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1 - Valoración inicial avanzada

VALORACION DE LA ESCENA • Identifique posibles riesgos en el lugar de actuación. No intervenga en aquellas situaciones en las que la seguridad del equipo no esté garantizada. • Valore antes de tomar contacto directo con el incidente y transmita a la central de comunicaciones los siguientes puntos: - mecanismo de producción del tipo de incidente; - número de víctimas; - impresión lesional del/los paciente/s. • Solicite recursos de apoyo necesarios. • Analice los posibles mecanismos de lesión. • Recabe de forma rápida toda la información posible de testigos presenciales, familiares u otros Cuerpos intervinientes.

PRIORIDAD DE TRATAMIENTO: • Se establecerá prioridades de tratamiento conforme a los siguientes niveles: 1 Crítico (riesgo vital o inestabilidad) su reconocimiento implica actuación inmediata: - obstrucción de la vía aérea; - insuficiencia o parada respiratoria; - parada cardiaca, descenso del gasto cardiaco o signos de shock; - hemorragia masiva interna y/o externa; - cambios de nivel de conciencia con GCS menor o igual a 8 puntos (adulto o pediátrico); - estatus epiléptico; - gran quemado. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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2 Grave (potencial riesgo vital o potencialmente inestable). Su reconocimiento implica actuación inmediata hasta estabilización, una vez superado el cuadro crítico si existiesen: - pérdidas de conocimiento o déficits neurológicos no contemplados en el apartado anterior; - distrés respiratorio; - arritmia cardiaca sintomática; - sobredosis de drogas y/o envenenamientos; - convulsiones; - lesiones severas tales como quemaduras importantes, traumas penetrantes, múltiples fracturas, etc.; - dolor torácico. 3 Menos grave : no riesgo vital ni inestabilidad. Susceptible de traslado por USVB. 4 Leve: no riesgo vital o inestabilidad. Susceptible de alta en el lugar o traslado por USVB.

VALORACION DEL PACIENTE VALORACION PRIMARIA • Esta evaluación deberá realizarse completamente en todos los pacientes por el técnico interviniente, no superando su ejecución más de 1-2 minutos. Su objetivo es identificar y tratar rápidamente los problemas que puedan comprometer a corto plazo la vida. A) VIA AEREA: Su manejo inicial incluye posicionar al paciente en decúbito supino y realizar las maniobras manuales que aseguren su permeabilidad. 1 Limpie, desobstruya y abra la vía aérea conforme a lo expresado en los capítulos 2 de los procedimientos de SVA y SVB.

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2 Sospeche obstrucción de la vía aérea si observa alguno de los siguientes hallazgos: - imposibilidad para hablar; - presencia de vómitos y/o sangre en la boca; - presencia de palidez y/o cianosis. 3 Si pudiera tratarse de un paciente traumatizado: - no movilice bruscamente la cabeza; - manténgala en posición neutra y alineada. 4 Procedimiento general: - posicione la cabeza neutra y alineada; - utilice maniobras manuales para la apertura de la vía aérea según se expresa en el capítulo 2; - si el paciente está inconsciente: inserte cánula orofaríngea de Guedell de tamaño adecuado; - si no puede mantener la vía aérea permeable y/o sospecha la posibilidad de obstrucción actúe conforme al capítulo 2. B) RESPIRACION: Debe evidenciar su ausencia o dificultad de realización, así como la presencia de ruidos atípicos concomitantes. 1 Cuente el número de respiraciones. 2 Observe la existencia de esfuerzo respiratorio: - intensidad; - uso de músculos accesorios de la respiración; - simetría de los movimientos torácicos. 3 Si la respiración está comprometida: - si sospecha neumotórax a tensión, descomprímalo inmediatamente; - reevalúe la permeabilidad de la vía aérea; - administre O2 a alto flujo; - si la respiración está seriamente comprometida: ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 l/min y proceda a intuProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

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bación endotraqueal conforme al procedimiento correspondiente. C) CIRCULACION 1 Valore el pulso. 2 Evalúe la perfusión del paciente: - presencia de pulsos periféricos; - relleno capilar; - condiciones de la piel (temperatura, color y sudoración). 3 Busque puntos sangrantes evidentes. 4 Estime la TA según palpación del pulso. El pulso radial palpable equivale a TAS ≥ 80 mm Hg. 5 Procedimiento general: - si existe compromiso de la circulación (frialdad, palidez, no pulso periférico palpable) y/o evidencia de signos de shock: eleve miembros inferiores a 30º; - controle las hemorragias externas importantes mediante compresión directa, vendaje compresivo y elevación de miembros; - canalice vías venosas y administre líquidos conforme al procedimiento correspondiente. D) NEUROLOGIA 1 Nivel de conciencia: - escala de coma de Glasgow; - orientación temporo - espacial y personal, si el paciente está consciente. 2 Valore el tamaño y la reacción pupilar.

VALORACION SECUNDARIA • Esta valoración se realizará, siempre que sea posible, una vez ejecutada la valoración primaria y tratadas las situaciones de compromiso vital detectadas en dicha valoración. Secuencia: Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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1 cabeza y cara; 2 cuello; 3 tórax; 4 abdomen y pelvis; 5 extremidades y espalda. Se incluirá una evaluación de los signos vitales. • Se podrá simultanear con la valoración primaria y el tratamiento cuando exista personal suficiente que lo permita.

TRAS VALORACION SECUNDARIA a) REEVALUACION CONTINUA de la vía aérea, ventilación y circulación. b) ANAMNESIS: 1 Identifique mecanismo de lesión en pacientes traumatizados. 2 Identifique motivo de demanda en la enfermedad. 3 Recoja los principales antecedentes personales del paciente. c) MONITORICE LOS SIGNOS VITALES: 1 FR. 2 FC. 3 TA. 4 ECG. 5 Pulsioximetría. 6 Capnometría. 7 GCS. 8 Tamaño y reactividad pupilar. 9 Temperatura, si es necesario. 10 Perfusión tisular periférica (relleno capilar). d) CUMPLIMENTE DE LA DOCUMENTACION OFICIAL conforme al procedimiento correspondiente

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2 - Vía aérea

EN PACIENTE CON RIESGO O COMPROMISO DE LA VIA AEREA 1 Valoración inicial. Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño pase al anexo de este capítulo. 2 Abra la vía aérea. En pacientes traumatizados evite la extensión del cuello. 3 Limpieza manual de vía aérea, si es necesario. 4 Aspiración, si precisa. 5 Cánula orofaríngea de Guedell, si la tolera. 6 Si persiste el compromiso de la vía aérea: 6.1 Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. 6.2 Maniobra de Sellick. 6.3 Realice intubación endotraqueal. • Premedicación (no en PCR): - valore el uso de Atropina (Atropina Braun 1 mg ®); - sedantes, valore el uso de uno de los siguientes: a) Etomidato (Hypnomidate ®): 0.3 mg/kg iv, b) Midazolam (Dormicum ®): 0.2 -0.3 mg/Kg iv; - relajantes (nunca sin sedación previa), valore el uso de uno de los siguientes: a) Succinilcolina (Anectine ®): 1 mg/kg iv, b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.08-0.10 mg/kg iv.

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• Medicación de mantenimiento (no en PCR): a) Midazolam (Dormicum ®): 0.1 - 0.2 mg/kg iv; b) Vecuronio (Norcuron ®): 0.03 - 0.05 mg/kg iv, nunca sin sedación previa. • Realizace según procedimiento descrito por el ERC. • Cada intento de intubación no debe superar los 30 sg en su ejecución o el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. • Si fracasa el intento, ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a10-12 l/min previo a realizar un nuevo intento: a) valore la aplicación de Combitube ®; b) valore cricotiroidotomía. • Si intuba, infle el balón del tubo con 7 - 10 ml de aire y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. • Compruebe la perfecta ubicación del tubo: a)movimientos torácicos simétricos y expansión adecuada; b)auscultación similar en paredes laterales de ambos campos pulmonares; c)ausencia de ruidos respiratorios en la auscultación del estómago; d)condensación en el tubo en la exhalación. • Introduzca una cánula orofaríngea de Guedell. • Fije el tubo et con venda de 5x5 alrededor del cuello o esparadrapo. • Valore SNG si existe distensión gástrica. • Conecte el paciente al respirador durante el traslado. Como parámetros de referencia ( a individualizar en función de patología específica) emplee un volumen corriente de 10 ml/kg y una FR aproximadamente igual a la fisiológica para la edad. • Curse preaviso hospitalario. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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ANEXO (OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA) • Valoración inicial. • Si el paciente está consciente: 1 favorezca la tos; 2 cuando la tos sea ineficaz, realice maniobra de Heimlich en posición de bipedestación, según lo descrito en el capítulo 5 de los procedimientos de SVB. • Si el paciente está inconsciente: 1 apertura manual de vía aérea evitando la extensión del cuello en paciente traumático; 2 limpieza manual de la vía aérea y/o aspiración si procede; 3 maniobra de Heimlich en posición de decúbito supino, según lo descrito en el capítulo 5 de los procedimientos de SVB; 4 si la vía aérea continua obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill; 5 si todo lo anterior falla y el paciente presenta una obstrucción severa de la vía aérea: 5.1 si la causa es la presencia de sangrado orofaríngeo continuo, proceda a aspiración e intubación, 5.2 si la causa es la presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar cricotiroidotomía: - si el paciente pesa menos de 35 - 40 kg, punción cricotiroidea mediante catéter de 14 G o mayor conforme al procedimiento descrito por el ERC, - si el paciente pesa más de 35 - 40 kg, cricotiroidotomía mediante el equipo correspondiente y conforme al procedimiento descrito por el ERC;

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5.3 en el traumatismo facial severo se encuentra desaconsejada la intubación nasotraqueal. 6 Si todo esto falla será necesario intentar progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal e hiperventilar inicialmente. 7 Curse preaviso hospitalario.

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3 - Parada cardiorrespiratoria

MEDIDAS GENERALES • Valore el nivel de conciencia, si existe respiración y pulso. • El técnico responsable dirá: “parada”, se determinará hora de inicio y el resto del equipo iniciará el siguiente procedimiento. • Valore el ritmo cardiaco mediante monitorización de emergencia (palas). En función del ritmo, ajustese a las siguientes instrucciones.

ASISTOLIA Y DISOCIACION ELECTROMECANICA • Aplique puñopercusión precordial • Si la FV no puede ser descartada: desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1- DF 200 J. 2- DF 200 J. 3- DF 360 J. El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de cada descarga. Se comprobará ritmo después de cada descarga. • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. • Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares de RCP (velocidad 100 cpm). • Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o con respirador, conforme a procedimientos. • Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. • Monitorice ECG y pulsioximetría. Valore capnometría. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Si no se ha conseguido vía iv: 2 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Atropina (Atropina Braun 1 mg ®) 3 mg en bolo iv (dosis única) tras la primera dosis de Adrenalina, 2-3 min después de la Adrenalina. • Cada 2-3 min repita dosis de Adrenalina. Si no hay respuesta tras la tercera dosis, considere megadosis de Adrenalina (5 mg cada 3 min).Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Considere durante la RCP: - Administracíon de fluidos: a) mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico, b) terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causa de PCR, administre cristaloides o coloides, según criterio técnico. - Marcapasos externo si aparece actividad auricular o QRS esporádicos. - Valore las siguientes causas de PCR y trate en función de sus posibilidades: a) hipovolemia, b) neumotórax a tensión, c) taponamiento cardiaco, d) tromboembolismo pulmonar, e) sobredosis de drogas, f) hipotermia, g) alteraciones electrolíticas. • Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore la posibilidad de abordaje de vía central (importante si vamos a administrar Bicarbonato sódico). • Bicarbonato sódico: si PCR o RCP prolongada de más de 10 min 1 mEq/kg iv. Repita la mitad de la dosis a los 10 min.

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FIBRILACION VENTRICULAR O TAQUICARDIA VENTRICULAR SIN PULSO • Aplique puñopercusión precordial. • Desfibrile conforme a la siguiente secuencia: 1- DF 200 J. 2- DF 200 J. 3- DF 360 J. El ejecutor de la descarga alertará a las personas próximas al paciente antes de cada descarga. Se comprobará ritmo después de cada descarga. • Abra la vía aérea y ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min. • Inicie masaje cardiaco externo conforme a estándares de RCP (velocidad 100 cpm). • Intubación et conforme a ERC. Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o con respirador, conforme a procedimientos. • Canalice una vía venosa, preferentemente periférica de grueso calibre. • Monitorice ECG y pulsioximetría. Valore capnometría. • Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®) 1 mg en bolo iv. Si no se ha conseguido canalización venosa: 2 mg (diluida en 8 ml de agua estéril o SSF) vía et. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero. • Continúe con ciclos de: a) 3 DF consecutivas de 360 J en menos de 45 sg comprobando el ritmo después de cada descarga. b) Adrenalina 1 mg en bolo iv o 2 mg vía et. c) RCP según estándares durante 1 min. • Considere durante la RCP: - Administración de fluidos: a) mantenimiento con cristaloides, según criterio técnico; Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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b)terapéutica: si se sospecha hipovolemia como causa de PCR: administre cristaloides o coloides, según criterio técnico. - Marcapasos externo si aparece actividad auricular o QRS esporádicos. - Si al tercer ciclo (duración máxima entre ciclos: 2 min) no revierte, considere Lidocaina (Lidocaina ®): 1.5 mg/kg en bolo iv. Cada 5 min repita 0.5 mg/kg hasta un máximo de 3 mg/kg. Si aparece circulación espontánea instaure perfusión de Lidocaina a dosis de 2-4 mg/minuto. • Canalice otra vía de calibre grueso según posibilidades. Valore abordaje de vía central (importante si vamos a administrar Bicarbonato sódico). • Bicarbonato sódico: si PCR o RCP prolongada de más de 10 min 1 mEq/kg iv. Repita la mitad de la dosis a los 10min.

CUIDADOS POSTRESUCITACION • Si el paciente sale de su situación de PCR (recuperación de pulso espontáneo): a) traslade en USVA con preaviso hospitalario; b) ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O 2 a10-12 l/min o ventilación mecánica conforme a procedimiento del capítulo 2; c) fluidoterapia de mantenimiento salvo indicación expresa de expansión en función de la causa de la PCR; d) monitorice TA, ECG , pulsioxímetría; e) glucemia. • Si el paciente no se recupera: a) valore aplicar el procedimiento de defunción o la posibilidad del procedimiento de donante en asistolia (“código 9” en ámbito SAMUR-Protección Civil); b) abandone reanimación tras 30 minutos de RCP avanzada sin éxito (excepto en hipotermia, sobredosis y ahogados) o cuando se informe de que es un paciente terminal. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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4 -Traumatismos

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO AISLADO a) TCE. LEVE • Se caracteriza por una o varias de las siguientes características: - GCS (Escala del Coma de Glasgow) 14 o 15. - Ausencia de focalidad neurológica. - Ausencia de pérdida de conocimiento previo o que ésta sea menor de 5 minutos. • Procedimiento general: - Valoración inicial del paciente, considerando la posible necesidad de collarín cervical. - Valoración de etiología y/o mecanismo de producción para traslado a centro hospitalario. Valore traslado al centro hospitalario ante: GCS de 14 puntos, supuesta intoxicación etílica o de otra naturaleza, amnesia, cefalea, "scalp", vómitos, agitación, antecedentes de toma de anticoagulantes, HTA, etc. b) TCE. MODERADO • Se caracteriza por una o varias de las siguientes hallazgos: - GCS entre 9 y 13. - Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos. - Focalidad neurológica. • Procedimiento general: - Valoración inicial del paciente. - Collarín cervical . - Oxigenoterapia a alto flujo. - Canalice vía venosa periférica. - Perfusión de fluidos , evitando la sobreexpansión. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Emplee preferentemente SSF. Están contraindicados el Ringer Lactato y el suero glucosado. Emplee los coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) sólo en casos de shock irreductible con SSF. Valore intubación orotraqueal (según procedimiento descrito en el capítulo 2). Valore posición de anti-Trendelemburg a 30º. Analgesia : valore Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. Valore la necesidad de sedación por agitación: Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv en función del estado hemodinámico y respiratorio. Control de TA, FC, Sat O2, frecuencia y patrón respiratorios, GCS y focalidad ocular o motora. Traslado con USVA.

c) TCE GRAVE • Se caracteriza por una o varias de las siguientes características: - GCS entre 3 y 8. - Disminución del GCS de más de un punto en el TCE moderado. - Fractura abierta y/o hundimiento craneal. • Procedimiento general: - Valoración inicial del paciente. - Collarín cervical . - Oxigenoterapia a alto flujo. - Canalice 2 vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo. - Perfusión de fluidos , según TA, evitando la sobreexpansión. Emplee preferentemente SSF. Evite asímismo el Ringer Lactato y el suero glucosado salvo indicación específica. Emplee los coloides (Hemoce ®, Elohes ®) sólo en casos de shock irreductible con SSF. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Intubación et (en secuencia rápida con preoxigenación, hipnóticos y relajantes), con control cervical. Respiración asistida: FiO2 de 1, volumen tidal de 10 - 12 ml/kg, FR de 12 a 15 rpm (evite la hiperventilación). Si fracasa el intento: ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min y cánula orofaríngea de Guedell. Valore Combitube ® y cricotiroidotomía. - Medidas anti-edema : si el paciente presenta claro deterioro neurológico o signos de herniación, cuando la situación hemodinámica lo permita administre Manitol (0.5 a 1 g/kg). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical. En niños: 0.25 a 0.5 g/kg. Valore la hiperventilación puntual. - Analgesia : con 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento. - Cobertura aséptica si el traumatismo es abierto. - Control de GCS, reactividad pupilar, TA, FC, Sat O2, frecuencia y patrón respiratorios, monitorización cardiaca, glucemia. - Traslado en USVA. Valore posición de antiTrendelemburg a 30º. ASOCIADO IGUAL QUE EL AISLADO. DEBE RECORDAR: - Realice fluidoterapia según TAS. - Canalice 2 vías venosas periféricas del mayor calibre que permitan las características del enfermo. - Aplique la terapéutica especifica de las lesiones asociadas.

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TRAUMATISMO DE TORAX ABIERTO • Valoración inicial del paciente. • Si existe neumotórax a tensión: descomprímalo inmediatamente. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Cierre de forma incompleta la herida mediante apósito fijo en 3 puntos, si se confirma herida silbante. • Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de los siguientes parámetros: 1) Sat O2 < de 85%. 2) Sat O2 < de 90% que no remonta con la aplicación de la oxigenoterapia. 3) FR < a 8 rpm o > a 29 rpm en el adulto. 4) Presencia de gran trabajo respiratorio. • Canalice 2 vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo. • Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico. • Analgesia: 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) en bolo iv lento. • Control de: 1) TA. 2) FC. 3) Sat O2. 4) FR. 5) Capnometría. • Monitorización cardiaca. Valore arritmias. • Traslado en USVA. • Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodinámico. CERRADO a)SIN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA • Valoración inicial de paciente. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Considere: - Oxigenoterapia a bajo flujo. - Analgesia: general con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento o local con infiltración con mepivacaina al 2% (Scandinibsa 2% ®). • Traslado en USVB: siempre que no existan síntomas de deterioro hemodinámico o lesiones asociadas. • Si se administrase medicación, traslade en USVA. • Si da alta en el lugar, aplique el procedimiento especifico. b) CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. • Valoración inicial del paciente. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Intubación endotraqueal si cumple al menos uno de los siguientes parámetros: 1) Sat O2 < de 85% 2) Sat O2 < de 90% que no remonta con la aplicación de la oxigenoterapia. 3) FR < de 8 rpm o > de 29 rpm en el adulto. 4) Presencia de gran trabajo respiratorio. • Canalice vías venosas: 1) Periféricas del mayor calibre posible que permitan las características del paciente. 2) Si canaliza vía central: evite accesos venosos centrales altos contralaterales. • Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como un segundo escalón en situaciones de grave deterioro hemodinámico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides. Evite sobrehidratación. • Control de: 1) TA. 2) FC. 3) Sat O2. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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4) FR. 5) Capnometría. 6) Monitorización cardiaca. Valore arritmias. • Inmovilización si precisa. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario si deterioro respiratorio o hemodinámico. c) COMPLICACIONES: - Neumotórax a tensión . Signos y síntomas que deben ser valorados y tratados inmediatamente: 1) Ausencia de sonidos respiratorios de forma uni/bilateral. 2) Signos de shock. 3) Distensión yugular. 4) Disnea. 4) Piel pálida o cianótica. 5) Taquipnea marcada. 6) Disminución de movimientos respiratorios del lado afecto. 7) Desviación traqueal. 8) Enfisema subcutáneo. 9) Dolor torácico. • El tratamiento consiste en la rápida colocación de kit de drenaje torácico (Neumovent ®) o, si no se dispusiera inmediátamente de éste, de manera provisional con un catéter grueso (nº 14 G) a nivel del 2º espacio intercostal en línea medioclavicular conectado a válvula de Heimlich. Se insertará a través del borde superior de la costilla inferior. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario. - Taponamiento cardiaco : • Signos y síntomas que deben ser valorados y tratados inmediatamente. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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1) Ingurgitación yugular (aumento presión venosa). 2) Hipotensión arterial. 3) Disminución de los tonos cardiacos a la auscultación. 4) Pulso paradójico. 5) Disminución del voltaje en ECG. 6) Ventilación normal de ambos pulmones. • El tratamiento consiste en la introducción de un catéter grueso por vía subxifoidea, en dirección a la punta de la escápula izquierda, y la extracción de unos ml de sangre. Control por monitorización cardiaca. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario. - Volet costal o tórax inestable . • La insuficiencia respiratoria está condicionada por el dolor y la desestructuración de la jaula torácica con respiración paradójica. • El tratamiento consiste en: - Oxigenoterapia a alto flujo. - Valore intubación como medio de fijación interna. - Analgesia : Fentanilo (Fentanest ®) iv lento, 2 µg/kg. - No apoye sobre el lado afecto. Valore posición semisentada. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.

TRAUMATISMO DE ABDOMEN ABIERTO. • Valoración inicial del paciente. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Valore intubación en pacientes con shock hemorrágico severo, insuficiencia respiratoria, agitación y en aquellos que han precisado analgesia - sedación. • Vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Fluidoterapia para mantener TAS aceptable (90 - 100 mm Hg como cifra orientativa). Precaución para no sobreexpandir. • Cobertura aséptica de la herida. • Cobertura húmeda con SSF de asas intestinales sin reintroducirlas en el interior. • Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Control de: a) TA. b) Monitorice ECG. c) Pulsioximetría. d) Perfusión distal y relleno capilar. e) Capnometría. • Valore postura antiálgica (posición de Fowler que disminuye la presión abdominal). • Traslado en USVA. No lo demore aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. • Preaviso hospitalario. CERRADO • HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. a) Valoración inicial del paciente. b) Valore etiología y mecanismo de lesión. c) Oxigenoterapia a alto flujo. d) Canalice al menos una vía venosa. e) Valore traslado en USVA. • HEMODINAMICAMENTE INESTABLE. a) Valoración inicial del paciente. b) Oxigenoterapia a alto flujo. c) Vías venosas del mayor calibre que permitan las características del enfermo. d) Fluidoterapia para mantener TAS aceptable (90 - 100 mm Hg como cifra orientativa). Precaución para no sobreexpandir. Emplee cristaloides aislados o alternaProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

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e)

f) g)

h) i) j)

dos con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en proporción 3:1. Respiración asistida. Valore en pacientes con shock hemorrágico severo , insuficiencia respiratoria, agitación y en aquellos que han precisado analgesia - sedación. Analgesia: Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. Control de: - TA. - Monitorice ECG. - Pulsioximetría. - Perfusión distal y relleno capilar. - Capnometría. - Nivel de conciencia. - Temperatura, evitando hipotermia. Valore posición antiálgica de Fowler. Traslado en USVA. Es fundamental no dilatar el tiempo de traslado. Preaviso hospitalario.

TRAUMATISMOS VERTEBRALES SIN AFECTACION NEUROLOGICA • Valoración inicial. • Valore oxigenoterapia a alto o bajo flujo según criterio técnico. • Canalice vía venosa. • Inmovilización con: - Collarín cervical. - Inmovilizador cefálico. - Kendrick si extricación. - Camilla de cuchara. • Valore analgesia con Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Control de: - TA. - Monitorización cardiaca. - Pulsioximetría. - Capnometría. • Traslado preferentemente por USVA de forma muy lenta y a velocidad constante. CON AFECTACION NEUROLOGICA • Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico. • Ventilación asistida si : - Sospecha afectación alta con alteración de la función respiratoria. - Sat O2 < 85 %. - Sat O2 < 90% que no remonta con O2. - Gran trabajo respiratorio. • Canalice vías venosas de grueso calibre, si es posible. • Fluidoterapia con cristaloides de mantenimiento. Estos pacientes no suelen requerir grandes cantidades de líquidos, salvo shock medular o lesiones asociadas. • Control de : - TA. - ECG. - Pulsioximetría. - Capnometría. • Si considera que la transferencia hospitalaria puede ser mayor a 30 minutos: - Metilprednisolona (Solumoderin ®) en bolo de 30 mg/kg iv. - Ranitidina (Zantac ®) 50 mgs iv en bolo lento. • Manejo del shock medular. - Valoración inicial. Sospecha en aquellos pacientes con hipotensión y bradicardia paradójica (o no taquicardia), piel seca y caliente , diuresis adecuada, priapismo, pérdiProcedimientos de Soporte Vital Avanzado

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da de tono esfinteriano y parálisis arrefléxica. Precaución al desnudar a estos pacientes, por su pérdida de regulación térmica que les puede originar severas hipo/hipertermias. - Oxigenoterapia a alto flujo. - Fluidoterapia. Es muy fácil sobrehidratar a estos pacientes, dada la disfunción vasomotora que padecen. Utilice volúmenes ajustados de cristaloides. - Drogas. El control de la TA se realiza con Dopamina (Dopamina Fides ®) a dosis iniciales de 5 µgr/kg/min. Estas personas toleran TAS de 80-100 mmHg si su sistema cardiovascular está por lo demás, sano. La sintomatologia de origen vagal puede tratarse con Atropina (Atropina Braun 1 mg ®). - Respiración asistida. Necesaria en toda lesión por encima de C4. - Sondaje vesical. Dada la posibilidad de retención urinaria. - Proteja de frío y calor. • Traslado en USVA lento y a ritmo constante. • Preaviso hospitalario.

TRAUMATISMOS ORTOPÉDICOS FRACTURAS CERRADAS • Valoración inicial del paciente, incluido mecanismo lesional. • Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico. • Control de pulsos distales y valoración neurológica, fundamental en fracturas de riesgo (humero, radio y luxación de codo y rodilla). • Vías venosas. En fracturas con riesgo hemodinámico y si analgesia. • Valore analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Inmovilización con férula adecuada. • Nuevo control de pulsos y valoración neurológica tras colocación de férula. • Fluidoterapia. Cristaloides: no use Ringer lactado si se asocia TCE. Si no hay respuesta hemodinámica alterne los cristaloides con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ® ) en proporción 3:1. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• En lesiones con compromiso vascular, si el estado del paciente lo permite: traslado a hospital con servicio de cirugía vascular. • Traslado por USVA/USVB en función de inestabilidad hemodinámica o fármacos. FRACTURAS ABIERTAS • Mismo procedimiento que las cerradas más cobertura antiséptica de la herida. • Lave con SSF "a chorro" si la herida está sucia. No manipule de otra forma el foco de fractura. • Hemostasia de puntos sangrantes. • Traslado por USVA. AMPUTACIONES • Valoración inicial del paciente con especial atención al estado hemodinámico. • Vías venosas de grueso calibre, si es posible. • Fluidoterapia. Cristaloides, que puede alternar con coloides (Hemoce ®, Elo-hes ®) en proporción 3 :1. • Analgesia con Fentanilo (Fentanest ®) 2 µg/kg iv lento. • Control de la hemorragia, si procede. • Vendaje compresivo del miembro. • Mantenga el miembro en un bolsa de plástico introducido un recipiente con hielo. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario. LUXACIONES. • Valoración inicial del paciente. • Valoración vascular y neurológica con anotación horaria del estado en el informe. a) CON AFECTACION NEUROVASCULAR. - Reducción previa relajación muscular con Midazolam (Dormicum ®), 0.1-0.2 mg/kg iv lento, o Diacepam Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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(Valium 10 ®), 0.2 mg/kg iv lento o sedoanalgesia con 2 µg/kg de Fentanilo (Fentanest ®) iv lento. - Comprobación posterior neurovascular. - Si es difícil de reducir, disminuya el tiempo prehospitalario. b) SIN AFECTACION NEUROVASCULAR. - Reducción a criterio técnico. - Inmovilización en la posición en la que se encontró el miembro. • Traslado por USVA/USVB según criterio técnico.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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5 - Urgencias cardiológicas

CARDIOPATIA ISQUEMICA AGUDA 1

Valoración inicial. Historia clínica (incluyendo inicio del dolor si hubiera). Exploración. Si persistiera dolor tras 30 minutos con ST elevado, considerar que se ha producido IAM. 2 Monitorice ECG, TA, pulsioxímetria,etc. 3 Oxigenoterapia . 6 l/min excepto en EPOC (valore flujos menores: 3-4 l/m). 4 Canalice vía venosa periférica. Mantenimiento con glucosado al 5%. 5 Monitorice ECG 12 derivaciones y otros signos vitales. 6 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ® ). 1mg 3 veces como máximo. No si TAS 90. Nunca supere los 10 mg/h (166 µg/min). Para ello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de glucosado al 5%. Comience con 15 µgotas/min y aumente de 5 en 5 µgotas. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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11 Traslado por USVA. 12 Preaviso hospitalario.

ARRITMIAS CARDIACAS FIBRILACION – FLUTTER AURICULAR 1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG. 3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 4 Canalice vía venosa. Con solución de cristaloides de mantenimiento. 5 Oxigenoterapia a 3-4 l/min. 6a Fibrilación auricular en pacientes estables no digi talizados con respuesta ventricular rápida. • Digoxina (Digoxina ®), 0.5 mg en bolo iv lento. • Verapamil (Manidon ®). Si no revierte o no disminuye la FC con digitálicos. Dosis de 5 a 10 mg en bolo iv de 1 min de duración (2 min en > de 70 años). Valore repetir dosis a los 20–30 min. Precaución en WolfParkinson-White, insuficiencia cardiaca congestiva, beta bloqueantes o hipotensión. • Cardioversión eléctrica. Considere su utilización en caso de que no revierta la arritmia o no disminuya su respuesta ventricular. - Sedoanalgesia previa con Midazolam (Dormicum ®) 0.1 - 0.2 mg/kg iv o Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. - Rangos de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J. 6b Fibrilación auricular en pacientes digitalizados estables con respuesta ventricular rápida. • Amiodarona (Trangorex ®), 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). • Verapamil (Manidon ®). Si no cede con lo anterior. Dosis de 5-10 mg en bolo iv de 1 min de duración (2 min en > 70 años). Valore repetir dosis a los 20–30 min. Precaución en Wolf-Parkinson-White, insuficiencia cardiaca congestiva, beta bloqueantes o hipotensión. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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6c Fibrilación auricular en pacientes inestables y Flutter auricular . • Cardioversión farmacológica. Valore esta posibilidad si lo permite su estado hemodinámico. Se realizará con Amiodarona (Trangorex ®) a dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). • Cardioversión eléctrica. De elección ante deterioro hemodinámico, empeoramiento del patrón de angina, embolismo sistémico, dificultad para controlar frecuencia ventricular. - Sedoanalgesia previa con Midazolam (Dormicum ®) 0.1 - 0.2 mg/kg iv o Fentanilo (Fentanest ®), 2 µg/kg iv lento. - Rangos de energía progresivos de 50-360 J. BRADICARDIA SINTOMATICA Solamente requerirá nuestras medidas terapéuticas la bradicardia asociada síntomas o signos de inestabilidad hemodinámica y/o neurológica como hipotensión arterial, extrasistolia ventricular, alteración del nivel de conciencia, síncope, dolor torácico, disnea, cualquier signo de IAM, fallo cardiaco congestivo. 1 Valoración inicial. Atención especial a la ventilación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia. 2 Monitorice ECG. Constate la existencia y el tipo de bradicardia. 3 Vía aérea. Asegure la misma. En pacientes sometidos a ventilación mecánica valore la adecuación de los parámetros del respirador. 4 Oxigenoterapia, 3-4 l/min. 5 Control de signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 6 Vía venosa. Con perfusión de solución cristaloide de mantenimiento. 7 Atropina (Atropina Braun 1 mg ®). 0.6 – 1mg iv. Puede repetir cada 3 a 5 min hasta un máximo de 3 mg. Probablemente sea ineficaz en las bradicardias de origen infrahisiano (bloqueo AV de 2º grado Mobitz II y bloqueo AV de 3º grado). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Expansores de volumen: 200–300 ml de solución coloide (Hemoce ® o Elo-hes ®) en bolo. 9 Marcapasos transcutáneo. Si no consigue una mejoría clínica con las medidas anteriores. Antes de colocarlo considere sedoanalgesia. Confirme la eficacia de la estimulación por pulsioximetría y espiga seguida de QRS. 10 Si no cede con lo anterior y sólo en bradicardias de origen infrahisiano. - Isoproterenol (Aleudrina ®). Perfusión inicial de 2-10 µg/min, aumentando progresivamente hasta efecto deseado. - Expansores: 200-300 ml de coloides (Hemoce ®, Elohes ®) en 15 min.

ECTOPIA VENTRICULAR 1 Valoración inicial. Evalue la necesidad de tratar la ectopia ventricular. Ponga especial interés en los antecedentes cardiacos del paciente. Considerea favor del tratamiento el deterioro hemodinámico, principalmente, así como las formas especiales: multiformes, repetidos y R sobre T. 2 Monitorice ECG. 3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides. 5 Oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC valore flujos menores: 3-4 l/min. 6 Sedación suave con Diazepam (Valium 10 ®) 3-5 mg iv o Cloracepato (Tranxilium Iny 50 ®) 10 mg iv. Es conveniente el reposo absoluto del paciente, tanto físico como psíquico. 7 Lidocaina (Lidocaina ®), si no ceden con los pasos anteriores. - Dosis de carga de 1 mg/kg iv. Administre lentamente sobre todo en personas mayores, insuficiencia cardiaca y alteración de la función hepática. - Si no ceden tras la primera dosis, administre una segunda de 0.5 mg/kg, repetible hasta desaparición de la ectopia (dosis máxima acumulada para bolos de 3 mg/kg). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Perfusión de Lidocaina a 2-4 mg/min (dilución de 2 g en 500 ml de suero glucosado 5%). Amiodarona (Trangorex ®). Si no cede o no disminuye la frecuencia de la ectopia, 5 mg/kg iv en bolo iv (de 5 min). Después: inicie perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas. Transporte en USVA.

TAQUICARDIA QRS ANCHO DE ORIGEN INCIERTO Origen dudoso. Imposibilidad de encuadrar la taquicardia en los procedimientos de taquicardia ventricular o taquicardia paroxística supraventricular. 1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG. 3 Control de TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 4 Vía venosa. Con solución de cristaloides de mantenimiento. 5 Oxigenoterapia, 3–4 litros/min. 6a Paciente estable (sin hipotensión, fracaso congestivo, IAM, bajo nivel de conciencia, disnea o dolor torácico.) - Lidocaina (Lidocaina ®), pues consideraremos en primer lugar la posibilidad de una taquicardia ventricular. A dosis de 1 mg/kg en bolo iv. Administrela lentamente, con extrema vigilancia en personas mayores, insuficiencia cardiaca o alteración hepática. Si no revierte, administre 0.5 mg/kg a los 5 min. Repita hasta reversión (dosis máxima acumulada para bolos de 3 mg/kg). - Adenosina (Adenocor ®). Si no hay efecto tras Lidocaina (Lidocaina ®), trate como si fuera una taquicardia supraventricular paroxística. Dosis inicial de 6 mg en bolo rápido de 2 sg. Si no revierte: bolo rápido de 12 mg a los 2 min. Puede repetirse otra dosis de 12 mg de nuevo a los 2 min si no hay respuesta. Precaución en broncoespasmo y en IAM. - Amiodarona (Trangorex ®). Si no cede tras las anteriores medidas, bolo iv de 5 mg/kg (de 5 min). Si cede, inicie perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Considere cardioversión eléctrica sincronizada si fracaso terapéutico y/o deterioro hemodinámico. - Considere sedación. Si la situación lo permite: Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño. - Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J. 6b Paciente francamente inestable . - Puñopercusión precordial. De utilidad si taquicardia ventricular de instauración presenciada. - Cardioversión eléctrica sincronizada. - Considere sedación. Si la situación lo permite: Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño. - Cardioversión con niveles de energía progresivos: 50, 100, 200 y 360 J. - Prosiga con ciclos de tratamiento farmacológico - cardioversión si no consigue la reversión a ritmo sinusal. TAQUICARDIA PAROXISTICA SUPRAVENTRICU LAR DE QRS ESTRECHO 1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG. 3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría y nivel de conciencia. 4 Vía venosa. Perfusión de mantenimiento con cristaloides. 5 Oxigenoterapia, 3-4 litros/min. 6a Paciente estable que requiera tratamiento a crite rio técnico : por frecuencia alta, antecedentes o sintomatología como palpitaciones, ansiedad... - Maniobras vagales. Masaje unilateral en seno carotideo (si no hay patología carotidea), maniobra de Valsalva. No realice compresión de globos oculares, sobre todo en digitalizados.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Adenosina (Adenocor ®) 6 mg en bolo en 2 sg. Si no cede repita dosis de 12 mg en bolo en 2 sg. Puede repetir otra dosis igual a ésta última a los 2 min si no hay respuesta. Precaución en broncoespasmo y en IAM. - Verapamil (Manidon ®), si no cede con lo anterior. Utilizado a dosis de 0.07-0.15 mg/kg en bolo lento (sobre 1 min de duración (2 min en >70 años). Puede repetir dosis a los 20-30 min. Atención a su utilización asociado a beta bloqueantes, fracaso congestivo, WolfParkinson- White o hipotensión. - Amiodarona (Trangorex ®), como siguiente alternativa. A dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). A continuación, si cede la arritmia, empiece a administrar una perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas. - Cardioversión. Considere esta posibilidad si existe fracaso terapéutico y/o deterioro hemodinámico. 6b Paciente inestable . - Considere sedación previa a cardioversión eléctrica. Midazolam (Dormicum ®) iv en dosis sucesivas de 1.5 mg hasta dosis de sueño. - Cardioversión eléctrica. Siempre sincronizada. Con niveles de energia progresivos desde 50 a 100, 200 y 360 J. - Tratamiento farmacológico-cardioversión. Si no se consigue la reversión a ritmo sinusal, varios ciclos combinados. 7 Traslado en USVA. TAQUICARDIA VENTRICULAR 1 Valoración inicial. 2 Monitorice ECG. 3 Control de otros signos vitales, TA, pulsioximetría, y nivel de conciencia. 4 Pulso central. Su ausencia en cualquier momento nos hará pasar al procedimiento de FV. 5 Oxigenoterapia a alto flujo. En EPOC valore flujos menores: 3-4 l/min. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Vía venosa. Perfusión de solución cristaloide de mantenimiento. Valoración hemodinámica. Considere mala tolerancia ante la presencia de alguno de los siguientes signos y síntomas: fallo cardiaco congestivo, bajo nivel de conciencia, hipotensión arterial, dolor precordial, disnea, cualquier signo de isquemia.

8a Paciente estable. - Lidocaina (Lidocaina ®). Bolo de 1 mg/kg. Administre lentamente, extremando la vigilancia en personas mayores,en caso de insuficiencia cardiaca y/o alteración hepática. Repita a dosis de 0.5 mg/kg cada 5 min hasta revertir o dosis máxima de 3 mg/kg. Si cede instaure una perfusión de 2–4 mg/min. - Amiodarona (Trangorex ®), si no cede tras Lidocaina. Dosis de 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). Si cede: inicie una perfusión de 5 mg/kg a pasar en 8 horas. - Cardioversión eléctrica sincronizada. Valore tras fracaso terapéutico y/o deterioro hemodinámico. Aumento progresivo desde 50 a 100, 200 y 360 J. 8b Paciente francamente inestable. - Puñopercusión torácica. De utilidad sobre todo en taquicardias ventriculares de instauración presenciada. - Sedación. A considerar en todo paciente sin disminución del estado de conciencia. Dosis progresivas de Midazolam (Dormicum ®) de 1.5 mg hasta sedación. - Cardioversión sincronizada. Progresivas cardioversiones a 50, 100, 200 y 360 J. - Perfusión de Lidocaina (Lidocaina ®). Tanto si hay resolución de la arritmia por cardioversión, como en las recurrencias de la misma, donde se intercalarán dosis del antiarrítmico con cardioversión con el nivel de energía previamente útil. 9 Traslado en USVA. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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URGENCIA HIPERTENSIVA 1 2 3

Valoración inicial. (nivel de conciencia, focalidad neurológica, dolor torácico, etc.). Monitorice constantes, ECG, FR, pulsioximetría y TA. Vía venosa periférica de mantenimiento. Calibre > 18 G.

MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA MODERADA • Se considera como tal a la que no da lugar a signos o síntomas de disfunción de organos vitales, con TAD sobre 115 mm de Hg. • Reposo. Intente tranquilizar al paciente. • Administre una cápsula de 10 mg de Nifedipino sl (Adalat ®). Fuerce la salida del líquido para mayor rapidez de absorción). Comienza a hacer efecto a los 2-3 min, con un pico de 15-20 min. • Si no consigue disminuir las cifras tensionales (TAM en un 25%), administre una segunda cápsula, midiendo de nuevo la TA. • Si aún se mantienen las cifras, administre 20 mg (una ampolla) de Furosemida (Seguril ®) por vía iv, pudiéndo repetir la dosis. • Traslado en USVA.

MANEJO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Se considera como tal a la que da lugar a signos o síntomas de disfunción de órganos vitales, con TAD sobre 115 mm de Hg. • Nitroprusiato (Nitroprussiat Fides ®). Como 1ª elección en encefalopatía hipertensiva, insuficiencia ventricular aguda hipertensiva y hemorragia intracraneal. Dosis de inicio: 0.5 µg/kg/min. Puede subir de 0.5 en 0.5 µg/kg/min hasta un máximo de 10 µg/kg/min. Para ello diluya 10 mg hasta 100 ml con suero glucosado al 5% y administre inicialmente 20 µgotas/min. El efecto terapéutico es inmediato, cediendo a los 2-3 min de la suspensión. Debe protegerse de la luz. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Nitroglicerina iv (Solinitrina ®) sólo en caso de emergencia hipertensiva con repercusión coronaria severa (dolor mantenido y cambios en ECG o edema agudo de pulmón). Comience a dosis de 1.5 mg/h (25 µg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h siempre que la TAS > 90. Nunca supere los 10 mg/h (166 µg/min). Para ello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de glucosado al 5%. Comience con 15 µgotas/min y aumente de 5 en 5 µgotas. • Traslado por USVA. • Preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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6 - Urgencias respiratorias Este procedimiento se refiere a los cuadros de insuficiencia respiratoria de causa no traumática. El objetivo inicial, en todos estos cuadros, consiste en la mejora de la oxigenación y ventilación del paciente, siendo secundaria, en algunos casos, la solución de la causa desencadenante.

MANEJO DE LAS AGUDIZACIONES DE LOS PACIENTES CON EPOC 1 2 3

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Valoración inicial. Manejo de vía aérea según procedimientos. Oxigenoterapia. a) Si el paciente muestra signos de afectación severa (PEF30, FC>120, tórax silencioso) proceda a la administración de O2 a alto flujo. b) Si el paciente muestra signos de afectación moderada (PEF 18 G si es posible y perfusión de cristaloides. Monitorice signos vitales, FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría. Tranquilice al paciente e intente que realice respiraciones abdominales. Si siguen existiendo signos evidentes de hipoxia, administre Salbutamol (Ventolin ® solución para respirador) nebulizado en mascarilla: 5 mg de la solución disuelto en SSF, procurando un caudal gaseoso de al menos 8 l/min. Si la respuesta es negativa, valore la administración de Salbutamol iv (Ventolin ® inyectable) a dosis de carga de 4 µg/kg a pasar en 20 min (1/2 ampolla para 70 kg en 100 ml de glucosado o SSF). Si es necesario, repita la dosis. Valore administrar Teofilina iv (6 mg/kg de Eufilina ®). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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10 Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®). Dosis de 1 - 2 mg/kg iv. 11 Valore intubación endotraqueal oral si Sat O2 menor de 90% o ETCO2 mayor de 50 con estupor. 12 Traslado a centro hospitalario en reposo absoluto y posición sentada.

MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA AGUDA. 1 2 3 4 5 6

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Valoración inicial. Manejo de la vía aérea según procedimiento, si fuera necesario. Oxigenoterapia a alto flujo. Canalice vía venosa periférica de mantenimiento con catéter de calibre > 18 G si es posible y perfusión de cristaloides. Monitorice signos vitales , FC, FR, TA, ECG y pulsioximetría. Tratamiento con Salbutamol - 2 inhalaciones de Salbutamol (Ventolin ® inhalador) consecutivas. - Si no cede: Salbutamol (Ventolin ® solución para respirador) en aerosol, 5 mg diluidos en SSF, nebulizado a un caudal de al menos 8 l/min. - Si no remite: Salbutamol sc (Ventolin ® inyectable) a dosis de 4 µg/kg (1/2 ampolla para 70 kg). Si es necesario, puede repetir la dosis. Teofilina (Eufilina ®) iv. No recomendable en el tratamiento inicial del paciente asmático. Solo en pacientes tratados previamente con metilxantinas. A dosis de 6 mg/kg de Eufilina (aproximadamente 2 ampollas para 70 kg) disuelto en 80 ml de suero glucosado, a pasar en 20 minutos. Si broncoespasmo severo (PEF30, FC>120, tórax silencioso) o no respuesta a terapéutica anterior : Salbutamol iv (Ventolin ® inyectable) a dosis de de carga de 4 µg/kg a pasar en 20 min (1/2 ampolla para 70 kg en 100 ml de glucosado o SSF). Si es necesario, repita la dosis. Considere el empleo de A d r e n a l i n a (Adrenalina Braun 1 mg ®) al 1/10.000 iv (0.5 mg en bolo). Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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Valore la administración de Metilprednisolona (Urbason 20, 40 mg ®) a dosis de 1 -2 mg/kg. 10 Si continúan los indicios de insuficiencia respiratoria severa, proceda a intubación et. En caso de parada respiratoria sospechosa de ser secundaria a un cuadro asmático, la Adrenalina puede ser administrada por el tubo et. 11 Traslado en posición sentada por USVA. 12 Preaviso hospitalario si ventilación asistida.

MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMON 1 2

Valoración inicial. Manejo de la vía aérea según procedimientos, si fuera necesario. 3 Siente al paciente con las piernas colgando. Si ya está sentado, dejele en la misma posición. 4 Oxigenoterapia a alto flujo. 5 Monitorice TA, ECG, FR, FC y pulsioximetría. 6 Vía venosa periférica preferentemente de grueso calibre. Suero glucosado 5% de mantenimiento. 7 Furosemida (Seguril ®). Dosis de 0.5 - 1 mg/kg iv. 8 Nitroglicerina sl (Cafinitrina ®) 1 mg. Puede repetir la dosis si no existe hipotensión. 9 Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®). Primera dosis de 5 mg iv y posteriores repetidas de 1-2 mg cada 5 min. Siempre diluidas en SSF. 10 Si el paciente presenta fibrilación auricular, administre Digoxina (Digoxina ®) 0.5 mg iv en bolo. 11 Si con estas medidas no existe una apreciable mejoría, está indicado el tratamiento con Nitroglicerina iv (Solinitrina ®). Empiece con dosis de 1.5 mg/h (25 µg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h hasta conseguir respuesta terapéutica o disminución de TA del 10%. Para ello diluya 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de glucosado al 5%. Empiece con 15 µgotas/min y aumente de 5 en 5 µgotas. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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12 Si el paciente presenta signos de hipoperfusión periférica e hipotensión trate con Dopamina (Dopamina Fides ®), comenzando a dosis de 5 µg/kg/min. Para ello diluya una ampolla en 90 ml de glucosado 5% y administre 10 µgotas/minuto. 13 Sondaje vesical. 14 Intubación, si datos de insuficiencia respiratoria o hemodinámica severa. 15 Traslado en USVA. 16 Preaviso hospitalario.

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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7 - Intoxicaciones INTOXICACIÓN O SOBREDOSIS POR OPIACEOS • Sobredosis de opiáceos. • Valoración inicial del paciente con especial atención a la función respiratoria, nivel de conciencia y pupilas. • Asegure la permeabilidad de la vía aérea. • En pacientes conscientes 0.4 mg im o sc de Naloxona (Naloxone Abello ®). • En pacientes inconscientes administre Naloxona 0.01 mg/kg (o 2 ampollas en adultos) cada 2-3 minutos iv, en función de la respuesta. Esta dosis se puede repetir (si en dosis previas se observó al menos respuesta parcial) hasta un máximo de 10 mg. Dosis excesivas o dosis habituales en intoxicaciones mixtas pueden provocar síndrome de abstinencia, arritmias o convulsiones. • Si revierte el coma: traslade a hospital, salvo que el paciente rechace el traslado, en cuyo caso se cumplimentará el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador. • Si no revierte el coma tras primeras dosis considere la posibilidad de sobredosis mixta (benzodiacepinas, cocaina, alcohol ,etc). • Si cadaver: separe los restos de utensilios utilizados en la reanimación de los usados por el paciente. Aplique el procedimiento de muerte sospechosa de criminalidad y/o violenta. SINDROME DE ABSTINENCIA A OPIACEOS • Valoracion inicial. Ultima dosis hace 12-14 horas si heroína y 24-36 horas si metadona. Cuadro variable según paciente. • Control de via aerea conforme a procedimiento correspondiente. • Canalice via venosa si precisa. Perfusión de suero glucosado al 5% de mantenimiento. • Tratamiento sintomatico: sedación con Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv a criterio tecnico. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Traslado hospitalario. Si el paciente se niega al traslado, valore alta voluntaria o traslado forzoso. INTOXICACION POR BENZODIACEPINAS • Valoración inicial del paciente con especial atención a función respiratoria y nivel de conciencia. • Asegure la permeabilidad de la vía aérea. • Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 16G. • Monitorice ECG, pulsioximetria, TA. • Lavado gástrico si la ingestión ocurrio en un máximo de una hora antes. Carbón activado 1 g/kg por SNG. • Flumazenil (Anexate ®): dosis inicial de 0.25 mg en bolo iv. Se puede repetir cada minuto hasta un máximo de 3 mg. En caso de que no revierta el coma piense en intoxicación mixta. Precaución en pacientes epilépticos: existe mayor riesgo de desencadenar convulsiones. • Traslado a hospital en USVA. Valore posición de decúbito lateral izquierdo. Si intento de autolisis : solicite valoración psiquiátrica. • Preaviso hospitalario si inestabilidad hemodinámica o coma no recuperado o ventilación asistida. INTOXICACION POR ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATC) • Valoración inicial del paciente con monitorización ECG, pulsioximetría, TA. • Asegure la permeabilidad de la vía aérea. • Vía venosa periférica con SSF de mantenimiento. • Valore lavado gástrico y carbón activado (1 g/kg) en casos de ingestión de dosis importantes, en función del tiempo desde la ingestión, sin demorar traslado. • En caso de hipotensión arterial, administre fluidos (bolos de 10 ml/kg de SSF).

Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Alcalinice mediante Bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg) vía iv, de forma rápida (en 20 min), con un máximo de 200 mEq en caso de bradicardia sintomática, arritmias ventriculares o supraventriculares, alteración de la conducción e hipotensión. • La cardioversión y el marcapasos con frecuencia no son eficaces en este tipo de intoxicación. • No administre antiarrítmicos a menos que sea imprescindible. Los antiarrítmicos exacerban la depresión miocárdica. La Amiodarona (Trangorex ®) e Isoproterenol (Aleudrina ®) sólo tienen contraindicación relativa. • En función del ECG: - En bradicardia sintomática o bradicardia que no responde a alcalinización administre Isoproterenol (Aleudrina ®), a una perfusión inicial de 2-10 µg/min. - Trate las arritmias ventriculares (atención a un intervalo QRS > 0.1sg) que no responden a la alcalinización con Amiodarona (Trangorex ®) 5 mg/kg en bolo iv (de 5 min). Con QRS>0.16 sg hay alto riesgo de arritmia ventricular. - En taquicardia supraventricular paroxística con repercusión hemodinámica: cardioversión. Debe evitar la Digoxina (Digoxina ®) por el riesgo de bloqueo AV. - Atención preferente a la taquicardia sinusal , que suele ser el signo más temprano de toxicidad por ATC. • Sondaje vesical. • Traslado hospitalario en USVA. • Preaviso hospitalario si precisa. INTOXICACION AGUDA POR COCAINA • Valoración inicial del paciente, con especial atención al nivel de conciencia y estado hemodinámico. • Asegure la permeabilidad de la vía aérea. • Canalice 2 vías venosas ( preferiblemente con catéter de al menos 16 G). Perfusión de suero glucosado 5% de mantenimiento y de SSF para forzar diuresis. • Monitorice ECG, pulsioximetria, TA. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Realice tratamiento sintomático: - Si aparecen convulsiones: Diazepam (Valium 10 ®), 0.1 - 0.3 mg/kg iv lento (a 2-5 mg/min). Puede repetir la dosis a los 10 min de la primera. - En cuadro de isquemia coronaria: nitratos, Morfina, (Cloruro Mórfico 0,01 ®), sedación y AAS (Aspirina ® infantil). Vease procedimiento de isquemia coronaria. - Si aparecen arritmias ventriculares secundarias administre Propranolol (Sumial ®) a dosis de 1-2 mg en 1-2 minutos. Repetible cada 2-3 min si precisa (hasta dosis máxima de 10 mg). - Si aparecen otras arritmias : siga procedimiento correspondiente. - Si existe psicosis o agitación : administre Midazolam (Dormicum ®) a dosis de 0.1-0.2 mg/kg iv que puede repetir en función de respuesta. - En crisis hipertensivas : Nifedipino (Adalat ®) 10 mg sl. Si no cede: Nitroprusiato sódico (Nitroprussiat Fides ®), comenzando a 0.5 µg/Kg/min. Puede subir de 0.5 en 0.5 µg/Kg/min hasta un máximo de 10 µg/kg/min.Para ello diluya 10 mg hasta 100 ml con suero glucosado al 5% y administre inicialmente a 20 µgotas/min. • Traslado por USVA. • Considere preaviso hospitalario. INTOXICACION ETILICA INTOXICACION AGUDA • Valoracion inicial. Considere la posibilidad de traumatismos asociados. Descarte TCE en pacientes intoxicados en coma. Considere la posibilidad de consumo concomitante de otros tóxicos. Incluya control de la glucemia. - Intoxicación leve (consciente, conducta desinhibida, habla cercenada, etc). a) Tras la valoración ya mencionada: alta en el lugar si el paciente mantiene el control y quedar bajo custodia de familiares, amigos o policía. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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b)Si no controla la situación o existen lesiones asociadas: traslade a hospital en USVB. Si el paciente se niega a ser trasladado: cumplimente el procedimiento de alta voluntaria o paciente no colaborador. - Intoxicacion moderada o grave (paciente inconsciente). a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea. b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico. c) Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 16G. Perfusión de suero glucosado 5% a criterio tecnico. d)Tiamina (Benerva ®) 100 mg im. e) Si hipoglucemia: administre glucosa 0.25 g/kg (aproximadamente 5 ampollas de glucosa 33% (Glucosmon ® para 70 Kg) en bolo iv lento, preferentemente diluido y en vena grande. Puede repetir dosis en función de la respuesta. f) Valore lavado gastrico. g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsioximetría, respiración, TA, temperatura. h)Control de perdidas de calor. i) Traslado en USVA. Intoxicacion mixta a) Asegure la permeabilidad de la vía aérea. b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio técnico. c) Tratamiento en función de la sintomatología detectada y tóxicos sospechados. d)Maxima vigilancia si ha combinado cocaina, en cuyo caso el traslado se realizará en USVA. e)Valore preaviso hospitalario. SINDROME DE ABSTINENCIA a) Control de la via aerea. b)Oxigenoterapia. Dosis a criterio tácnico. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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c) Canalice vía venosa, preferéntemente con catéter igual o mayor a 18G. Si va a utilizar Clometiazol Edisilato (Distraneurine ® ), canalice otra via de al menos 18 G. d)Perfusión de glucosado 5% de mantenimiento. Si existe hipotensión perfunda 20 ml/kg de SSF. e) Clometiazol Edisilato (Distraneurine ®) 3-7 ml/min iv en perfusion si agitacion o convulsiones hasta provocar sueño, manteniendo al paciente a dosis de 0.5-1 ml/min. f) Midazolam (Dormicum ®) 0.1-0.2 mg/kg iv en bolo si agitación o convulsiones. Puede repetirse hasta cese del cuadro. g) Control de FC, monitorización cardiologica, pulsioximetría, respiración, TA, temperatura. h)Traslado en USVA. INTOXICACIÓN POR HUMO • Garantice ante todo la seguridad de la dotación interviniente. • Control de la vía aérea y respiración. • Administre O2 a alto flujo. • Valore intubación en función de los siguientes criterios: a) inhalación en local cerrado; b)pérdida de conocimiento en zona con humo; c) dificultad respiratoria. En caso de que el broncoespasmo sea la única manifestación, considere el tratamiento con agonistas beta 2 antes de plantear la intubación endotraqueal; d)esputo carbonáceo; e) quemaduras peribucales. • Monitorice ECG, pulsioximetría, capnometría y TA. Recuerde que la pulsioximetría no distingue saturación de hemoglobina de saturación de carboxihemoglobina. Un resultado aparentemente bueno obtenido por pulsioximetría deberá interpretarse con prudencia, en cambio la capnometría sí que resulta fiable. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Fluidoterapia según necesidades. • Cuidado de quemaduras si las hubiere según procedimiento correspondiente. • Traslado en USVB/USVA en función de la situación del paciente. En mujeres embarazadas el estado de la madre puede no corresponder con el del feto (la hemoglobina fetal tiene mayor afinidad po el monóxido de carbono).

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8 - Urgencias obstétricas VALORACION INICIAL/ASISTENCIA. • Además de lo ya descrito en el capítulo 1, actue según se indica a continuación. • Obtenga y documente la siguiente historia: 1) Número de embarazos, partos y abortos previos. 2) Fecha de la última regla. • La fecha probable del parto. Se calcula con la fórmula FPP = FUR+1 año-3 meses + 10 días. 3) Cuando comenzaron las contracciones. 4) Con qué frecuencia tiene las contracciones. 5) ¿Existe evidencia de sangrado? 6) ¿Rompió aguas? Si así fue, ¿cuándo y de que color es el liquido, cantidad, olor, etc? 7) Determine TA. 8) Realice una exploración vaginal previa limpieza del introito para valorar el grado de dilatación del cuello uterino.

PA RTO DE EMERGENCIA MEDIDAS DE ACTUACION GENERALES EN EL PERIODO EXPULSIVO. • Ponga a la madre en un lugar confortable, plano y en posición ginecológica. • Administre O2 en mascarilla facial a bajo flujo. • Establezca una vía iv periférica. • Compruebe la dilatación completa del cuello uterino y el tipo de presentación. • Compruebe la integridad de la bolsa de las aguas. Si no se ha roto todavía y precisa que progrese el parto, rómpala con una pinza de hemostasia. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• De instrucciones a la parturienta para usar correctamente la prensa abdominal. • Prevenga los desgarros perineales realizando episiotomía medio-lateral. Para lo cual evite la salida brusca de la cabeza fetal, retardando la misma con suave presión de la mano izquierda, coloque una compresa sobre el periné y con los dedos de la mano derecha atraiga tejido hacia la horquilla vulvar. • Tras la salida de la cabeza fetal valore la presencia de una o varias vueltas de cordón en torno al cuello, si existen desenrollar con cuidado, sino es posible coloque 2 "clamps" y corte entre ellos. • Limpie la vía área introduciendo una torunda con el dedo en la boca del RN. • Ayude a la salida de los hombros, para ello traccione suavemente hacia abajo de la cabeza fetal para proceder a la liberación del hombro superior, luego traccione suavemente hacia arriba para liberar el hombro inferior. • Tras la expulsión completa del RN: actúe conforme a capítulo 11. • Para el alumbramiento: aplique masaje en el fondo del útero. No traccione del cordón umbilical, sólo sujételo con firmeza. Traslade la placenta junto con la paciente. PARTO DE NALGAS TECNICA BRACHT • No intervenga hasta que asome borde inferior de las escápulas sosteniendo el feto de modo que sus manos queden en forma de cinturón abarcando las manos y piernas del RN. • Coincidiendo con los pujos levante el feto hacia arriba sin traccionar. • Rote el cuerpo fetal al rededor de la sínfisis púbica. Para ello apriete las nalgas del feto sobre el hipogastrio materno mientras un asistente aplica presión sobre el fondo uterino para facilitar la salida de la cabeza. • Recuerde: nunca hay que traccionar del feto, solo conducirle. • Una vez expulsado el feto siga lo indicado en el parto normal.

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PROLAPSO DE CORDON • Con guantes estériles presione la cabeza fetal hacia el fondo uterino para intentar evitar la presión de la misma sobre el cordón contra la pelvis, el éxito de la maniobra se traduce en la presencia de pulso en el cordón. • Posicione en Trendelemburg manteniendo la maniobra anterior. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Consiga una vía venosa cuando le sea posible. • Traslado hospitalario urgente. ATONIA UTERINA • Produce una hemorragia intensa que puede poner en peligro la vida de la madre. • Exprima el útero para vaciar de coágulos. Vaciado de vejiga mediante cateterismo vesical. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Establezca una vía venosa periférica. • Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia: con cristaloides. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elohes ®) para situaciones de grave deterioro hemodinámico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides. • Eventualmente compresión aórtica. • Revise siempre la placenta en busca de la falta de un cotiledón. • Masaje uterino constante en fondo. PRESENTACION DE UN MIEMBRO • La presentación de un brazo o pierna a través de la vagina es una indicación de traslado inmediato al hospital. • Establezca una vía venosa periférica. • Intente frenar la dinámica uterina con Ritodrina (Pre-par ®).Comience a 0.05 mg/min y aumente de 0.05 en 0.05 mg/min cada 10 min hasta respuesta. La dosis eficaz suele oscilar entre 0.15 y 0.35 mg/min. Disuelva una ampolla de 10 mg hasta 500 ml de suero glucosado 5% o SSF y comience a 50 gotas/min). • Traslado en USVA. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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INVERSION UTERINA • Es la situación en la que el útero protruye a través de la vagina con la placenta unida todavía, y está asociada con una hemorragia severa vaginal y shock. • Se produce por tracción forzada del cordón en placenta todavía inserta. • Mantenga a la paciente tumbada. • Si la placenta aún está unida, no intente quitarla. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Establezca una vía venosa periférica. • Medidas generales para el shock hipovolémico. Fluidoterapia: cristaloides, con flujo a criterio técnico. Reserve el uso de coloides(Hemoce ®, Elo-hes ®) como un segundo escalón en situaciones de grave deterioro hemodinámico y en proporción 1:3 con respecto a los cristaloides. • Cubra el tejido protruido suavemente con compresas estériles húmedas. EXAMEN DEL RECIEN NACIDO: • Actúe conforme a capítulo 11.

COMPLICACIONES DE LA GESTACION HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO • Sospéchela en una mujer en su segunda mitad del embarazo que presente una TA igual o mayor de 140/90 y que anteriormente tenía normal. También en aquellas cuya TA exceda de 30 mm Hg la TAS y/o en 15 mm Hg la TAD sobre sus valores normales. • Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Establezca una vía venosa periférica. • Traslado en USVA. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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PRE-ECLAMPSIA • El edema generalizado es un signo de presentación habitual y puede ser a menudo evidenciado en la cara del paciente, brazos, área sacra, región distal de extremidades y en pared abdominal. Además del edema la paciente puede quejarse de síntomas habitualmente asociados a HTA (dolor de cabeza frontal, visión borrosa, irritabilidad...). • Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Establezca una vía venosa periférica, con restricción de líquidos para no producir una sobrecarga. • Examine a la paciente en busca de sangrado vaginal. • Si la TAD es mayor de 110 mm Hg administre 50 mg de Labetalol (1/2 ampolla deTrandate ®) iv en un minuto, repitiendo dosis si es necesario cada 5-10 min, sin sobrepasar los 300 mg. Recomiende que la paciente adopte posición horizontal en las tres primeras horas tras su administración. Contraindicado en bloqueo AV. • Traslado en USVA, evitando el exceso de ruidos intensos. ECLAMPSIA • Coloque a la paciente en decúbito lateral izquierdo. • Garantice la permeabilidad de vía aérea. • Administre oxigenoterapia a alto flujo. • Establezca una vía venosa periférica. • Ante la presencia de convulsiones, administre Diacepam (Valium 10 ®) 0.2 mg/kg iv lento (2-5 mg/min). • Si la TAD es superior a 110 mm Hg administre 50 mg de Labetalol (1/2 ampolla deTrandate ®) iv en un minuto, repitiendo dosis si es necesario cada 5-10 min, sin sobrepasar los 300 mg. Recomiende que la paciente adopte posición horizontal en las tres primeras horas tras su administración. Contraindicado en bloqueo AV.

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9 - Urgencias neurológicas

COMA • Medidas generales: - Mantenga permeable la vía aérea con control cervical en traumatizados. - Retire cuerpos extraños de boca y aspire secreciones. - Coloque cánula orofaríngea de Guedell, sin forzar su introducción si el paciente la rechaza. - Si respiración espontánea eficaz: - Posición de anti-Trendelemburg. - Oxigenoterapia a alto flujo. Valore flujos menores (3-4 l/min) si sospecha EPOC. - Si respiración espontánea ineficaz o parada respiratoria o GCS 16 G). Debe evitar la sobrehidratación. De inicio, salvo hipoglucemia, perfunda SSF. - Obtenga glucemia. • Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respiratorio, pulsioximetría, FC, TA, ECG) y examen neurológico. • Si precisa, combata la hipotermia. • Tratamiento farmacológico de coma no filiado: - Tiamina (Benerva ®) 100 mg im ; en especial si impresión de alcoholismo crónico, malnutrición y/o administración de glucosa. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Glucosa iv. Si no se dispone de glucemia inmediata administre 0.25 g/kg ( aproximadamente 5 ampollas de glucosa 33% (Glucosmon ®) para 70 Kg en bolo iv lento,preferentemente diluido y en vena grande. Se puede repetir dosis en función de la respuesta. - Naloxona (Naloxone Abello ®) 0.8 mg iv (de elección si sospecha intoxicación por opiáceos). - Flumazenil (Anexate ®) 0.25 mg/min en bolo iv. Se puede repetir cada minuto hasta un máximo de 3 mg. Precaución en pacientes epilépticos: existe mayor riesgo de desencadenar convulsiones. • Si sospecha HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv ( 150-300 ml al 20% par 60 kg de peso ). • Tratamiento específico de enfermedad sistémica causal. • Medidas generales de enfermería: - sonda gástrica previa intubación et; - sonda vesical si procede; - mantenga ojos cerrados; - reduzca estímulos externos; - coloque medidas de sujección física (correas...) si procede. • Traslado en USVA con reevaluación frecuente. • Preaviso hospitalario.

ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR AGUDO • Medidas generales: - Valoración inicial. - Posición: decúbito supino a 30º; cabeza-cuello-tronco alineados. - Reposo. • Garantice vía aérea adecuada ( si coma, actúe según procedimientos). • Oxigenoterapia. En EPOC valore flujos bajos: 3-4 l/min. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Canalice vía venosa. Evite sobrehidratación. De inicio, perfunda SSF. • Exploración sistémica, monitorice: - constantes vitales; - pulsioximetría; - monitorización cardíaca; - glucemia; - TA: no conviene descenso por debajo de 160/90 mm Hg. Farmacoterapia según procedimiento de HTIC. Evite disminuciones rápidas. • Examen neurológico. - Si signos de HTIC: bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv (150-300 ml al 20% par 60 kg de peso ). - Si crisis comicial: benzodiazepinas según procedimiento de crisis comicial.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA • Valoración inicial: sospecha - todo paciente recibido con cefalea brusca, desconocida para él, sobre todo si se acompañó de pérdida inicial de conciencia o vómitos. • Medidas generales de tratamiento en ACVA. • Medidas específicas de tratamiento en hemorragia subaracnoidea: - reposo absoluto, sin excesiva iluminación; - sedoanalgesia, Morfina (Cloruro Mórfico 0,01 ®) 0.05 mg/kg. • Control de TA (previa sedoanalgesia): - conveniente TAS = 160 mm Hg en hipertensos; - conveniente TAS = 110 - 120 mm Hg en normotensos; - si hipotensión arterial: reposición de volumen y/o Dopamina (Dopamina Fides ®), comienzando a dosis de 5 µg/kg/min. Para ello diluya una ampolla en 90 ml de glucosado 5% y administre 10 µgotas/minuto. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Si signos de HTIC: - Bolos de Manitol 0.5-1 g/kg iv (150-300 ml al 20% para 60 kg de peso).

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO • Valoración inicial. Sospecha si: - fluctuación nivel de conciencia, estado confusional (dificultad atención y concentración; incoherencia en el curso del pensamiento), alucinaciones visuales; - adulto sin historial psiquiátrico; - inicio brusco. • Sedación, que se puede conseguir con: - Haloperidol (Haloperidol Esteve ®) iv: - agitación leve: 0.5 - 2 mg; - agitación moderada: 2 - 5 mg; - agitación severa: 5 - 10 mg; - ancianos: 0.5 - 2 mg. - Benzodiazepinas, de elección ante signos de extrapiramidalismo. • Oxigenoterapia si precisa. • Canalice vía venosa. • Obtenga glucemia. • Exploración sistémica (monitorización de FR, patrón respiratorio, pulsioximetría. FC, TA, ECG) y examen neurológico. • Tratamiento específico de enfermedad causal. • Coloque barandilla y correas. • Si precisó sedación por agitación severa, preaviso hospitalario.

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CRISIS COMICIAL • Valoración inicial. Tipo de crisis. 1. Parcial: de inicio local - simple: sin pérdida de conciencia; - compleja: con pérdida de conciencia o deterioro del nivel de conciencia; - parciales generalizadas secundarias. 2. Generalizada: simétrica bilateral sin inicio local: - tónico-clónica: gran mal; - ausencia: pequeño mal. • Medidas generales. - Posición: decúbito lateral izquierdo con la cabeza hacia abajo. - No impida el ataque tratando de inmovilizarlo. - Afloje la ropa que le pueda oprimir en cuello y cintura. - Evite autolesiones. • Garantice vía aérea adecuada. - Cavidad bucofaríngea libre de cuerpos extraños y secreciones. - Colocación de cánula orofaríngea de Guedell (no forzar si el paciente la rechaza). - Si persiste la crisis (estatus) valore intubación et. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Canalice vía venosa. • Trate ( durante la crisis) con Diacepam (Valium 10 ®) 0.2 mg/kg iv a velocidad 2-5 mg/min. • Obtenga glucemia. • Monitorice (FR, pulsioximetría, temperatura, TA, ECG) y examen neurológico. • En crisis por intoxicación etílica aguda valore Tiamina im (Benerva ®) y glucosa iv y, si persiste, benzodiazepinas. • En caso de estatus epiléptico (persistencia de la crisis > 30 minutos o repetición frecuente sin recuperación de conciencia intercrisis): Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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- Tiamina (Benerva ®) im 100 mg, - Glucosa 0.25 g/kg: aproximadamente 5 ampollas de glucosa 33% (Glucosmon ®) para 70 kg en bolo iv lento,preferentemente diluido y en vena grande. puede repetir dosis en función de la respuesta. - Diacepam (Valium 10 ®) iv 0.2 mg/kg a velocidad 25 mg/min, - Si no cede la crisis, repita dosis de Diacepam 0.3 mg/kg.

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10 - Quemaduras

TERMICAS • Si sospecha lesión espinal valore inmovilización previa al desplazamiento de la víctima. • Realice evaluación general, busque otras posibles lesiones. • Retire anillos y pulseras • Desnude a la víctima para evitar que los tejidos puedan seguir provocando lesiones. • Determine la extensión de la quemadura según la regla de los nueve, así como su profundidad (1º, 2º o 3º). • Si la quemadura es menor al 10% de superficie o afecta exclusivamente a un miembro aplique Watergel o en su defecto compresas húmedas con SSF de forma continua. • Si quemadura mayor al 10% de superficie: cobertura y aislamiento del cuerpo con manta de aislamiento térmico. • Obtenga la siguiente información de la valoración : 1 Tipo de quemadura y otros posibles mecanismos de lesión. 2 Posibilidad de inhalación de vapores y humos. a) Espacio cerrado, pérdida de conciencia y atrapamiento. b) Quemadura facial o cervical. c) Signos y síntomas respiratorios: esputo carbonáceo, quemadura de folículos pilosos, disnea, cianosis, dolor torácico, tos, ronquera, estridor, etc. 3 Tiempo ocurrido desde la quemadura. 4 Historia médica del paciente. • Oxigenoterapia a alto flujo. • Intubación precoz si insuficiencia respiratoria grave, sospecha de inhalación de humos o quemaduras en cara y cuello. Ante la duda es preferible intubar al paciente. En intubaciones difíciles por edema de glotis, valore la realización de cricotiroidotomía. Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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• Canalice 2 vías venosas periféricas. Si es posible, de grueso calibre y en zonas no quemadas. Valore vía central, si existen signos de shock y no es posible abordaje periférico. • Fluidoterapia con cristaloides según la extensión de la quemadura, peso del paciente, edad y signos de shock. En adultos sanos valore comenzar por 500 ml de Ringer Lactato. • Control de : 1 TA en miembro no afecto. 2 ECG. 3 Sat O2. 4 Capnometría. • SNG y Ranitidina (Zantac ®) 50 mg iv, en bolo lento, si la quemadura es mayor del 20%. • Analgesia: Fentanilo (Fentanest ®) en bolos de 2 µg/kg iv en dosis repetidas. • Traslado en USVA a centro de quemados ante quemaduras: 1 De extensión mayor al 20 % 2 De extensión mayor al 15% en niños o adultos mayores de 40 años. 3 De extensión mayor al 10% si son de 2º grado. 4 Que afecten a manos, cara, pies o periné. 5 Asociadas a trauma severo, fracturas y lesión importante de partes blandas. 6 Asociadas a enfermedades previas (diabetes, cardiopatía e insuficiencia respiratoria). 7 De tercer grado. • Preaviso prehospitalario.

QUIMICAS • Además de lo indicado par las quemaduras térmicas: 1 Realice lavado continuo de las zonas expuestas, con SSF. 2 Desvista las zonas contaminadas.

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3 Comunique a la central de comunicacione sel tipo de sustancia para consulta al Instituto de Toxicología y conocer su posible neutralización. 4 Traslado a centro de quemados.

ELECTRICAS • Desconecte la corriente o separe al paciente de la electricidad, siempre con medidas de aislamiento del equipo actuante. • Si PCR, realice RCP conforme a capítulo 3. • Cubra asépticamente las zonas de entrada y salida de la corriente eléctrica. • Valore lesiones asociadas. • Canalice 2 vías periféricas de al menos 18 G. • Fluidoterapia con cristaloides para prevenir la insuficiencia renal por mioglobina. En adultos sanos valore administrar 500 ml de Ringer Lactato.

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11 - Procedimientos pediátricos

RCP EN PEDIATRIA MEDIDAS GENERALES A ANALISIS DE LA SITUACION. VIA AEREA • Compruebe el nivel de conciencia. • Posición de RCP: decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo, sobre superficie lisa y dura (si el niño es pequeño puede servir la palma de la mano o un antebrazo). • Maniobras de apertura de vía aérea. Frente-mentón o tracción de mandíbula, según riesgo cervical. En el lactante sólo debe alinear cabeza con el resto del cuerpo y, en el niño mayor, realizar una ligera extensión. • Aspiración de boca, faringe y tráquea, si precisa. • Valore cánula orofaríngea de Guedell. En los lactantes introduzca la convexidad hacia arriba. En los niños mayores, introdúzcala como en adultos. • Si sospecha obstrucción de vía aérea por cuerpo extraño, mientras prepara el material necesario para la desobstrucción instrumental, proceda según lo indicado en el capítulo 5 de los procedimientos de SVB. • Si no consigue desobstruir la vía aérea: a) intente localizar y extraer cuerpo extraño con laringoscopio y pinzas de Magill; b) si no lo consigue: considere proceder a intubación empujando el cuerpo extraño a una zona más baja o realizar punción cricotiroidea si cree que ésta puede salvar el obstáculo. B VENTILACION. • Compruebe ausencia de respiración espontánea. • Intubación endotraqueal. Previamente ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a 10-12 Procedimientos de Soporte Vital Avanzado

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l/min. El intento de intubación no debe retrasar la monitorización si está disponible. Compruebe la colocación del tubo mediante auscultación (pequeños desplazamientos provocan intubación selectiva o extubación). Nº tubo: a) RN a término: 3-3.5 b) 1año: 3.5 - 4 c) > de 1 año: 4 + edad (años) 4 •

•

•

Si no es posible la intubación: mantenga ventilación con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a1012 l/min o cricotiroidotomía según criterio técnico. Técnica de cricotiroidotomía: con catéter venoso Abbocath ® ( nº 12- 14) a través de la membrana cricotiroidea. Coloque un adaptador de tubo endotraqueal del nº 4 para ventilar con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min o respirador. En el lactante la realización de esta técnica está limitada por el pequeño tamaño de la membrana cricotiroidea. Ventile con una frecuencia, según edad: a) 3 kg: 67 - 51 - 41.5

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REANIMACION DEL RN NORMAL MATERIAL: a) Varias toallas preferiblemente calientes (o una sábana limpia más ropa de abrigo). b) Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua. c) Sonda de aspiración faríngea del nº 8. d) Pinzas de cordón. ESTABILIZACION INICIAL. En decúbito supino. a) Caliente. Reanimación en lugar lo más cálido posible. Colóquele inmediatamente tras el nacimiento sobre una toalla que lo envuelva incluyendo siempre la cabeza y respetando la cara. b) Aspiración oronasal. Primero de boca y después de nariz. No debe ser excesiva por riesgo de arritmias reflejas y apnea. c) Estimule, seque. Para ayudar a iniciar la respiración, si aún no lo hubiera hecho, frote suavemente al niño, aprovechando la necesidad de secarle. EVALUACION INICIAL a) FC, respiración, color. Compruebe si la respiración es adecuada y la FC es mayor de 100 lpm. b) La estabilización y la evaluación inicial no debe llevar más de 30 sg. c) Test de Apgar (uso universal, pero no imprescindible en reanimación). Se calcularía al minuto, a los 5 y a los 10 minutos. FC Respiración Tono muscular Respuesta a SNG Color Extremidades cianóticas

0 no latido apnea flaccidez nada azulado

1 < 100 l/min> irregular disminuido muecas pálido rosado

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2 100 l/min llanto fuerte normal tos, estornudo cuerpo rosado

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CONTINUE LA ESTABILIZACION • Administre O2 a alto flujo si cianosis inicial. • Ligue el cordón umbilical. Se puede hacer simultáneamente a cualquiera de los pasos anteriores. No lo demore mucho. a) Al menos a 3 cm de su base para permitir posteriormente canalizarlo en el hospital si esto fuera necesario. b) Pince el cordón en 2 puntos próximos y corte entre ellos con tijeras limpias. • Aspiración gástrica. a) Solo cuando el niño tiene ya un llanto vigoroso y está estabilizado (aproximadamente a los 5 min). b) Preferible a través de nariz para comprobar permeabilidad de coanas. c) Mientras se introduce la sonda aún no debe funcionar la aspiración para no producir lesión en las mucosas. REANIMACION DEL RN CON DEPRESION PARADA RESPIRATORIA • Ventile con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min si en la evaluación inicial encuentra respiración no adecuada y/o FC menor de 100 lpm (la FC es de 120160 en el RN). a) La primera insuflación será más prolongada (5 sg) y con una presión mayor que las siguientes (30-40 cm de H2O). b) Frecuencia de 40-60 rpm. • Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria a intoxicación materna por opiáceos. En ese caso: Naloxona (Naloxone Abello ®), 0.1 mg/kg iv o et. Riesgo de síndrome de abstinencia si se administra a hijo de madre adicta a opiáceos. • Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar de ventilación correcta durante un minuto: intube et con tubo del nº 3.5 para el RN mayor de 3 kg, nº 3 para RN entre 1 y 3 kg, nº 2.5 para el menor de 1 kg.

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REANIMACION DEL RN CON PCR • Se considera PCR si la FC es menor de 60 lpm o menor de 100 lpm sin aumentar a pesar de ventilación adecuada. ACTITUD • Además de las maniobras ya mencionadas: a) Intube si aún no ha procedido. b) Compresiones cardiacas Coloque la palma de las 2 manos en el dorso del tórax y aplique la presión en el 1/3 inferior del esternón con los 2 pulgares. Coordinación compresión - ventilación 3:1. c) Reevalue tras 30 sg de masaje en el niño intubado. Si la FC no mejora: Adrenalina (Adrenalina Braun 1 mg ®): - iv periférica o iv umbilical (la vena es el más grueso de los vasos del cordón umbilical, se puede pinchar con aguja desde un lateral del cordón). Dosis 0.01-0.03 mg/kg diluido 1:10, repitiendo si no hay respuesta cada 35 min. - Alternativa: Adrenalina et a la misma dosis que iv. Si la FC continua sin mejorar: Bicarbonato sódico: 1-2 mEq/kg, diluido a partes iguales con SSF o agua, administrado en 2 min. Si persiste la situación, valore 2 posibilidades: - Hipovolemia: en cuyo caso administraríamos 20 ml/kg de volumen. - Opiáceos maternos. En ese caso: Naloxona (Naloxone Abello ®), 0.1 mg/kg iv o et. Riesgo de síndrome de abstinencia si se administra a hijo de madre adicta a opiáceos.

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REANIMACION DEl RN CON LIQUIDO AMNIOTICO MECONIAL En RN con líquido amniótico teñido de sus heces, debe prevenir su aspiración a pulmones. TECNICA: • No estimule inicialmente. Aspire el meconio de orofaringe y tráquea tras visualizar la glotis con el laringoscopio: a) o directamente con la sonda del nº 10 introducida en tráquea; b) o intubando previamente e introduciendo inmediatamente después una sonda a su través. • Mientras intenta aspirar meconio, otra persona debe mantenerse auscultando al niño (es frecuente que el intento de aspiración provoque bradicardia). a) si consigue aspirar el meconio de tráquea, estimule al niño. Si no inicia respiración espontánea proceda según procedimiento de depresión respiratoria; b) si no puede aspirar tráquea en pocos intentos, abandone la maniobra y prosiga la reanimación asumiendo que el niño tiene riesgo de patología pulmonar. TRANSPORTE DEL RN • Controle temperatura: Muy importante en el RN. La temperatura media ambiente necesaria: 35ºC durante los diez primeros días de vida. Posteriormente será de 32-34ºC en función del peso. • Monitorice: a) Pulsioximetría. Evite Sat O 2 mayores de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada. b) FR. c) FC. d) TA. • Ventilación artificial. Mayor riesgo de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos.

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ASISTENCIA INICIAL AL NIÑO TRAUMATIZADO GRAVE SHOCK PECULIARIDADES a) Mayor dificultad reconocimiento de shock en niño. Valores de TA normales distintos. - de 1 año: 4 + edad (años) 4 - Antes de intubar: prepare además del tubo seleccionado otro 0.5 mm menor. Si no recuerda el nº de tubo puede aproximarse eligiendo un tubo de calibre similar al dedo meñique del niño. Emplee tubos sin neumotaponamiento hasta el nº 6. - Premedicación: - Atropina (Atropina Braun 1 mg ®) 0.02 mg/kg iv (mínimo 0.1 mg, máximo 1 mg). En niños hay mayor riesgo de reacción vagal y se toleran peor las bradicardias. - Etomidato (Hypnomidate ®): 0.3 mg/kg iv. - Succinilcolina (Anectine ®) 1mg/kg iv, en lactantes 2 mg/kg iv. - En niños menores de 10 kg: no utilice el respirador diseñado para adultos (es preferible ventilar con bolsa de resucitación conectada a reservorio y O2 a10-12 l/min). - FR para cada edad: -