkbart det vore att konkurrera med terapeuten, som "kunde ha en Rolls Royce på bilparkeringen eller en 3000 kronors kostym i garde­ roben". Terapeuten kopplade samman detta med patientens känsla av att han aldrig kunde hävda sig gentemot sin far (T/F-tolkning). Strax därefter sade patienten: "Säg mig om min huvudvärk är psykisk. Jag vill inte gå till min egen läkare med den eftersom han tycker att jag är ett psykfall. Om jag så skulle gå till honom med en brandböld i baken, skulle han säga att det var psykiskt." Detta innehåller en mängd hop­ flätade budskap med mycket betydelsefulla implikationer. Först ställer patienten en fråga till terapeuten, som med stor sannolikhet avslöjar sig vara en vädjan om värme och omsorg. Det möjliga svaret "ja, huvud­ värken är psykiskt betingad" betyder här för patienten att den inte är något att fästa sig vid, vilket är liktydigt med att bli avvisad. Och det plötsliga yttrandet om en brandböld i baken implicerar något mycket mer intensivt fysiskt än enbart huvudvärk, och har klara homosexuella övertoner. Vidare tjänar den kommunikation som patienten kom med som svar på terapeutens ord om konkurrenstemat såväl en defensiv som en expressiv funktion - underdånighet som ett försvar mot utmaning. Att tolka detta enbart som ett försvar skulle dock vara helt fel, eftersom detta vore att avvisa patientens klart uttryckta intensiva behov av kärlek. Det står klart att hur terapeuten än reagerar måste han reagera på ett sätt som uttrycker accepterande av patientens behov av kärlek. I syfte att göra detta skulle jag för min egen del undvika allt tal om försvar över huvud taget. Dessutom är det, eftersom patientens kommu­ nikation i huvudsak handlar om de dolda känslorna i överföringen, viktigt att snabbt spåra dessa till deras ursprung i relationen till fadern, dvs att göra T/F-förknippningen. Någon kommentar i stil med "Ja, jag tror att du hade en stark längtan efter ömhet från din far och upp113

levde att han avvisade dig; och nu söker du fortfarande efter detta hos andra män som din läkare och mig själv, och är rädd för att vi skall avvisa dig", uttalad med ett mycket mjukt tonfall, skulle kanske ha svarat mot stundens behov. T/F-förknippningen dämpar här kraften i överföringen, och ordet "ömhet" dämpar den eventuella ångest som det kan finnes kring homosexualitet. Terapeutens faktiska svar i situationen var, så som han rapporterar det, följande: "Jag sade att antingen måste han visa mig sin styrka, som sina kläder och sina bilar; eller också måste han, när han kände att jag inte skulle tolerera detta, göra helt om och visa mig sin smärta, sina bölder och blåmärken." Detta är inte ett okänsligt yttrande, men det är inte tillräckligt käns­ ligt. Den tolkning av underdånigheten som ett förvar mot rivalitet som är implicerad innebär ett avvisade, och likaså gör ordet "måste". Och för att ytterligare förvärra saken sade terapeuten stra:x:. därefter att timmen var slut. Många patienter skulle reagera med ett starkt ökat motstånd under nästa terapitimme, och både terapeut och patient kan bli förbryllade över detta och ödsla bort många terapitimmar på att förgäves försöka förstå det. Detta gällde dock inte denna patient, som helt enkelt gav uttryck åt sina känslor: "Jag skall säga sanningen och sedan får du säga vad du vill. Jag har haft ett helvete hela veckan och inte kunnat tänka på något annat, och anledningen till det är att du avvisade mig vid slutet av förra sam­ talet. Ditt tonfall när du sade att tiden var slut gav mig en känsla av att du inte ville lära känna mig och eftersom du inte sade 'Vi ses nästa vecka' kändes det bara som om du ville bli av med mig." Här förskjuter patienten med stor sannolikhet en del av sin känsla av att vara avvisad från terapeutens tolkning till det sätt på vilket timmen avslutades. Hur intensiva överföringskänslorna kan bli hos en man som är ut­ svulten på faderlig ömhet kan ses i följande händelser. Under den tolfte terapitimmen meddelade terapeuten att han skulle lämna kliniken, eftersom han fått ett annat arbete, och att terapin därför måste avslutas betydligt tidigare än väntat. I handledning, efter denna terapitimme, övertalades terapeuten att ta tillbaka detta och gå med på att fortsätta terapin på sitt nya sjukhus. Under den trettonde terapitimmen, innan terapeuten hunnit meddela de ändrade planerna, sade patienten: "Jag kan inte hejda mig just nu. Det känns som om jag skulle krevera, och i natt kunde jag inte sova en blund. Jag drömde hela natten att jag pratade med någon i det här rummet, och det var 114

kusligt för den person jag talade med var du, men du såg helt annor­ lunda ut, rent fasansfull." I förbigående kan det vara värt att notera en viktig mekanism här. Det faktum att terapeuten "ser fasansfull ut" är naturligtvis ett ut­ tryck för det faktum att han betett sig på ett fasansfullt sätt gentemot patienten. Men med stor sannolikhet är också ett annat slags "pro­ jektions"-mekanism i arbete här, i den meningen att patienten har fasansfulla känslor kring terapeuten, som han inte vågar konfrontera, och som på något sätt överförs på bilden av terapeuten. Regissörens dotter, som hade förmågan att på ett enkelt sätt uttrycka sådana inre mekanismer, formulerade det bra: "Först hatar jag honom, och sedan känner jag att han är hemsk, och då är jag rädd för honom." Därmed gav hon uttryck åt det sätt på vilket hon tycktes bli rädd för sin egen ilska. I vilket fall som helst talade terapeuten nu om för patienten att han kunde fortsätta terapin till det datum som ursprungligen spikats. Pa­ tienten såg ut att vara utom sig av glädje och erkände strax därefter sin ilska: "Jag var verkligen mycket arg på dig för att du skulle flytta, men jag kunde inte förmå mig att berätta för dig om det." Han fort­ satte med att ta tillbaka det han sagt genom att säga att det egentligen inte var "han" som var arg utan hans "omedvetna" - hur skulle han kunna vara arg på terapeuten för något denne inte kunde rå för? Tera­ peuten gav en tolkning av såväl patientens försvar och ångest som hans impuls: att patienten inte vågade uppleva (försvar) sin ilska (impuls) av rädsla (ångest) för att den inte skulle ha några gränser och att han skulle explodera. Patienten sade: "Ja, det är verkligen sant - så många gånger som jag känt mig på det sättet", och fortsatte med att berätta om en gång när han skulle laga motorn på en bil tillsammans med sin far, och hans far "gått an stup i ett om det", och "jag kommer ihåg hur jag skakade av ilska och min far grälade på mig för att mina händer skakade". (Patienten gjorde här alltså T/F-förknippningen själv.) Terapeuten hade vid det här laget lärt sig sin läxa om att acceptera patientens kärlek och var i stånd att säga först att "hans far aldrig förstått att han kunde laga bilen, men att han hade ett behov av att hans far förstod det och ännu mer - att han behövde få beröm av sin far för det". Terapeuten tog sedan upp patientens känslor kring faderns död och fortsatte med att: "Och det finns mycket av den känslan även här gentemot mig - att jag inte förstår hur mycket du behöver mig, för om jag gjort det skulle jag inte ha talat om att avsluta terapin." Vid denna punkt fick patienten tårar i ögonen och sade: "Det gör inget att du ser tårar i mina ögon; vad jag inte kan acceptera är att 115

jag inte kan gråta riktigt, som jag vet att jag behöver", och sedan, efter en paus: "Det känns bra att du finns här." Detta var ett eko av ett av de mest gripande ögonblicken under de tidigare terapitimmarna, redan relaterat i kapitel 8 (se s 101), när patienten hade sagt om sin far: "Åh vad jag önskar att han levde." Terapeuten hade nu verkligen lärt sin läxa, och sin nästa kommentar inledde han med orden "Den kärlek du känner till mig betyder mycket för dig ..." Vi har därmed avslutat med ett exempel både på styrkan i de känslor en patient kan utveckla för sin terapeut och på obestridliga bevis för att dessa känslor kan vara överförda från någon i patientens förflutna. Som vi också sett behöver terapeuten besitta en betydande trygghet och självkännedom för att kunna handskas på ett riktigt sätt med sådan överföring. Men när han gör detta är det ett av hans allra viktigaste tera­ peutiska verktyg, som möjliggör en genomarbetning av känslor som varit begravda under lång tid och som ofta sträcker sig långt tillbaka i det förflutna.

116

10. Den psykoterapeutiska dialogen och de två trianglarna Den dynamiska psykoterapins grundprinciper Den läsare som bekantat sig med de föregående kapitlen har kommit i kontakt med alla den dynamiska psykoterapins principer. Dessa behöver nu summeras. I en atmosfär av obetingat accepterande etablerar terapeuten ett för­ hållande till patienten, som - ofta outtalat - syftar till att göra det möj­ ligt för patienten att förstå sina sanna känslor, föra upp dem till ytan och uppleva dem. För detta ändamål använder sig terapeuten av teo­ retisk kunskap och vägleds där så är möjligt av sin egen självkännedom till att identifiera sig med patienten. Han uttrycker sin förståelse av patienten genom att komma med tolkningar, något som utgör hans viktigaste terapeutiska verktyg. Hur, när och vad man skall tolka är naturligtvis inte något man kan lära sig från böcker. Förmågan att göra kliniska bedömningar är ett slags dator som gradvis programmeras av erfarenheter och som, när den tagit i beaktande och integrerat ett stort antal olika faktorer, av­ lämnar ett färdigt svar i terapeutens medvetande. Hela vitsen med en dator är att den, när den väl är programmerad, besparar matematikern den mödosamma uppgiften att räkna ut varje enskilt problem i detalj. Å andra sidan kan det ta månader att konstruera programmet. På samma sätt är allt jag kan göra att beskriva hur den kliniska datorn programmeras, något som kräver många sidors utrymme; men i den faktiska kliniska situationen kan terapeuten uppenbarligen inte gå igenom detta slags beräkning varje gång han vill öppna munnen - processen är här väsentligen intuitiv och undermedveten. Syftet i varje ögonblick under varje terapitimme är att föra patienten i kontakt med så mycket av sina sanna känslor som han klarar av. Terapeuten behöver därför göra följande bedömningar: I. I vilken utsträckning patienten redan är i kontakt med sina sanna känslor, något som - eftersom det är terapeuten han talar med är liktydigt med samförståndets djup; 117

2. Karaktären av de dolda känslor som han ännu inte är medveten om; 3. Hur nära ytan dessa dolda känslor befinner sig, dvs hur tillgängliga de är; 4. Styrkan i den ångest eller smärta som de innehåller, och 5. Patientens förmåga att klara av denna. Naturligtvis kan terapeuten sällan känna till alla dessa saker på en gång. Vad han måste göra är därför att inleda en process av stegvis utforskning och hela tiden vara uppmärksam på den feedback han får. Denna feed­ back består till sitt väsen av förändringar i graden av samförstånd, varför förmågan att bedöma denna utgör en av terapeutens allra vikti­ gaste egenskaper. Graden av samförstånd är den universella indikator som terapeuten ständigt kan använda som vägvisare. Om samförståndet ökar efter det att terapeuten sagt något, var yttrandet riktigt och sagt på ett riktigt sätt; om samförståndet minskar var det oriktigt att komma med detta yttrande (vilket dock inte nödvändigtvis innebär att det sagda var felaktigt) och han måste vänta till dess att kan försöka med något annat. Begreppet emotionellt samförstånd är så viktigt att det är värt att beskriva en enskild terapitimme i syfte att illustrera dess användning.

Inredningsarkitekten (forts) - en illustration av fluktuationer i samförståndet Några detaljer ur denna timme har redan givits i kapitel 3, som en illustration av begreppet omedveten kommunikation. Patienten var en ung man på 26 år som led av impotens. Han hade redan varit för kon­ sultation hos en manlig psykiater, som nu träffade honom för andra gången i syfte att ta sig an honom för korttidsterapi. Dess emellan hade han genomgått projektiva test hos en psykolog. Terapeuten började med att fråga hur han kände sig nu. Patienten svävade genast ut i en lång berättelse om händelser som nyligen ut­ spelat sig mellan honom och hans fru. Själva kärnpunkten var att han vid ett tillfälle menade sig ha lyckats genomföra ett framgångsrikt sam­ lag, men att han när han försökt igen ett par dagar senare hade förlorat sin erektion, och att han och hans fru senare haft ett gräl. Inget hade sagts om huruvida han ville ha behandling eller inte, så terapeuten frågade honom om detta. Hans svar var "ja", men sagt på ett så tveksamt sätt att terapeuten frågade honom ytterligare en gång. Patienten gav åter samma svar, men med litet mindre tvekan i rösten. 118

Terapeuten beslöt att ignorera detta och erbjöd honom terapi med en tidsbegränsning på sexton terapitimmar, vilket han accepterade, och inbjöd honom därefter att börja prata. Så långt hade samförståndet varit mycket ytligt, och det fördjupades inte under samtalets fortsättning. Patienten valde att återvända till grälet med sin fru, där det visade sig att hon hade sagt några mycket smärtsamma saker om hans manlighet. Men i stället för att närmare gå in på sina känslor kring detta gick han snabbt vidare till att säga att kanske berodde hans impotens på en rädsla för att göra frun med barn, eller helt enkelt på att han var trött. Detta var uppenbarligen ett försvar i form av ytlighet gentemot tingest­ belagda känslor, och frågan är vad terapeuten skulle göra. Svaret är att han på ett vänligt sätt måste peka ut eller antyda existensen av detta försvar och framkasta iden att det utgör ett skydd mot ångest. Mer specifik kan han inte vara eftersom han inte vet vad ångesten hand­ lar om. Detta gjorde han genom att komma med den allmänna kommentaren att patienten hade berättat mycket friare om sina inre känslor under tidigare samtal (vilket antydde att han inte talade fritt just nu), och att han kanske hade blivit rädd för att granska dem närmare. Patienten tog helt klart detta som en uppmaning att göra bättre ifrån sig, vilket han också försökte göra, med viss framgång. Det tema som framkom gällde hur han måste skydda sin fru, och hur han hade sårat henne i det förflutna genom att komma med en massa dumma lögner för att framställa sig själv som något stort. Intressant att notera här är att terapeutens allmänna ångesttolkning har resulterat i en klar respons, på så sätt att den lett patienten till att avslöja en specifik ångest och ett försvar gentemot en annan: dvs å ena sidan rädslan att såra sin fru och å den andra behovet av att framstå som något stort, som nästan helt säkert utgör ett försvar mot minder­ värdeskänslor. Vidare tycks det faktum att patienten är villig att avslöja en mindervärdeskänsla för sin manlige terapeut utgöra ett tecken på tillit - eller kan det helt enkelt vara ett försök att visa sig underdånig? Om det så skulle vara det senare, innebär det dock en ökad interaktion med terapeuten. Det hela innebär därför ett klart fördjupat samförstånd. Terapeuten gav därpå den klart indikerade tolkningen av patientens försvar och ångest genom att säga att om han behövde framställa sig som något stort (försvar), så måste han under ytan vara mycket osäker på sig själv (ångest). Patienten sade att detta var riktigt och tillade att han aldrig lyckats något vidare med något i sitt liv, ett yttrande som utgjorde ytterligare ett tecken på djupnande samförstånd och ökad tillit. 119

Han kom sedan, som ännu ett tecken på fördjupat samförstånd, med den redan tidigare omnämnda, förvånansvärt tydliga omedvetna kom­ munikationen att den enda gång han verkligen hade känt att han lyckats med något var när han låg i det militära och hade gått igenom en "sexton veckors kurs i navigation". Han hade verkligen känt att detta var en utmaning och varit fast besluten att göra ifrån sig lika bra som de andra - som hade varit äldre än han -, och han hade lyckats. Det kan här vara värt att göra en utvikning och spekulera kring det märkliga sätt på vilket det omedvetna använder sig av slumpvisa samman­ träffanden. Hans sexton veckors kurs var, tycks det, genom ett fantastiskt sammanträffande absolut skräddarsydd för att möjliggöra denna viktiga kommunikation av hans attityd till terapin - men, kan man fråga sig, hade det verkligen varit en sexton veckors kurs, eller ändrade hans omedvetna det för att det skulle stämma bättre med det antal terapi­ timmar som han blev erbjuden? Och om det verkligen varit en sexton veckors kurs, vad skulle han då ha sagt om terapeuten hade erbjudit honom till exempel tjugo terapitimmar? Dessa frågor är fascinerande men omöjliga att svara på. Det enda man kan vara säker på är att hans omedvetna inte skulle ha haft några svårigheter med att finna en väg runt problemet. I vilket fall som helst var sammanträffandet för uppenbart för att terapeuten skulle kunna missa det, och han gav den uppenbara tolk­ ningen av här-och-nu-situationen. Det är viktigt att notera att medan de två tidigare tolkningarna var allmänna och icke riktade, dvs inte handlade om någon speciell person, gör denna tolkning åtminstone en anspelning på relationen till terapeuten, dvs överföringen (T). Tolkningen var "kanske betraktade han terapin med mig som ett slags utmaning där han hoppades kunna göra ifrån sig så bra som möjligt". Detta resulterade omedelbart i ett ytterligare fördjupat samförstånd. Patienten medgav nu spontant existensen av en ångestbelagd dold känsla, som hade varit klart synlig i hans sätt att acceptera erbjudandet om behandling tidigare under samtalet, nämligen att han hade starkt blan­ dade känslor kring behandlingen. Han spann vidare på detta tema genom att säga att han var en misstänksam person och att det inte var lätt för honom att lita på någon. Ett exempel på missriktad tillit hade varit när han undervisade i en skola och han och några andra lärare gått till rektorn för att framföra en del klagomål. Han hade blivit utnämnd till gruppens talesman, men så fort de kommit till rektorsexpeditionens dörr drog sig alla de andra tillbaka och lämnade honom ensam med att slutföra uppdraget. Åven detta är helt klart en omedveten kommunikation, även om det 120

inte är lika lätt att översätta den som den vi diskuterat tidigare. Den tycks innehålla två viktiga element: dels att bli sviken (ångest) och dels att ställa sig inför en auktoritetsperson med ett klagomål (vilket är mycket närmare en impuls). I vilket fall som helst, eftersom hela samman­ hanget handlar om patientens känslor kring terapin, så kan det inte vara något annat än en kommunikation om överföringen. Terapeuten började med ångesten, genom att fråga patienten om han var rädd för att terapeuten skulle svika honom. Patienten sade att han inte trodde det; så terapeuten försökte i stället med impulsen, genom att samtidigt föra in det nyligen använda ordet "utmaning": "Kanske upp­ levde han att varje man i en överordnad ställning var ett slags rival, varför förhållandet mellan oss skulle kunna utvecklas till ett slags utmaning." En granskning av samtalet så långt visar att det ägt rum ett mycket betydande framåtskridande både ifråga om innehåll och ifråga om emotionellt samförstånd: från allmän ångest till specifik ångest, från icke riktad tolkning till överföringstolkning, och nu från överföringsångest till överföringsimpuls, med möjligheten att nå oidipala känslor som inte befinner sig alltför långt bort. Patienten sade omedelbart: "Där träffade du verkligen något"; och hans nästa yttrande, som utvecklade ämnet på ett meningsfullt sätt, gjorde klart att detta inte bara var fråga om underdånighet: han sade att han hade sådana känslor kring andra män, och att vad han gjorde då var att försöka hitta fel hos dem - uppenbarligen för att få ner dem till hans egen nivå eller lägre. Ännu en gång har alltså dialogen mellan terapeut och patient förlöpt som om det handlade om att hoppa bock: terapeuten enbart nämnde rivalitet och utmaning, varpå patienten tog upp en betydligt starkare impuls - att hacka hål på den andre mannens överlägsenhet. Vidare kan det här mycket väl finnas en projektions­ mekanism som leder till ångest i den meningen att patienten är rädd för att den andre mannen skall göra samma sak med honom. Terapeuten valde här att göra en tolkning av ångesten snarare än av impulsen och fortsatte bockhoppandet genom att föra in ett star­ kare ord, förödmjukelse, och genom att åter betona att hela dialogen handlade om överföringen: "Problemet var att i det här slaget av be­ handling var jag i en viss mening ute efter att upptäcka hans fel, och han kunde få känslan av att behandlingen var ett slags kamp, och till och med att jag kunde vara ute för att förödmjuka honom." Detta resulterade i den första höjdpunkten under denna terapitimme, med ett ögonblick av maximalt samförstånd under vilket patienten anför­ trodde terapeuten dittills oavslöjad, oerhört viktig, information som 121

han kände sig både ångestfylld och skamsen inför. Han sade först: "Ja, det är själva den springande punkten i alltsammans", och tillade: "Det är något jag måste fråga om. Om min fru har en regnkappa på sig kan jag kyssa henne hur länge som helst. Jag vet att det är så med vissa människor, och att det kallas en fetisch. Är det väldigt onormalt?"

Att komma med lugnande försäkringar Detta är ett slags situation som en terapeut ofta ställs inför. Patienten vill få en lugnande försäkran (jämför Geologens begäran om råd, s 50). Är det riktigt att efterkomma en sådan önskan? Svaret är i allmänhet nej, av följande orsak. Det är terapins uppgift att framhäva patientens ångestkänslor och spåra dem tillbaka till deras ursprung, inte att tvinga dem under jorden genom att lugna patienten. I detta speciella fall lider patienten, vars problem är impotens, förmodligen av sexuell ångest, och han har just givit uttryck åt en sådan ångestkänsla kring sin sexualitet. Terapeuten måste här uppträda på ett sådant sätt att han för det första inte avvisar patienten som just har anförtrott honom en väl bevarad hemlighet, men också så att han inte lugnar ner ångesten.

Inredningsarkitekten (forts) Terapeuten visade nu en bristande terapeutisk taktkänsla. Han vägrade att komma med någon lugnande försäkran, men gjorde detta på ett ganska bryskt sätt: "Jag hade inte för avsikt att besvara hans fråga; han försökte säga mig att han var rädd att det var något fel med hans sexualitet, och det var mycket viktigare att komma underfund med vad detta betydde." Detta resulterade i att graden av samförstånd minskade. Patienten baxnade fullständigt, försjönk i tystnad och sade sedan: "Kan du ge mig en ledtråd till vad jag skall fortsätta att prata om?" Hur handskas man med denna nya situation? I vissa situationer är det absolut riktigt att erkänna att man gjort fel och be om ursäkt, men om man kan se vad som ligger bakom patientens speciella sätt att reagera kan det vara mycket bättre att komma med en tolkning. Detta är vad terapeuten försökte göra, genom att säga: "Jag tror att anled­ ningen till att du inte kan fortsätta utan vill att jag skall komma med en ledtråd är att du är arg på mig. Du ville att jag skulle ge dig en lug­ nande försäkran om något, och jag vägrade göra det." 122

"Försvar bör tolkas före impuls" Den situation som nu uppkommit i terapin kan användas för att intro­ ducera en avgörande princip (för ytterligare diskussion se nedan, s 142). Det som skedde i fortsättningen visade att den tolkning terapeuten kom­ mit med var riktig, men given på ett felaktigt sätt. Patienten använder sig av en försvarsmekanism, underkastelse som ett försvar mot ilska (impulsen), på grund av något slags ångest (vars exakta natur vi ännu inte vet något om). Hela processen är omedveten, och om man enbart tolkar impulsen utan att också visa patienten hur han försvarar sig mot den, kommer han ofta att reagera som om man dragit en felaktig slutsats. I detta speciella fall kommer det säkerligen inte att vara uppen­ bart för patienten vad sambandet är mellan att vilja ha en ledtråd och att vara arg. Ännu bättre är det att, om så är möjligt, ta reda på vad ångesten handlar om och komma med en tolkning också av den. Ångesten är ofta grundad i fantasier, och om patienten kan fås att inse detta kommer det sannolikt att vara till stor lättnad för honom och bidra mer än något annat till att göra honom förmögen att konfronteras med sina sanna känslor. I detta fall visste terapeuten emellertid varken vad ångesten handlade om - även om det naturligtvis aldrig kan vara lätt för en patient att uttrycka ilska för sin terapeut under den andra terapi­ timmen - eller insåg nödvändigheten av att tolka den.

Inredningsarkitekten (forts) Som man skulle kunna vänta sig reagerade patienten därför genom att vara oförmögen att erkänna någon ilska; och denna gång insåg tera­ peuten intuitivt att för att kunna komma någon vart måste han ge en tolkning av patientens försvar, även om han fortfarande lämnade ångesten åt sitt öde. Han tog upp en del av vad patienten sagt i det före­ gående samtalet och påpekade att när patienten var arg tenderade han att slå över åt motsatt håll och underkasta sig fullständigt. När han och hans fru grälade gjorde han hennes hushållsgöromål; i den nuva­ rande situationen, när han var arg för att terapeuten inte kommit med någon lugnande försäkring, var hans reaktion att underkasta sig full­ ständigt och säga att han skulle följa minsta ledtråd som terapeuten gav honom. Det är värt att notera att denna tolkning gör en T/A-för­ knippning, dvs den binder samman en mekanism i överföringen till terapeuten (T) med en mekanism som fungerar i umgänget med andra 123

(A) utanför terapin. Den inleder därför en process som består i att, med hjälp av det som sker i här-och-nu-situationen, göra patienten bekant med mekanismer som stör honom i hans sätt att fungera i livet i all­ mänhet. Det skulle förmodligen ha varit bättre om terapeuten kommit med någon ytterligare kommentar kring ångesten, t ex att patienten kanske hade något skäl att vara rädd för att bli arg; men perfektion behövs ofta inte i terapin, speciellt inte när - som här - en bra terapeutisk kontakt har blivit etablerad. Här visade patienten tecken på ett tydligt fördjupat samförstånd, och detta på två olika sätt. För det första började han prata spontant och livfullt, och för det andra visade han ett tecken på aktivt, omedvetet samarbete i terapiprocessen, nämligen att efter att ha fått en ofull­ ständig tolkning gå vidare med att göra den fullständig. Efter att här ha fått en tolkning av försvar och impuls, fortsatte han med att avslöja vad hans ångest handlade om på ett mycket klart sätt. Han sade att han insåg att detta slags underkastelse var typisk för honom - problemet var att han var mycket rädd för sitt temperament. Han gick sedan ännu längre genom att spontant börja ta det steg som - så som beskrivits ovan - utgör en väsentlig del av nästan all terapi, nämligen att göra en förknippning med föräldrarna i det förflutna. Kär­ nan i detta bestod i att han berättade, dels att den enda människa som någonsin hade sett honom få utbrott var hans mor, och dels att han därefter beskrev sin fars vredesutbrott - vilka i själva verket lät som om de var uttryck för en svag mans hjälplösa våldsamhet. När han beskrev detta talade han med ett tonfall av betydande förakt. Tiden var nu nästan slut, och terapeuten beslöt att ännu en gång dra patientens uppmärksamhet till överföringen. Han gjorde detta genom att påminna patienten om hur denne tidigare tycktes ha upplevt det som om terapeuten ställde honom inför en utmaning, och tillade att relationen mellan dem förmodligen skulle bli viktig i framtiden. Detta resulterade i ännu ett ögonblick av djupt samförstånd. Patienten sade omedelbart: "Ja, när jag berättade om regnkappan var detta en öppning", och han fortsatte med att säga: "Jag hoppas att du inte har något emot att jag säger det, men jag tycker om ditt ansikte. Jag tycker om ditt sätt att se folk i ögonen och gå rakt på sak. Jag vill att du går rakt på sak med mig. Om jag är galen så är jag galen och då vill jag att du talar om det för mig." Den svagt homosexuella bitonen i dessa yttranden undgick inte terapeuten, men naturligtvis sade han ingenting om det. I stället sade han "bra", och fortsatte med att knyta ihop några trådar. Dit hörde det faktum att patienten, strax efter det att han talat 124

om sina svårigheter med sitt humör, hade talat om sina föräldrar. Det var mycket möjligt att den relation han byggt upp med sina föräldrar nu återupprepades i förhållande till andra människor. Till exempel kunde det mycket väl finnas saker som han var arg på sin fru för som det funnits en direkt motsvarighet till i förhållandet till modern (A/F-förknipp­ ningen). Patienten följde tydligt hela denna argumentation och avbröt flera gånger genom att komma med egna kommentarer, på ett sätt som skilde sig starkt från hans tidigare passiva sätt när han blev tyst och bad terapeuten att ge honom en ledtråd. Strax därefter var terapitimmen slut.

De två trianglarna Även om föregående fallbeskrivning syftade till att vara en illustration av användningen av samförstånd, så illustrerar den mycket mer än så. Alltigenom tidigare kapitel har det upprepade gånger hänvisats till något som kan symboliseras med hjälp av två trianglar. Den första kan kallas konflikttriangeln, och består av Försvar, Ångest och Dolda känslor. Den är relaterad till den andra triangeln genom det faktum att de dolda känslorna riktar sig gentemot en eller flera kategorier av personer i

FÖRSVAR

ÅNGEST

"ANDRA" (A) (vanligen i det aktuella eller nyligen passera­ de förflutna)

DOLD KÄNSLA (ofta IMPULS)

TERAPEUTEN (T) (vanligen här-och -nu-situationen)

FÖRÄLDRAR (F) (vanligen avlägset förflutet) De två trianglarna

125

persontriangeln, nämligen Andra, Terapeut och Föräldrar, symboliserat

som A, T och F. Det var Karl Menninger som uppmärksammade denna andra triangel, i sin bok The theory oj psychoanalytic technique (1958). Han kallade den "insiktstriangeln"; men båda trianglarna är insikts­ trianglar och "persontriangel" är därför en mycket bättre term här. De två trianglarna åskådliggörs på bilden. Båda trianglarna har spetsen neråt, eftersom ett av de tre elementen kan betraktas som "liggande under" de andra två. Det faktum att det finns tre kategorier av personer i den andra tri­ angeln innebär också att där finns tre möjliga förknippningar, vilka har nämnts upprepade gånger i förbigående i den tidigare texten och symboliseras i figuren av triangelns tre sidor. De är A/F-förknippningen, där känslor riktade mot Andra leds tillbaka på känslor gentemot för­ äldrarna; A/T-förknippningen, när någon form av liknande känslor riktas gentemot Andra och Terapeuten; och T/F-förknippningen, där överföringskänslor gentemot Terapeuten leds tillbaka på känslor kring Föräldrarna. Som ovan nämnts har varje triangel spetsen neråt, vilket symboli­ serar det faktum att syftet med dynamisk psykoterapi i allmänhet är att nå under försvaret och ångesten till de dolda känslorna, och att sedan spåra dessa tillbaka från nuet till deras ursprung i det förflutna, vanligen i relationen till föräldrarna. Som visas av figuren kan person­ triangeln därför också vanligen (dock inte alltid) representeras av en tidstriangel: "Andra" svarar mot det aktuella eller nyligen passerade förflutna; Terapeuten mot här-och-nu-situationen; och Föräldrar mot det avlägset förflutna. Det viktiga med dessa två trianglar är att de kan användas för att åskådliggöra nästan varje ingrepp en terapeut gör, och att mycket av en terapeuts skicklighet består i att veta vilka delar av vilken triangel han skall använda sig av när han kommer med en tolkning. Här skulle jag vilja ta ett faktiskt exempel och analysera det i detalj i dessa termer. Tyvärr har jag inget verkligt exempel som på ett klart och fullständigt sätt visar tillräckligt av allt det jag vill illustrera, och jag skall därför konstruera en berättelse om en fiktiv terapi. Inte desto mindre är allt som inträffar i denna terapi av det slag som inträffat i oräkneliga faktiska terapier över hela världen.

Beskrivning av en fiktiv terapi Patienten är en ung man som närmar sig de trettio, och som söker terapi på grund av en kritisk situation i förhållande till sin nuvarande flickvän. 126

I det förflutna har ett mönster upprepats gång på gång i hans förhållande till flickor: efter en inledande period då allt tycks utvecklas väl, finner han sig vara oförmögen till några djupare känslor bortom en viss punkt. Förr eller senare leder detta till att relationen bryts, något som åtföljs av en depressiv attack. Han står nu inför rädslan för att historien åter kommer att upprepa sig, och han inser att något måste göras åt saken om han någonsin skall kunna uppnå lycka. Efter att ha tagits emot för ett individuellt samtal av en manlig psy­ kiater, antas han för terapi en gång i veckan med en kvinnlig terapeut som står under handledning. Denna terapeut har fin näsa för psyko­ terapi men befinner sig i början av sin karriär.

Första fasen: Utforskning av konflikttriangeln i förhållande till flickvännen (A) Instruerad att allt han behöver göra är att prata börjar patienten med att anförtro sig åt terapeuten och beskriva sin nuvarande situation. Terapeuten inser att hans oförmåga att känna måste utgöra ettförsvar. Hon har vissa ideer om vad den är ett försvar mot, men i enlighet med principen att göra en gradvis utforskning och att låta patienten göra så mycket som möjligt av arbetet, kommer hon bara med en allmän tolkning: "Jag tror att din oförmåga att känna (försvar) beror på att du är rädd (ångest) för någonting som kan hända mellan dig och din flickvän om ni skulle få ett djupare förhållande med varandra." Hon har därmed kommit med en utforskande tolkning som talar om försvar och ångest (två av hörnen i konflikttriangeln) i förhållande till någon i patientens aktuella livssituation (ett hörn av persontriangeln, nämligen A). Denna tolkning kan också ses som ett ställande av enfråga till patientens omedvetna, närmare bestämt "Vad är det du är rädd för?", och utgör del av den terapeutiska dialogen mellan dem. En god patient kommer att tillåta sitt omedvetna att besvara frågan, vilket också denne patient gör. Utan att vara helt och fullt medveten om innebörden i det han säger, berättar han nu att hans förhållande till sin första flickvän hade varit djupare än vad förhållandet till den nuva­ rande flickvännen är, men att hon i själva verket inte hade velat ha honom. När hon lämnat honom hade han blivit mycket deprimerad och till­ bringat långa perioder med att gråta, utan att helt och hållet vara klar över vad det var han grät över. Sedan ett därpå följande förhållande tagit slut hade han däremot känt sig medvetet likgiltig, även om han länge därefter lidit av arbetsblockeringar och tidiga uppvaknanden. Patientens omedvetna har nu i en viss mening överträffat förvänt127

ningarna, eftersom det inte bara gett oss tillgång till ångesten utan också till de dolda känslorna. Det har sagts terapeuten på ett mycket tydligt sätt att patientens oförmåga att känna är ett försvar mot ångesten kring att förlora flickvännen och drabbas av en överväldigande sorg­ känsla (den dolda känslan). Patienten har därmed själv gjort konflikt­ triangeln fullständig och inlett en process av att "hoppa bock" i den terapeutiska dialogen, där var och en av de två deltagarna går ett steg utöver vad den andre just har sagt. Terapeuten formulerar konflikttriangeln uttryckligen för patienten. Patienten visar att detta känns meningsfullt för honom, och kort där­ efter är timmen slut. Andra fasen: förknippningen med det förflutna (A/F-förknippningen)

Under nästa terapitimme börjar patienten med att berätta om hur han, tidigt i sin relation med den nuvarande flickvännen, hade vaknat upp en måndagmorgon och upptäckt att han förlorat mycket av sina känslor för henne. Han har därmed gjort det möjligt att upptäcka den utlösande faktorn; vilken, så som beskrevs i kapitel 5, ofta utgör en viktig ledtråd till förståelsen av patientens psykodynamik. Medveten om detta frågar terapeuten honom om vad som hade hänt under detta veckoslut. Han svarar att det underliga är att de hade kommit varandra extra nära just under detta veckoslut, och han berättar några detaljer. Terapeuten har nu en möjlighet att upprepa sin tolkning av ångesten, denna gång relaterat till en specifik händelse, och hon säger att säker­ ligen är det så att det ögonblick när han känner sig som allra närmast henne också är det allra farligaste ögonblicket i händelse av att han skulle förlora henne. Detta gör ett starkt intryck på patienten, och efter en stunds eftertanke säger han att det just slår honom att något mycket likartat hände med den andra av hans två tidigare flickvänner, nämligen att han förlorade sin känsla för henne just efter det att de kommit varandra speciellt nära. Detta utgör en klar bekräftelse av hennes tolkning. Sedan, efter att han varit tyst en stund, säger han: "Men varför skulle jag reagera på det sättet?" Detta är ett viktigt ögonblick i den terapeutiska dialogen. Även om patienten inte själv vet om det, ber han terapeuten just att göra för­ knippningen med det förflutna, i detta fall A/F-förknippningen. Terapeuten är väl medveten om patientens historia och ger honom tolkningen, framkastad som en hypotes, att kanske vill han inte bli utsatt igen för samma slags känslor som han upplevde när hans mor dog, när han var sexton år. Patienten inser detta, samförståndet fördjupas betydligt, 128

och han börjar berätta några minnen från denna traumatiska händelse - hur hans mor helt plötsligt hade fått en konstig färg och känt sig allt sjukare, varpå hon lagts in på sjukhus och efter tre veckor dött i akut leukemi med tillstötande lunginflammation. Både patienten och hans far hade blivit chockade av hennes bortgång, och även om patienten hade gråtit, tycktes han inte ha gråtit tillräckligt. Dessutom hade hans sorgearbete blivit avbrutit inte långt efter moderns begravning, genom att han varit tvungen att återvända till internatskolan. Tredje fasen: motstånd och överföring

Här inleds en fas av terapin där patienten berättar om sin barndom och relationen till sina båda föräldrar, som han hade stått mycket nära. Patienten berättar allt detta på ett mycket lugnt sätt, men hans känslor är inte långt borta. Allteftersom terapitimmarna går tycks han dock förlora alltmer av kontakten med sina känslor och blir mer och mer intellektuell, och han börjar till och med spekulera kring sin psyko­ patologi utifrån teoretiska ideer om "oidipuskomplexet" som han läst om i böcker. Terapeuten säger på ett ganska skarpt sätt till honom att detta är ett slöseri med tid och att han inte har någon egentlig kontakt med sina känslor, varpå han fördubblar sina ansträngningar, men för­ gäves. I handledningen nämner terapeuten denna händelse med en viss känsla av skuld. Handledaren hjälper henne genom att säga följande: att hon hittills befunnit sig i terapins "smekmånadsfas", men att denna fas nu är förbi; att hon nu står inför ett speciellt slags försvar som kallas motstånd, där patienten kämpar mot att bli medveten om smärtsamma känslor i terapin; och att dessa smärtsamma känslor med stor sannolikhet har att göra åtminstone delvis med överföringen. Det är i själva verket inte svårt att se vad överföringen består i: vi vet att patientens mönster när det gäller flickor är att dra sig tillbaka när han kommit dem nära; han har med säkerhet känt närhet till terapeuten under de tidiga sam­ talen, när hon förstått honom; och han återupprepar nu med henne exakt samma mönster att dra sig tillbaka efter det att han fått närhet. Vad som kommer till uttryck i överföringen är därför patientens kärnproblem, något som terapeuten inte skall känna sig frustrerad över, utan snarast välkomna - eftersom hon och patienten nu har en möj­ lighet att arbeta sig igenom det medan det utspelar sig inför deras ögon. Detta kan i själva verket sägas vara det ögonblick då terapin verkligen kan börja. Handledaren fortsätter med att säga att terapeuten nu upplever det 129

slags frustrering som upplevs av patientens flickvänner, som måste vara förbryllade och arga över det sätt på vilket han drar sig tillbaka just när förhållandet tycks ha varit så bra. Handledaren påpekar alltså för henne att känslorna inom henne som, med en term som varken är speciellt elegant eller alltid så lämp­ lig, kallas "motöverföring" - kan användas i syfte att förstå patienten och underlätta terapiprocessen. Vad som behövs är en tolkning av mot­ ståndet (försvar) i överföringen, tillsammans med en tolkning av varför detta försvar är nödvändigt för honom, dvs att han är rädd (ångest) för att bli djupare inblandad, i fall av att han skulle förlora henne och bli utsatt för sorgkänslor (dolda känslor). Här påpekar handledaren också följande för henne: hittills har ingen överföringstolkning givits, och i enlighet med principen att framskrida gradvis från det som ligger närmast medvetandet till det som är djupare begravt är det förmodligen bäst att börja, inte med att ge en tolkning på detta sätt av hela konflikttriangeln, utan helt enkelt med att göra T/A-förknippningen, och påpeka att det mönster han uppvisar gentemot terapeuten är exakt detsamma som det han uppvisar gentemot sina flickvänner. Fjärde fasen: tolkning av motståndet och T/A-förknippningen

Patienten inleder nästa terapitimme med att säga att han inser att alla dessa intellektuella ideer inte är till någon nytta, men han tycks inte ha något annat att säga. Han tillägger att situationen mellan honom och hans flickvän tycks hålla på att förvärras, och det finns en viss risk för att de kan komma ifrån varandra. Det är något av stor vikt som händer här. Kärnproblemet, som bör­ jat komma till starkt uttryck i överföringen, förstärks genom detta och färgar nu av sig på patientens relationer utanför terapin. Detta är en situation som inte kan tillåtas fortgå. Det finns emellertid något annat som också är mycket hoppfullt. Patienten har själv fortsatt att "hoppa bock" genom att helt omedvetet ställa samman problemen i överföringen med sitt förhållande till flick­ vännen. Det innebär att han nästan gör T/A-förknippningen själv, och att hans omedvetna därmed helt oberoende nått samma slutsats som nåddes av handledaren och terapeuten. Frambrytandet av terapeutens känslor har i själva verket skakat dem alla tre - en situation som inte är att rekommendera, men som i detta fall tycks ha tjänat ett syfte. Terapeuten formulerar därför T/A-förknippningen uttryckligen och 130

binder den också samman med patientens stora problem: att han efter en inledande period av tillit och närhet till henne dragit sig tillbaka emotionellt och försvunnit in i intellektuellt prat, och att detta exakt liknar det mönster han uppvisar gentemot sina flickvänner, och som var anledningen till att han sökte hjälp. Samförståndet fördjupas omedel­ bart, och patienten berättar nu att under den gångna veckan har han vid ett flertal tillfällen funnit sig själv bli arg på sin flickvän, synbarligen därför att hon inte förstod honom. Eftersom detta är första gången ilska nämns under hela terapin, är detta ytterligare ett exempel på bock-hoppande, och det visar genast på möjligheten att detta kan vara en annan av de dolda känslor som patienten varit tvungen att försvara sig mot under många år - ett exempel på överdeterminering. Terapeuten inser detta, men den omedelbara kärnpunkten är att ilskan med stor sannolikhet har förskjutits från överföringen och har sitt ursprung i den kritik han fick av terapeuten under föregående terapitimme. Denna förskjutning är naturligtvis ett försvar, men patienten har erkänt den dolda känslan öppet, varför tera­ peuten inte behöver uppehålla sig vid försvaret utan kan gå vidare direkt till att göra förknippningen med henne själv. Hon framkastar därför iden att han kanske hade känt sig avvisad av henne när hon föregående gång kritiserade honom för att han var för intellektuell, och blivit arg på henne. (En mer erfaren och tryggare terapeut skulle mycket väl ha kunnat erkänna öppet att hon varit irriterad på honom och koppla samman detta med hur hans flickvänner måste känna sig, men vad hon sade var i själva verket fullt tillräckligt.) Patienten ser lättad ut men säger ingenting, och faller i tankfull tystnad. Terapeuten upplever att detta är en produktiv tystnad snarare än en motståndets tystnad, och efter ett par minuter hjälper hon honom genom att fråga vad som rört sig inom honom. Han säger att han tänkt på några händelser tillsammans med sin första flickvän innan deras förhållande kom på villovägar. Detta är åter med stor sannolikhet en kommunikation som handlar om hans varma känslor för terapeuten. Hon inser detta, men förstår också att det mycket väl skulle kunna vara alltför genant att medge för honom; och med utsökt terapeutisk takt­ känsla säger hon bara: "Ja, det är en lättnad att bli förstådd, eller hur?" Han vet mycket väl vad hon menar, men det förblir outtalat mellan dem. Under nästa terapitimme rapporterar patienten att han under den gångna veckan av någon outgrundlig anledning känt mycket större när­ het till sin flickvän, och att saker och ting utvecklats mycket bra. Detta beror naturligtvis på att han inte längre förskjuter ilska från terapeuten, men detta lämnar hon helt avsiktligt osagt. Stämningen är varm, och 131

samtalet ägnas till stor del åt att gå igenom händelser som inträffat nyligen. Femte fasen: kris, T/F-förknipping och genombrott

Två dagar senare insjuknar terapeuten i gulsot. Hon ringer kliniken och ber sin sekreterare meddela patienten att hon är sjuk och kommer att ta kontakt med honom när hon är kapabel att börja arbeta igen. Terapin återupptas tre veckor senare. Patienten hälsar henne med ett framtvingat leende och börjar tala om småsaker. Detta fortsätter en stund innan terapeuten inser vad det är som pågår och ger honom en tolkning av hela konflikttriangeln kring hennes frånvaro: att han und­ viker att känna (försvar), därför att han inte kan ta smärtan (ångest) av att ha förlorat terapeuten (dold känsla) under hennes sjukperiod. Samförståndet fördjupas, vilket visar sig i att han blir livligare, och han säger nu att han under de gångna tre veckorna varit upptagen av tankar på förlusten av sina två tidigare flickvänner. Detta är naturligtvis delvis en reaktion på tolkningen, eftersom han nu erkänner de dolda känslorna men inte att de sammanhänger med terapeuten (han använder fort­ farande förskjutning som försvar). Det finns emellertid ingen anledning att gå in närmare på försvaret, och hon upprepar helt enkelt att dessa känslor måste ha aktiverats inom honom genom att han förlorat henne. Patienten säger nu: "Ja, det är underligt, men den tanken flög genom mig att 'Vad skall jag göra om hon aldrig kommer tillbaka?'" I detta ögonblick är överensstämmelsen med det förflutna så nära ytan att man inte kan ta miste. Mycket försiktigt gör terapeuten T/F­ förknippningen, och säger att om detta skett så skulle det ha varit exakt samma sak som hände med hans mor. Plötsligt bryter patienten samman och gråter i tio minuter, varpå han återhämtar sig och med djup känsla börjar berätta om hur modern dött en natt, mycket tidigare än väntat. Han hade hört sin far dra in andan när han fick nyheten på telefon, och det hade inte behövts några ord utan de hade gått till var sin ända av huset en stund och sedan ätit frukost tillsammans och bara fortsatt sina liv i ett bedövat och nerfruset tillstånd. En del av detta har han inte tänkt på sedan det inträffade. Terapeuten försöker här komma med en tolkning av hans sätt att försvara sig genom att dra sig undan när han känner sig rädd för att förlora någon, något som utgjort ett drag i hans liv alltsedan dess. Men patienten kan inte ta in detta, och hon blir tyst utan att riktigt veta vad hon skall säga eller göra. Hennes handledare säger, efter att ha gratulerat henne för hennes 132

sätt att klara av den första delen av terapitimmen, att försöket att komma med den senare tolkningen i själva verket var att göra ett intrång. Tolkningen var över huvud taget onödig, och vad som behövdes vid detta tillfälle var något som man inte kan finna i böcker om teknik, nämligen att hon satt med honom och helt enkelt delade hans sorg. I den egna personliga psykoterapi som hon går i kommer hennes terapeut med en tolkning, nämligen att hon inte helt hade konfronterat sin egen sorg över vissa förluster hon gjort i sitt liv, och att hon därför använde sig av ord för att täcka över sina egna känslor. Denna terapitimme följs av flera där patienten rapporterar att han överväldigats av gråtattacker och återerinrat sig ytterligare detaljer kring sin mors sjukdom och bortgång. Detta utgör en del av genomarbetnings­ processen. Hans flickvän har varit förstående och delat hans känslor med honom, och hon har fått sin egen belöning för detta genom att han nu är förmögen att kyssa henne på ett sätt som han aldrig kunnat göra tidigare. Och det är väl, eftersom hennes förmåga att tolerera hans känslor för en annan kvinna inte är obegränsad. Till slut berättar han att de beslutat förlova sig. Sjätte fasen: hot om terapins avslutande, återfall

Saker och ting tycks utvecklas på ett bra sätt, och några terapitimmar senare, efter att ha rådgjort med sin handledare, framkastar terapeuten förslaget att de kanske kan börja träffas litet mindre ofta - dock inte med omedelbar verkan - som en förberedelse för att avsluta terapin helt och hållet. Hon betonar samtidigt att hon kommer att vara till­ gänglig i framtiden om han skulle komma in i en kris eller av någon annan anledning vilja tala med henne om något. Patienten är belåten över tanken på att han håller på att bli bra och instämmer villigt. Under nästa session rapporterar han emellertid att han förlorat sin känsla för flickvännen, och han nämner till och med att han haft vissa tankar om inte förlovningen kanske hade varit förhastad. Därefter in­ vecklar han sig i ytterligare intellektualiseringar. Detta är ett fenomen av avgörande betydelse, som numera är välkänt men som bringade stor förvirring hos Freud och de tidiga analytikerna, nämligen återfall vid hot om terapins avslutande. Orsaken till detta är att en del av den tera­ peutiska effekten varit beroende av den kontinuerliga närvaro av sym­ bolisk kärlek som relationen med terapeuten erbjuder, något som visar sig i den stund kärleken dras tillbaka. Sättet att handskas med detta är att tolka känslorna kring förlusten och att arbeta sig igenom dem, och om så är möjligt att förknippa dem med det förflutna. 133

Terapeuten hade blivit förvarnad av handledaren att svårigheter skulle kunna uppstå, och hon kommer återigen med tolkningen att han blir drabbad av en förlust, samt att hans gamla sätt att försvara sig mot sina sorgkänslor åter aktiveras. Detta hjälper inte, varför hon kommer med tolkningen att han kanske är arg på henne (den andra dolda känslan) för att hon överger honom. Detta hjälper inte heller. Eftersom han inte svarat på någon av dessa tolkningar av relationen till henne, är det ingen mening med att försöka göra någon förknippning med det för­ flutna. Sjunde fasen: utagerande

Terapin fortsätter med vissa svårigheter under flera samtal. Så en dag rapporterar patienten följande: att det uppstått ett missförstånd med flickvännen. Han hade antagit att de skulle tillbringa helgen tillsammans, men i själva verket hade hon sedan en tid tillbaka planerat att delta i en konferens i samband med sitt arbete, något som han helt glömt bort. När han fått höra detta hade han blivit besviken och arg, och när hon kom tillbaka på söndagkvällen hade han varit oförmögen att kyssa henne. Hon hade blivit sårad, resultatet hade blivit ett gräl och hon hade lämnat honom. Sedan dess hade de inte talat med varandra. Terapeuten (som, beroende på problem i hennes eget liv, har en dålig dag) gör här A/F-förknippningen, och säger att han måste ha blivit arg på flickvännen för att hon svikit honom, och att han kanske haft något skäl att bli arg på sin mor. Patienten förnekar att han har något minne av att någonsin ha blivit arg på sin mor, samförståndet är mycket svagt och inga framsteg görs. Denna episod kan användas för att illustrera två viktiga teman. För det första, vilket senare händelser kommer att visa, är detta ett exempel på en riktig men olämplig tolkning. Terapeuten, som gjort väl ifrån sig så långt, hade en blind fläck - som vanligt gällde det överföringen och tolkade fel sida i persontriangeln. I stället för att göra en förknipp­ ning med sig själv (A/T-förknippningen) gjorde hon en förknippning med det förflutna (A/F-förknippningen). Den riktiga tolkningen var naturligtvis att mycket av ilskan gentemot flickvännen hade sitt ursprung i känslor av att vara övergiven av terapeuten, som nyligen föreslagit att terapin skulle avslutas. Även om ilskan tolkats tidigare, är det först nu som den blivit tillgänglig. För det andra, utgör detta ännu ett exempel på utagerande (som vi först kom i kontakt med hos Regissörens dotter, s 79). Detta innebär 134

att patienten uttrycker känslor som egentligen är riktade mot terapeuten gentemot någon annan i livet utanför terapin. Åttonde fasen: överdeterminering - ett tidigare trauma

Allt detta förklarar handledaren. Under nästa terapitimme rapporterar patienten att han ringt upp sin flickvän och försökt be om ursäkt; men det hade i själva verket blivit en av dessa ursäkter av typen "jag är led­ sen, men ..." som bara utgör en fortsättning av grälet, och telefonsam­ talet hade inte fått några positiva effekter. Terapeuten samlar sig så och kommer med den korrekta A/T-tolkningen. Hon nämner hans för­ svar och dolda känslor: att han känner sig övergiven av henne när hon föreslår att terapin skall avslutas och är arg, och att han riktat sina känslor mot flickvännen i stället för mot henne. Inte heller här ger patienten någon medveten bekräftelse av tolk­ ningen, men han visar tecken på ett omedelbart fördjupat samförstånd genom att bli tankfull och säga: "Jag hade en dröm i går natt." Upp­ muntrad att berätta om den säger han att han befann sig i en byggnad som tycktes vara ett slags korsning mellan kliniken och ett sjukhus, och när han såg ut genom fönstret fick han se en bil köra iväg och krascha. Han kunde inte helt och hållet se föraren, men han tror att det var en kvinna och det verkade som om hon var skadad, kanske död. Detta fordrar en utvikning. Användningen av drömmar inom dynamisk psykoterapi

Freud hävdade att drömmar utgör "kungsvägen till det omedvetna"; och varje gång en patient rapporterar en dröm bör detta betraktas som en potentiellt viktig kommunikation. (Naturligtvis kan också detta, liksom allt annat slags kommunikation, användas för att vända uppmärksam­ heten bort från något annat, vilket alltid måste hållas i minnet.) Vissa drömnar är transparenta och kan tolkas omedelbart såsom ut­ tryck för någon känsla som drömmaren inte medvetet vill kännas vid - exempel gavs i samband med Den ekonomie studerande (s 74) och Dotter med slaganfall (s 68). Men med de flesta drömmar är det inte på det viset, och även när terapeuten tycker sig kunna se delvis vad drömmen betyder så kan det finnas många dolda detaljer som han omöj­ ligtvis kan känna till. Det är därför en nästan allmängiltig procedur att fråga efter associationer till drömmen, vilket innebär att uppmana

135

patienten att säga vadhelst han kommer att tänka på i samband med drömmen som helhet eller enskilda detaljer i den. Om det tycks finnas betydelsefulla detaljer som han utelämnar, bör terapeuten uppmana honom att komma med associationer även till dessa. Åttonde fasen (forts)

Terapeuten ber honom därför att komma med associationer till drömmen, på vilket han säger att han en gång såg terapeuten köra iväg från kli­ niken efter en terapitimme. Hon får en ide och frågar honom om han kommer ihåg vilken gång det var. Han säger att det var för ett par veckor sedan, men vissa detaljer gör det möjligt för honom att komma fram till att det måste ha varit den gång då hon först talade om att avsluta terapin. Han fortsätter med att säga att bilen i drömmen hade samma färg som hennes, men att den hade ett annat utseende - den var i själva verket mycket gammalmodig. Detta är ett ögonblick då primitiva känslor hos patienten, som verk­ ligen befinner sig mycket långt från medvetandet, bryter fram. Det gäller här att varken skygga för dem eller göra alltför mycket av dem. Terapeuten bryr sig inte om detaljen med den gammalmodiga bilen, som hon inte förstår, utan går in för den tolkning som ligger närmast till hands. Hon säger att eftersom en bil som liknar hennes egen kraschar och föraren blir åtminstone skadad, och eftersom det är hans dröm, tror hon att han kan ha önskat att hon skulle råka verkligt illa ut därför att hon föreslog att behandlingen skulle avbrytas.

Enligt min uppfattning är denna formulering riktigt balanserad - allt som vore svagare skulle innebära en urvattning av den sanna impulsen och ge intryck av oförmåga att konfrontera den, medan att säga att han "ville döda henne" förmodligen skulle vara alltför långt från med­ vetandet för att vara meningsfullt för honom. Det är också värt att notera att detta är en direkt tolkning av den dolda känslan, som här utgörs av en mycket upprörande impuls, utan omnämnade av försvar eller ångest, vilket är riktigt eftersom impulsen är så klart uttryckt i drömmen. Återigen ger han ingen direkt respons, men berättar om hur han läst i tidningen om en kvinna som blivit släpad ur sin bil och dödad av ligister efter det att hon stannat vid trafikljusen i en av de fattigare delarna av New York. Terapeuten noterar övergången från olycks­ händelse till mord, vilken utgör en bekräftelse av hennes tolkning, men säger helt korrekt ingenting. 136

Under nästa terapitimme rapporterar patienten att han åter ringt upp sin flickvän och bett henne ordentligt om ursäkt denna gång. De har rett ut det skedda och allt är bra igen. Detta är i själva verket med stor sannolikhet en respons på arbetet under föregående terapitimme, men terapeuten avstår, åter med utmärkt terapeutisk taktkänsla, från att säga detta. Patienten återvänder så till drömmen och börjar fundera över två detaljer, sjukhuset och den gammalmodiga bilen. Terapeuten erbjuder honom sin egen association och påpekar att hans mor dog på sjukhus, men även om detta borde vara relevant så stämmer utseendet på detta sjukhus inte med drömmens sjukhus. Så får hon en annan ide och frågar om patienten någon gång legat på sjukhus när han var liten. Svaret är ja, det har han - han hade fått tonsillerna bortopererade när han var fyra år. Detta är ett vackert exempel på en empatisk gissning från tera­ peutens sida, och även på terapeutisk dialog, för plötsligt inser patienten att bilen i drömmen påminner honom om den bil hans föräldrar hade vid denna tid. Patienten känner sig vara nära att upptäcka något men kan inte helt nå det. Mellan terapitimmarna träffar patienten sin far och frågar vad som hände i samband med att han låg på sjukhus för att ta bort tonsillerna. Hans far säger att han inte kommer ihåg något från sjukhuset men han kommer väl ihåg att de hade en hemsk tid med honom under flera veckor sedan han kommit hem från sjukhuset. Bortsett från besvären med halsen hade han varit svår och oregerlig, pendlande mellan trumpen­ het och raserianfall. Hans mor hade haft stora svårigheter att klara av honom och hade till slut låst in honom på sitt rum och lämnat honom där för att skrika en hel förmiddag. Efter detta tycktes han ha blivit bättre. Under nästkommande terapitimmar rekonstruerar patient och terapeut undan för undan något av hans upplevelse på sjukhuset. Han kommer ihåg att hans mor fogligt hade accepterat sjukhusbestämmelserna be­ träffande besökstiderna, medan modern till pojken som låg närmast honom ställt till med ett sådant väsen att hon fått tillåtelse att stanna hos sin son under en stor del av hans sjukhustid. Terapeuten säger att han måste ha varit arg på sin mor för detta, och patienten håller med, dock utan att vara i egentlig kontakt med känslan. Patienten säger att han kan återerinra sig hur han kom in på avdelningen tillsammans med modern, men inget mer förrän efter operationen. Terapeuten säger: "Jag tror du såg genom fönstret hur din mor körde iväg". Patienten slås av denna möjlighet, men är oförmögen att återerinra sig något om det.

137

Slutfasen: genomarbetning av terapins avslutande, och T/F-förknippning

Hur de än försöker kan de inte komma närmare än så till att återvinna minnen och känslor från denna tid. Under många veckor framöver åter­ kommer terapeuten till att arbeta på överföringen och tolkar upprepade gånger sig själv som en mor som överger patienten och som han är arg på. Detta är en annorlunda T/F-tolkning - inte i form av "och så måste du ha känt gentemot din mor", eftersom faktiska hågkomster tycks ligga bortom möjligheternas gräns. Den utgör också en direkt tolkning av de dolda känslorna, som nu befinner sig så nära ytan att det är helt onödigt att först tolka patientens försvar och ångest. Under arbetets gång kommer något nytt upp beträffande det för­ flutna, nämligen att patienten i åldern mellan tio och sexton år vid ett antal tillfällen grälat med sin mor därför att hon inte förstod honom. Hennes beteende på sjukhuset framstår nu som en del av ett mer allmänt fenomen: hennes sätt att sätta konventionellt beteende framför sin sons emotionella behov. Terapeuten försöker, med drömmen i åtanke, komma med några tolkningar av att patienten önskat sin mors död, på vilka patienten blir uttryckslös i ansiktet och samförståndet markant försvagas. Hon avråds från att fortsätta med detta av sin handledare, eftersom sådana känslor helt klart är alltför otillgängliga för patienten för att kunna tolkas, och bara tjänar till att förvirra och uppröra honom. Hon återgår till den korrekta tolkningsnivån, som består i att betona hur mycket svårare dessa gräl måste ha gjort det för honom att accep­ tera sina verkliga känslor inför hennes död. Han återerinrar sig nu med en känsla av skuld att ett gräl ägt rum bara kort tid innan hon blev sjuk, något som gör tolkningen dubbelt meningsfull. Här ser vi återigen en illustration av en allmän princip, nämligen att man där sorgearbetet inte fått ha sin gång alltid bör söka efter blandade känslor gentemot den person som dött (jämför Dotter med slaganfall, s 66). Slutligen utgör detta också ytterligare ett exempel på överdeterminering - moderns död var traumatisk inte bara därför att sorgkänslorna hotade att bli överväldigande, utan också därför att det förstärkte den skuld han kände för sina ambivalenta känslor gentemot henne. Överdetermine­ ringen fortsätter i all oändlighet och får aldrig förloras ur sikte. Sedan detta kommit upp tycks patienten vara i en stabil position, förhållandet till flickvännen utvecklar sig väl, och han accepterar att avsluta terapin utan problem. Terapin har tagit något över ett år. Låt oss lägga till en uppföljning efter fem år. Patienten är gift med sin flickvän och de har nu två barn. Hans gamla mönster av att dra sig tillbaka är borta, och de har under vissa perioder varit varandra 138

mycket nära. Inte desto mindre har han en känsla av att det är något som saknas i förhållandet - han vet vad det är men har ännu aldrig lyckats fånga det. Resultatet är ett exempel på det uppenbara faktum att terapeutiska effekter vanligtvis är ofullständiga.

Kommentar Jag fann till min förvåning att det var mycket lätt att skriva ner denna fiktiva historia. Jag antar att en av de huvudsakliga anledningarna till detta är att allt växer fram på ett naturligt och begripligt sätt om man förstår fenomenen omedveten kommunikation och emotionellt samför­ stånd. I själva verket hade jag bara tänkt illustrera de två trianglarna, och speciellt vägen från en gradvis utforskning av den första triangeln till utforskningen av den andra, men terapin växte sedan självmant på ett sådant sätt att den kom att illustrera en mycket stor del av de fenomen man tenderar att stöta på i sitt praktiska arbete, och prin­ ciperna att handskas med dem. Att låta terapeuten vara oerfaren och stå under handledning gjorde det också möjligt för mig att ge exempel på några av de misstag en terapeut kan göra, och hur de kan rättas till. Jag tror att det kan löna sig att göra ett detaljerat studium av denna terapi. I syfte att underlätta detta skall jag nu ge en kort samman­ fattning av de allmänna principer som den illustrerar.

Sammanfattning av principer exemplifierade i "en fiktiv terapi" Fas 1. Utforskning av konflikttriangeln i förhållande till flickvännen (A)

Gradvis utforskning. Tolkning av försvar. Ställandet av en fråga till patientens omedvetna, som i detta fall hand­ lar om ångestens innebörd. Patientens omedvetna besvarar frågan och tillhandahåller inte bara ångesten utan även de dolda känslorna. Detta är ett exempel på att "hoppa bock" i den terapeutiska dialogen. Fas 2. Förknippningen med det förflutna (A/F-förknippningen)

Terapeuten ställer en direkt fråga avsedd att avslöja den utlösande faktorn. Patienten ber omedvetet om en tolkning. Tolkning av A/F-förknippningen. 139

Fas 3 och 4. Motstånd och överföring Patienten visar motstånd och terapeuten reagerar genom att bli irriterad. Smekmånadens slut. Kärnproblemet kommer till uttryck i överföringen. Kärnproblemet intensifieras av överföringen, vilket leder till att rela­ tioner utanför terapin försämras. Patienten ställer själv samman överföringen med förhållandet till sin flickvän, och ber på så sätt omedvetet om en tolkning av T/A-för­ knippningen. Tolkning av T/A-förknippningen. Respons i form av en ny dold känsla, ilska - ett exempel på överdeterminering. Tolkning av T/A-förknippningen i termer av ilska. Att uppfatta kvaliteten hos en tystnad. Terapeutisk taktkänsla: vissa saker kan lämnas osagda. Förbättrade relationer utanför terapin som ett resultat av arbete på överföringen. Fas 5. Kris, T/F-förknippning, genombrott Terapeutens sjukdom blir, genom ett av dessa sammanträffanden som är så typiska i det verkliga livet, en upprepning av traumat på ett ett helt oförutsett sätt. Tolkning av konflikttriangeln i överföringen. Patienten svarar genom att direkt peka ut förknippningen med det för­ flutna (T/F-förknippningen). Tolkning av T/F-förknippningen leder till ett massivt framträngande av känslor kring det förflutna. Vikten av att dela patientens sorg. Terapeuten misslyckas med detta på grund av sina egna oupplösta käns­ lor. Genomarbetning av sorgen. Resultat: förbättring i relationer utanför terapin. Fas 6 och 7. Hot om terapins avslutande, återfall Terapeuten föreslår en minskning av antalet terapitimmar för att förbereda terapins avslutande. Återfall i relationer utanför terapin, motståndets återkomst. Terapeuten gör en tolkning av konflikttriangeln beträffande terapins

140

avslutande, en tolkning som inkluderar både sorg och ilska, men som är ineffektiv - det är nödvändigt att vänta till dess att känslorna är mer tillgängliga. Utagerande gentemot flickvännen - känslorna är nu tillgängliga. Terapeuten förbiser överföringen och gör felaktigt en A/F-förknippning - ett exempel på en korrekt men olämplig tolkning. Fas 8. Överdeterminering. Ett tidigare trauma

Den korrekta A/F-tolkningen. Respons: en betydelseladdad dröm. Ett frågande efter associationer till drömmen kastar betydande ljus över dess innebörd. Frambrytande av en primitiv omedveten impuls, som man måste hands­ kas försiktigt med. Tolkning av impulsen i överföringen. Respons i form av en intensifiering av impulsen - sådant som åter bör lämnas osagt. Relationer utanför terapin förbättras åter som svar på arbetet med överföringen. Mer arbete kring drömmen leder till misstankten att det kan finnas ett tidigare trauma. Det tidigare traumat rekonstrueras, men minnen och känslor kommer inte tillbaka på något fullständigt sätt. Slutfasen: genomarbetning av terapins avslutande, och T/F-förknippning

Återgång till genomarbetning av överföringen kring frågan om terapins avslutande. T/F-förknippning i form av ett nytt slags tolkning. Detta leder till återupptäckten av blandade känslor kring modern, vilka bidragit till skuldbördan i samband med hennes död - ytter­ ligare ett exempel på överdeterminering. Terapin avslutas på ett friktionsfritt sätt. Uppföl jning

Avgörande förbättring vad beträffar kärnproblemet, men något saknas fortfarande. 141

De två trianglarna: allmänna principer I ovanstående beskrivning av en fiktiv terapi användes de två trianglarna i en bestämd, logisk ordning, på följande sätt: Eftersom patienten lider av ett problem i sitt liv utanför terapin (A), är det naturligt att börja med att utforska karaktären av hans konflikt på detta område. Den första, mycket korta fasen består därför i att tolka konflikttriangeln i relation till detta enda hörn av persontriangeln. Konflikttriangeln tolkas även den i logisk ordning, vilket är viktigt eftersom det illustrerar en allmän princip. Först tolkas försvaret, som är tydligast synligt, sedan ångesten och slutligen de dolda känslorna, som utgör det som patienten försvarar sig mot. Det finns många skäl till varför det vanligtvis är nödvändigt att följa denna sekvens. Det viktigaste skälet är att de dolda känslorna naturligtvis utgör det mest problematiska hörnet i konflikttriangeln, och behöver närmas successivt. Det är viktigt att försvaga patientens försvar så att de dolda känslorna kan komma närmare ytan. Detta kom­ mer förmodligen att resultera i en ökad ångest, som i sin tur kan tolkas. Eftersom ångesten, som påpekats ovan, ofta är baserad på fantasier (som t ex att varje uttryck av ilska kommer att leda till att den nära kontakten helt förstörs), kan en tolkning av den leda till att ångesten reduceras. Dessa ingrepp leder till slut till att de dolda känslorna kom­ mer tillräckligt nära ytan för att kunna tolkas direkt. Om man inte iakttar denna procedur utan i stället, till exempel, tolkar de dolda känslorna på en gång, kan resultatet bli att patienten är oförmögen att förstå (för ett exempel på detta, se s 123), eftersom sam­ bandet mellan försvaret och de dolda känslorna är alltför svårt att upptäcka. Eller, värre, att ångesten hotar att öka, åtföljt av en för­ stärkning av försvaren, med resultat att patienten drar sig undan. Eller, ännu värre, att de dolda känslorna är så svåra att handskas med att patienten blir mycket mer störd, och i extremfallet kan bryta samman. Den allmänna proceduren innebär alltså att tolka försvaret, ångesten och de dolda känslorna i nämnd ordning, i relation till det speciella hörn av persontriangeln som patienten börjar med att ta upp - vanligt­ vis någon i hans aktuella livssituation utanför terapin (A). När väl karaktären av denna konflikt klargjorts, och inte dessförinnan, är det dags att göra en förknippning med något av de andra hörnen i den andra triangeln. I en terapi där överföringen utvecklas långsamt kommer detta hörn att utgöras av det förflutna (F), så att nästa steg består i att göra en A/F-förknippning och börja klargöra konflikttriangeln på detta om­ råde, samt att upprepade gånger visa patienten att denna konflikt ur 142

det förflutna åter spelas upp i det närvarande. Allt eftersom arbetet framskrider, kommer överföringen gradvis att bli allt starkare. I början kommer den att vara till stor del omedveten, och även om den blir delvis medveten kommer patienten att försöka undvika att tala om den. Resultatet blir att terapeuten kommer att känna den i form av motstånd. Här har vi att göra med ett försvar som tar sig uttryck i överföringen, varför konflikttriangeln behöver tolkas ännu en gång, nu i relation till det tredje hörnet av persontriangeln (T). I många fall kommer konflikten att vara av samma art som patientens huvudsakliga problem med människor utanför terapin (A), som redan förknippats med det förflutna (A/F-förknippningen). Vad som behöver klargöras nu är alltså den andra sidan av persontriangeln, T/A-för­ knippningen, och detta kan ske helt naturligt. Eftersom A/F-förknippningen redan gjorts, kommer T/A-förknipp­ ningen att implicera T/F-förknippningen (om T liknar A och A liknar F, så liknar T F), som nu också är möjlig att göra helt naturligt. Det kan emellertid. vara bäst att vänta till dess att överföringen utvecklar en kvalitet som mer uppenbart härrör från det förflutna. I den fiktiva terapi som just beskrivits skedde detta genom en slumpartad händelse, nämligen terapeutens insjuknande, och resulterade i ett betydelsefullt genombrott. Även om detta slag av dramatiska genombrott av okontrollerbara känslor inte äger rum speciellt ofta i den faktiska terapisituationen, så äger de dock rum, och vad jag velat exemplifiera här är att ögonblicken av verkligt terapeutiskt framåtskridande ofta inträffar när T/F-sam­ bandet tolkas. I själva verket syftar de flesta terapier - och helt säkert alla som varar i mer än några få samtal - i huvudsak till att klargöra den nedre spetsen på konflikttriangeln, dvs de dolda känslorna, i för­ hållande till den nedre spetsen av persontriangeln, dvs föräldrarna, men detta kan vanligtvis åstadkommas på ett effektivt sätt bara via över­ föringen och T/F-förknippningen. Återigen måste jag betona att allmänna regler av detta slag inte får övervärderas eller tas för bokstavligt. Man bör dock alltid söka efter möjligheten att göra en T/F-förknippning och ta tillfället i akt när det infinner sig. I Toward the validation of dynamic psychotherapy (1976 b) presenterar jag statistiska data som mycket starkt tyder på att de terapier där man kan arbeta sig genom denna förknippning tende­ rar att vara de mest framgångsrika. Läsaren väntar sig nu kanske något yttrande i stil med att "När man väl blivit klar med arbetet på T/F-förknippningen, kan terapin avslutas". Som visades av denna fiktiva terapi, är detta vanligtvis inte alls fallet. 143

Man kan visserligen vid denna tidpunkt nämna möjligheten av terapins avslutande, men man måste då mycket noga ge akt på patientens reaktion. Vad patientens kärnproblem än består i, är det troligt att besvikelser och förluster spelar en viktig roll i hans förflutna, och förlusten av

terapeuten - som erbjudit honom en unik upplevelse av symbolisk kär­ lek, i form av verklig förståelse och obetingat accepterande - kommer troligen att återuppväcka intensiva känslor av sorg och besvikelse. Dessa behöver nu bli genomarbetade och förknippas med det förflutna. Bara då kan man med avseende på patientens framtid tryggt avsluta terapin. I många fall, där känslor kring förluster utgör själva kärnproblemet, kan arbetet på T/F-förknippningen i fråga om terapins avslutande i själva verket vara den stora stötestenen i terapin. Återigen måste det betonas att allt detta bara utgör en ungefärlig vägledning, som kan hjälpa terapeuten att hitta sin väg genom den laby­ rint som patientens material utgör. Följs den slaviskt kommer den helt säkert att bli en förrädisk vägledning. Jag har åtskilliga exempel på terapier där frågan om terapins avslutande inte spelar någon väsentlig roll - patienten har fått det han ville ha och är glad över att gå ut i livet och använda sig av det, samtidigt som terapeuten under terapins slutfas gör alla möjliga slags tolkningar kring terapins avslutande som han inte får någon respons alls på. Han bör visserligen försöka med tolkningar, men bör överge dem snabbt när de visar sig vara irrelevanta (se Gibsonflickan, s 288ff för ett exempel). På samma sätt kan i olika terapier de olika trianglarna tolkas i olika ordning. I exemplet med Fyrabarnsmamman, till exempel, tolkade tera­ peuten i det inledande samtalet inte bara de dolda känslorna i förhållande till terapeuten, utan g jorde uttryckligen en T/A-förknippning och genom implikation en T /F-förknippning - dvs han kom med en tolkning som dök rätt ner i det nedre hörnet av den första triangeln och gjorde hela den andra triangeln fullständig. Även i andra terapier där överföringen uppkommer tidigt, behöver den första triangeln göras klar så fort som möjligt på detta område, varpå förknippningar kan göras antingen först med A och sedan med F, eller först med F och sedan med A. Ibland handlar själva kärnproblemet om föräldrarna i patientens aktuella livs­ situation, medan det inte finns någon som representerar A, varför den första triangeln kommer att göras klar i förhållande till F och sedan förknippas med T, osv osv. Hela poängen med denna utläggning är emellertid att om terapeuten grundligt förstått principerna bakom dessa två trianglar, och ständigt är uppmärksam på förändringar i sam­ förståndet, kommer han att veta vilken väg han skall gå. 144

Universaltekniken Som läsaren kanske insett är den teknik jag beskrivit av ett mycket mer aktivt slag än den traditionella psykoanalytiska tekniken, där tera­ peuten antas bete sig som en "passiv resonansbotten", och det kan gå långa perioder utan att han säger något alls. Vad jag beskrivit kallar jag universaltekniken, eftersom det är den teknik som oftast används rent instinktivt av varje någorlunda välutbildad terapeut, vilken del av världen han än kommer från. Vidare är det språk han använder det språk som används i vardagligt mänskligt umgänge, helt fritt från jargong. Och framför allt följer han på ett aktivt sätt de båda trianglarna och använder sig av fluktuationer i samförståndet som vägledning. Han vet instinktivt vilket eller vilka hörn han söker och använder sig hela tiden av sin egen personlighet, som inkluderar ögonkontakt, frågor, humor och sina egna kommentarer och associationer - som alltid helt i pati­ entens tjänst. I detta kapitel har jag formaliserat principerna, men i själva verket har jag inte beskrivit något mer än vad varje sådan terapeut redan känner till.

145

11. Tre sammanbundna teman: aggression, uttömning av kropps­ produkter och tvångsneurotiska fenomen Rekapitulation I föregående kapitel har jag presenterat ett antal fallbeskrivningar där symtomen kunde betraktas som uppkomna, åtminstone delvis, ur till­ bakahållen harm, ilska, vrede, fientlighet, eller med andra ord aggressiva känslor. En sammanfattning görs i tabell 2. Tabell 2. Sammanfattning av problem med tillbakahål/en aggressivitet i föregående kapitel Kapi- Sida te/

Patient

Situation som väcker ilska

Konsekvenser Växling mellan 1. försummelse och 2. fantasier om överdriven självuppoffring Akut anfall av fobisk rädsla

4

49

Geologen

Krav som är resultat av modems sjukdom

5

59

Makens otrohet

5 5

62 66

Den dramatikstuderande Adoptivsonen Dotter med slaganfall

7

77

7

84

8

90

9

104

9

108

9

112

146

Akut anfall av fobisk rädsla Akut attack som liknar hennes föreställning av vad det innebär att få ett slaganfall Fobisk ängest och svära Regissörens Reserverad far blockeringar vad bedotter träffar män Svära sexuella blockeAuktoritär far Pilotens hustru ringar, avund mot män Hämmad konkurrensDen indiske Auktoritär far förmäga vetenskapsmannen Överföringsfenomen efter Socialarbetaren Likgiltig mor som föll paus i behandlingen Mor som använde mate- Svära problem vad beFyrabarnsmamman träffar att ge och ta emot riella ting som substitut för kärlek Oförmäga att sörja Den sörjande Likgiltig far över sin fars död sonen Fruns frigiditet Dominerande mor

Neurotiska tillstånd av detta slag är ytterst vanliga och tycks också vara lättare att behandla än nästan alla andra. Dynamisk psykoterapi är naturligtvis inte den enda metod de kan behandlas med - självhäv­ delseträning och även hypnos och förmaningar (se Browne, 1964) kan också ge resultat. Men den dynamiska teorin tycks ändå ofta, genom triangeln av försvar, ångest och dold känsla (här aggression) i kom­ bination med förknippningen med det förflutna, erbjuda en mer full­ ständig förklaring än någon annan teori av de observerade fenomenen. Jag skall därför använda detta kapitel för de båda syftena att fortsätta med att ge exempel på användningen av de två trianglarna och samtidigt introducera några aspekter av psykopatologin som inte utforskats i de tidigare kapitlen. Det är naturligtvis helt omöjligt att täcka alla aspekter av ett sådant omfattande ämne, men varje exempel kommer att innehålla något nytt - antingen i den situation som resulterade i de aggressiva känslorna, i försvaren mot känslorna eller i sättet att uttrycka dem. Det är viktigt här att påpeka ytterligare två saker. För det första finns det naturligtvis många problem av motsatt slag - där aggressivi­ teten inte är tillbakahållen utan för stor. Sådana problem tenderar att ha mer primitiva orsaker och kommer att tas upp senare (se Kricket­ spelaren, Musikern-flyktingen och Fostersonen, kapitel 15).

Begreppet konstruktiv aggressivitet För det andra är (med all aktning för dem med extremt pacifistiska åsikter) aggressivitet och självhävdelse något nödvändigt och använd­ bart i mänskligt umgänge - och det finns vissa slag av aggressivitet som kan beskrivas som konstruktiva, eftersom de gagnar inte bara individen utan också hela hans omgivning. Till detta finns det en mängd sammanhängande anledningar, som kan räknas upp enligt följande: I. I enlighet med den princip som redan nämnts vid ett flertal till­ fällen, att undvikandet av en känsla ofta inkluderar ett sätt att också uttrycka känslan, är många sätt att undvika aggressiva känslor i själva verket ytterst aggressiva. Ett av de bästa vardagliga exemplen på detta är att "bli sur" i stället för att bli öppet arg. Här är den andra personen indirekt inviterad att närma sig och reda upp situa­ tionen, men avvisas konsekvent när han eller hon försöker göra det. Det finns också en mer kronisk form av detta, där individen helt enkelt är oförmögen att uttrycka kärlek, något som det gavs ett exempel på i den fiktiva te.rapin i kapitel 10. 147

2. Detta undvikande av aggressiva känslor där aggressiviteten ändå kommer till uttryck har ofta ytterst destruktiva konsekvenser både för individen och hans omgivning, och det är konsekvenser som kan fortgå i all oändlighet, så länge inte de ursprungliga känslorna kom­ mer till sitt sanna uttryck. Till dessa konsekvenser hör en förlust av förmågan att vara spontan, kreativ och effektiv, utvecklingen av symtom som fobier genom vilka andra människors liv kan kontrol­ leras och inskränkas, sexuella symtom som impotens och frigiditet, som resulterar i en permanent förkrympning av äktenskapspartnerns känsloliv, samt, i allmänhet, onda cirklar som etableras gentemot andra människor och som leder till en permanent förgiftning av relationerna till dem. 3. Den nästan universella rädsla som alla dessa hämningar baseras på är rädslan för att det öppna uttrycket för aggressiva känslor ound­ vikligen kommer att få katastrofala konsekvenser, som det yttersta avvisandet eller förstörandet av relationer. Sanningen är naturligt­ vis att det är uraktlåtenheten att uttrycka känslorna som vanligtvis till sist leder till dessa katastrofala konsekvenser. Vad sådana män­ niskor inte inser, och behöver lära sig genom erfarenhet, är att det finns "goda", icke-destruktiva sätt att vara aggressiv, som har effekten inte bara att befria individen, ge honom det han vill ha och göra honom respekterad utan också att förbättra hans relationer till om­ givningen och sålunda vara till stort gagn även för dem han har kontakt med. 4. Det tycks vara så att detta ofta gäller på det sexuella området, där ett alltför försiktigt och hänsynsfullt älskande - speciellt vad be­ träffar mannen - bara alltför ofta har resulterat i att partnern "oför­ klarligt" vänt sig bort till någon annan. 5. Oavsett om det handlar om tillbakahållen eller överdriven aggressi­ vitet, och oavsett vad det är fråga om för slags behandling, bör målet därför alltid vara att patienten skall nå samma slutpunkt: ett tillstånd av upplyst handlade i eget intresse där han eller hon på ett effektivt sätt kan uttrycka ilska och aggressivitet och på ett konstruk­ tivt sätt hävda sig själv. I vårt uppföljningsarbete kring psykoterapins resultat, är detta ett kriterium som vi använder oss av för nästan alla patienter. Åtskilliga exempel på detta kommer att ges i följande detaljerade fall­ beskrivningar, men innan vi går in på detta kan det vara värt att notera ett kort exempel som illustrerar detta begrepp på ett speciellt slående sätt. 148

Upptäckten av konstruktiv självhävdelse: allmosegivaren En 22 år gammal flicka sökte terapi för lätt depressiva symtom. Bakom dessa låg ett djupt ingrott mönster att visa sig från sin bästa sida och att alltid vara "trevlig". I själva verket fanns det allvarliga spänningar i hennes hem, vilket hon erkände, men hon visade ingen ilska mot någon av sina föräldrar, och i sitt projektionstest ändrade hon alltid berättelsen om det fanns någon möjlighet till aggressivitet eller harmsenhet, så att dessa element eliminerades. Ett av terapins huvudteman var hennes dolda aggressiva känslor gentemot sina föräldrar, som knöts samman med överföringen till den manlige terapeuten när så var möjligt. Detta gav resultat, och i terapin blev hon snabbt förmögen att kritisera sina föräldrar ganska häftigt. Klimax kom när hon besökte dem under ett veckoslut, hade sitt första gräl med dem sedan de tidiga tonåren, och lämnade dem. Terapin (I 1 samtal) avslutades strax därefter. Fyra månader senare fick terapeuten ett brev från hennes far, ur vilket följande kondenserade citat är hämtat: "Jag vill tacka er allra uppriktigast för den hjälp ni givit min dotter ... Min fru och jag har träffat henne under de flesta veckoslut. Hon är mycket mer avspänd och glad och förmögen att klara av sitt eget liv mycket bättre än när hon först kom till er." Vid en uppföljning efter sex månader rapporterade hon att det var inte bara så att hon kom mycket bättre överens med sina föräldrar, utan de kom också mycket bättre överens med varandra. Hennes själv­ hävdelseakt tycktes alltså ha rensat luften runt omkring. Detta är i högsta grad ett exempel på konstruktiv aggressivitet. Vid en uppföljning efter fem år visade det sig visserligen att hon kanske fortfarande hade en del svårigheter att kräva sin rätt, men i övrigt levde hon ett i huvudsak lyckligt och normalt liv som maka och mor. För flera detaljer se Malan (1976a), s 92-100. Ett andra exempel, som också exemplifierar ett antal olika moment, är följande.

Mannen som nöjde sig med litet innebörden av en urineringsfobi Denne patient var en gift man på 39 år, med liten utbildning men med en betydande förmåga till insikter, som sökte behandling på grund av panikattacker som han börjat drabbas av akut fem veckor tidigare. Den 149

omedelbart utlösande faktorn tycktes ha varit att han haft en motorcykel med sidovagn, som han var mycket stolt över, och som hans fru fått honom att göra sig av med därför att hon var rädd för att åka i den. Exakt varför han gift sig med denna speciella kvinna är, utifrån sunda förnuftets synpunkt, ytterst svårt att förstå. Innan hon gick med på att gifta sig med honom fick hon honom att lova att inte ställa större sexuella krav på henne, och nu beviljar hon honom samlag en gång i månaden på sin höjd. Hon är dominerande och fattar alla beslut. Den enda möjliga förklaringen är att han känner skuldkänslor för sin sexualitet och behöver en fru som håller dem under kontroll. Det tycks finnas ett samband mellan henne och hans mor, på så sätt att hans mor också var dominerande och kände avsmak inför sex. (Detta tycks därför vara ett exempel på upprepningstvång, något som diskuteras mer utförligt nedan - se s 168). Hans far var promiskuös och hade lämnat hans mor när han var tretton år gammal. Under den tredje terapitimmen framkom en andra händelse som tycktes ha spelat in vid uppkomsten av hans symtom. Hans fru träffar i samband med sitt arbete en mängd välbärgade män som har bil. Patienten har alltid haft en dröm om att äga en bil, men tycker att han inte har råd med en. Två dagar innan symtomen utbrutit hade hans fru tagit med sig två av dessa män hem, uppenbarligen i syfte att visa honom att han inte behövde vara svartsjuk. Det kan här vara värt mödan att försöka formulera en hypotes om uppkomsten av hans symtom. Följande fakta i berättelsen kan sättas samman: 1. Hans mor kände avsmak inför sex, 2. Han har gift sig med en kvinna som han i förväg visste skulle ransonera hans sexualitet, 3. Han är mycket stolt över sin motorcykel och skulle vilja äga en bil, 4. Hans fru har kontakt med män som äger bil, och 5. Hans fru fick honom att göra sig av med sin motorcykel. Man kan vänta sig att dessa fakta skulle kunna leda till ett komplex av sammanhängande konflikter: skuldkänslor kring sex, användningen av frun till att kontrollera hans sexualitet, aggressioner kring hustruns dominans och hans brist på sexuell tillfredsställelse, mindervärdeskänslor som man, strävan efter manlighet som uttrycks i hans inställning till bilar och sin motorcykel, intensiva aggressioner och förstärkta minder­ värdeskänslor när hans fru tar ifrån honom motorcykeln - en akt av symbolisk kastrering - men umgås med män som har bil. Under den f järde terapitimmen gav (den manlige) terapeuten en tolk150

ning av en del av dessa känslor, och nämnde hans behov av att under­ trycka sin ilska gentemot sin mor för att hon inte accepterat honom som sexuell varelse (försvar och dold känsla), samtidigt som han drog en parallell med hans fru (F/A-förknippning) och rakt på sak använde sin teoretiska kunskap om oidipala känslor till att tolka motorcykeln som en penissymbol. Patienten reagerade genom att avslöja att han ända sedan han varit barn haft svårt för att resa på grund av rädslan för att han skulle vara tvungen att kasta vatten.

Uttömning av kroppsprodukter Vi kan nu göra en utvikning över ämnet kring uttömning av kropps­ produkter från de anala och uretrala regionerna. Det är ett empiriskt faktum som är helt obestridligt att dessa processer hos vissa människor får en betydelse som är helt utan proportion till deras enkla funktion av att eliminera oanvändbara ämnen från kroppen. Det är mycket svårt att veta exakt varför det förhåller sig på det sättet, men såvitt jag kan förstå finns det åtminstone två viktiga rötter. För det första har vi att göra med något slags primitiv ekvation mellan kroppens inre och känslor, så att det blir satt ett likhetstecken mellan uttömning av kroppsprodukter och uttrycket av känslor. För det andra har vi också det faktum att medan spädbarnet har fullständig frihet att urinera och tömma tarmen när och var som helst, måste det vid en viss tidpunkt ge upp denna frihet. I vårt samhälle - och ännu mer för femtio år sedan - förstärks denna process ofta starkt av föräldrarna med hjälp av gillande och ogillande, belöning och bestraffning. Kampen kring toaletträningen kan på så sätt komma att symbolisera hela frågan om frihet kontra tvång; och inkontinens som resulterar i att kladda ner kan bli ett sätt att uttrycka ilska och upproriskhet. Om det dessutom uppkommer en senare strid kring rätten att uttrycka sexuella känslor, kan detta återuppväcka den tidigare konflikten, och de båda konflikterna kan komma att förknippas med varandra.

Mannen som nöjde sig med litet (forts) Jag skall nu, ur en komplicerad terapi, plocka fram det material och de tolkningar som har relevans i detta sammanhang. Terapeuten, som naturligtvis var fullt medveten om den teoretiska bakgrund som nämnts ovan, gjorde tolkningen att det var mycket möj151

ligt att patientens ångest kring att kasta vatten symboliserade en rädsla för att förlora kontrollen, och att detta förmodligen innefattade en rädsla för att förlora kontrollen över sexuella känslor (en tolkning av ångest och impuls). Under den femte terapitimmen talade patienten om att vara sjuk i termer av att "hålla saker inne" eller "släppa ut dem", något som tera­ peuten band samman med patientens ångest kring att kasta vatten. Under den sjätte terapitimmen rapporterade han att hans fru hade vägrat att ha samlag med honom, och att han varit tyst efteråt och oförmögen att göra något åt saken. Terapeuten kom med en tolkning som gjorde konflikttriangeln fullständig och som innebar en A/F-för­ knippning: att han var tvungen att vara en snäll pojke (försvar) både i förhållande till frun och sin mor (A/F-förknippning), eftersom han var rädd för att förlora kontrollen (ångest) och få ett raserianfall (im­ puls) om han gav efter. Under den sjunde terpitimmen kom patienten för första gången fram med impulser att trotsa auktoriteter genom att han berättade om hur han under kriget gått till bordeller, något som han aldrig berättat för sin fru, och om en fantasi han haft sedan lång tid tillbaka som handlade om att ha sex med en färgad kvinna. Under den elfte terapitimmen sade patienten att han nu gjorde saker när han själv kände för det, i stället för när hans fru ville att han skulle göra dem. Terapeuten förknippade detta först med patientens uppror gentemot fruns kontroll av den sexuella situationen, och sedan med patientens impuls att kasta vatten när det inte passade, och framkastade tanken att detta var ett slags trots. Fastän detta vid första anblicken kunde tyckas vara en långsökt tolkning, sade patienten genast att det slagit honom att numera var det mestadels när han var tillsammans med sin fru som han fick detta symtom. (Man kan spekulera att det, när han var barn, mestadels var tillsammans med sin mor som han fick det). Under den tolfte terapitimmen framkom det att han tre gånger nyligen hade haft nattliga sädesuttömningar när det var rena lakan i sängen. Kanske hade han alltså omedvetet på något sätt använt sig av sin sexu­ ella funtion till att kladda ner och få sin fru att göra rent efter honom - en tolkning som terapeuten kastade fram. Under den trettonde timmen rapporterade han att medan han i van­ liga fall brukade ha en återkommande dröm där han kände panik över att inte kunna kasta vatten, hade han efter den senaste sessionen haft en dröm där han kastade vatten "av hjärtans lust", till och med så mycket att han inte kunde sluta, och vaknade upp rädd att han höll på att väta 152

ner sängen. Denna dröm kan tyckas utgöra bekräftelse på en mängd tidigare tolkningar: den dolda njutningen i att kasta vatten, rädslan att förlora kontrollen och önskan att kladda ner. Under den sextonde timmen tycktes patienten själv bekräfta parellellen mellan uttömning och att "ge efter", när han sade att han aldrig visste vad han skulle säga innan terapitimmen börjat, men att det "bara spru­ tade ur honom" när han väl var där. Under den tjugotredje timmen kom han med bekräftelse på tolk­ ningen av ejakulationen som ett sätt att kladda ner, när han berättade att han två gånger nyligen vaknat upp och funnit sig ligga ovanpå sin fru och ejakulera, och varit tvungen att be om ursäkt morgonen därpå. Terapeuten frågade honom varför han behövde be om ursäkt, på vilket han svarade att han hade kladdat ner henne. Han fortsatte därefter med att säga att innerst inne trodde han att hon ville ha sex lika mycket som han, och att han berövade henne detta genom att inte älska med henne. Terapins klimax kom under timmarna 25 och 27. Under den tjugo­ femte terapitimmen rapporterade patienten med betydande ilska att hans fru brukade inleda deras kärleksstunder med yttranden av typen: "Kom nu, så vi får det överstökat. Jag antar att du vill visa vad du kan nu", och liknande ömhetsbetygelser. Terapeuten framkastade iden att det bakom detta fanns en dold önskan hos henne att han skulle dominera henne. Under den tjugosjunde timmen berättade han att han till sin egen stora förvåning skällt ut sin fru kvällen innan. Hon hade läxat upp honom för att han tagit pengar ur hushållskassan som han i vilket fall som helst hade tänkt lämna tillbaka, och han hade slagit näven i bor­ det och skrikit åt henne att hon skulle sluta behandla honom som ett barn. Under det att detta utspelat sig hade, sade han, tanken flugit genom hans huvud att han kunde komma och diskutera detta med tera­ peuten nästa dag. Terapeuten försökte därför, kanske okänsligt, att göra en förknippning med patientens underdåniga mönster, och sade att han hade satt igång grälet för att göra vad terapeuten förväntade sig av honom. Här tog patienten upp en tidning och skakade den framför tera­ peuten, slog på stolen med fingertoppen och sade att terapeuten försökte ta detta ifrån honom nu - han hade inte gjort detta för terapeuten utan verkligen blivit ursinnig på sin fru och gjort det för sin egen skull. Den konstruktiva självhävdelsen gentemot frun följdes alltså av en likaledes konstruktiv självhävdelse gentemot terapeuten. Terapin avslutades friktionsfritt efter 30 samtal. Vid en uppföljning efter fyra år var situationen komplicerad. De svåra ångestattackerna hade försvunnit, men han hade fortfarande vissa urineringssymtom. Vid en tidpunkt hade dessa haft formen av en för153

dröjning, men nu kom urinen i stället något för hastigt (han hade genom­ gått cystokopi och fått veta att det inte var något fysiskt fel med honom). Han och hans fru tycktes ha nått en fungerande kompromiss: när det är fråga om något som ligger under hans kontroll fattar han sina egna beslut, mot hennes önskningar om nödvändigt. Där det ligger under hennes kontroll uttalar han klart sin mening och är nöjd även om han inte får sin vilja fram. Den sexuella situationen har varierat: kort efter det att terapin avslutades förändrades hans fru på ett märkbart sätt, och deras sexuella förhållande blev spännande, kraftfullt och intensivt. Nu har situationen i någon mån återgått till det gamla. Patienten sade att han var inställd på att inte bli sårad när han avvisades sexuellt, och att han känner när hon vill och då kan njuta. Han köpte en bil mot sin frus önskningar, och nu kör han runt med henne till olika platser, något som hon uppskattar. Han var mycket stolt över detta. För en mer detaljerad beskrivning se Toward the validation oj dynamic psychotherapy (Malan, 1976b).

Tvångsmässig ångest och rädsla för aggressivitet I fallet med Mannen som nöjde sig med litet var ångesten, för att tala i psykiatriska termer, väsentligen fobisk; i nästa fall var den tvångs­ neurotisk. Industrikemisten

Denne gifte man på 31 år kom till terapi med anledning av ett plötsligt okontrollerbart raseriutbrott - något som kunde tyckas vara helt främ­ mande för hans natur. Han arbetade som industrikemist på att utveckla bekämpningsmedel. Vid konsultationen rekonstruerades denna händelse på följande sätt: 1. Han har alltid varit perfektionist och överdrivet samvetsgrann i sitt arbete. De assistenter som arbetar under honom är i stort behov av handledning, och han har svårt att hålla ett öga på dem. Han oroar sig för att de ämnen han utvecklar kanske inte blir tillräckligt noga testade, och att detta kan resultera i att hans företag blir krävt på stora skadestånd. Han kan inte slappna av hemma därför att han hela tiden störs av tankar på sitt arbete. Han kan aldrig hålla ordning omkring sig, trots att han verkligen anstränger sig. 154

2. Han har varit upprörd över det sätt på vilket hans chef underlåtit att visa uppskattning av hans arbete och i stället kritiserat honom för småsaker. 3. Han har alltid lidit av för tidig utlösning. Under senare månader har detta förvärrats och han har varit oförmögen att tillfredsställa sin fru. 4. Det står klart att han varit lätt deprimerad under de senaste måna­ derna, och en förmiddag gick han till sin läkare och klagade över att han inte hade tillräckligt med energi. Han återvände hem efter läkarbesöket och hans fru föreslog att han skulle stanna hemma resten av dagen. (Han sade att det var ett "godmodigt skämt" mellan honom och hans fru att arbetet var viktigare för honom än hemmet och det var ,ett faktum att han kommit hem sent kvällen innan, något som hade irriterat frun.) Trots det förslag hans fru kommit med började han förbereda sig för att gå till arbetet. Hans fru sade att i så fall var det kanske bäst om hon övertog arbetet med att behandla huset mot trämask. (Han hade gjort detta långsamt under det senaste året. Första gången han gjort det hade resultatet inte blivit bra och orsakat en del fläckar.) Han blev rasande över vad hans fru sagt. Han förlorade kontrollen och hällde ut fem liter bekämpningsmedel mot trämask i slasken - och stänkte ut en hel del över golvet. När hans fru försökte ingripa, slog han till henne. Han grät sedan i tre timmar. Patienten var den äldre av två syskon. Fadern var en handelsresande som arbetade mycket hårt, tillbringade det mesta av sin tid borta och såg mycket litet av familjen. Patienten kommer inte ihåg att han fick någon värme av honom. Modern, å andra sidan, beskrev han som varm och snäll. Under och efter konsultationen kunde några av problemen i patientens liv identifieras, men det var inte möjligt att fullständigt förstå orsakerna till hans utbrott, och ännu mindre att förstå varför det fått sådan inten­ sitet. Det står klart att hans perfektionism gjorde honom speciellt känslig för kritik; under samtalet var han överens om att han tagit fruns er­ bjudande att göra arbetet som en kritik av det sätt på vilket han själv gjort det; det råder uppenbarligen ett spänt förhållande mellan dem med avseende på hur mycket tid han ägnar åt henne; men exakt hur dessa ting hänger samman, om de över huvud taget gör det, var omöjligt att se. Under den första terapitimmen (samtal 2, om vi räknar konsulta­ tionen som samtal 1), började patienten att gå igenom sin nuvarande kris. Han ändrade nu betoningen och sade att han trodde att den hade

155

att göra med det faktum att han gjorde sitt bästa på arbetet och att hans chef hade kommit med orättvis kritik av honom. Detta yttrande kan först tyckas fördjupa mysteriet, eftersom hans utbrott hade riktat sig inte mot hans chef utan mot hans fru. I själva verket är det dock klargörande på ett viktigt sätt, eftersom det antyder att det centrala temat är att försöka hårt och ändå bli kritiserad, något som också tycks vara vad som hände i förhållande till frun. Denna förknippning mellan chefen och frun kan motivera oss att ta hela händelsesekvensen under förnyat övervägande, och att dessutom göra en viktig inledande utvikning över ämnet tvångsneurotiska symtom. Denne patient uppvisar tre relaterade tvångsneurotiska symtom: 1. perfektionism, som han har svårt att upprätthålla, t ex i relation till assistenterna som arbetar under honom; 2. ett behov av att hålla snyggt omkring sig, som han inte heller kan leva upp till; och 3. en tvångs­ mässig ångest, i form av att han oroar sig för att han kanske inte gjort sitt arbete riktigt och att detta kan leda till skadeståndsanspråk på hans företag. Genom alla dessa tre symtom löper temat om att med svårighet hålla något i schack. Ännu en gång kan vi ställa oss frågan om vi skall av­ färda fenomen av detta slag som något mystiskt som det inte finns någon mening med att söka efter någon förklaring till, eller om vi skall ta dem på allvar och försöka förklara dem i termer av begripliga mänsk­ liga ångestkänslor? Om vi väljer det senare är det inte speciellt svårt att finna ett faktum som stirrar oss rätt i ansiktet, nämligen att när hans kontroll till sist bröt samman så var resultatet ett intensivt raseriut­ brott. Skulle det kunna vara så att alla dessa tre tvångsneurotiska symtom är symboliska sätt att kontrollera aggressiva känslor? Denna hypotes gör faktiskt det tredje av symtomen litet mer begrip­ ligt. Symtomet att behöva göra en viss handling i syfte att undvika att någon skadas är ett mycket vanligt uttryck för tvångsneuroser. Det finns en psykodynamisk standardförklaring till detta, nämligen att den tvångsmässiga handlingen är ett symboliskt sätt att kontrollera, eller lösa upp, en önskan att någon skall lida skada - när saken väl formu­ lerats på detta sätt, blir tvångshandlingen fullt begriplig. I många fall är handlingen i sig själv helt irrationell; i föreliggande fall är den emeller­ tid fullständigt rationell, nämligen att han måste testa sina produkter noga för att hindra att firman blir skadad - det enda irrationella här är den intensitet med vilken han oroar sig över detta. Patienten har låtit oss förstå att han är arg på sin chef, vilket gör att hans oro nu blir begriplig om vi översätter den som en desperat önskan att hindra att han sig själv ovetande uttrycker sina aggressiva

156

känslor gentemot företaget, och på så sätt orsakar en katastrof för dem - och naturligtvis också för sig själv. Det hela kan nu formuleras i termer av konflikttriangeln: försvaret är symbolisk kontroll, medan ångesten består i hans rädsla för den skada han kommer att vålla om han uttrycker den dolda känslan som utgörs av vrede. Vad handlar hans aggressioner om? Detta är oklart, även om ett element i dem som förekommer både i fråga om chefen och frun är att han blir kritiserad. Var har allt detta sitt ursprung? Återigen är detta oklart. Det finns inga som helst tecken som tyder på att han har aggressioner gentemot sin mor. Däremot skulle han kunna ha anledning att vara arg på sin far, som tycks ha försummat familjen. Det faktum att denna försum­ melse skedde i syfte att försörja familjen är bara ägnat att göra kon­ flikten svårare. Slutligen kan vi notera det faktum att det speciella sätt på vilket han uttryckte sin ilska under sitt utbrott resulterade i att han kladdade ner. Detta kan naturligtvis vara en ren tillfällighet, men å andra sidan kan det också representera ett barns sätt att uttrycka ilska, som det finns starkt stöd för hos andra patienter (se Mannen som nöjde sig med litet, tidigare i detta kapitel), och som - åtminstone enligt den psykoanalytiska traditionen - tycks vara ett speciellt vanligt drag hos tvångsneurotiker. Efter denna utvikning kan vi ställa oss frågan vad som är det lämp­ liga handlingssättet nu när patienten gjort en förknippning mellan sitt utbrott och den kritik han fått av sin chef. Enligt de standardprinciper som beskrevs i kapitel 10 (se s 142ff) vore den naturliga proceduren att försöka klargöra konflikttriangeln i relation till chefen, eftersom pa­ tienten just börjat prata om honom. Här har vi emellertid ett exempel på hur varje ögonblick i terapin behöver tas i betraktande utifrån sina speciella egenskaper och bemötas på ett fullständigt flexibelt sätt. Efter­ som konflikten med chefen till sitt väsen tycks vara av samma slag som konflikten med hans fru, och eftersom krisen uppstod i relation till frun och inte till chefen, kan det vara bäst att på en gång föra förknippningen med frun (en A1/A2-förknippning); och, när detta är gjort, klargöra konflikttriangeln i förhållande till dessa båda personer samtidigt. Den stil denna terapeut hade innebar emellertid inte att framskrida gradvis på detta sätt, utan att försöka nå problemets kärna så fort som möjligt. Detta är något jag starkt skulle vilja avråda nybörjare från, eftersom det ofta resulterar i tolkningar som baserar sig på rena gissningar eller bokliga kunskaper, utan att någon hänsyn tas till graden av samförstånd, och i en snabb förlust av kontakten med patientens l57

känslor. Om jag skulle tillfrågas - vilket naturligtvis är osannolikt skulle jag inte rekommendera ens erfarna terapeuter att gå fram på detta snabba sätt. Ingen, hur erfaren han än är, kan vara så säker på det han säger att han inte behöver feedback från patienten. Tillväga­ gångssättet kan dock accepteras om, som i detta fall, tolkningarna tycks vara både lämpliga och i huvudsak riktiga. Vad terapeuten faktiskt gjorde var att göra en direkt förknippning, inte med frun, utan med fadern (A/F-förknippningen). Han ignorerade helt och hållet patientens försvar och gav bara en lätt antydan om vad ångesten bestod i, samtidigt som han gick direkt på den dolda känslan: att det fanns en parallell mellan chefen och fadern, "som det var omöj­ ligt att vara arg på". Patienten höll med om att det var omöjligt att vara arg på fadern - "han fanns aldrig där som far, men det skulle ha varit fullständigt orättvist att vara arg på honom eftersom han ändå gjorde så mycket för dem alla. Och i vilket fall som helst har chefen nu slutat vara kritisk, och det har gjort allt bra igen". Terapeuten ignorerade detta försvarsdrag och gjorde nu en förknippning med frun. Patienten höll med om detta också, och sade att hans fru kritiserar honom eftersom han lägger ner mer energi i sitt arbete än på sin familj. Mot slutet av detta samtal erbjöd terapeuten patienten terapi en gång i veckan, men patienten sade nu att han kunde reorganisera sitt liv utan hjälp av terapi, och på så sätt förbättra sin egen situation. När terapeuten hörde sig för närmare visade det sig emellertid att det pati­ enten tänkte göra skulle resultera i att han skulle få tillbringa ännu mer tid hemifrån än tidigare, och terapeuten påpekade detta för honom på ett kraftfullt sätt. Det fanns också en uppenbar parallell mellan det sätt på vilket patienten nu behandlade sin familj och det sätt på vilket hans far hade behandlat hans egen familj i det förflutna. Terapeuten påpekade detta, även om det tycktes vara oklart vad detta innebar mer exakt. Patienten gick därifrån sedan han sagt att han skulle tänka över situatio­ nen och besluta vad han skulle göra. Resultatet var att patienten kom till den tredje terapitimmen med in­ ställningen att "det var ingen mening att gå i behandling". Terapeuten använde större delen av timmen till att komma med en serie kraftfulla tolkningar som pekade ut patientens livsproblem och gång på gång klargjorde konflikttriangeln. Det är intressant att notera att dessa tolk­ ningar (så som de skrevs ner av terapeuten, i varje fall) till stor del var "icke riktade", även om patientens fru nämndes i förbigående. "Jag tolkade hans rädsla för behandlingen utifrån de skrämmande ting som han kanske skulle upptäcka, påpekade att det utbrott han nyligen haft hade varit en stark chock för honom, och att han i själva verket var 158

ordentligt rädd för vad det kunde ha för innebörd. Jag sade att jag trodde att han insett att allt inte var som det skulle heller innan han fått sitt utbrott, och att hans rädsla för behandlingen bestod i en rädsla för att saker och ting skulle avslöjas som han inte skulle klara av att ta, och som han inte ville veta något om." Allt detta är väsentligen en tolkning av hans ångest. Och nu till för­ svaret: "Jag sade att det var svårt för honom att känna till sina känslor, och att han baserat sin anpassning i livet på att kontrollera sina känslor, att han blivit svårt skakad av sitt plötsliga känsloutbrott, som för första gången gjort honom medveten om en del av honom själv som han tidigare inte känt till existerade, och att vad han nu gjorde var att säga att han skulle handskas med denna del av sig själv genom att trycka ner den ännu mer än tidigare. Jag sade att den teknik han använde för att hålla känslorna under strikt kontroll fungerade som ett hinder i hans äktenskap, och jag sade till honom att även om han själv upplevde sin 'återhämtning' som tillfredsställande var det inte så säkert att den var tillfredsställande för hans fru." Och så den dolda känslan: "Jag sade också att känslorna han var så rädd för var starkt aggressiva känslor, och att de hade att göra med en del av honom som ville släppa all kontroll och kladda ner." Resultatet av detta var att patienten gjorde en helomvändning. Han sade nu att han ville komma för behandling, och han var tacksam för att beslutet blivit ändrat. Han var emellertid noga med att lämna en reträttväg öppen genom att tillägga "till dess att vi beslutar oss för att avbryta". Det finns ett mycket intressant fenomen inom psykoterapin som jag gett smeknamnet Malans lag. Den innebär att där, som i detta fall, terapeuten går fram fortare än vad patienten är emotionellt mogen för kan denne ge respons för stunden, men kommer att infinna sig till nästa terapitimme i ett tillstånd av motstånd, som man kan ta sig genom bara med svårighet, om man över huvud taget kan ta sig genom det. När terapeuten gör anteckningar om terapitimmar ur minnet, återspeglas detta i hur mycket han skriver - anteckningarnas längd når en höjd­ punkt vid den "bra" terapitimmen och uppvisar ett betydande fall i samband med nästa timme. Så länge terapeuten inte ligger alltför långt före, finns det inget som tyder på att detta har någon betydelse, eftersom patienten vanligtvis återhämtar sig under näst-nästa behandlingstimme. (I detta speciella fall var anteckningarnas längd, mätt i maskinskri vna rader: timme 3, 48 rader; timme 4, 32 rader; timme 5, 52 rader - en kvot på 1:0,67: 1,08.) I enlighet med denna lag tillbringade patienten timme 4 i ett tillstånd 159

av passivt motstånd - "Ge mig en ledtråd så följer jag den". Jag hoppas att denne utmärkte terapeut inte tar illa upp om jag säger att de tolk­ ningar han gjorde under den tredje behandlingstimmen var ganska olämpliga. Detta hade dock ingen betydelse, eftersom kommunikationen åter­ upptogs fullt ut under timme 5. Patienten sade nu att om han förstått terapeuten rätt så menade denne att han medvetet försökt skjuta sina barnsliga känslor åt sidan och bli vuxen, och att detta var orsaken till hans problem. Detta höll han inte med om - alla människor måste bli vuxna och lära sig att ta ansvar och vara rationella. Terapeuten ignorerade återigen patientens försvar och gick rätt på de dolda känslorna. Patienten var, sade han, arg på honom för att han kritiserat honom när han gjorde det bästa han kunde, på samma sätt som hans chef gjort det (T/A-förknippning). Patienten fortsatte med att be­ rätta om situationen på sitt arbete, där chefen hade kritiserat honom för att han brytt sig alltför litet om långtidsprojekt och ägnat alldeles för mycket uppmärksamhet åt kundernas omedelbara behov. Terapeuten tog detta som en kommunikation i överföringen och intro­ ducerade dessutom ett viktigt begrepp som senare kom att göra hela situationen begriplig, nämligen de krav som patienten upplevde ställdes på honom. Han sade att patienten upplevde det som att omöjliga krav ställdes på honom i terapin, "att uppnå långsiktiga syften i form av förändringar i hela hans livsstil, när han i den omedelbara situationen står inför uppgiften att hålla sina aggressioner under kontroll. Jag rela­ terade detta till hans barndomsupplevelse att det krävdes av honom att han skulle undertrycka sina känslor och växa upp." Denna tolkning av T/F-förknippningen (där F står för det "förflutna" eftersom föräldrarna över huvud taget inte nämndes ) ledde till en vik­ tig respons i form av att patienten gav en lång beskrivning av sin barn­ dom, av vilken det framgick att han knappast haft något hemliv som barn. Hans far var ständigt på resande fot, och patienten engagerade sig i aktiviteter som gjorde att han inte var hemma en enda kväll i veckan. Här fann han också en ställföreträdande far som tog honom under sitt beskydd. Detta innebar att han inte kom att sakna sin far, som natur­ ligtvis verkligen älskade honom och gjorde allt för hans bästa. Här ingrep terapeuten genom att komma med en viktig tolkning av för­ svar och dolda känslor i förhållande till fadern, och genom att klargöra persontriangeln med hjälp av förknippningar med hans chef och överför­ ingen. Även om hans fru inte nämndes uttryckligen, gjordes till sist in­ tensiteten i hans utbrott begriplig i vardagsspråkliga termer: "Jag tolkade hans förnekande (försvar) av sin ilska och förtvivlan (dolda känslor) 160

över att inte vara älskad av sin far - hans omedvetna önskan att göra uppror och uttrycka sina aggressioner - och sade att det rågar måttet när hans ansträngningar att kontrollera sig själv i sin tur blir utsatta för kritik - detta kopplat till arbetssituationen och också till överföringen." Trots att detta enligt min uppfattning var en briljant tolkning, gav patienten som vanligt bara litet respons, och sade att han kunde inse relevansen i detta nu men att han inte kom ihåg några sådana känslor från sin barndom. Återigen kan vi göra en översikt av den situation som nu uppstått. Alla ledtrådar som behövs finns nu faktiskt för handen. Det avgörande ordet är även här krav. Vad patienten gjort är att han desperat försökt leva upp till kraven från alla omkring honom, och samtidigt varit oför­ mögen att själv ställa några krav. Hans tvångsmässiga sätt att försöka tillfredsställa alla andra fungerar som ett försvar mot att bli medveten såväl om sina egna behov som om sin ilska över att de inte tillfredsställs. Krisen uppstår när, som terapeuten uttryckte det, detta försvar i sin tur blir utsatt för kritik; något som naturligtvis inträffar när kraven från ett håll kommer i konflikt med kraven från ett annat. Under denna terapi­ timme berättade patienten således om hur hans chef klagar på att hans krav på långtidsprojekt inte tillfredsställs därför att patienten ägnar sig att tillgodose kundernas mer kortsiktiga krav. Och i den ursprungliga krisen rådde det konflikt mellan fruns krav på att han skulle stanna hemma och tillgodose hennes behov av sällskap och kravet att han skulle gå till sitt arbete. När hans fru nu underförstått kritiserade det otill­ fredsställande sätt på vilket han levt upp till kraven på att sköta huset brast till slut den emotionella ångpannan i en enorm explosion. I terapins hetta kan ingen förväntas se allt detta så klart som det blivit formulerat här, men terapeuten såg det tillräckligt tydligt för att det skulle gå hem hos patienten. Vi kan nu ge det viktigaste i resten av terapin i huvudsak i form av en serie citat. Det första är från timme 9: "Patienten sade att det viktiga är att han insett att han måste ge upp försöken att leva upp till alla krav som ställs på honom på arbetet. Han måste helt enkelt förklara att han har mänskliga begränsningar och att han behöver extra personal, eller också fordra att en del av arbetet överförs till någon annan avdelning. Han fortsatte med att tala om sin ökade förståelse av det hopplösa i att försöka vara alla till lags." Under timme 11 uttryckte patienten på klarast möjliga sätt sin upp­ täckt av konstruktiv självhävdelse: "Han sade att behandlingen måste ha haft god effekt. Han har blivit medveten om känslor som han inte förstått tidigare - aggressiva känslor - och han märker att han blivit mer överseende med sig själv och bättre förmögen att uttrycka ilska 161

när oresonliga krav ställs på honom. Han har blivit spontant arg på sitt arbete och upptäckt att det givit goda resultat. Det är inte så att han avsiktligt försöker vara arg, utan att det bara blir så och att han först i efterhand blir klar över vad han gör." Han kom därefter med det rätt märkliga yttrandet att han kände sig arg över att gå till terapin idag - ilskan hade inte att göra med terapeuten utan handlade om att "behandlingen har gett honom det han önskat och han känner inte längre något behov av att fortsätta den". I denna situation uppmärksammade terapeuten honom på det andra område där förändringar behövdes, nämligen i förhållande till frun. Pati­ enten höll med, och det fortsatta samtalet handlade till stor del om missnöje över att inte få tillräckligt mycket från henne, något som myn­ nade ut i känslan att han måste göra sitt bästa av situationen och söka sin tillfredsställelse på annat håll - kanske i sitt arbete. Nu, i efterhand, kan man se ännu en faktor bakom hans utbrott: hans arbete utgjorde för honom inte bara ytterligare krav, utan också ett annat sätt att nå tillfredsställelse, eftersom han var otillfredsställd i sitt äktenskap. Det är därför inte att undra på att han exploderade när hans fru först "krävde" att han skulle stanna hemma hos henne, och sedan under­ förstått kritiserade honom för vad han gjort hemma. Detta insågs inte under terapitimmen, men terapeuten gjorde en annan viktig tolkning som gjorde patientens dunkla yttrande om att han var arg på terapin begripligt, och som klargjorde båda trianglarna: "Jav gav en tolkning av likheten mellan hans beskrivning av situationen i sitt äktenskap och hans beskrivning av sina barndomskänslor (A/F-förknippning) - att han måste vara tacksam för det han fått och inte klaga, dra sig ur spelet medan tid är och leta någon annanstans efter något att fylla ut hålen med (försvar) - och att samma sak hände här (en A/F/T-förknippning): han måste vara tacksam för vad han fått ut av terapin och inte klaga över de mycket verkliga orsaker till missnöje som fortfarande finns kvar. Han var tvungen att dra sig ur spelet och dra sig undan av rädsla (ångest) för att hans krav, om de kom till uttryck, skulle resultera i en aggressiv, nersolkande attack (dold känsla) på den person som han känner tack­ samhet gentemot. (Denna tolkning av en komponent av "nersolkning" i de aggressiva känslorna hade gjorts vid ett flertal tillfällen. Patienten hade aldrig givit någon direkt respons på detta, och det är osäkert om den hade någon betydelse.) Patienten blev mycket tankfull och sade att terapeuten hade rätt, men att det inte fanns något han kunde göra efter­ som fruns förmåga att ge var begränsad. Terapeuten svarade att patienten själv bidrog till att begränsa förhållandet till sin fru genom sin rädsla för sina egna krav.

162

Under nästa timme (nr 12) rapporterade patienten att han sedan han kommit hem efter föregående terapitimme lagt korten på bordet för sin fru och klagat på hennes bristande entusiasm för sex. Hon hade svarat honom att "äktenskapet handlar inte bara om sex", och diskussionen hade urartat i ett gräl. Båda var arga efteråt och han upplevde resul­ tatet som en katastrof. Två dagar senare tog hon emellertid själv ini­ tiativ till att älska, och det hade varit helt och hållet tillfredsställande för dem båda. Patienten hade således, på två olika områden, upptäckt värdet av konstruktiv självhävdelse. Under timme 14 meddelade han att han beslutat avsluta terapin.

"Ko chs postulat" inom psykodynamiken Här kan det vara värt med ytterligare en utvikning. Hur är det möjligt, kan man fråga sig, att avgöra om en viss förklaring av ett visst symtom är riktig? Svaret kan formuleras i form av fyra villkor, som liknar "Kochs postulat" genom vilka man kan avgöra huruvida en viss sjukdom är orsakad av en viss speciell bakterie. Dessa villkor är följande: 1. Att händelser i patientens liv, och särskilt utlösande faktorer, ger en antydan om karaktären av den underliggande konflikten bakom symtomet. 2. Att det går att klart formulera en detaljerad mekanism för hur kon­ flikten ger upphov till symtomet. 3. Att en tolkning för patienten av denna mekanism får konflikten att klart framträda i patientens medvetande. Och slutligen det allra viktigaste villkoret: 4. Att detta resulterar i att symtomet försvinner. Nu är det tyvärr så att några, men inte alla, av dessa villkor vanligen är uppfyllda. I fallet med Den dramatikstuderande till exempel (se s 59) uppkom hennes symtom - en rädsla för att resa - efter det att hennes man varit otrogen; när patienten upptäckte detta samband var hon i stånd att ta upp detta med sin man, och resultatet var att symtomet försvann; men det sätt på vilket rädslan för att resa uppkom ur hennes konflikt blev aldrig klargjort. Med andra ord var villkoren 1, 3 och 4 uppfyllda här, medan villkor 2 inte var det. När vi har att göra med tvångsneurotiska symtom, och särskilt tvångsritualer, är det ofta villkor 4 som inte är uppfyllt - allt blir med andra ord begripligt och patienten blir medveten om sin konflikt, men 163

utan att det blir några terapeutiska resultat. Det är uppenbarligen på det viset, till exempel, att inget dokumenterat fall där patienten lidit av ett tvångsmässigt behov av att tvätta händerna och blivit botad genom psykoanalytisk behandling någonsin presenterats. Vad beträffar in­ lärningsteorin och beteendeterapin tycks det på motsvarande sätt vara så att villkor 4 ofta är uppfyllt, dvs symtomen avtar, medan villkor 2, dvs formulerandet av en adekvat förklaring till symtomet, inte är det. Dessa fakta tycks innebära att båda angreppssätten saknar något, och det är hög tid att de går samman och försöker konstruera en förklaring som verkligen är fullständig, i stället för att hålla fast vid var sin för­ klaring som de vill tro är fullständig. Vad beträffar Industrikemistens tvångsmässiga beteende var emeller­ tid samtliga fyra villkor så uppfyllda som man rimligen kan vänta sig: I. Det faktum att patienten saknade en far under sin barndom, med det åtföljande kravet på honom att han skulle växa upp utan stödet från en far, har förmodligen resulterat i en konflikt inom honom om huru­ vida han skall uttrycka sin ilska och ställa krav för egen del, eller kontrollera sin ilska och ställa upp på omgivningens krav. 2. Den speciella lösning han fann på sin konflikt utgör ett exempel på två försvar: symbolisk kontroll i form av perfektionism och tvångs­ mässig prydlighet, och överkompensation i form av ett tvång att ställa upp på alla andras krav. Det "bortträngdas återkomst" tar sig emellertid uttryck både genom att han inte förmår upprätthålla sitt tvångsmässiga behov av att ha det prydligt omkring sig, och i en oro över att hans överdrivna samvetsgrannhet skall misslyckas och att han på så sätt sig själv ovetande kommer att vålla firman skada. Detta tvångsmässiga behov av att ställa upp på allas krav har dessutom tre konsekvenser: a) han blir alltmer aggressiv över att hans behov inte blir till­ fredsställda, b) kraven från ett håll börjar komma i konflikt med krav från ett annat håll, och c) han hotas av ett utbrott av acku­ mulerade aggressioner när, som terapeuten sade under timme 5, hans desperata försök att tillgodose alla krav som ställs på honom i sin tur blir utsatt för kritik. Det slutliga sammanbrottet av allt detta förklarar hans raseriutbrott och intensiteten i det. 3. En tolkning av dessa mekanismer, även om den inte formuleras så klart som man i efterhand ser var möjligt, leder till att patienten blir medveten om sitt försvar och sina dolda känslor: dvs han inser "det hopplösa i att försöka vara alla till lags" (timme 9), och han blir medveten om "känslor som han inte tidigare förstått, aggressiva 164

känslor", samt upptäcker nu att "han blivit mer överseende mot sig själv och bättre förmögen att uttrycka ilska när oresonliga krav ställs på honom" (timme 11). 4. Slutligen kommer inte bara de dolda känslorna fram, utan tvångs­ symtomen försvinner också. Detta, som hittills inte nämnts, visades vid en uppföljning efter två månader: hans arbete hade förbättrats både kvalitativt och kvantitativt, han kan nu skifta från en arbets­ uppgift till en annan utan att tvångsmässigt oroa sig, och hans rädsla för att göra kostsamma misstag tycks inte vara större än normalt. Sådan var situationen fortfarande vid en uppföljning efter nästan fyra år. Det bör tilläggas att relationen till frun också förbättrades till en början, men att den senare delvis återföll i det gamla mönstret.

Innebörden av tvångsneurotiska symtom Det som dessa två fall, Mannen som nöjde sig med litet och Industri­ kemisten, har gemensamt är följande: 1. underliggande problem med aggressioner som ger upphov till symtom, 2. tecken på att en del av de omedvetna aggressiva impulserna handlade om att kladda ner, 3. fram­ trädandet av de aggressiva känslorna i medvetandet, 4. den konstruktiva användningen av aggressiva känslor i patientens liv utanför terapin, och 5. symtomens försvinnande. Givandet av dessa två exempel innebär naturligtvis bara att skrapa på ytan av problemen med aggressivitet och de olika möjliga innebörder­ na av fobiska och tvångsneurotiska symtom. I synnerhet skulle jag inte vilja ge läsaren den förenklade uppfattningen att tvångsneurotiska sym­ tom alltid är ett försvar mot aggressiva känslor; eller den ännu mer inskränkta uppfattningen att dessa aggressiva känslor alltid innehåller en komponent av att kladda ner. Jag tror att sanningen är den att tvångs­ neurotiska symtom kan utgöra ett försvar mot vilken problematisk kon­ flikt som helst - inklusive sexuella och oidipala ångestkänslor samt mer primitiva psykotiska ångestkänslor. I kapitel 8 redogjorde jag för fallet med Revisorn som började oroa sig över risken att göra små misstag i arbetet när en flicka visade ett visst intresse för honom. I detta fall var ångestkänslorna med stor sanno­ likhet oidipala till sitt ursprung. Följande exempel, där de dolda kontrollerade känslorna var av sexu­ ell art, är hämtat från Domarens dotter, en flicka på 21 år som klagade över sexuella blockeringar, och finns mer detaljerat beskrivet i Malan (1976a, s 277-289). 165

Under timme 5 (med en manlig terapeut) talade hon om att hon "hatade oordning" och "måste få allting gjort". Terapeuten kom med standardtolkningen av detta slags tvångsmässiga fenomen, dvs tolkade det som hennes behov av att ha allting under kontroll. Han hade av miss­ tag glömt att stänga av telefonen i rummet, och när den ringde gjorde han en hastig rörelse för att stänga av den. Hon sade: "Du är också nervös", och terapeuten tolkade det tvångsneurotiska försvaret i över­ föringen genom att tala om hennes behov av att hålla känslorna mellan dem ordnade och kontrollerade. Vid slutet av timmen sade hon att hon var rädd för att om hennes sexuella känslor frigjordes så skulle hon efter terapitimmens slut gå till sängs med vilken man som helst som hon träffade, och bekräftade på så sätt fullständigt sin rädsla för att förlora kontrollen. Ett av de bästa sätten att komma till insikt om de inre mekanismer som är inblandade i neurotiska symtom är att vara uppmärksam när sådana symtom uppträder kortvarigt under terapitimmen. Följande två exempel är hämtade från den patient som nämndes i kapitel 8 (se s 97) som inte kunde förmå sig att beröra sin mor i syfte att trösta henne vid sin fars begravning. Exemplen illustrerar hur de tvångsneurotiska för­ svaren mobiliseras när terapeuten för ett ögonblick försöker gå för fort fram. Under den andra terapitimmen började patienten berätta om en annan ung man på hans arbetsplats som var mycket konkurrenslysten. De båda brukade alltid tävla med varandra, men "tack och lov skulle han nu lämna kontoret". Det var svårt att ha två sådana personer på samma kontor - det ledde automatiskt till kollisioner. Här var temat kring att bli av med någon som patienten konkurrerade med och var i konflikt med så tydligt att den kvinnliga terapeuten för­ sökte göra en koppling till patientens önskan att bli av med fadern, med vilken han haft åtskilliga konflikter under tonåren. Hon sade att "att vara en individ" innebar att gå in i ordbataljer med folk, att bli oense med fadern om att ha långt hår, att hamna i konkurrensför­ hållanden på arbetsplatsen, och lösningen på tvisten tycktes vara att någon måste försvinna. Patienten kunde först inte ta in denna tolkning, och när han gjorde det bytte han omedelbart samtalsämne och började prata om hur pedantisk han var och hur han alltid måste göra allting rätt. Under timme 4 talade han om att försöka göra människor, speciellt sin läkare, till fadersfigurer som han sökte stöd från för sina ångest­ känslor. Terapeuten påminde honom om hur han tidigare sagt att han alltid utvecklade mycket starka känslor gentemot personer som han

166

talade om sin far med, och hon undrade om han var rädd för att han kunde utveckla starka känslor gentemot henne. Hennes redogörelse fort­ sätter: "Detta ledde honom in i en av hans kringgående diskussioner med sig själv om vad han verkligen kände gentemot sin läkare. Var han i själva verket så viktig för honom, skulle han verkligen sörja om han dog? Kände han inte i själva verket samma sak gentemot läkaren som han skulle ha känt gentemot vem som helst, osv osv. Jag sade att det verkade svårt för honom att återgå till att tala om de djupa och mycket rörande känslor han hade haft vid slutet av den tidigare terapitimmen (då han hade talat om sin intensiva önskan att omfamna sin far kvällen innan han dog). Han sade att detta först och främst berodde på att han kunde känna en ångestattack närma sig ... " Vid det första tillfället var försöket att konfrontera honom med en önskan att bli kvitt en rival, och att förknippa detta med fadern, uppen­ barligen för mycket för honom och mobiliserade ett försvar som inne­ bar att vara pedantisk. Vid det andra tillfället ledde konfrontationen med överföringskänslorna i samband med att man talade om hans far klart och tydligt till att ångest fördes upp till ytan. Det som därefter hände var både synnerligen klart och ytterst intressant: l. Han försöker kontrollera sin ångest med hjälp av ett försvar som innebär tvångsmässigt grubbel. 2. Innehållet i hans grubblerier handlar om hur han skulle känna det om hans läkare dog - något som här klart representerar fadern ett ämne som uppenbarligen är starkt ångestladdat. 3. Grubblerierna (som sammanhänger med att vara pedantisk) tjänar funktionen att avlägsna alla spontana känslor från det aktuella ämnet - ett slags avsiktligt försök att inte se skogen för bara träd (genom att koncentrera sig på träden på ett sådant sätt att han inte kan se skogen). 4. Terapeuten kommer med en tolkning som betonar de dolda känslorna och gör en antydan om försvaret och ångesten ("svårt för honom att återgå till de intensiva känslorna", osv.) 5. Patientens försvar bryter samman och han erkänner nu att han be­ finner sig på gränsen till en ångestattack. Det var under nästa terapitimme som patienten till slut berättade om sina känslor för modern i samband med faderns begravning.

Aggressioner och syskonrivalitet Vi kan nu lämna de tvångsneurotiska försvaren och återvända till pro­ blemet med aggressivitet. Detta sista exempel illustrerar problem som

167

uppstår ur syskonrivalitet, ett tema som vi hittills inte sagt något om i boken. Den frånskilda modern

Detta var en 31-årig kvinna som genomgått följande: hennes man hade lämnat henne för två år sedan och tagit deras nioårige son Donald med sig, synbarligen för semester, under löfte att låta honom återvända. Han hade därefter brutit sitt löfte och lämnat Donald hos sina föräldrar i norra England - som dock var människor som Donald kom väl överens med. Hon hade varit oförmögen att handla på något effektivt sätt i frågan. Hon hade inlett ett förhållande med en annan man (Peter) som lämnat henne för 18 månader sedan. Detta hade utlöst ett tillstånd av depression. Till hennes bakgrund hörde att hon var det andra i raden av fem syskon. Inga uppenbara problem kunde upptäckas i hennes barndom förutom att hennes far var i flottan och att hennes skolgång bröts genom upprepade flyttningar. Inte desto mindre uppvisade hon ett neurotiskt karaktärsmönster som klart låg till grund för hennes nuvarande problem. I början av ett förhållande med en man visar hon alltid upp sig som omogen, hjälplös och kraftlös (psykiatern som talade med henne beskrev henne som att hon såg mycket yngre ut än vad hon var). Detta följs av ett stadium av passiv medgörlighet som resulterat i att hon blivit utnyttjad och illa behandlad. Hon kan inte hävda sig själv tillräckligt mycket för att hindra att sådana situationer uppstår, och vid ett antal tillfällen har hon heller inte lyckats förmå sig att fly. Hon kunde inte förmå sig att handla gentemot sin man vad beträffar omvårdnaden av deras son, och lät till sist honom skilja sig från henne och lämnade sonen hos honom. Det stod klart att terapin måste handskas med detta karaktärsmönster snarare än bara den omedelbara depressionen, eftersom hon i annat fall bara skulle hamna i en liknande situation igen. Hon började i tidsbegränsad psykoterapi två gånger i veckan under fem månader. Hennes (manlige) terapeut var en erfaren psykiater och en sensibel och skicklig man, men han hade ingen full psykoterapeutisk utbildning, och hans tendens att rusa iväg i spekulativa tolkningar - i stället för att använda sig av det sätt att gradvis närma sig problematiken som förespråkas i denna bok - hade behövt hållas under kontroll.

Upprepningstvånget Vi kan först bereda marken genom att ta i betraktande hennes möjliga psykotatologi. Vad som är mest iögonfallande i hennes berättelse är 168

den totala frånvaron av alla slags aggressioner. Hon har utnyttjats och blivit illa behandlad av sin man, som stulit deras son från henne, men hon har varken kunnat hindra det från att hända eller upphäva det skedda, och det tycks faktiskt som om hon till och med söker sådana situationer. Detta är ett exempel på ett fenomen som Freud kallade upprepningstvång (se Freud, 1915; 1920), och som innebär att patienten inte bara är oförmögen att undvika vissa neurotiska mönster utan fak­ tiskt tycks söka sig till sådana personer i omgivningen med vilka ett sådant mönster oundvikligen kommer att utvecklas (Mannen som nöjde sig med litet var förmodligen ytterligare ett exempel på detta - se s 149). Detta fenomen har enligt min uppfattning aldrig blivit tillräckligt förklarat, men kliniskt sett spelar detta inte någon roll. Vad som behövs i terapin är detsamma som ifråga om vilken annan neurotisk mekanism som helst, nämligen att få fram de underliggande känslorna och spåra dem tillbaka till deras ursprung. Det som verkar troligast är att denna speciella patient är rädd för sin naturliga aggressivitet och på något sätt försvarar sig mot den. Terapin bör därför i inledningsfasen ägnas åt att identifiera dessa försvar och tolka dem.

Den frånskilda modern (forts) Under den första terapitimmen gav terapeuten henne mycket litet in­ struktion, stöd eller uppmuntran, för att avsiktligt öka hennes ångest och se till att hon inte hamnade i en situation där hon kunde använda sig av sitt vanliga försvar att tänka ut vad den andre personen ville ha och foga sig i detta. Hon talade om hur mycket hon föredrog situationer med klara regler, och han sade att hon var rädd för att göra något som han kunde ogilla. Eftersom patienten redan nämnt försvaret, att hon behöver klara regler, är denna tolkning av patientens ångest, som sam­ tidigt ställer en fråga till patientens omedvetna om hennes dolda känslor, och som är formulerad på ett mycket mjukt sätt, i grunden riktig och lämplig. Patienten närmade sig därefter de dolda känslorna genom att säga att hon var arg på sig själv för att hon var oförmögen att handla i den situation hon befann sig. Här sade terapeuten att hon menade att hon var arg på honom för att han försatt henne i denna situation, och frågade henne om det inte var ett mönster i hennes liv att hon blev arg på sig själv i stället för på andra personer. Denna tolkning av försvaret att vända ilskan gentemot sig själv var med stor säkerhet absolut korrekt och lämplig. Den var emellertid alltför hastigt gjord för patienten, som helt enkelt svarade att hon inte hade någon rätt att vara arg på andra människor. 169

Hon började sedan prata om sin son Donald och sade efter en stund att "hon helst skulle vilja slippa ha honom i sina tankar" - förmodligen för att besparas smärtan i saknaden efter honom. Här störtade sig terapeuten in i en spekulativ tolkning av en mycket upprörande dold känsla och sade att "hon kanske till och med helst såg att han var död". Här hade marken redan testats i och med att patienten inte givit någon respons på den tidigare relativt milda tolkningen om aggressiva känslor. Det var ett tecken på terapeutens oerfarenhet att han inte tog varning av detta, utan i stället försökte komma med en mycket mer upprörande tolkning. Det var knappast förvånande att patienten helt enkelt förnekade den. Då han inte fått någon respons på denna tolkning beträffande hennes son, försökte han nu göra en spekulativ koppling till fadern, och bröt på så sätt mot en av grundprinciperna: att man inte skall göra kopp­ lingar till ett nytt område innan man ordentligt klargjort konflikt­ triangeln på det första området. Vad han gjorde var att fråga henne hur hon hade känt det när hennes far var borta till sjöss, på vilket hon, inte heller speciellt förvånande, svarade helt enkelt att hon inte kom ihåg. Detta tal om barndomen ledde emellertid till en viktig association på ett helt nytt område: att hennes yngre syster Janet var mycket söt, och att hon (patienten) brukade springa sin väg för att slippa bli jämförd med henne. Och inte bara detta, utan hon och hennes bror hade stänkt bläck på en av systerns klänningar, för att hon inte skulle se söt ut längre. Dolda känslor av avundsjuka och illvilja kom alltså här fram på ett mycket tydligt sätt. Terapeuten, som kanske blivit varnad av hennes tidigare brist på respons, nämnde inte själva avundsjukan, utan nöjde sig med att tala om hur hon delat skulden med sin bror. På detta svarade hon att hon inte var skyldig, och förnekade på så sätt även detta. Vi kan stanna upp vid slutet av denna första terapitimme. Det står klart att patienten är mycket intolerant gentemot sina oacceptabla dolda känslor, och att terapeuten måste gå försiktigt fram och koncentrera sig på att komma med tolkningar av patientens försvar. Denne terapeut har varit något vild i sitt sätt att komma med tolkningar - det var förmodligen detta som gjorde att patienten vid uppföljningen, sex år senare, sade att hon i början av terapin hade tyckt att terapeuten "svam­ lade". Å andra sidan hade patienten trots detta nästan helt öppet med­ gett att hon känt avundsjuka, vilket är ett hoppfullt tecken inför framtiden. Under timme 2 förnekade emellertid patienten eftertryckligen att hon haft några känslor av ilska eller avundsjuka gentemot systern, och sade att i själva verket hade fadern föredragit henne snarare än hennes 170

syster. Hon förnekade också att hon någonsin varit avundsjuk på sin yngsta bror (tio år yngre är hon), som hade kommit att stå i centrum för hela familjens uppmärksamhet, och sade att det var hans rättighet såsom yngst av syskonen. Den enda tolkning hon höll med om var - i enlighet med vad man kunnat vänta sig - tolkningen av ett försvar, nämligen att hon genom att förbli tyst och inte göra så mycket kunde göra det svårare för terapeuten och andra personer att kritisera henne. Under timme 3 sade hon att hon inte tyckte om att prata eftersom det hon hade att säga kunde vara dumt. Terapeuten upprepade här fullt korrekt den tidigare försvarstolkningen, och sade att genom att peka ut hur dum hon var föregrep hon den kritik han kunde rikta mot henne, något som hon fullständigt höll med om. Som man kunnat vänta sig fick terapeuten sin första klara respons när han kom med en tolkning av ett försvar. Patienten fortsatte med att beskriva irrationella saker hon gjorde, som t ex att köpa kläder som hon inte ville ha. Terapeuten svarade, återigen förmodligen korrekt, att vad hon försökte säga honom var att han inte skulle vara arg på henne eftersom hon var "ett sådant vilset barn som inte kunde tas på allvar" - dvs han kom med ytterligare en försvarstolkning. Patienten reagerade nu som om han kommit med en anklagelse. Inte desto mindre gav arbetet frukt. Mot slutet av timmen talade hon om hur dåligt hon mådde därför att hon inte skrev till sin son, "främst därför att det var av själviska skäl hon inte gjorde det". Det framgick inte klart vad detta betydde, men terapeuten tolkade korrekt ytterligare ett försvar, att hon återigen föregrep hans kritik av henne genom att kritisera sig själv. Som svar på detta började patienten omedelbart att tala om dolda känslor - de första som hon uttryckligen medgav existensen av - näm­ ligen att hon underlät att skriva till sin son för att göra hans far arg. Mot slutet av terapitimmen medgav hon ännu mer upprörande dolda känslor, nämligen att när hennes son föddes hade hon först hatat honom och vägrat att se på honom. Timme 4 kännetecknades av fortsatt snabbt framåtskridande som svar på fler försvarstolkningar. Tidigt under samtalet blev hon spänd och tyst, och terapeuten gjorde en utmärkt överföringstolkning av ett dilemma som orsakades av två motstridiga ångestkänslor: om hon höll tyst var hon rädd för att han skulle bli arg på henne, och om hon pratade så var risken att hon skulle avslöja saker som han inte tyckte om. I respons på detta berättade hon om hur hon när hon var hos fotografen vägrade att låta sig fotograferas förrän alla andra hade lämnat rummet, eftersom hon var rädd att de skulle jämföra henne med andra och finna

171

brister hos henne. Terapeuten tolkade åter detta i termer av överföring och sade att hon ville springa iväg från honom (försvar) av rädsla för att han skulle upptäcka brister hos henne, samt kopplade samman detta med det hon sagt tidigare om det förflutna, nämligen att hon sprang iväg av rädsla för att bli jämförd med hennes syster.

Patienten svarade omedelbart på denna tolkning genom att ta upp en

dold känsla som var kamouflerad av försvar: att hon inte stod ut med att bli jämförd, och att hon blev mycket arg när människor sade vänliga

saker till henne. Terapeuten såg genast genom detta försvar och sade att hon blev arg när hon fick beröm, därför att hennes ilska då inte var helt berättigad (försvar); och att detta var ett sätt att förekomma hennes verkliga ilska (dold känsla) när hon blev besviken, som hon var verkligt rädd för (ångest). Han fortsatte med att säga att hon använde alla möjliga sätt (försvar) för att inte bli verkligt arg, som t ex att ge honom underförstådda instruktioner om hur han skulle undvika att göra henne arg. Hennes respons på detta var det klaraste uttrycket hittills av intensiteten i hennes dolda känslor: hon berättade att när hennes man blivit arg på henne hade hon i sin tur skrikit rakt ut av ilska och bokstavligen dunkat sitt huvud i väggen. Jag skall nu hoppa till timme 11, mot slutet av vilken terapeuten gav en viktig tolkning som klargjorde de två trianglarna. Vad som hänt tidigare under terapitimmen var 1. att hon krupit ihop i stolen som för att gömma sig; 2. att hon sagt att hon inte tyckte om att bli sedd i dagsljus; 3. att hon givit en redogörelse för sina misstankar att hennes man varit otrogen; men 4. att han till sist hade övertalat henne att begå äktenskapsbrott så att han kunde ta ut skilsmässa från henne, mot löfte att hon skulle få ta hand om deras son Donald, 5. ett löfte som han sedan svikit; 6. hur hon blivit förälskad i en annan man, Peter, och hur han agerat manlig medsvarande i skilsmässomålet; men 7. hur han valt att sätta sina andra intressen före henne; och slutligen 8. hur han också lämnat henne. Dessutom hade det under gångerna innan utspelat sig ett mindre skådespel kring "upptagen"-skylten på dörren till terapeutens mottag­ ningsrum. När hon anlände ändrade patienten skylten från "ledig" till "upptagen", som för att kräva exklusiv rätt till sin terapeut, och när hon gick ändrade hon den åter till "ledig", varigenom hon avsade sig sin rätt och symboliskt överlämnade den till nästa patient. Vi kan här introducera ytterligare en viktig allmän princip: även om sådana hand­ lingar kan tyckas naturliga och triviala, bör man alltid granska dem noga för att se om de har någon dold innebörd. Att de faktiskt hade en djupare betydelse var något som tycktes bekräftas av fortsatta händelser.

172

Terapeuten sade nu att hon gjorde allt möjligt för att inte hamna i något konkurrensförhållande, dvs hon använde sig av många olika slags försvar. Han gav ett antal exempel på detta, som att framställa sig själv som hjälplös, som en liten flicka; springa iväg när hon blev jäm­ förd med systern; ändra till "ledig"-skylten vid terapitimmens slut; inte vilja bli sedd i dagsljus; vara oförmögen att konkurrera med sin man om vårdnaden till deras son, eller att konkurrera med Peters övriga intressen om hans uppmärksamhet. Han övergick sedan till en tolkning av hennes ångest och dolda känslor: att hon var rädd för att bli aggressiv och okontrollerad och förlora den andra personen helt och hållet om hon försökte konkurrera på allvar. Som läsaren själv kan se innebär denna tolkning att båda trianglarna görs fullständiga, eftersom den nämner försvar, ångest och dolda känslor å ena sidan; samt hennes syster (det avlägset förflutna), hennes man och pojkvän (det närliggande förflutna) och överföringen å den andra. Hennes respons var att säga rätt glatt att hon kanske borde börja konkurrera litet mer - någon annanstans naturligtvis, inte här. Tera­ peuten gav nu en uttrycklig formulering av konkurrenssituationen i överföringen och hennes försvar mot den - att hon ville förvissa sig om att hon inte konkurrerade på något sätt med hans nästa patient "på det sätt hon gjorde med den som föddes fyra år efter henne", näm­ ligen hennes syster. Här har vi alltså en tolkning av T/F-förknippningen (där F står för det "förflutna"). Det enda erkännande hon gav av dessa tolkningar under denna timme var att säga att nu tyckte hon ännu mindre om sig själv än hon gjort tidigare. Detta utgör ett exempel på något som kan kallas det depressiva försvaret, som lägger tonvikten vid skuldkänslor i syfte att dölja de oacceptabla känslorna. Vid timmens slut slog hon igen dörren nästan med en smäll och tog bort "upptagen"­ skylten med en viss våldsamhet, som tydde ganska klart på att det inte bara var på sig själv hon var förargad. Under nästan terapitimme, när hon åter påmindes om dessa teman, kom hon emellertid med två mycket viktiga upplysningar: I. att hennes mor berättat för henne att hon försökt döda sin bror strax efter det att han föddes; 2. att hon vid 12 års ålder halvt om halvt försökt kväva ett spädbarn genom att sätta en kudde över ansiktet på det. Under resten av samtalet rekonstruerade terapeuten undan för undan hennes rädsla (ångest) för våldsamma och till och med mordiska impulser (dolda känslor) om hon försökte konkurrera på allvar. Med stor säkerhet som ett resultat av detta arbete ägde det under nästa terapitimme rum en fullständig förändring av stämningen. Tera­ peuten skrev att hon nu inte längre såg ut som en liten flicka som kröp 173

ihop i stolen, utan verkade trivas med att visa fram sig själv som en verkligt vacker kvinna. Det kanske allra viktigaste av det hon sade var att hon nu visste vad hon aldrig vetat förut, att hon var en mycket svartsjuk person. Jag skall här lämna denna terapi. Den sexuella överföringen låg inte långt borta, och var något man måste ta itu med under terapins nästa fas. Hennes känslor kring terapins avslutande var naturligtvis en viktig fråga. Allt som allt omfattade terapin 30 samtal. Denna individuella terapibehandling visade sig vara otillräcklig. Hon kom tillbaka ett par år senare på grund av depressiva attacker som hon fick varje gång hon träffade sin son, och gick i 18 månaders grupp­ terapi. I enlighet med vår iakttagelse att patienter som tidigare haft individuell psykoterapi tenderar att få ut mycket mer av gruppterapin (se Malan m fl, 1976), tycktes hon kunna använda sina grupperfaren­ heter på ett konstruktivt sätt. Hon gjorde klart vid den slutliga upp­ följningen att en lång, långsam process av förändring till det bättre hade pågått sedan hennes individuella behandling för sex år sedan. Hon hade nu ett stabilt och tillfredsställande förhållande till en man, samt visste vad hon ville i livet och tycktes också kunna uppnå det. Kanske fanns det fortfarande vissa problem när det gällde hennes för­ måga att stå upp för sin rätt, men detta verkade vara det enda kvar­ dröjande problemet. I kontrast till våra patienter i ovannämnda upp­ följningsstudie av gruppterapi, som tenderade både att komma ihåg mycket litet av sina erfarenheter från terapin och att tala ofördelaktigt om det de kom ihåg, kom hon klart ihåg sina erfarenheter. Från indivi­ dualterapin sade hon att vad som gjort ett starkt intryck på henne var att hennes terapeut sagt henne att hon inte tyckte om sig själv; och hon hade också blivit förvånad över att finna att hon var ytterst svartsjuk på sin syster, trots att det hade varit hon och inte systern som varit faderns favorit.

Passiva försvar gentemot aggressivitet och deras samband med depression Patienten var anmärkningsvärd för de olika passivajorsvar, som vi kan kalla dem, som hon använde sig av gentemot sina känslor av aggressivitet och svartsjuka samt även för intensiteten och den bokstavliga innebörden av dessa känslor när de till slut kom upp till ytan. Av hennes försvar kan vi nämna följande: att framstå som kraftlös, hjälplös, dum och barnslig; att foga sig; att försöka undvika att bli jämförd, även när

174

jämförelsen utföll till hennes fördel; att framstå som arg när människor sade vänliga saker till henne; och att avstå från sina krav på människor hon behövde. Framför allt uppvisade hon två förknippade försvar, där aggressionerna vändes mot henne själv. I det ena, som bestod i att hon lät sig utnyttjas, hade aggressionerna sitt ursprung hos andra människor. Detta har att göra med masochism, ett ämne som inte kommer att tas upp i denna bok. I det andra, som bestod i att hon kritiserade sig själv för att förekomma den kritik andra kunde komma med, eller blev arg på sig själv som ett sätt att undvika att bli arg på andra, hade aggressio­ nerna sitt ursprung inom henne själv. Detta har ett samband med de­ pression, som utgör huvudämnet för nästa kapitel.

175

12. En introduktion till depressionsproblematiken

Det är nästan omöjligt att gå igenom ett antal kliniska fallbeskrivningar utan att stöta på en patient som lider av det kanske allra vanligaste av neurotiska symtom, nämligen depression. Åtskilliga sådana patienter har redan nämnts och kommer att hänvisas till i den fortsatta diskussionen. Visserligen är de grundläggande begreppen inom depressionens psyko­ patologi ytterst enkla - men som vi kommer att se är ämnet ändå ett av de mest komplicerade inom hela detta område. En av dessa svårigheter stöter vi på innan vi ens går in på psykopato­ logins område. Det är den fortfarande obesvarade frågan om huruvida det finns någon grundläggande skillnad mellan "neurotiska" och "endo­ gena" depressioner, och huruvida de senare i grunden är av biokemisk snarare än psykogen art. Jag har inga avsikter att komma med något inlägg i denna fråga, utan kommer helt enkelt att utgå från ståndpunkten att vissa depressioner har en emotionell grund - något som det inte finns många inom detta område som skulle ha något att invända mot. Bästa utgångspunkten här är att börja med en patient av samma slag som den unge mannen i "En fiktiv terapi" i kapitel 10. Det är dock uppen­ bart bäst att använda sig av en autentisk fallbeskrivning. En sådan följer här.

Depression och uteblivna sorgkänslor Den sörjande sköterskan Denna patient var en ogift kvinna på 32 år, som var legitimerad sjukskö­ terska och nu arbetade på en internatskola för flickor. Det första samtalet med henne, som var med en (kvinnlig) psykolog, kan användas inte bara som en introduktion till depressionens psykopatologi, utan också som en fortsatt illustration till några av den psykoterapeutiska konsultatio­ nens principer. 176

Den sörjande sköterskan: inledande samtal När hon tillfrågades var hon skulle vilja börja sin berättelse, sade pati­ enten att hon led av en depression som hon haft i ungefär 18 månader, "men kanske skulle de nya tabletterna som hon fått av sin läkare hjälpa" - varigenom hon alltså genast avslöjade sitt motstånd mot att arbeta på det psykoterapeutiska planet. Nu hade patienten redan visat, genom att fylla i ett frågeformulär före konsultationen, att det i hennes bakgrundshistoria fanns händelser som var fullt tillräckliga för att orsaka en psykogen depression. Det hopp hon fäste till de antidepressiva medlen utg jorde därför med stor sanno­ likhet ett försvar mot smärtsamma känslor. En sådan patient behöver föras in i terapin med hjälp av partiella tolkningar, som noga avvägs på ett sådant sätt att de, utan att väcka alltför mycket ångest, förmedlar budskapet att hon är förstådd och kan få hjälp. Men här går jag fram för fort. Som jag alltid lär ut är det helt obe­ rättigat för någon att komma med tolkningar innan han vet vad det är för patient han har att göra med. För även om patienten har daterat depressionens början till en tidpunkt för 18 månader sedan, kan det mycket väl vara så att hon lidit av cykliska svängningar mellan depressio­ ner och maniska attacker under åratal, eller alternativt att det föreligger en allvarlig risk för självmord och att hon måste behandlas med yttersta varsamhet (se kapitel 18, speciellt s 324 ff för en fullständig diskussion av denna problematik). Psykologen började därför omedelbart med att försiktigt utforska karaktären och styrkan i patientens depression. Denna bestod huvud­ sakligen i en känsla av att livet inte var värt att leva och hade under en period varit tillräckligt allvarlig för att patienten skulle känna sig tvungen att ta ledigt från arbetet under fem veckor, men den rymde inga "endo­ gena" drag som t ex tidiga uppvaknanden, och hon förnekade att hon haft några tankar på självmord. Det fanns inga tecken som talade för någon annan diagnos än depression. Patienten hade av allt att döma mått bra till för 18 månader sedan, och psykologen kände nu att hon tryggt kunde gå vidare. Patienten fortsatte med att direkt uttrycka sitt motstånd mot att när­ mare utforska sina känslor genom att säga att för fyra år sedan hade hennes fästman dött, men "det var så länge sedan nu". Sedan dess hade hon fyllt sitt liv med många slags aktiviteter, och "hon kunde ju inte fortsätta för all framtid att klänga sig fast vid det förflutna". Psykologen lirkade gradvis ur henne hela historien i detalj. Hon hade träffat sin fästman medan hon arbetat i norra England. Han hade skadats 177

allvarligt vid en explosion på den kemiska fabrik där han arbetade och hade dött på sjukhuset, i hennes närvaro, ett par dagar senare. Hon hade känt det hemskt, men hon hade inte gråtit, och hade mycket snabbt kastat sig in i en hektisk aktivitet - vilda fester, alltför mycket drickande och övertidsarbete. Den läsare som gjort sig bekant med de begrepp som presenterats tidigare i boken inser här genast att detta, för det första, är en högst onormal reaktion på en sådan händelse, och att det för det andra utgör ett klart exempel på ett försvar i form av överaktivitet gentemot känslor av chock och sorg. Med stor sannolikhet är det förbundet med fenomenen mani och hypomani och kallas löst för "maniskt försvar". Även om detta således är en onormal reaktion, är det helt förståeligt att hon skulle ha behövt försvara sig på detta sätt, och man skulle kunna tro att det inte finns någon anledning att söka vidare efter orsakerna till hennes depression. Men saker och ting är sällan enkla inom psyko­ dynamikens område, och det är viktigt här att ställa frågan varför spe­ ciellt denna patient hade så svårt för att se sorgkänslorna an. Psyko­ logen frågade henne därför varför hon var tvungen att rusa iväg från smärtan så fort, på vilket hon svarade att hon trodde att det hon hade gjort var bästa sättet att handskas med situationen. Nu visste psykologen från patientens skriftliga berättelse att histo­ rien i själva verket var mycket mer komplicerad än så, och kom därför med den enkla kommentaren att "hon hade varit med om allt för många dödsfall och inte klarade av att ta ännu ett". Detta ledde till att patienten berättade om två tidigare traumatiska händelser. När patienten var 16 år hade hennes mor när hon var ute och handlade blivit påkörd och dödad av en lastbil som föraren förlorat kontrollen över. Sedan, när hon var 28, hade hennes far börjat få huvud­ värk, blivit behandlad av sin läkare med aspirin och slutligen, efter det att huvudvärken akut förvärrats, tagits in på sjukhus där han dött av en hjärntumör. Det är viktigt att notera att hennes reaktion på dessa två tidigare händelser hade varit mycket annorlunda hennes nuvarande reaktion. Efter att ha fått höra nyheten om hennes mors död, till exempel, hade hon suttit hemma hela eftermiddagen och vägrat att tro att det var sant, varefter hon hade gråtit mycket. Här ser vi återigen en illustra­ tion av principen att traumatiska händelser ofta får så skadliga effekter just därför att de utgör en upprepning av något liknande som skett i det förflutna. Patienten gjorde klart att hon insåg detta genom att säga: "När det hände ännu en gång, kunde jag bara inte gå igenom det igen". Psykologen kom sedan med en tolkning som band samman denna serie av händelser 178

med depressionen, och sade att fästmannens död måste ha väckt känslor som handlade inte bara om denna händelse i sig, utan också om kvar­ dröjande känslor från de två tidigare dödsfallen, och att alla dessa känslor måste finnas inom henne men att hon istället för att vara med­ veten om dem var deprimerad. Här visade patienten början på sitt terapeutiska samarbete genom att sätta fingret på en av de obesvarade frågorna i hela historien: hennes fästman hade dött för fyra år sedan, men hon hade inte blivit deprimerad förrän för 18 månader sedan, och hon ställde nu själv frågan: "Varför så långt efteråt?" På detta svarade terapeuten genom att föreslå att hon skulle ta sig en titt på vad som hände sedan hon kom tillbaka till London för två år sedan. Det framkom då för det första att hon ingått ett förhållande med en man som hon sedan brutit med, i fullständig medvetenhet om att detta utgjorde ett försvar mot den ångest hon kände över risken att åter bli sårad om hon blev alltför involverad; vidare att hon åter fyllt sitt liv med aktiviteter genom att arbeta under hela sin semester; och slutligen att hon blivit deprimerad när hon återvänt till skolan under hösten - "kanske av den anledningen att hon nu fått ett extra ansvar". Psykologen sade att detta knappast var tillräcklig anled­ ning, och det framkom nu att strax efter terminens början hade en av flickorna kommit till henne deprimerad därför att hon just förlorat sin mor. Detta hotade helt klart att reaktivera patientens egen sorg, och på så sätt förklarades hela händelsesekvensen. Den grundläggande princip som illustreras med yttersta tydlighet av detta fall är att en viktig orsak bakom depressioner handlar om känslor av förlust, och i synnerhet om sorgkänslor som på något sätt slagit fel och aldrig blivit ordentligt genomarbetade. Terapeutens roll vid akut sorg Låt oss här föreställa oss att patienten konsulterat en psykoterapeut omedelbart efter hennes fästmans död. Hur skulle hon då bemötas? Svaret är mycket enkelt: hon måste få hjälp att konfronteras med sin sorg, och framför allt måste hon få hjälp att gråta - terapeuten måste på ett mjukt sätt försöka hjälpa fram den helande gråten. Denna ytterst enkla princip är ofta mycket svårgripbar och ännu svårare att praktisera. Det finns alltför många konventionella ideer som står i vägen - vi be­ undrar människor som är "tappra" och "fortsätter som om ingenting hänt", utan att inse vilket pris de tvingas betala; vi känner oss tvunga att trösta när det ofta inte går att ge någon tröst, och den resulterande känslan av total hjälplöshet är ofta mycket svår att bära. Allt detta 179

kompliceras ytterligare om vi inte själva helt tagit oss igenom våra känslor kring liknande händelser vi varit med om - något jag försökte illustrera i Den fiktiva terapin som beskrevs i kapitel 10 (se s 140). Men sanningen är ändå att vi inte är hjälplösa, och den största tjänst vi kan göra människor i sådana omständigheter är att stanna hos dem och helt enkelt dela deras sorg. Den sörjande sköterskan: motivation

Principerna för behandlingen av denna patient är exakt desamma, trots att det gått fyra år sedan de kritiska händelserna inträffade. Innan man går till verket är det dock nödvändigt att förvissa sig om att pati­ enten är motiverad att konfronteras med sina smärtsamma känslor, något som i detta fall på intet sätt var självklart. Patienten visade i själva verket mycket tydliga tecken på tveksamhet och försökte fortfarande sätta sina förhoppningar till medicinering. Men för att göra en lång historia kort insåg hon så småningom att detta inte skulle fungera och inledde terapi med en kvinnlig terapeut, med en tidsgräns på ca 30 sam­ tal en gång i veckan. (För ytterligare diskussion om den viktiga frågan om motivation, se s 315.) Den sörjande sköterskan: terapi

Under den första terapitimmen fortsatte hon att med yttersta tydlighet visa sina ambivalenta känslor gentemot terapin. Hon inledde mycket passivt och ovilligt, med många tystnader, och sade upprepade gånger att hon kände sig helt tom. Men mot slutet av timmen gjorde hon föl­ jande yttranden: 1. att det som rörde sig inom henne inte var värt att säga, 2. att hon genom att koncentrera sig på trivialiteter brukade hindra sig själv från att tänka smärtsamma tankar, och 3. att detta inte längre fungerade och att det var därför hon var deprimerad. Hon uttryckte därmed spontana insikter kring ett av sina försvar och hur det brutit samman. Denna blandning av passivt motstånd och terapeutiskt sam­ arbete var utmärkande för hela hennes terapi. Vid början av timme 2 sade hon att hon nästan inte kunnat komma idag därför att hon mått dåligt hela den senaste veckan - i det ögonblick föregående terapitimme varit slut hade hon börjat gråta floder av tårar och hon hade inte kunnat hejda tårflödet på hela den kvällen. Även om mycket litet hade sagts under detta samtal om orsaken till hennes de­ pression, hade processen att hjälpa henne sörja således redan tagit sin början. Här behöver vi dock vara försiktiga, eftersom dessa tårar både 180

var och inte var de helande tårar som vi söker efter - som svar på en fråga från terapeuten sade hon att hon "gråtit över ingenting"; och även under nästa terapitimme, då hon rapporterade att processen fortsatt, sade hon att hon gråtit "utan någon speciell anledning". Detta är det första exemplet av många på subtila försvarsmanövrer som man finner hos deprimerade människor - "depressiva tårar" som tycks vara uttryck för sorg, men som ändå inte i verkligheten är i kontakt med det som sor­ gen handlar om. Ändå bör de välkomnas hos denna patient som varit helt oförmögen att gråta tidigare. Av utrymmesskäl kan jag inte gå in på alltför mycket detaljer, men jag vill använda detta fall för att illustrera vissa viktiga teman, några av vilka redan berörts i ben fiktiva terapin. Det första har att göra med den roll slumpmässiga sammanträffanden spelar inom psykopatologi och psykoterapi, och det andra har att göra med de svårigheter terapeuten har att brottas med när det gäller att konfronteras med patientens känslor. Under timme 5 berättade patienten om ett avgörande sammanträffande: att fästmannen till en av hennes flickvänner hade blivit svårt skadad i en olyckshändelse och nu låg på intensivvårdsavdelningen. Detta uppväckte minnen hos patienten av hur hon väntat på sjukhuset i samband med hennes egen fästmans olycks­ händelse och död. Här följer några citat från terapeutens redogörelse för samtalet: "Hon hade ett tröstlöst uttryck i ansiktet och jag kände mig både skyldig över att pressa henne och ängslig att jag skulle sätta i gång någon stark reaktion inom henne ... Jag brottades med det material hon kommit upp med och kände det som om jag inte kunde tänka ... fastän jag försökte komma med tolkningar sade jag mig att dessa egent­ ligen var enfaldiga ... " Här kom terapeuten i själva verket med för mycket tolkningar och försökte alltför litet att helt enkelt dela patientens käns­ lor, och samtalet fick egentligen aldrig liv. Det tredje temat kom fram första gången när patienten under den andra terapitimmen sade att anledningen varför hon var deprimerad var att hon inte längre kunde överlämna sig åt någon relation med en man på grund av sin rädsla att förlora honom. Hon introducerade därmed iden om förlust av hoppet, eller förtvivlan och misströstan, som är så typisk för vissa depressiva tillstånd, och som samtidigt är en misströstan som patienten påtagit sig själv på grund av sin oförmåga att konfron­ teras med sina verkliga känslor. Ett annat exempel på detta har vi i berättelsen om Regissörens dotter (se s 79), en patient som beskrev sina känslor av misströstan över en självpåtagen isolering från män, som i sin tur hade sin grund i oidipala skuldkänslor. Detta framhävande av känslor av misströstan i samband med depressiva tillstånd kan också 181

användas i försvarssyfte, något jag kommer att beskriva längre fram (se s 185). Problemet kring ambivalens under depression

Nästa tema är det viktigaste, och är av fundamental betydelse för hela problemet kring depressionens psykopatologi. Vi kan inleda diskussionen kring det med en retorisk fråga: träffar man någonsin på en depression som är ett resultat enbart av oförmåga att konfronteras med sorgkänslor, och som inte kompliceras av förekomsten av blandade känslor ("ambiva­ lens") gentemot den person som gått förlorad? Jag tror att man i vissa fall träffar på sådana exempel, och detta speciellt i samband med kort­ variga depressioner som uppstår under de första stadierna av en relativt normal sorgprocess - och här är, som nämnts ovan, terapeutens eller vännens första uppgift att hjälpa den sörjande personen att gråta. Men hur det än förhåller sig med detta, så utgör denna komplikation den vanligaste anledningen till uteblivna sorgkänslor - det kan röra sig om ilska, fientlighet, aggressiva känslor, som ofta redan är skuldbelagda, men som blir detta så mycket mer när den andra personen dör. Tera­ peuten behöver utöva ständig självdisciplin för att komma ihåg detta och söka efter sådana känslor, samt leda patienten mjukt i riktning mot dem, vilket naturligtvis inte är lätt. Det är svårt nog att konfronteras med sorgen ändå, utan att dessutom tvinga patientens motvilliga uppmärk­ samhet i riktning mot sådana oacceptabla känslor. Detta är naturligtvis betydligt lättare om förlusten är orsakad inte av den andres död utan genom avvisande eller svek - här utgör ilskan en del av den naturliga responsen på situationen. Ambivalens spelade en central roll i det aktuella fallet. Visserligen kan man tycka att det inte vore speciellt märkligt om denna patient, med två tidigare plötsliga dödsfall i sitt liv, skulle ha svårt för att kon­ fronteras med sina känslor kring ett tredje dödsfall. Återigen skulle det, om man följer principen om minsta möjliga antalet hypoteser, inte finnas någon anledning att leta vidare efter ytterligare orsaker. Ändå hade vi, under det att denna terapi hade sin gång inom min enhet för korttidspsykoterapi, hela tiden aktuell för oss frågan om patientens sorgkänslor kunde ha komplicerats av tidigare gräl med någon av de tre personer som avlidit. Detta var faktiskt något som terapeuten noggrant frågade henne om under den andra terapitimmen. Inga spår av sådana problem kom någonsin i dagen i relation till hennes fästman, men hon medgav att hon under tonåren haft gräl med sin mor, som inte ville tillåta henne att gå ut på kvällarna under veckan. 182

Mycket litet uppgifter som direkt vittnade om sådana känslor kom fram under terapin, men ändå fanns det betydande indirekt bevismaterial. Vid åtminstone tre tillfällen rapporterade patienten att en förbättring ägt rum efter terapeutiskt arbete som direkt eller indirekt handlat om aggressioner. Ett av terapins klimax inträffade under den tolfte behand­ lingstimmen när patienten redogjorde för två mardrömmar. I den ena blev hon bedragen av sin nuvarande (platonske) pojkvän, Derek, som också gav henne en åthutning för att hon grät. I den andra sökte hon efter sin katt men hittade i stället en mängd katter som satt och stirrade på henne; här uppenbarade sig Derek, som inte var Derek och som hade ett fasansfullt spetälskeansikte. Han gick ner för trappan och började sedan gå upp för den igen, och hon vaknade skräckfylld av steg som närmade sig hennes dörr. Det allra mest skrämmande var att hon i drömmen vaknat upp från en dröm i drömmen, och att hon när allt detta hände trodde att det var verklighet. Vad kan vi få ut av dessa förvirrade, något förföljelsepräglade dröm­ mar, som hos denna på ytan mycket normala kvinna tycks ha kommit fram från djupare paranoida lager av hennes psyke? Här kommer vi in på hela frågan om innebörden i paranoida känslor, ett ämne som behöver tas upp nu, men som kommer att behandlas mer utförligt i kapitel 15 (se s 259ff). Innebörden av paranoida känslor

Den mest välbekanta paranoida vanföreställningen är när patienten upp­ lever att människor pratar om honom eller konspirerar gentemot honom. Det har alltid tyckts mig att medan fobier i viss mening kan ses som en förstoring av vardagsrädslor, och tvångsneurotiska beteenden som en förstoring av vidskepliga föreställningar, är paranoida känslor på något sätt oförklarliga. Det som paranoida känslor har gemensamt är känslan av illvilliga, fientliga krafter i omgivningen, som riktas mot individen. Vad kan vara källan till detta? Svaret kan inte nås med hjälp av sunt förnuft, inte ens av någon som är bekant med psykodynamikens prin­ ciper, utan kan bara nås empiriskt. Under vissa omständigheter finner man faktiskt att paranoida känslor kan fås att försvinna genom tolkningen att de i själva verket representerar fientliga känslor inom individen, som han genom någon primitiv och litet förstådd "projektions"-mekanism uppfattar såsom varande belägna i omgivningen snarare än inom honom själv. Med hjälp av detta grundläggande begrepp kan vi närma oss denna patients drömmar. I dem bedrar Derek henne först, blir sedan otrevlig 183

och förvandlas därefter till något fasansfullt; likaledes förvandlas hennes älskade katt till en mängd katter, som dessutom blir illvilliga. Här kan vi påminna oss om den intuitiva insikten hos en tidigare patient, Regis­ sörens dotter, som sade om sin far att "Först hatar jag honom, sedan tycker jag att han är hemsk, och så blir jag rädd för honom", varigenom hon beskrev en inre mekanism genom vilken hat vänds till rädsla. Den del som handlar om katterna kan också förstås bättre om vi använder oss av en association som patienten gjorde i en senare session, nämligen att hon vid ett tillfälle kommit hem från universitetet och upptäckt att hennes föräldrar låtit avliva hennes katt. Allt detta sammantaget tycks bereda vägen för den möjliga tolkningen att patienten är förskräckt inför element av fientlighet i sina egna känslor gentemot människor som står henne nära. Det skulle naturligtvis ha varit att gå för långt att säga detta till henne, och terapeuten nöjde sig helt korrekt med att komma enbart med den tolkningen att hon var rädd för något inom henne som var både mycket upprörande och fasansfullt att titta närmare på. Redo­ görelsen för samtalet fortsätter: "Hon svarade ängsligt genom att fråga vad detta kunde vara. Jag upprepade min kommentar om den skräm­ mande, förföljelsepräglade kvaliteten i vad det nu än var, och avslutade timmen här." Trots att de underliggande känslorna bara antytts i vaga ordalag, rapporterade patienten under den femtonde behandlingstimmen att hon känt sig allt bättre sedan terapitimmen då hon berättat om mardröm­ marna. Samtidigt hade hon emellertid återigen börjat göra starkt mot­ stånd, och under timme 16 kom terapeuten med tolkningar av aggressio­ ner i överföringen, något som hon baserade på sin egen känsla att patienten avsiktligt försökte irritera henne genom att vara obstruktiv. Patienten förnekade kraftigt detta, men inte desto mindre sade hon under nästa terapitimme (nr 17) att hon försökt påminna sig tillfällen när hon varit arg, och rapporterade tre episoder av att ha blivit sviken av människor, däribland en tidigare pojkvän som hon hade upptäckt träf­ fade många andra flickor samtidigt som han var tillsammans med henne. Inga sådana känslor framkom dock gentemot hennes fästman. Ändå rapporterade hon, efter att ha berättat om dessa exempel på ilska, att hon på sistone känt sig bättre. Under timme 18 återgick terapeuten därför till att söka efter fientliga känslor gentemot patientens mor, och fick fram ytterligare några detaljer kring konflikten med modern i tonåren. Detta ledde under timme 19 till ännu ett av terapins klimax. Patienten lät nu det terapeutiska samar­ betet få överhanden över motståndet genom att spontant skriva ner 184

sina drömmar och ta upp dem under samtalet. I en av dessa hade en kvinna vid namn Anne blivit mördad - Anne är patientens andra namn och också namnet på hennes mormor - och en man förföljde patienten och hennes mormor, kanske i syfte att mörda dem. Detta åtföljdes av associationen att hon ibland blir så irriterad på sin mormor - som är mycket gammal och som hon regelbundet besöker - att hon önskar att hon skulle dö, och då känner sig fruktansvärt skyldig och tänker att hon inte gjort tillräckligt för henne. Patienten introducerade därmed skuldtemat, som är ett så framträ­ dande drag i många depressioner, och som dittills inte kommit i dagen i hennes fall. Detta tema hänger naturligtvis nära samman med ambivalens­ problematiken, eftersom skuldkänslor oftast har sin grund i undertryckt fientlighet gentemot någon som också är älskad. Skuldkänslor hänger också samman med depressiva självförebråelser, ett ämne som kommer att tas upp längre fram (se s 192ff). Som så många andra drag i depres­ sioner kan även skuldkänslor - tillsammans med den åtföljande miss­ tröstan - överbetonas och komma att användas i försvarssyfte för att maskera den fientlighet som utgör de smärtsammaste och längst bort från medvetandet liggande känslorna som är inblandade. I terapin med de flesta deprimerade människor är det denna konflikt mellan kärlek och hat som behöver klargöras (den "depressiva positionen", se kapitel 14 och 15), något som kan resultera i den allra djupaste lättnad och i att depressionens förtvivlan och fullkomliga livlöshet vänds till hopp och liv. Ett exempel på detta i det aktuella fallet var när patienten, under samma terapitimme som hon berättat om sina mardrömmar, också berättade om en "helande dröm", i vilken isen i ett arktiskt landskap blev grön och förvandlades till gräs. Under timme 21 berättade hon om en händelse då hon, skakande av ilska, hade svurit åt en kvinnlig busskonduktör som behandlat en gammal dam på ett fullständigt känslolöst sätt. Vi kan låta denna händelse tjäna till att introducera ännu en viktig psykopatologisk mekanism. Som vi tidigare sett kände denna patient, som verkligen älskade sin mormor, sig också irriterad på henne och kände ibland en önskan att hon skulle dö, något som hon hade skuldkänslor kring. Det fanns alltså två sidor inom henne som var i konflikt med varandra. Med största säkerhet var det så att patienten skulle göra allt som stod i hennes makt för att hindra att mormodern kom till skada, och minst av allt själv ville bete sig ovänligt mot henne. Vad är det då hon känner när någon annan (den kvinnliga busskonduktören) beter sig ovänligt gentemot en gammal dam? Naturligt nog blir hon rasande, men hennes raseri kan kompliceras och intensifieras av det faktum att hon hos den kvinnliga busskonduktören 185

ser en sida hos sig själv - med andra ord kan det i hennes raseri finnas ett element av självhat. Detta hänger i sin tur samman med depressiva självförebråelser och med självmord, och det leder också i riktning mot gåtfulla och primitiva mekanismer, där det primitiva samvetet, eller vad Freud kallade överjaget, tycks anta en förföljelsekaraktär, som uppen­ barligen på något sätt härrör från individens egen primitiva aggressivitet. Detta kommer att tas upp till behandling i kapitel 14 (se Den irländska kvinnan med katterna, s 224ff). Under timme 24 berättade patienten om en händelse när hennes vän, Derek, inte kommit i tid till ett avtalat möte med henne och hon hade blivit rädd för att något hemskt kunde ha hänt honom. "Det är alltid samma sak. Jag oroar mig över att något skall hända människor som jag tycker om." "Och", tillade terapeuten, "som du varit oense med och uttryckt irritation inför." Detta var en mycket intelligent gissning, som omedelbart bekräftades när patienten sade att hon närapå hade grälat med Derek dagen innan. Under nästa behandlingstimme var hon återigen mycket tyst och mot­ villig; men gången därefter (nr 26) medgav hon att hon på den sista tiden varit mycket mer aggressiv. I det exempel hon gav, som handlade om en flicka på skolan som käbblat emot henne, tycktes ilskan ha varit helt okomplicerad och rättfram, till skillnad från vid händelsen med den kvinnliga busskonduktören. Timme 27 inledde hon med att säga att kanske skulle terapeuten inte tro det, men hon hade faktiskt tillbringat morgonen med att försöka övertyga en väninna som var deprimerad att hon borde söka upp en psykiater, eftersom hon själv blivit så mycket hjälpt av detta. Hon fort­ satte med att berätta om hur hon brustit i gråt på grund av en annan vänin­ na som svikit henne genom att först bjuda in henne och sedan ringa återbud. Hon talade om detta som ett tillfälligt återfall, men från terapeutisk syn­ punkt utgjorde det ett mycket viktigt framsteg: nu var hennes tårar näm­ ligen i kontakt med det som orsakade dem, vilket hennes depressiva gråt inte varit tidigare. Från att just ha kunnat visa en okomplicerad ilska, kunde hon nu alltså också uttrycka en okomplicerad sorg. Natur­ ligtvis var den inte helt okomplicerad, eftersom den saknade proportion till det inträffade och förde med sig en rädsla för att hennes väninna skulle försvinna ut ur hennes liv. Terapeuten förknippade detta med det förflutna, varpå patienten berättade om två ytterligare mardrömmar, som båda handlade om spöken. Terapeuten gav henne några djupt uttänkta tolkningar, och förklarade att tron att människor kommer att återvända som spöken om de inte blivit ordentligt begravda i själva verket ofta handlar om psykologin hos den överlevande, som inte blivit 186

klar med alla sina minnen och känslor kring de personer som dött. Patienten fortsatte ända till terapins slut att pendla mellan ett mycket starkt motstånd och terapeutiskt samarbete. Det tycks stå klart att vad hon gjorde var att hon på ett bestämt sätt följde sin egen takt och aldrig tillät terapeuten att ta henne längre än hon skulle orka med. De allra sista terapitimmarna innehöll sålunda långa stunder av tystnad och litet kommunikation. Vad som i synnerhet inte gav någon respons alls var terapeutens tolkningar av känslor patienten kunde ha kring den för­ lust som det innebar att avsluta terapin. Under den sista timmen räknade hon emellertid upp ett antal föränd­ ringar som tycktes gå långt bortom att bara lyfta henne ur depressionen: hon sade att hon kände sig annorlunda - hon kunde nu säga när hon var upprörd, medan hon tidigare aldrig varit medveten om sin sorgsenhet och olycka. Nyligen hade en flicka med allvarlig sorg kommit till henne och de hade gråtit ut tillsammans. Hon hade känt att hon inte grät bara för flickans skull utan också för sin egen. Hennes arbetskamrater kunde se att hon gråtit men detta spelade inte längre någon roll. Som läsaren kan se var mycket av det terapeutiska arbetet av indirekt art. Det korn varken fram någon direkt sorg eller några direkta arnbi­ valenskänslor gentemot någon av de tre personer hon förlorat. Ambi­ valenta känslor och skuld uppväcktes i relation till mormodern; och hon blev förmögen både att sörja och att uttrycka ilska kring händelser i nuet. Det återstår att se om detta arbete varit tillräckligt. Inte desto mindre tjänar denna fallbeskrivning till att på ett mycket klart sätt illustrera den långa och komplicerade processen att reda ut några av depressionens aspekter. Vi kan sammanfatta det på följande sätt: Det första steget, som ägde rum innan hon korn till oss och som var ett nödvändigt villkor för att hon skulle söka hjälp, var att det maniska försvaret vändes i depression; något som åtföljdes av att livlösheten och den depressiva tomheten vändes till depressiva tårar; som ledde till att hon kom i kontakt med ambivalenskänslor och skuld; vidare till ilska med inslag av självhat; så till rättfram ilska; och slutligen till att den depressiva gråten, som inte var i kontakt med det den handlade om, vändes i en helande gråt som utmärktes av just en sådan kontakt. Alltså: en depression, som inte leder någon vart, ledde till sorg, som i sin tur ledde till hopp och möjligheten av ett nytt liv i framtiden.

Äterblick på deprimerade patienter I ljuset av denna terapi, som illustrerar så många av depressionens drag och deras innebörd - och ändå, som vi kommer att se, bara skrapar på

187

ytan - kan vi se tillbaka på några av de patienter som tidigare beskrivits i boken där vi fann depressiva symtom. Det centrala hos denna patient var utebliven sorg; men det fanns också en mängd indirekta tecken som visade att en komplicerade faktor bestod i ambivalenta känslor gentemot människor som stod henne nära, något som i sin tur gav upphov till skuldkänslor. Eftersom dessa tecken var ganska indirekta, kan det vara värt att som vårt nästa exempel ta upp en patient där tecknen var helt otvetydiga, nämligen Dotter med slag­ anfall (se s 66). Denna patient led helt uppenbart av depression, men det mest framträdande draget i hennes sjukdom bestod i svåra ångest­ attacker då allt blev rött för henne. Det blev klart att den utlösande fak­ torn hade varit när hennes svåra och dominerande mor två år tidigare dog i ett slaganfall. Det stod också klart att det centrala problemet var de skuldkänslor hon hade över sin fientlighet gentemot modern, något som g jorde det omöjligt för henne att arbeta sig igenom sina känslor kring hennes död. Det fanns inget tvivel om existensen av hennes.fientliga känslor, vilka kom till uttryck i en dröm där hon sade till sin mor att hon inte skulle vara där därför att hon var död. Skuldkänslorna kom fram med hjälp av två tolkningar som gjordes under det inledande sam­ talet. Den första av dessa gjorde en förknippning mellan att "allt blev rött" och patientens föreställning om hur det var att få ett slaganfall, och ledde till att patienten talade om att hon haft en attack på tvåårs­ dagen av hennes mors död. Den andra bestod i terapeutens gissning att hennes rädsla för att falla ner i något var ett uttryck för hennes känsla av att hon borde vara tillsammans med sin mor i graven, en tolkning som fick till effekt att patienten bröt samman och grät okontrollerbart. Attackerna då "allt blev rött" illustrerar tydligt en mekanism som inte nämnts tidigare, nämligen att ta på sig den andra personens sjukdom genom någon form av identifikation. Denna fallbeskrivning reser ett antal ytterligare frågor: i vilken ut­ sträckning var hon rädd för självbestraffning, och i vilken utsträckning var hon rädd för bestraffning från någon hopfantiserad yttre auktoritet, något som lämpligen skulle kunna kallas vedergällning? Och om det var självbestraffning hon fruktade, i vilken mån berodde detta då på skuldkänslor helt enkelt över att hata någon som stod henne så nära, och i vilken mån handlade det om en konflikt mellan hat och kärlek, något som leder mer i riktning mot omsorg, vilja att beskydda och gott­ göra och ångerkänslor? Vidare, i vilken utsträckning var hennes fient­ lighet gentemot modern ett resultat av moderns sätt att vara restriktiv och kontrollerande, och i vilken utsträckning var det en reaktion på vad hon upplevde vara bristande kärlek och omsorg från moderns sida? Och 188

slutligen, även om det helt klart fanns tillräcklig anledning för fientliga känslor i den direkta relationen till modern, i vilken mån komplicerades fientligheten av en oidipal svartsjuka i den triangelrelation som inklude­ rade hennes far? Dessa frågor kan inte besvaras utifrån de data vi har tillgängliga, men de utgör inte blotta spekulationer, något som vi kommer att se av de fall som kommer att beskrivas i följande avsnitt.

Oidipal depression hos kvinnor Depression var det huvudsakliga symtomet hos den första patient som beskrevs i boken, Den ekonomie studeranden. När hennes tentamen närmade sig började hon lida av attacker då hon kände sig värdelös, och strax innan den fick hennes ensamhetskänslor henne att bryta sam­ man i en okontrollerbar gråtattack. Ungefär två år senare hade hon också en depressiv attack, åtföljd av känslor av självhat, som utlöstes av en svartsjukesituation. Det fanns betydande vittnesbörd i hennes berättelse om att hennes grundproblem bestod i skuld hon kände över oidipala känslor, en skuld som kom till uttryck i depressiva självföre­ bråelser. Skuldkänslorna fick henne att känna det som om hon aldrig skulle kunna inleda något förhållande med en man, något som i sin tur ingav henne förtvivlan. Här kan vi ställa oss ytterligare en fråga: i vilken mån var hennes skuldkänslor helt enkelt orsakade av det incestuösa elementet i hennes känslor kring sin far, och i vilken mån var det skuldkänslor i relation till modern? Inte heller denna fråga kan vi besvara, men den kan belysas utifrån en annan fallbeskrivning, den om Regissörens dotter (se kapitel 7). Hos denna patient var det huvudsakliga symtomet ångest, en ångest som under terapins gång vid åtskilliga tillfällen lättade sedan hon ut­ tryckt fientliga känslor gentemot män. Dessa hade i sin tur med stor sannolikhet sitt ursprung i besvikelse i förhållande till fadern, och det fanns inga tecken på att de åtföljdes av skuld- eller ångerkänslor, varför de inte heller bidrog på något direkt sätt till hennes depression. Den senare var uppenbart delvis ett resultat av den förtvivlan hon kände på grund av sin oförmåga att skapa ett förhållande till en man - "och det verkar som om livet inte består av något annat än att tvätta och göra sylt". Men delvis var den också ett resultat av hennes oidipala känslor och konflikten mellan dessa och den djupa och äkta kärlek hon kände gentemot modern. Under terapins gång fick hon den irrationella tanken att om hennes mor dog skulle hon kunna ha den manlige tera189

peuten för sig själv, något som hon beskrev i sina egna ord som åtföljt av starka samvetskval. Likaledes kände hon det också som att om hon gav sig iväg tillsammans med en man lämnade hon sin mor ensam. Hennes situation var alltså sådan att om hon ingick ett förhållande med en man - något som inte bara var det hon mest av allt önskade utan också var nödvändigt för hennes lycka och psykiska hälsa - gjorde hon detta på sin mors bekostnad, och modern älskade hon över allt annat. Detta är ett av de centrala problemen i en depression: individens behov av att uttrycka instinktiva impulser, som dock bara kan uttryckas på bekostnad av någon djupt älskad person, vilket utgör ett olösligt dilemma från vilket den enda utvägen i själva verket är att begå självmord. Detta är en av de djupaste och mest smärtsamma av alla de konflikter som är människans arvedel, och det är en konflikt som vi kommer att stöta på gång på gång i den fortsatta texten.

Oidipal depression hos män Medan det huvudsakliga psykiatriska symtomet i oidipala problem hos båda könen är ångest, utgör de båda senast nämnda patienterna en mycket tydlig illustration till det syndrom som kan kallas "oidipal de­ pression". Ett exakt motsvarande syndrom finns också hos män. Det depressiva elementet uppkommer i synnerhet när det förutom den oidi­ pala rivaliteten finns ett starkt element av kärlek till fadern (se s 97 för ett exempel som redan givits). Det uppkommer också när kärleken till fadern är frustrerad och obesvarad, något som kan förekomma även när bilden av fadern är bilden av en ytterst osympatisk och obehaglig per­ son, som i följande exempel.

Den deprimerade skräddaren Denna patient, en gift man på 33 år, klagade över att han under de se­ naste 14 åren fått depressiva attacker ungefär en gång om året, då han hade intensiva mindervärdeskänslor, var oförmögen att konversera med människor och förlorade förmågan att komma ihåg saker. Hans far hade dominerat hela hushållet, var ofta ute på kvällarna, och patienten kom inte ihåg att han haft mycket kontakt med honom som barn. Till de händelser som föregått de depressiva attackerna hörde följande: 1. en konflikt med fadern när han arbetade för honom i familjeföretaget, 2. framgång: vid 25 års ålder startade han - som ett resultat av konflikten 190

med fadern - ett eget företag, lyckades mycket bra under det första året och återbetalade ett stort lån, varpå han blev deprimerad, 3. att bli sviken av män: a) en yngre man som arbetade för honom gav sig av och lovade att komma tillbaka, men gjorde det inte, och b) en äldre man, som tidigare arbetat för honom och som han blivit mycket god vän med, lovade att hjälpa honom under semesterperioden men svek honom så i sista ögonblicket, och dog strax därefter (detta var den utlösande hän­ delsen för den depressiva attack som fick honom att söka hjälp). Vi kan i denna berättelse känna igen en kombination av oidipala och depressiva drag. I terapin bestod ett konstant återkommande tema i att han bad sin manlige terapeut om råd och undervisning. Detta var med stor sannolikhet en vädjan till terapeuten att denne skulle ge honom det han upplevde att han aldrig fått från sin far. Det korrekta tillvägagångs­ sättet här var att inte göra något försök att ge honom det han bad om, utan att i stället ge honom tolkningen att hans vädjan om råd var ett försvar: ett försök att undvika att konfrontera terapeuten med den ilska (dold känsla) som uppväcktes inom honom när han blev sviken av män på det sätt han blivit sviken av sin far (T/F-förknippning). Bara genom att arbeta sig genom ilskan i överföringen på detta sätt och förknippa den med det förflutna, var det möjlighet att rusta honom mot framtida depressiva sammanbrott. Detta tillvägagångssätt var helt och hållet framgångsrikt, något som visades av en uppföljning flera år senare.

Den sörjande sonen (forts) En mycket likartad konflikt finner vi i fallet med Den sörjande sonen (se s IOOff och ll2ff). Den psykiatriska bilden hos denne unge man bestod av ångest och hypokondrier. Ångesten hade uppkommit första gången åtta år tidigare, när han trodde att han gjort en flicka med barn och var skräckslagen inför hur hans far skulle reagera. Hypokondrierna hade uppkommit för tre år sedan, kort efter det att hans far dött i en hjärtattack - patienten hade blivit alltmer oroad över sin hälsa och var rädd att han, liksom sin far, skulle dö "i sin bästa ålder". Här hand­ lade det mycket tydligt om att han tog på sig sin fars sjukdom och död - på precis samma sätt som i Dotter med slaganfall har vi här ett exempel på självpåtagen vedergällning. Oidipala teman som handlade om uppror gentemot faderns auktoritet, och konflikter kring att ta hans plats, intog en framträdande roll i terapin. Dessutom framkom intensiva känslor av frustrerad kärlek till och sorg efter fadern, som stod i motsats till den oidipala fientligheten och ilskan över att bli avvisad, något som avslöjade att det fanns en viktig depressiv komponent i hans sjukdomsbild. 191

Depression och avvisad kärlek Komplexiteten i detta ämne visas av det faktum att det varit möjligt att komma så långt i detta kapitel och först nu börja beskriva fall med de­ primerade patienter där problemet kretsar kring avvisad kärlek - en situation som till sitt väsen innefattar sorg som kompliceras av ilska, och som därför a priori kan ses som en trolig källa till depression. Fallet med Bonddottern (s 64) utgör ett exempel på detta. Hennes depression kunde så småningom spåras tillbaka till det faktum att hennes nuvarande manlige vän, som hon inlett ett förhållande till efter fruk­ tansvärda upplevelser tillsammans med den psykopatiske man hon var gift med, först hade väckt förhoppningar om giftermål hos henne och sedan svikit dem. Från vad vi redan vet finns det starka skäl till varför detta skulle ge upphov till en depression. Vi skulle här kunna förvänta oss att finna förtvivlan, gråt och möjligen självmordstankar, och dessa fanns också alla med i bilden. Men som vi så ofta sett är det sällan saker och ting utvecklas som förväntat inom psykodynamikens område vilket gör det till ett så både fascinerande och svårt ämne - och ingen hade här kunnat förutsäga att det huvudsakliga sätt på vilket hennes depression kom till uttryck skulle vara i form av svåra självförebråelser kring det faktum att hon (under trycket från sin man) givit bort sina två barn.

Depressiva självförebråelser Här kan vi ställa oss frågan vad i all världen det finns för samband mellan detta symtom och den besvikelse hon nyligen råkade ut för. Detta reser hela det svåra problemet kring var de depressiva självförebråel­ serna har sitt ursprung, ett problem som vi berört redan och som nu be­ höver tas upp till behandling mer i detalj. Denna fråga togs för första gången upp från psykodynamiska utgångs­ punkter av Freud i en av hans mest berömda uppsatser, Mourning and melancho/ia (1917) - en uppsats som i likhet med de flesta av Freuds skrifter visar hans styrka att kunna komma till genialiska och djupa insikter och uttrycka dem klart, sida vid sida med sådana svagheter som att klamra sig fast vid mekaniska modeller för psyket och att komma med generaliseringar utan att presentera det minsta empiriska belägg för dem. Det stycke som är relevant för oss i detta sammanhang lyder: "Om man lyssnar tålmodigt till melankolikerns många olika själv­ anklagelser, kan man till slut inte undvika intrycket att de starkaste av 192

dem knappast är tillämpliga alls på patienten själv, utan att de med små modifikationer stämmer in på någon annan, någon som patienten älskar, har älskat eller borde älska. Denna hypotes bekräftas varje gång man undersöker fakta. Vi finner därmed nyckeln till den kliniska bilden genom att bli varse att självförebråelserna är förebråelser gentemot en älskad person som vänts inåt mot patientens eget jag. Det finns ingen anledning till någon större förvåning över att man bland dem (självförebråelserna) ... finner även äkta självförebråelser: de tillåts att tränga sig på eftersom de bidrar till att kamouflera andra och omöjliggör upptäckandet av hur det egentligen förhåller sig ..." Utifrån dessa och liknande yttranden har generaliseringen vuxit fram, den generalisering som så ofta hörs, att "depression är aggressioner som vänts inåt". Är detta riktigt? Jag hoppas att tillräckligt har sagts redan beträffande depressionens komplexiteter för att det klart skall framgå att detta i bästa fall är en förenkling som bara kan rymma en del av sanningen. Det är också viktigt att notera, för det första, att Freud skrev om "melankoli", dvs om vad vi nu skulle kalla psykotisk eller svårt endogen depressionen, och att det han förmodligen syftade på var det slags förföljelseartade självföre­ bråelser som närmar sig eller får karaktären av rena vanföreställningar; för det andra, att neurotiska självförebråelser kan ha en annan karaktär; och, för det tredje, att Freud uttryckligen säger att inte alla självföre­ bråelser, ens hos melankoliker, med nödvändighet stämmer in på det mönster han postulerar. Jag har inga empiriska data att komma med vad beträffar detta slags mycket svåra depression. Men det händer ofta att mildare eller mer övergående symtom kan ge ledtrådar till innebörden av symtom som blivit tillräckligt allvarliga för att bemäktiga sig hela patienten, som i psykoser eller allvarliga neuroser. Det kan därför vara värt att se när­ mare på några exempel på självförebråelser hos depressiva patienter, och att göra detta med Freuds hypotes i minnet. Ett exempel på en patient som led av självkritik har vi redan mött i fallet med Den frånskilda modem (se s 168ff). I början av den första terapitimmen talade hon till exempel om att hon var arg på sig själv för sin oförmåga att fungera i terapisituationen, varpå terapeuten kom med en direkt tolkning av en dold känsla genom att säga att hon var arg på honom för att han försatt henne i denna situation. På detta gav hon ingen respons. Under den tredje timmen sade hon att hon mådde mycket dåligt för att hon inte skrev till sin son, och följde upp detta med det självkritiska yttrandet att hennes anledning att inte göra så var självisk. Terapeuten sade att hon kritiserade sig själv i syfte attföregripa 193

hans kritik av henne, varpå hon medgav att anledningen till att hon inte 1,krev var att hon ville göra sin före detta man arg. Vad det handlade om

var alltså en aggressiv handling, där hon uttryckte sin ilska gentemot honom därför att han stulit hennes son från henne. Under den sjätte terapitimmen kom terapeuten med tolkningen att hon kanske blev arg om hon inte kom i första hand, och att detta var en av orsakerna till att hon ville föregripa andras kritik av henne genom att kritisera sig själv. Hennes reaktion var att säga att detta kanske var riktigt, att detta gjorde henne till en hemsk människa, och att hon inte tyckte om sig själv därför att hon inte kunde vara den hon ville vara. Det framkom givetvis under terapins gång rikliga bevis för att hon under sitt hjälplösa yttre var en mycket aggressiv och svartsjuk person. Ett andra exempel gäller en ung kvinna som blivit uppsatt på vänte­ listan för psykoterapin, men som bad om att få en tid fortast möjligt därför att hon plötsligt blivit deprimerad. Det framkom under samtalet att den utlösande faktorn bakom hennes depression hade varit hennes ilska och svartsjuka gentemot flickan hon delade lägenhet med och den­ nas pojkvän, som hade tillbringat hela helgen med att älska med varandra i lägenheten, medan hon lämnats helt för sig själv. Varje gång hon nämnde detta gick hon hastigt över till att säga vilken hemsk människa hon var som tänkte på detta sätt. Ett tredje exempel är följande: En manlig patient som uppfyllde alla kriterier för korttidspsykoterapi hade fått en tidsgräns på sex månader, hade gått in mycket hårt för sin terapi, gjort anmärkningsvärda framsteg och avslutat terapin som pla­ nerat, uppenbart tacksam för den hjälp han fått. Några månader senare återkom han dock i ett tillstånd av djup depression. En av de saker han sade till sin manlige terapeut var: "Du måste vara mycket besviken på mig." Det var inte svårt att här ge honom tolkningen att vad han egentligen menade naturligtvis måste vara att han var mycket besviken på terapeuten och sin terapi. Detta fick honom nästan omedelbart att öppet uttrycka känslan att han avslutat terapin för tidigt, att han inte tyckte om att terapeuten bestämde hur länge terapin skulle hålla på, liksom inte heller terapeutens rigida sätt att hålla fast vid denna tids­ gräns, och att han om han skulle återuppta terapin själv skulle be­ stämma när det var dags att avsluta den. Terapin hade helt och hållet handlat om patientens förhållande till sin far, något som även inklu­ derat upprepade T/F-förknippningar. Nu, kort tid efter ovannämnda ar­ bete, framkom det mycket klart hur patienten känt sig depriverad i rela­ tionen till modern, något som gav tillfälle till ytterligare en T/F-för­ knippning. Depressionen försvann omedelbart. 194

Denna händelsesekvens uppfyller alla "Kochs postulat" sådana de formulerades ovan (se s 163): symtomen går att förstå i termer av kända mekanismer, dessa formuleras för patienten i form av en tolkning, den dolda känslan kommer till öppet uttryck, och resultatet blir en omedelbar terapeutisk effekt. Föregående exempel visar ett antal olika men besläktade mekanismer. I samtliga fall handlar det om en konflikt mellan den dolda känslan ilska och skuldkänslor, och i samtliga fall betonas skuldkänslorna på bekostnad av ilskan, i syfte antingen att undvika ilskan helt och hållet eller att åtminstone undvika att den kommer till uttryck. Skuldkänslorna, som utgör den ena sidan av konflikten, används med andra ord som försvar. I det tredje exemplet stämmer dessutom självanklagelserna exakt i enlighet med Freuds hypotes - in på dolda anklagelser gentemot en annan person. Detta utgör därmed ett exempel på "det bortträngdas återkomst", där det synliga symtomet, vilket ursprungligen avsågs enbart som ett försvar, så att säga på ett dolt sätt kommer att ge uttryck åt den känsla det var avsett att undvika. I enlighet med denna formulering kan de depressiva självförebråelserna ses om ett resultat av en samman­ smältning mellan ilska och skuldkänslor - skuldkänslorna är synliga, och ilskan vänds inåt mot det egna jaget. Om detta är riktigt, kan det mycket väl vara så att självmord åtminstone ibland är ett resultat av att denna mekanism får ha sin gång till det yttersta slutet. Det tycks därför vara så att Freuds hypotes ibland stämmer in på det mildare slag av självanklagelser man finner i neurotisk depression. Med dessa observationer i minnet kan vi nu återvända till fallet med Bond­ dottern (se s 64ff). Här handlade hennes självanklagelser om en inten­ siv skuld hon kände över att ha givit bort sina två barn, och den ut­ lösande faktorn var besvikelse hon känt i relation till sin manlige vän, Len. Om vi nu ändrar orden "ge bort" till "överge" ser vi plötsligt att hennes självanklagelser i själva verket skulle kunna stämma in på hennes dolda anklagelse gentemot Len - detta är dock en tolkning som jag inte hade en tanke på innan jag började skriva på detta kapitel, och någon direkt bekräftelse på riktigheten i detta fanns inte i terapin. (För två ytterligare exempel som faktiskt är tydligare, se Fyrabarnsmamman, s 220, och Den irländska fosterdottern, s 334). Inget försök har någonsin gjorts att systematiskt samla in data när det gäller frågan hur pass ofta Freuds hypotes stämmer in på faktiska självanklagelser och hur ofta den inte gör det; och ännu mindre har någon undersökning gjorts av hur ofta självmordsimpulser är uttryck för aggressiva känslor gentemot en annan person som vänds inåt mot det egna jaget. Detta utgör ytterligare exempel på det okritiska accep-

195

terandet av den psykoanalytiska teorin sådan den formulerades av dess grundare.

Självmord Hur det än förhåller sig med detta, kan ämnet självanklagelser användas som en introduktion till en fundamental princip i den terapeutiska be­ handlingen av nästan varje fall av depression, speciellt när självmords­ tankar är vid handen: att vad terapeuten måste försöka nå, med varje medel som står honom till buds, är dold ilska gentemot någon som pa­ tienten behöver eller älskar - eller med Freuds ord, har älskat eller borde älska. Dessutom kommer detta, i varje psykoterapi som går på djupet, förmodligen först att nås via överföringen (för ett exempel på detta se Mannen med skolfobin, s 300). Som redan nämnts ovan utgör denna blandning av kärlek och hat gentemot samma person en av de djupaste och smärtsammaste konflikter som människor lider av, och depressiva patienter kommer att göra allt som står i deras makt för att undvika den. De krafter inom individen som motsätter sig erkännandet av denna ilska eller detta hat är av många olika slag. Det är först och främst det smärtsamma i själva konflikten; så skuldkänslorna, som redan nämnts många gånger; vidare alla kärlekens utlöpare, som inkluderar sorgsenhet och bedrövelse, omsorg, ömhetskänslor, ånger, beskyddarvilja, medlidande, och behovet att gottgöra. Till sist kan dessa leda till det yttersta offret, känslan att man hellre tar livet av sig själv än erkänner, eller uthärdar smärtan i, eller ger uttryck åt impulsen att skada den andra människan.

Defensiv användning av äkta känslor under depression: En bedrövad man Som jag antytt åtskilliga gånger redan är ett av de viktigaste dragen i en depression att äkta känslor som sorg och omsorg kan komma att överbetonas och användas i försvarssyfte för att dölja den underliggande ilskan. Och ändå, trots att dessa känslor är äkta, är de också falska eftersom de inte är i kontakt med ilskan. Så länge de inte kan integreras med ilska är de inte heller av något terapeutiskt värde. Under den första terapitimmen i sin analys bröt en manlig patient sam­ man sedan han kommit att tänka på följande rad av Omar Khajjam: Ej heller all din gråt sköljer bort ett enda ord. 196

Och det framkom senare att många liknande citat hade en speciell inne­ börd för honom: Vi behöver aldrig skämmas för våra tårar, ty de är regn på det jordens förblindande damm, som täcker våra hårda hjärtan. (Ett stycke poetisk prosa hämtat ur Dickens Great expectations.) Under hans analys blev det klart att detta inte bara hade att göra med hans egna tårar, utan med hans djupa medkänsla för sin mors tårar efter det att hans far dött. Och ändå hade framträngandet av dessa känslor bara en begränsad terapeutisk effekt. En ledtråd till varför det skulla förhålla sig på det sättet gavs av ett annat tema som smög sig in i dessa citat; som t ex den sista strofen i en Schubertsång, Am Meer (Vid havet), från en dikt av Heine, vergiftet mit ihren Tränen

som (fritt översatt i detta sammanhang) betyder förgiftad av hennes tårar; och ännu mer i den engelska folksången Henry my son, den kanske bittraste folksång som någonsin skrivits, i vilken en älskare berättar för sin mor hur han förgiftats av sin älskarinna. Refrängen som börjar med orden Oh make my bed (Gör mig en bädd) antar en ny skrämmande mening i den sista versen: How shall I make your bed, Henry my son? How shall I make your hed, my beloved one?

Long, deep and narrow, /ong, deep and narrow.

Oh make my bed, I am sick to the heart, And I fain would lie down. 1

Detta visade innebörden i något som inträffat under analysens gång, när han, genom någon oförklarlig omorganisering av inre krafter, helt plötsligt blev medveten om att han förstörde hela sitt liv genom den förbittring han kände över den närhet till modern han gick miste om i samband med faderns död. För några timmar kände han sig fri från detta och upplevde en intensiv inre klarhet i tanke och känsla som förvandlade hela världen för honom. Effekten var temporär och kom aldrig tillbaka. 1. Hur vill du ha din bädd, Henry min son? Hur vill du ha din bädd, min älskade son? L4ng, djup och trdng, /dng, djup och trdng. Gör mig en bädd, jag är till döden sjuk, Och jag vill blott somna in.

197

Yrkeshjälparsyndromet Ett speciellt slående exempel på hur dessa genuina känslor kan användas i defensivt syfte finner vi i vad jag skulle vilja kalla yrkeshjälparsyndromet, där individen ägnar hela sitt liv åt att ge andra den omsorg och om­ vårdnad som han skulle vilja ha för egen del. Han söker då ofta hjälp för egen del när han får ett depressivt sammanbrott, åtföljt av en med­ veten förbittring över de krav som ställs på honom. Detta tema kommer att tas upp i nästa kapitel (se s 209).

198

13. Regression och långtidsterapi

Hittills har de flesta kliniska exemplen varit hämtade från en tidsbe­ gränsad psykoterapi med en timme i veckan, där patient och terapeut sitter ansikte mot ansikte med varandra. I denna typ av terapi är det sällan nödvändigt att ge patienten några instruktioner; han förstår ändå att han bör prata. Dessa patienter i korttidspsykoterapi är mycket nog­ grant utvalda, och i synnerhet i fråga om överföringen och djupet av deras känslor interagerar de, som läsaren kunnat konstatera, väl så intensivt som någon annan typ av patienter. De kan därmed användas som illustration till så gott som alla den dynamiska psykoterapins feno­ men. Vad är då skillnaden mellan denna typ av terapi och en långtids­ terapi där patienten har flera terapitimmar i veckan och terapin sträcker sig över flera år, där patienten ligger på soffan och instrueras att följa psykoanalysens "grundregel", nämligen att säga allt vad han kommer att tänka på? Kanske kan läsaren begrunda de följande tre kliniska exemplen med utgångspunkt från denna frågeställning.

Mentalvårdaren Patienten här var en manlig socialarbetare, 30 år gammal, som gick i behandling hos en kvinnlig terapeut. Följande två behandlingstimmar härrör från slutet av terapins första år. Terapin bedrevs tre gånger i veckan. Under de senaste månaderna hade han haft upprepade gräl med sin fru, vilka alltid handlade om en exakt symmetrisk konflikt: hans egna trängande behov som är skuldbelagda och som står i konflikt med hennes, som han känner sig förbittrad över och upplever som oresonliga krav, samtidigt som han också känner att han borde leva upp till dem. Med ombytta roller känner hon naturligtvis exakt samma sak; och en ond cirkel av förbittring och skuldkänslor har skapats mellan dem, som även påverkar deras två barn. Patientens yrke bör genast få läsaren att känna

199

igen detta som ett exempel på yrkeshjälparsyndromet, som nämndes i slutet av föregående kapitel. På detta stadium av terapin måste de två andra hörnen i "person­ triangeln" tas i beaktande. För det första hade det nyligen framkommit att patienten upplevde det som att hans mor varit otillfredsställd med sitt liv och lagt bördan av sina behov på förhållandet till barnen något som uppenbarligen kunde utgöra en förklaring till hans nuvarande konflikt med hustrum. För det andra utgjordes med stor sannolikhet en annan faktor i situationen av patientens missnöje i relationen till tera­ peuten, något som han naturligtvis hade stora svårigheter med att ut­ trycka, och som ledde till att hans förbittring försköts till hustrun och därmed förvärrade den spända relationen mellan dem. Vi har alltså här att göra med ett exempel både på utagerande och överföring. Här behöver det inskjutas att det i själva verket hade rått ett spänt förhållande mellan patienten och hans fru långt innan han påbörjade terapin. Detta är något som kanske föranleder den som saknar erfaren­ het på psykoterapins område, och som av goda skäl vill tillämpa prin­ cipen om minsta möjliga antalet hypoteser, att fråga vad det över huvud taget finns för empiriskt stöd för att tro att överföringen spelar någon roll i detta sammanhang. Som jag påpekat åtskilliga gånger tidigare i boken, får man dock i psykoterapin inte låta sig luras av denna ut­ märkta vetenskapliga princip. En lång och välgörande erfarenhet har visat generationer av psykoterapeuter att om denna situation inte upp­ täcks - och det är mycket lätt att undgå att upptäcka den, något som jag själv har erfarenhet av - kan resultatet mycket väl bli att utagerandet intensifieras till en punkt där det blir okontrollerbart, att terapin hamnar i ett dödläge, och att såväl relationerna utanför terapin som terapin i sig själv på så sätt hamnar i allvarlig fara. I detta speciella fall kom den empiriska bekräftelsen på överföringens betydelse från senare hän­ delser, och som vi kommer att se var den överväldigande. Under den terapitimme som vi har att göra med här gav patienten en vid detta lag välbekant redogörelse för gräl med sin fru, där det ovan relaterade temat dök upp gång på gång. När han berättat färdigt lade terapeuten fram den behövliga A/T-tolkningen för honom, och beskrev det slags försvar han använde sig av, gav en antydan om ångestens natur samt nämnde i synnerhet den dolda känslan inom honom - att han mot sin fru uttryckte den förbittring han inte kunde uttrycka gentemot tera­ peuten, en förbittring som handlade om den uppmärksamhet han ville ha från henne men inte fick, något som visades av bland annat det kommande sommaruppehållet och det faktum att behandlingen en dag skulle avslutas. 200

Detta fördjupade det emotionella samförståndet, frigjorde omedelbart patienten från hans sätt att komma med ständigt upprepade redogörelser för yttre händelser och förmådde honom att ge betydligt mer än bara en enkel bekräftelse på tolkningens riktighet. Han sade: "Det avslutande som jag har mest känslor inför är avslutandet av varje enskild terapi­ timme." Han fortsatte med att säga att han varje gång kände sig för­ virrad och behövde tid för att repa sig, samt att känslan hade två kom­ ponenter: 1. en känsla av lättnad, därför att han vid terapitimmens slut känner att han givit så mycket som han kan; och 2. en känsla av smärta därför att terapeuten skickar iväg honom som om hon sade "se så, nu räcker det för idag, ge dig iväg nu". Han fortsatte därefter med att utveckla den första punkten närmare. Terapeuten, som här insåg att detta var ett exempel på det försvar som består i att betona den lättare sidan av konflikten i syfte att dölja den svårare sidan, framhävde i sin tur den smärta patienten kände över att bli ivägskickad, som han hade svårare för att uttrycka. På detta svarade han att det inte är rimligt att uttrycka sådana känslor, eftersom terapirelationen är något som skapats just för hans skull, och som inte ger honom någon rätt att klaga. Han g jorde därefter spontant T/F-förknippningen och sade att detta påminde honom om hur hans mor gav honom känslan av att hon existerade bara för hans skull - så hur skulle han kunna protestera efter allt vad hon hade g jort för honom? Under en tidigare timme hade han beskrivit sin syn på modern som en isolerad människa utan vänner, som inte fick tillräckligt av sin man och som därför vände sig till barnen för kompen­ sation. Under nästa terapitimme började terapeuten med att säga att hon efter det kommande sommaruppehållet måste ändra en av hans tider, och gav honom två alternativ att välja mellan. Hon förklarade att detta berodde på att hon måste anpassa sig till en annan persons tidsschema. Som svar på detta nämnde patienten arbetsåtaganden som skulle göra båda alternativen svåra att acceptera för honom. Han fortsatte därefter med att redogöra för ett svårt samtal han haft med en ung man som fallit i tårar eftersom hans far inte ville ha hem honom under julen - vår patient hade känt sig "pressad" och "trängd", en känsla som inten­ sifierats när han sedan bokstavligen blivit trängd i en liten affär med många kunder. Terapeuten kom här med tolkningen att patienten kände sig pressad och trängd av hennes begäran om att ändra tid, ovanpå alla de andra krav som ställdes på honom. Som ett försök att nå aggressiva känslor inom honom sade hon också att han kanske ville ge tillbaka när han blev pressad på detta sätt. Detta var något som patienten förnekade, 201

men han fortsatte med att säga att han inte kunde protestera om hon var tvungen att ge hans tid till någon annan - detta var något som han måste acceptera. Terapeuten, som hade förstått hur patienten skulle reagera och som kände sig mycket illa till mods över att behöva ändra tid, erkände nu öppet för honom att hon varit tvungen att förklara anledningen för honom på grund av att hon kände som hon gjorde. Patienten sade att båda de alternativa tiderna var svåra för honom; men han upprepade att han inte kunde protestera och lade till den nya viktiga detaljen att han kände det som att om han gjorde det skulle detta bara resultera i att hon "ytterligare skulle komma att föredra den andra personen". Detta är ett exempel på hur starka överföringskänslor, som huvudsakligen härrör från barndomen, dras in i något som annars skulle vara ett relativt enkelt stycke verklighet. (Skälet att ändra tid var i själva verket att terapeuten måste passa tiden för ett kliniskt möte, och det var alltså en speciell kollega hon syftade på snarare än en annan patient.) Terapeuten intensifierade, helt korrekt, barndomsspråket genom att säga att han kände det som att "om hon älskade honom skulle hon göra allt vad han ville och behövde att hon skulle göra". Denna tolkning blev helt och hållet bekräftad - patienten sade att det var en fråga om allt eller intet och att han kände sig oälskad, men oförmögen att göra något åt detta. Terapeuten påpekade då att han inte hade tagit i beaktande en annan möjlighet, nämligen att han själv kunde föreslå någon tid och se om denna passade henne. Detta, svarade han, kunde han omöjligtvis göra, eftersom det var hon som gav honom terapi, och eftersom den enda tid han kunde tänka sig skulle vara en kvällstid och han inte själv var säker på om han ville offra denna tid, och ännu mindre begära detta av henne. Han återkom till detta ett flertal gånger och sade så småningom att han var medveten om att han försökte få henne att erbjuda honom denna tid för att se om hon var villig att göra en uppoffring för hans skull, samtidigt som han inte alls var säker på att han skulle acceptera denna tid om hon föreslog honom den. Terapeuten, som återigen försökte nå aggressiva känslor inom honom, gissade att hans sätt att föreslå denna tid i själva verket var ett försök att ge igen, snarare än att verkligen fråga om något han ville ha. Han höll med om detta och svarade nu genom att närma sig möjligheten av aggressiva känslor, i det att han sade att om hon erbjudit honom kvälls­ tiden skulle han mycket väl ha kunnat säga att han ändå inte ville ha den. Därefter gjorde han själv en viktig koppling till ett av sina livsproblem 202

som gick tillbaka till barndomen, nämligen hans vana att bli sur - som naturligtvis ofta består i att avvisa den andra personen efter att själv ha blivit avvisad - i stället för att uttrycka sin ilska direkt. Han fortsatte med att säga att om han verkligen fick en annan tid skulle han förmodligen komma för sent och inte prata om hur han verk­ ligen kände sig, som ett slags "passivt motstånd". Terapeuten sade att tvärtom skulle detta vara ett ganska aktivt sätt att göra henne och behandlingen oviktig. När hon nu klargjort konflikten i överföringen gick hon, som det kan tyckas, helt korrekt vidare till att göra en T/A/F­ förknippning, i form av en jämförelse med hur han i det aktuella läget betedde sig tillsammans med sin fru och hur han tidigare brukade bete sig med sin mor. Patienten visade emellertid att det fortfarande fanns något ouppklarat i överföringen, och sade att tanken slagit honom att terapeuten i själva verket hade konstruerat alltihop för att testa honom och skulle fortsätta med att säga honom att behandlingen var av­ slutad. Därpå sade han något mycket märkligt, att han kände sig "kros­ sad och som ett barn", och att "om de båda två nu reste sig upp skulle han bara ungefär nå upp till hennes knän". Mot slutet av denna terapitimme började han använda sig av ett av de många depressiva försvar som nämndes i föregående kapitel, nämligen att förebrå sig själv för sin själviskhet, i stället för att förebrå henne, något som terapeuten kom med en tolkning av. Han slutade med att säga ytterligare något märkligt: han var rädd för att vägra ändra terapi­ tiden därför att om han g jorde detta skulle han ha vunnit en seger och hon skulle då bli fullkomligt beroende av honom - han skulle ha gjort henne till ett slags slav och detta skulle innebär att då skulle han vara tvungen att fatta alla beslut, något som skrämde honom. Här var timmen slut.

Snickarens dotter Denna patient kommer vi ihåg från kapitel 9 (se s 110), där hon figu­ rerade som illustration till hur man kan använda sig av en överförings­ tolkning för att avlägsna ett hinder för kommunikationen under terapins tidiga stadier. Denna tidiga terapitimme ingick i en tidsbegränsad be­ handling på 30 samtal en gång i veckan. Denna uppläggning visade sig dock orealistisk, och hon anvisades senare till en långtidsterapi med tre behandlingstimmar i veckan med en andra terapeut, också det en kvinn­ lig. Det följande är en redogörelse för den 46 :e behandlingstimmen med denna andra terapeut. 203

Det hade upprepade gånger klart framkommit att patientens liv till stor del bestod av en strid mellan å ena sidan hennes försök att nå tillfredsställelse för sin egen del, och å andra sidan den utmattning som hon drabbades av till följd av sitt behov av att leva upp till krav som tycktes komma från alla håll - krav på att hon helt enkelt måste stiga upp och klä sig, klara sig själv, inställa sig på arbetsplatsen och uthärda i ett arbete som att döma av den "objektiva" verkligheten låg långt under hennes kapacitet och knappast ställde några krav alls på henne. En sådan strid kan i huvudsak sägas gälla den "emotionella betalnings­ balansen". En av de mycket få tillfredsställelserna i hennes mycket isolerade liv fick hon genom terapin, och samtidigt kunde även denna bli ett krav på henne, något som visas mycket klart av det följande. Den behandlingstimme vi uppehåller oss vid var den första efter det att patienten återkommit efter ett besök hos sina föräldrar i norra Eng­ land, sedan terapeuten lämnat återbud till en tidigare timme. Patienten började med en upprörd redogörelse för hur hon försökt bli klar över sina känslor till föräldrarna, något som helt gått om intet under de senaste två dagarna på grund av hettan, som hon var mycket känslig för. Detta kan ses som ett exempel på ett av de mest utmärkande dragen i hennes aktuella livssituation, nämligen hennes väldiga kamp för att över huvud taget hålla sig på fötter. Terapeuten klargjorde den strid hon var invecklad i och förknippade den med överföringen genom att säga att både hettan och känslorna kring hennes familj krävde mycket av henne, samt att situationen måste ha ytterligare försvårats av att föregående terapitimme blivit inställd. Denna tolkning fick omedelbara effekter. Patienten lugnade ner sig och blev tyst i ungefär fem minuter. Den var dock bara delvis effektiv, för när hon tog upp samtalet igen var ämnet detsamma: svårigheten att anpassa sig igen till livet i London - alla andra tycktes klara sig ut­ märkt, medan hon var helt utmattad. Hon ville tänka över förhållandet till sin familj men hettan kom i vägen för henne, hon kan knappt stå ut, hon får panikkänslor och hennes hud känns som om den brinner. Terapeuten, som här insåg att vad som saknades i den tidigare tolk­ ningen var att hon upplevde även terapin som ett alltför stort krav, sade att hon trodde att patienten syftade på sitt behov av att kunna lägga sig ner på soffan och få sig en vilostund under terapitimmen. På detta blev patienten synbart mer avspänd och förhöll sig tyst och uppenbart i vila under ungefär tio minuter. När hon började tala igen, efter att ha upplevt tillfredsstälielsen i att ha blivit riktigt förstådd skiftade hennes associationer från "dåligt" till "bra". Hon berättade om hur hon nu insåg att hennes besök i föräldrahemmet i själva verket 204

hade varit myaket lyckat - det måste ha något att göra med att komma hit. Hennes relation till fadern och syskonen hade varit förvånansvärt bra. Å andra sidan kände hon sig förvirrad över relationen till modern. På ett sätt kände hon sig nära henne men på ett annat sätt kändes det som om de befann sig i skilda världar. Terapeuten kopplade åter samman detta med överföringen (en T/F­ tolkning) genom att säga att patienten spekulerade kring vilken relation hon redan hade och skulle komma att ha i framtiden både till sin faktiska mor och till sin terapeutiska mor, och att en del av hennes förvirring bestod i kontrasten mellan den föreställning hon bar inom sig och hennes faktiska upplevelse. Återigen blev det en lång paus, varefter patienten började tala på ett tystlåtet och ängsligt sätt om sin sommarsemester - hon kommer inte att åka hem annat än för ett kortare besök, hon kommer inte att ha någon terapi att gå till, och det får henne att känna sig "tom". Terapeuten framhöll här patientens känslor av att sakna terapin när hon, dvs terapeuten, åker på semester. Patienten instämde, men sade att det inte bara handlade om detta: hon hade också problem med att anpassa sig både till vad hennes arbete krävde av henne och till besök av andra släktingar i hennes föräldrahem - hon måste se till att hon inte blir en alltför stor börda för sin mor. Terapeuten poängterade speciellt patientens svårigheter i att konkur­ rera med andra människors behov och anmärkte att hon måste känna sig "utträngd" av de andra släktingarna hemma och måste känna lik­ nande känslor när terapeuten åker på semester, och även när terapeuten inställer en terapitimme, samtidigt som hon naturligtvis befinner sig i ytterligare konflikt på grund av sitt behov av att inte vara till större börda för terapeuten än hon är för sin mor. Patienten sade "Det är just vad det handlar om" och förblev sedan tyst under de sista återstående minuterna.

Kricke tspe!aren Denne patient var en gift man som närmade sig de 40 och som behand­ lades av en manlig terapeut fem gånger i veckan. De behandlingstimmar som tas upp här är hämtade från det femte året av terapin. Under den första terapitimmen inledde patienten genom att skarpt uttala sitt ogillande av privatbankernas bristande generositet när det gällde att skänka pengar till välgörande ändamål. Terapeuten tolkade detta såsom syftande på honom själv och sade att patienten kände det som att det som gavs honom i terapin gavs honom ovilligt, något som 205

väckte hans ursinne och gjorde det svårt för honom att ta emot någonting alls. Det fanns här klara antydningar, som både patient och terapeut kände till utan att behöva uttala dem högt, att patienten såg terapeuten som en "ond mor". Kort därefter somnade patienten in på soffan. Detta fenomen att falla i sömn under terapitimmen hade varit ett framträdande drag under flera månader. Det tycktes vanligen inträffa när patienten kände sig ha blivit förstådd. Ett annat fenomen, som inträffade även vid detta tillfälle, var att patienten kort vaknade upp, muttrade något och omedelbart somnade igen. Vid detta tillfälle sade han något om att någon "hade honom runt midjan". När han så småningom vaknade upp, ett tiotal minuter senare, frågade terapeuten honom om detta. Han sade att han drömt om att han blivit tacklad i samband med att han spelade rugby. Eftersom detta handlade om en symbolisk kamp mellan två män, gjorde terapeuten på försök tolkningen att han och patienten var rivaler. Patienten svarade med att åtskilligt förstärka innebörden i detta genom att associera till iden att gift hälldes i någons öra, något som han i sitt något omtöcknade tillstånd för ögonblicket förknippade med Macbeth i stället för med Hamlet. Det kan vara värt att närmare se på implikationerna av denna koncen­ trerade kommunikation. Patienten har haft en dröm om en strid mellan två män. Terapeuten har introducerat tanken på rivalitet, något som patienten - som redan tidigare fått många sådana tolkningar - mycket väl vet leder i riktning mot oidipala konflikter. Han har just sovit, och hans nästa association går till något ur Hamlet, där kungen mördas medan han sover, något som han blandar ihop med Macbeth. Sambandet mellan Hamlet och Macbeth är naturligtvis att i båda pjäserna mördas en "god" kung medan han sover. Eftersom patienten haft en allvarlig konflikt med sin egen far, är han dessutom huvudsakligen identifierad med sonen gentemot fadern och följaktligen, genom association, med mördaren i båda pjäserna. Men hans egen far hade alltid omtalats som en "ond gestalt", och i detta fall associerade han till mordet på en "god gestalt". Vidare inträffade drömmen i en situation där han blivit för­ stådd av sin manlige terapeut. Vi kan därför anta att vad det handlar om är den skuld patienten känner över sina fientliga känslor gentemot terapeuten, känslor som fortlever trots att terapeuten ikläder sig rollen av hjälpare. Slutligen har patienten i drömmen varit ett potentiellt offer, och dessutom är det patienten som sovit, varför rädslan handlar om att han själv kan bli mördad i sömnen, uppenbarligen som hämnd eller veder­ gällning för sina fientliga känslor gentemot terapeuten, som här tycks representera både en god och en ond fader. 206

Vi har här att göra med två fenomen som Freud skrev om i psyko­ analysens barndom. Det första består i att misstag som felsägningar - här i form av en sammanblandning mellan två olika pjäser av Shake­ speare - ofta inte bara är slumpartade händelser utan resultatet av identifierbara krafter, något som uppenbarligen är fallet i detta speciella exempel. Det andra utgörs av den enastående rikedom av innebörder som kan koncentreras i en enda kommunikation. Det har tagit mig ungefär tjugo maskinskrivna rader att kasta ljus över en kommunikation som bara tog tre rader att beskriva. Som redan tidigare nämnts (se s 36) kallade Freud detta fenomen/örtätning. Terapeuten kom därför med tolkningen att när patienten somnade sågs han (terapeuten) först som en god moder som förstod honom; men att patienten sedan måste handskas med sin upplevelse av terapeuten som en manlig rival som kunde mörda honom i sömnen. I fortsatta associationer jämförde patienten nu sin sömn med ett barns eller en katts sömn, hopkrupen utan någon annan tanke än att ha det skönt, dvs med implikationen att ännu en gång se terapeuten som en god mor. Senare berättade han om att ha somnat med huvudet mot axeln på en flickvän, och om en annan flickvän som somnat med sitt huvud ovanpå hans. När hans ångest alltså hade tolkats, var sömnen inte längre något farligt utan något att gå in i med kärlek, förtroende och full­ bordan. Nästa dag påminde terapeuten honom om vad som inträffat under föregående terapitimme: hur han varit tvungen att handskas med rädslan för att bli mördad av terapeuten medan han sov, men att han senare tycktes ta i beaktande möjligheten att det inte var farligt att somna utan att detta i stället kunde vara uttryck för ett varmt och kärleksfullt för­ hållande. Kort därpå hade patienten somnat in igen. Denna gång väcktes han plötsligt av att telefonen ringde i rummet. Han undrade högt vad terapeuten tänkte på medan han, patienten, sov. Terapeutens redogörelse för timmen fortsätter på följande sätt: "Jag framkastade tanken att hans fråga gällde huruvida min uppmärksamhet fortfarande var riktad på honom, eller om jag vandrade iväg i egna tankar. Jag påminde honom därefter om hur ofta han vaknar upp och gör någon besynnerlig anmärkning och sedan somnar in igen så fort jag svarar. Jag framkastade möjligheten att detta var för att förvissa sig om att jag fortfarande var där och tillgänglig för honom. Han log och sade att när han var barn brukade människor (hans mor eller en barn­ flicka) sitta hos honom sedan han lagt sig, men försöka tassa ut på tå när de trodde att han somnat." '207

Diskussion Tidsbegränsad psykoterapi med en timme i veckan och långtidsterapi med flera timmar i veckan utgör i själva verket ett kontinuum, och det finns inte mycket under terapitimmarna som skiljer dem åt på något absolut sätt. Inte desto mindre finns det vissa företeelser under de nyss beskrivna behandlingstimmarna vars intensitet gör det troligt att vi här har att göra med en intensiv långtidsterapi och inte något annat. Dessa företeelser, och andra problemställningar som de leder till, kom­ mer att diskuteras här nedan. Regression och beroende Som visats av praktiskt taget alla exempel som hittills givits i denna bok finner man att de flesta aktuella konflikter har sina rötter i barn­ domen, och kopplingen till det förflutna utgör en väsentlig del av psyko­ terapin. Dessutom utvecklas hos många patienter snabbt en tillgiven­ het för terapeuten och ett beroende av honom (eller henne). Detta är ofta ett viktigt drag även inom korttidspsykoterapi. Men intensiteten och kvaliteten av detta beroende i de tre ovan nämnda exemplen, liksom det sätt på vilket patienterna för en stund fullkomligt överväldigas av detta beroende, är utmärkande drag för en speciell typ av patient, näm­ ligen de som lidit av en större eller mindre deprivation under barndomen. Detta utgör en aspekt av det fenomen som kallas "regression". Mentalvårdaren visade således en del av de "normala", "vuxna" reak­ tionerna på den föreslagna ändringen av hans tid, som t ex att protestera och köpslå. Men dessutom sade han att han kände sig "krossad" och "som ett barn" och att han "bara skulle nå upp ungefär till knäna på terapeuten"; och han tolkade hela situationen i extremt svart-vita termer genom att säga att om han vägrade skulle han "göra terapeuten till slav", så att hon skulle bli fullkomligt beroende av honom. Snickarens dotter befann sig i ett sådant regredierat tillstånd att hon måste vila och bli symboliskt ompysslad innan hon ens kunde uttrycka sig för terapeuten. Och kricketspelaren vilade inte bara under terapitimmen utan somnade till och med, något som han senare mycket klart och uttryckligt kopplade samman med sitt behov av att ha någon som satt hos honom medan han sov, när han var en liten pojke. Dessa betraktelser leder oss vidare till nästa avsnitt, som beskriver ett exempel på en speciell typ av konflikt som man ofta träffar på hos regredierade patienter. Detta kommer i sin tur att leda oss till en viktig fråga som gäller långtidsterapi i synnerhet, nämligen innebörden av begreppet "korrektiv emotionell erfarenhet". 208

"Behov" och "krav"

Ett nyfött barn har en mängd behov - att få mat och kroppskontakt, att hållas varmt och rent - och är helt beroende av människorna i sin omgiv­ ning för tillgodoseendet av dessa behov, samtidigt som det (så vitt vi vet) inte har förmåga ens att uppfatta andra människors behov och ännu mindre att tillgodose dem. Det viktigaste barnet kan ge är tillfreds­ ställelsen över att det reagerar på den vård det ges - något som verk­ ligen kan vara mycket tillfredsställande. Å andra sidan, när barnet vuxit upp kommer en stor del av personens liv att bestå i att sätta sina egna behov och impulser åt sidan och ta ansvar för behov och impulser hos andra människor. Hur går denna övergång till? Svaret tycks vara att det här krävs två väsentliga ting. Först och främst måste barnet få tillräckligt - dess behov måste tillräckligt tillgodoses. För det andra måste barnet mjukt men bestämt, och i rätt takt, fås att inse att alla dess krav inte kan tillgodoses samtidigt, om de alls kan tillgodoses, samt att andra männis­ kor också har behov. Detta senare kommer barnet att uppleva som ett krav, vilket det naturligtvis också är. Om detta senare görs för långsamt, eller ineffektivt, eller inte alls, är risken att barnet kommer att bli bortskämt och egoistiskt, och oför­ möget att tolerera besvikelser. Om det första kravet inte uppfylls, och/ eller om det andra blir inpräglat för fort och brutalt hos barnet, kommer det att bli genuint depriverat, fullt av otillfredsställda behov, och få svårt att acceptera krav som ställs på det. Denna konflikt mellan behov och krav kommer troligtvis att på det ena eller andra sättet spela en avgörande roll i personens senare liv, och kommer naturligtvis att bli ett viktigt tema i psykoterapin. En typ av situation som denna konflikt leder till är vad jag litet humoristiskt men samtidigt allvarligt kallar yrkeshjälparsyndromet (se också s 198), något som jag härlett utifrån Bowlbys "tvångsmässiga vård-givande" (se Bowlby, 1977). Här försvarar sig individen mot kon­ flikten med hjälp av en sorts överkompensation, dvs han ger tvångs­ mässigt till andra vad han själv skulle vilja ha, något som naturligtvis leder till ett allvarligt underskott i den emotionella betalningsbalansen. Andra människors behov börjar då upplevas som krav, och det är risk för att individen bryter samman i en skuldbelagd förbittring som leder till depression. När två sådana personer träffas kan resultatet mycket väl bli en evig strid om vems behov som skall tillgodoses av den andre, som i det första av de ovan nämnda exemplen, Mentalvårdaren. Som nämnts redan 209

tidigare är detta ett konstant återkommande tema i psykoterapi, och ju intensivare och långvarigare terapin är, desto starkare kommer det att göra sig gällande i överföringen. Detta visas både av exemplet med Mentalvårdaren och exemplet med Snickarens dotter. I det första fallet leder en ändrad tid till frågan om vems behov som skall tillgodoses, något som patienten beskriver i de mest extremt och intensivt svart-vita termer. I det andra fallet har patienten inte ens kraft nog att orka tala till terapeuten, något hon upplever som ett omöjligt krav som hon måste dra sig undan. Terapeuten inser detta behov och sitter med henne och delar hennes tystnad till dess att hon känner sig redo att prata igen. När hon till slut gör detta, har ämnet skiftat från klagomål till till­ fredsställelse. Denna symboliska omvårdnad och dess effekter för oss omedelbart vidare till nästa rubrik. Den "korrektiva emotionella erfarenheten"

Detta är en term som introducerades av Alexander och French (1946) i följande ordalag: ". . . att återuppleva den gamla, ouppklarade konflikten men med ett nytt slut är hemligheten bakom varje djupgående terapeutiskt resultat. Bara den aktuella upplevelsen av en ny lösning i den gamla överförings­ situationen eller i hans vardagsliv får patienten att inse att en ny lösning är möjlig och förmår honom att överge det gamla neurotiska mönstret." Alltsedan detta stycke skrevs har det varit föremål för feltolkningar och kontroverser. Vad författarna med stor sannolikhet menade kan illustreras med hjälp av exemplet med Mentalvårdaren. Här hade patienten gift sig med en kvinna som led av liknande problem som han själv, och resultatet var en obarmhärtig ond cirkel av gräl över behov och krav, från vilken det - utan terapeutisk hjälp - var svårt att se någon annan utväg än skilsmässa. När en sådan patient kommer i terapi upp­ står samma frågor med den yttersta intensitet i överföringsrelationen. Det är uppenbart att om terapeuten reagerar på samma sätt som frun, kommer ytterligare en ond cirkel att skapas, och hela situationen kom­ mer att förevigas. Men eftersom terapeuten inte är involverad med patienten på samma sätt som frun är det, och eftersom han (får man hoppas) åtminstone delvis har övervunnit de eventuella liknande problem hon själv haft, så reagerar hon på ett sätt som bryter den onda cirkeln och möjliggör en förståelse och genomarbetning av patientens problem. Detta är med stor säkerhet vad Alexander och French menade med frasen "med ett nytt slut". Frågan är nu om de också menade något mer än detta. Låt här könen 210

byta roll så att vi får en manlig terapeut och en kvinnlig patient. Den ovannämnda frasen har ofta tolkats så att den innebär att terapeuten aktivt måste ge något till patienten, måste göra allt för att vara vänlig mot henne, vara både en mor och far för henne, så att hon får uppleva det hon saknade som barn. Är detta riktigt? Detta är en mycket kontroversiell fråga, och vi behöver betrakta den litet djupare ur ett historiskt perspektiv. Freuds ursprungliga åsikt, formulerad 1915, var att "Behandlingen måste genomföras i ett tillstånd av återhållsamhet", med vilket han menade att patienten måste ges ett obetingat accepterande och förståelse, och ingenting annat. Detta innebär naturligtvis att terapeuten, även om han inte griper in på annat sätt än genom att komma med tolkningar, vanligen ger en stor mängd värme och stöd. Dessutom är ett obetingat accepterande och en djup förståelse två mycket värdefulla gåvor som patienten förmod­ ligen aldrig upplevt förr. I en viss mening är det därför sant att tera­ peuten ger patienten saker som hon aldrig fått tidigare. Men även om det förhåller sig på det viset, är det mycket som terapeuten inte ger - i synnerhet vägrar han bestämt att efterkomma krav på sådana saker som råd, interventioner i patientens liv och naturligtvis varje aktivt ut­ tryck för kärlek, vare sig det är verbalt eller - framför allt - fysiskt. Vad är då syftet med terapin i fråga om patienter av detta slag? Svaret tycks vara att det i mycket liknar syftet vid behandlingen av patienter som lider av depression på grund av utebliven sorg, som i fallet med Den sörjande sköterskan som beskrevs i kapitel 12. Som vi kommer ihåg hade denna patient drabbats av tre traumatiska dödsfall, med kul­ men i hennes fästmans död i en olyckshändelse för några år sedan. Här finns det två viktiga ting vi bör notera: för det första kan ingen hjälpa henne att få sin fästman tillbaka; och för det andra kan ingen ersätta hennes fästman för henne, eftersom hon inte är i ett sådant tillstånd att hon skulle acceptera någon i hans ställe - som vi kan återerinra oss hade hon fullt avsikligt brutit kontakten med en man av rädsla för att historien skulle upprepa sig ännu en gång. Hur kan hon då komma över sina problem? Svaret är att hon behöver hjälp för att uppleva och arbeta sig igenom sina känslor kring den förlust hon råkat ut för. Bara på så sätt kan hon komma över lidandet i det förflutna och bli mottaglig för vad livet kan komma att erbjuda henne i framtiden. Nästan exakt samma sak kan sägas om majoriteten av de patienter som haft en olycklig barndom. För det första kan absolut ingen - och speciellt inte terapeuten - ge dem vad de saknat; och för det andra, även om patienterna erbjöds tillfälle att få just detta i någon form, skulle de inte vara kapabla att använda sig av detta tillfälle - liksom patien211

ten som beskrevs i Den fiktiva terapin i kapitel 10 skulle de vara be­ nägna att spoliera möjligheten på något sätt. Och detta är naturligtvis den huvudsakliga anledningen varför de sökt hjälp. Man skulle därför kunna tro att det inte finns något man kan göra, men - i många fall åtminstone - vore detta en felaktig slutsats. Vad man kan göra är detsamma som med patienter av typen Den sörjande sköter­ skan; deras sorg och (framför allt) deras vrede över att de inte fick vad de behövde måste upplevas och arbetas igenom. Man finner då empiriskt att de kan bringas till den punkt där de accepterar det goda som livet har att bjuda, även om detta ofta inte på långt när utgör den gottgörelse de skulle vilja ha. I korthet är terapins syfte inte att ge patienterna den kärlek de saknat, utan att hjälpa dem att arbeta sig igenom de känslor de har över att inte ha fått denna. Här finns också ett drag som vi inte återfann i fallet med Den sörjande sköterskan, nämligen att den person i relation till vilken dessa känslor av sorg och vrede arbetas igenom är terapeuten. Det var ett av Winni­ cotts slående och paradoxala epigram att terapeutens funktion inte var att lyckas utan att misslyckas. Detta är en djup sanning som klätts upp för att låta absurd. Givetvis innebär den inte att han skall misslyckas som terapeut, utan som ställföreträdande förälder. Terapeuten kan aldrig ge patienterna det de inte fick i det förflutna, men vad han kan göra är att upprepa misslyckandet att ge dem tillräcklig kärlek - något som när allt kommer omkring är ett kännetecken för själva den terapeutiska situationen - och att sedan dela deras känslor med dem och att hjälpa dem att arbeta sig igenom känslorna kring hans misslyckande. Detta är kanske den viktigaste aspekten av det "nya slutet". När detta går väl sker det en förändring som i en viss mening bara består i en ändring av var tonvikten läggs, men som i verkligheten utgör en slående och dramatisk förvandling, som proklamerar början på en avgörande terapeutisk process. I stället för att enbart varsebli de "nega­ tiva" aspekterna av terapisituationen, som t ex besvikelsen och otill­ fredsställelsen över terapeutens yrkesmässiga objektivitet, blir patienten medveten om, och kapabel att använda sig av, den verkliga tillfreds­ ställelse hon erbjuds, nämligen terapeutens obetingade accepterande och förståelse. Detta börjar nu motsvara upplevelsen av att vara älskad, och hon upplever att det berikar henne och förser henne med resurser som hon kan använda genom hela sitt framtida liv. Detta fenomen hänger nära samman med den "depressiva positionen", som kommer att vara ett centralt tema i kapitel 14 och 15 (se s 228ff, 260ff, 266ff). Låt oss nu återvända till Freuds uttalande om återhållsamhet. Man måste komma ihåg att psykoanalysen ursprungligen utvecklades som 212

en behandlingsform tillämpad av manliga terapeuter på kvinnliga pati­ enter som led av hysteri. Ett grundläggan de problem utgjordes här van­ ligen av intensiva, skuldbelagda, otillfredsställda sexuella känslor med en incestuös komponent, som ofta kristalliserade sig i en verklig eller inbillad barndomsförförelse av en vuxen. Dessa känslor uppkom snabbt i överföringen, och kom till uttryck i form av starka sexuella fantasier och dolda eller öppna krav på att den manlige terapeuten skulle ge respons. Som redan nämnts (se s 103) utvecklade således den allra första patienten, Anna 0, en stark känslomässig bindning till sin terapeut, Breuer, som han fann sig ha svårt att stå emot. Hon upplevde en illu­ sorisk graviditet där Breuer helt klart var den illusoriske fadern, började komma emellan Breuer och hans äktenskap, och kastade slutligen sina armar omkring honom och orsakade honom en sådan bestörtning att han helt och hållet gav upp sitt arbete och aldrig återvände till det. Freud hade modet, likt Odysseus konfronterad med sirenerna, att binda sig fast vid masten (eftersom ingen annan ville göra det i hans ställe); han fortsatte med att acceptera, arbeta sig igenom, spåra till­ baka till deras ursprung och aldrig svara positivt på sina patienters inten­ siva krav på direkt kärlek och fysisk kontakt; och när han gjorde detta fann han att han kunde lösa upp situationen. Detta utgör, ännu en gång, ett exempel på ett "nytt slut", även om det skiljer sig mycket från vad patienten föreställer sig eller medvetet önskar sig. När patientens känslor är av sexuell art är det naturligtvis alldele s fel och i själva verket farligt att efterkomma dem på något sätt, även om det bara sker symboliskt. Men när patienten för stunden befinner sig i ett regredierat tillstånd, kan det vara en viktig del av terapin att på ett i huvudsak symboliskt sätt ge patienten en föräldraomsorg, vilket utan att gå bortom själva terapisituationen dock innebär att göra något mer än att enbart komma med tolkningar. Detta visas i två av de ovan­ nämnda exemplen: i fallet med Snickarens dotter kom terapeuten med en tolkning som i praktiken gav patienten tillåtelse att vila, medan Kricketspelaren tilläts somna in. I båda fallen övergavs för stunden den fria associationens "grundregel", och i båda fallen gjorde terapeuten åtskilligt mer än att bara sluta komma med tolkningar. Tvärtom skapade terapeuten en atmosfär där hon (eller han) vakade över patienten som en mor över ett barn.

Överföring och överföringsneuros Sedan jag valt ut dessa tre exempel och sammanfattat dem upptäckte jag att de uppvisar ytterligare ett karakteristiskt drag, som den intresse213

rade läsaren själv kan verifiera, nämligen att varje ingrepp terapeuten gjorde innehåller en referens till överföringen. Detta är varken ett nöd­ vändigt eller tillräckligt villkor för att identifiera långtidsterapi - mycket arbete som inte handlar om överföringen försiggår i långtidsterapin, och det kan finnas faser även i korttidsterapin som helt och hållet koncentreras på överföringen - men det är ändå så att det i första hand är i långtidsterapi som detta fenomen uppträder. Som visats speciellt i kapitel 9 kan överföringskänslor utvecklas redan i det ögonblick en psykoterapeutisk situation etableras, men när intensivterapin väl pågått en tid blir överföringen ofta så stark att varje kommunikation i terapin, och även många betydelsefulla handlingar utanför terapin, får en över­ föringskomponent. En stor del av patientens liv kommer med andra ord att tas upp av arbetet på relationen till terapeuten. Detta är vad Freud talade om som överföringsneurosen. Det finns naturligtvis inget absolut över detta fenomen - det bildar ett kontinuum tillsammans med den typ av överföring som beskrivits i tidigare kapitel. Det finns inte någon bestämd punkt där man kan säga att "överföringen" tar slut och "överföringsneurosen" tar sin början, och under många behandlingstimmar i långtidsterapin kretsar känslorna inte först och främst kring överföringen utan handlar om ett av de andra två hörnen i persontriangeln. Ändå innebär dess existens att terapeuten måste vara mer på sin vakt än någonsin för att inte förbise överförings­ komponenten i patientens kommunikation och beteende. Detta gäller, även i terapins tidigare stadier, speciellt när något nytt beteende upp­ träder i patientens liv utanför terapin, eller när något gammalt beteende intensifieras. I båda dessa fall kan det vara fråga om utagerande. Typiska exempel är när en ung kvinnlig patient i början av sin behandling hos en manlig terapeut inleder ett förhållande med en betydligt äldre man; eller när en patient, som uttrycker en överdriven uppskattning över terapeuten och terapin, börjar gräla med någon person utanför terapin. Det senare är troligtvis ett exempel på en "klyvning" av överföringen, där "goda" känslor tar sig öppet uttryck i terapin, medan "dåliga" känslor som också uppväcks av terapeuten riktas åt ett annat håll. Som redan nämnts är det av största vikt att överföringskomponenten i denna typ av fenomen klargörs genom tolkning så fort som möjligt. Om den inte gör det, kommer terapin att hamna i ett dödläge och patienten att fastna mer och mer i ett olämpligt beteende i sitt liv utan­ för terapin, något som kan skada både honom och andra människor. Oerfarna terapeuter kan tycka att detta är svårt eftersom överförings­ komponenten ofta är svår att upptäcka, och de kan känna sig som om de flydde undan det sunda förnuftet - varför skulle, när allt kommer 214

omkring, inte den kvinnliga patienten känna sig attraherad av en äldre man, och varför skulle inte den manliga patienten gräla med sin fru som ändå alltid betett sig så oresonligt? Terapeuter som känner på detta sätt kan ha hjälp av att komma ihåg att sådana fenomen inte är absoluta - naturligtvis kan en del äldre män uppfattas som attraktiva och givetvis finns det exempel på kvinnor som genom sitt blotta beteende kan driva sina män till raseri - och även att de flesta tolkningar till sitt väsen utgör experiment och kan ges i form av direkta eller indi­ rekta frågor: "Jag undrar om det kan vara så att en del av det som händer är att din relation med mig väcker sexuella känslor inom dig, som bidrar till att du känner dig attraherad av denne man", och så vidare. Resultatet av sådana tolkningar är, förr eller senare, troligtvis först att de dolda känslorna undan för undan träder fram i medvetandet, och sedan att det tvångsmässiga behovet av att agera ut reduceras och därmed också dess skadliga konsekvenser. Utagerande av detta slag är något man får räkna med att stöta på i första hand när patienten är beroende och terapeuten inte är tillgänglig, dvs under avbrott i behandlingen, eller när terapeuten kommer att bli otillgänglig, antingen i form av framtida avbrott i behandlingen eller också, och det i synnerhet, inför terapins avslutande. Kapitel 16 handlar om denna problematik.

215

14. Djupare depressiva lager

Modersdeprivation I kapitel 12 introducerade jag ämnet depression genom att ge en fall­ beskrivning där det huvudsakliga problemet var förlust och utebliven sorg, men där det också fanns vissa tecken på ambivalenta känslor gentemot de avlidna personerna. Därifrån gick jag vidare till att göra en återblick på andra patienter där ambivalensen var ett mer utpräglat drag. Det mest slående av dessa fall var Dotter med slaganfall, en kvinna som helt klart var oförmögen att konfronteras med de tilltrasslade känslor av kärlek, sorg, hat, lättnad och skuld hon hade kring sin dominerande och kontrollerande mors död. Detta ledde vidare till patienter som Den frånskilda modern och Bonddottern, där förlusten inte inträffat genom dödsfall, utan genom att patienten blivit avvisad av en älskare, en situa­ tion som till själva sitt väsen är fylld av ambivalens. Men det finns ett annat slags förlust eller avvisande, som med stor säkerhet är den vik­ tigaste och djupaste orsaken till depression, och som inte tas upp i något av dessa exempel - nämligen modersdeprivation. När man tar sådana patienters anamnes är det ofta svårt att avgöra var gränsen går mellan förlust och avvisande. Att bli avvisad innebär oundvikligen att förlora något. En tidig förlust av modern kan åtföljas av att bli avvisad av fadern eller andra släktingar, och en förlust kan i sig själv irrationellt komma att uppfattas som ett avvisande. Vanligast är därför att man finner en blandning av båda. En stor del av de återstående kliniska delarna av denna bok kommer att handla om konsekvenserna av modersdeprivation. Ämnet kan bäst introduceras genom att vi återerinrar oss Roberta på sjukhuset, som jag berättade om i kapitel 2 (se s 22 och 28). Här reagerade den lilla flickan, som lämnats ensam på sjukhuset, genom att avvisa sin mor när hon kom för att besöka henne; och som jag påpekade kan detta ha tjänat både ett defensivt och ett expressivt syfte, där den expressiva delen för­ modligen handlade om ilska. Detta är naturligtvis bara en anekdotisk observation, men bevismaterialet är överväldigande - både hos människor och hos andra primater - för att aggressivt beteende och aggressiva 216

känslor utgör en del av reaktionen på att skiljas från modern och på andra former av modersdeprivation (Bowlby, 1973).

Den depressiva positionen Ämnet mänsklig aggressivitet är både ett av de allra viktigaste för världens framtid och ett av de mest oklara, komplicerade och kontrover­ siella. Jag skall diskutera det vidare nedan (se s 280ff). Här skall jag nöja mig med att rent kliniskt konstatera att man hos djupt deprimerade patienter och borderline-patienter kan nå terapeutiska resultat genom att arbeta sig igenom vad Melanie Klein och Winnicott kallat den depressiva positionen: dvs den fulla insikten om att kärlek och hat riktas mot samma person. Den person det handlar om är väsentligen modern, som på en och samma gång är både den person som tillgodosett patien­ tens behov och som misslyckats med att tillgodose dem. Hos depressiva patienter är det vanligen de "positiva" känslorna som syns på ytan, och terapeuten behöver nå de aggressiva känslorna. Hos borderline­ patienter är det vanligen tvärtom. Nyckeln till depression - liksom också till självmord, vilket kan vara värt att notera - är således vanligen aggressiva känslor. Detta är temat för de följande exemplen.

Flickan från Ghana Denna patient var en ung svart kvinna, 28 år gammal, som lidit av de­ pression under fyra år. Depressionen hade drabbat henne akut och den hade varit så pass allvarlig att hon varit tvungen att stanna hemma från arbetet under de första sex månaderna. Efter vad hon sade hade det dock inte inträffat något i hennes liv som kunde förklara depressio­ nen, och hennes läkare hade behandlat henne med antidepressiva medel utan något större resultat. Slutligen hade hon kommit till honom starkt upprörd och under ett visst tryck erkänt att den utlösande faktorn hade varit när hon fick höra att hennes mor blivit mördad med yxa i Ghana av den man hon hade bott tillsammans med. De två inledande samtalen tillbringade hon till stor del i tystnad, med blicken neråt och med tårarna rinnande längs kinderna. Psykiatern lyckades pussla ihop följande historia. Patienten hade tillhört en relativt stor familj som bodde i Accra. Hennes far lämnade hemmet när hon var fem år gammal och patienten hade skickats iväg för att bo hos mormodern på landet. Hennes mor hade dock besökt henne ganska ofta. 217

Modern hade ett antal barn med andra män. Slutligen, när patienten var 20 år gammal, började modern att leva tillsammans med ytterligare en ny man och patienten flyttade hem till dem. Mannen i fråga var ytterst våldsam av sig och patienten tog på sig uppgiften att skydda modern - "han vågade aldrig röra henne medan jag var där". Patienten gjorde sitt bästa för att övertala modern att lämna honom, men hon ville inte, och detta resulterade i många gräl mellan dem. Till sist fick patienten en möjlighet att åka till England. Några år därefter inträffade händelsen som orsakade hennes depression. Under samtalets gång sade patienten: "Jag känner det som om det vore mitt fel." Detta var naturligtvis ett exempel på depressiva skuldkänslor; men samtidigt fanns det också en viss logik i hennes yttrande, i den me­ ningen att om hon stannat i Ghana hade hon kanske kunnat rädda moderns liv. Vi kan göra ett uppehåll här och göra en överblick över de många symtom på depression som patienten uppvisar. Här finns en bakgrund som innehåller en betydande modersdeprivation på ett tidigt stadium, helt säkert i form av enförlust och möjligen också i form av ett avvisande. Här finns också den senare oåterkalleliga förlusten av modern genom hennes död. Här finns beskyddande kärlek. Här finns direkta tecken på aggressioner i grälen. Och slutligen finner vi här också depressionens sätt att visa sig i form av brist på spontanitet, depressiv gråt och fram­ hävandet av skuldkänslor. Även om depressionens orsaker, liksom den mänskliga aggressivitetens orsaker, utgör ett omfattande, komplicerat och dåligt förstått ämne, finns det ett överväldigande kliniskt material som visar på en del av de inre mekanismer som är inblandade. Den tidiga förlusten eller av­ visandet väcker aggressiva känslor gentemot modern, känslor som står i konflikt med behovet av henne och kärleken till henne. De aggressiva känslorna hålls så under kontroll och balanseras av de "positiva" käns­ lorna av skuld, sorg, omsorg och beskyddarvilja. En av de universella depressiva mekanismerna är att dessa positiva element framhävs men samtidigt avskiljs från sitt ursprung. Som i detta fall visar patienten fram sin skuld, sorg och vilja att beskydda, och använder dessa känslor som försvar för att dölja det faktum att de delvis har sitt ursprung i aggressiva känslor. Bristen på spontanitet är kanske svårare att förklara, men med stor säkerhet hänger den samman med patientens oförmåga att uttrycka en sida av sina verkliga känslor, nämligen de aggressiva känslorna. Uttryckt med andra ord kan patienten inte vara verklig eftersom en del av hennes verkliga känslor inte kan ges uttryck. Slutligen uppkommer, vilket

218

nämndes i kapitel 12 (se s 189), hopplöshet eller förtvivlan eftersom det enda sättet att bli verklig består i att erkänna existensen av aggres­ siva känslor gentemot en person som samtidigt är älskad, något som till varje pris måste undvikas. Det måste framhållas kraftigt allt igenom detta att kärleken är lika äkta som aggressionerna; men samtidigt också att den inte är äkta om den uttrycks utan att aggressionerna också kommer till uttryck, och att det enda sättet att göra den äkta är att låta de två motsatta känslorna komma till uttryck tillsammans. Sättet att behandla en sådan patient terapeutiskt består därför i att föra henne i kontakt med aggressionerna, något som ofta är mycket svårt och måste göras med taktkänsla och utan att gå fram fortare än vad patienten kan klara av. Med den aktuella patienten var detta vad terapeuten försökte göra, och mot slutet av det andra inledande samtalet kom patienten med yttrandet: "Det kändes alltid som om hon tyckte illa om mig." Bevisen för såväl avvisande somförlust var därmed för handen. Här gick patienten in i en ogenomtränglig depressiv tystnad, och hon kom aldrig till nästa samtal. Trots att terapeuten försökt vara försiktig hade han gått för fort fram. Hos denna patient blev det aggressiva elementet, trots att det klart kunde härledas, aldrig öppet uttryckt. I de övriga exemplen bröt aggres­ sionerna omisskännligt igenom de depressiva försvaren.

Fyrabarnsmamman (forts) Denna patient har redan beskrivits i kapitel 9 (s 108), i syfte att illu­ strera den roll överföringen kan spela. Den ursprungliga situationen bestod här i det faktum att hennes egen mor, som med stor säkerhet själv blivit depriverad i sin barndom, haft svårt att ge henne äkta kärlek och omsorg, och i stället använt sig av materiella ting som ersättning och förväntat sig tacksamhet för detta. Förmodligen åtminstone delvis som ett resultat av detta, fanns det betydande störningar hos alla hen­ nes fyra barn. Hos patienten bestod den huvudsakliga störningen i ett problem rörande att ge och få. Först och främst uppvisade hon ett livslångt mönster av överbetoning på givande - inte ens efter genom­ gången terapi kunde hon tänka sig många fritidsaktiviteter som inte handlade bl a om att ge saker till andra, något som hon verkligen fann nöje i och gjorde på ett mycket bra sätt. Alla våra data tyder på att detta var ett typiskt depressivt försvar, redan omnämnt många gånger, där en äkta önskan att ge överbetonas, i syfte att hålla i schack bitter­ heten över att ge utan att få tillräckligt tillbaka. Detta är ett försvar

219

som har en tendens att plötsligt bryta samman när det uppstår ett allvarligt underskott i individens emotionella betalningsbalans. Hos henne hade detta inträffat på ett akut och dramatiskt sätt en gång tidigare: hon hade arbetat som sköterska ("yrkeshjälparsyndromet") och haft ett raseriutbrott under vilket hon slagit sönder ett antal saker i sitt rum, beroende på att hennes pojkvän ville ha sex med henne utan att älska henne tillräckligt. I den aktuella situationen hade hennes försvar brutit samman på ett annat sätt, vilket var anledningen till att hon sökte terapi. Hon hade blivit deprimerad 18 månader efter det att hon fött sitt f järde barn och haft en känsla av att hon fick allting över sig och inte klarade av detta. Som värst hade hon känt att hon inte klarade av att ta hand om hushållet, och vid ett tillfälle hade hon varit tvungen att lägga sig till sängs i tre dagar; hon hade känt sig gråtfärdig och haft självmordstankar vid några tillfällen, och hon hade förebrått sig själv för att hon inte var en tillräckligt god maka och mor. Som läsaren kan se stämmer nästan varje symtom hos denna patient in på den formulering som redan givits, och som kan sammanfattas på följande sätt: bristfällig moderlig omsorg leder till aggressiva känslor; aggressionerna leder till skuldkänslor; skuldkänslorna hålls i schack genom tvångsmässigt givande; givandet leder till ett underskott i den emotionella betalningsbalansen, som leder till ännu mer aggressioner och till en ond cirkel. Vid ett tillfälle bryter aggressionerna fram i form av ett uttryckligt raseriutbrott. Vid ett senare tillfälle bryter försvaret samman utan att några aggressioner kommer fram, genom en sjukdom som vid vissa tillfällen i stället tar sig formen av att direkt hindra henne från att ge mer - något som, om det uppträtt på ett mer avsiktligt sätt, korrekt kunde ha beskrivits som att gå i strejk, och som följaktligen utgör ett exempel på det bortträngdas återkomst. Och allt detta resulterar i en intensifiering av skuldkänslorna, vilket är vad som syns tydligast på ytan av hennes depression. Ännu en gång ser vi hur det depressiva försvaret tar sig formen av ett framhävande av de "positiva" skuldkänslorna i syfte att dölja de negativa aggressiva känslorna. Det är också mycket intressant att notera att hennes depressiva självförebråelser - att hon inte är en tillräckligt god maka och mor inte bara i viss mån är berättigade om den ovan givna formuleringen är riktig, utan att de också (i Freuds ord) passar in på "någon som pa­ tienten älskar, har älskat och borde älska", nämligen hennes egen mor. Många författare skriver, i Karl Poppers och andras efterföljd, att psykoanalytiska formuleringar inte går att testa och därför är oveten­ skapliga. Därmed ignorerar de helt och hållet det sätt på vilket dessa formuleringar operationaliseras och testas dagligen i vårt kliniska arbete, 220

och skulle kunna testas systematiskt om bara några av oss tog sig för med detta. Testen består i att göra tolkningar och observera reaktioner. Dessutom, och det speciellt när tolkningarna handlar om överföringen, har vi hela tiden att göra med observerbara fenomen som kan video­ filmas och därmed spelas in objektivt. I detta speciella fall (som tyvärr inte spelades in ens på bandspelare) skedde följande: Även om patienten under konsultationens tidigare stadier gav en stor mängd användbar information, uppvisade hon genomgående en attityd av surmulenhet och trots, och samtalet kom vid ett tillfälle till ett stopp genom att hon tystnade och därefter yttrade: "Jag tror att du spelar något slags spel med mig, och förväntar dig att jag skall säga något." Terapeuten satte därpå samman ett antal olika informationer som ledde i riktning mot en formulering av det slag som gavs här ovan, dvs han ställde en hypotes. Han testade därefter denna hypotes genom att formu­ lera den för patienten i form av en tolkning som innefattade över­ föringen, med den outtalade förutsägelsen att detta skulle lösa upp situa­ tionen. Tolkningen innebar att hon var arg därför att hon upplevde det som att han ville ha en mängd saker från henne utan att ge henne något tillbaka. Som redan beskrivits i kapitel 9 hade denna tolkning den mest dramatiska effekt - patienten föll i gråt och blev därefter helt samarbetsvillig under resten av samtalet. Med andra ord slog inte bara förutsägelsen in, utan man fick data som - för detta fall - bekräftade den depressiva psykopatologins formuleringar. Terapin var mycket kort, och bestod i att peka ut och arbeta sig genom denna patologi under sammanlagt sju terapeutiska samtal. Re­ sultatet var att patientens depression lättade och det inträffade bety­ dande förbättringar i relationerna både till hennes ursprungsfamilj och hennes nuvarande familj. Hennes övergripande mönster att ge alltför mycket och ta alltför litet för sig själv upplöstes dock inte, och det uppstod flera kriser under de därpå följande två åren. Några av dessa handskades man med genom att övertala henne att ta mer tid ledigt från barnen och tillgodose sina behov av att ha sin man för sig själv.

Klosterflickan Denna flicka var 23 år och hade blivit remitterad på grund av att hon känt sig lätt deprimerad och irriterad under ett par veckor. Helt i en­ lighet med en av den psykiatriska konsultationens grundläggande prin­ ciper (se s 58ft), började (den manlige) terapeuten det inledande samtalet med att koncentrera sig på vad som kunde ha utlöst depressionen. 221

Det framkom klart att den utlösande faktorn varit att patienten i sitt arbete som sekreterare blivit förflyttad till ett nytt kontor med en osympatisk kvinnlig chef När terapeuten bad henne ge ett exempel på något som irriterat henne, berättade hon om en händelse när en av hennes två lägenhetskamrater varit sjuk och bett den andra flickan som hon delade lägenhet med att gå ut och köpa cigarretter, och denna hade vägrat. Patienten hade blivit ursinning men inte sagt något utan gått ut själv och köpt cigarretterna. På terapeutens fråga om hon varit depri­ merad någon gång tidigare svarade hon att hon för fem år sedan haft en attack av "migrän" som varat i fjorton dagar. Detta hade inträffat medan hon arbetade som köksa på ett ålderdomshem, där det fanns en osympatisk husmor som inte insåg att de gamla inte fick tillräckligt med mat. Ibland hade kocken och patienten bidragit med sina egna pengar till deras mat. Huvudvärken försvann så snart patienten sade upp sig. Det är inte svårt att upptäcka ett liknande mönster i denna historia som i fallet med Fyrabarnsmamman. Vad vi finner är ett återkommande tema att patienten bryr sig om människor, medan andra inte gör det, något som med stor säkerhet ger upphov till dolda aggressioner. Varje erfaren kliniker som studerade detta fall skulle förutsäga att en eller annan form av modersdeprivation var att påträffa i patientens bakgrunds­ historia, och säga att denna flicka, liksom patienten i föregående exempel, använde sin önskan att ge som ett överkompenserande försvar mot sina egna aggressioner över att inte ha fått tillräckligt själv. Aggressionernas ursprung var inte svårt att finna, vilket framgår av följande berättelse. Patienten var äldst i en syskonskara på tre barn. Hennes tidiga barndom tycktes ha varit fri från störningar, men hennes far - som hon älskat högt - hade blivit inkallad till kriget och lämnat familjen när hon var fem år. Han återvände när patienten var tio år, men det visade sig att han funnit en annan kvinna och han lämnade därefter familjen för gott. Modern var mycket upprörd och anförtrodde sina problem till patienten, som kände en förväntan på sig att hon skulle inta sin fars plats. Modern blev sedan allvarligt deprimerad och oför­ mögen att klara av barnen. När patienten var 14 år gammal fick hon höra att hon skulle till sjukhus för att operera bort tonsillerna, men när hon väl kom fram upptäckte hon att hon och hennes två syskon skickats till en klosterskola i form av ett internat. Resten av sin upp­ växt tillbringade hon på institutioner och blev förflyttad åtskilliga gång­ er innan hon fick sitt första arbete. Denna flicka hade alltså blivit både bedragen och övergiven, och detta både av fadern och modern. Det är knappast några svårigheter med att 222

anta att hennes konflikt stod mellan kärlek och sorg å ena sidan och intensiva aggressioner å den andra, något som ytterligare komplicerades av skuldkänslor eftersom hennes mor fått lida så mycket. Vad som träder fram på ytan är en kompenserande drift till att ta hand om andra människor, som bryter samman och blir till symtom när skälen för förbittringen blir för svåra att bära. I berättelsen är det kvinnor som uppträder som bovar, med det är också värt att notera att patienten helt hållit sig borta från män och aldrig haft någon pojkvän. Samtalet mellan patienten och terapeuten fortsatte på följande sätt. Terapeuten pekade ut hennes försvar och sade att hon verkade tillbringa sitt liv med att göra saker åt andra - vad fick hon själv ut av detta? På detta svarade hon att allt som hon haft ansvar för som barn hade g jort henne till en mycket allvarlig person, och att något hindrade henne från att gå ut och roa sig - hon kunde helt enkelt inte förmå sig till att göra ett försök. Terapeuten framhävde åter arten av hennes försvar, förknippade detta med modern och sade att hon som barn varit tvungen att ta ansvar för sin mors problem, samt att hon sedan dess tycktes ha ett behov av att ta hand om andra samtidigt som hon var oförmögen att ta vad hon själv behövde. Detta gav till resultat en lång ruvande tystnad som terapeuten bröt genom att fråga henne vad hon tänkte på. Som svar berättade hon om en episod då hon varit tvungen att avvisa en person för att kunna vara till hjälp för en annan person - och hon avskydde att göra människor besvikna. Uppmuntrad av detta svar beslöt terapeuten att ta upp den dolda känslan och ångesten, och sade att högst troligen kände hon sig besviken, arg över detta och hade skuldkänslor över ilskan. Det var, sade han, dessa skuldkänslor som hindrade henne från att ta för sig för egen del. Återigen uppstod en lång trancelik tystnad som terapeuten var tvungen att bryta. Patienten sade nu att hon tänkte på allt det som hon skulle kunna göra, som t ex att gå med i föreningar, och sedan tillade hon att det kändes som att om hon en gång började gå ut så skulle det knappast vara möjligt att hålla sig hemma i fortsättningen. I fantasin hade hon alltså brutit skuldkänslornas struptag. Denna patient hade bara ett samtal. Hon sade nej till att gå i terapi, något som hon motiverade med att hon ville lösa sina egna problem själv - en handling som utgjorde en upprepning av hennes mönster att vägra att ta något för egen del. Vid en uppföljning fyra år senare hade anmärkningsvärda förändringar skett. Hon verkade inte längre lida av något tvångsmässigt behov av att ta hand om andra. Hon var för­ mögen att roa sig, och kunde till och med handskas med svåra kvinnliga chefer. Å andra sidan hade hon misslyckats med ett förhållande till en 223

ung man, och hon sade helt öppet att hon inte kände sig speciellt intres­ serad av män. Åtskilliga år senare fick vi dock veta att hon gift sig. Patienten var en i en grupp patienter som bara intervjuats och inte fått någon "behandling", och det fanns betydande statistiska belägg för att dessa enstaka samtal svarade för en del av de terapeutiska effekterna - se Malan m fl (1975).

Föda-temat Fallet med Klosterflickan har många drag gemensamma med berättelsen om Fyrabarnsamman - modersdeprivation, tvångsmässigt givande, ett framhävande av det positiva för att dölja de negativa känslorna och frambrytandet av symtom när försvaren blir överbelastade. Jag skulle emellertid vilja framhäva en ytterligare aspekt, nämligen/ödo-temat, som träder fram i berättelsen om de åldringar som inte fick tillräckligt med mat. Att förse barnen med mat är uppenbarligen en del av den moderliga omsorgen vilken ålder barnen än befinner sig i, men särskilt i spädbarnsåldern. I analysen speciellt av djupt depressiva och border­ line-patienter uppträder föda-temat mycket ofta, något som tar sig alltmer bokstavliga uttryck i takt med att analysen fördjupas och som handlar om munnen, tänderna och moderns bröst. Detta kommer att få allt större betydelse i de fortsatta fallbeskrivningarna.

Den irländska kvinnan med katterna. En inre förföljare Denna patient var en 50-årig ensamstående kvinna. Hennes två barn var vuxna och hade flyttat hemifrån, och hennes make som var engelsman hade lämnat henne för ett år sedan. Hon klagade över en känsla av att vara "besatt" av sin mor - hon önskade att hon kunde genomgå en operation som avlägsnade hennes mor från hennes inre. En noggrann utfrågning visade klart att detta var bildligt menat och inte någon vanföreställning. Den psykiatriska undersökningen visade också att hon led av två olika slags depression. Dels led hon av en reaktiv depression, som vanligen sattes i gång av känslor av att hon förlorat något, och som bestod i att hon blev alltmer upptagen av de hemska saker som hänt henne, åtföljt av känslan av att hon inte stod ut. Även om hon ibland kunde ha självmordstankar beskrev hon dock sig själv som "glupsk på livet" och gav ett intryck av att det inte fanns någon större risk för självmord. 224

I samband med dessa depressioner led hon mycket av tidiga uppvak­ nanden. Hon kunde somna "som ett spädbarn" men vakna igen, ibland så tidigt som halv ett på natten, och vara oförmögen att somna igen. Den andra typen av depression som hon led av var mer "endogen", och kunde komma och försvinna plötsligt utan någon synbar anledning. Framför allt tog den sig uttryck i att allting tycktes henne grått och liv­ löst. Vad beträffar hennes känsla av att vara "besatt av modern" kan vi fråga oss vad hon egentligen hade för relation till henne. Svaret är att hon hade en känsla av att hennes mor hatat henne alltsedan hon föd­ des. Hon hade uppfattningen - som det fanns visst belägg för - att anledningen till detta var att hon inte var barn till den man som modern gift sig med. Ända från början hade hennes mor ständigt kritiserat henne - ingenting hon gjorde var rätt. Detta var uppenbarligen inte någon förvrängd minnesbild, eftersom den bekräftades av andra släk­ tingar. Hennes känslor av att ha modern inom sig var av följande slag: hon kände sig förföljd av skuldkänslor och hörde moderns röst inom sig, ständigt kritiserande henne, på samma sätt som varit fallet i verkligheten. När hon såg sig i spegeln kunde hon se moderns ansikte och bli skräck­ slagen. Vid ett tillfälle såg hon ett foto av den kvinnliga mördaren Marie Bernhardt som förgiftade hela sin familj med arsenik - och hennes ögon var moderns ögon. Det var när hon kände identifikationen med modern som starkast som hon var mest benägen att bli våldsam, och faktum var att hon remitterats till psykiater av en socialarbetare som ville ha en bedömning av huruvida hon kunde betecknas som farlig för andra människor. När en psykiater tillfrågas om sin uppfattning i en sådan fråga, vad kan han göra? Hur skall han kunna veta? Svaret är naturligtvis att han inte kan veta, men att han kan fråga efter kännetecken på de situationer där hon blivit våldsam och bedöma atmosfären och kvaliteten av dessa, i vilken mån hon faktiskt åstadkommit någon skada, samt hennes förmåga att kontrollera sina impulser. Två slag av händelser skall här relateras. Vid det ena tillfället hade hon slagit sin man över skuldran med -en brödkavel medan han låg till sängs. Han hade emellertid inte tagit någon allvarligare skada av detta. Även om hon var fullt medveten om att det fanns mordiska im­ pulser inom henne, var detta ett isolerat exempel på våldsamheter som faktiskt var riktade mot en annan person. Vid andra tillfällen hade hon uttryckt sin våldsamhet genom att kasta saker mot sovrumsdörren, som nu hade många märken efter detta. 225

Den andra typen av händelser gällde hennes tre katter. Hon hade ofta känt lust att döda sina katter, men i verkligheten aldrig gjort dem något illa. Katterna hade lärt sig att hålla sig undan när hon var på dåligt humör - de skrämdes av hennes skrik. Hon beskrev en typisk episod: i sin ilska hade hon gjort en hastig rörelse och de hade försvunnit in i rummet bredvid. Hon hade därpå noggrant stängt dörren till detta rum och väntat till ilskan lagt sig. Sedan hade hon släppt in dem igen och gottgjort dem genom att kela med dem. Sida vid sida med hennes våldsamhet fanns det alltså hos denna kvinna också en stor värme. Impulsen att ge tog sig även uttryck i hennes fan­ tasi om att hon om en av hennes föräldrar dog skulle åka tillbaka till Irland och ta hand om den efterlevande. Hon hade sagt detta till dem, men allt hennes far sagt till svar var att om hennes mor dog skulle han flytta till ett "lämpligt ställe för gamla människor". Psykiatern sade senare i sitt utlåtande att eftersom hon i sina fan­ tasier och handlingar inte bara visat sådan värme utan också en mycket tydlig förmåga att kontrollera sina våldsamma impulser, tycktes det inte finnas någon risk för att hon skulle skada någon på något allvar­ ligare sätt. När hon tillfrågades vad som kunde ha utlöst de våldsamma känslorna svarade hon att beträffande episoden med hennes man hade den före­ gåtts av att han haft tid att gå till puben och dricka sig full men sagt att han inte hade tid att sätta upp en hylla åt henne. Vad det gällde kat­ terna sade hon att en typisk utlösande faktor kunde vara "om jag just har gett dem mat och de kommer och vill ha mer". Temat behov och krav spelar uppenbarligen en mycket framträdande roll i dessa båda exempel, och i varje fall med katterna finns det en stark anspelning på mor-barn-relationer, där födo-temat åter dyker upp. Hon blev rasande när katterna visade tecken på glupskhet och ställde för stora krav på henne. Men vi vet också att hon var en person med star­ ka skuldkänslor. Hon hade beskrivit sig själv som "glupsk på livet", och det var bara alltför troligt att hennes ilska komplicerades av självförakt, något som var ägnat att ytterligare intensifiera ilskan Ufr händelsen med den kvinnliga busskonduktören i fallet med Den sörjande sköterskan, s 185). Om det förhåller sig på detta sätt, hur skall vi då förstå hennes känsla av att hon ständigt hade moderns röst inom sig som kritiserade henne, att hon när hon såg sig i spegeln såg moderns ansikte, att hon jämförde sin mor med en kvinnlig mördare, och att det var när hon kände sig som starkast identifierad med modern som hon tenderade att bli våldsam? Först bör det naturligtvis sägas att de mekanismer som är inblandade 226

är mycket svåra att förstå, och att det inte finns någon som med säkerhet kan sägas förstå dem. Det verkar dock troligt att vi till exempel har att göra med någon mekanism som påminner om hjärntvätt, där offrets motståndskraft till sist bryts ner och hon mer eller mindre identifierar sig med sin plågoande. Detta kallas "identifikation med angriparen", och utgör förmodligen åtminstone delvis ett försvar mot smärtan, räds­ lan och försöket att ständigt göra motstånd. Men även om en sådan mekanism är i arbete så behöver det inte vara hela sanningen. Vi kan också ställa oss frågan om inte denna inre bild av modern också kan spela en roll när det gäller patientens sätt att ut­ trycka en del av sina egna inre känslor. Vi vet redan att patienten var full av våldsamma aggressioner och mordiska impulser, och vi vet också att ett utmärkande drag hos depres­ sioner är skuldkänslor över aggressiva känslor. Det verkar mycket tro­ ligt att denna inre förföljare i form av moderns röst var förknippad med patientens samvete och ständigt delade ut någon form av inre be­ straffning. Betraktat som samvete har det dock mycket märkliga egenskaper, av ren förföljelsekaraktär och, skulle man kunna säga, till och med grymhet. Vad kan vara ursprunget till detta? Vi skulle kanske kunna nöja oss med att konstatera att patientens mor utan tvekan var grym. Det är i själva verket inte alls osannolikt att modern ville bli av med sin dotter, vilket skulle innebära att patienten också hade goda skäl att inom sig uppfatta modern som en mördare. Men vi vet också att patienten själv hade mordiska impulser, och att socialarbetaren till och med var rädd för att hon skulle kunna utgöra en fara för andra människor. Vidare hade hon den starkaste benägenheten att bli våldsam vid de tillfällen då hon kände sig som mest identifierad med modern. Vad vi tycks ha att göra med här är alltså ett slags sammansmältning mellan moderns aggres­ sioner och patientens. Vi kan därför ställa oss en ytterligare fråga: skulle det kunna vara så att en del av patientens egna våldsamma - och till och med grymma - aggressioner är förborgade inom denna inre för­ följare, modern/samvetet, och vänds mot henne själv? Detta är frågor som vi inte kan ge något säkert svar på, men det är viktigt att vi tar dem på allvar. Som vi kommer att se i nästa kapitel har psykoanalysen givit oss starka belägg för existensen av mycket märkliga, helt oväntade och upprörande primitiva fenomen hos männis­ kor. Vid analysen av borderline-patienter och psykotiker tycks det visa sig att det primitiva mänskliga samvetet opererar enligt principer som skiljer sig starkt från de känslor av skuld och omsorg som vi känner från vårt vardagsliv, och som mer liknar de principer om skoningslös 227

och grym vedergällning vilka gäller som primitiv rättvisa i många mänskliga samhällen. De "operationella" beläggen för detta består i det faktum att de stränga samvetsförebråelserna dämpas i den mån de våldsamma känslorna kommer fram i terapin, riktade mot terapeuten i överföringen. Detta möjliggör nu en ny identifikation med en välvillig auktoritet i form av terapeuten och leder till utvecklingen hos patienten av omsorg för andra och tolerans mot egna impulser, i stället för den tidigare tendensen till obarmhärtig självbestraffning. Detta är ett begrepp som varje psykoterapeut måste känna till - det primitiva samvetet som innehåller en del av patientens egen aggressivitet. Till viss del var det fenomen av detta slag som fick Freud att mynta en speciell term, "överjaget", i stället för att använda ordet "samvete" som i dess vardagsspråkliga betydelse inte förmår fånga in denna aspekt av psyket i dess verkliga komplexitet. Men som jag redan påpekat så många gånger i denna bok tycks problemen aldrig ta slut. Vi skulle nu kunna ställa oss frågan om modern verkligen var så dålig som patienten uppfattade henne. Om patienten aldrig fått någon kärlek, hur fick hon då förmågan att ge så mycket kärlek själv? Denna fråga kan inte besvaras vad beträffar denna speciella patient, men det finns en ytterst viktig iakttagelse som görs gång på gång: när patienten till fullo upplever sitt hat i överföringen, sida vid sida med kärleken - när med andra ord den depressiva positionen nås sker ett antal sammanhängande förändringar, till vilka bland annat hör hågkomsten av goda minnen från barndomen som tidigare ignorerats eller legat i glömska. Hos den aktuella patienten är det således möjligt att den inre förföljaren i form av modern kan spela en roll i patientens aggressioner även på ett annat sätt, nämligen som objekt för ett för­ bittrat nedvärderande och förringande. Ett exempel på en förändring av detta slag kommer att ges i nästa fallbeskrivning, som utgör en redo­ görelse för en terapi där depressiva mekanismer behandlades på djupet.

Personalchefen. Den depressiva positionen Vad beträffar de första två patienter som beskrevs i detta kapitel kom terapeuten med tolkningar av deras depressiva mekanismer, något som gav en viss respons. Hos den patient vi nu skall beskriva tolkades de inte bara utan blev genomarbetade noggrant på djupet. Jag är övertygad om att detta åtminstone delvis förklarar ett faktum som skiljer denna patient från de flesta andra som beskrivits i denna bok, nämligen djupet av de känslor som hon visade i samband med uppföljningen. Detta stod 228

i markant kontrast till den något intellektuella försvarsställning hon intog vid konsultationen. Patienten var en ogift kvinna på 40 år som sökte sig terapi på grund av att hon utvecklat en svår fobisk rädsla för att köra bil sedan hon nyligen köpt sin första bil. I samband med konsultationen framkom följande fyra ledtrådar till vad fobin kunde ha för innebörd: 1. En episod som bidragit till ångestens uppkomst var när hennes körlärare hade sagt till henne att hon inte hade sig själv riktigt under kontroll - detta hade gjort henne upprörd eftersom hon alltid haft rykte om sig att vara mycket lugn. 2. Hon sade att hon i en gruppterapi som hon tidigare gått i hade kommit underfund med att hon var ett oönskat barn och att hennes mor måste ha tyckt illa om att få henne. 3. I samma gruppterapi hade hon också insett att för att kunna handskas med den otrygghet hon kände som ett resultat av detta, hade hon föresatt sig att ha allt under kontroll, och att "gå fram längs en smal stig utan att bry sig om vad som kunde finnas vid sidan av stigen". 4. Hon sade också att när hon körde bil var hon rädd för att hamna i en svår situation som hon inte skulle kunna handskas med. Eftersom denna kvinna hade både ett högst ansvarsfullt arbete och en stark utstrålning av kompetens och effektivitet, låg det vid första an­ blicken helt klart något paradoxalt i hennes berättelse om de panik­ attacker hon fick vid blotta tanken på att köra bil. En enkel tillämp­ ning av de principer som hävdas genom hela denna bok löser dock utan svårigheter denna paradox. Det ser ut som om hennes effektivitet utgör en mask (ett försvar) som döljer en djup känsla av otrygghet (dold känsla, här också ångest). Hon utgör därmed ett exempel på den typ av människor som i Winnicotts målande termer kan sägas besitta ett falskt själv, ett försvar som kan vara både svårgenomträngligt och allomfat­ tande. Hos henne tjänar detta försvar funktionen av att hålla allting under kontroll, och när denna kontroll hotas bryter hon samman i svår ångest. Även om det inte finns några belägg för tvångsneuros hos henne har hennes försvar därför en klar släktskap med det tvångsneurotiska försvar som beskrevs i kapitel 11 (se s 156ff). Denna likhet blev starkt be­ kräftad när hon visade sig ha tvångsneurotikerns rädsla för förändring och det obekanta. Hon sade att det kändes som om hon skulle uppleva samma slags panik som vid bilkörandet i samband med varje större för­ ändring i hennes liv, som till exempel om hon skulle etablera ett för­ hållande till en man (något som hon aldrig lyckats göra) eller skickas utomlands i samband med sitt arbete. Den inre mekanismen här består med stor sannolikhet i att patienten hoppas att bara behöva stöta på 229

välbekanta stimuli som hon kan reagera på med förprogrammerade responser, och på så sätt förvissa sig om att hon inte överrumplas av något som hon skulle reagera på med känslor som vore mer än vad hon ville konfronteras med. Hela detta försvar hotas om hon ställs inför en situation som är obekant eller oförutsedd. Under konsultationen insåg intervjuaren dunkelt arten av den psyko­ patologi som antyddes av den beskrivning hon gav av sina känslor, men när han försökte klargöra den för henne drog han en nit. När hon fällde sitt yttrande om att "gå fram längs en smal stig utan att bry sig om vad som kunde finnas vid sidan av stigen", påpekade han det möjliga sambandet med bilfobin, nämligen att när man körde bil var detta precis vad man inte kunde göra. Hon höll med om detta men kunde inte få ut något av det. Hennes behov av att ha allting under kontroll och slippa ställas inför det obekanta tycktes alltså inkludera också hennes attityd till nya insikter om sig själv. Även den insikt om att ha varit ett oönskat barn som hon fått under en tidigare gruppterapi, liksom hennes respons på denna insikt, tycktes huvudsakligen vara av intellektuell art. Detta är något som står i starkt samband med den klimax som nåddes i hennes individualterapi och som beskrivs här nedan. Bedömningen av patienten skedde i Balints Workshop, och fastän den ovan nämnda patologin uppmärksammades blev hon anvisad terapi (med en manlig terapeut en gång i veckan) i syfte att arbeta med ett helt annat problem, nämligen en förment maskulin identifikation som dolde aggressiva känslor gentemot män. Detta var emellertid, som nu står klart, inte en lämplig målsättning. Dessutom var hennes terapeut starkt orienterad i riktning mot problem i patientens tidiga relation till sin mor. Resultatet var att patient och terapeut i praktiken mycket snart ändrade inriktning på terapin. Under den tredje terapitimmen, till exempel, sade patienten att hon kommit att inse att hon kände ångest i många situationer när hon var borta från hemmet. Vidare sade hon att hon misstrodde modern och hade en upplevelse av att hennes mor hade "tillintetgjort en viktig del av henne". Hon kom även ihåg en episod när hon som barn kommit bort på en järnvägsstation och en vänlig främling hade hjälpt henne att finna sin familj igen och hon hade känt sig förvånad över att hennes gråt hade kunnat ge henne hjälp och tröst. Denna patient visar alltså, även om hon vuxit upp i ett hem där hon aldrig behövt lida brist på mat och kläder, klara tecken på svår emotionell utarmning - hon sade tidigare att hon var oönskad och nu antyder hon att hennes mor inte förstod att ett barn som gråter behöver tröstas, och det finns ingen anledning att betvivla hennes ord därvidlag.

230

Behandlingen av modersdeprivation. Inre förstörelse Ännu en gång ställs vi alltså inför problemet modersdeprivation. Frågan är nu vad vi kan göra åt detta i psykoterapin. Svaret är naturligtvis beroende av den grad av deprivation det hand­ lar om. Det kan mycket väl vara så att vissa svårt depriverade patien­ ter - som t ex de som visar ett gravt sociopatiskt beteende - kan ha gått miste om något som är så väsentligt för den normala utvecklingen att det över huvud taget inte går att göra något åt saken. För vissa andra kan det vara nödvändigt att hjälpa dem att regrediera till ett barndomstillstånd och sedan verkligen försöka ge dem något av det de gått miste om - den schizofrena flickan i Sechehayes bok I två världar utgör ett exempel på detta. Även Winnicott utvecklade en teknik, känd som "Winnicott-regression", där sådana patienter behandlas i hemmet, fritas från allt vuxenansvar och tas om hand medan de - inom vissa gränser - tillåts uttrycka vad de vill, inklusive all den ilska de har över vad de gått miste om. Denna desperata åtgärd kräver givetvis mycket speciella hemförhållanden och är vanligen svår att tillämpa. Som tur är är det också sällan den är nödvändig. En sak är emellertid säker, nämligen att det inte räcker med att bara ge patienten det han eller hon saknat. Ett dramatiskt vardags­ exempel på detta gavs i kapitel 2 i form av berättelsen om Roberta på sjukhuset (se s 22). Den lilla flickan som kände sig övergiven och bort­ glömd på sjukhuset fick här möjlighet att träffa sin mor igen under besökstiden. Hennes reaktion var att avvisa modern. Med stor sannolikhet tjänade detta avvisande det vanliga dubbla syftet att både utgöra ett försvar mot något och ett uttryck för något. Genom att avvisa modern besparade hon sig smärtan av att kanske bli övergiven igen och ut­ tryckte också sin ilska gentemot modern över att ha blivit kvarlämnad på sjukhuset. Bara när dessa känslor tillåtits att komma fram kunde hon acceptera sin mor igen. Berättelsen om Socialarbetaren och hennes far, också från kapitel 2, utgör ett exempel på ytterligare ett stadium i denna process. Här var känslorna riktade mot fadern i stället för mot modern. Patienten hade inte bara avvisat sin far, utan när hon senare berättade om episoden sade hon dessutom att hon nu insåg att hon inte älskade honom utan i själva verket tyckte illa om honom. Detta yttrande var uppenbart osant - utan tvekan älskade hon honom mer än någon annan människa. Vad hon gjorde var att hon uttryckte sin ilska över alla de svek och för­ summelser hon utsatts för i det förflutna inte bara genom att avvisa honom utan genom att nedvärdera honom, eller förstöra den bild hon 231

hade av honom. Drivs detta till sin spets innebär det att mekanismen inte bara används på bilden av den andra personen hur han är nu, utan på allting som har att göra med honom, både i nuet och i det förflutna, med resultat att hela minnesbilden av honom blir förstörd. Denna förstörelse av minnesbilder eller av tidigare erfarenhet leder in på verkligt djupa frågor. Här skulle man kunna ställa en fråga som vid första anblicken kan tyckas vara ganska abstrakt och filosofisk: vad består vi rent psykiskt av? Det kan tyckas som om det vore att göra det litet väl lätt för sig att svara "allt det som vi har upplevt". Och i vil­ ket fall som helst är detta bara delvis sant, eftersom det inte tar med i beräkningen det vi fört med oss sedan tidigare till våra upplevelser, och det sätt på vilket detta interagerat med våra upplevelser. Men ändå tycks ett sådant svar ha en förvånansvärt stor praktisk relevans. Det finns en stor mängd kliniska data som tyder på att den normala utvecklingen av självförtroende och självkänsla är beroende av att man får tillräckligt med goda upplevelser, som tas in och bevaras inom en. Deprivation tenderar att leda till en störning i självkänslan på två sätt: dels får per­ sonen inte tillräckligt med goda upplevelser, och dels förstör han eller hon på ett aggressivt sätt de goda upplevelser som faktiskt funnits i det förflutna. Resultatet är att personen får en känsla av att vara tom, värdelös eller död inombords - eller ännu värre, rutten och fördärvad. Dessutom kommer de nya goda upplevelser som erbjuds inte att vara till någon nytta, eftersom de i sin tur nedvärderas och förstörs. Resultatet blir ett tillstånd av misströstan och förtvivlan. Läsaren kan i den ovan gjorda beskrivningen, när den dras ut till sin spets, känna igen några av sym­ tomen på vad man kan kalla "sjukhusdepression", där patientens miss­ tröstan är total, eller där dessa känslor antar en bokstavlig innebörd och uppträder i form av vanföreställningar - som att patientens kropps­ liga inre är tomt, eller fullt av skräp eller exkrementer, eller förgiftat, eller att hon (eller han) har förstört hela världen. Det är emellertid samtidigt just dessa självdestruktiva mekanismer som i verkligheten möjliggör för patienten att få terapeutisk hjälp. Om det bara vore en fråga om att patienten inte fått tillräckligt så vore det naturligt att anta att det enda man kunde göra var att ge honom det han saknat, något som dock vanligtvis är svårt att göra. Men om det är så att patienten förstör både minnen av sitt förflutna och det som hon annars skulle kunna få i nuet, så kan detta kanske påvisas, genomarbetas och till slut neutraliseras och fås att upphöra. Vad är då terapeutens uppgift i arbetet med patienter av detta slag? Svaret hänger samman med den "korrektiva emotionella erfarenhet"

232

som nämndes i föregående kapitel. Vi kan än en gång upprepa Winni­ cotts epigram att terapeutens funktion "inte är att lyckas utan att miss­ lyckas". Vad terapeuten först måste göra är att erbjuda symbolisk om­ sorg - något han gör i vilket fall som helst genom det blotta faktum att han lyssnar och försöker förstå. Han måste sedan misslyckas med att ge tillräckligt - något som knappast är speciellt svårt, eftersom det ligger i den terapeutiska situationens själva väsen. Han måste därpå acceptera, tolerera och förstå patientens avvisande av honom, och sedan visa på, acceptera och tolerera all den ilska och destruktivitet som riktas mot honom för vad patienten upplever som hans svek. När detta går väl händer det därpå något oväntat och dramatiskt, som vi kommer att se i fallet med den aktuella patienten.

Personalchefen (forts) Under den femte terapitimmen började hon redan visa tecken på de­ pression. Terapeuten kom med en tolkning kring hennes konflikt mellan behovet av modern och hennes önskan att vara självständig. Under den därpå följande timmen var hon klart ovillig att bli involverad och sade att hon hade mått illa vid tanken på att komma. Terapeuten sade att hon kände det som om han tvingade henne att gå tillbaka och återuppleva de smärtsamma konflikterna i hennes barndom. Under den sjunde terapitimmen talade hon om sin känsla av att stå utanför när hon var barn, att vara en outsider utan några egna rättig­ heter. Hon hade varit tvungen att bemästra sin upproriskhet och ilska mot att behöva slå sig till ro i en skenbar anpassning. Resultatet hade blivit att hon kände att hon måste klara sig själv - det fanns ingen mening i att försöka lita på någon annan. Terapeuten förknippade denna kommunikation med hennes känslor gentemot honom själv, och hon började bli medveten om sina aggressioner mot honom för att han läm­ nade henne att klara sig på egen hand mellan terapitimmarna. Timme 8 visade mycket klart att händelser utanför terapin (för tidigare exempel på detta se Den fiktiva terapin, s 130, och Mentalvårdaren s 199) kan ha viktiga komponenter av överföring. Hon berättade om hur hennes bil under helgen hade stannat och sedan inte gått att starta igen. Trots att samma sak inträffat tidigare och hon kände till tekniken hur man handskas med det, hade hon känt paniken komma och varit tvungen att tillkalla en mekaniker. Detta hade dock bara lett till att hon blivit ännu mer upprörd. Hon hade försökt köra iväg med bilen men delvis förlorat kontrollen över den och kört upp på trottoaren. Detta hade gjort henne ytterst betryckt över sin egen inkompetens och hon 233

hade fått ännu en panikattack. Hon hade känt ett desperat behov av att tala med terapeuten om det inträffade och hade öst ur sig allt inför personerna på kontoret men kände att hon inte hade någon rätt att begära att få en tidigare tid hos terapeuten. Man kan urskilja en mängd olika teman i dessa händelser. För det första ser vi ett tydligt sammanbrott i hennes försvar att klara sig på egen hand, vara kompetent och ha allting under kontroll. När detta sammanbrott inträffar får hon mycket stark ångest, blir oförmögen att handskas med situationen på egen hand och känner ett desperat behov av hjälp. Den innebörd bilen har för henne börjar bli tydligare: den är för henne en symbol för självständighet som hon inte helt och hållet kan handskas med och som avslöjar hennes underliggande behov av hjälp. Den kompetenta person hon är ibland, den som vet hur man handskas med situationen, sveps alltså åt sidan och hon måste kalla på bilmekanikern. Överföringsimplikationerna av detta går inte att ta miste på, och de bekräftas av hennes fullt medvetna behov av terapeuten, tillsammans med känslan att hon inte har någon rätt att fråga efter honom - ett tydligt eko av hennes barndom. Hon måste använda perso­ nerna på kontoret som ersättare. Så långt är allt uppenbart. Något som inte är lika uppenbart men en klart antydd möjlighet är att hennes livslånga aggressioner (som hon blivit fullt medveten om) gentemot sina föräldrar för att de tvingat henne att klara sig på egen hand nu överförs på terapeuten, och att det därför bland hennes känslor under helgen - när terapeuten inte var till­ gänglig - fanns aggressioner gentemot honom, samt att hennes oför­ måga att hantera situationen var ett slags levande förebråelse mot honom för att han övergett henne och tvingat henne in i en situation där hon måste klara sig själv. Samtidigt är han dock också den enda personen i hennes liv som erbjuder hjälp och förståelse, varför relationen till honom till varje pris måste bevaras. Denna konflikt, att känna djupa aggres­ sioner gentemot någon som man samtidigt älskar djupt och har ett starkt behov av, är som redan tidigare nämnts (se s 217ff) ofta det grund­ läggande dilemmat hos depressiva personer. Terapeuten skrev om sina tolkningar under denna terapitimme i föl­ jande ordalag: "Jag försökte också göra henne medveten om att paniken hängde samman med hennes ilska, och att jag var fullt beredd att er­ känna denna ilska och hjälpa henne att också göra detta." Under de närmaste behandlingstimmarna verkade patienten mycket mer deprimerad, medan betydelsen av hennes bil kanske som en konse­ kvens av detta tycktes ha skjutits i bakgrunden. Hon upplevde att tera­ peuten inte hade något av värde att ge henne. Hon kände sig tillintetgjord 234

och hjälplös, och det var ingen mening med att fortsätta. De saker hon ville ha kunde hon inte längre få. Samtidigt upplevde hon varje terapi­ timme som en lättnad och hade ingen lust att gå när tiden var slut. Överföringen blev ännu klarare under den tolfte terapitimmen. Hon sade att vid två eller tre tillfällen under början av veckan hade hon glömt bort sin tid hos terapeuten och funnit sig vara i färd med att planera för andra sammankomster vid denna tid. Terapeuten tolkade detta som att hon hatade honom för att han inte var friare tillgänglig. Som svar på detta berättade hon om hur hon oväntat fått syn på sin förra gruppterapeut på en järnvägsstation, blivit förbluffad och utan någon avsikt vänt sig bort från honom. Terapeuten sade att samma sak gällde också honom - hon vände sig bort från honom i hat och ilska under veckan mellan terapitimmarna, som hon upplevde var alldeles för lång. Patienten berättade då om en dröm i vilken hennes tre kattungar blev lämnade ensamma under en vecka, efter vilken en hade försvunnit, en var död och en fortfarande levde. En del av detaljerna i denna dröm var mycket dunkla, men hon själv förknippade veckan i drömmen med veckan mellan terapitimmarna och sade att det kändes som om tera­ peuten gav henne saker under timmarna i form av tolkningar men att han inte gav henne tillräckligt med tid. Hon fortsatte med att återerinra sig att hon haft svårigheter att äta när hon var barn, hade avskytt den mat hon fick varför man hade varit tvungen att tvångsmata henne. Här stöter vi på de djupa frågor som har diskuterats tidigare i detta kapitel. En del av innebörden i det patienten sagt är mycket klar: utan tvekan uppfattar hon terapeuten som givare, men hon ges inte till­ räckligt och det är för långt mellan gångerna. Om vi nu övergår till drömmen kan vi säga att kattungarna - liksom spädbarn - behöver ses efter och ges mat om de skall hållas vid liv, och att budskapet vad be­ träffar deras överlevnad efter att ha lämnats ensamma under en vecka tycks vara något tvetydigt. Det tycks emellertid vara mer inblandat än detta, för det verkar som om hon antyder inte bara att hon inte får tillräckligt för att hållas vid liv utan också att hon avskyr det hon erbjuds och helst skulle vilja vägra att ta emot det. Terapeuten gav henne denna tolkning och noterade att hon mot slutet av timmen tycktes vara avse­ värt mindre bekymrad och mer avspänd. Så som ovan beskrivits finns ofta sida vid sida med detta hat som är riktat utåt mot det hon erbjuds också ett hat riktat inåt mot det hon redan fått, så att allting inom henne förstörs. I många terapier tar detta sig följande uttryck: patienten går därifrån och känner sig som om hon fått något av stort värde av terapeuten, men allteftersom tiden går 235

avklingar denna känsla och hon känner sig åter lika dålig som tidigare. Under nästa terapitimme rapporterade patienten sålunda att hon gått hem efter den förra timmen med en stor känsla av frid och inre lugn. Hon önskade att detta tillstånd skulle bli mer bestående, men tvärtom hade hon när nästa timme närmat sig känt en stigande panikkänsla och ett inre virrvarr. Terapeuten tolkade detta som att hon ville bevara honom inom sig som något "gott", men att hatkänslor började komma emellan ju längre hon var borta från honom, och att den inre bild hon hade av honom således blev förstörd. Som svar på detta kom hennes verkliga blandade känslor mycket närmare ytan och hon blev medveten både om glimtar av aggressioner och protester å ena sidan och om kärlek och vänlighet å den andra. Under nästa timme (nr 14) kom ambivalenskänslorna fram ännu mer i form av ett mer laddat språkbruk. Hon berättade om hur hon känt en stark spänning under veckan - i själva verket hade hon känt sig som om hon levde nära en vulkan. Terapeuten tolkade detta som att det jäste inom henne, i form av mycket starka känslor av kärlek och hat gentemot honom. Hon berättade en dröm där hon fann sig ha en fantasi om att vara på kliniken, men i stället för terapeuten hade det varit en staty­ figur där. Innebörden av denna staty blev fullkomligt klar under följande timme. Hon förknippade sin fasa inför terapitimmarna med sina tidiga erfaren­ heter av modern, där hon känt ett intensivt behov av henne men funnit att hon varit oförmögen att ge respons. Terapeuten kom med en tolkning där han sade att hon var rädd för att hon skulle återuppleva samma sak med honom, och erkände på så sätt att terapisituationen innebar en upp­ repning av den urpsrungliga deprivationen. Han tillade också att detta skulle resultera i att hon vände sig bort från honom i hat och ilska och störtade ner i ett tillstånd av misströstan och förtvivlan - en mycket tydlig formulering av en del av dynamiken i hennes depression. Genom allt detta hade betoningen legat på tolkningen av de dolda känslorna, och om jag hade handlett denna terapi skulle jag kanske ha kommit med den kritiken att inte tillräcklig uppmärksamhet hade riktats mot hennes två försvar: kompetens och effektivitet å ena sidan och att hålla allting under kontroll å den andra. Terapeuten hade till exempel ett klart tillfälle att göra detta under timmen då hon talat om en "vul­ kan". Hon hade under denna timme talat om två motsatta upplevelser hon hade av sig själv: på arbetet var hon kompetent, beslutsam och be­ redd att ta ansvar, medan hon i sin relation till terapin kunde känna ett starkt beroende och en intensiv ångest. Under timme 21 tog emeller­ tid terapeuten ett sådant tillfälle i akt. Patienten berättade om nya arbets236

uppgifter på kontoret som skulle innebära att hon kom att arbeta mer på egen hand, isolerad från de övriga. Hon skulle helst av allt vilja gråta över detta, men en annan del av henne förbjöd henne detta. Här lade terapeuten betoningen vid hennes försvar: hur mycket hon behövde hålla sig själv under fullständig kontroll. Under timmen därpå sade hon att hon hade tänkt på detta under hela veckan och insåg hur sant det var. Resten av denna terapitimme handlade till stor del om hur hon ald­ rig tillåtits att vara sig själv hemma, och här betonade terapeuten den positiva sidan av terapin: här kunde hon tillåta sig själv att vara sitt sanna jag och ta reda på hurdan hon i själva verket var, under sina försvar. Jag tror att denna förståelse av hennes försvar hade viktiga konse­ kvenser, eftersom hon under nästa timme (nr 23) berättade om en dröm som hade två delar, varav den senare var hoppfull. I den första delen hade en liten flicka på ungefär åtta år varit i stort trångmål och behövt hjälp men varit mycket rädd för en kvinna som ville tvinga henne att göra som hon ville. I den andra delen hade patienten varit upptagen på vinden av att planera uppläggningen av ett nytt arbete. Hon hade sett sig själv sitta vid ett stort fönster och se ut mot världen med en känsla av starkt välbehag och lugn. Hon insåg att kvinnan i huset nedan­ för var vacker - hon förknippade henne med sin äldre syster. Detta är ett viktigt ögonblick. Det är första gången hennes syn på världen har tillåtit existensen av en "god mor" av något slag. Men pa­ tienten är ändå inte framme vid den punkt dit hon behöver komma, dvs den verkliga depressiva positionen, där den "goda" och den "onda" per­ sonen - vanligtvis modern - är samma person. Detta uppnåddes genom följande terapeutiska arbete, där ett tre veckors uppehåll i terapin i sam­ band med påsken spelade en viktig roll. Den sista terapitimmen före påskuppehållet handlade till stor del om hennes fullt medvetna ilska över att bli lämnad ensam under så lång tid. Hon kände sig förkastad, utlämnad till sig själv, förföljd av alla krav som verkligheten ställde på henne och lämnad med en känsla av inre tomhet och misströstan. Var och en som arbetat med psykotiska patienter känner här genast igen två känslor som, om de kraftigt förstärks, uppträder i form av vanföreställningar hos depressiva respektive paranoida patienter. Som redan nämnts består den deprimerade patientens vanföreställning i att hans eller hennes kropp är tom, eller full av skräp eller exkrementer. Den paranoida vanföreställningen är att patienten förföljs av någon yttre makt, som också kan vara organiserad i form av en systematisk konspiration. 237

Sådana vanföreställningar tycks inte bara vara fullständigt menings­ lösa för sunda förnuftet utan är också ytterst svåra att komma åt på psykoterapeutisk väg, och helt omöjliga att nå med rationell argumen­ tering. När de emellertid uppträder i mycket svagare form som över­ gående känslor hos neurotiska patienter, och speciellt när de - som här uppträder inom ramen för överföringens identifierbara känslor, är de åtminstone delvis möjliga att förstå. Under sådana omständigheter är det faktiskt möjligt att komma med rena standardtolkningar av dessa känslor, tolkningar som nåtts genom generationer av empiriskt arbete, och som varje psykoterapeut måste känna till. De som främst bidragit till vår kunskap på detta område är Melanie Klein och Winnicott. Det finns två komponenter i patientens känsla: inom henne finns den depressiva känslan av tomhet och utom henne finns den paranoida känslan av att vara förföljd. Den tolkning av dessa känslor som upptäckts ge respons handlar om patientens egna primitiva aggressiva känslor som hon upplever förstör allting inom henne, och som (vilket nämndes i samband med Den sörjande sköterskan i kapitel 12) också på ett sätt kan upplevas som om de slog tillbaka mot henne utifrån, vilket resul­ terar i en känsla av att vara förföljd. Både den inre känslan av tomhet och den yttre känslan av att vara förföljd kommer att lätta om patienten kan fås att erkänna att de har sitt ursprung i destruktiva känslor inom henne själv, som i sin tur har sitt ursprung i en känsla av deprivation, och som i det aktuella sammanhanget riktas både mot terapeuten och mot allt han ger henne nu eller har givit henne i det förflutna. Detta var också temat i vad terapeuten sade under denna timme: "Jag gjorde tolkningar av hennes ilska och irritation gentemot mig och de inre attacker som resulterade i förstörelsen och utplåningen av mig, samt av hennes totala hjälplöshet och misströstan över sin situation."

Terapins klimax. Att nå den depressiva positionen När hon återvände efter det tre veckor långa uppehållet (timme 30), rapporterade hon både att hon varit mycket deprimerad och att hon träffat en kvinna under denna tid som hon inte ville ha någon relation med. Terapeuten tolkade hennes försvar som ett sätt att dra sig undan rela­ tionen till honom. Under nästa terapitimme sade hon att hon aldrig känt sig så depri­ merad och rutten som hon gjort under föregående natt och denna morgon. 238

Här använde hon ett ord med vilket hon kan, men inte behöver, ha syftat på känslor av inre förstörelse och fördärv. Hon fortsatte med att be­ skriva episod efter episod under sitt liv då hon lämnats med allt ansvar, ensam och isolerad. Vad hon behöver här är, återigen, inte bara en deltagande förståelse av hennes mycket reella deprivation utan också en medkännande men samtidigt obarmhärtig tolkning av det sätt på vilket hennes reaktion på denna deprivation har resulterat i en ond cirkel av isolering. Under föregående terapitimme hade hon talat om en kvinna som hon inte ville ha någon relation till, och vi kan också återerinra oss det faktum att hon aldrig hade haft något förhållande till en man. Tera­ peuten gjorde denna tolkning och framhävde hennes djupa behov av honom. Han sade att hon i relationen till honom hade återupplevt samma känsla av att lämnas ensam med ansvaret, att vara oönskad och oälskad, samt att hennes reaktion alltid hade varit att vända sig från människor i hat och ilska och på så sätt ställa sig utanför all gemenskap och bara förstärka sin ensamhet. Det bör noteras att denna tolkning nämner både de "positiva" käns­ lorna (hennes djupa behov) och de "negativa" (att vända sig bort i hat och ilska) samtidigt, samt att båda dessa känslor riktas mot samma person - den person hon behöver är också den person hon hatar. Det är integrationen av dessa två motsatta känslor, den s k depressiva positio­ nen, som är det mål hela terapin syftat att nå. Resultatet av denna intensiva terapitimme beskrivs här i terapeutens egna ord: "När hon gick härifrån i förra veckan kände hon sig orolig och illa till mods. Denna känsla blev starkare ju närmare kontoret hon kom, och när hon var framme insåg hon att hon ville tala med mig. Det tycktes vara ytterst viktigt för henne att kunna göra detta, även om det hon viile säga var ungefär detsamma som hon sagt mig under terapitimmen. Hon insåg så att allt detta hade att göra med hennes känsla av att vara OÖN­ SKAD. Hon tänkte på detta ett tag och kände sig mycket illa till mods, men denna känsla övergick efter en stund i en känsla av stort lugn och belåtenhet. Denna känsla hade bestått sedan dess. Hon beskrev det som om en stor tyngd lyfts från hennes inre." Vid första anblicken kan denna reaktion av lugn och belåtenhet efter att ha upplevt en känsla av att vara oönskad tyckas både förbryllande och paradoxal. Den är förbryllande eftersom patienten hade talat om sin känsla av att vara oönskad många gånger tidigare - hon hade till och med nämnt den redan under det inledande samtalet. Varför skulle den ha en så dramatisk effekt nu? Svaret är med stor säkerhet att hon sade det tidigare men utan att till fullo uppleva det - hon hade sagt 239

det med sitt falska själv men nu upplevde hon det med sitt verkliga själv. En del av den ångest som hon nästan blivit krossad under tidigare hade berott på en rädsla för denna upplevelse - en upplevelse som nu, liksom alltid, visade sig inte alls vara lika skrämmande som hon hade fruktat. Den är samtidigt också paradoxal, eftersom att vara oönskad är en mycket obehaglig känsla. Varför skulle denna känsla leda till en upp­ levelse av lugn och tillfredsställelse? Svaret är mycket enkelt, nämligen att det nästan alltid är en lättnad att uppleva sina sanna känslor, hur obehagliga de än kan vara - det är bättre att känna sorgen över att vara oönskad än att upprätthålla en falsk kompetens och effektivitet; det är bättre att slitas sönder av kärlek och hat än att utesluta sig själv från alla relationer så att man aldrig kan få något av verkligt värde; det är bättre att uppleva sin barndom som en blandning av lycka och olycka än att måla den bara i svart. För nu hände något som är utmärkande för upplevelsen av den depres­ siva positionen: först kom insikten att det förflutna inte varit så full­ ständigt tröstlöst som hennes retrospektiva ilska velat ha det till, och sedan började hon kunna se nuet med hoppfulla ögon och tillåta sig tanken att få ut mer av livet i framtiden. Patienten sade nu att hon insåg att hon hade haft lyckliga stunder med sin mor, även om hon tvingats att betala ett högt pris för dem i form av att anpassa sig och underkasta sig, och hon slutade med att säga att hon fått något mycket värdefullt och viktigt av sin terapeut. Detta kan ses i kontrast till hennes tidigare yttrande att han inte hade något av värde att ge henne. Terapins avslutande Det vore naturligtvis fel att anta att terapin därmed var avslutad. I själva verket behövde upplevelsen arbetas igenom gång på gång innan den kunde konsolideras, och eftersom patientens problem till sitt väsen hade att göra med vad hon gått miste om var det nödvändigt att det skulle reaktiveras inför terapins avslutande, något som i sin tur behövde arbetas igenom. Patienten fick ytterligare trettio terapitimmar. Terapeuten skriver att han konfronterade henne om och om igen med hennes behov av honom och hennes aggressioner över att inte få detta behov tillgodosett, i synnerhet beroende på att terapin skulle avslutas. Han talade också - än en gång med betoningen lagd på det positiva - om möjligheten att hon skulle komma fram ur denna erfarenhet med en ökad förmåga att handskas med livet. Terapin omfattade allt som allt 62 terapitimmar under en tidsrymd av 18 månader.

240

Uppföljning

När patienten följdes upp nästan sju år senare var hon inte bara helt fri från sin fobi, utan uppvisade också en nyfunnen och ytterst sällsynt förmåga till djupa känslor, och en förmåga att använda känslorna i sitt liv för att få och ge tillfredsställelse (för ytterligare detaljer se Malan (1976a), s 192-197). Ett yttrande som kan tas som en sammanfattning av den terapeutiska processen och i synnerhet det klimax som beskrevs tidigare var följande: "Jag har insett värdet av att låta sig överväldigas av sina känslor, så att man blir medveten om vad de består i."

Ett viktigt varningsord Även om innehållet i denna terapi är typiskt för sättet att arbeta sig igenom den depressiva positionen hos icke-borderline-patienter, rymmer den också många drag som inte alls är typiska. Terapins form, med en timme i veckan och terapeuten och patienten sittande ansikte mot an­ sikte, samt dess längd, med bara 62 sessioner utspridda över 18 månader, är ytterst ovanlig för ett arbete av sådan intensitet och sådant djup. I allmänhet skulle det inte vara realistiskt att försöka åstadkomma detta med mindre än tre timmar i veckan, och terapin skulle förväntas vara under en betydligt längre tidsrymd. Vidare skulle varje försök att arbeta på detta sätt med många typer av patienter mycket väl kunna resultera i en okontrollerbar regression, ett starkt beroende och en bety­ dande självmordsrisk - något som ger eftertryck åt det nödvändiga i att göra en ytterst noggrann inledande bedömning. Med vissa terapeuter skulle ett arbete av detta slag till och med kunna anta en rent sadistisk karaktär. Terapi av detta slag bör inte bedrivas av någon som inte har en intensiv träning och egen terapi bakom sig, om han inte står under noggrann handledning. Detta gäller ännu mer patienter sådana som de som kommer att beskrivas i nästa kapitel (se Flyktingen/musikern och Fostersonen), där det inte bara föreligger risk för självmord utan för mord. Det behöver påpekas att i fallet med Personalchefen var terapeuten en analytiker med många års erfarenhet. Patienten själv var också av ett ovanligt slag. Hon besatt uppen­ barligen en sällsynt styrka och förmåga att tolerera sina känslor. Dess­ utom hade hon gått i gruppterapi under 2 1/2 år, något som löst ett antal mindre problem för henne. För att säga det en gång till, allt detta visar på vikten av att bedöma de potentiella riskerna med en dynamisk psykoterapi redan från början. 241

15. Primitiva fenomen

Psykodynamiken och det sunda förnuftets misslyckande I de första kapitlen av denna bok gav jag exempel på alla psykodyna­ mikens grundläggande principer med hjälp av berättelser ur vardagslivet eller enkla fallbeskrivningar som innehöll sådana vanliga mänskliga känslor som svartsjuka, ilska, bitterhet, skuldkänslor och sorg. Jag visade hur sådana känslor hålls i schack genom olika enkla försvarsmekanismer och hur känslorna kan återkomma i förklädd eller förskjuten form när dessa försvarsmekanismer bryter samman. Genom dessa exempel illustre­ rades sådana grundläggande psykodynamiska principer som försvar, ångest, dold känsla och det bortträngdas återkomst, som alla är relativt lätt tillgängliga för ärlig introspektion. Men även i det allra första exemplet, Den ekonomie studeranden, fanns det viktiga detaljer som jag sparade till kapitel 7, eftersom de helt säkert inte var tillgängliga för vardagsintrospektion. Det fanns två olika slags anledningar till detta: vad beträffar patientens sexuella känslor för sin far var själva känslorna av en sådan natur att vi inte gärna er­ känner dem, och vad beträffar mardrömmarna före hennes tentamen var sambandet mellan de sexuella känslorna för fadern och tentamens­ ångesten inte så lätt att upptäcka. Detta ledde oss in på problemet med oidipala känslor hos kvinnor, som är ett svårt och dunkelt område, och vi­ dare till den ännu dunklare problematiken kring oidipala känslor hos män. I de fortsatta fallbeskrivningarna har svårbemästrade frågor av detta slag alternerat med betydligt mer lättillgängligt material. Det är t ex knappast några svårigheter att sätta sig in i situationen hos Dotter med slaganfall, en kvinna som ställdes inför ytterst starka känslokonflikter efter det att hennes dominerande och kontrollerande mor dött. Denna kvinna var tydligen så rädd för vedergällning att hon drabbades av ång­ estattacker där hon genomlevde samma sak som hon föreställde sig att hennes mor upplevt. Här har vi helt klart att göra med någon form av "identifikation'•. Detta gäller också Den irländska kvinnan med katterna (s 224) som såg sin brutala mors ansikte när hon såg sig i spegeln, men här är de inre mekanismerna betydligt dunklare. 242

Vi kan göra en jämförelse med utvecklingen inom fysiken, där det från 1900-talets början och framåt började ansamlas en mängd obser­ vationer som inte kunde förklaras utifrån den klassiska teorin. Resultatet har blivit framväxten av kunskapssystem som befinner sig mycket långt från det sunda förnuftet, som t ex relativitetsteorin och kvantfysiken. Ändå måste vi komma ihåg att dessa kunskapssystem är strikt grundade på empiriska observationer, vilka eftersom de skiljer sig från vad vi skulle förutsäga från det sunda förnuftets utgångspunkt kräver för­ klaringar som tycks motsäga detta sunda förnuft. Under ungefär samma period har något mycket liknande hänt i fråga om förståelsen av människor. På precis samma sätt har vi att göra med observationer som motsäger det sunda förnuftet, och när observatio­ nerna gör detta måste naturligtvis också förklaringarna göra det. Detta kommer att vara temat för detta kapitel. Vi börjar med följande exempel - som även om det först kan tyckas vara mycket komplicerat i själva verket är ytterst enkelt.

"Att bli matad med sin mors tårar" - upplevelser under LSD En läkare i trettioårsåldern, vars långa analys tycktes ha nått ett död­ läge, bestämde sig för att försöka nå djupare lager av sitt psyke med hjälp av LSD. Detta var på den tid då LSD tillverkades öppet och kunde köpas på recept. Underligt nog resulterade drogen vid de första till­ fällena i en ökad ytlighet. Men så, vid kanske det fjärde tillfället, hände följande: Han sjönk in i ett drömlikt tillstånd, och fram trädde en bild av hur hans kropp satt ihop med moderns med hjälp av en sorts U-rör på ett sådant sätt att vätskeinnehållet i de båda kropparna - liksom fallet skulle vara i verkligheten enligt hydrostatikens lagar - kunde finna sin egen nivå, likadan hos båda. Han fick därpå känslan av att det inte fanns tillräckligt för att den skulle kunna cirkulera. Båda kropparna blev utarmade och uttömda så att det till sist bara fanns skinn och ben kvar. Han blev sedan fångad av tanken på ett fotografi av sin flickvän som han tagit ett eller ett par år tidigare. På fotografiet satt flickvännen vid ett staket i ett lummigt landskap och med ett berg i bakgrunden. Det nakna trästaketet påminde honom om ben. Det tycktes honom där­ för som om fotografiet uttryckte en djup sanning om hans inre känslor. Nämligen att någonstans i denna upplevelse av den vackra flickan i den solupplysta och grönskande landskapsbilden, som tycktes erbjuda så mycket i form av ömsesidig tillfredsställelse och berikande av varandras 243

liv, fanns den motsatta upplevelsen - en interaktion där båda parter utarmades och blev reducerade till en känsla av skinn och ben. Innan vi fortsätter berättelsen av vad som hände vid detta speciella tillfälle, kan vi understryka denna upplevelse med något som hände under LSD-påverkan ett par veckor senare. Här konstruerade pati­ entens omedvetna två kontrasterande neologismer, fullt värdiga en kre­ ativ schizofren eller Lewis Carroll. Den ena var "beautuquent", ett slags sammansmältning mellan "beautiful" ("vacker") och något ord som för tanken till "liquidness" ("flytande tillstånd"), och som patienten för­ knippade med det sätt på vilket en kokt korv är spänd och full av godhet, redo att ätas, men samtidigt också nästan levande. Den andra neologis­ men - av helt motsatt slag - var "threevled", som möjligen kunde ha associationer till "threadbare" ("utsliten") och "shrivelled" ("hoptor­ kad"), och som på ett uttrycksfullt sätt representerar känslan av att ha munnen full av damm och spindelnät. Detta fick honom att associera till en patient som han haft att göra med under sin tid som medicine kandidat på en kirurgisk avdelning. Patienten i fråga hade lidit av obot­ lig cancer i tungan. Kirurgen hade impulsivt och drastiskt opererat bort patientens hela tunga och lämnat kvar bara ett tunt hudlager längst ner i munnen. Han såg nu framför sig bilden av denne man som desperat - och fullständigt hopplöst - försökte hålla kvar livet, som försökte dricka utan att ha något kvar som han kunde svälja med, och som inte ens kunde prata med sköterskorna som skötte honom. Vad i all världen kunde allt detta betyda? Läkaren tycktes ha någon upplevelse av svält inom sig. Och ändå, om något var säkert så var det att han, uppvuxen som han var i ett kärleksfullt och välmående medel­ klasshem, aldrig hade haft några upplevelser av detta slag. LSD-upplevelsen fortsatte. Han började nu återerinra sig en fransk tecknad film som han sett tillsammans med sin mor under tonåren och som - av okänd anledning - hade gjort ett efterhängset och outplånligt intryck på honom. I filmen fanns det ett sjukt - kanske döende - barn som tillsammans med sin unga frånskilda moder levde i armod i en enrumslägenhet. · Det verkade som om barnet kände att det fanns en enda sak som kunde återge henne hälsan och det ropade hon högljutt efter: "Mamma, jag vill ha en apelsin, en stor rund saftig apelsin." Men hennes mor hade inga pengar att köpa en apelsin för. Det enda sätt hon kunde tjäna pengar för att hålla dem vid liv var genom att tillverka pälsklädda teddybjörnar. När hon så under arbetet böjde sig framåt för att dölja att hon grät droppade hennes tårar på teddybjörnen hon höll på att arbeta med. Här började magiska ting att hända. Tårarna sögs in i teddybjörnens 244

kropp och björnen blev levande. Sedan modern gått och lagt sig reste sig teddybjörnen och gick ut. Resten av filmen handlade om hans äventyr, vilka slutade med att han lyckades stjäla en apelsin från ett stånd. Denna apelsin tog han med sig hem. Där ställde han sig vid fotändan av barnets säng, skalade apelsinen och kastade till henne klyfta efter klyfta. Och naturligtvis slutade det hela med att barnet blev friskt igen. Medan patienten berättade denna historia överväldigades han gång på gång av tårar. Detta fick honom att minnas ytterligare en händelse som inträffat under det att han arbetade på sjukhus. Kort efter det att han fått sin läkarlegitimitation arbetade han en tid som underläkare på en barnav­ delning. En av hans patienter där var ett fyra månader gammalt späd­ barn som led av någon form av bristande vätskebalans och som därför fick intravenöst dropp av saltlösning och glukos. En söndag när han ensam hade ansvaret såg han hur barnet - trots att det fick dropp hastigt blev allt sämre. Den fyra månader gamla pojken började se alltmer grå och hoptorkad ut ("threevled"?), och det tycktes uppenbart att om han inte skulle få den exakt rätta kombinationen av salter skulle han dö inom några timmar. Men hur skulle någon kunna veta vad barnet behövde? Sjukhuslaboratoriet var vid denna tid inte utrustat för att kunna göra den nödvändiga analysen, och i vilket fall som helst var det stängt eftersom det var söndag. Det visade sig emellertid att det fanns en laborator på sjukhuset denna dag, som forskade på hur kroppens salter kunde undersökas med hjälp av fotometri. Underläkaren gick och frågade honom om han kunde ge någon hjälp, men fick ett lätt irriterat svar att laboratorn hade sitt eget arbete att göra och inte var där för att göra runtinmässiga laboratorieprov. Underläkaren insisterade - "men barnet håller ju på att dö" - och motvilligt gick laboratorn (den mot­ strävige hjälparen som ändå gjorde tillräckligt) med på att ta ett blod­ prov. En timme senare kom han tillbaka och sade: "Jag skulle ge honom en blandning av så och så mycket natrium och så och så mycket kalium. Börja med att ge honom så där en hundrafemtio milliliter." Under­ läkaren gjorde detta. Och miraklet inträffade. Barnets ansiktsfärg änd­ rades från grått till skärt och huden såg snart inte längre hoptorkad ut utan började åter ge ett hälsosamt intryck. Som det brukar gå i sagor överlevde barnet. Vid den tid när läkaren återerinrade sig denna händelse måste barnet ha varit i 15-årsåldern, och han undrade inom sig vad för slags minne av denna upplevelse det kunde finnas, inlåst i den unge mannens omedvetna. Än en gång kan vi hoppa en bit fram i handlingen till något som hände senare i läkarens analys, nämligen att han upprepade gånger kom att

245

tänka på berättelsen om den samaritiska kvinnan i Johannes evangelium, som något förkortad lyder på följande sätt: "Eftersom nu Jesus var trött av vandringen, satte han sig strax ned vid brunnen ... Då kom en samaritisk kvinna för att hämta vatten. Jesus sade till henne: 'Giv mig att dricka.' ... Då sade den samaritiska kvinnan till honom: 'Huru kan du, som är en jude, bedja mig, som är en samaritisk kvinna, om något att dricka?' Judarna hava nämligen ingen umgängelse med samariterna. Jesus svarade och sade till henne: 'Förstode du Guds gåva, och vem den är som säger till dig: "Giv mig att dricka", så skulle i stället du hava bett honom, och han skulle då hava givit dig levande vatten ... Var och en som dricker av detta vatten, han bliver törstig igen; men den som dricker av det vatten jag giver honom, han skall aldrig någonsin törsta ... ' Kvinnan sade till honom: 'Herre, giv mig det vattnet, så att jag icke mer behöver törsta och komma hit för att hämta vatten."' Som patienten uttryckte det, hade det alltid tyckts honom som att denna historia - om man bara kunde se genom religionens dimma visade fram Jesus i en högst osympatisk dager: vad Jesus gjorde här var att han spelade att grymt verbalt spel med en enkel kvinna som omöjligt­ vis kunde förstå vad han pratade om. Återigen resulterade kombinationen av medlidande med kvinnan, skönheten i prosastycket, samt temat vatten och törst, i upprepade vågor av gråt hos honom. Det är nu hög tid att denna långa redogörelse får ge plats för en förklaring. Den centrala händelsen i patientens senare barndom hade varit faderns plötsliga död när han var sju år. Faderns dödsfall hade resulterat i en vild sorg hos modern åtföljd av ett tillstånd av bedövning som ledde till att hon blev helt otillgänglig. Ställd inför detta kände sig sonen fullständigt hjälplös, han hade inte bara förlorat sin far utan också sin mor. Hans känslor handlade till stor del om desperata försök att få henne tillbaka till livet igen, naturligtvis utan att han hade några medel för att åstadkomma detta. Ibland kunde hon emellertid spontant bli mer levande, och det var vanligtvis när hon kunde gråta - se temat helande gråt i kapitel 12 - och gråten kunde på så sätt sägas vara livsbringande för dem båda. Detta måste ha något samband med det material som redogjorts för ovan. Men ändå kan det inte förklara mer än en del av detta. Hur skall vi se på upplevelsen av svält och livshotande törst som beskrivs så bok­ stavligt i upplevelsen av skinn-och-ben, eller i sagan om det döende barnet, eller i de sanna berättelserna om den döende mannen och det spädbarn som nästan dog på sjukhuset? 246

Man skulle naturligtvis kunna svara att under inflytande av denna mycket starka drog produceras alla möjliga slags förvrängda och rubbade fenomen, inklusive skenbara minnen som omöjligtvis kan svara mot fak­ tiskt inträffade händelser. Jag är mycket skeptisk, till exempel, vad beträffar människor som under LSD tycks komma ihåg sin egen födelse en patient rapporterade känslan av att "Det är hög tid nu att den där stora rödskäggiga doktorn kommer och tar ut mig härifrån"! Inte desto mindre är det viktigt att vi kommer ihåg att även om upplevelserna som beskrivits här ovan inleddes med en ytterst dunkel och högst sym­ bolisk bild, så bestod resten av dem i minnen av faktiskt inträffade hän­ delser. Vad drogen gjorde var helt enkelt att den belyste sambandet mellan dessa händelser genom att frigöra de känslor som var förknippade med dem. Dessutom, om det är som med drömmar att associationer kan bidra till en förståelse av deras innebörd, bör kanske denna möjlighet åtminstone tas under allvarligt övervägande. Den slutliga associationen hos denna patient - fortfarande under LSD - var till följande händelse: När han var kanske fyra år gammal kom det genanta ögonblick som de flesta föräldrar fasar för - och som 1920-talets föräldrar säkerligen fasade för - nämligen att han frågade hur han kom till världen. Han fick naturligtvis svaret "en annan gång, raring", något som inte var helt orimligt eftersom han såg att han och hans mor inte var ensamma just då. Några dagar senare samlade hans mor sitt mod och berättade en del av sanningen för honom. Men vad hon framhävde var hur hon plikttroget hade givit honom bröstet till dess att att han var sex månader, och hur ont det hade gjort, så ont att det brukade få henne att gråta. Han erinrade sig ett slags deja vu-känsla, att hon berättade något som var välbekant för honom men som han glömt bort, åtföljt av en önskan att han aldrig hade frågat henne över huvud taget. Vi är nu i en situation där vi kan diskutera allt detta komplicerade material på djupet, under ett antal olika rubriker. Först några viktiga varningsord. Man måste alltid komma ihåg att dessa upplevelser ägde rum hos en vuxen människa och att det när man drar slutsatser om en persons avlägsna förflutna alltid finns risk för vad man skulle kunna kalla "psykologiska anakronismer", dvs att man tillskriver ett barn upplevelser som i själva verket tillhör ett långt senare och betydligt mer raffinerat utvecklingsstadium. Dessutom kan de slut­ satser vi drar om barnets upplevelser bara vara resultatet av extra­ poleringar och rekonstruktioner, varför ingen med säkerhet kan säga något om deras betydelse för den mänskliga utvecklingen, och än mindre om den bakomliggande mänskliga evolutionen. Slutligen finns det natur­ ligtvis också många detaljer här som är unika för denna speciella patient, 247

liksom det oundvikligen gör hos de flesta patienter. Inte desto mindre finns det dock fenomen i detta material som vi stöter på om och om igen i rutinanalyser, och de slutsatser vi kan dra från dem är - även om de ofta uttalas med alldeles för stor självsäker­ het - grundade i en mycket stor mängd ansamlade data. När nu allt detta blivit sagt, kan vi börja med det centrala faktum att allt i denna långa kedja av symboliska bilder, minnen och associa­ tioner är uppfattat i vad vi skulle kunna kalla "näringsfysiologiska" eller "homeostatiska" termer, något som i den slutliga associationen nära kopplas samman med amning. Vi kan återerinra oss att det i föregående kapitel, som handlade om djupt depressiva fenomen, upprepade gånger återkom ett födo-tema på ett likartat sätt. Detta är ett fenomen som vi så ofta observerar i analysen av svårare störda patienter, och som re­ gelmässigt investeras med en sådan enorm emotionell innebörd, att det måste ses som en huvudfråga i människors psykiska utveckling. Vad bestod då den kärnupplevelse i, som tycktes bli hågkommen i denna sekvens av minnesbilder och associationer? De data vi har tyder klart på att den bestod i att försöka få tillräckligt med näring, trots det faktum att varje försök att få näring orsakade smärta hos hans mor, den motsträviga hjälparen. Slutsatsen måste vara att han vid åtminstone vissa tillfällen misslyckades med att få den näring han behövde, och att han som resultat av detta hade något slags svältupplevelse. Hos ett litet spädbarn kan några hundra milliliter av den rätta blandningen av elektrolyter betyda skillnaden mellan liv och död. Detta skulle kunna förklara den desperation som omger hela födo-temat - barnet på sjuk­ huset och det sjuka barnet i den franska tecknade filmen räddades båda i sista ögonblicket från döden, och mannen utan tunga var dömd att dö. I vanlig psykoanalytisk jargong sägs allt detta ha att göra med den "orala" utvecklingsfasen. Genom hela materialet återkommer temat hunger och törst, äta och dricka, och den del av kroppen som i huvudsak förmedlar dessa känslor, liksom även förhållandet till en annan människa - modern - är naturligtvis munnen. Detta står i motsats till den långt senare fasen där ett förhållande av lika stor betydelse och intensitet huvudsakligen förmedlas genom de manliga och kvinnliga könsorganen den "genitala" fasen. Men i detta speciella fall är termen "oral" inte helt rättvisande, eftersom den grundläggande känslan i själva verket handlar om hela kroppens inre. Vad det handlar om här är skillnaden mellan att vara tom, uttorkad, nära döden å ena sidan, och att vara uppsvälld och full av liv å den andra. Vad detta exempel inte illustrerar så bra är kontrasten mellan att vara "full av goda ting" å ena sidan och "full av dåliga eller giftiga ting" å den andra, en kontrast som vi 248

återfinner mycket ofta hos depressiva och paranoida patienter, och som vi kom i kontakt med i samband med fallet med Personalchefen (s 232) och kommer att betrakta närmare i kapitel 18 (se s 337 och 338). Känslan av att vara "full av dåliga ting" tycks vara förknippad med destruktiva känslor och skuldkänslor. I det aktuella fallet tycks inte dessa känslor förekomma, men i stället finner vi två helt andra fenomen som behöver diskuteras separat. Det ena har att göra med känslor kring det inre av moderns kropp, och det andra består i omsorg och medlidande. Det första av dessa båda fenomen exemplifieras av den dunklaste delen av patientens upplevelser, nämligen känslan av att hans kropp var sam­ manfogad med moderns, att "det inte fanns tillräckligt för att det skulle kunna cirkulera", och att båda blev bara skinn och ben. Ingen kan helt säkert veta vad detta betyder - och referenser till navelsträngen kan inte vara något annat än psykologiska anakronismer - men det utgör ett exempel på något som vi gång på gång stöter på hos psykotiska patienter och hos patienter som regredierar under en analys, nämligen att det "inre" och det "yttre" tycks vara detsamma. En rimlig slutsats vore att det finns ett tidigt utvecklingsstadium när det mänskliga spädbarnet inte kan skilja mellan "inre" och "yttre" utan automatiskt tillskriver båda samma egenskaper. Hos psykotiska patienter tycks detta samman­ brott i självets gränser ta sig uttryck i sådana fenomen som vanföre­ ställningar om att vara kontrollerad utifrån och tankeöverföring. Som kommer att diskuteras senare kan de också användas defensivt i form av "paranoida projektioner". Hos denna speciella patient fanns det ingen antydan om den senare typen av fenomen. Vad som fanns här var en överväldigande känsla av sorg över sin egen situation och medlidande för sin mors. Frågan är nu vilken utvecklingsfas detta tillhör. Var det något som uppkom först när hans mor försökte berätta för honom om livets grundläggande fakta när han var fyra år, eller efter hans fars död när han var sju, och som sedan projicerades tillbaka på hans allra tidigaste barndom? Eller hade han verkligen sådana känslor för sin mor redan när han som spädbarn låg vid hennes bröst? Vem kan svara på sådana frågor? Här bör följande sägas: en del av det vi observerar hos regredierade patienter består i vad vi skulle kunna kalla de mänskliga instinkternas, emotionernas och relationernas embryologi. Medlidande och omsorg är två aspekter av människors sätt att förhålla sig till varandra. Det måste finnas en tid när de uppkommer för första gången. Frågan är när. Svaret, såsom vi kan rekonstruera processen utifrån analysen av vuxna människor samt från direkta observationer, tycks vara att det mänskliga spädbarnet börjar bli medvetet om modern såsom en självständig person ungefär 249

mellan fyra och sex månaders ålder. Det anses att barnets förmåga att känna omsorg uppkommer vid samma tid, och detta representerar - som nämnts redan tidigare - den depressiva positionen, den tidpunkt vid vilken barnet inser att aggressiva och destruktiva känslor riktas gent­ emot den person som det också älskar och behöver, något som spelar en viktig roll i analysen. Det tycks alltså finnas anledning att anta att även om en stor del av patientens omsorg härrörde från en senare period och projicerades tillbaka på det förflutna, fanns det även sådana känslor på detta tidiga stadium. Här kan det vara lämpligt att introducera en av Michael Balints (1949) teser, nämligen att spädbarnets attityd gentemot modern från början är att hon måste finnas där när hon behövs och att det är en ren katastrof om hon inte gör det, samt att barnet kommer in i ett tillstånd av stilla belåtenhet och mer eller mindre glömmer bort modern när hon har tillgodosett dess behov. Det är först senare som hon antar karak­ tären av en separat person med egna behov. Ändå tycks material som t ex den aktuella LSD-upplevelsen tyda på att embryonala känslor av kärlek och omsorg uppkommer mycket tidigt i människans utveckling, och att de när de uppstår kan vara ytterst starka. För att återvända till den svältupplevelse som intar en så central plats i allt detta, kan vi kanske göra följande spekulation beträffande dess karaktär. Det är möjligt att svälten åtminstone till viss del var mer emotionell än fysiologisk. Kanske är det så att amningen, idealt sett, bör ha två egenskaper: vara häftig och intensiv för spädbarnet, och samtidigt vara intensivt njutbar för både mor och barn. Det utgör i så fall ett exempel på hur naturlagar som gäller materiella ting inte är tillämpliga i den emotionella sfären, i den meningen att trots att något materiellt lämnar en kropp och tillförs en annan kan båda parter berikas emotionellt. Och omvänt, om inte båda parter kan uttrycka och njuta av intensiteten i det hela, blir resultatet att båda utarmas. Skulle det kunna vara någon upplevelse av detta slag som patienten åter­ upplevde på ett symboliskt plan? Parallellen med en upplevelse från ett långt senare utvecklingsstadium, nämligen den sexuella upplevelsen, är uppenbar och ges en klar antydan om i patientens association till foto­ grafiet av flickan och berget. Detta för oss vidare till ytterligare en mycket viktig observation. Analogin mellan samspelet i samband med amningen och det sexuella samspelet är ingalunda ytlig utan djupgående. Om och om igen finner vi belägg för hur känslor, fantasier och problem som kommer till uttryck på det senare området har sitt ursprung under detta tidiga stadium. Till sist vill jag säga följande om den aktuella LSD-upplevelsen: jag 250

har valt att ta med den därför att den illustrerar så mycket av den tidiga mänskliga erfarenhetens natur, och då i synnerhet intensiteten i den osjälviska kärlek som människor kan känna. Detta behövs som en motvikt mot det tema av destruktivitet och grymhet som spelar en så stor roll i analysen och i det som skrivs om den. Det kommer att handla mycket om dessa aspekter av den mänskliga naturen i resten av kapitlet. Hur var det då med sådana känslor hos den aktuella patienten? Det fanns inte ett spår av dem i det material som presenterats hittills. Som läsaren kanske redan gissat är den aktuella patienten identisk med den patient som beskrevs under rubriken En bedrövad man på s 196 i ka­ pitel 12 - här matad med sin mors tårar, där vergiftet mit ihren Tränen, förgiftad av hennes tårar - och som vid ett tillfälle hade den apokalyp­ tiska visionen av hur hans bitterhet över att ha förlorat relationen till modern ledde till att han förstörde hela sitt liv. Det var alltså inga svårigheter att se hur han valt att uttrycka sin destruktivitet. Denna LSD-upplevelse och den därpå följande genomarbetningen av den hade en stark men samtidigt begränsad terapeutisk effekt. Tidigare hade han alltid besvärats i många situationer av att antingen inte veta vad han kände, eller också upptäcka att han inte kunde känna något alls. Han visste nu att det han kände inkluderade denna djupa sorgsenhet som alltid fanns där under det han kände på ytan, och som han inte kunde ge uttryck åt på något lämpligt sätt annat än i sin analys eller när han var för sig själv. Eftersom han aldrig helt och hållet nådde fram till den destruktiva ilska som nämndes tidigare, blev den terapeutiska effek­ ten dock aldrig fullbordad. Åter igen möter vi här det depressiva för­ svaret att använda sig av äkta känslor av skuld och medlidande för att dölja den centrala konflikten kring att hata någon som man älskar djupt. Vi har alltså här ett exempel på ett misslyckande att nå det som är själva kärnpunkten i analysen av de flesta (alla?) djupt störda patienter, den depressiva positionen - en kärnpunkt som vi återvänder till igen, och som med nödvändighet måste utgöra huvudtemat för detta kapitel.

Kricketspelaren. Att attackera det goda Denna patient nämndes redan i kapitel 13 (s 205ff), där några av hans terapitimmar användes för att illustrera vissa typer av fenomen som man bara tenderar att stöta på i långtidsterapi. Patienten var en gift man i 35-årsåldern, uppvuxen i ett välutbildat hem med en äldre och en yngre syster. Ett par år innan han påbörjade sin analys hade han haft ett sammanbrott med starka depressiva och 251

lätt paranoida drag. Han hade inte helt återfått sin kreativa förmåga efter sammanbrottet, och det var av den anledningen han sökte hjälp. Från hans långa och komplicerade analys (med en manlig terapeut) kommer jag att plocka ut ett enda tema, nämligen hans attackerande av det goda. Detta tema uppträdde i två olika sammanhang. I den ena fallet var det fråga om situationer där han blev djupt frustrerad av andra människor och han i sitt raseri kunde känna lust att förstöra allt gott hos sig själv. I det andra fallet var det fråga om situationer av motsatt slag, dvs när han hade möjlighet att få sina behov tillgodosedda. Han kunde då få lust att attackera det han erbjöds eller den person som erbjöd det. Denna senare aspekt av detta tema uppträder tydligt i följande utdrag ur hans analys. Det hade framförts många klagomål mot huset där mottagningen låg, och patienten var ständigt på utkik efter tecken på vanvård, som till exempel i form av dålig städning av rummen. När han kom en dag låg det en ny matta bredvid soffan, något som han noterade som ett eventuellt tecken på att myndigheterna hade gjort sig ett visst besvär för hans skull. Två terapitimmar senare, efter det att terapeuten kommit med en preliminär tolkning att den atmosfär av lugn och vänlighet som han skapade omkring sig mycket väl kunde vara ett försvar, sade han att den verkliga frågan gällde huruvida han skulle kunna behärska sina känslor. Han tog därefter upp mattan, vek ihop den och kastade den tvärs över rummet. På detta sade analytikern att även om mattan representerade vår omsorg om honom, vilket var just vad han ville ha, så fanns det bara ett sätt att uttrycka sin ilska över otill­ räckligheten i stort av denna omsorg och det var genom att förkasta den när han erbjöds den. Inte långt efter detta reste han sig från soffan och sparkade iväg mattan, först till ett hörn av rummet, och sedan tvärs över rummet till det andra hörnet. Efter att ha gjort detta sade han att han höll med terapeuten: det var bara det faktum att det var en ny matta och att den symboliserade vår omsorg om honom som gjorde att det kändes bra för honom att göra på detta sätt. En andra episod inträffade vid en tidpunkt när några romerska läm­ ningar hade upptäckts i samband med ombyggnaden av Londons cen­ trala delar. Efter att ha varit tyst en lång stund under timmen sade han plötsligt: "Jag undrar varför så många människor går för att titta på dessa romerska lämningar. Det finns så många andra att se - varför just de där?" På detta sade analytikern: "Kanske för att de skall tas bort och byggas över. Det fascinerande med dem är kanske att de är något vackert som kommer att förstöras." 252

Under nästa terapitimme sade patienten: "Jag är sur på dig för igår, för att du hade rätt. Jag tror att det nästa jag hade tänkt säga var att de romerska lämningarna var något vackert som skulle fördärvas. Och jag vill fördärva en kvinnas stjärt genom att slå den - jag vill att den skall skifta färg från vitt till rött, och från rött till svart och blått och gult." På detta högst dynamiska sätt kom han alltså att hänvisa till sin speciella sexuella avvikelse, som bestod i att han ville slå kvinnan - och, i mindre utsträckning, bli slagen själv - innan han älskade med henne. Sexuella avvikelser av det ena eller andra slaget är givetvis något som man relativt ofta stöter på hos patienter som söker psykoterapi. En potentiell terapeut bör närma sig sådana avvikelser med en kombina­ tion av attityder. För det första måste han vara klar över att det kan finnas faktorer inblandade som man vet föga om, som t ex arvsfaktorer och fenomen som liknar betingning och prägling. För det andra bör han vara beredd på att det under analysens gång kan komma att visa sig att avvikelsen - åtminstone delvis - svarar mot identifierbara emotionella konflikter som tar sig uttryck i den sexuella sfären. För det tredje bör han förhålla sig fullständigt öppen beträffande frågan vad dessa kon­ flikter närmare kan bestå i. Och för det fjärde finns det ändå ingen anledning för honom att bli förvånad om konflikterna visar sig vara något mycket välbekant som han ofta stött på i andra sammanhang. Denna speciella patient hade berättat om dessa sexuella impulser tidigt i sin analys. Nu visade det sig att de var det sexuella uttrycket för ett mer generellt fenomen, nämligen hans ovan nämnda behov av att attackera det goda. Det kanske verkar underligt att säga det, men under hans långa analys samlades allt fler tecken på att hans impulser i själva verket inte var av sadistisk art. Han hade inga tortyrfantasier och inga tendenser att vilja skapa lidande för lidandets egen skull, och han gav heller inget intryck av att vilja ta hämnd på en kvinna eller förstöra relationen till henne. Snarare framkom det belägg för att detta aggressiva element utgjorde en väsentlig del av hans kärlek. Utan detta kunde han inte känna någon djupare kärlek, men med detta kunde han älska mycket djupt och intensivt. Detta illustrerades tydligt i följande episod, hämtad ur en tidigare fas av hans analys. Det hela började med en diskussion om varför "goda" tyskar efter andra världskriget inte ville att Tyskland skulle återupprustas. Detta personifierades av en pastor Niemöller som varit ubåtskapten under förs­ ta världskriget, men som häftigt tagit avstånd från all förstörelse och inte ville att den skulle återupprepas. Analytikern tolkade nu detta som 253

att patienten hade aggressioner inom sig som han reagerat mot och som han inte ville återuppliva - han ville inte bli återupprustad. Patienten sade: "Men du återupprustar mig verkligen. Nu för tiden om någon tränger sig före mig i en kö protesterar jag." Han fortsatte med att säga att ett annat problem med Tyskland var att tyskar var rädda för att de skulle börja kräva att få tillbaka Tysklands östra besittningar, något som skulle kunna leda till krig. Under nästa timme återkom detta tema, och analytikern gav tolk­ ningen att det bland annat handlade om en rädsla för att om Tyskland startade krig för att återfå sina besittningar, skulle dessa komma att ödeläggas. Parallellen mellan detta och patientens nyväckta förmåga att ställa krav, samt de fruktade destruktiva effekter som detta skulle ha på dem som dessa krav ställdes på, var uppenbar för båda, och analytikern tillade att denna förstörelse skulle ge upphov till en blandning av till­ fredsställelse och skuldkänslor. Patienten sade genast: "Detta hänger ihop med tanken på att du skulle kunna få ett sammanbrott. Med min förra terapeut brukade jag ha denna fantasi - delvis med skuldkänslor och delvis med tillfreds­ ställelse - att han skulle kunna få ett sammanbrott." Terapeuten för­ knippade därefter detta med patientens fantasier kring att slå sin kvinna, och sade att hans krav på kärlek var oupplösligt sammanblandade med aggressiva känslor. Analytikern var helt oförberedd på den effekt denna kommentar skulle få - som utgör ytterligare ett exempel på den väldiga kraften i riktiga tolkningar. Plötsligt störtades patienten ner i djupet av sina känslor och började med en röst kvävd av starka skuldkänslor att citera inled­ ningen till Shelleys dikt Till natten1 Snabbt över västerns hav skall du sväva, ande av natt! 1. Swiftly walk over the Western wave, Spirit of Night! Out of the misty eastern cave Where, all the long and lone daylight, Thou wovest dreams of joy and fear Which make thee terrible and dear Swift be thy flight. Den svenska översättningen här ovan är, med undantag för rad 5 och 6, identisk med Sven Södermans översättning i Engelsk romantisk lyrik. Ett urval av Fredrik Böök (Bonniers, 1927). Dessa rader lyder i Södermans översättning "Du fruktans och gläd­ jens drömmar spinner/då själen i längtan mot dig brinner." Denna översättning missar dock själva poängen med dikten i detta sammanhang, dvs "förfärlig och kär". (Övers anm.) 254

ur dimmors håla i öster dig häva, där hela den ensamma dag du satt. Du vävde drömmar av fruktan och glädje där, som gör digförfärlig men också så kär. Skynda dig, natt! Han förklarade denna totalt oväntade och först mycket dunkla asso­ ciation genom att säga att tanken på hans analytikers sammanbrott var både förfärlig och kär för honom, och att den väckte både fruktan och glädje inom honom. Och han fortsatte med att säga att poängen med att bli slagen av en kvinna var att "Jag låter henne göra mig detta för att visa henne hur mycket jag är villig att lida därför att jag vill ha så mycket från henne." Här skulle man kunna tillägga att det omvända förmodligen också var sant, dvs att han ville att kvinnan skulle visa hur mycket hon var villig att lida i syfte att ge honom det han så desperat behövde. På samma sätt som med föregående patient som hade LSD-upplevelsen är det nu hög tid att vi får en förklaring av denna vilja att "attackera det goda". Varför skulle någon ha så paradoxala känslor? Detta blir klarare utifrån det följande: Ytligt sett kom han från ett normalt och skyddat medelklasshem. Sam­ tidigt fanns det tecken på att hans verkliga behov och känslor redan från början hade bemötts på ett okänsligt sätt och utan känslomässig förståelse. Med hans egna ord: "Jag hade allt jag kunde önska materiellt sett, men inom mig kändes det helt tomt." Resultatet av detta var en känsla av emotionell deprivation åtföljd av starka underliggande aggressioner, som han bara kunde uttrycka i fantasin, och som naturligtvis bemöttes med konventionellt grundade fördömanden om något tecken på dem vid något tillfälle tog sig öppet uttryck. Hela situation sammanfattades för honom genom att han, till exempel, inte tilläts dunka på pianot som han ville utan tvingades öva noga på stycken som kunde vara betitlade "Se där nere i dalen, en söt liten bondgård" - något han sade med bittert förakt. Detta var natur­ ligtvis förståeliga reaktioner från människorna i hans omgivning, men de symboliserade också mycket tydligt den klyfta som fanns mellan hans inre känslor och den förståelse han fick för dem. Dessa data ledde därför till följande hypotes, som tydligt har vissa likheter med föregående fall, dvs LSD-patienten: i sina sexuella im­ pulser försöker han desperat att kombinera ett antal olika behov. Det rör sig för det första om den naturliga intensiteten i uttrycket av in­ stinkter, för det andra om en våldsam och destruktiv ilska över att ha blivit frustrerad, för det tredje om ett behov av att få dessa aggressiva 255

impulser erkända och accepterade, för det fjärde om behovet av att

skapa en respons hos kvinnan som kunde mäta sig med intensiteten hos

hans egna känslor, och för det femte naturligtvis om det fulla djupet i hans kärlek och behov. Detta är en tillfredsställande hypotes som räcker en god bit. Men som så ofta visat sig vara fallet i denna bok tycks det alltid finnas ytter­ ligare ett lager. Detta antyds av följande berättelse: När han var ungefär åtta år sov han tillfälligtvis i samma rum som sin betydligt äldre syster, eftersom familjen hade gäster på besök. Han började då ha fantasier kring att skära upp hennes bröst. I början av sin analys var han fullt medveten om att dessa fantasier senare hade förvandlats till en impuls att slå en kvinna på skinkorna, en impuls som först hade uppträtt under tonåren. Det faktum att kvinnans skinkor här tycks vara ett substitut för bröst nödvändiggör nu inte i sig hypotesen att patientens impuls skulle ha något med amning att göra. Det enda man kan säga här är att ju djupare man tränger in i sådana fenomen, och ju oftare man studerar sådana patienter, desto tydligare pekar fakta i riktning mot denna hypotes, något som hos denna patient visade sig under sådana terapitimmar som de följande. (Dessa timmar ger oss, inom parentes sagt, ett exempel på en "tillräckligt god analytiker" - jämför Winnicotts "tillräckligt god mor" - som kämpar med sina egna svårigheter att förstå patientens material, och till slut lyckas nå en tillräckligt god förståelse.) De terapitimmar som nu skall beskrivas är de första tre timmarna efter det att patienten kommit tillbaka från en semesterresa till en av de vildare delarna av norra Grekland. Det råder en mycket tryckt stäm­ ning från början, med långa tystnader, och patienten är oförmögen att hitta något meningsfullt att säga. Till slut säger han att han under se­ mestern träffade en grekisk läkare som vägrade att äta om hans fru inte serverade maten åt honom. Om hon var tvungen att gå ut och lämnade maten på spisen, så att allt han behövde göra var att tända gasen för att värma upp den, blev han på dåligt humör och gick och lade sig. Denna kommunikation behöver diskuteras ingående. För det första brukar avbrott i behandlingen hos depriverade patienter vanligen upp­ levas som att terapeuten försummar dem, vilket i sin tur leder till out­ tryckt ilska och brist på kommunikation. Dödläget kan då bara brytas om ilskan kommer till öppet uttryck, något som ofta kräver upprepade tolkningar över flera behandlingstimmar. För det andra, om patienten är väl inne i analysen och befinner sig i ett potentiellt regredierat till­ stånd, så tenderar både försummelsen och ilskan att uppfattas på ett 256

sätt som mer liknar ett litet barns sätt att reagera än en vuxens. Teman kring mat, behovet att ses efter och tidiga sätt att uttrycka ilska kom­ mer då att inta en central plats. Om vi ser det sagda i detta ljus, är det inte svårt att upptäcka varför det sades just vid denna tidpunkt. Den fullständiga tolkningen måste därför förmodligen bli att I. pa­ tienten är arg över att han blivit försummad under semestern, 2. han ser analytikerns omsorg i termer av att ges mat, och 3. den tryckta stämningen har sin grund i att han, liksom den grekiske läkaren, inte vill ta emot det han erbjuds om inte allt görs för honom och han på något sätt aktivt matas. Patienten var väl medveten om det mesta av detta själv, och analy­ tikern försökte närma sig det hela genom att säga att patienten i den aktuella situationen upplevde det som att han bads att ge något innan han fått någonting tillbaka, och att analysen inte var av något värde för honom på dessa villkor. Antingen var denna tolkning i grunden riktig men otillräcklig, eller också var patienten inte i tillstånd att acceptera någonting alls - i vilket fall som helst så hjälpte den inte. Patienten fortsatte med att säga: "Du kommer inte att berätta något för mig om din semester, så varför skulle jag berätta för dig om min?" Analytikerns svar på detta var att: "Du vill att analysen skall vara en dubbelriktad process och du upplever inte att den är det." Patienten sade nu att, till skillnad från de flesta engelsmän, tog han sig besväret att lära sig nygrekiska så att han kunde kommunicera med grekerna direkt. Här var budskapet att analytikern inte förstod patienten full­ ständigt klart, men sådana anklagelser är inte lätta att ta, och analytikern uppfattade inte innebörden. Under den tredje terapitimmen efter terapins återupptagande hamnade patienten till sist i ett frustrationstillstånd, började tala om att "skrika högt", steg upp från soffan, satte sig på bordet och började gunga det, och såg ut som om han ville banka i väggen. Analytikern tolkade detta som att det var som om patienten lämnats i sin barnvagn, full av frustre­ rad ilska, och skulle komma att gunga barnvagnen och välta den om han inte fick uppmärksamhet. På detta lade sig patienten ner igen och sade: "Hemskt, hemskt, hemskt. Ohyggligt, ohyggligt. Grymt. Öknen finns i din broders hjärta." Denna kommunikation behöver också analyseras närmare. Ord som "ohyggligt" inkluderar förmodligen en hänvisning både till patientens nuvarande inre tillstånd och till hans tidigare sammanbrott - när han fick psykiatrisk men inte någon psykoterapeutisk hjälp och kände sig ytterst övergiven och utlämnad. Som han klargjorde senare innebar cita­ tet om "öknen" (hämtat ur Eliots The Rock) att han upplevde att hans 257

analytiker inte hade något att ge honom. Detta måste ha ett samband med hans känslor kring sin egen hembakgrund i allmänhet och rela­ tionen till modern i synnerhet, en relation som han sade var "fullständigt torr". Från patienten sett är analysen en situation med mycket speciella egenskaper. Han erbjuds något som jag tidigare beskrivit som mycket värdefulla gåvor - obetingat accepterande och förståelse - men detta är också allt han erbjuds, och utan tvekan är det så att han vill ha mer. Analysen kan därför ses som antingen ytterst tillfredsställande eller ytterst frustrerande, beroende på det själsliga tillstånd patienten befinner sig i för stunden. Utan tvekan är det i den aktuella situationen frustra­ tionen som överväger, och detta sammanhänger med patientens eget inre tillstånd - analyssituationens egenskaper har inte förändrats. Dessutom vet vi från tidigare material, för det första att den grekiske läkaren vägrade att ta emot det han erbjöds, och för det andra att pati­ enten själv vill attackera och förstöra det goda. Hans yttrande att "öknen finns i din broders hjärta" kan därför ses som en aggressiv nedvärdering av vad analytikern har att erbjuda. Vidare, om patienten nedvärderar det han erbjuds och vägrar att ta emot det kommer han själv att lämnas övergiven, vilket innebär att öknen kommer att finnas även i hans eget hjärta. Slutligen kan vi fråga oss vad som hänt med allt det han tagit emot i det förflutna. Som vi beskrev i samband med fallet med Personal­ chefen i kapitel 14 (se s 232ff) är det möjligt att det också ägt rum en viss inre förstörelse, som ytterligare bidragit till övergivenhetskänslan. Problemet i denna typ av analyssituation är att veta vilken av alla dessa aspekter som bör betonas vid ett givet ögonblick. Det är mycket lätt att göra ett mindre lämpligt val. I detta fall valde analytikern att framhäva den inre förstörelsen, och sade: "Du känner dig övergiven och allt inom dig blir förstört, eftersom jag inte gett dig näring på så länge, och eftersom den näring jag gett dig tidigare nu förstörs av din ilska." Det bör noteras att denna tolkning förmodligen är korrekt, men ändå olämplig, eftersom den inte hänger tillräckligt nära samman med vad patienten har sagt. Patienten gör själv detta klart genom att säga att öknen finns inom brodern, och att han upplever att den inte finns inom honom själv utan inom analytikern som inte har något att ge honom. Inte desto mindre är detta dock ett framsteg, eftersom patienten nu öppet medger att han talar om att ge-och-ta-emot i analyssituationen. Analytikern säger därpå: "Jag tror att öknen inom mig är en reflektion av öknen inom dig, och att den handlar om att du vill förstöra det jag erbjuder dig därför att jag inte gett dig näring." 258

Denna tolkning är tillräckligt korrekt för att skapa en markant fördjupning av det emotionella samförståndet och få symboliska budskap att förvandlas till direkta känslor. Patienten säger först: "Men du ger mig ingen näring." Och sedan plötsligt: "Jag har känslan av att du inte vill ha mig som patient. Ditt sätt att uttrycka dig säger mig det." Detta är ytterligare en kommunikation med djupgående och komplice­ rade implikationer. För det första är det fråga om en felperception från patientens sida - analytikern var djupt engagerad i sin patient och det var osant att säga att han inte ville ha honom. Vad som var sant var däremot att patientens föräldrar öppet hade sagt till honom att de när hans mor blivit havande inte var redo för att få ett andra barn, dvs att han i viss mån var oönskad. Vad patienten gör är alltså att han över­ för något som härrör från det förflutna på analyssituationen. Men är detta hela sanningen? Det patienten tidigare sade om den gre­ kiske läkaren visar klart att det snarare är patienten som avvisar ana­ lytikern än tvärtom. Och om det förhåller sig på detta sätt är det något som måste tas upp. Dessutom tycks det vara så att denna situation, där fientligheten uppfattas såsom liggande hos den andra personen när den i själva verket finns hos en själv, utgör något av själva kärnan i para­ noida känslor. En av de allra viktigaste uppgifterna vid analysen av borderline-patienter är att undergräva denna paranoida mekanism och göra patienten förmögen att erkänna sina egna fientliga känslor. Vi förde en preliminär diskussion kring detta under rubriken Den sörjande sköterskan på s 183. Men om det nu är så att känslan av att vara oönskad är ett resultat av "paranoid projektion", hur går detta då att förena med det faktum att det fanns objektiva belägg för att patienten faktiskt var oönskad? Svaret kan bara vara att även om han faktiskt var oönskad har hans aggressiva och paranoida känslor på något sätt överdrivit detta, och det är detta som behöver påpekas i den aktuella situationen. För att kunna fungera på ett effektivt sätt är det nödvändigt att terapeuten inte låter sig dras iväg av medlidande med patienten för den deprivation han utsatts för. Det får emellertid inte heller gå för långt åt andra hållet så att terapeuten avfärdar patientens deprivation som helt och hållet inbillad, något som naturligtvis inte heller kan vara sant. Terapeuten måste ständigt vara på sin vakt för att hitta den rätta ba­ lansen mellan dessa två ytterligheter. Under den aktuella terapitimmen sade analytikern därför: "Jag tror att det du uppfattar som min fientlighet i själva verket är en återspegling av din egen. Vi står varandra så nära att du inte kan skilja mellan vad som finns inom mig och vad som finns inom dig." 259

Som svar på detta fortsatte patienten först med att nedvärdera situa­ tionen ytterligare, men nu med mer öppen ilska, och nu också helt öppet i termer av mat: "Engelskt bröd är vidrigt, det är som silkespapper, det finns ingen näring i det" (och, kunde han mycket väl ha tillagt, "det går inte att sätta tänderna i"). Därpå svävade han plötsligt, utan någon förklaring, ut i följande berättelse: "Två kricketlag hade utmanat varandra till match om en tunna öl. Det ena laget såg ut att gå mot en säker seger ända till dess att en ny slagman kom in för det andra laget och började slå iväg bollen på alla möjliga ställen. Många bollar för­ svann och till sist hade de bara en mycket gammal och dålig boll kvar. Den slog han iväg så hårt att bollens ytterhölje gick av och den ena delen for iväg rakt upp i ett träd medan den andra delen togs som lyra! De visste inte hur de skulle räkna detta, och eftersom det ändå inte fanns någon boll kvar så var de tvungna att bryta spelet." Läsaren kan här känna igen alla tecknen på en omedveten kommunika­ tion som denna beskrevs i kapitel 3 - en plötslig förändring av samtals­ ämnet åtföljd ett av ett livligare tal. Men det är inte så lätt att se vad kommunikationen handlar om. Låt oss försöka klargöra den ett steg i taget. För det första kan vi notera att denna kommunikation, tillsammans med de två tidigare, ut­ gör en mycket betydelsefull övergång: från känslan att analytikern är fientligt stämd, via ett öppet nedvärderande, till öppet uttryckta ag­ gressiva impulser hos patienten. Patienten identifierar sig uppenbarligen med slagmannen som slår bollen tills den går i två delar. Vad som har inträffat här är alltså att den paranoida projektionen upphört - pa­ tienten har "införlivat ilskan med sig själv igen". För det andra har ilskan och destruktiviteten i känslorna nu dämpats betydligt. Hänvis­ ningen till kricket innebär en hänvisning till något "gott", till ett full­ ständigt acceptabelt och icke-sadistiskt sätt att uttrycka sina aggres­ sioner på. Som en västindisk kricketspelare en gång sade: "Bollen är där för att man skall slå på den." Det destruktiva elementet är dock inte helt eliminerat, eftersom bollen slås i bitar på slutet. För det tredje måste det finnas något samband här med patientens fantasier kring att slå kvinnor, som vi - genom förskjutning - kan spåra tillbaka till känslor kring kvinnors bröst. För det fjärde finner vi som en röd tråd genom hela materialet teman som försummelse och deprivation, mat och ätande. Med andra ord har vi här alla de ledtrådar vi behöver för en vittom­ fattande tolkning. Den teoretiska grunden för en sådan tolkning, så som jag ser det, leder vidare från det jag sade om LSD-patienten: Amning bör vara intensiv och ytterst "instinktiv". Om modern är 260

"tillräckligt god" i sitt sätt att tillgodose spädbarnets behov, och om hon kan acceptera intensiteten och njuta av den, är allt väl. Om hon å andra sidan misslyckas svårt i båda dessa avseenden blir intensiteten inte bara aggressiv, utan förkrossande, destruktiv och skräckinjagande. En av de primitiva mekanismer som spädbarnet använder för att handskas med detta är "paranoid projektion", vilken får sådana impulser att se ut som om de inte fanns inom honom utan riktades mot honom utifrån. I analysen av paranoida patienter är en av de viktigaste uppgifterna att häva denna mekanism och få patienten att erkänna destruktiviteten som sin egen. Om detta görs i rätt ögonblick, och patienten inser att analytikern/modern som han vill förgöra är identisk med den person som han älskar och behöver, inträffar det som kan kallas "den depres­ siva positionens mirakel" - vilket på ett åskådligt sätt illustreras av den aktuella patienten. Analytikern sade nu: "Jag tror att du tycker att den näring jag ger dig är värdelös därför att du är arg på mig och vill slå mig och bita mig i bröstet som jag ammar dig med till dess att det förstörs." (När man opererar på denna fantasinivå hör det inte till saken att den man­ lige analytikern naturligtvis aldrig kommer att kunna amma något barn.) Som svar på detta sade patienten plötsligt: "Glub har återuppstått. Iskuben har kommit fram och kan smälta." Även utan att känna till något närmare om innebörden av detta, torde hänvisningen till återuppståndelse vara tillräcklig för att läsaren skall kunna se vad som hänt Uämför "det arktiska landskapet som förvand­ lades till gräs", s 185). Tolkningen av patientens sätt att attackera det goda i över/öringsrelationen, tillsammans med anledningen till denna attack, nämligen en känsla av att vara försummad, samt att i form av en tolkning spåra allt detta tillbaka till den tidigaste relationen till mo­ dern, har lett till att patienten för stunden återfått sin förmåga att göra bruk av det analytikern erbjuder, och följaktligen till att han kan ta in något gott och komma till liv igen. Det patienten syftade på var en tecknad serie som vid denna tid stod att läsa i News Chronicle. Glub var en grottmänniska som upptäckts frusen i ett isblock i Sibirien. Isen hade smält och han hade kommit ut levande och sedan börjat gå i analys! Vid ett tillfälle hade han blivit missnöjd och bestämt sig för att bli nerfryst igen, men han hade ännu en gång återuppstått. Patienten hade nämnt honom vid åtskilliga till­ fällen tidigare i analysen, och det var helt klart att han i sin egenskap av grottmänniska symboliserade primitiva aspekter hos patienten. Analytikern använde sig av detta i sin nästa kommentar: "Ja, när jag förstår vad som försiggår inom dig kommer du till liv, och det som kom261

mer till liv är grottmänniskan, den primitiva delen av dig." Patienten yttrade nu följande: "De är mycket primitiva i vissa delar av Grekland. Jag såg dem tröska säd med slaga." Här har vi åter en öppen referens till aggressivitet och mat, men aggressiviteten är inte längre alls de­ struktiv - att tröska är till sitt väsen en konstruktiv process, som pro­ ducerar mat åt människan och sädeskorn för att trygga nya skördar. Analytikern som inte insåg dessa implikationer svarade helt enkelt: "Ja, de slår sin mat med ett spö." Huvudtemat i detta kapitel är den depressiva positionen i alla dess aspekter. Kricketspelarens ursprungliga problem gällde att han förlorat en del av sin kreativa förmåga. Anledningen till detta var med stor säkerhet en oförmåga att nå den depressiva positionen. Hans sexuella impulser kan nu ses som ett försök att nå denna position - att förena kärlek och aggressioner - som misslyckats på grund av att aggressioner­ nas ursprung förblev omedvetet. Under de terapitimmar som just be­ skrivits avslöjades detta ursprung på ett mycket tydligt sätt.

Flyktingen/musikern och behandlingen av patienter som befinner sig nära psykos Denne patient började i terapi vid 23 års ålder, bland annat av den an­ ledningen att han oroade sig över sexuella fantasier han hade kring små pojkar. I kapitel 18 kommer han att användas som ett exempel på inade­ kvata kliniska bedömningar, eftersom den psykiater som hade det in­ ledande samtalet med honom - trots att alla ledtrådarna fanns där - helt misslyckades med att inse graden av hans störning (se s 329ff). Michael Balint brukade säga att "paranoida patienter är mina favo­ riter", något som vid denna tid tycktes mig absurt, eftersom jag var van vid den kroniska, rigida typen av paranoida schizofrena som man stöter på på mentalsjukhus, och som med sina vanföreställningar, sin fientlighet och trätgirighet tillhör de minst attraktiva patienter man kan tänka sig. Vad han syftade på var emellertid patienter som denna, som känner till sitt psykotiska omedvetna utan och innan, som känner till allt om psykodynamik utan att ha läst några böcker, och som kan leda sina - som tur är - mindre störda terapeuter till djupa insikter om de mörkaste delarna av det mänskliga psyket. Patienten var jude, född i Tyskland. Hans far, som aldrig gifte sig med hans mor, levde tillsammans med henne tills patienten var i ettårs­ åldern eller så men gav sig sedan iväg och hördes aldrig av igen. Pa­ tienten och hans mor led mycket under naziförföljelsernas tid, men 262

lyckades fly från landet 1939 när patienten var åtta år gammal. Därefter blev han evakuerad, denna gång utan sin mor, till ett antal olika engelska hem under kriget. Det är knappast förvånande att han hade en djup känsla av deprivation både när det gällde faderlig och moderlig om­ sorg. Och under allt detta låg en i grunden psykotisk störning. Han fick diagnosen "personlighetsstöming" och placerades ursprung­ ligen rutinmässigt i en grupp. Som man kan föreställa sig var detta inte så lämpligt. Med sin relativa brist på neurotiska försvar ruskade han verkligen om de andra patienterna. Men detta var naturligtvis inte någon lämplig behandling och när han senare kom tillbaka och bad om ytterligare hjälp tog hans ursprungliga terapeut sig an honom med in­ dividualterapi en gång i veckan. Vad som från början i huvudsak var ett slags stödterapi förvandlades undan för undan till ett försök att fortfarande med en timme i veckan - hjälpa honom radikalt. Terapin blev därmed till ett slags analys ansikte mot ansikte en gång i veckan. Detta var en heroisk uppgift, som till sist också var hopplös. Patienten ställdes till slut inför en händelse som hotade hans liv i grunden. Efter en speciellt upprörande episod blev han avskedad från sitt arbete och som enda alternativ erbjuden en förflyttning fyrtio mil bort från London och allt som höll honom vid liv. Resultatet var en psykotisk depression och ett andra allvarligt självmordsförsök, som denna gång var fram­ gångsrikt, och som lämnade terapeuten med en känsla besläktad med orden i den sista scenen av Shakespeares Kung Lear: Kvälj ej hans ande; låt den gå i frid! Den älskar honom ej, som längre vill på världens hårda pinbänk sträcka honom.

Tekniken vid behandling av patienter som befinner sig nära psykos Detta kan vara ett lämpligt tillfälle att se litet på tekniken vid behand­ lingen av nästintill psykotiska patienter i analytisk terapi, åtminstone vid en behandling som sker mindre än fem gånger i veckan. För neurotiska patienter kan det vara lämpligt med den klassiska analytiska tekniken med en reserverad, fritt flytande uppmärksamhet och en vägran att ge något annat än tolkningar, vilket ökar ångesten och tenderar att inten­ sifiera överföringen - även om den tekniken enligt min uppfattning be­ höver blandas med litet vardaglig medmänsklighet. Hos de patienter som här skall beskrivas behöver man emellertid inte göra något som helst för att intensifiera något. I själva verket skulle det till och med vara 263

olämpligt och farligt att göra det. Hos sådana patienter kommer an­ vändningen av detta slags teknik - i varje fall i samband med en terapi som bedrivs en gång i veckan på poliklinisk basis - ofta snabbt att leda till okontrollerbara störningar, destruktivt och självdestruktivt ut­ agerande, omöjliga överföringssituationer och för tidigt tillbakadragande. Den lämpliga tekniken är inte lätt att lära sig eller att beskriva, men den innehåller följande element, av vilka det andra är det viktigaste: I. En vänlig och flexibel inställning, som måste vara fri från all slags falskhet (vilken patienten omedelbart kommer att upptäcka). 2. Etablerandet av ett intensivt terapeutiskt samarbete, där terapeuten talar till den friska sidan av patienten om den sjuka sidan, och förlitar sig på att den friska sidan håller den sjuka sidan under kontroll. Detta är det som är svårast att lära. 3. En mycket varsam inställning vad beträffar tolkningen av patientens försvar. Dessa försvar kommer att brytas ner av sig självt och be­ höver inte någon hjälp med detta. 4. När patienten blir upprörd är det tid att komma med viktiga tolk­ ningar, och då behöver inget lämnas osagt. Patienten är väl medveten om sina mest upprörade impulser, och det är bara en lättnad för honom att få dem erkända och accepterade, speciellt i överförings­ relationen, samt att få dem spårade tillbaka till deras ursprung. 5. När känslorna är som mest upprörda kan det bli nödvändigt att pati­ enten läggs in på sjukhus. Om ett verkligt intensivt terapeutiskt samarbete etablerats kan man ofta lita på att patienten själv säger till när detta blir nödvändigt. Slutligen måste det framhållas att ingen bör inleda en analytisk terapi

med sådana patienter utan att ha en betydande erfarenhet samt en viss 0 egen analys. Å r terapeuten bara måttligt erfaren måste han ha en erfaren handledare. Riskerna för katastrof är alltför stora - självmord är kanske

en acceptabel risk, men mord, som ofta är en möjlighet som ligger nära ytan, är det inte.

Flyktingen/musikern (forts) Från denna mycket långa terapi skall jag plocka ut tre relaterade teman: innebörden av patientens sexuella fantasier, innebörden av paranoida fenomen samt de paranoida fantasiernas upplösning i den depressiva positionen. Som jag sade i samband med föregående patient måste man närma sig 264

innebörden av sexuella fantasier - liksom naturligtvis även andra neu­ rotiska symtom - med ett öppet sinne. Samtidigt bör man heller inte bli förvånad om de visar sig vara enbart en variation på ett välbekant tema. Innan den slutliga katastrofen inträffade hade patienten uppvisat klara förbättringar. Till dessa hörde bland annat att hans sexuella in­ tresse skiftat över från små pojkar, först till unga flickor och sedan till vuxna kvinnor. "Jag inser nu", sade han, "att små pojkar utgör ett försvar mot små flickor, och att små flickor utgör ett försvar mot kvinnor." Men varför behövde han försvara sig mot kvinnor? Svaret kan delas upp i två delar: För det första - som jag nämnde i kapitel 8 (se s 98) - led han av ytterst starka oidipala känslor, trots det faktum att han aldrig känt någon far som han kunnat uppleva som rival. Han var den patient som brukade gå omkring med en kniv på sig för att försvara sig mot rivali­ serande män som kunde attackera honom på gatan. Det bör noteras att denna fantasi blev starkt intensifierad så fort han kom i närheten av heterosexuella känslor. Här är sammansmältningen mellan oidipala och paranoida ångestkänslor omisskännlig. Men de små pojkarna utgjorde inte bara ett försvar - de utgjorde också ett exempel på det bortträngdas återkomst, en mycket starkt över­ determinerad impuls. Vi skulle kunna fråga oss vad dessa pedofila impulser närmare bestod i. Svaret är, i huvudsak, att han ville suga på den lille pojkens penis, en handling åtföljd av den mest intensiva känsla av sexuell kärlek. Under analysens gång blev han alltmer med­ veten om sin fantasi att pojken fyllts med alla de goda ting som han själv aldrig haft, och att han genom att suga på pojkens penis kunde suga i sig detta själv och på så sätt komma till liv. Återigen stöter vi här alltså på primitiva känslor som handlar om att bokstavligen "dricka i sig" och berika den egna kroppens inre, och som - skulle man kunna anta - med stor sannolikhet har sitt ursprung i amningssituationen. Men här fanns också ytterligare en komplikation. För han upplevde inte bara att den lille pojken hade berikats av sin mor utan också av sin far. Patienten ville dricka inte bara för att fä liv utan också för att bli man. Här stöter vi alltså på ytterligare en primitiv form av fantasi, nämligen att bokstavligen suga i sig manlighet från fadern. När jag från början kom i kontakt med psykoanalysen och den dyna­ miska psykoterapin brukade jag läsa om ting som dessa, som ofta be­ skrevs av analytiker som om de vore självklara, med irritation och misstro. Jag har undan för undan insett att inte alla sådana fantasier blir påtvingade patienten utifrån något slags psykoanalytiskt vansinne. 265

Läsaren lär väl knappast bli förvånad om vi nu fortsätter genom att ta upp ytterligare komplikationer. Vi har hittills kommit fram till att den lille pojken representerar ett slags förmedlande länk mellan pati­ enten och såväl en mor som en far. Men varför skulle patienten behöva en sådan förmedlande länk? Alla de data vi har tyder på att det han för­ sökte undvika var det faktum att hans impulser, sida vid sida med hans kärlek, också rymde hat och våld av en ytterst skrämmande intensitet. Den lille pojken befann sig tillräckligt långt bort från de figurer (det vore fel att säga "människor", eftersom känslorna knappast kan ha handlat om hans verkliga far) det handlade om för att hålla sådana känslor i schack. En liten pojke kan till exempel knappast betraktas som mycket till hot eller som en rival - eller kan han? Denna fråga är väl värd att ställa utifrån följande: under en period av sin analys bru­ kade patienten stå på gatan och se pojkar gå hem från skolan vid skol­ dagens slut. Han hade sin kniv på sig och fantiserade om att följa efter dem och mörda dem. Styrkan i denna patients kärlek och omsorg, samt hans mycket starka förmåga till impulskontroll, gjorde klart att det inte fanns någon som helst risk att han satte dessa fantasier i verket. Men än en gång ser vi här hur stark kärlek och starkt hat kan existera sida vid sida hos människor. Den depressiva positionen hos en paranoid patient Detta för oss direkt vidare till nästa tema, de paranoida känslornas omvandling till den depressiva positionen, vilket illustreras av följande episod i hans analys. Som redan nämnts gav hans homosexuella, pedofila impulser gradvis vika för känslor gentemot vuxna kvinnor, och även om han aldrig kom så långt som till någon faktisk sexuell relation började han dock forma vänskapsrelationer till flickor. En flicka bjöd honom hem till sig, men måste sedan - av orsaker som verkade vara helt vardagliga - återkalla sin inbjudan. Efterklokheten säger oss att detta avvisande utgjorde in­ ledningen till en period av ökad spänning inom honom. Han kom in i ett tillstånd av växande psykotisk spänning och förmedlade känslan av att något slags vulkan förr eller senare skulle komma att få utbrott. Detta nådde sin kulmen under en timme när han rapporterade att hans mor fått influensa, och han talade med undertryckt vrede om två sam­ arbetande läkare som båda dröjt in i det sista med att besöka henne. Det var ganska uppenbart att han identifierade sig med en känsla av att vara försummad. Men detta var inte vad han själv framhöll i första 266

hand. Vad han framhävde var i stället dels att hans mor kunde bli så sjuk att hon skulle bli oförmögen att klara sig själv och att detta skulle ställa för stora krav på honom, och dels också att hon skulle kunna dö och lämna honom ensam kvar att reda upp det praktiska och juri­ diska efter henne. Om detta inträffade, sade han, skulle det ha en så störande effekt på honom att han skulle behöva tas in på mentalsjukhus. Återigen konfronteras vi här med temat behov och krav. Det är lätt att inse att han intensivt skulle avsky att behöva ställa upp på krav från moderns sida, en mor som han inte upplevde hade tagit tillräckligt väl hand om honom. Men det tycktes också finnas något djupare än detta - han förmedlade känslan inte bara av att han skulle avsky att få dessa krav ställda på sig, utan också att de innehöll någon skrämmande psykotisk kvalitet. Terapeuten, som återerinrade sig att patienten hade många paranoida drag, gjorde därför en tolkning som handlade om paranoid projektion, nämligen att de krav som ställdes på honom av hans mor på något sätt representerade hans egna krav, vilka hade en förkrossande och destruktiv karaktär. Terapeuten var taktfull nog att koppla samman detta med sig själv, eftersom han i just denna vecka hade "krävt" att patienten skulle komma på en annan tid än den vanliga. Han borde också ha tillagt att patientens krav tog sig denna destruk­ tiva karaktär som en konsekvens av att han blivit avvisad av flickan. Terapeuten missade dock denna strategiskt viktiga tolkning, eftersom avvisandet hade ägt rum två månader innan och dess effekter inte varit omedelbara utan av mer smygande slag. Ännu en gång ställs vi inför analysen som experimentsituation. Hypo­ tesen är att moderns krav är skrämmande eftersom de, genom paranoid projektion, innehåller patientens egen destruktivitet, som i sin tur är en konsekvens av hans känsla av deprivation. Den implicerade förutsä­ gelsen är att patienten på något sätt kommer att "införliva destruktivi­ teten med sig själv igen". Om detta inträffar kommer det att utgöra en bekräftelse på hypotesens riktighet i detta fall, och utgöra viktiga data vad beträffar paranoia i allmänhet. Och vad hände då? Plötsligt svävade patienten ut i följande kommu­ nikation: "Jag läste nyligen en artikel om massakern i My Lai i Vietnam. Vad som hände enligt artikeln var att en grupp amerikanska soldater närmade sig en by, när en kvinna plötsligt reste sig upp och såg på dem från ett risfält. Deras reaktion var ett vansinnigt utbrott av gevärseld, så att kvinnan fullkomligt slets i stycken. Så reagerar människor när de ser en kvinna, eller en mor, som.fiende." I denna kommunikation var destruktiviteten otvetydigt riktad gent267

emot modern och fanns följaktligen inom patienten, vilket innebar att den ovan gjorda prediktionen infriades. Under nästa terapitimme befann han sig fortfarande i ett mycket upp­ rört, potentiellt explosivt tillstånd, med självmordsfantasier. Terapeuten gjorde en tolkning av den depressiva positionen: att intensiteten i de upprörda känslorna var ett resultat av att han gentemot alla som han älskade och behövde, och i synnerhet gentemot alla som var som en mor för honom, däribland terapeuten, hade impulser som påminde om gevärselden mot den vietnamesiska kvinnan. Patienten kunde inte accep­ tera överföringsaspekten av denna tolkning, men under nästa terapi­ timme sade han att han tänkt över saken, och att han nu insåg att en anledning att hata terapeuten var att även om denne gav honom en hel del så gav han honom inte tillräckligt. Terapeuten gjorde vad som all­ tid är nödvändigt när självmordskänslor av denna art är för handen och kom med tolkningen att självmord var ett sätt att skydda terapeuten från patientens önskan att döda honom. Patienten förblev i ett ytterst upp­ rört tillstånd, med fruktansvärda, sadistiska bilder som tvingade sig på honom, och terapeuten lyckades till slut få honom inlagd på sjukhus, varifrån han som tur var kunde fortsätta att komma till behandlings­ timmarna. På sjukhuset träffade patienten en schizofren flicka, som han fick kontakt med genom sin egen förmåga till djup insikt, men som sedan sade något avvisande till honom, varpå han under nästa terapitimme stolt meddelade att TV: n på avdelningen inte längre fungerade eftersom han kastat en stol på den. Terapeuten fortsatte att komma med tolk­ ningar av det raseri han kände gentemot alla som avvisade honom, inklusive terapeuten, och gav kanske också under denna terapitimme - även om det inte finns någon notering om detta - den "strategiska" tolkningen om den förra flickan som avvisat honom, ett avvisande som utgjort inledningen till denna krisperiod. Han lovade också att försöka övertala sjukhusläkaren - som patienten inte hade gjort sig speciellt omtyckt hos genom sitt destruktiva utagerande - att ändra sitt beslut att skriva ut honom, ett löfte som han höll, dock utan framgång. Efter denna terapitimme skrev patienten ett mycket rörande brev till terapeuten: "Timmen igår kändes mycket tillfredsställande för mig. Jag kan nu tänka på den unga schizofrena flickan utan att bli så upprörd. Jag vill att hon skall bli bra eftersom hon är en underbar människa och skulle vara till mer nytta för andra människor frisk än sjuk. Jag bifogar något som jag hade med mig igår men glömde att ge dig." Det han bifogade var en recension ur New Statesman av Marion Mil­ ners bok The hands oj the living God (1969). Ett av denna boks huvud268

teman är hur författarinnan "höll om" sin patient, symboliskt, genom alla hennes kriser. Recensionen visade också en teckning gjord av pati­ enten föreställande en mor som håller sitt lilla barn, och som var ritad på ett sådant sätt att de två smälte samman och det var omöjligt att säga var modern slutade och barnet tog vid. Innan han blev inlagd på sjukhus hade en gift kvinna, som separerat från sin man, börjat visa intresse för honom. Ett par veckor efter det att han skrivits ut inviterade hon honom till sin lägenhet och gjorde klart för honom att hon skulle vilja älska med honom. Han handskades med denna situation på det enda sätt han kunde, genom att prata om all sin tvekan och fruktan - att hans penis var för liten, att hon inte skulle kunna ge honom det han behövde och att han skulle kunna bli våldsam, och så vidare. Till slut sade han till henne att om hon hade lust att ta av sig kläderna och lägga sig, skulle han komma till henne, men han visste inte om han skulle kunna göra något annat än att läsa en godnattsaga för henne. I själva verket kunde han ge henne de mest intensiva känslor och tillfredsställa henne, trots att han var oförmögen att ejakulera. Han sade till terapeuten att detta inte spelade någon roll, och att det i själva verket hade varit den starkaste och vackraste upp­ levelsen i hela hans liv. Alltigenom denna långa serie av terapitimmar ställs vi alltså återigen inför den depressiva positionens mirakel.

Diskussion Jag föreslår att vi lämnar denna patient vid höjdpunkten av hars terapi och hans vuxna liv, och diskuterar en del av den psykopatologi som han illustrerar. Som alltid måste man komma ihåg att, även om iakttagel­ serna är klara och ovederläggliga, så handlar våra slutsatser om pro­ cesser som det är omöjligt att direkt observera. Det kan vara lämpligt att börja genom att göra en jämförelse med Kricketspelaren. Ser vi närmare på det material vi beskrivit här så finner vi 1. att båda patienterna upplevde en känsla av fientliga krafter i yttervärlden, 2. att båda reagerade på tolkningen av paranoid pro­ jektion genom att komma med en association som antydde aggressioner hos dem själva, och 3. att det fanns belägg hos båda patienterna för att dessa aggressioner uppkommit, eller var åtminstone delvis förknip­ pade med patientens tidiga relation till sin mor. Det fanns dock en avgörande skillnad i karaktären av dessa aggressio­ ner, som hos den senare patienten var av en betydligt våldsammare, mer skrämmande och destruktiv natur. Likaså hade denna patient ett betyd269

ligt större behov av att dölja sina känslor. Hos den första patienten tycktes situationen i stort vara den att sexuella behov och kärlek var oupplösligt förknippade med aggressivitet. Hos den andra patienten do­ minerades situationen av två förhållanden. I. Aggressiviteten uppträdde inte alls öppet, den kom bara fram i form av starka paranoida känslor om han hotades med för mycket närhet till en kvinna. 2. Trots att de sexuella känslorna öppet innehöll ett element av att suga eller matas, så riktades detta inte alls gentemot vuxna kvinnor, inte ens gentemot unga flickor eller ens ett bröst överhuvud taget, utan gentemot små pojkar och deras penis. Med andra ord riktades impulsen så långt bort som möjligt från en mor och hennes bröst. De data vi har tyder på att detta var nödvändigt på grund av den skrämmande intensiteten i de blandade känslor som väcktes inom honom vid hotet av en nära relation till en kvinna. I terapin var det nödvändigt att steg för steg spåra denna förskjutningsprocess i motsatt riktning, och att spåra aggressionernas ursprung till känslan av att bli avvisad, innan en sådan relation över huvud taget kunde bli möjlig.

"Oralt, analt och genitalt" Jag hoppas att det som hittills sagts är tillräckligt för att åskådliggöra följande tre generaliseringar, som alla har sin grund i kliniska erfaren­ heter som gjorts ända sedan början av seklet: I. Vissa vuxna kan upp­ leva behov och aggressiva känslor i termer av mycket tidiga mor-barn­ relationer. 2. Bland de känslor som är inblandade här intar känslor som har med amningen att göra en mycket central plats. 3. Sådana känslor kan komma att införlivas i den vuxnes sexualitet. (Det bör kanske tilläggas här att det inte tycks göra stor skillnad om barnet blivit uppfött på flaska - förmodligen upplevs flaskan och dess napp som en del av modern på precis samma sätt som bröstet och bröst­ vårtan.) Freud gjorde denna iakttagelse beträffande amning mycket tidigt i psykoanalysens historia, och i Three essays on the theory of sexuality (1905) framlade han åsikten att barnets sexualitet passerar genom tre faser och först är centrerad kring munnen, därefter kring analöppningen och slutligen kring genitalierna - de orala, anala och genitala faserna. Vad beträffar den orala fasen kan läsaren utifrån de föregående fall­ beskrivningarna se vad för slags kliniska observationer som Freud base­ rade sin teori på. Det går naturligtvis inte att sätta ifråga att matningen av spädbarnet förmodligen är den viktigaste av en mors alla uppgifter - barnets liv 270

beror uppenbarligen mer på detta än på något annat - och intensiteten av de känslor som är förknippade med detta har illustrerats tillräckligt. Inte desto mindre är Freuds formuleringar av en sådan art att de får en mängd implikationer som tycks mig vara överförenklingar eller förvrängningar, eller i varje fall behöver granskas noga innan de accep­ teras. Risken är till exempel att det lilla barnet betraktas som enbart en mun och modern enbart som ett bröst eller en bröstvårta, medan mor­ barn-relationen i dess helhet går förlorad. Detta sätt att se saken förs så över till det "genitala" stadiet, så att en pojke eller man kommer att betraktas som om han inte vore något mer än en penis. Resultatet kan här bli att man hamnar i den absurda situationen att all rädsla för att bli fysiskt skadad kommer att ses som en rädsla för att köns­ organen skall skadas, att all strävan efter framgång ses som en strävan efter "potens" och så vidare. För att återgå till det "orala" stadiet kommer jag väl ihåg hur jag under min första tid som analytiker blev satt på plats av en kvinnlig patient. "När allt kommer omkring", sade jag, "är ju modern på detta stadium bara ett bröst för sitt barn." "Och armar, och en famn", svarade hon. Detta syftar klart på känslor kring att hållas om, som poängterades av Winnicott och som illustrerades på ett så rörande sätt av Marion Milners patient som nämndes ovan, och som leder bort från den enkelspåriga inriktningen på amnings­ relationen. Jag tror inte heller att denna inskränkta uppfattning står i överens­ stämmelse med den moderna biologins rön, något som Bowlby (1969, s 210-220) klart har påpekat. Här kan det vara värt att göra en utvik­ ning och diskutera en av Harlows observationer, nämligen att små rhesus­ apor om de får välja mellan en modersattrapp gjord av ståltråd som de kan få mat ifrån, och en annan gjord av tyg som de inte får någon mat från, i själva verket väljer att tillbringa mer tid med att klänga sig fast vid den senare än vid den förra. Om vi antar att detta klängande re­ presenterar en form av "tillgivenhet", så innebär det att tillgivenheten utvecklades inte till något som gav mat, utan till något som erbjöd mjuk fysisk kontakt. Detta bevisar naturligtvis ingenting med avseende på människor. Små apor bärs omkring av modern och klänger sig fast vid hennes päls, något som mänskliga spädbarn inte gör. Men det möjliggör för oss att ifrågasätta den vitt spridda uppfattningen att små barn utvecklar till­ givenhet till modern enbart därför att hon ger dem mat. Vi känner alla till det faktum att människor har ett behov av att bli omkramade. När utvecklas detta behov? Skall vi postulera existensen av ett stadium av "hud-erotik" mellan det "orala" och det "anala" stadiet? 271

Vad beträffar det anala stadiet synes det mig högst tveksamt huruvida det bör upphöjas till ett "stadium" över huvud taget. Michael Balint, som aldrig lyckades frigöra sig från många psykoanalytiska uppfatt­ ningar som jag anser vara överspelade, brukade inte desto mindre säga att han ansåg att det anala stadiet var ett rent kulturellt fenomen - för­ modligen överbetonat och överfört från mor till barn, speciellt som ett arv från den viktorianska tiden. Naturligtvis finns det vissa typer av tvångsneurotiska patienter som ägnar hela sitt intresse åt toalett­ rummen, och vissa homosexuella (och även heterosexuella) som an­ vänder sig av analöppningen sexuellt, men i min egen praktik har jag funnit att sådana problem är av mycket liten betydelse hos de flesta vanliga neurotiska patienter. Psykoterapeuter bör känna till vad Freud sade i detta ämne och vara beredda att använda det ibland i sitt arbete med patienter, men bör också vara beredda att betrakta det såsom tillhörigt historien. Enligt min egen uppfattning utgör hela teorin om de orala, anala och genitala stadierna ett av många exempel på hur Freud riktade uppmärksamhet på något av yttersta vikt som ingen tidi­ gare hade noterat, och ändå på något sätt genom sin speciella betoning och den teoretiska ram han använde sig av fick försöken att förstå människor att slå in på fel spår. Det är mycket viktigt att kliniker inom den psykoanalytiska traditionen har modet att säga detta. Det är emellertid utan tvekan riktigt - vilket jag hoppas ha visat i föregående fallbeskrivningar - att känslor kring amning och kroppens inre tenderar att framträda med stor styrka och tydlighet hos patienter som på ett eller annat sätt har lidit svårt av modersdeprivation. Sådana känslor uppstår ofta även när den mest synliga deprivationen ägt rum långt senare än spädbarnsstadiet (både Musikern/flyktingen och nästa patient, Fostersonen, utgör exempel på detta). Frågan uppkommer då i vilken mån den senare deprivationen enbart uppfattas i termer av, eller faktiskt uppväcker minnen av, ett tidigare slags deprivation - en fråga som vanligtvis är omöjlig att besvara. Inte desto mindre är det så att följande måste sägas, när dessa känslor kring ätandet givits tillbörlig uppmärksamhet: relationen mellan mor och barn förmedlas självfallet på många olika sätt, av vilka alla inte handlar om kroppsliga lustkänslor. Och även om vart och ett av dessa skiftar i betydelse under barnets utveckling, så att det är riktigt att tala om "stadier", täcker de dock varandra på ett mycket komplicerat sätt. Dessutom, även om fysiska uttrycksformer och kroppsliga lust­ känslor är ytterst betydelsefulla - så att var och en som inte tar hänsyn till detta, på vilket stadium av den mänskliga utvecklingen det än gäller, gör det på egen risk - är det åtminstone möjligt att ställa frågan om inte 272

det som verkligen betyder något är huruvida modern finns där när barnet behöver henne, ger respons på barnet och accepterar det, samt förmedlar känslan att barnet är önskat och älskat. Vad som betyder något för barnet är på motsvarande sätt inte så mycket olika kropps­ delar utan - uppräknade i mer eller mindre slumpmässig ordning kärlek, hat, trygghet, separation, förlust, frustration, ilska, sorg, omsorg, skuldkänslor, behov, krav, ge och få, och de sätt på vilka dessa sidor av relationen till modern utvecklas och samverkar. Allt detta leder till ytterligare en mycket viktig och obesvarad fråga: Vad utgör källan till de verkligt skräckinjagande aggressiva impulser som vi finner hos en del av våra patienter? Är det fråga om arvsfaktorer eller miljöfaktorer, eller om någon kombination av dem? Innan vi fort­ sätter diskussionen av detta skall vi ge ytterligare en fallbeskrivning.

Fostersonen. Grymhet och närhet Patienten i fråga var en gift man på 24 år. Vi kommer att stöta på honom igen i kapitel 22 i samband med problemet att kliniskt bedöma en patient. De frågor som är inblandade i detta senare problem fram­ träder klarare om vi håller i minnet de fenomen som nu skall beskrivas. Om läsaren vill höra historien från början bör han slå upp sidan 363. Den stora traumatiska händelsen i denna patients barndom var när han kom hem från bion en lördagsförmiddag när han var åtta år gammal och fann att hans mor hade gett sig av. Han fortsatte att bo med fadern ett tag, men det blev snart klart att detta var en omöjlig situation och han kom att tillbringa större delen av sin resterande uppväxt på in­ stitutioner och i fosterhem. Det var svårt att säga exakt vad han uppfattade som sitt huvudproblem. Låt oss säga, helt enkelt, att han var en mycket störd ung man som be­ behövde hjälp. Till skillnad mot fallet med Musikern/flyktingen insåg man redan från början graden av hans störning och arten av de faror - fast kanske inte helt allvaret i dem - som man förmodligen skulle komma att ställas för i psykoterapin. Detta återspeglades också i upp­ läggningen av terapin med honom (för detaljer se s 368). Terapeuten var en kvinnlig psykolog. Patienten uppvisade ett mycket stört beteende redan från början. Under terapins första sex månader lades han in och skrevs ut från sjuk­ hus fyra gånger, på grund av att han i stressituationer hade en obe­ tvinglig lust att skära med rakblad längs venerna i underarmen. Detta hade inte karaktären av någon självmordsimpuls, utan var snarare ett 273

slags akt av självstympning, delvis kombinerad med en fascination av blod. Denna självstympning tenderade att äga rum speciellt i samband med långa uppehåll i behandlingen som t ex semestern - dock inte, som man kunde vänta sig, så mycket under terapeutens bortovaro, utan vanligen efter hennes återkomst, och ofta efter ett dröjsmål på en eller ett par veckor eller mer. Detta utgör omisskännliga belägg för att det rör sig om ett utagerande av överföringsimpulser som har att göra med åter­ förening efter separation. Det är uppenbart att det var ett mycket farligt spel han spelade, som utg jorde ett potentiellt hot både mot honom själv och mot terapin. Varje gång ett sådant fenomen uppträder är det väsent­ ligt att så snart som möjligt försöka bringa de underliggande överförings­ känslorna till uttryck. Ytligt betraktat tycks dessa känslor vara av tre slag: I. En primär form av aggressivitet, där en önskan att attackera eller skada terapeuten vänds tillbaka mot honom själv. 2. En sekundär form av aggressivitet, där han tar hämnd på henne för att hon övergett honom genom att göra henne orolig - något som han naturligtvis utan tvekan lyckades göra. 3. En vädjan om hjälp och ett försök att hindra henne att lämna honom igen. Det var nödvändigt att terapeuten tolkade dessa känslor för honom. Det bör också framhållas att detta är en av de få situationer där man bör hålla fast vid tolkningar oavsett om de blir bekräftade på något direkt sätt eller inte. De utgör enda sättet att hålla situationen under kontroll. Terapeuten gjorde detta, utan att dock få någon egentlig be­ kräftelse av tolkningarna. Jag skall nu hoppa fram till en sekvens av behandlingstimmar som följde på ett sex veckors sommaruppehåll, tre år efter det att terapin inleddes. En stor del av detta berättas med terapeutens egna ord: "De första terapitimmarna kretsade kring hans förtvivlan över att inte kunna få mig att förstå hans känsla, som han inte kunde formulera på det rätta sättet. Hans skulle vilja 'öppna sin själ och bjuda mig att komma in'. Han läste om två ormar som slukade varandra - han skulle vilja ha en sådan relation. Som ett alternativ till denna önskan om fullständig sammansmältning stänger han av och förnekar att han vill ha någon relation alls eller att han har några känslor - och så har han en bild av en gasläcka som till sist leder till en explosion rakt i ansiktet. Han skjuter ifrån sig varje tanke på att han skulle vara ansvarig för sådana destruktiva känslor eller krafter, trots att han glatt hänger 274

sig åt fantasier kring att vara en lejd mördare. Han tror sig om att kunna planera det perfekta brottet. Stämningen blir alltmer spänd beroende på att jag måste ändra hans tider och han missar terapitimmar på grund av bussar som inte vill gå. Vid ett tillfälle ringer han mig hemma för att tala om för mig att han känner sig mycket rädd därför att en man stötte till honom på tunnel­ banan - han var rädd att han (patienten) skulle förlora kontrollen över sig själv och slå till mannen eftersom denne behandlade honom som en icke-person." Återigen måste denna typ av händelse tas för vad den är, nämligen en situation där överföringskänslor spelar en viktig roll. Det klara yttrandet om rädslan för att förlora kontrollen måste tas på allvar. Terapeuten är utom fara bara om hon 1. har etablerat ett bra terapeu­ tiskt samarbete, och 2. tolkar och accepterar de fientliga känslorna i överföringen så fort det finns belägg för dem. Detta gjorde hon, genom att förknippa hans känsla av att bli behandlad som en icke-person med det faktum att hans tid för terapin ändrats ett antal gånger. Patientens intensiva beroende av terapeuten, som naturligtvis är källan till hans fientliga känslor, framgår klart av följande episod: "Han klagar över att han slösar bort terapitimmar. Han kan inte komma igång eftersom han vet att vi måste avbryta. Han behöver halva tcrpitimmen till att vänja sig vid att vara där och att jag fortfarande finns där. Han står inte ut med tiden mellan behandlingstillfällena, utan väntar bara för att se om jag fortfarande kommer att vara där. Han ut­ sätter mig för en fullständig spärreld av frågor om varför jag lämnar ett så långt uppehåll mellan timmarna, och om detta vansinniga för­ hållande. Han blir fruktansvärt arg om jag vänder ansiktet åt ett annat håll, och ängslar sig över detta. När jag kommer med en tolkning av hans sorgkänslor över att vilja skada mig, som betyder så mycket för honom, leder detta till ångestfyllda känslor kring att inte veta vad som är fantasi och vad som är verklighet." När han börjar ställas inför den verkliga intensiteten i sin ambivalens, intensifieras med andra ord psykos­ liknande fenomen. "Kort efter detta visar han sig med en bild på ett kvinnolik, infattat i trä, runt halsen." Detta utgör inledningen till en öppet sadistik behandling av tera­ peuten. "Han ringer och begär en extra terapitimme, till vilken han har med sig en brevöppnare i form av en stilett, mycket lång och vass." Han är klädd i nya bruna kläder, som både patient och terapeut vet utgör en referens till färgen på torkat blod, och beter sig på ett alltmer flörtigt sätt. Terapeuten gör en förknippning mellan knivstötar och sexuella impulser gentemot henne. 275

Patienten berättar nu om hur en av hans viktigaste fantasier närmar sig förverkligande. Detta är en fantasi som han berättat om ofta tidigare och som har följande innehåll: Han dödar en kvinna genom att bryta nacken av henne. Sedan flår han henne med precisionen hos en skicklig lädermakare. Han smörjer därefter in hela sin kropp med hennes blod. "När det torkar kniper det om mitt skinn och får mig att känna mig som om jag blev tätt om­ famnad." Hans terapeut har en skriven version av denna fantasi som är så fruktansvärd och berättad med ett sådant sinne för detaljer, utan minsta spår av medkänsla med kvinnan, att den är helt olämplig för publi­ cering. Det hela förmildras inte mycket av det faktum att kvinnan redan är död innan han gör detta mot henne. Om Kricketspelarens fantasier var våldsamma men dock inte sadistiska, och Musikern/flyktingens fan­ tasier våldsamma, grymma och destruktiva men ändå inte sadistiska, så var denna patients fantasier allt detta och dessutom sadistiska i ordets rätta innebörd. Läsaren kan göra vad han vill av denna fantasi. För min del ser jag i den ambivalenskänslor dragna till sin spets - en kombination av den yttersta grymhet med det yttersta behovet av närhet. Å andra sidan representerar den inte den depressiva positionen, just på grund av att den inte innehåller det minsta element av omsorg. Det hemska är att under denna fas av terapin gjorde patienten till vana att faktiskt gömma sig bland buskarna om kvällarna och följa efter kvinnor, samtidigt som han i fantasin satte sina impulser i verket. Om någon vill ha handgripliga belägg för mitt tidigare påstående att bara erfarna terapeuter bör åta sig denna typ av terapeutiskt arbete, så torde de finnas här. Patienten använder sig på ett provocerande sätt av denna fantasi för att vara sadistisk gentemot sin terapeut. "Han talar uppsluppet om sin önskan att döda en kvinna och vill veta om jag skulle hindra honom. Med den barndom han har bakom sig vore fängelse inget större lidande. Han fortsätter att plåga mig med sadistisk njutningslystnad och de­ monstrationer med 'kniven'. När jag kommer med tolkningar hotar han att döda mig därför att jag håller fast vid min yrkesmässiga attityd." I efterhand sade terapeuten att hon hade tillräcklig tilltro till sin relation till patienten för att inte känna sig rädd för honom för egen del. Men vad hon fann olidligt var 1. rädslan för att han skulle kunna sätta sin fantasi i verket utanför terapin, och 2. det sätt på vilket han gjorde makabra skämt kring det hela, som fick henne att förlora kon­ trollen och skratta med och delta i hans lustkänslor. 276

I sådana situationer har terapeuter bara ord och andra ogripbara ting att skydda sig själva, sina patienter och oskyldiga offer från katastrof med. Viktigast bland dessa ogripbara ting är uppriktighet och det tera­ peutiska samarbetet. Vid dessa ögonblick av desperat psykoterapeutisk kris är en av huvudreglerna att vara objektiv och inte låtsas. Man kan till exempel göra patienten uppmärksam på det faktiska läget, i följande ordalag: "Jag kan inte kontrollera dig, det är det bara du som kan göra" (se s 304 nedan). Det är ingen mening att försöka dölja den oro man känner, som är uppenbar, och som patienten ändå fullt avsiktligt försökt framskapa. Terapeuten valde bland de många möjligheter som stod till buds den som helt säkert var den riktiga: hon sade honom rakt ut att hon inte stod ut med att han njöt av att göra henne så outhärdligt orolig. De två viktigaste komponenterna i detta hennes yttrande var förmod­ ligen för det första den öppna referensen till hans njutning, och för det andra det öppna medgivandet av hur starkt han påverkade henne, något som mycket väl kan ha gjort det mindre nödvändigt för honom att fortsätta på detta sätt. I vilket fall som helst var det omedelbara resul­ tatet att det dolda terapeutiska samarbetet kom till öppet uttryck, för patienten medgav nu den ångest han själv kände över sina impulser och vädjade till henne att dela den med honom. Här förverkligade hon, fullt riktigt, ett beslut som fattats redan innan terapitimmen började, nämligen att erbjuda honom att intensifiera terapin till tre timmar i veckan, vilket han accepterade. Vad kan man göra beträffande kniven? Naturligtvis skulle man kunna övertala honom om att ge ifrån sig den. Problemet med denna lösning är dock att den lämnar patienten med känslan av att han är kontrollerad utifrån och därmed döljer hur pass stor önskan han har att kontrollera sig själv - och dessutom kan han alltid gå och köpa sig en ny kniv. Det var med stort mod som terapeuten valde att inte säga någonting om kni­ ven - och på sin väg ut lämnade han den i receptionen för hennes räk­ ning. Efter detta bör den eventuella kritiken av hennes handlande lämnas osagd. Jag skall nu göra ett hopp fram till ett två timmars behandlingstillfälle av alldeles avgörande vikt, ungefär sex veckor senare. Jag skall däri­ från plocka ut de element som är av vikt för huvudtemat. Vi har här att göra med tre viktiga kommunikationer: 1. Han talade om ett dödläge inom honom och sade att det var som om han vore sitt eget förstärkarsystem. "Något går in genom mikrofonen,

277

genom förstärkaren och ut genom högtalaren, och sedan rakt in genom mikrofonen igen. Han är sitt eget ekorum." 2. Kort efter detta nämnde han ytterligare en händelse av ett mycket speciellt slag som inträffat inte långt efter det att hans mor lämnat honom, när han var ungefär nio år. Hans far hade haft en mängd olika kvinnor i huset. En av dessa hade, i ett rörande men full­ ständigt missriktat försök att trösta honom för förlusten av modern, blottat sina bröst och erbjudit honom bröstvårtan att suga på. Hon visade därmed en djup insikt i en sida hos människan men desto mindre insikt i andra av hennes sidor. Han hade naturligtvis vägrat att svara och hade senare siktat på henne med faderns (oladdade) gevär. Överföringsaspekten av denna kommunikation kom tydligt fram i hans nästa yttrande: "Hon var inte min mor och kunde omöj­ ligtvis bli det heller. Du är inte min mor och kan aldrig bli det. Vissa saker går inte att ändra." 3. Han fortsatte sedan med att illustrera denna oåterkallelighet med en märklig och samtidigt målande liknelse: "Som exempel använde han sig av situationen när man drar sina naglar ner längs en hård och grov yta. Om han fortsätter med detta tillräckligt länge blir det så små­ ningom skåror i naglarna, så att hans fingrar nu kan gå ner längs ytan utan något större motstånd. Han förändras, men väggen gör det inte. Innan jag går in på vad terapeuten sade, kan det vara värt att se litet närmare på dessa tre kommunikationer. Det är inga svårigheter med den andra av dem, som är klar och direkt och som innehåller den nu så välbekanta referensen till många av detta kapitels återkommande teman: amning, deprivation och aggressioner. De andra två kommuni­ kationerna är betydligt dunklare, inlindade som de är i det fantasispråk som är så typiskt för många patienter som befinner sig i psykosens gränsland. Det enda man kan göra är att ta sig genom detaljerna och in i det man verkligen förstår, nämligen att dödläget med största sanno­ likhet handlar om oförmågan att nå den depressiva positionen, dvs in­ sikten att den yttersta grymheten i hans mordiska fantasier riktar sig mot just den person som han behöver och älskar så mycket, att han inte kan acceptera konflikten mellan hat å ena sidan och kärlek, skuld- och sorgkänslor å den andra, och dessutom att det mycket väl kan vara så att han är rådd att modern lämnade honom därför att han var en person av det slag som kunde ha sådana impulser. I samband med detta återerin­ rade sig terapeuten en symboliskt viktig händelse som inträffat inte långt innan modern gav sig av: de hade lekt tillsammans strax innan han 278

skulle gå och lägga sig och under leken bet han henne i näsan, hårdare än han haft för avsikt att göra, och tillräckligt hårt för att leken omedel­ bart fick avbrytas. Det finns tillräckligt mycket i materialet som tyder på att detta kan symbolisera en impuls att bita henne i bröstet, och det har förmodligen också ett samband med referensen till en annan primitiv form av aggressivitet, nämligen att klösa med naglarna, som finns i den tredje kommunikationen. Kanske kan dessa betraktelser bidra till att klargöra vad terapeuten försökte förmedla, och som hon nu får fortsätta att berätta om med egna ord: "I sitt förstärkarsystem har han utelämnat sina ångestkänslor över att han kanske själv är skulden till att dessa kvinnor är så hårda och orättvisa mot honom - ångestkänslor som håller systemet igång. Och han undviker att nämna den första kvinnan i hans liv, modern. Kanske handlar ångesten om att han ville klösa och riva denna kvinna som var så hård och oförsonlig, och kanske också gjorde det, men att han inte kunde komma ihåg om han haft denna önskan före eller efter det att hon lämnade honom." Med stor skicklighet lyckades hon alltså nå fram till hans sorg den depressiva positionen - som kom till uttryck i en stämning av stilla förbryllad bedrövelse, med stora tårar som trillade ner för hans kinder. "Han kunde inte tro att han var ett elakt barn och kunde göra på detta sätt. Och han kunde inte hata sin mor. Hon var en så varm, kramgod liten kvinna som gjorde det så roligt att gå och lägga sig. Hur skulle han kunna hata henne? Hon var mor bara därför att hon hade honom, och han var son bara därför att hon var hans mor. Skulle han söka upp henne och fråga henne varför? Varför hade hon gett sig av? Varför hade hon lämnat honom? Någonstans längs vägen hade han förlorat något. Han skulle vilja ha det tillbaka, men han visste inte vad det var. Det hade något med själ att göra, och han skulle ge vad som helst för att få det tillbaka." Terapeuten sade nu att hans "varma, kramgoda mor var borta, och att han inte kunde få bilden av henne att gå ihop med den grymma mor som inte hade eller har någon plats för honom". Och senare, när en stämning av fridsam och drömlik tankfullhet inträtt, sade hon att han efter att ha varit så sadistisk gentemot henne inte kunde förstå hur han kunde trivas så mycket med att vara tillsammans med henne under terapitimmen. Hon tolkade därmed den depressiva positionen både i relation till hans mor och i relation till sig själv. Till sist skall jag beskriva en episod som inträffade ett par månader senare. Han rapporterade att han ännu en gång följt efter en flicka med kniven på sig, och att han så hade upplevt sin handling som ett

279

slags planritning och skurit sig själv i stället. Därmed visade han att hans självstympning åtminstone delvis innebar en förskjutning av mor­ diska fantasier över på sig själv. Han bad att få bli inlagd på sjukhus han var, sade han, trött på att göra sitt liv till en lögn och ville sova i fjorton dagar. Terapeuten gick ner för att ringa hans läkare, som dock inte var inne, och när hon kom tillbaka fann hon patienten ligga och sova på golvet. Hon väckte honom och sade att den största lögnen var att hon var god och omtänksam, och att allt omkring henne nu var så dåligt att det var bäst att han gav sig iväg och höll sig borta från henne till dess att han kunde känna positiva känslor gentemot henne igen. Han satte sig nu upp, och det följde en diskussion om hur mycket hon kunde stå ut med. Han insisterade på att hon inte stod ut med det han lade på henne. Hon använde sig nu av ett mycket viktigt terapeutiskt drag, som varje terapeut måste känna till. Det innehåller två element: 1. den abso­ luta sanningen och 2. principen att "allt är möjligt i fantasin". Skulle han verkligen bestämma sig för att mörda henne, skulle hon inte kunna göra något. Men det behövde inte utspela sig i verkligheten - om han mördade henne i sin fantasi så skulle hon kunna stå ut med det. Senare pekade hon ut hans motsatta sätt att se på henne: "När jag beter mig på det förhatliga sättet är jag en hård, känslokall slinka. Men när han känner sitt hat är jag plötsligt en fin dam som är fruktansvärt bräcklig." Detta fick honom att skratta, och han sade att han inte kunde använda ett sådant ord om henne, det vore inte artigt. Inte långt därefter ägde en anmärkningsvärd förändring av stämningen rum: "Jag skulle kunna drömma här utan besvär. Jag skulle vilja ha hett te i en kall kopp. Det vore en trevlig kopp, kall på utsidan, varm på insidan." Terapin var emellertid inte avslutad med detta. Där fanns hoppfulla tecken, som t ex en nyvunnen förmåga att hantera svårigheter i relation till andra människor på ett realisktiskt och icke-paranoiskt sätt. Men det var fortfarande en lång väg att gå.

Den mänskliga aggressivitetens ursprung Detta kan vara ett lämpligt ställe att fråga sig vad terapin med sådana patienter kan bidra med till förståelsen av det viktigaste av alla mänskliga problem. Vad som presenterats i detta kapitel är osystematiska, natura­ listiska, kliniska observationer, som inte desto mindre leder i riktning mot vissa klara generaliseringar som utgör en del av den psykodyna­ miska vetenskapen. 280

Vad det handlar om här är att det finns vissa svårt störda vuxna patienter hos vilka man kan iaktta följande kombination av fenomen: I. En historia av emotionell deprivation, ibland av svårartat slag, som ofta inträffat relativt sent i barndomen. 2. Impulser av nästan otrolig primitiv grymhet och destruktivitet, sida vid sida med kärlek av lika stor intensitet. 3. Obestridliga samlade belägg för att deprivationen huvudsakligen upp­ levs i förhållande till modern, samt att både grymheten och kärleken i sista hand riktas gentemot modern. 4. Framträdande teman som har med amningen att göra. 5. Och slutligen observationen att en integration av kärleken och hatet leder till ögonblick av sällsynt förvandling, då världen, både det för­ gånga och det närvarande, förändras från "ont" till "gott". Dessa empiriska observationer leder oss till den viktiga teoretiska frågan: vad innebär allt detta i termer av orsak och verkan, och vilket ljus kastar det över människans grundläggande natur och den mänskliga evolutionen? Och framför allt, i vilken mån är grymheten och destruk­ tiviteten i människans aggressivitet ett resultat av "arv" eller "miljö" - dvs i vilken utsträckning är den medfödd, eller orsakad av brister i omgivningen? Problemet med osystematiska kliniska data är att de, just därför att de är osystematiska, nästan alltid är ofullständiga. I detta speciella fall är det två viktiga empiriska frågor som måste besvaras innan vi är i position att börja bygga hypoteser. Den första frågan är i vilken ut­ sträckning primitiva destruktiva impulser uppträder hos personer som inte utsatts för någon allvarlig deprivation, och om de över huvud taget uppträder här. Den andra frågan är hur man skall se på primitiva fantasier som tycks vara förknippade med en senare deprivation - inne­ bär detta att det faktiskt ägt rum en deprivation även på ett tidigare stadium, eller bara att den senare deprivationen ses i termer som passar en tidigare utvecklingsfas? Det måste omedelbart sägas att dessa empiriska frågor förblir obe­ svarade, och att följaktligen inte någon är i stånd att kunna besvara den grundläggande teoretiska frågan. Ändå saknas det inte dogmatiska åsikter om vad som bara kan vara ett ämne för spekulationer. Detta är inte den rätta platsen för att utveckla argumentet i detalj, och det enda jag skall göra är att komma med ett tillägg till spekulationerna, i enlighet med följande: Låt oss börja med fyra citat, hämtade från s 178-179 i Lorenz bok Aggression. Det så kallade onda (1963): "Ett personligt band och en individuell vänskap finner vi endast hos 281

djur med högt utvecklad intraspecifik aggression, ja, bandet blir till och med starkare ju aggressivare djurarten är." "Den intraspecifika aggressionen är säkerligen många millioner år äldre än den personliga kärleken och vänskapen." "Det personliga bandet hittar vi emellertid bara hos benfiskar, fåglar och däggdjur ... Det finns således intraspecifik aggression utan kärlek, med det finns ingen kärlek utan aggression." "En beteendemekanism som begripligt nog måste hållas ordentligt åtskild från den intraspecifika aggressionen är hatet .. ." Till dessa citat kan vi lägga ytterligare ett påpekande, nämligen att en nära mor-barn-relation har uppkommit sent under evolutionen och i huvudsak återfinns hos fåglar och däggdjur. Sedan Haeckel 1868 skrev sitt huvudarbete Naturlig skapelsehistoria har vi vetat att "ontogenesen avspeglar fylogenesen". Även om Haeckel överbetonade denna princip och varit tvungen att korrigeras i detta av­ seende, återstår ett grundläggande faktum, nämligen att det under indi­ videns tidiga utveckling inträffar vissa saker som bara går att förklara utifrån fylogenetiska grunder. Detta kan göras tydligare om vi gör en jämförelse med en flygplansfabrik. När konstruktören skapar ett nytt slags flygplan kan han förändra produktionen utifrån sina nya ideer redan från början. Evolutionen tycks inte kunna göra detta, utan måste tvärtom bygga den nya skapelsen ovanpå produktionen av den gamla, och ofta börja med att följa den gamla planen en bit och sedan modifi­ era eller upphäva den för att i stället följa den nya. Utvecklingen och försvinnandet av gälar hos däggdjursembryot utgör det mest kända exemplet - en egenskap som inte har någon som helst funktion hos den vuxna individen och som bara kan förklaras som en kvarleva från evo­ lutionen från kräldjur och fiskar till däggdjur. Accepterar vi Lorenz andra uttalande ovan att aggressionen är flera miljoner år äldre än kärleken - och vi kan inte undgå att acceptera det - så följer därav förutsägelsen att den första relation som skapas mellan spädbarnet och dess mor är av ett aggressivt snarare än ett kärleksfullt slag. Detta är på många sätt en motbjudande tanke, men om den är riktig måste vi acceptera den, och den gör en mängd psyko­ analytiska iakttagelser lättare att förstå. Skulle det kanske kunna vara så att det första samspelet mellan en mor och hennes barn på något sätt - förutom att det helt uppenbart är nödvändigt för barnets över­ levnad - är analogt med parningsritualen hos andra arter, dvs att det utgör en komplicerad procedur genom vilken den mer grundläggande aggressiva relationen först kan neutraliseras och sedan förvandlas till ett kärleksband? 282

Hurdan är då aggressionen på detta allra tidigaste stadium? Är den som i fallet med Kricketspelaren, som enligt min mening var enbart primitiv och våldsam, eller var den som i fallet med Fostersonen, dvs destruktiv, sadistisk och hämndgirig? Uppenbarligen vet ingen svaret, men om svaret är det senare så måste också det accepteras. Det finns emellertid ett alternativt svar, nämligen att dessa egenskaper bara - eller huvudsakligen - uppträder när den första interaktionen går snett. Det är då som barnet blir rasande därför att det känner sig depriverat och otillräckligt omvårdat, en situation som det kan ha bidragit själv till genom vad dess mor uppfattat som krävande, okänsligt och oresonligt beteende. Liksom vid ett äktenskaps sammanbrott har vi här att göra med en ond cirkel som innefattar båda parter. Inte desto mindre tycks det mig att det är modern, eftersom späd­ barnet är hjälplöst, som har ansvaret för att hindra relationen från att gå snett. Det är, i det stora hela, hennes plikt att finnas där när hon verkligen behövs och att ge omvårdnad och medkänsla, naturligtvis dock utan att låta sig själv bli deprimerad och utnyttjad - vilket inte heller är bra för barnet. I terapin är det i vilket fall som helst så att patientens hat i första hand kommer upp i situationer då han eller hon upplever att tera­ peuten har misslyckats på det ena eller andra sättet. Det kan vara fråga om misstag som terapeuten gjort, eller "verklighetsfaktorer" som t ex en tids frånvaro, eller helt enkelt det slag av inneboende begränsningar som finns i själva terapisituationen. Och vanligen - dock inte alltid kommer man att finna att dessa misslyckanden har ett samband med verk­ liga misslyckanden från moderns sida i det förflutna. När man i terapin tagit sig igenom detta, når man den primära, icke­ destruktiva aggressiviteten - "jag älskar dig så mycket att jag skulle kunna äta upp dig" - varpå patient och terapeut tillsammans kan genom­ gå vad Michael Balint (1952) har kallat en ny början. Oavsett om denna spekulation är riktig eller inte, stämmer den med kliniska data och ger terapeuten både en begreppsapparat med vars hjälp han kan förstå de fenomen han observerar och principer utifrån vilka han kan hantera dessa fenomen. Den för oss också delvis - men bara delvis - bort från den dolda och bittra kontrovers, som på ett outtalat sätt ligger bakom många av meningsskiljaktigheterna mellan olika psykoanalytiska skolbildningar: frågan vems fel det hela är, mo­ derns eller barnets. I vilket fall som helst, även om denna spekulation vore felaktig, så visar den dock vägen mot något som det finns ett starkt behov av, näm­ ligen ett samarbete mellan psykoanalytiker och biologer som tar psyko283

analytiska observationer på allvar. Pionjärer inom denna form av sam­ arbete har varit Sydney Margolin och Lorenz (se Lorenz, 1963, s 200-202), och senare också Bowlby och Hinde 1 , men de har inte så vitt jag vet intresserat sig för den typ av fenomen som beskrivits i detta kapitel. Det är ytterst viktigt att det blir gjort om det skall finnas något hopp för denna ensamma och desperata art, Homo, som på ett arrogant och blint sätt kallar sig sapiens, och som är i full färd med att försöka bevisa sig vara evolutionens största misstag. 1. För en lista på referenser till Hindes studier av separation mellan mor och barn hos primater, vilka var inspirerade av Bowlbys arbete, se Bowlby (1973).

284

16. Terapins avslutande och avbrott i behandlingen

När Freud och de tidiga analytikerna beträdde psykoterapins område var de tvunga att successivt arbeta sig fram till insikten om att terapi inte bara bestod i att göra det möjligt för patienten att ventilera outtryckta känslor kring händelser i det förflutna. På denna tid var det i de flesta fall kvinnliga hysteriska patienter som behandlades av manliga tera­ peuter. Ett mönster man regelbundet stötte på då, och fortfarande stöter på idag, är att sådana patienter mycket snabbt kan uppnå symtom­ lindring. Men om terapeuten av detta låter lura sig till att föreslå att man avslutar terapin, kommer han att till sin bestörtning upptäcka att patienten då omedelbart får ett återfall. Anledningen till detta har naturligtvis att göra med överföringen, och är både enkel och inte så enkel som den först kan tyckas vara. Hos dessa tidiga hysteriska patienter handlade problemet vanligtvis om en intensiv, sexualiserad, ouppfylld och skuldbelagd längtan efter kärlek från fadern. Det blotta faktum att den manlige terapeuten lyssnade på henne och tog henne på allvar innebar att denna längtan blev uppfylld på ett symboliskt plan, vilket också var anledningen till att hennes symtom först försvann och till att hon sedan fick ett hastigt återfall när avslutandet av terapin hotade att dra undan denna kärlek. Vad terapeuterna inte insåg vid denna tidpunkt var naturligtvis vil­ ken betydelse otillfredsställd kärlek och outtryckta sorgkänslor - samt framför allt ilska - kring förlust och deprivation spelar i alla slag av neurotiska störningar. Inte heller insåg de arten av den symboliska kär­ lek som låg i det terapeuten hade att erbjuda, i form av ett obetingat accepterande, en vilja till förståelse, samt det som Truax och hans med­ arbetare kallar äkthet och kravlös värme - gåvor som patienten troligen aldrig erbjudits tidigare i sitt liv. Sammanflätningen av dessa två fak­ torer, patientens intensiva behov och terapeutens respons, resulterar i ytterst starka överföringsfenomen. Här kan vi återvända till temat i kapitel 13 (se s 212), sammanfattat i Winnicotts fras att terapeutens funktion inte är att lyckas utan att 285

misslyckas. Där patientens problem till stor del består i förlust, depri­ vation eller otillfredsställd kärlek, är det terapeutens uppgift inte att försöka gottgöra patienten - vilket är omöjligt - utan att göra det möjligt för honom att uppleva sina verkliga känslor kring detta, samt att ta sig igenom dem och komma ut på andra sidan. Hos sådana pati­ enter kommer känslor kring terapeutens frånvaro och terapins avslu­ tande att spela en viktig roll. Detta är helt oberoende av patientens och terapeutens kön, vilket redan exemplifierats i boken genom sådana patienter som Personalchefen, Mentalvårdaren, Fostersonen och Kric­ ketspelaren. I fallet med Personalchefen var den dramatiska terapitimmen som refererades till på s 239 ett resultat av en genomarbetning av patientens reaktion på ett tre veckor långt uppehåll i terapin. Patienten hade här reagerat genom att i relationen till terapeuten uppleva sina barndoms­ känslor av att lämnas ensam med allt ansvar. Detta åtföljdes av en längre period under vilken hon arbetade sig igenom sin sorg och ilska över moderns brist på omsorg för henne, som hon återupplevde i samband med frågan om terapins avslutande. Mentalvårdaren som citerades på s 201, och vars terapi när detta skrivs ännu inte är avslutad, utveck­ lade ett sådant starkt behov av sin terapeut att han sade henne; "Det avslutande som jag har mest känslor inför är avslutandet av varje enskild terapitimme." I terapin med Fostersonen följde den ena krisen på den andra sedan han kommit tillbaka efter avbrott i behandlingen, vanligen efter ett dröjsmål på en eller ett par veckor, och den huvudsakliga känsla som kom till uttryck var ett primitivt raseri. Den avgörande krisen i terapin med denna patient, och dess upplösning i den depres­ siva positionen (s 277), liksom den liknande tillfälliga upplösningen i fallet med Kricketspelaren (s 260), följde båda på ett avbrott i behand­ lingen som var orsakat av ett semesteruppehåll. Jag har intryck av att i många långtidsterapier blir känslor kring sådana avbrott så fullständigt genomarbetade att det slutgiltiga av­ slutandet av terapin inte blir en så speciellt stor fråga. Detta var helt säkert fallet med de två senast nämnda patienterna. Frågan kring tera­ pins avslutande framträder ofta i sin mest koncentrerade form i korta tidsbegränsade terapier, och det är från den typen av terapi som de flesta av de följande exemplen hämtats. Här kan det vara värt att påpeka följande, som speciellt nybörjare inom psykoterapins område behöver ta till sitt hjärta. Patient och tera­ peut kan tillsammans dras in i djupt och fascinerande material som hand­ lar t ex om sexuella eller oidipala skuldkänslor, och terapeuten kan därför komma att känna sig mycket ovillig att växla över från detta 286

till den till synes helt artskilda frågan kring terapins avslutande. Vad som måste framhållas är att terapins avslutande i själva verket inte alls utgör någon separat fråga, utan en ytterst viktig aspekt av terapins huvudtema, varför det egentligen inte alls handlar om att "växla över" från en sak till en annan. Där det finns oidipala problem hos en kvinnlig patient kommer således, som redan tidigare nämnts, terapins avslutande att väcka till liv känslor kring patientens i huvudsak ouppfyllda och otillfredsställande relation till fadern. Och eftersom pojkar behöver faderlig kärlek nästan lika mycket (lika mycket?) som flickor, så kan exakt detsamma sägas också om dem. Det är i själva verket en av de mest förvånande upplevelserna för en terapeut att upptäcka intensiteten i den dolda kärlek som kan finnas hos en man vars far bara tycks ha varit brutal och underkuvande. Där fadern varit svag och otillräcklig är intensiteten i denna frustrerade kärlek mindre förvånande, men även den kan vara förbluffande stark - för ett exempel på detta, se Mannen med skolfobin (s 298ff). Innan vi går över till att beskriva fall som dessa är det emellertid också viktigt att påpeka att terapins avslutande inte alls alltid behöver bli något problem i terapin. Patienten kan t ex ha fått det han kom för att få och sedan tacksamt dra sig tillbaka, eller han kan vilja avbryta terapin och leva sitt eget liv, som i de första två respektive exemplen här nedan.

Enkel tacksamhet inför terapins avslutande. Geologen (forts) Ju kortvarigare terapin är desto troligare är det att patienten reagerar på detta sätt. Gränsfallet finner vi i den typ av terapi omfattande ett enda samtal som Geologen i kapitel 4 utgör ett exempel på. Här fick patienten en viktig insikt om den konflikt han kände i förhållande till modern, och hans känslor vid terapitimmens slut illustreras väl av föl­ jande citat ut terapeutens redogörelse: "Jag sade att om han ville prata mer om detta kunde han alltid ringa upp och få en ny tid. På detta svarade han att han inte trodde att han skulle göra det, men höll min hand i ett fast grepp en lång stund och sade hur tacksam han var för samtalet." Vid uppföljningen tre år senare hade han helt klart använt sig av den insikt han fått och lyckats finna en kompromiss vad beträffar det problem som fått honom att söka hjälp. Detta speciella fall illustrerar också ett annat fenomen, nämligen att terapeuten ser alla de problem som denna korta behandling inte löst och - i brist på de data som en systematisk uppföljning ger - saknar 287

tilltro till patientens förmåga att mogna ytterligare. Denne terapeut skrev således att samtalet "mycket väl kan ha hjälpt patienten för stunden, men jag har en stark känsla av att han har betydande neurotiska problem", och fortsatte sedan att spekulera kring att patienten skulle gifta sig med en flicka som var socialt isolerad som han själv, samt att detta så småningom skulle leda till någon form av sammanbrott. I själva verket visade uppföljningen att patienten hade gift sig på vad som tycktes vara ett kreativt sätt, med en flicka som hade "lätt för människor", och därigenom i stor utsträckning lyckats komma över sina sociala problem.

Patienten har fått tillräckligt med hjälp. Gibsonflickan Ett exempel på liknande oberättigade farhågor hos terapeuten finner vi i följande fall. Patienten, som var 18 år, sökte hjälp för en agorafobi som hon nyligen drabbats av. Under en behandling som sträckte sig över 28 terapitimmar (med en kvinnlig terapeut) kom hon att inse att hennes symtom börjat i samband med att mannen som hon var förlovad med börjat yrka på samlag med henne. Hennes symtom förbättrades på ett dramatiskt sätt, hon fick omedelbart arbete och hon började tala om att klara sig på egen hand i fortsättningen. Hennes känslor kring detta var dock av allt att döma inte helhjärtade, och terapeuten förde fram tolk­ ningen att hon kände sig övergiven nu när hon inte längre behövde komma. Patienten verkade lättad efter detta, och förberedelser vidtogs för att fortsätta under ytterligare några terapitimmar. Under diskussioner i Balints Workshop enades man om att patienten behövde mycket mera arbete kring sin rädsla för våldsamma sexuella känslor. När hon så under nästa terapitimme tycktes förneka sin sexuella rädsla genom att säga att det hela skulle ordna sig bara hon hade gift sig, blev hon mer eller mindre övertalad av terapeuten att fortsätta under ytterligare sex månader. Detta ledde till att patienten först uteblev två gånger, och sedan skrev att hon kände sig så mycket bättre att hon föredrog att inte komma mer. Vid uppföljningen, 5 1/2 år senare, var hon symtomfri och lyckligt gift med samme man, hade två barn och av allt att döma ett lyckligt sexualliv. Möjligen kunde det vara så att hon undvikit sna­ rare än löst sitt problem kring våldsamma sexuella känslor, men efter­ som det inte tycktes orsaka henne några som helst problem så torde det vara fullt legitimt att fråga "än sen?" (För ytterligare detaljer se Malan, 1976a.) I situationer som denna kan patientens önskan att sluta ses från två 288

olika håll. Å ena sidan utgör den ett försvar, i den meningen att det finns ytterligare problem som hon inte vill erkänna. Å andra sidan utgör den också ett friskhetstecken - patienten upplever att hon fått tillräckligt med hjälp och kan klara sig själv, något som uppföljningen visar att hon hade rätt i, och terapeutisk perfektionism vore här missriktad. Det är vanligtvis nästan omöjligt att avgöra den relativa betydelsen av dessa två motsatta faktorer, som mycket väl kan ligga längs ett kontinuum.

"Att.fly in i hälsan." Fabriksinspektören Detta för oss vidare till fenomenet "flykt in i hälsan", som vid första anblicken kan tyckas innehålla en paradox. Paradoxen löses emellertid upp om man gör klart att det är fråga om en flykt in i en skenbar hälsa - patienten tror att han blivit bra, men terapeuten tror att det finns olösta underliggande konflikter kvar inom honom som kommer att ge upphov till mer eller mindre allvarliga problem i framtiden. Patienten var en gift man på 41 år som sökte hjälp på grund av att han drabbats av impotens åtta månader tidigare. Hans terapeut var manlig. Redan från början visade han sig ambivalent motiverad för terapin. Å ena sidan undanhöll han information, men å den andra kunde han plötsligt börja prata om själva kärnan i sina svårigheter när terapi­ timmen närmade sig sitt slut. Av detta framgick att en del av hans pro­ blem handlade om en intensiv konkurrens med andra män. Denna insikt tycks ha lättat trycket inom honom och under den femte terapitimmen började han säga att hans problem enbart var en "småsint avundsjuka", att han inte var säker på att han kom någon vart i terapin, och att han nu när han insett att hans attityd var "dum" och "felaktig" undrade om han inte borde kunna klara sig utan hjälp i fortsättningen. Terapeuten gjorde några varsamma påpekanden och avslutade med att säga att testet på om det var dags att avsluta terapin nog i alla fall var om patientens potens kommit tillbaka. På detta svarade patienten, till terapeutens förvåning, att "jo, den har kommit tillbaka, för ett tag sedan" - något som han tidigare inte tyckt varit lämpligt att nämna. Patientens ytterst starka ambivalens inför hela terapiprocessen bör vara uppenbar. Om han börjat i terapin för att återfå sin potens, 1. var­ för sade han då inte till när detta mål var uppnått, och 2. varför sade han att han inte kom någon vart i terapin? När man ställer samman detta med hans försök att avfärda hela sin grundkonflikt som "dum", ser det ut som om han använde sig av återkomsten av sin potens - som mycket 289

väl kunde vara av mer tillfälligt slag - som ett försök att undvika an­ tingen ytterligare smärtsamma konflikter eller ångestfyllda känslor kring terapeuten. Men förbättringen kan inte ignoreras, och ett näraliggande sätt att hantera situationen skulle vara att acceptera hans önskan om att avbryta terapin och på så sätt sätta han potens på prov. Terapeuten beslöt sig också för att göra detta och föreslog att de skulle träffas igen om tre veckor för att se hur det gick. I detta ögonblick började patienten plötsligt att kommunicera igen, och sade att han undrade om hans problem var att han alltid velat vara en ledare, men att han inte kände sig som om han hade alla de egenskaper som en ledare borde ha. Det var tydligt att han omedvetet bad om ytterligare terapi, och trots att terapi­ timmen redan varat i 55 minuter beslöt terapeuten sig för att sätta igång med tolkningar. Patienten arbetade aktivt med dessa tolkningar och avslutade detta behandlingstillfälle, som kom att räcka i två timmar, genom att säga att han kände sig som om han kommit längre idag än någonsin tidigare. Han kom tillbaka efter tre veckor och fortsatte tera­ pin under sammanlagt arton terapitimmar. Beviset för att detta var en potentiell flykt in i hälsan kom genom faktum att han inte gjorde något ytterligare försök att sätta sin potens på prov under hela det kommande året. När han slutligen g jorde det var han framgångsrik, men hans potens förblev ostadig och han åter­ fick den aldrig helt och hållet.

För tidigt avslutande som ett sätt att undvika känslor kring terapins upphörande. Den neurasteniske äkta mannen En situation man ofta stöter på är patienten som kommer till den näst sista terapitimmen i full avsikt att komma även nästa gång, men så plötsligt bestämmer sig för att inte komma den sista timmen. Även om det faktiskt är omöjligt att undvika att ha en sista terapitimme, lyckas han på så sätt upplevelsemässigt undvika just detta. Ett annat mönster är patienten som annonserar att han inte vill komma något mer när terapeuten börjar tala om att avsluta terapin. Här är mekanismen till viss del lik den hos Den medicine studeranden som beskrevs i kapitel 2 (se s 23). Även om patienten blir förlorare genom att gå miste om ytterligare terapitid, blir han samtidigt vinnare genom att han vidmakthåller kontrollen över situationen och tar re­ vansch på sin terapeut genom att lämna honom i stället för att bli läm­ nad av honom. På grund av vikten att få patienten att arbeta sig igenom 290

sina känslor kring att förlora någon, bör detta för tidiga avslutande tolkas och förhindras där så är möjligt. Det följande utgör ett exempel på detta. Patienten var en 54 år gammal man, som var gift med en ytterst neu­ rotisk kvinna, och vars huvudproblem var en livslång oförmåga att fungera effektivt på något område över huvud taget. Den manlige tera­ peuten valde att arbeta utifrån hypotesen att patienten I. var arg på sin far för dennes ineffektivitet, och att han 2. som en konsekvens därav nedvärderade sin far ytterligare och symboliskt kastrerade honom, med resultat 3. att han av oidipala skuldkänslor blev oförmögen till effektivt arbete själv. I efterhand kan vi också dra slutsatsen att elementet av dold besvikelse på fadern mycket väl kan ha aktiverats genom förlusten av terapeuten i samband med terapins avslutande, och att denna patologi i dess helhet därmed kan ha kommit till uttryck i överföringen. Det var uppenbart att denna terapi var av det slag som, om den inte snabbt gav resultat, skulle bli omöjlig att avsluta. När därför patienten under den åttonde terapitimmen började visa tecken på större själv­ hävdelse, började terapeuten tala om att avsluta terapin. Han föreslog att de skulle fortsätta att träffas en gång i veckan under ytterligare fyra veckor, och sedan två gånger till i augusti när han kommit till­ baka från en utlandsresa. Patienten svarade att "han inte ville vara oberoende av någon" - en felsägning i stället för "beroende" - och av­ . slöjade på så sätt mycket tydligt konflikten mellan ett behov av tera­ peuten och en defensiv beslutsamhet att klara sig på egen hand. Under de kommande terapitimmarna växlade han mellan dessa två positioner. Under den nionde timmen sade han: "Jag tror bara inte att du kommer att avsluta terapin, att du kommer att lämna mig", på vilket terapeuten gjorde klart att han menade exakt vad han sade. Patienten blev lång i ansiktet, slöt sig, och resten av terapitimmen kom bara att innehålla artighetsfraser. Under den tionde terapitimmen såg han dyster och beklämd ut och sade att han inte såg någon mening med att komma mer, eftersom man ändå inte skulle hinna göra något på den korta tid som var kvar. Tera­ peuten förde fram tolkningen att under detta fanns hans behov av att hämta styrka från en man. Patienten svarade genom att berätta om en arbetsgivare som han arbetat så hårt åt och som han hade att tacka för så mycket, men som till slut blivit avundsjuk på honom och hade för­ flyttat honom till en annan stad. Sedd i sammanhang av den tolkning som terapeuten just kommit med är innebörden av denna kommunikation naturligtvis uppenbar. Den kan tjäna som exempel här på vikten av att man håller utkik efter kom291

munikationer av detta slag när terapins avslutande närmar sig - yttran­ den som handlar om förlust, övergivande, skilsmässa, försummelse, människor som fått nog av alla krav som ställs på dem, dålig betjäning i affärer, etc, etc. Under den aktuella terapitimmen gjorde terapeuten den uppenbara tolkningen att det handlade om förebråelser riktade mot honom, något som patienten förstod på ett intellektuellt plan men inte kunde få någon riktig känsla för. Inte desto mindre visade han vid terapitimmens slut en klar lust att komma nästa gång. När han så kom för den sista behandlingstimmen innan terapeuten reste bort, uttryckte han åter tvivel på att terapeuten skulle vilja träffa honom i augusti - trots att terapeuten gjort fullständigt klart att han ville - och sade att det var möjligt att han själv skulle "ha alltför mycket att göra" för att kunna komma. Han talade om läget mellan honom och hans fru som hopplöst och sade att han nu levde ett liv som var skilt från hennes. Detta var i själva verket ett realistiskt yttrande, men det innehöll dessutom förmodligen ett budskap kring överföringen. Tera­ peuten gav en tolkning av detta: "Jag försökte tolka hans självständighet som ett sätt att vända sig från mig som hämnd för att jag vänt mig från honom." På detta svarade han bara genom att säga: "Varför skulle jag vara kritisk mot dig. Du har gjort ditt bästa. Det är mig det är fel på", etc. Han kom faktiskt till sina två terapitimmar i augusti, och började med att säga att han först inte tänkt komma men sedan tyckt att det vore oartigt. Hela terapins kulmen nåddes i samband med att terapeuten g jorde en avgörande tolkning av förhållandet till fadern i samband med terapins avslutande: "Patienten berättade om hur hans far kommit hem från kriget med presenter åt familjen. Hela episoden var tragikomisk, för ingen av pre­ senterna var något att ha - ett armbandsur som ramlade isär till dottern, några silversaker som nästan gick sönder bara man tog i dem åt sonen, osv. Jag tolkade detta i överföringen, hur han uppskattade min goda vilja men inte hade någFa högre tankar om det jag givit honom. Jag på­ pekade också hur hans far, impotent och oförmögen att göra något som det inte var värt att skratta åt, kommit att forma hans bild av alla män inklusive honom själv och mig. Han fortsatte med att säga att han natur­ ligtvis inte hade känt sin far närmare - när han närmade sig puber­ teten hade fadern gått ut i kriget. Anspelningen här var att hans far inte hade hjälpt honom med hans sexuella problem, vilket inte heller jag gjort, och jag tog upp detta. Han upprepade att han varit själv­ ständig redan tidigt. Jag påpekade att han var självständig nu och att han vid tre tillfällen när det varit tal om att avsluta behandlingen blivit 292

självständig och hotat att lämna terapin. Hellre än att bli övergiven ville han vara den som övergav, och på så sätt undvika känslor av besvikelse, längtan och beroende av en man. Jag påpekade hur ensam han varit i hela sitt liv, hans behov av män, och detta skakade honom verkligen. Han tystnade, lutade sig bakåt i stolen och funderade en stund, varpå han sade: 'Jag har alltid uppfattat min självständighet som en dygd och aldrig tillåtit någon annan att äga mig.'" Genom att an­ vända sig av material från en dröm kom terapeuten därefter med tolk­ ningen att patienten symboliskt kastrerade sin far genom att ständigt nedvärdera honom, i syfte att få ha modern för sig själv. "Åter tog han detta på ett besinningsfullt sätt och sade: 'Som Moses, och som jung­ frufödseln', varpå han fortsatte med att säga att det började gå upp för honom att han aldrig tillåtit sig själv att ha en far. Detta är ett exempel på hur frågan om terapins avslutande kan an­ vändas för att först kasta ljus över och sedan tvinga patienten att upp­ leva sitt kärnproblem i överföringen, samt att förknippa det med det förflutna på ett sätt som ger största möjliga effekt. Det terapeutiska resultatet, hos en patient med till synes omöjliga kroniska och svår­ behandlade karaktärsproblem, var anmärkningsvärt (för ytterligare de­ taljer, se Malan, 1963, s 99-103).

Intensiv sorg och ilska. Den schweiziska receptionisten Allt vi behöver veta om denna 31-åriga kvinna är att hon klagade över att hon när hon var deprimerad inte längre kunde känna några positiva känslor för någon som stod henne nära; samt att hennes mor dött när hon var 14 år, av komplikationer som tillstött i samband med hennes astma, vilken gjort henne delvis arbetsoförmögen under de tre närmast föregående åren. Läsaren kommer här genast att känna igen troliga tecken på en typ av patologi som vi stött på i flera tidigare fall - t ex Den fiktiva terapin, Den sörjande sköterskan och Dotter med slagan­ fall - nämligen ambivalenta känslor som lett till att den normala sorg­ processen förblivit ofullständig och oupplöst. Detta bekräftades när hon på en av bilderna i projektionstestet såg ett spöke som tittade in på ett bröllop och associerade detta med sin mor. Eftersom hon, trots att hon hade svårt att ta kontakt från början, helt klart var en lättillgänglig patient med stora inre resurser, anvisades hon till en korttidsterapi med en tidsbegränsning på 30 behandlingstimmar fastställd redan från början i den fulla medvetenheten om att terapin till stor del skulle komma att handla om terapins avslutande. Terapeuten, som var noggrant utvald, 293

var en mycket mogen och känslig kvinna med förmåga att klara av och dela de intensiva känslor som antogs skulle komma att uppväckas under terapins gång. Dessa känslor kom också. Patienten hade mycket djupa känslor, men hade också svårt att uttrycka dem, med resultat att det blev långa pe­ rioder av ruvande tystnad då terapeuten antingen var tvungen att pressa henne att säga något, eller också tvungen att använda sig av varje skift­ ning i hennes ansiktsuttryck för att komma med gissningar om vad som rörde sig inom henne. Hela terapiprocessen kom följaktligen att ut­ märkas av djup medkänsla och inlevelse, parad med en fast beslutsamhet att inte låta henne fly från aggressiva känslor, och med mycket icke­ verbal kommunikation på båda sidor. På grund av omständigheter som till viss del men kanske inte helt och hållet låg bortom patientens kontroll kom hennes eget sommarbesök i hemmet i Schweiz inte att sammanfalla exakt med terapeutens semester, varför sommaruppehållet kom att bli sex veckor långt, med bara fyra behandlingstimmar kvar efter semestern. Möjligen fanns det här, liksom i fallet med Den neurasteniske äkta mannen, ett element av att "överge som hämnd för att ha blivit övergiven". Ett annat drag, som vi också observerade hos föregående patient, var patientens förnekande av att terapeuten menade vad hon sade när hon satte tidsgränsen. Detta för­ nekande kom till uttryck under den artonde terapitimmen och återigen under den tjugoförsta timmen, den näst sista före sommaruppehållet. Det är där vi nu kommer in i handlingen. Patienten visar sin ambivalens redan under början av timmen, genom att å ena sidan uttrycka sin ringaktning för terapin, och å den andra säga att hon inte tror att terapin kommer att ta slut och att terapeuten bara sagt detta i syfte att provocera henne. Samtidigt som terapeuten förblir full av medkänsla är hon under hela behandlingstimmen fast besluten att försöka få de underliggande fientliga känslorna upp till ytan. Hon säger här att säkerligen är det patienten som är arg och vill provocera. På detta svarar patienten att hon i själva verket kommer att känna sig lättad över att sluta. Terapeuten kommer med ännu en tolkning av patientens ilska, som nu tar sig uttryck genom att hon öppet nedvär­ derar terapin. Och i ett ytterligare försök att nå starka känslor inom patienten förknippar hon detta med tillfällen då modern lämnade henne och hon kände sig övergiven, missnöjd och arg. Vidare säger terapeuten att hon klänger sig fast vid iden att terapin skall fortsätta på obestämd tid därför att hon sätter likhetstecken mellan att avsluta terapin och moderns död och övergivande av henne. Patienten, som suttit stel och tyst, säger så småningom att hon nu upplever skuldkänslor. Terapeuten 294

står på sig och säger att patienten känner sig skyldig därför att hon är så arg, och här är timmen slut. Här gjorde terapeuten en förutsägelse - något som alltid är riskfyllt inom psykoterapins område - närmare bestämt att den ilska patienten hade inom sig var så stark att den skulle svalla över gentemot hennes pojkvän, John, före nästa terapitimme. Under denna timme, som var den sista före sommaruppehållet, var patienten från början mycket tystlåten men samtidigt villig att lyssna. Terapeuten gjorde återigen en förknippning mellan terapins avslutande och patientens känslor gentemot modern, som inte gav henne tillräck­ ligt. Terapeuten gjorde en tolkning av både ångesten och den dolda impulsen, och sade att hon i sin fantasi föreställde sig att hennes aggres­ sioner hade bidragit till att skada modern. Patienten svarade på ett hjälplöst sätt att allt var så komplicerat - hur skulle hon kunna reda ut detta själv? Här framhöll terapeuten det hoppfulla i situationen och ifrågasatte patientens antagande att hon när terapin var över inte skulle ha något kvar av det hon fått under terapitimmarna. Efter en lång stunds tystnad berättade patienten om hur hon och John blivit starkt osams under den gångna veckan, något som slutat med ett direkt handgemäng, och hur hon inte ville gottgöra detta. Hon bekräf­ tade därmed helt och hållet den ovan nämnda förutsägelsen. Hon tillade att hon trodde att detta måste ha något att göra med att komma till terapin. Detta är naturligtvis nästan ett helt öppet erkännande av meka­ nismens förskjutning, och terapeuten sade: "Du var ute efter mig men gav dig på John i stället", på vilket patienten nickade och sade igen att hon var fruktansvärt arg och inte ville gottgöra det inträffade. Tera­ peuten, som var noga med att inkludera även det positiva, sade att pati­ enten både ville och inte ville gottgöra det med henne före sommar­ uppehållet. Patienten förblev sittande med nerböjt huvud under resten av terapitimmen. När hon kom tillbaka sex veckor senare, efter att tillsammans med John ha besökt sitt hem i Schweiz, började hon med att säga: "Det är konstigt, men du hade rätt." Hon berättade om hur hon saknat terapin, att det känts som en fysisk smärta inom henne, att hon upplevt det som om de skildes för alltid, och att hon haft vredesutbrott gentemot John. Hon höll sedan med när terapeuten gjorde tolkningen att det under uppehållet känts som om terapin redan vore över, och när terapeuten för­ knippade detta med hennes känslor av att bli övergiven när modern dog brast hon i tyst gråt. Terapeuten satt med henne och erkände och delade hennes smärta. Senare fortsatte patienten att med ett hjälplöst tonfall ställa ett antal 295

frågor om hur hon skulle kunna klara av att handskas med sina känslor efter terapins slut. Terapeuten svarade på detta genom att säga att hon förnekade de resurser hon hade inom sig, och kanske på så sätt hoppades kunna övertala terapeuten att inte lämna henne. Hon höll med om att detta kunda vara vad hon i hemlighet hoppades på, men i sitt hjärta visste hon att det inte skulle fungera. Vid detta erkännande av att terapin verkligen skulle avslutas fann terapeuten det naturligt att mildra detta genom att säga att hon ville ha ett uppföljande samtal tre-fyra månader efter den sista terapitimmen. Patienten blev tyst en stund och brast sedan åter i gråt, varpå hon började berätta mer i detalj om sina vredesutbrott, som inträffat inte bara gentemot John utan - den första gången - också på arbetet, och som hade lämnat henne fullständigt skakig. Sedan terapeuten ännu en gång förknippat utbrotten med överföringen blev hon förmögen att berätta om några mer positiva ögonblick, speciellt om ett tillfälle då hon lyckats anförtro sig åt sin far - dock inte så mycket som hon velat och han hade svarat på ett kärleksfullt sätt, något som hon också hade minnen av från barndomen. Nästa gång hon kom sade hon omedelbart att hon kände sig mycket bättre efter förra terapitimmen, men började sedan göra motstånd och gav mycket liten respons på terapeutens fortsatta försök att nå hennes ilska. Under den näst sista timmen (nr 25) berättade hon dock om anfall av ilska och förtvivlan under veckan som gått, något som terapeuten återigen förknippade rned terapins avslutande. Nu sade hon plötsligt: "Jag mår faktiskt bättre sedan jag börjat gå här. Jag brukade känna mig död invärtes, men nu, även om jag har negativa känslor så har jag också en del positiva. Men kommer jag att återfalla i det gamla igen?" Terapeuten sade att nu hade hon ett visst val - att stänga av alla sina känslor, eller att kämpa med smärtan av det hon förlorat och försöka hålla fast vid en del av det positiva hon fått. På detta svarade hon att nu visste hon att en del av henne var bättre, starkare och mer levande, och att hon ibland kunde känna detta men att känslan ibland också försvann. På ett livligare sätt fortsatte hon att berätta om ett par som hon besökt över helgen, som tycktes komma mycket väl överens - i jäm­ förelse med dem kände hon sig trög och dyster. Här tog terapeuten upp ytterligare en mycket viktigt aspekt av terapins avslutande: inte bara det faktum att hon skulle bli lämnad, något som bara innefattar två per­ soner, patient och terapeut, utan hela den tre-personssituation som inne­ bär att bli lämnad för någon annan. Terapeuten antydde därför först att

296

hon kände sig utanför, och när hon höll med om detta framkastade hon tanken att detta liknade hennes känslor gentemot föräldrarna när hon var liten och efter det att hennes mor dog, när fadern började träffa en annan kvinna. Terapeuten fullföljde tolkningen med att säga att hon mycket väl kunde känna sig utanför på grund av att terapeuten skulle komma att ha en patient i hennes ställe. Patientens ansikte antog nu ett spänt uttryck och hon sade att hon kände sig konstig inombords. Kort efter detta var timmen slut. Terapeuten skrev: "Sedan hon satt på sig kappan och var på väg ut vände hon sig om och kastade en blick först på stolen där hon brukade sitta, och sedan runt rummet, innan hon stängde dörren. Det var som om hon försökte prägla in bilden i minnet för att kunna bevara den." Under den sista terapitimmen (nr 26) berättade hon återigen om hur arg och upprörd hon varit under veckan, och om de gräl hon haft med sin pojkvän. Hon hade dock blivit lugnare ju närmare hon kommit terapitimmen. Hon associerade detta med samlag, som hon ibland upp­ levde som kladdiga och otäcka. Terapeuten kom med tolkningen att hon först vill älska, men att känslor av ilska och bitterhet sedan tar över­ handen, och att något liknande också inträffade i terapin. Patienten gav en klar respons på detta och kastade sig in i en detaljerad redogörelse för hur detta inträffat gång på gång i hennes liv. På så sätt nådde hon alltså, via överföringen, fram till grundtolkningen av hennes ursprung­ liga problem, nämligen att alla positiva känslor gentemot människor som stod henne nära tenderade att försvinna. Hon utvecklade detta vidare och berättade hur hon ofta kunde börja bli intresserad av något och sedan plötsligt tröttna helt på det - detta inträffade till och med i samband med hennes egen matlagning. Det följde en lång tystnad, under vilken hennes ögon flera gånger tårades, utan att hon dock grät. Terapeuten sade att hon måste känna sig som om hennes inre var ett enda virrvarr, och att det måste vara svårt att skiljas på detta sätt. Hon svarade att hon vet att hon låter sig själv bli sämre och tillåter sig att vältra sig i sorg och förbittring. Tera­ peuten sade: "Du låter det få överhanden så att det förstör de positiva upplevelserna?" Patienten höll med om detta, varpå det blev en lång tystnad. Hon började därefter att fråga vad för slags terapi hon haft. Tera­ peuten besvarade, helt riktigt, denna fråga rakt på sak. "Det har varit psykoterapi", sade hon, och gick därefter vidare med tolkningen att patienten ville sätta ett namn på det hela så att hon skulle kunna hålla fast vid det. Under de sista minuterna satt hon till stor del tyst. När hon sedan 297

reste sig för att ta i hand och säga adjö blossade hennes ansikte upp av känslor och hennes ögon tårades igen, och under det att hon gick mot dörren vände hon sig om två gånger för att se på stolen där hon suttit som för att säga adjö till den. Vid uppföljningen några månader senare tycktes patienten vara mycket mindre deprimerad och visade tecken på att hon riktade in sig på att skapa ett nytt liv för sig själv.

Frågan om terapins avslutande driven till det yttersta. Mannen med sko/fobin Denne patient var en ung man på 24 år, vars huvudsakliga problem be­ stod i en ytterst stark ångest inför varje försök att frigöra sig från hemmet. Han hade tidigare varit i stånd att gå ut och arbeta, men hade varit tvungen att ringa sin mor minst två gånger om dagen bara för att höra hennes röst. I början av terapin gjorde han ytterligare ett försök att frigöra sig, genom att återvända till universitetet för fortsatta studier och försöka bo på ett studenthem. Det tycktes som att terapins syfte måste vara att försöka lösa upp den sjukliga bindningen till modern, en bindning som hos andra patienter ofta uppkommer ur intensiva omedvetna ambivalenskänslor. Vad som inte stod så klart var vilken roll hans känslor för fadern kunde spela, eller hans känslor kring triangelsituationen mellan honom och fadern och modern. Dessa fakta kommer av diskretionsskäl inte att lämnas ut här. Det räcker med att säga att fadern hade misslyckats med sitt liv, inte längre befann sig hemma och hade givit patienten mycket litet vad beträffar verklig kontakt och faderligt stöd. I enlighet med en policy att försöka utforska korttidsterapins be­ gränsningar anvisades patienten terapi en gång i veckan (med en man­ lig terapeut) med en tidsgräns som fastställts redan från början. Terapin var avsedd att avslutas i samband med påsken, efter sammanlagt un­ gefär 30 behandlingstimmar. I dess tidiga stadier handlade terapin också om patientens blandade känslor gentemot modern. Men även om detta arbete verkade mycket meningsfullt, gav det knappast några terapeutiska effekter alls. Patien­ tens försök att leva borta från hemmet mynnade ut i starka ångestkänslor och ett skymfligt återtåg, som så småningom åtföljdes av att han helt och hållet övergav studierna. Senare under terapin började han berätta om en ny plan att lämna hemmet. För en tid sedan hade han använt pengar som han arbetat ihop 298

till, utdrygade med ett arv, för att köpa ett hus med en liten vinkrog på bottenvåningen. Han hade satt en vän att sköta krogen, medan han själv förblev passiv delägare. Nu hade han för avsikt att försöka bo i våningen och göra den till sitt eget hem. Terapeuten erbjöd honom stöd på varje tänkbart sätt medan han gjorde försöket och gav patien­ ten alla sina telefonnummer så att han skulle kunna ringa vilken tid på dygnet som helst. Detta är naturligtvis ett erbjudande av det slag som man bara kan göra till den rätta typen av patient. Terapeuten visste här, från styrkan och kvaliteten av det terapeutiska samarbete som etablerats, att pati­ enten inte skulle komma att missbruka erbjudandet. Vi återupptar nu berättelsen under den tjugonde behandlingstimmen. Här talade terapeuten om hur patienten trängt ut sin far och framhöll inte bara skuldkänslorna över detta, utan också känslor av kärlek och sorg, på vilket patienten fick tårar i ögonen och satt på detta sätt under större delen av timmen. Nästa terapitimme utmärktes av ett kraftigt motstånd från patientens sida, som kulminerade i en fem minuter lång tystnad, där terapeuten misströstade om möjligheten att få någon kon­ takt med patienten. Plötsligt bröt emellertid patienten tystnaden genom att säga: "Jag tror jag bestämt mig för att inte bli upprörd idag", och fortsatte med att säga att han gråtit under hela kvällen efter den förra terapitimmen, och senare också vid ett flertal tillfällen under den gångna veckan. (Denna beslutsamhet att övervinna sitt eget motstånd mot att konfronteras med smärtsamma känslor utgör, i förbigående sagt, ett exempel på vad som menas med verklig motivation, en aspekt av det terapeutiska samarbetet.) Därpå följde, under denna och de följande behandlingstimmarna, en fas där patienten började uppleva sin djupaste sorg över det han aldrig fått av sin far, växelvis med perioder då läget blev helt låst på grund av den bitterhet han kände gentemot terapeuten för att denne inte var hans far. "Varför är det inte han? I stället är det oräkneliga andra män­ niskor - men det borde ha varit han. Människor som jag knappt ens känner." Han talade om sitt mönster av att göra män till fadersfigurer och den oundvikliga besvikelse som detta resulterade i, och terapeuten påpekade på ett mycket vänligt sätt att det han ville ha inte längre fanns att få. På detta svarade patienten: "Jag vet det, och jag är väldigt bitter över det - så bitter att jag är beredd att fortsätta lida för den sakens skull." Under denna tid började han emellertid att sova i sin egen våning, borta från hemmet. Detta var första gången det tycktes börja hända något i hans terapi, men problemet var att den ursprungliga tidsgränsen bara gav rum för 299

ytterligare sex behandlingstimmar. Patienten tog själv upp detta under timme 23, på vilket terapeuten svarade att de fick "spela efter gehör". Överraskande sade patienten nu att han inte ville att terapin skulle räcka längre än den behövde, men tillade att om den tog slut nu skulle det kännas som om inget alls hade förändrats. Resultatet var att tera­ peuten under en senare timme beslöt att skjuta upp terapins avslutande från tidigt i april till slutet av juni, något som skulle ge patienten tid för sammanlagt ungefär 40 terapitimmar. Patientens lägenhet hade en ytterst stor betydelse för honom, och han började känna lust att bjuda över sin far dit så att han kunde gå omkring och titta på den - "varje rum, inklusive badrummet och toa­ letten" - i den intensiva övertygelsen att detta skulle vara den definitiva bekräftelsen på hans nyvunna oberoende. Uppmuntrad av terapeuten försökte han prata med sin far om detta, men fadern hörde honom som vanligt knappast alls - och kunde ännu mindre uppskatta betydelsen av det han bads om - och bytte omedelbart samtalsämne till ett av sina egna vardagliga intressen. Denna episod fick patientens huvudsakliga känslor att skifta från en överväldigande sorg till en fruktansvärd ilska, först gentemot fadern och sedan, som vi kommer att se, gentemot terapeuten. Först korn detta till uttryck på ett ytterligt självdestruktivt sätt. Under den trettionde terapitimmen meddelade han att han "försökt förstöra det där huset", och att han inte längre ville bo där. Vad detta innebar var att han betett sig på ett sådant sätt att han varit nära att fördärva relationen både till sin kompanjon och till de andra anställda på vinkrogen. Han och terapeuten gick sedan tillsammans igenom en mängd andra episoder i hans liv som alla handlade om försök att nå framgång, och som därmed förmodligen symboliserade hans manlighet, och som han fördärvat därför att hans far inte delat dem med honom. Timmen fortsatte utan att speciellt mycket mer hände ända till dess att 40 minuter gått, då patienten helt apropå sade att han hade "fanti­ serat kring att dö i det där huset". Detta är ett ögonblick av ett sådant slag som varje terapeut måste vara aktsam på, och då han - oavsett om han är medicinskt utbildad eller inte - omedelbart måste ikläda sig psykiaterns roll vid sidan av sin vanliga. I min bok The frontier of brief psychotherapy (1976a) har jag beskrivit en episod då en patient yttrade att "hon föreställde sig själv i en grav". Den fulla innebörden av detta togs inte direkt upp med henne, och resultatet var ett framgångsrikt självmordsförsök en vecka senare. Med den aktuella patienten frågade terapeuten därför omedelbart om 300

det var självmord han syftade på. Patienten svarade ja, och tillade att "och jag skulle vilja att du satt med mig när jag låg där". Terapeuten, som nu var ordentligt oroad, frågade om han menade död eller levande. Svaret var död. "Jag skulle gå till kliniken sent en kväll och lämna nycklarna till lägenheten här, med ett brev där det står var du kan finna mig, och du skulle gå till lägenheten morgonen därpå och finna en stol vid min säng och sitta där i fem minuter, och sedan skulle du börja vidta åtgärder för att forsla bort min kropp." Hans metod skulle vara att skära sig i handleden. Han hade planerat det hela på ett ytterst realistiskt sätt; och när terapeuten frågade honom om han trodde att han verkligen skulle kunna göra det gav han det nästintill otroliga svaret: "Det skulle vara rena rutinen för mig." Detta utgör vidare ett exempel på hur överföringen och patientens verkliga förhållanden till de ursprungliga personerna i hans liv flätas samman på ett mycket tilltrasslat sätt. Även om det i första hand hand­ lar om faderns avvisande av honom, upplever han nästan - eller fullt ut lika starkt terapeutens avvisande i form av dennes insisterande på att terapin måste avslutas, och det är möjligt att det senare kan få till och med ännu allvarligare konsekvenser. Som alltid i fråga om självmord är det nödvändigt att terapeuten ser det som en sammansmältning mellan en intensiv destruktiv ilska som kommer till självdestruktiva uttryck å ena sidan, och kärlek, beskyddar­ vilja, omsorg och skuldkänslor å den andra - patienten skulle hellre ta livet av sig själv än skada den andre - och det är vanligtvis ilskan som måste fås att komma till uttryck. I detta fall var, vid sidan om kärleken som tog sig uttryck i stolen vid sängen, ilskan inte särskilt svår att finna, och terapeuten kom flera gånger på olika sätt med tolkningen att "hans fantasi representerade en ytterst våldsam attack på mig, efter­ som jag liksom hans far misslyckats med att vara en riktig far för honom. Jag hade försökt hjälpa honom och skulle få chocken av att upptäcka hans döda kropp och finna att alla mina ansträngningar slutat i ren katastrof. Visserligen var stolen ett uttryck för ett behov av att vara nära mig, men bara om han var död, inte om han var vid liv." Det är intressant att notera att även om tolkningen helt säkert var riktig, glömde terapeuten bort att tolka det avvisande som terapins avslutande innebar. Terapitimmen hade nu redan varat i 55 minuter och terapeuten hade en annan patient i väntrummet. Men detta var ingen tid för halvmesyrer, utan terapeuten gick ut och bad den andra patienten att vänta ytter­ ligare en stund och kom sedan tillbaka. En fortsatt utfrågning gav vid handen att patienten hade för avsikt att återvända till moderns hus och tillbringa natten där, vilket gjorde att terapeuten kände sig åt301

skilligt lättad. Så småningom skickade han iväg patienten med en ny tid veckan därpå, tillsammans med en försäkran att han kunde ringa honom vid vilken tid som helst på dygnet under tiden dess emellan. Kanske var terapeutens sätt att visa äkta omsorg, tillsammans med hans vägran att gripas av panik och hans kontroll över situationen, den rätta kombinationen, något som visades av det som hände nästa dag. Patienten kom in på kliniken och fick träffa terapeuten så fort denne var ledig. Det djupt gripande syftet med besöket var att säga att han inte tänkte sätta sina självmordsplaner i verket - det var tankens inne­ börd som var viktig för honom, men det var inget han tänkte göra. Efter att ha lämnat detta lugnande budskap var han nöjd med att gå igen efter ungefär tjugo minuter. Ännu en gång ser vi styrkan i det terapeutiska samarbetet, som denna gång innefattar båda parter, i för­ söken att nå destruktiva känslor utan att skapa katastrof. Detta åtföljdes av en ytterst uppmuntrande behandlingstimme, un­ der vilken patienten rapporterade en del kraftfullt, effektivt och av allt att döma mycket moget beteende. Vid timmens slut tog han upp frågan om de framtida planerna, och sade att han skulle vilja fortsätta träffa terapeuten även efter juni månads utgång. Terapeuten tog detta helt enkelt som ett tecken på att patienten inte ville att deras relation skulle avbrytas helt i samband med terapins avslutande - något som man i själva verket kommit överens om redan i kontraktet - och sade därför: "Ja, det är självklart. Vi kommer att sluta med den reguljära terapin i slutet av juni men det betyder inte att du förlorat mig, och du kan alltid komma tillbaka när du behöver det." Terapitimmen under veckan därpå blev inställd på grund av att tera­ peuten var utomlands. På måndagen veckan därpå (patienten hade sin vanliga tid på onsdagar) fick terapeuten ett telefonsamtal när han satt på sitt privata mottagningsrum, som meddelade att patienten befann sig på kliniken i ett mycket upprört tillstånd. Här möter vi återigen ett exempel på en psykoterapeutisk krissituation (för tidigare exempel på sådana se Musikern/flyktingen och Fostersonen, s 267 och 277). Det finns inga fasta regler för hur man bäst skall hantera sådana situationer. Varje situation måste ses för sig. Det är inte alltid riktigt att ge respons, för vissa patienter kanske bara försöker manipulera med sina terapeuter, och de behöver då bli behandlade med största fasthet - något som de kan komma att känna uppskattning snarare än förbittring över. Den aktuella situationen var emellertid helt annorlunda. Tera­ peuten visste att han måste ge omedelbar respons - något som man ju också kommit överens om i det kontrakt man gjort upp. Patienten bad att få tala med terapeuten på telefon. Gråten g jorde 302

att han knappt kunde tala sammanhängande, men han gjorde klart att krissituationen hade två orsaker. För det första hade han gjort ännu ett försök att tala med sin far, som dock i stället för att visa någon förståelse hade svävat ut i en självömkande berättelse om den faders­ deprivation han själv lidit av i sin barndom. Patienten nästan skrek i telefonen att han "inte ville ha mer av denna jävla dynga från någon", och han lade därefter till den andra orsaken till krissituationen: "Och du lät bomben brisera att vi skulle sluta i juni." Detta borde naturligtvis inte ha varit någon bomb, eftersom patien­ ten känt till detta hela tiden och terapeuten bara sagt att man skulle hålla fast vid det datum som redan spikats. Sanningen var emellertid att patienten blivit så beroende av terapeuten att han inte kunde förmå sig att tro att relationen skulle ta slut. Detta är ett av många exempel på den ofta gjorda observationen att vad terapeuten säger och vad pati­ enten hör och tror inte nödvändigtvis är samma sak. I en sådan situa­ tion är det ingen mening med att argumentera - patientens psykiska verklighet måste tas som den enda verklighet som gäller. Terapeuten avbröt behandlingstimmen med en av sina privata patien­ ter, vidtog ändringar för den patient som skulle komma därnäst och begav sig till kliniken så fort han kunde. På väg till sitt rum visade hans sekreterare för honom ett vapen (en hammare) som patienten haft med sig till kliniken och som han anförtrott henne att förvara åt honom, något som gav en antydan om allvaret i situationen. Patienten sade senare att han inte haft för avsikt att använda den mot någon - något som var långt ifrån klart vid detta tillfälle - men att han kunde ha kastat den antingen genom en fönsterruta eller använt den på brandalarmet, bara för att få alla att förstå hur allvarlig situationen var. Under den aktuella timmen var han återigen närmast osammanhängande i sitt tal. Mellan snyftningarna gav han ytterligare detaljer om sitt ytterligt hopplösa sammanträffande med fadern. Dessutom berättade han om hur han betett sig på ett mycket våldsamt sätt sedan dess. Han hade gått omkring i sin lägenhet och skrikit, grälat med människor, och vilket var mest oroande - kört omkring och halvt om halvt avsiktligt försökt meja ner fotgängare. Det fanns naturligtvis inget behov av att säga något mer om patientens vrede gentemot sin far, men det var viktigt att låta överföringsaspek­ terna av det hela komma till fullt uttryck. När patienten nämnde av­ slutandet av terapin i juni sade terapeuten: "Du är lika rasande på mig för att jag är en dålig far som du är på din egen far, och du vill hellre ta livet av mig än bli övergiven av mig." På detta svarade patien­ ten: "Jag vill helt enkelt bara inte vara ensam." 303

Mot slutet av terapitimmen blev patienten litet lugnare, och log för första gången när han om samtalet med fadern sade att "vi pratade om kapplöpningar". När han tillfrågades förnekade han dock att detta hade varit av något värde för honom. Terapeuten hörde, i sin roll av psykiater, med viss oro patienten säga att han hade för avsikt att sova över i sin egen lägenhet den natten, men han gjorde inga invändningar utan skickade iväg patienten med en ny tid dagen därpå. På sin väg ut stötte han samman med patienten igen, som bad om ursäkt för det besvär han orsakat, på vilket terapeuten sade "ingen orsak" och lättad gick därifrån. Detta blev emellertid kortlivat. Hans förhoppning att krisen var över krossades i början av nästa timme, när patienten dolde ansiktet i hän­ derna och satt snyftande i ungefär tio minuter. Så småningom åter­ hämtade han sig tillräckligt för att kunna börja prata, och sade: "Det handlar helt och hållet om ilska", varpå han tillade något om att ha "lämnats vind för våg". Terapeuten sade: "Det är det du känner att jag gör med dig i den här situationen." På detta skrek patienten med sina lungors fulla kraft: "JA, LÄMNAD VIND FÖR VÅG BÄST FAN JAG VILL", med ett raseri av en styrka som terapeuten aldrig tidigare upplevt maken till. När det blev tillfälle till det sade terapeuten: "Jag antar att du vill förstöra allting omkring dig för att jag har lämnat dig vind för våg; och du vill förstöra allt jag gett dig, oavsett om det varit bra eller dåligt." På detta svarade patienten: "Ja, eftersom jag bara har tillgång till dig på dessa villkor. Jag känner mig arg på dig innan jag börjar." När väl detta kommit till öppet uttryck, beslöt terapeuten att det kunde vara lämpligt att ge patienten något han aldrig fått av sin far, nämligen fasthet. Han sade: "Vad jag är rädd för är att du kommer att lyckas med att förstöra allting, och du måste stoppas" - "innan det är för sent", tillade patienten - "men problemet är att i en sådan här si­ tuation har jag ingen kontroll över dig - bara du kan kontrollera dig själv. Men jag tycker inte om att du låter all denna ilska gå ut över oskyldiga människor, och ännu mindre tycker jag om det du gör med din bil. Jag är rädd för att du kan köra ihjäl någon, och jag tycker att det måste bli ett slut med det." Patienten gav ingen direkt respons på detta, och de fortsatte att diskutera var han skulle tillbringa natten och kom så småningom till slutsatsen att det var bäst om han återvände hem till modern. I den fortsatta diskussionen enades de om att ytterligare en faktor bakom hans beteende den sista tiden var att han försökte förvärra situationen så pass att terapeuten skulle bli tvungen att fortsätta terapin med honom. 304

Mot slutet av timmen sade han tre positiva saker: "Jag kan faktiskt vara en trevlig person också", "Jag vill inte förlora det jag fått", och "Jag vill göra något av mitt liv, och åtminstone bli expert på någonting." Denna speciella kris var därmed över, men den var långtifrån den sista. Jag skall lämna historien här. Det visade sig orealistiskt att avsluta terapin redan i juni, och när detta skrivs fortgår terapin fortfarande i en mycket mer avspänd och informell atmosfär. Naturligtvis rekom­ menderar jag inte detta slags hattande fram och tillbaka med avslut­ ningsdatumet, men i detta speciella fall tycks det inte ha gjort någon skada. Vidare bidrog existensen av ett spikat avslutningsdatum med stor säkerhet, trots att man inte höll fast vid det, till att förstärka patientens känslor och förkorta behandlingstiden. Under denna senare del av terapin har patienten nått fram till in­ sikten att en av de många faktorer som band honom till hemmet var en känsla av att det fanns något där som han aldrig fått från sin far, och som han i stället vände sig till modern för att få, och som han skulle ge upp för alltid om han gav sig av. Hur det än förhöll sig med detta, tycks detta band nu ha brutits. Patienten arbetar nu regelbundet och har för avsikt att återuppta sina studier längre fram. Det är värt att citera vad patienten sade till terapeuten vid ett till­ fälle under denna period: "Jag antar att det är oundvikligt att du för var och en av oss blir just det som vi velat ha i hela vårt liv. Det måste finnas massor med besvikna patienter." Utan att ha läst böckerna visade han alltså en anmärkningsvärd förmåga att se sin terapi på håll, och att - utan bitterhet - fatta dess grundprincip. Det står klart att patienten behöver en lång konsolideringsperiod, samt att han måste tillåtas avsluta terapin på sitt eget sätt och i sin egen takt. Och detta är något som terapeuten med glädje unnar honom. Slutligen en kommentar till. Efter händelser som dessa torde det väl knappast vara möjligt ens för den mest förhärdade skeptiker att fort­ sätta betvivla överföringen och dess ursprung i det förflutna, och därmed också att betvivla att psykodynamiken handlar om observationer från vilka man - även i ett enskilt fall - kan dra slutsatser som är så gott som ovederläggliga.

Coda Efter den sista terapins Sturm und Drang kan det vara lämpligt att av­ sluta med något helt annat. Det följande utgör citat ur en redogörelse för den sjuttonde och sista terapitimmen med en 32-årig kvinna - en

305

terapi som även den innehållit sina kriser, som också hade att göra med terapins avslutande. Det enda vi behöver veta om patienten är att hon gått i en hel del terapi tidigare, samt att hon levde tillsammans med en man som hette Arthur, som var i färd med att skilja sig från sin fru för att kunna gifta sig med henne. Terapeuten var manlig. "Fru D anlände och såg till och med smärtare och mer attraktiv ut än hon gjort under föregående terapitimme. Hon räckte mig en kartong med en tårta i, som hon bakat för min skull, och som jag naturligtvis glatt tackade för och tog emot. Hon sade att vi förra veckan hade pratat en del om att sörja, och nu hade hon fått sorg. På fredagen hade Arthurs mor, en 89-årig gammal dam som 'åt som en varg', dött i sömnen, och fru D hade inte bara gråtit för denna tänkta svärmor som hon tyckte om och som hon nu saknade, utan också för Arthur, som hade tagit moderns död hårt. Hon berättade i detalj hur man reagerat i Arthurs familj, där ingen kunnat hålla om honom och gråta tillsammans med honom. Hon blev lätt förvånad när jag påpekade att deras reaktion hade lurat henne på möjligheten att själv sörja i familjesituationen, och att föra samman deras sorg över att ha förlorat en mor med hennes sorg över sin far, och hennes sorg över relationen till mig. Återigen befann hon sig i den positionen att det var hon som måste vara till stöd för andra, i stället för att vara i en situation där man ömsesidigt stöttade varandra och delade en gemensam upplevelse. Hon höll med om att detta var fallet och sade att givetvis var det annorlunda med Arthur, som för­ resten hälsade och tackade, eftersom han kände stor tacksamhet för det arbete fru D och jag gjort tillsammans ... Hon återvände därefter till känslan att hon också dragit nytta av relationen till mig på så sätt att hon fått lättare att hävda sig själv. En av Arthurs släktingar hade flirtat med henne och frågat om hon inte ville sticka en likadan ylletröja åt honom som hon stickat åt Arthur. Hon hade svarat att hon gjorde en massa saker för Arthur som hon inte skulle drömma om att göra för honom, och satte honom därmed bestämt på plats samtidigt som hon fick Arthur att känna sig önskad och av­ hållen - något han aldrig känt i förhållandet till sin första fru. Hon fortsatte med att säga att saker och ting nu var mycket annor­ lunda mot vad de var innan hon inledde terapin med mig. Hon insåg nu att hon inte haft tillfälle att sörja över avslutandet av den grupp­ terapi hon tidigare gått i, medan hon däremot helt klart haft möjlighet att känna sig ledsen över att avsluta arbetet med mig. Hon kände sig inte deprimerad och hon hade slagits av min anmärkning från förra veckan att det var stor skillnad mellan sorgsenhet och depression. Strax efteråt satte hon sig liksom tillrätta och lutade sig bakåt i stolen, 306

såg på sitt armbandsur, och sade sedan att konstigt nog kändes det som om hon inte hade något mer att säga. Men det var en annan sorts tystnad nu - hon kunde sitta tyst och kände inte att hon måste prata på. Efter ytterligare en stund sade hon att hon trodde att det var bäst om vi avslutade timmen nu. Jag sade naturligtvis att det var hennes val att göra som hon önskade, men att jag skulle bli mycket glad om hon kom tillbaka under sommaren och berättade hur det hade gått. 'Åh', sade hon, 'vad trevligt. Du har verkligen räddat min dag. Det skulle jag verkligen vilja göra. Tack så mycket.' Vi kom överens om att hon skulle ta kontakt med mig efter påsken, och vi skildes som de bästa vänner." Man skulle kunna parafrasera Winnicott här och säga att vår främsta funktion som terapeuter ofta är att skära tänder och försöka hålla näsan över vattnet, och att allt vi kan vänta oss ofta är att patienten går däri­ från och tar allt vårt tålamod och all vår oro för given. Timmar som den ovan citerade visar emellertid att saker och ting ibland är annorlunda och att även vi får vår belöning.

307

17. Bedömning för psykoterapi I. Allmänna principer

Om det uppstått ett fel i något system - oavsett om det handlar om en bilmotor, mänskliga relationer på en fabrik, den ekonomiska situationen i ett viss land, ekologin hos en population av levande individer, en familj, ett äktenskap, eller en medicinsk eller psykiatrisk patient måste varje försök att rätta till saken utgå från samma grundprinciper. Den första av dessa innebär att man måste göra oförtrutna ansträng­ ningar att fastställa felets karaktär i termer av de störningar som man vet kan uppstå eller i termer av interaktionen mellan faktorer som man har kännedom om, så att man kan planera de ingrepp man gör utifrån en uppfattning om vad som kan rätta till felet. Det första steget här måste alltid vara att göra en preliminär undersökning, i syfte att upptäcka 1. den exakta arten av felet, 2. hur det uppstod, och 3. andra detaljer som kan kasta ljus över vad som gått snett och vad som kan göras för att rätta till saken. Även om vi ofta får höra att den "medicinska modellen" för psyko­ terapi är något förkastligt, visar det föregående att det finns en uppenbar parallell mellan psykoterapi och medicin. De tillhör båda två en mycket mer omfattande klass av situationer. Visserligen utmärks psykoterapin av vissa drag som skiljer den starkt från medicinen. Dit hör först och främst det faktum att terapeuten inte gör så mycket åt patienten utan snarare interagerar med honom. Ändå har de båda också mycket ge­ mensamt: i båda fallen handlar det om ett system som inte fungerar som det skall, där en expert gör en preliminär undersökning för att för­ söka fastställa var felet ligger och sedan ordinerar en lämplig behandling i syfte att försöka rätta till felet. Dessutom gäller samma sak inom psyko­ terapin som inom medicinen att en felaktig ordination gjord utifrån en inadekvat första bedömning, eller ett för tidigt utförande av risk­ fyllda undersökningar, kan få konsekvenser alltifrån onödiga smärtupp­ levelser till ren katastrof (se s 315 och 323 för exempel på detta). Oavsett vilket system det handlar om kan den preliminära undersök­ ningen bara utföras effektivt av någon som har de nödvändiga teoretiska 308

kunskaperna och en tillräcklig erfarenhet av de olika slags störningar som kan ligga bakom ett visst problem, och samtidigt är förmögen att skilja mellan dessa. Likaledes kan beslutet om vad som skall göras bara fattas av någon som har tillräcklig erfarenhet av vilka olika ingrepp som kan göras och vad dessa kan leda till i en mängd olika situationer. Detta är skälet till att denna bok har en så skenbart bakvänd upplägg­ ning; den inledande bedömningen, som är det första som görs med varje patient, tas upp allra sist i boken. Förmodligen är det så att bedömningen av en patient för psykoterapi är den uppgift inom hela detta område som är svårast, mest komplicerad och ställer de högsta kraven på skicklighet. Det är mycket viktigt att inse att det inte är detsamma som att ta en psykiatrisk eller social anamnes, och inte heller detsamma som en psykoterapeutisk behand­ lingstimme - det innehåller element av alla dessa tre, men kan inte redu­ ceras ens till alla dessa tre tagna tillsammans. Svårigheterna uppstår på grund av de många olika nivåer som inter­ vjuaren måste operera på, och som han ibland kan skifta mellan, men som han ibland måste operera samtidigt på, och som alla ömsesidigt överlappar varandra. En stor del av den skicklighet som krävs har att göra med att han hela tiden måste "tänka på sitt fotarbete", ständigt vara beredd att byta från den ena rollen till den andra och modifiera sitt angreppssätt i enlighet med den skiftande bild han får av patienten och de handlingsvägar som tycks lämpliga. Dessutom finns det ofta inte, som vi kommer att se av det följande, någon egentligt tillfreds­ ställande ordning i vilken dessa olika operationer kan utföras. Intervjuarens huvudsyfte har redan formulerats och är inte speciellt komplicerat, nämligen att skaffa sig den information han behöver för att kunna ordinera en lämplig behandling. Eftersom det är psykoterapi det handlar om måste han vara i stånd att föreställa sig de slags händelser som troligen kommer att inträffa när patienten interagerar med en tera­ peut och börjar ställas inför problematiska känslor. Slutsatsen kan då bli antingen att psykoterapi bedöms vara olämpligt eller farligt, och/eller att någon annan behandlingsform är bättre, t ex beteendeterapi, stöd­ terapi eller medicinering. Om intervjuaren drar slutsatsen att psyko­ terapi är en lämplig behandling måste han fatta beslut om vilken typ av psykoterapi som lämpar sig bäst - skall patienten läggas in eller inte, gå individuellt eller i grupp, tillsammans med äkta maken eller hela familjen, ges stöd och i så fall hur mycket, och hur många behand­ lingstimmar i veckan skall ges? Medan han har dessa frågeställningar i huvudet måste han vara uppmärksam på karaktären av den information han får. Han måste ta tillräckligt mycket kontakt för att den information 309

han inhämtar skall vara meningsfull och tillförlitlig. Och å andra sidan får han inte bete sig på ett sådant sätt att han stör patienten, väcker för­ hoppningar som han inte kan infria, eller påbörjar en terapeutisk process som måste avbrytas. En del av det intervjuaren måste tänka på och bete sig i enlighet med kan därmed sammanfattas på följande sätt: 1. Han måste tänka psykiatriskt - den psykiatriska diagnosen har en viktig betydelse för prognosen, något som kommer att förklaras när­ mare i nästa kapitel. 2. Han måste tänka psykodynamiskt, dvs han måste försöka identifiera konflikterna både inom patienten och mellan patienten och hans om­ givning, både i nuet och det förflutna - vilka uppenbarligen måste utgöra ledmotiven för allt slags psykoterapi. 3. Han måste tänka psykoterapeutiskt, dvs han måste ständigt använda sig av sin erfarenhet för att förutsäga inte bara terapins ledmotiv utan också den troliga händelseutvecklingen om patienten börjar i psykoterapi. 4. Han måste tänka praktiskt - även om hans första tanke är att finna den "idealiska" handlingsvägen måste hans andra tanke vara att söka "de möjligheter som faktiskt finns tillgängliga och som skulle kunna vara lämpliga". 5. Han måste göra det bästa av intervjun, dvs han måste skapa ett till­ räckligt emotionellt samförstånd för att han skall kunna få den in­ formation han behöver för att vidta de rätta åtgärderna. 6. Samtidigt måste han vara uppmärksam på patienten, och om möjligt förmå patienten att ge uttryck åt de förväntningar och farhågor som han har med sig till intervjun, samt ständigt försöka ge akt på effek­ terna av det han säger och gör, i synnerhet med avseende på vad patienten kan komma att känna när han går därifrån. Några av dessa frågor kan utvecklas ytterligare i enlighet med följande: En mycket viktig aspekt av det psykodynamiska tänkandet består ofta i att först identifiera nyligen inträffade utlösande faktorer (se kapitel 5) och sedan bli klar över att dessa utgör upprepningar av händelser eller situationer från det förflutna. Detta leder ofta till identifikationen av ett ledmotiv som löper genom en stor del av patientens historia, och som kan kallas hans livsproblem. Intervjuaren använder sig av psykiatriskt, psykodynamiskt och psyko­ terapeutiskt tänkande i samverkan för att göra en uppskattning av ba­ lansen mellan patientens styrka å ena sidan och graden av hans stör310

ning å den andra. Med denna balans i åtanke försöker intervjuaren förut­ säga huruvida patienten kommer att kunna interagera med en terapeut och klara av att ställas inför sina dolda känslor utan allvarlig fara för honom själv (självmord), för andra (t ex våldsamma handlingar), eller för terapin (starkt beroende, okontrollerbart utagerande). Detta slags tänkande mynnar också ut i en bedömning av hur pass mycket stöd som patienten kommer att behöva, något som är beroende av den grad av stöd han kan få från sin omgivning, och som i sin tur kom­ mer att påverka vilken ram terapin lämpligast bör ha (t ex om patienten bör läggas in på sjukhus eller inte, om han bör vara dagpatient, etc). Slutligen måste intervjuaren se patienten och hans omgivning som en helhet, och göra en bedömning av huruvida andra personer i hans liv behöver tas med antingen för diagnostiska eller terapeutiska syften, med möjligheten av någon form av äktenskaps- eller familjeterapi i åtanke.

Att använda sig av tolkningar i det inledande samtalet. Försöksterapi Som redan antytts leder allt detta till en grundläggande fråga: hur får man sin information? Det finns ett talesätt som väl illustrerar det sterila i vissa slag av intervjuer: "Det enda jag gjorde var att jag ställde frågor och det enda jag fick tillbaka var svar." Vad detta innebär är att om intervjuaren inte gör något mer än att ställa frågor utan att anstränga sig för att skapa något djupare emotionellt samförstånd, så kan de svar han får mycket väl komma att vara defensiva, flyktiga och ytliga, samt utelämna viktig information, och sakna det element av spontan och intim kommunikation som är så nödvändigt för att skapa sann förståelse. Och det bästa sättet att fördjupa samförståndet är, som framhållits så ofta i tidigare kapitel, att göra tolkningar. Ibland är detta av absolut avgörande betydelse för att man skall kunna fortsätta inter­ vjun över huvud taget - för exempel på detta se Fyrabarnsmamman (s 109) och Fostersonen (s 364). Dessutom har vi än så länge inte nämnt en av de allra viktigaste funktionerna med den inledande intervjun, nämligen att få information om huruvida patienten kan eller inte kan arbeta i en tolkande psyko­ terapi. Ännu en gång är det bästa sättet att få sådan information uppen­ barligen att göra tolkningar - det bästa sättet att nå fram till en be­ dömning av patientens förmåga att använda sig av psykoterapi är att pröva sig fram. Detta för oss vidare till ytterligare en ytterst viktig funktion hos tolkningar, som består i att de kan ge direkt i motsats till indirekt in311

formation om patientens patologi. Det är lätt att dra slutsatser utifrån den indirekta information man får i patientens berättelse om vad som rör sig under ytan på honom, men det enda sättet att kontrollera riktig­ heten av dessa slutsatser är att få en otvetydigt positiv respons på tolk­ ningar. Problemet är, som jag hoppas ha kunnat visa på ett ovederläggligt sätt på föregående sidor, att tolkningar utgör ett mycket kraftfullt medel och att de - liksom starka droger - har betydande bieffekter, som inte alla är önskvärda i ett inledande samtal. De kan förvärra pro­ blemen, väcka stora förhoppningar om att hjälp finns tillgänglig, eller omedelbart skapa en stark bindning till intervjuaren. Om det är något vi inte får göra så är det att skapa dessa bieffekter och sedan lämna patienten vind för våg. Dessa överväganden leder oss till två viktiga och samtidigt mot­ sägande påståenden: Man bör inte göra några tolkningar förrän man upptäckt vad det är för slags patient man har att göra med. Och samtidigt, vilket ligger implicit i det som sagts tidigare, kan man kanske inte upptäcka vad det är för slags patient man talar med utan att göra tolkningar. Dessa två påståenden är uppenbart oförenliga. Finns det något sätt på vilket de skulle kunna förenas? Svaret är helt enkelt nej, och en tvångsneurotiker skulle dra slutsatsen att det inledande bedömnings­ samtalet därför är omöjligt. Det realistiska svaret är naturligtvis att situationen inte är så svart-vit som detta antyder. Vi skulle kunna finna en parallell i den unge man som vill veta om en viss flicka har lust att gå ut med honom - det finns många sätt att indirekt utforska hennes inställning utan att öppet fråga henne, och om han konstant är uppmärksam på hennes sätt att reagera kan han bli djärvare allt eftersom hennes signaler blir mer positiva, eller dra sig tillbaka utan att förlora ansiktet så snart som de blir en­ tydigt negativa. Sättet att närma sig en patient under det inledande samtalet kan be­ skrivas även det som en serie steg, där man på samma sätt konstant ger akt på patientens reaktion. Några möjligheter är de följande: 1. Patienten, eller kända fakta ur hans bakgrundshistoria, kan redan från början ge intryck av en svår störning. 2. En annan möjlighet är att en skicklig utfrågning i början av sam­ talet kan ge viktig information - som t ex förekomsten av upprepade självmordsförsök, dålig impulskontroll, eller flera tidigare vistelser på sjukhus (se s 313ff för ett exempel).

312

3. Dessa fakta innebär uppenbarligen inte nödvändigtvis att patienten inte lämpar sig för psykoterapi. Men de innebär att intervjuaren måste gå varsamt fram och omedelbart börja anpassa sin intervju till de terapeutiska resurser som finns tillgängliga. 4. Tolkningar kan i vissa fall vara nödvändiga för att man över huvud taget skall få kontakt, och då måste risken tas. 5. Dessa tolkningar får emellertid inte gå djupare än vad den ögon­ blickliga situationen kräver - de måste hela tiden avpassas efter i vilken mån man redan har den nödvändiga informationen, den bild av patienten som framträder, det lämpliga behandlingssättet för en sådan patient, samt huruvida denna behandlingsform finns tillgänglig. 6. Om alla tecken är gynnsamma kan intervjuaren utan rädsla gå vidare, inom vissa gränser. Men han måste alltid ge akt på de möjliga effek­ terna av det han säger, och på vad som kan hända patienten efter det att samtalet är slut. 7. Som redan påpekats är det tre huvudsakliga slags effekter som inter­ vjuaren måste uppmärksamma: ökade förhoppningar, ökad oro och en förstärkt bindning (för ett speciellt slående exempel på dessa effekter, se Fostersonen, kapitel 22). 8. Det är viktigt att dessa reaktioner inte skapas hos patienten när de inte är på sin plats, som t ex förhoppningar om behandling som inte kan infrias, eller oroskänslor i en situation där det inte finns tillfälle att dela med sig av dessa känslor och arbeta sig igenom dem. 9. Förutsatt att patienten kommer att bli erbjuden psykoterapi med någon, är risken för att det skapas en bindning enbart till inter­ vjuaren och inte till någon annan uppenbarligen mycket mindre än man skulle kunna föreställa sig. Bindningen överförs ofta med lätt­ het till en annan terapeut som arbetar på ett liknande sätt. 10. Ännu en gång måste därför terapeutens ingrepp noga avpassas efter intervjuns syften, och så snart dessa syften uppnåtts bör processen på ett varsamt sätt avbrytas (för ett exempel på detta, se Film­ regissörens sekreterare, s 347). 11. Slutligen måste intervjuaren vara beredd att ta ansvar för den si­ tuation som han skapar genom sina ingrepp, och att handskas med den på ett lämpligt sätt.

Ett exempel på vikten av att undvika djup kontakt i det inledande samtalet Det följande är en instruktiv berättelse; En socialarbetare sökte sig en "korttids läropsykoterapi'' med det uttalade syftet att fördjupa sin för313

ståelse för sina patienters emotionella problem. Intervjuaren, som inte visste något mer om henne än detta, ville att hon skulle berätta mer detaljerat om vad hon hoppades kunna få ut av terapin. Hon svarade att hon ville bli mer levande i sitt arbete - bara vid sällsynta tillfällen hade hon känt sig tillräckligt levande. När hade då detta varit? Svaret var när hon hade varit älskad och förälskad. Intervjuaren sade att han antog att det alltid var något som gick fel, på vilket hon svarade ja. Hur gick detta till? Det visste hon inte. Här hade det naturliga för en psykoterapeut varit att forska närmare i karaktären av patientens nära relationer och att göra tolkningar där så var möjligt, i syfte först att fördjupa det emotionella samförståndet och sedan att gå vidare i riktning mot en förståelse av hennes livsproblem; något som i sin tur skulle ge terapin något att fokusera på och ge en antydan om vad som förmodligen skulle utvecklas i överföringsrela­ tionen. I stället bytte han omedelbart ämne och sade att han skulle vilja vara psykiater en stund. Han frågade om patienten någon gång varit allvarligt deprimerad - utifrån den ovannämnda berättelsen tycktes detta vara det mest troliga psykiatriska problemet. Svaret var ja. Gradvis framkom det att patienten tidigare gått i långtidspsykoterapi hos en manlig terapeut och att detta hade börjat resultera i ett kraftigt utage­ rande - "fullständigt bisarrt", "självmordsaktigt", "det var helt enkelt inte likt mig". Vid ett tillfälle hade hon smetat in ansiktet med karbol­ syra. Terapin hade varit tvungen att avslutas på grund av terapeutens bortresa, och hon hade då hotat att begå självmord på hans farstutrappa. Hon hade till slut varit tvungen att tas in på mentalsjukhus. Den avgörande frågan var naturligtvis huruvida patienten hade arbetat ut detta ur sitt system, men det var i varje fall högst osannolikt att hon lämpade sig för korttidpsykoterapi. Intervjuaren hade därmed att besluta huruvida han ville överväga att acceptera en sådan patient för långtidsterapi, ett beslut som i huvudsak är en fråga om ett personligt val. Han beslöt att han inte ville ta risken och avslutade intervjun så bra han kunde. För patienten var detta en nog så traumatisk upplevelse, men den var betydligt mindre traumatisk än två andra situationer som kunnat uppstå: antingen 1. att hennes bakgrundshistoria hade kommit fram först efter det att intervjuaren tagit djup kontakt och inlett en terapeutisk process, eller 2. att dessa fenomen förblivit okända och plötsligt brutit fram under terapins gång. Resultatet av denna intervju tycks faktiskt ha blivit bibehållandet av en någorlunda bra relation mellan intervjuare och patient, något som visas av det faktum att hon därefter hållit kontakten med honom. Det 314

bör tilläggas att hon nu går i terapi hos en annan terapeut och att än så länge inga större problem uppstått, varför intervjuarens försiktighet mycket väl kan ha varit malplacerad. Inte desto mindre illustrerar be­ rättelsen något mycket viktigt. Detta var ett exempel på en intervjuares beslut att få information först och sedan på grundval av denna information avstå från att för­ söka gå vidare. Med andra ord avstannade den stegvisa process som beskrevs tidigare på stadium 2. I kapitel 22 kommer jag att ge exempel på den obevekliga och farofyllda händelsekedja som sätts igång om man på ett ansvarsfullt sätt tar en beräknad risk och går vidare till stadium 3, dvs gör minimala tolkningar i syfte att vinna patientens för­ troende och på så sätt bli förmögen att ställa psykiatrisk och psyko­ dynamisk diagnos. Här skulle jag ha velat ge en detaljerad klinisk be­ rättelse som visar på konsekvenserna av att på ett ansvarslöst sätt igno­ rera de principer som nämndes under punkt 4 - nämligen att tolkningar inte får gå djupare än vad som tjänar syftet att få fram den information som krävs vid ett visst tillfälle - men patienten har i detta fall fullt förståeligt vägrat att ge sitt medgivande. Låt mig bara säga att hon reagerade ytterst starkt på en speciell tolkning som hon gavs i den inledande intervjun, men var oförmögen att ta upp detta i den fort­ satta individuella terapin och var under de närmaste sex åren sysselsatt med frågan om vad exakt intervjuaren hade menat med det han sade. Detta slags tillvägagångssätt kan rättfärdigas på samma sätt som lumbal­ punktionen som en rutinundersökning i samband med huvudvärk utan tvekan kan den ibland ge information, och det är ju bara ibland den blir ödesdiger.

Sammanfattning av användningen av tolkningar i det in­ ledande samtalet; motivation Tolkningar utgör när de används på ett ansvarsfullt sätt en väsentlig del av de flesta inledande bedömningssamtal. Fyra av deras viktigaste funktioner har redan diskuterats: I. Att förmedla till patienten att han är förstådd, och att således för­ djupa det emotionella samförståndet i syfte att erhålla mer menings­ full information. 2. Att avlägsna motstånd. 3. Att få direkt information om patientens psykopatologi. 4. Att testa patientens förmåga att arbeta i en tolkande terapi.

315

Det återstår en femte funktion som ännu inte omnämnts, nämligen att testa hur motiverad patienten är för insikter. De känslor som man be­ höver ställas inför i psykoterapin är nästan alltid smärtsamma - när allt kommer omkring är detta vad omedvetna konflikter handlar om. Patienten måste därför besitta en betydande beslutsamhet att gå igenom hela psykoterapiprocessen. Det finns en överväldigande mängd kliniska data, och viktiga forskningsdata, som visar på motivationens betydelse (se Sifneos, 1972, och Malan, 1976b). Bedömningen av en patients moti­ vation är därför nödvändig för att man skall kunna göra en prognos. Men innan en patient blivit medveten om vad psykoterapin handlar om kan det mycket väl vara så att hans motivation är orealistisk - han kanske t ex är mycket noga med att komma så länge han tror att han kan förbli passiv medan något görs åt honom. Hans sanna motivation kan bara komma fram sedan han - och hans omedvetna - har fått en smak av vad som väntar. Detta är ytterligare en anledning till att göra tolk­ ningar i det inledande samtalet. Faktum är att det dynamiska samspelet mellan tolkning och motiva­ tion ofta är ytterst slående. Intervjuaren försöker ge patienten en viss mängd nya insikter, och gör ofta en sammanfattning av vad hans livs­ problem tycks bestå i. En god patient reagerar på detta genom att bli mer motiverad, och många föga lovande eller motspänstiga patienter har kommit in i behandlingen på detta sätt. På ena ytterkanten har vi patienter som reagerar genom att komma med en flod av omedveten kommunikation, och som helt klart vill starta behandlingen så fort som möjligt (se Filmregissörens sekreterare, s 347 och Fostersonen, s 365). Detta är uppenbart ett gott prognostiskt tecken, men det kan vara ytterst tveeggat - vad händer om det inte finns någon ledig tid tillgäng­ lig? A andra sidan kan patienten reagera genom att visa sig vara ambi­ valent motiverad, något som tjänar som en varning för potentiella tera­ peuter att en taktfull behandling är nödvändig för att hålla patienten kvar i terapin (se t ex Den sörjande sköterskan, s 180). Och på den andra ytterkanten har vi de patienter som reagerar genom att omedelbart dra sig undan och som avslöjar en total motvilja mot att arbeta i detta slags terapi över huvud taget. Här kan terapeuter besparas bortkastade ansträngningar och andra alternativa behandlingsformer tas under över­ vägande.

Slutsats De frågor som är inblandade här är så komplicerade att förmodligen bara den som redan besitter betydande erfarenhet kommer att helt 316

kunna förstå den föregående redogörelsen. Kanske kommer frågorna att framstå klarare sedan vi givit de följande exemplen. Jag har valt sex stycken. Intervjuerna beskrivs i de flesta fall så som de gick till. Ingen är perfekt, och där intervjuaren gjorde misstag har detta också öppet erkänts. Patienterna är övervägande unga människor - bara en är över 30 - men principerna är desamma oavsett patientens ålder. De representerar också till övervägande delen allvarligare slag av psykopatologi, ofta med en svårartad deprivation i bakgrunden, av den enkla anledningen att det är med sådana patienter som svåra problem i fråga om bedömning och behandlingsval tenderar att uppstå.

317

18. Bedömning för psykoterapi (forts) II. Vikten av psykiatrisk undersökning och differential­ diagnos Den irländska fosterflickan Låt oss betrakta följande ansökningsformulär, ifyllt av en 21 år gammal flicka: "Mitt främsta problem är en djup rädsla för cancer. Bara att se ordet eller skriva det gör mig vettskrämd. Trots alla försäkringar om mot­ satsen känns det fortfarande som om jag har sjukdomen. Såvitt jag kan komma ihåg har jag haft denna rädsla sedan jag var 8 år och flyttade från mina fosterföräldrar på Irland, som jag lämnades hos när jag var bara ett par veckor gammal, till mina föräldrar i Eng­ land som var fullkomliga främlingar för mig. Speciellt min mor är fort­ farande en främling för mig. Jag får ont i magen, olika slags värk och diarre, som inger mig panik och gör mig oförmögen att tänka några andra tankar än att min kropp är sjuk. Jag gick till min doktor för att få hjälp eftersom jag höll på att för­ störa mitt liv." Det framkom också från det hon skrivit att hon hade en liten flicka på 20 månader, som var född utom äktenskapet och som hon behållit vården av, och att hon nu var förlovad med flickans far och ämnade gifta sig med honom. Man måste naturligtvis utgå ifrån att hennes läkare, som remitterat henne, hade vidtagit alla rimliga åtgärder för att utesluta att det var något fysiskt fel på henne. Sedan detta gjorts skulle ingen med psyko­ terapeutisk utbildning ha någon svårighet att uppställa en preliminär hypotes: hon har drabbats av ett svårt trauma, som handlar både om att hon förlorat de människor som i praktiken varit hennes föräldrar ända sedan hon föddes, och om att hon förflyttats till människor som visser­ ligen var hennes biologiska föräldrar men som var fullständiga främ­ lingar som hon helt klart inte kom överens med. Vi känner alla vid det här laget till de slags outhärdliga känslor av förlust, deprivation och 318

ilska som en sådan händelse med stor sannolikhet har väckt inom henne och som skulle kunna komma till uttryck i form av ett symtom; och denna tolkning bekräftas av den information vi har om att hennes symtom faktiskt har sitt ursprung vid denna tid. Vi har därmed redan gjort enpsykodynamisk formulering. Uppenbarligen är den riktiga be­ handlingen en psykoterapi som går på djupet, med syftet att bringa känslorna till uttryck och lösa upp dem. Men nu går vi fram för fort. Vi kan också ställa oss flera ytterligare frågor: Är hon kapabel att ge respons på en psykoterapeutisk behand­ ling? Och om hon är det, kommer hon att kunna klara av de upproriska känslor som förmodligen kommer att väckas inom henne? Och vad för slags upproriska känslor kommer det att handla om? Vilken psykiatrisk diagnos skall vi i själva verket ställa? Var det någon som använde ordet diagnos? Håller författaren till denna sofistikerade bok om dynamisk psykoterapi fortfarande fast vid beteckningar som "ångesttillstånd" och "tvångsneuros" i uppfattningen om att han därmed främjar bedömningen och behandlingen av sina patienter? Svaret är: ja, det gör han. Även om det är riktigt att psykiatriska diagnoser har starka begränsningar - ofta är de rent deskriptiva och gör inget mer än att ge ett namn på patientens mest utmärkande symtom, och mycket sällan har de några implikationer med avseende på någon allmänt erkänd bakomliggande patalogi - så beskriver de inte desto mindre ibland ett välavgränsat syndrom, och ännu oftare implicerar de en prognos som är av avgörande betydelse för psykoterapin, och som är absolut väsentlig för den terapeutiska planeringen. Ännu en gång behöver det naturligtvis påpekas att denna planering måste grundas på verkligheten sådan den är, och inte på någon ideali­ serad verklighet - den behöver med andra ord ta hänsyn till vad för slags behandling som finns tillgänglig. Låt oss anta att den aktuella patienten blivit remitterad till en ren poliklinik som Tavistock-kliniken, och att den enda lediga plats som finns att tillgå är med en kompetent men relativt oerfaren terapeut under utbildning. Denne terapeut vill ha en patient för intensivterapi av psykoanalytiskt slag tre gånger i veckan, med handledning. Vad jag skulle vilja göra här är att gå igenom olika tänkbara psy­ kiatriska diagnoser med följande frågor i åtanke: 1. Vilka tecken skulle leda till denna diagnos? 2. Hur pass allvarliga är patientens problem? 3. Vilken form av dynamisk psykopatologi pekar diagnosen mot? 319

4. Om patienten tycks vara både motiverad för, och ge respons på, ett dynamiskt angreppssätt, är då en dynamisk psykoterapi alltid att föredra, även i idealsituationen? Om inte, vilken form av behand­ ling ter sig då som det bästa alternativet? 5. I den faktiska situation som beskrivits ovan, lämpar sig patienten för denna behandlingsmöjlighet (dvs tre gånger i veckan med en terapeut som håller på att utbilda sig och som står under handled­ ning)? 6. Om patienten inte tycks ge respons på ett psykodynamiskt angrepps­ sätt, vad finns det då för lämpliga alternativ? 7. Och slutligen, vad är prognosen med den rekommenderade behand­ lingsformen? Fobisk rädsla

Prognosen skulle förmodligen vara bäst om vi kunde ställa den enkla diagnosen fobisk rädsla. Detta skulle innebära att patientens tillstånd till stor del var reaktivt, i den meningen att ångesten bara uppträder som respons på en viss stimulus, som i detta fall utgörs av att läsa eller skriva ordet cancer, eller att uppleva något fysiskt symtom som leder tankarna i riktning mot cancer. Hysteri Om vi nått denna slutsats, skulle vi också kunna dra slutsatsen att hon utgör ett exempel på fobisk rädsla inom ramen för en hysterisk person­ lighet. Vi skulle då kunna beteckna patienten som ett fall av "ångest­ hysteri". Detta är en diagnos som vi skulle kunna ställa utifrån vet­ skapen om konversionssymtom i hennes bakgrundshistoria, men som vi med större sannolikhet skulle kunna göra utifrån det "intryck" vi får av patienten. Ett av kännetecknen på en hysterisk patient är den subtila egenskapen av att verka spela upp känslor som inte desto mindre är äkta - ett slags emotionell variant av att "ljuga fram sanningen". Kliniska erfarenheter tyder på att den bakomliggande patologin när det gäller fobiska tillstånd eller ångesthysteri ofta innefattar problem som är relativt tillgängliga för ett psykoterapeutiskt angreppssätt, som t ex sexuella eller oidipala ångestkänslor eller en rädsla för att förlora kontrollen över aggressiva impulser. Detta gäller till exempel ett antal av de patienter som beskrevs i kapitlen 5, 7 och 8, som t ex Adoptiv­ sonen, Regissörens dotter och de flesta av de patienter som användes för att exemplifiera det manliga oidipuskomplexet. 320

Om patienten tillhörde denna grupp så skulle den lediga platsen som fanns tillgänglig mycket väl kunna passa henne. Här är det dock nöd­ vändigt att komma med ett omedelbart varningsord. En rädsla för cancer har för psykoterapeuter en "inre" kvalitet som tyder på en djup och allvarlig störning. Och när man även tar hänsyn till graden av depriva­ tion i hennes förflutna måste man vara varsam och till exempel noga förvissa sig om hennes grundstyrka och om att hon inte har andra slag av störningar, innan man rekommenderar en viss behandling. Å andra sidan, om ångesten till stor del är reaktiv, så kan beteende­ terapi (i form av antingen desensibilisering eller "fiooding") vara en möjlighet som ter sig lämpligare ju mindre respons patienten tenderar att ge på ett dynamiskt angreppssätt. Även här behövs det emellertid ett liknande varningsord. Den "inre" kvaliteten av ångestkänslorna, som högst sannolikt utgör en reaktion på iden om cancer snarare än på cancer som en yttre stimulus, skulle här med stor säkerhet göra även en beteendeterapeut mycket försiktig i sin prognos. Inte desto mindre behöver denna behandlingsform tas under övervägande. Tvångsneurotisk ångest Låt oss fortsätta. Skulle det kunna vara så att hon i huvudsak inte lider av fobisk utan av tvångsneurotisk ångest? Här har vi ett spektrum att ta hänsyn till. Vid dess ena ytterpunkt har vi möjligheten att hon lider av ångest inom ramen för en tvångsneurotisk personlighet, på så sätt att hon t ex är perfektionist eller är ständigt sysselsatt med att hålla rent och snyggt omkring sig. På samma sätt som i vissa fobiska tillstånd kan den bakomliggande patologin här handla om en rädsla för att förlora kontrollen över förbjudna impulser. Psykoterapi skulle då kunna vara ett lämpligt behandlingsalternativ, och den lediga plats som jag postulerade existensen av skulle kunna passa henne. Vid den andra ytterpunkten av samma spektrum har vi möjligheten att hennes symtom utgör en del av en svårartad tvångsneuros, som innefattar användningen av irrationella handlingar eller en raffinerad ritual i syfte att hålla hotet om cancer i schack. Canceriden skulle i så fall mycket väl kunna utgöra någon form av bestraffning för de bakomliggande impulserna. Åven om psykopatologin i sådana fall tycks vara fullt möjlig att förstå, tyder den samlade praktiska erfarenheten på att symtomen självt ofta utvecklar ett slags autonomi så att de fortlever oberoende av hur omfattande tolkningar som görs av patologin i fråga och oavsett hur väl genomarbetad den blir. Det är uppenbarligen sant, till exempel, att det inte finns något känt dokumenterat fall av handtvagningstvång

321

som blivit botat med psykoanalytisk behandling. Enligt min uppfattning blir beteendeterapi därför omedelbart den behandling som är att föredra. Ännu bättre vore kanske en kombination av beteendeterapi och dyna­ misk psykoterapi (se t ex Segraves och Smith, 1976), men en sådan finns inte idag utan är mer en framtida möjlighet. I vilket fall som helst utgör det en viktig del av den inledande bedömningsproceduren att placera in patienten någonstans på detta spektrum. Hypokondri

Antag att vi skulle ställa diagnosen hypokondri. Denna diagnos är givet­ vis enbart beskrivande, och teoretiskt sett är det den minst menings­ fulla av alla de möjliga diagnoser som jag skall ta upp här. Men prak­ tiskt sett kan den ändå ha en viktig innebörd. Det finns en typ av hypo­ kondrisk personlighet där känslorna har blivit nästan helt somatiserade och där det är nästan helt omöjligt att översätta de fysiska symtomen till känslor. Hos sådana patienter är prognosen med psykoterapi verk­ ligen mycket dålig, och det bästa vi kan rekommendera för dem är stödjande samtal och lugnande medel. Det den aktuella patienten skrev i sin ansökan tyder inte på att hon är en sådan person, men möjligheten måste utforskas. Psykopati

Skulle hon kunna vara psykopatisk - eller för att använda en annan term sociopatisk? Dessa termer har, trots att de i huvudsak är beskri­ vande, kanske den allra viktigaste prognostiska innebörden av dem alla. Med hennes förflutna skulle vi väl kunna finna en bakgrundshistoria som innehåller sådana drag som skolk, snatterier, tonårstrassel med polisen, dålig impulskontroll, promiskuitet, upprepade oönskade graviditeter och förstörda förhållanden. Om sådana fenomen spelade en framträdande roll skulle prognosen med en rent tolkande intensivpsykoterapi utan tvekan vara dålig. En trolig utveckling vore en inledande smekmånads­ period, åtföljd av ökat okontrollerbart utagerande, bristande respons på tolkningar, en oförmåga hos terapeuten att hantera situationen och ett slutligt fullständigt sammanbrott i terapirelationen. Enligt min upp­ fattning behöver sådana patienter långvariga stödkontakter. De behöver hänvisas antingen till specialister på detta slags arbete eller till någon form av skyddskonsulent- eller socialarbetarorganisation. 322

Anorexia nervosa Inbegriper hennes huvudsymtom problem som har med ätande att göra? Mest troligt här vore i så fall underätande - kanske med förställningar om att ätande ökar risken för cancer i magen eller tarmarna - som i extremfallet leder till svår viktförlust och utebliven menstruation, med andra ord till diagnosen anorexia nervosa. Även om detta är en mycket gåtfull störning, och även om patienter med dessa två grundsymtom för­ modligen är sinsemellan mycket olika, är detta en diagnos som måste tas på stort allvar, och som nästan alltid innebär en svårartad psyko­ patologi. Återigen har vi här ett spektrum. Vid ena ytterpunkten finner vi fall där underätandet går att kontrollera och där utsikterna med inten­ sivterapi är goda. Vid den andra ytterpunkten finner vi fall med svår­ artad viktförlust och vägran att äta även när livet står på spel. Här är intensivterapi något svårt och drastiskt, som förutsätter att patien­ ten har stödet av att vara inlagd på sjukhus, och som definitivt inte är något som en nybörjare bör ge sig in på. Lagen om patientens förvärrade tillstånd Detta kan vara ett lämpligt tillfälle att introducera en mycket viktig lag vad beträffar psykoterapeutiska förutsägelser, som lyder på följande sätt: I intensivterapi riskerar en terapeut alltid att patientens tillstånd för­ värras ända därhän att hon (eller han) blir lika dålig som när hon (eller han) var som sämst i det förflutna, eller ännu sämre. Detta är en viktig lag, men den har allvarliga begränsningar. Den gäller för vissa patienter men inte för andra, och med våra nuvarande kunskaper finns det inget sätt att skilja mellan de båda kategorierna. Ändå är det en lag som intervjuaren alltid måste ha i åtanke när han planerar behandlingsuppläggningen, och som den terapeut som tar sig an patienten också måste komma ihåg. I synnerhet måste terapeuten ge akt på eventuella tecken på fara, och vara beredd att minska det tera­ peutiska trycket omedelbart om så skulle behövas. Här följer ett exempel där terapeuten inte gjorde detta. En ung kvinna på 26 år inledde psykoterapi två gånger i veckan. Hennes problem var att hon i hela sitt liv anpassat sig efter andra människors förväntningar på henne, och att hon som konsekvens av detta kände att hon helt förlorat sin egen identitet. Terapins huvudsyfte måste här uppenbarligen vara att förmå henne att komma i kontakt med sina verkliga känslor. Bara några månader efter det att hon påbörjat 323

terapin började hon emellertid att bete sig på ett mycket märkligt sätt på sin arbetsplats och talade om för alla vad hon i själva verket tyckte om dem på ett högst kränkande sätt. Hon förlorade helt kontrollen över situationen, skickades till en psykiater och blev inlagd på sjukhus. Där stannade hon bara under några dagar, men hon upplevde att det var det värsta hon varit med om i hela sitt liv, att alla från och med nu hade ändrat attityd till henne, och att hon nu var stämplad som mental­ patient för resten av sitt liv. Om någon frågade henne hur hon mådde, upplevde hon det som att de antydde att hon led av någon obotlig sjuk­ dom. Så var situationen fortfarande vid uppföljningen sex år senare. Det står klart att en allvarlig felbedömning här hade gjorts och att den form av psykoterapi som man valde att arbeta med var för intensiv för patientens bräckliga försvar. Även om det skett med den bästa vilja i världen, hade vi brutit mot grundprincipen primum non nocere - vår första skyldighet är att inte vålla skada. Skulle man ha kunnat förutsäga detta? Jag vet inte. Det fanns inget tydligt tecken på fara i patientens historia. Men en sak är säker: om det finns en historia av tidigare sammanbrott eller allvarliga stör­ ningar, så måste detta tas på allvar i den terapeutiska planeringen. Därför är det alltid mycket viktigt att göra en bedömning av allt det följande: I. Hur patienten varit när hon var som sämst i det förflutna. Frågan "hur har du varit när du var som sämst?" är en fråga som mycket ofta måste ställas. 2. Patientens styrka, så som den kommer till uttryck i hennes inre re­ surser och intressen, utvecklingen av hennes relationer, samt hennes förmåga att tolerera stress och smärtsamma känslor ur det förflutna utan att bryta samman. 3. Hur mycket stöd hon kan få från sin närmaste omgivning. 4. Hur pass kapabel en tänkt terapeut skulle vara att hantera de problem som förmodligen kommer att uppstå. Den ovan formulerade lagen, och dessa frågor som den ger upphov till, är högst relevanta för de nästa två möjliga diagnoser som vi skall ta upp. Depression och frågan om självmord För det första är det, med denna patients bakgrundshistoria, knappast möjligt att det inte skulle finnas en viktig depressiv komponent i hennes 324

problematik. Detta gäller både psykopatologiskt och psykoterapeutiskt sett, i den meningen att problem med sorg, förlust och ilska, som står i konflikt med kärlek och skuldkänslor, troligen kommer att spela en framträdande roll vilken form av psykoterapi man än väljer att arbeta med. Den depressiva psykopatologin kan, men behöver inte, ta sig uttryck i kliniskt observerbara depressiva drag. Om det förekommer sådana depressiva drag, kommer karaktären av dem att ha en avgörande inverkan på valet av behandling och på prognosen. Återigen har vi där­ för att göra med ett spektrum av möjligheter. På ena ytterkanten har vi möjligheten att det inte finns några tecken på klinisk depression. I frånvaro av tecken till stöd för någon annan diagnos tror jag att den mest troliga slutsatsen kommer att vara att hennes symtom är en depressiv ekvivalent. I detta fall är det högst osanno­ likt att det skulle finnas någon anledning att inte inleda intensivterapi. Man behöver dock hela tiden vara medveten om att relativt allvarliga uttryck för depression, inklusive självmordsimpulser, med stor sanno­ likhet kan komma att uttvecklas under inverkan av psykoterapin. Vid den andra ytterpunkten har vi möjligheten att hennes rädsla för cancer kan vara del av ett depressivt syndrom, där det förekommer till­ sammans med andra uttryck för depression som förlust av intresse och förtvivlan. Detta skulle kunna vara ett ständigt närvarande kroniskt tillstånd, men kan också vara ett cykliskt fenomen. Dessutom kan det ha antingen "reaktiva" ("neurotiska") egenskaper, eller "endogena" ("psykotiska") egenskaper som t ex depressiva vanföreställningar, tidiga uppvaknanden och en familjehistoria som innehåller mano-depressiv psykos. Vidare kan det i patientens bakgrund finnas depressiva samman­ brott som lett till sjukhusvistelser och elchocker, eller också hypo­ maniska eller maniska episoder. Och framför allt kan det finnas själv­ mordstendenser i nuet eller försök till självmord i det förflutna. Sådana frågor som "har du någonsin känt som om du skulle vilja ta livet av dig?" och "har du någon gång faktiskt försökt ta livet av dig?" måste alltid ställas. Om svaret på den senare frågan är ja, är det absolut nöd­ vändigt att ta reda på de exakta omständigheter under vilka detta ägde rum, samt att bedöma både i vilken mån det fanns en verklig avsikt att begå självmord och i vilken mån det förelåg en faktisk fara för livet (två saker som inte alltid måste sammanfalla), och i vilken utsträckning det var fråga om ett "rop på hjälp" eller om en önskan att hämnas på människor eller manipulera dem, och slutligen också att bedöma den risk som finns för ytterligare ett försök. Om patienten tagit en överdos är det mycket viktigt att ta reda på hur mycket hon tagit, vad hon tagit, och vad hon visste om sannolikheten av att bli upptäckt. Det är en 325

avsevärd skillnad mellan någon som tagit några tabletter ur en stor burk i vetskapen om att den äkta mannen skulle komma hem inom en halvtimme, och någon som, liksom Musikern/flyktingen som kommer att beskrivas längre fram, stoppade i sig allt han kunde komma över helt ensam i ett hyresrum. Till sist är det också nödvändigt att bedöma hur pass allvarliga de depressiva eller maniska attackerna varit - huruvida, till exempel, de depressiva attackerna tvingat patienten att stanna hemma från arbetet eller gjort henne helt arbetsoförmögen och huru­ vida de maniska attackerna fått henne att göra saker som vållat henne själv eller andra människor skada. Informationen om den cykliska eller "endogena" egenskapen hos pati­ entens depression är också av avgörande vikt. Ju mer framträdande dessa egenskaper är, desto troligare är det - om psykoterapi skulle visa sig vara kontraindicerad - att hon skulle reagera på antidepressiva medel; och ju mer framträdande det mano-depressiva elementet är, desto troligare är det att hon skulle reagera positivt på litium. Även här kan familjehistorien vara av mycket stor vikt. En bedömning av patien­ tens troliga respons kan uppenbarligen grundas direkt på data om hon ätit psykofarmaka i det förflutna. Detta leder oss ännu en gång tillbaka till den viktiga lag som vi formulerade tidigare och de frågor som vi ställde med utgångspunkt från denna. En bakgrundshistoria av svårartade, förlamande depressiva episoder, som inte föregåtts av någon identifierbar yttre händelse, måste betraktas som en trolig kontraindikation till intensivterapi, och en abso­ lut kontraindikation till den typ av terapi med en relativt oerfaren terapeut under handledning som skisserats tidigare i kapitlet. Jag kom­ mer mycket väl ihåg en patient med denna typ av problematik, en man i femtioårsåldern, som till slut remitterades till en erfaren analytiker. Analytikern sade redan i början till honom att "nu skall vi verkligen gå till roten med din depression och behandla den". Det nästan omedel­ bara resultatet av att ta honom i analys var att han drabbades av ytter­ ligare en, ännu mer förlamande depression med självmordstankar, som gjorde det nödvändigt för honom att läggas in på sjukhus och som omöj­ liggjorde fortsatt analys. Patienten repade sig snabbt med hjälp av antidepressiva medel och bröt - enligt min uppfattning med rätta sin analys. Det hade varit bra om analytikerns yttrande motsvarat livets realiteter, men jag är rädd att så inte är fallet med patienter av denna typ. Förhållandet mellan "neurotisk" och "endogen" depression är ett olöst problem av svårgripbar art, och detta är inte rätta stället att gå in närmare på det. Men att en depression har "endogena" drag innebär 326

inte nödvändigtvis, även om det kan tjäna som en varningssignal, att den inte i grunden kan ha psykologiska orsaker. Förutsatt att den inte är alltför allvarlig är det heller inte omöjligt att den kan gå att behandla med psykoterapi. Här följer ett instruktivt exempel på detta: En ung kvinna som passe­ rat de tjugo blev remitterad för att få ett psykoterapeutiskt utlåtande. Hon led av återkommande depressioner - som inte gjorde henne helt arbetsoförmögen, men som ändå var allvarliga - av en uppenbart cyklisk karaktär, där det inte gick att finna några utlösande orsaker. Det fanns inga uppenbara predisponerande faktorer i hennes bakgrund, men det hade förekommit depressioner i hennes familj. Hon studerade vid universitetet i en stad som låg en bit bort från London, där det inte fanns några större psykoterapeutiska resurser, och den omedelbara risken tycktes vara att depressionen skulle hindra henne från att bedriva sina studier och leda till att hon misslyckades i sin slutexamen. Den tera­ peutiska planen grundades därför på följande överväganden: depressio­ nens karaktär tydde på att den skulle gå att behandla med antidepressiva medel, och man enades om att försöka använda sig av dessa under hennes sista år vid universitetet. Efter detta skulle hon få ett nytt samtal och möjligen flytta till London där hon eventuellt skulle kunna börja gå i analys. Resultatet var först att hennes tillstånd förbättrades radikalt med hjälp av ett av de tricykliska antidepressiva medlen, och att hon klarade sin examen med bra betyg, samt sedan att hon började i analys, där den psykogena karaktären av hennes depression och dess orsaker i hennes förflutna snabbt avslöjades. Analysen fick relativt goda resultat. För att återvända till vår ursprungspatient så kan utforskningen av depressiva drag i hennes historia nog komma att utgöra en stor och vä­ sentlig del av den inledande bedömningen. Paranoida och andra psykotiska tillstånd Nästa del av differentialdiagnosen är lika viktig, om inte ändå vik­ tigare. Kan det vara så att hennes symtom är av mer paranoid än depressiv art? Har till exempel canceriden någon ondsint kvalitet i form av paranoida föreställningar om att bli förgiftad, eller finns det några andra tecken på förekomsten av en paranoid problematik? Här har vi återigen ett vitt spektrum. Vid ena ytterpunkten har vi möjligheten av att vi kan finna belägg för att hon har en paranoid personlighet, något som inte anses innebära någon större risk för sammanbrott. Vid andra ytterpunkten kan canceriden ibland anta en karaktär av verklig van­ föreställning, och det kan finnas öppet psykotiska episoder i hennes 327

tidigare historia. Detta för oss in på ytterligare olösta problem, som innebörden i termen "borderline" och prognosen vad beträffar olika kategorier av patienter för vilka denna term används. Termen "borderline" omges med förvirring, och trots att jag använt den fritt i tidigare kapitel är det förmodligen bäst att undvika den i en diskussion av diagnoser. Inte desto mindre behöver vi någon term för att beskriva patienter som har psykotiska drag utan att faktiskt vara psykotiska - och det finns ingen annan term som används allmänt, och jag har heller inte någon att föreslå. Det huvudsakliga problemet är av ett högst praktiskt slag både för psykiatrer och psykoterapeuter. För en psykiater handlar problemet om att skilja mellan de patienter som i grunden är stabila och de som har psykotiska drag av pre-schizo­ fren art. Problemet för en psykoterapeut är att skilja mellan de patienter som kommer att reagera på en tolkande psykoterapi med lättnad och de som kommer att reagera genom att deras tillstånd förvärras. Under många år på Tavistock-kliniken har jag haft erfarenhet av en stor mängd patienter där denna fråga uppstått. Men trots att jag haft möjlighet att vara efterklok, har jag inte på något sätt kunnat skilja mellan dessa två möjligheter. Jag förvånas ständigt av att patienter som jag inte trott skulle kunna bryta samman faktiskt gör det, och att sådana jag förväntat mig skulle bryta samman inte gör det. Detta är ett område där vi fortfarande är i stort behov av systematisk forskning. Det är också viktigt att ha i minnet att, oavsett om patienten blir öppet psykotisk eller inte, så finns det en möjlighet att självmords­ känslor eller ett förvärrat tillstånd av någon annan art vid vissa till­ fällen kan kräva att patienten läggs in på sjukhus. Detta är inte nöd­ vändigtvis någon katastrof. Att ta hand om patienten på detta sätt, medan hon genomlever sina mest smärtsamma känslor, kan utgöra ett viktigt steg i terapin. Men resultatet kan bli katastrof om terapin av­ bryts. För tjugo år sedan genomgick mentalsjukhusen runt London en fas då de vägrade att acceptera det delade ansvar som det innebar att ha patienter inlagda som samtidigt fortsatte i terapi på en annan insti­ tution. Lyckligtvis tycks de ha blivit mer flexibla i detta avseende under senare år. Om någon hyser tvivel beträffande den viktiga lagen om patientens förvärrade tillstånd, bör han återigen läsa igenom berättelserna om Musikern/flyktingen (s 262ff), Fostersonen (s 273ff och även s 363ff) och Mannen med skolfobin (s 298ff), samt också berättelsen om flickan på s 43, som i form av en tydlig omedveten kommunikation förebådade sitt eget sammanbrott. I syfte att ge ytterligare eftertryck åt denna punkt kan det vara värt att ge ytterligare några detaljer från fallet med 328

Musikern/flyktingen, där den ursprungliga bedömningen var helt otill­ räcklig och konsekvenserna av att ta honom i avtäckande psykoterapi var totalt oförutsedda.

Musikern/flyktingen (forts) Patienten som var jude och 23 år gammal skrev följande i sitt ansök­ ningsformulär: "Jag ansåg det nödvändigt att avbryta mina studier eftersom min kon­ centration stördes av fantasier som jag hade allt svårare att kontrollera. Fantasierna handlade om sexuella känslor gentemot små pojkar, rädsla för antisemitism och självmord. Under dessa perioder när jag var mer deprimerad än vanligt märkte jag att jag ibland hade paranoida tankar." Liksom med Den irländska fosterflickan ger detta skrivna material oss ledtrådar till differentialdiagnostiska frågor. Att sysselsätta sig med sexuella fantasier är, när allt kommer omkring, något som vilken frustre­ rad ung man som helst skulle kunna förväntas göra - men å andra sidan kan fantasier som tränger sig på också vara ett psykotiskt fenomen. Känslor kring antisemitism hos en person som själv är jude är full­ ständigt rimliga - men å andra sidan kan de också ha paranoida drag, och patienten använder själv ordet "paranoid". Han nämner också självmordskänslor, och hela problematiken kring depression och själv­ mord måste utforskas mycket noga. Det är en ofta gjord iakttagelse att när en psykiater blir psykoterapeut tenderar hans psykiatriska kunskaper att försvinna ut genom fönstret, och han glömmer undan för undan deras väldiga relevans för psyko­ terapin. Dessutom är detta något som tenderar att ske mer och mer ju tydligare han ser psykodynamiken hos den patient han har att göra med. I själva verket skulle man kunna mynta ett nytt uttryck: "Det finns ingen större fiende till en psykiatrisk diagnos än en psykodyna­ misk diagnos." I det aktuella fallet var intervjuaren en ytterst kompetent psykiater, och den beskrivning av intervjun han gav var full av värme och delta­ gande. Men ändå innehåller hans redogörelse ingen mer detaljerad under­ sökning av frågan om psykos, och inte heller av vad patienten menade med ordet "paranoid", eller av den närmare karaktären av hans depres­ sion. Det är naturligtvis fullt möjligt att psykiatern, på detta stadium av patientens utveckling, inte skulle ha funnit något som kunde ge anledning till oro. Men det står klart att han inte hade den kombination av psykia­ trisk och psykoterapeutisk erfarenhet som var nödvändig för att han skulle inse att han bara såg toppen på ett isberg, och kunna (för att byta 329

metafor) förutse det slags Pandoras ask som skulle öppnas om han in­ ledde en avtäckande psykoterapi med denne patient. Han ställde diagno­ sen "långvarig personlighetsstörning", vilket naturligtvis var riktigt så långt diagnosen gick, och satte rutinmässigt upp patienten på en vän­ telista för gruppterapi utan några speciella rekommendationer. När patienten så småningom kom till individuell psykoterapi efter det att gruppbehandlingen - under vilken han i samband med en session, i förbigående sagt, lämnat ifrån sig ett gevär - föga förvånande visat sig otillräcklig, uppvisade han följande fenomen: I. Intensiva paranoida känslor som, även om de inte helt hade karak­ tären av vanföreställningar, ändå var tillräckligt bokstavliga för att han skulle gå omkring med en kniv på sig i syfte att kunna försvara sig mot män som kunde överfalla honom ute på gatan. 2. Destruktiva fantasier som terapeuten vid vissa tillfällen var rädd för att han skulle sätta i verket, som t ex att hälla ut olja på gatan för att få bilar att kollidera. I syfte att demonstrera hur destruktiv man kunde vara även utan vapen eller andra verktyg, trampade han vid ett tillfälle i terapeutens närvaro sönder en klocka (och slutade med att säga att "man borde inte göra så med något som tickar"). Vid ett annat tillfälle slängde han ett tungt askfat av glas genom en fönsterruta på fjärde våningen på kliniken, något som lätt hade kunnat allvarligt skada någon på gårdsplanen nedanför. 3. Mordiska impulser, i form av att ligga med sin kniv och vakta på pojkar som gick hem från skolan. 4. Depressiva episoder av "neurotisk" art, som inte desto mindre var tillräckligt allvarliga för att han skulle behöva läggas in upprepade gånger på sjukhus. Vid ett tillfälle tog han en jättelik överdos av lugnande medel - 2500 mg klorpromazin, 2000 mg pentobarbital och en ospecificerad mängd librium - under omständigheter där sannolik­ heten var liten att man skulle finna honom. Han överlevde efter att ha legat medvetslös i tre dagar. 5. Episoder med nästan outhärdlig psykotisk spänning, då han knappt var förmögen att klara av vardagstillvaron alls. 6. Maniska episoder, som vid ett tillfälle tog sig uttryck i att han dan­ sade på bordet på kontoret där han arbetade, och övade prickskytte med en luftpistol. Det är knappast speciellt förvånande att detta ledde till att han blev avskedad av sina arbetsgivare, som dittills visat en mycket stor tolerans genom att acceptera hans störda beteende och upprepade frånvaroperioder. 7. Detta ledde till en slutlig depressiv attack med mycket mer "endo330

gena" drag - en mycket allvarlig retardation, och förstoppning i sådan grad att han tömde tarmen bara en gång under en hel månad elchocker som inte ledde till någon förbättring, och ytterligare ett självmordsförsök, som denna gång lyckades. Det bör stå fullständigt klart att det är absolut nödvändigt att göra en grundlig undersökning av karaktären av psykotiska fenomen när man misstänker närvaron av sådana hos en patient. Finner man sådana psykotiska fenomen måste de starkt inverka på det slutliga beslutet i fråga om behandlingsval. Avtäckande psykoterapi hos en sådan patient är ett omfattande och farofyllt företag som kommer att ta lång tid, och som inte bör anförtros åt någon som inte besitter en stor skicklighet och hängivenhet, och som inte är i position att kunna ha patienten under lång tid.

Hildebrands uteslutande faktorer Det kan här vara värdefullt att relatera denna långa redogörelse kring differentialdiagnos till de "uteslutandefaktorer" som H P Hildebrand (opublicerat) kommit fram till. 1963 knöts han som konsulterande kli­ nisk psykolog till London Clinic of Psychoanalysis. Kliniken stod vid denna tid inför ett bortfall på 60 procent av de patienter som påbörjade analys. Hildebrand konstruerade en lista på faktorer som, om man fann dem hos patienten, skulle leda till att denne omedelbart avskrevs. Föl­ jande lista är en modifikation av den ursprungliga listan: Allvarliga självmordsförsök Kronisk alkoholism eller drogmissbruk Långvarig sjukhusvistelse Mer än en kur av elchocker En inbiten homosexuell som ber om att få bli heterosexuell Kroniskt handikappande fobiska symtom Kroniskt handikappande tvångsneurotiska symtom Grovt destruktivt eller självdestruktivt utagerande Man måste komma ihåg att denna lista är avsedd att gälla urvalet av patienter för en full analys med en terapeut under utbildning. Det innebär inte nödvändigtvis att ingen patient med något av dessa drag någonsin kan ha nytta av en psykoterapeutisk behandling, speciellt om det finns ett starkt stödjande element i den. Vad det innebär är dock att sådana patienter statistiskt sett tenderar att vara olämpliga för 331

psykoterapi, och att det är orättvist mot både patient och terapeut att anvisa dem till en terapeut som befinner sig under utbildning. En viktig observation här var att så fort sådana patienter uteslöts från att antas till terapi vid London-kliniken minskade bortfallet från om­ kring 60 procent till ungefär 10 procent.

Den irländska fosterflickan (forts). Faktisk diagnos Ännu en gång återvänder vi till den irländska flickan. Jag är klar med min beskrivning av differentialdiagnosen, vilken som läsaren kan se täcker en stor del av den icke-organiska psykiatrin. Frågan är nu vad man faktiskt kom fram till. Svaret är som följer: Patienten hade två inledande samtal, det första med en kvinnlig psyko­ log och det andra med en manlig psykiater, och jag skall ställa samman informationen från båda samtalen i form av ett antal punkter som inte redovisas i någon speciell ordning. I. Som vi redan förutsett handlade hennes rädsla i grunden om iden om cancer. Även om rädslan förvärrades när hon såg ordet eller hörde det, eller när hon kände av fysiska symtom, var den nästan konstant närvarande och kunde inte gärna beskrivas som fobisk. Vidare gav hon under de inledande samtalen ett intryck av lugn och uppriktig­ het som fick diagnosen hysteri att te sig inadekvat. 2. Det fanns knappast några tvångsneurotiska fenomen, även om hon nyligen efter att ha haft ett gräl med modern haft en period av lätt tvångsmässigt kontrollerande. 3. Hon var inte en "hypokondrisk personlighet" i den mening vi talade om tidigare, hade inga svårigheter att prata om sina känslor, och gjorde inga försök att fly in i en beskrivning av fysiska symtom. 4. Hon hade inte visat något beteende som skulle ge anledning att be­ teckna henne som sociopat. 5. Överraskande nog hade hon aldrig haft någon framträdande depres­ sion. Hon kunde få attacker av nedslagenhet, men dessa var knappast tillräckligt allvarliga för att betecknas som klinisk depression. När hon kände sig på detta sätt led hon i viss mån av sömnlöshet, men inte av några tidiga uppvaknanden. Hon förnekade att hon någonsin haft några självmordskänslor. Så långt har den psykiatriska undersökningen alltså i huvudsak givit negativa resultat. 332

Vi måste nu ställa frågor som har med intervjuteknik att göra. Pa­ tienten var spänd och nervös från början, men var villig att berätta om sitt livs historia och om arten av sina symtom. Det är möjligt att om hon tillfrågats direkt om de två återstående ämnena, nämligen pro­ blem med ätandet och psykotiska fenomen, så skulle hon ha gett san­ ningsenliga svar. Men det är på intet sätt säkert. Vad som i själva verket hände var något helt annat. Psykologen försökte fråga henne om sex, men fann att hon mycket ogärna ville ge någon information på detta område. Psykologen var därför tvungen att försöka lätta motståndet och tog risken att komma med ett antal "försvars"-tolkningar av patien­ tens ovilja att se på denna sida av sitt liv, och hennes vilja att låtsas som om den inte existerade. Patienten gav så småningom respons på detta och kom med en full redogörelse av hur hennes sexualitet utvecklats. När hon kom till ny­ ligen inträffade händelser, framkom följande: För tre år sedan hade hennes fästman John börjat yrka på samlag med henne, och hon hade till slut gått med på detta. Men i något slags ir­ rationellt försök att låtsas som om det hela inte ägde rum och att bevara iden om oskuld, hade hon inte insisterat på att man skulle använda sig av några preventivmedel. Som ett resultat hade hon blivit gravid vid arton års ålder. Under graviditeten hade hon börjat vägra äta, blivit mycket sjuk och varit tvungen att läggas in på sjukhus. Hon chockades ut ur detta av sin far, som påpekade risken för att hennes barn skulle ta skada. När barnet föddes vägde det bara knappt 2 1/2 kg. Det fanns inga tidigare episoder av underätande i hennes liv, och hon hade inte haft några problem med menstruationen. Inte desto mindre, om hennes menstruation inte redan uteblivit på grund av graviditeten, skulle en sådan episod mycket väl ha kunnat leda till diagnosen anorexia nervosa. Slutligen, vilket var ännu viktigare, gjorde den grad av kontakt som psykologen etablerat med henne det möjligt för henne att spontant avslöja följande: under den första veckan efter det att barnet fötts hade hon haft auditiva hallucinationer av röster som sade henne att hon var en dålig mor (det är värt att notera hur denna självförebråelse stämmer med Freuds formulering se s 192). Hon hade inte berättat för någon om detta symtom (psykologen var den första person hon avslöjat det för), och efter en vecka hade det försvunnit. Symtomet hade uppenbarligen både depressiva och paranoida över­ toner. I samtalet med psykiatern tillade hon senare att hon ibland kände det som om hela världen var emot henne. De människor hon mötte på gatan såg då otäcka ut och hon kände det som om de skulle kunna sticka ner henne med kniv. Det stod dock helt klart att denna känsla inte hade 333

vanföreställningens styrka. Ändå vet vi nu att patienten inte bara lider av någon enkel fobi. Ställer vi samman denna information med patientens självsvält under graviditeten, kan vi med säkerhet förutsäga att en av­ täckande psykoterapi kommer att handla om djupa och primitiva feno­ men. Det avgör också den slutliga diagnosen, som blev en i huvudsak depressiv störning med paranoida drag. Den anorektiska episoden var med stor sannolikhet del av den depressiva patologin. Detta utgör en utmärkt illustration till det dilemma i samband med den inledande bedömningen som vi redan beskrev i föregående kapitel. Om man inte försöker etablera en djup kontakt med patienten är risken att man går miste om viktig information. Om man försöker det kan resul­ tatet bli att man skapar förtroende och förhoppningar hos patienten, och anförtros information som reser frågor om patienten lämpar sig för psykoterapi, eller i varje fall för de lediga platser man har att erbjuda. Kort sagt: om man inte får informationen kan resultatet bli att man gör ett allvarligt fel i valet av behandling; om man däremot får informationen är risken att man väcker förhoppningar som man inte kan infria. Det är emellertid uppenbart att det första av dessa två alternativ är sämre än det andra. Förutsatt att intervjuaren inte kunde ha fått informationen på något annat sätt - vilket ingalunda är säkert - gjorde hon därför rätt som hon gjorde. Dessutom gick situationen faktiskt att rädda. Den första fråga man har att ställa hår är vilken prognostisk inne­ börd en enstaka episod som denna har för psykoterapin - en akut, kort­ varig period av hallucinationer under trycket av den stora psykologiska och fysiologiska stress det innebär att bli gravid som ogift. Det enkla svaret är att ingen vet och att varje fall måste ses för sig. Nästa steg måste följaktligen vara att göra en bedömning av patientens inre styrka å ena sidan och de möjligheter hon har att få stöd i sina relationer till andra människor å den andra - två saker som båda kommer att vara till hjälp för henne när det gäller att konfronteras med sin pro­ blematik utan att bryta samman. Att bedöma den inre styrkan och det yttre stödet Här är följande information relevant: I. Hon var född på Irland, utom äktenskapet, och eftersom hennes mor inte upplevde att hon kunde ta hand om henne överlämnade hon henne till ett barnlöst par som bodde i närheten när hon bara var ett par veckor gammal. Hon bodde hos detta par till dess att hon var åtta år. 334

2.

3.

4.

5. 6.

7. 8.

Här måste vi försöka göra en bedömning av i vilken mån dessa första åtta år utgjorde en god grund för hennes emotionella utveckling. Ju lyckligare och tryggare hon kände sig under denna tid, desto större är chansen att hon klarade sig igenom det senare traumat utan att skadas för livet. Den information hon gav var i själva verket mycket uppmuntrande. Med hennes egna ord: "Såvitt jag kan komma ihåg trivdes jag mycket bra med mina fosterföräldrar, speciellt min foster­ mor som jag älskade mycket." Familjen hade emellertid varit mycket fattig, och hon hade i viss mån lidit av undernäring. Inte långt efter hennes födelse for hennes mor och far till England, där de gifte sig. De hörde inte av sig på många år, förrän modern helt plötsligt återkom till Irland och krävde att få tillbaka sin dotter. Eftersom patienten inte blivit adopterad i juridisk mening fanns det inget hennes fosterföräldrar kunde göra, och när hon var åtta år gammal flyttades hon över till England för att bo där hos sina för­ äldrar. Här var det ständiga äktenskapliga tvister och hot om skilsmässa, och modern tycktes aldrig ha ett gott ord att säga henne utan skyllde allt som gick fel på henne. Hennes intryck var därför att efter åtta års ålder hade hennes hemliv inte gett henne något annat än elände. Trots den traumatiska hembakgrunden, och trots att hon redan i unga år blev utsatt för toppridning, gjorde hon mycket bra ifrån sig i skolan och blev så småningom primus. Hon fick höga betyg och kom in vid universitetet, men var tvungen att avbryta studierna när hon blev gravid. Hon har fortfarande vården om sitt barn. Relationen till barnets far tycks vara relativt bra och de planerar nu att gifta sig inom sex månader. Hon bor fortfarande i sitt föräldrahem, tillsammans med sin fästman. Detta är mycket otillfredsställande och hon klagar över att de inte utgör någon egentlig familj och att de knappast har något privatliv. Hennes fästman har dock sparat tillräckligt med pengar för att kunna göra en första avbetalning på ett hus, dit de skall flytta när de gift sig. Hon tycks vara en god mor och skriver på ett gripande sätt om till­ fredsställelsen hon får av att se sitt barn utvecklas. Hon är helt klart en sådan person som lätt blir omtyckt. Hon skriver om glädjen hon upplevde i skolan över att bli erkänd av lärarna och de andra flickorna, och hon hade faktiskt genom omröstning blivit vald till primus. På det första, tillfälliga, jobb hon hade var hon i stånd att anförtro sig till sin chef om sin graviditet, och både han och hennes arbetskamrater gav henne en hel del stöd. Det står klart att 335

ett liknande bra förhållande utvecklats även med hennes nuvarande chef. Trots den traumatiska bakgrunden och den primitiva problematiken inom henne, tycktes hon alltså vara en ung kvinna med anmärknings­ värda resurser. Två slag av frågor uppkommer omedelbart. För det första, kan hon dra nytta av en tolkande psykoterapi, och har hon moti­ vationen att göra det om hon erbjuds en sådan? Och för det andra, vad för slags balans råder inom henne mellan störning och styrka, och kom­ mer hon att kunna ge respons på en avtäckande psykoterapi utan att bryta samman? Vad beträffar den första typen av frågor talade hon under hela sin kontakt med kliniken på ett insiktsfullt sätt och klargjorde att hon hade en önskan att förstå sig själv. Dessutom fanns det ett faktum i hennes historia som var ytterst betydelsefullt - en sällsynt situation som gav oss information om hennes respons på psykoterapi utan att hon någon­ sin prövat på den. Vad det handlade om var att hennes mor för ett par månader sedan börjat tala om för henne att hon var oförmögen att sköta ett hushåll på ett riktigt sätt. Detta hade utvecklat sig till ett stort gräl, och patienten hade blivit mycket arg. Efter detta, sade hon, hade hon varit nästan fri från sitt symtom under ungefär två månader och upplevt det som om hon hade blivit "renad". Innebörden av denna händelse var fyrfaldig: 1. Det gav oss data som tydde på att hennes symtom åtminstone delvis handlade om begravd ilska gentemot modern. 2. Ordet "renad" gav oss till och med en mer detaljerad hypotetisk formulering av den fantasi som låg bakom hennes symtom: ilska upp­ levdes som något "dåligt", som hon höll inom sig, och som hotade att förorena och skada henne. 3. Händelsen visade att de begravda känslorna var tillgängliga för med­ veten uppmärksamhet. 4. Den förbättring som ägde rum visade att hennes tillstånd, vid detta tillfälle, inte försämrades av att hon kom i kontakt med begravda känslor, utan att hon tvärtom kände lättnad. Användningen av projektiva test Detta är ett omfattande ämne som jag bara skall beröra i förbigående. På Tavistock-kliniken använder vi oss antingen av Objektrelations­ testet (ORT, Phillipson, 1955), som är en psykoanalytiskt baserad ver336

sion av TAT, eller av Rorschach. Båda kan ge information av ett slag som vi inte kan få i en intervju, och kan dessutom ge ytterligare viktig information om psykopatologi, inre styrka och problemens svårighets­ grad. Svårigheten med båda är att de ställer höga krav på den som skall tolka resultaten. Ett av problemen med Rorschach är också att de ostruk­ turerade men starkt suggestiva bläckfläckarna kan väcka stark ångest, speciellt hos en patient vars känslomässiga konflikter innehåller ut­ präglat primitiva drag. Resultatet kan mycket väl bli ett intryck av att patienten är mer störd än hon i själva verket är. Den aktuella patienten genomgick Rorschach-testet och såg en enda sak på varje bild. Ämnet var hela tiden detsamma - en varelse som at­ tackerade en annan. Inte heller "formnivån" var bra - hon tenderade att påtvinga bilden sin egen fantasi utan någon större hänsyn till hur den faktiskt såg ut. Allt detta var långt ifrån lugnande och stod i mar­ kant kontrast till det intryck av styrka som hennes berättelse givit.

Behandlingsval För exemplets skull förutsatte jag tidigare att det fanns en plats till­ gänglig i långtidsterapi tre gånger i veckan. I själva verket var den enda lediga plats som fanns en plats hos den psykolog som intervjuat henne och testat henne. Det var emellertid redan klart att denna psykolog skulle lämna kliniken om sex månader. En kort terapi hos henne var inte av något värde. Vi beslöt att vad patienten behövde var ett lång­ siktigt förhållande med en terapeut som visste när det var lämpligt att komma med tolkningar och när det inte var det, och som också hade förmåga att ge stöd. Som tur var fann vi en sådan möjlighet hos Family Welfare Association, en organisation som anställer socialarbetare som också är välutbildade psykoterapeutiskt. Patienten fick tid en gång i veckan. Hon visade snabbt att hon kunde ge respons på orädda tolkningar, och när hon en dag kom och klagade över en rädsla för att hon hade cancer i magen så gick terapeuten rakt på sak och förknippade det med hennes fantasier kring vad hon tagit in från modern. Resultatet av ett arbete längs dessa linjer var att cancer­ fobin så småningom trädde alltmer i bakgrunden, och så småningom också att hennes direkta relation till modern förbättrades betydligt. När detta skrivs har hon behandlats av två olika terapeuter under sammanlagt cirka tre år, och hon och hennes nuvarande terapeut har börjat tala om att avsluta terapin. 337

Slutsats

Det har alltså visat sig dels att valet av behandling var riktigt, och dels också att de farhågor som kan ha funnits för att hon skulle kunna bryta samman var ogrundade, och att de gynnsamma tecknen i hennes berättelse vägde betydligt tyngre än farosignalerna. Retrospektivt är det möjligt att se varför det skulle förhålla sig på det sättet, men det var långt ifrån uppenbart när bedömningen gjordes. Denna berättelse visar alltså inte bara på komplexiteten i psykoterapeutiska bedömningar utan också på den extrema svårigheten i dem. Kanske är den slutliga läxan att man måste ha ögonen öppna när man beger sig in i en psyko­ terapi, men att man på det hela taget bör ta riskerna snarare än undvika dem.

338

19. Bedömning för psykoterapi (forts) III. Psykodynamisk bedömning och psykoterapeutisk prognos

I föregående kapitel låg tonvikten vid den psykiatriska anamnesens och diagnosens betydelse för den psykoterapeutiska bedömningen. I detta kapitel skall jag beskriva en patient som påminner en del om patienten i förra kapitlet, en ung kvinna som utvecklade symtom som reaktion på en förlust. Det finns emellertid också viktiga skillnader mellan de båda fallen. För det första råder här ingen tvekan om den psykiatriska diagnosen. Och för det andra finns det här en mycket större mängd psykodynamiska data att basera den psykoterapeutiska prognosen på.

Filmregissörens sekreterare Patienten var en ensamstående kvinna på 26 år. I ansökningsformuläret skrev hon helt enkelt: "Anorexia nervosa. Fyra veckor på sjukhus för 15 månader sedan." Intervjuaren visste omedelbart att han måste börja sin intervju med att göra en noggrann bedömning av problemens svårig­ hetsgrad och av patientens styrka och svagheter. Han visste också att resultatet mycket väl skulle kunna bli att det vore fel att försöka ta kontakt med patientens omedvetna, och att han till slut skulle tvingas dra slutsatsen att psykoterapi var kontraindicerad. Patienten var liten, med en fullt normal figur, och attraktiv på ett ganska barnsligt sätt. Hon var psykologiskt mycket naiv och hade ett något konstlat sätt, men under ytan fanns en ärlighet och ett gott omdöme som förtjänade respekt. Anmodad att börja var hon ville inledde hon med att berätta om den ängslan och den skam hon kände över det tillstånd hon befann sig i. Detta var ett tillstånd av överätande. Om hon blev upprörd över något som hände under dagen kunde hon känna sig deprimerad sedan hon kommit hem. Först kunde hon bara sitta och stirra i väggen, men sedan kunde hon ofta gå ut och inhandla mat, vanligtvis bröd, som hon stop339

pade i sig. Hon kunde äta en hel limpa vid ett enda tillfälle. Därefter kunde hon vanligtvis spontant kasta upp det hon ätit. Hon var förfärad över att hon gjorde på detta sätt och kände sig äcklad över att kräkas upp maten. Kräkningarna kunde också ge upphov till blånader på hennes kinder. Detta kunde pågå så länge som fyra dagar i sträck. Hon hade nu kommit till en punkt då hon var fullständigt besatt av tankar på hur mycket hon vägde. Om hon upptäckte att hon gått upp ett kilo när hon vägde sig var hela hennes dag förstörd. Huvudtemat för dessa kapitel är hur man måste bedöma all den infor­ mation man får med avseende på dess implikationer för terapin. Mat­ begäret hos denna patient är förmodligen ett uttryck för ett intensivt behov av andra människor och innebär därför ett starkt beroende, som sannolikt skulle ta sig uttryck i överföringen. Intervjuaren kände sig alltså ingalunda lugnad av den information han fått om styrkan i hennes behov. Dessutom fanns det i hennes berättelse tecken som tyder på att ätandet var en täckmantel för depression, något som sannolikt skulle komma till uttryck som respons på vilket terapeutiskt angreppsätt man än valde. Intervjuaren sökte därför upplysningar om en annan uppenbar fara med terapin - att den skulle kunna intensifiera självmordskänslor. Här sade hon att hon börjat känna att hon inte kunde fortsätta på detta sätt och att hon kommit så långt som till att räkna sina Mogadontabletter och undra om de skulle räcka för att ta livet av sig med. Men dessa upplysningar räcker naturligtvis inte och patienten måste utfrågas när­ mare. Hade hon någon gång gjort ett verkligt självmordsförsök? Svaret var att hon vid ett tillfälle, efter att ha ätit för mycket, inte hade kunnat kräkas och då tagit en överdos av Mogadon och Mandrax, varpå hon åkt till sjukhuset för magpumpning - när allt kommer omkring, sade hon, kunde man ju inte komma och be om magpumpning bara därför att man ätit för mycket. Åter måste vi bedöma denna information med avseende på dess im­ plikationer för terapin. Patienten har helt klart en viss tendens till ut­ agerande, med det tycks varken finnas några allvarligt menade avsikter att begå självmord eller någon allvarlig risk för livet. På det hela taget var denna information därför lugnande. I själva verket gjorde intervjuaren en miss här, eftersom det i de data man fick i samband med remitteringen talades om ytterligare en själv­ mordsgest. Patienten hade tagit "alla sömntabletter hon hade", men hade sedan helt enkelt sovit av sig och arbetat som vanligt nästa dag. Här var återigen den faktiska risken för livet liten, och avsikten att begå självmord var i alla fall inte så allvarlig att hon skulle göra ett nytt försök när hon upptäckte att hon misslyckats. Även om denna 340

ytterligare information därför ännu mer framhåller risken för utagerande under terapin, så förändrar den inte bilden i stort. Här fanns det många olika riktningar att fortsätta intervjun i. Inter­ vjuaren skulle t ex ha kunnat fråga henne om underätande - ett ämne som, förvånansvärt nog, ännu inte nämnts - eller om de aktuella påfrest­ ningar som orsakade hennes överätande. Han valde dock att ställa den standardfråga som alltid ställs i samband med att man tar medicinsk eller psykiatrisk anamnes, nämligen hur länge hon haft sina symtom. Detta fick henne att gå tillbaka till hur det hela börjat, och under inter­ vjuns nästa fas bringades hela hennes historia, och historien kring hennes symtom, i dagen. Hon var född och uppvuxen på landet i Suffolk, och hon gav en bild av hur hennes föräldrar kommit väl överens och hur hennes far under­ hållit henne på kvällarna och berättade om både vänner och ovänskap under skoltiden, kort sagt om en lycklig och normal barndom. Intervjua­ ren kände sig lättad över att hon nämnt även ovänskap, eftersom bilden i annat fall skulle ha tett sig något idealiserad, och i syfte att få ytter­ ligare information frågade han henne om hon kom ihåg att hon nå­ gonsin varit elak. Svaret var att hon inte gjorde det, varigenom hon bekräftade intrycket av idealisering. Det var också anmärkningsvärt att hon inte uttryckligen nämnde relationen till modern. Inte desto mindre stod det nu klart att hennes barndom innehöll många goda minnen, vilket var hoppingivande ur prognostisk synpunkt. Den traumatiska händelse hon var medveten om hade inträffat när hon var elva år och familjen hade flyttat till en liten isolerad by i York­ shire där de satt upp en diversehandel. Vad hon framhävde här var förändringen från en varm och skogig landsbygd till ett kalt hedland­ skap, och det verkade stå klart att detta också symboliserade förlusten av värme i relationen till föräldrarna, som nu var så upptagna av att försöka bygga upp affärsrörelsen att de inte hade mycket tid över för barnen (hon hade två äldre bröder). Hon kom ihåg hur hon kommit hem efter skolan och funnit att ingen var hemma, och det var under denna tid hon började tröstäta och blev kraftigt överviktig. Detta ledde till att hon blev retad i skolan, men inte på ett sådant sätt att hennes liv bara blev elände, utan hon hade också lyckliga minnen från skoltiden. När hon var sexton flyttade hon hemifrån till en liten stad i York­ shire, där hon började arbeta. Men här kände hon sig åter ensam och olycklig och hennes överätande intensifierades. När hon var arton kom hon till London. Hon var mycket rädd för den stora staden och vågade först inte ta något jobb som låg längre än några hundra meter bort från där hon bodde. Senare fick hon ett arbete

341

i West End och började för första gången inse att hennes övervikt var orsakad av att hon åt för mycket, och att det var möjligt att göra nå­ got åt övervikten genom att hålla diet. Hon gick till en läkare som ordinerade henne en diet och som också skrev ut p-piller till henne. Hon hade haft menstruation sedan hon var 13 år, men menstruationerna hade alltid varit oregelbundna och ofta kommit med bara 14 dagars mellanrum, och nu upphörde de helt och hållet. Hennes symtomhistoria visade sig vara nära förknippad med hennes sexuella historia, och intervjuaren bad henne ta allt från början. Detta är en mycket viktig del av varje konsultation. I vårt samhälle hålls människans grundläggande och primitiva instinkter mestadels under ytan. Hos många människor tycks aggressiviteten försvinna helt och hållet, men detta händer inte tillnärmelsevis så ofta med sexualiteten. I sexuella fantasier och sexuella handlingar kan man ofta finna väsentliga aspekter av en individs sanna sätt att förhålla sig till nära kontakter med andra människor, som inte avslöjar sig någon annanstans. Den aktuella patienten verkade fungera relativt normalt sexuellt, och hon gav en mycket övertygande beskrivning av en orgasm, men hennes förhållanden till män uppvisade ett återkommande mönster som gradvis blev alltmer uppenbart. Hon hade haft sin första sexuella upplevelse när hon var sexton, och hade sedan fram till 20 års ålder bara haft tillfälliga förbindelser. Vid det laget hade hon fått ner sin vikt från 68 kg till 50 kg, och hon fick nu arbete som sekreterare åt en film­ regissör. Hon blev sedan också en av hans favoritälskarinnor. Hon accepterade tydligen utan svårighet det faktum att hon var tvungen att dela denna betydligt äldre man med flera andra kvinnor, och blev mycket fäst vid honom. Efter två år lämnade hon emellertid både honom och sin anställning, när han ville att hon skulle hänge sig åt aktiviteter som låg bortom vad hon kunde tolerera. Hon började därefter umgås med en grekisk affärsman som var gift och 20 år äldre än hon. Denne man installerade henne i en lägenhet, ville äga henne helt och inte tillåta henne att arbeta, och de brukade träffas varje gång han lämnade sitt hemland och åkte utomlands på affärsresa. Han kunde ringa upp och säga: "Ta ett plan och möt mig i Madrid i morgon." Och hon följde hans uppmaning - men om hon rå­ kade vara ute när han ringde brukade han omedelbart misstänka det värsta och anklaga henne för att vara tillsammans med en annan man och göra livet till ett litet helvete för henne. Den slutsats som drogs tidigare beträffande sambandet mellan hennes överätande och hennes beroende blev starkt bekräftad av den berättelse hon gav om förhållandet till denne man. Hon blev alltmer fäst vid honom, 342

och det var i de tidiga stadierna av deras relation, under perioder när hon var skild från honom, som hon började få sin senaste släng av överätande, tillsammans med desperata försök att kontrollera sig själv. Hon läste någonstans att om hon höll en diet som inte innehöll några kolhydrater alls skulle hon hamna i ett tillstånd av ketos, som skulle göra det möjligt för henne att äta så mycket hon ville utan att gå upp i vikt. Hon brukade kontrollera sin urin, och så länge den innehöll ketonkroppar var hon nöjd. På detta sätt lyckades hon få ner sin vikt till 40 kg. Detta var naturligtvis inte bra för hennes hälsa och hon började lida av återkommande smärre fysiska krämpor, som fick henne att uppsöka läkare. Han fick henne att berätta om sin diet och ordnade så att hon blev inlagd på sjukhus. Här gjorde hon den viktiga kommen­ taren att om hon lyckades gå ner så mycket i vikt gjorde det att hon mådde så dåligt att hon inte kunde fortsätta på samma vis. På så sätt försäkrade hon intervjuaren om att hennes tillstånd inte var så elakartat att hon, som vissa andra anorexipatienter, hellre skulle gå i döden än ge efter för impulsen att äta. Slutligen blev situationen med mannen ifråga sådan att hon inte stod ut med känslan att om de träffades i någon europeisk huvudstad bara skulle vara i f jorton dagar på sin höjd och att de sedan skulle skiljas igen. Resultatet blev att hon när hon var tillsammans med honom stän­ digt brast i gråt. Det var ett litet men gott tecken i hennes favör som kandidat för psykoterapi att hon till sist åtminstone hade styrkan att bryta med honom - liksom med den tidigare mannen - när situationen blev outhärdlig. Dessutom var hon efter detta i stånd att börja arbeta igen och har lyckats fortsätta med det. Beträffande män återgick hon dock till tillfälliga förbindelser. Hennes mycket intensiva upptagenhet av ätandet har fortsatt. Det är här vi kommer in. Att identifiera livsproblemet Här kan det vara lämpligt att stanna upp och göra en sammanfattning. Patientens berättelse uppvisar följande drag som utgör en del av ideal­ situationen för psykodynamiska formuleringar: 1. En nyligen inträffad utlösande faktor kan identifieras, nämligen den spänning som fanns med i den ur-hand-i-mun-relation som hon hade med sin avsevärt äldre älskare. 2. Tidigare utlösande faktorer kan också identifieras, i form av situa­ tioner som innehåller separation. 3. Det finns en uppenbar parallell mellan 1 och 2. 343

4. En föregående händelse kan identifieras, som 1 och 2 utgör en upp­ repning av, nämligen förlusten av värmen från hennes föräldrar i samband med flyttningen från Suffolk till Yorkshire. 5. De dolda känslorna - som helt klart har att göra med beroende och förlust - kan härledas. 6. Dessa känslor kommer klart till uttryck i hennes symtom, som består i ett okontrollerbart begär som alternerar med försvar mot samma begär. 7. Samma känslor kommer till öppet uttryck i hennes mänskliga rela­ tioner, i form av hennes desperata behov av sin älskare, som alter­ nerar med det försvar i form av ett bristande engagemang som kom­ mer till uttryck i hennes tillfälliga förbindelser. Vi kan sammanfatta detta genom att säga att patientens livsproblem klart kan identifieras. Den aktuella patienten skiljer sig i detta avseende från föregående patient, där den utlösande händelsen och dess troliga innebörd stod klar, men där det inte fanns någon uppenbar upprepning i patientens nära relationer, och där symbolismen i symtomet var av betydligt mer primitivt och svårgripbart slag.

Psykoterapeutisk prognos När ett livsproblem väl har identifierats på detta sätt, blir en del av den psykoterapeutiska prognosen relativt lätt. Vi kan utan tvekan säga att varje form av avtäckande psykoterapi med denna flicka måste leda till att beroendet av terapeuten blir en viktig fråga, och att varje radikalt försök att handskas med hennes problem måste innebära en genom­ arbetning av känslor kring förlust. Det säger sig självt att behandlingen måste bli långvarig.

Svårighetsgrad, styrka och svagheter Den ovan gjorda prognosen är emellertid bara början. Hur väl kan man förvänta sig att hon kommer att klara av terapins påfrestningar? Vi har här den information vi behöver, men frågan är vad vi skall dra för slutsatser utifrån den. Det tycks, för det första, som om henne barndom fram till elva års ålder, även om hennes redogörelse för den utan tvekan kan vara något idealiserad, har varit lycklig och fri från traumatiska händelser. Den in­ formation vi har tyder med andra ord på att hon har en grund av "goda upplevelser" att stå på, och att hennes tidiga emotionella utveckling för­ siggått normalt. 344

Hennes symtom uppkom som reaktion på vad som tycktes vara ett relativt milt, och i varje fall relativt sent, trauma. Detta är ett gynnsamt tecken, men det slår också åt andra hållet, eftersom det tyder på att hon måste vara speciellt känslig för detta slags påfrestningar. Dessutom är hennes störning allvarlig, något som visas av intensi­ teten i hennes begär att äta, hennes ständiga upptagenhet av tankar på mat och de extrema åtgärder hon vidtagit för att kontrollera sig själv i detta avseende. Hur står det då till med hennes impulskontrol/, och vad finns det för risk att hon skulle kunna bryta samman? Här pekar den information vi har återigen åt två motsatta håll. Hon har gjort två självmordsgester, men inget allvarligt försök att ta livet av sig. Hon har lyckats klara av tillvaron utan att faktiskt bryta samman någon gång, och hon har varit förmögen att återuppta sitt arbete och arbeta vidare trots de starka påfrestningar som det innebar att bryta med sin manlige vän. Hur pass goda är då hennes mänskliga relationer? Här kan det sägas att trots det starka beroende som hennes berättelse avslöjar och hennes benägenhet att inleda förhållanden med olämpliga män, har hon åtmin­ stone varit kapabel till en viss grad av emotionell närhet, och hennes sätt att fungera sexuellt tycks inte ha lidit någon skada. Hon har också konstnärliga intressen som tyder på att hon har inre resurser att tillgå. Psykoterapeutisk prognos (forts). Risker Det verkar som om vi med viss säkerhet kan säga att alla de fenomen som vi hittills har beskrivit kommer att intensifieras under psykoterapin. De mest troliga riskerna är följande: 1. Starkt beroende av terapeuten, med en oförmåga att tolerera påfrest­ ningar i relationen, i synnerhet i form av frånvaroperioder och av­ brott i terapin. 2. En intensifiering av båda sidor i hennes konflikt kring sitt ätande, med frosseri och ökad vikt å ena sidan, och försök att svälta sig själv med stark viktförlust å den andra. 3. Utagerande, speciellt i form av självmordsgester. Mot allt detta kan vi anföra följande: 1. Hennes beroende av sin manlige vän ledde henne aldrig så långt som till ett totalt sammanbrott, och till sist hade hon styrkan att bryta med honom och återgå till sitt arbete. 345

2. Hon har aldrig fullständigt förlorat kontrollen vare sig över sin viktökning eller sin viktförlust. 3. Hon tycks aldrig ha haft några allvarligt menade avsikter att begå självmord. Även om vi måste ta alla dessa risker på allvar, så tyder de data vi har därför på att vi kan hålla dem under kontroll om vi är försiktiga. Frågan om stöd

Så som hon nu lever har patienten inte mycket stöd från omgivningen. Hennes föräldrar bor i Yorkshire och hon har inga släktingar som bor i närheten av London. Hon har vänner, men hennes problem med ätan­ det får henne att hålla sig borta från dem. Hon har sitt arbete, men det är tänkbart att hon lätt kan hamna i en situation där hon blir oförmögen att fortsätta detta. Hon delar lägenhet med en väninna, så hon bor i alla fall inte helt ensam. Psykodynamiska data

Patienten har alltså gett oss en stor mängd data om sig själv, vilka har gjort det möjligt för oss att göra mycket bestämda förutsägelser kring många av de frågor som kan tänkas aktualiseras i psykoterapin. A andra sidan har läsaren kanske noterat att vi haft påtagligt litet eller ingenting alls att säga om patientens respons på ett psykodynamiskt arbetssätt. Det är fullt avsiktligt vi inte sagt något i detta ämne, och det var också fullt avsiktligt som intervjuaren inte gjorde något försök att skaffa sig information om detta under intervjuns tidigare faser. Inter­ vjuaren ville inte sätta igång något slags dynamisk process innan han på tankeplanet utfört alla de operationer som hittills beskrivits i detta kapitel. Med hjälp av dessa kom han till slut fram till att patienten - även om hon var svår - kunde lämpa sig för intensiv psykoterapi. En annan information som han matade in i sin mentala dator var det faktum att det förmodligen skulle bli en plats ledig i långtidsterapi som hon kunde få. Vad den mentala datorn matade fram, på ett fullständigt undermedvetet sätt, var följande drag för att testa henne: Han fann sig själv vara i färd med att summera upp en aspekt av patientens livsproblem för henne. Detta är ofta ett mycket värdefullt tillvägagångssätt för både intervjuare och patient, och med omdöme kan det användas för att få patienten att gå från intervjun med en känsla 346

av att ha fått något värdefullt i gengäld för allt vad hon avslöjat om sig själv. Vad han sade var: "En av dina centrala svårigheter är att du inte tycks kunna välja en man som du skulle kunna utveckla något mer varaktigt förhållande till." Styrkan i detta ingrepp kan vi se från det faktum att både intervjuare och patient omedelbart drogs in i en psykodynamisk dialog som det inte fanns någon återvändo från, och som helt klart var något som patienten aldrig tidigare upplevt i sitt liv. Hon sade först att hon alltid var tvungen att hålla folk i schack och inte tillåta dem att komma alltför nära henne. Hon tillade sedan omedelbart att hon hade börjat känna det som om hon ville bo för sig själv, därför att hennes lägenhetskamrat började lära känna henne alltför väl. Intervjuaren fann nu att han drogs iväg in i en tolkning. Han återerinrade sig patientens mycket starka skamkänslor kring sitt symtom, och sade att det måste finnas en del av henne som symboliserades av hennes matproblem och som hon kande att andra människor inte kunde acceptera, och som hon av den anled­ ningen aldrig kunde låta komma i kontakt med någon annan människa. Hon bekräftade omedelbart detta genom att säga att hon aldrig låtit sin grekiske vän få veta något om sina matproblem. Intervjuaren gick nu djupare genom att säga att hennes behov av mat måste representera ett desperat behov att få något från en annan män­ niska, och att hon inte kunde ge uttryck för detta behov gentemot någon. Med uppenbar förståelse sade hon nej, det skulle vara ''för farligt". Intervjuaren sade att det såg ut som om det representerade en desperat form av beroende, av det slag som hon utvecklade till den grekiske mannen, och som han också faktiskt utvecklade i relation till henne. På detta svarade hon att hon nyligen upptäckt hur hon undrade över vart hennes lägenhetskamrat gick någonstans och blev arg om hon inte visste det. Intervjuaren sammanfattade nu genom att säga att det tyck­ tes som om hennes matproblem bara var en manifestation på ytan av ett djupt problem som handlade om hennes behov av andra människor. Som svar på detta sade hon helt spontant "och jag måste hålla allting snyggt också". Därmed inbjöd hon omedvetet till en tolkning av den troliga innebörden av detta tvångssymtom i termer av en känsla av att allt måste hållas under kontroll. Eftersom intervjuaren redan fått fullt till­ räckligt med information och eftersom han inte ville dras in i en tera­ peutisk dialog, ignorerade han på ett vänligt men bestämt sätt denna inbjudan. Patienten hade således visat sig mer än väl förmögen att se under ytan, att göra omedvetna kommunikationer och att svara på tolkningar. Detta är dock bara halva historien. Vi vet nu att hon kan arbeta i en 347

terapi som grundar sig på detta. men frågan är också om hon vill. Än en gång har vi här alltså frågan om motivation. Intervjuaren, vars hela inställning till denna patient hade förändrats genom den ovan relaterade dialogen, började därför tänka högt beträffande de möjligheter till terapi som fanns för henne. Han sade att han trodde att hon behövde en långvarig behandling, "möjligen mer än en gång i veckan". Som redan tidigare nämnts hade hon inga större psykologiska kunskaper och bör­ jade fråga detaljerat vad som skulle hända. Han förklarade för henne att hon skulle få tala med en terapeut om sina känslor, och att hon med stor sannolikhet skulle försöka hålla honom på avstånd, men att hon senare kanske skulle bli mycket beroende av honom, samt att de skulle försöka arbeta sig igenom detta så pass att hon skulle kunna börja släppa människor nära inpå sig utan att behöva bli så beroende av dem. Hon tog helt klart in allt detta, och han sade därför (syftande på London Clinic of Psycho-analysis) att han visste en organisation som skulle kunna ta henne i behandling, men att man där krävde att få träffa patienterna fem gånger i veckan. Vad tyckte hon om detta? Hon svarade genom att säga att hennes arbete gjorde det möjligt för henne att vidta de nödvändiga arrangemangen för detta. Även om vi kan ifrågasätta i vilken utsträckning hon verkligen förstod innebörden av att gå i psykoanalys - och vem gör förresten det innan de varit med om det tycktes hon alltså vara starkt motiverad för att göra ett försök. Patientens kapacitet och motivation för insikter De frågor som man här behöver ställa till varje patient kan samman­ fattas på följande sätt: 1. 2. 3. 4. 5.

Är hon medveten om att hennes problem är emotionella? Kan hon prata om känslor? Kan hon uttrycka känslor? Kan hon se under ytan? Finns det tecken på att hon är förmögen att vidga sin medvetandesfår genom att ge respons på tolkningar? 6. Verkar hon ha den nödvändiga motivationen för att arbeta i en tolkande psykoterapi?

Med denna speciella patient var svaren på alla dessa frågor utan tvekan positiva. 348

Val av behandling Det finns naturligtvis många olika sätt att närma sig behandlingen av en patient som denna. Om hon varit mer störd och gett mindre respons skulle hon ha kunnat remitteras till professorsenheten vid St Georges Hospital, där man specialiserat sig på att behandla anorexia nervosa hos inlagda patienter. Detta skulle emellertid förmodligen ha inneburit att hon varit tvungen att sluta sitt arbete, och i vilket fall som helst var det klart att man vid denna tid var överbelastad på detta sjukhus. Även beteendeterapi skulle ha kunnat komma under övervägande, men erfarenheten visar att detta inte tenderar att ge speciellt goda resultat när det är fråga om matproblem av denna svårighetsgrad. En långvarig stöd- och tolkningskontakt, som den som den Irländska flickan i förra kapitel fick, skulle ha varit ett annat alternativ. Hennes stora förmåga att ge respons och hennes höga motivation fick balansen att väga över till förmån för ett försök att radikalt lösa hennes problem. Om det hade funnits någon ledig tid vid Tavistock-kliniken, vilket det inte gjorde, skulle hon ha anvisats till terapi tre gånger i veckan med en terapeut under handledning. Som situationen var blev hon antagen för terapi fem gånger i veckan hos London Clinic of Psycho­ analysis.

349

20. Bedömning för psykoterapi (forts) IV. Indikationer för korttidspsykoterapi Mannen från Singapore Denne patient var en 47 år gammal man som klagade över impotens. Impotens ställer oss inför ett omedelbart problem i den differentiella diagnosen. Hos de allra flesta patienter utgör den ett resultat av neuro­ tiska ångestkänslor som ofta kan sitta mycket djupt. Å andra sidan kan den, när vi har att göra med en 47 år gammal man, helt enkelt vara resultatet av en naturligt avtagande potens, som lett till en ond cirkel av misslyckanden och rädsla för misslyckanden. Den kan också vara ett uttryck för psykos, och slutligen kan den hos en liten grupp patienter ha organiskt ursprung. Det första steget är därför att ta en anamnes beträffande själva impotensen, och samtidigt skaffa sig en "känsla" av vad det är för patient man har att göra med.

Problemet med psykodynamisk differentialdiagnos Patienten var en storväxt man med ett öppet och frimodigt sätt, som kunde tala fritt och spontant om vilket ämne som helst och hade ett uppenbart behov av att avlasta sig själv. Det framkom mycket snabbt att hans impotens 1. var enbart partiell, vilket innebär en mer gynn­ sam prognos än om den varit total, 2. hade gått upp och ner under ett antal år, och 3. hade blivit grundligt medicinskt undersökt. Han gav ett intryck av att vara en i grunden normal man som led av sexuella ångestkänslor, och redan tidigt under intervjun tycktes det stå klart att ingen annan psykiatrisk diagnos var aktuell. Frågan var då helt och hållet huruvida dessa ångestkänslor kunde identifieras. Vi kommer nu in på den psykodynamiska differentialdiagnosens område. Tre vanligt förekommande möjligheter är I. skuldkänslor kring sex, 2. problem som har med konkurrens att göra, med minder­ värdeskänslor som man, och 3. en omedveten fientlighet gentemot kvin­ nor. Det var med dessa tre möjligheter i åtanke som intervjuaren ställde sina frågor. Den manlige intervjuaren visste att patienten varit gift (han hade

350

gift sig när han var 30), men separerat från sin fru för tre år sedan och nu var skild. Patienten hade efter skilsmässan haft ett antal för­ hållanden med kvinnor. Han gjorde klart att hans potens var beroende av kvinnans attityd - "Egentligen är jag inte impotent, om du förstår vad jag menar". Ett återkommande mönster var när kvinnan tog sexu­ ellt initiativ och ville älska med honom redan under en tidig fas i deras förhållande; han brukade då bli rädd och förlora sin erektion, och hon kunde då uttrycka sitt förakt och göra honom helt oförmögen till sam­ lag. Om kvinnan å andra sidan inte var alltför aktiv och var "mycket förstående" kunde han fungera normalt. Han fortsatte med att säga att även om han alltid levt ett skyddat liv, hade han när han var 14 haft samma slags känslor för flickor som andra pojkar hade, med sexuella drömmar och fantasier, normala erek­ tioner och onanerande. Men han hade varit ytterst blyg i flickors säll­ skap, och fortfarande när han var 26 hade han ännu inte sett en kvinna naken. Intervjuaren frågade honom hur det kunde komma sig, och han svarade att han ju förlorat tre år av sitt liv. Han hade tillbringat sin barndom i Malaya, men hans familj hade blivit tillfångatagen av japa­ nerna i Singapore, och mellan 14 och 17 års ålder hade han befunnit sig i ett japanskt fångläger. Alla de fyra familjemedlemmarna hade överlevt. Intervjuaren lämnade detta åt sidan för stunden och fortsatte med att informera sig om de kvinnor patienten haft kontakt med. I samband med att han vid 26 års ålder skickats till Afrika på tjängsteresa hade han lyckats fungera sexuellt tillsammans med en asiatisk prostituerad kvinna som varit förstående och litet moderlig. När han var 30 hade han skickats tillbaka till England på permission. Här träffade han sin blivande fru, och trots att han egentligen inte var förälskad i henne hade de båda velat gifta sig och också gjort det. Hon var till hälften fransyska och liksom han katolik. Under smek­ månaden for de till Frankrike, och hon var ytterst föraktfull gentemot honom när han trasslade till det med valutan när de var inne i en butik. Han sade att han borde ha tagit varning av detta. Men deras sexuella förhållande hade utvecklats väl. Efter några få dagars äktenskap, sade han, fungerade de perfekt sexuellt, hade inga problem och fick orgasm samtidigt. För att göra en lång historia kort hade de harmoniska perioderna bli­ vit allt färre och grälen allt fler, och detta hade påverkat hans vilja att älska med henne, även om det egentligen inte påverkat hans sätt att fungera sexuellt. För att få en föreställning om vad det var för aggressiva känslor inblandade, frågade intervjuaren vad som hände när de grälade. Patienten beskrev ögonblick av passionerad ilska - "jag 351

skulle nästan kunna mörda henne", "jag slängde hennes portmonnä i väggen", "jag var rädd för mig själv .... jag skulle ha kunnat slå henne i blind vrede .... med en nästan omänsklig styrka lyckades jag kontrollera mig själv" - men bara vid några få tillfällen hade han fak­ tiskt slagit henne och det hade då bara rört sig om lätta slag. Detta var mycket viktiga negativa data. Patienten var helt i kontakt med sin ilska, och dessutom hade hans sätt att fungera sexuellt inte påverkats nämnvärt under denna period. Differentialdiagnosen smal­ nade därmed - det framstod nu som högst osannolikt att hans impo­ tens var orsakad av dolda aggressiva känslor gentemot kvinnor. Intervjuaren frågade honom vad grälen handlade om. Som svar an­ tydde han att hans fru var mycket konkurrenslysten och hade fått honom att känna sig underlägsen på alla andra områden än det sexuella. Detta tema återkom i det han sade därpå, när han berättade om hur ett för­ hållande han haft till en annan kvinna tagit slut för något år sedan. Han hade dolt för henne vad som var hans egentliga yrke och de mycket begränsade inkomster han hade. Hon hade väntat sig att han var en storpamp, vilket han försökt ge henne intrycket av, och hon hade kommit på att han bara var försäljare. Här har vi viktiga positiva data - han hade en inkomst som var lägre än vad han kunnat ha, och detta var tillräckligt känsligt för honom för att han skulle låta det komma mellan honom och en kvinna. Inter­ vjuaren gjorde därför en tolkande kommentar: att hans problem helt tycktes handla om bristande självförtroende som man. Han frågade pati­ enten om han kunde nysta vidare på detta. Som svar sade patienten att han alltid kände sig "pressad" av människor som gjorde bättre ifrån sig än han, och hade fina jobb och titlar. Han drömde ständigt om att lyckas lika bra som de, men han gjorde aldrig några försök att förbättra sin situation - "jag tror inte att jag klarar av det". Han gav därmed bekräftelse både på en känsla av underlägsenhet och intensiva känslor av konkurrenslystnad. Intervjuaren sade därpå att patienten uppenbarligen hade en förmåga att göra bra ifrån sig - han hade t ex förlorat tre år av sin skoltid och ändå lyckats ta examen vid universitet. Vad var det som hade gått fel? Om vi ser det i ljuset av material som senare skulle komma fram var det svar patienten gav på detta mycket betecknande. Han sade att han tagit sin examen för att glädja sin far, "som han sårat under många år genom att inte lyckas något vidare i skolan". Varför hade han inte lyckats speciellt bra? Det svar han gav var "av ren lathet". Han beskrev hur hans far på ett tålmodigt och bestämt sätt försökt få honom att anstränga sig mer, men utan att lyckas. 352

Bara vid ett tillfälle hade hans far givit honom stryk när han var barn för att han betett sig illa - vid alla andra tillfällen hade det varit till­ räckligt med hans tonfall och hans blick. Å andra sidan hade hans mor brukat straffa honom ganska hårt med en käpp som hon hade för just detta ändamål. Han beskrev här starka upprorskänslor gentemot henne, hur han visslat muntert medan hon slog honom, och rasande fantasier kring vad han skulle vilja göra för att hämnas på henne. Men vid andra tillfällen var han mycket nära båda sina föräldrar. Han beskrev en känsla av att "vara tillsammans" och en passionerad fysisk kontakt med mo­ dern: "jag älskade att kyssa henne och bita henne i örsnibben". Därmed försvagas den första av de tre möjligheterna i den differentiella psyko­ dynamiska diagnosen, nämligen omedvetna sexuella skuldkänslor, även om det skulle kunna vara så att den oidipala aspekten av denna relation fortfarande förblev dold. Ett av intervjuns klimax kom senare när han beskrev händelser i fånglägret. Hans mor och syster hade varit i ett läger, medan fadern och han hade varit i ett annat. Han berättade om faderns utmanande vägran att böja sig för de japanska vakterna, och de fruktansvärda konsekvenserna av detta. Intervjuaren beredde sig på en berättelse om illdåd, men fick sig i stället till livs en suverän historia om mänskligt mod - hur fadern hade blivit misshandlad i patientens närvaro, men ändå gått tillbaka in i baracken nästan skrattande; och hur han senare sagt att det enda som under vistelsen där hade hindrat honom från att försöka döda en av vakterna var tankarna på hans fru och barn - han visste att om han hämnades skulle han själv bli dödad. Patienten berättade vidare hur fadern låtsats att inte vara hungrig och ofta givit hälften av den mat som fanns att få till sin son - och patienten sade skamset att han tagit emot detta utan att inse då vad hans far gjorde. Intervjuaren var utom sig av beundran. På en plötslig ingivelse frå­ gade han hur det gått för fadern efter kriget. Hans misstanke blev till fullo bekräftad - fadern hade arbetat sig upp till en mycket ansvars­ full ställning, och patienten tillade att som pojke hade fadern lyckats mycket bra i skolan och varit bäst i sin klass. Plötsligt verkade det som om sammanhanget stod klart. I det följande försökte intervjuaren flera gånger framhålla att helt säkert måste pa­ tientens mindervärdeskänslor bero på att det var omöjligt att mäta sig med denne otroligt beundransvärde man. "Ja", sade patienten, "han var sträng och ändå kärleksfull, en far och en vän på samma gång, skick­ lig i sitt arbete, en kärleksfull make, och han talade franska, tyska och italienska flytande. Han var en underbar människa, perfekt. Och ändå dog han precis i det avgörande ögonblicket i mitt liv, när jag var 26 och 353

just på väg att åka till Afrika ... Man skulle kunnat tro att jag kunnat anstränga mig litet mer ... Jag tänker fortfarande 'om bara pappa varit här hade jag kunnat diskutera det med honom'. Jag tror inte att jag skulle ha gift mig med den där kvinnan - han skulle inte ha haft något tillövers för henne." Av utrymmesskäl skall jag utelämna de flesta av detaljerna i resten av intervjun. Fadern hade omkommit i en bilolycka. Modern hade kollapsat, men son och dotter hade funnit en "inre styrka" som gjort det möjligt för dem att hantera den situation som uppkommit efter faderns död. Huruvida sonen verkligen tagit sig igenom sin sorg kring fadern var osäkert. Som svar på frågan hur han kände det inför att börja i terapi sade han att "han insåg att han måste prata om intima ting, och att ju mer öppen han var desto bättre var det - i annat fall skulle han inte kunna få någon hjälp. Jag känner att det kommer att hjälpa mig till slut. Jag har stark tilltro till den." Hans motivation tycktes alltså vara realistisk och hög. Ändå hade intervjuaren efteråt en obehaglig känsla av att han på något sätt missat den springande punkten. Som han senare insåg var den korrekta tolkningen kanske mer komplicerad: att faderns person­ lighet var sådan att sonens behov av att trotsa honom, göra uppror mot honom och konkurrera med honom aldrig tillåtits att komma fram, annat än i relationen till modern; och att det enda sätt på vilket sonen kunde göra uppror gentemot fadern var genom att misslyckas. Denna oförmåga att komma till fullständig förståelse under intervjun spelar egentligen ingen roll. Man behöver inte nå fram till den exakt rätta tolkningen - det väsentliga är att man i grunden upptäcker vad som är fel. Det finns ett postskriptum till berättelsen. Ett par dagar efteråt ringde intervjuaren upp patienten för att informera sig om ytterligare några detaljer. Under detta samtal sade patienten att han hade tänkt en hel del kring "den där upptäckten du gjorde". Intervjuaren frågade honom vilken upptäckt han menade. "Att allt har att göra med relationen till min far", svarade han. Och han fortsatte med att säga att han skulle skämmas om han mötte sin far i livet efter detta, eftersom han miss­ lyckats så med sitt liv - han hade inte ens några pengar på banken. Han lovordade sin fars liv och hans äktenskap ännu en gång, och avslö­ jade därpå plötsligt att hans far hade varit utarbetad efter kriget och fått ett nervöst sammanbrott. Intervjuaren gick inte vidare in i detta utan sade helt enkelt att det kanske ännu inte var för sent att rätta till det hela. 354

Det tolkningsarbete som gjordes i intervjun kring jämförelsen mellan honom och hans far har därmed tydligt visat på något som går utöver detta, nämligen skuldkänslor kring att ha misslyckats i relation till sin far. Man skulle kunna fråga sig varför han inte ansträngde sig mer om han kände sig så skyldig. Den information vi har tyder starkt på att han måste ha haft en impuls att misslyckas. Den tolkning som formu­ lerades ovan om att göra uppror genom att misslyckas bekräftas därmed. Detta är ett exempel på det fenomen som beskrevs i kapitel 8 (se s 95ff), nämligen de förödande illvilliga känslor som kan finnas under en full­ ständigt äkta kärlek och beundran för en god far. För att sammanfatta tyder intervjun kraftigt på att patienten lämpar sig mycket väl för en tolkande psykoterapi. Val av behandling. Kriterierna för en planerad korttidspsykoterapi

Vi kan nu ta under övervägande den exakta behandlingsformen. Patien­ ten inbjuder till en mycket intressant jämförelse med Filmregissörens sekreterare som beskrevs i föregående kapitel. I båda fallen var följande tre villkor uppfyllda: I. Patientens livsproblem kan klart identifieras, och detta ger oss ett klart avgränsat tema eller fokus för terapin. 2. Patienten har givit respons på tolkningar som handlar om detta fokus. 3. Patienten är tydligt motiverad för att arbeta med detta fokus. Detta är de tre första indikationerna för planerad korttidspsykoterapi. Vad beträffar föregående patient var det emellertid uteslutet att tera­ pin kunde bli kortvarig. Det var här möjligt att förutsäga med stor säkerhet att patienten snabbt skulle bli beroende av sin terapeut och att varje försök att avsluta terapin skulle leda till en kraftig intensifiering av hennes svårigheter med ätandet. Med andra ord var det möjligt här att identifiera en uppenbar risk med korttidsterapi, en risk som tycktes oundviklig. Med den aktuella patienten går den inte att upp­ täcka några sådana risker, och det tycks inte finnas någon anledning att inte arbeta sig igenom terapins fokus under en relativt kort tid. Han uppfyller därmed ett fjärde kriterium, som lyder på följande sätt: 4. De möjliga riskerna med korttidpsykoterapi har tagits under beak­ tande. Antingen går det inte att upptäcka några sådana risker eller också verkar det rimligt att anta att riskerna är överkomliga eller går att undvika. 355

Dessa fyra kriterier för planerad korttidspsykoterapi har arbetats fram utifrån en omfattande klinisk erfarenhet och forskning (se Malan, 1976a). Patienten uppfyller alla kriterierna och detta avgör valet av behandling. Erfarenheten tyder också på att det är bäst att arbeta med en fast tidsgräns redan från början. För denne patient, vars problem är lång­ varigt och tycks sitta djupt, skulle en behandling på 30 terapitimmar med en gång i veckan förmodligen vara lämplig. Eftersom hans huvud­ sakliga problem tycks ligga i relationen till fadern vore det slutligen förmodligen också bäst om terapeuten var manlig. Det verkar också rim­ ligt att förutsäga att en önskan att misslyckas i terapin, som ett sätt ett besegra terapeuten, kommer att spela en viktig roll i överföringen efter den första smekmånadsperioden.

356

21. Bedömning för psykoterapi (forts) V. Kontraindikationer mot avtäckande psykoterapi

Som jag hoppas ha gjort klart i tidigare kapitel beror beslutet huruvida en patient skall ges psykoterapi eller inte vanligen på situationen i dess helhet - patienten, hans omgivning och de behandlingsformer som fak­ tiskt finns tillgängliga. Även om det finns gott om patienter som kan betecknas som olämpliga, finns det inte många kontraindikationer som kan betraktas som absoluta. Till och med Hildebrands uteslutandefak­ torer (se s 331) är förmodligen bara statistiskt giltiga. I detta kapitel skall vi beskriva två patienter för vilka en intensiv avtäckande psyko­ terapi av olika anledningar befanns vara olämplig. I båda fallen upp­ täcktes detta mycket snabbt, och följaktligen undvek intervjuaren nog­ grant att komma med några tolkningar eller ens ställa frågor av ett slag som kunde föra patientens omedvetna närmare ytan.

Mannen från Borsta/1 Denne patient var en 30 år gammal man. Utdrag ur den remiss som hans läkare skrivit lyder på följande sätt: "Jag skulle vara ytterst tacksam om ni kan hjälpa denne man på något sätt. Hittills tycks hans liv ha bestått av en oavbruten serie katastrofer. Hans mor tycks ha varit djupt deprimerad under hans barndom, och han säger att hon ofta gått till sängs och överlåtit åt honom att sköta hushållet under långa perioder. Hans far beskrivs som alltför trött för att orka göra något annat än att titta på TV eller sitta och halvsova i sin stol när han kommit hem från arbetet. I slutet av tonåren blev han dömd till två år på Borsta! sedan han blivit anklagad för mordförsök. Han beskriver denna tid på Borsta! som de förmodligen bästa åren i sitt liv. Han tycks ha till fullo uppskattat det reglerade livet där med idrottsaktiviteter och tillfällen till rekreation. Han fick full strafflindring, och under de tio månader då han avtjänade I. Ett rehabiliteringscentrum och internat för ungdomsbrottslingar.

357

sitt straff lyckades han läsa in tre grundkurser i humanistiska ämnen, trots att han säger att han ännu när han var femton knappt kunde läsa eller skriva." Läkaren skrev också att patienten hade två äktenskap bakom sig, som båda slutat med skilsmässa. Patientens svar på det första frågeformuläret var ytterligt kortfattade: Upplever du några svårigheter i ditt äktenskap? "Stod inte ut." På vilket sätt inverkar dina svårigheter på ditt liv? "Kan bara inte få saker att fungera." På vilket sätt tror du att terapi skulle kunna hjälpa dig? "Vet inte." Vad finns det i ditt liv som ger dig tillfredsställelse? "Vet inte, förutom att måla." Det är nästan så att det är möjligt att göra en fullständig bedömning av denne patient innan man ens har träffat honom. Man kan jämföra honom med alla de andra människor man lärt känna, vars bakgrund inne­ håller en allvarlig emotionell deprivation, och som aldrig egentligen fått någon chans att utveckla sina möjligheter eller sin förmåga att handskas med nära relationer eller vardagstillvarons påfrestningar. Vik­ tiga ledtrådar utgör också 1. det faktum att han lyckades blomma upp i den strukturerade miljön på Borsta!, och 2. hans uppenbara konst­ närliga talanger. Avtäckande psykoterapi är något som denne man kan klara sig utan. Vad han behöver är en varm, långvarig relation, med målsättningen att utveckla hans inre resurser och ge honom stöd att ta sig igenom de påfrestningar som han med nödvändighet kommer att stöta på. Men var finner man en sådan relation? Intervjuaren (manlig) var helt klar över att en dynamiskt inriktad intervju var helt kontraindicerad, och att vad som behövdes bara var en grundlig bedömning av patientens styrka och svagheter, och i synner­ het av hans frustrationstolerans och impulskontroll. I samband med detta låter berättelsen om mordförsöket inte uppmuntrande. Intervjuaren försökte avsiktligt att inta en vänlig, förstående och natur­ lig hållning gentemot honom. Inga tolkningar gjordes under intervjun. Patienten visade sig vara en ytterst trevlig ung man. I stället för den berättelse som intervjuaren väntat sig om ett hoppande från det ena arbetet till det andra, berättade han om arbete av samma slag som han haft genom hela sitt yrkesverksamma liv. Men det var också sant att det alltid var något som gick fel och gav honom känslan av att han inte klarade av situationen. Som nuläget var ville han helst sitta på sitt rum och dricka. Han hade insikt nog att säga att han visste att pro­ blemet fanns inom honom själv. 358

Han sade att han kom från en del av Londons East End där våldet var Jag och där det enda sättet att bli erkänd var att visa sig starkast. Han sade att han tidigare var rätt våldsam av sig, men att han "lagt av med de där dumheterna nu". Mordförsöket hade inte skett i samband med något vredesutbrott utan hade planerats avsiktligt efter det att han blivit provocerad till det yttersta - så som han berättade det verkade det nästan som ett rättfärdigt mord. Hans två äktenskap hade helt klart varit med svaga kvinnor som det var osannolikt att någon mer permanent relation kunde utvecklas till. Senare under intervjun frågade han vad som var fel med honom. Intervjuaren sade: "En del människor med dåliga hemförhållanden ut­ vecklar helt enkelt inte de slags egenskaper som krävs för att de skall klara av livet." Som svar på detta sade patienten: "Ja, det stämmer nog. Min mor försökte döda mig vid ett eller ett par tillfällen." Intervjuaren frågade inte om några detaljer och gjorde inget försök att gå djupare i hans bakgrund. All denna information bekräftade i huvudsak det intryck som läka­ rens brev givit. Intervjuaren avslutade genom att säga att det inte fanns någon lämplig behandling tillgänglig vid Tavistock-kliniken, men att han skulle göra förfrågningar på annat håll. Så småningom remitterades patienten till Portman-kliniken, som spe­ cialiserar sig på behandling av patienter som varit i klammeri med rättvisan, och han erbjöds där en plats i en långtidsgrupp. Konsulten där sade: "Det är en droppe i havet, men det är bättre än ingenting alls."

Mannen med den psykiska smärtan Ett ord som "kval" skulle förmodligen vara lämpligare här men gör ett alltför dramatiskt intryck. Patienten var 20 år. Utdrag ur hans ansökningsformulär lyder på följande sätt: "De första symtomen kom när jag var 15: en fullständig känsla av främlingskap inför mig själv, som om någon helt främmande person bodde inom mig. Under de första två åren rätt barnsligt beteende, sedan en benägenhet att avskärma mig från dem jag var tillsammans med, och en oförmåga att ta emotionell kontakt ... Under de senaste månaderna har jag försökt tränga in i de dunklare delarna av mitt inre. Det har bara lett till våldsam mental förvirring och kaos, åtföljt av tvångstankar." Liksom fallet med Musikern/flyktingen inbjuder detta skrivna 359

material till frågor som har avgörande betydelse för vilket slags person han är, och därmed för prognosen med psykoterapi. De viktigaste frå­ gorna är följande: Vad menar han med att en "helt främmande person" bodde inom honom? Hur isolerad är han? Vad menar han med mentalt kaos, och vilken karaktär har hans tvångstankar? I redogörelsen för det inledande samtalet, med en manlig psykiater under utbildning, finns det inget som tyder på att dessa frågor ställdes. Intervjuaren betedde sig på ett oansvarigt sätt, provocerade avsiktligt fram överföringsfenomen, och fick så småningom god respons på tolk­ ningen att patienten ville förödmjuka intervjuaren och var rädd för att som svar på detta bli förödmjukad själv. Han genomgick projektionstest, både ORT och Rorschach, och dessa tydde på förekomsten av oidipala problem. Diagnos och prognos blev på följande sätt: "Adolescent karaktärsstörning. Skulle passa bra i grupp." Han skrevs upp på väntelistan för gruppterapi. Ungefär ett år senare, då fortfarande ingen ledig plats i grupp hade blivit tillgänglig, bad han om att få en ny tid för att diskutera situationen eftersom han inte ville gå i någon grupp. Han fick nu träffa en mycket mer erfaren psykiater, som genast kände igen honom som en typ av patient som inte finns beskriven i böckerna, och som det inte finns någon diagnostik beteckning på: en person som är störd på en mycket djup nivå, men inte är psykotisk, och vars grundläggande insikter om sig själv måste tas som den absoluta sanningen. I andra sammanhang kan dessa insikter få psykiatrer att känna sig underlägsna och förnär­ made, och ge dem en upplevelse av att patienten gör intrång på deras område; och de är då benägna att använda beteckningar som "hysterisk" eller "manipulerande", vilket leder till resultat som inte är till patientens bästa. Med stillsamt allvar och utan någon som helst teatraliskhet berättade patienten om sin nuvarande situation. Han studerade och hade lyckats hålla sig flytande hela tiden, men kände att det fanns risk för att han skulle bryta samman helt. Han hade lyckats hålla känslorna i schack genom att utveckla en rigid rutin - något som skulle väcka hans förakt om han såg samma sak hos någon annan - genom att göra exakt samma saker i exakt samma ordning dag efter dag. Han kände ett samman­ brottet skulle komma om han stördes i denna rutin, t ex genom att hans skivspelare gick sönder (musik var ett av glädjeämnena i hans liv), eller om hans mor, som var den enda personen kvar i hans liv, skulle dö. Det var inga problem med att fråga honom vilken form han trodde att detta sammanbrott skulle ta sig. Han sade att han inte skulle ha modet att 360

begå självmord eller svälta sig själv till döds, men att han bara skulle känna att livet inte längre var värt att leva och att det inte var någon mening med att stiga upp ur sängen. Intervjuaren accepterade detta som sanningen och gjorde inga som helst försök att gå djupare eller att upp­ täcka vad det var som gjorde att patienten kände sig på detta sätt. Mot slutet av intervjun började patienten ställa frågor om sig själv. Med en sådan patient är det ingen mening att visa något annat än fullständig ärlighet, och intervjuaren svarade därför rakt på sak så gott han kunde. Vad var det som hade gått fel? Intervjuaren sade att han inte visste, men att han visste att patienten löpte risk att bryta samman. Höll han på att bli vansinnig? Intervjuaren sade att han inte kunde se några som helst tecken på detta. Om han skulle bryta samman, skulle det då vara för gott? Intervjuaren, som föreställde sig en medi­ cinsk behandling på mentalsjukhus, sade att han förmodligen skulle repa sig och återgå till samma slags tillstånd som han var i för när­ varande. Frågan var nu vad som skulle göras. Enligt intervjuarens uppfattning borde terapi med en sådan patient vara antingen total eller också ingen alls. Total skulle här med stor sannolikhet innebära att han lades in på sjukhus och tilläts regrediera och gå igenom det som fanns under hans försvar, med hjälp av daglig psykoterapi. Cassel-sjukhuset skulle möj­ ligen kunna ombesörja detta, men de har helt riktigt valt att bara ta emot patienter under en kortare tid, och det verkade bara alltför troligt att patienten efter att ha förlorat sin plats vid college och ha miss­ lyckats med sin utbildning till slut skulle hamna i en situation där han flyttades över till den enda alternativa institution som stod till buds, nämligen mentalsjukhus. Intervjuaren hade intryck av att varje slags halvmesyr bara skulle påskynda sammanbrottet och därför i vilket fall som helst leda till en vistelse på mentalsjukhus. Patienten själv ville inte ge upp sina studier, och intervjuaren erbjöd honom det enda som tycktes honom vara lämpligt, nämligen att han kunde ta kontakt med honom närhelst han kände behov av detta. Detta är ett handlingsalternativ som kan vara mer värdefullt än det kan tyckas. Patienten får åtminstone en upplevelse av att han inte är helt ensam, och att han om han tar kontakt i tid kanske kan bidra till att hindra ett sammanbrott som i annat fall skulle vara oundvikligt. På samma sätt som man kan anförtro den absoluta sanningen åt denna typ av patienter, kan man också lita på att de själva talar absolut san­ ning; och intervjuaren sade att om patienten klart talade om hur allvar­ ligt läget var så skulle han reagera därefter. Patienten verkade tacksam för detta och gick därifrån. 361

Resultatet av detta är att han bara tre gånger under de följande sju åren ringde upp för att få en tid (vilket visar hur litet det låg i alla even­ tuella anklagelser mot honom för att vara "hysterisk" eller "mani­ pulerande"). Han tog sin examen och har sedan stannat kvar vid samma arbete under hela denna tid. Två korta utdrag ger en antydan om vad det var han upplevde. Fem år efter den ovan beskrivna intervjun talade han om att han bör­ jat komma i kontakt med sitt verkliga själv för första gången - han har upptäckt främmande "andra personligheter" inom sig, ibland så många som fyra eller fem. Detta är åtföljt av den mest intensiva psy­ kiska smärta, som ibland är så svår att han skriker rakt ut av smärta när han är för sig själv. Han talade om sig själv på ett ytterst djupsinnigt sätt, men intervjuaren kunde bara förstå honom till viss del. Efter sju år talade han om fysiska symtom som åtföljdes av vikt­ förlust, och som han upplevde hade blivit otillräckligt undersökta av den läkare han varit hos. En dag hade han vägt sig och upptäckt att han gått ner sex kg, och detta utlöste ett tillstånd av skakningar som han inte kunde få att upphöra och konvulsioner av vad han kallade "torra snyftningar". Intervjuaren kunde inte göra något annat än att hjälpa honom att komma till en annan läkare som också kunde ge honom sin åsikt, samt att dela hans smärta och förtvivlan, och upprepa att han fanns tillgänglig för patienten när som helst i framtiden.

362

22. Bedömning för psykoterapi (forts) VI. Konsekvenserna av att ta kontakt I kapitel 17 nämnde jag två oförenliga påståenden: att man inte skall göra tolkningar förrän man vet vad det är för slags patient man talar med, och att man å andra sidan kanske inte kan upptäcka detta utan att göra tolkningar. Likaledes gav jag i kapitel 19, i fallet med Filmregissö­ rens sekreterare, exempel på den ström av omedvetna kommunikationer som sattes i rörelse av en enda förstående kommentar. Slutligen skrev jag i kapitel 17 också att, oavsett vad intervjun får för konsekvenser, måste man ta fullt ansvar för dem. Den aktuella patienten, som vi stött på tidigare i kapitel 15 (se s 273 ff) ger eftertryck åt allt detta.

Fostersonen (forts) Den som återerinrar sig materialet i kapitel 15 kommer kanske att ha en föraning om vad detta kapitel kommer att handla om. Patienten var en gift man på 24 år som i sitt ansökningsformulär skrev: "Bedrövligt tillstånd, kort stubin, sömnlöshet, mardrömmar, inget sexliv, likgiltighet. Åtminstone i två år." Av det mycket upplysande brevet från hans läkare framgick att han hade studerat i Liverpool för att vidareutbilda sig och bodde åtskild från sin fru som gick en sjuksköterskeutbildning i London. Vid ett till­ fälle hade han blivit upplockad av polisen i Crewe sedan han på sin väg hem hamnat i ett förvirringstillstånd. Hans fru hade i samband med detta antytt att han blivit deprimerad i samband med att de flyttade isär. I sina kontakter med läkare hade han uppvisat ett svårt beteende och ett motstånd mot att prata. Han hade en gång bara rest sig och gått mitt i ett samtal med sin läkare, och när han träffat en psykiater hade han "selektivt vägrat att diskutera sig själv". Han hade fått stora mängder tricykliska antidepressiva medel. På frågeformuläret skrev han följande om sin barndom: "Kände egentligen aldrig far innan han kom hem. Jag var 3 eller 4. 363

Mor gav sig iväg, jag var 8. Hamnade på hem (dvs ett barnhem). Åter­ vände till far ett tag. Valde att åka tillbaka till hemmet." Denna redogörelse, som var av samma lakoniska slag som den som gavs av Mannen från Borsta!, syftade på det faktum att han kommit hem från bion en lördagförmiddag och funnit att hans mor gett sig av, samt att situationen hemma med fadern hade blivit så outhärdlig att han till sist hade föredragit en institution. Han hade senare tagits som fosterbarn. När han anlände för konsultationen sade intervjuaren: "Jag vet att du har svårt för att prata. På vilket sätt kan jag bäst underlätta för dig att börja prata?" Detta sympatiska sätt att närma sig patienten misslyckades dock. Det uppstod en situation som varade i ungefär 25 minuter, under vilka patienten inte kunde säga mycket mer än att han inte visste vad han skulle säga, också när han blev direkt tillfrågad om något. Det mest upplysande yttrande han kom med var att "ibland kändes det dåligt och ibland kändes det bra, och just nu var läget bra". Och när intervjuaren sade något om att känna sig "olycklig" sade pati­ enten att det stämde - ibland kände han sig olycklig men när detta in­ träffade "märkte han det inte". Intervjuaren valde att bryta tystnaden då och då med någon kommentar som han kommit att tänka på, och att så gott han kunde förmedla en atmosfär av förståelse och accep­ terande. Det bästa han kunde komma på i tolkningsväg var att patientens tystnad måste bero på hans svårigheter att lita på folk, men detta tycktes inte vara till större hjälp än något annat. Intervjuaren slogs av tanken att patienten kunde vara ett fall av enkel schizofreni, och han började misströsta. Plötsligt frågade emeller­ tid patienten om han fick röka och började prata. När han väl gjorde detta stod det klart att han var intelligent och insiktfull, och vidare fanns det ett klart dynamiskt sammanhang i det han hade att säga. Från denna långa intervju som innehöll en stor mängd information skall jag plocka ut bara ett par moment. Patienten beskrev situationen när han var i Liverpool och hans fru besökte honom under så pass långa perioder som fjorton dagar i taget. Han sade att under dessa besök kunde de länge vara irriterade på varandra och när irritationen änt­ ligen började gå över var det nästan dags för henne att åka tillbaka igen. Intervjuaren upplevde det som riktigt att ta risken att försöka fördjupa samförståndet genom att komma med följande tolkning: vad som hände var säkerligen att var och en av dem kände sig övergiven och arg på den andre varje gång de skildes, och att det var nödvändigt vid varje återförening att gå igenom dessa känslor innan de verkligen kunde känna att de var tillsammans igen. Detta tycktes betyda något för honom. Det emotionella samförståndet fördjupades, och han började berätta om 364

hur det var att studera i Liverpool. Han avslutade berättelsen genom att säga att han så småningom hamnade i ett tillstånd då han knappt klarade av att bege sig hemifrån till college, och sedan bege sig från college hem igen. På detta sade intervjuaren att han utan problem kunde förstå den första hälften av vad han sade, och att den andra hälften säkerligen måste betyda att han var tvungen att ta på sig sitt pansar för att klara av college och att det senare var svårt att ta av sig det igen när han kom hem. Patienten bekräftade detta genom att säga att hemmet för honom hade blivit en fullständigt trygg plats, och att han när han väl kommit hem aldrig ville ge sig av igen. Vad som sedan hänt var att han varken klarade av att bege sig till college eller berätta för sin fru om detta, utan i stället gav sig av hem­ ifrån på morgonen, gick omkring ute på stan och kom hem i vanlig tid. Vid ett tillfälle hade han följt en impuls och gått till ett apotek med ett recept på Librium och sedan tömt hela flaskan under dagens lopp. Detta var inte det slags intervju där man kunde knyta samman trådar, och intervjuaren fick aldrig höra resten av historien. I stället asso­ cierade patienten spontant till våld och mord - och gjorde därmed, vilket klart visade sig i senare händelser, omedvetet en förknippning mellan våld och självmord. Han berättade om en TV-thriller där skurken hade slagit någon medvetslös och sedan släppt sitt offer från en viadukt ner på en trafikerad motorväg. Han sade att hans fru blivit mycket orolig när han börjat undra huruvida det verkligen var möjligt att klara av något sådant. Intervjuaren gjorde här en mycket väl avvägd kommentar, som var avsedd att hjälpa patienten att fortsätta berätta om sina våld­ samma impulser om han ville detta, och att på så sätt komma med infor­ mation om styrkan i sina impulser och sin förmåga att kontrollera dem: "Så först är hon orolig för att du skall ta livet av dig och sedan över din våldsamhet." Som svar på detta sade patienten att han bara varit våldsam vid ett par tillfällen, och att han en gång gripit tag i sin fru och gjort henne mer illa än han menat. Det var naturligtvis omöjligt att bedöma värdet av denna information, men en sak som verkade säker var att han och hans fru kunde vara i behov av hjälp vad beträffar deras relation till varandra. Patienten sade att han var övertygad om att hon skulle vilja komma för ett samtal. Intervjuaren upplevde att han kommit ungefär så långt det gick att komma i en enda intervju. Och som ett försök att föregripa det möjliga motstånd som kunde uppstå vid nästa samtal kom han med en tolkning av patientens tystnad i början av intervjun: "Säkert var det så att du, på samma sätt som du inte ville ta av dig ditt pansar i Liverpool, inte heller ville göra det hos mig." Patienten log och sade: "Ja, det verkar 365

i alla fall troligt." Mot slutet tillade han: "Jag är glad att jag började prata i alla fall." Att komma med tolkningar av detta slag och väcka förtroende, utan att veta mer om patienten, var en medveten risk som intervjuaren inte upplevde att han hade något alternativ till. Konsekvenserna av detta kommer att visa sig strax. Patientens fru kom för ett samtal en vecka därefter. För korthetens skull skall jag här utelämna alla detaljer och bara nämna att detta ledde till att hon själv påbörjade individualterapi. Några dagar efter detta fick intervjuaren ett brev från patienten, från vilket det följande utgör ett kondenserat utdrag: "Jag har lättare för att skriva än för att prata, så därför skriver jag. Läkaren i Liverpool sade att han trodde att han kunde hjälpa mig bättre om jag lade in mig på sjukhus (detta var förmodligen efter över­ dosen av Librium som nämndes ovan). Efter ett tag sade hans assistent på sjukhuset att han inte kunde hitta något onormalt i mitt beteende, och så var det adjö ... Jag skar mig själv med en rakkniv för inte så länge sen. Inte för att ta livet av mig men av ilska och av nyfikenhet för att se om jag skulle kunna göra det. Jag var nöjd med att jag kunde det men jag skulle aldrig kunna skära mig i handleden - tar för lång tid. Jag ville se blod blandas med vatten till det var alldeles rött. En gång dödade jag en av kycklingarna på gården men nu är vi bästa kompisar. Jag ville se om jag kunde göra det antar jag, om det inte bara är så att jag är grym helt enkelt." Detta uttalande är naturligtvis obegripligt som det står. Som det visade sig senare hade han i själva verket bara dödat kycklingen till hälften och sedan fått liv i den igen genom mun-mot-mun-metoden Detta var desto hemskare som kycklingarna var kända individuellt och var och en hade sitt eget namn. Det är nu allmänt erkänt - vilket intervjuaren inte visste vid denna tid - att man ofta finner handlingar av detta slag i bakgrundshistorien hos personer som blivit dömda för mord. Tillsammans med detta brev fanns en dikt som han skrivit ungefär sex månader tidigare, av vilken den första och den sista versen återges här nedan (med patientens tillåtelse, vilket jag vill tacka honom för): Stars and Time and Space and Life 1 Stars of shimmering violet, waning in their hues, 1. Stjärnor och tid och rum och liv

Stjärnor, skimrande violbå, som bleknar i sin ton,

366

Changing into mellow golds and iridescent blues; Shifting their positions round the Universe until They come full circle, and they find that really they are still. Life from Stars was horn within the frame of Time and Space, Changing ever is its form, the features of its face. But Stars and Time and Space and Life are Universal toys, That play with creatures such as me - and other little boys. Det förtroende som kom till uttryck i brevet och dikten, och som visade på de två sidorna av hans sanna natur, var det första resultatet av den kontakt som etablerats i det inledande samtalet. I ett andra samtal var han mycket friare redan från början. Hans fru hade nämnt att han lidit av mardrömmar, och som en väg in i hans fantasivärld frågade intervjuaren honom om dessa. En av drömmarna hade följande innehåll: "Det var ett slags kylskåp i ett rum. Han kom i telepatisk kommunika­ tion med detta och insåg att det hade mer styrka än han. Det fanns två andra män i rummet och rätt vad det var sträckte sig ett par armar ut ur kylskåpet och kramade sönder en av männen till dess att han var som ett köttstycke upphängt i en sträng. Därpå kom en kniv fram och skar honom i två bitar. Den andre mannen fortsatte som om inget hänt." Även om detta bara är en dröm, innehåller den drag som bör försätta en intervjuare i larmberedskap - telepatisk kommunikation med en maskin, primitivt våld med anspelningar på kannibalism, en total lik­ giltighet. Var har man stött på sådana ting tidigare? Modfälld övergick intervjuaren till att ställa de rutinmässiga "psykos"-frågorna. Patienten medgav utan någon tvekan hänsyftningsideer och syn- och hörsel­ hallucinationer. Mot slutet av samtalet gick han med på att som ett nästa steg komma och träffa en psykolog. Intervjuaren sade att han inte var säker på att kliniken skulle kunna hjälpa honom, men att de skulle försöka. Patienten sade med mycket värme: "Det är försöket som är det viktiga." skiftar i mjukt gyllene och regnbågsblått, flyttar sig runt universum ända tills de gått varvet runt och finner att de faktiskt står still. Livet ur stjärnor föddes inom tid och rum, förändras ständigt gör dess form, dess anletsdrag. Men stjärnor och tid och rum och liv är universella ting som leker med varelser som mig - och andra små barn.

367

Denna varma reaktion, även om den naturligtvis var äkta, var inte helt och hållet vad den verkade vara. Hans fru rapporterade nu att han varit ytterst upprörd efter det andra samtalet; att han kunde inse in­ tellektuellt att det var rimligt för kliniken att inte lova något, men att det emotionellt sett var som om avvisandet i Liverpool hade upp­ repats en gång till. Han hade haft impulsen att skära sig själv med en rakkniv. Han hade haft en mardröm i vilken något fruktansvärt höll på att slita honom ur hans egen kropp, och som han vaknat skrikande från. Han hade stannat inne på deras rum under tre dagar och vägrat att gå ut, och han hade börjat på en dagdröm en dag som varat ända in på nästa. Detta var alltså konsekvenserna av att ha tagit kontakt, väckt hans förtroende och förhoppningar, och sedan inte lovat något. Man skulle kunna fråga sig vad som å andra sidan hade blivit konsekvenserna om man aldrig kommit så långt, utan i stället remitterat honom tillbaka till sin läkare, eller gett honom en tid för individualterapi hos en oerfaren terapeut under handledning, eller gjort bedömningen "skulle passa för gruppterapi". Som situationen nu var kan vi stanna upp och ta i betraktande de möjligheter som fanns. Patienten har visat sig klart förmögen att ar­ beta i en tolkande psykoterapi. Han har visat sig vara starkt motiverad och ha en kreativ förmåga. Men han har också visat tecken på att befinna sig nära ett psykotiskt sammanbrott, gjort självmordsförsök och betett sig självdestruktivt på annat sätt, haft mordfantasier och begått en handling som skulle kunna vara ett förspel till mord. Skickar vi honom någon annanstans - till ett mentalsjukhus där han får psyko­ farmaka, till en dagavdelning där han får ett terapeutiskt samhälle men litet individuell uppmärksamhet, eller till ett psykiatriskt utbild­ ningssjukhus där han som bäst skulle få en serie av psykoterapeuter som avlöser varandra efter perioder på sex eller nio månader? Efter det att man etablerat en kontakt av detta djup, vad skulle resultatet bli om man skickade honom någon annanstans än till kliniken, som han blivit fäst vid? Men å andra sidan, vad skulle resultatet bli om man inledde en av­ täckande psykoterapi med honom? Och vem skulle vilja ta risken av detta? Det vore fullständigt oansvarigt att erbjuda honom en terapeut under utbildning, och erfarna psykoterapeuter har inte längre vare sig tid eller lust för detta slags heroiska arbetsuppgifter. För de flesta tera­ peuter räcker det med en sådan patient under deras livstid, och inter­ vjuaren hade redan haft sin. Med hjälp av en viss efterklokhet är det möjligt att förutsäga en del 368

av de fenomen som kommer att uppträda i en avtäckande psykoterapi med denna patient. Hans livs trauma var när hans mor plötsligt bedragit och övergivit honom - och det finns knappast någon tvekan om att en viktig fråga kommer att gälla hans beroende av terapeuten, samt att de största riskerna kommer att uppstå i samband med avbrott i behand­ lingen. Det är inte heller svårt att förutsäga att de slag av impulser somför­ modligen kommer att uppstå kommer att handla om 1. självmord, 2. självstympning och 3. mord; och att det centrala syftet med terapin kommer att vara att nå den depressiva positionen - destruktiva känslor som riktas gentemot just den person som han älskar och behöver. Detta kommer naturligtvis att vara terapeuten, som här representerar modern. Terapin kommer att utgöra det yttersta testet på terapeutens ärlighet, känslighet, mod och skicklighet; och den kommer att balansera på en knivsegg mellan att uppväcka alla dessa känslor på ett okontrollerbart sätt å ena sidan, och att misslyckas med att uppväcka dem och följakt­ ligen också att lösa upp dem å den andra. Av största vikt här är etable­ randet av ett intensivt terapeutiskt samarbete. Utan detta kommer re­ sultatet oundvikligen att bli katastrof. Skall vi fråga om det finns några frivilliga? Men styrkan hos patienter av denna typ är deras förmåga att attrahera i det tysta. Helt omedvetet, och med fullständig ärlighet, hade han spelat ut sina kort alldeles riktigt. Han hade sagt oss det värsta och det bästa om sig själv på en gång. Det var dikten som fick vågskålen att väga över: man fick intrycket att han inte skulle komma att bli någon obarmhärtig mördare - även om han, såsom det hela utvecklade sig, och som det fanns tecken på i drömmen, var närmare detta än man hade kunnat tro. Till sist var det möjligt att finna inte bara en frivillig, utan också någon som ville ta sig an honom. Personen i fråga var den kvinnliga psykolog som han varit till i samband med projektionstestet, och som var måttligt erfaren men i be­ sittning av en utomordentlig känslighet. Behandlingen planerades nog­ grant inom ramen för vad en polikliniks begränsade resurser tillåter. Terapeuten gavs konstant stöd av en mycket erfaren analytiskt utbildad psykiater. Man valde en behandling med två terapitimmar i veckan - ef­ tersom en timme ansågs vara otillräckligt och tre timmar ansågs invitera till alltför mycket regression. Slutligen skedde det hela också i sam­ arbete med en hårdhudad men välmenande läkare, som fortsatte att behandla honom med starkt lugnande och antidepressiva medel under en stor del av terapins gång. Patienten uppvisade ett ytterst stört beteende redan från början. Själv­ mordsrisken blev mindre aktuell än man kunnat vänta sig, även om 369

han vid ett tillfälle kom till terapitimmen med 625 mg tryptizol i sig. Självstympning var ett ständigt återkommande problem. I samband med påfrestningar, speciellt i form av avbrott i behandlingen, hade han en okontrollerbar impuls att följa venerna på sin underarm med ett rakblad. Detta hade inte karaktären av en självmordsimpuls, utan var snarare en aggressiv handling riktad mot sig själv. Vid ett tillfälle gav han tera­ peuten en kanna av sitt eget blod, som han skaffat sig på detta sätt. Han förklarade senare i ett brev att detta var "en ovanlig form av sexuellt närmande. Du kan se likheterna mellan blod/liv/närhet/smärta/ njutning och sperma/nytt liv/sexuell samvaro etc. Kanske kan det vara av ett visst intresse för dig att veta att min fantasi var att terapeuten skulle dricka detta blod." I terapins senare faser, som beskrivs i kapitel 18, uppkom en allvarlig fara för mord. Slutligen kom man som terapins kulmen att nå den depressiva positionen. Även om man inte kan hävda att dessa händelser i detalj kunde förut­ sägas, förutsågs de tillräckligt för att möjliggöra en realistisk terapeutisk uppläggning. Hos denna patient sammanstrålar därför flera av de teman som återkommit genom många kapitel av denna bok: vikten av att terapeuten på samma gång är både förstående och obarmhärtig; styrkan i tolkningar; den skrämmande bördan av de motstridiga impulser som kan tynga ner människor; samt det faktum att en noggrann bedömning ibland kan leda till riktiga förutsägelser, och en realistisk planering av en effektiv behandling.

370

23. Epilog. Psykoterapins och psykodynamikens framtid

Ett av syftena med denna bok har givetvis varit att förklara den dyna­ miska psykoterapins principer. Men ett annat syfte, som i själva verket är mycket viktigare, har varit att från psykoanalysens principer skilja ut den kärna av vetenskaplig sanning som vi kan kalla den psykodyna­ miska vetenskapen. Jag tror inte att någon opartisk bedömare kan undgå att acceptera vissa psykodynamiska fenomen som vetenskapliga fakta. Detta gäller, till exempel, "försvar, ångest och dold känsla", och där­ med också existensen av "det omedvetna", "det bortträngdas återkomst", överföringen, och valideringen av dessa begrepp genom direkt observa­ tion av patientens respons på tolkningar. Det gäller emellertid inte sådana begrepp som "oralt, analt och genitalt" eller libidoteorin, som båda enligt min mening utgör överförenklingar som är grundade på en alltför snäv och otillfredsställande syn på mänskliga instinkter. Det sla­ viska fasthållandet vid dessa har under flera generationer bromsat upp en riktig förståelse av människan. Av allt detta följer att varje teori om det mänskliga psyket, liksom varje form av psykoterapi, måste vara ofullständig om den inte in­ korporerar det psykodynamiska synsättet. Detta gäller naturligtvis i synnerhet inlärningsteorin och beteendeterapin. Men det omvända gäller också: den dynamiska psykoterapin är ofullständig om den inte in­ korporerar andra terapiformers teori och teknik. Viktigast av dessa andra terapiformer är förmodligen beteendeterapin. Det tycks mig till exempel ovederläggligt att beteendeterapins framgångsrika behandling av vissa symtom, utan att befatta sig med omedvetna konflikter, inne­ bär att det saknas något hos den psykodynamiska teorin på detta om­ råde - till exempel att det måste finnas någon process i stil med själv­ förstärkning som leder till att symtom vidmakthålls och ges autonomi. Å andra sidan kommer ärliga beteendeterapeuter att villigt erkänna att deras egen förklaring av symtomens ursprung - en fråga som den psyko­ dynamiska teorin har ett ganska fullständigt svar på - är hopplöst otillräcklig. 371

Vad beträffar själva terapin har denna bok kretsat kring principerna för arbete med en speciell typ av patienter, nämligen de som man utan svårighet kan inleda en psykodynamisk dialog med. Uppenbarligen är sådana patienter de bästa att använda sig av när det gäller att ge en redogörelse för psykodynamiken och den dynamiska psykoterapin. Det finns tillräckligt många av dem för att sysselsätta psykoterapeuter tusen­ falt, men det är möjligt att de bara utgör en liten del av det totala psykia­ triska klientelet. För de övriga måste kompletterande eller alternativa tekniker användas, tekniker som i så fall antingen måste inkorporera psykodynamiska principer eller också öppet och fullt avsiktligt förbigå dem samtidigt som man erkänner deras giltighet. För vissa patienter kan en ren beteendeterapi helt säkert vara lämplig, men för andra finns det tecken på att en kombination av beteendeterapi och dynamisk psyko­ terapi skulle kunna vara långt effektivare än endera för sig (se t ex Segraves och Smith, 1976). Detta är ett område som är i starkt behov av utforskning. Likaledes finns det andra tekniker som aldrig kommer upp som del av vår psykoanalytiska utbildning, men som kan göra det möjligt för oss att nå vissa patienter med starkt motstånd, där den passiva inväntande attityden hos den traditionella analytikern aldrig tycks kunna ge resul­ tat. Gestaltterapeutiska tekniker och encountergruppstekniker utgör ex­ empel - tekniker som jag tror bör utforskas trots de negativa resultat som rapporteras av Yalom m fl (1977). Till och med inom ramen för en rent dynamisk psykoterapi har det på ett ovederläggligt sätt visats att en mycket aktiv teknik med konfrontationer kan nå fram till och bota vissa fobiska och tvångsneurotiska patienter inom ett par månader - patienter som inte givit någon respons alls vare sig på beteendeterapi eller psykoanalytisk terapi under flera år (se Davanloo, under förbere­ delse). En del av detta arbete, av vilket det mesta fortfarande är opub­ licerat, har presenterats på videotape vid tre Internationella symposier för dynamisk korttidspsykoterapi (se Davanloo, 1978), och har redan haft en betydande inverkan på psykoterapin över hela världen. Utifrån en ingående kännedom om Davanloos arbete är jag övertygad om att det är ämnat att gå mycket längre än så och revolutionera både ut­ övandet av dynamisk psykoterapi och dess vetenskapliga status inom de närmaste tio åren. Ingen som sett dessa videoinspelningar kan undgå att bli övertygad både om den dynamiska psykoterapins effektivitet och sanningen i den grundläggande psykodynamiska teorin. Slutligen har Leonard Zegans (personlig kommunikation) och andra forskare vid Yale-universitetet undersökt möjligheten att träna människor från socialt utarmade miljöer att bli psykoterapeutiska patienter. Arbete av detta 372

slag visar att hur väl vi än känner till psykodynamikens principer så har vi fortfarande mycket att lära om hur vi på effektivaste sätt kan an­ vända oss av dem. Det finns alltså många möjligheter att utvidga psykoterapins område i framtiden och, hoppas jag, många ideer som fortfarande ingen kommit att tänka på. Inte desto mindre är de grundläggande principerna som beskrivs i denna bok i en viss mening oföränderliga. Jag kan inte före­ ställa mig att de inte kommer att utgöra del av alla framtida genera­ tioners accepterade kunskapsförråd - en position som de borde inneha idag men som de, till stor del av historiska skäl, aldrig uppnått.

373

Litteratur

Aisopos fabler. Sörlins förlag, Norrköping, 1919; Bonniers, Stockholm, 1975. Alexander, F & French, T M, Psychoanalytic therapy. Ronald Press, New York, 1946. Balint, M, Early developmental states of the ego. Primary object-love. lnternational Journal of Psychoanalysis, 1949, 30, s 265. Omtryckt i Primary love and psycho­ analytic technique. Tavistock, London, 1964; Liveright, New York, 1965. Balint, M, New beginning and the paranoid and depressive syndromes. lnternational Journal of Psychoanalysis, 1952, 33, s 314. Bowlby, J, Som6 pathological processes set in motion by early mother-child separa­ tion. Journal of Mental Science, 1953, 99, s 265. Bowlby, J, Attachment and loss. Vol I: Attachment. Hogarth Press, Londoa, 1969. Bowlby, J, Attachment and loss. Vo/ 11: Separation: anxiety and anger. Hogarth Press, London, 1973. Bowlby, J. The making and breaking ofaffectional bonds. British Journal of Psychiatry, 1977, 130, s 201 och 431. Browne, SE, Short psychotherapy with passive patients. British Journal of Psychiatry, 1964, 110, s 233. Davanloo, H, Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy, Spectrum Publications, New York, 1978. Davanloo, H, The relentless hea/er: Analysis of a case of short-term dynamic psycho­ therapy. Under förberedelse. Freud, S, Three essays on the theory of sexuality. Standard edition, vol VII, s 125-245. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1905. Freud, S, Totem and taboo. Standard edition, vol XIII, s 1-62. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1913. Freud, S, Remembering, repeating and working-through. Standard edition, vol XII, s 145. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1914. Freud, S, Observations on transference-love. Standard edition, vol XII, s 157-173. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1915. Freud, S, Mourning and melancholia. Standard edition, vol XIV, s 243-258. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1917. Freud, S, Beyond the pleasure principle. Standard edition, vol XVIII, s 7-64. Hogarth Press, London. Ursprungligen publicerad på tyska 1920. Graves, R, The Greek myths, vol I and Il. Penguin Books, Harmondsworth,England, 1955. Jones, E, Sigmund Freud: Life and work, vol I. Hogarth Press, London, 1953. Klein, M, Love, gui/t and reparation. Hogarth Press, London, 1975. Lorenz, K, Aggre3sion. Det sd kallade onda. Pan/Norstedts. Stockholm, 1979. Ur­ sprungligen publicerad på tyska 1963.

374

Malan, D H, A study of brief psychotherapy. Tavistock, London, 1963. Omtryckt aY Plenum Press, New York, 1975. Malan, D H, The frontier of brief psychoterapy. Plenum Press, New York, 1976a. Malan, D H, Toward the validation of dynamic psychotherapy. Plenum Press, New York, 1976b. Malan, D H, Balfour, F HG, Hood, VG & Shooter, A M N,Group psychotherapy: A long-term follow-up study. Archives of General Psychiatry, 1976: 33, s 1303. Malan, D H, Heath, E S, Bacal, H A & Balfour, F H G, Psychodynamic changes in untreated neurotic patients. Il Apparently genuine improvements. Archives of General Psychiatry, 1975, 32, s 110. Menninger, K, Theory of psychoanalytic technique. Basic Books, New York, 1958. Milner, M, The hands of the /iving God: An account of a psycho-analytic treatment. Hogarth Press, London, 1969. Nemiah, J C, Foundations of psychopathology. Oxford University Press, New York, 1961. Omtryckt i paperback 1967. Phillipson, H, The object relations technique. Tavistock, London; The Free Press, Glencoe, III, 1955. Robertson, J, Film: A two-year o/d goes to hospital. Tavistock Child Development Research Unit. New York University Film Library, 1952. Robertson, J, Some responses of young children to the loss of matemal care. Nursery Times, 1953, 49, s 382. Sechehaye, M A, / tvd världar. En schizofren flickas upplevelser. Natur och Kultur, Stockholm, 1976. Ursprungligen publicerad på franska 1950. Segraves, R T & Smith, R C, Concurrent psychotherapy and behavior therapy. Archives of General Psychiatry, 1976, 33, s 756. Sifneos, P E, Short-term psychotherapy and emotional crisis. Harvard University Press Cambridge, Mass, 1972. Truax, C B & Carkhuff, R R, Toward effective counselling and psychotherapy. Aldine Press, Chicago, 1967. Winnicott, D W, Collected papers: Through pediatrics to psycho-analysis. 1958. Yalom, I D, Bond, G, Bloch, S, Zimmerman, E & Friedman, L, The impact of a weekend group experience on individual therapy. Archives of General Psychiatry, 1977, 34, s 399.

375

Register

accepterande av patients kärlek 115 accepterande av kärleksbehov 113 adaptivt beteende 16,19 A/F-förknippning 134,142f,158 A/F/T-förknippning 162 aggression 52ff,146,174f,201,278 dold 149 icke-destruktiv 148 undvikande av 147f ångest över 91 aggressivitet,konstruktiv 147 ursprung till 280ff agorafobi 112,288 Aisopos fabler 20 Alexander,F 210 allmän ångest 121 ambivalens 182, 185, 187f,236, 276, 293f under depression 182 ambivalent motivation 289 amning 265,270,278,281 anorexia nervosa 323,333,339 anpassning,skenbar 233 antidepressiva medel 177, 217, 363 arbeta, oförmåga att 77 Aristoteles 36 association 36ff,41,68,71 och det förmedvetna 37f och det omedvetna 37f och emotionell innebörd 37,41 och kommunikation 39 och omedveten kommunikation 39, 41 till drömmar 135f (se även fri association) A/T-förknippning 134f attackerande av det goda 252f,255, 258,261 avund 83,170f avvisad kärlek 192 avvisande 218f,231

376

Balint,M 250,262,272,283 Balint's Workshop 44, 230,288 barn som skils från modern 28f, 47f bedömning för psykoterapi 308ff behandlingsavbrott 285 behov av att konkurrera 83 behov och krav 209f, 226, 267 besvikelse 28, 144, 192 beteende,adaptivt 16,19 icke-adaptivt 16,19 kontroll av 20 oacceptabelt 20 oönskat 27 blockerad förmåga att konkurrera med andra män 93 blockering 89,92 bortträngdas återkomst, det 25,27, 31, 164, 195,220,265 bortträngning 38f Bowlby,J 28,271,284 Breuer,J 103 Davanloo,H 372 depression 15ff,18,27,64ff,108f,168, 176ff,209 kronisk 49 och avvisad kärlek 192 och frågan om självmord 324ff oidipal 96 p g a miljöfaktorer 17 ärftlig komponent hos 17 depressiva attacker 73, 127, 174, 190 depressiva självförebråelser 189, 203 depressiva positionen 217,228ff,237ff, 250,260,262,264f,269,278f,286, 369f depressiva tårar 181,186f depressivt sammanbrott 198,251f deprivation 255,263,278,281,318ff destruktiva känslor 238,249,281 destruktivt utagerande 264,268

dolda aggressioner 222 dolda känslor 32f, 35, 47, 51, 57, 62f, 65, 108, 112, 118, 120, 125f, 13lf, 135f, 142f, 157f, 160, 164f, 169f, 171 ff, 191, 195, 223, 229, 236 avslöjande av 108 frigörelse av 57 insikt om 47 drömmar 135f, 183ff, 235ff, 293 egenskaper, nödvändiga hos terapeuten 47ff emotionell innebörd 41 emotionellt samförstånd 201, 364 (se även samförstånd) endogen depression 176, 193, 225 ensamhetskänslor 189 fader, avvisande 114, 298ff blandade känslor för 113 bortträngda känslor för I 06 fientlighet mot 90ff konflikt med 190, 206 konkurrens med 90ff kritisk 110 kärlek till 101, 190 längtan efter 101 obesvarad kärlek till 190 rädsla för lOOf sexuella känslor för 74ff, 80 som rival om modern 94 vredesutbrott hos 124 F/A-förknipping 151 falskt själv 229 familjeterapi 34 fantasier 142 felaktig slutsats 123 fientlighet 86, 89, 93, 182, 185 fiktiv terapi, beskrivning av 126ff sammanfattning av principer 139ff flykt in i skenbar hälsa 289f fobier, ursprung till 57 fobiska symtom 165 fobisk rädsla 62, 229, 320 för att falla 104f i stora folksamlingar 88 French, T M 210 Freud, S 25, 36f, 44, 57, 71, 90, 94f, 103f, 133, 135, 186, 192, 195, 212, 270f, 285 fri association 38f, 71, 81, 213 frigörande av undertryckta känslor 90 frihet och kontroll 61 frustration 28, 130, 257

fäder, svaga 96f döda el frånvarande 97f födo-temat 226, 248 fördjupat samförstånd 41f, 43f, 53 förflutna, betydelsen av det 54f förknippningen med det 128, 133f förföljelsekaraktär 186 förlust 144, 218f, 318 av föräldrar 246 av hopp 181 förmedvetna, det 37f förmåga att uttrycka fientliga känslor 79 förnekande 29, 160 förskjutning 49, 114, 132 förstörelse av minnesbilder 232 försvar 27, 32, 35, lllff, 115, 119, 123, 125ff, 132, 135, 142f, 157f, 160, 164, 169 förtvivlan 28, 160, 181, 189, 219 förtätning 27, 37, 207, 363 försöksterapi 311ff föräldrarelation 125 (se även fader resp moder) förödmjukelse 121 Galton, F 36 genomarbetningsprocess 133 glupskhet 226 Graves, R 94 grymhet 227, 276, 281, 288 gråtattack 27, 60, 65, 73, 189 gråt, okontrollerbar 17 Haeckel, E H 282 hallucinationer 44, 333, 367 helande gråt 187, 246 Hering-Breuer-reflexer 103 Hildebrand, H P 331, 357 Hinde, R A 284 homosexuella impulser 260 homosexuella känslor 88 huvudvärk, psykiskt orsakad 40f hypokondri 112f, 191, 322 hypomani 178 hysteri 320f hänsyftningsideer 367 här-och-nu-situationen 42f, 46, 104f, 120, 124, 126 icke-adaptivt beteende 16, 19, 34 icke-destruktiv aggression 148, 283 icke riktad tolkning 121 idealisering 31 identifikation 81, 188

377

maskulin 230 med angriparen 227 identitetskänsla,brist på 61 förlust av 323f illvilja 170 ilska 33, 60f, 115, 123, 131, 142,160f, 182,319 uttryck av 29,64 över att bli frustrerad 28 impotens 118,122,289,350 impuls 25,33,63, 115, 121, 123, 136, 152 mordisk 227 våldsam 173 insikt 16,47 interaktion 19,119,199,283 intraspecifik aggression 282 introspektion 242 intuitiv förmåga 20 isolering 29 Jones,E 104 Jung,C G 36 kastrering,symbolisk 150 kladda ner 157, 159, 165 Klein,M 217, 238 klyvning 31 Kochs postulat 163, 195 kommunikation 39, 108, 131, 135,160, 233,257 fri 111 med defensiv funktion 113 med expressiv funktion 113 omedveten 39f,44ft',91,139,187, 260,363 kompromiss,neurotisk 53f realistisk 54 konflikt,detaljerad mekanism hos 163 identifikation av 58 klargörande av 58 mellan kärlek och hat 185 omedveten 54 konflikttriangeln 32f,35,125ft',142f, 157f tolkning av 132 konkurrens 205 med andra män 86,91, 289 undvikande av 173 konstruktiv aggressivitet 149 konstruktiv självhävdelse 149,161 ff' kontaktproblem 86 kontroll av aggressiva känslor 156 kontroll och frihet 61

378

korrektiva emotionella erfarenheten 210ft',232f krav 109,160f, 164f, 199,204,237, 292 i konflikt med annat krav 161,164 och behov 209f,226,267 på en god mor,för stora 109 kritik 156ft',160f,164 kvinna,önskan att vara 113 känslokonflikt,bortträngning av 27 och symbolbildning 60f känslomedvetenhet 16 känslor,oacceptabla 20 oförlösta 18 kontroll av 20 kontakt med sina 129 (se även dolda resp sanna känslor) känsloutbrott 158f känslouttryck (utlopp) 16,18 förklädda 27 ledtråd 123 Lorenz,K 281,284 LSD,upplevelser under 243f lugnande försäkran 122 Malans lag 159 maniska attacker 177f maniskt försvar 178,187 manlighet, problem med 86ft' manshat 31 mardrömmar 74f, 183f, 367 Margolin,S 284 medlidande 249f medvetengörande 19,47 medvetenhet om känslor 16 medmänsklighet 263 Menninger,K 126 miljöfaktorer som förklaring till depression 17 Milner, M 268, 271 mindervärdeskänslor 119, 150, 190 misströstan 181,232 moder, avvisande av 231 besatthet av 224f bristande kärlek och omsorg från 188 djup kärlek till 189 dominerande 110 fientliga känslor mot 184, 188 konflikt med 109 lyhördhet inför 110 otillfredsställd 200f oönskat barns relation till 229 relationer med 226 rivalitet med 74ft'

sexuella känslor för 98f sjuklig bindning till 298 skilsmässa från 28 som överger sin dotter 222f överbeskyddande 20 övertagande av problem från 223 modersdeprivation 216f, 218, 222, 224, 231 mordiska fantasier 278 motstånd mot terapi 62, 129 motöverföring 130 människoförståelse 47 människokännedom 17 nedvärdering 28, 231, 260 nersolkning 162 nervöst sammanbrott 44 neurotiska allt- eller-intet-fenomenet 53 neurotisk depression 176ff neurotisk kompromiss 53f neurotiskt symtom 34, 57, 78 funktion 78 uppkomst 57 närhetsbehov 276 oförmåga att arbeta 77 oförmåga att känna 127f oidipala känslor 76f, 79, 112, 121, 151, 200, 242, 265, 286f, 360 av skuld 181, 291 av svartsjuka 189 av ångest 165 oidipal depression 96, 189ff hos kvinnor 189f hos män 190 f oidipuskomplex 76, 81, 94f, 99, 129 hos kvinnor 76 hos män 94f omedveten aggression 165 omedveten kommunikation 36ff, 120, 260, 363 omedvetet samarbete 124 omedvetna, det 37f omedvetna krafter 53f omedvetna känslor 30 omedvetna mekanismer 30f omsorg 26, 249f ond cirkel 33ff, 148, 199, 211 otrygghet 229 panikattacker 62, 87, 149f, 234 paranoida känslor 183, 237f, 264, 266 paranoida projektioner 249, 267 passiv medgörlighet 168

passivt försvar 174 pedantisk, att vara 166 pedofila impulser 265f perfektionism 154f, 164 persontriangeln 126ff, 142f, 200 Phillipson, H 336 pojkflicka 84f Popper, K 220 predisponerande faktorer 55 primär aggressivitet 283 projektion 81, 121 projektiva test 118, 336f, 360, 369 proteststadiet 28 psykopati 322 psykopatologi 168f psykoterapi, uteslutande faktorer 331 psykotiska ångestkänslor 165 psykotisk depression 193, 263 psykotisk störning 263 raseriutbrott 154 reaktioner på tolkningar 90 reaktiv depression 224 reaktivt tillstånd 320 realistisk kompromiss 54 regression 208, 231 rivalitet mellan män 86, 206f Robertson, J 28, 47 rädsla 115, 148 för aggressivitet 154ff, 159 för att bli kastrerad 95f för att dö 87 för att förlora kontrollen 152, 321 för att inte bli sedd 61 för att köra bil 229 för att skadas genitalt 95f för att träffa folk 100 för cancer 318, 321, 337 för det obekanta 229 för förändring 229 för ogillande 88 för våldsamma sexuella känslor 288 samförstånd 41f, 43f, 53, 139, 157, 201, 311, 364 fluktuationer i 118ff sammanbrott 44f, 60 depressivt 60 nervöst 44 psykotiskt 44 samvete 227f samvetskval 79f, 190 sanna känslor 117 schizofreni 364 379

Segraves, R T 322,372 sexualitet, skuldkänslor för 150 sexuella avvikelser 253 sexuella drömmar 74 sexuella fantasier 213, 264f sexuella problem, hos kvinnor 73ff hos män 86ff sexuell relation utan kärlek 109 sexuell ångest 122,165, 288 sinnesförvirring 109 självanklagelser 24 självbedrägeri 28 självbestraffning 188 självdestruktivitet 31f,34f,264, 300 självförebråelser 16, 18,64,109 depressiva 185f, 189, 192ff, 203 självförtroende 232 självhat 15f,27, 73, 186f,189 självhävdelse 147,291 konstruktiv 149,161ff självkontroll 229, 234,236f självkännedom 20 självmord(sförsök) 177, 195f,263,268, 300f, 340, 365f, 368 självständighet 292f skolfobi 298ff skuldkänslor 16f, 26f,51, 53ff, 64, 67f, 73ff, 80,93, 105, 109, 150, 188f, 195,199, 218,223,249, 294ff skuldtemat 185 skyddsfunktion 30 Smith, R C 322,373 smärta,att undvika 28f smärtsamma upplevelser 20 sociopati 29, 322 Sofokles 94 sorg 29, 33,128, 130, 134 arbete med 129,138 att dela 133 uteblivna känslor av 177ff,182,188,211 sorgprocess, normal 182 ofullständig 293 f specifik ångest 121 svartsjuka 15ff, 27, 60f, 73ff, 79,174f, 189 sviken,att bli 191 symbolisering 25 symbolisk kastrering 291,293 symbolisk kärlek 285 symbolisk omsorg 233 symtom,karaktär hos 18 tidsbestämning av uppkomst 18 utlösning av 60f, 65,89 syskonrivalitet 167f 380

T/A-förknippning 130,143f,160 T/A/F-förknippning 203 tentamensångest 73ff terapeuten,erotiska känslor för 104, 115f, 131, 135,144 hatkänslor mot 236 inlevelse hos 294 medkänsla hos 294 nödvändiga egenskaper hos 47ff relation till 102ff, 108,200 samförstånd med 41f, 43f,53,118ff, 139,157,201, 311,364 sexuella fantasier om 105 som ställföreträdande förälder 108 ångestrelation till 108 terapi, avslutning av 285 fasthet i 304 fiktiv 126ff,139ff krissituation i 302f motstånd mot 62,187 T/F-förknippning 132, 138, 143f,160, 173, 191, 194, 201,205 tidstriangel 126 tolkning 19, 40, 68, 76f,108,114,117, 119ff, 122f,126f,130, 137f, 160f, 163,177,187,191,214f,233,238, 263, 274, 290,294, 311ff,363 icke riktad 120,158f riktig men olämplig 134 triangelsituation 18,75, 81, 86 trianglarna,de två 125ff Truax, C B 285 tröstätande 341 tvångshandling 156 tvångsmässigt givande 220,224 tvångsmässigt grubbel 167 tvångsmässig tveksamhet 53 tvångsmässig ångest 154ff tvångsneurotiska symtom 156,163ff tvångsneurotiker 312 tvångsneurotiskt försvar 229 tvångsneurotisk ångest 321 tvångsritual 163 tvångssymtom 165 tvångstankar 27 underdånighet 121 underkastelse 123f universalteknik 145 upprepningstvång 150f,169 upprorsönskan, omedveten 161 urineringsfobi 149ff utagerande 78,134, 200,214,274, 340f utebliven sorg 177ff, 182,188,211

utlösande faktor 90,128,163 utlösning,för tidig 90f, 155 uttrycksmekanismer 24,27,39 uttömning av kroppsprodukter 151 vanföreställningar 44 verklig motivation 299 Winnicott,D W 217, 229,231, 233, 238, 256,271,285 vredesutbrott 295f Wundt,W 36 våldsamhet 225f Yalom,ID 372 yrkeshjälparsyndromet 198,200, 209, 220 Zegans,L 372 ångest 27, 32, 35, 44f,57, 63, 75f, 80, 87, 90f, lllf,115, 119,121,123, 125ff, 132,142,152, 157f, 171 ff, 191, 223, 263, 298 attacker av 92f, 188 motstridiga känslor av 171

över att gå ut 66f återfall 133 äkta känslor, överbetoning av 196 ärftlig komponent vid depression 17 ätande 81 ff, 235,256f,323,339, 341 önskan att vara kvinna 113 överaktivitet 178 överbeskyddande moder 20 överbetoning av äkta känslor 196 överdeterminering 27, 37,131,138 överföring 19, 42,79,85, 102ff, 121, 123f, 129f, 134,138,142f,160, 173, 191,196, 199f, 202, 210, 213f,219, 223, 235, 238, 263, 268,275,285,293, 296,301 attack av det goda i 261 homosexuell 112 överföringsimpuls 121 överföringstolkning 121, 203 överföringsneuros 213ff överföringsångest 121 överjag 186, 228 överkompensation 26,209 överätande 339ff

381