Pflegegradmanagement: Die richtige Einstufung in die Pflegegrade im stationären Bereich 9783748600992

Table of contents :
Inhalt
Einführung
Kapitel 1 // Einleitung
Kapitel 2 // Die neue Definition von Pflegebedürftigkeit
Kapitel 3 // Die neuen Pflegegrade und die gesetzliche Überleitung aus den Pflegestufen
Kapitel 4 // Grundlagen des neuen Einstufungsverfahrens
Kapitel 5 // Das Pflegegradmanagement
Kapitel 6 // Gesetzliche Grundlagen und Nebenvorschriften
Kapitel 7 // FAQ
Anhang 1 // Anlage 1 zu § 15 SGB XI
Anhang 2 // Anlage 2 zu § 15 SGB XI
Anhang 3 // Beispiel zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades
Anhang 4 // Beispiel: Mit dem NBA verknüpfte Informationssammlung
Anhang 5 // Musterformular zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades
Autor //

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Stephan Dzulko

Pflegegradmanagement Die richtige Einstufung in die Pflegegrade im stationären Bereich

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Stephan Dzulko

Pflegegradmanagement Die richtige Einstufung in die Pflegegrade im stationären Bereich

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Inhalt Einführung

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Kapitel 1 //  Einleitung 

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Kapitel 2 //  Die neue Definition von Pflegebedürftigkeit  Warum ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff? Die Definition von Pflegebedürftigkeit Unterschiede zur alten Definition von Pflegebedürftigkeit Folgen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

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Kapitel 3 //  Die neuen Pflegegrade und die gesetzliche Überleitung aus den Pflegestufen Die Pflegegrade Die Leistungen der Pflegeversicherung in den jeweiligen Pflegegraden Überleitungsregelungen und Besitzstandsschutz

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Kapitel 4 //  Grundlagen des neuen Einstufungsverfahrens Rechtliche Grundlagen und Besonderheiten in der Übergangszeit der Neueinführung Unterschiede zwischen dem alten und dem neuen Einstufungsverfahren Allgemeine Grundlagen der Einstufung nach dem neuen Begutachtungsverfahren Die Module und ihre Gewichtungen Grundlegende Definitionen im neuen Verfahren Verfahren zur Berechnung des Pflegegrades Grundsätzliche Bewertung der Module Die für die Pflegebedürftigkeit relevanten Module und einzelnen Kriterien sowie die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte Modul 1//Mobilität Modul 1// Positionswechsel im Bett Modul 1// Halten einer stabilen Sitzposition Modul 1// Umsetzen Modul 1// Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Modul 1// Treppensteigen Modul 1// Besondere Bedarfskonstellation: Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine Modul 1// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 1 anhand von Beispielen im Modul 1

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Inhaltsverzeichnis

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Modul 2//Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 2// Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Modul 2// Örtliche Orientierung Modul 2// Zeitliche Orientierung Modul 2// Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Modul 2// Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Modul 2// Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Modul 2// Verstehen von Sachverhalten und Informationen Modul 2// Erkennen von Risiken und Gefahren Modul 2// Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Modul 2// Verstehen von Aufforderungen Modul 2// Beteiligen an einem Gespräch Modul 2// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 2 anhand eines Beispiels Modul 3//Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Modul 3// Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Modul 3// Nächtliche Unruhe Modul 3// Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Modul 3// Beschädigen von Gegenständen Modul 3// Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Modul 3// Verbale Aggression Modul 3// Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Modul 3// Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen Modul 3// Wahnvorstellungen Modul 3// Ängste Modul 3// Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Modul 3// Sozial inadäquate Verhaltensweisen Modul 3// Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Modul 3// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 3 anhand eines Beispiels Modul 4// Selbstversorgung Modul 4// Waschen des vorderen Oberkörpers Modul 4// Körperpflege im Bereich des Kopfes Modul 4// Waschen des Intimbereichs Modul 4// Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare

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Modul 4// An- und Auskleiden des Oberkörpers Modul 4// An- und Auskleiden des Unterkörpers Modul 4// Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Modul 4// Essen Modul 4// Trinken Modul 4// Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Modul 4// Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Modul 4//Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma Modul 4// Ernährung parenteral oder über Sonde Modul 4// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 4 anhand eines Beispiels Modul 5// Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Modul 5// a) in Bezug auf … Modul 5// b) in Bezug auf… Modul 5// c) in Bezug auf… Modul 5// d) in Bezug auf… Modul 5// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 5 anhand eines Beispiels Modul 6// Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Modul 6// Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Modul 6// Ruhen und Schlafen Modul 6// Sich beschäftigen Modul 6// Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen Modul 6// Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Modul 6// Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds Modul 6// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im Modul 6 anhand eines Beispiels Modul 6// Ermittlung der Gesamtpunkte und des Pflegegrades anhand eines Beispiels Rechtliche Grundlagen mit Besonderheiten bis 2018 Kapitel 5 //  Das Pflegegradmanagement Gute Gründe für ein Pflegegradmanagement

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Inhaltsverzeichnis

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Allgemeines Grundlagen Konzept, Aufbau und Ablauf des Pflegegradmanagements Verantwortlichkeiten Ablaufschema Formular oder Tool zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades Verbindung zur Pflegedokumentation Schulung der Mitarbeiter Erstellung einer Einschätzung bei Aufnahme Beschreibung der Auffälligkeiten und Verhaltensweisen des Pflegebedürftigen Regelmäßige Überprüfung der erstellten Einschätzung Abgleich des Gutachtens mit der eigenen Einschätzung Praktische Umsetzung Ermittlung der Pflegegradkennzahl der Einrichtung Kapitel 6 //  Gesetzliche Grundlagen und Nebenvorschriften

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Kapitel 7 //  FAQ

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Anhang 1 //  Anlage 1 zu § 15 SGB XI

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Anhang 2 // Anlage 2 zu § 15 SGB XI

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Anhang 3 // Beispiel zur eigenen Einschätzung des Pflegegrade

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Anhang 4 // Beispiel: Mit dem NBA verknüpfte Informationssammlung

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Anhang 5 // Musterformular zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades

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Einführung Pflegegradmanagement? Braucht man so etwas und wozu soll das überhaupt gut sein? Ist das nicht alles viel zu zeitaufwendig? Und was bringt mir das? Solche und ähnliche Fragen mag sich mancher zunächst stellen, wenn das Wort Pflegegradmanagement fällt. Die Antwort auf diese Fragen ist sehr einfach. Ein funktionierendes Pflegegradmanagement führt dazu, dass jederzeit alle Bewohner in den richtigen Pflegegrad eingestuft sind. Die Erfahrung hat gezeigt, dass die Einführung eines konsequenten Pflegestufenmanagements in der Vergangenheit durchschnittlich zu bis zu 30% höheren Pflegestufen in der Einrichtung geführt hat. Für stationäre Einrichtungen ist dies fast die einzige realistische Möglichkeit, die Umsätze zu optimieren und für ausreichend Personal in der Einrichtung zu sorgen. Dies gilt natürlich auch nach Einführung der Pflegegrade durch das Pflegestärkungsgesetz 2. Die meisten Einrichtungen wissen gar nicht, ob die Einstufungen der Klientel wirklich richtig sind. Einschätzungen, die aus dem Bauch heraus und nach Gefühl vorgenommen werden, stellten sich bei eingehender Prüfung sehr oft als falsch heraus. Auch sind viele Einrichtungen grundsätzlich mit den Einstufungsergebnissen des MDK zufrieden, ohne zu wissen, dass tatsächlich viel höhere Pflegestufen zu erreichen gewesen wären. Gerade bei gerontopsychiatrisch erkranktem Klientel sowie bei psychisch kranken Menschen ist die Quote der Fehleinstufungen bisher sehr hoch. Dies ist besonders fatal, weil gerade diese Klientel in der Betreuung und Versorgung besonders zeitintensiv ist und dies einen hohen Personaleinsatz erfordert. Da die neuen Pflegegrade sich nicht mehr an Zeiten orientieren, wird es nun noch wichtiger, die richtigen Pflegegrade sicherzustellen. Die bisherigen Fehleinstufungen liegen zum einen sicher daran, dass das Thema „Einstufung“ in der Ausbildung der Pflegefachkräfte sehr nachlässig behandelt wird und die meisten Fachkräfte ihr Wissen über das Einstufungsverfahren im Wesentlichen aus den Erfahrungen mit den Gutachtern ableiten. Gehen diese allerdings nicht sachgerecht vor und führt dies zu fehlerhaften Einstufungsergebnissen, fällt dies den Pflegekräften dann auch in Zukunft nicht auf, da sie unbewusst ihre Erwartungshaltung an die üblichen Ergebnisse angepasst haben.

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Andererseits fehlte es bisher aber auch an einer konsequenten regelmäßigen Kontrolle der Pflegestufen und an einer Überprüfung der Gutachten. In den meisten Einrichtungen erfolgt ein Höherstufungsantrag nur dann, wenn entweder der Zustand des Betroffenen sich plötzlich sehr deutlich ändert oder wenn bei einer Übergabe oder Dienstbesprechung eine Kollegin auf einmal äußert, dass der Betroffene doch einmal höhergestuft werden müsste. Das bedeutet, dass eine Beschäftigung mit dem Thema Höherstufung eher zufällig und nicht systematisch erfolgt. Hierdurch sind falsche Einstufungen bei den Bewohnern zwangsläufig vorprogrammiert. Aus verschiedenen Gründen wird sich ein solch nachlässiges Vorgehen zukünftig im stationären Bereich noch massiver auf die Einrichtungen und ihren Personalstand auswirken. Dabei ist der zeitliche Aufwand, der für ein Pflegestufenmanagement benötigt wird, recht gering. Mit einmalig ca. einer Stunde sowie monatlich ca. 3 – 5 Minuten je Pflegebedürftigem kann bereits der richtige Pflegegrad für jeden Bewohner sichergestellt werden. DIESER GERINGE AUFWAND RECHNET SICH FÜR JEDE STATIONÄRE EINRICHTUNG. Voraussetzung für die Einführung eines sachgerechten Pflegegradmanagements ist allerdings zunächst die Kenntnis der Definition von Pflegebedürftigkeit, der Einstufungskriterien und der Begutachtungsrichtlinien. Diese Kenntnisse sind nicht für alle Pflegekräfte in gleichem Maße erforderlich. Es ist ausreichend, wenn die meisten Pflegekräfte über fundierte Grundkenntnisse verfügen. Es sollten allerdings mindestens ein oder zwei Mitarbeiter/-innen der Einrichtung gut geschult sein. Besser wäre es, wenn je Wohnbereich oder Pflegeteam ein bis zwei Mitarbeiter/-innen die Kriterien der Einstufung in die Pflegegrade gut beherrschen. Diese Kenntnisse müssen regelmäßig aufgefrischt werden. Da die Begutachtungssituationen für die Pflegekräfte nicht zum täglichen Geschäft gehören, treten sonst nach einiger Zeit erneut Unsicherheiten auf, wenn die Anwendung der Details der Einstufung nicht permanent eingeübt wird. Bewährt haben sich jährliche Grundschulungen für alle Mitarbeiter/-innen sowie eine intensive Fortbildung mit praktischer Einübung der Pflegegradvoreinschätzung für alle für das Pflegegradmanagement Verantwortlichen. Eine weitere Voraussetzung ist die konsequente Umsetzung des Pflegegradmanagements sowie die entsprechende Verzahnung mit der Pflegedokumen10

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Einführung

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tation (siehe u. a. Kapitel 5 Seite 199). Ich sehe dies als eine wesentliche Aufgabe des Qualitätsmanagements, zumal es eben unmittelbare Auswirkungen auf den Personalstand der stationären Einrichtung hat. Das Verfahren selber gliedert sich in mehrere Schritte: 1. Erhebung der pflegegradrelevanten Daten unmittelbar bei Aufnahme des Bewohners Erforderlicher Zeitaufwand ca. 5 – 10 Min. 2. Erhebung der Informationssammlung unter Berücksichtigung der im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff vorgegebenen Bereiche und Kriterien. Hierbei ist besonderes Augenmerk auf die Ressourcen des Bewohners zu richten und es bietet sich die SIS an. Erforderlicher zusätzlicher Zeitaufwand ca. 20 – 45 Minuten. 3. Parallel zur Informationssammlung ist eine eigene Einschätzung bzgl. aller Kriterien zu erstellen, bei der die Selbständigkeit sowie die Fähigkeiten des Bewohners nach den in den Begutachtungs-Richtlinien vorgegebenen vier Kategorien eingeschätzt werden. Erforderlicher Zeitaufwand: ca. 20 – 45 Minuten. 4. Abgleich des Gutachtens mit der eigenen Einschätzung und ggf. Vorbereitung und Begründung des Widerspruchs Erforderlicher Zeitaufwand: ca. 10 – 30 Minuten. 5. Monatliche (max. dreimonatliche) Überprüfung der Veränderungen bei den Ressourcen des Pflegebedürftigen und ggf. Anpassung der eigenen Einschätzung des Pflegegrades Erforderlicher Zeitaufwand: ca. 3 – 5 Minuten. Im Folgenden werden die einzelnen Schritte eines realistischen Pflegegradmanagements praxisnah und anhand von Beispielen erklärt sowie die rechtlichen und einstufungsrelevanten Grundlagen erläutert. Gleichzeitig wird intensiv auf die klassischen Fehler bei der Einstufung und die entsprechende sachgerechte Argumentation durch die Einrichtung eingegangen. Aus Gründen der Vereinfachung und besseren Lesbarkeit wird bei der Benennung von Gutachtern, Pflegekräften und Bewohnern die männliche Form gewählt. Selbstverständlich sind hiermit Gutachter und Pflegekräfte beider Geschlechter gemeint. Pflegegradmanagement

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Kapitel 1

Kapitel 1 //  Einleitung Die Einstufung in die Pflegegrade ist grundsätzlich nicht schwierig, auch wenn es eine ganze Reihe von Details zu beachten gilt. Tatsächlich ist sie sogar erheblich einfacher als nach dem alten zeitgesteuerten Verfahren. Hier musste man sich im Vorfeld ggf. zu jedem einzelnen Zeitwert eine passende Begründung zurechtlegen, damit der Gutachter der eigenen Einschätzung auch folgt. Die Schwierigkeit liegt eher darin, die Gutachter vom tatsächlichen Vorliegen der Voraussetzungen des entsprechenden Pflegegrades zu überzeugen. Daher muss die Begutachtung durch die Einrichtung gut vorbereitet sein, damit sichergestellt wird, dass keine wesentlichen Aspekte vergessen werden können. Da der Gutachter in der Regel das Gespräch leitet, kommt es immer wieder vor, dass Mitarbeiter entsprechend nur auf die Fragen des Gutachters antworten. Allerdings kann der Gutachter zum Beispiel Verhaltensweisen des Pflegebedürftigen, die während der Begutachtungssituation aber nicht auftreten, nicht hinterfragen. Hier liegt einer der klassischen Gründe für Fehler. Sinnvoll ist daher grundsätzlich eine schriftliche Vorbereitung. Dann sollten die einzelnen Notizen während des Gespräches mit dem Gutachter abgehakt werden, um sicherzustellen, dass keine Anmerkung versehentlich vergessen wurde zu erwähnen. Hierzu finden Sie ein Beispiel als Musterformular im Anhang 5. Auch sollte die Einrichtung im Vorfeld bereits wissen, welcher Pflegegrad für den Pflegebedürftigen sachgerecht ist. Hierzu ist es zwingend erforderlich, die pflegegradrelevanten Kriterien und deren richtige Anwendung gut zu kennen. Dies ist eine Grundvoraussetzung für ein funktionierendes Pflegegradmanagement. Auch die Kenntnis der einschlägigen Vorschriften ist für eine sachgerechte Argumentation auf Augenhöhe gegenüber dem Gutachter zwingend erforderlich. Im Kapitel 6 sind die wichtigsten Paragrafen aus dem SGB XI, soweit sie die Einstufung in die Pflegegrade betreffen, zusammengestellt. Das System der Pflegeversicherung bietet den Mitarbeitern die Chance, unmittelbaren Einfluss auf die Anzahl der Pflegekräfte in der stationären Einrichtung zu nehmen. Während im ambulanten Bereich höhere Pflegegrade nicht unmittelbar zu mehr Personal führen, da die Betroffenen zunächst davon überzeugt werden müssen auch mehr Leistungen einzukaufen, besteht diese MögPflegegradmanagement

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lichkeit der Einflussnahme im stationären Bereich unmittelbar. Aufgrund der von der Pflegegradverteilung abhängigen Personalschlüssel führt jede Höherstufung mittelfristig zu einer Anhebung des Personalstandes. Auch wenn es sich bei einer einzelnen Höherstufung nur um einen relativ geringen Stellenanteil handelt, steht dennoch für einen Pflegebedürftigen im Pflegegrad 4 oder 5 in der Regel deutlich mehr Personal zur Verfügung als für einen Bewohner im Pflegegrad 2 oder 3. Dieser unmittelbare Zusammenhang zwischen Pflegegraden und Personalausstattung einer stationären Einrichtung ist vielen Pflegekräften gar nicht bewusst. Auch zweifeln viele Pflegekräfte daran, dass ihre Arbeit im Bereich des Pflegegradmanagements und hierdurch eventuell erreichte Höherstufungen den Träger der Einrichtung tatsächlich veranlassen weitere Mitarbeiter einzustellen. Spätestens aber im Rahmen der nächsten Pflegesatzverhandlung muss die Pflegeeinrichtung die ausreichende Personalausstattung nachweisen. Häufig wird dies zusätzlich durch die Heimaufsicht kontrolliert. Insofern darf man sich als Mitarbeiter darauf verlassen, dass erfolgreiche Anstrengungen in diesem Bereich auch tatsächlich zu einer Minderung der Arbeitsbelastung des Einzelnen führen.

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Kapitel 1

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Kapitel 2

Kapitel 2 //  Die neue Definition von Pflegebedürftigkeit Historie Das Pflegestärkungsgesetz II führt zum 01.01.2017 eine neue Definition von Pflegebedürftigkeit in Deutschland ein. Mit der Entwicklung dieses neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs wurde bereits im November 2006 auf Weisung der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt begonnen. Die Überprüfung der aktuellen Definition von Pflegebedürftigkeit war im Koalitionsvertrag 2005 festgelegt worden. Das Bundesministerium für Gesundheit hatte einen Expertenbeirat einberufen und diesem den Auftrag erteilt, als Grundlage einer zukünftigen Entscheidung über eine Änderung des geltenden Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des damit verbundenen Begutachtungsverfahrens zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit konkrete und wissenschaftlich fundierte Vorschläge und Handlungsoptionen zu erarbeiten. Hierbei sollte auch die Frage der finanziellen Auswirkungen auf die Pflegeversicherung und/oder andere Sozialleistungsbereiche berücksichtigt werden. Ausgangspunkt der Entwicklung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sollte ein gegenüber dem bisherigen SGB XI erweiterter Pflegebegriff sein. Ende Januar 2009 übergab der Beirat der Gesundheitsministerin den Abschlussbericht mit den konkreten Vorschlägen zur Neudefinition von Pflegebedürftigkeit im Rahmen der Pflegeversicherung und einem neuen Begutachtungsverfahren. Die damals durch den Beirat vorgeschlagene Neudefinition von Pflegebedürftigkeit wird nun praktisch unverändert umgesetzt. In den zwischenzeitlich vergangenen fast 8 Jahren wurden die Empfehlungen zum neuen Begutachtungsverfahren überprüft und verschiedentlich angepasst, so dass sie dann seit Januar 2017 praktisch umgesetzt werden.

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Warum ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff? Die bisherige Definition von Pflegebedürftigkeit und das darauf basierende Begutachtungsverfahren wurden bereits vom Start der Pflegeversicherung an durchaus kontrovers diskutiert. So gilt der alte Begriff von Pflegebedürftigkeit als zu somatisch ausgerichtet und zu verrichtungsbezogen. Pflegebedürftigkeit schränkt den Menschen in viel mehr Lebensbereichen ein als nur bei der Körperpflege, der Ernährung und der Mobilität. Wichtige Lebensbereiche, wie die Kommunikation, die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte und damit auch die soziale Teilhabe blieben unberücksichtigt. Dennoch sind eben auch diese Lebensbereiche für den Menschen wesentlich und unverzichtbar. Um genau diese Bereiche wird die bisherige Definition von Pflegebedürftigkeit erweitert und ergänzt. Damit wird ein völlig neues Verständnis von Pflegebedürftigkeit, aber auch von Pflege an sich, ermöglicht. Dies wird in der Zukunft weitreichende Folgen für die Menschen in unserem Land haben, die von Pflegebedürftigkeit bedroht sind oder bei denen Pflegebedürftigkeit bereits eingetreten ist. Auch die Sichtweise von Pflegebedürftigkeit wird um 180 Grad geändert. Ging es bisher um den tatsächlichen Hilfebedarf eines Menschen – und somit um seine Defizite – wird die Pflegebedürftigkeit künftig über die Selbständigkeit und Fähigkeiten des Menschen und somit über seine (noch) vorhandenen Ressourcen definiert. Dies wird in Folge auch die Sichtweise und das Selbstverständnis von Pflege in der Pflegelandschaft massiv beeinflussen. Rückt doch nun die Selbständigkeit des Menschen stärker in den Fokus im Gegensatz zur bisherigen Definition über den Hilfebedarf. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff ist damit auch deutlich wirklichkeitsnäher. Definiert man doch auch im nicht von Pflegebedürftigkeit geprägten Leben die Menschen über ihre Fähigkeiten und Ressourcen und nicht über ihre Defizite.

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Kapitel 2

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Die Definition von Pflegebedürftigkeit

§§ 14 Abs. 1 Begriff der Pflegebedürftigkeit

Kapitel 2

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI (den gesamten Inhalt des § 14 SGB XI finden Sie im Kapitel 6) wie folgt definiert: (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen. Bereits im ersten Satz wird deutlich, dass sich die neue Definition von Pflegebedürftigkeit ausschließlich auf die Selbständigkeit und die Fähigkeiten des Betroffenen bezieht. Es wird zwar auch noch der Hilfebedarf erwähnt, aber der tatsächliche Hilfebedarf spielt bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades keine bzw. nur noch eine untergeordnete Rolle. Der Hilfebedarf ist nur noch insoweit relevant, als dass Selbständigkeit über die fehlende Notwendigkeit von personeller Hilfe definiert wird. Ob ein Hilfebedarf gedeckt wird und wer ihn ggf. leistet, spielt bei der Betrachtung der Pflegebedürftigkeit und der Einstufung in die Pflegegrade keine Rolle. Tatsächlich wird die Pflegebedürftigkeit im Wesentlichen über den Grad der Selbständigkeit beurteilt und eingestuft. Durch die Einbeziehung von Bereichen, wie z. B. „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“, „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und „Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte“ wird sichergestellt, dass Menschen mit demenziellen Erkrankungen, geistigen Behinderungen und psychischen Erkrankungen eine adäquatere Unterstützung durch die Pflegeversicherung erhalten können. Darüber hinaus werden auch behandlungspflegerische Maßnahmen und Therapien in die Betrachtung der Pflegebedürftigkeit mit einbezogen. Im Folgenden werden nun die neue Definition von Pflegebedürftigkeit und die einzelnen relevanten Bereiche näher erläutert. Pflegegradmanagement

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Die einzelnen Bereiche und ihre Bedeutung Die Definition der Pflegebedürftigkeit schließt die folgenden sechs Bereiche ein: 1. Mobilität 2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Die generelle Auslegung dieser Bereiche (im Begutachtungsverfahren „Module“ genannt) erfolgt in den Begutachtungs-Richtlinien (siehe Kapitel 4, Seite 63). Die einzelnen Bereiche werden darüber hinaus über die einzelnen Kriterien, die gesetzlich festgelegt sind, beschrieben und definiert. Dies bedeutet aber nicht, dass die Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den einzelnen Kriterien bei der Einstufung gleichberechtigt nebeneinanderstehen oder in gleich hohem Maße zu einem höheren Pflegegrad führen. Zum einen ist die Anzahl der relevanten Kriterien in jedem Bereich unterschiedlich. Während der Bereich 1 (Mobilität) sich über fünf Einzelkriterien definiert, sind es z. B. im Bereich 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) insgesamt 13 Einzelkriterien, die berücksichtigt werden. Aber nicht nur die Anzahl der Kriterien unterscheidet die Bereiche in ihrer Auswirkung auf die Höhe des Pflegegrades. Darüber hinaus werden die einzelnen Bereiche bei der Einstufung auch unterschiedlich gewichtet. So fließt der Bereich Mobilität z. B. mit 10 % in die Gesamtwertung ein, während der Bereich der Selbstversorgung mit 40% gewichtet ist. Dies zeigt, dass neben der Betrachtung neuer Bereiche, die vorher keine Rolle für die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit und die Höhe der Pflegestufe gespielt haben, auch die unterschiedliche Gewichtung der Bereiche eine erhebliche Rolle für die anschließende Ermittlung des Pflegegrades hat. Allerdings bedeutet die Ausweitung auf sechs einstufungsrelevante Bereiche auch eine deutliche Ausweitung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Die bis18

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Kapitel 2

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Kapitel 2

herigen drei Bereiche (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) werden in den künftigen zwei Bereichen Mobilität und Selbstversorgung zusammengefasst. Das bedeutet, dass vier neue Bereiche hinzugekommen sind. Die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten eines Menschen wurden bisher nur indirekt und nur in ihren unmittelbaren Auswirkungen auf die Verrichtungen des täglichen Lebens berücksichtigt. Gleiches gilt für die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen. Diese spielten allerdings auch schon im alten Verfahren eine zentrale Rolle bei der Anerkennung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz. Der neue Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte wurde in der Vergangenheit praktisch vollständig als soziale Betreuung angesehen und war somit ebenfalls nicht einstufungsrelevant. Auch die Wertung der behandlungspflegerischen Maßnahmen und Therapien fällt bei vielen Pflegebedürftigen zukünftig sicherlich ins Gewicht. Es gilt aber auch zu berücksichtigen, dass die Aufzählung der neuen Bereiche die tatsächliche Bewertung etwas verzerrt darstellt, da die Bereiche 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) zusammen gewertet werden. Dies bedeutet aber nicht, dass die erreichbaren Punkte verrechnet, addiert oder kumuliert werden, sondern vielmehr, dass nur einer der beiden Bereiche (derjenige, in dem der Betroffene die höhere Punktzahl an gewichteten Punkten erreicht) in die Wertung für den Pflegegrad einfließt (siehe Kapitel 4, Seite 42). In der Praxis bedeutet dies, dass tatsächlich nur 5 Bereiche für den Pflegegrad und somit für die Bewertung der Pflegebedürftigkeit relevant sind. Dies ist für Personen, die in beiden Bereichen Defizite haben, durchaus von Nachteil gegenüber anderen, die lediglich in einem Bereich Einschränkungen oder Auffälligkeiten zeigen.

Unterschiede zur alten Definition von Pflegebedürftigkeit Die neue Definition beinhaltet einen Paradigmenwechsel. Anstelle des zeitlichen Pflegeaufwandes sowie der Häufigkeit bzw. der Frequenz von Hilfeleistungen ist allein auf den Grad der Selbständigkeit bzw. den Verlust von Selbständigkeit bei der Durchführung von Aktivitäten abzustellen. Gleiches gilt bei der Gestaltung von Lebensbereichen. Pflegegradmanagement

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An die Stelle der Zählung von Minuten, die sich noch dazu nicht auf Echtzeiten bezog, sondern vielmehr auf die Zeiten einer durchschnittlichen (fiktiven) Pflegeperson, wobei zusätzlich vorausgesetzt wurde, dass eine Pflegeperson die Hilfeleistung ungelernt und nicht erwerbsmäßig ausführt, tritt die Bewertung der Ressourcen eines Menschen. Je mehr Selbständigkeit und Fähigkeiten (noch) erhalten sind, umso niedriger ist der Pflegegrad. Umgekehrt betrachtet heißt dies, dass der Umfang der Verluste von Ressourcen, die zu Verlust von Selbständigkeit oder von Fähigkeiten führen, den Pflegegrad bestimmt. Der tatsächliche Hilfebedarf des Pflegebedürftigen ist nun nicht mehr einstufungsrelevant. Natürlich folgt auch aus der Einschränkung von Ressourcen ein Hilfebedarf. Dieser steht aber nicht mehr im Vordergrund der Betrachtung. Dies erfordert auch von den Pflegekräften ein Überdenken des bisherigen praktisch gelebten Selbstverständnisses. Allerdings erfolgt u. a. aus Gründen der Praktikabilität die Bewertung der Selbständigkeit nicht gleitend und stufenfrei, sondern vielmehr im Rahmen von jeweils vier Kategorien (siehe Kapitel 4, Seite 44). So treten an die Stelle der derzeitigen Minutenwerte, die fließend von 1 bis theoretisch unbegrenzt vom Gutachter angegeben werden konnten, Punkte (gewichtete Punkte) die letztlich zum erreichten Pflegegrad führen. Diese gewichteten Punkte werden über verschiedene abgestufte Schritte erreicht.

Folgen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff bleibt natürlich nicht ohne Folgen. Zum einen führt die neue Definition und Sichtweise von Pflegebedürftigkeit dazu, dass demenziell erkrankte Menschen sowie solche mit psychischen Erkrankungen und geistigen Behinderungen im Vergleich zu geistig rüstigen Menschen tendenziell höhere Pflegegrade erreichen können. Eine logische Folge hieraus ist allerdings auch, dass umgekehrt geistig rüstige Menschen tendenziell ggf. niedriger eingestuft werden. So wird ein Pflegebedürftiger ohne wesentliche kognitive Einschränkungen sich mit einer Einstufung in den Pflegegrad 5 eher schwertun. Dies bedeutet aber nicht zwingend, dass diese Klientel niedriger als heute eingestuft würde, sondern dies ist lediglich im direkten Vergleich zu Menschen mit kognitiven Einschränkungen zu sehen. Da dies auch nicht in allen Fällen gerecht ist, hat der Gesetzgeber die zusätz-

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liche Möglichkeit der Einstufung in den Pflegegrad 5 über die „besonderen Bedarfskonstellationen“ eingeführt (siehe Kapitel 4, Seite 72). Eine weitere Folge der Definition von Pflegebedürftigkeit über den Grad der Selbständigkeit und der Fähigkeiten eines Menschen ist die völlige Ausblendung der für die Hilfeleistung erforderlichen Zeiten. Dies bedeutet, dass Menschen mit einer höheren Unselbständigkeit ggf. einen höheren Pflegegrad erreichen können als Menschen, bei denen das Vorhandensein von Restressourcen zu zeitaufwändiger Pflege führt. So ist eine kleinschrittige Anleitung bei einer Aktivität in vielen Fällen deutlich zeitaufwendiger als die vollständige Übernahme dieser Leistung. Da die vollständige Übernahme jedoch nur bei Menschen in Betracht kommt, die über (fast) keine für diese Aktivität nutzbaren Ressourcen verfügen, ist hier die Kategorie „unselbständig“ zutreffend. Dagegen wird die Person, die anleitfähig ist bezüglich dieser Aktivität mit „überwiegend unselbständig“ bewertet, was zu weniger Punkten führt. Die Einstufung in einen Pflegegrad und die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit eines Menschen wird im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff völlig vom tatsächlichen Aufwand der Pflegeperson entkoppelt. Ein (zeitlich) höherer Aufwand führt somit nicht automatisch zu einem höheren Pflegegrad und dementsprechend zu höheren Leistungen der Pflegeversicherung. Dies stellt vor allem für den stationären Bereich ein nicht zu unterschätzendes Problem dar, da die Personalmenge in der Einrichtung nach wie vor an den Pflegegrad gekoppelt ist. Dies bedeutet somit: Höhere Pflegegrade  Mehr Personal. Umgekehrt bedeutet das bezogen auf die anleitfähige Person, dass diese trotz des deutlich höheren Aufwandes ggf. einen niedrigeren Pflegegrad erhält. Daraus folgt für die Einrichtung, dass sie über etwas weniger Personal verfügt. Die in der alten Systematik geltende Faustregel: „Mehr Aufwand  Mehr Personal“ ist im neuen Pflegebedürftigkeitsverständnis nicht mehr gültig.

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Kapitel 3 //  Die neuen Pflegegrade und die gesetzliche Überleitung aus den Pflegestufen Kapitel 3

Im alten System der Pflegeversicherung gab es drei Pflegestufen. Daneben gab es noch die sogenannte Stufe „0“ mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz sowie den Härtefall als „Stufe 3H“. Insgesamt wurde dies, vor allem nachdem auch Pflegebedürftige ohne Pflegestufe aber mit anerkannter erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Sach- und Geldleistungen der Pflegeversicherung erhielten, doch etwas unübersichtlich. Nun wurden 5 Pflegrade eingeführt. Damit entfallen nicht nur die Pflegestufen, sondern gleichzeitig auch die bisherigen Sonderregelungen, wie die sogenannte Stufe 0 und der Härtefall. Damit wird die Systematik wieder einfacher und klarer. Im Gegensatz zu den bisherigen Pflegestufen, die über Minutenwerte definiert waren, definieren sich die Pflegegrade über die Gesamtzahl der erreichten (gewichteten) Punkte. Wie diese Definition über Punkte im Detail funktioniert, wird in den folgenden Kapiteln detailliert dargestellt.

Die Pflegegrade Einen Pflegegrad erreicht man über Punkte. Hierbei handelt es sich um die Summe der sogenannten „gewichteten Punkte“ (als Summe auch „Gesamtpunkte“ genannt). Dieser Hinweis ist insofern wichtig, da es in der neuen Einstufungssystematik drei verschiedene Sorten von Punkten gibt. Die für das Erreichen eines Pflegegrades notwendigen Gesamtpunkte sind in der Übersicht auf Seite 24 dargestellt. Die Definition der einzelnen Pflegegrade über die Gesamtpunkte ist zunächst neutral, da hieraus noch nicht erkennbar ist, welche Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei einem Pflegebedürftigen konkret vorliegen müssen, um beispielsweise Pflegegrad 1 zu erreichen. So wird von vielen der Pflegegrad 3 als ein eher niedriger Pflegegrad angesehen. Tatsächlich benötigt der Betroffene hier schon fast die Hälfte aller erPflegegradmanagement

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Gesamtpunkte 0 bis unter 12,5 12,5 bis unter 27 27 bis unter 47,5 47,5 bis unter 70 70 bis unter 90 90 bis 100

Pflegegrad Kein Pflegegrad 1 2 3 4 5

reichbaren Punkte (47,5 bis unter 70 Gesamtpunkte), um diesen Pflegegrad überhaupt zu erreichen. Hieraus wird deutlich, dass der Pflegegrad 3 tatsächlich bereits eher zu den höheren Pflegegraden zählt. Wie bei jeder klar abgegrenzten Abstufung ist natürlich auch hier zu beachten, dass manchmal bereits geringe Veränderungen in der Selbständigkeit oder bei den Fähigkeiten ausreichen, um den nächsthöheren Pflegegrad zu erreichen. Insofern ist ein klares Pflegegradmanagement erforderlich, um jederzeit für alle Kunden und Bewohner die Einstufung in den richtigen Pflegegrad sicherzustellen, indem die Möglichkeit einer Höherstufung sehr zeitnah erkannt wird. Im ambulanten Bereich sowie für die Tagespflege bedeuten höhere Pflegegrade höhere Leistungsbeträge, die den Pflegebedürftigen zur Verfügung stehen. Allerdings müssen diese Einrichtungen den Betroffenen diese Leistungen dann erst noch anbieten und verkaufen. Im stationären Bereich dagegen bedeuten höhere Pflegegrade unmittelbar einen höheren Ertrag. Da die Personalmenge einer vollstationären Einrichtung in fast allen Bundesländern an Personalschlüssel gekoppelt ist, die Pflegegrad bezogen festgelegt sind, bedeuten höhere Pflegegrade in der Klientel somit unmittelbar mehr Personal für die Einrichtung. Da die Einstufung in die Pflegegrade nicht mehr über Zeit erfolgt, müssen wir somit damit rechnen, dass pflegebedürftige Menschen, die einen hohen Zeitaufwand benötigen, deswegen nicht automatisch einen höheren Pflegegrad erreichen. Umgekehrt kann es vorkommen, dass Pflegebedürftige mit einem vergleichsweise geringen benötigten Zeitaufwand einen höheren Pflegegrad erreichen. Die Tatsache, dass die Ermittlung der Pflegegrade vom tatsächlichen Aufwand völlig abgekoppelt wurde, die Ermittlung des Personalbedarfs der stationären Einrichtung aber nach wie vor an die Verteilung der Pflegegrade in 24

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der Klientel gekoppelt ist, könnte durchaus zu Problemen in den Einrichtungen führen. Achtet jetzt die einzelne Einrichtung nicht ganz besonders auf die Richtigkeit der Pflegegrade bei den Bewohnern, kann dies zu einer fatalen Überlastung der Mitarbeiter führen. Noch nie war daher die engmaschige Überprüfung der jeweiligen Pflegegrade der Bewohner so wichtig wie jetzt. Kapitel 3

Die Leistungen der Pflegeversicherung in den jeweiligen Pflegegraden Bei den Leistungen der Pflegeversicherung wird grundsätzlich zwischen Dienst-, Sach- und Geldleistungen sowie einer Kostenerstattung, soweit sie im SGB XI vorgesehen ist, unterschieden. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind je nach Pflegegrad nicht nur der Höhe nach unterschiedlich. Für den Pflegegrad 1 wurden im § 28 a SGB XI die vorgesehenen Leistungen gesondert definiert. Somit unterscheiden sich die Leistungen für Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 grundsätzlich von den Leistungsansprüchen der Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 2 – 5. Leistungen für Pflegebedürftige mit den Pflegegraden 2 bis 5: 1. Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), 2. Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen (§ 37 SGB XI), 3. Kombination von Geld- und Sachleistung (§ 38 SGB XI), 4. Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (§ 39 SGB XI), 5. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen (§ 40 SGB XI), 6. Tages- und Nachtpflege (§ 41 SGB XI), 7. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI), 8. Vollstationäre Pflege (§ 43 SGB XI), 9. Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (§ 43a SGB XI), Pflegegradmanagement

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9.a Z usätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 43b SGB XI), 10. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen (§ 44 SGB XI), 11. Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 44a SGB XI), 12. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI), 12.a Umwandlungsanspruch (§ 45a SGB XI), 13. Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI), 14. Leistungen des Persönlichen Budgets nach § 17 Abs. 2 bis 4 SGB IX (§ 35a SGB XI), hierbei handelt es sich nicht um eine eigenständige Leistung, sondern vielmehr um eine Art der Leistungsgewährung, 15. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI), 16. Pflegeberatung (§ 7a SGB XI), 17. Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten Wohngruppen (§ 45e SGB XI). Leistungen für Pflegebedürftige mit Pflegegrad 1: 1. Pflegeberatung (§§ 7a und 7b SGB XI), 2. Beratung in der eigenen Häuslichkeit (§ 37 Abs. 3 SGB XI), 3. Zusätzliche Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen (§ 38a SGB XI), 4. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs. 1 bis 3 und Abs. 5 SGB XI), 5. Finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen oder gemeinsamen Wohnumfeldes (§ 40 Abs. 4 SGB XI), 6. Zusätzliche Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen (§ 43b SGB XI),

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7. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen (§ 45 SGB XI), 8. Entlastungsbetrag (§ 45b SGB XI), 9. Zuschuss bei vollstationärer Pflege (§ 43 Abs. 3 SGB XI).

Aus dieser Übersicht wird deutlich, dass Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 zum Beispiel keinen Anspruch auf Pflegesachleistung (§ 36 SGB XI), Pflegegeld (§ 37 SGB XI), Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI), Leistungen der Tages-/Nachtpflege (§ 41 SGB XI) sowie der Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) haben. Die klassischen Leistungen der Pflegeversicherung ab 2017 je Pflegegrad sind in der folgenden Übersicht dargestellt: Pflegegrad

Sachleistung Ambulant

Geldleistung Ambulant

Tages-/Nacht- Vollstationär pflege

1

0,00

0,00

0,00

125,00

2

689,00

316,00

689,00

770,00

3

1.298,00

545,00

1.298,00

1.262,00

4

1.612,00

728,00

1.612,00

1.775,00

5

1.995,00

901,00

1.995,00

2.005,00

Kapitel 3

10. Anschubfinanzierung zur Gründung von ambulanten Wohngruppen (§ 45e SGB XI).

Überleitungsregelungen und Besitzstandsschutz Die Überleitung der „alten“ Regelungen der Pflegeversicherung in die „neuen“ ist von vielen Besitzstandsschutzregelungen begleitet und gesetzlich geregelt. Sie erfolgte automatisch. Eine Antragstellung war hier nicht erforderlich. Jeder Pflegebedürftige wurde von seiner Pflegekasse über den neuen Pflegegrad informiert. Generell gilt, dass jede Pflegestufe den sogenannten einfachen Stufensprung vollzieht. Das bedeutet, dass ab 01.01.2017 die Pflegestufe jedes Pflegebedürftigen um eins angehoben wird. Ein Pflegebedürftiger der Pflegestufe 1 wird somit in den Pflegegrad 2 übergeleitet (Tabelle 1).

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Abweichend hiervon gilt zusätzlich, dass jeder Pflegebedürftige, bei dem eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI anerkannt wurde, den sogenannten doppelten Stufensprung vollzieht. Das bedeutet, dass ein Betroffener ohne Pflegestufe, aber mit anerkannter erheblicher Einschränkung der Alltagskompetenz in den Pflegegrad 2 übergeleitet wird oder ein Pflegebedürftiger mit der Pflegestufe 1 (und erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz) in den neuen Pflegegrad 3 (Tabelle 1). Da die Kriterien, die in der Vergangenheit zu einer Anerkennung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz geführt haben, künftig im Wesentlichen unmittelbar für den Pflegegrad relevant sind und diese tendenziell zu einem höheren Pflegegrad führen können, hat man die Überleitung wie oben beschrieben für diese Klientel mit dem doppelten Stufensprung belegt. Gleichzeitig wurde die erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI abgeschafft. Die Pflegestufen werden nach § 140 Abs. 2 und 3 SGB XI automatisch und ohne Antragstellung durch die Pflegekassen wie folgt übergeleitet. Tabelle 1 - Überleitung Pflegestufen - Pflegegrade Pflegestufe 0 0 EA 1 1 EA 2 2 EA 3 3 EA 3H

Pflegegrad Keine Überleitung 2 3 4 5

Für diejenigen, die durch die gesetzliche Überleitung einen Pflegegrad erhalten haben, gibt es eine großzügige Besitzstandsschutzregelung. Dieser Pflegegrad kann tatsächlich lebenslang nicht wieder unterschritten werden. Eine Ausnahme besteht nur in den Fällen, in denen bei einer neuen Begutachtung überhaupt kein Pflegegrad mehr erreicht würde, also keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Höherstufungen sind natürlich jederzeit möglich.

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§§ 140 Abs. 3 Satz 1, Besitzstandsschutz bzgl. der durch Überleitung er-

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reichten Pflegegrade: „Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte gemäß Absatz 2 übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mehr vorliegt.“ Durch die gesetzlich geregelte Überleitung in die Pflegegrade werden auch neue Leistungsbeträge im ambulanten, teilstationären und vollstationären Bereich begründet. Vor allem für Pflegebedürftige, die ambulante Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, werden die Leistungsbeträge in den meisten Pflegestufen/Pflegegraden erheblich aufgestockt. Dies gilt sowohl für die Sachleistungen (Tabelle 2) als auch für das Pflegegeld (Tabelle 3). Im stationären Bereich (Tabelle 4) werden die Leistungsbeträge teils aufgestockt und teils abgesenkt. Dies spielt aber für die Pflegebedürftigen keine Rolle, da sie ab Pflegegrad 2 immer einen einrichtungseinheitlichen Eigenanteil bezahlen müssen, der unabhängig vom jeweiligen Pflegegrad ist. Die neuen Sachleistungsobergrenzen stellen sich ab 01.01.2017 im Vergleich zu den vorherigen wie folgt dar. Gleichzeitig stehen die gleichen Beträge den Pflegebedürftigen noch einmal für die teilstationäre Versorgung zur Verfügung.: Tabelle 2: ambulante Sachleistungen und zusätzlich Tages-/Nachtpflege Pflegestufe 0 0 EA 1 1 EA 2 2 EA 3 3 EA 3H

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Bis 31.12.2016 0,00 € 231,00 € 468,00 € 689,00 € 1.144,00 € 1.298,00 €

Pflegegrad 1

Ab 01.01.2017 0,00 €

2

689,00 €

3

1.298,00 €

4

1.612,00 €

5

1.995,00 €

1.612,00 € 1.995,00 €

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In den gleichen prozentualen Verhältnissen entwickeln sich auch die Leistungsbeträge des Pflegegeldes: Tabelle 3: Pflegegeld (ambulant) Pflegestufe 0 0 EA 1 1 EA 2 2 EA 3 3 EA 3H

Bis 31.12.2016 0,00 € 123,00 € 244,00 € 316,00 € 458,00 € 545,00 €

Pflegegrad 1

Ab 01.01.2017 0,00 €

2

316,00 €

3

545,00 €

4

728,00 €

5

901,00 €

728,00 € 728,00 €

Während die Leistungsbeträge im ambulanten Bereich fast durchgängig ansteigen, entwickeln sich die Leistungsbeträge im stationären Bereich wie folgt: Tabelle 4: vollstationäre Leistungsbeträge Pflegestufe 0 0 EA 1 1 EA 2 2 EA 3 3 EA 3H

Bis 31.12.2016 0,00 € 231,00 €

Pflegegrad 1

Ab 01.01.2017 0,00 €

2

770,00 €

3

1.262,00 €

4

1.775,00 €

5

2.005,00 €

1.064,00 € 1.330,00 € 1.612,00 € 1.995,00 €

Die Leistungsansprüche in den Bereichen der Kurzzeitpflege und der Verhinderungspflege bleiben unverändert und liegen weiterhin unabhängig vom Pflegegrad bei je 1.612,00 € im Jahr. Während im stationären Bereich die zusätzliche Betreuung nach § 43b SGB XI (ehemals § 87b SGB XI) mit den gleichen Personalschlüsseln wei30

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Kapitel 3

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Kapitel 3

testgehend unverändert bleibt, wird im ambulanten Bereich der Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI auf einheitliche 125,00 € festgelegt. Die bisherige Differenzierung in 104,00 € (Grundbetrag) und 208,00 € (erhöhter Betrag) wird aufgegeben. Zwar gibt es auch hier für den erhöhten Betrag eine Besitzstandsschutzregelung, die jedoch nur dann greift, wenn die Betroffenen in der ambulanten Sach- und Geldleistung sowie der teilstationären Leistung nicht mindestens 83,00 € mehr erhalten als in 2016. Dies trifft grundsätzlich aber nur auf Personen in der alten Pflegestufe 3 mit Anerkennung des Härtefalls und einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz mit erhöhtem Betrag zu.

§§ Besitzstandsschutz für den erhöhten Betrag nach § 45b SGB XI:

§ 141 Abs. 2 SGB XI (2) Versicherte, 1. die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b Absatz 1 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung haben und 2. deren Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den §§ 36, 37 und 41 unter Berücksichtigung des § 140 Absatz 2 und 3 ab dem 1. Januar 2017 zustehen, nicht um jeweils mindestens 83 Euro monatlich höher sind als die entsprechenden Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den §§ 36, 37 und 41 unter Berücksichtigung des § 123 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung am 31. Dezember 2016 zustanden, haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf einen Zuschlag auf den Entlastungsbetrag nach § 45b in der ab dem 1. Januar 2017 jeweils geltenden Fassung. Die Höhe des monatlichen Zuschlags ergibt sich aus der Differenz zwischen 208 Euro und dem Leistungsbetrag, der in § 45b Absatz 1 Satz 1 in der ab dem 1. Januar 2017 jeweils geltenden Fassung festgelegt ist. Das Bestehen eines Anspruchs auf diesen Zuschlag ist den Versicherten schriftlich mitzuteilen und zu erläutern. Eine der weiteren wesentlichen Besitzstandsschutzregelungen betrifft die Bewohner vollstationärer Einrichtungen. Hier wird für etliche Bewohner (vor allem in der Pflegestufe 1) der neue einrichtungseinheitliche Eigenanteil ab 2017 höher sein als der vorherige Eigenanteil bis Dezember 2016. In diesen Fällen übernimmt die Pflegekasse die Differenz in Form eines Zuschlages, den sie direkt an die stationäre Einrichtung leistet. Auch diese Regelung gilt lebenslang. Verringert sich die Differenz zwischen Pflegesatz und Leistungsbetrag in der Folgezeit, ist der Zuschlag entsprechend zu kürzen.

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§§ Besitzstandsschutz für den Eigenanteil von Bewohnern vollstationärer Ein-

richtungen: § 141 Abs. 3 SGB XI (3) Ist bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in der vollstationären Pflege der einrichtungseinheitliche Eigenanteil nach § 92e oder nach § 84 Absatz 2 Satz 3 im ersten Monat nach der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Vormonat, so ist zum Leistungsbetrag nach § 43 von Amts wegen ein Zuschlag in Höhe der Differenz von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung zu zahlen. In der Vergleichsberechnung nach Satz 1 sind für beide Monate jeweils die vollen Pflegesätze und Leistungsbeträge zugrunde zu legen. Verringert sich die Differenz zwischen Pflegesatz und Leistungsbetrag in der Folgezeit, ist der Zuschlag entsprechend zu kürzen. Dies gilt entsprechend für Versicherte der privaten Pflege-Pflichtversicherung. Alle späteren Erhöhungen des Eigenanteils (durch Erhöhungen der Pflegesätze) müssen auch diese Pflegebedürftigen tragen.

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Kapitel 4 //  Grundlagen des neuen Einstufungsverfahrens

Kapitel 4

Für ein erfolgreiches Pflegegradmanagement ist es unbedingt erforderlich, die Systematik des neuen Begutachtungsverfahrens sicher zu beherrschen. Nur so kann man den Gutachtern auf Augenhöhe begegnen und die eigene Darstellung sachgerecht vortragen. Auch ist die eigene Voreinschätzung des Pflegegrades und die kontinuierliche Überprüfung der Richtigkeit der Einstufung ein wesentlicher Bestandteil jedes Pflegegradmanagements. Im Folgenden werden die einzelnen Definitionen und Begriffsbestimmungen erläutert und das Verfahren zur Ermittlung der Gesamtpunktzahl dargestellt. Bei Fragen, die in den folgenden Kapiteln nicht geklärt werden sollten, lohnt es sich einmal in den FAQ (Kapitel 7) nachzuschauen. Viele Fragen, die aus Seminarveranstaltungen und Diskussionsrunden stammen, wurden dort zusammengetragen und beantwortet.

Rechtliche Grundlagen und Besonderheiten in der Übergangszeit der Neueinführung Die Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit und das Begutachtungsinstrument sind in § 15 SGB XI geregelt. Das Begutachtungsverfahren ist dagegen in § 18 SGB XI beschrieben. DIE ORIGINALTEXTE DER RELEVANTEN GESETZESVORSCHRIFTEN FINDEN SIE ÜBERSICHTLICH IM KAPITEL 6 ZUSAMMENGESTELLT. In § 140 Abs. 1 SGB XI ist geregelt, dass das angewandte Begutachtungsverfahren sowie die Gewährung von Leistungen immer vom Datum der Antragstellung abhängig ist. Dies bedeutet, dass alle Anträge, die bis zum 31.12.2016 gestellt wurden, nach dem alten Recht begutachtet werden und eine Pflegestufe (rückwirkend zum Datum der Antragstellung) erhalten. Anschließend Pflegegradmanagement

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werden sie sofort mit Datum 01.01.2017 nach den gesetzlichen Überleitungsregelungen (§ 140 Abs. 2 SGB XI) in einen Pflegegrad übergeleitet. Hierdurch kommen die Betroffenen auch in den Genuss sämtlicher Besitzstandsschutzregelungen, die das PSG 2 und PSG 3 vorsehen. Auch ein eventuelles Widerspruchsverfahren wird dann noch nach der alten Systematik des alten Rechts durchgeführt. Dies gilt auch für die Anerkennung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a SGB XI. Da diese ab dem 01.01.2017 ersatzlos gestrichen wurde, wäre hier eine Antragsstellung nach dem 31.12.2016 ohnehin hinfällig.

§§ 140 Abs. 1 SGB XI

„(1) Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts. Der Erwerb einer Anspruchsberechtigung auf Leistungen der Pflegeversicherung richtet sich ebenfalls nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht.“ Gleichzeitig bedeutet dies, dass alle Anträge, die ab dem 01.01.2017 gestellt werden, nach neuem Recht bearbeitet und beschieden werden. In keinem Fall wird es vorkommen, dass während einer Begutachtung, die aufgrund einer Antragstellung bis zum 31.12.2016 erfolgt, eine „Doppelbegutachtung“ durchgeführt wird. Ggf. stellt also der Gutachter bei einer zu frühen Antragsstellung fest, dass die bisherige Pflegestufe erhalten bleibt. Er wird dann nicht noch einmal das Verfahren nach neuem Recht während der gleichen Begutachtung durchführen, um zu schauen, ob der Antragssteller nicht eventuell nach neuem Recht einen (höheren) Pflegegrad erhalten kann. In diesen Fällen muss der Pflegebedürftige den Bescheid abwarten oder seinen Antrag zurückziehen und schnellstmöglich einen neuen Antrag stellen. Insofern ist es in der Übergangszeit besonders wichtig, auf das richtige Datum der Antragstellung zu achten. Im Rahmen des Pflegegradmanagements ist unbedingt darauf zu achten, ob Kunden oder Bewohner nicht doch noch nach altem Recht eine Pflegestufe erhalten können oder ob eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz anerkannt werden kann. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob der Bescheid der Pflegekasse eine Rechtsbehelfbelehrung enthielt. Häufig ist dies nicht der Fall. In diesen Fällen gilt automatisch

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die Widerspruchsfrist des BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) von einem Jahr. Insofern können ggf. auch noch sogenannte „Altfälle“ später aufgerollt und korrigiert werden. Gleichzeitig gilt es, diejenigen Fälle herauszufiltern, die nach neuem Recht einen höheren Pflegegrad erhalten können, als sie ihn durch die gesetzliche Überleitung ohnehin erreichen. In diesen Fällen wäre dann ab Januar 2017 unverzüglich ein entsprechender Antrag zu stellen. Gerade in den Fällen, in denen eine Antragstellung erst Anfang 2017 Sinn macht, braucht man keine Sorgen bzgl. einer möglichen Herunterstufung zu haben, da der Besitzstandsschutz nach § 140 Abs. 3 SGB XI den Pflegebedürftigen, die von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, einen lebenslangen Besitzstandsschutz auf diesen, durch Überleitung erreichten, Pflegegrad garantiert (Siehe auch Kapitel 3, Seite 27 ). Die Einschränkung, dass Personen, die gar keinen Pflegegrad mehr erreichen würden, dann tatsächlich aus den Leistungen herausfallen, dürfte hier keine Rolle spielen, da kaum jemand für diese Klientel eine Höherstufung beantragen würde. Eine Wiederholungsbegutachtung (also eine Begutachtung, die von der Kasse direkt veranlasst wird) ist für Personen, die aufgrund der gesetzlichen Vorgaben in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, bis zum 01.01.2019 praktisch ausgeschlossen. Ausnahmen gibt es nur dann, wenn aufgrund einer Operation oder einer Rehabilitationsmaßnahme eine deutliche Verbesserung zu erwarten ist (§ 142 Abs. 1 SGB XI). Eine weitere, seltsame Übergangsregelung ist in § 140 Abs. 4 festgeschrieben. Diese betrifft Anträge, die ab dem 01.01.2017 von pflegebedürftigen Versicherten (oder von Versicherten ohne Pflegestufe, aber mit anerkannter erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz) gestellt werden. Wird bei diesen Personen durch den Gutachter festgestellt, dass die Voraussetzungen für einen höheren, als durch die Überleitung erreichten Pflegegrad bereits in 2016 vorlagen, richten sich die Leistungen der Pflegeversicherung ab dem Zeitpunkt der Änderung für den Zeitraum ab dem 01.11.2016 bereits nach neuem Recht.

§§ 140 Abs. 4 SGB XI

(4) Stellt ein Versicherter, bei dem das Vorliegen einer Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt wurde, ab dem 1. Januar 2017 einen erneuten Antrag auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit und lagen die tatsächlichen Voraussetzungen für einen höheren als durch die Überleitung erreichten

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Pflegegrad bereits vor dem 1. Januar 2017 vor, richten sich die ab dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu erbringenden Leistungen im Zeitraum vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2016 nach dem ab 1. Januar 2017 geltenden Recht. Entsprechendes gilt für Versicherte bei einem privaten Pflegeversicherungsunternehmen. Dies bedeutet, dass diese Personen evtl. bereits rückwirkend ab dem 01.11.2016 einen Pflegegrad zugesprochen bekommen. Eine rückwirkende Abrechnung von Pflegeheimen kann jedoch nur bis zum 01.01.2017 erfolgen, da diese in 2016 keine Vergütungen nach Pflegegraden vereinbart hatten. Die entsprechenden Differenzen bekommt der Betroffene also ausgezahlt. Diese Sonderregelung war notwendig geworden, da Höherstufungen grundsätzlich nicht ab dem Datum der Antragsstellung erfolgen, sondern vielmehr bereits ab dem Datum, an dem die Anspruchsvoraussetzungen vorlagen (§ 48 SGB X). Dieses Datum kann im Einzelfall weit zurückliegen und somit kann eine Höherstufung auch weit rückwirkend erfolgen. Näheres hierzu finden Sie im Kapitel 4, Seite 182.

Unterschiede zwischen dem alten und dem neuen Einstufungsverfahren Das neue Begutachtungsverfahren hat praktisch keine Bezugspunkte mehr zum alten Verfahren. Man kann sogar fast sagen, dass gegenteilig vorgegangen wird. Die einzigen verbliebenen Bezugspunkte bilden die neuen Module 1 (Mobilität) und 4 (Selbstversorgung), die die bisherigen Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität im Wesentlichen abbilden. Der auffälligste Unterschied liegt im Wegfall jeglichen Zeitbezuges. Während das alte Verfahren darauf beruhte, Zeiten für einzelne Verrichtungen zu ermitteln (wobei es sich bei diesen Zeiten nicht um Echtzeiten von Angehörigen oder Pflegekräften, sondern um Zeiten einer fiktiven durchschnittlichen Pflegeperson handelte) und diese als Minutenwerte pro Tag darzustellen, spielen Zeiten im neuen Verfahren überhaupt keine Rolle mehr. Der Gesetzgeber hat die Ermittlung des Pflegegrades vollständig von den tatsächlichen (oder fiktiven) Versorgungszeiten entkoppelt.

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–– überwiegend Selbständig

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Stattdessen stellt der Gutachter die vorhandenen Ressourcen und somit das Ausmaß der Selbständigkeit bzw. der Fähigkeiten bezüglich der einzelnen Kriterien fest. Ausgenommen hiervon sind lediglich die Module 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) sowie das Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen), in denen es um die Häufigkeit geht. In den meisten Modulen hat der Gutachter künftig nur noch 4 Kategorien als Antwortmöglichkeiten zur Verfügung um das Ausmaß der vorhandenen Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einzuschätzen und abzubilden. Diese Kategorien lauten in den Modulen 1, 4 und 6: –– Selbständig –– überwiegend Unselbständig –– Unselbständig Im Modul 2 wird unterschieden zwischen den Kategorien: –– Fähigkeit vorhanden –– Fähigkeit größtenteils vorhanden –– Fähigkeit in geringem Maße vorhanden –– Fähigkeit nicht vorhanden Dies ist zunächst eine sehr grobe Unterscheidung, die allerdings durch die Vielzahl der zu betrachtenden Einzelkriterien insgesamt tatsächlich doch an Schärfe gewinnt. Die grundsätzlichen Beschreibungen und die Auslegung der einzelnen Kategorien werden im Kapitel 4, Seite 44 näher erläutert. Definierte sich der alte Pflegebedürftigkeitsbegriff über 14 Verrichtungen des täglichen Lebens in drei Bereichen, sind nun 63 Einzelkriterien in 6 Bereichen relevant. Hier liegt der zweite große Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff ist die Betrachtung in vielen Fällen deutlich differenzierter geworden, als dies bisher der Fall war. Auch werden Bereiche einbezogen, die nach dem alten Verfahren für die Einstufung nicht relevant waren. So spielten Kognition und Kommunikation sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte – wenn überhaupt – nur eine sehr indirekte und untergeordnete Rolle. Relevant waren sie nur in Pflegegradmanagement

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den Fällen, wo sich Einschränkungen unmittelbar auf einzelne Verrichtungen auswirkten und diese Auswirkungen auch zeitrelevant waren. Der Bereich Verhaltensweisen und psychische Problemlagen ist ebenfalls neu in die unmittelbare Bewertung des Grades der Pflegebedürftigkeit einbezogen. Die Kriterien in diesem Bereich spielten in der Vergangenheit entweder als pflegeerschwerende (zeitverlängernde) Faktoren eine Rolle, wie z. B. das Abwehrverhalten, oder sie wurden bei der Beurteilung der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz einbezogen. Unmittelbar relevant für die Pflegestufe waren sie damit bisher nicht. Auch die Hilfearten (vollständige Übernahme, teilweise Übernahme, Anleitung, Beaufsichtigung und Unterstützung) spielen künftig nur eine untergeordnete Rolle bei der Einstufung und dies auch nur in abgeänderter Form und Bezeichnung. Der Gutachter hat künftig gar nicht mehr die Möglichkeit, zwischen diesen Begrifflichkeiten im Gutachten zu unterscheiden und auszuwählen. Dies umso mehr, als dass der tatsächliche Hilfebedarf sowie die tatsächlichen Leistungen bei der Begutachtung nicht mehr entscheidend sind. Als problematisch wird sich die Abkehr von den Zeiten im stationären Bereich auswirken. Hier ist nämlich in den meisten Bundesländern die Personalmenge nach wie vor an die Pflegegrade (so wie vorher an die Pflegestufen) gekoppelt. Durch die Abkopplung der Pflegegrade vom tatsächlichen Versorgungsaufwand und die ausschließliche Betrachtung der Selbständigkeit und Fähigkeiten werden nun Menschen mit einem sehr zeitintensiven Hilfebedarf nicht mehr automatisch höher eingestuft. Tatsächlich ist der zeitliche Aufwand für Pflege- und Hilfeleistungen häufig bei unselbständigeren Personen geringer als bei solchen, die umfangreiche und zeitintensive Anleitung und Beaufsichtigung benötigen.

Allgemeine Grundlagen der Einstufung nach dem neuen Begutachtungsverfahren Das neue Einstufungsverfahren ist deutlich einfacher und trotz seiner vielen Einzelkriterien schneller nachvollziehbar als das alte zeitgestützte Verfahren. Dennoch gilt es, einige Grundlagen zu kennen, damit eine sachgerechte eigene Einstufung bzw. Voreinschätzung gut gelingt. Auch ist es für ein funktionierendes Pflegegradmanagement wichtig, sich an die neue Nomenklatur der 38

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Begutachtungsrichtlinien zu gewöhnen. Hier sind die alterprobten Begriffe, wie Unterstützung, Beaufsichtigung, Anleitung, teilweise und vollständige Übernahme der Verrichtung, in den Hintergrund gerückt (siehe Kapitel 4, Seite 36) und spielen teilweise nur noch modifiziert eine Rolle bei der Einstufung. ZU BEACHTEN IST AUCH, dass bei der Einstufung in einen Pflegegrad bzw. der Beurteilung des Ausmaßes von Pflegebedürftigkeit Lebensbereiche beurteilt werden, die jeden Menschen jeden Tag betreffen. Bereiche, die nur manche Menschen oder Menschen nur manchmal betreffen, werden nicht berücksichtigt. Dies ergibt sich bereits aus der neuen Definition von Pflegebedürftigkeit. Grundsätzlich werden alle zu beurteilenden Aktivitäten immer unter der Annahme bewertet, dass der zu Begutachtende diese Aktivität ausführen möchte. Ob er dies wirklich möchte, spielt für die Beurteilung seiner Selbständigkeit und Fähigkeiten keine Rolle. Er wird hiernach auch nicht gefragt. Ein klassisches Beispiel ist hier das Kriterium „Treppensteigen“. Ob der Betroffene im Pflegeheim überhaupt eine Treppe steigen muss oder ob ein Aufzug vorhanden ist, ist für die Beurteilung der Selbständigkeit beim Treppensteigen nicht relevant. Es wird angenommen, dass er Treppen steigen möchte und somit nur beurteilt, inwieweit er hierzu in der Lage ist. Auch ist zu berücksichtigen, dass wie bisher nicht die Schwere einer Erkrankung oder Behinderung, sondern allein die Schwere der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten für die Begutachtung und die Einstufung in einen Pflegegrad entscheidend sind. Daher begründen z. B. eine vorliegende Blindheit oder Lähmungen allein noch nicht die Pflegebedürftigkeit im Sinne des SGB XI. Auch eine anerkannte Erwerbsminderung oder eine vorliegende Schwerbehinderung begründen für sich noch keine Leistung der Pflegeversicherung. Für die Beurteilung von Pflegebedürftigkeit ist der Grad der Schwerbehinderung allenfalls als Hinweis auf mögliche Einschränkungen in bestimmten Bereichen zu sehen. Ein Anspruch auf einen Pflegegrad entsteht hierdurch aber noch nicht automatisch. Nach wie vor gilt auch die Vorgabe, dass Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nur dann in die Bewertung des Pflegegrades einfließen, wenn sie auf Dauer vorliegen. Der Begriff „auf Dauer“ ist so definiert, dass die Einschränkungen des Pflegebedürftigen voraussichtlich für mindestens 6 Monate vorliegen müssen. Der Gutachter muss also im Rahmen der Begutachtung eine Prognose darüber abgeben, wie lange die entsprechenden Beeinträchtigungen voraussichtlich bestehen werden. Alle Beeinträchtigungen, die voraussichtlich weniger als 39

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6 Monate vorliegen werden, gelten als vorübergehend und sind bei der Beurteilung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nicht zu berücksichtigen. Eine Ausnahme von dieser Regel besteht nur dann, wenn die voraussichtliche Lebenserwartung keine 6 Monate mehr beträgt. In diesem Fall tritt an die Stelle der 6 Monatsfrist die voraussichtliche Lebenserwartung. Diese Vorgabe hat sich gegenüber dem alten Begutachtungsverfahren nicht geändert. Allerdings war in der Vergangenheit ein relativ häufiger Fehler zu beobachten. Viele Gutachter haben bei der Beurteilung, ob der Hilfebedarf auf Dauer besteht, den Tag der Begutachtung als 1. Tag der Sechsmonatsfrist festgesetzt. Dies ist jedoch falsch. WICHTIG: Bei der Beurteilung der Sechsmonatsfrist ist immer vom Beginn des jeweiligen Hilfebedarfs auszugehen und nicht vom Tag der Begutachtung. Auch das Datum der Antragstellung spielt in diesem Zusammenhang keine Rolle. Dieses ist lediglich ggf. für die Entscheidung der Pflegekasse, ab wann der Leistungsbezug beginnt, relevant. In Fällen, in denen sich der Zustand des Pflegebedürftigen verbessert und sich somit seine Selbständigkeit und seine Fähigkeiten erhöhen, ist es also wichtig, dem Gutachter das Datum des Beginns der Einschränkungen der Selbständigkeit so genau wie möglich zu benennen. Dies gilt gegebenenfalls für jedes Kriterium einzeln. In den folgenden Kapiteln gilt es die Module, ihre Gewichtungen bei der Einstufung in einen Pflegegrad sowie die Begrifflichkeiten und die einzelnen Kriterien darzustellen. Da es sich um insgesamt 63 einzelne Kriterien handelt, die zum großen Teil wiederum über je 4 Einzelbeschreibungen der Ausprägungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten verfügen, kann man dies kaum alles im Kopf haben. Daher wird es zunächst – vor allem bei den ersten Einstufungen – wichtig sein, sich diese Beschreibungen auf den Tisch zu legen und ggf. jeweils nachzuschauen. Grundlegend anders ist auch die neue Bewertungssystematik nach Punkten. Hierbei wird zwischen drei verschiedenen Sorten von Punkten unterschieden. Zunächst gibt es die sogenannten „Punkte“. Diese heißen tatsächlich so. Sie kommen jedoch nur in einem Unterbereich des Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) zur Anwendung. Diese „Punkte“ müssen nun zunächst in „Einzelpunkte“ umgewandelt werden (siehe Kapitel 4, Seite 150). Die zweite Sorte von Punkten heißt „Einzelpunkte“, weil sie den einzelnen Kriterien je Kategorie der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten unmittelbar zu40

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–– Im zweiten Schritt wird dann anhand der Anlage 2 zu § 15 SGB XI die Anzahl der gewichteten Punkte für das Modul abgelesen.

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geordnet sind. Wie viele Einzelpunkte es im einzelnen Kriterium je Kategorie gibt, ist aus der Anlage 1 zu § 15 SGB XI ersichtlich. Diese führen allerdings nicht direkt zum Pflegegrad. Hierzu müssen die „Einzelpunkte“ erst noch gewichtet werden. Dies bedeutet, dass sie in „gewichtete Punkte“ überführt werden müssen. Das geschieht anhand einer Tabelle (Anlage 2 zu § 15 SGB XI). Letztlich führt die Summe der gewichteten Punkte zu den Gesamtpunkten. Diese entscheiden über den zutreffenden Pflegegrad. Im Grunde handelt es sich bei der Einstufung künftig um ein Verfahren in drei (in Teilbereichen auch vier) Schritten: –– Im ersten Schritt werden die Einzelpunkte je Kriterium in einem Modul ermittelt und addiert.

–– Im dritten Schritt werden die relevanten gewichteten Punkte addiert und daraus die Gesamtpunkte ermittelt. Diese entscheiden über den Pflegegrad. Die folgende Abbildung stellt die Abfolge dieses Verfahrens einmal grafisch dar: Dies alles hört sich zunächst kompliziert an, ist aber tatsächlich sehr einfach und wird im Folgenden näher erläutert.

Module Einzelpunkte gem. Anlage 1 (SGB XI) Punkt- Gewichtete Punkte je Modul bereiche gem. Anlage 2 (SGB XI) Gesamt- Summe der gewichteten punkte Punkte = Pflegegrad Abb. 1: Schritte der Ermittlung des Pflegegrades

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Die Module und ihre Gewichtungen Die einzelnen Module fließen in den Pflegegrad mit unterschiedlicher Gewichtung ein. Diese Gewichtungen sind im § 15 SGB XI festgelegt und können zukünftig auch nur durch ein Gesetz geändert werden. Durch die unterschiedliche Gewichtung wird die Bedeutung der einzelnen Module für die Einschränkungen durch Pflegebedürftigkeit verdeutlicht und damit auch die Bedeutung der einzelnen Module für die Einstufung in einen Pflegegrad. Es wird deutlich, dass der Verlust von Selbständigkeit und Fähigkeiten sich nicht in allen Bereichen des Lebens gleichermaßen auf den Pflegegrad auswirkt. Die bisherigen Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität, die im alten Verfahren zu 100 % die Pflegestufe bestimmten, sind nun in den Modulen 1 (Mobilität) und 4 (Selbstversorgung) zusammengefasst und zusammen nur noch mit 50% gewichtet. Sie wirken sich also nur noch zu 50 % direkt aus, weshalb verständlich wird, dass es mit Sicherheit zu Pflegegradverschiebungen in der Klientel kommen wird. Menschen, die im Wesentlichen lediglich in den beiden Modulen 1 und 4 Punkte erreichen und in den anderen Modulen keine deutlichen Einschränkungen zeigen, werden tendenziell niedriger eingestuft werden als früher. Dagegen werden Menschen, die daneben auch in den neuen Modulen Einschränkungen der Selbständigkeit oder Fähigkeiten aufweisen oder Auffälligkeiten zeigen, in Zukunft tendenziell höher eingestuft werden. Dies macht deutlich, dass demenziell oder psychisch erkrankte sowie geistig behinderte Menschen vom neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff und dem neuen Begutachtungsverfahren profitieren werden. Es ist zu erwarten, dass diese Klientel zukünftig etwas höhere Pflegegrade erreichen als geistig rüstige Menschen. Dies war auch eine der Zielsetzungen der Reformen. Allerdings gibt es auch eine Kehrseite dieser Medaille. Im Umkehrschluss führt das dazu, dass geistig rüstige Menschen etwas tiefer eingestuft werden als Menschen mit z. B. deutlichen kognitiven Einschränkungen, zumal sich diese kognitiven Einschränkungen ggf. auch auf die Kriterien bei der Selbstversorgung auswirken. Es gilt nun einmal die Regel, dass wenn ein Hügel höher ist als der andere, der andere Hügel niedriger ist. Erschwerend kommt hinzu, dass diese grundsätzliche Tendenz nur für Menschen mit z. B. leichter bis mittelschwerer Demenz gilt. Bei schwerer Demenz aber vorhandener Mobilität wird eine Einstufung in den Pflegegrad 5 eher schwierig. 42

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Die folgende Übersicht zeigt die Gewichtung der einzelnen Module. Da maximal 100 gewichtete Punkte erreichbar sind, bezeichnen die Prozentanteile gleichzeitig die maximal erreichbare Zahl an gewichteten Punkten je Modul. Im Modul 1 können also maximal 10 gewichtete Punkte erreicht werden. 10% 15% 40% 20% 15%

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Mobilität Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Selbstversorgung Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Aus der Darstellung wird nicht nur die unterschiedliche Gewichtung der Module deutlich, sondern es ist auch eine wesentliche Einschränkung zu erkennen. Die Module 2 und 3 werden zusammen mit 15% gewichtet. Das heißt aber nicht, dass die Punkte zusammenaddiert würden, sondern es wird vielmehr nur das Modul bei der Einstufung berücksichtigt, in dem der Betroffene die höhere Anzahl an gewichteten Punkten erreicht. Insofern wird immer nur entweder das Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) oder das Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) gewertet. Somit fließen in die unmittelbare Auswertung für den Pflegegrad immer nur 5 von den 6 Modulen ein. Gleichzeitig kann man an der jeweiligen Gewichtung auch die einzelnen Stufen der in einem Modul erreichbaren gewichteten Punkte erkennen. Aus den in einem Modul erreichbaren Einzelpunkten wurden je Modul fünf Punktbereiche gebildet, denen dann jeweils eine bestimmte Zahl an gewichteten Punkten zugeordnet ist. Dem jeweils ersten Punktbereich (Punktbereich 0) sind keine gewichteten Punkte zugeordnet. Den weiteren vier Punktbereichen (Punktbereich 1 bis 4) sind jeweils aufsteigend ein-, zwei, drei- und vierviertel der maximal erreichbaren gewichteten Punkte je Modul zugeordnet. Dies bedeutet, dass man im Modul 4 (Selbstversorgung) bereits mit relativ wenigen Einzelpunkten im Punktbereich 1 zehn gewichtete Punkte erhält und dann in jeweils 10er Schritten bis maximal 40 gewichtete Punkte. Dagegen verläuft die Steigerung im Modul 1 (Mobilität) in Schritten a 2,5 gewichteten Punkten. Dies kann man jeweils in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI ablesen. Pflegegradmanagement

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Grundlegende Definitionen im neuen Verfahren Im neuen Begutachtungsverfahren gibt es einige grundsätzliche Erläuterungen, die für das Verständnis der Begrifflichkeiten und auch für den zukünftigen Sprachgebrauch in der Pflegedokumentation sowie in der Argumentation gegenüber den Gutachtern wichtig sind. Daher werden in diesem Kapitel die wesentlichen Begriffe, wie Selbständigkeit und Fähigkeiten, näher erläutert. Da es im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) sowie im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) um die Häufigkeit des Auftretens oder der Notwendigkeit der einzelnen Kriterien geht, werden auch diese entsprechend erklärt. Generell gilt aber, dass vorübergehende oder vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nicht berücksichtigt werden. Als „VORÜBERGEHEND“ gilt hierbei eine Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die voraussichtlich nicht mindestens 6 Monate andauern wird. Dies wird gerechnet ab dem Datum des ersten Auftretens der entsprechenden Einschränkung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. „VEREINZELT AUFTRETENDE BEEINTRÄCHTIGUNGEN“ sind solche, die nicht mindestens einmal wöchentlich auftreten. Eine Ausnahme von dieser Regel gibt es sowohl im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) als auch im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen). In diesen Modulen geht es nicht unmittelbar um die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten. Vielmehr wird hier die Häufigkeit des Auftretens bewertet. Dabei gilt, dass im Modul 3 auch das mindestens einmalige Auftreten von Verhaltensweisen oder psychischen Problemlagen innerhalb von 14 Tagen, die eine personelle Reaktion herausfordern, berücksichtigt wird. Im Modul 5 werden auch nur einmal monatlich notwendige behandlungspflegerische oder therapeutische Maßnahmen gewertet.

Selbständigkeit In den Modulen 1 (Mobilität), 4 (Selbstversorgung) und 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) sowie bei einem Kriterium aus Modul 5 44

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(hier: Kriterium 5.16 „Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften“) steht die Selbständigkeit im Vordergrund der gutachterlichen Beurteilung. Grundsätzlich gilt, dass derjenige selbständig ist, der bei der betreffenden Aktivität keine personelle Hilfe benötigt. Auch wenn die betroffene Person die Aktivität nur unter Einsatz von Hilfsmitteln ohne personelle Hilfe durchführen kann, gilt sie als selbständig. Dementsprechend ist derjenige in seiner Selbständigkeit eingeschränkt, der bei einer Aktivität auf personelle Hilfe angewiesen ist. Unter personeller Hilfe versteht man alle unterstützenden Handlungen durch die hilfeleistende Person, die der Betroffene zur Durchführung der Aktivität benötigt. Bei dieser Definition spielt der tatsächliche Umfang des Hilfebedarfs oder der Hilfeleistung zunächst keine Rolle. Dennoch sind die einzelnen erforderlichen Hilfeleistungen und Hilfearten nicht völlig irrelevant. Teilweise wird über diese die Einschränkung der Selbständigkeit graduiert. Auch kleine Bedarfe an personeller Hilfe, z. B. eine notwendige Aufforderung oder punktuelle Hilfebedarfe bei einer Aktivität, schränken die Selbständigkeit bereits ein und werden entsprechend berücksichtigt. Grundsätzlich ist zu bewerten, ob die zu begutachtende Person die Aktivität praktisch durchführen kann. Hierzu sind in der Regel somatische und mentale Fähigkeiten erforderlich. Insofern werden auch kognitive Einschränkungen berücksichtigt, die bei den Kriterien des Modules 4 (Selbstversorgung) zutreffen. Lediglich im Modul 1 (Mobilität) spielen kognitive Einschränkungen keine Rolle (siehe Kapitel 4, Seite 63 ff.). Das Ausmaß der Einschränkungen der Selbständigkeit wird in 4 Kategorien eingeteilt. 1. Selbständig 2. überwiegend Selbständig 3. überwiegend Unselbständig 4. Unselbständig 1. Selbständig In den Begutachtungs-Richtlinien wird der Begriff „Selbständig“ wie folgt definiert:

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Selbständig: „Die Person kann die Handlung bzw. Aktivität in der Regel selbständig durchführen. Möglicherweise ist die Durchführung erschwert oder verlangsamt oder nur unter Nutzung von Hilfs-/Pflegehilfsmitteln möglich. Entscheidend ist jedoch, dass die Person keine personelle Hilfe benötigt. Vorübergehende oder nur vereinzelt auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Selbständig ist also derjenige, dessen Ressourcen für die eigenständige Durchführung der betreffenden Handlung ausreichen. Auch wenn die Aktivität dem Pflegebedürftigen schwerfällt oder er eher länger für die Durchführung benötigt, er sie aber ohne personelle Hilfe durchführen kann, ist er bei dieser Aktivität als selbständig zu bewerten. Grundsätzlich ist das Pflegeversicherungsgesetzes kein Mühseligkeiten-Minderungsgesetz. Erst wenn die Tätigkeit dem Pflegebedürftigen so schwerfällt, dass von einer sinnvollen Durchführung nicht mehr gesprochen werden kann, ist die Notwendigkeit von personeller Hilfe gegeben. Genauso ist dies zu sehen, wenn die Durchführung der jeweiligen Handlung unrealistisch lange dauert. Sollte also der Pflegebedürftige zum Beispiel für das morgendliche Waschen bereits 2 Stunden benötigen, kann hier kaum von einer sinnvollen Durchführung gesprochen werden. In diesem Fall besteht eindeutig ein Hilfebedarf, der die Dauer des Waschens auf einen realistischen Zeitraum begrenzt. Allerdings gibt es hier keine genauen abschließenden Definitionen. 2. Überwiegend Selbständig In dem Moment, wo die Ressourcen des Pflegebedürftigen bezüglich einer der definierten Aktivitäten derart eingeschränkt sind, dass er diese ohne eine personelle Hilfeleistung nicht durchführen kann, gilt er nicht mehr als selbständig. Kann er jedoch die Handlung inhaltlich größtenteils (also überwiegend) ohne Hilfeleistung einer anderen Person durchführen, gilt er als überwiegend selbständig. WICHTIG: Entscheidend für die Beurteilung, in welche Kategorie der Selbständigkeit bezüglich einer Aktivität der Pflegebedürftige einzuordnen ist, ist nicht das zeitliche Ausmaß seines Hilfebedarfs. Vielmehr geht es um den inhaltlichen Anteil, den der Pflegebedürftige selbständig durchführen kann. 46

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So kann es durchaus sein, dass der Pflegebedürftige eine Aktivität grundsätzlich selbständig durchführen kann. Aus Sicherheitsgründen ist jedoch eine Beaufsichtigung erforderlich. Diese mündet aber nicht regelmäßig in konkrete aktivitätsbezogene Hilfeleistungen. In diesem Fall führt der Pflegebedürftige diese Aktivität inhaltlich praktisch selbständig durch. Trotz des relativ hohen erforderlichen Zeitaufwandes einer Pflegeperson ist der Pflegebedürftige dennoch als überwiegend selbständig anzusehen. Dies ist eine Folge der Entkopplung der Pflegegrade von jeglichen Zeiten. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren den Begriff „überwiegend selbständig“ wie folgt und geben die nachstehenden Beispiele für Hilfeleistungen, die in dieser Kategorie der Selbständigkeit relevant sein können: Überwiegend Selbständig: „Die Person kann den größten Teil der Aktivität selbständig durchführen. Dementsprechend entsteht nur ein geringer, mäßiger Aufwand für die Pflegeperson. Überwiegend selbständig ist eine Person also dann, wenn lediglich folgende Hilfestellungen erforderlich sind: –– Unmittelbares Zurechtlegen, Richten von Gegenständen meint die Vorbereitung einer Aktivität durch Bereitstellung sächlicher Hilfen, damit die Person die Aktivität dann selbständig durchführen kann. Dabei wird vorausgesetzt, dass die Umgebung der antragstellenden Person so eingerichtet wird, dass die Person so weit wie möglich selbständig an alle notwendigen Utensilien herankommt und diese nicht jedes Mal angereicht werden müssen. Wenn dies aber nicht ausreicht (z. B. die Seife nicht von der Ablage am Waschbecken genommen werden kann, sondern direkt in die Hand gegeben werden muss), führt diese Beeinträchtigung zur Bewertung überwiegend selbständig. –– Aufforderung bedeutet, dass die Pflegeperson (ggf. auch mehrfach) einen Anstoß geben muss, damit die oder der Betroffene die jeweilige Tätigkeit allein durchführt. Auch wenn nur einzelne Handreichungen erforderlich sind, ist die Person als überwiegend selbständig zu beurteilen (punktueller Hilfebedarf, der lediglich an einzelnen Stellen des Handlungsablaufs auftritt). –– Einzelne Hinweise zur Abfolge der Einzelschritte meinen, dass zwischenzeitlich immer wieder ein Anstoß gegeben werden muss, dann aber Teilverrichtungen selbst ausgeführt werden können.

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–– Unterstützung bei der Entscheidungsfindung bedeutet, dass z. B. verschiedene Optionen zur Auswahl angeboten werden, die Person danach aber selbständig handelt. –– Partielle Beaufsichtigung und Kontrolle meint die Überprüfung, ob die Abfolge einer Handlung eingehalten wird (ggf. unter Hinführung zu weiteren Teilschritten oder zur Vervollständigung) sowie die Kontrolle der korrekten und sicheren Durchführung. Hierzu gehört auch die Überprüfung, ob Absprachen eingehalten werden. –– Punktuelle Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität bedeutet, dass nur einzelne Handreichungen erforderlich sind, die Person den überwiegenden Teil der Aktivität aber selbständig durchführt. –– Anwesenheit aus Sicherheitsgründen: Wenn eine Person eine Aktivität selbständig ausführen kann, aber aus nachvollziehbaren Sicherheitsgründen (z. B. Sturzgefahr, Krampfanfälle) die Anwesenheit einer anderen Person benötigt, trifft die Bewertung „überwiegend selbständig“ zu.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Mit Ausnahme der Anwesenheit aus Sicherheitsgründen handelt es sich bei den in den Richtlinien beschriebenen Hilfeleistungen um solche, die im Einzelnen eher wenig Zeit beanspruchen. Es ist wichtig, auch die Formulierungen, die in den Begutachtungs-Richtlinien beispielhaft benannt werden, zu verinnerlichen. Es ist sinnvoll, diese auch im Rahmen der Pflegedokumentation (sei es in der Informationssammlung oder in der Pflege-/Maßnahmenplanung) zu verwenden und sie in den allgemeinen Sprachgebrauch der Einrichtung zu übernehmen. Nur so ist sichergestellt, dass mögliche Missverständnisse seitens der Gutachter weitestgehend ausgeschlossen werden. Bemerkenswert ist auch, dass bereits die Notwendigkeit einer Aufforderung zu einer Handlung dazu führt, dass der Pflegebedürftige nicht mehr als selbständig anzusehen ist. Bisher reichte die Notwendigkeit einer einzelnen Aufforderung nicht aus, um im alten Verfahren hierdurch relevante Zeiten zu erreichen. In der Praxis ist es häufig so, dass die Mitarbeiter in den Fällen, bei denen eine Aufforderung zur Handlung ausreicht, diese Personen eher als selbständig ansehen. In keinem Fall darf dies dem Gutachter gegenüber so benannt werden. Voraussetzung ist, dass der Betroffene die Handlung ohne die Aufforderung nicht ausführen würde. 48

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Im Rahmen von Einstufungen begegnen einem häufig auch Äußerungen von Mitarbeitern, wie: „Wenn man Frau Meier eine Auswahl anbietet, führt sie das Ankleiden selbständig durch.“ Tatsächlich ist in diesem Fall Frau Meier beim Ankleiden eben nicht selbständig. Offensichtlich benötigt sie eine Unterstützung bei der Entscheidungsfindung. Dies kann unter anderem auch daran liegen, dass sie mit der Auswahl im Kleiderschrank überfordert ist. In jedem Fall ist sie jedoch nicht als selbständig anzusehen, wenn es eben erforderlich ist, ihr verschiedene Alternativen zur Auswahl anzubieten. Dies muss in den Aussagen gegenüber den Gutachtern deutlich werden. Hierzu ist es aber erforderlich, dass die Mitarbeiter diesen Sprachgebrauch entsprechend verinnerlichen. Besonders wichtig sind in diesem Zusammenhang auch vor- und nachbereitende Tätigkeiten. Häufig sind Pflegebedürftige durchaus in der Lage, die eigentliche Aktivität selbständig durchzuführen, sie haben aber Schwierigkeiten bei der Vorbereitung oder der Nachbereitung dieser Aktivität. Diese Tätigkeiten gehören aber untrennbar zur eigentlichen Aktivität dazu. Ein Pflegebedürftiger, der also bei der Vor- oder Nachbereitung personelle Hilfe benötigt, ist nicht mehr als selbständig anzusehen. Es ist sehr wichtig, diesen Hilfebedarf dem Gutachter entsprechend darzustellen und zu begründen. Es gibt durchaus pflegebedürftige Menschen, die einen solchen Bedarf bei vielen bewertungsrelevanten Aktivitäten haben. In der Regel sind sie dann im Bezug auf diese Aktivitäten als überwiegend selbständig anzusehen. Hierfür gibt es bei den meisten Aktivitäten zwar nur einen Einzelpunkt, dies sind aber in der Regel schon 1/3 der gesamten erreichbaren Einzelpunkte in der jeweiligen Aktivität. Insofern kann dies vor allem im Modul 4 (Selbstversorgung) schnell zu einer deutlich höheren Zahl an gewichteten Punkten führen. Die Anwesenheit aus Sicherheitsgründen ist bei den in dieser Kategorie beispielhaft benannten Hilfeleistungen zeitlich gesehen ein deutlicher Ausreißer. Dennoch lässt sich nicht leugnen, dass in den Fällen, in denen eine Beaufsichtigung aus Sicherheitsgründen ausreicht, der Pflegebedürftige die wesentlichen Inhalte der Aktivität selbständig durchführt. Da jedoch die Anwesenheit der Pflegeperson erforderlich ist, wird dies als „überwiegend selbständig“ bewertet. Zu beachten ist hierbei, dass die Sicherheitsgründe für den Gutachter nachvollziehbar sein müssen. Eine einfache Sturzgefahr, die für jeden hochbetagten Menschen in unterschiedlichem Ausmaß zutrifft, reicht hier für die Nachvoll49

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ziehbarkeit noch nicht aus. Formulierungen wie: „Frau Meier könnte ja stürzen“ begründen noch keine Anwesenheit aus Sicherheitsgründen. Vielmehr muss eine konkrete Sturzgefahr begründbar sein. In einem solchen Fall sollten den Gutachter die konkret vorliegenden Risikofaktoren und eventuelle Sturzereignisse in der Vergangenheit benannt werden. In diesem Fall wäre ein Sturz in der gegebenen Situation realistisch zu erwarten und die Gefährdung und somit die Notwendigkeit der Beaufsichtigung ist begründet und für den Gutachter nachvollziehbar. Grundsätzlich gilt für die jeweilige Gefährdung, dass diese keinen unmittelbaren Aktivitätsbezug haben muss. Der früher einmal gültige sogenannte Verrichtungsbezug hat hier keine Gültigkeit. So ist eine Beaufsichtigung aufgrund der Gefahr von Krampfanfällen während des Toilettenganges selbstverständlich als Anwesenheit aus Sicherheitsgründen zu bewerten. Dies gilt auch dann, wenn die Krampfanfälle nicht durch die Vorgänge beim Toilettengang ausgelöst werden, sondern nur zufällig auch in diesem Zusammenhang auftreten. Hierbei reicht ein Krampfanfall innerhalb der letzten Jahre in der Vorgeschichte nicht aus. Auch hier muss eine realistische Gefährdungslage bestehen. WICHTIG: Die Begutachtungs-Richtlinien sagen ausdrücklich: „Überwiegend selbständig ist eine Person also dann, wenn lediglich folgende Hilfestellungen erforderlich sind.“

Dies bedeutet, dass in allen Fällen, in denen die oben genannten Hilfeleistungen nicht mehr ausreichen, der Pflegebedürftige als „überwiegend unselbständig“ einzustufen ist! 3. Überwiegend Unselbständig Ist der Pflegebedürftige in seinen für eine konkrete Aktivität nutzbaren Ressourcen so eingeschränkt, dass er für den überwiegenden Teil dieser Aktivität personelle Hilfe benötigt, ist er als überwiegend unselbständig anzusehen. Das bedeutet, dass er für den größten bzw. zumindest für einen deutlichen Teil der Handlung Hilfe benötigt. Auch hier können sehr unterschiedliche Hilfeleistungen relevant sein. Die Begutachtungs-Richtlinien beschreiben die überwiegende Unselbständigkeit wie folgt:

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Überwiegend Unselbständig: „Die Person kann die Aktivität nur zu einem geringen Anteil selbständig durchführen. Es sind aber Ressourcen vorhanden, so dass sie sich beteiligen kann. Dies setzt ggf. ständige Anleitung oder aufwändige Motivation auch während der Aktivität voraus oder Teilschritte der Handlung müssen übernommen werden. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Alle der oben genannten Hilfen können auch hier von Bedeutung sein, reichen allerdings alleine nicht aus.

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Weitergehende Unterstützung umfasst vor allem: –– Ständige Motivation im Sinne der motivierenden Begleitung einer Aktivität (notwendig vor allem bei psychischen Erkrankungen mit Antriebsminderung). –– Ständige Anleitung bedeutet, dass die Pflegeperson den Handlungsablauf nicht nur anstoßen, sondern die Handlung demonstrieren oder lenkend begleiten muss. Dies kann insbesondere dann erforderlich sein, wenn die oder der Betroffene trotz vorhandener motorischer Fähigkeiten eine konkrete Aktivität nicht in einem sinnvollen Ablauf durchführen kann. –– Ständige Beaufsichtigung und Kontrolle unterscheidet sich von der oben genannten „partiellen Beaufsichtigung und Kontrolle“ nur durch das Ausmaß der erforderlichen Hilfe. Es ist ständige und unmittelbare Eingreifbereitschaft in die Handlung erforderlich. –– Übernahme von Teilhandlungen der Aktivität bedeutet, dass ein erheblicher Teil der Handlungsschritte durch die Pflegeperson übernommen wird.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch hier gilt wieder, dass die entsprechenden Bezeichnungen der Hilfeleistungen sinnvollerweise in den Sprachgebrauch der Mitarbeiter und der Pflegedokumentation übernommen werden sollten. Das alleinige Benennen der Erforderlichkeit von Anleitung dem Gutachter gegenüber reicht nicht aus. Vielmehr sollte hier tatsächlich von „ständiger Anleitung“ gesprochen werden. Gleiches gilt für die Beaufsichtigung. Hier ist es wichtig, zwischen der ständigen Beaufsichtigung (überwiegend unselbständig) oder der partiellen Beaufsichtigung (überwiegend selbständig) zu unterscheiden. Der Begriff der Beaufsichtigung alleine reicht nicht mehr aus.

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In jedem Fall muss deutlich werden, dass der Pflegebedürftige bei der jeweiligen Aktivität die ständige Anwesenheit der Pflegeperson benötigt. Auch gilt der Pflegebedürftige in dem Fall als überwiegend unselbständig, indem er eine echte teilweise Übernahme der Aktivität benötigt. Die Richtlinien geben vor, dass in diesem Fall ein „erheblicher Teil der Handlungsschritte“ durch die Pflegeperson übernommen werden muss. Nun ist der Begriff „erheblich“ sehr unbestimmt und es stellt sich die Frage, wie groß der übernommene Teil der Handlung sein muss, um als erheblich bezeichnet zu werden. Hierzu kann man Hinweise aus der Definition der Kategorie „überwiegend selbständig“ entnehmen. Hier wird im Gegensatz zur teilweisen Übernahme von einer punktuellen Übernahme gesprochen. Eine punktuelle Übernahme von Teilhandlungen bezeichnet tatsächlich nur einzelne, in der Regel eher kleine Handlungsübernahmen. So wäre im Zusammenhang mit dem Ankleiden des Unterkörpers zum Beispiel die Notwendigkeit der Hilfe beim Schließen des Hosenknopfes als eine punktuelle Übernahme einer Teilhandlung anzusehen. In dem Fall jedoch, dass nennenswerte Teile der Handlung übernommen werden müssen (zum Beispiel auch die Hose über die Füße gezogen werden muss), ist von einer überwiegenden Unselbständigkeit beim Ankleiden des Unterkörpers auszugehen. Eine im allgemeinen Teil der Beschreibung in den Begutachtungs-Richtlinien nicht genannte, aber in der Praxis sehr häufig vorkommende Variante ist die Abhängigkeit von der Tagesform. Allerdings wird sie in manchen Einzelbeschreibungen der Kategorien zu einzelnen Kriterien genannt. In diesen Fällen führt sie stets zur Einschätzung in die Kategorie „überwiegend unselbständig“. Insofern ist dies auch auf alle anderen Kriterien zu übertragen. Dies bedeutet, dass eine vorliegende echte Tagesformabhängigkeit immer als überwiegend unselbständig zu bezeichnen ist. Eine Ausnahme liegt dann vor, wenn die Tagesformabhängigkeit im schlechtesten Fall nur zu einem geringen Hilfebedarf – also zu einem solchen, der als „überwiegend selbständig“ zu bewerten ist – führt. In diesen Fällen ist die Selbständigkeit bei diesem Kriterium insgesamt als überwiegend selbständig zu bewerten. WICHTIG: Die Begutachtungs-Richtlinien sagen ausdrücklich: „Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, wiederholte Aufforderungen oder punktuelle Unterstützungen reichen nicht aus. Alle der oben genannten Hilfen können auch hier von Bedeutung sein, reichen allerdings alleine nicht aus.“ Das bedeutet, dass eben nicht mehr als 50 % einer Aktivität durch die Pflegeperson übernommen werden müssen, um den Pflegebedürftigen bei der be52

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treffenden Aktivität in die Kategorie „überwiegend unselbständig“ einzustufen. Tatsächlich reicht es hierfür aus, dass eben die o. g. kleinen Hilfestellungen zur Durchführung der Aktivität nicht mehr genügen.

Unselbständig:

Kapitel 4

4. Unselbständig Die 4. Kategorie im Bereich der Bewertung von Selbständigkeit ist wieder eher einfach zu beurteilen. Unselbständig ist, wer über keine oder nahezu keine Ressourcen in Bezug auf die jeweilige Aktivität verfügt. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass alle oder nahezu alle Teilhandlungen übernommen werden müssen. Die Begutachtungsrichtlinien definieren dies folgendermaßen:

„Die Person kann die Aktivität in der Regel nicht selbständig durchführen bzw. steuern, auch nicht in Teilen. Es sind kaum oder keine Ressourcen vorhanden. Ständige Motivation, Anleitung und Beaufsichtigung reichen auf keinen Fall aus. Die Pflegeperson muss alle oder nahezu alle Teilhandlungen anstelle der betroffenen Person durchführen. Eine minimale Beteiligung ist nicht zu berücksichtigen (z. B. wenn sich die antragstellende Person im sehr geringen Umfang mit Teilhandlungen beteiligt).“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Die Kernleistung in der Kategorie „unselbständig“ ist also die vollständige Übernahme der entsprechenden Handlung oder Aktivität. Vor der vollständigen Übernahme einer Handlung ist stets zu prüfen, ob der Pflegebedürftige nicht doch bestimmte (nennenswerte) Teile der Aktivität selber übernehmen kann oder ob er dies zumindest unter Anleitung/Beaufsichtigung zu leisten im Stande ist. Beispiele für vollständige Übernahme: –– Aufgrund fortgeschrittener Demenz ist der Pflegebedürftige nicht in der Lage, Anleitungen umzusetzen oder Teile der Verrichtung selber zu übernehmen. –– Wegen stark reduzierter Feinmotorik kann der Pflegebedürfte die für die Verrichtung notwendigen Utensilien nicht halten. –– Aufgrund starker grobmotorischer Einschränkungen kann der Pflegebedürftige die jeweiligen Körperteile (Mund, Körperteile etc.) nicht erreichen. Pflegegradmanagement

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DIE VOLLSTÄNDIGE ÜBERNAHME EINER AKTIVITÄT MUSS IM RAHMEN DER AKTIVIERENDEN PFLEGE IMMER DAS LETZTE MITTEL DER WAHL BLEIBEN! In der Praxis dürfte es bei der Einschätzung der Kategorien „selbständig“ und „unselbständig“ kaum zu größeren Problemen kommen. Allerdings ist die Tatsache, dass der erforderliche Zeitaufwand, vor allem für die in der Kategorie überwiegend unselbständig beschriebenen Hilfeleistungen, sehr oft deutlich höher ist, als die vollständige Übernahme der Aktivität. Diesem höheren Aufwand für die Pflegeperson oder Pflegekräfte folgt aber eben keine höhere Punktebewertung. Ein Pflegebedürftiger, der in vielen Aktivitäten überwiegend unselbständig ist, erreicht also gegebenenfalls weniger gewichtete Punkte als ein Pflegebedürftiger, der bei allen Aktivitäten eine vollständige Übernahme benötigt. Es zeichnet sich bereits jetzt ab, dass dies vor allem von Pflegekräften im vollstationären Bereich als sehr ungerecht empfunden wird. Wir dürfen in diesem Zusammenhang aber nie vergessen, dass der Pflegegrad eben gerade nicht den zeitlichen Aufwand bezeichnen soll. Das eigentliche Problem entsteht auch nicht hierdurch, sondern dadurch, dass die Bemessung der Personalmenge einer vollstationären Einrichtung immer noch ausschließlich an die Pflegegrade gekoppelt ist. Dies ist aber weniger ein Problem des Pflegebedürftigkeitsbegriffs sowie des Begutachtungsverfahrens als vielmehr ein Problem, das durch das Fehlen eines sachgerechten und zum neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff passenden Personalbemessungssystems ausgelöst wird. Dieses Problem ist aber auf Landesebene zu lösen, da die Personalbemessung nicht Bundesangelegenheit ist. Tatsächlich kann dies im Wesentlichen nur durch Verhandlungen zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den Verbänden der Anbieter im Landesrahmenvertrag nach § 75 SGB XI gelöst werden.

Fähigkeiten Im Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) beurteilt der Gutachter, inwieweit die entsprechenden Fähigkeiten in Bezug auf die dort genannten 11 Kriterien (noch) vorhanden sind. Ob die Fähigkeiten verloren gegangen sind oder nie vorhanden waren, spielt für die Beurteilung keine Rolle. 54

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Kapitel 4

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Der Umfang der vorhandenen Fähigkeiten wird ebenfalls in vier Kategorien dargestellt. Diese lauten: 1. Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt 2. Fähigkeit größtenteils vorhanden 3. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden 4. Fähigkeit nicht vorhanden Zu beurteilen sind hier keine Aktivitäten, sondern geistige Funktionen. Kapitel 4

1. Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt Diese Kategorie ist vom Gutachter anzukreuzen, wenn die entsprechende geistige Fähigkeit (nahezu) vollständig vorhanden ist. Nur selten auftretende Beeinträchtigungen sind nicht zu berücksichtigen. Als selten auftretende Beeinträchtigungen wären solche anzusehen, die seltener als einmal wöchentlich auftreten. 2. Fähigkeit größtenteils vorhanden Hier wird zum einen die zeitliche Komponente betrachtet und zum anderen die inhaltliche. Es geht darum, wie häufig und durchgängig die jeweilige Fähigkeit eingeschränkt ist. Auch wird beurteilt, inwieweit komplexere Anforderungen bewältigt werden können. Die Begutachtungs-Richtlinien definieren diese Kategorie wie folgt: Fähigkeit größtenteils vorhanden: „Die Fähigkeit ist überwiegend (die meiste Zeit über, in den meisten Situationen), aber nicht durchgängig vorhanden. Die Person hat Schwierigkeiten, höhere oder komplexere Anforderungen zu bewältigen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Begriffe, wie „die meiste Zeit über“ oder „in den meisten Situationen“ sind zwar nicht abschließend definiert, aber sie bedeuten, dass die Fähigkeit absolut überwiegend vorhanden sein muss. Allerdings müssen die Fähigkeitseinschränkungen regelmäßig mindestens öfter als einmal wöchentlich auftreten. Allerdings reichen auch hier (analog zu den Kategorien der Selbständigkeit) kleine Einschränkungen bereits aus, um den Pflegebedürftigen nicht mehr in die Kategorie „Fähigkeit vorhanden“ einzustufen. Wie dies in Bezug auf die einzelnen Kriterien zu beurteilen ist, wird im Kapitel 4, Seite 75 dargestellt. Pflegegradmanagement

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3. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden Sobald die Einschränkungen der Fähigkeiten zeitlich oder inhaltlich über das unter 2. beschriebene Maß hinausgehen, ist die Fähigkeit nur noch in geringem Maße vorhanden. In den Begutachtungs-Richtlinien wird dies wie folgt beschrieben: Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: „Die Fähigkeit ist stark beeinträchtigt, aber erkennbar vorhanden. Die Person hat häufig oder in vielen Situationen Schwierigkeiten. Sie kann nur geringe Anforderungen bewältigen. Es sind Ressourcen vorhanden.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Das Vorhandensein von tatsächlich nutzbaren Ressourcen ist hier ein entscheidendes Kriterium für die Abgrenzung dieser Kategorie von der Kategorie „Fähigkeit nicht vorhanden“. Solange der Pflegebedürftige in der Lage ist, auch nur geringe Anforderungen zu meistern, sind noch einsetzbare Fähigkeiten vorhanden. Gerade bei den Fähigkeiten treten häufig Abhängigkeiten von der Tagesform auf. Diese sind dann ebenfalls analog zur Beurteilung der Selbständigkeit in der Regel in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzustufen. Eine Ausnahme liegt auch hier vor, wenn die schlechtere Tagesform lediglich zu sehr geringen Einschränkungen der Fähigkeiten führt. In diesem Fall wäre die Kategorie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ auszuwählen. 4. Fähigkeit nicht vorhanden Eine Fähigkeit gilt als verloren (oder nie vorhanden gewesen), wenn tatsächlich nutzbare Ressourcen praktisch vollständig fehlen. Die Fähigkeit ist entweder gar nicht oder zumindest nur in sehr geringem Maße vorhanden. Auch dies bezieht sich sowohl auf den inhaltlichen Umfang der Fähigkeit als auch auf den zeitlichen Aspekt. Sind vereinzelte Fähigkeiten zwar dann und wann noch vorhanden, aber sehr selten, ist die Fähigkeit ebenfalls als nicht vorhanden anzusehen.

Häufigkeiten In zwei Modulen geht es um die Häufigkeit des Auftretens der entsprechenden Situationen. 56

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Im Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) wird die Häufigkeit ebenfalls mittels vier Kategorien dargestellt. Es wird unterschieden zwischen: –– Nie oder sehr selten –– Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) –– Häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich) –– Täglich Kapitel 4

Sehr selten wäre ein Auftreten also dann, wenn es seltener als einmal innerhalb von 14 Tagen auftritt. Im Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) geht es um die tägliche Häufigkeit, in der behandlungspflegerische oder therapeutische Maßnahmen erforderlich sind, bei denen der Pflegebedürftige einen Hilfebedarf hat. Der Gutachter gibt an, wie häufig das jeweilige Kriterium zutrifft. Es ist hierbei zwischen täglich, wöchentlich und monatlich zu unterscheiden. Am Ende des einzelnen Unterabschnittes in diesem Modul wird dann auf eine tägliche Häufigkeit umgerechnet (monatlich = geteilt durch 30; wöchentlich = geteilt durch 7). Hierbei kann der Gutachter jeweils nur ganze Zahlen ins Gutachten eintragen und dies auch nur in eine Spalte. Das bedeutet, dass der Gutachter bei parallelem Auftreten von täglichen und wöchentlichen Ereignissen diese auf eine wöchentliche Häufigkeit umrechnen muss.

  Beispiel: Der Pflegebedürftige erhält 2 x täglich Insulin s.c. sowie einmal wöchentlich eine i.m. Injektion. In diesem Fall muss der Gutachter 15 x wöchentlich ins Gutachten eintragen. Erhält der Pflegebedürftige anstelle der wöchentlichen Injektion einmal monatlich eine Injektion wären in der Spalte „monatlich“ die Zahl 91 einzutragen.

Die Woche wird also mit 7 Tagen und der Monat mit 30 Tagen gerechnet.

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Verfahren zur Berechnung des Pflegegrades Wie im Kapitel 4, Seite 38 bereits grundsätzlich erläutert, funktioniert das neue Begutachtungsverfahren in mehreren Schritten, die im Folgenden genauer erläutert werden. Grundsätzlich werden zunächst die einzelnen Module betrachtet und die hierin enthaltenen Einzelkriterien bzgl. der vorgegebenen Kategorien bewertet. Anschließend bildet man je Modul die Summe der dort erreichten Einzelpunkte. Im zweiten Schritt werden anhand dieser Summen die gewichteten Punkte je Modul ermittelt, wobei sich auch entscheidet, ob Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) oder Modul 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) in die Gesamtwertung einfließt. Es wird immer nur dasjenige dieser beiden Module berücksichtigt, in dem der Betroffene mehr gewichtete Punkte erreicht. Im letzten Schritt werden die jeweils in den Modulen erreichten gewichteten Punkte addiert (Gesamtpunkte) und man erhält so den Pflegegrad. Wie dies nun im Detail funktioniert, wird in den folgenden Kapiteln dargestellt und erklärt (siehe Abb. 2 Seite 59).

Grundsätzliche Bewertung der Module Die Ermittlung der Einzelpunkte innerhalb der Module erfolgt in allen Modulen (mit Ausnahme des Moduls 5 „Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“) nach dem gleichen Schema. Lediglich im Modul 5 ist ein zusätzlicher Zwischenschritt eingebaut. Vorgehen zur Ermittlung der Einzelpunkte in den Modulen 1, 2, 3, 4, und 6: Zur Bewertung des Grades der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind in jedem Modul vier Kategorien festgelegt. In den Modulen 1, 4 und 6 geht es um den Grad der Selbständigkeit, den der Pflegebedürftige in Bezug auf die einzelnen Kriterien/Aktivitäten hat. Dies wird für jedes Kriterium einzeln erhoben. Der Gutachter beurteilt also den Grad der Selbständigkeit für jede Aktivität einzeln. Die je Kriterium erreichten Einzelpunkte ergeben sich aus der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (Siehe Anhang 1). Hier sind in Tabellenform den einzelnen Kriterien bzgl. der vier Kategorien Punkte 58

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Kapitel 4

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Modul 1

Modul 2 oder Modul 3

Modul 4

Modul 5

Modul 6

Ermittlung der Einzelpunkte je Modul

Kapitel 4

Ermittlung der gewichteten Punkte je Modul (Gewichtung der Einzelpunkte) Gesamtpunkte

Pflege -grad

Abb. 2: Ermittlung des Pflegegrades

zugeordnet. Diese heißen „Einzelpunkte“, da sie jeder Aktivität einzeln zugeordnet sind. Bei den meisten Kriterien in den Modulen 1, 4 und 6 sind der Kategorie „Selbständig“ null Einzelpunkte, der Kategorie „Überwiegend selbständig“ ein Einzelpunkt, der Kategorie „Überwiegend unselbständig“ zwei Einzelpunkte und der Kategorie „Unselbständig“ drei Einzelpunkte zugeordnet. Eine Ausnahme gibt es bei den Aktivitäten: „Essen“, „Trinken“ und „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls“. Während beim Essen die Punkteverteilung 0, 3, 6, 9 lautet (also die Einzelpunkte verdreifacht wurden), lautet sie bei den beiden anderen Kriterien 0, 2, 4, 6 (also verdoppelte Einzelpunkte). Pflegegradmanagement

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Kategorien in den Modulen 1, 4, und 6: 1. selbständig 2. überwiegend selbständig 3. überwiegend unselbständig 4. unselbständig

DAS MODUL 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) weicht vom oben genannten Schema lediglich durch die geänderten Kategorien ab. Hier geht es darum, ob und wieweit die jeweilige Fähigkeit beim Pflegebedürftigen (noch) erhalten ist. Auch hier sind der Kategorie „Fähigkeit vorhanden/unbeeinträchtigt“ null Einzelpunkte, der Kategorie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ ein Einzelpunkt, der Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ zwei Einzelpunkte und der Kategorie „Fähigkeit nicht vorhanden“ drei Einzelpunkte zugeordnet. Es wird also die grundsätzliche Verteilung der Einzelpunkte nach dem Schema 0, 1, 2 und 3 Einzelpunkte angewandt. Kategorien im Modul 2: 1. Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt 2. Fähigkeit größtenteils vorhanden 3. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden 4. Fähigkeit nicht vorhanden

DAS MODUL 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) weicht bezüglich der Verteilung der Einzelpunkte sowie der anderslautenden Kategorien deutlicher vom oben genannten Schema ab. In diesem Modul geht es um die durchschnittliche Häufigkeit, in der das beschriebene Verhalten auftritt und eine personelle Reaktion herausfordert. Neben den anderslautenden Kategorien weicht auch die Verteilung der Einzelpunkte vom sonst üblichen Schema ab, indem die Steigerung der Anzahl von Einzelpunkten bei den höheren Kategorien deutlich höher ist. Die Kategorien sind wie folgt bewertet: „Nie oder sehr selten“ mit null Einzelpunkten, „Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen)“ mit einem 60

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Einzelpunkt, „häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich)“ mit drei Einzelpunkten und „täglich“ mit fünf Einzelpunkten. Kategorien im Modul 3: 1. Nie oder sehr selten 2. Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) 3. häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich)

Vorgehen zur Ermittlung der Einzelpunkte im Modul 5: Das Modul 5 (Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheitsoder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen) ist in vier Unterabschnitte (a bis d) unterteilt. Diesen sind die einzelnen Kriterien zugeordnet. In den Unterabschnitten a) und b) geht es um die Häufigkeit der erforderlichen Maßnahmen mit personellem Unterstützungsbedarf. Diese werden vom Gutachter mit „x mal täglich“, „x mal wöchentlich“ oder „x mal monatlich“ angegeben. Die angegebenen Häufigkeiten werden addiert und auf die Gesamthäufigkeit pro Tag umgerechnet. Hierbei werden wöchentliche Maßnahmen geteilt durch 7 und monatlich erforderliche Maßnahmen geteilt durch 30. Daraus ergibt sich eine durchschnittliche tägliche Häufigkeit je Unterbereich. Nun kann man in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang 1) die jeweils zugeordneten Einzelpunkte ablesen. Im Unterbereich c) ist das Vorgehen etwas komplizierter, da hier zusätzlich zu den Einzelpunkten noch die sogenannten „Punkte“ eingeführt werden. Die erforderliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Maßnahmen wird mit der in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI angegebenen Punktzahl multipliziert. Anschließend werden die „Punkte“ addiert und aus der Summe der Punkte ergeben sich dann nach einer weiteren Tabelle in der Anlage 1 die anzurechnenden Einzelpunkte. Dies klingt zunächst sehr theoretisch. Die Anwendung im praktischen Beispiel kann man im Anhang 3 ersehen. Der Unterbereich d) (dieser enthält nur ein Kriterium) wird dagegen wieder mit den klassischen Kategorien „selbständig“, überwiegend selbständig“, „überwiegend unselbständig“ und „unselbständig“ bewertet. Pflegegradmanagement

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4. täglich

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Vorgehen zur Ermittlung der gewichteten Punkte je Modul: Sind die Summen der Einzelpunkte für jedes Modul ermittelt, kann die jeweils zugeordnete Zahl der gewichteten Punkte aus der Anlage 2 zu § 15 SGB XI abgelesen werden: Abb. 3: Tabelle der gewichteten Punkte gem. Anlage 2 zu § 15 SGB XI Modul

Gewichtung

1. Mobilität

10%

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen 4. Selbstversorgung 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen 6. Alltagsleben und soziale Kontakte

15%

40%

20%

15%

0 Keine 0-1 0

1 Geringe 2-3 2,5

2 Erhebliche 4-5 5

3 Schwere 6-9 7,5

4 Schwerste 10-15 10

0-1

2-5

6-10

11-16

17-33

0

1-2

3-4

56

7-65

0 0-2 0 0

3,75 3-7 10 1

7,5 8-18 20 2-3

11,25 19-36 30 4-5

15 37-54 40 6-15

0

5

10

15

20

0 0

1-3 3,75

4-6 7,5

7-11 11,25

12-18 15

In der Anlage 2 wurden für jedes Modul Punktbereiche der erreichbaren Einzelpunkte gebildet. Diese Punktbereiche haben die folgende Bedeutung: Punktbereich 0 = 0 gewichtete Punkte Punktbereich 1 = ein Viertel der maximal erreichbaren gewichteten Punkte Punktbereich 2 = zwei Viertel der maximal erreichbaren gewichteten Punkte Punktbereich 3 = drei Viertel der maximal erreichbaren gewichteten Punkte Punktbereich 4 = vier Viertel der maximal erreichbaren gewichteten Punkte

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Kapitel 4

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Je nachdem, wie viele Einzelpunkte im jeweiligen Modul erreicht werden, werden die zugeordneten gewichteten Punkte (grau unterlegt) in der Tabelle abgelesen. Im folgenden Kapitel wird die Anwendung der Bewertungssystematik anhand von Beispielen dargestellt.

Im Folgenden werden die einzelnen Module, ihre Bedeutung und Auslegung sowie die einzelnen Kriterien mit der Bewertung mit Einzelpunkten dargestellt und erläutert. Gerade am Anfang werden die Pflegefachkräfte kaum in der Lage sein, sich alle diese Erläuterungen zu merken. Daher ist es sinnvoll, sich diese Kapitel bei einer eigenen Einschätzung jeweils kurz anzuschauen oder bei Bedarf einzeln nachzuschlagen. Auch wenn die Beurteilung der Anwendung der jeweiligen Kategorien auf die einzelnen Kriterien durch Beispiele in den Begutachtungs-Richtlinien recht gut beschrieben ist, bleiben doch häufig Fragen offen. Vor allem im Grenzbereich zwischen „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ gibt es meist keine trennscharfen Abgrenzungen. Hier muss dann im Zweifelsfall tendenziell entschieden und beurteilt werden, welche der Beschreibungen am ehesten zutrifft. Im Folgenden werden die Originaltexte aus den Begutachtungs-Richtlinien in den Kästen und mit Anführungszeichen dargestellt. In Zweifelsfällen ist man so auf eine entsprechende Argumentation gegenüber den Gutachtern gut vorbereitet.

Kapitel 4

Die für die Pflegebedürftigkeit relevanten Module und einzelnen Kriterien sowie die Ermittlung der Einzelund der gewichteten Punkte

Modul 1//Mobilität In diesem Modul wird die Selbständigkeit im Bereich der Mobilität anhand von 5 Einzelkriterien und jeweils 4 Kategorien beurteilt. Die hier zutreffenden Kategorien lauten: Selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig und unselbständig. Im Unterschied zu anderen Modulen sind bei der Mobilität keine Folgen kognitiver Beeinträchtigungen zu bewerten. Es geht lediglich um die Frage, inPflegegradmanagement

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wieweit der Pflegebedürftige die einzelnen Aktivitäten körperlich selbständig durchführen kann. Ob also der Pflegebedürftige, der in der Lage ist, sich im Wohnbereich selbständig fortzubewegen, tatsächlich sein Ziel auch findet, ist nicht relevant. Die örtliche Orientierung wird an anderer Stelle (im Modul 2; siehe Kapitel 4, Seite 78 ff.) berücksichtigt. Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 1: „Die Einschätzung richtet sich ausschließlich danach, ob die Person in der Lage ist, ohne personelle Unterstützung eine Körperhaltung einzunehmen, zu wechseln und sich fortzubewegen. Zu beurteilen sind hier ausschließlich motorische Aspekte wie Körperkraft, Balance, Bewegungskoordination etc. und nicht die zielgerichtete Fortbewegung. Hier werden nicht die Folgen kognitiver Beeinträchtigungen auf Planung, Steuerung und Durchführung motorischer Handlungen abgebildet.“

Die einzelnen Kriterien (Aktivitäten) werden zunächst immer grundsätzlich definiert. Diese Definitionen sind abschließend und nicht auslegbar. Sie sind jeweils in Fettdruck dargestellt. Zu den einzelnen Kategorien finden sich in den Begutachtungsrichtlinien Hinweise und Erläuterungen, die im Nachfolgenden ebenfalls abgedruckt sind. Diese stellen allerdings nur Beispiele dar. Eine abschließende Aufzählung aller denkbarer Variationen ist nicht möglich. Dennoch ist es anhand dieser Beispiele in der Regel gut möglich, die tatsächlichen Einschränkungen des Pflegebedürftigen entsprechend einzuordnen. Insgesamt können in diesem Modul maximal 15 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 5) zu gewichten. Tabelle 5: Gewichtete Punkte in Modul 1 Modul

Gewichtung

1. Mobilität

10%

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0 Keine

1 Geringe

2 Erhebliche

3 Schwere

4 Schwerste

0-1

2-3

4-5

6-9

10-15

Summe der Einzelpunkte

0

2,5

5

7,5

10

Gewichtete Punkte

Punkte

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Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert, ist in Kapitel 4, Seite 58 beschrieben und wird bei jedem Modul am Ende als Beispiel dargestellt. (Siehe auch Anhang 3).

Modul 1// Positionswechsel im Bett

„Einnehmen von verschiedenen Positionen im Bett, Drehen um die Längsachse, Aufrichten aus dem Liegen

Kapitel 4

Hier geht es tatsächlich nur um den Positionswechsel im Bett und nicht um die Fähigkeit, aus dem Bett aufzustehen oder sich wieder ins Bett zu legen. Das Aufstehen und Zubettgehen ist beim Kriterium „Ruhen und Schlafen“ (Kapitel 4, Seite 163 ff.) berücksichtigt.

SELBSTÄNDIG: Selbständig ist auch eine Person, die ihre Position unter Nutzung von Hilfsmitteln (Aufrichthilfe, Bettseitenteil, Strickleiter, elektrisch verstellbares Bett) allein verändern kann. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann beispielsweise nach Anreichen eines Hilfsmittels oder Reichen der Hand ihre Lage im Bett verändern. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann beim Positionswechsel nur wenig mithelfen, z. B. auf den Rücken rollen, am Bettgestell festhalten, Aufforderungen folgen wie z. B. „Bitte die Arme vor der Brust verschränken und den Kopf auf die Brust legen.“ UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich beim Positionswechsel nicht oder nur minimal beteiligen.“

Für die Beurteilung als „überwiegend selbständig“ ist entscheidend, dass der Betroffene diese Aktivität inhaltlich größtenteils selber durchführt. In diesem Fall bedeutet das, dass er den eigentlichen Kraftaufwand bei der Lageveränderung aufbringt. Das Reichen der Hand im Beispiel ist so zu verstehen, dass die Hand der Pflegeperson an dieser Stelle sozusagen ein Hilfsmittel ersetzt. In der Kategorie „überwiegend unselbständig“ ist der Begriff „Aufforderungen folgen“ nicht so zu verstehen, dass hier kognitive Fähigkeiten eine maßgebende Rolle spielten. Es geht hierbei nur um die Frage, ob der Betroffene in Bezug auf Körperkraft und Bewegungskoordination zu diesen Tätigkeiten in der Lage ist.

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Die kognitive Fähigkeit Aufforderungen zu verstehen wird im Modul 2 im Kriterium „Verstehen von Aufforderungen“ bewertet. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 1// Halten einer stabilen Sitzposition Hier geht es um die Fähigkeit, eine Sitzposition über eine längere Zeit stabil zu halten, ohne auf personelle Hilfe zur Korrektur der Sitzposition angewiesen zu sein. „Sich auf einem Bett, Stuhl oder Sessel aufrecht halten. SELBSTÄNDIG: Selbständig ist eine Person auch dann, wenn sie beim Sitzen gelegentlich ihre Sitzposition korrigieren muss. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann sich nur kurz, z. B. für die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs selbständig in der Sitzposition halten, darüber hinaus benötigt sie aber personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich wegen eingeschränkter Rumpfkontrolle auch mit Rücken- und Seitenstütze nicht in aufrechter Position halten und benötigt auch während der Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorgangs personelle Unterstützung zur Positionskorrektur. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich nicht in Sitzposition halten. Bei fehlender Rumpf- und Kopfkontrolle kann die Person nur im Bett oder Lagerungsstuhl liegend gelagert werden.“

Die Definition der einzelnen Kategorien in diesem Modul erfolgt im Wesentlichen über die Dauer, die der Pflegebedürftige selbständig sitzen kann. Als Zeitmaß wird hier die Dauer einer Mahlzeit oder eines Waschvorganges beispielhaft vorgegeben. Ich empfehle hier ansonsten einen Zeitraum von ca. 20 – 30 Minuten anzusetzen. 66

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BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 1// Umsetzen Kapitel 4

Das Kriterium „Umsetzen“ erinnert zunächst an die bisherige Verrichtung „Transfers“ aus dem alten Begutachtungsverfahren. Mit dieser Verrichtung hat es aber nur sehr begrenzt zu tun. So gehörten zu den Transfers auch die Hilfen beim Einsteigen in die Dusche oder Badewanne. Diese werden jetzt aber beim Duschen oder Baden berücksichtigt (Kapitel 4, Seite 118 ff.). Tatsächlich geht es bei dieser Aktivität lediglich um das (selbständige) Umsetzen von einer Sitzgelegenheit auf die andere. Auch hier geht es u. a. (ähnlich wie beim Positionswechsel im Bett) darum, ob und ggf. wer den eigentlichen Kraftaufwand aufbringen muss. Ist der Pflegebedürftige z. B. in der Lage, sich an einer gereichten Hand selber hochzuziehen und dann umzusetzen, ist er als „überwiegend selbständig“ zu bewerten. Ist es jedoch erforderlich, dass die Pflegeperson den Betroffenen hochzieht (also sie den eigentlichen Kraftaufwand aufbringen muss), ist der Pflegebedürftige bei dieser Aktivität als „überwiegend unselbständig“ zu bezeichnen. „Von einer erhöhten Sitzfläche, Bettkante, Stuhl, Sessel, Bank, Toilette etc., aufstehen und sich auf einen Rollstuhl, Toilettenstuhl, Sessel o.ä. umsetzen SELBSTÄNDIG: Selbständig ist jemand auch dann, wenn er keine Personenhilfe benötigt, aber ein Hilfsmittel oder einen anderen Gegenstand zum Festhalten oder Hochziehen (z. B. Griffstangen) benutzt oder sich auf Tisch, Armlehnen oder sonstigen Gegenständen abstützen muss, um aufzustehen. Als selbständig ist auch zu bewerten, wer zwar nicht stehen kann, aber sich mit Armkraft ohne personelle Hilfe umsetzen kann (z. B. Bett – Rollstuhl, Rollstuhl – Toilette). ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann aus eigener Kraft aufstehen oder sich umsetzen, wenn sie eine Hand oder einen Arm gereicht bekommt.

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ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Pflegeperson muss beim Aufstehen, Umsetzen (erheblichen) Kraftaufwand aufbringen (hochziehen, halten, stützen, heben). Die beeinträchtigte Person hilft jedoch in geringem Maße mit, kann z. B. kurzzeitig stehen. UNSELBSTÄNDIG: Die Person muss gehoben oder getragen werden, Mithilfe ist nicht möglich.“

Die Bezeichnung „von einer erhöhten Sitzfläche“ bedeutet nicht, dass hier nur das Umsetzen von einer höheren auf eine niedrigere Sitzfläche bewertet würde. Vielmehr ist gemeint, dass es sich um eine für den Pflegebedürftigen normale Sitzhöhe handeln muss. Das bedeutet, dass Schwierigkeiten beim Umsetzen von einem niedrigen Sofa oder Sessel aus nicht explizit berücksichtigt werden. Ist der Pflegebedürftige in der Lage, sich von einem normalen Stuhl in einen Rollstuhl selbständig umzusetzen, während er dies von der niedrigeren Sitzfläche eines Sofas aus nicht könnte, ist er dennoch als selbständig anzusehen. Auch bei dieser Aktivität ist die Eingruppierung des Pflegebedürftigen in die Kategorie „selbständig“ oder „unselbständig“ sehr einfach. Entweder ist der Betroffene in der Lage, diese Aktivität ohne jede personelle Hilfe auszuführen oder aber er kann nicht nennenswert beim Umsetzen mithelfen. Kann der Pflegebedürftige aber z. B. kurzzeitig (wenn auch mit Hilfe) stehen, stehen ihm für diese Aktivität nutzbare Ressourcen zur Verfügung und er ist somit nicht mehr als unselbständig zu bezeichnen. Erschöpfen sich seine Ressourcen im Stehen und ist er zu weiterer gravierender Mithilfe nicht in der Lage, ist er als „überwiegend unselbständig“ anzusehen. Wieder ist die Unterscheidung zwischen den Kategorien „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ nicht trennscharf abbildbar. Nimmt man jedoch das Beispiel aus den Begutachtungs-Richtlinien zusammen mit der grundsätzlichen Beschreibung der Kategorie „überwiegend selbständig“ wird erkennbar, dass tatsächlich die Ressourcen bzgl. des Umsetzens weit überwiegen müssen, um den Pflegebedürftigen als „überwiegend selbständig“ bezeichnen zu können. Sobald die Pflegeperson einen nennenswerten eigenen Kraftaufwand aufbringen muss oder z. B. eine Aufstehhilfe einzusetzen ist, ist der Pflegebedürftige als „überwiegend unselbständig zu bezeichnen.

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BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 1// Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs Kapitel 4

Wie bei den anderen Kriterien in diesem Modul auch geht es hier bei der Beurteilung der Selbständigkeit nicht um eventuelle kognitive Einschränkungen. Ist der Pflegebedürftige z. B. örtlich nicht orientiert, wird er sein Zimmer oder die Toilette ggf. nicht finden. Dies ist jedoch nicht hier bei diesem Kriterium zu bewerten. Relevant sind hier nur Aspekte der Körperkraft, Balance und Bewegungskoordination etc. Das bedeutet, dass ein Pflegebedürftiger mit einer Lauftendenz, der den halben Tag im Wohnbereich unterwegs ist, zwar nicht an seinem eventuellen Ziel (sofern überhaupt vorhanden) ankommt, aber sich im Wohnbereich dennoch durchaus sicher fortbewegen kann. Nur dies ist hier zu bewerten. „Sich innerhalb einer Wohnung oder im Wohnbereich einer Einrichtung zwischen den Zimmern sicher bewegen Als Anhaltsgröße für übliche Gehstrecken innerhalb einer Wohnung werden mindestens acht Meter festgelegt. Die Fähigkeiten zur räumlichen Orientierung und zum Treppensteigen sind unter Punkt F 4.2.2 (hier Kapitel 4, Seite 78 ff.) bzw. Punkt F 4.1.5 (hier Kapitel 4, Seite 70 ff.) zu berücksichtigen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann sich ohne Hilfe durch andere Personen fortbewegen. Dies kann ggf. unter Nutzung von Hilfsmitteln, z. B. Rollator, Rollstuhl oder sonstigen Gegenständen, z. B. Stock oder Möbelstück geschehen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen. Personelle Hilfe ist beispielsweise erforderlich im Sinne von Bereitstellen von Hilfsmitteln (z. B. Rollator oder Gehstock), Beobachtung aus Sicherheitsgründen oder gelegentlichem Stützen, Unterhaken. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur wenige Schritte gehen oder sich mit dem Rollstuhl nur wenige Meter fortbewegen oder kann nur mit Stüt-

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zung oder Festhalten einer Pflegeperson gehen. Auch wenn sich die Person darüber hinaus aus eigenem Willen in ihrer Wohnung krabbelnd oder robbend fortbewegen kann, ändert dies nichts an der Bewertung als „überwiegend unselbständig“. UNSELBSTÄNDIG: Die Person muss getragen oder vollständig im Rollstuhl geschoben werden.“

Auch wenn sich der Pflegebedürftige grundsätzlich selbständig im Wohnbereich fortbewegen kann, er aber darauf angewiesen ist, dass ihm zum Beispiel der Rollator oder der Gehstock gereicht wird, ist er bei dieser Aktivität nicht mehr als selbständig anzusehen. In diesem Fall trifft die Einschätzung „überwiegend selbständig“ zu. Von Mitarbeitern der Einrichtungen wird das Fortbewegen solcher Bewohner oft fälschlicherweise als selbständig bezeichnet. Hierauf ist dringend sowohl im eigenen Sprachgebrauch gegenüber dem Gutachter als auch in der Dokumentation zu achten. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 1// Treppensteigen Beim Treppensteigen handelt es sich wohl um die Aktivität, die im täglichen Leben des pflegebedürftigen Heimbewohners am seltensten vorkommt. In aller Regel muss der Bewohner in der Einrichtung keine Treppe steigen. Für die Beurteilung im Rahmen des Begutachtungsverfahrens ist dies aber nicht relevant. Wie oben beschrieben, erfolgt die Beurteilung aller Aktivitäten immer unter der Annahme, dass der Pflegebedürftige die jeweilige Aktivität durchführen möchte. Insofern wird die Selbständigkeit beim Treppensteigen auch dann beurteilt, wenn der Betroffene tatsächlich gar keine Treppe (mehr) steigt. Auch wird es sich hier um eine Aktivität handeln, die der Gutachter in den seltensten Fällen durch eigene Inaugenscheinnahme beurteilen kann. Insofern ist er zum einen auf die eigene Einschätzung im Kontext der Selbständigkeit bei den übrigen Kriterien angewiesen, zum anderen auf die Schilderungen durch den Betroffenen selber oder seine Pflegeperson. 70

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Kapitel 4

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„Überwinden von Treppen zwischen zwei Etagen Treppensteigen ist unabhängig von der individuellen Wohnsituation zu bewerten. SELBSTÄNDIG: Die Person kann ohne Hilfe durch andere Personen in aufrechter Position eine Treppe steigen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann eine Treppe alleine steigen, benötigt aber Begleitung wegen eines Sturzrisikos.

UNSELBSTÄNDIG: Person muss getragen oder mit Hilfsmitteln transportiert werden, keine Eigenbeteiligung.“

Kapitel 4

ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Treppensteigen ist nur mit Stützen oder Festhalten der Person möglich.

Der Hinweis in den Richtlinien, dass eine Person dann selbständig ist, wenn sie in der Lage ist, in aufrechter Position eine Treppe zu steigen, bezieht sich auf Personen, die gegebenenfalls in der Lage wären, auf allen vieren eine Treppe auch ohne personelle Hilfe zu überwinden. Dies wird im stationären Setting eher selten vorkommen. In diesem Fall wird der Pflegebedürftige als überwiegend unselbständig eingestuft. Der in der stationären Einrichtung vermutlich vorhandene Aufzug wird bei der Beurteilung der Selbständigkeit beim Treppensteigen nicht berücksichtigt. Er gilt also nicht als Hilfsmittel, durch das der Pflegebedürftige seine Selbständigkeit beim Treppensteigen wiedererlangen könnte. Tatsächlich erlangt der Pflegebedürftige durch den Aufzug eventuell die Selbständigkeit beim Etagenwechsel wieder. Die Selbständigkeit beim Treppensteigen wird durch den Aufzug aber eben nicht beeinflusst. Auch ein eventuell vorhandener Treppenlift wird nicht berücksichtigt, da er grundsätzlich nur für eine Treppe zur Verfügung steht. Bei der Aktivität Treppensteigen geht es dagegen um die grundsätzliche Fähigkeit, diese Handlung ausführen zu können. Dies bedeutet im Ergebnis, dass ein rollstuhlpflichtiger Mensch beim Treppensteigen so gut wie immer als unselbständig einzuschätzen ist. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Pflegegradmanagement

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Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 1// Besondere Bedarfskonstellation: Gebrauchsunfähigkeit

beider Arme und beider Beine Es gibt Personen, die aufgrund besonderer Fallkonstellationen nach der neuen Bewertungssystematik den Pflegegrad 5 nicht erreichen, obwohl dies der Schwere des Falles angemessen wäre. Hierfür hat der Gesetzgeber in § 15 Abs. 4 SGB XI geregelt, dass pflegebedürftige Menschen, bei denen eine besondere Bedarfskonstellation vorliegt, aus pflegefachlichen Gründen doch den Pflegegrad 5 erhalten, auch wenn sie nicht 90 Gesamtpunkte (Summe der gewichteten Punkte) erreichen. Der Gesetzgeber hat diese Sonderregelung vorgesehen, weil es möglich ist, dass sich spezielle Bedarfskonstellationen in der neuen Bewertungssystematik nicht immer sachgerecht abbilden lassen. Der Spitzenverband der Pflegekassen war gefordert, diese besonderen Bedarfskonstellationen festzulegen.

§§  15 Abs. 4 SGB XI

„Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen.“ Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen hat diese besonderen Bedarfskonstellationen gemäß der gesetzlichen Vorgabe in den BegutachtungsRichtlinien definiert. Allerdings wurde nur eine besondere Bedarfskonstellation identifiziert und festgelegt, die den Vorgaben entspricht. Hier wurde festgelegt, dass Menschen, bei denen eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und Beine vorliegt gemäß dieser Regelung direkt in den Pflegegrad 5 einzustufen sind. Dieser Personenkreis würde möglicherweise in den Modulen 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) und 3 (Verhaltensweisen und psychische Pro-

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Kapitel 4

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Kapitel 4

blemlagen) gar keine gewichteten Punkte und im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) nur wenige gewichtete Punkte erhalten. Dies würde dazu führen, dass diese Personen ggf. nur den Pflegegrad 4 erreichen könnten, obwohl dies aus pflegefachlicher Sicht sicherlich nicht sachgerecht wäre. Konkret bedeutet dies, dass jegliche Greif-, Steh- und Gehfunktion verloren gegangen (oder nie vorhanden gewesen) sein muss. Minimale Restbeweglichkeiten der Arme oder Beine oder bloße Greifreflexe werden nicht als Greif-, Steh- oder Gehfunktion gewertet, so dass auch Menschen, auf die dies zutrifft, in den Pflegegrad 5 eingestuft werden. Die Ursache dieser Ausfälle ist dabei unerheblich. „Besondere Bedarfskonstellation: Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine Vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen Das Kriterium der „Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine“ umfasst nicht zwingend die Bewegungsunfähigkeit der Arme und Beine, die durch Lähmungen aller Extremitäten hervorgerufen werden kann. Ein vollständiger Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktion ist unabhängig von der Ursache zu bewerten. Dies kann z. B. auch bei Menschen im Wachkoma vorkommen oder durch hochgradige Kontrakturen, Versteifungen, hochgradigen Tremor und Rigor oder Athetose bedingt sein. Eine Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine liegt auch vor, wenn eine minimale Restbeweglichkeit der Arme noch vorhanden ist, z. B. die Person mit dem Ellenbogen noch den Joystick eines Rollstuhls bedienen kann, oder nur noch unkontrollierbare Greifreflexe bestehen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Die obenstehende Definition ist derzeit die einzige Bedarfskonstellation, die vorgesehen ist. Es ist durchaus möglich, dass Personen, auf die diese Konstellation zutrifft, in den Modulen 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) 3 (Verhaltensweisen und psychische Problemlagen) sowie im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) keine nennenswerten Einschränkungen haben. Dennoch sind sie mit Sicherheit zu 100 % auf personelle Hilfe angewiesen. Aufgrund der Tatsache, dass diese Klientel in den oben genannten Modulen

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möglicherweise eher weniger Einzelpunkte erreicht, besteht die Gefahr, dass sie den Pflegegrad 5 auf normale Weise über die Gesamtpunktzahl nicht erreichen können. Durch die Einführung der „besonderen Bedarfskonstellationen“ werden solche speziellen Ausnahmefälle gerechter behandelt. Diese Regelung stellt in mancher Beziehung einen Fortschritt gegenüber dem alten System dar. In der Vergangenheit war es häufig so, dass Personen im Koma, die ausschließlich über PEG oder parenteral ernährt wurden und einen Dauerkatheder oder ein Urostoma benötigten, ggf. nur Pflegestufe 2 erreichen konnten. Dies war sicherlich keine sachgerechte Einstufung. Durch die Neuregelung wird erreicht, dass u. a. auch dieser Personenkreis nun den höchsten Pflegegrad erhält. BEWERTUNG: Nicht zutreffend = keine Bewertung Zutreffend = Eingruppierung in Pflegegrad 5

Modul 1// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 1 anhand von Beispielen im Modul 1 Zur Ermittlung der Einzelpunkte je Kriterium sowie der gewichteten Punkte für das Modul 1 müssen die Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI herangezogen werden. Die folgende Tabelle aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI stellt die Zuordnung der Einzelpunkte zu den Kategorien und den einzelnen Kriterien dar. Beispielhaft wurden in Abb. 4 die Einzelkriterien bewertet und den Kategorien zugeordnet: Abb. 4: Einzelpunkte im Modul 1 Ziffer Kriterien 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

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SelbÜberwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig ständig Positionswechsel im Bett 0 1 2 3 Halten einer stabilen 0 1 2 3 Sitzposition Umsetzen 0 1 2 3 Fortbewegen innerhalb 0 1 2 3 des Wohnbereichs Treppensteigen 0 1 2 3

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Gemäß den Erläuterungen zu den einzelnen Kriterien in den vorigen Kapiteln wurde z. B. der Positionswechsel im Bett in diesem Beispiel mit 2 Punkten (Kategorie: „Überwiegend Unselbständig“ bewertet. Die SUMME DER EINZELPUNKTE im Modul 1 beträgt also 7. Nun schaut man in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI nach, wie viele gewichtete Punkte der Pflegebedürftige für diese 7 Einzelpunkte erhält. Abb. 5: gewichtete Punkte in Modul 1

1. Mobilität

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 10%

Punkte

0-1

2-3

4-5

6-9

10-15

Summe der Einzelpunkte

0

2,5

5

7,5

10

Gewichtete Punkte

Kapitel 4

Modul

Im Beispiel befinden wir uns im Punktbereich 3 (6 bis 9 Einzelpunkte). Diesem Punktbereich sind 7,5 gewichtete Punkte zugeordnet. Diese 7,5 gewichteten Punkte fließen also in die Gesamtpunkte ein.

Modul 2//Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Dieses Modul (Bereich) wurde in die Definition von Pflegebedürftigkeit neu aufgenommen. Tatsächlich gab es bereits bei der Einführung der Pflegeversicherung Diskussionen, ob der Bereich Kommunikation nicht ebenfalls in der Definition von Pflegebedürftigkeit berücksichtigt werden müsse. Man hat sich damals aus verschiedenen Gründen dagegen entschieden. Dennoch hat man die Wichtigkeit der kommunikativen Fähigkeiten nie aus den Augen verloren. Allerdings waren sie im alten Verfahren nur dann relevant, wenn eine Einschränkung kommunikativer Fähigkeiten zu einem verlängerten Hilfebedarf bei anderen Verrichtungen geführt hat. Nun sind kommunikative Fähigkeiten unmittelbar einstufungsrelevant. Bei den ersten 8 Kriterien (bis einschließlich „Erkennen von Risiken und Gefahren“) sind lediglich kognitive Fähigkeiten und Funktionen zu beurteilen. Inwieweit hier eine motorische Umsetzung von Aktivitäten erfolgen kann ist irrelevant. In den letzten drei Kriterien werden auch die Auswirkungen von Hör-, Sprech- oder Sprachstörungen berücksichtigt. Das bedeutet, dass ein geis-

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tig rüstiger Mensch, der sich zum Beispiel aufgrund von Hörproblemen an einem Gespräch nicht beteiligen kann, hier entsprechende Einzelpunkte erhält. Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 2: „Die Einschätzung bezieht sich bei den Merkmalen 4.2.1 bis 4.2.8 (hier Kapitel 4, Seite 77 ff.) ausschließlich auf die kognitiven Funktionen und Aktivitäten. Zu beurteilen sind hier lediglich Aspekte wie Erkennen, Entscheiden oder Steuern etc. und nicht die motorische Umsetzung. Bei den Kriterien zur Kommunikation 4.2.9 bis 4.2.11 (hier Kapitel 4, Seite 89 ff.) sind auch die Auswirkungen von Hör-, Sprech- oder Sprachstörungen zu berücksichtigen. Für diesen Bereich gilt eine ähnliche Graduierung wie im Falle der Selbständigkeit (vierstufige Skala). Der Unterschied liegt darin, dass hier keine Aktivität, sondern eine geistige Funktion beurteilt wird. Für die Bewertung ist unerheblich, ob ein zuvor selbständiger Erwachsener eine Fähigkeit verloren hat oder nie ausgebildet hat.“

Allerdings führen Hörprobleme nicht automatisch zu Einzelpunkten in diesem Modul. So führt zum Beispiel die Tatsache, dass ein Mensch taub ist, nicht automatisch dazu, dass er Probleme im Bereich der Kommunikation hat. Auch ein Mensch, der stumm ist, kann gegebenenfalls eventuell mit nur geringen Einschränkungen kommunizieren. Kommunikationsprobleme, die daraus resultieren, dass der Betroffene der deutschen Sprache nicht mächtig ist, werden nicht berücksichtigt. Diese Art von Kommunikationsproblemen ist nicht als krankheitsbedingt zu bezeichnen und insofern kein Merkmal von Pflegebedürftigkeit. Insgesamt können in diesem Modul maximal 33 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 6) zu gewichten. Tabelle 6: Gewichtete Punkte in Modul 2 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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15%

Punkte

0-1

2-5

6-10

11-16

17-33

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Summe Gewichtete Punkte

Kapitel 4

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Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert, ist in Kapitel 4, Seite 58 ff. beschrieben.

Modul 2// Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld

Kapitel 4

Wir alle kennen das Problem, dass Pflegebedürftige gegebenenfalls die Mitarbeiter einer Einrichtung als solche nicht mehr erkennen. Dies führt häufig zu erheblichen Unsicherheiten und Ängsten beim Pflegebedürftigen und schränkt ihn entsprechend ein. Auch Angehörige oder andere nahestehende Personen werden häufig nicht mehr erkannt. Da es sich hierbei um eine deutliche Einschränkung des Pflegebedürftigen durch seine Pflegebedürftigkeit handelt, wird der Verlust dieser Fähigkeit im neuen Begutachtungsverfahren entsprechend berücksichtigt. „Fähigkeit, Personen aus dem näheren Umfeld wiederzuerkennen, d. h. Menschen, zu denen im Alltag regelmäßig ein direkter Kontakt besteht Dazu gehören z. B. Familienmitglieder, Nachbarn aber auch Pflegekräfte eines ambulanten Dienstes oder einer stationären Pflegeeinrichtung. FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person erkennt andere Personen aus ihrem näheren Umfeld unmittelbar. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person erkennt bekannte Personen beispielsweise erst nach einer längeren Zeit des Kontaktes in einem Gespräch oder sie hat Schwierigkeiten, wenn auch nicht täglich, aber doch in regelmäßigen Abständen, vertraute Personen zu erkennen. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die aus dem näheren Umfeld stammenden Personen werden nur selten erkannt oder die Fähigkeit hängt ggf. von der Tagesform ab, d. h. die Fähigkeit unterliegt im Zeitverlauf erheblichen Schwankungen. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Auch Familienmitglieder werden nicht oder nur ausnahmsweise erkannt.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Gerade die Fähigkeit Personen wiederzuerkennen unterliegt häufig einer starken Tagesformabhängigkeit. In diesem Fall ist die Fähigkeit bei dem Betroffenen nur in geringem Maße vorhanden. Hierbei ist es unerheblich, ob die Tagesformabhängigkeit sich auf den einzelnen Tag bezieht (früh ist die Fähigkeit Pflegegradmanagement

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vorhanden, baut aber im Tagesverlauf stark ab oder umgekehrt) oder ob die Fähigkeit an einzelnen Tagen vorhanden ist, an anderen jedoch nicht. Auch hier gilt jedoch, dass Einschränkungen der Fähigkeit, die seltener als einmal wöchentlich auftreten, nicht berücksichtigt werden. Hier müsste davon gesprochen werden, dass sie nur vereinzelt auftreten. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Örtliche Orientierung Auch der Verlust der örtlichen Orientierung schränkt den Pflegebedürftigen in hohem Maße ein und trägt bei zu Unsicherheiten und Ängsten. Aus diesem Grund ist auch die örtliche Orientierung einstufungsrelevant. Anders als im alten Begutachtungsverfahren, in dem die örtliche Orientierung nur im Rahmen des dadurch ausgelösten Hilfebedarfs und nur innerhalb der eigenen Wohnung oder eines Umkreises von 8 m relevant war und sich gegebenenfalls zeitverlängernd ausgewirkt oder eine Hilfeleistung erst begründet hat, wird nun auch die örtliche Orientierung außerhalb des eigenen Wohnbereichs mit berücksichtigt. „Fähigkeit, sich in der räumlichen Umgebung zurechtzufinden, andere Orte gezielt anzusteuern und zu wissen, wo man sich befindet FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person weiß in welcher Stadt, auf welchem Stockwerk und ggf. in welcher Einrichtung sie sich befindet. Sie kennt sich in den regelmäßig genutzten Räumlichkeiten aus. Ein Verirren in den Räumlichkeiten der eigenen Wohnung oder unmittelbar im Wohnbereich einer Einrichtung kommt nicht vor und die Person findet sich auch in der näheren außerhäuslichen Umgebung zurecht. Sie weiß beispielsweise, wie sie zu benachbarten Geschäften, zu einer Bushaltestelle oder zu einer anderen nahe gelegenen Örtlichkeit gelangt. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Es bestehen Schwierigkeiten, sich in der außerhäuslichen Umgebung zu orientieren, beispielsweise nach Verlassen des

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Kapitel 4

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Hauses wieder den Weg zurück zu finden. In den eigenen Wohnräumen existieren solche Schwierigkeiten hingegen nicht. Fähigkeit in geringem Maße vorhanden: Die Person hat auch in einer gewohnten Wohnumgebung Schwierigkeiten sich zurechtzufinden. Regelmäßig genutzte Räumlichkeiten und Wege in der Wohnumgebung werden nicht immer erkannt. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Selbst in der eigenen Wohnumgebung ist die Person regelmäßig auf Unterstützung angewiesen, um sich zurechtzufinden.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Kapitel 4

Bei der Bewertung geht man davon aus, dass Schwierigkeiten sich örtlich zu orientieren zuerst im außerhäuslichen Bereich auftreten. Bestehen auch erhebliche Schwierigkeiten sich innerhalb der üblichen Wohnumgebung zurechtzufinden, gilt die Fähigkeit als nur in geringem Maße vorhanden. Die Richtlinien sprechen in diesem Fall davon, dass Räumlichkeiten und Wege in der Wohnumgebung nicht immer erkannt werden. Findet also der Pflegebedürftige in manchen Situationen oder an manchen Tagen sein Zimmer oder die Toilette an anderen jedoch nicht, wäre diese Kategorie auszuwählen. Erst wenn solche klaren Momente, in denen der Betroffene sich doch zurechtfindet, seltener als einmal wöchentlich vorkommen, gilt die Fähigkeit als nicht mehr vorhanden. Dies bedeutet dann, dass der Pflegebedürftige regelmäßig und auf Dauer auf personelle orientierende Hilfen angewiesen ist. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Zeitliche Orientierung Der Verlust der zeitlichen Orientierung schränkt den Pflegebedürftigen massiv ein und verursacht gleichzeitig häufig einen erheblichen Hilfebedarf. Da die Orientierungsschwierigkeiten durchaus nicht ständig in gleichem Maße auftreten müssen, ist es sehr wichtig, Auffälligkeiten zu dokumentieren und den Gutachter darauf hinzuweisen. Auch hier gilt wieder, dass EinschränPflegegradmanagement

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kungen der zeitlichen Orientierung, die seltener als einmal wöchentlich auftreten, nicht berücksichtigt werden. Allerdings ist in diesen Fällen davon auszugehen, dass die zeitliche Orientierung sich in der Folgezeit weiter einschränken wird. Dies ist von den Mitarbeitern der Einrichtung im Rahmen eines Pflegegradmanagements genau zu beobachten. Bei einer dauerhaften Häufung der Orientierungsschwierigkeiten ist gegebenenfalls über einen Höherstufungsantrag nachzudenken. Hierzu wäre zu prüfen, ob die dadurch erreichte erhöhte Anzahl an Einzelpunkten in diesem Modul ausreicht, um diesen Höherstufungsantrag erfolgreich zu begründen. „Fähigkeit, zeitliche Strukturen zu erkennen Dazu gehören Uhrzeit, Tagesabschnitte (Vormittag, Nachmittag, Abend etc.), Jahreszeiten und die zeitliche Abfolge des eigenen Lebens. Aufschluss über die Fähigkeit zur zeitlichen Orientierung geben Antworten auf die Frage nach der Jahreszeit, dem Jahr, dem Wochentag, dem Monat oder der Tageszeit. FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die zeitliche Orientierung ist ohne nennenswerte Beeinträchtigungen vorhanden. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person ist die meiste Zeit über zeitlich orientiert, aber nicht durchgängig. Sie hat z. B. Schwierigkeiten, ohne äußere Orientierungshilfen (Uhr, Dunkelheit etc.) den Tagesabschnitt zu bestimmen. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die zeitliche Orientierung ist die meiste Zeit nur in Ansätzen vorhanden. Die Person ist auch unter Nutzung äußerer Orientierungshilfen zumeist nicht in der Lage, Tageszeiten zu erkennen, zu denen regelmäßig bestimmte Ereignisse stattfinden (z. B. Mittagessen). FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Das Verständnis für zeitliche Strukturen und Abläufe ist kaum oder nicht vorhanden.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Die Unterscheidung zwischen den Kategorien „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ und „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ erfolgt zum einen über die Durchgängigkeit der vorhandenen Orientierung und zum anderen ist sie abhängig von der Frage, ob der Betroffene zum Beispiel Tagesabschnitte noch mit oder ohne Orientierungshilfen bestimmen kann. 80

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Auch hier wäre die echte Tagesformabhängigkeit in der Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzuordnen. Dies gibt die Beschreibung in den Begutachtungs-Richtlinien zwar nicht ausdrücklich vor, ist aber in Analogie zu anderen Kriterien so zu verstehen.

Modul 2// Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

Kapitel 4

BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

In diesem Kriterium geht es um das Kurzzeit-und Langzeitgedächtnis. Hierbei wird in der Abstufung der Kategorien davon ausgegangen, dass das Kurzzeitgedächtnis zuerst nachlässt, während das Langzeitgedächtnis noch länger erhalten bleibt. Dies trifft im Bereich der Altenhilfe sicherlich grundsätzlich zu. Es gibt aber zum Beispiel im Kreis der Personen mit geistigen Behinderungen durchaus auch Menschen, die mit dem Langzeitgedächtnis erhebliche Schwierigkeiten haben, während das Kurzzeitgedächtnis nahezu unbeeinträchtigt ist. In solchen Fällen muss der Gutachter die Beschreibung der Kategorien quasi umkehren. Eine Person, die also das Langzeitgedächtnis verloren oder nie besessen hat, bei der das Kurzzeitgedächtnis jedoch weitestgehend unbeeinträchtigt ist, wäre dennoch in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzustufen. Auch dies geben die Begutachtungs-Richtlinien zwar so nicht ausdrücklich vor, ist aber in analoger Anwendung der übrigen Beschreibungen der Kategorien sicherlich so zu werten. „Fähigkeit, sich an kurz und auch länger zurückliegende Ereignisse oder Beobachtungen zu erinnern Dazu gehört, dass die Person z. B. weiß, was sie zum Frühstück gegessen hat oder mit welchen Tätigkeiten sie den Vormittag verbracht hat. Im Hinblick auf das Langzeitgedächtnis geht es bei Erwachsenen z. B. um die Kenntnis des Geburtsjahres, des Geburtsorts oder wichtiger Bestandteile des Lebensverlaufs wie Eheschließung und Berufstätigkeit.

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FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kann über kurz zurückliegende Ereignisse Auskunft geben oder durch Handlungen und Gesten signalisieren, dass sie sich erinnert. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person hat Schwierigkeiten, sich an manche kurz zurückliegende Ereignisse zu erinnern oder muss hierzu länger nachdenken, sie hat aber keine nennenswerten Probleme, sich an Ereignisse aus der eigenen Lebensgeschichte zu erinnern. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person vergisst kurz zurückliegende Ereignisse häufig. Nicht alle, aber wichtige Ereignisse aus der eigenen Lebensgeschichte sind (noch) präsent. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Die Person ist nicht (oder nur selten) in der Lage, sich an Ereignisse, Dinge oder Personen aus der eigenen Lebensgeschichte zu erinnern.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Einschränkungen der verbalen Kommunikationsfähigkeit des Betroffenen, die ihn daran hindern, Dinge aus seinem Leben zu schildern, werden hier nicht berücksichtigt. Gegebenenfalls sind die entsprechenden Fragen so zu stellen, dass der Pflegebedürftige sie nonverbal beantworten kann. Auch hier ist eine eventuelle Tagesformabhängigkeit zu berücksichtigen. In der Regel für diese zur Einschätzung „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen In diesem Kriterium geht es um alltägliche Handlungen, die die betreffende Person üblicherweise und grundsätzlich täglich ausführt oder zumindest im Lebensabschnitt ohne Pflegebedürftigkeit ausgeführt hat. Das klassische Beispiel hierzu ist sicherlich das Ankleiden. Dies ist eine Tätigkeit, die üblicherweise jeder Mensch jeden Tag ausführt. Körperliche Einschränkungen, die die Ausführung solch alltäglicher Aktivitäten einschränken oder verhindern, sind in diesem Kriterium nicht 82

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zu berücksichtigen. Diese werden gegebenenfalls an anderer Stelle bewertet. Hier geht es vielmehr um die Frage, inwieweit die Fähigkeit vorhanden ist, Handlungen, die aus mehreren Einzelschritten bestehen, zielgerichtet und in der richtigen Reihenfolge auszuführen. Es geht also zum einen um die Kenntnis aller für die Aktivität erforderlichen Schritte und zum anderen um die Fähigkeit, diese Schritte in der richtigen Reihenfolge umzusetzen bzw. zu steuern.

Die Betonung liegt in diesem Fall auf dem Begriff Alltagshandlungen. Gemeint sind zielgerichtete Handlungen, die diese Person täglich oder nahezu täglich im Lebensalltag durchführt oder durchgeführt hat, wie z. B. das komplette Ankleiden, Kaffeekochen oder Tischdecken.

Kapitel 4

„Fähigkeit, zielgerichtete Handlungen des Lebensalltags, die eine Abfolge von Teilschritten umfassen, zu steuern

FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person ist in der Lage, die erforderlichen Handlungsschritte selbständig in der richtigen Reihenfolge auszuführen oder zu steuern, so dass das angestrebte Ergebnis der Handlung erreicht wird. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person verliert manchmal den Faden und vergisst, welcher Handlungsschritt der nächste ist. Erhält sie dabei eine Erinnerungshilfe, kann sie die Handlung aber selbständig fortsetzen. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person hat erhebliche Schwierigkeiten. Sie verwechselt regelmäßig die Reihenfolge der einzelnen Handlungsschritte oder vergisst einzelne, notwendige Handlungsschritte. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Mehrschrittige Alltagshandlungen werden erst gar nicht begonnen oder nach den ersten Versuchen aufgegeben.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Die Formulierung „sie verwechselt regelmäßig die Reihenfolge der einzelnen Handlungsschritte“ in der Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ bedeutet nicht, dass diese Einschränkung täglich auftreten muss. Allerdings muss diese Einschränkung der Fähigkeiten sicherlich überwiegend auftreten. Im Gegensatz hierzu wird in den Begutachtungsrichtlinien für die Kategorie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ beschrieben, dass die Person „manchmal“ den Faden verliert. Nun sind Begriffe wie „manchmal“ oder Pflegegradmanagement

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„regelmäßig“ recht unbestimmt und dehnbar. Hierzu ist zu sagen, dass zunächst der Grundsatz gilt, dass alle Einschränkungen der Fähigkeiten, die seltener als einmal wöchentlich auftreten, nicht zu berücksichtigen sind. Der Begriff „manchmal“ bezeichnet also eine Einschränkung, die mindestens einmal wöchentlich auftritt. Auch ohne dass dies in den Begutachtungsrichtlinien genauer quantifiziert wird, ist davon auszugehen, dass unter „manchmal“ also ein bis zweimal wöchentlich zu verstehen ist. Eine durchschnittlich mindestens dreimal wöchentlich auftretende Einschränkung ist somit sicherlich als regelmäßig zu bezeichnen und damit in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzuordnen.. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben So, wie es bei dem Kriterium „Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen“ um alltäglich wiederkehrende Handlungen geht, geht es in diesem Kriterium um die Fähigkeit, alltägliche Entscheidungen zu treffen. Hierbei ist nicht nur die Frage von Relevanz, ob der Pflegebedürftige tatsächlich Entscheidungen treffen kann, sondern vielmehr die Frage, ob die Entscheidungen geeignet sind, ein angestrebtes Ziel zu erreichen. Klassisch ist zum Beispiel die Entscheidung, im Sommer im Pelzmantel die Einrichtung verlassen zu wollen oder umgekehrt während der Wintermonate im Sommerkleid. In diesen Fällen wird zwar eine Entscheidung getroffen, die jedoch nicht geeignet ist, um das Ziel der Kleidung zu erreichen. In diesem Beispiel sind beim Pflegebedürftigen zwar noch Ressourcen zur Entscheidungsfindung vorhanden, die aber für eine sachgerechte Entscheidung nicht mehr ausreichen. Die Tatsache jedoch, dass trotz der Fehlentscheidung noch Ressourcen beim Treffen von Entscheidungen vorhanden sind, führt zur Eingruppierung in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“. Erst das Fehlen aller oder fast aller sachdienlicher Ressourcen führt zur Eingruppierung in die Kategorie „Fähigkeit nicht vorhanden“. 84

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„Fähigkeit, folgerichtige und geeignete Entscheidungen im Alltagsleben zu treffen Dazu gehört z. B. die dem Wetter angepasste Auswahl von Kleidung, die Entscheidung über die Durchführung von Aktivitäten, wie Einkaufen, Familienangehörige oder Freunde anrufen, einer Freizeitbeschäftigung nachzugehen. Zu klären ist hier die Frage, ob die Entscheidungen folgerichtig sind, d. h. geeignet sind, das angestrebte Ziel zu erreichen oder ein gewisses Maß an Sicherheit und Wohlbefinden oder Bedürfnisbefriedigung zu gewährleisten, z. B. warme Kleidung.

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FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kann auch in unbekannten Situationen folgerichtige Entscheidungen treffen, beispielsweise beim Umgang mit unbekannten Personen, die an der Haustür klingeln. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Im Rahmen der Alltagsroutinen oder zuvor besprochenen Situationen können Entscheidungen getroffen werden, die Person hat aber Schwierigkeiten in unbekannten Situationen. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person trifft zwar Entscheidungen, diese Entscheidungen sind jedoch in der Regel nicht geeignet, ein bestimmtes Ziel zu erreichen. Dies ist beispielsweise der Fall, wenn die Person mit nur leichter Bekleidung bei winterlichen Temperaturen im Freien spazieren gehen will. Weiterhin liegt eine schwere Beeinträchtigung vor, wenn die Person nur mit Unterstützung in Form von Anleitung, Aufforderung, Aufzeigen von Handlungsalternativen in der Lage ist, Entscheidungen zu treffen. Fähigkeit nicht vorhanden: Die Person kann Entscheidungen auch mit Unterstützung nicht mehr oder nur selten treffen. Sie zeigt keine deutbare Reaktion auf das Angebot mehrerer Entscheidungsalternativen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

In diesem Kriterium wird im Rahmen der Kategorien zwischen Routinesituationen und unbekannten Situationen unterschieden. Ist der Betroffene in der Lage, mit alltäglichen Situationen zurechtzukommen und in diesen sachgerechte Entscheidungen zu treffen und liegen seine Schwierigkeiten eher im Rahmen von unbekannten Situationen, ist die Fähigkeit größtenteils vorhanden. Auch gilt hier wieder die grundsätzliche Regel, dass eine starke Tagesformabhängigkeit dazu führt, dass die betreffende Person in die Kategorie Pflegegradmanagement

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„Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ eingruppiert wird. Dies wird in den Richtlinien zwar nicht ausdrücklich benannt, ist aber aus dem Kontext und vergleichbaren Erläuterungen bei anderen Kriterien ableitbar. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Verstehen von Sachverhalten und Informationen Hier geht es um die Frage, ob der Pflegebedürftige zum Beispiel in der Lage ist, Informationen aus den Nachrichten im Fernsehen zu verstehen. Auf Nachfrage müssen solche Informationen nicht 1 zu 1 wiedergegeben werden, aber es sollte erkennbar sein, dass ein grundsätzliches inhaltliches Verständnis vorliegt. Gerade die aktuelle Situation der MDK-Begutachtung ist ein schönes Beispiel für das Verstehen von Sachverhalten. Natürlich muss der Pflegebedürftige hier nicht in der Lage sein, zwischen dem MDK und den Pflegekassen unterscheiden zu können. Auch ist die Frage, ob er mit dem Begriff „Pflegegrad“ etwas anfangen kann, nicht entscheidend. Für die Beurteilung, dass die Fähigkeit vorhanden ist, reicht es in diesem Beispiel aus, dass der Pflegebedürftige versteht, dass jemand von der Kasse kommt, um seine Pflegestufe zu beurteilen. Tatsächlich ist ja selbst bei vielen Mitarbeitern von Einrichtungen der Begriff des Pflegegrades noch nicht fest implementiert. Insofern kann man auch beim Pflegebedürftigen bei solchen Fehlern nicht davon sprechen, dass er den Sachverhalt grundsätzlich nicht verstünde. „Fähigkeit, Sachverhalte zu verstehen und Informationen inhaltlich einordnen zu können Hier geht es um Ereignisse und Inhalte, die Bestandteil des Alltagslebens der meisten Menschen sind. Gemeint ist etwa die Fähigkeit, zu erkennen, dass man sich in einer bestimmten Situation befindet, z. B. gemeinschaftliche Aktivitäten mit anderen Menschen, Versorgung durch eine Pflegekraft, MDK-Begutachtung sowie die Fähigkeit, Informationen zum Tagesgeschehen aus den Medien z. B. Fernsehgerät, Tageszeitung aufzunehmen und inhalt-

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Kapitel 4

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lich zu verstehen. Gleiches gilt für mündlich von anderen Personen übermittelte Informationen. FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kann Sachverhalte und Informationen aus dem Alltagsleben ohne nennenswerte Probleme verstehen. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person kann einfache Sachverhalte und Informationen nachvollziehen, hat bei komplizierteren jedoch Schwierigkeiten.

Kapitel 4

FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person kann auch einfache Informationen häufig nur nachvollziehen, wenn sie wiederholt erklärt werden. Eine schwere Beeinträchtigung liegt auch dann vor, wenn das Verständnis sehr stark von der Tagesform abhängt. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Die Person gibt weder verbal noch nonverbal zu erkennen, dass sie Situationen und übermittelte Informationen verstehen kann.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Erst in den Fällen, in denen der Betroffene nicht zu erkennen gibt, dass er die vorliegende Situation oder eine gegebene Information versteht, kann davon gesprochen werden, dass die Fähigkeit nicht vorhanden ist. Die Notwendigkeit eine Information wiederholt erklären zu müssen ist für die Pflegekräfte oder Pflegepersonen zwar sehr zeitintensiv, dennoch liegen zweifellos beim Pflegebedürftigen noch Ressourcen vor, wenn er nach den wiederholten Erklärungen die Information verstehen kann. Krankheitsbedingte Kommunikationsprobleme, wie Schwierigkeiten beim Hören oder Sprechen, werden hier nicht mit erfasst. In solchen Fällen sind die Fragen so zu stellen, dass der Pflegebedürftige sie nonverbal beantworten kann. Hierbei sind gegebenenfalls auch Plausibilitätsprüfungen durchzuführen, um zu vermeiden, dass ein zufälliges Nicken gegebenenfalls die hier gerade richtige Antwort bedeutet. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

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Modul 2// Erkennen von Risiken und Gefahren Das Erkennen von Gefahrensituationen und die richtige Einschätzung von Risiken ist eine sehr wesentliche Fähigkeit. Der Ausfall dieser Fähigkeit führt zu einer erheblichen Gefährdung des Betroffenen. Daher ist es folgerichtig, dass auch diese Fähigkeit in die Begutachtung und die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit aufgenommen wurde. Grundsätzlich wird hier zwischen Gefährdungen in der gewohnten häuslichen Wohnumgebung sowie solchen außerhalb dieses Umfeldes unterschieden. Man geht davon aus, dass Gefährdungen innerhalb der vertrauten engeren Umgebung (Wohnbereich) noch länger erkannt werden können als solche, die außerhalb dieses vertrauten Bereiches auftreten. „Fähigkeit, Risiken und Gefahren zu erkennen Dazu gehören Gefahren wie Strom- und Feuerquellen, Barrieren und Hindernisse auf dem Fußboden bzw. auf Fußwegen, eine problematische Beschaffenheit des Bodens (z. B. Glätte) oder Gefahrenzonen in der außerhäuslichen Umgebung (z. B. verkehrsreiche Straßen, Baustellen). FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kann solche Risiken und Gefahrenquellen im Alltagsleben ohne weiteres erkennen, auch wenn sie ihnen aus anderen Gründen (z. B. aufgrund von somatischen Beeinträchtigungen) nicht aus dem Weg gehen kann. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person erkennt meist nur solche Risiken und Gefahren, die sich in der vertrauten innerhäuslichen Wohnumgebung wiederfinden. Es bestehen aber beispielsweise Schwierigkeiten, Risiken im Straßenverkehr angemessen einzuschätzen oder Gefährdungen in ungewohnter Umgebung zu erkennen. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person kann auch Risiken und Gefahren, denen sie häufig auch in der Wohnumgebung begegnet, oft nicht als solche erkennen. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Die Person kann Risiken und Gefahren so gut wie gar nicht erkennen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

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Allerdings ist der Begriff der „innerhäuslichen Wohnumgebung“ in der Beschreibung der Kategorie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ eher eng zu fassen. Hiermit ist tatsächlich nur das unmittelbare Wohnumfeld, also der eigentliche Wohnbereich gemeint. Begibt sich der Pflegebedürftige in andere Teile des Gebäudes, können ihm hier durchaus Gefahren begegnen, die er dort nicht mehr einschätzen könnte. Gleiches gilt für den Fall, dass er sich außer Haus aufhält. Bitte beachten Sie auch hier, dass eine starke Tagesformabhängigkeit zur Eingruppierung in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ führen muss. Bei eventuellen Nachfragen des Gutachters, wo dies denn stünde, kann auf verschiedene andere Kriterien verwiesen werden, in denen die Tagesformabhängigkeit ebenfalls ohne Ausnahme zu dieser Einschätzung und Eingruppierung führt. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Hier geht es um die Frage, inwieweit der Pflegebedürftige in der Lage ist, seine für ihn elementaren Bedürfnisse auszudrücken. Anders als in den vorherigen Kriterien werden hierbei auch Einschränkungen der Kommunikationsfähigkeit durch die Auswirkungen von Hör-, Sprach- und Sprechstörungen berücksichtigt. Insofern sind Äußerungen, die nonverbal gegeben werden ebenfalls zu berücksichtigen. Der Schwerpunkt dieses Kriteriums liegt jedoch in der Frage, inwieweit der Pflegebedürftige kognitiv in der Lage ist, seine elementaren Bedürfnisse von sich aus zu äußern. „Fähigkeit, elementare Bedürfnisse verbal oder nonverbal mitzuteilen Das beinhaltet sich bei Hunger oder Durst, Schmerzen oder Frieren bemerkbar zu machen. Bei Sprachstörungen kann dies ggf. durch Laute, Mimik oder Gestik bzw. unter Nutzung von Hilfsmitteln erfolgen.

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FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kann Bedürfnisse äußern. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person kann auf Nachfrage elementare Bedürfnisse äußern. Die Person äußert Bedürfnisse aber nicht immer von sich aus. FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Elementare Bedürfnisse sind nur aus nonverbalen Reaktionen (Mimik, Gestik, Lautäußerungen) ableitbar, ggf. nach oder durch entsprechende(r) Stimulation; oder die Person äußert von sich aus keine elementaren Bedürfnisse, muss dazu ständig angeleitet werden, kann aber Zustimmung oder Ablehnung deutlich machen. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Die Person äußert nicht oder nur sehr selten Bedürfnisse, auch nicht in nonverbaler Form. Sie kann weder Zustimmung noch Ablehnung deutlich machen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

In den Fällen, in denen die elementaren Bedürfnisse nur aus nonverbalen Reaktionen ableitbar sind, ist die Fähigkeit nur in geringem Maße vorhanden. Hier liegt aber eine Betonung auf dem Wort „Reaktion“. Dies gilt also nicht in den Fällen, wo der Betroffene seine Bedürfnisse nonverbal von sich aus (aktiv) äußert. Hier wäre die Fähigkeit dann vorhanden. Es ist also nicht so, dass jeder Pflegebedürftige, der nicht in der Lage ist sich verbal zu äußern automatisch in der Fähigkeit der Mitteilung elementarer Bedürfnisse eingeschränkt ist. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Verstehen von Aufforderungen Der Fokus bei diesem Kriterium liegt auf Aufforderungen im Zusammenhang mit alltäglichen Grundbedürfnissen. Dies bedeutet, dass es nicht um Aufforderungen zu für den Pflegebedürftigen ungewohnten Ereignissen geht. Für die Bewertung „Fähigkeit vorhanden“ müssten aber auch komplexere Aufforderungen im Zusammenhang mit den täglichen Grundbedürfnissen verstanden werden. 90

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Auch hier werden Hör-, Sprech- und Sprachstörungen entsprechend berücksichtigt. „Fähigkeit, Aufforderungen in Hinblick auf alltägliche Grundbedürfnisse zu verstehen Zu den alltäglichen Grundbedürfnissen gehören z. B. Essen, Trinken, sich kleiden, sich beschäftigen.

FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Einfache Bitten und Aufforderungen, wie z. B. „Setz dich bitte an den Tisch!“, „Zieh dir die Jacke über!“, „Komm zum Essen!“, „Prosit!“ werden verstanden, Aufforderungen in nicht alltäglichen Situationen müssen erklärt werden. Ggf. sind besonders deutliche Ansprache, Wiederholungen, Zeichensprache, Gebärdensprache oder Schrift erforderlich, um Aufforderungen verständlich zu machen.

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FÄHIGKEIT VORHANDEN: Aufforderungen und Bitten zu alltäglichen Grundbedürfnissen werden ohne weiteres verstanden.

FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person kann Aufforderungen und Bitten meist nicht verstehen, wenn diese nicht wiederholt geäußert und erläutert werden. Das Verständnis ist sehr von der Tagesform abhängig. Sie zeigt aber Zustimmung oder Ablehnung gegenüber nonverbalen Aufforderungen, z. B. Berührungen oder Geleiten an den Esstisch. FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Die Person kann Anleitung und Aufforderun(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) gen kaum oder nicht verstehen.“

Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal zwischen den Kategorien „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ und „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ liegt in der Frage, ob ggf. Aufforderungen nur verstanden werden, wenn sie durch körperliche Reize unterstützt werden (Berührungen, Führen etc.). Nicht relevant ist hier die Frage, inwieweit der Betroffene der Aufforderung tatsächlich Folge leisten kann. Körperliche Einschränkungen, die dies ggf. verhindern, werden hier nicht berücksichtigt. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Pflegegradmanagement

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Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Beteiligen an einem Gespräch Die Fähigkeit sich an einem Gespräch zu beteiligen gilt als eine der Wesentlichsten in einer von Kommunikation geprägten Gesellschaft. Hier geht es konkret um die Fähigkeit sich an Gruppen- und Einzelgesprächen zu beteiligen. Unter „Beteiligung“ versteht man in diesem Zusammenhang das Voranbringen eines Gespräches durch eigene Beiträge, die entsprechend auch zum Inhalt des Gespräches passen müssen. Eine Unterhaltung zwischen zwei Pflegebedürftigen, in der jeder nur seine eigenen Inhalte zum Ausdruck bringt und nicht inhaltlich auf die Aussagen des jeweils anderen reagiert, ist kein Gespräch in diesem Sinne. In diesem Fall sind zwar noch (wenn auch geringe) Ressourcen zur Gesprächsführung vorhanden, diese reichen aber für ein richtiges Gespräch nicht mehr aus. Die Fähigkeiten des Betroffenen wären hier also in die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzugruppieren. Selbstverständlich sind gerade hier auch Hör-, Sprech- und Sprachstörungen zu berücksichtigen und ihr Einfluss auf die Fähigkeit ein Gespräch zu führen mit zu bewerten. „Fähigkeit, in einem Gespräch Gesprächsinhalte aufzunehmen, sinngerecht zu antworten und zur Weiterführung des Gesprächs Inhalte einzubringen FÄHIGKEIT VORHANDEN: Die Person kommt sowohl in Einzel- als auch in Gesprächen kleiner Gruppen gut zurecht. Sie zeigt im Gespräch Eigeninitiative, Interesse und beteiligt sich, wenn vielleicht auch nur auf direkte Ansprache hin. Ihre Äußerungen passen zu den Inhalten des Gesprächs. FÄHIGKEIT GRÖSSTENTEILS VORHANDEN: Die Person kommt in Gesprächen mit einer Person gut zurecht, in Gruppen ist sie jedoch meist überfordert und verliert den Faden. Wortfindungsstörungen treten ggf. regelmäßig auf. Die Person ist häufig auf besonders deutliche Ansprache oder Wiederholung von Worten, Sätzen angewiesen.

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FÄHIGKEIT IN GERINGEM MASSE VORHANDEN: Die Person kann auch einem Gespräch nur mit einer Person kaum folgen oder sie kann sich nur wenig oder mit einzelnen Worten beteiligen. Die Person zeigt nur wenig Eigeninitiative, reagiert aber auf Ansprache oder Fragen mit wenigen Worten, z. B. mit ja oder nein; Die Person beteiligt sich am Gespräch, weicht aber in aller Regel vom Gesprächsinhalt ab (führt mehr ein Selbstgespräch) oder es besteht leichte Ablenkbarkeit durch Umgebungseinflüsse.

Kapitel 4

FÄHIGKEIT NICHT VORHANDEN: Ein Gespräch mit der Person, das über einfache Mitteilungen hinausgeht, ist auch unter Einsatz nonverbaler Kommunikation kaum oder nicht möglich.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch hier tritt oftmals eine ausgeprägte Tagesformabhängigkeit auf. In diesen Fällen trifft die Kategorie „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ zu. Hörprobleme, die dazu führen, dass der Betroffene in Gruppengesprächen überfordert ist, führen z. B. zur Anwendung der Kategorie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“. BEWERTUNG: Fähigkeit vorhanden, unbeeinträchtigt = 0 Einzelpunkte Fähigkeit größtenteils vorhanden = 1 Einzelpunkt Fähigkeit in geringem Maße vorhanden = 2 Einzelpunkte Fähigkeit nicht vorhanden = 3 Einzelpunkte

Modul 2// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 2 anhand eines Beispiels Zur Ermittlung der Einzelpunkte je Kriterium sowie der gewichteten Punkte für das Modul 2 müssen die Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI herangezogen werden. Die folgende Tabelle aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI stellt die Zuordnung der Einzelpunkte zu den Kategorien und den einzelnen Kriterien dar. Beispielhaft wurden in Abb. 6 die Einzelkriterien bewertet und den Kategorien zugeordnet:

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Abb. 6: Einzelpunkte im Modul 2 Ziffer

Kriterien

2.1

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltag Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11

Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt

Fähigkeit größtenteils vorhanden

Fähigkeit in geringem Maße vorhanden

Fähigkeit nicht vorhanden

0

1

2

3

0 0

1 1

2 2

3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

0 0

1 1

2 2

3 3

Gemäß den Erläuterungen zu den einzelnen Kriterien in den vorigen Kapiteln wurden die einzelnen Kriterien beispielhaft bewertet. Die SUMME DER EINZELPUNKTE im Modul 2 beträgt also ebenfalls 7. Nun schaut man in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI nach, wie viele gewichtete Punkte der Pflegebedürftige für diese 7 Einzelpunkte erhält. Abb. 7: gewichtete Punkte in Modul 2 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

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15%

Punkte

0-1

2-5

6-10

11-16

17-33

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Summe der gewichteten Punkte

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Modul 3//Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Kapitel 4

Im Beispiel befinden wir uns im Punktbereich 2 (6 bis 10 Einzelpunkte). Diesem Punktbereich sind 7,5 gewichtete Punkte zugeordnet. Diese 7,5 gewichteten Punkte fließen nicht automatisch in die Gesamtpunkte ein, da die Module 2 und 3 zusammen gewertet werden. Dies bedeutet konkret, dass nur das Modul tatsächlich in die Berechnung der Gesamtpunkte und somit in den Pflegegrad einfließt, in dem die höhere Zahl der gewichteten Punkte erreicht wird. Um also beurteilen zu können, wie viele gewichtete Punkte tatsächlich in die Gesamtpunkte einfließen, muss zunächst erst noch das Modul 3 bewertet werden.

In diesem Modul sind die einzelnen Kriterien im Gegensatz zu den übrigen Modulen nicht abschließend definiert. Stattdessen werden sie beispielhaft erläutert. Dies liegt daran, dass Verhaltensweisen und psychische Problemlagen in sehr unterschiedlichen Ausprägungen und verschiedenen Kombinationen und Facetten auftreten können. Es ist nicht möglich, diese Variationsmöglichkeiten alle abschließend zu definieren und darzustellen. Die beispielhaften Erläuterungen aus den Begutachtungs-Richtlinien sind jeweils beim einzelnen Kriterium aufgeführt. Auch lassen sich nicht alle herausfordernden Verhaltensweisen einem einzelnen der aufgeführten Kriterien zuordnen. Es wird immer wieder zu Überschneidungen und Überlagerungen kommen. So können z. B. Beschimpfungen einerseits beim Kriterium „verbale Aggression“ oder andererseits bei „anderen pflegerelevanten Auffälligkeiten“ zuzuordnen sein. Dies spielt aber für die Bewertung auch eine untergeordnete Rolle, da in diesem Modul die Häufigkeit von Verhaltensweisen, die eine personelle Unterstützung herausfordern, bewertet wird. Insofern ist es letztlich nicht ausschlaggebend, ob das Verhalten beim einen oder einem anderen Kriterium berücksichtigt wird. Häufig treten auch Kombinationen verschiedener Verhaltensweisen auf. Diese können sich ggf. auch gegenseitig auslösen oder verursachen. So kann eine ausgeprägte Angstsymptomatik (z. B. Angstattacke) eine ebenso ausgeprägte nächtliche Unruhe auslösen. In solchen Fällen werden die jeweiligen Ereignisse, die eine personelle Unterstützung herausfordern, nur bei einem der Kriterien mit gewertet. In diesem Beispiel also entweder bei der „nächtlichen Pflegegradmanagement

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Unruhe“ oder bei „Ängste“. Gleiches gilt z. B. bei der Kombination von „Wahnvorstellungen“ und „Ängsten“. Auch hier ist es möglich, dass eben die Wahnvorstellungen die Angstzustände auslösen. Dennoch wird beides nicht parallel bewertet, sondern in der Kombination nur einmal. Es ist also darauf zu achten, ob die relevanten Verhaltensweisen jeweils für sich alleine oder in Kombination auftreten. Dies ist den Gutachtern entsprechend darzustellen. Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 3: „In diesem Modul geht es um Verhaltensweisen und psychische Problemlagen als Folge von Gesundheitsproblemen, die immer wieder auftreten und personelle Unterstützung erforderlich machen. Es geht hier um Unterstützung des pflegebedürftigen Menschen –– bei der Bewältigung von belastenden Emotionen (wie z. B. Panikattacken) –– beim Abbau psychischer Spannungen und –– bei der Impulssteuerung –– bei der Förderung positiver Emotionen durch Ansprache oder körperliche Berührung –– bei der Vermeidung von Gefährdungen im Lebensalltag –– bei Tendenz zu selbstschädigendem Verhalten Im Mittelpunkt dieses Moduls steht die Frage, inwieweit die Person ihr Verhalten ohne personelle Unterstützung steuern kann. Von fehlender Selbststeuerung ist auch dann auszugehen, wenn ein Verhalten zwar nach Aufforderung abgestellt wird, aber danach immer wieder aufs Neue auftritt, weil das Verbot nicht verstanden wird oder die Person sich nicht erinnern kann. Abzugrenzen sind hier gezielte herausfordernde Verhaltensweisen, z. B. im Rahmen von Beziehungsproblemen, die nicht zu berücksichtigen sind.“

Da es in diesem Modul um die Häufigkeit des Auftretens entsprechender Verhaltensweisen mit Bedarf an personeller Unterstützung geht, ist für die betroffenen Personen im Vorfeld zu klären, wie oft sich dieses Verhalten durchschnittlich zeigt. Für die Einstufung relevant sind die Verhaltensweisen, wenn sie mindestens einmal innerhalb von zwei Wochen auftreten. Im Gutachten ist aber nicht die tatsächliche Frequenz einzutragen, sondern auch in diesem Modul wird zwischen vier Kategorien unterschieden. 96

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Diese lauten: –– „Nie oder sehr selten“, –– „Selten“ (Mindestens einmal bis zu dreimal innerhalb von 14 Tagen, –– „Häufig“ (Mindestens einmal wöchentlich aber nicht täglich) und –– „Täglich“.

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Kapitel 4

Anders als bei den meisten anderen Kriterien werden in diesem Modul die einzelnen Kategorien mit einer höheren Steigerung von Einzelpunkten belegt. So erreicht der Pflegebedürftige bei täglichem Auftreten von entsprechenden Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen 5 Einzelpunkte. Es ist jedoch nicht erforderlich, jede Verhaltensauffälligkeit einzeln und auf Dauer im Pflegebericht zu dokumentieren. Auch für dieses Modul gilt ja die grundsätzliche Regel, dass nur Kriterien berücksichtigt werden, die voraussichtlich auf Dauer, also voraussichtlich länger als sechs Monate auftreten. Insofern sind diese auf Dauer auftretenden Verhaltensauffälligkeiten ohnehin in der Informationssammlung abzubilden. Diese hat ja u. a. die Aufgabe, ein Bild des Pflegebedürftigen zu vermitteln. Und jegliche auf Dauer auftretenden Verhaltensauffälligkeiten gehören sicherlich zu einem relevanten Bild des Betroffenen. Ohne die Auskünfte der Pflegekräfte kann der Gutachter die Einzelkriterien in diesem Modul überhaupt nicht beurteilen und bewerten, da es hier um durchschnittliche Frequenzen des Auftretens über einen längeren Zeitraum geht. Es ist sogar fraglich, ob der Gutachter während der Begutachtung das Auftreten der entsprechenden Verhaltensweisen überhaupt beobachten kann. In diesem Modul kann der Pflegebedürftige die maximale Punktezahl an gewichteten Punkten sehr schnell erreichen. Hierfür reicht bereits z. B. eine täglich auftretende motorische Unruhe sowie ein durchschnittlich zweimal wöchentlich auftretendes Abwehrverhalten aus. Aus untenstehender Tabelle kann man entnehmen, dass bereits 7 Einzelpunkte ausreichen, um die Höchstzahl von 15 gewichteten Punkten zu erhalten. Leider führen dann weitere auftretende Verhaltensweisen und psychische Problemlagen auch nicht mehr zu einer Steigerung der Zahl der gewichteten Punkte. Insgesamt können in diesem Modul maximal 65 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 7) zu gewichten. 97

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Tabelle 7: Gewichtete Punkte in Modul 3 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

15%

0

1-2

3-4

5-6

7-65

0

3,75

7,5

11,25

15

Punkte Summe der Einzelpunkte Summe der gewichteten Punkte

Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert ist in Kapitel 4, Seite 58 ff. beschrieben.

Modul 3// Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten Immer häufiger wohnen in Pflegeheimen Personen mit motorisch geprägten Verhaltensauffälligkeiten. Diese werden von manchen Pflegekräften als aufwendig und ggf. auch störend empfunden. Tatsächlich jedoch handelt es sich hierbei nicht um Verhaltensweisen, die der Betroffene zeigt, um die Pflegekräfte zu „ärgern“. Entscheidend für die Frage, inwieweit dieses Verhalten bei der Einstufung in einen Pflegegrad berücksichtigt wird, ist, ob der Betroffene eine personelle Unterstützung (z. B. zur Absicherung von möglichen Gefährdungen etc.) benötigt. „Dieses Kriterium fasst verschiedene Verhaltensweisen zusammen. Dazu gehören vor allem das (scheinbar) ziellose Umhergehen in der Wohnung oder der Einrichtung und der Versuch desorientierter Personen, ohne Begleitung die Wohnung, Einrichtung zu verlassen oder Orte aufzusuchen, die für diese Person unzugänglich sein sollten, z. B. Treppenhaus, Zimmer anderer Bewohner. Ebenso zu berücksichtigen ist allgemeine Rastlosigkeit in Form von ständigem Aufstehen und Hinsetzen oder Hin- und Herrutschen auf dem Sitzplatz oder im und aus dem Bett.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Für die Bewertung mit Einzelpunkten ist entscheidend, wie oft dieses Verhalten durchschnittlich auftritt. Häufig kann dies durch die Mitarbeiter/-innen der Einrichtung spontan gar nicht beantwortet werden. Hierüber sollte aber in jedem Fall in der Begutachtungssituation Klarheit bestehen. Dem Gutachter ist die entsprechende Häufigkeit zu benennen. 98

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BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Nächtliche Unruhe Kapitel 4

Immer wieder zeigen Bewohner Störungen ihrer nächtlichen Ruhe. Dies kann unter anderem auch an einer massiven Störung des Zeitgefühls liegen. Gerade diese Verhaltensweisen bedürfen immer wieder einer personellen Unterstützung. Wiederholtes zu Bett bringen oder andere notwendige Hilfeleistungen zur Steuerung des Tag-Nachtrhythmus werden unter diesem Kriterium gewertet. „Gemeint sind hier nächtliches Umherirren oder nächtliche Unruhephasen bis hin zur Umkehr des Tag-Nachtrhythmus im Sinne von aktiv sein in der Nacht und schlafen während des Tages. Zu bewerten ist, wie häufig Anlass für personelle Unterstützung zur Steuerung des Schlaf-Wach-Rhythmus bestehen, z. B. wieder ins Bett bringen und beruhigen. Schlafstörungen wie Einschlafschwierigkeiten am Abend oder Wachphasen während der Nacht sind nicht zu werten. Andere nächtliche Hilfen, z. B. Aufstehen, zu Bett bringen bei Nykturie oder Lagerungen sind nur unter F 4.6.2. (Anmerkung: „Kriterium 2 im Modul 6 „Ruhen und Schlafen“ zu werten.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Wichtig ist, zu berücksichtigen, dass hier tatsächlich nur auffällige Verhaltensweisen zu bewerten sind. Nächtliches Aufwachen, aufgrund eines Bedarfs an anderen Hilfeleistungen, wie zum Beispiel nächtliche Toilettengänge, sind hier nicht relevant. Auch das Klientel, das beim Positionswechsel im Bett unselbständig ist, und somit seine Lage im Bett selber nicht verändern kann und einen Lagerungsbedarf hat, ist bei diesem Kriterium nicht gemeint. Das gegebenenfalls notwendige Umlagern oder die Hilfe bei Toilettengängen wird beim Kriterium „Ruhen und Schlafen“ im Modul 6 (Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) entsprechend gewürdigt.

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BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten Selbstschädigende und autoaggressive Verhaltensweisen bedingen zweifellos die Notwendigkeit einer personellen Intervention. Treten solche Verhaltensweisen regelmäßig und auf Dauer auf, ist unbedingt darauf zu achten, dass diese in der Informationssammlung entsprechend geschildert sind. Auch die durchschnittliche Häufigkeit ist hier mit anzugeben, damit man diese dem Gutachter sofort benennen kann. Trachtet der Pflegebedürftige dazu, sich selbst durch Gegenstände zu verletzen, in dem er auf diese zum Beispiel einschlägt, ist abzugrenzen, inwieweit es sich um ein autoaggressives Verhalten handelt oder sich die Aggression vielmehr gegen den jeweiligen Gegenstand richtet. In diesem Fall wäre das Verhalten im Kriterium „Beschädigen von Gegenständen“ zu werten. „Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten kann z. B. darin bestehen, sich selbst durch Gegenstände zu verletzen, ungenießbare Substanzen zu essen und zu trinken, sich selbst schlagen und sich selbst mit den Fingernägeln oder Zähnen verletzen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch hier gilt, dass die Einzelpunkte für die 4 Kategorien, in denen es um die Häufigkeit des Auftretens dieser Verhaltensweise geht, im Verhältnis zu anderen Kriterien (0-1-3-5) überproportional ansteigen. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

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Modul 3// Beschädigen von Gegenständen

„Gemeint sind hier aggressive, auf Gegenstände gerichtete Handlungen wie Gegenstände wegstoßen oder wegschieben, gegen Gegenstände schlagen, das Zerstören von Dingen sowie das Treten nach Gegenständen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

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Nicht immer sind vermeintlich aggressive Verhaltensweisen, die gegen Gegenstände gerichtet sind, tatsächlich als aggressive Verhaltensweisen zu werten. Es kann sich gegebenenfalls hierbei lediglich um einen Ausdruck der Ablehnung handeln. Ein Pflegebedürftiger, der zum Beispiel zu stark zur Essensaufnahme gedrängt wird und dies aber jetzt nicht möchte, wird den Teller oder das Glas gegebenenfalls wegstoßen, wenn er das Gefühl hat, seine Ablehnung anders nicht ausdrücken zu können. In diesem Fall ist die Aggression nicht vorrangig auf den Gegenstand gerichtet, sondern lediglich Ausdruck von Hilflosigkeit beim Verdeutlichen seiner Ablehnung.

Ein solches Verhalten ist gegebenenfalls auch von einem Abwehrverhalten abzugrenzen. Auch hier kann die für den Pflegebedürftigen einzig mögliche Form, seinem Abwehrwillen Ausdruck zu verleihen, das Schieben oder Stoßen von Gegenständen sein. Auch hier geht es dann nicht vorrangig um das Beschädigen von Gegenständen. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen Wenn eine Person eine andere haut, tritt, kratzt, beißt, schubst, stößt, bespuckt oder mit Gegenständen bewirft, ist von vornherein ziemlich klar, dass es sich um physisch aggressives Verhalten gegenüber der anderen Person handelt. Beim Bewerfen mit Gegenständen wäre allerdings abzugrenzen, ob sich die Aggression vorrangig gegen die mit dem Gegenstand geworfene Person oder vielmehr gegen den Gegenstand richtet und die eventuell getroffene Person Pflegegradmanagement

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gar nicht das eigentliche Ziel war. In diesem Fall würde es sich vorrangig um das Kriterium „Beschädigen von Gegenständen“ handeln. Häufig tritt allerdings auch eine Kombination aus beiden Verhaltensweisen auf. In diesem Fall ist zu versuchen abzuwägen, welche Verhaltensweise vermutlich vorrangig ist. „Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen kann z. B. darin bestehen, nach Personen zu schlagen oder zu treten, andere mit Zähnen oder Fingernägeln zu verletzen, andere zu stoßen oder wegzudrängen oder in Verletzungsversuchen gegenüber anderen Personen mit Gegenständen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Letztlich spielt es aber für die Bewertung keine Rolle, welchem der beiden Kriterien das Verhalten zugeordnet wird, da es auch hier um die Häufigkeit des Auftretens des Verhaltens geht. Dass in solchen Fällen eine personelle Reaktion erforderlich ist, dürfte außer Frage stehen. Gezielte Aggressionen im Zusammenhang mit Beziehungsproblemen werden hier jedoch nicht gewertet. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Verbale Aggression Das Beschimpfen oder Beschuldigen von Mitbewohnern, Besuchern oder Mitarbeitern der Einrichtung ist eine nicht selten auftretende Verhaltensauffälligkeit. Allerdings kann dieses Verhalten auch in Kombination mit Wahnvorstellungen auftreten. So kann der Wahn sich verfolgt oder bestohlen zu fühlen sich durchaus in verbalen Aggressionen niederschlagen. „Verbale Aggression kann sich z. B. in verbalen Beschimpfungen oder in der Bedrohung anderer Personen ausdrücken.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

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Kapitel 4

Es handelt sich hierbei um eine der klassischen herausfordernden Verhaltensweisen. Auch diese ist, wenn sie auf Dauer auftritt, in der Informationssammlung entsprechend zu erwähnen. Wie bei allen Kriterien in diesem Modul gilt, dass in der Informationssammlung nicht nur die verbale Aggression an sich benannt wird, sondern vielmehr die durchschnittliche Häufigkeit des Auftretens angegeben ist. Aber auch bei diesen Angaben geht es vorrangig um pflegerische Belange und nicht alleinig um die Sicherstellung einer sachgerechten Begutachtung. Ist die durchschnittliche Häufigkeit dieser Verhaltensweise nicht angegeben, kann eine Veränderung des Zustandes des Pflegebedürftigen in Bezug hierauf später auch nicht festgestellt werden. Gezielte Aggressionen im Zusammenhang mit Beziehungsproblemen werden auch hier nicht gewertet. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Eine der klassischen Verhaltensweisen, die in diesem Kriterium bewertet wird, besteht in lautem und wiederholtem um Hilfe rufen, ohne dass ein ersichtlicher Grund erkennbar ist. Aber auch das ununterbrochene Wiederholen von einzelnen Wörtern, gegebenenfalls auch über einen langen Zeitraum hinweg, ist typisch für pflegerelevante vokale Auffälligkeiten. „Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten können sein: Lautes Rufen, Schreien, Klagen ohne nachvollziehbaren Grund, vor sich hin schimpfen, fluchen, seltsame Laute von sich geben, ständiges Wiederholen von Sätzen und Fragen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Abzugrenzen sind diese Verhaltensweisen von der Angewohnheit manches Pflegebedürftigen Selbstgespräche zu führen. Das Führen von Selbstgesprächen ist an sich noch nicht automatisch den pflegerelevanten vokalen Auffälligkeiten zuzuordnen. Pflegegradmanagement

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BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maß-

nahmen Die Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen war in der alten Begutachtungssystematik den sogenannten pflegeerschwerenden Faktoren zuzuordnen. Hierbei handelte es sich um Faktoren, die dazu führten, dass die Pflege bei dieser Person länger dauert als bei anderen. Es ging hierbei also um die Begründung für den höheren Zeitaufwand bei notwendigen Hilfeleistungen. Dieser Zeitaufwand wurde in der Vergangenheit vom Gutachter entsprechend berücksichtigt. „Hier ist die Abwehr von Unterstützung, z. B. bei der Körperpflege, die Verweigerung der Nahrungsaufnahme, der Medikamenteneinnahme oder anderer notwendiger Verrichtungen sowie die Manipulation an Vorrichtungen wie z. B. an Kathetern, Infusionen oder Sondenernährung gemeint. Dazu gehört nicht die willentliche (selbstbestimmte) Ablehnung bestimmter Maßnahmen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Im neuen Begutachtungsverfahren gibt es solche die Pflege erschwerenden Faktoren nicht mehr. Selbstverständlich treten diese Faktoren beim Pflegebedürftigen nach wie vor auf, werden allerdings in der Regel bei der Begutachtung nicht mehr berücksichtigt. Da der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff sich ausschließlich auf die Selbständigkeit und die Fähigkeiten eines Menschen bezieht, spielen die unmittelbaren Auswirkungen von Handlungen oder Faktoren auf die tatsächliche Hilfeleistung keine Rolle mehr. Einzig das Abwehrverhalten wurde als eigenständiges Kriterium in die neue Definition von Pflegebedürftigkeit mit aufgenommen. In diesem Zusammenhang ist es sehr wichtig, ein mögliches Abwehrverhalten von einer selbstbestimmten Ablehnung von einzelnen oder verschiedenen Maßnahmen abzugrenzen. Aufgrund eingeschränkter kommunika104

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tiver Fähigkeiten des Pflegebedürftigen kann eine solche selbstbestimmte Ablehnung auf den ersten Blick durchaus als Abwehrverhalten missverstanden werden. Auch tritt das Abwehrverhalten häufig in Kombination mit anderen Verhaltensauffälligkeiten auf. Hier wäre abzugrenzen, ob es sich zum Beispiel tatsächlich um ein Abwehrverhalten und eine physische Aggression gegen andere Personen oder das Beschädigen von Gegenständen handelt, oder ob hier das eine das andere nicht bedingt. Im letzteren Fall wäre die Verhaltensauffälligkeit nur bei einem Kriterium zu berücksichtigen. Kapitel 4

BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Wahnvorstellungen Wahnvorstellungen, wie die Vorstellung sich mit verstorbenen Personen zu unterhalten, sind selbstverständlich abzugrenzen von bloßen Verwechslungen. Eine der in diesem Zusammenhang häufig auftretenden Verhaltensweisen besteht in der Vorstellung, dass Personen aus dem Fernsehen oder von Bildern im Zimmer den Betroffenen verfolgen oder mit ihm sprechen. Auch der klassische Verfolgungswahn ist in diesem Zusammenhang zu nennen. „Wahnvorstellungen beziehen sich z. B. auf die Vorstellung, mit Verstorbenen oder imaginären Personen in Kontakt zu stehen oder auf die Vorstellung, verfolgt, bedroht oder bestohlen zu werden.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Häufig tritt auch die Wahnvorstellung auf, Mitbewohner, Besucher oder Mitarbeiter würden die betreffende Person bedrohen oder bestehlen. Auch die Vorstellung, dass andere Personen ein Komplott gegen den Pflegebedürftigen schmieden gehört mit in diesen Bereich. Verarmungsängste und ähnliche Vorstellungen können ebenfalls wahnhafte Ausmaße annehmen. Auch hier sind in der Informationssammlung des Pflegebedürftigen nicht nur die WahnvorPflegegradmanagement

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stellungen selber, sondern auch die Art und Weise, wie diese sich konkret im Alltag ausdrücken, aufzunehmen. Selbstverständlich ist auch hier die durchschnittliche Häufigkeit des Auftretens zu erwähnen. Da diese Verhaltensweisen häufig in der Begutachtungssituation selber nicht auftreten, ist es unbedingt erforderlich, den Gutachter entsprechend darauf hinzuweisen. Anderenfalls kann er dies im Gutachten nicht berücksichtigen. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Ängste Grundsätzlich sind Ängste im Alltag von Menschen durchaus nicht ungewöhnlich. In diesem Kriterium geht es jedoch um so starke Ängste oder Sorgen, dass die betreffende Person selber nicht in der Lage ist, mit diesen Ängsten und Sorgen alleine umzugehen. In diesen Fällen benötigt sie personelle Hilfe. Diese Hilfe kann im Einzelfall zum Beispiel im Angebot von beruhigenden Gesprächen oder im Angebot von Körperkontakt bestehen, falls dieses vom Pflegebedürftigen als beruhigend und angstmindernd empfunden wird. „Die Person hat starke Ängste oder Sorgen, sie erlebt Angstattacken unabhängig (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) von der Ursache.“

Falls solche Angstattacken häufig in vergleichbaren Situationen auftreten, ist nicht nur die Tatsache, dass entsprechende Ängste auftreten in der Informationssammlung zu erwähnen, sondern auch die typischen Situationen, in denen sie auftreten, zu beschreiben. Auch hier gilt es, im Gutachten die Häufigkeit des Auftretens solcher Situationen genau zu schildern. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte 106

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Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage

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Antriebsloses Verhalten bei einer depressiven Stimmungslage ist zum einen abzugrenzen von einer dem Pflegebedürftigen möglicherweise eigenen Trägheit und zum anderen von der demenzbedingten Unfähigkeit eigenständig Handlungen zu beginnen oder fortzuführen. Im letzteren Fall handelt es sich in der Regel um eine rein kognitive Störung, die im Modul 2 (kognitive und kommunikative Fähigkeiten) berücksichtigt wird. „Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage zeigt sich z. B. daran, dass die Person kaum Interesse an der Umgebung hat, kaum Eigeninitiative aufbringt und Motivierung durch andere benötigt, um etwas zu tun. Sie wirkt traurig oder apathisch, möchte am liebsten das Bett nicht verlassen. Hier ist nicht gemeint, dass Menschen mit rein kognitiven Beeinträchtigungen, z. B. bei Demenz, Impulse benötigen, um eine Handlung zu beginnen oder fortzuführen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Am einfachsten ist die Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage dem Gutachter darzustellen, indem man für den Pflegebedürftigen typische Situationen und Beispiele benennt. Eine ärztlicherseits diagnostizierte Depression wäre für die Darstellung gegenüber dem Gutachter ebenfalls hilfreich. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Sozial inadäquate Verhaltensweisen Hier sind vor allem sehr distanzlose Verhaltensweisen und das auffällige Einfordern von Aufmerksamkeiten typischerweise zu nennen. Auch in sePflegegradmanagement

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xuellen verbalen oder körperlichen Übergriffen können sich diese Verhaltensweisen äußern. Hierbei ist nicht nur das Anfassen von anderen Personen gemeint, sondern auch das unangemessene Zurschaustellen des eigenen Körpers oder das Handanlegen an den eigenen Körper in der Öffentlichkeit. „Sozial inadäquate Verhaltensweisen sind z. B. distanzloses Verhalten, auffälliges Einfordern von Aufmerksamkeit, sich vor anderen in unpassenden Situationen auskleiden, unangemessenes Greifen nach Personen oder unangemessene körperliche oder verbale sexuelle Annäherungsversuche.“ (Auszug aus den BegutachtungsRichtlinien)

Gerade bei Männern, denen zeitlebens ein eher vulgärer umgangssprachlicher Ton zu eigen war, ist es bisweilen schwierig, dies von einer Verhaltensauffälligkeit wie einer sozial inadäquaten Verhaltensweise abzugrenzen. Insofern kann auch in den Begutachtungs-Richtlinien keine abschließende Beschreibung und Definition dieses Kriteriums erfolgen. BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen Zu den sonstigen pflegerelevanten inadäquaten Handlungen zählen all diejenigen Handlungen und Verhaltensweisen, die in den bisher genannten einzelnen Kriterien des Moduls 3 nicht enthalten sind und ebenfalls personelle Reaktion herausfordern. „Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen sind z. B. Nesteln an der Kleidung, ständiges Wiederholen der gleichen Handlung (Stereotypien), planlose Aktivitäten, Verstecken oder Horten von Gegenständen, Kotschmieren, Urinieren in die Wohnung.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

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Dies können konkrete Handlungen sein, wie das Verrichten des größeren Geschäftes in den Papierkorb oder den Kleiderschrank oder zum Beispiel das Urinieren ins Waschbecken. Auch das Auftreten von Stereotypien und permanenten planlosen Aktivitäten zählt dazu. Auch für dieses Kriterium gilt natürlich, dass die inadäquaten Handlungen des Pflegedürftigen regelmäßig und auf Dauer auftreten müssen. Das bedeutet in diesem Modul konkret, dass sie mindestens einmal innerhalb von 14 Tagen und voraussichtlich länger als 6 Monate gezeigt werden müssen. Kapitel 4

BEWERTUNG: Nie oder sehr selten = 0 Einzelpunkte Selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen) = 1 Einzelpunkt Häufig (zwei- bis mehrmals wöchentlich aber nicht täglich) = 3 Einzelpunkte Täglich = 5 Einzelpunkte

Modul 3// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 3 anhand eines Beispiels Auch hier müssen zur Ermittlung der Einzelpunkte je Kriterium sowie der gewichteten Punkte für das Modul 3 die Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI herangezogen werden. Die folgende Tabelle aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI stellt die Zuordnung der Einzelpunkte zu den Kategorien und den einzelnen Kriterien dar. Beispielhaft wurden in Abb. 8 die Einzelkriterien bewertet und den Kategorien zugeordnet:

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Abb. 8: Einzelpunkte im Modul 3 Ziffer Kriterien

Nie oder selten (ein- bis drei- Häufig (zwei- bis mehr- tägsehr mal innerhalb von mals wöchentlich aber lich selten zwei Wochen) nicht täglich)

3.1

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten 3.2 Nächtliche Unruhe 3.3 Selbstbeschädigendes und autoaggressives Verhalten 3.4 Beschädigen von Gegenständen 3.5 Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen 3.6 Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen 3.7 Verbale Aggression 3.8 Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten 3.9 Wahnvorstellungen 3.10 Ängste 3.11 Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage 3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen 3.13 Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

0

1

3

5

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Gemäß den Erläuterungen zu den einzelnen Kriterien in den vorigen Kapiteln wurden die einzelnen Kriterien beispielhaft bewertet. Die SUMME DER EINZELPUNKTE im Modul 3 beträgt also 8. Nun schaut man in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI nach, wie viele gewichtete Punkte der Pflegebedürftige für diese 7 Einzelpunkte erhält. Abb. 9: gewichtete Punkte in Modul 3 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

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15%

0

1-2

3-4

5-6

7-65

0

3,75

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Punkte Summe der Einzelpunkte Summe der gewichteten Punkte

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Im Beispiel befinden wir uns im Punktbereich 4 (7 bis 65 Einzelpunkte). Diesem Punktbereich sind 15 gewichtete Punkte zugeordnet. Diese 15 gewichteten Punkte fließen automatisch in die Gesamtpunkte ein, da es sich um die Höchstpunktzahl handelt. Dies bedeutet konkret, dass nur dieses Modul und diese 15 gewichteten Punkte in die Gesamtpunktzahl einfließen, da nur dasjenige Modul (von Modul 2 und 3) tatsächlich in die Berechnung der Gesamtpunkte und somit in den Pflegegrad einfließt, in dem die höhere Zahl der gewichteten Punkte erreicht wird. Auffällig ist hier, dass bereits mit 7 Einzelpunkten (von 65) die Höchstpunktzahl an gewichteten Punkten erreicht wird. Das bedeutet in unserem Beispiel, dass ein Bewohner mit einer ausgeprägten (täglichen) Lauftendenz und gelegentlichem (zweimal wöchentlichem) Abwehrverhalten bereits die Höchstpunktzahl erreicht. Dies ist durchaus positiv und vorteilhaft für diese Klientel. Der Nachteil besteht darin, dass Personen, die deutlich ausgeprägtere herausfordernde Verhaltensweisen zeigen nicht mehr gewichtete Punkte erreichen können. Um also beurteilen zu können, wie viele gewichtete Punkte tatsächlich in die Gesamtpunkte einfließen, muss ggf. zuerst das Modul 2 bewertet werden. Diese 15 gewichteten Punkte fließen also in die Gesamtpunkte ein.

Modul 4// Selbstversorgung In diesem Modul werden im Wesentlichen die bisherigen Verrichtungen des täglichen Lebens aus den Bereichen Körperpflege und Ernährung des alten Pflegebedürftigkeitsbegriffs aufgegriffen und gewertet. Allerdings ist an einigen Stellen die Aufsplitterung in Einzelkriterien spezieller und gegebenenfalls etwas gewöhnungsbedürftig. Die einzelnen zu wertenden Kriterien werden im Nachfolgenden näher erläutert. Auffällig ist, dass gemäß den Begutachtungsrichtlinien die Selbständigkeit beim Essen und Trinken auch dann gewertet wird, wenn der Betroffene tatsächlich Sondenkost erhält und gegebenenfalls vollständig über Sonde oder parenteral ernährt wird. Dies führt in der Praxis dazu, dass Personen mit Sondenkost in diesen Modulen in der Regel mehr gewichtete Punkte erhalten als solche, die gegebenenfalls zeitaufwendig ausschließlich oral ernährt werden.

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Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 4: „Zu bewerten ist, ob die untersuchte Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Es ist unerheblich, ob die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit aufgrund von Schädigungen somatischer oder mentaler Funktionen bestehen oder ob Teilaspekte bereits in anderen Modulen berücksichtigt worden sind.“

In diesem Modul gelten wieder die Kategorien: „selbständig“, „überwiegend selbständig“, „überwiegend unselbständig“ und „unselbständig“. Bei den meisten Kriterien sind diese 4 Kategorien mit 0,1, 2 und 3 Einzelpunkten belegt. Eine Ausnahme bildet hier das Kriterium „Essen“, das mit 0, 3, 6 und 9 Einzelpunkten dreifach gewertet wird. Die Kriterien „Trinken“ und „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls“ werden mit 0, 2, 4 und 6 Einzelpunkten doppelt gewertet. Damit bekommen diese 3 Kriterien innerhalb dieses Moduls ein besonderes Gewicht. Dieses Modul ist mit maximal 40 erreichbaren gewichteten Punkten dasjenige, das den meisten Einfluss auf den Pflegegrad hat. Insgesamt können in diesem Modul maximal 54 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 8) zu gewichten. Tabelle 8: Gewichtete Punkte in Modul 4 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

4. Selbstversorgung

40%

0-2

3-7

8-18

19-36

37-54

0

10

20

30

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Punkte Summe der Einzelpunkte Summe der gewichteten Punkte

Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert, ist in Kapitel 4 Seite 58 beschrieben.

Modul 4// Waschen des vorderen Oberkörpers Dieses Kriterium sorgt in der Praxis bei Pflegekräften für einige Irritationen. Wie oben beschrieben, ist die Definition der einzelnen Kriterien (siehe unten im Kasten im Fettdruck) abschließend. Dies bedeutet, dass der Rücken, der hier ausdrücklich nicht erwähnt ist, tatsächlich bei diesem Kriterium nicht gewer112

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tet wird. Das bedeutet nicht, dass das Waschen des Rückens überhaupt nicht mehr gewertet würde. Die Wertung erfolgt künftig im Kriterium „Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare“. Für das Ausklammern des Rückens in diesem Kriterium gibt es mehrere gute Gründe. Zum einen hat sich unsere Klientel im Leben vor der Pflegebedürftigkeit und vor dem Pflegeheim auch bereits gewaschen. Üblich war, dass sich der Betroffene sechsmal wöchentlich am Waschbecken wäscht und einmal die Woche geduscht oder gebadet hat. Tatsächlich war es dabei aber nicht üblich, sich am Waschbecken den Rücken zu waschen. Wenn nun aber eine Tätigkeit von den Betroffenen vor Eintritt der Pflegebedürftigkeit nie durchgeführt wurde, können sie bei dieser Tätigkeit durch Eintritt der Pflegebedürftigkeit in ihrer Selbständigkeit auch nicht eingeschränkt werden. Tatsächlich liegen äußerst selten pflegefachlich fundierte Begründungen für das tägliche Waschen des Rückens bei so vielen Bewohnern vor. Meist erfolgt dies, weil die Betroffenen das Waschen des Rückens sehr mögen und nicht aus Aspekten der notwendigen Körperhygiene. Hier sollte die Pflege künftig lernen ehrlich mit sich selbst und mit den Tätigkeiten, die die Pflegekräfte verrichten, umzugehen. Beim Waschen des Rückens handelt es sich tatsächlich in der Regel eher um ein „Rücken krabbeln“ oder „Rücken schubbern“, dass die Betroffenen meist tatsächlich genießen. Hier handelt es sich dann aber um eine Tätigkeit der integrierten sozialen Betreuung und eben nicht der Körperhygiene. Gegen das „krabbeln“ oder „schubbern“ des Rückens aus Genussgründen ist überhaupt nichts einzuwenden. Nur sollte es eben auch so benannt werden. Auch kann dies gerne ohne den Einsatz von Wasser erfolgen. Übrigens darf darauf hingewiesen werden, dass die gleichen Pflegebedürftigen das Krabbeln des Rückens auch bei anderen Gelegenheiten genießen, als nur beim Waschen. Bei manchen kann dies als probates Mittel zur Beruhigung und zur allgemeinen Steigerung des Wohlbefindens eingesetzt werden. Dennoch dürfte klar sein, dass es in diesem Kriterium nicht zu werten ist. „Sich die Hände, das Gesicht, den Hals, die Arme, die Achselhöhlen und den vorderen Brustbereich waschen und abtrocknen SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität selbständig durchführen, wenn benötigte Gegenstände, z. B. Seife, Waschlappen bereitgelegt werden

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oder sie Aufforderung bzw. punktuelle Teilhilfen, z. B. Waschen unter den Achseln oder der Brust erhält. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur geringe Anteile der Aktivität selbständig durchführen, sich z. B. nur Hände oder Gesicht waschen oder benötigt umfassende Anleitung. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal beteiligen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Bei diesem Kriterium fällt es besonders auf, dass die Erläuterungen der Kategorien „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ keine trennscharfen Abgrenzungen zulassen. Während die Kategorie „überwiegend selbständig“ so beschrieben wurde, dass nur geringe Hilfeleistungen, wie zum Beispiel punktuelle Leistungen oder Aufforderungen, erforderlich sind, ist die Kategorie „überwiegend unselbständig“ genau gegenteilig beschrieben. Hier kann die Person nur geringe Anteile der Aktivität selber durchführen. Entscheidend wird sein, wie die einzelnen Gutachter mit den Fällen umgehen, in denen sich die Selbständigkeit oder umgekehrt betrachtet der Hilfebedarf genau in der Mitte zwischen diesen beiden Kategorien befindet. Da es bei der Definition von Pflegebedürftigkeit künftig immer um die Selbständigkeit des Betroffenen geht, sind auch tatsächlich nur diejenigen Personen als überwiegend selbständig zu bezeichnen, die tatsächlich nur einzelne, punktuelle oder jedenfalls sehr geringe Hilfeleistungen benötigen. Alle Einschränkungen der Selbständigkeit des Pflegebedürftigen in Bezug auf dieses Kriterium, die hierüber hinausgehen, sind somit als „überwiegend unselbständig“ zu benennen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Körperpflege im Bereich des Kopfes Auch dieses Kriterium ist von der Bezeichnung her eher gewöhnungsbedürftig. Spontan mag man hier insbesondere an das Waschen des Gesichtes und der Haare denken. Aber ausgerechnet diese Tätigkeiten werden in diesem Krite114

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rium gar nicht berücksichtigt. Das Waschen der Haare ist vielmehr beim „Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare“ und das Waschen des Gesichtes beim Kriterium „Waschen des vorderen Oberkörpers“ zu werten. Es wurde bereits darauf hingewiesen, dass die im untenstehenden Kasten abgedruckten Originalbeschreibungen aus den Begutachtungs-Richtlinien (jeweils die im Fettdruck gehaltenen Beschreibungen) als abschließende Beschreibung des Kriteriums zu verstehen ist. Insofern wird hier tatsächlich nur die Selbständigkeit in Bezug auf die vier einzelnen Tätigkeiten Kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung sowie das Rasieren berücksichtigt. Gerade in Bezug auf diese Tätigkeiten kommt es häufig zu Missverständnissen zwischen den Pflegekräften und den Gutachtern. Dies war bereits aus den Testbegutachtungen erkennbar. Häufig werden nämlich Pflegebedürftige zum Beispiel in Bezug auf das Rasieren von den Pflegekräften als selbständig bezeichnet, obwohl sie tatsächlich doch (wenn auch vielleicht nur geringe) Hilfestellungen bei der Vor- oder Nachbereitung benötigen. Ein Mensch, der sich nur dann selber rasieren kann, wenn ihm die notwendigen Utensilien zurechtgelegt werden, und/oder der sie hinterher nicht sachgerecht wegräumen kann, ist beim Rasieren nicht als selbständig zu bezeichnen. Es ist sehr wichtig, dass alle Pflegekräfte, die in der Einrichtung Begutachtungen begleiten, dies berücksichtigen. Auch ist darauf zu achten, dass die Betroffenen auch in der Informationssammlung bezüglich dieser Aktivitäten nicht als selbständig bezeichnet werden. „Kämmen, Zahnpflege, Prothesenreinigung, Rasieren SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebenen Aktivitäten ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivitäten selbständig durchführen, wenn benötigte Gegenstände bereitgelegt oder gerichtet werden, z. B. Aufdrehen der Zahnpastatube, Auftragen der Zahnpasta auf die Bürste, Aufbringen von Haftcreme auf die Prothese, Anreichen oder Säubern des Rasierapparates. Alternativ sind Aufforderungen oder punktuelle Teilhilfen erforderlich wie Korrekturen nach dem Kämmen oder nur das Kämmen des Hinterkopfes, das Reinigen der hinteren Backenzähne bei der Zahn-, Mundpflege bzw. die Nachrasur bei sonst selbständigem Rasieren.

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ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur geringe Anteile der Aktivität selbständig leisten, so beginnt sie z. B. mit dem Zähneputzen oder der Rasur, ohne die Aktivität zu Ende zu führen. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an den Aktivitäten nicht oder nur minimal beteiligen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Für die Bewertung als „überwiegend selbständig“ reicht es schon aus, dass der Pflegebedürftige den Bedarf hat, dass die benötigten Utensilien bereitgelegt oder gerichtet werden. Selbst punktuelle Hilfeleistungen, wie das Aufdrehen der Zahnpastatube, führen dazu, dass der Pflegebedürftige nicht mehr als selbständig zu bezeichnen ist. Dies ist auch gut nachvollziehbar. Ohne diese Hilfeleistung wäre dem Betroffenen zum Beispiel das Zähneputzen nicht sachgerecht möglich. Bitte bedenken Sie, dass das Gleiche auch für eventuell erforderliche nachbereitende Tätigkeiten gilt. Ist der Betroffene nur mit Anleitung in der Lage, die beschriebenen Tätigkeiten auszuführen, ist dem Gutachter ungefragt darzustellen, ob es sich hier um eine partielle Anleitung oder Beaufsichtigung handelt oder ob eine ständige Beaufsichtigung/Anleitung erforderlich ist (siehe auch Kapitel 4, Seite 48 ff.). BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Waschen des Intimbereichs Bei diesem Kriterium wird von Pflegekräften häufig die Frage gestellt, ob denn hier (anders als im 1. Kriterium des Moduls Selbstversorgung) der Popo mitberücksichtigt würde. Vermutlich entsteht diese Frage aus einem gewissen Frust heraus, dass beim Waschen des vorderen Oberkörpers der Rücken nicht mit berücksichtigt wird. Aber selbstverständlich gehört auch der hintere Teil des Intimbereichs unzweifelhaft zum Intimbereich. Beim Betrachten der 4 Kriterien, die sich unmittelbar auf das Waschen beziehen, fällt auf, dass hier die Beine und Füße nicht ausdrücklich erwähnt sind. 116

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Selbstverständlich sind sie beim Duschen oder Baden mit einbezogen. Wird der Pflegebedürftige allerdings am Waschbecken gewaschen, ist das Waschen der Beine und Füße nicht einstufungsrelevant. Wie in Kapitel 4.3 beschrieben, werden für die Beurteilung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit sowie des Pflegegrades nur Handlungen und Aktivitäten berücksichtigt, die jeden Menschen jeden Tag betreffen. Nun ist bei weitem nicht davon auszugehen, dass sich jeder Mensch jeden Tag die Beine und Füße am Waschbecken wäscht. Tatsächlich gibt es vor allem bei der jüngeren Generation viele Personen, die sich jeden Tag die Beine und Füße waschen. Dies erfolgt dann aber üblicherweise unter der Dusche. Des Weiteren benötigt ein Mensch zum Waschen von Beinen und Füßen am Waschbecken bestimmte definierbare Fähigkeiten. Die gleichen Fähigkeiten benötigt er aber zum Beispiel auch beim Anziehen und Schnüren von Schuhen. Bei einer Wertung des Waschens der Beine am Waschbecken würden damit die gleichen Einschränkungen von Fähigkeiten doppelt gewertet. Insofern ist es sicher nachvollziehbar, dass man sich beim Waschen am Waschbecken in der Wertung lediglich auf den Intimbereich beschränkt, auch wenn es zugegebener Weise zunächst seltsam anmutet. „Den Intimbereich waschen und abtrocknen SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität selbständig durchführen, wenn benötigte Utensilien, z. B. Seife, Waschlappen bereitgelegt werden oder sie Aufforderung bzw. punktuelle Teilhilfen erhält. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur geringe Anteile der Aktivität selbständig durchführen, sich z. B. nur den vorderen Intimbereich waschen. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal beteiligen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Tatsächlich erfolgt zum Beispiel eine mögliche Abgrenzung zwischen den Kategorien „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ über die Fähigkeit, den hinteren Teil des Intimbereichs selbständig waschen zu können. Grundsätzlich gilt auch hier wieder nur derjenige als „überwiegend selbständig“, der nur sehr geringe Hilfeleistungen benötigt. Pflegegradmanagement

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In diesem Zusammenhang ist auch wieder unbedingt an eventuell erforderliche vor-/nachbereitende Tätigkeiten zu denken. In dem Moment allerdings, in dem eine klassische teilweise Übernahme der Verrichtung erforderlich ist, ist der Betroffene in Bezug auf dieses Kriterium als überwiegend unselbständig zu bezeichnen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare Auch bei diesem Kriterium kommt es häufig zu Missverständnissen. Selbstverständlich ist hier nicht gemeint, dass die Haare während des Duschen oder Badens gewaschen werden müssten. Grundsätzlich geben die Definitionen der einzelnen Kriterien ohnehin keine Vorgaben für die Durchführung der entsprechenden pflegerischen Handlungen. Selbstverständlich ist das Duschen, Baden oder das Waschen der Haare getrennt zu sehen. So kann es zum Beispiel sein, dass der Pflegebedürftige durchaus in der Lage ist, selbständig zu Duschen oder zu Baden. Möglicherweise ist er auch in der Lage sich die Haare zu waschen. Lediglich beim Föhnen des Hinterkopfes benötigt er Hilfe, da er den Arm nicht so weit nach hinten bewegen kann. In diesem Fall ist der Betroffene als „überwiegend selbständig“ in diesem Kriterium zu bewerten. Auch bei diesem Kriterium sind die vor- und nachbereitenden Tätigkeiten zu berücksichtigen. Sollte der Betroffene lediglich hierbei Hilfe benötigen, ist dies dem Gutachter ausdrücklich anzugeben. Die betroffene Person ist dann nicht mehr als selbständig zu bezeichnen. „Durchführung des Dusch- oder Wannenbades einschließlich des Waschens der Haare Dabei sind neben der Fähigkeit, den Körper waschen zu können, auch Sicherheitsaspekte zu berücksichtigen. (Teil-) Hilfen beim Waschen in der Wanne, Dusche sind hier ebenso zu berücksichtigen wie die Hilfe beim Ein- und Aussteigen oder eine

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notwendige Überwachung während des Bades. Dazu gehört auch das Abtrocknen, Haare waschen und föhnen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen.

ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur einen begrenzten Teil der Aktivität selbständig durchführen, z. B. das Waschen des vorderen Oberkörpers.

Kapitel 4

ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität selbständig durchführen, wenn Utensilien vorbereitet bzw. bereitgestellt werden, einzelne Handreichungen geleistet werden, z. B. Stützen beim Ein-, Aussteigen, Bedienung eines Badewannenlifters, Hilfe beim Haare waschen oder Föhnen, beim Abtrocknen oder wenn während des (Dusch-) Bades aus nachvollziehbaren Sicherheitsgründen Anwesenheit erforderlich ist.

UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal beteiligen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Die Hilfe beim Ein- oder Aussteigen in Badewanne oder Dusche wurde im alten Begutachtungsverfahren bei der Verrichtung „Transfers“ gewertet. Diese bisherige Verrichtung wurde im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff so nicht mehr übernommen. Künftig zählen diese Hilfen bei dem Kriterium, bei dem sie auch notwendig sind. Insofern sind sie nun hier zu werten. Reicht die Hilfe beim Einsteigen in die Badewanne für den Pflegebedürftigen aus, ist er also in der Lage, den inhaltlich überwiegenden Teil dieser Aktivität selbständig durchzuführen. Aus diesem Grund ist er dann in die Kategorie „überwiegend selbständig“ einzuordnen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// An- und Auskleiden des Oberkörpers Um sich selber den Oberkörper selbständig an- und auskleiden zu können, benötigt man diverse Fähigkeiten. Gerade bei Einschränkungen der FeinmoPflegegradmanagement

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torik kann es möglich sein, dass zum Beispiel Hilfe bei Knöpfen oder anderen Verschlüssen erforderlich ist. Hierbei handelt es sich lediglich um punktuelle Hilfeleistungen. Dennoch ist der Pflegebedürftige in Bezug auf dieses Kriterium nicht mehr selbständig. Insofern gilt für ihn hier die Kategorie „überwiegend selbständig“. „Bereitliegende Kleidungsstücke, z. B. Unterhemd, T-Shirt, Hemd, Bluse, Pullover, Jacke, BH, Schlafanzugoberteil oder Nachthemd, an- und ausziehen Die Beurteilung ist unabhängig davon vorzunehmen, ob solche Kleidungsstücke derzeit getragen werden. Die situationsgerechte Auswahl der Kleidung ist nicht hier, sondern unter Punkt F 4.2.6 (siehe Kapitel 4, Seite 89 ff.) „Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben“) zu berücksichtigen. Das An- und Ablegen von körpernahen Hilfsmitteln ist unter Punkt F 4.5.7 (siehe Kapitel 4, Seite 143 ff.) „körpernahe Hilfsmittel) zu berücksichtigen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität beispielsweise selbständig durchführen, wenn Kleidungsstücke passend angereicht oder gehalten werden beim Anziehen eines Hemdes etc. Auch wenn Hilfe nur bei Verschlüssen erforderlich ist, trifft die Bewertung „überwiegend selbständig“ zu, ebenso wenn nur Kontrolle des Sitzes der Kleidung und Aufforderungen zur Vervollständigung der Handlung erforderlich sind. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur bei einem begrenzten Teil der Aktivität mithelfen, beispielsweise die Hände in die Ärmel eines bereitgehaltenen T-Shirts schieben. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) beteiligen.“

Wie bei allen anderen Kriterien, in denen es um die Selbständigkeit geht, ist eine Person immer nur dann als unselbständig zu bezeichnen, wenn sie über keine oder nur minimale Ressourcen in Bezug auf diese Aktivität verfügt. Kann sich der Betroffene aber, wenn auch vielleicht nur in geringem Maße, in die Aktivität mit einbringen, ist er nicht unselbständig, sondern in diesem Beispiel überwiegend unselbständig. 120

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BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// An- und Auskleiden des Unterkörpers Kapitel 4

Für diese Aktivität gelten grundsätzlich die gleichen Beschreibungen und Definitionen wie beim Kriterium „An-und Auskleiden des Oberkörpers“. Es ist zu berücksichtigen, dass auch eine notwendige Kontrolle des richtigen Sitzes der Kleidung dazu führt, dass der Pflegebedürftige in Bezug auf diese Handlung nicht mehr als selbständig, sondern vielmehr als überwiegend selbständig zu bezeichnen ist. Es muss unbedingt darauf geachtet werden, dass solche Notwendigkeiten dem Gutachter während der Begutachtung ausdrücklich beschrieben werden. „Bereitliegende Kleidungsstücke, z. B. Unterwäsche, Hose, Rock, Strümpfe und Schuhe, an- und ausziehen Die Beurteilung ist unabhängig davon vorzunehmen, ob solche Kleidungsstücke derzeit getragen werden. Die situationsgerechte Auswahl der Kleidung ist unter Punkt F 4.2.6 (siehe Kapitel 4, Seite 89 ff. „Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben“) zu berücksichtigen. Das An- und Ablegen von körpernahen Hilfsmitteln ist unter Punkt F 4.5.7 (siehe Kapitel 4, Seite 143 ff. „körpernahe Hilfsmittel) zu berücksichtigen, z. B. Kompressionstrümpfe. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität beispielsweise selbständig durchführen, wenn Kleidungsstücke angereicht oder gehalten werden (Einstiegshilfe). Auch wenn Hilfe nur bei Verschlüssen, z. B. Schnürsenkel binden, Knöpfe schließen oder Kontrolle des Sitzes der Kleidung und Aufforderungen zur Vervollständigung der Handlung erforderlich sind, trifft die Bewertung „überwiegend selbständig“ zu. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität zu einem geringen Teil selbständig durchführen. Beispielsweise gelingt das Hochziehen von Hose,

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Rock zur Taille selbständig, zuvor muss das Kleidungsstück jedoch von der Pflegeperson über die Füße gezogen werden. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal beteiligen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch ist darauf zu achten, dass notwendige Hilfen, die nicht mehr als gering zu bezeichnen sind, zu der Beurteilung „überwiegend unselbständig“ führen müssen. Dies ist allerdings nicht zeitlich, sondern vielmehr inhaltlich zu sehen. So ist eine eventuelle Beaufsichtigung aus Sicherheitsgründen zwar zeitintensiv, inhaltlich übernimmt der Betroffene die Handlung aber im Wesentlichen selbständig. Insofern ist in diesem Fall als überwiegend selbständig zu bezeichnen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen

von Getränken Die Definition dieses Kriteriums unterscheidet sich nicht wesentlich von der der bisherigen Verrichtungen „mundgerechte Zubereiten der Nahrung“. Auch hier geht es letztlich um die für das Essen oder Trinken unmittelbar vorbereitenden Tätigkeiten. Auch bei diesem Kriterium ist durch die Pflegekräfte zu überlegen, inwieweit der Betroffene tatsächlich alle dazugehörigen Aktivitäten selbständig durchführen kann. So kann es zum Beispiel sein, dass der Pflegebedürftige in der Praxis gar keine Getränke aus Flaschen, die er selber öffnen müsste, angeboten bekommt. Auch ist es möglich, dass der Pflegebedürftige keine harten Gegenstände, die geschnitten werden müssten, auf seinem Teller vorfindet. Beide Beispiele sind aber tatsächlich nicht relevant, weil es bei der Einschätzung der Pflegegrade nicht um die tatsächlich notwendigen Hilfeleistungen geht, sondern um die Frage, wie selbständig ein Pflegebedürftiger in Bezug auf diese Aktivitäten ist. Werden sie in der Praxis aus nachvollziehbaren Gründen gegebenenfalls vermieden, führt dies aber dennoch nicht zur Beurteilung „selbständig“. 122

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Auch wenn der Pflegebedürftige eigentlich ein Getränk aus der Flasche selber eingießen kann, er aber den Sicherheitsverschluss der Flasche beim erstmaligen Öffnen der Flasche nicht aufbekommt und er somit lediglich hierbei Hilfe benötigt, ist er nicht mehr als selbständig anzusehen. Hier trifft vielmehr die Kategorie „überwiegend selbständig“ zu. „Zerteilen von Nahrung in mundgerechte Stücke und Eingießen von Getränken Kapitel 4

Dazu gehört das Zerteilen von belegten Brotscheiben, Obst oder andere Speisen in mundgerechte Stücke, z. B. das Kleinschneiden von Fleisch, das Zerdrücken von Kartoffeln, Pürieren der Nahrung, Verschlüsse von Getränkeflaschen öffnen, Getränke aus einer Flasche oder Kanne in ein Glas bzw. eine Tasse eingießen, ggf. unter Nutzung von Hilfsmitteln wie Anti-Rutschbrett oder sonstigem Gegenstand wie Spezialbesteck. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Es ist punktuelle Hilfe erforderlich, z. B. beim Öffnen einer Flasche oder beim Schneiden von harten Nahrungsmitteln. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität zu einem geringen Teil selbständig durchführen, beispielsweise schneidet sie zwar belegte Brotscheiben, schafft es aber nicht, mundgerechte Stücke herzustellen. Oder sie gießt aus einer Flasche Wasser ins Glas, verschüttet das Wasser dabei jedoch regelmäßig. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an der Aktivität nicht oder nur minimal (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) beteiligen.“

Etwas gewöhnungsbedürftig ist die Beschreibung der Kategorie „überwiegend unselbständig“. Hier wird beschrieben, dass ein Pflegebedürftiger, der aus einer Flasche Wasser ins Glas gießt und dabei das Wasser jedoch regelmäßig verschüttet, nicht als unselbständig zu bezeichnen ist. Tatsächlich würde hierbei aber Wasser ins Glas gelangen. Dies bedeutet tatsächlich, dass der Pflegebedürftige durchaus noch über einzelne Ressourcen in Bezug auf diese Aktivität verfügt. Unselbständigkeit ist aber grundsätzlich als das Fehlen aller oder fast aller in Bezug auf die jeweilige Aktivität nutzbarer Ressourcen definiert. Pflegegradmanagement

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BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Essen Auf den ersten Blick gibt es bei der Aktivität „Essen“ keine wesentlichen Abweichungen von der bisherigen Definition der gleichnamigen Verrichtung nach dem alten Pflegebedürftigkeitsbegriff. Wichtig ist es auch zu beurteilen, inwieweit der Pflegebedürftige die Notwendigkeit einer ausreichenden Nahrungsaufnahme erkennt und insofern auch eine sinnvolle Menge tatsächlich isst. Dies gilt auch, wenn der Pflegebedürftige keinen Hunger oder Appetit hat. Anderenfalls wäre es notwendig, den Betroffenen entweder punktuell oder partiell anzuleiten und zu beaufsichtigen, was dann der Kategorie „überwiegend selbständig“ zuzurechnen ist. Reichen diese Hilfestellungen nicht aus und ist es somit erforderlich, den Pflegebedürftigen ständig zu motivieren und/oder anzuleiten sowie zu beaufsichtigen, trifft die Kategorie „überwiegend unselbständig“ zu. Es ist hier nicht nur aus pflegefachlichen Gründen und zur Risikoabwägung eine sorgfältige Unterscheidung vorzunehmen, sondern auch aus Gründen der Einstufung in einen Pflegegrad. Das Kriterium „Essen“ wird dreifach gewertet. Anstelle der sonst meist üblichen Bewertung der 4 Kategorien mit 0, 1, 2 oder 3 Einzelpunkten werden die Kategorien hier mit 0, 3, 6 oder 9 Einzelpunkten berücksichtigt. Insofern versteht es sich von selbst, dass aus Gründen der Einstufung hier besondere Sorgfalt in der Informationssammlung geboten ist. „Bereit gestellte, mundgerecht zubereitete Speisen essen Dies beinhaltet das Aufnehmen, zum Mund Führen, ggf. Abbeißen, Kauen und Schlucken von mundgerecht zubereiteten Speisen, die üblicherweise mit den Fingern gegessen werden, z. B. Brot, Kekse, Obst oder das Essen mit Gabel oder Löffel, ggf. mit speziellen Hilfsmitteln wie adaptiertem Besteck. Zu berücksichtigen ist auch, inwieweit die Notwendigkeit der ausreichenden Nahrungsaufnahme (auch ohne Hungergefühl oder Appetit) erkannt und die empfohlene, gewohnte Menge tatsächlich gegessen wird.

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Das Einhalten von Diäten ist nicht hier, sondern unter Punkt F 4.5.16 (siehe Kapitel 4, Seite 157 ff.) „das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften“) zu bewerten. Die Beurteilung ist auch dann vorzunehmen, wenn die Nahrungsaufnahme über eine Sonde bzw. parenteral erfolgt. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen.

Kapitel 4

ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann überwiegend selbständig essen, benötigt aber punktuelle Anleitung, muss beispielsweise aufgefordert werden, mit dem Essen zu beginnen oder weiter zu essen. Es sind punktuelle Hilfen erforderlich, z. B. Zurücklegen aus der Hand gerutschter Speisen oder Besteck in die Hand geben. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Es muss ständig zur Nahrungsaufnahme motiviert werden oder die Nahrung muss größtenteils gereicht werden oder es ist ständige und unmittelbare Eingreifbereitschaft der Pflegeperson erforderlich, aufgrund von Aspirationsgefahr. UNSELBSTÄNDIG: Die Nahrung muss (nahezu) komplett gereicht werden.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Eine Besonderheit und gleichzeitig eine teilweise Abweichung von der vorherigen Praxis stellt die Vorgabe dar, dass dieses Kriterium auch dann beurteilt wird, wenn die Nahrungsaufnahme über eine Sonde oder parenteral erfolgt. Dies gilt auch bei vollständiger Ernährung zum Beispiel über eine Sonde. Im alten Begutachtungsverfahren, in dem es um den echten Hilfebedarf eines Pflegebedürftigen ging, war die Verrichtung „Essen von Hauptmahlzeiten“ ebenfalls bei vollständiger Ernährung durch Sondenkost zu berücksichtigen, dies aber eben nur in Bezug auf die Sondenkost. Hierfür gab es mit 15 – 20 Minuten einen eigenen Zeitkorridor. Bei kompletter Ernährung über Sonde konnte somit keine Zeit mehr für die Nahrungsaufnahme gewertet werden. Künftig werden beide Aktivitäten, also sowohl das Essen als auch die Ernährung über Sonde oder parenteral, parallel gewertet. Das bedeutet, dass bei den dies betreffenden Personen auch bei vollständiger Sondennahrung die Selbständigkeit bei der Aktivität „Essen“ beurteilt werden Pflegegradmanagement

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muss. In den meisten Fällen ist davon auszugehen, dass diese Aktivität als „unselbständig“ zu beurteilen ist. In diesem Fall werden dem Betroffenen hier 9 Einzelpunkten zuerkannt. Die entsprechenden Einzelpunkte bei der Aktivität „Ernährung parenteral oder über Sonde“ erhält der Pflegebedürftige zusätzlich. Auch wenn anzumerken ist, dass diese Praxis nicht gerade die orale Ernährung und den Verzicht auf Sonden fördert, ist sie aber eben für die Einstufung sehr relevant. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 3 Einzelpunkte Überwiegend unselbständig = 6 Einzelpunkte Unselbständig = 9 Einzelpunkte

Modul 4// Trinken Grundsätzlich gilt für die Aktivität „Trinken“ das gleiche wie für die Aktivität „Essen“. Gerade bei dieser Aktivität wird es sehr häufig vorkommen, dass der Pflegebedürftige ohne entsprechende Hilfestellungen nicht die notwendige Trinkmenge erreicht. Besonders häufig sind in diesem Zusammenhang notwendige Aufforderungen zum Trinken. Diese sind, sofern sie für den Pflegebedürftigen ausreichen, um die notwendige Trinkmenge zu erreichen, in der Regel in der Kategorie „überwiegend selbständig“ zu werten. Auch hier gilt, dass die Aktivität Trinken häufig von Pflegekräften bei einem Pflegebedürftigen als selbständig beurteilt wird, obwohl es erforderlich ist, dem Pflegebedürftigen zum Beispiel das Glas in seinen unmittelbaren Aktionsradius zu positionieren. Würde das Trinken ohne diese Hilfeleistung nicht erfolgen, ist der Pflegebedürftige tatsächlich nicht als selbständig zu beurteilen, sondern vielmehr als überwiegend selbständig. Das Kriterium „Trinken“ wird doppelt gewertet. Anstelle der sonst meist üblichen Bewertung der 4 Kategorien mit 0, 1, 2 und 3 Einzelpunkten werden die Kategorien hier mit 0, 2, 4 und 6 Einzelpunkten berücksichtigt. Insofern versteht es sich von selbst, dass auch hier aus Gründen der Einstufung besondere Sorgfalt in der Informationssammlung geboten ist.

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„Bereitstehende Getränke aufnehmen, ggf. mit Gegenständen wie Strohhalm, Spezialbecher mit Trinkaufsatz Zu berücksichtigen ist auch, inwieweit die Notwendigkeit der Flüssigkeitsaufnahme (auch ohne ausreichendes Durstgefühl) erkannt und die empfohlene oder gewohnte Menge tatsächlich getrunken wird. Die Beurteilung der Selbständigkeit ist auch dann vorzunehmen, wenn die Flüssigkeitsaufnahme über eine Sonde bzw. parenteral erfolgt.

ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann selbständig trinken, wenn ein Glas, eine Tasse unmittelbar in den Aktionsradius der Person positioniert oder sie ans Trinken erinnert wird.

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SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen.

ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Das Trinkgefäß muss beispielsweise in die Hand gegeben werden, das Trinken erfolgt jedoch selbständig oder die Person muss zu fast jedem Schluck motiviert werden oder es ist ständige und unmittelbare Eingreifbereitschaft der Pflegeperson erforderlich, aufgrund von Aspirationsgefahr. UNSELBSTÄNDIG: Getränke müssen (nahezu) komplett gereicht werden.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch für diese Aktivität gilt, dass auch bei vollständiger Flüssigkeitsversorgung über Sonde oder parenteral die Selbständigkeit beim Trinken dennoch beurteilt wird. Der Pflegebedürftige erhält also auch in Bezug aufs Trinken zweifach Punkte. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 2 Einzelpunkte Überwiegend unselbständig = 4 Einzelpunkte Unselbständig = 6 Einzelpunkte

Modul 4// Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Die bisherige Definition in den alten Begutachtungs-Richtlinien, die die Verrichtungen „Stuhlgang“ sowie „Wasserlassen“ mit Zeitkorridoren unterschiePflegegradmanagement

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den hat, wird nun bei der Benutzung der Toilette oder eines Toilettenstuhls zusammengefasst. Die Beurteilung ist ausdrücklich auch dann vorzunehmen, wenn zum Beispiel ausschließlich Inkontinenzmaterial genutzt wird. Hier ist allerdings diese Aktivität von den beiden Kriterien: „Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma“ und „Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma“ abzugrenzen. In diesem Kriterium geht es um die Frage, inwieweit der Betroffene ggf. auch ohne Vorliegen einer Harn- oder Stuhlinkontinenz mit eventuell notwendigem Inkontinenzmaterial umgehen kann. So wird zum Beispiel die Selbständigkeit bei der Durchführung der Intimhygiene auch im Zusammenhang mit Inkontinenzmaterial hier gewertet. Auch das Richten der Bekleidung ist bei diesem Kriterium relevant. Benötigt der Pflegebedürftige hierbei punktuelle Hilfestellungen (nicht die vollständige Übernahme des Richtens der Bekleidung) ist er als überwiegend selbständig anzusehen. Eine eventuell notwendige Stomaversorgung sowie der Wechsel einer Basisplatte ist bei dem Kriterium „Versorgung mit Stoma“ (Kapitel 4, Seite 147 ff.) zu berücksichtigen. „Gehen zur Toilette, Hinsetzen und Aufstehen, Sitzen während der Blasen-oder Darmentleerung, Intimhygiene und Richten der Kleidung Die Beurteilung ist auch dann vorzunehmen, wenn anstelle der Toilettenbenutzung eine Versorgung mit Hilfsmitteln erfolgt, z. B. Inkontinenzmaterial, Katheter, Urostoma, Ileo- oder Colostoma. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen. Personelle Hilfe kann sich beispielsweise beschränken auf einzelne Handlungsschritte wie: –– nur Bereitstellen und Leeren des Toilettenstuhls (alternativ Urinflasche oder anderer Behälter), –– nur Aufforderung oder Orientierungshinweise zum Auffinden der Toilette oder Begleitung auf dem Weg zur Toilette,

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–– nur Anreichen von Toilettenpapier oder Waschlappen, Intimhygiene nur nach Stuhlgang, –– nur Unterstützung beim Hinsetzen, Aufstehen von der Toilette, –– nur punktuelle Hilfe beim Richten der Bekleidung. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann nur einzelne Handlungsschritte selbst ausführen, z. B. nur Richten der Bekleidung oder Intimhygiene nur nach Wasserlassen.

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UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich nicht oder nur minimal an der Aktivität beteiligen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch nach der alten Systematik wurde von vielen Pflegekräften vergessen, dem Gutachter zum Beispiel die Notwendigkeit des Bereitstellens oder Leerens des Toilettenstuhles oder der Urinflasche zu benennen. Während es hierfür in der Vergangenheit nicht viel Zeit gab, schlagen solche notwendigen Leistungen nun mit immerhin 2 Einzelpunkten zu Buche. Es ist also unbedingt darauf zu achten, dass die Notwendigkeit dieser Hilfeleistungen, und somit die entsprechend vorliegende Einschränkung der Selbständigkeit, während der Begutachtung nicht vergessen wird. Auch das Kriterium „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls“ wird doppelt gewertet. Anstelle der sonst meist üblichen Bewertung der 4 Kategorien mit 0, 1, 2 und 3 Einzelpunkten werden die Kategorien hier mit 0, 2, 4 und 6 Einzelpunkten berücksichtigt. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 2 Einzelpunkte Überwiegend unselbständig = 4 Einzelpunkte Unselbständig = 6 Einzelpunkte

Modul 4// Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und

Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bei diesem Kriterium ist zum Beispiel das Entleeren eines Urinbeutels oder die Anwendung eines Urinalkondoms zu werten. Im Übrigen geht es hier darum, inwieweit der Pflegebedürftige Inkontinenzsysteme selbständig nutzen kann. Pflegegradmanagement

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Hierzu gehört neben dem Wechseln der Inkontinenzmaterialien auch die entsprechende Entsorgung. Das Kriterium ist nur zu werten bei Vorliegen von überwiegender oder vollständiger Inkontinenz. „Inkontinenz- und Stomasysteme sachgerecht verwenden, nach Bedarf wechseln und entsorgen Dazu gehört auch das Entleeren eines Urinbeutels bei Dauerkatheter, Urostoma oder die Anwendung eines Urinalkondoms. Die regelmäßige Einmalkatheterisierung ist nicht hier, sondern unter Punkt F 4.5.10 zu erfassen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann Hilfsmittel selbständig benutzen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen, wenn Inkontinenzsysteme angereicht oder entsorgt werden oder die Person an den Wechsel erinnert wird. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich am Wechsel der Inkontinenzsysteme beteiligen, z. B. nur Vorlagen einlegen oder Inkontinenzhosen nur entfernen. UNSELBSTÄNDIG: Beteiligung ist nicht oder nur minimal möglich.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Bei der in der Kategorie „überwiegend unselbständig“ benannten Entfernung von Vorlagen oder Inkontinenzhosen geht es selbstverständlich nur um die gezielte, zeitund sachgerechte sowie sinnvolle Entfernung dieser Materialien. Ein Pflegebedürftiger, der dagegen seine Vorlagen aufgrund von kognitiven Einschränkungen immer wieder entfernt, ohne gleichzeitig einen Wechsel des Inkontinenzmaterials vornehmen zu wollen, ist hier selbstverständlich nicht als selbständig zu bezeichnen. Allerdings kann es durchaus möglich sein, dass dieser Pflegebedürftige im Rahmen eines Wechsels von Inkontinenzmaterial in der Lage ist, dieses auf Aufforderung zu entfernen. In diesem Fall ist er nicht als unselbständig zu bezeichnen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte 130

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Modul 4// Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und

Umgang mit Stoma

Kapitel 4

Dieses Kriterium ist analog zur Aktivität „Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma“ zu sehen und zu bewerten. Das Kriterium ist nur zu werten bei Vorliegen von überwiegender oder vollständiger Stuhlinkontinenz. Es wird hier allerdings nicht mehr zwischen den sogenannten offenen und geschlossenen Systemen unterschieden. Tatsächlich war die in der Vergangenheit immer wieder verwandte Bezeichnung „geschlossenes System“ für Inkontinenzhosen mit Klebestreifen oder Pants tatsächlich auch irreführend und nicht wirklich sachgerecht. Diese Inkontinenzsysteme sind nicht wirklich als geschlossen zu bezeichnen. Solche Bezeichnungen sind für bestimmte harnableitende Systeme sachgerechter und zutreffender. „Inkontinenz- und Stomasysteme sachgerecht verwenden, nach Bedarf wechseln und entsorgen Dazu gehören Inkontinenzsysteme, z. B. große Vorlagen mit Netzhose, Inkontinenzhose mit Klebestreifen oder Pants sachgerecht verwenden, nach Bedarf wechseln und entsorgen. Dazu gehört auch die Anwendung eines Analtampons oder das Entleeren oder Wechseln eines Stomabeutels bei Enterostoma. Die Pflege des Stomas und der Wechsel einer Basisplatte ist unter F 4.5.9 zu berücksichtigen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann Hilfsmittel selbständig benutzen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Aktivität überwiegend selbständig durchführen, wenn Inkontinenzsysteme bereitgelegt und entsorgt werden oder die Person an den Wechsel erinnert wird. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich am Wechsel der Inkontinenzsysteme beteiligen, z. B. Mithilfe beim Wechsel eines Stomabeutels. Bei Vorliegen einer Stuhlinkontinenz sind Ressourcen beim Wechsel des Inkontinenzmaterials eher selten. UNSELBSTÄNDIG: Beteiligung ist nicht (oder nur minimal) möglich.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

In der Beschreibung durch die Begutachtungsrichtlinien wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Ressourcen im Zusammenhang mit dem Wechsel des Inkontinenzmaterials bei Vorliegen einer Stuhlinkontinenz eher selPflegegradmanagement

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ten sind. In den meisten Fällen muss hier von einer Unselbständigkeit ausgegangen werden. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Ernährung parenteral oder über Sonde Wichtig ist zu wissen, dass die Ernährung über Sonde ausdrücklich parallel zur Selbständigkeit beim Essen oder Trinken gewertet wird. Dies bedeutet für den Betroffenen, dass er sowohl beim Vorliegen einer Unselbständigkeit beim Essen (oder ebenso beim Trinken) die entsprechenden Einzelpunkte erhält als auch die unten beschriebenen Einzelpunkte für die teilweise oder vollständige Sondenkost. Leider setzt diese Vorgehensweise nicht gerade besondere Anreize dazu, Sondennahrung nach Möglichkeit generell zu vermeiden und Personen, bei denen dies irgend möglich ist, oral zu ernähren. Dies umso mehr, als dass in solchen Fällen die orale Ernährung häufig sehr zeitaufwendig für die Pflegekräfte ist. In den einzelnen Kategorien wird hier im Wesentlichen auf den Umfang der Sondenkost oder parenteralen Ernährung im Verhältnis zur oralen Nahrungsaufnahme abgestellt. Dies bedeutet, dass es hier, anders als bei den anderen Kriterien, keine Abstufungen der Selbständigkeit gibt. Kann eine Person die Versorgung selbständig durchführen, erhält sie hier keine Punkte. „Ernährung über einen parenteralen Zugang (z. B. einen Port) oder über einen Zugang in den Magen oder Dünndarm (PEG/PEJ) SELBSTÄNDIG: Die Person führt die Versorgung ohne Fremdhilfe durch. Wenn die Versorgung mit Hilfe erfolgt, werden folgende Ausprägungen unterschieden: NICHT TÄGLICH, NICHT AUF DAUER: Die Person erhält zusätzlich zur oralen Nahrungsaufnahme Nahrung oder Flüssigkeit parenteral oder über Sonde, aber nur gelegentlich oder vorübergehend.

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TÄGLICH, ZUSÄTZLICH ZU ORALER ERNÄHRUNG: Die Person erhält in der Regel täglich Nahrung oder Flüssigkeit parenteral oder über Sonde und täglich oral Nahrung. Sie wird zum Teil, aber nicht ausreichend über die orale Nahrungsaufnahme ernährt und benötigt zur Nahrungsergänzung bzw. zur Vermeidung von Mangelernährung täglich Sondenkost.

Kapitel 4

AUSSCHLIESSLICH ODER NAHEZU AUSSCHLIESSLICH: Die Person erhält ausschließlich oder nahezu ausschließlich Nahrung und Flüssigkeit parenteral oder über Sonde. Eine orale Nahrungsaufnahme erfolgt nicht oder nur in geringem Maße zur Förderung der Sinneswahrnehmung.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

In diesem Kriterium gibt es eine Besonderheit bezüglich der Bewertung mit Einzelpunkten. Im Gesetz sind eigentlich nur 3 Kategorien vorgesehen. Diese wurden nun in den Begutachtungs-Richtlinien künstlich auf 4 Kategorien hochgesetzt, indem man 2 getrennte Kategorien mit jeweils 0 Punkten belegt hat. So gibt es zum einen beim selbständigen Umgang mit parenteraler Ernährung oder Sondenkost keine Einzelpunkte. Zum anderen gibt es auch keine Einzelpunkte, wenn die parenterale Ernährung oder Sondennahrung nicht täglich oder nicht auf Dauer erforderlich ist. Die Einschränkung, dass nicht tägliche Sondennahrung nicht berücksichtigt wird, ist zwar nicht uneingeschränkt nachvollziehbar, bleibt aber nun erst einmal in der Bewertungssystematik so bestehen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Nicht täglich, nicht auf Dauer = 0 Einzelpunkte Täglich, zusätzlich zu oraler Ernährung = 6 Einzelpunkte Ausschließlich oder nahezu ausschließlich = 3 Einzelpunkte

Modul 4// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 4 anhand eines Beispiels Wie immer müssen bei der Ermittlung der Einzelpunkte je Kriterium sowie der gewichteten Punkte auch für das Modul 4 die Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI herangezogen werden. Die folgende Tabelle aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI stellt die Zuordnung der Einzelpunkte zu den Kategorien und den einzelnen Kriterien dar. Pflegegradmanagement

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Beispielhaft wurden in Abb. 10 die Einzelkriterien bewertet und den Kategorien zugeordnet: Abb. 10: Einzelpunkte im Modul 4 Ziffer

Kriterien

4.1

Waschen des vorderen 0 Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, 0 Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereichs 0 Duschen und Baden einschließlich Waschen der 0 Haare An- und Auskleiden des 0 Oberkörpers An- und Auskleiden des 0 Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen 0 von Getränken Essen 0 Trinken 0 Benutzen einer Toilette oder 0 eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und 0 Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Um0 gang mit Stoma Kriterium Versorgung selbständig Ernährung parenteral oder 0 über Sonde

4.2

4.3 4.4

4.5 4.6 4.7

4.8 4.9 4.10 4.11

4.12

Ziffer

4.13

134

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Selbständig

Überwiegend selbständig

Überwiegend Unselbunselbständig ständig

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

3 2

6 4

9 6

2

4

6

1

2

3

1

2

3

keine, nicht täglich oder nicht auf Dauer 0

täglich zusätz- ausschließlichzu oraler lich oder Ernährung nahezu ausschließlich 6

3

Kapitel 4

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Gemäß den Erläuterungen zu den einzelnen Kriterien in den vorigen Kapiteln gelten hier wieder die Kategorien „Selbständig“ bis „Unselbständig“. Die SUMME DER EINZELPUNKTE im Modul 4 beträgt also auch wieder 7. Nun schaut man in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI nach, wie viele gewichtete Punkte der Pflegebedürftige für diese 7 Einzelpunkte erhält. Abb. 11: gewichtete Punkte in Modul 4 Modul 4. Selbstversorgung

40%

0-2

3-7

8-18

19-36

37-54

0

10

20

30

40

Summe der Einzelpunkte Summe der gewichteten Punkte

Kapitel 4

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste Punkte

Im Beispiel befinden wir uns im Punktbereich 1 (3 bis 7 Einzelpunkte). Diesem Punktbereich sind 10 gewichtete Punkte zugeordnet. Diese 10 gewichteten Punkte fließen also ist die Gesamtpunkte ein.

Modul 5// Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Dieses Modul ist bezüglich der Berücksichtigung in Bezug auf Pflegebedürftigkeit vollkommen neu. In der Vergangenheit spielten lediglich die sogenannten „verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen“ bei der Einstufung als spezielle pflegeerschwerende Faktoren eine Rolle. Auch hierbei handelte es sich um Maßnahmen der Behandlungspflege, die aber einen so starken Bezug zu einer der Verrichtungen des täglichen Lebens hatten, dass sie von diesen nicht getrennt werden konnten und somit auch bei der Einstufung berücksichtigt wurden. Die meisten der künftig in diesem Modul zu berücksichtigenden Maßnahmen können (zumindest theoretisch) von einem ansonsten gesunden Pflegebedürftigen durchaus auch selber durchgeführt werden. Insofern passt dies in die neue Systematik des Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Bei diesem geht es ja grundsätzlich um die Frage, inwieweit Aktivitäten durch den Pflegebedürftigen selbständig durchgeführt werden können. Pflegegradmanagement

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Allerdings wird in diesem Modul (mit Ausnahme des letzten Kriteriums: „Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften“) nicht zwischen den 4 klassischen Kategorien „selbständig“ bis „unselbständig“ unterschieden. Die in diesem Modul genannten Maßnahmen und Handlungen fließen grundsätzlich nur in die Bewertung mit ein, wenn der Betroffene diese nicht selbständig durchführen kann und somit auf Hilfe angewiesen ist. Das Ausmaß der Hilfe im Einzelnen (zum Beispiel Anleitung und Beaufsichtigung bei der Medikamentengabe) spielt hierbei keine Rolle. Unter der Voraussetzung, dass der Pflegebedürftige diese Maßnahmen nicht selbständig durchführen kann, wird hier jeweils die Häufigkeit pro Tag gewertet. Hierbei werden auch Maßnahmen berücksichtigt, die wöchentlich oder monatlich notwendig sind. Die jeweiligen wöchentlichen oder monatlichen Frequenzen werden dann auf den Tag umgerechnet. Die einzelnen Maßnahmen sind innerhalb dieses Moduls in 4 Unterbereiche gegliedert. Diese führen in jeweils unterschiedlicher Frequenz zu entsprechenden Einzelpunkten. Somit werden dem Pflegebedürftigen nicht für jede einzelne Maßnahme unmittelbar Einzelpunkte zugesprochen. Die Bewertung mit Einzelpunkten erfolgt jeweils erst nach Summenbildung und Umrechnung auf die tägliche Häufigkeit von erforderlichen Maßnahmen innerhalb des jeweiligen Unterbereichs. Ferner gilt für alle in diesem Modul genannten Einzelmaßnahmen, dass diese ärztlich angeordnet sein müssen. Dies führt bei einzelnen Unterkriterien durchaus zu praktischen Problemen, auf die an den betreffenden Stellen näher eingegangen wird. Im Nachfolgenden ist ein Auszug aus den Begutachtungsrichtlinien zur Beschreibung dieses Moduls aufgeführt. Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 5: „Der Bereich „Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ erfasst im Rahmen der Begutachtung vom bisherigen Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht berücksichtigte Aktivitäten und Fähigkeiten. Sie sind dem Themenkreis der selbständigen Krankheitsbewältigung zuzuordnen, und zwar insbesondere der „krankheitsbezogene Arbeit“, die direkt auf die Kontrolle von Erkrankungen und Symptomen sowie auf die Durchführung therapeutischer Interventionen bezogen ist.

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Kapitel 4

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Hierbei geht es ausdrücklich nicht darum, den Bedarf an Maßnahmen der häuslichen Krankenpflege bzw. Behandlungspflege nach dem Fünften Buch einzuschätzen. Insoweit gilt § 13 Absatz 2 SGB XI. Diese Leistungen werden auch weiterhin in der häuslichen Versorgung von der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht; in der vollstationären Versorgung im Rahmen des § 43 SGB XI von der Pflegeversicherung.

Kapitel 4

Ein Großteil der hier aufgeführten Maßnahmen und Handlungen kann von erkrankten Personen eigenständig durchgeführt werden, sofern sie über die dazu nötigen Ressourcen verfügen, d. h. über körperliche und kognitive Fähigkeiten, spezifische Fertigkeiten, Motivation, Kenntnisse u. a. m. Dies gilt auch für Maßnahmen, die nur selten von den Erkrankten selbst durchgeführt werden, wie z. B. das Absaugen von Sekret oder die regelmäßige Einmalkatheterisierung. … In die Bewertung gehen nur die ärztlich angeordneten Maßnahmen ein, die gezielt auf eine bestehende Erkrankung ausgerichtet und für voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich sind. Die ärztliche Anordnung kann sich auch auf nicht verschreibungspflichtige Medikamente oder äußerliche Anwendungen oder Übungsbehandlungen beziehen. Zu bewerten ist, ob die Person die jeweilige Aktivität praktisch durchführen kann. Ist dies nicht der Fall, wird die Häufigkeit der erforderlichen Hilfe durch andere Personen dokumentiert (Anzahl pro Tag/pro Woche/pro Monat). Es ist unerheblich, ob die personelle Unterstützung durch Pflegepersonen oder Pflege(fach-)kräfte erfolgt und auch ob sie gemäß § 37 SGB V verordnet und abgerechnet wird.“

Bei einigen Einzelkriterien werden sich in Zukunft deutliche Unstimmigkeiten zwischen dem ambulanten und im stationären Bereich herausstellen. Hierbei ist noch unklar, wie der MDK im Einzelnen damit umgehen wird. Auch hierauf wird im Folgenden näher eingegangen. Insgesamt können in diesem Modul maximal 20 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 9) zu gewichten.

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Tabelle 9: Gewichtete Punkte in Modul 5 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste Punkte

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

20%

0

1

2-3

4-5

6-15

Summe der Einzelpunkte

0

5

10

15

20

Summe der gewichteten Punkte

Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert, ist in Kapitel 4, Seite 56 beschrieben.

Modul 5// a) in Bezug auf … Im ersten Unterbereich finden sich viele der gängigen täglichen behandlungspflegerischen Maßnahmen. Sie erfordern vergleichsweise wenig Zeit und sind eher einfach durchzuführen. Daher werden sie auch nicht so hoch mit Punkten bewertet. Bewertet wird in diesem Unterbereich die erforderliche Häufigkeit der Handlungen pro Tag. Der Gutachter kann die entsprechende Frequenz in den 3 Kategorien: „täglich“, „wöchentlich“ oder „monatlich“ eintragen. Die wöchentliche bzw. monatliche Häufigkeit wird dann auf den Tag umgerechnet (wöchentliche Häufigkeit geteilt durch 7 und monatliche Häufigkeit geteilt durch 30). Am Ende ist die Gesamthäufigkeit pro Tag anzugeben. Die Höchstpunktzahl von 3 Einzelpunkten erhält man in diesem Bereich, wenn die nachstehenden Maßnahmen mehr als achtmal täglich erforderlich sind. Tabelle 11: Einzelpunkte in Modul 5a) Maßnahkeine oder selmen pro tener als einmal Tag täglich Einzelpunkte 0

mindestens einmal bis maximal dreimal täglich 1

mehr als dreimal bis maximal achtmal täglich 2

mehr als achtmal täglich 3

Modul 5// a) … Medikation Ärztlich angeordnete äußerliche Anwendungen im Sinne von Einreibungen (auch mit nicht verschreibungspflichtigen Salben, Gels etc.) werden nicht hier,

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Kapitel 4

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sondern bei der Maßnahme „Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen“ berücksichtigt (siehe Kapitel 4, Seite 142). „Orale Medikation, Augen- oder Ohrentropfen, Zäpfchen und Medikamentenpflaster

In stationären Einrichtungen ist es oftmals üblich, dass alle oder fast alle Bewohner die Medikamente einzeln von den Pflegefachkräften verabreicht bekommen. Dies bedeutet allerdings nicht automatisch, dass der MDK diese Medikamentengaben auch alle bei der Einstufung in einen Pflegegrad wertet. Tatsächlich sind verschiedene Bewohner durchaus in der Lage, ihre Medikamente zum Beispiel aus einem Tagesdispenser selber zu nehmen. Insofern sind sie in Bezug auf die Medikamenteneinnahme noch weitgehend selbständig und benötigen eigentlich nur das Stellen der Medikamente. Man muss sagen, dass hier in mancher stationären Einrichtung aus falsch verstandener Fürsorgepflicht viele Bewohner überversorgend gepflegt werden. Der Gutachter wird in diesen Fällen nur das Stellen der Medikamente einmal wöchentlich bei der Ermittlung des Pflegegrades berücksichtigen. Auch erhalten viele Bewohner von stationären Einrichtungen 3-, 4- oder 5-mal täglich Medikamente. Hier hat der Gutachter durchaus zu prüfen, inwieweit es tatsächlich indiziert ist, die verschiedenen Medikamente auf so viele Einzelgaben zu verteilen. So ist es zum Beispiel häufig nicht nachvollziehbar, warum die Betroffenen eine ASS 100 mittags als alleiniges Medikament erhalten. Dies könnte häufig durchaus zusammen mit der Morgen- oder Abendmedikation gegeben werden. Im ambulanten Bereich, in dem die Medikamentengabe durch die Krankenkasse finanziert wird, würden solche Medikamentengaben auf Anraten des MDK nicht genehmigt. Es wird spannend werden, inwieweit der MDK hier im stationären Bereich die gleichen Maßstäbe ansetzt wie im ambulanten Bereich, wo es um eine unmittelbare leistungsrechtliche Betrachtung geht.

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Kapitel 4

Das Ausmaß der Hilfestellung kann von einmal wöchentlichem Stellen der Medikamente im Wochendispenser bis zu mehrfach täglicher Einzelgabe differieren. Werden Medikamente verabreicht, ist das Stellen nicht gesondert zu berücksichtigen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

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Nun dürfen verschiedene Medikamente auf ärztliche Anordnung nicht zusammen verabreicht werden, was gegebenenfalls zu mehreren Einzeldosen zum Beispiel morgens führt. Ist es erforderlich, dass hier verschiedene Medikamente im halbstündigen oder stündlichen Abstand verabreicht werden müssen, sind diese einzelnen Medikamentengaben jeweils getrennt zu werten. Auch im Rahmen von Qualitätsprüfungen achtet der MDK seit einigen Jahren verstärkt darauf, ob solche Medikamente tatsächlich auch im erforderlichen zeitlichen Abstand gegeben werden. Eine Zusammenfassung mehrerer Vorgänge zu einer tageszeitlichen Zuordnung (zum Beispiel „morgens“) ist nicht sachgerecht. Bedarfsmedikationen, bei denen die vom Arzt vorgegebene Indikation mindestens einmal monatlich eintritt und die somit durchschnittlich mindestens einmal monatlich und voraussichtlich länger als sechs Monate verabreicht werden, sind dem Gutachter unbedingt mit anzugeben, da diese Medikamentengaben entsprechend mit zu berücksichtigen sind. Nun ist es bei Bedarfsmedikationen häufig schwierig, die voraussichtliche Notwendigkeit der Dauer dieser Maßnahme im Voraus abzuschätzen. Hier ist es besonders wichtig, dem Gutachter anzugeben, seit wann diese Gabe der Bedarfsmedikation durchschnittlich mindestens einmal monatlich erforderlich ist, da diese 6 Monatsfrist nicht am Tage der Begutachtung beginnt, sondern vielmehr an den Tag, an dem die Situation in der durchschnittlichen Häufigkeit erstmalig aufgetreten ist (siehe Kapitel 4, Seite 38). Modul 5// a) … Injektionen Werden zum Beispiel subkutane Injektionen zeitgleich mit oral zu nehmenden Medikamenten verabreicht, sind diese als getrennte Maßnahmen beim jeweiligen Kriterium gesondert zu berücksichtigen. „Subkutane und intramuskuläre Injektionen und subkutane Infusionen Dazu gehören z. B. Insulininjektionen oder auch die Versorgung mit Medikamentenpumpen über einen subkutanen Zugang.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Der Gutachter kann bei jedem dieser Kriterien die Häufigkeit nur einmal und nur in ganzen Zahlen angeben. Das bedeutet, dass er bei Injektionen, die sowohl ein oder mehrfach wöchentlich oder monatlich als auch täg140

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Kapitel 4

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lich erforderlich sind, die Anzahl auf wöchentlich oder monatlich hochrechnen muss. Erhält der Betroffene zum Beispiel zweimal täglich eine Insulininjektion subkutan und zusätzlich einmal monatlich eine intramuskuläre Injektion, ist im Gutachten bei diesem Kriterium in der Spalte monatlich die Zahl „61“ einzutragen. Am Ende wird diese Angabe allerdings wieder auf eine durchschnittliche Zahl pro Tag umgerechnet (in diesem Falle auf 2,033 mal täglich).

Kapitel 4

Modul 5// a) … Versorgung intravenöser Zugänge Intravenöse Infusionen zur parenteralen Ernährung werden nicht hier, sondern bei der Maßnahme „Ernährung parenteral oder über Sonde“ (siehe Kapitel 4, Seite 132 ff.) erfasst. Insofern werden diese hier nicht noch einmal zusätzlich gewertet. „Hierunter fällt hauptsächlich die Port-Versorgung. Sie ist oft fachpflegerisch erforderlich. In Bezug auf den Umgang mit intravenösen Zugängen ist auch die Kontrolle zur Vermeidung von Komplikationen wie Verstopfung des Katheters zu berücksichtigen. Analog ist auch die Versorgung intrathekaler Zugänge hier zu erfassen. Das Anhängen von Nährlösungen zur parenteralen Ernährung ist nicht hier sondern unter Punkt F 4.4.13 zu erfassen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Modul 5// a) … Absaugen und Sauerstoffgabe Da es sich bei beiden Maßnahmen sehr häufig um Bedarfsmaßnahmen handelt, ist die durchschnittliche Häufigkeit pro Woche zu ermitteln und dem Gutachter zu benennen. „Absaugen kann z. B. bei beatmeten oder tracheotomierten Patienten in sehr unterschiedlicher und wechselnder Häufigkeit notwendig sein. Es ist der durchschnittliche Bedarf anzugeben. Ebenso ist hier das An- und Ablegen von Sauerstoffbrillen oder analog auch von Atemmasken zur nächtlichen Druckbeatmung zu erfassen sowie das Bereitstellen eines Inhalationsgerätes (inkl. deren Reinigung). Jede Maßnahme ist auch einzeln zu berücksichtigen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch wenn dieses Kriterium „Absaugen und Sauerstoffgabe“ heißt, ist hier dennoch auch die Inhalation zu berücksichtigen. Pflegegradmanagement

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Auch die Reinigung der benutzten Gerätschaften ist entsprechend zu werten. Kann also ein Pflegebedürftiger z. B. das Inhalationsgerät selbständig bedienen, benötigt aber Hilfe bei der Reinigung ist dies hier zu werten. Modul 5// a) … Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen Wichtig ist bei diesem Kriterium daran zu denken, dass nur ärztlich angeordnete Maßnahmen in die Bewertung einfließen. Es muss sich bei den Einreibungen aber nicht um verschreibungspflichtige Medikamente handeln. „Hier sind alle externen Anwendungen mit ärztlich angeordneten Salben, Cremes, Emulsionen etc. abzubilden, außerdem Kälte- und Wärmeanwendungen, die z. B. bei rheumatischen Erkrankungen angeordnet werden. Jede Maßnahme ist auch ein(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) zeln zu berücksichtigen.“

®

So wird sich wohl die Diclofenac-Einreibung (z. B. Voltaren ) zum Klassiker in diesem Kriterium entwickeln. Da die Anwendung von Medikamenten ohnehin seitens der Pflegekräfte der Einrichtung nur auf Grundlage einer ärztlichen Anordnung erfolgen darf, liegt diese hier sicherlich bereits vor. Bedenken Sie aber auch die grundsätzliche Vorgabe, dass nur Maßnahmen in die Bewertung einfließen, die regelmäßig und voraussichtlich länger als sechs Monate erforderlich sind. Auch hier gilt für Bedarfsanordnungen, dass dem Gutachter darzustellen ist, wie oft die Bedarfssituation durchschnittlich eintritt. Kälte- und Wärmeanwendungen gehören klassischerweise auch zu den nichtmedikamentösen Maßnahmen der Schmerztherapie. Eigentlich benötigt man hier rechtlich nicht zwingend eine ärztliche Anordnung, sondern kann diese Maßnahmen als Pflegefachkraft selber mit dem Betroffenen aushandeln. Damit diese Maßnahmen allerdings von Gutachter gewertet werden können, ist hierfür dann doch eine ärztliche Anordnung erforderlich. Erfolgt eine Einreibung sowie die Kälte- oder Wärmeanwendung zeitgleich (ggf. an verschiedenen Körperstellen), werden diese Maßnahmen einzeln gewertet. Modul 5// a) … Messung und Deutung von Körperzuständen Entscheidend ist auch hier, neben der ärztlichen Anordnung, die Regelmäßigkeit und Dauer der Erforderlichkeit der Maßnahme. Sie muss mindestens 142

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Kapitel 4

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einmal monatlich erfolgen und voraussichtlich über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten. Auch hierbei ist bei der Sechs-Monatsfrist auf den Zeitpunkt des Beginns der Maßnahme (erste notwendige Durchführung) und nicht auf das Datum der Antragstellung oder der Begutachtung abzustellen. Damit sind aber Maßnahmen, wie z. B. die Temperaturmessung eher selten mit einzubeziehen.

Kapitel 4

„Die Aktivität umfasst Messungen wie z. B. Blutdruck, Puls, Blutzucker, Temperatur, Körpergewicht, Flüssigkeitshaushalt, soweit diese auf ärztliche Anordnung erfolgen. Dabei geht es nicht nur darum, die Messung durchzuführen, sondern auch notwendige Schlüsse zu ziehen, etwa zur Festlegung der erforderlichen Insulindosis oder zur Notwendigkeit anderer Maßnahmen, wie das Umstellen der Ernährung oder auch das Aufsuchen einer Ärztin oder eines Arztes. Dies gilt beispielsweise auch für Menschen mit erhöhtem Blutdruck, die zur Ergänzung der medikamentösen Therapie und einer Umstellung ihres Lebensstils regelmäßig Blutdruck und Puls (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) kontrollieren.“

Gerade die in vielen Einrichtungen übliche (und von vielen MDK-Prüfern geforderte) monatliche Ermittlung des Gewichtes bei allen Bewohnern oder eine routinemäßige wöchentliche oder monatliche Blutdruckkontrolle sind hier vom Gutachter nicht automatisch zu werten. Lediglich bei Vorliegen einer ärztlichen Anordnung (und somit nur bei medizinischer Indikation) werden diese Maßnahmen bei der Ermittlung des Pflegegrades berücksichtigt. Modul 5// a) … Körpernahe Hilfsmittel Beim An- und Ablegen von Prothesen sind nicht die Zahnprothesen gemeint. Diese sind beim Kriterium „Körperpflege im Bereich des Kopfes“ (siehe Kapitel 4, Seite 114 ff.) miterfasst. Auch die ggf. notwendige Reinigung des Hörgerätes oder der Brille (und natürlich auch aller anderer in Frage kommenden körpernahen Hilfsmittel) ist hier mit zu berücksichtigen. Hier kommen je Hilfsmittel sehr unterschiedliche Frequenzen infrage. Während eine Brille eher täglich zu reinigen ist, wird dies z. B. bei Kompressionsstrümpfen sicherlich nicht täglich erforderlich sein.

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„Hierunter versteht man beispielsweise das An- und Ablegen von Prothesen, kieferorthopädische Apparaturen; Orthesen, Brille, Hörgerät oder Kompressionsstrümpfen (inkl. deren Reinigung). Der Umgang mit Zahnprothesen ist unter Punkt F 4.4.2 zu erfassen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Bei den Kompressionsstrümpfen muss es sich mindestens um solche der Druckklasse 2 handeln. Druckklasse 1 reicht hier nicht aus. Diese würden aber auch nicht ärztlich angeordnet werden. Selbstverständlich gilt auch bei diesem Kriterium der Grundsatz, dass nur Maßnahmen berücksichtigt werden können, die ärztlich angeordnet sind. Allerdings dürfte dies für das Anlegen des Hörgerätes oder das Aufsetzen der Brille in der Praxis nicht durchführbar und unrealistisch sein. Allerdings muss zumindest für das Hilfsmittel selber eine ärztliche Anordnung vorliegen. Bei einem Hörgerät dürfte nur das Problem entstehen, dass die ärztliche Anordnung so lange zurückliegen kann, dass die (Ver-)Anordnung nicht mehr auffindbar ist. Noch schwieriger wird es bei der Brille, da manche Brillen von Bewohnern bereits sehr alt sind und somit keine ärztliche Anordnung mehr vorliegt. Auch werden viele Brillen heutzutage direkt vom Optiker angepasst, da die Krankenkassen in der Regel die Kosten für sie ohnehin nicht übernehmen. Auch hier wird es schwierig, eine ärztliche Anordnung beizubringen, da es kaum möglich (und auch kaum sinnvoll) sein dürfte, alle dies betreffenden Bewohner extra hierfür zum Augenarzt zu schicken. Hier werden sich die Gutachter einfach selber davon überzeugen, ob es sich bei den Gläsern in der Brille um Fensterglas handelt oder nicht. Zum Spaß wird niemand eine Brille tragen. Insofern ist die ärztliche Anordnung hierbei nicht als zwingend anzusehen. Modul 5// a) … Die Ermittlung der Einzelpunkte im Modul 5 a) anhand eines Beispiels In diesem Unterbereich des Moduls 5 werden die Einzelpunkte auf etwas andere Weise ermittelt als in den übrigen Modulen. Es geht hier um die Häufigkeit der erforderlichen Maßnahmen. Dabei werden nur solche Maßnahmen berücksichtigt, bei denen der Bewohner entsprechende Hilfeleistungen benötigt und die ärztlich angeordnet sind. Es ist für jede Maßnahme nur eine Zahl einzutragen und es muss sich immer um ganze Zahlen (also keine Dezimalzahlen mit Kommastellen) handeln. Bei

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Kapitel 4

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Kapitel 4

zwei täglichen Insulininjektionen und einer monatlichen i.m. Injektion ist also ins Feld „pro Monat“ die Zahl „61“ einzutragen. Die Häufigkeiten „Pro Tag“, „pro Woche“ und „pro Monat“ werden dann jeweils addiert und in die vorletzte Zeile eingetragen. Anschließend werden die Häufigkeiten „pro Woche“ und „pro Monat“ in Häufigkeiten pro Tag umgerechnet, wobei die Anzahl der wöchentlichen Maßnahmen durch 7 und die Anzahl der monatlichen Maßnahmen durch 30 geteilt wird. All diese durchschnittlichen Häufigkeiten pro Tag werden in der letzten Zeile addiert. Beispielhaft wurden in Abb. 12 die Einzelkriterien mit ihrer Häufigkeit angegeben und dann den Kategorien zugeordnet: Abb. 12: Häufigkeiten in Modul 5a) Krankheits- und therapiebedingte AnEntfällt oder pro Tag forderungen und Belastungen Modul 5a) selbständig 5.1 Medikation 4 5.2 Injektionen 5.3 Versorgung intravenöser Zugän0 ge (z. B. Port) 5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe 0 5.5 Einreibungen sowie Kälte- und 0 Wärmeanwendungen 5.6 Messung und Deutung von Kör0 perzuständen 5.7 körpernahe Hilfsmittel 2 Summe der Maßnahmen 6 aus 5.1 bis 5.7 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag 8,033

pro pro Woche Monat 61

61

Zu den einzelnen Maßnahmen siehe die vorigen Kapitel. Um nun die Anzahl der erreichten Einzelpunkte in diesem Unterbereich zu ermitteln, schaut man in die entsprechende Tabelle in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI. Abb. 13: Einzelpunkte in Modul 5a) Maßnahkeine oder mindestens einmal men pro seltener als einmal bis maximal dreimal Tag täglich täglich Einzelpunkte 0 1

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mehr als dreimal bis maximal achtmal täglich 2

mehr als achtmal täglich 3

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In diesem Beispiel sind durchschnittlich 8,033 Maßnahmen pro Tag aus diesem Unterabschnitt des Moduls 5 erforderlich (61 x monatlich geteilt durch 30 = 2,033 x täglich). Damit sind hier 3 Einzelpunkte anzusetzen. Die Anzahl der gewichteten Punkte kann erst ermittelt werden, wenn alle vier Unterabschnitte bewertet wurden und die Summe der Einzelpunkte in Modul 5 gebildet werden kann.

Modul 5// b) in Bezug auf… Im zweiten Unterbereich (b) finden sich in der Regel nicht so häufig vorkommende behandlungspflegerische Maßnahmen. Sie erfordern vergleichsweise mehr Zeit und ggf. auch mehr pflegerischen Sachverstand. Daher werden sie auch bei geringeren erforderlichen Frequenzen mit mehr Punkten als die Maßnahmen im ersten Unterbereich bewertet. Bewertet wird auch in diesem Unterbereich die erforderliche Häufigkeit der Handlungen pro Tag. Der Gutachter kann die entsprechende Frequenz in den 3 Kategorien: „täglich“, „wöchentlich“ oder „monatlich“ eintragen. Die wöchentliche bzw. monatliche Häufigkeit wird dann auf den Tag umgerechnet (wöchentliche Häufigkeit geteilt durch 7 und monatliche Häufigkeit geteilt durch 30). Am Ende ist die Gesamthäufigkeit pro Tag anzugeben. Die Höchstpunktzahl von 3 Einzelpunkten erhält man in diesem Bereich, der die nachstehenden Maßnahmen mindestens als dreimal täglich erforderlich sind. Tabelle 12: Einzelpunkte in Modul 5b) Maßnahkeine oder seltener ein- bis mehrmen pro als einmal wöchent- mals Tag lich wöchentlich Einzelpunkte 0 1

ein- bis unter dreimal täglich 2

mindestents dreimalmal täglich 3

Modul 5// b) … Verbandswechsel und Wundversorgung In diesem Kriterium sind lediglich Wundverbandswechsel gemeint. Kompressionsverbände oder Wickel werden bei der Einstufung in einen Pflegegrad nicht berücksichtigt. Im Wesentlichen geht es in diesem Modul um behandlungspflegerische Maßnahmen oder Maßnahmen im Zusammenhang mit Therapien, die der ansonsten gesunde Mensch auch bei sich selber durchführen kann. Dies trifft auf Kompressionsverbände in der Regel nicht zu. 146

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Kapitel 4

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„Die Aktivität beinhaltet die Versorgung chronischer Wunden, wie z. B. Ulcus cruris oder Dekubitus.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Kapitel 4

Schon aus der Vorschrift, dass nur Maßnahmen berücksichtigt werden, die voraussichtlich auf Dauer (also voraussichtlich länger als sechs Monate) erforderlich sind, ergibt sich die Begrenzung auf chronische Wunden. Insofern werden akute Geschehen nicht berücksichtigt. Allerdings gibt es von der sechs-Monats-Regelung eine Ausnahme. In den Fällen, wo die voraussichtliche Lebenserwartung keine sechs Monate mehr beträgt, tritt an die Stelle dieser Frist die voraussichtliche Lebenserwartung. Diese Sonderregelung könnte hier in einigen Fällen durchaus zum Tragen kommen und dann auch für den Pflegegrad relevant sein. Modul 5// b) … Versorgung mit Stoma Hier ist auch der Verbandwechsel bei ansonsten reizloser Einstichstelle z. B. bei einer PEG zu werten, falls ärztlich angeordnet. Auch der Wechsel der Basisplatte ist hier entsprechend zu berücksichtigen. „Gemeint ist hier die Pflege künstlicher Körperöffnungen wie Tracheostoma, PEG, subrapubischer Blasenkatheter, Urostoma, Colo- oder Ileostoma. Hierbei ist auch das Reinigen des Katheters, die Desinfektion der Einstichstelle der PEG und falls notwendig auch der Verbandswechsel zu bewerten. Die Pflege eines Urostoma, Colo- oder Ileostoma ist in der Regel mit dem der Wechsel der Basisplatte oder dem Wechsel eines einteiligen Systems verbunden. Der einfache Wechsel oder das Entleeren eines Stoma- oder Katheterbeutels oder das Anhängen von Sondennahrung sind unter den Punkten F 4.4.11 ff zu werten.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Nicht zu werten ist das Anhängen von Sondenkost oder die Wechsel von Urinoder Stomabeuteln. Diese letztgenannten Maßnahmen werden beim Kriterium „Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma“ (siehe Kapitel 4, Seite 129 ff.) bzw. „Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls" (siehe Seite 127 ff.) berücksichtigt.

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Modul 5// b) … Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden Die Anwendung bzw. der Einsatz von Zäpfchen oder oralen zugeführten Medikamenten zum Zwecke des Abführens sind nicht hier zu berücksichtigen, sondern bei dem Kriterium „Medikation“. Gerade hier ist es besonders wichtig darauf zu achten, dass Bedarfsmedikation auch entsprechend mit der durchschnittlichen Frequenz der Erforderlichkeit dem Gutachter angegeben wird. „Regelmäßige Einmalkatheterisierungen kommen insbesondere bei neurogenen Blasenentleerungsstörungen vor. Mit Abführmethoden sind Anwendungen von Klistier, Einlauf, digitale Ausräumung gemeint.“ (Auszug aus den BegutachtungsRichtlinien)

Modul 5// b) … Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung In diesem Kriterium geht es nicht um die durch Physiotherapeuten, Logopäden oder andere Therapeuten durchgeführte Maßnahmen. Vielmehr geht es um solche Maßnahmen und Übungen, die der Pflegebedürftige selber in der Regel täglich durchführen soll, um den Therapieerfolg zu sichern. Sollte der Betroffene diese Maßnahmen oder Übungen nicht mehr selbständig durchführen können und benötigt somit personelle Hilfe, ist dies hier mit der angeordneten Frequenz anzugeben. „Bei vielen Erkrankungen werden aus einer Heilmitteltherapie heraus Anweisungen zu einem Eigenübungsprogramm gegeben, welches dauerhaft und regelmäßig durchgeführt werden soll, z. B. krankengymnastische Übungen, Atemübungen oder logopädische Übungen. Des Weiteren sind Maßnahmen zur Sekretelemination (ausgenommen Absaugen) zu nennen oder die Durchführung spezifischer Therapien nach Bobath oder Vojta oder die Durchführung ambulanter Peritonealdia(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) lyse (CAPD).“

Es ist zumindest erforderlich, dass eine entsprechende Anordnung des Therapeuten vorliegt. Am besten sollte diese auch eine genaue Übungs- oder Maßnahmenbeschreibung enthalten.

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Kapitel 4

Modul 5// b) … Die Ermittlung der Einzelpunkte im Modul 5 b) anhand eines Beispiels In diesem Unterbereich des Moduls 5 werden die Einzelpunkte auf die gleiche Weise ermittelt wie im Unterabschnitt 5 a). Es geht auch hier um die Häufigkeit der erforderlichen Maßnahmen. Die Häufigkeiten „Pro Tag“, „pro Woche“ und „pro Monat“ werden dann wieder jeweils addiert und in die vorletzte Zeile eingetragen. Anschließend werden die Häufigkeiten „pro Woche“ und „pro Monat“ in Häufigkeiten pro Tag umgerechnet, wobei die Anzahl der wöchentlichen Maßnahmen durch 7 und die Anzahl der monatlichen Maßnahmen durch 30 geteilt wird. All diese durchschnittlichen Häufigkeiten pro Tag werden in der letzten Zeile addiert. Beispielhaft wurden in Abb. 14 die Einzelkriterien mit ihrer Häufigkeit angegeben und dann den Kategorien zugeordnet. In diesem Beispiel ergibt die zweimal wöchentlich erforderliche Stomaversorgung (z. B. Wechsel der Basisplatte) auf den Tag umgerechnet den Wert 0,29-mal täglich. Zusammen mit der einmal täglichen Wundversorgung sowie den zweimal täglich erforderlichen Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung ergibt sich durchschnittlich eine Häufigkeit pro Tag von 3,29. Abb. 14: Häufigkeiten in Modul 5b) Ziffer

Kriterien

5.8

Verbandwechsel und Wundversorgung 5.9 Versorgung mit Stoma 5.10 Regelmäßige Einmal-katheterisierung und Nutzung von Abführmethoden 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag

Entfällt oder pro Tag selbständig 1

pro Woche pro Monat

2 0

2 3

2

3,29

Zu den einzelnen Maßnahmen siehe die vorigen Kapitel. Um nun die Anzahl der erreichten Einzelpunkte in diesem Unterbereich zu ermitteln, schaut man in die entsprechende Tabelle in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI.

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Abb. 15: Einzelpunkte in Modul 5b) Maßnahkeine oder seltener als ein- bis mehrein- bis unter dreimen pro Tag einmal wöchentlich mals wöchentlich mal täglich Einzelpunkte 0 1 2

mindestents dreimalmal täglich 3

In diesem Beispiel sind durchschnittlich 3,29 Maßnahmen pro Tag aus diesem Unterabschnitt des Moduls 5 erforderlich. Damit sind auch hier 3 Einzelpunkte anzusetzen. Die Anzahl der gewichteten Punkte kann erst ermittelt werden, wenn alle vier Unterabschnitte bewertet wurden und die Summe der Einzelpunkte in Modul 5 gebildet werden kann.

Modul 5// c) in Bezug auf… In diesem Unterbereich geht es zwar ebenfalls um die Häufigkeit, mit der entsprechende Maßnahmen erforderlich sind, aber hier kommt eine weitere Sorte von Punkten ins Spiel. Diese Punkte werden einfach „Punkte“ genannt. Diese Punkte werden je Einzelkriterium durch die Multiplikation der wöchentlichen oder monatlichen Häufigkeit mit der jeweils für das Kriterium angegebenen Punktzahl ermittelt. Im letzten Schritt wird dann die so ermittelte Punktzahl mittels der untenstehenden Tabelle in Einzelpunkte umgewandelt. Tabelle 13: Einzelpunkte in Modul 5c) Punktzahl 0 bis unter 4,3 4,3 bis unter 8,6 8,6 bis unter 12,9 12,9 bis unter 60 60 und mehr

Einzelpunkte 0 1 2 3 6

Dieses Verfahren ist etwas umständlich und durchaus gewöhnungsbedürftig. Wenn man es allerdings einmal durchdacht hat, ist es logisch und gut nachvollziehbar.

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Kapitel 4

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Die wöchentlichen Häufigkeiten werden hier mit 4,3 (oder 8,6) multipliziert, da ein durchschnittlicher Kalendermonat aus 4,3 Wochen besteht (52 Wochen im Jahr geteilt durch 12 Monate, siehe Abb. 16, Seite 155). Modul 5// c) … Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Hierbei geht es um Maßnahmen, die nicht nur speziellen Sachverstand, sondern auch einen hohen Zeitaufwand erfordern, da geschultes Pflegepersonal während der gesamten Maßnahme anwesend sein muss. Kapitel 4

„Gemeint sind hier spezielle Therapiemaßnahmen wie Hämodialyse oder Beatmung, die im häuslichen Umfeld durchgeführt werden können, wenn ständige Überwachung während der Maßnahme durch geschulte Pflegepersonen gewährleistet wird. Spezielle Krankenbeobachtung (gemäß Pos. 24 HKP-Richtlinie) ist meist rund um die Uhr erforderlich, z. B. bei maschineller Beatmung, und ist mit einmal täglich einzutragen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Ist eine solche Maßnahme täglich erforderlich, erhält der Pflegebedürftige hierfür 60 Punkte, was 6 Einzelpunkten entspricht. BEWERTUNG: entfällt oder selbständig = 0 Punkte* täglich = 60 Punkte* wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit 8,6 Punkten* monatliche Häufigkeit multipliziert mit 2 Punkten* * Hier handelt es sich tatsächlich um „Punkte“ und nicht um „Einzelpunkte“. Die Überführung der Punkte in Einzelpunkte erfolgt nach einer gesonderten Tabelle (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff.) Modul 5// c) … Arztbesuche In diesem Kriterium wird nicht einfach die tatsächliche Anzahl von Arztbesuchen gezählt und gewertet. Bei den Arztbesuchen geht es zum einen um die erforderliche Begleitung zum Arzt. Hierbei spielt es im Gegensatz zum alten Einstufungsverfahren keine Rolle mehr, ob die Begleitung aus Gründen einer Einschränkung der eigenen Alltagskompetenz oder aus körperlichen Gründen erforderlich ist. Das bedeuPflegegradmanagement

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tet, dass auch eine erforderliche Fahrt zum Arzt, weil der Pflegebedürftige alleine nicht in der Lage ist, zum Beispiel mit öffentlichen Verkehrsmitteln dort hin zu kommen, hier mit gewertet wird. Allerdings gilt auch hier die Regel, dass die Maßnahme voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich sein muss. Auch werden solche Erfordernisse, wenn sie seltener als einmal monatlich auftreten, nicht berücksichtigt. Kommt der Arzt ins Haus, ist eine Begleitung zu ihm hin nicht erforderlich. „Hierunter fallen regelmäßige Besuche bei der niedergelassenen Hausärztin bzw. beim niedergelassenen Hausarzt oder Fachärztin bzw. Facharzt zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken. Wenn eine Unterstützung auf dem Weg zu oder bei Arztbesuchen erforderlich ist, ist diese in durchschnittlicher Häufigkeit zu erfassen.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Ist jedoch auch die Begleitung während des Arztbesuches aus Gründen, die in der Person des Pflegebedürftigen liegen, erforderlich, sind auch diese zu werten. Dies kann z. B. infrage kommen, wenn der Betroffene dazu neigt, physisch aggressives Verhalten gegenüber dem Arzt zu zeigen und somit eine Pflegeperson zur Sicherung des Arztes als Begleitung erforderlich ist. Auch wenn der Pflegebedürftige entweder kognitiv oder kommunikativ (Hör-, Sprech- oder Sprachprobleme) nicht in der Lage ist, sich mit dem Arzt ausreichend zu verständigen, ist ein Grund für eine Begleitung vorhanden. Dies bedeutet aber nicht, dass auch die Begleitung während eines Arztbesuches, der ins Haus kommt, berücksichtigt werden kann, wenn die entsprechende Begleitung des Bewohners erforderlich ist. Sprachprobleme aufgrund einer anderen Landes- bzw. Muttersprache zählen hier jedoch nicht. Auch die in vielen Einrichtungen üblichen routinemäßigen Begleitungen von Arztvisiten, die u. a. dem Zweck dienen, dass die Einrichtung über die Anordnungen des Arztes zeitnah informiert ist oder ihm ggf. Zusatzinformationen geben kann, zählen hier nicht. Die Bewertung mit „Punkten“ erfolgt dann nach untenstehender Übersicht. So erhält der Betroffene z. B. für eine 2-mal monatlich erforderliche begleitete ärztliche Behandlung 2,0 Punkte. Die Summe der in diesem Unterbereich erreichten Punkte muss dann in „Einzelpunkte“ umgewandelt werden (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff. Tabelle 13). 152

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Kapitel 4

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BEWERTUNG: entfällt oder selbständig = 0 Punkte* wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit 4, 3 Punkten* monatliche Häufigkeit multipliziert mit 1 Punkt* * Hier handelt es sich tatsächlich um „Punkte“ und nicht um „Einzelpunkte“. Die Überführung der Punkte in Einzelpunkte erfolgt nach einer gesonderten Tabelle (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff.)

Kapitel 4

Modul 5// c) … Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden) Grundsätzlich gilt hier das Gleiche wie beim Kriterium „Arztbesuche“. Es geht zum einen um die Begleitung (ggf. auch Fahrt) zum Therapeuten oder zur Behandlung oder auch die Begleitung während der Therapie. Es werden hier Maßnahmen berücksichtigt, bei denen die Pflegeperson maximal bis zu 3 Std. am Stück zeitlich gebunden ist. Ist die begleitende Pflegeperson mehr als 3 Std. am Stück gebunden, wird dies nicht hier, sondern beim nächsten Kriterium erfasst (siehe Kapitel 4, Seite 154 ff.) „Hier ist das Aufsuchen anderer Therapeuten, z. B. Physiotherapeuten/Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Logopäden, Psychotherapeuten, von Krankenhäusern zur ambulanten Behandlung oder Diagnostik oder anderer Einrichtungen des Gesundheitswesens zu berücksichtigen. Sollte der Gesamtzeitaufwand bei der Nutzung dieser Einrichtungen einschließlich der Fahrtzeiten für die Pflegeperson mehr als drei Stunden umfassen, ist dies unter Punkt F 4.5.15 zu berücksichtigen.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch die Fahrt zum oder Begleitung während einer ärztlich verordneten podologischen Therapie ist hier entsprechend mit zu berücksichtigen. Alle innerhalb eines Monats oder wöchentlich auf Dauer erforderlichen Therapien oder Behandlungen werden hier in Summe erfasst. Die Bewertung mit „Punkten“ erfolgt dann nach untenstehender Übersicht. So erhält der Betroffene z. B. für eine 2-mal wöchentlich erforderliche Fahrt zur Therapie oder Behandlung 8,6 Punkte. Die Summe der in diesem Unterbereich erreichten Punkte muss dann in „Einzelpunkte“ umgewandelt werden (siehe Kapitel 4., Seite 150 ff. Tabelle 13). Pflegegradmanagement

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BEWERTUNG: entfällt oder selbständig = 0 Punkte* wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit 4,3 Punkten* monatliche Häufigkeit multipliziert mit 1 Punkt* * Hier handelt es sich tatsächlich um „Punkte“ und nicht um „Einzelpunkte“. Die Überführung der Punkte in Einzelpunkte erfolgt nach einer gesonderten Tabelle (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff.) Modul 5// c) … Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) Grundsätzlich gilt hier das Gleiche wie beim Kriterium „Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden)“. Es geht zum einen um die Begleitung (ggf. auch Fahrt) zum Therapeuten oder zur Behandlung oder auch die Begleitung während der Therapie. Es werden hier allerdings nur Maßnahmen berücksichtigt, bei denen die Pflegeperson mehr als 3 Std. am Stück zeitlich gebunden ist. Ist die begleitende Pflegeperson weniger als 3 Std. am Stück gebunden, wird dies nicht hier, sondern beim vorherigen Kriterium erfasst (siehe Kapitel 4, Seite 153 ff.) Der Klassiker dürfte die erforderliche Begleitung zur und während der Dialyse sein. Dies kann z. B. erforderlich sein, wenn der Pflegebedürftige so unruhig ist, dass er von alleine und ohne Begleitung nicht auf dem Dialysesessel sitzen bleiben würde bzw. sich unkontrolliert bewegen und damit sich selbst gefährden. „Bei manchen Erkrankungen kann es notwendig sein, spezialisierte Einrichtungen aufzusuchen, wodurch erhebliche Fahrtzeiten anfallen können. Auch kann es erforderlich sein, sich zeitaufwändiger diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen zu unterziehen z. B. onkologische Behandlung oder Dialyse. Der dafür erforderliche Zeitaufwand für die Pflegeperson muss pro Termin mehr als drei Stunden betragen. Sollte der Zeitaufwand bei der Nutzung dieser Einrichtungen (einschl. Fahrtzeiten) unter drei Stunden liegen, so ist dies unter Punkt F 4.5.13 oder F 4.5.14 zu berück(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) sichtigen.“

Die Bewertung mit „Punkten“ erfolgt dann nach untenstehender Tabelle. So erhält der Betroffene z. B. für eine 3-mal wöchentlich erforderliche Fahrt zur Dialyse und die erforderliche Begleitung während der Dialyse 25,8 Punkte 154

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Kapitel 4

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(3 x 8,6 Punkte). Die Summe der in diesem Unterbereich erreichten Punkte muss dann in „Einzelpunkte“ umgewandelt werden (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff. Tabelle 13).

Kapitel 4

BEWERTUNG: entfällt oder selbständig = 0 Punkte* wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit 4,3 Punkten* monatliche Häufigkeit multipliziert mit 1 Punkt* * Hier handelt es sich tatsächlich um „Punkte“ und nicht um „Einzelpunkte“. Die Überführung der Punkte in Einzelpunkte erfolgt nach einer gesonderten Tabelle (siehe Kapitel 4, Seite 150 ff.) Modul 5// c) … Die Ermittlung der Einzelpunkte anhand eines Beispiels In diesem Unterbereich des Moduls 5 wird nun ein neues Verfahren zur Ermittlung der Einzelpunkte angewandt. Es wird eine Ermittlung von „Punkten“ zwischenschaltet. Dennoch geht es auch hier um die erforderliche Häufigkeit – allerdings nur pro Woche oder pro Monat. Die jeweils erforderliche Häufigkeit wird multipliziert mit der in der untenstehenden Anzahl von Punkten. Abb. 16: Punkte in Modul 5c) Ziffer Kriterien 5.12

5.13 5.14

5.15

5.K

Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Stunden) Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung von Kindern

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entfällt tägoder selb- lich ständig 0 60

wöchentliche monatliche Häufigkeit Häufigkeit multipliziert mit multipliziert mit 8,6 2

0 0

4,3 4,3

1 1

0

8,6

2

0

4,3

1

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Setzen wir nun einmal als Beispiel voraus, dass eine einmal wöchentliche Begleitung zum oder beim Arztbesuch erforderlich ist, dann wird diese Häufigkeit (1-mal wöchentlich) mit 4,3 Punkten multipliziert. Zusätzlich ist eine Begleitung zweimal monatlich zu einer anderen therapeutischen Einrichtung erforderlich. In diesem Fall wird die monatliche Häufigkeit (2-mal monatlich) mit 1 Punkt multipliziert. Dies ergibt in der Summe 6,3 PUNKTE (4,3 Punkte für die Begleitung der Arztbesuche plus 2 Punkte für die Begleitung zu einer therapeutischen Einrichtung. Zu den einzelnen Maßnahmen siehe die vorigen Kapitel. Nun müssen diese 6,3 Punkte in Einzelpunkte umgewandelt werden. Hierzu schaut man wieder in die entsprechende Tabelle in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI. Abb. 17: Einzelpunkte in Modul 5c) Punktzahl 0 bis unter 4,3 4,3 bis unter 8,6 8,6 bis unter 12,9 12,9 bis unter 60 60 und mehr

Einzelpunkte 0 1 2 3 6

Der Pflegebedürftige erhält also 1 Einzelpunkt in diesem Unterbereich. Auch hier müssen zur Ermittlung der gewichteten Punkte erst alle Einzelpunkte im Modul 5 addiert werden. Hierzu muss aber zunächst noch der Unterbereich d) überprüft werden.

Modul 5// d) in Bezug auf… In diesem Unterbereich gibt es nur ein einziges Kriterium. Dieses ist alleingestellt, da die Bewertung hier wieder nach dem sonst üblichen Schema mit den vier Kategorien „Selbständig“, Überwiegend selbständig“, Überwiegend unselbständig“ und „Unselbständig“ mit jeweils 0, 1, 2 oder 3 Einzelpunkten erfolgt.

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Kapitel 4

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Kapitel 4

Modul 5// d) … Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften Eine Diät muss ärztlich angeordnet und klar medizinisch indiziert sein (siehe die Definition im untenstehenden Kasten). Mögliche Ursachen können diagnostizierte Essstörungen oder Stoffwechselerkrankungen sein. Ein Klassiker wird hier sicherlich die laktosefreie Kost sein. Die Laktoseintoleranz ist ärztlich diagnostiziert und damit ergibt sich die Notwendigkeit einer laktosefreien Diät. Kann der Betroffene nicht mehr selbständig auf die Laktosefreiheit achten und benötigt er somit Hilfe, ist dies entsprechend zu werten. Nicht berücksichtigt wird die Zubereitung einer Diät. Dies gehört in den Bereich der Hauswirtschaft und ist somit hier nicht relevant. „Bei manchen Erkrankungen werden bestimmte Diäten* oder Essvorschriften oder andere Verhaltensvorschriften von der Ärztin oder vom Arzt angeordnet. Dazu gehören auch die ärztlich angeordnete Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, in der sowohl die Art und Menge der Lebensmittel wie auch die Art und der Zeitpunkt der Aufnahme aus therapeutischen Gründen geregelt sind, z. B. bei Stoffwechselstörungen, Nahrungsmittelallergien, bei Essstörungen wie Anorexie oder Prader-Willi Syndrom. Andere Verhaltensvorschriften können sich auf vitale Funktionen beziehen, z. B. Sicherstellung einer Langzeit-Sauerstoff-Therapie bei unruhigen Personen. Diese Vorschriften sind im Einzelnen zu benennen. Im Weiteren sind der Grad der Selbständigkeit bei der Einhaltung dieser Vorschriften und der daraus resultierende Bedarf an personeller Unterstützung zu beurteilen. Es geht hier um die Einsichtsfähigkeit der Person zur Einhaltung der Vorschriften und nicht um die Zubereitung einer Diät oder das An- und Ablegen einer Sauerstoffmaske. Nicht gemeint ist die selbstbestimmte Ablehnung von ärztlichen Vorschriften bei erhaltenen mentalen Funktionen. Liegen keine Vorschriften vor, ist das Feld „entfällt, nicht erforderlich“ anzukreuzen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die Vorschriften selbständig einhalten. Das Bereitstellen einer Diät reicht aus. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person benötigt Erinnerung, Anleitung. In der Regel reicht das Bereitstellen der Diät nicht aus. Darüber hinausgehendes Eingreifen ist maximal einmal täglich erforderlich.

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ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person benötigt meistens Anleitung, Beaufsichtigung. Das Bereitstellen der Diät reicht nicht aus. Darüber hinausgehendes Eingreifen ist mehrmals täglich erforderlich UNSELBSTÄNDIG: Die Person benötigt immer Anleitung, Beaufsichtigung. Das Bereitstellen der Diät reicht nicht aus. Darüber hinausgehendes Eingreifen ist (fast) durchgehend erforderlich. * Eine Diät (Syn: modifizierte Kostform) ist definiert als angeordnete Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, in der sowohl die Art und Menge der Lebensmittel wie auch Art und Zeitpunkt der Aufnahme aus therapeutischen Gründen geregelt sind. Eine Diät wird als Teil der Behandlung oder Prävention einer Erkrankung oder klinischen Kondition eingesetzt, um bestimmte Substanzen in Nahrungsmitteln zu eliminieren, vermindern oder zu erhöhen. Beispiele für Diäten sind die glutenfreie oder laktosefreie Diät. (Valentini L et al., Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) – DGEMTerminologie in der Klinischen Ernährung, Aktuell Ernährungsmed 2013; 38: 97–111)“



(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Klassisch wäre auch die Trinkmengenbegrenzung z. B. bei einem dialysepflichtigen Menschen. Auch hier kann es durchaus öfter vorkommen, dass der Betroffene dies nicht mehr selber im Blick behalten und steuern kann und somit auf personelle Hilfe angewiesen ist. Eine krankheits- oder therapiebedingte Verhaltensvorschrift, die von einem kognitiv nicht eingeschränkten Menschen aus klarem selbstbestimmten Willen abgelehnt wird, ist hier nicht gemeint und nicht zu berücksichtigen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte Modul 5// d) … Die Ermittlung der Einzelpunkte im Modul 5 d) anhand eines Beispiels In diesem Unterbereich erfolgt die Wertung wieder wie gewohnt über die Kategorien „Selbständig“ bis „Unselbständig“. Im Beispiel nehmen wir an, dass der Betroffene dies selbständig durchführen kann. Das bedeutet, dass er hier 0 Einzelpunkte erhält.

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Kapitel 4

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Abb. 18: Einzelpunkte in Modul 5d) Ziffer Kriterien

Selb- Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig ständig

Einhalten einer Diät oder anderer 5.16 krankheits- oder therapiebedingterVerhaltensvorschriften

0

1

2

3

Kapitel 4

Modul 5// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 5 anhand eines Beispiels Nun sind die ermittelten Einzelpunkte aller vier Unterbereiche des Moduls 5 zur Summe der Einzelpunkte zu addieren. Abb. 19: Summe der Einzelpunkte in Modul 5 Modul 5a) 5b) 5c) 5d) Summe der Einzelpunkte

erreichte Einzelpunkte 3 3 1 0 7

Aus dieser Summe der Einzelpunkte wird nun die Anzahl der zugeordneten gewichteten Punkte über die Tabelle in Anlage 2 zu § 15 SGB XI abgelesen. Abb. 20: gewichtete Punkte in Modul 5 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

20%

Punkte

0

1

2-3

4-5

6-15

Summe der Einzelpunkte

0

5

10

15

20

Summe der gewichteten Punkte

Mit den 7 Einzelpunkten im Modul 5 erreicht der Bewohner also die Höchstpunktzahl von 20 gewichteten Punkten im Modul 5. Pflegegradmanagement

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Modul 6// Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte war im Wesentlichen im alten Verfahren dem Bereich der sozialen Betreuung zugeordnet und somit nicht einstufungsrelevant. Da das Leben eines Menschen aber aus deutlich mehr als aus den im alten Pflegebedürftigkeitsbegriff genannten „Verrichtungen des täglichen Lebens“ besteht und der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff eben genau dies berücksichtigen soll, wurde dieses Modul mit aufgenommen. Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien zu Modul 6: Den Tagesablauf nach individuellen Gewohnheiten und Vorlieben einteilen und bewusst gestalten und ggf. an äußere Veränderungen anpassen Dies erfordert planerische Fähigkeiten zur Umsetzung von Alltagsroutinen. Zu beurteilen ist, ob die Person von sich aus festlegen kann, ob und welche Aktivitäten sie im Laufe des Tages durchführen möchte, z. B. wann sie baden, essen oder zu Bett gehen oder ob und wann sie Fernsehen oder spazieren gehen möchte. Solche Festlegungen setzen voraus, dass die zeitliche Orientierung zumindest teilweise erhalten ist. Die Gutachterin bzw. der Gutachter kann dies prüfen, indem er sich z. B. den bisherigen oder künftigen Tagesablauf schildern lässt.

Die Bewertung der einzelnen Kriterien erfolgt wieder klassisch über die vier Kategorien „Selbständig“, „Überwiegend selbständig“, „Überwiegend unselbständig“ und „Unselbständig“. Insgesamt können in diesem Modul maximal 18 Einzelpunkte erreicht werden. Die Summe der in diesem Modul erreichten Einzelpunkte ist dann noch mittels der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Tabelle 10) zu gewichten. Es können maximal 15 gewichtete Punkte erreicht werden. Tabelle 10: Gewichtete Punkte in Modul 6 Modul

6. Alltagsleben und soziale Kontakte

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Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 15%

Punkte

0

1-3

4-6

7-11

12-18

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Summe der gewichteten Punkte

Kapitel 4

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Wie die Gewichtung der Einzelpunkte im Detail funktioniert, ist in Kapitel 4, Seite 58 beschrieben.

Modul 6// Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an

Veränderungen

Kapitel 4

In diesem Kriterium geht es um die selbständige Gestaltung des Routinetagesablaufs und alltäglicher Routinen. Hierzu muss die Fähigkeit der zeitlichen Orientierung zumindest noch teilweise vorhanden sein. Neben den täglichen Routinen geht es aber auch um die Frage, inwieweit der Pflegebedürftige seinen Tagesablauf noch auf Veränderungen anpassen kann. Ist er z. B. selbständig in der Lage, sich an vorgegebene Termine (z. B. Arzt) zu erinnern und diese einzuhalten. Auch ist relevant, inwieweit der Betroffene bei Notwendigkeit z. B. den Routinetagesablauf ändern kann. Isst er z. B. normalerweise um 12:00 Uhr zu Mittag und hat nun heute einen Arzttermin um 11:45 Uhr, muss er die Zeit für das Mittagessen umorganisieren. Die hier relevante Frage ist, inwieweit er hierzu in der Lage ist. Es geht in diesem Kriterium allerdings nicht nur um die Frage, inwieweit beim Betroffenen die planerischen Fähigkeiten erhalten sind, sondern auch um die praktische Umsetzung der entsprechenden Tagesstruktur. Wer z. B. nur bei der Umsetzung bei jeglichen Verrichtungen auf personelle Hilfe angewiesen ist, gilt in diesem Kriterium als überwiegend unselbständig. „Den Tagesablauf nach individuellen Gewohnheiten und Vorlieben einteilen und bewusst gestalten und ggf. an äußere Veränderungen anpassen Dies erfordert planerische Fähigkeiten zur Umsetzung von Alltagsroutinen. Zu beurteilen ist, ob die Person von sich aus festlegen kann, ob und welche Aktivitäten sie im Laufe des Tages durchführen möchte, z. B. wann sie baden, essen oder zu Bett gehen oder ob und wann sie Fernsehen oder spazieren gehen möchte. Solche Festlegungen setzen voraus, dass die zeitliche Orientierung zumindest teilweise erhalten ist. Die Gutachterin bzw. der Gutachter kann dies prüfen, indem er sich z. B. den bisherigen oder künftigen Tagesablauf schildern lässt. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen.

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ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Routineabläufe können weitgehend selbständig gestaltet werden, bei ungewohnten Veränderungen ist Unterstützung notwendig. Es reichen z. B. Erinnerungshilfen an einzelne vereinbarte Termine. Überwiegend selbständig ist eine Person beispielsweise auch dann, wenn ihre Kommunikationsfähigkeit oder Sinneswahrnehmung stark beeinträchtigt ist und sie daher Hilfe benötigt, um den Tagesablauf mit anderen Menschen abzustimmen. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person benötigt Hilfe beim Planen des Routinetagesablaufs. Sie ist aber in der Lage, Zustimmung oder Ablehnung zu Strukturierungsangeboten zu signalisieren. Sie kann eigene Planungen häufig nicht einhalten, da diese wieder vergessen werden. Deshalb ist über den ganzen Tag hinweg eine Erinnerung bzw. Aufforderung erforderlich. Überwiegend unselbständig ist auch eine Person, die zwar selbst planen und entscheiden kann, aber für jegliche Umsetzung personelle Hilfe benötigt. UNSELBSTÄNDIG: Mitwirkung an der Tagesstrukturierung oder Orientierung an vorgegebenen Strukturen ist nicht oder nur minimal möglich.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Allerdings sind auch Personen, die den ganzen Tag über an die Abläufe des Tages erinnert werden müssen, hierzu aber zumindest Zustimmung oder Ablehnung signalisieren können, nicht unselbständig, sondern als überwiegend unselbständig einzustufen. Auch bei diesem Kriterium wird häufig das Problem der Tagesformabhängigkeit auftreten. Liegt eine solche Abhängigkeit von der jeweiligen Tagesform vor, gilt der Betroffene i. d. R. als überwiegend unselbständig. Dies steht zwar nicht ausdrücklich in den Begutachtungs-Richtlinien, ist aber aus den Beschreibungen bei vielen anderen Kriterien so abzuleiten. Die Bewertung erfolgt wieder mit den vier untenstehenden Kategorien und mit Einzelpunkten. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

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Modul 6// Ruhen und Schlafen

Kapitel 4

Regelmäßiges und ausreichendes Ruhen und Schlafen sind für das Leben eines Menschen unabdingbar. Die Selbständigkeit kann hier z. B. nur dadurch eingeschränkt sein, dass der Pflegebedürftige nicht alleine ins Bett hinein und/ oder herauskommt. Benötigt er also beim Aufstehen und Zu-Bett-gehen personelle Hilfe, ist er in diesem Kriterium nicht mehr selbständig, sondern überwiegend selbständig. Auch erforderliche Hilfen, wie abendliche Rituale im Zusammenhang mit dem Zu-Bett-Gehen oder auch nur die Erforderlichkeit des Abdunkelns des Raumes, wenn der Betroffene dies nicht mehr selber kann, sind zu berücksichtigen. „Nach individuellen Gewohnheiten einen Tag-Nacht-Rhythmus einhalten und für ausreichende Ruhe- und Schlafphasen sorgen Dazu gehört die Fähigkeit, die Notwendigkeit von Ruhephasen erkennen, sich ausruhen und mit Phasen der Schlaflosigkeit umgehen aber auch somatischen Funktionen, um ins Bett zu kommen und die Ruhephasen insbesondere nachts einhalten zu können. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person benötigt personelle Hilfe beim Aufstehen oder Zu-Bett-Gehen, z. B. Transferhilfen oder zeitliche Orientierungshilfen beim Wecken oder Aufforderung schlafen zu gehen oder einzelne Hilfen wie z. B. Abdunkeln des Schlafraumes. Die Nachtruhe ist meist ungestört, nur gelegentlich entsteht nachts ein Hilfebedarf. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Es treten regelmäßig Einschlafprobleme oder nächtliche Unruhe auf, die die Person größtenteils nicht allein bewältigen kann. Deshalb sind regelmäßige Einschlafrituale und beruhigende Ansprache in der Nacht erforderlich. Überwiegend unselbständig ist auch eine Person, die wegen hochgradiger motorischer Beeinträchtigung regelmäßig in der Nacht personeller Hilfe bedarf, um weiterschlafen zu können, z. B. bei Lagewechsel oder Toilettengängen in der Nacht. UNSELBSTÄNDIG: Die Person verfügt über keinen oder einen gestörten SchlafWach-Rhythmus. Dies gilt u. a. für mobile gerontopsychiatrisch erkrankte Personen und auch für Menschen, die keinerlei Aktivitäten ausüben, z. B. im Wachkoma oder Personen, die regelmäßig mindestens dreimal in der Nacht personelle Unterstüt(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) zung benötigen.“

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Benötigt der Bewohner nächtliche Hilfeleistungen, wie Hilfe bei Toilettengängen, bei der Inkontinenzversorgung oder bei Lagewechseln (Umlagern) ist er ebenfalls nicht mehr selbständig in diesem Kriterium. Dies wird grundsätzlich als „überwiegend unselbständig“ bewertet. Sollten diese Hilfen durchschnittlich mindestens dreimal in der Nacht notwendig sein, ist er sogar in die Kategorie „unselbständig“ einzustufen. Dies gilt auch für Personen mit einem gestörten oder fehlenden Schlaf-Wach-Rhythmus. Auch auf Personen im Wachkoma trifft dies zu. Gegebenenfalls ist auch hier eine starke Tagesformabhängigkeit als „überwiegend unselbständig“ anzusehen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 6// Sich beschäftigen Hier geht es um Freizeitbeschäftigungen nach Wunsch des Pflegebedürftigen. Um seine freie Zeit für sich selbst zu gestalten, sind sowohl kognitive als auch körperliche Fähigkeiten erforderlich. So kann es ein, dass ein Bewohner sich frei entscheidet am Bingospiel teilzunehmen. Aufgrund von körperlichen Einschränkungen ist er jedoch nicht in der Lage, die erforderlichen Kreuzchen auf seiner Bingokarte zu machen. Somit benötigt er kontinuierliche Unterstützung und ist somit als „überwiegend unselbständig“ anzusehen. Ein anderer Bewohner kann sich auf die Frage, wie er den Nachmittag verbringen möchte, nicht entscheiden. Nach Angebot zweier Alternativen (Fernsehen oder Bingo spielen) entscheidet er sich klar für das Bingospiel. Hieran kann er sowohl kognitiv als auch körperlich selbständig teilnehmen. Ohne die Unterstützung bei der Entscheidungsfindung jedoch wäre keine Beschäftigung zustande gekommen. In diesem Fall ist er als „überwiegend selbständig“ anzusehen.

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„Die verfügbare Zeit nutzen, um Aktivitäten durchzuführen, die den eigenen Vorlieben und Interessen entsprechen ‚Verfügbare Zeit‘ ist in diesem Zusammenhang definiert als Zeit, die nicht durch Notwendigkeiten wie Ruhen, Schlafen, Essen, Mahlzeitenzubereitung, Körperpflege, Arbeit etc. gebunden ist („freie“ Zeit).

Kapitel 4

Bei der Beurteilung geht es vorrangig um die Fähigkeit nach individuellen kognitiven, manuellen, visuellen oder auditiven Fähigkeiten und Bedürfnissen, geeignete Aktivitäten der Freizeitbeschäftigung auszuwählen und auch praktisch durchzuführen, z. B. Handarbeiten, Basteln, Bücher oder Zeitschriften lesen, Sendungen im Radio oder Fernsehen verfolgen, Computer nutzen. Dies gilt auch für Personen, die Angebote auswählen und steuern können, aber aufgrund somatischer Einschränkungen für die praktische Durchführung personelle Unterstützung benötigen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Es ist nur in geringem Maße Hilfe erforderlich, z. B. Zurechtlegen und Richten von Gegenständen, z. B.: Utensilien wie Bastelmaterial, Fernbedienung, Kopfhörer, o. ä. oder Erinnerung an gewohnte Aktivitäten, Motivation oder Unterstützung bei der Entscheidungsfindung (Vorschläge unterbreiten). ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann sich an Beschäftigungen beteiligen, aber nur mit (kontinuierlicher) Anleitung, Begleitung oder motorische Unterstützung. UNSELBSTÄNDIG: Die Person kann an der Entscheidung oder Durchführung nicht nennenswert mitwirken. Sie zeigt keine Eigeninitiative, kann Anleitung und Aufforderungen nicht kognitiv umsetzen, beteiligt sich nicht oder nur minimal an angebo(Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien) tenen Beschäftigungen.“

Auch hier ist die ausgeprägte Abhängigkeit von der Tagesform i. d. R. als „überwiegend unselbständig“ zu werten, es sei denn, dass die schlechtere Tagesform „überwiegend selbständig“ ist. Die Bewertung erfolgt über die gewohnten vier untenstehenden Kategorien. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Pflegegradmanagement

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Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 6// Vornehmen von in die Zukunft gerichteter Planungen Die Fähigkeit, Wünsche oder Termine auch über den Tag hinaus zu planen und nachzuvollziehen, ist hier der zentrale Inhalt. Auch wenn in die Zukunft gerichtete Planungen durch den Bewohner erfolgen, er aber aufgrund körperlicher Einschränkungen personelle Hilfe bei der Umsetzung (z. B. Telefonieren, Hilfe beim Bestellen von Kaffee und Kuchen für die Geburtstagsfeier etc.) benötigt, ist er nicht mehr als selbständig anzusehen. „Längere Zeitabschnitte überschauend über den Tag hinaus planen Dies kann beispielsweise anhand der Frage beurteilt werden, ob Vorstellungen oder Wünsche zu anstehenden Festlichkeiten wie Geburtstag oder Jahresfeste bestehen, ob die Zeitabläufe eingeschätzt werden können, z. B. vorgegebene Strukturen wie regelmäßige Termine nachvollzogen werden können oder ob die körperlichen Fähigkeiten vorhanden sind, um eigene Zukunftsplanungen mit anderen Menschen kommunizieren zu können. Es ist auch zu berücksichtigen, wenn stark ausgeprägte psychische Problemlagen (z. B. Ängste) es verhindern, sich mit Fragen des zukünftigen Handelns auseinanderzusetzen. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person nimmt sich etwas vor, muss aber erinnert werden, dies auch durchzuführen. Oder sie benötigt infolge körperlicher Beeinträchtigungen regelmäßig Hilfe im Bereich der Kommunikation, um sich mit anderen Menschen verabreden zu können. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person plant von sich aus nicht, entscheidet aber mit Unterstützung durch andere Personen. Sie muss an die Umsetzung der eigenen Entscheidungen erinnert werden oder benötigt bei der Umsetzung emotionale oder körperliche Unterstützung. Überwiegend unselbständig ist daher auch eine Person, die zwar kognitiv in der Lage ist, selbständig zu planen und zu entscheiden, die aber so stark somatisch beeinträchtigt ist, dass sie für alle Umsetzungsschritte personelle Hilfe benötigt.

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Kapitel 4

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UNSELBSTÄNDIG: Die Person verfügt nicht über Zeitvorstellungen für Planungen über den Tag hinaus, auch bei Vorgabe von Auswahloptionen wird weder Zustimmung noch Ablehnung signalisiert.“ (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Kapitel 4

Wichtig ist es zu unterscheiden, ob der Betroffene lediglich bei einzelnen Handlungsschritten oder bei allen (oder fast allen) personelle Hilfe benötigt. Hier liegt eines der Unterscheidungskriterien zwischen den Kategorien „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“. Auch Hör-, Sprech- und Sprachprobleme spielen bei diesem Kriterium häufig eine große Rolle und können die Selbständigkeit des Bewohners bei dieser Aktivität einschränken. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 6// Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Bei der Interaktion mit Personen im direkten Kontakt geht es u. a. um die Frage, inwieweit der Pflegebedürftige mit ihm bekannten, aber auch mit ihm unbekannten Personen selbständig Kontakt aufnimmt oder auf Versuche der Kontaktaufnahme reagiert. „Im direkten Kontakt mit Angehörigen, Pflegepersonen, Mitbewohnern oder Besuchern umgehen, Kontakt aufnehmen, Personen ansprechen, auf Ansprache reagieren SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen. ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Umgang mit bekannten Personen erfolgt selbständig, zur Kontaktaufnahme mit Fremden ist Unterstützung erforderlich z. B. Anregung, zu einer neuen Mitbewohnerin oder einem neuen Mitbewohner Kontakt aufzunehmen oder punktuelle Unterstützung bei der Überwindung von Sprech-, Sprach- und Hörproblemen.

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ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Person ergreift von sich aus kaum Initiative. Sie muss angesprochen oder motiviert werden, reagiert aber verbal oder deutlich erkennbar durch andere Formen der Kommunikation (Blickkontakt, Mimik, Gestik). Überwiegend unselbständig ist auch eine Person, die auf weitgehende Unterstützung bei der Überwindung von Sprech-, Sprach oder Hörproblemen angewiesen ist. UNSELBSTÄNDIG: Die Person reagiert nicht auf Ansprache. Auch nonverbale Kontaktversuche, z. B. Berührungen, führen zu keiner nennenswerten Reaktion.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Besonders häufig sind hier Hör-, Sprech- oder Sprachprobleme die Ursache für eine Einschränkung der Selbständigkeit. Sind in diesen Bereichen Hilfen zumindest punktuell notwendig, ist der Betroffene als „überwiegend selbständig“ in diesem Kriterium anzusehen. Bei erforderlicher weitergehender Unterstützung aus den genannten Gründen ist er dagegen in die Kategorie „überwiegend unselbständig“ einzuordnen. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 6// Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Um-

felds Viele Pflegebedürftige haben gar keine Kontakte außerhalb der Einrichtung mehr. Dies ist aber für die Bewertung dieses Kriteriums nicht relevant. Es wird grundsätzlich angenommen, dass der Bewohner diese Aktivität ausführen möchte und bewertet, inwieweit er hierzu selbständig in der Lage ist. Je nach Ausmaß seiner Einschränkungen sind hier sehr verschiedene Hilfeleistungen erforderlich. Anhand der jeweils erforderlichen Hilfen, die notwendig sind oder wären, ist die Zuordnung zu einer der vier Kategorien festzulegen.

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„Bestehende Kontakte zu Freunden, Bekannten, Nachbarn aufrechterhalten, beenden oder zeitweise ablehnen Dazu gehört auch die Fähigkeit, mit technischen Kommunikationsmitteln wie Telefon umgehen zu können z. B. Besuche verabreden oder Telefon- oder Brief- oder Mail-Kontakte. SELBSTÄNDIG: Die Person kann die beschriebene Aktivität ohne personelle Hilfe durchführen.

Kapitel 4

ÜBERWIEGEND SELBSTÄNDIG: Die Person kann planen, braucht aber Hilfe beim Umsetzen wie z. B. Erinnerungszettel bereitlegen oder Telefonnummern mit Namen oder mit Bild versehen, Erinnern und Nachfragen, ob Kontakt hergestellt wurde, oder Erinnern an Terminabsprachen. Pflegeperson wählt die Telefonnummer, die Person führt dann das Gespräch; oder die Person beauftragt die Pflegeperson, ein Treffen mit Freunden, Bekannten zu verabreden. ÜBERWIEGEND UNSELBSTÄNDIG: Die Kontaktgestaltung der Person ist eher reaktiv. Sie sucht von sich aus kaum Kontakt, wirkt aber mit, wenn beispielsweise die Pflegeperson die Initiative ergreift. Überwiegend unselbständig ist auch, wer aufgrund von somatischen Beeinträchtigungen während der Kontaktaufnahme personelle Unterstützung durch die Bezugsperson, z. B. bei der Nutzung von Kommunikationshilfen (Telefon halten) oder bei der Überwindung von Sprech-, Sprach- oder Hörproblemen benötigt. UNSELBSTÄNDIG: Die Person nimmt keinen Kontakt außerhalb des direkten Umfeldes auf und reagiert nicht auf Anregungen zur Kontaktaufnahme.“  (Auszug aus den Begutachtungs-Richtlinien)

Auch hier ist auf das Auftreten von Abhängigkeiten von der Tagesform zu achten. Diese ist ggf. als „überwiegend unselbständig“ zu werten. Auch kleine erforderliche Hilfeleistungen sind für die Einstufung relevant. Muss z. B. dem Bewohner das Telefon gereicht werden, da er es alleine nicht greifen kann oder lediglich die Telefonnummer herausgesucht werden, da der Betroffene dies aufgrund von Sehschwierigkeiten nicht kann, ist er als „überwiegend selbständig“ anzusehen, jedoch eben nicht als selbständig. BEWERTUNG: Selbständig = 0 Einzelpunkte Überwiegend selbständig = 1 Einzelpunkt Pflegegradmanagement

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Überwiegend unselbständig = 2 Einzelpunkte Unselbständig = 3 Einzelpunkte

Modul 6// Die Ermittlung der Einzel- und der gewichteten Punkte im

Modul 6 anhand eines Beispiels Auch hier erfolgt die Bewertung mit Einzelpunkten wieder nach den Kategorien „Selbständig“ bis „Unselbständig“. Wie immer müssen bei der Ermittlung der Einzelpunkte je Kriterium sowie der gewichteten Punkte auch für das Modul 6 die Anlagen 1 und 2 zu § 15 SGB XI herangezogen werden. Die folgende Tabelle aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI stellt die Zuordnung der Einzelpunkte zu den Kategorien und den einzelnen Kriterien dar. Beispielhaft wurden in Abb. 21 die Einzelkriterien bewertet und den Kategorien zugeordnet: Abb. 21: Einzelpunkte im Modul 6 Ziffer Kriterien Gestaltung des Tagesab6.1 laufs und Anpassung an Veränderungen 6.2 Ruhen und Schlafen 6.3 Sichbeschäftigen Vornehmen von in die 6.4 Zukunft gerichteten Planungen Waschen der Haare Interaktion mit Personen 6.5 im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen 6.6 außerhalb des direkten Umfeldes

Selbs- Überwiegend Überwiegend Unselbsständig selbständig unselbständig ständig 0

1

2

3

0 0

1 1

2 2

3 3

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

Die SUMME DER EINZELPUNKTE im Modul 6 beträgt also auch wieder 7. Nun schaut man wie gewohnt in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI nach, wie viele gewichtete Punkte der Pflegebedürftige für diese 7 Einzelpunkte erhält. 170

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Abb. 22: gewichtete Punkte in Modul 6 Modul

Gewich- 0 1 2 3 4 tung Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste Punkte

6. Alltagsleben und soziale Kontakte

15%

0

1-3

4-6

7-11

12-18

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Summe der gewichteten Punkte

Kapitel 4

Im Beispiel befinden wir uns im Punktbereich 3 (7 bis 11 Einzelpunkte). Diesem Punktbereich sind 11,25 gewichtete Punkte zugeordnet. Diese 11,25 gewichteten Punkte fließen also in die Gesamtpunkte ein.

Modul 6// Ermittlung der Gesamtpunkte und des Pflegegrades an-

hand eines Beispiels In den obigen Kapiteln wurden die Einzelkriterien erläutert und die Ermittlung der gewichteten Punkte je Modul dargestellt. Zur Ermittlung des Pflegegrades müssen nun lediglich die gewichteten Punkte aller Module addiert werden. Die Summe aller gewichteten Punkte sind die Gesamtpunkte. Abb. 23: Gesamtpunkte Modul erreichte gewichtete Punkte je Modul 1 7,5 2 7,5 3 15 4 10 5 20 6 11,25 Gesamtpunkte:

zu wertende gewichtete Punkte 7,5 15 10 20 11,25 63,75

Anhand der erreichten Gesamtpunkte kann man dann den Pflegegrad bestimmen. Die untenstehende Tabelle zeigt, dass in dem Beispiel, das durch alle Module hinweg fortgeführt wurde, mit 63,75 gewichteten Punkten (Gesamtpunkte) der Pflegegrad 3 erreicht wird.

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Abb. 24: Pflegegrad im Beispiel Gesamtpunkte 0 bis unter 12,5 12,5 bis unter 27 27 bis unter 47,5 47,5 bis unter 70 70 bis unter 90 90 bis 100

Pflegegrad Kein Pflegegrad 1 2 3 4 5

Rechtliche Grundlagen mit Besonderheiten bis 2018 Einige rechtliche Grundlagen sind für die Einstufung in einen Pflegegrad sowie vor allem auch für das Verfahren der Begutachtung wichtig. Diese sind zusammengefasst nachfolgend aufgeführt. Um eine reibungslose Umsetzung der Neuregelungen des Pflegestärkungsgesetzes II sicherzustellen, wurden verschiedene gesetzliche Regelungen und Fristen vorübergehend zumindest teilweise außer Kraft gesetzt. Diese Übergangsregelungen sind mit der Dauer ihrer Gültigkeit im Folgenden ebenfalls dargestellt.

Fristen zur Begutachtung Da die Antragsverfahren im Bereich der Pflegeversicherung in der Vergangenheit häufig unverhältnismäßig lange Zeit in Anspruch genommen haben (3 Monate Verfahrensdauer bis zur Erteilung des Bescheides war hier keine Seltenheit), hat der Gesetzgeber in den vergangenen Reformen der Pflegeversicherung verschiedene für die Pflegekassen verbindliche zusätzliche Fristen eingeführt. Allerdings hat hier erst die im Rahmen des Pflege-Neuausrichtungsgesetzes (PNG) 2013 eingeführte 4-Wochen-Frist zur Begutachtung einen tatsächlichen Erfolg gebracht, da die Pflegekassen verpflichtet wurden, bei Fristüberschreitung unabhängige Gutachter einzusetzen. In jedem Fall sollten die Pflegebedürftigen oder ihre Betreuer von der Einrichtung auf die gesetzlich vorgegebenen Fristen hingewiesen werden. Die Einhaltung der Fristen sollte dann auch entsprechend eingefordert werden. Nachfolgend werden die verschiedenen Fristen im Rahmen des Begutachtungsverfahrens dargestellt. 172

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Kapitel 4

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Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen

Sonderregelung für die Zeit vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 Für die Zeit vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 wurde diese Regelung durch § 18 Abs. 2c weitgehend außer Kraft gesetzt, da in dieser Zeit aufgrund der vielen Neuregelungen und der zu erwartenden Vielzahl an neuen Anträgen eine Einhaltung der Frist nicht zu gewährleisten ist. Allerdings gilt bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs weiterhin, dass die Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen zu erfolgen hat.

Kapitel 4

Die Begutachtung hat in der Regel innerhalb von 20 ARBEITSTAGEN nach Eingang des Antrages bei der Pflegekasse zu erfolgen. §18 Absatz 3a und § 142 Abs. 3 SGB XI schreibt vor, dass die Pflegekasse verpflichtet ist, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von vier Wochen ab Antragstellung die Begutachtung noch nicht erfolgt ist. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu verantworten hat, weil zum Beispiel der Pflegebedürftige die angebotenen Begutachtungstermine abgesagt hat oder er an diesen Terminen nicht angetroffen wurde.

§§ 18 Abs. 2c SGB XI:

„Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.“

§§ 142 Abs. 3 SGB XI:

„Abweichend von § 18 Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2 dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.“

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Nach § 18 Abs. 2b ist es Aufgabe des GKV-Spitzenverbandes die Kriterien für einen besonders dringlichen Entscheidungsbedarf festzulegen. Diese Kriterien wurden wie folgt definiert: Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf liegt vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines –– Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) –– Erstantrages auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI. Um einen Erstantrag handelt es sich, wenn noch keine Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach dem SGB XI festgestellt wurde.

Bescheid innerhalb von 25 Arbeitstagen Dem Antragsteller ist spätestens 25 ARBEITSTAGE nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse gem. § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Wird diese Frist nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 € an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet und bereits als mindestens erheblich pflegebedürftig (mindestens Pflegestufe I) anerkannt ist (§ 18 Abs. 3b SGB XI). Diese Strafzahlung seitens der Pflegekasse ist nicht von einem Antrag des Pflegebedürftigen abhängig. Auch spielt es hierbei keine Rolle, ob der Antragsteller tatsächlich in einen Pflegegrad eingestuft wird. Sonderregelung für die Zeit vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 Für die Zeit vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 wurde diese Regelung durch § 18 Abs. 2b und § 142 Abs. 2 SGB XI ebenfalls weitgehend außer Kraft gesetzt, da in dieser Zeit aufgrund der vielen Neuregelungen und der zu erwartenden Vielzahl an neuen Anträgen auch hier eine Einhaltung der Frist nicht zu gewährleisten ist. Allerdings gilt bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs weiterhin, dass der Bescheid der Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen zu erteilen ist. 174

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§§ 18 Abs. 2b SGB XI:

„Die Frist nach Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 unbeachtlich. Abweichend davon ist einem Antragsteller, der ab dem 1. November 2016 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.“ „Die Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 unbeachtlich. Abweichend davon ist denjenigen, die ab dem 1. Januar 2017 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen und bei denen ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen.“

Kapitel 4

§§ 142 Abs. 2 SGB XI:

Auch bei dieser Frist liegt ein BESONDERS DRINGLICHER ENTSCHEIDUNGSBEDARF vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines –– Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) –– Erstantrages auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI. Die Strafgeldzahlung nach § 18 Abs. 3b SGB XI (70 Euro je angefangene Kalenderwoche) wurde durch das PSG 2 v. 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 außer Kraft gesetzt. Hier gibt es auch keine Einschränkung durch einen besonders dringlichen Entscheidungsbedarf. Um einen Erstantrag handelt es sich, wenn noch keine Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach dem SGB XI festgestellt wurde.

Verkürzte Fristen In besonderen Fällen gelten die nachfolgend genannten verkürzten Fristen für die Begutachtung nach dem SGB XI. Pflegegradmanagement

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In den Fällen der verkürzten Begutachtungsfristen muss die Empfehlung des MDK allerdings nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des MDK oder der unabhängigen Gutachter schriftlich mitzuteilen. Begutachtung innerhalb von einer Woche Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und –– 1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder –– 2. wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder –– 3. wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist die Begutachtung dort (im Krankenhaus oder der stationären Rehabilitationseinrichtung) unverzüglich, spätestens INNERHALB EINER WOCHE nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Begutachtung innerhalb von zwei Wochen Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung ohne palliativ versorgt zu werden und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens INNERHALB VON ZWEI WOCHEN nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen.

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Übersicht über die Fristen und ihre Konsequenzen Die nachfolgende Übersicht gibt noch einmal die Fristen wieder: Übersicht der Fristen im Begutachtungsverfahren (jeweils ab Eingang des Antrages bei der Pflegekasse):

–– 1 WOCHE: bei Aufenthalt in einem Hospiz oder ambulanter Palliativversorgung

Kapitel 4

–– 1 WOCHE: der Versicherte befindet sich in einem Krankenhaus oder einer stationären Rehabilitationseinrichtung und die Begutachtung ist zur Sicherstellung der Versorgung notwendig (ambulant und stationär), oder bei beabsichtigter Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit (nur ambulant)

–– 2 WOCHEN: der Versicherte befindet sich in häuslicher Umgebung und die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit ist beabsichtigt –– 20 ARBEITSTAGE: in allen Fällen, in denen die oben genannten verkürzten Fristen nicht gelten, muss die Begutachtung innerhalb von 20 Arbeitstagen erfolgen. –– 25 ARBEITSTAGE: Erteilung des schriftlichen Bescheides durch die Pflegekasse

Die Nichteinhaltung der Fristen hat für die Pflegekassen unmittelbare Konsequenzen. Ist 20 Arbeitstage nach Antragstellung noch keine Begutachtung erfolgt, muss die Pflegekasse dem MDK den Gutachtenauftrag entziehen und den Pflegebedürftigen drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen. Der Pflegebedürftige kann sich nun innerhalb von einer Woche für einen der 3 Gutachter entscheiden. Wählt der Versicherte keinen der Gutachter aus, beauftragt die Pflegekasse einen der zur Auswahl benannten unabhängigen Gutachter. Seit Einführung dieser Vorschrift hat sich die Wartezeit auf den Gutachter des MDK deutlich verkürzt. In aller Regel wird diese 20-Arbeitstage-Frist seitdem eingehalten. Sollte sie dennoch einmal überschritten werden, sollte die Pflegekasse vom Versicherten oder seinem Betreuer unverzüglich hierauf aufmerksam gemacht werden. Dies führt in der Praxis zwar nicht zur gesetzlich vorgeschriebenen Benennung von 3 unabhängigen Gutachtern, aber doch zu einer Begutachtung durch den MDK innerhalb weniger Tage. Erhält der Pflegebedürftige den schriftlichen Bescheid der Pflegekasse über die Feststellung des Pflegegrades nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen oder wird Pflegegradmanagement

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eine der verkürzten Fristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen für jede angefangene Woche der Fristüberschreitung 70 € zu seiner freien Verfügung als Strafgeld zu zahlen. Diese Regelung gilt allerdings nicht, sofern der Pflegebedürftige sich in einer vollstationären Einrichtung befindet und bereits als pflegebedürftig anerkannt ist (z. B. bei Höherstufungsanträgen). Leider muss festgestellt werden, dass in etlichen Fällen trotz Fristüberschreitung die Pflegekassen nicht von sich aus auf den Pflegebedürftigen zugehen und ihm das Strafgeld auszahlen. In diesem Fall ist es besonders wichtig, den Betroffenen seitens der Pflegeeinrichtung auf seinen Anspruch hinzuweisen. In der Praxis reicht dann meist ein Anruf bei der zuständigen Pflegekasse, um die unverzügliche Auszahlung zu veranlassen. Entgegen der Meinung mancher Kassensachbearbeiter ist die Zahlung des Strafgeldes nicht von einem gesonderten Antrag des Pflegebedürftigen abhängig, sondern muss unaufgefordert von der Kasse erfolgen. Es sind aber in jedem Fall die oben stehenden befristeten Sonderregelungen bzw. Aussetzungen der Fristen zu beachten.

Fristen für den Widerspruch Die Frist für die Einlegung eines Widerspruchs beträgt grundsätzlich einen Monat nach Eingang des Bescheides. Diese Frist gilt allerdings nur, wenn der Bescheid mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehen wurde. Diese bezeichnet sowohl die Frist als auch die genaue Bezeichnung der Stelle, bei der ein Widerspruch einzulegen ist. Fehlt diese Rechtsbehelfsbelehrung im Bescheid oder ist sie fehlerhaft, gilt eine Frist für den Widerspruch von einem Jahr ab Erteilung des Bescheides (§ 66 SGG). Sollte der Einrichtung also erst nach Ablauf eines Monats auffallen, dass ein Widerspruch sinnvoll scheint, ist der Bescheid an den Versicherten daraufhin zu prüfen, ob dieser eine Rechtsbehelfsbelehrung beinhaltet, da anderenfalls die Jahresfrist gilt. Neben der Einhaltung der Frist ist es wichtig, den Widerspruch sachgerecht zu begründen. Auch wenn der Widerspruch vom Pflegebedürftigen selber oder seinem Bevollmächtigten oder Betreuer eingelegt werden muss, wird es doch in der Regel Aufgabe der Einrichtung sein, die Begründung des Widerspruchs zu verfassen. Dies umso mehr, als dass der Pflegebedürftige oder sein Betreuer die konkreten Einstufungskriterien und deren Anwendung vermutlich nicht kennt. Dies ist auch der Pflegekasse bekannt. Insofern wundert sie sich häufig, dass Pflegebedürftige gut ausformulierte und sachlich richtig 178

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begründete Widersprüche einreichen. Man kann dann sicherlich davon ausgehen, dass dieser Widerspruch nicht vom Versicherten selber formuliert wurde. Dies wird dann insgesamt wenig glaubhaft, macht keinen guten Eindruck und ist darüber hinaus vollkommen unnötig. Negativbeispiel: Die Begründung des Widerspruchs enthält diesen oder ähnliche Sätze:

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„Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit lege ich gegen Ihren Bescheid vom ________ bzgl. der Einstufung in eine Pflegestufe Widerspruch ein. Begründung: Ich bin so dement, dass ich nicht einmal die Tageszeit benennen kann. … (Es folgt eine ausgefeilte Begründung der Fehler im Gutachten)“

Besser ist es, wenn die Einrichtung ganz offiziell zum Widerspruch Stellung nimmt und sich dabei konkret auf das Gutachten bezieht. Auf falsch dargestellte Sachverhalte kann darin im Einzelnen eingegangen werden und gleichzeitig erhält man Gelegenheit, die Selbständigkeit oder die Fähigkeiten des Bewohners bzgl. der einzelnen Kriterien detailliert aufzuführen. Hier können auch die Begründungen oder Erläuterungen für die Einschätzung in die jeweiligen Kategorien (z. B. „Selbständig“ bis „Unselbständig“ abgegeben werden. Die Stellungnahme der Einrichtung wird an den Pflegebedürftigen adressiert. Dieser verweist nun in seinem Widerspruch auf die Ausführungen der Einrichtung und bezeichnet sie ausdrücklich als Begründung des Widerspruchs. Damit ist die Stellungnahme offiziell in den Widerspruch einbezogen und wird von der Pflegekasse und dem MDK Entsprechend berücksichtigt.

  Beispiel: Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit lege ich gegen den Bescheid über die Einstufung in den Pflegegrad ___ / Nichteinstufung in einen Pflegegrad vom ________ Widerspruch ein. Ich habe die vollstationäre Einrichtung um Stellungnahme zum Gutachten und zu Ihrer Entscheidung gebeten. Diese Stellungnahme füge ich diesem Widerspruch bei und beziehe sie als Begründung des Widerspruchs ausdrücklich mit ein. Mit freundlichen Grüßen Ihr(e) Versicherte(r)

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Ein solches Vorgehen hat sich in der Vergangenheit sehr bewährt und es vermeidet, dass die Einrichtung unter „falscher Flagge“ segelt. Insgesamt werden auch der Widerspruch und seine Begründung damit realistischer und glaubwürdiger.

Einsicht ins Gutachten Der Antragsteller hat ein Recht darauf, dass mit dem Bescheid das Gutachten übermittelt wird. Die Übersendung unterbleibt nur in den Fällen, in denen der Antragsteller der Übersendung des Gutachtens von sich aus aktiv widerspricht (§ 18 Abs. 3 Satz 9 SGB XI). Er wird aber nicht mehr vom Gutachter danach gefragt, ob er das Gutachten erhalten möchte. Die Übersendung erfolgt automatisch zusammen mit dem Bescheid. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen (§ 18 Abs. 3 SGB XI). Die Einrichtung selber erhält das Gutachten nicht unmittelbar von der Pflegekasse. Sie sollte daher alle Kunden/Bewohner bzw. deren Betreuer daraufhin ansprechen, dass sie das letzte Pflegegutachten bei der Pflegekasse anfordern und anschließend der Einrichtung zukommen lassen. Im Zusammenhang mit neuen Bescheiden, z. B. im Rahmen von Höherstufungsanträgen etc., sollte ebenfalls das Gutachten beim Betreuer oder Bewohner grundsätzlich erfragt werden. Häufig liegt das Gutachten sogar in der Einrichtung vor – allerdings in der Hauptakte in der Verwaltung. Dort nützt es niemandem. Eine Kopie muss unbedingt in den Wohnbereich des Bewohners, damit dort das Gutachten mit der eigenen Einschätzung abgeglichen werden kann. Die Einsichtnahme ins Gutachten ist nicht nur für die Entscheidung der Frage wichtig, ob gegebenenfalls ein Widerspruch einzulegen ist, sondern auch, um zu prüfen, welche Kategorien der Gutachter bei den Aktivitäten und Handlungen anerkannt hat. Meist werden den Pflegekräften in der Begutachtungssituation die vom Gutachter für die einzelnen Aktivitäten gewerteten Kategorien nicht genannt. Insofern ist nur durch die Einsichtnahme ins Gutachten zu erkennen, ob alle relevanten Kriterien mit den für den Pflegebedürftigen zutreffenden Kategorien und somit mit den entsprechenden Einzelpunkten anerkannt wurden. Die gezielte Begründung eines Widerspruchs ist nur mit Kenntnis der vom Gutachter veranschlagten Einzelpunkte je Kriterium möglich. 180

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So fällt es auch erheblich leichter, den richtigen Zeitpunkt für einen Höherstufungsantrag zu erkennen. Bei Kenntnis der vom Gutachter beschriebenen Sachverhalte und den bei den jeweiligen Kriterien anerkannten Kategorien kann im Rahmen eines Höherstufungsantrags unmittelbar auf die relevanten Veränderungen im Zustand des Pflegebedürftigen eingegangen werden. Ein so vorbereiteter und begründeter Höherstufungsantrag hat erfahrungsgemäß deutlich höhere Erfolgsaussichten.

Immer noch hält sich hartnäckig das Gerücht, dass ein Antrag auf Höherstufung erst sechs Monate nach dem letzten Antrag gestellt werden könne. Dies ist völlig falsch. Leistungsanträge (und dazu gehört selbstverständlich auch ein Antrag auf Einstufung in einen höheren Pflegegrad) können grundsätzlich jederzeit gestellt werden. Der Hinweis mancher Kassensachbearbeiter, dass der Hilfebedarf bzw. die Unselbständigkeit schließlich erst sechs Monate bestehen müsse, ist ebenso falsch. Richtig ist vielmehr, dass die zu bewertenden Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen müssen. Dies bedeutet, dass der Gutachter im Rahmen des Gutachtens eine Prognose abgeben muss, ob die Einschränkungen nur vorübergehend oder auf Dauer bestehen werden. Ist zu erwarten, dass der Zustand des Pflegebedürftigen sich innerhalb dieser 6-Monats-Frist deutlich bessert und sich seine Selbständigkeit somit erheblich steigert, darf nur der Grad der Unselbständigkeit gewertet werden, der nach Ablauf der 6 Monate noch bestehen wird. Allerdings beginnt diese 6-Monats-Frist nicht am Tage der Begutachtung. Vielmehr hat der Gutachter für jede Aktivität oder Handlung einzeln zu berücksichtigen, seit wann bei diesen eine Einschränkung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bereits besteht. Grundsätzlich beginnt die 6-Monats-Frist an dem Tag, an dem der jeweilige Hilfebedarf und damit die Einschränkung der Selbständigkeit zum ersten Mal aufgetreten ist. Auch das Datum der Antragstellung spielt für die Beurteilung der 6-Monats-Frist keine Rolle. Dieses Datum ist lediglich für die Entscheidung der Pflegekasse, ab wann die Leistungen der jeweiligen Pflegestufe gewährt werden, relevant. Mit dieser Regelung sollte u. a. sichergestellt werden, dass nicht jeder kurzfristige Hilfebedarf automatisch zu einer Änderung des Pflegegrades führt. Selbstverständlich kann sich jedoch die Selbständigkeit auch unmitPflegegradmanagement

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Kapitel 4

Der Höherstufungsantrag

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telbar nach Erteilung des Bescheides oder sogar unmittelbar nach erfolgter Begutachtung verringern. In diesen Fällen sollte in keinem Fall abgewartet, sondern schnellstmöglich ein neuer Antrag gestellt werden. Im Falle der Verschlechterung des Zustands des Pflegebedürftigen unmittelbar nach der Begutachtung ist allerdings zunächst der schriftliche Bescheid der Pflegekasse abzuwarten. WICHTIG: Eine Höherstufung erfolgt nicht ab dem Zeitpunkt der Antragstellung, sondern ab dem Zeitpunkt, ab dem sich die tatsächlichen Verhältnisse so geändert haben, dass die Voraussetzungen für den höheren Pflegegrad vorlagen. Dies ist in § 48 SGB X geregelt: „§ 48 Aufhebung eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung bei Änderung der Verhältnisse (1) Soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, ist der Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Der Verwaltungsakt soll mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse aufgehoben werden, soweit 1. die Änderung zugunsten des Betroffenen erfolgt …“

Das bedeutet, dass die Höherstufung und somit auch die höheren Leistungen der Pflegekasse ggf. auch deutlich rückwirkend angehoben werden können, wenn die Voraussetzungen für den höheren Pflegegrad schon länger vorliegen und dies entsprechend dem Gutachter nachweisbar ist. Allerdings gibt es im Rahmen des PSG 2 eine Sonderregelung für den Übergang des alten zum neuen System. Die Rückwirkung darf sich nicht länger erstrecken als bis zum 01.11.2016. Lagen die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad bereits vorher vor, wird die höhere Leistung gem. dem neuen Pflegegrad erst ab dem 01.11.2016 rückwirkend gewährt. Während es im ambulanten Bereich im Interesse des Pflegebedürftigen liegt, die Einstufung in einen höheren Pflegegrad zu beantragen, war dies bei selbstzahlenden Heimbewohnern bis Ende 2016 völlig anders. In der Regel 182

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führte im vollstationären Bereich die Höherstufung dazu, dass der selbstzahlende Bewohner einen höheren Eigenanteil leisten muss. Daher war es häufig schwierig die Bewohner oder ihre Angehörigen von der Notwendigkeit der Antragstellung zu überzeugen. Dieses Problem hat das PSG II durch die Einführung des einrichtungsindividuellen Eigenanteils gelöst. Seit 01.01.2017 führt eine Höherstufung in einen höheren Pflegegrad nicht mehr dazu, dass der Eigenanteil des Bewohners ansteigt, da alle Bewohner in den Pflegegraden 2 bis 5 innerhalb der Einrichtung den gleichen Eigenanteil im Bereich Pflege zahlen. Für Bewohner mit Pflegegrad 1 führt eine Höherstufung sogar zu einer Kostensenkung. Für den Fall, dass ein Bewohner dennoch keinen Antrag auf Höherstufung stellen möchte, hat der Gesetzgeber der stationären Einrichtung die Möglichkeit eingeräumt, diesen hierzu zu zwingen.

§§ 87 a Abs. 2 SGB XI

„Bestehen Anhaltspunkte dafür, dass der pflegebedürftige Heimbewohner auf Grund der Entwicklung seines Zustands einem höheren Pflegegrad zuzuordnen ist, so ist er auf schriftliche Aufforderung des Heimträgers verpflichtet, bei seiner Pflegekasse die Zuordnung zu dem nächsthöheren Pflegegrad zu beantragen. Die Aufforderung ist zu begründen und auch der Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeempfängern dem zuständigen Träger der Sozialhilfe zuzuleiten. Weigert sich der Heimbewohner, den Antrag zu stellen, kann der Heimträger ihm oder seinem Kostenträger ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächsthöheren Pflegegrad berechnen. Werden die Voraussetzungen für einen höheren Pflegegrad vom Medizinischen Dienst nicht bestätigt und lehnt die Pflegekasse eine Höherstufung deswegen ab, hat das Pflegeheim dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich zurückzuzahlen; der Rückzahlungsbetrag ist rückwirkend ab dem in Satz 3 genannten Zeitpunkt mit wenigstens 5 vom Hundert zu verzinsen.“ WICHTIG IST, dass diese schriftliche Aufforderung begründet wird und auch der zuständigen Pflegekasse sowie bei Sozialhilfeberechtigten auch dem Träger der Sozialhilfe zugeleitet wird. Als Begründung reicht eine eigene Einschätzung der Einstufung vollkommen aus. Stellt der Heimbewohner weiterhin trotz Aufforderung keinen Höherstufungsantrag, ist die Einrichtung berechtigt, dem Bewohner oder seinem Kos-

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tenträger (zum Beispiel dem Träger der Sozialhilfe) ab dem ersten Tag des zweiten Monats nach der Aufforderung vorläufig den Pflegesatz nach dem nächsthöheren Pflegegrad zu berechnen.

  Beispiel: Schriftliche Aufforderung zu einem Höherstufungsantrag: Der Bewohner stellt weiterhin keinen Antrag auf Höherstufung Berechnung des Pflegesatzes des nächsthöheren Pflegegrades ab: 

19. Januar 20. Februar

Die Pflegekasse selber zahlt allerdings weiterhin nur die Pauschale des bisherigen Pflegegrades. Durch die Aufforderung und ihre Weiterleitung an die Pflegekasse wird auch kein Höherstufungsantrag ausgelöst. Der Heimbewohner muss die volle Differenz aus eigener Tasche tragen. Hierauf sollte der Bewohner oder sein Betreuer in der Aufforderung hingewiesen werden. Dies führt in aller Regel zu einer zügigen Antragstellung. Ist der Bewohner sozialhilfeberechtigt, müssen die entsprechenden Kosten vom Sozialhilfeträger übernommen werden. Dies setzt allerdings voraus, dass die Aufforderung zusammen mit der Begründung auch an den Träger der Sozialhilfe übersandt wurde. In diesem Fall ist der Träger der Sozialhilfe berechtigt auch selber einen Antrag auf Höherstufung bei der zuständigen Pflegekasse stellen. Sollten allerdings die Voraussetzungen des höheren Pflegegrades durch den MDK nicht bestätigt werden, ist die Einrichtung verpflichtet, dem Pflegebedürftigen den überzahlten Betrag unverzüglich nebst 5 % Verzinsung zurückzuerstatten.

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Kapitel 5 //  Das Pflegegradmanagement

Kapitel 5

Pflegegradmanagement bedeutet die Organisation und Sicherstellung der jeweils zutreffenden Pflegegrade für alle Bewohner einer Einrichtung. Dies beinhaltet sowohl die sachgerechte Vorbereitung und Begleitung der Begutachtung als auch die Organisation der regelmäßigen Überprüfung der Pflegegrade innerhalb der Einrichtung. Gleichzeitig darf die Einführung und Umsetzung des Pflegegradmanagements nicht zeitintensiv sein, da es in der Praxis sonst dem Tagesgeschäft zum Opfer fällt. Mitentscheidend für ein funktionierendes Pflegegradmanagement ist die Einbeziehung aller Pflegekräfte. Den Beteiligten muss klar sein, welche Auswirkungen es haben kann, wenn Bewohner falsch eingestuft sind. Vielfach werden von den einzelnen Pflegekräften die Zusammenhänge zwischen der Einstufung in die Pflegegrade und der Personalmenge, die in der Einrichtung zur Verfügung steht, weit unterschätzt. Häufig sind es die Pflege(fach)kräfte, die Begutachtungen von Bewohnern begleiten. Insofern müssen diese sich nicht nur in der neuen Bewertungssystematik gut auskennen, sondern auch den Sprachgebrauch des Gutachters bzw. den aus den Begutachtungsrichtlinien sicher beherrschen.

Gute Gründe für ein Pflegegradmanagement Das Management der Pflegegrade von Bewohnern hat seit 01.01.2017 eine noch viel höhere Bedeutung als das bisherige Pflegestufenmanagement. So ist für viele Einrichtungen bisher noch völlig ungewiss, wie sich die Entwicklung der Pflegegrade in der Klientel in den nächsten Jahren auswirken wird. Sicher scheint derzeit nur eins: Das Niveau der Klientelverteilung auf die Pflegegrade, das durch die gesetzlich vorgesehene Überleitung der Pflegestufen in die Pflegegrade erreicht wurde, wird sich in den allermeisten stationären Einrichtungen nicht halten lassen. Die gesetzlich vorgesehene Überleitung der Pflegestufen in die Pflegegrade (der sogenannte „einfache Stufensprung“ und bei Vorliegen einer anerkannten erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz der „doppelte Stufensprung“) ist sehr großzügig und komfortabel. Stuft man jedoch 100 Pflegebedürftige, die in die Pflegestufe 1 (mit anerkannter erhebliPflegegradmanagement

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cher Einschränkung der Alltagskompetenz) eingestuft waren und die somit alle in den Pflegegrad 3 übergeleitet wurden, nach den neuen Kriterien ein, stellt man fest, dass ein nennenswerter Anteil lediglich den Pflegegrad 2 erreichen wird. Allerdings würden einige (allerdings eher wenige) im Gegenzug auch in den Pflegegrad 4 eingestuft werden. Noch deutlicher wird dies bei der Überleitung in den Pflegegrad 5. Nach der alten Systematik waren lt. einer Statistik des Bundesministeriums für Gesundheit knapp 20 % der Bewohner von vollstationären Einrichtungen in die Pflegestufe 3 eingestuft. Hiervon wird bei ca. 75 % eine erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz anerkannt worden sein. Das bedeutet, dass ca. 15% der Bewohner von vollstationären Einrichtungen in den Pflegegrad 5 übergeleitet wurden. Diese Zahl wird sich mit Sicherheit so nicht halten lassen. Voraussichtlich werden nach der neuen Systematik bei Weitem nicht so viele Bewohner in den Pflegegrad 5 eingestuft werden. Für diejenigen Pflegebedürftigen, die zum Jahreswechsel 2016/2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, ist dies zunächst unerheblich, da der durch Überleitung erreichte Pflegegrad nur bei Wegfall der Pflegebedürftigkeit entfällt. Ansonsten ist eine Herunterstufung aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 140 Abs. 3 SGB XI lebenslang nicht möglich.

§§ 140 Abs. 3 Satz 1 SGB XI:

Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte gemäß Absatz 2 übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mehr vorliegt. Bei allen neuen Bewohnern, die ab 2017 nach neuem Recht eingestuft werden, sieht die Sachlage jedoch ganz anders aus. Hier werden eben nicht alle Pflegebedürftigen in so hohe Pflegegrade eingestuft, wie diejenigen Pflegebedürftigen, die nach den gesetzlichen Bestimmungen des PSG II übergeleitet wurden. Insofern wird es künftig noch wichtiger als bisher, streng darauf zu achten, dass alle Bewohner tatsächlich in den richtigen Pflegegrad eingestuft werden. Nach allen Statistiken nahm die Anzahl der Begutachtungsergebnisse mit den Stufen II und III in der Vergangenheit über die Jahre kontinuierlich ab und die der Pflegestufe I in gleichem Maße zu.

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Abb. 25: Statistik der Begutachtungsergebnisse 1997 bis 2015 Anzahlder erledigten Begutahtungsaufräge und deren Ergebnisse je Kalendernjahr*): Jahr Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III 1997

48,4%

35,2%

14,1%

2015

66,0%

18,1%

4,6%

*) Quelle: Bundesministerium für Gesundheit – „Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung“

Abb. 26: Statistik der vollstationären Leistungsempfänger 1997 bis 2015

1996

29,1%

42,3%

28,6%

2015

42,8%

37,5%

19,7%

Kapitel 5

Anzahl der Leistungsempfänger im STATIONÄREN Bereich je Kalenderjahr *): Jahr Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III

*) Quelle: Bundesministerium für Gesundheit – „Leistungsempfänger der sozialen Pflegeversicherung“

Es steht zu befürchten, dass sich dieser über fast 20 Jahre kontinuierlich anhaltende Trend erneut fortsetzen wird. Im vollstationären Bereich wird dieser Trend eventuell etwas dadurch abgemildert, da es jetzt für die Einrichtungen einfacher ist, selbstzahlende Angehörige von der Notwendigkeit eines Höherstufungsantrages zu überzeugen. Bis Ende 2016 war die Tatsache, dass die Bewohner bei einer Höherstufung auch einen höheren Eigenanteil zahlen musste, doch oftmals stark hemmend. Für diese Entwicklungen der letzten 20 Jahre mag es verschiedene Gründe gegeben haben. Tatsache ist jedoch, dass viele Pflegebedürftige nach wie vor nicht richtig eingestuft sind. Dies gilt derzeit in besonders hohem Maße für gerontopsychiatrisch und psychisch erkrankte Menschen. Entscheidend für die Zukunft ist, dass diese Entwicklung mit dem neuen Verfahren gestoppt wird. Dies erfordert aber ein konsequentes Pflegegradmanagement und dessen kontinuierliche Anwendung. Da die neue Einstufungssystematik einfacher zu handhaben und leichter überprüfbar ist als die bisherige ist dies auch einfacher und schneller möglich als bisher. Dennoch wird es viele Anfangsschwierigkeiten auch für die Pflegegradmanagement

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Gutachter geben, da vor allem die Unterscheidung zwischen den Kategorien „Überwiegend selbständig“/„Überwiegend unselbständig“ und „Fähigkeit größtenteils vorhanden“/„Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ nicht sehr trennscharf ist. Dementsprechend wird es an etlichen Stellen zu Auslegungsproblemen kommen. Umso wichtiger ist die gute Kenntnis der Begutachtungs-Richtlinien, um ggf. auch dem Gutachter gegenüber entsprechend argumentieren zu können. Spätestens im Widerspruchsverfahren ist die Beherrschung der Begutachtungs-Richtlinien unerlässlich. Dies umso mehr, als dass ohne entsprechende Kenntnisse eine sachgerechte Beurteilung der Frage, ob ein Widerspruch sinnvoll ist, gar nicht möglich ist. Einer der wesentlichsten Gründe, die im stationären Bereich für ein funktionierendes Pflegegradmanagement sprechen, besteht im direkten Zusammenhang zwischen der Pflegegradverteilung in der Klientel und der Anzahl der Mitarbeiter. Im vollstationären Bereich wird die Anzahl des vorzuhaltenden Personals je nach Bundesland direkt oder indirekt durch Personalschlüssel bestimmt. Diese bezeichnen jeweils die Anzahl von Bewohnern, für die eine Vollstelle vorzuhalten ist. Hiermit ist selbstverständlich nicht die Anzahl der anwesenden, sondern vielmehr die der angestellten Mitarbeiter gemeint. Natürlich befinden sich immer einige im Urlaub oder sind wegen Krankheit ausgefallen. So bedeutet der Personalschlüssel „1:3,8“ (1 zu 3,8), dass eine Vollzeitstelle für je 3,8 Bewohner vorzuhalten ist. Eine nennenswerte Verbesserung der Personalschlüssel und somit eine Erhöhung der Anzahl der Pflegekräfte ist auf dem Verhandlungsweg in der Regel kaum möglich. Gleichzeitig würde dies auch zu einer Erhöhung der Pflegesätze und damit zu einem höheren einrichtungseinheitlichen Eigenanteil führen. Auch dies kann aus wettbewerblichen Gründen kaum im Interesse der Einrichtung liegen. Somit bleibt als einzige Möglichkeit zur Erhöhung des Personalstandes für eine vollstationäre Einrichtung die Sicherstellung, dass alle Bewohner sachgerecht eingestuft sind. Jeder zu tief eingestufte Bewohner führt dazu, dass die Pflege, Betreuung und Versorgung des Bewohners in vollem Umfang geleistet werden muss, hierfür aber nicht ausreichend Personal zur Verfügung steht. Die für den Pflegebedürftigen erforderlichen Leistungen sind dennoch in jedem Fall zu erbringen. Auch der MDK lässt im Rahmen der Qualitätsprüfung das Argument, man habe zu wenig Personal, für pflegerische Schlechtleistungen und Mängel nicht gelten. 188

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Kapitel 5

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Nur wenn sichergestellt ist, dass alle Bewohner so optimal wie nur irgend möglich eingestuft sind, steht der Einrichtung entsprechend ausreichendes Personal zur Verfügung. Alle Pflegekräfte, für die die Mitarbeit am Pflegegradmanagement nur eine lästige Pflicht bedeutet, nehmen damit in Kauf, dass in der Einrichtung für die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht ausreichend Personal zur Verfügung steht und dass sie selbst sowie die Kolleginnen und Kollegen sich letztlich selbst überfordern. Umgekehrt haben alle Mitarbeiter durch die Mitarbeit beim Pflegegradmanagement unmittelbaren Einfluss auf die Anzahl der Pflegekräfte in der Einrichtung.

Beispiel 1: In einem Wohnbereich eines Pflegeheimes wohnen 24 Bewohner mit der folgenden Pflegegradverteilung:

Kapitel 5

  Beispiel:

Pflegegrad 1: 1 Bewohner Pflegegrad 2: 9 Bewohner Pflegegrad 3: 9 Bewohner Pflegegrad 4: 4 Bewohner Pflegegrad 5: 1 Bewohner Personalschlüssel: Pflegegrad 1 – 1 : 12,16 Pflegegrad 2 – 1 : 3,65 Pflegegrad 3 – 1 : 2,76 Pflegegrad 4 – 1 : 2,39 Pflegegrad 5 – 1 : 1,82 Damit ergibt sich die folgende Personalsituation für diesen Wohnbereich: Pflegegrad 1: 1 Bewohner geteilt durch 12,16 = 0,08 Vollzeitkräfte Pflegegrad 2: 9 Bewohner geteilt durch 3,65 = 2,47 Vollzeitkräfte Pflegegrad 3: 9 Bewohner geteilt durch 2,76 = 3,26 Vollzeitkräfte Pflegegrad 4: 4 Bewohner geteilt durch 2,39 = 1,67 Vollzeitkräfte Pflegegrad 5: 1 Bewohner geteilt durch 1,82 = 0,55 Vollzeitkräfte Dies bedeutet, dass der Einrichtung für die Pflege und Betreuung dieser Bewohner (ohne zusätzliche Betreuungskräfte) 8,0 Pflegekräfte zur Verfügung stehen. Hierin sind je nach Bundesland Anteile für die Nachtwache, ggf. die PDL etc. bereits enthalten.

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Im Beispiel 1 stehen der Einrichtung für die Versorgung der 24 Pflegebedürftigen insgesamt 8,0 Pflegekräfte zur Verfügung. Geht man nun davon aus, dass es durch ein konsequentes Pflegegradmanagement gelingt, die Einstufungsergebnisse zu verbessern, kann sich der Personalansatz in diesem Wohnbereich z. B. um eine Vollzeitstelle auf 9,0 Pflegekräfte (Beispiel 2) verbessern. Dieses Beispiel zeigt deutlich, wie sehr sich die Einführung eines Pflegegradmanagements für die Einrichtung (und für die Mitarbeiter) lohnen kann. Wichtig ist, dass allen Mitarbeitern in Pflege und Betreuung die möglichen Auswirkungen deutlich gemacht werden.

  Beispiel: Beispiel 2: Pflegegrad 1: 0 Bewohner Pflegegrad 2: 6 Bewohner Pflegegrad 3: 8 Bewohner Pflegegrad 4: 8 Bewohner Pflegegrad 5: 2 Bewohner Personalschlüssel: Pflegegrad 1 – 1 : 12,16 Pflegegrad 2 – 1 : 3,65 Pflegegrad 3 – 1 : 2,76 Pflegegrad 4 – 1 : 2,39 Pflegegrad 5 – 1 : 1,82 Damit ergibt sich die folgende Personalsituation für diesen Wohnbereich: Pflegegrad 1: 0 Bewohner geteilt durch 12,16 = 0,000 Vollzeitkräfte Pflegegrad 2: 6 Bewohner geteilt durch 3,65 = 1,64 Vollzeitkräfte Pflegegrad 3: 8 Bewohner geteilt durch 2,76 = 2,90 Vollzeitkräfte Pflegegrad 4: 8 Bewohner geteilt durch 2,39 = 3,35 Vollzeitkräfte Pflegegrad 5: 2 Bewohner geteilt durch 1,82 = 1,10 Vollzeitkräfte Dies bedeutet, dass der Einrichtung für die Pflege und Betreuung dieser Bewohner (ohne zusätzliche Betreuungskräfte) 9,0 Pflegekräfte zur Verfügung stehen.

Das Pflegegradmanagement selber muss sicherlich durch die Leitung oder eine von ihr beauftragte Pflegefachkraft organisiert werden. Häufig ist es auch im Bereich des Qualitätsmanagements angesiedelt. An der Durchfüh190

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rung müssen sich aber sinnvollerweise alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter aus Pflege und Betreuung beteiligen. In der Regel können die Leitungskräfte die einzelnen Bewohner nicht so gut kennen, dass Ihnen die Möglichkeit einer Höherstufung direkt auffiele. Ohne die tätige Mithilfe der Pflegekräfte wird gerade in größeren Einrichtungen ein Pflegegradmanagement nicht funktionieren können. WICHTIG IST, dass alle Mitarbeiter einer Einrichtung über den Sinn und Nutzen des Pflegegradmanagements genau unterrichtet sind. Anderenfalls sind sie kaum dazu motivierbar sich an dieser für die Einrichtung so wichtigen Aufgabe zu beteiligen. Kapitel 5

Allgemeines Die Einführung und Umsetzung eines funktionierenden Pflegegradmanagements kostet nicht viel Zeit. Den größten Zeitaufwand dürfte die Schulung der Mitarbeiter in den Begutachtungskriterien erfordern. Immerhin gilt es, 63 Kriterien mit meist vier Kategorien kennenzulernen. Es ist allerdings nicht zwingend erforderlich, alle Mitarbeiter der Einrichtung gleich intensiv fortzubilden. Sinnvoll ist aber, dass sich mindestens zwei Mitarbeiter je Wohnbereich oder Pflegeteam gut in der Anwendung der Begutachtungskriterien auskennen. Darüber hinaus sollten alle Mitarbeiter über Grundkenntnisse der Einstufung verfügen. WICHTIG: Bitte beachten Sie, dass viele Pflegekräfte glauben, sich gut in diesem Bereich auszukennen, da sie bereits viele Einstufungen in der Praxis begleitet haben. Leider hat sich herausgestellt, dass praktische Erfahrung in der Begleitung der Begutachtungen nicht automatisch zu guten (bzw. richtigen) Kenntnissen führt. Auch helfen die in der Vergangenheit gemachten Erfahrungen mit der alten Systematik bei den neuen Begutachtungen nicht wirklich weiter. Dies liegt zum einen daran, dass auch von erfahrenen Gutachtern oftmals noch Fehler gemacht werden oder Unsicherheiten in der neuen Systematik bestehen und zum anderen daran, dass der Gutachter die einzelne Bewertung der Kriterien in der Regel nicht mit den Pflegekräften ausdiskutiert. So kann man häufig erst aus den Gutachten die tatsächlich gewerteten Kategorien zu den einzelnen Aktivitäten ersehen. Hier kommt erschwerend dazu, dass in viePflegegradmanagement

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len Einrichtungen die Gutachten nicht vorliegen und diese oft bei den Betreuern nicht angefordert werden. Auch der Vergleich des Bewohners mit anderen Bewohnern, deren Fallgestaltung ähnlich gelagert ist, führt für eine Voreinschätzung des Pflegegrades nicht weiter. Dies gilt vor allem dann, wenn es sich bei den Pflegegraden der anderen Bewohner um solche handelt, die durch die gesetzliche Überleitung aus den Pflegestufen erreicht wurden. Durch die Überleitung haben etliche Bewohner tatsächlich einen höheren Pflegegrad erreicht (manche aber auch nur einen niedrigeren) als ihnen nach dem neuen Begutachtungsverfahren eigentlich zusteht. Es ist dringend zu raten, alle Gutachten über den Pflegebedürftigen selber oder seinen Betreuer oder Bevollmächtigten anzufordern. Der Versicherte erhält seit 2017 das Gutachten automatisch zusammen mit dem Bescheid, es sei denn er widerspricht der Übersendung des Gutachtens von sich aus aktiv.

§§ 18 Abs. 3 Sätze 9 und 10 SGB XI:

Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Gefragt wird er nicht mehr danach, ob er das Gutachten bekommen möchte. Jeder Bewohner oder sein Betreuer kann sich gem. § 18 Abs. 3 letzter Satz SGB XI auch länger zurückliegende Gutachten (das jeweils letzte Pflegegutachten) von der Pflegekasse schicken lassen.

§§ 18 Abs. 3 Satz 12 SGB XI:

Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. Hierauf sollten die Betroffenen oder ihre Angehörigen oder Betreuer aufmerksam gemacht werden, wenn das Gutachten diesen nicht vorliegen sollte. Besonders wichtig ist die Kenntnis der neuen Gutachten nach der Überleitung der Pflegestufen in die neuen Pflegegrade. Die Gutachten nach alter Systematik helfen dagegen zukünftig nur noch wenig weiter. Auch kann ohne Kenntnis des Gutachtens von der Einrichtung nicht sicher beurteilt werden, in welchen Modulen jeweils wie viele Punkte für die Anerkennung des nächsthöheren Pflegegrades noch fehlen.

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Kapitel 5

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Kapitel 5

Hat die Einrichtung die erforderlichen Kenntnisse bezüglich der Einstufungskriterien beim Personal sichergestellt, wird für jeden Pflegebedürftigen eine Einschätzung des Pflegegrades erarbeitet. Diese Einschätzung ist ähnlich wie das Gutachtenformular aufgebaut und bewertet die einzelnen Kriterien der 6 Module. Dies hat den Vorteil, dass ein späterer Abgleich mit dem Gutachten sehr einfach und schnell möglich ist. Diese eigene Einschätzung wird für jeden Pflegebedürftigen nur einmal erstellt. In der Folge wird sie lediglich aktualisiert. Daher bietet es sich an, diese Einschätzung im PC zu erstellen. Ein einfaches Excel-Tool, wie es im Internet kostenfrei erhältlich ist, reicht hier vollkommen aus. Falls eine Dokumentationssoftware in der Einrichtung vorhanden ist, sollte diese ebenfalls über ein entsprechendes Tool zur Einstufung in die Pflegegrade verfügen. Dies hat dann zusätzlich noch den Vorteil, dass auf die vorhandenen Stammdaten zurückgegriffen werden kann.

Grundlagen Die Organisation und Durchführung des Pflegegradmanagements sollte bei der Pflegedienstleitung oder einer von ihr beauftragten Pflegefachkraft, zum Beispiel der Qualitätsmanagementbeauftragten, angesiedelt sein. Durch diese ist sicherzustellen, dass für alle Pflegebedürftigen die eigenen Einschätzungen erstellt und diese regelmäßig überprüft und aktualisiert werden. Gleichzeitig ist sicherzustellen, dass der Pflegebedürftige oder sein Betreuer unverzüglich zu einem Höherstufungsantrag aufgefordert wird, wenn sich aus der Aktualisierung der Voreinschätzung ergibt, dass dies angezeigt ist. Oftmals wird stattdessen erst noch einmal abgewartet, ob sich der Zustand des Bewohners weiter verändert und ggf. der höhere Pflegegrad hierdurch noch sicherer erreichbar wird. Von einem solch abwartenden Verhalten ist abzuraten. Gleichzeitig ist sicherzustellen, dass mindestens zum Zeitpunkt der Begutachtung die Informationssammlung sowie die Pflege-/Maßnahmenplanung aktuell sind. Auch wenn die meisten Gutachter darauf verzichten, die Informationssammlung bzw. die Pflegeplanung auszuwerten, ist es dennoch möglich, dass sich ein Gutachter besonders die Beschreibungen und Begründungen für die zu leistenden Hilfestellungen und damit auch der noch vorhandenen Ressourcen dort anschauen möchte. Dies wird vor allem in den Fällen relevant, in denen die Aussagen des Bewohners oder die Erkenntnisse durch die eigene Pflegegradmanagement

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Inaugenscheinnahme des Gutachters von den Angaben der Pflegekräfte abweichen. Im Übrigen gilt grundsätzlich, dass der Gutachter nicht dazu verpflichtet ist, sich die Pflege-/Maßnahmenplanung oder die Pflegeverlaufsdokumentation anzuschauen. Auch ist er nicht verpflichtet, sich mit den Pflegekräften auszutauschen. Zwingend vorgeschrieben ist lediglich die Untersuchung des Pflegebedürftigen sowie die Berücksichtigung der Aktenlage. Mit Aktenlage ist hier allerdings nicht die Dokumentation der Einrichtung gemeint, sondern die bei der Behörde (Pflegekasse) vorliegenden Unterlagen. In der Regel erfragen jedoch die Gutachter die Gesamtsituation sowie das Verhalten des Bewohners bei den Pflegekräften und schauen sich zumindest den Pflegebericht und meist auch (falls vorhanden) die grundpflegerischen Leistungsnachweise an. Diese Leistungsnachweise spielen allerdings für die neue Einstufung eher keine große Rolle mehr. Auch sind sie in vielen Einrichtungen aufgrund der neuen Dokumentationsstrukturen nicht mehr vorhanden. Es gibt keinerlei Grund, diese nur zum Zwecke der Begutachtung wiedereinzuführen. Es hat sich als hilfreich erwiesen, in den Tagen vor der Begutachtung Auffälligkeiten in der Verhaltensweise des Pflegebedürftigen (zum Beispiel herausfordernde Verhaltensweisen) im Pflegebericht zu dokumentieren, soweit diese einstufungsrelevant sind. Dies gilt auch dann, wenn die betreffenden Verhaltensweisen schon längere Zeit auftreten und in der Informationssammlung bzw. der Pflege-/Maßnahmenplanung bereits berücksichtigt wurden. In jedem Fall ist es jedoch wichtig, vor dem Begutachtungstermin herauszusuchen, seit wann die Voraussetzungen des höheren Pflegegrades vorliegen und dieses Datum dem Gutachter anzugeben. Dies ist deswegen so wichtig, da Höherstufungen nicht ab dem Datum der Antragstellung, sondern ab dem Datum des Vorliegens der Voraussetzungen des höheren Pflegegrades (max. rückwirkend bis zum 01.11.2016) (siehe hierzu auch Seite 181 ff.).

Konzept, Aufbau und Ablauf des Pflegegradmanagements Das Pflegegradmanagement in der Einrichtung sollte konzeptionell geplant sein. Dies bedeutet, dass die hierfür Verantwortlichen ein entsprechendes Konzept erarbeiten, aus dem die Verantwortlichkeiten, die Schulung und der Ab194

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lauf im Einzelnen festgelegt sind. Dieses Konzept ist inhaltlich einerseits in die grundsätzlich notwendigen vorbereitenden Tätigkeiten sowie in die eigentliche Durchführung zu gliedern. Hierzu kann die nachfolgende Übersicht und die sich anschließenden Ausführungen und Erläuterungen eine Hilfestellung geben: Mögliche Einzelschritte für die Umsetzung des Pflegegradmanagements: –– Festlegung der Verantwortlichkeiten, –– Regelung der Verbindung zur Pflegedokumentation und ggf. Pflegevisiten, –– Planung der Grundlagenschulung aller Mitarbeiter, Kapitel 5

–– Planung intensiver Fortbildung/Weiterbildung einzelner Mitarbeiter, –– ggf. Planung begleiteter Übungseinheiten, –– Festlegung der Wiederholungsfrequenzen für die Schulungen, –– Festlegung des Ablaufschemas der Durchführung des Pflegegradmanagements, –– Vorhaltung des entsprechenden Formulars oder Tools zur eigenen Einschätzung, –– Zeitplan für die Umsetzung. Die Erstellung eines solchen Konzeptes sowie eines verbindlichen Zeitplanes erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Umsetzung auch zeitnah gelingt, erheblich.

Verantwortlichkeiten Wie bereits ausgeführt, liegt die letztendliche Verantwortlichkeit bei der verantwortlichen Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung). Diese wird aber mit der Umsetzung und Durchführung neben ihrem Tagesgeschäft ggf. zeitlich überfordert sein. Dies hängt zum einen von der Größe der Einrichtung, für die diese Pflegefachkraft verantwortlich ist, und zum andern von den internen Strukturen der Einrichtung ab. Es kann durchaus sinnvoll sein, diese Aufgabe einer/einem gesonderten Pflegegradmanagementbeauftragten zu übertragen. Dieser sollte dann auch die Pflegegradmanagement

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bzgl. des Einstufungsverfahrens bestgeschulte Fachkraft sein und über die erforderlichen Kompetenzen verfügen. Hiermit sind nicht nur fachliche Kompetenzen und solche zur Personalführung gemeint, sondern sie müsste auch entsprechende Befugnisse zur Durchsetzung des Pflegegradmanagements erhalten. Das Pflegegradmanagement kann auch in den Aufgabenbereich des Qualitätsmanagements integriert werden. Dies ist durchaus sinnvoll, da so die eventuellen Verbindungen zur Pflegedokumentation und zu Pflegevisiten leichter erfasst und dargestellt werden können. Durch die Personalunion von Qualitätsmanagement und Pflegegradmanagement vermeidet man die Schaffung zusätzlicher Schnittstellen und dadurch entstehende Probleme. Zudem ist das Qualitätsmanagement innerhalb der Einrichtung ebenfalls übergreifend tätig.

Ablaufschema Besondere Sorgfalt ist auf die Erarbeitung eines Ablaufschemas für die Durchführung des Pflegegradmanagements zu legen. Die Mitarbeiter benötigen klar definierte Vorgaben für die Durchführung des Ablaufs sowie der einzelnen Schritte. Dies gilt sowohl für den Ablauf insgesamt als auch für die unmittelbar die Bewohner betreffenden Ablaufschritte. Der Ablauf beim Bewohner kann z. B. im Einzelnen wie folgt vorgegeben werden: –– Erhebung der pflegegradrelevanten Daten und pflegebegründenden Diagnosen unmittelbar bei Aufnahme des Bewohners. –– Erhebung der Informationssammlung unter Berücksichtigung der im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff vorgegebenen Bereiche und Kriterien. Hierbei ist besonderes Augenmerk auf die Ressourcen des Bewohners zu richten. –– Parallel zur Informationssammlung ist eine eigene Einschätzung bzgl. aller Kriterien zu erstellen, bei der die Selbständigkeit sowie die Fähigkeiten des Bewohners nach den in den Begutachtungs-Richtlinien vorgegebenen vier Kategorien eingeschätzt werden. –– Abgleich des Gutachtens mit der eigenen Einschätzung und ggf. Vorbereitung/Begründung des Widerspruchs. –– Monatliche (bis max. dreimonatliche) Überprüfung der Veränderungen bei den Ressourcen des Pflegebedürftigen und ggf. Anpassung der eigenen Einschätzung des Pflegegrades. 196

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Die Erfahrung hat gezeigt, dass die konsequente Einhaltung dieses Ablaufs für die Einrichtung und deren Pflegegradverteilung die besten Ergebnisse zeigt. Die regelmäßige Überprüfung der Richtigkeit des derzeitigen Pflegegrades erfolgt in manchen Einrichtungen im Rahmen der Pflegevisiten. Dieses Vorgehen hat durchaus einige Vorteile, da der Visitierende so gezwungen ist, sich den Bewohner einmal grundsätzlich bezüglich seiner Ressourcen anzuschauen und so auch gleichzeitig ein Soll-Ist Abgleich zwischen dem tatsächlichen Zustand des Bewohners und der Maßnahmenplanung erfolgen kann. Tatsächlich erfolgen aber Pflegevisiten zu selten, um die richtige Einstufung aller Bewohner permanent zu garantieren. Jährliche oder halbjährliche Überprüfungen der Pflegegrade reichen definitiv nicht aus. Die Höherstufung erfolgt zwar nicht erst ab dem Zeitpunkt der Antragstellung, sondern rückwirkend ab dem Datum des Vorliegens der Voraussetzungen des höheren Pflegegrades, aber es ist dann zusätzlich erforderlich dies u. a. in der Pflegedokumentation sauber darzustellen. Die rückwirkende Höherstufung führt im Übrigen zwar dazu, dass die Einrichtung die höheren Pflegesätze auch rückwirkend abrechnen kann, das Personal kann aber eben nicht rückwirkend eingesetzt werden. Tatsächlich mussten also die höheren Leistungen von eigentlich zu wenig Personal erbracht werden, was dieses zusätzlich belastet hat. Gleichzeitig besteht die Gefahr, dass die Pflegevisiten mit dieser zusätzlichen Aufgabe weiter aufgebläht werden. In den meisten Einrichtungen sind die Visiten ohnehin schon erheblich überfrachtet und somit recht zeitintensiv. Hier gibt es aber sehr viele verschiedene mögliche Varianten. Eine Einbindung der Einzelfallprüfungen im Rahmen von Pflegevisiten sollte aber auch davon abhängig gemacht werden, bei wem diese innerhalb der Einrichtung angesiedelt sind. Der erforderliche Zeitaufwand steht in keinem Verhältnis zum Erfolg dieser Maßnahmen, wenn sie konsequent durchgeführt werden. Es ist immer daran zu denken, dass jeder höhere Pflegegrad letztendlich auch mehr Personal für die Einrichtung bedeutet. Übergeordnet ist regelmäßig zu prüfen, ob die einzelnen Schritte auch von den zuständigen Mitarbeitern tatsächlich umgesetzt werden. Diese Überprüfung wiederum kann sehr gut in Pflegevisiten integriert werden, da es hier nicht um die Einzelfallprüfung aller Kriterien geht, sondern lediglich um die Kontrolle, ob die einzelnen oben beschriebenen Schritte auch tatsächlich durchgeführt wurden. Dies ist mit einem geringen Zeitaufwand möglich. 197

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Bei Aufnahme

Erhebung der pflegegradrelevanten Daten und Diagnosen

Unmittelbar nach der Aufnahme

Erhebung der Informationssammlung unter Berücksichtigung der im neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff vorgegebenen Bereiche

Parallel zur Informationssammlung

Eigene Einschätzung bzgl. aller Kriterien gem. den Begutachtungs-Richtlinien

Unmittelbar nach erteiltem Bescheid

Abgleich der eigenen Einschätzung mit dem Gutachten

Regelmäßig alle 4 Wochen (bis max. 3 Monate)

Überprüfung und Aktualisierung der eigenen Einschätzung

Abb. 30: Ablaufschema des Pflegegradmanagements

Formular oder Tool zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades Ein wesentlicher Bestandteil des Pflegegradmanagements besteht in der eigenen Einschätzung des Pflegegrades der Bewohner. Insofern ist es zwingend notwendig, dass hierfür neben den erforderlichen Kenntnissen bei den durchführenden Pflegekräften auch ein entsprechendes Formular oder EDV-Tool zur Verfügung steht. Dieses muss bereits bei der Einführung des Pflegegradmanagements vorhanden sein und sollte sorgfältig ausgewählt werden. Ein mögliches Formular zur manuellen Einschätzung des Pflegegrades finden Sie als Anhang 5. Aufgrund der Vielzahl der Einzelkriterien, die es zu beurteilen gilt, umfasst dieses Formular 8 Seiten. Hier wird, wie oben bereits beschrieben, für jedes Kriterium lediglich die zutreffende Kategorie angekreuzt. In den meisten Modulen sind die jeweils zugeordneten Einzelpunkte im Ankreuzfeld bereits angegeben, so dass eine eigene Einschätzung auch ohne in den Anlagen 1 oder 2 des Gesetzes nachzuschauen problemlos möglich ist. Ein Beispiel hierfür finden Sie im Anhang 3. Als Anhang 4 ist ein Beispiel für eine mit dem Formular zur eigenen Einschätzung unmittelbar verknüpfte Informationssammlung dargestellt. 198

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Kapitel 5

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Kapitel 5

Einfacher und schneller erfolgt die eigene Einschätzung der Pflegegrade über den PC. Einrichtungen, die über eine computergestützte Dokumentation verfügen, können meist auf ein Tool der Dokumentationssoftware zurückgreifen. Dies hat den Vorteil, dass die Stammdaten der Bewohner nicht erneut eingegeben werden müssen. Für Einrichtungen, die derzeit manuell dokumentieren, gibt es verschiedene Excel-Tools, die meist problemlos anwendbar sind. Der Nachteil solcher ExcelTools besteht nur darin, dass in der Regel für jeden Bewohner eine eigene Datei abgespeichert werden muss. Dennoch kann mithilfe der EDV die eigene Einschätzung wesentlich schneller erfolgen. Wichtig ist jedoch, darauf zu achten, dass das Tool die Möglichkeit eines Ausdrucks vorhält. Dieser Ausdruck sollte sinnvollerweise optisch an die Gestaltung des MDK-Gutachtens angelehnt sein. Hierdurch ist der Abgleich mit dem Gutachten erheblich einfacher und schneller möglich. Leider kursieren im Internet derzeit auch Tools, in denen Fehler bei der Punktebewertung enthalten sind. Vor Anwendung eines solchen Tools sollte dieses auf seine Richtigkeit überprüft werden.

Verbindung zur Pflegedokumentation Die Pflegedokumentation dient zunächst ausschließlich pflegerischen Zwecken. Für die Einstufung in die Pflegegrade ist sie eigentlich nachrangig. Dennoch gilt es einige Details in der Pflegedokumentation zu berücksichtigen, um in Zweifelsfällen dem Gutachter gegenüber die Erforderlichkeit der Höherstufung nachweisen zu können. Es ist nicht erforderlich, die Dokumentation zum Zweck der Einstufung in einen Pflegegrad „hochzurüsten“ und auszuweiten. Alle erforderlichen Angaben müssten aus einer gut geführten und aktuellen Pflegedokumentation ohnehin hervorgehen. In der Vergangenheit war es vielfach üblich, die einzelnen Leistungen in die Hilfearten „Unterstützung“, „Beaufsichtigung“, „Anleitung“, „teilweise Übernahme“ oder „vollständige Übernahme“ zu unterscheiden, da auch der Gutachter diese Klassifizierung vornehmen musste. Nun ist diese Unterscheidung weitgehend überflüssig geworden. Für pflegerische Zwecke reichte diese Unterscheidung ohnehin nicht aus, da es im Rahmen der Maßnahmenplanung erforderlich war und ist, die zu erbringenden Leistungen genau zu beschreiben. Nur so ist der Zweck der Pflegeplanung, nämlich die Ermöglichung der Pflegegradmanagement

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Pflege auch für einen Mitarbeiter, der den Pflegebedürftigen nicht gut kennt, zu erreichen. Dennoch ist es sinnvoll, sich zukünftig auch in der Dokumentation an den Sprachgebrauch der Gutachter bzw. der Begutachtungsrichtlinien anzupassen. So war es z. B. bislang unüblich bei der Beaufsichtigung (oder Anleitung) zwischen einer partiellen Beaufsichtigung (also einer teilweisen Beaufsichtigung) oder einer ständigen Beaufsichtigung zu unterscheiden. Nun ist eine solche Unterscheidung aber für die Einstufung in einen Pflegegrad durchaus wichtig. Auch Begrifflichkeiten wie z. B. „Unterstützung bei der Entscheidungsfindung“ etc. sollten Eingang in den Sprachgebrauch innerhalb der Einrichtungen und somit auch in die Dokumentation finden. Dies macht es allen Beteiligten deutlich einfacher, die entscheidenden Angaben aus der Dokumentation herauszulesen. Wesentlich leichter tun sich hierbei diejenigen Einrichtungen, die ihre Pflegedokumentation bereits auf das neue Strukturmodell zur Dokumentation umgestellt haben. Die Bereiche der strukturierten Informationssammlung (SIS) entsprechen denen des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und somit den einstufungsrelevanten Modulen des neuen Begutachtungsverfahrens. Bei einer solchen Dokumentation (vorausgesetzt sie ist aktuell) sind kaum Anpassungen erforderlich. Lediglich der erwähnte Sprachgebrauch sollte ggf. angepasst werden. Es ist auch nicht erforderlich, alle Kriterien der sechs Module einzeln in der Informationssammlung oder der Pflege-/Maßnahmenplanung anzusprechen. Allerdings sollte der Grad der Selbständigkeit bzgl. aller Kriterien dennoch aus der Dokumentation hervorgehen (ohne diese jedoch einzeln aufzuzählen). Hierzu sollte man die Dokumentation (z. B. im Rahmen von Dokumentationsvisiten) ab und zu anhand der Kriterien überprüfen. Weitaus schwieriger ist es im Zusammenhang mit einer nach den ATL oder AEDL aufgebauten Pflegedokumentation. Hier lassen sich die sechs einstufungsrelevanten Module nicht so ohne Weiteres auf die AEDL übertragen (und umgekehrt). Auch bei einer solchen Dokumentation ist aber darauf zu achten, dass die Vorbereitung auf die Einstufungen nicht zu zusätzlichem Dokumentationsaufwand führt. Hier wäre ein Verfahren zu überlegen, dass sicherstellt, dass alle relevanten Kriterien auch entsprechend aus der Gesamtdokumentation hervorgehen.

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Schulung der Mitarbeiter

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Jeweils ein bis zwei Mitarbeiter je Wohnbereich oder Pflegeteam sollten intensiv in der richtigen Anwendung der Begutachtungsrichtlinien geschult werden. Da die Vorschriften zur Einstufung in die Pflegegrade sehr detailliert und umfangreich sind, sollte hier mindestens eine ganztägige Schulung vorgesehen werden. Zusätzlich sollten noch ein bis zwei weitere Tage zum Üben mit einem/r erfahrenen Dozenten/-in eingeplant werden. Die Erfahrung hat gelehrt, dass gerade bei diesen Übungen viele Fragen aus der Praxis auftauchen, an die die Schulungsteilnehmer vorher nicht gedacht haben. Dies gilt vor allem für die Abgrenzung der Kategorien „überwiegend selbständig“ und „überwiegend unselbständig“ sowie „Fähigkeit größtenteils vorhanden“ und „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“. Auch in der sachgerechten Bewertung und Einordnung der behandlungspflegerischen und therapeutischen Maßnahmen zeigen sich bei den Übungen vielfach Schwierigkeiten aus der Praxis. Dieser Aufwand für die Schulungen ist erforderlich, wenn man tatsächlich mit den Gutachtern des MDK auf Augenhöhe umgehen will. Anderenfalls besteht die Gefahr, dass sich die Mitarbeiter während der Begutachtung doch vom Gutachter verunsichern lassen. Hilfreich kann auch eine Fortbildung zum „Begleiter von Begutachtungen“ sein. Hier sollte vor allem in Hinsicht auf den Sprachgebrauch des MDK, den Ablauf einer Begutachtung sowie die Argumentation gegenüber dem Gutachter gezielt geschult werden. Dies beugt erfahrungsgemäß einer Verunsicherung der Mitarbeiter vor und gibt vor allem auch Sicherheit in den entsprechenden rechtlichen Vorgaben. Hierzu zählen neben den einzuhaltenden Fristen auch Vorschriften zur Anmeldung der Begutachtung, zum Umgang mit den Pflegebedürftigen und der Begutachtungssituation. Noch besser (allerdings auch zeitintensiver und teurer) ist es, wenn zumindest ein oder zwei Mitarbeiter der Einrichtung eine Weiterbildung zum unabhängigen Gutachter gem. den Unabhängige-Gutachter-Richtlinien nach § 53b SGB XI absolvieren. Hier ist ein Mindestschulungsaufwand von 80 Stunden sowie 10 fachlich begleitete Begutachtungen sowie die Auswertung der Gutachten durch einen Dozenten erforderlich. Alle übrigen Mitarbeiter sollten zumindest in den Grundzügen der Einstufung fortgebildet werden. Dies kann gegebenenfalls innerhalb der Einrichtung durch einen der intensiver geschulten Mitarbeiter erfolgen. Der Schulungserfolg ist allerdings erfahrungsgemäß beim Einsatz eines erfahrenen externen 201

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Dozenten in der Regel deutlich höher. Zumindest sollten alle Mitarbeiter die sechs Bereiche sowie die beinhalteten einzelnen Kriterien gemäß §14 Abs. 2 SGB XI kennen und auf die Bedeutung von Verhaltensauffälligkeiten des Pflegebedürftigen in Bezug auf die Einstufung hingewiesen sein. So kann sichergestellt werden, dass allen Mitarbeitern einstufungsrelevantes Verhalten der Bewohner auch tatsächlich auffällt. Dies ist vor allem bei Vorliegen von gerontopsychiatrischen oder psychischen Erkrankungen sehr wichtig. Sehr wichtig sind auch regelmäßige Nachschulungen für alle Mitarbeiter, da die Begutachtungen und der Umgang mit den Pflegegraden für sie nicht zum Tagesgeschäft gehört. Das führt dazu, dass viele Details relativ schnell wieder vergessen werden.

Erstellung einer Einschätzung bei Aufnahme Nach Aufnahme des Bewohners sollte innerhalb der ersten Tage sichergestellt sein, dass eine umfassende Informationssammlung inklusive der Risikobewertung erarbeitet wird. Auf dieser Grundlage wird die Pflege- bzw. Maßnahmenplanung erstellt. Im unmittelbaren Anschluss an die Ausarbeitung der Informationssammlung erfolgt die Erstellung einer detaillierten eigenen Einschätzung, die alle einstufungsrelevanten Kriterien berücksichtigt. Wichtig ist, dass hier auch kleine notwendige Hilfestellungen, die vielleicht zeitlich einzelnen nicht so sehr ins Gewicht fallen, aufgenommen werden. Gerade erforderliche punktuelle Hilfeleistungen, wie z. B. das notwendige An-/Aufdrehen einer Flasche, damit sich der Bewohner das Getränk selber eingießen kann, notwendige Aufforderungen zum Trinken, oder z. B. die Notwendigkeit Hilfsmittel (z. B. den Rollator) anzugeben, führen in ihrer Summe zu nicht unerheblichen Punktzahlen. Es muss sichergestellt werden, den Gutachter auf diese für den Pflegebedürftigen erforderlichen punktuellen Hilfeleistungen hinzuweisen. Man darf sich nicht darauf verlassen, dass der Gutachter diese kleinen punktuellen Hilfebedarfe automatisch selber erkennt. Es ist erforderlich alle einzelnen Kriterien so schnell wie möglich zu bewerten und in eine der Kategorien einzuordnen. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass Unselbständigkeiten, die nicht täglich auftreten oder im Tagesverlauf schwanken (Tagesformabhängigkeit) grundsätzlich mit „überwiegend unselbständig“ bzw. „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“ einzugruppieren sind. 202

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Wichtig ist, dass nur gesundheitlich bedingte Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu berücksichtigen sind. Dies bedeutet, dass der Einschränkung grundsätzlich eine Diagnose zuzuordnen sein muss. Sollte eine entsprechende Diagnose nicht vorliegen, ist diese beim behandelnden Arzt entsprechend einzuholen. Auch wenn der Gutachter i. d. R. nur die ein oder zwei hauptsächlich pflegebegründenden Diagnosen ins Gutachten einträgt, ist darauf zu achten, dass jede gewertete Einschränkung gesundheitlich bedingt ist. Hilfeleistungen, die aufgrund von Bequemlichkeiten der Bewohner erfolgen oder weil sich diese schneller ausführen lassen als eine evtl. zeitraubende Anleitung (Achtung: deaktivierende Pflege), dürfen bei der Einschätzung nicht berücksichtigt werden. Die einzelnen jeweils erforderlichen Hilfearten spielen theoretisch keine Rolle bei der Einstufung. Tatsächlich sind sie jedoch durchaus von Belang, da häufig über diese der Grad der Unselbständigkeit definiert werden kann. Je plausibler die Benennung erfolgt, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Gutachter diese auch entsprechend berücksichtigt. Die bisherige Unterscheidung in die Hilfearten Unterstützung (U), teilweise Übernahme (TÜ), vollständige Übernahme (VÜ), Anleitung (A) und Beaufsichtigung (B) findet in dieser Form keine Anwendung mehr. Es ist daher auch entbehrlich, diese jeweils mit anzugeben. Die Begutachtungs-Richtlinien geben hier neue Begrifflichkeiten vor, die auch in die Dokumentation und den allgemeinen Sprachgebrauch übergehen sollten. Hier ist es z. B. wichtig, nicht mehr nur von Anleitung bzw. Beaufsichtigung zu sprechen, sondern diese in „partielle Beaufsichtigung“ und „ständige Beaufsichtigung“ zu unterscheiden. Ein wichtiger Hinweis Die in der eigenen Einschätzung angegebenen Grade der Unselbständigkeit müssen selbstverständlich mit den laut Pflege- oder Maßnahmenplanung erforderlichen Leistungen korrespondieren. Jede Hilfeleistung, die in der Planung als erforderlich aufgeführt wird, ist bei dem jeweiligen Kriterium entsprechend zu würdigen. Umgekehrt ist darauf zu achten, dass zu jedem angegebenen Grad der Unselbständigkeit auch die geplante Leistung passt. Es ist ungeheuer wichtig (und dies nicht nur für die eigene Voreinschätzung, sondern auch als Plausibilitätskontrolle für die eigene Planung) für jede Aktivität die ausgewählte Kategorie mit der tatsächlichen Planung abzugleichen. Pflegegradmanagement

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Zur Ermittlung des Pflegegrades werden dann die jeweiligen Einzelpunkte pro Modul addiert und gemäß der Anlage 2 zu § 15 SGB XI gewichtet (siehe Kapitel 4, Seite 38 ff). Die Summe der gewichteten Punkte bezeichnet dann den Pflegegrad. Selbstverständlich kann innerhalb der eigenen Einschätzung auch eine Zusammenfassung zum jeweiligen Modul erstellt werden, aus der eine grundsätzliche Beschreibung hervorgeht. Dies ist aber eigentlich überflüssig, da die Beschreibungen zu den Kriterien aus der Informationssammlung insgesamt hervorgehen sollten. Ein wesentlicher weiterer Vorteil dieser Vorgehensweise mit einer die Informationssammlung sowie die Pflege-/Maßnahmenplanung begleitenden Einschätzung besteht darin, dass weder Kriterien, die für die Einstufung in einen Pflegegrad relevant sind, noch wesentliche für die Planung wichtige Details vergessen werden können.

Beschreibung der Auffälligkeiten und Verhaltensweisen des Pflegebedürftigen Verhaltensweisen und psychische Problemlagen fließen im Rahmen des dritten Moduls künftig unmittelbar in die Bewertung mit ein. Hierbei geht es um die durchschnittliche Häufigkeit, mit der diese herausfordernden Verhaltensweisen auftreten. Es werden allerdings lediglich diejenigen Verhaltensauffälligkeiten berücksichtigt, die zum einen krankheitsbedingt sind und zum anderen eine personelle Reaktion erfordern. Dies gilt es immer zu berücksichtigen. Wichtig ist es, die auftretenden Verhaltensweisen entsprechend in der Informationssammlung zu beschreiben. Hierbei sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass auch die durchschnittliche Häufigkeit, in der diese Verhaltensweisen auf Dauer und regelmäßig auftreten, mit angegeben wird. Aus der Pflege-/Maßnahmenplanung müsste dann hervorgehen, wie die Mitarbeiter der Einrichtung hierauf reagieren müssen. Diese erforderliche Reaktion sollte möglichst genau beschrieben sein. Dies ist nicht nur für die Pflege und Betreuung äußerst wichtig, sondern kann auch dem Gutachter gegenüber dazu dienen, die Notwendigkeit der personellen Reaktion nachzuweisen.

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Im Pflegebericht dagegen sind diese herausfordernden Verhaltensweisen nicht zwingend laufend zu beschreiben, wenn sie – wie oben beschrieben – bereits in der Informationssammlung sowie in der Planung berücksichtigt wurden. Dennoch kann es hilfreich sein, in den zwei Wochen vor der Begutachtung auch diese Besonderheiten im Verhalten bei Auftreten einzeln kurz im Pflegebericht zu erwähnen. Dies dient dann allerdings nur zu Einstufungszwecken und ist (wenn überhaupt) nur vorübergehend zu dokumentieren. Tatsache ist jedoch, dass viele Gutachter sich weniger mit der Informationssammlung und der Planung beschäftigen als vielmehr mit dem Pflegebericht. Bei Nachfrage, warum diese Verhaltensweisen nur in den letzten 14 Tagen im Pflegebericht auftauchen, kann dann entsprechend auf die Informationssammlung sowie die Planung verwiesen werden. Kapitel 5

Regelmäßige Überprüfung der erstellten Einschätzung Durch die Erarbeitung der eigenen Pflegegradeinschätzung, die möglichst unmittelbar nach der Aufnahme erfolgen sollte, wird eine erste Überprüfung des Pflegegrades sichergestellt. Tatsächlich dauert es aber erfahrungsgemäß ca. 2 – 6 Woche, bis die Mitarbeiter den Bewohner in seinen Ressourcen und Defiziten sowie in seinen Verhaltensweisen richtig kennengelernt haben. Spätestens jetzt muss eine erste Überprüfung der eigenen Einschätzung erfolgen, um sicherzustellen, dass nicht aufgrund einer falschen Einschätzung bei der Aufnahme ein möglicherweise zu erreichender höherer Pflegegrad übersehen wird. Hierdurch ist jedoch noch nicht sichergestellt, dass alle pflegegradrelevanten Änderungen im Zustand oder Verhalten des Pflegebedürftigen von den Mitarbeitern auch im weiteren Verlauf wahrgenommen und mit dem Pflegegrad in Verbindung gebracht werden. Viele Mitarbeiter glauben, dass ihnen jede entsprechende Änderung unmittelbar auffällt. Dies ist jedoch eindeutig nicht der Fall. Gerade Mitarbeiter, die den Pflegebedürftigen sehr gut kennen und sehr häufig versorgen, bemerken kleinere Änderungen häufig nicht sofort. Zumindest wird in diesem Fall die Veränderung häufig nicht unmittelbar in Bezug zum Pflegegrad gesehen. In diesem Zusammenhang müssen grundsätzlich drei Formen der Verschlechterung unterschieden werden. Im ersten Fall handelt es sich um eine abrupte Verschlechterung, zum Beispiel durch einen Schlaganfall. Pflegegradmanagement

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Zustand vor dem Ereignis

Abrupter Abbau der Ressourcen

Zustand nach dem Ereignis Abb. 27: Plötzliche Verschlechterung durch ein Ereignis

Diese Veränderungen im Zustand des Pflegebedürftigen bemerkt sicherlich jeder. Es ist zu hoffen, dass hier auch sofort über die eventuelle Möglichkeit einer Höherstufung nachgedacht wird. Hierzu ist es erforderlich sicherzustellen, dass nach einem solchen Ereignis bzw. ggf. nach jedem Krankenhausaufenthalt sofort eine Überprüfung der eigenen Einschätzung erfolgt. Häufiger jedoch liegt eine treppen- oder stufenförmige Verschlechterung vor. Bei dieser Form der Veränderung verringern sich die Ressourcen des Pflegebedürftigen nicht massiv aber doch immerhin deutlich, um dann auf diesem niedrigeren Niveau zunächst zu verbleiben. Häufig erfolgen solche stufenförmigen Verschlechterungen des Zustandes wiederholt hintereinander. Je nach Höhe der Stufe werden diese Veränderungen zwar registriert und für die eigenen Pflegehandlungen berücksichtigt, aber in aller Regel wird auch hier kein unmittelbarer Zusammenhang zum Pflegegrad hergestellt.

Umfangreiche Ressourcen

Nachlassen der Ressourcen – häufig nach Erneutes Nachlassen einem kleineren Ereignis der Ressourcen nach zunächst erfolgter Stabilisierung

Abb. 28: Treppenförmige Verschlechterung

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Da diese Form der Verschlechterung des Zustandes des Bewohners in der Regel auch zu einer Zunahme der erforderlichen Maßnahmen führt, ist eine Anpassung der Pflege-/Maßnahmenplanung meist erforderlich. Dies sollte unbedingt zum Anlass dafür genommen werden, auch die eigene Einschätzung zu überprüfen. Am häufigsten jedoch verschlechtert sich der Zustand des Pflegebedürftigen über einen längeren Zeitraum schleichend. Dies bedeutet, dass die Veränderungen im Tages- oder Wochenabstand kaum erkennbar sind. Gerade wenn man den Pflegebedürftigen sehr häufig sieht, fallen einem diese Änderungen nicht auf, da man sein Handeln unmittelbar anpasst. Jede Pflegekraft mit ein wenig Erfahrung kennt diese Situation. Man befand sich drei Wochen in Urlaub, sieht nach dieser Zeit den Pflegebedürftigen das erste Mal wieder und ist entsetzt über die Veränderungen im Zustand des Pflegebedürftigen.

Ausgangszustand

Kapitel 5

Laufende schleichende Veränderungen

Aktueller Zustand

Abb. 29: Schleichende Verschlechterung

Die Kollegen, die den Pflegebedürftigen während dieser Zeit jeden Tag versorgt haben, haben dies als gar nicht so gravierend wahrgenommen. Während für die Kollegen die Veränderungen schleichend erfolgten, handelt es sich aus Sicht des Urlaubers um eine stufenförmige Veränderung, die leichter erkennbar ist und eher auffällt. Hinzu kommt der Umstand, dass die Mitarbeiter sich nicht ständig des Pflegegrades des Bewohners bewusst sind und nicht alles, was sie tun und sehen, sofort in einen direkten Bezug zum Pflegegrad setzen. Hierin wird ein Grund dafür liegen, dass der durchschnittliche Höherstufungsantrag meist viel zu spät gestellt wird. Wird er dann gestellt, wird man sich selber oft der Tatsache bewusst, dass dies deutlich früher hätte erfolgen können und müssen. In letzter Konsequenz bedeutet dies, dass das für die Versorgung des Bewohners erforderliche Personal eigentlich gar nicht vorhanden war, solange dieser den niedrigeren Pflegegrad hatte. Pflegegradmanagement

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Ein weiterer Grund für die häufig verspätete Antragstellung liegt darin, dass zum Beispiel eine vorübergehende Erkrankung (Erkältung etc.) den Hilfebedarf kurzfristig erhöht, aber zunächst noch keinen Höherstufungsantrag auslöst. Geht man doch in der Regel davon aus, dass nach Ausheilen der Erkrankung der Hilfebedarf sich wieder verringern wird. Ist die Erkrankung beispielsweise mit einem erheblichen Kraftverlust des Pflegebedürftigen verbunden, geht man auch davon aus, dass der Pflegebedürftige gegebenenfalls noch eine Weile zur Erholung benötigen wird. Gerade im stationären Bereich kommt es dann häufig zu einer Besonderheit. Es tritt bei den Mitarbeitern ein Gewöhnungseffekt ein. Die Mitarbeiter gewöhnen sich an den Zustand des Bewohners und nehmen nicht mehr wahr, dass der bestehende Pflegegrad in diesem Fall nicht mehr sachgerecht ist. Die Notwendigkeit einer Höherstufung fällt dann oft erst bei einer Pflegevisite auf, falls sich diese auch auf die Überprüfung des Pflegegrades bezieht. All diese Probleme lassen sich relativ leicht und mit wenig Zeitaufwand lösen. Zu einem funktionierenden Pflegegradmanagement gehört nicht nur die einmalige Erstellung der eigenen Einschätzung des Pflegegrades, sondern auch dessen regelmäßige Überprüfung. So kann man beispielsweise während einer Dienstbesprechung die Pflege-/Maßnahmenplanungen der Pflegebedürftigen jeweils auf die Mitarbeiter verteilen, die diese in der letzten Zeit am häufigsten versorgt haben. Die Mitarbeiter sollen nun überprüfen, ob diese im Ablauf noch sachgerecht sind. Meist reicht es hierzu aus, die Planung zu überfliegen und sich den Ablauf der Pflege wie einen Film vor Augen vorzustellen. Hierbei müssten Unstimmigkeiten sofort auffallen. Der jeweilige Mitarbeiter selber muss hierzu keine tieferen Kenntnisse der Kriterien für die Einstufung haben. Sollte erkannt werden, dass die tatsächliche Pflege von der in der Planung dargestellten abweicht, muss diese ohnehin zwingend aktualisiert werden. Gleich im Anschluss sollte dann die eigene Einschätzung überprüft und an die neue Planung bzw. den neuen Zustand des Bewohners angepasst werden. Es ist sinnvoll, die Prüfung der Planungen und Einschätzungen monatlich zu veranlassen. Nach der Aktualisierung erkennt man dann sofort, ob gegebenenfalls ein Höherstufungsantrag erforderlich ist.

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Abgleich des Gutachtens mit der eigenen Einschätzung

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Nach erfolgter Begutachtung sollte sich die Einrichtung vom Pflegebedürftigen oder seinem Betreuer das Gutachten vorlegen lassen. Leider kann die Einrichtung selber dies nicht bei der Pflegekasse anfordern. Zumindest im vollstationären Bereich ist aber eine Mitwirkungspflicht des Pflegebedürftigen sicherlich im Heimvertrag verankert, auf die man sich berufen kann. Da seit 01.01.2017 die Bewohner bzw. ihre Betreuer das Gutachten automatisch zusammen mit dem Bescheid erhalten, weiß die Einrichtung zumindest, dass dem Betreuer das Gutachten vorliegt, sobald er den Bescheid in der Einrichtung abgibt. Spätestens jetzt sollte der Betreuer darauf aufmerksam gemacht werden, dass die Einrichtung auch das Gutachten benötigt. In der Vergangenheit haben selbstzahlende Bewohner und ihre Angehörigen oder Betreuer häufig die Gutachten ungern an die Einrichtung gegeben, da sie fürchteten, dass die Einrichtung sie zu einem Widerspruch drängen möchte. Da eine Höherstufung für sie gleichbedeutend mit höheren Kosten war, gab es hier öfter Schwierigkeiten. Da nun aber eine Höherstufung nicht zu höheren Kosten für die Betroffenen führt, dürfte dieses Problem durch den einrichtungseinheitlichen Eigenanteil aus der Welt geschafft sein. Wichtig ist aber auch, dass das Gutachten dann nicht in der Hauptakte des Bewohners in der Verwaltung verschwindet, sondern unbedingt eine Kopie in den Wohnbereich des Bewohners gegeben wird und ebenfalls zu dem/ den Verantwortlichen für das Pflegegradmanagement. Unabhängig davon, ob der Gutachter der Einschätzung der Mitarbeiter gefolgt ist und der Pflegegrad sachgerecht scheint oder der erwartete Pflegegrad abgelehnt wurde, sollten die Angaben im Gutachten unbedingt mit der eigenen Einschätzung verglichen werden. Hierbei ist zunächst darauf zu achten, ob der Gutachter die Situation und die erforderlichen Leistungen im ersten Teil des Gutachtens sachgerecht dargestellt hat. Hier sind die Leistungen jedoch nicht ausdrücklich einzeln aufgeführt. Fehlen hier in der Darstellung aber bereits wesentliche Aspekte, darf davon ausgegangen werden, dass diese auch nicht bei der Festlegung der einzelnen Kategorien zu den jeweiligen Kriterien im vierten Teil des Gutachtens berücksichtigt wurden. Des Weiteren ist besonderes Augenmerk auf diejenigen Aktivitäten zu richten, bei denen der Bewohner lediglich kleine (punktuelle) Hilfestellungen benötigt, ohne die er die Aktivität ansonsten nicht ausführen kann. Hier wäre zum 209

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Beispiel das Öffnen der Flasche zu nennen, damit der Bewohner dann das Getränk ansonsten sich selber einschenken kann oder die erforderliche Kontrolle, ob die Kleidungsstücke vom Bewohner in der richtigen Reihenfolge angezogen wurden etc. Auch wenn der Bewohner grundsätzlich in der Lage ist, eine Flasche mit Drehverschluss zu öffnen, er jedoch den Sicherheitsverschluss (also das erste Öffnen der Flasche) nicht leisten kann und er somit nur einmal je Flasche einen Hilfebedarf hat, ist er nicht mehr selbständig beim mundgerechten Zubereiten und Eingießen von Getränken, sondern als „überwiegend selbständig“ einzustufen. Bezüglich notwendiger Aufforderungen zum Trinken ist zusätzlich darauf zu achten, ob der Gutachter diese auch entsprechend gewürdigt hat oder ob evtl. das Trinken als „selbständig“ angegeben wurde. Dies sind nur einige von vielen Beispielen für klassische Fehler im Gutachten. Gerade die kleinen aber für den Betroffenen notwendigen Hilfestellungen werden gerne übersehen und der Bewohner damit als „selbständig“ in Bezug auf die betreffende Aktivität gewertet. Ein großer Vorteil der neuen Systematik besteht darin, dass der Abgleich zwischen der eigenen Einschätzung und dem Gutachten nun innerhalb weniger Minuten möglich ist. Durch die tabellarische Aufführung der Zuordnung der Kategorien zu den einzelnen Kriterien können Differenzen zu der eigenen Einschätzung auf einen Blick erkannt werden. Anders als in der Vergangenheit ist es nun auch nicht mehr erforderlich, bei einem eventuellen Widerspruch auf jede Abweichung einzeln einzugehen. Vielmehr ist zu prüfen, ob sich durch die anderslautende Einschätzung des Gutachters im jeweiligen Modul überhaupt eine Zuordnung zu einem anderen Punktbereich ergibt und ob dies somit überhaupt Auswirkungen auf die Anzahl der gewichteten Punkte hat. Häufig wird es so sein, dass der Gutachter zwar bei einzelnen Kriterien eine andere Kategorie ausgewählt hat, sich dies aber auf die gewichteten Punkte für dieses Modul gar nicht auswirkt. In diesem Fall ist es auch nicht erforderlich, auf dieses Modul im Widerspruch einzugehen. Durch diese Vorgehensweise lassen sich in der Regel sehr schnell 2 oder 3 Kriterien herausfiltern, bei denen der Gutachter zu einer anderen Einschätzung kam und bei denen diese Einschätzung dann auch pflegegradrelevant ist. Im Widerspruch wird dann lediglich auf diese 2 oder 3 Kriterien eingegangen. Hierdurch kann die Begründung des Widerspruchs (bzw. die Stellungnahme der Einrichtung zum Widerspruch) meist sehr kurz gehalten werden. 210

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Durch diesen Abgleich der eigenen Aufstellung mit den Angaben im Gutachten können fehlerhafte Angaben des Gutachters bei der Beurteilung des Pflegegrades schnell erkannt werden. Dies ermöglicht dann eine gezielte Begründung des Widerspruchs. Auch hier gilt: Je besser die Begründung, umso höher die Erfolgsaussichten.

Praktische Umsetzung

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Nachdem das Konzept für die Einrichtung eines Pflegegradmanagements erstellt wurde und die Zuständigkeiten festgelegt wurden, ist die Umsetzung eben anhand dieses Konzeptes vorzunehmen. Besonderes Augenmerk ist darauf zu richten, ob tatsächlich alle Mitarbeiter sich an die Vorgaben des Konzeptes dauerhaft halten. Anderenfalls führt die Nichteinhaltung sehr schnell wieder zu falschen (zu tiefen) Einstufungen in der Einrichtung, was eben unmittelbare Auswirkungen auf den Personalstand der Einrichtung hat. Insofern ist die Überprüfung der Einhaltung ein sehr wesentlicher Bestandteil des Pflegegradmanagements und dessen dauerhafter Umsetzung. Auch wird die Umsetzung auf Dauer nur gelingen, wenn die Mitarbeiter tatsächlich regelmäßig nachgeschult werden und neue Mitarbeiter möglichst zeitnah nach ihrem Dienstantritt eine erste Schulung im Begutachtungsverfahren und den relevanten Kriterien erhalten. Im Übrigen ist das Pflegegradmanagement für die Personalmenge derart wichtig und ausschlaggebend, dass es niemals aufgrund von überbordendem Tagesgeschäft auf der Strecke bleiben darf. Im Gegenteil ist ihm innerhalb der Einrichtung eine besonders hohe Priorität zuzuordnen.

Ermittlung der Pflegegradkennzahl der Einrichtung Die Pflegegradkennzahl ist ein sehr einfaches aber auch sehr wichtiges Hilfsmittel zur Beurteilung der Entwicklung der Pflegegrade innerhalb der Einrichtung. Sie ist zunächst nur eine Zahl (eben eine Kennzahl), die eine Aussage über die durchschnittliche Verteilung der Pflegegrade zulässt. Sie bezeichnet sozusagen den durchschnittlichen Pflegegrad in der Einrichtung. Die Ermittlung dieser Kennzahl ist sehr einfach und erfolgt nach der folgenden Formel: Pflegegradmanagement

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PKZ = ((AZPG1 * 1) + (AZPG2 * 2) + (AZPG3 * 3) + (AZPG4 * 4) + (AZPG5 * 5)) / AZPG1–5 PKZ = Pflegegradkennzahl AZPG1 = Anzahl der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 1 AZPG2 = Anzahl der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 2 AZPG3 = Anzahl der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 3 AZPG4 = Anzahl der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 4 AZPG5 = Anzahl der Pflegebedürftigen im Pflegegrad 5 AZPG1–5 = Anzahl der Pflegebedürftigen in den Pflegegraden 1 bis 5

Diese Formel sieht auf den ersten Blick kompliziert aus, ist es jedoch nicht. In allen Pflegegraden wird die Anzahl der Pflegebedürftigen mit dem Pflegegrad multipliziert und diese Ergebnisse dann addiert. Anschließend teilt man diese Summe durch die Anzahl der Pflegebedürftigen und erhält die Pflegegradkennzahl.

  Beispiel: 2 Pflegebedürftige im Pflegegrad 1 multipliziert mit 1 = 2 plus 25 Pflegebedürftige im Pflegegrad 2 multipliziert mit 2 = 50 plus 20 Pflegebedürftige im Pflegegrad 3 multipliziert mit 3 = 60 plus 15 Pflegebedürftige im Pflegegrad 4 multipliziert mit 4 = 60 plus 5 Pflegebedürftige im Pflegegrad 5 multipliziert mit 5 = 25 gleich 197 geteilt durch 67 Pflegebedürftige ergibt die Pflegegradkennzahl (PKZ) 2,94

Im folgenden Beispiel wird deutlich, wie hilfreich die PKZ sein kann, um Veränderungen in der Klientel schnell und sicher zu erkennen:

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  Beispiel:

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Pflegegradverteilung am 01. März 2017: Pflegegrad 1: 15 Pflegegrad 2: 26 Pflegegrad 3: 42 Pflegegrad 4: 12 Pflegegrad 5: 3 PKZ = 2,61 Pflegegradverteilung am 01. April 2017: Pflegegrad 1: 12 Pflegegrad 2: 32 Pflegegrad 3: 41 Pflegegrad 4: 10 Pflegegrad 5: 2 PKZ = 2,56

Es ist durchaus schwierig, die durchschnittliche Veränderung in der Klientel nur aufgrund der Zahlen der Pflegebedürftigen in den einzelnen Pflegegraden zu erkennen. Anhand der PKZ wird jedoch sofort deutlich, dass die durchschnittliche Verteilung der Pflegegrade in der Klientel absinkt. Da dies unmittelbare Konsequenzen auf die Personalmenge hat, ist diese Veränderung der PKZ weiter zu beobachten. Sollte das Absinken über mehrere Monate anhalten, wäre das Funktionieren des Pflegegradmanagements zu überprüfen und ggf. eine Überprüfung der Einschätzung der Pflegebedürftigen zu veranlassen.

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Kapitel 6 //  Gesetzliche Grundlagen und Nebenvorschriften Die Kenntnis der genauen gesetzlichen Grundlagen schützt vor Fehlinterpretationen und hilft bei Argumentationen gegenüber Gutachtern und Pflegekassen. Daher finden Sie im Folgenden die wesentlichen Paragrafen und Passagen aus dem SGB XI übersichtlich in der jeweiligen ab 01.01.2017 gültigen Fassung zusammengestellt. Bitte beachten Sie, dass es sich nicht um alle Paragrafen handelt, die Einfluss auf die Einstufung oder die Besitzstandsschutzregelungen haben können, sondern nur um eine Auswahl der Wesentlichsten.

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§ 14 Begriff der Pflegebedürftigkeit (1) Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen. (2) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien: 1. Mobilität: –– Positionswechsel im Bett, –– Halten einer stabilen Sitzposition, –– Umsetzen, –– Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, –– Treppensteigen;

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2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: –– Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, –– örtliche Orientierung, –– zeitliche Orientierung, –– Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, –– Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, –– Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, –– Verstehen von Sachverhalten und Informationen, –– Erkennen von Risiken und Gefahren, –– Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, –– Verstehen von Aufforderungen, –– Beteiligen an einem Gespräch; 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: –– motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, –– nächtliche Unruhe, –– selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, –– Beschädigen von Gegenständen, –– physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, –– verbale Aggression, –– andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, –– Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, –– Wahnvorstellungen, –– Ängste, –– Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, –– sozial inadäquate Verhaltensweisen, –– sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen; 216

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4. Selbstversorgung: –– Waschen des vorderen Oberkörpers, –– Körperpflege im Bereich des Kopfes, –– Waschen des Intimbereichs, –– Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, –– An- und Auskleiden des Oberkörpers, –– An- und Auskleiden des Unterkörpers, –– mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, –– Essen, –– Trinken, –– Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma,

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–– Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls,

–– Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, –– Ernährung parenteral oder über Sonde, –– Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen; 5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: a) in Bezug auf: –– Medikation, –– Injektionen, –– Versorgung intravenöser Zugänge, –– Absaugen und Sauerstoffgabe, –– Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen,

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–– Messung und Deutung von Körperzuständen, –– körpernahe Hilfsmittel, b) in Bezug auf: –– Verbandswechsel und Wundversorgung, –– Versorgung mit Stoma, –– regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, –– Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung, c) in Bezug auf: –– zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, –– Arztbesuche, –– Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, –– zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, –– Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie d) in Bezug auf: –– das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften; 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: –– Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, –– Ruhen und Schlafen, –– Sichbeschäftigen, –– Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, –– Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, –– Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds. (3) Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der in Absatz 2 genannten Bereiche berücksichtigt. 218

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§ 15 Ermittlung des Grades der Pflegebedürftigkeit, Begutachtungsinstrument

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(1) Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt. (2) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in § 14 Absatz 2 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in Anlage 2 festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet: 1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und 5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten. Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in Anlage 2 festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet: Pflegegradmanagement

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1. Mobilität mit 10 Prozent, 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, 3. Selbstversorgung mit 40 Prozent, 4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent, 5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent. (3) Zur Ermittlung des Pflegegrades sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in Anlage 2 festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, 5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. (4) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte un220

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ter 90 liegen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die pflegefachlich begründeten Voraussetzungen für solche besonderen Bedarfskonstellationen. (5) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen des Fünften Buches vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in § 14 Absatz 2 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. (6) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 5 entsprechend. (7) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Absätzen 3, 4 und 6 Satz 2 wie folgt eingestuft: 1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2, 2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3, 3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4, 4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5. § 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit (1) Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Im Rahmen dieser Prüfungen haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter durch eine Untersuchung des Antragstellers die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bei den in § 14 Absatz 2 genannten Kriterien nach Maßgabe des § 15 sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln. Darüber hinaus sind auch Feststellungen darüber zu treffen, ob und in welchem Umfang Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimme-

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rung der Pflegebedürftigkeit einschließlich der Leistungen zur medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind; insoweit haben Versicherte einen Anspruch gegen den zuständigen Träger auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. (2) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben den Versicherten in seinem Wohnbereich zu untersuchen. Erteilt der Versicherte dazu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragten Leistungen verweigern. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt. Die Untersuchung im Wohnbereich des Pflegebedürftigen kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht. Die Untersuchung ist in angemessenen Zeitabständen zu wiederholen. (2a) Bei pflegebedürftigen Versicherten werden vom 1. Juli 2016 bis zum 31. Dezember 2016 keine Wiederholungsbegutachtungen nach Absatz 2 Satz 5 durchgeführt, auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verringerung des Hilfebedarfs, insbesondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist. (2b) Die Frist nach Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 unbeachtlich. Abweichend davon ist einem Antragsteller, der ab dem 1. November 2016 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen berichten in der nach Absatz 3b Satz 4 zu veröffentlichenden Statistik auch über die Anwendung der Kriterien zum Vorliegen und zur Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. (2c) Abweichend von Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. November 2016 bis zum 31. Dezember 2016 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2b dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu 222

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benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist. (3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und 1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder 2. wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder Kapitel 6

3. wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller Pflegegradmanagement

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unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen. (3a) Die Pflegekasse ist verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, 1. soweit nach Absatz 1 unabhängige Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder 2. wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist. Auf die Qualifikation und Unabhängigkeit des Gutachters ist der Versicherte hinzuweisen. Hat sich der Antragsteller für einen benannten Gutachter entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. Der Antragsteller hat der Pflegekasse seine Entscheidung innerhalb einer Woche ab Kenntnis der Namen der Gutachter mitzuteilen, ansonsten kann die Pflegekasse einen Gutachter aus der übersandten Liste beauftragen. Die Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Satz 1 Nummer 2 gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat. (3b) Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder wird eine der in Absatz 3 genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in vollstationärer Pflege befindet und bereits bei ihm mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt ist. Entsprechendes gilt für die privaten Versicherungsunternehmen, die die private Pflege-Pflichtversi224

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cherung durchführen. Die Träger der Pflegeversicherung und die privaten Versicherungsunternehmen veröffentlichen jährlich jeweils bis zum 31. März des dem Berichtsjahr folgenden Jahres eine Statistik über die Einhaltung der Fristen nach Absatz 3. Die Sätze 1 bis 3 finden vom 1. Januar 2017 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung. (4) Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter sollen, soweit der Versicherte einwilligt, die behandelnden Ärzte des Versicherten, insbesondere die Hausärzte, in die Begutachtung einbeziehen und ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder Dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden. (5) Die Pflege- und Krankenkassen sowie die Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst oder den von der Pflegekasse beauftragten Gutachtern die für die Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. § 276 Abs. 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend. (5a) Bei der Begutachtung sind darüber hinaus die Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten in den Bereichen außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung festzustellen. Mit diesen Informationen sollen eine umfassende Beratung und das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und eine individuelle Pflegeplanung sowie eine sachgerechte Erbringung von Hilfen bei der Haushaltsführung ermöglicht werden. Hierbei ist im Einzelnen auf die nachfolgenden Kriterien abzustellen: 1. außerhäusliche Aktivitäten: Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung, Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder der Einrichtung, Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr, Mitfahren in einem Kraftfahrzeug, Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen, Besuch von Schule, Kindergarten, Arbeitsplatz, einer Werkstatt für behinderte Menschen oder Besuch einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes, Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen; 2. Haushaltsführung: Einkaufen für den täglichen Bedarf, Zubereitung einfacher Mahlzeiten, einfache Aufräum- und Reinigungsarbeiten, aufwändige Aufräum- und Reinigungsarbeiten einschließlich Wäschepflege, Nutzung von 225

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Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wird ermächtigt, in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die in Satz 3 genannten Kriterien pflegefachlich unter Berücksichtigung der Ziele nach Satz 2 zu konkretisieren. (6) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder ein von der Pflegekasse beauftragter Gutachter hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch Übersendung des vollständigen Gutachtens unverzüglich mitzuteilen. In seiner oder ihrer Stellungnahme haben der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auch das Ergebnis der Prüfung, ob und gegebenenfalls welche Maßnahmen der Prävention und der medizinischen Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. Die Feststellungen zur medizinischen Rehabilitation sind durch den Medizinischen Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter auf der Grundlage eines bundeseinheitlichen, strukturierten Verfahrens zu treffen und in einer gesonderten Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Beantragt der Pflegebedürftige Pflegegeld, hat sich die Stellungnahme auch darauf zu erstrecken, ob die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt ist. (6a) Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter haben gegenüber der Pflegekasse in ihrem Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlungen gelten hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen von § 40 dienen, jeweils als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern der Versicherte zustimmt. Die Zustimmung erfolgt gegenüber dem Gutachter im Rahmen der Begutachtung und wird im Begutachtungsformular schriftlich dokumentiert. Bezüglich der empfohlenen Pflegehilfsmittel wird die Notwendigkeit der Versorgung nach § 40 Absatz 1 Satz 2 vermutet. Bis zum 31. Dezember 2020 wird auch die Erforderlichkeit der empfohlenen Hilfsmittel, die den Zielen von § 40 dienen, nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet; insofern bedarf es keiner ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches. Welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel im Sinne von Satz 2 den Zielen von § 40 dienen, wird in den Begutachtungs-Richtlinien nach § 17 konkretisiert. Dabei ist auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 1 des Fünften Buches über die Verord226

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nung von Hilfsmitteln zu berücksichtigen. Die Pflegekasse übermittelt dem Antragsteller unverzüglich die Entscheidung über die empfohlenen Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. (7) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes werden durch Ärzte in enger Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und anderen geeigneten Fachkräften wahrgenommen. Die Prüfung der Pflegebedürftigkeit von Kindern ist in der Regel durch besonders geschulte Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin oder Kinderarzt vorzunehmen. Der Medizinische Dienst ist befugt, den Pflegefachkräften oder sonstigen geeigneten Fachkräften, die nicht dem Medizinischen Dienst angehören, die für deren jeweilige Beteiligung erforderlichen personenbezogenen Daten zu übermitteln. Für andere unabhängige Gutachter gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend.

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§ 140 Anzuwendendes Recht und Überleitung in die Pflegegrade (1) Die Feststellung des Vorliegens von Pflegebedürftigkeit oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung erfolgt jeweils auf der Grundlage des zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Rechts. Der Erwerb einer Anspruchsberechtigung auf Leistungen der Pflegeversicherung richtet sich ebenfalls nach dem zum Zeitpunkt der Antragstellung geltenden Recht. (2) Versicherte der sozialen Pflegeversicherung und der privaten PflegePflichtversicherung, 1. bei denen das Vorliegen einer Pflegestufe im Sinne der §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung oder einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt worden ist und 2. bei denen spätestens am 31. Dezember 2016 alle Voraussetzungen für einen Anspruch auf eine regelmäßig wiederkehrende Leistung der Pflegeversicherung vorliegen, werden mit Wirkung ab dem 1. Januar 2017 ohne erneute Antragstellung und ohne erneute Begutachtung nach Maßgabe von Satz 3 einem Pflegegrad zugeordnet. Die Zuordnung ist dem Versicherten schriftlich mitzuteilen. Für die Zuordnung gelten die folgenden Kriterien: 1. Versicherte, bei denen eine Pflegestufe nach den §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung, aber nicht zusätzlich eine erheblich ein227

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geschränkte Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt wurde, werden übergeleitet a) von Pflegestufe I in den Pflegegrad 2, b) von Pflegestufe II in den Pflegegrad 3, c) von Pflegestufe III in den Pflegegrad 4 oder d) von Pflegestufe III in den Pflegegrad 5, soweit die Voraussetzungen für Leistungen nach § 36 Absatz 4 oder § 43 Absatz 3 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt wurden; 2. Versicherte, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach § 45a in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt wurde, werden übergeleitet a) bei nicht gleichzeitigem Vorliegen einer Pflegestufe nach den §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung in den Pflegegrad 2, b) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe I nach den §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung in den Pflegegrad 3, c) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe II nach den §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung in den Pflegegrad 4, d) bei gleichzeitigem Vorliegen der Pflegestufe III nach den §§ 14 und 15 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung, auch soweit zusätzlich die Voraussetzungen für Leistungen nach § 36 Absatz 4 oder § 43 Absatz 3 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung festgestellt wurden, in den Pflegegrad 5. (3) Die Zuordnung zu dem Pflegegrad, in den der Versicherte gemäß Absatz 2 übergeleitet worden ist, bleibt auch bei einer Begutachtung nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht erhalten, es sei denn, die Begutachtung führt zu einer Anhebung des Pflegegrades oder zu der Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung mehr vorliegt. Satz 1 gilt auch bei einem Erlöschen der Mitgliedschaft im Sinne von § 35 ab dem 1. Januar 2017, wenn die neue Mitgliedschaft unmittelbar im Anschluss begründet wird. Die Pflegekasse, bei der die Mitgliedschaft beendet wird, ist verpflichtet, der Pflegekasse, bei der die neue Mitgliedschaft begründet wird, die bisherige Einstufung des Versicherten rechtzeitig schriftlich mitzuteilen. Entsprechendes gilt bei einem Wechsel zwischen privaten Krankenversicherungsunternehmen und einem Wechsel von sozialer zu privater sowie von privater zu sozialer Pflegeversicherung. 228

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§ 141 Besitzstandsschutz und Übergangsrecht zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen (1) Versicherte der sozialen Pflegeversicherung und der privaten Pflege-Pflichtversicherung sowie Pflegepersonen, die am 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung haben, erhalten Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 38a, 40 Absatz 2, 41, 44a, 45b, 123 und 124 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung. Hinsichtlich eines Anspruchs auf den erhöhten Betrag nach § 45b in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung richtet sich die Gewährung von Besitzstandsschutz abweichend von Satz 1 nach Absatz 2. Für Versicherte, die am 31. Dezember 2016 Leistungen nach § 43 bezogen haben, richtet sich der Besitzstandsschutz nach Absatz 3. Kurzfristige Unterbrechungen im Leistungsbezug lassen den Besitzstandsschutz jeweils unberührt.

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(2) Versicherte, 1. die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 45b Absatz 1 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung haben und 2. deren Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den §§ 36, 37 und 41 unter Berücksichtigung des § 140 Absatz 2 und 3 ab dem 1. Januar 2017 zustehen, nicht um jeweils mindestens 83 Euro monatlich höher sind als die entsprechenden Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den §§ 36, 37 und 41 unter Berücksichtigung des § 123 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung am 31. Dezember 2016 zustanden, haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf einen Zuschlag auf den Entlastungsbetrag nach § 45b in der ab dem 1. Januar 2017 jeweils geltenden Fassung. Die Höhe des monatlichen Zuschlags ergibt sich aus der Differenz zwischen 208 Euro und dem Leistungsbetrag, der in § 45b Absatz 1 Satz 1 in der ab dem 1. Januar 2017 jeweils geltenden Fassung festgelegt ist. Das Bestehen eines Anspruchs auf diesen Zuschlag ist den Versicherten schriftlich mitzuteilen und zu erläutern. „Für den Zuschlag auf den Entlastungsbetrag gilt § 45b Absatz 3 entsprechend. Bei Versicherten, die keinen Anspruch auf einen Zuschlag haben und deren Ansprüche nach § 45b zum 1. Januar 2017 von 208 Euro auf 125 Euro monatlich abgesenkt werden, sind zur Sicherstellung des Besitzstandsschutzes monatlich Leistungen der Pflegeversicherung in Höhe von bis zu 83 Euro nicht auf Fürsorgeleistungen zur Pflege anzurechnen.“ 229

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(3) Ist bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in der vollstationären Pflege der einrichtungseinheitliche Eigenanteil nach § 92e oder nach § 84 Absatz 2 Satz 3 im ersten Monat nach der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Vormonat, so ist zum Leistungsbetrag nach § 43 von Amts wegen ein monatlicher Zuschlag in Höhe der Differenz von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung zu zahlen. In der Vergleichsberechnung nach Satz 1 sind für beide Monate jeweils die vollen Pflegesätze und Leistungsbeträge zugrunde zu legen. Sätze 1 und 2 gelten entsprechend, wenn der Leistungsbetrag nach § 43 Absatz 2 Satz 2 die in § 43 Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt und zur Finanzierung von Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung eingesetzt worden ist. Verringert sich die Differenz zwischen Pflegesatz und Leistungsbetrag in der Folgezeit, ist der Zuschlag entsprechend zu kürzen. Die Pflegekassen teilen die Höhe des monatlichen Zuschlages nach Satz 1 sowie jede Änderung der Zuschlagshöhe den Pflegebedürftigen schriftlich mit. Die Sätze 1 bis 5 gelten entsprechend für Versicherte der privaten Pflege-Pflichtversicherung. (3a) Für Pflegebedürftige, die am 31. Dezember 2016 Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 Absatz 1 und 2 in Anspruch nehmen, gilt der am 31. Dezember 2016 gezahlte Pflegesatz für die Dauer der Kurzzeitpflege fort. Nehmen Pflegebedürftige am 31. Dezember 2016 Leistungen der Kurzzeitpflege nach § 42 und nach dem Ende der Kurzzeitpflege ohne Unterbrechung des Heimaufenthalts auch Sachleistungen der vollstationären Pflege nach § 43 in derselben Einrichtung in Anspruch, so ermittelt sich der von der Pflegekasse an die Pflegeeinrichtung nach Absatz 3 Satz 1 von Amts wegen ab dem Zeitpunkt der Inanspruchnahme von vollstationärer Pflege nach § 43 zu zahlende monatliche Zuschlag aus der Differenz zwischen dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil nach § 92e oder nach § 84 Absatz 2 Satz 3 und dem individuellen Eigenanteil, den die Pflegebedürftigen im Monat Dezember 2016 in der Einrichtung zu tragen gehabt hätten. Absatz 3 Satz 4 bis 6 gilt entsprechend. (3b) Wechseln Pflegebedürftige im Sinne der Absätze 3 und 3a zwischen dem 1. Januar 2017 und dem 31. Dezember 2021 die vollstationäre Pflegeeinrichtung, so ermittelt sich der von der Pflegekasse an die neue Pflegeeinrichtung nach Absatz 3 Satz 1 von Amts wegen ab dem Zeitpunkt des Wechsels zu zahlende monatliche Zuschlag aus der Differenz zwischen dem einrichtungseinheitlichen Eigenanteil nach § 92e oder nach § 84 Absatz 2 Satz 3, den die Pflegebedürftigen im Monat Januar 2017 in der neuen Einrichtung zu tragen haben oder zu tragen gehabt hätten, und dem individuellen Eigenanteil, den 230

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die Pflegebedürftigen im Monat Dezember 2016 in der neuen Einrichtung zu tragen gehabt hätten. Bei einem Wechsel in eine neu zugelassene, vollstationäre Pflegeeinrichtung, die erstmalig ab 1. Januar 2017 oder später eine Pflegesatzvereinbarung abgeschlossen hat, behalten Pflegebedürftige mit ihrem Wechsel ihren nach Absatz 3 ermittelten, monatlichen Zuschlagsbetrag. Absatz 3 Satz 2 bis 6 gilt entsprechend. (3c) Erhöht sich der einrichtungseinheitliche Eigenanteil nach § 92e oder nach § 84 Absatz 2 Satz 3 für Pflegebedürftige im Sinne der Absätze 3, 3a und 3b im Zeitraum vom 1. Februar 2017 bis 31. Dezember 2017, findet Absatz 3 entsprechende Anwendung, sofern sich die Erhöhung aus der erstmaligen Vereinbarung der neuen Pflegesätze im Rahmen der Überleitung, Einführung und Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs ergibt. Dies gilt auch für Pflegebedürftige, die im Dezember 2016 in einer vollstationären Pflegeeinrichtung versorgt wurden, und die durch die Erhöhung erstmals einen höheren einrichtungseinheitlichen Eigenanteil zu tragen hätten im Vergleich zum jeweiligen individuellen Eigenanteil im Dezember 2016. Der Vergleichsberechnung ist neben dem Monat Dezember 2016 der Monat im Zeitraum vom 1. Februar 2017 bis 31. Dezember 2017 zugrunde zu legen, in dem der einrichtungseinheitliche Eigenanteil erstmalig höher als der jeweilige individuelle Eigenanteil im Monat Dezember 2016 ist oder in den Fällen des Absatzes 3a gewesen wäre. (4) Für Personen, die am 31. Dezember 2016 wegen nicht erwerbsmäßiger Pflege rentenversicherungspflichtig waren und Anspruch auf die Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung nach § 44 in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung hatten, besteht die Versicherungspflicht für die Dauer dieser Pflegetätigkeit fort. Die beitragspflichtigen Einnahmen ab dem 1. Januar 2017 bestimmen sich in den Fällen des Satzes 1 nach Maßgabe des § 166 Absatz 2 und 3 des Sechsten Buches in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung, wenn sie höher sind als die beitragspflichtigen Einnahmen, die sich aus dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht ergeben. (4a) In den Fällen des § 140 Absatz 4 richtet sich die Versicherungspflicht als Pflegeperson in der Rentenversicherung und die Bestimmung der beitragspflichtigen Einnahmen für Zeiten vor dem 1. Januar 2017 nach §§ 3 und 166 des Sechsten Buches in der bis zum 31. Dezember 2016 geltenden Fassung. Die dabei anzusetzende Pflegestufe erhöht sich entsprechend dem Anstieg des Pflegegrades gegenüber dem durch die Überleitung erreichten Pflegegrad. (5) Absatz 4 ist ab dem Zeitpunkt nicht mehr anwendbar, zu dem nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht festgestellt wird, dass 231

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1. bei der versorgten Person keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung vorliegt oder 2. die pflegende Person keine Pflegeperson im Sinne des § 19 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung ist. Absatz 4 ist auch nicht mehr anwendbar, wenn sich nach dem 31. Dezember 2016 eine Änderung in den Pflegeverhältnissen ergibt, die zu einer Änderung der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 166 Absatz 2 des Sechsten Buches in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung führt oder ein Ausschlussgrund nach § 3 Satz 2 oder 3 des Sechsten Buches eintritt. (6) Für Pflegepersonen im Sinne des § 44 Absatz 2 gelten die Absätze 4, 4a und 5 entsprechend. (7) Für Personen, die am 31. Dezember 2016 wegen nicht erwerbsmäßiger Pflege in der gesetzlichen Unfallversicherung versicherungspflichtig waren, besteht die Versicherungspflicht für die Dauer dieser Pflegetätigkeit fort. Satz 1 gilt, soweit und solange sich aus dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht keine günstigeren Ansprüche ergeben. Satz 1 ist ab dem Zeitpunkt nicht mehr anwendbar, zu dem nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht festgestellt wird, dass bei der versorgten Person keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung vorliegt. (8) Pflegebedürftige, die am 31. Dezember 2016 von zugelassenen Pflegeeinrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung versorgt werden, haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf Erstattung der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen gemäß § 91 Absatz 2 in Höhe des ihnen für den Monat Dezember 2016 zustehenden Leistungsbetrages, wenn dieser höher ist als der ihnen für Januar 2017 zu stehende Leistungsbetrag. Dies gilt entsprechend für Versicherte der privaten Pflege-Pflichtversicherung. § 142 Übergangsregelungen im Begutachtungsverfahren (1) Bei Versicherten, die nach § 140 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, werden bis zum 1. Januar 2019 keine Wiederholungsbegutachtungen nach § 18 Absatz 2 Satz 5 durchgeführt; auch dann nicht, wenn die Wiederholungsbegutachtung vor diesem Zeitpunkt vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder anderen unabhängigen Gutachtern empfohlen wurde. Abweichend von Satz 1 können Wiederholungsbegutachtungen durchgeführt werden, wenn eine Verbesserung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, ins232

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besondere aufgrund von durchgeführten Operationen oder Rehabilitationsmaßnahmen, zu erwarten ist. (2) Die Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 ist vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 unbeachtlich. Abweichend davon ist denjenigen, die ab dem 1. Januar 2017 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen und bei denen ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen entwickelt bundesweit einheitliche Kriterien für das Vorliegen, die Gewichtung und die Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. Die Pflegekassen und die privaten Versicherungsunternehmen berichten in der nach § 18 Absatz 3b Satz 4 zu veröffentlichenden Statistik auch über die Anwendung der Kriterien zum Vorliegen und zur Feststellung eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs. (3) Abweichend von § 18 Absatz 3a Satz 1 Nummer 2 ist die Pflegekasse vom 1. Januar 2017 bis zum 31. Dezember 2017 nur bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs gemäß Absatz 2 dazu verpflichtet, dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist. Bundesweit einheitliche Kriterien des GKV-Spitzenverbandes1 für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs nach § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI vom 06.09.2016 1. Gesetzliche Grundlage Nach Eingang eines Antrags auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei der zuständigen Pflegekasse hat diese dem Antragsteller die Entscheidung über seinen Antrag gemäß § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI im Regelfall innerhalb von 25 Arbeitstagen schriftlich mitzuteilen. Diese Frist ist vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 unbeachtlich. Abweichend davon ist einem Antragsteller, der ab dem 01.11.2016 einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt und bei dem ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt, spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse, die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der GKV-Spitzenverband hat die Aufgabe, bundesweit einheitliche Kri1  Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 53 SGB XI

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terien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs zu entwickeln (§ 18 Abs. 2b in Verbindung mit § 142 Abs. 2 SGB XI). 2. Verkürzte Begutachtungsfristen Die verkürzten Begutachtungsfristen von 1 bzw. 2 Wochen nach § 18 Abs. 3 SGB XI sind hiervon nicht betroffen und gelten unverändert fort. Demnach ist eine unverzügliche Begutachtung, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung befindet und –– Hinweise vorliegen, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist oder –– die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde. Die Wochenfrist gilt auch, wenn –– sich der Antragsteller in einem Hospiz befindet oder –– der Antragsteller ambulant palliativ versorgt wird. Eine Begutachtung ist innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen, wenn der Antragsteller sich in häuslicher Umgebung befindet, ohne palliativ versorgt zu werden, und –– die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt wurde oder –– mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Abs. 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart wurde. 3. Umsetzung § 18 Abs. 2b SGB XI (bis 31.12.2016) und § 142 Abs. 2 SGB XI (ab 01.01.2017) regeln zum einen, dass die 25-Arbeitstage-Frist nach § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI vom 01.11.2016 bis zum 31.12.2017 unbeachtlich ist und zum anderen, dass es hiervon Ausnahmen gibt. Liegt nämlich ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf

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vor, ist dem Antragsteller die Entscheidung der Pflegekasse spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich mitzuteilen. Da sich die Frist nach § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI auf Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit bezieht, können auch die Ausnahmeregelungen nach § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI nur diese Anträge zum Gegenstand haben. Die Ausnahmeregelungen nach § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI gelten nur für Erstanträge2, jedoch nicht für Höherstufungsanträge, Wiederholungs- oder Widerspruchsgutachten und befristete Leistungsbewilligungen. Die Pflegekasse trifft die Entscheidung, ob ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf vorliegt. In diesen Fällen gilt die Frist nach § 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI. Bei Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs informiert die Pflegekasse den MDK hierüber mit Auftragserteilung. 4. Kriterien für das Vorliegen eines besonders dringlichen Entscheidungsbedarfs Ein besonders dringlicher Entscheidungsbedarf i. S. d. § 18 Abs. 2b SGB XI und § 142 Abs. 2 SGB XI liegt vor, wenn ohne eine fristgerechte Entscheidung der Pflegekasse eine Versorgungslücke droht. Dies ist der Fall bei Vorliegen eines –– Erstantrages auf Sachleistungen bei häuslicher Pflege nach § 36 SGB XI (hierunter zählt kein Antrag auf Pflegegeld oder eine Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung) –– Erstantrages auf vollstationäre Pflege nach § 43 SGB XI.

2  Um einen Erstantrag handelt es sich, wenn noch keine Pflegebedürftigkeit oder erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz nach dem SGB XI festgestellt wurde

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Kapitel 7 //  FAQ Gilt der Aufzug beim Treppensteigen als Hilfsmittel? Nein. Bei dem Kriterium „Treppensteigen“ geht es nicht um das Überwinden von einer Etage, sondern tatsächlich um die Fähigkeit Treppen zu steigen. Ob der Bewohner tatsächlich Treppensteigen will oder muss, ist hierbei völlig irrelevant. Es wird angenommen, dass der Betroffene die Aktivität, um die es gerade geht (also hier das Treppensteigen), durchführen möchte.

Kapitel 7

Werden Probleme bei der Kommunikation aufgrund von sprachlichen Problemen berücksichtigt, die aus der Tatsache entspringen, dass der Betroffene nicht der deutschen Sprache mächtig ist? Nein. Bei der Tatsache, dass der Pflegebedürftige evtl. der deutschen Sprache nicht mächtig ist, handelt es sich um keine aus einer Pflegebedürftigkeit heraus resultierende Einschränkung bei der Kommunikation. Anders verhält es sich, wenn der Betroffene zwar eine andere Muttersprache hat, aber der deutschen Sprache mächtig war und diese Fähigkeit nun aufgrund fortgeschrittener kognitiver Einschränkungen verloren gegangen ist. Wie geht man damit um, wenn die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen stark tagesformabhängig sind? In der Regel handelt es sich bei tagesformabhängigen Einschränkungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten um das Kriterium „überwiegend unselbständig“ oder „Fähigkeit in geringem Maße vorhanden“. Dies ist zwar nicht in den allgemeinen Erläuterungen dieser Kategorien mit aufgeführt, wird allerdings bei einigen Kriterien in den Einzelbeschreibungen entsprechend berücksichtigt und angeführt. Hier muss man dann bei den Kriterien, bei denen die Tagesformabhängigkeit nicht ausdrücklich in der beispielhaften Beschreibung der Kategorien mit angeführt ist, analog vorgehen. Bei welchem Kriterium werden Kompressionsstrümpfe gewertet? Das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümpfen ab Druckklasse 2 (ärztlich angeordnet) wird bei den körpernahen Hilfsmitteln gewertet. Hierbei sind das An- bzw. das Ausziehen jeweils gesondert als einzelne Maßnahmen zu werten. Pflegegradmanagement

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Bei welchem Kriterium werden Kompressionsverbände gewertet? Kompressionsverbände fließen in die Wertung bzgl. des Pflegegrades überhaupt nicht mit ein. Auch einem gesunden Menschen ist das sachgerechte Anlegen eines Kompressionsverbandes kaum möglich. Insoweit kann er durch eine Pflegebedürftigkeit hierbei auch nicht in seiner Selbständigkeit eingeschränkt werden. Wie wird die Begleitung bei Arztbesuchen gewertet, wenn der Arzt Hausbesuche macht? Anders als die Begleitung zum/beim Arzt (in der Arztpraxis) wird eine eventuell notwendige Begleitung während des Hausbesuches des Arztes gar nicht bei der Einstufung berücksichtigt. Wie ist zu werten, wenn ein Pflegebedürftiger mehrere aufeinander aufbauende herausfordernde Verhaltensweisen zeigt? Leidet z.B. ein Pflegebedürftiger an Angstattacken aufgrund eines Wahnerlebens und ist er deshalb nachts ausgeprägt unruhig, wird dies nicht bei allen drei Kriterien, sondern nur bei einem der drei berücksichtigt.

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Kapitel 7

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Anhang 1 //  Anlage 1 zu § 15 SGB XI „Anlage 1 (zu § 15) Einzelpunkte der Module 1 bis 6; Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Modul Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden: Ziffer Kriterien

Selbständig Positionswechsel im Bett 0 Halten einer stabilen Sitzposition 0 Umsetzen 0 Fortbewegen innerhalb des 0 Wohnbereichs Treppensteigen 0

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Überwiegend Überwiegend Unselbselbständig unselbständig ständig 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1

2

3

1

2

3

Anhang 1

Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden: Ziffer Kriterien 2.1 2.2 2.3 2.4

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen

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Fähigkeit vor- Fähigkeit Fähigkeit in ge- Fähigkeit handen / un- größtenteils ringem Maße nicht vorbeeinträchtigt vorhanden vor-handen handen 0

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Ziffer Kriterien 2.5 2.6 2.7 2.8 2.9 2.10 2.11

Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltag Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch

Fähigkeit vor- Fähigkeit Fähigkeit in ge- Fähigkeit handen / un- größtenteils ringem Maße nicht vorbeeinträchtigt vorhanden vorhanden handen 0

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Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird: Ziffer Kriterien

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

Nie oder selten (ein- bis Häufig (zwei- bis sehr selten dreimal innerhalb mehrmals wövon zwei Wochen) chentlich aber nicht täglich) Motorisch geprägte Verhal0 1 3 tensauffälligkeiten Nächtliche Unruhe 0 1 3 Selbstbeschädigendes und 0 1 3 autoaggressives Verhalten Beschädigen von Gegen0 1 3 ständen Steuern von mehrschrittigen 0 1 3 Alltagshandlungen Physisch aggressives Ver0 1 3 halten gegenüber anderen Personen

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täglich

5 5 5 5 5 5

Anhang 1

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3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13

Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten Wahnvorstellungen Ängste Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage Sozial inadäquate Verhaltensweisen Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

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Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung Das Modul umfasst dreizehn Kriterien: Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12 Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 bis 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet: Ziffer Kriterien

4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 4.12

Waschen des vorderen Oberkörpers Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesen-reinigung, Rasieren) Waschen des Intimbereichs Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare An- und Auskleiden des Oberkörpers An- und Auskleiden des Unterkörpers Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken Essen Trinken Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma

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6 4 4 2

9 6 6 3

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Anhang 1

4.1 4.2

selbüberwie- überwieunselbständig gend selb- gend unständig ständig selbständig 0 1 2 3 0 1 2 3

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Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet. Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13 Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterium 4.13 Ernährung parenteral oder über Sonde

entfällt teilweise 0 6

vollständig 3

Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernährung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben. Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mithilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt. Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt. Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall ausschließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt. Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet: 242

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Ziffer Kriterium 4.K

Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen

Einzelpunkte 20

Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Das Modul umfasst sechzehn Kriterien. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien

Medikation Injektionen (subcutan oder intramuskulär) Versorgung intravenöser Zugänge (Port) Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen 5.6 Messung und Deutung von Körperzuständen 5.7 Körpernahe Hilfsmittel Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag

Maßnahme pro Tag Einzelpunkte

Anhang 1

5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

Entfällt Anzahl der Maßnahmen pro Tag pro pro Woche Monat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 keine oder mindestens ein- mehr als dreimal mehr als achtmal seltener als mal bis maximal bis maximal täglich einmal täglich dreimal täglich achtmal täglich 0 1 2 3

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Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe – Kriterium 5.1 – und einmal Blutzuckermessen – Kriterium 5.6 –, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt. Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien

5.8 5.9 5.10

Verbandswechsel und Wundversorgung Versorgung mit Stoma Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag

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Entfällt Anzahl der Maßnahmen pro pro pro Tag Woche Monat 0 0 0 0 0 0

Anhang 1

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Maßnahme pro Tag Einzelpunkte

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 keine oder seltener als ein- bis mehrein- bis unter mindestens einmal wöchentlich mals wöchentlich dreimal täglich dreimal täglich 0 1 2 3

Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können. Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.

Ziffer Kriterium in Bezug auf

5.12

Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung

entfällt täglich oder selbständig 0

60

wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit 8,6

Anhang 1

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: monatliche Häufigkeit multipliziert mit 2

Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durch-

Pflegegradmanagement

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schnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben. Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet. Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet: Ziffer Kriterien

5.13 5.14 5.15

5.K

entfällt wöchentlioder selb- che Häufigständig keit multipliziert mit Arztbesuche 0 4,3 Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer 0 4,3 Einrichtungen (bis zu drei Stunden) Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizini0 8,6 scher oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden) Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei 0 4,3 Kindern

monatliche Häufigkeit multipliziert mit 1 1 2

1

Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet. Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert. Die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

246

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Anhang 1

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Punktzahl 0 bis unter 4,3 4,3 bis unter 8,6 8,6 bis unter 12,9 12,9 bis unter 60 60 und mehr

Einzelpunkte 0 1 2 3 6

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16 Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 5.16 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet: Ziffer Kriterien 5.16

Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

selbüberwie- überwiegend unselbständig gend selb- unselbstän- ständig ständig dig 0 1 2 3

Ziffer Kriterien 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen Ruhen und Schlafen Sichbeschäftigen Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen Interaktion mit Personen im direkten Kontakt Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Pflegegradmanagement

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Anhang 1

Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden: selbüberwie- überwieunselbständig gend selb- gend unständig ständig selbständig 0 1 2 3 0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

0 0

1 1

2 2

3 3

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Anhang 2 // Anlage 2 zu § 15 SGB XI Anlage 2 (zu § 15) Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte) Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten im Modul Module 1 Mobilität

Gewichtung 10%

5 Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

15%

40%

20%

Pflegegradmanagement

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Anhang 2

2 Kognitive und kommunikative Fähigkeiten 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3 4 Selbstversorgung

0 1 2 3 4 Keine Geringe Erhebliche Schwere Schwerste 0-1 2-3 4-5 6-9 10 - 15 Summe der Einzelpunkte im Modul 1 0 2,5 5 7,5 10 Gewichtete Punkte im Modul 1 0-1 2-5 6 - 10 11 - 16 17 - 33 Summe der Einzelpunkte im Modul 2 0 1-2 3-4 5-6 7 - 65 Summe der Einzelpunkte im Modul 3 0 3,75 7,5 11,25 15 Gewichtete Punkte für die Module 2 und 3 0-2 3-7 8 - 18 19 - 36 37 - 54 Summe der Einzelpunkte im Modul 4 0 10 20 30 40 Gewichtete Punkte im Modul 4 0 1 2-3 4-5 6 - 15 Summe der Einzelpunkte im Modul 5 0 5 10 15 20 Gewichtete Punkte im Modul 5

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6 Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

7 Außerhäusliche Aktivitäten 8 Haushaltsführung

250

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15%

0

1-3

4-6

7 - 11

12 - 18

0

3,75

7,5

11,25

15

Summe der Einzelpunkte im Modul 6 Gewichtete Punkte im Modul 6

Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.

Anhang 2

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Anhang 3 // Beispiel zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades Einschätzung des Pflegegrades Herr/Frau: Katherina Beispielfrau

Modul 1:

geb. 01.12.1923

Mobilität Selbständig

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

1.1 Positionswechsel im Bett

0

1

2

3

1.2 Halten einer stabilen Sitzposition

0

1

2

3

1.3 Umsetzen

0

1

2

3

Fortbewegen innerhalb des 1.4 Wohnbereichs

0

1

2

3

1.5 Treppensteigen

0

1

2

3

Summe der Einzelpunkte:

Modul

8

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

1. Mobilität

10%

2-3

4-5

6-9

10-15

Summe der Einzelpunkte

0

2,5

5

7,5

10

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte:

Anhang 3

0-1

7,5

1.6 Besondere Bedarfskonstellation:Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine Ja:

Nein:

X

Erläuterungen:

[email protected]

Pflegegradmanagement

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Modul 1 von 8

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28.06.2017 17:32:14

Einschätzung des Pflegegrades Einschätzung des Pflegegrades

Modul 2: Modul 2:

2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.4 2.4 2.5 2.5 2.6 2.6 2.7 2.7 2.8 2.8 2.9 2.9 2.10 2.10 2.11 2.11

Kognitive & kommunikative Fähigkeiten Kognitive & kommunikative Fähigkeiten

Erkennen von Personen aus dem näheren ErkennenUmfeld von Personen aus dem näheren Umfeld Örtliche Orientierung Örtliche Orientierung Zeitliche Orientierung Zeitliche Orientierung Erinnern an wesentliche Ereignisse o. Beobachtungen Erinnern an wesentliche Ereignisse o. Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben Verstehen von Sachverhalten und Informationen Verstehen von Sachverhalten und Informationen Erkennen von Risiken und Gefahren Erkennen von Risiken und Gefahren Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Mitteilen von elementaren Bedürfnissen Verstehen von Aufforderungen Verstehen von Aufforderungen Beteiligen an einem Gespräch Beteiligen an einem Gespräch

Modul

Fähigkeit vorhanden Fähigkeit vorhanden 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Fähigkeit in Fähigkeit geringemin Fähigkeit größtenteils Fähigkeit Maße geringem vorhanden größtenteils vorhanden Maße vorhanden vorhanden 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Summe der Einzelpunkte: Summe der Einzelpunkte:

4 4

0-1

2-5

6-10

11-16

17-33

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

15% Gewichtete Punkte: Gewichtete Punkte:

Erläuterungen: Erläuterungen:

[email protected] [email protected]

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3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

252

Fähigkeit nicht vorhanden Fähigkeit nicht vorhanden

Modul 2 von 8 Modul 2 von 8

3,75 3,75

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Anhang 3

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Einschätzung des Pflegegrades

Modul 3:

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Nie oder sehr selten

3.1

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

Selten Häufig (zwei(ein- bis bis mehrmals dreimal wöchentlich innerhalb von aber nicht 14 Tagen) täglich)

Täglich

0

1

3

5

3.2 Nächtliche Unruhe

0

1

3

5

Selbstschädigendes und 3.3 autoaggressives Verhalten

0

1

3

5

3.4 Beschädigen von Gegenständen

0

1

3

5

0

1

3

5

0

1

3

5

3.5

Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

3.6 Verbale Aggression Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten

0

1

3

5

3.8

Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen

0

1

3

5

3.9 Wahnvorstellungen

0

1

3

5

3.10 Ängste

0

1

3

5

0

1

3

5

3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen

0

1

3

5

Sonstige pflegerelevante inadäquate 3.13 Handlungen

0

1

3

5

3.11

Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage

7

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

15%

0

1-2

3-4

5-6

7-65

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte:

Erläuterungen:

[email protected]

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Anhang 3

3.7

Modul 3 von 8

15

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28.06.2017 17:32:15

Einschätzung des Pflegegrades

Modul 4:

Selbstversorgung Selbständig

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers

0

1

2

3

4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes

0

1

2

3

4.3 Waschen des Intimbereichs

0

1

2

3

0

1

2

3

4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers

0

1

2

3

4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers

0

1

2

3

Mundgerechtes Zubereiten der 4.7 Nahrung und Eingießen von Getränken

0

1

2

3

4.8 Essen

0

3

6

9

4.9 Trinken

0

2

4

6

0

2

4

6

0

1

2

3

0

1

2

3

4.4

Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare

Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer 4.11 Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhl4.12 inkontinenz und Umgang mit Stoma

4.10

Entfällt oder Selbständig 4.13

Ernährung parenteral oder über Sonde

nicht täglich, täglich zusätz- ausschließlich nicht auf lich zu oraler oder nahezu Dauer Ernährung ausschließlich

0

0

6

3

15

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

4. Selbstversorgung

40%

0-2

3-7

8-18

19-36

37-54

Summe der Einzelpunkte

0

10

20

30

40

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte:

Erläuterungen:

[email protected]

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Modul 4 von 8

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Anhang 3

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Einschätzung des Pflegegrades

Modul 5:

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen Entfällt oder Selbständig

a)

5.1 Medikation 5.2 Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge 5.3 (Port) 5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte- und 5.5 Wärmeanwendungen Messung und Deutung von 5.6 Körperzuständen 5.7 Körpernahe Hilfsmittel

pro Tag

pro Woche

4 2

2

0 0 0 2 0 Summen: Summe pro Tag:

8 8,07

0

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 a):

b)

Entfällt oder Selbständig 0 0

pro Tag

pro Woche

pro Monat

2 2 2,00

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 b):

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3

0

Summen: Summe pro Tag:

Pflegegradmanagement

2

Anhang 3

5.8 Verbandwechsel und Wundversorgung 5.9 Versorgung mit Stoma 5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

[email protected]

pro Monat

Modul 5 von 8

2

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Einschätzung des Pflegegrades c) 5.12 5.13 5.14 5.15

Entfällt oder Selbständig

pro Tag

Zeit- und technikintensive 0 Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche 0 Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 0 3. Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer 0 Einrichtungen (länger als 3 Std.) Summen Punkte:

pro Woche

x 60

0

Einhalten einer Diät oder anderer 5.16 krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

x2

x 4,3

2x1

x 4,3

x1

x 8,6

x2

0

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 c):

Entfällt oder Selbständig

x 8,6

1

2,0

Gesamtsumme Punkte:

d)

pro Monat

0

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

0

1

2

3

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 d):

0

Modul Einzelpunkte 5a) 3 5b) 2 5c) 0 5d) 0 Summe der 5 Einzelpunkte

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

20%

0

1

2-3

4-5

6-15

Summe der Einzelpunkte

0

5

10

15

20

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte im Modul 5:

[email protected]

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Modul 6 von 8

15

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Anhang 3

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Einschätzung des Pflegegrades

Modul 6:

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Selbständig

6.1

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

0

1

2

3

6.2 Ruhen und Schlafen

0

1

2

3

6.3 Sich beschäftigen

0

1

2

3

Vornehmen von in die Zukunft 6.4 gerichteter Planungen

0

1

2

3

6.5

Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

0

1

2

3

6.6

Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

0

1

2

3

2

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

6. Alltagsleben und soziale Kontakte

15%

0

1-3

4-6

7-11

12-18

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

3,75

Anhang 3

Gewichtete Punkte: Erläuterungen:

[email protected]

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Modul 7 von 8

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Einschätzung des Pflegegrades

Ergebnis der Einschätzung: Modul 1 2 3 2/3 4 5 6

0 Keine 0-1 0 0-1 0 0 0-2 0 0 0 0 0

1 Geringe 2-3 2,5 2-5 1-2 3,75 3-7 10 1 5 1-3 3,75

2 Erhebliche 4-5 5 6-10 3-4 7,5 8-18 20 2-3 10 4-6 7,5

3 Schwere 6-9 7,5 11-16 5-6 11,25 19-36 30 4-5 15 7-11 11,25

4 Schwerste 10-15 10 17-33 7-65 15 37-54 40 6-15 20 12-18 15

Gesamtpunkte: Gesamtpunkte von - bis

Grad

1 2 3 4 5

0 12,5 27,5 47,5 70 90

12,25 27,25 47,25 69,75 89,75 100

Pflegegrad:

Gewichtete Punkte 7,5

15 20 15 3,75

61,25

3

Erläuterungen:

Datum, Unterschrift Pflegefachkraft

[email protected]

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Modul 8 von 8

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Anhang 3

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Anhang 4 // Beispiel: Mit dem NBA verknüpfte Informationssammlung Beispiel für eine mit dem neuen Begutachtungsinstrument verknüpfte Informationssammlung aus der Praxis (nicht Original-SIS)

Informationssammlung: Hr./Fr. _________________________________ Nach unserer Einschätzung: Pflegegrad 4 Eingangsfrage(n) an die pflegebedürftige Person: Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? Alternativ: Situationsbeschreibung Frau X kann selber auf Fragen keinerlei Angaben machen. Die Tochter (Bezugsperson) sagt:

Anhang 4

„Mutti und Vati (sind zusammen eingezogen) können nicht mehr zu Hause bleiben. Mutti wurde bisher von Vati versorgt, aber er wirft auch immer öfter alles durcheinander und kommt zu Hause nicht mehr zurecht. Zwischendurch denkt er sogar, er sei gar nicht zu Hause und möchte dann mit Mutti weggehen, um ihr zu Hause zu suchen. Und ich habe nur eine Wohnung und kann sie nicht zu mir nehmen. Ich arbeite ja auch und wer kümmert sich dann tagsüber um sie?“ Frau X wirkt hilflos und verunsichert, wenn sie offenbar merkt, dass in ihrem Kopf manchmal etwas durcheinandergeht. Dann wirkt sie traurig, weint, zieht sich zurück.

Mobilität Kann stehen, gehen, sitzen, sich innerhalb des Hauses ohne Hilfsmittel fortbewegen. Ständige Begleitung auf allen Wegen aus Sicherheitsgründen aufgrund Sturzgefahr erforderlich.

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Hält das Gleichgewicht im Stehen/Sitzen auch über längere Zeit; Führt kleinere und größere Positionswechsel, auch im Bett, regelmäßig selbständig durch. Nach pflegefachlicher Einschätzung liegt kein Dekubitusrisiko vor. Aufstehen/Umsetzen mit Reichen der Hand möglich. Sie zieht sich dann hoch. Sie geht Treppen nur mit Hilfe – Unterhaken und stützen, am Handlauf festhalten, ständige Anleitung nötig. Sie bewegen selbständig: Kopf, Arme, Hände, Rumpf, Beine, Füße. Grobmotorik und Feinmotorik sind erhalten. Ein erhöhtes Kontrakturrisiko liegt nach pflegefachlicher Einschätzung nicht vor. Nach pflegefachlicher Einschätzung liegt nach mehreren Stürzen ein erhöhtes Sturzrisiko vor. Trägt Hüftschutzhosen über 24h und Stoppersocken zur Nacht. Benötigt nachts Licht im Badezimmer, die Tür zum Bad bleibt einen Spalt offen. Außenjalousie wird nicht mehr zugemacht, nur die Gardine wird zugezogen – Licht zur räumlichen Orientierung! ÜberÜberSelb- wiegend wiegend selbunselbständig ständig ständig

Mobilität 1.1

Positionswechsel im Bett

1.2

Halten einer stabilen Sitzposition

1.3

Umsetzen

1.4

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

1.5

Treppensteigen Einzelpunkte:

0 0 0 0 0 4

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

gewichtete Punkte:

Unselbständig

3 3 3 3 3 5

Anhang 4 Abb.1 – Modul 1

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Anhang 4

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Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (Beziehungsgestaltung/Herausforderndes Verhalten) Ihre persönliche Anrede ist „Frau X“, auch auf „Z (Vorname)“ mit dem Zusatz „Sie“ reagiert sie positiv, v.a. in Phasen der Unsicherheit und/oder Umtriebigkeit, dann findet sie mehr Vertrauen zum Personal. Gerne macht sie hauswirtschaftliche Tätigkeiten, abwaschen, abtrocknen, Tischsets abwischen etc. zusammen mit Frau Y. Zu diesen Beschäftigungen muss sie ständig angeleitet werden. Die Durchführung ist auch dann nicht zielführend, es macht ihr aber offensichtlich Freude sich einbringen zu können. Kann sich verbal nur auf Anfrage und Anweisungen mit einzelnen Wörtern oder nonverbal mitteilen, erzählt von sich aus nichts. An Gesprächen kann sie sich kaum beteiligen im Sinne von sich sprachlich mitteilen – die Inhalte des Gesagten sind in der Regel durch die zunehmende Demenz nicht an der Realität oder der aktuellen Situation orientiert. Elementare Bedürfnisse sind nur aus nonverbalen Reaktionen nach wiederholter Frage bzw. Anleitung ableitbar. Pat. kann Schmerzen und deren Lokalisation in Akutsituationen nicht mehr beschreiben. Führen der BESD nötig. Wenn sie spricht, dann nicht in ganzen Sätzen, sondern nur in einzelnen Wörtern. Sie kann hören, riechen, schmecken, tasten.

Sie kann tagesformbedingt Handlungen mit Anleitung beginnen. Mehrschrittige Alltagshandlungen werden begonnen aber nicht fortgeführt. Die einzelnen Schritte werden vergessen.

Anhang 4

Aufforderungen müssen wiederholt geäußert werden, kann dann meist Zustimmung oder Ablehnung signalisieren – meist nonverbal, lässt Begleitung bei den Handlungen zu.

Sie ist nicht orientiert zum Tag/zum Monat/zur Jahreszeit, zum Ort, zu ihrem Alter, zur Tageszeit. Auch an der Gestaltung des routinemäßigen Tagesablaufes kann sie sich nicht beteiligen, er muss vorgegeben werden. Selbständig beginnt sie keine Tätigkeit. Sie findet ihr Appartement in der WG alleine, die Toilette jedoch nicht. Findet ihren Sitzplatz am Tisch in der Regel nicht alleine bzw. nur nach Anleitung. Außerhalb der WG ist sie nicht orientiert. Wird dann sofort unsicher. Erinnert sich weder an kurz noch an länger zurückliegende Ergebnisse oder Beobachtungen. Ereignisse aus ihrer Lebensgeschichte sind nicht mehr präsent. Bege-

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benheiten aus der Realität und der Vergangenheit verschwimmen in ihrem Erleben. Personen aus dem näheren Umfeld kann sie nicht erkennen. Sie unterscheidet nicht zwischen Mitarbeitern und Mitbewohnern, kann zu diesen keine Namen nennen oder einen Kontext herstellen. Die Tochter nimmt sie als vertraute Person wahr. Eigenständige Entscheidungen im Alltag werden nicht mehr getroffen. Kann Kleidung nicht situations-/witterungsgerecht auswählen. Ist schutzbedürftig, weil sie Gefahren durch die zunehmende Demenz nicht adäquat einschätzen und vermeiden kann. Hier benötigt sie Anleitung und Unterstützung. Kann bei Aufzeigen von Alternativen meist Zustimmung oder Ablehnung signalisieren. Im Kontakt zu Mitbewohnern ist sie grundsätzlich eher beobachtend-abwartend. Wenn ihr jemand freundlich und offen begegnet, reagiert sie ebenso; ansonsten ist sie eher scheu und zieht sich dann schnell – auch innerlich – zurück, bleibt dann still und reagiert nur auf Ansprache und dann auch oft unsicher. Wirkt meist ängstlich und sehr zurückhaltend. Sie ist für die Hilfe immer dankbar, braucht immer Impulsgabe. Im Verhalten ist sie nicht selbstbestimmt, sie lässt sich von anderen lenken, ist eher passiv, zurückhaltend, vorsichtig, hat Angst, etwas falsch zu machen, versichert sich durch Fragen, ob alles richtig ist. Wenn sich Frau X „verloren“ fühlt und ängstlich wirkt/ist, benötigt sie die Nähe zum Personal, braucht dann Gespräche und Zuwendung und Beschäftigung. Informationen werden von ihr nur eingeschränkt aufgenommen und verarbeitet, müssen oft wiederholt und einfach ausgedrückt werden. Gefahren und Risiken kann sie auch in der gewohnten Umgebung nicht erkennen, benötigt dabei Hilfe, Begleitung, muss ständig beobachtet werden. Frau X ist verwitwet und Mutter von 3 Kindern. Sie hat schon 7 Enkel und 3 Urenkel. Sie freut sich, wenn man ihr von den Enkeln erzählt, glaubt aber nicht, dass sie so viele Enkel und Urenkel hat. Beruflich war Frau X als Haushaltshilfe, Schaffnerin, Erntehelferin, Gärtnerin und Leiterin einer Legehennenfarm tätig. Sie stammt ursprünglich aus Schlesien. Im Krieg floh sie mit der Familie erst nach Leipzig, 1955 erfolgte der Umzug nach S. an der Leine. Früher ist sie gerne geritten, gewandert, mochte Radfahren und die Gartenarbeit und ist gerne verreist – Österreich, Zypern, Spanien, Kreta, Ost- und Nordsee, Schwarzwald.

262

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Anhang 4

28.06.2017 17:32:16

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Fähigkeit Fähigkeit Fähigkeit Fähigkeit in vorhanden größtengeringem nicht vor/ unbeein- teils vorMaße vor- handen trächtigt handen handen

2.1

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld

0

1

2

3

2.2

Örtliche Orientierung

0

1

2

3

2.3

Zeitliche Orientierung

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

2.4

2.5

Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben

0

1

2

3

2.7

Verstehen von Sachverhalten und Informationen

0

1

2

3

2.8

Erkennen von Risiken und Gefahren

0

1

2

3

2.9

Mitteilen von elementaren Bedürfnissen

0

1

2

3

2.10

Verstehen von Aufforderungen

0

1

2

3

2.11

Beteiligen an einem Gespräch

0

1

2

3

Einzelpunkte:

25

gewichtete Punkte:

Anhang 4

2.6

15

Anhang 4 - Abb. 2 - Modul 2

Pflegegradmanagement

AH_MT_Pflegegradmanagement.indd 263

263

28.06.2017 17:32:16

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

selten (einHäufig bis (zwei- bis Nie oder dreimal mehrmals sehr selten innerhalb wöchentlich aber nicht von zwei täglich) Wochen)

täglich

3.1

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

0

1

3

5

3.2

Nächtliche Unruhe

0

1

3

5

3.3

Selbstbeschädigendes und autoaggressives Verhalten

0

1

3

5

3.4

Beschädigen von Gegenständen

0

1

3

5

0

1

3

5

0

1

3

5

3.5

3.6

Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

3.7

Verbale Aggression

0

1

3

5

3.8

Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten

0

1

3

5

3.9

Wahnvorstellungen

0

1

3

5

3.10

Ängste

0

1

3

5

3.11

Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage

0

1

3

5

3.12

Sozial inadäquate Verhaltensweisen

0

1

3

5

3.13

Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

0

1

3

5

1

gewichtete Punkte:

Einzelpunkte:

3,75

Anhang 4 - Abb. 3 - Modul 3

264

AH_MT_Pflegegradmanagement.indd 264

Anhang 4

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Selbstversorgung (Körperpflege, Ausscheidung, Ernährung): Kann sich Hände, Arme und Gesicht unter ständiger Anleitung selber waschen. Alle weiteren Maßnahmen der Körperpflege inkl. Reinigen der Zahnprothese (Vollprothese oben und unten), Kämmen etc. kann sie auch unter Anleitung nicht durchführen. Sie achtet sehr auf ihre Haare. Für ihr Gesicht benutzt sie Tagescreme morgens und abends. Frau X trägt gerne Jeans und Blusen, kann beim An- und Auskleiden des Oberkörpers unter ständiger Anleitung wenig mithelfen (Arme in Unterhemd oder Pulli/Bluse schieben). Bei allen weiteren Maßnahmen des Ankleidens ist sie völlig unselbständig. In der Regel sieht sie die Notwendigkeit der Pflege und der Begleitung hierzu ein. Benötigt jedoch aufgrund der Demenz immer wieder Impulse und Motivation, die entsprechenden Handlungen durchzuführen bzw. durchführen zu lassen. Pflegemittel werden von den Angehörigen besorgt. Sie ist harn- und stuhlkontinent. Zur Sicherheit benutzt sie schon lange auf eigenen Wunsch Slipeinlagen. Selten schmiert sie auf der Toilette mit Kot (ca. 1 – 2 Mal im Monat).

Anhang 4

Den Weg zum Bad findet sie ohne personelle Hilfe nicht. Sie merkt meist nicht, wann sie auf Toilette muss, zu Toilettengängen benötigt sie Aufforderung und Begleitung und Erinnerung. Bei der Intimhygiene und dem Richten der Bekleidung kann sie sich nicht einbringen. Der Urin ist klar und geruchsarm; kein Ausfluss; unauffällige Speichelbildung; unauffällige Schweißbildung. Kann Schmerzen/Missempfindung bei der Ausscheidung nicht direkt äußern, man merkt ihr aber an, dass wohl etwas nicht in Ordnung ist. Hat intakte Haut im Intimbereich. Ein Getränk kann sie sich nicht einschenken. Essen kann sie weder portionieren noch kleinschneiden. Sie kann in Gemeinschaft essen. Hunger-/Durstgefühl kann sie nur tagesformabhängig äußern. Zu den Mahlzeiten kann sie manchmal mit Besteck (Löffel und Gabel) umgehen. Dies ist sehr von der Tagesform abhängig. Sonst isst sie mit den Fingern. Häufig rutscht ihr dabei Essen vom Teller. Sie isst Speisen tagesformabhängig unter ständiger Anleitung auf, auch die angebotenen Getränke nimmt sie in der Regel selbst ein, benötigt dazu aber ständige Anleitung, Beaufsichtigung, Kontrolle. Auch muss

Pflegegradmanagement

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265

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sie jedesmal ans Trinken erinnert werden. Trinkt ca. 1500 ml/24h (s. Tagesplan). Sie trinkt gerne Wasser, Brause, Buttermilch. Schluckfähigkeit vorhanden bei angedickten Getränken, sowie festen, faserigen oder weichen Speisen. Sortieren von feinen Fremdkörpern wie Kernen/Gräten ist nicht möglich. Das Gewicht ist konstant. Ernährungszustand ist normal, Mahlzeiten werden gut angenommen. Unter Fortführung der Maßnahmen kein ergänzendes Ernährungsrisiko erkennbar.

266

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Anhang 4

28.06.2017 17:32:16

Selbstversorgung

Selbständig

Überwiegend selbständig

Überwiegend unselbständig

Unselbständig

Waschen des vorderen Oberkörpers

0

1

2

3

4.2

Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege/ Prothesenreinigung, Rasieren)

0

1

2

3

4.3

Waschen des Intimbereichs

0

1

2

3

4.4

Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare

0

1

2

3

4.5

An- und Auskleiden des Oberkörpers

0

1

2

3

4.6

An- und Auskleiden des Unterkörpers

0

1

2

3

4.7

Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von

0

1

2

3

4.8

Essen

0

3

6

9

4.9

Trinken

0

2

4

6

Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls

0

2

4

6

0

1

2

3

0

1

2

3

4.10

4.11

4.12

Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma

Ziffer

Kriterium

4.13

Ernährung parenteral oder über Sonde Einzelpunkte:

keine, nicht täglich Versorgung täglich oder zusätzlich selbständig nicht auf zu oraler Dauer Ernährung

0 35

0

6

gewichtete Punkte:

Anhang 4

4.1

ausschließlich oder nahezu ausschließlich

3 30

Anhang 4 - Abb. 4 - Modul 4

Pflegegradmanagement

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267

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Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen Fr. X hat freie Atmung ohne Nebengeräusche, ist Nichtraucherin. Sie kann Temperaturempfindungen anzeigen. Ihr ist oft kalt. Der Blutdruck liegt im Normbereich. Der Hautzustand ist allgemein intakt. Alle Körperteile wirken gut durchblutet. Sie kann ihre Medikamente nicht mehr selbständig nach ärztlicher Anordnung richten/verwalten und einnehmen. Medikamentengabe ist 4-mal täglich verordnet. Benötigt alle 14 Tage Begleitung zum und beim Hausarzt. Zur Interpretation von eventuellen Antworten von Fr. X auf Fragen des Arztes ist die Begleitung durch eine Pflegekraft, die Fr. X sehr gut kennt, erforderlich. Erhält 1 x wöchentlich Krankengymnastik. Krankengymnast kommt ins Haus. Auf Anweisung des Therapeuten und des Arztes soll Fr. X täglich zweimal für ca. 15 – 20 Minuten vorgegebene Übungen durchführen. Hierzu ist durchgängig Anleitung und körperliche Hilfe erforderlich, da sie die Übungen weder erinnert noch versteht. Krankheits- und therapiebedingte Entfällt Anforderungen und Belastungen oder selbständig Modul 5a) Medikation

5.2

Injektionen

0

5.3

Versorgung intravenöser Zugänge (z. B. Port)

0

5.4

Absaugen und Sauerstoffgabe

0

5.5

Einreibungen sowie Kälteund Wärmeanwendungen

0

5.6

Messung und Deutung von Körperzuständen

0

5.7

körpernahe Hilfsmittel

0

Umrechnung in Maßnahmen pro Tag

pro Woche pro Monat

4

5.1

Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7

pro Tag

4 4,00

0

0

Einzelpunkte:

2

Anhang 4 - Abb. 5a - Modul 5a

268

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Anhang 4

28.06.2017 17:32:16

Krankheits- und therapiebedingte Entfällt Anforderungen und Belastungen oder selbständig Modul 5b) 5.8

Verbandwechsel und Wundversorgung

0

5.9

Versorgung mit Stoma

0

5.10

Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden

0

5.11

Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

pro Tag

pro Woche pro Monat

2

Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11 Umrechnung in Maßnahmen pro Tag

2,00

Einzelpunkte:

2

Anhang 4 - Abb. 5b - Modul 5b

Krankheits- und therapiebedingte entfällt oder Anforderungen und Belastungen selbständig Modul 5c) Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung

0

5.13

Arztbesuche

5.14

Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Stunden)

5.15

5.K

Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Stunden) Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung von Kindern Punkte:

8,6

2

0

4,3

2x1

0

4,3

1

0

8,6

2

0

4,3

1

2

60

Einzelpunkte:

Anhang 4

5.12

täglich

wöchentmonatliche liche Häufigkeit Häufigkeit multipliziert multipliziert mit mit

0

Anhang 4 - Abb. 5c - Modul 5c

Pflegegradmanagement

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269

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Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen und Belastungen Modul 5d)

5.16

Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

Selbständig

Überwiegend selbständig

Überwiegend unselbständig

Unselbständig

0

1

2

3

5a)

5b)

5c)

5d)

2

2

0

0

4

gewichtete Punkte:

Anhang 4 - Abb. 5d - Modul 5d Krankheits- und therapiebedingte Anforderungen und Belastungen Modul 5

Einzelpunkte je Unterbereich

Einzelpunkte:

15

Anhang 4 - Abb. 5e - Modul 5e

Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte Sie hat familiäre Beziehungen, ihre direkteste Bezugsperson ist ihre Tochter. Diese besucht sie regelmäßig ca. 1 x wöchentlich. Auch zu ihrem Enkel und ihrer Enkelin hat sie guten Kontakt. Von sich aus kann Frau X den Kontakt nicht mehr aufrechterhalten, auch nicht mehr zu weiteren Personen außerhalb des direkten Umfeldes. Besuche in der Tagespflege nimmt sie nach Aufforderung gerne wahr. Benötigt auch hier ständige Anleitung und Beaufsichtigung. Nimmt außerdem regelmäßig unter ständiger Anleitung an Einzel- und Gruppenangeboten teil. Schläft durch, kann aber alleine nicht ins Bett gelangen. Benötigt hier Anleitung und geringe Hilfestellungen sowie die Aufforderung ins Bett zu gehen. Telefonieren kann sie weder aktiv noch passiv. Gleiches gilt für das Schreiben von Briefen oder anderen Arten der Kontakterhaltung nach außerhalb. In die Zukunft gerichtete Planungen können von ihr aufgrund der zunehmenden Demenz nicht mehr vorgenommen werden.

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Anhang 4

28.06.2017 17:32:17

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Selbständig

Überwiegend selbständig

Überwiegend unselbständig

Unselbständig

6.1

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen

0

1

2

3

6.2

Ruhen und Schlafen

0

1

2

3

6.3

Sichbeschäftigen

0

1

2

3

6.4

Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen

0

1

2

3

6.5

Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

0

1

2

3

6.6

Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes

0

1

2

3

Einzelpunkte:

14

gewichtete Punkte:

15

Anhang 4 - Abb. 6 - Modul 6

Modul

erreichte gewichtete Punkte je Modul

1

3 4 5 6

5 15 3,75 30 15 15

Gesamtpunkte:

5

Anhang 4

2

zu wertende gewichtete Punkte

15 30 15 15 80

Anhang 4 - Abb. 7 - Gesamtpunkte

Wohnumfeld/Haushaltsführung Frau X ist im Jahre 2014 damals noch mit ihrem Ehemann aus dem eigenen Haus u. a. deswegen eingezogen, weil sie aufgrund der fortgeschrittenen Demenz nicht mehr in der Lage war, ihren Haushalt selbständig zu. Der Ehemann hat sie versorgt, bis er ebenfalls an Demenz erkrankte.

Pflegegradmanagement

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271

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In der WG möchte sie sich bei Haushaltstätigkeiten noch einbringen (unter Anleitung und ohne das jeweilige Ziel zu erreichen). Hat ihr Appartement komplett mit eigenen Möbeln eingerichtet. Zwei ihrer Möbelstücke (Küchenschrank und Sideboard) stehen jetzt mit im Gemeinschaftsraum und sie steht oft davor. Es gefällt ihr augenscheinlich in der Wohngemeinschaft. Ihre Tochter sagt, dass sie ihre Mutter schon lange nicht mehr so gelöst erlebt hätte. 2x wöchentlich reinigt eine Raumpflegerin zusammen mit ihr das Appartement und die von ihr mit genutzten Gemeinschaftsräume – Wohnküche, Wohnzimmer, Hauswirtschaftsraum. Sie möchte sich dabei einbringen – dies tut sie auch unter Anleitung der Raumpflege, auch wenn ihr Mitwirken nicht geeignet ist ein Ziel zu erreichen.

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Anhang 4

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Anhang 5 // Musterformular zur eigenen Einschätzung des Pflegegrades Einschätzung des Pflegegrades Herr/Frau: ______________________

Modul 1:

geb. ___________

Mobilität Selbständig

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

1.1 Positionswechsel im Bett

0

1

2

3

1.2 Halten einer stabilen Sitzposition

0

1

2

3

1.3 Umsetzen

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

1.4

Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs

1.5 Treppensteigen

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

1. Mobilität

10%

2-3

4-5

6-9

10-15

Summe der Einzelpunkte

0

2,5

5

7,5

10

Gewichtete Punkte

Anhang 5

0-1

Gewichtete Punkte:

1.6 Besondere Bedarfskonstellation:Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine Ja:

Nein:

Erläuterungen:

[email protected] Pflegegradmanagement

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Modul 1 von 8

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Einschätzung des Pflegegrades

Modul 2:

Kognitive & kommunikative Fähigkeiten Fähigkeit vorhanden

Fähigkeit größtenteils vorhanden

Fähigkeit in geringem Maße vorhanden

Fähigkeit nicht vorhanden

0

1

2

3

2.2 Örtliche Orientierung

0

1

2

3

2.3 Zeitliche Orientierung

0

1

2

3

Erinnern an wesentliche Ereignisse o. 2.4 Beobachtungen

0

1

2

3

Steuern von mehrschrittigen 2.5 Alltagshandlungen

0

1

2

3

Treffen von Entscheidungen im 2.6 Alltagsleben

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

Mitteilen von elementaren Bedürfnissen

0

1

2

3

2.10 Verstehen von Aufforderungen

0

1

2

3

2.11 Beteiligen an einem Gespräch

0

1

2

3

2.1

2.7

Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld

Verstehen von Sachverhalten und Informationen

2.8 Erkennen von Risiken und Gefahren 2.9

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

2. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

0-1

2-5

6-10

11-16

17-33

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

15%

Gewichtete Punkte: Erläuterungen:

[email protected]

274

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Modul 2 von 8

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Anhang 5

28.06.2017 17:32:17

Einschätzung des Pflegegrades

Modul 3:

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen Selten Häufig (zwei(ein- bis bis mehrmals Nie oder sehr dreimal wöchentlich selten innerhalb von aber nicht 14 Tagen) täglich)

3.1

Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten

Täglich

1

3

5

0

1

3

5

Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten

0

1

3

5

3.4 Beschädigen von Gegenständen

0

1

3

5

0

1

3

5

3.6 Verbale Aggression

0

1

3

5

Andere pflegerelevante vokale 3.7 Auffälligkeiten

0

1

3

5

Abwehr pflegerischer oder anderer 3.8 unterstützender Maßnahmen

0

1

3

5

3.9 Wahnvorstellungen

0

1

3

5

3.10 Ängste

0

1

3

5

0

1

3

5

3.12 Sozial inadäquate Verhaltensweisen

0

1

3

5

Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

0

1

3

5

3.2 Nächtliche Unruhe 3.3

3.5

3.11

3.13

Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen

Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage

Anhang 5

0

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

15%

0

1-2

3-4

5-6

7-65

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte:

Erläuterungen:

[email protected]

Pflegegradmanagement

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28.06.2017 17:32:17

Einschätzung des Pflegegrades

Modul 4:

Selbstversorgung Selbständig

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

4.1 Waschen des vorderen Oberkörpers

0

1

2

3

4.2 Körperpflege im Bereich des Kopfes

0

1

2

3

4.3 Waschen des Intimbereichs

0

1

2

3

0

1

2

3

4.5 An- und Auskleiden des Oberkörpers

0

1

2

3

4.6 An- und Auskleiden des Unterkörpers

0

1

2

3

Mundgerechtes Zubereiten der 4.7 Nahrung und Eingießen von Getränken

0

1

2

3

4.8 Essen

0

3

6

9

4.9 Trinken

0

2

4

6

0

2

4

6

0

1

2

3

0

1

2

3

4.4

Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare

Benutzen einer Toilette oder eines 4.10 Toilettenstuhls Bewältigen der Folgen einer 4.11 Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma Bewältigen der Folgen einer Stuhl4.12 inkontinenz und Umgang mit Stoma

Entfällt oder Selbständig 4.13

Ernährung parenteral oder über Sonde

nicht täglich, täglich zusätz- ausschließlich nicht auf lich zu oraler oder nahezu Dauer Ernährung ausschließlich

0

0

6

3

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

4. Selbstversorgung

40%

0-2

3-7

8-18

19-36

37-54

Summe der Einzelpunkte

0

10

20

30

40

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte:

Erläuterungen:

[email protected]

276

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Modul 4 von 8

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Anhang 5

28.06.2017 17:32:18

Einschätzung des Pflegegrades

Modul 5:

Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Entfällt oder Selbständig

a)

5.1 Medikation 5.2 Injektionen Versorgung intravenöser Zugänge 5.3 (Port) 5.4 Absaugen und Sauerstoffgabe Einreibungen sowie Kälte- und 5.5 Wärmeanwendungen Messung und Deutung von 5.6 Körperzuständen 5.7 Körpernahe Hilfsmittel

pro Tag

pro Woche

pro Monat

Summen: Summe pro Tag:

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 a):

5.8 Verbandwechsel und Wundversorgung 5.9 Versorgung mit Stoma 5.10 Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden 5.11 Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung

Entfällt oder Selbständig

pro Tag

pro Woche

Anhang 5

b)

pro Monat

Summen: Summe pro Tag:

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 b):

[email protected]

Pflegegradmanagement

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Modul 5 von 8

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28.06.2017 17:32:18

Einschätzung des Pflegegrades c) 5.12 5.13 5.14 5.15

Entfällt oder Selbständig

pro Tag

Zeit- und technikintensive 0 Maßnahmen in häuslicher Umgebung Arztbesuche 0 Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 0 3. Std.) Zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer 0 Einrichtungen (länger als 3 Std.) Summen Punkte:

pro Woche

x 60

pro Monat

x 8,6

x2

x 4,3

x1

x 4,3

x1

x 8,6

x2

Gesamtsumme Punkte:

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 c):

Entfällt oder Selbständig

d)

Einhalten einer Diät oder anderer 5.16 krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

0

1

2

3

Summe der Einzelpunkte im Modul 5 d): Modul Einzelpunkte 5a) 5b) 5c) 5d) Summe der Einzelpunkte

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

20%

0

1

2-3

4-5

6-15

Summe der Einzelpunkte

0

5

10

15

20

Gewichtete Punkte

Gewichtete Punkte im Modul 5:

[email protected]

278

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Modul 6 von 8

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Anhang 5

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Einschätzung des Pflegegrades

Modul 6:

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte Selbständig

6.1

Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen

Überwiegend Überwiegend Unselbständig selbständig unselbständig

0

1

2

3

6.2 Ruhen und Schlafen

0

1

2

3

6.3 Sich beschäftigen

0

1

2

3

Vornehmen von in die Zukunft 6.4 gerichteter Planungen

0

1

2

3

Interaktion mit Personen im direkten 6.5 Kontakt

0

1

2

3

0

1

2

3

6.6

Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds

Summe der Einzelpunkte:

Modul

Gewichtung 0 Keine 1 Geringe 2 Erhebliche 3 Schwere 4 Schwerste Punkte

6. Alltagsleben und soziale Kontakte

15%

0

1-3

4-6

7-11

12-18

Summe der Einzelpunkte

0

3,75

7,5

11,25

15

Gewichtete Punkte

Anhang 5

Gewichtete Punkte: Erläuterungen:

[email protected]

Pflegegradmanagement

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Modul 7 von 8

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Einschätzung des Pflegegrades

Ergebnis der Einschätzung: Modul 1 2 3 2/3 4 5 6

0 Keine 0-1 0 0-1 0 0 0-2 0 0 0 0 0

1 Geringe 2-3 2,5 2-5 1-2 3,75 3-7 10 1 5 1-3 3,75

2 Erhebliche 4-5 5 6-10 3-4 7,5 8-18 20 2-3 10 4-6 7,5

3 Schwere 6-9 7,5 11-16 5-6 11,25 19-36 30 4-5 15 7-11 11,25

4 Schwerste 10-15 10 17-33 7-65 15 37-54 40 6-15 20 12-18 15

Gewichtete Punkte

Gesamtpunkte: Gesamtpunkte von - bis

Grad

1 2 3 4 5

0 12,5 27,5 47,5 70 90

12,25 27,25 47,25 69,75 89,75 100

Pflegegrad:

Erläuterungen:

Datum, Unterschrift Pflegefachkraft

[email protected]

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Modul 8 von 8

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Autor //  Stephan Dzulko, ist Leiter der Context-Akademie für berufliche Fort- und Weiterbildung im Gesundheitswesen sowie Berater im Gesundheitswesen und ist besonders in den Bereichen des Einstufungsmanagements und der Ambulantisierung tätig. Nach 18 Jahren im eigenen Pflegedienst war er 15 Jahre stv. Bundesvorsitzender des VDAB e.V (Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe) sowie Mitglied im 1. Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs im Bundesministerium für Gesundheit. Heute ist er Mitglied im Bundesvorstand des DVLAB e.V. (Deutscher Verband der Leitungskräfte in der Alten- und Behindertenhilfe) und Mitglied im Begleitgremium im Bundesministerium für Gesundheit nach § 18c SGB XI.

Pflegegradmanagement

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Stephan Dzulko ist Leiter der Context-Akademie für berufliche Fort- und Weiterbildung im Gesundheitswesen sowie Berater im Gesundheitswesen und ist besonders in den Bereichen des Einstufungsmanagements und der Ambulantisierung tätig. Nach 18 Jahren im eigenen Pflegedienst war er 15 Jahre stv. Bundesvorsitzender des VDAB e.V., heute ist er Mitglied im Bundesvorstand des DVLAB e.V.

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