Odontoiatria preventiva integrata 888666995X, 9788886669955

Table of contents :
1 Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie,
la malattia parodontale ed il cancro orale
2 L’individuazione e la diagnosi di carie
3 La diagnosi di malattia parodontale
4 Il cancro orale
5 L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica
6 Il ruolo della dieta nella prevenzione delle malattie odontostomatologiche
7 I probiotici e il rischio di carie dentali
8 La rimozione meccanica della placca
9 Il ruolo dei polialcoli, xilitolo e chewing-gum
nella prevenzione delle malattie dentali
10 Prevenire la malattia dentale con la clorexidina
11 L’ozono nella prevenzione delle malattie dentali
12 La protezione della dentizione
13 L’erosione dentale
14 Eziologia, diagnosi e trattamento
dell’ipersensibilità dentinale
15 La valutazione del rischio di carie
16 La fluoroprofilassi
17 I sigillanti dentali
18 Strategie di remineralizzazione
19 La promozione della salute orale nei neonati e
nei bambini in età prescolare
20 Pazienti ad alto rischio: gli anziani fragili
21 Un’efficace equipe odontoiatrica per la
prevenzione
22 Politiche di promozione della salute orale in
Italia

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1 Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale Hardy Limeback, Jim Yuan Lai, Grace Bradley, e Colin Robinson Introduzione Negli ultimi anni 90, per quanto concerne il Canada, i costi per la cura delle malattie odontostomatologiche sono stati maggiori di quelli per la cura per i disturbi mentali, i disturbi digestivi, le malattie dell’apparato respiratorio ed il cancro (Leake 2006). Il solo gruppo di malattie che ha superato i trattamenti odontoiatrici in termini di costi diretti correlati alla malattia, sono state le malattie cardiovascolari (Leake 2006). Avendo a che fare con la malattia si dice che “prevenire è meglio che curare”. Le malattie odontostomatologiche sono un enorme onere a carico della società, specialmente adesso che si connette sempre di più la patologia del cavo orale con altre patologie a livello sistemico, argomento trattato anche in molti altri libri di testo. Papananou e Behle (2009) descrivono i meccanismi che collegano le parodontopatie a disturbi a livello sistemico. In passato l’odontoiatria era prevalentemente orientata al trattamento, quindi alla cura, mentre oggi stiamo assistendo ad un interesse senza precedenti per la prevenzione. Ovviamente perché è meglio prevenire la malattia rispetto che trattarla, una volta che quest’ultima si è instaurata, e questa affermazione è applicabile per la maggior parte delle patologie in medicina. Le tre principali patologie su cui generalmente si incentra l’interesse in odontoiatria sono la carie dentale, la malattia parodontale ed il cancro orale. Nel caso del cancro orale, ad un’alta mortalità, l’odontoiatria preventiva può addirittura salvare vite. La Fig. 1-1 riporta la gerarchia generale della prevenzione in odontoiatria. Gli obiettivi dell’odontoiatria preventiva sono correlati alla prevenzione di tutte le patologie. Mantenere uno

stato di salute (verde) può essere considerato prevenzione primaria. Quando si attuano precocemente delle modifiche ai propri stili di vita, si riescono a minimizzare i rischi di sviluppare una malattia odontostomatologica. La prevenzione secondaria ed un intervento immediato (giallo) possono essere utilizzati per fermare l’inizio della malattia. Un stato di buona salute può essere raggiunto quando le lesioni incipienti dello smalto sono fermate prima dell’inizio della formazione della carie, quando la gengivite è bloccata prima che si trasformi in parodontopatia e quando una displasia viene diagnosticata e rimossa prima che si sviluppi il cancro. Detto ciò, il ritorno ad uno stato di buona salute ed il controllo della malattia è possibile. Purtroppo fin troppo spesso, gli odontoiatri passano la maggior parte del loro tempo a trattare la malattia dentale con un ciclo infinito di otturazioni e di chirurgia, (rosso) che alla lunga porta alla perdita dell’elemento dentario, ed in caso di cancro, alla deturpazione e persino alla morte. Nessuno si opporrebbe nell’affermare che sarebbe meglio mantenere una buona salute orale per tutta la vita e non avere nessun tipo di patologia del cavo orale. Questo è l’obiettivo della prevenzione primaria, (area verde Fig. 1-1). In tutto il testo abbiamo usato un sistema a “semaforo”: verde è “buono”, giallo significa “attenzione” e rosso significa “alt! sistema il problema”. Uno schema simile è stato già usato nei test per valutazione delle capacità e valutazione dei rischi (Ngo e Gaffney, 2005). La prevenzione primaria per le malattie odontostomatologiche, come ad esempio le carie e la malattia parodontale, possono includere una dieta sana, un’assunzione controllata di carboidrati fermentabili, praticare una corretta e scrupolosa igiene orale per tutta la vita e ridurre

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

3

4  Odontoiatria Preventiva Integrata Prevenzione Primaria

Prevenzione Secondaria

Interventi Precoci

Trattamento Patologia

Salute

Sano

Più desiderabile

Si?

lesione potenzialmente maligna

Cambio stili di vita

– meno carboidrati – miglior igiene orale – miglior nutrizione – miglior educazione – meno tabacco – meno alcol

Meno desiderabile

Risultato

Inversione, arresto carie incipienti

Stadio 1 cancro

MID &

Trattamento Patologia

“Resine Preventive”

Inversione gengivite – alterazione chemioterapeutica del biofilm

Individuazione tumore, diagnosi ed escissione precoce

Controllo Patologia?

no – ripetere otturazione – ripetere chirurgia

Ascessi, perdita dente Perdita dente Perdita funzione

cancro Morte per il cancro

Ripetizioni trattamento, complicazioni

Fallimento delle cure (rapido declino)

Progressione della patologia nel tempo

Figura 1-1 La classificazione della prevenzione e trattamento delle patologie orali.

altri fattori di rischio come ad esempio il fumo, che causa naturalmente problemi al cavo orale. Nel caso di cancro orale, la prevenzione primaria dovrebbe includere un “counselling” di cessazione del vizio, soprattutto nel caso in cui il paziente sia fumatore da molti anni anche se ovviamente sarebbe meglio che il paziente non fumi del tutto. La prevenzione secondaria (“allerta”) ci dice che la malattia si è instaurata ma la si può fermare, e si può ancora tornare ad uno stato di buona salute. Ad esempio, le lesioni cariose incipienti (lesioni dello smalto dette “white-spot lesions”) possono essere arrestate e possono regredire se vengono effettuate le giuste manovre “preventive”, così da arrestare la lesione cariosa vera e propria. È stato già asserito che il rinforzo costante dell’igiene orale da parte del professionista può prevenire la carie, la gengivite e la malattia parodontale (Axelsson e Lindhe 1978). Inoltre la prevenzione secondaria della malattia parodontale può includere altre strategie come l’eliminazione chimica dei batteri che sono i responsabili dell’inizio della patologia. La prevenzione secondaria del cancro orale può includere l’identificazione dei tessuti displasici e la loro rimozione, come pure il fermare l’irritazione continua responsabile della displasia.

Sarà chiaro al lettore che questo libro vuol essere completo, vale a dire un testo completo sulla prevenzione delle malattie del cavo orale. Nonostante questo goal ambizioso c’è una forte concentrazione e discussione sulla carie dentale. È importante tener presente che la letteratura sulla prevenzione della carie è piuttosto estesa se comparata alla parodontopatia e al cancro. Se il lettore è interessato al trattamento della parodontopatia e del cancro orale, suggeriamo di consultare altri testi inerenti alla gestione della malattia conclamata. Ad esempio, due testi eccellenti sono i libri di Dibart e Ditrich (2009) e Tobia e Hochhauser (2010). Comunque per non essere da meno, abbiamo rivalutato anche in questo testo alcune procedure usate con successo nella prevenzione della malattia parodontale e del cancro orale.

Il peso globale delle patologie orali L’Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la salute come segue “un stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non la mera assenza di malattia o infermità” (World Health Organization 1946). Uno dei veri indicatori di una buona qualità della vita, di vero benessere sia fisico, sia mentale, sia sociale include godere di buona salute generale. La salute orale è parte integrante della salute generale. Sfortunatamente sono i

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  5 Tabella 1-1 I fattori di rischio associati alle patologie orali e le loro conseguenze Fattori di rischio ●

Malnutrizione

Patolologie orali ● ●

Carie dentali rampanti Malattia parodontale

Conseguenze ● ●

●

●

Scarsa igiene orale Mancanza di cure dentali

●

Scarsa qualità acqua potabile

●

●

Prodotti del tabacco e eccesso di alcol

●

●

● ●

Carie dentali Malattia parodontale

● ●

●

● ● ● ●

● ●

Povertà Analfabetismo Scarso accesso alle cure dentali Patologie sistemiche gravi (es. HIV AIDS)

● ●

● ● ●

Alterazione sviluppo dentale (fluorosi) Carie nei bambini Malattia parodontale Cancro orale Carie dentali Malattia parodontale Cancro orale Infezioni orali Cancro orale

soggetti più poveri e socialmente svantaggiati a dover sopportare il fardello più pesante di una scarsa salute orale (Karim et al. 2008). La Tab. 1-1 riassume alcuni dei fattori di rischio generali che vengono associati più di frequente alle patologie del cavo orale, le malattie che ne possono derivare e le loro possibili conseguenze. Le persone in povertà che vivono nei Paesi in via di sviluppo hanno a che fare con un impressionante fardello cronico e grave di carie, malattia parodontale, perdita di elementi dentari, cancro orale e altri disordini del cavo orale. Queste patologie hanno effetti dannosi sulla salute e creano delle situazioni comportamentali negative che ciclicamente impattano ulteriormente sullo stato di privazione in cui vivono. Forse solo migliorando il loro stato socio-economico, l’istruzione e l’alfabetizzazione, l’educazione alla salute orale ed la possibilità di accesso alle cure odontoiatriche economicamente convenienti, si potrebbe interrompere questo circolo vizioso che porta alla scarsa salute orale. Nella maggior parte dei Paesi in via di sviluppo ci sono relativamente pochi programmi organizzati di salute pubblica. La distribuzione di centri odontoiatrici, quando esistono, è irregolare sul territorio (maggior concentrazione di dentisti nei centri urbani) e con tecnologia solitamente obsoleta. Evidentemente, quando una nazione povera inizia a migliorare il suo standard di vita, riuscirà poi a investire fondi nella prevenzione delle malattie odontoiatriche.

● ● ● ● ● ● ●

● ●

Dolore e perdita denti Masticazione compromessa con deficienze nutrizionali Isolamento sociale Dolore e perdita denti Masticazione compromessa con deficienze nutrizionali Isolamento sociale Denti macchiati Isolamento sociale Dolore e perdita denti Sfiguramento Morte Dolore e perdita denti Isolamento sociale continuo e povertà Incapacità a migliorare Morte

Carie dentale: modelli di distribuzione globale Molte nazioni hanno visto un importante declino per quanto concerne le malattie del cavo orale e stanno entrando nel nuovo millennio con meno patologie orali da curare rispetto al secolo scorso. La Fig. 1-2 mostra come è cambiata la prevalenza della carie nel corso dei decenni. In quasi tutti i Paesi industrializzati, si è verificato un costante declino delle carie dentali. È interessante notare che durante la Seconda Guerra Mondiale ci fu una mancanza notevole di zuccheri, che portò ad una quasi totale sparizione della carie. Quando tornò la disponibilità di zucchero, lo stesso fece la carie. Questa osservazione non si è limitata al Giappone, ma si è verificata anche in Norvegia. Il declino della carie iniziò molti anni prima dell’utilizzo del fluoro e può essere correlato a molti altri fattori, quali l’uso delle penicilline, l’aumentato utilizzo di sostituti degli zuccheri ed un miglioramento complessivo dell’apporto nutrizionale (che include un miglior tasso di calcio e vitamina D). Gli esperti sono comunque convinti che l’utilizzo di terapie a base di fluoro, dopo gli anni ‘60, abbiano avuto un forte impatto sulle percentuali di carie dentali (Bratthall et al. 1996) La ragione di questa diminuzione di carie a livello mondiale nei Paesi industrializzati è sicuramente multifattoriale. Atri fattori possono aver influenzato le percentuali di carie dentali. Il saccarosio usato tradizionalmente per fare le conserve stagionali di frutta. L’invenzione dei frigoriferi che ha senz’altro favorito la consumazione di

6  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 1-2 La prevalenza globale delle carie dalla seconda guerra mondiale ad oggi. Il declino relativo (non in scala) delle carie rappresentato dal DMFT (Indice di esperienza di carie – Decayed Missing Filled Teeth) sono comparate in questo grafico dall’inizio della seconda guerra mondiale alla fine del ventesimo secolo (ogni nazione è riportata con linee differenti). Sono inoltre indicati altri fattori che hanno contribuito al declino delle carie a livello mondiale (indicate da A a J) e i periodi approssimativi nei quali sono stati introdotti rappresentati dalle frecce orizzontali seguiti dalle lettere. Fonti: Nuova Zelanda: Colquhoun (1997) Giappone: Miyazaki e Morimoto (1996) Brasile: Cury et al. (2004) Olanda: Marthaler (2004) Paesi industrializzati: Organizzazione Mondiale della Sanità Australia: Armfield e Spencer (2008) Stati Uniti d’America: US Center for Disease Control Norvegia: Von der Fehr e Haugejorden (1997)

frutta e di verdura fresca, così come pure il latte. L’uso della penicillina ed il latte rinforzato con la vitamina D usati durante la Seconda Guerra Mondiale possono aver influenzato le carie, la penicillina essendo efficace sugli streptococchi, e la vitamina D, dato che la sua carenza porta ad una maggiore suscettibilità alla carie, specialmente in quei paesi dove c’è poco sole durante tutto l’anno (Paesi del Nord). Il primo dolcificante non cariogeno (ciclamato) fu introdotto quasi subito dopo la Seconda Guerra Mondiale, successivamente contribuirono la fluorizzazione delle acque e i dentifrici al fluoro. Gli effetti del fluoro furono sorprendenti, a quanto sostengono tutt’oggi i ricercatori, ma le carie dentali erano già in diminuzione.

La clorexidina, lo xilitolo e le sigillature hanno svolto un importante ruolo nella riduzione delle carie nell’era postfluoro. In questo libro troverete differenti capitoli che trattano questi aspetti. Il risultato è che le percentuali di carie adesso sono basse in tutti i Paesi del mondo industrializzato. Nel 2003, il Dottor Poul Erik Petersen, Ufficiale Responsabile per la Salute Orale, dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) a Ginevra ha presentato un rapporto sullo stato di salute orale nelle nazioni del mondo (Petersen 2003). La distribuzione della carie in tutto il mondo negli adulti e nei bambini è illustrata nella mappa mondiale (Fig. 1-3).

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  7

Figura 1-3 (a) I livelli globali di carie (DMFT) nei bambini di 12 anni. (b) I livelli globali di carie (DMFT) in adulti di 35-44 anni. Ristampato da Petersen 2003, con il permesso di John Wiley & Sons, Inc.

8  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 1-4 L’incidenza di carie in Nuova Zelanda in uno studio clinico longitudinale.

Nonostante l’abbassamento delle percentuali di carie nei bambini nella maggior parte dei Paesi industrializzati, le percentuali di edentulismo rimangono moderatamente alte nelle persone oltre i 65 anni (Peterson 2003). L’inevitabile perdita di elementi dentari dovuta alla carie o alla malattia parodontale è un rischio tuttora alto per quasi la metà della popolazione mondiale. Sta comunque aumentando il numero di bambini privi di carie e con l’accrescimento della popolazione più giovane, i professionisti odontoiatrici si trovano a dover affrontare un cambiamento nella loro routine quotidiana, poichè i soggetti che erano bambini nell’era post-fluoro, sono diventati adulti e daranno vita ad una nuova generazione con pochissime carie dentali. Nei prossimi trent’anni ci saranno come minimo due generazioni di adulti, prive di carie ed otturazioni almeno nella metà dei casi. L’incremento annuale di carie in qualsiasi popolazione e gruppo di età può essere valutata e può essere stimata la percentuale di carie per ogni fascia di età. In Nuova Zelanda, ad esempio, una coorte di bambini è stata monitorata dalla loro nascita nel 1972-1973 ed è stata registrata la loro esperienza di carie fino all’età di 30 anni (Broadbent et al. 2008). Questo sembrerebbe l’unico studio in campo odontoiatrico che abbia seguito un gruppo dalla nascita all’età adulta. Facendo riferimento ai risultati analizzati, si può concludere che su 932 partecipanti allo studio, sottoposti a visite odontoiatriche dalla nascita fino al compimento

dei 32 anni, l’andamento della carie è stato di tipo lineare, con una percentuale di soggetti che ha avuto un incremento elevato di carie nel 15,1%, un moderato incremento di carie nel 44,7% dei casi ed una percentuale del 40,2% che ha fatto registrare un livello di carie molto basso (Fig. 1-4). In questa sperimentazione clinica sono stati valutati quasi 1000 pazienti dalla nascita all’età adulta (senza interventi). All’incirca il 15% dei soggetti ha avuto la più alta percentuale di carie (rosso). Il resto dei soggetti ha avuto quasi in egual misura una bassa (verde) e moderata (giallo) percentuale di carie in fase attiva. Alla fine dell’ultimo secolo le percentuali di edentulismo dovute alla carie o alla malattia parodontale erano ancora alte (vedi sopra). Si può pronosticare che questa coorte di soggetti oramai trentenni invecchierà con la possibilità di conservare i propri denti. Le percentuali di edentulismo diminuiranno drasticamente così come è avvenuto con le percentuali di carie. Finché questo accadrà, l’utenza di uno studioo odontoiatrico sarà composta dal giovane paziente con poche otturazioni ed alcuni pazienti più anziani con quali con esperienza di estese otturazioni e perdita di elementi dentari (Fig. 1-5).

Figura 1-5 Il profilo radiografico tipo di un paziente adulto in uno studio odontoiatrico in Nord America. La maggior parte dei giovani d’adulti o sarà esente da carie (foto in alto, verde), o avrà poche otturazioni, molte delle quali saranno preventive in resina ad indicare un rischio di carie moderato (foto centrale, giallo). Comunque vi è ancora una percentuale significativa di pazienti la cui attività cariosa è estremamente importante (foto in basso, rosso), con conseguenti terapie endodontiche multiple, estrazioni e perdita di elementi dentari che saranno sostituiti da impianti o protesi (foto in basso). Le immagini radiografiche sono una cortesia del Dott. Ray Voller di Pittsburgh, PA.

La prevenzione della carie: quanti progressi in un secolo! Se si considera come stadio terminale della carie la perdita del dente, è sicuramente più opportuno un intervento precoce (odontoiatria minimamente invasiva). Quando la patologia è progredita significativamente e richiede misure terapeutiche più drastiche (interventi operativi come ad esempio la terapia canalare) si sta comunque “prevenendo” la perdita del dente. Questo era l’obiettivo che l’odontoiatria si era prefissata più di un secolo fa, quando il Dott. G.V. Black propose il concetto della “Estensione per la prevenzione” per la terapia conservativa dei denti (vedi Fig. 1-6) (Black 1875; Jokstad 1989). È trascorso più di un secolo per superare questa idea pionieristica dell’estensione per la prevenzione proposta dal Dott. G.V. Black. Sosteneva che rimuovendo una porzione notevole di struttura dentale, così da lasciarne solo le superfici facilmente detergibili, si ottenesse anche una riduzione della necessità di ulteriori trattamenti operativi sullo stesso dente. Quando le percentuali di carie iniziarono a diminuire in tutto il mondo, subito dopo la Seconda Guerra Mondiale, prese piede un nuovo concetto di operatività in campo odontoiatrico e la chiamarono Odontoiatria Minimamente Invasiva (Minimal Intervention Dentistry - MID) (Mount e Ngo 2000). L’odontoiatria minimamente invasiva, come suggerisce la parola stessa, si riferisce al principio di trattamento dove un intervento precoce tende a limitare la distruzione del dente poiché la malattia è diagnosticata prima ancora della fase di cavitazione, e gli interventi

da attuare sono la remineralizzazione dello smalto ed il conseguente arresto della carie. Inoltre, oltre a questo concetto, esiste tutta un’altra filosofia nel trattamento delle lesioni cariose. Chalmers (2006) l’ha riassunta come segue: “Le componenti principali della MID sono la valutazione del rischio di carie, con un focus di attenzione sull’individuazione precoce della carie e la sua prevenzione; la remineralizzazione esterna ed interna; l’uso di un determinato tipo di otturazioni, di materiali ed apparecchiature odontoiatriche; e l’intervento invasivo (chirurgico) solo quando necessario e solo dopo che la malattia è stata posta sotto controllo.”

La valutazione del rischio di carie può essere svolta in modi differenti (vedi Capitolo, Valutazione del Rischio di Carie). Una tecnica molto in uso prevede l’utilizzo della Gestione della Carie tramite Valutazione del Rischio, conosciuta come CAMBRA (Caries Management By Risk Assessment) (Featherstone 2004) oppure il sistema a “semaforo” di Ngo e Gaffney (Ngo e Gaffney 2005), utilizzato anche in questo testo. Un’attenta analisi dell’anamnesi del paziente (sociale, medica e dentale) seguita da uno scrupoloso esame extra ed intra-orale fornirà tutte le informazioni necessarie per valutare il rischio di carie e determinare le misure preventive più indicate da adottare per quel paziente. Il cambiamento del regime alimentare, il controllo della cariogenicità della microflora batterica del cavo orale ed il ristabilimento di uno stato di salute fondamentale per la remineralizzazione sono gli obiettivi principali della MID. 9

10  Odontoiatria Preventiva Integrata (a) Resina composita preventiva Punto contatto remineralizzato

Punto contatto Amalgama estesa

1891 G.V. Black “Estensione per la prevenzione”

1991 Odontoiatria minimamente invasiva

Il futuro “Prevenzione dell’estensione” (remineralizzazione)

(b)

Figura 1-6 Un secolo di prevenzione della carie. (a) Illustrazione dei maggiori cambiamenti nell’odontoiatria preventiva. A sinistra: l’estensione per la prevenzione del Dott. G.V. Black, che mostra una classica otturazione di II classe in amalgama; al centro: odontoiatria minimamente invasiva 100 anni più tardi; Otturazioni più limitate sono state posizionate in paziente con rischio di carie moderato (giallo); a destra: il più recente concetto per la terapia di remineralizzazione nei pazienti a basso rischio (verde) assicura che i minerali possano essere reintegrati prima che la lezione cariosa si instauri. (b) Un’immagine clinica di una tipica otturazione in amalgama di II classe, che mostra l’estensione per la prevenzione come pure una otturazione in amalgama nell’area della forcazione della radice esposta. Cortesia di Dr. Aaron Fenton, Università di Toronto.

Gli esseri umani hanno sviluppato una serie di meccanismi di difesa, in equilibrio tra di loro, per proteggere i denti da possibili danni. Se alcuni di questi fattori protettivi sono alterati, questo equilibrio cambia e si verifica la lesione cariosa. Nella Fig. 1-7 si può osservare un Inuit Innunguat (rappresentazione in pietra di una figura umana eretta, costruito dalle popolazioni artiche) in equilibrio precario contro i vari elementi della natura, e mostra come la carie sia anch’essa rapperesentabile con tale delicato equilibrio. Ogni fattore protettivo (ogni pietra) gioca un ruolo importante nella difesa dell’essere umano (dente). Se anche solo una di queste parti viene a mancare (perdita di un fattore protettivo), la struttura collassa (si presenta la lesione cariosa). Questa è un’analogia molto efficace da

comprendere e supera il diagramma di Venn (Fig. 1-8) introdotto per la prima volta da Keyes (1962). L’instaurarsi della carie avviene quando tutti i fattori che contribuiscono alla sua formazione si sovrappongono. Un individuo deve avere un dente, della placca batterica, assumere carboidrati fermentabili, saliva e tempo a sufficienza per permettere la formazione della lesione cariosa (colore rosso, al centro). Molti fattori riportati nel diagramma influenzano ciascun componente ed influiscono sul numero e sulla severità delle carie. I professionisti odontoiatrici devono fornire le cure iniziali capaci di bloccare la lesione cariosa, ma devono anche fornire le adeguate informazioni per educare i loro pazienti ad avere una cura domiciliare efficace. Sapere che le lesioni iniziali dello smalto possono essere arrestate e fatte regredire con specifiche terapie (alcuni professionisti si spingono

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  11

Figura 1-7 Una rappresentazione di come i fattori protettivi mantengono intatta la struttura dentale. Questa è una illustrazione di un Inuit Innunguat, una figura umana fatta di rocce dai nativi che vivono nell’Artico. Le varie rocce che costituiscono la statua sono in un equilibrio delicato tra loro. I fattori protettivi (ciascuna roccia) giocano un ruolo importante per mantenere la figura umana intatta. Se una di queste parti viene rimossa (perdita di un fattore protettivo) l’intera struttura collassa (si verifica la carie).

Figura 1-8 Il classico diagramma della carie di Venne.

ad usare il termine “curare”) ha portato il concetto di MID al suo ultimo stadio più elevato, dove le demineralizzazioni dello smalto e della dentina possono essere trattate con appropriate terapie ottenendo così l’arresto o la regressione della lesione cariosa. La “Prevenzione prima dell’estensione”

è il ribaltamento del motto del Dott. G.V.Black (Wesolowski 2008), ma purtroppo non ha ancora trovato sbocchi nella letteratura scientifica odontoiatrica anglosassone, anche se dovrebbe essere l’obiettivo di tutti i professionisti odontoiatrici. Lavorando con gli igienisti dentali, la prevenzione

12  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 1-9 Le carie visualizzata con radiografie bite-wing. L’immagine radiografica di sinistra mostra una tipica lesione cariosa interprossimale sul primo molare inferiore destro che ha progredito in dentina. L’immagine radiografica dello stesso dente sulla destra mostra come la maggior parte della precedente otturazione in amalgama sia stata rimossa e la carie è stata trattata con una resina composita.

dovrebbe essere l’obiettivo primario di ogni studio odontoiatrico. Sebbene in molti studi, la prevenzione è strettamente relegata al team degli igienisti dentali, la “prevenzione prima dell’estensione” vera e propria può essere ottenuta solo se il dentista ne riconosce la reale importanza. Ci sono tutte le ragioni per supporre che ai giorni nostri, ogni professionista dovrebbe sperare di ottenere pazienti caries-free.

Introduzione alla carie dentale La Fig. 1-9 mostra una radiografia bite-wing effettuata con la tecnologia digitale dove si può riconoscere una lesione cariosa interprossimale e l’otturazione in composito che ha sostituito l’amalgama di I classe ed ha riparato lo smalto e la dentina cariati. Le carie incipienti dello smalto possono essere fatte regredire. In questa sezione parleremo di biochimica e microbiologia correlate alla carie.

La carie come malattia infettiva Le carie dentali non avvengono in una bocca sterile,ma sappiamo anche che nessuna bocca può raggiungere la sterilità. Le condizioni presenti nel cavo orale sono ideali per la crescita dei batteri che metabolizzano zuccheri acidificandoli. Il cavo orale inoltre ha una temperatura ideale (37C°) che favorisce la crescita batterica. La carie è una malattia infettiva trasmissibile e solitamente la trasmissione avviene quando la madre, che ha ceppi dello S. mutans, infetta i denti del proprio figlio al momento della loro eruzione (Kulkarni et al. 1989). Si è visto come le percentuali di carie nei bambini si possono

ridurre se viene ridotta a loro volta la presenza dello S. mutans nei genitori, facendo si che lo S. mutans non riesca a colonizzare il cavo orale dei bambini fino ad almeno i loro 2 anni di vita (Isokangas et al. 2000).

Il ruolo della saliva La saliva contiene delle proteine antibatteriche ed elettroliti necessari per la remineralizzazione ma anche nutrienti essenziali ai batteri per la loro crescita. Comunque la principale responsabile dell’apporto di nutrimento per i batteri è l’alimentazione stessa dell’ospite che procura i carboidrati facilmente convertibili dai batteri stessi in energia ed acidi che causeranno la dissoluzione dei tessuti duri dentali. I principali componenti della saliva e le loro funzioni sono spiegate nella Tab. 1-2. Inoltre, proprio per la sua capacità tampone e l’abilità a neutralizzare gli acidi, un semplice intervento di stimolazione salivare con chewing-gums può arrestare le lesioni “white spot” e prevenire la formazione della carie (Stookey 2008).

Il ruolo degli zuccheri nella dieta Non tutti gli zuccheri sono cariogeni. Nella tabella della cariogenicità sono illustrati gli zuccheri più comuni nell’alimentazione (Fig. 1-10). Il saccarosio (disaccaride) ed il glucosio (monosaccaride derivante dal saccarosio), sono i più cariogeni ed una loro continua assunzione può causare grossi danni ai denti (Paes-Leme et al. 2006). Gli altri disaccaridi sono meno cariogeni mentre gli zuccheri etilici sono quasi

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  13 Tabella 1-2 Le componenti salivari e il loro ruolo nelle cariologia Classificazione dei componenti

Ingredienti

Funzione

Inorganico

Acqua (99%)

Diluisce e purifica acqua, bagna i denti e mucose, veicola altri ingredienti

Inorganico, organico

Carbonati, fosfati, proteine

Tampona gli acidi

Organico

Amilasi, lipasi, proteasi, pirofosfatasi, lisozima

Antibatterico

Organico

Mucine

Lubrificante, legante il calcio

Organico

IgA

Antibatterico

neutri per quanto concerne la cariogenicità. Lo xilitolo invece è uno zucchero anti-carie e questo argomento sarà successivamente trattato nel Capitolo 9. Una delle strategie nella prevenzione della carie è la limitazione degli zuccheri più cariogeni e la loro sostituzione. Come abbiamo già visto precedentemente, quando durante la Seconda Guerra Mondiale finirono le scorte di zucchero, i tassi di carie crollarono fino quasi a scomparire. Non ci sono dubbi che i carboidrati rappresentino il principale fattore eziologico della carie. Non solo la loro conversione in acidi causa la dissoluzione dello smalto, ma essi riescono ad incoraggiare la crescita di ceppi batterici cariogeni molto più virulenti.

Il biofilm orale, la carie e la malattia parodontale I biofilm responsabili della carie e della malattia parodontale possono essere riscontrati negli stessi siti quali lo spazio interprossimale, ai margini delle otturazioni o al margine gengivale. I batteri sopragengivali sono prevalentemente streptococchi e lactobacilli che sono in grado di abbassare il pH della placca ed indurre la decalcificazione (lesioni “white spot”). Al di sotto del margine gengivale e nel solco gengivale avviene la crescita dei patogeni parodontali. Questi ultimi inducono la formazione di tartaro ed attivano la risposta immunitaria dell’ospite che generalmente all’inizio è di tipo infiammatorio, ma non appena i batteri riescono a migrare in profondità di tasca, le specie più virulente causano la reazione dell’ospite che genera la distruzione di tutte le strutture dell’attacco parodontale. Nella Fig. 1-11 sono

Figura 1-10 Il potenziale cariogenico dei carboidrati. Questa tabella riassume il potenziale cariogenico (la cariogenicità) di differenti carboidrati. Gli zuccheri con la più alta cariogenicità sono il saccarosio e il glucosio (rosso). Altri carboidrati (maltosio, lattosio, fruttosio e amidi) sono meno cariogenici. I polialcoli come il sorbitolo e il mannitolo sono i meno cariogenici (giallo) e lo xilitolo è anticariogenico (verde).

riportati tre metodi differenti per la visualizzazione della placca. Gli agenti rivelatori di placca come il 2-Tone (Young Dental Manufacturing) sono in grado di individuare la placca più vecchia e spessa (colorandola di blu) e la placca più recente (colorandola di rosa) (Pretty et al. 2005). La sodio fluorescina (Plak Lite Butler) invece usa un filtro blu e dopo aver illuminato la placca con apposita luce, la fa risultare di un colore giallo fosforescente (Lang et al 1972; Gillings 1977). Questa tecnica ha il vantaggio di non dover rimuovere poi a fatica l’agente rivelatore dai denti. Il terzo metodo, infine, è il più comune e prevede l’uso dell’eritrosina, che è in grado di pigmentare maggiormente la placca rispetto alla sodio fluorescina (Gillings 1977). La Fig. 1-12 mostra la placca dentale presente al margine gengivale. In questo esempio la placca sta crescendo al margine gengivale attaccata alla superficie del dente e si insinua anche al di sotto del margine (generalmente questo avviene anche perché non viene eseguito uno spazzolamento efficace). I batteri associati alla carie differiscono da quelli associati alle parodontiti. I patogeni coinvolti nella parodontopatia sono geograficamente concentrati in profondità nel solco gengivale, sono di specie differenti e con metabolismi differenti. La placca responsabile della carie è solitamente collocata nelle aree supragengivali ed è acidogenica. La placca dentale ha una composizione molto complessa ed è estremamente dinamica (Marsh e Bradshaw

14  Odontoiatria Preventiva Integrata (a)

(b)

Figura 1-12 Immagine della placca: (1) placca colorata con fluorescina sodica: lo smalto (e) presenta il biofilm, (b) che cresce in prossimità del margine gengivale infiammato (g). (2) Dettaglio della placca della figura 1 a maggior ingrandimento. Si riscontrano: una lesione white spot (w) che si sviluppa a margine della gengiva, tartaro marrone (c) nel solco gengivale adeso al dente. (3) dettaglio a maggior ingrandimento della placca. La fluorescina sodica pigmenta non solo i batteri (cocchi, bastoncelli, spirochete mobili), ma anche materiale organico (proteine salivari) e materiale organico secreto dai batteri (colorato di giallo nella immagine 3).

(c)

Figura 1-11 Tre metodi differenti per evidenziare la placca: (a) Bi-tonale. La placca evidenziata su un adolescente usando la soluzione rivelatrice di placca bi-tonale al sapore di ciliegia. La placca più recente si colora di rosso e la placca più vecchia si colora di blu per identificare le aree che sono state ripetutamente trascurate. (b) Red-Cote. la placca evidenziata su un adulto usando la soluzione rivelatrice di placca Red Cote (Butler GUM). Le compresse masticabili producono il medesimo effetto. (c) Plak-Check. La placca evidenziata su paziente di 16 anni con un colorante a base di fluorescina sodica (Sunstar Butler GUM), resa ancor più visibile usando una fonte luminosa con filtro blu.

1999; Filoche et al. 2010). Le prime colonie aderiscono alla pellicola acquisita dello smalto, che è il film organico salivare che si forma quasi subito dopo aver lavato i denti. Questo fa si che altri batteri siano in grado di aderire e diverse specie riescono addirittura ad aggregarsi ed interagire fra loro. Gli individui che assumono zuccheri in continuazione nella loro dieta aumentano i loro livelli di streptococchi e lactobacilli, i due ceppi batterici che si pensa siano i maggiori responsabili della carie. Questi batteri possono essere stimolati nella loro crescita se si favoriscono alcune condizioni continuando poi a prosperare con la discesa del pH. Se poi la placca dentale non viene rimossa adeguatamente lo smalto inizia a decalcificare e si verifica una lesione incipiente “white spot”, come riportato nella Fig. 1-13. La microflora batterica associata alla malattia parodontale è invece molto più complessa ed i ricercatori stanno studiando da anni queste specie virulente. Da qualche tempo si è riusciti ad identificare quali sono i batteri che riescono a proliferare nelle tasche parodontali. I principali batteri presenti nello stato di salute e nello stato di malattia sono elencati nella Tab. 1-3, che ne riporta solo un breve elenco, poiché ci sono letteralmente centinaia di batteri differenti in grado di crescere nelle tasche parodontali (Listgarten 1994; Kumar et al. 2006).

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  15

Figura 1-13 Lesione white-spot dello smalto. Questa è una tipica lesione a livello dell’area di contatto sulla superficie mesiale del primo molare superiore destro, dopo l’esfoliazione del secondo molare deciduo. Il premolare sta erompendo nel punto di contatto con il molare; queste lesioni white-spot sono a volte curate dai dentisti ma possono essere remineralizzate.

Dopo una serie di interessanti esperimenti, Marsh (1994) è riuscito a dimostrare che nelle culture chemostatiche ben controllate, somministrando del glucosio, si era capaci di far crescere i batteri cariogeni e contemporaneamente di sopprimere la crescita dei batteri patogeni responsabili della malattia parodontale, non appena si faceva precipitare il pH (vedi Fig. 1-14). Sono state fatte crescere sotto controllo adeguato nove differenti specie batteriche. Dopo la somministrazione del glucosio (seconda fila) con pH neutro, si è verificata la crescita di A. viscosus e V. dispar, ma non appena si è permesso al pH di precipitare perdendo la sua neutralità, le condizioni di acidità creatasi hanno favorito la crescita dello S. mutans e del L. casei, ma hanno scoraggiato la crescita dei batteri patogeni parodontali poiché si crea un cambiamento della flora cariogena. Si è verificato inoltre che il fluoro ad alte concentrazioni inibisce il mutans ma non i Lactobacilli.

Tabella 1-3 Specie batteriche associate a patologia dentale Batteri associati alla salute

Batteri associati alla malattia

Carie

Flora normale

S. mutans e altri pH basso streptococci (Streptococcus oralis, Streptococcus mitis, Streptococcus anginosus), Rothia, Actinomyces, Lactobacilli Bifidobacterium spp., Candida albicans Source: Filoche et al. 2010

Malattia pariodontale

Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Veillonella parvula, Actinomyces naeslundii, Actinomyces viscosus, Rothia dentocariosa. Also Veillonella spp. oral clone X042 (Kumar et al. 2006), Deferribacteres clone W090, and clone BU063 from Bacteroides, Atopobium rimae, and Atopobium parvulum

Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola

Gengivite

Actinomyces species, Streptococcus species, Veillonella species, Fasobacterium species, Treponema species, Prevotella intermedia

Parodontite cronica

Treponema species, Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis, Candida species, Tannerella forsythia Peptostreptococcus micros, Campylobacter rectus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium species, Selenomonas species, Eubacterium species

Parodontite aggressiva localizzata

Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Parodontite aggressiva generalizzata

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia Campylobacter rectus, Eikenella corrodens

Parodontite cronica/ aggressiva

Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythia Campylobacter rectus, Peptostreptococcus micros

16  Odontoiatria Preventiva Integrata Data from P.D. Marsh, Microbial Ecology of Dental Plaque and its significance in Health and Disease ADR 1994 8:263

60

Effetti pH e fluoro su colonie placca in vitro

50 40 %

Prima esperimento Glucosio pH=7

30

Glucosio no controllo pH Glucosio no controllo pH, 1mM NaF

20 10

Glucosio no controllo pH, 1mM NaF Glucosio no controllo pH Prima esperimento

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Glucosio pH=7

S.

S.

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ii

0

Ripetuti sciacqui con il glucosio incoraggiano la crescita di Sm e LB quando gli acidi della placca non sono controllati Ad un basso pH microrganismi parodontali non prosperano, ma c’è un cambio ecologico con la flora cariogenica Il fluoro ad alta concentrazione inibisce gli SM ma non gli LB

Figura 1-14 Variazioni nella microflora orale in specifiche condizioni di coltura.

Durante questi esperimenti le culture ricevevano giornalmente una dose di glucosio. Per simulare un cavo orale sano, solo in alcune colture il pH era mantenuto ad un livello di neutralità; in altre invece veniva fatto precipitare dopo la produzione di acidi derivanti dal glucosio. Non appena il pH scendeva, lo S. mutans iniziava a proliferare. In vivo lo S. mutans è capace di conservare il saccarosio e formare un ulteriore strato extra-cellulare di glucano che favorisce il suo accrescimento ed il suo potere di adesione allo smalto; è in grado inoltre di tollerare bassi livelli di pH, dove anzi cresce con maggior facilità se confrontato con altri batteri. In questo caso la flora cariogena è incoraggiata a crescere ed il fluoro deve essere in concentrazioni mM tali da poter inibire il mutans, mentre invece non ha effetti sui Lactobacilli. Inoltre, in altri esperimenti, lo staff di Marsh dimostrò come lo xilitolo ha invece proprietà inibitorie sia per i batteri patogeni responsabili della carie, sia per quelli responsabili delle parodontopatie, e queste stesse osservazioni sono state fatte anche da altri ricercatori (Ccahuana-Vasquez et al. 2007).

L’equilibrio demineralizzazioneremineralizzazione nelle carie dentali In vivo, l’aumento di spessore della placca e la conseguente invasione da parte dei batteri cariogeni, fa si che la saliva non riesca a toccare le superfici dello smalto. Inoltre, più placca è presente, maggiori sono gli acidi prodotti. Questi acidi hanno così a disposizione maggior tempo per poter penetrare nello smalto agendo sotto lo spesso strato di biofilm. Se invece la saliva raggiunge questi acidi, riesce a neutralizzarli con le sue capacità dilavanti ed il suo effetto tampone, facendo si che il dente riesca a remineralizzarsi. Questo ciclo si ripete ogni qualvolta si consuma uno snack dolce o si assumono cibi contenenti zuccheri fermentabili (Fig. 1-15). Le carie avvengono se si ha un’alta frequenza di assunzione di zuccheri giornaliera. Esistono molte strategie in odontoiatria preventiva per ridurre il rischio di carie derivanti da questa continua esposizione ai carboidrati. Si può limitare l’accumulo di placca migliorando l’igiene orale ed utilizzando antimicrobici, ridurre gli acidi della placca usando degli agenti tampone, aumentare il flusso salivare, modificare il proprio regime alimentare (prefe-

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  17

Figura 1-15 Ciclo dello ”SUGAR ATTACK”.

rendo cibi meno cariogeni) ed aumentando la resistenza delle strutture dentali con il supporto topico di fluoro ed altri agenti remineralizzanti. Gli interventi preventivi mirano proprio a modificare le fasi del ciclo demineralizzazione-remineralizzazione. 1. Neutralizzare gli acidi della placca. Può essere ottenuto aggiungendo basi o tamponi come ad esempio

il bicarbonato di sodio, alla saliva, per incrementare la sua abilità a neutralizzare gli acidi. 2. Migliorare la propria igiene orale. Mantenendo bassi i livelli di microflora batterica, si riduce anche la produzione di acidi. Inoltre la placca non riesce ad ispessirsi e la saliva può raggiungere le superfici dello smalto.

18  Odontoiatria Preventiva Integrata

7

Carie resistente

6.5 pH placca

Inattivo

6 5.5

pH critico AUC

5 4.5

Attivo 0

10

20

30

40

Tempo (minuti)

50

60

Figura 1-16 La classica curva di Stephan.

3. Usare antimicrobici: dato che la carie è una malattia causata dai batteri, semplicemente eliminando i batteri o mantenere sotto controllo la loro crescita, limita l’incidenza di carie. Sono già stati utilizzati prodotti quali la Clorexidina, lo xilitolo, l’ozono e persino anticorpi in via sperimentale, per controllare la crescita batterica.the caries incidence. 4. Stimolazione salivare: la saliva contiene numerosi composti in grado di bloccare la carie (tamponi, minerali remineralizzanti, enzimi antimicrobici, anticorpi). 5. Fluoro per via topica: il fluoro aggiunto alla remineralizzazione delle lesioni cariose incipienti aumenta la resistenza dei cristalli dello smalto alla dissoluzione per effetto degli acidi. 6. Strategie di remineralizzazione: la remineralizzazione può essere favorita usando complessi di calciofosfato (ACP-CPP). Sono state ampiamente studiate le reazioni del pH della placca nei confronti del glucosio attraverso la curva di Stephan (Stephan e Miller 1943) (Fig. 1-16). Lo schema illustra le curve di risposta del pH della placca ottenute dai pazienti con un differente rischio di carie. Un individuo ad alto rischio, dopo la somministrazione di uno sciacquo contenente glucosio, dato a tempo zero, avrà una caduta drastica del suo pH ben al di sotto della soglia critica del 5.5, ed il suo ritorno alla soglia di neutralità sarà molto lento. L’area sotto la curva del tempo-pH (AUC) rappresenta il tempo speso con un pH più basso rispetto alla soglia critica ed è una valida misurazione per calcolare il rischio di carie. L’AUC per un individuo ad alto rischio (rosso) è molto ampio. Per un soggetto a rischio moderato (giallo) la caduta iniziale del pH sarà appena sotto la soglia critica, ed il suo AUC sarà sicuramente minore. Per un paziente carie- resistente

(verde) l’iniziale caduta del pH può addirittura non scendere al di sotto del pH critico, e la sua risalita sarà molto veloce. Durante questi esperimenti il pH della placca è stato monitorato dopo uno sciacquo con del glucosio da parte dei pazienti. Il grado a cui si vede la precipitazione del pH dipende da diversi fattori ed è influenzato dalla velocità di rimozione e neutralizzazione degli acidi. Dipende anche dallo spessore della placca e di quanto gli zuccheri riescono a penetrare nella placca. È stato realizzato anche un modello teorico per dimostrare questo procedimento (Dawes e Dibdin 1986). Alcuni individui sono più soggetti a sviluppare carie, mentre altri sono più resistenti. Nelle persone resistenti alla carie, la precipitazione del pH in risposta ad uno sciacquo con del glucosio, non scende al di sotto del 5.5, la cosiddetta soglia critica del pH. Questo valore-soglia è stato stabilito dopo che si è vista una perdita netta di calcio e fosfato dallo smalto (Ericsson 1949), ma può variare da individuo ad individuo, difatti il pH critico è differente, poiché se i fosfati della saliva ed i livelli di calcio sono bassi, il pH critico può essere addirittura a 6,5, cioè quando si iniziano a perdere i minerali. Gli individui che invece hanno grandi scorte di calcio e fosfati nella loro saliva (e fluidi della placca) possono avere un pH critico più basso, come ad esempio a 5,1 (Dawes 2003). Il fattore cruciale in realtà è la durata dell’esposizione dello smalto all’attacco degli acidi. Questo fattore è quantificato nell’area sotto la curva (AUC) nel grafico di Stephan. Se quest’area è larga, ci si può aspettare una diminuzione di calcio e fosfati dallo smalto. E se questa esposizione viene ripetuta molte volte al giorno (ad esempio se il soggetto continua a consumare snack dolci e bevande zuccherate) allora le zone rosse della AUC si uniscono e si verificherà una sicura perdita di minerali, come dimostrato nella Fig. 1-17. Facendo una supposizione, una persona a basso rischio (verde) non consuma snack e ha solo tre pasti principali con una bassa quantità di cibi cariogeni, di modo che esistano i tempi necessari alla remineralizzazione. La persona con un rischio moderato (giallo) può consumare tre pasti ed uno snack con un moderato potenziale cariogeno su base giornaliera e gli AUC combinati al di sotto della soglia critica potrebbero causare una netta perdita di minerali. La persona con un alto rischio di carie (rosso) consuma snack per tutta la giornata, ed il suo AUC totale sarà sicuramente elevato e non permetterà la remineralizzazione. Se questo trend giornaliero non viene interrotto, l’individuo avrà sicuramente una carie dentale. I ricercatori hanno determinato che non è importante solo la frequenza dell’ingestione ma anche il tipo di car-

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  19

Figura 1-17 La sequenza quotidiana delle curve di Stephan negli individui con un rischio da basso a severo. In alto: individuo ad alto rischio (rosso) esposto quotidianamente a numerosi attacchi acidi a causa dei continui snack e pasti cariogeni consumati nelle 24 ore, le ampie aree sotto la linea di pH critico portano a una demineralizzazione netta della struttura dentale. Al centro: individuo con moderato rischio che ha meno esposizioni cariose giornaliere con minori aree del pH sotto la soglia critica, può avere tempo di remineralizzazione a sufficienza che permetta la riparazione dello smalto parzialmente demineralizzato. In basso: un individuo resistente alla carie è probabilmente una persona che non mangia pasti o snack cariogeni per più di tre volte al giorno. Questa persona potrebbe non raggiungere mai un pH a rischio di perdita di minerali dallo smalto. 1.0% Glucosio 1.0% Glucosio 50% Glucosio

8.0

7.0 pH

boidrati fermentabili ingeriti (ne parleremo più approfonditamente nel Capitolo 6, parlando di dieta e carie). Difatti Kleimberg et al. (1982) ha stabilito che elevate assunzioni di glucosio danno una più bassa precipitazione del pH (Fig. 1-18). Durante i suoi esperimenti, ha dimostrato che l’esposizione a soluzioni diluite di glucosio abbassavano si i livelli del pH della placca ma non così tanto da vietare alla saliva la neutralizzazione degli acidi ed il conseguente ritorno al pH neutro della placca. Quando invece veniva usata una soluzione concentrata di glucosio, il pH precipitava più in basso e rimaneva nel range di acidità per più tempo. Questo ci fa pensare che la carie dipende anche dalle concentrazioni di zuccheri presenti nei cibi cariogeni. Lingström et al. (1993) ha efficacemente dimostrato con la permanenza di elettrodi nel cavo orale che alcuni cibi risultavano più cariogeni di altri, ad esempio le patatine erano più cariogene rispetto al pane bianco, che a sua volta era più cariogeno delle soluzioni di amido o di glucosio. Questo dovrebbe far riflettere sul ruolo della compressione dei cibi nei solchi e nelle fessure e nelle aree di contatto interprossimali che prolungano la riten-

6.0

0

20

40

Minuti

60

80

100

Figura 1-18 Il pH della placca è dose dipendente. Ristampato da Kleinberg et al. 1982, con il permesso di SAGE Publications.

zione degli amidi solidi. Gli amidi solidi vengono poi lentamente convertiti in maltosio dalle amilasi salivari. Le aree sotto la curva del pH sono molto più pronunciate per la ritenzione dei cibi solidi.

20  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 1-19 Esempio di carie radicolare. Questa è l’immagine clinica di un primo premolare inferiore destro che mostra l’inizio della cavitazione a livello della giunzione smalto-dentinale a livello del margine gengivale nella regione cervicale della corona. Sono presenti due aree pigmentate di marrone ma la lesione più apicale è cavitata e presenta una lesione cariosa radicolare attiva. L’illustrazione mostra i punti di riferimento della fotografia.

Carie coronali versus carie radicolari Fino ad ora abbiamo discusso dei principi generali della carie dello smalto. Oggigiorno la maggior parte delle carie coronali avvengono nei solchi e nelle fessure, poiché sono i posti ideali per l’insediamento dei batteri, dove lo spazzolamento risulta più difficile, e nelle aree di contatto interprossimali dove la placca è spesso lasciata agire indisturbata per giorni, dato che lo spazzolino da

denti non raggiunge queste zone. Solo l’uso del filo interdentale riesce a penetrare in queste aree e detergere. Un altro tipo di carie sono quelle carie che si formano sulle radici dei denti esposte per recessioni gengivali o malattia parodontale (vedi prossimo paragrafo). Si pensa che siano gli stessi batteri responsabili della carie dentinale (S. mutans, Lactobacilli) ma sono coinvolte anche le specie di Actinomyces che sono in grado di metabolizzare gli amidi in zuccheri (Chen et al. 2001).

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  21

Le carie radicolari iniziano solitamente nel punto più debole. La giunzione enamelo-cementizia può essere o meno nascosta dalla placca (Fig. 1-19). La cavitazione avviene molto più velocemente, la dentina non ha un pH critico e si dissolve più velocemente con un pH basso ed i suoi tubuli dentinali permettono l’invasione batterica, poiché i cristalli dentinali sono più piccoli e si dissolvono molto facilmente con un pH basso.

Campione attuale della malattia parodontale La prevalenza della malattia parodontale negli USA è stata monitorata in larga scala con uno studio clinico chiamato National Health and Nutrition Examination Survey (Ricerca Nazionale sulla Salute e Nutrizione) (NHANES III). La parodontopatia lieve è generalizzata, la parodontopatia moderata è prevalente mentre i casi più severi di parodontopatia non sono molto comuni. La prevalenza cresce con l’età dei soggetti nella popolazione adulta. Poco più di un terzo della popolazione adulta è affetta da parodontopatia, di cui il 22% è lieve, mentre nel 12,6% dei casi va da moderata a severa (come definito dalle profondità di sondaggio ≥3 mm e dalla perdita d’osso). I risultati hanno dimostrato che all’epoca della NHANES III (1994-1998) 21 milioni di persone avevano almeno un sito con una profondità di sondaggio ≥5 mm e 35,7 milioni di persone erano affette da parodontopatia (Fig. 1-20). L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha creato un indice parodontale comunitario per rilevare la prevalenza della malattia parodontale utilizzato in molti Paesi. Veniva misurato il sanguinamento gengivale, la formazione di tasche parodontali e la perdita d’attacco dell’osso. La gengivite o il sanguinamento gengivale erano prevalenti in tutte le aree del mondo. Le parodontopatie più severe (tasche ≥ 6mm) sono state riscontrate nel 10-15% degli adulti in tutto il mondo. L’OMS ha inoltre identifi-

cato i fattori di rischio per le parodontopatie, tra cui la scarsa igiene orale, l’assunzione di alcolici e di tabacco, lo stress ed il diabete. Ha proposto anche diverse strategie preventive per ridurre il rischio di malattia parodontale che erano ovviamente mirate a ridurre i fattori di rischio (Petersen 2005).

Carie versus malattia parodontale Sia la carie sia la malattia parodontale sono infezioni causate da batteri che possono infestare il cavo orale oppure sono causate da batteri che sono già presenti e possono diventare virulenti. Questi batteri vivono in comunità, a volte in armonia, a volte in simbiosi, altre volte in conflitto tra loro, competendo per gli stessi nutrienti o per le condizioni di resistenza che altrimenti li porterebbero alla morte. Sulle superfici dei denti i microorganismi tendono a vivere in comunità formando quello che viene definito il biofilm. Si è scoperto che questi biofilm sono in grado di cambiare la loro composizione, le loro proprietà e l’aderenza ed i microorganismi che ci vivono possono cambiare il loro stato passivo e trasformarsi in patogeni aggressivi. I cosiddetti microorganismi commensali, vale a dire quei batteri che vivono in uno stato simbiotico con altri batteri, offrono così un beneficio a loro stessi ed al loro ospite, senza affliggere negativamente altri organismi, permettendo al corpo di funzionare senza problemi. La stima delle cellule del corpo umano è di 1014 e solo il 10% di queste sono mammifere (Sanders e Sanders 1984). Ci sono tantissimi fattori che possono alterare questo equilibrio ed il risultato porta ad infezioni e risposte di natura patologica. I fattori ambientali possono colpire il metabolismo ed il numero di batteri attivi includendo, senza limitarlo, la tensione dell’ossigeno, il pH, le scorte energetiche, i cambiamenti chimici organici ed inorganici, la risposta infiammatoria dell’ospite ad oggetti e/o proteine estranee ed agenti antibatterici intrinseci ed estrinseci.

Classificazione di malattia parodontale Lieve moderata severa Maschi

% Soggetti

90 60

60

30

30

0

30

40

50 60 70 Età (anni)

Femmine

90

80

90

0

30

40

50 60 70 Età (anni)

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90

Figura 1-20 Percentuale di individui con una parodontite avanzata, moderata o lieve negli adulti USA esaminati dal 1988 al 1994 e distinti per età e genere. Ristampato da Albandar, Brunelle e Kingman 1999, con il permesso della American Academy of Periodontology.

22  Odontoiatria Preventiva Integrata

Ci sono molte superfici nel cavo orale dove questi biofilm possono aderire, ognuno con le sue diverse caratteristiche. La mucosa del labbro interno, il fornice vestibolare, la gengiva aderente, la lingua ed il palato hanno tutti diverse famiglie di batteri che ci abitano e che possono cambiare in qualsiasi momento la loro composizione. I biofilm adesi ai tessuti mineralizzati (smalto, dentina e cemento) hanno batteri capaci di aderire alla pellicola salivare, cioè uno strato di proteine, lipidi e molecole inorganiche derivanti dalla saliva che rendono possibile l’adesione ai tessuti mineralizzati. Questa microflora è dominata prevalentemente da batteri anaerobi Gram positivi, in particolare streptococchi. Normalmente ci sono più di 500 ceppi batterici nel cavo orale ed è una peculiarità tutta sua dato che solo 29 di questi finiscono nelle feci (Moore e Moore 1994). I batteri che si trovano nel solco gengivale sono immersi non solo nella saliva ma anche nel fluido crevicolare, un essudato di natura sierosa presente nel solco del parodonto. Entrambi sono ricchi di proteine, con pH neutro, ed hanno un clima tiepido, rappresentando così l’habitat ideale per la crescita batterica. Non appena si verifica uno stato infiammatorio, il fluido crevicolare aumenta. Con il cambiamento del potenziale di ossidoriduzione inizia la crescita dei batteri anaerobi, molto dei quali sono in grado di produrre enzimi proteolitici che rompono le cellule dell’ospite e la matrice dei tessuti molli e si nutrono dei prodotti di scarto. Gli anaerobi Gram negativi quali la Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium e Treponema, sono riscontrabili nelle tasche parodontali dove si è verificata la perdita di attacco (Moore e Moore 1994). Si pensa che questi patogeni responsabili della carie e della malattia parodontale possano essere trasmissibili da persona a persona, ma la malattia si verifica solo perché questi patogeni presenti in piccole quantità nel cavo orale sano di una persona, vivono in uno stato di quiete fino a che determinati stress o stimoli vanno a causare la loro proliferazione ed il dominio nella placca. Logicamente, le strategie di prevenzione mirano ad eliminare questi stress (Marsh 2003). I cambiamenti nella placca dei potenziali di ossidoriduzione e del pH possono favorire la crescita batterica di questi patogeni. P. gingivalis, ad esempio, cresce molto meglio con un pH alcalino e quando sono disponibili le proteine contenenti dell’eme come substrato (ad esempio le proteine del sangue quali l’emoglobina) (McDermid et al. 1988).

L’eziologia della malattia parodontale Il termine malattia parodontale comprende tutto l’insieme delle malattie del parodonto. Include la gengivite, la parodontite cronica e la parodontite aggressiva. I bat-

teri coinvolti sono già stati elencati nella Tab. 1-3. Come questi batteri siano in grado di dominare nel solco gengivale, si basa in parte sugli esperimenti in vitro di Marsh ed altri autori (2003) descritti precedentemente.

La patogenesi della gengivite La gengivite avviene quando il margine gengivale diventa eritematoso ed edematoso e tende a sanguinare dopo la palpazione e/o il sondaggio. Si verificano cambiamenti (generalmente ingrossamento e gonfiore) la perdita di aderenza al dente e l’aumento fluido crevicolare. Istologicamente esistono tre risposte dei tessuti alla placca batterica (Payne et al 1975). La prima è una risposta acuta infiammatoria con infiltrazione di neutrofili, successivamente si forma un infiltrato cronico infiammatorio, dominato da Linfociti T e B accompagnandosi alla distruzione delle fibre collagene ed alla proliferazione dell’epitelio giunzionale. Infine, la terza fase, vede la progressione dalla fase acuta all’infiammazione cronica con conseguente e progressiva distruzione dei tessuti gengivali. Sono molte le condizioni sistemiche che predispongono la gengiva a questa risposta infiammatoria, tra cui elenchiamo gli stati di cambiamenti vascolari (leucemia, emofilia, diabete, malattia di Addison) e condizioni di immunodeficienza (HIV), i cambiamenti ormonali (pubertà, gravidanza e terapie steroidee) e risposte anomale ai farmaci (terapia anti-epilettica, farmaci antirigetto) (Research Science and Therapy Committee of the America Academy of Periodontology 1999).

La patogenesi della malattia parodontale La malattia parodontale è caratterizzata dalla perdita di attacco del parodonto (gengiva, legamento parodontale e osso) che non riescono più a rimanere attaccati al dente ed alle superfici radicolari. La maggior parte dei siti di perdita di attacco parodontale iniziano con uno stato infiammatorio, o gengivite, ma è non sempre così. I fattori che portano all’inizio della parodontopatia non sono ancora perfettamente chiari. Si è visto che la parodontite con perdita di attacco può essere sporadica, acuta o cronica (Jeffcoat e Reddy 1991). Nei giovani adulti la perdita di attacco può iniziare nei siti prossimali dei molari posteriori (Thompson et al. 2006) dove ci si aspetta un’igiene orale scarsa. Nei pazienti più suscettibili, la malattia tende ad essere più aggressiva con un decorso più rapido e non associata a gengivite. L’invasione e la proliferazione di patogeni virulenti nel solco crevicolare porta alla distruzione dei tessuti parodontali poiché alcuni di questi patogeni producono enzimi particolarmente pericolosi per l’integrità stessa del parodonto. Microorganismi quali P. gingivalis riescono a produrre

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  23

Nelle tasche profonde il biofilm risponde ai cambiamenti della tensione dell’ossigeno ed i batteri anaerobi hanno la meglio lontano dall’influenza della saliva e si approfondiscono ancor di più nelle tasche. Una parodontite avanzata è una infezione anaerobica Gram negativa ben consolidata. Le strategie per il trattamento prevedono l’uso di agenti ossidanti, ma sono poco efficaci perché oramai la malattia si è insediata. Il nostro interesse è quindi focalizzato nella prevenzione della perdita di attacco e non nel suo trattamento oppure nella fase chirurgica, argomenti che saranno materia per altri libri di testo. Quando oramai il dente ha progredito nella malattia al punto di un quasi totale riassorbimento osseo, allora è ovviamente troppo tardi (Fig. 1-21).

Il cancro orale Figura 1-21 Radiografia di un elemento dentale con perdita di osso parodontale. Questa visione periapicale del primo molare superiore destro indica una perdita significativa di osso e il coinvolgimento della forcazione. Si prega di notare l’estesa otturazione in amalgama e la terapia canalare. Nonostante gli sforzi per salvare questo dente con le procedure conservative tradizionali per le estese lesioni cariose, questo dente sarà perso per la malattia parodontale.

enzimi proteolitici (proteasi, collagenasi e fibrolisina) che degradano il collagene ed altre proteine. I prodotti di scarto metabolico come l’idrogeno solforato e l’ammoniaca possono essere dannosi per le cellule mammifere ed i lipopolisaccaridi (LPS) possono causare il riassorbimento dell’osso (Hausmann 1970). Dopo la progressione della tasca parodontale (ad esempio tasca > 6 mm), cominciano i processi di distruzione mediati dall’ospite, dato che la barriera protettiva del parodonto intatto è andata persa. In circostanze normali, i leucociti polimorfonucleati sono molto efficienti nel mantenere i batteri all’esterno, ma nel parodonto vengono sopraffatti perché non riescono a fagocitare i batteri e i LPS rilasciano degli enzimi distruttivi nell’ambiente extracellulare. Ne consegue una maggior distruzione di collagene e membrana basale. Si pensa che il meccanismo di risposta dell’ospite coinvolga le prostaglandine E2 (PGE2) e l’acido arachidonico, che promuove il rilascio locale delle metalloproteinasi della matrice, enzimi che causano un’ulteriore distruzione dei tessuti dell’ospite. I mediatori dell’infiammazione includono anche le interleuchine (interleuchina 1 o IL-1; interleuchina 6 o IL-6; interleuchina 8 o IL-8) ed il fattore di necrosi tumorale (TNF-a).

Il carcinoma delle cellule squamose della mucosa orale è il tumore maligno più comune del cavo orale, rappresentando più del 90% delle malignità orali (Neville e Day 2002). In questo libro il termine cancro orale farà riferimento al carcinoma orale delle cellule squamose. La mucosa orale è strutturalmente simile, sebbene non identica, alla mucosa dell’orofaringe, dell’ipofaringe e della laringe ed a tutte quelle mucose soggette agli effetti carcinogenici dell’alcol e del fumo. Molti studi epidemiologici hanno riportato che per “cancro della testa e del collo” si fa riferimento al carcinoma del cavo orale, orofaringe, ipofaringe e laringe (Curado e Hashibe 2009). I dati inerenti al cavo orale saranno trattati quando gli stessi sono stati riportati separatamente, altrimenti la discussione farà riferimento a tutti questi siti intesi come un unico gruppo. Il cancro orale causa la distruzione dei tessuti locali causando dolore, inabilità alla masticazione, alla deglutizione ed alla fonazione con alterazione delle strutture facciali. La metastasi dei linfonodi del collo capita di frequente, e l’invasione delle cellule maligne metastatiche arriva ai tessuti vitali del collo come ad esempio i tronchi nervosi ed i vasi sanguigni principali. Le due maggiori modalità di trattamento del cancro orale sono la resezione chirurgica con dissezione del collo e radioterapia mirata al sito primario del cancro ed ai linfonodi locali metastatizzati. Il bisogno di eliminare il tumore maligno nella sua integrità causa spesso una perdita estesa o un danno alle strutture orofacciali. Le percentuali di sopravvivenza a 5 anni sono solo del 55% nel suo complesso, mentre la percentuale è un più alta se si fa riferimento alle piccole lesioni localizzate (stadio I della malattia) arrivando fino ad oltre l’80% (Neville e Day 2002; Jemal et al 2010).

24  Odontoiatria Preventiva Integrata

La morbilità e la mortalità del cancro orale possono essere ridotte con la prevenzione. La prevenzione primaria si ottiene eliminando o riducendo i fattori di rischio legati ad abitudini e vizi, quindi bloccando lo sviluppo della malattia. Il cancro orale è strettamente correlato all’uso di tabacco ed all’assunzione di bevande alcoliche. In un’analisi globale del cancro, la mortalità è correlata a fattori di rischio ambientali e comportamentali, dove il 52% delle morti di cancro orale e/o orofaringeale (163.000 morti/anno) sono attribuibili al tabacco ed all’alcol. Se si analizzano separatamente i Paesi con i redditi più ricchi da quelli con reddito medio e basso, l’80% delle morti di cancro orale e/o orofaringeale (32.000 morti/anno) nei Paesi con i redditi più alti derivano da questi fattori di rischio (Danaei et al. 2005). Una miglior educazione ed istruzione ai professionisti sanitari ed al pubblico sui rischi di cancro orale associato al tabacco ed all’alcol limiterebbe queste abitudini e ridurrebbe l’incidenza di cancro orale ed il conseguente onere del trattamento. La prevenzione secondaria si attua con il trattamento delle lesioni incipienti o iniziali per fermare la progressione della malattia e promuovere il ritorno alla salute. La mucosa orale è facilmente investigabile con un regolare esame ed un semplice equipaggiamento, dove è possibile monitorare, individuare e trattare una lesione iniziale con relativa facilità. Il cancro orale può essere preceduto da una lesione pre-maligna clinicamente identificabile, che appare come una macchia bianca e/o rossa, chiamate rispettivamente leucoplachia e eritroplachia. Le lesioni pre-maligne orali o la fase iniziale del cancro sono spesso subdole ed asintomatiche ma possono essere individuate da un professionista che ha familiarità con questo tipo di lesioni. La prevenzione secondaria prevede anche il trattamento effettivo delle lesioni pre-maligne e dello stadio iniziale del cancro (Neville e Day 2002). La prevenzione secondaria completa la prevenzione primaria intercettando la malattia che si sviluppa con l’assenza dei fattori di rischio noti o dopo la cessazione dell’esposizione ad agenti carcinogenici. Un intervento tempestivo aumenta le possibilità di successo del trattamento con pochi effetti collaterali e minime complicazioni.

e la malattia parodontale e si preoccupano del cancro orale. Parleremo più in là nel libro di quali sono i fattori di rischio che aumentano il rischio della malattia odontostomatologica. Pare che la combinazione di una certa suscettibilità genetica associata ad una pessima igiene orale, una dieta non accurata e le scelte di vita personali portino ad aumentare il rischio per una scarsa salute orale.

Perché le persone si ammalano di carie dentali, malattia parodontale e cancro orale?

Il fumo: un vizio che accresce il rischio per tutte e tre le più importanti malattie odontostomatologiche

Sarebbe importante per gli operatori in campo odontoiatrico identificare subito quei pazienti ad alto rischio per la malattia odontostomatologica. Alcune persone sembrano essere maggiormente predisposte rispetto ad altre, nonostante mantengano un’ottima igiene orale ed si attengano ad una dieta salutare ma fanno fatica ad evitare la carie dentale

Scarsa igiene orale La scarsa igiene orale è ovviamente un fattore di rischio per la malattia odontostomatologica, per le carie dentali primarie e per la malattia parodontale. Sebbene alcune persone riescano a non avere problemi seppur attuando le basilari manovre di igiene orale, la cura del cavo orale è essenziale come misura preventiva per controllare lo sfociare delle malattie odontostomatologiche. Questo è il caposaldo della prevenzione primaria. Stili di vita Un fumatore che si concede diversi snack ricchi di zuccheri avrà senza dubbio problemi a contrastare non solo le carie coronali, ma anche le carie radicolari, in presenza di tasche parodontali profonde. Il risultato predicibile è la perdita degli elementi dentari e la conseguente compromissione della capacità masticatoria ed il conseguente consumo cibi salutari. Tutto ciò crea una spirale di deterioramento complessivo della salute orale. Cambiare le abitudini di vita di un individuo è cosa ardua, senza dubbio. Comunque quando un dentista o un’igienista dentale influenzano positivamente gli stili di vita di un paziente, e quella persona cambia per il meglio, migliorando la sua salute orale, si avrà sicuramente una grande soddisfazione sia da parte del paziente, sia da parte degli operatori. La dieta e la prevenzione del cancro orale Le percentuali di insorgenza di cancro orale possono essere influenzate anche dalla dieta. Sussistono tuttavia delle contraddizioni, infatti alcuni ricercatori asseriscono che una dieta ricca di proteine animali sia protettiva (Carley et al. 1994; Morse et al. 2000), mentre altri asseriscono che lo sia una dieta ricca di frutta (Winn 1995; Horn-Ross et al. 1997).

Carie Le evidenze scientifiche sul fatto che il fumo sia un fattore di rischio indipendente per la carie nei bambini stanno aumentando. Ad esempio, una ricerca di Leroy et

Introduzione alle malattie del cavo orale: la carie, la malattia parodontale ed il cancro orale  25

al. (2007), indica che il fumo passivo sia un fattore di rischio per le carie nei bambini anche quando siano già stati presi in esame altri fattori di rischio. Uno studio in vitro ha dimostrato che il fumo di tabacco può interferire con l’adesione e formazione del biofilm orale, in particolare per lo Streptococco mutans, contribuendo alla spiegazione di questo rischio aumentato di carie (Baboni et al. 2010). Malattia Parodontale Negli adulti, maggiore è l’uso del tabacco, maggiore sarà il rischio per la malattia parodontale (Haber et al. 1993; Martinez-Canut et al. 1995). Gli effetti del fumo sulla vascolarizzazione dei tessuti parodontali promuovono la proliferazione dei batteri parodontopatogeni e riducono la risposta immunitaria nei confronti dell’invasione microbica. La cessazione del fumo di tabacco porta sicuramente benefici ai pazienti parodontopatici (Dietrich et al. 2007), laddove invece sussiste l’abitudine del fumo stabilizzata da molti anni, il trattamento delle parodontopatie è più difficoltoso; difatti, un significativo sottoinsieme di pazienti affetti da parodontite refrattaria rientra nella categoria dei grandi fumatori (Schenkein et al. 1995).

Cancro Orale La correlazione esistente tra tabacco e cancro orale è stata stabilita dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani negli Stati Uniti d’America nel 2004. È un problema globale, ed in alcuni Paesi gli effetti del fumo sono ben più disastrosi che in altri, come affermato dal Professor Newell Johnson (2001): “Se presi tutti insieme, gli effetti del fumo, l’assunzione smodata di alcol ed una dieta non salutare, probabilmente si spiegherebbe più del 90% dei casi di cancro del distretto testa-collo”

Cercare di cambiare le abitudini dei pazienti riducendone l’uso eccessivo di tabacco e l’assunzione di alcolici, sarebbe di enorme ausilio per la prevenzione del cancro orale. Un possibile approccio è sicuramente quello di informare i pazienti, dato che ben poche persone conoscono i rischi che portano al cancro orale (Horowitz et al. 1995). Basandosi su Gelskey (1999) ed avendo una conoscenza generale della letteratura sulla carie ed il cancro orale, si potrebbe sviluppare una tabella riassuntiva sulle possibili cause (Tab. 1-4). Ci sono ancora molte domande irrisolte sul ruolo che svolge il fumo di sigaretta sull’eziologia della carie, della parodontopatia e del cancro orale. Comunque, si può concludere dicendo che il fumo è uno fra i maggiori fattori di rischio per lo sviluppo di ciascuna delle tre patologie orali più rilevanti.

Tabella 1-4 Il fumo - fattore di rischio per le tre principali patologie dentali Criteri di causalità

Di cosa si necessita

Carie

Malattia Parodontale

Cancro Orale

Forza dell’associazione

L’associazione cause alte odds ratio (dopo l’analisi di regressione)?

Si

Si

Si

Consistenza

Altri studi guardano alla stessa associazione con risultati simili?

Si

Si

Si

Specificità

La patologia aumenta quando viene introdotta la causa (o diminuisce quando viene tolta)?

Alcune prove

Si

Si

Temporalità

La causa precede la patologia?

?

Si

Si

Gradiente biologico

C’è una dose risposta?

ND

Si

Si

Plausibilità biologica

Il meccanismo biologico ha senso?

Meccanismo sconosciuto

Si

Si

Coerenza

La causa non è in conflitto con la storia naturale della patologia?

Si

Si

?

Analogia

La causa è associata ad altre patologie con eziologia simile?

Si

Si

Si

Evidenze sperimentali

Le sperimentazioni cliniche comprovano la causalità?

ND non etico per essere testato

ND non etico per essere testato

ND non etico per essere testato

 

26  Odontoiatria Preventiva Integrata

Può il professionista della salute orale prevenire la patologia prima della sua instaurazione? Quando si parla di prevenzione, si tende ad unificare queste tre patologie insieme, sebbene abbiano eziologie differenti. La carie è causata dalla produzione di acidi derivanti dal metabolismo dagli zuccheri da parte dei batteri opportunisti, la parodontopatia deriva dalla crescita di batteri proteolitici insediati in profondità del solco gengivale in condizioni di carenza d’ossigeno e con supporto nutritivo di proteine, il cancro orale risulta dalla crescita incontrollata delle cellule displasiche dell’ospite dietro stimolo carcinogenico. Ogni patologia odontostomatologica richiede delle strategie preventive differenti. La prevenzione di queste patologie sulla popolazione richiede strategie nel settore della salute pubblica atte a migliorare gli standard di qualità della vita, una miglior istruzione ed un miglior accesso alle cure sanitarie professionali. Questi sono obiettivi molto difficili da raggiungere per alcuni dei Paesi in via di sviluppo, dove le risorse sono limitate. Invece i Paesi industrializzati sono riusciti a portare la salute orale a dei buoni livelli, spendendo cifre considerevoli del budget nazionale destinato alla salute ed inglobandola così nei servizi sanitari generali. Di conseguenza le popolazioni di questi Paesi hanno percentuali relativamente basse inerenti alla prevalenza di patologie orali sebbene si continuino ad assumere atteggiamenti ad alto rischio, quali l’assunzione di cibi fortemente ricchi di zuccheri, abuso di alcolici ed un uso regolare di tabacco, prestando poca attenzione all’igiene orale. L’OMS sta cercando di ridurre il rischio di patologie orali promuovendo stili di vita più salutari, incoraggiando programmi di salute pubblica, migliorando l’educazione e stimolando il controllo di patologie croniche quali il diabete (Petersen e Ogawa 2005; Petersen 2009). Questo libro non ha come scopo di racchiudere la complessità delle soluzioni a queste patologie, in termini di salute pubblica. E non vuole essere nemmeno essere una guida su come gestire le patologie, una volta che queste si siano instaurate. Il lettore di questo libro troverà delle strategie per prevenire le patologie odontostomatologiche nella pratica clinica. Il lettore può essere un odontoiatra, un igienista dentale, uno studente di odontoiatria o di igiene dentale o un’assistente dello studio odontoiatrico, o qualsiasi persona che lavora o sta cercando lavoro come ausiliario in una struttura odontoiatrica o di igiene dentale. Nei Paesi dove l’assistenza odontoiatrica non è coperta dal Servizio Sanitario Nazionale, alcuni programmi di salute pubblica odontoiatrica offrono oggigiorno un servizio di cure professionali in strutture sanitarie sponsorizzate dal Governo, oppure in strutture non governative.

Un’organizzazione di questo tipo è il programma governativo Head Start Americano dove lavorano diversi professionisti privati. (da http://www.aapd.org/headstart/ information.asp).

Ultime considerazioni In questo libro ci si concentra principalmente sulla prevenzione delle patologie odontostomatologiche più rilevanti ed il lettore sarà in grado di imparare come si riconoscono i pazienti a rischio di patologie odontostomatologiche, come intraprendere le terapie ad oggi disponibili per ridurne il rischio di insorgenza, come prevenire e far regredire le carie, come diagnosticare e prevenire le parodontopatie e come aiutare i pazienti a rischio per il cancro orale. La formazione e la guida sono due capisaldi nella pratica clinica per cercare di raggiungere un miglior livello di salute orale per i pazienti. L’odontoiatria conservativa può essere efficace solo ed esclusivamente se la patologia è sotto controllo. Per citare il fondatore del progetto “I tuoi denti per tutta la vita”, il Dott. William Hettenhausen, che ha dedicato tutta la sua carriera all’odontoiatria preventiva e all’alimentazione, “tu non chiami il falegname quando la tua casa sta andando in fiamme”.

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2 L’individuazione e la diagnosi di carie Iain A. Pretty

Parti di questo capitolo sono già state trattate precedentemente ne “L’individuazione e la diagnosi di carie: le nuove tecnologie. J. Dent, 34 2006(10), 727-739”

Riassunto del capitolo Negli ultimi anni si è visto un aumento dell’attività di ricerca a proposito dei metodi diagnostici, con un’attenzione particolare sull’intercettazione delle lesioni cariose iniziali. Questo indirizzo di ricerca deriva da due strade differenti. La prima dall’industria dei dentifrici, che è propensa a sviluppare tecnologie che permetterebbero la riduzione della durata e del numero di casi contemplati nelle sperimentazioni cliniche sulla carie (CCT - caries clinical trials) e favorirebbero lo studio di nuovi prodotti anti-carie. La seconda dai clinici, che, armati di terapie atte a remineralizzare le lesioni iniziali, sono propensi a trovare nuovi metodi per individuare queste aree di demineralizzazione ed implementare la vera odontoiatria preventiva. La rivisitazione di questo argomento andrà a esaminare le nuove tecnologie e la ricerca che ne supporta il loro utilizzo. Si discuteranno le tecniche basate sull’esame obiettivo, visivo, radiografico e altre nuove tecnologie emergenti. Ognuna di queste ha i suoi benefici sebbene i sistemi basati sull’autofluorescenza (come la fluorescenza quantitativa luce-indotta QLF) dei denti e la resistenza elettrica (come la misurazione della corrente elettrica ECM) sembrano offrire le migliori speranze per ottenere una valida ed accurata identificazione delle primissime fasi della demineralizzazione dello smalto.

Introduzione Si è verificato un cambiamento nel paradigma odontoiatrico passando da un modello di trattamento chirurgico ad un modello di trattamento basato prevalentemente sulla prevenzione della patologia. Come per molte altre patologie, la prevenzione è sicuramente molto più efficace se avviene nei primissimi tempi dall’insorgere della malattia. Il nostro concetto del processo carioso ha continuato ad avanzare, supportato dalla vasta gamma di evidenze scientifiche che asseriscono di come questo processo dinamico sia influenzato da molti fattori che tendono a spingere l’equilibro dei minerali verso una direzione o un’altra, vale a dire, verso la demineralizzazione o la remineralizzazione (Holt 2001). Tutte queste interazioni avvengono nel complesso biofilm che riveste le superfici dei denti, comprendendo la pellicola e la microflora orale della placca (Featherstone 2004). Le modificazioni di questo sistema sono ben conosciute e riassunte nella Tab. 2-1. La Fig. 2-1 rappresenta una panoramica delle dinamiche dei processi cariosi (Featherstone 2004). Con questa miglior comprensione della patologia, si crea l’opportunità di promuovere le terapie “preventive” che incoraggiano la remineralizzazione delle lesioni non cavitate trasformandole in lesioni inattive e preservando la loro struttura dentale, la funzione e l’estetica. Punto centrale di questa visione è l’abilità di individuare le lesioni cariose al loro insorgere, quantificare correttamente il grado di perdita di minerali, e garantire il miglior intervento possibile (al-Khateeb et al. 1997; Amaechi e Higham 2001). Il fallimento nell’individuazione di queste lesioni, rendendole identificabili solo quando raggiungono lo smalto in profondità

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

29

30  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 2.1 Rischi e fattori modificabili per la carie Fattori di rischio primari Saliva

    1. validità delle ghiandole salivari minori nella produzione di saliva     2. consistenza della saliva a riposo (non stimolata)     3. pH della saliva non stimolata     4. quantità flusso salivare stimolato     5. capacità tampone della saliva stimolata

Dieta

Fluoro

    6. numero di occasioni di consumo di zuccheri per giorno     7. numero di occasioni di consumo di cibi acidi per giorno     8. esposizioni passate e presenti

Biofilm orale

    9. pigmentazioni differenziali 10. composizione 11. attività

Fattori modificabili 12. stato di salute orale passato e presente 13. stato di salute generale passato e presente 14. compliance per l’igiene orale e consigli nutrizionali 15. stile di vita 16. stato socio-economico

o sono oramai giunte allo stadio di cavitazione, ha dato ben pochi risultati per quanto concerne le terapie di remineralizzazione. Si può anche asserire che gli operatori hanno spesso evitato di intraprendere la via della prevenzione perché la sua efficacia non può essere facilmente monitorata. Da qui, l’abilità di monitorare le lesioni iniziali e determinare se si siano arrestate o stabilizzate, è fondamentale per assicurare che la prevenzione effettiva sia diventata una pratica comune per l’odontoiatria generale. Un range di nuovi sistemi per l’identificazione ed il controllo sono già disponibili o lo saranno a breve. Queste tecnologie sono combinate con delle tecniche di esaminazione visiva molto più rigorose ed hanno scatenato un interesse considerevole nel Sistema Internazionale per l’Individuazione e Identificazione della Carie (ICDAS) (Ismail et al. 2007; Ismail et al. 2008). I sistemi descritti in questo capitolo sono utilizzati per l’individuazione della carie e non per la sua diagnostica e questa è una distinzione ben netta. La diagnosi è un processo decisionale del professionista che all’inizio dovrebbe essere basata sull’identificazione della lesione e solo successivamente sulla valutazione del rischio di carie, includendo il numero di carie presenti, il passato numero di carie avute, la dieta, l’assenza o la presenza di condizioni favorevoli o non favorevoli che potrebbero essere modificate (flusso salivare, conta del numero di mutans presenti, igiene orale), ed aspetti qualitativi della malattia quali il colore e la sede della lesione (Kidd 1998). Questi sistemi

Figura 2-1 Ciclo della demineralizzazione e remineralizzazione per le carie dello smalto. Adattato da McIntyre 2005, con il premesso della Knowledge Books and Software.

L’individuazione e la diagnosi di carie  31

D4 Lesioni nella polpa + Lesioni individuabili clinicamente in dentine (aperte e chiuse)

+ Lesioni cliniche limitate allo smalto Considerato “caries free” alla soglia D3

Soglia usata nella epidemiologia classica (esami di ricerca)

D3

D3 D2

+ Lesioni cliniche con superfici “intatte”

Soglia usata in molti esami di ricerca e pratica clinica (= D3 + smalto)

D1

+ Lesioni individuabili solo con mezzi diagnostici tradizionali + Lesioni iniziali subcliniche in uno stato dinamico di progressione/regressione

D1 D1 + mezzi diagnostici usati in sperimentazioni e pratica clinica Possibile nuova soglia ottenibile con nuovi mezzi diagnostici tradizionali

Figura 2-2 L’”iceberg” della carie e l’influenza dei sistemi di rilevamento. Modificato da Pitts 2001, con il permesso della American Dental Education Association.

per l’identificazione hanno quindi lo scopo di facilitare il processo diagnostico aumentando le possibilità di identificazione e permettendo una quantificazione del numero di lesioni presenti. Il solo esame clinico visivo, che è l’esame identificativo più utilizzato, è sicuramente di natura soggettiva. La valutazione di alcune caratteristiche quali colore e l’aspetto sono di per sé qualitative. Queste valutazioni possono essere utili per fornire alcune informazioni sulla severità della malattia, ma tendono ad essere inefficaci per una vera quantificazione della malattia (Maupomé e Pretty 2004a). Inoltre la loro soglia di individuazione ha dei limiti e specialmente le lesioni non cavitate ma solamente limitate al livello dello smalto, hanno scarse possibilità di essere individuate precocemente. È difatti questa la possibilità offerta al clinico da parte di questi sistemi, di individuare e/o quantificare precocemente le lesioni cariose. Pitts offre una descrizione visiva dei benefici che si hanno con una precoce individuazione di carie (Pitts 2001). Usando la metafora dell’iceberg, si può vedere come i metodi tradizionali per l’individuazione della carie diano un gran numero di carie non diagnosticate (Fig. 2-2). Esistono varie argomentazioni sul significato clinico di queste lesioni, le quali, per alcuni Autori, non progrediranno mai, o solo in minima parte, in lesioni cariose più severe, ma è indiscutibile affermare che anche le lesioni che finiranno per interessare la polpa dentale sono iniziate con una lesione incipiente.

Da qui si può stabilire che maggiore sarà la sensibilità dell’apparecchio usato per l’individuazione della carie, maggiore sarà la possibilità di riscontare carie. Inoltre l’uso di queste apparecchiature permetterà di identificare tutte le lesioni che necessitano di terapia remineralizzante (Pitts 1997). Quando si deve stabilire l’efficacia di queste metodiche, si fa generalmente affidamento agli standard tradizionali di misurazione offerti dalla scienza diagnostica: vale a dire, la specificità, la sensibilità, l’area sotto la curva di ROC, e la correlazione con il vero (dove vero è il vero stato di malattia, stabilito attraverso un “gold standard”). L’affidabilità e la riproducibilità del test può essere stabilita usando sia la correlazione intra-classi o le coefficienti kappa sulla base della natura metrica (continua o ordinale) (Pretty e Maupomé 2004a e Pretty e Maupomé 2004b). I nuovi sistemi diagnostici sono basati sulla misurazione di un segno fisico, vale a dire misurazioni surrogate del processo carioso. Esempi di questi segni visivi sono l’uso dei raggi X, luce visibile, luce del laser, corrente elettrica, ultrasuoni e le possibili ruvidità sulla superficie dentale (Verdonschot 2003). Perché un dispositivo per l’identificazione della carie funzioni, dev’essere in grado di iniziare e ricevere il segnale ed essere in grado di interpretare la forza del segnale stesso in modo coerente. La Tab. 2-2 mostra i principi fisici e i sistemi di identificazione che li applicano (Verdonschot 2003).

32  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 2-2 Metodi di rilevamento della carie basati sugli standard fisici. Modificato da Angmar-Mansson, Al-Khateeb et al. 1998 Standard fisico

Applicazione nel rilevamento delle carie

Raggi X

Radiografia digitale a sottrazione Ingrandimento immagini digitali Transilluminazione a fibre ottiche (FOTI) Fluorescenza quantitativa luce-indotta (QLF) Immagini digitali con transilluminazione a fibre ottiche (DiFOTI) Misurazione fluorescenza laser (DIAGNOdent) Misurazione conduzione elettrica (ECM) Misurazione impedenza elettrica Individuazione ultrasonica delle carie

Luce visibile

Luce laser Corrente elettrica Ultrasuoni

Vale la pena valutare i vari sistemi tradizionali per l’identificazione della carie e questi sono rappresentati in termini di specificità e sensibilità nelle Figg. 2-3 e 2-4. La Fig. 2-3 mostra l’efficacia del metodo incurante della severità della lesione, la Fig. 2-4 rappresenta gli stessi dati confinati alla lesione dello smalto. Questi dati sono basati su una bellissima revisione sistematica di Bader (Bader et al. 2001) che limitò la valutazione degli studi solamente a quelli che usavano una validazione istologica. Però, mentre il risultato della diagnostica è reale fuori da qualsiasi dubbio, questi esperimenti erano condotti in vitro, e la loro attua-

zione nella pratica clinica non sembra molto efficace. Una superficiale valutazione dei valori ci indica che, mentre la specificità è adeguata, i valori della sensibilità ottenuti con la metodologia tradizionale sono insufficienti, e molti risultano significativamente inferiori. Vale a dire, una scommessa offrirebbe le stesse possibilità di individuazione o addirittura meglio. Questi grafici servono ad illustrare il reale bisogno di mezzi identificativi che siano oggettivi, quantitativi, sensibili e capaci di monitorare nel tempo una lesione incipiente. Questo monitoraggio longitudinale è molto importante, specialmente per valutare il trattamento delle lesioni cariose iniziali. I paragrafi successivi descrivono quei sistemi con un potenziale tale che possano essere utili ai clinici ed ai ricercatori per monitorare lo stato di mineralizzazione in termini metrici continuativi del suo aumento di sensibilità ed obiettività.

I sistemi identificativi basati sul solo esame clinico visivo Sebbene gran parte di questo capitolo sia dedicata alla tecnologie per l’identificazione della carie, non bisogna dimenticare che la maggior parte dei dentisti usa ancora l’esame clinico visivo per individuare le lesioni cariose. L’uso dell’ispezione tattica associata all’esame visivo, molto usato negli Stati Uniti d’America, non è raccomandato, perché il sondaggio continuo di una lesione può causarne la cavitazione. L’uso di uno specillo non appuntito, ideale per il sondaggio parodontale, può andar bene

Figura 2-3 Efficacia dei sistemi tradizionali per il rilevamento della carie su lesioni di ogni grado. Da Bader et al. 2001.

L’individuazione e la diagnosi di carie  33

Figura 2-4 Efficacia dei sistemi tradizionali per il rilevamento della carie sulle lesioni limitate allo smalto. Da Bader et al. 2001.

per individuare le differenze nelle ruvidità della superficie. All’inizio degli anni 2000, un gruppo di esperti della carie pensò che ci fosse il bisogno di sviluppare un nuovo indice visivo per le carie, utilizzabili in più campi, dall’epidemiologia alla pratica quotidiana. Dalla creazione di questo indice, si passò all’idea di sviluppare un sistema per gestire le carie, dove venivano considerati come parametri, lo stato della lesione ed i fattori di rischio del paziente. Quest’idea raccolse molti consensi e venne creato l’International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) (Pitts 2004). L’iterazione corrente è chiamata ICDAS II ed ha codici che valutano sia l’integrità delle superfici sia le lesioni occlusali. Il sistema ICDAS si basa su di un’attenta valutazione della dentizione dopo aver deterso ed asciugato le superfici (sebbene le lesioni codice 1e codice 2 richiedono un’esaminazione da bagnato e da asciutto per evitare discriminanti). Le lesioni iniziali sono codificate da 1 a 3 e sono proprio queste le lesioni prese principalmente in esame per un intervento preventivo (Ismail et al. 2007; Ismail et al. 2008). La fondazione ICDAS ha lavorato molto per promuovere questo sistema ed esiste un training online con accesso gratuito per imparare. Il website offre esempi per ciascun tipo di lesione ed il training è disponibile in 4 lingue. Incoraggiamo i nostri lettori ad accedere al sito da questo indirizzo e documentarsi su questo sistema http://icdas.smile-on.com/. Ci sono sempre più evidenze che l’ICDAS sia un sistema affidabile e molto utile per identificare le lesioni precoci (Braga et al. 2009a; Braga et al. 2009b; Diniz et al. 2009; Agustsdottir et al. 2010). Attualmente si sta lavorando per

implementare questo sistema nella pratica quotidiana e sviluppare nuove protocolli correlati alla codifica delle lesioni. Comunque come già detto nel capitolo introduttivo, esistono due componenti per far si che questo sistema funzioni sulla base della routine lavorativa odontoiatrica: la prima è l’abilità ad identificare le lesioni e la seconda è l’abilità a monitorare le stesse nel tempo. Attualmente non esistono dati sufficienti per determinare se i codici ICDAS sono abbastanza sensibili per supportare il monitoraggio delle lesioni nel tempo. Ad esempio, è possibile che una lesione raddoppi in volume (o severità) ma rimanere sempre con lo stesso codice? La ricerca sta lavorando proprio per questo e sono stati fatti degli sforzi per comparare l’ICDAS con altri metodi esistenti per l’identificazione delle carie. Tralasciando questo limite temporale, il metodo ICDAS è di grande supporto per i clinici che vogliono sviluppare un approccio rigoroso all’esaminazione della carie ed includerla come parte integrante durante le visite con i loro pazienti (Ferreira Zandonà et al. 2010).

I sistemi di identificazione basati sull’uso di misurazioni con la corrente elettrica Ogni materiale possiede una propria carica elettrica. Difatti, quando la corrente attraversa una sostanza, le proprietà della sostanza stessa stabiliscono il grado di conduzione della corrente. Le condizioni in cui il materiale è conservato o i cambiamenti fisici nella struttura del materiale avranno perciò conseguenze sulla corrente. I materiali biologici non sono da meno, e la concentrazione dei fluidi e degli elettroliti contenuti in questi materiali influi-

34  Odontoiatria Preventiva Integrata

(a)

(b)

(c)

(d)

Figura 2-5 Dispositivo ECM (versione 4) e la sua applicazione clinica. (a) l’unità ECM, (b) il manipolo ECM, (c) la tecnica di misurazione sito-specifica, (d) la tecnica di misurazione superficie-specifica.

scono notevolmente sulla conduttività (Ekstrand et al. 1998). La dentina, per esempio, ha maggior conduttività dello smalto. Nei sistemi dentali generalmente si usa una sonda, dove passa la corrente, un substrato, cioè il dente, ed un contro-elettrodo, cioè una barretta di metallo che viene fatta tenere in mano dal paziente. Le misurazioni possono essere rilevate sia dallo smalto che dalle superfici dentinali esposte (Verdonschot et al. 1995). Nel modo più semplicistico, si può affermare che la carie sia un processo risultante da un aumento di porosità dei tessuti, sia che si tratti di smalto oppure che si tratti di dentina. Questa aumentata porosità è dovuta ad un maggior contenuto di fluidi rispetto ai tessuti duri e la differenza è rilevata dalla misurazione elettrica che rileva un minor resistenza elettrica o impedimento.

Monitoraggio elettrico per le carie (ECM) Il dispositivo ECM usa un’alimentazione a corrente singola alternata con frequenza fissa, che misura le resistenza di massa dei tessuti del dente (Longbottom e Huysmans 2004) (vedi Fig. 2-5). Questo può essere applicato su qualsiasi sito o superficie. Quando si misurano le proprietà elettriche di un particolare sito del dente, la sonda ECM è applicata direttamente sul sito, generalmente una fessura, e si procede alla misurazione. Durante il ciclo di misurazione che dura 5 secondi, viene sparata aria compressa dalla punta della sonda generando una raccolta dati in un determinato periodo di tempo, definito processo di asciugatura, che offre utili informazioni per definire la lesione. Un esempio dato è mostrato nella Fig. 2-6. Sebbene sia generalmente accettato che un aumento di porosità è dovuto alla presenza di carie e che questa sia responsabile del meccanismo d’azione dell’ECM, ci sono

L’individuazione e la diagnosi di carie  35 70,000

60,000

50,000

kOhm

40,000

30,000

20,000

Lesione 1 Lesione 2

Controllo

10,000

0

1

51

101 151 Tempo in millisecondi

201

251

Figura 2-6 Dimostrazione di un profilo ECM ottenuta da una lesione radicolare primaria in vitro con indicazione dei siti valutati.

da considerare alcuni punti (Longbottom e Huysmans 2004): 1. Le misurazioni elettriche delle lesioni cariose misurano anche il volume dei pori, e se si, misurano il volume totale dei pori o parte di esso, forse rilevando solo la porzione più superficiale? 2. Le misurazioni elettriche misurano la profondità dei pori? Se si, cosa succede se durante la remineralizzazione, vengono remineralizzati sono gli strati più superficiali lasciando una porosità al di sotto? 3. La complessità morfologica dei pori può essere un fattore di misurazione della conduttività? Ci sono anche un numero di fattori fisici che influenzano i risultati della ECM. Ad esempio, la temperatura del dente, lo spessore del tessuto e l’idratazione dei materiali (poiché non bisognerebbe asciugare il dente prima di testarlo) e la superficie da esaminare (Huysmans et al. 2000; Longbottom and Huysmans 2004). Esiste un’eccellente revisione fatta da Huysmans nel 2000 proprio sull’uso della ECM che raggruppa una serie di studi sulla sua validazione. Non è stato possibile completare una meta-analisi di questi dati, poiché gli aspetti degli studi, quali l’uso di diverse apparecchiature,

i cut-off, i supporti di memorizzazione e i tipi di denti presi in esame erano troppo diversi per fare delle comparazioni. Un riepilogo delle sue scoperte è riportato nella Tab. 2-3, dimostrando un range di area sotto la curva (AUC) che va dal buono all’eccellente, con la sola eccezione delle superfici dei premolari, quando venivano valutate al livello di D1 (le lesioni limitate allo smalto). I valori della sensibilità e della specificità sono state raccolti dai vari studi. Le misurazioni sito-specifiche erano rispettivamente 74,8 (± 11,9) per la sensibilità e 87,6 (±10) per la specificità, mentre le misurazioni superfici-specifiche erano 63 (± 2,8) e 79,5 (± 9,2). La minor efficacia delle misurazioni superficie-specifiche ha fatto si che queste aree non fossero prese in considerazione nella ricerca, facendo in modo che si valutassero solo le misurazioni sito-specifiche. La riproducibilità di questo dispositivo è stata validata in molte pubblicazioni ed è stata valutata da buona ad eccellente con entrambe le tecniche di misurazione. La correlazione tra i coefficienti di classi per i siti specifici era 0,76 e 0,93 per le superfici-specifiche (Huysmans et al. 1998). È importante notare che queste cifre così alte sono state ottenute con l’uso del dispositivo in un laboratorio, dietro controllo costante. Necessitano altri studi in vitro del dispositivo prima che si possa passare agli studi

36  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 2-3 Le aree ROC ECM sotto la curva ROC-AREA

Soglia Diagnostica

Tipo di dente

Misurazione superficie o sito-specifica

Studio

0.82 0.80 0.84 0.82 0.80 0.67 0.94 0.79

D1 D1 D3 D3 D1 D1 D3 D3

Premolare Molare Premolare Molare Premolare Premolare Premolare Molare

Sito specifico Sito specifico Sito specifico Sito specifico Superficie-specifico Superficie-specifico Superficie-specifico Superficie-specifico

(Rock and Kidd 1988) (Ricketts, Kidd et al. 1997) (Rock and Kidd 1988) (Verdonschot, Wenzel et al. 1993) (Huysmans, Longbottom et al. 1998) (Huysmans, Longbottom et al. 1998) (Huysmans, Longbottom et al. 1998) (Pereira, Huysmans et al. 1999)

Figura 2-7 Valori ECM su carie radicolari da uno studio con alte e basse concentrazioni di dentifricio al fluoro. I valori di ECM in aumento si relazionano alla riduzione nella porosità e ad un aumento della resistenza elettrica.

per il monitoraggio longitudinale delle lesioni. Ad esempio, alcuni Autori sostengono che i limiti di approvazione possono arrivare fino a ±580 KΩ per le misurazioni superfici-specifiche. Se il range per le superfici occlusali va da 100-5000 KΩ allora questo potrebbe essere un sostanziale margine di errore (Ekstrand et al. 1997). È stata compiuta una sperimentazione clinica usando il dispositivo ECM sulle carie radicolari ottenendo risultati più che soddisfacenti e portando così a pensare che la dentina sia un tessuto più indicato su cui utilizzare l’ECM. Lo studio ha valutato gli effetti di un dentifricio con 5000 ppm di fluoro contro un dentifricio con 1100 ppm di fluoro, sperimentato su 201 soggetti aventi almeno una carie radicolare. Dopo 3 e 6 mesi erano riscontrabili differenze statistiche nei due gruppi dove il gruppo con mag-

gior fluoro mostrava una maggior capacità alla remineralizzazione se confrontato con l’altro gruppo con minor fluoro (Baysan et al. 2001) (vedi Fig. 2-7). Questa rappresenta una buona evidenza scientifica per dimostrare che l’ECM è capace di monitorare longitudinalmente e i clinici possono usare il dispositivo per monitorare tentativi di remineralizzazione e quindi possono potenzialmente arrestare le lesioni cariose radicolari nei loro pazienti (Baysan et al. 2001). Un’altra applicazione di monitoraggio elettronico delle carie consiste nell’uso del Electrical Impedance Spectroscopy (EIS) (spettroscopia elettrica dell’impedenza). A differenza dell’ECM che usa una frequenza fissa a 23 Hz, l’EIS esegue una scansione in un raggio di frequenze elettriche fornendo informazioni sulla capa-

L’individuazione e la diagnosi di carie  37

Figura 2-8 Comparazione di radiografie digitali normali e ottimizzate: (a) radiografia digitale, (b) radiografia ottimizzata dove si può vedere chiaramente la lesione interprossimale tra il primo e il secondo premolare.

(a)

cità e sull’impedenza (Huysmans et al. 1996). Questo fatto offre un nuovo potenziale per analisi più dettagliate che possono essere compiute sulla struttura del dente, includendo anche la presenza e la misurazione delle carie presenti (Longbottom e Huysmans 2004). Un dispositivo commerciale semplificato, chiamato CarieScan, è attualmente disponibile sul mercato (www.cariescan.com/) (Longbottom et al. 2009). Sebbene esitano molti articoli che parlano della tecnologia e teoria che esistono dietro il suo funzionamento, il suo utilizzo e la sua utilità nella pratica quotidiana necessitano di ulteriori approfondimenti.

Tecniche radiografiche Radiografia digitale La radiografia digitale si è dimostrata essere una grande potenzialità nel campo della diagnostica delle radiografie dentali, specialmente per quanto concerne la radiografia per sottrazione. Una radiografia digitale (o radiografia tradizionale successivamente digitalizzata) è composta da un determinato numero di pixel. Ogni pixel ha un valore tra 0 e 255, dove 0 è il nero e 255 è il bianco. I valori nel mezzo rappresentano tutte le sfumature di grigio, che possono essere velocemente visualizzate poiché la radiografia digitale ha un potenziale di 256 livelli di grigio ed ha una risoluzione notevolmente inferiore rispetto alla radiografia tradizionale che contiene invece milioni di livelli di grigio. Questo porterebbe a pensare che la radiografia digitale sia meno affidabile per la diagnostica rispetto alla radiografia tradizionale. E la ricerca ha confermato questo fatto, dove la specificità e la sensibilità delle radiografia digitale sono inferiori rispetto alla radiografia tradizionale, quando si tratta di individuare le piccole lesioni interprossimali (Verdonschot et al. 1992). Ma la radiografia digitale è in grado di offrire un miglioramento delle immagini essendo possibile applicare un range di algoritmi, alcuni dei quali riescono ad aumentare i bianchi alla fine della scala del grigio (come per Rayleigh e la probabilità algoritmica iperbolica) ed altri i neri alla fine della stessa scala (funzione iperbolica della radice al cubo). Quando viene valutato il migliora-

(b)

mento di queste radiografie, la loro definizione non è da meno rispetto alla radiografia convenzionale (Verdonschot et al. 1999) con valori di 0,95 (sensibilità) e 0,83 (specificità) per le lesioni prossimali. Vedi Fig. 2-8 per avere un esempio di questa miglioria. Quando si valutano queste scoperte, bisogna sempre tenere a mente che le radiografie digitali necessitano di una dose radiogena inferiore ed offrono sicuramente benefici nel campo della diagnostica. Inoltre le radiografie digitali possono essere archiviate e replicate con facilità. Radiologia per sottrazione Come descritto precedentemente, l’uso delle radiografie digitali offre delle opportunità per il miglioramento delle immagini, l’elaborazione e la manipolazione. Una delle tecnologie più promettenti da questo punto di vista è sicuramente la radiologia per sottrazione, già largamente presa in considerazione per la valutazione delle carie e della perdita d’osso in studi di natura parodontale (White et al. 1999). La premessa di base della radiografia per sottrazione è che due radiografie dello stesso oggetto vengono comparate usando i loro valori di pixel. Se le immagini sono state rilevate con un sistema di stabilizzazione geometrica (ad esempio usando un centratore bite-wing) o si è usato un software in grado di registrare insieme le due immagini, allora sarà possibile notare le differenze esistenti in termini di valori di pixel dello stesso oggetto (Wenzel et al. 1993). Difatti vengono sottratti i valori dei pixel della prima immagine da quelli della seconda immagine. Se non ci sono cambiamenti sarà dato un valore 0 al risultato; ogni valore diverso da 0 sarà attribuibile ad una variazione per la progressione o la regressione della demineralizzazione. Le immagini per sottrazione quindi enfatizzano questo aspetto e la sensibilità è sicuramente aumentata. Da quanto appena detto è chiaro che le immagini devono essere perfettamente allineate, o quanto più possibili vicino alla perfezione. Ogni discrepanza nel loro allineamento darebbe dei pixel modificati e quindi non attendibili poiché verrebbero interpretati come un cambiamento (Ellwood et al. 1997). Molti studi hanno dimostrato quanto sia efficace questo

38  Odontoiatria Preventiva Integrata

(a)

Figura 2-9 Esempio di sottrazione tra due bite-wing digitali: (a) radiografia che mostra una lesione prossimale sulla superficie mesiale del primo molare, (b) radiografia di controllo effettuata dopo 12 mesi, (c) le differenti aree tra le due pellicole sono mostrate in nero e in questo caso la lesione prossimale è diventata molto più radiotrasparente ed ha pertanto progredito.

(b)

(c)

sistema, con risultati impressionanti per quanto concerne le carie primarie e secondarie. Comunque non è un sistema che ha avuto molto successo in campo pratico, presumibilmente per il bisogno di allineare le immagini perfettamente. Recenti scoperte nel campo dei software sono riuscite ad allineare le immagini con risultati discreti e permetterne la sottrazione (Ellwood et al. 1997). Questo potrebbe facilitare l’impiego di questa tecnologia nella routine quotidiana dove gli algoritmi necessari per l’allineamento sarebbero introdotti nei software usati per sviluppare le radiografie digitali. Un esempio di sottrazione è riportato nella Fig. 2-9.

(a)

Tecniche visive avanzate Transilluminazione a fibre ottiche (FOTI e DiFOTI) L’ispezione visiva della carie si basa sul fenomeno della dispersione della luce. Lo smalto integro è costituito da cristalli modificati di idrossiapatite densamente compattati che creano una struttura quasi trasparente. Il colore dei denti, ad esempio, è largamente influenzato dalla gradazione della dentina sottostante. Quando lo smalto è disgregato, come in presenza di demineralizzazione, i fotoni della luce entranti vengono disseminati (cioè cambiano direzione senza perdere energia) e risultano come un’alterazione ottica. Con una luce normale, quella dell’ambiente, apparirà come un’area più bianca - la già citata “white spot” (Choksi et al. 1994). Questo aspetto biancastro sarà maggiore se la lesione viene asciugata, rimuovendo l’acqua dalla lesione porosa. L’acqua ha un indice refrattario simile allo smalto (RI), ma quando questa è eliminata e sostituita dall’aria, e cha un RI molto inferiore rispetto allo smalto, le lesione risulterà molto più visibile. Questo dimostra l’importanza di effettuare un

(b)

Figura 2-10 Esempi di lesioni iniziali prima (a) e dopo (b) l’asciugatura.

esame per valutare la presenza di carie dentali con un campo asciutto e pulito (Cortes et al. 2003) (vedi Fig. 2-10). La transilluminazione a fibre ottiche ha il vantaggio di utilizzare le proprietà ottiche dello smalto e aumentarle usando una luce bianca molto intensa che viene irradiata attraverso una piccola apertura di uno strumento. La luce viene fatta risplendere sul dente e l’effetto della dispersione viene identificato attraverso le ombre nello smalto e nella dentina, inoltre il dispositivo ha l’abilità di

L’individuazione e la diagnosi di carie  39

(a)

(b)

discriminare le lesioni iniziali dello smalto e quelle della dentina (vedi Fig. 2-11). Un ulteriore beneficio del FOTI è che può essere utilizzato per l’individuazione delle carie su tutte le superfici, quindi è particolarmente utile per le lesioni prossimali. La ricerca svolta sull’uso del FOTI è quantomeno polarizzata, soprattutto dopo una recente revisione che ha scoperto che la sensibilità media è solo di 14 e la specificità di 95 quando si tratta di lesioni dentinali occlusali ed invece del 4% e 100% per le lesioni prossimali (Bader et al 2002). Questo risulta in contrasto con altri studi dove era stata registrata una sensibilità del 85% ed una specificità del 99% (Mitropoulos 1995). Molte di queste differenze possono essere spiegate dalla natura della scala ordinale usata per registrare la valutazione visiva soggettiva ed il gold standard usato per la validazione del metodo. Comunque ci si dovrebbe aspettare che il FOTI sia attendibile almeno quanto un semplice esame visivo. Gli ultimi sviluppi nelle scale ordinali per la valutazione visiva, come ad esempio il sistema ICDAS (Pitts 2004), potrebbero rinforzare sicuramente l’impiego del FOTI durante un’esaminazione per l’individuazione della carie. Si presume che l’impiego del FOTI potrebbe consentire un miglioramento nell’individuazione delle carie occlusali (in particolare modo per le lesioni dentinali) come pure facilitare l’individuazione delle carie prossimali (in assenza di radiografie) (Cortes et al. 2003). Come tecnica, il FOTI è sicuramente una scelta ovvia da traslare nella pratica quotidiana, l’equipaggiamento non è costoso, come pure è molto semplice imparare ad utilizzarlo, e la procedura di impiego è veloce. Difatti alcuni studi hanno spinto la sperimentazione del FOTI ottenendo risultati incoraggianti (Davies et al. 2001).

Figura 2-11 Esempi di impiego del FOTI su un dente: (a) visione clinica normale, (b) con il FOTI.

Figura 2-12 Apparecchiatura FOTI.

C’è da dire che la semplicità del FOTI ha anche delle limitazioni: il sistema è più soggettivo che oggettivo, non c’è un output continuo di dati e non è possibile registrare le immagini rilevate con lo strumento. Il monitoraggio longitudinale diventa così complicato e serve una pratica avanzata per saper usare l’apparecchio per questo scopo. Per risolvere alcuni di questi aspetti, si è creato una versione con immagini del FOTI chiamata DiFOTI (Digital Imaging FOTI). Questo sistema include una luce ad alta intensità con inserita una camera con una scala di grigi con una o due teste: una per le superfici lisce, l’altra per le superfici occlusali. Le immagini vengono poi proiettate sul monitor di un computer e possono essere memorizzate e riutilizzate nelle visite successive per fare confronti (vedi Fig. 2-12)

40  Odontoiatria Preventiva Integrata

Il software purtroppo non riesce a quantificare le immagini ottenute e l’analisi rimane sempre nella soggettività visiva dell’esaminatore per quanto concerne la dispersione della luce (Schneiderman et al. 1997).

Tecniche di fluorescenza Fluorescenza con luce visibile (QLF) La fluorescenza quantitativa luce-indotta (QLF) è un sistema a luce visibile che offre l’opportunità di individuare le carie iniziali e successivamente monitorare la loro progressione e/o regressione. Usando due forme di fluorescenza (verde e rossa) si può anche determinare se la lesione è in fase attiva o meno, e predire la probabile progressione di qualsiasi lesione. La fluorescenza è un fenomeno attraverso il quale un oggetto viene eccitato da una particolare lunghezza d’onda della luce e la luce fluorescente (riflessa) ha una lunghezza d’onda più larga. Quando la luce eccitata è in uno spettro visibile, la fluorescenza sarà di diverso colore. Nel caso del QLF la luce visibile ha una lunghezza d’onda di (l) 370 nm che rappresenta l’area blu dello spettro. Il risultato dell’autofluorescenza dello smalto dentale umano è individuato facendo filtrare la luce eccitata usando un filtro di banda l >540 nm con una piccola camera intra-orale. Questo produce un’immagine che è compresa solo nei canali verdi e rossi (il blu viene filtrato fuori) ed il colore predominante dello smalto è il verde (de Josselin de Jong et al. 1995; Ando et al. 1997). La demineralizzazione dello smalto causa una riduzione di questa autofluorescenza. Questa perdita può essere quantificata usando un software che analizza le proprietà e le correla bene alla perdita di minerale avvenuta; r=0,73-0,86 (van der Veen and de Josselin de Jong 2000). Si pensa che la fonte dell’autofluorescenza sia la giunzione enamelo-dentinale (EDJ). La luce eccitata passa attraverso lo smalto trasparente eccitando i fluorofori contenuti nella EDJ. Studi hanno dimostrato che se la dentina sottostante viene rimossa dallo smalto, la fluorescenza è persa, quindi si necessita di una minima quantità di dentina per far si che la fluorescenza avvenga ( van der Veen and de Josselin de Jong 2000). Se invece si diminuirà lo spessore dello smalto, si avrà una maggior intensità di fluorescenza. La presenza di un’area di smalto demineralizzato riduce la fluorescenza per due motivi principali. Il primo è che l’effetto della dispersione sulla lesione darà una minor eccitazione della luce che arriva alla EDJ su quest’area e la seconda è che qualsiasi fluorescenza dalla EDJ è dispersa nella direzione opposta non appena tenta di passare attraverso la lesione. L’equipaggiamento della QLF comprende una scatola luminosa con una lampadina allo xeno ed un manipolo,

di aspetto simile alla telecamera intra-orale (vedi Fig. 2-13). La luce passa nel manipolo attraverso una guida liquida per la luce ed il manipolo contiene un filtro passa-banda (Angmar-Måsson e ten Bosch 2001). Le immagini reali sono trasmesse su di un computer ed il software annesso permette la raccolta dati del paziente e l’archiviazione delle immagini individuali dei denti esaminati. Il QLF può riflettere tutte le superfici dentali ad eccezione delle interprossimali. Nella Fig. 2-14 è riportato un esempio di immagini tratte con il QLF e successivamente montate a creare il sestante anteriore, dimostrando la risoluzione delle carie vestibolari avvenute nel lasso di tempo di un mese dopo supervisione delle manovre di spazzolamento. Una volta catturata l’immagine di un dente, lo step successivo è quello di analizzare ogni lesione presente e valutare quantitativamente lo stato di demineralizzazione del dente Questa operazione si può svolgere usando il software annesso e comporta l’uso di un puntatore per definire l’area di smalto integro attorno alle lesioni individuate. Secondo questa tecnica, il software usa i valori dei pixel dello smalto integro per ricostruire la superficie del dente e successivamente sottrae i pixel considerati facenti parte della lesione. Tutto questo è controllato da una soglia di perdita della fluorescenza, stimata attorno al 5%. Ciò significa che tutti i pixel con una perdita di fluorescenza maggiore al 5% rispetto alla media di smalto integro verranno considerati facenti parte della lesione. Una volta assegnati i pixel come “integri” o “lesionati”, il software calcola la perdita media di fluorescenza, indicata come %DF, ed il totale dell’area della lesione espressa in mm2, alla moltiplicazione di queste due variabili, risulta in un terzo risultato metrico, detto DQ (vedi Fig. 2-15 per un esempio dell’analisi e della lesione riscontrata). Quando si devono esaminare longitudinalmente delle lesioni, il dispositivo QLF usa un sistema di riposizionamento che permette la geometria possibile dell’immagine iniziale di modo che possa essere replicata nelle visite successive. Il QLF è stato usato per individuare un determinato tipo di lesioni. Per le carie occlusali è stata riportata una sensibilità pari a 0,68 ed una specificità pari a 0,70, dati che si comparano molto bene con altri sistemi. Le correlazioni esistenti fino a 0,82 sono state riportate per le metriche del QLF e per la profondità della lesione. Sono state anche considerate le superfici lisce, le carie secondarie e le demineralizzazioni che si verificano attorno ai brackets ortodontici. L’affidabilità di entrambe le fasi del QLF, quindi la cattura dell’immagine e la sua analisi, sono state largamente esaminate e risultate congrue. La correlazione intra-classe dei coefficienti sono state calcolate in 0,96 per

L’individuazione e la diagnosi di carie  41

(a)

(b)

Figura 2-13 Apparecchiatura QLF: (a) L’apparecchiatura QLF con il manipolo e la luce guida, (b) un ingrandimento della telecamera intraorale dotata di specchietto monouso che fa anche da scudo per la luce ambientale.

(a)

(b)

(c)

Figura 2-14 Esempi di immagini con il QLF: (a) un’immagine con una luce bianca di carie iniziali vestibolari sui denti mascellari; (b) un’immagine QLF presa nello stesso momento del punto (a). Si noti il miglior rilevamento delle lesioni come risultato di un aumentato contrasto tra smalto intatto e demineralizzato; (c) sei mesi dopo l’istituzione di un programma di igiene orale le lesioni sono guarite.

42  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 2-15 Esempio di analisi delle lesioni usando il QLF: (a) è identificata una lesione sulla superficie occlusale di un premolare e il perimetro viene posizionato su un dente sano; (b) la ricostruzione dimostra il perimetro corretto di come la superficie adesso risulti omogenea; (c) la lesione “sottratta” viene indicata con colori differenti per indicare la severità della demineralizzazione; (d) l’output quantitativo di questa analisi indicata come una serie di livelli di soglia di fluorescenza.

(a)

(c)

quanto riguarda la cattura delle immagini, 0,93 per analisi dell’intra-operatore e 0,92 per la comparazione delle analisi tra gli esaminatori. Ancora una volta, sono dati che ben si comparano con altre metodiche. Il sistema QLF offre altri benefici oltre a quelli per l’identificazione e valutazione di una lesione iniziale. Le immagini prese possono essere archiviate e trasmesse, ad esempio se bisogna rinviare il paziente a dei colleghi, e le immagini stesse possono essere usate per motivare il paziente per quanto riguarda la prevenzione. Per quello che concerne la ricerca clinica, l’abilità di analizzare le lesioni aumenta la capacità di legittimazione nei processi, permettendo ad esempio, il ripetersi delle analisi svolte da un terzo professionista. Il QLF rappresenta una delle migliori tecnologie per l’individuazione della carie al momento disponibili sul mercato, sebbene necessiti ulteriore ricerca per dimostrare la sua capacità di monitorare correttamente i cambiamenti delle lesioni in un determinato periodo di tempo. C’è un sempre maggiore interesse nella fluorescenza rossa, e sebbene questo possa essere o meno un indicatore di attività della lesione, necessita di ulteriori studi a proposito.

Fluorescenza Laser - DIAGNOdent Lo strumento DIAGNOdent, (DD)(KaVo, Germania) è un altro dispositivo che usa la fluorescenza per individuare la presenza di carie. Usando un piccolo laser il

(b)

(d)

sistema produce una lunghezza d’onda di eccitazione di 655nm, che crea una luce rossa. Questa è trasmessa ad una delle due punte intra-orali: una disegnata per i solchi e le fessure, l’altra per le superfici lisce. Entrambe le punte emanano una luce di eccitazione e raccolgono la fluorescenza rilevata. A differenza del sistema QLF, il DD non produce un’immagine del dente, ma proietta un valore numerico su uno dei due display dell’apparecchio. Il primo display mostra la lettura attuale che si sta facendo, il secondo display mostra il valore massimo rilevato durante quell’esaminazione. Una piccola torsione della punta dell’apparecchio crea il reset dei valori rilevati, e permette quindi di procedere le letture su un altro sito, coadiuvata anche da un sistema di calibrazione inserito nel dispositivo (Fig. 2-16). CI sono stati alcuni dibattiti su quello che in effetti viene rilevato dal DD poiché non utilizza i cambiamenti intrinseci a livello della struttura dello smalto, come invece fa il QLF. Questo ha perciò dimostrato l’inabilità del DD in studi in vitro di individuare delle lesioni artificiali. Si pensa invece che il sistema sia in grado di rilevare il grado di attività batterica, supportato dal fatto che la lunghezza d’onda di eccitazione è adatta per indurre la fluorescenza data dalla porfirina batterica, prodotto di scarto del loro metabolismo. Le valutazioni iniziali del dispositivo fanno pensare che potrebbe divenire un buon strumento da utilizzare per scopi clinici. La correlazione con la profondità delle

L’individuazione e la diagnosi di carie  43

Figura 2-16 Il dispositivo DIAGNOdent.

lesioni era evidente a 0,85 e la sensibilità e specificità per le lesioni dentinali erano rispettivamente di 0,75 e 0,96 (Shi et al. 2001). L’affidabilità del dispositivo misurato dal Kappa era di 0,88-0,90 per intra-esaminatore e 0,65-0,73 tra gli esaminatori (Lussi et al. 1999). Ulteriori studi in vitro hanno dimostrato che l’area ROC (receiver operating characteristic) risultava molto più alta (0,96) rispetto alla radiografia convenzionale (0,66) (Shi et al. 2001). Comunque il dispositivo non è privo di confondenti, e come molti altri nuovi dispositivi per l’individuazione della carie, richiede che i denti siano ben puliti ed asciutti. La presenza di macchie, tartaro e placca, e quando usato in laboratorio anche dei supporti di memorizzazione, mostrano che ci sono degli errori di lettura del DD (Shi et al. 2001). Questi confondenti portano ad avere delle letture più alte nei risultati, creando così dei falsi positivi. La letteratura che esiste attorno al DD è stata recentemente sottoposta ad una revisione sistematica (Bader e Shugars 2004). Gli autori hanno trovato che per le carie dentinali il DD riusciva a lavorare molto bene, sebben gli studi presentassero delle grosse eterogeneità tra di loro, ed erano stati tutti fatti in vitro. Gli Autori affermarono che questi risultati non potevano essere estrapolati ed applicati nella pratica quotidiana e che l’apparecchio tendeva a fornire molti falsi positivi rispetto ai sistemi diagnostici tradizionali. La conclusione fu che c’erano ancora troppa poca evidenza scientifica per definire l’uso del dispositivo come un pilastro per la diagnosi di carie nella pratica clinica (Bader e Shugars 2004). Bisognerebbe notare anche che il DD non è mai stato usato in una sperimentazione clinica, quindi non esistono dati in tal proposito indicanti che il sistema possa rilevare una risposta di dosaggio, ad esempio, a seguito di un trattamento al fluoro.

Un nuovo dispositivo DIAGNOdent, chiamato DIAGNOdent a penna è stato lanciato sul mercato nel 2008, e la KaVo ha dichiarato che già 45.000 dentisti lo stanno utilizzando. Basato sulla stessa tecnologia del precedente, in questo la punta della sonda è stata studiata per individuare anche le lesioni interprossimali. La maggior parte della ricerca svolta su questo dispositivo è stata fatta in vitro ed al momento non ci sono prove sufficienti per considerarlo uno strumento indispensabile per l’identificazione ed il monitoraggio delle lesioni, ma può essere sicuramente considerata un’aggiunta alle tecnologie già esistenti (Aljehani et al. 2007; Kuhnisch et al 2007a; Kuhnisch et al. 2007b; Farah et al. 2008; Huth et al. 2008). La popolarità del DD può essere in parte correlata al suo prezzo di mercato, difatti le unità sono vendute ad un prezzo di $ 2000,00, che le rende sicuramente più vantaggiose se paragonate ad altri dispositivi ben più costosi.

Radiometria foto-termale (PTR) Un nuovo sistema esistente sul mercato, chiamato Canary System, è basato sull’uso di livelli combinati di luminescenza e calore rilasciati da un dente dopo essere stato stimolato da un laser. Il sistema è basato sulla teoria che le aree di demineralizzazione risponderanno a questa eccitazione in modi differenti rispetto alle aree integre e quindi si può creare una mappatura delle aree demineralizzate. Un particolare beneficio di questa tecnologia dichiarato dai costruttori è che l’uso del laser a luce pulsata potrà permettere la valutazione della profondità della lesione (Jeon et al. 2204; Jeon et al. 2008). Durante la stesura di questo testo il prodotto era appena stato messo sul mercato e l’Autore non ha avuto l’opportunità di provare il dispositivo e vedere il suo utilizzo. La teoria ha delle fonti in letteratura sia odontoiatrica che biomedica (Jeon et al. 2004) ma la sua efficacia nella pratica quotidiana rimane cosa non nota.

Altre tecnologie ottiche Ci sono altre tecnologie in campo ottico usate per l’individuazione della carie. Questi sistemi sono ancora in fase sperimentale e basati esclusivamente si prove di laboratorio. Comunque alcune di queste potranno poi essere usate in futuro. Esempi possono essere la tomografia coerenza ottica OCT (optical coherence tomography), e l’uso delle immagini ad infra-rossi vicini NIR (near infra-red imaging) (Zakian et al. 2009). L’OCT si è dimostrata in grado di rilevare le lesioni iniziali cariose dello smalto nei denti estratti (Ngaotheppitak et al. 2005) ed anche lesioni radicolari (Amaechi et al. 2004). Come molte altre nuove tecnologie è possibile che le pigmentazioni potranno alterarne

44  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 2-17 Un sommario delle performance diagnostiche (validità e affidabilità) su una gamma di nuovi sistemi per il rilevamento della carie basandosi sulle lesioni D3 in vitro sulle superfici occlusali. Da Pretty 2005.

i risultati rilevati (Hall e Girkin 2004). Il lavoro sugli infrarossi vicini è appena iniziato, ma sembra dare risultati promettenti (Fried et al. 2005). Uno dei vantaggi del NIR è che promettono l’abilità di penetrare attraverso le pigmentazioni ed altresì mitigare questo fattore confondente che crea non pochi problemi nell’individuazione delle carie occlusali. Si stanno svolgendo numerosi lavori e studi per introdurre queste tecnologie in campo clinico e commerciale, ma serve sicuramente più tempo perché vengano anche sottoposte a sperimentazioni cliniche.

studio provò che le misurazioni ultrasoniche effettuate su più di 70 siti prossimali in vitro davano una sensibilità di 1,0 ed una specificità di 0,92 se comparate al gold standard istologico (Ziv et al 1998). Sono state considerate altre validazioni istologiche usando la microradiografia trasversa e gli ultrasuoni (Ng et al. 1988). Un ultimo studio in vivo è stato condotto usando il dispositivo Ultrasonic Caries Detector (UCD) che esaminò 253 siti prossimali e si vantò di avere un miglior risultato diagnostico rispetto alle radiografie fatte con le bite-wings (Bab et al. 1998). Nonostante queste scoperte incoraggianti, non esiste altra ricerca in tal proposito, e la ricerca presente è solo a livello di abstracts.

Tecniche ad ultrasuoni L’uso degli ultrasuoni per il rilevamento delle carie è stato suggerito per la prima volta ben più di 30 anni fa, sebbene gli sviluppi in questo campo siano stati molto lenti. Il principio dietro questa tecnica è che le onde sonore possono passare attraverso gas, liquidi e solidi e attraverso i legami di queste forme (Hall e Girkin 2004). Le immagini dei tessuti possono essere acquisite raccogliendo le onde sonore riflesse. Per far si che le onde sonore raggiungano il dente, devono passare prima attraverso un meccanismo di appaiamento, vale a dire acqua e glicerina, che va bene per un’applicazione clinica (Hall e Girkin 2004). Sono stati fatti numerosi studi sull’uso degli ultrasuoni ottenendo diversi risultati. Uno studio riferiva che un dispositivo ad ultrasuoni poteva discriminare tra una lesione interprossimale cavitata ed una non cavitata (Matalon et al. 2007). Un altro

Conclusioni In questo capitolo sono stati presi in considerazioni differenti sistemi per l’individuazione della carie. Un sommario delle loro prestazioni è riportato nella Fig. 2-17. Il modello di carie dentali sta cambiando, con un aumento dell’incidenza delle carie occlusali, specialmente nei bambini più piccoli, dove la prevenzione avrebbe i maggiori benefici. Questo cambiamento ha fatto si che i mezzi diagnostici tradizionali quali le bitewings si dimostrano meno utili per i protocolli diagnostici dei clinici. Alte concentrazioni di vernici al fluoro hanno dimostrato di essere in grado di arrestare la lesione iniziale (Weintraub 2003; Weintraub et al. 2006), ma spesso i metodi tradizionali di individuazione sono

L’individuazione e la diagnosi di carie  45

troppo poco sensibili per consentire il miglior utilizzo di questi prodotti. Le sperimentazioni cliniche sulla carie coinvolgono migliaia di soggetti in periodi che durano molti anni e alla lunga i prodotti non sono più attuabili. Per tutti questi motivi sussiste un gran bisogno di sistemi per l’individuazione e la quantificazione di carie per aumentare le capacità diagnostiche dei clinici. Le evidenze scientifiche a supporto di ognuno di questi sistemi è attualmente limitata, spesso limitata alla natura in vitro degli studi oppure come risultato fallimentare dell’approccio di standardizzazione dello studio rendendo così impossibile la meta-analisi. Il Cochrane Oral Health Group sta attualmente valutando una serie di revisioni sistematiche, esaminanti l’efficienza di sistemi dentali diagnostici, ma è chiaro che i limiti in vivo delle evidenze stesse, e il range dei risultati ottenuti, richiede un’interpretazione molto cauta. Comunque possiamo affermare con una certa sicurezza che i sistemi permettono un’individuazione precoce delle lesioni dello smalto, e i sistemi quali il QLF ed il DiFOTI permettono l’archiviazione di queste immagini che possono essere così rivalutate nel tempo, e così affermare che costituiscono un valido supplemento o addirittura sostituzione di altri sistemi diagnostici usati da maggior tempo. Offrono una miglior efficienza diagnostica, una miglior cura del paziente, includendo probabilmente anche gli aspetti legali. Si sta verificando un cambio nel paradigma odontoiatrico, muovendosi da un campo prettamente chirurgico ad uno prettamente medico. Le prove sono descritte in questo capitolo, dal riuscire ad identificare le lesioni iniziali e quindi a intraprendere delle terapie di remineralizzazione e monitorare i risultati ottenuti. Infatti è stata proprio la capacità di riuscire a monitorare longitudinalmente le lesioni a favorire il successo di dispositivi quali il DIAGNOdent. L’avvento di ausiliari odontoiatrici che possono prendersi cura di un sempre maggior numero di procedure enfatizzano il ruolo di leader del dentista nel team odontoiatrico, poiché solo a lui è permesso di effettuare una diagnosi, e tutti questi dispositivi descritti ne aumentano le capacità diagnostiche. Effettuare la giusta decisione sulla presenza o assenza di una lesione sul suo grado di severità e se è correlata ad aspetti socio-comportamentali del paziente, i rischi e i fattori modificabili, continueranno ad essere di pertinenza dell’odontoiatra.

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3 La diagnosi di malattia parodontale Jim Yuan Lai

Il parodonto è costituito da un gruppo di tessuti atti al supporto del dente. I tessuti sono la gengiva, la mucosa alveolare, il cemento, il legamento parodontale e l’osso alveolare e di supporto (American Academy of Periodontology 2001). Le relazioni dinamiche tra questi tessuti ed il dente creano un complesso che svolge diverse funzioni tra cui la masticazione, il parlare e l’estetica. Queste interrelazioni possono però portare lo svilupparsi di malattie parodontali. Una porzione del dente è esposta agli agenti esterni mentre il resto è al di sotto ben protetto dal tessuto e proprio per questa relazione, la colonizzazione batterica può avvenire su molte superfici che sono a contatto con i tessuti parodontali.

Il parodonto sano Lo scopo di questo paragrafo è di identificare e rivedere gli aspetti principali di un parodonto sano, sebbene l’intento non sia quello di fornire una revisione completa delle componenti anatomiche e istologiche del parodonto. Le funzioni primarie di questo apparato sono correlate all’ancoraggio del dente ed alle sue percezioni sensoriali. La relazione dinamica esistente tra parodonto e dente permette al dente di rimanere ancorato alle ossa mascellari mentre è sottoposto a delle forze masticatorie ed inoltre il parodonto è responsabile delle percezioni sensoriali derivanti dalla pressione esercitata sui denti. L’osso alveolare ed il processo alveolare I principali tessuti deputati all’ancoraggio del dente sono le fibre gengivali e le fibre del legamento parodontale che connettono il cemento all’osso alveolare. Il processo alveolare è quella porzione di osso che ospita il dente ed è connesso all’osso mascellare sottostante. La formazione

del processo alveolare dipende dall’eruzione del dente. Se il dente non erompe, non esiste neanche il processo alveolare. Il processo alveolare si espande dal piatto corticale esterno, detto anche osso spongioso, che è costituito da osso trabecolare, ed un piatto corticale interno che è a contatto con il dente, detto osso alveolare (Fig. 3-1). Radiograficamente l’osso alveolare è identificato dalla lamina dura, (Fig. 3-2). Dopo aver estratto un dente, l’osso alveolare scompare. È costituito da due componenti il piatto cribriforme e l’osso compatto. Il piatto cribroso o cribriforme, è osso corticale con delle perforazioni dalle quali passano i vasi sanguigni ed i nervi che vanno dallo spazio della matrice ossea al legamento parodontale. L’osso compatto è la componente più interna dell’osso alveolare a contatto del dente ed è la sede dei principali fasci di fibre collagene del legamento parodontale (Nanci 2008). La cresta alveolare si forma nel punto dove l’osso corticale esterno incontra l’osso alveolare. Nelle prime tre fasi dell’eruzione passiva, uno studio istologico basato sulle mascelle umane ha evidenziato che la distanza tra la giunzione enamelo-cementizia e la cresta alveolare va da uno 0,04 a 3,36 mm, 0,35 a 5,00 mm e 0,88 a 3,20 mm (Gargiulo et al. 1961). Comunque, radiograficamente, si è stabilito che non si parla di perdita d’osso se la cresta alveolare è a meno di 2 mm dalla giunzione enamelocementizia (Hausmann et al. 1991). La presenza radiografica di una lamina crestale dura è considerato un buon indicatore per un parodonto sano. D’altro canto, l’assenza della lamina dura non indica una buona predicibilità per la progressione parodontale (Rams et al. 1994). L’osso è vascolarizzato dai vasi sanguigni che scorrono all’interno degli osteoni o sistema Haversiano, che

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

49

50  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 3-1 Caratteristiche del parodonto [osso alveolare (blu), cemento (marrone)].

Lamina dura crestale intatta

Giunzione amelocementizia Cresta alveolare

Lamina dura

Figura 3-2 Caratteristiche radiografiche del parodonto.

contiene inoltre delle cellule progenitrici indifferenziate che possono poi differenziarsi in osteoblasti. L’osso è sottoposto ad un continuo rimodellamento regolato da un delicato equilibrio di apposizione ossea e riassorbimento osseo.

Il legamento parodontale Il legamento parodontale è costituito da tessuto connettivo fibroso che funge da supporto per il dente ma possiede anche delle componenti cellulari, neurali e vascolari che gli permettono funzioni addizionali quali il rimodellamento, la nutrizione e le funzioni sensoriali. Il legamento parodontale supporta il dente formando una rete fibrosa che connette il cemento all’osso alveolare. Queste fibre, che sono prevalentemente fibre collagene di tipo I, III, XII, originano sia dall’osso che dal cemento. Dalla parte dell’osso alveolare, queste fibre sono mineralizzate ed incorporate nell’osso compatto e prendono il nome di fibre di Sharpey. Sono compattate in fasci di fibre che iniziano a sgrovigliarsi in fibre più piccole man mano che si estendono nello spazio del legamento parodontale. Le fibre contenute nel cemento sono invece più piccole di diametro, ma anch’esse si assottigliano in fibre più piccole e formano una rete serrata con le fibre provenienti dall’osso compatto, creando insieme le fibre del legamento parodontale. In base alla loro sede anatomica ci sono 5 gruppi principali di fasci di fibre collagene nel legamento parodontale: (1) fibre cresta alveolare; (2) fibre orizzontali; (3) fibre oblique; (4) fibre periapicali; (5) fibre interradicolari (Fig. 3-1) (Nanci 2008).

La diagnosi di malattia parodontale   51

L’ampiezza del legamento parodontale va da 0,15 a 0,38 mm. Il punto più stretto è attorno al terzo medio della radice, mentre il punto più largo è nella porzione cervicale (Coolidge 1937). Il legamento parodontale è in grado di reagire alle forze occlusali e alle forze fisiologiche con un ispessimento dei fasci di fibre e le fibre di Sharpey aumentano in quantità e dimensioni, aumentando così l’ampiezza del legamento stesso. Ad esempio, l’ampiezza del legamento parodontale di un premolare sottoposto a carico aumenta nel suo terzo medio dell’alveolo da un 0,10 mm a 0,28 mm (Kronfeld 1931). Quest’ampiezza è preservata in presenza di forze fisiologiche grazie al fatto che il legamento parodontale è capace di rimodellare e distribuire le forze lungo tutto il legamento stesso e l’osso alveolare. La capacità di rimodellamento è dovuta alla presenza di cellule nel legamento stesso. Queste cellule sono in prevalenza fibroblasti, cellule ectomesenchimali indifferenziate, cementoblasti, cementoclasti, osteoblasti ed osteoclasti. Queste sono cellule fondamentali per il rimodellamento del cemento, dell’osso alveolare e del legamento parodontale. I fibroblasti del legamento parodontale sono i responsabili per la produzione di fibre collagene estrinseche e per la loro distruzione tramite degradazione intracellulare. In un parodonto sano, il turnover del legamento è relativamente alto. In presenza di infiammazione invece, questo equilibrio e la funzione dei fibroblasti può essere alterata e portare quindi ad una massiva perdita di collagene. Il cemento è invece prodotto dai cementoblasti, e non subisce lo stesso trattamento di turnover a differenza dell’osso che ha un equilibrio tra la sua deposizione ed il suo riassorbimento. La presenza di cellule ectomesenchimali indifferenziate nel legamento parodontale è essenziale per la formazione delle cellule responsabili a loro volta della formazione del nuovo legamento parodontale, poiché sono in grado di differenziarsi in fibroblasti parodontali legamentosi, cementoblasti ed osteoblasti (Beersten et al. 1997). Cemento Il cemento è tessuto connettivo mineralizzato che riveste la radice del dente. A differenza dell’osso il cemento non è vascolarizzato e subisce pochissimo rimodellamento, perlopiù è sottoposto ad un processo di apposizione. È tipicamente più sottile nella porzione cervicale e si ispessisce apicalmente con uno spessore che varia da 0,05 a 0,60 mm. Il cemento che si trova nei due terzi più cervicali del dente è acellulare, ha fibre estrinseche e gioca un ruolo di supporto per il dente stesso. Queste fibre sono prodotte dal legamento parodontale e dai fibroblasti gengivali, e si inseriscono dentro al cemento. Nel legamento parodontale si intrecciano con le fibre provenienti

dall’osso alveolare per formare le cosiddette fibre del legamento parodontale, mentre più coronalmente alla cresta alveolare, le stesse s’inseriscono nel tessuto connettivo, nel periostio e nel cemento di altri denti per formare le fibre gengivali. Il cemento cellulare a fibre miste si trova nel terzo apicale della radice e nelle forcazioni. È un misto di fibre intrinseche, prodotte dai cementoblasti, e fibre estrinseche. Le estrinseche sono perpendicolari al cemento e sono deputate all’ancoraggio del dente mentre le fibre intrinseche sono orientate parallelamente alla superficie. Qua troviamo anche i cementociti. I cementociti sono cementoblasti circondati dal cemento, ed hanno il compito di proteggere la dentina durante i movimenti del dente ed il suo logoramento, dato che il cemento cellulare è anche in grado di svolgere funzioni di riparazione (Bosshardt e Selvig 1997). Gengiva Nella cavità orale troviamo tre tipi di mucosa orale (masticatoria, di rivestimento e specializzata). La mucosa masticatoria forma un collare attorno al dente, ed è definita gengiva. La gengiva è attaccata al dente ed al processo alveolare. In salute, l’altezza della gengiva aderente varia da 1 mm a 9 mm attorno ai denti mandibolari e sul versante vestibolare dei denti mascellari. C’è una grande variazione di altezza, ed è possibile mantenere uno stato di salute anche in siti dove la gengiva è di un solo 1 mm di altezza (Bowers 1963). Il rivestimento di mucosa situato apicalmente alla gengiva è definito mucosa alveolare ed è lassamente adeso al versante basale del processo alveolare. La gengiva e la mucosa alveolare sono separate dalla giunzione mucogengivale (Fig. 3-3). In un parodonto sano, la gengiva ha un colore rosa corallo e fermamente adesa fino alla mucosa alveolare, che è di color rosso scuro e movibile. Nelle persone di carnagione scura, la gengiva può apparire più pigmentata a causa di una maggior presenza di melanina. Sul versante palatale dei denti mascellari non c’è mucosa alveolare e la gengiva palatale si fonde con la mucosa masticatoria del palato (Nanci 2008). La gengiva è costituita da tessuto connettivo (lamina propria) ed epitelio. La lamina propria contiene le fibre gengivali, la sostanza fondamentale della matrice, cellule, vasi sanguigni e nervi. Il 55-60% del tessuto connettivo è costituito prevalentemente da fasci di fibre collagene molto serrati fra loro, sebbene ci siano anche fibre elastiche e fibre di ossitalano. In base al loro orientamento le fibre collagene sono raggruppate come dentogengivali, dentoperiostali, alveologengivali, circolari, semicircolari, transgengivali, intercircolari, interpapillari, periosteogengivali, intergengivali e fibre transettali. Queste fibre sono responsabili della funzione di supporto del dente, ma offrono anche rigidità e costitui-

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Figura 3-3 Caratteristiche della gengiva [epitelio giunzionale (verde scuro)].

scono la struttura della gengiva stessa. In un parodonto sano, la gengiva è ben adesa e resiliente alle forze frizionali della masticazione. I fibroblasti sono ammassati attorno a questi fasci di fibre assieme a macrofagi, mastociti, neutrofili, plasmacellule, sebbene siano in minor numero in uno stato di salute; invece durante un processo infiammatorio, le stesse aumentano di numero in modo considerevole per formare degli aggregati e rimpiazzare le fibre (Schroeder e Listgarten 1997). L’epitelio che riveste la lamina propria svolge un ruolo fondamentale nel proteggere il corpo e rappresenta la prima linea di difesa contro i batteri. Viene suddiviso in tre parti (Fig. 3-3): l’epitelio gengivale orale è stratificato, squamoso e cheratinizzato e si estende dalla giunzione mucogengivale fino al margine gengivale. In un parodonto sano, il margine gengivale è ben definito e “a lama di coltello”. Dal margine gengivale alla base del solco, l’epitelio che riveste le superfici laterali del solco è stratificato squamoso ma non è cheratinizzato, conosciuto anche come epitelio sulculare orale. La base del solco è formata dall’aspetto coronale dell’epitelio giunzionale, che è un epitelio stratificato non cheratinizzato ma con funzioni differenti dagli altri due strati di epitelio. Gli epiteli sulculare ed orale sono strettamente serrati tra loro dai desmosomi, ed offrono protezione alla gengiva da possibili traumi meccanici (Nanci 2008). L’epitelio giunzionale è invece meno resistente alle forze meccaniche ed è più permeabile perché è un tes-

suto scarsamente differenziato con minori giunzioni intercellulari infatti possiede solo un terzo delle giunzioni intercellulari se confrontato con l’epitelio sulculare e l’epitelio orale. Di conseguenza ci sono degli spazi intercellulari più grandi dove fluidi e cellule riescono a passare attraverso il tessuto connettivo fino al solco. Le invasioni batteriche e i loro prodotti di scarto riescono così anch’essi a passare più facilmente attraverso l’epitelio giunzionale. In una gengiva sana, l’epitelio giunzionale è spesso dalle 15 alle 30 cellule nell’aspetto coronale e di solo 1-3 cellule in quello apicale. L’intera lunghezza dell’epitelio giunzionale offre un sigillo attorno al dente, grazie alle sue due lamine basali. La lamina basale esterna è attaccata al tessuto connettivo, mentre la lamina basale interna è adesa al dente grazie agli emidesmosomi che offrono l’attacco epiteliale della gengiva al dente (Bosshardt e Lang 2005). In condizioni sperimentali, dove la gengiva è completamente sana, il solco gengivale non esisterebbe e l’aspetto coronale dell’epitelio giunzionale sarebbe a livello del margine gengivale. In condizioni reali invece, anche con una gengiva sana, c’è sempre una minima presenza di batteri, quindi troviamo il solco gengivale con un elevato numero di neutrofili e fluido crevicolare (Schroeder 1970). In un parodonto sano, la profondità istologica del solco varia da 0 a 2,62 mm (Gargiulo et al. 1961; Wolfram et al. 1974). In un parodonto sano, ci possono essere presenti più di 200 tipi specie di batteri, con una conta batterica relativamente bassa di 103. Il 75% dei batteri sono cocchi e bastoncelli Gram positivi facoltativi mentre il 13% è costituito da bastoncelli Gram negativi (Quirynen et al. 2006). Le specie riscontrate in salute includono Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis, Actinomyces naeslundii e Actinomyces viscosus, e Veillonella parvula (Listgarten 1994). Comunque nel complesso rosso pericoloso di batteri, conosciuti anche come patogeni parodontali, si elencano il Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia ed il Treponema denticola, ma sono stati identificati anche in parodonti sani (Ximenez-Fyvie et al. 2000). A causa della costante presenza di questi batteri anche in un parodonto sano, si possono evidenziare i segni subclinici di una lieve infiammazione. Le biopsie fatte su di una gengiva clinicamente sana rivelavano la presenza nel tessuto connettivo di tre tipi di cellule con i fibroblasti predominanti (57,7%), ma erano anche presenti leucociti (20,6% neutrofili, 18,4% linfociti e 0,1% plasmacellule) (Brecx et al. 1987).

La diagnosi di malattia parodontale   53

Figura 3-4 Parodonto sano dei denti anteriori superiori; la gengiva ha un aspetto rosa corallo, è adesa, ha aspetto a buccia d’arancia e i margini a lama di coltello; le profondità di sondaggio sono minime, non c’è sanguinamento al sondaggio, recessioni o mobilità dentale.

Diagnosi di salute Un parodonto sano è un parodonto che non presenta segni di malattia o d’infiammazione e che non è affetto da nessun tipo di malattia irreversibile distruttiva quali la parodontite. L’esame clinico di un parodonto sano dovrebbe rivelare l’assenza di fattori eziologici significativi come placca, assenza di infiammazione e nessun segno di perdita di attacco clinico o distruzione dei tessuti parodontali (Fig. 3-4). Lo strumento usato per valutare la profondità del solco è la sonda parodontale. La profondità di sondaggio è la distanza che corre tra il margine gengivale alla punta della sonda. Studi hanno dimostrato che la profondità di sondaggio tende a sovrastimare l’attuale profondità del solco. Nei cani di razza Beagle con una gengiva sana, la punta della sonda entra nell’epitelio giunzionale e finisce di media a 0,39 mm dalla terminazione apicale dell’epitelio giunzionale. Nei Beagle con la gengivite, la sonda si fermava a 0,10 mm dalla terminazione apicale e nei cani con la parodontite, la sonda riusciva a passare interamente attraverso l’epitelio giunzionale e finiva a 0,24 mm nel tessuto connettivo (Armitage et al. 1977). Negli umani, per i siti con profondità di sondaggio inferiore ai 4 mm, la punta della sonda è prossima (0,01 mm) o leggermente al di sopra (0,02 mm) alla terminazione apicale dell’epitelio giunzionale (Magnusson e Listgarten 1980). In un parodonto sano, la profondità media del solco è di 0,69 mm e l’epitelio giunzionale è di 0,97 mm (Gargiulo et al. 1961). Quindi ci si aspetta che il sondaggio di un parodonto sano sia attorno ai 2 mm, e non dimentichiamo che queste sono delle medie e i numeri possono variare leggermente da individuo a individuo.

Uno stato di salute su di un parodonto ridotto rappresenta una situazione clinica dove i tessuti appaiono sani, senza segni di infiammazione, ma sono rilevabili i segni di una precedente distruzione dei tessuti parodontali. Questo accade spesso nei pazienti con storia di una pregressa parodontite, ma in questi casi la malattia è stata curata con successo. In altre parole, il paziente è tornato ad uno stato di salute ed attualmente la parodontite è stabile, ma sussistono i segni di danno tissutale per la pregressa malattia (Figg. 3-5a e 3-5b). Per i siti con una profondità di sondaggio maggiore ai 4 mm ed infiammati, nel tessuto connettivo la punta della sonda durante il sondaggio finisce a 0,29 mm rispetto alla terminazione apicale dell’epitelio giunzionale. Comunque dopo un mese di sciacqui con clorexidina allo 0,2% e sedute di levigature radicolari e curettaggio, durante il sondaggio la punta della sonda rimarrà nell’epitelio giunzionale ed sarà a 0,31 mm più coronale rispetto alla terminazione apicale (Magnusson e Listgarten 1980). Se la profondità di sondaggio è elevata (maggiore di 7 mm), specialmente in denti non curati, esiste la possibilità di trovare tasche parodontali e perdita d’osso alveolare. Nel caso invece di una moderata profondità di sondaggio, (dai 3 ai 6 mm) si possono avere diverse interpretazioni. Questo può essere infatti causato dalla formazione di tasche, oppure può essere causato dal grado di infiammazione presente e non esistere una tasca vera e propria. Infatti un sondaggio che rileva profondità moderate può essere dovuto ad una sovrastima, specialmente se c’è uno stato infiammatorio in corso (Listgarten 1980).

54  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 3-5a Elementi dentari 4.4 e 4.5 sani, nonostante una riduzione del supporto parodontale: gengiva di colore rosa corallo, ben adesa, con margine a lama di coltello, minime profondità di sondaggio, nessun sanguinamento e mobilità, recessioni di 2-3 mm.

Inoltre, l’interpretazione delle profondità di sondaggio può essere alterata in siti che sono già stati curati. I siti parodontopatici trattati con chirurgia parodontale spesso guariscono formando un epitelio giunzionale più lungo. La sua lunghezza varia da 1 mm a 4,5 mm (Listgarten e Rosenberg 1979). Se l’epitelio giunzionale lungo è di 4 mm ed è presente una modesta infiammazione, è possibile che la punta della sonda riesca a passare attraverso l’epitelio giunzionale e dare una lettura di 4 o 5 mm, dove invece istologicamente non c’è perdita significativa di tessuto connettivo o di attacco epiteliale. In altre parole, il solco è normale, ma l’aumento della profondità di son-

Figura 3-5b La radiografia di 4.4 e 4.5 mostra la presenza di un riassorbimento osseo orizzontale; la cresta alveolare è a più di 2 mm dalla giunzione amelo-cementizia.

daggio è dovuto al grado di infiammazione e non riflette la formazione di una vera tasca (Listgarten 1980).

Tabella 3-1 Caratteristiche cliniche di uno stato di salute Assenza di placca al margine gengivale Assenza di infiammazione ● ● ● ● ●

Colore della gengiva—rosa corallo con possibili pigmentazioni in base all’etnia Consistenza gengivale—adesa Margine o contorno gengivale—a lama di coltello, architettura positiva Aspetto gengivale—a buccia d’arancia Assenza di sanguinamento al sondaggio

Assenza di danno ai tessuti parodontali ●

Minime profondità di sondaggio

●

Assenza di recessioni Assenza di mobilità

● ● ●

Assenza di coinvolgimento formazioni Caratteristiche radiografiche: assenza di perdita d’osso— osso alveolare 2 mm dalla giunzione amelo—cementizia, lamina dura crestale intatta

Le Tab. 3-1 e 3-2 riportano le valutazioni cliniche rilevate in uno stato di salute e in uno stato di salute con un parodonto ridotto. In entrambi i casi, il trattamento non è necessario. Questi quadri clinici possono essere mantenuti con le cure preventive.

La gengivite e l’infiammazione dei tessuti molli La gengivite è definita come un’infiammazione della gengiva (American Academy of Periodontology 2001). Però, nel 1999, l’International Workshop for Classification of Periodontal Diseases and Conditions, riconobbe che la gengivite non è una malattia con una singola entità. Infatti esistono differenti tipi di malattia gengivale e quindi dal 1999 la Classification stabilì un intero settore dedicato alla malattia gengivale. Le caratteristiche comuni a tutte le malattie gengivali sono i seguenti: ●● ●●

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segni e sintomi limitati alla gengiva presenza di placca dentale che ha dato origine o esacerbato la lesione segni clinici di infiammazione parodonto stabile senza segni attivi di perdita di attacco malattia è reversibile dopo rimozione dell’eziologia può svolgere un possibile ruolo da precursore per la parodontite (Mariotti 1999)

Esempi di malattie gengivali includono la gengivite associata a placca dentale, gengivite associata alla pubertà, gengivite gravidica, gengivite associata alla leucemia, gengivite da uso di droghe e la gengivite da deficienza di acido ascorbico. In questo capitolo porremo l’attenzione sulla gengivite indotta da placca e la gengivite indotta da placca su di un parodonto ridotto. Studi epidemiologici hanno rilevato che la gengivite è una malattia comune sia nei bambini che negli adulti. Nei bambini più piccoli, la prevalenza di gengivite varia dal 9% al 85% a seconda dell’età e del paese di origine

(Stamm 1986). L’82% degli adolescenti negli Stati Uniti d’America ha la gengivite (Albandar 2002). Diversi studi hanno riportato che la gengivite colpisce dal 75% al 100% della popolazione adulta (Albandar et al. 1999). L’eziologia primaria della gengivite è la placca. Se comparata allo stato di salute la conta batterica cresce da 103 a 106. Circa il 44% dei batteri associati alla gengivite sono cocchi e bastoncelli Gram positivi facoltativi, ed il 40% sono bastoncelli Gram negativi (Quirynen et al. 2006). La microflora si modifica diventando in prevalenza Gram negativi, in prevalenza bastoncelli dotati di motilità e di filamenti. I batteri predominanti nella gengivite sono le specie di Actinomyces, Streptococcus, Veillonella, Fusobacterium, Treponema e Prevotella intermedia (Listgarten 1994). Comunque, il profilo microbiologico della gengivite è molto più simile al profilo microbiologico che si ha con uno stato di salute rispetto a quello che si riscontra in uno stato parodontopatico. Lo studio di Löe et al. (1965) dimostra che un parodonto sano sviluppa gengivite quando si permette un accumulo di placca. Inoltre, questo studio prova che la rimozione della placca porta alla risoluzione del problema ed il ritorno ad uno stato di salute del parodonto. Nello studio furono reclutati dodici individui sani. Venne usato l’Indice Gengivale per valutare il loro stato di infiammazione e l’Indice di Placca per misurare il loro livello di igiene orale. L’Indice Gengivale si basa su una scala da 0 a 3 dove 0 indica l’assenza di infiammazione e 3 indica un’infiammazione severa con evidente rossore, ipertrofia, tendenza al sanguinamento spontaneo ed ulcerazioni (Löe e Silness 1963). L’Indice di Placca si basa sempre su una scala da 0 a 3, dove 0 indica assenza di placca e 3 indica abbondante presenza di placca nella tasca gengivale e/o sul dente o al margine gengivale (Löe e Silness 1964). Successivamente, venne richiesto ai soggetti di non effettuare alcuna manovra di igiene orale. Non appena si accumulava la placca, veniva rivalutato, ad intervalli di

56  Odontoiatria Preventiva Integrata

tempo differenti, lo stato gengivale e la presenza della placca. Quando apparivano i segni clinici dell’infiammazione, venne chiesto ai pazienti di spazzolare i denti e usare dei bastoncini di legno per massaggiare le gengive, due volte al dì. Lo stato gengivale e di placca venivano rivalutati finché i punteggi non tornavano a 0. I dodici soggetti all’inizio avevano un punteggio di media della placca attorno al 0,43, che indica un buono stato di igiene orale con uno scarso ammontare di placca rilevabile. Non appena si sospendevano le manovre di igiene orale, il loro punteggio di media si innalzava a 1,67 con grandi quantità di placca e depositi soffici. Dopo aver ripreso le manovre di igiene orale, il punteggio diminuì fino ad arrivare a 0,17. Le condizioni gengivali erano correlate all’ammontare dell’accumulo di placca. L’Indice Gengivale iniziale aveva una media di 0,27, che virtualmente significa nessuna infiammazione in corso, che salì a 1,05 nel periodo di astinenza dalle manovre di igiene. Un punteggio di 1 nell’Indice Gengivale significa lieve infiammazione con una leggera modifica del colore ed un modesto cambiamento della consistenza gengivale. Tre soggetti svilupparono la gengivite in 10 giorni; per i rimanenti nove soggetti furono necessari dai 15 ai 21 giorni per sviluppare la gengivite. L’Indice Gengivale medio scese a 0,11 dopo aver ripreso le manovre di igiene orale. L’abbassamento dello stato infiammatorio si verificò in un periodo compreso tra i 5 e i 10 giorni. Questo studio si rivela molto utile per educare i pazienti in materia di gengivite. Alcuni pazienti possono pensare che vengano colpiti dalla gengivite se dimenticano di spazzolare i denti e passare il filo interdentale la sera prima. Andrebbe invece spiegato che i siti con gengivite hanno avuto la maturazione di depositi di placca per almeno 10 giorni, o per essere più precisi, per almeno 2 settimane. In altre parole, i pazienti devono capire che la loro routine di igiene orale è stata inadeguata e che loro non hanno deterso queste aree per almeno due settimane. Un altro aspetto importante è la volontà del paziente a tornare ad uno stato di salute. Lo studio ha evidenziato che una volta ripresa una corretta igiene orale, sono serviti dai 5 ai 10 giorni prima di far scomparire l’infiammazione. I pazienti devono essere educati sul fatto che quando compiono le adeguate manovre di igiene orale come lo spazzolamento, l’uso del filo interdentale o l’uso di uno scovolino interprossimale, la loro gengiva continuerà a sanguinare per altri 5-10 giorni nonostante stiano facendo delle manovre corrette. L’epitelio è la prima difesa contro i batteri. Page e Schroeder (1976) descrissero i cambiamenti istologici che si verificano durante una gengivite sperimentale. All’inizio si forma una lesione dopo soli 2/4 giorni di esposizione alla placca, localizzata nel solco gengivale e

senza segni clinici evidenti di infiammazione. I vasi sanguigni si dilatano nel 5-10% del tessuto connettivo e nella porzione più coronale, ed un gran numero di neutrofili migra passando dai vasi sanguigni all’epitelio giunzionale e nel solco. Le fibre collagene attorno a questi vasi vengono degradate con un aumento delle sieroproteine e delle cellule dell’infiammazione. Con l’aumento dell’infiammazione, si ha un aumento del flusso di fluido crevicolare, che passa dal connettivo infiammato arrivando al solco gengivale, portando con sé le cellule dell’infiammazione, enzimi e citochine. La lesione iniziale progredisce poi in una lesione precoce, mettendoci all’incirca dai 4 ai 7 giorni. Si forma un denso infiltrato di cellule linfoidi, con predominanza di linfociti T, occupando dal 5% al 15% del tessuto connettivo. Si perde il 60-70% di collagene e si verifica un’alterazione dei fibroblasti, con loro relativo aumento di dimensioni. Nell’epitelio giunzionale si nota la proliferazione delle cellule basali ed infiltrazione linfocitaria. I segni clinici dell’infiammazione non appaiono finché la lesione precoce non diviene una lesione stabilizzata, vale a dire la gengivite. Servono all’incirca dalle 2 alle 3 settimane di uno stato persistente di infiammazione acuta perché questo accada. All’inizio la lesione riguardava solo una piccola porzione di tessuto connettivo ed era concentrata vicino alla base del solco. Il tessuto connettivo coinvolto aveva prevalentemente linfociti B e plasmacellule e le immunoglobuline erano rilevabili sia nel connettivo sia nell’epitelio giunzionale con continua perdita di collagene. L’epitelio giunzionale continuava a proliferare nel connettivo sottostante. Le giunzioni desmosomiali andavano perse ed aumentavo lo spazio intracellulare. Questa distensione era dovuta alla migrazione delle cellule dell’infiammazione e all’essudato di fluidi che passavano attraverso l’epitelio giunzionale. La lesione stabilizzata poteva essere transitoria o persistente, e se non trattate, molte delle lesioni comunque non progredivano. Solo una piccola parte delle lesioni sviluppavano parodontite ma rimane incerto il quando ed il cosa riesca ad innescare lo svilupparsi della parodontite. Diagnosi di gengivite La gengivite è un’infiammazione superimposta sul parodonto sano. L’esame clinico dovrebbe rivelare un’infiammazione gengivale senza perdita di attacco o distruzione dei tessuti parodontali (vedi Figg. 3-6a e 3-6b). Comunque si potrebbe notare anche un moderato aumento delle profondità di sondaggio dovuto alla formazione di pseudo-tasche o tasche gengivali. Non c’è perdita di attacco, ma a causa dello stato infiammatorio, il margine gengivale migra coronalmente e ciò comporta un aumento della profondità di sondaggio. Inoltre, a

La diagnosi di malattia parodontale   57

Figura 3-6a Elementi dentari 1.1, 2.1, 2.2 con gengivite; il margine gengivale è eritematoso con i margini edematosi. Presenza di placca sui denti, minime profondità di sondaggio con sanguinamento, non è presente nessuna mobilità dentale o recessione.

Classification of Periodontal Diseases and Conditions (Mariotti 1999). Qui di seguito riportiamo la situazione clinica che si potrebbe presentare in un parodonto ridotto. All’inizio il paziente ha una parodontite con perdita irreversibile di attacco clinico ed osso. Successivamente, dopo terapia parodontale, l’infiammazione viene curata e si ristabilisce uno stato di salute parodontale. In altri termini, lo stato parodontale è sano sebbene si sia ridotto. Poi, se non viene mantenuta un’igiene orale scrupolosa e si permette accumulo di placca, si verificherà una nuova infiammazione gengivale entro 15/20 giorni. Spesso questa situazione è transitoria o reversibile ed in questi casi la diagnosi clinica è di gengivite su un parodonto ridotto, poiché l’infiammazione è di natura batterica, ma non si verifica parodontite attiva e non c’è evidenza di una progressione nella perdita di attacco. Le Tab. 3-3 e 3-4 riportano le manifestazioni cliniche della gengivite e della gengivite in un parodonto ridotto. In entrambi i casi il trattamento prevede la rimozione della causa eziologica primaria. Un’igiene orale accurata e la rimozione della placca e del tartaro sono efficaci per eliminare lo stato infiammatorio e riportare il parodonto, sia integro sia ridotto, ad uno stato di salute. La malattia è reversibile e non c’è evidenza di ulteriore distruzione dei tessuti parodontali.

La parodontite e la sua progressione

Figura 3-6b La radiografia di 1.1, 2.1, 2.2. Non ci sono evidenze di riassorbimento osseo e la cresta alveolare è a meno di 2 mm dalla giunzione amelo-cementizia.

seconda della severità dell’infiammazione, la punta della sonda può passare attraverso l’epitelio giunzionale e fermarsi sulla porzione coronale dell’attacco del tessuto connettivo sottostante (Magnusson e Listgarten 1980). Il concetto di gengivite in un parodonto ridotto, fu introdotto nel 1999 dall’International Workshop for the

La parodontite è definita come un’infiammazione dei tessuti di supporto del dente (American Academy of Periodontology 2001). L’infiammazione si manifesta con una perdita di attacco clinico ed una progressiva distruzione dell’osso alveolare, del legamento parodontale e dell’attacco del tessuto connettivale gengivale. I batteri sono i responsabili dell’instaurarsi della patologia, ma la maggior parte della distruzione è a carico della risposta infiammatoria dell’ospite. Lo stadio terminale della parodontite equivale alla perdita dell’elemento dentale dovuto ad un supporto non più adeguato. Ci sono differenti forme cliniche di parodontite e la più comune è la parodontite cronica. Altre forme includono la parodontite aggressiva, la parodontite come manifestazione di malattie a livello sistemico, parodontite necrotizzante ulcerativa e la parodontite associata alle lesioni endodontiche. In questo paragrafo affronteremo esclusivamente la parodontite cronica (Armitage 1999). La parodontite cronica è maggiormente prevalente nella popolazione adulta ma può colpire anche ad un’età più giovanile. Studi epidemiologici hanno riportato la prevalenza della parodontite negli Stati Uniti d’America, che va dal 4,2% al 87,4% (Cobb et al. 2009). Questo

58  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 3-3 Le caratteristiche cliniche della gengivite Presenza di placca al margine gengivale Presenza di infiammazione ●

Colore della gengiva—eritematosa

●

Consistenza gengivale—edematosa, friabile o fibrotica Margine o contorno gengivale—arrotondato o allargato ● Aspetto gengivale—lucente, liscio, perdita dell’aspetto a buccia d’arancia ● Sanguinamento al sondaggio ●

Assenza di danno ai tessuti parodontali ●

Minime o moderate profondità di sondaggio—possibile formazione di pseudotasche ● Assenza di recessioni ● Assenza di mobilità ● Assenza di coinvolgimento forcazioni ●

Caratteristiche radiografiche: assenza di perdita d’osso—osso alveolare 2 mm dalla giunzione amelo-cementizia

Reversibile con la rimozione della placca

ampio range è dovuto ad una mancanza di consenso su come debba essere misurata. Albander (2011) ha riportato i seguenti dati, in base agli studi della NHANES III (1988-1994), la prevalenza della parodontite nella popolazione americana all’età di 30 anni in su, era lieve nel 30,5% dei casi, 13,3% moderata e 4,3% severa. In altre parole, il 48,2% degli Americani adulti aveva una qualche forma di parodontite. L’eziologia primaria per la parodontite cronica sono i batteri. La parodontite è diversa da altre patologie infettive, che prevedono l’invasione di un batterio esogeno che eventualmente riesce a sovrastare le difese dell’organismo e causare la malattia. La parodontite è causata da un’infezione mista di batteri, che sono pre-

senti nel biofilm e creano complesse interazioni tra di loro e l’ambiente circostante. Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e l’Aggregatibacter actinomycetemcomitans, sono tutti batteri che causano la parodontite. Ce ne sono molti altri, tra cui ricordiamo il Campylobacter rectus, Eubacterium Nodatum, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Parvimonas micra e Treponema denticola (Genco et al. 1996). Se compariamo i pazienti sani con i pazienti affetti da gengivite, vediamo che c’è un notevole cambio verso le specie anaerobiche Gram negative nei pazienti parodontopatici con all’incirca il 10-13% dei batteri Gram positivi facoltativi, cocchi e bastoncelli e 74% di bastoncelli Gram negativi (Quirynen et al. 2006).

La diagnosi di malattia parodontale   59

Giacché questi batteri vivono nel biofilm, tendono ad aggregarsi fra loro. Sono stati identificati sei gruppi strettamente associati e molti dei presunti patogeni parodontali erano nei complessi arancioni e rossi (Socransky et al. 1998). Basandosi sulla conta del DNA, la placca supragengivale nei pazienti sani ha solo lo 0,5% dei batteri del complesso rosso e 13,8% dei batteri del complesso arancione; la placca subgengivale ha il 2,3% dei batteri del complesso rosso e il 22,5% dei batteri del complesso arancione. Nei pazienti parodontopatici, la placca supragengivale ha il 2,8% dei batteri del complesso rosso e il 17,5% dei batteri del complesso arancione; la placca subgengivale ha il 7% dei batteri del complesso rosso ed il 27,6% dei batteri del complesso arancione (Ximenez-Fyvie et al. 2000). L’instaurarsi della parodontite da parte di questi patogeni parodontali dipenderà dalla risposta specifica immuno-infiammatoria dell’ospite. Gli individui non suscettibili alla parodontite, avranno un biofilm orale nel solco gengivale che non svilupperà malattia grazie alle risposte di difesa dell’ospite, quindi non avranno la formazione di tasche parodontali. Negli individui suscettibili alla parodontite, invece si evidenzierà una differente risposta dell’ospite. I fattori di rischio ambientali, acquisiti e genetici, quali il fumo, le malattie sistemiche, lo stress, la compromessa difesa immunitaria dell’ospite e l’invecchiamento, giocano un ruolo determinante nella suscettibilità dell’ospite alla parodontite (Page 1998). Il biofilm presente nel solco causa una reazione infiammatoria del tessuto connettivo, i vasi sanguigni diventano permeabili ai neutrofili, che raggiungono il solco con lo scopo principale di distruggere i batteri presenti, ma durante questo processo rilasciano grandi quantità di metalloproteasi della matrice, che causano la distruzione delle fibre collagene. Conseguentemente, si crea un denso infiltrato infiammatorio nell’area dove è avvenuta la distruzione del collagene. L’epitelio giunzionale inizia a staccarsi dalla superficie del dente non appena i neutrofili occupano più del 60% dell’epitelio giunzionale stesso (Carranza e Camargo 2006). Questo distaccamento porta alla formazione delle tasche parodontali. La tasca parodontale è definita come una “fessura patologica tra il dente e l’epitelio crevicolare. È un’estensione apicale anormale del solco gengivale causato dalla migrazione dell’epitelio giunzionale lungo la radice che si verifica quando il legamento parodontale si è distaccato a causa di un processo di malattia” (American Academy of Periodontology 2001). L’epitelio giunzionale diventa epitelio di tasca assottigliandosi ed ulcerandosi. Questo permette un maggior accesso nel tessuto connettivo a fattori batterici virulenti come i lipopolisaccaridi e gli antigeni. Con il cre-

scente degrado delle fibre collagene, si verificherà la migrazione apicale dell’epitelio di tasca. L’infiltrato infiammatorio è composto prevalentemente da neutrofili, linfociti B e T, plasmacellule e macrofagi. In presenza di fattori virulenti, numerose cellule dell’ospite quali i monociti, i macrofagi, i linfociti e i fibroblasti produrranno alti livelli di citochine pro-infiammatorie, tra cui l’interleuchina-1β, il fattore a di necrosi tumorale, l’interleuchina-6 e le prostaglandine E2, che porteranno ad un’ulteriore distruzione del collagene, delle componenti gengivali del tessuto connettivo e del legamento parodontale (Page 1998). Inoltre queste citochine alterano il delicato equilibrio del rimodellamento osseo. In presenza di citochine quali l’interleuchina-1,-6,-11, il fattore a di necrosi tumorale, le bradichinine e callidina, gli osteoblasti aumentano l’espressione della RANKL (receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand) sulla loro superficie cellulare. Il RANKL si lega al RANK (receptor activator of nuclear factor-kappa B) che si trova nelle cellule precursori degli osteoclasti. Questo legame porta alla distruzione degli osteoclasti e di conseguenza al riassorbimento osseo (Cochrane 2008). Questa lesione è descritta come lesione avanzata, e quindi sinonimo di parodontite. In poche parole, le caratteristiche di una lesione avanzata includono: ●●

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estensione della lesione nell’osso alveolare e nel legamento parodontale perdita d’osso significativa continua perdita di collagene vicino all’epitelio della tasca con fibrosi nei siti distanti presenza di plasmacellule citopaticamente alterate formazione di tasche parodontali conversione della matrice dell’osso lontana dal sito della lesione in tessuto connettivo fibroso (Page e Schroeder 1976)

La parodontite cronica è caratterizzata da brevi periodi di attività alternati a lunghi periodi di quiescenza. Durante questo brevi episodi di esacerbazione, avviene la distruzione del parodonto e l’intensità di ogni episodio può variare. Durante la fasce quiescente, avviene la riparazione tissutale, dove c’è una ridotta risposta infiammatoria con minima o assente perdita d’attacco. Comunque, nel tempo, l’ammontare della distruzione è maggiore rispetto alla riparazione che di conseguenza causa una cumulativa perdita di attacco (Listgarten 1986). Il tempo dell’instaurazione ed estensione della distruzione può variare da sito a sito. Non esiste un modello specifico in termini di quanti denti possano essere coinvolti. Alcuni siti non mostrano segnali di attività mentre altri siti hanno uno o più foci (Haffajee e Sokransky 1986). Si è convenuto che nella distruzione cumulativa della paro-

60  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 3-7a Parodontite a carico dell’elemento dentario 1.1; la gengiva appare eritematosa con papilla mesiale ingrossata, presenza di una fistola con profondità di sondaggio evidenti e sanguinamento al sondaggio, lieve mobilità.

dontite cronica si parla di lentezza se l’ammontare della perdita d’attacco è compresa in una media di 0,04 mm fino a 1,04 mm per anno (Fleming 1999). Questa media tende a mascherare quello che accade a livello sito-specifico. È stato monitorato un gruppo di pazienti affetti da parodontite che non ricevette nessuna terapia parodontale per un periodo di 6 anni (Lindhe et al. 1983). La maggioranza dei siti presentava meno di 2 mm di perdita d’attacco e la progressione della malattia accadeva di rado. Dal 1,6% al 3,9% dei siti si verificava perdita di attacco superiore ai 2 mm in un intervallo di tempo di 3 anni, mentre l‘11,6% dei siti aveva più di 2 mm di perdita d’attacco basato su di un intervallo di 6 anni. La diagnosi di parodontite Un sito affetto da parodontite cronica mostra segni di infiammazione ascrivibili ai siti con un parodonto ridotto (Figg. 3-7a, 3-7b e 3-7c). I segni di infiammazione sono simili alla gengivite, vale a dire eritema gengivale, edema e sanguinamento al sondaggio. Questi segni sono ascrivibili ai siti che mostrano la formazione di tasche parodontali, perdita di osso alveolare e legamento parodontale, perdita di attacco clinico e mobilità degli elementi dentali. L’ammontare di placca e tartaro subgengivale sono spesso correlati con l’ammontare della distruzione avvenuta. Si sa che il numero degli indicatori e dei fattori di rischio possono modificare la severità della malattia. È stato dimostrato da studi longitudinali, che i fattori di rischio sono delle variabili associate con un aumentato rischio di sviluppare la parodontite, mentre gli indicatori di rischio sono variabili utilizzate negli studi trasversali. L’uso del tabacco e livelli incontrollati di glicemia nei pazienti diabetici sono tra i due maggiori fattori di rischio per la paro-

Figura 3-7b Apertura di un lembo sull’elemento dentale 1.1; si nota la perdita del legamento parodontale e dell’osso sulla superficie mesiale.

Figura 3-7c radiografia dell’1.1; evidente riassorbimento osseo mesiale, la cresta alveolare è a più di 2 mm dalla giunzione amelo-cementizia.

La diagnosi di malattia parodontale   61 Tabella 3-5 Caratteristiche cliniche di una parodontite cronica Presenza di placca al margine gengivale Presenza di infiammazione ●

Colore della gengiva—eritematosa

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Consistenza gengivale—edematosa, friabile o fibrotica Margine o contorno gengivale—arrotondato o allargato ● Aspetto gengivale—lucente, liscio, perdita dell’aspetto a buccia d’arancia ● Sanguinamento al sondaggio ●

Presenza di danno ai tessuti parodontali ●

Moderata o severa profondità di sondaggio—formazione di tasche parodontali ● Recessioni ● Mobilità ● Coinvolgimento forcazioni ●

Caratteristiche radiografiche: perdita d’osso—osso alveolare >2 mm dalla giunzione amelo-cementizia

Presenza di fattori e indicatori di rischio parodontale

dontite. Gli individui con questi fattori di rischio tendono ad avere una maggiore distruzione parodontale. Altri fattori ed indicatori di rischio includono l’immuno-soppressione, lo stress psicologico, la difficoltà ad accedere a cure odontoiatriche, un basso stato socio-economico, l’invecchiamento e la propria etnia. La Tab. 3-5 racchiude le manifestazioni cliniche della parodontite cronica. Se non trattata, l’ultimo stadio evolve con la perdita dell’elemento dentale. Il suo trattamento comprende l’eliminazione dell’eziologia, riducendo quindi la carica batterica, il controllo dei fattori di rischio, e la modulazione della risposta dell’ospite. Il trattamento corrente è generalmente di successo per quanto concerne l’eliminazione della malattia, ma la distruzione del parodonto è irreversibile. Le terapie di mantenimento parodontale sono fondamentali per monitorare ogni possibile ricomparsa della patologia.

Il tartaro Il tartaro è il secondo fattore che contribuisce alla parodontite. Si forma con la calcificazione della placca ed appare come una sostanza mineralizzata attorno ai denti ed alle protesi. Il tartaro non provoca una risposta infiammatoria. Uno studio effettuato sui macachi ha evidenziato che l’epitelio giunzionale è in grado di aderire al tartaro se la formazione di placca veniva inibita con l’uso di clorexidina gluconato al 2% su base quotidiana (Listgarten e Ellegaard 1973). In altre parole, il tartaro non scatenava nessuna risposta infiammatoria distruttiva dell’ospite. Infatti se la produzione di placca veniva inibita, la guarigione per riparazione avveniva lo stesso sebbene ci fosse del tartaro presente. Bisogna tenere presento però che il tartaro ha quasi sempre uno strato morbido di microorganismi dispersi che ne ricoprono la superficie (Friskopp e Hammarström 1980). L’accumulo

di placca avviene con maggiore facilità sulle superfici porose e ruvide del tartaro, e quindi scatena una risposta immuno-infiammatoria da parte dell’ospite. Il tartaro supragengivale o salivare si trova coronalmente al margine gengivale mentre il tartaro subgengivale o ematico si trova apicalmente al margine gengivale (American Academy of Periodontology 2001). La National Survey on Oral Health in US Schoolchildren (Ricerca Nazionale sulla Salute Orale nei bambini americani in età scolare) svolta dal National Institute of Dental Research (1986-1987) ha rilevato la presenza di tartaro supragengivale nel 33,7% dei soggetti e tartaro subgengivale nel 22,8% dei soggetti (Bhat 1991). Il United Kingdom Adult Dental Health Survey (Ricerca sulla Salute Orale Adulti nel Regno Unito) ha rivelato che il 73% degli adulti aveva tartaro (Morris 2001). Il 61% degli adulti compresi in un’età dai 16 ai 24 anni evidenziavano la presenza di tartaro. Questo indice di prevalenza cresceva fino al 83% negli adulti di 65 anni e oltre. La formazione di tartaro varia da individuo ad individuo, e generalmente si forma più velocemente nelle prime 2 o 3 settimane. La mineralizzazione avviene entro 3 giorni dalla formazione di placca. Lo strato del tartaro vero e proprio avviene generalmente nella 4 settimana (Conroy e Sturzenberger 1968). L’età, il sesso, l’etnia, la dieta, l’igiene orale, la composizione batterica, l’accesso a cure professionali, i farmaci assunti, e le disabilità fisiche e/o mentali sono solo alcune delle variabili che possono influenzare l’ammontare della formazione di tartaro (White 1997). Anche il fumo ha un forte impatto sulla formazione del tartaro. La media dell’ammontare di tartaro nei fumatori risulta ben più alta (3,4 siti affetti per individuo con proporzione media del 6,2%) se comparata agli ex fumatori (1,2 siti affetti per individuo con proporzione media del 2,4%) e ai non

62  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 3-8 Presenza di tartaro sopragengivale sul versante linguale degli incisivi inferiori.

fumatori (0,6 siti affetti per individuo con proporzione media del 1,1%) (Bergstrom 2005). Il tartaro supragengivale è una massa di colore biancastro-giallo (Fig. 3-8) e la sua composizione è principalmente inorganica (75,97% Ca3 (PO4)2, 3,77% Mg3(PO4)2, 3,17% CaCO3). La risorsa primaria di calcio e fosfato arriva dalla saliva. Il tartaro è maggiormente riscontrato sugli aspetti vestibolari dei primi molari mascellari e sul versante linguale degli incisivi mandibolari (Corbett e Dawes 1998). Questi sono i denti più prossimi ai dotti salivari. Il dotto di Stenone porta la saliva dalla ghiandola parotide e sbocca adiacente al primo molare superiore, i dotti di Bartolini e di Wharton portano la saliva dalle ghiandole sottomandibolari e sottolinguali e sboccano nella porzione anteriore del pavimento della bocca (Alexander 1971). Due terzi dei componenti inorganici sono sotto forma cristallina (58% idrossiapatite, 21% magnesio whitlockite, 12% fosfato octacalcio e 9% brushite) (Hinrichs 2006). La componente organica include 8,34% proteine, 2,71% grassi e il 6,04% di acqua (Glock 1938). Inoltre c’è un misto di complessi di proteine e polisaccaridi, cellule epiteliali desquamate e leucociti. Il tartaro subgengivale è di colore marrone scuro o nero verdastro e fortemente adeso alla superficie radicolare dei denti (Fig. 3-9). Ha una composizione simile al tartaro supragengivale ma è generalmente più duro e resistente, dato che il volume del contenuto minerale del tartaro supragengivale è pari al 36% mentre il tartaro subgengivale ha un volume di contenuto minerale pari al 58% (Friskopp e Isacsson 1984). Il contenuto minerale del tartaro subgengivale deriva dall’essudato sieroso ed infiammatorio presente nel solco gengivale, mentre il colore più scuro pare essere dovuto

Figura 3-9 Dente estratto con tartaro sottogengivale sulle radici.

La diagnosi di malattia parodontale   63

ai pigmenti di ferro contenuti nell’eme dovuti al sanguinamento della gengiva infiammata (Wirthlin 2004). L’accumulo di tartaro subgengivale è meno sito-specifico rispetto al tartaro supragengivale. Generalmente si trova sulle superfici mesiali e distali dei denti frontali inferiori e sul versante linguale dei molari mandibolari (Alexander 1971). Esistono diverse teorie su come si forma il tartaro. Due comuni teorie riportano che sia dovuto al fatto che la precipitazione dei minerali avvenga quando c’è una risalita del grado di saturazione degli ioni di calcio e fosfato oppure che avvenga quando agenti specifici inducono dei foci di calcificazione. Alcuni batteri poi sono in grado di calcificare, ed includono il S. sanguis, S. salivarius, Bacterionema matruchottii, A. naeslundii, A. viscosus, S. aureus, E. corrodens, Veillonella alcalescens, P. gingivalis e Eubacterium saburreum (Sidaway 1978). Sebbene il tartaro non sia il fattore eziologico primario della parodontite, la sua rimozione nella terapia parodontale, è fondamentale, specialmente se si tratta di tartaro subgengivale, proprio perché la placca è propensa ad aderire sulle sue superfici.

Nuove tecnologie per l’individuazione della progressione della malattia parodontale L’obiettivo ultimo della terapia parodontale è la conservazione degli elementi dentali e questo obiettivo può essere raggiunto con la prevenzione e con un’individuazione precoce della parodontite. Se si riesce a intercettare la fase attiva di distruzione, va svolto un intervento appropriato in modo tempestivo per poter arrestare la sua progressione. La parodontite è una malattia ciclica che alterna periodi di distruzione attiva a periodi di quiescenza. Riuscire a determinare la fase distruttiva è una vera e propria sfida, dovuta al fatto che esistono delle limitazioni agli strumenti diagnostici attuali. Il test diagnostico ideale dovrebbe essere altamente sensibile ed al contempo altamente specifico. La sensibilità è legata al fatto di identificare i soggetti malati, la specificità è correlata ad identificare correttamente i soggetti che non presentano la malattia. In altri termini, l’intento è quello di minimizzare il numero di test con falsi positivi e falsi negativi (Listgarten 1986). Gli attuali metodi disponibili per l’individuazione della malattia sono basati su delle valutazioni soggettive in merito alla presenza combinata di infiammazione e di distruzione parodontale. Se si fa esclusivamente affidamento alle profondità di sondaggio, un sondaggio di 6 mm ha una predicibilità diagnostica del 37% per una futura perdita d’attacco. La predicibilità diagnostica migliora del 62% se un sito con un sondaggio di 6 mm sanguina per oltre il 75% del tempo su un periodo di 42

mesi (Claffey 1990). E comunque anche il 62% della predicibilità rimane una percentuale relativamente bassa. La tecnologia diagnostica attuale rimane quindi molto soggettiva e fa affidamento sull’esperienza del clinico. Il concetto è che ci potrebbero essere ancora molti siti affetti da parodontite che non sono stati individuati e di conseguenza non trattati, e quindi la terapia adeguata verrebbe attuata troppo tardi. La ricerca sta concentrando la sua attenzione sul miglioramento delle capacità diagnostiche nell’identificazione dei biomarkers presenti durante l’attività di distruzione parodontale. Questi includono la valutazione della presenza e/o assenza dei patogeni parodontali e la quantificazione dei markers dell’infiammazione, la risposta immuno-infiammatoria dell’ospite e la distruzione tissutale dell’ospite. Una delle difficoltà che si hanno con l’utilizzo di questi markers è dovuta alla complessità della parodontite, difatti al momento, non sono ancora stati universalmente accettati dei biomarkers specifici per la parodontite (Chapple 2009). Dalla scoperta dei patogeni specificatamente associati alla parodontite, è stato introdotto l’uso di test microbiologici per determinare la loro presenza e/o assenza. Le tecniche usate spaziano dalle colture batteriche, all’uso di test immunologici (esempi possono essere il test immuno-assorbente associato ad un enzima, test immuno-fluorescenza indiretta) e le tecniche di biologia molecolare (tecnologia di ibridazione DNA-DNA, reazione a catena della polimerasi). Queste tecniche identificano il tipo e l’ammontare dei patogeni parodontali presenti nei campioni della placca subgengivale. Le colture determinano la suscettibilità antibiotica dei patogeni (Sanz et al. 2004). Perché la diagnosi microbica abbia valore, i risultati dei test svolti dovrebbero influenzare la diagnosi stessa di malattia ed il relativo trattamento (Listgarten e Loomer 2003), ma purtroppo questo non accade, perché i test microbiologici non vengono usati su una base costante di diagnosi e la mera presenza di questi patogeni non è sufficiente per determinare lo stato di attività della malattia, dato che gli stessi patogeni sono riscontrabili anche in soggetti sani (Ximenez-Fyvie et al. 2000). Logicamente, l’assenza di questi patogeni è un buon indicatore per determinare uno stato di salute parodontale cosa che invece non si può affermare nel caso contrario, vale a dire diagnosticare la malattia parodontale solo in base alla loro presenza (Wennstrom et al. 1967; Dahlen e Rosling 1998). In aggiunta, i test microbiologici non sono in grado di differenziare i pazienti affetti da parodontite cronica da quelli affetti da parodontite aggressiva (Mombelli et al. 2002). Allo stesso modo, i test svolti sui pazienti affetti da parodontite refrattaria evidenziavano la presenza di patogeni parodontali a dei livelli pratica-

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mente insignificanti, eppure questi stessi pazienti continuavano ad avere perdite significative di attacco ed una rilevante distruzione dei tessuti parodontali (Bhide et al. 2006). Con una miglior considerazione del fatto che i patogeni parodontali innescano la patologia, ma poi è la risposta immuno-infiammatoria dell’ospite che porta alla distruzione dei tessuti, la ricerca ha iniziato a focalizzare l’attenzione più sulla correlazione esistente tra l’attività della patologia con i biomarkers dell’infiammazione, la risposta immuno-infiammatoria dell’ospite e la distruzione dei tessuti dell’ospite. Esempi di questi biomarkers includono le interleuchine-1β e -2, il fattore a di necrosi tumorale, l’interferone-g (Gorska et al. 2003), le metalloproteasi di matrice -8 (Mancini 1999), le β-glucorinidasi (Lamster et al. 1994), le fosfatasi alcaline (Chapple 1999) e le elastasi (Eley et al. 1996). Questi biomarkers possono essere riscontrati nella placca subgengivale, il fluido crevicolare, saliva, biopsie tissutali e nel siero (Chapple 1997). L’uso di questi biomarkers per la diagnosi di parodontite nella pratica generale, non è stata ancora adottata per ragioni differenti. La raccolta di placca subgengivale e fluido crevicolare richiede una selezione di siti nel cavo orale e non si è ancora sicuri di quanti siti siano necessari per riscontrare l’attività della malattia, inoltre le tecniche usate per la raccolta dei campioni richiedono molto tempo, sono complesse e necessitano di un’intensa attività nei laboratori di ricerca. Sono stati creati numerosi test diagnostici attualmente disponibili sul mercato. Il Perioscan o BANA test è in grado di individuare l’attività della tripsina svolta dal Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis e Tannerella forsythia. Il test ha una sensibilità del 85% ed una specificità del 53% nell’individuazione di patogeni parodontali (Loesche et al. 1990). Il Periogard individua la presenza delle aminotransferasi dell’aspartato (AST). L’AST è un enzima intracellulare citoplasmatico che viene rilasciato dopo morte cellulare ed i suoi livelli nel fluido crevicolare aumentano durante la distruzione dei tessuti parodontali. Il Periogard ha una sensibilità del 100% ed una specificità del 42% nell’individuare i siti affetti dalla malattia in stadio attivo (Persson et al. 1990). Il test della suscettibilità parodontale individua la presenza di due geni delle interleuchine (loci allele 2 a IL1A +889 e IL1B +3953). Se i pazienti hanno entrambi gli alleli, vengono considerati a genotipo positivo e quindi si pensa abbiano un rischio maggiore (probabilità media del 18,9) di sviluppare parodontite. Comunque, nei fumatori, questo specifico genotipo non è stato associato con la parodontite (Kornmann et al. 1997). I successivi studi clinici hanno fallito nel tentativo di dimostrare che il Periogard potesse essere un

test efficace per la diagnosi (Greenstein e Hart 2002). In altri termini, gli attuali kit diagnostici sul mercato non si sono rivelati particolarmente efficaci ed una delle cause è che si concentravano su di un solo biomarker. La proteomica e la genomica sono gli studi delle proteine e dei geni su larga scala. L’uso di biomarkers multipli può aumentare la sensibilità e la specificità nei test diagnostici. Alti livelli di metalloproteasi di matrice-8 o di interleuchina-1β nella saliva aumentano il rischio di avere profondità di sondaggio più elevate, perdita di attacco clinico e sanguinamento al sondaggio con una probabilità media di 11 a 15,4. I livelli combinati di metalloproteasi di matrice-8 e di interleuchina-1β aumentano il rischio di malattia parodontale di ben 45 volte (Miller et al. 2006). Un altro studio ha valutato che se il livello di interleuchina-1β nella saliva è di 43,9 pg/ ml ed il livello di metalloproteasi della matrice-8 è di 264,4 ng/ml, individualmente, per interleuchina-1β la sensibilità sarà del 66% e la specificità di 98,3%, il valore previsto di positività è del 91,7% mentre il valore previsto di negatività è del 91,2%. Nel caso della metalloproteasi di matrice-8, la sensibilità sarà del 40% e la specificità del 98,3% ed il valore previsto di positività è del 90% mentre il valore previsto di negatività è del 85,5% per la diagnosi di parodontite. Se entrambi i livelli vengono valutati assieme, il valore previsto di positività cresce fino al 96% mentre il valore previsto di negatività sarà del 82% (Miller et al. 2010). Perché un test diagnostico sia considerato utile e praticabile da un punto di vista clinico, ha bisogno di essere quantitativo, altamente specifico e sensibile, riproducibile, di rapida e semplice esecuzione, non invasivo, versatile in termini di maneggiabilità, conservazione e trasporto, comodo da usare al riunito odontoiatrico, economico, e dotato di una semplice e robusta strumentazione (Chapple 2009). Una delle promettenti tecnologie dell’individuazione della progressione della malattia è l’uso della proteomica, della genomica, dei biosensori e delle nanotecnologie, poiché hanno il potenziale per poter offrire una piattaforma diagnostica accurata, portatile e facile da usare, dove la raccolta dei campioni è semplice, non invasiva, economica ed offre ai clinici la possibilità di identificare i markers proteici e genetici definitivi associati con la parodontite (Wong 2006). Il National Institute of Dental and Craniofacial Research (Istituto Nazionale di Ricerca Dentale e Craniofacciale) ha finanziato lo sviluppo di sistemi basati sulla microfluidità e la microelettromeccanica (MEMS). Questi test chiamati LAB-ON-A-CHIP (LOC) offrono la capacità di analizzare fluidi e biomarkers. I sistemi LOC permettono di svolgere complicati test con tempi di ana-

La diagnosi di malattia parodontale   65

lisi brevi utilizzando dei piccoli campioni e i volumi reagenti (Christodoulides et al. 2007). Sebbene i biomarkers sono in maggior quantità presenti nel fluido crevicolare e nel siero, il focus è di usare come risorsa la saliva per rintracciarli. La saliva ha il vantaggio di essere facilmente disponibile e richiede una fatica minima per essere raccolta. Inoltre queste tecnologie sono molto più sensibili per tracciare la scarsa quantità di biomarkers presenti nella saliva. Essendo un’analisi di tutto il cavo orale, lo svantaggio di usare la saliva è la mancanza di una sito-specificità delle informazioni ottenute (Wong 2006). Molti ricercatori stanno sviluppando o hanno sviluppato una varietà di prototipi dei LOC per misurare le proteine, il DNA, l’mRNA, i batteri, gli elettroliti e piccole molecole presenti nella saliva. Questi prototipi sono dei palmari sensoriali automatizzati che permettono una rapida individuazione di molte proteine (Zhang et al. 2009). La Integrated Microfluidic Platform for Oral Diagnostic (IMPOD - Piattaforma integrata dei microfluidi per la diagnosi orale) è stata utilizzata per misurare una varietà di probabili biomarkers dei patogeni parodontali (fattore a di necrosi tumorale, interleuchina-6 e metalloproteasi di matrice-8) estratti dalla saliva (Herr 2007a). L’IMPOD ha analizzato 20 µl di saliva in meno di 10 minuti per verificare i livelli di metalloproteasi di matrice-8. Si è vista una significativa correlazione tra le concentrazioni di metalloproteasi di matrice -8 rilevate nella saliva e la profondità delle tasche parodontali (r = 0,884), perdita di attacco clinico > 3 mm (r = 0,8223) ed il grado di perdita d’osso visibile radiograficamente (r = 0,548) (Herr et al. 2007b). Altri sistemi LOC sono l’analizzatore LabNow ed il Nano-Biochip che valutano invece i livelli della proteina C reattiva, della metalloproteasi di matrice -8 e l’interleuchina-1β. Questi sistemi sono in grado di valutare se i livelli salivari della interleuchina-1β e di metalloproteasi di matrice -8 sono rispettivamente 2,6 e 2,0 volte più alti nei pazienti parodontopatici rispetto ai pazienti sani (Christodoulides et al. 2007). Questi sistemi LOC sono comunque tutti dei prototipi, serve una maggior ricerca e studi per validarne l’accuratezza di modo che vengano poi usati come strumenti diagnostici. In conclusione, la continua sfida dei clinici è quella di riuscire a differenziare le forme di malattia parodontale non distruttiva (gengivite) da quelle distruttive (parodontite). La parodontite è una malattia complessa con una relazione dinamica tra biofilm e risposta immunoinfiammatoria dell’ospite. I metodi diagnostici tradizionali saranno affiancati in futuro dall’uso dei biomarkers dell’infiammazione, della risposta immuno-infiammatoria dell’ospite e della distru-

zione dei tessuti dell’ospite. L’avanzare delle conoscenze nella proteomica, genomica, biosensori e nanotecnologie, daranno una mano agli strumenti per la diagnosi e miglioreranno l’abilità dei clinici offrendo una piattaforma diagnostica accurata, portatile e facile da usare dove le metodologie di raccolta dei campioni sono facili, non invasive ed economiche.

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4 Il cancro orale Grace Bradley e Iona Leong

Introduzione Con il termine cancro orale si fa riferimento ai tumori maligni dei tessuti molli e duri del cavo orale, comprendendo molti tipi di tumori maligni tra cui il carcinoma squamocellulare, il sarcoma dei tessuti molli e dell’osso, il linfoma e il melanoma. Più del 90% dei tumori maligni sono rappresentati dal carcinoma squamocellulare originante dalla mucosa epiteliale (Neville et al. 2009) e questo capitolo si concentrerà proprio sulla prevenzione del carcinoma orale squamocellulare. Il cancro orale può avere origine da un qualsiasi sito della mucosa e può invadere e distruggere i tessuti adiacenti. È associato con una significativa morbilità e mortalità per l’importanza che hanno i tessuti orali nella masticazione, nella deglutizione, nel parlare e per l’estetica del volto. Inoltre il carcinoma può metastatizzare nei linfonodi regionali del collo e in siti distanti come i polmoni, il fegato e l’osso e può portare alla morte per la sua crescita disseminata e l’invasione di strutture vitali (Johnson et al. 2005). La percentuale complessiva di sopravvivenza oltre i 5 anni senza malattia dei pazienti con cancro orale è rimasta ferma al 50%- 60% per molti decenni (Neville et al. 2009), nonostante i progressi nelle tecniche di resezione chirurgica, ricostruzione e radioterapia. La prognosi è correlata con lo stadio o l’estensione clinica della malignità. Le lesioni localizzate del cancro orale senza metastasi sono associate con una percentuale di sopravvivenza oltre i 5 anni maggiore del 80%, a differenza dei casi dove il cancro orale ha progredito con metastasi a distanza ed ha una percentuale di sopravvivenza di circa il 30% (Jemal et al. 2010).

La prevenzione e l’individuazione precoce sono i due passaggi cardine per ridurre l’incidenza, la morbilità e la mortalità del cancro orale. Una prevenzione efficace si basa sulla conoscenza dell’epidemiologia e dei fattori di rischio legati al cancro orale: un’individuazione precoce è basata sulla diagnosi e la gestione delle lesioni iniziali, una conoscenza della varietà dell’apparenza nella sua fase iniziale e l’efficace impiego delle biopsie per svolgere diagnosi definitiva di cancro orale. La pietra di volta della prevenzione ed individuazione precoce del cancro orale si basa su controlli regolari della mucosa del cavo orale svolti da un professionista che abbia un’esperienza clinica su come esso si presenta. Durante gli ultimi 2 decenni, sono stati fatti dei progressi nella conoscenza della biologia molecolare del cancro orale che sono stati successivamente traslati nelle tecniche molecolari usate per la sua prevenzione ed individuazione (Lingen 2010b; Molinolo et al. 2009; Pitiyage et al. 2009). Queste tecniche dovrebbero essere validate come strumenti aggiuntivi per estendere la capacità dell’esame clinico e delle biopsie di lesioni sospette e monitorare il cancro orale. Tra tutti i professionisti sanitari, l’odontoiatra e l’igienista dentale hanno le migliori opportunità di eseguire esami regolari e completi della mucosa orale e di educare i pazienti sui fattori di rischio correlati al cancro orale. Sforzi notevoli per prevenire il cancro orale dovrebbero rientrare in tutti i programmi di assistenza primaria che si occupano della salute del cavo orale.

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

69

70  Odontoiatria Preventiva Integrata

L’epidemiologia del cancro orale Alcuni studi epidemiologici hanno dimostrato che il gravare del cancro orale come malattia maligna ha una distribuzione mondiale. Esiste una grande varietà nell’occorrenza del cancro orale tra i differenti paesi ed esistono alcuni trend della malattia degni di nota soprattutto negli ultimi decenni trascorsi. L’occorrenza di una malattia in una popolazione può essere espressa in termini di incidenza e prevalenza. L’incidenza è il numero di nuovi casi che emergono in un determinato periodo in una specifica popolazione ed è espressa solitamente come il numero di casi per anno o come una percentuale per 100,000 persone per anno. La prevalenza di una particolare malattia può essere definita da un numero di persone, in una specifica popolazione, che sono affette da quella malattia e che sono ancora vive in un prestabilito momento del tempo. La maggior parte degli studi epidemiologici riporta l’incidenza del cancro orale e la sua percentuale di mortalità. Incidenza Il cancro orale è il sesto tumore più comune tutt’oggi nel mondo con un’incidenza annuale stimata di 263,000 (Ferlay et al. 2010b). Sebbene il cancro orale non sia comune nei paesi industrializzati, è invece molto riscontrato e rappresenta un crescente problema in altre parti del mondo (Tab. 4-1). Le più alte percentuali di incidenza sono state rilevate nei paesi in via di sviluppo quali l’Asia

del Sud ed il Sud-Est Asiatico, l’America Latina e l’Europa dell’Est. In India, Sri Lanka e Pakistan il cancro orale è uno dei più comuni tumori nei maschi, arrivando fino al 30% di nuovi casi di cancro (Tab. 4-2), mentre negli Stati Uniti la percentuale è meno del 3% di tutto l’insieme dei tumori che colpiscono i maschi (ACS 2010; Feraly et al. 2010b). La più alta incidenza standardizzata per età del cancro della lingua e della bocca nei maschi e nelle femmine in tutto il mondo è in Pakistan (Ferlay et al. 2010a). Altri paesi con alte percentuali di incidenza includono il Brasile, Francia, Ungheria, Slovacchia, Slovenia, Uruguay, Puerto Rico, Papua Nuova Guinea e Tabella 4-1 Incidenza del cancro orale e delle labbra e le percentuali di mortalità nei paesi più e meno industrializzati Incidenza: numero di nuovi casi

Aree meno sviluppate Aree più sviluppate

Mortalità: numero di morti

Maschi

Femmine

107,739

64,133

61,231

35,734

 65,757

28,391

21,878

 8,811

Maschi Femmine

Incidenza: media pesata sulle percentuali nazionali sui dati di popolazione 2008. Mortalità: media pesata sulle percentuali nazionali sui dati di popolazione 2008. Fonte:Ferlay et al (2010b)

Tabella 4-2 Percentuali di incidenza standardizzate per età e numero di nuovi casi di cancro delle labbra e della cavità orale (escludendo il cancro faringeo) in alcuni paesi nel 2008 Paese

Ungheria Sri Lanka Pakistan India Francia Brasile USA Canada Regno Unito Mondo

Uomini

Donne

Grado*

Nuovi casi

ASR

Grado*

Nuovi casi

ASR

5 1 2 2 10 6 10 12 14 10

1,141 1,701 6,803 45,445 3,815 6,474 15,817 1,378 2,293 170,496

16.5 16.5 11.0 9.8 8.1 7.6 7.3 5.3 4.9 5.3

15 8 3 4 14

348 589 4,895 24,375 2,026 2,508 7,355 909 1,415 95,524

3.6 5.0 8.6 5.2 3.4 2.3 2.8 3.1 2.4 2.5

*La posizione del cancro orale tra i 15 cancri più frequenti. ASR: la percentuale standardizzata per età e numero di nuovi casi per 100.000 soggetti per anno, aggiustata per età standardizzata. La standardizzazione è necessaria quando si comparano diverse popolazioni, in quanto l’età ha un’influenza molto forte sul rischio di cancro (fonte: Ferlay et al. 2010b)

Il cancro orale  71

Melanesia. Le variazioni regionali nell’incidenza del cancro orale sono strettamente connesse alle differenti esposizioni ai fattori di rischio quali il tabacco e l’alcol. Le percentuali del Sud-Est Asiatico ed in alcuni paesi dell’Africa sono direttamente correlate a comportamenti a rischio quali masticare tabacco (esempi sono il masticare gli involtini di Betel o l’uso del Qat), sommati al fumo e all’assunzione di alcolici. Età e sesso Il cancro orale è più comune negli uomini che nelle donne e si riflette sulla maggior esposizione degli uomini a fattori di rischio come il tabacco e l’alcol, ed in caso di cancro labiale, l’esposizione al sole (Tab. 4-1 e 4-2). Il rischio di sviluppare un cancro orale aumenta con l’età. La maggior parte dei casi di cancro orale colpiscono le persone oltre i 50 anni, ed approssimativamente solo il 6% dei casi include le persone al di sotto dei 45 anni (Macfarlane et al. 1987; Shiboski et al. 2005). Siti anatomici Nell’Unione Europea e negli Stati Uniti la lingua rappresenta il 40-50% del cancro orale ed è il sito anatomico più comune per il cancro orale. Nelle popolazioni Asiatiche è più comune il carcinoma della mucosa vestibolare dovuto all’abitudine di masticare tabacco e gli involtini di Betel. Sopravvivenza La sopravvivenza ad uno specifico cancro può essere espressa come la proporzione di persone diagnosticate con quel determinato tipo di tumore che sono ancora in vita 5 anni dopo la diagnosi. Per la maggior parte dei paesi la percentuale di sopravvivenza a 5 anni per il cancro orale è approssimativamente del 50% (Warnakulasuriya 2009b). La percentuale di sopravvivenza al cancro orale dipende dall’estensione o dallo stadio della malattia al momento della diagnosi e quale trattamento sia disponibile. Ad esempio, la percentuale relativa di sopravvivenza a 5 anni per un cancro orale localizzato è del 83%, comparata al 32% di un cancro con metastasi a distanza. Questo viene discusso anche a pagina 73 e riassunto nella Tab. 4-8. Le variazioni a livello mondiale delle percentuali di sopravvivenza a 5 anni del cancro orale possono dipendere da un’individuazione precoce o da un miglioramento dei trattamenti nei paesi industrializzati comparati a quelli dei paesi in via di sviluppo (Tab. 4-3). Anche all’interno di uno stesso paese ci sono delle variazioni al momento della diagnosi e nelle percentuali di sopravvivenza. La percentuale di sopravvivenza del cancro orale negli Stati Uniti nel 2010 era stata stimata di

Tabella 4-3 Percentuali di mortalità standardizzate per età e numero di morti per cancro delle labbra e del cavo orale (escludendo il cancro faringeo) in alcuni paesi nel 2008 Paese

Sri Lanka Ungheria India Pakistan Brasile Francia Regno Unito Canada USA Mondo

Numero casi ASR maschi Numero maschi casi femmine

ASR donne

1,180 621 31,102 2,996 2,780 1,088 775

11.5 8.6 6.8 5.2 3.3 2.2 1.5

405 151 16,551 2,167 920 412 452

3.4 1.5 3.6 4.1 0.8 0.6 0.6

354 2,435 83,109

1.3 1.1 2.6

226 1,411 44,545

0.6 0.4 1.2

ASR: la percentuale standardizzata per età e numero di nuovi casi per 100.000 soggetti per anno, aggiustata per età standardizzata. La standardizzazione è necessaria quando si comparano diverse popolazioni in quanto l’età ha un’influenza molto forte sul rischio di cancro (fonte: Ferlay et al. 2010b)

essere del 61%. Ad esempio, la percentuale di sopravvivenza nei Caucasici era del 63% comparata al 43% degli Afroamericani, sebbene il 36% dei Caucasici erano stati diagnosticati in una fase iniziale rispetto al 22% degli Afroamericani. Mortalità La mortalità indica il numero di morti che avvengono in un determinato periodo di tempo in una specifica popolazione e può essere espressa come il numero di morti per anno o la percentuale per 100,000 persone per anno. L’età standardizzata globale di morte a causa del cancro orale è stimata a 2,6 per 100,000 uomini e 1,2 per 100,000 donne (Ferlay et al. 2010b). La maggioranza delle morti causate dal cancro orale avvengono nei paesi meno sviluppati, con una grossa concentrazione in India (Tab. 4-1 e 4-3). C’è stato invece un declino delle percentuali nell’Europa Occidentale dalla fine del 1980, in netto contrasto con l’Europa Centrale e l’Europa dell’Est, specialmente in Ungheria, Slovacchia, Slovenia e Federazione Russa (La Vecchia et al. 2004). Le variazioni regionali delle percentuali di mortalità dovute al cancro orale sono legate alle differenti esposizioni ai maggiori fattori di rischio quali tabacco e alcolici, disponibilità e qualità dei trattamenti, la complessità nei reports medici e la struttura dell’età della popolazione.

72  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 4-4 Trend di sopravvivenza a 5 anni negli U.S.A. Tipo di cancro Tutti i siti Cavità orale e faringe

1975–77 50% 53%

1984–86 1999–2005 54% 55%

68%* 63%*

*La differenza dalle percentuali tra il 1975-77 e il 1999-2005 è statisticamente significativa (p50 femmine pavimento della bocca o margine latero-ventrale della lingua idiopatico ampie dimensioni, ad esempio, maggiori di 200 mm2 presenza di una componente rossa - eritroplachia e eritroleucoplachia Caratteristiche istologiche displasia moderata o severa carcinoma in situ

salute generale del paziente. L’escissione della lesione della mucosa clinicamente visibile potrebbe essere poi seguita da una sua ricomparsa. Questo può essere dovuto all’inabilità di delineare clinicamente l’area anormale dell’epitelio coinvolto che ha subito una trasformazione neoplastica. Una recente revisione sulla gestione delle lesioni orali premaligne, ha evidenziato una mancanza di sperimentazioni cliniche che dimostrano che la rimozione di queste lesioni possono effettivamente prevenirne la ricomparsa o l’evoluzione in carcinoma (Lodi e Porter 2008). Sono state valutate la chemioprevenzione e la terapia medica per il trattamento della leucoplachia. La maggior parte di questi studi ha previsto l’uso di retinoidi locali e sistemici, il beta-carotene oppure agenti locali anti-neoplastici come la beomicina. Sebbene alcuni di questi studi hanno riportato un miglioramento

Il cancro orale  81

delle lesioni l’uso degli agenti sistemici ha causato effetti collaterali importanti e le ricomparse erano frequenti quando il trattamento veniva interrotto. Non c’è evidenza scientifica sufficientemente convincente per stabilire che l’approccio chemiopreventivo sia efficace nel prevenire la trasformazione maligna (Lodi e Porter 2008). Nonostante la difficoltà nel predire la trasformazione maligna e l’inabilità per eliminare efficacemente le lesioni considerate ad alto rischio, la diagnosi ed il trattamento delle lesioni orali premaligne offrono l’opportunità di intervenire nel processo carcinogenico. Si è compreso che la presenza di una lesione orale premaligna indica un aumentato rischio di tumore nel cavo orale o in un altro sito del tratto aerodigestivo superiore ed un monitoraggio a lungo termine del paziente è fondamentale. Il controllo clinico supportato dalla biopsia, quando necessaria, associata all’aver educato il paziente sui fattori di rischio, permetterà una diagnosi precoce di tumore in questi stessi pazienti (vedi paragrafo successivo).

Diagnosi precoce di cancro orale Lo stadio iniziale del cancro orale va a disgregare la normale struttura della mucosa orale, risultando come una macchia rossa, o bianca e rossa, che può essere associata ad una lieve ulcerazione (Mashberg e Samit 1995; Neville e Day 2002). A questo stadio il cancro orale è asintomatico o lievemente sensibile ed è spesso scambiato per un’infezione o una lesione traumatica, ma una biopsia evidenzierà l’invasione di epitelio squamoso maligno nel tessuto connettivo sottostante (Fig. 4-4 a,b,c,d,e). Le lesioni iniziali del cancro orale sono trattate con l’escissione chirurgica che causa un minimo deficit delle funzioni e dell’estetica e la prognosi per la sopravvivenza senza la malattia è buona. Il fallimento nell’individuazione e trattamento del cancro orale ad uno stadio iniziale porterà ad una distruzione progressiva della mucosa, della submucosa, della muscolatura scheletrica, delle ghiandole salivari minori e maggiori e dell’osso, come pure metastasi ai linfonodi del collo e siti più distanti quali polmoni e fegato (Fig. 4-4f). La prognosi peggiora con il disseminarsi della malattia ai linfonodi regionali ed ai siti distanti. I dati tratti dal programma SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) del US National Cancer Institute dal 1999 al 2005 hanno riportato le percentuali di sopravvivenza oltre i 5 anni dei pazienti con cancro al cavo orale o faringeale, che vanno dal 83% per la malattia localizzata, 54% per le malattie con una disseminazione regionale e del 32% per le malattie con metastasi distanti (Tab. 4-8) (Sono percentuali relative usate dalla SEER per misurare la sopravvivenza nei pazienti oncologici comparati alla popolazione generale, per stimare gli effetti del cancro).

Sfortunatamente la maggioranza dei tumori del cavo orale e della faringe viene diagnosticata a stadi avanzati, quando la disseminazione regionale e a distanza è già avvenuta (Tab. 4-8). Il trattamento dello stadio avanzato del cancro orale prevede severi effetti collaterali a lungo termine, rischio di ricorrenza ed è associato con un’alta percentuale di mortalità. Miglioramenti nella diagnosi precoce e nel trattamento del cancro orale possono essere ottenuti educando i pazienti su segni iniziali del cancro orale, associati a controlli regolari dei tessuti orali da parte di professionisti specializzati. Una maggior consapevolezza da parte della gente dovrebbe aiutare a ridurre il ritardo dalla comparsa dei primi sintomi all’esame del dentista o medico di famiglia (Peacock et al. 2008). Comunque le lesioni iniziali del cancro orale sono spesso asintomatiche e vengono scoperte durante un esame di routine del cavo orale nello studio odontoiatrico dove il paziente si è recato per tutt’altro motivo (Fig. 4-5). Uno studio effettuato su alcuni pazienti appena diagnosticati con cancro orale o della faringe ha confrontato i pazienti avevano normali visite di controllo da parte del loro dentista, e quelli che erano sottoposti ad una visita specifica mirata ad indagare sul cancro orale durante la loro ultima visita odontoiatrica; i primi mostravano più frequentemente i segni di uno stadio iniziale della malattia se comparati a quelli che invece ricevevano la visita specialistica (Watson et al. 2009). Un altro studio con una campionatura più piccola di pazienti recentemente diagnosticati con tumore squamoso orale e orofaringeale ha dimostrato che l’individuazione di una lesione maligna asintomatica durante una visita di routine era spesso associata ha delle lesioni notevolmente più piccole e ad un precocissimo stadio clinico della malattia. L’individuazione del cancro orale durante un esame clinico non motivato dalla presenza di sintomi avveniva più spesso nello studio odontoiatrico che durante una visita con il medico di famiglia (Holmes et al. 2003). Uno studio odontoiatrico ben attrezzato offre l’equipaggiamento ottimale per eseguire un esame dei tessuti orali con attenzione particolare alle aree ad alto rischio per cancro orale, che sono le aree posteriori e latero-ventrali della lingua, il pavimento della bocca, il palato molle ed i pilastri tonsillari (Mashberg e Samit 1995; Neville e Day 2002). La valutazione delle lesioni orali sintomatiche e asintomatiche dev’essere basata sulla conoscenza globale delle variazioni dell’anatomia fisiologica delle strutture e delle lesioni benigne e maligne. La maggior parte delle lesioni riscontrate durante una visita odontoiatrica nello studio privato, sono di tipo reattivo o infiammatorio dovute a infezioni dentali o a vari stati irritativi, ma qualsiasi lesione della mucosa che risulta essere persi-

82  Odontoiatria Preventiva Integrata

stente e senza cause connesse, dovrebbe essere investigata indipendentemente dal fatto se il paziente rientri o meno in un gruppo “ad alto rischio” per il cancro orale. Una sospetta lesione di cancro dovrebbe essere soggetta ad una biopsia incisionale di adeguata profondità. La diagnosi di carcinoma delle mucose è fatta dimostrando l’in-

vasione di cellule epiteliali maligne nei tessuti sottostanti. Le procedure non invasive come per esempio il test citologico non riescono a fornire una diagnosi definitiva e non dovrebbero essere utilizzate come un’alternativa alla biopsia (Neville e Day 2002; Lingen et al. 2008).

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

Figura 4-4 (a) Lesione iniziale di un carcinoma della lingua con una piccola ulcera (freccia) con macchia bianca irregolare. (b) Visione a bassa potenza della biopsia della lesione raffigurata in (a) che evidenzia un carcinoma squamocellulare che ha già invaso la lamina propria della mucosa e l’aspetto superficiale della muscolatura della lingua (frecce). (c) Carcinoma del pavimento della bocca anteriore che presenta una macchia bianca irregolare leggermente sopraelevata associata con un’area eritematosa scarsamente demarcata. (d) Carcinoma del pavimento anteriore destro della bocca con aspetto di macchia granulare rossa irregolare con bordo bianco. (e) Carcinoma del lato destro della lingua. (f) Carcinoma avanzato della lingua che presenta una massa ulcerata sopraelevata. La lesione ha invaso i piani muscolari profondi della lingua e ha attraversato la linea mediana, coinvolgendo anche l’adiacente pavimento della bocca.

Il cancro orale  83 Tabella 4-8 Stadiazione alla diagnosi e relative percentuali di sopravvivenza dopo cinque anni per i pazienti con cancro della cavità orale e della faringe negli Stati Uniti dal 1999 al 2005. Dati da Jemal et al. (2010) Stadio della diagnosi Localizzato (limitato al sito primario) Regionale (metastasi ai linfonodi del collo) Distanza (metastasi a distanza)

Distribuzione dello stadio (%) 34 46 14

Quando la diagnosi della biopsia è un carcinoma orale squamoso, il clinico è responsabile di informare e consigliare il paziente e di indirizzarlo per un trattamento oncologico adeguato. Il percorso che va dall’esame del paziente all’inizio del trattamento richiede tipicamente l’intervento di molti professionisti della salute e può essere ritardato in qualsiasi momento, dovuto ad una valutazione clinica inadeguata di una sospetta lesione, una tecnica bioptica o un’interpretazione impropria, un rinvio al curante sbagliato o la mancata disponibilità di un trattamento oncologico (Fig. 4-5). La relativa importanza di queste barriere varia a seconda delle diverse aree geografiche e degli stati socio-economici. Una miglior comprensione dei fattori che possono causare un ritardo nella diagnosi e la correzione di questi problemi potrà eventualmente ridurre la mortalità e la morbilità per il cancro orale (Gomez et al. 2010).

Screening per il cancro orale Introduzione Per screening s’intende l’individuazione precoce della malattia negli individui asintomatici. Lo scopo dello screening è di ridurre la mortalità e la morbilità della malattia, sia prevenendo la progressione della malattia stessa o facilitando il trattamento rendendolo più semplice e più efficace nelle fasi precoci della malattia durante il suo decorso naturale (Hakama e Auvinen 2008). I test di screening sono solitamente non diagnostici per il cancro, ma potrebbero invece indicare una sua probabile presenza. La diagnosi definitiva di cancro richiede una biopsia chirurgica ed una conferma anatomo-patologica. Lo screening per il cancro può essere offerto in modo opportunistico ad una popolazione o come parte integrante di un programma (Miles et al 2004). Gli screening organizzati si distinguono in screening opportunistici, fondamentalmente basati su quanti inviti sono stati distribuiti per partecipare allo screening stesso. Nei programmi organizzati di screening, conosciuti anche con il nome di programmi di screening di massa, il campione di popolazione che s’intende esaminare, è invitato a par-

Percentuale di sopravvivenza a 5 anni (%) 83 54 32

tecipare con lo scopo specifico di intercettare le lesioni potenzialmente maligne. Nello screening opportunistico, conosciuto anche come spontaneo o non organizzato, gli individui sono invitati ad essere esaminati durante una visita medica per motivi non correlati al tumore. Lo screening opportunistico, quando applicato in campo odontoiatrico, avviene quando lo screening per il cancro orale è incorporato nella visita generale e nell’esame extra ed intra orale dei tessuti molli e duri (Miles et al. 2004). I programmi di screening organizzati richiedono una notevole organizzazione e pianificazione. Questi programmi hanno una coordinazione centrale e spesso sono accompagnati da un sistema di cure standardizzato, con l’implementazione delle linee-guida applicate ai soggetti che devono essere presi in esame e come dovrebbe essere gestita e curata qualsiasi anormalità riscontrata. La qualità generale del programma (assicurazione della qualità) è stabilita da degli obiettivi come le percentuali di comprensione della popolazione, le percentuali di individuazione dei tumori, e le percentuali di falsi positivi e falsi negativi (Miles et al. 2004). Gli screening opportunistici dipendono sulla richiesta stessa di screening sulla salute da parte degli individui, oppure sulla richiesta da parte dei professionisti sanitari che la raccomandano. Le linee guida per gli screening opportunistici non sono così strutturate e l’assicurazione della qualità può essere leggermente variabile. Gli screening opportunistici potrebbero non individuare quei gruppi di persone ad alto rischio per il cancro, mentre quegli individui sottoposti a screening, potrebbero essere esaminati troppo frequentemente oppure troppo infrequentemente (Miles et al. 2004). L’accuratezza e l’abilità dei test di screening per discriminare la malattia è stabilita da quattro indici: la sensibilità, la specificità, il valore previsto di positività ed il valore previsto di negatività. La sensibilità di un test di screening indica l’estensione con il quale viene identificato lo stadio precoce della malattia e la proporzione di persone, tra le persone malate, che risultano positive al test. La sensibilità è una misura di base che indica il successo dello screening e ne indica il rendimento. La speci-

84  Odontoiatria Preventiva Integrata

Figura 4-5 Percorso diagnostico-terapeutico del cancro orale e fattori che favoriscono diagnosi e trattamento precoce.

ficità indica la proporzione di individui che non hanno la malattia e quelli che hanno ottenuto un risultato negativo al test di screening. La specificità misura l’abilità del test di identificare correttamente che la malattia non sia presente. Una scarsa specificità porta notevoli costi finanziari ed ha effetti avversi dando molti test falsi-positivi (Hakama e Auvinen 2008). Un falso positivo è un risultato di screening erroneamente positivo. Uno screening falso positivo può causare un’ansietà non necessaria e portare ad interventi medici invasivi e costosi. Un falso negativo è un risultato di scre-

ening erroneamente negativo. Uno screening falso negativo causa una rassicurazione fuori luogo e può portare ad una diagnosi ritardata ed non peggior risultato dovuto al ritardo dei trattamenti (Hakama e Auvinen 2008). I valori di predicibilità descrivono le performances del test dal punto di vista della persona esaminata. Il valore previsto di positività si riferisce alla proporzione di persone in una specifica popolazione che hanno avuto un risultato positivo del test ed hanno effettivamente la malattia. Il valore previsto di negatività si riferisce la proporzione di persone in una specifica popolazione che

Il cancro orale  85

hanno ottenuto un test negativo e non hanno effettivamente la malattia (Hakama e Auvinen 2008). I risultati degli screening nell’individuazione precoce del cancro possono non portare ad un miglior risultato (abbassamento percentuali mortalità) per tutti i tipi di tumore. Un test di screening dovrebbe essere applicato solamente al tumore che può essere trattato efficacemente o dove l’intervento andrà a prevenire la progressione del tumore stesso. Lo screening può rivelare delle anormalità al limite che non progredirebbero, anche se non venissero trattate. Uno degli aspetti avversi dello screening è la diagnosi oltre misura, dove l’intercettazione di malattia non dolente ed il suo trattamento non necessario, causerà un’ansietà ed una morbilità non ricercate. A causa dei costi finanziari, sociali e psicologici associati allo screening, i benefici dovrebbero essere sicuramente maggiori rispetto ai costi prima che un programma di screening venga effettivamente implementato. Un buon test di screening deve essere semplice, sicuro, ben tollerato da parte dei pazienti e deve individuare precocemente la malattia nel suo decorso naturale, e deve essere in grado di discriminare tra le lesioni innocue e quelli che potrebbero progredire. I programmi di screening per il cancro dovrebbero essere valutati solo se la prevalenza di tumore è sufficientemente alta per giustificare i costi e gli sforzi dipesi dallo screening e se sono disponibili adeguate risorse e strutture per la diagnosi ed il trattamento della malattia (Hakama e Auvinen 2008). Lo screening per il cancro orale Il cancro orale è una malattia per la quale lo screening potrebbe portare dei benefici. La cavità orale è facilmente accessibile per un esame visivo di routine. Un’individuazione precoce è possibile perché molti tumori del cavo orale sono preceduti da delle lesioni clinicamente visibili ed il trattamento chirurgico di una lesione precoce di cancro orale è molto efficace. Quanto è efficace lo screening per il cancro orale per ridurre le percentuali di mortalità ad esso correlate? Una sperimentazione controllata randomizzata di screening, con la mortalità correlata al cancro, applicata ad una specifica popolazione bersaglio, offre un forte supporto per un intervento di screening. Le investigazioni sull’efficacia dello screening per il cancro orale sono state limitate dai difetti di progettazione degli studi, includendo una campionatura troppo ridotta, una mancanza appropriata di controlli, dei pregiudizi nella selezione della campionatura e l’assenza di una conferma istopatologica. In alcuni studi i campioni di popolazione erano gruppi ad alto rischio per sviluppare un tumore nel cavo orale e quindi non erano rappresentativi per la popolazione generale, alla quale invece è rivolto di solito un test di screening (Kujan et al. 2006; Lingen et al. 2008;

Tabella 4-9 I metodi di screening per il cancro orale Metodo di screening standard Esame visivo e tattile con luce convenzionale Ausili diagnostici Citologia orale Blu di Toluidina Sistemi di identificazione basati sulla luce: ●  Chemioilluminiscenza (Vizilite) ●  Fluorescenza tessuti a stretta emissione (VELscope) Biomarkers, test diagnostici salivari

Patton et al. 2008; Fedele 2009; Brocklehurst et al. 2010; Rethman et al. 2010). I metodi per gli screening per il cancro orale sono discussi nei successivi paragrafi (Tab. 4-9). Screening attraverso l’esame visivo e tattile Il metodo standard per lo screening del cancro orale è un tradizionale esame basato sull’ispezione visiva e tattile dei tessuti molli del cavo orale con un’illuminazione adeguata (Kujan et al. 2006; Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010; Brocklehurst et al. 2010). Sebbene gli screening per il cancro orale potrebbero potenzialmente ridurre le percentuali di mortalità, una sperimentazione controllata randomizzata di un ampio programma di screening organizzato non ha mostrato una diminuzione statisticamente significativa delle percentuali di mortalità per il cancro orale nella popolazione generale che era considerata a basso rischio per la suddetta patologia. Comunque, lo stesso programma di screening di massa si è rivelato essere un intervento precoce e ha portato una riduzione statisticamente significativa nella mortalità in una popolazione ad alto rischio per il cancro orale caratterizzata dall’uso eccessivo di tabacco e di alcol (Sankaranarayanan et al. 2005; Subramanian et al. 2009; Brocklehurst et al. 2010). Ulteriori strumentazioni per lo screening Alcuni tipi di cancro si sviluppano da una mucosa clinicamente normale, mentre alcune lesioni precoci, clinicamente visibili, non progrediscono in un tumore. Sono stati messi sul mercato diverse strumentazioni per lo screening con lo scopo di migliorare l’esame visivo e per poter individuare le lesioni precancerose sulla mucosa orale clinicamente normale e per stabilire il potenziale biologico delle lesioni della mucosa. Questi strumenti di screening aggiuntivi non intendono rimpiazzare le metodiche tradizionali quali l’esame visivo e l’ispezione tattile dei tessuti molli del cavo orale e non sono dei test dia-

86  Odontoiatria Preventiva Integrata

gnostici. La diagnosi di cancro orale e le lesioni che la precedono richiedono un esame istopatologico, ottenuto analizzando dei campioni rilevati con la biopsia. Altri dispositivi aggiuntivi di screening includono l’uso di dispositivi dotati di illuminazione, la citologia transepiteliale, e la colorazione con il blu di toluidina (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Fedele 2009; Rethman et al. 2010). I dispositivi dotati di illuminazione Esistono in commercio dei dispositivi dotati di illuminazione specifica che servono da ausilio all’esame visivo e sono stati concepiti proprio per individuare le lesioni. I tessuti della mucosa normali e anormali mostrano dei profili differenti nell’assorbimento e nella rifrazione quando sono esposti a differenti forme di energia e di luce. I dispositivi basati sull’illuminazione emanano delle fonti di luce blu (400-460 nm) o bianca. Alcuni test basati sulla chemioilluminescenza e sulla rifrangenza della luce richiedono un’applicazione del 1% di acido acetico sulla mucosa, che provoca all’epitelio squamoso anormale un’apparenza di un bianco ben distinto (area acetoreattiva) quando viene esposta alla luce (ad esempio MicroluxDL, Orascoptic DK e ViziLite Plus). I dispositivi basati sull’autofluorescenza rivelano i diversi gradi di assorbimento e rifrazione dei fluorofori naturali nei tessuti molli orali esposti a delle lunghezze d’onda di eccitazione. I tessuti anormali hanno un livello di autofluorescenza minore, apparendo più scuri se comparati ai tessuti normali, emanando una fluorescenza di colore verde se visti attraverso un filtro apposito (VELscope). Questo dispositivo potrebbe essere un valido aiuto per la determinazione dei margini chirurgici e per la selezione dei siti dove va svolta la biopsia, specialmente nelle grandi lesioni multifocali (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010). I dispositivi dotati di illuminazione migliorano l’apparire delle lesioni già riscontrate dal clinico ma non possono sostituirsi al tradizionale esame visivo. Non sono da escludere dei risultati falsi positivi per l’intercettazione di lesioni infiammatorie, pigmentate o altre non cancerose. L’utilità di questi dispositivi nella pratica quotidiana è difatti discutibile, proprio perché non permettono una discriminante tra le lesioni innocue e quelle biologicamente aggressive. Al momento non ci sono prove sufficienti per stabilire che questi dispositivi riescano davvero a migliorare l’individuazione di lesioni potenzialmente maligne rispetto al convenzionale esame visivo e tattile (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010).

Citologia transepiteliale Le cellule atipiche che potrebbero indicare la presenza di malignità sono identificate in dei campioni transepiteliali analizzati da un computer e interpretati da un anatomo-patologo (OralCDx BrushTest, OralCDx Laboratories, Suffern, NY). Si raccomanda di eseguire una biopsia per avere un’ulteriore conferma, quando sono riscontrate delle cellule atipiche, anormali, displasiche o cancerose poiché questo test non permette una diagnosi definitiva. Per citologia transepiteliale si intende la valutazione di lesioni considerate a basso rischio di malignità. Il test è una procedura extra non necessaria per le lesioni sospette di cancro, che richiedono sempre e comunque una biopsia per poter effettuare una diagnosi, indipendentemente dai risultati citologici. Dei risultati atipici sono comuni specialmente quando il test viene eseguito su delle lesioni reattive o infiammatorie. Dei risultati falsi positivi causerebbero solo un aumento dell’ansietà del paziente, dei rinvii ad altri curanti e biopsie che magari non sono necessarie. La citologia transepiteliale potrebbe rivelarsi utile quando è difficile eseguire una biopsia, ad esempio in quei pazienti che presentano lesioni orali multiple ma non hanno storia di cancro orale, per fare uno screening dei pazienti compromessi sistematicamente che non riescono a tollerare una procedura chirurgica o per i pazienti che hanno difficoltà nell’essere curati (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010). La colorazione con il blu di toluidina Il blu di toluidina, conosciuto anche come cloruro tolonio, è un pigmento metacromatico che tende a legarsi preferibilmente a quei tessuti dove le cellule hanno una rapida divisione ed ai siti con un DNA danneggiato. Ci sono molte colorazioni false positive, poiché il blu di toluidina pigmenta anche le lesioni infiammatorie e rigenerative oltre a quelle displasiche e cancerose, rendendolo quindi poco utile nella pratica e per la popolazione generale. Le indagini svolte con la colorazione al blu di toluidina, in aggiunta all’esame clinico, andrebbero usate solo da personale esperto e negli individui ad alto rischio, come i soggetti con una pregressa storia di cancro orale o nei pazienti anziani che sono forti fumatori e bevitori (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010). La diagnosi con la saliva e i biomarkers Un biomarker o molecola marker è una molecola biologica che si trova nel sangue ed in altri fluidi biologici, o tessuti, che può essere oggettivamente misurata e valutata come un indicatore dei normali processi biologici, dei processi patologici, o come risposta ad interventi

Il cancro orale  87

terapeutici. I biomarkers possono essere il DNA, l’RNA e/o delle proteine che possono essere individuate con delle metodiche usate nella genomica, trascrittomica e proteomica (Schaaij-Visser et al. 2010). Il ritrovamento istologico della displasia nei campioni di tessuti viene usata per stabilire la probabilità di trasformazione di una lesione in tumore. La displasia non è un indicatore completamente affidabile per quanto concerne il potenziale maligno di una lesione. Non tutte le lesioni displasiche progrediscono in cancro, mentre invece alcune lesioni non displasiche mostrano i marker della premalignità e progrediscono. La valutazione dei biomarker potrebbe prevedere il comportamento biologico di una lesione precancerosa. È molto più probabile che sia richiesta una serie di biomarkers e non solamente uno, per essere clinicamente valido, e proprio perché questi biomarker sono reperibili nel sangue ed altri fluidi corporei quali la saliva, sarebbe più facile creare dei test di screening non invasivi. Al momento non c’è un pannello di biomarkers specifici per lo stadio di pre-cancro e cancro orale, che siano altamente sensibili e specifici ad indicare la prognosi di una specifica lesione. L’efficacia di questi biomarkers deve essere comunque ancora comprovata in studi di controllo randomizzati (Lingen 2010b). I test per il Papilloma Virus umano Sebbene i tipi ad alto rischio del Papilloma Virus umano (HPV) possono essere considerati dei fattori eziologici per il cancro alle tonsille, alla base della lingua e all’orofaringe, l’HPV non sembra svolgere un ruolo importante nella patogenesi del cancro nella cavità orale. Inoltre la presenza dell’HPV nel test salivari non stabilisce con certezza che il paziente sia ad alto rischio di sviluppare un cancro, poiché la storia naturale delle infezioni orali da HPV non sono ancora state completamente comprese. Quindi, i test per individuare l’HPV, come i recenti test salivari introdotti, hanno un valore limitato come metodo di screening per il cancro orale (Lingen 2010a). Conclusioni Sebbene le evidenze scientifiche non siano sufficienti nel dimostrare risultati di una diminuita mortalità a causa del cancro orale, uno screening di routine per il cancro orale dovrebbe essere considerato parte integrante dell’esame odontoiatrico. Gli screening tramite ispezione visiva e tattile potrebbero portare ad un’intercettazione precoce di lesioni potenzialmente maligne e di cancro. I dispositivi aggiuntivi presenti in commercio fanno solo lievitare i costi degli screening e non si sono rivelati particolarmente efficaci nell’individuazione di lesioni potenzialmente maligne rispetto ai metodi convenzio-

nali di ispezione visiva e tattile. Inoltre, questi screening non riescono a discriminare le lesioni potenzialmente maligne da quelle di poca rilevanza clinica. Lo screening per il cancro orale non è una procedura diagnostica in sé e può dare risultati falsi positivi e falsi negativi. I clinici devono essere quindi a conoscenza delle limitazioni di un particolare metodo di screening e correlare i risultati ottenuti con quanto è stato clinicamente riscontrato. La biopsia dei tessuti rimane il gold standard per la diagnosi delle lesioni premaligne e per il cancro orale. Ci vogliono ulteriori conoscenze e formazione dei clinici per promuovere un approccio rigoroso e sistematico nell’individuazione precoce del cancro orale, di modo da creare un programma di screening efficace. Per migliorare i risultati di riconoscimento del cancro orale attraverso gli screening nelle cure di assistenza primaria, serve ulteriore ricerca, implementazione e valutazione dei metodi di screening stessi.

Il ruolo dell’equipe odontoiatrica Gli appuntamenti periodici con il dentista, sia per regolari visite di controllo sia per delle visite dovute a dei fastidi, offrono l’opportunità per fare delle consulenze sullo stato di salute, eseguire lo screening per il cancro e la scoperta di nuovi casi. Il cancro orale può essere prevenuto educando ed offrendo consulenze ai pazienti sui fattori di rischio e promuovendo la cessazione dell’uso di tabacco e alcol. La valutazione del rischio di cancro comprende l’accertamento del tipo, la quantità, la frequenza e la durata dell’uso di queste sostanze. Può essere insegnato ai pazienti ad alto rischio come è possibile riconoscere segni premonitori del cancro ed incoraggiarli a prendere azioni immediate che porterebbero ad una diagnosi svolta in tempi brevi. Molti dentisti svolgono uno screening di routine per il cancro orale durante le loro visite. Il metodo standard di screening per il cancro orale è una procedura semplice, non invasiva, che comprende un’ispezione visiva e tattile della mucosa orale, aiutandosi con un’illuminazione adeguata, garza e guanti (Rethman et al. 2010). La maggior parte dei tumori del cavo orale e le lesioni che lo precedono sono riscontrabili durante un esame intra orale completo. Sebbene si possano prendere in considerazione ulteriori strumenti per lo screening, l’uso di questi dispositivi aggiuntivi richiede una formazione ed un’esperienza adeguata per poterli utilizzare (Rethman et al. 2010). Questi strumenti di screening comprendono la citologia esfoliativa, la colorazione con il blu di toluidina e la visualizzazione con la fluorescenza diretta (Lingen et al. 2008; Patton et al. 2008; Rethman et al. 2010). La vasta maggioranza di cancro orale è riscontrata negli individui anziani che sono forti consumatori di fumo e alcol.

88  Odontoiatria Preventiva Integrata

Nientemeno, i clinici dovrebbero essere a conoscenza del fatto che il cancro orale può verificarsi anche in pazienti più giovani senza fattori di rischio noti, validando degli screening opportunistici nelle cure di assistenza primaria (BC Oral Cancer Prevention Program 2008). Qualsiasi lesione identificata attraverso uno screening richiede ulteriori accertamenti. Le lesioni reattive e innocue riscontrate con uno screening per il cancro contribuiscono ad avere dei risultati falsi positivi (Rethman et al. 2010). Le possibili cause delle lesioni di natura reattiva dovrebbero essere eliminate. Una biopsia di conferma dovrebbe essere svolta per tutte quelle lesioni che persistono oltre le 1-2 settimane dopo la rimozione di tutti i fattori eziologici, e per tutte quelle lesioni che inducono un sospetto clinico di malignità (Rethman et al. 2010). Il rischio di eseguire una biopsia non necessaria di una lesione con un non chiaro aspetto clinico, può essere ridotto semplicemente chiedendo una seconda opinione ad un altro clinico che ha maggiore esperienza e possiede una formazione avanzata nella diagnosi per quanto concerne le mucose orali (Rethman et al. 2010). Una gestione appropriata della displasia, confermata dalla biopsia, include la valutazione dei rischi di trasformazione maligna e la selezione di una terapia adeguata, come può essere un monitoraggio a lungo termine e/o la rimozione chirurgica. La diagnosi di cancro orale invasivo (scoperta di un caso) dovrebbe essere seguita da un rinvio immediato ad un centro specializzato per la cura dei tumori. I trattamenti dentali nei pazienti con cancro orale includono una valutazione complessiva e la preparazione del paziente prima della terapia oncologica, l’apporto di cure dentali durante il trattamento oncologico, e la gestione dal punto di vista odontoiatrico, alla fine del trattamento. La radioterapia nella regione della testa e del collo e la chemioterapia sono associate a complicazioni orali quali la xerostomia, mucositi, disfagia, infezioni e osteonecrosi. Alcuni effetti collaterali sono temporanei e spariscono a breve dopo aver terminato il trattamento oncologico, mentre altri possono permanere. Le manovre di igiene orale, le istruzioni al paziente ed i trattamenti preventivi, come ad esempio la fluoroprofilassi e la rimozione di possibili fonti infettive dovrebbero essere offerte prima, durante e dopo la terapia oncologia, per escludere interventi dentali maggiormente invasivi e prevenire l’osteonecrosi. Dopo la fine del trattamento oncologico, il dentista continua a svolgere un ruolo importante nel monitorare la ricomparsa di segni di un secondo tumore primario.L’equipe odontoiatrica dovrebbe continuare a motivare il paziente ad astenersi dai possibili fattori di rischio per prevenire lo svilupparsi di una seconda malignità.

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5 L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica Amir Azarpazhooh, David Locker, e Prakeshkumar S. Shah

Introduzione Il concetto di salute basato sulla evidenza scientifica esiste da quando esiste la medicina. Molto prima che fosse disponibile la prima documentazione della cosiddetta sperimentazione randomizzata controllata dell’uso degli agrumi per il trattamento dello scorbuto sulla Marina Britannica, i medici avevano adottato il principio di utilizzare quanto si conosceva fino a quel momento dalla pratica svolta per poter offrire la miglior cura per i loro pazienti. Questo è il concetto fondamentale della medicina basata sull’evidenza scientifica. Il concetto è stato poi formalizzato nel 1970 da Guyatt, dando vita ad una proliferazione di informazioni e disinformazioni per quanto riguardava medicina basata sulle evidenze scientifiche. Si pensa erroneamente che l’altro termine per definire la medicina basata su delle evidenze scientifiche sia la sperimentazione controllata e randomizzata. Il concetto si è evoluto nelle ultime 4 decadi ed ha inglobato la conoscenza formale di tutte le evidenze scientifiche possibili ed ha visto il coinvolgimento di tutte le sotto-specialità delle cure in ambito della salute. Il concetto è ben espresso nella seguente definizione: “La cura della salute basata sulla evidenza scientifica avviene quando le decisioni che coinvolgono la cura del paziente sono intraprese dando il giusto peso a tutte le informazioni valide e rilevanti” (Hicks 2011). L’impeto di questa definizione fa riferimento alle parole “dando il giusto peso”, “tutte”, “valide” e “informazioni”. Un argomento con differenti livelli di informazione (non pregiudiziale versus pregiudiziale) è considerato rilevante dopo che è stata assegnata la relativa importanza a tutte le informazioni, o ancora meglio,

tutte le informazioni disponibili sono state incluse in modo appropriato e la sua validità è stata stabilita applicandolo al processo decisionale che si intraprende per migliorare il livello di cura per i pazienti che dobbiamo trattare. In odontoiatria, dal 1990, c’è stato un aumento nell’interesse dei concetti basti su delle evidenze scientifiche internazionali e da ampia varietà di gruppi di odontoiatri, con l’obiettivo di migliorare la cura per i pazienti. Ad esempio, l’American Dental Association, “sostiene il concetto di odontoiatria basata su evidenza scientifica, sviluppata attraverso la revisione sistematica di tutte le migliori informazioni scientifiche, che verrà poi usata per definire l’agenda di ricerca dell’associazione” (American Dental Association, 2008). La formazione e la pratica basata su evidenze scientifiche devono promuovere il concetto di scienza teorica ed applicata, la gestione di ciò che non è certo e lo sviluppo di nuove conoscenze. Di conseguenza la pratica clinica odontoiatrica basata sulla evidenza scientifica dovrebbe aggiornare e migliorare le proprie procedure facendo riferimento alle nuove conoscenze (Pitts 2004). Per comprendere i concetti di odontoiatria basata sulla evidenza scientifica, è fondamentale capire i pilastri dell’epidemiologia, la natura di una domanda per intraprendere una ricerca e i migliori studi di progetto disponibili per rispondere al meglio offrendo l’evidenza scientifica. Quindi, in questo capitolo, tratteremo i seguenti argomenti: 1. Epidemiologia e la sequenza del ragionamento epidemiologico

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

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92  Odontoiatria Preventiva Integrata

2. I progetti degli studi nella ricerca clinica (descrittivi, analitici e d’intervento) e la loro impostazione analitica 3. Le sintesi della ricerca ed il loro valore nell’ambito dell’odontoiatria basata su evidenze scientifiche 4. L’importanza della conoscenza di questi argomenti da parte dei clinici per dare giusta rilevanza alla ricerca, per la quale sono create le linee guida generali discusse alla fine del capitolo.

Epidemiologia L’epidemiologia è lo studio della frequenza, della distribuzione e delle determinanti delle condizioni di salute o di eventi (includendo la malattia) nella popolazione umana e l’applicazione di questi studi per controllare le malattie ed altri problemi di salute (U.S. Department of Health and Human Services 2006). Dalle origini dello studio delle epidemie (l’improvviso aumento di casi nelle percentuali di occorrenza di una determinata malattia), l’epidemiologia è stata considerata come la disciplina scientifica cardine per quanto riguardava la salute pubblica e della popolazione ed ha un ruolo importante nella pratica clinica. L’epidemiologia orale è quella branca della disciplina che studia la salute e la malattia orale usando tutto quello che concerne con le cause e la relazione tra le varie esposizioni o interventi ed i loro risultati. L’epidemiologia clinica segue gli stessi concetti logici e quantitativi ed i metodi epidemiologici per offrire la miglior cura (diagnostica, prognostica, terapeutica e preventiva) ai singoli pazienti. Tutti i professionisti sanitari devono conoscere l’epidemiologia, i suoi principi e le sue procedure, per le seguenti ragioni: 1. Offre una comprensione globale di salute e malattia sia negli individui che nella popolazione e le forze ed i fattori che la possono influenzare. Questo è importante per il sistema di assistenza sanitaria ed i professionisti sanitari, perché significa eliminare la malattia e migliorare la salute nell’individuo e nella popolazione. 2. Offre una comprensione nelle metodiche scientifiche utilizzate per dar origine alle fondamenta della conoscenza sulla quale si basa la pratica in ambito di cure 3. I principi dell’epidemiologia iniziano ad avere un ruolo importante nelle decisioni cliniche per i singoli pazienti. Nel determinare le cause della malattia, l’epidemiologia procede nella seguente maniera, che viene definita anche la sequenza del ragionamento epidemiologico:

1. Osservazione: un’osservazione iniziale della distribuzione della malattia in una popolazione porta al sospetto che un dato fattore possa influenzare l’occorrenza della suddetta malattia. Questa osservazione può iniziare sia durante lo svolgimento nella pratica clinica, basandosi sull’osservazione dei pazienti da parte dei clinici, sia dai dati che il Governo raccoglie costantemente, dalla ricerca di laboratorio, dall’esame degli aspetti di una malattia (vale a dire, la comparazione di persone con e senza la malattia per determinare quali siano le caratteristiche che hanno in comune, o la comparazione di persone con e senza la malattia per determinarne le differenze), o dalla speculazione teoretica dalla conoscenza esistente tra la prevenzione della malattia e i modelli causativi. Ad esempio nel 1920 e 1930, si è osservato che le percentuali di tumore ai polmoni stavano aumentando man mano che aumentava l’uso delle sigarette nella popolazione generale. 2. Formulazioni di ipotesi specifiche: il sospetto che l’influenza di un determinato fattore possa scatenare l’occorrenza di una malattia è considerato formalmente come una ipotesi, un tentativo di una possibile teoria e la supposizione che lega l’instaurarsi della malattia con determinati fattori di modo che possano essere testati e verificati (U.S. Department of Health and Human Services 2006). Ovviamente non vale la pena verificare tutte le ipotesi. Ci deve essere un certo grado di plausibilità (sia dall’aspetto biologico, sia dai dati epidemiologici che mostrano alte percentuali di malattia esistenti in una popolazione dove anche il fattore di interesse è comune) prima che vengano investiti tempo e fondi economici per testare queste ipotesi. 3. Svolgere lo studio e stabilire la validità dell’associazione: plausible hypothesis is tested by means of an epidemuna possibile ipotesi è testata nel contesto di uno studio epidemiologico. Per questo motivo, lo studio di una popolazione racchiude gli individui che presentano la malattia o hanno degli aspetti degni di nota, ed un gruppo per la comparazione, successivamente i dati vengono raccolti ed analizzati per determinare se l’associazione osservata esiste veramente e se ci sono delle associazioni statisticamente valide tra i fattori e l’occorrenza della malattia, oppure se ci sono delle spiegazioni alternative per giustificare l’associazione (come una probabilità oppure un bias, distorsione, che possono confondere e di cui parleremo più avanti). 4. Formulare un giudizio sulle cause: un’associazione esiste se due variabili risultano correlate da una relazione matematica; se il cambiamento di una variabile risulta correlato al cambiamento dell’altra ma in

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  93

direzione opposta (cioè relazione inversa o negativa) o in direzione parallela (relazione diretta o positiva). Comunque la sola associazione non spiega necessariamente la relazione causa-effetto. Tutte le evidenze disponibili devono essere prese in considerazione per poter avere un’inferenza causale. Una volta stabilito il rapporto causa-effetto, si può procedere alla prevenzione modificando il fattore preso in considerazione (la differenza sarà discussa in maniera più dettagliata più avanti).

Design degli studi epidemiologici e la loro impostazione analitica Il design degli studi è il modo con cui vengono raccolti e misurati i dati inerenti allo stato di salute ed ai fattori di rischio e successivamente viene fatta un’ipotesi. Il design di uno studio è molto importante perché: 1. Determina chi e che cosa deve essere studiato. 2. Uno studio concepito male porta a risultati erronei e potrebbe non rispondere adeguatamente alla domanda che ci si è posti. 3. Determina i metodi utilizzati per analizzare i dati. 4. Viene preso in considerazione in previsione dei dati che saranno successivamente analizzati. 5. Raramente viene cambiato una volta che lo studio è iniziato (Levin 2005).

Principali tipi di studi epidemiologici Ci sono quattro tipi principali di studi epidemiologici: studi descrittivi, studi analitici, studi di intervento e le sintesi di ricerca. Questi vengono brevemente descritti come segue. Studi descrittivi Gli studi descrittivi includono le attività correlate alla caratterizzazione della distribuzione delle malattie all’interno di una popolazione. È l’aspetto dell’epidemiologia che riguarda l’organizzazione e la raccolta dei dati inerenti alle persone affette (ad esempio le caratteristiche dei soggetti malati, quali demografia, sesso, età, etnia, stato civile, occupazione, stato socio-economico, stili di vita ecc.) il tempo (quando si ammalano), il luogo (dove possono essere stati esposti alle cause della malattia) (U.S. Department of Health and Human Services 2006). Gli studi descrittivi rappresentano spesso il primo tentativo di approccio ad una nuova malattia, allo stato di salute di una comunità oppure all’area di investigazione (Grimes e Schulz 2002c) e sono utili per la documentazione della salute delle popolazioni, il monitoraggio delle tendenze e la pianificazione di risorse per la salute pub-

blica, e la formulazione di ipotesi oppure la dimostrazione di una esistente associazione tra una data malattia ed uno specifico fattore che può essere correlato all’insorgenza della stessa. Sono relativamente semplici da condurre, poco costosi e possono fornire delle informazioni importanti per formulare delle ulteriori ipotesi di ricerca. Comunque sono “concepiti e studiati con il solo scopo di descrivere l’esistente distribuzione delle variabili, senza prestare conto alle ipotesi causali o altro” (Last 1988). Esistono due maggiori gruppi di studi descrittivi: (1) quelli che hanno a che fare con gli individui, detti (a) case report (studio del caso), (b) case-series report (studio di una serie di casi), (c) cross-sectional studies (studi trasversali), (d) sorveglianza; e (2) quelli correlati alle popolazioni, come gli studi ecologici e sulle correlazioni. Qui di seguito trovete un breve sommario di questi studi con alcuni esempi in ambito odontoiatrico. Studi descrittivi: studio del caso (case report) Lo studio del caso rappresenta lo studio base ed quello più comune tra gli studi descrittivi. Rappresenta quello meno pubblicabile nella letteratura medica/odontoiatrica, e consiste in un profilo dettagliato e in un report di un problema di salute osservato dal clinico su di un singolo paziente, che rappresenta il caso. Il report, generalmente, descrive la diagnosi, le manifestazioni, il decorso clinico e i risultati clinici del caso. Un singolo studio del caso è considerato come un aneddoto ed offre solo una minima evidenza empirica al clinico. Queste osservazioni possono dare idee per delle future investigazioni con degli studi più rigorosi (Grimes e Schulz 2002c). Ad esempio, Torabinejad e Turman (2011) hanno riportato l’uso di plasma arricchito di piastrine per la rigenerazione pulpare in un ragazzino di 11 anni il cui secondo premolare mascellare era andato in necrosi pulpare e presentava una parodontite apicale sintomatica dopo l’avulsione traumatica ed il reimpianto del dente. Gli studi del caso documentano degli episodi insoliti, che possono essere considerati come delle anomalie o possono rappresentare la prima idea dell’insorgenza di una nuova malattia oppure di un possibile rischio per la salute. Ad esempio, nel 1961, venne pubblicato lo studio del caso di una giovane donna affetta da embolia polmonare (Jordan 1961). Questa malattia è generalmente riscontrata nelle donne più anziane. Questa donna invece aveva appena iniziato a prendere i contraccettivi orali e questa fu la prima indicazione del fatto che i contraccettivi orali possono aumentare il rischio di disordini nella coagulazione, fattore che è stato poi successivamente confermato da altri studi ben più grandi condotti sulla popolazione.

94  Odontoiatria Preventiva Integrata

Studi descrittivi: serie di casi (case series) La serie di casi rappresenta un report descrittivo di casi di individui che mostrano i segni di una malattia, oppure hanno effetti collaterali dopo un trattamento. Ancora una volta, nel report troviamo la diagnosi, le manifestazioni, il decorso clinico e i risultati clinici di una condizione. Nella serie di casi non vengono contemplati dei gruppi di controllo. Per esempio, Block (2011) ha illustrato una tecnica per il posizionamento immediato di un impianto in 35 siti estrattivi di molari. Una serie di casi offre un’evidenza empirica debole e nel migliore dei casi viene considerata come una possibile fonte di ipotesi per delle investigazioni svolte da studi ben più affidabili. Detto questo, lo studio del caso ed una serie di casi sono i tipi di studio più comuni nella letteratura clinica. Una serie di casi, come lo studio del caso, possono dare origine a delle ipotesi che possono rivelarsi utili, ma non possono stabilire l’associazione esistente tra un fattore di rischio e la malattia. Una serie di casi può anche costituire il gruppo di controllo in uno studio con un gruppo controllo, che è un tipo di studio relativamente forte che può esplorare le varie cause di una malattia. Mentre il report di un singolo caso individuale potrebbe non innescare delle ulteriori investigazioni, una serie di casi raccoglie delle casistiche inusuali (più di quante ce ne si possa aspettare) e potrebbe invece scatenare un certo interesse (Grimes e Schulz 2002c). Qualche volta, il verificarsi di parecchi casi simili in un breve periodo di tempo rappresenta un episodio epidemico. Ad esempio nel periodo che andò dall’Ottobre 1980 al Maggio del 1981, cinque giovani uomini, di orientamento omosessuale e sessualmente attivi, furono curati per una polmonite provocata dallo Pneumocystis carinii, dopo conferma tramite biopsia, in tre diversi ospedali, a Los Angeles in California. Un caso poteva rappresentare un’anomalia, mentre ben cinque casi suggerirono l’emergenza per una nuova malattia. Questo rappresentò il primo rapporto pubblicato, di quello che un anno più tardi, divenne noto come la sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS). Proprio perché tutti questi uomini erano omosessuali e l’origine della malattia era stata identificata sulla base del contatto sessuale, venne suggerito che molte forme di comportamenti sessuali erano correlati con il rischio di contrarre la malattia e gli agenti infettivi erano trasmessi per via sessuale nei maschi omosessuali sessualmente attivi (Centers for Diseases Control and Prevention 1982). Studi descrittivi: studi trasversali A cross-sectional survey (also known as a frequency Una ricerca trasversale (conosciuta anche come ricerca della frequenza o ricerca della prevalenza) è uno studio

effettuato in un specifico periodo di tempo, dove viene selezionato un campione di persone di una determinata popolazione e vengono valutate simultaneamente l’esposizione alla malattia e le guarigioni (US Department of Health and Human Services 2006). Le misurazioni della prevalenza di una determinata malattia (solitamente espressa con una percentuale o proporzione o numero di casi per unità di popolazione) e la severità di quella malattia (solitamente espressa con un valore di media tratto da una specifica scala o indice) richiedono una ricerca di tipo trasversale. Questo tipo di ricerca viene effettuata in un determinato momento del tempo ed offre un’istantanea dello stato di salute di una determinata popolazione in quel preciso momento. Come esempio, la Statistica del Canada ha raccolto i dati dalla Canadian Health Measures Survey (CHMS) su 6.000 individui in 15 diverse comunità selezionate a random nel Canada nel periodo che andava da Marzo 2007 a Febbraio 2009. Il campione rappresentava il 97% della popolazione canadese compresa in un’età dai 6 ai 79 anni. Lo studio ha raccolto i dati sulla salute dei Canadesi con dei rilevamenti fisici diretti, come la pressione arteriosa, l’altezza, il peso e l’attività fisica. Come parte del CHMS è stato eseguito anche un esame del cavo orale con un questionario annesso. Lo studio ha fornito delle informazioni importanti sull’epidemiologia delle malattie del cavo orale in Canada. Ad esempio, sappiamo che il 57% dei bambini compresi in un’età dai 6 agli 11 anni ed il 59% degli adolescenti compresi tra i 12 e i 19 anni hanno una carie. Il 6% dei Canadesi erano completamente edentuli ed il 21% degli adulti presentava o aveva avuto una malattia parodontale con un grado che andava da moderato a severo (Health Canada 2010). Gli studi trasversali sono relativamente poco costosi, richiedono un minimo investimento di tempo per essere eseguiti e possono valutare molti risultati e molti indicatori di rischio allo stesso tempo, e sono utili per la pianificazione della salute pubblica e per sviluppare delle strategie mirate, comprendere l’eziologia della malattia e per la generazione di ipotesi (Levin 2006). Generalmente viene selezionato un campione a random della popolazione selezionata ed il numero di casi della suddetta malattia che ha colpito il campione, determinandolo con un esame clinico oppure con un questionario. Perciò, una ricerca trasversale riesce a stimare la prevalenza dei risultati che ci interessano. Allo stesso tempo si riescono a raccogliere delle informazioni, sempre con una visita o un questionario, sulle varie caratteristiche ed attributi che possono essere correlati alla malattia che si sta esaminando. Comunque gli studi trasversali non ci indicano la direzione dell’associazione (relazione temporale) poiché sono sprovvisti di qualsiasi informazione inerente al tempo di esposizione e alle

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  95

relazioni dei risultati. Non è possibile determinare da questo tipo di studio quale sia il possibile fattore di rischio che ha preceduto l’instaurarsi della malattia, e tutto l’insieme potrebbe dare dei risultati differenti se esaminati in momenti diversi. Un altro tipo di ricerca che studia la prevalenza è la ricerca trasversale ripetuta. Come indica il nome stesso, queste sono delle ricerche trasversali che vengono ripetute ad intervalli di tempo regolari e specifici nella stessa popolazione. Non c’è ovviamente nessun tentativo di esaminare gli stessi individui, ma si rivolge a diversi gruppi di persone in un momento preciso del tempo ed offre informazioni sulla prevalenza della malattia che possono cambiare nel tempo. Ad esempio, nel Regno Unito, le ricerche trasversali nazionali sono eseguite sui bambini di 5 anni (the British Association for the Study of Community Dentistry Survey) che vengono esaminati annualmente. Questo studio offre informazioni sulla prevalenza e sulle tendenze della malattia orale per questo gruppo di età. Come già citato prima, queste informazioni risultano molto importanti per la pianificazione della salute pubblica. Studi descrittivi: studi di sorveglianza Gli studi di sorveglianza prevedono la raccolta sistematica, l’analisi e l’interpretazione dei dati inerenti alla salute che sono essenziali per la pianificazione, l’implementazione e la valutazione della pratica della salute pubblica, strettamente integrata con la distribuzione nel tempo di questi dati alle persone che ne devono essere informate (Centers for Disease Control 1986). La sorveglianza può essere intesa come la supervisione di una comunità (Grimes e Schulz 2002c).Il miglior esempio dell’impatto che hanno avuto questi studi è stata l’eradicazione del vaiolo. Seguendo delle campagne di vaccinazione globale coprendo all’incirca l’80% della popolazione, è stata implementata una rigorosa sorveglianza della malattia per individuare degli episodi epidemici e colpirli con delle misure di contenimento adeguate. Attraverso gli studi di sorveglianza, ogni qualvolta veniva segnalato un caso “sentinella” di vaiolo, tutte le persone a stretto contatto con questi individui veniva vaccinato. Facendo così si è riusciti a debellare ed isolare tutti i casi sentinella di vaiolo. Con la sola trasmissione uomo a uomo e senza nessun “bacino” animale per la malattia, si riuscì a rompere la catena della trasmissione, il virus morì e il vaiolo venne considerato debellato definitivamente nel 1980, ottenendo così un eccellente risultato per la salute pubblica (Fenner et al. 1988). Quindi gli studi di sorveglianza sono molto importanti per le prospettive della salute della popolazione.

Studi descrittivi: studi ecologici Gli studi ecologici prevedono l’uso di popolazioni o di gruppi come unità di analisi. Essi sono in grado di misurare la prevalenza e l’incidenza della malattia, in special modo quando si tratta di una patologia rara e si può dunque monitorare lo stato di salute di una popolazione per indirizzare delle strategie interventive per la salute pubblica. Negli studi ecologici vengono comparati i dati aggregati secondari sui fattori di rischio e la prevalenza di una malattia da diversi gruppi di popolazioni con lo scopo di identificare delle associazioni. Questo progetto di studio può studiare le relazioni tra il livello di esposizione di una popolazione ai fattori di rischio ed alla malattia e potrebbe essere utile per suggerire delle ipotesi, ma non può essere usato per testarle. Inoltre, proprio perché questi studi sono usati a livello della popolazione, le associazioni esistenti tra due variabili a livello di gruppi (o a livello ecologico) potrebbero differire dalle associazioni tra variabili analoghe rilevate a livello individuale (cioè viene definita fallacia ecologica) (Schwartz 1994). Detto questo, la presenza di una correlazione in uno studio ecologico non indica che sarà riscontrata un’associazione anche a livello individuale. Al contrario, l’assenza di una correlazione a livello di uno studio ecologico non indica che il fattore in questione non sia correlato all’insorgenza della malattia in un individuo. Studi analitici Gli studi descrittivi sono utili per formulare delle ipotesi o mostrare che esiste un’associazione tra una data malattia ed uno specifico fattore che potrebbe essere correlato alla sua insorgenza. Comunque, nessuno di questi progetti è in grado di determinare le relazioni causa-effetto. I progetti di studio analitici possono invece permetterci di testare delle ipotesi inerenti alle relazioni causali. Questi studi si preoccupano del perché e di come insorga un problema di salute. Nell’epidemiologia analitica, viene usata la comparazione dei gruppi per definire le linee di base ed i valori previsti. In questo modo, le associazioni tra le esposizioni e gli esiti possono essere quantificati e possono essere testate le ipotesi inerenti alla causa del problema (US Department of Health and Human Services 2006). Di conseguenza la forza degli studi analitici si basa sui seguenti punti: 1. Comparano le persone con e senza la malattia oppure con e senza esposizione ad un potenziale fattore di rischio. 2. Possono stabilire se il fattore di rischio ha preceduto o meno l’insorgenza della malattia.

96  Odontoiatria Preventiva Integrata

3. Possono dare una stima quantitativa della forza dell’associazione tra il fattore di rischio e la malattia. 4. Possono tener conto di altri fattori oltre a quello di nostro interesse e vedere che influenza ha sull’insorgenza della malattia. Negli studi analitici i gruppi sono comparati per identificare e quantificare le associazioni, testare le ipotesi e identificare le cause. Due tipi comuni sono gli studi di coorte e gli studi con un gruppo di controllo (US Department of Health and Human Services 2006). Prima di discutere di questi due tipi di progetto, per evitare qualsiasi fraintendimento con la terminologia, vogliamo definire alcune parole chiave/concetti usati nell’epidemiologia clinica. Il rischio è la probabilità che delle persone esposte a dei determinati “fattori di rischio” potranno poi successivamente sviluppare una specifica malattia, delle lesioni o altre condizioni di salute in un tempo determinato o dentro un range di età, con maggiore probabilità rispetto a delle persone che non sono state esposte (Fletcher 2005; US Department of Health and Human Services 2006). Il fattore di rischio è “un fattore ambientale (agenti infettivi, droghe e tossine), comportamentale (fumo, abuso di alcolici) o biologico (o ereditario come ad esempio geni specifici) confermato da una sequenza temporale, solitamente negli studi longitudinali, la cui presenza aumenta in modo direttamente proporzionale alla probabilità dell’occorrenza di una malattia, e l’assenza o la sua riduzione ne riducono le probabilità. I fattori di rischio fanno parte della catena causale o espongono l’ospite alla catena causale. Una volta che la malattia si presenta, la rimozione del fattore di rischio potrebbe non portare alla guarigione” (Beck 1998). Studi analitici: studi di coorte La coorte per definizione si applica ad un gruppo ben definito di persone che hanno qualcosa in comune (come può essere un’esperienza comune o un’esposizione ad un qualcosa) quando vengono per la prima volta riuniti e successivamente monitorati per un determinato periodo di tempo per vedere che cosa accadrà loro (US Department of Health and Human Services 2006). Gli studi di coorte procedono con una sequenza logica dall’esposizione al risultato (Grimes e Schulz 2002d). L’osservazione viene mantenuta per un determinato periodo di tempo per vedere quali partecipanti allo studio avranno dei risultati (da qui il nome studio longitudinale o studi prospettici). Il periodo di osservazione dovrebbe essere di una lunghezza consona alla storia naturale della malattia in questione. Alla fine dello studio si effettua la comparazione dei risultati nei gruppi

delle persone esposte e quelle non esposte per esaminare come i potenziali fattori di rischio sono correlati ai risultati ottenuti. Se il gruppo di persone esposte sviluppa un’incidenza maggiore nei risultati rispetto quelli non esposti allora l’esposizione è associata ad un maggior rischio per il risultato (Grimes e Schulz 2002d). In particolare l’associazione tra l’esposizione e la malattia può essere misurata usando le misurazioni dell’effetto come stabilito da Fletcher (2005): ●●

●●

●●

Rischio assoluto oppure il numero di nuovi casi di malattia che insorgono in uno specifico periodo di tempo in una determinata popolazione che inizialmente non presenta condizioni di malattia, quindi indica l’incidenza della malattia nelle persone esposte e non esposte. Rischio attribuibile indica il rischio addizionale (incidenza) della malattia dopo l’esposizione al di là di quello sperimentato dalle persone che non sono state esposte. Rischio relativo (RR) indica quante volte la popolazione esposta contrarrà molto più facilmente la malattia se comparato alla popolazione non esposta (vale a dire l’incidenza della malattia nella popolazione esposta diviso l’incidenza della popolazione non esposta). Questo è il risultato più comunemente riportato negli studi sul rischio ed è utile per esprimere la forza della relazione causale.

Gli studi di coorte possono essere fatti andando avanti nel tempo (studi di coorte prospettici) (Fig. 5-1) oppure, alternativamente, andando indietro nel tempo per comprendere le coorti e seguirle fino al presente (studi di coorte retrospettivi) (Fig. 5-2). In quest’ultimo caso l’investigatore potrebbe avvalersi delle cartelle mediche e andare indietro di parecchi anni per identificare i soggetti esposti e quelli non esposti al fattore in questione. Si andrebbe poi a tracciare attraverso le cartelle e si annoterebbero i risultati di rilevanza. Ancora una volta lo studio si muove dal momento dell’esposizione al risultato sebbene la raccolta dati è stata eseguita dopo che il fatto sia accaduto. L’apparente vantaggio degli studi di coorte storici è che l’informazione è disponibile immediatamente, sebbene la qualità della stessa dipende dalla qualità dell’informazione che è stata raccolta (Grimes e Schulz 2002b). Come esempio riportiamo uno studio di coorte prospettica che avrà luogo in Australia ed avrà lo scopo di esplorare le interazioni tra i fattori di rischio e i fattori protettivi nello sviluppo delle carie nella prima infanzia, in particolare modo gli effetti ottenuti con i diversi metodi dell’alimentazione infantile. Le madri che vivono in zone particolarmente svantaggiate, come ad esempio

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  97

il Sud-Ovest di Sydney, saranno invitate a partecipare allo studio poco dopo la nascita del loro bambino al momento della prima visita da parte delle infermiere del Child and Family Health e verranno raccolti i dati sulle loro abitudini per nutrire il bambino (ad esempio l’inizio e la durata dell’allattamento al seno, quando è avvenuta l’introduzione ai cibi solidi, l’apporto di cibi cariogeni e non cariogeni) e le abitudini di igiene orale (es. l’esposizione al fluoro e le pratiche di igiene orale). I dati saranno raccolti attraverso un’intervista telefonica quando i bambini avranno quattro 4, 8 e 12 mesi, e successivamente ad intervalli di sei mesi finché il bambino compirà i 5 anni. I bambini riceveranno una visita odontoiatrica ed una Studi di coorte prospettici Risultato?

Esposto

Prospettico Risultato?

Non esposto

Il risultato è più prevalente tra i soggetti esposti che quelli non esposti?

Figura 5-1 Studi di coorte prospettici. Il design d'insieme di uno studio di coorte: i gruppi esposti e non esposti ad un particolare fattore di interesse sono seguiti per un determinato periodo di tempo, per valutare se il risultato di interesse è più prevalente tra le persone esposte rispetto quelle non esposte. Studi di coorte retrospettici Risultato?

Esposto

Retrospettico

Non esposto

Risultato?

Il risultato è più prevalente tra i soggetti esposti che quelli non esposti?

Figura 5-2 Studi di coorte retrospettivi. Il design d'insieme di uno studio di coorte: i gruppi esposti e non esposti ad un particolare fattore di interesse sono seguiti per un determinato periodo di tempo, per valutare se il risultato di interesse è più prevalente tra le persone esposte rispetto quelle non esposte.

visita antropometrica ai 2 e ai 5 anni di età, e i dati ottenuti dalle misurazioni valuteranno la qualità della loro salute orale, la prevalenza e l’incidenza delle carie. Gli studi di coorte possono stabilire la dimensione temporale, per cui l’esposizione è valutabile prima del risultato e riesce a fornire anche delle indicazioni di causalità. Dato che all’inizio viene valutata per un determinato periodo di tempo una popolazione sana, questi studi possono essere usati per valutare più di un risultato (patologia) e si possono anche misurare i cambiamenti nelle esposizioni ed i risultati della malattia nel tempo. Sono inoltre utili per lo studio di esposizioni rare, sebbene gli studi di coorte siano inefficienti nel valutare le malattie rare poiché necessitano di avere grandi numeri che vengono seguiti per molto tempo affinché avvenga un incidente definito raro. Sono anche molto costosi perché servono notevoli risorse economiche per studiare molte persone per un lungo periodo ed i risultati non sono disponibili prima che passi molto tempo. C’è anche il rischio di una perdita dei soggetti sotto esame, perché nel tempo i partecipanti possono abbandonare lo studio, per un qualsiasi motivo, dando come risultato dei dati incompleti che possono mal rappresentare il vero stato dei fattori di rischio se la ragione dell’abbandono è correlata con il risultato finale. Esiste anche il potenziale di avere dei bias nella selezione, vale a una differenza nell’incidenza del risultato di interesse tra quelli che hanno partecipato e quelli che non hanno partecipato danno così dei risultati distorti (Grimes e Schulz 2002b; Fletcher 2005).. Studi analitici: studi con gruppo di controllo Uno studio con un gruppo di controllo è uno studio osservazionale che recluta un gruppo di persone con una determinata malattia, una condizione cronica, oppure un tipo di lesioni (pazienti del caso) ed un gruppo di persone senza problemi di salute (gruppo di controllo) e compara le differenze nell’esposizione, nei comportamenti ed altre caratteristiche per identificare e quantificare le associazioni, testare le ipotesi ed identificare le cause (US Department of Health and Human Services 2006). Perciò gli studi con il gruppo di controllo lavorano all’indietro, iniziando con un risultato e guardando le esposizioni che possono averlo causato (Grimes e Schulz 2002d). Come esempio, Leung et al. (2011) ha comparato lo stato parodontale di 36 pazienti cinesi di Hong Kong affetti da scleroderma (o sclerosi sistemica) raggruppandoli per età e sesso con dei gruppi di controllo di persone sane che frequentavano la clinica odontoiatrica. Il progetto di questo studio con il gruppo di controllo è semplice, dai soggetti di una stessa popolazione, vengono selezionati un gruppo di casi (persone con la pato-

98  Odontoiatria Preventiva Integrata

logia) ed un gruppo di controllo (persone sane). Questi casi e quelli del gruppo di controllo devono avere gli stessi criteri per l’inclusione nello studio e sono abbinati con una serie di caratteristiche non correlate all’esposizione sotto esame. In altre parole, il gruppo di controllo dovrebbe essere quanto più simile al gruppo dei casi sotto tutti gli aspetti escludendo il fatto che non mostreranno nessun aspetto della patologia. Usando la revisione delle cartelle mediche, interviste o altri mezzi, vengono ottenute quante più informazioni possibili sulla precedente esposizione al fattore di interesse e questo viene fatto sia per il gruppo dei casi che per il gruppo controllo, per esaminare come quali potenziali fattori di rischio incontrati nel passato possono correlarsi con lo stato attuale della malattia. Se la prevalenza dell’esposizione è maggiore nel gruppo dei casi rispetto al gruppo controllo allora l’esposizione è associata con un aumentato rischio per il risultato (Grimes e Schulz 2002d). In particolare l’associazione tra l’esposizione al potenziale fattore di rischio nel passato e la malattia al momento presente possono essere misurate usando degli odds ratio (OR) che rappresentano la probabilità che ha caso di essere esposto diviso il numero delle probabilità alle quali può essere esposto un soggetto del gruppo controllo (Fig. 5-3). Gli studi con il gruppo di controllo sono usati solitamente per una valutazione iniziale, non costosa e veloce, dei fattori di rischio e vanno particolarmente bene per gli studi di patologie rare o patologie con dei periodi di latenza molto lunghi come ad esempio la malattia cardiovascolare ed il cancro. Generalmente questi studi richiedono meno tempo, meno sforzi e minori investimenti rispetto agli studi di coorte (Grimes e Schulz 2002d). Comunque le difficoltà permangono nel supeStudi con caso controllo Esposizione?

Casi

Esposizione?

Controlli

Il risultato è più prevalente tra i soggetti del gruppo controllo?

Figura 5-3 Studi caso-controllo. Il design d'insieme di uno studio caso - controllo. Le persone con patologia (casi) e le persone senza patologia (controlli) sono comparati per valutare quanto i potenziali fattori di rischio nella storia passata si possono correlare all’attuale stato di malattia.

rare dei potenziali bias ed elementi di confusione. Ad esempio, una buona selezione sia per il gruppo di casi che per il gruppo controllo di modo che siano rappresentativi delle loro rispettive popolazioni è spesso difficile da ottenere. In aggiunta la raccolta delle informazioni inerenti all’esposizione ai fattori fa fede su quanto ricordano i soggetti oppure sulle cartelle mediche ed in entrambi i casi possono non essere accurate. Ad esempio, ci può essere una migliore raccolta delle esposizioni nel gruppo dei casi rispetto al gruppo controllo (distorsione nel ricordare) e questa è una difficoltà persistente negli studi che si basano sulla memoria (Grimes e Schulz 2002b; Grimes e Schulz 2002d; Schulz e Grimes 2002a). Sono anche inefficienti nello studiare i fattori di rischio rari dato che la possibilità di incontrarli nel passato risulta scarsa sia per quanto riguarda il gruppo dei casi che per il gruppo di controllo. Studi sperimentali o interventistici Per quanto sappiamo fino ad ora gli studi descrittivi ci permettono di sviluppare ipotesi plausibili sui fattori di rischio e gli studi analitici ci permettono di testare queste ipotesi. Il passo successivo è quello di riuscire a produrre delle evidenze che ci permettono di accertare quali interventi di tipo terapeutico o preventivo possono migliorare le condizioni cliniche del paziente, ridurre la frequenza della malattia nella popolazione o migliorarne il suo stato di salute. Queste evidenze possono essere generate attraverso degli studi sperimentali o interventistici. In questi studi l’investigatore interviene e successivamente osserva i risultati ottenuti dal suo intervento. Chiaramente, per motivi etici, questi interventi devono produrre più benefici che danni. Di conseguenza gli studi sperimentali o interventistici sono limitati alla valutazione di nuove strategie per prevenire o trattare la patologia. Questi studi sono solitamente chiamati studi clinici, che possono essere di natura profilattica, dove l’intervento è quello di PREVENIRE la malattia (vaccinazioni o cambiamenti nella dieta) o di natura terapeutica, dove l’intervento è quello di TRATTARE la patologia o ridurre la disabilità (nuovi farmaci, impianto al posto di una protesi mobile). Quando un nuovo trattamento preventivo o terapeutico oppure una procedura viene sviluppata ci sono spesso dei dubbi inerenti ai suoi benefici. Quando venne introdotta la penicillina la percentuale di morti a causa della polmonite pneumococcica diminuì passando dal 95% 15%. Questo fu un cambiamento talmente drastico che gli studi clinici vennero considerati non necessari e tantomeno etici poiché la mera osservazione delle differenze era sufficiente per confermare i benefici ottenuti dalla terapia antibiotica. Però accade molto più di frequente che i nuovi interventi producono dei benefici lievi o moderati con un miglioramento del 10-20% se

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  99 Sperimentazione cliniche randomizzate

Risultato?

Intervento

Soggetto idoneo

Randomizzazione

Prospettiva

Controllo

Risultato?

Il risultato è più prevalente nel gruppo di intervento rispetto al gruppo controllo?

Figura 5-4 Studi clinici randomizzati (RCT). Il design d'insieme di uno studio clinico randomizzato: i soggetti idonei sono assegnati casualmente (random) al gruppo di intervento per ricevere il nuovo trattamento oppure al gruppo controllo per ricevere un placebo, un trattamento già esistente oppure nulla. Saranno quindi monitorati per un determinato periodo di tempo per valutare se il risultato di interesse è maggiormente prevalente nel gruppo di intervento rispetto al gruppo controllo.

comparati ai trattamenti convenzionali. In questi casi gli studi osservazionali, proprio per i loro limiti, non possono stabilire con nessuna certezza che nuovo trattamento sia benefico e quindi servono degli studi clinici per verificare i benefici reali. Un tipico studio di tipo interventistico è una sperimentazione controllata randomizzata (RCT). La descrizione di una sperimentazione controllata randomizzata (RCT) Quando parliamo di studi clinici generalmente intendiamo una sperimentazione controllata randomizzata detta anche RCT (randomized controlled trial). Questo è uno studio sperimentale prospettico che include dei dati primari generati nel contesto clinico. Questo progetto di studio stima la sperimentazione controllata dalla scienza di base ed è simile allo studio di coorte sotto molti aspetti, con l’importante eccezione della randomizzazione dei partecipanti all’esposizione (Grimes e Schulz 2002d). Una sperimentazione randomizzata è l’evidenza più forte dell’efficacia clinica di una procedura terapeutica o preventiva attuata nel contesto clinico. Comunque la sperimentazione controllata randomizzata è generalmente costosa (sia in termini di tempo che di soldi) e potrebbe avere molti abbandoni (ad esempio, effetti collaterali indesiderati dell’intervento o solo un modesto incentivo per i partecipanti). Una sperimentazione randomizzata segue il seguente progetto di studio (Fig. 5-4): 1. Raggruppare degli individui a rischio (profilattica) o individui con la malattia (terapeutica). 2. Allocare a random dei soggetti in un gruppo SPERIMENTALE e in un gruppo di CONTROLLO.

3. Dare al gruppo sperimentale il nuovo intervento da testare. 4. Dare al gruppo di controllo un placebo o un intervento già esistente (o in alcuni casi, nulla). 5. Seguire nel tempo e misurare i risultati in entrambi i gruppi. 6. Stabilire se le differenze sono statisticamente e clinicamente significative. Il modo in cui vengono valutati i risultati come buoni oppure scarsi, è stabilito in accordo al tipo di intervento valutato. Ad esempio, questa sperimentazione ha comparato gli effetti del farmaco “Captopril” (un enzima inibitore della conversione dell’angiotensina, usato per il trattamento dell’ipertensione) ed un placebo, sulle percentuali di morte nei pazienti che avevano avuto un infarto al miocardio (attacco cardiaco) (Tab. 5-1). In questo caso, il rischio relativo è stato calcolato come segue: RR=71,9/76,9= 0,94. Dato che l’RR è inferiore a 1 indica che il farmaco ha un effetto protettivo. Venne svolto uno studio clinico per valutare la qualità della vita correlata alla salute orale, con l’implantologia comparata con l’uso di protesi mobili (dentiere) nei pazienti edentuli. In questo caso i pazienti in entrambi i gruppi verrebbero valutati prima della terapia e sei mesi dopo la terapia e verrebbe poi valutato l’ammontare dei cambiamenti in ciascun gruppo. Per esempio, nel seguente RCT (Awad et al. 2000), 54 pazienti hanno ricevuto delle protesi su impianti mentre 48 pazienti hanno ricevuto le classiche protesi mobili. La qualità della vita correlata alla salute orale (the Oral Health Impact Profile) è stata stabilita prima e successivamente alla terapia. In questo caso le colonne della tabella si riferiscono ai punteggi pre e post-

100  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 5-1 Esempio del rischio relativo Risultato Morti Randomizzazione

ä æ

Sopravvissuti

Percentuale morte per 1,000

Captopril

2,088

26,940

71.9

Placebo

2,231

26,791

76.9

Tabella 5-2 Esempi di risultati per la qualità della vita salute correlata Risultato Punteggio medio pre-trattamento Randomizzazione

ä æ

Impiano

% Cambiamento

100

66

34

99

89

10

Tradizionale

trattamento. Si prega di notare che i punteggi più alti indicano una scarsa qualità del benessere funzionale e psicosociale (Tab. 5-2). Questi dati indicano che le protesi supportate da impianti portano un notevole miglioramento nella qualità della vita rispetto alle dentiere convenzionali in questo gruppo di pazienti. Muovendosi all’interno della sperimentazione controllata randomizzata ci sono molti altri sottotipi usati dagli investigatori. Questi includono i seguenti: ●●

Punteggio medio post-trattamento

Sperimentazioni cliniche quasi randomizzate: i costi, i problemi etici e logistici possono prevenire l’uso di questo tipo di sperimentazione in molte circostanze. Il progetto di una sperimentazione clinica non-randomizzata è spesso usato. Questo studio differisce dalla classica sperimentazione controllata randomizzata nell’allocazione dei pazienti nei gruppi sperimentali e di controllo perché non è basata su una allocazione a random, ma è basata sulla variabile predicibile come può essere la data di nascita (pari o dispari), la data di ammissione (pari o dispari), corsia A o corsia B o numero dell’ospedale (pari o dispari) ecc.. (Grimes e Schulz 2002d). I gruppi di studio possono differire l’uno dell’altro e i bias possono essere introdotti quando vengono reclutati i pazienti nello studio a seconda della loro allocazione nota. Quindi in questi tipi di studio ci sono molti fattori che possono incidere sulla sua validità interna. Un esempio in ambito odontoiatrico può essere la percentuale di sensibilità correlata alla terapia canalare di un incisivo centrale

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mascellare non vitale e asintomatico, trattato in uno o due appuntamenti. I pazienti venivano assegnati consecutivamente nei trattamenti che prevedevano una o due visite (Al-Negrish and Habahbeh 2006). Sperimentazione a quadranti (split-mouth trial): questi esperimenti traggono vantaggio dal fatto che la bocca ha due arcate (suddivise in 4 quadranti) così è possibile procedere con due trattamenti simultaneamente sullo stesso individuo. Su ciascun individuo, durante la sperimentazione, venivano assegnati i trattamenti da eseguire a random su di un quadrante della bocca. Il netto vantaggio di questo progetto è che ciascun soggetto riuscirà a controllarsi da solo e questo può quindi eliminare la variabilità inter-operatore derivante delle stime degli effetti del trattamento e quindi aumentarne l’efficienza statistica. Inoltre di media servono meno pazienti. Comunque le analisi statistiche della sperimentazione a quadranti è generalmente più complicata rispetto all’analisi di uno studio effettuato sulla bocca intera (Lesaffre et al. 2007; Lesaffre et al. 2009). Questo tipo di sperimentazione viene usata tipicamente per valutare diversi tipi di sigillanti dentali in termini di percentuali di ritenzione ed il loro potenziale per la prevenzione della carie. Ad esempio, Lygidakis e Oulis (1999) selezionarono 112 soggetti di età compresa tra i 7 e 8 anni che avevano i quattro primi molari permanenti appena erotti. In ciascun soggetto, un lato della bocca venne scelto a random e gli venne applicato un sigillante tradizionale, mentre nell’altro lato venne usato un sigillante con rilascio di fluoro. I bambini furono poi seguiti per 4

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  101

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anni per comparare le percentuali di denti dove i sigillanti erano stati mantenuti e la percentuale di denti che invece si era cariata. Studio cross-over randomizzato: in uno studio crossover, gli individui riescono ad autovalutarsi. Comunque, in questo caso tutti i soggetti ricevono i trattamenti che devono essere comparati ma i trattamenti sono dati sequenzialmente. I partecipanti sono allocati a random in uno dei due gruppi, e dopo un periodo di trattamento e un periodo di pausa vengono sottoposti all’altro trattamento con lo stesso periodo di tempo. Preferibilmente l’ordine nel quale i trattamenti dovrebbe essere somministrati dovrebbero essere scelti a random. Ad esempio, Tang et al. (1997) diede a 10 pazienti una overdenture su 4 impianti con una barra lunga e 6 pazienti ricevettero una protesi ibrida su 2 impianti. Dopo due mesi di adattamento, vennero testati la stabilità, il comfort dei pazienti ed inoltre la funzione masticatoria. I trattamenti vennero poi scambiati tra i due gruppi e venne ripetuta la valutazione dopo altri due mesi di adattamento. I due tipi di protesi supportate da impianti furono poi comparate. Il vantaggio di questo progetto è che si necessita solo la metà dei pazienti per condurre lo studio, mentre lo svantaggio è dato dagli effetti dei trattamenti “tralasciati” o “residui” del primo intervento che potrebbe influenzare in qualche modo il secondo intervento, e ci potrebbe essere un fattore di dipendenza nella valutazione dei dati durante la loro raccolta sullo stesso soggetto. Le analisi di questo tipo di studio richiede degli aggiustamenti speciali. Studio randomizzato a cluster: negli studi randomizzati a cluster gli interventi includono un’intera comunità invece di avvalersi di singoli pazienti, e ci possono essere anche solo due unità di osservazione. Il progetto di uno studio sulla comunità segue le seguenti regole:  Seleziona due comunità quanto più simili possibile nelle dimensioni, composizioni ed altre caratteristiche.  Ne seleziona una a random che sarà la comunità sperimentale e l’altra che sarà la comunità di controllo.  Valuta le percentuali di malattia in ciascuna comunità per confermare che siano simili.  Implementa gli interventi nella comunità sperimentale  Dopo un determinato periodo di tempo compara le percentuali di mattina nelle due comunità.

Come esempio, nel 1965, Brown e Poplove (1965) compararono le percentuali di carie dentali tra le due città canadesi di Brantford e Sarnia. A Brantford, in Ontario, vennero innalzati i livelli di fluoro nelle acque da un valore molto

scarso fino a 1,0-1,2 parti per milione (ppm). Gli effetti sulle percentuali di carie furono valutati comparando Brantford con Sarnia, la comunità che non aveva ricevuto la fluorizzazione delle acque. Dopo 15 anni il numero medio di denti permanenti cariati mancanti ed otturati (DMFT) nei ragazzi dai 12 ai 14 anni a Brantford era di 3,23%, ben il 57% in meno rispetto alla media di 7,46 osservata a Sarnia. Il vantaggio degli studi randomizzati a cluster è l’abilità di condurre gli studi in situazioni dove è eticamente e praticamente impossibile randomizzare i pazienti in due gruppi a causa della ricaduta degli effetti. Lo svantaggio degli studi randomizzati a cluster è che i risultati non sono generalizzabili a livello individuale per i singoli pazienti. Non tenendo conto del progetto di un studio controllato randomizzato ci sono diverse problematiche che devono essere considerate attentamente sia per quanto riguarda il progetto oppure l’interpretazione dei risultati di un RCT. 1. Randomizzazione La caratteristica di un RCT è l’assegnazione dei partecipanti alle esposizioni per puro caso. L’assegnazione dei pazienti ai trattamenti sperimentale o di controllo dovrebbe essere randomizzata, vale a dire con metodi quali il lancio della monetina, che garantisce uguali possibilità di allocazione. Questo è l’aspetto più importante di un RCT e garantisce che i pazienti potranno avere uguali possibilità di ricevere sia l’intervento sperimentale sia l’intervento di controllo. Lo scopo è di terminare con due gruppi che hanno caratteristiche simili in termini di fattori conosciuti e sconosciuti, che possono influenzare il risultato finale. In aggiunta si eviteranno le selezioni con una randomizzazione non adeguata e dei bias confondenti (Schulz e Grimes 2002c). In altri parole l’implementazione appropriata di una randomizzazione ha tre vantaggi principali: 1) Garantisce che la distorsione dell’allocazione siano minimizzata e i possibili confondenti. 2) Assicura che la validità interna dello studio vale a dire che il risultato ottenuto sia solo ed esclusivamente il risultato dell’intervento. 3) Facilita l’analisi statistica. 2. Selezione dei soggetti A differenza degli studi osservazionali, gli RCT dipendono dalla volontà dei pazienti di prendere parte e passare attraverso dei processi di screening (Grimes e Schulz 2002d). Inoltre gli RCT sono solitamente effettuati su gruppi altamente selezionati di pazienti per facilitare la distinzione del “segnale” (effetto del trattamento) dal “disturbo” (bias). Molti di questi studi hanno dei rigorosi criteri di inclusione che determinano chi può essere ammesso o meno a partecipare

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allo studio. Laddove la validità interna del RCT è alta (e cioè misura ciò che si propone di misurare) potrebbe non avere una validità esterna (Grimes e Schulz 2002d). La validità esterna (conosciuta anche come generalizzabilità o applicabilità) è l’intento con il quale risultato di uno studio può essere generalizzato in altre circostanze (Campbell 1957). Per esempio, il Physicians’ Health Study era un RCT su larga scala intrapreso per determinare se piccole dosi di aspirina potevano ridurre notevolmente la mortalità per i problemi cardiovascolari (Grimes e Schulz 2002d). I partecipanti furono 22,071 maschi medici di un’età compresa tra i 40 e gli 84 anni. Furono scelti dei maschi di quell’età proprio per le alte percentuali di malattia cardiovascolare in quella popolazione tenendo conto delle possibili perdite per le analisi (morte per patologia cardiaca) che si sarebbero accumulate relativamente in fretta. Inoltre i medici sono semplici da monitorare nel tempo e si presume che seguiranno le richieste dello studio clinico con maggior facilità quindi innalzando la validità interna. Comunque possono i risultati di questo studio essere applicati a tutti maschi? Possono essere applicati a tutti i maschi oltre quarant’anni d’età, ma possono essere considerati validi anche per le donne? 3. Interventi È importante tenere presente che l’intervento debba essere sufficientemente differente da altre gestioni, con la ragionevole aspettativa che il risultato ne potrà risentire. Similmente, è importante considerare che l’intervento che molto probabilmente verrà implementato nella clinica pratica quotidiana, non sia un intervento complesso che vada oltre gli schemi dei normali trattamenti eseguiti nel mondo reale (che sarebbe l’efficienza verso l’efficacia). 4. Placebo La maggior parte degli studi contemporanei compara una nuova terapia con una terapia già esistente. In particolare, se è conosciuta l’efficacia della cura esistente, allora bisognerebbe aspettarsi un risultato che sia ancora più efficace (o economico) per quanto riguarda la nuova terapia. Se non viene somministrata nessuna terapia alternativa al gruppo di controllo, allora viene somministrato un placebo che risulti indistinguibile dal trattamento attivo. Esempi di placebo negli studi farmacologici sono delle pillole di zucchero o delle iniezioni saline che combinano il loro aspetto fisico, il colore, il sapore e l’odore con la medicina che viene testata, ma che non hanno nessun meccanismo di azione specifico conosciuto. In questo modo l’effetto placebo può essere controllato, quindi i benefici ottenuti da un farmaco oppure da un intervento vanno oltre il suo effetto terapeutico.

5. Misurazione dei risultati - Studio in cieco Se le misurazioni dei risultati includono giudizi clinici o dei reports sul paziente allora questi potrebbero essere distorti se il clinico o il paziente sanno a priori in quale gruppo si sta effettuando il trattamento. Questo fenomeno è controllato dallo studio in cieco (conosciuto anche come mascheramento) il quale permette di non rivelare ai partecipanti allo studio, agli investigatori (solitamente medici) o agli esaminatori (che raccoglieranno i dati finali) di non sapere che tipo di intervento sia stato eseguito (Schulz e Grimes 2002b). Lo studio in cieco è una importante salvaguardia contro le possibili distorsioni, particolarmente quando si stanno definendo dei risultati soggettivi (Wood et al. 2008). In uno studio in cieco singolo i soggetti non sanno in che gruppo sono stati allocati, in un doppio cieco né i medici né i pazienti ne sono a conoscenza, in uno studio triplo cieco né i pazienti, né i medici, né le persone che analizzeranno i dati sanno se i pazienti appartengono al gruppo sperimentale oppure al gruppo di controllo. I gruppi sono solitamente definiti come A e B ed una persona non coinvolta nello studio possiede la chiave per identificare i pazienti sperimentali e quelli di controllo. 6. Misurazione dei risultati - Tutti i risultati con rilevanza clinica Tutti i risultati rilevanti devono essere misurati per avere un quadro completo dello studio clinico sull’efficacia dell’intervento svolto. Ad esempio due farmaci possono essere ugualmente efficaci nel controllare una malattia, ma uno dei due potrebbe causare degli effetti collaterali che avrebbero un impatto sulla qualità della vita, quali la nausea, l’insonnia e/o stati di irritabilità. Di conseguenza, bisognerebbe sempre considerare tutti i risultati con una rilevanza clinica, economica e correlati al paziente. Per esempio in uno studio di comparazione degli effetti della prevenzione della carie con l’uso di vernici al sodio fluoruro e il gel al fluoro fosfato acidulato (APF), Seppa et al. (1995) allocò a random 245 bambini di età compresa fra i 12 e i 13 anni con un’esperienza di carie molto alta in due gruppi, uno con la vernice ed uno con il gel. I partecipanti ricevettero delle applicazioni due volte all’anno sia con la vernice al fluoro oppure con il gel APF per un periodo di tre anni, e vennero eseguite delle visite e delle radiografie all’inizio ed durante i follow-up. Sebbene la media totale delle superfici dei denti permanenti cariati, mancanti ed otturati (DMFS) erano comparabili sia con la vernice che con il gel, l’uso della vernice al fluoro era superiore al gel al fluoro in accordo al tempo del trattamento/ costi, l’accettabilità da parte del paziente e gli effetti col-

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laterali a breve termine/discomfort (come nausea, vomito, bruciore). 7. Significanza statistica comparata alla significanza clinica Un RCT può indicare che esiste una differenza statisticamente significativa nei risultati dei due interventi. Però questa differenza vale anche per una significanza a livello clinico? Per esempio, un nuovo farmaco potrebbe portare una riduzione statisticamente significativa nella pressione sanguigna se comparato ad un farmaco esistente, ma questa differenza è in grado di ridurre in qualche modo anche il rischio di un attacco di cuore per il paziente? Similmente anche l’implantologia può comportare dei miglioramenti statisticamente rilevanti sulla qualità della vita se comparata alla classica protesi, ma questa differenza significa qualcosa anche per il paziente? Qualsiasi beneficio nei risultati correlati con il miglioramento della salute devono essere statisticamente significativi ma soprattutto lo dovrebbero essere anche clinicamente, vale a dire essere superiori o uguali alla minima differenza che il clinico ed il paziente provano nel miglioramento del loro benessere o della salute orale. Se non ci sono benefici a livello della soglia clinica e statistica del miglioramento della salute, allora la procedura non dovrebbe essere usata per quello scopo. 8. Problematiche etiche Per ragioni etiche uno studio clinico dovrebbe essere intrapreso solo se c’è ragione di credere che il nuovo trattamento possa portare benefici (per esempio, basato su di un sapere a priori) ma permangono dei ragionevoli dubbi a riguardo dello scopo di quel beneficio o della sua sicurezza. Ad esempio, se non ci sono dubbi che nuovo trattamento risulti migliore rispetto ad un vecchio trattamento, non è considerato non etico negarlo ai pazienti per eseguire uno studio clinico. Molte problematiche etiche, a volte complesse, sono implicate negli studi clinici. Prima di eseguire un RCT, i suoi metodi e le sue procedure devono essere attentamente scrutinate dal comitato etico per garantire che lo studio sia giustificato. 9. Efficacia verso l’efficienza Quando si è sicuri delle problematiche sopra menzionate, per poter considerare i risultati di un RCT per un nuovo trattamento/prodotto odontoiatrico, vanno considerati altri due concetti: l’efficacia e l’efficienza. L’RCT può stabilire l’efficacia, cioè il beneficio causato dall’intervento ad un determinato gruppo di pazienti trattati in condizioni ideali. I soggetti in un RCT sono dei gruppi altamente selezionati e lo studio è solitamente eseguito da clinici esperti in

centri di eccellenza, solitamente cliniche odontoiatriche appoggiate alle università. L’efficienza si riferisce ai benefici dell’intervento nel mondo reale (vale a dire il tipico paziente trattato in condizioni ordinarie da un professionista qualunque). In questo caso, la vera efficienza della pratica risulta inferiore all’efficacia misurata con l’RCT perché l’accuratezza diagnostica nell’identificazione di pazienti ad hoc che possono trarre beneficio da quella terapia, e la qualità e la quantità della compliance sia del professionista che del paziente al protocollo del trattamento andrebbero ad influire sul risultato finale. Di conseguenza, anche per questo motivo gli studi hanno bisogno dei risultati di nuove terapie, le quali, se verranno usate nella pratica clinica quotidiana, confermeranno i benefici ottenuti negli studi clinici e potranno essere utilizzate per tutti i pazienti. Sintesi di ricerca È ben noto che un odontoiatra con un’attività molto intensa nella comunità ha bisogno di leggere dai 17 ai 20 articoli al giorno per tenersi informato delle ultimissime evidenze sugli argomenti di interesse inerenti alla sua pratica quotidiana. Questo potrebbe essere assolutamente vero, sebbene il numero potrebbe essere addirittura un numero basso, per un odontoiatra. Quindi fare affidamento a dei documenti di sintesi sommarie ha guadagnato una vasta popolarità specialmente negli ultimi tempi. Esistono due tipi principali di articoli di sintesi: 1. Revisione informale o narrativa: sono delle revisioni condotte da esperti del settore, spesso senza una domanda esplicita oppure senza un metodo di ricerca. In base alle loro conoscenze, questi individui fanno riferimento ad una ricerca di rilevante importanza pubblicata su di una rivista scientifica ed offrono un parere in qualità di esperti sull’argomento in questione, concentrandosi su di una domanda e basandosi sulla loro esperienza personale. Spesso e volentieri sono revisioni basate sulle proprie opinioni limitate al loro ambito, e non contengono delle valutazioni critiche sulla qualità degli studi. A volte però questi semplici tipi di sintesi sono gli unici che si possono incontrare per gestire una situazione clinica; comunque, la cura è garantita nell’interpretazione di questi risultati. Come esempio riportiamo un recente articolo sul riassorbimento radicolare interno che ha revisionato la prevalenza, l’eziologia, la patogenesi, le manifestazioni istologiche e la diagnosi differenziale con la tomografia computerizzata a “cone- beam” e le prospettive del trattamento (Patel et al. 2010).

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2. Revisione sistematica o formale (con o senza metaanalisi): dall’altra parte, una revisione sistematica consiste in una “revisione con una chiara domanda formulata che usa dei metodi sistematici ed espliciti per identificare, selezionare e stimare in modo critico la ricerca rilevante collezionando e analizzando i dati degli studi che sono inclusi nella revisione” (Higgins 2006). Prima dello svolgimento di una revisione sistematica gli autori sviluppano una domanda di ricerca specifica e pertinente e scelgono un metodo per condurre una particolare revisione. Viene deciso a priori quale sarà il metodo di ricerca utilizzato, come verrà selezionata e stimata la letteratura con un giudizio critico, quali dati saranno raccolti e come gli stessi dati saranno analizzati, riassunti e riportati. Una revisione sistematica può includere o meno una meta-analisi. Una meta-analisi è una tecnica statistica per combinare i dati disponibili da vari studi che sono relativamente omogenei e e trarne una stima riassuntiva. Nella gerarchia della scienza basata sull’evidenza scientifica, una revisione sistematica ben svolta con una meta-analisi è considerata come il più alto livello possibile di evidenza. La Cochrane Collaboration, un’entità indipendente coinvolta nella produzione di molte revisioni sistematiche in vari campi, incluso quello odontoiatrico, produce delle revisioni sistematiche di grande qualità per vari interventi per le cure assistenziali ed aggiorna costantemente e regolarmente queste revisioni con le nuove informazioni disponibili. Molti lo paragonano ad un “libro di cucina” dove sono offerte delle raccomandazioni per la salute; delle revisioni ben svolte hanno formato la base per i parametri utilizzati nella pratica clinica e delle linee guida. A volte le revisioni sistematiche smettono di fornire informazioni e le organizzazioni professionali o altre similari prenderanno in considerazione tutte le evidenze includendo le loro stesse revisioni sistematiche e creando delle linee guida per la pratica. Un esempio di revisioni sistematiche ben svolte (che andrebbero a incoraggiare il clinico nell’implementazione della sua pratica in campo odontoiatrico) è rappresentata da una serie di pubblicazioni da parte della Cochrane Oral Health Group che valutano l’efficienza e la sicurezza di quattro trattamenti topici al fluoro (dentifrici, vernici, gel e collutorio) nella prevenzione della carie nei bambini e negli adolescenti (Marinho et al. 2003a; Marinho et al. 2003b; Marinho et al. 2003c; Marinho et al. 2004a; Marinho et al. 2004b). Altri esempi di revisioni sistematiche ben svolte possono essere trovate nella libreria Cochrane nella sezione del Oral Health Group.

Quando sappiamo che esistono vari tipi di progetti di studi viene in mente una domanda molto importante. Degli odontoiatri molto impegnati con la loro pratica, che hanno in qualche modo una conoscenza limitata, si porranno la seguente domanda: come posso dare un senso tutto questo? come sarò in grado di differenziare un articolo di buona qualità da uno di scarsa qualità? Nel paragrafo successivo descriviamo un approccio generico per la valutazione critica di ciascun articolo. Lo scopo di questo paragrafo non è di essere “critico e scartare tutti gli articoli” perché trovare un difetto è facile. Lo scopo è quello di trovare la buona qualità evidenziando invece i punti deboli e pensare come questi ultimi possono essere superati. Valutazione critica della ricerca: linee guida generali Quando si legge un articolo su di un determinato argomento bisogna essere in grado di differenziare un buon manoscritto da un manoscritto di scarsa qualità. Allo stesso tempo bisogna tenere a mente che non c’è un solo articolo che non contenga una o più errori. Lo scopo di rivedere con criticità un articolo è di determinare se ci sono delle distorsioni inerenti al corrente studio e se sono sufficientemente severe a creare dei dubbi sulla validità esterna ma anche dei dubbi sulla sua validità interna. Questo processo è un’arte che può essere imparata solo se praticata molto spesso. Quando si effettua la valutazione critica di un articolo, indipendentemente da che tipo di articolo sia, bisogna tenere a mente tre concetti principali: la validità, l’affidabilità e l’applicabilità. ●●

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La validità di un articolo è stabilita ponendo le seguenti domande: (a) lo studio è stato svolto seguendo una domanda di ricerca chiaramente espressa? (b) l’investigatore ha svolto il giusto tipo di studio per la domanda in questione? (c) qual è la qualità dello studio? e (d) se ci sono dei confondenti l’investigatore li ha tenuti in considerazione? L’affidabilità è stabilita dalla confidenza che una persona può dare ai risultati dello studio. Gli investigatori devono riportare i margini della confidenza per la loro stima oppure deve esserci sufficiente informazione disponibile, tratta dallo studio, per calcolare i limiti della confidenza. Infinel’applicabilitàdeirisultativienevalutataponendo le seguenti domande: (a) i risultati possono essere applicati alle persone che si recano presso la mia clinica odontoiatrica o all’ospedale? (b) gli investigatori hanno preso in considerazione tutti i risultati di rilevanza? ed infine (c) la pratica clinica e la linea di condotta dovrebbero essere modificate a seconda dei risultati tratti dalle evidenze dello studio?

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  105

Sono disponibili diversi strumenti per la valutazione critica dei diversi tipi di studi ed uno di questi è disponibile presso il Centro per la Medicina basata sull’Evidenza Scientifica (2011). Concludendo quando i lettori hanno terminato di leggere un articolo, spesso si pongono queste domande: qual è la forza dell’evidenza? Ci sono delle scoperte sufficientemente forti per sviluppare delle raccomandazioni per la salute? Nel prossimo paragrafo valuteremo e discuteremo la gerarchia degli studi e la loro forza correlata nel generare e contribuire l’evidenza degli studi. I livelli dell’evidenza In 1979, the Canadian Task Force on the Periodic Nel 1979 la task force canadese per la Periodic Health Examination, ha pubblicato per la prima volta una linea guida che caratterizzava i livelli dell’evidenza alla base delle raccomandazioni per la salute, e la forza della raccomandazione (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination 1979). Questo sistema include una gerarchia dell’evidenza dove il livello più alto (Livello I) è rappresentato da un appropriato studio controllato randomizzato per arrivare al livello più basso (Livello III) che è rappresentato da delle autorevoli opinioni di esperti, basate sull’esperienza clinica, studi descrittivi, o reports di comitati di esperti. Questo sistema include anche una classificazione bidirezionale delle sue raccomandazioni per delle specifiche azioni cliniche preventive (Gradi A-E, dove I con grado A rappresenta una buona evidenza a raccomandare azioni cliniche di natura preventiva, fino al grado E che indica una buona evidenza di non raccomandare un’azione clinica preventiva ed il grado I che indica un’evidenza insufficiente in quantità e/o qualità per poter stabilire una raccomandazione) (Tab. 5-3). Molte altre organizzazioni hanno proposto dei criteri per classificare le linee guida della pratica clinica. Ad esempio, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) ha seguito la stessa valutazione del progetto di ricerca come il Canadian Task Force sul Preventive Health Care con la sola differenza di assegnare una delle cinque lettere come voti a ciascuna delle raccomandazioni (A,B,C,D, o I). La recente revisione della definizione dei voti della USPSTF (Maggio 2007) è riportata nella Tab. 5-4 e 5-5 (US Preventive Services Task Force 2008). Il concetto di causa ed effetto negli studi epidemiologicis Il paragrafo finale di questo capitolo è dedicato all’idea che quando un ricercatore riporta il rischio più grande di una determinata esposizione nei pazienti che hanno

contratto la malattia comparati con quelli senza la malattia, come possiamo concludere che esiste una relazione causa-effetto tra l’esposizione ed il risultato? In medicina ed odontoiatria i fattori di rischio sono principalmente usati per predire l’occorrenza della malattia. Andrebbe comunque tenuto in considerazione che solo perché i fattori di rischio possono predire la malattia, questo non significa necessariamente che il fattore di rischio causi la malattia (Fletcher e Fletcher 2005). Ad esempio gli studi epidemiologici analitici ci dicono che ci deve essere un’associazione tra un determinato fattore (esempio, il fumo) e una malattia (esempio, la malattia parodontale). Comunque anche la presenza di un fattore di rischio forte non indica necessariamente che l’individuo svilupperà la malattia. Solo perché un’associazione esista, questa non significa necessariamente che esiste una relazione causa-effetto e questo va considerato con attenzione. Sir Bradford Hill ha suggerito i criteri per la comprensione delle relazioni causa-effetto. Questi criteri seguono i seguenti punti (Hill 1965): 1. La forza dell’associazione: quanto è forte l’effetto misurato con il rischio relativo o con la odds ratio? Più forte sarà l’associazione tra un fattore e la mattina, allora sarà più probabile riscontrare l’esistenza di una relazione causa-effetto. Una odds ratio o rischio relativo a 3-5 viene considerato molto forte, mentre 1-2 è considerato debole. Le odds ratio e i rischi relativi che connettono la malattia parodontale con la malattia cardiaca hanno un range che va da 1,5 a 2,7, quindi considerato da debole a moderato. 2. La consistenza dell’associazione con altri studi. Lo stesso effetto è stato valutato anche da altri? Se gli studi con differenti design, condotti da differenti investigatori in posti differenti su differenti popolazioni, mostrano tutti lo stesso risultato, questo indica sicuramente una relazione causa-effetto. Ad esempio, i risultati di studi fatti in tutto il mondo hanno dimostrato consistentemente un’associazione esistente tra il fumo e la malattia parodontale. 3. La specificità di un’associazione: l’esposizione porta ad un solo risultato? Se un’associazione è altamente specifica questa offre un supporto per la causalità. Questo potrebbe essere il caso per le patologie infettive acute (poliomielite e tetano) e per le patologie genetiche; comunque dato che molte esposizioni, come il fumo di sigaretta, portano a numerosi risultati, una mancanza di specificità non argomenta contro la causalità (Grimes e Schulz 2002a; Fletcher e Fletcher 2005).

106  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 5-3 Questo sistema include una gerarchia di evidenze che vanno dalla più alta (Livello I) con adeguati studi controllati randomizzati alla più bassa (Livello III) che rappresenta le opinioni di studiosi accreditati, basate su esperienze cliniche, studi descrittivi o reports di comitati di esperti. Questo sistema include anche i gradi di raccomandazione (A-E, I) per le specifiche azioni preventive cliniche: dal grado A che indica una buona evidenza e raccomanda l’azione clinica preventiva, al grado E che indica buone evidenze per scoraggiare un’azione clinica preventiva, e il grado I che indica evidenze insufficienti (in qualità e/o quantità) per esprimere una raccomandazione. Gradi raccomandazione per specifiche azioni cliniche preventive A B C

Il CTF conclude che ci sono buone evidenze per raccomandare l’azione clinica preventiva. Il CTF conclude che ci sono discrete evidenze per raccomandare l’azione clinica preventiva. Il CTF conclude che le esistenti evidenze sono conflittuali e non permettono la creazione di una raccomandazione per/ contro l’uso di un’azione clinica preventiva, comunque altri fattori potrebbero influenzare il processo decisionale. D Il CTF conclude che ci sono discrete evidenze per non raccomandare l’azione clinica preventiva. E Il CTF conclude che ci sono buone evidenze per non raccomandare l’azione clinica preventiva. I Il CTF conclude che ci sono insufficienti evidenze (in quantità e/o qualità) per creare una raccomandazione, comunque altri fattori potrebbero influenzare il processo decisionale. Il CTF riconosce che in molti casi i fattori specifici del paziente devono essere considerati discussi come il valore che il paziente ripone nelle azioni cliniche preventive; i possibili risultati positivi negativi; e il contesto e/o le circostanze personali del paziente (mediche o altro). In certe circostanze dove l’evidenza è complessa, conflittuale o insufficiente serve una discussione maggiormente dettagliata. Livelli di evidenza scientifica—Punteggio dei design di ricerca I II-1 II-2 II-3 III

Evidenze da sperimentazioni controllate randomizzate Evidenze da sperimentazioni controllate non randomizzate Evidenze da studi analitici con caso di controllo o di coorte; preferibilmente da più di un gruppo di ricerca o centro Evidenze tratte da comparazioni nel tempo e in posti differenti con e senza un intervento; risultati drammatici di esperimenti non controllati potrebbero essere raggruppati in questo livello Opinioni di autorità degne di rispetto basate su esperienza clinica; studi descrittivi o report di comitati di esperti

Fonte: Canadian Task Force on Preventive Health Care (1997) Tabella 5-4 Questa tabella riporta le definizioni della US Preventive Service Task Force (USPSTF) dei punteggi che possono essere assegnati con ciascun grado. La USPSTF assegna un certo livello basandosi sulla natura della evidenza complessiva disponibile per valutare i netti benefici di un servizio preventivo. La USPSTF definisce certezza la possibilità che la “valutazione della USPSTF sul netto beneficio di un servizio preventivo sia corretta”. Il beneficio netto è definito come il beneficio senza alcun danno di un servizio preventivo implementato nelle cure assistenziali sanitarie principali di una popolazione Grado

Definizione

Suggerimenti per la pratica professionale

A

La USPSTF raccomanda il servizio. Ci sono grandi certezze che il beneficio è notevole e sostanziale. La USPSTF raccomanda il servizio. Ci sono grandi certezze che il beneficio è moderato o c’è discreta certezza che il beneficio netto sarà moderato o sostanziale. La USPSTF raccomanda di non svolgere il servizio. Ci potrebbero essere considerazioni sullo svolgere il servizio per un paziente individuale. C’è una discreta certezza sul fatto che il beneficio netto è minimo.

Offrire o provvedere al servizio.

B C

D

La USPSTF raccomanda di non svolgere il servizio. C’è una discreta o elevata certezza del fatto che non ci sia un beneficio netto o che il danno è maggiore del beneficio. I Dichiarazione La USPSTF conclude che le evidenze attuali sono insufficienti per valutare l’equilibrio tra i benefici e i danni del servizio. Mancano evidenze o sono di scarsa qualità o conflittuali e non può essere determinato l’equilibrio tra i benefici e i danni.

Offrire o provvedere al servizio. Offrire o provvedere al servizio, solo se le considerazioni supportano lo svolgimento del servizio per un singolo paziente. Scoraggiare la procedura. Scoraggiare la procedura. Leggere le considerazioni cliniche della USPSTF sulle Dichiarazioni delle Raccomandazioni. Se il servizio viene offerto, il paziente dovrebbe comprendere la mancanza di certezza dell’equilibrio tra i benefici e i danni.

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  107 Tabella 5-5 l livelli di certezza sui benefici netti Livelli di certezza

Descrizione

Alto

L’evidenza disponibile solitamente include risultati consistenti tratti da studi ben designati e ben svolti in un campione rappresentativo della popolazione. Questi studi valutano gli effetti dei servizi preventivi sulla salute. Questa conclusione quindi non sarà facilmente influenzata da studi futuri. L’evidenza disponibile è sufficiente per determinare gli effetti dei servizi preventivi sulla salute, ma la confidenza nella stima è forzata dai seguenti fattori: ● Numero dimensione o qualità degli studi individuali. ● Inconsistenza delle scoperte negli studi individuali. ● Limitata generalizzabilità delle scoperte alle cure assistenziali sanitarie di routine. ● Mancanza di coerenza nella catena delle evidenze. Se maggiori informazioni risultano disponibili la magnitudine con la direzione degli effetti osservati potrebbe cambiare e questo cambiamento potrebbe essere sufficientemente grande per alterare le conclusioni. L’evidenza disponibile non è sufficiente per valutare gli effetti sulla salute; le evidenze sono insufficienti per i seguenti motivi: ● Limitato numero o dimensioni di studi. ● Difetti importanti nel design dello studio o nei metodi. ● Inconsistenza delle scoperte ottenute attraverso gli studi individuali. ● Gaps nella catena delle evidenze. ● Scoperte non generalizzabili per le cure assistenziali sanitarie di routine. ● Mancanza di informazioni sui risultati inerenti alla salute. ● Maggiori informazioni potrebbero permettere la stima degli effetti sui risultati della salute.

Moderato

Basso

Fonte: US Preventive Services Task Force (2008)

4. Sequenza temporale: lo studio ha dimostrato chiaramente che l’esposizione ha preceduto l’insorgenza della malattia? Questo è un principio fondamentale autocomprovante che le cause dovrebbero precedere gli effetti. L’uso di uno studio di coorte offre la miglior evidenza con il rispetto della sequenza temporale della causa e dell’effetto. 5. Gradiente biologico (relazione dose-risposta): il rischio di malattia cresce con l’aumento dell’esposizione al fattore che si sta investigando? Se questo è il caso, allora rafforza l’argomentazione per una relazione causa-effetto. Comunque bisogna notare che l’assenza di una relazione dose-risposta è relativamente debole in confronto alla causalità proprio per il ruolo dei confondenti e per il fatto che non tutte le associazioni causali mostrano una relazione doserisposta (Fletcher e Fletcher 2005). 6. Plausibilità biologica: l’associazione ha senso? Se possiamo identificare i possibili meccanismi biologici per cui un fattore causa la malattia allora le nostre conclusioni di una relazione causa-effetto sono rafforzate. Nel caso del fumo e della malattia parodontale sappiamo che il fumo colpisce la fisiologia del cavo orale ed ha un effetto diretto su tessuti gengivali. Delle possibili vie biologiche per correlare la malattia parodon-

tale alla malattia cardiaca sono state descritte in passato. Comunque la plausibilità biologica dipende dallo stato della conoscenza medica e la sua mancanza potrebbe indicare i limiti della conoscenza medica piuttosto che la mancanza di un’associazione causale (Grimes e Schulz 2002a; Fletcher e Fletcher 2005). 7. Coerenza: l’evidenza ha senso con quanto è finora conosciuto a proposito della storia naturale e della biologia del risultato? La coerenza tra le scoperte epidemiologiche e di laboratorio accresce la possibilità di un effetto. Comunque Hill ha notato che “... la mancanza di una evidenza (laboratorio) non può annullare l’effetto epidemiologico sulle associazioni” (Hill 1965). 8. Reversibilità: se un fattore è causalmente correlato alla malattia allora la riduzione dell’esposizione sarà seguito da un abbassamento delle percentuali di malattia. Ancora una volta si dovrebbe notare che le associazioni reversibili sono delle forti ma non infallibili evidenze di una relazione causale (dovuta al ruolo dei confondenti) (Fletcher e Fletcher 2005). 9. Ragionamento per analogia: l’associazione osservata è supportata da associazioni simili? In altre parole, la complessità dell’evidenza sopporta un giudizio di causa-effetto?

108  Odontoiatria Preventiva Integrata Tabella 5-6 Esempi di associazione Nuova malattia parodontale nel 1992

1989

Si

No

Totale

Fumatori

100

200

300

Non fumatori

60

540

600

Consideriamo queste domande usando come esempio il fumo e la malattia parodontale. In uno studio ipotetico sul fumo e la malattia parodontale, in una relazione precedente, 900 persone (300 fumatori e 600 non fumatori) sono stati osservati per un periodo di 3 anni. Dalla Tab. 5-6 il 33% dei fumatori aveva una ulteriore perdita di attacco parodontale comparato al 10% dei non-fumatori, cosicché il rischio relativo di una nuova patologia tra i fumatori comparati ai non fumatori è di 3.3. Questa associazione tra il fumo e la malattia parodontale documenta una reale relazione oppure è dovuta alle probabilità della presenza di bias o ai confondenti? ●●

Probabilità: questo termine si riferisce a un problema di tipo statistico. Si riferisce all’errore random che è contemplato in tutte le osservazioni. Gli epidemiologi (come tutti gli scienziati) lavorano su dei campioni o dei piccoli gruppi tratti dalla popolazione di interesse. Noi desumiamo che cosa sta accadendo in quella popolazione basandoci sull’esperienza del campione che stiamo analizzando. Di conseguenza c’è sempre la possibilità che un’associazione sia dovuta solo alle probabilità. Questo viene valutato applicando dei test statistici appropriati per esaminare se un effetto (differenza) sia presente o meno, per esaminare le ipotesi (“ipotesi nulla”) o che non esistono differenze. Rifacendoci all’esempio sopra riportato, questi test ci diranno quanto sarà probabile che le differenze tra fumatori e non fumatori osservati saranno accadute per caso e se non c’è relazione tra il fumo e la malattia parodontale nella popolazione dalla quale lo studio ha prelevato i soggetti. Questo viene definito come la probabilità che un risultato sia estremo come quello ottenuto e se sia accaduto per la sola probabilità o se c’è una reale relazione tra l’esposizione (fumo) e la malattia (malattia parodontale) nella popolazione che stiamo studiando. Per questo genere di test si usa il valore della probabilità (p value). Se il valore della probabilità è meno di 0,05 allora il risultato sarà statisticamente significativo (quindi difficilmente derivante dalla pura probabi-

●●

●●

lità). Se il valore della probabilità sarà superiore a 0,05 non possiamo escludere che la probabilità sia una spiegazione per l’associazione osservata ed il risultato non è statisticamente significativo. Oltre ai valori della probabilità bisogna guardare alla confidenza che può essere messa nelle scoperte riportate. Questa generalmente è riportata con un intervallo di confidenza al 95% (CI - confidence interval). Questo significa che se questo esperimento verrà ripetuto 100 volte il valore della stima cadrà entro questi limiti per 95 volte. È importante interpretare con attenzione i risultati e se fosse necessario, chiedere l’aiuto di uno statistico. Bias: a differenza del tradizionale significato di bias, e cioè distorsione, la parola bias nella ricerca indica un errore sistematico (come il risultato di qualsiasi processo o effetto a qualsiasi stadio dello studio { design, esecuzione, applicazione delle informazioni generate }) che genera delle osservazioni che differiscono sistematicamente dal vero. I bias minano la validità interna della ricerca (Grimes e Schulz 2002a). I bias non possono essere corretti durante l’analisi, ma si possono ridurre usando un progetto di studio ed un’implementazione appropriati e non aumentare il campione dei soggetti da analizzare (poiché aumenterebbe solo la precisione ma ridurrebbe l’impatto delle probabilità). I progetti degli studi osservazionali sono intrinsecamente più suscettibili ai bias rispetto agli studi sperimentali. Comunque molti studi controllati randomizzati (Schulz et al. 1995; Moher et al. 1998) hanno dei bias al loro interno. Questi ultimi vengono valutati controllando con precisione come è stato svolto lo studio per poter identificare possibili fonti di bias. In un RCT, il bias può esserci se i pazienti non sono stati randomizzati nel modo più appropriato nel gruppo sperimentale e nel gruppo di controllo, oppure se gli esaminatori erano a conoscenza dello stato dei soggetti quando valutavano i risultati. Confondenti: i confondenti sono un mix o delle sfocature degli effetti. Si riferisce alla probabilità che l’associazione osservata tra due variabili venga spiegata da una terza variabile, che viene definita confondente. Il confondente è causalmente correlato al risultato ma è anche associato all’esposizione. Un esempio può essere l’apparente relazione tra l’avere i capelli grigi e la morte Capelli grigi à Morte questa relazione è difatti spiegata da una terza variabile, l’età Età

ä Capelli grigi æ Morte

L’odontoiatria basata sulla ricerca scientifica  109

Se effettuiamo un controllo sull’età, allora l’associazione osservata tra i capelli grigi e la morte scomparirà. Quindi l’età è un confondente in questa relazione. I confondenti possono essere controllati allo stadio dell’analisi, sempre che vengano anticipati e quindi siano ottenute le informazioni richieste. In questo modo possiamo esaminare se l’associazione a cui siamo interessanti è ancora presente o se la sua forza sia stata modificata. Se si commette un errore nella raccolta di questi dati non possiamo stabilire con certezza il ruolo potenziale dei confondenti.

Conclusioni Un tempo la pratica clinica si basava sull’esperienza clinica e le opinioni del clinico. Sebbene questi siano ancora rilevanti le decisioni riguardanti i problemi di salute di un paziente e di come debbano essere trattati, si stanno basando sempre di più sulle evidenze scientifiche. È importante che un professionista capisca i vari tipi di studi e sviluppi un’abilità per valutare con criticità la letteratura scientifica. A sua volta, l’abilità di distinguere una scienza di buona qualità da una di cattiva qualità, porta ad una cura della salute basata sull’evidenza scientifica.

Ringraziamenti L’idea di un capitolo che trattava la medicina basata sulle evidenze scientifiche venne ad Amir Azarpazhooh e David Locker nel 2008 mentre stavano scrivendo un manuale per insegnare l’odontoiatria basata sull’evidenza scientifica agli studenti della Facoltà di Odontoiatria dell’Università di Toronto. David Locker è mancato nell’Aprile del 2010. Molto di questo materiale deriva dai nostri numerosi anni di insegnamento alla Facoltà di Odontoiatria ed alla Facoltà di Medicina dell’Università di Toronto, Toronto, Canada.

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6 Il ruolo della dieta nella prevenzione delle malattie odontostomatologiche Paula Moynihan

Introduzione Sebbene ci sia una crescente consapevolezza dell’importanza della salute orale e siano stati fatti degli avanzamenti nell’uso del fluoro come misura preventiva, la prevalenza delle carie dentali rimane inaccettabilmente alta in molti paesi industrializzati. Nei paesi sviluppati i livelli delle carie dentali sono aumentati quando l’apporto degli zuccheri è aumentato a causa della transizione della nutrizione verso una dieta più “occidentale”. Gli studi epidemiologici rivelano, con delle forti evidenze, l’associazione esistente tra l’ammontare e la frequenza dell’apporto degli zuccheri e le carie dentali. Gli studi sulla popolazione umana mostrano che le diete molto ricche di carboidrati complessi derivanti da cibi amidacei e le diete ricche di frutta fresca sono associati con dei livelli bassi di carie dentali. Il fluoro gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione delle carie dentali, sebbene l’esposizione al fluoro attraverso l’acqua potabile e l’uso di dentifrici a base di fluoro non hanno eliminato le carie dentali, ed inoltre bisogna considerare che molti paesi non hanno accesso alla fluorizzazione delle acque e/o non hanno prodotti per l’igiene dentale. Le linee guida globali dicono che l’apporto raccomandato di zuccheri liberi non dovrebbe eccedere il 10% dell’apporto energetico perché quando l’assunzione di questi zuccheri è di 15 20 kg/persona/anno (vale a dire il 6-10% apporto energetico) il livello di carie dentali osservate è basso. Ci sono evidenze scientifiche disponibili sull’associazione esistente tra la frequenza dell’assunzione degli zuccheri e le carie dentali suggerendo che quando la frequenza dell’assunzione di cibi contenenti

zuccheri è limitata a meno di quattro volte per giorno, lo sviluppo della carie è basso Le malattie odontostomatologiche nelle quali la dieta gioca un ruolo eziologico includono i difetti dello sviluppo dello smalto, le carie dentali, l’abrasione dello smalto e la malattia parodontale. La causa principale della perdita di un dente è la carie dentale, mentre negli adulti la causa principale della perdita di un dente è la malattia parodontale. L’obiettivo principale di questo capitolo è la dieta e la carie dentale, ma ci sono altre condizioni rilevanti inerenti alla dieta, che verranno brevemente trattate.

L’impatto delle malattie dentali sul benessere Le malattie odontostomatologiche sono associate con un basso grado di mortalità ma non da meno queste malattie impattano con l’autostima, l’integrazione sociale della società e l’abilità di parlare e nel mangiare. La malattia orale è associata con una compromissione del funzionamento sociale sia nei bambini che negli adulti (Chen et al. 1997), e causa una considerevole ansia e dolore (Kelly et al. 2000) in particolar modo nelle società dove l’accesso alle cure è limitato. Le ricerche svolte in molti paesi includendo la Thailandia, la Cina e il Madagascar (Petersen et al. 1991; Minguan et al. 2000) hanno dimostrato un’alta percentuale di bambini che riferivano dolore ai denti ed hanno sofferto per delle estrazioni dentarie. Le carie dentali e la malattia parodontale causano la perdita del dente, riducendo così il piacere del mangiare e la confidenza nella socializzazione, ed in alcuni gruppi più vulnerabili, come ad esempio gli anziani, è associata

Comprehensive Preventive Dentistry, First Edition. Edited by Hardy Limeback. © 2012 John Wiley & Sons, Ltd. Published 2012 by John Wiley & Sons, Ltd.

111

112  Odontoiatria Preventiva Integrata

con un aumentato rischio per la denutrizione (Lamy et al. 1999; Dion et al. 2007; De Marchi et al. 2008). Gli edentuli generalmente hanno una dieta scarsa di frutta, verdura e di fibre mentre invece è ricca di grassi saturi se comparata alle persone con una dentizione, sebbene non sia stata stabilita nessuna relazione causale. Non da meno le persone edentule rappresentano un gruppo di soggetti che potrebbe trarre dei benefici dai consigli nutrizionali.

L’effetto sistemico della nutrizione sui denti Lo stato nutrizionale influenza i denti durante lo stadio della pre-eruzione. Le carenze di vitamina D, di vitamina A e una malnutrizione di energie proteiche (PEM) sono state associate con l’ipoplasia dello smalto, una condizione nella quale il processo di mineralizzazione viene interrotto e si manifesta delle grandi aree prive di smalto nei solchi e nelle fessure e sulla superficie dello smalto che pigmenta durante la fase dell’eruzione. I denti con ipoplasia dello smalto sono molto suscettibili alla carie dentale (Rugg-Gunn 1993). Le carenze nutrizionali che includono una deficienza proteica ed una deficienza della vitamina A sono associate con un’atrofia delle ghiandole salivari. Questo porterà una riduzione del flusso salivare che ridurrà l’abilità della saliva di neutralizzare gli acidi della placca. Le carenze proteiche e le carenze dei micronutrienti, come ad esempio alcune vitamine, lo zinco, il ferro possono influenzare l’ammontare e la composizione della saliva riducendo i suoi effetti protettivi nel cavo orale (Navia 1996). La malnutrizione porta ad un incremento della suscettibilità alle carie dentali specialmente quando sono presenti degli zuccheri nella dieta. Nei paesi sviluppati dove si può riscontrare la malnutrizione, i livelli di carie dentali osservati sono maggiori di quanto ci si possa aspettare comparata ai livelli dell’esposizione agli zuccheri (basandosi sulle osservazioni nei paesi sviluppati). Comunque, in assenza di zuccheri nella dieta, la malnutrizione non è associata con le carie dentali. La malattia parodontale Per molti anni i testi hanno riportato, con la sola eccezione dello scorbuto, correlato con la carenza di vitamina C, che la nutrizione aveva una minima associazione con la malattia parodontale. Il principale fattore dell’eziologia della malattia parodontale è rappresentato dalla presenza di placca, e le misure per la prevenzione si concentrano sull’igiene orale. Nel riconoscere il ruolo eziologico della placca, all’inizio la ricerca si era concentrata sull’impatto della dieta sul volume della placca è stato dimostrato che un alto apporto di saccarosio è associato con un aumento di volume della placca dovuto alla pro-

duzione di glucani extracellulari. Degli studi svolti sugli esseri umani hanno dimostrato che grandi volumi di placca ed un maggior numero di gengiviti erano associate a delle diete ricche di zuccheri rispetto alle diete povere di zuccheri (Scheinen et al. 1976; Sidi e Ashley 1984). Comunque una notevole riduzione di zuccheri nella dieta non basterebbe per prevenire lo svilupparsi di una gengivite (Gaengler et al. 1986). I consigli sulla dieta e la nutrizione non fanno parte della routine giornaliera nella gestione e prevenzione della malattia parodontale. Comunque la maggior comprensione della malattia, a livello cellulare in associazione con una conoscenza dello stato nutrizionale del paziente e le nuove evidenze scientifiche suggeriscono che la dieta abbia un ruolo significativo nell’eziologia della parodontite ed esistano delle forti associazioni tra le condizioni infiammatorie sistemiche correlate alla dieta e alla malattia parodontale. La malattia parodontale progredisce molto più rapidamente nelle popolazioni denutrite ed il ruolo importante svolto dalla nutrizione sulle funzioni del sistema immunitario è la probabile spiegazione di questa osservazione (Enwonwu 1995). L’analisi dei dati tratti dal National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III negli USA ho dimostrato una relazione inversa tra l’apporto di calcio e la parodontite negli adulti. Il rischio di parodontite nelle donne cresceva rispettivamente del 27% e del 54% quando l’apporto di calcio era inferiore a 800mg e a 499mg per giorno (Nishida et al. 2000). Il fabbisogno dei folati è alto in quei tessuti che hanno un turnover cellulare elevato, come ad esempio l’epitelio gengivale, e recentemente è stato riportata l’esistenza di un’associazione indipendente tra i bassi livelli di folati nel sangue ed il rischio di parodontite (Yu et al. 2007). L’importante ruolo svolto dalla vitamina C nei tessuti del parodonto è già stato ben definito e recenti studi riportano un’associazione esistente tra i bassi livelli di vitamina C nel siero e la parodontite. Questo dimostra che la vitamina C svolge un importante ruolo nella formazione del collagene e nell’integrità strutturale del legamento parodontale, nei vasi sanguigni e nella formazione della matrice dell’osso alveolare. Inoltre la vitamina C è importante per avere delle ottime funzioni immunitarie ed è un potente antiossidante. Si pensa che gli antiossidanti nella dieta possono svolgere un ruolo importante nel proteggere la gengiva dal danno ossidativo causato dai radicali liberi. Molti studi dimostrano che lo stato degli antiossidanti è compromesso quando è presente una parodontopatia ed i dati tratti dalla NHANES III hanno dimostrato che esiste una relazione inversa tra la capacità antiossidativa totale del siero e la parodontite (Chapple et al. 2007). La frutta, la verdura e i cereali inte-

il ruolo della dieta nella prevenzione delle malattie odontostomatologiche  113

grali sono le maggiori fonti di antiossidanti nella dieta che possono offrire una protezione contro l’infiammazione parodontale. Comunque bisogna ancora determinare l’impatto che possono avere delle modifiche nella dieta per migliorare lo stato antiossidativo nella progressione della parodontite. La dieta svolge un ruolo chiave nell’eziologia dell’obesità e del diabete, ed entrambe queste condizioni sono associate con un maggior rischio di parodontite. Quindi degli interventi mirati sulla qualità della vita in riferimento al sovrappeso e all’obesità potrebbero impattare positivamente anche sulla salute parodontale. Gli effetti intraorali della dieta sui denti I denti sono molto più suscettibili alla carie dentale specialmente subito dopo la loro eruzione, quindi il picco per le carie dentali è attorno ai 2-5 anni per la dentizione decidua e la prima fase dell’adolescenza per la dentizione permanente. Nei paesi sviluppati è stata vista una tendenza per quanto riguarda gli adulti più anziani che riescono a conservare i loro denti per più tempo, mentre la recessione parodontale potrebbe portare all’esposizione delle superfici radicolari ed essendo relativamente meno mineralizzate rispetto alla corona del dente, le radici sono più suscettibili alle carie radicolari. Gli zuccheri della dieta e le carie dentali Gli zuccheri sono indubbiamente il fattore nutritivo più importante per lo sviluppo delle carie dentali. In questo capitolo il termine “zuccheri” si riferisce a tutti i monosaccaridi e disaccaridi; il termine “zucchero” si riferisce solo al saccarosio, il termine di “zuccheri liberi” si riferisce a tutti i monosaccaridi e disaccaridi aggiunti i cibi dal produttore, dalla cucina, o dal consumatore (zuccheri raffinati), inoltre esistono gli zuccheri naturali presenti nel miele, nei succhi di frutta e negli sciroppi; il termine “carboidrati fermentabili” si riferisce agli zuccheri liberi, ai polimeri del glucosio e agli oligosaccaridi fermentabili, ed agli amidi altamente raffinati.

Gli studi sulla popolazione L’apporto di zucchero e i livelli di carie dentali possono essere comparati di paese in paese. Sreenby (1982) ha correlato l’esperienza di carie dentali sulla dentizione decidua (dmft) nei bambini di 5 e 6 anni e la dentizione permanente (DMFT) nei bambini di 12 anni, che assumevano zuccheri in 23e 47 paesi, rispettivamente. È stata osservata una correlazione borderline nella dentizione decidua (+0,31) ed una forte correlazione positiva per quanto riguardava la dentizione permanente (+0,72, p< 0,0005). Nei 21 paesi dove la disponibilità di zuccheri era meno di 50g per giorno il DMFT associato era inferiore

a 3, dimostrando quindi che una bassa disponibilità di zuccheri è associata con dei bassi livelli di carie. Nei sette paesi dove c’era una disponibilità molto alta di zuccheri (43,8 kg/persona/anno, vale a dire 120g/die) il DMFT era maggiore di 5. I dati hanno dimostrato che il 52% della variazione dei livelli di carie poteva essere spiegato dalla disponibilità di zucchero pro capite. Woodward e Walker (1994) hanno comparato la disponibilità pro capite di zucchero con i valori di media di DMFT nei bambini di 12 anni tratti dai dati di 90 paesi. In generale, c’era la tendenza di un aumento del DMFT con l’aumento della disponibilità di zucchero, dove la disponibilità di zuccheri portava una variazione del 28% nei livelli di carie dentali, il che rappresenta un sostanziale aumento considerando la crudezza delle analisi (e cioè, l’uso di differenti esaminatori e l’accuratezza dei dati inerenti alle forniture degli zuccheri correlate al reale consumo da parte dei dodicenni; il fatto che i dati inerenti ai denti non sono necessariamente basati su dei campioni rappresentativi; ed il livello di fattori confondenti come d’esempio l’esposizione al fluoro e la frequenza dell’assunzione degli zuccheri). Nei paesi industrializzati la correlazione non era significativa, e questo probabilmente è dovuto al fatto che se le persone sono esposte ad alti livelli di zuccheri, una modifica degli zuccheri in una quantità di pochi chilogrammi per anno non influisce sull’attacco delle carie (Nadanovsky 1994). È stato inoltre suggerito che la relazione esistente tra l’assunzione degli zuccheri e le carie dentali è per natura sigmoide; a dei livelli molto alti di assunzione, il grafico si appiattisce. Di conseguenza quei paesi con un’alta assunzione di zuccheri vanno a finire nella parte appiattita della curva, e la relazione tra la disponibilità degli zuccheri pro capite e i livelli di carie dentali non risulta presente (Sheiham 2001). I dati tratti dalle analisi di Woodward e Walker (1994) mostrano che in 23 dei 26 paesi con una disponibilità di zuccheri inferiore a 50g/die il DMFT medio era inferiore a 3 per i bambini di 12 anni, per cui solo la metà dei paesi con una disponibilità di zuccheri sopra questo livello aveva ottenuto un DMFT >3. Ruxton et al. (1999) ideò un grafico di dispersione basato sui dati raccolti da Sreenby (1982) e da Woodward e Walker (1994) sulle modificazioni nelle scorte degli zuccheri contro i cambiamenti della media del DMFT ai 12 anni d’età in 67 paesi. Il DMFT è crollato in 18 paesi che hanno ridotto le scorte di zuccheri. In 25 paesi il DMFT è diminuito nonostante fossero state aumentate le scorte di zuccheri. In tre paesi lo zucchero si è ridotto e il DMFT è aumentato. In 18 paesi i livelli di carie sono aumentati così come le scorte di zucchero. Complessivamente la relazione esistente tra gli zuccheri

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e livelli di carie dentali è stata sostenuta in 36 paesi e non sostenuta in 28. L’associazione più debole esistente nei paesi sviluppati tra la disponibilità degli zuccheri e le carie dentali è in parte dovuta al fatto che molti zuccheri oltre al saccarosio entrano a far parte dell’assunzione totale degli zuccheri nella società moderna. Negli USA si fa largo uso dello sciroppo di mais contenente fruttosio ed in altri paesi utilizzati l’uso di polimeri del glucosio e di concentrati di succhi di frutta è molto comune. Ci sono parecchi studi sulla popolazione che hanno dimostrato un cambiamento marcato nell’incidenza o nella prevalenza delle carie dentali a seguito di una riduzione dell’assunzione di zuccheri. Alcuni esempi di questo sono offerti dagli studi che hanno misurato sia la disponibilità degli zuccheri ed i livelli di carie dentali prima, durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale, dove l’apporto degli zuccheri era ridotto a causa delle scarse scorte alimentari. Schulerud (1950) ha esaminato i dati sulla salute orale tratti da degli studi norvegesi sui bambini d’età compresa tra i 3 e i 12 anni prima, durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale. I dati hanno dimostrato una riduzione nelle proporzioni di denti cariati durante la guerra di circa il 50% per i bambini di 6 e 7 anni. I dati della ricerca nazionale norvegese hanno dimostrato che durante la Seconda Guerra Mondiale l’assunzione di saccarosio era di 28g per persona al giorno (10,4kg/persona/anno). I dati riportati da Toverud (1957) mostrano che cambiamenti nell’assunzione di zuccheri prima durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale in Scandinavia rispecchiavano i cambiamenti nella prevalenza della carie e nella incidenza annuale delle carie dentali. Questo studio riferiva al fatto che in Norvegia la disponibilità degli zuccheri diminuiva a solo 36-42g al giorno (approssimativamente 7,5-9% dell’energia totale) e l’incidenza annuale delle carie era più che dimezzata. Riduzioni simili nelle carie dentali furono riscontrate anche in Danimarca e Finlandia, ma in tutti i paesi le carie dentali aumentarono nuovamente con il netto aumento degli zuccheri nelle diete del dopoguerra. Similmente una serie di reports basati sui dati giapponesi (Takahashi 1961; Takeuchi 1962) mostrano una stretta correlazione (r = + 0,7 - + 0,8) tra l’incidenza annuale di carie nei primi molari permanenti e la disponibilità annuale degli zuccheri prima, durante e dopo la Seconda Guerra Mondiale. In questi studi è stato visto che quando l’assunzione di zuccheri era inferiore a 10 kg/anno (vale a dire a 40g/giorno), l’incidenza di carie era molto bassa. Gli studi correlati alle restrizioni di zucchero durante la Seconda Guerra Mondiale sono stati condotti prima dell’uso diffuso di fluoro, quindi ci si dovrebbe domandare se le riduzioni di zuccheri avrebbero avuto un impatto del

genere se ci fosse stata la protezione offerta dal fluoro. Comunque Weaver (1950) ha osservato una riduzione delle carie dentali tra il 1943 ed il 1949 in un aree dell’Inghilterra del Nord, dove c’erano sia un’ottima concentrazione ed una bassa concentrazione di fluoro delle acque, nelle aree con un’alta concentrazione di fluoro le concentrazione di carie dentali diminuivano di circa il 50% a seguito di una riduzione dell’apporto di zuccheri. Le popolazioni che passano da una dieta tradizionale povera di zuccheri ad una dieta “occidentalizzata” più ricca di zuccheri, sperimentano un marcato aumento nella prevalenza delle carie dentali. Esempi di queste tendenze includono gli Inuit dell’Alaska (Bang e Kristoffersen 1972), molte popolazioni africane (MacGregor 1963; Emslie 1966; Sheiham 1967; Olsson 1979), e gli abitanti dell’isola di Tristan da Cunha (Fisher 1968). Più recentemente, Jamel et al. (2004) ha riportato l’impatto delle sanzioni dell’ONU in Iraq sulla disponibilità di zuccheri ed i livelli di carie dentali nei bambini in Iraq. Le sanzioni dell’ONU in Iraq hanno avuto un forte impatto sull’assunzione degli zuccheri con una disponibilità di zucchero pro capite che scendeva da 50kg a 12kg per persona per anno. In un’altra ricerca svolta sui bambini iracheni prima e dopo le sanzioni dell’ONU, la media di DMFT nei bambini di 6 e 7 anni scese da 4,8 a 2,3; nei bambini di 11e 12 anni il DMFT scese da 4,2 a 1,6; e nel gruppo di ragazzi dai 14 ai 15 anni il DMFT scese da 5,3 a 1,9. Prima delle sanzioni, il 34,2% dei bambini di 6 e 7 anni, il 31,9% dei bambini dagli 11 ai 12 anni e il 28,1% dei ragazzi dai 14 ai 15 anni erano senza carie, dopo le restrizioni degli zuccheri le percentuali cambiarono arrivando a 56,8%, 52% e 48,9% di soggetti senza carie. I gruppi di persone che assumono abitualmente alte dosi di zuccheri hanno livelli relativamente alti di carie dentali se comparati con la popolazione media. Esempi includono i bambini che necessitano di medicine per lungo tempo contenenti degli zuccheri (molto prima che fossero introdotte le formule sugar-free), i lavoratori dell’industria dolciaria (Anaise 1978; Roberts 1979; Katayama et al. 1979; Masalin et al. 1990). Dall’altra parte, è stata riportata un’esperienza di carie dentali inferiori alla media in quei gruppi di popolazioni che assumono abitualmente dosi ridotte di zuccheri. Esempi sono i bambini che vivono negli istituti che hanno aderito a dei regimi alimentari molto stretti e i bambini affetti dall’Intolleranza Ereditaria al Fruttosio e che devono quindi consumare alimenti privi di saccarosio e di fruttosio. Hopewood House in Australia (Harris 1963) era una dimora per bambini fino all’età di 12 anni dove venivano regolarmente esaminati con delle visite dentali e nutrizionali negli anni compresi tra il 1947 e il 1962. La dieta dei bambini era strettamente supervisionata e conteneva le dosi minime di zucchero fino all’età di 12 anni. Dopo i

il ruolo della dieta nella prevenzione delle malattie odontostomatologiche  115

12 anni i bambini abbandonavano quest’istituto anche se continuavano a mantenere i contatti. Fino all’età di 12 anni il 46% dei bambini era senza carie se comparato con l’1% dei bambini che frequentano le scuole pubbliche. Comunque una volta abbandonato l’Istituto le percentuali di carie diventavano simili a quelle dei bambini nelle scuole pubbliche. Newbrun et al. (1980) ha condotto uno studio con un gruppo di controllo, negli adulti che erano affetti da Intolleranza Ereditaria al Fruttosio (HFI) dove i livelli di carie dentali erano comparati tra partecipanti affetti da HFI che seguivano una dieta con un basso apporto di saccarosio ed un gruppo controllo che seguiva una dieta con dei livelli normali di saccarosio. L’assunzione media giornaliera di zucchero era di 48,2g/die nei soggetti del gruppo di controllo e 2,5g/die per i partecipanti affetti da HFI. Il DMFT medio era di 14,3 nel gruppo di controllo comparato con il 2,1 del gruppo con l’HFI. Il DMFS medio era di 36,1 nel gruppo di controllo e 3,3 nel gruppo con l’HFI. Una debolezza dei dati tratti dalle osservazioni nelle popolazioni è che le modifiche nell’assunzione di zuccheri sono spesso associate con le modifiche nell’assunzione di altri carboidrati come ad esempio le farine raffinate, ed alcuni autori discutono sul fatto che i cambiamenti nei livelli di carie dentali non possono essere esclusivamente attribuiti all’aumento dell’assunzione degli zuccheri. Comunque nel gruppo con l’HFI, l’assunzione di carboidrati amidacei non era limitata in nessun modo e i livelli delle carie rimanevano comunque bassi, indicando che i maggiori contributori dello sviluppo delle carie dentali sono gli zuccheri presenti nella dieta.

Studi interventistici sugli uomini Studi interventistici sulla dieta che misurano l’impatto nello svilupparsi delle carie modificando l’apporto di zuccheri presenti, sono rari, probabilmente dovuto alle difficoltà di prescrivere una dieta per lunghi periodi di tempo cercando così di misurare i possibili cambiamenti nello svilupparsi della carie (solitamente servono come minimo 18 mesi). Due studi interventistici spesso citati sono lo studio di Vipeholm (Gustafsson et al. 1954) che fu svolto in un ospedale su dei pazienti con un ritardo mentale, subito dopo la Seconda Guerra Mondiale, e lo studio Turku Sugar (Sheinin et al. 1976) svolto in Finlandia agli inizi degli anni 70. Entrambi gli studi furono svolti su gruppi altamente selezionati di persone, prima dell’uso diffuso del fluoro e non sarebbe possibile ripeterli oggi, per il fatto che esiste un codice etico molto più severo. È però da tener presente che le scoperte risultano a tutt’oggi molto rilevanti.

Lo studio Vipeholm ha investigato sugli effetti dell’assunzione di cibi zuccherati di diversa vischiosità e gli effetti sull’incremento delle carie con delle differenti frequenze di assunzione. Fu visto che gli zuccheri, anche se consumati in grandi quantità, avevano un minimo effetto sull’incremento della carie, se venivano consumati fino ad un massimo di quattro volte per giorno durante i pasti principali. Invece un aumento della frequenza dell’assunzione di zuccheri tra i pasti principali era associata ad un marcato aumento delle carie dentali. Inoltre fu scoperto che l’aumentare delle carie dentali scompariva se venivano eliminati gli zuccheri. Perciò lo studio dimostra l’importante effetto che riveste la frequenza dell’assunzione di zuccheri ed il suo significato durante i pasti principali (e cioè la loro assunzione quando il flusso salivare è aumentato e di conseguenza è aumentata anche la capacità tampone della saliva). Lo studio Turku ha valutato gli effetti sullo svilupparsi della carie sostituendo quasi completamente nella dieta di tutti giorni dei finlandesi, il saccarosio e usando al suo posto il fruttosio o lo xilitolo. In tre gruppi di partecipanti (n = 125 in totale) di un’età compresa tra i 12 e i 53 anni, la cui maggioranza erano ventenni, venne prescritta una dieta con saccarosio, fruttosio o il dolcificante non zuccherino xilitolo per un periodo di 25 mesi. L’incremento delle carie dentali fu misurato dopo 6 mesi. I cibi per i gruppi che assumevano fruttosio e xilitolo venivano preparati appositamente. Ai soggetti fu chiesto di astenersi dalla frutta dolce, come d’esempio la frutta secca poiché gli zuccheri presenti in questi cibi non potevano essere sostituiti. Fu osservata una riduzione del 85% delle carie dentali nel gruppo che assumeva lo xilitolo (e che aveva rimosso gli zuccheri nella dieta) se comparato con il gruppo che assumeva il saccarosio, indicando che la rimozione quasi totale degli zuccheri nella dieta mostrava chiaramente una riduzione nello sviluppo delle carie. In uno studio nutrizionale ben più recente svolto da Rodrigues et al. (1999) venne comparato lo sviluppo delle carie dentali tra i bambini che frequentavano un asilo, all’età di 3 anni, dove l’asilo stessa aveva introdotto delle linee guida per ridurre l’apporto di zuccheri, con un altro asilo che non aveva adottato le stesse linee guida. I bambini che frequentano l’asilo che aveva adottato le linee guida consumavano meno del 10% di apporto energetico di zuccheri (22,9g/die: approssimativamente 33g equivalgono al 10% di energia per questa fascia d’età). I bambini che frequentavano l’asilo che non aveva adottato le linee guida consumavano una media di 53g/die. I bambini con un apporto di zuccheri maggiore del 10% aveva un rischio tre volte maggiore di sviluppare le carie dentali.

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Studi osservazionali sugli zuccheri e le carie dentali Esistono molti studi dove è stato comparato l’apporto di zuccheri con il livello di carie dentali in un determinato periodo di tempo (studi trasversali). Comunque le carie dentali si sviluppano nel tempo e quindi delle misurazioni simultanee delle stesse correlate ad un apporto di zuccheri potrebbero non riflettere il ruolo svolto dalla dieta nel loro svilupparsi. È la dieta di molti anni prima la vera responsabile per l’attuale livello delle carie. Gli studi trasversali quindi offrono un’evidenza molto debole per il ruolo svolto dalla dieta nello sviluppo della carie e i dati tratti da questi studi dovrebbero essere interpretati con molta cautela. In una recente analisi sistematica di dati pubblicati sull’associazione tra l’ammontare dell’apporto degli zuccheri e le carie dentali è stato riscoperto che su 22 studi trasversali identificati, 13 studi hanno trovato un’associazione significativa tra gli zuccheri e la carie mentre 8 studi no (Moynihan e Kelly 2012). In un altro recente studio Masson et al. (2010) ha investigato la forza dell’associazione tra l’apporto di zuccheri e il trattamento per le carie nei bambini Scozzesi di età compresa tra i 3 e i 17 anni. L’apporto degli zuccheri liberi aumentava rischio di avere un trattamento per la carie, aggiustando l’OR a 1,84 per il terzile più alto dell’apporto di NMES (>20% EI) confrontato al terzile più basso (