Manual de higiene y medicina preventiva hospitalaria

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MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA

JUAN MARTÍNEZ HERNÁNDEZ

MANUAL DE HIGIENE Y MEDICINA PREVENTIVA HOSPITALARIA

Madrid - Buenos Aires

© Juan Martínez Hernández, 2006.

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright».

Ediciones Diaz de Santos Madrid://http:www.diazdesantos.es/ediciones Buenos Aires: www.diazdesantos.com.ar

ISBN: 84-7978-734-1 Depósito legal: M. 3.378-2006

Diseño de cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: WGW, Comunicación y Diseño Impresión: Fernández Ciudad, S. L. Encuadernación: Rústica-Hilo, S. L.

Índice

PRÓLOGO ............................................................................ XIII INTRODUCCIÓN..................................................................

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1. Precauciones sobre pacientes (aislamientos) .................... 2. Exposiciones biológicas (inoculaciones accidentales).......... 3. Prevención y control de la infección asociada a endoscopios flexibles .................................................................. 4. Antisépticos en la clínica: elección y utilización .............. 5. Bioseguridad en el área quirúrgica .................................... 6. Prevención secundaria de la tuberculosis .......................... 7. Residuos biosanitarios, citotóxicos y tóxico-peligrosos ...... 8. Prevención de la infección nosocomial en pacientes neutropénicos .......................................................................... 9. Manejo de un brote nosocomial de escabiosis .................. 10. Prevención de la infección asociada a dispositivos intravasculares ...................................................................... 11. Procedimientos de limpieza .............................................. 12. Prevencion de la toxiinfección alimentaria: comedores colectivos y manipuladores de alimentos ..........................

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13. 14. 15. 16.

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Procedimientos de esterilización a baja temperatura .... Prevención de la infección en cirugía ........................ Bioseguridad en los laboratorios ................................ Prevención de la legionelosis ......................................

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Índice analítico ................................................................ 155

Para mi hijo Alberto

“… El mentor de Semmelweis, Jacob Kolletschka, profesor de Patología Forense, se produjo una herida durante una autopsia y murió rápidamente de sepsis. Dado que los hallazgos patológicos en la autopsia del profesor Kolletschka fueron los mismos que los observados en los pacientes fallecidos por sepsis puerperal, y como la sepsis del profesor Kolletschka se originó de la inoculación de partículas cadavéricas, Semmelweis concluyó que la fiebre puerperal debía originarse a partir de partículas cadavéricas. La fuente de transmisión identificada fueron las manos de los estudiantes y médicos que atendían a los pacientes”. Sanford JP. En: Bennet JV, Brachman PS ed. Hospital Infections. Boston: Little, Brown and co. 3 ed, 1992.

Prólogo

La medicina preventiva en el hospital debe ser desempeñada, en primer lugar, por los especialistas en medicina preventiva y salud pública, que dedican el tiempo a dos grandes funciones: 1) Control de la infección hospitalaria, tanto endémica o de brotes; y 2) Salud laboral (en los hospitales, donde no se han separado ambos servicios). Sin embargo, la medicina preventiva debe ser realizada por todos los profesionales sanitarios, cada uno en su labor diaria, aunque el tiempo y la intensidad del trabajo dedicado a esta labor, variará mucho según su función dentro del hospital y su formación. Por ello, este libro viene a facilitar esta formación, ya que no solo va dirigido a los profesionales (o MIR) de medicina preventiva, sino también a los MIR en general, así como a los profesionales de enfermería, fisioterapeutas, etc., que trabajan en los hospitales. También es útil para los estudiantes de medicina o enfermería, cuando van a comenzar sus prácticas en las instituciones sanitarias. El autor, especialista de gran experiencia en medicina preventiva hospitalaria, ha abordado diferentes temas en los que indica cómo debe actuarse frente al reservorio de las infecciones o a su mecanismo de transmisión, es decir, la profilaxis de exposición (precaucioXIII

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nes a tomar ante los enfermos para evitar inoculaciones accidentales en el personal sanitario, métodos para desinfectar los endoscopios, etc.) o bien cómo se puede actuar frente al huésped susceptible, es decir, profilaxis de disposición (prevención secundaria de la tuberculosis, prevención de la infección en neutropenia, etc.). Todo esto lo describe de una forma sencilla y clara, aunque sin dejar de ser exhaustivo en sus planteamientos preventivos, con consejos muy acertados, fruto de su experiencia hospitalaria diaria (ejemplos, cuando se debe suspender un aislamiento en un enfermo tuberculoso, o de meningitis bacteriana, problemas en el uso de desinfectantes de alto nivel, etc.) Por otra parte, en este manual se desarrollan temas clásicos de medicina preventiva hospitalaria, como infección asociada al catéter (primera causa de infección hospitalaria en niños o bien la 3ª o 4ª en el conjunto de la población ingresada en grandes hospitales, y que además, según el estudio EPINE, está aumentando de año a año) o bien temas menos conocidos como prevención de la escabiosis. En conclusión, se trata de una obra muy útil para el personal sanitario de los hospitales o para estudiantes del área de Salud. Rafael Herruzo Cabrera Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. UAM

Introducción

Desde mi llegada en 1999 al Hospital Carlos III hube de ocuparme de numerosas tareas relacionadas con mi especialidad, para las que había, en unos casos una tradición de «hacer las cosas», en otras, heterogéneos protocolos, y en otros casos, nada al respecto. Este caso es común en la puesta en marcha de los servicios de medicina preventiva en un hospital, y vale decir también, al inicio de cualquier servicio médico. El conjunto de temas, revisiones, recomendaciones y protocolos que se presentan en este libro son, precisamente, un resumen de mis tomas de posición en asuntos de higiene hospitalaria para este mismo hospital en el que trabajo. Su impacto y vigencia actual es variable, como en todos los ámbitos de la vida, desde pasar inadvertidas a haber sido el motor de un cambio cultural a pequeña escala. Algunas de estas recomendaciones son transposición y adaptación de recomendaciones internacionales y otras tienen más elaboración propia. En todo caso, si tienen algún mérito, se debe a la feliz idea de unirlas en un libro como este, gracias a la editorial Díaz de Santos. Por su propia génesis, los documentos son independientes entre sí, e incluso bastante diferentes en el estilo y forma de presentación XV

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del contenido, lo que debe estimular al lector a valorarlos y utilizarlos según sus necesidades y de forma individualizada. De hecho, he renunciado a darles un orden lógico o agruparlos de algún modo, porque son textos independientes. Por otra parte, cualquier lector conocedor del tema podrá comprobar las ausencias de temas básicos de la especialidad. No se ha pretendido llegar a un compendio exhaustivo. Este libro surge por la intuición de que otros profesionales médicos y de enfermería, que se enfrentan a la tarea de organizar, dirigir y ejercer, en uno u otro lugar (hospitales, clínicas, centros de salud, residencias geriátricas, etc.), las actividades de medicina preventiva e higiene hospitalaria pueden ahorrar tiempo y esfuerzos, si antes hojean este Manual de higiene y medicina preventiva hospitalaria.

1 Precauciones sobre pacientes (aislamientos)

La prevención de las enfermedades en el medio hospitalario se ha referido clásicamente a las patologías transmisibles, si bien otros procesos como la hemorragia digestiva, la trombosis venosa, las úlceras cutáneas, la broncoaspiración, las caídas o la hemorragia postquirúrgica son eventos igualmente susceptibles de abordajes netamente preventivos. Para la prevención de la transmisión de las enfermedades en el medio hospitalario existen tres herramientas o actividades complementarias: la vigilancia epidemiológica, las medidas preventivas individuales (inmunoprofilaxis, cuidados generales, etc.) y el control de los pacientes, sus contactos y el medio ambiente. Dentro de las actividades de control, junto con la declaración a Salud Pública si procede, las medidas de desinfección, la investigación de los contactos, y el tratamiento específico de los casos, se encuentran las medidas de aislamiento. Las medidas de aislamiento son, por tanto, un conjunto de actividades que ayudan a controlar y evitar la transmisión de las enfermedades en el medio hospitalario. Desde 1996, la HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committe) propone sustituir el término aislamiento, cargado de 1

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connotaciones, por la palabra precauciones, que se adapta mejor a un nuevo concepto integrado de este conjunto de actividades. FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES Los microorganismos son seres vivos (con la excepción de los priones) con capacidad para adaptarse a medios adversos por mecanismos de selección. Esta es la razón principal por la cual la emergencia de resistencias antibióticas pone en peligro la eficacia terapéutica de los fármacos actuales y reaviva la necesidad de medidas preventivas útiles. Igualmente, la pandemia del SIDA, la importancia del virus de la hepatitis C, para el cual no existe vacunación, y la incidencia de tuberculosis en nuestro medio, condicionan la exigencia de estas medidas. El SARS ha puesto de manifiesto la importancia práctica de estas precauciones. La fuente de una infección hospitalaria puede ser humana (pacientes, profesionales sanitarios o visitantes) que a su vez pueden padecer una enfermedad aguda, ser portadores crónicos de un germen, o estar colonizados por un microorganismo (comensalismo). La fuente también puede estar en el medio ambiente (objetos o equipos contaminados, medicaciones). El huésped puede ser susceptible o no en función de su estado de inmunidad, su edad, la presencia de enfermedades concurrentes, el nivel de conciencia, el uso de antibióticos, corticosteroides, inmunosupresores, el antecedente de cirugía, las exploraciones invasivas, interrupciones mucocutáneas (cateterizaciones, canalizaciones vasculares), o la irradiación. Finalmente los mecanismos de transmisión conocidos son: • • • • •

Contacto (directo e indirecto). Aerosoles o gotitas. Aéreo o respiratorio. Vehículo común. Vectores.

PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS)

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Transmisión por contacto directo Existe contacto entre superficies corporales y transferencia física de microorganismos desde una persona colonizada o enferma hasta un huésped susceptible. Transmisión por contacto indirecto Hay contacto de un huésped susceptible con un objeto contaminado (instrumental, agujas, ropa), manos contaminadas o guantes contaminados que no han sido sustituidos entre pacientes. Transmisión por aerosoles Es una forma de transmisión por contacto directo, puesto que las gotitas de secreciones se depositan en la conjuntiva, la mucosa nasal u oral de un huésped susceptible. Son gotitas mayores de 5 μm, emitidas al hablar, al cantar, durante la tos o al estornudar, o bien aerosoles generados al realizar una punción de un órgano o espacio, o al acceder al tracto respiratorio o digestivo (endoscopia), o al remover un fluido, manipular un medio de cultivo citológico o microbiológico, o durante la cirugía y las autopsias. Estos aerosoles no permanecen suspendidos en el aire, sino que se sedimentan, representando un riesgo potencial solo para las personas que están en la distancia conversacional (aproximadamente un metro), o que manipulan directamente el fluido potencialmente biocontaminado, o que realizan directamente la técnica o exploración. Transmisión respiratoria Cuando las gotas de secreciones se deshidratan en el ambiente, pueden permanecer algunos agentes infecciosos en suspensión y ser diseminados a gran distancia por los sistemas de climati-

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zación o las corrientes de aire. Es el caso del Mycobacterium tuberculosis, del virus varicela-zoster y del sarampión. Las conidioesporas de los hongos también pueden transmitirse a gran distancia, si bien en este caso el reservorio o fuente suele ser inanimada (vegetales en descomposición, estuco: Aspergillus fumigatus; fruta mohosa: Penicillium sp.). Estas partículas infecciosas, menores de 5 μm, pueden acceder a los alvéolos pulmonares ocasionando la infección en el huésped susceptible. Transmisión por vehículo común Son raras pero posibles en el medio hospitalario: brotes de hepatitis A o criptosporidiasis transmitidos por el agua, sepsis por microorganismos contenidos en fármacos o soluciones parenterales contaminadas, etc. Transmisión por vectores Carece de interés en los hospitales de nuestro medio, si bien es potencialmente importante en países en desarrollo, donde el paludismo o el dengue pueden ser transmitidos al mosquito infectante en el medio hospitalario, y de estos, a otros pacientes del entorno. En estos casos se recomiendan medidas como uso de tela mosquitera en las ventanas y de piretroides sintéticos. PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO De acuerdo con la HICPAC (1996), existen dos modelos de precauciones que deben practicarse: • Precauciones estándar o generales. • Precauciones específicas o basadas en el mecanismo de transmisión.

PRECAUCIONES SOBRE PACIENTES (AISLAMIENTOS)

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A continuación se muestran todas ellas, su ámbito y su modo de aplicación. Ningún profesional es ajeno a las precauciones para la transmisión de enfermedades, si bien el médico tiene un papel decisivo a la hora de indicar las precauciones específicas, y el personal de enfermería a la hora de llevarlas a cabo y exigir su cumplimiento al resto de categorías profesionales del hospital y a los visitantes. Precauciones estándar

PRECAUCIONES ESTÁNDAR Se aplican a todos los pacientes y para los fluidos*:

Lavado de las manos antes y después de cada contacto con un paciente y al quitarse unos guantes

Guantes para el contacto con las mucosas, la piel no íntegra o fluidos*

Mascarilla convencional si se preveen aerosoles **

Bata y protección facial (gafas o pantallas) si se preveen salpicaduras ***

* Fluidos: Sangre y sus componentes, orina, heces, saliva, secreciones, exudados, drenajes, LCR, líquido amniótico, cultivos microbiológicos. ** Aerosoles: Aspiración de secreciones, curas de grandes heridas, cirugía, inducción del esputo, endoscoscopia, manipulación de fluidos*. *** Salpicaduras: Punciones de órganos o espacios, cirugía incluida c. oral, grandes curas, autopsias.

Figura 1.1 Tomada de J. Martínez Hernández. Nociones de Salud Pública. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.

Estas precauciones generales se aplican a todos los pacientes, siempre, sin que sea precisa una indicación expresa. Se ha demostrado que son las más importantes, y habrían podido pre-

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venir por sí solas importantes brotes de sarna, hepatitis, sepsis estafilocócica, GEA, etc., así como evitar casos de transmisión ocupacional del VIH. Su práctica habitual no debe rebajar el nivel de alerta de los profesionales. Tabla 1.1 Precauciones estándar.

PRECAUCIONES ESTÁNDAR Se aplican a: • SANGRE. • FLUIDOS CORPORALES Y SECRECIONES SALVO EL SUDOR. • PIEL NO INTACTA. • MEMBRANAS MUCOSAS. Para todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico o estatus de infección.

Son situaciones habituales de incumplimiento de estas normas las siguientes: • Extracciones sanguíneas, administración parenteral de fármacos, manipulaciones de la vía, gasometrías arteriales, etc., sin guantes. • Cuidados de varios pacientes con los mismos guantes. • Exploración médica general sin lavado de manos previo y posterior. • Punción pleural o ascítica sin mascarilla quirúrgica y sin gafas. • Aspiración de secreciones de traqueostomía sin mascarilla quirúrgica.

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• Manipulación de placas Petri con microorganismos del Grupo 2 sin guantes. • Autopsias sin protección facial y ocular. • Cirugía sin protección ocular. El componente fundamental es el lavado higiénico de las manos, que se practicará con un jabón líquido sin antisépticos, produciendo abundante espuma bajo el chorro del agua corriente; se lavarán dorsos, palmas, pulpejos y pliegues interdigitales de ambas manos; el secado de manos se hará con papel y se evitará tocar de nuevo el grifo, que se cerrará con la misma toalla de papel. Es deseable dotar de grifería electrónica (infrarrojos) a los hospitales, o al menos de dispositivo de pedal. Los guantes no precisan ser estériles, salvo para la punción de órganos o espacios, o en la cirugía. Los guantes se retiran inmediatamente tras su uso, evitando cambiar de tarea o de paciente con los mismos guantes. Al retirarse unos guantes es preciso lavarse las manos porque bajo el látex se produce un ambiente cálido favorable a la proliferación de la flora transeúnte de la piel. Además, las microperforaciones de los guantes son puerta para el paso de gérmenes desde el exterior. El instrumental precisa un tratamiento tras su uso siempre: desechar, limpiar, desinfectar o esterilizar, según la naturaleza del objeto. La lencería, la vajilla y las superficies del entorno de los pacientes deben recibir un tratamiento estándar (tren de lavado con detergente que contenga hidróxido sódico o tensioactivos apropiados y agua a temperatura superior a 80ºC). Precauciones basadas en la transmisión (específicas) Siempre se aplican en adición a las precauciones generales o estándar. No las sustituyen, sino que las complementan, pues las medidas más importantes son las otras.

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Precauciones respiratorias

PRECAUCIONES RESPIRATORIAS Además de las precauciones estándar:

Mascarilla con filtro de partículas

Puerta permanentemente cerrada

Visitas: Consultar con el personal de enfermería. No accederán menores de edad ni personas enfermas

Figura 1.2 Tomada de J. Martínez Hernández. Nociones de Salud Pública. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.

Las precauciones respiratorias son útiles para la prevención de la tuberculosis, la varicela y el sarampión. También deben mantenerse en el caso de un herpes zóster diseminado. También han sido muy útiles en la epidemia de SARS, aunque la transmisión fue por aerosoles, principalmente. De forma ideal, todos los pacientes hospitalizados en estas circunstancias deberían encontrarse en habitaciones especialmente diseñadas para el aislamiento respiratorio (presión negativa monitorizada, un mínimo de 6 recambios/hora del aire, filtrado de la expulsión, no recirculación del aire, entrada con esclusa y doble puerta cerradas permanentemente). Es necesario indicar que muchos pacientes hospitalizados

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por tuberculosis deberían ser igualmente tratados en sus domicilios, aunque otras consideraciones clínicas o sociales pueden hacer preciso el ingreso. Las mascarillas con filtro de partículas FFP2 o superior son capaces de filtrar más del 95% de partículas menores de 1 mm y son muy útiles para los profesionales que acceden al interior de las habitaciones de pacientes bajo aislamiento respiratorio. El plantear un aislamiento respiratorio y su retirada es un acto médico. Tabla 1.2 Suspensión del aislamiento por tuberculosis. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1998;53:536-48.

VIH (+) BAAR(+) *: 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO. APROPIADO + TOLERANCIA Y ADHERENCIA + RESOLUCIÓN COMPLETA DE LA TOS O MEJORÍA CLÍNICA (afebril 1 semana,...) Si va a ser hospitalizado junto a un inmunodeprimido o VIH (+) o tiene un contacto familiar en estas circunstancias, entonces se precisarán: 3 BACILOSCOPIAS NEGATIVAS EN 14 DÍAS

* Baciloscopias de esputo positivas (Zhiel o auramina)

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Tabla 1.3. Suspensión del aislamiento por tuberculosis (II). SUSPENSIÓN DEL AISLAMIENTO TUBERCULOSIS VIH (+) BAAR (-): 3 BACILOSCOPIAS (-) EN DIAS DIFERENTES 2 SEMANAS DE TRATAMIENTO APROPIADO + TOLERANCIA Y ADHERENCIA + RESOLUCIÓN COMPLETA DE LA TOS O MEJORÍA CLINICA (afebril 1 semana, ...)

Tabla 1.4 Suspensión del aislamiento por tuberculosis (III). TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTES • SIEMPRE EN HABITACIONES CON PRESION NEGATIVA. • SI NO SON DISPONIBLES

TRASLADO A OTRO CENTRO.

• RESPIRADORES DE PARTÍCULAS OBLIGATORIOS. • IGUAL QUE PARA VIH (+), PERO SE PODRÁ AÑADIR CULTIVO NEGATIVO. • ALTA EN COMUNICACIÓN CON SALUD PÚBLICA.

Para el resto de pacientes inmunocompetentes sin sospecha de resistencia antibiótica (tratamiento anterior incompleto, contacto con paciente con tuberculosis activa mono o multirresistente), la mejoría clínica, el cumplimiento y la tolerancia al tratamiento durante dos semanas suelen ser suficientes para suspender las precauciones respiratorias.

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Precauciones para aerosoles

PRECAUCIONES PARA AEROSOLES Además de las precauciones estándar:

Mascarilla quirúrgica convencional

Puerta cerrada

Visitas: Consultar con el personal de enfermería.

Figura 1.3 Precauciones para aerosoles o gotitas. Tomada de J. Martínez Hernandez. Nociones de Salud Pública. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.

Las gotitas de secreciones de 5 μm o más no permanecen en el aire, sino que se sedimentan en las superficies. Pueden ser vehículo de enfermedades (Tabla 1.5), por inoculación conjuntival o en mucosa oral o nasal. Es suficiente mantener la puerta cerrada y llevar una mascarilla convencional que ajuste bien. Recordar todas las maniobras que generan aerosoles (véase lo anterior) y que estas medidas se añaden a las precauciones estándar.

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Tabla 1.5 Precauciones para aerosoles Adenovirus en niños Difteria Epiglotitis por H. influenzae Rubéola Gripe* Meningitis (Haemophilus, N. Meningitidis) Sepsis meningocócica Parotiditis Neumonía por micoplasmas Peste pulmonar Neumonía por adenovirus Neumonía Strept. A niños Neumonía en niños Faringitis estreptocócica Escarlatina Tosferina

(d.e.) (2 cultivos negativos) (hasta 24 h de inicio tto.) (hasta 7 días tras inicio rash) (hasta 24 h del inicio del tto.) (hasta 24 h del inicio del tto.) (9 días desde el inicio) (d. e.) (hasta 72 h inicio tto.) (d. e.) (hasta 24 h) (hasta 24 h) (hasta 24 h) (hasta 24 h) (5 días desde inicio tto.)

* valorar la factibilidad d.e.: duración de la enfermedad

Las precauciones para aerosoles son frecuentemente incumplidas o aplicadas como si se tratase de una verdadera transmisión respiratoria. El caso de los portadores de S. aureus meticilín resistente o de los pacientes con grandes úlceras debe valorarse en su contexto. Un paciente portador nasal de S. aureus puede dispersar aerosoles infecciosos, mientras que un portador urinario o cutáneo, no. Durante las curas de un paciente con úlceras extensas se deben mantener precauciones para aerosoles.

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Precauciones de contacto

PRECAUCIONES DE CONTACTO Además de las precauciones estándar:

Uso de guantes para el contacto con la piel.

Lavado de las manos. Jabón líquido 20 segundos. Secado con papel.

Bata: Si contacto físico: movilización, curas, cambios posturales... Visitas: Consultar con el personal de enfermería.

Figura 1.4 Precauciones de contacto. Tomada de J. Martínez Hernández. Nociones de Salud Pública. Ed. Díaz de Santos, Madrid, 2003.

Las precauciones de contacto siempre se añaden a las precauciones estándar. Los guantes se eliminan inmediatamente tras ser utilizados, en la propia habitación del enfermo. El lavado de manos posterior se realizará con un jabón líquido con clorhexidina, salvo si existe intolerancia a alguno de sus componentes. Lo esencial es realizar un cuidadoso lavado de manos higiénico, con abundante espuma y agua corriente, más que el uso de antisépticos.

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Tabla 1.6 Precauciones de contacto.

Abscesos importantes con drenaje C. difficile Impétigo S. aureus (drenaje) Streptococcus sp. (drenaje) Organismos multirresistentes Conjuntivitis aguda hemorrágica Ulceras por decúbito (mayores) Enterovirus en niños Forunculosis en niños E. coli (0157:h7) si incontinencia Shigella sp. Infección por adenovirus Varicela y zoster diseminado Rotavirus (incontinencia) VRS en niños e inmunodeprimidos Hepatitis A H. simplex neonatal o diseminado Fiebres hemorrágicas Pediculosis. Escabiosis

(d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (hasta 24 h tto.) (hasta cultivo negativo) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (hasta lesiones costrosas) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (d.e.) (hasta 24 h tto.)

d.e.: duración de la enfermedad

Los microorganismos mencionados de transmisión fecooral hacen obligatorias las precauciones de contacto cuando el paciente tiene un cuadro diarreico y es un niño o una persona con disminución del estado de alerta, o no es colaboradora. Cualquier cuadro diarreico en estas circunstancias lo precisa hasta que la deposición se normaliza. También en el contexto de un brote nosocomial de gastroenteritis. La varicela o el SARS son un ejemplo de aislamiento respiratorio y de contacto simultáneamente.

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PRECAUCIONES ESPECÍFICAS (SÍNDROMES Y SOSPECHA CLÍNICA) Puesto que el diagnóstico etiológico se retrasa con frecuencia, es muy importante mantener un razonable nivel de sospecha clínica, que por sí sola evitaría esas horas o días iniciales de desprotección para pacientes, visitantes y profesionales. Tabla 1.7 Precauciones empíricas. Edmond M. Isolation. Infect Cont Hosp Epidemiol 1997;18:58-64. RESPIRATORIAS AEROSOLES Erupción vesicular Meningitis

CONTACTO Diarrea en incontinencia

Erupción Erupción petequial o maculopapular con equimótica con fiebre coriza y fiebre Tos, fiebre, Tos paroxística severa infiltrado LSD Tos, fiebre, infiltrado (cq.) en VIH(+) o ADVP

Diarrea en adulto con tto. antibiótico Erupción vesicular Infecciones respiratorias en niños M. multirresistentes (historia) Abscesos o drenajes mayores

Es necesario que mantengamos a un paciente, al que se le ha pedido una baciloscopia de esputo, bajo aislamiento respiratorio, puesto que existe una sospecha de tuberculosis pulmonar: serán unas horas hasta que llegue el resultado, que, de ser negativo y persistir la sospecha se repetirá tres días consecutivos. Si continua siendo negativo, se suspenderán las precauciones respiratorias, o se mantendrán si se le considera caso de tuberculosis con baciloscopias negativas.

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Los pacientes con cuadros meníngeos deberán manejarse con precauciones para aerosoles hasta excluir una meningitis por Neisseria meningitidis o por Haemophylus influenzae, si bien se suspenderán estas precauciones 24 horas después del inicio del tratamiento antibiótico apropiado. Los pacientes que tienen una historia de portadores de SAMR o de otros microorganismos multirresistentes (Acinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas,…) deberán ser manejados con precauciones de contacto hasta excluir el estado de portador. En la epidemia gripal, o ante brotes de SARS (y en general siempre que haya tos importante en un paciente en el entorno de urgencias), se proveerán mascarillas de celulosa a los pacientes, para evitar que los aerosoles de secreciones respiratorias infecten a otros pacientes. UTILIDAD Las precauciones estándar y las precauciones específicas ayudan a tratar a los pacientes con criterios de calidad asistencial y mejoran la seguridad, disminuyendo la incidencia de infecciones nosocomiales. Cualquier duda sobre precauciones aplicables a pacientes debe ser planteada al Servicio de Medicina Preventiva.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Benenson AS. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Organización Panamericana de la Salud. Washington, 1997. Clark J, Friesen DL, Williams WA. Management of an outbreak of Norwegian scabies. Am J Infect Control 1992;20:217-20. Edmond M. Isolation. Infect Cont Hosp Epidemiol 1997;18:58-64. Esteban JI, Gómez J, Martell M, Cabot B, Quer J, Camps J et al.

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Transmission of hepatitis C virus by a cardiac surgeon. N Engl J Med 1996;334:555-60. Fernandez C, Wilhelmi I, Andradas E, Gaspar C, Gómez J, Romero J. Nosocomial outbreak of Burkholderia picketti infection due to a manufactured intravenous product used in three hospitals. Clin Infect Disease 1996;1092-5. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80. Guerrero A, Cobo J, Fortun J, Navas , Quereda C, Asensio J. et al. Nosocomial transmission of Mycobacterium bovis resistant to 11 drugs in people with advanced HIV-1 infection. Lancet 1997; 350:1738-42. Haley RW, Gaynes RP, Aber RC, Bennett JV. Surveillance on nosocomial infections. Bennett JV, Brachman PS. Eds. Hospital infections. Boston: Little, Brown and Company, 1992:79. Klinger JR, Sanchez MP, Curtin LA, Durkin M, Matyas B. Multiple cases of life-threatening adenovirus pneumonia in a mental health care center. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:645-9. Seto WH, Tsang D, Yung RW, Ching TY, Ng TK, Ho M et al. Effectivenes of precautions against droplets and contact in preventionof nosocomial transmission of SARS. Lancet 2003; 361:1519-20. Sokalski SJ, Jewell MA, Asmus-Shillington AC, Mulcahy J, Segreti J. An outbreak of Serratia marcescens in 14 adult cardiac surgical patients associated with 12-lead electrocardiogram bulbs. Arch Intern Med 1992;152:841-4.

2 Exposiciones biológicas (inoculaciones accidentales)

El manejo de los trabajadores sanitarios expuestos al VIH y las recomendaciones para la profilaxis postexposición percutánea o mucocutánea con sangre y objetos biocontaminados es uno de los ejes de la medicina preventiva hospitalaria. Tabla 2.1 Medidas preventivas ante exposición a sangre o fluidos biológicos. PUNCIÓN O SALPICADURA EN MUCOSAS Actuaciones generales ACUDA AL SERVICIO DE PREVENCION DE RR LL

LÁVESE CON AGUA O SUERO (MUCOSAS) Y JABÓN LIQUIDO (HERIDA). DESINFECTE LA HERIDA CON UN YODOFORO O CLORHEXIDINA

Actuaciones específicas SI LA FUENTE ES VHB (+) Y EL TRABAJADOR NO ESTÁ VACUNADO, (Portador confirmado de HBsAg) 1ª dosis de vacuna recombinante antihepatitis B en deltoides + gammaglobulina antihepatitis B, 1 vial 5 ml im en glúteo dividida en 2 mitades; lenta. SI LA FUENTE ES VIH (+) CONFIRMADA

INICIAR PROFILAXIS (Figuras 2.1 y 2.2)

FUENTE DESCONOCIDA Y RESTO DE SITUACIONES

ACUDA AL SERVICIO DE PREVENCIÓN

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¿La fuente es sangre, un fluido hemático, otros materiales potencialmente infecciosos (OMPI), o un instrumento contaminado con una de estas sustancias? Sí OMPI Valorar

No Sangre o fluido hemático

PPE no indicada

¿Qué tipo de exposición ha sucedido? Mucosas o piel no íntegra Volumen

Piel intacta

Severidad

PPE no indicada

Pequeño Grande Pocas gotas, Varias gotas, Corta duración. gran salpicadura, varios minutos... CE 1

Exposición percutánea

Menos severa Aguja sólida Arañazo

CE 2

Más severa Aguja hueca Sangre visible Profunda...

CE 2

CE 3

Figura 2.1 Categoría de la exposición (CE) a fuente potencialmente VIH+ Centers for Disease Control and Prevention. Public Health Service Guidelines for de management of health-care worker exposures to HIV and Recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7):14-15. ¿Cuál es el estatus de VIH en la fuente de la exposición?

VIH negativo

VIH positivo

Estatus desconocido o Fuente desconocida

No precisa PPE Exposición a título bajo P. ej. asintomático, cuenta de CD4 alta

S-VIH-1

Exposición a títulos altos P. ej. SIDA avanzado, infección primaria, carga viral alta o cuenta baja de CD4 S-VIH-2

S-VIH-desconocido

Figura 2.2 Determinación del status VIH.

EXPOSICIONES BIOLÓGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES)

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Tabla 2.2 Recomendación de profilaxis postexposición (PPE). CE

Estatus-VIH

1

1

Puede no administrarse PPE. Decisión individual.

1

2

Considerar el régimen básico.

2

1

Recomendar el régimen básico.

2

2

Recomendar el régimen ampliado.

3

1o2

Recomendar el régimen ampliado.

Desconocido

Recomendaciones

Si es posible que la fuente fuese VIH + y la exposición fue CE2 o CE3, considerar el régimen básico.

1. Régimen básico: ZDV 300 mg/12h + Lamivudina 150 mg/12h 4 semanas. 2. Régimen ampliado: régimen básico + indinavir 800 mg/8h o nelfinavir 750 mg/8h.

Los antivirales, ante exposiciones a fuente VIH+, siguiendo las presentes recomendaciones, se administrarán lo antes posible desde la inoculación. Para ello se podrá disponer de mínimas cantidades de comprimidos en sobre laquelado de unidosis en las Urgencias del hospital. En la práctica se suele administrar una cp. de Combivir (ZDV + LMV) cada 12 horas y 5 cp. de Viracept cada 12 horas; el nelfinavir se tolera mejor que el indinavir aunque otras pautas con otros antivirales son igualmente válidas. Vigilar el recuento hematológico y el estado general 1-2 semanas desde el inicio. Continuar los controles serológicos a las 6 semanas, 3 meses y 6 meses. El control a los 12 meses probablemente es innecesario, incluso en caso de fuente VHC positiva. Garantizado el tratamiento y seguimiento, debe, además, cumplimentar los documentos de Accidente de Trabajo (Sección de Personal del Hospital) o del Seguro Escolar o de su Mutua de Accidentes de Trabajo, en el plazo habitualmente de 72 horas. Es conveniente recoger la conformidad del accidentado,

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mediante un formulario de consentimiento informado, como el que se adjunta la final del capítulo. También es apropiado disponer de un modelo de historia clínica y evolutiva específica del paciente expuesto. Modelo de Historia Clínica ante exposición accidental EXPOSICIÓN ACCIDENTAL CON MATERIAL BIOCONTAMINADO Nº……….

Nombre Dirección Categoría profesional Turno Teléfono trabajo Teléfono domicilio Nombre de un familiar Fecha de la exposición Hora de la exposición Fecha de la historia Hora de la historia Lugar de la exposición Tipo0 Descripción del accidente Material causante (si procede) Fluido Lugar anatómico de la exposición Severidad de la exposición1 Volumen estimado (si procede) Tiempo de contacto 2 Actitud inmediata Estado de la piel3 4 Equipos de protección individual Contenedores de residuos5 Historia médica del expuesto Determinaciones analíticas basales del expuesto Paciente fuente6 de la exposición: Historia médica de la fuente7 Pruebas complementarias practicadas a la fuente: Manejo postexposición Consentimiento informado Observaciones Firma

EXPOSICIONES BIOLÓGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES)

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NOTAS 0. Punción, corte, salpicadura, arañazo, contacto cutáneo, respiratorio/aerosol, sexual. 1. Valoración semicuantitativa (subjetiva): leve, moderada o severa. 2. Lavado, antisepsia, etc., incluyendo declaración del accidente en la Sección de Personal si procede. 3. Íntegra, erosión, grieta, herida, dermatitis... 4. Guantes, bata, gafas, profiláctico... 5. Existencia o no de un contenedor rígido cerca del lugar del accidente. 6. Nombre, apellidos, nº de Historia, si son conocidos. 7. VIH, carga viral, estadio, AntiHBc, HbsAg, AntiHBs, HbeAg, AntiHBe, VHCElisa, VHC-RNA, VHAIgM, Paludismo, F. tifoidea, Tb. pulmonar, varicela, H. zoster, H. simple, ETS (cuál), otras. Indicar si son datos de la Historia clínica o de informes de laboratorio anteriores.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO Datos del paciente 1º APELLIDO .................................. 2º APELLIDO .............................. NOMBRE ........................................ Nº DE HISTORIA ........................

Datos del médico que informa NOMBRE Y APELLIDOS ...................................................................... PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN VIH CON FÁRMACOS ANTIVIRALES

Pauta recomendada................................................................................

Después de la exposición accidental a una fuente confirmada o altamente probable de infección VIH, se utilizan en todos los países desarrollados tratamientos de tipo preventivo para evitar que el virus llegue a infectarle. Estos medicamentos pueden reducir eficazmente el riesgo de infección VIH. La clave de su eficacia reside en el uso precoz, y preferiblemente combinado. Sin embargo no están exentos de riesgos. Pueden producir anorexia, náuseas, sabor metálico, anemia, cólicos renales, reacciones alérgicas y raramente otras complicaciones más graves. Se recomienda consultar inmediatamente tras la aparición de síntomas importantes o inesperados, así como beber agua abundantemente mientras dura la profilaxis, e incluso utilizar un antiemético suave para prevenir las náuseas.

EXPOSICIONES BIOLÓGICAS (INOCULACIONES ACCIDENTALES)

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He sido informado de forma comprensible de la naturaleza y los riesgos de la medicación mencionada y de sus alternativas. He podido formular las preguntas que he deseado y se me han aclarado mis dudas. En consecuencia, doy mi consentimiento para su realización. Firma del paciente o representante legal*

Firma del Médico

(*)Nombre y DNI del padre, madre o tutor ............................................ Denegación del consentimiento Firma del paciente

Firma del médico

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA CDC. Public Health Service Guidelines for the management of healthcare worker exposures to HIV and Recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 1998;47(RR-7). Deitchman SD et al. Post-exposure prophylaxis (PEP) for medical students following occupational exposure to bloodborne pathogens. 1999 National HIV Prevention Conference. Abstract 218. Thomas T. Towards a standard HIV post exposure prophylasis for healthcare workers. Eurosurveillance weekly 2002;34.

3 Prevención y control de la infección asociada a endoscopios flexibles

Este capítulo es resumen y adaptación de la Guía de la APIC* para la prevención y control de la infeccion asociada a endoscopios flexibles, con la adición de algunas consideraciones relacionadas. INTRODUCCIÓN La endoscopia flexible del tracto gastrointestinal y bronquial fue desarrollada hace más de 30 años gracias al uso de instrumentos de fibra óptica. Este avance ha producido una revolución en el campo de la gastroenterología y de la neumología, pues no solo se pueden visualizar directamente las lesiones, sino que también se pueden tomar directamente biopsias y realizar procedimientos terapéuticos sin anestesia general. Más recientemente, los videoendoscopios están reemplazando a los fibroscopios, pero el principio es el mismo. Se estima que (en EE UU) se produce menos de 1 infección/10.000 procedimientos, sin embargo muchos casos pueden haber sido ignorados. Sin embargo, las complicaciones infecciosas asociadas a ERCP * Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology. 27

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pueden estar entre el 0,7 y 1,1% de los casos, siendo principalmente colangitis y sepsis, con una mortalidad del 13 al 26%. Un estudio reveló en 1991 que el 23,9% de los cultivos de los canales de 71 endoscopios tuvieron un crecimiento de más de 100.000 ufc de bacterias. Esta guía se centra en el procesamiento de los endoscopios gastrointestinales y broncoscopios para prevenir la infección. COMPLICACIONES INFECCIOSAS DE LA ENDOSCOPIA FLEXIBLE 1. Infecciones endógenas relacionadas con la endoscopia flexible Los microorganismos endógenos de la microflora que coloniza las superficies mucosas digestiva y bronquial pueden acceder a cavidades estériles normalmente o al torrente sanguíneo a causa del procedimiento. Ejemplos de estas infecciones pueden ser las colangitis o las neumonías por aspiración de secreciones orales en pacientes sedados. Al parecer, un 10% de los pacientes en los que se practica una sigmoidoscopia tienen una bacteriemia transitoria, generalmente por enterococos, que suele durar unos 15 minutos. Existen numerosos casos recogidos de endocarditis asociada a esta bacteriemia transitoria. Más raros son los casos de absceso cerebral y empiema subdural, que también se han producido tras la escleroterapia de varices esofágicas. 2. Infecciones exógenas asociadas a la endoscopia flexible Estas infecciones son transmitidas por los endoscopios de los siguientes modos posibles: • Desde un paciente explorado previamente: flora normal

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(E.coli, Klebsiella). Colonizaciones (Serratia sp.). Infecciones agudas (Salmonella sp., M. Tuberculosis). Portadores crónicos (Salmonella spp., VHB, M. tuberculosis). • Medio ambiente: Soluciones de irrigación (Pseudomonas sp., micobacterias atípicas). Dispositivos automáticos de lavado (Enterobacter sp., Citrobacter sp., Pseudomonas sp.). Desde estas fuentes son contaminados los instrumentos (endoscopios principalmente). Si se produce un fallo en la limpieza y desinfección se puede producir una infección en un paciente. 3. Agentes patógenos Bacilos gram-negativos Son la causa más frecuente de infección exógena, siendo Pseudomona aeruginosa el aislamiento más frecuente. Han sido publicados brotes por este agente, así como por Klebsiella sp., Enterobacter sp. y Serratia marcescens. También ha habido transmisión de Salmonella typhi asociada a esofagogastroduodenoscopia y transmisión paciente-paciente de Helicobacter pylori. Micobacterias Se han publicado casos de transmisión de M. tuberculosis desde los broncoscopios. Esta bacteria es más resistente a la desinfección que la mayoría de las otras bacterias no productoras de esporas. Las micobacterias atípicas, normales en el agua del grifo, son aún más resistentes y pueden ser causa de infecciones en pacientes inmunodeprimidos. Hongos Se han publicado casos de contaminación, colonización cruzada o pseudoepidemias relacionadas con la persistencia en bron-

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coscopios de especies de los géneros Trichosporon, Rhodotorula y Penicillium. Parásitos Un brote de esofagitis por Strongyloides spp. se asoció a un endoscopio. También se ha sugerido la posibilidad de transmisión de Cryptosporidium spp. Virus Existe algún caso confirmado de transmisión del VHB por endoscopios. La alta desinfección parece ser eficaz frente al VIH, VHB y VHC. PROCESAMIENTO DE LOS ENDOSCOPIOS Y SUS ACCESORIOS En el diseño de los endoscopios se debería lograr que fuesen resistentes a la esterilización en autoclave, pues este método es efectivo, rápido y barato. Como la limpieza mecánica es clave para una correcta desinfección o esterilización, los endoscopios deberían ser diseñados sin superficies o ángulos inaccesibles u ocluidos, donde se colecciona la materia orgánica. Si existen partes o accesorios que no pueden ser correctamente higienizados, como cepillos de citología, valvas, fórceps, lazos, tubos o recipientes para el agua, deben utilizarse estériles y desechables. Limpieza La limpieza de los accesorios y endoscopios debe realizarse con un detergente enzimático no abrasivo, inmediata-

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mente tras la exploración para evitar que se sequen las secreciones. Si se utiliza un producto en polvo, todos los gránulos deben estar completamente disueltos antes del lavado, para evitar que se bloqueen los canales. Antes de la limpieza, se deben irrigar abundantemente todos los canales con esta solución detergente. Todas las partes separables deben ser desmontadas (capuchas, válvulas de succión, etc.). Los canales accesibles tienen que ser cepillados y la solución detergente debe ser succionada o bombeada a todos los canales. Se debe prestar meticulosa atención a las hendiduras, que pueden albergar materia orgánica. La punta del endoscopio debe ser cuidadosamente cepillada para eliminar todos los restos de tejidos y residuos alrededor y dentro de los orificios de agua y aire. Cuando se higieniza un endoscopio de ERCP, se debe limpiar la punta con el elevador en posición “arriba” y “abajo” para garantizar la eliminación de residuos en las partes móviles. En este punto, una vez realizada una limpieza del endoscopio, se podría introducir en un dispositivo automático (lavadora). Tras la limpieza, los equipos deben ser abundantemente aclarados con agua. Todos los modelos nuevos de endoscopios son totalmente sumergibles. Los cepillos utilizados para la limpieza deben ser desechables o cuidadosamente higienizados y recibir una alta desinfección o esterilización por lo menos diariamente. Una adecuada limpieza es la base del correcto tratamiento de los endoscopios, conociéndose que por sí misma puede reducir hasta 10.000 veces (4 logaritmos) la concentración de microorganismos. Procesamiento de las partes no sumergibles de los endoscopios Actualmente los endoscopios son totalmente sumergibles. Sin embargo, en algunos casos no se recomienda la inmersión

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de la cabeza de control. Existe contaminación de la cabeza de mandos en aproximadamente la cuarta parte de los procedimientos, por lo que se trata de un vehículo potencial de infección nosocomial. Si no es posible la inmersión, los mandos deben ser higienizados con agua y detergente y luego se debe pasar una gasa con alcohol de 70%. Procesamiento automático Una meticulosa limpieza manual como la descrita debe preceder al uso de máquinas automáticas, que deben utilizarse siempre de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Se han descrito tres brotes de cultivos positivos en broncoscopios en EE UU relacionados con un mal uso de una excelente máquina esterilizadora por inmersión: el problema pareció ser el uso de un kit conector no adecuado para la máquina esterilizadora (no recomendado por el fabricante), o el hecho de que determinados endoscopios no pueden ser procesados en determinadas máquinas. Se han publicado también casos de transmisión de infecciones por recontaminación de los endoscopios desinfectados en máquinas lavadoras, que utilizaban agua no estéril para el aclarado. Todas las máquinas deben poder ser desinfectadas, incluyendo los depósitos de agua o detergentes. ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN Los endoscopios digestivos y los broncoscopios se han categorizado como “instrumental semicrítico”, porque contactan con mucosas, tejidos normalmente no estériles. Los endoscopios que penetran en cavidades estériles (artroscopios, laparoscopios) deben ser considerados como “instrumental crítico”, así como todo el instrumental quirúrgico, catéteres cardiacos o las prótesis.

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El instrumental semicrítico (laringoscopios, endoscopios) debe ser esterilizado entre procedimientos o al menos recibir una alta desinfección, que se define como la destrucción de todas las formas vegetativas de bacterias, hongos, parásitos y virus, pero no necesariamente todas las endosporas bacterianas. Algunos accesorios endoscópicos, como las agujas de escleroterapia, las pinzas de corte para biopsia o los cepillos para citología, y en general todos los que irrumpan en la mucosa, son instrumental crítico y deben ser desechados tras un único uso o esterilizados si el fabricante lo admite como factible. Para recibir este mínimo de alta desinfección requerido, todas las superficies internas y externas de los endoscopios deben estar en contacto con un líquido esterilizante (esporicida) registrado por la FDA* (anteriormente por la EPA**) durante al menos 20 minutos. Agentes recomendados para una alta desinfección de endoscopios flexibles Un desinfectante de endoscopios debe destruir todos los microorganismos, salvo las esporas bacterianas. Su actividad microbicida no debe verse significativamente afectada por la presencia de materia orgánica y no debe dañar los endoscopios o causar toxicidad al personal. En realidad no existe un agente que reúna por completo estas características. Glutaraldehído Las soluciones acuosas de glutaraldehído son “activadas” por la adición de sustancias como bicarbonato, que eleva su pH a 7,5-8,5, incrementándose su capacidad microbicida. Las preparaciones comerciales en disolución acuosa al 2% son las más utilizadas y su eficacia biocida ha sido demostrada. Producen una alquilación de los radicales sulfhidrilo, hidroxilo, carboxilo y amino de los microorganismos, alterando el ARN, * Food and Drug Administration, USA. ** Environmental Protection Agency, USA.

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ADN y la síntesis de proteínas. No corroen los metales y no dañan los endoscopios. Son altamente resistentes a la inactivación por la materia orgánica, teniendo una duración tras la activación de hasta 14 días. Es conveniente garantizar mediante tiras reactivas que contienen la preparación realmente contiene un 2% de glutaraldehído. Las formulaciones ácidas también son válidas, pero pueden ser más corrosivas con los metales. La inmersión del endoscopio durante 20 minutos a temperatura ambiente es el tiempo mínimo para garantizar la destrucción de microorganismos resistentes como M. tuberculosis. Se han producido casos de proctitis por un aclarado insuficiente del endoscopio desinfectado con glutaraldehído. El personal sanitario expuesto a niveles ambientales superiores a 0,2 ppm puede presentar irritación nasal y conjuntival, epistaxis, dermatitis de contacto y quizá asma. Pueden ser necesarias medidas de control del uso de este desinfectante como utilizar recipientes tapados para la inmersión, buena ventilación con 7 a 15 recambios del aire por hora, el uso de máquinas automáticas para reducir la exposición de los trabajadores, la utilización de gafas protectoras contra salpicaduras y vapores, el uso de mascarillas con filtro para vapores orgánicos y el uso de dosímetros personales. La eliminación de los desinfectantes depende de las regulaciones locales, pero existen dos posibilidades: eliminar al alcantarillado previa dilución abundante con agua corriente, o eliminar como residuo químico, en contenedores plásticos etiquetados adecuadamente, suministrados por la empresa autorizada para la gestión de los residuos especiales del Hospital. Peróxido de hidrógeno (H2O2) Es un rápido oxidante que facilita la remoción de los residuos

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orgánicos, estando relativamente libre de gases tóxicos. Actúa produciendo radicales libres y su buena eficacia microbicida es bien conocida. Una formulación al 6% más un 0,85% de ácido fosfórico está clasificada como desinfectante de alto nivel, y puede ser válida para los endoscopios, a menos que sea incompatible con los equipos. Sus propiedades oxidantes han hecho que no se popularice mucho su uso en endoscopios, por una supuesta incompatibilidad con algunos materiales. Ácido peracético A bajas concentraciones (0,2-1%) es altamente efectivo contra todos los microorganismos y también es esporicida. Su actividad es oxidante, desnaturalizando proteínas, rompe la pared bacteriana, oxida los sulfhidrilos y los enlaces de azufre. Produce residuos no tóxicos: ácido acético, peróxido de hidrógeno, agua. Se considera inestable, reduciéndose su actividad con el tiempo (una solución al 1%, a la mitad en 6 días). Puede corroer el cobre, latón, bronce y los galvanizados, pero esto se evita con aditivos y modificaciones del pH. Un sistema de procesamiento automático que utiliza ácido peracético a una concentración final del 0,2%, más un buffer anticorrosivo, y a una temperatura de 50ºC, proporciona esterilización en 12 minutos, que se demuestra poniendo en los ciclos testigos (cápsulas de vidrio herméticas) de esporas de B. subtilis y C. sporogenes, que luego son cultivadas. (En la práctica este sistema suele precisar un tiempo total superior). El reprocesamiento manual con ácido peracético es eficaz, rápido y seguro para los pacientes, profesionales y el medio ambiente.

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Agentes no recomendados para la desinfección de endoscopios Preparados de glutaraldehído con derivados fenólicos Una dilución al 1:16 de glutaraldehído al 2%, más 7,05% de fenol y 1,2% de fenato sódico, la cual tiene un contenido final de 0,13% de glutaraldehído, 0,44 de fenol y 0,075 de fenato sódico fue retirada por la EPA y la FDA en 1991 como desinfectante de alto nivel a causa de las numerosas publicaciones que demuestran su falta de actividad en presencia de materia orgánica, su falta de actividad fungicida, tuberculocida y su reducida acción virucida. Iodóforos Han sido retirados de la lista de esterilizantes químicos por su ineficacia como esporicidas. Las preparaciones a base de povidona iodada son antisépticos y no deben utilizarse como desinfectantes. Hipoclorito No son apropiados para la desinfección de endoscopios. Son corrosivos. Se inactivan por la materia orgánica. Compuestos de amonio cuaternario En su uso como antisépticos y también como desinfectantes, se han descrito infecciones nosocomiales asociadas a la contaminación de estos preparados. En general, no son tuberculicidas, esporicidas ni virucidas contra virus hidrofílicos. Pueden ser útiles para superficies no críticas, pero no para endoscopios.

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Fenólicos Son desinfectantes de nivel intermedio. Su uso queda restringido a las superficies de los laboratorios. Pueden producirse niveles ambientales peligrosos de fenol. Además, no son sustancias esporicidas. Nuevas tecnologías Simplemente enumeradas: dióxido de cloro, ozono, peróxido de hidrógeno en fase de vapor, la tecnología de gas-plasma, las fundas desechables para endoscopios, que consisten en estuches para el endoscopio que contienen los canales, una ventana distal y una cubierta para los mandos. Estos sistemas están en diversas fases de desarrollo y tienen sus ventajas y limitaciones. Entre los nuevos agentes introducidos en nuestro medio cabe citar el ortophtalaldehído (OPA), el ácido perláctico y las aminas cuaternarias, en estudio actualmente. TRATAMIENTO DE LOS ENDOSCOPIOS TRAS LA DESINFECCIÓN O ESTERILIZACIÓN Aclarado Es necesario para prevenir el efecto químico residual. Han sido descritos casos de colitis química por peróxido de hidrógeno al 3% y por glutaraldehído. Como el agua corriente normalmente contiene micobacterias atípicas y especies de Pseudomonas, debería utilizarse agua estéril para el aclarado. Si no se puede usar agua estéril, es preciso un completo secado posterior. En los endoscopios que acceden a cavidades estériles es preciso utilizar siempre agua estéril.

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Secado El secado se facilita aclarando los canales con alcohol de 70º y haciendo pasar aire comprimido por la luz. Cuando se utiliza agua corriente en lugar de agua estéril, se debe realizar un aclarado con alcohol de 70% y secado con aire comprimido antes del almacenaje y también antes de utilizar el endoscopio. Almacenaje Se deben almacenar sin válvulas de control, capuchas o fundas distales, en posición y lugar que impida la recontaminación y el deterioro. Procesamiento de los accesorios Los instrumentos que penetran la barrera mucosa, como por ejemplo las pinzas de biopsia, son considerados “críticos” y deben ser estériles antes de su uso. Las pinzas de biopsia deben ser tratadas en un limpiador ultrasónico y esterilizadas en autoclave. A veces la limpieza mecánica es muy difícil y deben desecharse tras un único uso (seguir las instrucciones del etiquetado del objeto). Los cepillos de citología, las agujas de escleroterapia, electrocauterios y los hot biopsy forceps deben ser esterilizados o desechados tras su uso. Se debe usar agua estéril en el recipiente de irrigación endoscópica. Este envase para el agua y el tubo que sirve para aspirar se deben esterilizar o al menos recibir alta desinfección, por lo menos diariamente (o desechar).

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CONTROL DE CALIDAD DE LA DESINFECCIÓN/ ESTERILIZACIÓN Desde 1993, la validez de un desinfectante se garantiza en USA por la FDA. Para ello debe haber cumplimentado y superado la Premarket Notification [510(k)]. La EPA es responsable de la autorización de los desinfectantes usados sobre items no críticos. Para estar registrado por la FDA, que depende del U.S Department of Health and Human Services, el desinfectante debe haber rebasado los test de la AOAC* para esporicidas, para fungicidas, de dilución para S. aureus, S. cholerasuis y P. aeruginosa, y los test para virucidas de la EPA, así como un test para M. tuberculosis var. bovis. Como la colonización por microorganismos oportunistas de los reprocesadores automáticos de endoscopios puede ocurrir, se pueden realizar cultivos periódicos para garantizar su esterilidad. Los controles microbiológicos periódicos de los endoscopios pueden realizarse mediante irrigación de una cantidad de suero salino estéril, pero es más eficaz utilizar una torunda estéril para realizar un frotis del interior del canal de biopsia. El criterio de aceptabilidad es la ausencia de crecimiento de bacterias vegetativas. Para monitorizar los efectos adversos es preciso disponer en la Unidad de endoscopia de un libro de registro donde se reseñe la fecha, hora, el nombre del paciente y del médico, número de historia clínica, y el número y modelo del endoscopio utilizado. Se debe disponer de un sistema de declaración y vigilancia de los efectos adversos relacionados con la endoscopia en cada institución. Ante una sospecha de un brote infeccioso relacionado con la endoscopia, deben conservarse las cepas de pacientes y cultivar muestras de los endoscopios y otros items relevantes, comparando esas cepas aisladas por los procedimientos adecuados. * Association of Official Analytical Chemists.

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Los brotes de cualquier etiología son de declaración obligatoria, y su investigación epidemiológica debe llevar pareja la intervención para su control, pudiendo llegar a ser preciso suspender la endoscopia. DISEÑO DE LOCALES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS El lugar donde se realiza la endoscopia debe ser diferente de donde se realiza la limpieza y desinfección o esterilización del endoscopio. Debe disponer de una pila de lavado de manos exclusivamente y estar equipado con sistemas de soporte vital. En la sala de broncoscopia el aire debe ser extraído de acuerdo a las medidas de protección contra tuberculosis. El espacio destinado a la limpieza y desinfección debe tener adecuada ventilación para eliminar vapores tóxicos y patógenos respiratorios. Si se utiliza glutaraldehído, las cubetas y los recipientes deben estar tapados. Debe haber un punto de lavado de manos diferenciado de las pilas o lavabos utilizados para la limpieza. El diseño de la zona debe ser adecuado para impedir la contaminación del material desinfectado con el material no higienizado. Los lugares para el almacenamiento de los endoscopios deben poder recibir una fácil limpieza. Los endoscopios deben almacenarse de modo que se minimice la acumulación de humedad residual. Los pacientes deben disponer de un lugar para desvestirse y un cuarto de aseo. El personal sanitario no debe comer, beber ni fumar en las salas de endoscopia. Deben existir procedimientos escritos de limpieza de estas áreas.

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PERSONAL DE ENDOSCOPIA Solo personal bien formado debe realizar la limpieza y desinfección /esterilización de los endoscopios y sus accesorios. Si se usa glutaraldehído, el personal debe recibir una adecuada información sobre su uso seguro. La ACGIH* limita la exposición profesional al glutaraldehído a 0,2 ppm (0,82 mg/m3). El personal debe conocer el riesgo de infección por M. tuberculosis, VHB, VIH, herpes y patógenos entéricos. Deben conocer que no siempre es posible saber si un paciente es portador de estos gérmenes y que las mismas precauciones deben mantenerse para todos los pacientes. Debe realizarse un cuidadoso lavado de manos antes y después de cada procedimiento. Todo el personal susceptible debe ser vacunado contra la hepatitis A y B. El seguimiento postexposición accidental debe realizarse según las recomendaciones aceptadas. Se debe realizar una intradermorreacción de Mantoux anual, o más frecuentemente al personal de broncoscopia PPD (-). RECOMENDACIONES Se muestra a continuación un resumen del mínimo estándar de manejo, para todos los pacientes, independientemente de si conocemos una infección o no. 1. Meticulosa limpieza del endoscopio con un detergente enzimático inmediatamente tras su uso. Todos los canales deben ser irrigados y cepillados. Todas las partes sumergibles deben ser aclaradas con agua. Las soluciones detergentes deben ser eliminadas tras cada uso. Los cepillos de limpieza deben ser desechados o higienizados y desinfectados o esterilizados al menos diariamente. * American Conference of Governmental Industrial Hygienists.

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2. Los endoscopios que entran en cavidades estériles deben ser esterilizados antes de cada uso. Si esto no es posible, deben recibir una alta desinfección. Deben ser aclarados con agua estéril. 3. Los endoscopios que entran en contacto con mucosas deben recibir por lo menos una alta desinfección. 4. Se debe utilizar un esterilizante / desinfectante registrado por la FDA, compatible con los equipos de endoscopia. En Europa debe cumplir las normas UNE y en España, además, estar registrado por la Dirección General de Farmacia. 5. Todas las superficies internas y externas de los endoscopios deben estar en contacto con el desinfectante durante 20 minutos. 6. Aunque son preferibles los equipos totalmente sumergibles, las partes que no lo sean deben ser higienizadas con agua y detergente, y ser desinfectadas con gasas impregnadas en alcohol de 70º 7. Después de la desinfección, los endoscopios deben ser aclarados con agua estéril o con agua de grifo seguida de un aclarado con alcohol etílico o isopropílico de 70º. 8. El endoscopio y sus canales deben ser secados con aire comprimido. 9. Los endoscopios deben ser almacenados de modo que no se retenga humedad. 10. Los accesorios reutilizables que penetran en la mucosa deben ser higienizados mecánicamente (por ejemplo, con ultrasoni-

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dos) y luego esterilizados entre pacientes o bien utilizados una sola vez y luego desechados. 11. No se deben utilizar modelos de endoscopios antiguos que no puedan recibir el tratamiento hasta aquí descrito. 12. Se debe llevar un registro donde consten los nombres de los pacientes, nº de historia, procedimiento realizado, fecha, médico e identificación del endoscopio utilizado. 13. Se debe proceder a la investigación epidemiológica de los brotes de etiología infecciosa o química. 14. Las infecciones o pseudoinfecciones relacionadas con la endoscopia deben ser declaradas a los responsables del control de la infección del hospital. 15. La climatización de las áreas de endoscopia debe ser adecuada para disminuir la exposición del personal a agentes químicos y biológicos. La concentración ambiental de glutaraldehído no debe superar los niveles recomendados. 16. Los equipos de protección individual (guantes, protección ocular, protección respiratoria,...) deben estar disponibles efectivamente para todo el personal expuesto a agentes infecciosos y a tóxicos químicos. 17. Todo el personal de endoscopia debe recibir formación sobre los riesgos químicos y biológicos relacionados con la endoscopia. 18. El personal debe ser vacunado contra enfermedades como las hepatitis y participar en los screening de tuberculosis mediante intradermorreacciones de Mantoux.

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BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Bronchoscopy-related infections and pseudoinfections-New York, 1996 and 1998. MMWR 1999;48(26);557-60. Kaczmarek RG et al. Multi-state investigation of the actual disinfection/ sterilization of endoscopes in health care facilities. Am J Med 1992;92:257-61. Martin MA, Reicheldelfer M. APIC guidelines for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 1994;22:19-38. Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1996;24:313-42. Rutala WA, Weber DJ. Reprocessing endoscopes: United States perspective. J Hosp Infect 2004 Apr;56 Suppl 2:S27-39.

4 Antisépticos en la clínica: elección y utilización

En este texto han sido utilizadas las siguientes definiciones: • Limpieza: eliminación de la suciedad: residuos orgánicos o inorgánicos visibles. Las cualidades detergentes de las sustancias favorecen la limpieza. • Antisepsia: aplicación de sustancias a la piel o las mucosas para reducir sustancialmente la presencia de microorganismos. • Desinfección: destrucción de la mayoría de los microorganismos presentes en objetos inanimados. • Flora transitoria: también llamada contaminante o no colonizante. Está formada por los microorganismos aislados de la piel pero que no están habitualmente en la mayoría de las personas. Tal es el caso de Escherichia coli. • Flora residente: o colonizante. Estos microorganismos están permanentemente en la piel. Tal es el caso de Staphylococcus coagulasa-negativos, Corynebacterium sp. (difteroides), Propionibacterium, Acinetobacter sp. y probablemente algunas especies de la familia Enterobacteriaceae. • Jabón común: tiene como objetivo la eliminación física de la suciedad y contaminación por microorganismos. No tiene activi45

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dad antibacteriana, actuando por acción principalmente mecánica. Puede contener pequeñas cantidades de antimicrobianos que actúan como conservantes de la preparación. En el medio hospitalario se utilizarán en forma líquida y se dispensarán desde recipientes preferentemente desechables para evitar su contaminación. Lavado de manos: proceso por el cual se elimina la suciedad y la flora transitoria de las manos. Lavado de manos quirúrgico: proceso por el cual se elimina o destruye la flora transitoria y se reduce la flora residente. Jabón antimicrobiano: jabón que contiene alguna sustancia con actividad in vivo contra la flora cutánea. Estas sustancias y las siguientes son consideradas en EE UU fármacos y son reguladas por la FDA. Jabón para lavado de manos quirúrgico: preparación que contiene una sustancia antimicrobiana de amplio espectro, no irritante, capaz de reducir rápidamente el numero de microorganismos de la piel intacta. Solución antiséptica: aquella que puede ser utilizada sobre la piel o las mucosas, de forma segura, para reducir sustancialmente la presencia de microorganismos. No tienen efecto sobre la suciedad macroscópica (materia orgánica principalmente), inactivando en proporción diversa la flora transitoria y residente. La presencia de materia orgánica puede limitar su acción en algunos casos. Pueden usarse sobre pacientes y en ocasiones sobre las manos del personal sanitario.

Se consideran situaciones de alto riesgo en las que es deseable un lavado antiséptico o la aplicación de una solución antiséptica en las manos: • Procedimientos invasivos: cirugía, colocación y cuidados de catéteres intravasculares o intradurales, punciones de órganos y espacios, colocación de catéteres urinarios, etc. • Antes del contacto con pacientes con defectos de la inmuni-

ANTISÉPTICOS EN LA CLÍNICA: ELECCIÓN Y UTILIZACIÓN

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dad humoral o celular, con disrupciones de la barrera cutáneo mucosa (quemaduras, úlceras por presión, heridas) o de edades extremas. CARACTERÍSTICAS DE LOS ANTISÉPTICOS Alcoholes Probablemente actúan por desnaturalización de las proteínas. Tienen una excelente actividad bactericida contra la mayor parte de las formas vegetativas de bacterias grampositivas y gramnegativas, y buena actividad contra Mycobacterium tuberculosis. Aunque no son esporicidas actúan contra muchos hongos. Su actividad virucida (VHB, VIH, VRS, etc.) se ha demostrado in vitro. No tiene, actividad detergente ni persiste, en la piel tras su aplicación. Son inflamables y deben ser almacenados con precaución. Los alcoholes son seguros, habiéndose observado solo algún caso de reacciones tóxicas en niños después de aplicar alcohol isopropílico para rebajar la fiebre. De hecho, este último puede emplearse en antisepsia pero tiene un TLV-TWA (umbral de exposición en la jornada de trabajo) más bajo que el alcohol etílico, pudiendo ser preferido este en lugar de aquél. También puede ser usado el n-propanol. Más importante que el tipo es la concentración. El alcohol debe estar diluido en agua para desnaturalizar las proteínas. Las concentraciones superiores al 70% no deben emplearse, y por encima del 60% han probado ser efectivas. La adición de emolientes no disminuye su acción antiséptica y mejora sus propiedades cosméticas, disminuyendo la velocidad de evaporación y la acción deshidratante de la piel. Para que su efecto antiséptico se produzca se debe permitir que se evapore totalmente la cantidad aplicada. El frotado vigoroso durante un minuto de la piel con alcohol es una de las formas de antisepsia más eficaz.

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Como se ha dicho, no son eficaces en la limpieza ni de la piel ni de objetos inanimados (no son detergentes) ni recomendables en presencia de materia orgánica. Las diluciones del alcohol deben hacerse en laboratorios farmacéuticos u observando algunas precauciones: • Utilizar recipientes estériles con cierre y precinto, de un material apropiado. En general, serán de un solo uso. • Utilizar agua estéril. • Manipular en ambiente limpio o en cabina de flujo laminar. Etiquetar adecuadamente incluyendo la fecha de caducidad. • Desechar los envases usados o caducados y los restos de las preparaciones como residuo químico, según la normativa vigente. Gluconato de clorhexidina El gluconato de clorhexidina es una biguanida catiónica que causa disrupción de las membranas celulares microbianas y precipitación de su contenido. Aunque tiene un amplio espectro, la clorhexidina es más efectiva contra bacterias grampositivas que contra gramnegativas. Su acción tuberculicida y fungicida es mínima, pero es activa in vitro contra muchos virus (VIH, CMV, HVS, gripe). La clorhexidina no es tóxica incluso cuando se aplica en la piel del recién nacido. La absorción cutánea es mínima. Puede ser ototóxica si se instila en el oído medio y dañar la córnea si se aplica en el ojo. Es poco irritante de la piel. Se han reseñado algunos casos de urticaria de contacto y de anafilaxia. El gluconato de clorhexidina es menos efectivo que los iodóforos en la reducción del número de bacterias en la piel, pero tiene la ventaja de su gran persistencia y de no verse afectado por la presencia de sangre o materia orgánica Una preparación con alcohol isopropílico de 70% más clorhexidina al 0,5% ha demostrado ser muy eficaz para la preparación del campo quirúrgico y, en general, para el uso sobre la piel intacta. La presentación al 4% sobre una base detergente es muy utilizada.

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Su actividad se ve disminuida por la presencia de aniones inorgánicos (yodo, cloruro, fosfatos, etc.) y otras sustancias presentes en los jabones, cosméticos y el agua corriente. También se ha detectado la aparición de cepas de gérmenes resistentes a la clorhexidina. Hexaclorofeno Es un bisfenol clorado que actúa por rotura de la membrana celular y precipitación de las proteínas. Se suele utilizar al 4%. Tiene efectos neurotóxicos aplicado a grandes quemados o en prematuros. Tras su uso prolongado en alguna formulación detergente, al suspenderlo se observa un rebote de la flora cutánea. No actúa rápidamente pero es persistente. Su uso en la clínica debe ser limitado o nulo y es recomendable evitar el baño con preparaciones que lo contengan, como numerosos geles de ducha OTC.* Yodo y iodóforos La tintura de yodo ha sido utilizada durante décadas para la preparación del campo quirúrgico, siendo efectiva y de acción rápida. Tiene un potencial irritante y no es utilizada para el lavado de las manos. Para el lavado de las manos y la preparación de la piel en la cirugía se utilizan los iodóforos, que son complejos compuestos por una molécula portadora (polivinilpirrolidona o povidona) y el yodo. Una solución de povidona yodada al 10% contiene una concentración del 1% de yodo, el cual libera 1 ppm de yodo libre, que se atiene a lo recomendable como antiséptico (1-2 mg/l). Las preparaciones más diluidas de povidona yodada pueden liberar más yodo libre, por desplazarse hacia la derecha el equilibrio activo de la reacción. * Producto farmacéutico que no precisa receta médica.

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La acción del yodo y los iodóforos se debe a la oxidación y sustitución de los contenidos microbianos con yodo libre. Tienen un amplio espectro de actividad (bacterias, hongos, bacilos tuberculosos y virus). También son potencialmente esporicidas. La povidona iodada se inactiva rápidamente en presencia de materia orgánica. La povidona iodada tiene un potencial irritante, y pueden darse efectos tóxicos y alérgicos en personas susceptibles. Una formulación de povidona iodada al 7,5% es utilizada para el lavado quirúrgico de las manos. Al 10% se usa para aplicaciones en la piel. Concentraciones tan bajas como del 0,05% se han revelado como antisépticos efectivos por el efecto antes señalado. Podría diluirse 1:3 en la clínica (tres partes de agua estéril o hervida, una de povidona iodada) conservando su actividad, pero esta práctica no es aconsejable en nuestro medio. El problema teórico de la absorción cutánea, mucosa y por heridas, del yodo, con el consiguiente efecto de bloqueo para la tiroides (fenómeno de Wolf-Chaikoff) se ha objetivado en el caso de los recién nacidos, por lo que se desaconseja el uso de iodóforos en ellos y las madres lactantes. Paraclorometaxilenol (cloroxilenol) Es menos efectivo que el gluconato de clorhexidina y los iodóforos, sobre todo contra bacterias gramnegativas. Se inactiva por los surfactantes no iónicos como los presentes en soluciones detergentes. Su actividad no se ve muy afectada por la materia orgánica. Su potencial sensibilizante es bajo. Se utiliza al 0,5-3,75% Triclosán Es un difenil éter que actúa por ruptura de la pared celular, con buena actividad contra grampositivos, y la mayor parte las bacterias gramnegativas, pero es un pobre fungicida.

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Es muy persistente en la piel y su actividad es mínimamente afectada por la materia orgánica. Se usa en concentración variable, desde el 0,3% al 2% Puede ser absorbido por la piel intacta pero parece no ser mutágeno ni alergeno. No es claramente superior a las preparaciones con clorhexidina. Su uso es frecuente en los productos OTC para el baño y la ducha. ANTISEPSIA PERIOPERATORIA: EQUIPO QUIRÚRGICO El personal que participa en la intervención debe realizar un lavado de manos de tipo quirúrgico. Esto significa que debe practicar un cuidadoso lavado de las manos y los antebrazos con un líquido antiséptico y de una duración mínima. Aunque no existen estudios concluyentes sobre cuál de los antisépticos mencionados es más efectivo en cuanto a la prevención de la infección quirúrgica, cuál es la duración óptima del lavado y otros elementos relacionados, lo más recomendable es: 1. Utilizar povidona iodada al 7,5% o gluconato de clorhexidina al 4%. 2. Frotar mediante un procedimiento estándar antebrazos, palmas, pliegues interdigitales, dorsos de las manos y cepillar las uñas de cada mano, bajo el chorro de agua corriente y con una cantidad abundante del líquido antiséptico. 3. Se debe asegurar una duración mínima de 2 minutos de lavado. 4. Aclarar con abundante agua siempre, haciendo que escurra desde los dedos hacia los codos. 5. Secar con gasas o paños estériles sin frotar, manteniendo los codos flexionados y las manos juntas y en alto. 6. Ponerse los guantes estériles. 7. Se evitarán las uñas largas, las uñas artificiales y los anillos.

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ANTISEPSIA PERIOPERATORIA: PACIENTE 1. Ducha preoperatoria: reduce la presencia de microorganismos en la piel. Al parecer la clorhexidina es superior para esta función, logrando una reducción de casi un logaritmo (del 100% al 11%). 2. El pelo del área incisional debe ser recortado con máquina afeitadora de un solo uso o con cabezal desechable, higienizable por inmersión en una solución desinfectante. Se debe garantizar que no se producen lesiones o cortes de la piel, y debe hacerse inmediatamente antes de la intervención, nunca la noche antes de la cirugía. 3. Preparación de la piel en el quirófano: los antisépticos más utilizados para esta función son las soluciones de povidona iodada al 10% y la preparación de clorhexidina al 0,5% en alcohol etílico al 70%. El alcohol isopropílico o etílico al 60-90% también es útil, pero los alcoholes son muy inflamables. 3.1. Se eliminará cualquier resto macroscópico de materia orgánica con agua y jabón líquido antiséptico. 3.2. Se aplicará el antiséptico en círculos concéntricos, sin volver hacia atrás, en un área amplia entorno a la futura incisión. 3.3. La localización anatómica obligará a modificar la técnica y la elección del antiséptico: no se puede aplicar alcohol sobre las mucosas, ojos y heridas. No se puede aplicar clorhexidina en el ojo ni el oído medio. 3.4. Dejar actuar al antiséptico (al menos 1 minuto) y secar completamente. 3.5. La aplicación de adhesivos antisépticos no reduce la infección. 4. La descontaminación del tubo digestivo, cavidad orofaríngea y vagina, y la aplicación de profilaxis antibiótica son medidas muy útiles que requieren un estudio pormenorizado.

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CATETERIZACIONES VASCULARES La colocación de un catéter intravenoso es una técnica invasiva, para la cual se deben observar precauciones. Las normas de cuidados al respecto reducen la incidencia de sepsis por catéter. 1. La piel debe estar visiblemente limpia. De lo contrario se realizará un lavado higiénico. 2. La enfermera se lavará cuidadosamente las manos (lavado con jabón antiséptico de 1 minuto de duración mínima) y se pondrá guantes estériles. 3. Se aplicará sobre la piel del paciente una cantidad suficiente de cualquiera de los siguientes: • Alcohol de 70%. • Povidona iodada al 10%. • Clorhexidina al 0,5% (en base agua o alcohol). 4. Se dejará secar completamente. 5. Realizar la técnica estándar. 6. Eliminar el fiador y los objetos punzantes en contenedor rígido amarillo pequeño. 7. Eliminar los apósitos y restos de envoltorios en bolsa verde homologada. EXTRACCIONES SANGUÍNEAS PARA HEMOCULTIVOS Preparación y cuidados iguales que los descritos para la cateterización intravenosa. Especial atención merece la higiene (limpieza) de la piel. La tintura de yodo ha sido reseñada en varios artículos como superior a los iodóforos, pero esto no es aún definitivo y probablemente no se justifica su introducción. 1. La extracción para hemocultivos no debe hacerse desde un

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catéter venoso ya presente, sino que se debe hacer una nueva punción venosa. 2. La higiene de la piel a incidir es fundamental. El antiséptico debe actuar hasta estar completamente seco. 3. Igualmente se debe pasar una gasa con antiséptico por el tapón de goma del frasco receptor de la muestra y dejar secar. PUNCIONES DE ÓRGANOS Y ESPACIOS Igual que punción venosa y hemocultivos. CATETERIZACIONES VESICALES • • • • • •

Lavado de manos. Guantes limpios. Higiene cuidadosa del paciente con jabón común. Lavado de manos antiséptico. Guantes estériles. Aplicación de clorhexidina en agua al 0,5% sobre la vulva o el glande, dejando actuar 1 minuto. • Colocación del catéter según protocolo. Otras técnicas pueden ser valoradas individualmente, con semejantes recomendaciones (punción lumbar, ascítica, etc.). INYECCIÓN INTRAMUSCULAR O SUBCUTÁNEA Lavado de manos, guantes limpios y alcohol de 70% como antiséptico.

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CAVIDAD OROFARÍNGEA Preparado comercial con hexetidina o clorhexidina. DISPONIBILIDAD Antisépticos en todas las unidades 1. 2. 3. 4.

Alcohol etílico 70%. Povidona iodada 10%. Clorhexidina en agua al 1%. Jabón líquido con clorhexidina al 4%.

Antisépticos en el área quirúrgica y urgencias Igual, más: 1. Povidona iodada al 7,5% para lavado de manos. 2. Clorhexidina al 0,5% en alcohol de 70%. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Benenson AS ed. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington, OPS, 1997;503-4. Kohn W.G et al. Guidelines for Infection Control in Dental HealthCareSettings --- 2003. MMWR 2003. 52(RR17);1-61. Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. AJIC Am J Infect Control 1995;23:251-69. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Leah CS, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-280. Rhame FS. The inanimate environment. En: Bennet JV ed. Hospital infections. Boston, Little, Brown and co. 1992;316.

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Schifman RB, Strand CL, Meier FA, Howanitz PJ. Blood culture contamination: a College of American Pathologists Q-Probes study involving 640 institutions and 497134 specimens from adult patients. Arch Pathol Lab Med 1998 Mar;122(3):216-21. Strand CL, Wajsbort RR, Sturman K. Effect of iodophor vs iodine tincture skin preparation on blood culture contamination rate. JAMA 1993;269:1004-6. WHO. Guidelines on sterilization and disinfection methods effective against human immunodeficiency virus (HIV). Geneva, WHO, 1989;9.

5 Bioseguridad en el área quirúrgica

INTRODUCCIÓN La estructura del quirófano y de sus áreas auxiliares tiene interés en tanto que pensamos que puede ser un elemento importante a la hora de prevenir las infecciones nosocomiales asociadas a la cirugía. Sin embargo, es destacable que son pocos los procesos infecciosos directamente atribuibles a la estructura física de los quirófanos, con la excepción de los brotes de aspergilosis relacionados con la climatización o la realización en áreas contiguas de obras o remodelaciones que generan remoción de estuco, cartón-yeso, papeles pintados u otros materiales que puedan almacenar esporas del género Aspergillus. Además, existe una mala correlación entre los niveles de esporas de Aspergillus en el aire y la probabilidad de infección. El concepto de “bioseguridad” debe ser cuidadosamente empleado porque, en realidad, lo que nos debe preocupar es la “Prevención de la infección nosocomial” y la eficacia de las medidas preventivas solo puede ser medida mediante un “Programa de vigilancia epidemiológica”. Este es el aspecto clave: las medidas preventivas aplicables en función del panorama epidemiológico de la institución. 57

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Aplicar medidas excesivas para un contexto dado es ineficiente, del mismo modo que es imposible medir el impacto de una mejora sin una adecuada vigilancia epidemiológica. Finalmente, el desarrollo de la epidemiología hospitalaria conduce necesariamente a la detección precoz de un problema y los mecanismos de control precisos. La prevención de la infección quirúrgica se consigue gracias a: A. Estructura del bloque quirúrgico. A.1. Edificaciones. A.2. Circulación. A.3. Climatización. A.4. Equipamiento (instrumental, equipos anestésicos,…). A.5. Equipos de esterilización. B. Procedimientos. B.1. Precauciones sobre pacientes. B.1.1. Precauciones estándar. B.1.2. Precauciones específicas. B.2. Normas de antisepsia perioperatoria. B.2.1. Lavado de manos quirúrgico. B.2.2. Preparación del paciente. B.3. Protocolos de profilaxis antibiótica. B.4. Procedimiento de esterilización. B.5. Procedimiento de desinfección (laparoscopios, artroscopios). B.6. Procedimiento de limpieza de quirófanos. B.7. Procedimiento de eliminación de resíduos. B.8. Protocolos de cuidados postquirúrgicos. Es necesario ver estas actividades como un conjunto orientado hacia un fin preventivo, evitando descontextualizar alguna de ellas por aspectos coyunturales o mediáticos, y siempre referidas a la realidad epidemiológica medida en el propio hospital.

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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA La vigilancia epidemiológica es la actividad sistemática de observación de la ocurrencia y distribución de una enfermedad en una población y de los sucesos o condiciones que incrementan o disminuyen el riesgo de padecer esa enfermedad. El término implica que los datos observacionales son regularmente analizados y distribuidos a aquellas personas que necesitan conocerlos para emprender las acciones oportunas. La vigilancia de una enfermedad debe ser un proceso continuo que consta de los siguientes elementos: a. Definición operativa (precisa y concisa) de los fenómenos que van a ser observados. b. Recogida de datos de una manera sistemática. c. Tabulación de los datos. d. Análisis e interpretación de los datos. e. Utilización de los resultados para introducir los cambios o mejoras necesarios. Es extraordinariamente importante que la definición del fenómeno a observar y cuantificar sea común y tenga una interpretación compartida por todos los profesionales dedicados al control de la infección en un centro y entre diversos centros. De otro modo sería imposible comparar tasas, o bien podría atribuirse el éxito o el fracaso de una intervención por el mero hecho de haber modificado una definición. Con el ánimo de homogeneizar estas definiciones en el territorio de su competencia, los Centers for Disease Control (CDC) revisan periódicamente sus criterios, describiendo de forma explícita y operativa cada proceso en función de sus localizaciones. Estos criterios se han hecho estándar en nuestro medio y se basan en unos presupuestos generales que se resumen a continuación: 1. La información usada para diagnosticar una infección y cla-

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sificarla incluye varias combinaciones de datos clínicos, resultados analíticos y otras exploraciones complementarias. La evidencia clínica se puede obtener a partir de la exploración directa del paciente o de la revisión de la historia clínica u otros documentos del enfermo, como la gráfica de temperatura. El diagnóstico de laboratorio se puede conseguir a partir de los cultivos, de pruebas para la detección de antígenos o anticuerpos y de la visualización directa de los microorganismos. El resultado de las exploraciones complementarias como radiografías, ecografías, TAC, resonancia magnética, gammagrafías, endoscopias, biopsias o citologías por aspiración se utiliza para confirmar las sospechas clínicas. Los criterios para el diagnóstico de las infecciones que pueden tener una clínica diferente en recién nacidos y lactantes, son también específicos para estos grupos. 2. Un diagnóstico de infección realizado por un médico a partir de una observación directa durante una intervención, una endoscopia o cualquier otra técnica diagnóstica, se considera un criterio válido de infección mientras no se demuestre lo contrario. Para algunos procesos estos criterios exigen, además, que el diagnóstico clínico de un médico se acompañe del inicio del tratamiento antibiótico adecuado. 3. Una infección se considera nosocomial si en el momento de su ingreso el paciente no presenta indicios de infección clínica ni es probable que esté en el periodo de incubación de tal enfermedad. 4. Una infección que aparece en alguna de estas circunstancias no se considera nosocomial: a. Infección asociada a una complicación o diseminación de otra infección que ya estaba presente en el momento del ingreso, si no ha habido ningún cambio de microorganismo ni han aparecido síntomas muy sugestivos de que el paciente ha adquirido una nueva infección.

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5. En la mayoría de los diagnósticos no se exige un mínimo de días de estancia hospitalaria para considerar que una infección es nosocomial. Estos criterios están siendo utilizados en la mayoría de los diversos modelos de vigilancia de la infección hospitalaria que se han ido implantando con mayor o menor éxito. El caso español se ha caracterizado durante más de una década por el empleo de estudios de prevalencia multicéntricos. El Proyecto EPINE, ha movilizado los esfuerzos de gran número de hospitales españoles. Su objetivo ha sido determinar la tendencia en la tasa de prevalencia de la infección nosocomial, por medio de un diseño de sucesivos cortes anuales, es decir, un estudio de prevalencia prospectivo que se sirve de los datos recogidos simultáneamente durante dos semanas al año en hospitales de agudos (quedan excluidos del análisis hospitales de media y larga estancia). La prevalencia de infección nosocomial fue para el año 2000 del 8,09%; 2001 del 7,74%; 2002 del 7,77%; y en 2003 del 7,64%. Los pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos tuvieron una prevalencia de infección nosocomial del 24,07% en 1999. Las localizaciones primarias más frecuentes fueron la infección urinaria y la infección postquirúrgica, seguidas de las infecciones respiratorias y la bacteriemia. Otro ejemplo o modelo de gran estudio multicéntrico es el estudio nacional de incidencia de infección nosocomial en Bélgica. Los resultados preliminares obtenidos sobre infección de la herida quirúrgica en 218 hospitales de agudos, entre el 14 de octubre y el 14 de diciembre de 1991, muestran una participación efectiva baja (39% de estos hospitales). No obtuvieron datos suficientes de los pacientes tras el alta hospitalaria. La tasa de incidencia cruda fue del 1,91 por 100 operaciones. En este estudio se ha puesto de manifiesto que el seguimiento posthospitalario de los pacientes es muy complejo, por lo que es muy probable que se esté infraestimando la verdadera incidencia de infección de la herida quirúrgica.

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En la búsqueda de soluciones homogéneas al problema de la vigilancia de la infección nosocomial, en los Estados Unidos se han estandarizado las definiciones de infección nosocomial a través de los criterios de los CDC. Existe además un programa de carácter nacional, el NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance), que está sirviendo de modelo en diversos países del mundo para controlar las infecciones adquiridas en el hospital. En el período transcurrido entre enero de 1986 y junio de 1992 realizaron en 95 hospitales el seguimiento de 42.509 pacientes quirúrgicos con 52.388 infecciones. La infección de la herida quirúrgica fue la localización más frecuente (37%), siendo sin embargo más frecuente la infección urinaria entre los pacientes que sufrieron una intervención para implantar una prótesis articular (52%). En los pacientes que fallecieron, la probabilidad de que la infección se relacionase con la muerte varió desde un 22% para la infección urinaria, hasta un 89% en el caso de la infección de órgano o espacio, pero independientemente del tipo de cirugía practicada. Por tanto, según los datos de la vigilancia de la infección postquirúrgica en EE UU (NNIS), la frecuencia con la que la infección nosocomial contribuye a la mortalidad de los pacientes varía por el lugar de infección pero no por el tipo de intervención. La probabilidad de desarrollar una sepsis osciló de un 3,1% en la infección superficial de la incisión, a un 9,5% en el caso de infección del órgano o espacio accedido en la intervención (P < 0,001). El problema de la infección postquirúrgica es uno de los más relevantes. Su aparición se vincula a factores extrínsecos (estancia prequirúrgica, técnica quirúrgica, calidad del aire del quirófano, etc.) y a factores intrínsecos (edad, presencia de diabetes, estado nutricional, etc.). La clasificación generalmente utilizada que divide los procedimientos en cirugía limpia, limpia-contaminada, contaminada y sucia o infectada es útil para predecir la tasa de infección esperable. Se clasifica como cirugía limpia a la intervención quirúrgica en la que no se penetra en el tracto respiratorio, digestivo, genitourinario o cavidad orofaríngea, ni se accede a tejidos infectados.

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Además, se trata de cirugía electiva, cerrada de forma primaria, y en caso necesario, drenada con un sistema cerrado. Las heridas operatorias incisionales a consecuencia de traumatismo sin penetración se incluyen en esta categoría, siempre que no haya infección ni alteración importante de la técnica quirúrgica. Limpia-contaminada es la intervención quirúrgica en la que se penetra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, las intervenciones del tracto biliar, apéndice, vagina y orofaringe se pueden incluir en esta categoría, siempre que no haya infección ni alteración importante de la técnica quirúrgica. Contaminada es la cirugía sobre heridas abiertas recientes (menos de 4 horas), operaciones con alteración importante de la técnica estéril o con salida importante de contenido del tracto gastrointestinal, e incisiones en las que se encuentre inflamación aguda no purulenta. Cirugía sucia o infectada es, finalmente, aquella que se realiza en heridas traumáticas no recientes, con tejido desvitalizado, que presentan infección clínica o víscera perforada. La vigilancia de la infección postquirúrgica tras el alta hospitalaria se ha hecho cada vez más importante por el incremento de las intervenciones quirúrgicas de corta estancia y la cirugía mayor ambulatoria. La notificación de estos procesos infecciosos debidos a la intervención quirúrgica incrementaría notablemente la incidencia de infección nosocomial, puesto que se supone que entre el 20 y el 70% de todas las infecciones de la herida quirúrgica se manifiestan después de que el paciente abandona el hospital. El ejemplo extremo lo constituye la posibilidad de la transmisión de una hepatitis B o C tras una intervención. RECOMENDACIONES SOBRE ESTRUCTURA DE QUIRÓFANOS Los pacientes intervenidos en Servicios de Cirugía del Aparato

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Digestivo, Cirugía General y especialidades médico-quirúrgicas sin implantes se consideran de “riesgo intermedio” desde el punto de vista de la probabilidad de infecciones por hongos oportunistas. Para los quirófanos donde se intervienen pacientes de riesgo intermedio se recomienda: Estructura 1. Suelos de material continuo, aprobados desde un punto de vista de la seguridad eléctrica. 2. Intersección de suelos y paredes curvada para favorecer la limpieza. 3. Paredes y techos de superficie lavable. 4. Evitar falsos techos y recodos donde pueda almacenarse polvo. 5. Puertas que al abrir no generen turbulencias y garanticen estanqueidad al quirófano, de material higienizable, preferiblemente acero (los materiales plásticos suelen retener suciedad por estar cargados electrostáticamente) 6. Estructura que garantice una circulación adecuada en un solo sentido (limpio-sucio). Climatización 1. El sistema de climatización debe estar funcionando de manera continua. 2. Temperatura de 18-26 ºC. 3. Humedad relativa del aire de 40-60%. 4. Debe contar con aire filtrado con una eficiencia del 90-95%, siendo preferible pero no imprescindible la filtración absoluta (HEPA). 5. Numero de renovaciones de aire/hora de 10-15 (al menos 20% de aire exterior). 6. Presión positiva entre los quirófanos y áreas adyacentes (10 pascales). 7. Limpieza/aspiración de conductos del sistema de climatización una vez al año.

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8. Cambio de los filtros cada 6 meses. 9. Procedimientos de limpieza y disciplina intraquirófano: Anexo I

ANEXO I PROCEDIMIENTOS DE LIMPIEZA Limpieza diaria 1. Se realizarán dos limpiezas diarias. La primera debe estar finalizada media hora antes del comienzo de la actividad quirúrgica de la mañana. La segunda se realizará después de finalizar la actividad del día. 2. Se deberá empezar a limpiar por cada quirófano, para pasar luego a la intermedia y posteriormente al resto de las áreas. 3. Para cada anfiteatro (quirófano propiamente dicho) se utilizará agua limpia. 4. Entre intervención e intervención se limpiarán las superficies horizontales del anfiteatro. 5. Se limpiarán las superficies verticales en caso de salpicadura. 6. Se limpiará diariamente el equipamiento clínico. Limpieza semanal 1. 2. 3. 4.

Parámetros horizontales altos. Lámpara: brazo y bóveda. Poyatas de ventanas laterales (hacia intermedia). Rejillas de climatización: parte exterior: no desmontar.

Productos El producto de limpieza más adecuado es un detergente clorado con marcado CE, a la dilución indicada por el fabricante.

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Una concentración final de cloro de 1.000– 4.000 ppm (de mínima a máxima carga de materia orgánica) es óptima para todos los casos. Las superficies que no puedan ser tratadas con detergentes clorados se desinfectarán con persulfato potásico al 1% o simplemente recibirán una adecuada limpieza con un detergente con tensioactivos, principalmente no aniónicos. El pequeño instrumental que no precise esterilización se desinfectará con una gasa empapada en alcohol de 70%. Disciplina intraquirófano 1. Vestimenta: bata o pijama quirúrgico, calzas o zapato específico de quirófano, gorro (cubriendo todo el pelo) y mascarilla cubriendo boca y nariz. 2. Circulación: restricción del número de personas presentes y disminuir al máximo los movimientos del personal. 3. Mantener puertas y ventanas cerradas. Sobre el uso de prendas desechables en el ámbito quirúrgico, cabe decir que la norma europea puede ir en ese sentido en el futuro. Su ventaja es, principalmente, que disminuye la liberación de partículas de fibra y esporas de hongos. Puede ser interesante en la cirugía limpia (cardiaca, neurocirugía, protésica, etc.). Su inconveniente es el coste económico y el coste ambiental por la eliminación del residuo, incluyendo el manejo de grandes volúmenes de residuos en el hospital.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Ehrenkranz NJ, Meakins JL. Surgical infections. En: Bennett JV, Brachman PS, editores. Hospital infections. 3ª ed. Boston: Little, Brown and co.; 1992. p. 685-710.

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Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128-40. Grupo de Trabajo de la Sociedad Española de Medicina Preventiva y el INSALUD. Recomendaciones para la verificación de la bioseguridad ambiental respecto a hongos oportunistas. Madrid, 1999. Haley RW, Gaynes RP, Aber RC, Bennett JV. Surveillance of nosocomial infections. En: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. Boston: Little, Brown and co., 1992:79-108. Holth TH, Wenzel RP. Postdischarge surveillance for nosocomial wound infection: a brief review and commentary. Am J Infect Control 1992;20:206-13. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Am J Infect Control 1992;20:271-4. Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:606-8. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Edwards JR, Reid CR. Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986-June 1992. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). Infect Control Hosp Epidemiol 1993;14:73-80. Hospenthal DR, Kwon-Chung KJ, Bennet JB. Concentrations of airborne Aspergillus compared to the incidence of invasive aspergillosis: lack of correlation. Med Mycol 1998;36:165-8. Leu HS. The impact of US-style infection control programs in an Asian country. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:359-64. Lewis SM. The effect of surveillance definitions on nosocomial urinary tract infection rates in a rehabilitation hospital. Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16:43-8. Mertens R, Jans B, Kurz X. A computerized nationwide network for nosocomial infection surveillance in Belgium. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:171-9.

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Rhame FS. The inanimate environment. En: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital infections. Boston: Little, Brown and co., 1992:306. Ronveaux O, Mertens R, Dupont Y. Surgical wound infection surveillance: results from the Belgian hospital network. Acta Chir Belg 1996;96:3-10. Sociedad española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPM). Evolución de la prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE 1990-2003. Sociedad Española de Higiene y Medicina Preventiva Hospitalarias. Estudio de prevalencia de las infecciones nosocomiales en los hospitales españoles. EPINE 1996. Barcelona, 1996:32.

7 Residuos biosanitarios, citotóxicos y tóxico-peligrosos

INTRODUCCIÓN La actividad sanitaria genera residuos que pueden ser peligrosos para la salud de los profesionales, de los pacientes y sus familiares, del personal que manipula esos residuos fuera del centro sanitario y del medio ambiente. Sin embargo, gran parte de los residuos originados en el hospital son de idéntica naturaleza a los generados en nuestros hogares o en otros centros de actividad humana, no siendo especialmente peligrosos. Los países desarrollados generan gran cantidad de residuos, siendo una prioridad de nuestro tiempo el tratamiento correcto de estos, lo que implica en ocasiones el reciclaje y en otras la eliminación por medios físicos o su vertido controlado. El papel del hospital es: • Reducir en lo posible la producción de residuos peligrosos. • Clasificar bien en el origen los residuos, de acuerdo a las categorías establecidas en función de los riesgos que representan. • Manipular internamente los residuos de manera segura. 75

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• Educar al personal y a la comunidad sobre los riesgos, producción y gestión de los residuos sanitarios. La Comunidad de Madrid, mediante el Decreto 83/1999 de 3 de junio ha desarrollado la Ley 10/1998 que adapta a nuestro país a la legislación comunitaria sobre residuos sanitarios. Otras comunidades han definido sus criterios y categorías, desarrollando la ley de ámbito nacional. El presente documento se basa en este soporte legal y lo adapta a la realidad hospitalaria, para satisfacer las exigencias que en esta materia nos afectan, las cuales son: • • • • •

Redactar un manual de gestión interna de residuos. Garantizar la minimización de la producción. Garantizar la seguridad en la gestión interna. Declarar a la autoridad competente los accidentes con residuos. Desarrollar un plan de emergencia en caso de accidentes.

Definiciones a. Residuos sanitarios: todos los residuos, cualquiera que sea su estado, generados en centros sanitarios, incluidos los envases, y residuos de envases, que los contengan o los hayan contenido. b. Residuos biosanitarios: residuos sanitarios de la actividad sanitaria propiamente dicha, potencialmente contaminados con sustancias biológicas al haber entrado en contacto con pacientes o líquidos biológicos. c. Residuos citotóxicos: residuos compuestos por restos de medicamentos citotóxicos y todo el material que haya estado en contacto con ellos, que presentan riesgos carcinogénicos, mutagénicos y teratogénicos. d. Envase: recipiente en el que se acumulan directamente residuos, es decir, que está en contacto directo con los mismos. e. Contenedor: recipiente en el que se acumulan envases con residuos o residuos de envases, sin que exista contacto direc-

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to entre los residuos y el contenedor, salvo en caso de rotura o impermeabilidad insuficiente del envase. f. Depósito intermedio: la acumulación temporal de envases con residuos, o residuos de envases, en el centro sanitario, a la espera de su evacuación a otra zona del mismo. También tendrá esta consideración la estancia o zona del centro sanitario donde se realiza dicho depósito. g. Depósito final: la acumulación temporal de residuos en el centro productor, con carácter previo a las operaciones de gestión. También tendrá esta consideración la estancia o zona del centro sanitario donde se realiza el mismo. CLASIFICACIÓN DE LOS RESIDUOS SANITARIOS a. Clase I o residuos generales Se generan en actividades no sanitarias dentro del hospital o en jardines, etc. No representan riesgo de infección ni en el centro sanitario ni exteriormente y tienen la consideración de residuos urbanos o municipales. Pertenecen a esta categoría: • • • • • •

Los producidos en cocina y cafetería. Oficinas y despachos. Jardines. Restos de mobiliario. Embalajes, cartón, papel. Vidrio que no haya contenido fármacos, etc.

b. Clase II o residuos biosanitarios asimilables a urbanos Proceden de las actividades asistenciales y representan un riesgo en el hospital o centro sanitario pero no fuera de él. En esta categoría estarían incluidos los materiales contaminados

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con sangre o secreciones, salvo una serie de excepciones, que los harían pertenecer a la clase III. Son: • • • • • • • • • •

Guantes. Mascarillas. Gasas, compresas, vendas usadas. Material de curas, apósitos manchados de sangre. Paños de incontinencia. Tubuladuras. Filtros de diálisis. Bolsas de sangre o hemofraccionados vacías. Bolsas de orina vacías (la orina se elimina por los vertederos). Culaquier residuo o material procedente de la actividad sanitaria que contenga menos de 100 ml. de sangre.

c. Clase III o residuos biosanitarios especiales: Pertenecen a esta clase, por orden de importancia en el hospital: 1. Agujas, fiadores, lancetas, hojas de bisturí, capilares, portaobjetos, pipetas Pasteur y otros objetos punzantes, independientemente de su origen (Grupo 5 Decreto 83/1999 C. Madrid). 2. Artículos de cristal rotos si han estado en contacto con productos biológicos (Grupo 5). 3. Tubos de vacío para extracciones de sangre, por su potencial rotura, no por su contenido, que es muy pequeño (Debería estar incluido en el Grupo 5 Decreto 83/1999 Comunidad de Madrid). 4. Contenedores con más de 100 ml de sangre o líquidos corporales (Grupo 8). 5. Cultivos microbiológicos: placas de Petri, hemocultivos, material contaminado con ellos (Grupo 6). 6. Vacunas vivas o atenuadas (Grupo 6). 7. Restos contaminados con secreciones de pacientes con tuberculosis pulmonar activa (Grupo 3).

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8. Residuos anatómicos humanos de pequeña entidad no formolizados. Los de mayor cuantía son considerados de Clase IV (véase más adelante) (Grupo 7). 9. Otros residuos: también pertenecen a esta clase otros residuos no generados en el hospital (filtros de diálisis procedentes de pacientes con hepatitis B, C o VIH+) y otros residuos de aparición excepcional: • Cualquier material desechable en contacto con sangre o secreciones de pacientes afectados por fiebres hemorrágicas víricas: filovirus (Lassa, Ébola, Marburg), encefalitis transmitidas por vectores: flavivirus (dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, etc.); rabia, carbunco, muermo, difteria, tularemia, fiebre Q, cólera, disentería amebiana (Grupo I). • En general, cualquier patología excepcional por su origen o evolución, que pueda ser compatible con alguna de las anteriores recibirá un manejo especial que definirá el Servicio de Medicina Preventiva y el servicio médico responsable. d. Clase IV: cadáveres y restos humanos Son gestionados por la empresa funeraria (Reglamento de policía sanitaria y mortuoria, Decreto 124/1997 de 9 de octubre, de la Comunidad de Madrid). Se incluyen en esta categoría órganos enteros y restos anatómicos que comprendan hueso. e. Clase V: residuos químicos (tóxico-peligrosos) Residuos caracterizados como peligrosos por ser contaminantes químicos. Se incluyen en esta categoría los aldehídos, alcoholes, fenoles, clorados, disolventes orgánicos, azocolorantes y otras sustancias no fácilmente clasificables. Los restos de fármacos, y los fármacos caducados son residuos químicos.

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f. Clase VI: residuos citotóxicos Residuos compuestos por restos de medicamentos citotóxicos y todo material que haya estado en contacto con ellos, que presentan riesgos carcinogénicos, teratogénicos o mutagénicos. Se consideran medicamentos citotóxicos los citostáticos y todos los fármacos cuyo manejo inadecuado implique alto riesgo para la salud del personal manipulador: 1. Fármacos para el tratamiento del cáncer (alquilantes, mostazas, platino, etc.) 2. Azatioprina. 3. Cloranfenicol. 4. Ganciclovir. 5. Interferón alfa. 6. Metotrexato. 7. Pentamidina. 8. Ribavirina. 9. Tamoxifeno. g. Clase VII: residuos radiactivos Residuos contaminados por sustancias radiactivas, cuya eliminación es competencia de ENRESA (Empresa Nacional de Residuos Radiactivos) COMBINACIONES DE DIVERSOS RESIDUOS Las mezclas de residuos se clasifican así: 1. Biosanitario + químico = químico. Por ejemplo, material de biopsia formolizado. 2. Radiactivo + cualquier otro = radiactivo. Por ejemplo, aguja con la que se ha inyectado un isótopo radiactivo.

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3. Citotóxico + quimico o biológico = citotóxico. Por ejemplo, aguja con la que se ha inyectado un citostático. PRODUCCIÓN DE RESIDUOS Los residuos urbanos (clase I) se envasarán en bolsas de color negro dispuestas en contenedores tipo papelera o cubos con ruedas en cocina y cafetería. El papel, cartón y vidrio será segregado en lo posible para su reciclaje Los residuos biosanitarios asimilables a urbanos (clase II) se envasarán en bolsas de color verde de galga mínima 200, que se sustentarán preferentemente en contenedores con tapa y accionamiento por pedal. Las bolsas verdes contendrán sólo estos residuos. No se pueden amontonar en el suelo, sino que se sustentarán en sus cubos o contenedores, y así serán desplazadas por el hospital. Los residuos biosanitarios especiales (clase III) se envasarán en bolsas rojas de galga 300 que estarán en contenedores verdes marcados con el pictograma “biopeligroso” homologado (Figura 7.1). Este es el caso de los cultivos microbiológicos.

Figura 7.1 Pictograma homologado para el riesgo biológico.

Los residuos biosanitarios especiales punzantes o cortantes (clase III, grupo 5) se eliminarán en envases rígidos amarillos pequeños de un solo uso. Estos envases se cerrarán herméticamente a 2/3 de su capacidad por el personal auxiliar de enfer-

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mería. Se evitará que sobresalgan agujas o que haya que forzar la entrada de los objetos. No se eliminarán directamente en contenedores grandes (de 60 litros). Los residuos citotóxicos se eliminan en contenedores azules rígidos etiquetados adecuadamente (Figura 7.2). Son residuos citotóxicos todos los citostáticos y otros fármacos peligrosos mencionados anteriormente. También pertenecen a esta categoría todos los objetos y agujas que hayan estado en contacto con ellos. Habrá disponible siempre un contenedor en Farmacia (donde se reconstituyen los citostáticos) y en las plantas o unidades donde se administren habitualmente. Se podrá solicitar al almacén un contenedor si se precisa para un paciente o una necesidad puntual. Los residuos químicos (tóxicos y peligrosos) se eliminan dentro de sus envases o en otros envases, nunca libremente, en el interior de contenedores etiquetados correctamente. En garrafas o contenedores homologados para el transporte en carretera y aptos para la incineración (libres en lo posible de cloro).

Figura 7.2 Pictograma homologado para el riesgo por citostáticos.

• Restos de medicación: blisters, viales, tubuladuras, bolsas de dilución, cápsulas vacías, frascos etc. que contengan o hayan contenido fármacos o diluciones de fármacos. • Alcoholes: aquí se eliminarán también todos los otros compuestos volátiles como benceno, xileno, cloroformo, éter y

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otros disolventes orgánicos. La razón de su eliminación conjunta es que el destino final es la incineración. • Aldehídos: formol, glutaraldehído y también el fenol, lejías, detergentes, azocolorantes y sus diluciones (productos de tinción histológica y microbiológica), metales pesados (plomo, osmio, etc.). Estas sustancias se inactivan químicamente y se eliminan como lodos en depósitos de seguridad. • Kits y reactivos de laboratorio de composición desconocida. Generalmente son producidos en muy pequeña cantidad, pero por su naturaleza química compleja y en gran parte nueva, carecemos de certeza sobre sus efectos sobre la salud. Deben ser incinerados en condiciones de seguridad, al igual que los citostáticos. • Líquidos de revelado (Radiología): su eliminación se realiza en contenedores o garrafas etiquetadas con ese texto. En algunos centros se ha sustituido por completo la radiología convencional por radiología “seca”, que no genera residuo líquido. En el momento actual, se suelen eliminar como residuos de clase II los blister y otros objetos no punzantes que han estado en contacto con medicamentos no citostáticos. MEDIDAS DE MEJORA Medidas para la reducción de la producción 1. Formación del personal implicado. 2. Implantación progresiva de instrumental reutilizable, etiquetado y garantizado como tal, que permita una limpieza, desinfección o esterilización, según sea preciso.

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Medidas para la mejora en la clasificación 1. Formación continuada del personal. 2. Habilitación de lugares para los contenedores y de los propios envases o contenedores donde falten. 3. Reciclaje de papel y vidrio. Medidas para la mejora en el transporte intermedio 1. Formación del personal implicado. 2. Habilitación de lugares para el almacenamiento intermedio. Medidas para la mejora en el almacenamiento final 1. Creación de un almacén exterior cerrado, de acuerdo a la normativa vigente sobre seguridad, para el depósito final de contenedores. Manejo seguro y medidas de reducción del riesgo por clase 1. Clase I: se evitará almacenar grandes cantidades de papel, para disminuir el riesgo de incendio. Los residuos orgánicos de cafetería serán evacuados por turno hacia el depósito final, poniendo especial cuidado en la limpieza con agua y detergente de los contenedores o carros utilizados. Las bolsas (negras) saldrán siempre cerradas de cada punto de producción. 2. Clase II: los residuos de clase II van envasados en bolsas verdes. Representan un riesgo solo en el interior del Hospital, no para la comunidad. Las bolsas irán siempre cerradas en los transportes internos y siempre en sus carros o soportes (contenedores). Nunca rebosarán los residuos. Se manipularán con guantes. No se almacenarán en los pasillos ni ascensores. Nunca se depositarán en el suelo libremente. El traslado al depósito final se hará por turno o diariamente, por un

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recorrido fijo. Ante derrames o roturas de bolsas se procederá de forma diligente al reenvasado y la limpieza de las superficies con agua y detergente clorado. 3. Clase III: se trata de residuos punzantes o cortantes, o bien de grandes cantidades de fluidos como sangre, cultivos microbiológicos o muestras procedentes de pacientes con enfermedades transmisibles por contacto con objetos contaminados. Su envase es una bolsa roja o un pequeño envase rígido amarillo, para las agujas. Las bolsas rojas se encuentran en contenedores verdes grandes, etiquetados con el pictograma biopeligroso. Estos contenedores, convenientemente cerrados, son tratados por la empresa autorizada para la gestión de residuos. Se cerrarán en cada punto de producción. Los contenedores se transportarán con guantes y ropa de trabajo. Los accidentes por exposición a material biocontaminado se notificarán en la sección de Personal y serán registrados y atendidos médicamente en los servicios de salud laboral. 4. Clase V: la reducción del volumen de residuos químicos es posible evitando eliminar como tales restos de embalajes y otros objetos. Además, un correcto almacenaje de estas sustancias, evitando stocks excesivos, puede ser una buena medida de control. Eliminar siempre los residuos en su propio envase o en otros adecuados, nunca libremente en el contenedor. Rotular los envases para que se puedan diferenciar en las operaciones de gestión externa y eliminación. Etiquetar correctamente los contenedores. El riesgo se disminuye evitando el contacto cutáneo y mucoso con estas sustancias y evitando la inhalación prolongada de los vapores que puedan emanar. 5. Clase VI: la salpicadura de citostáticos o la exposición a aerosoles de estos fármacos puede representar un riesgo para la salud. Se deben manipular de forma segura, con guantes,

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mascarilla y gafas. Se deben prevenir los derrames sobre la piel (muchos son vesicantes) y sobre objetos, donde se limpiarán con papel y posteriormente se realizará una limpieza convencional con detergente 3 veces consecutivas. 6. Clase VII: los trabajadores del área de Medicina Nuclear conocen los riesgos de contaminación radiactiva. Ante cualquier contacto cutáneo mucoso con isótopos radiactivos se procederá al lavado abundante con agua y jabón líquido, ducha y cambio de ropa de trabajo. Se declarará el accidente al Servicio de Salud Laboral. Se cumplimentará la documentación pertinente en la sección de Personal y se notificará al Consejo de Seguridad Nuclear si procede, de acuerdo con el Reglamento de Protección contra Radiaciones Ionizantes.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Decreto 83/1999, de 3 de junio, por el que se regulan las actividades de producción y de gestión de los residuos biosanitarios y citotóxicos en la Comunidad de Madrid. Ley 10/1998, de 21de abril, de residuos.

8 Prevención de la infección nosocomial en pacientes neutropénicos

La infección en los pacientes neutropénicos es una de las principales causas de mortalidad en los servicios de Hematología y Oncología de todo el mundo. Su prevención, diagnóstico precoz y tratamiento eficaz constituyen los pilares de la actuación clínico-sanitaria ante este importante problema. En esta propuesta de manejo se mencionarán la mayor parte de estos aspectos clínico terapéuticos y ambientales, haciendo especial énfasis en la prevención primaria de la infección nosocomial en los pacientes que han recibido un trasplante de médula ósea (TMO), por ser ellos el paradigma de la inmunodepresión yatrógena con fines terapéuticos. HABITACIONES DE PACIENTES CON UN TMO Existen en la literatura y en la realidad asistencial de nuestro entorno ejemplos diferentes del manejo de estos pacientes, desde una hospitalización convencional hasta formas excepcionales de climatización. Una propuesta de modelo es: • Habitación individual con teléfono y receptor de radio y televisión. 87

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• Con exclusa, es decir, con un vestíbulo y doble puerta: hacia el pasillo general y hacia la propia habitación. • Ventilación (climatización) independiente del resto del hospital, con “presión positiva” y filtración del flujo de impulsión (es decir, la entrada de aire en la habitación). • Personal sanitario y no sanitario adscrito, en lo posible, a la propia Unidad. • Señalización adecuada. • Situación física diferenciada y preferentemente separada de pacientes con enfermedades infectocontagiosas transmisibles por el aire o por aerosoles. • Instalaciones sanitarias: la cisterna del inodoro estará incluida en la pared o fuera del aseo. Los grifos se accionarán con pedal o infrarrojos, tanto en el aseo de la habitación como en la exclusa para el persona sanitario y el familiar acompañante. Se renovarán periódicamente (por ejemplo, mensualmente) el difusor o alcachofa de la ducha. VENTILACIÓN DE LAS HABITACIONES DE TMO La climatización de estas habitaciones debe ser independiente de la del resto del hospital pero puede ser común a todo el bloque de aislamiento inverso. El aporte de aire a la habitación debe proporcionarse a través de filtros adecuados, capaces de evitar el acceso de esporas fúngicas a la habitación. Los más recomendados son los filtros absolutos o HEPA (High Efficiency Particulate Air Filters). Estos filtros requieren vigilancia y cambio periódico. Su vida se alarga si el equipo consta de prefiltros de fibra sintética, aunque su vida no excede de 2 años. El número de renovaciones del aire de la habitación debe ser igual o superior a 20 por hora, si bien el óptimo parece ser el que proporciona el flujo laminar (400/h). En conjunto, estas medidas de filtración del aire en la impul-

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sión (entrada), no en la expulsión (salida), y el mantenimiento de la puerta cerrada con exclusa, deben permitir un ambiente de muy baja densidad de esporas de hongos oportunistas (90º), ha recibido una adecuada desinfección. Se desconoce si tiene un efecto preventivo el ponerse una bata de celulosa higienizada y desechable sobre la ropa sanitaria. Esta práctica puede ser recomendable principalmente para evitar liberar numerosas escamas cutáneas en el ambiente, que contribuyen a la generación de polvo en la habitación (son el alimento de los ácaros del polvo) y si se va a realizar una exploración invasiva o una colocación de una vía o catéter. El pijama o la bata de todos los profesionales debe cambiarse a diario. Mascarilla Una entrada de un profesional sano provoca al hablar una liberación de aerosoles en la habitación que permanecen en suspensión durante unos minutos hasta que son eliminados por la ventilación forzada o se deshidratan y sedimentan en las superficies horizontales. No se conoce si es eficaz el uso de mascarilla quirúrgica en estas circunstancias, pero parece recomendable que el acceso se

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realice con una mascarilla convencional de celulosa, sobre todo en previsión de un estornudo o la tos. Calzos No se ha demostrado el beneficio de que los profesionales o familiares accedan con calzos, pero frecuentemente utilizamos calzado no sanitario en el hospital, o accedemos con el calzado sanitario a áreas extrahospitalarias o “sucias”. Parece recomendable utilizar calzas al acceder a la habitación porque es interesante mantener limpias de polvo las superficies horizontales. Esta medida, además, puede evitar muestreos ambientales falsamente positivos para hongos oportunistas. Los calzos se colocarán siempre antes del lavado de manos. Guantes Son necesarios para cualquier contacto con mucosas, catéteres o vías del paciente. Serán estériles y de un solo uso. A pesar de su empleo, se debe realizar un lavado de manos previo a su colocación. Para el contacto con la piel intacta pueden ser requeridos en los momentos de extrema inmunosupresión, sobre todo para los pacientes aplásicos, si bien, de nuevo, es una medida de eficacia no probada. CAUSAS MÉDICAS QUE IMPIDEN EL ACCESO A LAS HABITACIONES No accederán a la habitación de pacientes severamente inmunocomprometidos, o lo harán solo si es imprescindible, si se padece cualquiera de las siguientes enfermedades: 1. Herpes simple (en la fase exudativa).

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2. Erupción cutánea compatible con varicela, sarampión, rubéola u otra enfermedad viral de transmisión respiratoria o por aerosoles. 3. Forúnculo o abscesos de zonas expuestas. 4. Panadizo: lesión inflamatoria supurativa de las falanges distales de los dedos de las manos. 5. Lesiones eritematodescamativas, vesiculosas o ulceradas de cualquier etiología en la piel y mucosas. 6. Infección respiratoria, incluyendo la gripe, el resfriado común y por supuesto la tuberculosis o las micosis pulmonares. 7. Otros procesos transmisibles, a criterio de los médicos que atienden al paciente aislado y de Medicina Preventiva. Acceso del personal no sanitario Observarán las mismas medidas antedichas para el personal sanitario, y esperarán en lo posible a realizar sus tareas en las habitaciones cuando no haya pacientes hospitalizados en ellas. La supervisión de enfermería estará informada del movimiento del personal no sanitario en estas habitaciones. Salidas del paciente Todas las salidas del paciente, salvo por motivo de urgencia, serán autorizadas o motivadas por petición médica. El paciente saldrá de la habitación con su pijama y una bata de celulosa en silla de ruedas, o bien, en su propia cama si se considera preciso. Llevará, si ello es médicamente posible, una mascarilla de celulosa, preferiblemente con filtro FFP2. Este tipo de filtros impide el acceso de la mayoría de las partículas