Motiverande samtal: att hjälpa människor till förändring [3 ed.] 9789127135390

Citation preview

M O T IV E R A N D E SA M T A L

M OTIVERANDE SAMTAL Att hjälpa människor till förändring

T R E D JE UTGÅVAN

William R. Miller Stephen Rollnick

Översättning Carl Åke Farbring

0-\fcBO*

S m

\ tn

i

< m

& •SXB v '

SAMHALLSVtTbi\sMFr GA BiBLIOTr.KhT

Natur & Kultur

r

FS C C

www.fsc.org

MIX Papper från ansvarsfulla källor FSC® C002795

J

Natur & Kultur har valt att producera denna bok på F SC-m ärkt papper

sR/ Kopieringsförbud! Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden. www.nok.se [email protected] Copyright © 2.013 The Guilford Press A Division of Guilford Publications, Inc. © 2013 Svensk utgåva Natur & Kultur, Stockholm Originalets titel: Motivational interviewing: Helping People Change 3rd ed. Tredje internationella utgåvan, första tryckningen Författarna har med källor som anses tillförlitliga kontrollerat innehållet i syfte att tillhandahålla information som är fullständig och i överensstäm­ melse med praktisk standard som råder vid tiden för publiceringen. Med hänsyn till möjligheten för fel som kan hänföras till den mänskliga faktorn eller förändringar inom vetenskaper som berör beteende, psykisk hälsa eller medicin, garanterar varken författarna, förlaget eller någon annan som medverkat i förberedelserna eller publiceringen av den information som finns i detta verk, att den i varje avseende är korrekt eller fullständig och de är inte ansvariga för felaktigheter eller försummelser eller resultat som kan fås genom användande av sådan information. Läsarna uppmuntras att söka bekräftelse på den information som finns i boken i andra källor. Översättning: Carl Åke Farbring Projektledare: Marie Söderberg Textredaktör: Kerstin Kjellin Formgivning omslag: Maria Svedberg Illustrationer: Stig Söderlind Sättning: Typ & Design AB, Stockholm Tryckt i Lettland 2014 Tredje utgåvan, andra tryckningen I S B N 978-91-27-13539-0

Till vår alltför tidigt avlidne vän och kollega, dr Guy Azoulai WRM

Med tack och kärlek till Jacob, Stefan, Maya, Nathan och Nina SR

r

Om författarna William R. M iller, fil.dr, är professor emeritus i psykologi och psykiatri vid universitetet i New Mexico. Han introducerade motiverande samtal i en artikel 1983 i Behavioral Psychotherapy och i första utgåvan av M oti­ vational Interviewing, författad tillsammans med Stephen Rollnick 1991. Dr Millers forskning har särskilt fokuserat på behandling och prevention av beroendeproblematik, med vidare implikationer för psykologin om förändring. Han har emottagit Jellinek Memorial Award, två utmärkelser från American Psychological Association och en utmärkelse från Robert Wood Johnson Foundation, för innovationer när det gäller att behandla missbruk, och många andra utmärkelser. Institutet för vetenskaplig infor­ mation betecknar honom som en av världens mest citerade vetenskapsmän. Stephen Rollnick, fil.dr, är professor i hälso- och sjukvårdskommunikation på medicinska fakulteten vid universitetet i Cardiff, Wales, Storbritan­ nien. Han arbetade som klinisk psykolog i primärvården i många år och vände sedan intresset mot hur motiverande samtal kunde användas för att förbättra utmanande konsultationer inom hälso- och sjukvårdsområdet. Dr Rollnicks forskning och riktlinjer för god praktik inom detta område har publicerats över hela världen och hans arbete om implementering fortsätter med fokus på barn med hiv/aids i Afrika och gravida tonåringar i fattiga samhällen. Dr Rollnick och dr M iller har tillsammans mottagit Engelutmärkelsen från American Academy on Communication in Healthcare.

7

Förord till den tredje utgåvan Den här utgåvan kommer ut 30 år efter att motiverande samtal (MI) först dök upp. Begreppet MI växte fram ur samtal i Norge 1982, vilket ledde till den artikel 1983, där MI första gången beskrevs. Den första utgåvan av den här boken som publicerades 19 9 1 fokuserade i första hand på bero­ endeproblematik. Den andra utgåvan som publicerades 2.002 blev en helt annorlunda bok och behandlade frågan om hur man över ett bredare spekt­ rum av problemområden förbereder människor för förändring. Ytterligare ett decennium senare skiljer sig denna tredje utgåva lika mycket från den föregående som den i sin tur gjorde från den första. Mer än 25 000 artiklar med referens till MI och 200 randomiserade kliniska undersökningar har kommit ut i tryck, flertalet av dem efter den andra utgåvan. Forskning har givit viktig ny kunskap om processer och utfall i MI, förändringens psykolingvistik och hur praktiker lär sig MI. Med hänsyn till hela denna utveckling stod det klart att det var hög tid att skriva en ny utgåva. Hur vi uppfattar och lär ut MI har huvudsakligen vuxit fram organiskt. Precis som i den andra utgåvan handlar denna utgåva om att underlätta förändring inom en vid ram av områden och sammanhang. Vi ger en komplett beskrivning av MI som den ser ut idag, bortom dess mer specifika tillämpningar i särskilda sammanhang som beskrivs på andra håll (Arkowitz, Westra, Miller & Rollnick, 2008; Hohman, 20 12 ; Naar-King & Suarez, 2 0 11; Rollnick, Miller & Butler, 2008; Westra, 2012). En hel del är annorlunda i denna utgåva och mer än 90 procent av det som skrivs är nytt. I stället för att föreslå faser och principer i MI, ger vi i denna utgåva en beskrivning av fyra breda processer som ryms i detta sätt att närma sig MI - engagera, fokusera, framkalla och planera - och har lagt upp den här boken runt dessa. Vi hoppas att den här processmodellen i fyra delar ska hjälpa till att klargöra hur MI utvecklas i verklig praktik. Vi undersöker hur de fyra processerna i MI kan användas under hela föränd­ ringens gång och inte bara när det gäller beteendeförändring. Vi har tagit med viktig ny kunskap om de underliggande processerna och om hur MI lärs in. Vi beskriver uttalanden som förespråkar status quo som motsatsen till förändringsprat och skiljer därmed ut det från tecken på dissonans i relationen med rådgivaren och överger därmed vårt tidigare förlitande på motståndsbegreppet. Vi tar också upp två speciella situationer under råd­ givningen som skiljer sig lite från den vanliga inom MI, men använder inte desto mindre begreppsapparaten och metoderna: rådgivning i neutralitet

8

(kapitel 17) och hur man utvecklar diskrepans med människor som (ännu) inte är ambivalenta (kapitel 18). Det finns nya fallbeskrivningar, en ordlista med MI-termer och en uppdaterad bibliografi. Ytterligare material finns på www.n0k.se/MI3. Vi har med avsikt prioriterat den praktiska stommen i och tillämpningen av MI och placerat diskussioner om historia, teori, evidensbas och bedömning av integritet i slutet av boken. Trots att vi nu vet mycket mer om MI som metod än vi gjorde för ett decennium sedan, så är den underliggande andan i MI oförändrad (och måste så förbli), liksom det tänkesätt och den inre känsla som hör ihop med hur MI används. På samma sätt som ett tema inom musiken varieras, så finns ett genomgående motiv i alla dessa tre utgåvor, även om de olika beskrivningarna av MI har utvecklats över tid. Vi betonar alltjämt att MI innebär ett samarbete mellan rådgivare och klienter, att med respekt för klienterna fram kalla deras motivation och kunskap, att i grunden helt acceptera att det till syvende och sist, oavsett om förändring sker eller ej, är klienten som gör sitt eget val, en respekt för autonomi som inte kan tas bort hur mycket man ibland än skulle vilja. Till detta har vi ytterligare lagt betoning på medkänsla (compassion) som ett fjärde element och som en grundläggande humanistisk anda med vilken vi vill att MI ska användas. Erich Fromm har beskrivit en osjälvisk, ovillkorlig form av kärlek som sö­ ker och strävar efter andras välbefinnande och utveckling. Inom medicinsk etik kallas den välgörenhet, inom buddhismen metta, inom judendomen hesed (ett kännetecken på mensch), inom islam rahmah, och under kristen­ domens första århundrade agape (Lewis, i960; Miller, 2000; Richardson, 2012). Vad den än kallas så innebär den en relation till de människor vi tjänar i vad Buber (1971) beskrivit som en värdering i form av Ja g -D u och aldrig som objekt som kan manipuleras (Jag-D et). Några av de effektiva interpersonella processer som beskrivs i MI äger rum (ofta utan att man vet det) i vardagliga samtal och några används avsiktligen i sammanhang som försäljning, marknadsföring och politik, där medkänsla kanske inte alltid finns i hjärtat (fastän det är möjligt). I sin anda överlappar MI med tusenårig kunskap om medkänsla som överbryggar både tid och kulturer om hur människor förhandlar med varandra om förändring. Kanske är det därför som kliniker som möter MI ibland har en känsla av igenkännande, som om det var något de känt till sedan länge. På sätt och vis är det så. Vad vi har försökt åstadkomma med MI är att göra den möjlig att beskriva, att lära in, att observera och värd att använda.

9

Om språket Ml tillämpas nu i en rad olika sammanhang. Beroende på sammanhanget kan de som blir föremål för MI benämnas klienter, patienter, studenter, handledningselever, konsumenter, lagöverträdare eller brukare. På samma sätt kan de som förmedlar MI vara rådgivare, utbildare, terapeuter, coacher, praktiker, kliniker eller sjuksköterskor. I den här texten har vi ibland använt en specifik term som hör ihop med en viss kontext, men större delen av vår diskussion är allmän och kan tillämpas i flera olika sammanhang. Som allmän regel har vi därför använt termerna rådgivare, kliniker eller praktiker för att relatera till allmänna sammanhang där MI används och klient eller helt enkelt bara person, som allmänna termer för dessa som blir föremål för behandling. N är det gäller dialoger som förekommer på flera ställen i boken har vi regelmässigt betecknat personer som deltar i meningsutbytet som rådgivare och klient, oberoende av sammanhang. Termen motiverande samtal förekommer mer än tusen gånger i boken och vi har valt att använda förkortningen »MI« framför att skriva ut ter­ men varje gång, fastän vi är medvetna om att förkortningen kan ha andra betydelser också. Mängder av andra termer som förekommer i vardagliga samtal har en speciell betydelse när de används i MI. Flertalet läsare kom­ mer snabbt att förstå betydelsen av orden av den inledande beskrivningen och följaktligen från kontexten och kan konsultera ordlistan med MItermer vid tvivelsmål.

Författarnas tack Vi står i tacksamhetsskuld till det anmärkningsvärda nätverket av kolleger kända som MINT - Motivational Interviewing Network of Trainers - för stimulerande diskussioner som har givit oss kunskap under de år som vi utvecklade den andra och den tredje utgåvan av Motivational Interviewing. Jeff Allison har varit en flödande källa av inspiration och kreativt tänkande om MI, med bidrag av metaforer och klarhet när det gäller begrepp och så många goda idéer om hur MI kan förmedlas till andra. Psykolingvisten Paul Amrhein har bidragit med nyckelkunskaper om den språkliga process som ligger under MI och har i grunden påverkat hur vi nu förstår förändringsprat. Professor Theresa Moyers har stått i förgrunden när det gäller forskningen om process och träning i MI och utvecklat vår förståelse om hur MI fungerar genom att använda vetenskapliga metoder och samtidigt också klart visat på deras begränsningar. io

Det här är den nionde boken som vi som personer har författat eller varit redaktörer för tillsammans med Guilford Press samtidigt som vi medverkat som redaktörer för en serie andra böcker om MI för Guilford. Efter att ha arbetat med många andra förlag, förblir vi alltjämt imponerade och tacksamma över den enastående omtanke, kvalitet vid redigering och omsorg om detaljer som har varit vår ständiga erfarenhet tillsammans med Guilford. Det har varit en stor glädje att under åren arbeta med redaktörer som Jim Nageotte och Kitty Moore - inte nödvändigtvis under ännu en omarbetning av texten, men alltid när det gäller kvaliteten av den slutliga produkten. Precis som förut har Jennifer DePrima, redaktören för denna bok, varit till stor hjälp när det gäller att få språket att fungera. Slutligen uttrycker vi återigen vårt tack till Theresa Moyers för hennes noggranna genomläsning av manuskriptet och för förslag som förbättrat flöde och klarhet.

Författarnas förord till den svenska utgåvan Vi undrar ofta hur det kommer sig att motiverande samtal (MI) har slagit rot så djupt i vissa nationer och kulturer. Sverige och Norge var bland de allra tidigaste länderna där MI snabbt spred sig, med början i missbruksbehandling och sedan till hälsovård, kriminalvård och mentalhälsovård. Säkert hjälpte det till att MI faktiskt började i Bergen och att ett antal företagsamma skandinaviska kolleger (däribland Carl Åke Farbring, över­ sättaren av denna bok) har lagt ner så mycket energi och kreativitet på att anpassa och lära ut den. Dessutom verkar det rent allmänt som om det finns en god grogrund för Ml-anda och -stil i det nordiska samhällsklimatet, där individualism och auktoritär anda tenderar att kollidera med den kollektiva kulturen. Det är, tror vi, ingen tillfällighet att det var i Skandinavien som MI:s första frön grodde. Så passande då också att vi i den här tredje utgåvan har lagt till »med­ känsla« som en komponent i den underliggande andan i MI. Med denna komponent menar vi samma sak som Dalai lama menar med medkänsla - ett sätt att tänka och en omtanke om andra som naturligt väcker en önskan att lindra lidande. Centralt i MI ligger detta medvetande om och prioriteringen av andras välbefinnande. Vi respekterar värdigheten, värdet och känslan av att höra samman hos varje mänsklig varelse som så väl reflekteras i hur skandinaviska nationer så generöst har tryggat att hälsa och välfärd är tillgänglig för alla medborgare. Vi känner oss därför hedrade över att de nya perspektiven kommer att kommuniceras på svenska språket allt eftersom MI utvecklas. Vi känner oss besläktade med de nordiska folken med dialektiken mellan ljus och mörker, värme och kyla, hänförande skönhet och stränga ytterligheter. Vi hoppas att vårt arbete väver en bestående humanistisk tråd genom de sätt med vilka människor hjälper varandra. William R. Miller och Stephen Rollnick

12

N å g r a o rd frå n översättaren Det här är den tredje boken av M iller och Rollnick som jag översätter och det är också den mest vetenskapligt underbyggda beskrivningen av metoden. MI har med den aktuella utgåvan en empirisk bas på över zoo randomiserade studier och ett halvdussin stora metaanalyser. Det är helt enkelt inte längre samma metod som jag lärde mig för 15 år sedan, ja, inte ens för dem som lärde sig MI för fem till sex år sedan. Det kan vara smärtsamt att konstatera att något av det vi lärde oss kanske till och med motverkade det vi ville uppnå. Därför är nu denna bok så viktig! MI är det närmaste vi kan komma att få personer att själva vilja förändra sig. Hela metoden handlar om det. I den aktuella utgåvan ger oss Miller och Rollnick en ny struktur för förståelsen av MI och hur vi kan tänka om utvecklingen av våra samtal och hur vi själva ska förhålla oss: de engagerande, fokuserande, framkallande och planerande processerna. Personligen upplever jag just beskrivningen av den engagerande processen som särskilt nydanande; här finns mycket att hämta också när det gäller att i ännu högre grad öka effekterna av MI. y MI är ett ganska tekniskt välbeskrivet förhållningssätt och det är faktiskt möjligt att lära sig att utföra de tekniska färdigheterna utan att nämnvärt påverka sin klient. D ärför har författarna med ännu större eftertryck beskrivit själva andan i MI och tillagt att den inre andan i metoden handlar om medkänsla med klienten. Empati och medkänsla måste förmedlas till klienten. Själva humanismen i metoden gör att man kan känna en lust att arbeta med MI. Men det tar ett tag att verkligen lära sig MI, på samma sätt som det tar ett tag att lära sig att spela piano eller fiol men glädjen och intresset kommer att förkorta tiden för inlärning. Den här boken sprider den glädjen. Det har varit en glädje att översätta den och jag är säker på att läsaren kommer att känna den. Jag har i några fall rådgjort med M iller om betydelsen av vissa begrepp (t.ex. running head start). Begreppet status quo på svenska (sustain talk) har jag behål­ lit efter tidigare diskussioner med Miller. Det svenska Ml-nätverket har tillfrågats om lämplig översättning av begreppen discord och compassion varvid en majoritet stannade för dissonans (som också M iller föreslog) och medkänsla. Carl Åke Farbring

13

Innehåll

DEL I. VAD ÄR MOTIVERANDE SAMTAL Kapitel i. Samtal om förändring 18 Kapitel 2. Andan i motiverande samtal 30 Kapitel 3. Metoden motiverande samtal 42 del

11. e n g a g e r a : den grundläggande relationen

Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel

4. Engagemang och brist på engagemang 58 5. Att lyssna: att förstå en persons dilemma 68 6. Centrala färdigheter i samtal: BÖRS 84 7. Utforska värderingar och mål 97

del iii. fo ku sera :

Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel del

14

8. Varför fokusera? 116 9. Att hitta horisonten 126 10. N är mål skiljer sig åt 146 1 1 . Utbyta information 158

iv.

Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel

den strategiska riktningen

fram kalla:

förbereda förändring

12 . Ambivalens: förändringsprat och status quo-prat 186 13. Framkalla personens egen motivation 197 14. Svara på förändringsprat 215 15. Svara på status quo-prat och dissonans 229 16. Framkalla hopp och tilltro 247 17. Rådgivning i neutralitet 267 18. Utveckla diskrepans 279

del

v.

Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel

planera:

19. 20. 2 1. 22.

bron till förändring

Från att framkalla till att planera 294 Göra en förändringsplan 307 Stärka åtagande 326 Stödja förändring 335

DEL VI. MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN Kapitel Kapitel Kapitel Kapitel

23. Uppleva motiverande samtal 348 24. Lära sig motiverande samtal 367 25. Att praktiskt tillämpa motiverande samtal 382 26. Integrera motiverande samtal 402

DEL VII. UTVÄRDERING AV MOTIVERANDE SAMTAL Kapitel 27. Forskningsevidens och utvecklingen i motiverande samtal 420 Kapitel 28. Utvärdering av motiverande konversationer 442 Ordlista 461 Referenser 471 Register 504

!5

DEL I

Vad är motiverande samtal?

Vår diskussion börjar i vidaste mening med att definiera, avgränsa och beskriva den kliniska metoden motiverande samtal (MI). Inom ramen för följande kapitel kommer vi att erbjuda inte bara en utan tre definitioner med ökande grad av komplexitet. I det första kapitlet ger vi en lekmannadefinition för att ge svar på frågan: »Vad ska vi ha den till?« I det andra kapitlet beskrivs den underliggande andan eller det tänkesätt som hör till MI, vilket vi betraktar som nödvändigt för att använda metoden väl. H är ger vi en definition som riktar sig till praktikern och besvarar frågan: »Varför skulle jag vilja lära mig det här och hur ska jag använda det?« Sedan i det tredje kapitlet ger vi en översikt av den kliniska metoden, vi beskriver en ny övergripande struktur för förståelsen av MI och erbjuder en teknisk, terapeutisk definition som beskriver hur metoden fungerar.

17

KAPITEL I

Samtal om förändring

Saker förändras inte. Vi förändras. H EN R Y D A VID T H O R E A U

Dåren frågar ej efter förstånd, allenast efter att få lägga fram vad han har i hjärtat. O RDSPRÅKSBOKEN l 8 : 2

Det pågår naturligt varje dag: samtal om förändring. Vi ber varandra om saker och vi är ivrigt uppmärksamma på att avlyssna aspekter i det natur­ liga språket som signalerar motvilja, beredskap och åtagande. Faktum är att en primär funktion i språket, vid sidan av att förmedla information, är att motivera, att påverka varandras beteende. Det kan vara så enkelt som att be någon att räcka över saltet eller någonting så komplext som att förhandla fram ett internationellt fördrag. Det finns också speciella samtal om förändring som äger rum som kon­ sultationer hos någon professionell rådgivare, där en person försöker hjälpa en annan till förändring. Rådgivare, socialarbetare, präster, psykologer, coacher, frivårdsinspektörer och lärare engagerar sig regelbundet i sådana samtal. En stor del av samtalen inom hälso- och sjukvården handlar om att ta hand om kroniska tillstånd för vilka människors eget beteende och livsstil avgör framtida hälsa, livskvalitet och livslängd. På så sätt är läkare, tandläkare, sjuksköterskor, dietister och utbildare på hälsoområdet också regelmässigt engagerade i samtal om förändring av beteende och livsstil (Rollnick, Miller & Butler, 2008). Andra yrkesmässiga samtal fokuserar på förändring som inte är så direkt inriktad på beteende, om inte »beteende« definieras i så vid mening att det inbegriper all mänsklig erfarenhet. Förlåtelse är till exempel ett viktigt psykologiskt område med breda implikationer för hälsan (Worthington, 2003, 2005). Fokus på förlåtelse kan gälla någon som har avlidit och dess inverkan kan ligga mer på den inre psykiska och emotionella hälsan än på öppet beteende. Självuppfattning, beslut, val av attityder, sorg och 18

VAD Ä R M O T I V E R A N D E SA M T A L ?

acceptans är alla vanliga kliniska frågor som kan påverka beteendet, men de är i sig själva mer frågor om inre beslut. I den här utgåvan innefattar vi uttryckligen sådana förändringar som värdiga potentiellt fokus i MI (Wagner & Ingersoll, 2009). MI innebär uppmärksamhet mot förändringens naturliga språk, med implikationer för hur man kan ha mer effektiva samtal om förändring, särskilt i sammanhang där en person fungerar som yrkesmässig hjälpare för någon annan. Vår erfarenhet är att många sådana samtal äger rum på ett dysfunktionellt sätt, trots de allra bästa intentioner. MI har skapats för att hitta en konstruktiv väg genom alla svårigheter som ofta uppstår när en hjälpare vågar blanda sig i en annan persons motivation till förändring. MI handlar i synnerhet om att lägga upp samtal så att människor talar sig själva in i förändring, grundad på egna värderingar och intressen. Attityder ska inte bara speglas utan aktivt formas genom samtal.

Ett kontinuum av stilar Man kan tänka sig hjälpande samtal som liggande längs ett kontinuum (se ruta 1.1) Vid ena änden ligger den styrande stilen, genom vilken hjälparen tillhandahåller information, instruktion eller råd. En person som styr är någon som säger till personer vad de ska göra och hur de ska fortsätta. Det som implicit kommuniceras i styrandet är: »Jag vet vad du ska göra och det här är sättet du ska göra det på.« En styrande stil har komplementära roller för mottagaren av det styrande budskapet, som att lyda, anpassa sig och att foga sig. Vanliga exempel på styrande är när en läkare förklarar hur man tar sin medicin på ett riktigt sätt eller när en frivårdsinspektör förklarar villkor och konsekvenser som följer av domstolens påbud. Vid motsatta änden av detta kontinuum ligger den följande stilen. Perso­ ner som är duktiga lyssnare visar intresse för vad den andra personen säger, försöker förstå och respektfullt avstår (åtminstone för tillfället) från att foga in sitt eget material. Vad hjälparen i den följande stilen implicit kom­ municerar är: »Jag litar på din kunskap, jag kommer att hålla fast vid dig och kommer att låta dig arbeta dig igenom det här på ditt eget sätt.« Några komplementära roller till den följande stilen är att ta täten, fortsätta framåt och att utforska. Det finns tillfällen i nästan all praktik när den följande stilen är den riktiga - att bara lyssna som medmänniska till exempel med en döende patient för vilken allt nödvändigt redan har gjorts eller med en klient som går in i en behandling med starka känslor.

S A M T A L OM F Ö R Ä N D R I N G

19

RUTA 1 .1 . Ett kontinuum av kommunikationsstilar Styra

Vägleda

Följa

I mitten finns den vägledande stilen. Föreställ dig att du åker till ett annat land och hyr en guide för att hjälpa dig. Det är inte guidens uppgift att bestämma för dig när du ska komma, vart du ska gå och vad du ska se eller göra. Inte heller ska guiden bara följa med dig runt varhelst du råkar gå. En duktig guide är en god lyssnare och erbjuder sin expertkunskap där den behövs. MI verkar i mitten, mellan att styra och att följa, men tar in aspekter av båda. Att hjälpa ett barn att lära sig någonting nytt innefattar att vägleda - inte att göra alltför mycket själv eller att hjälpa alltför lite. Ruta 1.2 visar några verb som man kan associera till var och en av de tre kommunikationsstilarna, som alla förekommer naturligt i vårt vardagsliv. RUTA 1 .2 . Några verb som kan associeras med kommunikationsstilarna D e n s t y r a n d e s tile n

D e n v ä g le d a n d e s tile n

D e n fö lja n d e s tile n

Administrera Auktorisera Avgöra Befalla Beordra Bestämma Dirigera Driva Föreskriva Ha hand om Härska Leda Regera Styra Säga till Ta hand om Ta kommando Vara ordförande

Assistera Erbjuda Framkalla Inspirera Ledsaga Liva upp Lägga fram Motivera Peka Samarbeta Se efter Stödja Ta med Underblåsa Upplysa Uppmuntra Visa Väcka

Begripa Fatta Förstå Gå med Ha intresse för Ha tilltro till Hålla sig till Lyssna Medge Närvara Observera Skugga Stanna med Svara upp Ta in Tillåta Vara med Värdera

20

VAD Ä R M O T I V E R A N D E SA M T A L ?

N

Rättningsreflexen Vi uppskattar och beundrar dem som väljer att bli hjälpare. Henri Nouwen (2005) gjorde observationen att »den som villigt träder in i en främmande människas lidande är verkligen en anmärkningsvärd person« och vi in­ stämmer i det. Ett liv där man hjälper andra är en stor gåva. En mängd olika osjälviska motiv kan förmå människor att gå in i hjälpande yrken: en önskan att ge tillbaka, att förebygga och lindra lidande, att manifestera Guds kärlek eller att göra skillnad i andra människors liv och i världen. Ironiskt nog kan samma motiv leda till en överanvändning av den sty­ rande stilen på ett ineffektivt och till och med kontraproduktivt sätt, när uppgiften är att hjälpa människor till förändring. Hjälpare vill hjälpa, ställa saker och ting tillrätta, hjälpa människor på vägen till bättre hälsa och välbefinnande. Att se hur människor fortsätter nerför fel stig väcker en naturlig önskan att ställa sig framför dem och säga: »Stopp! Gå tillbaka! Ser du inte? Det finns en bättre väg där borta!« Och detta görs med de bästa intentioner och med hjärtat på rätta stället. Vi kallar det här för »rättnings­ reflexen« - viljan att ställa tillrätta det som verkar fel hos människor och att genast visa dem vägen mot en bättre kurs, särskilt förlitande sig på den styrande stilen. Vad kan det vara för fel med det?

Ambivalens Betänk nu att de flesta människor som behöver göra en förändring är ambivalenta till den. De kan se fördelar med förändringen och fördelar med att inte genomföra den. De vill förändra sig och vill inte, allt på samma gång. Det är normal mänsklig erfarenhet. Faktum är att det är en vanlig del i förändringsprocessen, ett steg på vägen (DiClemente, 2003; Engle & Arkowitz, 2005). Om du är ambivalent så har du kommit ett steg närmare förändringen. Det finns också människor som behöver genomföra en förändring (åt­ minstone enligt andras uppfattning), men som själva ser mycket liten eller ingen anledning till det. Kanske tycker de att allt är bra som det är, eller så har de tidigare försökt göra en förändring och givit upp. För dem kan utvecklande av ambivalens till en förändring vara ett steg framåt! (Vi tar upp detta i kapitel 18.) Men det absolut vanligaste stället att fastna på längs vägen mot föränd­ ring är ambivalens. De flesta människor som röker, dricker för mycket eller motionerar för lite är mycket medvetna om den negativa sidan av sitt S A M T A L OM F Ö R Ä N D R I N G

21

beteende. De flesta människor som haft en hjärtattack vet fuller väl att de borde sluta röka, motionera regelbundet och äta mer hälsosamt. De flesta människor med diabetes kan räkna upp de Det absolut vanligaste förfärliga konsekvenser som kan följa på dåligt stället att fastna på längs kontrollerade blodsockervärden. På den posivägen mot förändring är tiva sidan kan de flesta m änniskor också ambivalens. beskriva vad de vinner på att spara pengar, att vara fysiskt aktiva, att återvinna saker, att äta massor av frukt och grönsaker och att vara vänliga mot andra människor. Ändå står andra motiv i konflikt med att göra det rätta, även när du vet vad det är. Ambivalens är att samtidigt vilja och inte vilja någonting, eller att vilja båda av två helt oförenliga saker. Det har varit människans natur sedan tidernas begynnelse. Därför är det normalt att höra en ambivalent person uttala sig på två sätt samtidigt och blanda ihop dem. Det ena sättet kallas förändringsprat - personens egna uttalanden som uttrycker fördelar med en förändring. I vår första utgåva (Miller & Rollnick, 1991) kallade vi dessa uttalanden •självmotiverande uttalanden«. Motsatsen är uttalanden mot status quo personens egna argument för att inte genomföra någon förändring, för att bibehålla status quo. Om man bara lyssnar på en person som är ambivalent, uppträder både förändringsprat och uttalanden i riktning mot status quo helt naturligt, ofta i samma mening: »Jag måste verkligen göra någonting med min vikt (förändringsprat), men jag har försökt nästan allt och det hiller inte i längden (status quo) och jag älskar mat (status quo).« »Ja', men . - a r ambivalensens kadens. Det är något underligt klibbigt med ambivalens, även om den också kan vara en obekväm plats att vara på. Människor kan klibba fast där under lin g tid och vackla mellan två val, två vägar eller två relationer. Ta ett »teg i ena riktningen och den andra börjar se bättre ut. Ju närmare man kommer det ena alternativet, desto tydligare förefaller nackdelarna bli, medan det andra alternativet nostalgiskt vinkar åt dig. Ett vanligt mönster ar att tänka på en anledning för att göra en förändring och sedan tänka på en anledning för att inte göra den och sedan sluta tänka helt. Vägen ut ur ambivalens är att välja en riktning och att följa den, att fortsätta att röra Mg i den utvalda riktningen. Tänk nu på vad som händer när en ambivalent person möter en hjälpare med rättningsreflexen. Argument både för och emot förändring finns redan inom den ambivalenta personen. Hjälparens naturliga reflex är att ta upp den »goda« sidans argument och förklara varför förändring är viktig och 11

V AD Ä R M O T I V E R A N D E S A M T A L ?

hur den ska genomföras. När man talar med en alkoholberoende person, kan man som hjälpare säga: »Du har ett allvarligt alkoholproblem och du måste sluta dricka.« Det föreställda svaret är: »Ah, jag förstår. Jag insåg bara inte hur allvarligt det är. Okej, nu vet jag vad jag ska göra!« Det mer realistiska svaret är emellertid: »Nej, det tän­ ker jag inte alls göra.« På samma sätt är det när Argument både för och en hjälpare med sin naturliga rättningsreflex emot förändring finns i rådgivningen med en gravid alkoholberoende redan inom den ambiva­ kvinna undervisar henne om farorna med al­ lenta personen. kohol för det ofödda barnet. Chansen finns emellertid att personen redan har hört den »goda« sidans argument, inte bara från andra utan också från sin inre röst. Ambivalens är lite som att ha en kommitté inom sig med ledamöter som inte är överens om vad som är det rätta handlingsalternativet. En hjälpare som följer rättningsreflexen och argumenterar för förändring tar parti för den ena sidan i personens inre kommitté. Så vad händer sedan? Det finns ett ganska förutsägbart svar, när en person som känner på två sätt inför någonting hör att den ena sidan av saken betonas: »Ja, men ...« eller kanske bara: »Men ...« utan att säga »ja« före. (Det här händer också i kommittéer där det råder olika uppfattningar.) Argumentera för den ena sidan och den ambivalenta personen kommer san­ nolikt att ta upp och gå i försvar för den motsatta. Ibland kallar man det här för »förnekelse« eller att vara »motståndsbenägen« eller »oppositionell«, men det finns ingenting patologiskt i sådana uttalanden. Det är normalt och ligger i själva ambivalensens och debattens natur. Den här processen i debatten kan verka terapeutisk - en sorts psykodramatisk utlevelse av en persons ambivalens med en hjälpare som enbart ger uttryck för den positiva sidan av förändringen - om det inte vore för den andra principen i den mänskliga naturen, som handlar om att människor tenderar att tro på sig själva och lita på sina egna åsikter mer än på andras. Att förmå någon att ge uttryck för den ena sidan av saken tenderar att förskjuta balansen i personens uppfattning i den riktningen. Med andra ord, människor lär sig om sina egna förhållningssätt och vad de tror på på samma sätt som alla andra lär sig: genom att höra sig själva tala (Bem, 19 67,1972). Om du som hjälpare, i detta perspektiv, argumenterar för för­ ändring och din klient argumenterar emot den, så har du gjort allt bakvänt. Idealt är det klienten som ska ge uttryck för skälen till förändring. Varje framgångsrik försäljare vet detta. Människor är ganska känsliga för hur de S A M T A L OM F Ö R Ä N D R I N G

23

RUTA 1 .3 . Personlig reflektion: Om tillkomsten av motiverande samtal Det är ingen tillfällighet att Ml uppstod i samband med behandling av missbruk. Jag var förvirrad över att det som skrivits och att praktikers åsikter på fältet kommunicerade en nedlåtande syn på människor med missbruksproblem och karaktäriserade dem som patologiska lögnare med väldiga och omogna försvar i sin personlighet, i förnekelse och utan kontakt med verkligheten. Det var inte den erfarenhet jag hade när jag hade arbetat med denna kategori av människor och det fanns mycket lite vetenskaplig evidens för att de som grupp skulle ha någon abnorm personlighet eller försvarsstrukturer som skilde sig från normala människor. Så om dessa människor kom in genom dörrarna till beroendeklinikerna och sinsemellan var lika olika som den allmänna befolkningen, hur kom det sig att kliniker kom att se dem som så absolut lika och svåra? När likhet i beteende inte kan förklaras av karaktäristika i förväg, så är det naturligt att leta efter en förklaring i sammanhanget, omgiv­ ningen. Kunde den uppenbara homogeniteten av abnormt beteende förklaras av hur människor blev behandlade? Man behövde inte gå så långt tillbaka under 1980-talet. Missbruksbehandling i USA var ofta mycket auktoritär, konfrontativ, till och med förnedrande, förlitande sig på en tungt styrande stil i sin behandling. I min första erfarenhet av behandling av alkoholproblematiker hade jag turen att arbeta på en avdelning där så inte var fallet, och eftersom jag visste ganska lite om alkoholberoende och i hög grad lyssnade på klienterna på avdelningen, lärde jag mig av dem och försökte förstå deras dilemma. Jag fann att de van­ ligtvis var ganska öppna, intressanta och tänkande människor, väl medvetna om det kaos som följde på deras drickande. Och därför tänkte jag, när jag läste om de kliniska beskrivningarna av dessa människor: »Det låter inte alls som om det är samma människor som jag har träffat.« Det blev snart uppenbart att klienters öppenhet eller försvarsinriktning, förändringsprat eller uttalanden för status quo, i hög grad är en produkt av den terapeutiska relationen. »Motstånd« och motivation inträffar i ett interpersonellt sammanhang. Det här har nu visats väl i forskningen och kan lätt iakttas i vanlig praktik. Genom det sätt som en rådgivare arbetar på är det möjligt att öka och minska klienters motivation (eller tystlåtenhet) på samma sätt som volymkontrollen på en radio. »Förnekelse« i missbruksbehandling är ofta inte så mycket ett problem hos klienten som ett problem för råd­ givarens skicklighet. Arbeta på ett sätt som framkallar försvarsinriktning och

24

VAD Ä R M O T I V E R A N D E S A M T A L ?

motargument och människor kommer att vara mindre benägna till förändring. Det bekräftar också klinikerns uppfattning om att dessa människor är svåra, motståndsinriktade och omedgörliga. Det är en självuppfyllande profetia. Så jag gav mig då ut för att upptäcka hur man kan arbeta som rådgivare på ett sätt som framkallar människors egen motivation till förändring i stället för att göra dem försvarsinriktade. En enkel princip, som växte fram i våra tidigaste diskussioner var att få klienten, inte rådgivaren, att uttala skälen till förändring. Det visade sig sedan, att detta att i för hög grad förlita sig på en styrande stil inte var någonting som bara utmärkte missbruksbehandlingen, och Ml började finna tillämpningar på andra områden som hälso- och sjukvård, kriminalvård och socialt arbete. WRM Innan jag läste den första artikeln om Ml, hadejag en upplevelse som sådde det frö som ledde till mitt senare intresse. Jag arbetade som sjukvårdsbiträde på ett behandlingscenterför personer med alkoholproblem. Centret hade en kraftfull filosofi, ganska avskräckande vid den tiden för en 23-åring. Budskapet var att vi måste hjälpa klienterna att se sitt förnekande av det allvarliga i sitt problem i ögonen, eftersom de annars skulle fortsätta att ljuga inför sig själva och andra om sin destruktiva ovana. Det tog inte lång tid av falldiskus­ sioner och samtal i kafferummet för att få reda på vilka som var de särskilt »motståndsbenägna« klienterna. En av dem var placerad i en grupp för unga personer som jag ledde. En kväll, efter att knappt ha sagt ett ord under ett gruppmöte, gick han ut och sköt sin fru och sedan sig själv framför deras två barn. Några år senare läste jag den här artikeln (Miller, 1983) som föreslog att »förnekelse« kunde ses som ett uttryck för en dysfunktionell behandlingsrelation och en skadad empatisk relation och som kunde förändras i positiv riktning genom att man använde en stil som mer gick ut på samarbete med klienterna. Jag insåg lätt chockad att den personliga och professionella tendensen att vilja klandra, döma och sätta etiketter på andra som »motståndsbenägna« eller »inte motiverade« inte bara begränsade sig till missbruksområdet. Den poppade upp inom i stort sett varje behandlingsområde som jag kom i kontakt med. Ml erbjöd ett annorlunda sätt för att närma sig samtal om förändring. SR

S A M T A L OM F Ö R Ä N D R I N G

25

tilltalas när det gäller ett ämne som de är ambivalenta till, delvis därför att de redan har gått igenom samma diskussion om förändring inom sig själva. Rättningsreflexen, och den därmed förbundna styrande stilen, tenderar att sätta upp ett mönster för motsättningar i samtalet. Hur konstruktivt är det och vilket är det mest sannolika utfallet?

Förändringssamtalets dynamik Rättningsreflexen bygger på tanken att du måste övertyga eller övertala personen om att göra det rätta. Du måste bara ställa de rätta frågorna, hitta de rätta argumenten, ge avgörande information, provocera fram bestämda känslor eller fortsätta med rätt logik för att få personen att förstå och förändra sig. Det här antagandet var förhärskande i missbruksbehandling under senare hälften av 1900-talet: att människor med sådana problem var oförmögna att se verkligheten själva och att deras patologiska försvar måste brytas ner, innan de kunde förändras. Det här synsättet framkallar en massiv rättningsreflex hos hjälparen: konfrontera personen med verkligheten, ge lösningen och skruva bara upp volymen när du möter motstånd (White & Miller, 2007). Klienter tenderar att svara på ett förutsägbart sätt, vilket leder till den felak­ tiga slutsatsen att alla människor med missbruksproblem till sin karaktär är omogna, fientligt försvarsinriktade och »i förnekelse« (Carr, 2011). Det här fenomenet är inte unikt för missbruksbehandling. Ekon från detta mönster, ett dömande förhållningssätt och etiketteringen »dålig motivation«, finns på många områden inom hälso- och sjukvård, socialvård och kriminalvård. Gör det här tankeexperimentet - eller be ännu hellre en vän försöka göra det med dig. Välj någonting som du har funderat på att förändra men ännu inte har genomfört. Med andra ord, tänk på en förändring som du är ambivalent till. Sådana har vi alla. Be nu (eller föreställ dig) hjälparen säga till dig hur mycket du behöver göra den här förändringen och ge dig en lista på skäl för att genomföra den, betona betydelsen av förändring, berätta hur du ska göra, försäkra dig om att du kan göra det och uppmana dig att sätta igång. Hur tror du att du skulle svara? Vi har använt den här övningen över hela världen och människors svar är anmärkningsvärt överensstämmande. Några uppfattar att det kan vara till hjälp, kanske en på 20 (tillräckligt många för att hjälpare ska fortsätta med det), men flertalet upplever någon av - om inte rent av alla - följande emotioner:

26

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

• Arg (upprörd, förargad, irriterad, inte hörd, inte förstådd) • Försvarsinriktad (villig att bortse från, dömd, urskuldande, oppositio­ nell, ovillig till förändring) • Obekväm (skamsen, överkörd, vill gå därifrån) • Maktlös (passiv, i underläge, modlös, oengagerad) Faktum är att det ibland händer att en person som får »hjälp« i ett sådant samspel bestämmer att han eller hon inte vill genomföra någon föränd­ ring. Det var naturligtvis inte hjälparens avsikt. Men det är så människor i normala fall reagerar på rättningsreflexen, att bli tillsagd vad som ska göras, varför och hur det ska göras. Människor tenderar att känna sig illa till mods när de blir utsatta för rättningsreflexen och att få människor att känna sig illa till mods hjälper dem inte att förändra sig. Försök nu igen, men be den här gången din vän att agera på ett annat sätt. Även nu ska du tala om någonting som du vill ändra på, borde ändra på men ännu inte har ändrat på. Den här gången ger din vän dig inte några råd alls, utan ställer i stället en serie frågor och lyssnar respektfullt på vad du säger. Vi utvecklade de här fem frågorna 2006 för att ge nybörjare en känsla för processen i MI: 1. 2. 3. 4.

»Varför skulle du vilja göra den här förändringen?« »Fiur skulle du kunna göra för att lyckas med den?« »Vilka är dina tre bästa skäl för att genomföra den?« »Fiur viktigt är det för dig att genomföra den här förändringen och varför?«

Din vän lyssnar tålmodigt och summerar sedan kort vad du redan har sagt: varför du vill genomföra förändring, varför det är viktigt, vilka som är de bästa skälen och hur du skulle kunna göra för att lyckas genomföra den. Sedan ställer din vän ytterligare en fråga och lyssnar helt enkelt bara på ditt svar: 5. »Så vad tror du att du kommer att göra?« Och det är det hela. Vi har ännu inte förklarat vad det är som händer i det här samtalet om förändring eller tillhandahållit någon teori eller givit några riktlinjer. Frågorna i sig själva utgör ingen metod, men de ger en känsla för andemeningen med personcentrering och för stilen i MI. Vi har också använt denna övning över hela världen och återigen tenderar människor SAM TAL OM F Ö R Ä N D R IN G

27

att svara personen som lyssnar (oberoende av hjälparens tidigare utbild­ ning eller erfarenhet) på samma sätt. De säger vanligtvis att de upplevde »en känsla av: • Engagemang (intresse, samarbetsvilja, sympati för behandlaren, beredskap att fortsätta att prata) • Egenmakt (förmåga till förändring, hoppfullhet, optimism) • Öppenhet (acceptans, bekvämlighet, säkerhet, respekt) • Förståelse (sammanhang, att vara hörd och lyssnad på) I båda fallen är ämnet för samtalet detsamma - en möjlig förändring som kännetecknas av ambivalens - men utfallen tenderar att bli helt annorlunda. Så på vilket sätt skulle du hellre vilja använda din tid: genom att arbeta med (i) arga, försvarsinriktade, obekväma och passiva klienter som inte tycker om dig eller (z) med människor som känner sig engagerade, känner egenmakt, öppenhet och känner sig förstådda och upplever sin tid med dig på ett positivt sätt? Det är samma människor. Skillnaden beror på samtalets dynamik.

En tidig definition Så vad exakt är MI? Naturligtvis är det inte bara en sekvens med fem frågor för att underlätta förändring. Skickligt genomförd MI innebär en hel del mer än att ställa frågor och det fordrar högkvalitativt lyssnande. I vår första utgåva (Miller & Rollnick, 1991) gav vi ingen definition alls. Sedan dess har vi erbjudit en mängd olika approximationer (Miller & Rollnick, zooz, 2009; Rollnick & Miller, 1995). Problemet är delvis komplexiteten i MI. I den här tredje utgåvan erbjuder vi tre olika definitioner på olika nivåer, en i vart och ett av de tre första kapitlen. Den första är lekmannens definition som fokuserar på syftet med MI: Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. MI är först och främst samtal om förändring. Om vi skulle ha kallat det för någonting annat, skulle det förmodligen ha varit »motiverande samtal.«1 1 Motivational Interviewing på engelska missuppfattas ibland p.g.a. ordet »interviewing« och Miller har vid flera tillfällen sagt att »samtal« kanske hade varit en bättre benämning (motivational conversations). (Övers, anm.)

28

VAD Ä R M O T I V E R A N D E SA M TA L ?

Det kan vara korta samtal eller längre, men det är alltid samarbetsinriktade samtal, aldrig en monolog eller en föreläsning. Det är mer en fråga om att ge vägledning än att styra. Dessutom, som namnet antyder, är det primära målet att stärka motivationen till förändring - personens egen motivation. Att vara motiverad utan åtagande till förändring är otillräckligt och i den här utgåvan uppmärksammar vi hur MI hänger samman med planering och implementering av förändring (del V). I kapitel 3 ger vi också en översikt av MI som metod, men först ska vi ta upp den underliggande andan som är vägledande för god praktik.

Kom ihåg! y/ Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil som syftar till att stärka en persons egen motivation och åtagande till föränd­ ring. yf Den övergripande stilen i MI är vägledande, vilket ligger mellan, men också innefattar element av, styrande och följande stilar. y/ Ambivalens är en normal del av föreberedelse för förändring och en plats där en person kan förbli fast under en tid. N är en hjälpare använder en styrande stil och argumenterar för för­ ändring med en person som är ambivalent, framkallar det, naturligt nog, personens motargument. y/ Människor låter sig lättare övertalas av vad de hör sig själva säga.

SAM TAL OM FÖ RÄ N D RIN G

2-9

K A PITE L 2

Andan i motiverande samtal

Om du behandlar en individ som han är, så kommer han att förbli den han är, men om du behandlar honom som om han vore vad han borde och kunde vara, kommer han att bli vad han borde och kunde vara. J O H A N N W O L F G A N G VON G O E T H E

Medkänsla är önskan att se andra fria från lidande. D A LA I LAMA

N är vi började lära ut MI under 1980-talet, tenderade vi att fokusera på tekniker, på hur man gör. Med tiden fann vi emellertid att vi hade missat någonting viktigt. N är vi iakttog nybörjare inom MI, så var det som om vi hade lärt dem orden men inte musiken. Vad hade vi misslyckats med att förmedla? Det var här vi började skriva om den underliggande andan i MI, dess tänkesätt och dess inre känsla (Rollnick & Miller, 1995). Vad vi menar med detta är det underliggande perspektivet med vilket man tillämpar MI. Utan denna underliggande anda blir MI ett cyniskt trick, ett sätt att försöka manipulera människor att göra det de inte vill göra: den duktiga magikern som styr den olyckliga klienten mot det rätta beslutet. Kort och gott blir det bara en annan version av rättningsreflexen, en hjär­ nornas kamp med målet att vara smartare än motståndaren. Den första utgåvan av denna bok reflekterade lite av det här språket och perspektivet.1 Så vad är den underliggande andan, den inre känslan och tanken man har när man tillämpar MI? Detta är vårt primära fokus i det här kapitlet. Vi börjar med våra fyra, sinsemellan relaterade nyckelelement i Ml-andan:*i

1 En nyligen utkommen bok (Pantalon,

zoii)

har en bild där en spegel reflekterar andan

i MI. Den lovar på omslaget att öppna frågor som de som beskrevs i kapitel 1 representerar ett sätt att »få vem som helst att göra vad som helst« på sju minuter. Samma idé - om MI som ett simpelt trick - ligger implicit i de inbjudningar vi regelbundet får att lära personalen MI över en pizza under lunchtimmen. Vi accepterar visst ansvar för den här missuppfattningen utifrån våra tidiga presentationer av MI.

30

VAD Ä R M O T IV E R A N D E SAMTAL?

partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande. För vart och ett av dessa finns det en komponent som handlar om upplevelse och en som handlar om beteende. M an kan till exempel uppleva acceptans eller med­ känsla från andra, men utan att detta uttrycks i beteendet gör det inte mycket nytta. Vi skyndar oss att tillägga att det här inte är några krav för att tillämpa ML Om man skulle vara tvungen att först bli en djupt accepterande person och visa medkänsla, innan man kunde praktisera Mf, så skulle väntan kunna bli livslång. Det är vår erfarenhet att man genom att utöva MI i sig lär sig dessa fyra hjärtesaker.

Partnerskap Den första av fyra vitala aspekter av andan i MI är att den innefattar part­ nerskap. Det är inte någonting som en expert gör mot en passiv mottagare, en lärare till en elev, en mästare till en lärjunge. Faktum är att det inte är något man gör »mot« Ml görs »för« och »med« eller »till« någon alls. M I görs »för« och »med« en person, en person. Det är ett aktivt samarbete mellan experter. Människor är odiskutabelt experter på sig själva. Ingen har varit med dem eller känt dem längre än de själva. I MI är hjälparen en följesla­ gare som typiskt svarar för mindre än hälften av det som sägs. MI som metod innebär utforskande mer än förmaning, intresse och stöd mer än övertalning och argument. Behandlaren försöker skapa en positiv relation mellan två människor som underlättar förändring men inte är tvingande. Vi har funnit att det är till stor hjälp att ibland använda metaforer och liknelser, när man förklarar vad MI är, och vi kommer att göra det genom hela boken. En bra metafor är att MI mer liknar dans än brottning.2 Man rör sig med snarare än mot en person. Det är inte en process där man försöker att övermanna och sätta fast en motståndare. Ett bra Ml-samtal kan se ut som en lättflytande vals i en balsal. Någon för ändå i dansen och att kunna föra skickligt är definitivt en del av konsten i MI, utan att snubbla eller trampa den andra på tårna. Utan partnerskap är det ingen dans. Varför är detta viktigt? En enkel förklaring är att när målet är att den andra ska genomföra en förändring, så kan rådgivaren inte genomföra det ensam. Klienten har livsviktig expertkunskap som är ett komplement till din. Aktivering av den expertkunskapen är en grundförutsättning för att z Metaforen ursprungligen föreslagen av Jeff Allison.

ANDAN I M OTIVERANDE SAMTAL

31

förändring ska äga rum (Hibbard, Mahoney, Stock & Tusler, 2007; Hibbard, Stockard, M ahoney & Tusler, 2004). MI är inte ett sätt att lura människor till att göra en förändring; det är ett sätt att aktivera deras egen motivation till och deras egna resurser för förändring. En fälla som måste undvikas här Ml är inte ett sätt att lura är expertfällan, att kommunicera att du, grun­ människor att göra en dat på din professionella expertkunskap, har förändring; det är sätt att svaret på personens dilemma. Att undvika den aktivera deras egen moti­ fällan innebär att du gör dig kvitt antagandet vation till och deras egna att du förmodas ha och kunna ge alla de rätta resurser för förändring. svaren. I verkligheten behöver du inte ha dem när det handlar om en persons förändring. Expertfällan är bördig jordmån för rättningsreflexen att växa i. Många yrkesverksamma fick lära sig under sin utbildning att de förväntades sitta inne med de rätta svaren och omgå­ ende kunna tillhandahålla dem. Att vara beredd att hålla inne med den reflexen är en viktig del av den samarbetsinriktade andan i MI. Partnerskapets natur i MI innebär att man måste anpassa sig till och kon­ trollera sina egna förhoppningar lika väl som klientens. Den interpersonella processen i MI handlar om ett möte mellan förhoppningar vilka, som i alla partnerskap, kan skilja sig åt. Utan medvetenhet om sin egen uppfattning och investering har man bara halva bilden. Vi betraktar ärlighet om dessa förhoppningar som ett centralt inslag i MI. Ibland kan behandlarens agenda antas framgå av sammanhanget. När en person går in genom dörren till en »rökavvänjningsklinik« eller ett behandlingsprogram för »alkohol eller narkotika«, så är det blivande ämnet för samtalet och inriktningen på förändringen inget mysterium. Personal som arbetar på en akutlinje för suicidprevention försöker förhindra självmord, frivårdspersonal arbetar med att förhindra lagbrott. I många fall är det klienten som sätter agendan för förändring, presenterar specifika problem och bekymmer. Det händer emellertid att behandlarens prioritet skiljer sig från klientens när det gäl­ ler förändring, ett scenario som vi behandlar mer i detalj i kapitel 10. Vi vill här betona hur viktigt det är att vara medveten och ärlig om de egna värderingarna och den egna agendan vid samtal om förändring. Partnerskapet som aspekt av andan i MI vittnar om en djup respekt för den andra. På ett sätt är praktikern inom MI ett privilegierat vittne till förändring och samtalet är lite som att sitta tillsammans i en soffa medan en person bläddrar igenom sitt liv i sitt fotoalbum. Du ställer frågor ibland, men mestadels lyssnar du eftersom berättelsen är personens egen. Syftet

32

VAD Ä R M O T IV E R A N D E SAMTAL?

för dig är att förstå det liv som berättas för dig, att se världen genom den här personens ögon och inte pracka på din egen syn.

Acceptans Besläktad med andan i partnerskapet är ett förhållningssätt av djup acceptans för vad klienten för med sig. Att acceptera en person i den här meningen betyder inte att du nödvändigtvis håller med om personens handlingar eller är nöjd med status quo. Behandlarens personliga godkän­ nande (eller ogillande) är irrelevant här. Vad vi menar med acceptans har djupa rötter i Carl Rogers arbete och innehåller åtminstone fyra aspekter (se ruta 2.1).

A BSO LUT VÄRDE

Acceptans innebär för det första att högt värdera varje m änniskas inneboende värde och potential. Rogers (1980b) refererade till det här för­ hållningssättet som en omsorg utan att vilja dominera eller en ovillkorligt positiv syn, »en acceptans av den andra individen som en särskild person, en respekt för den andra med ett värde i sin egen rätt. Det är en grundläg­ gande tillit - en uppfattning om att den här andra personen på något sätt är fundamentalt trovärdig« (s. 271). Det var ett av hans nödvändiga och tillräckliga terapeutiska villkor för att förändring skulle kunna äga rum. Fromm (1956, s.23) beskrev detta som en respekt som handlar om »förmågan att se personen sådan han är, att vara medveten om det unika hos individen. Respekt betyder ett intresse för att den andra personen kan växa och utvecklas som den han är. På så sätt betyder respekt en frånvaro av utnyttjande.« Det motsatta förhållningssättet är dömande, att lägga villkor för värde: »Jag kommer att bestämma vilka som förtjänar respekt och vilka som inte gör det.« Det ligger en fascinerande paradox här. Vi håller med Rogers om att när människor upplever sig själva som inte accepterade, så blir de förlamade. Deras förmåga till förändring försvagas eller blockeras. När å andra sidan människor upplever sig accepterade som de är, är de fria att förändras. Rogers (1959) tog denna M enschenbild, denna bild av den mänskliga naturen, ett steg längre och framhöll att i givna kritiska terapeutiska si­ tuationer kommer människor naturligt att förändra sig i positiv riktning. Den här tendensen i riktning mot »självförverkligande« (Maslow, 1943, ANDAN I M OTIVERANDE SAMTAL

33

RUTA 2.1. Fyra aspekter av acceptans

1970) är lika naturlig som att en planta växer upp mot ljuset, när den får tillräckligt gynnsam jord, vatten och solsken. Det är som om varje person har ett naturligt moget sluttillstånd eller mål (telos på grekiska) mot vilket han eller hon kommer att växa under optimala villkor. Telos för ett ekollon är en ek. Är människor också till sin natur självförverkligande och benägna för att växa mot ett positivt telos? Vi vet inte säkert, men vi kan välja vår egen M enschenbild ,3 det sätt på vilket vi beslutar oss för att se människor och den mänskliga naturen - en syn som tenderar att bli en självuppfyllande profetia (Leake & King, 19 77; Miller, 1985a).

ÄKTA EM PA TI

En andra aspekt av acceptans (och ett annat av Rogers kritiska villkor för förändring) är äkta empati, ett aktivt intresse för och strävan mot att förstå den andras inre perspektiv, att se världen genom hans eller hennes ögon. Vi menar inte sympati, att tycka synd om personen eller kamratskap. Inte hel­ ler menar vi identifikation: »Jag har också varit där och jag vet vad du går 3 Tack till Joachim Koerkel för förslaget att använda denna term och detta begrepp.

34

VAD Ä R M O T I V E R A N D E SA M TA L ?

igenom just nu. Låt mig berätta min historia.« Sådant kan finnas med eller inte, men empati är en förmåga att förstå en annan persons referensram och övertygelsen av att det är värt besväret att göra det. Rogers och hans studenter beskrev mycket bra den terapeutiska färdigheten att förmedla äkta empati (Rogers, 1965; Truax & Carkhuff, 1967). Det är »känslan av klientens inre värld och dess personliga betydelse som om det var din egen, men utan att någonsin förlora kvaliteten ’som om’« (Rogers, 1989, s. 92-93). Motsatsen till empati är att lägga på sitt eget perspektiv, kanske under antagandet att den andras synpunkter är irrelevanta eller felaktiga.

A U T O N O M IST Ö D

Den tredje aspekten av acceptans innebär att man hedrar och respekterar varje persons autonomi, deras oåterkalleliga rätt till och kapacitet för själv­ bestämmande (Deci & Ryan, 1985; Markland, Ryan, Tobin & Rollnick, 2005). Viktor Frankl (2006) observerade: Vi som levde i koncentrationsläger kommer ihåg de män som gick genom barackerna och tröstade andra och gav bort sin sista brödskiva. Det kan­ ske inte var så många, men de utgör själva tillräckliga bevis för att allting kan tagas ifrån en människa utom en sak: den sista mänskliga friheten - att välja sitt eget förhållningssätt under alla givna omständigheter, att välja sin egen väg. (s. 65-66) Rogers (1962) försökte i sitt klientcentrerade förhållningssätt att erbjuda människor »fullständig frihet att vara och att välja« (s. 93). Hans tilltro till detta hade utan tvekan att göra med hans syn på den mänskliga naturen som huvudsakligen »positiv och inriktad på utveckling framåt, konstruk­ tiv, realistisk och trovärdig« (s. 91). Han trodde att folk, när de mötte centrala terapeutiska villkor, naturligt skulle växa i positiv riktning. Hans perspektiv stod delvis i motsats till den freudianska synen att människor fundamentalt söker efter egen tillfredsställelse, mestadels omedvetna om de mörka drivkrafter som formar deras liv. Motsatsen till stöd för autonomi är att försöka att få människor att göra saker, att tvinga och kontrollera. En frivårdstjänsteman som säger: »Du kan inte lämna länet«, säger bokstavligen inte sanningen, inte heller gör rådgivaren det som säger till den alkoholberoende: »Du kan inte dricka.« Vad de menar är att ett visst beteende sannolikt kommer att få negativa konsekvenser, men att valet alltid ligger hos individen. Det ligger också en paradox här. Att säga till någon: »Du kan inte« och mer allmänt försöka ANDAN I M OTIVERANDE SAMTAL

35

att begränsa någons val väcker typiskt en psykologisk motreaktion (Dillard & Shen, 2005; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b), en vilja att försäkra sig om sin frihet att välja själv. Att å andra sidan direkt tillerkänna en person friheten att välja minskar som regel benägenhet att gå i försvar och kan underlätta förändring. Det här innebär att man ska göra sig av med idén och bördan att man måste få en person att förändra sig. Det handlar huvudsakligen om att avstå från en makt som man från början egentligen aldrig hade.

BEKRÄ FTELSE

Slutligen innebär acceptans, som vi förstår den, att bekräfta, att söka och tillerkänna en person styrkor och strävanden. Som fallet är med värde, autonomi och empati, är detta inte enbart en privat upplevelse av uppskatt­ ning, utan ett avsiktligt sätt att vara och kommunicera (Rogers, 1980b). Motsatsen är att söka efter vad som är fel hos personen (vilket ofta är fallet med kartläggningar), att ha identifierat vad som är fel och tala om för honom eller henne hur det ska rättas till. Sammantaget förmedlar dessa fyra personcentrerade villkor vad vi menar med »acceptans«. Man visar respekt för varje persons absoluta värde och potential som människa, känner igen och stödjer personens oåterkalleliga autonomi att välja sin egen väg, söker genom äkta empati att förstå den andra personens perspektiv och bekräftar personens styrkor och strävan­ den.

Medkänsla I den här utgåvan har vi valt att lägga till elementet medkänsla till vår beskrivning av den underliggande andan i MI. Återigen talar vi inte om en personlig känsla, en emotionell upplevelse som sympati eller identifikation, eftersom dessa Att visa medkänsla är att varken är nödvändiga eller tillräckliga för att aktivt underlätta för att förmedla medkänsla. Man behöver inte bok­ den andra ska må bra, stavligen »lida med« för att visa medkänsla, att ge prioritet för den inte heller är sympati utan handling till särskilt andras behov. stor nytta. Att visa medkänsla är att aktivt underlätta för att den andra ska må bra, att ge prioritet för den andras behov. Praktiskt taget varje världsreligion förespråkar att man odlar och 36

V AD Ä R M O T I V E R A N D E S A M T A L ?

praktiserar denna dygd, att välvilligt söka och värdesätta andras välbefin­ nande. Medkänsla är ett avsiktligt åtagande att ägna sig åt andras välfärd och det som ligger i deras bästa intresse. Viljan att främja andras välgång är naturligtvis det som gör att människor söker sig till hjälpande yrken. Varför har vi lagt till medkänsla till våra andra tre element i Ml-andan? Därför att det faktiskt är möjligt att tillämpa de andra tre för eget syfte. En skicklig försäljare skapar ett fungerande partnerskap med potentiella kunder, framkallar deras egna mål och värderingar och är väl medveten om att kunden slutligen bestämmer sig för att köpa eller inte. Vi menar inte att man ska se ner på företag i försäljningsbranschen, vilka säkert kan bedrivas på ett sätt som gynnar både kunder och försäljare, utan bara att psykologiska insikter och tekniker, inklusive dem som beskrivs senare, kan användas för att utnyttja, för att sträva efter egen fördel och vinna oförtjänt tillit och tillmötesgående (Cialdini, 2007). Att arbeta i en anda av medkänsla är att ha hjärtat på rätta stället, så att man gör sig förtjänt av den tillit man framkallar.

Framkallande Så mycket av det som händer i professionella konsultationer om förändring bygger på bristmodellen: att personen saknar någonting som behöver sättas in. Det implicita budskapet är: »Jag har vad du behöver och jag ska ge det till dig«, vare sig det är kunskap, insikt, diagnos, vishet, verklighet, rationalitet eller färdigheter att handskas med problem. Utvärdering fokuserar så ofta på att upptäcka brister som ska rättas till av professionell expertis. Så snart man har upptäckt den saknade ingrediensen, det som klienten saknar, vet man vad man behöver sätta in. Det här synsättet kan vara klokt när det gäller att reparera bilar eller när det gäller att bota en infektion, men det fungerar vanligtvis inte så bra när samtalet handlar om personlig förändring. Andan i MI utgår från en helt annan resursbaserad förutsättning: att människor redan har mycket av vad som behövs inom sig och att din uppgift är att framkalla detta, att se till att det kommer fram. Det implicita budskapet är: »Du har vad du behöver och tillsammans ska vi finna det.« Ur detta perspektiv är det särskilt viktigt att fokusera på och förstå personens styrkor och resurser, snarare än att söka efter brister. Antagandet här är att människor utan tvivel har klokhet om sig själva och har goda skäl för att göra som de har gjort. De har redan motivation och resurser inom sig som kan framkallas. Ett oväntat resultat av vår tidiga forskning i MI var

ANDAN I M OTIVERANDE SAMTAL

37

att när människor väl löste sin ambivalens, så fortsatte de ofta och klarade sig utan vidare professionellt bistånd eller medgivande. Betrakta nu två olika sätt att närma sig utbildning. Det första är att föreläsa, huvudsakligen att installera kunskap. Öppna upp hjärnan, sätta in fakta och sy igen. Det latinska verb som relaterar till det är docere, som är den etymologiska roten till doktrin, docent, indoktrinera, docil (foglig) och doktor. Det här perspektivet utgår i stor utsträckning från bristmodel­ len, att personen saknar vad som behövs. Det finns tid och plats för den här sortens undervisning, men vanligtvis är den inte effektiv för att få människor att genomföra förändring. Det motsatta förhållningssättet är att frambringa (bokstavligen på latin, educere), som att hämta upp vatten ur en brunn. Antagandet ur MI-perspektiv är att det finns en djup brunn med kunskap och erfarenhet hos personen som rådgivaren ska ta fram. Mycket av vad som behövs finns redan där och det handlar om att få fram det, att framkalla det. Praktikern inom MI är därför starkt intresserad av att förstå klientens perspektiv och kunskap. Framkallande i MI-andan passar också väl ihop med begreppet ambi­ valens som presenterades i kapitel i. Människor som är ambivalenta till förändring har redan båda argumenten inom sig - de som talar för föränd­ ring och de som talar för status quo. Det här betyder att flertalet klienter redan har röster inne i sin inre kommitté som förespråkar förändring, deras egen positiva motivation till förändring. Sannolikt är de mer övertygande än vilka argument som helst som du själv kan förmedla. Din uppgift då blir att framkalla och stärka den motivation som redan finns där. MI-andan uppstår vid skärningspunkten mellan dessa fyra komponenter (se ruta 2.2). Detta förser oss med kontexten för vår andra pragmatiska definition av MI - en praktikers definition som svarar på frågan: »Varför skulle jag vilja lära mig MI och hur skulle jag kunna använda den?« Motiverande samtal är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med vanliga problem med ambivalens till förändring.

Några principer i personcentrerad behandling Den underliggande andan som vi beskriver här har legat fast sedan länge inom den personcentrerade behandlingstraditionen. Den har också kallats klientcentrerad rådgivning (Rogers, 1965), patientcentrerad medicin (Laine & Davidoff, 1996) och relationscentrerad behandling (Beach, Inui & the Relationship-Centered Care Research Network, 2006), men dess kärna 38

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

RUTA 2.2. Den underliggande andan i MI

är att placera mottagarens perspektiv i centrum för handlingen. I detta avseende föreslår vi till slut några allmänna principer inom ett bredare personcentrerat förhållningssätt i behandling.1 1. Våra tjänster är till för att hjälpa de människor vi arbetar med (och inte tvärtom). Klienters (deltagares, patienters, konsumenters, kunders etc.) behov har prioritet. 2. Förändring är i grunden självförändring. Tjänster (behandling, terapi, interventioner, rådgivning etc.) underlättar den naturliga processen i förändring (Prochaska & DiClemente, 1984). 3. Människor är experter på sig själva. Ingen vet mer om dem än de själva. 4. Vi behöver inte göra så att förändring äger rum. Sanningen är att vi inte kan göra det ensamma. 5. Vi behöver inte komma upp med alla goda idéer. Det kan hända att vi inte har de bästa. 6. Människor har sina egna styrkor, motivationer och resurser som det är så viktigt att aktivera för att förändring ska ske.

ANDAN I M OTIVERANDE SAMTAL

39

RUTA 2.3. En personlig reflektion: En Ml-bön Eftersom jag har bott i den sydvästra delen av USA, har jag ofta haft privilegiet att få prata med infödda indianska utbildare om Ml. Några har berättat för mig att det här respektfulla sättet att relatera till andra är helt kompatibelt med den norm för samtal som råder inom stammen. En stamledare lade emellertid en gång märke till att Ml, för att läras ut till amerikanska indianer, borde ha en bön, en sång och en dans. Jag lämnar dansen och sången till dem som är mer kapabla på området, men jag skapade denna bön med hjälp av Raymond Daw. Just den här versionen speglar en meditativ förberedelse inför ett arbete med en kvinnlig klient, men pronomina kan lättas bytas ut. Vägled mig så att jag blir en tålmodig följeslagare, så att jag kan lyssna med ett hjärta som är lika öppet som himlen. Ge mig sådan syn att jag kan se genom hennes ögon och öron som ivrigt lyssnar på hennes berättelse. Skapa en trygg och öppen platå på vilken vi kan gå tillsammans. Gör mig till ett klart vatten i vilket hon kan spegla sig. Vägled mig att se din skönhet och vishet i henne, i vetskap om att din vilja är att hon ska leva i harmoni: frisk, kärleksfull, stark. Låt mig ära och respektera hennes eget val av stig, och välsigna henne när hon fritt går på den. Må jag få visshet ännu en gång att fastän hon och jag är olika, finns ändå en fridfull plats där vi är ett. WRM

7. Därför fordrar förändring ett partnerskap, ett samarbete mellan experter. 8. Det är viktigt att förstå en persons eget perspektiv på situationen, vad som behövs och hur det kan uppnås. 9. Förändring är inte ett maktspel som vi »vinner« om förändring inträffar. Ett samtal om förändring ska kännas som dans, inte brottning. 10. Motivation till förändring ska inte »sättas in« utan framkallas. Den finns där redan och behöver bara tas fram. 1 1 . Vi kan inte upphäva människors val av deras eget beteende. Människor fattar sina egna beslut om vad de vill och inte vill göra, ett förändringsmål finns inte förrän det omfattas av personen själv. 40

VAD ÄR M O T I V E R A N D E S A M T A L ?

En utvecklingsprocess I det här kapitlet har vi försökt att beskriva det tänkesätt och den innerliga känsla som man borde ha med sig in i MI-processen. Som vi sa tidigare är att ha internaliserat det här tillståndet i tanke och hjärta inte något krav för att praktisera MI; vem skulle i så fall någonsin börja? Egentligen är det så att man lär sig den underliggande andan genom att praktisera MI. Dalai lama har givit den här beskrivningen av hur man utvecklar medkänsla:

Att odla medkänslan för andra är en utvecklingsprocess [...] Det första steget är kunskap [ ] Sedan måste man hela tiden reflektera och internali­ sera denna kunskap [ ] till den punkt där den blir till en övertygelse. Den integreras i ditt tankesätt [ ]. Sedan kommer man till en punkt där den blir spontan. (Dalai lama & Ekman, 2008, s. 156 -157) Detta är vår erfarenhet av hur man lär sig MI. Vi repeterar inte längre före varje behandlingsmöte vad vi ska ha i vårt hjärta (fastän det kan vara till god hjälp att göra det). Det går automatiskt; att tillämpa den här stilen i mötet med andra framkallar den. Så bli inte missnöjd om du känner att »andan« släpar efter. Praktiken kommer att lära dig och påminna dig om den.

Kom ihåg! 1/ MI är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med det van­ liga problemet med ambivalens till förändring. y] MI görs för och med någon, inte mot eller till dem. y / Fyra nyckelbegrepp för den underliggande andan i MI är partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande. y / Acceptans innefattar de fyra aspekterna absolut värde, äkta empati, stöd för autonomi och bekräftelse. y / MI handlar om att framkalla vad som redan finns, inte att sätta in något som saknas.

ANDAN I MOTIVERANDE SAMTAL

41

KAPITEL 3

Metoden motiverande samtal

Människor låter sig i allmänhet bättre övertalas av skäl som de själva kommit på än av dem som andra har kommit på. B L A IS E PASCAL

Du är barnmorska och hjälper till vid någons förlossning. Gör gott utan att visa upp dig eller göra dig till. Underlätta vad som händer hellre än tänka på vad som borde hända. Om du måste ta över, ta över så att modern blir hjälpt, ändå fri och i ledningen. När barnet är fött kommer mamman med full rätt att säga: »Vi gjorde det själva!« TAO T E C H I N G

Fyra processer i motiverande samtal I de första två utgåvorna av vår bok beskrev vi två faser i MI: bygga motiva­ tion (fas i) och konsolidera åtagande (fas 2). Som en enkel riktlinje hade den vissa förtjänster. Till exempel: »Var noga med att inte bara prata om bur man gör förändring, mer relevant i fas 2, innan du talar om varför man bör göra den, vilket mestadels är en aktivitet i fas 1.« I praktiken kunde ändå denna enkla distinktion inte riktigt avspegla beslutsprocessen, som ofta förefaller vara mer cirkulär än linjär. Den föreföll också ofullständig. Kliniker berättade till exempel för oss att de ofta fick kämpa med att använda MI, eftersom klienterna föreföll oengagerade. En annan utmaning för vissa kliniker var vidden av klienters tänkbara val för förändring som måste övervägas, och de fann det svårt att sätta gränser för samtalet. Det här fick oss att tänka klarare om processerna som finns i MI. Vi beslöt oss för att lossa på den sekventiella tråden »faser« och försöka att ungefär beskriva det man möter i praktiken som fyra överlappande proces­ ser. Som beteckningar för dessa processer valde vi gerundiumformerna1i i Verbalsubstantiv som slutar på »ing« på engelska. (Övers, anm.)

42

VAD Ä R M O T I V E R A N D E SA M TA L ?

»engagerande«, »fokuserande«, »framkallande« och »planerande«. Den här boken har byggts upp omkring dessa fyra processer. Vårt syfte i det här kapitlet är att ge en översikt av dessa centrala proces­ ser som bildar flödet i MI. I en mening uppträder de här processerna i den ordning som vi beskriver dem. Om man inte uppnår engagemang med en klient, så är det osannolikt att man kommer mycket längre. Framkallande, som termen används i denna bok, är bara möjligt med ett klart fokus för ögonen. Att bestämma sig för huruvida man ska förändra sig är vanligtvis en nödvändig förutsättning för planering om hur man ska göra det. Ändå återkommer de också; den ena slutar inte där den andra börjar. Deras flöde går in i varandra, överlappar och återkommer igen. Det är flödet i och mellan de här fyra processerna som bäst beskriver MI. Eftersom de här fyra processerna både sker i en följd och återkommer igen, har vi valt att illustrera dem som trappsteg (se ruta 3.1). Varje senare process bygger på dem som lagts tidigare och som fortsätter att löpa under dem som en grund. Under loppet av ett samtal eller ett serie samtal kan man också dansa upp- och nerför trappan och återvända till ett tidigare steg som fordrar förnyad uppmärksamhet.

RUTA 3.1. Fyra Processer i Ml

Planerande Framkallande Fokuserande Engagerande

ENGAGERANDE

Varje relation börjar med en tids engagemang. När människor kommer för att söka en konsultation eller en tjänst, undrar de - och föreställer sig ofta - hur behandlaren kommer att vara, hur han eller hon kommer att bemöta dem. De första intrycken är kraftfulla (Gladwell, 2007), om än inte oåterkalleliga. Under loppet av ett första besök bestämmer sig människor

METODEN M OTIVERANDE SAMTAL

43

bland annat för hur mycket de tycker om och litar på behandlaren och om de tänker komma tillbaka. I vissa fall blir det bara ett besök! Engagerande är en process genom vilka båda parter etablerar en kon­ struktiv förbindelse och en fungerande relation. Ibland kan det här ske inom några sekunder; ibland kan frånvaron av den sträcka sig över veckor. Mycket kan göras inom ett samtal för att öka engagemanget. Faktorer ut­ anför själva samtalet kan också underlätta eller underminera det: systemet inom vilket klienten och behandlaren arbetar, det emotionella tillståndet hos klinikern, omständigheter runt omkring klienten och hur klienten tänker när han eller hon kommer in i rummet. Terapeutiskt engagemang är en nödvändig förutsättning för allt som sedan följer. Det här är naturligtvis inte unikt för MI. Att utveckla en fungerande allians är viktigt i alla behandTerapeutiskt engagelingssammanhang. Klienters bedömningar av mang är en nödvändig kvaliteten i den fungerande relationen med förutsättning för allt som behandlaren tenderar att predicera retention sedan följer. och utfall, men behandlarens bedömningar gör det ibland inte (Crits-Christoph m.fl., 20 11). Engagemang innebär mer än att bara vara vänlig och trevlig mot klienten. Kapitlen i del II i den här boken tar upp utmaningen med engagerandet.

FOKUSERANDE

Den engagerande processen leder fram till ett fokus på en särskild agenda: det som personen kom för att tala om. Behandlaren kan också ha en agenda; några överlappar med klientens medan andra kanske inte gör det. En person kan till exempel söka medicinsk vård för en infektion i övre luftvägarna och andfåddhet och vill åtminstone ha hjälp för sina symtom. När behandlaren erinrar sig att personen är rökare, kanske han undrar om det går att föreslå en förändring. Vad ska de tala om? Säkert kommer de att ta upp just de besvär som presenterats, men behandlaren kan också väcka frågan om rökning. Fokuserande är den process genom vilken man utvecklar och fortsätter förändringssamtalet i en specifik riktning. Under samtal i hjälpande relationer uppstår vanligen ett eller flera förändringsmål. Dessa kan formaliseras i behandlingsplaner, fastän vi föredrar bredare förändringsplaner, eftersom behandling ofta bara är en av många vägar mot förändring. Dessa mål kan innebära beteendeförändring - eller inte. Ofta gör de det. Att behandla kroniska sjukdomar handlar i höggrad om beteendeförändring 44

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

a r d avseende på hälsa (Rollnick, Miller m.fl., 2008). Det finns behandbncar som är inriktade på beteende för ätstörningar, träning och fysisk

^alsj, ångestproblem, depression, kroniska förvirringstillstånd, blyghet, —issbruk och kronisk smärta för att bara nämna några. Som vi diskuterade 1 kapitel 1, så finns det andra förändringsmål som mindre handlar om tydliga beteenden och mer om att göra ett val - om man ska förlåta någon, om man ska stanna eller lämna - eller att bestämma vilken attityd man ska ha och vilket sätt man ska tänka på (till exempel att visa mer medkänsla). Några innebär att komma fram till ett beslut eller en acceptans - att arbeta sig igenom en stor sorg, att komma till ro efter ett beslut eller att utveckla mer tolerans för obeslutsamhet, ensamhet eller oro. Ett val som handlar om acceptans kan innebära att inte göra någonting annorlunda. Inom MI kan den fokuserande processen hjälpa till att klargöra riktning, horisonten mot vilken man har för avsikt att röra sig. Vilka förändringar hoppas man kommer ut från den konsultationen?

FRAM KALLANDE

Med ett eller flera förändringsmål i fokus är framkallande den tredje van­ liga processen i MI. Framkallande innebär att locka fram klientens egen motivation till förändring och det har alltid varit själva kärnan i MI. Detta sker när det finns ett fokus på en specifik förändring och man utnyttjar klienternas egna idéer och känslor om varför och hur de skulle kunna göra det. Det här utgör motsatsen till det expertdidaktiska sättet att arbeta: kart­ lägga problemet, bestämma vad de gör som är fel och utbilda dem i hur man fixar till det. Inom den modellen förmedlar experten både diagnosen och lösningen. Det fungerar ganska bra inom akutmedicinen, till exempel när det gäller att diagnostisera och behandla infektioner eller brutna ben: »Här är problemet. Låt oss försöka med det här.« När målet är personlig förändring bryter den här experttekniken emellertid samman. Personlig förändring fordrar individens aktiva medverkan i förändringsprocessen. Antibiotika kan man ta i sju dagar eller ett gipsförband kan man ha i sju veckor, men personlig förändring handlar om en längre tids process. Enklare uttryckt handlar fram kallande om att låta personen uttala argumenten för förändring. Fastän rättningsreflexen innebär att rådgiva­ ren uttalar dessa argument, kan det vara kontraproduktivt att göra det. Människor talar sig själva in i förändring och är vanligtvis inte benägna att bli tillsagda vad de ska göra, om det står i motsats till vad de själva tycker. METODEN M OTIVERANDE SAMTAL

45

Det finns naturligtvis undantag. Vissa människor kan komma in till en konsultation och vara helt beredda på att genomföra förändring och be om råd för hur de bäst kan fortsätta.2 Med sådana människor går man snabbt in i planering. Tyvärr är sådana människor, som är »klara och färdiga och gå« för förändring, ofta en minoritet, snarare än normen i många mänskliga sam­ manhang. Man skulle förmoda: • Att ha haft en hjärtattack skulle vara tillräckligt för att förmå en person att sluta röka, börja motionera och äta mer hälsosamt. • Att tillbringa kortare eller längre tid under umbäranden i fängelse borde förmå människor att inte återvända dit. • Att påtagliga hot om njurproblem, om att förlora sin syn och om amputationer skulle vara tillräckligt för att förmå människor med diabetes att hålla sitt blodsocker under kontroll. • Att alkoholrelaterad skada, minnesförluster, arrestering och förstörda relationer skulle förmå människor att göra något åt sitt drickande. Ändå räcker det så ofta inte till och att föreläsa mer och vifta med var­ nande finger kommer sannolikt inte att förbättra oddsen för förändring. Något annat krävs: den samarbetsinriktade processen att vårda personens egen inneboende motivation till positiv förändring. Den här framkallande processen leder fram till vår sista definition av MI, den mest tekniska som behandlar frågan: »Hur fungerar det?« Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännande atmosfär. i

Ett exempel som vi erinrar oss handlar om en desperat medlem i en familj som ber om

hjälp för en kär närstående som är förlorad i en värld av alkohol och andra droger och ändå vägrar att ta emot hjälp. Det här är några av de mest motiverade klienter vi någonsin stött på. De är ofta villiga att göra vad som än krävs för att hjälpa sin närstående och själva bli fria från stress och lidande. Vi såg plågsamma exempel på hur den här sårbarheten utnyttjades, som att de övertalats att belåna sitt hem för att betala ett dyrt privat behandlingsprogram. Lyckligtvis kan mycket göras för att hjälpa dem och få sin kära upp på vägen till tillfrisk­ nande (Meyers & Wolfe, 2.004; Smith & Meyers, 2004). Dessa människor visade definitivt beredskap till förändring och behövde inte mycket av den framkallande processen i M I för att öka sin motivation.

46

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

RUTA 3.2. Tre definitioner på Ml Lekmannens definition Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil i syfte att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring.

Praktikerns definition Motiverande samtal är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med det vanliga problemet med ambivalens till förändring.

Teknisk definition Motiverande samtal är en samarbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd för att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och utforska personens egna skäl för förändring inom en accepte­ rande och medkännande atmosfär.

PLANERA

N'âr människors motivation kommer upp till den tröskel där de är beredda genomföra förändring, tippar balansen över och de börjar tänka och tala mer om när och hur förändring ska göras och mindre om huruvida och varför. Detta sker vanligtvis inte vid något exakt ögonblick, fastän vissa kan peka på en speciell gång eller en händelse när strömbrytaren knäpptes på och alla ljus tändes. Oftare är det så att människor börjar tänka på hur de skulle kunna göra det, ser en bild framför sig hur det skulle se ut när det väl genomförts. Vid detta tillfälle kanske de börjar söka efter information och råd om hur de kan fortsätta, antingen från en professionell rådgivare, frän vänner, i en bokhandel eller på internet. Det händer också att de, när de väl tagit ett beslut om förändring, kanske inte längre vill ha eller behöver någon mer hjälp med planeringen. a tt

Planering om fattar både att utveckla åtagande för förändring och att formulera en specifik handlingsplan. Det är ett samtal om handling som kan spänna över en rad olika ämnen, genomfört med ett lyhört öra för a tt locka fram klienternas egna lösningar, främja deras autonomi när det gäller att ta beslut och fortsätta att ta fram och stärka förändringsprat allt eftersom planen utvecklas. Det är viktigt, menar vi, att känna igen tidpunkten när det är dags att börja METODEN MOTIVERANDE SAMTAL

47

att planera och utforska alternativen. Planering är kopplingspedalen som gör att förändringspratets motor går igång. Senare ska vi presentera några tecken som man kan vara uppmärksam på och ett sätt att testa och se om det är tid att förhandla fram en förändringsplan (kapitel 20). Alla de tidigare proces­ serna och färdigheterna fortsätter allt eftersom man fortsätter mot en specifik förändringsplan (eller åtminstone nästa steg) som klienten finner acceptabel. Som med de andra tre processerna är planering någonting som man ofta måste återkomma till från tid till annan, allt eftersom förändringen fortskrider. Utmaningar och hinder som inte förutsågs kan uppstå, vilka kan föranleda personen att tänka igenom planen och åtagandet på nytt. Högre prioriteringar som tävlar om uppmärksamheten kan komma fram. Tidigare planer kan ge plats för bättre planer. Planerande är inte någonting som görs en gång för alla och sedan avslutas. Det är en pågående process som man - på samma sätt som med engagerande, fokuserande och framkal­ lande - kanske måste återkomma till. Vi har inte för avsikt att tillhandahålla någon uttömmande modell för förändring eller ett behandlingssystem som innehåller allt. Vi tänker oss MI som ett kliniskt verktyg som används för ett särskilt syfte: att hjälpa människor att röra sig genom ambivalens och mot förändring. Vi fann tidigt (i början till vår förvåning) att så snart människor hade passerat de framkallande och planerande processerna i MI, så var de helt nöjda med att fortsätta med förändringsprocessen på egen hand och gjorde det också. Den kritiska punkten för dem var att verkligen bestämma sig för förändring och när de väl hade gjort det så behövde de inte mer hjälp. I två tidigare studier räknade vi med att MI skulle trigga människor att söka hjälp för alkoholproblem och vi erbjöd dem en meny med lokala behandlingsresurser. Nästan ingen sökte behandling, men flertalet gjorde påtagliga och långvariga minskningar i sitt drickande (Miller, Benefield & Tonigan, 1993; Miller, Sovereign & Krege, 1988) Som vi diskuterar i del VI går det bra att kombinera MI med andra behandlingsmetoder för att underlätta retention och förändring (Hettema, Steele & Miller, 2005).

Flödet i motiverande samtal Om arbetsallians inte tidigare etablerats, är det nödvändigt att den enga­ gerande processen är den öppnande processen. Utan engagemang kommer inte konsultationen längre. Även när en pågående terapeutisk relation etablerats, börjar ofta särskilt målinriktad MI med en mer öppen period av engagerande karaktär, som rör sig mot ett tydligt fokus. 48

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAM TAL?

Den engagerande processen flyter in i den fokuserande och rör sig åt­ minstone mot den första begynnande riktningen och målet (målen) för konsultationen. Den kliniska färdigheten att engagera förblir viktig genom de fokuserande, framkallande och planerande processerna. I denna mening upphör inte den engagerande processen när den fokuserande börjar. Man behöver ofta engagera igen vid skilda punkter längs vägen och på samma sätt är det vanligt i förändring att bredda fokus utanfiir det problem som tagits upp. Framkallande blir möjligt bara när ett förändringsmål har klarlagts. På så sätt är den fokuserande processen en logisk förutsättning för framkal­ lande. Ändå uppträder ofta framkallande inom de första minuterna i MI, om det finns en tidigare bestämd eller snabbt uppkommande riktning. Det finns karaktäristiska rådgivarstrategier och mönster för klienters tal under den framkallande processen. Många former av rådgivning innehåller en en­ gagerande tidsperiod - annars skulle de inte fortsätta - och en fokuserande process för att klarlägga vanliga behandlingsmål. Med strategiskt framkal­ lande blir konsultationen mer distinkt MI. Rådgivaren uppmärksammar, fram kallar och svarar på särskilda sätt på specifika typer av klienters språk, alltmedan de bibehåller den personcentrerade stilen och andan i MI. Det finns nu rimligt empiriskt stöd för en kausal kedja som relaterar till framkallande. Träning i MI ökar karaktäristiskt Ml-beteende hos praktiker (Madson, Loignon & Lane, Z009; Miller, Yahne, Moyers, Martinez & Pirritano, 2004). Dessa influerar speciella typer av klienttal (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & M artin, 2006; Moyers, M iller & Hendrickson, 2005; Vader, Walters, Prabhu, Houck & Field, 2010), och nivån och styrkan som i sin tur predicerar utfall med avseende på beteendeförändring (Amrhein, Miller, Yahne, Palmer & Fulcher, 2003; Moyers m.fl., 2007). Planeringsprocessen flyter naturligt från den framkallande och fortsätter i samma samarbetsinriktade och framkallande stil. En förhandling om förändringsmål och planer äger rum, ett utbyte av information och van­ ligtvis en specificering av nästa steg för genomförandet som kan, men inte behöver, innehära vidare behandling. Det är vanligt att man går tillbaka till framkallandet under planeringsprocessen för att konsolidera motivation för och tilltro till att kunna genomföra förändringen. Om behandling fortsätter är det vanligt att framsteg och motivation fluktuerar, vilket kan innebära förnyad planering, framkallande, fokusering och till och med engagemang. Man kan gå ut och in i de fyra processerna engagerande, fokuserande, framkallande och planerande och till och med föra samtal som tar mer än en process i anspråk på samma gång. Ändå har de olika egenskaper. METODEN M OTIVERANDE SAMTAL

49

Ruta 3.3 visar några frågor som hör ihop med varje process och som kan vara till hjälp för att känna igen dem och som man också kan bli påmind om när man faktiskt talar med klienter. De är frågor som man kan ställa till sig själv om den hjälpande processen. Några av dem kan man till och med ställa till klienten.

Centrala färdigheter och de fyra processerna i motiverande samtal Att arbeta med MI innebär en flexibel och strategisk användning av vissa centrala kommunikationsfärdigheter som MI delar med många andra rådgivningsformer, särskilt inom de personcentrerade behandlingsstrategierna (Hill, 2009; Ivey, Ivey & Zalaquett, 2009). Dessa färdigheter skär genom de fyra processerna som beskrevs ovan och som behövs genom hela MI, fastän det särskilda sätt på vilket de används kan variera inom de enskilda MI-processerna. I följande kapitel diskuterar vi var och en av dessa fem färdigheter i detalj och presenterar dem, när de dyker upp i relation till processerna. Till att börja med presenterar vi dem bara och beskriver dem kortfattat.

STÄ LL ÖPPNA FR Å G O R

MI använder öppna frågor på ett särskilt sätt; de är frågor som inbjuder personen att reflektera och utveckla. Slutna frågor, däremot, ber om spe­ cifik information som vanligtvis kan erbjudas i ett kort svar. Att samla information är inte frågandets viktigaste funktion i MI. I de engagerande och fokuserande processerna hjälper öppna frågor till att förstå personens inre referensram, att stärka den samarbetsinriktade relationen och att hitta en klar riktning. Öppna frågor kan också spela en nyckelroll när det gäller att framkalla motivation och planera kursen mot förändring.

BEKRÄFTA

MI förlitar sig på klienters egna personliga styrkor, bemödanden och re­ surser. Det är klienten, inte rådgivaren, som genomför förändringen. Att bekräfta har både en allmän och en specifik betydelse inom MI. Rådgivaren respekterar i allmänhet och visar klienten aktning som en värdefull person med kapacitet att växa och förändra sig liksom med viljan att göra val om han eller hon vill det. Behandlaren känner också igen och kommenterar 50

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

RUTA 3.3. Några frågor för varje Ml-process 1. Engagerande •Hur bekväm känner sig den här personen med att tala med mig? •Hur stödjande och till hur stor hjälp är jag? •Förstår jag personens perspektiv och bekymmer? •Hur bekväm känner jag mig i det här samtalet? •Känns det här som ett samarbetsinriktat partnerskap? 2. Fokuserande •Vilka förändringsmål har den här personen egentligen? •Har jag andra förhoppningar om förändring för den här personen? •Arbetar vi tillsammans mot ett gemensamt mål? •Känns det som att vi rör oss tillsammans, inte i olika riktningar? •Har jag en klar uppfattning om vart vi är på väg? •Känns det här mer som dans än som brottning? 3. Framkallande •Vilka är den här personens egna skäl förförändring? •Handlar motviljan mer om tillit eller om angelägenhet för förändring. •Vad hör jag för sorts förändringsprat? •Styr jag för långt eller för fort i en speciell riktning? •Påverkas jag av rättningsreflexen att vara den som framför argument för förändring? 4. Planerande •Vilket skulle vara nästa rimliga steg mot förändring? •Vad skulle hjälpa den här personen att röra sig framåt? •Kommer jag ihåg att framkalla snarare än att föreskriva en plan? •Ger jag den information och de råd som behövs efter att ha frågat om tillåtelse? •Behåller jag en känsla av tyst nyfikenhet om vad som kommer att fungera bäst för den här personen?

personens speciella styrkor, förmågor, goda avsikter och bemödanden. Att bekräfta är också ett sätt att tänka: klinikern söker medvetet efter styrkor, goda steg och avsikter hos klienterna. Det här sättet att tänka på att »betona det positiva« är en disciplin i sig själv. Den motsatta positionen är den underliga idén att människor kom­ mer att förändra sig bara man får dem att känna sig illa till mods. Gill Woodall och hennes kolleger intresserade sig för effekten av en »Panel METODEN MOTIVERANDE SAMTAL

51

av Mödrar Mot Rattfylleri-undersökning«, i vilken klienter som kört bil i berusat tillstånd ålades att vara närvarande vid en offentlig presentation av människor som fått sina liv förstörda av rattfyllerister. Domare gick med på att slumpmässigt utse lagöverträdare att delta eller inte delta i försöket som tillägg till vanliga sanktioner (Woodall, Delaney, Rogers 8c Wheeler, 2000). Deltagarna intervjuades efter att de lämnat försöket och de mådde verkligen dåligt - de kände sig generade, skamfyllda, förödmjukade och skyldiga till vad de gjort. När återfallssiffrorna undersöktes, återföll de förstagångsdömda som var med om försöket i lika stor utsträckning som de som inte deltagit i försöket. Människor som hade en eller flera tidigare domar återföll emellertid i större utsträckning! Lärdom: Att få människor att må dåligt hjälper dem inte att förändra sig.

R E F L E K T I V T LYSSN AN DE

Reflektivt lyssnande är en grundläggande färdighet i MI. Reflektiva ut­ talanden, som är en gissning av vad klienten menar, har en viktig funktion när det gäller att fördjupa förståelsen genom att ta reda på om ens gissning är riktig. Reflektiva uttalanden låter också människor åter få höra de tankar och känslor som de tidigare uttryckt, kanske med andra ord, och begrunda dem. Skickligt utfört reflektivt lyssnande tenderar att få en person att fort­ sätta att tala, utforska och tänka efter. Detta är också med nödvändighet selektivt genom att man väljer vilka aspekter man ska reflektera på av allt det som personen har sagt. Inom de framkallande och planerande proces­ serna i MI finns det klara riktlinjer om vad man ska välja att reflektera på, vad man ska rikta uppmärksamhetens ljuskägla på.

SUM M ERA

Summeringar är huvudsakligen reflektioner som samlar ihop vad en per­ son har sagt och lämnas tillbaka som i en korg. De kan användas för att i slutet av en session sammanfatta vad som har sagts. De kan också föreslå länkar mellan nu befintligt material och vad som har diskuterats tidigare. Summeringar kan också fungera som en övergång från en uppgift till en annan. I de engagerande och fokuserande processerna i MI kan summe­ ringar främja förståelse och visa klienterna att man har lyssnat noggrant, kommer ihåg och värdesätter det som sagts. De förmedlar också ett: »Och vad finns det mer?«, ett tillfälle för en person att fylla på vad man missat. I den framkallande processen finns det särskilda riktlinjer för vad man kan 52

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

plocka in i en summering för att samla ihop förändringsprat och fortsätta i förändringsprocessen. Under planeringen kan summeringar samla ihop personens motivationer, avsikter och specifika förändringsplaner. Detfi nns en överlappning mellan dessa fyra färdigheter (se kapitel 6). En summering är huvudsakligen en lång reflektion. Det reflektiva lyssnandet kan i sig själv vara bekräftande. Skickligt lyssnande innehåller alla dessa 'vra färdigheter.

I N F O R M E R A O C H GE R Å D

På grund av den personcentrerade grunden i MI kan människor ibland fel­ aktigt dra slutsatsen att man aldrig ska ge klienter information eller råd. Men det finns definitivt tillfällen i MI, när det är på sin plats att tillhandahålla information och ge råd. Ett tillfälle är när en klient frågar efter det. Det är emellertid åtminstone två viktiga skillnader jämfört med att oombedd dela ut expertråd i en höggradigt styrande stil. Den första är att man i MI ger information och råd med tillåtelse. Den andra är att man inte bara lassar över information på personer utan att man noggrant sätter sig in i deras perspektiv och behov och hjälper dem att dra slutsatser om relevansen av informationen som man ger. Det här utkristalliserar sig i sekvensen framkalla-ge-framkalla som beskrivs i kapitel i i . Vad rådgivaren än erbjuder, så har klienten full frihet att hålla med om det eller inte, fästa avseende vid det eller inte, verkställa det eller inte, och det är ofta lämpligt att tillstå det direkt. De här fem centrala färdigheterna gör inte i sig att det blir MI. Men de är i grunden en förutsättning för att bedriva MI på ett skickligt sätt. Det som karaktäriserar MI är på vilket särskilt sätt dessa färdigheter används strategiskt för att hjälpa människor att röra sig i riktning mot förändring.

Vad motiverande samtal inte iir Till slut kan det vara lämpligt att klargöra en del saker som MI inte är, idéer och metoder med vilka MI ibland förväxlas (Miller & Rollnick, 2009). Några av dessa har, hoppas vi, redan visats genom den tidigare diskussionen. Först och främst är MI inte bara att vara trevlig mot människor och inte identisk med den klientcentrerade metod som Carl Rogers beskrev som »icke-styrande«. De fokuserande, framkallande och planerande pro­ cesserna i MI har en klart styrande karaktär. Där finns en avsiktlig och strategisk rörelse mot ett eller fler specifika mål. METODEN M OTIVERANDE SAMTAL

53

MI är heller inte en »teknik«, ett snabbt inlärt trick som man kan stoppa ner i sin verktygslåda. Vi beskriver MI som en stil med vilken man är till­ sammans med människor, en integrering av särskilda kliniska färdigheter för att utveckla motivation till förändring. Det är en komplex stil, i vilken man kan fortsätta och utveckla sin skicklighet under många år. Ställd inför frågan: »Vilken är skillnaden mellan att göra MI och vara MI?«, svarade en av oss: »omkring tio år«. På samma gång är MI inte någon universalmetod, en lösning på alla kliniska problem. Andan och stilen i MI kan säkert användas i en hel rad kliniska uppgifter, men vi har aldrig haft för avsikt att föreslå en »skola« för psykoterapi eller rådgivning till vilken människor skulle omvändas och svära sin trohet och överge alla andra. Snarare förefaller MI blanda sig väl med andra evidensbaserade kliniska färdigheter och metoder. MI utvecklades specifikt för att hjälpa människor att lösa ambivalens och stärka motivation till förändring. Inte alla behöver den fram kallande processen i MI. När motivation till förändring redan är stark, fortsätter man bara framåt med planering och genomförande. Ibland har MI och den transteoretiska förändringsmodellen (TTM) förväxlats, delvis därför att de utvecklades vid ungefär samma tidpunkt (se kapitel 2.7). MI är inte menad att vara en sammanfattande teori för för­ ändring och de populära förändringsstadierna i TTM är inte en central del av MI. MI och TTM är kompatibla och komplementära (t.ex. DiClemente & Velasquez, 2002; Velasquez, Maurer, Crouch & DiClemente, 2001) och med en bön om förlåtelse till våra översättare beskriver vi dem som »kyssande kusiner som aldrig gifte sig«. MI förväxlas också ibland med en teknik för beslutsbalans, där man i lika grad utforskar fördelar och nackdelar med förändring. I den här utgåvan diskuterar vi beslutsbalans som ett sätt att fortsätta när man vill bedriva sin rådgivning i neutralitet, snarare än att fortsätta framåt mot ett särskilt förändringsmål (kapitel 17). MI ställer inte krav på användande av kartläggning och feedback. Sam­ manblandningen här hör ihop med tillämpningen av MI som testades i Projekt MATCH (MET: motivational enhance therapy), som kombinerade den kliniska stilen i MI med personlig feedback från en kartläggning som gjordes före behandlingen (Longabaugh, Zweben, LoCastro & Miller, 2005). Fastän kartläggning och feedback kan vara användbara när det gäller att öka motivation (Agostinelli, Brown & Miller, 1995; Davis, Baer, Saxon & Kivlahan, 2003; Juarez, Walters, Daugherty & Radi, 2006), särskilt med dem som har låg beredskap för förändring (se kapitel 18), är det inte någon nödvändig eller tillräcklig komponent i MI. 54

VAD ÄR M O T IV E R A N D E SAMTAL?

Slutligen är MI uttryckligen inte något sätt att manipulera människor göra vad man vill att de ska göra. MI kan inte användas för att tillverka motivation som inte redan finns där. MI är ett samarbetsinriktat partner'■ kap som visar vördnad och respekt för den andras autonomi och försöker iorstå hans eller hennes inre referensram. Vi har lagt till medkänsla till vår beskrivning av den underliggande andan i MI (kapitel 2), just för att betona a tt MI ska användas för att främja andras välfärd och bästa intressen, inte ens egna. a tt

Kom ihåg! }/ Fyra nyckelprocesser i MI är engagerande, fokuserande, framkal­ lande och planerande. V I den engagerande processen etablerar man en positiv anknytning och en arbetsallians. J Den fokuserande processen är den i vilken man utvecklar och håller fast vid en specifik riktning i samtalet om förändring. V Den framkallande processen innebär att man lockar fram klientens egna motivationer för förändring, vilket är centralt i MI. V Den planerande processen omfattar både att utveckla åtagande för förändring och att formulera en konkret handlingsplan. V Fem centrala kommunikativa färdigheter används genom hela MI: öppna frågor, bekräfta, reflektera, summera och ge information och råd med klientens tillåtelse.

METODEN M O TIVERA N DE SAMTAL

55

D E L II

Engagera Den grundläggande relationen

Den första av fyra grundläggande processer i MI handlar om att engagera klienten i en samarbetsinriktad fungerande relation. Engagemang kan väckas inom några minuter eller ta längre tid att skapa och upprätthålla. Engagemang handlar om i hur hög grad man känner sig bekväm och aktiv som deltagare i rådgivningen. Det är bränslet som driver allt gott arbete och som är den relationsmässiga basen i MI. Engagemang går i båda riktningarna. Det sätt du känner på kan påverka din kontakt med den person som du försöker hjälpa. Så är det också för klienten. De krafter som kan underminera engagemang kommer ofta från tryck utanför själva samtalet. Kulturen på en mottagning - hur det ser ut, procedurer och arbetsordning - kan överväldiga dig och göra klien­ ten passiv; samtal som inte fungerar blir ofta en naturlig och förutsebar konsekvens. Lägg till denna mix en klient som kommer dit och är rädd, förvirrad eller arg, så blir uppgiften att etablera en meningsfull förbindelse och skapa engagemang klart och tydligt primär. Ett bra resultat av engagemang är att klienten kommer tillbaka - om inte slutar ju ert arbete tillsammans. I vissa sammanhang är frekvensen av tidiga bortfall hög och den varierar ofta betydligt mellan de olika rådgivarna. En del i personalen förefaller kunna hålla kvar nästan alla sina klienter i behandlingen, medan andra har klienter som mer frekvent hoppar av. En annan viktig effekt av positivt engagemang är att man utvecklar en fungerande allians, vilken i sin tur predicerar att klienten stannar kvar i behandlingen och utfallet. De fyra kapitlen i del II beskriver den engagerande processen och de kliniska färdigheter som används för att främja den med olika klienter. I kapitel 2.6 beskriver vi mer allmänt sätt att systematiskt förbättra enga­ gemang genom upplägg och förmedling av tjänster.

57

KAPITEL 4

Engagemang och brist på engagemang

Att komma samman är en början; att hålla ihop är framsteg; att arbeta tillsammans är framgång. HENRY FORD

Den sortens behandling som den klientcentrerade terapeuten vill uppnå är en lättrogen behandling, i vilken klienter accepteras som de säger att de är, inte med en smygande misstanke i terapeutens hjärna att de fak­ tiskt kanske inte är det. Den här attityden är inte dumhet från terapeu­ tens sida; den är det slags attityd som mest sannolikt kommer att leda till förtroende, till klientens vidare utforskning av sig själv och till rättelse av felaktiga påståenden allt eftersom tilliten fördjupas. CARL ROGER S OCH RUTH S ANFOR D

Vilken specifik behandling som än förmedlas, så är klientens engagemang själva nyckeln. I psykoterapeutisk forskning predicerar kvaliteten på den te­ rapeutiska alliansen mellan klient och terapeut (särskild sådan den upplevs av klienten) både retention och utfall. Både i psykoterapi (Henry, Strupp, Schacht & Gaston, 1994; Horvath & Greenberg, 1994) och i hälso- och sjukvård är det mer sannolikt att människor som är aktivt engagerade stannar kvar, ansluter sig till och drar fördel av behandlingen - oavsett vilken särskild inriktning förmedlaren har. En fungerande allians kan på samma sätt påverka utfallet i utbildning (Lacrose, Chaloux, Monaghan & Tarabulsy, 2010) och rehabilitering (Evans, Sherer, Nakase-Richardson, Mani & Irby, 2008). Men vad är allians? Vad konstituerar engagemang i terapeutens per­ spektiv? Ett vanligt använt system (Bordin, 1979) belyser tre aspekter av positivt engagemang:1 1. Etablera en förtroendefull och ömsesidigt respektfull och fun­ gerande relation. 2. Överensstämmelse i behandlingsmålen.

58

ENGAGERA

3- Samarbete om ömsesidigt förhandlade uppgifter för att uppnå dessa mål. Eftersom vi i MI skiljer mellan att engagera och processen där man bestämmer mål (fokusera; se del III), definierar vi engagemang som pro­ cessen i vilken en ömsesidigt förtroendefull och respektfull hjälpande relation etableras. Ur klientens perspektiv (vilket är det som bättre predicerar retention och utfall) kan han eller hon fråga sig:

Engagemang är processen i vilken en ömsesidigt förtroendefull och respektfull hjälpande relation etableras.

»Känner jag mig respekterad av den här rådgivaren?« »Lyssnar han eller hon på mig och förstår mig?« »Litar jag på den här personen?« »Har jag något att säga till om i den här konsultationen?« »Blir jag erbjuden ett personligt val eller snarare en standardbehandling?« »Förhandlar han eller hon med mig snarare än dikterar för mig?«

Några tidiga fällor som skapar brist på engagemang Den grundläggande strukturen i en fungerande relation kan kommuni­ ceras ganska snabbt, till och med under de allra första minuterna av en konsultation. Hur mycket bör klienten tala? Känns det säkert att avslöja information och att vara sårbar? Hur mycket ska rådgivaren styra, vägleda och följa? Under det att rådgivaren är fullt upptagen med att komma igång, så funderar klienten ofta på om han ska stanna kvar. Det kanske största hotet mot aktivt engagemang, som det definierats ovan, är en kommunikation som präglas av frånvaro av ömsesidighet. Professionella budskap som antyder:« Jag bestämmer här. Jag bestämmer vad vi ska tala om och vad du ska göra« främjar passivitet hos klienten och brist på engagemang precis när det motsatta behövs om personlig förändring ska äga rum. Det är lätt att komma igång i fel riktning genom att falla i vissa fällor tidigt i konsultationen. Det kan hända även den som har de bästa intentioner. Här är sex sådana fällor.

E N G A G E M A N G O C H B R I S T PÅ E N G A G E M A N G

59

K A R T L Ä G G N IN G S FÄ L L A N

De första kontakterna med en behandlare är kanske inte representativa för vad som ska följa, fastän detta inte alltid är uppenbart för klienterna. Om »uppgiftsinsamlandet« betraktas som ett krav för snarare än en början på behandlingen, kanske klienterna känner sig alienerade från början. Många förmedlingar och anställda faller i kartläggningsfällan, precis som om det var nödvändigt att samla in massor av information innan man kan vara till hjälp. Strukturen i en session med intensiv kartläggning är tydlig: behandlaren ställer frågor och klienten svarar. Det här placerar klienten i en passiv roll, där han eller hon hamnar i underläge redan från början (Rogers, 1942). Dessutom är nyttan av alla dessa frågor inte nödvändigt­ vis uppenbar för den klient, som redan känner till den information som förmedlas. Rogers (1942) noterade: Nackdelarna med att använda test i början av en serie kontakter är desamma som nackdelarna med att ta en komplett fallhistoria. Om psykologen börjar sitt arbete med ett komplett testbatteri, medför detta faktum en antydan om att han kommer att ge lösningar pä klientens pro­ blem [...]. Sådana »lösningar« är inte äkta och kommer inte att hjälpa klienten på djupet (s. 250). I kapitel 1 1 kommer vi att diskutera hur man kan integrera MI med kart­ läggning. Även om behandlingen inte föregås av ett inledande och hindrande informationssamlande, är det ändå möjligt att falla i kartläggningsfällan med det implícita antagandet: »Bara jag frågar tillräckligt mycket, så vet jag vad jag ska säga till klienten att göra.« Att ställa frågor kan också vara ett uttryck för oro - antingen rådgivarens som vill ha kontroll eller klientens som vill känna sig mer bekväm med en förutsägbar och säker passiv roll. Faktiskt så har rådgivares oro visat samband med ett mindre empatiskt sätt att svara och kan tala för en strukturerad modell med frågor och svar (Rubino, Barker, Roth & Fearon, 2000). I den här fällan kontrollerar rådgivaren mötet genom att ställa frågor, medan klienten inskränker sig till att svara kortfattat. Här är ett exempel. Du har kommit hit för att prata om ditt spelande, eller hur? k l i e n t e n : Ja, det stämmer. r å d g i v a r e n : Tycker du att du spelar för mycket? k l i e n t e n : Förmodligen. r å d g i v a r e n : Vilket är ditt favoritspel? r å d g iv a r e n

60

:

en g a g era

Blackjack. : Dricker du vanligtvis också när du spelar? k l i e n t e n : Ja, för det mesta. r å d g i v a r e n : Har du någonsin dragit på dig stora skulder på grund av spelandet? k l i e n t e n : En eller ett par gånger, ja. r å d g i v a r e n : Hur stora skulder? k l i e n t e n : En gång var jag tvungen att låna 8 o o o fö r att betala av en skuld. k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

r å d g iv a r e n

: Ä r d u g ift?

Nej, jag är s k i l d . r å d g i v a r e n : Hur länge sedan var det? k l i e n t e n : Två år s e d a n . k l ie n t e n

:

Det här händer så lätt, och det här mönstret är problematiskt på flera sätt. För det första lär man klienten att ge korta* enkla svar, snarare än den typ av utforskande som behövs i MI. För det andra skapas förväntningen att experten ska vara aktiv och patienten passiv. Detta ger föga utrymme för människor att utforska sin egen motivation och att uttala förändringsprat. Klientens roll i den här relationen är för det mesta begränsad till att svara på behandlarens frågor. Under ett sådant utbyte har klienten praktiskt taget ingen möjlighet att tala sig själv in i förändring. Det bäddar också för nästa hinder för att åstadkomma en samarbetsinriktad relation, expertfällan.

e x p e r t f ä l l a n

Att ställa en radda frågor kommunicerar inte bara: »Jag har kontrollen här«, utan det förmedlar en implicit förväntan att så snart du har samlat in tillräckligt med information så kommer du att ha ett svar. Som nämndes i kapitel 3 kan Expertrollen fungerar detta fungera bra inom den akuta medicinen. inte så bra när det som Man kommer till sin doktor med ont i halsen, behövs är personlig doktorn går igenom ett väl inövat beslutsträd förändring, med korta frågor och svar om symtom och på fem minuter har man fått ett recept eller åtminstone råd om vad man ska göra. Båda parter är inställda på en ojämlik maktrelation. En modell med »information in-svar ut« fungerar emellertid inte så bra när det som behövs är personlig förändring, och det bäddar för besvikelse hos båda parter. Ett recept som säger: »Gör bara så här«, är sällan effektivt i sig självt och förmedlarens ständiga frustration är:« Jag säger till och säger till och säger en gagem an g

o ch

b r is t på e n g a g e m a n g

61

till, och ändå ändrar de sig inte!« En del i MI är att veta att utan klienternas samarbete och expertis så har man inte svaren.

DEN T ID IG A FO K U SER IN G SFÄ LLA N

En tredje tänkbar väg för att tidigt misslyckas med att skapa engagemang är den tidiga fokuseringsfällan. Grundproblemet här är att man fokuse­ rar innan man har engagerat, försökt att lösa problemet innan man har etablerat ett fungerande samarbete och förhandlat fram gemensamma mål. Du vill tala om ett speciellt problem och klienten är bekymrad över någonting annat. Just den här situationen har varit en vanlig anledning för det kliniska intresset för MI. Rådgivare vill ofta identifiera och styra mot vad de uppfattar som personens »verkliga« problem. Klienten å andra sidan kan ha mer angelägna problem och kanske inte delar den vikt som rådgivaren har givit »problemet«. Fällan här är att stå på sig och försöka dra tillbaka personen och tala om din bild av problemet utan att lyssna till klientens större bekymmer. Följden kan bli en kamp om vad som borde diskuteras. Faktiskt kan, enligt klientens uppfattning, det bekymmer som rådgivaren vill tala om bara vara en relativt liten bit av hela bilden och det kanske inte är tydligt om och på vilket sätt det relaterar till personens större livsfrågor. Om rådgivaren pressar på för snabbt och fokuserar diskussionen, kan dissonans uppstå och klienten kan känna sig avfärdad och bli försvarsinriktad. Poängen är att undvika att engagera sig i en maktkamp om vilket ämne man ska börja prata om. Att börja med klientens egna bekymmer, snarare än dem som rådgivaren tycker är viktiga, är en försäkran om att detta inte kommer att hända. Väldigt ofta kommer utforskandet av det som är av intresse för klienten att leda tillbaka till det ämne som rådgivaren tycker är bekym­ mersamt, särskilt när områdena gränsar till varandra. Hur som helst är det lämpligt att använda sin tid till att lyssna på klientens bekymmer för att förstå honom eller henne och bygga en god relation som är grunden för engagemang och senare utforskande av andra ämnen. Ett behandlingsprogram för kvinnor med missbruksproblem i New M ex­ ico illustrerar den här situationen. Personalen fann att kvinnor som kom till programmet i allmänhet hade mer angelägna bekymmer än sina problem med alkohol och andra droger. De hade ofta hälsoproblem, problem som föräldrar med omvårdnaden av barn, de behövde hjälp med hemmet och var traumatiserade av pågående eller tidigare fysisk och sexuell misshandel. Dessa kvinnor hade mycket att prata om, och om en rådgivare försökte 62

ENGAGERA

styra mot missbruk alltför tidigt i behandlingen, var sannolikheten stor att kvinnan avbröt behandlingen. Om rådgivaren å andra sidan lyssnade och riktade in sig på kvinnans omedelbara bekymmer, så kom alltid samtalen att så småningom handla om alkoholens och andra drogers roll i hennes liv. Poängen är sålunda att undvika att fokusera alltför tidigt på saker som är av intresse för dig som rådgivare men av mindre intresse för personen. När man stöter på dissonans på grund av alltför tidig fokusering, är det bra att börja där klientens egna bekymmer finns, lyssna på hans eller hennes historier och få en bredare förståelse av klientens livssituation, innan man kommer tillbaka till ämnet (se del III).

E T IK E T TFÄ LL A N

Etikettfällan är i grund och botten en speciell form av den tidiga fokuseringsfällan. Man vill fokusera på ett särskilt problem och man sätter en etikett på det (eller på klienten). Rådgivare och klienter kan lätt fastna i frågan om diagnostiska stämplar. Några tror att det är väldigt viktigt för en person att acceptera (till och med att erkänna) klinikerns diagnos (»du har diabetes«, »du är alkoholist«, »du håller på med förnekelse«, etc.). Eftersom sådana etiketter ofta för med sig ett stigma i det allmänna medvetandet, är det inte förvånande att människor med en rimlig grad av självkänsla gör motstånd mot dem. Även på området med alkoholproblem, där betoning på etikettering har varit hög (åtminstone i USA), finns föga evidens för att det är meningsfullt att pressa människor att acceptera en etikett som »alkoholist«, och filosofin inom Anonyma Alkoholister (AA) rekommenderar specifikt att man inte ska sätta sådana etiketter på andra. Ofta finns det en underliggande dynamik i debatten om etikettering. Det kan vara en maktkamp i vilken rådgivaren försöker tillförsäkra sig kontroll och expertis. Om etiketten kommer från familjemedlemmar, kan det vara kommunikationen som är dömande. För vissa människor kan till och med en till synes harmlös hänsyftning på »ditt problem med ...« framkalla obehagliga känslor av att bli inträngd i ett hörn. Faran är, naturligtvis, att kampen om etiketter framkallar dissonans, vilket övergår till att man väljer sida och förhindrar framsteg. Vi rekommenderar därför att man ligger lågt med etiketter under arbetet med MI. Problem kan utforskas till fullo utan att man sätter etiketter som kan framkalla onödig dissonans. Om frågan om etiketter inte kommer upp, är det inte nödvändigt att ta upp den. Ofta vill emellertid klienten ta upp frågan och hur du då svarar kan vara viktigt. Vi rekommenderar E N G A G E M A N G O C H B R I S T PÅ E N G A G E M A N G

63

en kombination av reflektion och omramning - två tekniker som vi ska diskutera senare. Här är ett kort exempel från beroendeområdet, där den här frågan ofta diskuteras livligt. Rådgivaren tar här parti för personens bekymmer och erbjuder en omramning. Så du menar att jag är missbrukare? : Nej, Jag bryr mig inte så mycket om etiketter. Men det låter som om du gör det, att det är ett bekymmer för dig. k l i e n t e n : Ja, jag tycker inte om att bli kallad missbrukare. r å d g i v a r e n : När sådant händer, känner du att du vill förklara att läget verkligen inte är så illa. k l i e n t e n : Precis. Jag säger inte att jag inte har problem. r å d g i v a r e n : Men du tycker inte om att få etiketten att »ha problem« på dig. Det låter för hårt för dig. k l i e n t e n : Ja, det gör det. r å d g i v a r e n : Det är ganska vanligt som d u kan förstå. Massor av män­ niskor som jag talar med tycker inte om att få en etikett på sig. Det är inte någonting konstigt med det. Jag tycker inte om att bli kallad för saker och ting heller. k l i e n t e n : Jag känner det som om jag blir placerad i ett fack. r å d g i v a r e n : Precis. Så låt mig berätta hur jag ser på det och sedan kan vi fortsätta. För mig är det inte viktigt vad vi kallar en sak. Vi behöver inte kalla något någonting alls. Om etikett är en viktig fråga för dig, så kan vi diskutera det, men det är inte särskilt viktigt för mig. Det som är viktigt är att förstå hur användandet av kokain är skadligt för dig och vad du vill göra åt det, om du vill göra någonting. Det är vad jag bryr mig om: dig. k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

Vi ska tillägga att vi inte ser någon anledning att avskräcka människor från att ta till sig en etikett, om de känner för det. Medlemmar av A A säger till exempel ofta att det var viktigt för dem att känna igen och acceptera sin identitet som alkoholist. Det finns ingen anledning att sätta sig emot det som människor själva accepterar. Det centrala är att undvika att gå in i improduktiva diskussioner och kamp om etiketter. När en diagnos behövs för administrativa syften, är det möjligt att diskutera det med klienten på ett samarbetsinriktat sätt och förklara processen och det provisoriska syftet.

64

ENGAGERA

KLANDERFÄLLAN

Ett annat hinder som man också kan stöta på i det första mötet är en klients bekymmer över och försvar mot att bli klandrad. Vems fel är det? Vem ska man klandra? Om den här frågan inte hanteras riktigt, kan tid och energi slösas bort på onödigt försvar mot den. Ett uppenbart sätt att hantera den är att förklara att klander är irrelevant i det rådgivande sammanhanget. Vanligtvis kan man hantera det här genom reflektioner och genom att om­ rama personens bekymmer. Om det här problemet dyker upp, kan man till exempel säga till klienten: »Det låter som att du är oroad över vems skuld det här är. Jag borde förklara för dig att rådgivning inte har någonting att göra med vems fel det är. Det är sådant som domare sysslar med, men inte bra rådgivare. Rådgivning har en policy som är fri från skuldfrågan. Jag är inte intresserad av att se vems fel det är utan av vad det är som tynger dig och vad du skulle kunna göra åt det.« Oro för klander kan också avvärjas genom att erbjuda ett kort struktu­ rerat uttalande som det här i början av rådgivningen. När personen väl har fått syftet med rådgivningen klart för sig, kan oron över kritik dämpas.

SM ÅPRATSFÄLLAN

Slutligen är det möjligt att falla i en fälla där man bara småpratar, att man har otillräcklig inriktning i sitt samtal. Att »småprata« kan förefalla som en vänlig öppning på ett samtal och utan tvivel kan det ibland ha en isbrytande funktion. I några kulturer är det artigt och förväntas att man småpratar lite, innan man ägnar sig åt det som man ska. Fastän det kan kännas bekvämt med saker som ligger vid sidan av ämnet, är det sannolikt inte till någon nytta om det sker i större doser. I en studie predicerade högre nivåer av informellt småprat i samtalet lägre nivåer av motivation till förändring och retention hos klienterna (Bamatter m.fl., 2.010). I den engagerande processen riktas huvuddelen av uppmärksamheten på klientens bekymmer och mål. Dessa leder i sin tur in i den fokuserande processen som ska diskuteras i del III.

Vad främjar engagemang? När man uppsöker ett nytt ställe för första gången, vad är det som avgör om man ska komma tillbaka? Det nya stället kan vara en plats där man erbjuder hälsovård, en klubb, en församling eller ett vanligt veckomöte (t.ex. A A, scouter eller en schackklubb). Vad är det som bidrar till ens beslut om man ska gå tillbaka dit? E N G A G E M A N G O C H B R I S T PÅ E N G A G E M A N G

65

Vi föreslår här flera faktorer som kan påverka om man blir engagerad eller inte. i. Önskemål eller mål. Vad ville du eller hoppades du på när du gick dit? Vad är det som du söker? i . Angelägenhetsgrad. Hur viktigt är det som du söker efter? Hur hög prioritet har det? 3. Positivitet. Kändes erfarenheten efter besöket bra? Kände du dig välkommen, uppskattad och respekterad? Mottogs du på ett varmt och vänligt sätt? 4. Förväntningar. Vad trodde du skulle hända? Hur stämde upple­ velsen överens med vad du hade förväntat dig? Nådde den upp till (eller till och med överträffade) dina förväntningar? 5. Hopp. Tror du att det här stället hjälper människor, precis som du, att hitta vad de söker? Tror du att det skulle kunna hjälpa dig? Det viktigaste är att man jämför vad man hade för förväntningar (eller hoppades på) med vad man upplevde. De här fem punkterna kan i sin tur inspirera till fem grundläggande frågor som en rådgivare eller ett program borde ägna uppmärksamhet åt i samband med ett förstagångsbesök när engagemang är målet: 1. Varför kommer den här personen till dig just nu? Vad vill han eller hon? Fråga och lyssna. 2. Vad är din känsla för hur viktigt (viktiga) personens mål är? 3. Var välkomnande. Bjud på en kopp kaffe. Sök efter något som du uppriktigt kan uppskatta och kommentera på ett positivt sätt, även om det är någonting enkelt, och efter andra sätt för att få personen att känna sig välkommen. 4. På vilket sätt tror personen att du kommer att kunna vara till hjälp? Ge klienten en känsla av vad han eller hon kan förvänta sig av dig? 5. Förmedla hopp. Förklara vad du kan göra och hur det kan vara till hjälp. Presentera en positiv och ärlig bild av förändringar som andra har gjort och hur effektiv den tjänst du kan erbjuda är. De här faktorerna, som är grundade på vanligt sunt förnuft och som vilken kompetent affärsman som helst skulle kunna tillämpa, går så ofta förlorade i vår värld av mänskliga tjänster i brådskan efter att samla information och

66

ENGAGERA

i strävan efter att verka objektiv och professionell och strängt sysselsatt med rutiner. Utöver dessa grundläggande faktorer tar de följande tre kapitlen upp professionella färdigheter som är viktiga inte bara i den engagerande utan i alla fyra processer i MI. De är grundläggande färdigheter som alla behöver som vill förstå MI och utöva den på ett skickligt sätt. När man behärskar dessa kan man engagera människor på ett snabbare sätt, finna en klarare inriktning, framkalla motivation och underlätta förändringsprocessen.

Kom ihåg! ^ Att engagera är processen där man etablerar en ömsesidigt förtroen­ defull och respektfull hjälpande relation. ■>] Att börja en konsultation med kartläggning kan placera klienten i en passiv roll och sätta engagemanget på spel. V Att styra som expert fungerar inte bra när det som behövs är person­ lig förändring. V Den tidiga fokuseringsfällan innebär att man försöker fokusera alldeles för tidigt på ett mål utan ha skapat tillräckligt engagemang. ■)J Att argumentera om huruvida en diagnostisk etikett är riktig eller inte kan vara kontraproduktivt. j Informellt småprat i större doser är sannolikt inte till hjälp.

E N G A G E M A N G O C H B R I S T PÅ E N G A G E M A N G

67

KAPITEL 5

Att lyssna Att förstå en persons dilemma

Det är förvånansvärt hur problem som verkar olösliga blir möjliga att lösa när någon lyssnar, hur oreda som verkar omöjlig att komma tillrätta med förvandlas till en relativt klar flytande ström, när man känner sig hörd. Jag har djupt uppskattat de tillfällen när jag har upplevt detta känsliga, empatiska och koncentrerade lyssnande. C A R L R. R O G E R S

Så när du lyssnar på någon, helt och fullt, uppmärksamt, då lyssnar du inte bara till orden, utan också till den känsla som förmedlas, till helhe­ ten, inte bara en del av den. JID D U K RISH N A M U R Tl

Skickligt lyssnande är grunden i MI. Den speciella färdigheten reflektivt lyssnande är något av det första man lär sig, eftersom den är så grundläg­ gande för alla fyra processer i MI. Det kräver rätt lång träning att bli duktig på att använda detta sätt att lyssna, så att reflektioner kommer lätt och naturligt. När man en gång har nått den punkt där man känner sig bekväm med reflektivt lyssnande, blir det möjligt att använda det i vägledning. Det är lite som att först lära sig att använda en hammare för att slå i spik - att komma underfund med hur man slår hammaren exakt där man vill och att träffa huvudet på spiken - innan man fortsätter till mer subtila ting som att använda en klubba för att skulptera ut något. Den goda nyheten är att reflektivt lyssnande är en underbart användbar färdighet i sig själv. Den kallades för »äkta empati« av Rogers (1965) och »aktivt lyssnande« av hans adept Thomas Gordon (Gordon, 1970; Gordon & Edwards, 1997) och den är en hörnsten i all klientcentrerad rådgivning. Det är också en användbar färdighet inte bara i professionellt arbete utan också i ens personliga liv och relationer, och ändå är det relativt få män­ niskor som behärskar den. Den är grundläggande för god kommunikation. 68

ENGAGERA

När man en gång har lärt sig reflektivt lyssnande, har man en ovärderlig gåva att ge dem som man kommer i kontakt med. Rogers själv tillämpade sin klientcentrerade metod för att nå patienter som påstods vara »omoti­ verade« (Gendlin, 1961). Bakom disciplinen »lyssnande« ligger övertygelsen att det är fördelaktigt för klienter att utforska sina egna erfarenheter och uppfattningar. Att hjälpa andra att läka är inte i första hand en process där man delar ut expertråd. Tillfället Att hjälpa andra att att följa med och reflektera över egen erfaren­ läka är inte i första hand het är värd efu llt, och det spårar ofta ur en process där man delar i vanlig konversation. Genom att lyssna hjälper ut expertråd. man en person att fortsätta, att fortsätta över­ väga och utforska vad som kanske är obekvämt material. Äkta empati är en mycket användbar färdighet för att underlätta sådan självutforskning.

Thomas Gordons 12 vägspärrar En vanlig föreställning är att lyssnande bara är att vara tyst (åtminstone en liten stund) och höra vad någon har att säga. Det kritiska elementet i reflektivt lyssnande är emellertid vad behandlaren säger som svar på vad klienten har sagt. Det var därför som Thomas Gordon (1970) kallade det för aktivt lyssnande. Här kan det vara till hjälp att först betrakta vad väl utfört lyssnande inte är. Gordon beskrev iz slags svar som människor vanligtvis ger varandra, som inte är lyssnande:1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Ge order, styra eller befalla Varna, mana till försiktighet eller hota Ge råd, föreslå eller komma med lösningar Övertala med logik, argumentera eller föreläsa Tala om för människor vad de borde göra, moralisera Uttala annan uppfattning, döma, kritisera eller klandra Samtycka, ge uttryck för gillande eller berömma Skambelägga, förlöjliga eller etikettera Tolka eller analysera Uppmuntra, sympatisera eller trösta Fråga eller grundligt undersöka Vara reserverad, distraherad, skämtsam eller byta samtalsämne A TT LYSSNA

69

Gordon kallade dessa svar »vägspärrar«, eftersom de tenderar att vara i vägen för självutforskning och avleder från lyssnande. För att kunna fortsätta i samma riktning som tidigare måste man ta itu med vägspärren, ta en omväg runt den och komma tillbaka till sin ursprungliga tankebana. Vägspärrar har den effekten att de stoppar upp eller avleder en persons utforskningsbana. Vägspärrar tenderar också till att antyda en ojämlik relation där en är i underläge. De är självcentrerade snarare än klientcentrerade. Det under­ liggande budskapet förefaller vara: »Lyssna på Vägspärrar är självmig. Jag vet bäst.« I stället för att fortsätta att centrerade snarare än utforska sin väg, måste klienten ta itu med vad klientcentrerade. behandlaren har skickat ut. Betrakta denna rådgivare, välmenande men till föga hjälp, som talar med en person som känner på två sätt inför ett viktigt beslut. (Siff­ rorna inom parentes hänvisar till motsvarande vägspärr i listan ovan.) Jag vet bara inte om jag ska lämna honom eller inte. : Du måste göra det som är bäst för dig. (5) k l i e n t e n : Men det är just det som är poängen. Jag vet inte vad som är bäst! r å d g i v a r e n : Jo , det gör du nog innerst inne. (6) k l i e n t e n : Jag känner mig fångad, kvävd i vår relation. r å d g i v a r e n : Har du funderat på att separera för ett tag, för att se hur du känner? (3) k l i e n t e n : Men j a g ä l s k a r h o n o m o c h d e t s k u l l e s å r a h o n o m s å m y c k e t k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

o m ja g g a v m i g a v ! : Och ändå, om du inte gör det, så kan du slösa bort ditt liv. (2) Men är inte det lite själviskt? r å d g i v a r e n : Det är precis det du måste göra för att ta hand o m dig själv. r å d g iv a r e n k l ie n t e n

:

(4 ) : Jag vet bara inte hur jag skulle kunna göra det, hur jag skulle klara mig. r å d g i v a r e n : Jag är säker på att du kommer att klara dig bra. (10) k l ie n t e n

Den här personen har inte fått hjälp att utforska sin ambivalens (se kapitel 17), utan i stället alltför tidigt pressats till att ta ett beslut. Rådgivaren i det här fallet har egentligen inte lyssnat, har inte givit personen möjlighet att fortsätta att tala och utforska. Klientens tid har använts till att väja för vägspärrar.

70

en g a g era

Icke-verbalt lyssnande Vi ägnar det mesta av det här kapitlet åt hur rådgivaren verbalt svarar på vad klienter säger, men det ligger mer i lyssnandet än bara ord. Anta att du uppmärksamt skulle lyssna till någon i fem minuter utan att säga ett ord. Hur skulle du kunna förmedla till personen att du lyssnar och förstår? Risken är att du som hjälpare tar dessa icke-verbala aspekter i lyssnandet för självklara och gör dem intuitivt, men det kan vara värt att titta lite närmare på dem innan vi går vidare till verbala reflektioner. Först har vi full och odelad uppmärksamhet. Även om du tror att du kan lyssna noggrant och göra någonting annat samtidigt, så kommunicerar du ointresse och brist på respekt. Rota igenom papper, kolla tiden eller göra anteckningar på ett överdrivet sätt, allt drar dig från ett väl genomfört lyssnande och signalerar ouppmärksamhet. Det innefattar naturligtvis också elektronisk ouppmärksamhet: inte sända sms, inte kontrollera mejl eller spela spel medan du lyssnar. Även om du kan göra två saker samtidigt, gör det inte medan du lyssnar. Odelad uppmärksamhet kommuniceras särskilt genom ögonen. En duk­ tig lyssnare håller normalt ögonkontakt med den person som talar. För talaren däremot är det normalt att titta på lyssnaren då och då och också att titta bort medan han eller hon talar. Det finns stora kulturella skillnader här. I några kulturer uppfattas det som brist på respekt att ha för mycket ögonkontakt, när man talar med en annan person. Inte desto mindre bör lyssnarens ögon vara beredda och tillgängliga för ögonkontakt; man ska inte se sig om i rummet eller på ett förstrött sätt bakom talaren (vilket kan kommunicera att man är uttråkad och saknar respekt). Du vet vilka normer som råder i din egen kultur, men när man arbetar i flera kulturer bör man vara lyhörd för skillnader i normer. Hur bekväm man känner sig med ögonkontakt påverkas av arran ­ gemanget i rummet. Det finns kulturella skillnader när det gäller hur nära människor står när de talar med varandra, men i allmänhet känns ögonkontakt mindre angenäm ju närmare man kommer varandra fysiskt (utom i intima relationer). När man sitter är det en god idé att talaren och lyssnaren inte sitter direkt mittemot varandra, eftersom detta gör att det kan kännas genant att bryta ögonkontakten och vittna om ett konfrontativt (bokstavligen ansikte mot ansikte) utbyte. Rådgivare vinklar normalt stolarna, så att det känns bekvämt för klienten både att ha och att bryta ögonkontakt. Ledtrådar om uppmärksamhet och förståelse kan man också få genom ATT LYSSNA

J

I

ansiktsuttryck. N ågra tänker på »pokerface« - ett uttryck som inte förändras oavsett omständigheterna - såsom varande objektivt eller »pro­ fessionellt«. Ett pokerface ger emellertid inte mycket känslomässigt stöd till talaren och det inbjuder till projektion, ofta i form av föreställningen att lyssnaren är dömande eller ogillande. Detta kan föranleda talaren att undra och kanske oroa sig över vad lyssnaren tänker. I normal konversation speglar människor varandras känslomässiga uttryck. Ett verbalt uttryck som vittnar om sorg skulle sannolikt speglas icke-verbalt i en god lyssnares ansiktsuttryck. Detsamma gäller uttryck för glädje, fruktan eller förvåning. Att spegla en klients känslomässiga uttryck signalerar att man lyssnar, förstår och deltar. En god lyssnares ansiktsuttryck skulle förmodligen avspegla känslan i talarens ord, även om den inte syntes i talarens eget ansikte. Ett vanligt undantag i detta speglande under hjälpande samtal är ilska, vilket vi rekommenderar att man inte reflekterar i sitt ansiktsuttryck, utan i stället besvarar med omsorg och lugn.

Att bilda reflektioner Vad mer ligger i ett gott lyssnande förutom tystnad och icke-verbala ut­ tryck? Om man undviker alla i z av Gordons vägspärrar som beskrevs tidigare, vad mer finns det att säga? Vi menar inte att det är fel att använda dessa 12 svar. Det finns en tid och plats för vart och ett av dem, men reflektivt lyssnande är någonting annat och skilt från dem. Ruta 5.1. Kommunikationsprocessen

Baserad på Gordon (1970)

72

ENGAGERA

I huvudsak är det reflektiva lyssnandet en gissning om vad talaren menar. Innan en person talar, har han eller hon en viss tanke som han eller hon vill kommunicera. Meningen kodas i ord, ofta inte helt perfekt. Människor säger inte alltid exakt vad de menar. Lyssnaren måste höra orden korrekt och avkoda dem deras betydelse. Sålunda finns det tre steg på vägen där kommunikationen kan gå fel: kodningen, lyssnandet och avkodningen (se ruta 5.1). Det reflektiva lyssnandet utformar en rimlig gissning om vad den ursprungliga meningen var och uttrycker gissningen i form av ett påstående. Det sluter cirkeln som visas längst ner i ruta 5.1. Varför svarar man med ett påstående i stället för att ställa en fråga? När allt kommer omkring är lyssnaren inte säker på att gissningen är korrekt. Anledningen till att man svarar med ett påstående snarare än en fråga är praktisk: det är mindre sannolikt att ett välformulerat reflektivt lyssnande framkallar en benägenhet för att gå i försvar och en större sannolikhet för att man uppmuntrar till fortsatt utforskning. I språkets dynamik fordrar en fråga ett svar; det ställer ett krav på den andra personen. Betrakta hur olika dessa par av svar från rådgivaren låter. (För att höra skillnaden kanske du måste uttala dem högt, eftersom det är i talet som tonfallet i rösten skiljer dem åt.) »Du känner dig illa till mods?« »Du känner dig illa till mods.« »Du tycker inte att det här är något problem?« »Du tycker inte att det här är något problem.« »Du överväger skilsmässa?« »Du överväger skilsmässa.« Kan du höra skillnaden i tonfall mellan yttrandena i dessa par och känna skillnaden i hur någon skulle kunna svara? Tonen i rösten går typiskt upp i slutet på en fråga, men mjukt ner i slutet på ett påstående. Uttalanden som görs i reflektivt lyssnande borde vanligtvis gå ner i slutet. De är uttalanden som förmedlar förståelse. Skillnaden är subtil och alla kanske inte märker den, men den finns där. (Återigen kan det finnas kulturella skillnader i vad som signalerar en fråga.) Men varför inte bara fråga människor vad de menar? Att pressa män­ niskor med frågor till att förklara sig och vad de menar, verkar faktiskt få dem att distansera sig från sin upplevelse. De tar ett steg tillbaka för att analysera och börjar fråga sig om de verkligen känner eller borde känna sig så som de uttryckt. ATT LYSSNA

73

För att träna reflektivt lyssnande, träna först på att tänka reflektivt. Kom ihåg att vad man tänker eller anar att människor menar inte nödvändigtvis är vad de verkligen menar (ruta 5.1). De flesta uttalanden har en mängd olika betydelser. Känslomässiga ord som »deprimerad« eller »orolig« kan betyda olika för olika människor. Vad betyder det om en människa säger: »Jag önskar att jag var mer sällskaplig«? Här är några möjligheter: »Jag känner mig ensam och vill ha fler vänner.« »Jag blir nervös när jag måste tala med människor jag inte känner.« »Jag borde ägna mer tid åt att lära känna människor.« »Jag skulle vilja vara mer populär.« »Jag kan inte komma på vad jag ska säga när jag är tillsammans med människor.« »Folk bjuder inte in mig till sina fester.« Att tänka reflektivt är att göra avkodningsprocessen i ruta 5.1 på ett mer medvetet plan. När man hör ett uttalande, tänker man naturligt och gör en gissning om vad det kan betyda. Den här avkodningsprocessen går snabbt och ofta under medvetandet. Många människor agerar som om den här gissningen var identisk med den faktiska betydelsen och reagerar på den. Reflektivt lyssnande är ett sätt att kontrollera om gissningen är rätt, snarare än att anta att man redan förstått. Så reflektivt lyssnande innebär att man svarar talaren med ett påstående som inte är en vägspärr utan snarare en gissning om vad personen menar. Ofta, men inte alltid, är subjektet i meningen pronomenet »du«. Nedan ett avsnitt som exempel från en rådgivningssession med en man som hade genomgått en hjärtoperation (bypass) tre månader tidigare. »Råd­ givaren« kunde i det här fallet i stort sett vara vem som helst: en sköterska, läkare, vän, pastor eller sjukgymnast. Som illustration är varje mening som rådgivaren säger i detta avsnitt ett reflektivt lyssnande i påståendeform. Lägg också märke till hur rådgivarens reflektioner rör sig framåt och inte bara repeterar vad personen har sagt. I själva verket vågar sig rådgivaren på att uttala vad som skulle kunna vara nästa mening i personens uttalande i stället för att bara vara ett eko för det som sades sist. Det här är en avan­ cerad form av reflektion som vi kallar fortsättningsreflektion : Hur har du känt dig på sista tiden, efter operationen? Det var en riktig pärs kan jag säga. Jag har tur som sitter här.

r å d g iv a r e n k l ie n t e n

:

i Eng. continuing the paragraph.

74

ENGAGERA

Du k u n d e lä t t h a d ö t t . k l i e n t e n : De sa att det var en 90-procentig blockering och i min ålder så är det en stor operation. Men jag klarade mig. r å d g i v a r e n : Och det är du glad för. k l i e n t e n : Ja, jag har massor att leva för. r å d g i v a r e n : Jag vet att din familj är viktig för dig. k l i e n t e n : Ja g älskar att besöka mina barnbarn - två pojkar och två flickor, du vet, precis här i stan. Jag tycker om att göra saker med dem. r å d g i v a r e n : Du älskar dem verkligen. k l i e n t e n : Ja, det gör jag. Och jag tycker om att sjunga i kyrkokören. De räknar med mig. De har brist på tenorer. Jag har massor med vänner där. r å d g i v a r e n : Du har en massa anledningar till att hålla dig frisk. k l i e n t e n : Jag försöker åtminstone. Jag är inte säker på hur mycket jag ska göra. r å d g i v a r e n : Hur m y c k e t a k t i v i t e t . k l i e n t e n : Jag vill inte överdriva. Jag spelade golf förra veckan och jag fick ont i min axel. Doktorn sa att det bara var en muskel, men jag blev rädd. r å d g i v a r e n : Du vill inte ha någon n y hjärtattack. k l i e n t e n : Nej! En räcker. r å d g i v a r e n : Och s a m t i d i g t u n d r a r d u h u r m y c k e t m o t i o n s o m ä r b r a r å d g iv a r e n

:

fö r d ig . : Ja, jag vet att jag måste vara aktiv hela tiden. Det är vinna eller försvinna. Jag vill ha tillbaka min styrka och de säger att regelbunden motion är bra för hjärnan också. r å d g i v a r e n : Så det är den svåra nöten för d ig-h u r du kan vara tillräckligt aktiv för att få tillbaka din styrka och vara frisk, men inte så mycket att du riskerar en ny hjärtattack. k l i e n t e n : Jag tror att jag förmodligen är för försiktig. Mina sista testresul­ tat var bra. Det som skrämmer mig är när jag känner sådan där smärta. r å d g i v a r e n : Det påminner dig om hjärtattacken. k l i e n t e n : Det verkar inte klokt, eller hur - att låta bli att motionera så att jag inte får en ny? r å d g i v a r e n : Det är samma sak som att hålla sig borta f r å n människor, så att man inte ska känna sig ensam. k l i e n t e n : Precis. Jag antar att jag bara måste göra det, fundera ut hur jag kan göra mer gradvis, så att jag kan hålla mig kvar här ett tag till. k l ie n t e n

Lägg märke till att rådgivaren inte lägger in några vägspärrar genom hela denna process. Det skulle ha varit lätt att byta ut några av dessa reflektioner ATT LYSSNA

75

mot vägspärrar. Det här undviks emellertid, eftersom syftet är att hjälpa personen att fortsätta att utforska sin upplevelse och sin kunskap. Reflektivt lyssnande innebär en viss tillit till att människor är experter på sig själva, vill vara friska och kan komma fram till sina egna slutsatser. Lägg också märke till att den skickligt genomförda dialogen ovan antag­ ligen kunde ha varit en klients monolog, om bara pronomenet hade bytts i rådgivarens repliker: Operationen var en pärs, kan jag säga. Jag har tur som sitter här. Jag kunde lätt ha dött. De sa att det var en 90-procentig blockering och i min ålder så är det en stor operation, men jag klarade mig. Och det är jag glad för. Jag har massor att leva för. Min familj är viktig för mig. Jag älskar att besöka mina barnbarn - två pojkar och två flickor precis här i stan. Jag tycker om att göra saker med dem. Jag älskar dem verkligen. Och jag tycker om att sjunga i kyrkokören. De räknar med mig. De har brist på tenorer. Jag har massor med vänner där. Jag har en massa anledningar till att hålla mig frisk. Jag försöker åtminstone. Jag är inte säker på hur mycket jag ska göra. Jag vill inte överdriva. Jag spelade golf förra veckan och jag fick ont i min axel. Dok­ torn sa att det bara var en muskel, men jag blev rädd. Jag vill inte ha en ny hjärtattack. En räcker och ibland undrar jag hur mycket motion som är bra för mig. Ja, jag vet att jag måste vara aktiv hela tiden. Det är vinna eller försvinna. Jag vill ha tillbaka min styrka och de säger att regelbun­ den motion är bra för hjärnan också. Så det är den svåra nöten för mig - hur jag kan vara tillräckligt aktiv för att få tillbaka min styrka och vara frisk, men inte så mycket att jag riskerar en ny hjärtattack. Jag tror att jag förmodligen är för försiktig. Mina sista testresultat var bra. Det som skrämmer mig är när jag känner sådan där smärta. Det påminner mig om hjärtattacken. Det verkar inte klokt, eller hur att låta bli att motionera så att jag inte får en ny? Det är samma sak som att hålla sig borta från människor så att man inte ska känna sig ensam. Jag antar att jag bara måste göra det, fundera ut hur jag kan göra mer gradvis så att jag kan hålla mig kvar här ett tag till.

76

ENGAGERA

Ruta 5.2. Att lyssna sparar tid Psykiatern bad om ursäkt för sin sena ankomst till den pågående workshopundervisningen i motiverande samtal. "Jag är ledsen att jag är sen. Jag hade 20 patienter i morse." Tränaren gjorde en paus och välkomnade den nyanlände. "Kan du använda Ml i ditt arbete med ett sådant hektiskt schema?" "Tror du att jag faktiskt skulle kunna träffa 20 patienter om jag inte använde Ml?" svarade psykiatern. *

*

*

"Jag har inte tid att göra det här", säger ibland upptagna praktiker om Ml i allmänhet och reflektivt lyssnande i synnerhet. "Jag har redan alldeles för mycket att göra på den tid jag har med patienterna och om jag öppnade upp den härdörren för att lyssna, så skulle jag inte få någonting gjort. Jag behöver bara säga till dem och sedan fortsätta." Ändå är det så att några väl valda ord kan spara massor av stressat prat. Detta gäller i synnerhet användningen av reflektivt lyssnande som fångar kärnan i vad personer känner och säger. När man träffar huvudet på spiken med en exakt reflektion, känner sig personen förstådd och då finns inget behov av att utforska vidare. Människor tenderar också att upprepa sig själva när de känner (med rätta eller inte) att de inte blivit hörda och en bra reflektion kan spara tid. Att bara "säga till" människor vad de behöver veta eller göra kan kännas som om man har gjort sitt jobb och det finns säkert tillfällen när förmedlande av fakta är effektivt. Så är det i synnerhet när en person behöver och vill ha information. När behovet är beteendeförändring, är det emellertid inte till någon hjälp att säga till och varna. Om man bara har några minuter på sig att tala och det man hoppas på är beteendeförändring, så har man inte tid att inte använda Ml!

Det här naturliga flödet äger inte rum om rådgivaren placerar ut vägspärrar. Reflektivt lyssnande fokuserar på personens egen berättelse snarare än på en försäkran om att man förstått den. Vad händer om rådgivaren gissar fel och reflektionen inte är vad talaren avsåg? Det typiska är att talaren då bara fortsätter och klargör vad som menades. Det blir inget straff om man gissar fel, när man reflekterar. Att ställa frågor är inte nödvändigt och det är inte den bästa vägen för att komma fram till förståelse. Inte heller är det nödvändigt att säga några ord ATT LYSSNA

77

framför en reflektion som: »Det jag hör att du säger ä r . .. « Naturligtvis är det vad man har hört! Det är möjligt att göra om nästan varje fråga till ett reflektivt påstående. När man börjar praktisera det här, är ett sätt att bilda en reflektion att tänka frågan: » Menar du a tt... ? Sedan ta bort orden som bildar frågan i början (»Menar du att«) och låta rösten gå nedåt i slutet på meningen och göra ett påstående. Ta till exempel en patient som säger till doktorn: »Att kontrollera min diabetes gör att jag känner mig nere.« Här är vad som kan gå genom doktorns hjärna inom loppet av några sekunder. [»Jag är säker på att du kommer att klara dig.« Nej - det är inte att lyssna. Jag vill föreslå, men det är min rättningsreflex och jag behöver förstå. Vad är det som gör henne nedslagen? »Menar du att du har för­ sökt jättemycket, men att dina blodsockernivåer ändå är höga?« Gör nu om det till en reflektion] (Högt: »Du har försökt jättemycket, men dina blodsockernivåer är fortfarande höga.«) Det kan verka vara en stor mental ansträngning för att åstadkomma en reflektion - och det är det. Reflektivt lyssnande kan vara tungt i början, svårare än att ställa frågor. Den goda nyheten är att, som med alla färdig­ heter, det blir lättare med övning.

R E F L EK TIO N EN S D JU P

Reflektivt lyssnande i påståendeform kan vara ganska enkelt. Ibland hand­ lar det bara om att repetera ett ord eller två för att hålla personen igång. (I dialogen med den hjärtopererade patienten kunde den första reflektionen ha varit: »Du har tur.«) Enkla reflektioner lägger föga eller ingenting till utöver vad personen har sagt. I grunden repeteras eller omformuleras innehållet lätt i vad personen sagt. k l ie n t e n

:

Jag känner mig ganska deprimerad idag.

EN K LA R E F L E K T IO N E R

Du känner dig deprimerad. Du känner dig lite nere. Rätt så deprimerad... Enkla reflektioner kan vara användbara, men de tenderar att göra fram­ stegen något långsammare. Om det verkar som om man inte kommer någonstans eller bara går runt i cirklar, så finns det en risk att man förlitar 78

ENGAGERA

sig för mycket på enkla reflektioner - håller sig för nära exakt det som personen sagt. En komplex reflektion lägger till en mening eller betoning till vad perso­ nen har sagt, och gör en gissning om något som ännu inte uttalats eller om vad som skulle kunna komma sedan (fortsättningsreflektion). Ett exempel på att sluta sig till en mening i dialogen på s. 74-75 är: tror att jag förmodligen är för försiktig. Mina sista testresul­ tat var bra. Det som skrämmer mig är när jag känner sådan där smärta. r å d g i v a r e n (gör en gissning): Det påminner dig om hjärtattacken. k lien te n

: Jag

Klienten sade faktiskt inte att smärtan skrämde honom, därför att den påminde honom om hjärtattacken, men det är en rimlig gissning med hänsyn till vad som sagts dittills. Tänk på ett isberg. En enkel reflektion begränsas till vad som ses ovanför vattenytan, innehållet som faktiskt har uttryckts, medan en komplex reflektion gör en gissning om vad som ligger under ytan.2 Ibland kan det vara till hjälp att reflektera över hur personen verkar känna sig medan han eller hon talar. : De sa att det var en 90-procentig blockering och i min ålder så är det en stor operation, men jag klarade mig. r å d g i v a r e n : Och det är du glad för. k l i e n t e n : Ja, jag har massor att leva för. k lie n t e n

Att försöka sig på en liten gissning och använda en fortsättningsreflek­ tion lägger ofta till en rörelse i utforskningsprocessen. Det är så mycket enklare, förstås, när du känner till sammanhanget väl och erfarenheten som klienten har. k lie n t e n

:

Jag känner mig ganska deprimerad idag.

KOM PLEXA R E F L E K T IO N E R

Det har hänt någonting sedan vi pratade sist. Det har varit upp och ner med humöret de här senaste veckorna. Du ser ut som om du har tappat din energi. Mer komplexa reflektioner tenderar att få konversationen att röra sig 2 Tack till Marilyn Hcrie för detta förslag till metafor.

ATT LYSSNA

79

framåt. Att göra gissningar, som de här i form av reflektiva påståenden, kan kännas obekvämt först, men de underlättar vanligtvis kommunikationen och förståelsen. Det är naturligtvis viktigt att inte göra alltför stora hopp, när det gäller att gissa vad personen menar. Det här är en omdömesfråga och om din gissning var alltför långt ifrån, kommer du att märka det på klientens svar.

A T T L Ä R A S IG R E F L E K T I V T L Y S S N A N D E

Fastän reflektivt lyssnande först kan te sig som en utmaning, så är det en färdighet som går att lära in. Det man behöver för att lära sig vilken komplex färdighet som helst är återkoppling, helst omedelbar återkoppling på om man gör rätt. När man står på golfbanans övningsrange, kan man se vart varje boll går och kan anpassa sin swing och uppställning efter det, för att få bästa resultat - det vill säga om du inte står och övar i nattsvart mörker, i vilket fall du får lite eller ingen feedback och det är då föga troligt att du förbättrar dina slag särskilt mycket. I reflektivt lyssnande tränar du i dags­ ljus. Varje gång du ger någon en reflektion, får du omedelbar feedback på om du gjorde rätt. Precis som på övningsrangen får du inget straff för att du har missat, eftersom personen bara säger till dig vad han eller hon egentligen menar, om du har gjort fel. Under flera år framöver kommer tusentals swingar att äga rum och du kan bli ganska bra på att gissa vad människor menar utifrån ordval, röstläge, sammanhang och icke-verbala ledtrådar. Djupet i reflektioner ökar med övning. En skickligt genomförd reflektion går bortom vad personen har sagt, men utan att göra ett alltför stort hopp framåt. Färdigheten skiljer sig inte mycket från hur man tajmar tolkningar i psykodynamisk psykoterapi. Om personen du lyssnar på stannar upp, vet du att du har gjort ett alltför stort och snabbt hopp.

Ö V E R D R IV A E L L E R U N D E R D R IV A

När man använder reflektioner för att uppmuntra till fortsatt personlig utforskning, vilket är det breda målet för reflektivt lyssnande, är det ofta lämpligt att underdriva en aning vad personen har sagt. Detta gäller sär­ skilt när det handlar om ett känslomässigt innehåll. Det finns massor av ord i språket för att beskriva känslor. Inom varje speciell känsla, som till exempel ilska, finns det beskrivningar som varierar mycket i intensitet. Det finns ord med låg intensitet som förargad och irriterad och ord med hög intensitet som kränkt och rasande. Intensiteten kan ibland minskas 80

ENGAGERA

genom att man modifierar med ord framför som lite, en aning eller något, eller ökar genom att lägga till alldeles, mycket eller extremt. Som generell princip gäller att om man överdriver intensiteten i ett uttryck för känsla, så tenderar personen att förneka eller förminska den och backa från det ursprungliga uttalandet. (Den här principen tillämpas strategiskt i kapitel 15, när det gäller metoden förstärkt reflektion för att ge svar på status quoprat och dissonans.) Om man å andra sidan något underdriver uttrycket för intensiteten i känslan, så är det större sannolikhet att personen fortsätter att utforska och berätta om den. När man reflekterar på en känsla, är det bättre att göra fel genom att underdriva, om man vill att personen ska fortsätta att utforska den. Överdriva : Ja g tycker bara inte om hur hon kommenterar mitt sätt att uppfostra mina barn. r å d g i v a r e n : Du är riktigt rasande på din mamma. k l i e n t e n : Alltså nej, inte så arg faktiskt. Hon är ju min mamma när allt kommer omkring. k l ie n t e n

Underdriva Jag tycker bara inte om hur hon kommenterar mitt sätt att uppfostra mina barn. r å d g i v a r e n : Du är en aning förargad p å din mamma. k l i e n t e n : Ja , det vill jag lova! Det irriterar mig att hon alltid ska rätta och kritisera mig. k l ie n t e n

:

R E F L E K T IO N E R S LÄNGD

Som regel bör en reflektion inte vara längre än det uttalande som den följer på. Det finns undantag, men kortare är vanligen bättre. En reflektion behöver inte vara en mening som i detalj utvecklar nivåer och nyanser i vad som är den tänkbara betydelsen. Gör en gissning bara och gör det enkelt. Om en reflektion blir lång, bör man komma ihåg att klienten högst sannolikt kommer att svara på vad man har sagt sist. Klienter använder också fortsättningsuttalanden. Om man måste göra en lång reflektion och man vill betona något särskilt innehåll och inbjuda till kommentar på det, sätt det då sist.

ATT LYSSNA

8l

S T Y R N IN G I R E F L E K T IO N E R

Reflektion är inte någon passiv process. Till och med inom en fem eller tio minuters konversption kan en person erbjuda ett mycket variationsrikt material. Medvetet eller inte bestämmer man vad man ska reflektera och vad man ska ignorera, vad man ska betona eller tona ner och vilka ord man ska använda för att fånga in betydelsen. En reflektion kan därför användas för att belysa vissa aspekter av vad en person har sagt eller för att lite lätt omtolka betydelsen. Carl Rogers vidhöll att han var icke-styrande i sin rådgivning, men hans adept Charles Truax (1966) kodade ljudband från Rogers sessioner och fann att han differentiellt »förstärkte« vissa uttalan­ den som klienter gjorde, medan han lät andra passera utan att reflektera eller kommentera dem. Det är i sanning svårt att svara villkorslöst på vad klienter säger. Men det är lätt att vara omedveten om hur man påverkar riktningen. I den engagerande processen är det primära syftet med reflektivt lyss­ nande att förstå klientens dilemma, att se situationen ur klientens eget perspektiv. Det ligger ingen särskild styrning i det. I den framkallande processen i MI används emellertid reflektioner och andra grundläggande rådgivande färdigheter strategiskt för att påskynda förändring (se del IV). Medvetenhet om den styrande aspekten av reflektioner är karaktäristiskt för MI. Omvänt finns det kliniska situationer i vilka det är lämpligt att undvika att till och med oavsiktligt påverka klienten att välja en riktning. Det scenariot i rådgivning med neutralitet kan vara ganska utmanande och behandlas i kapitel 17.

R E F L E K T IO N E R FÖ R ATT ENGAGERA

Uttalanden i form av reflektivt lyssnande borde utgöra en väsentlig del av dina svar under den engagerande processen. Reflektioner är särskilt viktiga som svar på öppna frågor. När du en gång har ställt en öppen fråga, svara då på personens svar med en reflektion. Dessa reflektioner under den engagerande processen är avsedda att visa att du förstår och förmedlar det till din klient. Det finns inget behov av att vara klipsk eller »djup«, bara intresserad och nyfiken. Ett ogrumlat sinne hjälper till. Eftersom frågande är en mindre krävande färdighet (för rådgivaren) än empatiskt lyssnande, är det lätt att falla i fråge- och svarfällan, att ställa en serie frågor i stället för att följa med och reflektera på personens uttalanden. Det mönstret kan faktiskt fram kalla en försvarsbenägen­ het. Kom därför ihåg att följa upp varje fråga med reflektivt lyssnande 82

ENGAGERA

snarare än ytterligare en fråga. Duktiga rådgivare i MI svarar med två eller tre reflektioner i genomsnitt på varje fråga och omkring hälften av alla deras responser (korta hummanden oräknade) är reflektioner. N är vi kodar vanliga rådgivarsessioner, finner vi däremot att det är fler frågor än reflektioner i proportionen 10 :1, och reflektioner utgör i verkligheten en relativt liten del av andelen svar. Fastän det kan verka lätt när det utförs väl, är reflektivt lyssnande en ganska svår konst som man kan fortsätta att utveckla och förfina under åratal av praktik.

Kom ihåg! t/ Färdigheten reflektivt lyssnande (»äkta empati«), som är möjlig att lära in, är grundläggande i alla fyra processer i MI. i/ Det centrala i reflektivt lyssnande är ett påstående som utgör en giss­ ning om vad personen menar. y/ Reflektioner varierar i djup från en enkel reflektion till komplexa reflektioner och »fortsättningsreflektioner«. y/ Om det känns som om man går runt i cirklar och inte kommer någonstans, kan det bero på att reflektionerna är alltför enkla.

ATT LYSSNA

83

KAPITEL 6

Centrala färdigheter i samtal BÖRS

Den märkvärdiga paradoxen är att när jag accepterar mig själv som jag är, då kan jag förändra mig. C A R L R. R O G E R S

Vad människor verkligen behöver är att bli lyssnade på. M A RY LOU C A SEY

Reflektivt lyssnande, som vi diskuterade i kapitel 5, är en av de mest grund­ läggande färdigheterna för klientcentrerad rådgivning i allmänhet och för MI i synnerhet. I det här kapitlet ägnar vi oss åt tre andra centrala färdigheter i kommunikation som är viktiga för den engagerande proces­ sen och i alla processer i MI. Tillsammans bildar de minnesakronymen BÖR S1: Bekräfta (personen), Öppna frågor, Reflektera och Summera. I den engagerande processen är dessa verktyg grundläggande för ömsesidig förståelse. N är vi senare flyttar oss in i de fokuserande, framkallande och planerande processerna blir de de verktyg som vi navigerar med på samma sätt som när vi vägleder och driver kursen mot förändring framåt. Den femte färdigheten, som nämndes i kapitel 3, att informera och ge råd beskrivs i kapitel 1 1 .

Bekräfta Utöver reflektivt lyssnande är bekräftelse12 en viktig central färdighet i MI: att framhålla det som är positivt. Att bekräfta är att känna igen och ge kvitto på det som är bra, inklusive en persons inneboende värde som 1 Eng. OARS. Open questions, Affirming, Reflective listening, Summary. 2 På svenska har ordet affirmera (affirmation) också blivit allt vanligare allt eftersom kunskapen om potentialen i denna färdighet har ökat. (Övers, anm.)

84

ENGAGERA

medmänniska. Att bekräfta är också att stödja och uppmuntra. Rogers (1967, s.94) beskrev positiv uppfattning som »en sorts kärlek till klienten sådan han är, med förbehållet att vi förstår ordet kärlek som likvärdigt med det teologiska begreppet agape, och inte i dess vanliga romantiska och possessiva betydelser« (jfr C.S. Lewis, 1960; Miller, zooo). Att bekräfta överlappar med empati på åtminstone två sätt (Linehan, 1997). Först och främst är förmedlandet av empati, att söka att riktigt förstå klientens inre referensram som särskild individ, en väsentlig del av bekräfta. Det kommunicerar: »Vad du säger betyder något och jag respekterar dig. Jag vill förstå vad du tänker och känner.« För det andra bör bekräftelse vara äkta; det bör sätta värde på vad som faktiskt är sant hos personen. För att kunna göra det måste man lyssna och förstå. Man kan inte på ett äkta sätt bekräfta vad man inte vet eller uppskattar. Att bekräfta kan ha flera positiva funktioner i hjälpande relationer. Att det positiva är ömsesidigt bidrar till att bekräftande lättare skapar engagemang. Människor tillbringar hellre tid med, litar och lyssnar på och är öppna med människor som känner igen och bekräftar deras styrkor. Bekräftande kan sålunda underlätta retention i behandling (Linehan m.fl., 20oz). Bekräftande kan också reducera försvarsbenägenhet. N är man konfronteras med människor som hotar ens självbild, är dessa naturligt böjda för att själva bekräfta sin autonomi och sina styrkor, och när de gör det tycks hotet mot deras personliga integritet minska (Steele, 1988). På liknande sätt kan bekräftande öka öppenhet för potentiellt hotande information (Klein & H arris, zo io; Sherman, Nelson & Steele, zooo), särskilt när bekräftandet föregår defensiva sätt att svara (Critcher, Dunning & Armor, zoio). Att bekräfta möjligheter hos andra kan också direkt underlätta förändring, på samma sätt som förnedrande stereotyper kan hämma den (Miller, 1985a, 2008). Inte allt bekräftande behöver komma från dig, inte heller är du nöd­ vändigtvis den mest kraftfulla källan för att bekräfta. Du kan be klienter beskriva sina egna styrkor, tidigare framgångar och goda strävanden och sådant självbekräftande har visats underlätta för öppenhet (Critcher m.fl., zoio). Hur beredda människor är att uttrycka självbekräftande varierar med generationer och kulturer, lika väl som med vilket humör man är på och vilket sammanhanget är. Inte desto mindre kan rådgivares bekräftande ge överraskande terapeutiska fördelar (Linehan m.fl., zooz). Så hur gör man när man bekräftar? Först och främst ligger fokus i bekräf­ tandet på din klient. Att bekräfta är inte samma sak som att berömma. Att berömma är att ställa upp en vägspärr (kapitel 5), eftersom det - åtminstone CENTRALA FÄRDIGHETER I SAMTAL

85

på ett subtilt sätt - antyder att den som berömmer befinner sig i överläge som skiljedomare över beröm och klander. I allmänhet bör man undvika ordet »jag« när man bekräftar, eftersom fokus då mer kommer på en själv än på klienten. »Jag är stolt över dig« kan till exempel mycket väl vara välmenande och till och med tas emot väl, men har likväl faderliga övertoner. Precis som i reflektivt lyssnande centreras väl utfört bekräftande omkring ordet »du«. Bekräftelser kommenterar någonting som är bra hos personen. De inne­ bär att man uppmärksammar, känner igen och tillerkänner personen det som är positivt. En bekräftande kommentar kan handla om någonting specifikt som avsikter och handlingar. »Du försökte verkligen jättemycket den här veckan!« »Din avsikt var bra, även om det inte blev riktigt som du ville.« »Se på det här! Du gjorde verkligen ett bra jobb med att sköta arkivet den här veckan.« »Tack för att du kom idag och till och med så tidigt!« »Så du ringde och sökte tre tänkbara jobb den här veckan. Så bra!« Det är också möjligt att bekräfta genom att »omrama« klientens handlingar eller situation i ett mer positivt ljus. Ett klassiskt exempel är ett »halvfullt glas«, som kommentar på framsteg, när en klient kanske är nedslagen över ett tillkortakommande: »Du mår verkligen dåligt över att du inte kunde hålla dig till din plan och i stället drack under två dagar den här veckan och nu tänker du att du har misslyckats. Men vad som slår mig är hur annorlunda det här är jämfört med när du började. För två månader sedan drack du under veckans alla dagar och tio-tolv drinkar varje dag. Den här veckan drack du en drink ena dagen och två drinkar under nästa och sedan återgick du till din plan. Med andra ord gick din alkoholkonsumtion ner med 96 % till och med den här veckan och du gick omedelbart tillbaka till din plan att inte dricka alls. Det är någonting det!« Ett annat sätt att bekräfta är att kommentera vad man uppfattar som en persons positiva drag eller färdigheter. Dessa ramas in (eller omramas) som allmänna personliga egenskaper, av vilka specifika positiva handlingar utgör exempel: »Du blev verkligen besviken den här veckan och ändå kom du tillbaka. Du är uthållig!«

86

ENGAGERA

»När man lyssnar på allt som du har gått igenom, så är jag inte säker på att jag skulle ha klarat mig lika bra som du har gjort. Du är verkligen en överlevare.« Bekräftelser behöver inte ens vara så specifika utan kan reflektera en bre­ dare (och äkta) uppskattning av personen: »Välkommen tillbaka! Det är trevligt att se dig.« »Du är enastående.« I det mångkulturella USA och i Storbritannien är vi väl medvetna om hur kulturellt olika bekräftande är. Det som i ett sammanhang kan tas emot som varm uppskattning kan i ett annat ses som en kraftig överdrift eller till och med sarkasm. Som i allt annat i MI är klienten din guide. Hur reagerar klienten på vad du säger? Om du ser en reaktion i ansiktet, kan du reflektera eller fråga om den. Att bekräfta behöver inte heller vara på så dödligt allvar. Det kan ske med lätt hjärta och till och med lite retsamt, om du känner personen väl. Den viktiga färdigheten är att upptäcka hur man bäst förmedlar sin äkta uppskattning, sitt beröm och sin positiva uppfattning till klienten. Som med andra aspekter av andan i MI kan det också finnas en komponent som har med klinikerns erfarenhet att göra, vilkens uppgift det är att finna vad som är bra hos personen snarare än vad som fel. Det här underliggande sättet att tänka är åtminstone lika viktigt som det bekräftande beteendet i sig självt.

Öppna frågor En öppen fråga är en fråga som inbjuder en person att tänka lite innan han svarar och er­ bjuder en vid latitud för svaret. En öppen fråga är som en öppen dörr. M an vet inte i förväg vart personen kommer att gå.

En öppen fråga är som en öppen dörr.

»Vad fick dig att komma hit idag?« »Hur har det här problemet påverkat ditt dagliga liv?« »På vilket sätt hoppas du att ditt liv kommer att vara annorlunda om fem år?« »Vilka skulle du säga är de fem saker som du värderar högst i ditt liv?« »Hur hoppas du att jag ska kunna vara till hjälp för dig?« En enkel rytm i MI är att ställa en öppen fråga och sedan göra en reflektion på vad personen säger, kanske med två reflektioner på varje fråga, som i en CENTRALA FÄRDIGHETER I SAMTAL

87

vals.3 Undvik ändå, även med öppna frågor, att ställa flera frågor i rad med risk för att du i så fall hamnar i fråge- och svarfällan. Motsatsen till en öppen fråga är naturligtvis en sluten fråga, som typiskt bara fordrar ett kort svar och begränsar personens alternativ till svar. Slutna frågor samlar in specifika bitar av information: »Vad har du för adress?« »Hur länge har du känt på det här viset?« »Hur många samtal har du ringt?« »Röker du?« »Tror du att du kan göra det här?« »Vem bor du ihop med?« »När tog du en drink senast?« »Var hände det här?« Det finns också slutna frågor som maskeras som öppna. En typ är flervalsfrågor, som börjar som en öppen fråga men sedan ändrar form och begränsar möjligheterna. »Så vad hoppas du att du ska göra: sluta eller skära ner?« »Vad tror du skulle vara bästa sättet för dig: ändra diet, motionera mer eller försöka med medicin?« Sedan finns det retoriska frågor, där till och med riktningen på svaret föreskrivs. »Tror du inte att det skulle vara bättre för dig a tt...?« »Är inte din familj viktig för dig?« »Du förväntar dig inte att det där ska fungera, eller hur?« Att göra en lång kedja slutna frågor för att skapa engagemang kan vara fatalt. De samlar specifik information men på bekostnad av en samarbetsinriktad relation och hävdar expertrollen. Vi finner att öppna frågor ofta ger mer information, liksom viktiga saker som vi kunde ha missat om vi bara hade gått efter en checklista. Vare sig det är ont om tid eller inte försök att använda öppna frågor. Öppna frågor inbjuder till konversation om ett ämne och fokuserar uppmärksamheten i en speciell riktning. Ju fler frågor man ställer, desto

3 Behandla inte detta som en stelbent formel, att man m å s t e reflektera två gånger efter varje fråga. Det viktiga är att man förlitar sig mer på reflektioner än på frågor.

88

ENGAGERA

mer begränsas klientens utforskning. MI som både klientcentrerad och styrande stil innehåller en blandning av öppna frågor och reflektioner. Ändå skyndar vi oss att tillägga att slutna frågor kan vara helt förenliga med MI som stil. Man kan kontrollera efter en summering: »Missade jag något?« eller i planeringsprocessen: »Så det är det här du tänker göra?« En sluten fråga kan utgöra en utmaning: »Skulle det inte vara fantastiskt om det fanns ett sätt att vilja sluta röka?« (Men det skulle också kunna vara en reflektion: »Det skulle vara fantastiskt om det fanns ett sätt att vilja sluta röka.) Några slutna frågor ligger ganska nära en reflektion: »Känns det som om folk gaddar ihop sig mot dig?« Att välja den optimala typen av fråga varierar med situationen, den roll som förmedlaren har och den aktuella uppgiften.

Summera Summeringar är i huvudsak reflektioner som drar samman flera saker som en person har sagt till dig. De kan också vara bekräftande, eftersom de antyder: »Jag kommer ihåg vad du sa till mig och vill förstå hur det går ihop.« Summeringar hjälper också klienter att stå fast vid och reflektera på olika erfarenheter som de uttryckt. De hör inte bara sig själva beskriva sina erfarenheter, utan hör också dig reflektera på vad de har sagt på ett sätt som uppmuntrar dem att fortsätta. Sedan kan de höra det de själva sagt ännu en gång, när du samlar ihop det till summeringar. Det är upp till det kliniska omdömet vad man ska reflektera på av allt som klienten sagt och vad man ska inkludera i summeringar. Att reflektera och summera är att sätta strålkastaren på klientens upplevelser och inbjuda till vidare utforskning. I del IV ska vi beskriva hur man på ett särskilt sätt kan använda reflektioner och summeringar för att påskynda förändring. För tillfället kan det räcka med att säga att det är omöjligt att reflektera och summera allting som en klient berättar för dig. Medvetet eller inte väljer man att framhäva vissa aspekter av vad människor säger och förbiser andra aspekter (Truax, 1966). Summeringar kan tjäna flera funktioner. En hopsamlande summering rekapitulerar en serie sinsemellan relaterade frågor allt eftersom de acku­ muleras. Ställ en öppen fråga som: »Elur skulle du vilja att ditt liv var annorlunda om ett år?« och sannolikt börjar du samla ihop till en lista. När du har hört två eller tre frågor, samla ihop dem till en hopsamlande summering:

CENTRALA FÄRDIGHETER I SAMTAL

89

»Så en sak som du hoppas ska vara annorlunda om ett år är att du har ett bra jobb, ett jobb som du trivs med och som gör att du kommer i kontakt med människor. Du har haft en mer positiv relation till dina barn på senaste tiden och skulle vilja att det fortsatte så. Du sa också att du skulle vilja sluta röka. Så vad mer vill du, när du tänker på hur du skulle vilja att ditt liv ser ut om ett år?« Orden »vad mer« är en inbjudan att fortsätta att lägga till på listan, tills klienten ger en signal om att den är färdig. Ett sätt att kombinera en hopsamlande summering och ett bekräftande är att fråga människor om vilka styrkor de har, positiva attribut som kunde vara till hjälp vid förändring. »En sak som du vet om dig själv är att du är envis. När du väl bestämt dig för någonting, så är du väldigt bra på att hålla fast vid det. Du sa också att du är en person som bryr sig om sin familj. Du vill skydda dem och absolut inte göra dem illa. Du är även en vänlig person, vilket jag också ser. Du är lätt att ha att göra med och kommer bra överens med en lång rad av människor. Vilka andra resurser har du?« En andra och besläktad typ av summering är en sammanbindande sum­ mering. Här reflekterar du på vad personen har sagt och sammanbinder det med någonting annat som du kommer ihåg från tidigare samtal. »Du kände dig verkligen sårad och arg när han inte brydde sig om att ringa tillbaka - respektlöst på sätt och vis. Jag kommer ihåg att du berät­ tade om en annan gång när någon bara nonchalerade dig och det fick dig verkligen att gå igång.« »Du är verkligen nöjd med att du klarade av att motionera varje dag den här veckan och du började till och med känna dig lite hög av att springa. Jag undrar om det kändes på samma sätt som den dagen som du fotvandrade upp till sjön uppe på berget alldeles ensam.« En tredje typ är övergångssummeringen, som sammanfattar en uppgift eller en session genom att dra ihop vad som verkar vara viktigt eller avi­ serar en övergång till något nytt. Återigen väljer du vad du vill belysa. En övergångssummering börjar ofta med en orientering i form av ett påstående som aviserar att du står i begrepp att binda ihop material. »Ja, du kommer ihåg att jag berättade för dig att jag hade några spe­ cifika frågor som jag skulle vilja ställa till dig innan vi slutar för idag,

90

ENGAGERA

men innan jag gör det låt mig se om jag förstått vad du hoppas att vi ska kunna hjälpa dig med här. Du behöver akut hjälp med mat och tryggt boende för dig och för dina barn. Du skulle också vilja ha juridisk hjälp med att få ett beslut om besöksförbud. Du har redan en läkare inom pri­ märvården, men du skulle vilja att dina barn fick besöka en tandläkare. Har jag missat någonting?« På vilket sätt skiljer sig summeringar från reflektioner? Den speciella egenskapen hos summeringar är att de drar samman ett antal saker som personen sagt. Att få höra någonting omgående reflekteras tillbaka är till stor hjälp och inbjuder till fortsatt utforskning, men att få höra det man har sagt över ett längre tidsspann dras samman på ett eftertänksamt sätt är ännu mer kraftfullt. En summering ger människor möjlighet att höra olika aspekter av sin egen upplevelse samtidigt som de hör dem sammanställda på ett tämligen kortfattat sätt. Det här kanske inte sker när man bara tänker på en aspekt i taget. Det finns en »helhetsbildskvalitet« i en bra summering, när man sätter samman vad som kanske ter sig som separata bitar. Alla bitar kommer från klienten, men att kombinera dem samtidigt i en summering tillför någonting nytt. Ingenstans är detta mer uppenbart än i en summering av ambivalens. Klienten kan ha talat om olika anledningar för och emot att göra en för­ ändring och samtidigt uttryckt motvilja och reservation. En ambivalent person går ofta fram och tillbaka mellan dessa poler i sitt sätt att tänka på och tala om sitt dilemma. Skäl för förändring är särskilt framträdande när personen ger uttryck för dem och detta triggar sannolikt i sin tur argument för fördelar med status quo, som också är framträdande när de uttrycks. Om man stoppar processen där, kommer man förmodligen inte att komma längre. Att erbjuda en reflekterande summering av ambivalensen lägger emellertid till någonting nytt. »Den här vänskapen framkallar verkligen starka känslor hos dig. Ä ena sidan så känner du dig dragen till honom. Han är intressant. Du har aldrig riktigt känt någon som honom och han har haft erfarenheter som ligger långt utanför någonting som någonsin hänt dig. Du känner också en sorts bindning till honom. Han verkar förstå dig på ett förunderligt sätt. På samma gång är hans perspektiv ibland på gränsen till det bisarra och hans intelligens kan få det att krypa i dig ibland. Han verkar behöva hjälp och känner sig ensam och fastän det gör vänskapen med dig viktig för honom, kan du också känna dig uttömd av honom. Båda sakerna är sanna och det gör att du känner dig förvirrad över er relation.«

CENTRALA FÄRDIGHETER I SAMTAL

91

Varje tråd i den här summeringen kan ha reflekterats och utforskats var och en för sig, när personen uttalade dem, men i den här summeringen händer något nytt. Trådarna vävs samman till ett tyg - ett helt stycke som innehåller alla färger. Inför en sådan summering kan en person verkligen »fatta« hur fast han eller hon sitter, få en helhetsbild av skogen på ett sätt som inte var tydligt när bara ett träd i taget undersöktes. Den här balanserade summeringen av ambivalens är ett verksamt instrument när man arbetar med rådgivning i neutralitet (kapitel 17). Vi ska senare titta på hur en summering i MI i den framkallande processen kan användas för att hjälpa människor att komma ut ur skogen i en bestämd riktning.

Att engagera: ett kliniskt exempel H är är ett utsnitt ur en dialog mellan en rådgivare vid en kommunalt psykiatriskt hälsovårdscenter och Ju lia4, en kvinna som kommer på sitt första besök. Rådgivarens primära syfte i den här situationen är att eta­ blera en varm relation och förstå vad Julia söker hjälp för. Det finns ingen annan styrning i det här samtalet; det är ett exempel på personcentrerad rådgivning med användning av BÖRS i den engagerande processen. Inget förändringsmål tas upp, eftersom något sådant ännu inte har identifierats. Samma fallexempel utvecklas vidare i sju senare kapitel för att illustrera andra processer i MI. Hej Julia! Tack för att du kom lite tidigt och fyllde i papprena som receptionisten gav dig. (Bekräftande) Jag har tittat på dem och jag kommer att ha en del frågor till dig senare, men just nu vill jag bara börja från början och förstå vad det är som har fått dig att komma hit idag. Vad har hänt och hur hoppas du att vi ska kunna hjälpa dig? (Öppen fråga) k l i e n t e n : Jag vet inte exakt vad du gör här, men jag känner det som om jag håller på att klappa ihop. Jag har ingen energi. Jag vet inte vad som händer med mig. Kanske behöver jag medicin. r å d g i v a r e n : Du känner dig upprörd och förvirrad och kanske lite för­ vånad också. (Reflektion) k l i e n t e n : Förvånad ... ja. Jag trodde aldrig att jag skulle bete m i g p å det här sättet.

r å d g iv a r e n

:

4 Historien om Julia är baserad på en äkta klient som vi behandlat, men namn och alla detaljer som kan identifiera henne har ändrats för att skydda hennes anonymitet. Hela den samlade avskriften av samtalet finns på www.guilford.com/p/millerz.

92.

ENGAGERA

Det är någonting som förvirrar dig då, så att du inte förstår varför du gör som du gör. (Reflektion) Vad är det som har hänt? (Öppen fråga) k l i e n t e n : Jag har precis gjort slut med min pojkvän. Jag menar, vi har bott tillsammans och jag trodde att han älskade mig, men han är bara så distanserad. Han vill inte prata med mig och jag tror att han kanske träffar någon annan. I alla fall så sa han att jag är galen. r å d g i v a r e n : Det du gjorde förvånade honom också. (Reflektion, gör en gissning) k l i e n t e n : Jag bara förlorade fattningen. Jag började skrika åt honom och slängde saker på honom. r å d g i v a r e n : Vad var det du slängde? (Sluten fråga) k l i e n t e n : Glas, saker från diskhon. En kaffekanna. r å d g i v a r e n : Du ville verkligen göra honom illa. k l i e n t e n : Jag vet inte. Jag bara tappade fattningen. Jag brukar inte göra så där. Det känns genant till och med att prata med dig om det. r å d g i v a r e n : Du är verkligen ärlig! (Bekräftande) Så ingenting sådant här har hänt dig förut. (Reflektion) k l i e n t e n : Jo , det har det faktiskt. Det var en anledning till att jag be­ stämde mig för att komma hit. Kanske har han rätt. Kanske är jag tokig. r å d g i v a r e n : Så när du brusade upp så här, var det inte första gången. (Reflektion) k l i e n t e n : Män gör mig verkligen tokig. Det här är den tredje killen jag har bott ihop med och alla slutar på samma sätt. Det verkar som om jag bara blir kär i fel killar. r å d g i v a r e n : Det är som ett mönster som upprepar sig. (Reflektion) k l i e n t e n : Ja! Det är så . .. (stoppar, gråter lite). Jag är ledsen. r å d g i v a r e n : Det här är verkligen starka känslor. Det är ganska plågsamt att det här har hänt igen. (Reflektion) k l i e n t e n : Jag kan inte sova. Jag kan inte tänka. Jag är ett vrak på jobbet. Jag serverade en kund i veckan och började bara gråta utan anledning. Jag tror att jag håller på att bryta ihop. r å d g i v a r e n : Det skrämmer dig, att inte förstå vad som händer med dig. (Reflektion) k l i e n t e n : Det är bara så hopplöst! Jag var så lycklig med Ray när vi var tillsammans först. Det finns en mjuk teddybjörn inuti hans hårda yttre och det är den mannen jag älskade, men han ville inte öppna upp sig för mig längre. r å d g i v a r e n : Och det störde dig. (Reflektion, fortsättningsreflektion) r å d g iv a r e n

:

cen tr a la

f ä r d ig h e t e r

i sam tal

93

Ja! Det är så bortkastat att sluta sig inom sig själv så där och jag kände mig ensam fastän vi bodde ihop. Hur som helst har han stuckit nu. Han flyttade ut. Det är slut. r å d g i v a r e n : Okej. Vad du har berättat för mig så här långt är att det här handlar om starka känslor och hur du har reagerat skrämmer dig lite. (Underdriven reflektion: början av en hopsamlande summering) k l i e n t e n : (avbryter) Ganska mycket faktiskt. r å d g i v a r e n : Skrämmer dig mycket. Du är inte säker på vad som händer och du har undrat om medicinering skulle kunna hjälpa. Du fick ett riktigt utbrott mot Ray och kände det som om du tappade kontrollen och du undrar också över det som ser ut som ett plågsamt mönster, som upprepas i dina relationer med män. (Hopsamlande summering) Och vad mer? (Öppen fråga) k l i e n t e n : Det var väl det hela, antar jag. Jag känner mig bara som om jag är på randen till att bryta ihop. Efter att Ray gick iväg så hatade jag mig själv och skar mig. (Drar upp ärmen och visar två långa snitt längs armen.) Jag såg glasbitar på golvet och plockade bara upp en b it... r å d g i v a r e n : Det gjorde så ont. Det kändes som om det var rätt just då. (Reflektion) k l i e n t e n : Jag vet inte. Det var inte som om jag tänkte ens. Jag har aldrig gjort så förut. Jag försökte inte ta livet av mig eller något sådant. r å d g i v a r e n : Det var någonting nytt, så det är en del av varför du blev rädd och varför du kom hit idag. (Reflektion) k l i e n t e n : Precis. Tror du att jag är tokig? r å d g i v a r e n : Det där oroar dig verkligen. Du säger gång på gång att du inte vet vad som händer med dig och att det är någonting som du hoppas att vi kan hjälpa dig med - att förstå vad som händer och vad du kan göra åt det. (Reflektion) Jag uppskattar att du tog mod till dig och kom hit idag och pratade om det. (Bekräftande) k l i e n t e n : Tack. Jag känner mig lite bättre bara genom att tala med någon om det. r å d g i v a r e n : Bra! Det hjälper ofta att bara prata igenom saker och ting. Jag kan förstå att det är en hel del som oroar dig. (Fortsättning i kapitel 9.) k l ie n t e n

:

Den här engagerande processen, som primärt förlitar sig på färdigheterna i BÖRS, har redan lämnat en hel del information. Det skulle vara frestande att stanna upp vid olika punkter och ställa en rad faktasamlande frågor. Något av det kanske kan vara nödvändigt senare, när det gäller proce­ durfrågor vid centret, till exempel att ställa en provisorisk diagnos som 94

en g a g era

behövs för dokumentationen. Det kan också vara saker som man behöver veta snarare förr än senare, som om det finns suicidrisk. Ett primärt mål i början är emellertid att engagera klienten, att starta en fungerande rela­ tion. M assor med specifik kartläggningsinform ation är inte till någon nytta, om klienten inte kommer tillbaka. Att engagera klienten är en livsviktig process i sig själv. Det kan vara lätt för oss som arbetar som professionella hjälpare att kasta oss in i problem­ lösning, men lyssnandet har en viktig roll här och att förstå klienten i början av konsultationen. Föreställ dig resultatet av den här konversationen mellan ett par, av vilka en just har kommit hem från arbetet och finner den andra hemma i upplösningstillstånd: i : Du kan inte fatta vilken dag jag har haft! Jag hade problem med att få iväg barnen i tid och de missade skolbussen, så jag var tvungen att köra dem. Sedan på vägen tillbaka såg jag att det började bli slut på bensin, så jag stannade och där var det en jättelång kö vid bensinstatio­ nen - de hade sänkt priset, antar jag. Jag gick och köpte mat till middagen i kväll för att göra något som både barnen och du tycker om och när jag kom hem insåg jag att jag hade glömt några saker så jag var tvungen att åka tillbaka. Sedan ringde skolan och sa att Emily kände sig dålig och jag var tvungen att hämta henne, men när hon kom hem verkade hon må bra och hon har tjatat på mig hela eftermiddagen. Och sedan har vi alla räkningar som måste betalas och jag har inte ens haft tid att försöka förstå mig på dem. p a r t n e r z: Okej. Låt mig berätta hur du skulle kunna organisera din tid lite bättre, så att du inte blir så stressad. partner

Vad som behövs här är inte någon omedelbar problemlösning, utan att lyssna och bekräfta. För att hjälpa klienten måste man först etablera en ömsesidigt respektfull och fungerande relation. Det behöver inte ta lång tid - bara en engagerande process av lyssnande för att förstå personens dilemma. Färdigheterna i BÖRS är centrala här, och de kommer att visa sig användbara även senare.

CENTRALA FÄRDIGHETER I SAMTAL

95

Kom ihåg! y/ BÖRS är en akronym för fyra av de centrala färdigheterna i MI: Bekräfta, Öppna frågor, Reflektera och Summera. y/ Att bekräfta är att känna igen, stödja och uppmuntra klientens styrkor och ansträngningar. y/ En öppen fråga inbjuder en person att reflektera innan han eller hon svarar och ger stor spännvidd för svaret, medan en sluten fråga begränsar spännet för möjliga svar och vanligtvis ger upphov till ett kort svar. y/ En summering drar samman information som klienten har berättat om och kan vara hopsamlande, sammanbindande och övergångssummerande.

96

ENGAGERA

K A P IT E L 7

Utforska värderingar och mål

Lika och alltid lika har vi på alla kontinenter behov av kärlek, mat, kläder, arbete, tal, dyrkan, sömn, lek, dans, nöje. Från det tropiska till det arktiska lever mänskligheten med dessa behov, så lika så ofrånkomligt lika. CARL SANDBURG

Alla människor är beredda att åstadkomma det otroliga om deras ideal är hotade. MAYA ANGELO U

Ingen är omotiverad. Motivation till förändring är en ständigt återkom­ mande följeslagare i livet. Ibland är det lika lätt som att gå till nästa måltid eller gå och lägga sig och sova. När grundläggande fysiska behov är till­ fredsställda, strävar människor efter högre mål och värderingar. Den kanske mest kända organiseringen av dessa strävanden är Maslows (1943) hierarki för mänskliga behov. Allra först kommer fysiska behov av luft, föda, vatten och sömn. Sedan kommer grundläggande behov av säkerhet: skydd, hälsa, säkerhet, vänner, arbete och egendom. När dessa grundläg­ gande behov är uppnådda, söker människor efter kärlek och efter att tillhöra (vänskap, intimitet, familj, tillit) och sedan uppskattning (respekt, prestation, självförtroende). Högst uppe på Maslows pyramid finns vad han kallar självförverkligande, strävan efter och förverkligande av ens centrala värderingar - att bli det man vill bli. Det mogna telos (se kapitel 2) är inte enhetligt utan unikt för varje person. Både Maslow och Rogers betonade starkt vikten av att upptäcka och förverkliga denna unika potential hos människan, vad den än kunde vara. Det viktigaste när det gäller att uppskatta andra personers inre refe­ rensram är att förstå deras centrala mål och värderingar. Vad hoppas de och vad vill de? Vad står de för och vad strävar de efter? Sådana högre värderingar kanske inte är så tydligt framträdande, när grundläggande

UTFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M ÅL

97

behov ännu inte tillfredsställts. Ändå är förståelsen av dem fundamental för att lära känna någon. När man förstår vad människor värderar, har man en nyckel till vad som motiverar dem. Vilka är den här personens mål på längre sikt? Hur hoppas den här individen att hans eller hennes liv kommer att vara annorlunda om ett år eller om fem eller tio år? Tidshorisonter varierar naturligtvis. När grundläggande behov är angelägna, kan människor ha svårt att tänka längre bort än idag eller i morgon. Drogberoende har en tendens att för­ korta tidsperspektiven (Vuchinich & Heather, 2003). Men utforskande av potentiella livsmål har också en tendens att vidga perspektiv, att lyfta ens blick mot en horisont längre bort. Vi har med det här kapitlet, eftersom detta att ta sig lite tid för att förstå en klients egna värderingar och mål är ett annat sätt att främja engagemang, som erbjuder en solid grund för en fungerande terapeutisk allians. Att förstå en persons värderingar spelar också en central roll i MI. En individs bredare livsmål utgör en viktig potentiell källa för motivation till förändring. Det är en vanlig mänsklig erfarenhet i dagligt beteende att inte kunna följa sina värderingar eller till och med direkt bete sig precis tvärtemot dem på längre sikt. Sådana diskrepanser mellan värdering och beteende blir uppenbara just genom reflektioner på livsvärderingar och att upptäcka sådan diskrepans kan ha en kraftig effekt på beteendet (Rokeach, 1973). Att förstå värderingar kan vara bra också i de fokuserande (Vad är viktigast?), framkallande (Vilken motivation har den här personen för förändring?) och planerande (Vilken väg mot förändring är mest förenlig med den här personens värderingar?) processerna. 1 allt sådant utforskande av värderingar är det viktigt att förmedla acceptans och respekt. Det här betyder inte att man nödvändigtvis håller med om eller gillar de värderingar som uttrycks, bara att man accepterar att det här är klientens värderingar och att man förstår vad som är viktigt för honom eller henne.

Öppet samtal om värderingar Ett sätt att ta reda på en klients värderingar och prioriteringar är att di­ rekt fråga om dem. Här är några exempel på öppna frågor av varierande komplexitet: »Berätta vad du bryr dig mest om i livet. Vad spelar störst roll för dig?«

98

ENGAGERA

»Hur hoppas du att ditt liv kommer att vara annorlunda om några år jämfört med idag?« »Vilka regler skulle du säga att du lever efter? Vad försöker du leva upp till?« »Anta att jag bad dig att beskriva de mål som styr ditt liv, de värderingar som du försöker leva efter. Vad skulle du säga är dina fem viktigaste värderingar, om du bara skulle använda ett ord för var och en av dem till att börja med. Vilka skulle de vara?« »Om du skulle skriva ner en livsuppgift och beskriva dina mål och syften med ditt liv, vad skulle du skriva?« »Om jag skulle be dina närmaste vänner att berätta för mig vad du lever för, vad som spelar störst roll för dig, vad tror du att de skulle svara?« Naturligtvis måste språket i sådana öppna frågor anpassas till personens kognitiva komplexitet och förmåga till abstrakt tänkande. Målet är att ta reda på vilka större mål eller värderingar människor har internaliserat som vägledande principer för sina liv. När man ställt en öppen fråga som den här, följer man upp med högkvalitativt reflektivt lyssnande. När folk uttalar ett adjektiv {trogen), substantiv (iförsörjare) eller ett verb (bry sig om), vad menar de med det? Hellre än att bara fråga gör man en gissning i form av en reflektion. Ja, en sak som jag vill är att vara kärleksfull. : Att bry sig om andra människor. (Reflektion, fortsättningsreflektion) k l i e n t e n : Jag menar inte bara att man har varma känslor. Jag menar att verkligen vara en kärleksfull person. r å d g i v a r e n : Att vara kärleksfull p å ett sätt som verkligen betyder något. (Reflektion) k l i e n t e n : Ja, jag vill betyda något. r å d g i v a r e n : För människor som du bryr dig om, som står dig nära. (Reflektion) k l i e n t e n : Inte bara för dem, fastän jag absolut vill försöka att vara kär­ leksfull mot min familj och mina vänner också. r å d g i v a r e n : Men du menar någonting utanför din vänkrets. (Reflektion) k l i e n t e n : Ja, att bete mig på ett kärleksfullt sätt mot människor som jag inte ens känner; kassörskan vid utgången på stormarknaden, barn, en tiggare på gatan. klien ten

:

råd g ivaren

UT FO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M ÅL

99

råd g ivaren

:

Du vill vara vänlig mot dem också, mot främlingar. (Reflek­

tion) klien ten

:

Vänlig - ja, det är ett bra ord.

Man kan blanda in öppna frågor för att hjälpa klienten att utveckla, ut­ forska en värdering ytterligare. »Hur visar du (värderingen) i ditt liv?«

»På vilka sätt är (värderingen) viktig för dig?« »Ge några exempel på hur du skulle kunna vara (värderingen).« »Varför är (värderingen) viktig för dig? Hur kom det sig att det här blev en värdering för dig?« Var noggrann med att följa upp med reflektioner i stället för att bara ställa frågor. : Så varför är det viktigt för dig att vara kärleksfull, till o c h med mot människor som du inte känner? Hur kom det sig att det blev en värdering för dig? (Öppen fråga) k l i e n t e n : Jag har haft sådan tur själv. Jag menar, jag har h a f t människor som verkligen ställt upp för mig och älskat mig och betytt så mycket vid kritiska tidpunkter i mitt liv. Det är så viktigt att göra det. Ibland vet man inte ens hur viktigt det där man gjorde var. r å d g i v a r e n : Det är som att ge vidare vad andra har givit dig. (Komplex reflektion) k l i e n t e n : »Betala vidare« säger vissa människor i stället för att »betala tillbaka«. Gör en insättning - lägg till lite vänlighet i världen utan att förvänta dig något tillbaka. r å d g i v a r e n : Det där är verkligen viktigt för dig - någonting som du vill göra med ditt liv. (Komplex reflektion) k l i e n t e n : Ja, det finns så mycket ovänlighet. Det är bara sådant man ser på nyheterna. r å d g i v a r e n : Omänsklighet. (Enkel reflektion) k l i e n t e n : Precis. Men det finns massor av vänlighet där också och det är det jag vill lägga till. r å d g i v a r e n : Ge några exempel på tillfällen när du har gjort det. (Öppen fråga) rå dg ivaren

Nettoeffekten av den här sekvensen för att skapa engagemang - att iden­ tifiera, sedan fråga mer, därefter reflektera och utforska värderingar - är io o

engagera

flerfaldig. Först ger den en djupare, mer mänsklig och flerdimensionell förståelse av dina klienter och deras motivation. Det andra är att det gynnar engagemang och en varm relation. För det tredje är det att ge röst åt positiva värderingar en form av självhekräftande, som vi diskuterade i kapitel 6, med terapeutiska vinster i sig själv. Slutligen kan det att förstå en persons centrala värderingar senare ge bakgrund för att skapa diskrepans i den framkallande processen (se del IV), om det finns en äkta diskrepans mellan status quo och personens egna värderingar.

Strukturerad utforskning au värderingar Det finns också ett mer strukturerat sätt att utforska värderingar. En vanlig metod för att göra det har rötter i Q-tekniken som ursprungligen utvecklades av William Stephenson (1953), en kollega till Carl Rogers vid universitetet i Chicago. Rogers (1954) upptäckte tidigt användbarheten i Q-korten som ett verktyg för att förstå personlighet och anpassade den inom sin klientcentrerade metod. Ett typiskt tillvägagångssätt innebär är att man arbetar med en kortlek, där vart och ett av korten beskriver ett karaktäristiskt drag i personligheten som »samvetsgrann« eller »blyg«. Korten blandas och personen sorterar dem sedan i fem till nio högar som sträcker sig från »väldigt olikt mig« till »väldigt likt mig«. I Rogers metod blandades korten sedan igen och personen sorterade dem nu i enlighet med hur han eller hon skulle vilja vara - det »ideala« jaget. Graden av diskrepans mellan den »verkliga« och »ideala« uppfattningen av personens jag var ett mått som var av stort intresse för Rogers. I hans personlighetsteori avspeglas den psykologiska hälsan i en nära överensstämmelse mellan den verkliga och ideala självperceptionen och en minskning av diskrepansen skulle kunna vara ett förväntat positivt utfall av klientcentrerad rådgivning. Minskad diskrepans kan naturligtvis åstadkommas genom att man ändrar det verkliga jaget, det ideala jaget eller båda. Liknande metoder har använts för att studera mänskliga värderingar. Med Allports (1961) arbete som grund uppfattade Milton Rokeach (1973) värderingar som trossatser som vägleder beteende som norm eller som förbud. Han utvecklade en uppsättning med 36 värderingar som kunde vägleda beteende, inklusive 18 instrumentella värderingar (t.ex. »nöje: ett trevligt liv på fritiden«) och 18 toppvärderingar (t.ex. »hjälpsam: att arbeta för andras välbefinnande«). Inom varje uppsättning av 18 kort kunde personen rangordna från lägsta till högsta prioritet. En webbsökning på »kartläggning av värderingar« ger förslag på många sådana uppsättningar U TFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M Å L

IOI

av värderingar som kan rangordnas och användas särskilt inom karriäroch yrkesrådgivning. Ruta 7.2. tillhandahåller en sådan uppsättning med 10 0 meningar som kan användas för att utforska värderingar. Parallellt med Q-tekniken har vi tryckt upp de värderingar som visas i ruta 7.2. på 10 0 olika kort, ett för varje värdering.1 För varje sådan originaluppsätt­ ning av värderingar, uppkommer naturligtvis rimliga frågor om i vilken utsträckning den är heltäckande (Braithwaite & Law, 1985) och kulturellt tillämplig (Lee, 1991) och anpassningar kan vara nödvändiga vid särskilda tillämpningar och för särskilda populationer.

RUTA 7.1. Personlig reflektion: Hennes hjärtas innersta önskningar År 2007 blev jag ombedd att hjälpa till med vidare integration av motiverande samtal i en verksamhet för sårbara gravida tonåringar vilken leddes av hemsjuksköterskor, något som direktören Kate Billingham i England kallade »förebyggande intensivvård«. Omfattningen var ambitiös. Jag åkte för att träffa grundaren av Sjuksköterskornas Familje- och Partnerskapsprojekt, dr David Olds, som beskrev potentialen på detta sätt: »Motiverande samtal är en kraftfull ingrediens I det bränsle som driver god praktik framåt.« Den goda passformen mellan vårt arbete och deras låg i ett antal väl utvecklade, prak­ tiska övningar för att utforska tonåringars värderingar, med en flammande appell till sjuksköterskorna att söka efter »hjärtats innersta önskningar«. Detta bildade grunden för att närma sig känsliga frågor som hur dessa hjärtats innersta önskningar relaterar till alkohol och användning av droger, promiskuitet, osäkra boendeförhållanden, rökning eller destruktiva relationer (se www.familynursepartnership.org). Min träning och roll som mentor har fortsatt i fyra år och jag är innerligt rörd varje gång jag återvänder till detta projekt. De historier jag hör sjunger om kraften i att använda engagemang, utforskning av värderingar och Ml, för att genomföra förändring och de unga mödrarnas mod att börja om på nytt. - SR

Fastän processen att sortera korten i högar ofta är intressant i sig själv, så ligger det kliniska värdet i den här övningen i den diskussion som följer, med syftet att förstå vad dessa värderingar betyder för personen. Det här kan man göra med en kombination av öppna frågor och reflektivt lyssnande. 1 Se www.guilford.com/p/millen

102

ENGAGERA

: Jag ser att den värdering du har satt högst är »skydda«. På vilket sätt är den viktig för dig? (Öppen fråga) k l i e n t e n : Det är mitt jobb att skydda min familj, att försörja dem. r å d g i v a r e n : Så det är en kombination av att skydda och försörja. (Enkel reflektion) k l i e n t e n : Ja, jag tycker att det är vad en man borde göra. r å d g i v a r e n : Och det är en av de viktigaste sakerna i ditt liv. På vilka sätt skyddar du din familj? (Reflektion och öppen fråga) k l i e n t e n : Ja, jag kommer hem med mitt lönekuvert och ser till att de har mat på bordet. r å d g i v a r e n : Och det är någonting som känns riktigt bra för dig. (Kom­ plex reflektion) k l i e n t e n : Ja. Jag har inte alltid varit så pålitlig, om du förstår vad jag menar. Jag försöker få mitt liv att fungera och vill att min familj ska kunna räkna med mig. r å d g i v a r e n : Så du försörjer din familj och kommer hem med din lön. På vilket annat sätt skyddar du dem? (Reflektion och öppen fråga) k l i e n t e n : Jag ser till att de är trygga hemma. Brandlarm, bra kraftiga dörrar och sådant. r å d g i v a r e n : Så att de kan känna sig trygga också när du inte är där. (Komplex reflektion) k l i e n t e n : Precis. Jag kan inte alltid vara där, men jag vill att de ska känna sig trygga, veta att jag finns där för dem. r å d g i v a r e n : Du har verkligen en stark familjekänsla. Varför är den så viktig för dig? (Komplex reflektion och öppen fråga) k l i e n t e n : Ja, jag kände mig inte särskilt trygg när jag växte upp och jag kände mig ganska ensam. Jag var enda pojken och ibland var jag tvungen att skydda min mamma. r å d g i v a r e n : Och nu är du man och du vill att dina egna barn ska känna att de är skyddade och håller samman som en familj. (Komplex reflek­ tion) k l i e n t e n : Har man en stark familj, d å har man allt. rå dg ivaren

De komplexa reflektionerna i den här konversationen är också exempel på fortsättningsreflektioner och inte bara en repetition eller omformulering av vad personen har sagt (se kapitel 5). Att utforska människors toppfem- eller topptio-värderingar så här är ett bra sätt för att utveckla förståelse av vad som är viktigt för dem, vad som motiverar dem och vilka normer de vill ska vägleda deras handlingar. Den ( T e x te n å te r u p p t a s p å s id a n 10 8 )

U TFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M ÅL

IO3

RUTA 7.2. Kortlek för värderingar William R. Miller, Janet Cde Baca, Daniel B. Matthews och Paula L. Wilbourne Dessa värderingar trycks vanligtvis på olika kort som människor kan sortera i tre till fem olika högar. Vi har fem huvudkort på vilka det står: »Viktigast«, »Mycket viktigt«, »Viktigt«, »Ganska viktigt« och »Inte viktigt«. Det kan vara bra att tillhandahålla några tomma kort så att människor kan lägga till egna värderingar. Dessa kort finns för fri användning (eng. public domain) och kan kopieras, anpassas eller användas utan vidare tillstånd. En version som kan laddas ner finns på www.guilford.c0m/p/miller2 (på svenska på www.nok.se/ handbokmi/arbetsblad) Några instruktioner för hur korten kan användas: Vart och ett av dessa kort innehåller ord som beskriver värderingar som är vik­ tiga för vissa människor. Lägg dem i fem olika högar beroende på hur viktig var och en av värderingarna är för dig. Några kanske inte är viktiga för dig och då lägger du dem i högen för »inte viktigt«. Andra som kanske är »ganska viktiga« lägger du i den andra högen. De som är »viktiga« lägger du i mittenhögen och den fjärde högen är för dem som är »mycket viktiga« för dig. Den sista högen är bara förde värderingar som du tycker är »viktigast«. Fortsätt nu att lägga korten i dessa olika högar utifrån hur viktiga de är för dig. När du är färdig, och om det finns andra värderingar som är viktiga färdig som inte finns med på korten, kan du skriva ner dem på de kort som inte har någon text. Har du några frågor?

Ordningsföljden i början spelar ingen roll - blanda bara korten enkelt i början (med undantag för de blanka korten). Det är också möjligt att använda färre högar än fem att lägga korten i, som »inte viktigt«, »viktigt« och »viktigast«. Ett möjligt nästa steg är att be personen ta ut fem eller tio värderingar som är viktigast och rangordna dem från ett (viktigast) till fem eller tio. Det kanske redan finns så många kort eller fler i högen för »viktigast«, annars kanske det blir nödvändigt att ta några kort från högen för »viktigt«. Alternativt är det möjligt att hoppa över det första sorteringssteget och bara be människor plocka ut och rangordna dem som är viktigast. Det kan göras från listan nedan, men om man har värderingarna på kort kan människor flytta runt dem visuellt när de sorterar och rangordnar dem.

104

ENGAGERA

1. Acceptans

att bli accepterad som den jag är

2. Andlighet

att växa och mogna i andlighet

3. Ansvar

att fatta och genomföra ansvarsfulla beslut

4. Artighet

att vara omtänksam och artig mot andra

5. Att ha rätt

att ha rätt i mina åsikter och trossatser

6. Att älska

att ge kärlek till andra

7. Attraktion

att vara fysiskt attraktiv

8 . Auktoritet

att vilja bestämma över andra

9. Autonomi

att bestämma över mig själv och vara oberoende

10. Bekvämlighet

att leva ett angenämt och bekvämt liv

11. Berömmelse

att vara känd och erkänd

12. Bidrag

att ge varaktiga bidrag till världen

13. Dygd

att leva ett moraliskt rent och bra liv

14. Ekologi

att leva i harmoni med naturen

15. Enkelhet

att leva ett enkelt liv med ett minimum av behov

16. Ensamhet

att ha tid och rum där jag kan vara i avskildhet från andra

17. Familj

att ha en lycklig och kärleksfull familj

18. Fantasi

att ha drömmar och se möjligheter

19. Flexibilitet

att lätt kunna anpassa mig till nya situationer

20. Flit

att vara noggrann och omsorgsfull vad jag än gör

21. Form och kondition

att känna mig fysiskt stark och i form

22. Frihet

att känna mig fri från otillbörliga restriktioner och begränsningar

23. Fritid

att ta mig tid för avkoppling och nöje

24. Förlåtelse

att vara förlåtande mot andra

25. Försörja

att försörja och ta hand om min familj

26. Förtrolighet

att dela mina mest innerliga erfarenheter med andra

27. Generositet

att ge av vad jag härtill andra

28. Guds vilja

att söka och vilja lyda Guds vilja

29. Flopp

att alltid ha en positiv och optimistisk hållning

30. Flumor

att seden humoristiska sidan hos mig själv och världen

31. Flälsa

att vara fysiskt frisk och må bra

32. Idoghet

att arbeta hårt och väl på mina livsuppgifter

33. Ifrågasättande

att ifrågasätta och utmana auktoriteter och normer

34. Inre ro

att känna personlig inre ro

35. Integritet

att leva mitt dagliga liv på ett sätt som ärförenligt med mina värderingar

UTFORSKA VÄRDERINGAR OCH M ÅL

I O5

36. Intelligens

att hålla mig skärpt och aktiv i sinnet

37. Komplexitet

att villigt acceptera livets trassligheter och problem

38. Kompromiss

att vara villig att ge och ta i ömsesidiga överenskommelser

39. Konst

att uppskatta eller uttrycka mig genom konst

40. Kreativitet

att skapa nya saker och idéer

4 i. Kunskap

att lära mig och dela med mig av värdefull kunskap

42. Ledarskap

att inspirera och vägleda andra

43- Makt

att ha kontroll över andra

44. Medkänsla

att känna och handla av omsorg för andra

45- Mod

att vara modig och stark vid motgångar

46. Monogami

att ha en nära och kärleksfull relation

47- Musik

att finna glädje i och uttrycka mig i musik

48. Måttlighet

att undvika överdrifter och hitta en medelväg

49 - Mästerskap

att ha kontroll över och vara kompetent i mina dagliga

50. Nyfikenhet

att söka mig till nya saker, erfarenheter och lära nya saker

51. Nymodigheter

att ha ett liv fullt av omväxling och variation

52. Närvaro i nuet

att leva medvetet med alla sinnen i nuet

53- Nöje

att spela, leka och ha roligt

54. Oberoende

att vara fri från beroende av andra

handlingar

55. Omsorg

att ta hand om andra

56. Omtanke

att uppmuntra och stödja andra

57. Ordning

att ha ett liv som är välordnat och organiserat

58. Passion

att ha djupa känslor om idéer, aktiviteter eller människor

59. Patriotism

att älska, tjäna och värna mitt land

60. Plikt

att utföra plikter och skyldigheter

61. Popularitet

att vara omtyckt av andra människor

62. Praktisk

att fokusera på det som är praktiskt, välbetänkt och förnuftigt

63. Prestation

att åstadkomma bra resultat

64. Pålitlighet

att vara pålitlig och lojal

65. Rationalitet

att vägledas av förnuft, logik och det som det finns belägg för

66 . Realism

att förstå och handla realistiskt och praktiskt

67. Rikedom

att ha gott om pengar

68 . Risk

att ta risker och chanser

69. Romantik

att ha en intensiv och spännande kärlek i mitt liv

70. Rättvisa

att främja rättvis och jämlik behandling för alla

106

ENGAGERA

71. Samarbete

att arbeta tillsammans med andra

72. Serviceinriktad

att vara hjälpsam och tjänstvillig mot andra

73. Sexualitet

att ha ett aktivt och tillfredsställande sexliv

74. Självacceptans

att acceptera mig själv som den jag är

. Självkontroll

75

76. Självkännedom 77

. Självkänsla

alt vara disciplinerad i mina handlingar att ha en djup och ärlig förståelse om vem jag är att känna mig tillfreds med mig själv

78. Skicklighet

att ha kontroll över och vara kompetent i mina dagliga

79-Skydda

att skydda dem jag älskar och värna deras trygghet

handlingar

8 8

0. Skönhet 1. Spänning

att uppskatta skönhet omkring mig att ha ett livfullt av stimulans och spänning

82. Stabilitet

att ha ett liv som förblir något så när oföränderligt

83. Syfte

att ha en mening för och riktning i mitt liv

84. Tacksamhet

att vara tacksam och uppskattande

85. Tillhörighet

att ha en känsla av att höra ihop, vara en del av

86. Tolerans

att acceptera och respektera dem som är annorlunda än jag

87. Tradition

att följa och respektera mönster från gången tid

88

. Trohet

att vara lojal och trogen i relationer

89. Trygghet

att känna mig trygg och säker

90. Utmaning

att ta på mig svåra uppgifter och problem

91. Utveckling 92. Vara älskad

att ständigt förändra mig och växa

93. Vänskap

att ha nära och stödjande vänner

94-

att arbeta för att främja fred i världen

Världsfred

att vara älskad av dem som står mig nära

95- Åtagande

att göra varaktiga och meningsfulla åtaganden

96. Äkthet

att bete mig på ett sätt som är äkta för mig

97. Ärlighet

att vara ärlig och sanningsenlig

98. Äventyr

att göra nya och spännande erfarenheter

99. Ödmjukhet

att vara blygsam och anspråkslös

100. Öppenhet

att vara öppen för nya erfarenheter, Idéer och val

UTFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH MÅL

107

RUTA 7.3. Att bli icke-rökare När hans barn ringde, hoppade pappan in i bilen och körde ner till biblioteket för att hämta dem. När han kom dit hade ett åskväder brutit ut och det spöregnade. Han väntade vid trottoarkanten med motorn igång och började leta efter en cigarett - kände igenom fickorna, kontrollerade under sätet och i handskfacket. Inga cigaretter. Han lade in en växel och när han körde iväg från trottoarkanten såg han i backspegeln sina barn komma ut från biblioteket i regnet. Inte desto mindre trampade han på gasen och körde bort mot en affär runt hörnet, övertygad om att han kunde hinna parkera, rusa in och köpa cigaretter och hinna tillbaka, innan barnen hade hunnit bli »genomvåta«. Han stirrade ut genom vindrutetorkarna och sa till sig själv: »Jag är en sådan pappa som är beredd att lämna mina barn i regnet för att jaga efter en drog!« Han rökte aldrig igen. Baserat på Premack (1971)

här utforskningen kan ensam få människor att reflektera över diskrepanser mellan vad de värderar högt och hur de lever sina liv. Upptäckten av vad som är oförenligt mellan värderingar och beteende kan i sig själv trigga beteendeförändring. När ett beteende kommer i konflikt med djupt hållna värderingar, är det vanligt att beteendet förändras (Rokeach, 1973). Fundera över den sanna berättelsen i ruta 7.3. Hur skulle man kunna förklara vad som hände?

Integritet Socialpsykologen Leon Festinger (Festinger, 1957) hävdade att människor har en stark drivkraft för att vara (eller åtminstone synas vara) konsekventa och ändrar attityder eller beteende för att minska uppenbar dissonans. Faktiskt är det så att försäljnings- och marknadsstrategier ofta utnyttjar denna mänskliga önskan att vidmakthålla personlig konsistens (Cialdini, 2007). Andå är denna bristande överensstämmelse mellan värderingar och beteende, som den återspeglas i språket om samvete (det egna värdesyste­ met) och skuld (en reaktion om man bryter mot det), en vanlig erfarenhet för människor. Ett brev från det första århundradet e.Kr. klagar över författarens bristande trohet mot centrala värderingar: »Ja, det goda som

108

ENGAGERA

jag vill gör jag icke; men det onda som jag icke vill, det gör jag.«23*Båda saker är sanna: människor gör vad de vill ska stämma överens med deras centrala värderingar och tenderar också att bryta mot dem. Det är en vanlig källa för inre konflikt. Att leva med integritet är att bete sig på ett sådant sätt att det står i överensstämmelse med och motsvarar ens centrala värderingar. Integritet är ett mål och en önskan mot vilken man rör Att leva med integritet är sig på ett sätt som är långt ifrån perfekt, en att bete sig på ett sådant avsiktlig process där man rör sig mot trohet sätt att det står i överens­ mot de värderingar man bekänner sig till. stämmelse med och »Den här förmågan att betrakta sitt eget jag motsvarar ens centrala med vad M ow rer5 hänvisade till som radikal värderingar. ärlighet mot sitt jag, att verkligen se sig själv med alla svagheter, sårbarheter och ouppfylld potential, är kärnan i integriteten.« (Lander & Nelson, 2005, s. 52) Hur utvecklar man då personlig integritet? M an kan hitta ledtrådar i forskningen om social utveckling och självreglering (Diaz & Fruhauf, 19 9 1; Diaz, Neal &C Amaya-Williams, 1990). Barn lär sig tidigt att upp­ märksamma och interagera med människor omkring dem och upptäcker att vad de gör påverkar andra. Allt eftersom språket utvecklas, börjar de förstå instruktioner från andra: »Kom hit.« »Hett! Inte röra.« Ett första steg mot att utveckla självkontroll är att lära sig att följa sådana instruktioner, att anpassa beteendet efter de språkliga kraven när en vårdare är närva­ rande. Gradvis internaliseras dessa yttre regler och barnet verbaliserar dem först overt och sedan kovert. Ett litet barn skulle till exempel kunna närma sig en het spis och säga: »Hett! Inte röra!« och dra sig tillbaka från den. När detta händer, har barnet förmågan att följa instruktioner, även när vårdaren inte är närvarande. Ändå är det här fortfarande till stor del en yttre reglering som följer på internaliserade instruktioner från andra. Steget i utvecklingen mot självreglering, som vanligen uppkommer under de första sex åren i livet, kommer med förmågan att utveckla en egen plan och att implementera beteenden för att fullfölja den. Den här kapaciteten till självreglering fortsätter att utvecklas under åren och kan positivt eller negativt påverkas av biologiska och psykosociala faktorer i utvecklingen

z Romarbrevet 7:19. 3 Referensen hänvisar till den framstående lärdomsteoretikern O. Hobart Mowrer, presi­ dent för American Psychological Association, som senare i livet beskrev en metod som han kallade »integritetsterapi« (Mowrer, 1966; Mowrer m.fl., 1974, Mowrer & Vattano, 197(1).

U TFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M Å L

I O9

(Brown, 1998), stärkas av genomförande (Baumeister, 2005; Baumeister, Heatherton & Tice, 1994) och medieras genom privat eget tal (Diaz & Berk, 1992; Diaz, Winsler, Atencio & Harbors, 1992). Sådant privat eget tal (självprat) innefattar vad vi beskriver i kapitel 12 som förändringsprat och status quo-prat, ens egna argument för och emot anpassning till en plan eller en värdering. Den relativa balansen mellan dessa verbaliserade för och emot är en markör för personens am biva­ lensnivå och (omvänt) beredskap för förändring (Carey, Maisto, Carey & Purnine, 2001) och predicerar utfallet efter behandling (Amrhein m.fl., 2003; Moyers m.fl., 2007). Balansen mellan för och emot kan märkbart påverkas av färdigheter i MI (Glynn & Moyers, 2010; Moyers & Martin, 2006; Moyers, Miller m.fl., 2005; Vader m.fl., 2010). MI kan användas för att främja integritet, det vill säga att hjälpa män­ niskor att bli klara över sina centrala värderingar och tänka över hur de kan leva i större överensstämmelse med dem. Det här är icke-styrande i den meningen att målen från början helt och hållet är personens egna. Rådgivaren framkallar först och klargör målen som personen väljer som vägledande värderingar. Sedan utforskar han eller hon, genom att använda klientcentrerade BÖRS-färdigheter, hur dessa värderingar kommer till uttryck i personens liv och vilka förändringar som skulle kunna åstad­ komma större konsistens med dessa vägledande värderingar. Hinder och vad som avleder från värderingskonsistens skulle också kunna tas upp till diskussion. Integritetens magnetfält fungerar också inom MI. När människor hör sig själva tala, lär de sig vad de tror på. Att framkalla förändringsprat skapar en rörelse mot att bevara integriteten genom att bete sig i överensstämmelse med verbala uttryck och åtaganden. Relationen är inte perfekt - människor gör inte alltid vad de säger - men bara att säga det är ett steg på vägen mot att göra det.

Att utforska diskrepans Vilket är bästa sättet att svara, när du upptäcker diskrepans mellan vad en person säger vara hans eller hennes mål eller värderingar och personens handlingar? Rättningsreflexen (som diskuterades i kapitel 1) skulle vara att peka på den, kanske också konfrontera personen med den:

IIO

ENGAGERA

»Ser du inte hur det du gör skadar din familj?« »Hur kan du säga att du är en ärlig person när du är så ohederlig?« »Om du fortsätter som du gör nu, kommer du att förstöra din hälsa.« En sådan direkt utmaning kommer emellertid sannolikt att väcka försvar snarare än förändring. Vår erfarenhet är att när människor inbjuds att reflektera på sina värderingar och handlingar inom en trygg och icke­ dömande atmosfär, är de vanligtvis väl medvetna om sina diskrepanser. Sådan självkonfrontation om diskrepanser kan naturligtvis kännas obe­ kväm, och rådgivarens uppgift är att hjälpa personen att fortsätta att ta itu med och reflektera på dem utan att falla tillbaka till försvar. Verktygen i BÖRS, som beskrevs i föregående kapitel, är utmärkta för att hjälpa till med detta. Den potentiella effekten av självkonfrontation illustreras i en klassisk serie studier av Rokeach (1973), genomförda under den amerikanska människorättsrörelsens höjdpunkt med förstaårsstudenter vid tre olika college. Studenter som deltog i en studie om en »utbildningsmetod med aktivt deltagande« fick identifiera och rangordna sina värderingar från en lista med 18 valmöjligheter. Det här gjordes i gruppformat där varje person hade tillgång till sina egna svar. Rokeach beskrev sedan för experimentgruppen en upptäckt från sin tidigare forskning: att studenter i genomsnitt tenderade att rangordna frihet som mycket viktigt (nr 1), men jämlikhet som mindre viktigt (nr 6) och noterade att studenter »i allmänhet är mycket mer intresserade av sin egen frihet än frihet för andra människor« (1973, s. 237). Han inbjöd dem att var för sig reflektera på hur deras egen rangordning av värderingarna såg ut i jämförelse med studenters i allmänhet vid samma universitet. Han beskrev vidare att han funnit att tidigare studenters rangordning hade predicerat deras attityd till människorättsrörelsen: de som föredrog och deltog i aktioner för människorättsrörelsen rangordnade frihet och jämlik­ het lika högt, medan studenter som var emot människorättsrörelsen lade mycket större prioritet vid frihet för dem själva än för andra människor. Efter ytterligare några mätningar lät han experimentgruppen gå med orden: »Jag bad var och en av er att tänka på er själva - på saker som ni värderade. Ett resultat av detta kan bli en förändring i er uppfattning om världen runt omkring er. Men det är upp till er (...] ingen lärare kan säga till studenter vad de ska tänka eller tro på.« (1973, s. 239) De som slumpmässigt hade fördelats på kontrollgruppen gjorde samma rangordning, men gavs

UTFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M ÅL

III

ingen ytterligare information och ingen uppmärksamhet fästes vid möjliga diskrepanser i värderingar. Fastän experiment- och kontrollgrupperna inte uppvisade några skill­ nader i attityder innan studien påbörjades, svarade de helt olika efteråt på samma mått. När de gjorde om rangordningen av värderingarna, ökade deltagarna i experimentgruppen signifikant rangordningen av jämlikhet vid mätningen efter tre veckor, och ännu mer tre månader och femton månader efter studiens genomförande, medan kontrollgruppens delta­ gare inte gjorde det. Ännu mer påfallande var skillnaderna i beteende. Brev sändes till alla deltagare tre till fem månader senare, utan att nämna någonting om kopplingen till studien, och inbjöd dem att gå med i en människorättsorganisation, National Association for the Advancement of Colored People (NAACP) - med organisationens brevhuvud och signatur av ordföranden i organisationen. I tre separata studier var studenterna från experimentgruppen mer än dubbelt så benägna att be om ytterligare information och gå med. I en studie bestämdes studenternas huvudämne efter 2 1 månader. Studenter i experimentgruppen hade dubbelt så stor san­ nolikhet (28 %) att ha valt ett ämne som relaterade till etniska förhållanden jämfört med deltagarna i kontrollgruppen (14 %). Vid ett annat college visade studenter som ändrade sitt huvudämne större sannolikhet att ändra från naturvetenskap till socialvetenskap eller utbildning om de hade varit i experimentgruppen (55 %) än i kontrollgruppen (15 %). Hur kan en så liten intervention få så stora efterverkningar till och med åratal senare? Dessa människor inbjöds bara helt enkelt till att privat re­ flektera på den relativa betydelse de hade angivit på två frågor i rangordningsuppgiften. Ml visar respekt för Den konfrontation som skedde var självkon­ människors autonomi, fr o n ta tio n ; ingen in te r a k tio n m ellan litar på deras naturliga studenterna ägde rum. Studenterna kopplade klokhet och önskan att inte sin beteendeförändring över tid till den växa i positiv riktning studie de hade deltagit som förstaårsstudenter i och tillskrev den inte något förklaringsvärde för förändringen. Ändå är den experimentella interventionen den enda uppenbara förklaringen till skillnaden mellan grupperna. Det här är naturligtvis inte den enda korttidsinterventionen som kan ge förändring av beteende under längre tid (Bien, Miller & Tonigan, 1993; Daeppen, Bertholet &c Gaume, 2010; Er­ ickson, Gerstle & Feldstein, 2005; M iller, 2000), men det är ett bra exempel på den potentiella inverkan som reflektion på ens värderingar kan

II2

ENGAGERA

ha. I det här fallet skedde det inte i ett terapeutiskt sammanhang, inte heller sökte deltagarna förändring. Så vad är konfrontation? Etymologiskt betyder »konfrontera« att man ställs ansikte mot ansikte. I MI konfronteras man inte med någon annan utan med sig själv. I ett stödjande och bekräftande sammanhang, utan hot eller dömande, inbjuds människor att komma ansikte mot ansikte med sig själva, att reflektera på sina egna beteenden, attityder och värderingar. De inbjuds att titta i spegeln och låta det de ser förändra dem. Det finns inget behov av att »ställa till svars« för att få detta att hända. Faktum är att sådana tunga strategier mer sannolikt slår tillbaka och väcker försvar i stället för förändring (White & Miller, 2007). MI visar respekt för män­ niskors autonomi, litar på deras naturliga klokhet och önskan att växa i positiv riktning.

Kom ihåg!

V 3/ 1/ ■/

•/

En nyckel till att förstå en annan persons inre referensram är att förstå hans eller hennes centrala mål och värderingar. Självförverkligande innebär att utvecklas i riktning framåt mot ens naturliga ideal och mogna tillstånd, eller telos. Ett samtal om värderingar utforskar personens centrala mål: Varför de är viktiga och hur de kommer till uttryck. Att leva med integritet är att bete sig på sådant sätt att det är konsistent med och motsvarar ens centrala värderingar. Diskrepans mellan nuvarande beteende och en central värdering kan vara en kraftfull motivationsfaktor för förändring när den utforskas i en trygg och stödjande atmosfär. Självreglering är förmågan att formulera en egen plan och utföra sådant beteende att den kan genomföras. Att »konfrontera« betyder att komma ansikte mot ansikte och självkonfrontation är vanligtvis mer effektiv än att bli konfronterad av någon annan.

U TFO RSKA V Ä R D E R IN G A R OCH M Å L

113

D EL III

Fokusera Den strategiska riktningen

För att kunna vara en effektiv vägvisare fordras att man vet vart man är på väg. Med åtminstone ett grundläggande engagemang på plats är nästa process i MI att klargöra målet mot vilket ni tillsammans rör er. Fokusering är en förutsättning för de två följande processerna i MI: framkalla (del IV) och planera (del V). Del III handlar om den fokuserande processen i MI och hur man använder de centrala färdigheterna som beskrevs i del I och II för att ta ut en riktning. MI är en målinriktad aktivitet i vilken man hjälper någon att reda ut om, varför, hur och när förändring skulle kunna äga rum. Utan fokus kommer man inte ur startblocken i MI. Ibland är fokus tydligt på en gång, men om det blir suddigt, finns det konstruktiva sätt att hitta en riktning för samtalen om förändring.

J15

K A P IT E L 8

Varför fokusera?

Om man inte vet vart man är på väg, spelar det ingen roll vilken väg man tar. LEWIS CARROLL

Jag skulle inte ge ett dugg för enkelheten på den här sidan om komplexi­ teten, men jag skulle ge mitt liv för enkelheten på den andra sidan av komplexiteten. OLIVER WENDELL HOLMES

Den engagerande processen utgör en bra plattform för den andra processen i MI: fokusering. De är båda besläktade men ändå olika processer. Det är möjligt att vara mycket engagerad i någon, att känna glädje över en livlig konversation, utan att ha någon tydlig riktning. Titta på detta exempel på en samtalsöppning: Hur tror du att jag skulle kunna hjälpa dig? k l i e n t e n : Ja , på jobbet fungerar jag bra med själva jobbet, men folk har börjat märka att jag är knäpp när det gäller renlighet. Det spelar ingen roll hur mycket jag försöker dölja det. Jag går in på toaletten en massa gånger, speciellt före och efter lunch. r å d g i v a r e n : Det är lite svårt för dig ibland. k l i e n t e n : Mycket svårt faktiskt. Jag har ringt mig sjuk några gånger för att minska på trycket och nu börjar de lägga märke till det också och jag förlorar kanske jobbet om jag inte är försiktig. Jag har ett möte nästa vecka med min övervakare för att prata om det. r å d g i v a r e n : Det börjar krisa på jobbet. k l i e n t e n : Det är bara så att jag inte är med i gruppen, beblandar mig inte med de andra och de tittar på mig hela tiden och tänker att jag är konstig. r å d g i v a r e n : Du känner dig utanför på jobbet. k l i e n t e n : Hemma säger mina föräldrar att jag måste »stå på egna ben«, som de säger, och de vill också att jag ska gå ut mer och skaffa mig ett rå dg ivaren

116

:

FOKUSERA

eget ställe att bo på och nu är de upprörda för att jag stannar hemma från jobbet. Min pappa talar inte med mig för ögonblicket. r å d g i v a r e n : Både på jobbet och hemma. Du har det inte lätt just nu. k l i e n t e n : Och dessutom sover jag inte bra. Min flickvän säger att hon är utled på all denna dram atik, men jag kan inte vara utan den här relationen efter den där förskräckliga skilsmässan. Vad kunde eller borde vara fokus här? Den här mannen kunde ha kommit in genom dörren till en psykiatrisk hälsovårdsklinik, primärvård, arbets­ förmedling eller en lärares eller en coachs kontor. Han kunde vara någon som är villkorligt frigiven efter att ha varit dömd för något eller besöker en socialarbetare som arbetar med vårdnadsfrågor som berör hans barn från ett tidigare äktenskap. Han är rätt lätt att engagera sig med, men vad vill han? Vad skulle man kunna fokusera på? Har han en tvångsmässig störning? Vill han ha en mer formell ledighet från jobbet? Inom vilken del av sitt liv kunde han göra störst framsteg? Att gå runt i cirklar och vara osäker på vilken riktning som leder någonstans är vanligt. Det kunde vara frestande att ge klienten skulden för det, men att fokusera är en del av hjälparens uppgift. Att känna sig överväldigad av livets alla krav är vanligt. Att fokusera är processen inom vilken man klargör mål och riktning i MI och skapar grunden för de framkallande och planerande processerna som följer, med syftet att hjälpa klienten att lätta på bördan.

Fokusera i motiverande samtal De flesta behandlingar innehåller tekniker för att identifiera vilka utfall som man strävar efter. Även om målen kanske inte är tydliga vid början av konsultationen, finns det vanligtvis en kartläggningsprocess för att komma fram till dem. Vad rollen för kartläggning än må vara (se kapitel i i ) så formas fokus i MI genom en målinriktad konversation vars kärna är förändring. Att fokusera i MI är faktiskt en pågående process, i vilken man söker och upprätthåller riktning. 1 alla hjälpande relatio­ ner är det lämpligt att åtminstone en av er har Att fokusera i Ml är en klar känsla för riktning. I bästa fall delas faktiskt en pågående uppfattningen om målet av båda, precis som process, i vilken man en guide och en resenär är överens om vart de söker och upprätthåller är på väg. Den fokuserande processen i MI riktning. handlar om att hitta den riktningen och inom VARFÖR FOKUSERA?

117

den hitta mer specifika och uppnåeliga mål. Det här går bra att kombinera med de framkallande (del IV) och planerande (del V) processerna för att utforska specifika sätt att röra sig i den riktningen. Ibland är den här processen att klargöra riktning och mål okomplicerad. En man ringer till en beroendebehandling angående sitt spelproblem och ber om hjälp. En kvinna konsulterar en familjeplaneringsbyrå och ber om hjälp när det gäller att välja ett preventivmedel. Men till och med i till synes enkla situationer kan riktning och mål snabbt bli komplicerade. När utforskningen fortsätter, kan man möta ambivalens, många slags problem, mål som står i konflikt med varandra och saker som har högre prioritet. Rådgivaren eller byrån kan ha mål som skiljer sig från klientens (en si­ tuation i vilken vi fördjupar oss i kapitel io). Den fokuserande processen innebär att man navigerar i ofta ganska grumliga vatten för att hitta och vidmakthålla en klar styrning. Det är också ganska vanligt att göra kurs­ ändringar på vägen, vilket är anledningen till varför fokuserande tenderar till att vara en fortgående process i stället för att vara en engångsprocess. Den med klientens så väl matchade agendan för förändring uppkommer inte nödvändigtvis lätt ur de första få minuterna i samtalet; inte heller förblir den statisk. Man kanske nöjer sig med att gå i en riktning och sedan byta fokus, inriktningen ändras och man måste anpassa sig.

AGENDA

Vi börjar den här betraktelsen av fokuserande i MI med begreppet »agenda«. Med detta menar vi mer än bara en lista på mål för förändring. En klients agenda kan inkludera hopp, fruktan, förväntningar och bekymmer. Föreställ dig några föräldrar som hänvisas av domstol till behandling till följd av en våldsincident i hemmet. Domstolens mål skulle förmodligen vara att förhindra att incidenten upprepas. En förälder i den här situationen kan emellertid gå in i behandlingen med en agenda som omfattar: • • • • • • • •

Förlägenhet och behov av att bevara självkänslan Vrede över intrång i den privata sfären Förväntning om att bli uppläxad, utskälld och skambelagd Rädsla för framtida våld Problem i föräldrarnas relation mer allmänt Övervägande om man ska stanna kvar i relationen Ovilja mot att diskutera alkohol- eller droganvändning i hemmet Oro över legala konsekvenser och förlust av frihet 118

FOKUSERA

• Önskan att skydda barnen från skadliga effekter • Rädsla över att barnen ska tas från hemmet Allt det här och mer därtill kan finnas med när klienten går in genom dörren och det är bara en del av bilden. Den andra föräldern, barnen, klinikern och frivårdstjänstemannen kan alla ha en egen agenda. Det skulle vara lätt - på ett sätt som inte är produktivt - att bara följa med alla dessa agendor utan att ha någon klar uppfattning om riktning. Att hitta och hålla fast vid den riktningen är klinikerns uppgift. Utmaningen i hur man ska förstå och arbeta med en sådan agenda har diskuterats på många områden, till exempel inom medicin, socialt arbete, rådgivning och organisationsutveckling. I MI görs detta genom en foku­ serande process med användande av uppgifter och färdigheter i syfte att utnyttja den agenda som är specifikt inriktad på förändring. Utan ett sådant fokus kan även långa diskussioner om förändring bli improduktiva. Detta är också fallet när olika agendor står i konflikt med varandra. En klients strävanden sam manfaller inte nödvändigtvis med dem som klinikern eller behandlingscentret har. Vi diskuterar etiken i hur man navigerar mot mål i kapitel io.

TRE KÄLLOR FÖR FOKUS

När det föreligger olika agendor, finns olika möjliga källor från vilka man kan härleda fokus och riktning. Vi betraktar dessa möjliga källor här: klienten, miljön och klinikern. Klienten Den vanligaste källan för riktning kommer från klienten själv. Människor kommer in genom dörren och presenterar problem och bekymmer. »Jag skulle vilja komma i bättre fysisk form och behålla hälsan när jag blir äldre.« »Jag måste sluta röka.« »Hjälp mig att få tillbaka vårdnaden om mina barn.« »Jag har verkligen känt mig nere.« »Mitt blodsocker är alldeles för högt och jag måste få ordning på vad jag äter.« »Vår son kämpar med matten och vi tänker att lite privatlektioner skulle kunna hjälpa honom.« »Jag vill ha tillbaka mitt körkort och slippa min övervakare.«

VARFÖR FOKUSERA?

119

Om verksamheten känner sig bekväm med och kompetent att tillhanda­ hålla den begärda hjälpen, finns det en naturlig matchning mellan guide och resenär. Det här betyder inte att resan med nödvändighet är lätt, bara att det från början finns en överensstämmelse när det gäller riktning. Miljön Behandlingens inriktning kan också fokuseras av miljön. Verksamhetens idé är att inrikta sig på specifika frågor och tillhandahålla vissa tjänster. Några exempel kan vara: • En rökavvänjningsklinik • En telefonlinje för att förhindra självmord • Ett program till vilket människor hänvisas efter att ha kört bil i alkoholpåverkat tillstånd • Ett program för att kontrollera ilska för personer som dömts för våld i nära relationer • En arbetsförmedling Människor som kommer in genom dörren till sådana program behöver inte fundera på vad samtalsämnet kommer att handla om. De är angelägna om att få den service som de kommer dit för. Det är emellertid också vanligt att människor söker målinriktade tjänster på någon annans order: »Min fru säger att jag måste sluta röka.« »Domaren sa till mig att jag måste komma hit eller så hamnar jag i fäng­ else.« »Jag måste gå igenom det här programmet för att få tillbaka mina barn.« »Jag tror verkligen inte att du kan hjälpa mig, men min pastor sa att jag skulle ringa upp dig.« I en mening kan den ursprungliga »klienten« i dessa situationer vara den som hänvisat till behandling och den personen kan också ha en egen agenda. Poängen här är att den tjänst som fokuseras kan vara förutbestämd eller begränsas av kontexten. Klinisk expertis En tredje potentiell källa för fokus är klinikern. Det är ganska vanligt att människor söker en behandling med ett mål i sinnet och under loppet av konsultationen med klinikern som arbetar med dem, upptäcker att en annan sorts förändring är nödvändig. Klienten kom inte till klinikern med 120

FOKUSERA

detta mål i tankarna (åtminstone inte som det presenterades). Så en utma­ ning för klinikern är hur man tar upp ämnet och utforskar klientens vilja att ta detta nya mål och denna nya inriktning under övervägande. Det kan vara så att denna nya möjliga förändring skulle kunna vara till hjälp för att uppnå det mål som klienten har uttalat. Det kan till och med vara centralt att göra det enligt klinikerns uppfattning. Några exempel: • En mor tar med sitt barn till en barnläkare för att få behandling för astma och ännu en infektion i de övre luftvägarna. Läkaren vill tala om föräldrarnas rökvanor som en bidragande faktor. • En arbetslös man söker hjälp att hitta ett jobb. Rådgivaren upptäcker att klientens yttre och hygien kan vara stora hinder för anställning. • En kvinna har haft otaliga återfall i kokainmissbruk trots hennes ut­ tryckliga vilja att sluta. Rådgivaren tror att alkohol kan vara en del av problemet samt att sluta dricka skulle kunna vara en avsevärd hjälp, eftersom alkohol verkar trigga igång hennes bruk av kokain. • En sjuksköterska som kontrollerar antiretrovirala mediciner för en patient med aids vill diskutera näringslära och öppenhet om hivtillståndet inför sexpartner. Klienter kan kanske upptäcka ett samband mellan det bekymmer som de presenterar och det fokus som rådgivaren föredrar. De kanske känner igen ett samband men är motvilliga och hoppas att de kan uppnå sina mål utan ytterligare förändring. Rådgivarens hopp är att hjälpa klienter att känna igen sambandet mellan det fokus som han eller hon föredrar och klienternas egna mål för att öka deras motivation att genomföra denna förändring.

FOKUSERAN DETS TRE STILAR

Hur identifierar man då ett fokus eller en riktning med alla dessa agendor från klient, kontext och kliniker? I kapitel i presenterade vi ett kontinuum av stilar med »att styra« i en ände, »att följa« i den andra och »att vägleda« i mitten. Samma kontinuum kan beskriva olika sätt att arbeta med att fokusera. Att styra I styrande bestämmer behandlaren fokus, förankrat i sin egen agenda eller verksamhetens. Åtminstone implicit är budskapet: »Jag bestämmer här och avgör vad vi ska diskutera och göra.« Eller så kanske man lite mer försiktigt VARFÖR FOKUSERA?

121

ger en rekommendation om hur man ska fortsätta och kontrollerar reak­ tionen hos klienten. Om en rekommendation inte fungerar, så tar man en annan. Man känner sig ansvarig för att anvisa både styrning och lösning, och beroende på allvaret i klientens dilemma kan det här kännas som en stor börda. Det finns säkerligen omständigheter under vilka en styrande stil kan passa när det gäller att skapa fokus, men som standardmetod för att främja klienters förändring har den allvarliga begränsningar (Rollnick m.fl., 2008). Att följa I den motsatta änden ligger fokus på klientens prioriteringar, vilka dessa än må vara: »Vad vill du tala om idag?« I en följande stil försöker man förstå klientens agenda och gör sitt bästa för att låta riktning, rörelse och innehåll i samtalet följa i enlighet med denna. Om en klient tar upp något som verkar vara en relevant fråga, så utforskar man den. En följande stil kan öka engagemanget, vilket i sig är en terapeutisk process. Ibland är pågående professionella relationer mestadels stödjande (med användning av engagerande färdigheter) utan att erbjuda klienten någon specifik riktning mot förändring, åtminstone under en del av tiden. I en riktigt icke-styrande klientcentrerad form av rådgivning kommer fokus helt och hållet från vad klienten för med sig och rådgivaren följer med vart än klienten leder. Fokuserandet, om det inträffar, innebär att man rör sig mot tydliga mål för förändring som tagits upp av klienten. Det här är vanligt i utbildning, där råd utformats för att hjälpa studerande att uppnå de inlärnings- och yrkesmål som de själva har identifierat. En sådan öppen utforskning kan med tiden äga rum inom en pågående yrkesmässig relation. En behandlare inom primärvården som just ägnat sig åt det omedelbara problemet med medicinerna säger: »Vi har ett par mi­ nuter här där vi skulle kunna tala om andra saker om du vill. Jag undrar om det är något område som rör din hälsa som du skulle vilja diskutera.« N är det gäller en person med schizofreni, kan en rådgivare öppna ett samtal med att fråga: »Hur fungerar det för dig? Vilka bekymmer har du?« Det finns ingen särskild identifierad angelägenhet att börja med; ny styrning uppkommer från denna öppna diskussion. Mitt emellan styra och följa finns den vägledande stilen

122

FOKUSERA

^ tt

M itt emellan styra och följa finns den väg­ ledande stilen. Genom att vägleda främjar man ett samarbetsinriktat sökande efter riktning,

ett expertmöte under vilket fokus på behandling förhandlas. Klientens agenda är viktig och alla begränsningar som följer av kontexten tas med i beräkningen. Klinikerns expertis är också en möjlig källa för mål. Den fokuserande processen i MI börjar vanligen i mellanläget mellan styra och följa, där själva fokus, rörelsen och innehållet skapas av båda parter. Om man börjar med att stå stadigt med båda fotterna på den vägledande marken, kan man röra sig mot endera sidan, när behov uppstår.

TRE FO KUSERAN DE SCENARION

Scenario i. »Jag vet vart vi är på väg. Fokus är klart.« Ibland är fokus klart från början. Så kan det vara om man arbetar inom ett serviceområde där fokus är mycket begränsat. En dietist som träffar patienter som nyligen fått sin diabetesdiagnos, kommer till exempel att fokusera på sätt som underlättar kontroll av blodsockret. Det betyder inte att den specifika vägen för att uppnå målet är bestämd på förhand. Det kan finnas flera möjligheter och en förändringsplan uppkommer genom framkallande och planering. Om fokus i konsultationen är klart, går man i praktiken rakt in i den framkallande och planerande processen. Fokus syns som ett ljus vid hori­ sonten mot vilket man fortsätter att röra sig framåt. Klientens motivation kan fluktuera och dissonans kan uppstå från tid till annan i er arbetsrelation, men du vet vart du är på väg och du fortsätter att styra i den riktningen på ett sätt som är förenligt med MI. Betydelsen av framkallande i den här situationen är beroende av kli­ entens initiala nivå av motivation till förändring. När en klient kommer in med ett klart uttalat mål, redan har bestämt sig för att försöka nå det och ber om hjälp för att nå fram, finns det kanske inte så mycket behov av framkallande. Målet med att framkalla - motivation och åtagande till förändring - har uppenbarligen nåtts och den lämpligaste strategin kan vara att gå direkt in i den planerande processen. Om man i arbetet med det stöter på motvilja, kan man alltid skynda tillbaka till framkallande eller till och med tänka över fokus på nytt. Scenario 2. »Det finns flera möjligheter och vi behöver fatta ett beslut.« I det här scenariot finns det ett begränsat antal alternativ som det är möjligt att fokusera på. Man kan tala om A, B, eller C. I den stökiga vardagen är det här scenariot inte ovanligt. Spännet för valmöjligheter kan vara påbju­ det av sammanhanget på servicestället eller av klinikerns professionella VARFÖR FOKUSERA?

123

expertområde. O ftast uppstår emellertid en lista på möjliga mål under loppet av den första konsultationen. Klienten kan omedelbart beskriva ett antal möjligheter, och faktiskt kan du som kliniker själv ha en eller annan möjlighet i tankarna. Ett antal saker kommer upp och det skulle kunna vara möjligt att börja med att fokusera på vilken som helst av dem. I praktiken är det väl värt tiden att välja första fokus med eftertanke. Tekniken kartlägga agenda som beskrivs i nästa kapitel kan vara särskilt användbar, när det dyker upp människor med flera olika problem. Vad finns på listan? På vad ska man fokusera först? Finns det saker som vi snabbt måste fokusera på? Upptäcker du ett orsakssam band mellan några av klientens bekymmer som skulle kunna antyda vilket som borde fokuseras först? Är det sannolikt att behandling av ett särskilt problem resulterar i en vidare förbättring på andra områden? Här handlar den fokuserande processen om att räkna upp och sortera bland valmöjligheter och bestämma var man ska börja. Scenario 3. »Fokus är otydligt och vi måste utforska.« Det här scenariot ligger i andra änden av det fokuserande spektret. Fokus är inte alls klart för dig. Vad vill och behöver klienten mest av allt? Klienten själv kanske inte har det så klart för sig och kommer för att få hjälp med att reda ut vad som är dilemmat och hur han eller hon ska fortsätta. De bekymmer som en klient kommer med kan vara ganska diffusa och inte leda till någon uppenbar riktning eller mål för förändring. »Mitt hela liv är i oordning. Allt är bara kaos!« Ändå förlitar du dig på att klienten med ditt stöd ska kunna finna vad som ligger i hans eller hennes bästa intresse. M an har alltid en »co-terapeut« i klienten som man samarbetar med. I praktiken blir den orienterande processen, som vi diskuterar i nästa kapitel, relevant här. Det är inte bara frågan om att följa klienter i vilken riktning de än råkar gå. Du söker ljus i horisonten, den rätta riktningen att fortsätta att gå i. Det här tredje scenariot kan också innehålla klinisk utformning, ett sökande efter mönster eller ett samband mellan olika saker som kunde antyda fokus för förändring. Fallet Julia som började i kapitel 6 och som fortsätter i nästa kapitel visar upp ett exempel på denna mer komplexa process i orientering och utformning. M ålet är att komma fram till en hypotes att testa, ett initialt fokus som passar båda parter som ett sätt att börja ta itu med klientens bekymmer.

124

FOKUSERA

Konversation, inte transaktion Att fokusera i motiverande samtal är inte samma sak som att köpa salt eller uppsöka en doktor för en infekterad tå, där alternativen är få, utmaningen klar och en transaktion tar vid. Samtal om förändring ser inte ut så. Re­ lationen är viktig, strävanden varierar och fluktuerar och val görs i stora eller små strömmar av samtal. Det här kapitlet har givit en överblick av den logiska grunden för foku­ serande inom Ml och har tillhandahållit några begreppskartor som hjälp för denna process. Kapitel 9 riktar uppmärksamheten mot hur man finner en horisont man kan navigera mot. Varje gång man undrar över vart man ska gå härnäst, vilken gata man ska gå nerför, eller märker att klienten är ointresserad, kan det vara tid att gå tillbaka till den fokuserande processen. Vägar för förändring kan dyka upp fram för dig och suddigt fokus kan klarna och bli betydelsefullt.

Kom ihåg! yj Den fokuserande processen innebär att hitta ett eller flera specifika mål eller ett tänkt utfall som kan ge riktning för konsultationen. ■ J Fokus kan uppkomma från klienten, kontexten eller klinikern. 1/ De allmänna stilarna för rådgivning, styrande, vägledande och följande, beskriver också de tre sätten att närma sig fokuserande. i/ Ibland finns det ett ensamt tydligt fokus, ibland finns det flera möj­ liga ämnen man kan tala om och ibland är fokus alldeles otydligt och då behövs det utforskning.

VARFÖR FOKUSERA?

125

KAPITEL 9

Att hitta horisonten

Vi har alltid hållit fast vid hoppet, tron, övertygelsen om att det finns ett bättre liv, bortom horisonten. FRANKLIN DELANO ROOSEVELT

Man blir aldrig för gammal för att sätta upp ett nytt mål, eller att drömma en ny dröm. C.S. LEWIS

MI är per definition ett samtal om förändring och att fokusera innebär att man fastställer en riktning för resan. Det här kapitlet bär med sig de tre vanliga scenarion som vi beskrev i kapitel 8: 1. Fokus är tydligt. 2. Det finns alternativ att välja mellan. 3. Fokus är suddigt. Här tittar vi på hur man kan fortsätta med fokuserandet inom vart och ett av dessa tre scenarion. Innan vi gör så, ska vi emellertid ta ett steg tillbaka och fundera över några viktiga aspekter av andan i MI, av det allmänna sättet att tänka bakom den fokuserande processen (och alla processer) i god Ml-praktik.

Rådgivarfrågor som kan komma upp under fokuserandet ATT T O L E R E R A O S Ä K E R H E T

Att motstå rättningsreflexen (kapitel 1) betyder att man håller tillbaka instinkten att vilja lösa klienters problem och aktivt stödjer deras ansträng­ ning för att göra det själva. Den här hållningen fordrar en viss tolerans för osäkerhet, ett tålmodigt och fritt sinnelag. Kliniker varierar avsevärt i hur de tolererar otydlighet. Några nöjer sig med att vänta tills det klarnar och kanske till och med känner sig lite för bekväma med långsamma framsteg och vandrar gärna omkring alldeles för länge utan klar riktning. Andra 126

FOKUSERA

känner sig otåliga och ivriga att sätta igång, särskilt under den fokuserande processen, där det kanske inte ens är uppenbart vad målet för samtalet ska vara. I det senare fallet är det frestande att komma till avslutning och sätta igång. Men det finns en risk med ett alltför tidigt avslut: Att skjuta på i riktning framåt med ett specifikt fokus kan skapa dissonans och brist på engagemang om klienten inte är med. Ett tålmodigt sinnelag betyder inte nödvändigtvis att den fokuserande processen kommer att ta lång tid. Faktiskt kan det vara precis tvärtom - att en känsla av brådska kan skapa ett alltför tidigt fokus som underminerar framsteg. Det här är vad Roberts (2001) menade med principen »långsamt är snabbt«: Om man beter sig som om man bara har några minuter på sig, så kan det ta hela dagen; men beter man sig som om man hade hela dagen på sig, kanske det bara tar några minuter. Skillnaden ligger i rådgivarens känsla av brådska. Förmågan att tolerera osäkerhet är ett av kännetecknen för skickligt genomfört fokuserande inom MI.

DELA KONTROLL

Osäkerhet kan i sin tur ge bränsle åt oron över att tappa kontroll över konsultationen, en oro som kan ge upphov till bristfällig yrkesutövning. Det rätta sinnelaget här är att dela kontrollen med klienterna och känna tillit till att klarhet, trots osäkerheten, kan och kommer att uppstå. Man håller i tyglarna under flödet i samtalet, medan man ger klienten utrymme att utforska och påverka dess riktning. En kollega inom medicinen gjorde, efter hårt praktiskt arbete med MI, en observation som beskrev hur han stångade sig genom osäkerheten och oron över att förlora kontrollen: »Den långa summeringen är briljant. Jag tillåter patienter att ta ut svängarna, medan jag lyssnar på deras berättelse om sina mål och sedan ger den långa summeringen mig riktningen tillbaka och jag kan se vart jag ska ta vägen härnäst.« MI är som en dans: Man rör sig tillsammans samtidigt som man vägleder på ett mjukt sätt. Om du försöker att föra dansen i en riktning och en känsla av dissonans eller obalans uppstår, försök med en annan dans som flyter mjukare.

SÖKA E F T E R S T Y R K O R OCH Ö PPN IN GA R M O T F Ö R Ä N D R I N G

Så mycket av vardagens arbete tas upp av kartläggningar, risker, problem­ hantering och slutförande av uppgifter att det är lätt att missa tillfällen för förändring. MI innebär att hela tiden lyssna efter dessa öppningar, efter ATT HITTA HORISONTEN

127

vägarna mot förändring. Minsta glimt av förändringsprat kan vara kolet som, om det ges lite syre, kan börja glöda och bli bränsle för förändring. Det kan vara till hjälp att backa några steg från fokus på problemet och att lyssna på din klients styrkor, värderingar och strävan mot förändring och med nyfiket sinnelag undra över den här personens styrkor och vägen framåt.

Tre fokuserande scenarion Vi vänder nu tillbaka till de tre scenarion som vi nämnde tidigare, tre bilder som kan komma i fokus när man utforskar den riktning som samtalet ska ta. Beroende på vilken verksamhet man arbetar i kan den första av dessa vara den vanligaste.

S C E N A R I O I . EN K L A R R I K T N I N G

Några klienter uttrycker klara mål och specifika problem från början. Om riktningen till förändring är tydlig för båda parter, finns det inget behov av att lägga ner tid på att fokusera. Det kan vara klokt att bekräfta att man är överens om riktningen, att fråga om tillåtelse och understryka autonomi: »Så det är det som vi borde tala om då, eller finns det någonting annat som du vill diskutera?« Om nivån på ditt engagemang är tillräcklig, kommer klienter vanligtvis upp jämsides med dig eller föreslår en annan riktning. Man kan sedan fortsätta att framkalla eller, om klienten verkar redo för förändring, gå direkt in i planeringen. Ett andra sätt som scenario i kan inträffa på är i ett sammanhang där ramen för verksamhetsstället har ett tydligt fokus. En sjukgymnast, vars uppgift det är att hjälpa remitterade patienter att återvinna funktion och balans, har sannolikt ett ganska begränsat fokus. Människor kan komma in till en specialistverksamhet med vitt skilda bekymmer, men på grund av sammanhanget sätts ett tydligt fokus på samtalet. Det här betyder att åtminstone behandlaren har en klar riktning i tankarna, fastän det kan variera i vilken grad klienter som kommer in till verksamhetsstället håller med om detta fokus. I det här sammanhanget är riktningen i samtalet som regel klar och den förhandenvarande uppgiften handlar verkligen om att fram kalla för att utforska om klienten delar detta fokus. Om man kan etablera en fungerande relation och gå tillsammans i den här riktningen, fortsätter arbetet med framkallande och planering. Om inte, är grunden för

128

FOKUSERA

att fortsätta att arbeta osäker. En guide som kan mycket om hav och fiske är sannolikt inte rätt guide för någon som bara vill utforska fastlandsbotanik. Ett tredje sätt, där ett tydligt fokus skulle kunna uppkomma, är när den rätta riktningen för förändring uppenbarar sig under loppet av konsultatio­ nen. Återigen är det frågan om huruvida klienten håller med om rådgivarens uppfattning om fokus eller inte. Om det finns en särskild riktning i vilken man vill få samtalet om förändring att röra sig, är två steg inblandade: tillåtelse och framkallande. Det första av dessa är att ta upp ämnet och få klientens tillåtelse att utforska det. Medicinare frågar oss ibland: »Hur tar jag upp det här ämnet X utan att patienten blir upprörd?« En kliniker till exempel skulle kunna tänka att det ligger i klientens eget intresse att se över inte bara sina egna matvanor utan också barnens, ett ämne som kan kännas svårt, därför att det kan hota personens känsla av att vara en bra förälder. Utmaningen här är att flytta fokus till ett ämne som man tror är viktigt, men som kanske inte är uppenbart eller känns välkommet för klienten. Vi återkommer till den här specifika uppgiften senare i det här kapitlet. Efter att ha tagit upp potentiellt fokus och fått åtminstone provisoriskt tillstånd att utforska det, blir uppgiften då att framkalla, att lyssna efter personens egen motivation att gå i den här riktningen (en process som vi diskuterar i del IV). Att falla tillbaka till rättningsreflexen i det här stadiet genom att föreläsa för klienten om varför och hur de borde förändra sig skapar sannolikt inte något positivt utfall. När en klient redan känner sig osäker om fokus, är förhoppningen att få med sig honom eller henne och hitta någon motivation för förändring. Vanligtvis finns det lite ambivalens att arbeta med; personen har redan inre värderingar eller annan motivation att gå framåt. Att utforska sådan självstyrande motivation för förändring ligger i den framkallande processen (kapitel 13). Om man inte hittar någon direkt, kan processen mer handla om att utveckla diskrepans (kapitel 18).

S C E N A R I O 2 . VAL F Ö R R I K T N I N G : K A R T L Ä G G A A G E N D A

Ett andra vanligt scenario för fokuserande kommer upp när det finns ett rimligt antal klara eller möjliga ämnen att samtala om. Fältet för möjliga val är inte vidöppet (som i scenario 3), men det finns inte heller något klart primärt fokus (scenario 1). Man kan stöta på det här scenariot i början av en konsultation, men också vid andra tillfällen längre fram, när det finns ett någorlunda tydligt antal möjliga frågor som man kan fokusera på. Till exempel:

ATT HITTA HORISON TEN

129

En klient med psykiska problem som är handikappad av hallucinationer känner sig upprörd över att inte hitta något arbete, känner sig olycklig över bieffekter av medicinen och erkänner att användandet av cannabis har tilltagit på sista tiden. Eller: Hon har nyligen fått en stroke. Du är bekymrad över att hon bor ensam och använder ett nytt hjälpmedel för att kunna gå och hon vill köra bil igen fastän hon är oroad över att hon kan få en ny stroke. Alldeles för ofta bestäms fokus snabbt, när det handlar om flera olika valmöjligheter - utan särskilt mycket medveten reflektion eller ömsesidig överenskommelse, vanligtvis styrt av praktikerns omdöme. Engagemanget kan bli lidande när man har så bråttom och det unilaterala beslutet om fokus gör det så mycket svårare att skapa förändring. Att involvera klienten i valet av riktning kommer å andra sidan att göra integration av MI i ens vardagspraktik lättare. Hindren mot ett jämnt och skickligt fokuserande kan vara påtagliga. Klienter kan känna sig som om de drunknar i ett hav av problem och känna sig modfällda inför tanken på att göra förändringar. Från rådgivarens sida är det ofta ingen brist på hot mot lugn och eftertänksam yrkesutövning, inklusive tidspress och många andra uppgifter som tävlar om uppmärk­ samheten. Om man känner sig överväldigad, kan man falla i alla möjliga fällor: att fokusera ensidigt eller för snabbt, gå i fel riktning eller bara gå runt i cirklar i ömsesidig hopplöshet. Kartlägga agenda är ett verktyg för att snabbare komma fram till fokus och med en mer aktiv klient, att undvika onödig förvirring om riktningen. Vi föredrar termen »kartlägga agenda«1 framför vår tidigare benämning »sätta agenda« (Stott, Rollnick, Rees &C Pill, 1995), därför att det snarare handlar om att undersöka en karta i början på en lång resa, att veta om att den kan konsulteras igen för att anpassa riktningen längs vägen. Kärnan i att kartlägga agenda är en metakonversation. Det handlar om en kort tid när du och din klient går utanför er konversation och tänker över vägen framåt och på vad ni ska tala om. Kartlägga agenda är en Huvudsakligen handlar det om att »tala om metakonversation. tal«. Att kartlägga agenda kan innebära att man identifierar ett steg som man fokuserar på inom en pågående process av förändring. När detta görs väl, kan det ge en 1 Tack till Nina Gobat för detta förslag och för hjälpen att tänka igenom detta.

130

FOKUSERA

lättnad för klienter som känner sig snärjda av sina problem och ge dem en chans att för ett ögonblick lämna några problem åt sidan när de fokuserar på annat. Det är möjligt att ge en signal om det fokus man själv föredrar utan att föregå beslutsprocessen. Din strävan som rådgivare blir bara ytterligare en bit information som ska övervägas när ni väljer riktning tillsammans. »Vi skulle kunna gå i ett stort antal riktningar här och jag undrar över vad som känns meningsfullt för dig. Du har nämnt din mathållning och också möjligheten att motionera mera. Jag skulle också vilja tala lite om rökning, men du kanske har någonting som känns mer angeläget. Vad skulle du vilja prata om som ett sätt att förbättra din hälsa?« Det här sättet att arbeta är som att titta på en karta och titta på platser dit man skulle vilja resa, kanske som två personer på en segelbåt som saktar ner för ett ögonblick för att komma överens om en ny kurs, innan man tar vind i seglen igen. Försök den här metoden när du vill skapa eller omstrukturera ditt fokus. Det kan vara särskilt användbart när en klient står inför att antal olika men sinsemellan relaterade bekymmer. Det är en nyfiken utforskning av valmöjligheter som leder till en överenskommelse om vägen framåt, åtminstone för tillfället. Kartlägga agenda följer en tydlig ordning, som börjar med en lista av val och rör sig framåt mot ett gemensamt beslutat fokus och den består av ett antal olika element. Dessa element är inte rigida steg, eftersom vardagspraktik fordrar flexibilitet. Ibland bestäms fokus snabbt under en mycket kort kartläggning av agenda; vid andra tillfällen tar det längre tid. Olika element kan vara olika viktiga beroende på om man gör den initiala kartläggningen av agenda i början av konsultationen eller vänder tillbaka till den för att rätta till kursen. 1 alla fall tillhandahåller de cen­ trala färdigheterna som beskrevs i kapitel 5 och 6 det lim som binder ihop uppgiften. Kartläggningens natur varierar också beroende på kontexten, om man till exempel tänker på ämnen som skulle kunna diskuteras inom ett par återstående minuter av ett läkarbesök eller under flera månader av förväntad psykoterapi. Strukturering Först och främst kan det vara en bra idé att klargöra vad man håller på med. Huvudsakligen tar man ett steg tillbaka från konversationen för ett ögonblick för att tala om riktning och det här inleds vanligtvis med ett strukturerat uttalande. Man kan be om klientens tillåtelse när man går ATT HITTA H ORISONTEN

131

över till att kartlägga agenda, använda inledande fraser som: »Skulle du ha någonting em ot om vi tänker över några ämnen som vi kunde tala om?« Eller: »Kan vi bara ta några minuter och skaffa oss en uppfattning om vad vi ska prata om?« Användningen av skulle du eller kan vi fångar den hypotetiska naturen i kartläggningen. Man annonserar inte de ämnen man ska diskutera, utan snarare identifierar man på det här stadiet dem som man skulle kunna prata om. Att hålla diskussionen på en hypotetisk nivå kan vara en utmaning, även under en kort period av kartläggning av agendan. När en klient tar upp ett ämne eller ett problem, kunde man frestas att börja utforska det precis där och då. Under kartläggningen är uppgiften inte att försjunka djupt i en diskussion om varje fråga utan snarare att få en översikt över olika tillgängliga riktningar för din konversation. Om en klients liv är som en skog, kan kartläggningen av agenda innebära att sväva högt över den för ett ögonblick med samma perspektiv som en örn. Senare kan det vara användbart att falla ner mot marken med samma perspektiv som en mus, men inte ännu. Så här skulle ett strukturerat uttalande kunna låta för att avgränsa kartläggningen av agenda: »Jag undrar om vi bara under ett par minuter skulle kunna ta ett steg tillbaka här och tänka över vilket som är viktigast för dig att fokusera på. Jag har börjat göra en liten lista av saker i mitt huvud som du har ta­ git upp som angelägna och jag vill kontrollera den listan med dig. Sedan kan vi tala om var du tycker att vi skulle kunna börja på den listan och jag kanske också har några idéer om det. Skulle det vara okej?«

Överväga valmöjligheter Efter ett förberedande strukturerat uttalande börjar kartläggningen av agenda med att man gör en lista av valmöjligheter. Vilka är de bekymmer som ni skulle kunna fokusera på tillsammans? Det kan vara så enkelt som att inbjuda klienten att göra en lista på viktiga saker som ni skulle kunna diskutera, vilket är vad ni skulle kunna göra tidigt i konsultationen. Om du redan haft fördelen av lite konversation, kan du kanske utveckla en egen lista grundad på vad du har hört. Hur du än fortsätter att göra upp listan över tänkbara ämnen, tycker vi att följande riktlinjer kan vara en god hjälp i processen: i. Ge klienterna utrymme för att reflektera och uttrycka sina prefe­ renser och bekymmer. Känn det inte som att ni måste börja prata 132

FOKUSERA

2.

3. 4.

5.

omedelbart om det uppstår en tystnad på sju sekunder. Öppna dörren med en inbjudan och vänta och se vad som kommer upp. Lägg in bekräftelse och stöd när det passar. Kommentera klien­ tens uppenbara styrkor och strävanden. Betona hans eller hennes personliga val och autonomi, när det gäller att bestämma över sitt eget liv, sin hälsa och sina beslut. Inbjud klienten att ta upp helt nya idéer som ännu inte har diskute­ rats. Använd hypotetiskt språk som »vi skulle kunna«, »du kunde« och så vidare. Sväva över landskapet och övervaka det; var ni landar är en fråga för nästa del i kartläggningen av agenda. Reflektivt lyss­ nande är antagligen den mest användbara och effektiva vägen för att förstå klientens perspektiv och hitta ett användbart fokus. Inflika din egen uppfattning. Dina förslag spelar också roll och klienter värdesätter ofta att höra ditt perspektiv på vad som är viktigt att tänka på. Inom MI görs det här på ett anspråkslöst sätt som respekterar och hedrar personens autonomi (se kapitel 11): »En annan möjlighet som jag kommer att tänka på är ditt sömnmöns­ ter, eftersom brist på sömn kan påverka många av de bekymmer du har givit uttryck för. Vi skulle kunna ta upp det, eller kanske ta det en annan gång.«

Zoom a in Med den stora kartan och med fågelperspektivet över den terräng som är möjlig att utforska, är nästa steg i kartläggningen av agenda att flytta sig från det hypotetiska till det provisoriska. Det här är en känslig och produktiv del av uppgiften, att komma till en delad och konkret förståelse om vad konversationen ska fokusera på, åtminstone för tillfället, och vilka ämnen som ska diskuteras. Om du brukar använda digitala kartor är det här lite som att trycka på plusknappen (+) för att zooma in och få en bättre bild av ett specifikt område. Sedan, när omständigheterna förändras, kan man zooma tillbaka och få ett större perspektiv och hitta ett annat fokus. Som vi diskuterade i kapitel 8 kan flera överväganden spela in för valet av fokus. Klienten kanske har klara och starka prioriteringar för var han eller hon vill börja. Vissa ämnen ställer krav på en mer omedelbar upp­ märksamhet. Verksamhetens inriktning kan begränsa det möjliga området för fokus. Du kanske också har en uppfattning om vad som behöver tas upp först, kanske för att du ser tänkbara kausala samband mellan klientens ATT HITTA H ORISON TEN

133

bekymmer. Att välja fokus på kartan är en fråga som måste förhandlas, i medvetande om att klientens engagemang alltid måste hållas vid liv. Det är ingen mening med att sätta av i en klar riktning om inte klienten vill följa med. Det här stegvisa zoomandet innebär ett utbyte av information med klienten om Det är ingen mening hans eller hennes och din uppfattning om vad med att sätta av i en klar som ska prioriteras och hur ni ska komma till riktning om inte klienten en överenskommelse om riktning. Du söker en vill följa med. riktning som ni delar uppfattning om, vilket är en viktig komponent i en arbetsallians (Bordin, 1979). Den riktningen kan vara så enkel som att utforska ett eller flera ämnen, eller så kan den innehålla flera tydliga mål som ska nås. Den centrala färdigheten summera är till hjälp när det gäller att avsluta kartläggningen av agenda, innan man går tillbaka till konsultationens flöde. En god summering skulle kunna innehålla dessa element: 1. Den stora kartan: en lista på ämnen eller mål som ni har tänkt över tillsammans. Du kan ta med ämnen som du vill och som ni skulle kunna diskutera, likaväl som andra som ni inte kommer att ta itu med tillsammans. 2. Fokus på kartan: startpunkten för resan ut i konversationen. Det här kan vara ett ämne eller en samling av högprioriterade ämnen som ska tas upp. 3. En påminnelse om att ni kan återvända till den här kartläggningsuppgiften igen, om det behövs senare i konsultationen. Det skapar en referenspunkt som du kan använda senare, att ta ett steg åt sidan igen och kartlägga agenda. 4. Be om klientens åsikt. Passar det här? Finns det några andra bekymmer som måste tas upp snart? Är det okej att fortsätta? 1 några av exemplen nedan kan man notera kortare variationer av kart­ läggningen som kan användas genom hela konsultationen för olika syften, kanske för att ändra ämne eller om man känner att man kört fast. Att ta ett steg åt sidan för en metakonversation är det gemensamma elementet. Använda visuella hjälpmedel En av de tidigaste formerna av kartläggning av agenda i konsultationer om beteendeförändring gick ut på att använda ett visuellt hjälpmedel som lades mellan praktikern och klienten som hjälp för tänkandet (Stott 134

FOKUSERA

m.fl.,1995). Det bestod av en sida med en serie bubblor som innehöll olika ämnen utom några tomma bubblor som kunde fyllas i av klienten (se ruta 9.1). Sådana blad kan utformas för specifika tillämpningar. En utbildare i diabeteskunskap skulle till exempel kunna fylla bubblorna med olika sätt att hantera blodsocker, diet, motion, munhygien, insulin, stressreduktion, övervakning och så vidare.

Ruta 9.1. Exempel på ett bubbelblad för kartläggning av agenda Vad skulle ni vilja tala om?

Ett annat sätt är att helt enkelt ta ett tomt pappersark och skriva ner ämnen som kan komma upp under diskussionen. Dessa ämnen kan sedan skrivas ner i bubblor som man ritar för hand - med några tomma bubblor - och på så sätt skapa ett individanpassat kartläggningsblad. Kartlägga agenda kan också användas genom flera olika möten, inte bara inom dem. Man kan ha bubbelbladet som ett visuellt dokument som påminnelse om framsteg och nuvarande och framtida möjliga riktningar. När ni träffas nästa gång kan kartan ha förändrats, men den kommer att ha några av de gamla vägarna kvar. Kartlägga agenda i praktiken Kärnan i kartlägga agenda - och i skicklig fokusering mer allmänt - är att engagera en självständig klient i ett samarbete om riktning. Elär är några tillfällen när kartlägga agenda kan vara till hjälp. ATT HITTA HORISONTEN

I35

Välja ett mål för förändring bland många Att kartlägga kanske inte är nödvändigt, om fokus faktiskt redan ligger på ett enda överenskommet ämne. Människor som arbetar inom missbruksområdet pekar ofta ut det för oss: »Det är så uppenbart. Ovanför dörren på byggnaden står det ’Behandlingsprogram för drogmissbruk’, så det är ingen tvekan om vad man ska tala om när någon kommer in genom dörren.« Ändå kan det även i fokuserade program finnas flera olika strömmar av samtalsämnen. Var ska initialt fokus ligga om en klient dricker alkohol, röker tobak och använder flera andra droger? Vidare är vanligtvis kaos förorsakat av missbruk sammanflätat med andra problem, av vilka några kan vara ett större bekymmer för klienten och kanske också utgöra viktiga hinder för att återvinna hälsa (Miller, Forcehimes & Zweben, 20 11). I sådana situationer kan kartläggning av agenda hjälpa till att identifiera var man ska börja: med ett område som klienten känner som mest angeläget eller som han eller hon åtminstone är villig att göra en förändring på. Som regel är det inte produktivt att försöka förändra allt på en gång. Fastän det kan finnas många viktiga potentiella ämnen på listan, leder kartläggning av agenda till ett första steg för att ställa in fokus. : Du har remitterats hit för att tala om ditt drickande, men det låter som om du har ganska många andra saker som du känner är viktigare för dig. Du talade om att vilja försonas med din fru och flytta hem igen. Din son har också massor av problem som har bidragit till konflikten mellan dig och din fru. Jag nämnde också att det är några standardfrågor som jag behöver ställa, innan vi slutar idag. Var tycker du att vi ska börja? k l i e n t e n : Jag måste bestämma om jag ska lägga ut pengar på en advokat till min son. Han har hamnat i stora svårigheter. r å d g i v a r e n : Det kan vara den viktigaste saken för oss att prata om idag. k l i e n t e n : Nej, förmodligen inte. Jag menar, jag tänker på det eftersom han, om jag inte ger honom pengarna, kommer att skälla ut mig så fort vi träffas. r å d g i v a r e n : Så det är definitivt något som du tänker p a just nu och det kan finnas ännu viktigare saker för oss att diskutera. Skulle det vara okej att tala om drickandet, eftersom det var därför du blev remitterad? k l i e n t e n : Nåja, det är inte så illa som de säger, men jag hamnar i trubbel ibland. r å d g i v a r e n : Så det är ett annat ämne v i kunde fokusera på idag. k l i e n t e n : Ja. r å d g iv a r e n

136

FOKUSERA

: Och vad m e r ? Jag kanske förlorar min lägenhet och jag har ingen annanstans

r å d g iv a r e n k l ie n t e n

:

att bo. : Hur bråttom är det? Jag har fortfarande lite tid att försöka lösa det, men jag skulle vilja flytta tillbaka till min fru. r å d g i v a r e n : Okej. Vad mer skulle vi kunna prata om? k l i e n t e n : Min övervakare ä r inte nöjd med mig på jobbet. Han skrev upp mig för sen ankomst och om jag förlorar det jobbet, får jag problem med min frivårdsinspektör. r å d g i v a r e n : Så det oroar dig också. k l i e n t e n : Ja. r å d g i v a r e n : Okej, det finns massor av saker som vi skulle kunna tala om idag. Var skulle du vilja börja, innan vi kommer till de där frågorna som jag måste ställa till dig? k l i e n t e n : Jag antar att skaffa en advokat till min son. Han kommer att fråga mig om det idag. r å d g i v a r e n : Javisst, låt oss börja där och skulle det vara okej om vi tog upp dina alkoholvanor senare? k l i e n t e n : Javisst, säkert. r å d g i v a r e n : Jag ska hålla ett öga på klockan, så vi ser sedan om vi kan diskutera någonting annat. Ar det okej? k l i e n t e n : Ja, det ä r bra. r å d g iv a r e n k l ie n t e n

:

Byta riktning Fastän det är vanligt att byta samtalsämne från gång till annan, är det viktigt i MI att hålla ett öga på horisonten, att veta vart man är på väg. Under loppet av konsultationen, särskilt när det gäller återkommande besök, kan man komma till ett kritiskt ögonblick där det är lämpligt att tänka över om man ska byta fokus och gå i en ny riktning. Ofta innebär det ett val mellan två möjliga riktningar. Vid vissa tillfällen rekommen­ derar vi en kort metakonversation tillsammans för att klara ut mål och förhoppningar, precis som en guide skulle kunna stanna för att diskutera möjligheter för nästa destination. En rådgivare skulle kunna öppna upp en sådan diskussion på det här sättet: »Ni två kom ursprungligen hit för att tala om hur er relation skulle kunna förbättras, och särskilt du, Linda, ville ha en mer öppen kom­ munikation och höra mer om vad Carl känner. Vi har arbetat tillsam­

ATT HITTA HORISONTEN

I37

mans vid fyra tillfällen nu och ni har tillbringat mer tid med att tala med varandra hemma och använt några av de färdigheter i lyssnande som vi pratade om. Någonting som har blivit klarare för dig, Carl, är att du faktiskt kämpar med tillit och känner dig sårbar och du undrar om det här kan kopplas till din erfarenhet från armén. Så låt oss ta ett steg till­ baka här någon minut och tala om vart vi är på väg. En möjlighet är att vi fortsätter att arbeta tillsammans och stärker er kommunikation och relation. En annan möjlighet för dig, Carl, skulle kunna vara att arbeta dig igenom dina krigsupplevelser och hur dessa påverkar dig nu, och det skulle förmodligen innebära viss individuell rådgivning. Om du känner att du har kört fast här, kunde det vara en prioritet innan vi kör vidare med er relation. Eller så kanske det finns en annan möjlig riktning som du tänker på. Jag tror att jag skulle vilja höra från var och en av er vad ni tänker om nästa steg.« Aktivera klienter innan man möter dem Det är möjligt att utvidga agendakartläggningens logik för att uppmuntra klienter att tänka över sina förhoppningar till och med innan man träf­ far dem. I en av våra senare studier (McNam ara m.fl., zoio) fick barn och unga människor med diabetes använda ett kartläggningspaket redan i väntrummet för att fundera på och skriva ner vad de ville tala om. En praktiker blev förvånad när ett tidigare tystlåtet barn kom in med bara en fråga på sin karta: »Hur länge kommer jag att leva?« Ansträngningar för att aktivera klienter tidigt kan ha inverkan på samtalsklimatet och på hur behandlingen organiseras, ett ämne som ska diskuteras vidare i del VI. Att ge klienter mer tid och en bit struktur för att förbereda sig före mötet sparar inte bara tid i konsultationen utan visar också hur du och din organisation värderar klienters innersta önskningar. Den här förberedelsen är början på kartläggningen, inte slutet på den. Framsteg kommer då att bara vara avhängiga av engagerande och fokuserande färdigheter hos praktikerna, som ibland får ta emot oväntade önskningar från klienter. Att komma loss när man kört fast När man fortsätter framåt genom en konsultation, kan man ibland få en känsla av att diskussionen går runt i cirklar, täcker alltför många ämnen och inte kommer någonstans. Det kan då vara bra att ta ett steg utanför konversationen några ögonblick och tala uppriktigt med varandra, i stället för att behandlaren ensam ska bära hela bördan av ansvar för att lösa upp det här dödläget. Du använder, egentligen, klienten som konsult. Under dessa omständigheter behöver kartläggningen inte fortsätta genom 138

FOKUSERA

alla faser som beskrivits ovan, utan kan anta en förkortad form, som till exempel: »Jag skulle vilja göra en paus för ett ögonblick (avgränsar metakonversationen) och bara kontrollera med dig hur du känner inför den här diskussionen så här långt. Jag undrar vart vi ska ta vägen härnäst, för att vara uppriktig, och vad som är till mest nytta för dig. Av alla de saker som du nämnt, vad tycker du skulle vara viktigast att fokusera på?« Det är möjligt att vara uppriktig med att man känner sig lite vilse utan att förlora sin trovärdighet. En kort stunds lyssnande kan vara till hjälp. En annan möjlighet i den här situationen är att börja eller börja om kartläggningsprocessen med en summering som tar upp alla ämnen som har kommit upp: »Det skulle vara till stor hjälp för mig om vi kunde ta ett steg tillbaka ett ögonblick och tala om vart vi är på väg. Vi har talat om att gå tillbaka till arbetet, några av de hinder du möter, hur du känner om det här, om dina dagliga rutiner, några av problemen du har haft med din dotter och till och med om hur du skulle vilja att ditt liv såg ut om tio år. Hur kän­ ner du kring det här samtalet så här långt? Jag undrar om du skulle vilja fokusera på något särskilt av de här ämnena just nu.« Att ta upp ett svårt ämne Praktiker undrar ibland hur man ska ställa den rätta frågan när man ska ta upp ett svårt ämne. Problemet kan ofta bara handla om lågt engagemang, vilket, om det rättas till, kan ge utrymme för att vara uppriktig om det som är angeläget för en. Emellertid är omständigheterna ofta långt ifrån ideala, engagemanget kan kännas tunt trots stora ansträngningar och då kan agendakartläggning vara till hjälp. Man tar ett steg tillbaka, tar upp det svåra ämnet bland många andra, understryker autonomi och bedömer klientens beredskap för att gå vidare. Om man tar ett exempel med ett förmodat alkoholm issbruk hos en klart känslig person, som talar om magkrämpor och stress, kunde man fortsätta som följer: »Kan jag fråga vart vi ska ta vägen med vårt samtal här? Du har talat om vad du kallar din känsliga mage och låt mig verkligen veta om det finns mer du oroar dig för i samband med det. Du har också talat om stress och vi skulle kunna tala om hur du skulle kunna förbättra situa­ tionen och klara av det här bättre. Jag undrar också om din användning av alkohol och hur det skulle kunna påverka din mage. Sedan kan det finnas andra saker som du skulle vilja ta upp. Det är upp till dig.«

ATT HIT T A H O R IS O N T E N

139

Om du tycker att det är viktigt att diskutera ett särskilt ämne, kan du ta upp det genom att be om särskild tillåtelse. »När jag lyssnade på de problem som du har haft med din mage, så kom jag att tänka på en sak som kanske skulle kunna visa sig vara viktig. Skulle det vara okej om vi talade lite om dina alkoholvanor?« Att få kartläggning att passa in Om din verksamhet rutinmässigt fordrar en standardiserad problemkart­ läggning, kanske du brottas med frågan om hur det påverkar engagemanget. Att storma rakt in med en utfrågning är inte det bästa sättet att engagera sina klienter. Ett sätt att ta upp det här problemet är att börja med lite kartläggning av agenda, innan man går vidare med detaljerad kartläggning. Den struktur man använder i första besöket kan innefatta den nödvändiga problemkartläggningen och man kan komma överens med klienten om när den kan äga rum. Till exempel: »Det här är vår första träff tillsammans och det är åtminstone två saker som vi behöver göra. Det är några frågor i det här formuläret som jag vill ställa och som vi fyller i med alla som kommer hit. Jag vill också höra vilka bekymmer som får dig att komma hit och hur du hoppas att vi skulle kunna hjälpa dig med dem. Vi skulle kunna börja med vilket som och frågorna tar ungefär femton minuter. Vad tycker du? Ska jag börja med att lyssna på dina problem eller vill du hellre klara av det här formuläret först?« Några vill berätta sin historia först och andra föredrar strukturen och tryggheten i att svara på frågor ett tag. I vilket fall som helst är det klienten som väljer och har en klar förväntan om att båda uppgifterna ska tas upp i konversationen. Att klargöra sin roll i svåra sammanhang Några praktiker är tvingade att ha lojaliteter i minst två världar på samma gång: å ena sidan klientens välmående och å den andra skyddet för andra, som sårbara barn, kränkta partner och samhället i stort. I försvaret av det senare kan kartläggningsprocedurer och policydokument ha en fram­ trädande roll i konsultationen. Ändå vill man också företräda och främja förändring för klienten, som dock inte kan klandras för att inta försvars­ ställning och undra vems sida man står på. Sanningen är att man står pä båda sidor och det kan då vara en utmaning att skapa och upprätthålla en samarbetsinriktad relation som fokuserar på förändring. 140

FOKUSERA

Kartläggning av agenda kan också vara användbar för att klargöra roller och på så sätt göra det enklare att navigera i övergångar från ett ämne till ett annat senare i konversationen. Man går in i en metakonversation, klargör roller och fortsätter sedan genom agendakartläggningen allt eftersom det passar. Metaforen att sätta på sig olika hattar kan vara användbar. Om man vill byta ämne eller roller senare, kan övergången vara lättare därför att man redan har flaggat för skillnaderna. Till exempel: »Det skulle kunna vara till hjälp om jag tar ett ögonblick och berättar om mina olika roller. Du kan tänka på det som att jag har olika hat­ tar på mig. Med min rådgivande hatt på är mitt jobb, om du så vill, att hjälpa dig att klara av dina behov och mål i vardagslivet. Sedan, som du vet, har jag en annan hatt som jag bär och då handlar det om att skydda andra. Det är inte alltid lätt för mig att bära den hatten, men jag har också ansvar för att se till dina barns trygghet och bästa intressen. Jag har två jobb alltså, två hattar: att hjälpa dig och att tänka på dina barns trygghet. Jag hoppas att vi kan arbeta tillsammans oavsett vilken hatt jag har på mig. Så låt oss börja med dina behov och bekymmer. Vad vill du ha hjälp med att ändra i ditt eget liv?«

SCEN A RIO 3 . O K LA R R IK T N IN G : O R IE N T E R IN G

Kartläggning av agenda börjar med en meny av möjligheter - en lista med möjliga ämnen om förändring som man kan välja bland. Ibland är det emellertid inte en lista med tydligt åtskilda bekymmer. Det finns ingen tydlig markering på kartan med val av destinationer. Klienten presenterar ett scenario som verkar ganska diffust. Vissa bekymmer nämns, men det är inte tydligt hur de passar in med varandra och det finns inget tydligt förändringsfokus. Klienten förefaller vara »över hela kartan«, och den första utmaningen verkar vara att minska förvirring (Gilmore, 1973). Om man väljer att fokusera på ett problem, vilket som helst, riskerar man att missa helhetsbilden. Här är klinikerns uppgift mer komplex än att bara sammanställa en lista med prioriteringar. Det är frågan om att lyssna på klientens historia och pussla ihop en väg ut ur skogen. M an kan följa olika vägar ett tag för att försöka rita en karta över terrängen. Den övergripande processen att orientera sig handlar om att gå från det allmänna till det specifika, och helhjärtat engagemang är desto viktigare här som grund för den mer invecklade processen. Ofta är en del av uppgiften att orientera sig om hur fallet ska utformas, ATT HITTA H ORISONTEN

141

att utveckla en klar och överenskommen bild (åtminstone hypotetiskt) av hur klientens situation ser ut och hur den bäst kan tas upp. Klienten ger bitar av pusslet och tillsammans utforskar man hur de bäst kan sättas ihop. Den orienterande processen kan starta i början av konsultationen, och på så sätt beledsaga den engagerade processen. I sådana fall är färdigheterna i BÖRS, som beskrevs i kapitel 5 och 6, centrala både när det gäller att engagera och fokusera. Det här illustreras i utvecklingen av fallet Julia, som började i kapitel 6 och fortsätter nedan. Det här segmentet av det inledande mötet börjar med att rådgivaren gör en summering av de problem som framkom tidigt i samtalet. Om det här bara handlade om kartläggning av agenda, skulle man bara kunna bestämma vilket av de här problemen man kunde börja med, men det är någonting annat mer komplext som pågår. Rådgivaren behåller fokus på hela bilden (örnperspektivet) snarare än att zooma in på en specifik uppgift (musperspektivet). Den här uppgiften handlar om att på ett samarbetsinriktat sätt försöka hitta olika vägar att sätta samman pusslet. : Ja, det var ganska mycket som du hade på hjärtat. Låt mig se om jag börjar förstå vad som trycker dig. Du är arg och känner dig plågad över uppbrottet från Ray och undrar om det finns ett mönster som kommer att upprepa sig i dina förhållanden. Du sover inte så bra och du har lagt märke till att du har koncentrationssvårigheter. Du har inte mycket energi, du känner dig ensam och ibland börjar du bara gråta utan synbar orsak. Men särskilt undrar du över vad som händer. Du vill förstå vad som pågår och oroar dig över att du håller på att »bryta ihop«, kanske bli tokig. Du känner det som att du tappar kontrollen ibland - skriker, slänger och slår sönder saker. Det har hänt förut när du brutit med pojkvänner, men det nya är den här gången att du skar dig själv och det skrämde dig. k l i e n t e n : Jag blev totalt galen. Men det var en sorts lättnad också på sätt och vis och det skrämmer mig också. r å d g i v a r e n : Som att det skulle kunna hända igen. k l i e n t e n : Jag vet inte. Jag vet bara inte vad det är för fel på mig. r å d g i v a r e n : Det är så mycket som pågår i ditt liv just nu att du knappt vet var du ska börja och då kom du hit till kliniken. k l i e n t e n : Ja. Tror du att du kan hjälpa mig? r å d g i v a r e n : Ja, det gör jag. Allt det här känns ganska konstigt för dig, till och med att komma hit, men jag har arbetat med kvinnor förut som haft liknande bekymmer och jag tror att jag kan vara till hjälp. En bra punkt r å d g iv a r e n

142

FOKUSERA

att börja med, tror jag, är att få en klarare bild av våra mål när vi arbetar tillsammans. Om vårt arbete skulle visa sig vara riktigt framgångsrikt ur ditt perspektiv, vad skulle då vara annorlunda? k l i e n t e n : Jag antar att jag inte skulle må så dåligt hela tiden. Borde jag ta medicin? r å d g i v a r e n : Det är en möjlighet, men låt oss först tala om vart du vill ta vägen, innan vi talar om hur du ska komma dit. Så en sak som du skulle vilja ändra på är hur du mår. Berätta lite mer om det. k l i e n t e n : Jag känner mig upprörd och gråter mycket. Jag sover inte och jag känner mig utsliten, nerkörd. r å d g i v a r e n : Okej, du skulle vilja att ditt känsloliv kändes lite lugnare, att du kunde sova bättre och ha mer energi. Vad mer? k l i e n t e n : Jag vill ha ett bra förhållande. r å d g i v a r e n : Berätta mer om det. k l i e n t e n : Jag vill vara med en man som jag kan vara nära, någon som är intressant och vill tala med mig. Sex är bra men jag vill ha någon som verkligen älskar mig och inte stänger mig ute. Varför gör karlar så? r å d g i v a r e n : Det är en sak som verkligen upprörde dig med Ray - att han stängde dig ute. k l i e n t e n : Ja ! Ja g vill bara veta varför jag saboterar alla mina förhål­ landen. Vad är det för fel på mig? r å d g i v a r e n : Det är en annan sak som upprör dig - att inte veta varför du mår så dåligt och varför de här sakerna händer dig. Du vill förstå vad som pågår i dina förhållanden och också när du skar dig själv. k l i e n t e n : Är inte det viktigt - att förstå? r å d g i v a r e n : Det är klart att det här är viktigt för dig. Du tycker inte om känslan att inte ha kontroll och det finns några andra saker som du kommit fram till. Du vill må bättre, känna inre ro, kunna sova och koncentrera dig. Du skulle vilja ha ett förhållande där du kan älska och bli älskad och känna närhet. Och du tror att det skulle hjälpa om du kunde förstå vad som händer med dig och varför det händer. Är det en bra början? k l i e n t e n : Ja. Särskilt att förstå vad som händer. r å d g i v a r e n : Det har hög prioritet för dig och jag har en idé som får några av bitarna i pusslet att passa in i varandra - inte alla, ska du veta, men en hel del av vad du upplever går att förstå, åtminstone tycker jag det. Om det är okej för dig kan vi tala om det nu. k l i e n t e n : Naturligtvis. Vad tänker du på? (Fortsätter i kapitel i i )

ATT HIT TA H O R IS O N T E N

143

Vad händer här? Rådgivaren frågar inte Julia vilket problem hon skulle vilja börja med som man kunde göra i agendakartläggningen, ändå förblir hennes bekymmer kvar i bildens centrum. Det sker en rörelse från det generella och oklara, till mer specifika bitar i pusslet. Rådgivaren följer inte bara med vart hon än går, inte heller dikterar rådgivaren vart hon borde gå. Det är en samarbetsinriktad process, där rådgivaren tjänstgör som kunnig vägledare. Med tiden kommer bilden i fokus och i slutet av det här segmentet står rådgivaren i begrepp att föreslå en möjlig formulering som skulle kunna peka framåt. Pusslet är inte löst ännu: en formulering är en gissning, en hypotes om hur bilden skulle kunna se ut. Om de kommer överens om detta som arbetshypotes kan de fortsätta och pröva den för att se om den faktiskt börjar inriktas mot Julias bekymmer. Vi har valt att beskriva den här mer komplexa processen som orientering. Det är inte lika enkelt som scenario i, där ett specifikt fokus framkommer ganska snabbt, eller som i scenario 2, där det finns en lista av möjliga mål för förändring som ska prioriteras. Uppgiften här är mer att samla ihop pusselbitarna än att få bitarna att passa in i varandra. Det handlar om att få en riktig blandning av klinikerns expertkunskaper och klientens ex­ pertkunskap om sig själv. Den bär fortfarande den fokuserande processens kännetecken: att röra sig från det generella till det specifika och komma fram till en tydlig riktning att gå i. När horisonten är i fokus, är det sedan möjligt att börja röra sig framåt genom de framkallande och planerande processerna. Orientering är ett ganska bra exempel på den vägledande stilen. Klienter som befinner sig i ett sådant här virrvarr kanske inte klarar sig så bra med en rådgivare som bara följer med. Det kan finnas ett behov av, och kan kännas betryggande för klienten, att ha en guide med expertkunskap. I god vägledning tar rådgivaren inte bara ledningen helt enkelt. Det pågår en hel del lyssnande och rådgivaren konsulterar klienten om önskemål, bekym­ mer och hennes egen expertis. Klinikern bidrar med sin expertkunskap, när det handlar om att formulera möjliga vägar att fortsätta på, men den fokuserande processen förblir samarbetsinriktad. De här tre fokuserande scenarierna är säkert inte distinkta; det finns gråzoner mellan dem. De representerar ett kontinuum från ett klart enstaka fokus vid den ena änden till ett kaotiskt pussel vid den andra. Man skulle kunna närma sig Julias situation med en kartläggningsuppgift för att välja vilket eller vilka bekymmer på den lista som håller på att klarna som bör tas upp först. Den gemensamma nämnaren i den fokuserande processen är att utveckla en klar känsla av riktning, en horisont att gå mot. Horisonten 144

FOKUSERA

är provisorisk och med tiden kan mål och riktning skifta. Det händer ofta, men när man rör sig framåt med de framkallande och planerande proces­ serna i MI är det centralt att ha ett klart öga på horisonten längst bort.

Kom ihåg! y/ I MI är fokuserandet en samarbetsinriktad process för att hitta en riktning som passar båda parter. y j N är det finns ett rimligt antal möjliga ämnen att tala om är uppgiften för agendakartläggningen att välja och prioritera. l/ Agendakartläggning är en metakonversation genom vilken man tar ett steg tillbaka för att tillsammans med klienten tänka över vägen framåt. y ] Kartläggningen kan också användas vid byte av riktning, för att komma loss när man fastnat, för att ta upp ett svårt ämne eller för att klargöra roller. y / N är målen för konsultationen verkar vara mer diffusa kan en orienteringsprocess behövas som innefattar formulering - att sätta ihop delarna i pusslet på ett sätt som frambringar en provisorisk hypotes om var man ska börja.

ATT HITTA H ORISONTEN

145

K A P I T E L IO

När mål skiljer sig åt

Jag har inte rätt att vilja förändra någon annan om jag inte är öppen för att själv förändras. MARTIN BUBER

En dimension där terapier traditionellt har skilt sig åt är graden med vilken rådgivare engagerar sig som experter i öppet styrande. I vilken utsträckning söker klinikern få klienten att röra sig mot ett speciellt val, en förändring eller ett sätt att vara? I rationell emotiv terapi söker terapeuten till exempel specifikt efter klientens »irrationella« tankar och använder ifrågasättande strategier för att ersätta dem med vad terapeuten anser vara rationella tankar (Ellis & MacLaren, 2005). I realitetsterapi (Glasser, 1975) tar klinikern återigen expertrollen, med målet att konfrontera de av sig själva vilseledda klienterna med hur verkligheten egentligen är. I båda fallen är terapeuten den auktori­ tativa skiljedomaren över vad som konstituerar rationalitet och verklighet. I den motsatta änden av detta spektrum ligger behandlingar som avses vara icke-styrande, en term som ursprungligen associerades med Carl Rogers (1965) klientcentrerade sätt att arbeta. Här är det teoretiskt klienten som helt och hållet bestämmer innehåll, riktning och mål för behandlingen. Rådgivaren skapar en stödjande, icke-dömande och värderingsfri atmosfär för att tryggt utforska personlig erfarenhet och förlitar sig tungt på att följa med genom att lyssna på ett skickligt sätt. Inom det här perspektivet är det ett anatema för rådgivaren att styra klienten mot ett specifikt utfall. Humanistiskt eller existentiellt orienterade terapeuter kan kanske ha in­ vändningar mot den styrande aspekten av MI, i vilken klienter skulle kunna bli avsiktligt vägledda mot vad rådgivaren anser vara passande mål. Inom en sant icke-styrande skola bestäms behandlingsmålen enbart av klienten. Hur bekväm man känner sig med styrande varierar stort med olika kli­ niska sammanhang. De som arbetar inom kriminalvården skäms sannolikt inte för att rådgivare arbetar mot målet att minska återfall i framtiden. Kliniker inom detta område arbetar för att förhindra framtida våldsincidenter, bilkörning i onyktert tillstånd, eller grova sexuella övergrepp, vare 146

FOKUSERA

sig målet stöds av lagbrytaren eller inte. De som är anställda vid en hjälptelefonlinje för att förhindra självmord har ett speciellt utfall i tankarna i samma ögonblick som de tar upp telefonluren. Få människor skulle bli överraskade eller bestörta över att rådgivare inom ett behandlingsprogram för missbrukare har som allmänt mål att minska drogmissbruk och det lidande som är relaterat till det, även om målet till en början inte stöds av klienterna som de arbetar med, av vilka många har tvingats in i behand­ lingen. Sådana sammanhang förefaller bara ställa krav på att klinikerna har tydliga förändringsmål. Hur bestämmer man vad som är riktigt passande när man rör sig mot ett speciellt fokus? Vår kollega dr Theresa Moyers föreslog en gång ett sunt förnuft-baserat servitristest för klinisk verksamhet. Föreställ dig en stressad servitris som är på benen hela dagen och som betalar en betydande del av sin inkomst i skatt för att stödja, bland annat, just den allmänna service som en kliniker tillhandahåller. Skulle hon tycka att det var rimligt att en kliniker ger rådgivningen på ett sätt som inte syftar mot ett speciellt mål (t.ex. om klinikern arbetar med fokus på schizofreni, missbruk, rattfylleri, våld i nära relationer eller barnmisshandel)? Skulle hon betrakta det som god användning av hennes surt förvärvade pengar att stödja en behandling som inte avser att inrikta sig mot positiv förändring? A andra sidan finns det kliniska situationer, där det verkar uppenbart att en professionell hjälpare inte ska favorisera en speciell riktning. Kapitel 17 diskuterar sådana situationer och hur man fungerar som rådgivare, när avsikten är att hålla sig neutral. Det verkar till exempel uppenbart för oss att det är opassande att använda sina kliniska färdigheter och sitt inflytande till att övertala människor att skriva på kontrakt eller medgivandeformulär om att donera en av sina njurar eller att adoptera ett barn. Mellan dessa två extremer (ett tydligt behov att ha en riktning och en klar anledning att undvika det) finns en stor gråzon, där det är mindre uppenbart huruvida klinikern borde identifiera och följa ett speciellt mål för förändring. Betrakta den mycket förenklade matrisen i ruta 10 .1. I cellerna A och D finns inga uppenbara problem; klientens och klinikerns mål sammanfaller. Flertalet praktiker tillbringar det mesta av sin tid med att arbeta i cell A. Cell C innehåller klientmål som du inte delar, kanske eftersom de faller utanför behandlingens ram eller det område där du har din expertis eller kanske för att du av etiska skäl känner dig obekväm eller på annat sätt är ovillig att hjälpa klienten att söka nå dem. Här skulle du kunna avböja att själv fortsätta framåt mot detta mål i behandlingen och kanske skriva en passande remiss. N Ä R M Å L S K I L J E R SI G Å T

147

RUTA 10.1. Mötet mellan klientens och klinikerns förhoppningar

Är det här klientens nuvarande mål? Ja

Nej

Ja

A

B

Nej

C

D

Är det här ditt hopp för klienten?

Då återstår cell B, den situation där du strävar efter ett förändringsmål som klienten för tillfället inte delar. Som vi diskuterat tidigare är det här mer vanligt i situationer där klienter beordrats av domstol eller på annat sätt tvingats in i behandlingen (t.ex. frivård, ungdomar som varit tvungna att följa med sina föräldrar) eller söker hjälp för helt andra ändamål (t.ex. akut behandling för en alkoholrelaterad skada). Ml utvecklades ursprungligen för cell B och särskilt för situationen när klienten är ambivalent inför att göra en specifik förändring. Klientens inre kommitté innehåller röster både för och emot förändringen. Om man frågar en alkoholberoende person: »Ar du beredd att sluta dricka?«, är svaret kanske: »Nej.« Avhållsamhet är för tillfället inte något mål för den här personen. Om man emellertid utforskar den här personens erfarenhet vidare, kommer man att höra argument för förändring. (Det här är ett primärt ämne för del IV.) En del av klientens interna kommitté låter sig övertalas om att det är tid att göra förändringen och en del vill fortsätta att dricka. Båda rösterna finns där och frågan har inte lösts. I frånvaro av ett nytt beslut segrar status quo. Också i cell B råder en situation där klienten verkar vara icke-ambivalent - inte överhuvudtaget har någon tydlig motivation att vidta en förändring (det »prekontemplativa« stadiet). Ändå är klinikern bekymrad och ser en klar anledning att arbeta mot förändring. Den här situationen diskuteras i kapitel 18, om att utveckla diskrepans. Så vad kan hjälparen göra i cell B? En sätt att närma sig det här i missbruksbehandling har varit att säga: »Kom tillbaka när du är beredd att ändra på dig.« Det är en möjlighet, men det är fullständigt klart att det inte är ett nödvändigt val - att man inte måste vänta på att klienter ska »gå ner sig till botten« eller »bli motiverade«, innan man kan ge behandling på ett 148

FOKUSERA

meningsfullt sätt (Meyers & Wolfe, 2004; Miller, Meyers & Tonigan, 1999; Sellman, Sullivan, Dore, Adamson & MacEwan, 2001). En annan möjlig professionell hållning mot klientmål är neutralitet - att inte ta ställning och inte favorisera något val framför något annat (se kapitel 17). N är det är betydande risk för klientens eller andras liv eller välbefinnande om ett pågående mönster fortsätter, finns det emellertid skäl att öka motivationen till förändring och det är ofta möjligt att göra det. Apropå detta gör vi nu en kort betraktelse över de etiska aspekterna som ligger i att påverka människor till förändring när de är ambivalenta eller till och med ointresserade av den. Den här diskussionen är relevant just därför att det är möjligt att påverka mänsklig motivation och val av hand­ ling. Påverkan från den interpersonella psykologin har studerats utförligt (Cialdini, 2007) och används rutinmässigt i annonsering, marknadsföring, politik, coachning, hälsofrämjande och organisationsutveckling. Rådgivare och psykoterapeuter strävar ibland efter att förmedla »värderingsfria« eller »icke-styrande« tjänster, fastän möjligheten att kunna göra det faktiskt går att diskutera (Bergin, 1980; Truax, 1966). Vi tror att det är viktigt att vara medveten om och navigera eftertänksamt med dessa etiska beslut och med en otvetydig uppsättning av professionella värderingar.

Fyra breda etiska värderingar Professionella relationer innebär ojämlik maktfördelning och underställs därigenom krav på ett speciellt ansvar. Varje profession utvecklar en upp­ sättning etiska standardregler för sin verksamhet, vilka i sin tur tenderar att spegla en uppsättning underliggande värderingar som också har övervägts i omfattande utsträckning när det gäller skydd för personer som deltar i forskning (Israel & Hay, 2006; National Research Council, 2009). De innefattar fyra breda etiska principer: nonmaleficence, beneficence, auto­ nomi och rättvisa (Beauchamp & Childress, 2001).1i

i Nonmaleficence: principen att inte göra skada (baserad på den hippokratiska eden); beneficence: godhetsprincipen, att göra för andras skull; autonomi: respekt för människor; rättvisa: rättviseprincipen. Ur R i k t l i n j e r f ö r e t i s k v ä r d e r i n g a v m e d i c i n s k h u m a n f o r s k n i n g . (Övers, anm.)

N Ä R M Å L S K I L J E R SIG ÅT

149

N ONM ALEFICENCE

»Först, inte skada« är en urgammal regel för medicinsk verksamhet. I den traditionella hippokratiska eden är den till och med placerad före benefi­ cence (att göra gott). Det minsta man kan begära av kliniska interventioner är att de inte ska göra människor illa. Det är också möjligt att icke-intervention (att inte göra någonting) kan vara skadligt. En kirurgkollega kom till MI därför att hon ifrågasatte huruvida det var etiskt acceptabelt för henne att behandla människor för yttre skador på akutavdelningen utan att också ta upp deras drickande som direkt hade bidragit till skadan och riskerade att utsätta dem för framtida skada igen (Schermer, 2005; Schermer, Moyers, Miller & Bloomfield, 2006; Schermer, Qualls, Brown & Apodaca, 2001).

B E N E F IC E N C E

Förutom att inte skada är det meningen att kliniska interventioner ska göra gott. En vanlig riktlinje är att erbjuda evidensbaserade behandlingar som har störst sannolikhet att vara effektiva när det gäller att uppnå behandlingsmål. Frånsett vetenskapligt baserad effektivitet görs övervägande också om det råder professionell konsensus om bästa handlingsalternativet. Den här principen speglas i medkänslan som en komponent av andan i MI: att det primära syftet med konsultationen är att se till klientens välbefin­ nande (se kapitel 2).

A U TO N O M I

En tredje bred etisk princip är autonomi: respekt för mänsklig frihet och värdighet. När människor går med i behandling, borde det vara med en klar förståelse om dess natur, potentiella risker Klienten bestämmer om och fördelar med den behandling som ska ges och hur mål ska uppnås; och vilka alternativ som är tillgängliga för det valet kan inte tas dem. Värdet ligger här på självbestämmande bort. och val. Klienten bestämmer om och hur mål ska uppnås och det valet kan till syvende och sist inte tas bort (Frankl, 2006). Det kan naturligtvis hända att personen är i sådant tillstånd (t.ex. drogberoende) att det i sig försvårar självbestämmandet (M iller & Atencio, 2008), i vilket fall stöd för autonomi kan uttryckas genom att sträva mot ett mål som personen inte omedelbart skriver under på. Det här är ett viktigt övervägande, när någon till exempel ofrivilligt går in i behandling. 150

FOKUSERA

RATTVISA

Slutligen har principen om rättvisa att göra med ärlighet, med skälig till­ gång till behandlingens fördelar och skydd mot risk. Tillgången till - och förloppet av - behandling borde inte påverkas av faktorer som är orelate­ rade till sannolikheten för gagn eller skada.

Mål i behandlingen Hur tillämpas etiska principer som vägleder forskning och klinisk omvård­ nad, när man klargör mål för behandlingen? Vanligtvis tas dessa mål upp av klienterna, när de kommer till behandlingen, och klinikern håller antingen med om att de bör uppnås (cell A i ruta io . i ) eller avböjer att göra det (cell C), kanske med omsorg om principen nonmaleficence, att inte skada. Etiska diskussioner uppstår ofta i cell B, där klinikern kan identifiera och följa ett mål som för närvarande inte stöds av klienten. Det här kan dyka upp i krissituationer, till exempel när en kliniker går in för att rädda ett liv genom att en person ofrivilligt läggs in på sjukhus eller genom att återuppväcka en medvetslös person som har tagit en överdos. N är målet emellertid innebär beteendeförändring hos självständiga individer, kan det inte uppnås utan personens engagemang och samarbete. Klinikern kan inte besluta att klienten ska förändra sig. Även högt värderade yttre motivationsfaktorer som att betala människor pengar för att avstå från alkohol och andra droger (Stitzer & Petry, 2006; Stitzer, Petry & Peirce, 2010) förutsätter frivilligt deltagande i utbyte. Lagöverträdare kan fängslas och isoleras från samhället, men att förändra beteende efter frigivningen är föremål för ett autonomt beslut. Det här betyder att arbetet för att uppnå vilket mål som helst som klienten för tillfället inte delar (cell B) med nödvändighet innebär interventioner som avsiktligt försöker påverka personen att gå med på och vilja uppnå målet. Förhoppningen är att målet ska delas, att gå (i ruta 10 .1) från cell B till cell A. Detta är en funktion i den framkallande processen. Så när passar det att använda kliniska strategier som MI för att påverka vad en klient vill eller väljer att göra? Omsorg (likaväl som effektivitet) ligger inbyggt i potentialen att MI kan ändra vilja och val, liksom även relaterat beteende. Det här är inte något särskilt bekymmer när klientens strävanden överensstämmer med rådgivarens. När rådgivarens och klien­ tens strävanden går isär, måste emellertid etiska överväganden läggas på vilka metoder som är effektiva när det gäller att ändra klientens önskningar så att de bättre matchar rådgivarens. Frågan blir ännu mer komplicerad N Ä R M Å L S K I L J E R SI G Å T

151

när rådgivarens faktiska »klient« (den som önskar förändring) inte är en person som sitter i konsultationsrummet utan är en annan part - så som rättssystemet, föräldern eller skolan - som begär förändring av personen. Kritiska etiska principer här är beneficence (att främja klientens välmående) och nonmaleficence (att förhindra skada hos klienten och andra). Som vi diskuterade tidigare finns det situationer när detta verkar tämligen klart, som ansträngningar för att ändra livshotande beteende eller återfall i grov krimi­ nalitet trots en för tillfället uppenbar brist på motivation hos klienten. Mer allmänt finns det situationer i vilka rådgivaren inser att en förändring skulle vara i klientens bästa intresse, fastän det inte är omedelbart uppenbart för honom eller henne. I sådana fall har klinikern en förhoppning om förändring som klienten för tillfället inte delar och klinikern hoppas att kunna påverka klienten till att vilja, välja och fortsätta mot det målet. Bryter denna strävan hos rådgivaren mot den etiska principen om auto­ nomi? Vi är övertygade om att den inte gör det, därför att alla beslut om personlig förändring (av beteende, livsstil, attityd, etc.) med nödvändighet till sist ligger Ml handlar inte om att hos klienten. MI handlar inte om att övertala övertala personer att personer att göra någonting som strider mot göra någonting som deras värderingar, mål eller bästa intresse. Om strider mot deras värde­ inte förändringen på något sätt är förenlig med ringar, mål eller bästa klientens egna mål eller värderingar finns det intresse. ingen förutsättning för MI att fungera.

När man inte ska använda motiverande samtal Som vi diskuterade tidigare är det mycket vanligt i samhället att försöka påverka människors val. Annonsering och marknadsföring försöker på­ verka vad människor vill ha, politiska kampanjer försöker vinna röster, företag i hälsobranschen försöker motivera till beteendeförändringar med avseende på hälsa. Är sådana insatser »manipulativa«? Den här termen antyder vanligtvis ett skickligt användande av förändringsstrategier på ett sätt som är ohederligt eller avsett att tjäna företagens egna intressen. Det är precis därför som vi lade till medkänsla som en viktig komponent av den underliggande andan i MI (kapitel 2): MI ska utövas med beneficence, för att främja klientens bästa intressen snarare än ens egna. Professionella hjälpande relationer ställer krav på en högre etisk uppförandekod än van­ liga relationer; klienter går in i dem i tron att de ska bli behandlade på ett etiskt sätt. Det är när klientens bästa intressen potentiellt står i strid med 152

FOKUSERA

ens egna som användning av MI kan bli problematisk ur etisk synvinkel (Miller, 1994; Miller & Rollnick, zooz).

E G E T IN T R E S S E

Mer specifikt blir situationen etiskt dunkel eller manipulativ, när man har ett personligt intresse i utfallet. Ju mer man själv - personligen eller å institutionens vägnar - kan tjäna på att klienten gör ett särskilt val hellre än något annat, desto mer opassande anser vi det är att MI används för att påverka det valet. Det här scenariot brukar kallas för »intressekonflikt«. Se här två exempel på detta: • En kliniker genomför ett kliniskt experiment, där olika behandlingar för hälsoproblem jämförs, med fördelar och risker i var och en av dem. Experimentet släpar efter tidsmässigt när det gäller att få tag på försökspersoner och klinikern träffar på en patient som passar in i sökprofilen. Klinikerns lön och professionella anseende beror delvis på hennes förmåga att rekrytera deltagare till försöket. Hon tror att behandlingarna som ska testas sannolikt är till hjälp för patienten. Borde hon använda den framkallande processen i MI för att uppmunt­ ra personen att skriva under formulär om medgivande och rekrytera honom eller henne? • En rådgivare är anställd som rekryterare vid intagningen till en privat klinik för behandling av drogmissbruk. En far ringer och är bekymrad över sin sons användning av droger. Det här specifika programmet är ganska dyrt och fadern skulle behöva ta ett stort lån för att betala kostnaden och använda sitt hus som säkerhet. Det finns mindre dyra behandlingsalternativ i området. Borde rådgivaren använda MI för att motivera fadern att lägga in sin son? Det här är två tydliga exempel på situationer där det personliga eller in­ stitutionella intresset, enligt vår uppfattning, gör det opassande för en professionell person att använda kliniska strategier för att påverka klientens val. Vi menar att MI ska användas när praktikern saknar ett betydande eget intresse i vilket val klienten gör. Vad vi har lärt oss från forskning i MI är emellertid att det är ganska bra att veta hur man inte påverkar människors val, inte ens oavsiktligt, i situationer där neutralitet är det förhållningssätt som passar bäst (kapitel 17). Med att sakna »ett betydande eget intresse« menar vi inte en brist på N Ä R M Å L S K I L J E R SIG ÅT

153

omsorg eller medkänsla. Idealiskt bryr man sig alltid om utfallet för klien­ terna. Inte heller menar vi att man nödvändigtvis inte får ha någon åsikt om vilken väg som kunde vara bäst för klienten. Med »intresse« menar vi ett institutionellt eller personligt egenintresse i klientens val av riktning - ett specifikt val av klienten som skulle vara markant bättre för rådgivaren eller institutionen. En rådgivare kan ha uppfattningen att det skulle resultera i mycket olika utfall för klienten beroende på om han väljer den ena eller den andra vägen och kan med stark medkänsla önska klienten det bästa utfallet men ändå vara opartisk utifrån vad som är gynnsamt för sin egen eller institutionens del. Vi menar att man kan skilja på tre olika typer av rådgivarintressen i klienters utfall: medkänsla, åsikt och intresse, och det kan vara till hjälp att sortera ut några av dessa etiska dilemman som ingalunda är unika för MI; detta är viktigt för alla som arbetar som personliga hjälpare. Personligt intresse kan principiellt också vara psykologiskt eller mora­ liskt. En rådgivare som håller på att genomgå en rehabilitering med samma problematik som en klient kan kanske överidentifiera sig med personen (särskilt om det är tidigt i rådgivarens egen tillfriskningsprocess) och ivrigt stödja specifika val. Personer som sätter likhetstecken mellan klienters utfall och eget personligt värde och egen kompetens överidentifierar sig sannolikt med de val som deras klienter gör. På grund av djupt kända moraliska övertygelser kan rådgivaren kanske pressa på för att framkalla specifika utfall i konsultationer med avseende på oönskad graviditet, våld i nära relationer eller prenatal användning av alkohol och andra droger. Ett intresse kan också uppkomma på grund av en relation. Familjemedlem­ mar är inga opartiska personer; en klients val och utfall kan påverka dem direkt på många sätt. Det finns vanligtvis goda skäl för psykoterapeuter att undvika att inveckla sig i att behandla personer med vilka de har någon personlig eller yrkesmässig relation.

T V IN G A N D E B E H A N D L IN G A R

Beroende på sammanhanget varierar graden av makt som rådgivaren har att påverka klientens beteende och utfall. Vid den ena extremen med obetydlig makt har en rådgivare precis mött en klient och erbjuder bara konsultation angående klientens problem. Det finns naturligtvis alltid en maktdifferential i rådgivning, och rådgivaren kan antagligen ha viss positiv påverkan på klientens beteende. Om det inte var så, vore det föga anled­ ning till konsultationen. Vid den andra extremen har vi en tjänsteman som arbetar med lagöverträdare efter frigivning eller under skyddstillsyn och 154

FOKUSERA

som har makt att när som helst återkalla deras status och föranstalta om återintagning. En yrkesman som har en sådan makt måste välja om och när han ska övertala klienten att gå i önskad riktning. Närvaron av tvingande makt gör inte i sig själv iMI olämplig. Inom den rehabiliterande modellen av kriminalvård har till exempel frivårdstjänstemän åtminstone två roller: en som agent för staten för att skydda allmän säkerhet och en annan som talesman för lagöverträdarna, att stödja och främja positiv förändring. Fastän dessa två roller ibland kan stå i konflikt med varandra går de ofta att förena: att främja positiv förändring hos klienter ökar den allmänna säkerheten. MI kan vara ett användbart verktyg i rollen som talesman för klienter. Realiteter som hör ihop med domstolen görs tydliga, likasom tjänstemannens skyldighet att upprätthålla dem och inom ramen för dessa omständigheter kan de tillsammans utforska vilka val lagöverträdaren kan och ska göra. Frivårdstjänstemannen kan inte diktera förändringar på grund av lagöverträdarens inneboende autonomi att välja sitt eget beteende. Inom MI är det emellertid möjligt att påverka dessa val i en positiv riktning. Den stödjande, samarbetsinriktade stilen i MI är på intet sätt oförenlig med tjänstemannens plikt att skydda allmänheten. Faktiskt är det tvärtom; att hjälpa lagöverträdare främjar allmän säkerhet (McMurran, 2002, 2009). Relationen blir etiskt mer problematisk om tvång och makt kombineras med ett personligt intresse att påverka den andres beteende för att främja särskilda utfall. Tvångsmakt kan vara positiv eller negativ, innebära belöning eller bestraffning. Föräldrar har typiskt såväl tvångsmakt som personligt intresse för hur det går för deras barn. Därför är det mycket svårt för föräldrar att upprätthålla den opartiska (om än kärleksfulla) distans som är nödvändig för den framkallande processen i MI. Rekryterare kan kanske erbjuda avse­ värda incitament, men också ha personligt intresse av att värva människor. Vi anser att MI inte ska användas när sådana intressekonflikter finns.

GAGN

Slutligen följer av de etiska principerna om nonmaleficence och benevolence att man inte bör använda MI om man inte tror att det är till gagn eller tror att det skulle skada. Det finns till exempel viss evidens för att MI kan hindra framsteg för klienter i »handlingsstadiet«, som redan har bestämt sig för förändring (Project MATCH Research Group, 1977b; Rohsenow m.fl., 2004; Stötts, Schmitz, Rhoades & Grabowski, 2001). Denna evidens förelåg innan vi hade skilt mellan de fyra processerna i MI. Om en klient redan har ett tydligt mål och är beredd att arbeta mot det, har målen med de fokuserande N Ä R M Å L S K I L J E R SIG ÅT

155

och framkallande processerna uppnåtts och det finns föga anledning att tillbringa tid med att bygga motivation. I den här situationen skulle man kunna gå direkt in i planeringsprocessen, efter att ha skapat tillräckligt med engagemang för en fungerande allians. Om ambivalens sedan uppstår, är det alltid möjligt att ta ett steg tillbaka och fokusera eller framkalla på nytt.

Etiken och de fyra processerna i MI Vårt tänkande om etiken i MI har utvecklats genom att vi skiljer mellan fyra komponentprocesser. I åtskilliga av de situationer som beskrivits ovan är det inte MI som helhet utan snarare vissa specifika processer som kunde vara kontraindicerade. Som vi just diskuterade är vidare framkal­ lande kontraindicerat för klienter som kommer in och redan är beredda att genomföra förändring (oavsett om de kommer in färdiga på det sättet eller utvecklas genom MI) och det är tid för planering. I föräldrarollen kan de engagerande färdigheterna och bra lyssnande vara ovärderliga verktyg för att kommunicera med ens barn (Gordon, 1970). Att hjälpa barn att fokusera är också en vanlig process i föräldrarollen. Den obehagliga rollkonflikten uppstår med framkallande - att använda strategiska verktyg för att styra barnets vilja i en specifik riktning. Vi har helt enkelt inte den objektiviteten (tack och lov!) som behövs för att sitta ner med våra barn och lidelsefritt utforska för- och nackdelar med att injicera droger eller att utveckla kriminellt beteende. Den rätta etiska frågan förefaller då vara att titta på hur lämplig varje komponentprocess är. Skickligt lyssnande skadar sannolikt inte någon och kan i sig själv främja positiv förändring. Att fokusera är en process som innebär etisk navigation mot mål. Att framkalla förutsätter ett redan valt mål och vägleder personen strategiskt mot detta. Att framkalla är sällan kontroversiellt, när det identifierade målet har förts fram av klienten själv. Etiska överväganden uppstår när klientens och rådgivarens förhoppningar skiljer sig åt. Slutligen förutsätter planering beredskap att fortsätta framåt (förberedelse- eller handlingsstadiet i den transteoretiska modellen). Det finns både rätt och fel tidpunkt att engagera klienten i var och en av dessa processer.

Några etiska riktlinjer för användande av motiverande samtal Vi avslutar det här kapitlet med att ge några praktiska riktlinjer för etisk användning av MI. 156

FOKUSERA

1. Användning av komponentprocesserna i MI är olämplig när till­ gänglig vetenskaplig evidens visar att det skulle vara ineffektivt eller skadligt för klienten. 2. När man känner sig obekväm med etiken eller noterar dissonans i arbetsrelationen, bör man klargöra såväl klientens förhoppningar som sina egna. 3. När din uppfattning om vad som ligger i klientens bästa intresse skiljer sig åt från vad han eller hon önskar, överväg att förhandla om din agenda och klargör dina egna bekymmer och förhopp­ ningar för personen. 4. Ju större ditt eget personliga intresse för ett specifikt utfall är för klienten, desto mer opassande är det att använda strategiskt framkallande. Det är klart opassande när ditt personliga intresse avviker från vad som ligger i klientens bästa intresse. 5. När tvingande makt kombineras med ett personligt intresse för klientens beteende och konsultationens utfall, är användning av strategiskt framkallande olämpligt.

Kom ihåg! En etisk fråga inom hjälpande relationer är huruvida klinikern borde uppmuntra att ambivalens löses i en specifik riktning. Etiska bekymmer uppkommer särskilt i situationer där klinikern eller institutionen har en förhoppning om förändring som klienten (ännu) inte delar. Fyra centrala etiska överväganden i sådana situationer är nonmaleficence, beneficence, autonomi och rättvisa. Det är olämpligt att använda MI för att påverka val, när praktikern eller institutionen har eget intresse av ett specifikt utfall, särskilt när det kombineras med tvingande makt. Det här gäller i synnerhet den framkallande processen. Användningen av specifika processer i MI borde anpassas till kli­ entens behov; till exempel kan framkallande vara obehövligt eller till och med skadligt för klienter som redan har bestämt sig för att genomföra förändring.

N Ä R M Å L S K I L J E R SIG ÅT

I57

KAPITEL II

Utbyta information

Oombedda råd är livets skräpmejl. BERN W I LL I A MS

Råd är vad vi efterfrågar när vi redan vet svaret men önskar att vi inte visste. ERI CA J ONG

Det låter enkelt nog: man har skaffat sig kunskap inom sitt expertområde och man förmedlar den vidare till sina klienter som behöver den. Ändå tilldrar sig det bästa sättet att göra detta på förvånansvärt lite intresse, när praktiker lär sig sitt yrke. Det spelar antagligen mindre roll hur du gör det i enklare typer av kommunikation, men när det handlar om samtal om för­ ändring, blir utbytet mer komplext och ställer krav på skickligt utförande. Målet med detta kapitel är att klargöra och illustrera god praktik i så­ dana situationer, där information från dig som rådgivare skulle kunna hjälpa klienten att genomföra förändringar. Det här innefattar dina egna råd, som är en specifik typ av information. Att erbjuda information och råd är faktiskt ett tvåvägsutbyte av potentiellt rik komplexitet. Om inte din klient är absolut tyst under processen (vilket skulle kunna vara informativt i sig självt), tar du också emot information som ska övervägas och infogas i utbytet. Det är lätt att överskatta hur mycket information och råd klienter behö­ ver. Säkert är det så att flertalet klienter förväntar sig att du ska ha expertkunskap att dela med dig av. Ändå komDet är lätt att överskatta mer de med stora mängder relevant information hur mycket information själva; ingen vet mer om sig själv än klienterna, och råd klienter behöver. Hur mycket vet de redan? I allmänhet är det inte till någon hjälp att informera om vad de redan vet. Vilket råd vill de ge sig själva? Vad har de redan gjort för försök? Det är inte till särskilt stor hjälp att föreslå något som de redan tänkt över och försökt. 158

FOKUSERA

Vi tar upp den här centrala färdigheten, eftersom det kan vara påkallat tidigt i konsultationen att tillhandahålla information och råd. Med en engagerande grund (del II) kan utbyte av information vara viktigt när det gäller att hitta ett tydligt fokus för samtalet och konsultationen (del III). Den kommer också upp under den framkallande processen (del IV) och har en central uppgift i planeringen (del V), där den ofta verkar fungera som bränsle som driver arbetet mot framgång. Så hur är då erbjudande av information och råd en integrerad del av MI? Det här kapitlet börjar med ett konkret exempel som lägger en grund för hur man kan tänka om några vanliga fällor i och principer för god praktik. Det tar sedan upp ett bredare ramverk som vägledning för god praktik (fram kalla-ge-fram kalla) och följs av en diskussion om hur rutinm äs­ sig kartläggning kan förbättras. Slutligen tar vi upp den ganska knepiga utmaningen hur man ger människor råd om förändring. Kort sagt kan ett respektfullt, eftertänksamt och ömsesidigt flöde av information, som sätter klientens egna behov och autonomi i högsätet, vara en rik och livsförändrande erfarenhet och en integrerad del av MI. Det ensidiga alternativet till ett sådant ömsesidigt flöde kan du antagligen göra i sömnen: ställ massor av expertfrågor och säg sedan åt klienten vad som ska göras. Utfallet av det alternativet kan bli en oengagerad, frustrerad och omotiverad klient.

Upptäck skillnaden Betrakta dessa två korta utbyten med en mamma som påträffades hyperventilerande och uppenbart påverkad en morgon vid ingången till sina Barns skola. Hon gick med på ett möte för att få hjälp och det som följer är två möjliga samtal under det första mötet. Exempel A belyser några vanliga fällor som kan vara välbekanta. Den andra konversationen, exempel B, illustrerar ett informationsutbyte som är förenligt med MI.

EXEM PEL A : Jag är så darrig på morgonen, så jag tar lite vin innan jag går hemifrån. r å d g i v a r e n : Det verkar som om du dricker en hel del. Hur mycket dricker du nuförtiden? k l i e n t e n : Nå ja, jag är inte alkoholist, om det är det du menar. Det är bara det att jag behöver det innan jag går hemifrån. k l ie n t e n

UTBYTA INFORMATION

159

Hur mycket skulle du säga att du dricker en vanlig dag, även om det bara är en uppskattning? k l i e n t e n : Ja, jag vet inte, kanske några glas om dagen, ibland mer. Jag dricker för att lugna ner mina nerver faktiskt. r å d g i v a r e n : Och hur är det under veckosluten? k l i e n t e n : Om jag har tur kommer jag ut lite på lördagskvällen, men jag kanske också dricker några glas för mig själv. r å d g i v a r e n : Så kanske sex till åtta glas eller mer, nästan varje dag? k l i e n t e n : Ja, jag antar det. Jag har verkligen inte tänkt på det. r å d g i v a r e n : Och hur stora glas talar du om? k l i e n t e n : Bara ett vanligt dricksglas. r å d g i v a r e n : Så kanske närmare en kvarts liter. Så med 50 -6 0 glas i veckan, kanske mer än 15 liter vin i veckan. Dricker du också när du går och hämtar dina barn på eftermiddagen? k l i e n t e n : N är jag är nervös dricker jag lite vin, men inte särskilt mycket faktiskt. r å d g i v a r e n : Jag förstår. Och hur ofta händer det här när du är med dina barn? k l i e n t e n : Ja, jag dricker inte alltid innan jag går och hämtar dem, men du har ingen aning om hur livrädd jag kan bli. Det är bara för hemskt. r å d g i v a r e n : Och drack du någonting innan du kom hit idag? k l i e n t e n : Bara lite mer än vanligt kanske. r å d g i v a r e n : Och när du dricker vin, känner du dig lite lugnare en liten stund. Hur länge har det här pågått? k l i e n t e n : Jag vet inte. Kanske ett år eller två. Kanske lite längre. r å d g i v a r e n : Och vad tycker dina barn om ditt drickande? k l i e n t e n : De har faktiskt aldrig sagt någonting om det. r å d g i v a r e n : Tycker du att du har ett problem med alkohol? k l i e n t e n : Nej, inte egentligen. Det hjälper mig att koppla av och att kunna somna. r å d g i v a r e n : Då så, jag måste berätta något för dig som står alldeles klart utifrån vad du har sagt. Den mängd du dricker är långt över medicinskt rekommenderad gräns och långt mer än vad den stora majoriteten av kvinnor i din ålder dricker. Darrningarna låter på mig som om du är fysiskt beroende av alkohol. Det ökar din oro snarare än reducerar den. Du utsätter dina barn för fara och jag tror att du måste sluta att dricka helt och hållet. Om du inte gör det kommer det här bara att bli värre. k l i e n t e n : Det håller jag inte med om. r å d g iv a r e n

160

:

FOKUSERA

EXEMPEL B : Jag är så darrig p å morgonen så jag tar lite vin innan jag går hemifrån. r å d g i v a r e n : Det hjälper dig att känna dig lite lugnare. (Fortsättningsreflektion) k l i e n t e n : Och sedan kan jag shoppa, gå och hämta ungarna från skolan och ge dem mat. r å d g i v a r e n : Du har fullt upp. (Reflektion) k l i e n t e n : Ja, ungarna håller mig igång i timmar efter det, förstår du. Mat, leka, läxor, få dem i säng och de är jobbiga, skriker hela tiden. r å d g i v a r e n : Det låter som om du får en hel del gjort trots att du känner dig så stressad. (Bekräftande) k l i e n t e n : Ja, och en hel del av tiden känner jag mig som om jag behöver en drink, om jag ska vara ärlig! Jag vet bara inte hur det här kommer att sluta och jag känner mig så nervös hela tiden att jag kvävs. r å d g i v a r e n : Om vi tar ett steg tillbaka för ett ögonblick. Berätta för mig vad du redan vet om alkohol och hur det påverkar människor. (Fram­ kalla) k l i e n t e n : Ja, det verkar få mig lugnare till att börja med, men sedan börjar jag darra igen om du förstår vad jag menar. r å d g i v a r e n : Ja, jag tror det. Det låter som om du redan har tänkt över det här och inte är säker på om alkohol gör saker sämre eller bättre. (Reflektion) k l i e n t e n : Precis. Jag menar, det hjälper mig absolut att lugna ner mig så att jag kan få iväg ungarna till skolan och jag känner mig så lättad, men sedan börjar jag känna mig rädd igen. r å d g i v a r e n : Någonting händer när effekten av alkoholen klingar av som du inte tycker om. (Reflektion) k l i e n t e n : Precis. Det lugnar ner mig och sedan slår det till igen. r å d g i v a r e n : Jag undrar om jag kunde få tala med dig om någonting som jag har märkt hos andra människor som kämpar med alkohol. (Ber om tillåtelse) k l i e n t e n : Okej. r å d g i v a r e n : (Ger information) När människor dricker för att bli lugnare blir de här darrningarna som du beskriver med tiden gradvis sämre. Det känns som om alkoholen hjälper på kort sikt, men den orsakar faktiskt darrningar och blir ett problem i stället för en lösning. Det är en riktig fälla, eftersom det känns som en förfärlig panik och sedan lugnar alko­ holen ner dig för en liten stund. Flur låter det här för dig? (Framkalla) k l ie n t e n

UTBYTA INFORMATION

iél

k l ie n t e n

:

Välbekant. Så

du

säger att vinet gör att jag känner ännu mer

panik? : Ja, jag tror det. Jag vet att det kanske inte känns så, eftersom det känns som en panikattack och alkoholen hjälper på en gång, men sedan kommer den tillbaka och biter dig. (Ger information) k l i e n t e n : Jag måste hitta ett sätt att ta itu med den här nervositeten. Jag vet inte hur jag ska klara mig genom dagen. r å d g i v a r e n : Alkoholen har blivit så viktig för dig. (Reflektion) k l i e n t e n : Men jag förstår att jag är på fel väg. Vad finns det mer som jag kan göra? r å d g iv a r e n

Rådgivarens konsultation i exempel B tog ungefär lika lång tid som i exem­ pel A, ändå verkar det här som att ett mycket tydligare fokus uppenbarade sig för klienten tillsammans med en större öppenhet att överväga en för­ ändring. Båda klinikerna gav information, men någonting i sättet som rådgivaren i exempel B gjorde var till större hjälp. Rådgivaren i exemplet A ställde slutna frågor och gav sedan oinbjudna omdömen. Rådgivaren i exempel B använde mycket reflektivt lyssnande och en speciell rytm (framk alla-ge-fram kalla, som vi snart ska beskriva) för att överföra samma information på ett sätt som klienten med större sannolikhet kommer att ta till sig. Det här belyser några av de styrkor och karaktäristika som finns i utbytet av information när de integreras i MI: expertinformation, i det här fallet om alkoholeffekters avklingande, berikar klientens strävan att förstå sitt predikament och att uttrycka hur och varför hon skulle kunna göra en förändring. Hon inser: »Jag måste hitta ett sätt att ta itu med den här nervositeten.« Och i stället för att bli försvarsinriktad, frågar hon efter råd. Fokus för deras konversation blir snabbt tydligare. Lägg märke till kontrasten mellan exemplen A och B i belysning av de här frågorna i vart och ett av scenarierna: • • • • •

Vem uttalar argumenten för förändring? Hur föreställer du dig att praktikern känner sig? Vad tror du att klienten känner? Skulle du säga att engagemanget ökar eller minskar? Kommer de fram till ett gemensamt mål i den här konsultationen?

Svaren på frågorna avhandlas i den diskussion som följer, vilken belyser både vanliga fällor och principer för god praktik.

162

FOKUSERA

Några vanliga fällor Om man skulle fråga rådgivaren i exempel A om vilken roll expertinfor­ mation spelar i den hjälpande processen, skulle kanske följande vanliga antaganden komma fram: 1. »Jag är experten på varför och hur klienter borde förändra sig.« Genom att falla i »expertfällan« kommer rådgivaren i exempel A snart att känna sig frustrerad. Välmenande ansträngningar från praktikern att komma tillrätta med klientens brist på insikt och argumentation till förmån för förändring (som vi kallade för rättningsreflexen i kapitel i) kommer san­ nolikt att mötas med försvar (»Jag är inte alkoholist« och »Det håller jag inte med om«) och en känsla av att inte ha blivit förstådd (»Du har ingen aning om hur livrädd jag kan bli«). Praktikern skulle mycket väl kunna beteckna klienten som »motståndsbenägen«, »i förnekelse« och »omoti­ verad«, när det ineffektiva sättet att använda den styrande stilen kanske bär ansvaret för att underminera engagemang och framsteg. Klientens frustration, fruktan och trotsiga bevarande av sitt egenvärde är så tydligt att man nästan kan ta på det. Ironiskt nog är chansen att det här med MI oförenliga sättet att förmedla information och råd kommer att ha motsatt verkan mot vad som avsågs. 2. »Jag samlar på mig information om problemen.« Genom att ställa mes­ tadels slutna frågor lägger rådgivaren i exempel A fokus på konversationen: att kartlägga alkoholkonsumtionen och dess effekt, även till den punkt där andra frågor (t.ex. panik) ignoreras. Det ger upphov till vad vi kallar fråge- och svarfällan, där upprepade frågor leder till en ackumulering av bevis, vanligtvis om problemets allvar, med eller utan implicit bedömning av klientens svaghet, motstånd, brist på viljestyrka eller okunskap. Den här ackumuleringen av bevis tenderar att leda till ett utlåtande (»Darrningarna låter på mig som att du är fysiskt beroende av alkohol [...] och jag tror att du måste sluta dricka helt och hållet.«) precis som upplösningen i en detektiv­ roman. Det här kan kanske passa när det gäller diagnoser i akutmedicinen och är vanligt i televisionens sjukhusdramatik, men det är mycket mindre effektivt när fokus ligger på beteendeförändring. Att kartlägga och samla information om centrala delar av klientens pre­ dikament (alkohol, panik, barn, etc.) kan göras på ett sätt som är förenligt med MI och är mindre frustrerande för klinikern och mer användbart för klienten. Att avfyra en serie frågor kanske inte bara är slöseri med tid och UTBYTA INFORMATION

163

väcker försvar (Carl Rogers observerade att klienter redan har all denna information), utan missar också viktig information och förbiser den rika potential av samarbetsinriktat utbyte som stärker engagemang och motiva­ tion till förändring.

3. »Jag rättar till kunskapsluckor.« Det kan mycket väl vara omsorg om eller fruktan för att försumma sin plikt som driver rådgivaren i exempel A att samla och dela ut information om överdriven alkoholkonsumtion. Det leder till ett ensidigt fokus på faktasamlande och föga mer, med perspektivet av att vilja ställa tillrätta det som är fel hos klienten. Som värst - och inte ovanligt i konsultationssammanhang i hälso- och socialvård - kan man nästan se praktikern lyfta på locket högst uppe på klientens huvud och fylla på med information och sedan sätta tillbaka locket och hoppas att någonting har sjunkit in. Det finns ett sätt att berika kunskapen utan att falla i den här fällan. Att bygga på klientens intresse för information och redan existerande kunskap kommer att öka engagemang och producera bättre utfall. 4. »Skrämmande information är till god hjälp.« N är det kommer till att förmedla utfall av kartläggning, verkar rådgivaren i exempel A anta att fruktan är bra som motivationshöjare. Så vitt spridd är denna skrämsel­ taktik i vårdsammanhang att om det var sant, skulle det inte finnas något intresse för MI eller andra sätt att arbeta för att skapa motivation. Att varna för ogynnsamma utfall kan ha sin plats, men det legitimerar inte dess status som standardmetod för att främja förändring. Man kunde tänka sig att de förfärliga sjukdomar och sätt att dö på som är förknippade med rökning skulle vara tillräckligt för att övertala människor att ge upp eller inte börja röka. Ibland är det tillräckligt, men mycket ofta stämmer det inte. 5. »Jag behöver bara säga åt dem klart och tydligt vad de ska göra.« Råd­ givaren i exempel A var tydlig nog: »Jag tror du behöver sluta dricka helt och hållet.« Men det är stor risk för att det Syftet är inte att ge råd rådet inte kommer att följas. Engagemanget är utan att underlätta dåligt, båda parter känner sig frustrerade och förändring. den olyckliga klienten konfronteras med råd som lämnar föga utrymme för autonomi. Syf­ tet är inte att ge råd utan att underlätta förändring. Att ge råd på ett skickligt sätt kan vara till hjälp i det här avseendet och det är det ämne som vi nu vänder oss mot. 164

FOKUSERA

Principer för god praktik Om du skulle fråga rådgivaren i exempel B om det med MI förenliga utbytet av information ovan, skulle en ganska annorlunda uppsättning antaganden dyka upp, som nästan är den motsatta spegelbilden av dem hos rådgivaren i exempel A: 1. »Jag har en viss expertis och klienter är experter på sig själva.« Råd­ givaren i exemplet B ser informationsutbytet som ett samarbetsinriktat sökande för att förstå utmaningarna, klientens styrkor och vilken typ av information hon behöver. De centrala färdigheterna, som beskrevs i del 1, innefattande bekräftelse (»Det låter som om du får en hel del gjort trots att du känner dig så stressad«) och reflektion (»Det låter som om du redan har tänkt över det här«) används för att belysa hennes styrkor. Engagemanget ökar därigenom. Rådgivaren i exempel B tar sig tid att ta reda på vad klienten redan vet, ber om tillåtelse att få ge lite information, gör det och uppmuntrar klienten att tänka över implikationerna själv. Båda personerna utbyter användbar information i sitt gemensamma sökande efter ett fokus. 2. »Jag tar reda på vilken inform ation klienten v ill ha och behöver.« Nyfikenhet driver rådgivaren i exempel B att förstå klientens behov av information (»Berätta för mig vad du redan vet om alkohol och hur det påverkar människor«). Det här inte bara förhindrar att man berättar för klienter vad de redan vet, utan har dessutom fördelen av att få klienter att själva uttala skäl till förändring (den framkallande processen diskuteras i del IV). Skickligt reflektivt lyssnande gav också upphov till mer informa­ tion (»Någonting händer när effekten av alkoholen klingar av som du inte tycker om«) och ledde till en diskussion - inte om någon specifik mängd utan om effekter av när alkoholpåverkan klingar av. 3. »Jag matchar information till klientens behov och styrkor.« Efter att ha identifierat informationsbehovet ger rådgivaren i exempel B informationen försiktigt med hänvisning till »andra människor« och överlämnar till klienten att bedöma hur det här är tillämpligt för henne (»Hur låter det här för dig?«). Rådgivarens mål var att ge klienten egenmakt att klargöra problemet och söka en lösning. 4. »Klienter kan tala om för mig vilket slags information som är till hjälp för dem.« Rådgivaren i exempel B gör inget antagande om värdet av (eller UTBYTA INFORMATION

165

Ruta ii.i. Med Ml förenliga och icke-förenliga antaganden i informationsutbyte M ed Ml o fö r e n lig t

M ed Ml fö r e n lig t

in f o r m a t io n s u tb y te

in f o r m a t io n s u t b y t e

Jag är expert på varför och hur klienter borde förändra sig.

Jag har viss expertis och klienter är experter på sig själva.

Jag samlar information om problemen.

Jag tar reda på vilken information klienter vill ha och behöver.

Jag rättar till kunskapsluckor.

Jag matchar information till klientens behov och styrkor.

Skrämselinformation fungerar bra.

Klienter kan berätta för mig vilken typ av information som är till hjälp för dem.

Jag behöver bara säga till dem tydligt Råd som sätter klientens behov och autonomi i högsätet är till god hjälp. vad de ska göra.

bristen på) skrämselinformation, utan vägleder skickligt och ger den in­ formation som klienten förefaller vilja ha. 5. »R åd som sätter klientens behov och autonomi i högsätet är till god hjälp.« Rådgivaren i exempel B gav inga direkta råd så här långt, men in­ bjuder nu till det (»Vad finns det mer som jag kan göra?«). Som visas senare i det här kapitlet kan det göras på ett sätt som riktar in sig mot klienternas behov och ökar deras autonomi. Ruta i i . i belyser några av skillnaderna mellan informationsutbyte som är förenligt respektive icke-förenligt med MI.

En enkel strategi för informationsutbyte Ett sätt att lätt komma ihåg metoden för informationsutbyte är FGF: fram kalla (information)-ge (inform ation)-fram kalla (information) (se ruta 11.2 ). N är man använder den här metoden är informationen som en 166

FOKUSERA

matnyttig skiva i en sandwich mellan två andra nyttiga skivor av frågor. Fastän FGF antyder en linjär utveckling, är det i realiteten ofta en mer cirkulär process som åtföljs av omfattande reflektivt lyssnande. Det var vad rådgivaren i exempel B ovan gjorde.

FRAMKALLA

Fram kalla information innan du ger information. Fram kalla fyller tre allmänna funktioner: att be om tillåtelse, att utforska klientens tidigare kunskap och fråga om intresse om vilken inform ation som man kan tillhandahålla. Den här initiala frågan kan anta flera olika former: • Be om tillåtelse: »Skulle det vara okej om jag berättar några saker som har fungerat för andra människor?« »Jag undrar om det finns någonting på den här listan som du skulle vilja tala om?« »Får jag ...?« »Skulle du vilja veta något om ...?« »Vad skulle du vilja veta om ...?« • Utforska tidigare kunskap: »Berätta för mig vad du redan vet om effekter av högt blodtryck på hälsan.« »Vad tror du skulle vara den största vinsten för dig med mer regelbun­ den motion?« • Fråga om intresse: »Vad skulle du vara mest intresserad av att få veta om behandlingen för det här tillståndet?« »Vad har du undrat över som jag kanske skulle kunna klargöra för dig?«

Varför ska framkallande vara först? Varför inte bara storma in med den information som du vill ge? Var och en av dessa tre initiala funktioner i framkallandet har ett värde i sig. Att be klienter om tillåtelse att få ge information visar respekt, och vi menar att det ökar deras vilja att höra vad du har att säga. Att utforska tidigare kunskap hindrar dig från att berätta för människor vad de redan vet och tillåter dig att fylla i luckor. Att höra UTBYTA INFORMATION

167

RUTA 11.2. Framkalla-ge-framkalla U p p g if te r

T illä m p n in g

FRAMKALLA

•Be om tillåtelse •Klargöra informations­ behov och kunskapsluckor

•Fårjag...? Skulle du vilja veta om...? •Vad vet du om ...? •Vad skulle du vilja veta om ...? •Finns det någon information som jag skulle kunna hjälpa dig med?

GE

•Prioritera •Var tydlig •Framkalla-ge-framkalla •Stöd Autonomi •Bestäm inte klientens svar.

•Vad vill och behöver personen mest veta? •Undvik jargong; använd vardag­ ligt språk. •Ge små stycken information och ge tid för reflektion. •Ge frihet för annan uppfattning eller att negligera. •Berätta vad du vet utan att tolka dess betydelse för klienten.

FRAMKALLA

•Fråga om klientens tolk­ •Ställ öppna frågor. ning, förståelse eller svar •Reflektera på de reaktioner som du ser. •Ge tid för processen och för klientens svar på informationen.

sig för om intresse låter dig ta reda på vad personen mest skulle vilja veta, vilket kan vara helt skilt från vad du planerade att säga. Att ge informa­ tion om vad som intresserar klienten ökar sannolikt uppmärksamhet och mottaglighet. Om det är någonting annat som du bara måste berätta för klienten, så finns det alltid sätt att komma tillbaka till och lösa det, vilket vi ska förklara senare i kapitlet. Så att framkalla hjälper dig att fokusera på vilken typ av information som är viktigast och ökar antagligen san­ nolikheten för att klienterna vill höra på vad du har att säga. Vilka var de första framkallande komponenterna i exempel B ovan?

168

FOKUSERA

»Berätta för mig vad du redan vet om alkohol och hur det påverkar människor.« »Jag undrar om jag kunde få tala med dig om någonting som jag har märkt hos andra människor som kämpar med alkohol.« Be om tillåtelse Det finns åtminstone tre sätt att skaffa sig tillåtelse för att få ge information eller råd. Det första är när en klient ber dig om det: »Vad tycker du att jag borde göra?« »Hur gör folk när de slutar röka?« »Vilka slags behandlingar finns det?« Sådana frågor från klienter ger dig tillåtelse att ge lite information. Det betyder inte att du måste ge informationen. Ibland utforskar vi klientens egen kunskap och idéer, innan vi tillhandhåller vår egen: Så hur hittar folk ett jobb i det här området? : Ja , jag undrade just vad du har för uppfattning om det - vad har fungerat för dig på sista tiden, eller för andra människor som du känner? Hur skulle man kunna göra?

k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

Inte heller är det nödvändigt att vara återhållsam och undvika att ge infor­ mation, som i det här exemplet: Så hur hittar folk jobb i det här området? : Du undrar verkligen över det. k l i e n t e n : Ja. r å d g i v a r e n : Du ä r n y f i k e n p å h u r m ä n n i s k o r f å r jo b b . k l i e n t e n : Ja, d e t ä r jag. r å d g i v a r e n : Och du önskar att någon skulle kunna ge dig några idéer. k l i e n t e n : Ja! Har du några? r å d g i v a r e n : Du skulle vilja veta o m jag har några idéer. k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

När en klient ber om information är det en omdömesfråga huruvida det är bättre att ge information direkt eller om man ska utforska klientens egen expertis först. Ingetdera är alltid rätt. Ett andra sätt att fortsätta, när en klient inte direkt har begärt informa­ tion, är att be om tillåtelse att få ge den:

UTBYTA INFORMATION

169

»Skulle det vara okej om jag berättade några saker som har fungerat för andra människor?« »Vad skulle du vilja veta om de behandlingsalternativ som finns?« »Jag skulle kunna berätta lite för dig om hur man kan hantera depres­ sion, om du är intresserad. Får jag göra det?« »Vi har ett par minuter kvar av vårt möte idag och jag undrar om du skulle vilja tala lite om din vikt.«

Förutsatt att det finns tillräckligt med engagemang i den hjälpande rela­ tionen, säger klienten nästan alltid »Ja« som svar på en sådan respektfull fråga om tillåtelse. Men vad gör man om man av etiska skäl känner sig tvungen att ge viss information eller vissa råd och skulle göra det även om klienten sa »Nej« när man bad om tillåtelse? Här finns en tredje form av tillåtelse där man inte direkt ber om tillåtelse med en sluten fråga utan använder ett språkbruk som stödjer autonomi och erkänner klienten rätt att hälla med eller att inte göra det, att ta emot rådet eller inte, att själv välja vad han eller hon vill tro på och göra. Den här autonomin kan inte tas bort, så man kan lika gärna bekräfta den för klienten och genom att göra det tenderar man att öka mottagligheten för informationen. Några exempel: »Jag vet inte om det här känns angeläget för dig ...?« »Se vilket av det här som skulle kunna vara tillämpligt för dig ...« »Det här kanske eller kanske inte intresserar dig ...« »Jag undrar vad du kommer att tycka om det här ...« »Du kanske inte håller med om den här idén och det är helt upp till dig.« GE

Ett andra steg i FGF-cykeln är att ge information eller råd. Vi fokuserar här på att ge information och senare i kapitlet tar vi upp att ge råd. Här är några riktlinjer för att ge information när man väl har fått tillåtelse att göra det. Prioritera: Fokusera på vad personen mest vill och behöver veta Som nämndes tidigare är det en god allmän princip att inte berätta för människor vad de redan vet. Det är därför det är användbart att ta reda på vilken information klienten redan har och att fråga vad han eller hon mest skulle vilja veta. Sedan kan man fylla i kunskapsluckor och rätta till missförstånd. Prioritera vad personen mest vill och behöver. Särskilt när

170

FOKUSERA

det är sannolikt att informationen väcker känslor, kan budskapets kärna lätt gå förlorad i ovidkommande detaljer. Presentera information tydligt och i hanterhara doser Ge information på ett språk som personen kan förstå. Det är lätt att falla in i en professionell jargong som har blivit en andra natur, men det kan förvirra lyssnare. Förklara information på vad som är klientens vardagsspråk. Klarhet betyder också att man ger information i små doser, som när man kryddar när man lagar mat. Håll inte någon monolog; förvissa dig om att klienten är med dig. FGF-cykeln bistår dig med detta. Ge en liten bit information, kolla sedan (framkalla) om personen har förstått eller har frågor. När man presenterar mer än en liten bit information, är sekvensen fram kalla-ge-fram kalla (information). Till exempel: : Så den här diagnosen är ny för dig. Berätta för mig vad du mest skulle vilja veta om diabetes. (Framkalla) k l i e n t e n : Ja, vad är det för fel på min kropp? r å d g i v a r e n : Socker är det grundläggande bränslet för våra kroppar och det bryts ner av ett organ som kallas bukspottkörteln som producerar insulin. (Ge) Har du hört talas om det? (Framkalla) k l i e n t e n : Insulin - det är vad diabetiker måste ta, eller hur? r å d g i v a r e n : Ibland, ja. När man har diabetes är det något problem med insulinet. Antingen tillverkar inte bukspottkörteln tillräckligt eller också är tillgången okej, men kroppen kan inte tillgodogöra sig det insulin som finns. Vilket det än är så byggs det upp för mycket socker i blodomloppet. (Ge) Vad mer skulle du vilja veta om det här? (Framkalla) k l i e n t e n : Varför är det ett problem, för mycket bränsle? r å d g i v a r e n : Bra fråga. Det ena är att sockret gör att blodet blir tjockare och kletigt och ditt hjärta måste arbeta hårdare för att pumpa. Det är dålig cirkulation som orsakar skada på vissa organ, som ögon, händer och fötter om sockernivån i blodet förblir hög. (Ge) Låter det vettigt? Vad mer kan jag berätta för dig? (Framkalla) r å d g iv a r e n

Använd ett språkbruk som stödjer autonomi N är informationen har implikationer för klientens förändring, spelar det stor roll hur man introducerar och presenterar det; språkbruket man använder och till och med röstläget kan hetyda mycket för hur det tas emot. Språkbruket kan antingen stödja eller underminera en persons autonomi. Vilket slags språk från rådgivaren underminerar klientens autonomi? En UTBYTA INFORMATION

171

typ av sådant språk är att tala ner till klienterna som en förälder talar till sitt barn. En annan typ är att ge råd utan tillstånd. En tredje är tvingande språk: att säga till personer vad de »måste«, »inte kan«, »behöver« eller »inte har något val«. Vanligtvis är sådana uttalanden hur som helst felaktiga och triggar personen att bevisa att de är fel. Fenomenet med reaktans är väl dokumenterat (Brehm & Brehm, 19 8 1; Dillard & Shen, 2005; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b). Därmed avses att när en persons frihet hotas, uppstår en naturlig tendens att återförsäkra sig om den. Som vi diskuterade i kapitel 2 är en alkoholberoende person som blir tillsagd att »Du kan inte dricka mer« faktiskt fullt kapabel att göra det. På samma sätt underskattar frivårdstjänstemannen som säger »Du måste stanna inom stadens gränser« - personens autonomi. Vad sådana uttalanden vanligtvis betyder är en förmodad konsekvens: »Om du... d å. . .«, men sådana konsekvenser - även om de är snabba, hårda och säkra - tar inte bort personens valmöjlighet i frågan. Då är det bättre, menar vi, att erkänna personens rätt att välja och diskutera det. Fundera över följande känsliga situation i rådgivning med en förälder som tappar humöret med sina barn. Du har lagligt ansvar för att rapportera barnmisshandel till myndigheterna, när du får reda på det, och också att informera din klient i förväg om denna plikt. Hur skulle du kunna ge denna information? Här är ett exempel: »Lyssna nu, lagen är mycket tydlig här och du är tvungen att förstå det. Om du någonsin talar om för mig att du gör dina barn illa, och med det menar jag att du fysiskt skadar dem, så är det min plikt att rapportera till myndigheterna. Det betyder att du kommer att bli kallad till förhör och sedan fattas beslut om vad som kommer att ske därefter. Så det måste du hålla i minnet när du talar med mig.« Det finns en utpräglat förm yndaraktig, tvingande och hotfull ton i det här sättet att tala. Lägg märke till det frekventa »du« i uttalandet, »är tvungen« och »måste«. Du kan bara inte göra på det sättet i rådgivning! (Se där - förstår du vad vi menar?) Vilket skulle vara ett mer samarbetsinriktat och autonomifrämjande sätt att ge samma information? (Framkalla:) »Det finns en sak som jag behöver förklara för dig och jag undrar vad du har för tankar om det. (Ge:) Som du vet är vårt samtal konfidentiellt, men det finns ett viktigt undantag i lagen om skydd för barn, som fordrar att jag anmäler till myndigheterna när jag får reda på

172

FOKUSERA

att barn far fysiskt illa. Ibland leder det till förhör. Jag vill att vårt arbete ska vara till nytta för dig och jag vill också vara säker på att du förstår vilket ansvar som ligger på mig. (Framkalla:) Jag undrar hur du tänker att vi nu kan fortsätta på bästa sätt från den här punkten. Kanske vill du tala med din fru/partner eller med mig om det här och jag svarar gärna på frågor som du kan ha. Vad tror du skulle vara bäst?« Lagen är lika tydlig här, men tonen är helt annorlunda. Det finns en FGFstruktur i uttalandet (»Jag undrar hur du tänker ...« , »Vad tror du ...«). Användningen av »du« är mjukare och det finns ett mer samarbetsinriktat »vårt« i språket. Den respektfulla och autonomifrämjande tonen blir till ett hölje som omger den information som du ger. Som i all MI kan effektiviteten i ditt arbete märkas på hur personen svarar. Du vet att du är på rätt väg, när klienten fortsätter att diskutera och ställer frågor i stället för att bli försvarsinriktad. Bestäm inte klientens svar Man kan ge information, men man kan inte förutbestämma hur klienten ska svara. Vi rekommenderar att man inte säger till klienter hur de borde svara eller att tolka den information man tillhandahåller. Det är bättre att fråga.

FRAMKALLA

Vid det här laget är det tredje steget i sekvensen fram kalla-ge-fram kalla uppenbart. Det handlar om att kontrollera bakåt och fråga om personens förståelse, tolkning eller svar på vad man har sagt. I FGF-sekvensen in­ träffar den här kontrollen med regelbundna intervall efter varje stycke information som förmedlats. Det finns många olika ord för det »framkalla« som följer på »ge«: »Så vad får du ut av det där?« »Flar jag varit tydlig så här långt?« »Du ser förvånad ut.« »Verkar det här rimligt för dig?« »Vad mer skulle du vilja veta?« »Vad tycker du om det?« »Hur passar det här in på dig?« »Jag undrar vad allt det här betyder för dig.« »Hur kan jag göra det här ännu tydligare för dig?« »Berätta för mig med dina egna ord vad jag har sagt.« »Vad tror du nästa steg för dig är?« UTBYTA INFORMATION

*

73

Lägg också märke till att den här komponenten »framkalla« kan ta formen av reflektivt lyssnande. Reflektera på vad du ser och hör i hur klienten reagerar, inklusive icke-verbala aspekter som ansiktsuttryck. Som med andra reflektioner spelar det ingen roll om din första gissning om vad den betyder är felaktig. Poängen är att ge utrymme för klienten att fortsätta och svara på den information som du ger.

Fallet Julia Vi fortsätter här exemplet med Julia från den fokuserande diskussionen i kapitel 9 och ger ett exempel på hur FGF-processen kan te sig. : Du kämpar verkligen med att förstå vad det är som händer med dig och jag undrar om jag skulle kunna fråga dig om vad du vet om depression. (Framkallar) k l i e n t e n : Jag antar att det är när man känner sig verkligen ledsen och nere, kanske inte har någon energi att göra någonting. Tror du att det är det jag har? r å d g i v a r e n : Ja, låt mig, om det är okej, beskriva lite om vad människor med depression upplever och så kan du tala om för mig om det passar in på dig. (Ber om tillåtelse) k l i e n t e n : Ja, okej. r å d g i v a r e n : (Ger) Depression är egentligen en uppsättning av olika symtom, man behöver inte ha alla. M an behöver inte ens känna sig särskilt ledsen. Det är som när människor blir förkylda. De upplever det på olika sätt. En del hostar och nyser mycket, några får feber och några blir verkligen trötta. Man kan ha, men behöver inte ha, ont i halsen eller förlora rösten. Depression är på samma sätt - en uppsättning symtom som kan finnas eller inte finnas där. (Ger) Verkar det där begripligt? (Framkallar) k l i e n t e n : Ja, v i l k a ä r s y m t o m e n ? r å d g i v a r e n : Ett av dem, som du sa, är att man känner sig ledsen, kän­ ner sig nere och gråter. Och folk förlorar ofta intresset för saker som de vanligtvis tycker om. (Ger) k l i e n t e n : Det låter som jag. Jag har inte haft särskilt mycket roligt på senaste tiden. r å d g i v a r e n : Okej. En annan sak är förändring i sömnmönstret. Några har problem med att sova, andra sover mycket mer än vanligt. Och r å d g iv a r e n

174

FOKUSERA

aptiten kan också förändras. Några går upp i vikt, andra går ner. Stäm­ mer det där på dig? (Ger-Framkallar) k l i e n t e n : Jag sover verkligen inte bra, men min vikt har inte förändrats. Jag tror jag äter ungefär på samma sätt. r å d g i v a r e n : Okej. Och som jag sa, olika människor har olika symtom. Du nämnde att du hade haft svårt att koncentrera dig och det är vanligt vid depression. Att man mestadels känner sig trött. Hur är det med känslan av att inte duga, känna sig värdelös eller skyldig? k l i e n t e n : Absolut, det där är jag. r å d g i v a r e n : Och ytterligare en sak är att deprimerade människor ofta märker att de tänker mycket på döden eller på att ta sitt liv. Hur är det med det? k l i e n t e n : Jag tänker faktiskt inte på att ta livet av mig. Jag tror inte att jag någonsin skulle göra det, men jag tänker på döden ibland, att det skulle få slut på eländet. Begravningsplatser får mig att känna mig lite kuslig på senaste tiden. r å d g i v a r e n : Okej - nå, det där är några vanliga symtom på depression och det låter som om du har rätt så många av dem. Har jag varit tydlig? Vad mer kan jag säga om depression? (Framkallar) k l i e n t e n : Det låter som om det vore jag. (Fortsätter i kapitel 13)

Tre speciella ämnen Nu tar vi upp tre speciella ämnen i informationsutbytet som är vanliga i praktiken: 1) råd, 2) rådgivarens öppenhet om sig själv och 3) kartläggning och återkoppling.

A TT G E R Å D

Att ge råd, är på sätt och vis bara en speciell typ av information. Det hand­ lar om att förmedla vad man tycker och vad man rekommenderar en klient att göra. 1 det avseendet kan alla villkor som hör till informationsutbytet också tillämpas på när man erbjuder råd. Be om tillåtelse först på ett av de tre sätt som beskrevs ovan. Var tydlig och specifik och ge alla råd i små doser, kontrollera regelbundet och lyssna på klientens reaktion. Använd autonomistödjande språkbruk. Ta inte för givet att personen måste eller kommer att följa ditt råd. Ändå finns det fler aspekter på råd förutom att bara ge information. Råd har en göra-komponent, en rekommendation om personlig förändring. Som UTBYTA INFORMATION

175

sådan har råd större potential att trigga reaktans. Ju mer eftertryckligt eller auktoritärt rådet är, desto mer sannolikt att det blir en motreaktion. De flesta människor tycker helt enkelt inte om att ta emot råd som inte är efterfrågade, fast ännu färre har någonting emot att dela ut råd. Efterfrågade eller inte utgör råd också en risk för rådgivaren att falla i expertfällan, att vara den som uttalar argument för förändring, medan klienten argumenterar emot. Betrakta det här vanliga scenariot: k l ie n t e n

: Jag

har det så jobbigt med mina barn. De gör inte vad jag säger

åt dem. : Kommer du ihåg hur vi talade om att använda processen tim e-out...? k l i e n t e n : Jag försökte med det, men de stannade inte kvar i time-out. r å d g i v a r e n : Sätt bara in dem i sina rum och stäng dörren. k l i e n t e n : De älskar att vara i sitt rum! Det är där alla leksaker och spel är och jag vill inte att de ska tillbringa mer tid där. Dessutom kan jag inte se vad de gör om jag stänger dörren. r å d g i v a r e n : Nå, du kan sätta dem på stolar i ett tomt hörn - inte så länge, bara för en kort time-out. Sedan kan du hålla ett öga på dem, men du förstärker inte deras olämpliga beteende. k l i e n t e n : Du har berättat det för mig tidigare och jag har försökt det, men de vänder sig bara om och pratar. r å d g iv a r e n

Även om det här har föregåtts av skickligt genomförd MI, blir rådgivaren plötsligt den som förespråkar förändring och som kommer med förslag, medan klienten motbevisar dem ett efter ett. Det är lätt att falla i in den här onda cirkeln föreslå-motbevisa. Processen att utveckla en förändringsplan diskuteras mer i detalj i del V. Nu nöjer vi oss med att ge några specifika rekommendationer när det handlar om att ge råd. Engagera först Råd tas med större sannolikhet emot, när det finns en solid grund av engagemang. När man har en fungerande arbetsallians med en klient, kan råd också förmedla medkänsla, respekt och hopp. Använd med måtta Att ge råd är inte någon grundpelare i MI, som mer förlitar sig på att fram­ kalla lösningar från klienter än att tillhandahålla dem. Vår uppfattning är att råd och en styrande stil överanvänds i många sammanhang. När det 17 6

FOKUSERA

gäller tajming, bör man akta sig för att använda rättningsreflexen och ge en omedelbar lösning utan i stället verkligen lyssna på klienterna. När man erbjuder råd, var då uppmärksam på hur klienten reagerar. Ett glasartat passivt uttryck i ögonen, försvarsbenägenhet eller en förklaring av varför ens råd inte fungerar (status quo-prat) är en signal på att man sannolikt har bommat målet. Be om tillåtelse Om klienten inte har inbjudit dig att ge råd, be om tillåtelse innan du gör det. Betona personligt val Även när klienter verkligen frågar vad du tycker att de borde göra, är det klokt att bekräfta autonomin eller till och med be om tillåtelse igen. Nå, vad tycker du att jag borde göra? : Jag skulle kunna föreslå några saker som har fungerat för andra personer, men det viktigaste är att hitta vad som kommer att fungera för dig och du är den som förstår dig bäst på det. Skulle du vilja höra några idéer?

k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

Här är några exempel på autonomistödjande språkbruk som kan användas tillsammans med råd: »Det är verkligen upp till dig, men jag kan beskriva några saker att välja på.« »Det här rådet kanske inte är rätt för dig.« »Jag vet inte om det här verkar vettigt för dig ...« »Du kanske eller kanske inte håller med om mina tankar ...« »Jag kan inte säga till dig vad du ska göra, men jag kan berätta vad några andra personer har gjort.« »En sak som du skulle kunna försöka, om du vill, är...« I själva verket ger man människor tillstånd att bortse från rådet, vilket naturligtvis alltid är deras privilegium, antingen du uttrycker det eller inte. Att bekräfta denna frihet har den paradoxala effekten att det gör det mer sannolikt att personen lyssnar och beaktar rådet. Ge en meny av valmöjligheter Ett specifikt sätt att undvika den onda cirkeln föreslå-motbevisa är att ge flera olika valmöjligheter snarare än att föreslå dem en i taget. Att ge ett förslag (som i föräldraexemplet ovan) verkar inbjuda till status quo-prat. UTBYTA INFORMATION

177

En meny av möjligheter fram kallar ett annat sätt att tänka: Vilken av dessa valmöjligheter skulle kunna vara bäst? I stället för att komma med invändningar mot ett enstaka förslag är klientens uppgift att betrakta en hel rad möjligheter och välja bland dem. När människor upptäcker att de frivilligt har valt en handlingsväg bland flera alternativ, är det mer sannolikt att de tar den till sig och fullföljer den. Sammanfattningsvis kan förslag om råd vara i överensstämmelse med MI, när de används sparsamt med tillåtelse, när de prioriterar klientens egna lösningar och bekräftar deras autonomi att välja bland olika alternativ.

RÅDGIVARENS PERSONLIGA ÖPPENHET

Vi har inte tidigare tagit upp den roll som rådgivarens egen personliga öppenhet spelar i MI. Inom den klientcentrerade rådgivningen betonade Ro­ gers (1959, 1965) »äkthet« eller »kongruens« som kritiska förutsättningar för förändring, som rådgivaren måste tillhandhålla. Senare definierade han det som »när min upplevelse av det här ögonblicket är närvarande i mitt medvetande, och när det som är närvarande i mitt medvetande är närvarande i min kommunikation« (Rogers, 1980b, s. 15). Med andra ord finns det, som också i elementen i Ml-andan som beskrevs i kapitel z, två nivåer av äkthet: medvetande och uttryck. På medvetandenivån föresprå­ kade Rogers att man ska vara samstämd med sina egna reaktioner, med vad som pågår i ens egen upplevelse medan man arbetar med klienter. På upplevelsenivån innebär äkthet att man kommunicerar detta till sin klient. Lägg märke till att vad Rogers beskrev är något helt annat än att berätta historier för klienten om ens förflutna. Termen »egen personlig öppenhet« skulle kunna antyda att man berättar för klienter om personliga erfaren­ heter som man haft i sitt liv och som verkar relaterade till den aktuella situationen. Rogers talade om att vara medveten om och relatera till vad man upplever i det ögonblick man talar med klienter. Vi förespråkar naturligtvis inte att man ska säga till klienter allt som faller en in under en konsultation och ingen kliniker vi känner gör det. MI fokuserar på klienters upplevelse och välmående, inte på rådgivarens. Det är inte nödvändigt eller till hjälp att säga allting som man kommer att tänka på under rådgivningen. Inte heller stödjer vi den motsatta extremen mot vilken Rogers reagerade, att söka förbli distanserad och inte avslöja någonting om sig själv. I klassisk psykoanalys satt terapeuten bokstavligen bakom den liggande klienten, så att inte ens icke-verbala signaler skulle avslöjas (Viscott, 1972). 178

FOKUSERA

Mellan dessa två extremer finns en balans av att vara villig att dela med sig något om sig själv, när det verkar kunna vara till hjälp. Hur bestämmer man då vad man ska avslöja om sina egna erfarenheter, antingen från det förflutna eller från nuet? Här är några testfrågor. Är det santf För att vara äkta bör det man förmedlar om sin egen erfarenhet vara sant (fastän kanske inte hela sanningen). Fastän det är möjligt att hitta på en historia om sitt förflutna eller nuet, rekommenderar vi inte att man gör det. Att dessutom förneka vad man faktiskt upplever (»Nej, nej - det får mig inte att känna mig obekväm. Jag har ingenting emot det«) är sannolikt uppenbart för klienter på någon nivå. Kan det vara skadligt? Enligt principen »Först, inte skada«, kan en annan testfråga vara om öppen­ het om sig själv kan vara till skada. Högt på den listan står kritik (Simon, 1978), att göra negativa kommentarer om klientens förmågor, avsikter, ansträngningar, utseende och så vidare. Finns det någon tydlig anledning till att det kan vara till nytta f I nära vänskapsförhållanden är egen öppenhet rutin och ömsesidig. I pro­ fessionella hjälpande relationer menar vi emellertid att det bör finnas en specifik anledning till att man öppnar sig inför klienten. Det är skillnad mellan omdömesgill öppenhet (på passande detaljnivå, medan man håller fokus på klienten) och överdriven öppenhet som flyttar fokus till rådgiva­ ren (Rachman, 1990). Innan man beskriver egna nuvarande och tidigare erfarenheter, bör man ställa frågan till sig själv varför man tror att detta kan vara till hjälp. Här är några möjligheter: • Att främja tillit och engagemang (Cozby, 1973) • Att modellera öppenhet och uppmuntra till ömsesidighet med avse­ ende på öppenhet (Sullivan, 1970). • Att svara på en klients fråga (»Har du barn?«, »Har du någonsin känt det så här?«). • Att bekräfta. Att bekräfta är en form av öppenhet, en ögonblicklig äkta uppskattning av klientens handlingar eller av klienten som person.

UTBYTA INFORMATION

179

R U T I N M Ä S S I G K A R T L Ä G G N I N G O CH Å T E R K O P P L I N G

Praktikaliteter när det gäller initial kartläggning Rutinmässig kartläggning sker i många former, från omständliga formella intervjuer till några få standardfrågor inom en konsultation. Den tenderar att ha prioritet i konsultationen och innebär ofta ett ensidigt insamlande av information som är användbar för programmet eller praktikern.1 Det är värt att tänka på hur klienter sannolikt reagerar på en spärreld av kartläggningsfrågor som första intryck av behandlingen. Det ökar sannolikt inte engagemanget och några klienter svarar genom att bli passiva och inte komma tillbaka. M ot bakgrund av att MI har rapporterats öka retention i flera olika sammanhang (t.ex. Grote, Swartz & Zuckoff, 2008; Heffner m.fl., 2010; Klag, 0 ’Callaghan, Creed & Zimmer-Gembeck, 2009; McMurran, 2009; Secades-Villa, Fernånde-Hermida & Arnåez-M ontaraz, 2004; Sinclair m.fl., 20 10 ; Wulfert, Blanchard, Freidenberg & M artell, 2006), är det möjligt att integrera MI med initial kartläggning som både kan vara till nytta för program och klientens behov. Vi rekommenderar att man sätter in åtminstone tio minuter av MI, innan man gör kartläggningen. Det är så enkelt som att man börjar med en öppen fråga följd av reflektivt lyssnande: »Det finns ett antal frågor som jag vill ställa till dig om en stund, men först skulle jag vilja veta vad det är som får dig att komma hit idag och hur du hoppas att vi kan vara till hjälp för dig.« Det här implicerar också att intagningsfrågorna inte bör vara ett kontorsgöromål utan bör utföras av en skicklig kliniker. Intagningskartläggningen är början på engagemang och behandling och förtjänar uppmärksamhet från en erfaren yrkesperson. Vi uppmuntrar också till att man bara sam lar in ett minimum av information som behövs för att fokusera och för de krav som ställs för rapportering. I beteendebaserad hälsovård växer ibland kartläggningsintervjun till att fordra ett eller flera långa möten enbart för detta ändamål. Innehållet i sådan kartläggning kan ha ålagts av någon som befinner sig på avstånd från vardagspraktiken. Hur mycket information är verkligen

1 En av oss träffade en missbruksrådgivare som arbetade i ett fängelse och vars jobb det var att uppmuntra människor att gå med i ett behandlingsprogram för nyligen gripna rattfyllerister. Hans genomsnittliga kontakttid med klienter var 20 minuter, hans kartläggningsdokument var 17 sidor långt. Någon hade tappat siktet på horisonten för vad som är till hjälp för praktiker och klient!

180

FOKUSERA

nödvändig? Kan en del av det fyllas i av klienten på ett skrivunderlägg i väntrummet eller hemma mellan mötena? Kan en del av det vänta till senare? Kartläggning som äventyrar klientens engagemang kan vara slöseri med arbete. En verkningsfull funktion hos en god chef är att arbeta med personalen för att klargöra hur och när viktiga data kan samlas in för att öka klientengagemanget. Vanligtvis finns det utrymme för flexibilitet. I ett missbruksprogram som en av oss var chef över fann vi att de absolut nödvändiga frågorna vid det första besöket fordrade ungefär 20 minuter. Vi utsåg en av våra mest erfarna kliniker att göra dessa intervjuer, med ungefär 30 minuters öppen MI före kartläggningen. Rådgivarna fann för övrigt att de redan hade fått merparten av den information de behövde, när det var dags för intervjun. Rådgivarna tyckte också att dessa klienter var mycket ärligare och andelen klienter som avbröt efter kartläggningen minskade avsevärt. Delge utfallet av kartläggningen Alldeles för ofta arkiveras den inledande kartläggningen utan att den kom­ mit till användning för några klienter eller ens för behandlingspersonalen. Hur skulle den information som man har samlat in kunna användas för att öka klienters engagemang och motivation till förändring? Det var faktiskt en av de första experimentella tillämpningarna av MI, »drinker’s check-up« (M iller & Sovereign, 1989; M iller, Sovereign & Krege, 1988) som så småningom utvecklades till motivational enhancement therapy (MET; Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarik, 1992; Project MATCH Research Group, 1993). Den centrala ingrediensen, som faktiskt inspirerade till FGF-ramverket, var hur rådgivaren delger information om resultatet och sedan använder öppna frågor och lyssnar för att framkalla klientens personliga svar. I princip säger inte rådgivaren till klienterna hur de ska uppfatta resultatet utan framkallar snarare deras egen tolkning och egna bekymmer. Det är ett sokratiskt sätt att presentera information för att hjälpa klienter att nå fram till sina egna slutsatser och få motivation till förändring. Det här formatet från drinker’s check-up har anpassats för marijuanamissbruk (Swan m.fl., 2008), vid rehabilitering (Ruch, Dennis, Scott, Castel & Funk, 2008; Scott & Dennis, 2009), för att hantera problem i klassrum (Reinke m.fl., 2 0 11), vid äktenskaps- (Morrill m.fl., 2 0 11) och vid familjeinterventioner (Slavet m.fl., 2005); Uebelacker, Hecht & M il­ ler, 2006) och vid våld i nära relationer (Roffman, Edleson, Neighbors, Mbilinyi & Walker, 2008). Den här processen kan vara så enkel som att bara ställa en öppen fråga, UTBYTA INFORMATION

l8l

när kartläggningen gjorts, följa upp med reflektioner och lyssna efter förändringsprat. »Ja, det var allt jag behövde fråga om idag. Tack för den här informatio­ nen. Innan vi fortsätter, vad var det som slog dig medan vi pratade eller vad undrar du över?« (Bättre att fråga på det här sättet än att ställa en sluten ja- eller nej-fråga som: »Är det någonting du undrar över?« vilket mer sannolikt besvaras med ett »Nej«.) MET innebär emellertid att man fram kallar klientens egna svar längs FGF-mönstret och ackumulerar förändringsprat som ska reflekteras och summeras. När information presenteras pä detta sätt, kommer klienter ofta fram till samma slutsats som rådgivaren kunde ha gjort sig till talesman för. Skillnaden är naturligtvis att de har nått fram till slutsatserna på sitt eget sätt och under egen tid. Sammanfattningsvis varnar vi för att utnyttja kartläggningen som en ensidigt informationssamlande uppgift som försätter klienten i en passiv roll. Fastän en del information kan användas för praktiska och administ­ rativa syften, kan unilateralt faktasamlande vara ganska oengagerande för klienten. Det finns också en risk att man kommunicerar att »bara vi har tillräckligt med information, så ska vi lösa det här åt dig«. N är det eftersträvade utfallet handlar om klientens förändring, är en expertdriven modell, information-in-svar-ut, sällan effektiv. Kartläggning ska därför inskränkas till ett absolut minimum och integreras i den större uppgiften att underlätta förändring.

Upprop för bättre färdigheter i behandling Det här kapitlet utgör ett upprop för att vända ett mönster som är vida spritt i alla slags behandlingssammanhang: den storskaliga uppsugningen av data om klienter och att överbringa fakta till dem, berövade de mänskliga kvaliteter som kan göra processen levande. Klumpigt informationsutbyte skapar klienter som är oengagerade. De centrala färdigheterna i MI, inom ramverket FGF, erbjuder ett löfte om att vända informationsutbytet till en konstfärdig aktivitet i vilken din tid effektivt används för att skapa en fusion mellan informationen och klientens förhoppningar. Det är i den här betydelsen ett ämne som förtjänar större uppmärksamhet i forskningen, träningen av praktiker och möten med klienter.

182

FOKUSERA

Kom ihåg! Inom M I ges information och råd med klientens tillåtelse. yl Framkalla (information)-ge (information)-framkalla (information) är en sekvens för informationsutbyte som respekterar klientens expertis och autonomi. y ] Beträffande råd: engagera först, använd råd med måtta, betona personligt val och erbjud en meny av valmöjligheter. y/ Att vara öppen med sig själv innebär en villighet att dela med sig någonting av sig själv som är sant, när det finns god anledning att förvänta sig att det ska vara till hjälp för och inte skada klienten. y/ All nödvändig kartläggning borde göras i ett sammanhang som främjar engagemang och gör så att processen blir användbar såväl för klienten som för klinikern och systemet. yj

UTBYTA INFORMATION

183

DEL IV

Framkalla Förbereda förändring

Med en pågående fungerande arbetsallians och ett etablerat och tydligt fokus är scenen klar för den tredje processen, att fram kalla och stärka motivation till förändring. De engagerande och fokuserande processerna är vanligt förekommande i många terapeutiska strävanden och det är i den fokuserande processen som rådgivningen blir distinkt MI. Färdigheter som ingår här är att känna igen förändringsprat när man hör det och veta hur man framkallar och svarar på det när det äger rum. Skickligt utförd MI förstärker klienters förändringsprat, vilket i sin tur predicerar påföljande förändring. Det här är primärt fokus för del IV. Vi tar också i del IV upp hur man känner igen och svarar på status quoprat och på tecken på dissonans i den fungerande alliansen (kapitel 15). Hopp bedöms i vida kretsar som en viktig faktor för klienters förändring och det finns en med MI förenlig stil för att framkalla och förstärka det (kapitel 16). M ot denna bakgrund återvänder vi i kapitel 17 till ämnet om hur man arbetar som rådgivare i neutralitet, när man inte vill påverka kli­ entens val i någon riktning. I det avslutande kapitlet i den här avdelningen (kapitel 18) tittar vi på hur man framkallar motivation till förändring för klienter som befinner sig i det »prekontemplativa« stadiet, för att utveckla ambivalens när sådan inte verkar finnas.

t85

KAPITEL 1 2

Ambivalens Förändringsprat och status quo-prat

Ambivalens är en underbar melodi att dansa till. Den har en alldeles egen rytm. E R IC A JONG

Jag föddes fördömd till att vara en av dem som måste se alla sidor av en fråga. När man är dömd på det sättet, mångdubblas frågorna för dig, ända tills det till slut bara finns frågor och inga svar. E U G E N E O’ N E I L L

Ambivalens är ett normalt steg på vägen till förändring. Det är ett reellt framsteg från ett tidigare stadium (kallat »prekontemplation« i den transteoretiska modellen), där man inte ser någon orsak alls för att förändra sig. Ambivalens innebär att det finns samtidiga motivationer som står i konflikt med varandra och kan sålunda vara ett obekvämt stadium att vara i. Tänk på vilket emotionellt kaos det är att »slitas mellan två kärlekar« eller att desperat vilja ha någonting som man också vet alldeles säkert kommer att få tråkiga konsekvenser. Bara den känslan av obehag över att vara fast i en sådan konflikt kan i sig vara en drivkraft till förändring. Ändå kan ambivalens också vara en besvärlig plats, där man kan vara fast under lång tid. Konfliktens dynamik gör detta dilemma begripligt. Begreppsmässigt kan ambivalens finnas i fyra olika varianter (se ruta 12 .1). Alla innebär att man samtidigt skjuts eller dras i åtminstone två olika riktningar. Ju mer man rör sig i en riktning, desto tydligare blir nackdelarna och desto mer känner man sig dragen till motsatsen. Obehaget i den medvetna ambivalensen kan leda till att man slutar att tänka på den eller beslutar sig för att status quo faktiskt inte är så illa när allt kommer omkring, eller att det åtminstone inte finns någonting man kan göra åt det. Detta vidmakthåller naturligtvis status quo. Att överväga förändring innebär självprat, att tänka på fördelarna och l86

FRAMKALLA

RUTA 12.1. Fyra dofter av ambivalens N ärm a sig / n ä rm a sig

X Y

Här är valet mellan två obehagliga alternativ. Det är valet mellan det »minst onda av två alternativ«, att vara« fastklämd mellan sköldarna« eller tvingas att välja mellan »pest eller kolera«. När man lutar åt det ena valet (X) ökas obehaget, men att dra sig undan X och komma närmare Y betyder att man får tänka över dess nackdelar.

N ärm a s ig / u n d v ik a

© X

I den här typen av konflikt övervägs bara ett möjligt alternativ och det har både tydligt positiva och viktiga negativa aspekter. Det fångas väl av Billy Ray Cyrus text: »Jag känner mig så ömklig utan dig. Det är nästan som om du var här.« Att röra sig mot X gör den negativa aspekten mer uppenbar, men att röra sig från X ökar den positiva aspekten av X.

D u b b e lt n ä rm a s ig / u n d v ik a

X © Y

Den här konflikten, dubbelt närma sig/undvika, anses vanligen vara den mest plågsamma av alla. Här finns två val, X och Y, där båda har kraftfulla positiva och viktiga negativa aspekter. När man lutar åt X blir de negativa aspekterna av X mer framträdande medan längtan efter Y ökar. När man rör sig mot Y, blir emellertid bristerna i Y mer uppenbara medan det gör att X verkar mer attraktivt.

AMBIVALENS

187

nackdelarna med tillgängliga alternativ. Det här pratet kan ske högt och i en interpersonell kontext, och det är det som sker i MI. När människor är ambivalenta uttrycker de vanligen både argument för och emot förändring. Ambivalens betyder att de har båda dessa motivationer inom sig samtidigt. Som vi diskuterade i kapitel 2: om någon annan uttalar argument för förändring, är det sannolika svaret att människor uttrycker argument från den andra sidan av ambivalensen. Genom att fortsätta att uttrycka argument mot förändring, kan människor bokstavligen tala sig själva bort från förändring. På samma sätt kan människor tala sig själva in i förändring genom att fortsätta att uttala argument för förändring.

Förän dringsp rat I den första utgåvan av denna bok beskrev vi sådana argument för för­ ändring som »självmotiverande uttalanden«. I den andra utgåvan bytte vi ut denna term mot »förändringsprat« som täcker allt tal som förordar förändring. Det är fortfarande den övergripande definitionen av föränd­ ringsprat - allt självuttryckt tal som utgör argument för förändring. Senare hade vi turen att möta och samarbeta med Paul Amrhein, en psykolingvist som specialiserat sig på språk om motivation och åtagande. Han hade studerat språk genom vilket människor i en naturlig konversation ber om och åtar sig vissa handlingar. Att veta hur man ska tyda dessa signaler är en viktig social färdighet. Anta till exempel att en student ber en professor att gå igenom ett utkast till ett manuskript och ge sina kommentarer på det. Hon kommer att noga fästa uppmärksamhet vid vad professorn säger som svar på hennes begäran, eftersom det innehåller information om när hon sannolikt kommer att få kommentarer. Betrakta dessa svar som professorn skulle kunna ge: »Jag »Jag »Jag »Jag

är ledsen. Jag skulle vilja, men jag har verkligen mycket att göra.« ska försöka att göra det.« skulle kanske kunna läsa det i nästa vecka.« lovar att du ska få mina kommentarer i morgon.«

De sociala signalerna i dessa svar varierar från mycket lågt till mycket högt åtagande. En sak som Amrhein hade lagt märke till i sina observationer var att förhandlingar inte gick så bra, när språket hos den som bad om tjänsten höll en nivå på sin begäran som var högre än den andres nivå på viljan att stå till tjänst. Vi hade lagt märke till samma sak i rådgivningsmöten och medicinska konsultationer och hade rått kliniker att arbeta med människor 188

FRAMKALLA

på deras aktuella motivationsnivå och att inte föregå klientens beredskap för förändring. Efter att ha tagit del av vårt begrepp om förändringsprat, observerade Amrhein att vi blandade ihop några olika sorters språk och det kunde vara bralatt skilja mellan dem. Han föreslog fyra undergrupper som vi numera refererar till som exempel på förberedande förändringsprat: önskan, för­ måga, skäl och behov.

FÖRBEREDANDE FÖRÄNDRINGSPRAT

Önskan Önskan är universellt i semantiken: varje språk på jordens yta innehåller ord som signalerar att man vill någonting (Goddard & Wierzbicka, 1994). Den här typen av språk dyker ofta upp i konversationer om förändring. »Jag vill gå ner i vikt.« »Jag skulle vilja få ett bättre jobb.« »Jag önskar att jag kände mig mer bekväm bland människor.« »Jag hoppas få bättre betyg nästa år.« Att vilja är en komponent i motivation till förändring. Det är till hjälp när det gäller att verkligen vilja en förändring, fastän det inte är den viktigaste. Folk kan ändå göra saker fastän de inte vill. Förmåga En andra komponent i motivationen är personens egen upplevda förmåga att genomföra den. Människor vill inte bygga upp alltför mycket motivation till förändring, om de tror att det är omöjligt för dem. »Jag skulle vilja springa maraton (önskan), men jag tror inte att jag någonsin skulle kunna göra det (förmåga).« Det här språket dyker upp i samtal om förändring: »Jag kan ...« eller »Jag förmår« ... « Det uppenbarar sig också i hypotetisk konjunktivform när en person känner sig kapabel att genomföra en förändring men kanske inte riktigt är beredd att åta sig att göra det: »Jag skulle kunna ...« eller »Jag skulle nog kunna...« Språk om förmåga ger bara signal om att förändring verkar möjlig. Dessa uttalanden har en implicit struktur av »om . .. då«: »Om jag motionerade regelbundet, då skulle jag vara mer attraktiv.«

AMBIVALENS

1 89

Skäl En tredje språkform som Amrhein identifierade är uttalanden om ett spe­ cifikt skäl för att göra förändringen. När man talar om skäl för att börja ett motionsprogram, kan någon kanske säga: »Jag skulle förmodligen få mer energi.« »Jag kanske skulle sova bättre på nätterna.« »Det skulle hjälpa mig att få kontroll på min diabetes.« »Jag skulle bli mer attraktiv och komma ut och dejta mera.« »Jag vill leva så länge att jag får se mina barnbarn.« Att uttala sådana skäl antyder vare sig förmåga eller önskan. Fastän det är goda skäl för att göra en förändring; kanske personen inte vill eller känner sig inkapabel att göra det. En beslutsbalansövning (se kapitel 17) innebär oftast att man samlar specifika skäl för och emot förändring. Behov En fjärde komponent i motivation reflekteras i imperativt språk som betonar den allmänna betydelsen av det nödvändiga i förändring. Uttalanden om behov säger inte specifikt varför förändring är viktig (annars skulle det förmodligen vara ett skäl). »Jag behöver ...« »Jag måste ...« »Jag får lov a tt...« »Jag är tvungen att ...» »Jag kan inte fortsätta så här.« »Någonting måste förändras.« Återigen antyder inte sådant imperativt språk en önskan om eller en förmåga till förändring. Om man frågar lite mer, när man hör sådant språk, kan man antagligen få veta specifika skäl bakom det imperativa, men i sig säger inte dessa uttalanden varför personen måste, behöver eller är tvungen att förändra sig. Dessa fyra första typer av tal kan på engelska bilda akronymen DARN1. Vi refererar till dem som förberedande förändringsprat, eftersom ingen av dem, vare sig ensam eller tillsammans, indikerar att förändring kommer att äga rum. Att säga: »Jag vill gå ner i vikt« (önskan) är inte samma sak som att säga: »Jag ska gå ner i vikt.« Att säga att man kan eller skulle kunna 1 Desire, Ability, Reason, Need. Att konstruera en meningsfull akronym på svenska är faktiskt inte möjligt. (Övers, anm.)

190

FRAMKALLA

sluta dricka (förmåga) är inte ett åtagande att sluta. Att göra en lista på goda skäl för att göra en förändring betyder inte nödvändigtvis att man faktiskt har för avsikt att göra det och till och med att säga »jag måste« (behov) är inte samma sak som »jag kommer att«. Ingen av dessa typer konstituerar i sig vad vi nu refererar till som mobiliserande förändringsprat.

M O B IL ISE R A N D E FÖ R Ä N D R IN G SPR A T

Där förberedande förändringsprat speglar den positiva sidan av ambiva­ lensen, signalerar mobiliserande förändringsprat rörelse mot lösning av ambivalensen till förmån för en förändring. Det tydligaste exemplet på det är åtagande till förändring. Åtagande Att säga att man måste, kan, vill eller har goda skäl för att göra en förändring är inte samma sak som att man ska. Språk om åtagande signalerar sannolikhet för handling. Exemplet med professorn och studenten tidigare i det här kapitlet handlade Att säga att man måste, kan, vill eller har goda om åtagandespråk. Det är vad vi alla noggrant lyssnar efter, när vi ber någon att göra någonting skäl för att göra en förändring är inte samma för oss. Kommer det att hända? sak som att man ska. Åtagandespråk är vad människor använder för att lova varandra något. Kontrakt skrivs på åtagandespråk. Äktenskapskontrakt också. I amerikanska domstolar måste en person som ska avge vittnesmål avlägga en ed genom att tillfrågas: »Kommer du att säga sanningen, hela sanningen och ingenting annat än sanningen?« Föreställ dig att svaret skulle bli: »Jag vill göra det.« »Jag skulle kunna.« »Jag har goda skäl att göra det.« eller »Jag behöver.« Inget av dessa svar skulle vara tillfredsställande i domstolen.2 Varför? Eftersom inget av dem säger att personen verkligen kommer att säga san­ ningen. Inget av dem betyder åtagande. 2 Vi tackar Theresa Moyers för detta undervisningsexempel.

AMBIVALENS

191

Ätagandespråk kan anta flera former. Det kanske tydligaste är: ska.« Empatiska versioner innefattar: »Jag lovar«, »Jag svär« och garanterar«. »Jag ger dig mitt ord« är ett klassiskt sätt att göra det. har för avsikt« speglar ett beslut om att göra det, kanske med en skugga av tvivel.

»Jag »Jag »Jag liten

Aktivering Sedan finns det ord som indikerar en rörelse mot handling men inte riktigt utgör ett åtagande. Sådant språk konstituerar inte ett bindande avtal men signalerar att personen verkligen lutar i riktning mot handling. »Jag är villig a tt...« »Jag är redo a tt...« »Jag är beredd a tt...« Det här skulle inte vara något helt acceptabelt svar om en person frågade: »Lovar du att ...? « Aktiveringsspråk är »nästan där« och antyder ett åtagande utan att faktiskt uttala det. När man får ett svar som detta i vardagskommunikation är nästa naturliga steg att be om mer specificering: »När kommer du att göra det?« »Vad exakt är du beredd att göra?« Ta steg En tredje typ av aktiveringsspråk blir uppenbar, när man lyssnar efter förändringsprat i terapimöten. Att ta steg är en sorts tal som indikerar att personen redan har gjort något i riktning mot förändring. Det kan till ex­ empel hända när människor rapporterar att de sedan förra konsultationen redan har vidtagit någon specifik åtgärd mot förändringsmålet: »Jag köpte löparskor så att jag kan börja springa.« »Den här veckan har jag inte käkat några chips på hela kvällen.« »Jag gick på ett stödmöte.« »Jag ringde till tre ställen om möjliga jobb.« Någon som till exempel gick på ett AA-möte, gör inte nödvändigtvis ett åtagande att sluta dricka, men det är ett steg i den riktningen. Ett minnesord på engelska för de här slagen av mobiliserande föränd­ ringsprat är CATs: Commitment (åtagande), Activation (aktivering) och Taking steps (ta steg). DARN och CATs utgör inte samtliga möjliga former av förändringsprat. De är bara några vanliga exempel. Nyckeln är att lyssna efter språk som signalerar rörelse mot förändring.

192

FRAMKALLA

Två sidor av kullen Bekymra dig inte i onödan om att klassificera det förändringsprat som du hör. Det viktiga är bara att känna igen det. Just genom att vi människor är sociala djur har vi redan en intuitiv känsla för hur det här fungerar. Som 3/tterligare en metafor föreslår vi att förändringsprat är lite som att gå uppför den ena sidan av en kulle och sedan nerför den andra. Uppför­ sidan representeras av förberedande förändringsprat (som DARN) och nerförsidan är det mobiliserande förändringspratet (som CATs). En fråga som man kan ställa sig under konsultationen är var man befinner sig på kullen. För både klient och rådgivare kan processen med att framkalla förberedande förändringsprat verkligen kännas som ett knogande uppför, ett jobbigt och strategiskt steg-för-steg-klivande uppför ambivalensens hala sluttning. När det förberedande förändringspratet blir starkare, börjar man sannolikt höra mobiliserande förändringsprat och så småningom känns processen mer som en resa nerför. Det finns fortfarande faror på vägen ner, naturligtvis, och det fordras skicklighet för att inte snubbla och hamna framför din klient. På resan nerför kullen kan klienter också bli oroliga och känna tvivel om de tycker att de går för fort. Vi diskuterar nerförslutet på kullen i del V i planeringsprocessen. Lägg märke till den föreslagna parallellen i ruta 12 .2 mellan framstegen i förändringsprat och stadierna i beredskap för förändring som beskrivs i Prochaskas och DiClementes (1984) transteoretiska modell för förändring.

RUTA 12.2. Ml-kullen

t*.

H °b,/, *se

'r'?,)c/c

\6

Prekontemplativa stadiet

f ..

r>n8, spr . at

Förberedande stadiet

Handlingsstadiet

AMBIVALENS

193

Status quo-prat Tal som uttalas till förmån för förändring kan också på liknande sätt ut­ talas som en motsatt reaktion till förmån för status quo, att bibehålla den nuvarande situationen. I ambivalensen finns båda argumenten represente­ rade i klientens interna kommitté som nämndes i kapitel i. Med användning av förändringspratets olika kategorier (DARN CATs) kan några exempel på status quo se ut så här: Önskan »Jag bara älskar att röka och hur det får mig att känna.« »Jag vill inte motionera.« »Jag skulle vilja äta vad jag vill och när jag vill.« Förmåga »Jag har försökt och jag tror inte jag kan sluta röka.« »Jag tror att min hälsa kommer klara sig precis lika bra utan motion.« »Jag klarar mig själv utan hjälp.« Skäl »Rökning hjälper mig att koppla av.« »Jag har bara inte tid att klämma in motion.« »Om jag försöker gå ner i vikt, så går jag strax upp igen.« Behov »Jag måste röka. Jag klarar mig inte en hel dag utan det.« »Jag måste fokusera min tid och energi på andra saker.« »Jag måste bara acceptera att jag är den person jag är.« Åtagande »Jag tänker fortsätta att röka.« »Jag tänker bara inte motionera och därmed basta.« »Det här med dieter står mig upp i halsen - det är slut med det!« Aktivering »Jag är beredd att acceptera riskerna med rökningen.« »Jag är bara inte beredd att överväga motion.« »Jag är inte villig att göra vad som behövs.«

194

FRAMKALLA

Ta steg »Jag började röka igen den här veckan.« »Jag lämnade tillbaka löparskorna som jag köpte.« »Jag brände upp de där dietpapperen som du gav mig.« Status jpio-prat och förändringsprat är motsatta begrepp - personens ar­ gument emot och för förändring - och de predicerar olika utfall. En övervägande del av status quo-prat eller en jämn mix av förändringsprat och status quoStatus quo-prat och förprat samvarierar med bibehållande av status ändringsprat är motsatta quo, medan däremot en övervägande del av begrepp - personens förändringsprat predicerar en därpå följande argument mot och för beteendeförändring (Moyers, Martin, Houck, förändring. Christopher & Tonigan, 2009). Det finns också preliminär evidens för förekomsten av olika neurala substrat i dessa två typer av tal. I en neuroavbildningsstudie3 var spontant status quo-tal om att dricka associerat med aktivering av flera viktiga belöningsvägar med dopamin i hjärnan, medan däremot spontant förändringsprat inte var det (Feldstein Ewing, Filbey, Sabbineni, Chandler & Hutchinson, 20 11.) Det betyder att när människor uttalar sig för status quo, så kan de akti­ vera begär som kan förvän tas främ ja fortsatt drickande. N eurala aktiveringsmönster påverkas också olika av samarbetsinriktad relationsstil i motsats till dissonant relationsstil (Boyatzis m.fl., 2012).

Ambivalensens skog Som vi diskuterade i kapitel 1 är det normalt att höra förändringsprat och status quo-prat sammanflätat, ofta i samma meningar. Det ligger i själva ambivalensens natur. Båda motivationerna representeras samtidigt i den interna kommittén. »Jag älskar Christine. Åtminstone tror jag det. Jag saknar henne när jag inte är med henne och tänker på henne hela tiden, men sedan tänker jag på andra kvinnor också. Jag tycker om att vara med henne, men hon är också så svartsjuk, så att jag känner mig som en fånge ibland. Jag vet inte vad jag ska göra. Jag vill vara med henne, men hon gör mig tokig.« Den interna kampen kan bli en tröttsam debatt, där ett argument triggar 3 Eng. neuroimaging.

AMBIVALENS

195

ett motargument. Förutom logiska argument kan ambivalens innebära passionerade känslor också. Val av specifika beteenden kan vara kopplade till djupare frågor om mening och identitet. Att sluta röka är något annat än att bli en icke-rökare. Försvar av en olaglig drog kan representera motvilja mot att ge upp tonårstidens rebelliska frihet. Flur kan man hjälpa någon ut ur detta moras? När man försöker hitta sin väg ut ur den djupa skogen, finns det en risk att man går runt i cirklar och kommer tillbaka till samma plats. För att undvika det, måste man fortsätta att gå i en rak linje. Fiar man ingen kompass, kan man använda scouttricket att ta sikte på tre träd längre bort: ett träd ganska nära, ett annat en bit längre bort och hålla det tredje trädet i synfältet. Sedan när man närmar sig det andra trädet ser man förbi det och det tredje trädet igen och tar sikte mot ett fjärde träd längre bort som ligger i samma riktning. På det här sättet är det möjligt att fortsätta att röra sig framåt i en rak riktning, även om man inte kan se var skogen slutar. Processen i MI är likadan. Eftersom människor som är utlämnade till sina egna mönster kan tänka i cirklar och komma tillbaka till samma fasta punkt, så kan MI hjälpa dem att gå från träd till träd tills de slutligen hittar vägen ut ur skogen.

Kom ihåg! Ambivalens, den samtidiga närvaron av motivationer som står i konflikt med varandra, är en normal mänsklig process på vägen mot förändring. y ] I naturligt tal speglas ambivalensen i en blandning av förändringsprat och status quo-prat. y / Förberedande förändringsprat (t.ex. önskan, förmåga, skäl och behov) tenderar att föregå mobiliserande förändringsprat (t.ex. åtagande, aktivering och ta steg). y ] Den framkallande processen är menad att underlätta för att lösa ambivalens i riktning mot förändring. y/

196

FRAMKALLA

K A P IT E L 1 3

Framkalla personens egen motivation

Det är sanningen som vi själva uttalar snarare än behandlingen vi tar emot som läker oss. O. HOBART MOWRE R

Ett ord dör när det är sagt, säger några. Jag säger att det precis börjar leva den dagen. EMI LY DICKINSON

Att tala sig själv in i förändring Förändringsprocessen som äger rum i MI är inte unik. Det är så människor normalt rör sig mot förändring. En period av ambivalens (kontemplation) löses genom att balansen tippar över till förmån för förändring. Fördelarna med förändring (för) som man anar börjar väga tyngre än nackdelarna (emot). Ibland finns ett särskilt »aha«-ögonblick när detta inträffar, men mestadels är det en gradvis process, där man rör sig fram och tillbaka. Vad Ml hjälper människor med är att röra sig framåt genom skogen, genom den naturliga processen att lösa ambivalens. I MI sker den här processen framför allt genom att man bokstavligen talar sig själv in i förändring. Människor tenderar att känna sig mer för­ pliktade till vad de hört sig själva säga. Ml hjälper människor Vanligtvis debatteras ambivalensen av den att fortsätta att röra sig interna kommittén genom en tyst tankeprocess framåt genom den som lätt spårar ur. Bland andra förespråkade naturliga processen att Benjamin Franklin att man skulle skriva ner lösa ambivalens. argument för och emot som ett sätt att mer systematiskt tänka igenom en möjlig föränd­ ring. Men om man i lika hög utsträckning ger uttryck för för- och nackdelar, så är det förväntade utfallet fortsatt ambivalens. MI hjälper

F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

197

människor att komma ut ur skogen genom att röra sig genom språket i riktning mot förändring. Det kan också vara viktigt att tala om sina motivationer högt i närvaro av någon annan. Betrakta skillnaderna för personen som gör ett uttalande som: »Jag tänker springa idag« eller »Jag förlåter min far« på dessa sätt: • • • •

Tänker det tyst för sig själv. Skriver ner det. Tittar i spegeln i sin ensamhet och säger orden högt. Säger orden till någon annan.

Det interpersonella sammanhanget spelar också roll. En tvingande kontext kan kompromettera ärlighet, men när ens egna motivationer uttalas inom en accepterande, bekräftande, lyssnande och icke-dömande relation, kan de ha en särskild tyngd. Det är därför som vi i MI riktar speciell uppmärksam­ het åt att framkalla och utforska förändringsprat. Det här betyder inte att vi ska ignorera status quo-prat. Att göra det skulle vara att göra våld på andan i acceptans. När det inträffar, lyssnar man på status quo-prat, respekterar det, reflekterar det ofta och låter det ingå i den större bilden (se kapitel 15). I MI finns det emellertid en avsiktlig disposition av samtalet för att fram kalla och utforska förändringsprat i synnerhet. Ett första steg är att känna igen förändringsprat, när man hör det (kapitel iz). I det här kapitlet diskuterar vi strategier för att framkalla förändringsprat, för att göra det mer sannolikt att det inträffar. Med andra ord kan man avsevärt påverka hur mycket förändringsprat klienten kommer att uttala. Frekvensen och styrkan i förändringsprat ökar normalt under loppet av en Ml-session. När vi först gav inspelade Ml-band till psykolingvisten Paul Amrhein för analys, antog han att han lyssnade till skådespelare snarare än till riktiga klienter. Varför? Därför, sa han, att så här stor ökning av uttryck för åtagande (se kapitel zi) helt enkelt inte inträf­ far på så kort tid i ett naturligt samtal. Han trodde att vi gjort ett manus för sessionerna, så att de skulle visa upp ett perfekt scenario. I sin analys av ett större antal Ml-sessioner fann han emellertid att det var den normala utvecklingen. Ruta 13.1 visar den ökning som han observerade i 61 MIsamtal med klienter som därefter avstod från att använda olagliga droger (Amrhein m.fl., Z003). Varje punkt på den horisontella axeln representerar ungefär fem minuter (en tiondel) av sessionen. I början av dessa sessioner uttryckte klienterna som deltog i missbruksbehandlingen i genomsnitt åtagande för att fortsätta att använda droger (värden lägre än o, där o 198

FRAMKALLA

representerar neutralt värde). I slutet av sessionen gav de starkare uttryck för åtagande att avstå från droger. Kurvans lutning - måttet av ökning av förändringsprat under en Ml-session - förutsade en framgångsrik abstinens. Med andra ord framkallade MI en ovanlig förändring i förändringsprat som i sin tur predicerade därpå följande beteendeförändring. RUTA 13.1. Styrkan av uttalande om åtagande under Ml-sessioner 2.0

1

2

3

4

5

6 7 8 9 10 Deciler ( 1/10 av tiden) i Ml-sessioner

Observera: Negativa värden representerar åtagande att fortsätta att använda droger; positiva värden representerar åtagande att sluta att använda droger.

Om en sådan ökning av förändringsprat inträffar i naturliga Ml-samtal, orsakas de då faktiskt av någonting som rådgivaren gör. För att besvara den frågan genomförde Glynn och Moyers (2010) en annan typ av forsk­ ning. I den här studien instruerades klinikerna, utan klienternas vetskap, att byta sin rådgivningsstil var tolfte minut inom samma session: ett ABAB-mönster i vilket två olika betingelser (A och B) ändrades (jämför Patterson 8c Forgatch, 1985). Under den ena betingelsen sökte rådgivaren framkalla och stärka förändringsprat med avseende på alkohol (CT). Den andra betingelsen var funktionell analys (FA), en vanlig komponent i be­ teendeterapi i vilken man försöker förstå vad som föregått och vad som följer på drickande. Båda innehöll empatiskt lyssnande, men bara under F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

I99

den förra betingelsen sökte rådgivaren avsiktligen framkalla och stärka förändringsprat. Ordningen av betingelserna varierades slumpmässigt så att funktionell analys ibland kom först och vid andra tillfällen började rådgivaren med betingelsen förändringsprat. Kunde rådgivarna påverka mängden av förändringsprat som deras klienter gav uttryck för? Resultatet visas i ruta 1 3 . z. Förändringsprat ökade märkbart och status quo-prat minskade under de förväntade segmenten, med en omkastning av det mönstret under segmenten med funktionell analys. Lägg särskilt märke till förändringskvoten, den relativa andelen av förändringsprat och status quo-prat i segmenten CT och FA. I en annan studie undersökte Moyers och M artin (2006) sekventiella relationer mellan rådgivarens svar och klientens förändringsprat inom Ml-sessioner. De fann att sannolikheten för förändringsprat ökade helt unikt om det följde på svar som var förenliga med MI, men inte med något annat rådgivarbeteende. Ännu ett annat forskningsupplägg implementerades på Nya Zeeland av Douglas Sellman och hans kolleger, vilka slumpmässigt fördelade personer med alkoholproblem i en grupp med Ml-behandling eller i en grupp med klientcentrerad rådgivning som innehöll reflektivt lyssnande (kapitel 5) men inte den målinriktade komponenten i MI. Bara Ml-betingelsen gav en signifikant minskning av tungt drickande i jämförelse med kontrollgruppen (Sellman, MacEwan, Deering & Adamson, 2007; Sellman m.fl., 2001). Sammantaget indikerar dessa och andra studier att det spelar stor roll vad klienter säger under en behandling: ökningar av förändringsprat (i relation till status quo-prat) associeras med därpå följande förändring. Dessutom spelar det roll vad rådgivarna gör. Förändringsprat och status quo-prat svarar klart på rådgivarens stil och kliniker kan signifikant påverka hur mycket av det ena eller det andra de vill höra. Den här differentiella effekten på förändringsprat och därpå följande förändring förefaller inte vara en funktion av att bara vara »trevlig« med klienterna eller att lyssna väl, utan resultat av rådgivarens strategiska förhållningssätt för att framkalla förändringsprat. Så snart du lärt dig i Ml vad du ska lyssna efter, kommer dina klienter att ge omedelbar återkopp­ ling för att hjälpa dig att förbättra dina färdigheter. 200

FRAMKALLA

Framkalla förändringsprat Så hur gör man då när man vill öka förändrings­ prat? Det är tydligt att det är möjligt och det finns inte någon enskild strategi för det. Dina klienter kommer att tala om för dig när du gör

RUTA 13.2. Andelen förändringsprat och status quo-prat varierar med rådgivarens förhållningssätt Procent

70

FA-1

CT-1

FA-2

CT-2

FA = betingelsen funktionell analys; CT = betingelsen förändringsprat. Baserat på Glynn och Moyers (2010).

rätt. Om du hör förändringsprat, gör mer av det du har gjort. Om du stöter på ökat status quo-prat och dissonans, försök med något annat. En fördel med att lära sig MI är att så snart du vet vad du ska lyssna efter, kommer dina klienter att ge omedelbar och ständig återkoppling för att hjälpa dig att förbättra dina färdigheter.

Ställ framkallande frågor Det kanske enklaste - och mest omedelbara - sättet att fram kalla för­ ändringsprat är att fråga efter det. Ställ öppna frågor på vilka svaret är förändringsprat. Du inbjuder i princip medlemmarna i den interna kom­ mittén som förespråkar förändring att tala. Akronymen DARN CATs kan vara användbar när det gäller att generera frågor för att locka fram olika slag av förändringsprat. Det är inte nödvän­ digt att gå igenom hela listan. Sätt bara igång processen. Kom ihåg att du vanligtvis befinner dig på den sida av kullen i ruta 12 .2 som lutar uppför (förberedande förändringsprat). Det är bäst att inte ställa mobiliserande F R A M K A L L A PERSO NENS EGEN MOTIVATION

201

frågor alltför tidigt i den framkallande processen. Om inte klienten kommer in, redan ivrig att genomföra förändring (i vilket fall du kan försöka gå förbi den framkallande processen och gå direkt till planering), vänta tills du har utvecklat en fin samling förberedande förändringsprat och tills du börjar höra spontant förekommande mobiliserande förändringsprat, innan du börjar utforska nerförsidan av kullen. Så vilka frågor lockar fram förberedande förändringsprat? Använd DARN för att få idéer.

ÖNSKAN

Frågor om önskan innehåller oftast verb som vilja, önska och tycka (om). Det finns många olika sätt att fråga om vilja till förändring. »Hur skulle du tycka att saker kunde förbättras?« »Vad hoppas du att vårt arbete tillsammans ska leda till?« »Berätta vad du inte tycker om med förhållandena som de är nu.« »Hur vill du att ditt liv ska vara annorlunda om ett år?« »Vad önskar du få ut av ditt äktenskap?« »Vad är det du söker efter i det här programmet?«

FÖRMÅGA

Frågor om förmåga handlar om vad en person kan göra, förmår (klarar av att) göra eller mildare (hypotetiskt) vad han eller hon skulle kunna göra (vilket inte betyder att personen åtar sig att göra det). »Om du verkligen bestämde dig för att gå ner i vikt, hur skulle du kunna göra ?« »Vad tror du att du skulle klara av att förändra?« »Vilka idéer har du för hur du skulle kunna___________?« »Vilken tilltro har du till att du skulle kunna__________ om du be­ stämde dig?« »Av de här valmöjligheterna som du har tänkt över, vad verkar vara mest möjligt}« »Hur sannolikt är det att du skulle förmå dig att___________?«

202

FRAMKALLA

SKAL

Frågor om skäl frågar om specifika skäl varför. De utforskar »om ... dåskäl« för att tänka över eller göra en förändring. »Varför skulle du vilja motionera mer?« »Vad är nackdelarna med hur det är nu?« »Vad skulle vara bra med att sluta att dricka?« »Vad skulle göra mödan värd att_______?« »Vilka skulle vara några fördelar med att______ ?« »Avsluta den här meningen: ’Det kan inte fortsätta så här, därför att ...’ « »Vilka skulle vara de tre bästa skälen för att______ ?« Ett annat mer direkt förhållningssätt är att fråga om förändringsprat som en normalisering av ambivalens1: »De flesta människor som står inför en möjlig förändring känner på två sätt inför det. Du har säkert flera anledningar till att allt ska fortsätta att vara som det är nu och du har antagligen tänkt över några anledningar till att göra en förändring också. Vilka är några av skälen som du har tänkt på för att göra en förändring?«

BEH O V

Ord som handlar om behov uttrycker en brådska om förändring utan att nödvändigtvis ge specifika skäl för det. Behovsfrågor kan mycket väl framkalla skäl (vilket bara är bra om det händer). Återigen finns det flera olika sätt att fråga på. »Vad måste hända?« »Hur viktigt är det för dig att________ ?« »Hur allvarligt eller brådskande känns det här för dig?« »Vad tror du är nödvändigt att göra?« »Avsluta den här meningen: ’Jag är faktiskt tvungen att_______ .’ « Som vi diskuterar i kapitel 14 handlar det om mer än att bara helt enkelt ställa sådana frågor. Det finns också specifika processer för att reflektera och förstärka förändringsprat när det inträffar. Inte desto mindre är det förvånansvärt hur mycket förändringsprat man kan framkalla bara genom att ställa de rätta frågorna.i

i Föreslaget av dr Carolina Yahne.

F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

203

DE F E L A K T IG A FR Å G O R N A

Vilka skulle då de felaktiga frågorna kunna vara? Fastän nedanstående frågor är öppna frågor, skulle vi inte rekommendera att de används i MI. »Varför har du inte gjort någon förändring?« »Vad är det som får dig att fortsätta med det här?« »Varför måste du fortsätta att röka?« »Vad tänkte du på när du rörde till det?« »Varför anstränger du dig inte mer?« »Vilka är dina tre bästa skäl för att inte fullfölja det här programmet?« »Vad är det för fel på dig?« »Hur kan du vilja gå tillbaka till________ ?« »Varför kan du inte__________ ?« Varför skulle man avråda från användning av dessa frågor i ett Ml-perspektiv? Därför att det förväntade svaret är status quo-prat, om en person svarar på dem bokstavligen. Det finns också en skambeläggande ton i några av dessa frågor som sannolikt skulle skada relationen och skapa dissonans. Vi säger inte att det alltid är fel att ställa en fråga på vilket svaret san­ nolikt är status quo-prat. Vi gör det själva ibland. Poängen är att fundera över det innan man ställer frågorna och tänka: »Är svaret sannolikt förändringsprat eller status quo-prat?« Om det är det senare, vilket är ditt skäl för att ställa frågan? Några vanliga skäl skulle kunna vara: • För att utforska hinder mot förändring under planeringsprocessen: »Så vad skulle göra det svårare för dig att göra det du vill göra?« • Att ansluta sig till motviljan mot förändring med hopp om att fram ­ kalla förändringsprat: »Tror du då att det helt enkelt är omöjligt för dig att sluta röka?« • Att ta lång ansats 2 när förändringsprat inte föreligger (se kapitel 15). »Nå, säg mig på vilka sätt är kokain bra för dig? Vad är det som du tycker om med det?« (och sedan) »Och vad är nackdelarna? Vad är det för saker som inte är så bra med det för dig?«

2 Eng. running head start. I ett mejl beskriver Miller att det är som att hoppa bock i gym­ nastiken. Man vill över hindret och man tar en extra lång ansats för att lyckas. (Övers, anm.)

204

FRAMKALLA

Som allmän riktlinje bör man ställa öppna frågor som framkallar förändringsprat samtidigt som man inser att det kan finnas strategiska skäl för att fråga om motsatsen. Kom ihåg att kvoten av förändringsprat jämfört med status quoStäll öppna frågor som prat p red icerar att fö rä n d rin g fa k tisk t framkallarförändrlngsinträffar. prat.

Använd linjal för att fråga om angelägenhetsgrad En av de framkallande (behovs-) frågorna som återgavs ovan var: »Hur viktigt är det för dig a tt__________ ?« En version av det här ber personen att uppskatta graden av angelägenhet på en skala (Butler, Rollnick, Cohén, Russell, Bachmann & Stott, 1999). Vi använder som regel en imaginär skala från o till 10: »På en skala från o till ro där o betyder ’inte alls viktigt’ och 10 betyder ’det viktigaste för mig just nu’ - hur viktigt skulle du säga att det är för dig att__________ ?« Svaret kommer att vara en siffra mellan o och 10. I sig själv har denna fråga begränsad användbarhet. Värdet för förändringsprat kommer med följdfrågan om siffran som personen valde. »Och varför valde d u __________ och inte o (eller en lägre siffra än den valda)?« Notera att rättningsreflexen skulle kunna föranleda att man ställer den motsatta frågan: »Varför valde du 6 och inte 10?« Svaret på den frågan är status quo-prat, medan i stället frågan: »Varför valde du 6 och inte 2?« san­ nolikt framkallar förändringsprat-skälen till varför förändring år viktig. Men vad händer om den tillfrågade personen svarar: »0«? Det kan in­ träffa, även om det är sällan. Ändå ger det värdefull information. Ett uppriktigt o signalerar att det inte finns någon ambivalens alls (åtminstone inte med avseende på aktuell betydelse) och förslaget kunde då vara att utforska andra aspekter av DARN än behov, eller kanske att följa strategier för att skapa ambivalens. Fastän den här linjaltekniken har kallats »beredskapslinjalen« frågar vi nästan aldrig: »På en skala från o till 10, hur beredd är du att genomföra förändring?« Beredskap handlar om mobiliserande förändringsprat som ligger långt på andra sidan MI-kullen och dessutom är det inte så människor uttrycker sig i spontant tal (Amrhein m.fl., 2003). Att fråga om en person F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

205

är beredd att genomföra förändring sätter press på personen. Det är därför vi föredrar att fråga om uppfattat behov (vikt). Det är möjligt att använda linjalen och ställa frågor om andra aspekter av förberedande förändringsprat. I kapitel 16 diskuterar vi till exempel användningen av en linjal för tilltro till att man kan genomföra förändring för att stärka personens självtillit. Man skulle kunna fråga: »Hur mycket vill du förändra dig?« fastän vi sällan gör det, eftersom siffrorna sannolikt skulle bli lägre och det är fullt möjligt att bestämma sig för förändring utan att vilja (till exempel för att det finns särskilda skäl eller för att det är det enda rätta). En linjal är antagligen tillräckligt för att framkalla lite förändringsprat och vi rekommenderar inte att man använder mer än två i en konversation, därför att det lätt kan bli tråkigt.3 En annan möjlig fråga som man kan följa upp med för att fram kalla förändringsprat är: »Vad skulle behövas för att du skulle gå från (aktuell siffra) till, låt oss säga (högre siffra)? Med andra ord, vad skulle hända för att göra förändring mer angelägen? Man skulle också kunna fråga vilken siffra en signifikant annan person (som t.ex. en make eller maka) skulle ge (för att klienten skulle genomföra förändringen) och i uppföljningsfrågan fortsätta med: »Varför tror du att han eller hon sätter en så hög siffra?« Om sifferbedömningar inte verkar vara den bästa metoden för dina klienter eller din population, utveckla en skala som passar bättre. Olika punkter på skalan kunde betecknas med ord, bilder eller till och med djur. Det är också möjligt att använda en visuell skala utan att ha någon mar­ kering alls på den; man kunde till exempel ha en enkel linje med »extremt viktigt« vid ena änden och »inte alls viktigt« vid den andra. Man kunde be personen att göra en markering med sin penna för att visa var han eller hon är och sedan mäta det. Skalor som kan manipuleras fysiskt kan också vara användbara, som till exempel en markör som man kan flytta längs en linje för att visa aktuell position. En linjal som sitter fast bakom en sådan anordning skulle göra det lätt att ange en siffra, om man behöver det för att registrera data. Amrhein byggde en liten våg i form av en gungbräda som kunde tippa över steglöst från ena extremen till den andra, där en gradskiva på baksidan gav ett numeriskt värde på vinkelns lutning. Vilken skala man än använder, är det möjligt att ställa en uppföljningsfråga om varför klienten valde sin punkt på skalan i stället för en lägre.

3 Vi utvecklade faktiskt ett »papper och penna-formulär« där vi använde linjalen för att fråga om sex naturliga dimensioner i förändringsprat (Miller & Johnson, 2008).

206

FRAMKALLA

Fråga om extremer N är det verkar finnas föga vilja till förändring just för tillfället, kan ett annat sätt att framkalla förändringsprat vara att be klienten beskriva extremerna i sin (eller andras) oro, att föreställa sig de yttersta konsekvenserna som kan följa: »Vad bekymrar dig mest på sikt när det gäller ditt höga blodtryck?« »Anta att du fortsätter så här utan att göra någon förändring. Vad före­ ställer du dig är det värsta som skulle kunna hända?« »Vad vet du om vad som kan bli följden av att man dricker under gravi­ diteten, även om du tänker att det inte ska hända dig?« Vid den andra extremen kan det vara lämpligt att föreställa sig de bästa konsekvenserna som kan följa på att man genomför en förändring: »Vad tror du skulle vara de bästa resultaten, om du verkligen gjorde den här förändringen?« »Om du skulle lyckas helt och fullt med att göra de förändringar du vill, hur skulle det vara annorlunda för dig?« »Tänk dig för en stund att du verkligen lyckades med_______ . Vilka tänkbara positiva saker skulle kunna komma ut av det?«

Se tillbaka Ibland när man framkallar förändringsprat, är det lämpligt att be klienten komma ihåg tiden innan problemet uppstod och jämföra den med den nuvarande situationen: »Kommer du ihåg tiden när det gick bra för dig? Vad är det som är an­ norlunda nu?« »Hur var det för dig innan du började använda droger? Hurdan var du på den tiden?« »Berätta för mig om hur ni två möttes och vad det var då som gjorde att ni blev attraherade av varandra?« »Hur har din smärta förändrat dig som person eller hindrat dig från att växa, från att fortsätta att utvecklas?« Att se tillbaka på det förflutna återkallar en tid innan problemet uppstod, belyser både diskrepans med hur det är för närvarande och möjligheten att livet ska bli bättre igen. Om att se tillbaka ger en bild av en tid när FR A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

207

problemen var värre, kan man utforska vad som hänt som gjorde att de sedan blev något bättre.

Se framåt Att hjälpa människor att föreställa sig en förändrad framtid är en annan teknik för att framkalla förändringsprat. Här ber man klienten att berätta hur situationen skulle te sig efter en förändring: »Om du verkligen bestämde dig för att genomföra den här förändringen, vad skulle du hoppas var annorlunda i framtiden?« »Säg mig hur du skulle vilja att det såg ut för dig om fem år eller så?« »Om du kunde få ta ledigt en vecka från dina symtom/problem, vad skulle du göra först?«4 »Jag kan se att du verkligen känner dig frustrerad just nu. Hur skulle du vilja att det var annorlunda i framtiden?« På samma sätt kan man inbjuda klienten att se framåt i tiden och föreställa sig hur det skulle vara om inga förändringar genomförts: »Anta att du inte gör några förändringar utan bara fortsätter som förut. Hur tror du att ditt liv är om fem år?« »Om man tänker på vad som har hänt så här långt, vad tror du kommer att hända om du inte gör några förändringar?« Det blir en viss överlappning här när man frågar om extremer. I den här tekniken att se framåt frågar man emellertid om människors realistiska uppskattning av en framtid om förändring inte genomförts eller deras faktiska hopp om en framtid där förändring genomförts.

Utforska mål och värderingar En teknik som vi använder i allt större utsträckning är att utforska klientens mer allmänna mål och värderingar. Vad är viktigast i den här personens liv? När allt kommer omkring är ingen människa helt »omotiverad«. Hans eller hennes prioriteringar kan vara annorlunda än rådgivarens, men varje person har mål och prioriteringar. Att utforska dessa värderingar ger oss en viss referenspunkt mot vilken vi kan jämföra status quo. Som vi diskuterade i kapitel 7, kan ett bra sätt att utveckla en god relation 4 Föreslaget av Maria Golan.

208

FRAMKALLA

vara att utforska vad som betyder mest för personen och detta kan göras redan under den engagerande processen. Den sortens diskussion är inte begränsad till fördelar som eventuellt skulle kunna uppkomma av en viss förändring. Det är inte ens nödvändigt att ha identifierat ett förändringsfokus när man utforskar värderingar. Processen utforskar vad människor bryr sig mest om och vilka värderingar de väljer som ledsagare i livet. Värderingar är nämligen förhoppningar och det kan vara en avsevärd dis­ krepans mellan nuvarande status och de mål man vill kännas vid. Men det är också sant att diskrepans, när man diskuterar detta i en förtroendefull och respektfull relation, kan skapa en viktig motivation till förändring. Att utforska värderingar kan också användas under den fokuserande proces­ sen för att identifiera specifika mål för förändring. I den framkallande processen uppkommer förändringsprat och motivation genom diskrepansen mellan nuvarande status eller beteende och de värderingar och mål som personen valt. Kom ihåg att målet under den framkallande processen är att framkalla personens egen motivation till förändring. Nyckeln är att utforska och ut­ veckla diskrepanta teman mellan viktiga mål och värderingar och klientens nuvarande beteende. Om en sådan fråga väcker dissonans eller försvar, pressa inte på. Klientens svar är viktigare än att fullfölja en specifik rutin.

Balansen mellan förändringsprat och status quo-prat Kom ihåg att det som växlar under loppet av ett skickligt genomfört MIsamtal är kvoten av förändringsprat jämfört med status quo-prat. Vissa rådgivare förväntar sig att det, så snart de börjar höra förändringsprat, kommer att vara en lugn seglats från och med detta ögonblick, med föga eller inget status quo-prat. Status quo-prat fortsätter som regel att komma igen men blir mindre frekvent i relation till förändringsprat med vilket det ofta är sammanflätat. Tidigt i en Ml-session handlar det om färdigheten att urskilja en glimt av förändringsprat inom status quo-prat - som att urskilja en fyr i en storm eller höra en signal i ett oväsen. Det är inte nödvändigt att ta bort stormen eller oväsendet, fortsätt bara att följa signalen.5

5 Tack till Theresa Moyers för denna analogi.

F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

209

Hur är det med tvivelaktigt förändringsprat? Vissa kliniker är bekymrade över klienter som »bara säger vad de tror att du vill höra« och på så sätt ger uttryck för förändringsprat utan att mena det. En liknande oro gäller för klienter som rådgivaren uppfattar som naiva och orealistiska i sitt glödande förändringsprat. »Räknas« förändringsprat i sådana fall? Hur ska man svara när man upplever att klientens föränd­ ringsprat är oärligt eller naivt? Det förvånar säkert ingen att vi inte förordar konfrontation vid sådana tillfällen och svarar med uttalanden som: »Jag tror dig inte!« »Du säger bara vad jag vill höra.« »Du är orealistisk. Håll dig till verkligheten!« Sådana svar skadar sannolikt bara relationen och skapar dissonans. Så vad gör vi i stället? Ett problem i båda fallen (oärligt eller svagt underbyggt) är att föränd­ ringsprat mer fokuserar på det generella än på det specifika. Vi lutar åt att man ska ta människor på deras ord och intressera sig för det specifika. Vagt och ytligt förändringsprat har inte (ännu) det nödvändiga djupet. Att fråga om utveckling, om mer detaljer om varför och hur, framkallar sannolikt mer specifikt förändringsprat och kan faktiskt förvandla vaga generaliseringar till mer specifika intentioner. Det här utforskandet görs med ett sätt att tänka som stödjer nyfikenhet, inte cynism eller försök att beslå klienten med falskhet eller självbedrägeri. Nej, jag ska verkligen sluta dricka. Jag vill det. : Varför skulle du vilja göra det? (Framkallande fråga: skäl) k l i e n t e n : Jag bara ska göra det, det är allt. r å d g i v a r e n : Jättebra. Och vad jag är nyfiken på är varför du är så an­ gelägen om att göra det, när det här med att dricka har varit ganska viktigt för dig. k l i e n t e n : Ja, min familj vill att jag ska sluta. Det är jobbigt när mina barn säger: »Snälla pappa, drick inte i kväll!« Jag får tårar i ögonen. r å d g i v a r e n : Det är ganska svårt att säga nej till dina barn, när de ber dig på det sättet. Du bryr dig om dina barn. (Reflektion) Vad mer? Vad finns det mer för skäl för att du ska välja att sluta? (Framkallande fråga) k l i e n t e n : Ja, min doktor sa att jag borde sluta. r å d g i v a r e n : Men vad tycker du} k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

210

FRAMKALLA

: Jag vet att hon är orolig för min skull, de där blodproven och allt. Hon sa att min lever ropar och ber om en paus. r å d g i v a r e n : Hur viktigt är det? (Framkallande fråga: behov) k l i e n t e n : Ja, jag vet inte så mycket om det där, men jag tror att om man tar kål på sin lever, så får man inte tillbaka den och det händer otrevliga saker. r å d g i v a r e n : Du vill hellre vara frisk. (Reflektion) k l i e n t e n : Precis. Det är därför jag ska sluta. r å d g i v a r e n : Vilket skulle vara första steget? k l ie n t e n

Det viktiga här är att hjälpa klienter att bli mer specifika om sin önskan och förmåga, sina skäl, behov och planer. Att ge uttryck för det specifika ökar sannolikheten för att förändring ska äga rum. Det är som om när man tar klienternas förändringsprat på orden, så blir förändringsalternativet mer trovärdigt för dem också. Någon som börjar med vaga försäkringar kan sluta med att göra åtagande för specifika steg mot förändring. Det specifika ökar också känslan för ansvar. Allmänna motivationer och avsikter ökar inte sannolikheten för att förändring ska ske på samma sätt som specifika. Bedömningen att någon uttalar »vad de vill att du ska höra« låter som en signal på dissonans som rådgivaren tar upp, en aning om att det finns en ihålig ton i klientens försäkringar. I princip signalerar den här rådgivarens uppfattning en känsla av oro för relationen. En annan möjlighet när detta problem uppkommer är att arbeta på att stärka engagemanget, så att klienten känner sig trygg nog att vara mer ärlig och inte känner sig tvungen att vara dig till lags och inte heller behöver vilseleda dig.

Fallet Julia fortsätter För att illustrera den framkallande processen återvänder vi till fallet Julia som diskuterades i kapitlen 6, 9 och 1 1 . Vid det här laget verkar engage­ manget utvecklas väl och det finns ett provisoriskt fokus på depression, men hur är det med Julias motivation till förändring? : Sist talade vi om depression som ett vanligt kliniskt problem. Faktum är att depression är det vanligaste problemet som människor har som kommer till vår klinik. Vi gick igenom tecknen på depression och det fanns ganska många som du tyckte dig känna igen. Jag antar att en sak som vi ska prata om är hur du vill att det ska vara annorlunda. (Framkallande fråga: Önskan)

r å d g iv a r e n

fr a m k a lla

personens

egen

m o t iv a t io n

211

: Jag vill inte må så dåligt att jag skär mig i armen. (Förändringsprat: Önskan) r å d g i v a r e n : Det där var något du fäste dig vid. Du vet hur du inte vill må. Hur vill du må? k l i e n t e n : Normalt, antar jag. Glad. Att få energi att göra saker igen. (Förändringsprat: Önskan) När jag gjorde slut med Ray blev jag tokig. Jag känner att det är något fel på mig, att jag alltid sabbar mina relationer. r å d g i v a r e n : D u skulle vilja känna dig glad och nöjd med dig själv igen. (Selektiv reflektion på förändringsprat) Vad mer? k l i e n t e n : Jag vill vara med en man som älskar mig. (Förändringsprat) Det verkar som om jag attraherar- killar som stänger av när det gäller att berätta för mig hur de känner. Jag behöver en man som jag kan tala med. (Förändringsprat) r å d g i v a r e n : Hur viktigt är det där för dig, att ha ett sådant förhållande? (Framkallande fråga: Behov) k l i e n t e n : Mycket viktigt. Jag vill inte vara ensam. Jag behöver vara älskad (Förändringsprat: Behov) r å d g i v a r e n : Du har behov av det. k l i e n t e n : Ja! Jag vill inte fortsätta att förstöra relationer. (Förändrings­ prat: Önskan) Jag vet inte varför jag gör det. r å d g i v a r e n : Berätta lite om varför du vill må bättre. (Framkallande fråga: Skäl) k l i e n t e n : Det känns bara som om jag släpar omkring på den här tunga bördan hela tiden. Jag skulle vilja ha roligt, men jag har blivit en riktig tråkmåns att vara med. Jag känner det som om till och med mina vänner undviker mig. (Förändringsprat: Skäl) r å d g i v a r e n : Det skulle vara trevligt om du kunde känna dig lite lättare till mods, njuta av livet och vara med dina vänner. k l i e n t e n : Ja, det skulle det. (Förändringsprat) Tror du att det är möjligt för mig? r å d g i v a r e n : Nå, det var just vad jag tänkte fråga dig om. Vad har du för personliga styrkor? Vad skulle dina vänner säga är dina starka sidor? (Framkallande fråga: Förmåga) k l i e n t e n : Jag vet inte. De skulle förmodligen säga att jag är envis. r å d g i v a r e n : Så att när d u bestämmer dig för någonting, så blir det så också. k l i e n t e n : Någonting åt det hållet. Jag känner det inte så nu, men jag har varit ganska envis tidigare. Jag antar att jag har det i mig. (Förändrings­ prat: Förmåga) k l ie n t e n

212

fr a m ka lla

Ge mig ett exempel. När har du gjort någonting eller gjort en förändring i ditt liv eller något som verkligen krävde en viss ansträngning, kanske någonting som du dessförinnan inte trodde att du kunde göra? k l i e n t e n : Att jag flyttade hit. Jag hade alltid bott på Irland nära min pappa och mina systrar och jag flyttade hit alldeles själv. r å d g i v a r e n : En sådan lång väg. Det fordrade visst mod. k l i e n t e n : Jag ville bara vara för mig själv som omväxling, komma bort. Men nu känner jag att jag är för mycket för mig själv. r å d g i v a r e n : Det krävs ganska mycket för att flytta till en ny plats alldeles på egen hand. Hur kunde du göra det? k l i e n t e n : Jag var tvungen att skaffa ett jobb här och jag började gå på kurser på universitetet. Jag var tvungen att vänja mig vid en annan kultur, hitta butiker och begripa mig på banksystemet och skaffa vänner. r å d g i v a r e n : Och du gjorde det. Det var en massa förändring att klara av. k l i e n t e n : Jag har aldrig tänkt på det så. Jag antar att jag kan göra det när det är tillräckligt viktigt. (Förändringsprat: Förmåga) r å d g i v a r e n : Så använd din fantasi nu. Anta att vi arbetar tillsammans och du lyckas göra de här förändringarna. Hur skulle ditt liv vara an­ norlunda om, säg, fem år från nu? (Ser framåt) k l i e n t e n : Jag skulle vara gift, kanske ha familj. Jag skulle ha ett bättre jobb som jag trivs bättre med. Jag skulle inte stressa så mycket som jag gör nu hela tiden. Ett lugnare liv. (Förändringsprat) r å d g iv a r e n

:

(Fortsättning i kapitel 19) Under de många idéer för att framkalla förändringsprat som diskuterats i detta kapitel ligger någonting mer fundamentalt. Din uppgift är inte att komma ihåg dessa eller den där kluriga tekniken som du kan använda med dina klienter, utan snarare att lyssna med nyfikenhet efter klientens inneboende motivationer till förändring. Att framkalla är en process som uppstår i och är känslig för det samspel som sker i ögonblicket. Att fram ­ kalla klienters egna uttalanden för förändring är någonting kraftfullt »inte för att de hänvisar till ett redan formulerat inre tillstånd (d.v.s.en redan existerande önskan om förändring) [...] utan i stället på grund av att de driver och producerar den förändring som de pekar på« (Carr, 2 0 11, s. 236). Att fram kalla är en gemensam kreativ process genom vilken klientens potential för förändring frigörs. Motivationen för förändring kommer när ni pratar tillsammans.

F R A M K A L L A PERSONENS EGEN MOTIVATION

213

Kom ihåg! j

Klientens balans mellan förändringsprat och status quo-prat predicerar förändring och påverkas i betydande grad av rådgivaren. y/ Den kanske enklaste metoden för att framkalla är att ställa öppna frågor som framkallar förändringsprat. M ånga andra strategier kan användas för att framkalla klientens egna motivationer för förändring. ^ I M 1ska man inte som rutin framkalla och utforska status quo-prat, fastän det kan finnas strategiska skäl att göra det.

214

FRAMKALLA

K A P IT E L 1 4

Svara på förändringsprat

Det krävs två för att tala sanning - En som talar och en annan som hör på. HENRY DAVI D T H O R E A U

När du söker råd från andra, är det när allt kommer omkring säkerligen inte för att du vill att de ska ge det. Du vill bara att de ska finnas där när du talar till dig själv. TERRY PRATCHETT

Närhelst du hör förändringsprat, sitt då inte bara där. Inom Ml-stilen finns det specifika sätt att svara på förändringsprat för att stärka det. Om man bara samlar på förändringsprat (»Vad mer? . .. Vad mer?«), så missar man viktiga tillfällen att befästa motivation till förändring. Ett första steg är naturligtvis att känna igen förändringsprat när man hör det och inte låta det gå förbi obemärkt (kapitel 12). Det finns vissa saker man kan göra för att framkalla förändringsprat (kapitel 13), men hur man svarar när det inträffar kan också betyda mycket när det gäller mängden av och kvaliteten på det förändringsprat som man hör sedan.

BÖRS: fyra sätt att svara på förändringsprat När vi går igenom Ml-samtal, lyssnar vi efter fyra specifika sätt för råd­ givaren att svara på förändringsprat. Akronymen för dessa är densamma som vi introducerade i kapitel 3: BÖRS • • • •

Bekräfta Öppna frågor Reflektioner Summeringar

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

215

BEKRAFTA

Ett bra sätt att svara på förändringsprat är att bekräfta. Man känner igen och ger uppskattning för vad personen säger om förändring. Det är så enkelt som att på ett positivt sätt kommentera vad personen har sagt. : Jag planerar att på gymmet två gånger den här veckan och träna lite. (Åtagande) b e k r ä f t a : Bra av dig! k l i e n t e n : Jag tror att min familj skulle vara gladare om jag var hemma lite mer. (Skäl) b e k r ä f t a : Du bryr dig verkligen om dem. k l i e n t e n : Jag måste göra någonting åt min vikt. (Behov) b e k r ä f t a : Din hälsa är viktig för dig! k l i e n t e n : Jag tror att jag skulle kunna sluta röka om jag verkligen be­ stämde mig. (Förmåga) b e k r ä f t a : När du väl bestämmer dig för att göra något, så gör du det.

k l ie n t e n

ÖPPNA F R Å G O R

N är man svarar på förändringsprat, ställer man en specifik sorts öppen fråga: en som ber om utveckling eller om ett exempel. När du hör föränd­ ringsprat, fråga efter mer. Bli intresserad av När du hör förändringsdet och nyfiken på det. Du vill veta mer. Fråga prat, bli intresserad av det om mer detaljer och exempel. Det här kan tilloch nyfiken på det. lämpas både på det negativa i status quo och på det positiva med förändring. k l ie n t e n

: Ja,

ibland när jag vaknar upp på morgonen, mår jag inte så bra. : Pä vilket sätt mår du inte så bra? Berätta om senaste gången det här hände dig.

u t v e c k l in g ex em p e l

:

Antingen du får flera detaljer eller får höra ett specifikt exempel, ger klien­ ten dig mer förändringsprat. : Jag tror att min familj skulle vara gladare om jag tillbringade mindre tid på jobbet. u t v e c k l i n g : Hur tror du att det skulle vara bättre? e x e m p e l : Berätta om någon gång när du verkligen tyckte om att vara med din familj.

k l ie n t e n

2l6

FRAMKALLA

I princip ställer du en öppen fråga på vilken svaret är mer förändringsprat.

R E F L E K T IO N E R

Grundpelaren när det gäller färdigheter i MI, reflektivt lyssnande, är ett annat bra sätt att stärka förändringsprat. Det kan vara en enkel eller en komplex reflektion. önskar att jag inte kände mig så orolig hela tiden. (Önskan) : Du skulle tycka om det. (Enkel) k l i e n t e n : Jag skulle kunna hitta ett bättre jobb om jag verkligen försökte. (Förmåga) r e f l e k t i o n : Och du har några tankar om hur du skulle göra det. (Kom­ plex, fortsättningsreflektion) k l i e n t e n : Jag tänker sluta att försöka överträffa min bror. (Åtagande) r e f l e k t i o n : Du har bestämt dig. (Enkel) k l ie n t e n

: Jag

r e f l e k t io n

När man reflekterar på förändringsprat, är det sannolikt att det som klien­ ten säger därefter är mer förändringsprat. Elär är ett exempel på ett samtal med en spelmissbrukare, där rådgivaren svarar med öppna frågor, med bekräftande och reflektioner på klientens förändringsprat. Vilken sorts problem har spelandet medfört för dig? k l i e n t e n : Ett uppenbart problem är pengar. r å d g i v a r e n : På vilket sätt är det ett bekymmer för dig. ( Ö ) k l i e n t e n : Jag lägger ner massor med pengar på spel och jag betalar inte alltid mina räkningar. r å d g i v a r e n : Berätta om senaste gången det hände. ( Ö ) k l i e n t e n : Bara i förra veckan gjorde jag av med ungefär 4 000. Jag börjar med att sätta en övre gräns för mig själv, men sedan när jag förlorat det beloppet bestämmer jag mig för att försöka vinna tillbaka det. r å d g i v a r e n : Med tiden blir det verkligen mycket. (R) k l i e n t e n : Jo , du. Jag har förlorat ungefär 15000 0 på de senaste sex må­ naderna. r å d g i v a r e n : Och det är mycket för dig. (R) k l i e n t e n : Ja verkligen! Vi har inte så mycket pengar. Åtminstone inte nu. r å d g i v a r e n : D u har förlorat mycket. (R) Elur stort bekymmer är det här med pengar för dig? (Ö) k l i e n t e n : Det börjar bli ett stort problem och jag är orolig hela tiden. Jag r å d g iv a r e n

:

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

217

har folk som knackar på min dörr, ringer på telefonen, skickar elaka brev. Jag måste göra någonting. r å d g i v a r e n : Du ä r e n p e r s o n s o m v i l l k ä n n a a n s v a r o c h b e t a l a d i n a r ä k n i n g a r . (B) k l i e n t e n : Det var så jag blev uppfostrad. r å d g i v a r e n : Och p å vilket särskilt sätt påverkar det här dig, att förlora s å mycket? (Ö) k l i e n t e n : Ingen vill ge oss kredit längre, utom kasinon. Min man har äntligen lagt märke till alla kontantuttag och han pratar knappt med mig längre. r å d g i v a r e n : Så det ä r en stor stressfaktor i ert förhållande. (R) Vad mer? (Ö) k l i e n t e n : Han oroar sig för vår pension naturligtvis. Och jag kan inte köpa saker som jag vill ha. r å d g i v a r e n : Som till exempel? ( Ö ) k l i e n t e n : Häromdagen såg jag en verkligt fin klänning i min storlek och jag hade inte råd med den. Alla mina kreditkort har dragits in. Och då blir jag tokig och gör idiotiska saker. När du hör förändringsprat, reflektera på det. Det är också möjligt att reflektera på förändringsprat som skulle kunna vara där men inte har ut­ talats. Det här är en särskild form av fortNär du hör förändringssättningsreflektion (kapitel 5) som Theresa prat, reflektera på det. Moyers kallar »låna ut förändringsprat«. Fun­ dera över det här fragmentet ur en dialog med en person med tunga alkoholproblem. : Du har druckit ganska mycket. (Reflektion p å vad klienten just har sagt) k l i e n t e n : Jag tycker faktiskt inte att det är så mycket. Jag kan dricka mycket och inte känna av det. r å d g i v a r e n : Mer än de flesta. (R) k l i e n t e n : Jag kan dricka de flesta under bordet. r å d g i v a r e n : Och det är det som oroar dig. (R, fortsättningsreflektion med förändringsprat) k l i e n t e n : Ja , det och hur jag mår. Morgonen efter är jag oftast i dålig form. Jag känner mig skakig och kan inte tänka klart under nästan hela morgonen. r å d g iv a r e n

2l 8

FRAMKALLA

Och det känns inte rätt, tycker du. (R, fortsättningsreflektion med förändringsprat)

r å d g iv a r e n

:

De kursiverade svaren är reflektioner som lånar ut förändringsprat. Klien­ ten har inte direkt uttalat det än, men ett möjligt antagande är att det som sades var förändringsprat. Klienten kan hålla med och följa din tolkning med mer förändringsprat. Om du har gjort fel i ditt antagande, rättar klienten det och du kan omedelbart reflektera på det som klienten verkli­ gen menade och till och med be om ursäkt för misstaget. Som med andra reflektioner i MI är det viktigt att inte anlägga en skeptisk eller sarkastisk ton, eller att försöka vara för smart. Att hålla kvar äkta nyfikenhet och medkänsla är den flotte som allt annat flyter på. En annan färdighet i reflektivt lyssnande är vad vi kallar att »rycka förändringsprat ur ambivalensens käftar«. Det är normalt att höra föränd­ ringsprat inbäddat i sam m a mening eller uttalande som status quo. Anta till exempel att Det är normalt att höra du har en konversation med någon om hans förändringsprat inbäddat eller hennes oföretagsamhet: i samma mening som status quo.

»När jag kommer hem från jobbet är jag redan trött. Jag gör i ordning kvällsmat och hjälper barnen med läxorna och när jag har fått dem i säng är jag alldeles slut. Jag vet att jag borde träna mer, men det finns bara inte tid att få det att passa in.« Hjälparens rättningsreflex skulle vara att förklara hur viktigt det är med fysisk aktivitet eller att föreslå hur man kunde få det att passa in i dagsschemat. Det förväntade svaret på det skulle vara mer status quo. Men lägg märke till att argument för förändring redan finns i meningen. Både för och emot finns redan representerat i personens kommitté. En lösning är att höra det inbäddade förändringspratet och reflektera på det: »Att motionera mer är viktigt för dig.« Det är också möjligt att be om mer utveckling av förändringspratet (»När du tänker på att du behöver mer motion, vad föreställer du dig att du gör då?«) eller att bekräfta (»Din hälsa är verkligen viktig för dig«). Poängen är att höra förändringsprat inom ambivalensen och rikta strålkastaren mot det. Här är några andra exempel. För vart och ett ger vi tre möjliga reflek­ tioner: två som lyfter fram status quo-prat (SP) och en som sätter ljus på förändringsprat (FP).

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

219

Jag var lite orolig där först, men jag tror inte att jag verkligen har diabetes. Doktorn sa att det var »ett gränsfall« eller något åt det hållet och jag mår bra. s p : Du mår bra. SP: Du tror inte att du har diabetes. f p : Du vill inte utveckla diabetes. Det oroar dig.

k l ie n t e n

:

: Ja, naturligtvis, jag vill vara så frisk som jag bara kan, men jag är 68 för Guds skull. Jag antar att jag har råd med några dåliga vanor nu. De har inte tid att hinna upp mig. s p : Du har ingenting att förlora vid det här laget. s p : När man är 68, är det dags att njuta av livet. f p : Du vill vara så frisk som du bara kan.

k l ie n t e n

: Jag gjorde inget fel! Jag följde bara med i bilen och jag visste inte att de skulle ta damens handväska. Nu säger de att jag har brutit mot villkoren i min frigivning. Jag antar att det inte är så smart att dra omkring klockan två på natten, men det gick så fort så det fanns ingen­ ting jag kunde göra åt det. Jag bröt inte mot några lagar och jag tänker inte åka tillbaka in i fängelset för det här. s p : Det var inte ditt fel. SP: Du gjorde ingenting fel. f p : Att åka omkring klockan två på natten var inte någon bra idé.

k l ie n t e n

: Det är så struligt med alla dessa piller. Jag antas komma ihåg att ta dem fyra gånger om dagen och halva tiden har jag dem inte ens med mig. Och jag avskyr hur de får mig att må. Jag antar att det finns goda skäl för det, men jag klarar bara inte av det. s p : Det finns inget sätt för dig att klara av det. s p : Att behöva ta all den där medicinen är rätt struligt. f p : Du vet att det är viktigt att ta dem.I

k l ie n t e n

I allmänhet får man mer av det man reflekterar på. Om man reflekterar på status quo, så är sannolikheten stor att man kommer att få höra mer av status quo (fast ibland svarar människor verkligen med förändringsprat). Reflektera på förändringsprat och du får mer förändringsprat. I en dub­ belsidig reflektion (å ena sidan . . . och å andra sidan ...) hör du sannolikt mer av den del som du sa sist. Det finns tillfällen när reflektioner på status quo kan vara till hjälp 220

FRAMKALLA

och i kapitel 15 utforskar vi sätt att göra det strategiskt. Ibland svarar klienter när man reflekterar på status quo med att balansera det med förändringsprat. Försäkra dig bara om att du hör förändringsprat även när det är omgivet av status quo, därför att det representerar personens egna argument för förändring. När du hör en »ambivalenssandwich« (SP/FP/SP) försök att reflektera på förändringspratet.

SUMMERINGAR

En av de centrala färdigheterna i MI är att förmedla reflektiva summeringar av vad klienten har sagt. I klientcentrerad rådgivning får man emellertid ofta föga vägledning om vad man ska ta med i summeringar och vad man ska utelämna. Helt klart är att man inte kan återberätta allt som klienten sagt. När man formulerar en summering måste man välja ut vilket specifikt innehåll man ska ta med av allt som personen har sagt. Ha nu tålamod med oss genom en längre diskussion här, för det finns mycket teknik och skicklighet i summeringar som är förenliga med MI. Vi tillhandahåller först lite dialog från början av en Ml-session och tittar sedan på flera olika sätt som den kan summeras på. Dr Clarks remiss Här är ett exempel på en klinisk med MI förenlig konsultation som är ba­ serad på ett faktiskt fall.1 Efter en somatisk rutinundersökning remitterade dr Clark Sylvia till en rådgivare inom den beteendebaserade hälsovården för att prata om sitt drickande. Remissen antydde att läkaren känt alkohol från hennes andedräkt under undersökningen och lade till en alkoholscreening till de labbtest som beställdes. Labbrapporten visade en blodalkoholnivå på 90 mg-% och också ett lätt förhöjt leverenzym. Efter att du har läst den här återgivningen, kommer vi att titta på olika tänkbara summeringar av samma dialog. Det finns inte så mycket information i den här remissen, Sylvia. Kanske du skulle kunna berätta för mig varför du tror att dr Clark ville att du skulle tala med mig. k l i e n t e n : Jag blev förvånad över att hon hörde av sig. Hon ringde mig1 r å d g iv a r e n

:

1 Som med andra fallexempel i den här boken har klientens namn och identifierbara detaljer ändrats för att skydda anonymitet och sekretess och några detaljer är sammansatta från flera olika fall.

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

221

efter undersökningen och sa att hon ville att jag skulle träffa dig, eftersom hon var bekymrad för min skull. r å d g i v a r e n : Dr Clark ringde dig personligen. k l i e n t e n : Mm. Faktiskt blev jag lite rädd. Jag trodde att det var dåliga nyheter från mina testresultat. r å d g i v a r e n : Så, v a d b e r ä t t a d e h o n för d i g ? k l i e n t e n : Ja, just den morgonen när jag var på undersökningen så sa hon, medan hon undersökte mig, att jag luktade alkohol. Jag trodde att det berodde på det munvatten jag använde och det var vad jag berättade för henne. Hon sa ingenting mer om det sedan. r å d g i v a r e n : Men sedan ringde hon dig igen. k l i e n t e n : Jag antar att hon hade bett om prov för alkohol. Jag visste inte att hon skulle göra det. I alla fall så sa hon att jag låg över den legala gränsen för rattonykterhet. Men jag svär på att jag inte hade druckit någonting. r å d g i v a r e n : Så det var en överraskning för dig. k l i e n t e n : Ja, jag dricker aldrig på morgonen. Hon sa också att ett av de andra proven var onormalt - ett levertest, tror jag - och det var därför som hon ville att jag skulle prata med dig. R Å D G I V A R E N : Jag är säker på att du har tänkt på det här under tiden. Vad tänker du nu om det som hon sa till dig? k l i e n t e n : Ja, uppriktigt sagt tycker jag inte om att vara här. Jag gillar inte att hon kollade upp mig på det där sättet och jag tycker inte att hon har med det här att göra och inte du heller för den delen. Jag ville egentligen inte komma. r å d g i v a r e n : Och ändå gjorde du det. k l i e n t e n : Jag blev nog lite rädd. Hon förklarade inte testresultaten för mig utom att det kanske kunde innebära att jag drack för mycket. Förklarade hon det för dig? r å d g i v a r e n : Hon sände över testresultaten till mig och det hon nämnde var ett test som heter GGT. Det är ett leverfunktionstest - så där hade du rätt - och det brukar vara förhöjt när man dricker lite för mycket. Det är som när en varningssignal kopplas på i din bil. Vad tänker du om det här? k l i e n t e n : Jag tycker inte om det. Jag antar att det var det hon var orolig över. Jag vet att hon menar väl. r å d g i v a r e n : Hon bryr sig om dig. Och hon måste ha blivit bekymrad över alkoholen i blodet också. Vad var klockan när du kom in på un­ dersökningen? k l i e n t e n : Det var direkt p å morgonen p å väg till jobbet. Jag hade just 222

FRAMKALLA

gått upp, duschat, gjort mig i ordning och gav mig iväg. Jag åt inte ens frukost på grund av blodproven. r å d g i v a r e n : Så det är lite av en gåta för dig hur det kunde finnas alkohol i kroppen på morgonen. k l i e n t e n : Jag antar att det måste funnits kvar sedan tidigare. Kan det vara så? Jag dricker faktiskt inte så mycket. r å d g i v a r e n : Naturligtvis. Det tar ju tid för levern att bryta ner alkohol, så det kan finnas kvar i kroppen ett tag. k l i e n t e n : Men hon sa att jag rent juridiskt var full! Jag bor väster om stan men jobbar i city så jag kör i den här förskräckliga trafiken varje morgon. Jag kände mig helt okej. r å d g i v a r e n : Det var ingenting ovanligt den här morgonen. k l i e n t e n : Nej. Men hon sa att om jag hade fastnat i en poliskontroll, så hade jag kunnat åka fast. r å d g i v a r e n : Och det chockade dig lite. k l i e n t e n : Jag arbetar ju för kommunen, på kommunkontoret, och om det hade hänt - ja, jag kunde ha förlorat mitt jobb. r å d g i v a r e n : Okej. Då förstår jag varför du kom och jag är glad att du gjorde det. Allt det här är nytt för dig och det är inte något som du gillar, men dr Clark fick dig i alla fall att tänka efter lite. Kan vi tala lite om det här? k l i e n t e n : Okej. Men jag vill inte ha några föreläsningar om alkohol. r å d g i v a r e n : Jag ska inte föreläsa, jag lovar. Men om det är okej för dig, kanske du kunde berätta för mig om vilken roll alkoholen har i ditt liv, under en vanlig dag bara. k l i e n t e n : En vanlig dag. Jag arbetar ganska sent och när jag kommer hem är jag helt slut och behöver koppla av. Vanligtvis dricker jag lite vin medan jag gör i ordning middagen. Om jag inte har barnen fixar jag till någonting snabbt och sedan tar jag det lugnt. r å d g i v a r e n : Det är olika beroende på om du har barnen eller inte. k l i e n t e n : Ja , vanligtvis så dricker jag vin till middagen i alla fall och medan jag lagar mat, men jag menar att jag fixar till någonting trevligare när jag har barnen. Jag är skild. För det mesta har han hand om barnen. Det borde inte vara så, men han har alltid varit en kontrollfreak. r å d g i v a r e n : Och sedan efter middagen lutar du dig tillbaka och kopplar av. k l i e n t e n : Precis. Jag brukar titta på TV. Jag har inte ork för mer än det. R å d g i v a r e n : Och hur blir det med alkoholen då? k l i e n t e n : Den hjälper mig att koppla av och bara stänga av. Jag dricker sv a r a

på

f ö r ä n d r in g s p r a t

223

lite mer vin, kanske en M artini medan jag tittar på programmen. Sedan blir jag trött, går och lägger mig, går upp och gör alltsammans om igen. Det är när barnen inte är hos mig. r å d g i v a r e n : Och när de är d e t... k l i e n t e n : Då tittar vi på T V tillsammans om de inte har läxor och då hjälper jag dem med det. Jag antar att jag inte dricker lika mycket när de är där. Sedan på morgonen måste jag få iväg dem till skolan före arbetet och det kan bli ganska stressigt. Men jag tycker om att ha dem hos mig. r å d g i v a r e n : Du har en uppgörelse med din före detta. k l i e n t e n : Vi har gemensam vårdnad och jag ska egentligen ha dem mån­ dag till och med onsdag och varannan helg men det fungerar inte. Som jag sa är han en kontrollfreak. Han dominerar över mig - det måste vara som han vill. Om han säger att de inte kommer över, så gör de inte det. Så massor av gånger får jag inte ha dem. r å d g i v a r e n : Så det blir inte som domstolen bestämde. k l i e n t e n : Precis. Men jag kan inte dra honom inför domstol. Jag har inte råd med någon bra advokat och han säger att om jag klagar, kommer han att säga att jag är ett fyllo och lägga in om enskild vårdnad. Jag har inte råd att ta strid. (Paus, lite tårar) Jag älskar mina barn och jag mår så mycket bättre när de är hos mig. De hör ihop med mig. r å d g i v a r e n : På vilket sätt mår du bättre när du har barnen hos dig? k l i e n t e n : Jag känner mig gladare. Jag har någonting att göra. När jag vaknar på morgonen mår jag oftast hemskt dåligt, känner mig nervös och helt slut, så att jag inte vill gå upp ur sängen nästan, men jag gör det ändå. När barnen är där känns det som om jag har en anledning att gå upp. r å d g i v a r e n : Och de dagarna dricker du också lite mindre, när du har barnen. K L I E N T E N : Åh , jag förstår vad du syftar p å . Du tänker att en anledning till att jag mår sämre andra morgnar är att jag dricker för mycket. r å d g i v a r e n : Kanske en möjlighet. k l i e n t e n : Ja , det kan ligga någonting i det, men jag saknar mina barn också. r å d g i v a r e n : Det gör ont också när du inte har dem hos dig. Och p å samma gång så undrar du om du kanske mår sämre vissa morgnar, därför att du har druckit lite för mycket kvällen innan. k l i e n t e n : Jag har ingen baksmälla eller så, men jag mår verkligen ganska dåligt. Huvudvärk och så. Ungefär så. Men jag är inte någon alkoholist eller någonting åt det hållet.

224

FRAMKALLA

Eftersom det är en stor utmaning att göra summeringar på ett sätt som är förenligt med MI, så kommer här ett förslag. Innan du läser vidare, tänk efter hur du skulle kunna summera vad som hänt så här långt i samtalet. Om du skulle erbjuda Sylvia en hopsamlande summering, vad skulle du välja att ta med och varför? Skriv inte mer än sju meningar och avsluta din summering med en fråga som för processen framåt. När du har gjort din egen summering kan du läsa exemplen nedan. Summering i Det här är den första av fyra exempel på summeringar av dialogen ovan, alla med syftet att vara till hjälp för Sylvia. Allt eftersom du läser var och en, tänk över vad som betonas. Vad förefaller ha väglett rådgivaren att välja vad som ska tas med och inte tas med. Hur väl stämmer varje summering överens med andan och stilen inom MI? Tänk också på hur klienten san­ nolikt skulle känna sig och svara på varje summering. »Ja, det låter som om ditt liv är ganska stressigt. När du vaknar upp på morgonen, så mår du ofta dåligt. Du har en stressig pendelresa i trafiken på morgonen och lägger ner massor av tid på jobbet. När du kommer hem är du helt slut. Du är ensamstående mamma nu och det är ideliga stridigheter med din före detta om att få tid med barnen. Du saknar dem när de inte är hos dig, men du känner dig också ganska hjälplös när det gäller att göra någonting åt det. För det mesta tittar du på TV på kvällarna och alkohol hjälper dig att koppla av. Har jag uppfattat det här rätt?« Ur ett klientcentrerat perspektiv är det här en bra summering som fokuse­ rar på de känslor som Sylvia givit uttryck för. Rådgivare tränas ofta i att fokusera på klientens känslor. Den här summeringen lägger betoningen på hennes (övervägande negativa) känslor, kanske med målet att hjälpa henne att hli mer medveten om och acceptera sin nuvarande situation. Den här sortens summering har också funktionen att förena sig med klienten, kommunicera förståelse och acceptans. Av dessa skäl är den här summe­ ringen kompatibel med den engagerande processen i MI, men den saknar den viktiga målorienterade komponenten i den framkallande processen och skapar sannolikt inte rörelse i riktning mot målet. Vårt antagande är att Sylvia i slutet av den här summeringen fortfarande skulle känna sig lite nedslagen.

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

225

Summering z »Låt mig berätta för dig vad jag har hört så här långt. På grund av några labbprov är dr Clark bekymrad över att du dricker för mycket och bad att du skulle tala med mig. Du undrar över vad labbproverna betyder och du förstår inte hur du fortfarande kunde vara full i juridisk mening den där morgonen. Men några morgnar mår du verkligen dåligt. Å andra sidan hjälper alkoholen dig att koppla av och du tycker egentligen inte att du dricker så mycket. Du dricker inte på morgonen och du tycker verkligen inte att du är alkoholist. Du var inte så förtjust i att komma hit och du vill inte ha några föreläsningar om alkohol. Är det rätt uppfattat?« Här är en annan mycket rimlig klientcentrerad summering. I det här fallet försöker rådgivaren, snarare än att fokusera på känslor, fånga båda sidor av Sylvias ambivalens på ett sätt som liknar beslutsbalans och börjar med förändringsprat och slutar med status quo. Rådgivaren försöker summera både de argument för och emot förändring som Sylvia har uttalat och betonar dem i ungefär lika hög grad. Att sätta status quo-prat i slutet ger det större tyngd, och lämnar åt klienten att svara på den tanken. Den underliggande psykiska modellen är att människor behöver se tydligt och utforska båda sidor av dilemmat. Det här är en summering som passar bra när rådgivaren inte försöker få klienten att gå i en specifik riktning, till exempel när klienten försöker göra ett val och rådgivaren vill upprätthålla neutralitet och inte förespråka någon sida framför den andra (se kapitel 17). I likhet med summering 1 saknas den målinriktade rörelsen i MI som behövs i den framkallande processen. Det förväntade utfallet av en sådan summering skulle vara fortsatt ambivalens. Summering 3 »Ja, jag skulle säga att du har allvarliga problem med alkoholen. Du säger att du inte dricker så mycket, men du dricker tillräckligt på kvällen för att fortfarande vara i juridisk mening berusad på morgonen när du kör till arbetet eller tar barnen till skolan. Det sätt som du mår på mor­ gonen låter på mig ganska mycket som bakfylla. Du använder alkohol som en drog för att koppla av och hjälpa dig att glömma bort stressen i ditt liv. Din exman tycker att du har problem och vill inte att barnen ska vara med dig. Så du tittar på TV och dricker och förnekar att du har ett problem. Låter sannerligen som alkoholism på mig! Vad tycker du själv?«

2 2 .6

FRAMKALLA

En klientcentrerad rådgivare skulle sannolikt inte erbjuda en sådan sum­ mering, fastän den ändå är karaktäristisk för hur många människor med alkoholproblem i åratal blivit bemötta (White & Miller, 2007). Det är en konfrontativ summering och är oförenlig med MI. Det uppenbara antagan­ det är att det bygger på en bristmodell, att klienten inte ser verkligheten och behöver stark övertalning. Det förutsägbara svaret från klienten på den här summeringen skulle vara försvar, status quo-prat och dissonans. Summering 4 »Så det här är vad du har berättat så här långt. Dr Clark lade märke till ett blodprov som var förhöjt och som ofta är en varningssignal om att man dricker för mycket och oroade sig tillräckligt mycket för att ringa upp dig personligen. Det skrämde dig lite. Du blev också förvånad över att det fortfarande fanns tillräckligt mycket alkohol kvar i ditt blod­ omlopp, så att du hade kunnat bli fast för att ha kört bil onykter om du hade blivit stoppad, till och med trots att du inte hade druckit någonting på morgonen. Om det hade hänt hade du kunnat förlora ditt jobb. När du vaknar på morgonen mår du ofta ganska dåligt - huvudvärk, trötthet, nervositet. Det verkar hända mer när barnen inte är tillsammans med dig och då du dricker mer på kvällen. Vad mer har du lagt märke till?« Det här är i allt väsentligt en Ml-summering. Den drar samman det mesta av det förändringsprat som Sylvia har uttalat. Det är något mäktigt att få höra allt sitt eget förändringsprat ihopsamlat och en sådan summering är strategisk, medvetet inriktad mot förändring. Den här hopsamlande summeringen slutar med en öppen fråga avsedd att framkalla mer föränd­ ringsprat. Det normala svaret från en klient på den här summeringen skulle vara att fortsätta att utforska förändringsprat. Alla dessa fyra summeringar innehåller åtta meningar och slutar med en fråga, men vilka olika effekter de sannolikt skulle ha! Inom den fram kal­ lande processen i MI finns en strategisk logisk grund för vad man ska ta med i en summering. Varje bit i förändringsprat är som en blomma och rådgivaren samlar ihop dem till en allt större bukett. Med några blommor i handen erbjuder rådgivaren klienten sin bukett och frågar efter fler blom­ mor. En sådan här ihopsamlad bukett kan lämnas över då och då genom hela den framkallande processen och den sista stora buketten har en speciell funktion vid övergången till planeringen (se kapitel 19).

S V A R A PÅ F Ö R Ä N D R I N G S P R A T

227

Kom ihåg! ■ / När en klient erbjuder förändringsprat, bör rådgivaren svara med känna igen och stärka det, bekräfta, reflektera, summera och be om vidare utveckling. •\/ En summering tenderar att förstärka det som den innehåller, anting­ en det är demoraliserande, ambivalent, försvarsinriktat eller utgör motivation till förändring. 1/ Den normala strukturen i en med MI förenlig summering är en »bukett« av klientens eget förändringsprat.

zz8

FRAMKALLA

K A P IT E L 1 5

Svara på status quo-prat och dissonans

Varifrån fick alla de vise idén att en människas önskningar måste vara normala och dygdiga? Varför inbillade de sig att hon med nödvändig­ het vill uppnå det som är förståndigt och nyttigt? Vad en människa helt enkelt och endast behöver är en oberoende vilja, vad det oberoendet än må kosta och vart det än leder. FJODOR DOSTOJEVSKIJ

Ur kaos, hitta det enkla. Från oenighet, hitta harmoni. I mitten av svårig­ heten ligger tillfället. ALBERT EIN STEIN

Svårigheter dyker naturligtvis upp i konsultationer om förändring. M än­ niskor kan kanske förminska sina bekymmer: »Jag tycker verkligen inte att det är så illa.« Oenighet kan uppstå. Ibland blir klinikerns trovärdighet ifrågasatt: »Vem är du att tala om för mig vad jag ska göra?« En konversa­ tion kan börja kännas som en polariserad maktkamp: »Jag tänker inte göra det och ingen kan få mig till det!« Vi har funnit att det är mycket mindre sannolikt att sådana spänningar uppstår när rådgivaren följer andan och praktiken i MI, såsom den beskri­ vits i föregående kapitel. Inte desto mindre inträffar de naturligtvis när man diskuterar svåra frågor om förändring och det är till god hjälp att svara på dem på ett sätt som är förenligt med MI. Det är detta kapitels fokus.

Dekonstruera »motstånd« N är vi skrev den första utgåvan av den här boken, använde vi termen motstånd för att karaktärisera all tydlig rörelse bort från förändring. Redan vid tiden för vår andra utgåva kände vi oss obekväma med termen, men var inte fullt på det klara med varför. Inte heller fann vi någon rimlig synonym att byta ut ordet mot. Under det decennium som följde har vårt obehag över begreppet motSVARA PÅ STATUS QUO- PRAT OCH DISSONANS

229

stånd fortsatt att växa, särskilt som det verkar placera plats och ansvar för fenomenet hos klienten. Det är som om man klandrar klienten för att vara »svår«. Även om man inte ser det som avsiktligt utan snarare som uppkommet från omedvetna försvar, fokuserar begreppet motstånd inte desto mindre på klientens patologi och underbetonar de interpersonella avgörande faktorerna. De fenomen vi försöker beskriva är en produkt av eller åtminstone i höggrad mottagliga för - rådgivarens stil. De uppkommer och faller som en reaktion på vad rådgivaren gör. En distinktion som varit till stor hjälp kom fram genom Theresa Moyers forskning om den interaktiva processen i MI. Hon pekade på att vi även hade klumpat ihop en annan faktor med »motstånd«, nämligen det som vi idag kallar status quo-prat - klientens egna motivationer och verbaliseringar till förmån för status quo. Det ligger ingenting inneboende patologiskt eller oppositionellt i status quo. Det är helt enkelt den ena sidan av ambivalensen. Lyssna till en ambivalent person och du kommer sannolikt att höra en blandning av både förändringsprat och status quoprat. När människor är ambivalenta ger de helt naturligt uttryck för status quo som svar på deras eget eller andras argument för förändring. Att kalla det här för »motstånd« är att patologisera något som helt naturligt ligger i förändringsprocessen. Om vi tar bort status quo från det som vi tidigare kallade motstånd, vad är då kvar? Återstoden har en annan kvalitet än status quo och liknar mer oenighet, att inte vara »på samma våglängd«, att tala förbi varandra eller ha en störning i relationen. Vi bestämde oss för att kalla det här fenomenet dissonans. Du kan uppleva dissonans till exempel när en klient säger emot dig, när du blir avbruten, ignorerad eller avvisad. Lägg märke till ordet »du« här. Status quo-prat handlar om målbeteende eller förändring. Dissonans handlar om dig eller, mer exakt, om relationen till klienten - signaler om dissonans i er arbetsallians. I musiken fordrar dissonans, på samma sätt som i relationer, åtminstone två deltagare. En ensam röst kan inte åstadkomma dissonans. Dissonans är som en eld (eller åtminstone som rök) i den terapeutiska relationen. Så i och med den här utgåvan tar vi med avsikt avsked av motståndsbegreppet och föreslår i stället två viktiga men skilda fenomen: status quo och dissonans.

Status quo-prat Status quo-prat handlar om målbeteende eller förändring och speglar en sida av ambivalensen. Det här betyder, precis som med förändringsprat, Z30

FRAMKALLA

att man inte kan identifiera något som status quo-prat om man inte känner till förändringsmålet eller -målen. Definitionsmässigt kan alltså inte status quo-prat äga rum utan att man först identifierat ett fokus. I sig själv kan status quo-prat inte vara dissonant, men rådgivarens svar kan snabbt göra så att det blir det. Inte desto mindre har status quo-prat betydelse. Ju mer människor ger uttryck för och utforskar status quo, desto mer kommer de att tala sig själva bort från förändring. Eftersom detta är en normal del av ambivalensen, kan man inte förvänta sig att det inte ska finnas där och man ska inte låta sig oroas av det i onödan. Det som typiskt händer under loppet av en Ml-session är att kvoten av förändringsprat (= för) i jämförelse med status quo (= emot) ökar. Tidigt i samtalet kan för och emot vara jämnt balanserade i i-i-k vo t, vilken är en fungerande definition på ambivalens. Argumenten emot förändring kan till och med väga tyngre än de som är för. Allt eftersom Ml-samtalet fortskrider, är det typiskt att argumenten för förändring börjar väga över argumenten emot i en kvot på 2 - 1 eller till och med 3 - 1. Det är den färdriktningen som visar samband med påföljande beteendeförändring. Så hur ska man då svara på status quo-prat? För det första ska man inte fiska efter det. Det är inte nödvändigt eller ens önskvärt i MI att framkalla eller utforska klientens alla möjliga skäl för att fortsätta på den nuvarande kursen. Om det Det är inte nödvändigt finns viktiga skäl för motvilja mot förändring, eller ens önskvärt i Ml att kommer klienten att berätta det för dig. Det framkalla eller utforska sannolika utfallet av om du i lika mån utfors­ klientens alla möjliga skäl kar både för- och nackdelar med förändring, för att fortsätta på den är fortsatt eller till och med förstärkt ambiva­ nuvarande kursen. lens. Att använda strategin »beslutsbalans« är ett rimligt sätt att arbeta när man inte vill främja förändring i någon sär­ skild riktning (se kapitel 17), men det är logiskt sett kontraindicerat i MI.

R E F L E K T I V A S VAR PÅ S T A T U S Q U O - P R A T

En typ av svar på status quo-prat innebär reflektivt lyssnande (kapitel 5). Vi ska här titta på raka reflektioner och två variationer: förstärkt och dubbelsidig reflektion. Raka reflektioner Inom MI är det vanligaste svaret på status quo att reflektera på ett av tre sätt. Det första är att erbjuda en enkel eller komplex reflektion på vad S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

231

personen har sagt. Ibland kommer det här i sig självt att framkalla förändringsprat, den andra sidan av klientens ambivalens. När man förväntar sig och väntar på förändringsprat så kommer det ofta att inträffa. Jag tror egentligen inte att ilska är mitt problem r å d g i v a r e n : Din ilska har inte orsakat några riktiga svårigheter för dig. k l i e n t e n : Jo , det är klart att den har. När man hamnar i så mycket bråk som jag, får det naturligtvis konsekvenser. k lie n t e n

:

Förstärkta reflektioner Ett andra reflektivt svar på status quo-prat är att erbjuda en förstärkt reflek­ tion. Det här skruvar i princip upp volymen en bit på klientens uttalande. Det reflekterar exakt på vad personen har sagt men lägger till intensitet eller övertygelse. Avsikten bakom det överdrivna uttalandet är att framkalla den andra sidan av ambivalens: förändringsprat. Jag tycker att saker och ting i vårt äktenskap är bra som de är. r å d g i v a r e n : Det finns egentligen inget behov av att förbättra något. k l i e n t e n : Ja , jag menar inte att saker och ting är perfekta, men jag är nöjd som det är. r å d g i v a r e n : Saker och ting kan absolut inte vara bättre i ert äktenskap än de är just nu. k l i e n t e n : Jag är ganska n ö j d , men jag antar att en av oss inte är det. k lie n t e n

:

Dubbelsidiga reflektioner Ett tredje sätt att svara är med en dubbelsidig reflektion. Den här typen av svar respekterar status quo-uttalandet och integrerar det med tidigare uttalat förändringsprat. Det finns två ganska smarta finesser som man kan föreslå här. Den första har att göra med konjunktionen mellan två element i den dubbelsidiga reflektionen. Borde det vara men eller och, som tjänar helt olika syften? Och belyser ambivalens och ger lika trovärdighet till båda elementen. Men fungerar mer sannolikt som ett suddgummi, och förminskar det som hänt tidigare. Har du någonsin fått en utvärdering av ett färdigt arbete som börjar så här? Allmänt sett så har du gjort ett bra jobb i år. Du har varit ganska effektiv och kvaliteten på ditt jobb har varit ganska bra, men...« Eller föreställ dig en älskare som sa: 232.

FRAMKALLA

»Jag bryr mig verkligen om dig och jag tycker att du är en fantastisk person och allt det där, men ...« På något sätt så betyder men: »Bry dig inte om det där som jag sa innan. Här kommer den viktiga informationen.« Av det skälet rekommenderar vi att man använder och som standardkonjunktion i dubbelsidiga reflektioner och visar respekt för både/och i ambivalensens natur. Personen tänker och känner X och Y samtidigt. Personen vill och vill inte på samma gång och det är normalt. Använd men om du medvetet strategiskt vill underbetona det första elementet i en dubbelsidig reflektion. För det andra tror vi i vilket fall som helst (men eller och) att det är bättre att uttala status quo först före konjunktionen (och på så vis omedelbart visa respekt för det som sagts) och sedan förändringsprat, och låta det få en framträdande plats genom att det uttalats sist och därigenom inbjuda personen att svara på det. »Du tror att det kommer att bli en riktig utmaning för dig att ändra på ditt sätt att laga mat och äta och du vet också hur viktigt det är att hålla ditt blodsocker under kontroll.« »Det är så lätt och bekvämt att sitta i soffan och titta på TV, särskilt på program som du gillar och på samma gång funderar du på hur du ska kunna bli mer aktiv och få motion att passa in i ditt schema.« Tänk inte för mycket på de här finesserna. Du kan använda antingen »men« eller »och« och lägga uttalanden för status quo antingen först eller sist och ändå få till en bra dubbelsidig reflektion. Klienten kommer att berätta för dig om du gjorde det bra. Om klientens svar råkar ge sig iväg mot mer status quo eller dissonans, kan du alltid försöka hämta tillbaka. Undvik bara att falla in i ett kontinuerligt framkallande och utforskande av status quo, som i det här exemplet: k lie n t e n

:

Jag vill faktiskt inte göra några större förändringar i hur jag

äter. Du vill ha kvar din frihet att äta vad som helst. Vad tycker du om att äta? k l i e n t e n : Glass. Hamburgare och pommes frites på McDonald’s. Färskt bröd med massor av smör. Allt det där som jag som diabetiker inte borde äta. r å d g i v a r e n : Den där maten är verkligen viktig för dig. r å d g iv a r e n

:

S V A R A PÅ S T A T U S Q U O P R A T O C H D I S S O N A N S

233

: Ja! Den smakar så gott och det är lättlagat. Jag tycker inte om att laga mat. r å d g i v a r e n : Det är en massa besvär att laga mat till sig själv. Det är inte värt det. Vad mer tycker du om med din nuvarande diet? k l i e n t e n : Det är ingen diet alls. Som du sa känner jag mig fri att äta vad jag vill och när jag vill. k lie n t e n

Med detta fokus på status quo verkar det uppenbart att konversationen inte kommer att inriktas mot förändring, åtminstone inte än så länge.

STRATEGISKA RESPONSER

Det finns andra positiva sätt att svara på status quo förutom dessa tre typer av reflektioner. Avsikten är densamma som med reflektivt lyssnande: att tydligt visa respekt för vad personen säger och inte pressa på så att det kan­ ske befäster status quo-prat. M an kan komma långt bara med reflektioner i detta avseende, men här är några andra möjligheter. Att betona autonomi k l i e n t e n : Jag vill verkligen inte motionera. r å d g i v a r e n : Och det är helt klart ditt val. Ingen kan tvinga dig att göra det. Vad är det som händer här? Rådgivaren säger helt enkelt sanningen. Det är verkligen upp till personen att göra en förändring eller inte. Ingen annan kan bestämma det. Det här sättet att svara visar specifikt respekt för och erkänner personens autonomi. »Det är verkligen upp till dig.« »Jag undrar vad du bestämmer dig för!« »Du har rätt. Vad du väljer att göra är din ensak. Du skulle kunna sluta, minska eller fortsätta som nu, eller till och med öka om du skulle vilja det.« »Även om jag skulle vilja bestämma åt dig, så kan jag inte.« Det här sägs utan sarkasm. Lägg till lite cynisk attityd i din ton och du kommer att få ett helt annat svar. En förmyndaraktig eller avfärdande trudelutt kan på ett ögonblick skruva upp vart och ett av uttalandena till en konfrontation. Försök att säga dem med olika tonfall som förmedlar olika attityder och betydelse och hör hur olika de låter, även om orden kan vara desamma i nerskriven form. 2.34

FRAMKALLA

Att betona att människor verkligen har ett val, förefaller göra det mer möjligt för dem att välja förändring. Som vi diskuterade i kapitel i i , om tvingande språk, är att säga till människor (på ett oriktigt sätt) att de »måste« eller »är tvungna« eller »inte kan« ett recept för reaktans. Otnramning Något som är välbekant för kognitiva terapeuter är idén om omramning: att föreslå en annan betydelse eller ett annat perspektiv på vad personen beskriver. k lie n t e n

:

Jag

r å d g iv a r e n

k lie n t e n

:

:

jag kan göra det. Det skulle verkligen vara en utmaning för dig - hårt arbete! vet inte o m

Min fru tjatar alltid på mig om det här. : Hon måste verkligen bry sig om dig.

r å d g iv a r e n

klienten

:

Alla jag känner dricker lika mycket som jag gör. : Du dricker verkligen tillsammans med mästare!

rå d g iv a ren

: Jag har gått igenom så mycket på sista tiden. Jag vet inte om jag vill ta på mig det här också. r å d g i v a r e n : Du är verkligen en överlevare. k lie n t e n

Vilket är det gemensamma temat i sådana här svar? De inbjuder till ett annat sätt att uppfatta situationen. Osäkerheten blir en utmaning, nästan ett vågspel. Tjat vittnar om kärlek. Det normala blir det ovanliga. Bakslag speglar styrka. Att omrama handlar inte om att argumentera om vilket som är den rätta uppfattningen - utan bara om att inbjuda personen att betrakta det hela ur en annan synvinkel. Instämma med skruv Effekten av en omramning kan ökas genom att man uttalar en reflektion framför omramningen som respekterar och i huvudsak instämmer i vad personen säger. Det är svårt att börja argumentera med någon som håller med om vad man säger. Det skruvade, den föreslagna omramningen, nämns utan särskild betoning, nästan i förbigående och fortfarande utan någon antydan till sarkasm.

S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

235

Jag kan inte tänka m i g att sluta röka. Det är en del av vem jag är, en del av allt jag gör. r å d g i v a r e n : Du skulle inte vara du utan rökningen! Det är så viktigt att du bara måste fortsätta att röka till vilket pris som helst. k lie n t e n

:

: Ja g kan dricka nästan hur mycket som helst. Det påverkar inte mig på samma sätt som det påverkar andra människor. Ja g står fortfarande på benen när andra faller ihop. r å d g i v a r e n : Det syns inte på dig och du känner inte effekterna av alkohol som andra människor gör. Jag förstår hur det kan vara ett bekymmer för dig. Vad mer? k l ie n t e n

Det är mycket känsligt med balansen i språket här. Vi har stor förståelse för våra översättares problem, eftersom ordens nyanser skiljer sig så mycket åt mellan språk och kulturer. Det centrala är att tala sanning. Rökaren eller drinkaren kan faktiskt framhärda och trotsa konsekvenserna. Hög tolerans är faktiskt en riskfaktor för alkoholberoende. Att instämma med skruv innehåller både nyttan med det reflektiva lyssnandet och inbjuder också personen att se saker och ting i ett annat ljus. Ta lång ansats Men tänk om man har svårt att hitta något förändringsprat och allt man hör är status quo-prat? En strategi då är att ta en lång ansats mot det som talar för förändring genom att lyssna till det som talar emot. Om det här låter lite som beslutsbalans så är det det, men strategin är att få tillgång till förändringsprat genom att först höra på motivationerna för status quo. Det här gäller specifikt i den situationen, där det verkar vara brist på förändringsprat. Om man redan har gott om förändringsprat att utforska, finns det ingen anledning att fiska efter status quo-prat på det här sättet: k lie n t e n

:

Jag måste verkligen skaffa ett jobb. Det är hög tid. : Ja , men vad har du tyckt vara bra med att vara arbetslös?

r å d g iv a r e n

Det är verkligen meningslöst att be om bekymmer. Det centrala i att ta en lång ansats är att höra efter om de viktigaste motiven för att inte vilja en förändring, när förändringsprat verkar svåråtkomligt, och då fråga om minussidan av status quo och fördelarna med förändring: r å d g iv a r e n

236

:

Jag hör klart och tydligt att du faktiskt inte vill vara här.

FRAMKALLA

: Jag vill bara ha tillbaka mina barn. Domstolen har ingen rätt att ta dem ifrån mig. r å d g i v a r e n : Det är en gåta för dig hur domstolen kunde göra det. k l i e n t e n : Vi började bråka, men det var ingen större sak. Det har fått alldeles för stora proportioner. r å d g i v a r e n : Ur ditt perspektiv var det inget allvarligt. k l i e n t e n : Vi klarade oss bra. Hur jag sköter min familj är min ensak. r å d g i v a r e n : Du vill naturligtvis inte att någon annan ska blanda sig i dina angelägenheter. Och nu säger man att du måste komma hit och prata med mig, när det inte är något fel, så vitt du kan se. k l i e n t e n : Så är det. Det är inte rättvist. r å d g i v a r e n : Så det som du inte tycker om i den här situationen det är att bli beordrad hit och dit, att behöva prata med människor om dina familjeangelägenheter, att allt har fått för stora proportioner och andra fattar beslut som angår dig. Någonting mer? k l i e n t e n : Nej, det var väl det hela, antar jag. r å d g i v a r e n : Och å andra sidan, hur skulle de här samtalen kunna bli till något bra för dig? k l i e n t e n : Jag har kommit hit för att jag vill ha tillbaka mina barn. Jag vill att min familj ska vara tillsammans igen. r å d g i v a r e n : Det är viktigt för dig. Vad mer? k l i e n t e n : Jag vill bli av med domstolen, få bort den ur mitt privatliv. r å d g i v a r e n : Så att vara här kan också hjälpa till att få saker och ting att gå tillbaka till det normala igen. Kanske till och med lite bättre än det normala? k l i e n t e n : Kanske. k lie n t e n

Om vi inte har varit tillräckligt tydliga hittills: Vi rekommenderar inte att man rutinmässigt tar lång ansats i MI. Den kan komma till användning när någon verkar visa motvilja mot att diskutera skäl för förändring. Det är också möjligt att frånvaron av förändringsprat indikerar att klienten verkligen inte är ambivalent när det gäller förändring. Kapitel 18 tar upp den situationen, där uppgiften är att skapa ambivalens. Komma upp jämsides När allt annat misslyckas med att få fram förändringsprat, kan man försöka komma upp jämsides. Det här är i princip samma som att instämma med skruv. Att förena sig med personens status quo-prat, till och med i en ton som tar ut svängarna lite mer, kan ibland trigga lite förändringsprat. S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

237

: Jag har försökt den här grejen med att »exponera« mig och det fungerar inte för mig. Jag blir bara nervös. Jag börjar med att konfrontera min rädsla och sedan känner jag det som att jag kommer att dö och så backar jag. Det är inte min grej. r å d g i v a r e n : Det kan verkligen vara för svårt för dig. Det passar inte alla även om det är effektivt. Att exponera sig betyder att man upplever och kommer igenom rädslan och det kan vara värt lite obehag. Kanske är det bättre att du fortsätter att vara som du är nu. k lie n t e n

Stäm ditt öra så att du uppfattar signaler på dis­ sonans och känner igen dem som viktiga.

Dissonans Nu vänder vi oss till fenomenet dissonans, sig­ naler på disharmoni i den samarbetsinriktade relationen. Vilka är tecknen på en eldsvåda i er arbetsallians?

RÖKLARM

På samma sätt som ett röklarm varnar om en förändring i luften, ska man stämma sitt öra för att uppfatta signaler på dissonans och känna igen dem som viktiga. Försvar Ett tecken på att någonting är på tok är när klienter verkar känna behov av att gå i försvar. Det här kan ta sig många uttryck: • Skuldbeläggande - »Det är inte mitt fel.« • Förminskande - »Det är inte så allvarligt.« • Rättfärdigande - »Det jag gör är meningsfullt.« Det här kan handla om förändringsmålet och på så sätt överlappa med status quo, men det kan också vara ett förtäckt försvar för ens integritet, autonomi och självkänsla. Människor går naturligtvis i försvar som reak­ tion på vad de uppfattar som ett angrepp eller ett hot. Signaler som dröjer sig kvar som de här och inte bara snabbt går förbi talar om att klienten för närvarande känner sig personligen hotad.

238

FRAMKALLA

En garde Ett tecken på eldsvåda i arbetsalliansen är en stridslysten inställning, som ger signalen att man uppfattas som motståndare snarare än som en person som talar för klienten. Det ligger mycket betoning på »du« i dessa uttalanden: »Du bryr dig inte mig.« »Vem tror du att du är som säger till mig vad jag ska göra?« »Du vet inte vad du talar om.« »Du har ingen aning om vad det här handlar om för mig.« »Där har du ju fel.« Här inbjuds till en maktkamp, att argumentera och övertala. Eftersom ämnet för konversationen handlar om personlig förändring, ligger det mesta av makten hos klienten. Att avbryta Ett annat tecken på dissonans är när en klient talar i mun på dig, avbryter dig medan du talar. Problemet är inte nödvändigtvis innehållet i samtalet, utan det är själva det faktum att du blir avbruten som är signalen. Vad skulle det här kunna kommunicera? Att avbryta skulle kunna betyda: »Du förstår inte.« »Du lyssnar inte på mig.« »Du pratar för mycket. Lyssna på mig.« »Jag håller inte med.« Vissa människor gör det här ideligen som en sorts egen stil: de lyssnar bara tillräckligt länge (om alls) för att bestämma vad de ska säga härnäst och börjar sedan tala. Tänk då på möjligheten att det kan vara en signal på dissonans, särskilt om det är en förändring i den tidigare rytmen i kon­ versationen. Brist på engagemang Ett fjärde röklarm är en tydlig brist på engagemang i konversationen. Personen förefaller vara ouppmärksam och distraherad eller ignorerar dig. Kanske byter klienten samtalsämne och hoppar över till någonting annat. Blicken blir glasartad eller sneglar på klockan. Bekymra dig inte över vilken sorts dissonanssignal det är. Ett klient­ uttalande kan förmedla två, tre eller till och med alla ff ra av dessa teman.

S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

239

Var uppmärksam på rök som signalerar att det uppstått en eldsvåda i re­ lationen. Varför är dissonans ett bekymmer? Några skulle kanske till och med kunna se dessa signaler som att du »sätter dit« din klient. Dissonans är ett bekymmer, därför att det ger en signal om att din fungerande allians har brutit samman och är omvänt relaterad till en därpå följande förändring (M iller m.fl., 1993; Patterson & Cham berlain, 1994; Safran, Crocker, M cM ain & Murray, 1990). Vi skyndar oss också att tillägga att signaler på dissonans är kulturellt betingade. Det som signalerar sammanbrott i samarbetet i en kultur eller subkultur kanske inte är så viktigt i en annan. Det här kan vara ett problem när man arbetar som rådgivare i flera kulturer, där reflektion är ett särskilt användbart verktyg för att kontrollera betydelsen.

D IT T EGET BIDRAG

Dissonans kan också uppstå utifrån klinikerns sinnesstämning eller sätt att arbeta. Sannolikheten för att den ska uppstå är större när du känner dig trött, under stress eller är distraherad, eller till och med när du är särskilt angelägen att hjälpa någon att lösa ett angeläget problem. Kanske slutar du att lyssna eller så rycker det i din rättningsreflex. Du börjar argumentera för förändring och tillhandahåller lösningar, framkallar den kompletterande reaktionen från klienten och den goda relationen mellan er är i fara. : Jag tror att det är hög tid för dig att ta det här p å allvar och göra någonting åt det. k l i e n t e n : Det ä r ingenting jag prioriterar just nu. Jag tror jag klarar mig bra som det är. r å d g i v a r e n : Det är svårt för mig att förstå hur du kan klara dig bra, om du inte ändrar på någonting. Du fortsätter att göra samma sak och förväntar dig ett annat resultat! k l i e n t e n : Men lyssna då! Jag klarar mig fint. Jag kan ta hand om mig själv, okej? Kan jag gå nu? r å d g iv a r e n

Lägg märke till hur dissonansen i det här fallet också antar formen av status quo-prat och det är helt klart inte ett resultat av det skickliga lyssnande som är centralt för MI. Klinikern har blivit otålig, pressar på och har lämnat klienten bakom sig. Du kanske också upplever dissonanssignaler inom dig själv. Kanske är 240

FRAMKALLA

det fysiologiskt: en krampaktig känsla i maggropen eller en rodnad i ansik­ tet? Kanske är det tyst självprat: »Jag kan inte förstå hur hon kan sitta här och säga till mig att det inte är något problem. Vad är det för fel på henne? Hur många gånger har vi talat om det här?« Det inre pladdrandet kan också bero på oro: »Vad kommer att hända henne om hon inte förändrar sig? Kommer det att vara mitt fel?« När du går in i den här interna monologen, har du naturligtvis slutat att lyssna på din klient.

KÄLLOR TIL L DISSONANS

Dissonans kan av olika skäl uppstå under alla de fyra processerna i MI. Här följer en kort diskussion om olika sammanhang som den kan manifesteras i. Dissonans i den engagerande processen Några klienter kommer in genom dörren och är arga och försvarsinriktade redan innan rådgivaren yttrat ett ord. Dissonans kan på så sätt framträda tidigt som ett hinder för initialt engagemang. Detta kan bero på tidigare er­ farenheter som tvång, grusade förväntningar eller av hur personen tidigare behandlats av andra. Det fina med MI är här att förändring inte prediceras av klientens inledande nivå på åtagande utan snarare genom mönstret av hur motivationen förändras under loppet av en Ml-session (Amrhein m.fl., Z003). Du har inget ansvar för vad klienten har med sig från början, men du har en avsevärd möjlighet att påverka vad som händer sedan. MI har visat sig vara särskilt effektiv när det gäller att arbeta med personer som från början är arga och försvarsinriktade (Karno & Longabaugh, Z004; Waldron, Miller & Tonigan, zooi). Det finns många faktorer i behandlingssammanhang som kan bidra till brist på engagemang. En av oss hälsades, i samband med ett mottagande för medicinsk åtgärd och en potentiellt riskfylld diagnos, av en praktiker som föll direkt in i kartläggningsfällan: »God morgon. Jag måste ställa några frågor och svara bara ’ja’ eller ’nej’« - och vi störtade rakt in en litania med slutna frågor. Brist på engagemang och passivitet hade säkerställts. M an kan helt ovetande bidra till dissonans på fler subtila sätten det här. Att etikettera och klandra (se kapitel 4) skapar sannolikt en känsla av utanförskap. När man till en början samtalar med någon som dricker för mycket och använder ordet alkoholist, kan det skapa dissonans nästan meddetsamma och det kan vara svårt att skapa nytt engagemang. Till och med att använda ordet »problem« i sitt språk kan snabbt framkalla försvarsbenägenhet. S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

Z4I

Dissonans i den fokuserande processen Dissonans kan också uppstå i den fokuserande processen i form av oenig­ het om vad man ska diskutera och ha som mål för förändringen. Den som kommer in genom dörren till en specialklinik kan ha flera olika bekym­ mer, och det som praktikern tänker på kanske inte är personens högsta prioritet. Ett alltför tidigt målfokus betyder att man pressar klienten mot ett förändringsmål som han eller hon ännu inte delar. I en missbruksbehandling för kvinnor fann personalen att klienterna visserligen hade problem med alkohol och annan droganvändning men att detta stod som fjärde eller femte punkt på prioritetslistan under andra problem som att hitta jobb, hitta bostad, vård av barn och personlig trygghet. Ett ensidigt fokus på bara ett problem underminerar sannolikt en god och fungerande allians. Dissonans i den framkallande processen Det finns ingen enkel skiljelinje mellan status quo och dissonans. Även om man framgångsrikt har engagerat klienten och har ett överenskommet fokus, kan status quo-prat ändå uppstå helt naturligt. Det här behöver inte ses som ett problem eller en signal om dissonans, eftersom status quo är en normal sida av ambivalensen. Emellertid kan man märka att dis­ sonans kan uppstå om man pressar konversationen i en riktning eller i ett tempo som klienten inte är redo för. Dissonans är en vanlig konsekvens av rättningsreflexen. En kliniker som pressar mot förändring framkallar en komplementär klientrespons, och om det här mönstret fortsätter, kan det eskalera på ett sätt som skadar den goda relationen. Under den framkallande processen kan dissonans också uppstå genom att man för tidigt går in i planering. Att pressa klienten att göra en förändringsplan innan han eller hon är redo kan få alla framsteg som man gjort under den här processen att gå tillbaka: Du berättade för mig om några skäl till varför den här förändringen skulle vara en bra idé. Så vad tänker du faktiskt göra åt den? k l i e n t e n : Jag vet inte. Jag önskar att jag kunde göra någonting, men det är inte lätt. r å d g i v a r e n : Ja men, låt oss bara tala om hur du skulle kunna göra. Vilka idéer har du? k l i e n t e n : Det är just det. Jag är inte säker på att jag är redo för det här. r å d g i v a r e n : Hur kan jag hjälpa dig att bli mer redo? Ser du inte förde­ larna som det skulle innebära? r å d g iv a r e n

24Z

:

FRAMKALLA

: Det är inte det som det handlar om egentligen. Jag kan förstå att det kan vara fördelar med det, men i ärlighetens namn känns det som om jag pressas till det här.

k lie n t e n

Klienten känner sig verkligen pressad. Det behövs mer framkallande och signalerna är tydliga: Det är för tidigt att pressa framåt mot en plan för åtagande. Om inte rådgivaren lättar på trycket snart, kommer det också att handla om att åter få klienten engagerad. Dissonans i den planerande processen Slutligen kan dissonans uppstå under den planerande processen. Efter att framgångsrikt ha navigerat genom de engagerande, fokuserande och framkallande processerna, kan det vara frestande för klinikern att tänka: »Okej, nu går vi vidare. Låt mig nu berätta vad du kan göra.« Planering måste också vara en samarbetsinriktad process och att styra i stället för att vägleda kan leda till att dansen kommer av sig. Fastän klient och rådgivare är överens om förändringsmålet och dess betydelse, kan dissonans uppstå om bästa vägen att nå dit. Det som alla dessa möjliga källor till dissonans har gemensamt är att dansen upphör. I stället för att röra sig och arbeta tillsammans börjar det kännas som en kamp och man trampar varandra på tårna. Vanligtvis är det resultatet av en kollision mellan rådgivarens rättningsreflex och klientens ambivalens.

S VARA PÅ D I S S O N A N S

Det finns på många sätt likheter mellan skickliga svar på dissonans och hur man svarar på status quo-prat inom MI. Att reflektera är och f&"blir det bästa verktyget för att förstå och återupprätta arbetsalliansen. Hur gammal är du? Hur kan du någonsin förstå mig? r e f l e k t i o n : Du undrar om jag faktiskt kan vara till hjälp för dig. f ö r s t ä r k t r e f l e k t i o n : Det verkar som att det är helt utsiktslöst för mig att kunna hjälpa dig. d u b b e l s i d i g r e f l e k t i o n : Du söker hjälp och du är inte riktigt säker på att jag är rätt person att hjälpa dig med det.

k lie n t en

:

De strategiska sätten att svara som diskuterades tidigare kan också använ­ das för att svara på dissonans. S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

243

k lie n t e n

:

Jag lyssnar inte på någon som inte själv går igenom rehabili­

tering. Du vill absolut bli förstådd, så låt mig lyssna i stället. (In­ stämma med skruv)

r å d g iv a r e n

:

: Jag tänker inte sluta (status quo) och du kan inte f å mig till det. (Dissonans) r å d g i v a r e n : Ja, så ä r det. Jag vet att jag inte kan fatta dina beslut, även om jag skulle vilja. (Betona autonomi) k l ie n t e n

Jag avskyr att bli tillsagd att jag inte får äta vad jag vill. r å d g i v a r e n : Det är tufft att vara tvungen att välja vad man ska äta hela tiden. (Omramning) k lie n t e n

:

Utöver dessa sätt finns det andra möjligheter att svara på dissonans som kan vara till hjälp. Här är några exempel. Be om ursäkt N är man har trampat någon på tårna, är det artigt att säga: »Förlåt.« Det kostar ingenting och bekräftar omedelbart att det här är en samarbetsinriktad relation. »Åh, förlåt. Jag måste ha missförstått dig.« »Det låter som om jag har förolämpat dig där.« »Jag menade inte att läxa upp dig.«

Bekräfta Att bekräfta kan också hjälpa till att dämpa spänningen i arbetsalliansen. Uppriktigt bekräftande tenderar att minska försvar och avspeglar en re­ spektfull relation. klien ten

:

Jag kan göra det här utan din hjälp! : N är du väl har bestämt dig för att göra något, så blir det

rå d g iva ren

gjort. klien ten

:

Du vet inte vad du talar om. : Du har verkligen tänkt igenom det här.

rå d g iv a ren

244

FRAMKALLA

Ändra fokus Ett annat möjligt sätt att svara på dissonans är att byta fokus från det heta eller såriga ämnet hellre än att fortsätta att förvärra det. k lie n t en

:

Så

d e t d u s ä g e r ä r a t t d e t h ä r ä r m i t t fel, a t t j a g i n t e ä r n å g o n

bra äkta m a n ? : Nej, inte alls. Jag är inte intresserad av att lägga skuld eller sätta namn på saker. Det som är viktigt för mig är hur du skulle vilja att ditt förhållande blir bättre och hur du kan nå dit.

r å d g iv a r e n

Tycker du att jag har problem med mitt drickande? : Jag bryr mig inte om etiketter. Det som jag verkligen bryr mig om är dig.

k lie n t e n

:

r å d g iv a r e n

Sammanfattningsvis finns det inte någon enkel formel för hur man ska svara på status quo och dissonans. Nyckeln ligger i att man svarar på ett samarbetsinriktat och accepterande sätt, respekterar autonomi och inte inbjuder till försvar för status quo. Det finns bokstavligt talat hundratals sätt att göra det här bra på.

Förändringens drama Att svara väl på status quo-prat och dissonans är en nyckel till framgångsrik behandling - om man känner igen det för vad det är: ett lämpligt tillfälle. 1 samband med att klienten uttrycker argument för status quo eller ger ut­ tryck för dissonans, upprepar han eller hon sannolikt dialogen i ett manus som har spelats upp många gånger förut. Det finns en förväntad roll för dig att spela också - en roll som har agerats ut av andra i det förgångna. Dina repliker är förutsägbara. Om du säger samma repliker som andra har gjort förut, kommer manuset att sluta på samma sätt som tidigare. Men du kan skriva om din roll. Din roll i pjäsen behöver inte innehålla samma torra och förutsägbara repliker som klienten förväntar sig. På sätt och vis är MI en sorts improviserad teater. Två möten är aldrig exakt likadana. Om en av aktörerna förändrar sin roll, kommer intrigen att ta en annan vändning. Spänning är ofta pjäsens livsnerv. Den är själva för­ vecklingen som skänker drama och spänning åt handlingen. Att se status quo eller dissonans som en karaktärsbrist är ett sorgligt misstag, för de ligger all mänsklig förändring nära. De uppstår ur aktörernas bevekelsegrunder och strider och förebådar vissa slut till vilka pjäsen kanske - eller S V A R A PÅ S T A T U S Q U O - P R A T O C H D I S S O N A N S

245

kanske inte - leder. Rådgivarens sanna konst testas i igenkännandet och hanteringen av dessa spänningar. Det är på denna scen som förändringens drama spelas upp.

Kom ihåg! Status quo-prat är en normal sida av ambivalens och ska inte misstol­ kas som »motstånd«. y / Fenomenet dissonans signalerar en störning i din arbetsallians. y j Både status quo och dissonans kan signifikant öka eller minska beroende på hur rådgivaren svarar. y / Dissonans kan uppstå av olika skäl under alla de fyra processerna i MI. yj

246

FRAMKALLA

K A P IT E L 1 6

Framkalla hopp och tilltro

Det finns ingenting sådant som falskt hopp. MARY PIPER

Hopp är ett ting med fjädrar som vilar högt i själen, och sjunger sin melodi utan ord, och aldrig någonsin slutar. EM ILY DICKINSON

Motiverande samtal var ursprungligen tänkt som en metod för att fram­ kalla motivation i situationer där betydelsen av förändring var tydligare för rådgivaren än för klienten. Mycket av vår diskussion så här långt har fokuserat på hur man ökar klienters upplevelse av att förändring är viktig, men det finns ett annat kliniskt problem som alla rådgivare stöter på och där MI kan vara till hjälp. Det är situationer där klienten tidigt känner igen och tydligt inser vikten av förändring men saknar tilltro till att den är möjlig att genomföra. »Jag skulle kunna få ett bättre jobb om jag hade en högskoleexamen, men det var länge sedan jag gick i skolan och jag tror inte att jag skulle orka.« »Jag vet att rökning är skadligt för mig, men jag har försökt sluta flera gånger och det verkar inte som om jag klarar det.« »Vi måste definitivt kommunicera bättre med varandra, men jag tror inte att min familj riktigt har intresse av att försöka.« »Jag skulle vilja leva mer hälsosamt, men det gör alldeles för ont att motionera.« Lägg märke till ordet »men« i mitten på var och en av meningarna. De börjar med ett uttalande om önskan, skäl eller behov och sedan kommer problemet: » ... men jag tror inte att jag kan göra det«. Hopp är tron på att förändring är möjlig. En duktig rådgivare kan låna ut hopp, när klienter har brist på eget. Tilltro går ytterligare ett steg: att F R A M K A L L A HOPP OCH TILLTRO

247

förändring inte bara är möjlig utan att jag kan medverka till att den sker. Man kan hoppas på en förändring som ligger utanför ens egen möjlighet att påverka - som tur (som en skänk från ovan), Gud eller ändrade förhål­ landen - utan att tro att det är möjligt att göra någonting åt det. MI handlar om att aktivera personlig förändring med särskilt fokus på självtillit. Det är liten sannolikhet att människor åtar sig att genomföra förändring, om de inte har åtminstone någon tillit till att det är möjligt. Faktum är att brist på självtillit kan vara ett hinder till och med för att inse vikten av förändring. Vem vill uppleva att »Jag måste verkligen förändra mig, men jag kan inte«? Du har inte gjort människor någon tjänst om du får dem att tro att förändring är angelägen men utom räckhåll. Resultatet skulle bara bli oro eller förtvivlan och en normal mänsklig reaktion skulle vara att minska obehaget på något sätt (till exempel genom att sluta tänka på det eller minimera betydelsen av problemet). Både angelägenhet och självtillit är centrala komponenter för förändring (R.W. Rogers, 1975; Rollnick, Miller & Heather, 1998) och skickligt genomförd MI stödjer båda.

Du har inte gjort män­ niskor någon tjänst om du får dem att tro att förändring är angelägen men utom räckhåll.

Vad är problemetf

Ett enkelt sätt att tänka på vad som behövs illustreras av figuren med fyra celler som visas i ruta 16 .1. Hur viktigt tycker den här personen att det är att ta tag i sitt problem (eller tillfälle) och hur stor självtillit har personen för att han eller hon ska kunna genomföra förändringen? Det skapar fyra möjliga situationer. Situation 1 är rådgivarens dröm. Klienten vet att förändring är viktig och har också tilltro till den egna förmågan att klara av den. Det här är det avsedda utfallet av MI. Det är också den situation där det är minst sannolikt att det behövs professionell hjälp. I situation 2 tror personen att förändring är möjlig (Jag skulle kunna göra det) men ser den inte som angelägen (Varför skulle jag vilja göra den?). Det var där MI började. Situation 3 är åtminstone för tillfället en demoraliserande upplevelse. Upplevelsen av angelägenhetsgrad för förändring är hög, men självtilliten är låg. »Jag ska försöka« är ett tecken på att man befinner sig i denna cell. Det signalerar att förändring bedöms vara tillräckligt angelägen för att man ska försöka, men tilltron till att lyckas är låg. Naturligtvis kan tilliten vara så låg att personen inte ens är villig att försöka. Slutligen är situation 4 klinikerns

248

FRAMKALLA

Ruta 16.1. Angelägenhet och självtillit

Angelägenhet Hög Låg

Hög

1

2

3

4

Självtillit Låg

minst angenäma scenario: klienten uppfattar förändring vare sig som viktig eller möjlig att genomföra. Lägg märke till att det här kan tillämpas inte bara på situationer som handlar om att komma bort från ett problematiskt status quo utan också på situationer där den förändring som övervägs utgör en positiv möjlighet som skulle kunna förbättra ett tillfredsställande status quo. Dilemmat är en konflikt som handlar om närmande snarare än undvikande (se kapitel 12). Situationerna 2 och 3 utgör olika utmaningar för klinikern. I situation 2 ligger fokus på att öka klientens upplevelse av angelägenhetsgraden för förändring. I situation 3 förefaller angelägenhetsgraden vara tillräcklig, och problemet med motivationen är bristen på tillit. I situation 4 är både angelägenhetsgrad och självtillit låga. Det är möjligt att den angelägenhetsgrad som klienten vill kännas vid är låg just på grund av brist på självtillit.

Stärka självtillit Av alla faktorer som predicerar förändring är hopp en av de mest potenta (Bohart & Tallman, 1999; Hubble, Duncan & Miller, 1999; Snyder, 1994; Yahne & Miller, 1999). På specifik beteendenivå har den här självtilliten benämnts »självkompetens«1 och är en god prediktor för ett framgångsrikt genomförande. (Bandura, 1982,1997). Effekten på en klients upplevelse av självkompetens kan vara den kanal genom vilken M I påverkar förändring 1 Eng. self-efficacy.

F R A M K A L L A HOPP O CH T I L L T R O

249

(Chariyeva m.fl., under tryckning). I ett större perspektiv är hopp ett mot­ gift mot demoralisering (Frank & Frank, 1993). Lyckligtvis är en klients hopp någonting som kan stärkas inom en terapeutisk relation. En kognitiv och beteendebaserad strategi är att hjälpa klienter att lära sig nya färdighe­ ter eller stärka gamla för att kunna hantera situationer som har blockerat vägen för dem (t.ex. Linehan, 1993; Monti, Kadden, Rohsenow, Cooney ÖC Abrams, 2002). En annan är att aktivera färdigheter som redan finns (DeShazer m.fl., 2007; Hibbard m.fl., 2007; Lewis & Osborn, 2004). Det här kapitlet fokuserar på hur MI kan användas för att stärka hopp när låg tillit är ett hinder för förändring. Liksom med motivation mer allmänt framkallas hopp från klientens inre. Hoppets frö finns där redan och väntar på näring och ljus.

SJÄLVTILLITSPRAT

Vi erinrar oss att ett av de fyra exemplen på förberedande förändringsprat (DARN) i kapitel 12 har att göra med förmåga. Att framkalla sådant språk - självtillitsprat - skulle kunna vara ett sätt att stärka hopp. Det är frågan om att dra fram resurser som redan finns där. Hopp installeras inte utan dras fram. Klienten är den viktigaste källan för idéer om hur förändring skulle kunna uppnås. Ställ öppna frågor på vilka svaret är självtillit och följ sedan upp med reflektivt lyssnande. »Hur skulle du kunna genomföra den här förändringen?« »Vilket skulle kunna vara ett bra första steg?« »Om du tänker på vad du redan vet om dig själv, hur skulle du kunna lyckas genomföra den här förändringen?« »Vilka hinder kan du förutse och hur skulle du kunna hantera dem?« »Vad är det som ger dig en viss tilltro till att kunna göra det här?« Här är ett kliniskt exempel på en konversation med en rökare: Hur tror du att jag skulle kunna sluta röka? Jag har försökt förut och det varade inte. r å d g i v a r e n : Jag har några idéer som har fungerat för andra, men det som är viktigt är vad som kommer att fungera för dig. Ingen känner dig bättre än du gör, så jag undrar, utifrån vad du vet om dig själv, vad tror du skulle behövas för att du ska lyckas? Hur skulle du kunna göra? k l i e n t e n : Jag vet inte. När jag har försökt förut blev jag hemskt grinig och svår att leva ihop med. Det var inte trevligt att vara med mig. k lie n t e n

250

:

FRAMKALLA

I

: Du blir riktigt lättretlig när du försöker sluta att röka. Ja. Jag vet att det finns nikotintuggummi och allt sådant för att man ska lugna ner sig, men jag tror att vad jag behöver är en snabbavtändning, allt på en gång och sedan få det undanstökat. r å d g i v a r e n : Det är det som passar bäst för dig. Hur skulle du kunna göra? k l i e n t e n : Jag tror att jag skulle behöva komma ifrån människor under några veckor (skrattar), kanske ge mig ut i vildmarken någonstans och vara för mig själv. r å d g i v a r e n : För att skona andra människor. k l i e n t e n : För att skona mig, om jag fortfarande vill vara gift och ha vänner kvar när det här är över. r å d g i v a r e n : Du har varit svår att leva med när du slutat med cigaretterna. k l i e n t e n : Ja, jag har bara kommit så långt som två till tre dagar, men ja, det har varit ganska illa. r å d g i v a r e n : Så en sak som du inte är riktigt säker på är hur lång tid det skulle ta att komma igenom den riktigt tuffa abstinensperioden och hur du skulle tillbringa tiden under de dagarna. k l i e n t e n : Jag vet att jag skulle vara tvungen att hålla igång och göra någonting med mina händer. Jag tycker om att snickra skåp och möbler. Jag skulle förmodligen få huset fullt innan jag var klar. r å d g i v a r e n : Det är någonting som du vet om dig själv att det skulle vara till stor hjälp att vara sysselsatt under de svåraste dagarna. Och du vill inte ha något nikotinplåster eller tuggummi för att bli lugnare. k l i e n t e n : Nej, jag vill bara bli av med det. Inte krångla till det. r å d g i v a r e n : När du en gång bestämmer dig för art göra någonting, så vill du bara få det gjort. k l i e n t e n : Ja, när det är någonting som är så obehagligt som det här. Men om jag jobbar på någon trevlig liten möbel, så bryr jag mig inte om ifall det tar tid. Jag tycker om det. r å d g i v a r e n : Det kunde verkligen hålla dig sysselsatt och få tiden att gå. k l i e n t e n : Faktiskt skulle det kunna vara riktigt trevligt att ta lite ledigt från jobbet och snickra på möbler. r å d g i v a r e n : Du k a n t ä n k a d i g a t t g ö r a d e t s o m e tt s ä t t a t t s l u t a r ö k a o c h r å d g iv a r e n k lie n t e n

:

f a k t i s k t t y c k a o m det. : Ja, jag skulle behöva skicka iväg hustrun till hennes mamma under några veckor och inte svara i telefonen, men jag tror att det skulle kunna fungera.

k lie n t e n

fr a m k a lla

hopp o ch

tilltr o

251

Åtminstone tills du kommer igenom de där riktigt griniga dagarna. Hur säker är du på att det skulle kunna fungera för dig? k l i e n t e n : Jag tror att det skulle fungera. Jag måste bara hålla fast vid det och inte vara med andra människor, särskilt inte med andra rökare, under en vecka eller två. r å d g i v a r e n : Finns det någonting jag kan göra för att hjälpa dig att komma igenom det här - ställa upp som krishjälp och nödtelefonlinje? k l i e n t e n : (Skrattar) Nej, jag behöver bara bestämma datum och sätta igång. r å d g iv a r e n

:

Det som man lyssnar efter, och arbetar för att stärka, är språk som handlar om förmåga, självtillitsprat - skulle kunna, kan, ha förmåga att, möjligt - liksom personens egna idéer om hur det bäst skulle kunna ske. Öppna frågor på detta språk är ett bra sätt att utforska klientens idéer: »Hur skulle du kunna göra för att lyckas?«

SJÄLVTILLITSLINJAL

Den linjal som introducerades i kapitel 13 kan användas här på samma sätt för att framkalla tillitsprat: »Hur stor självtillit har du till att du skulle kunna göra det här om du bestämde dig? På en skala från o till 10, där o betyder ingen tillit alls och 10 extremt stor tillit, var skulle du säga att du är?« Samma uppföljningsfrågor som diskuterades i kapitel 13 används sedan för att framkalla klientens perspektiv på självtillit: »Varför är du p å ______och inte på o (eller en lägre siffra än den som angavs)?« »Vad skulle behövas för att gå från______till (en högre siffra än den som angavs)?« »Hur skulle jag kunna hjälpa dig att gå från______till (en högre siffra än den som angavs)?« Svaren på frågorna kommer att vara självtillitsprat. Kom ihåg, som förut, att inte vända på meningen genom att fråga: »Varför är du p å ______och inte på 10?«

252

FRAMKALLA

GE I N F O R M A T I O N O C H R Å D

Ibland har folk faktiskt inte några idéer om hur de ska fortsätta och ber om vägledning och råd. Som illustrerades i exemplet ovan, är vårt första svar på en sådan begäran att vända på den och be om klientens egna idéer först. Bortsett från det, är det säkert rimligt att ge positiv information och råd, och det faktum att klienten har bett om det utgör tillåtelse att få ge råd. Som vi diskuterade i kapitel 1 1 rekommenderar vi, när det handlar om råd, att inte bara erbjuda en möjlighet utan en meny av möjligheter från vilken klienten kan välja.

IDEN TIFIERA OCH BEKRÄFTA STYRKOR

Ett annat sätt att bygga tillit är att identifiera mer allmänna styrkor och resurser så att personen har vad som behövs i förändringsprocessen. Att bekräfta styrkor kan i sig själv stötta upp självkänsla och tillit. Att bekräfta en persons styrkor är ett sätt att understödja hopp och tillit när någon lider brist på det. Som diskuterades i tidigare kapitel, kan man fråga människor direkt om deras egna positiva egenskaper och utforska dessa med reflektivt lyssnande. Eftersom många människor är lite blyga, när det gäller att framhålla sig själva, har vi också använt en mer strukturerad rutin som kallas »karaktäristika hos framgångsrika förändrare«. Listan på adjektiv som visas i ruta 16.2. är helt enkelt en sammanställning av 100 positiva egenskaper som människor kan ge uttryck för. Alla kan hitta adjektiv på denna lista som beskriver dem och det är vad vi vanligtvis ber människor att göra: »Titta på den här listan på styrkor som människor ibland har och sätt en ring runt några som beskriver dig.« Vi försöker få människor att identifiera åtminstone fem. Sedan utforskar man dessa styrkor med öppna frågor och reflektivt lyssnande. Nu skulle jag vilja tala med dig om hur de här styrkorna kan hjälpa dig i ditt kardiovaskulära rehabiliteringsprogram, så att du inte får någon ny hjärtattack. Jag ser att en sak som du har satt en ring runt är »framsynt«. Berätta lite om det. k l i e n t e n : Ja, jag tycker om att se den positiva sidan av saker och ting, antar jag. Jag har alltid varit bra på att se möjligheter i stället för hur saker och ting är. r å d g i v a r e n : Jag förstår. Så du är optimistisk på så sätt. k l i e n t e n : På sätt och vis. Det är mer som att jag inte dröjer mig kvar i det förflutna med »skulle ha«, »borde ha«, »kunde ha« utan jag ser framåt. r å d g iv a r e n

:

F R A M K A L L A HOPP OCH TILLTRO

253

Ruta 16.2. Några karaktäristika hos framgångsrika förändrare A c c e p te ra n d e

F lit ig

Iv r ig

O p t im is t is k

A k t iv

F o k u se ra d

Kapabel

O r d n in g s a m

T illit s f u ll

A m b it iö s

F ra m syn t

K la r s y n t

O r g a n is e r a d

T jä n s t v illig

A n d l ig

F ri

K lo k

O räd d

T ro g e n

A n p a s s n in g s b a r

F r im o d ig

K o m p e te n t

O sto p p b ar

T r o v ä r d ig

A n s v a r s f u ll

F ö ra n k ra d

K r a f t f u ll

P o s it iv

T ryg g

A v s la p p n a d

F ö r lå t a n d e

K r e a t iv

P å h it t ig

T u ff

Begåvad

F ö r n u f t ig

K u n n ig

P å lit l ig

T å l m o d ig

B e k rä fta n d e

F ö rstå e n d e

K ä n s lig

Rak

U n ik

B e s lu t s a m

F ö r t r o e n d e fu ll

K ä r le k s f u ll

R e c e p t iv

U p p m ä rk sa m

B e stä m d

G lä d je f u ll

L iv f u ll

S a n n i n g s e n l ig

U t h å llig

D jä r v

G r u n d lig

L iv s k r a f t ig

S jä lv s ä k e r

Vaken

D u k t ig

G u d f r u k t ig

L y c k l ig

Snabb

V e d e r h ä f t ig

E f f e k t iv

H a n d l in g s k r a f t ig

M o d ig

S t a b il

V is

E n e r g is k

H e lg ju t e n

M ogen

S t a d ig

V is io n ä r

E n g a g e ra d

H o p p f u ll

M o t s t å n d s k r a f t ig

S ta rk

V ä r d ig

E n v is

H ä ls o s a m

N it is k

S t å n d a k t ig

Ä ls k v ä r d

E rfa re n

H ä n g iv e n

N ju t n in g s f u l l

Tacksam

Ä r lig

F a n t a s if u ll

I n t e llig e n t

N o g g ra n n

T a n k f u ll

Ä v e n t y r lig

F le x ib e l

In t r e s s e r a d

O m tän k sam

Tapper

Ö ppen

T illg iv e n

Jag kan inte göra någonting åt det förflutna och framtiden har inte hänt ännu. Jag kan göra någonting åt den. r å d g i v a r e n : Det där är en styrka hos dig. Du fastnar inte i att tänka på hur illa det är utan frågar i stället dig själv vad du kan göra för att det ska bli bättre. k l i e n t e n : Ja , så är det. r å d g i v a r e n : Så när det gäller att återvinna styrka och hälsa igen, skulle det vara viktigt för dig att fokusera på vad du vill leva för, vad som finns framför dig. Är det rätt? k l i e n t e n : Ja, precis. Jag har inte levt färdigt än. Det finns mycket jag vill göra. Lägg märke till att vad patienten säger här innehåller en hel del förändringsprat och dessutom bekräftande av en specifik styrka som kan användas Z54

FRAMKALLA

i förändring. När en klient identifierar en personlig styrka, bör man be honom eller henne att utveckla detta. På vilka sätt är det här karaktäristiskt för personen? Be om exempel och följ upp med refiektivt lyssnande. Det kan också vara lämpligt att utforska här vilka källor klienten har som socialt stöd för att genomföra förändring. Finns det andra som han eller hon kan räkna med stöd från? På vilka sätt? Vem mer skulle kunna hjälpa till med förändringen?

GÅ I G E N O M T I D I G A R E F R A M G Å N G A R

En annan källa för hopp är att utforska förändringar som människor har gjort tidigare: »Vilka förändringar har du gjort i ditt liv som varit svåra att genomföra?« Eller: »Vilka saker har du lyckats med som du först inte var riktigt säker på att du skulle klara av?« När man hör efter om en eller fler av dessa, så utforskar man: »Hur gjorde du då?« och lyssnar empatiskt igen, och reflekterar i synnerhet på de förmågor och styrkor som antyds i berättelsen. Utforska tidigare positiva förändringar på djupet. Vad gjorde personen som fungerade? Gjordes det speciella förberedelser för föränd­ ringen? Man söker särskilt efter personliga förmågor och styrkor som kan generaliseras och tillämpas på den aktuella situationen. I stället för att bara säga: »Berätta för mig hur du gjorde«, kan det vara lämpligt att be personen att gå igenom vilken förändring det handlade om och hur den genomfördes. Varför bestämde sig klienten för att göra den här förändringen? Vad gjorde han eller hon för att initiera och vidmakthålla förändringen? Vilka hinder fanns och hur gjorde klienten för att övervinna dem? Vad tror klienten att framgången beror på? Vad betyder det här för hans eller hennes resurser, färdigheter och styrkor? Kom ihåg att du vill att klienten - och inte du själv - ska uttala argumenten för tillit.

BRAINSTORMING

Ett klassiskt sätt att lösa problem är brainstorming, vilket innebär att man fritt kläcker så många idéer som möjligt för hur förändring skulle kunna uppnås. Den här listan upprättas utan kritik - alla idéer accepteras oavsett hur dumma eller orealistiska de kan verka. Avsikten är att stimu­ lera kreativt och avvikande tänkande om hur förändring skulle kunna åstadkommas. Det är okej att föreslå idéer här, men i huvudsak borde du förlita dig på klientens kreativitet att generera möjligheter. Skriv ner dem. När en lista väl har skapats, frågar man klienterna vilka idéer på listan F R A M K A L L A HOPP OCH TILLTRO

Z55

som verkar mest lovande eller acceptabla och varför. Glöm inte att det genom alla dessa metoder för att fram kalla hopp ligger ett gemensamt tema som går ut på att fram kalla och stärka klientens självtillitsprat. I MI-sammanhang är brainstorming inte bara en metod för att generera idéer utan också ett annat format för att framkalla självtillitsprat.

OMRAMNING

Ibland kör personer fast och tillskriver sig själva misslyckanden, och då kan en omramningsprocess, eller att tillskriva personen en ny kvalitet eller egenskap, vara till hjälp. Ett vanligt tema är: »Jag har försökt flera gånger och varje gång har jag misslyckats«, och den allmänna strategin är att omrama »misslyckats« på ett sätt som uppmuntrar snarare än blockerar vidare försök till förändring. Begreppet »ett försök« kan vara till hjälp här. Det är ett kort steg att stöpa om »misslyckande« till »försök«. Man behöver inte förfalla till plat­ tityder (»Om du inte lyckas första gången, försök och försök igen!«) för att diskutera vad klienten har gjort i det förflutna som kan beskrivas som framgångsrika försök mot ett mål. Lite kunskap om forskning om föränd­ ring kan vara till hjälp. Rökare slutar vanligtvis inte vid första försöket. I genomsnitt fordras det mellan tre och fyra allvarliga försök innan en rökare permanent undkommer tobakens järngrepp, och eftersom detta är ett genomsnitt kan det fordras både sex och sju försök. Med varje försök kommer personen ett steg närmare framgång. Där »misslyckande« låter lite skambelagt, är »försök« berömvärt. Om man har försökt flera gånger utan framgång, kan det betyda att man bara inte har gjort det på rätt sätt. Till och med samma sätt kan fungera om man försöker igen. Att försöka är rutin och ett nödvändigt steg mot framgångsrik förändring. Andra omramningar kan underlätta självtillit. Förklaringar som att »misslyckande« beror på interna, varaktiga faktorer (som oförmåga: »Jag kan inte göra det«) kan i stället tillskrivas yttre och osäkra faktorer som ansträngning eller tur: »Tiden var inte inne.« »Jag har inte gjort det ännu.« »Jag var inte riktigt beredd.« »Jag hade otur den gången.« »Jag satsade inte tillräckligt hårt eller tillräckligt länge.« Lär från spelare som är notoriskt ihärdiga: »Kanske är det min tur nästa gång.«

256

FRAMKALLA

H Y P O T E T IS K T TANKANDE

Om en person kämpar med praktiska problem, kan det vara till hjälp att hoppa in i »hyporymden« och tänka hypotetiskt. Konjunktiv syntax är lämplig här: »Antag, att du verkligen skulle lyckas och såg tillbaka på det nu. Vad skulle mest sannolikt ha fungerat? Hur gick det till?« »Antag, att det här stora hindret inte fanns där. Om hindret togs bort, hur skulle du då ha kunnat genomföra den här förändringen?« »Det är tydligt att du känner dig nedslagen och till och med missmodig över det här. Så använd din fantasi: Om du skulle försöka igen, vad skulle vara bästa sättet att försöka på?« Ibland kan vägen till hypotetiskt tänkande frisätta klientens kreativitet. En metod som vi har använt med klienter som känner sig bekväma med att skriva självreflektivt är »Brevet från framtiden«. Det ges ofta som en hemuppgift för att ge lite tid att tänka: »Vad jag skulle vilja att du gör är att du föreställer dig att det nu är fem år från idag och att du har lyckats genomföra den här förändringen som du ville göra. Skriv ett brev till dig själv från framtiden. Kan du föreställa dig det? Ta med några uppmuntrande ord från detta framtida, klokare du och berätta hur du lyckades uppnå den här förändringen.« Sådant kreativt hypotetiskt tänkande kan till och med fungera i en behand­ lingssession. Det har hänt att vi, när vi har känt att vi har kört fast under en session, bett klienten att fungera som vår »konsult«: »Peter, jag skulle vilja försöka en lite annorlunda sak, om du är med på det. Om en stund ska jag be dig flytta till den där stolen och ta på dig rollen som min konsult. När du gör det, ska vi tala om din situation till­ sammans som om du var min konsult och skulle hjälpa mig att tänka på vad jag ska göra. När vi gör det, tala då om dig själv i tredje person som ’han’, inte som ’jag’ eller ’mig’. Förstår du hur jag menar?« Och efter att klienten flyttat till en ny stol, skulle vi kunna säga någonting i den här stilen: »Jag känner att jag har kört fast lite med Peter och jag skulle behöva ett råd från dig. Jag vill verkligen hjälpa honom och jag kan inte riktigt se vad som är nästa steg. Vad tror du det är som händer hos Peter och vad skulle jag kunna försöka med?«

F R A M K A L L A HOPP OCH TILLTRO

257

Efter den här konversationen tackar vi »konsulten« och ber klienten att återvända till sin stol och försöker vanligen det som han föreslog. Inte alla klienter kan hantera den här sortens distanstagande, men ibland har klienter förvånansvärda insikter och idéer. Som genom hela MI är arbets­ hypotesen att klienten har klokhet, insikt och kreativitet som det gäller att utnyttja.

A rb e tsh yp o te se n

är att

A T T S V A R A PÅ S J Ä L V T I L L I T S P R A T

Ett vanligt mål, som finns i alla ovan skisse­ rade metoder när det gäller självtillit, är att få klienten att prata om sätt på vilka förändring d e t g ä lle r a tt u tn y ttja . kan ske: Varför och hur skulle han eller hon kunna lyckas med förändringen. I överensstämmelse med ett övergripande Ml-perspektiv är det lämpligt att klienten själv uttalar dessa argument. N är sådant självtillitsprat inträffar, är det viktigt att svara på ett sätt som stöttar och stärker det. Samma fyra komplementära sätt att svara (BÖRS), som beskrevs i kapitel 14 , är tillämpliga här, eftersom det här bara är ett specialfall av att svara på förändringsprat. k lie n te n h a r k lo k h e t,

in s ik t o c h k re a tiv ite t so m

• • • •

Öppna frågor som ber om utveckling eller exempel Bekräftande av klientens resurser och förmåga Reflektioner på klientens uttalanden om självtillit Summeringar av klientens skäl till optimism om förändring

Reflektivt lyssnande är och förblir den centrala färdigheten här. Lyssna efter teman, erfarenheter, idéer och uppfattningar som antyder självtillit och som vittnar om personens förmåga att genomföra den önskade för­ ändringen. Reflektera företrädesvis just på dessa, både omedelbart när de inträffar och i påföljande reflektiva summeringar. Ge passande bekräftelser på klientens uttryck för självtillit. Allt eftersom självtillitsprat uppstår, kan det också vara lämpligt att ta upp möjliga problem och utmaningar som kommer att dyka upp och fråga klienten om lösningar: »Vad skulle du göra om...?« »Hur skulle du reagera om...?« »Vad tror du skulle hända om...?«

258

FRAMKALLA

Det här fram kallar i sin tur förändringsprat. Faktum är att det är ex­ akta motsatsen till att du föreslår lösningar och ber klienten att peka på begränsningar med dem. Din roll här är inte att motbevisa klientens förändringsprat utan att stimulera till mer tanke och fler specificeringar.

R A D IK A L FÖ RÄN DRIN G MED MULTIPLA PROBLEM

Det finns ögonblick när den efterfrågade förändringen inte är avgränsad utan innefattar ett antal sinsemellan relaterade problem som det inte är möjligt att bemöta med bara en enkel lösning. Ta till exempel situationen med den prostituerade som är beroende av många olika droger och bor i en stad där prostitution är olaglig. Som många andra sådana kvinnor kommer hon att sätta stort värde på att komma ifrån sin problematiska situation, men ser ingen möjlighet att göra det. Fastän detta är komplicerat, så är det en fråga om självtillit. Förändring kan fordra att hon slipper undan farliga och uppslagsrika kompisar; hittar mat och skydd, flyttar geogra­ fiskt och genomgår avgiftning och behandling för alla drogproblem; löser juridiska problem; utvecklar nya jobbfärdigheter; hittar jobb, barntillsyn och någonstans att bo. Att tala om förändring med avseende på bara ett av dessa problem (som drogberoendet) utan att ta itu med de andra är klart orealistiskt och att då ha låg självtillit är begripligt. Att steg för steg ändra på bara en sak i sänder kommer sannolikt inte att fungera, eftersom problemen är sammankopplade och komplementära. I sådana situationer är den enda vägen som personen kan sätta tilltro till att ta itu med en radikal förändring som samtidigt tar upp alla problemen. Utan att underskatta komplexiteten är det ändå möjligt att diskutera hur en sådan radikal förändring skulle kunna äga rum. Snarare än att försöka modifiera ett specifikt beteende, fordras här att man tänker på en föränd­ ring av helheten.

Kliniskt exempel Följande kliniska dialog illustrerar hur MI kan användas för att öka självtillit genom att använda det ovan beskrivna scenariot om radikal förändring. Dialogen börjar efter en tids diskussion om angelägenhe­ ten av förändring, vilken klienten summerar så koncist att det finns föga

F R A M K A L L A HOPP O CH T I L L T R O

259

anledning för rådgivaren att göra det. Utmaningen nu, innan en konkret behandlingsplan kan tas upp, är en mycket låg självtillit.2 : Ja g kan inte hålla på att jobba så här så mycket längre. Det är alldeles för farligt och det kommer att sluta med att jag dör. Jag har min dotter att tänka på också. Jag vill inte att hon ska få samma liv som jag har haft. Jag är ett vrak som mamma - skjuter i mig sprutorna i badrummet så att hon inte ser mig, är ute halva nätterna. Nu hotar socialen med att ta henne ifrån mig igen och jag klandrar dem inte. Jag kan inte fortsätta så här. r å d g i v a r e n : Det är en desperat situation som du befinner dig i och du vill verkligen komma ur den. k l i e n t e n : Jag var nära att komma ur häromnatten, men inte på det sätt som jag vill - i en kista. r å d g i v a r e n : Du nämnde att d u nästan blev dödad. k l i e n t e n : Det har varit nära ögat förut, men den här gången blev jag riktigt rädd - killen jag berättade om. r å d g i v a r e n : Så vad är nästa steg? Hur kan du komma ifrån det här? k l i e n t e n : Det är just det. Vad kan jag göra...? k l ie n t e n

: Du känner dig fast, utan väg ut. Ja , fan. Ja g har inga pengar. Ja g har skyddstillsyn. CC vakar över mig som en hök och slår mig och ger mig inga droger om han tror att jag lurar honom. Vi bor i ett billigt motellrum. Vad tror folk att jag kan göra?

På linjalen för angelägenhet sätter hon siffran 9.

Inbjudan till att ge lösning.

r å d g iv a r e n k l ie n t e n

:

Man kan före­ ställa sig här resultatet av att ge förslag och fö ­ reskriva lösningar (»Ja, hur skulle det vara med...?).

2 Med tillräckligt underlag på plats ger vi nu löpande kommentarer till det kliniska exemplet. Hela fallet Julia är tillgängligt på www.guilford.com/p/millen med kommentarer genom hela dialogen.

260

FRAMKALLA

: Det är precis den frågan du lever med. Du vill komma ifrån det här, men hur i all världen ska du kunna komma förbi så många oerhörda hinder?

Återigen reflek­ terar rådgivaren i stället för att hoppa in med svar.

: Jag ser bara ingen väg ut. Annars skulle jag vara härifrån.

Självtillitslinjal = i eller 2.

r å d g iv a r e n

k l ie n t e n

: Jag har förstås inga svar men jag tror verkligen att du kan och att vi tillsammans kan hitta en väg ut. k l i e n t e n : Vad menar du? r å d g i v a r e n : Ja , det ena är att du är enastående klok. Jag kan inte förstå hur du kan vara så stark, att ha gått igenom allt det här som du gått igenom och fortfarande vara vid liv, för att inte tala om att sitta här och prata med mig om hur du vill ha ditt liv i framtiden. Jag tror inte jag skulle ha överlevt vad du har gått igenom. k l i e n t e n : Man gör vad man måste göra. r å d g i v a r e n : Hur kan du ha kommit så här långt och ändå ha kvar så mycket kärlek och medkänsla som jag ser hos dig - inte bara för din dotter utan för kvinnor som du jobbar tillsammans med och för andra människor också? Hur gör du? k l i e n t e n : Ja g tar en dag i taget, som man säger. Jag vet inte. Jag går in i mig själv precis som när jag har en torsk. Jag låter mig inte skadas. Jag tar hand om mig själv. r å d g i v a r e n : Precis som du tar hand om din dotter. r å d g iv a r e n

Lånar ut hopp

Ytterst genuin bekräftelse och omramning.

Bekräftelse och öppen fråga.

Kopplande reflektion.

: Ja g hoppas att jag tar bättre hand om henne än om mig själv. Men visst, jag tar hand om mig själv. Ingen annan gör det. r å d g i v a r e n : Så du har den här enastående inre styrkan, en stark kärna inuti dig där du inte kan ta skada. k l i e n t e n : Eller inte låta m i g själv skadas. k l ie n t e n

fr a m ka lla

hopp

o ch

t il l t r o

261

: Åh, precis! Det är inte så att du inte känner något, för det gör du. Du har ett sätt att skydda den kärleksfulla kvinnan inom dig, att se till att hon är trygg. Så en sak till som du är, det är att du är stark. Hur mer skulle du beskriva dig själv? Vad har du mer för kvaliteter som gör dig till en överlevare? k l i e n t e n : Jag tror jag är ganska smart. Jag menar, du ser det inte utanpå men jag ser vad som händer runt omkring mig och jag missar inte mycket. r å d g i v a r e n : Du är stark, kärleksfull och ganska smart. Vad mer? k l i e n t e n : Jag vet inte. r å d g i v a r e n : Vad skulle någon annan kunna säga om dig, någon som känner dig väl? V ilka goda egenskaper skulle de kunna se hos dig, som kunde hjälpa dig att göra de förändringar som du vill? k l i e n t e n : Envis. Jag är rent tjurskallig när jag vill någonting. r å d g i v a r e n : Ingenting stoppar dig när du har be­ stämt dig, du är som en tjur. k l i e n t e n : Ja g fortsätter verkligen framåt när jag vill någonting. r å d g i v a r e n : Stark, kärleksfull och smart, ihärdig. Det låter som om du har en massa av det som be­ hövs för att hantera tuffa förändringar. Eller hur? Ge mig ett exempel på en gång när du verkligen ville någonting och gjorde någonting åt det. k l i e n t e n : Du kommer inte att tycka om det. r å d g i v a r e n : Testa mig. k l i e n t e n : Jag var utan droger i förra veckan och jag ville verkligen ha det som fan. CC trodde att jag lu­ rade honom, att jag behöll pengar utan att berätta för honom, så han lät mig vara utan. Jag frågade runt omkring och ingen hade någonting att ge mig. Det var eftermiddag och ingenting hände på gatan. Så jag tog min dotter och gick över till uppfarten till motorvägen. Jag var tvungen att vänta tills CC gick för att käka middag. Jag satte upp en skylt som r å d g iv a r e n

z6 z

fr a m k a l la

Bekräftande. Framkallande fråga. Fråga om person­ liga styrkor. Självtillitsprat börjar. En hopsamlande summering.

Går igenom tidi­ gare framgångar.

sa: »Hungrig. Arbetar för mat.« På en timme hade jag fått vad jag behövde och lite mat till oss också. CC fick aldrig veta något om det. r å d g i v a r e n : Det där handlar ju om allt som du sagt. Du var tvungen att planera rätt i tid, och du var så medveten om vad som hände runt omkring dig att du kunde göra det. Du är snabbtänkt och kommer upp med en lösning. Du höll fast vid din plan och fick det att hända. Hur gjorde du den där skylten? k l i e n t e n : Kartong som jag hittade i en avfallscontainer och jag lånade en markeringspenna i motell receptionen. r å d g i v a r e n : Det kan se ut som småsaker, men jag är imponerad av hur snabbt du löste det här. Jag är ledsen, naturligtvis, över att all den här kreati­ viteten gick åt till att skaffa droger, men det är ett exempel på hur du kan få saker och ting att hända när du verkligen bestämmer dig. k l i e n t e n : Det där är ju en annan sak nu. Vad gör jag åt det här med att jag är fast? Avtändningarna är hemska. r å d g i v a r e n : Du har gått igenom sådana tidigare då. k l i e n t e n : Naturligtvis. I fängelset, på gatan och till och med på avgiftning en gång, men jag vill inte gå igenom det igen. r å d g i v a r e n : Berätta för m i g o m avgiftningen. När var det? k l i e n t e n : Förra året. Jag blev riktigt sjuk och de tog mig till akuten och därifrån till avgiftningen. Jag var kvar där ungefär fem dagar, men sedan tände jag på direkt efteråt. r å d g i v a r e n : Hur upplevde du avgiftningen? k l i e n t e n : Den var okej. De var trevliga mot mig och gav mig medicin så att jag inte mådde dåligt. Men så fort jag kom ut på gatan ville jag ha en fix. r å d g i v a r e n : Så d e t v a r å t m i n s t o n e m ö j l i g t fö r d i g att k o m m a ig e n o m a v g ift n in g s p r o c e s s e n u ta n att

Hopsamlande summering av styrkor.

Använder hypo­ tetiskt tänkande.

F R A M K A L L A HOPP O CH T I L L T R O

2.63

må dåligt. Problemen kom när du kom ut. Låt mig fråga så här: Föreställ dig att du har kommit bort från gatan - som genom magi. Du har gått igenom abstinensen och är borta från gatan, utom räckhåll för C C , någon annanstans helt och hållet. Tänk inte på hur du kom dit för ögonblicket - vi kommer tillbaka till det - men du är fri, det är bara du och din dotter. Vad skulle du göra? Vilken sorts liv skulle du välja? k l i e n t e n : Jag skulle behöva ett riktigt jobb. Kanske skulle jag gå tillbaka till skolan och sedan skaffa ett bra jobb. Jag skulle vilja komma ifrån stan - bo på någon liten plats på landet någonstans. r å d g i v a r e n : En total scenförändring. k l i e n t e n : Det är vad som skulle behövas. r å d g i v a r e n : Och du kan föreställa dig det, ett nytt liv någonstans med din dotter. k l i e n t e n : Jag kan föreställa mig det - ja. Men hur skulle jag kunna få det? r å d g iv a r e n

:

Det

ä r e n s å s t o r f ö r ä n d r i n g m e d så

m å n g a h i n d e r a t t d u in t e t r o r a tt d u s k u l l e k u n n a

Ser framåt.

Förändringsprat.

En inbjudan att ge lösningar. Kommer upp jämsides.

g ö r a d et. : Jag vet inte. Jag kanske kunde göra det. Jag har bara inte tänkt på det på länge. r å d g i v a r e n : Kanske, bara kanske, med all din styrka och smarthet och kreativitet och envishet skulle du kunna hitta ett sätt att klara av det. Det är vad du vill, eller hur? k l i e n t e n : Ja , det skulle vara fantastiskt, att komma bort från gatan. r å d g i v a r e n : Är det bara en önskedröm då eller tror du att du faktiskt skulle kunna klara det? k l i e n t e n : Det verkar lite orealistiskt, för mig åt­ minstone. r å d g i v a r e n : För dig. Men det kanske kunde vara möjligt fö r... k l ie n t e n

Z64

FRAMKALLA

Självtillitslinjal = 3 eller 4?

Jag antar att jag tänkte på min dotter. Eller kanske några andra kvinnor som jag känner, men sedan tänker jag att jag skulle ha lika god chans som de skulle ha. r å d g i v a r e n : Du kan föreställa dig att du gör det, precis som andra skulle kunna. Låt mig bara be dig göra en sak till då, innan vi går in på detaljer. Låt oss tänka på vad som skulle behövas för att få dig bort från gatan till den där platsen som du före­ ställde dig. Och låt oss vara kreativa. Vi tänker oss ett sätt, vilket som helst som kan få det att hända. Så många olika sätt som möjligt. De kan vara helt orealistiska och osannolika. Det spelar ingen roll. Vad vi vill ha är massor av idéer. Är det okej? k l i e n t e n : Okej. Varför inte. r å d g i v a r e n : Så hur skulle det kunna hända? K L I E N T E N : Jag kunde träffa en rik, givmild man, som den där flickan i filmen Pretty Wotnan. r å d g i v a r e n : Okej, bra. Det var en. Vad mer? k l i e n t e n : Det skulle kunna inträffa ett mirakel. (Skrattar) r å d g i v a r e n : Precis. Ett mirakel är beställt. Vad mer? k l i e n t e n : Jag skulle kunna be min mamma komma till min undsättning igen. Om hon trodde att jag menade allvar den här gången, kanske hon skulle kunna göra det. r å d g i v a r e n : Så din mamma skulle kunna hjälpa dig från det här med pengar. k l i e n t e n : Hon är orolig över sitt barnbarn. Det vet jag. Vi kanske till och med skulle kunna bo hos henne ett tag, men jag vet inte om hon någonsin kommer att lita på mig igen. k l ie n t e n

:

Introducerar idén med brain­ storming.

F R A M K A L L A HOPP OCH TILLTRO

265

Självtillitspratet ökar gradvis under loppet av det här tio minuter långa segmentet och det finns en början på en tänkbar förändringsplan. I stället för att kasta sig rakt in i en hur-man-gör-diskussion med den här kvinnan som har hög angelägenhet men låg självtillit för förändring, lägger rådgi­ varen ner lite tid på att fram kalla hennes självtillit när det gäller att bredda förmågan till anpassning. Rådgivaren motstår också inbjudan till att komma in och tillhandahålla färdiga lösningar. Det här banar väg för senare utveckling av och åtagande till en specifik förändringsplan (kapi­ tel 20).

A tt fin n a h o p p ä r e n frå g a

M änniskor är fantastiskt uppfinningsrika. Det sätt att tänka som ligger bakom det här arbetssättet förlitar sig fullständigt på och respekterar personens egna lösningar. Det är frestande för hjälpare att erbjuda lösningar och försöka installera hopp och självtillit. Som vi disku­ terade i kapitel 10 och senare i del V, finns det en roll också för att erbjuda sin egen expertis, men vi har funnit det klokt att alltid först söka efter källor för styrka och lösningar inom klienten. Man måste inte komma upp med svaren själv, inte heller är det sannolikt att detta skulle fungera bra när det handlar om personlig förändring. Att finna hopp handlar inte om att skapa något från ingenting utan snarare om att framkalla något som redan finns där. Hopp är en verkligt samarbetsinriktad interpersonell process och en process som det är ett stort privilegium att få delta i. om

att fra m k a lla

Finna hopp

något

s o m re d a n f in n s d är.

Kom ihåg! •\/ Människor är motvilliga att göra åtagande till förändring om de saknar självtillit till att det är möjligt. t] Klienter som har hög angelägenhetsgrad men låg självtillit för förändring behöver en annan sorts hjälp än de som har låg angelägen­ hetsgrad och hög självtillit. rj Den kliniska stilen i MI kan användas för att stärka hopp och själv­ tillit.

266

FRAMKALLA

K A P IT E L 1 7

Rådgivning i neutralitet

Vad jag drömmer om är en konst i balans. H E N R I M A T IS S E

Om du kommer till en skiljeväg, ta den.1 YO GI BERRA

MI utvecklades ursprungligen för ett speciellt syfte: att stärka människors motivation och åtagande till en specifik förändring. MI handlar i detta av­ seende om att påverka val, fastän det slutliga valet om huruvida förändring ska göras förblir hos klienten. Det finns emellertid situationer i vilka det är lämpligt att inte knuffa personen att välja i någon speciell riktning. Så kan det vara när man ännu inte har någon uppfattning om vilken riktning som skulle vara bäst för personen eller när man tycker att man inte borde påverka valet i ena eller andra riktningen, även om man har en uppfattning. I detta fall måste man behålla balansen så att man inte medvetet eller oavsiktligt gynnar någon sida av klientens ambivalens. Titta på det här urvalet av möjliga kliniska scenarion, i vilka du arbetar med en klient som överväger olika förändringsval: Ett par som vill ha hjälp med att bestämma om de ska försöka adoptera ett barn. En vuxen person som överväger att donera en njure till en släkting som behöver en transplantation. En kvinna som grubblar över om hon ska göra abort. En tonåring som överväger att använda kondom eller inte när han har sex. En man som har injicerat »speedball« (heroin och metamfetamin). 1 F.ng. fork in the road, skiljeväg, vägskäl, där man tar ett avgörande beslut i livet. Ordlek: fork = gaffel.

RÅDGIVNING I NEUTRALITET

267

En kvinna som ska bestämma sig för om hon ska lämna sin man som har misshandlat henne. En hemlös man som känner sig nöjd med livet på gatan. En kvinna som funderar på om hon ska delta i en studie som du ska göra. En man som använder hängning för att strypa tillförseln av syre i syfte att cika effekten av sexuell orgasm. En kvinna som dömts till behandling efter en tredje dom för rattfylleri. En soldat som uttråkad och förtvivlad då och då spelar »rysk roulett«. En person som ringer till en krislinje och funderar på självmord genom att hoppa från en byggnad. En sexualbrottsling som tänker på nya offer. Om du är som de flesta kliniker, så varierar din känsla för hur nödvändigt det är att påverka klientens val mellan dessa scenarion. Det finns kanske några där du känner en professionell och etisk skyldighet att göra vad du kan för att uppmuntra klienten att välja och välja i en specifik riktning. Det finns kanske andra, där du tror att det skulle vara etiskt fel för dig att försöka påverka klienten att välja en särskild väg och risken finns att några av de här faller inom en gråzon. 1det här kapitlet presenterar vi ett Ml-informerat sätt att ge rådgivning, när din avsikt är att undvika att påverka den riktning som en klient tar. På ett sätt är det här en svårare uppgift än att gå i en riktning. Det som vi lärt oss om förändringens psykolingvistik är mycket relevant här, och att genomföra rådgivning i neutralitet innebär att man kontinuerligt är medveten om den här dynamiken genom hela processen när det gäller att utforska valmöjligheter.

Jämvikt Tanken att lämna valet helt till klienten är inte ny. Inom medicinen har det här kallats för jämvikt.1 Klinikern har antingen ingen uppfattning om vilket val som skulle vara bäst (till exempel bland olika val för att behandla en speciell sorts cancer) eller tycker åtminstone att valet borde vara klientens. En läkare kan ge information om vad tillgänglig vetenskap visar, så att patienten kan göra ett informerat val, men vill inte direkt eller indirekt

2 Eng. equipoise.

268

FRAMKALLA

påverka personen mot ett specifikt val (Charles &C Whelan, 1997; Elwyn, Edwards, Kinnersley & Grol, 2000). Så vad exakt är då jämvikt? Först och främst är det inte ett personligt eller professionellt karaktärsdrag. Vissa kliniker uppvisar stort jämnmod: de är oftast tålmodiga, emotionellt stabila och samlade, har känsla för rättvisa, är sansade och balanserade och det här är rent allmänt karak­ täristiskt för dem oavsett vilka de är och oavsett tidpunkt och situation. Jämvikt hänför sig emellertid till en speciell klient och situation. Precis som förändringsprat definieras jämvikt bara i relation till ett specifikt beslut eller förändringsmäl. Man kan inte vara i jämvikt i förhållande till en person, utan snarare till ett specifikt val eller en förändring som personen överväger. För det andra är jämvikt något helt annat än din egen uppfattning eller förhoppning. Det är möjligt att ha en personlig/professionell uppfattning eller mening om vilket val som skulle vara bättre för klienten och ändå välja att bevara jämvikt, därför att man tycker att man inte borde påverka klientens beslut. Ta till exempel en klient som är ambivalent till om han eller hon ska vara kvar i ett tioårigt äktenskap eller söka skilsmässa. Man kan ha en professionell aning eller till och med personlig moralisk övertygelse om vilket som skulle vara det bästa valet och ändå tycka att der är rätt att det här beslutet helt och hållet överlämnas till klienten. I så fall arbetar man i jämvikt även om man har en personlig uppfattning eller förhoppning för klienten. Vad vi säger är således att jämvikt är en mental avsikt eller valmöjlighet som speglas i det praktiska arbetet med avseende på en specifik klient och situation vid en speciell tidpunkt. Jämvikt är ett förhållningssätt i arbetet som man väljer, inte en känsla eller ett personligt karaktärsdrag. Det är ett medvetet, avsiktligt beslut att inte använda sin professionella närvaro och sina färdigheter för att påverka klienten att göra ett specifikt val eller en förändring. J ä m v ik t ä r e tt m e d v e te t, a v s ik t lig t b e s lu t a tt

K A N VI P Å V E R K A VAL?

inte

a n v ä n d a sin p ro fe s ­

Den här förståelsen av jämvikt utgår natur­ ligtvis från antagandet att det är möjligt för en kliniker att påverka vilket val en ambivalent person kommer att göra. Man kan faktiskt inte göra andra människors val åt dem eller frånta dem deras förmåga att välja. Det är emellertid

s io n e lla n ä rv a ro o c h sin a fä r d ig h e t e r fö r a tt p å v e rk a k lie n te n a tt g ö ra e tt s p e c ifik t v a l e lle r en f ö rä n d rin g .

RÅDGIVNING I NEUTRALITET

Z69

klart att interpersonell påverkan kan forma och faktiskt formar de val människor gör och att de flesta av oss underskattar graden av hur mycket vårt beteende påverkas av yttre faktorer (Bargh & Chartrand, 1999; Bargh & Ferguson, 2000). Ett stort antal specifika faktorer kan påverka attityder, val och värderingar och används regelbundet i annonser, marknadsföring och i politiken (Cialdini, 2007). Mycket har skrivits om i vilken grad kli­ niker medvetet eller omedvetet påverkar klienters värderingar och val, så att de stämmer med klinikernas egna, och man har ifrågasatt psykoterapier som ger sig ut för att vara neutrala (Bergin, 1980; Truax, 1966). Det här kan vara förvirrande insikter såväl för yrkesverksamma som för allmänheten. Västliga kulturer sätter högt värde på självbestämmande, vilket är en hörnsten för tänkandet inom medicinsk etik (se kapitel 10). Antagandet om den fria viljan bildar underlag för mycket av juridiken och allmän policy: att människor är (eller åtminstone borde vara) självständiga, fritt och avsiktligt kan bestämma över sina handlingar och livsmål baserat på sina värderingar (Baer, Kaufman & Baumeister, 2008). Ändå demonstre­ rade Rokeach (1973), genom ett relativt enkelt experiment, att värderingar kan ändras - en förändring som påverkade ett stort antal beteenden och val under påföljande månader och år. Så en klinikers beslut om att försöka påverka en klients val är allvarligt och kan få konsekvenser just därför att det är möjligt att göra det.

ATT VÄL JA N E U T R A L I T E T

Ett första steg i relation till ett förändringsmål som en klient är ambivalent inför är sålunda ett beslut: om man ska upprätthålla neutralitet eller upp­ muntra till rörelse mot en specifik lösning. Alternativa vägar kräver helt olika kliniska förhållningssätt. Mycket av de tidigare kapitlen har fokuserat på hur man påskyndar rörelse mot ett specifikt mål genom att stärka den ena sidan av klientens ambivalens. Samma principer om påverkan kan emellertid ge kunskap om hur man fortsätter att arbeta i jämvikt, när man väljer att upprätthålla professionell neutralitet. Detta är primärt fokus för detta kapitel. Det är rimligt och tillrådligt att informera sin klient om att detta är ens avsikt. En orsak till detta är den känsla av obehag som kan uppstå när en professionell person i jämvikt utforskar en känslomässigt laddad ambiva­ lens. Ambivalens kan vara akut obehaglig, en olustig plats att befinna sig på, när det beslut som klienten grubblar över är psykologiskt avgörande med potentiellt långvariga konsekvenser. Att öka människors samtidiga 270

FRAMKALLA

medvetenhet om båda sidorna av den interna konflikten kan vara ganska plågsamt för dem. Ofta skulle nog en klient finna rörelse i endera riktningen mer angenäm än att fundera över det existentiella dilemma som en intensiv ambivalens innebär. De centrala elementen när det gäller att informera klienten är, tror vi, dessa: 1. Att man vill hjälpa klienten att utforska dilemmat som han eller hon fastnat i. 2. Att man själv har för avsikt att förhålla sig neutral med avseende på vad klienten borde göra, till dess personen bestämt sig. 3. Att utforskandet av ett dilemma kan vara obehagligt eller oroande, vilket är ett av skälen till att personer fastnar i ambivalens. 4. Att man vill hjälpa klienten att arbeta sig igenom dilemmat och obehaget, hjälpa honom eller henne att fatta sitt eget beslut och fortsätta efter eget val. Så här skulle det kunna låta. »Jag kan se att du verkligen har kämpat med det här dilemmat och känner att du har kört fast. Det är mycket vanligt i en situation som den här. Att tänka på ettdera alternativet känns obehagligt och därför är det frestande att försöka att inte alls tänka på det. Men det är också obehag­ ligt, eftersom ingenting har lösts eller förändrats. Det som jag föreslår är att vi utforskar båda sidor av dilemmat ganska grundligt. Jag vill att du ska veta att jag med avsikt kommer att förhålla mig helt neutral till vad du borde göra och inte råda dig till att göra det ena eller det andra, utan bara hjälpa dig att ta en närmare titt på vilka dina val är. Du kanske upplever att den här processen känns obehaglig - människor gör ofta det - men jag tror att du behöver komma vidare. Jag kommer att arbeta med dig och stödja dig till dess att du beslutar dig för vad du ska göra och sedan hjälpa dig att gå i den riktning som du har valt. Har du några frågor om den här processen som jag just beskrev? Ska vi fortsätta?«

UNDVIKA OAVSIKTLIG VÄGLEDNING

En rådgivare kan oavsiktligt falla i »välja sida-fällan« även utan att med­ vetet avse att försvara eller förespråka någon specifik sida. Titta på de här två exemplen där rådgivning fokuserar på val mitt i ambivalensen - ett beslut som gäller att skaffa barn eller inte.

RÅDGIVNING I NEUTRALITET

271

: Jag antar att den mest angelägna frågan för mig är familj. Jag är över 30 och om jag någonsin ska skaffa barn är det hög tid. r å d g i v a r e n : Din biologiska klocka tickar. k l i e n t e n : Ja , jag måste verkligen bestämma mig om det här. r å d g i v a r e n : Och h u r har du tänkt? k l i e n t e n : Jag antar att jag alltid har tänkt skaffa barn någon gång. Det är bara det att vi båda var tvungna att bli färdiga med skolan och sedan började vi jobba och helt plötsligt är jag 34 år. r å d g i v a r e n : Men kvinnor föder barn högre upp i åldrarna nu. k l i e n t e n : J o, men är inte det riskabelt? r å d g i v a r e n : Riskerna ä r högre, ja, men de är fortfarande relativt låga och det finns bra fosterdiagnostik nu. k l i e n t e n : Om jag blev gravid och fick reda på att det var något fel, så vet jag inte vad jag skulle göra. r å d g i v a r e n : Det finns flera valmöjligheter. k l i e n t e n : Jag vet det men jag menar - jag antar att jag inte är riktigt säker på om jag vill ta den risken. r å d g i v a r e n : Varför inte? k l i e n t e n : Ja , en sak är att det handlar om ett så långt åtagande. Man ger upp 2.0 år av sitt liv - mer egentligen, därför att föräldraskap aldrig upphör. r å d g i v a r e n : Naturligtvis ger det mycket också. Det är en väldigt speciell sorts relation som man aldrig kan ha med en annan människa på samma sätt. k l i e n t e n : Jag är inte så säker i alla fall på att jag verkligen vill ha den sortens relation med bara ett eller ett par barn. Jag är lärare och på sätt och vis kan jag göra mer nytta för barn om jag inte binder mig för 20 år framåt för att uppfostra egna barn. Och det är så dyrt att ha barn idag! r å d g i v a r e n : Och ändå finns känslan där att du kanske missar någonting. k l i e n t e n : Jag skulle gå miste om någonting vilket val jag än gör, faktiskt. Om jag hade egna barn skulle jag missa alla möjligheter som skulle ha uppenbarat sig under den tiden som jag är tillsammans med dem. r å d g i v a r e n : Men bara ett barn då. Hur skulle det vara? k l i e n t e n : Jag tycker inte att det känns rätt att göra någon till enda barnet. Det behöver ha en bror eller syster. Det är en speciell relation. r å d g i v a r e n : Nästan som att vara förälder. k l i e n t e n : Både ja o c h nej. Man tillbringar vanligtvis inte större delen av sitt liv med sina syskon. r å d g i v a r e n : Jag antar att det jag säger - det som oroar mig - är att du, k l ie n t e n

Z72

FRAMKALLA

om du låter din biologiska klocka ticka ut, kanske kommer att ångra dig djupt senare. k l i e n t e n : Men jag tror att det är bättre än motsatsen. Jag vet föräldrar som ångrar att de skaffade barn. För det mesta säger de inte det, men djupt inombords undrar de vilken sorts liv de skulle ha haft om de inte hade skaffat barn. Jag tror att barn inte kan låta bli att känna av det. r å d g i v a r e n : Jag är säker på att det händer ibland, men flertalet föräldrar tycker att föräldraskapet ger mycket. Det är sant att det här med att vara mamma kräver en massa och ändå ger det dig någonting väldigt speciellt... Titta nu på samma klient och scenario, men den här gången råkar råd­ givaren i början av någon anledning luta åt den andra sidan. : Jag antar att den mest angelägna frågan för mig är familj. Jag är över 30 och om jag någonsin ska skaffa barn är det hög tid. r å d g i v a r e n : Din biologiska klocka tickar. k l i e n t e n : Ja, jag måste verkligen bestämma mig om det här. r å d g i v a r e n : Och så nu undrar du över om du vill ha familj eller inte. k l i e n t e n : Jag antar att jag alltid har tänkt skaffa barn någon gång. Det är bara det att vi båda var tvungna att bli färdiga med skolan och sedan började vi jobba och helt plötsligt är jag 34 år. r å d g i v a r e n : Så det börjar bli lite sent att skaffa familj nu. K L I E N T E N : Åh , jag vet inte det. Massor av människor som är äldre än vad vi är skaffar barn nu. Det är ganska vanligt faktiskt. r å d g i v a r e n : Jag säger inte att det är ovanligt. Jag antar att jag hörde en viss motvilja i din röst bara. k l i e n t e n : Ja , naturligtvis känner jag lite motvilja. Det är en stor föränd­ ring i livet, men jag har alltid känt att jag skulle vilja ha barn någon gång och nu är det hög tid. r å d g i v a r e n : Varför det? Vad ä r det som ä r så angeläget med att skaffa familj? k l i e n t e n : Det är svårt att säga egentligen - det är mest en känsla som jag har. Jag antar att det känns bra att ha barn omkring sig när man blir äldre - någon som kan titta till dig. r å d g i v a r e n : Naturligtvis blir det inte alltid så. k l i e n t e n : Jag vet. Det ä r också en erfarenhet som jag inte skulle vilja vara utan. Det finns mer i livet ä n arbete. Jag tycker bara att det skulle vara trevligt att bli mamma. k l ie n t e n

RÅDGIVNING I NEUTRALITET

273

Vilka andra fördelar ser du? k l i e n t e n : Inte fördelar egentligen. r å d g i v a r e n : Det är inte så att man skaffar barn för vad man kan få ut av dem. k l i e n t e n : Precis! Det ä r något med det h ä r att vara en del av ett nytt liv, en del av framtiden. r å d g i v a r e n : Det låter ganska romantiskt. k l i e n t e n : Ja, jag tycker att det är det! Jag vet att det inte är någon dans på rosor och att det kostar en förmögenhet och allt det där och man öppnar upp sig själv för att bli sårbar. Det tar massor med tid att uppfostra barn. Man måste ge mycket. r å d g i v a r e n : Det kostar mycket - inte bara pengar utan också tid. k l i e n t e n : Och ändå känner jag att det är värt d e t... r å d g iv a r e n

:

Klienten kanske lämnar den första av de här sessionerna med en känsla av att inte vilja ha familj. I det andra exemplet kan personens förändringsprat, framkallat av rådgivarens oavsiktliga val av den ena sidan av ambivalensen, styra personen i den andra riktningen mot att välja att skaffa barn.

Utforska ambivalens Den grundläggande processen i rådgivning i neutralitet handlar om att grundligt utforska både för- och nackdelar med de alternativ som finns och att göra det på ett balanserat sätt (Janis & Mann, 1977). En vanlig rutin är att systematiskt framkalla för- och nackdelar med varje val som övervägs. I en binär valsituation, som att stanna kvar eller lämna ett förhål­ lande, kan en beslutsmatris om 2 x 2 se ut som den som visas i ruta 17 .1. De diagonala rutorna (t.ex. fördelar med att stanna kvar och nackdelar med att lämna) är komplementära och kan innehålla noteringar som liknar varandra. D e n g r u n d lä g g a n d e Vissa klienter kan faktiskt tycka att det är p ro c e s s e n i rå d g iv n in g förvirrande att skilja mellan dem, i vilket fall i n e u tr a lite t h a n d la r o m det kan vara bättre med en enkel lista med föra tt g r u n d lig t u tfo rsk a och nackdelar i stället. Poängen är att ge lika b å d e fö r- o c h n a c k d e la r stor uppmärksamhet åt varje ruta genom att m e d d e a lte rn a tiv so m framkalla klientens alla synpunkter i var och fin n s o c h a tt g ö ra d e t på en av dem och utforska varje element genom e tt b a la n s e ra t sätt. att be om utveckling och genom att reflektera (se kapitel 14). 274

fr a m k a l la

Ruta 17.1. Ett e x e m p e l

på

beslutsbalans

F ö rd e la r m e d a tt s ta n n a

F ö rd e la r m e d a tt lä m n a

N a c k d e la r m e d a tt s ta n n a

N a c k d e la r m e d a tt lä m n a

A TT E R B JU D A E M O T IO N E L L T STÖD

Den grundläggande strategin för att ge stöd när en känsla av obehag upp­ står är att visa igenkännande, respektera och reflektera på den samt att förklara att det är normalt att känna obehag i en sådan situation till dess man bestämmer sig för vad man ska göra. Ah, jag vet bara inte vad jag ska ta mig till. Jag hatar det här! r å d g i v a r e n : Jag vet att den här processen är riktigt svår för dig. Det är frestande att bara vända sig bort och sluta tänka på det. k l i e n t e n : Men jag vet att det inte heller hjälper. r å d g i v a r e n : Ja, så är det. Vad du känner är fullständigt normalt och jag är ledsen att det här känns jobbigt för dig. Det har känts plågsamt under en ganska lång tid. k l i e n t e n : Ja! Det känns som ett år! Jag vet bara inte vad jag ska göra. r å d g i v a r e n : Jag förstår verkligen hur förvirrande det här känns och jag vill hjälpa dig att komma igenom det. Det är svårt men du kan göra det och vi låter det ta så lång tid som du behöver. k l i e n t e n : Ah, jag vill inte att det ska ta lång tid. Jag vill att det ska vara över. r å d g i v a r e n : D u vill verkligen bestämma dig och fortsätta med ditt liv. k l i e n t e n : Ja , jag antar det. Jag kan inte fortsätta så här. Vad tycker du att jag ska göra? k l ie n t e n

:

r å d g iv n in g

i n eu t r a lit et

275

Det finns emellertid också människor som känner sig rätt bekväma med ambivalens och mer obekväma efter att de har fattat ett beslut och rör sig i riktning mot det, ett fenomen som brukar kallas »post besluts-ånger«. Det här är också en normal personlighetsstil och det visar sig vilken stil (om någon överhuvudtaget) som är förhanden med just den här aktuella personen allt eftersom man arbetar sig igenom processen (Quenk, 2009).

K A N D U IN T E B A R A SÄ GA Å T M IG V A D JA G SKA G Ö R A ?

Mitt i obehaget i ambivalensen frågar klienter kanske vad du råder dem till: »Vad skulle du göra om du var jag?« Det är en vädjan om att slippa det mest akuta obehaget. Som vi beskrev i kapitel 1 1 ger vi ofta råd när vi blir ombedda att göra det - om vi har en uppfattning eller information som är relevant. När vi befinner oss i den här jämviktssituationen, har vi emellertid medvetet på goda grunder valt att undvika att tippa över balansen i den ena eller den andra riktningen. I våra hjärtan kanske vi kan vilja hjälpa klienten att lindra det akuta obehaget, men vi har förbundit oss till jämvikt. Återigen är ett bra svar att visa att man sett och reflektera på känslan och påminna klienten om att man har valt neutralitet. »Du skulle verkligen vilja att jag tog ditt beslut åt dig och på sätt och vis önskar jag att jag kunde göra det. Men jag är inte du, och det här är ett beslut som definitivt inte ska fattas av mig, och jag bör inte ens peka ut den ena eller andra riktningen. Beslutet är ditt. Vägen ur dilemmat är ett tufft val och att sedan börja gå i den riktningen. Vad tänker du och kän­ ner du så här långt? Känns det som om du lutar åt något speciellt håll?« Den senare frågan är en parallell till »nyckelfrågan« som beskrivs i kapi­ tel 19. Den kan föregås av en rekapitulation av de för- och nackdelar som uttryckts av klienten.

IH Å L L A N D E A M B IV A L E N S

Vad är ett positivt utfall när man arbetar med jämvikt? Det kan vara att klienten kommer fram till ett beslut och fortsätter utan att man medvetet eller oavsiktligt främjat den ena eller andra riktningen. Tänk på beslut om att donera ett organ till exempel: Kommer den här personen att donera en njure till en släkting som behöver en transplantation? Till dess att beslutet är fattat, lämnas både den potentiella donatorn och mottagaren i ett limbo och det kan också av medicinska skäl vara bråttom att hitta en donator. 276

FRAMKALLA

Ändå menar den sjukvårdsansvarige att det skulle vara opassande att upp­ muntra personen att ta ett beslut i endera riktningen; beslutet bör lämnas åt den potentiella donatorn. I en sådan här situation kan man underlätta vägen fram till beslutet men försiktigt avstå från att förorda något val före ett annat. När beslutet väl är fattat, betyder det emellertid inte att den inre kon­ flikten är löst. Det kan finnas kvarvarande ambivalens eller man kan ångra det beslut som fattats. I fallet med organdonationen är sådan kvardröjande ambivalens förenad med negativa kirurgiska följder och utfall för hälsan (Simmons, Marine ÔC Simmons, 1987; Switzer, Simmons & Dew, 1996), så det finns goda skäl att hjälpa människor att komma till ro med det beslut de har fattat innan de skrider till handling, vilket ibland innebär att de omprövar sitt beslut.3 Det är också fullt möjligt att utfallet vid rådgivning i jämvikt blir att personen inte kommer fram till något beslut. Det skulle kunna vara det förväntade utfallet när man gör en klassisk beslutsbalans i rutsystem, eftersom att ge lika uppmärksamhet och vikt åt både för- och nackdelar är en operationell definition av ambivalens. Det här är inte nödvändigtvis ett oönskat utfall. Personen kanske helt enkelt inte är beredd att ta ett beslut och gå till handling. Mer information, diskussion eller tid kan vara nödvändigt. Ibland kan en särskild form av bekräftande vara till hjälp i den här situationen: att personens värde förblir intakt oavsett vilket beslut som tas. Religiösa rådgivare försäkrar människor i sådana situationer: »Vilken väg du än väljer, så kommer Gud fortfarande att älska dig och vara med dig.« En rådgivare kan på samma sätt uttrycka förtroende för klientens styrkor: »Vilken väg du än går, så kommer du att komma igenom det här och fortsätta att leva ett hälsosamt och kärleksfullt liv.« Sådan bekräftelse kan frigöra, hjälpa personen att ta ett steg tillbaka från den omedelbara situationen och se den i ett större livsperspektiv. Ett annat sätt att säga det här är: »Vilket sätt du än väljer, kommer jag att fortsätta att arbeta med dig och stödja dig.« Naturligtvis måste det vara sant när du säger det. Vissa rådgivare eller program har utfäst sig till en viss värdering som bestämmer valet. Historiskt har vissa drogbehandlingsprogram varit vil­ liga att bara arbeta med klienter som väljer livslång abstinens som mål och vissa kriscenter för gravida har utfäst sig att förhindra aborter. I sådana situationer arbetar rådgivaren per definition inte i neutralitet. 3 Tack till Allan Zuckoff för denna insikt.

RÅDGIVNING I NEUTRALITET

2.77

Är det bär motiverande samtal? Så om man avsiktligt väljer neutralitet som sin professionella hållning och noggrant undviker att vägleda klienten i någon specifik riktning, är det då motiverande samtal? På sätt och vis spelar det ingen roll om det är MI - ifall det är rätt att göra det. Våra rekommendationer om att ge rådgivning i neutralitet uppkom helt visst från vad vi har lärt oss genom forskningen om MI när det gäller vägledning och psykolingvistiken i samtal om förändring. Från den tidigaste beskrivningen (Miller, 1983) har MI handlat om att strategiskt framkalla klientens egna argument för förändring, vanligtvis utifrån ett medvetet val och med styrning mot ett specifikt utfall. Det av­ sedda utfallet när man utför rådgivning i neutralitet är att hjälpa personen att ta ett svårt beslut utan att påverka riktningen för valet. Riktningen är mot att ta ett beslut. Ibland kan resultatet av en beslutsbalans hjälpa klienten att inse att fördelarna faktiskt vida överväger nackdelarna eller vice versa. Detta kan underlätta beslutsprocessen. Om för- och N ä r m a n g e r r å d g iv n in g i nackdelarna är i jämn balans, visar sig den här n e u tr a lite t ä r r ik t n in g e n problematiken åtminstone i övningen och permot a tt ta e tt b e s lu t. sonen kan kanske besluta sig för ett val oavsett ambivalensen. I vilket fall som helst tror vi att det, när man vill ge rådgivning i neutralitet, är till hjälp att tänka igenom hur dynamiken ser ut, när det handlar om påverkan i interpersonella sam­ manhang. I klassisk »icke-styrande« eller klientcentrerad rådgivning fanns mycket lite vägledning för vad man skulle reflektera på, fråga om eller summera av allt material som någon erbjudit. Beslutsbalansmetodiken tillhandahåller ett systematiskt ramverk för att hålla balansen när man vill vidmakthålla neutralitet.

Kom ihåg! 1/ Neutralitet eller »jämvikt« är inte ett karaktärsdrag hos rådgivaren utan snarare ett medvetet beslut för att undvika att påverka rikt­ ningen i vilken ambivalensen ska lösas. 1/ Att förstå den lingvistiska dynamiken i förändring är till hjälp när det gäller kunskap om hur man ger rådgivning i neutralitet. Beslutsbalans är en lämplig strategi när man ger rådgivning i neutra­ litet snarare än uppmuntran till förändring i en specifik riktning. Z78

FRAMKALLA

K A P IT E L l8

Utveckla diskrepans

En spegels funktion är att reflektera en bild som den är, utan att lägga till smicker eller fel. Från spegeln vill vi ha en bild, inte en predikan. Vi kan­ ske inte tycker om bilden vi ser; ändå vill vi hellre bestämma vårt nästa kosmetiska drag själva [...]. Klarhet i bilden, antingen i spegelglaset eller i en emotionell spegel, ger oss tillfälle att själva ta initiativ till att vårda eller förändra oss. H AI M G I N O T T

Vi fann att vi måste skynda långsamt. B IL L w.

Idén att utveckla diskrepans har varit en del av MI ända sedan början. Den utformades ursprungligen som kogniriv dissonans (Festinger, 1957; Miller, 1983), men ett enklare sätt att göra sig en föreställning om den här viktiga motivationsfaktorn är skillnaden mellan det nuvarande och det önskade tillståndet, avståndet mellan ett personligt mål och status quo. Diskrepan­ sen mellan mål och status quo är en av de fundamentala drivkrafterna för motivation till förändring (Ford, 1992). Diskrepans kan ha antingen positiv eller negativ valens. Den kan upple­ vas som missnöje med status quo (Baumeister, 1994) eller som ett tillfälle till förbättring (eller båda). Att skapa en upplevelse av diskrepans genom att locka till positiv vinning eller undvikande av någonting obehagligt är en vanlig strategi i marknadsföring och annonsering. Vissa klienter kommer till en konsultation redan medvetna om en stor diskrepans - till och med oroade och skamsna över den. De flesta rökare är mycket medvetna om riskerna och nackdelarna med rökning. Flertalet överviktiga människor påminns många gånger om dagen om diskrepan­ sen: närhelst de ser sig i spegeln, inte får plats i stolen eller blir andfådda vid minsta ansträngning. Så varför åstadkommer inte sådan diskrepans förändring? Vi föreslår tre anledningar som är sinsemellan besläktade. Först och främst kan diskrepansen te sig så stor att den är skrämmande. UTVECKLA DISKREPANS

279

»Guldlocksprincipen« kan tillämpas här; diskrepansen borde inte vara för stor eller för liten utan »precis rätt«. Om diskrepansen är för liten kanske den inte verkar vara så viktig att man måste ta itu med den genast. Om den är för stor, kan den förändringen som krävs verka vara utom räckhåll. Skan­ dinaver har ett ord för det här som saknar direkt motsvarighet på engelska: lagom på svenska. Det betyder ’bara precis så’, ’den rätta balansen’, ’bara precis tillräckligt’. För att kunna motivera bör en diskrepans vara lagom. På liknande sätt kan en person uppleva en avsevärd diskrepans men känna sig oförmögen att göra någonting åt den. Den här bristen på upplevd självkompetens kan bero på att diskrepansen verkar vara för stor eller på att den färdighet som behövs ligger utanför ens horisont: »Jag har ingen aning om hur jag ska göra det.« För att en diskrepans ska vara motivationshöjande, måste människor ha rimlig självtillit till att de kan göra någonting för att eliminera eller reducera den. Dessutom kan en diskrepans framkalla sådana obehagliga upplevelser att personen i självförsvar helt enkelt undviker att tänka på den. Det är för plågsamt att titta sig i spegeln. Det här förvärras naturligtvis om diskre­ pansen verkar vara för stor och bortom ens förmåga att ändra på. Det är en egendomlig idé att människor kommer att förändra sig »om man bara får dem att må tillräckligt dåligt«. Om förtvivlan kunde bota olämpligt beteende, skulle det finnas mycket mindre av det.

Självreglering: förändringens termostat En termostat övervakar hela tiden temperaturen i det rum där den är uppsatt och tar så att säga ansvar för den. Om rumstemperaturen ligger inom toleranszonen, behöver ingenting göras. Skulle temperaturen gå över eller under den accepterade frekvensen, skulle emellertid en förändring initieras. Vissa termostater är gjorda för att bara tolerera små avvikelser från det ideala innan de reagerar; andra har en mycket större toleransram innan förändring triggas. Människor är på flera sätt likadana. Kroppen anpassar sig genom att svettas eller huttra, när temperaturen faller utanför en tämligen snäv gräns. Självregleringsteorin använder samma analogi för hur människor bestäm­ mer när en förändring är nödvändig (Brown, 1998; Kanfer, 1970b). Det finns en toleranszon, ett spelrum för beteenden eller omständigheter som känns som att de ligger inom gränsen för det normala. Människor tittar hela tiden på världen runt omkring dem och, kanske i mindre utsträckning, inom sig själva och jämför inkommande information med denna interna 280

FRAMKALLANDE

toleransstandard. När man färdas i bil längs en väg till exempel, kör man rakt fram utan att tänka mycket på det, nästan som på »autopilot«. Om ett objekt emellertid dyker upp i ens perifera synfält och verkar vara på kollisionskurs, så sparkas uppmärksamhet och muskler igång. Kanske bromsar man eller styr undan för att undvika kollision. Sinnena har upp­ täckt någonting som ligger utanför det vanliga, någonting som fordrar uppmärksamhet och ändring. Kan självregleringsteorin också tillämpas på viljestyrt beteende, på medvetna val som människor gör? På många sätt passar den in (Baumeister m.fl., 1994; M iller & Brown, 1991). M änniskor övervakar status quo och jämför med sin uppfattning om hur det borde vara. Upptäckten av en diskrepans som ligger utanför toleranszonen utgör ett påkallande av förändring och triggar sökande efter valmöjligheter. Om man hittar en acceptabel väg, kan man testa den och övervaka resultatet för att se om diskrepansen reduceras. I fallet med föraren som ligger på kollisionskurs, händer allt det här inom loppet av ett par sekunder. När det handlar om en avgörande förändring av livsstil, kan processen sträcka sig över många månader och till och med år. Ofta är det inte en medveten rationell besluts­ process utan den här typen av anpassningar sker hela tiden i människors liv.

D I S K R E P A N S I NO M G R Ä N S E R

I kapitel 10 tittade vi på de etiska aspekterna av att påverka klienters vilja, särskilt eftersom MI har en uppenbar kapacitet att, inom vissa gränser, ändra personers vilja och beredskap att agera på ett specifikt sätt. Vilka är då dessa gränser? Kan till exempel en klient genom MI förmås att uppträda på ett sätt som står i motsats till dennes inre centrala värderingar? Vi tror att svaret på den frågan är »nej«, delvis på grund av hur vi menar att MI fungerar. Idén att utveckla inre diskrepans väcker dock nödvändigtvis frågan: »Diskrepans i förhållande till vad?« Det handlar om diskrepans i förhållande till personens egna mål och värderingar. Om ett aktuellt »pro­ blembeteende« inte står i konflikt med någonting som personen värderar högre, finns det ingen förutsättning för att arbeta med MI. Fokus ligger på den inre motivationen till förändring. Det är irrelevant om klientens beteende är diskrepant med någon annans värderingar, om det inte (1) är någon som klienten har höga tankar om och sätter värde på, i vilket fall den inre värderingsdiskrepansen återigen kan sätta igång; eller (z) det är någon med makt att tvinga personen, vilket diskuteras i nästa stycke. MI kan inte framkalla beteendeförändring, om inte klienten upplever att en UTVECKLA DISKREPANS

l8 l

sådan förändring ligger i linje med en inre värdering och därigenom i hans eller hennes bästa intresse. Den här skyddande förutsättningen - att förändring måste stå i överensstämmelse med inre värderingar - existerar inte när det gäller tvångsmetoder. M änniskor kan ibland tvingas att bete sig på sätt som står i konflikt med värderingar som de håller högt. Det är syftet när man använder tortyr och hjärntvätt och det är också därför det existerar in­ stitutionella granskningsorgan för att skydda människor som deltar i forskning från tvångsvillkor, som till exempel frestande hög betalning för att utsätta sig för risk. I rådgivningsvärlden använde sig en metod som kallas »konstruktivt tvång« av en arbetsgivares betingade makt för att motivera anställda till en behandling som de annars skulle ha sagt nej till (Smart, 1974; Trice & Beyer, ^ 8 4 ). En »intervention«, som ursprungligen föreslogs av Johnson Institute (Johnson, 1986), innebar en planerad och upprepad gruppkonfrontation av familjemedlemmar (och ibland andra som vänner och arbetskamrater) mot en person som upplevdes ha ett problem. Utöver att uttrycka medkänsla och omtanke, kunde också medlemmar i gruppen meddela negativa konsekvenser som skulle bli följden om personen inte fann sig i gruppens önskemål, vilket ofta var att personen skulle delta i ett behandlingsprogram. Sådana interventioner genomfördes typiskt utan personens eget godkännande, med större tyngd, åtminstone tillfälligtvis, på den etiska principen att vilja väl än på autonomi. Vi hävdar att MI, genom att förlita sig på diskrepans med inre värde­ ringar, inte kan användas i strid med en persons autonomi. Den kan förmå personen att vilja göra någonting, men på grund av att den förväntade förändringen i slutänden står i överensstämmelse med viktiga personliga mål och värderingar. I det avseendet skiljer sig MI från tvångsstrategier som uttryckligen skapats för att åsidosätta vad en person vill.

Underlätta diskrepans Innan vi går vidare till hur man kan ingjuta diskrepans när den tycks vara obefintlig, ska vi först titta på det lika viktiga ämnet om hur man gör det möjligt för någon att härbärgera sin diskrepans, att fundera över den utan att det väcker en försvarsinstinkt, vilket kan göra att processen stängs av. I huvudsak skapar man en trygg atmosfär som hjälper personen att betrakta sig själv, se en ofta obekväm sanning och låta den förändra dem. Ironiskt nog är det när människor upplever att de är accepterade som de är, som förändring blir möjlig. Att få människor att må dåligt och inte 282

FRAMKALLANDE

accepterade befäster vanligtvis status quo. När man förmedlar acceptans (som beskrevs i kapitel 2), gör man det möjligt för människor att tänka över en större diskrepans, att umgås med den utan att skygga för den. Kom ihåg att acceptans inte är samma sak som godkännande eller enighet. De fyra elementen i acceptans som beskrevs i kapitel 2 är äkta empati (att rätt förstå personens egen erfarenhet), autonomi (respektera personens val och rätt till självbestämmande), att se personens absoluta värde som människa och bekräftande. Bekräftande kan i sig ha en stark effekt för att hjälpa människor att öppna upp sig för diskrepans och förändring (Linehan, 1997; Linehan m.fl., 2002). Kanske är bekräftelser som man kan framkalla från klienten själv ännu k raftfullare än de som kommer D e t ä r n ä r m ä n n is k o r från dig (se kapitel 16). Att bekräfta någons u p p le v e r a tt d e är styrkor och goda egenskaper, till och med ore­ a c c e p te ra d e s o m d e laterade till det aktuella problemet, tenderar är, s o m f ö rä n d rin g b lir att minska försvar och hjälper människor att m ö jlig . uppmärksamma potentiellt hotande informa­ tion (Critcher m .fl., 2 0 10 ; Klein & H arris, 2010; Sherman m.fl., 2000; Steele, 1988). Ibland är det också möjligt att omrama diskrepans från något skambelagt till ett lämpligt tillfälle, från pessimism till möjlighet. Det finns naturligtvis sakförhållanden som det är bättre att acceptera än att försöka förändra. Att försöka att »inte uppleva« känslor kan ha den ironiska effekten att de i stället stärks (Hayes, Strosahl & Wilson, 1999). Det ligger mycket visdom i den bön som Reinhold Niebuhr skrev ner under andra världskriget, där han bad om »nåd att med jämnmod acceptera saker som inte kan ändras, mod att förändra det som borde förändras och vishet att vara medveten om skillnaden«. En atmosfär av acceptans och bekräftande kan hjälpa till att göra det möjligt. MI innebär således en dialektisk spänning mellan acceptans och diskrepans.

F Y L L A PÅ D I S K R E P A N S

Det mesta av vår diskussion hittills har granskat arbetet med människor som är ambivalenta till att göra en förändring; delar av deras »inre kom­ mitté« förespråkar förändring och andra delar talar emot. MI handlar i sådana fall om att framkalla och stärka klientens egna existerande argu­ ment för förändring, att betona den sida av ambivalensen som talar för förändring, innan man går vidare till planering och implementering. UTVECKLA DISKREPANS

283

Men hur är det med människor som inte verkar vara ambivalenta? Inte ens inom en trygg empatisk atmosfär förefaller det finnas något förändringsprat som man kan framkalla. I den transteoretiska modellen brukar dessa människor sägas vara i det prekontemplativa stadiet. De överväger inte ens förändring, kanske har de inte ens tänkt på den. De är verkligen inte ambivalenta - åtminstone inte ännu. Det faktum att de alls sitter och pratar med dig om förändring betyder sannolikt att någon annan utanför klienten ser behov av förändring. Det kan vara en arbetsgivare, en domstol eller en bekymrad familjemedlem som har styrt personen mot behandling. Eller det kunde vara du, eller någon annan kliniker, som upplever att en klient som söker hjälp av andra orsaker också behöver göra en specifik förändring. Titta på de här exemplen: • En förälder som ålagts behandling för barnmisshandel, men som inte ser någonting fel med de disciplinära åtgärderna som lett till remitteringen. • En patient som behandlas på en akutavdelning för skador som han ådragit sig i en alkoholrelaterad trafikolycka, men som klandrar den andra föraren och inte har några synbara bekymmer över sitt drick­ ande. • En tonåring som tas med till behandling av bekymrade föräldrar som upptäckt marijuana och drogutensilier när de sökt igenom hans rum. Tonåringen är förgrymmad över att ha blivit kontrollerad och betrak­ tar cannabis som oskadligt. • En överviktig patient med typ z-diabetes som gladeligen medger att »mitt blodsocker har inte varit under zoo på åratal« och inte visar någon benägenhet att göra förändringar för att förbättra sin hälsa. • En collegestudent som fick underkänt på en introduktionskurs under första terminen och verkar obekymrad och ovillig att ändra sina studievanor. • En gravid kvinna som uttrycker att hon inte har för avsikt att sluta röka eller dricka. Det är faktiskt vanligt att sådana till synes »omotiverade« människor bör­ jar uttala förändringsprat i MI. Även när man träffar någon som verkligen förefaller vara i det prekontemplativa stadiet, så är det en bra utgångspunkt att anta att det redan finns en viss diskrepans och börja söka efter den. Men om du inte hittar något upplevt behov eller vilja till förändring, och

Z84

FRAMKALLANDE

det inte kommer något förändringsprat hur skickligt du än använder MI vad gör du då? Processen handlar då om att fylla på diskrepans. Vi tycker om ver­ bet fylla på1, eftersom det handlar om att sakta fylla på, gradvis, droppe efter droppe. Några har i stället förespråkat att man ska översvämma människor med diskrepans (Johnson, 1986), och det skulle kunna vara en reservstrategi om allt annat misslyckas, men vi finner att ett mjukare och mer uppmuntrande förhållningssätt är mer effektivt och att det är mindre sannolikt att det slår tillbaka (Meyers, Miller, Smith & Tonigan, 2002; Miller m.fl., 1999). Det är inte fråga om någon kraftmätning öga mot öga; det är snarare motsatsen. Att fylla på med diskrepans är en process där man sitter tillsammans och tittar på skäl till varför personen skulle vilja överväga förändring.

U T B Y T A IN F O R M A T IO N

Det kan vara frestande, när man träffar på en prekontemplativ person, att börja föreläsa, utbilda och försöka att övertala. En uppenbar brist på motivation hos klienten kan frambringa rättningsreflexen. Att argumentera är sannolikt inte till större hjälp i det prekontemplativa stadiet än i det kontemplativa. Att tillhandahålla information (med tillåtelse) kan fungera, men det är förmodligen inte det bästa sättet att börja på. Ett sätt som vi har funnit lämpligt i den här situationen är att fråga klien­ terna vad de redan vet om det aktuella ämnet. Vi kom på den här strategin när vi arbetade med gravida kvinnor med alkoholproblem (Handmaker, Miller & Manicke, 1999). I stället för att kasta oss in i en föreläsning om potentiella faror för modern och det ofödda barnet, började vi med att fråga: »Vad vet du om alkohol och graviditet?« Vi upptäckte flera vik­ tiga saker under den processen. För det första så visste kvinnorna redan omkring 90 % av allt vi hade tänkt berätta för dem. Vi kunde ha lagt till något lite eller rättat något missförstånd här och där, men för det mesta så fanns kunskapen redan där. Det är på samma sätt, har vi funnit, med människor som röker eller dricker för mycket. På frågan om vad de vet, kan de rabbla upp en hel litania om ogynnsamma effekter av vad de håller på med. Beroende är vanligtvis inte en fråga om brist på kunskap. Människor som lever med kronisk sjukdom har oftast också åtminstone en allmän aning om konsekvenserna av att inte sköta om sig själva.i i

Eng. instil.

U T V EC K LA DISKREPANS

285

Dessutom har vi funnit att klienter i allmänhet uppskattar att bli till­ frågade om vad de redan vet. Det är respektfullt och samarbetsinriktat och människor tenderar att svara mycket bättre på att bli tillfrågade än på att bli tillsagda. Sammanhanget och andan bakom orden spelar en viktig roll här. Om man kommunicerar - även subtilt - att man frågar efter den här informationen bara för att kunna använda den emot dem, så tystnar klienterna snabbt. Så var försiktig då och ge inte efter för rättningsreflexen genom att tänka eller fråga: »Nå varför har du då inte. . .?« Det kommer få dem att slå ihop käftarna som en krokodil och om du alls får något svar så är det högst sannolikt status quo-prat. Men vår kanske viktigaste insikt med det här sättet att fråga var att klienters svar ofta innehöll en hel del förändringsprat. Det känns något tryggare att tala hypotetiskt - att inte tala om det egna drickandet utan om vad man vet, vad man har märkt. Ett nästa steg i sekvensen fram kalla-ge-fram kalla, när det gäller utbyte av information (kapitel i i ), är att ge lite information med tillåtelse: »Skulle det vara okej om jag berättade lite om vad ny forskning har funnit om det här?« »Skulle jag kunna fylla på med en bit eller två som jag märker att du inte har nämnt? Tycker du det är okej?« Kom också ihåg att den tredje formen av tillåtelse (vid sidan av att bli ombedd eller fråga om) är att res­ pektera personens frihet att bortse från vad du erbjuder. »Det här kanske eller kanske inte intresserar d ig. . .« »Jag vet inte om det här är tillämpligt på dig eller inte. . .« »Jag är inte säker på om det här verkar vettigt för d ig . . .« Det är också möjligt att välja sådan information som med stor san­ nolikhet är viktigast för den speciella individ man talar med (t.ex. Miller, Toscova, Miller & Sanchez, 2000). Det här är långt mer fördelaktigt än »konserverat tal« som rabblar samma information till alla. Vilka konse­ kvenser skulle till exempel den här personen känna sig mest berörd av, grundat på ålder, kön, umgänge och stadium i livet? Som alltid i MI är den underliggande andan av partnerskap, acceptans och medkänsla den livsviktiga grunden för att ge information. »Tvålfagert tal« tenderar att få människor att få tvålsmak i munnen. Att betona personligt val kan vara A tt b e to n a p e r s o n lig t till hjälp här (»Det är faktiskt upp till dig v a l g ö rs u ta n m in s ta a t t .. .« »Du är den enda som kan fatta beslut a n t y d a n till iro n i e lle r om det h är. . .«) och det görs utan minsta an­ s a rk a s m , e fte rs o m d e t är tydan till ironi eller sarkasm, eftersom det är s a n n in g e n . sanningen.

286

FRAMKALLANDE

Ett tips från En-minuts-chefen (Blanchard & Johnson, 1982) kan också vara lämpligt här: Om du ska ge korrekt information, gör det kortfattat. Om du måste överlämna flera bitar information, ge dem i lättsmälta bitar (se kapitel 11), vilket leder till den tredje delen av cykeln fram kalla-geframkalla: att framkalla igen, den här gången genom att utforska klientens reaktion på vad du har sagt: »Vad tycker du?« »Verkar det här vettigt för dig?« »Skulle jag kunna förklara det här bättre?«

GE Å T E R K O P P L I N G

Motivational enhancement therapy (MET), som är en kombination av MI och feedback på kartläggning, kan vara särskilt lämplig för människor som har lägre beredskap för förändring. MET:s »check-up«-kartläggning utvecklades just för detta syfte: att ge klinikern någonting att tala om, när klienten frivilligt uttalar mycket lite förändringsprat. Originalet drinker’s check-up (se kapitel 27) innehöll en uppsättning mått som gav utslag för tidiga effekter av för mycket drickande (Miller m.fl., 1988; Miller, Zweben m.fl.,1992). Det här gav terapeuten tillfälle att ge personlig återkoppling i relation till de normer för effekter av drickande som kanske inte var helt uppenbara för klienten. Att ge feedback i den icke-konfrontativa stil som är kännetecknet för MI bokstavligen fördubblade klienters förändringsprat och halverade motståndet (Miller m.fl., 1993). N är terapeuten följde de riktlinjer för informationsutbyte som nämndes ovan, gav han eller hon en bit feedback på kartläggningen åt gången och frågade sedan efter klientens reaktion. Resultatet var ofta förändringsprat hos människor som först inte alls var säkra på att de hade något problem med sitt drickande. Vissa klienter - de som redan är mer ambivalenta - ger beredvilligt förändringsprat när de får frågor om det. N är spontant förändringsprat inte kommer, kan det vara lämpligt att be personen att gå igenom en typisk dag i sitt liv med dig. Det här erbjuder tillfällen till att fråga mer i detalj om till exempel beteendemönster och sinnesförändringar, och områden som kan vara problematiska kommer ofta fram ganska naturligt ur en sådan diskussion. En noggrann kartläggnings- och återkopplingsprocess kan ge viss objektiv information som kan diskuteras. Återigen ges inte feedback som bevis mot klienten för vad han eller hon »måste« göra. Att lämna slutsatser till klienten är ofta mer effektivt. Sådan feedback har till och med varit effektiv när den lämnats i skriftlig form utan diskussion mellan personerna (Agostinelli m.fl., 1995; Juarez m.fl., 2006; van Keulen m.fl., 20 11). U T V EC K LA DISKREPANS

287

Fastän vissa kartläggningsinstrument skapats för att upptäcka höga och kritiska nivåer av allvarligt drickande, är det lämpligt att i en check-up ha instrument som också är känsliga för tidigt framkommande konsekvenser av lägre allvarlighetsgrad. Att ta med normerande information (d.v.s. var personens poäng faktiskt ligger i jämförelse med andras) kan passa särskilt bra när det gäller att trigga upplevd diskrepans och initiativ till förändring (Brown, 1998; Reid, Cialdini & Aiken, 2010). Kom ihåg att ambivalens är det avsedda utfallet i den här situationen. Det är ett steg närmare förändring och ger dig någonting att arbeta med och tillfälle att arbeta med de strategier som beskrivits i föregående kapitel.

UTFORSKA A N DRA MÄNNISKORS B E K Y M M E R

N är klienter talar med dig, därför att någon annan är bekymrad över deras beteende och hälsa, kan man utforska hur klienten förstår vad dessa människor är bekymrade för och varför. Det här görs bäst med ett slags nyfikenhet och till och med bryderi: »Varför tror du att din fru är bekym­ rad? Vad tror du att hon ser?« I bästa fall tar klienten den andra personens perspektiv och funderar tillsammans med dig över vilka källorna till be­ kymren kan vara. Längs vägen kan förändringsprat uppstå. Varför tror du att din fru oroar sig för din användning av droger? Vad tror du det är som bekymrar henne? k l i e n t e n : Hon är en person som alltid tar det säkra före det osäkra. Men min användning av droger är mitt val och det angår inte henne. r å d g i v a r e n : Hon är inte samma risktagare som du är. k l i e n t e n : Det är absolut sant. Hon tycker inte om någonting som är det minsta farligt och jag antar att hon tycker att min användning av droger är farlig. r å d g i v a r e n : Varför tror d u att hon tycker det? k l i e n t e n : Ja, en sak är att det är olagligt. Hon oroar sig för att jag ska åka fast och hamna i trubbel eller förlora jobbet eller någonting sådant. r å d g i v a r e n : Men det angår egentligen inte henne? k l i e n t e n : Nej, men nu kan jag förstå varför hon har viss anledning till oro, att jag förlorar jobbet och allt. Det kunde påverka henne. r å d g i v a r e n : Så om det kunde påverka henne negativt, då är det rimligt att hon oroar sig. k l i e n t e n : Ja, jag antar det. r å d g iv a r e n

288

:

fr a m k a l la n d e

: Men om det bara påverkar dig negativt, då är det inte hennes bekymmer. k l i e n t e n : Jo , kanske skulle hon oroa si g över det också. r å d g i v a r e n : Därför a tt... k l i e n t e n : Eftersom hon bryr sig om mig. Hon är familjens röklarm. r å d g i v a r e n : A v er två så är det hon som bevakar att saker och ting inte ska skada dig, till och med innan det är riktigt allvarligt. Hon är försiktig. k l i e n t e n : Och jag är inte det. Jag är en kille som vill chansa. r å d g i v a r e n : Du är motsatsen på sätt och vis. k l i e n t e n : Ja, och jag antar att motsatser dras till varandra, du vet. r å d g i v a r e n : Det är en av de saker som du uppskattar hos henne. k l i e n t e n : Men jag tror inte hon uppskattar mitt sätt att ta risker. r å d g i v a r e n : Som att använda illegala droger. K L I E N T E N : Ja. r å d g i v a r e n : Vad mer t r o r du hon bekymrar si g över? Vad har hon s a g t rå d g iva ren

ti l l d i g ?

Hon klagar över att jag gör av med mycket pengar. : Hon tycker inte om hur mycket du lägger ner på droger, men ur ditt perspektiv är det rimligt. k l i e n t e n : Ah, jag medger att jag går för långt ibland och det blir lite svårt att betala räkningar. r å d g i v a r e n : Ibland. Inte så ofta. k l i e n t e n : Jo , oftare ä n jag skulle vilja. Absolut oftare ä n vad hon skulle vilja. r å d g i v a r e n : Ge mig ett exempel. När hände det senaste gången? k lie n t en

:

rå d g iva r en

Rådgivaren använder här först och främst reflektivt lyssnande. Ibland fram­ kallar reflektioner på klientens status quo-prat det motsatta perspektivet, särskilt i sammanhang där en kär närståendes oro diskuteras.

UTFORSKA MÅL OCH VÄRDERINGAR

Vi har tidigare diskuterat hur utforskande av klienters mål och värderingar kan bygga en god relation (kapitel 7) och framkalla förändringsprat (ka­ pitel 13). När förändringsprat inte uppstår, kan en bra utgångspunkt för engagemang vara att förstå vad klienten verkligen menar. Ta tid på dig att utforska personens egna mål och hopp för framtiden. Den här processen är engagerande i sig själv och det du lyssnar efter, utan att omedelbart ta itu med det, är ställen där nuvarande beteende står i konflikt med viktiga UTVECKLA DISKREPANS

289

mål och värderingar och där en förändring skulle kunna underlätta för personen att uppnå målen. I sådana situationer som beskrevs ovan upplever människor ofta oöns­ kade följder av sina val, även om de inte ser konsekvenserna som relaterade till sina val, utan som slumpmässiga, orättvisa och bara ren otur. En hög prioritet för droganvändare som hänvisats till behandling av domstol kan till exempel vara: »Jag vill bli kvitt min frivårdstjänsteman.« Intrång på personliga friheter kan väcka reaktans och på så sätt erbjuda ett tillfälle att förhandla om beteendeförändring som en sätt att återupprätta friheten. De metoder som presenterades i kapitel 7 kan vara till god hjälp både när det gäller att engagera och att överväga konsekvenser av status quo med avseende på värderingar som man givit uttryck för. Så snart klienten har identifierat en uppsättning av sina viktigaste värderingar kan utforskningsprocessen skapa en rörelse framåt: »Varför valde du det här som en av dina viktigaste värderingar?« »På vilka sätt har det här varit en central värdering för dig?« »Varför är det här viktigt för dig?« »Hur avspeglas den här värderingen i ditt dagliga liv?« »Hur skulle du kunna vara till och med mer trogen mot dina värderingar i livet?« Den här utforskningsprocessen av värderingar kan i sig själv räcka som verktyg för att engagera eller fokusera och den kan skapa ett sammanhang för att väcka förändringsmotivation. När ett mål har identifierats, som till exempel att sluta röka, kan en rådgivare, efter att ha avslutat värderingsutforskningen, ställa frågan: »Hur passar rökningen ihop med alla dina viktigaste värderingar? Tycker du att den hjälper dig att uppnå dem, eller står den i konflikt med dem, eller är det kanske irrelevant? Titta på de här värderingarna som du har identifierat och berätta vad du tycker.«I I en rökavvänjningsstudie var en värderingsbaserad Ml-intervention effekti­ vast för dem som initialt inte upplevde någon diskrepans mellan rökningen och sina värderingar (Sanders, 20 11). Med andra ord så var det gynnsamt att utveckla en latent diskrepans som fanns potentiellt, men som personen inte medvetet hade konfronterats med. Man behöver oftast inte peka ut motsägelser mellan klientens beteende och värderingar; vanligtvis blir dessa uppenbara för klienten. Motstå

290

FRAMKALLANDE

rättningsreflexen: »Ser du inte hur ditt beteende omintetgör de här livsmå len?« Låt klienten foga samman bitarna.

RESPEKTERA AUTONOMI

Hur mycket du än anstränger dig, kommer det fortfarande att finnas kli­ enter som väljer att fortsätta med status quo. Hur mycket man än skulle vilja, så kan den autonoma makten över beslut inte tas ifrån klienten. En del av andan i acEn del av andan i accepceptans är att visa klienten att det till syvende tans är att visa klienten att det till syvende och och sist är klientens beslut vad som ska föränd­ sist är klientens beslut ras - om något alls. Det här är en sak som gör det svårt att använda MI om man, som för­ vad som ska förändras älder, har ett personligt intresse i personens om något alls. val. Om det efter en konsultation fortfarande finns få tecken på motivation till förändring, lämna då dörren öppen: »Jag förstår att du inte alls är intres­ serad av att sluta röka nu och det är ditt val. Om du någon gång i framtiden tänker mer på det, så är min dörr öppen och jag skulle gärna tala med dig igen.« Kanske har du åtminstone planterat några frön till ambivalens.

Kom ihåg! \/ Förändring tenderar att ske när en person upplever en avsevärd diskrepans mellan viktiga mål och värderingar och status quo. ■sJ För att vara motivationsskapande bör en diskrepans vara stor nog för att uppmuntra till förändring, men inte så stor att den väcker missmod. ■\J Ett stort antal Ml-strategier kan användas för att fylla på med diskrepans inom ramen för personens egna värderingar.

UTVECKLA DISKREPANS

291

DEL V

Planera Bron till förändring

Som vi skriver i kapitel 1 6, har man inte gjort en person någon tjänst, om man bara ökar hans eller hennes känsla av att förändring är nödvändig men inte tron på att den är möjlig. Oro utan hopp är inte någon god gåva. Skälet till att utveckla diskrepans och väcka människors egna motivationer till förändring är att hjälpa dem att röra sig mot faktiskt förändring. Om man misslyckas med förhandlingen i den här planeringsprocessen, kan personen minska sin oro på annat sätt och den goda förändringens fönster kan slås igen. Man kanske till och med vänjer personen av med framtida tankar på förändring. Det är större sannolikhet att människor fullföljer en förändring, när de har en specifik plan och när de uttrycker sin avsikt inför en annan person (Gollwitzer, 1999; Gollwitzer & Schaal, 1998). Det är det som är kärnan i planeringsprocessen i MI: Att gå från att diskutera betydelsen av förändring till att utveckla en specifik plan som personen är villig att implementera. De fyra kapitlen i den här avdelningen diskuterar övergångsprocessen från fram kallande till planering (kapitel 19), hur man förhandlar fram en plan på ett sätt som är förenligt med MI (kapitel zo), hur man stärker klientens åtagande till planen (kapitel zi) och stödjer förändringsprocessen (kapitel zz).

293

K A P IT E L 1 9

Från att framkalla till att planera

Våra planer går om intet eftersom de inte har något mål. När en män­ niska inte vet vilken hamn han rör sig mot, är ingen vind den rätta. LUCIUS ANNAEUS SENECA

Handlingar talar högre än ord, men långt ifrån lika ofta. M ARK TW AIN

När är det tid att gå från den framkallande processen till den planerande? Hur vet man när klienten är redo att börja diskutera inte bara varför han eller hon ska förändra sig, utan också hur? Det är en omdömesfråga - men egentligen kommer klienten själv att berätta det. I det här kapitlet beskriver vi hur man kan spana efter några framträdande tecken som signalerar beredskap för planering och hur man kan »pröva sig fram« för att se om personen faktiskt är villig att röra sig framåt tillsammans med dig, när det gäller att diskutera hur förändring skulle kunna ske. Att framkalla tillräckligt med motivation till förändring (vilket vi tidigare refererade till som Fas 1 i MI) kan kännas som en mödosam uppförsbacke. Ibland går det fort, men att engagera, fokusera och framkalla kan också vara en långsam process steg-för-steg, som att gå uppför en bergssida med snöskor. Marschen går stadigt framåt, men den känns ansträngande och sannolikt halkar man tillbaka några gånger och man måste vara uppmärk­ sam på var man går. Planera kan å andra sidan kännas jämförelsevis roligt. Det är mer som att åka skidor nerför (kom ihåg diagrammet med kullen i kapitel 12). Det finns fortfarande en risk att man kör in i ett träd, tar fel spår eller till och med att man styr mot en klippa, så man måste fortfarande vara uppmärksam, men processen känns annorlunda jämfört med klivningen uppför. Det är viktigt att komma ihåg att det här fortfarande är MI - det är fortfarande en samarbetsinriktad process i vilken du framkallar klienternas egna idéer - och att valet och utförandet slutligen är deras. En fälla som man måste undvika här är att tänka: »Nå, nu har vi äntligen 294

PLANERA

blivit av med det där motivationsstöket! Nu kan jag ta över och styra.« Det finns åtminstone två problem med det. Ett är att motivationsfrågorna på intet sätt är över. Den finns en risk att ambivalens kommer tillbaka, särskilt om förändringsplanen inte är klientens egen. Ett annat är att planen fort­ farande innebär att man framkallar, frågar efter och lyssnar till klientens egna erfarenheter om vad som kommer att fungera för dem. Planering är en process som handlar om förhandling och samarbete och förlitar sig på klientens expertis lika mycket som på din egen, eftersom det slutligen är klienten som (hoppas du) kommer att genomföra planen. Med tillräcklig beredskap för förändring förbättrar en förändringsplan utfallet (Lee m.fl., 2010). Om man emellertid försöker att göra en förändringsplan innan klienten är tillräckligt mogen, kan man rasera de framsteg man hittills gjort i de engagerande, fokuserande och framkallande processerna. 1 kapitel 13 (ruta 13 .1) visade vi en graf på åtagandespråkets styrka under loppet av Ml-sessioner för de två tredjedelar av klienterna som därefter slutade att använda olagliga droger. (Det är samma heldragna linje som visas i diagrammet i ruta 19.1.) Nu talar vi om den återstående tredjedel av klienterna som inte var lika lyckosamma, men inte desto mindre reducerade sin droganvändning med i genomsnitt hälften. Ruta 19 .1. visar också (den streckade linjen) vad som hände med förändringspratet (speciellt styrkan i åtagandespråket) för de klienter som inte slutade att använda droger (Amrhein m.fl., 2003). Varför ser deras kurva så annorlunda ut? Det är inte så att de aldrig visade någon motivation till förändring. Snarare fluktuerade deras åtagande till förändring avsevärt under sessionen. Det här är vad vi tror hände. Terapeuterna i den här studien följde en manual för att garantera att den här enda MET-sessionen genomfördes på samma sätt för alla, när klienterna påbörjade behandlingen för sitt drog­ beroende. De inledde med en kort period av MI (decilerna1 1- 2 i ruta 19.1). Sedan gav terapeuterna strukturerad feedback på kartläggning (decilerna 3-5) som föreskrevs i MET-manualen (Miller, Zweben, DiClemente & Rychtarek, 1992). När den här uppgiften slutförts, återvände terapeuterna till det öppna förhållningssättet i MI (decilerna 6-8). Slutligen ålades alla terapeuterna att göra en specifik förändringsplan med klienterna i slutet på sessionen (decilerna 9-10). För två tredjedelar av klienterna (den hel­ dragna linjen) fungerade det här bra. Men titta på den streckade linjen för de klienter som hade mindre lyckosamma utfall. De börjar med samma (låga) nivå på åtagande som de lyckosamma klienterna. Under feedback1 Decil = tiondel. Sessionen var indelad i tiondelar för jämförelsens skull. (Övers, anm.)

FRÅN ATT F R A M K A L L A T ILL ATT P L A N E R A

295

processen förstärks emellertid åtagande i den lyckosamma gruppen men inte i den mindre lyckosamma gruppen. När denna väl var över, svarar de väl på MI och deras styrka på åtagandet stiger till samma nivå som den andra gruppen. Sedan kommer förändringsplanen. De här klienterna var uppenbarligen inte redo att åta sig att göra en specifik plan, men manualen föreskrev att den skulle göras i alla fall - i princip antingen klienterna var redo eller inte - och deras åtagandenivå störtar abrupt tillbaka till noll. Ruta 19.1. Åtagandespråkets styrka under Ml-sessionerför klienter med lyckosamma och mindre lyckosamma utfall. 2.0

— ■ Framgångsrik - —- —Mindre framgångsrik - 1 . 5 -----------------------------------------------------------------------------1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Deciler (1 /1 0 av tiden) i Ml-sessioner O b s . n e g a t iv a v ä r d e n r e p r e s e n t e r a r å t a g a n d e f ö r f o r t s a t t d r o g a n v ä n d n i n g ; p o s it iv a v ä r d e n r e p r e s e n t e r a r å t a g a n d e f ö r a t t s lu t a a n v ä n d a d r o g e r . D a t a f r å n A m r h e in m .f l., 2 0 0 3 .

En uppmärksam Ml-rådgivare som började ge återkoppling eller diskutera en förändringsplan och märkte att klienten började backa och gå i försvar skulle sluta att göra det och byta till en framkallande (eller till och med en engagerande) process. Problemet - tror vi - är att vi inte tillät terapeuterna i den här studien att använda sitt kliniska omdöme utan i stället krävde av 296

PLANERA

dem att de skulle gå vidare till planering. Om terapeuterna hade kunnat göra en paus vid decil 9 snarare än att fortsätta, tror vi att sannolikheten för förändring hade varit större. Att fästa större uppmärksamhet på manualen än på klienten är inte god MI. I en metaanalys fann vi att kliniska försök i vilka MI förmedlats utan manual (men antagligen med god träning) hade dubbelt så stor effektstorlek som de som använde en manual för att stan­ dardisera genomförandet (Hettema m.fl., 2005). Till och med översiktliga »vägkartor« kan avleda rådgivarnas empatiska fokus från klienten (Wahab, Menon & Szalacha, 2008). Så hur vet man när det är tid att fortsätta med planering? Vi erbjuder två riktlinjer här. Först beskriver vi en uppsättning tecken som vi har lagt märke till i praktisk verksamhet och som signalerar möjlig beredskap för den planerande processen. Det här är ledtrådar för klinikern om att klientens motivationsstatus kan vara tillräcklig för att börja diskutera hur förändring ska äga rum. Sedan erbjuder vi en rutin (rekapitulering och nyckelfråga) för att »pröva sig fram«, och för att bestämma om man borde gå vidare. I den här situationen är klientens svar nyckeln till att veta om man ska fortsätta med planering eller gå tillbaka till framkallandet. I den här frågan har klienten alltid rätt.

Tecken på beredskap Det finns naturligtvis intuitiva aspekter på när man känner att man ska fortsätta. Vad vi beskriver här är de tecken som vi är medvetna om att man måste uppmärksamma när man överväger om man ska försöka övergå från den framkallande processen till den planerande.

M ER FÖ R Ä N D R IN G SPR A T

Ett tecken på möjlig beredskap är en ökning av frekvensen och styrkan på förberedande förändringsprat. Ju mer människor beskriver önskan och behov av, förmåga och skäl till förändring, desto mer gör de sig öppna för att överväga hur förändring skulle kunna äga rum. Man behöver inte höra förändringsprat i alla dessa kategorier och det är inte nödvändigt (men det kan vara till hjälp) att människor specifikt säger att de vill eller har behov av att förändra sig. Man behöver bara tillräckligt med förändringsprat och här kommer det kliniska omdömet in. Har du hört tillräckligt med förändringsprat om att personen kanske lutar i riktning mot förändring? Låter det, i linje med de beteckningar man använder i den transteoretiska FRÅN ATT F R A M K A L L A T ILL ATT P L A N E R A

207

modellen, som om de befinner sig i en övergång från det kontemplativa till det förberedande stadiet? Ju mer förberedande förändringsprat man hör, desto mer sannolikt är det att man börjar höra mobiliserande förändringsprat också, och det är en särskilt bra indikator. Det viktiga är att inte missa lågmälda signaler. Åtagandespråk som har hög styrka eller aktiveringsspråk känner man lätt igen: »Jag är beredd att göra det!« »Ja, jag vill göra ett försök.« »Jag ska göra det här, jag lovar.« »Jag ska göra vad som behövs.« Men lyssna också efter åtagande- och aktiveringsspråk som har lägre styrka: »Jag »Jag »Jag »Jag »Jag

skulle kunna göra det.« ska tänka på det.« kommer förmodligen att sätta igång med det.« hoppas att jag kan.« antar att jag kunde försöka.«

Rättningsreflexen kan göra att man nedvärderar eller konfronterar sådana uttalanden med: »Vad menar du med att du skulle kunna göra det? Hur kan du sitta där och säga att du bara ska tänka på det? Tar du inte det här på allvar?« Det förväntade resultatet är naturligtvis fortsatt status quo-prat och dissonans. Även om man bara hör lite mobiliserande förändringsprat, bör man glädjas åt det och bli nyfiken - men inte bli för ivrig. Om man ivrigt griper tag i förändringsprat som görs på försök och pressar mot starkare åtagande, är det sannolikt att klienten backar tillbaka. Man ska inte gå före klientens beredskapsnivå. I vilket fall som helst är förändringsprat ett tecken på beredskap. I syn­ nerhet är mobiliserande förändringsprat en signal på mental förberedelse: åtagande, aktivering och ta steg.

TA S T E G

Ibland när människor börjar luta åt förändring, tar de ett litet steg eller två i den riktningen. Det kan se ut som stapplande, försöksvisa steg, men inte desto mindre är det steg. Ett steg i rätt riktning ger anledning till optimism,

298

PLANERA

Ruta 19.2. En personlig reflektion: att sälja jetplan Under en inrikesflygning på 1990-talet satt jag bredvid en sällskapssjuk man som visade sig vara försäljare. Mer specifikt bestod hans jobb i att välja ut och träna upp representanter för att sälja privata jetplan till företagschefer. Jag fortsatte med att intervjua honom genom alla stater i Mellanvästern. Hur säljer du plan till människor som inte tycker att de behöver dem? Vad skiljer framgångsrika försäljare från sådana som inte klarar sig i branschen? Vad letar du efter när du anställer försäljare? Det han berättade för mig lät förvånansvärt bekant: »Man tar reda på vad chefspersoner tycker om och vilka problem eller frustrationer de stöter på i sitt dagliga liv.« Processen handlar gradvis om att skapa en förbindelse mellan hur produkten - i det här fallet jetplan - skulle hjälpa en person att bättre uppnå sina mål. Inga tuffa säljmanér här: »Man skulle omedelbart förlora kunden.« Och en sak som framgångsrika försäljare behöver är en god känsla för tajming. »Man måste kunna se när kunden i sitt stilla sinne har bestämt sig för att köpa planet. Om du fortsätter att sälja efter det ögonblicket, kommer du sannolikt att förlora kunden, men om man pressar på mot ett avslut innan man nått fram till rätta ögonblicket, så förlorar man också kunden.« Jag tänkte på vad jag säger till människor som lär sig Ml: »Bli inte för ivriga och gå före klienterna.« Några av de tips han gav mig om hur man vet när någon har »bestämt sig för att köpa« klickade med min egen kliniska intuition och avspeglas i det här kapitlet. I vilket fall som helst påminde det mig om att interpersonella påverkansprocesser inte är ett exklusivt område för terapeuter. -WRM

nyfikenhet och bekräftande. Rättningsreflexen här skulle vara att säga: »Var det där allt du gjorde?!« Jag klarade mig två dagar den här veckan utan att dricka. m i - k o n s i s t e n t : Verkligen! Bra gjort. Hur gjorde du? m i - i n k o n s i s t e n t : Så det betyder att du drack fem dagar den här veckan. k l i e n t e n : Jag skaffade tidningen den här veckan och tittade efter lediga jobb. m i - k o n s i s t e n t : Vad såg du som intresserade dig? m i - i n k o n s i s t e n t : Var det allt du gjorde, att läsa tidningen? k lie n t en

:

Vi menar att man ska välkomna och bekräfta alla steg i rätt riktning. Det är som att se glaset som halvfullt eller halvtomt. FRÅN ATT F R A M K A L L A T ILL ATT PL A N E RA

299

M I N D R E S TAT US Q U O - P R A T

Med en ökad frekvens av förändringsprat följer en minskning av status quo-prat - argumenten mot förändring och för status quo. På sätt och vis är det kvoten av dessa två som ger signal om beredskap. Lika mycket för­ ändringsprat och status quo-prat betyder ambivalens. När förändringsprat väger över status quo, föreligger en rörelse mot förändring. Det här kan kännas som att »fisken slutar kämpa emot«, med mindre jobb för dig att svara på status quo eller dissonans. Personen slutar successivt att försvara status quo. Om det här är det enda som händer och förändringspratet förblir oförändrat, ändras kvoten.

BESLUTA

Det här handlar om klinisk intuition och är svårare att mäta, men allt eftersom människor arbetar sig igenom och börjar lösa sin ambivalens, kan en sorts stillhet lägra sig över dem. Det kan se ut som en sorts beslut eller resignation, tankfullhet eller passivitet, men innan människor direkt uttalar mobiliserande förändringsprat, upplever vi ofta den här sortens tysta beslutsamhet. Kanske är det bara mindre diskussion om problemet. Ibland handlar det om suckar eller tårar. Det är som om insikten har lagt sig tillrätta och tankarna byter riktning.

F Ö R E S T Ä L L A SI G

Uttalanden som handlar om att föreställa sig indikerar att personen tänker på hur det skulle vara att göra förändringen. Genom att föreställa sig en möjlig framtid, kan klienter ge uttryck för positiva eller negativa aspekter eller båda. Uttalanden som handlar om positiv föreställning kan låta som förberedande förändringsprat: »Tänk på vad jag skulle kunna göra med alla pengar som jag skulle spara om jag slutade!« låter som skäl för förändring, och det är det, men det finns någonting mer här också. Personen föreställer sig det. »Jag undrar om min familj skulle ta tillbaka mig«, är inte bara en möjlighet utan en undran. Hjärnan föreställer sig möjliga positiva utfall. Och bortse inte från föreställningen, om det tänkta utfallet låter negativt: »Hur skulle jag kunna försörja mig?« »Jag skulle inte ha några vänner, om jag slutade dricka.« »Vad händer om jag försöker och blir avvisad?«

300

PLANERA

Det som händer här är att personen föreställer sig en förändring som redan gjorts och tänker på de problem som skulle kunna uppstå. Det här är hinder som ska diskuteras, men det som är viktigt är att personen föreställer sig förändringen, även om det låter som status quo-prat.

FRÅG O R OM FÖ R Ä N D R IN G

Slutligen är det vanligt att klienten ställer frågor under tiden som han eller hon överväger en tänkbar förändring. Personen kanske eller kanske inte föreställer sig den och kanske faktiskt har svårt att föreställa sig den alls, men frågorna vittnar om ett sökande efter lösningar. »Vad händer i det här behandlingsprogrammet?« »Hur skulle vi kunna göra vårt äktenskap bättre?« »Hur gör folk för att sluta röka?« »Hur sannolikt är det att jag ska kunna få ner mitt blodsocker utan mediciner?« Tajmingen och konsten att ge information och råd diskuterades i kapitel i i , och det är inte nödvändigt (eller ens någon bra idé) att du tillhandahåller alla svar. Poängen här är att när klienter ställer frågor om förändring, så signalerar det en ökande öppenhet inför möjligheten.

Pröva sig fram När man upplever att klienten kanske är beredd att tala om en förändringsplan, står man inför ett viktigt beslut. Är det verkligen dags att öppna upp för planeringsprocessen? Ett sätt att ta reda på det är att bara fråga klienten direkt (Magill, Apodaca, Barnett & Monti, zoio: »Skulle det vara meningsfullt att tänka på hur du skulle kunna fixa det här med______?« »Vill du tänka över hur du skulle kunna_____ eller är det att gå händelserna i förväg?« En annan rutin som vi föreslår för att pröva sig fram är rekapitulering med en nyckelfråga.

FR ÅN ATT F R A M K A L L A T ILL ATT P L A N E R A

30I

REK A PITU LERIN G

En rekapitulering är i grunden en övergångs- och hopsamlande summering av allt förändringsprat som klienten har bidragit med så här långt. Det är den stora buketten, ett knippe av alla »blommor« av förändringsprat som man samlat på sig (kapitel 14). Den kan introduceras med några ord som påannonserar en övergångssummering och följas av en mjuk redogörelse för klientens eget förändringsprat. Det finns inget behov av redigerande kommentarer här. M an summerar de motivationer för förändring som personen redan har givit. Det här kanske är första gången som personen någonsin har tittat på hela buketten, alla blommorna tillsammans, och det kan vara en mäktig upplevelse. Det här betyder naturligtvis att man inte bara behöver känna igen utan också komma ihåg förändringsprat när man hör det. Vissa är bra på det här åtminstone under konversationen och gör anteckningar efter samtalet för att komma ihåg förändringsprat som uttalats. Andra gör anteckningar under sessionen som stöd för minnet. Vi rekommenderar att man inte gör anteckningar, så att man i stället kan ägna all uppmärksamhet åt klienten, men om man måste göra det så är här några tips. • Nämn i korthet och sakligt att du planerar att göra anteckningar: »Jag tycker om att kludda ner lite då och då om det är okej för dig, bara för att komma ihåg vad du säger.« Det här enkla uttalandet bidrar med flera positiva saker: Det normaliserar antecknandet som en rutin, det ber om tillåtelse och det kommunicerar också: »Vad du säger är så viktigt för mig att jag vill komma ihåg det.« • Gör bara korta anteckningar - bara några ord som stöd för minnet senare. Anteckningen får inte bryta ögonkontakten mer än några sekunder. • Låt aldrig antecknandet distrahera dig från att vara närvarande i ögonblicket. Att lyssna, uppleva och svara på vad som händer är viktigare än att ha detaljerade anteckningar. Hur mycket av klientens status quo-prat ska innefattas i en rekapitulering? Det bestäms av det kliniska omdömet, men vårt allmänna råd är: inte alltför mycket. Naturligtvis rekommenderar vi inte att man rekapitulerar alla klientens argument mot förändring. Om det har varit något särskilt tillfälle där klienten lagt betoning på sitt status quo-prat, kan man ta med detta som några blad i blombuketten (bara man kommer ihåg att alltför många

302

PLANERA

blad kan skymma och avleda upplevelsen från blommorna). Det primära innehållet i en rekapitulering ska vara klientens eget förändringsprat.

NYCKELFRÅGA

När man samlat ihop allt till den stora buketten, kan man ställa en kort och enkel fråga av ett slag som vi kallar nyckelfråga. En nyckelfråga handlar om att göra, om utförssidan av motivationskullen i kapitel iz (ruta iz.z). Det finns oräkneliga sätt att i princip fråga: »Så vad händer nu?« En typisk nyckelfråga som vi ofta använder är: »Så vad tror du att du kommer att göra?« Några andra exempel: »Så var står du nu?« »Så vad tänker du om (det diskuterade området) just nu?« »Jag undrar vad du skulle kunna bestämma dig för?« Lägg märke till att nyckelfrågor inte frågar efter åtagande. Det kommer senare. Att ställa en fråga om åtagande sätter press på klienten vid vad som skulle kunna vara ett kritiskt ögonblick och det kan väcka försvar och tillbakagång i motivationsrörelsen. Fråga inte: »Vad kommer du att göra?« Det ligger större press i den formuleringen än i: »Vad skulle du kunna tänka dig att göra?« Slutna frågor är för det mesta inte någon bra idé i nyckelfrågor: »Så tänker du göra någonting åt det här eller inte?« Den underliggande rytmen i en rekapitulering och en nyckelfråga är: »Här är vad du har sagt till mig om din motivation till förändring. Det lig­ ger i dina händer vad, om något alls, som du väljer att göra. Vad tror du?« Man drar samman allt som personen sagt om egen önskan och förmåga till, skäl för och behov av förändring, varvar upp förändringsmotorn och går sedan åt sidan genom att ställa en nyckelfråga.

TALANDE TYSTNAD

Vi har inte sagt så mycket om tystnad så här långt och tystnad kan vara ett viktigt verktyg i ME Många känner ett behov av att tala, fylla i tomrum av tystnad, när det inte har sagts något på fem-tio sekunder i ett samtal. Kliniker borde inte känna den här pressen och behov av att börja prata om klienten varit tyst ett tag. Att ge utrymme för tystnad ger klienter tid att tänka och bearbeta och ökar sannolikheten för att de ska ge uttryck för det som kommer ut av deras tankearbete. Människor skiljer sig också åt när det gäller hur länge de behöver bearbeta innan de börjar tala. I Jungs FR ÅN ATT F R A M K A L L A T ILL ATT P L A N E R A

303

tradition bearbetar extroverta personer genom att tala, medan introverta personer föredrar att bearbeta innan de talar (Quenk, 2009). Lita på bearbetningsprocessen och ge tid för saker att »sjunka in« och för klienter att tänka efter. Känn dig inte stressad när du använder MI, även om du har ont om tid. Ett lugnt sinnelag är en tillgång i MI. Vissa kliniker har sagt till oss: »Jag har inte tid att göra det här!« Vi svarar ofta att när det är fråga om klienters beteendeförändring och man har ont om tid, så har man inte råd att inte göra det här (Rubak, Sandbaek, Lauritzen & Christensen, 2005). Vi tänker på tystnad, på den talande tystnaden här, därför att det är särskilt lämpligt att vänta ett tag vid det här övergångsögonblicket efter rekapituleringen och nyckelfrågan. Vissa klienter kommer att svara direkt. Andra kommer att tänka efter ett slag. Just då är tiden för eftertanke mycket värdefull.

Rekapitulering i fallet Julia Återigen fortsätter vi med fallexemplet Julia. Senast vi hörde av henne var i kapitel 13 , när vi illustrerade den framkallande processen. Vad skulle klinikern kunna ta med i rekapituleringen av processen så här långt för att pröva sig fram och se hur beredd Julia är att gå vidare med en specifik förändringsplan? Det omedelbara målet som klinikern nu fokuserar på är att få henne att göra någonting för att lindra sin depression. : Ja, tack för allt du berättat för mig, Julia. Du har upplevt mycket kaos och förvirring i ditt liv och jag uppskattar hur ärlig och öppen du har varit med mig. Låt mig bara sammanfatta vad du har berättat, så får vi se vad nästa steg kan vara. Du skulle verkligen vilja må bättre, i största all­ mänhet och för dig själv, och känna dig intresserad av saker och ting igen. När du verkligen mådde då­ ligt, skar du dig själv och det fick dig att vakna upp och titta på det här och hjälpte dig att bestämma att nu var det tid att göra någonting åt det här. Du har verkligen mått dåligt, som om du har släpat på en stor tyngd och du är trött på att känna att dina vänner undviker dig. Vänner är viktiga för dig. I det långa loppet vill du också ha ett öppet, varmt och kärleksfullt förhållande med en man. Du är

r å d g iv a r e n

304

PLANERA

Bekräftande Orientering mot övergång Förändringsprat (önskan) Förändringsprat (skäl) Förändringsprat (aktivering) Förändringsprat (skäl)

en ganska initiativrik person. Du flyttade hit från Irland alldeles på egen hand och började ett nytt liv för dig själv. Du är också en envis och ihärdig person. När du en gång väl har bestämt dig för att göra någonting, är det mycket troligt att det blir så. Du skulle vilja förstå vad som har gått fel i dina relationer, eftersom du någon gång framöver vill gifta dig och du nämnde också att du skulle vilja hitta ett bättre jobb som ett mer långsiktigt mål. Du har gått igenom mycket känslomässig smärta och längtar efter ett lugnare och lyckligare liv. Så vad skulle du vilja göra? j u l i a : Jag är inte säker på vad jag ska göra, men jag vet att jag inte kan fortsätta som jag har gjort. Någonting måste förändras. r å d g i v a r e n : Det låter som om du är beredd att göra vad som behövs för att må bättre och börja ett nytt liv. j u l i a : Ja, det är jag. Jag vill inte fortsätta att leva på det sätt som jag har gjort. r å d g i v a r e n : Så ska vi tala om vilka möjligheter som finns då? j u l i a : Ja, tack.I

Förändringsprat (skäl) och vidare fokuser ing Bekräftande Förändringsprat (förmåga) Förändringsprat (önskan) Förändringsprat (skäl) Förändringsprat (skäl) Nyckelfråga Förändringsprat (behov) Reflektion och pröva sig fram Förändringsprat (önskan)

I det här fallet signalerar Julia tydligt beredskap att fortsätta mot planering. Det blir naturligtvis inte alltid så. Man kan erbjuda en rekapitulering och en nyckelfråga till en rökare, bara för att få höra personen säga: »Jag vet inte. Jag är inte riktigt säker på att jag vill sluta. Rökning är en stor del av mitt liv.« Det är en signal om att personen inte är redo att tala om planering ännu och att det finns mycket mer framkallande att göra. Det är till och med möjligt att fokus i diskussionen kan ändras. »Jag tror att det jag egentligen ville tala om var...« Rekapitulering och en nyckelfråga handlar om att pröva sig fram, med hypotesen att personen kan vara beredd att diskutera bur förändring ska ske. Följ den signal som klienten ger dig.

FR Å N ATT F R A M K A L L A T ILL ATT P L A N E R A

305

Kom ihåg! y/ Tidpunkten för när man ska gå från den framkallande till den planerande processen är en fråga för det kliniska omdömet, med vägledning av klientens signaler om beredskap. y/ Rekapitulering och en nyckelfråga är en rutin för att urskilja om det är rätt tid för planering. yj Det är oklokt att fortsätta med en förändringsplan innan klienter är redo.

306

PLANERA

K A P I T E L 20

Göra en förändringsplan

Tillit är att ta första steget även när man inte ser hela trappan. M A R T IN L U T H E R K IN G JR

Det är lättare att ändra en flods förlopp än en persons sätt att vara. KIN ESISKT TALESÄTT

En vana är en vana och kan inte slängas ut genom fönstret av någon, utan lirkas nedför trapporna ett steg i taget. M ARK TW AIN

Teknologier och ramverk för att utveckla förändringsplaner i behandlingssam manhang finns i överflöd runt om i hela världen. Riktlinjer, arbetsböcker, kartor, dagböcker för självobservation och datordrivna förändringsplaner har utnyttjat kunskap från beteendevetenskaperna för att överbrygga vad som ibland kallats gapet mellan intention och handling. Bidraget från MI här är blygsamt - men potentiellt viktigt. Att hjälpa någon att bygga en förändringsplan är inte nödvändigtvis någon enkel praktisk uppgörelse, en fråga om att råda någon att göra det ena eller andra. Om det vore så enkelt skulle klienter antagligen kunna göra det själva. Citatet från romanförfattaren Terry Pratchett, som stod i inledningen till kapitel 14 , skrevs utan tvekan med lätt ironisk humor, men det innehåller mer än bara ett eller två korn av sanning. Ofta vill människor egentligen inte få råd; de vill att man ska vara där när de talar med sig själva. Pla­ neringsprocessen i MI handlar om att vara med någon medan han eller hon gör upp en behandlingsplan som kommer att fungera. Naturligtvis kan man inte bara sitta där passiv. Engagemang är viktigt och man håller ett uppmärksamt öga på horisonten, erbjuder blygsamt sin egen expertis, när den behövs, för att utveckla en plan som verkar vettig för klienten. Beredskap för att anpassa och tolerera osäkerhet kommer att vara till stor nytta för dig. Kort sagt bidrar MI med något som ligger i hjärtat av

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

307

planeringsprocessen, kompatibelt med användning av alla verktyg som du kan behöva använda. Vi noterar i förbigående här att det är skillnad mellan en förändringsplan och en behandlingsplan. Den senare behövs i många behandlingssammanhang, men »behandling« utgör för det mesta bara en del av en persons förändrings­ Planeringsprocessen plan och ofta en mindre del. Det mesta av i Ml handlar om att vara m änsklig förändring inträffar utan någon med någon medan han formell behandling. En förändringsplan är eller hon gör upp en bredare och tittar på hur en person kommer behandlingsplan som att fortsätta och hur förändringen passar in i kommer att fungera. hans eller hennes liv. Vilket bidrag (om något alls) som än kommer ut av en behandling är det bara en del av bilden. Det här kapitlet illustrerar hur förändringens språk, och det skickliga sätt man svarar på det, kan stödja att det uppstår en förändringsplan som premierar klarhet i handling och är någonting som klienten mest sannolikt kommer att genomföra. Hur man talar med någon om en förändringsplan, är antagligen lika viktigt som vad man talar om.

Förändringsprat i planeringsprocessen Planeringsprocessen är inte en annan sorts MI. Där finns samma uppmärk­ samhet mot förändringsprat, samma samarbetsinriktade anda, massor med BÖRS och en klar riktning mot förändring. Med andra ord bygger planeringsprocessen på samma färdigheter som används i de engagerande, fokuserande och framkallande processerna. Ä r förändringspratet olika här? Helt säkert lyssnar rådgivaren nog­ grant efter förändringsprat som specifikt handlar om handling och rör sig mot implementering av tankarna. Mobiliserande förändringsprat (CATs) handlar i synnerhet om handling, men DARN hörs också (se kapitel 12). Här är ett exempel på förändringsprat som uttalas om en specifik handling; i det här fallet handlar det om en collegestudent som sätter av en speciell tid varje dag för att studera: »Det är vad jag vill göra: studera mellan 18.00 och 20.00 varje dag.« (Önskan) »Jag tror att jag kan göra det; det verkar rimligt.« (Förmåga) »Jag tycker om det därför att kl. 20.00 är jag klar och kan göra andra saker.« (Skäl)

308

PLANERA

»Jag måste göra det här för att hänga med i klassen.« (Behov) »Det här är vad jag kommer att göra: sätta av tid från 18.00 till 20.00 för studier sex dagar i veckan.« (Åtagande och också implementeringsavsikt) »Jag är beredd att göra ett försök.« (Aktivering) »Jag prövade igår och det fungerade bra.« (Ta steg) Lägg märke till att förändringsuttalanden kan handla om mål (»Jag vill ha bättre betyg«) och en allmän plan (»Jag måste studera mera«) eller en specifik handling som illustrerades ovan (»Jag tänker sätta av tid mellan 18.00 och 20.00 bara för studier varje dag utom lördag«). Det är inte en annan sorts förändringsprat; knepet är att det, efterhand som planen framskrider från det allmänna till det specifika, handlar om att särskilt lyssna efter förändringsprat som hör till en specifik förändringsplan. Ytterligare något som man måste lyssna noga efter under planeringen är språk som handlar om verkansgrad. Tror personen att den här planen kommer att fungera? Bandura (1982, 1997) skilde mellan allmän effek­ tivitet (eller upplevd självkompetens) (»Kommer det här att fungera för folk i allmänhet?«) och själveffektivitet (»Kan jag göra det och skulle det fungera för mig?«). Det är till exempel möjligt för människor att ha en stark övertygelse om att det förbättrar hälsan och förlänger livet om man slutar att röka (hög allmän effektivitet) och också vara övertygade om att de själva inte kan göra det (låg själveffektivitet).

Planeringens dynamik Fastän det finns gott om forskningsdata om vad som händer i den framkal­ lande processen, finns det mindre förståelse för den roll som MI spelar i förändringsplaneringen. Emellertid är den interpersonella dynamiken i planeringsprocessen densamma som i MI mer generellt. Se upp för rättningsreflexen: »Låt mig nu berätta för dig vad du ska göra.« Lyssna efter och anpassa dig till hur personen svarar (som om det finns tecken på tvivel eller brist på engagemang) och gå inte före klientens beredskap för att utveckla och åta sig en förändringsplan. Om du blir den som förespråkar förändring, kan resultatet bli motvilja, status quo-prat och dissonans. Uppgiften är att framkalla en förändringsplan (och relaterat förändringsprat) från klienten. Det här betyder inte att du inte kan hjälpa till, men i slutänden är det klienten som måste äga och implementera planen.

GÖ RA EN F Ö R Ä N D R IN G SP L A N

309

Klarhet i planeringen är beroende av klarheten i beskrivningen av målet. Ibland ger den fokuserande processen ett mål som är tydligt och distinkt, som att sluta röka eller hitta ett jobb. Andra Gå inte före klientens identifierade mål är mer diffusa, som att »äta beredskap. bättre« eller »hjälpa min son att bli mer an­ svarstagande«. Det är till god hjälp att ha ett mer specifikt mål, eftersom det kan bringa klarhet i vilka steg man kan ta mot det och det gör det också enklare att se framstegen.

TRE PLANERINGSSCENARION

N är man har kommit överens om ett mål, börjar resan från samtal om huruvida och varför till att komma fram till en specifik plan för hur och när. Att bara ställa upp en enda riktlinje för den här resan kommer att stå i konflikt med de uppenbara skillnader som råder mellan klienter - och även inom en och samma klient vid olika tillfällen. I resten av det här kapitlet diskuterar vi tre scenarion för planeringspro­ cessen och ger exempel på dem. De speglar det kontinuum av scenarion som vi beskrev i den fokuserande processen i kapitel 8. Det här är ingen tillfällighet. Medan man fokuserar på den avsedda destinationen för resan mot förändring, handlar planeringsprocessen om resvägen för att komma dit. För att förenkla det lite: Engagera handlar om: »Ska vi resa tillsammans?« Fokusera frågar om: »Vart?« Framkallande handlar om: »Huruvida?« och »Varför?« och Planering handlar om: »Hur?« och »När?« Det är klart att dessa trådar i samtal om resan går in i varandra och med tiden utvecklas. Som vi diskuterar nedan, förlitar sig planeringsprocessen på den framkallande processen liksom på den engagerande processen och på ett tydligt fokus. Dessa tre planeringsscenarion skiljer sig åt när det gäller planens kom­ plexitet, fastän processen i var och en av dem har stora likheter med varandra. Det enklaste scenariot är när en tydlig plan redan existerar, när man kommer fram till planeringsprocessen. Det här kan hända när det bara finns en väg för att uppnå målet eller när klienter redan har bestämt sig för hur de vill gå vidare och kampen handlade om huruvida de skulle göra det eller inte. Scenario 2 är när det finns flera tydliga valmöjligheter och uppgiften 310

PLANERA

är att välja mellan dem. Om en man och en kvinna till exempel vill ha tillförlitliga preventivmedel, finns det flera avgränsade möjligheter man kan titta på. Processen leder fram emot att välja den väg som tycks passa bäst. I scenario 3 finns det ett tydligt mål (annars är det inte dags för planering ännu), men det är inte uppenbart hur man ska komma fram dit. Det är inte bara fråga om att välja från en bestämd meny av valmöjligheter. Det här scenariot fordrar att man utvecklar planen från början, när vägen framöver är oklar.

Scenario 1: när det finns en tydlig plan N är människor väl har bestämt sig för ett mål för förändringen, så är vägen dit ibland tydlig. De vet hur de ska göra. Det finns inte så stort behov av att tänka på olika vägar för de vet redan vägen. Det är möjligt att de fortfarande kan åka vilse, men det ser ut som om de vet vad de ska välja att göra och hur de ska göra. »Jag vet vad jag måste göra, därför att jag har slutat röka tidigare. Vad jag behöver göra är att vara för mig själv, komma bort från alla andra, därför att jag är omöjlig att leva med i ungefär en vecka. Det finns en stuga som jag tycker om att åka upp till i bergen och jag skulle kunna åka upp dit en vecka utan cigaretter. Det finns ingen affär någonstans i närheten - det här är verkligen mitt i skogen. Om jag vet att det inte finns några cigaretter i närheten så är suget inte så svårt. Jag ska ta med lite böcker som jag har velat läsa, eller bara använda tiden för prome­ nader. Jag tror det kommer att fungera. Efter en vecka är jag igenom det värsta. Senaste gången jag klarade en hel vecka så varade det i tre år, men jag var ganska jobbig för människor den första veckan och jag var inte snäll mot mig själv heller.« Planen verkar klar. Det finns gediget förändringsprat om planen, men lägg märke till att det så här långt är förberedande (DARN) - inte något mobiliserande språk (CATs) ännu.

S U M M E R IN G AV P L A N E N

Ett första steg när det gäller att hjälpa till att konsolidera en specifik plan som den här är att erbjuda en tydlig summering av den, för att säkerställa att både du och klienten har förstått och är överens om den.

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

311

»Så vad du planerar att göra då är att åka upp till stugan och stanna där en hel vecka, ta med det du behöver men inte någon tobak.«

E F T E R L Y S N I N G AV CATS: F R A M K A L L A M O B IL IS E R A N D E FÖ RÄN DRINGSPRAT

En sådan summering verkar be om en fråga som hör ihop med summe­ ringen. Vad skulle det kunna vara för fråga? Här är några möjligheter: Framkalla aktiveringsprat »Hur beredd är du att göra det där?« »Är du villig att göra ett försök?« Be om åtagande »Kommer du att göra det?« »Är det där vad du tänker göra?« Bli mer specifik »Vad skulle du ta med dig att läsa?« »Hur tänker du göra dig beredd?« Bestämma datum »När ska du göra det?« »När tänker du åka?« Förbereda »Vilket skulle vara första steget?« »Vad behöver du ta med dig?« Det här är frågor på vilka svaret sannolikt är mobiliserande förändringsprat: åtagande, aktivering eller att ta steg. Lägg också märke till att några av dessa frågor är slutna, det vill säga på vilka det avsedda svaret är ja eller nej. (»Är du villig a t t ...?« »Är det där vad du tänker göra?«)

FÖRSÖKA LÖSA PROBLEM

En annan möjlig utväg i den här situationen är att försöka lösa eventuella problem med planen. Vad skulle kunna bli fel? Vilka möjliga hinder eller oförutsedda svårigheter skulle kunna uppkomma? Om du tar upp det här ämnet och frågar klienten hur han eller hon skulle lösa dem, så är svaret 3 IZ

PLANERA

sannolikt mer mobiliserande förändringsprat. Undvik att tillhandahålla lösningar själv. Om klienten tar upp problemen och du ger svaren, har du i Ml-perspektiv satt dig i fel stol.

Om klienten tar upp problemen och du ger svaren, har du i Ml-per­ spektiv satt dig i fel stol

FALLEXEMPEL

Som ett praktiskt exempel på planeringsprocessen i scenario i återvänder vi till studenten som planerade att studera från klockan 18.00 till 2.0.00 varje dag för att förbättra sina betyg. Så här skulle konversationen kunna utveckla sig. : Så låt mig se om jag förstår din planering. Du vill absolut förbättra dina betyg och för att göra det, vet du att du måste lägga ner mer tid på att plugga. Det du tänker göra är att sätta av två timmar varje dag utom på lördagar från 18.00 till 20.00 och inte göra någonting annat under den tiden än att plugga. Är det rätt? k l i e n t e n : Ja, jag tror att det ska hjälpa. r å d g i v a r e n : Det borde det göra. Du kanske måste göra något mer, men det skulle verkligen vara en bra början. k l i e n t e n : Definitivt. Om jag gjorde det där, skulle det betyda mycket för mina betyg. r å d g i v a r e n : Okej. Vad skulle du kunna göra för att hålla fast vid din plan på ett bättre sätt? k l i e n t e n : Jag skulle behöva komma överens med min rumskamrat att inte störa mig och spela musik under den tiden. Eller kanske skulle jag behöva gå till biblioteket eller till ett kafé. r å d g i v a r e n : Någonstans där du kan koncentrera dig och inte bli dis­ traherad. k l i e n t e n : Precis. Det skulle kunna vara frestande att bli distraherad och undvika att plugga. r å d g i v a r e n : D u känner dig själv ganska bra och du behöver vara någon­ stans där du kan fokusera. Vad mer? k l i e n t e n : Jag kan bli hungrig o c h det skulle vara bättre om jag åt något innan jag började. r å d g i v a r e n : Jag förstår. Det skulle också hjälpa dig att koncentrera dig på studierna. Du tänker faktiskt på hur du ska klara det här. När tror du att du kommer att sätta igång? r å d g iv a r e n

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

313

: Ja, det är måndag idag, jag har en träff i morgon och ett möte på onsdag eftermiddag så jag antar att jag skulle kunna börja på torsdag. r å d g i v a r e n : Tror du att du kommer att göra det? k l i e n t e n : Ja, jag kan inte se varför inte. Torsdag. r å d g i v a r e n : Om det är okej skulle jag vilja ställa några fler frågor om din plan. Skulle det vara okej? K L I E N T E N : Javisst. r å d g i v a r e n : Du verkar känna massor av människor och jag kan föreställa mig att antingen du är på ditt rum, i biblioteket eller på ett kafé, så är det stor chans att du kommer att få syn på någon som du känner eller att de kommer att få syn på dig. k l i e n t e n : Det är inte så stor chans att jag får syn på mina vänner i bib­ lioteket. (L er) r å d g iv a r e n : Okej, så det skulle kunna vara en säkrare plats, men tänk om det händer. Klockan är t X.T5 och en kompis får syn på dig och kommer över och säger: »Hej, läget?« Hur håller du fast vid din plan om det händer? k l i e n t e n : Lätt. Jag skulle bara säga att jag tycker att det är trevligt att träffas, men att jag pluggar till klockan 20.00 och att vi kan ses efter det. r å d g i v a r e n : »Men kom igen! Du behöver väl inte plugga precis nu!« k l i e n t e n : Ja, hon skulle kunna säga så. Okej, då skulle jag säga: »Jo, det måste jag faktiskt, men jag skulle hemskt gärna träffa dig senare.« r å d g i v a r e n : Okej, de flesta vänner skulle förmodligen respektera det. Och vad händer om det inträffar något annat mellan 18.00 och 20.00 som du verkligen skulle tycka om att göra och det inte är lördag. k l i e n t e n : Ja , jag har tänkt på det. Jag tror inte jag skulle hålla fast vid planen till 100 procent. r å d g i v a r e n : Du är inte perfekt. k l i e n t e n : Precis. Jag menar, ibland kan det hända att jag vill göra någon­ ting annat under den där tiden. Jag antar att jag kunde plugga senare då eller dubbelt så mycket en annan dag. r å d g i v a r e n : För att komma upp i samma antal timmar. Tror du verkligen att du skulle göra det? k l i e n t e n : Ja , oftast skulle jag det. Jag är seriös när det gäller att få u p p mina betyg. k lie n t e n

Det här är grundelementen i scenario 1: summera planen, framkalla mobi­ liserande förändringsprat och försöka att lösa problem. När människor ger uttryck för sin avsikt att göra någonting specifikt, är det större sannolikhet 314

PLANERA

att det inträffar. Samma element gäller också i scenario 2 och 3, tillsam­ mans med ytterligare några råd.

BLI M ER SPECIFIK

Även med ett tydligt uttalat mål kan det vara bra att bli mer specifik om hur man tar några steg mot det. Det kan vara till hjälp i planeringsproces­ sen och också för att veta när framsteg äger rum. Måluppnåendeskalan (Kiresuk, Smith & Cardillo, 1994) kan vara användbar som metod, när det gäller att finslipa ett mål inom alla de tre scenarion som beskrivits i det här kapitlet. Skalan utvecklades ursprungligen för att ge ett standardiserat sätt att utvärdera utfall av behandling i mental hälsovård för ett stort antal problem. Centralt i metoden är att hitta ett sätt att specificera grader av förändring mot målet. Avsikten med den är att visa på ett sätt att i en enkel konversa­ tion urskilja hur det går för personen, när det gäller att uppnå målet. En variant som vi tycker är användbar är en skala som går från -3 till +3. Nollpunkten på skalan beskriver status quo från början (till exempel när behandling påbörjas). Det bästa tänkbara resultatet är +3, med +1 och +2 som approximationer. På samma sätt är -3 det sämsta tänkbara utfallet med mellannivåer av försämring från utgångsläget på -1 och -2 .1 exemplet ovan om studietiden skulle en skala baserad på antalet timmar som personen använde för studier kunna se ut så här: +3 +2 +1 o -1 -2 -3

16 timmar eller fler TO-15 timmar 59 timmar 4 timmar (nuvarande nivå) 3 timmar 2 timmar 1 timme eller mindre

Idealt kan alla rådgivare (liksom klienten) med en sådan skala lätt be­ stämma framsteg mot (eller försämring från) målet för varje vecka. Samma metod kan användas för flera olika förändringsmål med samma person, som illustreras i ruta 20.1.

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

315

Ruta 20.1. Ett exempel på måluppfyllandeskala Mål 1: Motionera mera (kardiovaskulär)

Mål 2: Mer kvalitetstid med mina barn

Mål 3: Minska min alkoholkonsumtion

200 minuter eller mer

8 timmar eller mer

0-7 standarddrinkar

131-199 minuter

6-7 timmar

8-14 standarddrinkar

61-130 minuter

4-5 timmar

15-20 standard­ drinkar

50-60 minuter den här veckan

Omkring 3 timmar den här veckan

21-28 standarddrinkar/ vecka

31-49 minuter

2 timmar

29-35 standarddrinkar

11-30 minuter

1 timme

36-49 standarddrinkar

10 minuter eller mindre

Mindre än 1 timme

>50 standarddrinkar

Scenario z: när det finns flera tydliga valmöjligheter I det andra planeringsscenariot finns det flera tydliga handlingsalternativ mot målet och uppgiften är att prioritera och välja mellan dem. Vi tycker om termen att göra en vägkarta här som en parallell till att göra en agendakarta, eftersom processen handlar om att välja den bästa vägen mot målet från ett antal möjliga rutter. Några komponenter i uppgifterna här är: 1. Bekräfta målet och, så rimligt som möjligt, också delmålen längs vägen 2. Ange valmöjligheterna som finns eller som har diskuterats i detalj. 3. Framkalla klientens föraningar/preferenser om vad som är den bästa vägen framåt. 4. Summera planen och stärk åtagande. 5. Försök lösa problem - ta upp eventuella bekymmer som du har. 3 16

PLANERA

BEKRÄFTA M ÅLET

M ålet kan verka ganska klart vid det här laget, men det skadar inte att bekräfta destinationen, innan man börjar resan. Vilken är förändringen som klienten väljer att sträva efter? Det kan finnas ett större långsiktigt mål och mer näraliggande delmål. En duktig guide tar först reda på vart personen vill resa; sedan överväger de tillsammans olika möjliga vägar för att komma dit. Om det finns flera näraliggande delmål, vilket av dem borde man försöka nå först?

ANGE VA LM Ö JLIG H ETER N A I DETALJ

Med ett tydligt mål i sinnet är nästa uppgift att räkna upp befintliga al­ ternativa vägar för att nå dit. Valmöjligheter kan redan ha kommit fram genom tidigare processer under samtalet. Din egen professionella expertis kan också ha hjälpt till. Vilka är de sunda och evidensbaserade vägar som står till buds för att uppnå den förändring som klienten vill göra? Med klientens tillåtelse (se kapitel i i ) kan du erbjuda en meny av möjligheter. Det här är inte menat att tränga undan klientens egna idéer och preferen­ ser - inte alls. Din expertis är en resurs i planeringsprocessen och klienten har också med sig viktiga resurser. Nyckeln här är att utveckla en lista på tillgängliga möjligheter utan att använda alltför mycket tid åt att kritisera dem. Utvärderingsprocessen kommer sedan.

FR A M K A LLA KLIEN TEN S FÖ R A N IN G A R

Vilka är klientens egna preferenser och föraningar när det gäller bästa vägen bland alternativa och tillgängliga rutter. En duktig guide erbjuder: »Här är de olika vägar som vi skulle kunna ta. Vilken tycker du verkar bäst?« Vad är det som är bra och inte så bra med varje möjlighet? Som duk­ tig guide skulle du avråda (återigen med tillåtelse) från vägar som du tror skulle kunna vara farliga eller som inte skulle leda fram till destinationen. Det är också lämpligt att tänka på den väg som blir vald som plan A. Det kan finnas oförutsedda hinder längs den vägen och det finns alternativa vägar om plan A visar sig vara problematisk. Ett bra sätt att tänka och dela med sig av i den här processen kan vara: »Vilken väg skulle vara bäst att försöka med först?« Det här lämnar dörren öppen för att tänka på andra alternativa vägar, om den valda vägen inte visar sig fungera.

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

317

SUM M ERA PLANEN

Det här är mycket likt scenario i. När en plan väl har utvecklats, erbjuder man en summering för att försäkra sig om att båda parter är klara över den och framkallar sedan mobiliserande förändringsprat. Vi skriver mer om att stärka åtagande i kapitel z i.

FÖRSÖK ATT LÖSA PROBLEM

Med plan A i bakhuvudet blir ännu en uppgift att tänka över vilka hinder som man skulle kunna stöta på längs den vägen. Återigen kan en duktig guide säga: »Om vi tar den där vägen, finns det vissa saker som du borde förbereda dig på.« Vilka verktyg behöver klienten ta med sig? Vad kan gå galet och hur skulle han eller hon lösa det om det händer? Kom ihåg att inte byta till en föreskrivande, styrande stil här. Den fram­ kallande processen fortsätter genom hela planeringen. Ett metodiskt sätt skulle kunna vara att fråga klienterna om hur de skulle hantera vissa hinder som de kunde stöta på. När en person frågar efter eller verkar ha behov av dina idéer, kan du förmedla dem. Se dock till att du inte hamnar i fällan att ge ett förslag i taget (och på så sätt inbjuda klienten att svara på vad som inte fungerar med varje förslag). Till sist måste det här vara klientens plan. Att fråga om hur han eller hon skulle lösa hinder framkallar sannolikt också mer förändringsprat.

FALLEXEMPEL

Scenario z träffar man ofta på bland praktiker som arbetar med diabetiker. För att sköta sin hälsa och höja sin livskvalitet, måste människor med diabetes hålla rätt stram kontroll över sina blodsockernivåer, och det finns ett begränsat antal effektiva strategier för att hantera blodsockret. Så här skulle en planeringsprocess kunna utveckla sig, baserad på tidigare engagemang, fokusering och framkallande.

318

PLANERA

: Jag förstår att du är medveten om vil­ ka problem som kan bli följden av högt blodsocker och det låter som om du är angelägen att få bättre kontroll över blodsockret. Ar det rätt uppfattat? k l i e n t e n : Naturligtvis. Ja g vill vara så frisk som möjligt. r å d g i v a r e n : Okej, det är bra. Du vill göra vissa förändringar för att få fortsätta att vara frisk. k l i e n t e n : Ja. r å d g i v a r e n : Ja , låt mig då fråga dig först vad du har tänkt på som du skulle kunna ändra på för att hantera ditt blodsocker. k l i e n t e n : Jag har inte tänkt på det så mycket. Det här är ganska nytt för mig. Jag är bara 46. r å d g i v a r e n : Du hade knappast väntat dig att få en diabetesdiagnos vid din ålder. k l i e n t e n : Nej, det hade jag inte! Jag förstår att jag antagligen måste ändra på hur jag äter. r å d g i v a r e n : Ändra hur? r å d g iv a r e n

: Ja, jag dricker massor av läsk, cola för det mesta. Jag smuttar på dem hela dagen och jag vet att det finns massor av socker i dem. r å d g i v a r e n : Ja , det gör det - ganska mycket. Så det är ett sätt som du direkt skulle kunna få ner blodsockret på. k l i e n t e n : Jag tycker egentligen inte om hur socker­ fri cola smakar, men jag antar att jag skulle kunna vänja mig. r å d g i v a r e n : Vad m e r ? k l i e n t e n : Sötsaker? Jag menar det handlar om att inte äta socker, eller hur? r å d g i v a r e n : Och skära ner på kolhydrater mer allmänt. Vad vet du om dem? k l i e n t e n : Som bröd, chips och pasta? r å d g i v a r e n : Precis. Kroppen omvandlar dem gans­ ka snabbt till socker. Så att ändra på hur du äter är en bra strategi. Vad vet du mer som skulle kunna vara till hjälp?

Bekräftar målet. Ett långsiktigt mål för bättre hälsa. Kontrollerar specifikt viljan att göra förändringar. Framkallar klien­ tens egna idéer.

Reflektion. Förändringsprat. Ber om utveckling.

k lie n t en

gö ra

en

»Ett sätt«, in­ bjuder till mer utveckling. Status quo-prat. Förändringsprat. G er tillåtelse till informations­ utbyte.

fö r ä n d rin g spla n

319

: Sova tillräckligt, kanske? Varför berättar du inte för mig, du är ju expert? r å d g i v a r e n : Jag kan givetvis berätta några saker för dig som människor med diabetes gör för att ta hand om sitt blodsocker, men det är du som bestämmer om det fungerar för dig. Ska jag ge dig en kort lista? k l i e n t e n : Ja, absolut. r å d g i v a r e n : Att ändra på dina matvanor, speciellt kolhydrater, är ett bra steg. Motion är också viktigt och vi skulle kunna prata om det. Det hjälper till att reducera insulinresistens. Det kan vara en bra idé att kolla ditt blodsocker regelbundet för att se vad som får det att gå upp och ner och det kan du göra hemma med en enkel apparat. Utöver att sova bra, är det bra om du kan stressa ner. Och det finns mediciner vi kan prata om som hjälper. Det där var fem möjligheter: matvanor, motion, koll på blodsocker, hantera stress och mediciner. Vilket låter som om det skulle kunna passa för dig? k l i e n t e n : Hur är det med mediciner - det låter lätt. Finns det biverkningar? r å d g i v a r e n : Det finns några bra mediciner som man tar via munnen som kan reducera insulinre­ sistens och vanligtvis är det få biverkningar. Så det är en sak som verkar rimlig för dig. k l i e n t e n : Jag antar det. Var det allt? k lie n t en

: Uppriktigt sagt så fungerar medi­ cinerna mycket bättre om du också hjälper dem med några livsstilsförändringar. Finns det några områden som jag nämnde, där du tror att du skulle kunna göra vissa förändringar? k l i e n t e n : Det som jag äter, antar jag. Jag motio­ nerar inte mycket. Jag har faktiskt aldrig gillat att springa eller gå på gym. Men jag kanske skulle kunna göra mer där också. r å d g i v a r e n : Du kanske skulle kunna höja din aktivitetsnivå lite, och du är villig att göra vissa

Betonar personlig kontroll. Ber om tillåtelse. En meny av valmöjligheter.

Aktivering (vilja).

r å d g iv a r e n

32.0

pla n era

Förändringsprat. Status quo-prat Förändringsprat. Summering.

ändringar på hur du äter och försöka med medicin. Det där skulle kunna göra en stor skillnad! k l i e n t e n : Så vad borde jag göra först? r å d g i v a r e n : Bra fråga och det är faktiskt upp till dig. Att hantera sitt blodsocker är en process på lång sikt och de flesta gör förändringar gradvis med tiden. Vi skulle kunna börja med medicinering och däremellan ändra din diet och öka motionerandet. Vilket verkar vara bäst för dig att börja med? k l i e n t e n : Jag måste förmodligen ändra på vad jag äter först, som att dra ner på coladrickandet. r å d g i v a r e n : Ska vi börja där då? Jag kan skriva ut ett recept till dig och vi kan nu tala om hur du skulle kunna ändra på dina matvanor. Är det ett bra ställe att börja på? k l i e n t e n : Okej.

Betonar personlig kontroll.

Söker efter plan A.

Summerar plan A.

Det här var ett exempel på scenario 2. Där fanns ett tydligt mål och en begränsad lista med sätt att uppfylla det. Rådgivaren bekräftade målet, räknade upp valmöjligheterna i en meny (med tillåtelse) och hjälpte klienten att göra en karta över vägen dit.

Scenario 3: utveckla en plan från början Ibland har man varken någon tydlig enskild plan eller någon uppenbar uppsättning av valmöjligheter att välja från. När en klient får en nyckel­ fråga som: »Så vad är nästa steg för dig?«, kan han eller hon svara: »Jag vet inte« och man kanske inte själv är så mycket klarare över det i början på planeringsprocessen. Uppgiften här är att på ett samarbetsinriktat sätt utveckla en förändringsplan. Om man själv har en förhoppning för klienten, kan rättningsreflexen kraftigt kicka igång i en sådan situation: »Nå, då ska jag berätta för dig vad du ska göra.« En minoritet bland klienterna kan vilja ha och svara väl på en sådan styrning (det kan man ta reda på genom att fråga), men för det mesta blir motivationen att fullfölja högre när en klient känner att det mest är han eller hon som äger planen. Utgångspunkten här är samma som i scenario 2: bekräfta målet/målen. Försäkra dig om att du uppfattat klientens val av destination rätt. Om det här inte är tydligt, finns det behov av ytterligare fokusering (kapitel 9) och möjligen också framkallande för att bekräfta motivationen för själva målet. G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

32I

Eftersom det här inte är någon förutbestämd meny av alternativ för att nå fram till målet (som det var i exemplet om typ 2-diabetesen i scenario 2), kan ett nästa steg vara att skapa möjliga val, steg eller planer. Både din klient och du utgör resurser för att skapa alternativ. I stället för att ange valmöjligheterna i detalj är uppgiften nu att skapa dem, delvis med vägled­ ning av dina frågeställningar (kapitel 9) och av klientens egna aningar om orsaken/orsakerna till problemen (Khalsa, McCarthy, Sharpless, Barrett &C Barberr, 2 0 11). Om du föreslår något (med tillåtelse), försök att ge flera alternativ än bara ett och se till att processen är samarbetsinriktad. Jäm fört med scenario 2 kan den här processen mer se ut som traditionell brainstorming, där uppgiften är att kläcka flera olika idéer, medan man temporärt skjuter upp utvärderingen av dem. Ibland kan det här vara roligt - att kreativt tänka på alla sätt som skulle kunna fungera, även om det först verkar fånigt. Allt eftersom ni genererar idéer bör ni göra en lista över dem, åtminstone i minnet om ni inte skriver ner dem. Med en lista på möjliga alternativ närmar sig processen nu det som vi beskrev i scenario 2 tidigare. Vilka är klientens tankar eller preferenser bland de möjligheter som övervägts? Vilka är dina egna bästa antaganden? Ur detta förhandlar ni fram plan A, ett första försök till en väg framåt. När det verkar lämpligt kan den brytas ner i genomförbara steg och ni försöker sedan lösa problem när behov uppstår. Som ett exempel på detta mer komplexa scenario återvänder vi till fal­ let Julia som vi senast besökte i kapitel 19 och gjorde en rekapitulerande summering för. Utvecklingen av en förändringsplan beaktar klientens egna preferenser och aningar om orsaken/orsakerna till problemet (Khalsa m.fl., 20 11). Det här är ett exempel på en planeringsprocess med vägledning, i vilken rådgivaren och Julia slår samman sin expertis för att komma fram till början på en plan. : Först, Julia, skulle jag vilja veta vilka idéer du har om hur du skulle kunna börja må lite bättre. Ingen känner dig bättre än du gör själv och jag är säker på att du har gjort försök tidigare att få upp humöret lite. Berätta lite om det. k l i e n t e n : Ibland har jag gått och sett en rolig romantisk f i l m och det får mig att le, men det påminner mig också om vad jag inte har i ett förhållande. r å d g i v a r e n : Hm, hm. En trevlig film är en sak s o m kan göra att man blir på bättre humör ibland. Vad mer? r å d g iv a r en

322

PLANERA

: Komma ut ur lägenheten. Om jag bara sitter där med fördragna gardiner och tittar på TV, så är det inte bra för mig. r å d g i v a r e n : Du vet det om dig sjä lv -a tt komma ut hjälper. Och vad gör du när du kommer ut ur lägenheten? k l i e n t e n : Jag kanske bara tar en promenad eller ordnar så att jag kan träffa mina vänner. Men som jag sa, det verkar som om de inte vill vara tillsammans med mig så mycket längre, eftersom jag sänker deras humör också. Vad tycker du jag borde göra? Har du några förslag till mig? r å d g i v a r e n : Ja, det har jag. Jag har redan några tankar om vad du skulle kunna försöka med. Jag känner dig inte så bra ännu, men det gör ju du och jag tror att vi tillsammans kan ta reda på vad som fungerar för dig. (Rådgivaren stödjer hopp, betonar partnerskap och Julias expertis om sig själv.) k l i e n t e n : Så v a d t y c k e r d u j a g b o r d e g ö r a ? r å d g i v a r e n : Ja, låt oss titta på några möjligheter. Du känner redan till några saker som hjälpt dig att bli på bättre humör förut, som att komma ut ur lägenheten och ta en promenad, träffa vänner eller gå och se en trevlig film. Jag är mycket intresserad av vilka idéer du har om vad du känner att du behöver och vad som kan hjälpa dig, så låt oss prata om några möjligheter och sedan tala om var vi ska börja, vad som skulle vara bäst att försöka med först. k l i e n t e n : Okej. r å d g i v a r e n : En sak som verkar uppenbar för mig är att du kämpar med en depression just nu. Berätta om det här, Julia. Vad vet du om hur depression kan behandlas? (Påbörjar informationsutbyte med sekvensen fram kalla-ge-fram kalla.) k l i e n t e n : Inte så mycket. Jag har sett annonser för piller. r å d g i v a r e n : Du har nämnt det flera gånger och det är ett bra alternativ. Vilka andra möjligheter känner du till? k l i e n t e n : Jag vet inte - att tala om det kanske? Vad är det som orsakar depression? r å d g i v a r e n : Det som är bra är att det finns flera olika behandlingssätt som kan fungera bra. Om du vill kan jag beskriva dem kort för dig så kan du berätta för mig om dina tankar om vad som skulle fungera bäst. k l i e n t e n : Okej. r å d g i v a r e n : Det verkar vara flera olika saker som kan bidra till depres­ sion, ett antal olika sätt som gör att människor sjunker in i den. En orsak har att göra med tankemönster. En del är superkritiska mot sig själva. De rackar ofta ner på sig själva eller tänker på ett negativt sätt som gör att k lie n t en

G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

323

de ständigt känner sig ledsna. Ett sätt att hjälpa personer med depression är att undersöka och ändra på deras tankemönster. Verkar det vettigt? (Ger en bit information och framkallar nu hennes reaktion.) k l i e n t e n : Uh, uh. Så där gör jag. r å d g i v a r e n : Du rackar ner på dig själv. Okej. Nå, låt mig fortsätta, därför att det finns andra möjligheter också. Vissa människor hamnar i en situation eller i en livsstil, där det händer väldigt lite som är positivt. Det finns inte mycket som är njutbart eller trevligt i deras liv. De tillbringar massor med tid med att göra saker och ting som de inte tycker om - eller får negativ återkoppling från andra människor. Hur stämmer det för dig? k l i e n t e n : Jag vet inte, det låter inte riktigt som jag. Jag tycker verkligen om att gå på promenader och träffa vänner och när jag har ett bra förhål­ lande med en man är det en riktig höjdare för mig. Mitt jobb är väl inte så där toppenbra, men det är okej. r å d g i v a r e n : Så just det där passar inte så bra in på din situation. k l i e n t e n : Precis. Jag menar, du är ju expert, så du vet säkert bättre. r å d g i v a r e n : Faktiskt tror jag vi vet bäst tillsammans och jag litar på ditt omdöme här. Ska jag ta en möjlighet till? k l i e n t e n : Okej. r å d g i v a r e n : Ibland känner människor att de inte kan uttrycka sina egna behov eller känslor så bra. De låter andra köra över sig och tillbringar sin tid med att tillfredsställa andras behov snarare än sina egna. Inuti känner de sig frustrerade och arga, men det uttrycker de inte öppet. K L I E N T E N : Åh , jag uttrycker det faktiskt. Jag tror inte att det där är mitt problem. r å d g i v a r e n : Låt mig kolla en sak till ändå. Vissa människor pendlar mellan att pressa undan sina egna känslor och bli frustrerade och sedan explodera. Det är som om trycket byggs på tills det sedan smäller. Hur är det med det? k l i e n t e n : Som jag berättade för dig, så har jag haft några explosioner i mina förhållanden, men jag tror inte det var för att jag inte gav uttryck för mina behov. Jag är ganska bra på att be om det jag vill ha och ibland är det snarare det som gör att jag råkar i trubbel. r å d g i v a r e n : Okej - en idé till. Ibland verkar depression komma från ingenstans. Livet flyter på ganska bra och sedan, gradvis, börjar man få svårt att somna, börjar gråta, känner sig utmattad och ledsen och värdelös utan någon tydlig orsak. Om man försöker komma på en orsak till det, så kan man förmodligen hitta någon, men depressionen verkar bara leva sitt eget liv. 324

PLANERA

Kanske är det lite så för mig. Är det då man tar medicin? : Det kan vara en orsak, ja, men det finns också andra an­ ledningar att ta medicin. k l i e n t e n : Det verkar som om jag har mer än nog med anledningar att känna mig nere och orolig. Men jag undrar om mediciner verkligen skulle hjälpa mig. r å d g i v a r e n : De kan vara till stor hjälp. Det finns olika behandlingar som man kan försöka med beroende på vad av detta som bidrar till depres­ sionen och det du mest tror verkar vara att du rackar ner på dig själv tankemässigt - saker som du säger till dig själv som gör att du känner dig sämre till mods. En behandling som då kan hjälpa är något som kallas för kognitiv terapi. k l i e n t e n : Det v i l l j a g a b s o l u t f ö r s ö k a . r å d g i v a r e n : Och sedan undrade du också om antidepressiv medicin skulle kunna hjälpa. Det är de här två möjligheterna som du nämnt som verkar mest lovande. k l i e n t e n : Vad tycker d u att jag borde göra? r å d g i v a r e n : Det är inte fråga om att behöva välja mellan dem, eftersom det är möjligt att välja båda. Forskning på det här området visar att både kognitiv terapi och medicinering är ungefär lika effektiva och vi kunde börja med vilken som helst. k l i e n t e n : Det var en lättnad. Jag vill inte ta medicin om jag inte måste bieffekter och allt det där. Om jag kan fixa det själv så föredrar jag det. r å d g i v a r e n : En plan då är att börja med kognitiv terapi och ser hur det fungerar. Vi kan alltid hålla öppet för andra möjligheter beroende på hur det går. k lie n t e n

:

r å d g iv a r e n

Kom ihåg! i/ Att utveckla en förändringsplan innebär vanligtvis att man går från en allmän avsikt till en specifik implementeringsplan. 3/ Tre planeringsscenarion är: (1) när det redan finns befintlig för­ ändringsplan, (2) när man väljer bland flera möjligheter och gör en vägkarta och (3) när vägen framöver ter sig otydlig och en föränd­ ringsplan måste skapas från början. 3/ Planeringsprocessen bibehåller den centrala andan och färdigheterna i MI och bygger på de tidigare engagerande, fokuserande och fram­ kallande processerna. G Ö R A EN F Ö R Ä N D R I N G S P L A N

325

K A P I T E L 21

Stärka åtagande

Innan man har gjort ett åtagande, så finns där tvekan, möjligheten att dra sig tillbaka, alltid ineffektivitet med avseende på alla handlingar till initiativ och skapande. Det finns en elementär sanning som, om man ignorerar den, tar död på oräkneliga idéer och utmärkta planer; att i det ögonblick då man verkligen bestämmer sig, då följer Försynen också med. Alla möjliga saker börjar hända för att hjälpa en, som annars aldrig skulle ha inträffat. En hel rad händelser kommer från det beslutet. JO H A N N W O LFG AN G VON G O E T H E

Om inte åtagande har gjorts, existerar bara löften och hopp, men inga planer. PF.TER D R U C K E R

Förändring sker mestadels gradvis. Det är en process som uppstår med tiden. Ibland finns ett enskilt, till och med dramatiskt, ögonblick i vilket beslutet att förändra sig plötsligt utkristalliserar sig (Baumeister, 1994), som för rökaren vid biblioteket som vi beskrev i kapitel 7 (ruta 7.3) eller Bill W:s (medgrundare till Anonyma Alkoholister) upplevelse av det om­ välvande »vita ljuset« (Kurtz, 19 9 1; Miller & C ’de Baca, 2001). Enklare uttryckt: personers åtagande till en specifik handling fluktuerar och växer med tiden. Ml är ett förhållningssätt som underlättar naturlig utveckling av åtagande. Är då planeringsprocessen fullständig när en förändringsplan väl har utvecklats? Inte nödvändigtvis. Det finns ytterligare ett steg från plan till handling (Ajzen, 1985, 1991). En viktig fråga är om personen faktiskt är tillfreds med planen och har för avsikt att genomföra den. Detta är fokus för det här kapitlet.

Lyssna efter mobiliserande språk I kapitel 12 introducerade vi begreppet mobiliserande förändringsprat, språk som indikerar rörelse mot förändring. Det är det språket som hör till 326

PLANERA

nerförsidan av ambivalenskullen, för att använda metaforen från kapitel 12 . Mobiliserande förändringsprat innehåller också aktiveringsspråk, men når inte riktigt upp till faktiskt åtagande, fastän det inte desto mindre signalerar öppenhet för och beredskap till förändring: »Jag »Jag »Jag »Jag

är villig (redo, beredd) att...« ska överväga (tänka på) att göra det.« skulle kunna...« kommer förmodligen...«

Inget av det här skulle räcka som tillräckligt åtagande för att försegla ett äktenskapslöfte eller ett affärskontrakt, men det kommer ganska nära en avsikt. Denna typ av tal skiljer sig från förberedande förändringsprat med avseende på önskan (»Jag vill«), förmåga (»Jag skulle kunna«), skäl (»Jag skulle må bättre«) och behov (»Jag måste«). Mobiliserande förändringsprat handlar om att göra. Ordet göra passar vanligtvis naturligt in i mening­ arna: »Jag är villig att (göra)«, »Jag ska överväga att (göra)«, »Jag skulle kunna (göra)«. En annan tidigare diskuterad form av mo­ biliserande förändringsprat är att ta steg. Det M o b ilis e r a n d e fö r­ här beskriver någonting som personen gjort ä n d r in g s p r a t h a n d la r som representerar steg mot förändring. Att o m a tt göra. ha tagit bara små steg mot ett mål förutsäger ytterligare en därpå följande förändring. Åtagandeprat, däremot, signalerar en avsikt att genomföra planen. Språ­ ket varierar lite i styrka men betyder i huvudsak: »Ja, jag ska göra det här.« • En aning svagare: »Jag planerar att«, »Jag har för avsikt att«. • Pålitligt: »Jag ska«, »Jag är på väg att«. • Starkare: »Jag lovar«, »Jag garanterar«, »Jag svär«. Det finns säkert andra slags uttalanden från området längst ner på ner­ försidan av kullen som representerar mobilisering mot förändring men som inte passar så väl in på ovan nämnda kategorier. Det viktiga är att vässa öronen så att man känner igen både förberedande och mobiliserande förändringsprat. Det här är signaler som människor normalt använder när de förhandlar med varandra om förändring. Allt eftersom en förändringsplan uppkommer, lyssnar man noggrant efter mobiliserande förändringsprat. I vilken utsträckning har personen

STÄRKA ÅTAGANDE

327

för avsikt att genomföra planen? Vad är han eller hon villig eller beredd att göra? Vilka steg har personen redan tagit mot målet?

Implementeringsavsikter Forskning inom den kognitiva psykologin har studerat det språk som signalerar ökad sannolikhet för att en handling kommer att ske. En sådan typ av tal kallas implementeringsavsikt (Gollwitzer, 1999; Gollwitzer & Schaal, 1998; Rise, Thompson & Verplanken, 2.003), och innehåller två komponenter: (1) en specifik handlingsplan och (2) ett uttalande till en annan person som innehåller en avsikt att genomföra det. Båda komponenterna är viktiga. En allmän avsikt (t.ex. att bli en bättre människa) är mindre prediktivt för beteende än en specifik avsikt (t.ex. att idag säga sanningen, hela sanningen och ingenting annat än sanningen). På samma sätt som i ett kontrakt består specificiteten vanligtvis av en beskriv­ ning av den särskilda handlingen som ska företas och en tidsram inom vilken den ska genomföras (t.ex. att köpa bröd på vägen hem från jobbet idag). Beskrivningen av den specifika handlingen åtföljs av ett verb för åta­ gande som visar på personens avsikt att göra det, bevittnat av åtminstone en annan person. (»Ja, kära du, jag ska köpa bröd på väg hem från jobbet idag«.) Tillsammans bildar dessa två element en implementeringsavsikt. Ett med Ml förenligt sätt att göra en specifik förändringsplan på beskrevs i kapitel 2 0 .1 enlighet med principen om specificitet, kan det vara lättare för klienten att gå med på ett särskilt steg i riktning mot förändring än att göra hela åtagandet mot den slutliga förändringen i sig. Ta ett steg

Slutmålet

»Jag ska följa ordinationen idag och börja ta den här medicinen.«

»Jag ska se till att mitt HbAic (blodsocker) ligger under 7.0.«

»Jag tä n k e r g å n e r 2,5 k ilo d e n h ä r

»Jag ska g å n e r 25 k ilo .«

m å n a d e n .«

»Jag planerar att inte dricka idag.«

»Jag ska aldrig mer dricka.«

Exemplen på slutmål som gavs här är ganska specifika. Det skulle inte vara så svårt att observera om de faktiskt har uppnåtts, men de representerar verkligen stora förändringar, och implementeringsavsikter passar bättre 328

PLANERA

för mindre, mer uppnåeliga mål. Om en förändringsplan är allmänt hållen eller ambitiös, kan det vara bra att bryta ner den i mindre delar. Vad skulle vara ett rimligt nästa steg? När och hur kan det steget tas?

Framkalla avsikt

O m e n fö r ä n d r in g s p la n

Förändringsplaneringen känns klar när perä r a llm ä n t h å lle n e lle r sonen kan säga »ja« till planen, och detta »ja« a m b it iö s , b ö r m a n b r y ta kan innebära en hel rad aktiverings- och åtan e r d e n i m in d r e d e la r, gandespråk. Det är ofta lättare att fråga efter aktiveringsspråk än ohöljt åtagande. »Vilka steg är du villig att ta den här veckan?«, »Vilken del av den här planen tror du att du är beredd att göra?« Det slipar ner den större planen till ett specifikt genomförbart steg. Samma procedur med rekapitulering och nyckelfråga som introducerades i kapitel 19 kan vara användbar när det gäller att konsolidera åtagande. Rekapituleringen i det här fallet kunde innehålla personens bredare mål liksom de specifika steg som har diskuterats och allt mobiliserande förändringsprat som personen har uttalat. Det kan också innefatta något av personens eget förberedande förändringsprat som en påminnelse om »varför« och »hur« man ska göra förändringen. Efter denna summering skulle nyckelfrågan, för en gångs skull, kunna vara en sluten ja- eller nej­ fråga som fokuserar på åtagande (»Är det här vad du kommer att göra?«) eller aktivering (»Är det här vad du vill göra?«). Man skulle också kunna göra det i form av en öppen fråga (»Hur beredd är du att göra det här?«) och fråga hur rådgivaren eller andra personer skulle kunna hjälpa till. Ytterligare en gång återvänder vi till fallet Julia för att illustrera proces­ sen om hur man konsoliderar åtagande och fortsätter med en rekapitulering av den plan som utvecklades i kapitel 20. : Okej, Ju lia. Låt mig se om jag förstår vad du vill göra. Den första gången vi talades vid, kände du det som om du hade tappat kontrollen. Du var rädd för ditt utbrott mot Ray och för att du hade skurit dig. När vi fortsatte att prata passade mycket av det du upplevt in på depression och att ta itu med den verkar ha högsta prioritet. Jag vet att du har andra viktiga mål också, som att förstå vad som har hänt i dina förhållanden. Men först verkar det rimligt att göra någonting åt din depression - så att du får mer energi, sover bättre och mår bättre. Är det ungefär rätt?

r å d g iv a r e n

STÄRKA ÅTAGANDE

329

k lie n t e n

:

Ja.

Och när vi talade om olika sätt att lätta på depressionen, så fäste du dig särskilt vid dina tankemönster som kunde vara en bidragande faktor. Jag nämnde kognitiv terapi som ett sätt som har visat sig fungera bra, medan vi håller andra alternativ öppna beroende på hur det går. Är det rätt så här långt? k l i e n t e n : Hur l å n g tid tar det här? r å d g i v a r e n : Det är olika men normalt sett skulle vi träffas varje vecka i ungefär två månader, förmodligen två gånger i veckan till att börja med för att komma igång. k l i e n t e n : Och h u r l ä n g e d r ö j e r d e t i n n a n j a g b l i r b ä t t r e ? r å d g i v a r e n : Återigen är det olika, men du borde känna dig ganska mycket bättre inom en månad eller två. Om inte så undersöker vi andra möjligheter. k l i e n t e n : Som mediciner. r å d g i v a r e n : Som mediciner om det verkar vara ett bra nästa val. Jag kommer att arbeta med dig tills vi hittar något som fungerar för dig. Så det är vår plan, såvitt jag förstår. Är du villig att göra det - att komma hit en eller två gånger i veckan och arbeta tillsammans med mig i ungefär två månader och se hur det går? k l i e n t e n : Ja, det låter bra. r å d g i v a r e n : Så det är det v i kommer att göra då? k l i e n t e n : Okej. r å d g i v a r e n : Då sätter vi igång på torsdag. Är klockan 16.00 en tid som passar dig? k l i e n t e n : Ja , d e t f u n g e r a r . r å d g iv a r e n

:

Dolt åtagande Det här kan verka metodiskt och välordnat: att utveckla en tydlig plan och fråga efter åtagande, precis som att utarbeta och skriva under ett kontrakt. Vad vi har sagt om implementeringsavsikter här skulle kunna antyda att om du inte får personen att uttala ett åtagande till dig, kommer inte någon förändring att äga rum. Vi tror absolut inte att man måste höra åtagandeprat för att MI ska vara effektiv. Man hör vad klienten är beredd att säga och att pressa på för mer åtagande än personen är beredd att ge är sannolikt kontraproduktivt. Det vanliga misstaget med nyårslöften speglar bristen på substans i åtagandeprat, som inte tidigare bearbetats med förberedande förändringsprat. 330

pla n era

Antingen det sker tydligt i öppet tal eller inte, så pågår en överläggning i personens inre. Man fortsättar att utforska förändringens skog, går från träd till träd i en rimligt rakt linje. Under ytan D e t ä r in te n ö d v ä n d ig t gror frön. Förberedande förändringsprat kan a tt h ö ra å ta g a n d e p r a t fö r i sig predicera förändring oavsett om åtagande a tt Ml ska v a ra e ffe k tiv t. faktiskt har uttalats ( t . ex. Baer, Beadnell m.fl., 2008; Gaume, Gmel, Faouzi & Daeppen, 2009; Moyers m.fl., 2007, 2009). Vi har lärt oss att lita på processen i MI och den naturliga processen i förändringen. En läkare i en av våra workshoputbildningar berättade för oss: »När jag brukade sitta och tala med patienter som behövde göra livsstilsförändringar, verkade det helt överväldigande. Det var som om jag stir­ rade på en enorm gammal stenmur. Jag visste att det fanns vatten bakom den, men jag sa till mig själv: 'Jag har inte tid att montera ner hela den där muren sten för sten’, så jag försökte inte ens. Sedan, när jag lärde mig MI, förstod jag att jag inte behöver oroa mig och plocka ner alla stenar. Allt jag behöver göra är att ta ner några av dem och inte lägga på några nya på toppen, sedan gå ur vägen och låta vattnet sköta resten.«1 Det är inte bara uttalandet av orden i sig som orsakar förändring. I så fall kunde man ge människor ett manus som de läste högt ur och så skulle förändring ske. Snarare representerar förberedande och mobiliserande förändringsprat en underliggande process, den normala process genom vilken förändring äger rum. De underliggande inre förändringarna reflek­ teras både i förändringsprat och i förändringen i sig. Åtagande äger rum när en person känner sig redo, villig och i stånd att göra förändringen. Acceptera den nivå på aktivering och åtagande som personen villigt uttalar och bekräfta alla steg i rätt riktning. Vattnet sköter om resten.

Ytterligare steg för att stärka åtagande De processer som vi har diskuterat hittills kan räcka långt för att stärka åtagande: • Engagera i en stödjande, samarbetsinriktad, fungerande relation. • Fokusera på tydliga mål för förändring. • Framkalla personens egna motivationer för förändring.i i Tack till Cleve Sharp för denna metafor.

STÄRKA ÅTAGANDE

331

• Utveckla en specifik förändringsplan. • Bestäm vilka steg personen är redo och villig att ta och förmår ta. Det kan finnas andra sätt att stärka åtagande också. En första resurs för att hitta dessa är naturligtvis din klient: »Vad skulle kunna hjälpa dig att stärka ditt åtagande för den här planen?« Framkalla och utforska klientens egna idéer. En vanlig metod är att uttala åtagande till viktiga andra personer i ens liv: »Om jag berättar för mina vänner att jag ska sluta, skulle det kännas som ett seriöst åtagande.« Till detta kunde klienten lägga en specifik begäran om hur andra kunde hjälpa till och vara stödjande. Socialt stöd från bara en enda signifikant person kan påtagligt underlätta förändring (Barber & Crisp, 1995; Longabaugh, Wirtz, Zweben & Stout, 1998). Att observera sig själv är ett annat verktyg för självkontroll, som kan användas för att påminna om målet och ens framsteg mot det. Detta kan ske i många former - en dagbok, anteckningskort, räknesystem eller till och med genom att ställa sig på badrumsvågen varje morgon - och kärnan i detta är att förbli medveten om det egna pågående förändringsprojektet, ens beslut eller tankar. I fallet Julia skulle terapeuten kunna förbereda den kognitiva terapin genom att be henne skriva ner speciella tankar som hon får. Att skriva ner dessa tankar innebär ett steg mot förändring, och själv­ observation kan i sig underlätta förändring (Kanfer, 1970a; Safren m.fl., 2001). M änniskor som försöker minska sin alkoholkonsumtion kan till exempel uppmuntras att detaljerat dokumentera varje drink som innehåller alkohol och skriva ner det innan de dricker den (Miller & Munoz, 2005). Att ta fram kortet för att dokumentera en drink påminner klienter, enligt vad de rapporterar, om det mål de satt upp och kan avhålla dem från att dricka. Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen har visat sig minska med ungefär en tredjedel efter första veckan av självobservation (Miller & Taylor, 1980; Miller, Taylor & West, 1980). Om självobservation förstärker åtagande, hur är det då med stödjande observation från andra? När det gäller viktminskningsprogram kan en enkel, offentligt och öppet redovisad invägning i veckan vara till hjälp. Effektiv läkemedelsbehandling kan vara till hjälp när det gäller själv­ vård av affektiva störningar, psykoser och missbruksproblem, men dålig efterlevnad av medicinska ordinationer är ett väsentligt hinder. Det finns rutiner tillgängliga både för praktiker (Borrelli, Riekert, Weinstein & Rathier, 2007; Daley, Salloum, Suckoff, Kirisci & Thase, 1998; Gray m.fl., 2006; McDonald, Garg & Haynes, 2002; Pettinati m.fl., 2005) och 332

PLANERA

anhöriga och andra viktiga personer i omgivningen (Azrin, Sisson, Meyers & Godley, 1982; Meyers & Smith, 1995) för observation av och stöd för att följa medicinordinationer och för att underlätta beteendeförändring mer allmänt (Bellg, 2003; Harland m.fl., 1999; Knols, Aaronson, Uebelhart, Fransen & Aufdemkampe, 2005; Mallams, Godley, Hall & Meyers, 1982; Meyers & Wolfe, 2004).

Utforska motvilja Ett annat sätta att stärka åtagande kan vara att utforska motvilja mot och bekymmer som personen har inför förändring och förändringsplanen. På sätt och vis kan det här verka vara motsatsen till förhållningssättet i MI genom att det avsiktligt innebär framkallande och utforskande av status quo, men med en solid grund av engagemang och den motivation som etablerats under den framkallande processen kan den avslöja några potentiella fällor som kan finnas på vägen mot förändring. Några exempel på den här typen av öppna frågor är: »Jag undrar vilka bekymmer du kanske har inför att genomföra den här förändringen?« »Vad skulle kunna hindra dig från att lyckas genomföra den här pla­ nen ?« »Låt mig fråga vilka tvivel du kan ha kvar om att fortsätta framåt.« Följ upp med reflektion och var noga med att inte falla tillbaka på rättningsreflexen genom att tillhandahålla råd eller lösningar som inte efterfrågats. Framkalla hellre lösningar från din klient: »Och jag undrar hur du kan hålla fast vid det där, så att inte din plan spårar ur.« »Det måste till en kreativ person att hitta vägen ut ur det där. Vilka idéer har du själv?« »Eftersom du känner dig själv så bra som du gör, hur skulle du kunna hantera det där?« På det här sättet kan man på ett samarbetsinriktat sätt utföra problemlös­ ning med klienten med avseende på möjliga hinder för förändring. Man kan också ta upp specifika hinder som man själv kommer på: »Föreställ dig nu att du är inne på fjärde dagen utan att ha rökt. Du har kommit igenom den värsta abstinensen och du sitter på ett utomhuskafé

STÄRKA ÅTAGANDE

333

med en vän som tar upp ett paket, knackar ut en cigarett och erbjuder dig den. Plötsligt känner du en oerhörd längtan efter en cigarett. Hur skulle du klara dig igenom det utan att röka?« »Ibland har patienter berättat för mig att de bara glömmer bort att ta sina mediciner, eller inte har tagit dem med sig om de äter sina måltider ute. Vad skulle göra det lättare för dig att ta medicinen till frukost och middag varje dag?« Klientens svar är sannolikt mer förändringsprat och du föregriper också strategier för att hantera svåra aspekter i förändringen. Det viktiga är att du inte själv tillhandahåller idéerna (fastän du kan göra det om du blir inbjuden - se kapitel i i ), utan att de kommer från den person som känner klienten bäst och som i slutänden måste använda dem.

Kom ihåg! yj Att göra en plan är inte ett sista steg, utan ett första. y] Implementeringsavsikter innebär både en specifik plan och avsikten eller åtagandet att genomföra den. yj Den kliniska stilen i MI kan hjälpa till att stärka åtagande för att genomföra en förändringsplan. yj Att göra åtagandet offentligt, ha socialt stöd och genomföra själv­ observation kan också förstärka de bästa intentioner.

334

PLANERA

K A P I T E L 22

Stödja förändring

Om man inte ändrar riktning, kan man till slut hamna dit man beger sig. LAO TZU

Förändring kommer inte om vi väntar på någon annan person eller på någon annan tid. Det är oss vi har väntat på. Det är vi som är den förändring som vi söker. BARACK OBAMA

Ur ett perspektiv är MI avslutad när en förändringsplan till vilken klienten gjort ett åtagande är på plats. Sedd på det sättet är MI någonting som borde tillämpas i början av behandlingsprocessen för att stimulera förändring. Vi har själva uttalat den åsikten ibland - att man lägger ner MI när det är dags att gå till implementering av förändringen. Ändå upplever kliniker som har lärt sig MI inte sitt arbete på det sättet, att MI på något sätt kopplas bort från resten av genomförandet. Det kan finnas åtminstone två anledningar till det. Den första är att andan och metoderna som karaktäriserar MI mer allmänt kan tillämpas i klinisk verk­ samhet. Faktiskt lärde Carl Rogers (1959, t98ob) ut att ett klientcentrerat sätt att vara med människor inte bara är nödvändigt utan också tillräckligt för att främja förändring. På så sätt kan aspekter av MI genomsyra hela ens kliniska arbete. Det andra är att förändring ofta inte är en linjär process. Motivation att initiera och hålla fast vid förändring fluktuerar över tid oberoende av i vilket stadium för beredskap till förändring klienten är. Ur klientens perspektiv är beslutet bara början på förändringen. Det här kapitlet fokuserar på hur de fyra processerna i MI, som disku­ terats i de tidigare kapitlen i boken, med fördel kan användas efter att man framkallat början på en förändringsplan och klienten har bestämt sig för att fortsätta. Vi A n d a n o c h m e to d e rn a övervägde att lägga till en femte process om so m k a ra k tä ris e ra r Ml ka n implementering, men eftersom det i slutänden t illä m p a s m e r a llm ä n t i är klienten som genomför all förändring, förek lin is k v e rk s a m h e t.

STÖDJA F Ö R Ä N D R IN G

335

föll det lämpligast att inordna klinikerns interpersonella roll här inom de fyra processerna i MI (d.v.s. planering). Innan vi fortsätter vill vi betona att vissa människor behöver föga eller ingen ytterligare hjälp, när de en gång väl bestämt sig för att genomföra en förändring. Det här var en av de oväntade upptäckterna i vår tidigaste forskning (se kapitel 27); MI utlöste av sig själv förändring utan någon ytter­ ligare behandling. Sett i backspegeln borde det här inte ha varit förvånande; att det var oväntat berodde på vår överskattning av människors behov av och önskan om att få hjälp med förändring, när de väl hade bestämt sig. Vissa klienter vill emellertid verkligen ha fortsatt stöd och handledning genom förändringsprocessen. Stilen och andan i MI kan fortsätta att vara till stor hjälp, medan man använder många andra kliniska färdigheter och verktyg för att underlätta människors framsteg genom implementeringen av förändringen.

Stödja uthållighet Vissa förändringar inträffar snabbt, men många fordrar fortsatt uppmärk­ samhet och insatser över tid. Personer som är överviktiga längtar hett efter snabb viktminskning, men stabil viktminskning kan handla om ett halvt eller ett kilo i veckan i många månader, åtföljt av permanenta livsstilsförändringar för att underlätta att viktminskningen vidmakthålls. Att komma över depression eller problem i relationer kan ta tid. Effektiv behandling av vissa tillstånd kan fordra uthållighet genom svåra, obehagliga eller smärtsamma upplevelser (Slagle & Gray, 2007). Att följa medicinska ordi­ nationer kan fordra att man uthärdar obehagliga biverkningar under en tid. Fastän det kan verka klart vad en klient behöver göra, är det ofta mindre klart hur man bäst underlättar för den uthållighet som krävs (Arkowitz m.fl., 2008; Westra, 2012). Sedan har vi också problemet med bakslag. En klient gör goda framsteg när plötsligt någonting händer. Det kan vara en familjekris, ett oväntat besök, en olycka eller en förlust. Ibland är det helt enkelt bara fråga om att man återvänder till gamla beteendemönster: det typiska nyårslöftesproblemet. När människor ställer upp mål i svart-och-vitt och absolut perfektion för sig själva (t.ex. »Jag ska aldrig äta godis.«), så kan första regelbrottet utlösa ett sammanbrott i självkontrollen (Baumeister m.fl., 1994; Cummings, Gordon & M arlatt, 1980). När regeln väl har brutits, verkar det som om det inte finns något mer att förlora. Bara själva termen återfall är en nedsättande etikett och antyder att det bara finns två möjliga tillstånd: 336

PLANERA

perfektion eller återfall (Miller, 1996). Det kan vara fördelaktigt att fånga upp de här bakslagen tidigt, normalisera dem och se till att personens hela plan inte spårar ur. Den här sortens stöd kan vara till stor nytta när det gäller att vidmakthålla en förändring (Marlatt & Donovan, 2005). Vissa förändringar medför också större ändringar i livsstilen och i upp­ levelsen av vem man är. Att vara icke-rökare är annorlunda än att tänka på sig själv som rökare under tillfälligt uppehåll. För att stödja förändringar hos sina barn kan föräldrar inte bara behöva göra en del saker på ett annat sätt utan också ompröva hur de tänker om dem och vad de förväntar sig av dem. En avsevärd livsstilsförändring kan ha oförutsedda konsekvenser och orsaka nya problem. Det uppstår ibland behov av beslut om huruvida det är bättre att fortsätta att arbeta med förändringen eller acceptera saker som de är. Medlemmar i Anonyma Alkoholister söker »sinnesro att acceptera saker som jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan och visdom att inse skillnaden mellan dem«. Pågående stöd kan vara till hjälp när man stöter på sådana ofta oväntade aspekter av implementeringen av förändringen.

ANDAN OCH

S T IL E N

I M O T IV E R A N D E S A M T A L

I vidaste mening kan samma relationsinriktade anda som finns i M I stödja vidmakthållande i en svår förändringsprocess. De klientcentrerade färdig­ heterna, äkta empati, ovillkorlig värme och äkthet har varit positivt, om än blygsamt, relaterade till klienters föränd­ ring och med avsevärda variationer mellan På e tt sä tt ä r a ll fö r­ studier (Bohart m.fl., 2002; Norcross, 2002). ä n d r in g e n frå g a o m Hellre än att falla in i en styrande stil, när s jä lv fö r ä n d r in g till v ilk e n svårigheter uppstår, kan en rådgivare fort­ k lin ik e r ib la n d få r va ra sätta att framkalla klientens egen visdom och p r iv ile g ie r a d e v it tn e n lösningar. Bekräftande och självbekräftande1 o c h m e d h jä lp a re . kan stötta upp klientens självförtroende och uthållighet. Ofullkomlighet kan omtolkas som partiellt framsteg och be­ kräftelse på de framsteg som har gjorts. Sättet att vara med människor som Rogers (1980b) beskrev kan stödja klienter genom hela processen i implementering av förändringen. Stilen i M I stödjer också klientens äganderätt över förändringsprocessen. Vems plan är det som implementeras? Vad fordras för implementeringen? 1 Eng. self-affirmation - referens till Steele (1988), som komplement till det i MI vanligen använda ordet »affirmation«. (Övers, anm.)

STÖDJA F Ö R Ä N D R IN G

337

Ruta 22.1. Personlig reflektion: Upplevelsen av vem man är Ja g b r u k a d e g ö ra d e t g a n s k a o fta . V a d d e t v a r f ö r s p e c ie llt b e t e e n d e är m in d r e v ik t ig t h ä r jä m f ö r t m e d h u r fö r ä n d r in g e n var. Ja g m ä rk te a tt ja g h a d e n å g ra ty s ta s t u n d e r n ä r ja g fu n d e r a d e p å f ö r ä n d r in g , v a r a v e n g å n g v a r m e d e n k o l­ le g a . D e t s o m h jä lp t e m ig v a r a tt ja g in s å g a tt ja g » fy lld e e tt h å l i m in s jä l« m e d d e t h ä r b e te e n d e t. N ä r ja g v ä l h a d e a c c e p te ra t d e t, v e rk a d e d e t lä tta re a tt g ö ra d e t m in d re o fta . Ja g b ö r ja d e a c c e p te ra m ig s jä lv m er. D e t k ä n d e s s o m o m ja g k ä m p a d e m in d r e in o m b o r d s . K a n sk e v a r d e t h ä r e n n a t u rlig m o g n a d s p r o c e s s ? D e t v a r till o tro lig h jä lp att få e tt lite t u t r y m m e m e d e n y rk e s m a n so m lä t m ig u n d ra h ö g t ö v e r h u r fö r ä n d r in g s k u lle k u n n a se ut o c h s o m g la d d e s m e d m ig ö v e r lä t t n a d e n n ä r ja g g jo r d e v is s a fra m s te g . D e t h a n d la d e in te - o c h h a n d la r in te - b a ra o m b e te e n d e , u ta n o c k s å o m m in k ä n s la a v v e m ja g är!

SR

Givet klienternas expertis om sig själva, vad skulle vara ett rimligt nästa steg? På ett sätt är all förändring en fråga om självförändring till vilken kliniker ibland får vara privilegierade vittnen och medhjälpare.

FLEX IBELT ÅTERBESÖ K

I kapitel 2 betonade vi att de fyra processerna i MI inte är en linjär sekvens. Det är vanligt att man går tillbaka till processerna under det att man implementerar förändringen. Här funderar vi över hur man kan återvända till var och en av de fyra processerna för att stödja uthållighet i förändringen. Omplanering Det kanske vanligaste »återbesöket« under förändringen berör planerings­ processen. Någonting verkar vara fel med planeringen, eller så måste den åtminstone rättas till. En bra fråga är ofta: »Vad händer nu?« Förändringar består som regel av successiva approximationer, en serie små steg i rätt riktning. Människor blir lätt överväldigade när de tänker på det större förändringsmålet, man kan lättare ta till sig ett litet steg. Att hitta det rätta nästa steget är en samarbetsinriktad process, en kombination av din och klientens expertis. Naturligtvis är det till sist upp till klienten om steget ska tas. Det är hans eller hennes oinskränkta rätt och autonoma beslut. Även om det medför

338

PLANERA

Ruta 22.2. Personlig reflektion: Lära sig beteendeterapi Det kliniska träningsprogrammet vid universitet i Oregon betonade starkt kognitiva och beteendebaserade metoder i psykologisk behandling, men vi vägleddes också i att lära oss Carl Rogers klientcentrerade stil. Varje klinisk fakultetsmedlem tillhörde en aktiv laborationsgrupp för att implementera beteendeterapi och utföra forskning inom ett särskilt problemområde. Det här gav oss mycket mer än föreläsningar och kunskap genom att läsa om terapier. Vi hade tillfälle att testa våra nya färdigheter i övervakade kliniker i samhället, kunde observera varandras arbete och diskutera våra praktiska erfarenheter och svårigheter med kolleger och mentorer varje vecka. En av de grupper som jag medverkade i fokuserade på beteendebaserad familjeterapi. Jag förstod grunderna i hur föräldrar skulle följa sina barns beteenden och förstärka det som var rätt (Miller & Danaher, 1976). Ändå mötte jag, när jag försökte få familjer att göra detta, många hinder. Läxor var ett problem - inte bara för barnen utan också för föräldrarna. De kunde komma tillbaka med ofullständig dokumentation eller ingen alls. Texter som de skulle läsa hade inte lästs. Och till och med när ett barns beteende hade förbättrats, så kunde föräldrarna fortfarande se pessimistiskt på det. Fastän jag gjorde vad böckerna sa att man skulle göra, så fungerade det bara inte för mig. Sedan fick jag privilegiet att få gå över till Oregons forskningsinstitut och fick studera Gerald Patterson, fadern till den beteendebaserade famlljeterapin, i hans arbete. Han använde faktiskt de arbetssätt som han hade beskrivit (Patterson, 1974,1975), men han gjorde också någonting mycket mer. Han var varm, engagerande, medkännande och lyssnade empatiskt till klienternas bekymmer och problem. Han talade på ett enkelt språk som människor förstod och familjerna älskade honom. De gjorde det som han föreslog delvis för hur han var som person. Alltför ofta tas dessa viktiga relationsaspekter inte upp i terapimanualer. »Åh, så det är sö dör du gör«, tänkte jag. Han lät oss höra musiken bakom orden. Jag återvände till kliniken, försökte arbeta på samma sätt och det fungerade mycket bättre. WRM

stora negativa konsekvenser, »måste« inte klienten gå till handling. Det är alltid ett val. Vad är nästa steg? En annan vanlig fråga är: »Vad händer nu?« Det här följer ofta på ett bakslag, ett oväntat avbrott eller hinder för förändring. Behövs viss anpass­ ning i planen för att förhindra sådana bakslag i fortsättningen? Hur ska STÖDJA F Ö R Ä N D R IN G

339

man få upp personen på rätt spår igen? Sådana utmaningar kan fordra viss omplanering. Sedan har vi frågan: »Vad annars?« Om ett sätt inte fungerar, vad kan man försöka med i stället? Vad annars skulle kunna fungera? Här kan den gamla planen slopas snarare än anpassas och en ny plan formuleras för att komma fram till samma mål. Precis samma metoder som beskrevs för planering i föregående kapitel kan också tillämpas på omplanering. Ge inte efter för rättningsreflexen eller överdrivet förlitande på en styrande stil. Att framkalla en förändringsplan är en samarbetsinriktad process och klientens egna idéer och resurser är nyckeln (kapitel 20). När en ny plan dyker upp, erbjuder man en reflektiv summering av planen och frågar efter klientens samtycke till den (kapitel 21). Utforska all motvilja som klienten uttrycker, verbalt eller outtalat, och fråga hur han eller hon skulle ta itu med förutsebara hinder. Påminnelser Ibland är en vacklande inställning till själva målet hindret mot förändring. Vems mål är det? Till och med när det gäller en klok plan, förefaller det som om människor ibland är mindre säkra på om de ska fortsätta mot det mål som planen ursprungligen var tänkt att uppnå. Vi kunde ha kallat det här för »återframkallande«, eftersom det är fråga om att återkomma till den framkallande processen, eller »nyåtagande« som en förnyelse av tidigare åtagande. Det kan vara endera eller båda, men vi tyckte om den vardagliga termen »påminnelse«2 i stället. Det får en att tänka på den medvetna kunskapen, valets makt och orsakerna bakom det. En enkel kontrollprocess: »Är det här vad du vill (behöver, väljer att) göra?« kan indikera om du borde gå tillbaka till att fram kalla igen. Personen kan behöva höra sina egna argument för förändring (DARN) igen. Det skulle kunna vara en rekapitulerande summering av förändringsprat som klienten tidigare har erbjudit. Undvik: »Låt mig påminna dig om ...« , eftersom den tonen alltför flagrant konfronterar klienten med sin diskrepans. Den sortens »påminnelse« väcker sannolikt dissonans. Man skulle kunna börja med: »Låt mig se om jag kan komma ihåg vilka skäl du angav för att göra den här förändringen och berätta för mig om de fortfarande verkar vara viktiga för dig.« Man skulle kunna återvända till angelägenhetslinjalen för att få reda på om det har blivit någon ändring i självbedömningen och igen framkalla varför personen anger en positiv siffra i stället för noll. 1

Eng. reminding.

34O

PLANERA

Ibland underminerar en gradvis tillbakagång av självtilliten betydelsen av förändring. Några misslyckade försök kan underminera upplevelsen av självkompetens till förändring. Det är helt enkelt obehagligt att fortsätta att fästa uppmärksamhet på en diskrepans, när man är osäker på om det är möjligt att göra någonting åt den. Tvivel på självkompetens kan leda till rationaliserande, att målet verkligen inte var så viktigt eller realistiskt. Självtillitslinjalen kan ge ledtrådar i detta avseende och verktyg för att ta itu med en tillitskris kan komma väl till pass (kapitel 16). Syftet med påminnelser är att gå igenom och förnya personens intentioner att uppnå det identifierade målet eller målen. Är det fortfarande i den riktningen som personen vill gå? Om det är så, bör man återgå till den planerande processen och tänka över hur man bäst går vidare och när det är lämpligt att framkalla en implementeringsavsikt. Om inte, är omfokusering troligen nödvändig. Omfokusering I en utdragen konsultation är det vanligt att fokus växlar. När man uppnått ett mål kan ett annat öppnas upp. Satsningar på förändring kan avslöja ett mer pressande eller underliggande bekymmer som påkallar uppmärksam­ het. Människor kan kanske bestämma sig för att inte fullfölja ett mål som tidigare verkade viktigt. Ändrade omständigheter kan ändra prioriteringar. När målet i sig själv fordrar anpassning (inte bara ett förnyat åtagande till det), då handlar uppgiften om att omfokusera. Om klienten inte presenterar ett tydligt alternativt fokus, kan det finnas behov av att klargöra prioriteringar. Utforskningen av värderingar, som dis­ kuterades i kapitel 7, kan vara till hjälp i det avseendet. Fokus är en process som handlar om val och, som diskuterades i kapitel 9, förslag till mål kan komma från klienten, sammanhanget eller klinikern. Vad ska vara i fokus för konsultationen? Är det möjligt att arbeta tillsammans mot specifika mål? När ett fokus är klart går man över till framkallande och planering. Undviker klienten förändring genom att hitta något annat att fokusera på i stället? Det här är naturligtvis hans eller hennes privilegium - att välja att för tillfället inte försöka uppnå den specifika förändringen. Vi lutar här åt att bara diskutera det här öppet och direkt. Bestämmer personen i realiteten att ett annat fokus har högre prioritet än det som diskuterades tidigare? Det här bör inte göras på ett anklagande sätt (»Du undviker bara vad du verkligen behöver göra därför att det är svårt«), vilket får rådgivaren att återgå till expertmodellen, att han eller hon vet bättre än klienten. Det är klientens oåterkalleliga domän att få bestämma vilken sorts STÖDJA FÖ R Ä N D R IN G

34I

förändring (om någon) som ska genomföras. Om man är bekymrad över att klienten kanske inte är medveten om sin önskan att undvika målet, kan man ta upp det bekymret (med tillåtelse). Poängen är att medvetandegöra klientens autonoma val och göra det tydligt, inte på ett klandrande eller skambeläggande sätt, utan att respektera och högakta hans eller hennes makt över valet. Det är också möjligt att klienten tänker över om han eller hon ska fortsät­ ta den här konsulterande relationen. I så fall kan det lämpliga förfarandet vara en reengagerande process. Detta kan också vara fallet när åtminstone ett fokus för konsultationen inte är förhandlingsbart, som i frivård eller när det gäller organisationer som arbetar med skydd för barn. Reengagera N är en klient förefaller vara oengagerad eller ointresserad, är det dags att återgå till de metoder som vi beskrev i del II. Regelbunden återkoppling från klienter efter varje återgång kan visa tidiga varningssignaler om brist på engagemang (Lambert, Whipple, Smart, Vermeersch, Nielsen & Hawkins, 20 0 1; S.D. Miller, Duncan, Brown, Sorrell &C Chalk, 2006; S.D. Miller, Duncan, Sorrell & Brown, 2005). Utan engagemang är det svårt att göra framsteg med de andra processerna i MI. Ta initiativ när det föreligger tecken på bristande engagemang. BÖRSfärdigheterna är viktiga här (kapitel 5 och 6). Om en klient missar ett möte, ta då kontakt och förnya den. Ett enkelt telefonsamtal, en handskriven lapp eller andra budskap ger uttryck för ditt fortsatta åtagande att hjälpa klienten. Be om klientens råd för hur du kan vara till ännu större hjälp och stöd i förändringsprocessen. Om rimligt engagemang återupprättas, går man tillbaka till omfokusering. Ett annat sätt är att följa upp klienterna efter att en konsultationsperiod har avslutats. Många slag av förändring fordrar uthållighet över tid och klienter har ofta svårt att reengagera när proTa in itia tiv n ä r d e t blem uppstår. N är det till exempel gäller fö r e lig g e r te c k e n på m issbruksberoenden, kan man ganska bra b r is ta n d e e n g a g e m a n g . förutse bakslag inom tre-sex månader efter den första konsultationen och en rutinmässig uppföljande kontakt vid den tidpunkten kan avstyra att de vinster som uppnåtts går tillbaka (Miller m.fl., 2ori). På samma sätt kan en pågående stödjande kontakt vara livsviktig för livsstilsförändringar, särskilt när det gäller diabetes, viktminskning, hjärtsjukdom och andra långvariga pro­ blem som kan skötas i egenvård. 342

PLANERA

Integrering av motiverande samtal med andra metoder Eftersom MI är en klinisk stil för hur man samtalar om förändring, kan den integreras med en hel rad specifika behandlingsmetoder. Den har till exempel kombinerats med kognitiv beteendeterapi (Buckner &C Schmidt, 2009; M arijuana Treatment Project Research Group, 2004; W estra, 2012), transteori (Erol & Erdogan, 2008; Moe m.fl., 2002; Velasquez, von Sternberg, Dodrill, Kan & Parsons, 2005) och gestaltterapier (Engle & Arkowitz, 2005). MI har använts för att öka retention och följsamhet i medicinska terapier och psykoterapier (Baker & Hambridge, 2002; Heffner m.fl., 2010; Hettema m.fl., 2005; Olsen, Smith, Oei & Douglas, 2012). I den här meningen kan MI vara mer än bara ett preludium till en annan behandling. Som vi diskuterat i det här kapitlet är MI tillämplig genom alla förändringsstadierna för att underlätta engagemang, fokus och motivation och för att anpassa planeringen som svar på de svårigheter som dyker upp. Vi är fortfarande bara i början av att hitta sätt att integrera MI med andra metoder, men att göra det verkar rimligare än att se MI som en enskild alternativ behandling som tävlar med andra metoder.

Fallet Julia: utfallet Vi fortsatte verkligen att arbeta med kognitiv terapi som ett sätt att komma tillrätta med Julias depression. Hon följde processen mycket bra, gjorde sina hemuppgifter, förde anteckningar om sina tankar och de känslor som uppstod, genererade självprat som motgift när hon rackade ner på sig själv (»Vänta nu ett ögonblick...«), betonade sina styrkor och sitt inre värde och började känna sig avsevärt bättre. Sjunkande motivation var egent­ ligen inte något problem under behandlingsprocessen, men hon längtade fortfarande efter en förklaring som skulle reda ut hennes upplevelser för henne. Fastän hon kände igen att förändringen av självprat hjälpte henne att upprätthålla ett mer positivt känsloläge, ville hon förstå varför hon hade haft det så svårt i sina förhållanden och hon var rädd för att det mönstret skulle upprepas. Sedan under vårt åttonde samtal fick jag (WRM) ett infall och frågade henne: : Julia, hurdan var din pappa? Han var borta mycket. Han reste mycket, men när han var i stan var han för det mesta hemma på kvällarna. Mina systrar och jag var alltid glada över att träffa honom och han tyckte om att berätta historier för oss

r å d g iv a r e n ju lia

:

STÖDJA F Ö R Ä N D R IN G

343

ibland. Han var inte så kärleksfull - fysiskt menar jag. Han kramades inte och pussades inte så mycket. Vi visste alltid att innerst inne så älskade han oss. Han var bara inte den sortens människa som visade det. r å d g i v a r e n : Innerst inne älskade han dig, men på utsidan var han ganska reserverad. j u l i a : Precis. Det var som om han var lite rädd för oss kanske, rädd för att komma för nära. r å d g i v a r e n : Så ibland undrade du förmodligen om han verkligen älskade dig. j u l i a : Nej, egentligen inte, men det skulle ha varit trevligt om han hade visat det mer. Han var inte så kärleksfull ens mot vår mamma, åtminstone inte så långt vi kunde se. r å d g i v a r e n : Det var som om det kändes obekvämt för honom. Han höll distans. Hon blev tyst och jag såg det på henne. Hon började gråta och jag väntade. Efter ett tag bröt hon tystnaden: »Åh, Gud! Jag försöker få min pappa att älska mig och få honom att visa det.« Det var ett klassiskt insiktsfullt genombrott och det tillfredsställde hennes längtan efter att förstå. Julia påminde mig återigen om att människor har kunskap om sig själva. Jag var skeptisk till att den här insikten skulle läka henne, men jag förhöll mig öppen för hennes egen intuition och i slutänden kunde det hjälpa henne att komma fram till ett avslut. Hennes insikt hjälpte mig också med flera därpå följande klienter som hade liknande mönster av upprepade svårighe­ ter i relationer. På grund av sin historia attraherades hon av precis fel typ av män för henne. Hennes romantiska känslor väcktes av män som kände sig obekväma med att uttrycka känslor, med en fantasi om att hon på något sätt kunde »komma åt« den verkliga, varma teddybjörnslika person som hon tyckte sig se inuti dem. Men när förhållandet utvecklades och hon inte fick den varma känslosamhet som hon längtade efter, började hon pressa hårdare för att få den. Det naturliga sättet för hennes partner att svara på i det här mönstret av att »ställa krav och dra sig tillbaka« var att dra sig tillbaka ännu mer, vilket orsakade mer frustration över att hennes önskan förblev ouppfylld tills det till sist slutade i ett raseriutbrott. Vi fortsatte att träffas i ytterligare några veckor och hon började experimentera med att träffa män för vilka hon inte kände någon kemisk attraktion, men som var öppna med sin värme och kärlek. Hon fann dessa relationer mindre intensiva men avsevärt mycket mer givande.

344

pla n era

Kom ihåg! yj Den centrala stilen i MI kan användas genom hela implementeringen av förändringen, till exempel när det gäller att stödja uthållighet. y] Integrerad MI innebär flexibel återgång till de planerande, fram­ kallande och fokuserande processerna och, om så behövs, den engagerande processen. yj MI kan väl kombineras med ett antal olika behandlingsmetoder och kan öka retention och följsamhet.

STÖDJA FÖ R Ä N D R IN G

345

D E L VI

Motiverande samtal i vardagspraktiken Motiverande samtal är enkelt men inte lätt. Processerna som hör till för­ ändring är naturliga och på ett intuitivt sätt kan vi dem alla och känner igen dem. Kanske är det en anledning till varför MI har attraherat så många. Andå innehåller arbetet i MI integrering av några ganska komplexa färdigheter. Bara reflektivt lyssnande är svårt att lära sig att behärska. När man lyssnar till någon som är bra på det, kan det se lätt ut, lika naturligt som att andas, ända tills man försöker själv. Det här är färdigheter som kan finslipas under loppet av en hel yrkeskarriär. MI är också bara en av en stor samling kompetenser som används av kliniker i daglig verksamhet. Ytterligare en utmaning är att integrera MI med andra metoder, så att man kan använda dem flexibelt och väva samman dem som svar på klienters behov. Sedan har vi svårigheten med implementering av MI inom program och system: effektiva behandlingar ställer krav på effektiva implementeringsstrategier för att kunna genom­ föras och upprätthållas i pågående system. Det här är några av de frågor som vi tar upp i del VI, som vi vecklar ut som lager på en lök. Vi börjar i kapitel 23 med klinikerns inre upplevelse i användningen av MI. Därefter tar vi upp utmaningarna när det gäller att utveckla skicklighet med den här kliniska metoden (kapitel 24) och tillämpa den praktiskt (kapitel 25). Sedan vänder vi oss till hur MI kan implementeras i system och hur organisatoriska strukturer i sin tur kan underlätta eller lägga hinder i vägen för praktik som är förenlig med MI (kapitel 26).

347

KAPITEL 23

Uppleva motiverande samtal

I teorin är det ingen skillnad mellan teori och praktik. 1 praktiken är det. DEAN FIX SEN

En bild är värd lika mycket som tusen ord. NAPOLEON BONAPARTE

Efter att ha diskuterat var och en av de fyra processerna i MI, tar vi nu upp några frågor som uppstår i klinikernas upplevelse av det praktiska arbetet med MI. Vi introducerar dessa i form av fyra frågor som man kan fundera på allt eftersom man vinner större praktisk erfarenhet med den här stilen: 1. z. 3. 4.

»Hur vet jag att jag använder MI?« »Hur passar de fyra processerna in i varandra?« »Hur kort kan MI vara?« »Hur är det med min egen inre upplevelse?«

Vi använder dessa frågor som språngbrädor för att illustrera några svårig­ heter som dyker upp när man börjar använda MI praktiskt.

Medvetande: »Hur vet jag att jag använder MI?« MI kan definieras, beskrivas och kvantifieras (se kapitel 28), men hur ser den ut och känns den i praktiken? Definierat som stil är parallellerna mellan MI och dans slående. Hur vet man till exempel när någon dansar tango? Om dansen utförs väl, är det omisskännligt. Ryggarna är raka, ansiktena följs åt unisont och de fyra fotterna rör sig som om de hörde till en och samma person. Om dansen i stället utförs i en annan stil, som flamenco, är det lätt att se att det inte är tango. Olika stilar kan naturligtvis blandas, men få dansinstruktörer skulle rekommendera det innan man kan båda stilarna.

348

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

LAGG M A R K E T IL L SK IL LN A D EN

Vilka skillnader kan man lägga märke till mellan de två nedanstående samtalen? Båda konversationerna startar på samma ställe, men det är många skillnader i teknik såväl som i stil. Här är situationen: En läkare är bekymrad över om en man i början av 8o-årsåldern kan vara deprimerad som följd av en mild stroke i den högra hjärnhalvan två veckor tidigare. En sköterska på avdelningen erbjuder sig att tala med patienten om framtiden innan han skrivs ut, väl medveten om möjligheten att remittera till en psykiatrisk avdelning som är knuten till sjukhuset. Ställ nu frågan till dig själv: utför den här personen MI? Och hur vet du det? Sköterska A / p a t i e n t e n : Jag känner mig orolig över att åka hem nu. Jag vet knappt var jag ska börja. r å d g i v a r e n : Ah, det är mycket lätt att förstå för någon i ditt tillstånd. Jag är säker på att du kommer att bli mycket bättre, ska du se. Det har bara gått två veckor och du kommer att kunna få tillbaka massor av funktio­ ner under det närmaste året. Har du arbetat med sjukgymnasten här? k l i e n t e n : Ja , det har jag, men jag bor ensam, förstår du, och nu kan jag inte ens gå riktigt bra. Jag vet inte hur jag ska klara mig. r å d g i v a r e n : Vi har planerat så att en sjukgymnast ska komma hem till dig en stund och vi har också ordnat så att du kan få träffa en social­ arbetare, så att du kan tala om hur saker och ting ska skötas hemma. Som vi ser det här på avdelningen hämtar du dig väldigt bra och vi tror att du kommer att fortsätta att återvinna några av dina funktioner de närmaste månaderna. Det här är mycket sannolikt, så du kommer gradvis att finna det lättare att klara dig än vad du föreställer dig just nu. k l i e n t e n : Jag saknar mina vänner. r å d g i v a r e n : Vi har också en poliklinisk grupp med patienter som är på bättringsvägen, där du kan träffa nya vänner och prata tillsammans med andra om hur man klarar sig efter en stroke. Jag vet andra strokepatienter som har gått där och de har tyckt att det har varit till väldigt stor hjälp. Tror du att du skulle vara intresserad av det? k l i e n t e n : Jag vet inte. Jag brukade spela golf några gånger i veckan och sedan ta en drink i klubbhuset efteråt, men nu kan jag inte ens gå riktigt. r å d g i v a r e n : Oroa dig inte, du kommer att känna dig bättre bit för bit. Att dricka var förmodligen inte bra för dig i alla fall. Socialarbetaren kommer att arbeta med dig och om du behöver, ska vi också ordna så att en arbetsterapeut kommer hem till dig och hjälper dig att klara alla k lie n t en

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAMTAL

349

förändringar. Det är viktigt att du själv varje dag försöker röra dig lite extra och göra normala saker som att tvätta, promenera och den sortens saker. Det kommer att hjälpa dig att må bättre också. k l i e n t e n : Ja tack, men det är det som är problemet, eftersom jag inte kan se mig själv göra allt det där. Det känns som alldeles för mycket. r å d g i v a r e n : Du tar bara en dag i taget. Om du vill, kan vi be sjukhus­ psykologen att komma över och prata med dig, eftersom jag kan förstå att du känner dig lite nere efter allt det här. k l i e n t e n : Skulle inte du också vara det? Hur ska en psykolog kunna hjälpa mig i min situation. Jag förstår inte det. r å d g i v a r e n : Ja, psykologen kan hjälpa dig att anpassa dig bättre till de här förändringarna och göra det hästa av situationen. De har massor med erfarenhet av att hjälpa personer som dig. Jag är säker på att du kommer att klara dig bra. k l i e n t e n : Jag vet faktiskt inte. r å d g i v a r e n : Nå, vänta tills du har haft lite tid att arbeta med sjukgym­ nasten, socialarbetaren och psykologen. Du har precis kommit igång och det tar lite tid att hämta sig från en stroke som du har haft. Du måste ha tålamod. k l i e n t e n : Jag förstår bara inte hur det ska vara möjligt för mig att få tillbaka mitt liv. Sköterska B / p a t i e n t e n : Jag känner mig orolig över att åka hem n u . Jag vet knappt var jag ska börja. r å d g i v a r e n : Allt verkar vara övermäktigt för dig. k l i e n t e n : Precis. Jag bor ensam, förstår du. r å d g i v a r e n : Och du undrar över hur livet kommer att te sig nu efter att du har haft den där stroken. k l i e n t e n : Ja, jag tycker om att spela golf och ta en drink med mina vänner och nu kan jag inte se hur det ska vara möjligt att få tillbaka det livet, när jag inte ens kan gå ordentligt. r å d g i v a r e n : Det känns som att kämpa i en riktig uppförsbacke. k l i e n t e n : Ja precis. Mer som ett berg! Doktorn sa att jag kanske kommer att bli lite bättre, men vi måste bara vänta och se. r å d g i v a r e n : Det finns fortfarande massor med tid och rum för förbätt­ ring. k l i e n t e n : Det var vad doktorn sa. Det har bara gått två veckor. k lie n t en

35O

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

: Och du har redan gjort stora framsteg. Vad tror du skulle vara till störst hjälp för dig just nu? k i . i f . n t e n : Jag vet inte, men tack i alla fall. Jag måste fundera ut hur jag ska få tillbaka mitt liv och fortsätta, om det så bara skulle vara för mina barnbarn. De var här i morse och det kändes bra. r å d g i v a r e n : Du tycker om att vara tillsammans med dem. k i . i f . n t e n : Jag fick tårar i ögonen efter att de hade gått och jag bestämde mig för att bli bättre, men sedan återkallades jag till verkligheten när jag inte ens kunde gå ut till toaletten själv! r å d g i v a r e n : Oberoende är någonting som du sätter värde på. k l i e n t e n : Ja , jag vill gå ut med min golfgrupp. Det var jag som startade den här foursome-gruppen för 40 år sedan. r å d g i v a r e n : Oj! Du har varit tillsammans med de där vännerna under lång tid. k l i e n t e n : Ja, och de kom och besökte mig igår. Det kändes bra att träffa dem, förstår du. r å d g i v a r e n : Jag kan slå vad om att de vill ha dig tillbaka på ett eller annat sätt. k l i e n t e n : Jag kan inte se hur det ska vara möjligt o c h det är det som bara, ja, gör mig lite upprörd. r å d g i v a r e n : Jag undrar hur du kan hålla kontakt med dem, medan du håller på att bli bättre? k l i e n t e n : De kommer och besöker mig, det vet jag, och kanske kan vi göra några andra saker tillsammans. r å d g i v a r e n : Som vad? k l i e n t e n : Ja , j a g k a n f ö r m o d l i g e n ta e n d r i n k m e d d e m o c h s p e l a k o r t ä v e n o m j a g i n t e k a n s p e l a 18 h å l . r å d g i v a r e n : Så det känns som om du har en bergsbestigning framför dig. Det känns så svårt att du inte kan föreställa dig det ännu, eftersom det är så nytt. Och du har också några goda vänner som kan följa med dig på den här resan. Ar det ungefär så? k l i e n t e n : Ja, det är så jag känner det. r å d g i v a r e n : Vet du vad. Hur skulle det vara om jag kom tillbaka i morgon bitti - jag jobbar då - och tar med en kopp te till oss och så kan vi prata igen, se hur du känner dig och tänka tillsammans på hur man kommer uppför det där berget. Skulle det kännas okej? k l i e n t e n : Ja tack, det skulle vara bra. Det hjälper att tala om det här. r å d g iv a r e n

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAM TAL

351

V A R D E T M O T IV E R A N D E S A M T A L ?

Klart är att både sköterskan A och sköterskan B var bekymrade och för­ sökte att vara till hjälp, och båda samtalen tog ungefär lika lång tid. Det är möjligt att båda sköterskorna trodde att det som de gjorde var MI. Men var det så? Hur kan man veta det? Här är några frågor relaterade till de fyra processerna i MI som man kan tänka på. 1. Hur var engagemanget? I vilken utsträckning verkade sköterskan vara intresserad av patientens perspektiv? Hurdan var kvaliteten på det reflektiva lyssnandet? Hur engagerad tror du att patienten kände sig i samtalet? Lades det en grund för vidare konversation? I teknisk mening ställde sköterskan A två slutna frågor och erbjöd inga reflektioner. Sköterskan B erbjöd nio reflektioner och ställde tre öppna frågor, innan hon ställde en sluten: kvoten mellan reflek­ tioner och frågor var 3 - 1. Högkvalitativt lyssnande tar inte längre tid och man kan kanske anföra att det sparar tid, att det tillät sköterskan B att komma närmare kärnpunkten i problemet. Att inte lyssna kan ibland förlänga processen. 2. Fanns det ett tydligt fokus? Båda samtalen fokuserade på frågor som relaterade till tillfrisknande efter stroken. Sköterskan B styrde mot patientens relationer med sina golfvänner, ett något mer specifikt ämne som uppenbart är viktigt för honom. 3. Framkallade rådgivaren förändringsprat? Med sköterskan A uttalar patienten bara status quo-prat, inte något förändrings­ prat. Genom reflektivt lyssnande och öppna frågor framkallade sköterskan B förändringsprat (Märkte du det?), och patienten verkade vara mer aktiv och engagerad i samtalet. Specifikt ställde sköterskan B tre öppna frågor, på vilket det förväntade svaret var förändringsprat: »Vad tror du skulle vara till störst hjälp för dig just nu?« »Jag undrar hur du kan hålla kontakt med dem medan du håller på att bli bättre?« »Som vad?«1

1. Fanns det en samarbetsinriktad planering? Den kanske största skillnaden mellan dessa två samtal var i vilken utsträckning och i vilken stil planering gjordes. Sköterskan A hoppar rakt in med råd och lösningar (aldrig med tillåtelse, förresten). Rättningsreflexen 352

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I KEN

var flagrant och patienten verkar föga imponerad av de idéer som föreslogs. Patienten bad inte om råd och sköterskan B gav heller inga sådana. I stället var alla de tre öppna frågor som återges ovan sådana som var menade att framkalla patientens egna idéer om vad man skulle göra. Med dessa fyra överväganden i minnet var den senare konversationen klart och tydligt MI, medan den förra inte var det. Sköterskan A:s tyd­ liga bekymmer för patienten kanaliseras i en styrande stil och en ensidig problemlösning. De välmenande försäkringarna som sköterskan A:s kon­ versation var full av faller tydligt inom Thomas Gordons beskrivning av vägspärrar för lyssnande för att förstå klientens predikament (kapitel 5). Sköterskan B:s konversation är mycket närmare en vägledande stil. Som dans betraktad har den en stark känsla av riktning med ett mjukt och flytande sätt att röra sig. Även i det här korta utbytet är elementen i den underliggande andan i MI (kapitel 2) tydliga. Hur känner sig sannolikt de två deltagarna i de här samtalen? Det kan kännas bekvämt att ta ledningen som sköterskan A gör, förlitande sig på sin expertis, och det kan också snart kännas ganska frustrerande - lite som att dra någon Ett samtal om förändring över dansgolvet, att snubbla och så vidare. är Ml när du lyssnar för Man kan föreställa sig att sköterskan B känner att förstå personens eget perspektiv, har ett tydligt sig ganska lugn, engagerad, glad att kunna erbjuda råd när det behövs och ändå lita på fokus på ett eller flera klientens goda omdöme. Och hur är det med förändringsmål och aktivt framkallar personens patienten? Försvarsinriktningen är uppenbar egna motivationer till i alla »men« i den första konversationen. Dis­ sonans ligger också under ytan: »Skulle inte förändring. du också vara det? Du förstår inte.« Sköter­ skan B ger utrymme för honom att berätta hur han känner och han kommer sannolikt att se fram emot att fortsätta samtalet. I stället för att erbjuda honom vaga försäkringar och oinbjudna lösningar, hittar sköterskan B ställen där hon kan bekräfta. Vem talar om förändring? I den första konversationen är det sköterskan som talar om förändring medan klienten tar ställning mot den (status quo-prat). I den andra konversationen uttrycker klienten önskan, skäl, behov och i någon mån förmåga till förändring. I princip illustrerar dessa två konversationer två helt olika stilar, när man stöter på ambivalens. Sam­ manfattningsvis är det MI när du i en konversation (1) använder empatiskt UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAM TAL

353

lyssnande för att förstå personens eget perspektiv och engagerar dig i en samarbetsinriktad relation, (2) har ett tydligt fokus i form av ett eller flera förändringsmål och (3) aktivt framkallar personens egna motivationer till förändring. Planering kan eller kan inte följa på detta men tenderar att flyta naturligt från framkallande.

Navigering: »Hur passar de fyra processerna in i varandra?« »Var är jag och vart är vi på väg i det här samtalet?« Det är vanligt i MI att uppleva att man tillfälligt tappar skärpan om vad som händer och vart man är på väg härnäst. Reflektivt lyssnande är en utmärkt reservstrategi i sådana ögonblick, när man söker efter klarhet, och de fyra processerna kan vara en användbar karta, där man kan hitta vägen. Vilka framsteg har man gjort tillsammans i de engagerande, fokuserande, framkallande och planerande processerna? Vilken process förefaller vara den närmaste utmaningen? De fyra processerna utgör en sekvens och ligger som lager på varandra, vilket gör det möjligt att flexibelt röra sig emellan dem alltefter vad situa­ tionen kräver. De är också sammanvävda så att det som händer i en process kan påverka de andra. Dissonans under planeringsprocessen kan skapa brist på engagemang. Större självkompetens kan öka förändringsprat och beredskap för att börja tänka på planering. Högkvalitativt lyssnande under den framkallande processen kan fördjupa engagemang. Trots dessa överlappningar och interaktioner mellan processerna kan det vara lämpligt att ta ett steg tillbaka och ställa frågan till dig själv vilken process som behöver betonas för tillfället. Ett av de tydligaste fönstren in till MI är att tänka över dessa ögonblick, när man har ett val att styra konversationen i en eller en annan riktning. Klienten säger någonting och vad du säger efter det kan, och kommer förmodligen att, påverka kursen för samtalet. Här är ett fallexempel som illustration på hur en rådgivare skulle kunna använda färdigheterna i BÖRS på olika sätt beroende på vilken process som betonas. En ung man med ett tyst och passivt sätt känner sig olycklig på arbetet så till den grad att han är beredd att ringa och sjukskriva sig för att slippa känslan av obehag. Han är inte mobbad eller trakasserad, men tycker att han utnyttjas och alltid får de sämsta jobben. Hans doktor remitterade honom, bekymrad över hans uppenbara depression som manifesterats som brist på energi, sömnproblem och självförringande.

354

M O T IV E R A N D E SAMTAI. I V AR D AGSPR AKT IKEN

Ruta 23.1. Gör jag Ml? Här är några frågor som man kan ställa till sig själv och reflektera på den inre upplevelsen lika väl som på sin stil i samtalet. 1. E n g a g e r a . Hur väl förstår jag hur den här personen upplever situationen eller dilemmat? Skulle jag kunna ge uttryck för vad den här personen upple­ ver? Hur många av mina svar är reflektivt lyssnande? Hur engagerad förefaller personen vara i vårt samtal? 2. F o k u s e r a . Har jag en klar känsla av riktning? Vet jag vilken riktning som jag hoppas förändring sker i? Vilket/Vilka mål har vi förförändringen och i vilken utsträckning är vi överens om dem? 3. F r a m k a lla . Vad vet jag om den här personens motivationer för förändring? Hör jag förändringsprat? Vad gör jag avsiktligen för att framkalla och stärka förändringsprat? Vilka bekymmer, mål eller värderingar har den här personen som skulle sporra till den här förändringen. 4. P la n e ra . Hör jag mobiliserande förändringsprat som kan ge signal om beredskap för att diskutera när och hur förändring skulle kunna ske, till och med som första steg? Skulle det vid den här tidpunkten vara för tidigt att diskutera förändringsplan? I vilken utsträckning framkallar jag mobiliserande förändringsprat från personen i stället för att ge lösningar själv? Om jag ger information och råd, gör jag det med tillåtelse?

Om din betoning låg på att engagera, skulle du kunna utforska den unge mannens erfarenhet och demonstrera din förståelse för hans dilemma. • Öppen fråga: »Hur har du känt dig när du har varit på jobbet?« • Bekräftande: »Du försöker verkligen göra bra ifrån dig på jobbet, bara det att du kommer hit och pratar om det.« • Reflektion: »För dig verkar det som att du utnyttjas och till och med hunsas med på jobbet, och det känns verkligen obehagligt.« • Summering: »Du är inte nöjd med hur saker och ting är på jobbet och det här smyger sig in i andra delar i ditt liv. Du sover inte bra nuför­ tiden och du har varit och träffat en doktor för dina nerver. Just nu

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAMTAL

355

bävar du för att gå till jobbet, eftersom du inte känner dig respekterad där.« Om betoningen låg på fokus skulle du söka klarhet om riktningen för samtalet som helhet. • Öppen fråga: »Vilken förändring tror du skulle göra störst skillnad för dig?« • Bekräftande: »Du försöker verkligen göra bra ifrån dig på jobbet och förstå vad som skulle vara bästa sättet för dig att få det att fungera.« • Reflektion: »Du skulle vilja tala om hur du kunde hävda dig bättre på jobbet.« • Summering: »Du bestämde dig för att söka hjälp, eftersom du, när du såg framåt, tänkte att du inte kan fortsätta så här. Vi har talat om vad som händer på jobbet, hur du upplever det och hur det påverkar dig hemma också. Jag undrar om vi skulle kunna tala om hur du skulle kunna hävda dig bättre på jobbet och vilken effekt det skulle ha.« Om man har nått fram till ett tydligt fokus (i det här exemplet att kunna hävda sig bättre på jobbet), skulle betoningen kunna ligga på framkallande, att bygga motivation och åtagande till förändring. • Öppen fråga: »Vilka fördelar tror du det skulle medföra om du kunde hävda dig bättre på jobbet?« • Bekräftande: »Du vet att du kan stå på dig, för du har gjort det förut.« • Reflektion: »Du har tänkt på att söka ett annat jobh, men du tror att samma problem skulle dyka upp där och att det skulle vara bäst att fokusera på att lösa problemen där du är nu.« • Summering: »Du har känt så stort obehag på jobbet att du har funde­ rat på att sluta det där jobbet, vilket skulle kunna vara en lättnad till att börja med. Du vet också att det kan vara svårt att hitta ett annat jobb och att du kan möta samma svårigheter där. Var du än arbetar så vill du bli bättre på att hävda dig själv och du skulle vilja försöka med det på det jobb du har nu.« När beredskapen för att fortsätta framåt verkar vara tillräcklig, kan beto­ ningen växla över till planering, att utveckla specifika idéer om hur man går framåt.

356

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I KEN

• Öppen fråga: »Hur skulle du kunna bära dig åt för att få till stånd ett möte med din chef?« • Bekräftande: »Du kommer att använda den där envisheten du har för att hitta nya sätt att kommunicera på jobbet.« • Reflektion: »Så en sak som du kan tänka dig att göra är att be om mer ansvarsfulla uppgifter och du känner dig redo för att göra ett försök med det.« • Summering: »Du vill be om ett möte med din chef, där du inte bara ska klaga utan tala om hur du skulle vilja att saker och ting blev bättre för dig på jobbet. Du planerar att börja med att skriva ett brev till ho­ nom för att be om ett möte och sedan kan vi titta på det tillsammans i nästa vecka innan du skickar det. Är det vad du kommer att göra?« Att bestämma vilken process som behöver betonas för ögonblicket kan hjälpa dig att veta hur du ska fortsätta. Naturligtvis är de fyra processerna i MI inte det enda som pågår i kliniska konsultationer. Praktiker har med sig en mängd erfarenhet och expertis och stöter ständigt på tillfällen i det kliniska samtalet där val måste träffas om vad som ska göras härnäst; till exempel väljer man ofta mellan att reflektera eller att erbjuda råd och uppmuntran. Ett val är inte nödvändigtvis bättre än något annat; de går bara i olika riktningar. Att vara medveten om de här olika vägvalen och uppleva resultatet av att välja en väg i stället för en annan kan med tiden hjälpa klinikern att finslipa sina färdigheter.

Tidspress: »Hur kort kan MI vara?« En vanlig erfarenhet är känslan av att ha ont om tid, att känna »att man måste komma vidare«. Det här är särskilt vanligt i hälso- och sjukvårdssam manhang, där besöken tenderar att bli kortare och där det finns mycket att göra, men En s t y r a n d e stil kan även i längre konsultationer kan man känna fö rv ä rra s på g ru n d a v att det brådskar att komma vidare. Särskilt när p re ss e n a tt a rb e ta s n a b b t man har ont om tid och saker och ting verkar och p r o d u c e ra re su lta t, gå alltför långsamt, kan man frestas att falla tillbaka på en styrande stil med avsikten att »ta över«. Det här kan förvär­ ras på grund av en press i systemet att arbeta snabbt och producera resultat. Hur möjligt är det att praktisera MI under relativt korta tidsspann? Samtal om förändring kan inträffa och inträffar också under mycket korta tidsperioder. En av de kortaste som vi någonsin stött på ägde rum på UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAM TAL

357

en tandläkarklinik där praktikern frågade patienten, vars mun var full med instrument, om han rökte. »Erghhh«, var svaret varpå tandläkaren replikerade: »Du borde verkligen sluta, ser du.« Patienten sa: »Urgllll«, och borrandet fortsatte. Inte precis MI! Vårt intresse för korta tillämpningar av MI började med ett försök i sjukhussammanhang (Heather, Rollnick, Bell & Richmond, 1996) och alltsedan dess har frågan om kort MI ofta kommit upp när kliniker lär sig M I. Kan man göra MI på ett par minuter? Om »göra« betyder »tillhanda­ hålla« så är svaret säkert: »Ja«. Sköterskan B gav ett bra exempel på det i sin konversation ovan. Om »göra« betyder »tillräckligt komplett för att åstadkomma resultat med avseende på förändring«, så är svaret: »Ofta«. Kliniska undersökningar visar tydligt att relativt korta Ml-interventioner kan utlösa avsevärd förändring (t.ex. Bernstein m.fl., 2.005; Nock & Kazdin, 2005; Rubak m.fl., 2005; Senft, Polen, Freeborn &c Hollis, 1997; Soria, Legido, Escolano, Lopez Yeste & Montoya, 2006). Vi känner inte till någon evidens för att interventioner i styrande stil skulle vara mer effektiva än MI när det är ont om tid. Om behovet handlar om förändring av patienters beteende är MI sannolikt mer effektiv än att säga åt personer vad de ska göra och varför (Rubak m.fl., 2005). Att förstå de kritiska komponenterna i MI som underlättar förändring kan vara särskilt viktigt när det gäller korta interventioner (Heather, 2005). Vad är då viktigast att göra (och inte göra) för att främja förändring när det är ont om tid? Vi tar upp den här frågan närmare i kapitel 28.

L Y SS N A U N D E R T I D S P R E S S

Stilen i MI lindas in i ett skickligt användande av empatiskt lyssnande. Vad som kan förefalla kort tid för en psykoterapeut (säg t.ex. fyra sessioner om 50 minuter) skulle kunna vara helt omöjligt för en praktiker i hälso- och sjukvården som ofta har mindre än 15 minuter på sig. Vi vet att det helt och hållet är möjligt att utföra MI inom konversationer på 15 minuter eller mindre. En svårighet är naturligtvis att MI inte är det enda som behöver göras under ett kort besök. Men även om man bara har några minuter för samtal om positiv förändring, så kan man göra det i Ml-stil och med ett lugnt sinne. Skickligt reflektivt lyssnande kan ge båda parter en känsla av att ha kvalitetstid tillsammans. MI är inte ett behandlingsprotokoll som fordrar en specifik tidsrymd. Det är ett särskilt sätt att tala med människor, att ställa frågor och svara på vad de säger. Det är möjligt att ett enskilt uttalande kan vara mer eller 358

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

mindre »MI-likt«. Naturligtvis ger en längre konversation större möjlighe­ ter att göra framsteg, men när kliniker har en relativt kort tid till sitt förfogande, kan Ml ändå ge ett bidrag till samtal om förändring. Ett byte så enkelt som N ä r t e k n ik e r b lir till v e rk från: »Varför kan du inte försöka med...?« till: ty g s o m m a n a n v ä n d e r »Vad tror du skulle fungera för dig?« skulle på m ä n n isk o r, så h a r m a n kunna ändra hela utfallet av interaktionen. Vi ö v e r g iv it a n d a n i Ml. måste emellertid varna för överförenkling och därigenom förvanskning av MI för att få den att passa in i små utrymmen. Det här kan ta formen av att klä av MI den anda som är själva kärnan i stilen och reducera den till en formalistisk teknik som mer ger känslan av att den tillämpas på eller ges till människor. »Ställ bara de här frågorna.« »Be dem göra en lista på för- och nackdelar.« »Använd linjalen.« Det är en sak att leta efter sätt att framkalla eftertänksamhet om förändring på bara några minuter, ett konststycke som fordrar avsevärda färdigheter, och en helt annan att antyda att lösningen handlar om teknologi som ligger i förmedlandet av det ena eller det andra tricket eller proceduren, som om man skulle kunna dansa utan musik. När tekniker blir till verktyg som man använder på människor, så har man övergivit andan i MI.

LÄGG M Ä R K E T IL L SK IL LN A D EN

Den här konsultationen äger rum på en stressig prenatal klinik, där en gravid kvinna med hiv-aids behöver hålla en hälsosam diet och följa en föreskrift om antiretrovirala mediciner och säkert sex. Hennes första språk är inte engelska.1 I det här exemplet använder vi ett kort stycke för att illustrera en styrande stil och sedan ett exempel på en vägledande stil. Rådgivare A : God morgon. Vi ska talas vid idag, därför att vi inte vill att du ska få en hiv-positiv baby. k l i e n t e n : Uh-huh. Det är svårt därför, vad händer om min man vill ha sex med mig? r å d g i v a r e n : Ni måste använda kondom. k l i e n t e n : Men han vill inte använda kondom. r å d g i v a r e n : Problemet är att du kan bli infekterad igen. För babyns skull måste du diskutera det här med din man, om du vill ha den här babyn.i r å d g iv a r e n

i

Tack till Bob Mash och hans kolleger för detta praktiska exempel.

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAMTAL

359

k l ie n t e n

: Ja , ja g v ill h a b a b y n .

r å d g iv a r e n

:

Nå,

o m d u v i l l h a en f r i s k b a b y , s å m å s t e d u d i s k u t e r a d e t

h ä r o c h k o m m a ö ve re n s m e d d in m a n o m att a n v ä n d a k o n d o m so m a n s v a r s f u lla fö rä ld ra r.

Men han blir arg och slår mig ibland. : D u måste skydda din baby. Tar du dina mediciner? k l i e n t e n : Ja, när jag kan. Ibland missar jag någon dos. r å d g i v a r e n : Du måste verkligen ta alla dina mediciner noggrant. Det är mycket viktigt. Om du missar någon dos, så fungerar inte medicinerna så bra. k l i e n t e n : Jag tar dem fö r det mesta. r å d g i v a r e n : Jag är rädd att det inte räcker. Du måste ta dem alla som v i har diskuterat tidigare. k l i e n t e n : Jag ska försöka. r å d g i v a r e n : Och h u r ä r d e t m e d d i e t e n ? Ä t e r d u b r a m a t fö r d i g och d i n k l ie n t e n

:

r å d g iv a r e n

baby? K L IE N T E N :

Ja.

: För du äter för två personer nu, så se upp med ölen också. Det är inte bra för babyn. Har du några frågor? k l i e n t e n : Nej. r å d g i v a r e n : Okej, då ses vi igen om tre veckor. K L I E N T E N : Okej. r å d g iv a r e n

Rådgivare B : God morgon. Jag är glad över att du kom tillbaka för att träffa mig idag. k l i e n t e n : Jag m å s t e göra d e t för m i n baby. r å d g i v a r e n : Den h ä r b a b y n ä r m y c k e t v i k t i g fö r d i g o c h d u v i l l a tt d e n r å d g iv a r e n

s k a v a r a frisk . : Ja, jag sa det till min man och han stödjer mig, men det finns några saker som han inte hjälper mig med. Han vill inte använda kondom. r å d g i v a r e n : Kondomer är ett problem. Vi kan tala om det, om dina mediciner, din diet, eller om någonting annat som är viktigt för dig. k l i e n t e n : Jag vill tala om mina mediciner. r å d g i v a r e n : Ja, bra, vi kan komma tillbaka till de andra sakerna. M edi­ cinerna känns viktiga för dig. k l i e n t e n : Jag vet att det är mycket viktigt. Om jag missar några doser, är det illa? r å d g i v a r e n : Berätta för mig vilka svårigheter du har haft. k l ie n t e n

360

m o t iv e r a n d e

s a m t a l i v a r d a g s p r a k t ik e n

: Jag vill inte att min mamma ska få reda på det här. Jag gömmer medicinerna så att hon inte ser, men hon kan se vad jag gör hela tiden. r å d g i v a r e n : Så ibland är det ett problem för dig att ta medicinerna på rätt tid. k l i e n t e n : Ja, jag vill göra det här för min och för babyns skull och ibland tittar hon konstigt på mig. r å d g i v a r e n : Hur skulle du kunna ta dem utan att hon såg? k l i e n t e n : När jag går på toaletten. r å d g i v a r e n : Det är bra. När skulle du annars kunna ta dem? k l i e n t e n : Efter att hon gått o c h lagt sig. r å d g i v a r e n : Det låter som om det skulle fungera. Med bara de här två möjligheterna tror jag att du skulle kunna ta dem när du behöver och kanske finns det till och med fler möjligheter. Vad tror du? k l i e n t e n : Jag vill inte missa någon dos. Jag får se hur det fungerar. r å d g i v a r e n : Bra! Du har rätt i att det är viktigt att ta medicinerna regel­ bundet och det där låter som en bra plan. Skulle vi nu kunna prata lite om hur det går med din man och användningen av kondomer? K L I E N T E N : Okej. k l ie n t e n

MI är som bäst både enkel och full av färdigheter, men ändå inte nödvän­ digtvis lätt. De här två korta samtalen var lika långa: tio meningsutbyten i vart och ett. Tänk över dessa frågor: • Hur engagerad var patienten i vart och ett av samtalen? Hur väl lyssnade rådgivaren på kvinnans eget perspektiv? Hur känner hon sig sannolikt i slutet av vart och ett av meningsutbytena? • Hur upprättades fokus i konversationerna om förändring och av vem? • Fanns det något förändringsprat? Vad gjorde rådgivaren i så fall för att framkalla det och hur svarade rådgivaren på det när det inträffade? • Hur villig skulle kvinnan vara att fortsätta konversationen om klinikern hade haft tid att göra det?

Ett obelastat sinne: Klinikerns inre tillstånd De praktiska frågor som vi har diskuterat så här långt i kapitlet har fo­ kuserat på definitioner, gränser mellan processerna och kortfattad MI. Det här skulle kunna förleda en till att tro att praktiserandet av MI är en svår och intellektuell materia som handlar om att begripa och tillämpa specifika kliniska strategier. Vår erfarenhet är att ju mer man försöker göra uppleva

m o t iv e r a n d e

sam tal

3ér

detta, desto svårare blir det. Om man fokuserar på det inre pladdrandet om hur man ska använda teknikerna, så kommer man förmodligen inte att vara tillräckligt engagerad i och uppmärksam mot sin klient. Snarare än mcidosam klokhet så behövs en emotionellt medveten, eftertänksam och mottaglig hållning. Ett uttryckssätt som vi använder för detta är »ett obelastat sinne«. Mycket av den här skickligheten i färdigheterna vilar på att man, ställd inför distraktioner och till och med inför provokationer, förmår att vara återhållsam, medveten om att det finns en styrka inom klienten som är mottaglig för lugn och målmedveten vägledning. Distraktioner kan dyka upp i mängder och kan påverka ens emotionella status. Hur man hanterar dem kan vara avgörande för vilka framsteg man gör. Tveka inte heller när en klient verkar kasta fram ett hinder. Bara fortsätt med ett lugnt och obelastat sinne. Ett sådant väsentligt ögonblick uppkom när en kollega genomförde ett samtal om viktminskning. Konversationen kunde lätt ha vikit av i en helt annan riktning, men det gjorde den inte. Den avlöpte så här2: : Den här tanken på att gå ner i vikt är verkligen viktig för dig. Jag vet att jag borde göra någonting åt det här. Jag menar, jag vill verkligen gå ner i vikt. r å d g i v a r e n : Hur stark tro har du på din förmåga att klara av det? k l i e n t e n : Nej, glöm det, absolut ingen alls. (Det väsentliga ögonblick när rådgivaren kunde ha backat tillbaka.) r å d g i v a r e n : Hur skulle det kunna se ut om du lyckades? k l i e n t e n : Jag skulle göra det till en vana att laga hälsosam mat, som en daglig rutin snarare än en särskild händelse. r å d g i v a r e n : En rutin som verkar vettig för dig. k l i e n t e n : Det får inte vara för genomgripande, det måste vara mjukt o c h njutbart... r å d g iv a r e n

k l ie n t e n

:

Konversationen fortsatte med att överväga konstruktiva vägar mot för­ ändring, trots att klienten uppenbarligen hade stängt igen dörren för självtillitsprat (»Glöm det, absolut ingen alls«). Detta illustrerar mycket väl hur MI genomgående innehåller en kombination av attityd och teknik. Det första i det här fallet var en nyfiken, medkännande och accepterande attityd; det senare var en avsiktlig intervention, i det här fallet en fråga: z Tack till Nina Gobat för detta exempel.

36z

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Ruta 23.2. Personlig reflektion: Den inre upplevelsen av Ml Under loppet av 30 år har jag haft gott om tillfällen att reflektera över den inre världen och fenomenologin i att praktisera Ml. Den här reflekterande processen började för mig när mina norska kolleger bad mig att uttrycka vad som pågick i mina tankar när jag utförde rådgivning, att berätta vad jag försökte göra eller inte göra från ett ögonblick till ett annat. (Se kapitel 27.) Jag skulle först vilja säga att det är en glädje för mig att praktisera Ml. Det gör mig entusiastisk att veta vilken potential det finns för förändring hos personen mitt emot mig och att inte veta exakt vart processen är på väg. Det är utmanande, men det känns faktiskt inte som arbete för mig längre, inte heller är det långtråkigt. När jag arbetar med Ml, känner jag mig så vaken och levande som jag bara kan. Delvis beror det här på att det är så mycket som händer under ytan i Ml. När Steve en gång såg mig arbeta, sa han till mig: »Miller, du är en anka!« Jag visste att han inte hänvisade till mina rötter vid universitetet i Oregon. »En anka?« »Ja«, svarade han, »en anka. På ytan ser det ut som om du rör dig sakta, jämnt och utan ansträngning, men under vattenytan paddlar du på som sjutton.« På sätt och vis är det så det känns. Det är inte någon ängslig, tröttande process; vanligtvis känner jag mig ganska avslappnad, till och med på videoband, men jag är mycket medveten om vad som händer och (efter att vi har hittat fokus) vart jag är på väg, mot soluppgången därvid horisonten. Det är flera saker som hela tiden finns i mitt medvetande. Som en första vägvisare avser jag att vara kvar med personen i nuet och visa uppmärksamhet och inte låta min medvetenhet driva iväg mot planering eller andra distraherande saker. På samma gång håller jag i minnet vad som redan har utspelat sig, för in i loggboken vad personen har sagt. Jag sorterar också vad jag har hört, lagrar personens egna ord i bitar som verkar särskilt viktiga (som förändringsprat). Jag kanske inte svarar på dessa bitar omedelbart; det kan vara klokt, tror jag, att inte direkt hoppa på vad som verkar vara betydelsefullt. Låt det vila ett tag och tillåt processen att veckla ut sig. Jag återkommer till det senare. På så vis kan det se ut som om jag har missat någonting (och det händer naturligtvis ibland). »Varför tog du inte tag i det där på en gång?« Jag känner vanligtvis inte att det brådskar; jag återvänder till det när det verkar vara rätt tid för det och antagligen förr snarare än senare. För mig förefaller det som om den bästa inre upplevelsen av Ml är att

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAM TAL

363

samtidigt hålla ihop det föregående, det nuvarande och framtiden. Jag hör och uppmärksammar tydligt allt som personen säger i ögonblicket och anpassar min egen kurs i enlighet med det. Jag hör det som sägs i ett sammanhang med vad som redan har utspelat sig och sätter ihop bitarna som blommorna i en bukett. Och jag är också medveten om riktningen, om kompassen som talarom för mig i vilken riktning jag går och hur jag ska komma dit. Inte undra på att det är en sådan rik upplevelse! WRM

»Hur skulle det kunna se ut om du lyckades?« grundad på övertygelsen att klienten hade styrkor, kunskap och kompetens.

D ISTR A K TIO N E R U TAN FÖR SAM TALET

Vissa distraktioner kan uppstå utanför samtalet och oberoende av den person som du talar med. Tråkiga nyheter, konflikter hemma eller på job­ bet eller tidspress som kan medföra att du går in i samtalet i ett tillstånd som är en bit ifrån det ideala emotionella tillståndet. Vi har funnit att det kan vara bra att före ett samtal ta ett ögonblick för att koncentrera sig på personen eller uppgiften som ligger framför en. Det här skulle kunna vara en tyst meditation (se ruta z.3 i kapitel 2) eller helt enkelt en genomgång av anteckningar från tidigare möten. Vissa praktiker gör en kort »kom-ihåglista« strax före samtalet för att ha till hands. Innehållet på listan beror på vad du har störst behov av att komma ihåg så här långt i din inlärning och praktik av MI. Några exempel: Lyssna och reflektera. Försäkra dig om att bekräfta det som personen gör bra. Lyssna efter förändringsprat. Fråga efter personens egen motivation, klokhet och styrkor. Motstå rättningsreflexen.

D IS T R A K T IO N E R IN O M SA M T A L E T

Andra hot mot det obelastade sinnet kan uppkomma under samtalet utifrån vad klienten säger till dig. Ett emotionellt svar är inte något problem i sig;

364

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

frågan är hur du känner igen och svarar på det. Betrakta dessa frågor, gör en paus, tänk efter och svara sedan på var och en.3 Arg? Bekymrad? Uttråkad? Overenrusiastisk? Oroad? Ifrågasatt? Vad skulle en klient säga som skulle: Värma dig i hjärtat? Utlösa en önskan om undsättning? Påminna dig om varför du älskar ditt arbete? Om du skulle skriva ner klienters svar som kunde väcka dessa reaktioner hos dig, skulle vissa mönster kunna uppstå. Tänk nu över hur du skulle kunna svara på var och en av dessa situa­ tioner, om du bara tillät dina känslor att få fria tyglar. Skulle du replikera med försvar eller en rättningsreflex? Skulle dina tankar vandra iväg till andra situationer eller bekymmer som det påminner om? Har du något »förinspelat budskap på band« som du skulle känna dig föranledd att spela upp? Hur mycket av ditt omedelbara svar som du delar med dig av till klienten är en fråga för det professionella omdömet, som vi diskuterade i kapitel i i ? Men i allmänhet förespråkar vi återhållsamhet, när negativa känslor griper tag i klienten. Svar på status quo och dissonans, som vi diskuterade i kapitel 15, kommer idealt från en lugn, nyfiken och tankfull hållning, som sätter klientens välbefinnande i första rummet. Reflektivt lyssnande är ett bra standardsvar som tenderar att lugna ner både dig själv och klienten. När du fokuserar på att förstå klientens egen referensram, kan du uppleva en förändring i din egen emotionella status och känna dig mer nyfiken och reflekterande. Det här ger utrymme för MI att fortsätta att i varje ögonblick svara på vad som händer både med klienten och med dig själv.

3 Tack till Jeff Allison för detta träningsexempel.

UPPLEVA M O T IV E R A N D E SAMTAL

365

Kom ihåg! 11/ Det som konstituerar MI är en kombination av (i) engagerad förstå­ else av klientens egen inre referensram, (2) ett tydligt fokus och (3) framkallande av klientens egna motivationer för förändring. Om det är lämpligt kan det också innehålla en samarbetsinriktad planerings­ process. 3/ Även inom relativt korta konsultationer kan MI utövas med integritet och har befunnits underlätta förändring hos klienter. 1/ De fyra processerna i MI ligger som lager på varandra, vilket gör det möjligt att flexibelt röra sig mellan dem som svar på den aktuella situationen. ■\J Skickligt genomförande av MI främjas av ett obelastat sinne.

366

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

K A P IT E L 2 4

Lära sig motiverande samtal

Man behöver kunskap och man behöver färdighet. Kunskap kan man få från att bara läsa en bok. Färdighet kan man inte få från en bok - man måste öva och öva igen. PAUL EK M A N

Det finns ingenting sådant som att lära ut; det finns bara lära in. M O NTY ROBERTS

Vi blir ibland tillfrågade om hur många timmars träning det behövs för att lära sig MI. På sätt och vis är det samma sak som att fråga om hur långt ett rep är eller hur många timmar det tar att lära sig att spela ett musik­ instrument. Lära sig för vilket syfte? Vilken nivå på färdigheten behövs i ett specifikt sammanhang eller för en specifik tillämpning? Hur mycket lärande behövs innan det gör skillnad för ens klienter? Det handlar inte om att träna ett visst antal timmar och sedan så är man klar. Att lära sig MI är en process som pågår hela tiden och det fordras mer än kunskap. N är man lär sig att flyga ett flygplan, kan man börja med några timmars instruktion i ett klassrum, men till slut så handlar det om att öva under vägledning i luften. Med övning och feedback kan man bli duktigare.

Värdet av feedback Feedback är viktigt här. Ett av de bättre replikerade rönen i psykotera­ piforskningen är att terapeuter med många års träning inte kan redovisa bättre utfall för klienter i genomsnitt än dem som alldeles nyss genomgått utbildningen. Däremot handlar ett av de mest replikerade rönen inom medicinen om effekten av erfarenhet. En kirurg som har utfört ett specifikt ingrepp 2 000 gånger är helt enkelt bättre på det än någon som har gjort det två gånger: bättre utfall, färre komplikationer och negativa effekter. Vilken är då skillnaden mellan psykoterapeuter och kirurger? Kirurgerna får hela tiden feedback. De utövar sällan sin praktik bakom stängda dörrar

L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

367

och när det blir komplikationer eller negativa utfall, upptäcker de det nästan direkt.1 Precis som när det gäller att behärska en idrottsgren eller ett musik­ instrument, är det också stora skillnader i hur snabbt människor lär sig MI. Vi har arbetat med människor som snabbt tillägnat sig MI; det var som att släppa ner en fisk i vattnet. De föreföll få ett intuitivt grepp om metoden och när de väl exponerats för idéerna och exemplen, utvecklade de snabbt skicklighet. Vi har också stött på människor som haft en hel del svårigheter med att lära sig MI. Kanske trodde de att de behärskade metoden, men trots många timmars träning och coachning fanns det fortfarande väldigt lite färdighet. Båda dessa extremer är undantag. De flesta människor utvecklar färdighet med hjälp av övning under vägledning och vi har inte hittat något samband mellan år av utbildning eller examina och förmågan att lära sig MI (Miller m.fl., 2004; jfr Hartzler & Espinosa, 2 0 11; Naar-King, Outlaw, Green-Jones & Wright, 2009). Till och med högt utbildade människor kan lära sig MI! Feedback är grundläggande för all sorts inlärning och omedelbar feedback är till ännu större hjälp. Det är svårt att lära sig bågskytte i mörker. Det är svårt att lära sig om man inte får korrekt information om huruvida ens förmodanden stämde eller ens försök träffade måltavlan. Utan pålitlig feedback kan man träna i tiotals år utan att bli särskilt mycket bättre. En fördel, när man lär sig MI, är att så snart man lärt sig vad man ska lyssna efter, så ger ens klienter omedelbar feedback. Precis som kirurgen kan man under samtalet få en uppfattning om hur det går och vilket utfall som är sannolikt. Feed b ack är g ru n d ­ När man lär sig empatiskt lyssnande (kapitel lä g g a n d e fö r a ll so rts 5), får man omedelbar feedback från klienten in lä r n in g ; d e t ä r s v å rt på varje reflektion, om den var korrekt eller a tt lä ra sig b å g s k y t te inte. När man hör förändringsprat är man på I m ö rk e r. rätt spår i MI och klienter berättar också snabbt om man går vilse. Avgörande är kunskapen om att av allt som kli­ enter säger så är förändringsprat och status quo-prat särskilt viktiga signaler för vad man ska göra härnäst, precis som när man trycker ner en tangent på pianot och omedelbart får feedback på om det var rätt ton. Precis som det finns självlärda musiker, finns det människor för vilka den här omedelbara feedbacken från klienter är tillräcklig för att hjälpa dem att lära sig MI. För de flesta människor räcker det emellertid inte atti i

Tack till Theresa Moyers för denna insikt.

368

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

bara läsa om MI eller att gå igenom en tvådagars workshoputbildning för att de ska kunna förbättra sin skicklighet (Madson m.fl., 2.009; Miller & Mount, 200 1; Miller m.fl., 2004). Det här är inte unikt för MI, utan verkar stämma när man lär sig nya terapeutiska färdigheter rent allmänt (Fixsen, Naoom, Blase, Friedman &c Wallace, 2005; Miller, Sorensen, Selzer & Brigham, 2006). För att utveckla färdighet inom idrott eller musik, engagerar människor ofta en coach som är skickligare är de själva för att få feedback och för att få förslag på hur de ska utvecklas vidare. Man säger inte till en tenniscoach: »Titta inte på mig!« eller till en pianolärare: »Lyssna inte på mig när jag spelar!« På samma sätt måste coachning inom MI bygga på direkt observation, vilket vanligtvis sker genom inspelade samtal. Av goda skäl kallar flertalet professionella personer sina konsultationer för »praktik«, och precis som bågskytte i mörkret Coachning inom Ml är praktik utan pålitlig feedback (bokstavligen måste bygga på direkt »privat praktik«) sannolikt inte tillräckligt för observation, att förbättra någons färdigheter. Vi lärde oss för länge sedan att vi kunde vara till störst hjälp för terapeuter som över­ vakades under träning när det gällde vad de inte hörde under samtalet. Följaktligen var det inte tillräckligt för en person under träning att komma ut från ett samtal och beskriva vad som hade hänt. Problemet med »privat praktik« är att den är privat! Som coacher måste vi vara med i rummet, om än indirekt genom audio- eller videoinspelningar. Till och med en blygsam mängd coachning från en expert kan signifikant öka färdigheten i MI (Miller m.fl., 2004).

En meny för inlärning MI är inte en enskild teknik utan i stället en integrerad uppsättning av samtalsfärdigheter. Det är möjligt att tänka sig ett antal specifika inlärnings­ uppgifter som motsvarar de centrala färdigheterna och komponenterna i MI (Miller & Moyers, 2006). Vi tänker oss åtminstone 12 sådana uppgifter: • Förstå den underliggande andan med vilken MI utövas: partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande (kapitel 2). • Utveckla färdigheter och känna sig bekväm med att använda reflektivt lyssnande (kapitel 5) och de klientcentrerade färdigheterna i BÖRS (kapitel 6). • Identifiera förändringsmål mot vilka man rör sig (kapitel 9). L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

369

• Utbyta information och ge råd i en stil som är förenlig med MI (kapitel i i

• • • • • • • •

).

Kunna känna igen förändringsprat och status quo-prat (kapitel 12). Framkalla förändringsprat (kapitel 13). Svara på förändringsprat på sätt som stärker det (kapitel 14). Svara på status quo och dissonans på ett sätt som inte förstärker det (kapitel 15). Utveckla hopp och tilltro (kapitel 16). Ha känsla för tajming (kapitel 19) och förhandla fram en förändringsplan (kapitel zo). Stärka åtagande (kapitel 21). Integrera MI flexibelt med andra kliniska färdigheter och metoder (kapitel 25).

Vi har inte numrerat dessa färdigheter, eftersom de inte nödvändigtvis ska läras in i någon speciell ordning. Kliniker kommer ibland till MI med redan välutvecklade färdigheter på vissa områden. Vissa komponentuppgifter kan läras in helt fristående. Till exempel skulle man kunna lära sig att identifiera förändringsprat i ett klassrum eller genom att läsa om det. Det är till stor del en fråga om kunskap, fastän det är mycket enklare att känna igen förändringsprat på en utskrift än i det snabbt framväxande flödet under en klinisk konsultation. Vissa komponentuppgifter är grundläggande och det är svårt att ut­ veckla ytterligare färdigheter utan att dessa är på plats. R eflektivt lyssnande är ett bra exempel. I början kämpar man med att komma ihåg att reflektera och Man kan alltid falla hitta ett bra reflektivt uttalande snarare än, tillbaka på reflektivt lyss­ säg, att ställa en fråga. Det känns ansträng­ nande; i sämsta fall kan ande. Med övning och omedelbar feedback blir man ändå knappast göra det lättare. Sedan, med mer övning och goda någon skada med det. resultat för klienterna, börjar empatiskt lyss­ nande kännas mer naturligt. Det blir standardsvaret snarare än att ställa frågor eller att ge råd. Man kan alltid falla tillbaka på reflektivt lyssnande och i sämsta fall kan man ändå knappast göra någon skada med det. Och för vissa blir det inte bara lätt utan ett nöje, ett privilegium. Innan man känner sig bekväm med att följa med i en konversation med reflektivt lyssnande, är det svårt att ta nästa steg till framkallande, där man använ­ der färdigheterna i BÖRS på ett strategiskt sätt för att fram kalla och stärka förändringsprat. På samma sätt måste man ha ett förändringsmål 370

M O T IV E R A N D E SAMTAI. I V A R D A G SPR A KT IKEN

och kunna känna igen förändringsprat, att veta när man hör det, innan man kan framkalla och svara differentierat på det. En bra fråga om inlär­ ning är: »Vad skulle vara ett bra nästa steg för mig när det gäller att utveckla och känna mig bekväm med MI som klinisk stil?«

Kodning En coachs subjektiva feedback kan vara värdefull men det finns också kodningssystem för mer pålitlig och objektiv feedback på praktik i MI (Madson & Campbell, 2006; Moyers, M artin, Catley, Harris & Ahluwalia, 2003; Moyers, Martin, Manuel, Hendrickson & Miller, 2005). Dessa system har förtjänsten att de kan identifiera vissa områden där praktiken skulle kunna förbättras. Ett antal olika kodningsinstrument inom MI återfinns på www. motivationalinterviewing.org/library. Vissa kodningssystem som Motivational Interviewing Treatment Integrity (MITI) fokuserar enbart på rådgivarens svar, inklusive både globala mätt och räkningar av specifika svar som dokumentation på MI-integritet.: Andra kodar bara vad klienten säger med specifikt fokus på förändringsprat och status quo-prat (Glynn & Moyers, 2010). Mer komplexa system som Motivational Interviewing Skills Code (MISC) kvantifierar bäde rådgi­ varens och klientens svar och ger sålunda utrymme för forskning på den terapeutiska processen (Baer m.fl., 2004; Daeppen, Bertholet, Gmel & Gaume, 2007; Moyers m.fl., 2003; Welch m.fl., 2003). Kodningssystem som dessa fordrar avsevärd träning och garanti för kvalitet, med syftet att etablera och upprätthålla kodarnas reliabilitet. Erfarna coacher inom MI använder ofta kodningssystem som dessa och ger feedback utifrån dem (t.ex. www.m i-cam pus.com ). Det är emellertid också möjligt att använda enklare strategier när man lyssnar på egna Ml-samtal, vilket vi starkt uppmuntrar till. När man är mitt uppe i ett kliniskt samtal, kan tankarna vara helt upptagna av flera andra uppgifter. Att lyssna på konsultationen igen efteråt kan avslöja insikter och mönster som inte var uppenbara i den initiala upplevelsen av sessionen. Vid sidan av att helt enkelt lyssna på sina egna samtal finns här några mer strukturerade uppgifter som kan hjälpa till att fokusera på processen och inte bara på innehållet i klientens berättelse.

2 MITI finns på svenska och kodningar utförs av kodningslaboratoriet vid Kl (www.miclab.org). (Övers, anm.)

L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

37I

• Räkna dina reflektioner. Var de enkla (i grund och botten bara en repetition av vad personen sagt) eller komplexa (med något litet anta­ gande)? Håll räkning på båda. När du har problem med att bestämma om en reflektion var enkel eller komplex, räkna dem då som enkla. Ett inlärningsmål är att ge fler komplexa än enkla reflektioner. • Räkna dina frågor. Var de öppna frågor (med gott om utrymme för att svara) eller slutna frågor (korta svar, ja/nej, retoriska etc.)? Håll räk­ ning på båda kategorierna. Ett inlärningsmål är att ställa fler öppna än slutna frågor. • Räkna både reflektionerna (R) och frågorna (F). Vilken är kvoten av R i förhållande till F? Flertalet rådgivare ställer alldeles för många frågor när de lär sig MI. Ett inlärningsmål är att kvoten R :F ska vara åtminstone 2:1 - två reflektioner för varje fråga. • Fyssna efter förändringsprat och status quo-prat. Räkna var och en av kategorierna och räkna på kvoten mellan dem. Fika många av varje kategori speglar ambivalens och predicerar inte förändring, men under loppet av en MI-session ändras balansen normalt mer mot föränd­ ringsprat. Vad gjorde du strax innan förändring skedde? Vad i ditt sätt att arbeta med MI förefaller framkalla förändringsprat? Kom ihåg att förändringsprat ofta kommer sammanflätat med status quo och att du kanske måste lyssna uppmärksamt för att finna det. • När förändringsprat inträffade, vad var då nästa sak som du sa? Räkna dina BÖRS-svar: bekräftanden, öppna frågor för att be om vidareutveckling, reflektioner och summering (kapitel 14). • Lyssna efter svar som skulle kunna vara oförenliga med stilen i MI, som att ge råd utan tillåtelse, konfrontera eller argumentera med klienten, eller andra uttalanden som liknar rättningsreflexer. Hur besvarade klienten dessa? Försök inte att ta itu med alla dessa frågor. Välj en eller två som verkar viktiga och håll uppsikt på dessa under tiden som du lyssnar på dina samtal. Försök sätta upp ett specifikt förändringsmål för dig själv, som att öka kvoten av reflektioner över frågor och använd dessa beräkningar för att hålla uppsikt över dina framsteg.

Inlärningsgrupper Att lära sig något tillsammans är ofta roligare än att lära sig det ensam. Inte alla har tillgång till en expertcoach i MI, men det kan vara enklare att 372

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

hitta kolleger som också är intresserade av att utveckla färdigheter i MI. Vi har experimenterat med sådana inlärningsgrupper som en resurs för att stödja fortsatt utveckling. Det behöver inte finnas någon identifierad expert i gruppen, fastän somliga bjuder då och då in en erfaren coach för att titta till dem. Idén är kamratstödd inlärning, att tillsammans tänka över frågor som dessa: »Hur skulle jag kunna tillämpa MI i den här specifika situationen?« »Vilket är ett bra nästa steg när det gäller att använda MI?« »På vilket annat sätt skulle jag ha kunnat svara klienten i det där läget i sessionen?« »Borde jag försöka med MI i den här situationen?« »Vilket svar från rådgivaren förefaller ha störst sannolikhet att framkalla förändringsprat?« På samma sätt som vid coachning tror vi att själva lyssnandet på var­ andras samtal är en kritisk resurs för inlärning. Så är det också med att öva tillsammans. Att tala om MI främjar sannolikt inte inlärning i lika hög grad som att öva färdigheter inom en stödjande inlärningsgrupp. Vi rekommenderar att varje möte innehåller en del lyssnande på inspelade samtal och lite färdighetsövning. Vissa kliniker som har skapat den här typen av inlärningsgrupper har berättat för oss att deltagarna ser fram mot dessa möten som en av de mest givande upplevelserna under veckan eller månaden. Här är några praktiska förslag för hur man kan öva inom inlärningsgrupper.1 1. Fokusera på en speciell kommunikationsfärdighet eller uppgift. Om du försöker öka din användning av komplexa reflektioner, fokusera då på det. Ett kapitel från denna bok eller någon annan bok (t.ex. Rosengren, 2009) kan tillhandahålla gott om material för diskus­ sion och övning. 2. Försök att använda »riktiga övningar« i stället för rollspel. Med det menar vi att den kollega som spelar »klientrollen« ska tala om någonting verkligt, om en förändring som han eller hon faktiskt överväger att eller vill ändra på. Vi har funnit att det här tenderar att främja inlärning bättre än iscensatta rollspel. En anledning till det är att inte ens erfarna skådespelare svarar på samma sätt som verkliga människor; de tar på sig en roll och håller fast vid den. Vi har använt skådespelare i vår forskning och fastän detta L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

373

3.

4.

5.

6.

faktiskt ger deltagare möjlighet att testa sina färdigheter, så svarar skådespelare sällan på samma sätt som en verklig klient skulle göra. På samma sätt frestas kliniker i sina rollspel ofta att porträttera »klienten från helvetet«, den svåraste, mest omedgörliga och otill­ gängliga sortens klient. Det är ytterst få verkliga klienter som är så svåra som dem som kliniker porträtterar i rollspel! Det är lättare att lära sig när någon svarar in uivo och inte i en roll. Låt inte övningen pågå för länge innan du stoppar den för diskus­ sion. Vanligtvis räcker tio minuter för att åstadkomma en bra övning och för att inte tråka ut observatörerna. Ge observatörerna någonting att göra medan de ser på. Om det finns fler än en observatör, skulle de kunna använda olika kodningsuppgifter från listan ovan så att de kan ge feedback ur olika perspektiv sedan. När övningen är klar bör den som övade MI vara den första per­ sonen som får kommentera den. Vad upplevde han eller hon under samtalet? Därefter bör »klienten« vara den som kommenterar upplevelsen av konversationen. Om samtalet utgick från en riktig händelse är detta ganska oproblematiskt. Vad upplevde talaren under samtalet? Vad föreföll vara särskilt användbart? Sedan kan observatörerna säga vad de såg. Om de använde en strukturerad kodningsuppgift, kan man diskutera deras objektiva observationer. När man kommenterar övningar som man observerar, ska man fokusera på det som är positivt. Faktiskt bör man överväga att begränsa sig till de positiva saker man sett. Vad såg du som du särskilt tyckte om? Vad föreföll vara särskilt effektivt? Vilka spe­ cifika Ml-färdigheter såg du? Det är lätt (och demoraliserande) för observatörerna att göra många specifika kritiska uttalanden och ge förslag: »Nå, jag skulle ha sagt det där på ett annat s ä tt...« Undvik rättningsreflexen här också. För det mesta är sådana stilmässiga preferenser inte till någon hjälp. Det finns många olika sätt att utföra MI på som alla är rätt. Vi två har väldigt olika stil när vi arbetar med MI, men i grunden gör vi samma sak. Vad var det som var bra av det du observerade? Om någon är i färd med att göra en rekommendation eller vill för­ söka med någonting, låt det bara vara ett förslag. Att ändra på bara en sak kan vara nog att träna på för kommande praktisk verksam­ het. En bra tenniscoach skulle förmodligen inte föreslå fem saker som ska genomföras i nästa serve. Andra element som människor

374

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I KEN

har lagt till i inlärningsgrupper är att titta på och diskutera demon­ strationer på video och att turas om att presentera nyligen utgiven forskning som är relevant för övningen. En varning här är att det kan vara lätt att komma från ämnet utan att man märker det, när man har inlärningsgrupper som enbart leds av kamrater och några ganska märkliga varianter kan utvecklas när individer eller grupper försöker lära sig MI själva. Det är rekommendabelt att åtminstone med vissa intervall ta in en välutbildad observatör/coach. Tränare som är medlemmar i Motivational Interviewing Network of Trainers kan man hitta genom www.m otivationalinterviewing.org.

Några riktlinjer för träning Det här avsnittet är särskilt avsett för personer som är ansvariga för policy och beslut om att anordna träning i MI. Precis som det är med utförandet av M I, så finns det många olika stilar och preferenser när det gäller att öva MI. Vad vet vi om det bästa sättet att lära in MI? Vilka riktlinjer framkommer ur en snabbt växande forskning om träning i MI och praktik som information till dem som vill implementera MI med en specifik personalgrupp eller ett specifikt system?

IN IT IA L T R Ä N IN G

En sak som står relativt klart vid det här laget är att självstudier eller deltagande i en enstaka workshop sannolikt inte ökar kompetensen. Vill du att personalen ska lära sig om MI eller vill du att de faktiskt ska kunna utföra MI på ett effektivt sätt? Att läsa eller delta i en enstaka workshop kan öka kunskapen om M I, men det finns föga anledning att tro att det kommer att ge några färdigheter. Vi vet av egen erfarenhet att det är värre än så; om vi antyder att deltagarna kommer att lära sig färdigheter i MI genom att delta i vår workshop, så kommer de sannolikt felaktigt att tro att de har gjort det. I en första utvärdering av vår egen två dagars workshop, visade deltagarna mycket lite förbättring med avseende på färdigheter, med säkerhet inte tillräckligt för att medföra någon skillnad för hur deras klienter svarade. Men vi lyckades verkligen minska deras intresse för att lära sig mer MI (Miller & Mount, zooi). Varför? Det var inte för att de inte tyckte om MI eller inte trodde att den var effektiv. Det var för att de trodde att de redan hade lärt sig MI. L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

375

Vi gör en paus här och säger igen att de finns sällsynta individer som kommer till en workshop och faktiskt »fattar«. Dessa underbarn kan på något sätt integrera vad de har lärt sig och visa upp rimligt bra, ibland briljant, utförande av MI. Vi vet inte varför det här händer, men det är fascinerande. Människor förefaller verkligen lära sig MI snabbare om de re­ dan var tämligen duktiga i reflektivt lyssnande (Miller, Moyers, Arciniega, Ernst & Forcehimes, 2005; jfr Miller m.fl., 2004, med Moyers m.fl., 2008). Så det är inte så att ingen lär sig något från deltagande i workshop; det är bara så att man i genomsnitt inte ska förvänta sig att deltagarna utvecklar färdigheter genom att sitta i ett klassrum och delta i en workshop, inte ens en bra workshop, mer än man skulle kunna vänta sig att man fick fram skickliga pianister efter en två dagars pianoundervisning. En inledande workshop är bara början på inlärning av en ny klinisk färdighet.

U PP FÖ L JN IN G ST R Ä N IN G

Drogberoende behandlades en gång i tiden primärt i slutenvårdsprogram som av något skäl tenderade att vara 28 dagar långt. Vad som stod klart var hur viktigt det var med »eftervård« - att fortsätta behandlingen polikliniskt hemma, där personen till sist var tvungen att arbeta med sin avhållsamhet. Utan eftervård, var behandlingen på institution lite som att reparera bilar: ta in dem, fixa dem så att de kan gå och så ut med dem på gatan. Det fungerar hyfsat bra med bilar och med brutna ben, men inte så bra med människor som måste ändra på sitt beteende. På samma sätt är det inte sannolikt att »slutenvårdsbehandling« ensam kan ändra beteenden särskilt mycket. Det som behövs är kontinuerlig inlärning över tid och, som diskuterades tidigare, inlärning fordrar individuell feedback. Vår rekommendation är därför inte fler workshoputbildningar, utan kontinuerlig coachning med feedback grundad på observationer av praktik. Det här behöver inte vara så omfattande. I en studie fann vi att sex individuella coachningssessioner på en halvtimme som genomfördes via telefon var tillräckligt för att hjälpa deltagarna att genomsnittligt nå upp till en nivå som skulle vara tillräckligt för att presentera MI i ett kliniskt sammanhang, medan de som bara deltog i vår workshop inte nådde upp dit (Miller m.fl., 2004). En inledande enstaka workshop ger sannolikt inte tillbaka mycket på investeringen. Faktiskt kan man inte säga hur mycket coachning som behövs för att hjälpa en specifik kliniker upp till en acceptabel nivå. Det handlar om att lära sig i relation

376

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

till kriteriet som ställts upp, inte om en bestämd dos träningstimmar som ska fullgöras (Martino, Canning-Ball, Carroll & Rounsaville, i o n ) . Ett annat känsligt mål i implementeringen är att utveckla expertis på plats, så att det finns personer i huset som kan ge stöd för fortsatt utveckling av färdigheter och träna nya deltagare allt eftersom de anställs. Det här ger utrymme för pågående övervakning/coachning med målet att kontinuerligt förbättra kliniska färdigheter. I korthet handlar detta om att ge tid till förfogande och administrativt stöd för pågående inlärningsgrupper på det sätt som beskrevs ovan.

V I D M A K T H Å L L A N D E AV F Ä R D I G H E T E R

Inom många yrken fordras periodvis återcertifiering av utövarna för att visa att färdigheterna fortfarande når upp till aktuella krav. Specialister inom medicinen, piloter, brandmän och livräddare kan inte fortsätta att utöva sin profession utan att med jämna mellanrum uppdatera och bevisa sina fär­ digheter. Kontrollörer följer med på flighter. Sjukvårdare i ambulanser och livräddare måste demonstrera sina färdigheter i hjärt- och lungräddning. Det finns goda skäl för detta. Färdigheter tenderar att minska med tiden. Människor utvecklar sina egna varianter eller glömmer helt enkelt centrala element. Det är också viktigt att hålla sig ajour med ny utveckling. Ny forskning om MI har kommit i snabb takt och mycket mer är känt idag än vad som gällde när vi skrev vår andra utgåva för bara ett decennium sedan. Att demonstrera förmågan att kunna tillhandahålla god service är ingen garanti för att den faktiskt förmedlas i praktiken eller att samma färdigheter kommer att vara kvar några år senare. Självinsikt och självrap­ portering av ens skicklighet är föga pålitliga, varför recertifieringsprogram tenderar att fordra observation av praktiken. Det här är också ett skäl till varför vi uppmuntrar direkt pågående observation av praktik som en norm. Det här accepteras lättare i vissa professionella sammanhang än i andra. Inom medicinen och flyget är man van vid att bli observerad som en del av jobbet. I vissa andra sammanhang har privat praktik bakom stängda dörrar varit normen med föga mer än anteckningar om fallet för granskning av vad som utspelat sig. Den senare situationen hindrar ny inlärning för praktiker och fortsatt förbättring av kvaliteten inom organisationen. Sekretess gentemot klienter sägs ibland vara ett hinder för direkt ob­ servation eller inspelning av samtal. Frågan här handlar helt enkelt om medgivande. Samtal ska inte observeras eller spelas in utan klientens L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

377

vetskap eller medgivande. Vi har emellertid funnit att de flesta klienter gärna går med på audio- eller videoinspelningar, när de tillförsäkras skydd av sin konfidentialitet. Ett skriftligt medgivande, som borde kunna återkallas, bör innehålla en förklaring om syftet med inspelningen, med specifikation om hur konfidentialiteten skyddas och en indikation på när och hur inspelningarna ska förstöras. Klienter ska också ges försäkran om att inspelningen på deras begäran kan stängas av under ett visst avsnitt av samtalet, fastän vi har funnit att detta sällan sker i verkligheten. Utvecklingen av kliniska färdigheter är inte en engångsföreteelse utan en pågående process. Att hjälpa personal att fortsätta att förbättra sina kliniska färdigheter kommer att vara till fördel för alla inblandade. Som diskuterats tidigare existerar kodningssystem som kan visa på mer standar­ diserad kartläggning av färdigheter än enbart subjektiva intryck. Säkerligen finns mycket mer när det gäller väl utförda färdigheter än vad som kan upptäckas genom sådana strukturerade kodningssystem, men de tillhan­ dahåller åtminstone en grund för utvecklingen av färdigheter.

IN N EH Å LL I T RÄ N IN G

Vad ska en Ml-träning innehålla? Återigen vill vi här vara konservativa och hålla oss nära vad forskningen har visat vara viktigt. Vi föreslår fyra allmänna komponenter som vi tror skulle behöva vara representerade i alla övergripande träningar oavsett format (se ruta 24.1.) Ruta 24.1. Fyra allmänna komponenter för färdigheter i Ml

y '

1

/ Kunskap / om MI och / Ml-anda \ \

4

Planera och \ integrera

378

2

Engagera \

3

Fokusera och framkalla /

/ / /

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I KEN

Kunskap om M I och Ml-anda Mest grundläggande är uppdaterad kunskap om MI. Att ge en grund för den är det primära syftet med den här boken. En inledande workshop kan också förmedla detta, förutsatt att tränaren hållit sig ajour med utvecklingen inom området. Ur deltagarens perspektiv är det några centrala frågor som borde tas upp: »Vad är MI?« »Hur skulle MI kunna hjälpa mig i det dagliga arbetet?« »Vilken evidens finns för dess effektivitet?« »Hur fungerar det?« »På vilket sätt skiljer det sig från vad jag gör redan idag?« »Vill jag lära mig mer om hur man gör det här?« En introduktion i MI borde innehålla inte bara kunskap utan också en demonstration av metoden. Det här kan göras med hjälp av ett antal tillgängliga demonstrationer på video, men tränare borde också kunna demonstrera skickligt genomförd MI på plats som den tillämpas med avse­ ende på specifika frågor eller populationer som är relevanta för deltagarna. Det här är anledningen till att vi har lagt betoning på att människor själva bör vara kompetenta praktiker inom MI, innan de blir tränare i metoden. Instruktion borde fokusera inte bara på teknik utan också på den underlig­ gande andan i Ml-praktiken. Engagera Ett andra sine qua non i Ml-träning är utveckling av kompetens i klientcentrerade rådgivningsfärdigheter, som exemplifierats i tidigare kapitel genom BÖRS. Det här är användbara kliniska färdigheter i sig själva och är grundläggande för praktik inom MI. Vi är särskilt övertygade om betydel­ sen av äkta empati som en nyckelfärdighet när det gäller att underlätta för förändring hos klienter. Färdigheten här handlar om att kunna praktisera BÖRS med lätthet och skicklighet utan att nödvändigtvis använda dem på ett målinriktat sätt. Fokusera och framkalla Metoden blir unik MI med tillägg av ett tydligt fokus och den målinriktade framkallande komponenten. Betydelsen av dessa två processer har ibland saknats i Ml-träning. Färdigheterna här innebär att hitta ett tydligt fokus, att känna igen, fram kalla och svara på förändringsprat på ett sätt som L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

379

stärker det. När man tränar grupper av kliniker, är det ibland till särskilt stor hjälp om det råder stor homogenitet med avseende på deras praktik och specialitet, eftersom detta underlättar inlärningen av dessa färdigheter. Planera och integrera En annan komponent som har underbetonats är planeringsprocessen med förhandlingen om en förändringsplan. Nödvändiga färdigheter innefat­ tar tajming, att utveckla en förändringsplan, att framkalla åtagande till förändring och att integrera MI med andra kliniska färdigheter som behövs för implementering av förändring. Ett mål här är att tillämpa MI flexibelt tillsammans med andra kliniska färdigheter för att underlätta förändring. Alla behöver inte alla fyra komponenterna i träningen. Om träning på så sätt kan individualiseras, verkar det rimligt att kartlägga varje persons aktuella kompetens i var och en av färdigheterna. Det här skulle med nöd­ vändighet innebära observation av praktiska exempel. Om klientcentrerade engagerande färdigheter redan är pålitligt solida, verkar det rimligt att betona fokuserande och framkallande som nästa steg. Förståelse av stilen och andan i MI behövs för att man ska förstå betydelsen av framkallande. Planering kan läras in som en separat färdighet, men flexibel integrering av MI med ens egna kliniska vardagsfärdigheter kommer sannolikt efter att man utvecklat en rimlig nivå av färdigheterna och känner sig bekväm med att kunna framkalla. Som ett minimum borde innehållet i en Ml-träning täcka dessa fyra komponenter. Det finns mycket mer i MI än dessa element, men evidensen är tydlig för att dessa är viktigast. Att förstå den övergripande stilen och andan i MI är viktig (inte bara teknikerna). En empatisk klientcentrerad stil har betydelse. Förändringsprat och status quo-prat kan påverkas av praktik inom MI och balansen dem emellan predicerar utfall för klienterna. Att bejaka en specifik handlingsplan ökar signifikant sannolikheten för att den kommer att genomföras.

380

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Kom ihåg! y/ MI är inte en teknik utan en integrerad uppsättning av kommunikationsfärdigheter. V Feedback och coachning är viktiga för att lära sig MI och måste baseras på observerad praktik. y] Utveckling av färdigheter i MI är inte en engångsföreteelse utan en pågående process.

L Ä R A SIG M O T I V E R A N D E S A M T A L

381

KA P IT EL 25

Att praktiskt tillämpa motiverande samtal

Det stora i världen är inte så mycket var vi står, som i vilken riktning vi går. O L IV E R W E N D E LL H O LM ES

Bete dig som om det du gör betyder något. Det gör det. W IL L IA M JAM ES

Vi får ofta frågan: »Kan jag tillämpa MI i min verksamhet?« Spännet av de olika sammanhang där MI har tillämpats är verkligen stort och vårt svar blir sannolikt: »Testa och se (och berätta för oss).« Om vi känner till någon relevant forskning på användningen av MI i den här specifika kontexten eller populationen, så skickar vi med den. En omfattande bibliografi över tillämpningar av MI finns på www.m otivationalinterviewing.org. Men oftast handlar det inte bara om en sluten fråga som kan besvaras med »ja« eller »nej«. Den underliggande frågan är: »Hur kan jag tillämpa MI (för det här problemet, den här populationen eller i den här verksamhe­ ten)?« Är det rimligt i det här sammanhanget? Vilka förändringar behöver göras? Vad är viktigast att behålla och vad kan modifieras utan att man förlorar kärnan av eller effekten av MI? Detta är ämnet för det här kapitlet: tillämpningar och anpassningar av MI. Vi börjar med en uppsättning frågor som man bör ställa till sig själv när man undrar om MI kan tillämpas, oavsett om de som ska delta i MI är klienter, patienter, studenter, praktikanter, övervakare eller familjer.1 1. Kommer det att (eller borde det) finnas samtal om förändring? 2. Kommer utfallen för dem som deltar i din behandling att påverkas av graden med vilken de gör förändringar i sina liv eller sitt bete­ ende? 3. Är att hjälpa eller att uppmuntra människor att göra sådana för­ ändringar en del av ditt jobb (eller borde det vara det)? 382

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

4. Är de människor du arbetar med ofta motvilliga eller ambivalenta till att göra förändringar? 5. Är användandet av dina tjänster, att klienten håller sig till behand­ lingen och retention hos honom eller henne, ett viktigt intresse i organisationen? 6. Kämpar personalen med eller klagar över människor som är »omotiverade«, »motvilliga« eller »svåra«? Svar som innehåller »ja« på dessa frågor visar på en potentiell roll för MI i ett sådant sammanhang. Det är i sig ingen garanti för att MI kommer att vara lämplig eller effektiv i din verksamhet; det är bara en anledning att tänka över möjligheten om det råder god överensstämmelse mellan MI och de behov eller svårigheter som finns i din verksamhet. Sedan är frågan också om hur bra den passar in i verksamheten. Det är möjligt att svara »ja« på alla frågorna ovan och ha en arbetskontext där MI ändå inte rotar sig bra. Föreställ dig en verksamhet i vilket det dominerande synsättet innehåller antaganden som dessa: »Vi är experterna här och det är upp till oss att ta ledningen.« »Vi har inte tid att lyssna på människor. Vi har för mycket att göra.« »Vi tänker inte ödsla tid på människor som är omotiverade.« »Våra klienter är i förnekelsestadiet, är oärliga, saknar realitetsanpass­ ning och är inkapabla att själva förändra sig. Det är ingen idé att lyssna på dem.« »Det enda språk som de här människorna förstår är klartext rakt i ansik­ tet, att skrämma dem och tala om för dem vad de ska göra.« »De kommer inte att förändra sig i alla fall, även om vi gör vårt bästa.«

En sådan filosofi är raka motsatsen till de underliggande antaganden som beskrevs i kapitel 1, och man skulle förvänta sig föga intresse eller mot­ taglighet inför MI på organisationsbasis. Förändringar i företagskulturen kan naturligt­ Även att bara ha en vis ske. Personer som är ansvariga för att person som arbetar på det här personcentrerade anställa ny personal kan utöva en avsevärd effekt på framtida klimat allt eftersom omsätt­ sättet kan göra skillnad. ning äger rum. Inom det rådande klimatet skulle man emellertid förmodligen inte välkomna MI. Vi skyndar oss att tillägga att detta inte utesluter en roll för MI eller nytta av MI. Även att bara ha en person som arbetar på det här personcentrerade ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

383

sättet kan göra skillnad, särskilt om det äger rum tidigt i verksamheten. Det var vår erfarenhet när vi arbetade i ett ganska konfrontativt 21-dagars slutenvårdsprogram för alkoholberoende personer, där tillägget av bara en enda Ml-session strax efter intagningen (i ett randomiserat test) fördubb­ lade frekvensen av personer som helt avstod från alkohol efter behandlingen i jämförelse med vanlig rutinmässig behandling (Brown & Miller, 1993). Personalen i detta program (som inte var medvetna om till vilken grupp deltagarna randomiserats) bedömde också klienterna i Ml-gruppen som mer motiverade, mer följsamma och som om de hade bättre prognos (vilket visade sig vara korrekt). En person kan göra skillnad.

Olika sätt att förmedla MI 1flertalet utfallsstudier har MI förmedlats som en behandling i formatet

»en-till-en«. Kan MI förmedlas effektivt på något annat sätt?

TE L E FO N - OCH V ID EO SA M TA L

MI handlar om samtal om förändring och det är möjligt att fortsätta att samtala på distans. Vissa teknologier använder sig enbart av audiodelen medan andra gör det möjligt att man också kan se varandra. Dussintals studier har visat framgångsrikt genomförd MI via telefon eller via ljudlänk, till exempel för att främja fysisk träning (Ang, Kesavalu, Lydon, Lane & Bigatti, 2007; Bennett, Lyons, Winters-Stone, Nail & Scherer, 2007; van Keulen m.fl., 2 0 11), screening för ändtarmscancer (Wahab m.fl., 2008), uthållighet när det gäller att ta förskrivna mediciner (Berger, Liang & Hudmon, 2005; Cook, Emiliozzi, Waters & El Hajj, 2008), att ändra diet (Campbell m.fl., 2009; Resnicow m.fl., 200 1; van Keulen m.fl., 2 0 11), att sluta röka (Persson &C Hjalmarson, 2006; Severson m.fl., 2009) och att ge blod (Sinclair m.fl., 2010). Visuell kontakt lägger till vissa icke-verbala signaler och kan öka klienters känsla av tillfredsställelse (Baca & Manuel, 2007), men det är oklart om detta ökar effekten av MI.

GRUPPSAM TAL

I effektivitetens intresse kan rådgivning bedrivas i grupp hellre än i indivi­ duella samtal. Kan då MI effektivt förmedlas i gruppformat? Om utfallen är desamma i gruppförmedlade interventioner som i individuella samtal, kan gruppformatet vara kostnadseffektivt (Sobell, Sobell &C Agrawal, 2009). 384

M OTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Att överföra MI från ett individuellt format till ett gruppformat är inte helt enkelt. Vi rekommenderar starkt att de som förmedlar MI först finslipar sina färdigheter i individuellt förmedlad MI, innan man ger sig i kast med att leda MI-grupper, eftersom hanterandet av grupprocesser lägger till ytterligare ett skikt till komplexiteten. Om att framkalla och uttala förändringsprat är en viktig komponent i MI, så är den omedelbara svårigheten med grupper tidsutrymmet för varje individ. Varje medlem i gruppen har med nödvändighet mindre tid att tala och få rådgivarens individuella uppmärksamhet än vad som skulle vara fallet i individuellt förmedlad MI. Det finns sålunda mindre tillfälle för varje individ att uttala förändringsprat. Dessutom kan gruppdynamiken ändra sannolikheten för förändringsprat. Klienter kan förstärka varandras status quo-prat, och sådant samförstånd kan orsaka att gruppen får ett mindre gynnsamt utfall än den skulle ha fått med ingen behandling alls eller med standardbehandling (Brown m.fl., 2007; Walters, Ogle & Martin, 2002). Det som är viktigast då är att ordna gruppen på sådant sätt att man maximerar tillfällena för varje medlem att generera och utforska förändringsprat. Det finns rimlig evidens för att MI kan förmedlas effektivt i gruppformat (Bailey, Baker, Webster & Lewin, 2004; LaBrie m.fl., 2008; Santa Ana, Wulfert & Nietert, 2007; Schmiege, Broaddus, Levin & Bryan, 2009), men forskningen ligger fortfarande i sin linda. Vår tolkning av aktuell litteratur är att gruppförmedlad MI tenderar att predicera utfall i lägre utsträckning i jämförelse med individuellt förmedlad MI, men det finns naturligtvis variationer i båda. Relativt lite är känt om de »aktiva ingredienserna«, vad som medierar och modererar effekter i MI i grupp (LaChance, Feldstein Ewing, Bryan & Hutchison, 2009; Webber, Tate & Quintiliani, 2008). En sammanställning av det man vet om och erfarenheterna av MI i grupp tillsammans med riktlinjer för hur man kan arbeta i detta format tillhan­ dahålls av Wagner och Ingersoll (2011).

TEXTFORMAT

Kan MI förmedlas i text via material som tryckts eller som interaktiv mjukvara via dator? Också här är forskningen i sin linda men det finns viss uppmuntrande evidens. Mest utvärderad i det här avseendet har den databaserade förmedlingen av »drinker’s check-up« varit, prototypen för motivational enhancement therapy (Squires & Hester, 2004; Walker, Roffman, Picciano & Stephens, ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAM TAL

385

10 0 7 ; Walters, Hester, Chiauzzi & Miller, 2005). Vid en databaserad upp­ följning och check-up efter 12 månader rapporterades bestående minskning av drickandet och relaterade problem (Hester, Squires & Delaney, 2005). Positiva utfall av databaserade program som innehållit en Ml-komponent har rapporterats för att sluta röka (Hollis m.fl., 2005), minska risktagande vid sexuella kontakter (Kiene & Barta, 2006), vid depression och vid användning av marijuana (Kay-Lambkin, Baker, Lewin & Carr, 2009). Databaserade interventioner har också undersökts när det gäller använd­ ning av droger under graviditet (Ondersma, Chase, Svikis & Schuster, 2005; Ondersma, Svikis & Schuster, 2007). Ett randomiserat försök med jämförelse mellan individuellt förmedlad MI och dataförmedlad feedback visade att deltagarna i den individuella interventionen genomförde beteendeförändring i signifikant större utsträckning jämfört med kontroll­ grupperna, medan den databaserade versionen inte gjorde det (Wagener m.fl., under tryckning). Det är osannolikt att de här databaserade interventionerna utövade sin effekt genom att uttrycka empati eller framkalla förändringsprat. I checkup-formatet var individualiserad feedback förmodligen en aktiv ingrediens, vilken i sig kan utlösa förändring (Agostinelli m.fl., 1995; Juarez m.fl., 2006). Ml-baserade datoriserade interventioner kan ge utfall som ligger mellan dem som ges i individuellt format och ingen behandling alls (Barnet m.fl., 2009). Motiverande feedback kan också ges genom individuellt anpassade brev (Agostinelli m.fl., 1995; M iller m.fl., 2004; van Keulen m.fl., 2011). Det är också möjligt att utforma tryckt material för terapeutiska syften (Christensen, M iller & Munoz, 1978). Den potentiella terapeutiska för­ delen med att framkalla skriftligt material har identifierats rätt allmänt (Pennebaker, 1997; Progoff, 1975), med effekter som är jämförbara med muntligt genomförd terapi (Donnelly &C Murray, 19 9 1; Murray & Segal, 1994). Interaktiv journaling1 är en specifik metod som framkallar klien­ ters skrivna svar medan de läser relaterad information (Parr, Haberstroh & Kottler, 2000; Proctor, Cowin, Hoffmann & Allison, 2009). Sådant interaktivt material kan utformas specifikt för att framkalla klienters för­ ändringsprat och öka motivation till förändring (t.ex. Miller & Mee-Lee, 2010; Parks & Woodford, 2005). Sådant material kan också presenteras i interaktivt format Online (Childress, 1999).i

i Skriftlig dokumentation, inte sällan med bilder. (Övers, anm.)

386

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

FA M ILJE K O NSU LT A T IO N ER

Hur skulle det vara om man tog med en eller flera familjemedlemmar i det motiverande samtalet? MI-baserade interventioner har inlemmat möjlighe­ ten att ta med en signifikant annan person (SO)2 för att stödja motivation till förändring (Longahaugh m.fl., 2005; Miller, Zwehen m.fl., 1992; Tevyaw, Borsari, Colby & Monti, 2007; UKATT Research Team, 20 0 1; Zweben, 1991). Att göra detta kan öka det sociala stödet för klienten, när det gäller att fortsätta förändringen och kan också ge relevant information utöver vad klienten själv sagt (Burke, Vassilev, Kantchelov & Zweben, 2002). En svårighet, när man tar med en bekymrad SO, är att hantera interaktionen inom sessionen så att SO inte fram kallar status quo-prat eller försvarsinriktning från klienten. Ofta har det funnits en bakgrund där SO har argumenterat för förändring och klienten mot och det här kan ofta pyra upp i en MI-session, om inte specifika motåtgärder sätts in för att förhindra det. Att genomföra MI med två parter kan accentuera positiv förändring. Man kan också skapa vissa grundregler i början för att forma hur SO och klienten deltar (t.ex. inte klandra, fokusera på psitiv förändring). Det är också möjligt att genomföra MI med målet att förbättra en rela­ tion snarare än att bara ha en part som identifieras som klient (Burke m.fl., 2002). Också här förmedlar man MI till båda parter. MET-metoden att för­ medla personligt anpassad feedback i kombination med MI har anpassats till olika check-up-interventioner för familjer (Connell & Dishion, 2008; Cordova, Warren & Gee, 2001; O’Leary, 200 1; Rao, 1999; Roffman m.fl., 2008; Slavet m.fl., 2005; Uehelacker m.fl., 2006; Van Ryzin, Stormshak & Dishion, 2012).

z Significant Other.

ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

387

ATT KO M BIN ERA M O T IV E R A N D E SAMTAL MED ANDRA BEHANDLINGAR

Hur passar MI in med allt annat som du gör? Det är inte mycket mening med ens arbete om man bara begränsar sig till MI, eftersom den bara är ett kliniskt verktyg för det specifika problemet att hjälpa människor att gå från ambivalens till varaktig förändring. Andra viktiga kliniska uppgifter och färdigheter finns i nästan all praktik, av vilka några centreras mer kring styrande eller följande i stället för mot vägledande. Ett sätt att tänka på hur man kan integrera MI inom en större uppsättning praktiska förhållningssätt är alterneringsmodellen. Man använder MI när utmaningen är att motivera till förändring och lägger sedan ner den när det är tid för andra uppgifter (Miller & Moyers, 2006). I en studie där vi använde i förväg utvalda terapeuter med hög empatisk förmåga, fann vi att de ganska naturligt tog till sig Ml-komponenterna i kombinations­ behandlingen men föreföll ha större svårigheter att växla till en mer styrande stil när det gällde beteendekomponenterna. I en alterneringsmodell växlar man flexibelt fram och tillbaka mellan MI och de andra stilarna beroende på den aktuella kliniska uppgiften. I det här sättet att tänka börjar och slutar man med MI. Konsultationen kan börja med MI och sedan gå över i andra strategier, när klienten väl är redo för handling (Longabaugh m.fl., 2005; Miller, 2004). Om det uppstår hinder för motivationen senare, kan man ta ner MI från hyllan igen. Ändå tycker kliniker som är vana att arbeta med MI inte att det här är en riktigt tillfredsställande modell. »Jag sätter egentligen aldrig MI åt sidan«, kan de säga. Det är inte bara så att de håller MI i beredskap som reserv, ifall den skulle behövas igen. Deras erfarenhet är att MI på något sätt är integrerad med och sammansmält med hela deras kliniska praktik. Det har blivit en klinisk stil med vilken de utför en hel rad olika behandlingsuppgifter. Mer än att bara vara någonting särskilt som man gör, har MI för dem blivit ett sätt att göra, ett sätt att arbeta på. Inom vår nuvarande förståelse av MI, innehållande fyra kliniska proces­ ser, verkar den senare integrativa modellen vettigare. Engagera, fokusera och planera (i vid mening tolkad som att den innefattar implementering) är processer som man hittar i många olika former av verksamhet. Den framkallande processen, som är mer unik för MI, är på sin plats när det gäller att stärka motivation till förändring och som med varje process finns det stunder när den behövs och andra när den inte behövs. Att utöva MI som vi har beskrivit den här innebär en flexibel rörelse mellan dessa fyra

388

M O T IV E R A N D E SAMTAI. I V AR D AGSPR AKT IKEN

processer. Det här är då inte ett växlande in i och ut ur Ml utan snarare en rörlig väv av processer som svarar emot klientens aktuella tillstånd. En annan aspekt av den integrativa modellen är den underliggande andan i MI (kapitel i) som kan bibehållas bakom en hel rad olika metoder. Denna M enschenbild och förståelsen av den egna hjälpande rollen i för­ ändringsarbetets dynamik är inte något som man lätt kan sätta på och stänga av. Det här sättet att tänka och känna i partnerskapet, acceptansen, medkänslan och framkallandet kan vara en solid grund för god praktik. Det här är, tror vi, en annan anledning till varför kliniker inte upplever att de »sätter ner« eller »stänger av« MI, när de följer klienterna på vägen genom förändringsprocessen. Stilen i MI förefaller vara kompatibel med en rad andra kliniska metoder. När MI kombineras med annan aktiv behandling, kan effekten av båda ökas (Hettema m.fl., 2005; Westra, 2012). Den klart vanligaste blandningen, så här långt, har S tile n i Ml fö re fa lle r va ra varit kombinationen av M I och kognitiv och k o m p a t ib e l m e d e n rad beteendebaserad behandling (t.ex. Ali, Haga n d r a k lin is k a m e to d e r. shenas, Reza, Ira &C Maryam, 2 0 11; Arkowitz & Westra, 2004; DiLillo, Siegfried & West, 2003; Kertes, Westra, Angus & M arcus, 2 0 1 1; I.ongabaugh m.fl., 2005; Merlo m.fl., 2010; Parsons, Golub, Rosof & Holder, 2007; Runyon, Deblinger & Schroeder, 2009; Smith, Heckemeyer, Kratt & Mason, 1997). Hybrider av det här slaget ställer speciella krav för att säkra behandlingens integritet (Haddock m.fl., 2012). Det är lika tänkbart att kombinera MI med utbildning (GanceCleveland, 2007; Leak, Davis, Houchin & Mabrey, 2009; Sherman m.fl., 2009), farmakologi (Anton m.fl., 2005; Heffner m.fl., 2010), allmän häl­ sovård (Thevos, Kaona, Siajunza 8c Quick, 2000), socialt arbete (Robles m.fl., 2004) eller andra behandlingar. Kliniskt förefaller den här typen av integration vara rimligare än kapplöpningsliknande jämförelser av MI sidavid-sida med andra metoder, fastän MI är en rim lig betingelse som jämförelse i kliniska försök för att avgöra om andra behandlingar blir bättre jäm fört med ett minimum av aktiv behandling (t.ex. Davidson, Gulliver, Longabaugh, Wirtz & Swift, 2007).

Olika roller och sammanhang MI har oftast använts i behandlingssammanhang där en inom hälsovården yrkesmässigt verksam person (t.ex. socialarbetare, psykolog, farmakolog, sjukgymnast) talar med andra människor om förändring. Nyligen har ATT PRAKTISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

389

tillämpningar av MI breddats till att innefatta även andra sammanhang. Vi ska kort gå igenom några av dessa nyare användningar.

COACHNING

Coachning är processen när man hjälper någon att förvärva en färdighet och ingår i många olika yrkesområden. »Livscoacher« erbjuder konsulta­ tioner inom ett vitt ämnesområde: Coachningsprocessen tar upp specifika personliga projekt, framgång i affärslivet, allmänna tillstånd och förändringar i klientens personliga liv, relationer eller yrkesmässigt genom att undersöka vad som pågår just nu och upptäcka vilka hinder eller svårigheter som kan finnas, och välja en handlingslinje så att ditt liv blir vad du vill att det ska vara (nerladdat 2011-08-12 från www.lifecoaching.com). I det här avseendet har coachning mycket gemensamt med MI. Processerna att engagera, fokusera och planera är tydliga i sådana beskrivningar och den framkallande processen i MI förefaller passa in på ett naturligt sätt. En »livscoach« kan vara certifierad av flera andra organisationer och kan ha eller inte ha en bakgrund i MI. Coachning för beteendeförändring har också tillhandahållits av licensierade hälsovårdsarbetare, som sjuksköterskor (Bennett m.fl., 2005; Borrelli m.fl., 2005; Butterworth, Linden, McClay & Leo, 2006) och psykologer (Passmore, 2007; Passmore & Whybrow, 2008). De metoder som används i coachning är emellertid lika varierande och ofta ospecificerade som de som används i rådgivning eller psykoterapi. Naturligtvis har själva verksamheten att coacha i sin allmänna avsikt - att hjälpa människor att göra positiva förändringar i sina liv - stora likheter med kommunikationsstilen i MI (Anstiss &C Passmore, 2 0 12 ; Lawson, Wolever, Donovan & Greene, 2009; Mantler, Irwin & Morrow, 2010; N.H. M iller, 2010; Newnham -Kanas, M orrow & Irwin, 2010). Butterworth (2007) gjorde observationen att: »Till dags dato är hälsocoachning baserad på motiverande samtal den enda teknik som har beskrivits fullt ut och genomgående har demonstrerats som kausalt och oberoende samvarierande med positiva utfall av beteende« (s. 299). Mer allmänt varierar coacher (inklusive inom sport och träning) i sin stil mellan att styra och att vägleda. (Få coacher inom friidrott skulle använda en följande stil!) N är coachning fokuserar mer på vägledning och att locka fram personens eller lagets bästa prestation snarare än att använda en i hög grad styrande och auktoritär stil, kan det finnas en roll 390

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

för MI. God praktik inom lärande, coachning och läkande innebär att man öppnar upp erfarenheter av lärande från människor på ett sätt som ligger anmärkningsvärt nära MI.

UTBILDNING

Utbildning är ett senare område för tillämpningar av MI, men den har en lång historia med personcentrerade och sokratiska utbildningsstilar (Ro­ gers, 1980b). Tillämpningar av MI har beskrivits för att förhindra att elever hoppar av från högstadieskolor (Atkinson & Woods, 2003) och för depres­ sion (Connell & Dishion, 2008); för att minska skolk (Enea & Dafinoiu, 2009); förbättra studievanor och skolprestation (Daugherty, 2009); ta itu med rökvanor (Bolger m.fl., 2010; Harris m.fl., 2010), alkoholkonsumtion (Baer, Kivlahan, Blume, M cKnight & M arlatt, 2 0 0 1; Burke, Da Silva, Vaughan & Knight, 2005; Scholl & Schmitt, 2009; Tevyaw m.fl., 2007) och användning av marijuana bland studenter (Swan m.fl., 2008; Walker m.fl., 2006); förhindra övervikt (Flattum, Friend, Neumark-Sztainer & Story, 2009); hantera ordningen i klassrum (Reinke, Herman & Sprick, 2001); och hantera disciplinära remisser (Kelly & Lapworth, 2006; LaBrie, Lamb, Pedersen & Quinlan, 2006). Från den här listan kan man lägga märke till att dessa tidiga arbeten med MI inom utbildningen kommit att vinklas mot att hantera problem av ett eller annat slag. Ändå återstår det att utforska den slående likheten mellan MI och goda förhållningssätt på utbildningsområdet när det gäller att främja prestationer och känslomässig hälsa i vidare mening. Potentialen inom MI för att bringa kunskap om vardagens undervisning utgör en lovande väg för framtida resor.

OPPORTUNISTISKA INTERVENTIONER

Praktiker ställer ibland frågan till oss: »Kan man göra MI på några mi­ nuter?« På sätt och vis är det samma sak som att ställa frågan: »Kan man spela piano i fem minuter?« Det skulle inte vara tillräckligt för att framföra en stor pianokonsert, men naturligtvis kan man spela ett instrument el­ ler använda stilen i MI under den tid som står till buds. Kanske är den underliggande frågan om det är möjligt att åstadkomma någon skillnad med ett par minuters MI. Det är inte bara möjligt, utan om man bara har ett par minuter för att prata om beteendeförändring, så är MI sannolikt mer effektiv än fingerpekande varningar (Soria m.fl., 2006). Exempel på ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

391

relativt korta konsultationer inom MI som ger effekt på beteendeförändring har rapporterats i en mängd olika sammanhang, inklusive primärvård (Aharonovich m.fl., 10 0 6 ; Barkin, 2008; Bernstein m.fl., 2005; Butler m.fl., 1999); D ’Amico, Miles, Stern & Meredith, 2008; Hollis m.fl., 2005), psykiatri (Brown m.fl., 2009; Graeber, M oyers, Griffith, Guajardo & Tonigan, 2003; Hulse & Tait, 2002), tandvård (Koerber, Crawford & O ’Connell, 2003; Weinstein, Harrison &c Benton, 2004), prenatal vård (Handmaker & Wilbourne, 20 0 1; Valanis m.fl., 2001), avgiftning (Stotts m.fl., 2001), sprutbytesprogram (Stein, Charuvastra, Maksad & Anderson, 2002), blodgivande (Sinclair m.fl., 2010), akutvårdsavdelningar (Bernstein & Bernstein, 2008; Bernstein, Bernstein & Levenson, 1997; Longabaugh m.fl., 20 0 1; Monti m.fl., 1999; Neighbors, Barnett, Rohsenow, Colby & M onti, 20 10 ; Spirito m.fl., 2004), traumacentraler (Monti m.fl., 2007; Schermer m.fl., 2006) och telefonkonsultationer (Bell m.fl., 2005; Valanis m.fl., 2003). Fastän mindre undersökt skulle MI också kunna erbjudas som en opportunistisk intervention i andra sammanhang som till exempel i socialtjänsten, i program för hjälp till anställda, i apotek och vid juridisk rådgivning.

KRIMINALVÅRD

Kriminalvård är ett annat område inom vilket MI har utvecklats snabbt (McMurran, 2009; McMurran & Ward (2004); Walters, Clark, Gingerich & Meitzer, 2007). Exempel på tillämpningar har beskrivits inom frivård (Clark, 2005; C lark, Walters, Gingerich & Meitzer, 2006; Harper & Hardy, 2000; Walters, Vader, Nguyen, Harris & Eells, 2010), fängelser (Farbring & Johnson, 2008; Rosen, Hiller, Webster, Staton & Leukefeld, 2004; Slavet m.fl., 2005; Stein m.fl., 2006), sluten ungdomsvård och barn­ hem (Feldstein &c Ginsburg, 2006; Hohman, 1998; Hohman & Matulich, 2010; Patel, Lambie & Glover, 2008) och rehabilitering för lagöverträdare (Birgden, 2004; Dia, Simmons, Oliver & Cooper, 2009; Easton, Swan & Sinha, 2000; Kistenmacher & Weiss, 2008; LaChance m.fl., 2009; Mann & Rollnick, 1996) liksom för att främja hälsan för poliser och brandmän (Anshel & Kang, 2008; Elliot m.fl., 2007). Det är uppenbart att beteendeförändring är ett viktigt mål i kriminalvårdssystem, så interventioner som är effektiva när det gäller att främja förändring skulle vara livsviktiga. Finns det någon anledning att förvänta sig att lagöverträdare som grupp skulle svara annorlunda på interventioner som syftar till förändring än andra människor? Ett övervägande man måste 392

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

göra är att det hos dem på grund av tidigare frihetsberövanden kan finnas en högre grad av reaktans än vad som är vanligt, och att man skulle kunna förvänta sig en oppositionell respons av konfrontativa förhållningssätt, som utmanar känslan för autonomi. Studier har visat att människor med en hög nivå av reaktans svarar bättre på MI än på en mer styrande stil (Grodin, 2006; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b; Karno, Longabaugh & Herbeck, 2009). I detta perspektiv skulle MI kunna vara en särskilt lämplig stil för arbete med lagöverträdare. En motsatt hypotes är att antisociala människor kanske inte svarar på MI, därför att de antas vara inkapabla att forma terapeutiska relationer. En studie på ett litet urval människor med antisociala personlighetsstörningar (Rosenblum m.fl., 2005) rapporterade att kognitiv och beteendebaserad terapi var effektivare än en motivationshöjande gruppbehandling baserad på teorin om självbestämmande. Andra studier har inte givit stöd för denna prediktion (Project MATCH Research Group, 1998b) och i stället hävdat att antisociala individer kan svara bättre på MI än på mer konfrontativa förhållningssätt (Grant m.fl., 2009; Woodall, Delaney, Kunitz, Westerberg & Zhao, 2007). Yrkesverksamma i kriminalvårdssystem har ofta dubbla och potentiellt motsägande roller i relation till lagöverträdarna (se kapitel 10). En är att främja beteendeförändring, en roll som i bästa fall kan förmedlas i ett samarbetsinriktat partnerskap med klienterna. På samma gång har de som arbetar professionellt med lagöverträdare ofta krav på att upprätthålla ordning och rapportera misskötsamhet som skulle kunna försätta dem i ett motsatsförhållande. Vi tror att dessa roller är förenliga när båda parter är tydligt införstådda med personalens begränsningar och plikter och anställda inom kriminalvården behärskar och skaffar sig faktiskt färdigheter inom MI (Hartzler & Espinosa, 2 0 11). Kontingensen om -då i en upprätthållande roll är inte inkompatibel med budskapet: »Jag vill göra allt jag kan för att hjälpa dig att lyckas och bli fri.« Som med andra populationer antar Ml-praktikerna att lagöverträdare har en inre motiva­ tion för att genomföra positiv förändring. Att argumentera för sådana förändringar skulle kunna förutses väcka opposition eller passiv tystnad, medan ett förhållningssätt kompatibelt med MI försöker hitta och stärka lagöverträdarens egen motivation till förändring. Tidiga rön på minskade återfall bland lagöverträdare är uppmuntrande (Anstiss, Polaschek & Wilson, 20 11).

ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAM TAL

393

ORGANISATIONER

Precis som inom kriminalvården spelar det roll vilken Menschenbild chefer har för dem som de har att utöva tillsyn över. I sin klassiska volym från i960, The Human Side o f Enterprise (Företaget och människan), kontras­ terade McGregor (2006) vad han kallade teori X och teori Y om hur man motiverar människor på en arbetsplats. Den första av dessa, teori X , är att människor i grunden är lata och omotiverade, tycker illa om att arbeta och vill klara sig undan med att göra så lite som möjligt. Chefer inom teori X tenderar därför att vara vaksamma, skeptiska och inte lita på de anställda och att tungt förlita sig på hot, tvång och restriktiv övervakning, belöningar och straff för att få de anställda att utföra vad de annars skulle undvika. Teori Y däremot utgår från synsättet att arbetarna har outnyttjade ta­ langer och kreativitet, ofta tycker om sitt arbete och är kapabla att utöva självkontroll och kan styra sig själva. Cheferna inom teori Y ser det som sitt jobb att ge sådana arbetare den rätta atmosfären för att ta fram deras känsla av ansvar, motivation och kreativa engagemang på arbetsplatsen. Båda teorierna tenderar, visar det sig, att vara självuppfyllande profe­ tior och framgångsrika affärsföretag här länge känt till fördelarna med en organisation av typ Y för att inspirera till produktivitet, kreativitet och åtagande. Fastän idéerna tidigt beskrevs av McGregor och Edwards Deming (Walton, 1986), accepterades de snabbast av och implementerades i Japan för att omdana landets ekonomi. Chefer, frivårdspersonal och rådgivare som ser på sitt arbete som att det ligger inom teori X blir upptagna i en maktkamp, en sorts brottningsmatch eller en katt-och-råtta-lek. Du måste få personen att förstå, foga sig och förändra sig. Eftersom människor har ett inneboende motstånd mot att kontrolleras, svarar de naturligt genom att foga sig så lite som möjligt, undvika, göra undanflykter och demonstrera sin autonomi. Det här i sin tur bekräftar att teori X är det korrekta synsättet på den mänskliga naturen. Det är i sanning inte särskilt roligt att vara tillsynsman i teori X och nivån på utbrändhet kan vara hög. Om man arbetar som rådgivare för människor i enlighet med teori X , tenderar klienterna att vara defensiva, motståndsbenägna, arga, oppositionella och motvilliga att komma tillbaka eller att förändra sig. Om man arbetar som rådgivare i enlighet med teori Y tenderar de att vara mer öppna, utforskande, motiverade, nöjda, engagerade och benägna till förändring. MI har många likheter med teori Y och med en uppskattande utredningsstil, ett samarbetsinriktat sätt att arbeta för förändring i organisationen, utform at för att fram kalla styrkor och möjligheter (Cooperrider & 394

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Whitney, 2005; Madsen, 2009). Snarare än att lösningar kommer från en expert utifrån, framkallas de från systemet självt och nyckeln är att lyssna väl. MI speglar metoder som är vanliga i förlikning och tvistlösningsförfaranden, där engagerande, fokuserande, framkallande och planerande är välbekanta processer. Samma potentiella rollkonflikter, som nämndes tidigare i anslutning till kriminalvården, är också något man bör tänka på när man använder MI i organisationer. Vilkas intressen och välfärd tjänar man? Att försöka att använda MI i utbildning, affärslivet eller i kriminalvården för att få människor mer »lättstyrda« är inte förenligt med den medkännande andan i MI som beskrevs i kapitel 2. Religiösa organisationer MI kan vara användbar inom religiösa organisationer också. Flertalet världsreligioner erbjuder en modell för vad som menas med att leva ett rättfärdigt liv och uppmuntrar människor att mogna i riktning mot vissa principer och värderingar (Kass & Lennox, 2005). Ändå förbises ibland evidensbaserade metoder för att hjälpa människor till förändring i dessa sammanhang, delvis på grund av ömsesidig misstänksamhet mellan psyko­ logi och religion (Delaney, Miller & Bisono, 2007; Miller & Martin, 1988). Inom kulturer där religionen är central för den personliga och samhälleliga identiteten, kan religiösa organisationer vara en god jordmån genom vilken man kan främja beteendeförändring med avseende på människors hälsa (t.ex. Resnicow m.fl., 2002, 2004). En personcentrerad kommunikationsstil kan naturligtvis användas i religiösa sammanhang (Buber, 19 7 1; Buber, Rogers, Anderson & Cissna, 1997; Merton, t96o; Miller & Jackson, 1995) och MI är ofta förenlig med en religiös förståelse av den mänskliga naturen (t.ex. Martin & Sihn, 2009; Miller, 2000).

Anpassning av motiverande samtal till särskilda populationer Ibland uppstår frågor om och i så fall hur MI kan användas med speciella populationer. I detta syfte ska vi nu titta på två allmänna belysande frågor: att arbeta med människor med kognitiv funktionsnedsättning och den anpassning som behövs när man arbetar med MI i flera olika kulturer.

ATT P R A K T I S K T T I L L Ä M P A M O T I V E R A N D E S A M T A L

395

KOGNITIVA FU NKTIONSNEDSATTNINGAR

Kan MI vara till någon nytta för hjärnskadade eller för personer som drab­ bats av stroke, människor med schizofreni eller inlärningssvårigheter eller äldre personer med kognitiva funktionsnedsättningar? Vilka är de speciella behoven för sådana grupper? Kämpar de med motivation till förändring? Vilka förändringar står de inför och hur tar man vanligen itu med dessa förändringar i praktiken? Det finns en tendens att i hög grad förlita sig på en styrande stil när man arbetar med människor med kognitiv funktionsnedsättning: ju större nedsättning, desto större är benägenheten för att lösa problemen åt dem. En studie av ett urval av hem för äldre, kan visa hur institutioner använder sig av rättningsreflexen, väl matchad genom heroiska ansträngningar från människor att hålla fast vid den lilla värdighet och autonomi som de fort­ farande har. Människor med kognitiv funktionsnedsättning har behov och förhoppningar som inte är så mycket annorlunda än andra människors. Det råder ingen brist på välberättigade uppmaningar att visa dem åtminstone samma respekt och medkänsla som man kostar på sig inför människor med mindre funktionsnedsättning. Förkämpar för ett mer personcentrerat förhållningssätt för att uppmärksamma människors behov av värdighet och autonomi finns i överflöd. Personcentrerad vård är inte samma sak som MI, men det är en utmärkt grund för den. Vilken roll skulle MI kunna spela för att hjälpa människor att anpassa sig till förändrade omständigheter, till svåra symtom och kognitiva begräns­ ningar? Litteraturen om hur MI används med olika grupper av människor med kognitiv funktionsnedsättning är under utveckling. Dessa studier har än så länge tenderat att fokusera på människor i den allvarligaste änden av detta spektrum, medan ett ännu större antal upplever mer blygsamma nedsättningar av den kognitiva förmågan. Om Ml inte desto mindre visar sig vara välgörande även för dem med större funktionsnedsättning är det nyttig kunskap. Det är tänkbart att människor med varierande slag av kognitiv funk­ tionsnedsättning inte svarar så väl på MI som på mer konkreta metoder. Två sorters evidens är relevant här. Den första typen av forskning undersöker kognitiv nedsättning som en moderator för svar på olika behandlingar. Kognitiva mått har än så länge inte befunnits kunna predicera olika svar på MI. I en geografiskt spridd, stor undersökning förutsågs att klienter­ na skulle klara sig mindre bra med MET än i två mindre intensiva och strukturerade jämförande behandlingar om de (i) hade större kognitiv funktionsnedsättning eller (2) visade lägre (mer konkret) begreppsförmåga 396

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

i den kognitiva funktionen (Project MATCH Research Group, 1997a). Ingen av hypoteserna bekräftades (Allen, 200 1; Donovan, Kivlahan, Kadden & Hill, 2001). Andra har rapporterat brist på samband mellan kognitiv funk­ tion och utfall i MI (Aharonovich, Brooks, Nunes & Hasin, 2008), fastän sådana studier undersöker huvudeffekter av den kognitiva nedsättningen snarare än en differentiell interaktion med MI. Bortsett från studier om differentiella svar baserade på kognitiv funktion har MI specifikt testats på ett stort antal populationer med kognitiv funktionsnedsättning. Vi diskuterar den forskningen kortfattat nedan. Det finns också anledning att förvänta sig att MI kan komma att bli till särskilt stor nytta för personer med kognitiv funktionsnedsättning, som vanligen har svårigheter på ett eller flera av dessa områden: uppmärksam­ het, snabbhet i tanke, minne, exekutiv funktion (inklusive igångsättning och motivation, inhibition, flexibelt tänkande, metakognition och självmedve­ tande). Tekniker i Ml kan naturligtvis hjälpa till att kompensera för flera av dessa vanliga problem. Reflektioner och summeringar tillhandahåller repe­ tition av nyckelinformation och borde underlätta för uppmärksamhet och minne. Att framkalla förändringsprat (till skillnad från psykopedagogiskt arbetssätt) skulle också kunna underlätta för minnet, eftersom materialet kommer från patienten och därmed bearbetas djupare. Reflektioner kan också öka metakognition och självmedvetande och gör det på ett sätt som minimerar det motstånd som är vanligt efter en hjärnskada. Totalt sett söker MI uttryckligen förbättra motivation och handlingsplanering, vilket borde vara till nytta vid problem med igångsättning. För människor som bäst svarar på en konkret stil och har planeringsproblem kunde kanske mer noggrann handlingsplanering (t.ex. genom användning av nerskrivna specifika mål och implementeringsavsikter) underlätta för minnet och ge­ nomförande. Slutligen tenderar MI att vara kort och fokuserad. Människor med hjärnskada kämpar ofta med trötthet, särskilt kognitiv trötthet och överstimulering. MI kan också komma runt problem på dessa områden. ’ Litteraturen är så här långt verkligen uppmuntrande (Suarez, 20 11). En randomiserad undersökning med 4 1 1 patienter visade att de ett år efter fyra sessioner av MI strax efter en akut stroke hade signifikant mindre sannolikhet att vara deprimerade eller döda (Watkins m.fl., 2007, 20 11). På samma sätt visade patienter som randomiserats på en betingelse av en serie korta Ml-konsultationer per telefon efter akut behandling för en traumatisk hjärnskada signifikant större förbättring med avseende 3 Tack till Charles Bombardier för dessa insikter.

ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

397

på kognitiv funktion, sinnesstämning och välmående under ett års upp­ följning (Bell m.fl., Z005; Bombardier m.fl., Z009). Alkoholmissbruk är också ett vanligt problem före och efter en traumatisk hjärnskada och i en kohortstudie ökade MI signifikant avhållsamhet från drickande ett år efter att patienterna skrivits ut (Bombardier 8c Rimmele, 1999). Slutligen, i en liten okontrollerad pilotstudie med lagöverträdare med inlärningssvårig­ heter rapporterades signifikant förbättring av motivation och självupplevd kompetens med avseende på förändring som resultat av att ha deltagit i en motivationsgrupp omfattande tre sessioner (Mendel & Hipkins, zooz).

TILLÄ M PN IN G A R I OLIKA KULTURER

Hur väl färdas motiverande samtal genom olika kulturer? Vi stöter ibland på kommentarer som »människor i vår (eller den där) kulturen föredrar klarspråk och behöver sägas till vad de ska göra«. Lägg märke till skillnaden mellan »vår-gruppen« och »den där-gruppen«. Ett perspektiv kommer inifrån en kultur, ett annat från strävanden att kommunicera tvärs över kulturella skillnader. Det som förenar dem är ofta en antydan om frustra­ tion eller skepticism: att MI kanske inte skulle fungera med en specifik undergrupp. Ibland är bekymret att lyssnande och framkallande verkar gå för långsamt och är för subtilt för en speciell grupp. Det är en fråga som går att testa naturligtvis, och den visar också på ett synsätt som implicerar en tveksam dikotomi: att människor inom en grupp är homogena och att det enda alternativet är att säga till människor vad de ska göra (styrande stil) eller lämna dem att fatta sina beslut själva (följande stil). MI står i stället på en vägledande grund, som innefattar att ge information och valmöjligheter och hjälpa människor att själva komma fram till vad som passar dem bäst. Det är absolut inte frågan om att luta sig tillbaka och låta konversationen falla fritt. Vi har funnit att det upplevda behovet för en viss grupp att »sägas till vad de ska göra« oftare kommer från praktiker än från klienterna själva. Säkerligen skiljer sig klienterna åt med avseMl a n p a s s a r s ig till s v å r ig ende på sina p referen ser för styran d e, h e te rn a s n a ra re ä n lä g g e r vägledande eller följande stilar och MI jämkar s ig till m e d d e m . samman sådana preferenser. Idén att alla med­ lem m ar i en specifik grupp fo rd rar eller föredrar en viss kommunikationsstil underskattar heterogeniteten inom gruppen och har en stereotypisk bismak i sig själv. MI anpassar sig till svårigheterna snarare än lägger sig till med dem. 398

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I K EN

Ett mycket enkelt sätt att lösa frågan om vad individer föredrar är att fråga dem. Det man förmodligen finner är att det här i mindre utsträckning är en fråga om personlighet eller kultur och mer sannolikt beror på sam­ manhang, inklusive allvaret i det problem som diskuteras, och personernas tilltro till dig som praktiker. Forskning som publicerats till dags dato är uppmuntrande och ger föga anledning till oro i fråga om överföringen av MI till andra kulturer. MI som klinisk metod har tillämpats på utmaningar som är så vitt skilda som att främja säker vattenhantering i lantliga bysamhällen i Zambia (Thevos m.fl., 2002; Thevos, Quick & Yanduli, 2000), att minska oskyddat sex (Golin m.fl., 2012), öka intag av frukt och grönsaker genom afro-amerikanska kyrkor (Resnicow m.fl., 200 1; 2005), uppmuntra hiv-tester bland infödda amerikaner (Foley m.fl., 2005) och följsamhet i behandling för aids (Hill & Kavookjian, 2012) och att förmå föräldrar till sjuka barn i Flongkong att sluta röka (Chan m.fl., 2005). Sådana tillämpningar ligger långt ifrån den traditionella rådgivarens konsultationsrum och inspireras av ansträng­ ningar att undvika det vanliga arbetssättet med styrning uppifrån och ner, som är typiskt för välmenande pedagoger över hela världen: att säga till människor vad de ska göra och varför, med hopp om att de ska förändras. Vidare uppmuntran angående möjligheten att överföra MI över kulturer kommer från en rad kulturer och språk där den används. Böcker om MI har översatts till åtminstone 22 språk och det finns tränare i MI som talar åtminstone 45 olika språk på sex kontinenter. Processer för att engagera skiljer sig faktiskt åt mellan kulturer, men att lyssna är centralt i nästan alla. Skickligt utfört lyssnande passar väl in i alla kulturer. Det är svårt att föreställa sig människor som inte uppskattar att bli välkomnade, förstådda, bekräftade och accepterade som autonoma mänskliga varelser. I vår erfarenhet är detta universella värden. Inom MI tillerkänns människor expertis om sig själva, vilket är ett långt bättre sätt att ge rådgivning över kulturella skillnader än att anta att man vet vem den andre är. I en metaanalys på kliniska försök fann man att effektstorleken för MI var dubbelt så stor när de som behandlades i övervägande grad kom från amerikanska minoritetspopulationer (i huvudsak afro-amerikaner och spansktalande personer) jämfört med den vita majoritetspopulationen (Flettema m.fl., 2005; jfr Lasser m.fl., 20 11). I ett försök visades signifikant större förändring för infödda amerikanska deltagare till följd av Ml-baserad behandling än i två psykoterapier med vilka den jämfördes (Villanueva, Tonigan &c Miller, 2007).

ATT PR AKT ISK T T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

399

Ruta 25.1. Motiverande samtal genom tolk V i h a r h a ft e r fa r e n h e t a v a tt p r a k tis e ra o c h lä ra u t

Ml g e n o m

e n t o lk so m

ö v e rs ä tte r fra m o c h t illb a k a m e lla n e n g e ls k a o c h d e t a n d r a s p rå k e t. V is s a b e g r ä n s n in g a r u p p s t å r b a ra g e n o m d e a v b ro tt s o m ö v e r s ä t t n in g e n in n e b ä r. E m p a tis k a r e fle k tio n e r k o m m e r n o r m a lt o m e d e lb a r t e fte r d e lt a g a r e n s u t t a la n d e . N ä r m a n a rb e ta r g e n o m to lk , g ö r fö rst k lie n t e n e tt u t t a la n d e , d e t ö v e rs ä tts o c h s e d a n g e r r å d g iv a r e n e tt s v a r so m o c k s å ö v e rs ä tts . Ä v e n o m h e la å t e r g iv n in g e n ä r k o rre k t, k a n d e n h ä r f ö r s e n in g e n g ö ra a tt k o n v e rs a tio n e n k ä n n s k lu m p ig . V id a r e k a n d e t u p p s tå k o m p lik a t io n e r o m to lk e n in te fö rs tå r v a d d u gö r. N ä r till e x e m p e l e n t o lk h ö rd e e n m y c k e t v ä l u tfö rd re fle k tio n t illr ä t t a v is a d e v e d e r b ö r a n d e rå d g iv a re n : » H o n sa ju s t d e t!« O m to lk e n in te fö rs tå r p r a k tik e rn s a v s ik t m e d h u r e n frå g a s tä lls e lle r m e d e n re fle k tio n på en s p e c ifik a s p e k t a v k lie n te n s tal, k a n a rb e ta m e d

Ml g e n o m

Ml s n a b b t

h a m n a fel. O m d u få r t illf ä lle a tt

to lk , s k u lle d e t a v d e n h ä r a n le d n in g e n v a ra b ra a tt ha

e n s o m k ä n n e r till e lle r till o c h m e d ä r d u k t ig på a tt a n v ä n d a

Ml sjä lv .

Det kommer alltid att finnas kulturella nyanser i många aspekter av MI, för vilka rådgivare från likadana sammanhang förmodligen kommer att vara bäst förberedda. Kulturella normer för artighet kan påverka hur och när man går från den engagerande till den fokuserande processen eller från den framkallande till den planerande. Processen att framkalla är djupt rotad i språket och i seder och bruk som människor normalt använder med varandra när de frågar om och förhandlar om förändring. Den gemensamma kreativa processen i planeringen kommer att påverkas av tidsbegrepp, orsak och personlig medverkan. Av den här anledningen kan det vara en fördel när personen som förmedlar MI delar klientens etniska bakgrund (Field tk. Caetano, 2010). Ändå lämpar sig kärnprocesserna själva väl tvärs igenom olika kulturer och förlitar sig i huvudsak på det som är semantiskt allmängiltigt.

Kommer motiverande samtal att fungera m ed...? Även om MI har använts för en hel mängd olika ämnen och i många sam­ manhang, är det fortfarande så att det är ont om god forskning angående vissa problem eller populationer. Ur vetenskaplig ståndpunkt finns det goda skäl att vara blygsam när det gäller anspråk på effektivitet i avsaknad av en solid forskningsbas. Ändå visar bredden av positiva rapporter på 400

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

potentialen för användbarheten av MI även på områden som inte under­ sökts ännu. Till praktiker är vårt råd att »testa« i stället för att a priori anta att MI inte kan vara fördelaktig på grund av en eller annan klientmässig eller kulturell tillhörighet. I början var vi skeptiska när det gällde effekten av MI på ungdomar, människor med schizofreni eller hjärnskada eller m ödrar i avlägsna afrikanska byar. Men försök. Med medkänsla och omtänksamhet i djupet av dina ansträngningar kommer du sannolikt inte att göra någon skada genom att utforska potentialen i MI för att hjälpa människor till förändring. Och till rådet att »testa« lägger vi en påminnelse om att det tar tid att utveckla färdigheter i MI. Förhastade insatser med minimal träning misslyckas ofta med att ge positiva resultat. MI av dålig kvalitet kan liknas vi halva doser av vaccin eller antibiotika: rätt idé men otillräcklig styrka.

Kom ihåg! yj Förutom som individuella konsultationer i formatet »en-till-en« förefaller MI vara möjlig att anpassa till presentation via telefon- eller videosamtal, med grupper eller familjer och möjligen genom tryckta eller datoriserade applikationer. y/ MI kan kombineras eller integreras med en mängd olika behandlingar och potentiellt öka effekten av båda. y] MI har också anpassats till en mängd olika relationella sammanhang inklusive coachning, utbildning, opportunistiska interventioner, kriminalvård och organisationer. y/ MI fortsätter att breda ut sig för användning med speciella populationer och tvärs över kulturer.

ATT PR AKTISKT T IL L Ä M P A M O T IV E R A N D E SAMTAL

401

K A P I T E L 26

Integrera motiverande samtal

Gå ensam, gå snabbare; gå tillsammans, gå längre. SOTHO-TSWANA-TALESÄTT FRÅN SÖDRA AFRIKA

Vi måste bli den förändring som vi vill se i världen. MAHATMA GANDHI

Hur kan MI integreras i en pågående verksamhet? Möjligheterna spänner hela vägen från att användas av några få praktiker, genom att hjälpa alla i en personal som vill lära sig MI, till att tillämpas mer omfattande inom en klientcentrerad verksamhet. Vi menar inte att detta är en sekvens eller ett ideal, utan helt enkelt ett kontinuum av möjligheter för att använda MI inom ett system. Den blygsamma användningen av MI av några få praktiker skulle kanske passa de strävanden som en sorts verksamhet har. Att hjälpa alla i personalen att lära sig MI kan åstadkommas, men det fordrar långt mer än att förmedla doser av workshoputbildningar och sedan anta att jobbet är färdigt. En vidare integrering av MI skulle fokusera på klienters engagemang och resan genom en verksamhet och också på hur kolleger utbyter information och pratar med varandra om förändring. MI kan finna ett hem inom en verksamhet på vilket som helst av dessa sätt.

Begränsad implementering med ett fåtal personer Ibland innebär den första tillämpningen av MI inom ett system att man tar itu med specifika bekymmer eller vid en viss punkt i det dagliga verksamhetsflödet. Om en oacceptabelt hög andel av klienterna till exempel förloras under intagningen och den initiala kartläggningsprocessen, kan det vara fördelaktigt att integrera MI längst fram i verksamheten. Engagemang och retention kan förbättras, när klienter får uppleva högkvalitativ MI i början av kontakten med ett program. Att sätta in MI vid en sådan punkt i verksamheten skulle fordra att man förbereder den personal som genomför intagning och initial kartläggning på träning i MI som ett led i deras arbete. 402.

M OTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Som vi diskuterade i kapitel 24 och kommer att diskutera senare i detta kapitel är det sannolikt otillräckligt med initial träning utan kontinuerlig övervakning för att upprätthålla kvaliteten. En annan enkel möjlighet vore att träna utvald personal i MI. Vi tror att det är bättre att träna flera i personalen samtidigt så att de kan arbeta tillsammans för att fortsätta att förbättra sina färdigheter. På prov skulle man kunna träna ett särskilt team med praktiker 1 MI, för att se om det förbättrar verksamheten och utfallet för de klienter som de arbetar med. Bra kandidater för sådan träning skulle vara kliniker som är särskilt in­ tresserade av att lära sig den här metoden, kanske efter att ha deltagit i en inledande workshop. Kom ihåg att effektiviteten i MI beror på om man förhåller sig trogen till metoden och att vinster av den inte kan förväntas förrän personalen utvecklat och upprätthåller rimlig skicklighet i sitt sätt att bedriva MI. Alltför tidig utvärdering, innan personalen har utvecklat tillräckliga färdigheter, gör sannolikt inte någon nytta. Vad vi i allmänhet inte rekommenderar är att sända en eller fler ur per­ sonalen till en enda workshoputbildning, vilket sannolikt inte ger något utbyte på investeringen i tid och resurser. Lite träning kan kanske övertyga personalen om att de kan förmedla MI (eller att de redan gjorde det), men ökar sannolikt inte några faktiska färdigheter eller är till nytta för klienterna. Vi rekommenderar inte heller att man sänder en medlem i personalen till en initial träning med förväntningen att han eller hon ska komma tillbaka och träna upp den övriga personalen därför att (1) enstaka workshoputbildningar sällan är tillräckliga för att utveckla deltagarens egen kompetens i eller förståelse av MI, ännu mindre hans eller hennes förmåga att lära ut den till andra och (2) deltagaren inte kommer att ha lika väl förberedda kolleger på platsen med vilka han eller hon kan arbeta och utveckla sin förmåga.

Mot träning för all personal Vissa program och chefer bestämmer sig för att det skulle vara önskvärt att alla deras praktiker (och i vissa fall hela personalen) utvecklar färdigheter i MI. Fastän individer skiljer sig åt med avseende på potentialen att utveckla skicklighet i MI, så är det vanliga målet här att personalen ska ha den här metoden i sin kliniska repertoar. Medan vi skrev den här boken, kontaktades vi av ett regeringsorgan som planerade att ställa Ml-träning som krav för alla som skulle tillhandahålla vård inom en viss mental hälsovårdsinrättning. Avsikten var naturligtvis INTEGRERA M OTIVERANDE SAMTAL

403

inte bara att praktikerna skulle gå igenom vissa träningstillfällen, utan att de skulle utveckla skicklighet i att utföra metoden, vilket skulle förbättra utfallet för deras klienter. Den första planen hade varit att man skulle kräva att alla som tillhandahöll vård skulle ha gått igenom två workshoputbildningar: en introduktion till MI och sedan en avancerad workshop. Efter någon tid, möda och kostnad skulle det vara möjligt för alla att delta i sådana utbildningar och bocka av att de hade gjort det, men skulle det här ha åstadkommit att avsett mål hade uppnåtts?

W O R K S H O P U T B I L D N I N G E N S ROLL

Som de flesta människor som lär ut MI började vi båda att erbjuda kliniska utbildningar på mellan en och två dagar. Antagandet var att deltagarna, efter att de hade gått igenom en sådan workshop, skulle ha förberetts för att praktisera MI. På utvärderingsformulär efter träningen bedömde våra deltagare i allmänhet utbildningarna ganska välvilligt och uttryckte tilltro till sin förmåga att använda MI. Som rapporterades i kapitel 24 visade emellertid noggrannare utvärderingar av vår egen träning, baserade på praktikexempel före och efter utbildningen, att förändringarna i färdig­ heter allmänt sett var ganska blygsamma och sannolikt inte skulle göra någon skillnad för klienternas utfall. Workshoputbildningar är en bra början, men bara en början. Vad man i genomsnitt kan förvänta sig av en kompetent genomförd workshop i MI är bekantskap med syftet, andan och de cenW o r k s h o p u t b ild n in g a r ä r trala begreppen (att känna till någonting om e n b ra b ö rja n , m e n b a ra MI), få en känsla för hur MI låter och känns e n b ö rja n . konkret och en liten ökning av förmågan att känna igen och använda relevanta färdigheter. Vinsterna efter en workshop är större än dem man får från självstudier, genom att läsa böcker eller titta på inspelningar om MI, men de är ändå blygsamma (Miller m.fl., 2004). En bra analogi skulle kanske vara att i ett klassrum introduceras i hur man flyger ett flygplan. Man kan vinna viss användbar kunskap som kan avspeglas i kunskapstest efter träningen, men ingen skulle våga ställa upp som passagerare i ett plan som flögs av en person som bara fått sina kunskaper i ett klassrum eller genom självstudier. Det räcker bara inte för att skaffa sig eller upprätthålla skicklighet som pilot. I kapitel 24 beskrev vi en del av det innehåll som vi tyckte borde vara med i en inledande träning i MI. Till detta lägger vi några rekommendationer 404

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

när det gäller urval av tränare. Först och främst tror vi att alla som strävar efter att hjälpa andra att lära sig MI först borde ha rimligt goda färdigheter själva. En instruktör som lär ut om MI under en högskoleutbildning kanske bara har grundläggande kunskaper själv, men en person som säger sig vilja hjälpa människor att lära sig att använda MI borde vara beredd att på ett kompetent sätt demonstrera det på plats. Det torde vara sällsynt med en fiollärare som inte kan spela instrumentet själv. För det andra krävs det mer än skicklighet i själva metoden för att underlätta andras lärande. En briljant gitarrist har inte nödvändigtvis förmågan eller tålamodet som behövs för att lära ut till andra. Det internationella nätverket Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT) utformades för att hjälpa tränare att utveckla och fortsätta att förbättra färdigheter för att underlätta inlär­ ning av MI (www.m otivationalinterviewing.org). En erfaren tränare gör långt mer än bara talar om och demonstrerar MI. Vi rodnar när vi tänker på vår första träning 1993, i vilken vi föreskrev en bestämd uppsättning och sekvens av övningar utan särskilt mycket hänsyn till skillnader hos deltagarna, sammanhangen och problemområdena. Det var en början, men skickligt genomförd träning i MI fordrar flexibel användning av olika inlärningsstrategier som blandar »berätta, visa och försök« (beskriv, de­ monstrera och ge gott om tillfälle för att öva med feedback). För det tredje har forskningen och praktiken inom MI utvecklats ganska snabbt och det är viktigt för en kompetent tränare att hålla sig ajour med aktuell utveckling. Just det här var en viktig anledning för oss att skriva den här boken: den avsevärda nya kunskap och utveckling inom MI som har kommit sedan den andra utgåvan. Naturligtvis skiljer sig elever åt med avseende på hur snabbt de utvecklar kompetens att praktisera MI. Som vi noterade i kapitel 24 finns det en liten minoritet som blir duktiga efter bara en inledande workshop. Det viktiga är att ge eleverna tillfälle att nå upp till kriteriet för praktisk kompetens och sedan vidmakthålla dessa färdigheter över tid. Workshoputbildningar räcker sällan till för att det ska ske. Vi antyder inte längre att människor som deltar i våra utbildningar kommer att bli duktiga i slutet, men om vi har genomfört vårt arbete väl, kommer de att veta tillräckligt om vad MI är för att bestämma om de vill lära sig metoden och förstå hur de skulle kunna göra det.

INTEGRERA MOTIVERANDE SAMTAL

405

U N D ERLÄTTA PÅGÅENDE COACH NING OCH KAM RATSTÖ D

Vi rekommenderade det regeringsorgan vi talade om tidigare att överge sin plan på att alla praktiker skulle genomgå två workshoputbildningar. Den inledande utbildningen var redan i gång och det var bra, men vi re­ kommenderade att de resurser de hade planerat för avancerad träning i stället skulle användas för att hjälpa varje program att utveckla expertis i MI i den egna organisationen. Idealt skulle varje program ha en eller två i personalgruppen med tillräckliga färdigheter för att hjälpa andra att lära och fortsätta att utveckla färdigheter i MI. Det här är attraktivt av flera skäl. Coacher på plats har en mer ingående förståelse för verksamheten än en utomstående tränare kan ha och kan svara på pågående inlärningsbehov och svårigheter. Även om hela perso­ nalen vore väl tränad, så kommer det ändå att vara omsättning på personal och ny personal kommer att anställas och behöva tränas. Dessutom är inte inlärning av MI en engångsföreteelse, utan mer en pågående process. En utomstående tränare levererar enstaka sessioner men en coach på plats finns där för lång tid framöver. Inlärning underlättas också genom kvaliteten på engagemanget mellan tränare och deltagare och detta är lättare att åstadkomma i pågående kollegiala relationer. Påfrestningen på personalen med en utomstående tränare kan skapa spänningar på båda sidor. Det här problemet kan bli särskilt akut i stora system, där beslut fattas relativt isolerat från vardagens praktik, och välmenande strävanden att träna all personal kan misslyckas med att uppnå avsedd effekt. Limmet som binder samman inlärningsprocessen är pågående coachning och kamratstöd. Hur kan då ett program utveckla expertis i MI på plats? I stället för att ha en extern tränare som försöker få alla att nå upp till en hög standard, avsätts resurser för att utveckla expertis hos coacher på plats. Under ini­ tiala inlärningsfaser (som en inledande workshop) håller man ett öga på individer som tycks ha ett försprång när det gäller att lära sig Ml, tack vare redan existerande färdigheter (som reflektivt lyssnande), entusiasm, förståelse och/eller snabb ökning av färdigheter. M änniskor som visar sådan tidig fallenhet för skicklig användning av MI kan vara särskilt goda kandidater för att hjälpa andra i personalen att lära sig färdigheter i MI. Viss hänsyn kan också behöva tas till dynamiken i personalgruppen. Vilka i personalgruppen, eller bland dem som är satta att utöva tillsyn, är särskilt respekterade och förtroendeingivande? Om sådana opinionsledare också visar att de har fallenhet för att lära sig MI, kan de bli nyckelresurser när det gäller att utveckla expertis i programmet i vid mening. När de en gång väl

406

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

har utvecklat en rimlig skicklighet själva, kan de vara beredda att coacha andra i att lära sig MI (Bali m.fl., zooé). Ruta 26.1. Personlig reflektion: Brister i uppifrån-ner-stilen i träning F ö r n å g ra å r s e d a n s lo g ja g m ig g ä rn a ih o p m e d C a rl Å k e F a rb rin g , s o m h a d e e tt a n s v a r s o m r å d e fö r k rim in a lv å r d e n i h e la la n d e t. V i u t v e c k la d e e tt d e t a l­ je r a t t r ä n in g s p r o g r a m fö r Ml s o m b ö r ja d e m e d a tt trä n a e n lite n g r u p p m e d d u k t ig a M l-trä n a re o c h fo k u s e r a d e m e s t på h u r d e s k u lle trä n a a n d r a . D e i sin tu r g e n o m f ö r d e w o r k s h o p u t b ild n in g a r g e n o m h e la h ie r a r k in i k r im in a lv å r d e n ä n d a n e r till v å rd a rn a v id fro n te n . N å g ra å r s e n a re s to d d e t k la rt a tt d e ssa w o r k s h o p d o s e r u p p if r å n -n e r in te h a d e h a ft ö n s k v ä rd e ffe kt. F a k tu m v a r att d e t v a r s v å rt a tt h itta n å g o n e v id e n s fö r Ml i p r a k tik e n . V i fö rs ö k te d å trä n a på e tt m e r s a m a r b e t s in r ik t a t s ä tt, a n v ä n d e c o a c h e r o c h h ö ll o ss n ä ra fä n g e ls e p e r s o n a le n s u p p le v e ls e a v sin v a rd a g . I s tä lle t fö r a tt fö rs ö k a lä ra u t m e t o d e n Ml i sig , f o k u s e ra d e v i på » v a rd a g s s a m t a l o m f ö r ä n d r in g i k o rrid o r e n « . V i u t fo rm a d e e n m ju k v a ra , e n DVD m e d rika in s la g a v v id e o fö r a tt h jä lp a h e la p e r s o n a le n a tt m e r fle x ib e lt a n v ä n d a o lik a k o m m u n ik a t io n s s t ila r n ä r d e fö rs ö k te frä m ja f ö r ä n d r in g . D V D :n s å g s o m e d e lb a r t so m in le d n in g till m in d r e s e m in a rie r, n ä r p e r s o n a le n s a m la d e s fö r a tt d is k u te r a h u r d e t p r e s e n te r a d e m a te ria le t k u n d e a n v ä n d a s i d e ra s m iljö på a n s ta lte n . Å t e r k o m m a n d e r a p p o rt e r b e r ä t t a d e o m e n t u s ia s m o c h e n m y c k e t b ä ttre a tm o s fä r i e tt a v fä n g e ls e r n a . S o m F a rb rin g re fle k te ra d e : » V å rd a rn a n o te ra d e a tt v i o c k s å in tre s s e ra d e o ss fö r d e ra s v ä lm å e n d e o c h a tt e n a n n o r lu n d a b e ­ h a n d lin g a v d e in t a g n a o c k s å s k u lle få p e r s o n a le n a tt m å b ä ttre på s itt a rb e te .

SR

En annan resurs inom en krävande arbetsmiljö är att hela tiden erbjuda tillfällen för konstruktiva diskussioner om hur man fortsätter att utveckla kliniska färdigheter och håller dem vid liv. Dessa kan ledas av en coach på plats eller en handledare med expertis i MI och det är också möjligt att genomföra dem i form av relativt informella och små, naturliga grupper av kolleger som arbetar tillsammans för att stärka sina färdigheter. Vissa verk­ samheter avsätter schemalagd tid för personalen, så att de tillsammans kan arbeta med de kliniska svårigheter som de stöter på - ett potentiellt idealiskt scenario för att förbättra färdigheter i MI. Family Nurse Partnership Project i Storbritannien erbjuder till exempel kontinuitet utifrån de första inledande utbildningarna genom mer frekventa kamratstödsmöten, där de använder INTEGRERA M OTIVERANDE SAMTAL

407

en manual med fallscenarion och riktlinjer för simulerad praktik. Om sådan inlärning ingår i kontinuerliga kliniska övervakningsgrupper är det viktigt att se till att tiden används för att utveckla färdigheter, eftersom sådana möten annars ofta uppslukas av diskussioner om administrativa spörsmål. Som vi diskuterade i kapitel 24 är direkt observation nödvändig för inlär­ ning, oftast i form av inspelade samtal. Sådana observationer kan också genomföras av en handledare eller en coach och utveckling av färdigheter gynnas även när kliniker kan observera och lära sig av varandras praktik inom en stödjande grupp som har tillräcklig träning i MI. Kliniker som inte har blivit observerade på ett tag kan begripligt nog finna tanken hotfull. Det är därför viktigt att leda alla diskussioner på observerad praktik på ett sätt som underlättar inlärning och stödjer upplevelsen av trygghet (se »inlärningsgrupper« i kapitel 24). Att bygga upp en atmosfär som befordrar trygghet när man exponerar sina kliniska färdigheter för kolleger är en investering som kan vara mycket fruktbar. Simulerad praktik kan också användas i övervakningssessioner för att bygga upp färdigheter, fastän förmågan att demonstrera färdigheter i simulering inte garanterar att de används i praktiken.

Förbättra samtal om förändring i hela verksamheter Förutom att förmedla MI till personalen, strävar vissa program efter att förmedla tjänster mer generellt på ett personcentrerat sätt som är förenligt med den underliggande andan som beskrevs i kapitel 2. Det här begränsar sig inte bara till vad som händer i kliniska konsultationer utan innefattar också vad klienter upplever från det ögonblick de får kontakt med verk­ samheten: på telefon eller online, genom mottagande och administrativ personal, per korrespondens och till och med av rummets fysiska utform­ ning. I vilken utsträckning kommunicerar allt detta respekt, samarbete och acceptans? Att utforma en verksamhet som förmedlar denna anda innebär att man tänker på hur medlemmarna i personalen talar med klienter liksom med varandra. Det är därför viktigt hur personalen tänker om varandra, vad de talar med varandra om och gör åtagande till förändring, vilket är en av anledningarna till varför doser av träning förmedlade uppifrån-ner kan få långt ifrån den effekt man hoppats på. Utan att kliva för långt in i världen för organisationsförändring, ett ämne som så kunnigt tas upp av andra, vänder vi oss nu till hur kommunikation inom och utanför kliniska konsultationer kan arrangeras, så att de blir samstämmiga, och på så sätt

408

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

tillåter MI och andra metoder att blomstra i en verksamhetsmiljö där alla deltagare närmar sig förändring på ett fruktbart sätt. Livet inom en klinisk konsultation är ofta ett uttryck för krafter utanför den. Hur människor kommunicerar med varandra om förändring löper som en röd tråd genom praktiskt taget alla relationer. Det kan vara en gemensam ton i flera konversationsstilar oavsett sammanhang, med parallella kom­ munikationsprocesser som löper genom flera olika nivåer i verksamheten. Titta till exempel på följande: »Vad du måste göra nu är...« (Är det en handledare som talar med en rådgivare eller en rådgivare som talar med en klient?) »Jag har sagt till henne så många gånger förut, men hon verkar bara inte lyssna.« (Är det någon som talar om en kollega eller om en klient?) »Låt mig berätta för dig hur du ska få det här gjort.« (Är det en chef som talar med någon i personalen eller en kliniker som talar med en klient?) »Den där mannen är helt omöjlig. Han är obstinat och vill inte sam­ arbeta.« (Handlar det om en kollega, en handledare eller en klient?) Naturligtvis är det ibland viktigt att förmedla klar och tydlig information både inom kliniska konsultationer och inom verksamheten i stort och chefer har verkligen både makt över och ansvar för de människor de är satta att leda. Vi tillstår också beredvilligt att MI som stil har begränsningar när det gäller att sköta en klinik, en verksamhet eller ett system och ibland uppstår behov av en styrande stil. MI började som en klinisk konsultationsmetod och relationen mellan tillsynsmän och personal är inte ett terapeutiskt kontrakt. Det finns en roll och ett ansvar för den styrande stilen. Om en medlem i personalen till exempel utövar sin praktik på ett sätt som sannolikt är ineffektivt och till skada för klienterna och inte svarar på en vägledande stil, ligger det i tillsynsansvaret att intervenera på ett mer styrande sätt, vilket skulle vara fallet för dem som är satta att övervaka kirurger eller flygplanspiloter. Inte desto mindre finns det oftast rum för förbättring för de sätt som kommunikation utförs på i en verksamhet. Det var en sak som inspirerade till MI - att hitta ett bättre sätt att genomföra samtal om förändring. Hur skulle detta och andra drag i MI kunna bidra till kunskap utanför det sammanhang som utgörs av den kliniska konsultationen?

INTEGRERA MOTIVERANDE SAMTAL

409

IN S IK T OM ATT U N D E R L Ä T T A F Ö R Ä N D R I N G

Ett antal insikter från MI skulle kunna hjälpa till att ge kunskap om samtal om förändring inom en verksamhet i stort. Här är några: 1. Hur människor talar om förändring spelar roll. Förutom det speci­ fika innehållet finns det stilistiska aspekter på kommunikation som har förutsägbara effekter på utfall och som kan gynna dissonans eller harmoni. 2. Kommunikationer som framkallar och förvärrar status quo-prat och dissonans främjar sannolikt inte förändring. 3. Personers första instinktiva respons, att rätta till, att fixa och få saker att hända är kanske inte det bästa valet. 4. Att lyssna är ett kraftfullt verktyg som i sig kan underlätta föränd­ ring. Att närma sig människor med respekt och intresse snarare än med en auktoritär och styrande stil resulterar med större sannolik­ het i samarbete och förändring. 5. Ambivalens är vanlig och normal. Personal lika väl som klienter är ofta ambivalenta i förhållande till förändringar som de ställs inför. 6. Engagemang spelar roll och är grunden för all samarbetsinriktad kommunikation. 7. Människors egna behov och motivationer lägger en grund för ägarskap och bättre utfall av förändring. 8. Det som binder allt detta samman är kvaliteten på de interpersonella relationerna. När kommunikation om förändring förbättras, tenderar dissonans att minska, ambivalens och tve­ tydighet blir lättare att tolerera och förändringar uppnås på ett mer fruktbart sätt. Dessa insikter om de interpersonella aspekterna av förändring kommer inte unikt från MI. De vilar på en mångårig grund av visdom från fält som utbildning, föräldraskap, coachning, klinisk verksamhet och företagande. Titta på dessa exempel i ruta 26.2 om parallella positiva processer i kommunikation för att åstadkomma förändring. I vart och ett av dessa scenarion närmar man sig förändring på ett liknande sätt. Sjuksköterskans uppmuntran är en efterklang av samma uppbyggande färdigheter som föräldern beskrev för att hjälpa sitt barns självreglering. Tvärs igenom denna lista arbetar människor samarbetsinriktat och ser den andre som en källa för visdom och insikt, förmedlar respekt för autonomi, drar fram styrkor och visar återhållsamhet när det gäller att kliva in med sin egen 410

M O T IV E R A N D E SAMTAI. I V A R D A G SPR A KT IKEN

Ruta 26.2. Parallella positiva kommunikationer i olika roller En u n g fö r ä ld e r s o m t a la r o m a tt

»Jag m ä rk e r a tt o m ja g h å lle r t illb a k a

h jä lp a s itt b a rn a tt lä ra sig n ya

frå n a tt g e s v a r o c h g e r h o n o m tid

fä r d ig h e t e r fö r a tt lö sa p r o b le m :

o c h u t r y m m e a tt tä n k a efte r, så är d e t h ä p n a d s v ä c k a n d e : h a n h itta r lö s n in g e n !«

En sk ö te rs k a so m ta la r m e d e n u n g

» D e h ä r s v å r ig h e t e r n a v e rk a r lite

fö rä ld e r s o m är a m b iv a le n t in fö r e n

s k rä m m a n d e , ä n d å tro r d u a tt d u

fö r ä n d r in g :

f ö r m o d lig e n k o m m e r a tt b e m ä s tra d e m . H u r s k u lle d u k u n n a g ö ra d e t?«

En h a n d le d a r e s o m t a la r m e d

»Jag h a r n å g ra id é e r, m e n ja g u n d ra r

s ju k s k ö te rs k a n o m h e n n e s a rb e te

v ilk a ta n k a r d u h a r o m h u r d u b ä ttre

o c h a r b e t s b e la s t n in g :

s k u lle k u n n a h a n te ra d e n h ä r s o rte n s a rb e t s b e la s t n in g .«

En v d so m t a la r m e d e n g r u p p

» D e t ä r in te lä tt a tt se h u r m a n ska

m e lla n c h e fe r:

lö sa d e h ä r b e s p a r in g a r n a . V ilk e n so rts stö d s k u lle ja g k u n n a g e so m s k u lle v a ra till h jä lp fö r er?«

En p r o g r a m d ir e k t ö r so m s k riv e r till

»M e d d e t n ya å re t k o m m e r m ö jlig h e ­

h e la p e r s o n a le n :

te n a tt tä n k a ö v e r h u r v i s k u lle k u n n a fö rb ä ttra v å r v e r k s a m h e t u n d e r d e t k o m m a n d e å re t. F ö r d e t s y fte t fö re ­ s lå r ja g a tt vl a n v ä n d e r e n h e l tim m e o c h u tfo rs k a r d e t h ä r på v å rt m ö te på fre d a g . Ta m e d er n å g ra id é e r so m ni h a r o c h ja g ska ta m e d m ig v a d ja g k ä n n e r till o m b u d g e te n .«

En h ö g re re g e r in g s t jä n s t e m a n

»V i m å s te s k y n d a på p ro c e s s e n m e d

so m t a la r på e n k o n fe re n s fö r

a tt få in k a r t lä g g n in g s d a t a i s y s te m e t

p r o g ra m d ire k t ö re r:

o c h v i v ill fö rlita o ss på e r e rfa re n h e t fö r a tt få h jä lp a tt tä n k a ut h u r d e t h ä r s k u lle k u n n a å s t a d k o m m a s .«

INTEGRERA M OTIVERANDE SAMTAL

4II

obestridliga expertis, många av de kvaliteter som belystes i kapitel 2 om andan i MI. Dessutom kommer sannolikt förändringsprat att komma ganska naturligt om dessa samtal skulle fortsätta. Vilka effekter skulle dessa attityder till förändring ha om de var gedigna och vitt spridda inom en serviceverksamhet? På samma sätt är olika kommunikationsstilar i och utanför konsultationsrummet ingen tillfällighet. Vilken är verksamhetens norm för synen på den mänskliga naturen? Om personalen är enig om värdet av att främja autonomi, samarbete och övertygelsen om den andres styrkor för att lära och förändra sig, då kommer inte MI att te sig främmande. Sjuksköterskan och arbetsledaren kanske inte har lärt sig MI, men de kommer troligen att vara mottagliga för att lära sig hur man använder färdigheter för konver­ sation och få ut det bästa ur sina klienter. Under loppet av de vardagliga interaktionerna upptäcker människor ofta att ett samarbetsinriktat sätt är mer framgångsrikt än ett krävande, när det gäller att befrämja långsiktigt samarbete och förändring. Varför är då detta sätt att arbeta inte mer spritt i olika verksamheter?

Ö V E R A N V Ä N D N I N G AV D E N S T Y R A N D E S T I L E N

En styrande stil är ibland viktig när det gäller att driva en klinik och skydda klienters välbefinnande. Den här stilen kan utföras med takt, tydlighet och bra tajming och kan erbjudas i en bredare kontext som också består av stöd och samarbete. Den kan emellertid överanvändas och bilda en övervägande dominant stil för interaktionerna inom en verksamhet. Det är till exempel inte svårt att föreställa sig hur scenarion i ruta 26.2 undermineras genom att man använder den styrande stilen och rättningsreflexen, kanske driven av en önskan att lösa problemen snabbt och för att man känner sig pressad. Föräldern skulle säga till barnet vad det skulle göra, sköterskan skulle råda föräldern till hur man ordnar med sitt liv och handledaren skulle ge ett recept för hur man sköter sin arbetsbelastning på ett bättre sätt, och så vidare och så vidare. Hur man närmar sig saker och ting spelar roll. Fråga dem som tillhandahåller verksamheten vad de tycker sämst om när det gäller att introducera förändringar i den och du får ett enda svar: Vi känner oss ofta ambivalenta till förändring och vi tycker inte om att bli tillsagda uppifrån vad vi ska göra. Människor vill ha någonting att säga till om när det gäller förändringar som angår dem och behöver lite tid att absorbera, reflektera och sedan fortsätta. Förändring utan engagemang känns ofta tvingande och kan sannolikt väcka dissonans. 412

MOTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Flertalet verksamheter finns någonstans mitt emellan de polariserade scenarion som utgörs av en styrande »få det gjort«-stil och en vägledande, samarbetsinriktad stil. Vi hör ofta talas om spänningar när det gäller att balansera dessa stilar från människor som lär sig MI. En praktiker berät­ tade för oss: »Det är verkligen tufft på kliniken. Vi är alla så stressade och vi har inte mycket tid att träffas, än mindre att öva på färdigheter. Sedan, när jag är med klienterna och jag har klarat av kartläggningen som jag måste göra i början, då är det svårt att få MI att passa in. Mesta delen av tiden bara rusar jag genom arbetet.« Vi använde medvetet verbet »integrera« för det här kapitlet för att väcka tanken på en samarbetsinriktad koordinering av MI med en vidare klientcentrerad verksamhet. Ett åläggande uppifrån och ner för att implementera krockar med stilen och andan i MI. En av våra minst uppskattade utgångs­ punkter under träning är med personal som har blivit tillsagda: »Du ska lära dig MI antingen du vill eller ej.« Ett möte mellan olika tankar tvärs igenom en verksamhetshierarki har i stället större sannolikhet att främja delat ägande och kreativt samarbete vid implementeringen. Förändring måste ibland äga rum, som alla chefer väl känner igen, men precis som i MI görs den bäst med och för människor, inte mot dem. Vi riktar nu uppmärksamheten mot hjälpmedel och andra praktiska sa­ ker när det gäller olika begrepp, som skulle kunna avhjälpa överanvändning av den styrande stilen, och i stället röra sig mot mer konstruktiva konver­ sationer om förändring inom verksamheten i stort och bättre integrera MI i behandlingen av klienter.

TRE OM RÅ DEN FÖR FÖ R BÄ T T RIN G

Följande tre områden sticker ut som givande fokus för att förbättra kon­ versationer om förändring inom och utanför konsultationer. Båda fotterna fast förankrade i den vägledande stilen I kapitel i beskrev vi den flexibla användningen av ett kontinuum för samtalsstilar med klienter: styra-vägleda-följa. Det finns tillfällen när styrande är nödvändigt och lämpligt, antingen det är som förälder, chef, lärare eller i kliniska konsultationer. Och ibland är också en följande stil den bästa - att bara lyssna utan någon annan agenda än att vara närvarande, stödja och förstå. MI har sina rötter i medelvägen, den vägledande stilen, INTEGRERA MOTIVERANDE SAMTAL

413

med omfattande användning av den följande stilen och en återhållsam användning av den styrande. En praktiker sa så här under en Ml-träning: »Jag har båda mina fötter fast förankrade i den vägledande stilen och går åt endera hållet när det behövs.« Hon talade om sitt kliniska arbete, men den här hållningen kan tillämpas mer allmänt för att förbättra verksamhet i stort. Ett högt tempo är ett tveeggat svärd i verksamheter. Som bäst kan det vara effektivt och produktivt, som sämst kan det driva fram stressade responser till följd av pressen. Det finns en tendens, när förändring behövs och tiden är begränsad, att tro att den styrande stilen är den viktigaste för att »få jobbet gjort«. Fastän vi förstår logiken, ifrågasätter vi riktigheten av det här antagandet. Att bara säga till människor vad de ska göra skulle vara ett verksamt (och ännu mindre effektivt) sätt att främja förändring. Att styra tenderar att framkalla dissonans och reaktans och kan faktiskt minska sannolikheten att förändring ska inträffa. Ironiskt nog rättfärdigas användning av en styrande stil ibland med: »Jag gör bara mitt jobb.« »Mitt jobb som socialarbetare är att skydda barn. Jag säger till föräldrar vad de måste göra och sedan är det upp till dem att göra det.« »Som diabeteslärare måste jag först nå fram med vissa fakta till män­ niskor och varna dem för vad som händer om de inte håller bra kontroll på sitt blodsocker. Jag kan inte få dem att göra det.« »Jag säger åt mina anställda vad som förväntas av dem och konsekven­ serna av att inte göra det. Jag är den som bestämmer här och om de inte gillar det kan de arbeta någon annanstans.« Det är som om det finns en checklista med kunskap som ska överföras och saker som ska sägas till människor för att få dem att göra det. (Ibland finns det bokstavligen en sådan checklista.) »När jag har sagt åt dem, så har jag gjort mitt jobb.« Frågan är förstås om det är ens jobb att överbringa fakta eller att underlätta förändring. Att föreläsa är notoriskt ineffektivt när det gäller att ändra på problembeteenden som överdrivet drickande (Miller, Wilbourne & Hettema, 2003) och mycket få träningsprogram med välutbildad personal förlitar sig på att enbart förmedla information. (Fö­ reställ dig: »Jag har sagt åt honom hur kontrollerna i flygplanet fungerar. Nu är det upp till honom att flyga planet.«) Antingen det är som kliniker, förälder, frivårdstjänsteman, lärare eller förman, så är det ens arbete att underlätta lärande och förändring. Att oflexibelt hålla sig till en styrande

414

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I K EN

stil är vanligen ineffektivt - om inte rent av till förfång för alla inblandade. En regeringstjänsteman ansvarig för implementering berättade för oss: »Det är en stor besvikelse för mig att se vissa chefer tala med sin kliniska personal. De skulle bli chockade om klienterna tilltalades på det sättet, så varför talar de med sina kolleger på det sättet?« Om chefer och de som utövar tillsynen speglar de färdigheter de föreslår för sina praktiker, och särskilt om de använder sig av vägledande och föl­ jande stilar när de löser problem , skulle atmosfären på möten och i mindre konversa­ T o le ra n s fö r a m b iv a le n s tio n e r bli b ä ttre . Sam m a to le ra n s fö r o c h å te r h å lls a m a n v ä n d ­ ambivalens och återhållsam användning av n in g a v d e n s t y r a n d e den styrande stilen som är användbar med s tile n k a n t illä m p a s m e d g o d e ffe k t u ta n fö r klienter kan tillämpas med god effekt utanför de kliniska konsultationerna. Finjustering av k lin is k a k o n s u lta tio n e r. kommunikationen på det här sättet är inte samma sak som att lära in eller använda MI, utan en vägledande stil inom en verksamhet som kan bilda den breda och systemiska plattform på vilken MI och en klientcentrerad praktik kan blomstra. En effekt av att använda den vägledande stilen när det gäller företagsamhet skulle kunna vara ett starkare engagemang mellan de anställda, en känsla av att vara uppskat­ tade och respekterade för vad de gör. Engagemang förbättrar utfall Klienters engagemang är ofta en termometer på en välfungerande terapeu­ tisk relation eller verksamhet (S.D. Miller m.fl., 2005, 2006). Dess baksida är välbekant för alla praktiker: frustrationen av att se klienter hoppa av en behandling under olika stadier på resan. Titta på detta exempel, som pekar på många områden för hur engagemang skulle kunna förbättras: En ung man kommer in för sitt första rådgivningssamtal och är arg och frustrerad över hur han får skäll för allting, sin användning av droger och sitt »dåliga uppförande«. Elan kom först in till ett schemalagt möte på eftermiddagen, upprörd och överväldigad och fick sitta och vänta under en timme mitt emot andra klienter. Receptionisten förde några snabba förhandlingar med honom, sedan träffade han helt kort en soci­ alarbetare och en koordinator för verksamheten. Nu under sitt andra be­ sök gör rådgivaren en rutinkartläggning som tar 3 5 minuter och försöker

IN T E G R E R A M O T IV E R A N D E SAMTAI.

415

sedan tala med honom om behandlingsmålet att sluta med droger helt och hållet. Han fortsätter att streta emot och vara arg. Om de första ögonblicken under ett möte är kritiska, som många kliniker säger att de är, då är det inte svårt att se hur engagemanget skulle ha kunnat förbättras i scenariot ovan. Hur respektfullt kändes det att behöva vänta en timme och sitta mitt emot andra när man är upprörd? Hur välkomnande var de människor han mötte? Hur väl lyssnade man på honom och hur intresserad var personalen av hans bekymmer? Det här är inte bara en fråga om bättre kommunikation, utan om andra saker också: upplevelsen av väntrummet skulle kunna ändras och till och med stolarna skulle kunna placeras på annat sätt. Informationsutbyte är en konst Ett av de mest givande bidragen från MI för att förbättra verksamheter skulle kunna vara med avseende på hur information utbyts. Överbelast­ ning av information löper som en röd tråd genom klienters och praktikers erfarenhet. Memon, protokoll, direktiv, principer och kartläggningsdata kan tillskrivas antagandet att om människor bara får tillgång till data och dessa är korrekta, då är allt väl. Den kliniska motsvarigheten kan karikeras genom praktikern som tror att allt man behöver göra är att »lyfta på locket« till patientens huvud, stoppa det fullt med information och sedan kommer förändring att följa i sinom tid. Hur man ger feedback till klienter var en av utgångspunkterna för MI (Miller & Sovereign, 1989; Miller m.fl., 1988) och sporrade till ramverket framkalla-ge-framkalla som beskrevs i kapitel 1 1 , en uppsättning färdigheter som lätt skulle kunna förvärvas av chefer och dem som utövar tillsyn lika väl som av dem som driver verksamheten. Integrering av information kan ses som en process snarare än en händelse, något som fordrar eftertänksamhet på båda sidor. Den här betoningen på bur information utbyts reser frågan om eventuella svårigheter med klienter. Hur kan till exempel kartläggning integreras i en engagerande konversation (se kapitel 9). 1 en större verksamhet krävs det att man undviker att »dumpa« information på personalen och att man inser att både det skrivna och det talade ordet har kraften att främja förändring eller inte. Vad vi har lärt från MI är att tillhandahållande av information handlar om relationen och inte bara är en transaktion som ska fara fram och tillbaka mellan två parter. Ruta 26.3. ger vissa förslag på hur man kan förbättra konversationer om förändring som en aspekt av kulturförändring.

416

M OTIVERANDE SAMTAL I VARDAGSPRAKTIKEN

Ruta 26.3. Exempel på hur man kan förbättra samtal om förändring M ed k lie n t e r

M ed k o lle g e r

Båda fotterna fast förankrade i den vägledande stilen

Använd alla tre kommunikationsstilarna som svar pä klienters uppgivna behov. En vägledande stil framkallar ofta förändringsprat och lägger en god grund för att finslipa dina färdigheter i Ml.

Undvik överanvändning av den styrande stilen och använd en följande stil innan du försöker lösa problem. Det ökar engagemang och för­ bättrar arbetsrelationer. Använd vägledning mer än styrande när du försöker främja förändring hos andra.

Engagemang förbättrar utfall

Tänk över klientens resa genom verksamheten. Hur kan engagemang förbättras? Tänk över varje samtal, utform­ ningen av rutiner och till och med saker som väntrummets utseende.

Informationsutbyte är en konst

Undvik att göra kartläggningar innan du har uppnått ett tillfredsställande enga­ gemang hos klienterna. Överväg kreativa sätt att få igenom kartlägg­ ningar utan att låta ett formulär dominera konversationen (se kapitel 9).

Tänk över hur du skulle kunna förbättra kollegers engagemang. Dina relationer med dem är grundvalen för verksamheten och för ditt eget välbefinnande. Respektfullt lyssnande och intresse för att förstå andras perspek­ tiv är nyckeln för att främja samarbete. Undvik envägskommunikation som dina kolleger Inte upplever sig vara engagerade i. Tänk över hur strategin framkalla-ge-framkalla skulle kunna hjälpa dig i kommunikationen med dina kolleger.

INTEGRERA MOTIVERANDE SAMTAL

417

En mer allmän syn Vi har här specifikt tittat på hur MI skulle kunna användas för att förbättra samtal om förändring inom en verksamhet. N aturligtvis finns det mer allmänna aspekter på en verksamhet som kan kommunicera partnerskap, acceptans, medkänsla och en önskan att väcka insikter och kreativitet från varje person. Vad är verksamhetens mission och vilka är värderingarna som driver den? Hur bestäms och förändras rutiner? Vad förmedlar ar­ rangemanget av den fysiska miljön? Kommunikationens trådar löper genom alla dessa aspekter av verksamheten. MI är inte någon universalmetod eller någon vittomspännande guide för organisationsutveckling, men den kan integreras i en verksamhet. När MI blir del av ett positivt sätt att arbeta, kan den också förmedla kunskap om kommunikation inom verksamheten. Flertalet verksamhetsställen upplever pågående förändring, vilket kan vara nog så utmanande för personalen som för de klienter den är till för. Insikter från MI tillhandahåller ett alternativ till att alltför mycket förlita sig på en styrande stil.

Kom ihåg! y/ MI kan integreras i en verksamhet på olika sätt, från att träna några i personalen att implementera den i en specifik aspekt av verksam­ heten, genom träning av hela personalgruppen, till att sprida ett personcentrerat sätt att arbeta genom hela verksamheten. 1/ Workshoputbildningar i sig har vanligen föga effekt när det gäller att ändra på arbetssätt; komplexa färdigheter lärs som regel in med hjälp av feedback och coachning. 1/ Verksamhet för att främja förändring kan dra fördel av att ändra ett överdrivet användande av den styrande stilen mot en mer vägledande stil.

418

M O T I V E R A N D E S A M T A L I V A R D A G S P R A K T I KEN

DEL VII

Utvärdering av motiverande samtal I den här sista delen tar vi upp frågor som hör ihop med utvärdering av processerna, utfall och kvaliteten i MI. En vittomfattande genomgång av den stora mängden kliniska försök i MI ligger utanför den här bokens räck­ vidd, inte heller är vi bäst skickade eller positionerade för att tillhandahålla en objektiv kartläggning av evidensen. I stället ger vi i kapitel 27 en kort historia av utvecklingen i MI och de motsvarande forskningsspåren som framkommit. En tydlig sak vi upptäckt är att kvalitet i hur man utövar MI spelar roll och i kapitel 28 tar vi upp hur man mäter trohet, när det gäller att säkra kvalitet och förbättring och mer allmänt vad som bidrar till effektivitet i motiverande samtal.

4 Z9

K A P I T E L 27

Forskningsevidens och utvecklingen i motiverande samtal

Fakta är alltid välvilliga, varje bit av evidens som man kan skaffa sig, på vilket område som helst, leder en mycket närmare sanningen. CARL R. R O G ER S

Lär dig att se på välbekanta saker, tills de på nytt verkar okända. G .K . C H E ST E R T O N

Ingen som skapat ett betydelsefullt uttryck, en användbar uppfinning eller en mäktig idé har förmågan att kontrollera hur hans eller hennes skapelse används. De kan inte föreställa sig vad framtiden kan rymma för den sak som de satt i rörelse. A N N ETTE G O R D O N -R E E D

När vi tänkte på hur vi bäst skulle summera forskningsevidensen i MI, be­ stämde vi oss för ett favoritknep: att berätta en historia. Utvecklingen i MI har vävts samman med framväxande och ibland förvånande forskningsfynd ända från början. Historien om hur MI utvecklades är också berättelsen om en livaktig dans mellan forskning och praktik, och hur den ena ger kunskap till den andra. Vi börjar sålunda med den här framträdande historien och slutar sedan kapitlet med vårt eget perspektiv på forskningsbasens status till dags dato. För enkelhetens skull börjar skildringen i första person singularis (WRM).

420

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

Utvecklingen i motiverande samtal

ALBUQUERQUE

När jag först började min forskarkarriär vid universitetet i Oregon och sedan på min fakultetspost vid universitetet i New Mexico, låg mitt fokus på behandling av problematiskt drickande. Mina studier gick inte så bra som jag hade förväntat mig och jag undrade varför. I min avhandling hade jag testat tre olika beteendeterapier för att hjälpa personer som drack för mycket alkohol till att dricka mer måttligt (Miller, 1978). Det minst intensiva (och påträngande) sättet fungerade lika bra som det mest intensiva och vi gjorde också en oväntad upptäckt genom en självhjälpsbok (Miller & Munoz, 1976) som vi delade ut efter att behandlingen var avslutad. Hälften av klienterna fick boken direkt, medan den andra hälften (slumpmässigt vald) inte fick den förrän vid första uppföljningstillfällets samtal tre måna­ der senare. Till min förvåning fortsatte de som fick boken direkt att minska sitt drickande under de följande tre månaderna, medan de övriga drack i samma utsträckning som de hade gjort vid behandlingens slut. Detta gav upphov till nästa studie (Miller, Gribskov & Mortell, 1981). Hur mycket bättre skulle människor klara sig när de behandlades av en rådgivare i jämförelse med att de arbetade på egen hand med vägledning av självhjälpsboken? Svaret var återigen förvånande: inte bättre alls. Problemdrickande personer som kom in för en enstaka konsultation och återvände hem med självhjälpsmaterialet minskade sin alkoholanvändning avsevärt och i genomsnitt lika mycket som de som hade fått tio polikliniska samtal med en rådgivare. Jag tvivlade så på upptäckten att vi upprepade studien med vissa variationer tre gånger till i New Mexico, som alla gav samma resultat (Harris & Miller, 1990; Miller & Taylor, 1980; Miller m.fl., 1980). Var terapi verkligen inte bättre än självhjälp? Återigen kom en ledtråd från en oväntad källa. 1 min träning vid univer­ sitetet i Oregon hade jag kommit i kontakt med både beteendeterapier och Carl Rogers (19 5 9 ,1980b) klientcentrerade stil. Dessa två tycktes mig passa ihop naturligt, så när jag tränade terapeuter i New Mexico hade jag lärt dem både äkta empati - den färdighet för skickligt lyssnande som Rogers utvecklade - och beteendetekniker. Vi vidmakthöll trohet i behandlingen i dessa studier genom att observera terapeuternas arbete via envägsspeglar och vi dokumenterade inte bara hur väl de höll sig till rutinerna i beteen­ deterapin utan också kvaliteten på äkta empati varvid vi använde en skala FORSKNINGSEVIDENS OCH U T V ECK LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

421

som utvecklats av Rogers forskningsgrupp (Truax & Carkhuff, 1967). En särskilt viktig medarbetare till mig vid det här tillfället var en energisk student som hette Cheryl Taylor och som hjälpte mig att samordna de här studierna. När våra uppföljningsdata hade samlats in, undersökte vi graden av framgång för nio terapeuter till vilka klienterna slumpmässigt hade fördelats (Miller m.fl., 1980). Fastän alla nio rådgivarna förmedlade samma strukturerade och manualstyrda beteendeterapi, varierade andelen av deras klienter som klarade sig bäst stort. Terapeuterna till vilka klienterna hade fördelats var den överlägset starkaste påverkansfaktorn för utfallet. Sedan delade vi upp terapeuterna utifrån graden med vilken de hade lyssnat empatiskt på sina klienter och detta är vad vi fann: Procent

1

2

3

4

5

6

7

8

9

ANDEL (%) POSITIVA UTFALL FÖRDELADE PÅ TERAPEUT

Av de klienter som hade arbetat med den terapeut som alla var överens om hade högst empatisk förmåga (#1), hade alla lyckats med att klara av att minska sitt drickande. Däremot hade bara 25 procent av dem som arbetade med den minst empatiska rådgivaren positiva utfall. Korrelationen var inte perfekt, men den var ganska stark (r - .82). Vi kunde predicera två tredjedelar av variansen av klienternas utfall efter sex månader (antalet standarddrinkar som de konsumerade per vecka) baserat på hur väl deras rådgivare hade lyssnat på dem! Den här effekten var mycket större än alla andra skillnader i behandlingar som vi hade observerat. Till och med efter ett år (r = .71) och två år (r = .51) kunde vi fortfarande predicera hur mycket klienterna skulle dricka från denna enda färdighet hos rådgivaren: äkta 422

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

empati (Miller & Baca, 1983). En oberoende studie publicerad av en annan grupp ett år senare rapporterade samma starka samband mellan klienters utfall med avseende på drickande och terapeuters färdigheter i klientcentrerad rådgivning (Valle, 1981). De som hade arbetat med terapeuter som bedömts ligga lågt på klientcentrerade färdigheter hade ända upp till fyra gånger så höga återfallssiffror i jämförelse med klienter som samarbetade med rådgivare som hade goda färdigheter i samma program. Det var med dessa förvirrande fynd i huvudet som jag gav mig ut på en sabbatsledighet 1982. De påverkade utan tvekan mitt fortsatta tänkande om MI.

NORGE

Det började i en frisersalong i Norge. På hösten 1982 hade jag sabbatsledigt från universitetet i New Mexico och min fru Kathy Jackson och jag bodde på samma ställe där jag arbetade, vid Hjellestadkliniken nära Bergen. Det som tidigare hade varit högkvarter för frisörer hade rensats upp och försåg mig nu med ett underbart hörnkontor med fönster mot skogen. Det var sex idylliska månader med bara telefon och snigelpost som sätt att nå mig. Mina officiella plikter innebar att föreläsa om kognitiva, beteendebaserade metoder för att behandla missbruk, men klinikchefen, dr Jon Laberg, frågade om jag också regelbundet skulle vilja träffa deras team och disku­ tera forskning och behandlingsfrågor. Det åtog jag mig villigt och dessa informella möten visade sig bli bland de viktigaste och mest produktiva upplevelserna i min karriär. Med mina färska data om betydelsen av äkta empati (Miller m.fl.,1980) började jag undervisa den här gruppen om färdigheterna i reflektivt lyss­ nande. Det här smälte samman med diskussioner och praktiska rollspel om hur dessa färdigheter skulle kunna tillämpas i behandlingen av alkohol­ problem. De norska psykologerna skulle rollspela klienter som de träffade, ställa kliniska frågor som de fann särskilt utmanande och jag gjorde mitt bästa att svara och vara till så stor hjälp jag bara kunde och som jag skulle ha gjort i min egen praktik. De deltog aktivt och reflekterande och fokuse­ rade på de processer som ägde rum i dessa interaktioner. De stoppade mig ofta och ställde analytiska frågor om processen.

FO RSKNINGSEVIDENS OCH UT V ECK LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

423

»Vad tänker du på just nu?« »Du ställde just en fråga. Varför ställde du just den frågan?« »Du reflekterade tillbaka vad klienten sa. Av alla saker som du skulle ha kunnat fokusera på, varför reflekterade du just på det där och varför reflekterade du tillbaka snarare än att svara på något annat sätt?« För att försöka förstå varför jag gjorde som jag gjorde kliniskt, bad de att jag skulle reflektera och verbalisera på en djupare nivå. I den här processen började jag formulera några beslutsregler, som det verkade som om jag använde, fastän jag inte medvetet hade tänkt på dem. I motsats till vad som var vanligt vid behandling av missbruk vid den här tiden konfronterade jag till exempel inte eller visade någon annan uppfattning vid »motstånd« från klienten, utan svarade på ett annat sätt (oftast med reflektivt lyssnande) - på ett sätt som verkade minska motståndet. Det verkade också som om jag arrangerade konversationen på ett sätt som fick klienten att uttala argument för förändring, snarare än att jag gjorde det själv. Det är svårt för mig att skilja ut vad jag hade med mig i dessa samtal från de interaktiva bidrag som mina norska kolleger gav mig. Jag reste sannerligen inte till Hjellestad med någon förhandskunskap om det här sättet att arbeta. Tom Barth, som var en betydelsefull deltagare i den här processen, kommer ihåg att hans grupp i samtalen tog upp påverkan från familjeterapigruppen vid Palo Alto i Kalifornien, från vilken jag också hade lärt mig mycket nyttigt under en klinisk praktik där. Utan tvekan var det som hände på kliniken mycket interaktivt och skapade till slut en process som jag inte tror att någon av oss skulle ha kommit på alldeles själv. Det ligger en underbar genklang i det faktum att MI bokstavligen lockades fram ur mig. Under några veckor den hösten gjorde jag anteckningar om dessa samtal och började skriva ner några kliniska principer som kom fram ur dessa rollspel. Efter ungefär tre månader satte jag Ml lockades bokstavligen ihop dem till en preliminär beskrivning av det fram ur mig. som jag kallade för »motiverande sam tal«1, som jag skickade ut till gruppen och också till flera kolleger och bad om kommentarer (Moyers, 2004). Jag hade inte någon avsikt att publicera det här arbetet; när allt kom omkring hade vi ingen vetenskaplig evidens för att det skulle fungera. Det kunde inte heller härledas ur någon särskild psykologisk teori. Det uppstod helt och hållet ur intuitiv praktik och reflektion. En kollega som jag hade sänt den preli-i i

Motivational interviewing.

424

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

minära beskrivningen till var Ray Hodgson, som händelsevis var redaktör för den brittiska tidskriften Behavioural Psychotherapy. Till min förvåning skrev Ray att han ville publicera den som en artikel om jag kunde korta ner den till hälften. Det gjorde jag och han gjorde det också (Miller, 1983) och jag tänkte att det troligen var det sista jag skulle höra om det.

DEN T R A N ST E O R E T ISK A M O D ELLEN FÖ R FÖ R Ä N D RIN G

Under 1980-talet utvecklades också den transteoretiska modellen (TTM) för förändring, och den blev mycket populär (Prochaska & DiClemente, 1984). De nu välbekanta TTM -stadierna för förändring i psykoterapi (McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983) belyste behovet för kliniker att flexibelt kunna använda metoder som passade in på klientens aktuella nivå för beredskap till förändring. De flesta kognitiva och beteendebaserade program är utformade för handlingsstadiet, när klienterna är redo för förändring, men vad ska man göra med klienter som befinner sig i tidigare stadier som prekontemplation, kontemplation och förberedelse? MI som kliniskt verktyg hade föreställt sig sin praktik för just sådana »mindre beredda« klienter, en parallell som jag gjorde i den ursprungliga Ml-artikeln (Miller, 1983). Sedan samlades den tredje internationella konferensen för behandling av missbruksbeteenden i Skottland under ledning av Nick Heather och utformades för att introducera TTM inför ett internationellt auditorium och föreställde sig kliniska interventioner i enlighet med de stadier som de skulle kunna vara mest tillämpliga på (Miller & Heather, 1986, 1998). Det föreföll vara en god begreppsmässig överensstämmelse mellan TTM och MI och MI tillhandahöll ett välbehövligt exempel på hur man kunde arbeta med klienter som var mindre beredda att genomföra förändring.

d r i n k e r ’s c h e c k

-up

Skulle det vara möjligt att framkalla motivation till förändring från klien­ terna själva, lika väl som mina kolleger hade lockat fram den här idén om MI från mig? Vilken bättre källa för motivation kunde det finnas? Ett första steg var att ta reda på vad andra hade lärt sig om motivationsbehandling. En stor del av den här läsningen kunde jag klara av under den senare hälften av min sabbatsledighet från universitetet i Stanford under våren 1983. Det här var långt före eran av elektronisk sökning av litteratur och jag skrev fortfarande på en skrivm askin, så jag hade nöjet att ströva omkring i f o r s k n in g s e v id e n s

o ch

u t v e c k l in g e n

i m o t iv e r a n d e

sam tal

425

Stanfords biblioteksmagasin och leta efter tidskrifter och monografier och gjorde anteckningar för hand på gamla biblioteksbord av trä. Resultatet av genomgången av litteraturen (Miller, 1985b) övertygade mig om att rådande fokus på förnekelse och motivation som karaktärsdrag hos klienter var vilseledande. Förvisso var motivation hos klienter en dynamisk process som svarade på en hel mängd olika interpersonella påverkansfaktorer som råd, feedback, målsättning, kontingenser och upplevelsen av att man kunde välja bland flera alternativ. Tillbaka vid universitetet i New Mexico grubblade vår grupp på hur MI som klinisk stil och den vetenskapliga litteraturen om vad som påverkar motivation till behandling, skulle kunna utvecklas till en specifik interven­ tion som kunde testas. Min första forskningsassistent under den här tiden, fortfarande innan vi hade några forskningsbidrag, var en annan duktig student vid namn Gayle Benefield Sovereign. Vi utvecklade »Drinker’s Check-up« (DCU) vilken utformades som en kort lågtröskelintervention för klienter med problematisk alkoholkonsumtion. Vårt hopp var att DCU skulle öka sannolikheten för att människor skulle söka behandling för sina alkoholproblem. DCU, som först beskrevs 1988, bestod av en grundlig kartläggning av alkoholanvändningen och potentiellt relaterade problem med användning av mått som var känsliga för lägre nivåer av funktionell försvagning, samt ett återbesök för att gå igenom resultatet på ett sätt som var förenligt med MI (Miller m.fl., 1988). Det annonserades ut till allmänheten som en gratiskontroll för högkonsumenter av alkohol som ville ta reda på om alkoholen på något sätt skulle vara skadlig för dem. Annonsen specificerade att det inte var del av något behandlingsprogram, ingen skulle ges någon diagnos och resultatet skulle vara hälsoinformation som var och en kunde använda efter eget gottfinnande. Responsen var förvånansvärt stor. Alla som kom in och ville ha en DCU hade skäl för sin oro, fastän de flesta betraktade sig själva som »socialt drickande personer« och aldrig tidigare hade sökt hjälp för sin alkoholanvändning. Tvärtemot våra förhoppningar sökte relativt få (14 %) hjälp inom sex veckor från det att de fick feedback. I stället visade deltagarna som helhet en signifikant omedelbar minskning av sitt drickande som vidmakthölls vid uppföljningen efter 18 månader och bekräftades av släktingars rap­ porter (Miller m.fl., 1988). En andra studie med DCU gav liknande resultat med ännu större minskning av alkoholkonsumtionen, på det hela taget utan vidare behandling (Miller m.fl., 1993). Vår förväntan att DCU skulle utlösa att man sökte hjälp bekräftades sålunda inte; snarare verkade det 426

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

som om den motiverade till varaktig självförändring av konsumtionen. De som randomiserats på väntelista i dessa studier visade liten eller ingen förändring efter sex veckor, men en tydlig minskning efter att de därefter genomgått DCU. Det här sammanföll med tidigare fynd om att problema­ tiker svarar väl på en initial konsultation och självstyrd förändring, till och med vid uppföljning under långa tidsperioder (Miller, Leckman, Delaney & Tinkcom, 1992). Andra hade rapporterat liknande fynd med kortvariga interventioner i andra länder (Chick, Ritson, Connaughton, Stewart & Chick, 1988; Edwards m.fl., 19 7 7 ; Elvy, Wells & Baird, 1988; Heather, Whitton & Robertson, 1986; Kristenson, Ohlin, Hulten-Nosslin, Hood & Trell, 1983). Vår genomgång av 32 kontrollerade undersökningar visade att korta interventioner för överdrivet drickande är mer effektiva än ingen behandling och ofta har lika stor effekt som mer intensiva interventioner (Bien, Miller & Tonigan, 1993). Den här genomgången pekade också på sex vanliga komponenter i effektiv kortvarig behandling (jfr Miller & Sanchez, 1994) vilket summerades i akronymen FRAM ES2: Feedback på personens status i relation till normer Råd till förändring Ansvar för personlig förändring Meny av möjligheter från vilken val kan göras för att fullfölja förändring Empatisk rådgivarstil Stöd för upplevd självkompetens Det som hade börjat som intresse för motivation till behandling breddades nu till att fokusera på motivation till förändring.

A U ST R A L IE N

Med denna information reste Kathy och jag 1989 på ett sabbatsår till Australien på inbjudan av Nick Heather, som då var chef för National Drug and Alcohol Research Centre i Sydney. Där hade jag turen att träffa Steve Rollnick som hade ledigt från universitetet i Wales och var sysselsatt med forskning på korta interventioner vid centret. Han blev förvånad över att jag var den person som hade skrivit artikeln om MI 1983 och jag blev förvånad över att träffa någon som faktiskt hade läst den. Steve fortsatte 2 Annan ordning på engelska: Feedback, Responsibility, Advice, Menu, Empathy, Support. (Övers, anm.)

FORSKNINGSEVIDENS OCH UT V ECK LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

427

med att berätta för mig att MI hade blivit en populär metod i missbruksbehandling i Storbritannien och att han mötte en ökande efterfrågan på utbildning i MI. »Och jag är inte ens säker på att jag gör rätt«, sa han. »Du måste skriva mer om det.« Det blev snabbt uppenbart att Steve inte bara hade använt MI med samma eftertänksamhet och känsla som jag, utan också hade utvecklat fruktbara sätt att undervisa kliniker om den. I USA hade det funnits relativt lite intresse för sådan träning och jag blev fascinerad över att höra om hans idéer och upplevelser. Vi beslöt att skriva om MI tillsammans och resultatet blev den första utgåvan av Motivational Interviewing (Miller & Rollnick, 19 9 1)3. Eftersom vi båda hade utvecklat MI för att hjälpa människor med alkoholproblem, fokuserade boken på detta med några bidrag av kapitel som utforskade potentialen för användning vid andra drogproblem, med ungdomar och lagöverträdare.

P R O JE C T MATCH

Medan vi skrev i Sydney, lanserade U.S. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism vad som skulle bli den största randomiserade kli­ niska undersökningen av behandlingar mot alkoholproblem. Döpt till Project MATCH var den speciellt avsedd för att avgöra hur man skulle matcha klienter med den behandlingsmetod som skulle fungera bäst för dem (Project MATCH Research Group, 1993). En tidig uppgift var att välja och standardisera tre behandlingsmetoder som skulle testas. Kognitiv och beteendebaserad terapi var ett uppenbart val baserat på utfallsdata och den teoretiska inriktning flertalet av forskarna hade (Kadden, m.fl., 1992). En tydlig kontrast utgjorde inkluderingen av den andligt fokuserade 12-stegsbehandlingen som speglade en mycket populär behandlingsmetod i Förenta Staterna (Nowinski, Baker & Carroll, 1992). Baserat på utfal­ len av den korta interventionsforskningen, som beskrevs ovan, var den tredje behandlingen som valdes en bearbetning av Drinker’s Check-up kombinerad med den kliniska stilen i MI med en strukturerad feedback på kartläggningar. Den här metoden tillhandahöll en klart annorlunda teoretisk rational och sätt för rutiner än de två övriga och gavs namnet Motivational Enhancement Therapy (MET; Miller, Zweben, m.fl., 1992). För att undvika alltför stora skillnader med avseende på doser av behand­ ling (de övriga två behandlingarna innehöll 12 sessioner), förlängdes MET 3 Översattes inte till svenska. Därför behöll jag originaltiteln här. (Övers, anm.)

428

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

från två till fyra behandlingstillfällen under en tid av 12 veckor. Sedan tillkom processen att a priori specificera hypoteser om vilken behandling som skulle fungera bäst för vem och varför (Longabaugh & Wirtz, zooi). Resultaten av Project MATCH har beskrivits och utförligt kritiserats (Babor & Del Boca, 2003; Babor, Miller, DiClemente & Longabaugh, 1999). Här fokuserar vi på dess roll som den första multi-site-undersökningen4 av en Ml-baserad intervention. Ingen prediktion hade gjorts om olika utfall av de tre behandlingsmetoderna och faktiskt skilde de sig heller inte åt med avseende på utfallsmått efter behandlingen (Project MATCH Research Group, 1997a). Bortsett från diskrepansen i intensitet visade klienterna i alla tre grupperna stora och varaktiga minskningar av alkoholkonsumtion och problem (Project MATCH Research Group, 1998a). Terapeuter skilde sig signifikant åt med avseende på förmågan att effektivt förmedla MET efter kontroll för klientfaktorer (Project MATCH Research Group, 1998c). Den mest konsekventa matchningseffekten var att argare klienter klarade sig särskilt bra med MET jämfört med de två andra behandlingarna (Karno & Longabaugh, 2004, 2005a, 2005b; Waldron m.fl., 2001). Människor vars sociala nätverk saknade stöd för avhållsamhet klarade sig bättre i 12-stegsbehandlingen än i MET, sannolikt beroende på det sociala stöd för avhållsamhet som man finner i AA (Longabaugh m.fl., 1998).

ETT V IKTIG T BESLUT

Under 1990-talet funderade vi på om vi skulle försöka hålla kontroll över kvaliteten i praktiserandet av och träningen i MI. Skulle vi varumärka namnet »motivational interviewing« för att begränsa dess användning? En kollega som vi hade förtroende för bad oss enträget att göra det och varnade för att vi skulle ångra om vi inte utövade kvalitetskontroll över användningen, något som var vanligt för »märkesnamns«-terapier. Med det förfarandet måste man, för att få säga att man använder eller lär ut varumärkesterapin X , gå igenom en föreskriven träningskurs, kanske nå upp till olika prestationsnivåer som standard och bli certifierad eller licensierad av dem som kontrollerar varumärket. På gott och ont hade vi klart för oss redan från början att vi inte ville bli Ml-poliser. Att göra på det här sättet föreföll oss strida mot andan och stilen i MI. Det skulle också antyda att vi ensamma var domare över vad som konstituerar riktig Ml-praktik och -träning. Ända från början har 4 En undersökning som bedrivs på samma sätt på flera olika ställen (sites). (Övers, anm.)

fO RSKN IN G SEV ID EN S OCH U T V EC K LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

429

MI uppstått organiskt och utvecklats ur samarbetsprocesser. Hur ironiskt skulle det inte vara om vi då förbenade den och fordrade följsamhet efter en rigid föreskrift! Vårt beslut var att fokusera på att främja kvalitet i utövandet av och träningen i MI, snarare än att hindra människor från att utföra den »fel«. Det finns emellertid en mörk sida av vårt beslut som vår kollega hade varnat oss för. 2007 försökte en annan person registrera »motivational interviewing« som ett varumärke för en annan Ända från början har Ml metod, men erbjöd oss att också använda det. uppstått organiskt och Vid den här tidpunkten var emellertid termen utvecklats ur samarbetsredan så allmänt använd att den i juridisk meprocesser. ning inte längre kunde varumärkas. Följden av detta är att vem som helst kan säga att han eller hon använder eller lär ut MI utan att hållas ansvarig. (Detsamma gäller naturligtvis andra metoder som »beteendeorienterad«, »kognitiv«, eller »psykodynamisk« psykoterapi.) Vi har stött på praktik, beskriv­ ningar och träning i »motiverande samtal« som har föga likhet med metoden som vi förstår den. Vi vet också av erfarenhet och från forskning att människor kan lämna en workshop övertygade om att de nu är skick­ liga i MI (eller redan var det), medan prov på deras praktik berättar någonting helt annat (Miller & Mount, 20 0 1; Miller m.fl., 2004). I princip är det mycket lite samband mellan självrapporterad kompetens i MI och objektiva mått på färdighet baserad på observationer av praktik. Uppenbart är att detta väcker allvarliga bekymmer när det gäller kvalitetsgaranti. Allt eftersom behandlingssystem har valt att implementera MI och rege­ ringsorgan har försökt att främja användning av evidensbaserad praktik, frågar intressenter med rätta: »Hur vet vi att den här förmedlaren verkligen kan göra MI eller verkligen levererar den?« Utan rutiner för att verifiera kompetens och granska praktik, så skulle det räcka med att förmedlare säger att de tillhandahåller en evidensbaserad praktik (Miller & Meyers, 1995). Vi tar upp den här komplexa frågan i kapitel 28.

SN A BB SP R ID N IN G

Intresset för klinisk träning i MI växte snabbt efter utgivningen av den första utgåvan och vi bestämde oss för att börja träna andra tränare för att möta denna efterfrågan. I Albuquerque 1993 erbjöd vi vår första Träning för Nya Tränare (TNT), som därefter har avhållits årligen och växlat mellan Nordamerika och Europa. Tränare som hade fullgjort sin TNT började 430

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

fråga om de skulle kunna samlas informellt för att dela träningsidéer och erfarenheter sida vid sida med TNT. Det första mötet av det slaget hölls i Malta 1997 och växte till ett internationellt nätverk, Motivational Interviewing Network of Trainers (MINT), som formellt statuerades som icke-vinstdrivande bolag 2008. När detta skrivs har mer än 2 500 tränare fullgjort sin TNT och lär ut MI på åtminstone 45 olika språk. Under den här tiden spreds också MI snabbt till andra praktiska använd­ ningsområden. Tillämpningar för andra missbruksproblem än med alkohol kom tidigt till stånd, med särskilt fokus på heroin, marijuana, kokain och stimulantia och patologiskt spelbegär. Framgångsrika undersökningar med MI för prevention av hiv generaliserades till användning inom allmän hälsovård och MI spreds så långt som till främjande av vattenreningsprojekt i afrikanska byar (Thevos m.fl., 2002; Thevos, Quick m.fl., 2000). Det var nu bara ett kort steg till tillämpningar inom den allmänna medicinen, särskilt när det gällde att följa föreskrifter för medicinintag och beteen­ deförändring för att sköta kroniska sjukdomar. Vi var först motsträviga mot att kalla sådana korta tillämpningar »motiverande samtal« (Rollnick, M ason & Butler, 1999), men det blev uppenbart att det handlade om samma anda och metod som tillämpades i olika sammanhang (Rollnick m.fl., 2008). Kliniska undersökningar spred sig snabbt för att testa olika tillämpningar av MI för att främja förändring av hälsobeteende. Inom vilka andra områden hoppas professionella hjälpare på beteen­ deförändring som de människor de arbetar med ofta är m otvilliga att genomföra? Samhället hoppas att kriminalvårdssystem ska kunna ändra kriminellt beteende, eftersom den övervägande delen av lagöverträdare som är intagna i anstalt faktiskt återvänder till samhället och ofta ganska snabbt. Störningar på grund av missbruk är vanliga bland lagöverträdare, vilket sporrar intresset för MI från dem som arbetar med skyddstillsyn, villkorlig frigivning och samhällstjänst inom kriminalvårdssystem (McMurran, 2009; Walters m.fl., 2007). Hinder för motivation förekommer ofta när man arbetar med våld i nära relationer (Murphy & M aiuro, 2009), ätstörningar (Schmidt & Treasure, 1997) och uppförandeproblem bland ungdomar (Naar-King & Suarez, 20 11). I utbildningssystem fordrar övergången till högre nivåer på utbildning ofta avsevärd beteendeföränd­ ring (t.ex. när det gäller studievanor), vilket ofta tävlar med frestelsen för ökad frihet. MI har utforskats för att främja studiefärdigheter, ta itu med alkohol- och drogproblem på högskolor och förhindra avhopp från studierna (Baer m.fl., 20 0 1; Daugherty, 2009; Schaus, Sole, McCoy, Mullett & O ’Brien, 2009). Tandläkarpersonal funderar över hur man kan FORSKNINGSEVIDENS OCH U T V EC K LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

43I

främja bättre munhälsa (Almomani, W illiams, Catley & Brown, 2009; Weinstein, Harrison & Benton, 2006; Yevlahova & Satur, 2009), dietister och diabeteslärare har funderat över hur man kan underlätta hälsosamma förändringar av kosten (Bowen m.fl., 2002; VanWormer & Boucher, 2004). MI har med framgång använts för att främja mål för hälsa som är så vitt skilda som att gå ner i vikt (Armstrong m.fl., 2 0 11), minska nivåerna på A iC vid diabetes (Chen, Creedy, Lin & Wollin, 20 12; Maclean m.fl., 2012) och lindra smärtrelaterad funktionsnedsättning vid cancer (Thomas m.fl., 2012), med sjukgymnastik (Vong, Cheing, Chan, So & Chan, 20 11) och med föräldrar för att minska astmatiska barns utsatthet för passiv rökning (Borrelli, McQuaid, Novak, Hammond & Becker, 2010) och deras barns TV-tittande (Taveras m.fl., 20 11). Socialarbetare (Hohman, 2012), psykoterapeuter (Engle & Arkowitz, 2006; Westra, 2012) och de som arbetar med ungdomar (Jensen m.fl., 2 0 11; Naar-King & Suarez, 20 11) stöter alla på klienters ambivalens när de försöker främja förändring. Vår andra utgåva (Miller & Rollnick, 2002) breddade därför perspek­ tivet på tillämpningar av MI till beteendeförändring mer generellt, alltså inte längre begränsat till missbruksbeteenden där den föddes (fastän det fortfarande är inom det området den största kliniska undersökningslitteraturen finns). Som återspeglades i tidigare kapitel 1 den här utgåvan tänker vi oss nu ett ännu vidare spann för förändring, där det inte nödvändigtvis handlar om »beteende«, om inte den termen tolkas så vitt som att omfatta all mänsklig erfarenhet. Vi är fascinerade observatörer till denna samling av allt mer vidgade tillämpningar av MI - och inte utan visst bekymmer.

Forskning om utfall i motiverande samtal Sedan 1990 har antalet vetenskapliga publikationer om MI fördubblats un­ gefär vart tredje år. För närvarande finns det 1 200 publikationer om denna behandlingsmetod med mer än 200 randomiserade kliniska undersök­ ningar som speglar en vid samling av problem, professioner, arbetsplatser och nationer. Metaanalyser av forskningen i MI omfattar en litteratur för sig och en bibliografi över dessa finns på hemsidan: www.n0k.se/MI3. Vi har inte för avsikt att företa någon genomgång studie för studie av denna nu mycket omfattande litteratur om effektivitet och verkansgrad i MI. Inte heller ska vi plocka ut och välja studier som ger en positiv bild av MI. Vad vi erbjuder här är vår egen uppfattning av den kliniska vetenskap­ liga status som råder inom MI, med några observationer om övergripande

432

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

budskap, metodologiska tillkortakommanden, hopp om framtida forskning och vidare implikationer för psykoterapeutisk forskning. Metaanalyser fokuserar på kännetecknande genomsnittliga effekter och de generella slutsatserna till dags dato har varit att MI associeras med små till medelstora effektstorlekar över ett stort antal beteendeutfall, med den starkaste evidensbasen för missbruksbeteenden. Vi menar att det efter 200 kliniska undersökningar är rimligt att säga att någonting verkar hända, när man arbetar med MI, som ofta associeras med fördelaktiga utfall jämfört med ingen behandling eller kort rådgivning, eller när den läggs till annan aktiv behandling. Det som också står klart är den höga grad av variation på effekter som finns mellan studier, platser och kliniker. Ett antal kliniska studier, in­ klusive några av våra egna, har inte visat på någon meningsfull effekt av MI på a priori bestämda beroende mått (Carroll m.fl., 2006; Carroll, Libby, Sheehan & Hyland, 20 0 1; Miller, Yahne & Tonigan, 2003). I välkontrollerade manualstyrda, väl övervakade Ml-interventioner kvarstår avsevärda effekter från terapeuten (Miller m.fl., 1993; Project MATCH Research Group, 1998c). M ulti-site-undersökningar har också funnit effekter beroende på interaktion mellan vilken plats MI bedrivits på och behandlingen, vilket betyder att MI visat signifikanta effekter på vissa platser men inte på andra, och ibland har den övergripande effekten, när de genomsnittliga effekterna på alla ställen vägts samman, visat på avsaknad av effekt (Bali m.fl., 2007). Det här händer även i kontrollerade under­ sökningar på mediciner där innehållet i kapslar är bestämt (Anton m.fl., 2006), men variationer på effektstorlekar i MI verkar vara norm snarare än undantag i Ml-forskning. Vad allt detta säger oss är att klienters svar på MI i signifikant utsträckning påverkas av klinikern och kontextuella aspekter på förmedlandet av MI, faktorer som inte i tillfredsställande grad standardiserats i behandlingsmanual. Som nämnts tidigare har en metaanalys funnit att den genomsnittliga effekten av MI var hälften så stor när interventionen styrdes av manual (Hettema m.fl., 2005). Ett antagande är att den här variationen delvis kan tillskrivas skillnader när det gäller klinikers skicklighet att förmedla MI. Många tidiga utfallsstudier innehöll inga mått alls på rådgivarens trohet till MI. Andra har enbart förlitat sig på globala mått (t.ex. Chang m.fl., 2 0 11; Nuro m.fl., 2005). Terapeutisk processforskning har kopplat klientutfall till rådgiva­ rens mått på trohet till MI (Daeppen m.fl., 2010; Gaume m.fl., 2009; Magill m.fl., 2oro; Moyers, Miller m.fl., 2005; Pollak m.fl., 2009, 2010; Smith, Hall, Jang & Arndt, 2009; Vader m.fl., 2010), fastän andra studier har FORSKNINGSEVIDENS OCH U T V E C K LIN G E N I M O T IV E R A N D E SAM TAL

433

misslyckats med att finna ett sådant samband (t.ex. Thrasher m.fl., 2006). Det är också rimligt att säga att vi just bara har börjat förstå vilka aspekter av MI som mest påverkar klienters utfall. Miller & Rose (2009) kom till slutsatsen att både terapeutiska relationsfaktorer och specifik skicklighet när det gäller att framkalla förändringsprat bidrar till effektivitet i MI, men det är sannolikt att ännu oidentifierade aspekter av utförandet också är viktiga. Det är också oklart vilken nivå av trohet till MI som är »godkänd« för att främja förändring. I varje fall räcker det inte med att bara enkelt påstå att man använt MI i en klinisk studie. Utfall är svåra att tolka förutom från kunskap om trohet till MI, för vilket en rad mått redan har utvecklats och utvärderats (Madson & Campbell, 2006; se kapitel 28). MI har intagit en intressant position i den pågående diskussionen om betydelsen av »specifika« faktorer i psykoterapi (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006; Imel, Både terapeutiska Wampold & M iller, 2008), just precis berorelationsfaktoreroch ende på hypotesen om att betydelsen av MI specifik skicklighet bidrar vanligtvis beror på att metoden handlar om till effektiviteten i Ml. »generella« faktorer. Kvaliteten i det terapeu­ tiska förhållningssättet har till exempel alltid varit av central betydelse i MI, med empati som nyckelbegrepp. Om så­ dana »icke-specifika« eller »vanliga« faktorer verkligen är viktiga påverkansfaktorer för utfall av en behandling, borde de bättre förstås, specificeras och läras ut (Norcross & Wampold, 20 11). Det var vad Carl Rogers och hans studenter försökte göra när de ställde upp hypoteser och mätte kritiska villkor för förändring (Rogers, 1959; Truax & Carkhuff, 1967). Tvärsöver en hel rad kliniska problem, miljöer och kulturer förefal­ ler det vara någonting i det här med »sätt att vara« med människor som främjar förändring (Rogers, 1980b). På samma sätt är avsikten med MI att påverka klientfaktorer som associeras med positiva utfall som hopp, upp­ levd självkompetens och aktivt engagemang (Bohart & Tallman, 1999; Hubble m.fl., 1999). Det är inte så enkelt då som en tävling mellan »speci­ fika« effekter i MI mot allmänna faktorer. Vårt intresse är att bättre förstå vad det är med det här sättet att vara med människor som främjar hälsobeteende - oberoende av vilken etikett man sätter på det (jfr Wampold, 2007). Vi misstänker också att MI kan dra fördel av en kontrasterande effekt. Det är kanske ingen tillfällighet att MI kom fram vid en tidpunkt när hårda, konfrontativa och till och med kränkande behandlingar accepte­ rades inom missbruksområdet, om än inte som norm (White & Miller, 434

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

2007). Jäm fört med sådan förkastlig behandling framstår sannolikt en terapeutisk behandling som är empatisk, medkännande, respektfull och stödjer mänskliga styrkor och autonomi i ett förklarat ljus. MI har slagit rot i omsorgen för några av de mest förbisedda och försmådda medlemmarna i samhället. Den verkar också ha fått fäste i system som i alltför hög grad förlitat sig på auktoritärt styrande. Bara genom att lägga till en enstaka förberedande session med en empatisk Ml-rådgivare som inte var en del av den ordinarie behandlingspersonalen har MI befunnits fördubbla positiva utfall (Aubrey, t998; Bien, Miller & Boroughs, 1993; Brown & Miller, 1993). I sammanhang och i populationer där behandlingen redan är mer human, kan MI kanske framstå mindre som en kontrast. Som nämndes tidigare har en metaanalys funnit att effektstorleken av MI var dubbelt så stor när de som behandlades i huvudsak kom från minoritetsgrupper i USA, snarare än från den vita majoriteten (Hettema m.fl., 2005). Kanske var medkännande lyssnande en ovanligare upplevelse för dem som hade sin bakgrund i minoritetsgrupper. Relaterat till detta är det möjligt att träning i MI förbättrar utfall om det dämpar svar som motarbetar terapeuten. En tidig studie fann man att när MI gav blygsamma ökningar av med MI förenliga svar men ingen minskning av svar som inte var förenliga med MI, var inte förändringen tillräckligt stor för att göra någon skillnad med avseende på klienters svar (Miller & Mount, 2001). Det verkar som om bara några få konfrontativa eller styrande svar behövs för att väcka klienters försvarsbenägenhet och brist på förändring (Miller m.fl.,1993). En »aktiv« ingrediens i MI kan helt enkelt vara en minskning av rådgivarsvar som inte är till hjälp för förändring. Förutom dessa allmänna (men mätbara) faktorer tror vi också att effek­ ten av MI på ett betydelsefullt sätt hör ihop med vissa aspekter i språket. I flerfaldiga replikationer, har prospektiva psykolingvistiska studier funnit att specifika former av klienttal under behandlingssessioner (förändringsprat) förebådar större beteendeförändring med MI (Amrhein m.fl., 2003; Baer m.fl., 2008; Gaume, Gmel & Daeppen, 2008; Hodgins, Ching & McEwen, 2009; Moyers m.fl., 2007; Moyers, Miller m.fl., 2005; Strang & McCambridge, 2004) och i andra terapier också (Aharonovich, Amrhein, Bisaga, Nunes & Hasin, 2008; Moyers m.fl., 2007). Det här kunde lätt avfärdas som en klientfaktor (d.v.s. att »motiverade« klienter klarar sig bättre) om det inte vore för att förändringsprat (och dess motsats) tydligt hade kopplats till terapeutbeteende i korrelations- (Gaume, Bertholet, Faouzi, Gmel & Daeppen, 20 10 ; M iller m.fl., 1993), sekvens- (Moyers & M artin, 2006; Moyers m.fl., 2007) och experimentella studier (Glynn FORSKNINGSEVIDENS OCH UT V ECK LIN G EN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

435

& Moyers, 2010, Patterson & Forgatch, 1985; Vader m.fl., 2010; Miller m.fl., 2004). När utförande som är förenligt med MI underlättar klienters förändringsprat, vilket i sin tur predicerar klienters beteendeförändring efter behandlingen, upprätthålls en medierande förbindelse. Det finns också evidens för att denna process på ett betydelsefullt sätt underlättas av en empatisk terapeutisk relation (Gaume m.fl., 2008; Moyers, Miller m.fl., 2005). Det återstår mycket att lära här, och vi misstänker att sådana processer ligger under inte bara effektiviteten i MI utan också i andra »prat-terapier«. Ett antal multi-site-undersökningar har jämfört MI sida vid sida med andra mer omfattande behandlingar (snarare än att utvärdera det adderade värdet av var och en). Ofta har sådana »hästkapplöpnings«-jämförelser fun­ nit liknande övergripande effekter trots skillnader i behandlingsintensitet. Som sådan kan MI utgöra en rimlig och specificerbar »allmän faktor« som kontroll mot vilken man kan utvärdera andra aktiva behandlingar. Som vi diskuterade tidigare har det funnits ett antal publicerade un­ dersökningar som inte visat på någon effekt av MI. I några av dessa fanns inga mått på trohet till MI i förmedlandet av behandlingen. I andra har de publicerade kvalitetsmåtten visat på låg nivå av klinisk färdighet (eller åtminstone samvetsgrannhet) när det gällt att förmedla MI. O fta har rådgivarnas träning i MI före behandlingen varit för kort för att man skulle kunna förvänta sig goda färdigheter. Det är inte förvånande att »MI« skulle vara ineffektiv om den förmedlats med låg trohet till metoden. Det har emellertid också funnits undersökningar, där träning och tro­ het granskats mycket noga och det ändå inte har varit någon effekt av MI. Som vi diskuterade i kapitel 19 har en sådan studie utförts av Miller m.fl. (2003) och inte visat något spår av effekt och vi drog slutsatsen i en retrospektiv analysprocess (se ruta 19.1.) att vi hade varit alltför restriktiva i terapeutmanualen som användes, och hindrat terapeuterna från att svara på ett riktigt sätt på klienters motvillighet. Om vi som upphovsmän till MI oavsiktligt hade fattat okloka beslut när vi snickrade ihop terapeut­ manualer i MI, är det sannolikt att också andra skulle ha gjort det. Den här restriktionen med avseende på flexibilitet kan förklara varför användningen av terapeutmanualer har associerats med signifikant lägre effektstorlekar i MI (Hettema m.fl., 2005). En annan potentiell källa till variationer av effekter av MI är hur det behandlade urvalet är beskaffat. Tre studier har rapporterat inte bara noll utan negativ effekt av MI med klienter som redan var redo för förändring före interventionen (Project Match Research Group, 1997a; Rohsenow 436

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

m.fl., 2004; Stötts m.fl., 2001). Klienter som går in i behandling och redan är redo för förändring kan inte förväntas dra fördel av MI (eller åtminstone inte av den framkallande processen), eftersom deras ambivalens redan förefaller vara löst. Fall där effekt har uteblivit har också rapporterats för populationer som i förväg valts ut på grund av att de inte svarat på ett flertal tidigare försök med interventioner (t.ex. Kuchipudi, Hobein, Flickinger & Iber, 1990; Welch, Zagarins, Feinberg & Garb, 2orr). Karaktäristika hos klienter kan moderera effekter av MI (Ondersma, Winhusen, Erickson, Stine & Wang, 2009). Andra bitar i pusslet kan man få från multi-site-undersökningar. De som direkt jämfört Ml-baserade interventioner med längre eller mer utarbetade behandlingar har ofta (Project MATCH Research Group, 1997a; UKATT Research Team, 2005), fast inte alltid (Marijuana Treatment Project Re­ search Group, 2004) inte funnit någon signifikant skillnad i effektivitet. Det betyder att utfallen av MI i genomsnitt varit lika goda som de från mer intensiva evidensbaserade behandlingar (jfr Bien, Miller & Tonigan, 1993). Ingen skillnad i effektivitet har heller rapporterats från flera multi-siteundersökningar med vilka MI eller MET tävlade med icke-kontrollerade vanliga behandlingar (Bali m.fl., 2007; Carroll m.fl., 200 1, 2009; Wester­ berg, Miller & Tonigan, 2000). Detta kan ställas mot mer positiva resultat, när MI eller MET har adderats till vanlig behandling (Hettema m.fl., 2005). Allt eftersom dessa stora multi-site-undersökningar med negativa resultat tas in i påföljande metaanalyser, kommer resultatet att bli en minskning av den beräknade genomsnittliga effektstorleken av MI, kanske till den grad att man drar slutsatsen att man inte hittar någon signifikant effekt. Försvann effekten av MI då på något sätt? Det finns faktiskt en gammal medicinsk aforism om att »använda nya behandlingar så länge de fortfa­ rande fungerar«, vilket speglar den icke-specifika effekten av entusiasm när ny behandling introduceras. Man skulle då upphöra med den icke-längreeffektiva behandlingen och fortsätta mot »nya smaker i munnen«. Fastän det finns ett korn av sanning i denna aforism går vetenskapen framåt på ett mer kumulativt sätt. MI har befunnits vara effektiv i många randomiserade kliniska undersökningar, genomförda av tillräckligt många olika undersö­ kare i olika länder och med en mångfald olika problem, vilket antyder att någonting signifikant faktiskt händer. Variationerna i effektivitet beroende på terapeuter, platser och studier säger oss att vi ännu inte tillräckligt förstår vad det är som händer när förändring inträffar. Så vad i MI spelar roll? Det finns forskningsstöd för åtminstone tre hypoteser som åsyftats ovan. För det första är det uppenbart att terapeutens FORSKNINGSEVIDENS OCH U T V ECK LIN GEN I M O T IV E R A N D E SAMTAL

437

empati spelar en roll, kvaliteten i och naturen hos den interpersonella rela­ tionen, ursprungligen beskriven av Rogers (1959,1965) och ofta betraktad som en allmän eller »icke-specifik 40%

> 50%

% öppna frågor

Antal öppna frågor dividerat med totala anta­ let frågor (öppna + slutna)

> 50%

> 70 %

Kvot mellan reflektioner och frågor

Antal reflektioner dividerat med antalet frågor

> 1.0

> 2.0

% med Ml fören­ ligt beteende

Antalet responsersom är förenliga med Ml dividerat med antalet förenliga + oförenliga

> 90%

> 98%

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E K O N V E R S A T I O N E R

457

här magnituden skulle betraktas som meningsfull av kliniker (t.ex. andelen patienter vars förbättring faller inom det område som läkare skulle betrakta som medicinskt meningsfullt). Det är möjligt att powerstudier skulle spåra en effektstorlek som är kliniskt (snarare än bara statistiskt) meningsfull (Miller & Manuel, 2008). Ett annat övervägande är när man ska leta efter förändring. I farmako­ logisk terapeutisk forskning förväntas effekten av en medicinering under den aktiva behandlingen, men i en motivationshöjande konversation, där avsikten är att den ska påverka efterföljande beteende, kan dess effekt på hälsoutfall kanske inte dyka upp förrän senare, vilket ibland kallas fördröjningseffekt1. Sådana försenade effekter skulle man inte förvänta sig när en medicinering har avbrutits, men i psykoterapeutisk forskning har standarden för klinisk signifikans vanligtvis varit om förändring inträffar eller håller i sig under uppföljning efter att behandlingen har slutförts (Mil­ ler, LoCastro, Longabaugh, O’Malley & Zweben, 2005). Denna standard skulle säkert passa in på korta interventioner som är avsedda att påverka motivation till förändring (t.ex. Masón, Pate, Drapkin & Sozinho, 20 11). Effekten på utfallsmått som går långsammare (t.ex. viktminskning eller nivåer av H b A iC för människor med diabetes) skulle inte förväntas up­ penbara sig omedelbart efter en motivationshöjande konversation. Snarare skulle den anteciperade effekten vara att öka hälsobringande beteenden som i efterhand skulle påverka utfall för hälsan. Genomsnittseffekterna av MI vid vissa slutpunkter har befunnits vara större vid senare snarare än tidigare uppföljningstillfällen (Hettema m.fl., 2005). Slutligen uppmuntrar vi till medierande analyser när man studerar mo­ tivationshöjande konversationers verkan. Korta interventioner av det här slaget förväntas vanligtvis påverka vissa klientvariabler som i sin tur skulle kunna leda till de förändringar i utfall som man hoppas på (Tevyaw & Monti, 2004). Analyser av kausala kedjor gör dessa implicita antaganden explícita genom att mäta varje komponent i den förutsedda sekvensen av effekter (Longabaugh & Wirtz, 2001). När man väl hittat en förmånlig ef­ fekt är det möjligt att förvissa sig om huruvida interventionen har fungerat för det predicerade syftet. När en förväntad effekt inte kan observeras, kan man bestämma var den kausala kedjan har brustit.i

i

Eng. sleeper effect.

458

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

Sammanfattning: Komplexitetens andra sida Motiverande samtal är en metod under utveckling. Vi har i den här tredje utgåvan försökt att förmedla vår aktuella förståelse av andan, metoden och färdigheterna i den och att rättvist återspegla vad vi har lärt oss av den snabbt växande volymen av forskning inom MI. Tre decennier efter introduktionen är MI en klinisk intervention som är: • Evidensbaserad. Mer än 200 randomiserade kliniska undersökningar har publicerats, med både positiva och negativa rön. • Relativt kort. MI har oftast testats som en intervention omfattande mellan en och fyra sessioner och även som relativt kort konsultation på 15 minuter eller mindre. • Specifcerbar och kontrollerbar. Reliabla och tillförlitliga verktyg har utvecklats för att mäta kvalitet i förmedlad MI (Madson & Campbell, 2006). • M ed handlingsmekanismer som är testbara. Åtskilliga potentiellt medierande faktorer på effektiviteten av motiverande konversationer har utvärderats och utan tvekan kommer flera andra att specificeras och testas. • Generaliserbar över flera problemområden. Fördelaktiga effekter av MI har observerats på en hel rad olika förändringsmål. • Komplementär med andra behandlingsmetoder. MI är inte någon övergripande behandling utan utformades som ett verktyg för att ta itu med en specifik klinisk uppgift: att lösa ambivalens i riktning mot förändring. Den är komplementär med ett antal olika andra terapeu­ tiska metoder. • Möjlig att lära av en hel rad förmedlare. MI förefaller vara möjlig att lära av förmedlare med bakgrund inom en rad olika yrken och utbild­ ningar. Sammanfattningsvis tillhandahåller MI ett någorlunda strukturerat och testbart sätt att tänka om (och genomföra) konstruktiva samtal om för­ ändring. Vår egen syn på fenomenet MI är inte att det är någonting vi har uppfunnit, utan att det snarare varit som en stigande våg som vi har haft glädjen att rida på, försökt stanna kvar på toppen av den och är angelägna att se vart och hur långt den kommer att gå. Om det om ytterligare ett de­ cennium kommer en fjärde utgåva, kan vi inte gissa oss till hur den kommer

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E K O N V E R S A T I O N E R

459

att vara annorlunda, inte mer än vi kunde förutse hur den andra och den tredje utgåvan skulle komma att skilja sig från sina respektive föregångare. MI började med några enkla insikter uppsnappade från klinisk verk­ samhet. Aren har lagt lager av komplexitet till vår förståelse av naturen, praktiken, processerna och inlärningen av MI, som nu avspeglas i dussintals böcker, översättningar och i många hundratals artiklar och texter. Utan tvekan är en del av den här komplexiteten överflödig och några av de aktuella tankarna om MI kommer senare att befinnas, åtminstone delvis, oriktiga. Vår förhoppning är att det ur denna komplexitet kommer en större enkelhet. Fastän vi som föräldrar känner tillgivenhet för det här växande barnet, som vi fött upp och för vars framtida utveckling vi hyser viss oro, har vi tillsammans kommit så långt nu att vi kan stå U r k o m p le x ite te n k o m tillbaka i förundran och med nyfikenhet över m e r e n s tö rre e n k e lh e t. vad som kommer att ske härnäst. Vi äger det inte och har inga önskemål om att kontrollera dess livsförlopp, och det kan vi inte heller. Motiverande samtal har vågat bege sig ut i världen och vi hoppas, vilken kurs den än tar, att den kan bidra till en humanisering av hjälpverksamheter och samtal om förändring.

Kom ihåg! 1/ Observation av faktisk praktik är grundläggande när det gäller att försäkra sig om kvalitet och för att dokumentera trohet i förmedlan­ det. yj Globala skalor visar på ett sätt att bedöma praktik men är i sig själva inte tillräckliga för att mäta kvalitet på förmedlande eller för att ge användbar feedback till kliniker som lär sig MI. y j Beteendemått underlättar jämförelser mellan studier och ger mer specifik information om vad man kan basera feedback på för att vara till hjälp vid inlärning. y j Bedömningar av observationer borde också spåra förekomsten av med MI icke-förenliga responser från klinikern, såsom att konfron­ tera eller ge råd utan att ha frågat om tillåtelse. y j Att inkludera beteendemått på responser från både klienten och klinikerna ger möjlighet att analysera terapeutiska processer.

460

U T V Ä R D E R I N G AV M O T I V E R A N D E S A M T A L

Ordlista

Absolut värde - En av fyra aspekter av acceptans som en komponent av MI -anda, som högt värderar varje människas inre värde och potential. Acceptans - En av fyra centrala komponenter i den underliggande atidan i MI, genom vilken rådgivaren kommunicerar absolut värde, äkta empati, bekräftande (affirmation) och autonomistöd. Aktiveringsspräk - En form av mobiliserande förändringsprat som uttrycker disposition för handling, men som inte riktigt når fram till åtagande språk-, typiska ord för det är redo, villig, tänka på. Ambivalens - Den samtidiga närvaron av motivationer för och emot förändring. Anda - Den underliggande uppsättning tankar och känslor inom vilken MI utövas innehållande partnerskap, acceptans, medkänsla och framkallande. Angelägenhetslinjal - En skala (typiskt o -io ) på vilken klienter ombeds att bedöma hur angelägna de är att vidta en specifik förändring. Arbetsallians - Kvaliteten i den samarbetsinriktade relationen mellan klient och rådgivare, som tenderar att predicera retention och utfall. Autonomistöd - En av fyra aspekter av acceptans som en komponent av MI -anda, genom vilken rådgivaren accepterar och bekräftar klientens oåterkalleliga rätt till självbestämmande och eget val. Be om ursäkt - Ett sätt att svara på dissonans genom att ta eget ansvar. Behov - En form av förberedande förändringsprat hos klienter som uttrycker att förändring är nödvändig utan att specificera något särskilt skäl. Vanliga verb är behöver, har att göra, måste, är tvungen. Bekräftande (Affirm ation) - En av fyra aspekter av acceptans som komponent av MI-anda, genom vilken rådgivaren betonar det positiva, söker och bekräftar en persons styrkor och strävanden. Beredskapslinjal - Se förändringslinjal. Beslutsbalans - En teknik med fokus på neutralitet när det gäller val av förändring, med lika mycket utforskning av både för och emot förändring eller en specifik plan. Beton a personlig kon troll - En råd givares uttalande som direkt

o rd lista

461

uttrycker autonomistöd och respekterar klientens förmåga till val och självbestämmande. Brainstorming - Att generera valmöjligheter utan att kritisera dem. Bukett - En särskild sorts summering som samlar ihop och betonar klientens fö ränd ringsp rat. B Ö R S - En akron ym fö r fyra gru n d läg gan d e k lien tcen trerad e kommunikationsfärdigheter: Bekräfta, Öppna frågor, Reflektivt lyssnande och Summering. CATs - En akrojtym på engelska för tre undertyper av m obiliserande förändringsprat: Commitment (åtagande), Activating (aktivering) och Taking Steps (ta steg). Ofta i sammansättningen DARN CATs (förbaskade katter) - se DARN nedan. Coachning - Processen att hjälpa någon att skaffa sig färdigheter. D A R N - En akronym på engelska för fyra undertyper av förberedande förändringsprat: Desire (önskan), Ability (förmåga), Reason (skäl) och Need (behov). Ofta i sammansättningen DARN CATs (förbaskade katter). Se CATs ovan. Diskrepans - Avståndet mellan status quo och ett eller fler av klientens förändringsmål. Dissonans - Beteende i samspelet mellan parterna som speglar disharmoni i den fungerande relationen; status quo-prat i sig själv konstituerar inte dissonans; exempel på dissonans kan vara att argumentera, avbryta, nedvärdera eller ignorera. Docere - (latinskt verb i infinitiv) Att informera, i mening att man sätter in kunskap, visdom, insikt; etymologisk rot i doktrin, indoktrinera, docent och doktor. Dubbelsidig reflektion - En reflektion från rådgivaren som innehåller både status quo-prat och förändringsprat, vanligtvis med konjunktionen »och«. Ducere - (latinskt verb i infinitiv) Att framkalla eller dra ut; en sokratisk metod, etymologisk rot i edukation (e ducere); jämför docere. Empati - Den grad med vilken en rådgivare kommunicerar äkta förståelse av klientens perspektiv och upplevelse; vanligtvis manifesterad som reflektion. Engagera - Den första av fyra grundläggande processer i MI, den process där man etablerar en ömsesidig förtroendefull och respektfullt hjälpande relation. 462

Enkel reflektion - En reflektion som innehåller föga eller inget innehåll utöver vad klienten har sagt. Etikettfällan - Det kliniska fel som består i att engagera sig i improduktiva ansträngningar att övertala klienter att acceptera en etikett eller diagnos. Expertfällan - Det kliniska felet att anta och kommunicera att rådgivaren har de bästa svaren på klientens problem. FAS i - En term som användes i tidigare utgåvor av Motiverande samtal för att beskriva tiden på »vägen uppför kullen«, engagera, vägleda och framkalla, i vilken det allmänna målet är att framkalla och stärka klienters motivation till förändring. FAS 2 - En term som användes i tidigare utgåvor av Motiverande samtal för att beskriva tiden på »vägen nerför kullen«, i vilken det allmänna målet är att framkalla och stärka åtagande till ett förändringsmål och förhandla en specifik förändringsplan. Feedback pä kartläggning - Atr ge en klient personlig feedback på vad som framkommit av en utvärdering, ofta i relation till normativa ramar; se Motivational Enhancement Therapy. Fokusera - Den andra av fyra grundläggande processer i MI, vilken innebär klargörande av ett specifikt mål eller riktning för förändringen. Formulering - Att utveckla en överenskommen bild eller hypotes om klientens situation och hur den kan hanteras. Fortsättningsreflektion - En metod av reflektivt lyssnande i vilket rådgivaren uttalar vad som skulle kunna vara nästa (ännu outtalade) mening i vad klienten säger. FRAM ES - En akronym som summerar sex komponenter som man vanligen finner i effektiva korta interventioner för alkoholproblem: Feedback (återkoppling), Responsibility (ansvar), Advice (råd), Menu o f options (meny med valmöjligheter), Empathy (empati) och Self-efficacy (upplevd självkompetens). Framkalla - ge - framkalla - En process för informationsutbyte som börjar och slutar med utforskning av klientens egen erfarenhet för att kunna formulera den information som ska ges till klienten. Framkallande - En av fyra centrala komponenter i den underliggande andan i MI genom vilken rådgivaren framkallar klientens egna perspektiv och motivation (se också ducere). Är också den tredje av de grundläggande

o rd lista

463

processerna i MI som innebär framkallande av personens egen motivation till en specifik förändring.1 Framkallande frågor - Strategiskt öppna frågor på vilka det naturliga svaret är förändringsprat. Fråga om extremer - En strategi för att framkalla förändringsprat genom att be klienter föreställa sig de bästa konsekvenserna av förändring eller de sämsta konsekvenserna av status quo. Fråge- och svarfällan - Det kliniska felet att ställa för många frågor och försätta klienten i en passiv roll i besvarandet av frågorna. Se också kartläggningsfällan. Följa - En naturlig kommunikationsstil som innebär att lyssna och att följa med den andra personens upplevelse utan att sätta in eget material. Förberedande förändringsprat - En undertyp av klienters förändringsprat som uttrycker motivation till förändring utan att uttala eller antyda specifik avsikt eller åtagande att göra den; exempelvis önskan, förmåga, skäl och behov. Föreställa sig - Klientspråk som ger en bild av att klienten föreställer sig och utgår från en förändring som om den redan var gjord. Förmåga - En form av förberedande förändringsprat som speglar upplevd personlig förmåga att genomföra förändring; typiska ord är kan, skulle kunna och förmå. Förord (ang. tillåtelse) - En specifik form av tillåtelse i vilken rådgivaren inte direkt ber om klientens tillstånd att få ge information eller råd utan i stället inleder med ett uttalande som stödjer autonomi. Förstärkt reflektion - Ett svar i vilket rådgivaren reflekterar tillbaka det som klienten sagt med större intensitet än vad klienten givit uttryck för; en form av svar på klientens status quo-prat eller dissonans. Förändringslinjal - En skala, vanligtvis mellan o och io för att bedöma en klients motivation till en specifik förändring; se självtiUitslinjal och angelägenhetslinjal. Förändringsmål - Ett speciellt mål för förändring i motiverande samtal; handlar typiskt om en specifik beteendeförändring, fastän det också kan vara ett vidare mål (t.ex. kontroll av blodsockernivå) mot vilket det finns flera möjliga vägar. Förän drin gsplan - Ett specifikt schema för att im plem entera ett förändringsmål.i i På engelska används två närmast synonyma ord: evoke (framkalla, frammana) och elicit (locka fram). (Övers, anm.)

464

F ö rän d rin gsprat - A llt tal som främ jar rörelse mot ett specifikt förändringsmål. Förändringsstadier - En sekvens med steg inom den transteoretiska modellen för förändring, genom vilken människor rör sig i förändringsprocessen: prekontemplativa stadiet, kontemplativa stadiet, förberedande stadiet, handlings- och vidmakthållande stadiet. Guldlocks princip - En diskrepans bör inte vara för stor eller för liten om den ska kunna vara motiverande. Göra agendakarta - En kort fokuserande metakonversation i vilken man tar ett steg tillbaka med klienten och väljer en riktning från ett antal valmöjligheter. Göra vägkarta - Processen där man väljer en förändringsplan när det finns flera möjliga vägar mot målet. Hopsamlande summering - En speciell form av reflektion som drar samman serier av besläktade frågor som personen har uttalat. Se också summering. Implementeringsavsikt - Ett uttalande om avsikt eller åtagande att vidta en specifik handling. Inre motivation - Disposition för och genomförande av ett beteende som är förenligt med personliga mål och värderingar. Instämma med skruv - En reflektion, ett bekräftande eller överenskommelse som följs av en omramning. Integritet - Att uppträda på sätt som står i överensstämmelse med och följer ens centrala värderingar. Jäm vikt - Klinikerns beslut att ge rådgivning i neutralitet på ett sätt som avsiktligt undviker att vägleda klienten mot ett specifikt mål eller förändring och i stället utforskar tillgängliga möjligheter lika mycket. Kartläggningsfällan - Det kliniska fel i början av en konsultation när experten samlar information i stället för att lyssna på klientens bekymmer. Se också fråge- och svarfällan. Klanderfällan - Det kliniska fel som handlar om att fokusera på att hitta fel eller klandra i stället för att fokusera på förändring. Klientcentrerad rådgivning - Se personcentrerad rådgivning. Komma upp jämsides - Ett svar på ihållande status quo eller dissonans i vilket rådgivaren accepterar och speglar klientens teman. o rd lista

465

Komplex reflektion - En reflektion från rådgivaren som lägger till en ibland annorlunda mening utöver vad klienten just uttalat; ett antagande om vad klienten kan ha menat. Konfrontera - (i ) som ett mål: att ställas ansikte mot ansikte med nuvarande situation och upplevelse; (2) som praktik: ett med MI icke-förenligt sätt att svara en klient som att varna, uttala avvikande mening eller argumentera. Lagom - (svenska) Precis rätt; inte för stor, inte för liten. Se också Guldlocks princip. Medkänsla - En av fyra centrala komponenter i den underliggande andan i MI, genom vilken rådgivaren välvilligt främjar klientens välbefinnande och prioriterar klientens behov. Menschenbild - (tyska) Ens fundamentala syn på den mänskliga naturen. M E T - En akronym för Motivational Enhancement Therapy. M IA -ST E P - Ett paket med träningsmanualer för M l-övervakare som producerats av U.S. Center for Substance Abuse Treatment. M IN T - Motivational Interviewing Network of Trainers, grundat 1997 och i bolagsform 2008 (www.motivationalinterviewing.org.) M IT I - Motivational Interviewing Treatment Integrity coding system, en förenkling från MISC, enbart fokuserande på rådgivarens svar, för att dokumentera dess överensstämmelse med MI. Mobiliserande förändringsprat - En undertyp av klienters förändringsprat som uttrycker eller antyder handling i riktning mot förändring; exempelvis åtagande, aktiveringsspråk och ta steg. M o tivatio n al Enhancem ent T herapy (M ET ) - En kom bination av m otiverande samtal och feedback på kartläggning, ursprungligen utvecklad och testad i Project MATCH. Motiverande samtal • Lekmannens definition: Motiverande samtal är en samarbetsinriktad samtalsstil i syfte att stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring. • Praktikerns definition: M otiverande samtal är en personcentrerad rådgivningsstil för att ta itu med vanliga problem med ambivalens till förändring. • T eknisk d efin ition : M o tiveran d e sam tal är en sam arbets- och målinriktad kommunikationsstil som riktar särskild uppmärksamhet mot förändringens språk. Den är avsedd att stärka personlig motivation och åtagande för ett specifikt förändringsmål genom att framkalla och

utforska personens egna skäl för förändring inom en accepterande och medkännande atmosfär. M otstånd - En term som tidigare använts i MI, nu dekonstruerad i komponenterna: status quo och dissonans. M åluppfyllningsskala - En metod som ursprungligen utvecklades av Thomas Kiresuk för att utvärdera utfall av behandling för en hel rad av problemområden. Nyckelfråga - En särskild form av fråga som ställs efter en rekapitulering vid övergången från den framkallande till den planerande processen för att försöka locka fram mobiliserande förändringsprat. Omramning - Ett uttalande från rådgivaren som inbjuder klienten att tänka över och göra en annan tolkning av vad som sagts. Orientering - En process för att hitta riktning mot förändring när fokus i konsultationen är oklart. Se också fokusering. Partnerskap - En av fyra centrala komponenter i den underliggande andan i MI genom vilken rådgivaren fungerar som partner eller följeslagare och samarbetar med klientens egen expertis. Personcentrerad rådgivning - En terapeutisk metod som introducerades av Carl Rogers i vilken människor utforskar sina egna upplevelser inom en stödjande, empatisk och accepterande relation; kallas också klientcentrerad rådgivtiing. Personlig öppenhet - Att ge något av sig själv som är sant när det finns goda skäl att förvänta sig att det ska vara till hjälp för klienten. Planering - Den fjärde grundläggande processen i MI som innebär utveckling av en specifik förändringsplan som klienten är villig att implementera. Q-tekniken - En teknik utvecklad av William Stephenson, en kollega till Carl Rogers, i vilken en person sorterar kort, som beskriver olika attribut, i högar från »inte likt mig« till »mycket likt mig«. Reaktans - Den naturliga tendensen hos människor att återförsäkra sig om sin frihet när den verkar vara hotad. Reflektion - Ett uttalande av rådgivaren som avses spegla meningen (explicit eller implicit) i vad klienten sagt tidigare. Se också enkel reflektion, komplex reflektion.

o rd lista

467

Reflektionens djup - Den nivå där en reflektion speglar tillbaka mer än det bokstavliga innehållet av vad personen redan sagt. Se också komplex reflektion. Reflektivt lyssnande - Färdigheten »aktivt« lyssnande varigenom rådgivaren försöker förstå klientens subjektiva upplevelse, där reflektioner ges som antaganden om vad personen menar. Se också äkta empati. Rekapitulering - En summering i form av en bukett som ges vid övergången från den fram kallande till den planerande processen, genom att dra samman klientens förändringsprat. Riktning - Den kurs som rådgivaren håller i samtalet med rörelse mot ett förändringsmål. Rättningsreflexen - Den naturliga viljan hos hjälpare att vilja ställa tillrätta, förhindra skada och främja klienters välbefinnande. Röklarm - Interpersonell signal på dissonans i arbetsalliansen. Samarbete - Se partnerskap. Sammanbindande summering - En speciell form av reflektion som binder samman vad en person just har sagt med någonting som man kommer ihåg från tidigare konversation. Se också summering. Se bakåt - En strategi för att framkalla klienters förändringsprat genom att utforska förfluten tid när saker och ting var bättre. Se framåt - En strategi för att framkalla klienters förändringsprat, utforska en möjlig bättre framtid som klienten hoppas på eller föreställer sig, eller föregriper framtida konsekvenser av att inte genomföra förändring. Självförverkligande - Strävan efter och förverkligande av ens centrala värderingar - att bli vad man är avsedd för. Se också telos. Självkompetens2 - En klients upplevelse av sin förmåga att med framgång uppnå ett specifikt mål eller genomföra en specifik uppgift; termen introducerades av Albert Bandura. Självkänsla - En klients allmänna upplevelse på nivån av sitt värde. Självmotiverande uttalanden - Se förändringsprat. Självreglering - Förmågan att utveckla en egen plan och implementera beteende med avsikt att genomföra det. Självtillitslinjal - En skala (typiskt o -io ) på vilken klienten ombeds att uppskatta sin tillit till egna förmågan att genomföra en specifik förändring. Självtillitsprat - Förändringsprat som särskilt vittnar om tron på förmåga till förändring. 2 Eng. self-efficacy

468

Skäl - En form av förberedande förändringsprat hos klienter som beskriver en specifik anledning till förändring. Sluten fråga - En fråga på vilken man förväntar sig ett ja eller nej, ett kort svar eller en specifik information. Småpratsfällan - Det kliniska fel som handlar om att engagera sig i alltför mycket informellt småprat som inte för de engagerande, fokuserande, framkallande och planerande processerna framåt. Status quo - Sakernas nuvarande förhållande, utan förändring. Status quo-prat - Alla uttalanden från klienten som favoriserar status quo snarare än rörelse mot ett förändringsmål. Styra - En naturlig kommunikationsstil som innebär att säga till, leda, ge råd, information eller instruktioner. Summering - En reflektion som drar samman innehåll från två eller fler tidigare uttalanden från klienten. Se också hopsamlande summering, sammanbindande summering, övergångssummering. Ta lång ansats - En strategi för att framkalla klienters förändringsprat i vilken rådgivaren först utforskar »det som är bra« med status quo för att sedan komma fram till frågor om det som »inte är så bra«. Ta steg - En form av m obiliserande förändringsprat som beskriver en handling eller ett steg som redan har tagits i riktning mot förändring. Telos - (grekiska) Det naturliga, mogna slutstadiet för en organism mot vilket det, givet optimala villkor, växer. Tidiga fokuseringsfällan - Det kliniska fel som handlar om att fokusera innan man engagerat, när man försöker att styra innan man har etablerat ett fungerande samarbete och förhandlat gemensamma mål. Tillåtelse - Rådgivarens fråga om samtycke från klienten innan råd eller information ges. T N T - En akronym för Training of New Trainers i motiverande samtal-, det första ägde rum 1993. Transteoretiska modellen - En kom plex modell för förändring som utvecklades av James Prochaska och Carlo DiClemente, varav en del beskrivs som stages o f change. Underdriva - En reflektion som förminskar eller underdriver intensiteten i innehållet eller i känslan av det som uttrycktes av klienten. Utforska mål och värderingar - En strategi för att framkalla förändringsprat genom att få människor att beskriva sina viktigaste livsmål och värderingar.

o rd lista

46 9

Utveckla - Rådgivarens svar på klientens förändringsprat, som ber om vidareutveckling av ytterligare detaljer, om klargöranden eller exempel. Vägledning (Guidning) - En naturlig kommunikationsstil för att hjälpa andra att hitta sin egen väg, där en kombination av vissa element i både att styra och att följa kan ingå. Värderingar - En persons centrala mål och normer som ger mening och riktning i livet. Värderingskort - En teknik som användes av Milton Rokeach m.fl., i vilken en person prioriterar olika värderingar, till exempel genom att sortera kort i högar mellan »inte alls viktigt« och »mest viktigt«. Åtagandespråk - En form av mobiliserande förändringsprat som speglar avsikt eller disposition för att genomföra förändring; vanliga verb är ska, göra, ämnar. Äkta empati - Den färdighet som handlar om att uppleva och spegla tillbaka vad en annan person menar; en av fyra aspekter av acceptans som komponent av MI -anda. Ändra fokus - Ett sätt att svara på dissonans genom att styra om uppmärksamheten och diskussionen till ett ämne eller ett perspektiv som är mindre kontroversiellt. Önskan - En form av förberedande förändringsprat som speglar en preferens för förändring; typiska verb är vilja, önska och tycka om. Öppen fråga - En fråga som erbjuder klienten en vid latitud och valmöjligheter för hur svar ska formuleras; jämför sluten fråga. Överdrift - En reflektion som lägger till intensitet till det innehåll eller den känsla som uttryckts av klienten. Se också förstärkt reflektion. Övergångssummering - En speciell form av reflektion för att komma till ett avslut på en uppgift eller en session genom att dra samman det som förefallit viktigt och ge signal om att byta till någonting nytt.

470

Referenser

Agostinelli, G., Brown, J. M. & Miller, W. R. (1995). Effects of normative feedback on consumption among heavy drinking college students. Journal o f Drug Education, 25, 31-40. Aharonovich, E., Amrhein, P. C., Bisaga, A., Nunes, E. V. & Hasin, D. S. (2008). Cognition, commitment language, and behavioral change among cocaine-dependent patients. Psychology o f Addictive Behaviors, 22, 557-562. Aharonovich, F.., Brooks, A. C., Nunes, E. V. & Hasin, D. S. (2008). Cognitive deficits in marijuana users: Effects on motivational enhancement therapy plus cognitive behavioral therapy treatment outcome. Drug and Alcohol Dependence, 95(3), 279-283. Aharonovich, E., Hatzenbuehler, M. L., Johnston, B., O ’Leary, A., Morgenstern, J., Wainberg, M. L. m.fl. (2006). A low-cost, sustainable intervention for drinking reduction in the HIV primary care setting. AIDS Care, 18(6), 561-568. Ajzen, I. (1985). From intentions to actions: A theory of planned behavior. 1: J. Kuhl & J. Beckmann (red.). Action control: From cognition to behavior (s. n - 3 9 ) . Berlin: Springer-Verlag. Ajzen, I. ( t 99 x). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, 179-211. Ali, N., Hagshenas, L., Reza, M. R., Ira, B. & Maryam, F. (2011). Comparing the effectiveness of group cognitive behavior therapy and its integration with motivational interviewing on symptoms of patients with obsessive-compulsive disorder. Journal o f Research in Behavioural Sciences, 9(17), 13-23. Allen, J. P. (2001). Prospects for matching clients to alcoholism treatments based on conceptual level. I: R. Longabaugh & P. W. Wirtz (red.), Project MATCH hypotheses: Results and causal chain analyses (s. 149-153). Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Allport, G. W. (1961). Pattern and growth in personality. New York: Holt, Rinehart & Winston. Almomam, F., Williams, K., Catley, D. & Brown, C. (2009). Effects of an oral health promotion program in people with mental illness. Journal o f Dental Research, 88(7), 648-652. Amrhein, P. C., Miller, W. R., Yahne, C. E., Palmer, M. & Fulcher, L. (2003). Client commitment language during motivational interviewing predicts drug use outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(5), 862-878. Ang, D., Kesavalu, R., I.ydon, J. R., Lane, K. A. & Bigatti, S. (2007). Exercise-based motivational interviewing for female patients with fibromyalgia: A case series. Clinical Rheumatology, 26(11), 1843-1849. Anshel, M. H. & Kang, M. (2008). Effectiveness of motivational interviewing on changes in fitness, blood lipids, and exercise adherence of police officers: An outcome-based action study.Journal of Correctional Health Care, 14(1), 48-62.

REFERENSER

471

Anstiss, B., Polaschek, D. L. L. 8c Wilson, M. (2.011). A brief motivational interviewing intervention with prisoners: When you lead a horse to water, can it drink for itself? P s y c h o l o g y , C r i m e a n d L a w , 17(8), 689-710. Anstiss, T. & Passmore, J. (2012). Motivational interviewing coaching. I: J. Passmore, D. Peterson 8c T. Freire (red.), T h e W i l e y - B l a c k w e l l h a n d b o o k o f t h e p s y c h o l o g y o f c o a c h i n g a n d m e n t o r i n g . Chichester: Wiley-Blackwell. Anton, R. F., Moak, D. H., Latham, P., Waid, L. R., Myrick, H., Voronin, K. m.fl. (2005). Naltrexone combined with either cognitive behavioral or motivational enhancement therapy for alcohol dependence. J o u r n a l o f C l i n i c a l P s y c h o p h a r m a c o l o g y , 25(4), 349 - 3 5 7 -

Anton, R. F., O ’Malley, S. S., Ciraulo, D. A., Couper, D., Donovan, D. M ., Gastfriend, D. R. m.fl. (2006). Combined pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence. The COMBINE study: A randomized controlled trial, j o u r n a l o f t h e A m e r i c a n M e d i c a l A s s o c i a t i o n , 295, 2003-2017. APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice. (2006). Evidence-based practice in psychology. A m e r i c a n P s y c h o l o g i s t , 61(4), 271-285. Arkowitz, H. & Westra, FI. A. (2004). Integrating motivational interviewing and cognitive behavioral therapy in the treatment of depression and anxiety. J o u r n a l o f C o g n i t i v e P s y c h o t h e r a p y , 18(4), 337-350. Arkowitz, FI., Westra, H. A., Miller, W. R. 8c Rollnick, S. (red.) (2008). M o t i v a t i o n a l i n t e r v i e w i n g i n t h e t r e a t m e n t o f p s y c h o l o g i c a l p r o b l e m s . New York: Guilford Press. Armstrong, M. J., Mottershead, T. A., Ronksley, P. E., Sigal, R. J., Campbell, T. S. 8c Flemmelgarn, B. R. (2011). Motivational interviewing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. O b e s i t y R e v i e w s , 12(9), 7 0 9-723. Atkinson, C. 6c Woods, K. (2003). Motivational interviewing strategies for disaffected secondary school students: A case example. E d u c a t i o n a l P s y c h o l o g y i n P r a c t i c e , 19(1), 49 -6 4 . Aubrey, L. I.. (1998). M o t i v a t i o n a l i n t e r v i e w i n g w i t h a d o l e s c e n t s p r e s e n t i n g f o r o u t p a t i e n t s u b s t a n c e a b u s e t r e a t m e n t . Opublicerad doktorsavhandling. Albuquerque: University of New Mexico. Azrin, N. H., Sisson, R. W., Meyers, R. J. 8c Godley, M. (1982). Alcoholism treatment by disulfiram and community reinforcement therapy. j o u r n a l o f B e h a v i o r T h e r a p y a n d E x p e r i m e n t a l P s y c h i a t r y , 13, 105-112. Babor, T. F. 8c Del Boca, F. K. (red.) (2003). T r e a t m e n t m a t c h i n g i n a l c o h o l i s m . Cambridge: Cambridge University Press. Babor, T. F., Miller, W. R., DiClemente, C. C. 8c Longabaugh, R. (1999). A study to remember: Response of the Project MATCH Research Group. A d d i c t i o n , 94, 66-69. Baca, C.T. 8c Manuel, J. K. (2007). Satisfaction with long-distance motivational interviewing for problem drinking. A d d i c t i v e D i s o r d e r s a n d T h e i r T r e a t m e n t , 6, 39-41. Baer, J. S., Beadnell, B., Garrett, J. A., Hartzler, B., Wells, E. A. 8c Peterson, P. L. (2008). Adolescent change language within a brief motivational intervention and substance use outcomes. P s y c h o l o g y o f A d d i c t i v e B e h a v i o r s , 22, 570-575. Baer, J. S., Carpenter, K. M ., Beadnell, B., Stoner, S. A., Ingalsbe, M. H., Hartzler, B. m.fl. (2012). Computer assessment of simulated patient interviews (CASPI): Psychometric properties of a web-based system for the assessment of motivational interviewing skills. J o u r n a l o f S t u d i e s o n A l c o h o l a n d D r u g s , 73(1), 154-164.

472

Baer, J., Kaufman, J. C. & Baumeister, R. F. (red.) (2008). A r e w e f r e e f : P s y c h o l o g y a n d f r e e w i l l . New York: Oxford University Press. Baer, J. S., Kivlahan, D. R., Blume, A. W., McKnight, P. & Marlatt, G. A. (2001). Brief intervention for heavy-drinking college students: 4-year follow-up and natural history. A m e r i c a n J o u r n a l o f P u b l i c H e a l t h , 91(8), 2310-1316. Baer, J. S., Rosengren, D. B., Dunn, C. W., Wells, W. A., Ogle, R. L. & Hartzler, B. (2004). An evaluation of workshop training in motivational interviewing for addiction and mental health clinicians. D r u g a n d A l c o h o l D e p e n d e n c e , 73(1), 99-106. Bailey, K. A., Baker, A. L., Webster, R. A. &c Lewin, T. J. (2004). Pilot randomized controlled trial of a brief alcohol intervention group for adolescents. D r u g a n d A l c o h o l R e v i e w , 23(2), 157-166. Baker, A. & Hambridge, J. (2002). Motivational interviewing: Enhancing engagement in treatment for mental health problems. B e h a v i o u r C h a n g e , 19(3), 138-145. Ball, S. A., Hamilton, J., Martino, S., Carroll, K. M ., Gallon, S. L., Coperich, S. m.fl. (2006). M o t iv a t io n a l in t e r v ie w in g a s s e s s m e n t : S u p e r v is o r y t o o ls f o r e n h a n c in g p r o fic ie n c y ( M I A : S T E P ) . Salem: Northwest Frontier Addiction Technology Transfer Center. Ball, S. A., Martino, S., Nich, C., Frankforter, T. L., Van Horn, D., Crits-Christoph, P. m.fl. (2007). Site matters: Multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics. J o u r n a l o f C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 75(4), 556-567. Bamatter, W., Carroll, K. M ., Anez, L. M ., Paris, M. J., Ball, S. A., Nich, C. m.fl. (2010). Informal discussions in substance abuse treatment sessions with Spanish-speaking clients. J o u r n a l o f S u b s t a n c e A b u s e T r e a t m e n t , 39(4), 353-363. Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. A m e r i c a n P s y c h o l o g i s t , 37, 122-147. Bandura, A. (1997). S e l f - e f f i c a c y : T h e e x e r c i s e o f c o n t r o l . New York: Freeman. Barber, J. G. & Crisp, B. R. (1995). Social support and prevention of relapse following treatment for alcohol abuse. R e s e a r c h o n S o c i a l W o r k P r a c t i c e , 5(3), 283-296. Bargh, J. A. & Chartrand, T. L. (1999). The unbearable automaticity of being. A m e r i c a n P s y c h o l o g i s t , 54, 4 6 2-479. Bargh, J. A. & Ferguson, M. J. (2000). Beyond behaviorism: On the automaticity of higher mental processes. P s y c h o l o g i c a l B u l l e t i n , 126, 9 2 5-945. Barkin, S. L. (2008). Is office-based counseling about media use, timeouts, and firearm storage effective?: Results from a cluster-randomized, controlled trial. P e d i a t r i c s , 122(1), e i 5-e 2 5 . Barnet, B., Liu, J., DeVoe, M ., Duggan, A. K., Gold, M. A. & Pecukonis, E. (2009). Motivational intervention to reduce rapid subsequent births to adolescent mothers: A community-based randomized trial. A n n a l s o f F a m i l y M e d i c i n e , 7(5), 4 3 6-445. Baumeister, R. F. (1994). The crystallization of discontent in the process of major life change. I: T. F. Heatherton & J. L. Weinberger (red.), C a n p e r s o n a l i t y c h a n g e ? (s. 281-297). Washington: American Psychological Association. Baumeister, R. F. (2005). Self and volition. 1: W. R. Miller & H. D. Delaney (red.), Ju d e o - C h r is t ia n p e r s p e c t iv e s o n p s y c h o lo g y : H u m a n n a t u r e , m o t iv a t io n , a n d c h a n g e . Washington: American Psychological Association. Baumeister, R. F., Heatherton, T. F. & Tice, D. M. (1994). L o s i n g c o n t r o l : H o w a n d w h y p e o p l e f a i l a t s e l f - r e g u l a t i o n . New York: Academic Press.

REFERENSER

473

Beach, M. C., Inui, T. & The Relationship-Centered Care Research Network. (2006). Relationship-centered care: A constructive reframing. J o u r n a l o f G e n e r a l I n t e r n a l M e d i c i n e , 2 i(S i), S3-S8. Beauchamp,T. L. & Childress, J. F. (zo o i). P r i n c i p l e s o f b i o m e d i c a l e t h i c s (5 :e utg.). New York: Oxford University Press. Bell, K. R., Temkin, N. R., Esselman, P. C., Doctor, J. N., Bombardier, C. H., Fraser, R. T. m.fl. (2005). The effect of a scheduled telephone intervention on outcome after moderate to severe traumatic brain injury: A randomized trial. A r c h i v e s o f P h y s i c a l M e d i c i n e a n d R e h a b i l i t a t i o n , 86(5), 8 5 ^ 8 5 6 . Bellg, A. J. (2003). Maintenance of health behavior change in preventive cardiology: Internalization and self-regulation of new behaviors. B e h a v i o r M o d i f i c a t i o n , 27(1), 103-131. Bern, D. J. (1967). Self-perception: An alternative interpretation of cognitive dissonance phenomena. P s y c h o l o g i c a l R e v i e w , 74, 183-200. Bern, D. J. (1972). Self-perception theory. I: L. Berkowitz (red.), A d v a n c e s i n e x p e r i m e n t a l s o c i a l p s y c h o l o g y (vol. 6, s. 1-62). New York: Academic Press. Bennett, G. A., Roberts, H. A., Vaughan, T. E., Gibbins, J. A. & Rouse, L. (2007). Evaluating a method of assessing competence in Motivational Interviewing: A study using simulated patients in the United Kingdom. A d d i c t i v e B e h a v i o r s , 32(1), 69-79. Bennett, J. A., Lyons, K. S., Winters-Stone, K., Nail, L. M. & Scherer, J. (2007). Motivational interviewing to increase physical activity in long-term cancer survivors: A randomized controlled trial. N u r s i n g R e s e a r c h , 56(1), 18-27. Bennett, J. A., Perrin, N. A., Hanson, G., Bennett, D., Gaynor, W., Flaherty-Robb, M. m.fl. (2005). Healthy aging demonstration project: Nurse coaching for behavior change in older adults. R e s e a r c h i n N u r s i n g a n d H e a l t h , 28(3), 187-197. Berger, B. A., Liang, H. & Hudmon, K. S. (2005). Evaluation of software-based telephone counseling to enhance medication persistency among patients with multiple sclerosis. J o u r n a l o f t h e A m e r i c a n P h a r m a c i s t s A s s o c i a t i o n , 45(4), 4 6 6-472. Bergin, A. E. (1980). Psychotherapy and religious values. J o u r n a l o f C o n s u l t i n g a n d C l i n i c a l P s y c h o l o g y , 48, 9 5-105. Bernstein, E. & Bernstein, J. (2008). Effectiveness of alcohol screening and brief motivational intervention in the emergency department setting. A n n a l s o f E m e r g e n c y M e d i c i n e , 51(6), 751— 754. Bernstein, E., Bernstein, J. & Levenson, S. (1997). Project ASSERT: An ED-based intervention to increase access to primary care, preventive services, and the substance abuse treatment system. A n n a l s o f E m e r g e n c y M e d i c i n e , 30(2), r 8 i - r 8 9 . Bernstein, J., Bernstein, E., Tassiopoulos, K., Heeren, T., Levenson, S. & Hingson, R. (2005). Brief motivational intervention at a clinic visit reduces cocaine and heroin use. D r u g a n d A l c o h o l D e p e n d e n c e , 77(1), 4 9 -5 9 . Bertholet, N., Faouzi, M ., Gmel, G., Gaume, J. S c Daeppen, J. B. (2010). Change talk sequence during brief motivational intervention, towards or away from drinking. A d d i c t i o n , 105, 2 o r 6 -2 r i2 . Bien, T. H., Miller, W. R. & Boroughs, J. M. (1993). Motivational interviewing with alcohol outpatients. B e h a v i o u r a l a n d C o g n i t i v e P s y c h o t h e r a p y , 2 t, 347-356. Bien, T. H., Miller, W. R. & Tonigan, J. S. (1993). Brief interventions for alcohol problems: A review. A d d i c t i o n , 88, 315-336. Birgden, A. (2004). Therapeutic jurisprudence and responsivity: Finding the will and the way in offender rehabilitation. P s y c h o l o g y , C r i m e a n d L a w , 10(3), 283-295.

474

Blanchard, K. H. & Johnson, S. (1982). T h e o n e - m i n u t e m a n a g e r . New York: William Morrow. Sv. overs. E n - m i n u t s - c h e f e n . Stockholm: Svenska Dagbladets forlag, 1984. Bohart, A. C. Sc Tallman, K. (1999). H o w c l i e n t s m a k e t h e r a p y w o r k : T h e p r o c e s s o f a c t i v e s e l f - h e a l i n g . Washington: American Psychological Association. Bohart, A. C., Elliott, R., Greenberg, L. S. 8c Watson, J. C. (2002). Empathy. I: J. C. Norcross (red.), P s y c h o t h e r a p y r e l a t i o n s h i p s t h a t w o r k (s. 89-108). New York: Oxford University Press. Bolger, K., Carter, K., Curtin, L., Martz, D. M ., Gagnon, S. G. 8c Michael, K. D. (zoio). Motivational interviewing for smoking cessation among college students, j o u r n a l o f C o l l e g e S t u d e n t P s y c h o t h e r a p y , Z4(z), 1 1 6 - 1 1 9 . Bombardier, C. H. 8c Rimmele, C. T. (2999). Motivational interviewing to prevent alcohol abuse after traumatic brain injury: A case series. R e h a b i l i t a t i o n P s y c h o l o g y , 44(1), 5Z -6 7 .

Bombardier, C. H., Bell, K. R., Temkin, N. R., Fann, J. R., Hoffman, J. 8c Dikmen, S. (Z009). The efficacy of a scheduled telephone intervention for ameliorating depressive symptoms during the first year after traumatic brain injury. J o u r n a l o f H e a d T r a u m a R e h a b i l i t a t i o n , Z4