Parto: mecanismo, clínica y atención

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Parto: mecanismo, clínica y atención

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Parto: mecanismo, clínica y atención DR. LUIS ESPINOSA TORRES TORIJA Médico Posgraduado en Ginecología y Obstetricia, Hospital “20 de Noviembre”, ISSSTE, México. Posgrado en Oncología quirúrgica de mama, Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS, México. Ex médico Adscrito en hospitales del sector salud IMSS, SSA, PEMEX, ISSSTE. Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico quirúrgicas; actualmente, Médico de base, adscrito al Servicio de Urgencias y Unidad de Tococirugía, Hospital General de Zona #24, IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México.

José Luis Morales Saavedra

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Parto: mecanismo, clínica y atención D.R. © 2009 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. ISBN 978-607-448-001-6 VERSIÓN IMPRESA

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Espinosa Torres Torija, Luis. Parto : mecanismo, clínica y atención / Luis Espinosa Torres Torija ; colabs. Cinthya Casso-López Pérez, Brenda Salas Fuentes. -- México : Editorial El Manual Moderno, 2009. xvi, 320 p. : il. ; 21 cm. Material de apoyo publicado en Sitio Web Incluye índice ISBN 978-607-448-001-6 1. Parto. 2. Obstetricia. 3. Puerperio. I. Casso-López Pérez, Cinthya. II. Salas Fuentes, Brenda. III. t. 618.24 ESP.p.

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Dr. Marco Antonio Tovar Sosa Editora asociada:

Lic. Vanessa B. Torres Rodríguez Coordinador de diseño:

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DG. Jessica Bernal Canseco

Colaboradores

Dra. Cinthya Casso-López Pérez Médico cirujano, Facultad de Medicina, Unidad de Ciencias de la Salud, Universidad Veracruzana, Poza Rica, Veracruz. Capítulos: 9, 11 Dr. Luis Espinosa Torres Torija Médico Posgraduado en Ginecología y Obstetricia, Hospital “20 de Noviembre”, ISSSTE, México. Posgrado en Oncología quirúrgica de mama, Hospital “Dr. Luis Castelazo Ayala”, IMSS, México. Ex médico Adscrito en hospitales del sector salud IMSS, SSA, PEMEX, ISSSTE. Ex Jefe del Servicio de Urgencias médico quirúrgicas; actualmente, Médico de base, adscrito al Servicio de Urgencias y Unidad de Tococirugía, Hospital General de Zona #24, IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México. Capítulos: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19 Dra. Brenda Salas Fuentes Médico ginecoobstétra. Adscrita, Hospital General de Zona #24, IMSSS, Poza Rica, Veracruz, México. Capítulos: 4, 7, 8, 16, 19

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Contenido Colaboradores.................................................................................V Prefacio..........................................................................................IX Prólogo...........................................................................................XI Agradecimientos..........................................................................XV Dedicatoria................................................................................XVII Acceso a internet........................................................................XIX Capítulo 1. Antecedentes históricos de la atención del parto........................................................1 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 2. Concepto del embarazo a término...............................9 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 3. Determinismo del trabajo de parto............................19 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 4. Valoración clínica de la paciente con aparente contractilidad uterina...........................27 Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes Capítulo 5. Fisiologia básica del trabajo de parto......................101 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 6. Mecanismo de trabajo de parto...............................109 Luis Espinosa Torres Torija VII

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Capítulo 7. Conducta médica durante el trabajo de parto...................................................121 Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes Capítulo 8. Fármacos más utilizados en el parto y el puerperio.................................................137 Brenda Salas Fuentes Capítulo 9. Atención del parto...................................................147 Luis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez Capítulo 10. Alumbramiento.......................................................183 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 11. Trabajo de parto en la adolescente.........................203 Luis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez Capítulo 12. Puerperio fisiológico...............................................209 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 13. Lactancia materna...................................................217 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 14. ¿Parto o cesárea?....................................................227 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 15. Parto en presentación pélvica.................................231 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 16. Sufrimiento fetal agudo..........................................243 Brenda Salas Fuentes Capítulo 17. Muerte fetal in utero...............................................247 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 18. Alteraciones del parto y del alumbramiento..................................................253 Luis Espinosa Torres Torija Capítulo 19. Hemorragia obstétrica............................................279 Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

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Prefacio

Durante mis años de universitario y aún más, durante mi residencia médica, estudié un gran número de libros, algunos me parecieron demasiado básicos, algunos más, de poca aplicación práctica y otros demasiado complejos; un hecho muy recurrente es el de “tener que quitar la paja” para poder obtener la información deseada. También me ha llamado la atención lo despersonalizado de algunos textos en donde me parece ver en el autor a un experto con gesto adusto que escribe importantes conocimientos, pero que nunca es capaz de voltear a verme. Escritos en donde den los “tips” que se van adquiriendo por diversos medios como es la enseñanza directa del maestro, la experiencia ajena o de la propia que a veces tiene su origen en los descalabros que en un momento dado nos deja la inexperiencia y hasta la ignorancia resultan ser difíciles de encontrar. Con base en lo anterior intento con este modesto trabajo (sólo tú sabrás si lo logré), que juntos de la manera más amena y práctica posible, transitemos por los fundamentos en la atención de la mujer con embarazo a término tiene contractilidad uterina, aparentemente de trabajo de parto, ¿qué debemos interrogar y explorar?, ¿cuál debe ser nuestra conducta en la sala de urgencias?, ¿cuándo internar a la paciente a el área de labor?, ¿como vigilar el trabajo de parto?, ¿cómo evaluar el bienestar fetal?, ¿cuándo trasladar a la parturienta a la sala de expulsión?, ¿cómo atender el parto y el alumbramiento?, en fin, qué hacer y qué no hacer. Este documento no aporta conocimiento nuevo., disto mucho de dedicarme a la investigación, sólo soy un médico Ginecoobstetra clínico que, como la mayoría de mis colegas, trabaja con honestidad y profesionalismo. En realidad lo que pretendo es proporcionarte las bases a través de la cuales puedas asomarte a este fascinante y milagroso evento de poder ayudar a la mujer a traer al mundo a su hijo; no pretendo ser tu mentor sino tu compañero. Este escrito no es un tratado, sólo es una introducción al tema, eso sí, apegado a la Norma Oficial Mexicana y a los protocolos del Instituto Mexicano del Seguro Social, de la Secretaría de Salud y de la diversa literatura que existe acerca del tema. Una vez que lo leas, estarás listo para ir hacia los libros que han escrito los grandes maestros nacionales e internacionales. Lee pues con ánimo estas hojas, yo estaré ahí, contigo, puesto que las escribí para ti. Luis.

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Prólogo

Sumamente honrado y con mucho agrado, recibí la solicitud de mi buen amigo y compañero, el Dr. Luis Espinosa Torres Torija, para prologar su libro Parto: mecanismo, clínica y atención. Quisiera iniciar comentando que conozco al autor desde nuestra época de residentes en el Hospital Regional 20 de Noviembre del ISSSTE, hoy Centro Médico Nacional 20 de Noviembre. Desde aquellos años, el Dr. Torres Torija demostró siempre un interés muy genuino por el proceso enseñanza-aprendizaje y esa mística que se requiere para considerar esta profesión como algo mucho más allá que una simple actividad lícita con la cual ganarse la vida. Ese algo que hace diferente a la medicina de todos los demás oficios. En algún lugar leí que “uno es lo que hace”, y el médico difícilmente puede dicotomizar su vida, pues por lo general siempre hablamos de medicina, pensamos en medicina y en algunos momentos, hasta soñamos con medicina. En aquellos años, y como “buenos residentes”, muchas ocasiones criticamos las deficiencias de los sistemas de enseñanza de la medicina en general y de nuestra especialidad en particular. Comentábamos cómo —según nosotros— “nos hacían difícil el aprendizaje” y consideramos muchas veces el gran desgaste físico que había que emplear para “aprender poco” de las interminables y reiterativas notas en los expedientes. Asimismo, nos considerábamos “débiles mentales”, por no permitirnos realizar procedimientos quirúrgicos que ya habíamos “visto hacer” hasta el cansancio. Finalmente, con el paso del tiempo, comprendimos y atesoramos que lo primero que se requiere para ser médico es la disciplina y que “hacer cien veces una cosa mal hecha”, no equivale a “saber hacerla bien”. De todas formas y a pesar de reconocer que tuvimos una buena escuela ginecoobstétrica —una escuela con “identidad propia” —, no dejamos de reconocer que sí existen grandes vacíos y dudas cuando se inicia en esta apasionante aventura XI

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(Capítulo (Prólogo))

de convertirse en médico especialista, y que dichas carencias se repiten generación tras generación; inclusive me atrevería a decir que no sólo se repiten, sino que se agravan. Ante esta reiterada situación, el Dr. Espinosa tuvo la idea de recopilar una serie de observaciones, anotaciones, conceptos, preceptos y sugerencias aderezadas por la experiencia de la práctica clínica diaria, lo cual dio como resultado la creación de un manual único en su género. La obra representa la cristalización de ese anhelo que tiene todo médico joven que comienza a estudiar una especialidad y que se siente solo ante un cúmulo de conocimientos nuevos y a veces incomprensibles. ¿Por dónde comenzar cuando se tiene tanto que aprender? Varias veces Llegué a plantearme esa pregunta. A manera de respuesta, creo que cualquier cosa que se aprenda es buena, el secreto es incorporar a nuestro acervo de conocimientos algo nuevo cada día, incluidos los aspectos negativos. Ahora vienen a mi mente los malos ejemplos de muchos de mis superiores en la escala jerárquica hospitalaria, de quienes aprendí con mucha frecuencia lo que no se debe hacer. Sin embargo, ante la soledad académica y ante la responsabilidad final de la educación médica continua, en la cual el médico es el responsable final de su enseñanza y actualización, un texto como el éste resulta altamente orientador y estimulante, porque le permite al médico que se inicia en el aprendizaje de este bello arte y ciencia, contar con una valiosísima herramienta. A lo largo de mi andar por el mundo de la ginecoobstetricia organizada e institucional de nuestro país, he tenido la oportunidad de conocer, tratar y colaborar con múltiples personalidades del ámbito de la medicina, secretarios y subsecretarios de salud, comisionados nacionales, directores de institutos nacionales, directores de hospitales, coordinadores y jefes de división, y presidentes de consejos, sociedades, colegios y federaciones. Con muchos de ellos he podido intercambiar opiniones acerca de los diversos problemas que aquejan al sistema de salud de México, como la todavía lamentablemente alta mortalidad materna e infantil, y la desigual calidad de la atención médica en las zonas menos favorecidas, desde el punto de vista económico y en comparación con los medios urbanos, así como la “discutible” falta de calidad en la formación de los recursos humanos. He escuchado de muchas personas que el problema es grave y de muy difícil solución. Lo que he visto muy poco, es que tomen “efectivamente” cartas en el asunto y busquen poner un remedio eficaz, práctico y objetivo a estas situaciones. Es por ello que creo que es sumamente loable este esfuerzo del Dr. Torres Torija, quien desde su particular trinchera, ha identificado con toda claridad y con la autoridad que le confiere el hecho de

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“conocer a fondo y a lo largo de muchos años” una problemática específica, como es la atención obstétrica en nuestro país, para de esta forma poder proponer soluciones prácticas, tangibles y posibles a los problemas cotidianos que enfrenta todo obstetra formado o en formación. Con elementos como éste, es posible que algún día la calidad de la atención médica en la obstetricia mejore para el bien de todos, de manera principal para las madres y sus infantes, pero también en los hospitales y universidades, así como en las sociedades y los colegios, de los consejos y las federaciones, de los obstetras y sus familias, sobre todo de la escuela ginecoobstétrica mexicana.

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Dr. Rubén Tlapanco Barba

Agradecimientos

Este documento no hubiera sido posible sin la intervención y el apoyo incondicional de las doctoras: Brenda Salas Fuentes y Cynthia CassoLópez Pérez; quienes sacrificaron muchas horas de su tiempo en la elaboración del mismo, el cual también es su trabajo. Asimismo nuestro agradecimiento al profesor Constantino Rodríguez quien pacientemente contribuyó con los dibujos.

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A la Editorial El Manual Moderno S. A. de C. V. y a sus amables, y pacientes editores, en especial, al Dr. José Luis Morales Saavedra.

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Dedicatoria

Este libro está dedicado: A mis seres queridos, a las embarazadas, a los maestros y a los alumnos de medicina. A ti; con el deseo de que al leer este documento, te pueda proporcionar un poco más de luz a tus conocimientos.

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In memoriam Al Doctor Luis Castelazo Ayala† A quien no tuve el honor de conocer, pero que fue mi maestro y primera inspiración para transitar a través del fascinante mundo de la Obstetricia

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Acceso a Internet

Nota del editor: esta obra cuenta con acceso libre a la página www.manualmoderno.com sección de “Actualizaciones”, en el cual encontrará imágenes a todo color de determinadas prácticas, que por sus detalles finos tienen la finalidad de reforzar su aprendizaje.

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Instrucciones: 1. Ingresar a 1a página web de 1a editorial: www.manua1moderno.com 2. En 1a página principal ubicar e1 vínculo “Actualizaciones” y dar clic sobre él para ingresar a 1a página donde aparecen las obras que cuentan con apoyo electrónico. 3. En 1a página de “Actualizaciones” ubicar la portada y autor de la obra. 4. Del lado derecho de cada una de las obras hay un botón, en el caso de esta obra tiene una leyenda “Acceso libre”, dar clic y entrará directo a las imágenes. De esta manera usted tiene acceso a nuestro apoyo electrónico, en caso de duda o no poder acceder, por favor escriba a “Verificar dirección” con gusto lo atenderemos.

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1 Antecedentes históricos de la atención del parto

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Luis Espinosa Torres Torija

No es posible entender la atención del parto sin la presencia de las comadronas. Desde que el ser humano es consciente de su existencia ha sentido la necesidad de auxiliar a sus semejantes cuando se encuentran en una situación vulnerable, cuando los aqueja el dolor, y es precisamente el dolor el origen de los primitivos médicos, llámense curanderos, chamanes, brujos, etc., puesto que urge que alguien sepa qué está provocándolo y, sobre todo, cómo aliviarlo. Qué dolor más especial que el del parto, y qué persona más sensible y comprensiva sobre ello que una mujer. En relación a la atención de la parturienta y del parto mismo existen infinidad de ideas y prácticas para enfrentarlo; unas originadas en la observación y la reflexión, muchas otras plagadas de superstición o de religiosidad, algunas verdaderas genialidades, pero también muchos errores. Como ejemplo de la actividad humana en este terreno mencionaremos algunos hechos anecdóticos. Desde siempre, los zulúes de África, cuando la mujer está a punto de parir, la hacen soplar dentro de una vejiga de animal o una caña cerrada para generar el pujo. Los comanches americanos apuraban a la parturienta echando el caballo a todo galope para detenerse a escasos centímetros de la mujer. En la tribu de los cunas es vergonzoso que la mujer grite durante el trabajo de parto; para evitarlo, se le dan de comer corazones de iguana para obtener el estoicismo que estos animales muestran cuando son torturados. En diversas partes del mundo se acostumbra que la mujer de a luz apoyada sobre las rodillas de la partera o de un familiar, como sucede en algunas tribus norteamericanas, en Perú, e inclusive en diversas partes de Europa. Todo parece indicar que este hecho dio origen a la invención de la silla obstétrica muy popular en Holanda y en toda el área anglosajona; cabe mencionar que el uso de la silla es tan antiguo que Hipócrates ya lo aconsejaba. La utilización de infusiones de hierbas o ciertos alimentos durante el trabajo de parto siempre ha existido; estas sustancias han tenido efectos diversos: oxitó-

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(Capítulo 1)

cicos, vomitivos, laxantes y algunas tienen efecto analgésico, y anestésico como el mismo vino. El uso de correas alrededor del abdomen con el afán de hacer presión uterina es usual en la mayor parte de los pueblos. En las comunidades indígenas del estado de Veracruz, México, se aplica dicha compresión con sábanas o con sogas, estando la parturienta a la vez hincada y sosteniéndose con las manos de otra soga que cuelga de una viga del techo. Hay costumbres peculiares como la de los birmanos que una vez que la mujer se encuentra en trabajo de parto, la desnudan y la hacen correr alrededor de la habitación hasta extenuarse mientras que un grupo de mujeres le golpean el abdomen con almohadas, cuando está cerca el parto, la acuestan y una de las mujeres se sube sobre el abdomen y hace presión con los pies. El corte del cordón umbilical se ha realizado con artefactos naturales como son las astillas de bambú, de caña, conchas marinas, o como lo hacen los Klamats que machacan el cordón con una piedra. En México es costumbre que un trozo de cordón se guarde como recuerdo o, mejor aún, se entierra en el patio de la casa paterna y sobre él se planta de preferencia un rosal; la idea es que el dueño original del trozo de cordón nunca se olvide de su hogar y siempre regrese a él. En cuanto a la placenta, lo más frecuente es enterrarla; si bien, hay tribus que la cocinan y se la comen. Con respecto al puerperio, al parecer, hay acuerdo universal en que tanto la mujer como su hijo deben estar limpios. Algunos grupos pregonan por el agua caliente y otros por la fría. La mayor parte de las civilizaciones está de acuerdo en que se trata de una etapa muy importante y delicada. El nacimiento de gemelos siempre ha sido motivo de atención especial; para algunos pueblos es signo de buen augurio, sobre todo si ambos son niños. Todo lo contrario, y un caso extremo, se daba con los Arunta de Australia, en donde el padre mataba al niño más débil para luego cocinarlo y comérselo; en algunas tribus africanas, el nacimiento de gemelos era signo inequívoco de adulterio. Entrando en mayor detalle en cuanto a los antecedentes históricos, cabe señalar que desde sus inicios, por decir que en la antigua Roma se le llamaba a la partera obstetrix, que viene del latín obstare que significa “estar al lado de”. Este dato histórico es interesante puesto que de allí se deriva la palabra obstetricia, de tal manera que los obstetras actuales son herederos no sólo del término etimológico, sino también del saber (empírico al inicio) de aquellas mujeres que, llevadas por un sentimiento de piedad, ayudaban a otras a traer al mundo a sus hijos. Otro término utilizado para nombrar a estas mujeres es el de matrona, palabra de origen escandinavo (“matris”), que significa pequeñas hadas del bosque, tal vez en alusión a una actividad que tenía (tiene) mucho de magia, por ejemplo, en Mesopotamia en donde las matronas eran consideradas sacerdotisas inspiradas por Inanna, diosa del nacimiento. En el antiguo Egipto, las parteras estaban organizadas en corporaciones. Las muje-

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res egipcias parían en cobertizos hechos de ramas, situados en jardines o en el tejado de la vivienda, y para mitigar el dolor del trabajo de parto bebían cerveza. En la antigua Grecia, las matronas tenían el mismo rango superior que en Mesopotamia; durante el trabajo de parto se invocaba a la diosa Artemisa. En el viejo testamento, se hace mención del trabajo de parteras, como es el caso del segundo parto de Raquel, que era la mujer de Jacobo. En la época talmúdica, la matrona era parte importante de la sociedad; la partera hebrea fue quizá la más conocedora del arte obstétrico, inclusive llegaba a realizar cirugías como la embriotomía Atención del parto en el imperio azteca. La función de la partera comenzaba con el mismo embarazo; prácticamente llevaba a cabo el control prenatal, aconsejando desde cuestiones relacionadas a la nutrición como el consejo conyugal, en este sentido se sugería mayor actividad sexual durante los primeros meses para fortalecer al embrión y suspenderlo al final para evitar que el niño naciera manco o cojo, además del riesgo de que el semen se coagulará sobre el feto y esto dificultara el nacimiento. Desde cinco días antes de la fecha programada por la partera, ésta acompañaba a la embarazada día y noche, y en cuanto la mujer comenzaba el trabajo de parto recibía un buen baño en el temazcalli. La matrona, junto con sus ayudantes, prodigaban cuidados a la parturienta; algo interesante era la posición en la que se paría como lo señala el cronista Herrera: “las mujeres paren boca a vaxo, en cuatro pies, las manos en el suelo y la comadrona recibe a la criatura por detrás” (figura 1-1). Cuando nacía un niño, un trozo del cordón umbilical ya desecado se le daba a un guerrero para que lo enterrase en el campo de batalla; si era niña, el trozo de cordón se enterraba en la casa paterna, de preferencia cerca del fogón. Es interesante saber que las parteras aztecas practicaban la cirugía como la fetotomía, cuando el parto resultaba imposible.

Figura 1-1. Posiciones utilizadas para parir entre los indígenas mexicanos.

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Si bien la partera fue durante siglos pilar importante en las diversas sociedades, también es cierto que llegó el momento en que su función se demerito, y todo parece indicar que este hecho comienza con la caída del imperio romano y la llegada de la Edad Media, periodo nefasto en donde prevaleció el poder de la religión intolerante e ignorante por encima de toda ciencia, aunado a la discriminación de la que fue objeto la mujer quien era considerada un ser inferior y sin derechos; esto incluía obviamente a la partera quien por cierto, en realidad, era tan ignorante y supersticiosa como la misma iglesia. Entonces, comenzaron a aparecer los médicos (varones), generándose una situación extraña: por un lado, estaban las parteras empíricas con gran práctica en la atención del parto, y, por otro, el médico que se decía conocedor del saber pero sin la experiencia obstétrica. Este hecho tenía tres razones fundamentales: en general, la comunidad le tenía más confianza a las matronas que a los médicos; en segundo lugar, no se aceptaba que un varón observara los genitales femeninos; por ultimo, al facultativo le resultaba vergonzoso hacerla de partero, pues tal quehacer era cosa de mujeres y no digno del médico erudito y científico ( siglo XVI ). Sin embargo, el interés de los varones por el parto siempre ha existido; como ejemplo de ello tenemos a Hipócrates en el siglo V a. de C., quien partía de conceptos erróneos y carecía de experiencia en la observación directa del parto;,para él, el feto tiende a abandonar el claustro materno obligado por el hambre, además, sólo puede nacer en presentación cefálica porque es así como puede apoyar los pies sobre el fondo uterino e impulsarse hacia el exterior. La pelvis materna es sumamente elástica y simplemente se ensancha para dejar pasar al feto. Esta teoría prevaleció durante demasiados años. En 1543, Vesalius cuestiona esta teoría hipocrática, pero simplemente fue ignorado durante casi dos siglos, hasta 1701, cuando Deventer en su libro “Novum lumen”, hace referencia al carácter rígido de la pelvis Los primeros avances en obstetricia se deben a Sorano de Efeso, médico griego que vivió durante el reinado del emperador Trajano ( 98-138 d. de C). Él escribió un libro que denomino “arte obstétrico”, aunque en realidad dicho documento lo dio a conocer su discípulo Moschion; dicho escrito trata sobre la atención del parto y estaba dirigido a médicos y parteras. El calvario de las parteras no terminó junto con la Edad Media. En el Renacimiento, los médicos y la iglesia se unieron para desprestigiar a aquella labor que alguna vez fue considerada sagrada. A las parteras se les acusó de chismosas, alcahuetas, de tener pacto con el diablo, de querer aliviar el dolor que por Mandato Divino debía sufrir la mujer durante el trabajo de parto., Al respecto, se dice que, en 1591, Eufame Malcayane de Edimburgo fue quemada viva en la hoguera por orden de Jaime VI porque ella solicitó a una partera una pócima que le aliviara el dolor del parto. No corrió la misma suerte la reina Victoria, en 1853, cuando le dieron a oler vapores de cloroformo durante el parto en que dio a luz al príncipe Leopoldo. Como dato comple-

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mentario respecto al tema del dolor en el parto, cabe mencionar que el padre de la analgesia y anestesia en obstetricia fue James Simpsom, médico escocés que utilizó por primera vez, en 1847, el éter en una parturienta. Los principales opositores de James fueron los clérigos, argumentando de que era Mandato Divino parir con dolor, pero el Dr. Simpsom se defendía hábilmente al mencionar que la mujer fue creada a partir de una costilla de Adán, haciéndolo caer previamente en un profundo sueño. En el siglo XII, la medicina se define como ciencia y está reservada sólo para los varones; por lo tanto, la práctica de la partera en Europa entró en el terreno de la ilegalidad. Únicamente a ciertas parteras prominentes se les permitió ejercer, pero con restricciones y con la amenaza de que ante la presencia de complicaciones podían ser sometidas a juicio y la pena podía ser desde el encarcelamiento hasta la muerte. En Francia, un caso de muerte materna que afectó al mismo rey, provocó un cambio en la situación de las matronas; se facultó a madame Marie de Coudray, matrona de la corte, a capacitar a otras parteras del reino. En 1560, en París, se inaugura la primer escuela de matronas, cuya influencia se extendió por toda Europa y América. En el siglo XVIII, en México, el oficio de partera de igual manera preocupaba a la iglesia y a la “ciencia médica”, e inclusive al mismo Estado. Sin embargo, debido a la influencia europea, a regañadientes finalmente se aceptó la actividad de las parteras previa aprobación de un examen aplicado por médicos “experimentados”; algunas preguntas eran ¿qué se entiende por pelvis huesosa? ¿qué es el parto? ¿cuánto tiempo necesita el feto para gozar del alma racional? Durante los siglos XVIII y XIX, las parteras fueron toleradas pero nunca aceptadas (hasta le fecha, pero por otras razones). En México, un ejemplo sobre la opinión médica es lo escrito por el destacado galeno Bartolache: “una cosa es los brebajes más absurdos y desatinados recetados por alguna viejecita ignorante y ridículamente supersticiosa, y otra muy distinta es un medicamento prescrito por un médico docto”. En defensa de los cirujanos y en contra “del empirismo reinante” fue creada la escuela de cirugía en 1768 y fue allí en donde se impartió por primera vez, en la República Mexicana, la cátedra de obstetricia, sin mayor éxito por cierto. El descrédito sobre las parteras continuó. Nicolás León, el gran historiador de la obstetricia, escribía en 1910 “cada siglo nos trae un descubrimiento, y a propósito hubo uno en que se descubrió que para parir era necesaria una partera…realmente la partera en el cuerpo médico viene a ser lo que en el cuerpo humano un lobanillo, como dicen vulgarmente, o una verruga” A pesar de la persecución de que en su momento fueron objeto las parteras quienes tenían poco acceso al conocimiento científico, hay ejemplos evidentes del gran papel que desempeñaron en el transcurso de la historia. Por ejemplo, en 1609, la matrona Louise Bourgeois escribió un tratado sobre

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la práctica obstétrica y, junto con Ambrosio de Pare, difundió la versión podálica. En 1755, Marie Du Coudray aborda el tema del embarazo tubárico. En 1797, Martha Meras escribió un libro sobre el uso del fórceps. Otras matronas renombradas fueron madame Lachapelle, Marie Voivin y muchas otras. En los siglos XVIII y XIX, surgen médicos que realizan importantes aportaciones a la obstetricia y, sobre todo, al perfeccionamiento de la atención del parto. Deventer, Smellie y Baudeloque hicieron grandes contribuciones en cuanto a la comprensión del conducto del parto; en 1861, Litzmann contribuye de manera importante al conocimiento de la pelvis materna, de hecho su libro Die formen des beckens es un clásico que convendría leyeran los obstetras actuales. En 1938 es relevante el trabajo que Caldwell y Moloy publicaron en una revista de radiología: “Use of the roetgen ray in obstetric”, en donde se plantean los cuatro tipos básicos de pelvis y sus mediciones. Breve historia de los fórceps. Desde las comadronas hasta los obstetras más avezados de hoy día, han sentido la preocupación y la ansiedad ante el hecho de que el periodo de expulsión no se está dando como debiera. Si bien en la actualidad con la formación académica adecuada, el trabajo de un equipo multidisciplinario y con hospitales equipados podemos salvar la mayor parte de las situaciones complicadas a la hora del nacimiento, es obvio que esto no siempre fue así. Imaginemos esos momentos difíciles en los albores de la humanidad, alguien buscó en su alrededor algo que le permitiera extraer al feto del vientre materno, de allí surgieron, como en Japón, el uso de las tiras de hueso de ballena, las de cuero seco, o los ganchos de hierro con las que enganchaban la cabeza del feto, pero fue hasta 1506 cuando Peter Chamberlain elaboró el precursor del fórceps moderno. Peter pertenecía a una familia de médicos que utilizó el instrumento en secreto al grado de que cuando lo usaba, le vendaba los ojos a la parturienta. En 1670, Hugh Chamberlain intentó vender, y muy caro, el invento tan celosamente ocultó durante muchos años; el comprador era el gobierno británico. Para Hugh, el uso de la prueba de ácido fue el intentar hacer parir a una enana raquítica en la que el mismo Mauriceau se había dado por vencido; no sólo fracasó en su intento, sino que la mujer murió al día siguiente, obviamente el fórceps no fue vendido. Hugh finalmente le vendió una rama al Dr. Roonhuysen, dándose a conocer el hecho en la literatura médica en Holanda en 1732. De allí en adelante, el fórceps se fue perfeccionado. Dusse creó un sistema articulado; Tarnier desarrolló un tipo de fórceps tractor; en 1915, Kielland presentó su instrumento; en 1950, lo hizo Piper y, en 1925, Barton. En México cabe destacar que desde hace más de 30 años se cuenta con los fórceps Salinas (Nuevo León) y los Salas (Durango). El Salinas no tiene rama macho ni hembra, y se articula a través de un bastidor, por lo tanto, sus ramas no ejercen presión directa sobre la cabeza del feto. La suerte de las matronas mejoró también en el siglo XX. En países de Europa se les dio la importancia debida, se crearon escuelas que actualmen-

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te constituyen verdaderas universidades. En la República Mexicana todo indica que no hay un programa adecuado para la formación de parteras En las escuelas de enfermería se dan títulos de parteras a estudiantes que jamás han atendido un parto; aún peor resultan los cursos impartidos a parteras empíricas, otorgados por personal que lo menos que saben es atender partos. Dichos “cursos” son avalados por instituciones de salud que otorgan credenciales de manera preocupante… y aquí viene un nuevo desacuerdo entre médicos y parteras, ahora no es la religión, la soberbia ni la discriminación, es más bien tener que enfrentar en los hospitales la complicación (no pocas veces extrema) provocada por la atención incorrecta de la partera. Quienes han tenido la oportunidad de trabajar en hospitales en donde acuden pacientes de muy bajo nivel socioeconómico, en especial provenientes del medio rural, saben lo que es esto. La partera existe desde antes que el médico, y seguirá existiendo, es una necesidad sobre todo en las zonas rurales y marginadas; por lo tanto, urge crear verdaderos programas de enseñanza para parteras que sean impartidos por los profesores adecuados, de tal manera que en el México moderno la partera tenga el lugar que merece, que sea revindicada, pero sobre todo que cumpla con la función que por siglos estas nobles mujeres han desempeñado histórica y estoicamente.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Danforth DN: Tratado de obstetricia y ginecología, 4ª. ed. México: EUA. Interamericana, 1988:2-22 Davalos LM: Párrocos y médicos en torno a las parturientas: Un siglo en contra de las comadronas. Revista Dimensión Antropológica. 1998;13:1-2. Krieger MA, Álvarez CI: Lo sagrado del parto entre los aztecas. México: Fondo de Cultura Económica, 1997:1-2. Félix LA: El fórceps a través del tiempo. Rev Med Universidad Veracruzana 2003;3(1):1-7. Towler J, Bramall J: Comadronas en la historia y en la sociedad. 1ª. ed. España: Masson, 1997: 8-416. García MM, García MA: Historia de las matronas en España. Revista de la Historia de Enfermería, España 1999;5(6):243-260. Uribe ER: La cirugía mexicana en ginecología y obstetricia durante el siglo XIX. Cirugía y Cirujanos 2007;75(2):139-144. www,egiptoforo.com/forums/shawthead.historia de la obstetricia; 13-08-08. www,uv,cl/enfermerìa y obstetricìa/obst/publicaciones/HISTORIA/20DE%20LA% 20MATRONA%20INTRANETpdf, 13-08-08. duretel blogspot.com/208/05/ginecologia y obstetricia-en-el-medioevo.html-72khttp:www.fineprint.com/historia de la matrona en el concepto de las sociedades http://www.gorgas.gob.pa/museoafc/home.htl. Museo de antrologia medica forense

2 Concepto del embarazo a término Luis Espinosa Torres Torija

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ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES Afortunadamente, la inmensa mayoría de los partos tienen lugar en embarazos a término, de ahí la importancia de tener idea, lo más clara posible, sobre qué es y cómo diagnosticar un embarazo a término (ET) El ET normal, se refiere al feto a término, es decir, que el producto de la concepción ha llegado a la etapa de final de desarrollo, con la madurez orgánica suficientemente aceptable, como para poder vivir fuera del útero. La gestación comienza con la fecundación del óvulo. Este acontecimiento es difícil de determinar en el tiempo; tomar este hecho como punto de partida para calcular la edad gestacional simplemente es impráctico, hace imposible su aplicación clínica, y de ahí la necesidad de utilizar otros métodos para estimar la duración del embarazo con “seguridad razonable”. El punto de referencia clínico por excelencia para calcular la edad gestacional es la fecha de la última regla (FUR). Sin embargo, hay estudios que demuestran que la FUR que refiere la paciente es incierta en 20 a 40% de los casos. El estudio de Hertz concluyó que en un buen porcentaje de mujeres con FUR “segura”, el embarazo debió continuar más allá de la semana 40 para que el médico asegurara con un 90% de certeza que el feto en realidad estaba a término. A pesar de esto, es indudable que la FUR sigue siendo un parámetro de gran importancia para estimar la edad gestacional y concluir cuándo un embarazo es a término. Tomando en consideración todo lo anterior, se sugiere lo siguiente: 1. Corroborar que tanto el médico como la paciente estén de acuerdo respecto a la FUR; por ejemplo, un error muy frecuente es que la embarazada mencione como FUR a aquella “que no vino”, en realidad menstruó en enero y dice que fue en febrero, entre otros.

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10 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 2)

2. Hay que interrogar muy bien acerca de la FUR: una FUR confiable es la que se presenta cuando la mujer la esperaba, con la cantidad, la duración y las molestias usuales. 3. No confiar en la información de la mujer que se contradice al contestar sobre la FUR, es como cuando le preguntamos a la novia (o novio) si nos quiere y lo piensa dos veces. Conociendo la FUR ¿cómo se puede calcular la fecha probable de parto? Se cuenta con diversos parámetros (calcular en días, meses lunares, etc.), pero el método más utilizado es la Regla de Naegele, la cual se calcula como sigue: Primer día de la FUR + 7 días – 3 meses + un año Por ejemplo: FUR del 1 al 5 de enero del 2007 1 de enero + 7 días 8 de enero - 3 meses octubre 2006 + 1 año

= 8 de enero, = octubre 2006, = 2007.

Por lo tanto, la fecha probable de parto es 8 octubre del 2007. O más fácil, a partir del 8 de enero se cuentan nueve meses del calendario (8 de enero a 8 de febrero es un mes, al 8 de marzo 2 meses, etc.) y se llega a lo mismo: 8 de octubre del 2007. Con esta regla se estima que la mayoría de las embarazadas tendrá el parto en el transcurso de las dos semanas antes o las dos semanas después de la fecha estimada; sólo 6% de las pacientes tendrá el parto en la fecha probable de parto (FPP). Partiendo de la FUR, también es conveniente, por lo práctico y más confiable, considerar a la edad gestacional en semanas, sin olvidar que cada mes tiene cuatro semanas, dos meses tienen nueve. Por ejemplo: Suponiendo que hoy es 7 de julio del 2007 y que la FUR fue del 1 al 5 de enero del mismo año. ¿Qué edad gestacional tiene este embarazo? 8 enero a 8 febrero febrero a marzo marzo a abril abril a mayo mayo a junio junio a julio

} } }

9 semanas 9 9

Al 8 de julio serían 27 semanas, pero es el día 7, por lo tanto, son 26.6 semanas de gestación (SDG) por FUR.

Concepto del embarazo a término • 11

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Siguiendo el mismo ejemplo, la fecha probable de parto (FPP) será el 8 de octubre del 2007, que son 40 SDG o nueve meses calendario. Tomando en cuenta a la edad gestacional en semanas se considera como embarazo a término aquel en el cual el parto tiene lugar entre la semana 38 y la semana 42. Esto significa que el nacimiento no ocurre en un día determinado, sino que el feto puede nacer dentro de un lapso de cuatro semanas; si nace antes se le llama pretérmino y si es después postérmino. Se dispone de otros datos clínicos útiles para considerar si se está ante un embarazo a término, algunos de ellos son: Movimientos fetales. Se averigua en qué mes calendario la embarazada empezó a percibir los movimientos, la mayoría los percibe hacia las semanas 16 a 20 (4 a 5 meses de gestación). Tamaño uterino. En este parámetro se requiere de cierta experiencia, la cual se adquiere mediante exploración del útero de las embarazadas cuya edad gestacional sea confiable y de preferencia en mujeres delgadas. Se toca el abdomen con las palmas de las manos y parte interna de los dedos; hay que palpar el abdomen como un todo, concentrándose “como si las manos tuvieran ojos” y repitiendo una y otra vez “así es un embarazo de 36 SDG” o de 25, 40, etc. Este método no es sencillo ya que hay diversas circunstancias en contra, por ejemplo, el exceso de panículo adiposo de la pared abdominal de la paciente, la cantidad aumentada o disminuida de líquido amniótico, el tamaño del feto, etc. Altura del fondo uterino (AFU). En terminos generales, se puede decir que la AFU medida con cinta métrica y partiendo desde el borde superior la sínfisis del pubis hasta el fondo uterino en un ET, es alrededor de 32 a 34 cm. Esta medición parece fácil, y de hecho lo es, pero con frecuencia se hace mal. Desafortunadamente, es habitual observar en la tarjeta de control prenatal institucional que hace tres meses la AFU era de 28 cm, el mes pasado de 32 y la de este mes de 26. En las figuras 21 y 2-2 se ilustra cómo medir la AFU. Consistencia y tamaño de la cabeza del feto. La calota de un feto a termino generalmente es de buen tamaño y dura (cabe aclarar que los fetos a término, con bajo peso para la edad gestacional, pueden tener la cabeza pequeña pero dura). Entre menos edad gestacional tenga el producto, será más blanda y pequeña. Este método de valoración requiere de cierta experiencia y de ahí la importancia de la práctica. Otra manera es determinar el tamaño fetal como un todo a través de una exploración bimanual. Se realiza tacto vaginal y se toca con los dedos índice y medio la calota fetal y, con la otra mano, el fondo uterino; esto da una idea del tamaño fetal. Es un método subjetivo pero con frecuencia orientador cuando se tiene cierta experiencia (figuras 2-3 y 2-4).

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Figura 2-1. Forma correcta.

Figura 2-2. Forma incorrecta.

(Capítulo 2)

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Figura 2-3. Se valora el tamaño de la cabeza y del cuerpo fetal.

Figura 2-4. Se valora la dureza de la calota y el tamaño del feto.

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(Capítulo 2)

En la literatura médica se menciona que una manera para calcular la edad gestacional es medir la AFU en centímetros, multiplicar la cifra por 8 y dividir entre 7, lo cual da la edad en semanas de gestación. Este método se puede aplicar en embarazos a término y en mujeres con panículo adiposo regular, siempre y cuando no haya problemas como polihidramnios, oligohidramnios, macrosomía, entre otros. Estudios radiográficos. Estos estudios no deben hacerse de manera sistemática durante el embarazo; su uso tan popular en épocas pasadas, afortunadamente cada vez más se reduce. Para confirmar la madurez fetal se puede tomar una placa simple de abdomen. Las epífisis femorales y los centros de osificación proximal de la tibia aparecen a la semana 38 y están bien definidos en la semana 40, de tal manera que su visualización puede ser evidencia de madurez. Un núcleo tibial mayor de 7 mm sugiere un embarazo de 42 semanas, pero ¡cuidado! si no se visualizan bien estas estructuras, puede deberse a inmadurez; también es posible que no se aprecien porque estén ocultas o porque la radiografía se tomó mal. No obstante, hay que tomar en cuenta que en algunos fetos pretérmino sí es posible observar algunas de estas estructuras. Otro procedimiento radiográfico con el cual se puede determinar la edad gestacional es la gráfica de Hodge, que consiste en medir el diámetro occipitofrontal; la cifra medida se traspola a una gráfica preestablecida, obteniendo de esta manera la edad gestacional en semanas con un aparente margen de error de dos semanas (figura 2-5). Ultrasonografía. Este estudio paraclínico por excelencia es útil para valorar la edad gestacional y la madurez fetal; sin embargo, no es un método definitivo y los datos informados, más que considerarlos literalmente, deben ser motivo de análisis. Cuando el ultrasonido se realiza entre las semanas 5 a 12 puede observarse la longitud cefalocaudal, esto es confiable para determinar la edad gestacional; después de la semana 12, el feto comienza a curvarse y la longitud cefalocaudal pierde precisión. Entre las semanas 20 a 30, el diámetro biparietal (DBP) es la medida más confiable para determinar la edad gestacional. Los resultados de estos estudios pueden ser traspolados al momento actual del embarazo; después de la semana 30, la exactitud de la medición con el ultrasonido (USG) es menor. Los datos ultrasonográficos que pueden indicar un embarazo a término (ET) son: fetometría de más de 37 semanas (las mediciones que con mas frecuencia se hacen son el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la circunferencia abdominal y la longitud femoral), así como la presencia de una placenta Grado III de Grannum (en muchos ET se observa el grado II de esta clasificación), los elementos formes en suspensión dentro del liquido amniótico sugieren embarazo de termino (figuras 2-6 A-C). Para concluir si se está ante un embarazo a término, se debe disponer de varios parámetros: fundamentalmente la historia clínica que incluye, aspectos como el estado nutricional de la madre, presencia o no de enfermedades crónicas, edad gestacional en partos previos, peso de los productos al nacer,

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Gráfica de Hodge GF Centímetros

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Semanas

Figura 2-5. Gráfica para traspolación de datos según la gráfica de Hodge.

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11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

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(Capítulo 2)

A

B

C

Figura 2-6. A) Escala de placenta grado II de Grannum. B) Medición de líquido amniótico. C) Medición de longitud del fémur.

Concepto del embarazo a término • 17

estatura de ambos padres, la FUR y su confiabilidad, datos clínicos y radiográficos, análisis de los diferentes estudios de ultrasonido que se realizaron en el transcurso del embarazo; en este sentido, es importante investigar sobre la calidad del o los estudios practicados ya que no es raro que personal médico no adiestrado “realice este tipo de técnicas”. Con todo esto se “arma el rompecabezas”, incluyendo como parte importante de nuestro juicio a la lógica, el sentido común, una buena dosis de prudencia y paciencia, virtudes básicas sin las cuales quien practica la obstetricia seguramente cometerá repetidos errores. Hay otro tipo de estudios como la amniocentesis, que es una prueba precisa pero que habitualmente no se practica en unidades médicas de primero y segundo niveles, y que consiste en el análisis del líquido amniótico para valorar la proporción de lecitina-esfingomielina, el contenido de fosfatidilglicerol; la prueba de agitación, etc., pero afortunadamente con los datos clínicos y paraclínicos mencionados es suficiente para llegar a una conclusión razonablemente correcta.

BIBLIOGRAFÍA Ahued Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón UR. Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2a ed. México. Editorial El Manual Moderno. 2003:71-78. Asociación de médicos del hospital de Ginecología y Obstetricia numero 3 del IMSS, AC. Ginecología y Obstetricia. 3ra edición. México. Méndez Editores. 2000. 79-84, 103-109 Callen P: Ecografía en Ginecología y Obstetricia. 2a ed., EUA. Panamericana. 1992:1524, 35-96, 305-330, 243-358. De Cherney AH, Nathan L: Diagnósticos y tratamientos ginecoobstetricos. 8a ed., EUA. Manual Moderno, 2003:211-232. Díaz Martín J, Hernández Cabrera J, Crespo Hernández T, et al. Embarazo pos termino: seguimiento paraclínico, correlación de variables. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1997;23(1):37-42. Gabbe SG,Niebyl JR, Simpson JL. Obstetricia, tomo 1, 1a ed., EUA. 2004. 139160, 251-296. Llaca Rodríguez V, Fernández Alba J: Obstetricia clínica. 1a ed. México. Mc Graw-Hill Interamericana. 2004:57-65. Reynes C, Stoopen M: Ultrasonografìa en Obstetricia. 1a ed., México. Interamericana Mc Graw-Hill. 1992:34-42, 85-104, 114-125, 165-184 225-230. Sauceda GL, Ramírez SJ, Rivera FS et al.: Estudio multicéntrico de predicción clínica del peso fetal en embarazos de término. Rev Obstet Ginecol. México 2003;71:174-180.

3 Determinismo del trabajo de parto Luis Espinosa Torres Torija

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INTRODUCCIÓN Mucho se ha avanzado con respecto al conocimiento de la fisiología uterina durante el trabajo de parto, pero en realidad, poco se sabe en relación a qué o porqué, llegando a cierto tiempo, el útero que soportó un crecimiento exagerado, hasta en forma estoica, puesto que en realidad es inherentemente un tejido contráctil, “despierta” y comienza a tener actividad poderosa al grado de desalojar al producto de la concepción. ¿Quién o qué es el “factor desencadenante” que genera la actividad uterina efectiva? Esta interrogante existe desde los tiempos de Hipócrates, quien si bien no tenía una razón científica sí la tenía lógica: el producto de la concepción, como los frutos, cae cuando está maduro. Todo parece indicar que es inútil considerar que hay un solo factor causal, sino que el trabajo de parto se desencadena como consecuencia de la convergencia de una serie de factores, cada uno “haciendo la parte que le corresponde”. Para que inicie la actividad uterina se requiere de la acción previa de diversas sustancias que se producen desde el principio del embarazo (de ahí la filosófica idea de que el parto comienza con el inicio de la gestación). En este capítulo se mencionan aspectos básicos y la correlación clínica de las principales hormonas que intervienen en la preparación del útero para su contractilidad. (Indudablemente, los conceptos aquí expuestos no son todos, sólo se mencionan aquellos que trata acerca de los aspectos clínicos y prácticos de la atención del parto).

PROGESTERONA La progesterona desde su inicio es producida por el cuerpo amarillo. Después de la semana 12, la placenta asume tal función y su biosíntesis se realiza en

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20 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 3)

el sincitiotrofoblasto a partir del colesterol LDL del plasma materno. La progesterona tiene bien ganado su nombre (pro: en favor de y gesterona: gestación), ya que básicamente esa es su función durante el embarazo. En algunos libros, publicados durante el decenio de 1980-89, se menciona el “efecto sedante” de esta hormona sobre el útero, esto es, que impide la contractilidad uterina a pesar de que su fibra muscular se está distendiendo de modo progresivo; ¿Cómo se genera este efecto? Se ha argumentado como razón básica que la hormona impide la salida de calcio del sistema reticulosarcoplásmico de la célula miometrial. Una teoría muy popular fue considerar que días antes del comienzo del parto la progesterona desciende de manera importante, liberándose el calcio y, por lo tanto, iniciando la contractilidad uterina; este hecho se demostró en el parto del feto ovino, pero no así en el ser humano. Sin embargo, hay ejemplos de que, tanto en el mantenimiento del embarazo como en el desencadenamiento del trabajo de parto, la progesterona interviene de manera definitiva, es decir: si al inicio del embarazo se extirpa el cuerpo amarillo o éste produce escasa progesterona, el resultado es un aborto. En fecha reciente, se consideró la existencia de un antiprogestágeno endógeno; un bloqueador específico del gen de la acción de la progesterona, como la causa de que se interrumpieran determinadas funciones de dicha hormona, y esto explicaría porqué no es necesario que disminuya su cantidad para que se inicie el trabajo de parto. Corresponde a los investigadores estudiar y analizar este hecho; para los clínicos, es claro que la progesterona es muy importante para el crecimiento uterino y, luego, de alguna manera, desencadenar el trabajo de parto.

ESTRÓGENO Palabra que viene del latín: oistro (deseo irracional) y gen (que genera). Es producido por el sincitiotrofoblasto y su producción durante el embarazo es extraordinaria; también hay estradiol así como estrona y estriol en grandes cantidades. En la mujer no embarazada, este último es un metabolito de los otros dos; durante el embarazo no lo es y su precursor más importante es el andrógeno suprarrenal del feto a partir del sulfato 16-α-hidroxidehidroepiandrosterona que al sintetizarse en la placenta se transforma en estriol. Con relación al efecto del estrógeno sobre el útero, se han considerado las siguientes acciones • Es el promotor de la hiperplasia de las células miometriales en el primer trimestre y de la hipertrofia en el segundo. • La excitabilidad y la habilidad contráctil de las células del miometrio se incrementan por el estrógeno, esto se debe a que estimula la síntesis de proteínas contráctiles del miometrio y, por otro lado, aumenta la activación de los canales de calcio. • Provoca la inducción de receptores de prostaglandinas, así como la liberación de prostaglandina F2 α.

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• Favorece la formación de receptores miometriales a la oxitocina. • Todo parece indicar que, como la progesterona, los estrógenos producidos durante el embarazo favorecen, en primer lugar, el mantenimiento del mismo y, luego, “preparan el terreno” para el inicio del trabajo de parto.

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OXITOCINA La oxitocina (de oxýs rápido, y tokos parto) es un polipéptido que se forma en el hipotálamo en los núcleos supraóptico y paraventricular; llega como neurosecreción al lóbulo posterior de la hipófisis, donde se acumula para posteriormente liberarse hacia el torrente circulatorio en forma pulsátil, y es por excelencia el agente estimulador del útero. El feto provee la oxitocina para estimular el trabajo de parto. Algunos datos al respecto son: hay más oxitocina en la sangre del cordón umbilical que en la sangre materna; en presencia de un feto anencéfalo no se encuentra oxitocina en el cordón umbilical (es común que el anencéfalo origine un embarazo prolongado). También se han encontrado grandes concentraciones de oxitocina en el líquido amniótico del feto a término. Todos estos datos generan la idea de que quién desencadena en realidad el trabajo de parto es el feto y no el organismo materno. Indudablemente, la mujer también produce oxitocina, de hecho se libera en buena parte de la gestación, y el útero al principio refractario a la acción de dicha hormona, al final del embarazo se vuelve demasiado sensible a su presencia. En este sentido, la explicación es que el útero va creando receptores para la oxitocina de manera gradual (entre menos receptores menos respuesta contráctil, entre más receptores mayor respuesta), los cuales aparecen gracias a la acción previa de los estrógenos; su concentración es más alta en el fondo y partes superiores del útero. Es probable que esta distribución de los receptores sea la causa de la existencia del triple gradiente descendente de la contractilidad uterina. Se considera que la acción fundamental de la oxitocina en el trabajo de parto consiste en provocar la liberación de calcio del sistema reticulosarcoplásmico, activando entonces el sistema contráctil. En la actualidad, hay pruebas que sustentan la creencia de que la oxitocina no participa en el desencadenamiento del trabajo de parto, no es parte del “factor desencadenante”, y un ejemplo claro de ello es que este polipéptido no puede actuar si no existe previamente sensibilización uterina. Los factores que en condiciones fisiológicas producen liberación de oxitocina son: a) Estimulación del hipotálamo o de la corteza cerebral. b) Distensión del cuello uterino y del cuerpo uterino.

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(Capítulo 3)

c) Estimulación mecánica del cuerpo uterino. d) El coito. e) La estimulación mecánica de las mamas, en especial de los pezones. f) Estimulación de tipo emocional.

PROSTANGLANDINAS No es posible explicar el trabajo de parto sin la presencia de las prostaglandinas F2α y E2, éstas se producen a partir del ácido araquidónico y son potentes estimuladores de la contractilidad uterina. Los lugares fundamentales de la síntesis de prostaglandinas son el amnios, la decidua y el miometrio. La acción fundamental parece deberse a la liberación del calcio a partir del sistema reticulosarcoplásmico. También se ha considerado que las prostaglandinas disminuyen el umbral uterino a la oxitocina, pero a la vez favorecen la formación de uniones gap célula a célula (que se exponen con más detalle en el capítulo de Fisiología básica del trabajo de parto). Durante el embarazo, la producción de prostaglandinas es baja pero al final de la misma la distensión uterina, la acción previa de los estrógenos, la misma oxitocina y otros factores estimulan su formación con todas sus consecuencias. A manera de una orquesta, la oxitocina y las prostaglandinas dirigen (con la acción previa de sustancias hormonales, energéticas, electrolíticas, neuronales, entre otras) la intensidad y el ritmo de la contractilidad uterina, la cual tendrá como finalidad, por un lado, expulsar al feto hacia el exterior y, por otro, permitir la abertura del cuello uterino, lo suficiente como para que dicha expulsión se lleve a cabo.

FETO Son diversos los mecanismo a través de los cuales el feto tiene participación decisiva en el desencadenamiento del trabajo de parto. Es productor de andrógenos suprarrenales, origen de el estriol, productor de oxitocina y de otros elementos como el factor activador de plaquetas, cuyo origen es el pulmón fetal y su función es estimular el metabolismo del ácido araquidónico de las membranas ovulares y del endometrio, otras señales fetales son el factor de crecimiento epitelial y el factor de transformación del crecimiento.

PLACENTA La placenta por su producción estrogénica y progestacional tiene una función vital tanto en el mantenimiento del embarazo como en el desencadenamiento del trabajo de parto. A parte de estas funciones, la placenta es el órgano encargado de sintetizar la proteína del embarazo SP1, cuyo principal papel es facilitar la tolerancia inmunitaria del feto, se ha detectado la disminución de esta proteína al final de la gestación, hecho que podría contribuir con el des-

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encadenamiento del trabajo de parto. También se ha considerado que la placenta produce el factor liberador de corticotropina placentaria (CRF); este factor se produce durante todo el embarazo pero de manera más importante al final del mismo. Se ha sugerido que el incremento del cortisol en el compartimento materno (por estrés) o en el feto (en respuesta a la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal) podría ser el estímulo a la mayor producción de CRF, el cual parece estar relacionado de manera estrecha con la iniciación de la contractilidad uterina.

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OTRAS TEORÍAS Se señalan otros elementos en el desencadenamiento del trabajo de parto, entre ellos, la presencia de uterotónicos como la endotelina-1 que incrementa de manera importante la liberación de calcio en el útero, y es fundamental el papel del corion liso en la formación de la endotelina-1 y de las prostaglandinas. La relaxina, que desde el inicio es producida durante el embarazo por el cuerpo lúteo y cuya función es provocar “efecto relajante” uterino, al final de la gestación está muy relacionada con el reblandecimiento cervical, favoreciendo su maduración. El mecanismo parece ser la formación de colagenasas que disminuyen la rigidez del cuello uterino. En el desencadenamiento del trabajo de parto se han considerado diversas teorías, como aquella que menciona que el útero tiene un límite de distensibilidad. Es decir, al final del embarazo, el feto tiene un crecimiento y ganancia de peso rápidos, a una velocidad mayor que el crecimiento uterino, y como consecuencia hay una distensión importante del cuerpo uterino; esto provoca desestabilización de los lisosomas del miometrio y liberación de la fosfolipasa A2, que es la enzima que da origen a la liberación del ácido araquidónico precursor de las prostaglandinas que, como ya se sabe, produce contractilidad uterina y entonces el útero se contrae y trata de expulsar a aquello que lo empieza a distender ya cercano a lo anormal. Otra teoría explica que, hacia el séptimo mes, el líquido amniótico comienza a disminuir y que, al final del embarazo, el cuerpo fetal se pone en mayor contacto con el útero, lo cual constituye un estimulante mecánico de la actividad uterina. Ahora bien, esta teoría podría hilarse con la siguiente: la parte del producto que puede considerarse como estimulante más directo es la presentación, concretamente la calota fetal; ésta se pone en contacto con los nervios del cuello uterino y se produce un estimulo hacia el cerebro materno y, como consecuencia, habrá producción de oxitocina. A esta teoría se le conoce como reflejo de Ferguson.

ÚTERO EN EL TRANSCURSO DEL EMBARAZO El útero por la acción de las hormonas ya mencionadas sufre importantes modificaciones en el transcurso del embarazo. Por ejemplo, en el primer tri-

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mestre, cambia su forma de piriforme a más bien globosa, también se presenta congestión vascular local; todos estos cambios pueden ser evaluados a través de ciertos datos clínicos conocidos como signos, por ejemplo, los de Goodell, Chadwick, Noble, entre otros. Los cambios del útero son sorprendentes, ya que de ser un órgano que fuera del embarazo mide 7 a 8 cm en su diámetro longitudinal y pesa no más de 60 g, al final del embarazo tiene un tamaño promedio de 33 a 34 cm y pesa per se 1 kg, además, contiene a un feto que pesará como promedio de 3 000 a 3 500 g, con una placenta que pesa 500 g y un volumen amniótico de alrededor de 800 mL, es algo verdaderamente asombroso. Durante el transcurso del embarazo, dicho crecimiento uterino no es “silencioso” y la mujer manifiesta una serie de incomodidades como molestias vagas en bajo vientre y cadera, micciones repetidas, contracciones de Braxton-Hicks y, en el último trimestre, dificultad respiratoria en decúbito dorsal, etc. El útero crece desde el inicio a través de la hiperplasia y después hipertrofia, de su musculatura, aunque ya al final hay un adelgazamiento de su polo inferior conocido como segmento uterino inferior y cuya anatomía, así como función se explica más adelante. La perfusión uterina también se va haciendo gradualmente más intensa; así,el flujo uterino de la mujer no embarazada es de alrededor de 50 mL/min y con un embarazo a término de 500 mL/min. En las primeras 14 semanas de gestación, el miometrio crece con más velocidad que el producto; a partir de ahí, el feto comienza a crecer de manera más acelerada. En consecuencia, la porción del istmo “se despliega”, esta parte inferior del útero en cierta medida se vuelve más delgada que el resto y, por último, tendrá lugar la formación del segmento inferior. Entre el quinto y el sexto mes de embarazo, el útero tiende a rotar hacia la derecha (dextrorrotación) y es hacia la derecha probablemente por el obstáculo que representa la presencia del recto sigmoideo, ubicado del lado izquierdo del abdomen. El cuello uterino también sufre modificaciones, crece, se vuelve más grueso y resistente, sobre él se ejerce presión cada vez más intensa en la medida en la que el feto y sus anexos crecen y pesan. Básicamente, el cuello uterino es una estructura fibroconectiva con algunos haces musculares. El miometrio finaliza en el cuello uterino y se inserta a esté de manera semejante a como lo hace un músculo esquelético a su aponeurosis, de tal manera que al contraerse el útero, éste jala hacia arriba al cuello uterino. El endocérvix también reacciona en el embarazo, sus glándulas secretan una marcada producción de moco muy adherente que cierra el conducto cervical (tapón mucoso). La función de este tapón es proteger el interior del útero contra el ingreso de microorganismos vaginales. Los cambios cervicales en el trabajo de parto se comentan más adelante.

Determinismo del trabajo de ... • 25

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4 Valoración clínica de la paciente con aparente contractilidad uterina

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Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

La valoración clínica es piedra angular para poder llegar a la conclusión sobre el estado de salud materno-fetal, y a partir de ahí tomar las decisiones médicas y/o quirúrgicas que más convengan al binomio. Para ello, es fundamental seguir los lineamientos expresados en la Norma Oficial Mexicana NOM168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO, cuya finalidad es sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico. Esta norma oficial es de carácter obligatorio tanto para el sector salud como privado; se sugiere obtenerla y leerla detenidamente. A continuación se comenta sobre algunos aspectos de dicha norma que es importante conocer: Las notas médicas deben contener: • Nombre completo del paciente, edad y sexo, número de cama y expediente. También se debe incluir: fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora. Las notas deben expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y en buen estado. La nota médica inicial en el servicio de urgencias contiene: • Nombre completo del paciente, edad y sexo, fecha y hora en que se otorga el servicio, signos vitales, motivo de la consulta, resumen del interrogatorio y exploración física, diagnósticos o problemas clínicos, resultado de los estudios de laboratorio, tratamiento, pronóstico y plan terapéutico. La nota de ingreso a hospitalización incluye: • Los mismos datos que la nota inicial de urgencias, anexando la historia clínica.

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(Capítulo 4)

Tanto en el servicio de urgencias como en el área de hospitalización se deben realizar notas de evolución cuantas veces sea necesario, e incluyen: evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales, resultado de estudios de laboratorio, tratamiento, diagnósticos, indicaciones médicas, en el caso de uso de fármacos indicar dosis, vía y periodicidad. Antes de entrar en detalles técnicos, es necesario considerar la actitud que se va a asumir con la paciente; lo expuesto a continuación es el punto de vista personal del autor, y se puede estar o no acuerdo con ello: “Cuando lleguen a ti la paciente y sus familiares, muéstrate respetuoso, preséntate y saluda de mano mirando a los ojos, invítalos a sentarse, escucha atentamente, que tu rostro no refleje enojo o indiferencia, no sonrías de más, no te muestres prepotente pero tampoco débil o titubeante, no te contagies de la neurosis o de la angustia de alguien. Se objetivo, comprensivo y tolerante, pero también de manera decente y con firmeza pon en su lugar a la paciente o familiar que se quiera pasar de listo. Al terminar la valoración clínica, explica detenidamente tú opinión pero fíjate bien en lo que estás diciendo, deja bien claro cuál es el posible diagnóstico (recuerda que la obstetricia no es una ciencia exacta), el plan terapéutico,cuáles son los riesgos y el pronóstico, todo sin tintes alarmistas y, por último, dales a todos algo de afecto”. La valoración clínica comienza desde el mismo momento en que la paciente se acerca al médico; hay que observar si está tranquila o inquieta, si se encuentra o no bien orientada, si su actitud está libremente elegida, si camina por sí misma o con ayuda, Si tiene alguna facies en especial; también hay que observar la actitud que ella adopta para con sus familiares y con el médico. Si está más o menos tranquila y si su situación no es tan delicada, hay que procurar que se siente para interrogarla, en caso contrario es mejor que se acueste. Si bien hay que seguir un orden, éste puede hacerse a un lado cuando hay algún dato relevante que requiera una cambio en el protocolo de valoración.

HISTORIA CLÍNICA En primer lugar, es importante anotar la fecha y hora en que se está realizando la valoración clínica; en el margen izquierdo, se pueden registrar los signos vitales. También hay que anotar qué servicio realiza la valoración, en este caso es el departamento de obstetricia y el sitio concreto en donde se da el encuentro es en el servicio de urgencias; podría ser otro servicio y otro lugar, por ejemplo, medicina familiar, consulta externa, etc. Algo que se observa con frecuencia es lo referente a la hora; el estudiante o el médico interno que recién ha iniciado sus prácticas anota, por ejemplo, 3:00 pm cuando en realidad debe decir 15:00 h (la valoración se realizó en la tarde); mencionar 3 horas significa que la valoración fue a las 3 de la mañana…¡cuidado con eso! El primer parámetro que se debe anotar es la edad en años cumplidos. La edad de la paciente es muy importante, ya que las complicaciones durante el embarazo y durante el parto se observan con mayor frecuencia en los

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extremos de la vida reproductiva: la adolescente, por un lado, y la mujer adulta de más de 35 años.

Antecedentes heredo-familiares Se anotan los antecedentes de tipo heredo-familiar, sobre todo los que de alguna manera pudieran relacionarse con el estado actual de la paciente, por ejemplo: padres diabéticos. Un error frecuente es incluir padecimientos que ni son hereditarios, ni tienen que ver con el padecimiento actual, por ejemplo: abuela materna que murió a causa de cáncer cervicouterino, o abuelo paterno muerto en un accidente automovilístico.

Antecedentes personales no patológicos Es importante saber sobre el estado nutricional de la paciente, sus hábitos higiénicos, si vive en hacinamiento; un par de minutos es suficiente para investigar estos datos. En ocasiones, algunos médicos aprovechan este espacio para investigar la vida privada de las personas y peor aún para cuestionarlas, no hay derecho a meterse en la vida privada de los pacientes incluso cuando difieran con nuestra manera de pensar; nuestras creencias religiosas, morales, políticas. Los tabúes y traumas no tienen cabida en la profesión médica

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Antecedentes personales patológicos Es trascendente conocer las enfermedades que ha padecido o padece la mujer embarazada, entre otras; diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad de la tiroides, ya que influyen importantemente en el resultado perinatal. También hay que investigar acerca de cirugías previas, sobre todo aquellas realizadas sobre el útero como una metroplastia o la más común, la cesárea. De igual importancia es saber el antecedente de transfusiones, la razón de las mismas y si hubo o no reacción. Hay que investigar el grupo sanguíneo y el Rh en razón fundamentalmente de considerar la probabilidad de isoinmunización maternofetal. Se interrogara también sobre las toxicomanías, ya que éstas pueden influir en el desarrollo del feto como es la relación que existe entre el consumo del tabaco y el peso bajo del producto al nacer.

Antecedentes ginecoobstétricos Aspectos como la menarca, el inicio de la vida sexual activa, los ciclos menstruales, el control natal, las pruebas de detección oportuna del cáncer (DOC), son datos importantes que permiten saber la historia ginecológica. Información acerca de la fecha de la última regla, el número de gestas que ha tenido la paciente (p. ej., G:II P:I significa que lleva dos embarazos y ha tenido un parto); entonces, es importante saber cómo le fue en ese embarazo, en el parto, cuánto pesó el producto al nacer, cuál fue la evolución durante el puerperio; la fecha probable de parto, la sintomatología neurovegetativa, el inicio de la movilidad fetal, el control prenatal, la evolución del embarazo, el uso de fármacos, por

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qué, cuándo y qué dosis; los estudios de gabinete y laboratorio permiten evaluar la historia obstétrica. Vale la pena aclarar que no se trata de llenar un gran número de renglones, sino la calidad de la información que se está anotando, la cual permitirá obtener una buena evaluación clínica y, como consecuencia, se podrá tomar una conducta adecuada; además, hay que recordar que la parturienta tiene dolores y no está de humor para soportar una sarta de preguntas.

Padecimiento actual En un principio, la paciente mencionara la razón por la cuál acude a valoración, hay que darle “tribuna libre”, teniendo especial cuidado de que no se desvíe del todo de su historia; cuando esto suceda, con respeto y tacto, se le insiste en el motivo de su visita. a) Interrogatorio El interrogatorio debe ser claro, las preguntas concretas, hay que evitar anteponer la palabra NO. Por ejemplo, una manera correcta es ¿se mueve el bebé?, una manera incorrecta es ¿NO se mueve el bebé? También se debe interrogar de acuerdo con la capacidad intelectual de la paciente y sus familiares, si es una persona con bajo nivel intelectual no se le pregunta ¿ha tenido edema de miembros inferiores?, sino ¿se ha hinchado de los pies? Evítese la confusión, hay que hacer una pregunta por vez e hilarla con la siguiente: 1. Dice usted que le duele la cabeza. R: Sí, me duele mucho. 2. ¿Desde cuándo? R: Desde hace más o menos tres horas. 3. ¿Qué parte de la cabeza le duele? Debe terminarse el interrogatorio de un síntoma, para luego continuar con lo que sigue, una manera incorrecta es: 1. ¿Se mueve el bebé? R: No siento que se mueva. 2. ¿Ha sentido dolor de cabeza? El médico debe constatar que la paciente entiende bien la pregunta y tener en cuenta la importancia de la obtención de una respuesta correcta, por ejemplo: Doctor: ¿le ha salido agua a través de la vagina?

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Paciente: sí me ha salido agua por la vagina Doctor: Lo que le ha salido es como agua que sale por la llave o es pegajoso y no escurre (se vale echar agua sobre la palma de la mano y gel lubricante, y decirle ¿a qué se parece?) Paciente: Bueno, lo que pasa es que esto que me sale es desde antes del embarazo, es como requesón, siempre he padecido flujo. En este ejemplo, inicialmente ella tomó a la ligera la pregunta y, por lo tanto, la respuesta es incorrecta; a ella no le ha salido ni líquido, ni moco, se trata de leucorrea. Algo que siempre debe preguntarse es sobre la movilidad fetal. Al respecto, hay que recordar que la madre comienza a percibirla hacia la semana 16 a 20; no todos los movimientos fetales son percibido por la madre (p. ej., los movimientos finos como la flexión de los dedos o los movimientos de succión), pero en un 70% sí es capaz de percibir movimientos más intensos de brazos, pies, cabeza y tronco. En los embarazos a término, dichos movimientos son más intenso entre las nueve de la noche y la una de la mañana. Determinar la normalidad de la movilidad fetal no es tarea fácil y, para ello, se toman en consideración dos aspectos: primero, la frecuencia y ritmo de cada feto, y segundo, la percepción variable de cada madre. En la literatura hay diversos estudios que intentan correlacionar la movilidad fetal percibida con el bienestar fetal, algunos resultados son contradictorios. Un estudio interesante es el de Natale y et al. (1981), en el que hicieron un trabajo experimental con ovejas y demostraron que una pequeña caída en la presión del oxígeno fetal se asociaba con el cese de los movimientos de las extremidades. En el estudio realizado por More y Piacquadio, publicado en la Revista de Ginecología y Obstetricia de Norteamérica, se pidió a las embarazadas que registraran el tiempo necesario para percibir 10 movimientos fetales entre las 19 a 23 h ( 4 horas); el promedio fue de 21 min, menos del 1% requirió dos o más horas; en las mujeres que en más de dos horas no percibían la movilidad fetal se realizó un estudio más minucioso, detectando problemas en el feto que fueron en su mayor parte resueltos. Según el autor, como consecuencia de este estudio, la tasa de mortalidad fetal cayó radicalmente. Esta investigación se ha extendido a más de 5 000 pacientes y se ha conseguido reducir la tasa de mortalidad a 3.6%, menos de la mitad del resto de las mujeres que no llevaban este método. Diversos estudios, como los de Sadovsky, Pearson, Neldam, han demostrado la importancia de que la mujer preste atención a la percepción de los movimientos fetales. En términos generales, se considera como normal la percepción de por lo menos tres movimientos en una hora o 10 movimientos en menos de dos horas por la tarde/noche. No cabe duda que existe una clara relación entre la disminución del movimiento del feto y su muerte, de ahí la insistencia de recomendarle a la embarazada lleve un seguimiento de la movilidad, en especial a partir de la semana 28 de gestación.

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Otro dato a interrogar es la sintomatología de alarma obstétrica, como la hemorragia, datos de hipertensión arterial, de infecciones urinaria y vaginal, entre otros. Al final, se insiste sobre la existencia de algún otro dato clínico relevante. b) Exploración física Signos vitales, constitución corporal (habitus exterior), exploración general o especial (dependiendo del caso) de cabeza, cuello y tronco, incluyendo área cardiopulmonar y extremidades. Es muy importante realizar la exploración de las glándulas mamarias, se mencionan los aspectos clínicos de la mama durante el embarazo: al interrogatorio, la mujer manifiesta sensación de turgencia, pesantez y aumento de la sensibilidad. A la exploración, se observa presencia de red venosa colateral de Haller, la areola secundaria, los tubérculos de Montgomery. A la palpación, hay mamas densas y pesadas, cabe mencionar que puede ser difícil la detección de nódulos sobre todo si éstos se hallan en la profundidad de la glándula. Es frecuente encontrar ganglios axilares de tipo inflamatorio (no dolorosos, blandos, móviles, no fijos entre sí, ni a estructuras vecinas). La exploración de la glándula mamaria exige una metodología que se explica a través de las imágenes que se muestran en las figuras 4-1 a 4-7 Abdomen en general. Características de la piel: estrías (figura 4-8), cicatrices, grosor del panículo adiposo, si hay o no distensión abdominal, la existencia de puntos dolorosos, visceromegalias, datos de alarma y peristalsis. Para realizar una buena exploración abdominal, incluyendo, la obstétrica no se requiere ser agresivo, más bien todo lo contrario, si se es brusco en la exploración se puede provocar dolor, y a nivel genital además una reacción inflamatoria e inclusive hemorragia. Al explorar a cualquier paciente, lo primero es darle confianza y que sepa que se hará lo posible por no lastimarla; hay que recordar que para realizar una buena exploración, además de conocimiento, no es fuerza lo que se necesita sino sensibilidad. Abdomen desde el punto de vista obstétrico. Después de la exploración general de esta área, se explora el abdomen desde el punto de vista obstétrico. Se valorara el útero gestante como se ha mencionado: tamaño uterino a través de la AFU, la dureza de la cabeza fetal, etc.; se evalúa si hay coincidencia entre los datos clínicos y la edad gestacional de acuerdo a la FUR; si el tamaño del útero es mayor de lo esperado, hay que pensar en las siguientes posibilidades: obesidad, mayor edad gestacional, embarazo múltiple, producto macrosómico, hidramnios, embarazo molar; si es menor: escaso panículo adiposo, menor edad gestacional, oligohidramnios, retraso en el crecimiento intrauterino, situación transversa. Siguiendo con la exploración obstétrica, se valora el contenido y, en este sentido, la primera pregunta es ¿cuál es la rela-

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Figura 4-1. La embarazada levanta las manos, obsérvese un nódulo grande en el cuadrante superoexterno de la mama derecha.

Figura 4-2. La paciente coloca las manos en la cadera y dirige los hombros hacia atrás.

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Figura 4-3. Ahora hacia adelante.

Figura 4-4. El médico explora la región supra e infraclavicular en busca de ganglios sospechosos.

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Figura 4-5. Se exploran ambas axilas en busca de ganglios sospechosos, obsérvese la posición de las manos del explorador.

Figura 4-6. Con la cara interna de los dedos índice, medio y anular se exploran ambas glándulas mamarias, con la paciente en posición de decúbito.

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Figura 4-7. Se ilustra la forma en que el médico explora las características del tumor.

Figura 4-8. Se aprecia la presencia de estrías.

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ción que guarda el feto con el útero?, y entonces estamos hablando de: actitud, presentación, situación y posición.

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• Actitud. Es la relación de las diferentes partes del producto entre sí, la actitud normal es con la cabeza dirigida hacia el tronco, los brazos flexionados sobre el tronco, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos (figura 4-9). El producto puede estar en actitud indiferente, esto es, ni flexionado ni extendido, o bien puede estar extendido; esto último constituiría un hecho de mal pronóstico como en el caso de un feto con hipoxia importante. El feto también puede adquirir una actitud forzada como sucede cuando hay una cavidad uterina deformada, etc. • Presentación. Es la parte del producto que se aboca al estrecho superior (véase más adelante pelvis clínica) que lo llena por completo, y que es capaz de seguir un mecanismo de trabajo de parto. Sólo hay dos presentaciones: cefálica y pélvica. • Situación. Es la relación que guarda el eje longitudinal del producto con el eje longitudinal del útero, hay tres tipos de situación: longitudinal, transversa y oblicua. • Posición. Se llama posición a la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la parte izquierda o derecha de la pelvis materna (figura 4-10).

Figura 4-9. Aunque se trata ya de un recién nacido, éste aún adopta la actitud que guarda normalmente dentro del vientre materno.

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Figura 4-10. Sobre el abdomen materno se hace un esquema de un producto en presentación cefálica, en situación longitudinal y posición izquierda.

Punto toconómico. Es el punto de referencia que tiene cada una de las variedades de presentación. a) Punto toconómico en la presentación de vértice: el occipucio b) Punto toconómico en la presentación de frente: la raíz de la nariz c) Punto toconómico en la presentación de cara: el mentón d) Punto toconómico en la presentación pélvica: el sacro. Vale la pena mencionar que, además, de posición existe lo que se denomina variedad de posición. (esto es difícil de evaluarlo durante la exploración abdominal) Ésta es la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la parte anterior o posterior de la pelvis materna (esto se trata en el apartado correspondiente a la exploración vaginal). Cuando se explora al útero gestante, y se hace referencia al feto, se dice: producto en situación longitudinal (SL), presentación cefálica (PC), posición izquierda (PI); esto significa que tanto el útero como el producto están en el mismo eje, que lo que se dirige hacia la pelvis materna es la cabeza fetal y que el punto toconómico “mira” hacia la izquierda de la pelvis materna. En la práctica, no se habla de punto toconómico, sino de dorso fetal; en la presentación cefálica de vértice, el punto toconómico es el occipucio y, el occi-

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pucio anatómicamente se relaciona con la espalda del feto, por eso es que se dice “el dorso está a la izquierda (DI)”. Ahora bien, ¿cómo darse cuenta de todo esto?, o sea, cómo saber ¿cuál es la presentación, posición y situación?

Maniobras de Leopold Para conocer la situación del feto, se usan las cuatro clásicas maniobras de Leopold ( Leopold y Sporling,1894). Primer maniobra La razón de esta maniobra es la de evaluar lo que existe en el fondo uterino (figura 4-11): ¿qué hay en el fondo uterino?, ¿qué parte del cuerpo fetal está alojada allí? En caso de que sea la cabeza, se trata de una estructura redondeada y firme, que inclusive muchas veces “pelotea”; en caso de que sea la pelvis, lo que se encuentra es una estructura más bien voluminosa constituida de partes salientes y duras, y otras partes blandas, que en conjunto van a dar una idea de irregularidad.

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Segunda maniobra Hay que contestar la pregunta ¿qué hay a cada lado del útero?.A cada lado del útero (hablando de un producto en SL) o está la espalda o está el vientre fetal. Hacia donde está el dorso habrá una estructura regular, más bien convexa, y hacia donde está el vientre fetal, partiendo desde arriba hacia abajo,

Figura 4-11. Primer maniobra: se valora qué parte del feto está ubicada en el fondo uterino.

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se encuentran partes más duras y partes más blandas que corresponden a los miembros pélvicos, en medio habrá una hendidura y hacia la parte inferior algo semejante a la de arriba, aunque menos voluminosa que corresponde a los miembros torácicos (figura 4-12). Tercer maniobra Con esta maniobra se puede concluir sobre qué es lo que existe en la parte inferior de útero, esto es ¿cuál es la presentación?; en el caso de la cabeza, se encuentran las tres “R”: Redondo, Regular, Resistente; en caso de que sea la pelvis se encontraran las tres “I”; Irregular, Irritable e Impreciso (figura 4-13). Cuarta maniobra Tiene como finalidad valorar el grado de descenso de la presentación. Si los dedos del médico pueden introducirse con facilidad entre la cabeza fetal y el estrecho superior de la pelvis, la cabeza está libre; cuando esta maniobra se hace con cierta dificultad, se dice que está abocada, y cuando no es posible el procedimiento, está encajada (figura 4-14). Requisitos para realizar las maniobras de Leopold: 1. Paciente acostada en decúbito dorsal. 2. Si hace frío, hay que entibiar las manos. 3. Abdomen materno descubierto. 4. El médico parado a un lado de la embarazada.

Figura 4-12. Segunda maniobra: se valora qué parte del feto está a cada lado del útero.

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Figura 4-13. Tercer maniobra: valora qué hay en la parte inferior del útero.

Figura 4-14. Cuarta maniobra: mediante ésta es posible evaluar el grado de descenso de la presentación.

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5. Se usa toda la parte palmar de las manos. En la primera, segunda y cuarta maniobra se utilizan las dos manos, en la tercera maniobra sólo una. 6. La primera y segunda maniobras se deben realizar a un costado de la embarazada con el cuerpo del partero discretamente de lado en dirección hacia la cara de la paciente. En la tercera maniobra, el cuerpo debe tener una posición neutral, o sea ni del lado izquierdo ni del derecho; la cuarta maniobra se realiza ligeramente de lado, pero viendo hacia los pies de la paciente. 7. Para realizar bien estas maniobras no es fuerza lo que se necesita, si no sensibilidad. Invariablemente, estas maniobras se hacen en toda paciente que acude a valoración obstétrica. El aprenderlas de primera intención es más factible en embarazadas con productos en SL y PC, que sean delgadas y cooperadoras. Cuando se ha adquirido cierta experiencia, se puede tener una mejor idea para atender otros casos, por ejemplo, productos en situación transversa, mujeres con abundante panículo adiposo, hidramnios, etc. Ahora bien, se ha valorado a la paciente en cuanto a diferentes parámetros, ya se conocen cuáles son los antecedentes de diverso orden como el motivo de su visita, cuál es su estado general, incluyendo la esfera psicológica, cuál es la edad gestacional estimada y la relación que guarda el feto con el útero. El siguiente punto a evaluar es el estado fetal.

VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO La razón de ser del médico obstetra es fundamentalmente el de poder entregar a la familia y a la sociedad a una mujer y a su recién nacido sanos después de haber pasado por el evento del parto, o en su defecto, una madre y un producto en las mejores condiciones posibles; de ahí la necesidad de realizar el mejor esfuerzo para salvaguardar la integridad física y mental del binomio dentro de lo técnico y humanamente posible. Al respecto, los parámetros a estudiar son los siguientes: la movilidad fetal, el meconio, y pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico de Manning, la prueba de estimulación vibroacústica, la valoración cardiotocográfica del latido cardiaco fetal). Una manera práctica de evaluar la movilidad fetal es a través de la palpación abdominal, la cual siempre deberá realizarse durante un periodo mínimo de 30 min; si se hace así, por lo menos se conocen tres detalles: 1. Cómo es la contractilidad uterina. 2. Cuál es el tono uterino. 3. Cómo se está moviendo el feto. Meconio. Esta palabra proviene del griego antiguo mekónion, nombre con el

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que se llamaba al jugo que se extraía de la adormidera. Está compuesto de líquido amniótico, productos de la descamación del tubo digestivo, y su aspecto verdoso es causado por pigmentos biliares (en especial por la biliverdina). El meconio se produce durante las últimas semanas del embarazo en cantidades menores; conforme avanza la gestación y se acerca al término es más fácil su evacuación, se le puede encontrar hasta en un 25% entre la semana 37 a 42. Su presencia no siempre es indicación de daño fetal, sino de la existencia de un tubo digestivo maduro. Sin embargo, no sólo puede ser un signo importante de hipoxia sino una toxina peligrosa si el feto lo aspira, sobre todo cuando es espeso. La hipoxia intensa conduce siempre a expulsión de meconio, el mecanismo está relacionado con la respuesta de la hipófisis fetal a la reducción intensa de oxígeno; como consecuencia libera arginina-vasopresina, la cual a su vez estimula la contractilidad del músculo liso del colon y relaja el esfínter anal, con lo que se produce relajación intraamniótica. Cuando el clínico descubre la presencia de meconio, la primera reacción es de preocupación, por lo que es importante guardar la calma y realizar el análisis del caso. Conviene repasar de nuevo el historial clínico, entre otros datos reconsiderar la edad gestacional, reinterroga sobre la movilidad fetal, valorar la existencia o no de oligohidramnios, la paridad de la mujer, lo avanzado del trabajo de parto, los resultados de las pruebas de bienestar fetal, y evaluar las características del líquido meconial. A continuación se exponen dos ejemplos representativos: • Primer ejemplo: trigesta secundípara de 30 años, embarazo de 39 semanas por FUR y ultrasonido, no hay oligohidramnios, la FCF clínicamente normal confirmada con un registro cardiotocográfico externo reactivo transparto, producto cefálico en primer plano de Hodge con borramiento del 80% y dilatación de 7 cm, se rompen las membranas espontáneamente y se detecta líquido amniótico teñido de meconio. ¿Cuál es la conducta a seguir? La respuesta es permitir la evolución del trabajo de parto con vigilancia estrecha hasta el nacimiento. • Segundo ejemplo: trigesta secundípara con embarazo de 42 semanas por FUR confiable, que presenta hipomotilidad fetal en las últimas 48 h, ultrasonido que por fetometría corresponde a 40 semanas de gestación, la placenta es grado III de Grannum con múltiples calcificaciones, líquido amniótico disminuido en relación a oligohidramnios, al tacto cervicovaginal con 2 cm de dilatación posterior y con un 50% de borramiento, presentación cefálica abocada con salida de líquido meconial espeso. ¿Cuál es la conducta a seguir? La respuesta es que hay fuerte sospecha de riesgo de hipoxia y, por lo tanto, se somete a la paciente a una cesárea. En el transcurso de la historia de la obstetricia, y especialmente en los últimos decenios, se ha creado una serie de métodos que intentan concluir sobre

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(Capítulo 4)

el estado de salud fetal. Entre ellos están el perfil biofísico de Manning, la prueba sin estrés (PSS), la prueba con estrés (PTO), la prueba de estimulación vibroacústica (EVA) y, últimamente, estudios con el uso de Doppler a color y la medición del flujo sanguíneo en ciertos vasos cerebrales fetales (p. ej., de la arteria cerebral media). Todos estos métodos son más o menos complejos y la mayor parte de la veces se requiere de un adiestramiento especial. En este escrito, por tratarse de aspectos clínicos y básicos relacionados con la práctica diaria en donde se atiende a la embarazada a término que acude al servicio de urgencias, se mencion el perfil biofísico de Manning. Esta prueba, si bien ya demostró que está lejos de ser el método prefecto para evaluar la salud fetal, por lo menos es práctica y orientadora. De acuerdo al autor, para realizar este estudio, se requiere un cardiotocógrafo y un ultrasonido; el estudio se hace por espacio de 30 a 60 min y son cinco parámetros a evaluar: la puntuación vale 2 puntos o vale 0 (cuadro 4-1).

Puntuación para la evaluación e interpretación de la prueba de estimulación vibroacústica La estimulación vibroacústica es una prueba de bienestar fetal que valora las modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) después de un estímulo acústico externo. Consiste en provocar un estímulo acústico y vibratorio con un instrumento electrónico diseñado especialmente para ello, el estímulo debe durar de 2 a 3 segundos aplicado sobre el polo cefálico. Si con la primera estimulación no hay cambios en la FCF, se realizan otras dos estimulaciones fetales iguales. Puntuación: 9 a 10 normal, 7 a 8 dudosa, < 7 anormal (cuadro 4-2). En estas pruebas relacionadas con la valoración del bienestar fetal, debe considerarse lo siguiente: 1. Es indudable que no existe la prueba ideal, un hecho concreto de ello es que continuamente se informa de una prueba más que a veces se pone en boga, y que tanto les gusta presumir que la conocen los residentes de obstetricia. 2. El organismo fetal, como cualquier otro organismo, es complejo y, por lo tanto, no tiene un comportamiento estándar; el feto en el transcurso de su evolución dentro del útero es cambiante. Además, los parámetros normales tienen mayor o menor margen de variabilidad, de ahí lo difícil de medir al feto tomando en cuenta ciertos parámetros. 3. En el momento actual, a los investigadores les ha dado por crear pruebas cada vez más complejas, de difícil aplicación práctica y cuyos resultados son pocas veces fiables. 4. Por la complejidad de los protocolos, algunos han propuesto la computarización de las pruebas biofísicas, lo que recuerda lo que en 1988 mencionó Goodlin: “otro ejemplo de medicina de libro de cocina que tan frecuentemente ha plagado a la obstetricia”.

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 45

Cuadro 4-1. Escala de calificación e interpretación del perfil biofísico de Manning Parámetro

2

Movimiento respiratorio

Por lo menos un movimiento respiratorio que se prolonga por no más de 30 segundos en 30 minutos de estudio

Sin movimiento respiratorio o duración de menos de 10 seg

Tono fetal

Por lo menos un movimiento de extensión-flexión. El tono fetal normal es flexionado

Semiflexión o extensión Extensión con flexión lenta

Reactividad fetal

2 o más aceleraciones de la FCF de por lo menos 15 latidos por minuto (LPM) y con una duración de la menos 15 seg asociado a movilidad fetal en 20 min

Menos de 2 aceleraciones o falta de aceleración

Volumen Presencia de liquido amniótico cuantitativo de de por lo menos 1 cm en 2 liquido amniótico planos perpendiculares Movimientos fetales Puntuación

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0

La bolsa de liquido mide menos de 1 cm en 2 planos perpendiculares

3 Movimientos fetales de cuer- 2 o menos movimientos po y miembros en 30 min. Interpretación

Tratamiento recomendado

10

Normal, no asfixiado

Conducta conservadora, repetir estudio en 7 días, si la paciente es diabética o hipertensa realizar el estudio 2 veces por semana

8

Normal, no asfixiado

Ídem

6

Sospechoso de asfixia fetal crónica

Embarazo de término: inducción del trabajo de parto. Embarazo menor de 36 semanas repetir la prueba en 24 h, si sale igual o menor inducir el parto. Si la prueba repetida es mayor de 6 repetir el estudio en 24 h

Probable asfixia fetal

Procédase al parto

Asfixia fetal casi indudable

Procédase al parto

4 2a0

Valoración de la frecuencia cardiaca fetal El eje básico de nuestra existencia y que nos permite relacionarnos con el medio exterior es el cerebro, y en razón al tema que nos ocupa, en el feto es lo que precisamente debemos vigilar durante el trabajo de parto, en especial que haya suficiente aporte de oxígeno y eliminación del CO2, ya que a par-

46 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

Cuadro 4-2. Interpretación de la estimulación vibroacústica Parámetros 0

Puntuación 1

2

Movimientos

Sin movimiento

Movimientos lentos

Movimientos rápidos

Variabilidad de la FCF

Sin cambios

Incremento de < 15 lat/min

Incremento > 15 lat/ min

Duración de las deceleraciones

> l5 segundo

0-15 seg

Sin deceleraciones

Aceleraciones

Sin aceleraciones Incremento < 15 lat/min o < 15 seg

Incremento > 15 lat/min o > 15 seg

Línea de base

Sin cambios

Incremento >15 lat/min o > 1 min

Incremento < 15 lat/min o < 1 min

tir de esto se podrán realizar, por lo general, todas las demás funciones tanto del encéfalo como del resto del organismo; la preservación de la célula nerviosa es entonces de trascendencia vital. Durante el embarazo y en especial durante el trabajo de parto, indirectamente se realiza la valoración clínica del estado funcional del cerebro fetal a través de los hallazgos del comportamiento cardiaco. El corazón fetal se estudia tanto escuchando su latido como por medio de la respuesta eléctrica que se plasma en un papel cuadriculado especial; estudio obtenido mediante un aparato denominado cardiotocógrafo. Aspectos históricos de la valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) En 1750, Marsac describe por primera vez la FCF. En 1818, Laennec da a conocer un estetoscopio para escucharla. En 1821, el francés Dekergaradec propuso la auscultación como un índice para evaluar la salud fetal. En 1831, Kennedy define como normal la FCF comprendida entre los 120 a 150 latidos por minuto. Diversos investigadores continuaron aportando sus conocimientos y descubrimientos al respecto, pero fue hasta fines del decenio de 1950-59 que Caldeyro y Barcia, en Sudamérica, profundizaron y sentaron las bases de la valoración moderna y electrónica del estudio del corazón fetal. En 1968, Hammacher correlaciona los cambios de la FCF con la salud fetal. En 1969, Pose describe lo que se conoce como prueba de estrés que también es investigado por Freeman quien publicó sus descubrimientos en 1977; a partir de entonces, los estudios y la información sobre el tema son intensos, de tal manera que hoy en día mucho se conoce sobre cómo funciona el organismo fetal y, en especial, lo relacionado al funcionamiento y comportamiento del corazón, al punto de que se le considera al feto como “el segundo paciente”. Para la vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal se dispone de métodos directos o internos e indirectos o externos:

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 47

Los métodos directos se realizan a través de un dispositivo colocado sobre el cuero cabelludo del feto. Los métodos indirectos se hace mediante un transductor que se aplica sobre el abdomen de la madre para el registro de la frecuencia cardiaca fetal y un tocodinamómetro que se coloca en el fondo uterino para el registro del tono uterino (figura 4-15); pero, tiene el inconveniente de que no capta el tono basal ni la intensidad exacta de las contracciones, puesto que los movimientos del feto o los de la madre pueden causar ciertos cambios. Resulta útil porque al observar el inicio, la duración, el acmé y el término de la contracción, se sabrá si se trata de una contracción real (figura 4-16).

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Registro cardiotocográfico A través de este método se puede obtener un trazo registrado en papel en el cual se observa la frecuencia cardiaca fetal en relación a la contractilidad uterina (figura 4-17). Lo primero que hay que saber es que el papel recorre a una velocidad de 1 cm por minuto, como se observa en la figura, entre el flechado hay una distancia de 3 cm que equivalen a 3 minutos. En el papel se encuentran líneas verticales y horizontales, y una numeración en sentido vertical que marca los latidos por minuto (lpm). La parte superior del trazo inicia en 30 y cada línea horizontal indica 10 latidos más, así que el siguiente número es 60, después 90, 120 entre otros. En este trazo, la frecuencia está en 130 lpm. En la parte inferior del trazo se observa el registro de la contractilidad uterina, en este caso no hay una contracción verdadera sólo ligeras oscilaciones, tal vez originadas por movimientos del feto o de la madre o por la actividad uterina propia. Aspectos básicos sobre la fisiología fetoplacentaria y de la respuesta del corazón fetal La placenta es órgano fundamental en la existencia, crecimiento y maduración del feto. Para fines prácticos, las funciones placentarias se agrupan en: 1. Función respiratoria. Aporta el oxígeno y favorece la eliminación del CO2. La alteración en el intercambio gaseoso causa hipoxia y puede originar sufrimiento fetal. 2. Función nutritiva. A través de esta función se proveen las proteínas, carbohidratos y demás sustancias necesarias para el crecimiento y desarrollo del feto. La insuficiencia placentaria metabólica conduce al feto al retardo en su crecimiento. Por otro parte, el corazón fetal responde a diversos estímulos tanto internos como externos. De interés fundamental es la respuesta del organismo fetal en el trabajo de parto. La FCF presenta modificaciones en el transcurso del embarazo; por ejemplo, en la semana 16 es habitual encontrar FCF de 160 latidos por minuto (lpm) y conforme avanza la gestación, va disminuyendo de manera gradual

48 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

Figura 4-15. Ejemplo de equipo de tococardiógrafo.

Figura 4-16. Colocación del tococardiógrafo en la paciente.

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 49

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Figura 4-17. Ejemplo de papel y registro tococardiográfico.

hasta que llegando al término se establece en una basal de alrededor de 140 lpm. Se considera que esta disminución gradual y normal de la FCF se debe a la maduración del control cardiaco por el parasimpático. La variabilidad es mínima antes de las 20 a 24 semanas, pero después de la semana 28,cuando el sistema parasimpático está completamente desarrollado, la ausencia de variabilidad es anormal. En el tercer trimestre se acepta como normal a la FCF comprendida entre los 120 a 160 lpm, con una frecuencia cardiaca basal que resulta, por un lado, de la influencia de aceleración del sistema simpático y, por otro, de la influencia desaceleradora del sistema parasimpático. Otro control de la FCF lo constituye la presencia de los quimiorreceptores arteriales. Durante el trabajo de parto, y como consecuencia de la contracción uterina, disminuye la corriente sanguínea hacia el espacio intervelloso y, por ende, hacia el feto el aporte de oxígeno, esto es bien tolerado por el producto sano gracias a la mayor concentración de hemoglobina fetal y a la aceleración de su latido cardiaco; la interrupción momentánea del transporte de nutrientes también es bien tolerado por el feto ya que cuenta con un buen sistema de almacenamiento energético en forma de glucógeno y proteínas. Durante el trabajo de parto, se observan ciertos cambios en las concentraciones de O2 y CO2, lo cual hace reaccionar a los quimiorreceptores modificando los patrones del latido cardiaco; por lo tanto, en circunstancias normales, la FCF aumenta y disminuye alternativamente (variabilidad). La variabilidad de la FCF basal resulta un índice importante de la función cardiovascular del feto, es posible

50 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

visualizarla en un trazo como una línea que fluctúa por encima y por debajo de la basal, refleja la neuromodulación intacta y activa que el sistema nervioso central tiene sobre la frecuencia cardiaca fetal. La hipoxia intensa, en especial en niveles de acidosis metabólica, siempre deprime al sistema nervioso central (SNC), y por ende, una variabilidad normal indica ausencia de hipoxia y acidosis grave. Desafortunadamente, otros factores pueden reducir la variabilidad y no suelen ser indicativos de hipoxia, por el contrario, hay otros factores que aumentan la variabilidad. Factores que aumentan la variabilidad: a) Actividad fetal. b) Segundo periodo de trabajo de parto. Factores que disminuyen la variabilidad fetal: a) Sueño fetal. b) Prematurez. c) Uso de depresores del SNC. d) Insuficiencia placentaria. En los registros cardiotocográficos, por lo general la FCF basal muestra una forma oscilante que refleja los cambios latido a latido; estas desviaciones de la FCF se define como variabilidad basal y puede ser: a) Variabilidad a corto plazo. Refleja el cambio instantáneo de la FCF desde un latido al siguiente y es de 5 a 25 lpm. b) Variabilidad a largo plazo. Se trata de los cambios oscilatorios que se producen durante un minuto y que determinan el aspecto ondulatorio del trazo basal. La frecuencia normal es de 3 a 6 ciclos por minuto. La nula o mínima variabilidad de la FCF debe considerarse como un dato poco tranquilizador, ya que puede denotar hipoxia y acidemia. Evaluación de las oscilaciones o variabilidad de la FCF Las oscilaciones son fluctuaciones rápidas de la línea de base que, en condiciones normales, tiene un amplitud de 5 a 25 lpm y con ciclos de 3 a 6 por minuto (variabilidad a corto y largo plazos). La ausencia de las oscilaciones es anormal y con frecuencia se observa cuando hay grave daño fetal. Hammacher clasifica las oscilaciones en: Tipo O. Amplitud menor de 5 lpm. Puede encontrarse en el sueño fetal, por la administración de depresores del SNC, pero por lo común son un dato de sufrimiento fetal grave premortem, se le llama trazo silente. Tipo I. Amplitud entre 5 a10 lpm. Cuando se le encuentra en el 25% de

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 51

un trazo se considera normal, se le llama FCF ondulatoria reducida. Tipo II. Amplitud de 10 a 25 lpm. Este patrón es característico y representativo de un buen estado fetal, se llama FCF ondulatoria. Tipo III. Amplitud superior a 25 lpm. Se le conoce también como ritmo saltatorio y puede ser un dato de problemas en el cordón por compresión. En 1997, el National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Research Planning Workshop presentó un grupo de definiciones de las características de la frecuencia cardiaca fetal en las cuales clasifica a la variabilidad como: • Ausente: con un rango de amplitud indetectable. • Mínima: con un rango de amplitud de 5 lpm o menos. • Moderada (normal): con una amplitud de 6 a 25 lpm. • Marcada: rango de amplitud de mas de 25 lpm.

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Cabe mencionar que no hay acuerdo unánime en las clasificaciones en cuanto al corto y largo plazos, ni respecto al grado de amplitud; se dice que el intento en clasificar a la variabilidad conlleva a mayor posibilidad de desacuerdo y no parece que tenga valor predictivo. Sin embargo, nunca sobra conocer estas clasificaciones y habrá que considerarlas no de manera individual, sino como parte de la información que, junto con otros datos cardiotográficos y fundamentalmente a través de los datos clínicos, permite tomar las mejores decisiones. Cambios periódicos de la FCF Existen cambios periódicos de la frecuencia cardiaca fetal que son las aceleraciones y las desaceleraciones. Éstas son cambios transitorios de la FCF más o menos cortos y que pronto regresan a la basal. Desaceleraciones de la FCF. En la FCF también se puede presentar lo que se denomina deceleraciones que constituyen una reducción de la FCF de por lo menos 15 lpm por debajo de la basal, y que duran por lo regular no más de 15 segundos. Las deceleraciones se clasificación en: Dip O. Se trata de una desceleración de amplitud moderada y corta duración, seguida por una pequeña aceleración del ritmo cardiaco y que coincide con una contracción. Dip I o desaceleración temprana. Se trata de la caída transitoria de la FCF que coincide sincrónicamente con la contracción uterina (imagen en espejo [figura 4-18]). Por lo general, se debe a una respuesta del vago por la compresión cefálica; esta situación también se aprecia cuando se realiza amniotomía temprana y la calota se pone más bruscamente en contacto con la pelvis materna.

52 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

Figura 4-18. Imagen de desaceleración temprana o Dip I.

Dip II o desceleración tardía. Hay descenso transitorio de la FCF tardíamente en relación a la contracción, esto es, viene la contracción y más de 18 segundos después desacelera la FCF, es decir, el inicio, el nadir y la recuperación de la desaceleración ocurren después del inicio, el punto máximo y el término de la contracción. Por lo regular, se deben a la hipoxia fetal causada por una reducción de flujo sanguíneo materno hacia el espacio intervelloso producida por la contracción uterina, dos hechos generan el fenómeno: la insuficiencia placentaria o la hipotensión arterial materna (figura 4-19). Por lo general, son descensos no mayores a 30 lpm. Sin embargo, la profundidad de la misma es proporcional a la intensidad de la hipoxia, y la desaceleración se acerca más a la contracción según la hipoxia se torne más grave. Dip III o desceleración variable. Es el tipo de desaceleraciones más observado durante el trabajo de parto; representa en general compresión del cordón umbilical y todo aquello que haga interrumpir el flujo dentro del cordón. No sigue un patrón único, muestra cambios en su duración de amplitud y forma en relación a la aparición de la contracción uterina. El NICHD Research Planning Workshop propuso que la duración de una desaceleración variable debe limitarse a dos minutos. Otra clasificación es la de Cubil y et al., que, aunque no es reciente, podría ser orientadora: • Leve. Duración de menos de 30 segundos independientemente de su profundidad, con límite hasta 80 lpm. • Moderada. Desaceleración de menos de 80 lpm.

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Figura 4-19. Imagen de la desaceleración tardía o Dip II.

• Grave. Desaceleración de menos de 70 lpm, durante 60 segundos. Si bien este tipo de desaceleraciones con frecuencia se observa durante el trabajo de parto, y que en términos generales las desaceleraciones son “benignas”, también es cierto que de acuerdo al grado de afección del cordón, el feto presentará alteraciones. Un ejemplo claro de ello es cuando un feto tiene circular de cordón a cuello, este hecho puede general oclusión relativa del cordón y traducirse en un registro cardiotocográfico con este tipo de desaceleraciones, el feto puede nacer sin datos de hipoxia. En el otro extremo, el trastorno funicular puede ser en un momento dado tan grave que mate al feto (figura 4-20). Aceleración de la frecuencia cardiaca fetal. Se observa aceleración de la FCF cuando se incrementa la misma a más de 15 lpm en relación a la basal y dura alrededor de 15 segundos. El ascenso transitorio de la FCF se asocia con la movilidad del feto y la contracción uterina. Representa un dato indicativo de bienestar fetal. Taquicardia fetal. Es el incremento de la frecuencia cardiaca fetal por arriba de 160 lpm de forma sostenida y se divide en: a) Taquicardia fetal leve. FCF comprendida entre 161 a 180 lpm durante 15 min o más. b) Taquicardia fetal grave. FCF mayor de 181 durante 3 min o más. Las causas más frecuentes de la taquicardia fetal son, en primer lugar, la fiebre materna de cualquier origen, ésta incrementa la temperatura fetal en alrededor de 1 grado centígrado superior a la de la madre; la frecuencia

54 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

Figura 4-20. Imagen de la desaceleración variable o Dip III.

cardiaca fetal aumenta a cerca de 10 latidos por cada grado centígrado que aumenta la temperatura materna: Otras causas menos usuales de taquicardia fetal son el hipertiroidismo, la anemia y el uso de fármacos como los βmiméticos. Otra causa puede ser el sufrimiento fetal (figura 4-21).

Figura 4-21. Taquicardia fetal.

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 55

Disminución de la frecuencia cardiaca fetal (bradicardia). Por definición, se trata de la disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de los 120 lpm, la cual puede calificarse de la siguiente manera:

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• Bradicardia fetal leve. FCF entre 100 a 119 lpm, puede durar 15 min o más. En ausencia de algún otro dato no se considera como indicativo de daño fetal, puede ser incluso una variante normal y los recién nacido suelen ser bradicárdicos o normales. • Bradicardia fetal moderada. Entre los 80 a los 100 lpm por espacio de 3 min o más. • Bradicardia fetal grave. Aquella en donde la FCF es menor de 80 lpm durante 3 min o más. En términos generales, las causas de la bradicardia son múltiples: la leve suele deberse a compresión cefálica: la moderada y grave pueden ser causadas por bloqueo cardiaco sin acidosis como en las bradiarritmias congénitas o significar un deterioro fetal de tipo descompensado. Causas de descenso prolongado de la FCF son: polisistolia, hipertonía, prolapso de cordón, desprendimiento prematuro de placenta, oligohidramnios, preeclampsia y síndrome de hipotensión supina. También se ha visto bradicardia en casos de variedad de posición occipitoposterior o transversa sin asociarse con acidosis. La recuperación de la bradicardia a una frecuencia cardiaca fetal normal, al rotar el feto, indica que esta posición más favorable ha dejado de hacer compresión cefálica. Otra clasificación, de acuerdo al NICHD Research Planning Workshop, indica que la bradicardia fetal moderada es de 100 a 109 lpm y la grave 2 cm M > 3 cm

P1a2 M3

P4

Consistencia

Rígido

Mediano

Blando

---

Posición

Posterior

Central

Anterior

---

Encajamiento

Libre

Insinuada

Fija

Encajada

Total P: primigesta, M: multípara. Puntuación: > 9 buenas condiciones, 7 a 8 condiciones medianas, < 7 malas condiciones.

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• En reloj de arena o piriforme. No es frecuente. El líquido se escapa a través de una dilatación inicial, de tal manera que hace una gran bolsa que dificulta inclusive evaluar la dilatación. Cuando se presenta esta entidad, no es raro que el médico crea que la dilatación está completa puesto que sólo toca la pura bolsa, la cual habitualmente está tensa y se dificulta el acceso al cuello uterino. • Falsa bolsa de las aguas. En algunas ocasiones se forma una bolsa líquida entre el corion y el amnios, e inclusive el corion se llega a romper confirmándose salida de líquido amniótico que puede confundirnos con rotura prematura o precoz de membranas. Ahora bien, la rotura de las membranas se definen como sigue: Rotura tempestiva de membranas: se rompen exactamente lograda la dilatación completa. Rotura intempestiva: cuando se rompen antes o después de la dilatación completa. Rotura intempestiva precoz de membranas: cuando se rompen con el trabajo de parto, pero aún sin llegar al borramiento y la dilatación completa. Rotura intempestiva tardía: cuando se rompen después de que ya se logró la dilatación completa (por lo general el autor y sus colegas rompen las membranas con algún artefacto). Rotura prematura de membranas (RPM): cuando las membranas se rompen antes de haberse iniciado el trabajo de parto y después de la 20 semana de gestación (cuando se rompen antes de esta edad se trata de un aborto inevitable). ¿Qué hacer cuando la paciente dice que le ha salido líquido por vía vaginal? Primero, se debe interrogar para que quede claro qué características

70 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

A

B

C

D

Figura 4-29. A) Membranas planas. B) Membranas hemisféricas. C) Bolsa piriforme. D) Falsa bolsa de las aguas.

tiene o tenía la sustancia que salió por vía vaginal; se pregunta bien sobre si fue moco, leucorrea o líquido, con preguntas como ¿manchó o mojó su ropa interior?, ¿se parece al agua corriente o es pegajosa?, ¿mojó la sábana?, ¿al ponerse de pie, le escurrió por las piernas?, amén de otras preguntas como fecha y hora del evento, circunstancia, cantidad, color, olor, etc. (Cuadro. 4-4). Exploración genital en caso de sospecha de rotura de las membranas: 1. Se debe colocar a la paciente en posición ginecológica correcta para explorar de manera adecuada. 2. No usar jalea al explorar. 3. Maniobra de Valsalva: primero se introduce un espejo vaginal con cuidado y se localiza el cérvix,, se pide a la paciente que puje gradualmente, en caso de rotura de membranas con frecuencia se acumula líquido en el fondo de saco posterior. 4. Con un abatelenguas se toma un poco de líquido y se coloca sobre dos portaobjetos

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5. Maniobra de Tarnier: enseguida se realiza un tacto con cuidado, la sensación que se percibe (en caso de rotura de membranas) es la de tocar el cabello del feto. Con sumo cuidado y con los dedos exploradores se rechaza la presentación; al mismo tiempo,se pide a la embarazada que puje (no debe realizarse si la presentación ya está encajada). Esta maniobra permitirá observar cómo se escapa el líquido amniótico y se sale a través de la vulva. 6. Se toman las dos laminillas y se llevan al laboratorio. Una de ellas se observa directamente al microscopio (prueba de cristalografía), cuando se trata de líquido amniótico se observa una imagen característica en helecho, (porque eso parece precisamente, figura 4-30). Con la otra laminilla se hace la prueba de la flama, que consiste en pasar la laminilla repetidamente por un mechero y después de alrededor de cinco pasadas, se observa que si sólo es moco éste sufrirá carbonización y presenta un color miel o marrón; si es líquido amniótico se aprecia de color blanco. 7. Cuando se concluye que efectivamente se han roto las membranas, se sugiere no permitir que la paciente siga deambulando puesto que el líquido se escapará aún más. Algunos obstetras completan la valoración con un estudio ultrasonográfico, el cual tiene diversas finalidades; pero si se trata de una RPM el objetivo es saber qué tanto líquido tiene aún el feto dentro del claustro materno. Cuando el embarazo es a término, en realidad y para fines prácticos, si se rompieron las membranas el producto no se ve afectado. Una vez hecho el diagnóstico, el obstetra decidirá la conducta a seguir;pero si es pretérmino, nunca se debe suponer un diagnóstico de RPM si no se está realmente seguCuadro 4-4. Características clínicas del líquido amniótico Diagnostico

Características

Producto pretérmino

Claro, cristalino, sin grumos

Producto de término

Claro con grumos-blanquecino, olor como a cloro

Sugestivo de sufrimiento fetal agudo

Meconio claro

Sugestivo de sufrimiento severo

Meconio espeso, “como puré de chícharo”

Sugestivo de sufrimiento fetal crónico

Meconio verdoso “viejo”

Sugestivo de DPPNI o de ruptura uterina Hemático o rojo vinoso Sugestivo de infección

Amarillento, de aspecto cremoso o claro pero fétido

Sugestivo de Isoinmunización

Amarillento claro

Muerte fetal no reciente

Marrón

72 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

A

B

Figura 4-30. A) Cristalografía positiva. B) Imagen en forma de helecho del líquido amniótico.

ro, en tal caso, es mejor tomar las cosas con calma, inclusive asesorarse, pedir otra opinión, utilizar el apósito testigo, valorar el ultrasonido, etc.

Valoración de la cabeza fetal Presentación Como se mencionó anteriormente, la presentación es la parte del producto que se aboca al estrecho superior de la pelvis materna, que lo llena por completo y que es capaz de seguir un mecanismo de trabajo de parto. Sólo hay dos tipos de presentación, la pélvica (que se expone en un capítulo aparte,

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 73

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figura 4-31B) y la cefálica, ésta es la presentación que tomaremos de ejemplo: la presentación cefálica de vértice (figura 4-31A). Al realizar el tacto vaginal se palpa una estructura homogéneamente dura, esférica que tiene las tres R: redondo, regular y resistente. La estructura cefálica fetal tiene una relación estrecha con la pelvis materna, cuando se estudia está relación hay que tomar en consideración un punto de referencia, el cual es el vértice o fontanela posterior. Al respecto, el autor sugiere lo siguiente: si bien es importante considerar al vértice como punto de referencia también es cierto que lo que francamente se relaciona con la pelvis materna es el diámetro biparietal y el diámetro suboccipitobregmático, por lo tanto, para poder tener una idea de cuál es la relación espacial que guarda la presentación dentro de la pelvis, se toman en cuenta tres puntos de referencia: el vértice, el diámetro biparietal y el diámetro suboccipitobregmático, en el entendido que estas dos últimas no son exactamente posibles de alcanzar a través de un tacto, pero que sí es factible deducir, sobre todo si se ha adquirido cierta experiencia. En otras palabras, aunque la fontanela posterior constituye un buen punto de referencia, no lo es todo, e inclusive lo que realmente se mete en la pelvis materna es ese cinturón imaginario que pasa por el suboccipucio, ambos parietales y a nivel del bregma (figura 4-32). Tomando en consideración lo antes mencionado, existen las siguientes posibilidades: 1. Presentación libre. La presentación no está en contacto con el estrecho superior, clínicamente puede apreciarse porque por vía abdominal se toca la cabeza fetal y está pelotea (tercera y cuarta maniobras de Leopold). 2. Presentación abocada. El diámetro biparietal del producto está insinuado sobre el estrecho superior. 3. Presentación fija. La cabeza fetal ha iniciado el movimiento de encajamiento, clínicamente no es posible desalojarla del estrecho superior. 4. Cabeza encajada. Desde el punto de vista clínico, el diámetro biparietal ya sobrepaso el estrecho superior, de hecho por abdomen ya no es posible tocar toda la esfera cefálica, sino una pequeña parte (cuarta maniobra de Leopold). Continuando con la exploración cefálica a través del tacto vaginal, la pregunta es: ¿cuál es la posición espacial de dicha cabeza en relación con la pelvis materna? Hay que recordar que es posición. Es la relación que guarda el punto toconómico de la presentación con la mitad izquierda o derecha de la pelvis materna. En el ejemplo que se presenta el punto toconómico es el vértice. Variedad de posición. Es la relación que guarda ese mismo punto toconómico con la mitad anterior o posterior de la pelvis. De acuerdo a estas definiciones, hay las siguientes posibilidades:

74 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

A

B

Figura 4-31. A) Corresponde a la cabeza fetal: esta es redonda regular y resistente. B) Corresponde a la pelvis del feto: irregular impreciso e irritable.

Valoración clínica de las pacientes con aparente... • 75

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Figura 4-32. Se delimita el cinturón imaginario (formado por suboccipucio, ambos parietales y a nivel del bregma).

-

OIA (occipito izquierda anterior) figura 4-33Aª OIP (occipito izquierda posterior) figura 4-33B ODA (occipito derecha anterior) ODP (occipito derecha posterior) OTI (occipitotransversa izquierda) OTD (occipitotransversa derecha) OP (occipital púbica) OS (occipital sacra)

Esto se explica en más detalle en el apartado de mecanismo de trabajo de parto. Aquí lo interesante es saber cómo al tacto es posible darnos cuenta de cuál es la posición y la variedad de posición de la presentación. Lo primero es conocer qué características tiene la bóveda craneal de un feto. Si bien es cierto que se ha señalado que el punto de referencia es el occipucio, encontrarlo durante el tacto es difícil, habría que localizar la fontanela posterior, la cual es puntiforme. Lo que hay que hacer es lo siguiente: 1. De primera intención no conviene concentrarse en las fontanelas sino en las suturas, y de éstas especialmente en la sutura sagital (que es la más evidente y la más larga).

76 • Parto: mecanismo, clínica y atención

A

(Capítulo 4)

B

Figura 4-33. Variedad de posición. A) Occipito izquierda posterior. B) Occipito izquierda anterior

2. Una vez localizada, hay que seguirla con el dedo explorador (el índice), pero sin apartarse ni un momento de ella, porque si esto sucede ¡ nos perdemos!. 3. Al seguir esta sutura, se llega a una de las dos fontanelas. Si es la anterior, encontraremos un rombo y, finalmente, dos brazos de sutura (coronal); cada uno de estos brazos sigue un rumbo diferente y, al pasar por en medio de ellas, hay otra sutura más (la frontal). Si se trata del occipucio también se encuentra la bifurcación de dos brazos de sutura, se sigue una y luego la otra (suturas lambdoidea) siempre sin separar los dedos. Estas tres suturas (la sagital y la de dos brazos de la lambdoidea) convergen en un punto que es la fontanela posterior (figura 4-34). 4. De esta manera, se sabe hacia dónde está el occipucio. Al principio, no es fácil realizar esta exploración, se necesita paciencia y sobre todo práctica (si es posible practicar primero en un maniquí, ¡mejor!)

Valoración de la pelvis materna Es de fundamental importancia realizar una buena valoración de la pelvis materna, pues es a través de ésta por donde va transitar el feto para salir al exterior. Por el momento, sólo se explican sus características básicas ya que el modo en que el feto la transita se plantea en el apartado que corresponde al mecanismo de trabajo de parto. La pelvis está conformada por los dos huesos ilíacos que forman parte

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Occipucio. Fontanela posterior

Diámetro biparietal

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Sincipucio Fontanela anterior

Figura 4-34. Representación esquemática de fontanelas y diámetros.

fundamental del soporte de los miembros inferiores, el sacro y el cóccix, que son parte de la columna vertebral. El contorno del hueso ilíaco es de difícil descripción por su morfología. Este hueso resulta de la unión de tres estructuras: el ilion, isquion y pubis; el ilion está situado en la parte superior y externa de dicho hueso; el isquion en la parte lateroinferior, y el pubis está situado hacia adelante. Estos dos iliacos están fuertemente unidos hacia atrás con el sacro y hacia adelante con la sínfisis del pubis (figura 4-35A). Sacro y coxis El sacro es la unión de cuatro vértebras fusionadas en un solo hueso, tiene forma triangular de base superior y vértice inferior, su cara anterior es cóncava (de gran importancia desde el punto de vista obstétrico), tiene cuatro orificios también conocidos como foramen; a través de ellos pasan los nervios sacros y vasos correspondientes. La primera vértebra sacra se articula con la última lumbar y forman el promontorio. Lateralmente y hacia la parte superior del hueso están los alerones del sacro, que resaltan por ser anchos y por-

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(Capítulo 4)

A

B

Figura 4-35. Segmentos óseos que constituyen la pelvis. A) Hueso ilíaco. B) Hueso sacro.

que sus bordes externos tienen una superficie articular que coincide con la superficie articular del hueso iliaco, formando la articulación sacroilíaca. Hacia abajo en su vértice se une al cóccix, éste resulta de la fusión de varios huesos,

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no más de tres y no tiene importancia desde el punto de vista obstétrico. Existen diversos ligamentos que unen a estas estructuras: la sínfisis del pubis que une a los cuerpos del pubis y que está formado por un cartílago móvil hialino, el ligamento púbico superior y otro inferior o ligamento arcuato. Articulación sacroilíaca. Desde el punto de vista obstétrico, llama la atención la presencia del ligamento sacroespinoso, también conocido como sacrociático, que va desde la espina ciática hasta la superficie anterior del sacro, y el ligamento sacrotuberoso que va desde la tuberosidad isquiática hasta el borde externo del sacro (figura 4-36). Unión sacrocoxígea. Se trata de la articulación entre el sacro y el cóccix y que es de naturaleza sinovial, de tal manera que permite considerable movilidad. Hay muchas otras estructuras tendinosas, pero para fines prácticos, las mencionadas son las que tienen mayor trascendencia. La pelvis desde el punto de vista obstétrico. Con frecuencia en los libros de obstetricia se habla de la pelvis falsa y de la pelvis verdadera, también se le llama pelvis mayor a la falsa y menor a la verdadera. Anatómicamente, no existe esta diferenciación, es más bien desde el punto de vista obstétrico y se refiere a lo siguiente:

Figura 4-36. Representación esquemática de la articulación sacroilíaca.

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(Capítulo 4)

Pelvis mayor o falsa. Es la parte de la pelvis que está por arriba de las líneas innominadas, y está conformada por atrás por las vértebras lumbares, lateralmente por ambas fosas iliacas, por delante por la porción inferior de la pared abdominal. Pelvis menor o verdadera. Parte de las líneas innominadas hacia la excavación pélvica hasta su salida. Para fines de explicación se puede decir que la pelvis verdadera está formada por: 1. Entrada pélvica o estrecho superior. 2. Pelvis media o excavación pélvica. 3. Salida de la pelvis o estrecho inferior. Entrada pélvica o estrecho superior. Está formada desde atrás hacia adelante por el promontorio, alerones del sacro, las dos articulaciones sacroilíacas, las líneas innominadas (una izquierda y otra derecha), las eminencias ileopectineas (una izquierda y otra derecha), el borde horizontal del pubis y el borde superior de la sínfisis del pubis. Diámetros del estrecho superior (figura 4-37): 1. Diámetro anteroposterior: va desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte media del promontorio. Mide alrededor de 11 a 11.5 cm. 2. Diámetro transverso máximo: va desde la parte más cóncava de la línea innominada hasta la parte más cóncava de la otra. Mide aproximadamente 12 a 12.5 cm. Este diámetro transverso divide a la entrada pélvica en dos segmentos y sus respectivos diámetros, el diámetro sagital anterior y el diámetro sagital posterior. 3. Diámetros oblicuos: se obtienen trazando una línea que va desde la articulación sacroilíaca de un lado hasta la eminencia ilieopectinea del lado opuesto. Mide cerca de 12 cm. Es importante agregar que tratándose del diámetro anteroposterior se ha considerado a su vez la existencia de tres diámetros o conjugados que son: • El conjugado verdadero. • El conjugado obstétrico • El conjugado diagonal El conjugado verdadero es el que va desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio; el conjugado diagonal, desde el borde inferior del pubis hasta el promontorio, este diámetro lo podemos medir al tacto; el conjugado obstétrico va desde la cara posterior del pubis hasta el promontorio y

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es por donde realmente va a transitar la cabeza fetal. Algunos autores mencionan que siempre debe realizarse la exploración de estos conjugados, y otros le restan importancia. El método de medición consiste en que a través del tacto se obtiene la medida del conjugado diagonal al cual se le resta 1.5 cm,si el pubis no está muy inclinado hacia atrás o se le restan 2 cm, si está inclinado hacia delante, el resultado deberá de ser de por lo menos 10 cm. Pelvis media o excavación pélvica. Esta conformada de delante hacia atrás por: la cara posterior de la sínfisis del pubis, la cara posterior de los cuerpos del pubis, la cara posterior de las ramas del pubis, la cara interna de ambos isquiones, los agujeros obturadores, la lamina cuadrada, por las espinas ciáticas y sus ligamentos sacrociáticos y por la cara anterior del sacro. Un hecho de gran importancia es que a nivel de las espinas ciáticas la excavación pélvica sufre un estrechamiento, prácticamente toda está pelvis media mide lo mismo, salvo a este nivel en donde se forma una especie de cinturón debido a la presencia tanto de las espinas como de los ligamentos sacrociáticos; a este sitio, en donde se estrecha la excavación pélvica, se le denomina plano de las mínimas dimensiones pélvicas y este espacio se puede reducir de 10 hasta 10.5 cm como promedio y el resto de la excavación mide en todos sus diámetros aproximadamente 11.5 cm. Esto significa que el diámetro biciático es el diámetro más corto de la excavación pélvica (figura 4-38). Estrecho inferior o salida pélvica. Está conformado por el borde inferior

Figura 4-37. Estrecho superior y sus diámetros.

82 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 4)

del pubis (arco subpúbico), atrás por la punta del sacro y lateralmente por las tuberosidades isquiáticas. Como puede observarse este estrecho, a diferencia de los otros dos, no está en un solo plano (figura 4-39). En el estrecho inferior se describen cuatro diámetros: 1. Diámetro transversal o biisquiático. Va desde el borde interno de una tuberosidad isquiática a la otra. Mide aproximadamente 10.5 a 11 cm. 2. El diámetro anteroposterior o subsacro subpúbico. Va desde el borde inferior del pubis hasta la punta del sacro. Mide alrededor de 11 a 12 cm. 3. El diámetro sagital anterior. Resulta de una línea recta imaginaria que parte del subpubis hasta su intersección con la línea que une a las tuberosidades biisquiáticas. 4. El diámetro sagital posterior. Se extiende en línea recta desde la punta del sacro hasta la intersección con la línea que une a las tuberosidades isquiáticas. La salida pélvica está parcialmente cubierta por estructuras musculares y aponeuróticas que de lo profundo a lo superficial está conformada de la siguiente manera: 1. La fascia endopélvica. Es un revestimiento de tejido conjuntivo denso de elasticidad variable, periféricamente se inserta en los huesos de la pelvis y los envuelve por dentro; de manera individual cubre a la vejiga, el

Figura 4-38. Excavación pélvica.

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Figura 4-39. Diámetros del estrecho inferior.

recto, la vagina, porción supravaginal del cérvix, así como al istmo. Esta fascia se condensa para formar los ligamentos pubovesicouterinos, los úterosacros y los poderosos ligamentos cardinales o de Mackenrodt. 2. El plano representado por el músculo elevador del ano que constituye el diafragma pélvico. Por atrás se inserta en el ano y en el rafe anococcígeo, así como en la punta del cóccix y de allí se abre como abanico, insertándose a todo lo largo de la circunferencia pélvica, se forman varios fascículos: el pubococcígeo, ileococcígeo y el isquiococcígeo 3. Un plano medio formado por los músculos transversos profundos. 4. El plano superficial está formado por los músculos isquiocavernoso, bulbocavernoso, el transverso superficial y el esfínter externo del ano (figura 4-40). En resumen, desde lo profundo hasta lo superficial: la fascia endopélvica, el músculo elevador del ano, la aponeurosis profunda, el músculo transverso profundo, la aponeurosis media, los músculos superficiales, la aponeurosis superficial, tejido adiposo y piel. A través de todo este piso pélvico blando, hay espacios por donde transcurren la uretra, el cuello uterino, la vagina y el recto. También es de gran importancia realizar las siguientes consideraciones: La cavidad pélvica puede comparase (con la paciente de pie) a un cilindro inclinado y truncado con su altura máxima en la pared posterior (el sacro a un nivel más alto

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Músculo vulvocavernoso Músculo isqueocavernoso Esfínter externo del ano

Figura 4-40. Representación esquemática de los músculos perineales.

que el pubis). Esta pared posterior, que es el sacro, mide en línea recta 10 cm y siguiendo la curvatura sacra mide 12 cm; su pared anterior que corresponde a la sínfisis del pubis mide alrededor de 5 cm. En cuanto a su dirección, la pelvis verdadera en sus dos tercios superiores es más o menos recta, cuando llega a la altura de las espinas ciáticas sufre un encurvamiento acentuado hacia abajo y hacia delante, y luego sigue hacia adelante y hacia arriba, dado esto último no por las partes óseas de la pelvis sino por las partes blandas del periné; esta curva se conoce con el nombre de curva de Carus, tiene una forma semejante a un anzuelo de pescar. Esto es importante a la hora de estudiar el trabajo de parto (figura 4-41). Planos de Hodge. En la pelvis materna se han ideado planos que resultan clínicamente importantes para poder determinar el grado de descenso de la presentación y se denominan planos de Hodge, son cuatro (figura 4-42): Primer plano. Es el plano del estrecho superior que va desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta el promontorio. Segundo plano. Es paralelo al anterior y va desde el borde inferior del pubis hasta la segunda vértebra sacra. Tercer plano. Es el que pasa por las espinas ciáticas. Cuarto plano. Pasa por el vértice del sacro.

CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE PELVIS En 1933, Caldwell y Moloy, en la revista norteamericana de Ginecología y Obstetricia mencionan el primero de varios artículos relacionados con las variantes anatómicas de la pelvis femenina, llegando a la conclusión de que hay cuatro tipos básicos:

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o ian elv ep Ej

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Figura 4-41. Curvatura de Carus.

1

2 3 4

Figura 4-42. Planos de Hodge.

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(Capítulo 4)

1. Ginecoide. 2. Androide. 3. Platipeloide. 4. Antropoide. En la mayor parte de las pelvis no hay los tipos puros, son más bien mixtos. Ahora bien, se dice que una línea trazada a través del diámetro transverso máximo divide al estrecho superior en dos segmentos: uno anterior y otro posterior; que el posterior determina el tipo de pelvis y el anterior la tendencia, por ejemplo: una pelvis ginecoide con tendencia androide, significa que la pelvis es predominantemente ginecoide y la forma del segmento anterior le da tendencia androide. Lo siguiente es el punto de vista del autor y lo pone a consideración: no es posible clínicamente, es decir, través del tacto, determinar el diámetro transverso máximo y, por lo tanto, evaluar ambos segmentos. El autor valora la pelvis como un todo, los segmentos anterior y posterior son más bien posibles de evaluar a través de estudios radiográficos, Sin embargo, la valoración de la pelvis materna es predominantemente clínica. Pelvis ginecoide (figura 4-43) • Tipo de pelvis. Es conocida como el tipo de pelvis femenina. • Frecuencia. Se observa en aproximadamente el 50% de las mujeres • Forma de la entrada pélvica. Tiene forma levemente oval o redonda • Características del estrecho superior. Los diámetros oblicuos y el transverso máximo tienen más o menos la misma medida, no así el anteroposterior que es más corto. • Sagitales posterior y anterior. El segmento sagital posterior es ligeramente más corto que el sagital anterior. • Arco subpúbico. Es redondo, amplio, de aproximadamente 90 grados. • Paredes laterales. Las paredes laterales de la pelvis son rectas. • Espinas ciáticas. Son romas, con diámetro biciático de 10 cm o más. • Escotaduras sacrociáticas. Son amplias, redondas. • Sacro. Es cóncavo, más cóncavo de arriba hacia abajo que transversalmente, no se dirige hacia atrás ni hacia adelante, no se toca el promontorio con facilidad. • Diámetro biisquiático. Es de 11 cm como promedio. Pelvis androide (figura 4-44): • Tipo de pelvis. Conocida como el tipo de pelvis masculina. • Frecuencia. Un tercio (según Todd) de las mujeres de raza blanca tiene este tipo de pelvis. • Forma de la entrada pélvica. Tiene forma de cuña o triangular con vértice anterior. • Características del estrecho superior. No es una pelvis redonda.

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Figura 4-43. Pelvis ginecoide: Tipo de pelvis redondeada con un ángulo subpúbico amplio y el sacro cóncavo.

• Sagitales posterior y anterior. El diámetro transverso máximo se dirige hacia atrás, de tal manera que el segmento posterior es corto quedando poco espacio para la cabeza fetal, pero el anterior es más largo y triangular. • Arco subpúbico. Muy reducido, menor de 90°. • Paredes laterales. Tienden a ser convergentes, lo que provoca que la pelvis se vaya estrechando (pelvis en embudo). • Espinas ciáticas. Francamente prominentes, el diámetro biciático está reducido, por lo general mide menos de 9 cm • Escotaduras sacrociáticas. Son angostas, no están redondeadas sino que hacen un estrecho arco hacia arriba. • Sacro. Se inclina hacia delante, no es cóncavo sino más bien recto e inclusive con cierta convexidad. El promontorio es más fácil de tocar. • Diámetro biisquiático. Está reducido, por lo general mide menos de 10 cm.

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(Capítulo 4)

Figura 4-44. Pelvis androide: Pelvis de ángulos agudos. Se observa el ángulo subpúbico francamente cerrado.

Pelvis platipeloide (figura 4-45): • Tipo de pelvis. Se dice que es una pelvis plana, “ginecoide aplanada”. • Frecuencia. Es la más rara de las pelvis puras, representa el 3%. • Forma de la entrada pélvica. Se asemeja a un óvalo transversalmente ancho. • Características del estrecho superior. El diámetro transverso máximo es notoriamente el más largo, seguido por los oblicuos y el más corto es el anteroposterior. • Sagitales posterior y anterior. Semejante a la pelvis ginecoide con un sagital posterior un poco más corto que el anterior, bordes óseos ovalados. • Arco subpúbico. Redondo, más amplio que en la pelvis ginecoide, por lo tanto, es mayor de 90º. • Paredes laterales. Son rectas. • Espinas ciáticas. No son prominentes, pero tienden a ser más evidentes que en la pelvis ginecoide. Al ser una pelvis alargada transversalmente, el diámetro ínterespinoso es amplio. • Escotaduras sacrociáticas. Son amplias y redondas. • Sacro. Es cóncavo y ligeramente dirigido hacia atrás. • Diámetro biisquiático. El espacio íntertuberoso es más amplio que en la pelvis ginecoide.

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Figura 4-45. Pelvis platipeloide: Pelvis alargada transversalmente y con el ángulo subpúbico muy amplio.

Pelvis antropoide (figura 4-46): • Tipo de pelvis. Se considera el tipo de pelvis de los simios y de los hombres. • Frecuencia. Es menos frecuente en la raza blanca que en otras razas. • Forma de la entrada pélvica. Es una pelvis alargada, pero en sentido anteroposterior. • Características del estrecho superior. El diámetro mayor es el anteroposterior y el transverso máximo el más corto. • Sagitales posterior y anterior. El diámetro sagital posterior es más corto que el anterior, este último es estrecho y puntiagudo. • Arco subpúbico. Generalmente algo estrecho pero redondeado, de 90º o menos, de hecho las ramas descendentes del pubis se curvan con menos facilidad que en la pelvis ginecoide. •Paredes laterales. Por lo general tienden a ser divergentes, a veces al contrario son ligeramente convergentes. • Espinas ciáticas. Suelen ser prominentes, pero no es raro que el diámetro biisquiático alcance los 10 cm. • Escotaduras sacrociáticas. Son anchas.

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• Sacro.- Ligeramente curvo o recto, habitualmente tiene hasta seis segmentos, lo que la hace una pelvis más profunda. • Diámetro biisquiático. Dependiendo de las paredes pélvicas, puede ser de aproximadamente 10 cm, a veces menos o más dependiendo de su convergencia o divergencia.

EXPLORACIÓN DE LA PELVIS MATERNA Pelvimetría interna: antes de realizar cualquier exploración genital, hay que tomar en consideración lo siguiente: 1. Explicar ampliamente a la paciente el porqué es importante realizar este tipo de exploración. 2. Asegurar que se hace todo lo posible para no lastimar a la parturienta, sin olvidar que es evidente que el tacto vaginal es incómodo. 3. Al realizar la exploración, el movimiento de los dedos (índice y medio que son los utilizados) debe ser suave, sin brusquedades, que la exploración sea precisa, concisa, evitando movimientos repetitivos o nerviosos.

Figura 4-46. Pelvis antropoide: Pelvis alargada en sentido anteroposterior y por lo general profunda, ya que el sacro puede tener hasta seis segmentos.

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4. La paciente debe estar en posición ginecológica: los glúteos relajados y sobre la orilla de la mesa, los miembros pélvicos flexionados y las rodillas suficientemente separadas. 5. El guante debe estar bien lubricado. 6. No descuidar el pudor de la mujer, olvidarlo puede ser ofensivo y/o humillante para ella. 7. La valoración clínica de la pelvis debe realizarse con producto a término (de la semana 38 en adelante) y esto por dos circunstancias: • Tener mayor idea del tamaño fetal “con el que va nacer” y, por lo tanto, su relación con la pelvis. • Hay mayor relajación de las partes blandas maternas. Al realizar el tacto vaginal, se sigue un orden, se sugiere el siguiente: vulva, vagina, cuello uterino, presentación, membranas corioamnióticas (todo esto ya se expuso) y pelvis. Al explorar la pelvis también se sigue un orden, se propone el siguiente: introducir suavemente los dedos índice y medio por la vagina, tocar la parte posterior del pubis, esto es, la parte posterior de la sínfisis, el cuerpo y las ramas transversales; la idea es valorar si hay suficiente curvatura en lo que corresponde al segmento anterior (figura 4-47). En seguida, se valora el conjugado diagonal para obtener el conjugado obstétrico (ya se mencionó). Se dirigen los dedos por debajo de la sínfisis del pubis, o sea en el ángulo subpúbico; si caben los dos dedos y, además, se pueden separar sin dificultad, pero no tanto como para que quepan tres dedos, entonces es de 90°; a partir de aquí se dirigen los dedos por cada una de las ramas descendentes del pubis hacia las ascendentes del isquion; esto permitirá valorar si hay amplitud suficiente (figura 4-48A y B y 4-49) Luego, hay que dirigirse hacia las paredes laterales (figura 4-50), las cuales deben de estar rectas, no se tocan paredes totalmente rectas, cabría decir que si no son convergentes ni divergentes entonces son rectas; se explora una pared y luego la otra. A nivel de las espinas ciáticas (figura 4-51, 4-52 y 453), se exploran sus características físicas (son romas o son prominentes), se mide el diámetro ínterespinoso o biciático. Si los dedos a utilizar son los de la mano derecha, el dedo índice tocará la espina izquierda y el dedo medio la otra espina (figura 4-54) (antes de explorar se mide la distancia entre los dedos en diversas amplitudes). Se valora también la amplitud de ambas escotaduras sacrociáticas. Enseguida, se valora el sacro (figura 4-55); debe estar cóncavo; se explora uniendo los dos dedos en dirección de arriba hacia abajo, dirigiendo la parte “palmar” de los mismo por la superficie del sacro. Se retiran los dedos de la vagina y el puño cerrado lo insinuamos entre las tuberosidades isquiáticas para valorar el diámetro biisquiático o intertuberoso ( previamente debe conocerse el ancho del puño)(figura 4-56).

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Figura 4-47. Se valora la concavidad del retropubis.

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Figura 4-48. Valoración del ángulo subpúbico.

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Figura 4-49. Valoración de las ramas isquiopúbicas

Figura 4-50. Exploración de las paredes laterales.

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Figura 4-51. Exploración de la espina ciática izquierda.

Figura 4-52. Exploración de la espina ciática derecha.

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(Capítulo 4)

Figura 4-53. Valoración de las paredes laterales y las espinas ciáticas.

Figura 4-54. Medición del diámetro interespinoso.

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Figura 4-55. Valoración de la concavidad del sacro.

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Figura 4-56. Medición del diámetro intertuberoso.

(Capítulo 4)

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Con todas estas maniobras se tendrá una idea bastante aproximada sobre qué tipo de pelvis tiene la parturienta. Una vez más se insiste: para explorar no es fuerza lo que se necesita,sino sensibilidad y “delicada firmeza” en los movimientos.

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5 Fisiologia básica del trabajo de parto Luis Espinosa Torres Torija

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Como antecedente histórico se menciona que Samuel Kristeller, en 1861, describe por primera vez las características de la contracción uterina. En primer lugar, es necesario saber que el útero posee un mecanismo nervioso semejante al sistema Purkinje del corazón y, por lo tanto, es de naturaleza sincitial, es decir,la contracción de una célula muscular acelera la contracción de la célula vecina, y así sucesivamente, propagándose la onda contráctil. Los elementos básicos del sistema contráctil del miometrio son: • • • • •

La actina. La miosina. El trifosfato de adenosina (ATP). La trifosfatasa de adenosinasa (ATPasa). Calcio.

El mecanismo básicamente es el siguiente: Durante la contracción, los filamentos proteínicos que contienen actina se deslizan con los de miosina, produciéndose actomiosina (AM); la AM es entonces la proteína contráctil, el ATP por su parte aporta la energía necesaria para la contracción y la ATPasa es la enzima que fracciona el ATP para que libere dicha energía;, por último, el acontecimiento de la contracción es dependiente de calcio. Así, la interacción de la actina y la miosina ocurre sólo en presencia del ión calcio, el cual se une a la calmodulina que es una proteína transportadora de calcio, que a su vez se une a la cinasa de la cadena ligera de la miosina y la actina (fosforilación enzimática). La relajación se produce cuando disminuyen los niveles de calcio intracelular, lo que lleva a la inactivación de la enzima miosinaquinasa de la cadena ligera de la miosina con la consecuente desfosforilación de tal cadena por la enzima miosina fosfatasa; entonces, los filamentos de actina se separan de los de la miosina. Este es el mecanismo básico de la contracti-

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102 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 5)

lidad uterina, aunque sin entrar en detalle, es justo decir que intervienen otros iones como el potasio y el sodio. Es importante mencionar que la contractilidad uterina tiene una buena sincronía gracias a que las células miometriales tienen entre sí uniones de baja resistencia; se trata de proteínas llamadas conexinas que se organizan en placas y forman puentes que facilitan la propagación eléctrica intercelular. Estas proteínas se incrementan sobre todo al final del embarazo y disminuyen con rapidez después del parto, la contractilidad del trabajo de parto no se podría explicar sin estos puntos de unión (en 1977, Garfield hace referencia a las uniones intercelulares en su artículo: Unión Gap: su presencia y necesidad en el miometrio durante el parto). Ahora bien, el útero tiene un marcapaso en el fondo o en uno de los cuernos, lugar donde se genera la actividad contráctil; este marcapaso es fisiológico, lo que significa que no se ha demostrado su existencia anatómica. La onda de contracción desde el marcapaso hacia el resto del útero tiene una velocidad de 2 cm por segundo, despolarizando a todo el órgano en aproximadamente 15 segundos. Es importante saber que el útero, durante el trabajo de parto, tiene tres propiedades conocidas como triple gradiente descendente: 1. El útero inicia su contractilidad a partir de uno de los cuernos uterinos, por lo tanto, ésta se da desde arriba hacia abajo. 2. Es más intensa arriba que abajo 3. La contracción es de mayor intensidad en el fondo y va descendiendo conforme se aleja de éste. La trascendencia del triple gradiente descendente estriba en que se asegura que la fuerza de contracción uterina se transmite a su vez sobre el feto en una sola dirección, hacia abajo, esto es, hacia el cuello-vagina y, por lo tanto, hacia el exterior. Otras propiedades de tipo cuantitativo que deben conocerse son: en cuanto a la frecuencia de la contractilidad durante el trabajo de parto, ésta debe ser de 3 a 5 en 10 min, con una duración mínima de 30 seg y máxima de 200 seg; la intensidad de la contractilidad es variable, de acuerdo a la etapa del trabajo de parto, pero como promedio es de entre 70 a 80 mm Hg (el útero se pone tan duro como si tocáramos una tabla de madera). Las contracciones uterinas del trabajo de parto son las únicas contracciones musculares fisiológicamente dolorosas, de ahí que no sólo las parturientas sino también los médicos usen, como si fuera sinónimo, “dolor-contracción” (cabe mencionar que en realidad la contracción dura más que el dolor; de hecho, el dolor por lo regular se manifiesta cuando asciende la fuerza de contracción a los 15 mm Hg). La causa de este dolor puede deberse a diversos factores, entre los más mencionados están:

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1. La distensión del cuello uterino durante la dilatación. 2. La compresión de los ganglios cervicales. 3. La hipoxia del miometrio durante la contracción.

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Durante la contractilidad del trabajo de parto, el útero está dividido en dos segmentos: cuerpo y cuello; estas dos porciones son diferentes desde todos los puntos de vista (embrionario, anatómico y funcional): uno superior, más grueso y contráctil llamado segmento uterino superior (SUS) y otro inferior que se adelgaza y que no es contráctil, denominado segmento uterino inferior (SUI) (figura 5-1). En este último, hacia la semana 14 del embarazo, comienza haber cierta distensibilidad del istmo, pero hacia el octavo mes cuando son evidentes los cambios en la porción inferior del útero, se convierte en una zona cada vez más adelgazada y cuyo origen puede ser motivo de controversia. Didácticamente es creíble que se genera a expensas del istmo (inicialmente) y durante el trabajo de parto el cuello mismo se incluye en el SUI, de tal manera que al final del trabajo de parto tiene aproximadamente de 10 a 12 cm de altura y 0.5 cm de grosor. El segmento uterino inferior está limitado, por abajo, por el orificio de dilatación cervical y, por arriba, por un engrosamiento de fibras musculares circulares formando una depresión dis-

Segmento uterino superior (SUS)

B

Segmento uterino inferior (SUI) A Figura 5-1. Componentes del útero en el embarazo de término y trabajo de parto.

104 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 5)

creta que se llama anillo de retracción fisiológica. Cuando el útero no puede expulsar al producto, como en el caso del parto obstruido, este anillo llega a ser muy prominente y se forma una depresión marcada en la separación de ambos segmentos que se conoce como anillo de retracción patológica (también se le llama anillo de Bandl). En el trabajo de parto hay dos segmentos: uno activo (el superior) y uno aparentemente pasivo (inferior). ¿A qué nos referimos como activo o pasivo? El segmento superior es el que se contrae y, como ya se señaló, se contrae desde arriba hacia abajo, por lo tanto, dirige al feto hacia abajo. Después de cada contracción, la fibra muscular no regresa totalmente a su estado anterior, sino que queda algo acortada y, a partir de ahí, vendrá la siguiente contracción, de tal manera que de modo progresivo el segmento superior va desalojando al feto, y al “ir ganando terreno” se vuelve también más grueso. Por otra parte, el SUI (que sólo tiene dos capas musculares, la que le falta es la plexiforme) se vuelve un tubo fibromuscular dilatado y progresivamente más adelgazado, si bien las fibras del segmento superior se retraen con cada contracción, las del inferior se estiran durante la misma y tampoco regresan del todo a su estado anterior. Pasando de la teoría a la práctica: ¿Para qué sirven estos dos segmentos? Pues bien, el superior expulsa al feto de la cavidad uterina y el inferior facilita dicha expulsión al crearse un conducto en donde, además, en la parte más baja adquiere una forma hemisférica, allí se coloca la cabeza redondeada del feto, que a su vez se pone en contacto y presiona sobre el cuello uterino, generando dilatación mecánica del mismo.Imaginemos que todo el útero fuera contráctil, se contraería uniformemente y sólo comprimiría al feto. La finalidad de la contractilidad uterina es doble: por un lado, dirigir al feto hacia su salida y, por el otro, modificar el cuello uterino hasta el punto de borrarlo al 100% y dilatarlo totalmente (hasta los 10 cm). En la etapa prodrómica, tienen lugar ciertas modificaciones cervicales relacionadas con algún grado de borramiento y abertura, pero es en el trabajo de parto cuando francamente se generan los trascendentales cambios cervicales. Se ha señalado que primero sucede el borramiento y luego la dilatación (sobre todo en las primigestas); sin embargo, en realidad, ambos fenómenos ocurren al mismo tiempo aunque siempre el borramiento lleva la delantera, esto es, primero termina de borrarse y luego de dilatarse. El borramiento se efectúa a expensas del orificio cervical interno por la acción de jaloneo que provoca la actividad uterina; el cuello se va incorporando al segmento uterino inferior. Conviene hacer énfasis en lo siguiente: el borramiento siempre es más rápido que la dilatación y clínicamente es importante; un ejemplo de ello es el error de interpretación clínica cuando se dice “hace tres horas el borramiento era del 50% con una dilatación de 3 cm, y ahora está borrado en un 80%, pero el trabajo de parto no avanza puesto que tiene la misma dilatación”. La dilatación también es producto del jaloneo cervical durante la activi-

Fisiologia básica del trabajo... • 105

dad uterina del trabajo de parto; las fibras circulares del cuello uterino se van dirigiendo hacia arriba y en sentido lateral hasta que finalmente los bordes de dicho cuello llegan a las paredes pélvicas. Es importante mencionar que la contractilidad uterina no es la única explicación de los cambios cervicales, también hay un factor mecánico. Este factor mecánico es la bolsa de las aguas, que a través de la acción hidrostática que ejerce sobre el cérvix durante la contracción uterina, la superficie interna de la bolsa se separa de la decidua sobre la cual se genera cierto traumatismo esperado. La decidua al quedar expuesta a las secreciones vaginales que tienen una gran cantidad de bacterias , junto con el traumatismo y cierto grado de hipoxia, generan reacción inflamatoria local produciéndose los mediadores del proceso inflamatorio que incluyen a las prostaglandinas. Se sabe que estas últimas son potentes estimulantes de la contractilidad uterina, cuya consecuencia final será la abertura del cuello uterino y la expulsión del feto. También la presentación fetal por sí sola genera presión sobre el cuello, generando dilatación mecánica.

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CURVA DE FRIEDMAN Friedman, en su clásica publicación “Evaluación y manejo clínico”, 2th ed. (l978), dice que la dilatación cervical y el descenso fetal son las características claves para valorar la progresión del trabajo de parto. Friedman menciona dos fases de la dilatación cervical: la latente y la activa. En la fase latente, la dilatación cervical alcanza de 3 a 4 cm y dura aproximadamente de 6 a 8 h. La fase activa, que es el tiempo durante el que se alcanzan los 10 cm y que tiene una duración de 2 a 4 h, el autor la dividió en tres: de aceleración, de máxima pendiente y fase de desaceleración; él consideró que la fase de máxima pendiente (aproximadamente de los 5 a los 9 cm.) constituye una medición adecuada de la contractilidad uterina, mientras que la fase de desaceleración (de los 9 a los 10 cm) refleja las relaciones fetopélvicas. Se amplia el tema de la curva de Friedman en el apartado sobre el tema del partograma.

OTRAS FUERZAS QUE INTERVIENEN EN EL PARTO Entre ellas está la contracción voluntaria de los músculos abdominales, en especial los rectos anteriores. Estos músculos tienen como acción fundamental incrementar la presión intraabdominal que se refleja en el pujo, el cual resulta de la inspiración profunda, la fuerza consiguiente de la pared abdominal, pero con la glotis cerrada. El pujo es necesario durante el periodo expulsivo, nunca se debe hacer pujar a la paciente si aún no se ha logrado el borramiento y la dilatación completa, antes no sólo es inútil sino que agota a la paciente, favorece el caput y el edema del cérvix. Así como se ha hablado de las fuerzas que intervienen en el descenso del feto, también hay fuerzas de resistencia, no que impiden, sino que reducen la velocidad de salida del feto. Esta fuerza “contraria” es necesaria puesto que

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(Capítulo 5)

impide un nacimiento rápido y brusco con las consecuentes lesiones tanto fetales como del conducto del parto como suele observarse en el evento distócico conocido como parto precipitado. Esta fuerza de resistencia está representada por los músculos y estructuras aponeuróticas del piso pélvico, siendo ella más importante el músculo elevador del ano que está adherido prácticamente a los huesos púbico e iliaco. El elevador del ano tiene forma más o menos como de hamaca, es cóncava en su cara superior y convexa en la inferior, llama la atención su gran distensibilidad; cuando no hay embarazo su grosor es de alrededor de 5 mm, pero durante el mismo se hipertrofia; a través del tacto vaginal se puede tocar la parte interna de este músculo como una banda gruesa que se extiende desde el pubis rodeando a la vagina aproximadamente a 2 cm por encima del himen. Si este músculo se contrae, desplaza al recto y la vagina hacia delante, o sea al pubis, cuando esto sucede cierra la vagina. Las partes posteriores no cubiertas por el elevador del ano están ocupadas por otros músculos como el piriforme y el coccígeo que no tienen importancia obstétrica. Hay una estructura muscular en la parte media que son los músculos transversos profundos. En un plano más superficial están los músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso, transversos superficiales, los músculos del esfínter externo del ano y de la uretra: los dos últimos muy frágiles, cuando se desgarran sangran copiosamente. Se ha mencionado que la contractilidad uterina es desde arriba hacia abajo, ahora la pregunta es ¿quién soporta esa fuerza de contracción? La respuesta es las estructuras ligamentosas de sostén del útero como: los pubovesicales (uno a cada lado), los uterosacros por atrás y lateralmente los cardinales o de Mackenrodt, los cuales son cortos, fuertes y sólidos amarres del útero, y constituyen el fundamental punto de apoyo sobre el cual se asienta el útero a la hora de la contracción uterina. (figura 5-2).

VAGINA Y PERINEO EN EL TRABAJO DE PARTO Y EN EL PARTO La vagina durante el embarazo sufre cambios importantes; uno de ellos es la enorme distensibilidad que se va creando. El reblandecimiento de las estructuras mucosas, musculares, aponeuróticas de la vagina provoca dicha distensibilidad, pero en el trabajo de parto esta distensibilidad es progresiva y aún mayor que el mismo cuello, para más claridad véase este ejemplo: cuando el cervíx tiene una dilatación de 4 cm, el tercio superior de la vagina tiene un ensanchamiento de 7 a 8 cm; cuando el cérvix alcanza una dilatación de 6 a 7cm, el tercio superior de la vagina tiene aproximadamente de 9 a 10 cm. Así, conforme se va generando la dilatación y va descendiendo la presentación, la porción vaginal subyacente se va ensanchando de modo gradual. La última parte que relativamente se opone, o mejor dicho forma parte

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Pubis

Ligamento pubovesicouterino

Vejiga

Ligamento uterosacro Ligamento cardinal

Sacro

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Figura 5-2. Soportes del útero durante la contractilidad uterina.

de lo que controla la velocidad de expulsión del feto, lo constituye el piso perineal. Una vez que la presentación ha llegado al piso perineal, y durante cada contracción, ésta se apoya con mayor intensidad sobre dicha estructura, la cual se relaja y sufre distensión. Esto permite que la presentación progrese un poco más; cuando desaparece la contracción, los músculos perineales se contraen y la presentación es rechazada un poco. Este “juego” se da una y otra vez, pero evidentemente es más lo que se avanza que lo que se retrocede hasta que, por último, el suboccipucio se engancha en el subpubis y entonces las estructuras perineales quedan distendidas en su totalidad y la presentación no retrocede.

BIBLIOGRAFÍA Danforth DN: Obstetricia y Ginecologia, 4ª ed. EUA: Interamericana, 1988;321-349. www.sldeshare.net/zoilalh/fisiologia-de-la-contracion-uterina/-71k- (25 08 08) www.drcope.com/pac/ginecobs/o3/o3/_pag11.htm-10k- (25 08 08) www.ginecoendocrino.cl/data/obstetricia/17PDF (25 08 08) www.fmvz.unam.mx/fmvz/licenciatura/Plan/6 semestre/Reproducion.doc (25 08 08)

6 Mecanismo de trabajo de parto

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Luis Espinosa Torres Torija

El mecanismo de trabajo de parto es como un juego mecánico que consistente en movimientos y desplazamientos que realiza la presentación y el resto del cuerpo fetal a través de la pelvis materna. Revisión rápida de la pelvis materna. Tiene un estrecho superior cuyos diámetros oblicuos y transversos son mayores que el anteroposterior; la excavación pélvica tiene más o menos los mismos diámetros, excepto a nivel de las espinas ciáticas que, junto con sus ligamentos estrechan la pelvis haciendo el diámetro más reducido; en la salida pélvica, el diámetro mayor es el anteroposterior. Valoración del cráneo fetal (presentación cefálica). Los huesos de la bóveda craneal son: el frontal, situado en la parte anterior del cráneo, en medio del cual transcurre la sutura frontal; el hueso occipital situado en la parte posterior; lateralmente, los dos parietales. Todos estos huesos, y gracias a las suturas que los separan, sufren cierto cabalgamiento y, por lo tanto, amoldamiento de la bóveda craneal durante el trabajo de parto, reduciéndose de esta manera los diámetros cefálicos. La sutura que separa los parietales se denomina sutura sagital; la que separa a los parietales del frontal se llama coronal; la que separa a los parietales del occipital se denomina lambdoidea; la convergencia de las suturas sagital, coronal y frontal dan origen a la fontanela anterior, que tiene forma de rombo; la convergencia de la sutura lambdoidea con la sagital da origen a una pequeña zona puntiforme que se llama fontanela posterior. La parte anterior del cráneo recibe el nombre de sincipucio y la posterior occipucio.(figura 6-1). Diámetros de la cabeza fetal (figura.6-2): los diámetros menores son el suboccipitobregmático que mide alrededor de 9.5 cm y el biparietal, 9 cm; el diámetro occipitofrontal mide 12 cm y el occipitomentoniano, 13.5 cm.

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACION CEFALICA Se explica lo que es el mecanismo de trabajo de parto con producto en presentación cefálica, por dos razones:

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110 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 6)

Sutura lambdoidea Fontanela posterior

Sutura sagital

Fontanela anterior

Sutura coronal

Sutura frontal Figura 6-1. Esquematización de las suturas y fontanelas de la bóveda craneal.

1. Es la presentación más frecuente y de ésta la de vértice (con la cabeza bien flexionada) es la más común,se observa en cerda de 95% de los casos. 2. Constituye un buen punto de partida para explicar otras variedades de presentación cefálica (figura. 6-3) y la presentación pélvica.

Occípito-frontal

Suboccípitobregmático Occípito-mentoniano

Figura 6-2. Diámetros de la cabeza fetal.

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Presentación flexionada

13.5 cm.

Presentación indiferente

Presentación de frente

Figura 6-3. Diferentes tipos de presentación cefálica.

13.5 cm.

Presentación de cara

Mecanismo de trabajo de parto • 111

12.5 cm. 9.5 cm.

112 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 6)

¿Por qué la presentación más frecuente es la cefálica? La respuesta está en la ley de Pajot, la cual señala que el contenido que está en movimiento trata de adaptarse a la estructura del continente; al final del embarazo y considerando los dos polos del producto, la parte más pequeña es la cabeza y la parte más voluminosa lo da la pelvis y los miembros pélvicos. Por otro lado, la parte más amplia del útero es la superior y la más angosta la inferior; por lo tanto, esa parte voluminosa del feto se acomoda en la parte más amplia del útero, y la parte más pequeña del producto en la más estrecha. Un caso contrario: un producto de seis meses de embarazo tiene una cabeza voluminosa y un cuerpo pequeño, por lo tanto, no es raro que la presentación en este caso sea pélvica. Una anécdota que el autor señala como representativa de lo que es ignorar todo lo que se está explicando es cuando se solicita interconsulta por embarazo de 26 SDG con producto en presentación pélvica. En el mecanismo de trabajo de parto, en primer lugar, es conveniente aclarar que los diversos movimientos del feto dentro de la pelvis materna se describen como si se produjeran por separado y en un orden rígido. Esto es así por motivos didácticos; en realidad, se trata de la combinación de movimientos que actúan de manera simultánea o con pequeños o mayores márgenes de diferencia, dependiendo del momento del mecanismo. El mecanismo del trabajo de parto consta de tres tiempos: 1. Encajamiento. 2. Descenso. 3. Desprendimiento.

ENCAJAMIENTO El encajamiento tiene a su vez tres tiempos: a) Flexión. b) Orientación. c) Asinclitismo.

Flexión Durante el embarazo, el cuerpo fetal tiende a flexionarse incluyendo a la cabeza sobre el tronco; esta flexión cefálica se incrementa durante el trabajo de parto y se puede explicar mecánicamente de la siguiente manera: la fuerza de contracción uterina se dirige por la columna vertebral del feto y llega a un sitio móvil que es la articulación atloidooccipital; allí se forman dos brazos de palanca, uno corto hacia el occipital y otro largo hacia el frontal, obviamente el brazo corto es más fuerte y provoca la flexión cefálica. ¿Por qué es importante que la cabeza del feto se flexione? La respuesta

Mecanismo de trabajo de parto • 113

es: porque al flexionarse presenta el menor diámetro a introducirse en el estrecho superior, y este menor diámetro resulta ser el suboccipitobregmático (figura 6-4).

Orientación El siguiente movimiento para que se lleve a cabo el encajamiento es la orientación; consiste en que el feto busca hacer coincidir el diámetro suboccipitobregmático en alguno de los diámetros mayores del estrecho superior, ya sea el transverso máximo o en uno de los oblicuos. Este fenómeno obedece a la ley de Selheim que dice “que dos óvalos desiguales únicamente pueden quedar orientados conjugando sus ejes mayores”.

Asinclitismo

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El tercer movimiento es el asinclitismo (figura 6-5). Para explicarlo se expone el siguiente ejemplo: si se tiene un aro metálico y sobre él se quiere hacer pasar una esfera también metálica ligeramente de menor diámetro que el aro, va a resultar más fácil hacerla transitar si se hace rodar (la esfera sobre el aro), que si se intenta meterla “de golpe”. Ahora bien, traspolado el ejemplo: la cabeza del feto al ser impulsada hacia abajo, el parietal posterior (el que está

Figura 6-4. Obsérvese el mecanismo de flexión.

114 • Parto: mecanismo, clínica y atención

A

(Capítulo 6)

B

C Figura 6-5. A) Cabeza sinclítica. B) Ascinclitismo posterior. C) Ascinclitismo anterior.

en dirección hacia el sacro) choca con el promontorio (recordar que el promontorio está en un plano superior respecto al pubis debido a la inclinación pélvica); dicho parietal “resbala” sobre el promontorio hasta liberarlo, a este evento se el conoce como asinclitismo posterior; luego, el parietal anterior llega hasta el pubis y hace un movimiento semejante, o sea el asinclitismo anterior, y de esta manera la cabeza termina por introducirse a la pelvis. En resumen, sobre el estrecho superior, una vez que la cabeza fetal se flexionó y orientó introduce primero el parietal posterior y luego el parietal anterior; desde el punto de vista clínico, se puede apreciar a través del tacto vaginal si

Mecanismo de trabajo de parto • 115

la exploración se realiza durante el asinclitismo posterior, se encontrara más parietal posterior que anterior. Esto se evalúa tomando como punto de referencia a la sutura sagital.

DESCENSO Como la excavación pélvica mide más o menos lo mismo, la cabeza fetal simplemente desciende sinclítica hasta llegar a la altura de las espinas ciáticas, es aquí en donde existe un cinturón que se libera con facilidad si el diámetro ínterespinoso es normal. Así, llega la presentación hasta el estrecho inferior.

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DESPRENDIMIENTO Hay que recordar que el diámetro mayor del estrecho inferior es el anteroposterior, por lo tanto, el diámetro anteroposterior de la cabeza fetal (suboccipitobregmático) debe coincidir con este diámetro y para ello la presentación debe rotar. Si la presentación está en occipito transversa izquierda debe rotar hacia la izquierda anterior y de ahí a occipito púbica, o sea rota 90°, o sólo 45° si el encajamiento se realizó en una occípito izquierda anterior. A este movimiento de hacer coincidir el diámetro anteroposterior de la cabeza con el anteroposterior del estrecho inferior se le da el nombre de rotación interna. En las variedades posteriores, el occipucio tiene que rotar dentro de la excavación pélvica hasta hacerse anterior, por ejemplo, si la presentación está en una OIP debe rotar 135° para hacerse anterior. ¿Por qué es el occipucio y no el sincipucio el que con mayor frecuencia se dirige hacia adelante, hacia el pubis?, ¿cuál es la importancia de la rotación interna? El ovoide fetal adopta la forma del cilindro pélvico, y hacia delante existe un encurvamiento que es el arco subpúbico, ¿qué podría coincidir en ese arco?, ¿la cara fetal que es irregular, o el occipital y la nuca que son redondeados?, es el occipital pero más aún la nuca, el facilimum de flexión. La rotación interna de la presentación es el movimiento previo al desprendimiento, en cada contracción la cabeza desciende un poco más hasta que el suboccipucio se engancha en el subpubis y entonces ya no retrocede;ahora sólo falta que la presentación realice un movimiento de extensión y, al hacerlo, se van asomando al exterior la frente, los ojos, la nariz, la boca, y el mentón. (figura 6-6). Ahora bien, al estar la cabeza fuera de la vagina, realiza un movimiento de 45° por lo general hacia la izquierda, aunque puede ser hacia la derecha (dependiendo de la posición), y luego otro movimiento de otros 45°; a los primeros 45° se le llama movimiento de restitución y a los segundos, rotación externa (figura 6-7). La explicación de estos dos movimientos es la siguiente: hay que imaginar que la cabeza se encajó en occípito izquierda anterior (OIA), entonces el diámetro biacromial lo hace en el diámetro oblicuo contrario; hasta ese

116 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 6)

Figura 6-6. Se engancha el suboccipucio en el subpubis.

momento, el cuerpo del feto en su conjunto está en armonía, así desciende por la excavación pélvica pero, al llegar al estrecho inferior, la presentación realiza el movimiento de rotación interna. Por lo tanto, el occipital “mira hacia el subpubis”, perdiéndose la armónica relación entre la cabeza y los hombros puesto que ahora dicha cabeza está en una occipitopúbica y los hombros siguen en oblicua. Al exteriorizarse la presentación, ya no está sometida a ninguna fuerza que la obligue a tomar determinada posición y libremente toma la que le corresponde armonizándose anatómicamente con los hombros; esto explica los primeros 45° (movimiento de restitución). Pronto los hombros también llegan al estrecho inferior y tienen que hacer coincidir su diámetro mayor, que es el biacromial, con el del estrecho inferior. Cuando esto sucede, se dice que es la rotación interna de los hombros, y la cabeza ya libre, rota también otros 45°; a este movimiento cefálico se le conoce como rotación externa de la cabeza, luego entonces el movimiento de rotación interna de los hombros genera la rotación externa de la cabeza. (figura .6-8). A partir de aquí, el hombro anterior se engancha en el subpubis y a manera de punto de apoyo, como una bisagra, nace el hombro posterior (figura 6-9).

Mecanismo de trabajo de parto • 117

A

B

Figura 6-7. A) Movimiento de restitución. B) Movimiento de rotación externa.

B

C

D

(Capítulo 6)

Figura 6-8. A) La presentación esta en OIA. B) La presentación ha nacido en occipitopúbica y los hombros se encuentran en oblicua. C) Movimiento de restitución. D) Rotación interna de los hombros que corresponde a la rotación interna de la cabeza.

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A

Mecanismo de trabajo de parto • 119

A

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B

Figura 6-9. A) Obsérvese como el hombro anterior se engancha en el subpubis. B) Con ese punto de apoyo nace el hombro posterior.

También el diámetro bitrocantéreo coincide con el anteroposterior de la pelvis materna (rotación interna), generándose el parto de la pelvis y de sus extremidades. En realidad, una vez que se ha expulsado la cabeza y los hombros, el resto del cuerpo nace fácilmente y no suele requerir una atención especial.

ETAPAS CLÍNICAS DEL TRABAJO DE PARTO Básicamente, se han considerado tres etapas que se denominan periodos del trabajo de parto.

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(Capítulo 6)

1. La primera etapa, primer periodo, va desde el inicio de la actividad uterina regular que genera modificaciones cervicales, hasta el borramiento y la dilatación completa. En la práctica, es difícil definir el momento exacto del inicio de dicha contractilidad efectiva; esta etapa consume alrededor de 10 h en la primigesta y 6 a 8 h en la multípara. 2. La siguiente etapa, que es el periodo expulsivo o segundo periodo, va desde el borramiento y la dilatación completa hasta la expulsión del producto, dura máximo 2 h en la primigesta, y de unos cuantos minutos a una hora en la multípara. 3. La tercera etapa o periodo de alumbramiento va desde que se ha completado el nacimiento del producto hasta la expulsión de la placenta, tiene una duración máxima de 30 min. Debe quedar muy claro que al evento del nacimiento por vía vaginal se le llama parto, y que al evento de la expulsión de la placenta y las membranas corioamnióticas se le llama alumbramiento. Cabe mencionar que en el primer periodo no se debe incluir a la etapa prodrómica; esta última representa el pretrabajo de parto. También hay que aclarar que el término expulsivo se refiere a la etapa en sí y no al hecho inminente del nacimiento.

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7 Conducta médica durante el trabajo de parto Luis Espinosa Torres Torija, Brenda Salas Fuentes

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La conducta médica durante el trabajo de parto comprende el tomar una serie de medidas encaminadas a disminuir la morbimortalidad materna y fetal, así como proporcionar a la madre y a sus familiares las facilidades que sean posibles para hacer del evento obstétrico una experiencia positiva, minimizando lo más que se pueda los riesgos e incomodidades inherentes al proceso fisiológico. Los objetivos específicos son: a) Disminuir la tasa de morbilidad y mortalidad maternas y perinatal. b) Disminuir la posibilidad de encefalopatía hipóxica en el feto y todas sus consecuencias. c) Reducir y, en su defecto controlar, las complicaciones del trabajo de parto, del parto mismo y del alumbramiento. d) Reducir el riesgo de complicaciones en el puerperio. e) Otorgar atención médica con calidad y alto contenido humano. f) Incentivar la relación madre-hijo y la lactancia materna. A continuación se mencionan algunos ejemplos clínicos de la paciente con aparente contractilidad uterina y las diferentes conductas médicas: 1. Mujer con embarazo a término y molestias propias de la etapa final del embarazo. Por lo general, acude a valoración por presentar molestias vagas en bajo vientre como dolor o sensación de pesantez, dolor en cadera; la paciente está más o menos aprensiva, no duerme bien, por supuesto no hay contractilidad uterina de trabajo de parto ni expulsión del tapón mucosanguinolento. Después de realizar un interrogatorio y exploración cuidadosa, la conducta médica es orientar a la embarazada y a su familia; se le informa sobre lo qué es pródromos y el trabajo de

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parto; se le dan indicaciones de alarma con cita abierta al servicio de urgencias. También se indica dieta normal y, si no hay contraindicación, ejercicio como caminar de 15 a 20 min diarios. 2. La mujer en etapa prodrómica de trabajo de parto. La embarazada tiene contractilidad uterina dolorosa irregular, las molestias en bajo vientre y cadera son de mayor magnitud y tiene lugar la expulsión del tapón mucosanguinolento; de igual manera, es frecuente que esté aprensiva y que su sueño no sea profundo. Se indica dieta blanda con suficientes líquidos, caminar en piso plano. Se orienta a la paciente y a sus familiares dando indicaciones de alarma con cita abierta al servicio de urgencias. 3. La mujer que está en trabajo de parto. Es difícil, a manera de receta de cocina, decir con exactitud lo que hay que indicarle a la embarazada, lo mejor es individualizar cada caso. A continuación se proporcionan tres ejemplos para tratar de explicarlo: a) Paciente primigesta con embarazo de 40 sem en trabajo de parto inicial. Los signos vitales son normales, no hay datos de alarma, la FCF normal, tiene 2 cm de dilatación y 50% de borramiento, la presentación está abocada, las membranas íntegras ¿qué conducta es más conveniente? El autor sugiere lo siguiente: orientación amplia, si la parturienta tiene hambre, que tome agua de sabor dulce o gelatina o fruta, alternar periodos de reposo con actividad, indicaciones de alarma, revaloración en alrededor de 3 h o antes si surge alguna eventualidad. b) Paciente de 25 años, GII PI, embarazo de 38 sem de gestación, con 6 cm de dilatación y 80% de borramiento, presentación en primer plano de Hodge, membranas íntegras; la conducta es el internamiento a la unidad de tocoquirúrgica (UTQ), ayuno, solución parenteral con horario y vigilancia estrecha. c) Primigesta de 19 años de edad con embarazo a término en trabajo de parto inicial, tres contracciones en 10 min de 50 seg de duración y muy intensas, presenta sintomatología de vasoespasmo, TA de 140/100, FCF normal, con 2 cm de dilatación y 50% de borramiento, membranas íntegras y pelvis ginecoide. Procede su internamiento a la UTQ, ayuno, perfil toxémico, hidratación parenteral, entre otras. Como se observa, puede haber numerosas situaciones que generan conductas diferentes; de ahí que primero se debe realizar la historia clínica y acto seguido, hacer un buen análisis de la situación, echando mano del conocimiento, sentido común, así como una buena dosis de paciencia y prudencia. A continuación se presenta una narrativa de cómo se puede enfrentar una consulta en urgencias: Se invita a pasar a la paciente al consultorio, junto con uno o dos fami-

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liares (no más), entre ellos debe estar la persona legalmente responsable. De manera amable, hay que presentarse e identificarse, saludar de mano, invitar a la paciente y familiares a sentarse, escuchar con atención el motivo de la consulta (esto se menciona en el apartado de la historia clínica). Acto seguido, se hace el interrogatorio y la exploración; el autor sugiere, como lo señaló antes, realizar estudio ultrasonográfico y registro cardiotocográfico externo como parte de la valoración; se evalúan todos los estudios de laboratorio y gabinete que se hayan efectuado (sea a nivel institucional o a nivel privado) y por último, hay que escuchar la opinión de la embarazada y los familiares. Todo esto permite conocer la información que ellos tienen, sus dudas, temores, entre otros. Con la misma amabilidad, pero con seguridad, se informa sobre los datos clínicos y las conclusiones a las que se ha llegado, sin olvidar que la obstetricia no es una ciencia matemática. Se plantea el plan de terapéutico, el pronóstico y se resuelven las dudas. Nunca deben hacerse afirmaciones definitivas, por ejemplo: • No me cabe duda de que va a ser un parto normal. • No puede haber ningún peligro para la madre ni para el bebé. • El parto se va a presentar entre las 14:00 y 14:30 h.

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El autor sugiere frases como: • De acuerdo con la valoración clínica que he realizado en este momento, no encuentro datos alarmantes. • En razón de que el trabajo de parto es muy dinámico, sólo puedo suponer “tales” posibilidades de que sea un parto. • Soy un médico confiable, tengo suficiente experiencia, pero lo único seguro que le puedo ofrecer es que vigilaré estrechamente a la madre y al bebé. • La evolución del trabajo de parto y del bienestar fetal son los que determinarán cómo proceder. De manera obvia, las frases son modificadas dependiendo del caso y del nivel intelectual de los interlocutores. Es importante mencionar que siempre que el trabajo de parto sea normal y no se ponga en franco peligro al binomio, así como que no sea inminente el parto, se debe alentar la deambulación asistida por los familiares alternando con periodos de reposo, así se evitan internamientos precipitados como lo establece la NOM en el inciso 5.4.1.2 de la Atención del parto. Cuando se ha decidido el internamiento, se anotan en el expediente las indicaciones; éstas van dirigidas a enfermería, médicos internos, médicos residentes y para que, en caso necesario, sean evaluadas por el médico adscrito correspondiente. Si no hay mayores factores de riesgo, las indicaciones por lo regular son:

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1. Ayuno. 2. Signos vitales (por turno) y cuidados generales de enfermería. 3. Tricotomía y enema evacuante. 4. Decúbito lateral izquierdo y semifowler. 5. Estudios de laboratorio. Ayuno Si se ha decidido el internamiento hay una razón (internamiento correctamente indicado), se espera algo que no suele ser a tan largo plazo; con frecuencia, es conveniente el ayuno porque existe la posibilidad de vómito. Esto por tres motivos principales: el primero se relaciona al hecho de que el tiempo de vaciamiento gástrico se prolonga mucho durante el embarazo y el trabajo de parto; en segundo lugar, está la reacción emocional de la parturienta, y en tercer lugar, la presencia de otros factores como la intolerancia a fármacos, enfermedad gástrica previa, preeclampsia, etc. Sin embargo, es conveniente plantear las siguientes consideraciones: aún es muy recomendada la indicación del ayuno a la primer provocación, al primer conato de contracción uterina; esto se debe, en gran medida, al antecedente del estudio que, en 1946, Curtis Mendelson publicó en American Journal of Obstetrics and Gynecology, en el que informó 66 casos de broncoaspiración en pacientes obstetricias sometidas a anestesia general; en todos los casos señalados por Mendelson se utilizó este tipo de anestesia. En 1986, Olsson, en un estudio semejante que incluyó 185 358 procedimientos de anestesia, sólo encontró una incidencia de broncoaspiración del 0.05%. ¿Qué importancia tiene el ayuno o la alimentación durante el trabajo de parto? Las mujeres que están en trabajo de parto se enfrentan a un mayor requerimiento de energía, semejante al de un atleta en competencia, como lo plantea Parsons, Scheepers y otros. Por lo tanto, las calorías previamente consumidas al ingreso a la sala de trabajo de parto deben ser consideradas al momento de evaluar a la mujer. En un estudio realizado por Urrutia, en Santiago de Chile en 2005, él concluyó que el ayuno más bien debe estar indicado para las embarazadas con complicaciones o altas posibilidades de las mismas. Según este estudio, las parturientas que tuvieron mayor porcentaje de vómito, fueron precisamente las que mantuvieron el ayuno más prolongado; además, esas mujeres presentaron con más frecuencia alteraciones en la evolución del trabajo de parto. Durante el trabajo de parto (que dura horas), la restricción de alimentos y agua puede derivar en deshidratación y cetosis (por cierto, causa de náuseas y vómito), disminuye la reserva de los carbohidratos, y por lo tanto, se activa el metabolismo de las grasas lo que trae como resultado la oxidación y liberación de ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos proveen una fuente de energía alterativa para los órganos tanto de la madre como del feto, siendo que para este último el fundamental sustrato energético es la glucosa. Como consecuencia de todo esto, se puede reducir la actividad uterina y, por consiguiente, hay mayor posibilidad de problemas de contracción. Así, se concluye que no es posible tener un cartabón en cuanto al ayuno

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o a la ingesta de líquidos y sólidos en la mujer embarazada con contractilidad uterina; es necesario individualizar cada caso. La historia clínica proporciona la información necesaria que guiará la pauta a seguir. No sólo se necesita conocimiento técnico para decidir, también se requiere una buena dosis de sentido común y de humanidad. Lamentablemente, hay médicos que creen que la parturienta es una máquina descompuesta y que poco importa su estado metabólico o si tiene sed o hambre.

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Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería Desde el momento de la primera valoración médica, se deben tomar los signos vitales; éstos pueden ser muy orientadores ante la presencia de preeclampsia, infección, entre otros. La frecuencia de la valoración de los mismos está en razón al estado de la salud de la madre; la NOM establece que debe realizarse cada 4 h como mínimo, tomando en consideración el estado materno y la evolución clínica. Si la valoración de la enfermera no satisface, el médico no debe dudar en tomar los signos vitales personalmente; al respecto, es justo decir que la inmensa mayoría de las enfermeras es muy competente, pero algunas no, o mandan a las estudiantes a tomarlos. En cuanto a la toma de la TA, no debe realizarse durante la contracción uterina porque durante la misma hay un incremento de la presión diastólica entre 10 a 15 mm Hg; en otras palabras, la presión arterial debe tomarse cuando no hay contracción. Los cuidados generales también son importantes y están relacionados con aspectos como el que la paciente tenga una bata limpia, toalla sanitaria, y todas esas cosas que son necesarias para la comodidad básica de la parturienta. Tricotomía y enema evacuante La tricotomía consiste en rasurar el vello púbico, y en este sentido, cada hospital tiene su rutina; en algunas instituciones simplemente no se lleva a cabo mientras que otras hacen una tricotomía total, lo cual no es correcto puesto que al rasurar se provocan pequeñas lesiones en la piel que pueden ser la vía de entrada de microorganismos, además de que resulta impráctico. Lo más conveniente es cortar con tijeras el vello largo y, en algunas pacientes, rasurar el tercio inferior de la vulva (si el vello llega hasta allí) por si se requiere episiotomía. La Norma Oficial Mexicana (NOM) establece que el rasurado del vello púbico y la aplicación del enema evacuante deben llevarse a cabo por indicación médica y previo consentimiento informado. El enema tiene su indicación cuando el ámpula rectal esta llena ya que en ocasiones durante el periodo expulsivo, la mujer al realizar el esfuerzo de pujo provoca que el bolo fecal salga expelido por el ano, aumentando la posibilidad de contaminación. El procedimiento se puede obviar si al hacer la exploración vaginal se observa que el recto está vacío, si hay rotura de membranas, si el trabajo de parto está avanzado, o si el estado de la paciente o del feto es delicado;puede estar indicado cuando no hay situación de urgencia y se nota que el recto está lleno. En resumen, la administración del enema evacuante debe individualizarse y muchas veces no está indicado. Por lo general, el enema se hace con solución de fosfato de sodio.

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Decúbito lateral izquierdo y semifowler Hay que permitir que la paciente adopte la posición que le resulte más cómoda, pero la más conveniente es la de decúbito lateral izquierdo porque con esta posición, por gravedad, el útero rota hacia la izquierda y se liberan los grandes vasos que son la aorta abdominal y la vena cava. La compresión por el útero de estos vasos se relaciona con una menor perfusión utero-placentaria y con hipotensión arterial que, en ocasiones, puede llegar a ser grave; además, esta posición se ha asociado con la potencia de la fuerza de contracción. La posición semifowler es muy cómoda no sólo para la parturienta, sino para toda mujer embarazada cuyo útero ya tiene un buen crecimiento. La paciente que está en trabajo de parto, en decúbito dorsal y cama plana, presenta dificultad respiratoria e hipotensión arterial. Estudios de laboratorio Los estudios de laboratorio a solicitar dependerán del estado de la embarazada; por ejemplo, si se trata de una paciente toxémica, se requiere perfil toxémico, etc. Los estudios solicitados cuando la mujer está sana son: biometría hemática completa, química sanguínea, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, grupo y Rh, análisis general de orina. Apoyo psicológico Aun cuando no se menciona dentro de las indicaciones médicas, es importante que antes del internamiento el médico, junto con los familiares, orienten e “inyecten” positivismo a la parturienta. Para el autor, los aspectos más difíciles o sombríos del caso deben comentarse francamente con los familiares, pero no con la paciente, pues no se trata de mentirle sino de no entrar en aquellos detalles que podrían angustiarla de manera importante. Adendum Es necesario hacer hincapié acerca de evitar la rigidez de las rutinas de servicio; procedimientos que médicos, enfermeras e instituciones siguen al pie de la letra “porque siempre se ha hecho así”. En la actualidad, no han demostrado definitiva eficacia, por ejemplo: siempre tricotomía, siempre enema evacuante, siempre ayuno total, siempre episiotomía, inducción del trabajo de parto por el simple hecho de aprontarlo, el aislamiento de la parturienta evitando cualquier contacto con sus familiares. Por otro lado, no se trata de ir al otro extremo (como también sucede) y satanizar, por ejemplo, enema. Hay que ser reiterativos, debe tenerse juicio clínico, sentido común, prudencia, paciencia, flexibilidad y sentido humanitario. Indicaciones de orden farmacológico: 1. Solución parenteral. 2. Uso de oxitocina. 3. Analgesia obstétrica.

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SOLUCIÓN PARENTERAL El tipo de solución parenteral a utilizar debe individualizarse. Cuando se desea favorecer la reanimación in utero, se usan soluciones con glucosa al 10%; cuando sólo se necesita una vena permeable, una solución de glucosa al 5% es suficiente; en caso de hidratación se utiliza solución Hartmann. El autor, en la vigilancia del trabajo de parto, administra solución que contenga obviamente agua pero también electrólitos y glucosa; por ello, utiliza solución mixta a razón de 900 mL cada 8 h (120 mL/h). De esta manera, se evita de manera eficaz la deshidratación y la acidosis, e inclusive la hipotensión arterial. Es interesante y orientador el estudio realizado (2007) por Perdomo, Gutiérrez y Giuidder, (obstetras de Caracas, Venezuela), quienes concluyeron que con soluciones parenterales se observaba un incremento de la glucemia materna por razones diferentes. En el caso del uso de soluciones sin glucosa se explica por un incremento en la degradación del glucógeno hepático debido al ayuno y al estrés; es evidente que los niveles más altos de glucemia se dieron en quienes se administraron soluciones a base de glucosa, sobre todo cuando se utilizó durante largos periodos al punto de que en el feto se puede provocar hiperglucemia y después, hipoglucemia ya en el recién nacido. El uso de soluciones de glucosa disminuye el sodio intravascular, lo cual estaría relacionado con el mecanismo de transporte activo de glucosa dependiente del sodio. Esta última situación también se observó con el uso de solución de glucosa y Na Cl, pero no a valores por debajo de lo normal; este mismo fenómeno no se aprecia con la administración de solución salina al 0.9%, y con la administración de solución de Hartmann se observan discretos cambios.. Los niveles de potasio sérico disminuyeron con la administración de cualquier solución, pero nunca por debajo de lo normal, y se considera que más bien se debe a un efecto dilucional. La NOM hace énfasis sobre la hidratación de la paciente durante la inducción y conducción del trabajo de parto. Inducción significa que la embarazada no tiene trabajo de parto y que con recursos artificiales hay que desencadenarlo. Conducción significa que la paciente ya tiene trabajo de parto, pero es necesario regularizarlo. Se usan diversas sustancias como la dinoprostona (prostaglandina E2), 0.5 mg en presentación de gel; no se debe administrar en mujeres con asma, glaucoma o antecedente de infarto al miocardio. Este fármaco por lo general se utiliza para favorecer la maduración cervical.

OXITOCINA La oxitocina es la sustancia más usada para la inducción de trabajo de parto. Sus indicaciones pueden ser maternas como la preeclampsia, la diabetes entre otros, o fetales como embarazo prolongado, ruptura prematura de membranas (RPM), eritroblastosis fetal, etc. Contraindicaciones absolutas para llevar a cabo este procedimiento son estrechez pélvica, placenta previa, antecedente de cesárea clásica, situación transversa, prolapso de cordón, sufrimiento fetal, entre otros.

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Existe controversia respecto al beneficio real de la inducción. Hay estudios contradictorios, uno de ellos, que llamó la atención, fue el realizado por Leveno y et al. Estos investigadores encontraron que la muerte fetal intraparto se incrementaba siete veces con el uso de este método. Cohen no observó diferencia alguna en su estudio. La NOM (en el número 5.4, apartado 5.414, lo relacionado a la ATENCIÓN DEL PARTO) señala que “…no debe aplicarse de manera rutinaria la inducción y conducción del trabajo de parto normal, ni la rotura artificial de las membranas con el sólo motivo de aprontar el parto”. En realidad son pocas las indicaciones de la inducción del trabajo de parto; de tal manera que debe ser más la excepción que la regla. Desafortunadamente, se ha observado durante los últimos años que la ignorancia, la superficialidad, la precipitación en la toma de decisiones, son factores que incrementan el abuso en la utilización de la oxitocina y sus consecuencias como son la hiperbilirrubinemia fetal, la hipertonía uterina, la polisistolia, el parto precipitado, la hemorragia uterina, el sufrimiento fetal e inclusive la temida y no pocas veces letal embolia de líquido amniótico. Condiciones para la inducción: 1. Feto vivo o muerto con posibilidades de nacimiento vaginal (que no sea feto hidrópico, hidrocefalia importante, situación transversa, desproporción cefalopélvica (DCP), entre otros). 2. Que se sostenga, desde el punto de vista clínico, que haya buena reserva fetoplacentaria. 3. Pelvis apta para el nacimiento de ese feto. 4. Que el índice de Bishop no sea desfavorable. Por lo regular, se administran 5 U de oxitocina en un litro de solución mixta, iniciando con una miliunidad por mililitro (mU/mL) e incrementando la dosis a intervalos de 20 min, sin exceder de 8 mU hasta obtener contractilidad uterina regular. ¿Qué es una miliunidad? Esto es, si 1 000 mL de solución contienen 5 U de oxitocina, entonces ¿cuánto contiene 1 mL? Utilizando una regla de tres se sabe que en 1 mL hay 5 miliunidades de oxitocina, y entonces: ¿cuántos mililitros pasan por la solución? Se dispone de equipos para venoclisis que tienen un gotero de 20 gotas; éstas 20 equivalen a 1 mL, algunos son de 15 gotas (cuando es así redondeamos a 16), y dependiendo de que gotero se use, se regulan las gotas. En el caso de goteros de 20 gotas, el autor recomienda iniciar con:

¼ mL = 5 gotas = 1.25mU/min ½ mL = 10 gotas = 2.5 mU/min 1 mL = 20 gotas = 5 mU/min Vale la pena mencionar que no está indicada la inducción en los siguientes casos: porque la paciente ya está internada, porque los familiares ya están

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molestos o angustiados, porque el “cuello uterino” está favorable. No cabe duda que la obstetricia es el arte de la paciencia. Si la paciente y su feto están en buenas condiciones clínicas, no hay factores de riesgo de trascendencia, el embarazo es a término, hay que tener paciencia, orientar a la embarazada y a su familia y darles indicaciones de alarma obstétrica. No debe haber miedo o ansiedad, los médicos son los expertos y si no se debe buscar apoyo en los que saben. El médico que va a realizar la inducción del trabajo de parto debe estar muy bien capacitado y “pegado” a la paciente para vigilar de manera estrecha la FCF, la actividad uterina, y periódicamente el avance de la dilatación. Dos reglas de oro: 1. Nunca iniciar inducción de trabajo de parto sino se va a estar vigilando a la paciente en forma estrecha. 2. Las inducciones programadas se deben de llevar a cabo al inicio del turno matutino.

ANALGESIA OBSTÉTRICA La analgesia obstétrica consiste en el alivio del dolor durante el trabajo de parto. El dolor lo vive cada paciente de manera diferente de acuerdo a su umbral y a su entendimiento sobre el trabajo de parto mismo. Read y Lamaze consideran que la intensidad del dolor se relaciona con la tensión emocional y de ahí la utilidad de un método profiláctico en el cual la mujer conoce y entiende el trabajo de parto, sabe de la duración del mismo, aprende a respirar, a pujar, etc. Incluso Lamaze recomienda el apoyo de la pareja durante el trabajo de parto; este investigador introdujo la psicoprofilaxis para el manejo del dolor. El American College of Obtetricians and Gynecologist (ACOG), el American Academy of Pediatrics y la American Society of Anesthesiologist Task Force, han escrito documentos relacionados a recomendaciones sobre la anestesia, y analgesia obstétrica. A través de la historia, la analgesia ha tenido grandes avances. Según Hagard (1929), la situación de la mujer en la civilización nos habla del avance de este procedimiento, y la posición de la mujer en la sociedad se mide mejor por el cuidado que se le proporciona en el momento del parto. Es decir, la analgesia obstétrica la exige una embarazada con un mejor nivel de vida y educación; en ella casi siempre el umbral del dolor es muy bajo, a diferencia de la mujer indígena que está tan acostumbrada al dolor y su umbral, por lo tanto, es tan alto que por lo general nunca llega a conocer de esta opción. En 1847, J. Snow, considerado el padre de la anestesiología, publica su artículo sobre la inhalación del éter y es este método el primero en usarse en el parto de una mujer, con fines de analgesia. En 1847, en Edimburgo, James Thomas Simpson lo usó y después utilizó el cloroformo. En 1853, este méto-

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do se aplicó a la Reina Victoria durante el nacimiento de su octavo hijo; con este hecho, el cloroformo adquirió gran popularidad hasta llegar a la actualidad. Ahora, la analgesia peridural es la que controla mejor el dolor y da mejores índices de seguridad, aunque también tiene sus riesgos. En primera instancia, hay que recordar que el útero está inervado por fibras sensitivas y fibras motoras; las sensitivas viscerales del útero, el cérvix y la vagina en su parte superior, se dirigen al plexo pélvico, al plexo ilíaco interno, medio y superior; de ahí por cadenas simpáticas ingresan a la médula espinal a nivel de los nervios torácicos 10, 11, 12 y el primer lumbar. Las vías motoras salen de la médula a través de la 7ª y 8ª vértebras torácicas. La parte inferior del aparato genital transmite sus estímulos mediante el nervio pudendo, que inerva el ano, perineo y parte media de la vulva, así como al clítoris. El bloqueo peridural o epidural es el de elección en la analgesia obstétrica; consiste en un bloqueo sensitivo de las raíces nerviosas, es decir, la parturienta no sentirá dolor pero si podrá moverse. Éste, como todos los procedimientos, requiere el consentimiento informado, el cual debe contener información clara que explique en qué consiste el bloqueo peridural, qué objetivo tiene y las complicaciones que pudieran presentarse. Dicho consentimiento lo firman la paciente y su apoderado legal o el familiar responsable. Según la NOM 170SSA1-1998, todo procedimiento anestésico en ginecoobstetricia deberá ser aplicado y vigilado por un médico anestesiólogo. También menciona, en el apartado 15.1, que la anestesia regional deberá ser iniciada y mantenida sólo en establecimientos autorizados, que cuenten con la infraestructura e insumos considerados en esta norma, y deberá ser aplicada hasta que la condición materno-fetal y la evolución del periodo de labor hayan sido evaluadas por parte del ginecoobstetra responsable. Según el ACOG, la analgesia obstétrica está indicada sólo por el dolor que provoca el parto, y el momento de su aplicación es tema de controversia. Algunos consideran se aplicará en el inicio de la fase activa del trabajo de parto, pero realmente en cada paciente se deberá individualizar. La contraindicación absoluta del bloqueo peridural son las coagulopatías graves con cifra plaquetaria menor a 75 000. Se hace una valoración preanestésica, en la cual se evalúa la historia clínica, exploración física y los estudios de laboratorio básicos. Esto permite establecer un plan, se debe tener un ayuno mínimo de 8 h para los alimentos sólidos y lácteos, y 2 h para líquidos claros; se pueden utilizar los procinéticos (p. ej., metoclopramida, 10 mg, por vía intravenosa una hora antes del procedimiento) y antagonistas H2 (como la ranitidina, 150 mg, por vía intravenosa). Se trata de evitar la hipotensión supina que causa vómito y así prevenir la broncoaspiración. Antes y después de la instalación del bloqueo, hay que vigilar la tensión arterial y frecuencia cardiaca de la madre, así como la frecuencia cardiaca del feto. Se debe contar con una vía intravenosa para hidratación, de preferencia con solución de Hartmann.

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Se coloca a la paciente en decúbito lateral simulando la posición fetal, esto para encorvar su columna y darle facilidad al anestesiólogo en la palpación de los espacios intervertebrales. Se infiltra xilocaína simple al 1% en piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespinoso, interespinoso y amarillo, en los espacios de L2-L3 o L3-L4; después se introduce una aguja especial en el espacio epidural y un catéter cefálico, a través de este último se administra el fármaco (un anestésico local y/o analgésico opioide), que puede ser en una sola dosis, en dosis repetidas o de manera continua mediante una bomba de infusión. Los dos tipos de anestesia regional más recomendados son: la peridural y la combinada espinal-epidural. En la analgesia epidural, el catéter se coloca en el espacio peridural. En la técnica combinada (peridural-intradural), la aguja se introduce en el espacio subaracnoideo y allí se deposita una dosis, por lo regular, de opioide; posteriormente, el catéter se deja en el espacio peridural para las dosis posteriores de anestésico local y/o opioide. Este tipo de anestesia alivia el dolor rápidamente y no acusa bloqueo motor.

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Complicaciones del bloqueo peridural • Hipotensión. El bloqueo del sistema simpático origina que se pierda el tono de los vasos y, si además la paciente está deshidratada, se favorece la hipotensión . • Punción inadvertida de la duramadre. Ésta hace que escape líquido cefalorraquídeo, que puede causar cefalea en posición sentada o de pie. • Bloqueo espinal alto o total. Se observa cuando el anestésico se aplica en el espacio subaracnoideo por accidente. La complicación debe tratarse de manera inmediata porque la paciente presenta hipotensión y dificultad respiratoria que puede llevarla al paro cardiaco. • Convulsiones. Éstas pueden presentarse, aunque de manera poco frecuente, cuando se inyecta el anestésico directamente en un vaso o por la introducción del catéter al vaso y el paso del anestésico a través del mismo. • Reacciones alérgicas a los anestésicos. Suceden ocasionalmente. • Dolor en el sitio de punción. Es una complicación transitoria que requiere sólo vigilancia y medidas generales. La analgesia peridural prolonga el primer y el segundo estadios del trabajo de parto. Algunos autores han correlacionado este hecho con un número incrementado de cesáreas. Sin embargo, otros no están de acuerdo, por lo cual el hecho de que la analgesia aumente por sí misma la cantidad de cesáreas, es aún controvertido.

VIGILANCIA DE LA FCF DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Continuando con la conducta médica durante el trabajo de parto y en cuanto a la evaluación de la FCF, el American College of Obtetricians and Gynecologist recomienda:

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Sin riesgo:

Primer periodo cada 30 min. Segundo periodo cada 15 min.

Con riesgo:

Primer periodo cada 15 min. Segundo periodo cada 5 min.

(Capítulo 7)

Cabe mencionar que el trabajo de parto es tan dinámico que, en un momento determinado, se puede rebasar la barrera de un bajo a un alto riesgo.

VERIFICACIÓN DE VEJIGA VACÍA Al final del embarazo, la vejiga urinaria (como el útero) está bajo la influencia del estímulo de la hormona progesterona, de tal manera que durante el trabajo de parto no es raro que dicho órgano esté lleno y se pueda observar el globo vesical, sin que la parturienta manifieste urgencia urinaria. Esta situación debe evitarse porque obstaculiza el descenso de la presentación y, además, se puede lesionar el tejido, así como sus estructuras vasculares y nerviosas, al punto de que en grado máximo pueden generarse secuelas importantes. Si la dilatación no está avanzada, la paciente puede ir al retrete con ayuda; en caso contrario o con membranas rotas es mejor usar el cómodo. Si la mujer no puede usar el orinal ni puede ir a la tasa del baño, entonces conviene vaciar vejiga con una sonda Nelaton o Foley calibre 14 (previa asepsia de la región).

EXPLORACIÓN VAGINAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Debe evitarse que los dedos exploradores se pongan en contacto con el ano. La frecuencia del tacto va a depender de las circunstancias, de cada caso en particular; hay que evitar el abuso de tal procedimiento. A continuación se presentan dos ejemplos representativos: 1. Primigesta con 40 sem y rotura prematura de membranas. Se inicia inducción trabajo de parto, si ya tiene más de 4 h con buena actividad uterina conviene hacer un tacto; si la actividad es irregular se pospone la exploración vaginal. 2. G:II PI, 38 semanas de gestación (SDG), trabajo de parto, 8 cm de dilatación 100% de borramiento, presentación entre segundo y tercer planos de Hodge. En este caso, tal vez hay que revalorar en 20 a 30 min.

Despegamiento de membranas Consiste en separar con el dedo índice las membranas en el polo inferior del huevo a fin de desencadenar la cascada de prostaglandinas y, como consecuencia, acelerar el trabajo de parto. Se le conoce como maniobra de Hamilton. Indicaciones y condiciones de este procedimiento:

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1. Consentimiento informado. 2. Que haya indicación para inducción o conducción del trabajo de parto. 3. Cérvix blando, corto, en proceso de dilatación. 4. Que no exista contraindicación genital (infección bacteriana, viral). 5. Que no haya contraindicación obstétrica (placenta previa; DCP, etc.). Técnica. Se introduce el dedo índice entre las membranas y la decidua en aproximadamente 2 cm y, con mucha delicadeza, se despega realizando movimientos circulares en su alrededor.

Amniotomia

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Aun en el momento actual pude resultar controvertido el uso de la amniotomia. Pueden considerarse algunas indicaciones y condiciones : a) sospecha de sufrimiento fetal (evaluar la presencia de meconio). b) urgencia en apurar el trabajo de parto (a menudo con dilatación mínima de 5 cm). c) Cualquiera que sea la indicación, la presentación debe ser cefálica. d) Altura de la presentación entre segundo y tercer planos de Hodge. e) Revisar la FCF antes y después de la amniotomía. f) Por último, la experiencia indicará si resulta conveniente o no, y cuándo. Técnica de la amniotomía. 1. Paciente acostada, cómoda con los muslos abiertos. 2. Un orinal bajo los glúteos. 3. Asepsia de la región vulvar. 4. La punta del amniotomo debe quedar protegida entre los dedos índice y medio de la mano que se dirige hacia la vagina. 5. Durante el procedimiento, la otra mano realiza un movimiento de adelante hacia atrás. 6. Se pinchan las membranas, haciendo un pequeño agujero para que la salida del líquido sea gradual. 7. Se retira el instrumento, siempre protegiendo la punta del amniotomo. 8. Se verifica que no se haya presentado prolapso de cordón. 9. Se valoran las características del líquido amniótico. 10. Si la presentación ya está encajada, no se debe intentar desencajar la cabeza para valorar las características del liquido amniótico.

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8 Fármacos más utilizados en el parto y el puerperio

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Brenda Salas Fuentes

Sin duda, la oxitocina es uno de los fármacos más utilizados en estas etapas, ésta fue sintetizada, en 1953, por Du Vigneaud. La oxitocina es una hormona polipeptídica, se elabora en el hipotálamo en el núcleo supraóptico y paraventricular, y se almacena en la neurohipófisis. Se diferencia por dos aminoácidos de la vasopresina. La oxitocina y su respectiva proteína transportadora neurofisina son biosintetizadas en los grandes núcleos hipotalámicos en forma de prohormonas (propresofisina, pro-oxifisina). La hormona se encuentra en depósito en la neurohipófisis y mediante reflejos neuroendocrinos activados por impulsos que se transportan a lo largo del fascículo espinotalámico, tallo cerebral y cerebro medio, activa mecanorreceptores localizados en estructuras como el clítoris, vagina, cérvix y útero que, al distenderse, estimulan la bioproducción de oxitocina en el núcleo supraóptico y su transporte hacia la neurohipófisis. A ese reflejo se le conoce como reflejo neurohormonal de Ferguson. La oxitocina tiene una vida media relativamente corta de tan sólo 3 a 4 min, con un rango de 2 a 7 min una vez que se ha liberado hacia el torrente sanguíneo. Se requieren de 20 a 30 min para que la hormona tenga una concentración estable en el plasma. Enzimas, como la oxitocinasa, la biotransforman en el hígado y en el riñón. La oxitocina y su respectiva neurofisina liberadas por exocitosis son dependientes del calcio y sodio; se requiere que calcio extracelular ingrese para garantizar la fusión de la vesícula neurosecretora con la membrana plasmática de los axones terminales. Bloqueadores de los canales de calcio inhiben el proceso de la exocitosis de la oxitocina y de la vasopresina; así, la nifedipina y el verapamil, utilizados en la práctica médica, bloquean la salida de las dos hormonas. La oxitocina es una hormona uterotónica; sin embargo, los mecanismos exactos del porqué el útero comienza a responder a ella no están bien esta-

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(Capítulo 8)

blecidos. La liberación de esta hormona es de manera pulsátil; la frecuencia y el aumento de la secreción de oxitocina durante el trabajo de parto espontáneo es mayor en el segundo y tercer periodo, en consecuencia, hay cantidades más altas de ésta durante esos periodos. Sus concentraciones no se correlacionan con la respuesta en la contractilidad uterina y la dilatación cervical. Chibbar y et al., fueron los primeros en describir un aumento en los niveles del RNA mensajero de la oxitocina en el amnios, corion y decidua durante el parto, y sólo se incrementa en estas estructuras hasta el término del embarazo. Para tener un efecto uterotónico debe unirse a su receptor, aunque la proteína del receptor de oxitocina es perceptible en el miometrio de mujeres no embarazadas. El RNA mensajero del receptor comienza a aparecer a partir de las 13 semanas, dichos receptores se incrementan antes del iniciodel trabajo de parto. Las cifras de éstos son 300 veces mayores al término del embarazo, en comparación con las de mujeres no embarazadas. Al incrementarse los receptores, aumenta la respuesta, tales receptores se encuentran en mayor cantidad en el fondo uterino. Se ha observado que la paridad, la dilatación cervical y la edad gestacional son predictores de respuesta a la oxitocina. Sin embargo, embarazadas con características similares pueden tener respuestas diferentes a la oxitocina. Algunas de las pacientes podrían definirse como “resistentes a la oxitocina”, y se considera que estas mujeres tienen un número menor de receptores, pero el mecanismo por el cual descienden estos receptores no está bien determinado. La oxitocina es metabolizada de manera rápida por peptidasas elaboradas por el riñón y por oxitocinasa secretada por la placenta, y se excreta a través de la orina. Aún no está bien establecida la dosis máxima a utilizar, pero rara vez se administran cantidades mayores a 40 mU/min, excepto cuando el feto no está vivo. Se dispone de protocolos de baja dosis y de alta dosis de oxitocina; ésta se administra por vía intravenosa, y el objetivo es producir un trabajo de parto regular sin provocar polisistolia (hiperestimulación uterina que consiste en más de 5 contracciones en 10 min). Seitchik y colaboradores, encontraron que la respuesta uterina se observa después de 3 a 4 min de iniciada la administración y que el estado estacionario plasmático se alcanza a los 40 min. Se pueden hacer varias mezclas, una de las más utilizadas es diluir una ámpula de 5 U en 1 000 mL de solución de glucosa al 5%, es decir, por cada mililitro de solución hay 5 miliunidades de oxitocina (su uso ya se mencionó en capitulo anterior). Los protocolos de baja dosis inician con 1 mU/min e incremento de 1 mU/min cada 15 a 60 min, con una dosis máxima de 20 a 40 mU/min. Los de alta dosis inician con 4 a 6 mU/min con un incremento de 4 a 6 mU/min a un intervalo de 15 a 30 min, con una dosis máxima de 40 mU/min. Una vez que se alcanza las contracciones con frecuencia de cada 2 o 3 min, dura-

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Fármacos más utilizados en... • 139

ción de entre 50 a 60 seg e intensidad de entre 50 y 60 mm Hg de presión intrauterina se puede disminuir la dosis para evitar la polisistolia. La inducción o la conducción con oxitocina se indica cuando se está ante un embarazo a termino y se tiene una razón por la cual se debe apresurar el parto, por ejemplo: rotura de membranas de varias horas sin trabajo de parto o con contracciones irregulares (hay que recordar que por sí misma la rotura de membranas puede desencadenar el trabajo de parto), en los casos de un óbito, de una paciente con enfermedad hipertensiva del embarazo, en embarazo prolongado, en malformaciones fetales incompatibles con la vida y condición obstétrica para un parto. Es importante en todas estas situaciones verificar que no haya desproporción cefalopélvica, placenta previa, situación anormal del feto, cesárea previa corporal o dos o más cesáreas previas, cicatrices uterinas (miomectomía), y que no haya sufrimiento fetal agudo. Se debe valorar la condición del cérvix para indicar la administración de oxitocina; en base a esto, se puede pronosticar una buena o mala respuesta. La valoración se hace con un índice conocido como Bishop (este tema ya se trató en capítulo previo). La complicación más frecuente es la hiperestimulación uterina; esta se define como la presencia de cinco contracciones uterinas en 10 min, o con una duración de más de 2 minutos. Cuando se presenta esta complicación se aplican medidas como colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo, suministro de oxígeno mediante puntas nasales y bolos de líquidos intravenosos; si esto no da resultado, se puede utilizar incluso terbutalina. Otra complicación es la intoxicación hídrica, la cual ocurre cuando se administran más de 20 mU/min ya que la depuración renal de agua libre disminuye en forma notoria. Si se administran, al mismo tiempo, grandes cantidades de agua y oxitocina, la intoxicación puede originar convulsiones e incluso causar la muerte.También puede observarse hiponatremia, esto sucede porque la oxitocina es una hormona similar a la vasopresina, es decir, se ejerce el efecto de ésta en el riñón reteniendo agua y causando hiponatremia dilucional. Los síntomas de la hiponatremia incluyen confusión, convulsiones, coma, insuficiencia cardiaca congestiva e incluso la muerte. El tratamiento consiste en suspender la administración de oxitocina y corregir la hiponatremia; esto último dependerá de la gravedad de la misma. Otra complicación es la hipotensión, que se presenta cuando la oxitocina se administra en bolo intravenoso; sin embargo, hay estudios que demuestran que durante el tercer periodo del trabajo de parto un bolo de 10 UI es seguro.

ERGONOVINA La ergonovina es un alcaloide derivado del ergot, un hongo que se desarrolla en el centeno y en otros cereales, y que se sintetiza a partir del ácido lisérgico. Se dispone de la metilergonovina y la ergonovina, cuyos efectos son simila-

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res; la primera es un derivado sintético de la ergonovina. Este fármaco provoca contracción uterina que puede llegar a ser tetanizante después de la administración intravenosa, intramuscular o por vía oral. Es por tal efecto que se utiliza en los casos de hemorragia posparto. Es importante recalcar que su administración es capaz de provocar hipertensión transitoria grave, por lo que se contraindica en pacientes con tensión arterial alta. Se puede administrar por vía intravenosa, 0.2 mg en 5 mL de solución salina, de forma lenta (hasta un minuto) hasta por cinco dosis según respuesta; vía intramuscular, 0.2 mg cada 2 a 4 h, y vía oral, 0.2 mg a 0.4 mg cada 6 a 12 hasta por 48 horas. Su absorción es rápida y su vida media es de 30 min a 2 h. Su acción puede durar de 3 a 6 h cuando se administra por vía IM y 45 min cuando se administra IV. Su periodo de latencia es de 40 seg por vía intravenosa, 10 min por vía oral y 7 a 8 min por vía intramuscular. Su efecto máximo se alcanza en menos de 5 min cuando se utiliza por vía intravenosa y en menos de una hora al administrarla por vía intramuscular . Se elimina por vías hepática y renal. Su acción vasoconstrictora se incrementa con los simpáticomiméticos.

PROSTAGLANDINAS La prostaglandina fue llamada así, en 1935 por Von Euler, al observar que la instilación de semen fresco producía contractilidad uterina. Las prostaglandinas son series de ácidos grasos instaurados de 20 carbonos con un anillo del ciclo pentano. Inicialmente, se dividieron en dos grupos E y F; después, se agregaron las clases A, B, C, D, G, H, e I. El número que acompaña a la prostaglandina está dado por el número de doble enlaces de cadena lateral. La primera vez que se informó su uso para la inducción del parto fue en 1968 por Karim y colaboradores. Este autor utilizó la PF2 α y fue hasta el decenio de 1970-79 en que se empezaron a usar para la inducción, en especial la PGE2. Antes de conocer las propiedades de cada una de las prostaglandinas es importante saber que el cérvix tiene componentes estructurales como la colágena, el músculo liso y el tejido conjuntivo, o también llamada sustancia fundamental. Los glucosaminoglucanos, sulfato de dermatán y ácido hialurónico se encuentran en la matriz extracelular y en la sustancia fundamental del cérvix uterino. El ácido hialurónico se correlaciona con la capacidad de retención de agua de un tejido; este componente aumenta en el embarazo a término. En el ablandamiento cervical tienen lugar dos eventos: uno es la rotura y dispersión de la colágena y el otro son los cambios en la cantidad de diversos glucosaminoglucanos. El tratamiento del cérvix con prostaglandinas causa aumento de la actividad de las colagenasas y por lo tanto, una disminución en la concentración de colágena: además, regulan la actividad de los fibroblastos y controlan las propiedades físicas, y químicas de la matriz extracelular. Las prostaglandinas relajan el músculo liso cervicouterino, también provocan la infiltración de leucocitos y macrófagos en el estroma del cérvix, esto hace que

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se produzcan enzimas de fragmentación que realizan cambios en la matriz extracelular y se produce entonces la maduración cervical. Ante el descubrimiento de su biosíntesis y al poder realizar prostaglandinas sintéticas, su uso ha aumentado. Se cuenta con prostaglandinas sintéticas y los análogos de las prostaglandinas. Las PGE y PGF2 α son prostaglandinas sintéticas, pero también son llamadas por algunos “naturales” porque su estructura molecular es idéntica a las prostaglandinas naturales, es decir, las que produce el organismo. Los análogos son aquellos que tienen una estructura molecular similar más no idéntica a las prostaglandinas fisiológicas. Uno de los más conocidos es el misoprostol. Estos medicamentos se usan para provocar maduración cervical que no es otra cosa más que una preparación o ablandamiento cervical. Es importante que la decisión de madurar un cérvix o iniciar inducción o conducción del parto sea dada en función de obtener un beneficio, ya sea para la madre o para el feto, al provocar el nacimiento en breve y no por razones ajenas a este propósito. Cada prostaglandina tiene una vida media, metabolismo y eliminación diferentes, así como dosis y efectos adversos. Las protaglandinas E y F se pueden administrar y absorber por cualquier vía; sin embargo, la que predomina es la vía vaginal o intracervical ya que por estas vías hay menos efectos adversos. Las protaglandinas E y F actúan a través de receptores. Molar y Hertelendy demostraron que los receptores de PGE2 y PGF2 α aumentan en el miometrio al inicio del trabajo de parto. La PGE2 es un vasodilatador, estimula contracciones uterinas en el útero de la embarazada, es mucho más potente que la PGF2 α y tiene efectos adversos como náuseas, vómito y diarrea; también influye en la termorregulación y puede causar hipertermia, este efecto se observa más cuando se llega a utilizar por vía intravenosa. A diferencia de la PGF2 α , no causa broncoconstricción. En experimentos en animales no se ha encontrado evidencia clínica de una diferencia entre estas dos prostaglandinas en cuanto al efecto en la maduración cervical. Fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1992, en su forma de gel, para la maduración cervical en embarazos a término o cercanos a él con indicación de inducción. En México, se utiliza la dinoprostona que es un gel intracervical de 0.5mg en presentación de un dispositivo en forma de jeringa estéril de 2.5 mL que cuenta con un catéter. Este fármaco requiere refrigeración a una temperatura de entre 2 y 8 °C; para administrarlo, se coloca a la paciente en posición ginecológica y se introduce el catéter por debajo del orificio cervical interno (es importante esto porque la aplicación por arriba de dicho orificio puede provocar hiperestimulación uterina), se empuja el émbolo y el gel contenido es entonces depositado. Después de la aplicación, la paciente debe permanecer por 10 a 15 min en decúbito dorsal para evitar la pérdida del gel; se administra cada 6 h según la respuesta y la dosis máxima acumulada en 24 h es de 1.5 mg (tres dosis). Si se ha decidido administrar oxitocina, se debe esperar al menos 6 a 12 h después de la última aplicación de la dinoprostona.

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Se dispone de otra presentación que es una lámina vaginal de 10 mg de dinoprostona (llamada Cervidil) que fue aprobada en 1995 por la FDA. La lámina se coloca transversalmente en el fondo vaginal posterior por debajo del cérvix, y libera con lentitud el fármaco (0.3 mg/h), el objetivo de la aplicación de esta sustancia es la maduración cervical, que no es lo mismo que la inducción. Esta diferencia la estableció, en 1973, Calder y Embrey al describir que la aplicación de dosis de PGE2 de manera prolongada era insuficiente para inducir un trabajo de parto, y sólo ablandaban el cérvix.. Esto se ha demostrado en animales al causar el efecto en el cérvix, aun sin la presencia del cuerpo uterino, pero no quiere decir que no lleguen a causar algunas contracciones uterinas sino que el efecto ejercido en el cervix, respecto al ablandamiento y dilatación, es independiente de éstas. Las prostaglandinas se utilizan cuando el índice de Bishop es menor o igual a 4 puntos en un embarazo a término, en el cual existe una indicación por la que se necesita que el parto sea en breve. Es importante que antes de la aplicación del fármaco, se asegure clínicamente el bienestar fetal. Además, hay que tener en cuenta que cuando se ha decidido aplicarlo, se debe ser capaz de resolver las posibles complicaciones; por ello se recomienda sea utilizado en un hospital donde se cuente con lo necesario para poder resolver las eventualidades que pudieran generarse como consecuencia del uso de prostaglandinas. Después de la aplicación, es importante vigilar estrechamente la actividad uterina y la frecuencia cardiaca fetal durante un periodo de 30 min a 2 h. La prostaglandina E1 es un análogo de las prostaglandinas, también llamado misoprostol; se encuentra disponible en tabletas de 100 y de 200 μg. En un principio, se usó para la prevención de la úlcera péptica. En 1991, el American Collage of Obstetricians and Gynecologist revisó estudios clínicos aleatorizados y prospectivos en los que se usó misoprostol en más de 1 900 mujeres en dosis de 25 y 200 μg. El comité recomendó la dosis de 25 μg (es decir, un cuarto del comprimido de100 μg). Sin embargo, es importante enfatizar que este fármaco no está aprobado por la FDA para su uso en el embarazo y sólo se utiliza de manera exclusiva en protocolos de investigación. El United Kingdom Cochrane Center alerta sobre la posibilidad de un aumento de la hiperestimulación uterina y de cambios en la frecuencia cardiaca fetal. En Brasil se cuenta con misoprostol para uso vaginal; hay que recordar que, en la mayor parte de los países, el que suele usarse es el fabricado para administración por vía oral. Se sabe que causa efectos teratogénicos como: agenesia de pies y manos, sindactilia, anillos de restricción, pérdida de la función de los nervios craneales motores (VI, VII, y XII); se ven afectados cerca de 1% de los fetos expuestos. Esto se observó en Brasil con el uso de dosis de más de 400 μg. Las contraindicaciones del uso de las prostaglandinas son uterinas, maternas y fetales. Entre las uterinas están el antecedente de rotura uterina, de cesárea corporal o clásica. En los casos de pacientes con una cesárea pre-

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via, se han realizado grandes estudios multicéntricos en los cuales no se ha visto diferencia significativa en cuanto al riesgo de rotura uterina con las prostaglandinas sintéticas naturales; por lo tanto, se puede considerar su uso con una cesárea previa siempre y cuando ésta sea segmentaria o tipo Kerr, y teniendo (como en todo parto) una vigilancia adecuada. Se contraindican también en pacientes con antecedente de cirugía uterina como miomectomía, y en caso de placenta previa. Las contraindicaciones maternas son una pelvis estrecha, y las fetales son macrosomía y la hidrocefalia. Otros de los fármacos utilizados en el parto y el puerperio son los antibióticos. Los cambios fisiológicos que se producen con el embarazo modifican la farmacocinética y la farmacodinamia de los fármacos. La FDA ha establecido categorías entre los fármacos usados durante el embarazo con la finalidad de definir su seguridad. • Clase A. En estos no se ha demostrado riesgo en seres humanos. Se utilizan en caso necesario. • Clase B. No se ha demostrado riesgo en mujeres en estudios controlados, pero sí en animales. • Clase C. Han demostrado tener riesgo para el feto en animales, pero no se cuenta con estudios controlados en mujeres, o no se dispone de estudios ni en animales ni en mujeres. Sólo se utilizan si el beneficio supera al riesgo. • Clase D. Hay riesgo para el feto, pero el beneficio en la embarazada compensa el riesgo. Sólo se utilizan si el beneficio supera el riesgo. • Clase X. Riesgo inaceptable. El riesgo del feto es mayor que el beneficio para la embarazada. Hay otros tratamientos eficaces y más seguros. Los antibióticos que se presentan aquí no son los que se utilizan en un tratamiento, sino los antibióticos profilácticos. Los antibióticos profilácticos que están encaminados a prevenir infecciones en el puerperio, no se usan en todos los casos, sólo en ocasiones especiales. Lo que se pretende es tener niveles adecuados de antibióticos en los tejidos, al mismo tiempo que se presenta la contaminación bacteriana. Los tratamientos profilácticos son de corta duración (24 h), algunas veces en una sola dosis y los más efectivos son los que se administran un poco antes de que se inoculen las bacterias. Existen riesgos de resistencia a los antibióticos, así como de reacciones anafilácticas a los mismos, es por eso que su uso se debe individualizar. La administración de antibióticos en pacientes a quienes se les realiza cesárea es controvertida; sin embargo, se aplican en mujeres consideradas como de alto riesgo para infección. Entre éstas se encuentran a quienes se les realiza cesárea después de una rotura de membranas o después de un trabajo de parto o de ambos; también en quienes el tiempo quirúrgico excede de más de 1 h y cuando la pérdida sanguínea es alta. En comparación con pla-

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cebo, los antibióticos profilácticos reducen la endometritis posparto de 35 a 40% a 15% o menos. En las pacientes de bajo riesgo, el beneficio de los antibióticos profilácticos no está bien establecido. Se han realizado estudios en los que se observa que la ampicilina (fármaco clase B), en una sola dosis de 2 g por vía intravenosa, se encuentra entre los cuatro mejores agentes. En otro estudio, la ampicilina y las cefalosporinas de primera generación tuvieron eficacia similar a la de las cefalosporinas de segunda, tercera o cuarta generación en la profilaxis antibiótica de la cesárea. Es por eso que para la profilaxis se prefieren estos antibióticos que son de bajo espectro. Respecto a la dosis única, ésta reduce la posibilidad de resistencia logrando el objetivo deseado. En el caso de rotura de membranas pretérmino, el manual fetal Medicine Units Network, que es un estudio multicéntrico, encontró una reducción en la morbilidad y mortalidad neonatal con el uso de antibióticos profilácticos. El enfoque en las guías de tratamiento del Center for disease Control and Prevention 2002 (CDC Guidelines MMWR 51(RR-11):1,2002) es dar profilaxis intraparto contra estreptococo beta hemolítico del grupo B (SGB) en: pacientes con cultivo positivo vaginal o rectal a las 35 a 37 sem, y si la paciente tuvo antecedente de un hijo con infección invasiva por SGB. Si se desconoce el estado del SGB, pero hay algunas situaciones como parto pretérmino o rotura de membranas mayor de 18 h o ambas, o temperatura intraparto > o igual a 38 °C, los regímenes recomendados son: bencilpenicilina 5mU IV, dosis de carga y después 2.5 mU, IV cada 4 h, un tratamiento alternativo es ampicilina 2 g IV, dosis de carga y después 1 g IV cada 4 h; en pacientes con alérgica a la penicilina y alto riesgo de anafilaxia se puede utilizar clindamicina 900 mg IV cada 8 h o eritromicina 500 mg IV cada 6 h . La vancomicina se reserva para cuando hay resistencia a los anteriores. Los analgésicos no deben utilizarse durante el trabajo de parto, a menos que haya hipertermia o alguna otra condición que lo amerite. La manera de aliviar el dolor propio del trabajo de parto es a través de la analgesia obstétrica, donde se usan anestésicos locales y opioides, y de la cual se habla en otro capítulo del libro. El analgésico más utilizado es el paracetamol debido a su menor inocuidad; se administra en dosis de 500 mg a 1 g cada 8 h; se recomienda aplicar la dosis mínima efectiva y durante un tiempo corto.

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9 Atención del parto Luis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez

INTRODUCCIÓN

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En este capítulo se aborda el tema de la atención del parto pero antes de entrar de lleno en el mismo, es relevante conocer cómo está conformada la unidad de labor o tococirugía; así también hay que tener presente que ninguna paciente debe ser internada a dicha unidad sin contar con el consentimiento informado, y ya con la paciente en la sala de labor es trascendental plasmar la evolución del trabajo de parto en el documento denominado partograma.

UNIDAD DE LABOR O TOCOCIRUGÍA ¿Cómo está conformada la unidad de tococirugía (UTQ), también conocida como sala de labor? El área de labor (figura 9-1) tiene área física específica; es un área gris y por lo tanto el acceso debe estar restringido. Está formada por diversas camas dispuestas en cubículos o a manera de sala general y es en donde están las pacientes en trabajo de parto, también se cuenta con una o más salas de expulsión (figura 9-2) que es el sitio en donde se van a atender los partos; uno o más quirófanos, otra zona más que corresponde a recuperación, que es donde están las pacientes que ya parieron; una central de enfermeras con sus anaqueles para bultos de ropa, equipo médico y de curación, medicamentos, soluciones entre otras; un espacio para trabajo de papelería para los médicos; el baño y un séptico. Claro está también se conforma del equipo más importante, que es el humano: enfermería, personal médico y personal de intendencia, en cada turno laboral existe un responsable, que coordina a todo el equipo, es el estratega; por lo general se trata del obstetra adscrito o del residente de obstetricia de mayor jerarquía; en México, en donde en frecuente que los hospitales de pro-

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Figura 9-1. Sala de labor de parto.

Figura 9-2. Sala de expulsión de parto.

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vincia y sobre todo los más incomunicados no cuenten con personal suficiente el coordinador puede ser el médico general o el pasante en servicio social. ¿Cuál es la conducta que debe seguir el personal de salud adscrito a la unidad de tococirugía? Lo siguiente es el punto de vista personal del autor: Si se es el coordinador: 1. De manera respetuosa se debe ser exigente con el equipo, el área de la UTQ es compleja, muy dinámica, muchas veces impredecible, por ello se necesita que cada integrante del equipo sea puntual, se presente de manera debida uniformado con pijama quirúrgica, que no esté alguno de ellos enfermo, 2. El coordinador debe pasar visita paciente por paciente, escuchar a los médicos de menor jerarquía pero no confiarse del todo de lo que dicen, hay que verificar la autenticidad de cada dato. 3. El coordinador siempre debe poner el ejemplo: llegar temprano, trabajar de manera ardua. No hay peor jefe que aquél que es muy bueno para ordenar y flojo para trabajar. 4. Se debe hacer saber a cada uno de los integrantes del equipo cuál va a ser su función y constatar que en realidad la entiendan y cumplan. 5. De forma continua se debe estar pendiente de cada paciente, el dinamismo del trabajo de parto así lo exige. 6. El coordinador debe tener una visión amplia, conocer a cada uno de los integrantes de su equipo, sus fortalezas, sus debilidades, saber en quién es prudente confiar y en quién no. 7. Bajo ninguna circunstancia se debe permitir que la disciplina se relaje, la anarquía es de sumo peligro; cuando existe, el error sólo es cuestión de tiempo, la anarquía es tan peligrosa como la ignorancia. 8. La práctica de los estudiantes de Medicina y Enfermería debe realizarse bajo estricta supervisión y responsabilidad de sus maestros Si se es parte de los elementos que conforman el equipo: Se debe llegar temprano, descansado. Debe escucharse de manera atenta y respetar al coordinador. Se debe ser honestos evitando dar información falsa. Si no se entiende una indicación hay que solicitar que sea repetida y explicada, sobre todo si se es médico interno o residente de reciente ingreso al hospital. Por ejemplo no puede quedarse con la duda de que si debe administrar a la paciente orciprenalina, adrenalina u oxitocina. Muchos errores garrafales nacen de malos entendidos. 5. No se deben aceptar indicaciones verbales; cuando el coordinador da una indicación enseguida debe anotarse en el expediente y llevársela para que firme; cuando se suscita algún problema que pudiera tener 1. 2. 3. 4.

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repercusiones legales, si se es médico interno, residente de primero o de segundo año entonces se es la parte más delgada del hilo. 6. No hay que ausentarse del área de labor sin previa autorización del superior. 7. Si en alguna embarazada se ha detectado anormalidad no hay que dudar en hacérselo saber al coordinador; nunca hay que callar; siempre es preferible que sea una falsa alarma, aun cuando de forma injusta pudiera haber llamada de atención, el bienestar del binomio madrehijo bien lo vale. Trabajar en una unidad de labor de parto es difícil; por lo común estresante. En lo personal cuando hice mi residencia médica a la UTQ se le solía llamar siberia porque resultaba un lugar inhabitable. Cuando el médico en realidad se compromete en dicho servicio el trabajo resulta agotador; debe estar pendiente de la evolución de cada paciente, los signos vitales, la valoración de la contractilidad uterina y la FCF, vigilar que la vejiga de la parturienta esté siempre vacía, que cada integrante del equipo se halle haciendo su trabajo, que las soluciones y fármacos se estén administrando con corrección, que las tomas de muestras de laboratorio y los resultados se den con oportunidad, estar pendientes de la enseñanza de los médicos en formación, entre otros. Así también debe individualizarse cada caso, cada paciente tiene sus propias circunstancias; en la misma paciente la opinión inicial puede variar en razón de la evolución clínica o de los resultados de laboratorio y gabinete, etc.; además debe enfrentarse a los lamentos de algunas pacientes, algunas de ellas se despersonalizan y se vuelven groseras o golpean la pared o quieren su alta voluntaria, también no pocas veces hay que habérselas con la aprensión de los familiares. Para enfrentar todo esto es indudable que se requiere conocimiento, compresión, paciencia, tolerancia pero firmeza. La obstetricia es hermosa y no sólo es ciencia, también es arte, yo diría un arte extremo: la atención del parto es su culminación y ver al fin a la mujer en su cama mirando de forma amorosa a su hijo resulta muy gratificante y bien vale todo el esfuerzo y el cansancio (figura 9-3).

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. La carta de consentimiento informado tiene su más antiguo antecedente en el juramento de Hipócrates, a partir de allí y a través de la historia de la práctica médica en diversas partes del mundo se han planteado principios relacionados a los derechos de los pacientes; muestra de ello son la declaración de Helsinki en 1964, la asamblea de Tokio en 1975, Venecia, Edimburgo, entre otras. En México, instituciones del sector salud e inclusive del sector privado como Médica Sur han manifestado por escrito los preceptos de la ética moderna. Por su parte la Comisión Nacional de Arbitraje Médico en el año

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Figura 9-3. Mujer puérpera en sala de recuperación de bajo riesgo.

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2001 presentó siete recomendaciones para mejorar la practica de la medicina y que vale la pena resumir. 1. Relación médico-paciente respetuosa, comunicación adecuada, confidencialidad, información sobre el pronóstico. 2. Consentimiento informado antes de alguna intervención con riesgo o para ser sujeto de un proyecto de investigación. 3. Contar con registros en el expediente clínico. 4. Actuar en congruencia con los conocimientos médicos vigentes, evitar la medicina defensiva. 5. Atender pacientes sólo cuando se esté facultado para ello, mediante el titulo o diploma de la especialidad que se trate. No participar en practicas delictivas como el aborto, la eutanasia y en falsos certificados médicos. 6. Referir al paciente cuando no se cuente con los recursos para su atención. 7. Atender las urgencias, no abandonar al paciente inclusive en caso de huelga, catástrofe o epidemia, inclusive con riesgo para el médico. Elemento indispensable para abordar el tema del consentimiento informado es la ética médica la cual se define como “disciplina que fomenta la buena

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práctica médica, mediante la búsqueda del beneficio del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud y su vida”. No se puede hablar de ética médica sin referirse a la relación médico-paciente, esto es, a la interrelación entre el que cura y el enfermo, relación que debe ser armónica y en donde son fundamentales (en ambos sentidos) principios como la autonomía, la confidencialidad, el respeto, honestidad y solidaridad entre otros, y que dentro de estos y a propósito del consentimiento informado cabe destacar por principio a la autonomía, la cual se define como “el derecho básico de los individuos adultos, en uso de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse con su persona “. La carta de consentimiento informado se define como “la facultad del enfermo informado de manera válida y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan” En la Republica Mexicana la carta de consentimiento informado (CCI) está considerada en la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del EXPEDIENTE CLÍNICO, en el punto 4.2 (definiciones), y tiene sustento jurídico en el reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, artículos 80 y 83. En forma básica el artículo 80 establece el hecho de que el paciente debe autorizar los procedimientos medico-quirúrgicos necesarios. El artículo 81 establece que en caso de urgencia o incapacidad transitoria o permanente del paciente el familiar más cercano, tutor o representante legal son los que autorizarán; cuando no es posible obtener la autorización del paciente y familiares, los médicos autorizados del hospital, en acuerdo por lo menos dos de ellos, llevarán a cabo el procedimiento, dejando constancia por escrito en el expediente. La ley define a la CCI como a los documentos, escritos signados por el paciente o su representante legal, mediante el cual se acepta bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnóstico, terapéutico o de rehabilitación. Se establece que será revocable mientras no se realice el procedimiento, y así también no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. La CCI debe contener como mínimo nombre de la institución pública o privada, título del documento, lugar y fecha en que se emite, acto autorizado, señalamiento de los riesgos y beneficios esperados, autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, nombre completo y firma de los testigos. Para fines del tema debe considerarse a la autorización del conocimiento informado: 1. Ingreso hospitalario. 2. Procedimiento de cirugía mayor.

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3. Procedimiento que requiera anestesia. 4. Salpingoclasia. 5. Otros procedimientos: tricotomía y enema, anmiotomía, inducción y conducción del trabajo de parto. 6. Procedimientos considerados de alto riesgo. En la NOM se menciona también que el personal de salud podrá obtener CCI adicionales cuando lo estime pertinente sin que para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. La CCI constituye un documento obligado en todo procedimiento obstétrico, y su importancia estriba en que es la prueba fehaciente de que ha existido comunicación entre el médico, la paciente y sus familiares; en ella se evidencia a las acciones que el médico va a tomar respecto al caso clínico y de acuerdo a su leal saber, y entender en beneficio del usuario. Se sugiere que el documento sea llenado con puño y letra de la misma paciente, y discutido a nivel profesional, conviene tomar todo el tiempo necesario para despejar dudas, se debe ser ético y evitar los extremos; restar importancia o minimizar el o los procedimientos a realizar, o por el contrario, ser alarmista.

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CONTROVERSIAS SOBRE EL CONSENTIMIENTO INFORMADO El consentimiento informado requiere ser aplicado en forma precisa pero en un justo medio, ya que en ocasiones su aplicación estricta (al pie de la letra) puede generar daño: a) Paciente con nivel de conciencia subóptimo o con deficiencia mental, en donde los familiares toman la decisión y en quienes no podría tenerse la certeza de que están actuando en beneficio primario del enfermo. b) Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la negativa del paciente a aceptar un procedimiento que a todas luces es necesario para el diagnóstico o tratamiento. c) Cuando el paciente se niega a algún procedimiento a pesar de que no sólo es médicamente necesario sino que en contraposición a disposiciones legales que el médico debe llevar a cabo para preservar la salud e inclusive la vida de un paciente.

PARTOGRAMA. El partograma es el registro grafico del trabajo de parto tomando en consideración la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.

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Se reconoce de manera mundial que el mejor método para vigilar el proceso dinámico del trabajo de parto es el grafico, este método transforma la conducta clínica intuitiva en ciencia predictiva. El partograma también es un documento diseñado para plasmar en el mismo el seguimiento del trabajo de parto, el parto y su resultado, así como del alumbramiento. El primero en establecer el concepto de análisis grafico fue Emanuel Friedman, en 1954, y definió cuáles eran los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de parto individuales (figura 9-4). Friedman describe una fase latente caracterizada por borramiento y dilatación cervical hasta los 4 cm, etapa que puede durar de 18 a 24 h, seguida por una fase activa, que a la vez está constituida por dos partes, la primera con una franca y rápida progresión de la dilatación conocida como fase de aceleración, y la segunda al contrario caracterizada por enlentecimiento de la dilatación conocida como fase de desaceleración, lo que se puede evaluar de manera gráfica al formarse una curva sigmoidea de la dilatación, y así también hay una representación del descenso de la presentación con una curva hiperbólica. Friedman concluyó que la primera parte de la fase activa que va de 5 a 9 cm de dilatación constituye una medición adecuada de la contractilidad uterina, mientras que la fase de desaceleración (de 9 a 10 cm) refleja las relaciones feto-pélvicas; esta segunda parte de la segunda fase dura alrededor de 2.5 h en la multípara y 4.5 h en la primípara. Así también concluyó que el descenso de la cabeza fetal suele ocurrir una vez que el cérvix ha alcanzado 8 cm de dilatación u 80% de borramiento. Con base en los resultados obtenidos por Friedman, Philpott (1972) y Studd (1973) propusieron la graficación de la fase activa, o el denominado partograma. El Centro Latinoamericano de Perinatología tomó los principios de estos investigadores e idearon un partograma que contiene una línea de alerta que permite evaluar cuando la curva de dilatación se está alejando de lo normal. En el decenio de 1990-99 en Ginebra, un grupo de especialistas analizó el modelo de la OMS después de recopilar y depurar todos los trabajos editados acerca del partograma, para al final simplificar y concluir que la fase latente no debe durar más de 8 h, que la fase activa inicia a los 3 cm de dilatación y no debe ser menor a 1 cm por h. Existen diversos tipos de partograma; cada hospital incluye u omite algún dato. El partograma clásico contiene de forma básica: una escala vertical a la izquierda numerada de 1 a 10 y que representa los centímetros de dilatación cervical, una horizontal que indica las horas transcurridas de trabajo de parto, una más vertical pero a la derecha que mide la altura de la presentación tomando en consideración los planos descritos por los autores más conocidos como Hodge o Lee. Además de lo ya descrito, de manera principal los diversos partogramas contienen:

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Dilatación cervical (cm)

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8

6

4

2

0 0 2

Fase latente

4 6 8

Tiempo de parto (h)

Fase de máxima pendiente 12

Fase de desaceleración

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Expulsivo I

II

III

IV

Figura 9-4. Curva de Friedman

Fase activa

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Fase de aceleración

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1. Ficha de identificación: nombre, edad, afiliación, fecha y hora, unidad médica. 2. Antecedentes ginecológicos y obstétricos. 3. Características maternas y obstétricas al ingreso: signos vitales, estado general, semanas de gestación, síntomas y signos, características de la actividad uterina, de la frecuencia cardiaca fetal, presentación, situación y posición, características cervicales y de las membranas, grado de descenso de la presentación. 4. Trabajo de parto: la evolución del trabajo de parto en lo habitual se esquematiza sobre un cuadriculado que en sus márgenes contiene los parámetros a evaluar: fecha y hora, frecuencia y duración de la contractilidad uterina, frecuencia cardiaca fetal, grado de borramiento y centímetros de dilatación. 5. Culminación del parto: se refiere al parto en sí, se anota si fue eutócico o distócico, si se aplicó fórceps, se realizó episiotomía, si hubo desgarros, la cuantificación de la hemorragia. Por lo general en este apartado también se incluyen los datos correspondientes al alumbramiento. 6. Cesárea: en algunos partogramas puede existir un apartado sobre la cesárea, se comenta la indicación, el tipo de cesárea, datos, complicaciones, cuantificación de la hemorragia. 7. El recién nacido: somatometría, características físicas y neurológicas, la valoración de: Apgar, Silverman, Capurro. En los diversos apartados del partograma existen renglones destinados a anotar las observaciones e indicaciones que se juzguen necesarias.

RESUMEN DE LOS OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA a) Evaluar el estado materno y fetal al ingreso. b) Evaluar la evolución del trabajo de parto. c) La evaluación del estado clínico de la madre y el feto durante el trabajo de parto. d) Plasmar el resultado final del parto y del alumbramiento. e) Documentar el evento obstétrico. f) Disminuir la morbimortalidad materno-fetal. g) Prevenir o diagnosticar el trabajo de parto prolongado. h) Garantizar un seguimiento de alta calidad i) Facilita computar y organizar datos. j) Constituye un método de lenguaje universal. k) Tiene utilidad pedagógica l) Es económico, accesible. Se sugiere leer con detenimiento el formato del partograma del hospital y comentar las dudas con los adscritos.

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ATENCIÓN DEL PARTO Existen diversas definiciones de lo que es el parto, la más corta dice que “el parto es la expulsión del feto”. La Norma Oficial Mexicana (NOM-007SSA2-l993, para la atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y del recién nacido define al parto como el conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Hay una definición que parece más completa: “El parto es el acto fisiológico de la mujer, en virtud del cual el producto de la concepción ya viable, es desalojado por el útero de su cavidad a través del canal del parto y puesto de esta manera en contacto con el mundo exterior.” Hay que analizar la definición: Primero es un acto fisiológico, lo que significa que tiene un origen natural; la virtud de parir es privativa de la mujer, el producto de la concepción debe tener más de 20 semanas de gestación, si tiene menos entonces se trata de un aborto, es desalojado por el útero; esto sólo puede ser por medio de su contractilidad; este desalojo es hacia un camino: el canal del parto, a través de la pelvis materna pasando de un medio interno a otro externo. Las hembras de los mamíferos tienen esa virtud: parir, inclusive los ovíparos tienen también a sus criaturas en un medio interno y a través de un proceso fisiológico ponen sus huevos. De manera indudable en el humano existe otro medio para poder obtener al producto de la concepción, medio no natural, la cesárea. Partiendo del marco anterior el autor expresa una opinión personal, con la cual otros podrán estar de acuerdo o no, la mejor opinión será la conclusión a la que llegue el lector a través de su experiencia: mucho se habla hoy en día del parto por cesárea, lo que a quien escribe le resulta una aberración, ya que se trata de dos hechos diferentes, son dos maneras diferentes de nacer, el parto a través de un medio natural y la cesárea por medio de un procedimiento quirúrgico. La cesárea no es un acto fisiológico, no es virtud de la mujer sino del cirujano, el producto no es desalojado por el útero sino extraído con la mano del cirujano y cierta presión sobre el fondo uterino, tampoco transita por la pelvis materna, lo hace a través de una incisión uterina y abdominal. En México los obstetras del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX tenían más bien la influencia de la escuela francesa y española; se trataba de una medicina de modo fundamental clínica en donde no cabían términos como el del parto por cesárea que es un concepto sajón. La influencia de EUA ha sido ya desde algunos años apabullante, en el momento actual casi no es posible dar un paso si no hay de por medio algún estudio sofisticado; se ha perdido en clínica y ganado en tecnología, pero resulta que los cuerpos humanos no son computadoras y las conclusiones sobre qué está pasando en determinado organismo se obtienen interrogando, observando, palpando, analizando. Ojala por lo menos en la Obstetricia (claro que sin olvidar la tecnología) se pudiera volver a la escuela clínica y quizá se diría que hasta romántica.

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Resulta lógico, al final de cuentas el ser humano se gesta porque en un momento dado existe el amor o por lo menos el deseo.

SALA DE EXPULSIÓN La responsabilidad de que la sala de parto se encuentre bien equipada es de las Coordinaciones de obstetricia y enfermería, así como por verificación y equipamiento directo de la enfermera de turno; también es deber de los médicos parteros corroborar que todo esté en su lugar ya que al final de cuentas ellos atenderán el parto; de ahí la importancia de saber qué conforma una sala de parto, lo que se presenta en la siguiente lista: 1. Mesa de expulsión con pierneras. 2. Mesa Pasteur. 3. Mesa Mayo. 4. Mesa de riñón. 5. Banco giratorio sin respaldo y sin ruedas. 6. Aparato de anestesia equipado. 7. Equipo rojo. 8. Cuna radiante equipada: fuente de oxígeno, equipo de reanimación neonatal, perilla, aspirador, báscula. 9. Frascos de: yodopovidona, jabón quirúrgico, agua estéril, alcohol. 10. Varios frascos de xilocaína simple a 1 y 2%. 11. Esfigmomanómetro y estetoscopia biauricular. 12. Cardiotocográfo o por lo menos uno de Pinard. 13. Equipos (bultos) de atención del parto que debe incluir: bata quirúrgica, juego de pierneras, varios campos y compresas. 14. Equipo de pinzamiento y corte de cordón umbilical: 2 pinzas. Rochester, tijera de Mayo curva. 15. Equipo de episiotomía - episiorrafía: tijera de Metzembaum o Mayo curva, varias pinzas hemostáticas, porta aguja, 2 pinzas de disección. 16. 1 pinza de anillos (Forester curva). 17. Suficiente cantidad de guantes estériles de 6 ½ a 8. 18. Suficiente cantidad de jeringas de 10 y 20 mL. 19. Suficiente cantidad de agujas hipodérmicas de 20x38 (amarillas), 22X32 (negras) y 25x16 (de insulina). 20. Suficiente cantidad de gasas estériles de 10x10. 21. Soluciones parenterales de los diversos tipos y volúmenes. 22. Equipos de venoclisis (normogoteros). 23. Suficiente material de sutura catgut crómico del 0 y 00 de preferencia con aguja T10. 24. Suficientes cajas de oxitocina. 25. Suficientes cajas de ergonovina en ampolletas.

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Por ser un área quirúrgica el personal debe estar en dicho sitio ataviado con pijama, botas, gorro y cubre bocas. Como se podrá apreciar, aun cuando el parto sea normal la atención del mismo en esta área constituye un acto quirúrgico. La interrogante referente a en qué momento pasar a la paciente de la sala de labor a la de parto no tiene una sola respuesta y más bien depende de diversos factores como son: el número de paras, la efectividad de la contractilidad uterina, el grado de descenso de la presentación, el tamaño del feto, la existencia o no de algún vicio de presentación, el grado de borramiento y dilatación cervical, del tipo de pelvis, de la cooperación de la paciente, entre otros. Sería imposible intentar plantear un cartabón; se pondrán algunos ejemplos para dar una mejor idea: Las primigestas se pasan a expulsión con borramiento y dilatación completas y con presentación en tercer plano de Hodge, si la pelvis es muy amplia y la mujer puja bastante bien tal vez convenga pasarla cuando la presentación está entre segundo y tercer plano; esta misma sugerencia podría no ser válida en la secundigesta primípara con feto grande, pelvis mediana y parturienta que no coopera. En las mujeres que ya han tenido otros partos no es raro que la presentación esté abocada o en primer plano de Hodge con 9 cm de dilatación y 100% de borramiento y que con la contracción, así como el buen pujo el descenso de la presentación se da hasta el segundo o inclusive el tercer plano, en este caso conviene ir pasando a la mujer a la sala de parto; algo semejante sucede con productos pretérmino. Por otro lado se debe aprender a escuchar el quejido de la mujer, cuando es inminente el parto algunas mujeres incrementan su lamento en forma desesperada o se queja con pujo. Pero no la que más grita es la que está a punto de parir, en este medio todos tienen alguna anécdota del médico novato que guiándose por el grito de la paciente de forma precipitada procede a la atención de parto cuando en realidad la dilatación tiene 4 a 5 cm. De inmediato antes de pasar a la paciente a la sala de parto se deben verificar y evaluar: • • • • • • • • •

Los signos vitales. FCF. Que exista borramiento y dilatación completa. Inexistencia del procúbito o prolapso del cordón. Grado de descenso de la presentación. Posición y variedad de posición. Vejiga vacía. Pediatra y anestesiólogo enterados. Que la familia de la parturienta esté enterada.

Ahora, una vez que se ha decidido pasar a la embarazada a la sala de parto, se hace en una camilla siempre tomando las precauciones necesarias para que la paciente no se lastime y mucho menos se caiga, si no hay una situación de

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alarma en el área de labor o un próximo parto es preferible que 2 o 3 de los integrantes del equipo pasen a la sala y mientras uno acomoda a la mujer otro se prepara para realizar la asepsia, la enfermera abre los equipos; el partero se lava las manos y brazos utilizando cepillo, y jabón quirúrgico; en pocas palabras y en la medida de las posibilidades se debe trabajar en equipo. Es de gran importancia acomodar a la parturienta (figura 9-5) (cuya responsabilidad recae en el partero), sus glúteos deben de estar al borde de la mesa, las piernas flexionadas sobre las pierneras pero no al punto de que ella se sienta incómoda, estas pierneras “deben seguir” la anatomía de los miembros inferiores (hay piernas largas, cortas, delgadas, gruesas) conviene también la posición semifowler, la mayoría de la mesas de parto tienen agarraderas de donde se va asir la paciente. Una vez con la paciente en la posición correcta en la mesa de parto se procede a la asepsia de la región operatoria que incluye el tercio inferior del abdomen, el monte de Venus, dos tercios de la cara anterior e interna de los muslos, con cuidado la vulva, los glúteos y al final la región anal; quien va a realizar el lavado se debe poner guantes estériles, mojar con jabón quirúrgico dos paquetes de gasas y a manera de cualquier otro procedimiento quirúrgico realizar el aseo con firmeza pero con delicadeza. Enseguida se aplica regular cantidad de agua estéril para quitar el exceso de jabón o de yodopovidona. Cabe mencionar que todo procedimiento a realizar sobre la paciente se le

Figura 9-5. Se trabaja en equipo para colocar en una adecuada posición a la parturienta.

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debe advertir de manera previa tanto por respeto como por favorecer la cooperación que de ella se necesita. Se aplican las fundas pierneras y campos correspondientes, uno sobre el abdomen inferior y otro debajo de las nalgas de tal manera que sólo se deje al descubierto la región vulvar (figura 9-6). ¿Qué se necesita de primera intención para atender el parto? Si se va a realizar episiotomía, entonces se necesita una jeringa de 20 mL y anestésico local, tijera de corte de tejido: mayo curva o Metzembaum. ¿Al nacer el producto, qué se realiza? La respuesta es: pinzar y cortar el cordón umbilical, luego entonces se necesitan 2 pinzas Rochester y una tijera curva de tejido; por lo tanto sobre la mesa mayo (que es donde se pone el instrumental) deberá estar una jeringa con 10 a 15 mL de xilocaína sin adrenalina a 1 o 2%, 2 pinzas Rochester (verificar que estén cerradas) y una tijera mayo curva o de Metzembaum; si no se organiza bien la mesa y se pone todo el equipo de instrumental junto, el partero “se hará bolas” (figura 9-7). Se debe procurar tener disponibles gasas y compresas; las gasas se pueden poner sobre las pierneras. La posición del partero es sentado frente a la paciente, en concreto frente a su área genital (figura 9-8). La parturienta con cada contracción uterina realizará un esfuerzo de pujo, esto en razón de que la presentación se pone en contacto con el ámpula rectal, lo que provoca deseo de defecar; si la mujer no sabe cómo pujar se le orienta, se le dice por ejemplo que haga el esfuerzo prolongado como si estuviera estreñida, dicho esfuerzo sólo se debe realizar durante la contracción y debe ir precedida por una inspiración profunda. La presentación se dirige hacia el exterior y en ese momento el partero auxilia a la paciente dirigiendo al periné hacia abajo con los dedos índice y medio, tratando de abatir y relajar aún más los músculos del piso pélvico y además se despierta el reflejo del pujo (figura 9-9). Un error que con frecuencia se observa es que al ejecutar esta maniobra, el partero realiza un movimiento nervioso de frotamiento sobre la horquilla vulvar, lo cual sólo provoca lesión; otro error frecuente es realizar una tracción muy lateral, y casi sobre las ramas isquiopúbicas, lo cual además de peligroso es del todo inútil. Cuando cesa la contractilidad uterina y de los músculos de la prensa abdominal, se contraen los músculos perineales, lo cual dirige al feto hacia el interior; concluyendo: existen fuerzas que impulsan al feto a salir y fuerzas que retardan dicha salida, esto es necesario, si el feto naciera de manera brusca el mismo cerebro del producto y el canal del parto se podrían ver lesionados. Cuando cesa la contractilidad uterina se deja de deprimir el periné y se espera la próxima contracción. Cuando es inminente el nacimiento del feto y durante la contracción el ano se dilata y cuando cesa la misma se cierra por lo que algún clínico denominó a este hecho “el coqueteo del ano”. Hay médicos que realizan una maniobra que se denomina Kristeller (figura 9-10) y que está proscrita; tiene la intención de favorecer el descenso del producto pero resulta peligrosa ya que aumenta la presión intrauterina y con ello la posibilidad de ruptura uterina. Al final el suboccipucio se engancha en el subpubis y la presentación ya

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B

Figura 9-6. A) Se realiza asepsia de la región; B) Se aplican de forma correcta los campos estériles.

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A

B

Figura 9-7. A) El partero acomoda el instrumental pero al mismo tiempo está pendiente de la presentación pues es inminente la expulsión. B) Equipo para pinzamiento y corte de cordón que incluye jeringa de 20 mL con solución para infiltrar periné.

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Figura 9-8. El partero sentado frente a la paciente coloca sus gasas sobre una de las pierneras.

Figura 9-9. Con los dedos índice y medio se realiza suave descenso del periné, para ello la paciente está pujando y se corona la presentación.

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Figura 9-10. Con la autorización de la paciente se simula la supuesta maniobra de Kristeller (que está proscrita). En la maniobra original el autor planteaba el uso de las eminencias tenares sobre el fondo uterino. no retrocede, ahora sólo basta un movimiento de extensión (hay que recordar que la cabeza estaba flexionada) y aparece la frente, la nariz, la boca y el mentón. Poco antes, cuando la presentación se pone en franco contacto con el periné (lo plancha), se procede a infiltrar con xilocaína protegiendo a la cabeza del feto, interponiendo los dedos índice y medio entre la presentación y el periné, de la misma manera que al realizar el corte del tejido perineal.

EPISIOTOMÍA Ahora bien, para explicar lo relacionado a la episiotomía (de episio=pubis, tome=corte) se debe enfatizar que la razón de la episiotomía consiste en incrementar el espacio vulvovaginal y de esa manera favorecer por un lado el nacimiento de la cabeza y por otro evitar que la presentación sea capaz de provocar un desgarro. Esto se lleva a cabo a través de un corte hecho con tijera con punto de partida en la horquilla vulvar. La episiotomía (figura 9-11) puede ser: 1. Media, partiendo de la horquilla vulvar en un corte longitudinal en dirección anal sin llegar a cortar el esfínter. 2. Media lateral izquierda o derecha, partiendo de la horquilla se dirige la tijera hacia fuera alrededor de 45° (es decir en dirección al isquion).

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(Capítulo 9)

Figura. 9-11. Se esquematiza episiotomía media y media lateral derecha. Ventajas de la episiotomía media: no se seccionan fibras musculares, es de fácil reparación, hay menor pérdida sanguínea, menos dolor, su evolución es buena. Desventaja: se puede prolongar hacia el esfínter anal y hacia el recto. Medio lateral: la ventaja es que se puede realizar un corte amplio y rara vez se extiende hacia el esfínter anal y el recto. Desventajas: Se seccionan fibras musculares, mayor dificultad para su reparación, mayor pérdida sanguínea y mayor dolor.

CONSIDERACIONES A TOMARSE EN CUENTA EN UNA EPISIOTOMÍA a) No siempre se debe realizar, hay que tomar en consideración factores como el tamaño del feto, la amplitud vaginal y perineal, la existencia de partos previos, la presencia de alguna indicación franca como sería la prematurez, o sufrimiento fetal, la existencia de cesárea previa entre otras. b) Las ventajas de la episiotomía se pueden resumir: • Favorece que el periodo expulsivo se acorte. • Facilita la expulsión del producto reduciendo las posibilidades de trauma cefálico. • Al realizar un corte controlado evita los desgarros que siempre son anfractuosos, en ocasiones profundos y sangrantes dificultando la reparación. c) No debe realizarse si la paciente no esta en periodo expulsivo.

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d) La presentación debe estar en tercer o cuarto plano de Hodge. e) Siempre se debe proteger a la presentación a la hora de infiltrar y a la hora de cortar (figura 9-12). f) Se debe procurar realizar un solo corte, si queda aún insuficiente se espera la próxima contracción para que la herida ya realizada “marque” el sitio donde debe continuar la incisión. g) En lo que nace el bebe, se comprime (no se frota) la herida quirúrgica evitando en lo posible la pérdida sanguínea. De manera posterior se comentará sobre este procedimiento quirúrgico pero ya relacionado a su reparación que se conoce con el nombre de episiorrafía. El nacimiento de la cabeza debe ser gradual y no brusco; la cabeza fetal desgarra al tejido materno por diversas razones, una de ellas es a causa de su tamaño (en el menor de los casos), pero con más frecuencia resulta debido al nacimiento brusco de la presentación, de ahí la importancia de proteger el periné con una mano y con la otra controlar la velocidad del nacimiento cefálico; para ello se utiliza la maniobra de Ritgen modificada (figura 9-13). Ha nacido la cabeza y se observa que la presentación está en occipitopúbica y que acto seguido realiza un movimiento hacia fuera, con el occipital dirigido un poco hacia uno de los muslos de la mujer; a este movimiento se le llama movimiento de restitución, enseguida realizará un movimiento más externo en donde con franqueza el occipital mira hacia el mismo muslo, se llama movimiento de rotación externa que corresponde al movimiento de rotación interna de los hombros. Es importante mencionar que una vez que la cabeza ha nacido y está en occipitopúbica se procederá con una perilla a aspirar las secreciones (figura 9-14) que pudiera haber en la boca y en la nariz, ya que aún el tórax fetal está siendo sometido a la presión del canal del parto y por lo tanto el producto no ha realizado la primera inspiración; cabe mencionar que en este momento aún está recibiendo oxígeno y nutrientes a través del cordón umbilical. Se plantea la siguiente pregunta: Estando la cabeza en occipitopúbica, ¿hacia dónde se ayuda a rotar la cabeza del producto?, ¿hacia la izquierda o la derecha? La respuesta entraña dos posibilidades: 1. Conociendo en qué diámetro se encajó la cabeza, es más fácil; si se encajó en occípito izquierda entonces el dorso está a la izquierda (simple deducción anatómica); más claro: hacia donde está el dorso, hacia ese lado se ayuda a rotarlo (dorso a la izquierda, rota a la izquierda); dicho sea de paso la mayoría de las veces la cabeza se encaja en algún diámetro izquierdo. 2. Si no se tuvo tiempo para valorar las maniobras de Leopold porque la paciente llegó al servicio en inminente expulsión, entonces al nacer la cabeza se debe observar hacia dónde hace el movimiento de restitución (figura 9-15), si lo hace a la izquierda entonces se ayuda a rotar a la izquierda y viceversa.

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(Capítulo 9)

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Figura 9-12. A) Se infiltra el periné a partir de la horquilla vulvar protegiendo la cabeza del feto con os dedos índice y medio. B) Se realiza episiotomía media lateral derecha protegiendo la cabeza del feto con los dedos índice y medio.

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Figura 9-13. A) El nacimiento de la cabeza fetal es gradual. B) Se hace uso de la maniobra de Ritgen modificada.

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Figura 9-14. A) Ha nacido la cabeza; B) Se procede a aspirar con la perilla boca y nariz.

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A

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Figura 9-15. A) La presentación ha realizado el movimiento de restitución, en este caso restituye hacia la izquierda; B) El siguiente movimiento es el de rotación interna, que el personal asiste.

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(Capítulo 9)

Una vez que se han llevado a cabo estos movimientos, con cuidado se dirige la cabeza fetal hacia abajo, no se jala, se dirige, hasta que el hombro anterior se logra observar, y de allí como punto de partida entonces se eleva la cabeza hacia arriba para que nazca el hombro posterior (figura 9-16), de esta manera se expulsan los 2 hombros, sin precipitaciones se dirige al cuerpo del bebe hacia arriba y adelante siguiendo la curvatura de Carus (figura 9-17). Cuando el producto nace de esta manera, la musculatura uterina se contrae y retrae en forma uniforme, regular, y con armonia. Si se tiene un buen parto, se tendrá un buen alumbramiento y un buen puerperio. Se debe asir muy bien al recién nacido (figura 9-18); su cuerpo se pone en contacto con el tronco del médico, colocándolo en decúbito ventral para que puedan escurrir las secreciones de nariz y boca, el recién nacido debe estar a un nivel más bajo que la región genital de la madre (figura 9-19); el pinzamiento del cordón umbilical no debe realizarse tan rápido (a menos que urja entregar al producto), es bueno esperar unos 30 seg en lo que se aspira y se seca con cuidado la cara y cuerpo; esta espera se traduce en el paso de alrededor de 80mL de sangre de la placenta al producto, lo cual le proporciona un aproximado de 50 mg de hierro; el pinzamiento del cordón es doble, lo que significa que el corte se realizará entre dos pinzas y a no menos de 10 cm de su implantación umbilical, por aquello de que en algunos existe un anillo herniario que puede tener contenido intrabdominal en el espesor del cordón. A la hora de pinzar y cortar dicho cordón no debe permitirse que las pinzas cuelguen (figura 9-20); si cuelga el tramo de cordón del recién nacido es más posible que se presente algún accidente en su inserción umbilical, en cuanto al tramo de cordón que va a la placenta al colgar se contamina con la región anal; por ello el cordón del recién nacido se entrega junto con él al pediatra, dicha entrega debe ser segura y el tramo de cordón que va a la placenta se asegura (en lo que se entrega al producto) sobre el campo situado en el abdomen inferior de la madre (figura 9-21). Una vez que se ha cumplido la misión de la atención del parto, se debe documentar, cada hospital tiene su propia rutina, pero en lo básico consiste en cuatro pasos: 1. 2. 3. 4.

Plasmar el resultado en el partograma. Realizar la nota posparto. Anotar las indicaciones médicas. Avisar a los familiares el resultado del evento obstétrico.

En cuanto a la nota posparto en algunos hospitales se exige realizar una nota adicional sobre los detalles del parto, a continuación un ejemplo.

NOTA POSPARTO 20.05.08 Con la paciente en la sala de expulsión y en posición ginecológica, previa asepsia de la región vulvoperineal, aplicación de pierneras y campos estéri-

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Figura 9-16. A) Se engancha el hombro anterior en el subpubis. B) A manera de bisagra se favorece el nacimiento del hombro posterior.

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Figura 9-17. A) Se inicia extracción del resto del cuerpo. B) Obsérvese que se sigue la dirección de la curvatura de Carus (en la fotografía se puede apreciar circular de cordón no apretada a cuello).

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Figura 9-18. A) El dibujo muestra cómo asir con seguridad al recién nacido. B) Además hay que dirigirlo hacia nuestro cuerpo para asegurarlo aún más.

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Figura 9-19. A) El recién nacido debe estar situado a una altura más baja que la región vulvar. B) Se inicia el pinzamiento del cordón umbilical.

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Figura 9-20. A) El cordón está sujeto de forma correcta por las pinzas y éstas no cuelgan. B) Se procede al corte del cordón.

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Figura 9-21. A) La parte del cordón adherida a la placenta se encuentra pinzada y sobre el campo superior. B) El partero entrega el recién nacido al pediatra

Atención del parto • 179

les, previa verificación de vejiga vacía, presentacion cefálica en tercer plano de Hodge y membranas rotas se procede a la atención del parto, se realiza episiotomía media lateral derecha, previa infiltración local con xilocaína simple a 2%, y auxiliados con la maniobra de Ritgen modificada, se obtiene producto único vivo del sexo femenino que lloró y respiró al nacer; se pinza y corta el cordon umbilical entregando al recién nacido al pediatra, es calificado con Apgar de 8/9 y con un peso de 3 500 g, el líquido amniótico es claro con grumos. Se atiende el alumbramiento utilizando la maniobra de Brandt Andrews, y mediante mecanismo Schultze se obiene placenta y membranas completas; se procede a dar masaje uterino y a la administación de oxitocina en infusión intravenosa (20 U de oxitocina en 1 000 mL de solución mixta). Se revisa introito vulvar así como la episiotomía sin encontrar lesiones, se procede a la episiorrafía por planos con catgut crómico de 0 verificando en cada paso la hemostasia. Útero contraído adecuadamente. Hemorragia transparto calculada en alrededor de 300 mL Signos vitales: Tension arterial 110/70mmHg; frecuencia cardiaca 80 lpm; frecuencia respiratoria 18 x’; temperatura 36 .5 º C Cuenta de gasas y compresas completa.

IDX: PUERPERIO FISIOLÓGICO INMEDIATO POSPARTO EUTÓCICO

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Pronostico: delicado. Indicaciones posparto: Recepción de la paciente en urgencias

Diagnostico

Sin trabajo de parto Pródromos

Alta temporal Cita abierta

Fase latente

Revaloración en tiempo prudente

Fase activa

Inducción

Hospitalización

Cuadro 9-1. Flujograma de atención del parto. Recepción de la paciente.

180 • Parto: mecanismo, clínica y atención

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Inducción

Cuello inmaduro

Cuello maduro

Dinoprostona

Oxitocina

Vigilancia del trabajo de parto

Cuadro 9-2. Flujograma de inducción del parto. Trabajo de parto fase activa

Vigilancia del trabajo de parto

Progresión inadecuada

Progresión adecuada

Atención del parto Lo que proceda

Atención del alumbramiento

Observación puerperio inmediato. Egreso

Cuadro 9-3. Flujograma de la atención del parto. Trabajo de parto en fase activa.

Atención del parto • 181

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Dieta líquida en 4 h. Signos vitales cada hora y cuidados generales de enfermería. Vigilar el sangrado transvaginal y la contractilidad uterina. Alojamiento conjunto y lactancia materna exclusiva. Solución Hartman 1 000 mL para 8 h. Paracetamol tabletas 500 mg cada 8 h. Avisar eventualidades a medico de turno. Nombre del médico, matrícula y firma

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(Capítulo 9)

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10 Alumbramiento Luis Espinosa Torres Torija

INTRODUCCIÓN Alumbramiento es la expulsión de la placenta y las membranas corioamnióticas. La pérdida sanguínea considerada como normal es de 250 a 400 mL. Mecanismos. El alumbramiento se lleva a cabo a través de alguno de los siguientes mecanismos: • Baudelocque Schultze. • Baudelocque Duncan.

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MECANISMO DE SCHULTZE Una vez que se ha llevado a cabo el nacimiento, el útero se contrae, se retrae, pero la placenta no tiene esas capacidades, por lo tanto se genera un disparalelismo entre los dos, de tal manera que las vellosidades garfio de la placenta se van desprendiendo a partir de la parte central de la cara materna, formando como consecuencia un hematoma (hematoma retroplacentario) que la despega al final y como consecuencia se genera su expulsión, de tal manera que al exteriorizarse lo hace por la cara fetal (cara brillosa). Este es el mecanismo más frecuente; la expulsión de la placenta es mas rápida que en el de Duncan y no hay franca evidencia de sangrado transvaginal hasta que se exterioriza la placenta, puesto que detrás de ella viene el hematoma (figura10-1).

MECANISMO DE DUNCAN El desprendimiento placentario se realiza de la periferia hacia el centro; cuando al fin se expulsa lo hace por la cara materna (por la cara de los cotiledones). Es menos frecuente y a nivel clínico se puede sospechar de este mecanismo por la pérdida continua de sangre en el transcurso de la espera de la expulsión; algunos autores mencionan que este mecanismo tiene mayor probabilidad de retención de fragmentos placentarios (figura 10-2).

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Figura 10-1: A) Mecanismo de Schultze. B) En este mecanismo la placenta se expulsa por la cara fetal.

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Alumbramiento • 185

Figura 10-2. A) Mecanismo de Duncan. B) En este mecanismo la placenta se expulsa por la cara materna.

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ALUMBRAMIENTO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Después del nacimiento puede palparse un cuerpo uterino más o menos globoso, con su fondo a nivel de la cicatriz umbilical; cuando por fin se desprende la placenta, el cuerpo uterino está vacío y por lo tanto se toca mucho menos globoso e incluso más firme, además el fondo se localiza un poco más arriba de la cicatriz umbilical y la razón de esto es que la placenta cae sobre el segmento uterino inferior (que estaba plegado) y lo distiende. Otro dato clínico es que el cordón umbilical se va exteriorizando cada vez más, hasta que en definitiva la placenta se asoma por el introito, a veces se exterioriza junto con las membranas y en otras ocasiones partes de las mismas aún están adheridas a la decidua.

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, establece que se debe propiciar el desprendimiento espontáneo de la placenta, evitar la tracción del cordón umbilical antes de su desprendimiento completo, comprobar la integridad y normalidad de la placenta y sus membranas. La acción que con frecuencia se recomienda es la maniobra Brandt Andrews, que consiste en lo siguiente: con una mano se sostiene el cordón, introduciendo lo suficiente la pinza Rochester como para tener firmeza en la toma, y se le mantiene con la tracción única que da el peso del brazo, con la otra mano y en dirección del borde superior de la sínfisis del pubis y hacia el abdomen se dirigen los dedos índice, medio y anular hacia abajo y hacia delante, intentando “detener” el cuerpo y fondo uterino. Conforme la placenta se va desprendiendo, el cordón va descendiendo, así que con cuidado se despinza y se vuelve a pinzar más cerca del introito, y así de manera sucesiva; si en un momento determinado el médico muestra cansancio, se puede poner la pinza junto con el cordón sobre el campo superior, para de modo posterior, volver con la maniobra de Brandt. (figuras 10-3 y 10-4). Otra maniobra es la llamada de Crede, que consiste en dar masaje uterino estando aún la placenta adherida al útero; cuando se realiza mal esta maniobra aumenta la probabilidad de que se presente inversión uterina; algunos autores la han relacionado con la retención de fragmentos placentarios. Otras maniobras que se utilizan para favorecer el desprendimiento placentario son: 1. Despinzar el cordón con la finalidad de que la placenta se retraiga más. 2. Maniobra de Wagner: con los dedos pulgar e índice se rechaza la sangre del cordón hacia la placenta (no se debe realizar con madre 0 Rh negativo). Las maniobras que orientan en cuanto a la posibilidad o no del desprendimiento placentario son:

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Figura 10-3. Maniobra de Brandt Andrews.

Signo del pescador de Fabre: Consiste en que con una mano se realiza tracciones controladas sobre el cordón, mientras que la otra mano percibe la tracción sobre el fondo uterino, lo cual es indicativo de que no se ha llevado a cabo el desprendimiento. Signo de Kustner: Se desplaza el útero hacia arriba y si el cordón asciende también, significa que la placenta aún no se ha desprendido. Signo de Ahlfeld: Al presentarse de modo gradual el desprendimiento placentario la pinza colocada en el cordón desciende de manera progresiva. Una vez que se ha exteriorizado la placenta no se le debe jalar, ya que como se mencionó con anterioridad a veces aún están pegadas las membranas. En tal caso se puede hacer lo siguiente: 1. Maniobra de Freund: se retiene la placenta con una mano y con la otra se realiza un movimiento suave del borde superior del pubis hacia el cuerpo uterino. 2. Maniobra de la escuela de Dublín: con la placenta exteriorizada y a la altura del introito vulvar, sin jalarla, se le comienza a dar vueltas en sentido de las manecillas del reloj hasta que al fin se despegan las membranas y se exteriorizan.

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Figura 10-4. A) Maniobra de Brandt. B) Con el apoyo de esta maniobra se ha logrado la expulsión de la placenta, no así de las membranas.

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3. Tracción con pinza Forester (pinza de anillos): con la placenta ya afuera y sin jalar, con la pinza se realiza suave tracción de las membranas; si al estar realizando la tracción se percibe resistencia, se busca otro sitio de tracción y así de manera sucesiva hasta el despegamiento completo (figuras 10-5 y 10-6). Si se fue cuidadoso y paciente al realizar estas maniobras es poco probable que se tenga algún problema, pero si hay duda en cuanto a que pudieran existir fragmentos placentarios o de membranas en el interior del útero, entonces es mejor llamar al anestesiólogo para proceder a realizar una revisión de cavidad uterina. Hay una maniobra que con frecuencia el autor observa, que resulta inútil y que sólo lastima a la paciente, consistente en enredarse una gasa en los dedos índice y medio para introducirlos en la vagina y “realizar una limpieza”. La pregunta es: ¿limpieza de qué? Hay que insistir, los fragmentos de placenta o membrana adheridos están en el interior del útero, lugar al que es difícil tener acceso con dos dedos; resumiendo: si se atendió con cuidado el alumbramiento y se verificó la integridad de la placenta y las membranas antes de desecharlas, entonces debe dejarse a un lado ese asunto. Acto seguido se procede al masaje uterino (figura 10-7), maniobra que se dejará de hacer hasta que se esté satisfecho con la contractilidad uterina. Junto con el masaje se debe administrar 20 U de oxitocina en 1000 mL de solución glucosada o mixta a goteo rápido. Ahora se hace una suave revisión de la episiotomía así como de la región vulvar, verificando la existencia o no de lesiones (figura 10-8). Se limpia la herida con abundante agua estéril, se realiza la hemostasia que se considere pertinente, se cambian los campos que sean necesarios (figura 10-9); se retira de la mesa el instrumental que ya no se necesita para acomodar el que ahora se requiere como son el porta agujas, la pinza de disección, la tijera de mayo recta, la jeringa con xilocaína, el material de sutura, catgut crómico del 0 o 00 (figura 10-10).

EPISIORRAFÍA Para estas alturas por lo regular la zona de episiotomía ya no está bajo efecto de la anestesia y hay necesidad de infiltrar de nuevo; por el corte de la episiotomía ahora existen dos bordes; se inicia introduciendo la aguja a la altura de la unión muco cutánea de un borde y se infiltra dirigiéndose hacia abajo, hasta donde termina la herida; se vuelve al punto original de punción y sin sacar la aguja ahora se le dirige hacia la mucosa vaginal, también infiltrando hasta que discretamente por atrás del ángulo, y se realiza el mismo procedimiento con el otro borde (figuras 10-11 y 10-12). Cabe aclarar que a cada momento de infiltración conviene corroborar (aspirando un poco la jeringa) que no se involucre con algún vaso sanguíneo.

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Figura 10-5. A) Con el auxilio de la pinza Forester curva se realiza el despegamiento de las membranas. B) Casi se ha completado el alumbramiento.

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Figura 10-6. Se revisa que la placenta y las membranas estén completas.

Figura 10-7. Masaje uterino aplicado de manera inmediata posterior al alumbramiento.

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Figura 10-8. Se evalúa episiotomía y la posibilidad de lesiones.

Figura 10-9. Se realiza asepsia y cambio de campos.

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Figura 10-10. Equipo de sutura para episiorrafía.

Se procede a la episiorrafía: con cuidado y, evidentemente con más experiencia que fuerza, se visualiza el ángulo interno del corte realizado; este ángulo está en la mucosa vaginal; Se aplica un punto de sutura, aproximadamente medio centímetro por detrás de dicho ángulo; luego se procede a realizar sutura de afrontamiento con súrgete continuo anclado, los bordes deben quedar unidos de manera firme, pero sin llegar al punto de quedar muy apretados; el último punto se da en la unión muco cutánea realizando un nudo; lo correcto es suturar el resto del tejido por planos, músculo con músculo, fascia con fascia, pero en lo que se aprende a identificar los planos, o que por cualquier circunstancia no se tenga en ese momento un asesor, hay que suturar “negrito con negrito”, “nacaradito con nacaradito”, etcétera. Se debe procurar utilizar sólo puntos separados, teniendo cuidado en que el tejido quede bien afrontado pero no apretado para no provocar isquemia y por lo tanto más dolor; también a la hora de suturar, hay que hacerlo siguiendo la dirección de la herida, esto es, si la herida es oblicua la dirección de los puntos es de igual manera. No se deben dejar espacios muertos para evitar la posibilidad de hematomas; si existe algún vaso sangrante de suficiente calibre es mejor pinzarlo y ligarlo en forma independiente con catgut 00. Se puede resumir la técnica de la episiorrafía en cuatro tiempos (figura 10-13):

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Figura10-11. A) Se infiltra piel a partir de la unión muco cutánea. B) Infiltración de mucosa vaginal.

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Figura 10-12. A) Se infiltra la piel del lado contralateral. B) Se infiltra la mucosa contralateral.

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Figura 10-13. Se esquematizan los diversos tiempos de la episiorrafia.

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Primer tiempo: • Sutura de mucosa vaginal con catgut crómico de 0 o 00. • Inicio de la sutura por detrás del ángulo de la mucosa. • Súrgete continuo anclado hasta la horquilla vulvar (unión mucocutánea). • Realización del nudo. Segundo tiempo: • Se afronta con puntos simples. • Se afronta el elevador del ano y sus fascias. • Comprobar que se ha tomado este músculo al observar cómo se eleva el orificio anal al realizar tracción con el catgut antes de hacer el nudo. • Se debe tener especial cuidado de no dejar espacios muertos. Tercer tiempo • De preferencia se utilizan puntos separados. • En este plano se suturan los músculos bulbocavernosos y las fascias más superficiales. Cuarto tiempo: • Sutura de la piel con puntos separados o subdérmico. Si se vigila en forma correcta el trabajo de parto y se atiende de modo adecuado, se logrará un buen parto, de igual manera se obtendrá un buen alumbramiento; todo esto se reflejará en un útero bien contraído, alejando la posibilidad de la hipotonía y su consecuencia que es la hemorragia; por lo tanto no hay la necesidad de introducir un paquete de gasas en vagina para realizar la episiorrafía; ahora bien, si se está realizando la episiorrafía y se presenta una hemorragia transvaginal de tal magnitud que impide realizar el procedimiento, entonces se suspende de modo momentáneo y se procede a investigar el motivo del sangrado. Si el útero está contraído de forma correcta y hay evidente hemorragia, entonces es muy probable la existencia de una lesión en el canal de parto, y es hora de llamar al anestesiólogo y pedir un equipo de revisión de canal de parto que constará de 2 valvas de Doayan, 2 o 3 pinzas de Forester curvas. Básicamente la revisión del canal de parto consiste en aplicar con cuidado las valvas en el interior de la vagina, una arriba y otra abajo, visualizar los labios del cérvix; auxiliándose con las pinzas Forester, se explora en especial las comisuras laterales (sitio que con mayor frecuencia se rompe); se extrae por separado y despacio cada una de las valvas para verificar la integridad de las paredes vaginales, y al fin se explora en introito vulvar. Otro aspecto: el autor rara vez utiliza las pinzas de disección, porque cada vez que se toma al tejido con la pinza, se hiere, y esto se reflejará después, una vez que pase el efecto de la anestesia. Es evidente que hay ocasiones en que es necesario utilizar tal pinza, todo es cuestión de exponer con los dedos a la herida quirúrgica y usar el porta agujas de manera adecuada, sin olvidar además que la aguja del catgut es curva; si se intenta utilizar la aguja curva como recta con o sin pinza de disección se tendrá dificultad técnica.

198 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 10)

Una vez terminada la episiorrafía se toma con una mano el fondo uterino, constatando que el útero esté bien contraído, de forma suave se hace una compresión del mismo y con el dedo índice y medio de la mano contraria se rompen algunos coágulos que a veces se encuentran en la frontera del útero y la vagina. Se verifica de nuevo la buena sutura (que no existan sitios sangrantes, que no esté floja, que no esté muy apretada, que no se esté formando un hematoma). Momentos antes de que salga la paciente de la sala de partos es importante evaluar y verificar lo siguiente: • Cuantificar pérdida hemática. • Signos vitales. • Estado general de la paciente. • Contractilidad uterina (globo de seguridad de Pinard). • Estado de la episiorrafía. • Integridad del canal de parto. • Verificar que la vejiga esté vacía. • Que los familiares estén enterados del resultado. Hay que quitar con cuidado el jabón quirúrgico que aún esté adherido a las piernas y pubis y hay que retirar de manera gradual las piernas de las pierneras (figura 10-14). No debe olvidarse felicitar a la nueva mamá y avisar a los familiares, si la mujer cooperó y fue valiente hay que reconocerlo delante de la puérpera y de sus seres queridos; hay que recordar que el parto no es sólo diámetros, maniobras, contracciones; es arte y sentimiento, un milagroso y bello sentimiento. Si el lector no lo cree, debería consultarlo con su progenitora (figura 10-15). Algunas sugerencias en relación a la atención del parto y el alumbramiento: 1. Desde el internamiento hasta la resolución final del parto y alumbramiento el médico debe interactuar con la parturienta, procurando que no sienta que está en un predicamento entre extraños. 2. El partero debe conocer muy bien cada caso clínico. 3. Vigilar en forma constante la evolución del trabajo de parto y de la FCF. 4. Decidir el paso de la mujer a parto de acuerdo a hallazgos clínicos concretos analizados con inteligencia. 5. Procurar trabajo en equipo a la hora de atender el parto. 6. En la sala de partos el movimiento de las manos debe ser firme, pero nunca al punto de maltratar al tejido materno. Evitar ser torpe, nervioso y precipitado. 7. Orientar bien a la paciente sobre cuándo y cómo debe de pujar. 8. Cuando se tenga a la paciente en posición ginecológica para la atención del parto, nunca perder de vista el introito vulvar (todo profesional de

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A

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B

Figura 10-14. A) Se retira el jabón quirúrgico con cuidado. B) El parto, el alumbramiento y la episiorrafia se han llevado a cabo sin contratiempos.

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(Capítulo 10)

Figura 10-15. Madre e hijo en alojamiento conjunto y en buenas condiciones generales.

la medicina ha sabido de algún bebe que cae a la cubeta por descuido del partero). 9. El parto se atiende sentado, y a la hora del nacimiento se echa mano de la técnica, el arte y del corazón. La atención del parto debe disfrutarse. 10. El apuramiento sólo es válido si el producto está comprometido; en caso contrario, el parto y el alumbramiento se atienden con paciencia, no confundir con lentitud o con torpeza. 11. Al alumbramiento también hay que darle su tiempo; se tienen 30 min para que se lleve a cabo. Hay que evitar la manipulación, la tracción excesiva del cordón umbilical y de las membranas. 12. Lo que sí se debe realizar en corto tiempo es la episiorrafía (el adiestramiento sobre el uso del porta agujas, los nudos, entre otros, se practican sobre tela, ligas y sólo después en la paciente). 13. Si en el transcurso del trabajo de parto, el parto o el alumbramiento la duda y el temor agobian al partero no debe dudar en pedir pronta ayuda.

BIBLIOGRAFÍA Ahued Ahued JR, Fernández del Castillo C, Bailón Uriza R: Ginecología y Obstetricia aplicadas. 2da edición. México: Manual Moderno, 2003:259-272.

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11 Trabajo de parto en la adolescente

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Luis Espinosa Torres Torija, Cynthia Casso-López Pérez

La adolescencia es según descripción de la Organización Mundial de la Salud (OMS): “el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida su independencia socioeconómica”. Comprendida de los 10 a 19 años, está formada por una población heterogénea con profundas diferencias entre sí. Conforman una parte importante de la población mundial (20 a 25%), es decir alrededor de 1 200 a 1 500 millones de adolescentes, de los cuales 160 millones se encuentran en Latinoamérica y el Caribe y más de la mitad son mujeres. Se divide en: • Adolescencia temprana 10 a 13 años. • Adolescencia media 14 a 16 años. • Adolescencia tardía 17 a 19 años. Se considera a la adolescencia como una etapa libre de problemas de salud; sin embargo su problemática actual reside en sus conflictos sociales, siendo en especial relevante el embarazo, responsable de alrededor de 20% de los nacimientos anuales, y en México, de 380 000 nacimientos anuales, pese a los programas de salud dirigidos a la planificación familiar, con los cuales se ha logrado una disminución en la tasa de natalidad en la población adulta, pero que no ha tenido un gran impacto entre los adolescentes, en los cuales se ha registrado en los últimos años un incremento paradójico. Para darse una idea, en el decenio de 1970-79 la tasa de natalidad era de 11% y en la actualidad corresponde a 18%. La inmensa mayoría se trata de embarazos no deseados, puesto que ninguno de los miembros que conforman la pareja desea en forma consciente un embarazo en el momento del acto sexual voluntario, lo que trae consigo grandes repercusiones en el ámbito social, psicológico y bio-

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204 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 11)

lógico, constituyendo hoy en día un verdadero problema de salud pública. Hay que tratar de analizar cuáles son las situaciones que favorecen este incremento de embarazos entre los adolescentes: En la actualidad el adolescente se encuentra en contacto estrecho con información sobre sexualidad de forma implícita o explícita; lo mismo la puede encontrar en un comercial televisivo que en una revista, libros de texto, entre otros; agréguese a esto el cambio cultural que se está viviendo, la introducción de la “liberación sexual”, que lleva a pensar de manera errónea que los adolescentes están informados. Tal vez sea así, pero no están recibiendo una adecuada orientación-consejería. Es equiparable a comprarles un coche y no enseñarlos a manejar. Por su parte hay padres que no establecen una adecuada comunicación con sus hijos adolescentes, por considerar estos temas como tabúes, y prefieren delegar a terceros esta tarea que en la inmensa mayoría son otros adolescentes; los maestros que se enfrentan ante la terrible situación de tratar de “orientar” no a uno si no a un grupo de adolescentes sin tener una educación especial en este tipo de temas y termina siendo una materia escolar más en el programa, personal de salud (médicos, enfermeras) que en una consulta de 10 minutos tratará de explicar las ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos, resolver sus dudas, enseñarlos a utilizar los métodos con corrección y convencerlos de usarlos, sumado claro está, al hecho de atender la causa real de la consulta por la cual acudió el adolescente. En esta problemática influye el bajo nivel educativo, no tener grandes expectativas ni aspiraciones en la vida, un bajo nivel socioeconómico que promueve el hacinamiento, la promiscuidad y un deficiente acercamiento a los servicios de salud, que por otro lado no ofrecen campañas atractivas enfocadas de manera directa a los adolescentes, que les muestren un panorama amplio y real de los riesgos que para su salud trae consigo un embarazo en esta etapa, y sobre todo dirigido a los dos sexos, ya que la mujer adquiere toda la responsabilidad (60% son madres solteras) y el hombre es excluido. Como consecuencia los adolescentes que comienzan sus relaciones sexuales a una edad más temprana, alrededor de 14 a 16 años, lo hacen sin un método anticonceptivo y si lo llegan a usar, con frecuencia es de manera incorrecta, incrementando no sólo el número de embarazos sino también de enfermedades de transmisión sexual (cuadro 11-1). ¿Por qué se considera al embarazo adolescente como de alto riesgo? Está reportado en la literatura que las adolescentes tienen cinco veces mayor riesgo de presentar complicaciones, las cuales pueden ser consecuencia de factores biológicos, fisiológicos y psicológicos propios de esta etapa, a más de deficiente o nulo control prenatal. En la mayoría de los casos es una combinación de todos. Las complicaciones inherentes a la edad se relacionan con frecuencia con aquellas que se presentan en la adolescencia temprana o media. La despro-

Trabajo de parto en la adolescente • 205

Cuadro 11-1. Factores que favorecen el embarazo en la adolescente

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inicio precoz de actividad sexual Falta de orientación Apatía por parte de los padres Falta o incorrecto uso de métodos anticonceptivos Bajo nivel educativo y socioeconómico Campañas de salud que no tienen gran impacto Factores socioculturales

porción céfalo-pélvica es una de ellas (DCP), ya que la pelvis no ha alcanzado su desarrollo completo; en general se trata de pelvis pequeñas, existe una elevada incidencia de enfermedades de transmisión sexual en esta etapa, originando un mayor número de infecciones cérvico-vaginales o urinarias que por sí solas son consideradas como factores de riesgo para: amenazas de aborto, amenaza de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino con productos prematuros y de bajo peso. Cursan con algún tipo de desorden alimenticio condicionándolas a la anemia, tal vez a tener productos pequeños para la edad gestacional y alteraciones del tubo neural por deficiencia en el consumo de folatos. Se ha encontrado presencia de alteraciones cromosómicas y malformaciones fetales producto de la propia edad materna y factores relacionados con el consumo de alcohol, tabaco y drogas. La adolescente no acude a consulta prenatal, lo que puede deberse a varios motivos: ignora que está embarazada, porque es frecuente que presenten ciclos irregulares (algunas dejan de reglar periodos de 6 meses) o no están familiarizadas con los síntomas; por otra parte tratan de ocultar su embarazo en su afán por no enfrentarse al rechazo y represalias por parte de su familia y de la sociedad en general. Muchas veces han llegado al servicio de urgencias padres preocupados porque su hija tiene un cuadro de dolor abdominal agudo e ignorando o no aceptando que está embarazada y que en realidad se encuentra en franco trabajo de parto. Por lo tanto el control prenatal se inicia en el segundo (50% de los casos) o tercer trimestre (40% de los casos), constituyendo per se un factor de riesgo, que no permite realizar de manera oportuna la detección y tratamiento de enfermedades como la desnutrición, las infecciones, amenazas de parto pretérmino y enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo entre otras, con las consecuencias que cada una de ellas trae. Por esta razón se presenta en forma elevada una de las complicaciones más temidas del embarazo: la preeclampsia y eclampsia entre este grupo de mujeres, que además tienen un riesgo doble de morir comparado con las embarazadas de 20 a 30 años (cuadro 11-2). ¿Cómo llevar a cabo un adecuado control prenatal? Es preciso recordar una cosa muy importante: no se trata de una mujer adulta joven embarazada, sino que se está tratando con una adolescente embarazada, la cual está

206 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 11)

Cuadro 11-2. Principales complicaciones del embarazo en la adolescente De acuerdo con la edad • DCP • Procesos infecciosos • Desórdenes alimenticios Deficiente o nulo control prenatal • Amenaza de parto pretérmino • Ruptura prematura de membranas • Corioamnioitis • Parto pretérmino • Retraso en el crecimiento intrauterino • Productos prematuros • Bajo peso para al edad gestacional • Hipertensión inducida por el embarazo • Preeclampsia • Eclampsia

atravesando los conflictos inherentes a esta etapa tratando de encontrar su propia identidad de género; es aún demandante del núcleo familiar, va anteponer sus necesidades antes que las del producto y muchas veces no tiene definido el rol que va a desempeñar ¿Hija o madre? El hecho de estar embarazadas no las hace convertirse en mujeres adultas. El control prenatal se debe realizar con citas en forma periódica de acuerdo con la edad gestacional que esté cursando, se van a solicitar los exámenes de rutina: grupo y Rh, biometría hemática completa, examen general de orina, VDRL, VIH (siempre informando a la paciente y con su autorización), ultrasonido, completar su esquema de vacunación y exámenes especiales conforme a la patología encontrada. Es imprescindible apoyarse con un equipo multidisciplinario que incluya una trabajadora social, psicólogo, nutriólogo y las especialidades que se requieran. Será necesario interactuar con su familia y la pareja (de ser posible), ayudar a que la adolescente comprenda su estado de gravidez, explicándole cada uno de los cambios que va a experimentar en su cuerpo, informarle en qué consisten los exámenes que se le van a realizar y para qué se hacen, enseñarle a identificar los datos de alarma obstétrica en cada trimestre del embarazo, orientarla sobre las manifestaciones del trabajo de parto y, algo muy importante, que tomen consciencia de la necesidad de ampliar el periodo intergenésico, proporcionando una adecuada orientación acerca de los métodos anticonceptivos, ventajas y desventajas, fomentar su uso el mayor tiempo posible y lograr que la adolescente elija un método durante el embarazo, ya que a nivel estadístico 30% de estas mujeres se embarazarán durante el primer año y 50% lo hará en el segundo de ocurrido el evento obstétrico; en la mayoría se tratará de nueva cuenta de un embarazo no deseado.

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¿Parto o cesárea? La vía de resolución del embarazo es tema que genera gran controversia; se observa que hay una frecuencia mayor de cesárea, 45.5% comparado con embarazadas de 20 a 30 años, en 20% la indicación más frecuente es por DCP, otras indicaciones son: sufrimiento fetal agudo, parto prolongado, el resto se debe a una menor tolerancia al dolor en el momento del trabajo de parto; cabe mencionar en 54.5% de los casos se resuelve el nacimiento del producto a través del parto. La conducta definitiva del profesional de la medicina debe depender de acuerdo a las características específicas de la embarazada. ¿Puede disminuirse el número de embarazos y sus complicaciones entre las adolescentes? El autor llega a la conclusión de que:

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1. Debe crearse conciencia en el adolescente sobre su sexualidad y salud reproductiva, a través de campañas que despierten su interés, ofrecerles un panorama amplio sobre las repercusiones de un embarazo no deseado y las enfermedades de transmisión sexual en su vida futura. 2. Mayor acercamiento a los servicios de salud y disponibilidad de los métodos anticonceptivos. 3. Fomentar que las adolescentes embarazadas se inicien en forma temprana en el control prenatal, apoyadas por sus familiares y pareja. Realizándolo con un equipo multidisciplinario. 4. Aunar a la información sobre aspectos sexuales una verdadera consejería (darles el automóvil y enseñarles a manejar)

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12 Puerperio fisiológico Luis Espinosa Torres Torija

INTRODUCCIÓN

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La palabra puerperio proviene del latín: puer (niño), par ( parir) + iu: puerperium. Se llama puerperio a la etapa comprendida desde que termina el alumbramiento hasta que la involución genital de la madre se completa, no importa la duración de la gestación así como que el producto nazca vivo o muerto. La duración de esta etapa es de alrededor de 6 a 8 semanas (la gente lo conoce como cuarentena). Clasificación: • Puerperio inmediato, las primeras 24 h. • Puerperio mediato, del segundo al séptimo día. • Puerperio tardío, del octavo a los 42 días.

FISIOLOGÍA DEL PUERPERIO ÚTERO Inmediatamente después del alumbramiento el útero tiene un tamaño de 15 a 20 cm en su diámetro longitudinal, su fondo llega a la altura de la cicatriz umbilical y pesa alrededor de un kilo; en los siguientes días disminuye de manera importante su tamaño en razón de que hay una reducción progresiva del citoplasma celular y en general del tamaño celular; los vasos de neoformación que funcionaron durante el transcurso del embarazo se ocluyen y fibrosan. Hacia el final de la primera semana ya pesa 400 g. En el posparto el útero se contrae por tiempo variable pero no en un lapso mayor de siete días, la mujer lo percibe como dolor cólico de leve a moderado y se caracteriza porque los dolores de manera gradual van siendo menos intensos; a estos cólicos se les conoce con el nombre de entuertos.

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210 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 12)

La contractilidad uterina posparto tiene dos razones fundamentales: 1. Expulsar material sanguinolento y detritus. 2. Evitar la apertura de los vasos miometriales y por ende la hemorragia. El útero tiene una capa muscular media conocida como plexiforme que es la que aprisiona y cierra tales vasos (ligaduras vivientes de Pinard). El útero contraído de modo correcto tiene una forma esférica de consistencia dura a la que se le conoce como globo se seguridad de Pinard.

LOQUIOS Es la secreción uterina que se exterioriza después del alumbramiento. Desde el inicio el escurrimiento es sanguinolento; en el transcurso de las primeras dos horas se trata de sangre coagulada de color rojo brillante que va disminuyendo en cantidad conforme transcurren las horas; hacia el tercer día y en los próximos siete se observará de color pardusco (sangre oscura), y tiene un olor sui géneris pero nunca fétido; en la siguiente semana el escurrimiento es más bien serosanguinolento y al final es seroso amarillento compuesto de suero, leucocitos, tejido decidual e inclusive bacterias.

CÉRVIX Inmediatamente posterior al parto se observa al cérvix elongado, edematoso, más o menos friable, de modo fácil sangrante si se lo agrede, con diversas y discretas laceraciones labiales que no requieren mayor manejo. Con el transcurso de los días se va cerrando en forma gradual de tal manera que al final de la segunda semana sólo se puede insinuar el pulpejo de un dedo. Es asombroso constatar ya hacia la tercera semana posparto que ese cérvix casi ha regresado al estado previo de la gestación.

INTROITO VULVAR Y VAGINAL Los labios menores están de manera discreta edematosos y algo sensibles después del parto. En ocasiones es posible observar en mayor o menor grado la presencia de varicosidades. Si se ha atendido bien el parto no se observarán mayores cambios anatómicos, salvo la episiorrafía. La vagina está laxa, distensible, algo amoratada; de manera gradual y conforme a los días, las estructuras vaginales van teniendo un mejor tono y disminuye su amplitud casi hasta llegar al estado anterior del embarazo, ya que siempre queda un poco más amplia que en la nulípara.

OVULACIÓN Y NIVELES HORMONALES Si la mujer no da lactancia, en 75% de los casos la ovulación se presenta hacia los cuarenta días; si da lactancia no es posible determinar cuándo se presentará.

Puerperio fisiológico • 211

Los niveles estrogénicos regresan al estado previo del embarazo hacia 3 a 4 días posparto; la progesterona hacia los diez días, el lactógeno placentario entre los siete a diez días y el cortisol, y las hormonas tiroideas entre los seis y ocho días.

APARATO URINARIO Los traumatismos sobre la uretra y la vejiga son de manera relativa frecuentes durante el trabajo de parto y del parto mismo (ya no se diga si durante el mismo no se tuvo la precaución de verificar de forma constante que la vejiga estuviera vacía); por otro lado debido a la distendibilidad de los tejidos pélvicos y vesicales, así como a la acción de la progesterona durante el embarazo, se puede generar insensibilidad y retención urinaria durante las primeras 6 a 8 h posparto. La diuresis se incrementa durante la primera semana posparto al punto de alcanzar los 3 000 mL diarios con la consiguiente pérdida de peso de incluso 4 a 5 kg en esa semana.

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CIRCULACIÓN VASCULAR Casi inmediatamente después del parto el gasto cardiaco disminuye hasta en 50%, como consecuencia de lo anterior también disminuye la frecuencia cardiaca. A nivel de los elementos formes de la sangre es posible observar incremento del hematocrito y de los leucocitos que pueden llegar hasta los 20 000 durante las primeras dos semanas; dicho incremento leucocitario es a expensas de los neutrófilos. En fin, se presenta una reorganización vascular y de su contenido con el afán de regresar al estado previo de la concepción.

APARATO GASTROINTESTINAL Durante el embarazo, tanto por acción mecánica como funcional hubo una disminución en la motilidad gastrointestinal, así que durante los primeros días del puerperio puede haber cierto retardo en la digestión y en el transito intestinal; un dato común es un menor o mayor grado de estreñimiento.

TEMPERATURA CORPORAL En el primer día puerperal la temperatura axilar puede alcanzar 38 ºC; si es mayor o perdura por más de 24 h es obligado investigar la presencia de alguna patología, tal vez de origen infeccioso (con mucha frecuencia de origen urinario).

PESO MATERNO Los alrededor de 12 kg que la mujer ganó durante el embarazo se van perdiendo, al mismo tiempo que nace el producto se elimina el liquido amnió-

212 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 12)

tico, la placenta y como ya se mencionó existe pérdida por diuresis debido a la redistribución de los líquidos (debe recordarse que durante el embarazo hay una ganancia de líquido que puede llegar hasta los 1 800 mL).

PARED ABDOMINAL Después del parto la pared abdominal queda laxa, flácida, e inclusive el abdomen en general se observa distendido; a veces da la impresión de que la mujer aún está embarazada; poco a poco la pared abdominal va ganando tono y más o menos retorna al estado anterior al embarazo hacia las 6 a 8 semanas.

CONDUCTA MÉDICA DURANTE EL PUERPERIO Una vez que se ha presentado el parto y el alumbramiento, el deber del médico es asegurarse de que todo siga marchando bien. Con sumo cuidado e inmediatamente después del parto se revisa el canal vaginal, para constatar que no exista una lesión que hasta ese momento no se haya advertido, verificar la integridad de la episiorrafía, que el útero esté contraído, que el sangrado loquial sea normal, y en general que el estado de la paciente sea adecuado. Se traslada a la paciente al área de recuperación. Se administra solución parenteral mixta o Hartman con horario de 1 000 mL para 8 h; se favorece la relación del binomio madre-hijo y la lactancia materna exclusiva. Los datos clínicos a evaluar y controlar durante el puerperio inmediato son: 1. Nivel de conciencia. 2. Presión arterial. 3. Temperatura. 4. Frecuencia respiratoria. 5. Frecuencia cardiaca. 6. Diuresis. 7. Hemorragia transvaginal. 8. Consistencia del útero. 9. Estado de la episiorrafia. 10. Estado de hidratación Si en un lapso de cuatro horas no hay alguna eventualidad en contra de la paciente en puerperio, entonces se le ofrece dieta líquida y se indican analgésicos vía oral, de preferencia paracetamol. De forma periódica se vigilan los signos vitales y todos los demás datos clínicos que ya se mencionaron, si en 6 a 8 h todo está bien, la paciente puede iniciar la deambulación y dieta blanda e inclusive considerar su egreso. La estancia hospitalaria posparto y poscesárea se ha reducido de manera significativa en los últimos decenios, así por

Puerperio fisiológico • 213

ejemplo el decenio de 1960-69 una paciente en puerperio posparto se quedaba hospitalizada hasta 3 días, y en el momento actual no más de 8 a 12 h. A continuación se plantean diversos aspectos en pro y en contra del egreso temprano. En contra del egreso temprano: • Retraso en la detección de enfermedad materna o del recién nacido. • Mayor frecuencia de la depresión posparto. • Incremento de los reingresos tanto materno como del recién nacido. Ventajas del egreso temprano: • Cuidado más personalizado y hogareño en casa. • Menos exposición del binomio a las infecciones nosocomiales.

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Existen diversos trabajos de investigación que intentan evaluar si al fin resulta ventajoso o lo contrario el egreso temprano de la paciente en puerperio posparto; los resultados son contradictorios. En el sector salud por lo regular el egreso se lleva a cabo hacia las 8 a 12 h posparto; al respecto los directivos no deben presionar a sus médicos a favorecer tal egreso sólo por cumplir con metas. La decisión final depende del médico responsable; es obvio que dicha decisión deberá estar avalada por una buena evaluación clínica tanto de la madre como del recién nacido, y no es obligado el egreso simultaneo del binomio.

INDICACIONES GENERALES AL EGRESO DE LA PACIENTE EN PUERPERIO 1. Dieta blanda, rica en fibra, proteínas y calorías. Evitar comer alimentos condimentados, muy grasosos o picantes así como bebidas gaseosas. 2. El aseo debe ser diario en regadera; el aseo de los genitales externos sólo con agua y jabón 3. Después del baño los genitales externos deben estar secos y usar toalla femenina que debe cambiarse cuantas veces sea necesario. 4. El cambio de ropa debe ser diario, se debe utilizar ropa interior floja y de algodón, el porta bustos debe sostener correctamente las mamas y no deben tener varillas. Los zapatos cómodos y de tacón bajo. 5. Las glándulas mamarias deben asearse con agua y jabón una o dos veces al día, después de dar lactancia debe utilizarse un poco de la leche para aplicarlo en el pezón y la areola. 6. A la hora de la lactancia la boca del recién nacido debe tomar no sólo el pezón sino también parte de la areola. 7. La paciente en puerperio debe alternar periodos de reposo con periodos de actividad física en el interior de la casa durante la primera sema-

214 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 12)

na; en los siguientes días debe permitirse una mayor actividad física y hacia la tercera semana es saludable caminar 10 a 15 min en campo plano. 8. Se debe evitar el uso de faja abdominal, la ingesta de sustancias o infusiones desconocidas, la aplicación de pomadas sobre episiorrafía sin indicación médica. 9. Se pueden utilizar medicamentos, analgésicos como paracetamol, en caso de estreñimiento medicamentos no absorbibles como el psyllium plantago o el plantago ovata; en caso necesario el uso de antibióticos, de preferencia del tipo de las penicilinas.

DATOS DE ALARMA 1. Todas las molestias deben ir disminuyendo de manera gradual; la exacerbación de un síntoma puede ser un dato de alarma, por ejemplo el incremento del dolor, del sangrado, entre otros. 2. Olor desagradable de los loquios. 3. Presencia de fiebre. 4. Ataque al estado general. 5. Mialgias y artralgias. 6. Intolerancia a los alimentos, náusea o vómito. 7. Sintomatología de algún aparato o sistema de la economía, por ejemplo: disuria, polaquiuria, diarrea, entre otras. 8. Dolor moderado de la episiorrafía. 9. Dolor y tumefacción moderada de las mamas. 10. Datos de preeclampsia (acúfenos, cefalalgia, fosfenos, entre otros). Se le indica a la paciente y a sus familiares que ante cualquier dato de alarma deberá acudir de inmediato a valoración clínica; en todo caso más vale una falsa alarma a una complicación no detectada con oportunidad. Tan importante como la buena evolución orgánica de la paciente en puerperio es el estado psicológico; la familia debe apoyar a la nueva madre hasta donde sea conveniente, debe contagiarla de ánimo positivo; hay que alejar de la casa a quienes lleven pesimismo y negativismo, así como a los familiares o amigos que cuestionan y hasta ”saben más” que los médicos y que inclusive recetan.

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Puerperio fisiológico • 215

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13 Lactancia materna Luis Espinosa Torres Torija

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INTRODUCCIÓN La práctica de la lactancia materna podría suponerse como un hecho obvio, lógico; sin embargo para mala fortuna no lo es, sobre todo en los países llamados desarrollados. Con todo, esta situación no es reciente; ya en tiempos antiguos había restricciones para tal hecho fisiológico. Hipócrates mencionaba que la leche de la madre era benéfica pero la de la nodriza era dañina; en la época de la gloria espartana el rey Temistes heredó el trono siendo el segundo hijo y esto en razón de que él sí fue amamantado y el primogénito no. En el siglo XVIII predominó la lactancia artificial “porque no era la moda dar lactancia materna”, además de que las mujeres francesas de esa época deseaban mantener la turgencia mamaria; en el decenio de 1970-79 y a nivel mundial los grandes consorcios productores de leche artificial de manera increible hicieron creer que sus productos eran mejores que la misma leche humana. México no fue la excepción y sobre todo en el medio urbano se popularizó (incluso en la actualidad) el uso de fórmulas lácteas a base de leche de vaca; en países en vías de desarrollo como México se incrementó la tasa de mortalidad, la desnutrición y las infecciones en lactantes alimentados con biberón. Por fortuna para mediados del decenio 1980-89 la OMS tomaba cartas en el asunto y en 1989 junto con la UNICEF se publicó una declaración conjunta para fomentar la lactancia materna que se titula: “Diez pasos hacia una feliz lactancia natural”. Se hace un breve recuerdo de los cambios que se generan en el tejido mamario por la presencia del estado gestacional. En el embarazo por intensa acción hormonal estrogénica y progestacional la glándula mamaria sufre muchos cambios. A medida que el embarazo progresa las células mamarias proliferan por división mitótica, los conductillos comienzan a ramificarse y hacia el último trimestre los alvéolos a desarrollarse; tal desarrollo de la glán-

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218 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 13)

dula mamaria también depende de la prolactina producida por la adenohipófisis, la somatotropina (hormona lactogénica producida por la placenta) y por los costicosteroides suprarrenales. Las células secretorias alveolares contienen abundante retículo endoplásmico que es el que sintetiza el componente proteico de la leche; existe también un componente lípido que surge como gotitas libres en el citoplasma, la leche liberada durante los primeros días que siguen al parto se le conoce como calostro, posee bajo contenido lípido pero contiene buenas cantidades de anticuerpos que confieren al recién nacido cierto grado de inmunidad pasiva; se cree que los linfocitos y células plasmáticas que han infiltrado la estroma mamaria durante el embarazo constituyen parte del componente del calostro. La prolactina (100 a 250 nanogramos por mL de leche) genera la mayor producción de leche posparto con un mayor contenido lipídico y menor número de linfocitos y células plasmáticas; esta producción es favorecida con la succión del pezón por el recién nacido que provoca reflejo neuronal, favoreciendo la continuidad en la producción de prolactina así como de la oxitocina, la cual estimula a las células mioepiteliales que rodean a los alvéolos, generándose la acción motora de la eyección de leche. Dicha producción láctea “baja” hacia los 3 a 4 días posparto. En una buena lactancia las glándulas mamarias producen alrededor de 500 a 1 000 mL diarios.

COMPOSICIÓN DE LA LECHE HUMANA Durante los primeros siete días posparto el calostro adquiere una coloración amarillenta por su alto contenido de carotenos. Las proteínas de la leche son la caseína y la α lactoalbúmina, además tiene compuestos nitrogenados, urea, péptidos, factores de crecimiento y nucleótidos cuyo papel en la respuesta inmunitaria es de importancia. En cuanto a los lípidos, éstos se encuentran en alrededor de 35 a 45 g/litro de leche y constituyen la principal fuente de energía; se forman glóbulos cuya membrana está compuesta de fosfolípidos y colesterol y cuyo interior está compuesto de triglicéridos; la cantidad de grasa se halla en relación directa al grado de nutrición materna. Respecto a los hidratos de carbono están representados por la lactosa cuya concentración es de alrededor de 70 g/L, su concentración casi no varía a pesar de las modificaciones nutricionales de la madre. Existen en la leche materna vitaminas tanto liposolubles como hidrosolubles, gran parte de estas vitaminas dependen de la reserva materna; la leche materna tiene otros nutrimentos inorgánicos como el fósforo, calcio, magnesio, así como electrólitos como el sodio, cloro y potasio, la concentración de hierro es de alrededor de 0.5 mg/L y es bastante constante comportándose de manera independiente de la reserva materna. La leche humana tiene otras funciones diferentes a las nutricionales como son:

Lactancia materna • 219

1. Reguladores de la respuesta inmunitaria. Presencia de linfocitos B y T, macrófagos y polimorfonucleares. 2. Protección directa contra microorganismos. Lactoferrina, oligosacáridos con función antiparasitaria, aminoazúcares que tienen función antibacteriana y lípidos con funciones antivirales. 3. Promotores del crecimiento. Factor del crecimiento epidérmico. 4. Acción antiinflamatoria. Lactoferrina e inmunoglobulina A.

LACTANCIA Y FÁRMACOS

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Consideraciones generales y sugerencias respecto al uso de fármacos durante la lactancia • La mayoría de los medicamentos administrados a la madre pueden pasar a la leche y ser ingeridos por el lactante (en términos generales 1 a 2% de la dosis recibida por la madre). • El fármaco ingerido por la madre de preferencia debe metabolizarse en el hígado de tal manera que la dosis consumida por el lactante sea ínfima. • De acuerdo al padecimiento, se debe utilizar el fármaco menos tóxico. • De preferencia el fármaco debe ser de vida media corta. • Utilizar la dosis eficaz mínima. • Evitar el uso de medicamentos que no son de manera estricta necesarios. • En los medicamentos de una sola dosis, tomar el medicamento en el periodo más largo de sueño del lactante. • Evitar amamantar en los periodos de concentración máxima del medicamento. • Evitar en lo posible el uso de asociaciones farmacológicas. • Si no es prioritario o urgente, posponer el uso de medicamentos a una vez concluido el periodo de la lactancia. • De ser posible es mejor la vía tópica que la sistémica. • Evitar la automedicación. De acuerdo al grado de interacción de los fármacos con la lactancia se puede aplicar la siguiente clasificación: Grupo A. Fármacos tal vez inocuos. No se ha demostrado peligro para el lactante. Ejemplos: sales de aluminio y magnesio, psyllium plantago, digoxina, alfametildopa, hidralazina, salbutamol, terbutalina, paracetamol, penicilinas, eritomicina, nistatina, vitamina A, tiamina, acido ascórbico, sales de hierro, ibuprofeno. Grupo B. Deben usarse con precaución, existe un riesgo teórico de toxicidad, deben ser utilizados sólo en caso necesario. Ejemplos: propanolol, metoprolol, verapamilo, nifedipina, corticoides

220 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 13)

orales, loratadina, dextrometorfan, seudoefedrina, benzodiacepinas, metoclopramida, fenotiacinas, carbamacepina, acidoacetilsalicilico, sulfametoxazol, nitrofurantoina, isoniacida, aciclovir, mebendazol, ketorolaco. Grupo C. Fármacos contraindicados por completo ya que se han descrito efectos adversos graves para el lactante. Ejemplos: ranitidina, diuréticos, estatinas, difenhidramina, ergonovina, sales de litio, fenobarbital, metamizol, cloranfenicol, antirretrovirales, andrógenos, estrógenos, yoduros, bromocriptina, indometacina, metrotexate, tamoxifeno, inmunosupresores y radio fármacos como el 99Tc. Grupo D. No se dispone de suficientes datos, se ignora el daño que pueda causar al lactante. Ejemplos: omeprazol, pantoprazol, ambroxol, azitromicina, imidazoles, metformina, piroxicam, ketoprofeno.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA • La leche humana es específica para el recién nacido humano. • Tiene suficiente cantidad de agua, electrólitos, anticuerpos, vitaminas y sustancias energéticas necesarias • Se reduce el riesgo de alergias. • Favorece el desarrollo psicomotor gracias a los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. • El recién nacido tiene menos problemas gastrointestinales. • Está a la temperatura adecuada. • No requiere preparación alguna. • Se fomenta la relación madre-hijo. • No tiene costo.

VENTAJAS PARA LA MADRE • Favorece la involución uterina. • Favorece la contractilidad uterina reduciendo el riesgo de hemorragia. • Al inhibir la ovulación constituye un método natural de anticoncepción. • Reduce el riesgo de cáncer mamario.

CUIDADOS EN LA LACTANCIA • En los primeros 6 meses se debe dar lactancia materna exclusiva amamantando al recién nacido a libre demanda. • Usar sostén adecuado, de algodón y sin varillas. • Aseo diario y cuidadoso de las glándulas una vez o máximo 2 al día. • Al dar la lactancia verificar que el recién nacido tome con su boca no sólo el pezón sino también parte de la areola, esto evita las grietas.

Lactancia materna • 221

• Al término de cada tetada, la mujer debe tomar un par de gotas de su misma leche y untárselas en la areola y el pezón (efecto antiséptico). • El personal de salud debe instruir a la mujer sobre las diferentes técnicas de la lactancia. Debe dar indicaciones de alarma: dolor, tumefacción, hiperemia, fiebre, entre otros. • Un hecho muy importante para una exitosa lactancia es que la madre esté motivada, en un ambiente tranquilo y cómodo. • Se debe desalentar el uso del biberón.

Horario de las tomas Como ya se mencionó la ingesta de leche por el lactante es a libre demanda, el número de tetadas varía en función a las necesidades de cada niño y a la producción de leche de cada madre. En el primer mes se da más o menos cada 3 horas. Los lactantes alimentados al pecho materno realizan más tomas que los que se alimentan con leche de vaca debido a que la primera se digiere más rápido, el vaciado gástrico de la leche humana es de alrededor de 90 min mientras que la otra es de 3 a 4 h. En cuanto a la duración de cada toma es variable pero como promedio es de 10 min.

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TÉCNICA DE LA LACTANCIA MATERNA • Al nacer el recién nacido está muy receptivo y es cuando hay que colocarlo al pecho e iniciar la succión. • La succión debe incluir no sólo al pezón sino a buena parte de la areola. • Para retirar el pecho de la boca se introduce el dedo meñique por la comisura bucal, entre las encías. • La posición correcta es de íntimo contacto, esto es, vientre con vientre, tanto la cara como el resto del cuerpo del recién nacido deben estar colocados sobre la parte ventral de la madre y claro está la boca sobre el pezón y la areola. • La cabeza del lactante ha de estar apoyada sobre el codo materno y la espalda sobre el antebrazo. Con la mano contraria se dirige la glándula mamaria a la boca la cual se toma en “C” y no en tijera. • La madre debe estar relajada, cómoda y el evento debe llevarse a cabo con toda la intimidad posible (figuras 13-1 y 13-2).

CONTRAINDICACIONES DE LA LACTANCIA • Lactantes débiles o prematuros. • Madre que consume drogas. • Absceso mamario. • Madre seropositiva a citomegalovirus con recién nacido prematuro. • Malformaciones en la vía de deglución del lactante. • Cáncer de mama.

222 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 13)

Figura 13-1. Técnica clásica de amamantamiento.

A

B

Figura 13-2. A) Técnica en balón de futbol americano. B) Técnica con la mujer acostada.

Lactancia materna • 223

• Cardiopatía importante. • Infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. • Hepatitis. • Alteración psiquiátrica. • Uso de psicotrópicos y anticoagulantes. • Eclampsia. • Tuberculosis pulmonar. • Uso de medicamentos como tetraciclínas, cloranfenicol, diuréticos, barbitúricos e hipoglucemiantes orales.

PROBLEMAS MAMARIOS MÁS FRECUENTES DURANTE LA LACTANCIA Ingurgitación mamaria En caso de ingurgitación mamaria se encuentra turgencia moderada sin fiebre y sin datos de infección. Se genera debido a una mala técnica en la lactancia.

• • • •

Manejo médico: Uso de sostén adecuado. Calor local dos veces al día. Uso de tiraleche de acuerdo al grado de ingurgitación. Uso de analgésicos vía oral (VO) y en caso necesario intramuscular (IM).

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Mastitis puerperal Es la inflamación infecciosa de la glándula mamaria. Los gérmenes implicados son diversos, en especial Staphylococcus aureus, Streptococcus y la E. coli; otros gérmenes causantes son: H. influenzae y la Klebsiella pneumoniae. Influyen en la génesis de la infección la transmisión de bacterias por parte de la boca del neonato, la presencia de fisuras en el pezón y el estancamiento de la leche en la glándula mamaria. Clinicamente se manifiesta por dolor de moderado a intenso con tumefacción y aumento del calor local por lo general unilateral. Hay fiebre y es posible encontrar áreas fluctuantes por abscesos en formación. Manejo médico: En caso necesario se puede inhibir la lactancia. Uso de analgésicos VO o IM. Calor local dos o tres veces al día. Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 h por 10 días o eritromicina 500mg VO cada 6 h por 7 días. • En caso de mastitis severa se puede agregar metronidazol 500 mg VO cada l2 h por 7 días. • • • •

224 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 13)

• En caso necesario se pueden usar los dos antibióticos por vía intravenosa (IV) en paciente hospitalizada. • Drenaje del absceso. • Extracción de la leche.

PRINCIPIOS DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD ACERCA DEL CUIDADO PERINATAL Después de haber estudiado lo relacionado al parto, al puerperio y a la lactancia materna, es recomendable saber el planteamiento que la OMS hace respecto a estos eventos y que a continuación se mencionan. En razón de que después de un meta análisis de estudios controlados a nivel mundial, se llegó a la conclusión de que no existe un buen cuidado perinatal y que el uso de la tecnología ha sido inapropiada, en el año 2001 la OMS desarrolló un taller de cuidado perinatal en Europa, y se propusieron como consecuencia de dicho análisis 10 principios que a continuación se resumen: 1. Ser medicalizado, esto significa que sólo debe utilizarse lo mínimo de intervenciones y la menor tecnología posible. 2. Reducir el uso excesivo de tecnología o la aplicación de tecnología sofisticada o compleja cuando procedimientos más simples pueden ser suficientes o aun ser superiores. 3. Estar basado en evidencias. 4. Estar regionalizado y basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado secundario y terciario. 5. Ser multidisciplinario. 6. Ser integral, se deben tomar en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de la mujer, y su familia, y no sólo un cuidado biológico. 7. Atención centrada en la mujer y su familia, lo que incluye a su pareja. 8. Ser apropiado, tomando en cuenta las diferentes pautas culturales para permitir y lograr objetivos. 9. Tomar en cuenta la decisión de la mujer. 10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres. Así también se incluyen en este documento, las prácticas que deben ser abandonadas, entre las que se encuentran: a) Tomar decisiones unilaterales sin considerar la opinión de la mujer. b) El confinamiento institucional de la mujer. c) Abandonar a la embarazada durante el trabajo de parto.

Lactancia materna • 225

d) Tricotomía de rutina. e) Enema evacuante de rutina. f) Restricción de la posición materna durante el trabajo de parto g) Episiotomía de rutina. h) Evitar el alojamiento conjunto. i) Administración rutinaria de solución de glucosa vía oral al recién nacido. j) La lactancia con restricciones sin indicación precisa k) Prohibir la visita de familiares. La OMS recomienda para la atención del parto: Uso del partograma. Limitar el tacto vaginal. Minimizar la intervención armada durante el trabajo de parto. Estimular la deambulación durante el trabajo de parto. Uso del estetoscopio fetal. No restringir líquidos orales durante el trabajo de parto y permitir que mujer con trabajo de parto normal ingiera comidas livianas si las necesita. 7. Apoyo psicosocial por parte del personal de salud.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Recomendaciones de la OMS durante el periodo expulsivo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Permitir otras posiciones para parir. No realizar episiotomía de rutina No suturar las pequeñas heridas que cicatrizan solas. No realizar exámenes rutinarios del cérvix, posparto. Favorecer el uso de tecnología sencilla antes que la sofisticada. Evitar el uso indiscriminado de la analgesia obstétrica. Cortar el cordón umbilical una vez que haya cesado su pulso siempre y cuando no exista una situación de alarma.

Respecto al recién nacido: 1. Alimentación al seno materno exclusivo y a libre demanda 2. Dejar para después el baño del recién nacido (seis horas después), así como las exploraciones físicas que no son tan necesarios. 3. Buscar un mejor momento posparto para administrar vitamina K, gotas para los ojos, entre otras. En cuanto al egreso: • Utilizar criterio flexible. • Orientación a la pareja sobre los cuidados al recién nacido. • Conserjería sobre la planificación familiar.

226 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 13)

Recomendaciones posparto: 1. Apego inmediato 2. Alojamiento conjunto. 3. Lactancia materna exclusiva

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14 ¿Parto o cesárea?

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Luis Espinosa Torres Torija

Una de las primeras dudas que asaltan a la embarazada y su familia es saber si el nacimiento de su hijo va a ser por parto o por cesárea. En el parto el feto deberá hacer un viaje de alrededor de 15 cm a partir de su presentación desde el interior del útero; es evidente que mientras no se realice el viaje total no es posible asegurar su éxito; pueden ocurrir menores o mayores percances en el transcurso del mismo; el médico que le asegura a la embarazada el parto en realidad está adivinando y es probable que se esté metiendo en un lío. Lo que se debe hacer es dar un margen de posibilidad, esto es, qué tan posible es que un trabajo de parto llegue a feliz término. Para poder llegar a este punto conviene tomar en cuenta las siguientes consideraciones.

CARACTERÍSTICAS DE LA MADRE Su estado general, por ejemplo la mayoría de las pacientes preeclámpticas son candidatas a parto; en el otro extremo, está contraindicado en las pacientes con cáncer cervicouterino invasor. La estatura de la paciente es importante, mujeres con menos de 150 cm, con frecuencia tienen estrechez pélvica. La psique de la parturienta también tiene su importancia; es bien conocido que la mujer con mucho estrés con relativa frecuencia desarrolla distocia de contracción.

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS La existencia de parto previo con producto que pesó más de 3 000 g es de buen pronóstico para otro parto; la presencia de cesárea previa per se no contraindica el parto a menos que se repita la razón por la cual se realizó la anterior (por ejemplo: situación transversa); la cesárea iterativa (más de dos cesáreas), lo mismo las metroplastias, las cirugías vaginales como la operación de Manchester son indicaciones de cesárea.

227

228 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 14)

CONDICIONES DEL FETO Es importante saber el número de productos in utero, el estado de salud fetal determina de manera relevante la conducta médica a la hora de continuar o no con el trabajo de parto. La existencia de malformaciones como la hidrocefalia, el meningocele, así como la presentación, situación y el peso del feto. Con relación a esto último existe un viejo y clásico método para realizar tal cálculo, que se llama índice de Johnson: se mide la altura del fondo uterino en centímetros, se le resta “n”; “n” vale 12 si el vértice se encuentra por arriba de las espinas ciáticas y vale 11 si se encuentra por abajo, se multiplica por 155 (que es una constante) y se obtiene el peso aproximado en gramos (con un margen de error de +/- 375g). Si la mujer pesa más de 91 kg a la altura del fondo uterino se le resta un centímetro.

RELACIONES FETO-PÉLVICAS Es importante evaluar la existencia o no de estrechez pélvica, la velocidad de descenso de la presentación antes y durante el trabajo de parto; los vicios de presentación pueden provocar un trabajo de parto prolongado, la deflexión cefálica puede generar desproporción adquirida. La dinámica uterina y las modificaciones cervicales también influyen de manera importante en la evolución del trabajo de parto; el conocimiento de la curva de Friedman brinda suficiente información sobre la evolución del trabajo de parto, en los casos que se decide inducción el índice de Bishop puede dar suficiente información que permite determinar la posibilidad de éxito.

ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO Este tipo de estudio da buena información y forma parte de los elementos que se necesitan para decidir, la edad gestacional por fetometría, la presentación, situación, movilidad fetal, los movimientos respiratorios, la cantidad de líquido amniótico y el grado de madurez placentario (usando, por lo general, la clasificación de Grannum), que son parámetros de los que se echa mano para evaluar el bienestar fetal.

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS Este tipo de estudio debe ser la excepción y no la regla, sin embargo es conveniente que se conozca cierta metodología que estuvo en boga en el decenio 1980-89, referida con el nombre de radiopelvicefalometría, consistente en tomar una placa anteroposterior y otra lateral de la región abdominopélvica, de esta manera se tiene acceso a las mediciones cefálicas fetales y pélvicas maternas para así obtener el índice de Mc Connell, cuya fórmula es la siguiente:

¿Parto o cesárea? • 229

TM-OF= X

PRP-BP= X´

{ X-X´ 2 }

= Y x 0.8

En donde: TM: OF: PRP: BP:

transverso máximo occípitofrontal promonto retropúbico biparietal

TM y OF se miden en la placa anteroposterior. PRP y BP en la placa lateral Interpretación:

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Más de 1 De 0.40 a 1 Menos de 0.40

No hay desproporción Hay duda de desproporción Hay desproporción

Otro índice más que es posible medir con el método radiológico es el índice de Borell, en donde se suman los diámetros biciático, biisquiático y subsacro subpúbico (se mide la salida pélvica); si el resultado es mayor de 31.5 cm se considera que hay suficiente espacio para el paso del feto. Existen más parámetros clínicos y paraclínicos que permiten obtener un pronóstico en relación a las posibilidades de un parto en una embarazada determinada. No cabe duda de que es la valoración integral de la madre y el feto (en todos los sentidos posibles) a través de la historia clínica lo que permitirá analizar, deducir y decidir una conducta determinada en un momento determinado, hecho que puede modificarse puesto que tanto el trabajo de parto como el parto son dinámicos; por ello debe vigilarse de manera estrecha la evolución clínica. En ocasiones en el transcurso del hecho obstétrico surge la necesidad de tomar algunas acciones que intentan mejorarlo o corregirlo como son: la administración de oxitocina, realizar amniotomía, la analgesia obstétrica, etc.. En otras ocasiones se suspende de forma tajante el trabajo de parto o inclusive el periodo expulsivo para aplicar un fórceps o realizar la cesárea. En fin, que para poder pronosticar, que no asegurar, el feliz término de un trabajo de parto a través del parto mismo, se requiere de la evaluación integral de la parturienta y su hijo, seguida de un análisis basado en el conocimiento, la experiencia, el sentido común, una buena dosis de prudencia y paciencia.

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230 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 14)

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15 Parto en presentación pélvica Luis Espinosa Torres Torija

INCIDENCIA La presentación pélvica no es muy frecuente, ya que se presenta en alrededor de 3% de los casos.

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ETIOLOGÍA Antes de entrar en lo que es la etiología hay que recordar algunas cosas. Entre menor edad gestacional tenga el producto de la gestación, mayor será su movilidad dentro del útero, así en el primero y parte del segundo trimestre su situación en la cavidad uterina es variable; de modo posterior, ya entrados en el segundo trimestre y parte del tercero es frecuente la presentación pélvica por tratarse de productos con cabeza grande en relación al cuerpo (recordar la ley de Pajot); es casi a partir de la semana 37 cuando se puede valorar cuál va a ser con mucha probabilidad la presentación en el trabajo de parto, y es muy posible, aunque no definitivo, porque muchos obstetras con curiosidad han constatado cómo un feto de término y de un día para otro cambia de presentación. Las causas de la presentación pélvica son múltiples, una lógica es que el trabajo de parto se presente en producto pretérmino, y hablando del feto también deben considerarse los trastornos macrosómicos, como por ejemplo la hidrocefalia, mielomeningocele, entre otras. Hay causas que tienen que ver con la modificación de la cavidad uterina como: la placenta previa, miomas submucosos de regular tamaño, malformaciones uterinas como el útero bicorne o tabicado; otros factores son los tumores pélvicos, el embarazo múltiple, la multiparidad, el hidramnios y el oligoamnios.

TIPOS DE PRESENTACIÓN PÉLVICA • Presentación pélvica completa: ambos muslos se encuentran flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos.

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232 s Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

t Presentación pélvica incompleta: una pierna y muslo están nFYJPOBEPT y la otra está FYUFOEJEB t Presentación pélvica franca: los muslos están nFYJPOBEPT sobre el BCEP men pero las SPEJMMBT y el resto EF los miembros pélvicos están FYUFO EJEPT sobre el tronco, mHVra  

MORBILIDAD Es JOEVEBCMF que la NPSCJMJEBE en el parto pélvico es mucho mayor que en el parto EF vértice Cabria aquí una QSFHVOUB: ¿Es el parto pélvico un parto EJTUÆDJDP El TFOUJEP común EJDF que se EFCJÆ haber PCWJBEP esta QSFHVOUB pues la respuesta es motivo EF controversia, pero hay que realizar un FKFSDJ cio analítico, con otra QSFHVOUB: ¿Siempre que se presenta un parto pélvico la NBESF y su hijo se DPNQMJDBO , y ¿en UPEP parto pélvico se ha SFRVFSJEP la forzosa atención N½EJDB TPEPT los que se EFEJDBO a la NFEJDJOB saben que es en las DPNVOJEBEFT rurales en EPOEF EF forma mayoritaria se presentan estos partos, EFCJEP a que no siempre hay un tipo EF asistencia N½EJDB y que con frecuencia NBESF y recién OBDJEP se encuentran en buenas DPOEJDJPOFs, en estas circunstancias, ¿en EÆOEF estuvo lo EJGÁDJM EFM QBSUP Inclusive se QVFEF uno atrever a BmSNBS que en estos casos es mejor que el parto ocurra EF manera espontánea, a la intervención en el mismo EF un N½EJDP JOFYQFS to La conclusión sería EFDJS que el parto pélvico es eutócico pero EF NBOF ra potencial EJTUÆDJDo, y que en efecto incrementa la NPSCJMJEBE, más que materna, fetal "MHVOBT EF las FWFOUVBMJEBEFT que se QVFEFO presentar son: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Un WFSEBEFSP parto EJGÁDJM que DPOEV[DB a IJQPYJB EFM QSPEVDUo Nacimiento EF QSPEVDUP pretérmino La FYJTUFODJB potencial EF malformaciones fetales La QPTJCJMJEBE EF prolapso EF DPSEÆO La QPTJCJMJEBE EF placenta previa o EF la FYJTUFODJB EF tumores pélvicos El incremento en el ÁOEJDF EF DFT¶SFB

DIAGNÓSTICO Interrogatorio Un EBUP clínico muy vBHP pero que la embarB[BEB SFmFSF con relativa frecuencia es EPMPS persistente en el GPOEP uterino, en la zona FQJH¶TUSJDB, y esto se EFCF al contacto que tiene la cabeza fetal sobre EJDIP sitio Exploración física Para EJBHOPTUJDBS presentación pélvica se EFCF pensar en esa QPTJCJMJEBE, VUJMJ[BOEP las maniobras EF -FPQPME; a través EF EJDIBT maniobras llama la atención lo que se encuentra en los EPT polos (superior e JOGFSJPS ; en el superior se va a encontrar una estructura que pelotea y con las “3 R”, en el polo inferior se encontrará una zona JSSF HVMBS con partes EVras BMUFSOBOEP con partes CMBOEBT; llamará la BUFO ción que no FYJTUF peloteo (tiene las “3 *w  La FCF se ausculta en uno

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B

C

Figura 15-1. A) Presentación pélvica completa. B) Presentación pélvica incompleta. C) Presentación pélvica franca.

Parto en presentación pélvica s 233

A

234 s Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

de los cuadrantes superiores, esto es por arriba de la cicatriz umbilical. En el tacto vaginal no se encontrarán las francas características de la redondez, regularidad y dureza de la cabeza, sino las otras características ya mencionadas mHVra 15-2). Al tacto vaginal no pocas veces es difícil diferenciar entre una presentación pélvica y una de cara, máxime si en esta última existe hinchazón; las nalgas pueden confundirse con las mejillas, el ano con la boca; un buen punto de referencia lo es el rosario sacro que son las BQÆmTJT espinosas de las vértebras sacras del feto, (el punto toconómico de la presentación pélvica). Por otra parte un pie puede confundirse con una mano, pero hay dos diferencias evidentes, en la mano se toca el pulgar que es el dedo opositor lo cual no hay en el pie, en este lo que hay es un triángulo formado por los dos maléolos y el talón. Siempre que se realiza un tacto vaginal se debe ser cuidadoso tanto con las estructuras maternas como fetales (en especial evitar el trauma en los genitales del producto); los movimientos deben ser suaves pero precisos, y hacer lo posible por no provocar mayor trauma sobre el feto realizando exploraciones vaginales repetitivas, torpes o bruscas. El estudio rBEJPHS¶mDP a través de una placa simple de abdomen y aún mejor el ultrBTPOPHS¶mDP son por demás DPOmBCMFT en el diagnóstico de la presentación pélvica.

Figura 15-2. Presentación pélvica.

Parto en presentación pélvica • 235

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO Se pondrá el ejemplo del feto en presentación pélvica cuya posición y variedad es sacra izquierda anterior (SIA), o sea con el diámetro bitroncantéreo y biacromial en oblicua derecha. Como en la presentación cefálica, en la pélvica también existen tres tiempos: encajamiento, descenso y desprendimiento.

ENCAJAMIENTO Para encajarse la presentación pélvica completa tiene que sufrir dos tipos de modificaciones: a) Orientación. b) Suficiente flexión o “apelotonamiento”.

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La presentación pélvica se orienta para coincidir su mayor diámetro que es el bitroncantéreo con uno de los diámetros oblicuos del estrecho superior. La otra modificación es la hiperflexión de las extremidades inferiores sobre el abdomen, el feto se apelotona, esto tiene la finalidad de reducir al máximo el volumen del polo pélvico y poder caber en el estrecho superior. En el caso de la pélvica franca no hay apelotonamiento puesto que muslos y pierna están sobre el tronco fetal. En esta presentación no existe el fenómeno de asinclitismo, se considera que en realidad el encajamiento se da en sinclítica.

DESCENSO El descenso se lleva a cabo sin mayores cambios, hay que recordar que en la excavación pélvica todos los diámetros miden más o menos lo mismo, salvo en el sitio de las mínimas dimensiones pélvicas que es a nivel de las espinas ciáticas; lo que sucede cuando desciende la presentación es que la flexión o apelotonamiento se acentúa. Llegando la presentación al piso pélvico, o sea a nivel del estrecho inferior, el diámetro bitroncantéreo se conjuga con el diámetro anteroposterior de la pelvis (el diámetro más largo), a este evento se le conoce como rotación interna, colocándose entonces un trocánter en el subpubis y el otro hacia el sacro; al final y por acción de la contractilidad uterina, y de la prensa abdominal el trocánter anterior se engancha en el subpubis y ya no retrocede; con este punto de apoyo la pelvis fetal bascula deslizándose el trocánter y por ende la nalga posterior, hasta que termina por emerger, acto seguido se desprende la nalga anterior. Tratándose de la presentación pélvica completa los miembros pélvicos caen en el espacio, puesto que ya no tienen el sustento del canal de parto; en caso de la pélvica franca los muslos y piernas no se exteriorizarán hasta que no salga el tronco.

236 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

Se genera el movimiento de restitución bajo el mismo principio que en la presentación cefálica, en este caso el cuerpo fetal se coloca en una situación oblicua mostrando parte de su dorso a la vista; otra manera de decirlo es que cuando se lleva a cabo la rotación interna del diámetro bitrocantéreo el sacro mira hacia transversa izquierda; al realizar el movimiento de restitución se observará que el sacro fetal se dirige hacia izquierda anterior. A diferencia de la presentación cefálica en donde la cabeza y los hombros están a nivel anatómico cerca, en la presentación pélvica la pelvis y los hombros no son vecinos, de tal manera que aun cuando se está hablando de una pelvis fetal ya fuera de la vagina, los hombros (que se encuentran en oblicua) apenas se han encajado en el estrecho superior y conforme se va exteriorizando la pelvis, y el abdomen fetal, los hombros van descendiendo sobre la excavación pélvica, hasta que al final llegan al estrecho inferior y realizan el movimiento de rotación interna, conjugándose el diámetro biacromial con el anteroposterior (AP) del estrecho inferior, el dorso fetal entonces cambia de posición, de una oblicua (el dorso fetal que mira hacia el partero) a otra transversa (que mira hacia el muslo izquierdo materno); se engancha el acromion anterior en el subpubis, este punto de apoyo sirve para que se deslice por la vagina el hombro posterior y al fin se exteriorice, y como consecuencia el hombro anterior nace. Cuando se presenta el nacimiento de los hombros, éstos hacen un movimiento de restitución para hacer coincidir y armonizar su eje con el de la cabeza que ha descendido en una izquierda anterior (en la misma dirección en que lo hizo el sacro), por lo tanto el dorso del feto rota un poco, de mirar hacia el muslo izquierdo materno ahora lo hace de manera discreta hacia el partero. Ahora bien, a medida que el diámetro biacromial desciende por la excavación pélvica la cabeza fetal también deberá encajarse, pero se debe prestar atención con lo siguiente, el diámetro biacromial y el bitrocantéreo están el mismo sentido (en oblicua), pero en el caso de la cabeza (el diámetro que preside es el suboccipitobregmático o el occípitofrontal), el encajamiento se lleva a cabo en izquierda anterior, y es así como penetra en el estrecho superior, así también desciende por la excavación pélvica, pero al llegar al estrecho inferior tiene que realizar el movimiento de rotación interna haciendo coincidir su diámetro AP (suboccipitobregmático) con el AP de la salida pélvica, lo cual genera el movimiento de rotación externa de los hombros haciendo que el dorso del producto mire de forma franca hacia el partero. Para que la cabeza pueda exteriorizarse el producto debe realizar un movimiento de flexión (a diferencia de la presentación cefálica en donde la cabeza hace un movimiento de extensión) por lo que se observa cómo primero sale el mentón, luego la boca, nariz, frente y resto. Hay un detalle muy importante a considerar, la cabeza fetal en el estrecho inferior no está sometida a la acción de alguna fuerza, para entonces el útero está casi vació de estructuras fetales, lo preocupante de esto es que la cabeza lo mismo puede flexionarse que extenderse, si se flexiona muestra sus diámetros menores y si se extien-

Parto en presentación pélvica s 237

de los mayores, si esto último sucede pueden tenerse importantes EJmDVMUB des para la expulsión de la cabeza última. En el transcurso del trabajo de parto pueden suceder muchas cosas, por ejemplo lo que ya se mencionaba sobre la EFnFYJÆO cefálica, o que los brazos del feto no vengan nFYJPOBEPT o que uno (o los dos) esté extendido, lo cual provocará incremento en los diámetros fetales; todas estas situaciones pueden generar problemas para el descenso del feto el cual puede casi “enclavarse” en alguna parte del canal de parto o generar problemas para la expulsión de la pel vis, los hombros o con más frecuencia la cabeza. Además de estas EJmDVMUBEFs no es raro que el ya recién nacido tenga ciertos datos de traumatismo, sobre todo en la pelvis, pies y cabeza como: edema, equimosis, derrame sanguíneo subdérmico, trauma en las bolsas escrotales como las más frecuentes.

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CONDICIONES MATERNO-FETALES QUE PERMITEN DECIDIR EL PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA Diversos estudiosos han intentado determinar cuáles son las mejores DPOEJ ciones NBUFSOPGFUBMFT para permitir el parto en presentación pélvica; BMHV nos se han popularizado como la de Zatuchni y Andros, quienes considerB ban aspectos tales como la existencia de parto previo, que el feto debería tener entre 37 a 38 semanas de gestación, la presentación debe estar FODBKB da antes del trabajo de parto, la cabeza fetal tiene que estar nFYJPOBEB, el D½S vix semiborrado, blando, dehiscente y que la pelvis materna debe ser de manera franca ginecoide. Existe una puntuación creada por Carrera y Mallafré del Instituto Dexeus que a continuación se pone a consideración, (cuadro   Del total de puntos obtenidos se resta un punto por cada uno de los siguientes factores: nuliparidad, madre añosa, RPM y útero con cicatriz previa. Cuadro 15-1. Según los autores con una puntuación mayor de 10 se debe permitir el parto y con la puntuación menor de 10 la resolución debe ser por operación cesárea. Parámetros Semanas de gestación Radiopelvimetría Variedad de nalgas DBP fetal Actitud de la cabeza fetal Evolución hasta los 3 cm de dilatación

0

1

2

< 35

> 39

35-39

Mala

Regular

Buena

Incompleta, variedad pies

Incompleta variedad nalgas

Completa

> 10.5 Hiperextendida Lenta

9.5-10.4 Intermedia Media

< 9.5 Flexionada Rápida

238 s Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

ATENCIÓN DEL PARTO PÉLVICO En el momento actual no tiene cabida la versión externa ni la gran extracción podálica, sino la atención del parto denominada pequeña extracción podálica. En primer lugar hay que ser espectadores del nacimiento del polo pélvico hasta la altura del ombligo; se ve nacer la pelvis y miembros pélvicos, se utiliza una compresa grande o un campo estéril para evitar que esa mitad del cuerpo caiga. Enseguida se observa cómo el cordón umbilical está casi comprimido entre el abdomen fetal y las partes maternas, por lo que con un dedo índice se procede a extraer un segmento de alrededor de 10 cm de cordón; a esta maniobra se le conoce como asa de cordón mHVra 15-3). Se debe ser paciente y observar cómo se comienza a expulsar el tórax hasta que se visualizan las escápulas; si los brazos y antebrazos vienen nFYJPOBEPT como con frecuencia ocurre, entonces terminan por exteriorizarse; a estas alturas se tiene el diámetro biacromial sobre el AP del estrecho inferior, muchas veces se realiza un movimiento en dirección descendente (para enganchar el hombro anterior en el subpubis) y luego ascendente (para expulsar el hombro posterior), de esa manera nacen los hombros mHVra 15-4); en este movimiento se observa que la espalda del producto mira hacia el lado izquierdo de la madre; realiza el producto el movimiento de restitución y acto seguido el movimiento de rotación externa que viene a ser el de rotación interna de la cabeza en donde coincide el diámetro AP de la misma con la del estrecho inferior, en otras palabras se ponen en contacto el occipital con el subpubis, por lo tanto el dorso fetal mira de manera franca hacia el partero, quedando por lo tanto el vientre del mismo del todo fuera de la vista; con un movimiento suave pero mSNF se cabalga el vientre del producto sobre uno de los brazos del partero o bien se toma con una compresa o campo y se dirige el dorso fetal hacia el vientre materno en la maniobra conocida como dorsovientre mHVra 15-5), esta maniobra se completa al realizar al mismo tiempo presión suprapúbica para tratar de crear una fuerza impulsora descendente, ya que ni la fuerza uterina y de la prensa abdominal pueden realizarla. Cabe mencionar que a menos que la parturienta sea multípara con pelvis grande y producto mediano es conveniente que en cuanto la presentación distienda el periné se realice una buena episiotomía. Hay una maniobra parecida a la del dorso-vientre conocida como de Celsius; es una maniobra vieja y por ello incluye que el dedo medio de la mano en cuyo brazo cabalga el vientre fetal se introduce en la boca y hace presión sobre el piso de la misma con el afán de nFYJPOBS y orientar a la cabeza a la hora de la extracción. Esta maniobra se completa con la otra mano en donde los dedos índice y anular se aplican de forma lateral en el cuello fetal y el dedo medio sobre la escama del occipital para que al realizar la maniobra se intente nFYJPOBS aún más la cabeza. En el momento actual rara vez se realiza la maniobra de Celsius porque es peligrosa; se ha introducido una NPEJmDBDJÆO que consiste en que en lugar de meter el dedo medio en la boca del feto los dedos índice y medio se aplican sobre los malares haciendo tracción para favorecer la nFYJÆO.

Parto en presentación pélvica s 239

Figura 15-3. Maniobra de asa de cordón.

Algo muy importante y que es fundamental en la atención del parto pélvico es no jalar al producto. El parto pélvico es el parto del “meter”; en el trabajo de parto pélvico, el feto se nFYJPOB, se apelotona y eso es de modo preciso lo que se necesita para que muestre sus menores diámetros, cuando se jala, de manera instintiva el feto se EFnFYJPOB, o sea se FYUJFOEe, levanta la cabeza y los brazos y como diría Varniere parecería que estuviera diciendo a manera de clamor al cielo: “¿Señor quién es el imbécil que me está jalando?” Mucho más hay que lamentar en la atención del parto pélvico por ser intervensionista que lo contrario, no hay peor suerte para un futuro recién nacido que le toque un médico ignorante con iniciativa.

MANIOBRAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE REALIZAN EN LA ATENCIÓN DEL PARTO PÉLVICO ASA DE CORDÓN Consiste en que una vez que ha nacido el abdomen, con el dedo índice se realiza una suave tracción del cordón en alrededor de 10 cm.

MANIOBRA DE DEVENTER MULLER Primera maniobra que debe intentarse para la FYUracción de los brazos. Se toma el cuerpo fetal haciendo coincidir el diámetro biacromial con el AP de

240 s Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

A

B

Figura 15-4. Parto de hombros. A) Maniobra de Deventer Muller. B) Obsérvese cómo se dirige, no se jala.

la salida pélvica; se dirige el cuerpo hacia abajo hasta que aparezca el omoplato y se encaja el hombro anterior en el subpubis; con este punto de partida se dirige el cuerpo del producto hacia arriba y de esta manera se extrae el hombro posterior y como consecuencia de ello también nace el hombro anterior.

MANIOBRA DE ROJAS Una vez expulsado el producto hasta los omoplatos, se toma el tronco fetal con ambas manos colocadas en forma paralela a nivel de la cara anterior y posterior del tórax, se hace girar la región dorsal hacia el pubis en arco de 180° liberándose el hombro anterior y como consecuencia de ello el posterior se libera de manera espontánea.

MANIOBRA DE PAJOT Esta maniobra se realiza cuando uno o los dos brazos del feto están en extensión. Se introduce la mano del partero por el abdomen del producto hasta localizar el codo, se le toma y con suavidad se le dirige hacia la línea media del tronco fetal, se desciende la mano fetal pasándola por su cara.

Parto en presentación pélvica s 241

Figura 15-5. E xtracción de cabez a lútima.

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MANIOBRA DORSO-V IENTRE Esta maniobra se utiliza para la extracción de la cabeza última y consiste en que se dirige el dorso fetal hacia el vientre materno.

MANIOBRA DE H A CMPERTIER DE RIBES La maniobra consiste en hacer presión suprapúbica de manera simultánea con la maniobra de dorso vientre.

BIBL IOG RAFÍA Asociación de Médicos del Hospital de Ginecología y Obstetricia No. 3 del IMSS, AC: Ginecología y Obstetricia, 3a edición. México: Méndez Editores, 2000;549-562. Alarab M, Regan C, O’Connell M et al.: Singleton vaginal breech delivery at term: still a safe option. Obstet Ginecol 2004;103:407-412. Castelazo Ayala L: Obstetricia, Tomo I, 6a edición. México: Méndez Oteo, 1980:370-409. Danforth DN: Obstetricia y Ginecología. 4a edición. EUA: Interamericana, 1988:688-695. Gilbert WN, Hicks SM, Boe NN et al.: Vaginal versus cesarea delivery for breech presentation in California: A population- Based study.Obstet Ginecol 2003;102:911-917. Hernández Cabrera J, Hernández Hernández D, Rendón García S et al.: Resultados perinatales del parto en presentación pélvica, durante 1998. Rev Cubana Obstet Ginecol 2001; 27:129-134

242 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 15)

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16 Sufrimiento fetal agudo

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Brenda Salas Fuentes

Según el American College Obstetricians and Gynecologist (ACOG), así como la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, y la Sociedad Española de Neonatología, además de otras sociedades internacionales, el término sufrimiento fetal agudo es impreciso e inespecífico por lo cual debe abandonarse. El valor predictivo es bajo ya que se observan recién nacidos en buen estado con Apgar y/o pH de cordón umbilical dentro de lo normal en aquellos que fueron englobados dentro del término de sufrimiento fetal agudo. Los anglosajones proponen el término nonreassuring fetal status que traducido al español es estado fetal no tranquilizador, esto en referencia a los trazos electrocardiográficos. Los españoles por su parte creen más adecuado el término riesgo de daño hipóxico. Por lo general se relaciona al daño neurológico con los eventos intraparto pero la mayoría de las veces esto es falso. La asfixia intraparto no es un término específico y no debería usarse, ya que no está bien definido; implica un déficit en la oxigenación del feto durante el parto. Todos los fetos presentan algún grado de hipoxia durante el nacimiento, y no se sabe cuánto tiempo es tolerable esta hipoxia como para causar un daño irreversible en el feto. Existen signos clásicos usados como sugestivos de asfixia intraparto como son: alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal por monitoreo fetal electrónico continuo o por auscultación intermitente, líquido amniótico meconial, bajas puntuaciones de Apgar (menos de 3 al minuto o a los 5 minutos), signos de encefalopatía neonatal que son las convulsiones y bajo pH de la sangre del cordón umbilical. Se ha observado que muchos de los fetos que tienen algunas de estas características y que fueron considerados como asfixia intraparto fueron a largo plazo individuos normales, también se ha visto que los recién nacidos con un pH bajo en la sangre del cordón umbilical, la mitad tenían frecuencia cardiaca normal durante el parto, y por el contrario de los que tenían alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal 50% tenía pH de arteria umbilical normal. Por lo tanto se concluyó que el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal intraparto es poco confiable para probar la presencia de la asfixia intraparto. En diferentes estudios se ha

243

244 • Parto: mecanismo, clínica y atención

(Capítulo 16)

documentado que el cuidado obstétrico minucioso e incluso el aumento en el porcentaje de cesáreas que el monitoreo fetal intraparto ha generado no ha disminuido las tasas de parálisis cerebral en los últimos 40 años. Por lo tanto concluyen que la asfixia perinatal no es la principal causa de parálisis cerebral. Existen criterios establecidos por el ACOG, y el American Academic Pediatrics que definen si ocurrió un evento hipóxico intraparto y son los expuestos en el cuadro 16-1. Es necesario que estén presenten los cuatro criterios esenciales para que se pueda decir que una parálisis cerebral es causa de un evento hipoxico intraparto. Los otros criterios no específicos son para definir si el evento fue dentro del trabajo de parto o al nacimiento y no son específicos, porque pueden presentarse algunos en caso de infección, a excepción del evento centinela, que se refiere a algún evento que condiciona hipoxia al feto como el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, la ruptura uterina, el prolapso de cordón, el embolismo del líquido amniótico, la hemorragia materno-fetal, etcétera. Aunque hay otras formas de análisis de la perfusión cerebral intraparto como el estudio Doppler de las arterias cerebrales, espectroscopia cercana de los infrarrojos, y el estudio del volumen sanguíneo cerebral mediante ecografía tridimensional, el único y más común al alcance sigue siendo la monitoriCuadro 19-1. Criterios para definir hipoxia fetal intraparto Criterios esenciales que definen si una parálisis cerebral es consecuencia de un evento hipóxico intraparto. 1. Evidencia de acidosis metabólica en la sangre de la arteria umbilical obtenida al nacimiento (pH o = 12 mmol/L) 2. Inicio temprano de encefalopatía moderada o severa en recién nacidos de 34 o más semanas de gestación. 3. Parálisis cerebral de tipo cuadrapléjico espástico o tipo discinético. 4. Exclusión de otras causas identificables como traumatismo, trastorno de la coagulación, infección o trastorno genético. Criterios que juntos sugieren si el evento fue intraparto o cerca del mismo (muy cerca del trabajo de parto o del parto mismo, por ejemplo de 0 a 48h) pero que no son específicos para el daño por asfixia. 1. Un signo centinela de evento hipóxico que ocurra de inmediato antes o durante el trabajo de parto 2. Una repentina y sostenida bradicardia o la ausencia de variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal, o desaceleraciones tardías o variables por lo común después del evento hipóxico y que de modo previo las características de la frecuencia cardiaca eran normales 3. Apgar de 0 a 3 después de 5 min 4. Inicio de un compromiso multisistémico a menos de 72 h del nacimiento 5. Imagen de estudio temprana que muestre evidencia de anormalidad cerebral aguda no focal

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Sufrimiento fetal agudo • 245

zación de la frecuencia fetal intraparto que puede ser electrónica continua o intermitente con Doppler o estetoscopio de Pinard. Ésta tiene como objetivo identificar de manera precoz la hipoxia durante el trabajo de parto para prevenir el daño neurológico y la muerte del feto. Existen medidas establecidas para el manejo de un patrón de la frecuencia cardiaca no tranquilizador como las que se enumeran en el cuadro 16-2. Hay condiciones asociadas a hipoxemia intraparto como son restricción del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, preeclampsia–eclampsia, diabetes mellitus pregestacional y diabetes gestacional. Los patrones de interpretación del monitoreo fetal electrónico continuo se identifican como normales cuando la frecuencia cardiaca basal va de 110 a 160 latidos por min, la variabilidad es moderada: 5 a 25 latidos por min, y hay por lo menos dos aceleraciones. Se considera patrón sospechoso a la taquicardia mayor de 160 latidos por min y que persiste más de 20 min, variabilidad mínima o marcada por más de 40 min, desaceleraciones variables simples persistentes o complicadas aisladas, desaceleraciones tardías en más del 50% de las contracciones durante un periodo de 30 min, bradicardia de