Memorix Zahnmedizin [5. unveränderte ed.] 3132401129, 9783132401129

Citation preview

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Memorix Zahnmedizin Thomas Weber

5., unveränderte Auflage

680 Abbildungen 116 Tabellen

Georg Thieme Verlag Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anschrift des Autors: Dr. med. dent. Thomas Weber Karl-Mantel-Str. 8 86381 Krumbach Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

1. Auflage 1999 2. Auflage 2003 3. Auflage 2010 4. Auflage 2016

© 1999, 2017 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Italy Zeichnungen: Christine Lackner, Ittlingen Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagabbildung: Martina Berge, Stadtbergen Satz: Hagedorn Kommunikation, Viernheim gesetzt aus 3B2 Druck: L.E.G.O. S.p.A., Lavis TN ISBN 978-3-13-240112-9

Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikro-verfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

1 2 3 4 5 6

Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF eISBN (epu Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Omnis actio vacare debet temeritate et neglegentia nec vero agere quicquam, cuius non possit causam probabilem reddere; haec est enin fere descriptio offici. Jegliche Handlung muss frei sein von Unüberlegtheit und Nachlässigkeit, und nichts soll man tun, wofür man nicht einen einleuchtenden Grund angeben kann; das nämlich ist etwa die Beschreibung pflichtgemäßen Handelns. M. Tullius Cicero De officiis, 1, 101

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vorwort Vorwort Als vor nunmehr zwanzig Jahren das „Memorix Zahnmedizin“– das erste deutschsprachige zahnmedizinische Kitteltaschenkompendium – in seiner ersten Auflage aus der schwäbischen Kleinstadt Krumbach in die Welt hinaus ging, hätte ich mir als Autor ein derart positives, lang andauerndes Echo und überwältigenden Erfolg nicht in den kühnsten Träumen vorstellen können. Seither hat der „Kleine Weber“ viele junge Kollegen durch Studium, Examens- und Assistenzzeit begleitet, aber auch etliche erfahrene Praktiker haben ihm ein Plätzchen in ihrer Praxisbibliothek eingeräumt. Die Übersetzung ins Niederländische, ins Ungarische und Tschechische sorgte sogar für eine Verbreitung über die Grenzen der Deutschsprachigkeit hinaus. Eine Modifikation war indes längst überfällig; die rasanten Entwicklungen der Zahnmedizin, vor allem der Implantologie, der Radiologie und der Endodontie in den letzten Jahren: sie sind mittlerweile auch auf dem Land angekommen, und die Veränderungen fachlicher Nomenklaturen, der rechtlichen Rahmenbedingungen und Vorschriften, der Anforderungen an Praxisführung und Hygiene, der laute Ruf nach Qualitätsmanagement und evidenzbasierter Zahnmedizin gaben die wesentliche Richtung der Überarbeitung vor. Dass diese einige Zeit in Anspruch genommen hat und trotzdem den Anspruch der Vollständigkeit nicht erheben kann, ist der Tatsache geschuldet, das der Autor „im Hauptberuf“ eine große landzahnärztliche Praxis führt, was den Zeitrahmen für ein schriftstellerisches Wirken naturgemäß einschränkt. Aber diese Tatsache garantiert auch bei dieser Auflage des „Memorix Zahnmedizin“ wieder Praxisrelevanz und tägliche Gebrauchsfähigkeit. Mein Freund Dr. Wolfgang Ferstl, der in Moosburg eine oralchirurgische und implantologische Praxis führt und über langjährige Erfahrungen mit den verschiedensten Implantat-Systemen und unterschiedlichsten Fällen verfügt, darf sicher als „spiritus rector“ des neuen Kapitels Implantologie gelten, wofür ihm mein tiefer Dank gilt. Darüber hinaus verdankt der Memorix seiner Kompetenz und seinem kritischen Sachverstand in vielen weiteren Bereichen der Zahnheilkunde sehr viel. Dr. Katharina Bolz, Regensburg, und Dr. Niko Schepp, Aalen, danke ich für kompetente und wertvolle Hinweise für das Kapitel Kieferorthopädie. Ganz besonders getragen hat mich der stete Gedankenaustausch mit den Mitgliedern der Wissenschaftlichen Gruppe Wurzelkanal, deren Gründer und Mentor, Dr. Hans-Willi Hermann, Bad Kreuznach, mich im Jahre 2005 dankenswerterweise in ihre Reihen aufnahm. Allen Gruppenmitgliedern danke ich ganz herzlich für ihre Unterstützung, Hilfe bei der Literatursuche und die ständige Bereitschaft des konstruktiven Dialogs, mitunter auch als „Testleser“ arg komprimierter Seiten und Sachverhalte. Namentlich erwähnen möchte ich Dipl.Stom. Michael Arnold, Dresden, Dr. Christian Danzl, Bad Reichenhall, Dr. Christian Friedrichs, Kiel, Dr. Christoph Kaaden, München, Dr. Olaf Loeffler, Leipzig, Dr. Dr. Frank Sanner, Frankfurt, Dr. Jörg Schröder, Berlin, Oscar Freiherr von Stetten, Stuttgart, Dr. Stefan Verch, Berlin, Dr. Winfried Zeppenfeld, Flensburg, von denen ich neben anderem sehr viel über moderne Endodontie, über das Dentalmikroskop und über zahnärztliche Präzision lernen durfte. Spezieller Dank gilt Dr. Gabriel Tulus, Viersen, für manche anregende, aufbauende und weiterführende freundschaftliche Diskussion. Zahlreiche weitere befreundete Kollegen haben den Fortgang der neuen Auflage mit kritischen Anmerkungen und Kommentaren, motivierendem Zuspruch, wertvollen Literaturhinweisen und praktischen Tipps begleitet. Stellvertretend für sie alle möchte ich mich bei Dr. Andrea Jung, Krumbach, bedanken. Viele Leser haben dem Buch in Briefen, E-Mails und Anrufen positive, konstruktive Kritik und viel Lob gespendet, was mir sehr gut getan und viel zur Motivation beigetragen hat. Allen sei ganz herzlich für Ihren Zuspruch und ihre Verbesserungsvorschläge, von denen ich viele umsetzten konnte, gedankt. Herrn Dr. Christian Urbanowicz vom Thieme Verlag bin ich für seine Beharrlichkeit und seinen Glauben an den Erfolg des Memorix-Projektes, Frau Dr. Eva Thiel für alle ihre Mühen und ihr großes Engagement bei der Fertigstellung des Buches zu Dank verpflichtet. Abschließend gilt mein größter Dank meiner Familie: Ihr geduldiges Verständnis und ihre Nachsicht für so manche Stunde und zahlreiche Wochenenden mit „buchbedingter“ Abwesenheit, sowie ihr unerschütterliches Vertrauen in meine Fähigkeiten, gaben mir die Möglichkeit, die Kraft und den Mut, das Projekt „Memorix“ neben der täglichen Arbeit in der Praxis weiter zu führen. Meiner Frau Monika und meinen Kindern Julius, Clara, Titus und Constantin ist daher auch diese Auflage in Liebe gewidmet.

VI

Krumbach

Thomas Weber

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vorsilben für dezimale Vielfache und Teile von Einheiten Vorsilbe

Kürzel

Bedeutung

Faktor

Vorsilbe

Kürzel

Bedeutung

Faktor

Exa

E

Trillionenfache

1018

Dezi

d

Zehntel

10–1

Peta

P

Billiardenfache

1015

Zenti

c

Hundertstel

10–2

Tera

T

Billionenfache

1012

Milli

m

Tausendstel

10–3

Giga

G

Milliardenfache

109

Mikro

μ

Millionstel

10–6

Mega

M

Millionenfache

106

Nano

n

Milliardstel

10–9

Kilo

k

Tausendfache

103

Piko

p

Billionstel

10–12

Hekto

h

Hundertfache

102

Femto

f

Billiardstel

10–15

Deka

da

Zehnfache

101

Atto

a

Trillionstel

10–18

Wichtige SI-Einheiten für die Zahnmedizin Größe (Basiseinheiten rot)

Symbol, Name

abgeleitete SI-Einheiten

Äquivalenzen/andere Einheiten

Länge

m Meter

= inch × 0,0254 = foot × 0,30480

Volumen

m3 Kubikmeter

= 1000 l

Masse

kg Kilogramm

Zeit

s Sekunde

Frequenz

Hz Hertz

Kraft

N Newton

1 kg × m × s–2

≈ 0,1 kp (Kilopond)

Druck = Kraft/Fläche

Pa Pascal

1 kg × m–1 × s–2 = 1 N × m–2

1kPa = 7,14 mmHg 100 kPa = 1 bar

Arbeit = Kraft × Weg

J Joule

1 kg × m2 × s–2 =1N×m

cal (Kalorie) = 4,1868 J

1 kg × m2 × s–3

= 1 J/s

min (Minute) = 60 s h (Stunde) = 3600 s d (Tag) = 86 400 s 1 s–1

Leistung = Arbeit/Zeit

W Watt

Winkel, räumlich

sr Steradiant

Lichtstärke

cd Candela

Lichtstrom

lm Lumen

1 cd × sr

Beleuchtungsstärke

lx Lux

1 cd × sr × m–2

Stromstärke

A Ampère

Spannung

V Volt

1 kg × m2 × s–3 × A–1

Widerstand

Ω Ohm

1 kg × m2 × s–3 × A–2

Ladung

Cb Coulomb

1A×s

Leitwert

S Siemens

1 kg–1 × m–2 × s3 × A2

Induktivität

H Henry

1 kg × s–2 × A–2

Kapazität

F Farad

1 A × s × V–1

= W × A–1

= 1 Ω–1

magnet. Fluss

Wb Weber

1 kg × m2 × s–2 × A–1

magnet. Induktion

T Tesla

1 kg × s–2 × A–1

= 104 G (Gauß)

Temperatur

K Kelvin 0 °C = 273,15 K

°F (Fahrenheit) = (°C × 1,8) + 32

Temperatur

°C Grad Celsius

Stoffmenge

mol Mol

Ionisierende Strahlung Aktivität

Bq Bequerel

1 s–1

Ci (Curie) = 3,7 × 1010 Bq

Energiedosis

Gy Gray

1 J × kg–1

= 100 rd (Rad)

Äquivalentdosis

Sv Sievert

1 J × kg–1

= 100 rem

Ionendosis

R Röntgen

= 258 μC/kg

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

SI-Einheiten

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Laborwerte Wichtige Laborparameter für den Zahnarzt BSG Parameter

Normwerte

z. B. erhöht bei

z. B. erniedrigt bei

BSG (BKS, Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) nach 1 h Merke : Bei akuten Infektionen hinkt die BSG-Beschleunigung der Leukozytose 1–2 Tage hinterher. < 50 J

M < 15 mm F < 20 mm

> 50 J

M < 20 mm F < 30 mm

Der früher übliche 2-h-Wert bringt keine zusätzlichen Informationen.

akuten/chronischen bakteriellen Infektionen, Sepsis, nekrotischen Prozessen, malignen Tumoren, Plasmozytom („Sturzsenkung“ > 120 mm/h), Autoimmunopathien, rheumatischem Fieber, Polyarthritis, Kollagenkrankheiten, Thyreoiditis, nephrotischem Syndrom, Schwangerschaft, Leukämien

Polyglobulien, Polycythaemia vera, Sichelzellenanämie, Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Kortison, ASS, Phenylbutazon, Indometacin)

z. B. erhöht bei

z. B. erniedrigt bei

„Kleines“ Blutbild Parameter

Normwerte

„kleines“ Blutbild : Leukozyten, Erythrozyten, Hämoglobin, Hämatokrit, Ery.-Indizes Leukozyten (Sl : × 109/l)

Erwachsene 4–10 Schulkinder 5–15

akuten Infektionen, entzündlichen Erkrankungen (z. B. rheumatischem Fieber, Nephritis, Pankreatitis, Appendizitis), schwerer körperlicher Belastung, Stress, Tumoren, Leukämien, Myokardinfarkt, Gravidität

Agranulozytosen (medikamentös, toxisch, nach Strahlentherapie), Typhus, Paratyphus, Morbus Bang, Viruserkrankungen (Influenza, Masern, Röteln), Malaria

Erythrozyten (Ery)

M 4,3–5,9 × 1012/l F 3,5–5,0 × 1012/l

Polycythaemia vera, Polyglobulie

Anämien (Blutverlust, Knochenmarksschädigung, Eisenmangel, Hämolyse)

Hämoglobin (Hb)

M 13,6–17,2 g/dl 8,44–10,67 mmol/l F 12,0–15,0 g/dl 7,45–9,30 mmol/l

Polyglobulie

Anämie Gravidität

Hämatokrit (Hkt)

M 36–48 % F 34–44 %

Dehydratation, Polyglobulie, Polycythaemia vera

Hyperhydratation, Anämien

megaloblastäre MCV Hkt × 10 Ery

81–96 μm3

MCH (HbE) Hb × 10 Ery

26–34 pg 1,67–2,11 fmol

hyperchromen Anämien, megaloblastären Anämien (Vit.-B12-/Folsäuremangel), akuten Leukosen, malignen Lymphomen, Plasmozytom, chron. Lebererkrankung, chron. Alkoholabusus

hypochromen Anämien, mikrozytären Anämien, (Eisenmangel, Eisenverwertungsstörung), Thalassämie

MCHC Hb × 100 Ery

32–36 g/dl 19,85–22,34 mmol/l

makrozytären Anämien

mikrozytären Anämien, Tumorpatienten unter zytostatischer Therapie

qualitative Veränderungen der Erythrozyten

kommen vor

Anulozyten

bei Eisenmangelanämie

Cabot-Ringe

bei überstürzter Neubildung

Geldrollenbildung

bei monoklonaler Gammopathie

Howell-Jolly-Körperchen

nach Splenektomie

Kugelzellen (Sphärozyten)

bei hereditärer Sphärozytose, hämolyt. Anämien

Target-Zellen

bei Thalassämie, Leberzirrhose

2 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

„Großes“ Blutbild1 = „kleines“ Blutbild + Thrombozyten + Leukozytendifferenzierung Parameter

Normwerte

z. B. erhöht bei

z. B. erniedrigt bei

Thrombozyten

150–400 x 109/l

essenz. Thrombozythämie, Polycythaemia vera, myeloischer Leukämie, Infektionen, Tumorerkrankungen, rheumatologischen Erkrankungen, Colitis ulcerosa/ Morbus Crohn, Splenektomie

hereditären oder erworbenen Bildungsstörungen (z. B. FanconiSyndrom, Wiskott-Aldrich-Syndrom, aplastischer Anämie, Panmyelopathie, zytostatischer Therapie, Vit.-B12-/Folsäure-/ Eisenmangel, Strahlentherapie), Immunthrombozytopenie (ITP, Kollagenosen, Lymphomen, medikamentös induziert) viralen Infektionen (z. B. VZV, EBV, HIV)

Leukozyten

4000–9000/μl

Infektionen, schwerer körperlicher Belastung, Stress, Tumoren, Leukämien, Myokardinfarkt/KHK, Rauchern, Schwangerschaft

Infektionen (Typhus, Paratyphus, Morbus Bang, MiliarTB, Masern, Mumps, Röteln, EBV, HIV, Varizellen, Malaria), Malignomen (Leukosen, Plasmozytom), Agranulozytosen nach Medikamenten, Chemotherapie, Leberzirrhose

davon im Differenzialblutbild Myeloblasten

–

Myelozyten

–

Jugendliche

0%

CML („buntes Bild“)

Neutrophile stabkernige

3–5 %

segmentkernige 50–70 %

> 5 % : „Linksverschiebung“ akuten bakteriellen Infekten

(hypersegment.) Eosinophile

1–4 %

(auto)immunologischen/allergischen Erkrankungen, parasitären Erkrankungen (z. B. Wurmbefall), Neoplasien, NNR-Insuffizienz

Basophile

0–1 %

allergischen Reaktionen, CML, TB, Influenza

Lymphozyten

25–45 %

lymphatischen Leukämien, Virusinfekten (z. B. Parotitis epidemica, Zytomegalie, Hepatitis), Keuchhusten, TB

Monozyten

3–7 %

Rückbildungsphase akuter Infekte, viralen Infekten (Mononukleose), chronischen Infekten (Tonsillitis, dentogen, Endokardtitis, TB) Morbus Hodgkin, CML, Monozytenleukämie

schweren akuten Infektionen (Sepsis, Pneumonie, Peritonitis, Typhus), Morbus Cushing, Kortikoidtherapie, Stress

HIV-Infektion, Chemo- und Strahlentherapie, Lupus erythematodes, TB, Influenza, Sarkoidose, Urämie, Kortikoidtherapie, Morbus Cushing

Lymphozytendifferenzierung2

abs. Zahlen

rel. (Prozent)

B-Lymphozyten

160–270/μl

11–16 %

T-Lymphozyten

1000–1500/μl

71–79 %

T-Helfer-Zellen (CD4)

600–980/μl

43–54 %

T-Suppressor-Zellen (CD8)

420–660/μl

20–40 %

natürliche Killerzellen

130–250/μl

8–15 %

CD4/CD8-Ratio 1

mod. nach Pietsch et al. 1996

1,2–1,9 2

(18–70 J.) Werte nach Neumeister et al. 2003

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Laborwerte

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Laborwerte Parameter zur Blutgerinnung Parameter

Normwerte

Thrombozyten

150–400 × 109/l

Testfunktion

Blutungszeit Globaltest der Thrombozytenfunktion

verändert z. B. bei ↓ Thrombozytopenien, ITP (Morbus Werlhof) S. 75 ↑ Thrombasthenie, Thrombozytopenie, Willebrand-Jürgens-Syndrom, Urämie, ASS-Einnahme

Ivy:

2–6 min

Simplate:

3–9 min

Gerinnungszeit nach Lee-White

8–18 min

Globaltest des „Extrinsic“und „Common“-Systems

↑ Mangel oder Inhibition der Faktoren I, II, V, VIII (Hämophilie A), IX (Hämophilie B), X, XI, XII, Vit.-K-Mangel, Einnahme von Antikoagulanzien (Marcumar)

Quick-Wert, TPZ (Thromboplastinzeit)

70–120 %

Globaltest des „Extrinsic“Systems (endogenes Gerinnungssystem), Überwachung der Kumarintherapie („therapeutischer Bereich“: 15–27 %)

↓ Hepatopathien, Vit.-K-Mangel, Verbrauchskoagulopathie, Mangel d. Faktoren I, II, V, VII, X, Einnahme von Antikoagulanzien (Marcumar)

INR = PRISI

1,0

Folgenormung Quickwert
ISI TPZ Patientenplasma = TPZ Plasmapool Gesunder

ISI = International Sensivity Index. bezogen auf das jeweilige WHOReferenzthromboplastin

1,5–2,5 (TPZ 30–40 %) 2,0–3,0 (TPZ 25–35 %) 3,0–4,5 (TPZ 15–25 %)

Indikationsabhängige therapeutische Bereiche: primäre venöse Thromboembolieprophylaxe, z. B. perioperativ sekundäre venöse Thromboembolieprophylaxe, Herzklappenbioprothesen kardiale und arterielle Thromboembolieprophylaxe, z. B. mechanische Herzklappen

partielle Thromboplastinzeit aPTT

Koagulometrie: 26–36 s

Globaltest des „Intrinsic“Systems (exogenes Gerinnungssystem)

↑ Mangel oder Inhibition der Faktoren I, II, V, VIII (Hamophilie A), IX (Hamophilie B), X, XI, XII, Präkallikrein, Verbrauchskoagulopathie, Heparintherapie ↓ beginnende DIG

Thrombinzeit

methodenabhängig: 16–24 s

Überwachung der Heparin- bzw. Fibrinolysetherapie

↑ Afibrinogenämie, Thrombininhibitoren, Heparintherapie, Fibrinolysetherapie

Antithrombin III i.P. (AT III)

Konzentration: 0,14–0,39 g/l Aktivität: 70–120 %

Thrombophiliescreening, Ausschluss DIG

↑ Cholestase, Kumarintherapie, Vit.-K-Mangel ↓ Hepatopathien, DIG, Verbrauchskoagulopathie

Fibrinogen

1,5–3,5 g/l 4,4–10,3 μmol/l

Ausschluss Fibrinogenmangel bei hämorrhagischer und Dysfibrinogenämie bei thrombophiler Diathese, Kontrolle Fibrinolysetherapie

↑ Akute-Phase-Reaktion: Entzündungen, postoperativ, Tumoren, Verbrennungen; dauerhaft > 3,0g/l: kardiovaskulärer Risikofaktor ↓ Lebersynthesestörungen (Zirrhose, Hepatitis) Vergiftungen, Dys-, Hypo-, Afibrinogenämie, Verbrauchskoagulopathie, fibrinolytische Therapie

INR und Quickwert sind umgekehrt proportional.

Weiterführende Literatur Neumeister B, Besenthal I, Liebich H, Böhm BO. Klinikleitfaden Labordiagnostik. 3. Aufl. München, Jena : Urban & Fischer; 2003 Pietsch M, Riegel H, Pietsch R. Memorix Laboratoriumsmedizin. Weinheim : Chapman & Hall; 1996 Thomas L. Labor und Diagnose. 7. Aufl. Frankfurt : TH-Books; 2008

4 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Abwehrprozesse, stark vereinfachend Abwehr

zellulär

humoral

spezifisch (erworbene Immunantwort)

T-Lymphozyten (Prägung im Thymus) Merkmale: ► T-Zellrezeptoren auf der Oberfläche (TCR) ► Erkennung präsentierter Antigene Aufgaben: ► Modulation der Immunantwort: CD4-Zellen, T-Helferzellen-Aktivierung durch spezifisches Antigen in Verbindung mit MHC I, Differenzierung zu – Th1: Aktivierung von Makrophagen – Th2: B-Zell-Aktivierung zu Plasmazellen ► Zytolyse: CD8-Zellen, zytotoxische T-Zellen („Killerzellen“), Aktivierung durch spezifisches Antigen in Verbindung mit MHC II ► „immunologisches Gedächtnis“ (T-Gedächtniszellen)

Antikörper (Immunglobuline) gebildet von B-Lymphozyten (Prägung im Knochenmark) Merkmale: ► Immunglobuline auf Zelloberfläche ► Erkennung freier Antigene Aufgaben: ► Antikörperproduktion ► Antigenpräsentation

unspezifisch (angeborene Immunantwort)

mononukleäre Phagozyten (Monozyten → Makrophagen): ► große Phagozytosekapazität, bilden Zytokine (v.a. Interleukine), die stimulierend auf Lymphozyten wirken und präsentieren Antigen über Kopplung an MHC (HLA) Granulozyten: ► neutrophile: Phagozytose und Abtötung von Mikroorganismen, virusinfizierten und Tumorzellen (Leukotriene, Thromboxane, Prostaglandine) ► eosinophile: Abwehr größerer, nichtphagozytierbarer Parasiten (Peroxidasen, Katalasen, Proteasen) ► basophile: Beteiligung an der Abwehr von Würmern und Parasiten und an allergischen Reaktionen (Heparin, Histamin) natürliche Killerzellen (Lymphozyten)

Komplementsystem: ► Aktivierung und chemotaktischer Reiz für Leukozyten und Makrophagen ► Opsonisation von Pathogenen ► Bildung ionendurchlässiger Poren in der Zellmembran von Mikroorganismen, die zur Zellyse führen Akute-Phase-Proteine: ► v.a. C-reaktives Protein (CRP): kann an Polysaccharidketten der Bakterienoberfläche binden ► wirkt opsonierend und aktiviert Komplementsystem Zytokine (S. 6): ► werden während der Immunantwort von Leukozyten produziert ► induzieren/regulieren immunologische/entzündliche Reaktionen ► Beispiele: Interferone, Interleukine, Transforming-Growth-Factor-β (TGF-β), Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)

Kurzmemo: Immunglobuline ► Von B-Lymphozyten produzierte Glykoproteine, Hauptfaktoren der humoralen spezifischen Immunantwort. Wandern in der γ-Globulinfraktion der Serumelektrophorese. ► Hauptaufgaben: – Neutralisation: antikörpervermittelter Schutz gegen toxische und virulente Komponenten von Mikroorganismen; – Opsonisation: Veränderung der Oberfläche eines Antigens zur Förderung der Phagozytose durch mononukleäre Zellen; – Aktivierung des Komplementsystems. ► 5 Klassen mit Subklassen: – IgG: ca. 80 % der Ig im Plasma, plazentagängig, wichtiges Opsonin, wird bei Immunantwort nach IgM gebildet („späte Abwehrphase“), erhöht bei chronischen Infekten; – IgM: wird als erstes Ig nach Antigenkontakt gebildet („frühe Abwehrphase“), erhöht bei akuten Infekten; – IgA: lokale Abwehr an Schleimhäuten; – IgE: beteiligt an allergischen Reaktionen, erhöht bei Atopien; – IgD: als Antigenrezeptor auf B-Lymphozyten, im Plasma in geringen Mengen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Repetitorium Immunologie

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Repetitorium Immunologie Herkunft und Funktion einiger Zytokine Zytokin

Herkunft

Eigenschaft/Funktion während der Entzündung

IL-1

Makrophagen (Mφ) Fibroblasten

Proliferation aktivierter B- und T-Zellen induziert die PGE2- u. Zytokinproduktion von Mφ Expression endothelialer Adhäsionsmoleküle induziert IL-6, INF-β-1 u. GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor) induziert Fieber, Akute-Phase-Proteine, Osteoklastenaktivität

TNF-α

Mφ T-Zellen

induziert Akute-Phase-Proteine aktiviert Phagozyten induziert IFN-γ, TNF-α, IL-1, GM-CSF, IL-6

INF-γ

T-Zellen natürliche Killerzellen (NK)

induziert Th1-Zellen inhibiert Aktivitäten von IL-4 verstärkt die Produktion von IL-12 stimuliert die Aktivitäten von Mφ, zytotoxischen T- u. NK-Zellen

IL-2

T-Zellen

stimuliert das Wachstum aktivierter T-, B- u. NK-Zellen

IL-4

T-Zellen Mastzellen basophile Granulozyten

induziert Differenzierung von Th2-Zellen inhibiert IL-2- und INF-γ-induzierte Aktivitäten inhibiert die Produktion von IL-12 induziert Proliferation und Differenzierung von B-Zellen induziert Proliferation von T-Zellen Abregulation der monozytären Produktion von IL-1, TNF-α, u. IL-6

IL-5

T-Zellen Mastzellen

Proliferation aktivierter B-Zellen Produktion von IgM u. IgA

IL-6

Th-Zellen Mφ Mastzellen Fibroblasten

Wachstum u. Differenzierung von B- u. T-Zellen induziert Akute-Phase-Proteine

IL-10

T- u. B-Zellen Monozyten Mφ

verstärkt Th2-Reaktionen unterdrückt Th1-Reaktionen unterdrückt die Proliferation u. Zytokinproduktion aktivierter T-Zellen unterdrückt die monozytäre Produktion von IL-1, IL-6, IL-8 steigert die Produktion von IL-1 ra stimuliert die Proliferation u. Differenzierung von B-Zellen

IL-12

B-Zellen Mφ dendritische Zellen Keratinozyten neutrophile Granulozyten

Schlüsselrolle bei der Induktion von Th1-Reaktionen stimuliert Wachstum und zytotoxische Aktivität von NK u. T-Zellen fördert Expression von Rezeptoren für IL-18 auf Th1-Zellen

IL-13

T-Zellen

Abregulation der IL-12-Produktion Aufbau einer Th2-Reaktion stimuliert B-Zellen inhibiert die Zytokinproduktion der Mφ

IL-18

Monozyten neutrophile Granulozyten

strukturell homolog zu IL-1-β induziert INF-γ lässt naive T-Zellen zu Th1-Zellen reifen

aus: Müller, HP. Checkliste Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart, Thieme, 2006 : 42

6 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Aufziehen einer Lösung aus einer Glasampulle

Hals der Glasampulle mit Ampullensäge ansägen.

Abbrechen des Ampullenkopfes.

Entnahme der Einmalspritze aus der sterilen Verpackung.

Aufziehen der Lösung nach Einführung des Spritzenkonus in die Ampulle.

Entnahme der Einmalkanüle und Aufstecken auf Spritzenkonus.

Entlüftung von Spritze und Kanüle durch Vorschieben des Stempels.

Vorbereitung einer Infusion

Schutzkappe der Infusionsflasche entfernen.

Schließen der Rollklemme am Infusionsgerät.

Nach Desinfektion Durchstechen des Gummistopfens mit dem Einstechteil.

Auffüllen der Tropfkammer durch Kompression der flexiblen Wand.

Öffnen der Rollklemme, Füllen des Schlauchsystems.

Anschluss an Venenverweilkanüle.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Vorbereitung Injektion/Infusion

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Venöser Zugang Peripherer venöser Zugang Prinzip Punktion einer Vene der Ellenbeuge, des Vorderarms oder des Handrückens und Legen einer Plastikverweilkanüle. Nur in Ausnahmefällen (schlechte Venenverhältnisse, Säuglinge, Kleinkinder) sollten Flügelinfusionsbestecke (z. B. Butterfly, Venofix) zum Einsatz kommen. Es gilt der Grundsatz, den venösen Zugang möglichst weit peripher zu legen, sodass die Kubitalvenen für die Platzierung zentraler Katheter durch den Notarzt geschont werden. Cave: Bei Punktion in der Ellenbeuge besteht die Gefahr der intraarteriellen Injektion (A. brachialis).

Technik Plastikvenenverweilkanülen bestehen aus einer Metallkanüle (Innenkanüle), über die eine Plastikhülse gezogen ist (Katheter; bekannte Markennamen: Braunüle, Vygonüle). Vorbereitung: Anlegen eines Stauschlauchs oberhalb des Ellenbogengelenks, Patienten die Hand ggf. mehrfach zur Faust schließen lassen. Einstichstelle desinfizieren (Hautdesinfektionsmittel). ► Zunächst nur die Spitze der Metallkanüle in das Gefäß einführen, bei erfolgreicher Punktion muss Blut im Kanülenkopf sichtbar werden. ► Kanüle nur so weit vorschieben, dass auch der Plastikanteil sicher in der Vene liegt. ► Metallkanüle unter gleichzeitigem Vorschieben der Plastikhülse zurückziehen; die Gefahr der Venenperforation durch die Plastikhülse ist äußerst gering; geringe Widerstände können durch Venenklappen hervorgerufen werden und mit sanftem Druck oder besser durch gleichzeitiges Einspritzen z. B. von Kochsalzlösung überwunden werden. ► Metallkanüle entfernen und Infusionsschlauch anschließen, dabei das unter der Haut tastbare Ende der Plastikkanüle komprimieren, damit kein Blut austritt. ► Kanüle sorgfältig fixieren – am besten durch ein Zügelpflaster und ein eingeschnittenes breiteres braunes Pflaster bzw. durch ein spezielles Kanülenpflaster.

Merke: Stärkere Widerstände beim Vorschieben der Kanüle deuten auf eine Fehllage bzw. Perforation hin.

8 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Techniken intramuskulärer Injektion mit geringem Risiko für Nerven- oder Gefäßschädigung Ventroglutäale Injektion Die Hand wird so aufgelegt, dass die Handinnenfläche über dem Trochanter major liegt. Der vordere der beiden Schwurfinger (Zeigefinger) liegt vor dem vorderen oberen Darmbeinstachel, der hintere (Mittelfinger) wird entlang des Beckenkamms maximal abgespreizt. Injektion in dem Dreieck zwischen den Grundgliedern der beiden Finger, wobei die Nadelrichtung diese Finger nicht unterkreuzen soll (Fettgewebe hier bis zu 4 cm, Mittel 1,8 cm, durch Hautfaltung feststellbar).

ventral

vorderer oberer Darmbeinstachel

Injektionszone

Trochanter major

dorsal

Beckenkamm

Vastus-lateralis-Injektion Man umgreift den Oberschenkel von seitlich, die Metakarpalknöchel sollten in der Trochanter-Patella-Linie liegen. Die abgespreizten Daumen liegen in der lateralen Längsfurche des Oberschenkels. Das Einstichfeld liegt in der Mitte der Trochanter-Patella-Linie. Stichrichtung senkrecht zur Haut in Richtung auf den Femur (Fettgewebe hier bis zu 3 cm, durch Hautfaltung feststellbar).

Patella

ventral Injektionszone

Trochanter major

dorsal

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Intramuskuläre Injektionen

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Hauteffloreszenzen Primäre Effloreszenzen

Sekundäre Effloreszenzen

10 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Primäre Effloreszenzen Macula (Fleck). Im Hautniveau liegende, umschriebene Farbabweichung von der Umgebung, bedingt durch: ► Änderung des Füllungszustandes von Gefäßen (verschwinden bei Glasspateldruck; Diaskopie) – Roseolen: durch Gefäßerweiterung bedingte Flecken mit entzündlichem Infiltrat (z. B. Masern), – Exanthem (Enanthem): disseminierte Anordnung der multipel auftretenden Effloreszenzen. ► Blutaustritt ins Gewebe – Purpura: punktförmige Blutungen in exanthemischer Ausbreitung, – Petechien: maximal stecknadelkopfgroße Blutungen perifollikulärer Lage, – Ekchymosen: flächenhafte, unregelmäßige Blutergüsse. ► Körpereigene/körperfremde Pigmente. Urtica (Quaddel). Umschriebene, plateauartige Erhebung über der Haut/Schleimhaut, bedingt durch ein Ödem der Kutis infolge Änderung der Kapillarpermeabilität. Flüchtig, meist juckend, verschwindet spurlos. Vesicula (Bläschen). Mit Flüssigkeit (meist Serum) gefüllte, über das Hautniveau erhabene Gebilde bis etwa 5 mm Durchmesser, bedingt durch entzündliche Prozesse in der Epidermis, heilen ohne Narbenbildung ab. Bulla (Blase). Mit Flüssigkeit (meist Serum) gefüllte, erhabene Effloreszenz über 0,5 cm Durchmesser (intraepidermal, subepidermal), einkammerig, heilt ohne Narbenbildung ab. Pustula (Eiterbläschen). Mit Eiter gefülltes Bläschen (subkorneal, intraepidermal, subepidermal). Papula (Knötchen). Feste, das Hautniveau überragende, tastbare, durch Zellvermehrung bedingte Effloreszenz von 1 bis maximal 10 mm Durchmesser (epidermal, kutan, epidermokutan), heilt ohne Narbenbildung ab. Nodus (Knoten). Umschriebene Vorwölbung der Haut, bedingt durch Zellvermehrung, größer als die Papel, heilt unter Narbenbildung nach Ulzeration oder Zerfall des Knotens.

Sekundäre Effloreszenzen Squama (Schuppe). Abschilfernde Massen der Hornschicht. Crusta (Kruste). Auf Epitheldefekten entstehende Auflagerung aus eingetrocknetem Blut und anderen Sekreten. Erosio und Excoriatio (Abschürfung). Erosion: oberflächliche Epithelverluste, aus Bläschen oder Blasen, auch traumatisch bedingt. Exkoriation: tiefer reichende Hautabschürfung, die das Corium erreicht. Ulkus (Geschwür). Tiefer Gewebsdefekt der Haut, der mindestens bis in die Kutis reicht, bedingt durch den Zerfall krankhaft veränderten Gewebes. Ulzera heilen durch Granulation in der Tiefe und anschließende Epithelisierung von der Seite. Es kommt immer zur Narbenbildung (Ausnahme mastikatorische Schleimhaut). Aphthen sind Ulzera der Mundschleimhaut. In der Zahnheilkunde oft synonym für Wundflächen mit verminderter Heilungstendenz gebraucht. Rhagas (Schrunde). Spaltförmige Einrisse der Haut, bevorzugt an Körperöffnungen und durch Dehnung besonders beanspruchter Hautabschnitte. Cicatrix (Narbe). Bindegewebiger Ersatz der Haut mit grober Strukturveränderung, fehlender Hautfelderung und fehlenden Hautanhangsgebilden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Hauteffloreszenzen

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Virushepatitiden Virushepatitiden Entzündungen der Leber, die durch ein von mindestens 6 bekannten Viren verursacht werden.

Kurzinformation Virus

HAV einzelsträngiges RNA-haltiges Virus o. Hülle

HBV doppelsträngiges umhülltes DNAVirus (8 Genotypen, 8 HbsAgSubtypen)

HCV einzelsträngiges umhülltes RNA-Virus

HDV defektes einzelsträngiges RNA-Virus1

1988

1977

HEV einzelsträngiges RNA-haltiges Virus o. Hülle

HGV2 GBV-C einzelsträngiges RNA-Virus

identifiziert

1973

1966

1983

1995–96

Infektionsquelle

Fäzes

Blut, andere Körperflüssigkeiten (z. B. Speichel, Schweiß, Tränen, Sperma)

Fäzes

Blut

Übertragungsweg

fäkal-oral, (Wasser, Muscheln, Austern)

perkutan, Schleimhautkontakt (Blut, Blutprodukte, Sexualkontakt, kontaminierte Spritzen bei i.v. Drogenkonsum, „needle sharing“)

fäkal-oral (kontamin. Trinkwasser)

perkutan

Inkubationszeit in Tagen

15–50 Ø 28

45–160 Ø 120

15–150 Ø 50

15–150 Ø 35

15–60 Ø 40

unbekannt

Risiko für chronische Hepatitis (Erwachsene)

keines

5–10 %

hoch (50–85 %)

Co-Infekt.: 100 IE/ml: Immunität

–

+

+

±

–

–

alte, klinisch ausgeheilte Infektion

+

+

–

–

+

++

hochvirämische Infektion

+

+

–

+

–

+

niedrigvirämische Infektion

+

+

–

–

–

++

„HBe-Minus-Mutante“, prä-Core-Mutation

1

5–10 % der HBV-Infektionen sind HBs-Antigen negativ. Falsch negative Befunde sind möglich. 2 Anti HBc-IgM: Nachweis einer akuten Infektion, Nachweis oft schon vor HBs-Antigen. Persistenz bis zu 12 Monaten. 3 HBV-DNA (PCR) ist Marker für die Infektiosität eines Patienten.

Impfung Die Hepatitis-B-Impfung erfolgt nach Angabe des Herstellers und im Allgemeinen nach serologischer Vortestung (anti-HBc-Test negativ). Als Injektionsort wird bei Erwachsenen der Oberarm (M. deltoideus) empfohlen. Das übliche Impfprotokoll sieht eine Dreifachimpfung zum Zeitpunkt 0, 1 und 6 Monate vor. Dies führt zur Bildung protektiver Antikörper bei über 95 % der Personen. Die Impferfolgskontrolle 4–8 Wochen nach Abschluss der Grundimmunisierung (3. Dosis) durch die quantitative Bestimmung des Antikörpertiters (anti-HBs) ist erforderlich (STIKO 2007).

anti-HBs (IE/l)

Konsequenz/empfohlene Maßnahmen

≤ 100

erneute Impfung (1 Dosis) und erneute Kontrolle, bei erneutem Nichtansprechen Wiederimpfung mit in der Regel max. 3 Dosen wiederholen

>100

Auffrischimpfung (1 Dosis) nach 10 Jahren

Bei in der Kindheit Geimpften mit neu aufgetretenem HB-Risiko 1 Dosis mit anschließender serologischer Kontrolle 4–8 Wochen nach Wiederimpfung. HBV-Postexpositionsprophylaxe siehe nächste Seite (Nadelstichverletzung).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Virushepatitiden

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Nadelstichverletzung/PEP Nadelstichverletzung – Was tun? Zahnärzte erleiden bei ihrer beruflichen Tätigkeit im Durchschnitt 3 perkutane Verletzungen im Jahr. Dabei stellen neben kontaminierten Injektionskanülen auch benutzte Instrumente wie Scaler, Sonden, Skalpelle oder Ligaturendraht ein potenzielles Infektionsrisiko dar, aber auch ein okulärer oder Schleimhautkontakt mit Blut oder Speichel.

Vergleichstabelle Infektionsrisiken Erreger

Nadelstich – perkutane Exposition

Schleimhautkontakt

Bissverletzung

HBV

2–40 % (u.a. abhängig von HBBeAg-Präsenz)

nicht quantifiziert, wahrscheinlich hoch

möglich, aber nicht quantifiziert

HCV

1,5–10 %

nicht quantifiziert, wahrscheinlich

bisher nicht objektiviert

HIV

0,2–0,5 % (u.a. abhängig von Patientenklientel: z. B. manifestes AIDS)

nicht sicher quantifiziert (0–0,63 %) wahrscheinlich: 0,1 %

nicht quantifiziert

nach Gerberding 1995

Vorgehen bei Verletzungen

(mod. nach Plettenberg et al. 2000)

Sofortmaßnahmen ► Schnitt- und Stichverletzungen: – Bluten lassen (≥ 1 Minute), – Antiseptikum applizieren (≥ 10 Minuten). Nur Risiko HIV: jodophorhaltige Präparate (z. B. Betaseptic). Risiko HCV/HBV: Präparat mit Ethanolkonzentration ≥ 80 Vol. % (z. B. Freka-Derm farblos). ► Kontamination des Auges: Augenspülung mit 5 % wässriger PVP-Jod-Lösung (Rezeptur gemäß DAC) alternativ: BetaisodonaLösung 1:1 mit Aqua dest., notfalls: Spülung mit Leitungswasser. ► Aufnahme HIV-haltiger Flüssigkeiten in den Mund: Ausspeien, fünfmal ca. 15 Sekunden mit 80 % unvergälltem Ethanol spülen (notfalls: Spülung mit Leitungswasser). Dokumentation (Verbandbuch, Durchgangsarzt, Betriebsarzt). Infektionsausschluss zum Unfallzeitpunkt (HBV-/HCV-/ HIV-Test).

14 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Empfohlene Basis- und Kontrolluntersuchungen nach beruflicher Exposition Indexperson1

exponierte Person Ausgangs2W untersuchung

4W

6W

HIV-Antikörper

x

x

x

HBsAg

x

x

HCV-Antikörper

x

x

ärztliche Untersuchung Medikamentenanamnese

x4

x

x

x

x5

x5

x5 (x)

Blutbild

x

Transaminasen/aP/γ-Gt

x

x

Kreatinin/Harnstoff

x

x

Blutzucker

x

x

x

3M

6M

12 M

x

x

(x)

x2

x2

x2

x2

x2

x2

x2

x2

x3

x3

x

nach DAIG/ÖAG 2004 1 Falls Person bekannt, aber Infektionsstatus unklar, Einwilligung erforderlich, ggf. Einsatz eines Schnelltestes. 2 Falls indiziert/ falls Exposition vorlag. 3 Kontrollen, falls gleichzeitig eine HCV-Exposition vorlag. 4 Behandlungsanamnese mit antiretroviralen Medikamenten (Abschätzung der Resistenzsituation). 5 Einnahme anderer Medikamente? (Cave: Wechselwirkungen!) Verträglichkeit der PEP?

Vorgehen bei HBV-Expositionsverdacht

(nach STIKO 2007)

geimpft, ausreichender Titer anti-HBs ≥ 100 IE/l nach GI u. letzte Impfung nicht länger als 5 Jahre zurück, oder anti-HBs ≥ 100 IE/l innerhalb der letzten 12 Monate

keine Maßnahmen notwendig

geimpft, letzte Impfung 5–10 Jahre zurück auch wenn anti-HBs ≥ 100 IE/l nach GI

Hepatitis-B-Impfstoff (Impfauffrischung)

nicht (vollständig) geimpft Non- oder Low-Responder (anti-HBs < 100 IE/l nach GI), Impferfolg nie kontrolliert, letzte Impfung länger als 10 Jahre zurück

sofortige Testung: aktueller anti-HBs-Wert: ≥ 100 IE/l:

keine Maßnahmen notwendig

≥ 10 bis < 100 IE/l: HB-Impfstoff < 10 IE/l:

HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin

nicht innerhalb v. HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin 48 h bestimmbar:

Vorgehen bei HIV-Expositionsverdacht („HIV-PEP“)

(nach Plettenberg et al. 2000)

Standardprophylaxe:

zwei Nukleosidanaloga + Protease-Inhibitor1 Zidovudin + Lamivudin (Combivir 2 × 1) + Indinavir (Crivixan 400 3 × 2)

Dauer der Prophylaxe:

4 Wochen

Beginn der Prophylaxe:

möglichst schnell (maximaler Schutz: Einnahme der Medikamente innerhalb von 2 h nach Exposition). PEP nach perkutaner Exposition kann noch (eingeschränkt) wirksam sein bis zu 24 h nach Exposition, bei Schleimhautexposition bis zu 72 h nach Exposition.

1

Nicht in der Schwangerschaft

Weiterführende Literatur DAIG/ÖAG 2004: Postexpositionelle Prophylaxe nach HIV-Exposition. Deutsch-Österreichische Empfehlungen. www.daignet.de/site-content

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Nadelstichverletzung/PEP

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Impfungen im Gesundheitsdienst Impfungen für den Zahnarzt und sein Team

(nach STIKO 2007)

Personal im Gesundheitsdienst sollte über einen optimalen Impfschutz verfügen. Neben den schon abgehandelten Impfungen gegen Tetanus und HBV sind folgende Impfungen zu überprüfen:

Impfung gegen

Indikation

Hinweise

Diphtherie

alle Personen ohne ausreichenden Impfschutz ► bei fehlender/unvollständiger GI, ► wenn die letzte Impfung der GI oder die letzte AI länger als 10 Jahre zurückliegt. AI: in 10-jährigen Intervallen.

Die Impfung gegen Diphtherie sollte in der Regel in Kombination mit der gegen Tetanus (Td) durchgeführt werden. Jede AI sollte Anlass sein, die Indikation für eine Pertussisimpfung zu prüfen (ggf. Kombinationsimpfstoff Tdap). Ungeimpfte oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten 2 Impfungen im Abstand von 4–8 Wochen und eine 3. Impfung 6–12 Monate nach der 2. Impfung erhalten (GI). Risikogruppen: Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber aus entsprechenden Risikogebieten (z. B. Osteuropa).

Hepatitis A

► HA-gefährdetes Personal med. Einrichtungen (z. B. Pädiatrie, Infektionsmedizin, Laboratorien), ► Personal in Kindertagesstätten, Kinderheimen, auch Angestellte im ÖGD oder Mitarbeiter der LAGZ, ► Kontaktpersonen zu HAV-Infizierten, ► Personen mit chronischer Lebererkrankung ohne HAV-Antikörper, ► Reiseimpfung bei Reisen in Regionen mit hoher HAV-Prävalenz!

GI und AI nach Angaben des Herstellers. Nach einer akuten Exposition von Personen, für die HA ein besonderes Risiko darstellt, kann zeitgleich mit der ersten Impfung ein Immunglobulinpräparat gegeben werden.

► Personen über 60 Jahre, ► Kinder, Jugendliche, Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, ► Personen mit erhöhter Gefährdung (z. B. medizinisches Personal), ► wenn Epidemien auftreten oder auf Grund epidemiologischer Beobachtungen befürchtet werden.

Jährliche Impfung im Herbst mit einem Impfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination.

► alle ungeimpften Personen in Einrichtungen der Pädiatrie, in Kindertagesstätten, Kinderheimen o. Ä., ► in Einrichtungen der Geburtshilfe sowie Kinder- und Säuglingspflege, ► seronegative Frauen mit Kinderwunsch.

Einmalige Impfung, vorzugsweise mit MMR-Impfstoff.

Influenza

Masern, Mumps, Röteln

Ggf. passive Immunisierung durch Immunglobulin.

Entsprechend den Empfehlungen der Gesundheitsbehörden.

Einmalige Impfung mit Rötelnimpfstoff mit nachfolgender Kontrolle des Impferfolgs.

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

16 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Pertussis

Sofern kein adäquater Immunschutz vorliegt, sollten ► Frauen mit Kinderwunsch präkonzeptionell, ► enge Haushaltskontaktpersonen (Eltern, Geschwister, Betreuer, Babysitter) möglichst 4 Wochen vor der Geburt des Kindes 1 Dosis Pertussisimpfstoff erhalten. Personal in Einrichtungen der Pädiatrie, der Schwangerenbetreuung und Geburtshilfe sowie in Gemeinschaftseinrichtungen für das Vorschulalter und Kinderheimen sollte über einen adäquaten Impfschutz gegen Pertussis verfügen.

Definition des adäquaten Immunschutzes: Impfung oder mikrobiologisch bestätigte Erkrankung innerhalb der vergangenen 10 Jahre. Einmalige Impfung mit Kombinationsimpfstoff (Tdap, TdapIPV) möglichst nicht früher als 5 Jahre nach der vorhergehenden Dosis der anderen im Impfstoff enthaltenen Antigene (Td).

Poliomyelitis

► alle Personen bei fehlender oder unvollständiger GI, ► bei Polio-Risiko: Überprüfung Impfdokumentation.

Personen mit 3 dokumentierten OPV-Impfungen gelten als vollständig immunisiert. Ungeimpfte Personen erhalten IVP nach Angaben des Herstellers. Impfung mit IVP, wenn GI nicht vollständig dokumentiert, oder letzte Impfung der GI oder letzte AI länger als 10 Jahre zurückliegend.

Varizellen

► Seronegative medizinische Mitarbeiter, ► Frauen mit Kinderwunsch.

Einmalige Impfung. Bei Exposition passive Immunprophylaxe mit Varicella-Zoster-Immunglobulin.

GI = Grundimmunisierung, AI = Auffrischimpfung

Weiterführende Literatur Impfempfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut, www.rki.de

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Impfungen im Gesundheitsdienst

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

18

Syndrome Einige Syndrome, Morbi und Phänomene Abt-Letterer-Siwe-Syndrom

schwerste Form der Histiocytosis X (nicht neoplastische proliferative Erkrankung der Histiozyten) bei Kleinkindern, fast immer letaler Ausgang.

Albright-Syndrom

polyostotische Form der fibrösen Dysplasie (Jaffé-Lichtenstein-Syndrom); Pigmentflecken („Café-au-lait-Flecken“) + Pubertas praecox.

Apert-Syndrom (Akrozephalosyndaktylie)

prämature Schädelnahtsynostose mit Akrozephalie und Skaphozephalie + Syndaktylie + Hypertelorismus + breite Nasenwurzel + Exophthalmus + hoher Gaumen + Uvula bifida.

Morbus Behçet

Aphthen + Iritis + ulzeröse Genitalveränderungen; vorzugsweise junge türkische Männer befallen, Zusammenhang mit HLA-B5.

Bell-Phänomen

Sichtbarwerden der physiologischen Aufwärtsbewegung des Bulbus bei Lidschluss bei peripherer Fazialisparese.

Binder-Syndrom (Dysostosis maxillonasalis)

Hypoplasie des Zwischenkiefers + Plattnase mit kurzem Nasensteg + Pseudoprogenie + Hypoplasie des Sinus frontalis.

Bourneville-PringleSyndrom

tuberöse Hirnsklerose; zahlreiche kleine Knötchen (Fibrome) (v. a. Nasolabialfalte, Mentolabialfalte, OK-Gingiva) + subunguale Fibrome.

Cadepont(-HodgeStainton)-Syndrom

a.-d., Dentinhypoplasien + Schmelzhypoplasien („Glaszähne“) + Mikrodontie + Hypodontie + Palmoplantarkeratosen.

Chediak-Higashi-Syndrom

Defekt der neutrophilen Granulozyten; Pigmentmangel + Fotophobie + Hyperhidrosis + erhöhte Infektionsanfälligkeit (Gingivitis und Parodontitis); sehr selten.

Cohen-Syndrom

a.-r., Mutationen im COH1-Gen, Adipositas + Hyperextension + muskuläre Hypotonie + mandibuläre Retrognathie/Mikrognathie + Makrodontie/ insbesondere der Schneidezähne + Parodontitis + hoher/schmaler Gaumen + kurzes Philtrum + Mikrozephalie + hypertrophe Zunge + Klinodaktylie des 5. Fingers (der kleine Finger ist leicht in Richtung Ringfinger gebogen) + Iriskolobom + Lordose/Skoliose + Klumpfuß/Knickfuß.

Cri-du-Chat-Syndrom

partielle Deletion am Chromosom 5; Mikrozephalie + Hypertelorismus + rundes Gesicht + breite Nasenwurzel + Ohranomalien + mentale Retardation.

Crouzon-Syndrom (Dysostosis craniofacialis)

a.-d. vererbte Kraniosynostose; Akrozephalie („Turmschädel“) + Hypoplasie OK + verkürzte Oberlippe + „Papageienschnabelnase“ + Exophthalmus + Strabismus divergens + kleine Kieferhöhlen.

Down-Syndrom (Trisomie 21)

Brachyzephalie + abgeflachte Nasenpartie + mongoloide Lidachsenstellung + Makroglossie + Dentitio tarda + Lingua plicata + Mikrodontie.

Ehlers-Danlos-Syndrom

Gruppe erblicher Störungen der Kollagensynthese; Hyperelastizität der Haut + Brüchigkeit der Gefäße, Blutungsneigung + Überstreckbarkeit der Gelenke + Dentikel + Parodontitis.

Franceschetti-Syndrom, Treacher-Collins-Syndrom (Dysostosis mandibulofacialis)

a.-d. vererbt mit variabler Expressivität; „Vogelgesicht“, „Fischmaulphysiognomie“ (Jochbogenhypo-/-aplasie, Maxillahypoplasie, offener Biss, UKHypoplasie, Kiefergelenkdefekte) + Hypo-/Aplasie der Ohrmuscheln + Gehörgangsatresie (Taubheit) + antimongoloide Lidachsenstellung + Kolobom + in 30 % Gaumenspalte; normale intellektuelle Fähigkeiten.

Gardener-Syndrom

a.-d. vererbt; multiple Osteome der Kiefer + Polyposis coli + Hauttumoren.

Goldenhar-Syndrom (Dysplasia oculoauricularis)

halbseitige Gesichtshypoplasie + Unterentwicklung UK + Fehlbildung der Kiefergelenke + Ohrmuscheldysplasie, -dystopie.

Gorlin-Goltz-Syndrom

Basalzellnävi bzw. -karzinome + Keratozysten der Kiefer + Hornschichtdefekte an Händen und Füßen + Hypertelorismus + verkalkte Falx cerebri + Rippenanomalien + Ovarfibrome.

Gradenigo-Syndrom

Osteomyelitis der Felsenbeinpyramide des Felsenbeins (Mittelohrentzündung) mit starken Schmerzen hinter den Augen und dem oberen Gesichtsdrittel.

Hand-Schüller-ChristianSyndrom

bei Kindern auftretende Form der Histiocytosis X mit hoher Mortalität.

Heerford Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Hutchinson-Trias

Symptom der Lues connata; Hutchinson-Zähne (Tonnenform der Krone mit halbmondförmiger Einbuchtung in der Schneidekante) + Innenohrschwerhörigkeit + Hornhauttrübung.

Jaffé-Lichtenstein-Syndrom

fibröse Dysplasie, Fehldifferenzierung des knochenbildenden Mesenchyms; asymmetrische Gesichtsschwellung.

Klippel-Feil-Syndrom

Dysrhaphie mit „Froschhals“ + Tiefstand der Ohren + Rundrücken + Fassthorax + einseitige Nierenagenesie + Hörstörungen + Gaumenspalte + anomale Zahnanlage + Zahnverlagerungen.

Melkersson-RosenthalSyndrom

orofaziale Granulomatose; Gesichtsödem (Rüssellippe) + Fazialisparese + Lingua plicata.

Neurofibromatosis von Recklinghausen

a.-d. vererbte Phakomatose mit verschiedenen Manifestationsarten; multiple knotige Neurofibrome + Pigmentnävi („Café-au-lait-Flecken“) + Skelettveränderungen.

Nikolski-Phänomen I

auf festen seitlichen Druck lässt sich die Epithelschicht von der Unterlage abschieben (Pemphigus).

Morbus Crohn

Enteritis regionalis Crohn, chronische entzündliche Erkrankung des Verdauungstrakts mit anhaltendem Durchfall + Schmerzen im rechten Unterbauch + Melaena/Hämatozechie; orale Manifestationen: orofaziale Granulomatose (OFG): enorale Ulzerationen + aphthoide Läsionen + Pflastersteinrelief der Mukosa + hyperplastische Gingivitis + Schwellung der Lippen und der unteren Gesichtshälfte + Lingua plicata + Geschmacksstörungen.

Morbus Paget

Osteodystrophia deformans; S. 230 ff..

Papillon-Lefèvre-Syndrom

(juvenile) Parodontitis + vorzeitiger Zahnverlust + Osteolysen + Keratosis palmoplantaris.

Peutz-Jeghers-Syndrom

periorale kleinfleckige Pigmentierung + Polyposis jejuni.

Plummer-Vinson-Syndrom (Patterson-Brown-Kelly-S.)

feuerrote, atrophische Zunge (Eisenmangel).

Reiter-Syndrom (Morbus Reiter)

Polyarthritis + Urethritis + Konjunktivitis + entzündliche Reaktionen der Schleimhäute; assoziiert mit HLA-B27.

Robin-Syndrom

Mikrogenie + Glossoptose + Gaumenspalte.

Romberg-Syndrom (Hemiatrophia faciei)

progredienter Schwund der Haut, Muskulatur u. Knochen einer Gesichtshälfte + Zahnentwicklungs- und -durchbruchsstörungen.

Rutherford-Syndrom

Hypodontie + Hornhauttrübung + Gingivahypertrophie.

Scheuthauer-MarieSainton-Syndrom (Dysostosis cleidocranialis)

a.-d. vererbt; Fehlen der Schlüsselbeine + später oder unvollständiger Verschluss der Fontanellen + Hyperodontie + Zahnretentionen + follikuläre Zysten.

Sicard-Syndrom

Geschmacksstörungen + Schmerzen des Gaumens + Schonungsaphasie.

Sjögren-Syndrom

Autoimmun-Sialadenitis; Xerostomie + Xerophthalmie + chronische Polyarthritis.

Stevens-Johnson-Syndrom

Erythema exsudativum multiforme; kokardenförmige, Zielscheiben ähnelnde („target lesions“) Veränderungen an Haut und Schleimhäuten + hämorrhagische Blasen und Erosionen + Stomatitis mit pseudomembranösen Belägen + Foetor ex ore.

Sturge-Weber-Syndrom

Naevus flammeus des Gesichts + Augenveränderungen + Verriesung der betroffenen Gesichtsregion + Dentitio praecox.

Styloid-Syndrom

Schmerzen in der lateralen Zungen- und Pharynxregion + Fremdkörpergefühl im Rachen + langer Proc. styloideus + ossifiziertes Lig. styloideum.

Tzanck-Test

Zellabstrich v. Boden einer Hautblase (Papenheim-Färbung): positiv bei Nachweis gruppierter akantholytischer (Tzanck-)Zellen bei Pemphigus.

Vincent-Symptom

Anästhesie der Unterlippe bei UK-Osteomyelitis.

Weyers-Syndrom

Hypoplasie oder Aplasie der mittleren Inzisiven + Hexadaktylie + Spaltbildung der Mandibula + Onychodysplasie + Synostosen.

a.-d. = autosomal-dominant, a.-r. = autosomal-rezessiv Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Syndrome

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Tetanusimpfung Tetanusimpfung bei Verletzungen Feststellen des Impfstatus des Patienten anhand seines Impfbuches. Patienten ohne Impfdokumentation sollten wie ungeimpfte behandelt werden. Entsprechend dem u. a. Schema passive und/oder aktive Immunisierung mittels Tetanusimmunglobulin (Tetagam) und Tetanus-Adsorbat-Impfstoff (Td-pur). Nach Empfehlung der STIKO (Ständige Impfkommission des Robert-Koch-Instituts) sollte auch im Verletzungsfall die Tetanus-Diphtherie-Kombinationsimpfung der Tetanusmonoimpfung vorgezogen werden. Die Applikation erfolgt tief intramuskulär. Cave: intravenöse Applikation! Eine Simultanimpfung sollte stets an kontralateralen Stellen durchgeführt werden. Jede Injektion von Impfstoffen ist im Impfausweis einzutragen.

Tetanusimmunprophylaxe Vorgeschichte der Tetanusimmunisierung (Anzahl der Impfungen)

saubere, geringfügige Wunden Td2 TIG3

alle anderen Wunden1 Td2 TIG3

unbekannt

ja

nein

ja

ja

0–1

ja

nein

ja

ja

2

ja

nein

ja

nein4

3 oder mehr

nein5

nein

nein6

nein

nach STIKO 2007 1 Tiefe und/oder verschmutzte (mit Staub, Erde, Speichel, Stuhl kontaminierte) Wunden, Verletzungen mit Gewebszertrümmerung und reduzierter Sauerstoffversorgung oder Eindringen von Fremdkörpern (z. B. Quetsch-, Riss-, Biss-, Stich-, Schusswunden), schwere Verbrennungen und Erfrierungen, Gewebsnekrosen, septische Aborte. 2 Kinder unter 6 Jahren T (ggf. Impfstatus prüfen und nach STIKO-Empfehlungen ergänzen bzw. vervollständigen), ältere Personen Td (d. h. Tetanus-Diphtherie-Impfstoff mit verringertem Diphtherietoxoid-Gehalt). Jede Auffrischimpfung mit Td sollte Anlass sein, eine mögliche Indikation einer Pertussisimpfung (S. 17) zu überprüfen und gegebenenfalls einen Kombinationsimpfstoff (Tdap) einzusetzen. 3 TIG = Tetanusimmunglobulin; im Allgemeinen werden 250 IE verabreicht, die Dosis kann auf 500 IE erhöht werden; TIG wird simultan mit Td/DT-Impfstoff angewendet. 4 Ja, wenn die Verletzung länger als 24 Stunden zurückliegt. 5 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 10 Jahre vergangen sind. 6 Ja (1 Dosis), wenn seit der letzten Impfung mehr als 5 Jahre vergangen sind.

Wenn keine Verletzung vorliegt ► 1 Td-Auffrischung alle 10 Jahre (wenn mind. 3 Impfungen erfolgt sind), ► kein Neubeginn einer Grundimmunisierung (auch wenn die letzte Impfung mehr als 10 Jahre zurückliegt).

20 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Anatomie und Terminologie des Zahnes

Schema nach einem paramedianen Schnitt durch unteren Schneidezahn.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Zahnschemata Schemata zur Kennzeichnung der Zähne Kennzeichnung im Schema erfolgt, wie der Untersucher den en face vor ihm stehenden Patienten sieht, d. h. rechte obere Zähne stehen im Schema links oben. Aufteilung des Gebisses erfolgt in 4 Quadranten im Uhrzeigersinn, man beginnt oben rechts und endet unten rechts.

rot:

Schema der FDI (heute allgemein gültig, EDV-lesbar);

innen:

amerikanisches Zahnschema (auch Verwendung bei europäischem Militär; NATO);

außen:

Zahnschema nach Zsigmondy-Palmer, Angabe einzelner Zähne mit Winkelzeichen;

ganz außen:

lateinische Bezeichnung der Zähne in Kürzeln: M1–M3 = 1.–3. Molar, PM1–PM2 = 1. und 2. Prämolar, C = Eckzahn, I1 = mittlerer Schneidezahn, I2 = seitlicher Schneidezahn. Milchzähne analog mit kleinen Buchstaben.

22 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Knochen und Zahnhartgewebe: Kurzübersicht Knochen

Zement: zelluläres

Dentin

Schmelz

Mesoderm

Ektoderm

azelluläres

Embryol. Herkunft

Mesoderm

Mesoderm

Zellen im Gewebe

Osteozyten in Lakunen

Zementozyten in Lakunen

keine

Odontoblastenfortsätze

keine

aufbauende Zellen

Osteoblasten

Zementoblasten auf der Oberfläche, Zementozyten inkorporiert

Zementoblasten auf der Oberfläche

Odontoblasten in der Pulpa mit Fortsätzen

Ameloblasten (nur während der Schmelzbildung)

abbauende Zellen

Osteoklasten

Odontoklasten, können alle Zahnhartsubstanzen resorbieren

organische Matrix

Kollagenfasern, Grundsubstanz

Kollagenfasern, Grundsubstanz, enthält zementeigene und von außen einstrahlende Bündel kollagener Fibrillen, peripher mineralisiert

Mineralanteil Gew. % (Vol %)

45 % (23 %)

organische Matrix

afibrilläres Zement: Grundsubstanz fibrilläres o. Fremdfaserzement: hoher Anteil von außen einstrahlender kollagener Fibrillen, homogen mineralisiert

Kollagenfasern, Grundsubstanz

Schmelzproteine, Spuren von Kohlenhydraten und Lipiden

61 % (33 %)

70 % (45 %)

95 % (86 %)

30 % (37 %)

27 % (31 %)

20 % (30 %)

1 % (2 %)

Wasser

25 % (40 %)

12 % (36 %)

10 % (25 %)

4 % (12 %)

Umbau- und Reparationsfähigkeit

hoch

kein Umbau, Reparation durch Zementapposition

kein Umbau, Reparation durch Sekundär- u. Tertiärdentinbildung

keine

Sensibilität

ja

nein

ja (Schmerz)

nein

Wachstumslinien

–

Anlagerungslinien

Ebner-Linien, Owen-Linien, Neonatallinie (Milchzähne und mesiale Höcker d. 1. Molaren)

RetziusStreifen, Neonatallinie (Milchzähne und mesiale Höcker d. 1. Molaren)

Gefäßversorgung/Zellversorgung

Gefäße im Knochen/ durch Diffusion

keine/Zellversorgung durch Diffusion vom Periodontium

keine (Dentinkeine liquor in Tubuli)/ Odontoblasten über Pulpa

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Zahnarztsubstanzen: Synopse

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Zahnentwicklung Alter (SSW)

Entwicklung der Milchzähne

2. Dentition

histologisches Bild

4 5

Mandibular- u. Hyoidbogen

6

gut entwickelt, Stomodeum senkt sich ein, Epitheltiefenwachstum (Zahnleiste)

6,5

Proliferationsstadium (Zahnknospe)

7

Beginn der Histodifferenzierung

8

(Zahnkappe)

Bildung der lateralen Zahnleiste: Proliferationsstadium

Morphodifferenzierung i1, i2 12

(Zahnglocke) Anlagerungsstadium

13

Beginn Mineralisation i1

15

Beginn Mineralisation i2

16

Beginn Mineralisation m1, c

21

Wachstum der lateralen Zahnleiste nach lingual von den Milchzähnen Beginn Histodifferenzierung

Beginn Mineralisation m2 Mineralisationszustand der Milchzahnkronen (OK):

36

i1 fast ganz i2 etwa ⅔

37

c etwa ⅓

38

m1 vereinigte Höckerscherbchen

Geburt

Höckerspitzen m1 und m2

Beginn Mineralisation M1

SSW = Schwangerschaftswoche, ÄSE = äußeres Schmelzepithel, ISE = inneres Schmelzepithel, Obl = Odontoblasten

24 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Der V. Hirnnerv führt sensible Fasern für die Haut und die Schleimhäute des Gesichts und für die Zähne sowie motorische Fasern (rot) für die Kaumuskulatur. Seine Kernsäule liegt im Bereich des Pons, kranial liegt der Nucleus mesencephalicus (propriozeptive Impulse der Kaumuskulatur), dann der Nucleus pontinus und weiter kaudal bis ins obere Zervikalmark der Nucleus spinalis (somato- und viszeroafferent). Neben dem Nucleus pontinus liegt der Nucleus motorius.

Hauptast

weitere Äste

Verästelungen

N. ophthalmicus (V1) N. lacrimalis sensibel

N. maxillaris (V2) sensibel

Teil des Augenlids, Konjunktiva, Tränendrüse

N. frontalis

Stirnhaut, medialer Augenwinkel

N. nasociliaris

Bulbus, Nasenhöhle, Schleimhaut d. Siebbeinzellen u. Keilbeinhöhle

N. zygomaticus Nn. pterygopalatini

Haut d. Schläfenregion Nn. palatini majores Nn. palatini minores

Gaumenschleimhaut, Tonsillen

Rr. alveolares sup. post.

OK-Molaren

N. nasopalatinus

vordere Gaumenschleimhaut, OK-Schneidezähne

Rr. nasales N. infraorbitalis

N. mandibularis (V3) N. auriculoPars major sensorica temporalis (sensibel)

N. alveolaris inferior

Nasenschleimhaut Rr. alveolares sup. med. und sup. ant.

Prämolaren, Eck- und Schneidezähne des OK

Rr. labiales sup.

Haut der Oberlippe

R. palpebralis inf.

Haut des Unterlides

Rr. nasales externi

Haut des Nasenflügels

Rr. temporales superfic.

Haut der Schläfenregion

Rr. parotidei

Parotis

N. meatus acustici externi äußerer Gehörgang Rr. articulares

Kiefergelenk

N. mentalis

UK-Zähne, Haut und Schleimhaut im UK

N. mylohyoideus (→ motorisch!)

M. mylohyoideus, Venter anterior musculi digastrici vordere ⅔ der Zunge

N. lingualis N. sublingualis Pars minor motorica (motorisch)

Versorgungsgebiet

Mundbodenschleimhaut

N. massetericus

M. masseter

Nn. temporales profundi

M. temporalis

N. pterygoideus medialis

M. pterygoideus medialis M. tensor veli palatini M. tensor tympani

N. pterygoideus lat.

M. pterygoideus lateralis

N. buccalis (→ sensibel!)

Haut u. Schleimhaut der Wange, Gingiva im Bereich der 1. Molaren

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Nervus trigeminus

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Sensible Innervation Sensible Innervation des Kopfes

Intraorale sensible Innervationsgebiete (halbseitig, schematisch)

26 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Der VII. Hirnnerv führt motorische Fasern für die mimische Muskulatur des Gesichts, daneben sensorische Geschmacksfasern (rot) sowie präganglionäre parasympathische (sekretorische) Fasern zum Ggl. pterygopalatinum (Gl. lacrimalis) und zum Ggl. submandibulare (laufen mit Chorda tympani, Gll. submandibularis et sublingualis).

Fazialisverlauf, schematisch

Ganglion

Symptome bei lokalisierter Schädigung: a) Läsion nach dem Austritt aus dem Felsenbein

Je nach Höhe und Ausmaß der Schädigung sind nur Teile der Gesichtsmuskulatur paretisch; im ungünstigsten Fall Ausfall der gesamten mimischen Muskulatur (wie b).

b) Läsion zwischen Foramen stylomastoideum und Abgang der Chorda tympani

Parese der mimischen Gesichtsmuskulatur in allen Ästen (Lagophthalmus, Bell-Phänomen).

c) Läsion zwischen Abgang der Chorda tympani und Abgang des N. stapedius

Parese der mimischen Muskulatur, Störung der Geschmacksempfindung, Beeinträchtigung der Speichelsekretion.

d) Läsion zwischen Abgang des N. stapedius und Ggl. geniculi

Parese der mimischen Muskulatur, Störung der Geschmacksempfindung, Beeinträchtigung der Speichelsekretion, Hyperakusis.

e) Läsion oberhalb des Ggl. geniculi

Parese der mimischen Muskulatur, Störung der Geschmacksempfindung, Beeinträchtigung der Speichelsekretion, Hyperakusis, Anomalie der Tränensekretion.

f) Zentrale Fazialisparese

Stirnast meist intakt (supranukleäre Innervation erfolgt doppelseitig): Stirnrunzeln, Lidschluss möglich.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Nervus facialis

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Nervus facialis Prüfung des N. facialis Bei den folgenden Bewegungstests ist auf Seitenunterschiede zu achten! M. frontalis

Aufforderung zum Stirnrunzeln, Hochziehen der Augenbrauen.

M. orbicularis oculi

Lidschlag, Lidschluss, Zusammenkneifen der Lider.

M. zygomaticus major, M. risorius

Lachen, Grinsen.

M. orbicularis oris

Mund spitzen, Zähne zeigen.

M. procerus, M. levator anguli oris alaeque nasi

Nase rümpfen.

M. buccinator

Pfeifen, Backen aufblasen.

M. mentalis

Unterlippe vorstülpen („Flunsch ziehen“).

Befunde bei Fazialisparesen periphere Fazialisparese rechts

zentrale Fazialisparese rechts

Memo: Innervation wichtiger Muskeln Trigeminus (V)

Fazialis (VII)

M. temporalis

mimische Muskulatur

M. masseter

Platysma (z.T.)

Glossopharyngeus (IX)

Hypoglossus (XII) Binnenmuskulatur der Zunge

M. pterygoideus lateralis

Außenmuskulatur der Zunge

M. pterygoideus medialis M. mylohyoideus

M. stylohyoideus

M. digastricus venter anterior

M. digastricus venter posterior

M. geniohyoideus (Fasern aus C2)

M. tensor tympani

M. stapedius

M. tensor veli palatini

M. levator veli palatini (mit IX u. X)

M. stylopharyngeus M. palatopharyngeus

M. uvulae (IX u. X)

M. constrictor pharyngis superior

28 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

M. masseter Ursprung

Pars superficialis: Arcus zygomaticus (vordere zwei Drittel); Pars profunda: Arcus zygomaticus (hinteres Drittel).

Ansatz

Tuberositas masseterica am Angulus mandibulae.

Funktion

Heben des Unterkiefers (Kieferschluss = Adduktion); Vorschieben des Unterkiefers (Protrusion).

Innervation

N. massetericus, Ast des N. mandibularis (3. Ast des N. trigeminus).

M. temporalis Ursprung

Linea temporalis inferior des Planum temporale (Fossa temporalis).

Ansatz

Spitze und mediale Fläche des Proc. coronoideus mandibulae.

Funktion

Heben des Unterkiefers (Adduktion) durch alle, jedoch vorwiegend vertikale Fasern; Zurückziehen des vorgeschobenen Unterkiefers (Retrusion) durch horizontale dorsale Fasern; einseitige Kontraktion: Mahlbewegung (Verlagerung des Caput mandibulae auf der Balanceseite nach vorne).

Innervation

Nn. temporales profundi, Äste des N. mandibular (3. Ast des N. trigeminus).

Abbildungen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Kaumuskulatur

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Kaumuskulatur M. pterygoideus medialis Ursprung

Fossa pterygoidea und Lamina lateralis des Proc. pterygoideus.

Ansatz

Mediale Fläche des Angulus mandibulae (Tuberositas pterygoidea).

Funktion

Heben des Unterkiefers (Adduktion).

Innervation

N. pterygoideus medialis, Ast des N. mandibularis (3. Ast des N. trigeminus).

M. pterygoideus lateralis Ursprung

Pars superior: Crista infratemporalis (Ala major ossis sphenoidalis); Pars inferior: Außenfläche der Lamina lateralis des Proc. pterygoideus.

Ansatz

Pars superior: Discus articularis des Kiefergelenks; Pars inferior: Proc. condylaris der Mandibula.

Funktion

Beidseitige Kontraktion: Einleitung der Mundöffnung durch Vorschieben des Unterkiefers (Protrusion) und Verlagerung des Discus articularis nach ventral; einseitige Kontraktion: Verschiebung des Unterkiefers zur Gegenseite bei der Mahlbewegung.

Innervation

N. pterygoideus lateralis, Ast des N. mandibularis (3. Ast des N. trigeminus).

Abbildungen aus: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

30 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Spatium parapharyngeum

Kopfdrüsen: sekretorische Innervation

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Spatium parapharyngeum/Kopfdrüsen

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Schnittbilder des Kopfes Horizontalschnitt Höhe Nasopharynx und Articulatio atlantoaxialis mediana

Ansicht von kranial. Die äußere Nase mit Teilen des knorpeligen Nasenskeletts ist getroffen. Die Choanen stellen die Verbindung zwischen den Nasenhöhlen und dem Nasopharynx her. Knorpelige Anteile der Tuba auditiva ragen in den Nasopharynx vor. Die arteriellen Blutgefäße, die das Gehirn versorgen, sind ebenfalls zu sehen: A. carotis interna und A. vertebralis. Beachte die mit der A. carotis interna in der Vagina carotica verlaufende V. jugularis interna sowie den N. vagus. Viele an der Schädelbasis austretende Hirnnerven sind im Querschnitt getroffen, z. B. der im Canalis facialis verlaufende N. facialis. Ohrmuschel (Cartilago auricularis) und Teile des äußeren Gehörgangs (Meatus acusticus externus) sind ebenfalls angeschnitten. Abbildung modifiziert nach: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

32 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Frontalschnitt Höhe Orbitavorderrand und Retrobulbärraum

Ansicht von ventral. Vereinfacht kann man den Schädel in dieser Ansicht in vier Bereiche aufteilen: Mundhöhle, Nasenhöhle mit Nebenhöhlen, Orbita und vordere Schädelgrube. In und um die Mundhöhle erkennt man die Mundbodenmuskulatur, die Zungenspitze, die Leitungsbahnen im Canalis mandibulae und den 1. Molaren. Der harte Gaumen trennt Mundhöhle und Nasenhöhle, die durch das Nasenseptum zweigeteilt ist. Man erkennt die untere und mittlere Muschel (Conchae nasales inferior und media) sowie die lateral gelegene Kieferhöhle (Sinus maxillaris). In deren Dach wölbt sich nach kaudal der Canalis infraorbitalis vor, der den gleichnamigen Nerv (2. Ast des N. trigeminus) enthält. Die Schnittebene liegt so weit frontal, dass die laterale knöcherne Wand der Orbitae aufgrund der seitlichen Krümmung des Schädels nicht getroffen ist. Vom Auge ist der durchsichtig erscheinende Glaskörper (Corpus vitreum) angeschnitten, im Fettgewebe der Orbita sind drei der sechs äußeren Augenmuskeln zu sehen. Den Raum zwischen den beiden Orbitae füllen die Siebbeinzellen (Cellulae ethmoidales) aus. Beachte: Die knöcherne Wand zur Orbita ist sehr dünn (Lamina papyracea): Gefahr des Knochendurchbruchs bei Entzündungen, Traumen und Tumoren. In der vorderen Schädelgrube sind beide Frontallappen (Lobi frontales cerebri) im vordersten Bereich der grauen Substanz angeschnitten; deshalb erkennt man nur wenig weiße Substanz. Abbildung modifiziert nach: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Schnittbilder des Kopfes

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Schnittbilder des Kopfes Sagittalschnitt Höhe inneres Drittel und Mitte der Orbita

Ansicht von links. Von den Nasennebenhöhlen imponieren Sinus maxillaris und frontalis; eine Cellula ethmoidalis sowie der Sinus sphenoidalis sind nur noch peripher angeschnitten. Die A. carotis interna und die Gl. submandibularis sind von medial angeschnitten. Um den knorpeligen Abschnitt der Tuba auditiva gruppieren sich Schlund- und Kaumuskeln. In der Orbita sind Bulbus oculi und Sehnerv peripher angeschnitten, M. rectus superior und inferior sind auf einem längeren Abschnitt längs getroffen. Im Gehirn sind Capsula externa und interna ebenso wie das sie trennende Putamen angeschnitten, außerdem Amygdala und Hippocampus nahe der Hirnbasis. Unter dem Großhirn sieht man einen Anschnitt des Ganglion trigeminale. Abbildung modifiziert nach: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

34 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Schnittbilder des Kopfes Sagittalschnitt Höhe inneres Drittel und Mitte der Orbita

Ansicht von links. Von den Nasennebenhöhlen imponieren Sinus maxillaris und frontalis; eine Cellula ethmoidalis sowie der Sinus sphenoidalis sind nur noch peripher angeschnitten. Die A. carotis interna und die Gl. submandibularis sind von medial angeschnitten. Um den knorpeligen Abschnitt der Tuba auditiva gruppieren sich Schlund- und Kaumuskeln. In der Orbita sind Bulbus oculi und Sehnerv peripher angeschnitten, M. rectus superior und inferior sind auf einem längeren Abschnitt längs getroffen. Im Gehirn sind Capsula externa und interna ebenso wie das sie trennende Putamen angeschnitten, außerdem Amygdala und Hippocampus nahe der Hirnbasis. Unter dem Großhirn sieht man einen Anschnitt des Ganglion trigeminale. Abbildung modifiziert nach: Schünke M, Schulte E, Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Kopf und Neuroanatomie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

34 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Evidenzbasierte Medizin ist der „gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig verfügbaren besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der (zahn-)medizinischen Versorgung individueller Patienten“ (nach Sackett et al. 1996). Es ist ihre Absicht, die Fähigkeit zur eigenständigen Fortbildung zu fördern, orientiert an praxisrelevanten Problemen und unter Nutzung moderner Informationsquellen und Methoden. Die evidenzbasierte Medizin ist ein kontrovers diskutiertes Thema. In der aktuellen, vor allem auch online verfügbaren Literatur zur evidenzbasierten Medizin kursiert eine Vielzahl von Einteilungen, Bewertungen und Modifikationen. Für den kritischen und sich weiterbildenden Zahnarzt ist nicht immer ersichtlich, auf welcher Grundlage Studien bewertet werden, da dies nur selten eindeutig angegeben wird. Die vielen verfügbaren Einteilungen zur evidenzbasierten Medizin sind oft fachspezifisch und differieren zum Teil erheblich. Eine eindeutige Zuordnung der Evidenzklassen und Empfehlungsgrade kann nur gelingen, wenn die Bezugsquelle eindeutig angegeben wird. Dies gilt insbesondere für die Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien, die zunehmend auch im Bereich der Zahnmedizin publiziert werden (S. 40).

Einige Grundbegriffe der EBD Begriff

Definition

Bias

systematischer Fehler, Abweichung vom unbekannten wahren Wert.

Critical appraisal („kritische Würdigung“)

systematische Bewertung der Qualität von Literatur anhand expliziter Kriterien.

Effektivität ► unter Idealbedingungen (efficacy)

unter Idealbedingungen erreichbare Wirksamkeit einer medizinischen Intervention für den Patienten; Goldstandard für deren Ermittlung ist die randomisierte, kontrollierte Studie.

► unter Alltagsbedingungen (effectiveness)

unter alltäglichen Bedingungen erreichbare Wirksamkeit einer medizinischen Intervention für den Patienten.

Effizienz

Erbringung medizinisch effektiver Leistung zu den geringstmöglichen Kosten (Produktionseffizienz), die in dem Sinne von Patienten gewünscht wird, dass sie bereit wären, die Kosten dafür zu übernehmen (Allokationseffizienz).

Inzidenz

Anzahl neuer Erkrankungen in einem Kollektiv in einer bestimmten Zeit.

Metaanalyse

statistisches Verfahren, bei dem Ergebnisse einzelner Studien oder alle individuellen Patientendaten quantitativ zusammengefasst werden. Bei vergleichbaren Studien, d. h. geringer Heterogenität, lässt sich die Aussagekraft gegenüber Einzelstudien erhöhen.

Outcome(s)

Anteil der Veränderung des Gesundheitszustandes des Patienten, der auf eine spezifische Intervention zurückgeführt werden kann.

Randomisierung

Zuordnung von Patienten zur Therapie- oder Kontrollgruppe streng nach dem Zufallsprinzip (z. B. anhand von Tabellen von Zufallszahlen).

Systematischer Review

Übersichtsarbeit zu einer klar formulierten Fragestellung, bei der systematisch anhand expliziter Kriterien relevante Literatur identifiziert, selektiert und bewertet wird.

Validität

Ausmaß, in dem ein Studienergebnis die Wirklichkeit widerspiegelt und frei von systematischen Fehlern ist.

► „interne“

Glaubwürdigkeit von beobachteten Interventionseffekten in Studien.

► „externe“

Generalisierbarkeit, Gültigkeit der Ergebnisse außerhalb der Stichprobe.

Verblindung

Geheimhaltung der Gruppenzuordnung (Therapie oder Kontrolle) von Patienten oder/und Studienärzten („doppelblind“), um zu verhindern, dass das Wissen um die Gruppenzugehörigkeit die Bewertung der Ergebnisse beeinflusst.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Evidence Based Dentistry (EBD)

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Evidence Based Dentistry (EBD) Grundbegriffe zur Beurteilung der Evidenz von Testverfahren nach Perleth u. Antes 1999 und Centre for Evidence-Based-Medicine 2000 Negativer Vorhersagewert (negative predictive value)

Anteil der Personen mit negativem Testergebnis, bei denen auch keine Krankheit vorliegt. Abhängig von der Prävalenz und der Sensitivität.

Positiver Vorhersagewert (positive predictive value)

Anteil der Personen mit positivem Testergebnis, bei denen die Krankheit auch vorliegt. Stark abhängig von der Prävalenz.

Prävalenz

Anteil erkrankter Personen in einer Stichprobe oder innerhalb einer definierten Population.

Sensitivität

Anteil der erkrankten Personen innerhalb einer Stichprobe oder Population, bei dem der Test positiv ist. Maß für die Sicherheit eines diagnostischen Tests, Kranke sicher zu identifizieren. Ein sensitiver Test wird immer dann gewählt, wenn man eine Krankheit auf gar keinen Fall übersehen will. Ein sensitiver Test hat die größte Aussagekraft, wenn er negativ ausfällt. Merke: SN-OUT = Sensitivität schließt aus.

Spezifität

Anteil der (gesunden) Personen innerhalb einer Stichprobe oder Population, bei dem der Test zutreffend negativ ist. Maß für die Sicherheit eines diagnostischen Tests, Gesunde sicher zu identifizieren. Ein spezifischer Test wird immer dann gewählt, wenn man eine Krankheit sicher bestätigen will. Ein spezifischer Test hat die größte Aussagekraft, wenn er positiv ausfällt. Merke: SP-IN = Spezifität schließt ein.

Wahrscheinlichkeitsverhältnis (likelihood ratio, LR)

Wahrscheinlichkeit, dass ein positives (negatives) Testergebnis bei einer Person mit der Erkrankung auftritt im Verhältnis zur Wahrscheinlichkeit, dass dieses positive (negative) Testergebnis bei einer Person ohne diese Erkrankung auftritt.

Vierfeldertafel zur Erläuterung einiger wichtiger Begriffe

diagnostisches Testergebnis

Erkrankung (target disorder) vorhanden (krank) nicht vorhanden (gesund)

Gesamt

positiv

richtig positiv a

falsch positiv b

a+b

negativ

falsch negativ c

richtig negativ d

c+d

Gesamt

a+c

b+d

a+b+c+d

In die entsprechenden Felder können Patientenzahlen eingesetzt und damit gerechnet werden.

Sensitivität = a / (a + c) Spezifität = d / (b + d) Prävalenz = (a + c) / (a + b + c + d) positiver Vorhersagewert = a / (a + b) negativer Vorhersagewert = d / (c + d) positives Wahrscheinlichkeitsverhältnis = LR+ = Sensitivität / (1 – Spezifität) negatives Wahrscheinlichkeitsverhältnis = LR– = (1 – Sensitivität) / Spezifität

36 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe zur Beurteilung von Evidenz bei Interventionen nach Perleth u. Antes 1999 und Centre for Evidence-Based-Medicine 2000 Absolute Risikoreduktion (absolute risk reduction, ARR) (bzw. auch: absolute benefit increase, ABI)

absolute Senkung der Rate an schädlichen Ereignissen in der experimentellen Gruppe einer Studie im Vergleich zur Kontrollgruppe, Differenz der Ereignisrate der Kontrollgruppe (CER) und der experimentellen Gruppe (EER). ARR = CER – EER absolute Zunahme der Rate an positiven Ereignissen in der experimentellen Gruppe einer Studie im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Absoluter Risikoanstieg (absolute risk increase, ARI)

absolute Zunahme der Rate an schädlichen Ereignissen in der experimentellen Gruppe einer Studie im Vergleich zur Kontrollgruppe, Differenz der Ereignisrate der experimentellen Gruppe (EER) und der Kontrollgruppe (CER). ARI = EER – CER

Ereignisrate (event rate)

Anteil der Patienten einer Gruppe, bei denen das (unerwünschte) Ereignis (Krankheit, Komplikation) auftritt.

Goldstandard

Methode, Verfahren oder Messinstrument, das allgemein als die Untersuchungstechnik der Wahl für den jeweiligen Zweck als methodisches Optimum akzeptiert ist.

Number Needed to Treat, NNT

Zahl der Patienten, die behandelt werden muss, um ein zusätzliches schädliches Ereignis zu vermeiden. NNT = 1 / AAR

Chancenverhältnis (odds ratio, OR)

Verhältnis zwischen der Chance eines Patienten der experimentellen Gruppe und der Chance eines Patienten aus der Kontrollgruppe, ein Ereignis zu erleiden. OR = (EER / (1 – EER)) / (CER / (1 – CER))

Relatives Risiko (risk ratio)

Verhältnis des Risikos eines schädlichen Ereignisses in der experimentellen Gruppe zum Risiko in der Kontrollgruppe. RR = EER / CER

Relative Risikoreduktion (relative risk reduction, RRR)

relative Senkung der Rate an schädlichen Ereignissen in der experimentellen Gruppe einer Studie im Verhältnis zur Kontrollgruppe. RRR = (CER – EER) / CER × 100

Vierfeldertafel zur Erläuterung einiger wichtiger Begriffe Ereignis tritt ein

Ereignis tritt nicht ein

Gesamt

behandelt experimentelle Gruppe

a

b

a+b

nicht behandelt Kontrolle

c

d

c+d

Gesamt

a+c

b+d

a+b+c+d

In die entsprechenden Felder können Patientenzahlen eingesetzt und damit gerechnet werden.

Ereignisrate Kontrollgruppe = CER = c / (c + d) Ereignisrate experimentelle Gruppe = EER = a / (a + b) relatives Risiko (relative risk) = EER / CER Chancenverhältnis (odds ratio) = (a / b) / (c / d) = (a × d) / (b × c)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Evidence Based Dentistry (EBD)

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Evidence Based Dentistry (EBD) Evidenzlevel nach den „Oxford-Kriterien“ Level

Evidenz basiert auf

1a

systematischen Reviews/Meta-Analysen (mit Homogenität) randomisierter kontrollierter Studien (RCTs); stärkste Evidenz

1a-

systematischen Reviews/Meta-Analysen randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), die bedenkliche Heterogenität aufweisen

1b

individuellen randomisierten kontrollierten Studien (mit schmalem Konfidenzintervall)

1b-

individuellen randomisierten kontrollierten Studien (mit breitem Konfidenzintervall)

1c

randomisierten kontrollierten Studien mit Alles-oder-Nichts-Effekt

2a

systematischen Reviews (mit Homogenität) von Kohortenstudien

2a-

systematischen Reviews von Kohortenstudien, die bedenkliche Heterogenität aufweisen

2b

individueller Kohortenstudie oder randomisierten kontrollierten Studien geringer Qualität (< 80 % Follow-up)

2b-

individueller Kohortenstudie oder randomisierten kontrollierten Studien geringer Qualität (< 80 % Follow-up / breites Konfidenzintervall)

2c

„Outcomes“-Forschung, ökologischen Studien

3a

systematischer Review (mit Homogenität) von Fall-Kontroll-Studien

3a-

systematischer Review von Fall-Kontroll-Studien mit bedenklicher Heterogenität

3b

individueller Fall-Kontroll-Studie

4

Kasuistiken (und Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien schlechter Qualität)

5

Expertenmeinungen ohne kritische Würdigung oder basierend auf Physiologie, In-vitro-Forschung oder „Grundprinzipien“

nach Centre for Evidence Based Medicine, http://www.cebm.net

Memo: kritische Anmerkung zum Umgang mit der Bewertung von Evidenz Eine rein mechanistische Bewertung wissenschaftlicher Evidenz nach Schemata birgt Gefahren. Die Evidenzbewertung ist heute oft noch immer eine primär formal-methodische Bewertung. Aber die Evidenzstufe sagt nichts über die tatsächliche klinische Relevanz einer Empfehlung oder über den tatsächlichen Nutzen für den Patienten aus. So wird in bisherigen Schemata die randomisierte kontrollierte Studie (RCT) als am aussagekräftigsten angesehen. Dies gilt aber z. B. bei Fragen nach optimaler Diagnostik nur eingeschränkt. In bestimmten Fällen sind RCTs außerdem überhaupt nicht durchführbar, weil die Fallzahlen von Erkrankungen zu gering sind (sog. „orphan diseases“) oder weil therapeutische Alternativen fehlen und eine Nichtbehandlung ethisch unvertretbar ist, sodass keine entsprechende Kontrollgruppe gebildet werden kann. Dies gilt ganz besonders im Bereich der Zahnmedizin. Verwendet man diese Tatsache als „Totschlagargument“ in der wissenschaftlichen Diskussion, verkennt man, dass EBM die beste verfügbare Evidenz berücksichtigen soll und eine „Diskriminierung“ qualitativer Studien, die für bestimmte Fragestellungen durchaus sehr wertvoll sein können, dem Geist der EBM zuwiderläuft.

38 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Evidenzdarlegung in unterschiedliche Evidenzkategorien und -graden und deren Überleitung in Empfehlungsgrade Modifikation nach dem Nationalen Programm für Versorgungsleitlinien; http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/copd/nvl_copd/evidenzdarlegung.

GOLD

SIGN

A

1++

Metaanalyse von RCTs; RCTs mit sehr geringem Risiko für systematische Verzerrung

Ia

Metaanalyse von RCTs

1+

Metaanalyse von RCTs; RCTs mit geringem Risiko für systematische Verzerrung

Ib

1 RTC

2++

systematische Übersicht hoher Qualität von KS oder FKS mit sehr geringem Risiko für systematische Verzerrung und einer mittleren Wahrscheinlichkeit der Kausalität der gefundenen Assoziation

IIa

mind. 1 gut angelegte kontrollierte Studie ohne Randomisierung

2+

KS oder FKS mit geringem Risiko für systematische Verzerrung und einer mittleren Wahrscheinlichkeit der Kausalität der gefundenen Assoziation

IIb

1 gut angelegte, quasiexperimentelle Studie

B

RCTs mit umfangreichem Datenmaterial

RCTs mit eingeschränktem Datenmaterial

ÄZQ/BHS

C

nichtrandomisierte Studien, Beobachtungsstudien

3

Fallserien, Fallberichte

III

gut angelegte, nichtexperimentelle deskriptive Studien (z. B. Querschnittsstudien)

D

Expertenmeinung

4

Expertenmeinungen

IV

Berichte/Meinungen von Expertenkreisen, Konsensuskonferenzen und/oder klinischer Erfahrung anerkannter Autoritäten, Fallstudien

Evidenzgrad GOLD

Definition (vereinfachend)

Evidenzgrad SIGN

Empfehlungsgrad SIGN

Evidenzgrad BHS

Empfehlungsgrad BHS

Empfehlungsgrad ZZQ/NVL

Symbol NVL

Beschreibung

A

experimentelle Studien

1++ oder mehrere 1+

A

I

A

A

⇑⇑

starke Empfehlung

B

mehrere 2++ B oder extrapoliert aus 1++/1+

II

C

Beobachtungsstudien

mehrere 2+ oder extrapoliert aus 2++

C

II oder III

B oder C

B

⇑

Empfehlung

D

Expertenmeinung

3 oder 4 oder extrapoliert aus 2+

D

IV

D

0

⇔

Empfehlung offen

GOLD = Fabbri L, Pauwels RA, Hurd SS; GOLD Scientific Committee. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: GOLD Executive Summary updated 2003. COPD 2004; 1(1): 105-41 SIGN = Scottish Intercollegiate Guidelines Society Network; http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/annexb.html ÄZQ = Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin BHS = British Hypertension Society; http://www.hyp.ac.uk ZZQ = Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung im Institut der Deutschen Zahnärzte NVL = Nationales Programm für Versorgungsleitlinien; http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik RCT = Contr Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Evidence Based Dentistry (EBD)

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

Medizinische Studientypen Entwicklung von Leitlinien

Synopse medizinischer wissenschaftlicher Studiendesigns (vereinfachend) Studiendesign Fall-Kontroll-Studie (case-control study)

Retrospektiver Vergleich einer Gruppe von Erkrankten („Fälle“) mit einer Kontrollgruppe, die in der Regel der Klärung ätiologischer (Risiko-)Faktoren dient. Jedem Individuum der Fallgruppe wird dabei ein hinsichtlich möglichst vieler Einflussfaktoren vergleichbares Individuum der Kontrollgruppe zugeordnet („matched-pairs“-Technik). Angabe einer OR. Vorteile: Schnell und billig durchführbar; oft einzig mögliches Design bei selten auftretenden Erkrankungen oder langem Zeitraum zwischen Exposition und daraus resultierender Komplikation; geringere Fallzahlen erforderlich als bei Querschnittsstudien. Nachteile: Bestimmung des Expositionsstatus schwierig (retrospektive Erhebung aus bereits vorliegenden Daten); mögliche (nicht erkennbare) andere Einflussfaktoren (Störvariablen); schwierige Selektion der Kontrollgruppe; potenzielle Bias: Auswahl und Zusammensetzung der Kontrollgruppe.

Kohortenstudie (cohort study)

Prospektive Untersuchung möglicher Effekte oder folgender Erkrankungen durch angenommene Ursachen (Charakteristika) an einer oder mehreren Gruppen von exponierten und nichtexponierten Personen. Ziel kann sein, den natürlichen Verlauf einer Erkrankung zu beobachten, oder zu untersuchen, ob eine medizinische Intervention einen Effekt zeigt. Angabe eines RR. Vorteile: Ethisch unbedenklich; „matched-pairs“-Technik möglich; Zeitpunkt und Richtung der Ereignisse kann bestimmt werden; Auswahlkriterien und Ergebnisabschätzung können standardisiert werden; verwaltungstechnisch einfacher und billiger als RCT. Nachteile: Vergleichbarkeit der Kontrollgruppe schwierig erreichbar; Exposition kann mit einem nicht erkennbaren Einflussfaktor gekoppelt sein; Verblindung schlecht möglich; keine Randomisierung; bei geringer Ereignisrate große Personenzahl und lange Beobachtungsdauer erforderlich („drop-out“-Problematik).

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

40 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Querschnittsstudie (cross-sectional survey)

Untersuchung zur Erfassung der Prävalenz einer Krankheit oder eines Zustandes (Symptoms) in einer Population zu einem bestimmten Zeitpunkt. Vorteile: Ethisch unbedenklich, billig und einfach durchführbar. Nachteile: Ermöglicht Assoziation, keine kausale Beziehung; ungleiche Gruppengrößen möglich; mögliche Störvariablen ungleich verteilt.

randomisierter kontrollierter Versuch (randomised controlled trial), RCT

Interventionsstudie, bei der Patienten, die definierte Einschlusskriterien erfüllen, zufällig der Behandlungsgruppe („Verum“) bzw. der Kontrollgruppe („Placebo“) zugeordnet werden. Vorteile: Systematische Fehler weitgehend ausgeschlossen; verdeckte Zuordnung: Verblindung sehr wahrscheinlich; Randomisierung vereinfacht statistische Analyse. Nachteile: Langwierig und teuer; „volunteer bias“: die teilnehmenden Patienten sind nicht immer repräsentativ; ethisch zuweilen problematisch.

Crossover study

Interventionsstudie, in der Behandlungspruppe und Kontrollgruppe nach Abschluss der Intervention gegeneinander ausgetauscht werden. Im Falle der Behandlung mit Mittel A und B erhält die Hälfte der Studienteilnehmer die Mittel in der Reihenfolge A, B, die andere Hälfte in der Reihenfolge B, A. Vorteile: Jeder Studienteilnehmer ist seine eigene Kontrolle; alle Studienteilnehmer erhalten (zumindest eine Zeitlang) eine Behandlung mit dem „Verum“; statistische Testverfahren, die Randomisierung voraussetzen, können genutzt werden; Verblindung möglich. Nachteile: Alle Studienteilnehmer erhalten „Placebo“ und „Verum“; Effekte der Erstbehandlung können in die Phase der Zweitbehandlung fallen (unbekannte „washout“-Periode); für Therapie mit andauernden Effekten nicht verwendbar.

Legende: Zeitachse: Startpunkt

Literatur: Miller J, Petrie J. Development of practice guidelines. Lancet 2000; 355: 82-83

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

Medizinische Studientypen

Varia und Grundlagen/Evidence Based Dentistry

1

EBD in der täglichen Praxis EBD in der allgemeinzahnärztlichen Praxis Die praktische Anwendbarkeit in der täglichen Praxis soll folgendes Beispiel aufzeigen: Dr. Müller wird von immer mehr Patienten gefragt: „Meinen Sie, dass so ein Bleaching meine Zähne weißer machen würde?“ und „Wie sicher ist so etwas, wie oft treten Nebenwirkungen auf?“ Bevor Dr. Müller bei seinem Dental-Depot ein „bleaching-kit“ bestellt, möchte er eine fundierte Antwort auf die Fragen seiner Patienten. Er wendet dafür Methoden der EBD an:

„Bleaching“ -- ist so was effektiv? Wie steht es mit Nebenwirkungen?

„Führt bei Patienten mit Zahnverfärbungen eine extreme Bleichung, Bleaching, verglichen mit einer Kontrollgruppe zu einer Zahnaufhellung?“ Internet: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed „Internet Grateful Med Search“ Suchstrategie: Query terms: „tooth discoloration“ AND „bleaching“ AND „carbamide“ führten zu 82 Suchergebnissen Gesetzte Limits: Study Groups: „human“, Publ. Types: „Randomised Controlled Trial“ Year Range: „1995--2000“ führten zu 3 Studien, aktuellste: Matis et al., 1998 kritische Bewertung der gefundenen Evidenz Kriterien der Validität erfüllt: Randomisierung, Doppelblindstudie, gleiche Behandlungsweise, gleiche Gruppenzusammensetzung Ergebnisse zur Zahnaufhellung klinisch relevant: (unmittelbar nach Bleichung) CER = 3%, EER = 90 %, ABI = 87 % Ergebnisse zur Nebenwirkung klinisch relevant: Nebenwirkungen: • Gingiva: CER = 13 %, EER = 44 %, ABI = 31 % • Gastrointestinale: CER = 3 %, EER = 7 %, ABI = 4%

hilfreich?

Ergebnisse übertragbar: NNT = 1,1; d.h. jeder behandelte Patient zeigt Zahnaufhellung (unmittelbar nach Bleichung) Nebenwirkung: Gingivairritation: NNT = 3,2 Gastrointestinale Beschwerden: NNT = 25 EER = Controll Event Rate; EER = Experimental Event Rate; ABI = Absolute Benefit Increase; NNT = Number Needed to Treat

Merke: Aus Gründen der Didaktik wurde die Recherche nicht aktualisiert. Zu welchen aktuellen Ergebnissen kämen Sie heute?

42 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Entwicklung von Zahnbelägen und Plaque Pellikel Die Pellikel ist ein initialer oraler Biofilm auf Zahnhartsubstanzen, bestehend aus einer monomolekulären Schicht saurer prolinreicher und phosphathaltiger Proteine sowie sulfathaltiger Glykoproteine. Sie bildet sich innerhalb von Sekunden durch Bindung negativ geladener Proteingruppen an den negativ geladenen Schmelz über Ca2+-Ionen oder basische Parotisglykoproteine, die direkt mit Phosphatgruppen der Schmelzoberfläche in Beziehung treten. Die Pellikel hat eine Schutzfunktion gegenüber Erosion, Zahnhalsüberempfindlichkeit und eine Steuerungsfunktion bei der Remineralisation (S. 49). Bakterielle Besiedelung der Pellikel führt zu Plaque.

Plaque Plaque ist ein festhaftender, strukturierter gelblicher Zahnbelag, der aus Mikroorganismen besteht, die in eine Protein- und Polysaccharidmatrix eingebettet sind. Plaque kann mit Färbemitteln, sog. Revelatoren (S.54) sichtbar gemacht werden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

2 Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

Plaque

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Plaque Entwicklung eines Biofilms Ein Biofilm stellt eine ein- oder mehrzellige Schicht von Zellen dar, die in eine extrazelluläre Matrix eingebettet sind. Die eingebundenen Mikroorganismen können gegenüber der Wirtsabwehr und antibiotischer Behandlung resistent sein. Sie können aus der Matrix freigesetzt werden und so eine Infektion aufrechterhalten. Beispiele für Biofilmbildung: supra- und subgingivale Plaque, infizierter Wurzelkanal, aber auch: Wasserleitungssystem in Dentaleinheiten. Phasen der Entstehung/Ausbildung: Anlagerung planktonischer Mikroorganismen auf einer Festkörperoberfläche, Sezernierung einer extrazellulären Matrix, Kolonisation und mehrschichtiges bzw. dreidimensionales Wachstum. Durch Ablösung oberflächlicher Mikroorganismen kann der Zyklus erneut beginnen.

Einteilung einiger wichtiger Bakterien der Mundhöhle

Kokken

grampositive Bakterien aerob/fakultativ obligat anaerob

gramnegative Bakterien aerob/fakultativ obligat anaerob

Streptococcus: ► S. mitis ► S. oralis ► S. salivarius ► S. sanguinis ► S. gordonii ► S. vestibularis ► S. mutans

Micromonas micros Peptostreptococcus anaerobius

Neisseria: ► N. sicca ► N. subflava

Veillonella parvula

Eubacterium: ► E. brachy ► E. nodatum Mogibacterium timidum Propionibacterium Actinomyces meyeri

Haemophilus: ► H. aphrophilus ► H. parainfluenzae Eikenella corrodens Aggregatibacter actinomycetemcomitans Capnocytophaga: ► C. ochracea ► C. gingivalis ► C. sputigena ► C. granulosa ► C. haemolytica Campylobacter: ► C. gracilis ► C. concisus ► C. rectus

Porphyromonas: ► P. gingivalis ► P. endodontalis ► P. catoniae Prevotella: ► P. intermedia ► P. nigrescens ► P. pallens ► P. melaninogenica ► P. denticola ► P. loescheii Tannerella forsythia Fusobacterium nucleatum Selenomonas: ► S. sputigena ► S. noxia Leptotrichia buccalis

Stäbchen/ Lactobacillus: Filamente ► L. acidophilus ► L. brevis ► L. fermentum Corynebacterium matruchotii Rothia dentocariosa Actinomyces: ► A. israelii ► A. odontolyticus ► A. naeslundii ► A. viscosus ► A. gerencseriae

Spirochäten

44

Treponema: ► T. denticola ► T. vincentii ► T. socranskii ► T. pectinovorum

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnstein Zahnstein ist mineralisierte Plaque. Nach der Lokalisation wird unterschieden:

supragingivaler Zahnstein

subgingivaler Zahnstein (Konkrement)

Lokalisation

Prädilektionsstellen: Lingualflächen UK-Frontzähne Bukkalflächen OK-Molaren

überall in parodontalen Taschen

Farbe

weiß/gelb/braun

dunkelbraun/schwarz

Mineralien

aus dem Speichel Oktakalziumphosphat Hydroxylapatit Brushit (junger Zahnstein)

aus dem Exsudat der Tasche Whitlockit Hydroxylapatit

Mineralgehalt (∅)

etwa 40 %

etwa 60 %

Entstehung

schnell

langsam

Haftung

mäßig

sehr stark

Mikroökologie der Plaque

Ag.

Theorie der spezifischen Plaque

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Plaque

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Karies Definition Ein biofilmbedingter, an Prädilektionsstellen der Zahnoberfläche beginnender und in die Tiefe fortschreitender dynamischer Prozess episodischer De- und Remineralisationsvorgänge, der bei Überwiegen der Demineralisation durch organische Säuren, die von Bakterien einer spezifischen (kariogenen) Zahnplaque aus Kohlenhydraten der Nahrung gebildet werden („zuckerabhängige Infektionskrankheit“), schließlich zu einem irreversiblen Verlust von Zahnhartsubstanzen (Kavitation) führt.

Terminologie und Definitionen Initialkaries

(Schmelzkaries) weißlich, kreidige Verfärbung und Aufrauung der Schmelzoberfläche, keine Kavitation.

Primärkaries

Oberflächendefekt ohne Zusammenhang mit einer Füllung.

Sekundärkaries

mit Bestimmtheit diagnostizierbare Läsion an einem Restaurationsrand.

Kariesrezidiv

durch Belassen infizierten Dentins bedingte Karies unter Restaurationsoberflächen; röntgenologisch früher als klinisch feststellbar.

Kariesbefall (experience)

Gesamtumfang der durch Karies verursachten Zahnschäden einschließlich der durch Karies verloren gegangenen Zähne bei einer Person.

Kariesverbreitung (prevalence)

durchschnittlicher Kariesbefall einer Probandengruppe (Parameter: Alter, Geschlecht, soziale, ethnologische Aspekte etc.) zu einem bestimmten Zeitpunkt.

Kariesanstieg (incidence)

Zunahme an neuen Zahnschäden innerhalb eines bestimmten Zeitraums, Differenz zwischen 2 Querschnittserhebungen.

Karieszuwachs (increment)

Differenz zwischen 2 Längsschnitterhebungen.

Kariesprogression

Grad der räumlichen Weiterentwicklung einer unbehandelten Karies innerhalb einer bestimmten Zeit.

Kariesstillstand spontan auftretende oder durch äußere Einflüsse (Ausnahme: restaurative (caries arrestment) Maßnahmen) bedingte Unterbrechung der Kariesprogression. Caries reversal (Umkehrdiagnose)

eine an einem Zahn oder einer Zahnfläche diagnostizierte Karies wird bei einer Zweituntersuchung nicht mehr festgestellt (Remineralisation einer Initialkaries, methodischer Irrtum).

Kariesrückgang (caries reduction)

nachweisbare Verringerung der Zunahme an neuen kariösen Läsionen in einer zeitlich definierten Phase im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (Verringerung des Karieszuwachses), Verringerung der Kariesprogression.

Kariesprävalenzrückgang (caries decline)

Rückgang der Kariesprävalenz von Kindern und Jugendlichen in den industrialisierten Ländern seit den 70er-Jahren um 80 %. Systematische Literaturübersichten zur Effektivität von Maßnahmen zur Kariesprävention belegen den starken Einfluss der Fluoride bei der Kariesreduktion.

Kariesanfälligkeit (caries susceptibility)

individuelle Neigung einer Person, eines Zahns oder einer Zahnfläche zu Karies; mikroökologisch: Summe aller Abwehrfaktoren; Gegenteil: Kariesresistenz.

Kariesaktivität (caries activity)

Begriff für die zu einem bestimmten Zeitpunkt vorhandene Wechselwirkung zwischen Mikroorganismen, Substrat und Wirtsorganismus, im Zusammenhang mit mikrobiologischen Tests angewandt; mikroökologisch: Summe aller Angriffsfaktoren.

Kariesprädilektionsstellen

werden durch die Morphologie der Zahnkrone und die gegenseitige Lagebeziehung der Zähne bestimmt: ► Fissuren ► Grübchen (Foramina caeca) ► Glattflächenläsionen (meist zervikal) ► approximale Läsionen (meist knapp unterhalb des Approximalkontakts) ► freiliegende Wurzelflächen („Zement- oder Wurzelkaries“) ► Restaurationsränder (Sekundärkaries).

46 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Frühkindliche Karies (early childhood caries, ECC)

Sich im Milchgebiss entwickelnde Karies mit großer Dynamik. Wird nach Wyne (1999) in drei Typen unterteilt: ECC Typ 1: einzelne kariöse Läsionen an Molaren und/oder Schneidezähnen, hervorgerufen durch halbfeste o. feste kariogene Nahrungsmittel und mangelhafte Mundhygiene. Auftreten üblicherweise bei 2- bis 5-Jährigen. ECC Typ 2: kariöse Läsionen an den labialen oder palatinalen Glattflächen der Milchinzisiven im OK mit oder ohne Beteiligung der Molaren, bedingt durch elterliches Fehlverhalten bei der Ernährung (prolongierte Zufuhr zucker- und/oder säurehaltiger Getränke über Sauger-, Radfahrerflaschen, Schnabeltassen u. a. Trinkhilfen (früher „nursing-bottle-syndrom“) oder prolongiertes Stillen; „nursing caries“). Auftreten häufig nach dem Durchbruch der ersten Zähne, im 1. oder 2. Lebensjahr. ECC Typ 3: fast alle Milchzähne einschließlich untere Schneidezähne betroffen. Ursächlich Kombination aus kariogener Kost und schlechter Mundhygiene. Auftreten üblicherweise bei 3- bis 5-Jährigen.

„Hidden Caries“

unter einer klinisch gesund erscheinenden Schmelzschicht bei Molaren und Prämolaren röntgenologisch nachweisbare Dentinkaries (verborgene okklusale Dentinkaries).

ICDAS II

International Caries Diagnosis and Assessment System: differenzierte klinisch visuelle Kariesdiagnostik und Scoring-System unter Einschluss nichtkavitierter kariöser Läsionen, um eine vorhandene Karies quantitativ zu differenzieren: Differenzierung nach Initialläsion, Schmelz- sowie Dentindefekt. Untersucht wird die Zahnoberfläche visuell nach Trocknung im Luftstrom und ggf. unter Zuhilfenahme einer stumpfen WHO-Sonde. Im Zweifelsfalle wird der niedrigere Kariesgrad gewählt. Code

Codebeschreibung

0

Keine sichtbare Karies nach Trocknung im Luftstrom (ca. 5 sec).

1

Visuelle Verfärbungen (Opazitäten, weißliche oder bräunliche Verfärbung) in der Schmelzoberfläche, die erst nach Trocknung des Zahns sichtbar sind.

2

Deutliche visuelle Verfärbungen in der Schmelzoberfläche bereits am feuchten Zahn (Opazitäten im Sinne einer White-Spot-Läsion und/oder bräunliche kariöse Verfärbungen in den Fissuren/Grübchen), die auch am getrockneten Zahn sichtbar sind.

3

Demineralisationen bzw. Verlust der Schmelzstruktur ohne sichtbares Dentin. Opazitäten und/oder bräunliche oder schwarze kariöse Veränderungen über Fissuren/Grübchen hinausgehend, auch nach Trocknung des Zahns sichtbar. Ggf. kann die WHO-Sonde verwendet werden, um die Diskontinuität der Schmelzoberfläche zu tasten.

4

Schattenbildung (gräulich, bräunlich, bläulich) im Dentin, mit oder ohne Schmelzeinbruch.

5

Deutliche Kavitätenbildung mit sichtbarem Dentin. Am getrockneten Zahn Schmelzverlust deutlich sichtbar. Ggf. kann die WHO-Sonde verwendet werden, um das freiliegende Dentin zu ertasten.

6

Großflächige Kavitätenbildung, dabei ist das Dentin in der Breite und Tiefe des Zahns deutlich sichtbar. Mindestens die Hälfte der Schmelzoberfläche ist kariös zerstört, die Pulpa kann betroffen sein.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Karies

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Karies Multifaktorielle Kariesätiologie, schematisch enthaltene „Zucker“

Kariesätiologie als Störung des ökologischen Gleichgewichtes KariesaktivitŠt

KariesanfŠlligkeit

Resistenz des Wirtes - Form, Struktur - Stellung des Zahns - genetische Fakroren - Fluorid

AdhŠsion - ErnŠhrungsgewohnheiten - Mundhygiene - Dextrane, Plaqueškologie - Enzyme

Speichel - Flie§rate - PufferkapazitŠt - Antikšrper - Enzyme - Ionen

SŠureproduktion - Plaqueškologie - bakterielle Interferenzen - zuckerhaltige Zwischenmahlzeiten

ErnŠhrung - Vitamine - Hormone

Mikrobielles Wachstum - NŠhrstoffe - Medikamente - Virulenz Angriffsfaktoren

Abwehrfaktoren

Speichel: antikariogene Wirkungsmechanismen Reduktion des Adhäsionsvermögens der Bakterien

Speichelfließrate IgA-Antikörper gegen Streptococcus mutans makromolekulare Glykoproteine

direkte antibakterielle Aktivität

Lysozym Laktoferrin Laktoperoxidase

Neutralisierung der Säureproduktion

Puffersysteme Ammoniak, Urease Sialin

Förderung der Remineralisation

Kalzium, Magnesium Phosphate, Fluoride spezielle Speichelproteine

48 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

2 Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

Demineralisation/Remineralisation

Remineralisationsarten

A Tiefenremineralisation gefördert durch

B Oberflächenpräzipitation (Porenverschluss), gefördert durch

► geringe Übersättigung, ► ausgereifte Pellikel, die Ionenwanderung und Kristallwachstum in den oberflächlichen Poren bremst, ► niedrige Fluoridkonzentration, durch (dünne) Plaque oder schwache F–-Lösung.

► hochgradige Übersättigung, ► Fehlen der Pellikel, ► hohe Fluoridkonzentration.

Praktische Konsequenz: vor Remineralisation keine maschinelle Reinigung des Schmelzes mit abrasiver Paste, zur Remineralisation keine hochkonzentrierten Fluoridlacke!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Kariesprävention Moderne Kariespräventionsstrategien Primär-Primärprävention a) Bestimmung des Infektionsgrades der Schwangeren (Übertragungsrisiko), b) Sanierung der Mundhöhle der Schwangeren, c) Aufklärung über Infektionswege (Sauger, Löffel).

⇒

Mutter, Vater, dritte Person übergeben via Speichel ► indirekt: Sauger, Löffel ► direkt: Kuss

Primärprävention a) Bestimmung des Niveaus der Mutansinfektion des Kindes („Kariesrisikobestimmung“ S. 66), b) Bekämpfung der Infektion (Chlorhexidinpräparate).

⇒

Mutans-Streptokokken kolonisieren

Sekundärprävention – „traditionelle“ Prophylaxe a) Mundhygiene, b) Ernährungslenkung, c) Fluoride, d) Fissurenversiegelung, e) Chlorhexidinpräparate.

⇒

Milchzähne infizieren bleibende Zähne

⇒

Karies

Die 2 Aufgaben mundhygienischer Techniken Speiserestentfernung (an jedem Ort, nach dem Essen)

Plaqueentfernung (zu Hause einmal täglich)

Hauptnutzen

Prävention von Karies

Prävention der Gingivitis/Parodontitis Hemmung der Parodontitisprogression

Material

Zahnbürste, Fluoridzahnpaste

Zahnbürste, Zahnseide, Zahnhölzer, weitere spezifische Hilfsmittel

Zeitaufwand

Geübte: mindestens 30 s Ungeübte: mindestens 1 min

Geübte: 3–10 min Ungeübte: 4–15 min

Ergebnis

Speisereste weitgehend entfernt; erhöhter Fluoridspiegel der Mundflüssigkeit; Plaque an den freien Glattflächen entfernt

vollständige Plaqueentfernung, auch aus den Zahnzwischenräumen

Wichtigkeit nach Alter

1- bis 2-Jährige: Erlernen des Zeitpunkts, 1 × tgl. mit F–-Paste 0,05 % F–

Reinigung mit Zahnbürste genügt bis Ende Schulalter

2- bis 6-Jährige: Ausbau der Systematik in Kindergarten und Schule 2 × tgl. mit F–-Paste 0,05 % F–

12- bis 17-Jährige: Einführung in die Technik der approximalen Plaqueentfernung

ab 6 Jahren: Zähnebürsten aller Gebissabschnitte, auch der Lingualflächen, F–-Paste 0,14–0,15 % F–

Erwachsene: Anforderungen hängen vom Zustand des Parodonts ab

50 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnbürste Empfohlen wird eine Kurzkopfbürste mit einer mittelharten bis weichen Besteckung aus dauerelastischen Kunststoffmonofilen mit engem Bündelabstand (multi tufted) und Abrundung der Monofilenden.

Zahnputztechniken (vereinfachend) Grundhaltung (G)/ Bewegungsablauf (B)

Vorteile (V)/ Nachteile (N)/Indikation (I)

horizontale Methode „Schrubbertechnik“

G: Bürstenfeld steht senkrecht auf den Zahnflächen. B: horizontale Hin- und Herbewegungen.

V: folgt individuellen Bewegungsmustern, leicht durchführbar, kindgemäßer Einstieg in die Zahnpflege. N: unsystematische, ineffektive Methode. I: Kinder bis etwa 4 Jahre.

Rotationsmethode (Fones 1934)

G: Zähne stehen im Schneidekantenkontakt. Bürstenfeld wird senkrecht auf faziale Zahnflächen angesetzt. B: kreisende Bewegungen, faziale Flächen des OK und UK werden gemeinsam erfasst.

V: leicht erlernbar. N: subgingivale Plaque wird nicht ausreichend entfernt, interdentale Nischen werden übersprungen. I: Kinder, die die Systematik des Zähnebürstens erlernen sollen.

„Rot-nach-Weiß-Methode“

G: Zähne stehen im Schneidekantenkontakt. Bürstenfeld steht senkrecht auf der marginalen Gingiva. B: Bürstenfeld wird mit einer vertikalen Bewegung vom Zahnfleisch zur Kaufläche geführt.

V: leicht erlernbar. N: subgingivale Plaque wird nicht ausreichend entfernt. I: Kinder, die die Systematik des Zähnebürstens erlernen sollen, Jugendliche.

modifizierte Stillman-Technik

G: Bürstenfeld weist wurzelwärts im Winkel von etwa 70–80°. Monofile werden etwa 2 mm apikal der marginalen Gingiva unter Druck an das Zahnfleisch platziert. B: kombinierte Rüttel- und Rollbewegung, das Bürstenfeld wird zur Kaufläche geführt.

V: Reinigungswirkung in interdentalen Nischen. N: subgingivale Plaque wird nicht vollständig entfernt. I: Patienten mit gesundem Parodont, bei Rezessionen.

Fortsetzung Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zahnputztechniken

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zahnputztechniken Charters-Technik (Charters 1929)

G: Bürstenfeld wird in einem nach apikal offenen Winkel von etwa 45° zur Zahnachse ausgerichtet, die Enden der Monofile werden in die Interdentalräume gedrängt. B: „stationäre“ Borstenaktivierung durch Vibration in a.-p. Richtung.

V: gute Reinigung der Interdentalräume. N: schwierig zu erlernen, Mundboden und Zunge schränken orale Durchführung ein. I: Patienten mit Parodontalerkrankungen, bei Gingivahyperplasien oder nach Gingivektomie.

Bass-Technik (Bass 1954)

G: Borstenanlage am Gingivarand im nach okklusal offenen 45°-Winkel. B: kleine rüttelnde Bewegungen in a.-p. Richtung.

V: effektive supra- und subgingivale Plaqueentfernung. N: zeitaufwendig, bei forciertem Einsatz Verletzung der Gingiva möglich. I: Patienten mit gesundem Parodont, bei Gingivitis und Parodontitis.

Verschiedene Methoden und Zahnbürsten können zum Ziel einer optimalen Zahnsäuberung führen. Wichtiger ist die Putzdauer, je länger geputzt wird, desto mehr Plaque wird dabei entfernt. Da die durchschnittliche Putzdauer von Kindern etwa 1 min und weniger beträgt, werden rund 40 % der für die Zahnbürste zugänglichen Zahnflächen nicht gereinigt. Daher ist es essenziell, Patienten eine bestimmte Systematik des Zähnebürstens zu instruieren. Reihenfolge: Begonnen wird rechts hinten: 1. zunächst die Fazialflächen OK und UK, 2. dann Distalflächen der letzten Zähne der Zahnreihe, 3. dann alle Oralflächen OK und UK, 4. dann Okklusalflächen OK und UK. Es sollten kleinere Segmente überlappend geputzt werden.

52 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnpasten: Inhaltsstoffe Bestandteile (Anteil in %)

Inhaltsstoffe (Beispiele)

Verwendungszweck

Putzkörper (ca. 20–40 %)

Kreide, Kalziumkarbonat Dikalziumphosphat (DCP) Dikalziumphosphatdihydrat (DCPD) Natriummetaphosphat Kieselgele, feindisperse Kieselsäure Aluminiumoxidhydrate

Belagsentfernung Putzkörper bedingen die Abrasivität einer Zahnpaste!

Feuchthaltemittel (ca. 20–40 %)

Glyzerin Sorbit

Schutz vor Austrocknen

Bindemittel (ca. 2 %)

Carboxymethylzellulose, Xanthan, Carrageen

Konsistenzbildner

Aromastoffe (ca. 2 %)

Pfefferminzöl, Anisöl, Eukalyptusöl, Menthol, Krauseminzöl (Spearmint)

geschmackliche Akzeptanz

Süßstoff (ca. 2 %)

Wasser (ca. 20–40 %)

Tenside (< 2 %)

Saccharin, Aspartam, Xylit

Verbesserung des Geschmacks

anionische:

Natriumlaurylsulfat medizinische Seife

nichtionische:

Fettalkoholethoxylate

Belagsdispergierung, Lösungsmittel für wasserunlösliche Substanzen (ätherische Öle)

Amphotenside:

Betaine

kationische:

Aminfluoride, quarternäre Ammoniumverbindungen

Konservierungsstoffe (< 1 %)

PHB-Ester (Parabene) Natriumbenzoat Benzoesäure Chlorhexidindiglukonat

Keimfreiheit, Haltbarkeit

Farbstoffe (< 1 %)

Titandioxid („Weißpigment“) Patentblau V Koschenillerot A Indigotin u. a.

Farbgebung (Streifen)

a) Fluoride

Natriumfluorid Natriummonofluorphosphat Zinnfluorid Aminfluoride (Hetaflur, Olaflur)

Karieshemmung, Remineralisationsförderung

b) Zahnsteininhibitoren

Pyrophosphate Polyphosphate Phosphonate Zinkzitrat

Hemmung der Ausfällung von Kalziumsalzen

c) Vitamine

Vitamin A

Förderung der Zellproliferation?

d) Pflanzenextrakte („gingivatrope Substanzen“)

Azulen, Echinacea, Salbei, Rosskastanie, Kamille

antiphlogistische Wirkung?

e) Adstringenzien

Aluminiumchlorid, Aluminiumlaktat

f) Plaquehemmer

Chlorhexidin Sanguinarin Triclosan

Therapeutische Wirkstoffe (ca. 1 %)

Hemmung der Plaquebakterien

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zahnputztechniken

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Interdentalraumreinigung Hilfsmittel Indikation

Technik

Zahnseide

Zähne stehen eng zusammen, die Interdentalpapille füllt den interdentalen Raum vollständig aus.

► Etwa 40 cm Zahnseide um beide Mittelfinger wickeln, zwischen diesen sollen etwa 10 cm Zahnseide gespannt bleiben, ► Seide durch den Kontaktpunkt führen (evtl. leichte Sägebewegung), ► Seide um eine Approximalfläche spannen, ► in dieser Position Seide nach koronal und apikal verschieben.

Dreikantholz

Rückgang der Papille hat zu offenen Zahnzwischenräumen geführt.

► Zahnhölzchen zwischen Daumen und Zeigefinger halten und in den Interdentalraum einführen, ► Abstützen auf dem restlichen Zahnbestand oder auf dem Kinn mit Mittel- oder Ringfinger.

Approximalflächen und/oder Wurzelflächen liegen frei, Zahnzwischenraum weit offen.

► ca. 5-mal in den Zahnzwischenraum in bukkooraler Richtung hin- und herbewegen, ► Bürstchen immer vollständig durch den Zwischenraum schieben.

Interdentalbürstchen ► Spiralbürstchen

► „Flaschenbürstchen“

Reinigung bei besonderen anatomischen Verhältnissen Indikation

Technik

Superfloss

Brückenzwischenglieder, verblockte Kronen, Stege, Geschiebe

► festes Ende unter Brückenzwischenglied (Verblockung, Steg, Patrize) einführen ► Superfloss durchziehen ► mit Schaumstoffteil in mesiodistaler Richtung Unterseite des Zwischenglieds (Verblockung, Steg, Patrize) reinigen

Einbüschelbürste

einzelstehende Zähne, endständige Zähne, Wurzelkappen

► Kreisbewegungen ► im Winkel von 45° gegen den Gingivalrand führen ► kleinste Kreisbewegungen ausführen

Plaquerevelatoren Plaquerevelatoren sind ein wichtiges Hilfsmittel bei der Mundhygieneinstruktion. Die in Kautabletten oder als Lösung eingesetzten Farbstoffe müssen zugelassen sein (Zulassungsnummer beachten), sie färben die Plaque meist rot (Erythrosin B [E127]), blau (Brillantblau [E 133]) oder mithilfe einer entsprechenden Lichtquelle gelb (Fluorescein). Zweiphasige Revelatoren färben „junge“ Plaque rosa und „alte“ Plaque blau. Fuchsinhaltige Präparate sollten nicht mehr verwendet werden.

54 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Beeinflussung der Plaque mit antimikrobiellen Agentien Indikationen für den Einsatz nichtspezifischer Agentien in Spüllösungen („chemische Plaquekontrolle“): ► während der Hygienephase zur Unterstützung der mechanischen Plaquekontrolle, ► vor/nach (parodontal-)chirurgischen Eingriffen zur Infektionsprophylaxe, ► zur Verlängerung der Intervalle in der Betreuungsphase (Recall), ► bei persistierender Gingivitis bei eingeschränkter Mundhygienefähigkeit (KFO-Bebänderung, intermaxilläre Fixation, behinderte Patienten, Gingivahyperplasien). Präparate Bisbiguanide

Fluoride

Wirkstoff

Wirkmechanismus

Nebenwirkungen

Chlorhexamed Corsodyl Paroex

Chlorhexidindigluconat

Esemdent

Alexidin

Pellikelbildung ↓ bakterielle Adhäsion ↓ Lysis der Bakterienmembran

braune Verfärbungen (Zunge, Zähne) Geschmacksirritationen Mundschleimhautbrennen supragingivaler Zahnstein

Meridol Elmex-Kariesschutz

Aminfluorid, Olaflur, Zinnfluorid

Bakterienaggregation ↓ Bakterienmetabolismus↓

bräunliche Verfärbungen (linienförmig, „brown lines“)

ACT-Zahnspülung

Natriumfluorid

Chlordioxid

Retardex Closys (USA)

Chlordioxid

Oxidation der Zellmembran v. a. gramnegativer Bakterien

Elimination der VSC → Halitosis ↓

Metallionen

Meridol

Zinnfluorid

Listerine

Zinkchlorid

Plaqueakkumulation ↓ glykolytische Aktivität ↓ Oxidation von schwefelhaltigen funktionellen Gruppen

Reduktion der VSC → Halitosis ↓

Salviathymol Listerine

Menthol Thymol Eukalyptusöl Methylsalizylat

Alteration der Bakterienmembran

bitterer Geschmack Mundschleimhautbrennen Zungenbrennen

Colgate Plax Total

Triclosan/Polyvinylethylether/ Maleinsäure

Zerstörung bakterieller Zytoplasmamembran

Odol Med 3 Colgate PerioGard Plus

Cetylpyridiumchlorid (CPC)

Bakterienmetabolismus ↓ Zahnverfärbungen, Mundschleimhautbakterielle Adhäsion ↓ brennen Lysis der Bakterienmembran

Sanguinaria

Bentophenathradin (SanguinariaExtrakt)

Bakterienaggregation ↓ MundschleimhautBakterienmetabolismus ↓ brennen

Tenside/Surfactant

Natriumlaurylsulfat

Glykosyltransferase SM ↓ Oberflächenspannung ↓

phenolische Verbindungen/ ätherische Öle

quartäre Ammoniumverbindungen

reduziert Chlorhexidinwirkung

Natriumbenzoat Polysorbat 20 VSC = Volatile Sulfur Compounds

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Chemische Plaquekontrolle

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Fluorid Definition Essenzielles Spurenelement, ubiquitär vorhanden, gelangt mit der festen und flüssigen Nahrung in die Mundhöhle. Die tägliche Fluoridaufnahme ist abhängig von den individuellen Ernährungsgewohnheiten und dem Lebensraum.

Durchschnittlicher Fluoridgehalt von Nahrungsmitteln und Getränken Nahrungsmittel

mg/kg

Getränke

Obst, Gemüse

0,1–0,5

Kondensmilch

mg/l 0,4–0,5

Hafer, Roggen

2,0–2,5

Trinkmilch

0,2

Fleisch

0,5–2,0

Säfte, Limonaden

0,1–0,2

Fisch

0,7–5,8

Bier, Wein

bis 0,2

Speisesalz

0,9–1,1

Mineralwässer1

0,5–6,5

Meersalz

0,9–7,0

Tee (1 g/ 100 ml Wasser)

0,5–2,7

fluoridiertes Salz

250

Teebeutel

0,8–1,4

nach Lehmann 1991 1 Bei einem Fluoridgehalt über 5,0 mg/l muss ein Mineralwasser in der Bundesrepublik Deutschland vom BGA als „Heilwasser“ zugelassen sein.

Durchschnittliche Fluoridaufnahme in mg/Tag (Nahrung und Getränke) Alter in Jahren

4–9

10–18

industriell und natürlich unbelastete Gebiete

0,35

0,44

über 19 0,57

Industrieballungsgebiete

0,37

0,48

0,63

Nähe Aluminiumhütte

0,47

0,60

0,79

nach Oelschläger 1982

Fluoridstoffwechsel beim Kind

In Klammern: Werte bei ausgeglichener Fluoridbilanz

56 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Wirkungsmechanismen Präeruptiv: ► Optimierung der Mineralisation, daher herabgesetzte Säurelöslichkeit, ► (tierexperimentell: flacheres Höckerrelief, geringere Fissurentiefe: Verbesserung der Kronenform). Posteruptiv: ► Inhibition der Demineralisation (Diffusionshindernis) und Förderung der Remineralisation, ► Beeinflussung des Plaquestoffwechsels: – Hemmung der Aufnahme und des intrazellulären Abbaus von Glukose durch die Plaquebakterien, dadurch Verminderung der Säureproduktion. Fluorid hemmt auch den Wiederaustritt von Xylit aus der Bakterienzelle. pH-Abfall fördert zudem die Zunahme an ionisiertem Fluorid (Verstärkung des Mechanismus). – In höherer Konzentration Hemmung des Synthese extrazellulärer Polysaccharide. Merke: Gerade durchbrechende Zähne profitieren von der Fluoridgabe am stärksten! Fluorid zeigt an Glattflächen die größte karieshemmende Wirkung! Karies ist keine Fluoridmangelkrankheit, kommt aber häufiger vor als Fluorose.

Fluoridanwendung Merke: Der eigentliche Wirkungsmechanismus „systemischer“ Fluoridapplikation liegt im Kontakt mit den in der Mundhöhle stehenden Zähnen! Systemische Fluoridapplikation ist eine effektive Methode der lokalen Fluoridierung.

Systemisch ► (Trinkwasserfluoridierung, TWF) In Deutschland nicht eingesetzt. ► Fluoridtabletten: Gabe erfolgt altersbezogen und unter Berücksichtigung des Fluoridgehalts im örtlichen Trinkwasser (zu erfragen im örtlichen Wasserwerk). In den ersten beiden Lebensjahren erfolgt eine Verordnung meist als kombinierte Karies-Rachitis-Prophylaxe (Vigantol) durch den Pädiater. Fluoridtabletten sind stark karieshemmend dann, wenn sie an jedem Tag (ohne größere Unterbrechungen) eingenommen werden, lange im Mund behalten werden (starker lokaler Effekt!) und die Einnahme nicht abbricht. Vorteilhaft ist ihre exakte Dosierbarkeit.

Alter (Jahre)

Fluoridgehalt des Trinkwassers (mg/l) Kariesprophylaxe mit Fluoriden bei Kindern < 0,3 0,3–0,7 > 0,7

0–3

0,25

–

3–6

0,5

0,25

>6

1,0

0,5

– –

Gemeinsame Stellungnahme der DGZMK/DKG/DGE 1996

► Fluoridiertes Speisesalz erreicht bei einer Fluroriddosierung von 250 mg/kg (= 250 ppm bei minimalem Kostenaufwand auch bei Patienten mit geringer Compliance zu Mundhygiene eine Verringerung des Karieszuwachses von 40–60 % (im Bereich der TWF). Als alleinige Maßnahme reicht sie jedoch nicht aus.

Lokal Fluoridlacke sind hochkonzentrierte Verbindungen mit 20 000 bis über 50 000 ppm Gesamtfluorid und etwa neutralem pH-Wert. Die halbjährliche Applikation gehört in die Hand des Zahnarztes. Dazu gehören z. B.: Bifluorid 12 (Voco)

Natriumfluorid, Kalziumfluorid

55 900 ppm

Duraphat (GABA)

Natriumfluorid

22 600 ppm

Fluor-Protector (Vivadent)

Fluorsilanverbindung

1000 ppm

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Fluorid

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Fluorid Fluoridgelees und Fluids sind hochkonzentrierte Präparate, die indikationsabhängig auf zahnärztliche Anweisung in der Praxis mithilfe von Gelträgern (Trays) oder zu Hause mit der Zahnbürste eingesetzt werden. Sie enthalten bis 12 500 ppm Gesamtfluorid, das in einer angesäuerten Form vorliegt. Dazu gehören z. B.: Elmex Gelee (GABA)

Olaflur, Dectaflur, Natriumfluorid

Pro Schmelz Fluorid Gelee (Sensodyne)

Natriumfluorid

12 500 ppm 12 510 ppm

Elmex Fluid (GABA)

Olaflur, Dectaflur

10 000 ppm

Fluoridhaltige Mundspüllösungen werden in der häuslichen Kariesprophylaxe eingesetzt und führen im Zusammenhang mit einer unterwiesenen Zahnputztechnik zu einer bemerkenswerten Kariesreduktion. Empfohlen wird die tägliche Anwendung. Sie enthalten bis etwa 500 ppm Gesamtfluorid. Dazu gehören z. B.: Chlorhexamed Lösung 0,06 % + F

Natriumfluorid

245 ppm

Colgate Plax Total Fresh

Natriumfluorid

112 ppm

Dontodent antibakterielle Intensivpflege

Natriumfluorid

886 ppm

Elkos Dental Care Mint (Edeka)

Natriumfluorid

200 ppm

Elmex Kariesschutz

Natrium- und Aminfluorid

253 ppm

Dentalux (LIDL)

Natriumfluorid

207 ppm

Meridol

Zinnfluorid, Aminfluorid

244 ppm

Dentabella Antiplaque Fresh

Natriumfluorid

220 ppm

Odol Med 3 Antibakteriell mint

Natriumfluorid

215 ppm

Fluoridhaltige Zahnpasten dürfen in der Bundesrepublik Deutschland nach der Kosmetikverordnung maximal 1500 ppm (d. h. 0,15 %) Fluorid enthalten. Fluoridzusätze sind auf der Packung zu kennzeichnen (am häufigsten Natriummonofluorphosphat, Natriumfluorid, Zinnfluorid, Aminfluoride). „Kinderzahnpasten“ für Kinder bis etwa 6 Jahren enthalten 500 ppm Fluorid. Es wird empfohlen, bei Kindern bis zur Vollendung des ersten Lebensjahres bei der Zahnpflege 1-mal täglich eine erbsengroße Menge (≈ 0,25 g), vom 2. bis zum 6. Lebensjahr 2-mal täglich eine erbsengroße Menge Kinderzahnpasta zu verwenden. Nach Vollendung des 6. Lebensjahres sollten Kinder 2- bis 3-mal täglich mit einer Zahnpasta putzen, die 1400 ppm Fluorid enthält („Erwachsenenpasta“). Da die Zahnpasten für Erwachsene häufig Geschmackskorrigenzien enthalten, die von Kindern als „scharf“ empfunden werden, gibt es spezielle Zahnpasten für ältere Kinder, die geschmacklich neutral sind (z. B. Elmex Junior).

Hinweise zur Fluoridtoxizität

(nach Whitford 1990)

Akute Toxizität

definiert über die „wahrscheinlich toxische Dosis“ (probably toxic dose, PTD) der einmalig aufgenommenen Minimaldosis, bei der toxische Symptome auftreten können.

Grenzwert: 5 mg/kg Körpergewicht

Beispiel: Bei einem 6-jährigen Jungen mit einem Gewicht von 18 kg ist die PTD erreicht, wenn er auf einmal 90 mg Fluorid verschluckt. Dies entspräche etwa 4 g eines Fluoridlacks mit einem Gehalt von 2,26 % Fluorid, etwa 9 ml einer Lösung mit etwa 1 % Fluorid, 90 g einer Zahnpasta mit einem Fluoridgehalt von 1000 ppm oder 120 Tabletten mit einem Fluoridgehalt von 0,75 mg.

Letale Dosis

berechnet nach der einmaligen Aufnahme von 5–10 g Natriumfluorid bei einem Erwachsenen von 70 kg Körpergewicht beträgt sie 32–64 mg/kg Körpergewicht.

Chronische Toxizität

Um jede Art von Schmelzflecken zu vermeiden, sollte die tägliche systemische Fluoridaufnahme 0,1 mg /kg Körpergewicht nicht überschreiten.

58 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Synopse: Fluoridanwendung und Fluoridierungsmaßnahmen häusliche Anwendung:

oder

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Stand Juli 2005

Grad der Empfehlung A („Starke Empfehlung“) Die Verwendung fluoridhaltiger Zahnpasta ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme. Der kariespräventive Effekt steigt mit steigender Fluoridkonzentration und häufiger Anwendung. Fluoridtabletten sind kariespräventiv wirksam. Der kariespräventive Effekt beruht auf der der lokalen Wirksamkeit des Fluorids → regelmäßig lutschen. Es wird nur eine Form der systemischen Fluoridzufuhr (Tablette oder Speisesalz) empfohlen. Fluoridanamnese. Bei Verwendung von Fluoridtabletten für Kinder unter 6 Jahren erheben zur Abklärung der Fluoridaufnahme durch andere Quellen. Schwangerschaft. Keine Fluoridtabletten verwenden, da die Gabe keinen Einfluss auf die Kariesprävalenz im Milchgebiss hat. Die Fluoridlack-Applikation ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme. Bei Kindern und Jugendlichen zwei- oder mehrmals jährlich auch unabhängig von anderen Fluoridierungsmaßnahmen durchführbar. Die Fluoridgel-Applikation ist eine wirksame kariespräventive Maßnahme und kann unabhängig von anderen lokalen Fluoridierungsmaßnahmen durchgeführt werden, vorausgesetzt, das Gel wird nicht verschluckt. Der kariespräventive Effekt von Fluoridgelen ist unabhängig von der Applikationsmethode; die Anwendungsform hängt von der Compliance des Patienten ab und sollte deshalb individuell gewählt werden. Mundspül-Lösungen. Bei niedriger Kariesaktivität und regelmäßiger Mundhygiene mit fluoridhaltiger Zahnpasta wird die Anwendung fluoridhaltiger Mundspül-Lösungen nicht empfohlen. Bei Personen mit erhöhtem Kariesrisiko führt die kontrollierte Anwendung von Mundspül-Lösungen zu einer Reduktion des Kariesanstiegs und kann deshalb unabhängig von der Anwendung anderer Fluoridpräparate empfohlen werden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Fluorid

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zahnfluorose Zahnfluorose ist eine Hypomineralisation des Zahnschmelzes, die durch übermäßige Zufuhr von Fluorid (chronische Ingestion, Fluoridkonzentration > 0,05 mg/kg KG/d) während der Mineralisationsphase der noch nicht durchgebrochenen Zähne verursacht wird (Inhibition des enzymatischen Abbaus des Amelogenins). Klinisch zeigt sie sich in symmetrischen Schmelzveränderungen, die sich als Schmelzflecken („mottling“) bis hin zu Schmelzdefekten und -hypoplasien („pittling“) darstellen. Bei Gabe von Amoxicillin in der Zeit zwischen dem 3. und 6. Lebensmonat besteht ein erhöhtes Risiko des Auftretens einer Fluorose an den OK-1ern auch ohne übermäßige Fluoridzufuhr.

Codes und Kriterien für die Diagnose der Fluorose

(WHO, 1997)

in Anlehnung an den mod. Fluorose-Index nach Dean (1942), letzte Spalte: Wichtungsfaktoren zur Berechnung des Community Index of Dental Fluorosis.

Code

Diagnosekriterium

Wichtung

1

normal

keine Schmelzveränderungen (glatt, glänzend, normale Farbe)

0

2

fraglich

leichte Aberrationen der Transluzenz, einzelne weiße Flecken

0,5

3

sehr mild

vereinzelte, kleine opake, weißliche Schmelzareale < 25 % der Zahnfläche

1

4

mild

wie 3, > 50 % der Zahnfläche

2

5

moderat

abgegrenzte Abrasionen und umschriebene braune Verfärbungen des Zahnschmelzes

3

6

schwer

hypoplastische Veränderungen und braune Verfärbungen, Zahn erscheint „korrodiert“.

3

8

ausgeschlossen

(z. B. überkronter Zahn)

9

nicht erhoben

Der Community Index of Dental Fluorosis wird häufig bei epidemiologischen Studien zur Fluoroseprävalenz angegeben und berechnet sich nach folgender Formel: (n × w) n = Fluorose-Erkrankte, w = Wichtungsfaktor (Schweregrad), N = Gesamtzahl aller Untersuchten Fci = N Auch der DDE-Index (Developmental Defects of Enamel) ist ein modifizierter Fluorose-Index nach Dean, den die FDI 1982 zur Beurteilung des Schweregrades einer entwicklungsbedingten Schmelzveränderung (Buchstaben für Milchgebiss) entwickelte. Grad 1 (A):

abgegrenzte Opazität

Grad 2 (B):

nicht abgegrenzte, diffuse Opazität

Grad 3 (C):

hypoplastische Veränderungen

Grad 4 (D):

andere Schmelzveränderungen

60 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Modifizierter TF-Index

(nach Fejerskov 1988)

Grad 0

normaler Schmelz, glänzende, transluzente Oberfläche ohne Defekte.

Grad 1

dünne, opake, weiße Linien nach sorgfältiger Trocknung auf der Schmelzoberfläche im Verlauf der Perikymatien erkennbar. An den Inzisalkanten bzw. Höckerspitzen ggf. geringe weißlich opake Veränderungen („Schneekappenphänomen“).

Grad 2

opake, weiße Linien deutlicher hervortretend, verlaufen manchmal zu kleinen wolkigen Veränderungen, die über die gesamte Schmelzoberfläche verstreut sein können. Schneekappenphänomen gehäuft auftretend.

Grad 3

weiße Linien verschmelzen zu größeren, wolkigen Arealen auf der gesamten Schmelzoberfläche. Zwischen den opaken Bereichen finden sich weiße Linien.

Grad 4

gesamte Zahnoberfläche opak oder kreidig weiß verändert.

Grad 5

gesamte Zahnoberfläche opak, kleine, runde Schmelzdefekte (focal pits) mit einem Durchmesser < 2 mm.

Grad 6

Schmelzverluste in Form kleiner Furchen, Breite < 2 mm. Höckerspitze bzw. Inzisalkante ggf. mit Zahnhartsubstanzverlust < 2 mm.

Grad 7

Schmelzoberfläche von irregulären Substanzverlusten unterbrochen. Hartsubstanzverlust < Hälfte der Zahnoberfläche. Restlicher Zahnschmelz opak verändert.

Grad 8

wie 7, allerdings Schmelzverlust > Hälfte der Zahnoberfläche.

Grad 9

Verlust großer Teile des Zahnschmelzes, anatomische Form des Zahnes verändert. Zervikal meist halbmondförmiger Bereich opaken Schmelzes.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zahnfluorose

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zucker Definition Zucker sind im allgemeinen Sprachgebrauch Kohlenhydrate der Gruppe der Mono- und Oligosaccharide. Wichtige Monosaccharide sind Glukose (Dextrose, Traubenzucker), Fruktose (Fruchtzucker), Galaktose und Mannose; wichtige Disaccharide Laktose (Milchzucker aus Glukose und Galaktose), Maltose (Malzzucker aus Glukose und Glukose) und Saccharose (Rohr- oder Rübenzucker aus Glukose und Fruktose). Alle Mono- und Disaccharide können von Plaquebakterien aufgenommen und glykolytisch abgebaut werden und sind in der Mundhöhle damit potenziell kariogen. Zwischen verschiedenen niedermolekularen Zuckern bestehen nur graduelle Unterschiede in ihrer Kariogenität. Eine besondere Rolle spielt die Saccharose, die das hohe kariogene Potenzial v. a. von Mutansstreptokokken in dreierlei Hinsicht bedingt: Saccharose kann unter Bildung organischer Säuren (v. a. Laktat) verstoffwechselt werden und führt dadurch zur Demineralisation der Zahnoberfläche. Aus der Glukose der Saccharose können extrazelluläre Polysaccharide synthetisiert werden, die eine Adhäsion der Plaque an der Zahnoberfläche und eine Aggregation untereinander begünstigen. Aus der Fruktose der Saccharose kann ein intrazelluläres Fruktosepolysaccharid synthetisiert werden, das als Reservekohlenhydrat im nahrungsfreien Intervall dient.

Dokumentation der Zusammenhänge von Zuckerkonsum und Karies ► Epidemiologie: – weltweiter Vergleich des Zuckerkonsums und des Kariesbefalls, – geringer Kariesbefall bei Menschen mit einer zuckerarmen Ernährung (z. B. Patienten mit hereditärer Fruktoseintoleranz), – Anstieg des Kariesbefalls nach Zunahme des Zuckerkonsums (z. B. Eskimos). ► Klinische Studien: – Vipeholm-Studie (Gustafsson et al. 1954); „klassische“ Untersuchung über den Zusammenhang von Zuckerkonsum und Karies. Die Kariogenität vergärbarer Kohlenhydrate wird nicht bestimmt durch ihre absolute Menge, sondern durch die Häufigkeit der Zufuhr. Die Angriffsdauer wird nicht nur durch die Art der Kohlenhydrate, sondern durch das Adhäsionsvermögen der Nahrung an der Zahnoberfläche entscheidend mitbestimmt. Je klebriger eine Süßspeise, je länger ihre Verweildauer in der Mundhöhle, desto kariogener ihre Wirkung. – Hopewood-House-Studie (Goldsworthy et al. 1953); zeigte eine sehr geringe Kariesanfälligkeit von Kindern zwischen 3 und 14 Jahren trotz teilweise unzureichender Mundhygiene, die eine vorwiegend vegetarische Ernährung ohne jeglichen raffinierten Zucker erhielten. – Turku-Zucker-Studien (Scheinin u. Mäkinen 1975); konnten u. a. nachweisen, dass ein Austausch des Zuckers durch den Zuckerersatzstoff Xylit die Entstehung kariöser Läsionen praktisch verhindert.

pH-Wert

► Plaque-pH-Studien (Stephan u. Miller 1943, Plaque-pH-Telemetrie nach Graf 1969), Stephan-Kurve: Typisches Diagramm eines pH-Abfalls nach dem Konsum einer Glukoselösung (Pfeil). Die gestrichelte Linie 8 markiert den „kritischen pH“ von 5,5, bei dem Demineralisationsvorgänge überwiegen. Der Kurvenver7 lauf wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst (Art des konsumierten Zuckers, Pufferkapazität des 6 Speichels, Nahrungsmittel- oder Getränkekonsum nach dem Säureangriff). Eine horizontal verlaufende 5 pH-Kurve (z. B. bei Xylit) weist auf dem Kariesprozess entgegenwirkende Stoffwechselvorgänge hin. 4 0 5 10 15 20 25 30 35 min Merke: Als zahnfreundliche Süßwaren gelten Produkte, die während und 30 min nach ihrem Verzehr keinen pH-Abfall unter 5,7 verursachen (ph-Plaque-Telemetrie). Sie sind mit dem „Zahnmännchen mit Schirm“- Signet der „Aktion Zahnfreundlich e. V.“ gekennzeichnet.

62 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ernährungsberatung: „versteckter Zucker“ Lebensmittel Getränke Süßwaren/ Süßspeisen

(Gehalt in Gramm pro 100 g verzehrbaren Anteils) Glukose Fruktose Saccharose GZ Stärke Apfelsaft

0,8

3,1

3,8

7,7

0,2

Colagetränke

5,3

5,3

0,4

11

–

Milchspeiseeis

–

–

17,0

17,1

–

Fruchtgummibonbons

9

9

24,8

42,8

2,3

Plätzchen, Kekse

0,4

0,4

15,9

16,7

25,5

Schokolade1

0,03

–

39,8

39,8

3,3

Käsesahnetorte

0,2

–

22,4

22,6

4,5

Joghurt

Fruchtjoghurt

0,2

0,2

10,9

11,2

–

Obst/Obst- u. Gemüseprodukte

Äpfel

1,4

5,3

2,4

9,1

0,3

Bananen

4,8

3,8

7,6

16,1

2,9

Obst (Konserve)

2,2

2,5

15,8

20,4

–

Tomatenketchup

10,3

12,2

1

23,4

0,7

Mehrkornbrötchen

–

–

0,3

0,4

49,8

Cornflakes

1,7

3

2,6

7,3

78,3

Müsli (Vollkorn)2

3,9

4,4

56

64,4

–

Müsliriegel

8,2

7,9

7,3

293

k. A.

Konfitüre

3,9

4,4

56

73,5

–

Honig

33,75

37,5

2,3

6,5

43,1

Getreideerzeugnisse

Frühstücksprodukte

Werte nach „Test“ Nr. 27, 1992. GZ = Gesamtzucker; 1Vollmilch-Nuss; 2mit Trockenobst u. Nüssen; 3mit Maltose u. Laktose

Einteilung von Süßungsmitteln Süßungsmittel mit Energiewert Zucker Zuckeraustauschstoffe

Süßungsmittel ohne Energiewert Süßstoffe (mit EU-Zulassung)

Saccharose (1)

Xylit E967 (1)

Saccharin E954 (300-500)

Glukose (0,7)

Sorbit E420 (0,6)

Cyclamat E952 (30-40)

Fruktose (1,2)

Mannit E421 (0,6)

Aspartam E991 (150-250)

Maltose (0,4)

Maltit E965 (0,7)

Acesulfam E950 (130-200)

Laktose (0,3)

Isomalt E953 (0,5)

Neohesperidin-Dihydrochalkon E959 (400-600)

Lactitol E966 (0,4)

Thaumatin E957 (2000-3000) Sucralose E955 (600)

kariogen

„zahnfreundlich“, „zahnschonend“, weniger oder nicht kariogen

mod. nach Gehring 1986; ( ) = Süßkraft, Bezugsgröße Saccharose: 1

Wissenswertes zu Zuckerersatzstoffen Zuckeraustauschstoff kommt vor in

synthetischer Süßstoff entspricht

Xylit*

Früchten (Erdbeeren, Pflau- Saccharin men), Gemüse (Blumenkohl), gewonnen aus Xylan (Birke)

Orthobenzoesäuresulfimid

Sorbit*

Früchte der Eberesche, Trockenobst, gewonnen aus Glukose

Cyclamat

Na- und K-Salze der N-Cyclohexylsulfaminsäure Handelsform: Assugrin, Natreen (+ Saccharin, 10:1)

Mannit**

Saft der Manna-EscheFeigen, Olivenbäumen, gewonnen aus Fruktose

Aspartam

Methylester von Asparagin und Phenylalanin Handelsform: NutraSweet

Isomalt*

gewonnen aus Saccharose

Maltit* mod. nach L Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Zucker

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Fissurenversiegelung Fissuren sind bei ungünstiger Morphologie einer Reinigung nicht zugänglich (Fissureneingang: ∅ minimal 6 µm, Monofildurchmesser einer Zahnbürste: ∅ 150 µm). Der Abstand des Fissurengrunds zum Dentin ist klein, eine Fissurenkaries führt rasch zur Dentinkaries mit unterminierender Ausbreitung. Die erste Karies eines Fissurensystems tritt innerhalb der ersten 2 Jahre nach dem Durchbruch des Zahns auf. Die Fissurenversiegelung ist eine individual- und kariesprophylaktische Maßnahme, die zu einer bis 90 %igen Kariesreduktion der versiegelten Fissuren führt. Sie ist innerhalb der GKV an Molaren als IP 5 eine Leistung für 6- bis 18-jährige Patienten. Indikationen: ► kariesfreie Fissuren bzw. Grübchen, Foramina caeca der bleibenden Molaren und Prämolaren, ► Dens invaginatus (S. 140), ► ungünstige Fissurenmorphologie, ► Zahndurchbruch < als 2 Jahre zurück (idealer Zeitpunkt etwa 6 Monate nach Durchbruch), ► adäquate Trockenlegung möglich, ► adäquate Mundhygiene, ► kariesprophylaktisches Gesamtkonzept. Kontraindikationen: ► bestehende Karies, ► adäquate Trockenlegung nicht möglich.

Technik der Fissurenversiegelung 1. Zahnreinigung

fluoridfreie Paste für gesamte Okklusalfläche, scharfe Sonde für Fissuren

2. Absprayen und Trocknen 3. Trockenlegung

Kofferdam sehr empfehlenswert

4. Konditionieren (mindestens 20 s, besser 60 s):

eingefärbte flüssige Säure besser als Ätzgel, gezielt auftragen (kleiner Kugelstopfer)

5. Absprayen und Trocknen 6. Kontrolle des Ätzmusters, nicht mehr kontaminieren!

weiß-opake geätzte Oberfläche („Raureif“), ggf. nochmals ätzen (z. B. bei Kontamination mit Speichel > 0,5 s)

7. Versiegeler sequenziell applizieren

farblich abgehobenen Versiegeler verwenden, Luftblasen vermeiden: Versiegeler mit einem Pinsel oder feinen Kugelstopfer von einer Seite des Fissurensystems langsam einfließen lassen

8. Versiegeler aushärten

lichthärtende Materialien lassen sich kontrolliert aufbringen, härten schneller als autopolymerisierende

9. Retentionskontrolle

mit Sonde versuchen, Versiegelung zu entfernen

10. Okklusionskontrolle

ggf. mit Finierdiamanten korrigieren

11. Fluoridtouchierung

Probleme der Fissurenversiegelung Versiegelungsverlust

am häufigsten in den ersten 6 Monaten nach Applikation, am zweithäufigsten in den dann folgenden 6 Monaten. Ursache meist technischer Fehler bei der Versiegelung: Feuchtigkeitszutritt, keine ausreichende Konditionierung, Vorkontakte; → erneute Versiegelung.

Versiegelungsdefekte

Blasen, Spalten, Defekte: → erneut Versiegeler auftragen.

Fissurenbodendiagnostik

im Zweifel, ob Fissur kariesfrei (Verfärbungen): Laserfluoreszensdiagnostik (S. 112), ggf. Fissurotomie: Eröffnung der fraglichen Fissurenareale mit feinem Instrument; → ggf. „erweiterte Fissurenversiegelung“ (S. 481) oder Füllung.

Recall

alle 6 Monate.

Approximalkaries

vor Versiegelung im Zweifel Bissflügelaufnahmen; zur Prophylaxe adäquate Mundhygieneunterweisung und Fluoridanwendung.

64 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Individualprophylaxe für 6- bis 18-Jährige in der GKV (IP) IP-Position

Leistungskurzbeschreibung/Kommentar

IP 1: Mundhygienestatus

► Beurteilung der Mundhygiene und des Zahnfleischzustands durch Erhebung von Plaque- u. Gingivaindizes, ► sinnvolle Kombinationen auswählen: z. B. API + PBI oder PCR + GI-S (BOP; S. 121).

IP 2: Mundgesundheitsaufklärung bei Kindern und Jugendlichen je Kalenderhalbjahr einmal abrechenbar eine ausführliche Dokumentation in der Karteikarte ist gefordert

Aufklärung des Versicherten und ggf. dessen Erziehungsberechtigten über Krankheitsursachen und deren Vermeidung, Motivation und Remotivation. Umfasst: ► Aufklärung über die Ursachen von Karies und Gingivitis sowie deren Vermeidung, ► Verwendung von Plaquerevelatoren, geeignetes Bildmaterial, ► befundbezogenes Aufzeigen von Hygienedefiziten, ► ggf. Ernährungshinweise und Mundhygieneberatung, auch unter Berücksichtigung der Messwerte der gewählten Indizes, ► Vermittlung wesentlicher Aspekte, geeignetes Bildmaterial, ► Empfehlungen zur Anwendung geeigneter Fluoridierungsmittel zur Schmelzhärtung (fluoridiertes Speisesalz, fluoridierte Zahnpasta, fluoridierte Gelees u. dgl.), ggf. Abgabe/ Verordnung von Fluoridtabletten geeignete Applikationsform u. adäquate Menge, ► praktische Übung von Mundhygienetechniken, auch zur Reinigung der Interdentalräume, ► Auswahl von Zahnbürste und Zahnpasta, Demonstration und Übungen von Putztechniken, Interdentalraumhygiene.

IP 3

gestrichen

IP 4: Lokale Fluoridierung der Zähne je Kalenderhalbjahr einmal abrechenbar

► lokale Fluoridierung in der Praxis einschließlich ► Entfernung von Belägen u. Trockenlegung, ggf. Einverständnis der Erziehungsberechtigten einholen

IP 5: Versiegelung kariesfreier Fissuren der Molaren

je nach zahnärztlichem Befund

gemäß den Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vom 04. Juni 2003

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

IP-Positionen

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Kariesrisiko Kariesrisikobestimmung ► Abschätzen des künftigen Kariesrisikos von Individuen und Gruppen (Screening). ► Erkennen der Individuen mit erhöhtem Risiko (Polarisiation des Kariesbefalls, „20 % der Individuen haben 80 % der Karies“) zur risikobezogenen Prävention. ► Aufzeigen der Notwendigkeit und/oder der Effektivität präventiver Maßnahmen, v. a. im Rahmen der Individualprophylaxe, vor kieferorthopädischer, parodontaler und prothetischer Therapie, bei Berufsrisiken und Medikamenteneinnahme.

Methoden mit anerkanntem kariesprädiktivem Wert Karieserfahrung (manifeste Karies; DMFS-Wert)

(Powell 1998)

Quantität der Initialläsionen

(Bjarnason u. Köhler 1997)

Plaquebildungsrate (PFRI)

(Axelsson 1991)

Bestimmung der Zahl von Streptococcus mutans im Speichel

(Zickert et al. 1982) (Jensen u. Bratthall 1989)

Bestimmung der Zahl von Laktobazillen im Speichel

(Larmas 1975)

Methoden mit geringem kariesprädiktivem Wert (große individuelle Schwankungen) Speichelfließrate

(Heintze et al. 1991)

Pufferkapazität

(Heintze et al. 1991)

Merke: Abschätzung des Kariesrisikos nicht allein durch einen bestimmten Test!

Definition von Riskikogruppen nach dem dmf(t)/DMF(S) Altersgruppe

Grenzwerte

bis 3-Jährige

dmft > 0 (nicht kariesfrei)

bis 4-Jährige

dmft > 3

5-Jährige

dmft > 4

6- bis 7-Jährige

dmft/DMFT > 5 oder DT > 0

8- bis 9-Jährige

dmft/DMFT > 7 oder DT > 2

10- bis 12-Jährige

DMFS an Approximal-/Glattflächen > 0

DAJ 1998

DentoProg-Methode

(Helfenstein et al. 1991)

Berechnet auf der Basis einer logistischen Regressionsanalyse aus dem Verhältnis gesunder Milchmolaren zu reversiblen Läsionen (Anzahl verfärbter Fissuren, Initialläsionen an bukkalen oder lingualen Glattflächen der ersten bleibenden Molaren) eine Maßzahl, die die Risikoeinschätzung ermöglicht.

66 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Plaquebildungsrate

(nach Axelsson 1991)

24 h nach professioneller Zahnreinigung ohne folgende Mundhygienemaßnahmen wird die Plaquebildung an 6 Flächen je Zahn beurteilt (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiolingual, lingual, distolingual); 2 Sitzungen, hoher Aufwand. X Zahnflächen mit Plaque × 100 Indexberechnung: Anzahl der Zähne × 6

PFRI (plaque formation rate index)

Zahnflächen mit Plaque in %

Charakterisierung

I

1–10

sehr gering

II

11–20

gering

III

21–30

mittel

IV

31–40

hoch

V

> 40

sehr hoch

Bewertung: bei Index ≥ III = hohes Kariesrisiko (v. a. bei hoher Strept.- mutans-Zahl)

Bestimmung der Keimzahl von S. mutans ► Kommerziell als Dipslide-Test angeboten (Dentocult SM), Inkubator erforderlich. ► Stimulation des Speichelflusses durch Kauen von Paraffinwachs, Wenden eines Plastikspatels unter der Zunge des Probanden. ► Inkubation des Spatels in einem Glasröhrchen mit Selektivmedium (Bacitracinzusatz) für 48 h bei 37 °C. Dann Ergebnis (Anzahl der koloniebildenden Einheiten, KBE) ablesen (Vergleichskarte). Klasse 0

0–103 KBE/ml Speichel

Klasse 1

103–105 KBE/ml Speichel

Klasse 2

105–106 KBE/ml Speichel

Klasse 3

> 106 KBE/ml Speichel

Bestimmung der Laktobazillenzahl ► ► ► ►

Kommerziell als Dipslide-Test angeboten (Dentocult LB), Inkubator erforderlich. Stimulation des Speichelflusses durch Kauen von Paraffinwachs, erste Menge verwerfen. Abgabe des Speichels in einen Becher. Beschickung des Agarträgers mit Speichel (Einmalspritze, etwa 1 ml nötig) und Inkubation im Glasröhrchen für 4 Tage bei 37 °C. Dann Ergebnis (Anzahl der koloniebildenden Einheiten, KBE) ablesen (Vergleichskarte). Klasse 1

bis 103 KBE/ml Speichel

Klasse 2

bis 104 KBE/ml Speichel

Klasse 3

bis 105 KBE/ml Speichel

Klasse 4

bis und > 106 KBE/ml Speichel Hohe Zahl ist Indiz für reichlichen und/oder häufigen Kohlenhydratkonsum (v. a. Disaccharide).

Eine Weiterentwicklung ist der Caries Risk Test (CRT), der den gleichzeitigen Nachweis von S. mutans und Laktobazillen ermöglicht (Double dip) und durch einen selektiven Agar für S. mutans eine hohe Ablesegenauigkeit bietet. Eine niedrige Nachweisgrenze für S. mutans, eine geringe Bebrütungszeit und eine sehr lange Haltbarkeit sind weitere Vorteile.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Kariesrisiko

Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

2

Kariesrisiko Kariesrisikoformel Keimzahl S. mutans Kariesrisiko =

Keimzahl Lactobazillen

S. mutans á Saccharose Abwehr Speichel Mundhygiene Zuckeraustausch Fluoride Chlorhexidin, Sanguinarin Versiegelung

Fazit: Das Kariesrisiko eines Individuums ist am höchsten, wenn es viel Saccharose zu sich nimmt, Streptococcus mutans in seiner Mundhöhle günstige Lebensbedingungen vorfindet und mögliche Abwehrmaßnahmen nicht wirken oder nicht vorhanden sind. Bei geringer Saccharoseaufnahme und guter Abwehrlage kann trotz hoher Streptococcus-mutans-Zahlen das Kariesrisiko gering sein. In jüngerer Zeit wird die Rolle der Mutans-Streptokokken immer wieder kritisch hinterfragt, weil ► unter Plaque mit höheren S.-mutans-Anteilen nicht zwangsläufig kariöse Läsionen entstehen (Bowden 1997), ► Plaque über Initialläsionen (white spots) enthält viele verschiedene Säurebildner, oft mehr Non-mutansStreptokokken als Mutans-Streptokokken (van Ruyven et al. 2000). ► verschieden virulente S.-mutans-Stämme existieren (z. B. Glukansynthese).

Bewertungsverfahren Mit differenzierten Bewertungsverfahren wird versucht, die Bedeutung der multifaktoriellen Ätiologie der Karies zu berücksichtigen.

Cariogramm (Bratthall). Das Cariogramm errechnet das aktuelle Kariesrisiko nach umfangreicher Anamnese (Mundhygiene, Ernährung und Fluoridexposition) und Befunderhebung (Speicheldiagnostik, Pufferkapazität, Fließrate, Karieserfahrung) als prozentuale Chance, neue kariöse Läsionen zu vermeiden und stellt dies grafisch und als Prozentwert dar. Ein hoher Prozentwert bedeutet ein geringes Risiko. Caries-Risk-Assessment-Tool (CAT; AAPD 2007). Berücksichtigt ebenfalls anamnestische Faktoren (Karieserfahrung, Pflege- und Ernährungsgewohnheiten, sozioökonomischer Status, Fluoridexposition u. a.), klinische Aspekte (sichtbare Plaque, Gingivitis, Initialläsionen, Schmelzdefekte, Fissurentiefe) und optional Röntgenund mikrobiologische Befunde.

68 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Abrasion Definition

Verlust von Zahnsubstanz durch mechanischen Abrieb, verursacht durch in die Mundhöhle eingebrachte Substanzen. Abrasion wird vereinfacht, wenn die Zahnoberfläche durch erosive Prozesse bereits vorgeschädigt ist („erosiv-abrasiver Additionseffekt“).

Typische Ursachen

Zahnbürste, Zahnpasten (falsche Zahnputztechnik), „Habits“, quarzhaltige Stäube (Berufskrankheit).

Klassische Lokalisation

Zahnhalsbereich („keilförmiger Defekt“), Eckzähne und Prämolaren bevorzugt.

Attrition Definition

Verlust von Zahnsubstanz durch mechanischen Abrieb der Zähne gegeneinander in (para)funktionellen Kontaktbereichen. Durch abrasive Nahrungsbestandteile kann die Attrition verstärkt werden (Synonym: „Demastikation“).

Typische Ursachen

physiologisch (z. B. Abflachung d. Approximalkontakte), abrasive Nahrungsbestandteile („Naturvölker“), Vorkontakte, reduziertes Restgebiss mit überwiegend frontal abgestützter Okklusion, Bruxismus.

Klassische Lokalisation

Okklusalflächen, Inzisalkanten, Lingualflächen der OK-Frontzähne, Labialflächen der UK-Frontzähne, Approximalflächen.

Erosion Verlust von Zahnsubstanz durch Säureeinwirkung auf die Zahnoberfläche, die nicht durch Mikroorganismen verursacht wird. Erosionseffekte werden oft durch Abrasionseffekte verstärkt („erosiv-abrasiver Additionseffekt“).

Definition

Merke: Die Dentinfreilegung beginnt in der Regel zervikal. Im Gegensatz zur Karies ist häufig noch ein schmaler Schmelzrand vorhanden, der durch die gingivale Plaque vor der Säureeinwirkung geschützt wurde Typische Ursachen

Klassische Lokalisation

exogen:

berufliche Säureexposition (Berufskrankheit), Ernährung (hyperacide Getränke: Cola, Fruchtsäfte; saure Nahrungsmittel: Früchte, Joghurt, Essig), Medikamente (Ascorbinsäure, ASS).

endogen:

Speichelinsuffizienz (Pufferkapazität reduziert, Hyposialie), Magensäure (Reflux, Regurgitation, chronisches Erbrechen bei: Alkoholismus, Anorexia nervosa, Bulimie; Brechreiz auf Medikamente, Schwangerschaft).

meist bei beruflicher Exposition in der Regel Labialflächen der mittleren OKursachen- Schneidezähne, auch der mittleren UK-Schneidezähne; bei häufigem Genuss spezifisch: hyperacider Getränke meist generalisiert, häufig zunächst vestibuläre Zahnflächen; bei chronischem Erbrechen primär Palatinalflächen der OKFrontzähne, später auch Okklusalflächen der OK-Seitenzähne.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

2 Grundbegriffe präventiver Zahnheilkunde

Abrasion/Attrition/Erosion

Anamnese und Befunderhebung

3

Anamnese Prinzip Anamneseerhebung (anamnesis: Erinnerung) ist ein wesentlicher Aspekt ärztlicher Kunst mit prinzipiell 3 Funktionen: Interaktionsfunktion

Aufnahme einer Beziehung zum Patienten, die zielgerichtet abläuft (persönliche Vorstellung, Herstellen einer geeigneten Untersuchungssituation).

Informationsfunktion

konzeptgelenktes Sammeln und Einordnen von Daten (Hauptanliegen, Einzelbeschwerden).

Integrationsfunktion

Sichten der Daten und der abgelaufenen Interaktion vor dem Hintergrund der Lebensgeschichte und der Erwartungen des Patienten.

Schematischer Ablauf Die Anamneseerhebung richtet sich in ihrer Ausführlichkeit nach dem Hauptanliegen des Patienten. Merke: Immer sind medizinische Risiken zu erfassen bzw. auszuschließen!

Gesundheitsfragebogen

Weiterführende Literatur Greenwood M, Seymour R, Meecham J. Textbook of human disease in dentistry. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009 Pickett J, Gurenlian J. Preventing medical emergencies. Use of the medical history. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2009

70 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Fragebogen zur Erfassung des Gesundheitszustands und potenzieller medizinischer Risiken Das Erkennen medizinischer Risiken ist die beste Notfallprophylaxe! Fragebögen, die bereits vor dem Anamnesegespräch vom Patienten ausgefüllt werden können, sind dem Zahnarzt als Gesprächsstütze oft hilfreich, können aber das Gespräch nicht ersetzen!

Angekreuzte Punkte bedürfen im Anamnesegespräch besonders eingehender Abklärung. Eine Farbkodierung auf der Karteikarte ermöglicht später eine sofortige Erkennung möglicher Risiken: ► roter Punkt: Herzkreislauferkrankungen, ► gelber Punkt: Infektionserkrankungen, ► blauer Punkt: Blutungsneigung, ► orangefarbener Punkt: Allergien, ► R-Symbol: sonstiges Risiko. Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken Medikamente Die Medikamentenanamnese gibt viele zusätzliche Hinweise auf Erkrankungen, die der Patient nicht angibt, da er sie für den Zahnarzt als „unwichtig“ erachtet. Ganz besonderer Aufmerksamkeit bedürfen ältere Patienten, die oft aufgrund einer Vielzahl von Krankheiten (Polymorbidität) eine Vielzahl von Medikamenten (Polypharmakotherapie) einnehmen (s. u. ). Dabei ist auch die Einnahme von „Naturpräparaten“ durchaus wichtig (z. B. Ginseng → Thrombozytenaggregationshemmung, Thymian → Thrombozytenfunktionsstörung).

Potenzielle medizinische Probleme ► durch mögliche Wechselwirkungen mit zahnärztlichen Interventionen ► durch Nichteinnahme oder eigenmächtiges Absetzen (mangelnde Compliance) ► durch medikamenteninduzierte Wirkungen oder Nebenwirkungen, z. B. – Xerostomie: In der Literatur sind Listen mit über 400 verschiedenen Arzneimitteln mit möglicher xerogener Nebenwirkung beschrieben. Beispiele xerogener Medikamentengruppen: Antiallergika (z. B. Systral), Antidepressiva (z. B. Amitryptylin beta), Antisympathotonika (z. B. Clonidin), Antiparkinsonmittel (z. B. Akineton), Asthmatika (z. B. Atrovent), Mydriatika (z. B. Mydriatikum Roche), Neuroleptika (z. B. Atosil), Opioidanalgetika (z. B. Tramal), Tranquilizer (z. B. Tavor), Zytostatika (z. B. Endoxan); – Blutungsneigung (Schmerzmittel ASS, NSAR, Thrombozytenaggregationshemmung); – Bruxismus durch Antidepressiva (Serotoninwiederaufnahmehemmer); – Osteonekrose der Kieferknochen (BON): Biphosphonattherapie (Osteoporose, Hyperkalzämie, multiples Myelom, Knochenmetastasen bei Mamma-, Lungen- und Prostatakarzinom).

Therapeutische Empfehlungen ► Alle regelmäßig eingenommenen und aktuell vor der Behandlung genommenen Medikamente genau eruieren: 5 Rezeptfragen: wann – wie viel – wie oft – wie lange – in welcher Form ► Von den Medikamenten auf die Krankheiten schließen (z. B. β-Blocker → Hypertonie, Novodigal → Herzinsuffizienz, Carbimazol → Hyperthyreose). ► Unbekannte Präparate in der „Roten Liste“ nachschlagen, bei unklaren o. widersprüchlichen Angaben ggf. Rücksprache mit Hausarzt/Internist. ► Letzte Einnahme mit Dosierung abfragen. ► Bei Applikation oder Verordnung von Arzneimitteln mögliche Interferenzen beachten und vermeiden.

Beispiele möglicher Risiken der Pharmakotherapie im Alter Alterungsprozesse

veränderte KörperzusamEliminationshalbwertszeit und Blutspiegel von mensetzung und verminderte Medikamenten erhöht Organfunktion (Nieren, Leber)

Krankheiten

schmerzhafte Leiden

Obstipation und Konfusion durch Narkotika, Wasserretention, Herz- und Niereninsuffizienz durch NSAR.

Demenz

schlechte Compliance, erhöhte Empfindlichkeit auf anticholinerg wirksame Medikamente

Depression

kognitive Beeinträchtigung durch anticholinerg wirksame Antidepressiva

Herzinsuffizienz

Eliminationshalbwertszeit und Blutspiegel von Medikamenten erhöht

Dehydrierung

erhöhter Arzneimittelspiegel im Blut

Prostatahyperplasie

Harnretention durch anticholinerg wirksame Medikamente

Schlafstörungen

erhöhte Sturzgefahr bei Einnahme von Sedativa

Glaukom

erhöhter Augendruck durch anticholinerg wirksame Medikamente

psychosoziale Probleme

72

komplexe Verordnungen

schlechte Compliance

Pflegesituation

kognitive Beeinträchtigung durch medikamentöse Ruhigstellung

Aus: Besim ZWR 2007; Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Allergien Klassifikation Typ-I-Reaktion (Überempfindlichkeit vom Soforttyp): IgE-vermittelt, Mastzellen degranulieren vasoaktive Amine (Histamin). Beispiel: Rhinitis allergica (Heuschnupfen), Asthma bronchiale, anaphylaktischer Schock. Typ-II-Reaktion (zytotoxische Überempfindlichkeit): zytotoxische Antikörper (meist IgG) führen zu zytotoxischen Aktionen von K-Zellen oder zur komplementvermittelten Lyse. Beispiel: Agranulozytose, hämolytische Anämien, Autoimmunkrankheiten. Typ-III-Reaktion (immunkomplexvermittelte Überempfindlichkeit, Arthus-Reaktion, Serumkrankheit): Ablagerung von Immunkomplexen führt zur lokalen Schädigung des betroffenen Gewebes durch Aktivierung von Komplement und Neutrophilen. Beispiel: Vasculitis allergica. Typ-IV-Reaktion (verzögerte Überempfindlichkeit): über T-Lymphozyten, Lymphokine und aktivierte Makrophagen vermittelt. Beispiel: allergisches Kontaktekzem.

Potenzielle medizinische Probleme ► allergische Reaktion nach Verabreichen von Lokalanästhesien oder Medikamenten bis zum anaphylaktischen Schock, ► orale/periorale Reaktionen (Urtikaria: Latexhandschuhe, Kofferdam), ► Kontaktallergien gegen Medikamente (Lutschtabletten), Zahnpflegemittel/Mundwässer (Adstringenzien, Geschmackskorrigenzien, Antiseptika), verwendete Metalle (Amalgame), Detergenzien (Handwaschmittel), zahnärztliche Werkstoffe und Materialien (Abdruckmittel, Provisorienmaterial, v. a. mit aromatischen Sulfonsäureestern – z. B. Impregum, Scutan – Monomere, Latex).

Spezielle Anamnese ► Art, auslösende Faktoren der Allergie, ► Allergiepass?

Therapeutische Empfehlungen ► ► ► ►

Strikte Vermeidung bekannter Allergene. Vermeidung allergisierender Medikamente (Penizillin), Vermeidung topischer Anwendung von Antibiotika. Lokalanästhetika ohne Konservierungsstoffe anwenden (parabenfrei), Mehrfachentnahmeflaschen meiden. Bei Allergien auf nicht genau bekanntes Lokalanästhetikum oder mehrere Lokalanästhetika Überweisung an Allergologen zum Expositionstest und zur Empfehlung eines geeigneten Lokalanästhetikums. ► Bei bekannter Allergie gegen definiertes Lokalanästhetikum ist vor Applikation des Alternativpräparats ein venöser Zugang zu empfehlen. Nach Aspiration zunächst nur einen Tropfen des Alternativpräparats injizieren, 5 min warten; wenn keine Reaktion eingetreten ist, benötigte Anästhesiemenge injizieren. ► Stets Notfallausrüstung bereithalten.

Anfallsleiden (Epilepsie) Einteilung der epileptischen Anfälle I partiell (fokal, lokal)

II generalisiert (konvulsiv oder nichtkonvulsiv)

► einfacher fokaler Anfall: kein Bewusstseinsverlust, keine Amnesie, begrenzte motorische Symptome; ► komplexer fokaler Anfall; ► qualitative/quantitative Bewusstseinsstörung, Amnesie, Symptomatik abhängig von betroffener Hirnregion; ► fokaler Anfall, der sich sekundär zu einem generalisierten Anfall entwickelt.

► ► ► ► ►

III unklassifiziert

immer Bewusstseinsverlust, Amnesie, Absenceepilepsie (Petit mal), myolkonische Epilepsie, tonisch-klonischer Anfall (Grand mal), ► tonischer Anfall, ► atonischer Anfall.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken Potenzielle medizinische Probleme ► Auftreten generalisierter tonisch-klonischer Krämpfe unter der Behandlung, ► medikamenteninduzierte Leuko- und Thrombozytopenie (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure), ► medikamenteninduzierte Gingivahyperplasien.

Therapeutische Empfehlungen ► Abklärung (ggf. Familienanamnese): Art der Epilepsie, Alter beim erstmaligen Auftreten, bekannte Auslöser, Medikation, Häufigkeit der neurologischen Kontrolle, Häufigkeit der Anfälle, Zeitpunkt des letzten Anfalls; ► bei der Behandlung auf Anzeichen von Prodromi („Aura“) achten, sofortiger Behandlungsabbruch; ► bei Medikation mit Valproinsäure: Verordnung von ASS und NSAR vermeiden (Blutungsneigung); ► bei Medikation mit Carbamazepin: Verordnung von Makroliden (Erythromycin) vermeiden; ► ggf. vor Behandlungsbeginn venöser Zugang.

Chronisch-obstruktive Lungenerkrankungen (COPD) Erhöhung des endobronchialen Strömungswiderstands; wichtigste Erkrankungen: ► chronische Bronchitis (chronischer Husten, reichlich Auswurf, leichte bis mäßige Dyspnoe, Zyanose, „blue boater“), ► Emphysem (relativ wenig Husten, wenig Auswurf, schwere Dyspnoe, keine Zyanose, „pink puffer“).

Potenzielle medizinische Probleme Verschlechterung der reduzierten Atemfunktion.

Spezielle Anamnese Art und Schwere der Erkrankung, Medikation.

Therapeutische Empfehlungen ► Aufrechte Lagerung des Patienten anstreben, ► beidseitige Leitungsanästhesien des N. mandibularis oder des N. palatinus major vermeiden, da oft Erstickungsgefühl oder Schluckstörungen ausgelöst werden, ► ggf. Kofferdam vermeiden, ► wenn vorhanden Pulsoximeter verwenden.

Asthma bronchiale Anfallsweise auftretende Dyspnoe bei Hyperirritabilität des Tracheobronchialsystems. Vereinfachend kann unterschieden werden: ► allergisches, exogenes („extrinsic“) Asthma, oft bei Kindern und jungen Erwachsenen, anamnestisch oft Allergien bekannt, erhöhter Serum-IgE-Spiegel; ► nicht allergisches, endogenes („intrinsic“) Asthma, oft bei Erwachsenen mittleren Alters, keine familiäre Häufung, normaler Serum-IgE-Spiegel.

Potenzielle medizinische Probleme Auslösung eines Asthmaanfalls.

Spezielle Anamnese Art, auslösende Faktoren des Asthmas, Häufigkeit und Schwere der Anfälle, bisherige Behandlung, Medikation.

Therapeutische Empfehlungen

74

► ► ► ►

Schaffen belastungsarmer Behandlungsbedingungen, Vermeiden von bekannten auslösenden Faktoren, Patient soll benutztes Dosieraerosol zur Behandlung mitbringen und bereithalten, Vermeiden von azetylsalizylsäurehaltigen Präparaten, nichtsteroidalen Antiphlogistika, sulfithaltigen Lokalan Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

► wenn vorhanden, Pulsoximeter verwenden, ► ängstliche Patienten ggf. sedieren, Konsil mit behandelndem Arzt; mögliche Komplikationen durch Prämedikation müssen vom Zahnarzt, der sie einsetzt, beherrscht werden!

Hämorrhagische Diathesen, Antikoagulanzien Klassifikation vaskulär (Vasopathien)

thrombozytär

plasmatisch (Koagulopathien)

hereditär

► Morbus Osler-RenduWeber (Teleangiektasie) ► Ehlers-DanlosSyndrom ► kavernöses Hämangiom

► Thrombasthenie Glanzmann-Naegeli (Thrombozytenfunktionsstörung, selten) ► Thrombozytopenie

► Hämophilie A (Faktor-VIII-Mangel) ► Hämophilie B (Faktor-IX-Mangel) ► Willebrand-Jürgens-Syndrom (Thrombozytenfunktionsstörung mit Faktor-VIIIMangel und vasopathischer Komponente) ► Gerinnungsfaktorenmangel ► Afibrinogenämie

erworben

► parainfektiös (z. B. Menningokokken) ► metabolisch (Vit.-C-Mangel, Kortikosteroidgabe, Morbus Cushing) ► Purpura SchönleinHennoch (Immunvaskulitis) ► Purpura senilis (Gefäßfragilität)

► idiopathische thrombopenische Purpura (ITP) ► Morbus Werlhoff (chronische Verminderung der Thrombozytenzahl) ► Thrombozytopenien (Bestrahlung, Leukosen) ► Thrombopathien, ► medikamentös (ASS, Phenylbutazon, Sulfinpyrazon, Thrombozytenaggregationshemmer) ► Urämie

► medikamentös induziert (Antikoagulanzien: Heparin, Cumarine) ► Fibrinolysetherapie ► Lebererkrankungen ► Vit.-K-Mangel (Malabsorption) ► disseminierte intravasale Gerinnung (DIG)

Potenzielle medizinische Probleme Übermäßige Blutung nach zahnärztlichen Maßnahmen.

Spezielle Anamnese Art der Erkrankung, Medikation (Familienanamnese, Medikamentenanamnese). Typische Indikationen für orale Antikoagulation: Venenthrombose, Lungenembolie, Vorhofflimmern (Arrhythmia absoluta), Klappenersatz, zerebrale Ischämie/Embolie. Thromboembolieprophylaxe: Heparine, Kumarine (orale Antikoagulanzien): Phenprocoumon, PPC: z. B. Marcumar; Warfarin: z. B. Coumadin. Thrombozytenaggregationshemmer: Azetylsalizylsäure, ASS: z. B. Aspirin, Godamed; Clopidogrel: z. B. Plavix; Tiklopidin: z. B. Tiklyd; Abciximab: z. B. ReoPro.

mögliche erkennbare Symptome

mögliche Störung

Petechien (punktförmige, kleine, nicht wegdrückbare Einblutungen der Haut)

thrombozytär, vaskulär

Purpura (symmetrisches Auftreten von multiplen Petechien) Ekchymosen, Sugillationen (disseminierte Hauthämatome, die ohne oder bei Bagatelltrauma entstehen, ausgedehnt, einzeln)

plasmatisch (Koagulopathie)

Epistaxis (Nasenbluten)

thrombozytär, plasmatisch (Willebrand-Jürgens-Syndrom)

Hämarthrosen (Gelenkblutungen), Muskelhämatome

plasmatisch (Hämophilie)

Menorrhagien (starke, prolongierte Regelblutungen)

thrombozytär

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken Therapeutische Empfehlungen ► Rücksprache und Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt (Hämatologen), ggf. adäquate Suchtests veranlassen (Quick-Wert/INR, PTT, Thrombinzeit, Blutungszeit, Thrombozytenzahl, S. 4).

Erkrankung

Blutungszeit

INR

aPTT

TZ

Fibrinogen

spezielle Faktoren

Hämophilie A/B

n

n

↑↑

n

n

F VIII/F IX ↓

Vit.-K-Mangel, Kumarintherapie

n

↑↑

(↑)

n

n

F II, VII, IX, X ↓

Thrombozytenaggregationshemmung

↑↑

n

n

n

n

Aggregationsinduktoren: ADP, Kollagen, Arachidonsäue ↓

Willebrand-JürgensSyndrom

↑↑

n

↑

n

n

Ristocetin ↓ F VIII ↓

Lebersyntheseschaden

n–↑

↑↑

↑

n–↑

↓↓

AT III, PCHE + Albumin ↓

Merke: Maßnahmen wie Dosisreduktion von Antikoagulanzien (INR-Absenkung) nur wenn unbedingt erforderlich. Eingriffe, die eine Dosisreduktion von Antikoagulanzien erforderlich machen, sollten nur unter klinischen Bedingungen durchgeführt werden. Auch das Absetzten von Thrombozytenaggregationshemmern sollte nur in Rücksprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. ► Ggf. Überweisung für chirurgische Maßnahmen an eine Klinik, ► lokale Maßnahmen zur Blutstillung bereithalten: Verbandplatte, Gelatineschaum mit Thrombin, Oxyzellulose, Kollagenvlies, Tramexansäurelösung (z. B. 500 mg Tablette in 10 ml Wasser auflösen, 4-mal täglich mit je 5 ml nach Eingriff spülen), ► Vermeiden von Azetylsalizylsäure als Schmerzmittel, auch in Kombinationspräparaten.

Diabetes mellitus Erbliche, chronische Stoffwechselerkrankung, die auf einem absoluten oder relativen Insulinmangel beruht und in deren Folge Schäden an Blutgefäßen und Nervensystem auftreten können.

Klassifikation Nach WHO/American Diabetes Association, 1997 ► Typ-1-Diabetes: immunologisch bedingte oder idiopathische β-Zelldestruktion → absoluter Insulinmangel. ► Typ-2-Diabetes: periphere Insulinresistenz mit oder ohne sekretorischen Defekt mit relativem Insulinmangel (Adipositas/Überernährung → Teil des metabolischen Syndroms, S. 78). ► Typ-3-Diabetes: Zusammenfassung verschiedener anderer Formen (genetische Defekte der β-Zellfunktion: Maturity-onset Diabetes of the Young = MODY, Pankreatitis, Endokrinopathien, Infektionen, medikamenteninduziert u. a.). ► Gestations-Diabetes (GDM): während der Schwangerschaft erkannte Störung des Kohlehydratstoffwechsels. Definition nach Blutzuckerbestimmung Nüchtern-Plasma-Glukose

≥ 126 mg/dl (≥ 7,0 mmol/l) (Kapillarblut: ≥ 110 mg/dl bzw. ≥ 6,1 mmol/l) entscheidend, nüchtern = Periode ohne Nahrungsaufnahme von 8 h.

Gelegenheitsblutzucker

≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) + Diabetessymptome (Polyurie, Polydipsie, Gewicht ↓) zu jeder Tageszeit, ohne Beziehung zu Mahlzeiten.

Oraler-Glukose-Toleranz-Test

≥ 200 mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) 2h-Wert nach Gabe von 75 g Glukose.

Mögliche orale Manifestationen Xerostomie, Mundschleimhautbrennen, gehäuftes Auftreten von Parodontalerkrankungen, Parodontalabszesse, orale Ulzerationen, Candidiasis.

76 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Potenzielle medizinische Probleme ► ► ► ►

Unbehandelter Diabetes: Stoffwechselentgleisung (Koma diabeticum; z. B. durch Stress, Infektion), insulinpflichtige Diabetiker: Hypoglykämie/hypoglykämischer Schock, Infektionen, Wundheilungsstörungen, alle Diabetiker: weitere medizinische Komplikationen: – kardiovaskulär (Hypertonie, Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt), – ophthalmologisch (diabet. Retinopathie, Erblindung), – nephrologisch (Niereninsuffizienz), neurologisch (periphere Neuropathie).

Spezielle Anamnese ► Art und Schweregrad der Erkrankung, Medikation, Diät, regelmäßige ärztl. Kontrolle, ► Blutzuckerwerte, v. a. HbAlc-Wert, ► normale Mahlzeiten vor der Behandlung? (z. B. „Haben Sie heute normal gefrühstückt?“).

Therapeutische Empfehlungen ► Rücksprache mit behandelndem Arzt, ob ggf. vor Eingriff Antibiotikaprophylaxe erforderlich, ► Adrenalinzusatz in Lokalanästhetika und Retraktionsfäden vermeiden, ► Glukose oder Traubenzucker in der Notfallausrüstung vorhalten. Bei insulinpflichtigem Diabetes: ► Hypoglykämie vermeiden: Patienten anweisen, vor Behandlungen normal zu essen, Behandlungstermine vormittags nach dem Frühstück günstig; ► bei oralen Infektionen Rücksprache mit behandelndem Arzt (ggf. Erhöhung der Insulindosis erforderlich). Bei Medikation mit oralen Antidiabetika: ► bei Verordnung von Arzneimitteln mögliche Interaktionen beachten (z. B. Azetylsalizylsäure, nichtsteroidale Antiphlogistika, Tetrazykline).

Glaukom („grüner Star“) Von Bedeutung: Winkelblockglaukom: rascher, deutlich ansteigender Augeninnendruck durch Blockade des Kammerwinkels und Verhinderung des Abflusses des Kammerwassers. Enger Kammerwinkel v. a. bei Weitsichtigen (Hyperopie) und bei älteren Patienten. Symptome des Glaukomanfalls: Rötung des Auges, starke Schmerzen, bei Palpation bei geschlossenem Lid deutliche Verhärtung des betroffenen Auges. Pupille des betroffenen Auges leicht dilatiert, reagiert nicht auf Licht. Patient berichtet von Visusverschlechterungen und „Halos“ um Lichtquellen.

Spezielle Anamnese Art des Glaukoms, Medikation, letzte augenärztliche Kontrolle.

Potenzielle medizinische Probleme Auslösung eines Glaukomanfalls durch zahnärztliche Behandlung (Epinephrin).

Therapeutische Empfehlungen Rücksprache mit behandelndem Arzt.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Medizinische Risiken

Anamnese und Befunderhebung

3

Medizinische Risiken Hypertonie Blutdruckbeurteilung

(nach ESH/ESC Guidelines 2007)

systolisch (mmHg)

diastolisch (mmHg)

optimal

< 120

< 80

normal

< 130

< 85

hoch normal

130–139

85–89

Hypertonie 1. Grades (leicht)

140–159

90–99

Hypertonie 2. Grades (mäßig)

160–179

100–109

Hypertonie 3. Grades (schwer)

≥ 180

≥ 110

isolierte systolische Hypertonie

≥ 160

≥ 95

Bluthochdruck

Erwachsene ≥ 18 Jahre (Mittelwert dreier Messungen an verschiedenen Tagen bzw. Wochen/Monaten)

„Weißkittelhypertonie“: erhöhter Blutdruck nur in der Praxis; „maskierte“ Hypertonie: erhöhter Blutdruck nur außerhalb der Praxis. Ursachen: 90 % primär: „essenzielle Hypertonie“, 10 % sekundär (renal, endokrin, medikamenteninduziert). Zusatzrisikofaktoren: ► Rauchen, Adipositas, körperliche Inaktivität („metabolisches“ oder „Wohlstands“-Syndrom), ► Diabetes mellitus, ► positive familiäre Herz-Kreislauf-Anamnese, ► Dyslipidämie: Gesamtcholesterin > 6,5; HDL < 1,0; LDL > 4; Triglyceride > 1,7 (alle mmol/L), ► Alter: Männer > 55 J, Frauen > 65 J.

Potenzielle medizinische Probleme ► ► ► ►

Hypertensive Krise (durch Stress, Angst, Vasokonstringenzien), Myokardinfarkt, apoplektischer Insult, Hypnotika und Sedativa können bei bestimmter Medikation zu hypotonen Krisen führen, Neigung zum orthostatischen Kollaps bei antihypertensiver Therapie.

Spezielle Anamnese ► Ärztliche Kontrolle, Medikation, ► hinreichende Einstellung.

Therapeutische Empfehlungen Vor Behandlungsbeginn Blutdruckkontrolle. Tipp: Karteikarte mit „rotem Punkt“ markieren. Zahnärztliche Assistenz anweisen, immer vor Behandlungsbeginn Blutdruck zu messen (z. B. automatisches Gerät am Handgelenk, MTK nach MPG beachten.) Bei erhöhten Werten (≥ 180 zu ≥ 110 mmHg) nicht behandeln. ► Möglichst stressfreie Behandlung: Termine am Vormittag, kurze Sitzungen, gute Lokalanästhesie, persönliches Interesse vermitteln, Ängste abbauen, ggf. nach Rücksprache mit behandelndem Arzt Prämedikation. Merke: Mögliche Komplikationen durch Prämedikation müssen vom Zahnarzt, der sie einsetzt, beherrscht werden! ► Keine Retraktionshilfen mit Katecholaminen verwenden. ► Für Patienten unter Medikation mit kardiolselektiven β-Blockern Menge des Lokalanästhetikums auf maximal 2 Karpulen mit Epinephrinzusatz 1:100 000 begrenzen. ► Behandlung abbrechen, wenn für den Patienten zu anstrengend. ► Orthostatische Hypotonie vermeiden: langsames Aufrichten/Aufstehen aus dem Behandlungsstuhl. ► Keine Gabe von Hypnotika/Sedativa bei Patienten, die mit MAO-Hemmern behandelt werden; mögliche Medikamenteninterferenzen beachten.

78 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Koronare Herzkrankheit: Angina pectoris, Myokardinfarkt Pathophysiologie: Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf und -angebot im Herzmuskel; Infarkt: ischämische Myokardnekrose. Häufige Ursachen: Koronarstenose durch Arteriosklerose, Hypertonie und Tachykardie.

Potenzielle medizinische Probleme ► ► ► ►

Angina-pectoris-Anfall (Stress und Angst), Myokardinfarkt, Herzstillstand, plötzlicher Herztod, bei Patienten mit Schrittmachern: elektrische Interferenzen.

Spezielle Anamnese ► Art und Häufigkeit der Anfälle, Medikation, ► bei Infarkt: Zeitpunkt des Infarkts, Antikoagulanzientherapie, Schrittmacher.

Therapeutische Empfehlungen ► Keine zahnärztlich elektiven Maßnahmen in den ersten 6 Monaten nach Infarkt. Bei Notfallbehandlungen: so konservativ wie möglich (Endodontie vor Extraktion). Extraktionen während der ersten 6 Monate nach Infarkt nur unter „Stand-by“ eines Anästhesisten. ► Möglichst stressfreie Behandlung: Termine am Vormittag, kurze Sitzungen, persönliches Interesse vermitteln, Ängste abbauen, ggf. nach Rücksprache mit behandelndem Arzt Prämedikation. ► Nitropräparat bereithalten. ► Effiziente Lokalanästhesie, Schmerzausschaltung (aber Adrenalinzusatz max. 1:100 000). ► Keine Retraktionshilfen mit Katecholaminen verwenden. ► Ggf. Antikoagulanzientherapie berücksichtigen. ► Bei Schrittmacherpatienten mögliche Interferenzen beachten: siehe nächste Seite! ► Behandlung abbrechen, wenn für den Patienten zu anstrengend.

Herzinsuffizienz Verminderte körperliche Belastbarkeit aufgrund einer ventrikulären Funktionsstörung.

Stadieneinteilung nach NYHA, AHA und objektiven Kriterien NYHA-Stadium

AHA-Stadium

I Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit

Gruppe A bis 150 W in Ruhe und keine Symptome einer HI, aber und mehr unter BelasRisikofaktoren: Hypertonie, KHK, (> 1,5–2 W/kg) tung normal potenziell kardiotoxische Medikation, Kardiomyopathie u. a. Gruppe B keine Symptome einer HI, aber Zeichen einer strukturellen Herzschädigung: linksventrikuläre Hypertrophie/Dilatation, Hypokontraktilität u. a.

II Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung

Gruppe C strukturelle Herzschäden in Verbindung mit Symptomen einer HI

III Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung IV Beschwerden in Ruhe

Gruppe D terminale HI

Belastbarkeit

HMV

bis 100 W in Ruhe und (> 1–1,5 W/kg) unter Belastung adäquat

max. VO2 in ml/kg/min > 25

15–25

bis 50 W (1 W/kg)

unter 5–15 Belastung eingeschränkt

Belastungsuntersuchung

in Ruhe eingeschränkt

500, 2:200–499, 3: < 200) unterteilt werden.

Virämie und damit Infektiosität zeigen im Krankheitsverlauf zwei Gipfel: zu Beginn (akute HIV-Krankheit) und am Ende (terminale AIDS-Krankheit). Kategorie A: ► akute HIV-Krankheit (akutes retrovirales Syndrom): 3–6 Wochen nach Infektion mononukleoseähnliches Krankheitsbild (Fieber, Lymphknotenschwellungen, Angina, Myalgien; bei ca. 30 %); ► HIV-Ak-Test werden i. d. R. 1–3 Monate nach Infektion positiv; ► asymptomatische Infektion (Latenzphase bis > 10 Jahre): Virusvermehrung im lymphatischen Gewebe, HIV-Ak-Test positiv; ► Lymphadenopathiesyndrom (LAS): Lymphknotenschwellungen an mindestens 2 extrainguinalen Stellen für mehr als 3 Monate, HIV-Ak-Test positiv. Kategorie B (nicht-AIDS-definierende Erkrankungen): Fieber (> 38,5 °C) oder Diarrhö > 1 M., ITP, periphere Neuropathie, Listeriose, oropharyngeale oder vulvovaginale Candidosen, Herpes zoster, orale Haarleukoplakie. Merke: Progression der HIV-Infektion bei ↑ Viruslast (HIV-RNA/ml Plasma) und ↓ CD4-Zellzahl. Kategorie C (AIDS-definierende Krankheiten, „Indikatorkrankheiten“): ► Ungewollte Gewichtsabnahme > 10 % KG und chronische Diarrhö (> 30 Tage; Wasting-Syndrom); ► HIV-assoziierte Enzephalopathie (HIVE); ► opportunistische Infektionen, die AIDS definieren: – Protozoen-Infekte (z. B. Toxoplasmose, Kryptosporidiose), – Pilzinfekte (Pneumocystis jirovecii-Pneumonie, Candida-Ösophagitis, Kryptokokkose, Aspergillose), – bakterielle Infekte (atypische Mykobakteriose, Tuberkulose, Salmonellensepsis), – Virusinfektionen (Cytomegalie-Virus, Herpes zoster, Herpes simplex-Virus). Merke: Seit Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) ist das Auftreten opportunistischer Infektionen erheblich zurückgegangen. ► Malignome, die AIDS definieren: Kaposi-Sarkom, Non-Hodgkin-Lymphome, invasives Zervixkarzinom, ZNS-Lymphome.

84 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mögliche orale Manifestationen von Immunschwäche/-suppression ► Bei HIV-Infektion/AIDS:

► ► ► ►

Candidiasis

oft pseudomembranös, korreliert mit ↑ Viruslast und ↓ CD4-Zellzahl

Orale Haarleukoplakie

weißliche, nicht abstreifbare palisadenförmige Beläge am Zungenrand durch EBV

Humane Papillome-VirusInfektion (HVP)

Prävalenz oraler HPV-Manifestationen unter HAART ↑ (eo: Conylomata accuminata, Analkanalkarzinom, Zervixkarzinom)

Progressive Parodontalerkrankungen

nekrotisierende ulzerierende Gingivitis/Parodontitis ANUG/ANUP bei ca. 5 % aller HIV-Infizierten, korreliert mit CD4-Zellzahl ↓

Lineares Gingivaerythem

dunkelrotes Band im Bereich der marginalen Gingiva

Kaposi-Sarkom

Haut: violette oder braunbläuliche Maculae, Mundschleimhaut: blaurote Knoten am Gaumen, höchste Prävalenz der intraoralen Neoplasien bei AIDS, Äti: HHV8 + Kofaktoren

Non-Hodgkin-Lymphome

meist vom B-Zelltyp (EBV assoziiert)

Herpes simplex-Infektion

v. a. HSV-2, z. T. ausgedehnte schmerzhafte oropharyngeale persistierende Ulzerationen, teilweise sekundäre Superinfektion (DD: Plattenepithel-CA)

Xerostomie

Sowohl bei HIV als auch als Nebenwirkung bei HAART

Bei Leukämien: Infektionen, Ulzerationen, Zahnfleischbluten, Ekchymosen, Petechien, Gingivahyperplasie. Bei Chemotherapie: Mukositis, Spontanblutungen der Gingiva, Xerostomie, Infektionen. Bei Ciclosporin A: Gingivahyperplasie. Bei Bestrahlung im Kopf-Kiefer-Bereich: Mukositis, Candidiasis, Xerostomie, Geschmacksverlust, Zahnhalskaries, Osteoradionekrose, Kieferklemme.

Potenzielle medizinische Probleme ► ► ► ► ►

Gefahr von Infektionen nach zahnärztlichen (invasiven) Maßnahmen; Wundheilungsstörungen, Blutungsneigung (Leukopenie, Thrombozytopenie); orale Komplikationen: Candidiasis, Gingivitiden (nekrotisierend, Hyperplasie), Mukositis, Xerostomie; orale virale Manifestationen: Herpesviren, Zytomegalievirus, Papillomaviren; Infektiosität für Behandler und Team.

Therapeutische Empfehlungen ► Wirksame Maßnahmen des Infektionsschutzes bei jedem Patienten treffen. ► Rücksprache mit behandelndem Arzt: Blutbild, Gerinnungsstatus, Erfordernis antibiotischer Abschirmung vor zahnärztlichen Eingriffen, Medikamenteninterferenzen beachten! ► Behandlungsplanung: Ausschaltung potenzieller Infektionsquellen, vor Transplantation, Chemo- oder Strahlentherapie kritische Bewertung der Erhaltungsfähigkeit von Zähnen mit fraglicher Prognose („lieber einen Zahn mehr extrahieren“). ► Engmaschige prophylaktische Betreuung anbieten.

Niereninsuffizienz Progressive Abnahme des Glomerulusfiltrats bei progressivem Untergang funktionsfähigen Nierengewebes; Ursachen: Glomerulonephritis, interstitielle Nephritis, Pyelonephritis, Hypertonie, diab. Nephropathie u. a.

Spezielle Anamnese Therapie erfragen: konservativ, Hämodialyse, Transplantation vorgesehen, Nierentransplantat?

Potenzielle medizinische Probleme ► ► ► ►

Blutungsneigung (Thrombozytopenie, Thrombozytopathie), Hypertonie, Anämien, gestörte Wundheilung, lokale Infektionsgefahr.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Allgemeinmedizinische Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese Zusätzlich bei Hämodialyse: ► Heparinisierung des Patienten am Tag der Dialyse, ► bakterielle Endarteriitis der arteriovenösen Fistel bei Bakteriämie, ► Hepatitis. Bei Transplantat: ► Infektionsanfälligkeit und Wundheilungsstörungen durch Immunsuppression, ► sek. Nebennierenrindeninsuffizienz durch Steroidbehandlung.

Therapeutische Empfehlungen Bei allen Therapieformen: ► Rücksprache und Kooperation mit dem behandelnden Arzt. ► Behandlungsplanung: Ausschaltung potenzieller Infektionsquellen (vor Transplantation kritische Bewertung der Erhaltungsfähigkeit von Zähnen mit fraglicher Prognose), Schwerpunkt auf Prophylaxe und Zahnerhaltung. Anwendungseinschränkungen für Amalgam beachten! ► Vor chirurgischen Eingriffen Ausschluss einer Blutungsneigung (Blutungszeit, Quick-Wert, partielle Thromboplastinzeit, Thrombozytenzahl). ► Blutdruckkontrolle vor/während der Behandlung. ► Vermeidung nephrotoxischer und/oder hauptsächlich renal eliminierter oder metabolisierter Medikamente: Tetrazykline, Aminoglykosidantibiotika, Sulfonamide, ASS, nichtsteroidale Antiphlogistika. Vorsicht bei Paracetamol: Dosisintervall der Nierenfunktion anpassen! Bei Hämodialyse: ► Zahnärztliche Behandlung wegen Heparinisierung frühestens 4 h nach Dialyse möglich, bester Termin zur Behandlung: Tag nach der Dialyse. ► Ggf. antibiotische Abschirmung zur Vermeidung einer Bakteriämie, Absprache mit dem Dialysezentrum. ► Ggf. HBsAg-Test vor Behandlungsbeginn durchführen lassen. Bei Transplantat: ► Antibiotische Abschirmung zur Prophylaxe oraler Infektionen nach chirurgischen Eingriffen (z. B. Zahnextraktion). Dosierung in Absprache mit dem Dialysezentrum. Bei größeren Eingriffen oder schweren Infektionen ist eine stationäre Einweisung ratsam.

Nebennierenrindeninsuffizienz primär: Morbus Addison (selten), Atrophie oder Zerstörung der Nebennieren; sekundär: Mangel an ACTH, chronische Anwendung von Steroiden. Mögliche orale Manifestationen: Morbus Addison: Pigmentierung der Mundschleimhaut, verzögerte Wundheilung, Infektionen.

Potenzielle medizinische Probleme ► Unfähigkeit, Stress zu verarbeiten, ► verzögerte Wundheilung, Anfälligkeit für Infektionen, ► Hypertonie durch exogene Steroide.

Spezielle Anamnese Ärztliche Kontrolle, Medikation, Dosis und Dauer der Steroideinnahme.

Therapeutische Empfehlungen ► Rücksprache mit dem behandelnden Arzt, ggf. Erhöhung der Steroiddosis bei umfangreichen zahnärztlichen Maßnahmen erforderlich (z. B. Zieldosis 25 mg Hydrokortison für zahnärztliche oder Parodontalchirurgie). ► Für gute Lokalanästhesie und Schmerzkontrolle sorgen.

Hyperthyreose

86

Überschuss der Schilddrüsenhormone T4 und T3 im zirkulierenden Blut. Mögliche Ursachen: ektopisches Schilddrüsengewebe, Morbus Basedow, multinoduläre Struma, Schilddrüsenadenome, Erkrankungen des Hypophysenvorderlappens. Mögliche orale Manifestationen: progredienter Verlauf von Parodontalerkrankungen, vorzeitiger Milchzahnverlust, De Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Potenzielle medizinische Probleme ► Thyreotoxische Krise (durch Infektion, Trauma, chirurgischen Eingriff, Stress), ► starke Reaktion auf Katecholamine (Adrenalin).

Spezielle Anamnese ► Häufige subjektive Symptome: Nervosität, Wärmeintoleranz, Palpitationen, Gewichtsverlust (trotz gesteigerten Appetits), Tremor; ► häufige objektive Symptome: Struma, Tachykardie, Tremor, Augensymptome (Retraktion des Oberlids, Exophthalmus); ► ärztliche Kontrolle, Medikation.

Therapeutische Empfehlungen ► Bei Verdacht auf Hyperthyreose Überweisung zur internistischen Abklärung, ► Rücksprache mit dem behandelnden Arzt bei Behandlung akuter oraler Infektionen, ► Verwendung von Katecholaminen vermeiden (Lokalanästhetika, Retraktionsfäden).

Hypothyreose Mögliche Ursachen: angeboren („Kretinismus“): Ektopie, Hypoplasie, Aplasie der Schilddrüse; erworben: Schilddrüsen- oder Hypophyseninsuffizienz, Bestrahlung oder Entfernung der Schilddrüse, idiopathisch. Myxödem (Hypothyreose der Erwachsenen): Auftreten zwischen 30 u. 60 Jahren, Frauen etwa 5-mal häufiger als Männer betroffen. Mögliche orale Manifestationen: Makroglossie, Dentitio tarda, Malokklusion.

Potenzielle medizinische Probleme ► Unbehandelte schwere Hypothyreose: Myxödemkoma, ► Empfindlichkeit auf Barbiturate, Narkotika und Tranquilizer.

Spezielle Anamnese Ärztliche Kontrolle, Medikation.

Therapeutische Empfehlungen Anwendung von Barbituraten, Narkotika und Tranquilizern vermeiden.

Suchtverhalten Beim Zahnarzt häufig ein Stiefkind der Anamnese sind Fragen nach Tabak-, Alkohol- und Rauschmittelkonsum. Dabei ist die Wichtigkeit der Abklärung dieser Fragen nicht nur zur Vermeidung potenzieller medizinischer Probleme, sondern auch für die Einordnung bestehender Erkrankungen im zahnärztlichen Fachbereich immens, und nicht nur in Großstädten, sondern auch im ländlichen Raum haben heute diese Fragen ihre Berechtigung.

Kurzinfo: Merkmale der Abhängigkeit ► Starker Wunsch oder Zwang, Suchtmittel zu konsumieren („craving“); ► Toleranz: stetig erforderliche Erhöhung der Dosis, um den gewünschten Effekt zu erreichen („tolerance“); ► Entzugssymptome nach einer abstinenten Periode („withdrawal“); ► Konsum des Suchtmittels in größeren Mengen und über längere Zeiträume als beabsichtigt; ► Unmöglichkeit der Kontrolle des Konsums; ► Aufgabe oder Vernachlässigung von Aktivitäten und Interessen (sozial, beruflich, Freizeit); ► erheblicher Zeitaufwand für die Beschaffung und den Konsum; ► weiterer Konsum in vollem Bewusstsein der Gesundheitsrisiken und negativer Konsequenzen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Allgemeinmedizinische Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese Alkoholabhängigkeit Alkoholabhängigkeit liegt vor, wenn im Bezug auf Alkohol ≥ 3 der Merkmale der Abhängigkeit vorhanden sind. Ca. 3 % der Bevölkerung in Deutschland sind alkoholabhängig. Von wesentlicher Bedeutung für den Zahnarzt sind die Folgen der alkoholbedingten Leberschädigung, die bis zur Leberzirrhose führen kann. Mögliche extraorale Symptome, die Hinweise auf eine fortgeschrittene alkoholbedingte Leberschädigung sein können sind: Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefizite, verwaschene Sprache, Spidernävi der Haut, Ikterus (Skleren und Schleimhäute), periphere Ödeme (Knöchel), Aszites, Palmarerythem, weiße oder blass-quergestreifte Nägel, Ekchymosen, Petechien, γ-GT ↑, Bilirubin ↑, GOT ↑, GPT ↑, AP ↑, MCV ↑.

Potenzielle medizinische Probleme ► Blutungsneigung (gestörte Faktorsynthese II, VII, IX, X), ► nicht vorhersehbarer Medikamentenmetabolismus.

Orale Manifestationen ► ► ► ► ► ► ►

Vernachlässigte Mundhygiene, Karies („Zahnruinen“), Gingivitis, Parodontitis („neglect“), Blutungen, Glossitis, Cheilitis angularis, Candidiasis, verzögerte Wundheilung, erhöhte Wundinfektanfälligkeit, Parotisschwellungen, hohes Krebsrisiko: Mundhöhle, Pharynx, Larynx, Ösophagus. Merke: meist gleichzeitiger Nikotinabusus!, ► Alkoholgeruch („Fahne“), ► Bruxismus, Attrition, ► Xerostomie.

Therapeutische Empfehlungen ► Rücksprache mit behandelndem Arzt zum Leberfunktionsstatus; ► Labor-Test: γ-GT, MCV, GOT/GPT (S. 2), Thrombinzeit, PTT; ► möglichst keine Medikamente einsetzen, die in der Leber metabolisiert werden, ggf. Dosisanpassung: (vermeiden: Pethidin, Pentazocin, Phenacetin, Tetrazykline, Sulfonamide, Erythromycin; Dosisreduktion auf 50 % der ND: Paracetamol, Metamizol, Indometacin, ASS, Clindamycin, Metronidazol, Chloramphenicol, Telithromycin); ► bei Kontrollen immer Screening auf verdächtige Mundschleimhautveränderungen.

Drogenkonsum: Auswirkungen verschiedener Drogen auf die Mundgesundheit Droge

mögliche orale Manifestationen

mögliche Interaktionen / zu beachten

Amphetamin (Speed) Metamphetamin (Meth, Ice, Crank, Crystal) 3,4-Methylenedioxyamphetamin (MDA, Love Drug) 3,4-Methylendedioxymetamphetamin (MDMA, Ecstasy, X-TC)

► Xerostomie (v. a. Metamphetamin u. MDMA) ► reduzierte Mundhygiene („neglect“) ► schnell verlaufende massive Karies, v. a. bukkale Glattflächen („meth-mouth“) durch ► Xerostomie, ► häufigen Konsum hyperacider, zuckerhaltiger Soft-Drinks (Dehydratation durch Droge und exzessives Tanzen) ► saure Reaktion des Wirkstoffes an sich ► Bruxismus, Trismus der Kaumuskulatur, durch Kieferpressen, atypische Schlifffacetten, Attritionen, Gingiva- und

erweiterte Pupillen, Euphorie, Tachykardie, extreme Ängstlichkeit können Zeichen erst kurz zurückliegenden Konsums sein! Abmagerung kann Ausdruck eines regelmäßigen Gebrauchs sein nach kurz zurückliegendem Konsum extremer Blutdruckanstieg, Vasonkonstriktor in LA kann zu hypertensiver Krise, Myokardinfarkt, Apoplex führen bei der Verschreibung von Schmerzmitteln und Sedativa oder Muskelrelaxanzien abhängigkeits-

88 Web Fortsetzung

e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Cannabis (Δ9-Tetra► Xerostomie mit erhöhter Kariesinzidenz hydrocannabinol; THC) (DMF ↑) und erhöhter Inzidenz paroMarihuana, Haschisch, dontaler Erkrankungen (immunsuppresHaschischöl siver Effekt von THC) ► „Cannabis-Stomatitis“: Leuködem und Hyperkeratose der bukkalen Mukosa, chronische Cannabis-Raucher haben ein erhöhtes Risiko eine Leukoplakie oder Mundkrebs zu entwickeln (anteriorer Mundboden, Zunge), auch Candidiasis und andere orale Infektionen

nach kurz zurückliegendem Konsum: ► kann Vasonkonstriktor in LA zu extremer Tachykardie mit Arrhythmie führen, Risiko: hypertensive Krise, Myokardinfarkt, Apoplex ► können akute Angstzustände und Dysphorie während der Zahnbehandlung auftreten

Kokain

► Perforationen des Nasenseptums Nekrose bzw. Perforation des harten Gaumens (DD: tertiäre Syphillis, Tumor, Wegner-Granulomatose, letales Mittelliniengranulom, Sarkoidose) ► Dysphagie, Glossodynie ► Gingivaverletzungen

Reaktion auf Ester-LA möglich, mögliche Toleranzentwicklung für LA erfordert Dosiserhöhung mit erhöhtem Risiko für toxische Effekte

Opiate/Opioide (Heroin, Morphium, Methadon, Oxycodon, Dihydrocodein)

► erhöhte Kariesinzidenz (dietätisch: starkes Verlangen, „craving“, nach süßen Kohlehydraten) ► reduzierte Mundhygiene („neglect“) ► Xerostomie ► Candidiasis

oft Zahnarztangst mögliche Toleranzentwicklung für LA erfordert Dosiserhöhung mit erhöhtem Risiko für toxische Effekte als Schmerzmittel NSAR oder Acetaminophen

Generelle therapeutische Empfehlungen ► Bei Patienten, die Zeichen eines kurz zurückliegenden Konsums zeigen oder „high“ sind, Behandlung verschieben; ► Behandlung unter Blutdruck- und Pulskontrolle (Monitoring); ► bei der Verschreibung von Schmerzmitteln, Sedativa oder Muskelrelaxanzien abhängigkeitsinduzierende Präparate meiden; ► falls erforderlich zur Angstkontrolle Propanolol (β-Blocker) einsetzen; ► falls erforderlich NSAR oder Acetaminophen als Schmerzmittel verordnen. CAVE: Patienten, die nur „starke Schmerzmittel“ als Therapie verordnet haben wollen (v. a. im Notdienst) und oft schon Angaben zum benötigten Schmerzmittel machen („Bei mir hilft da nur Valoron.“, „Mein Hauszahnarzt gibt mir da immer Tramal.“).

Rauchen, Tabak- bzw. Nikotinabusus Rauchen ist weltweit eines der Hauptgesundheitsprobleme. Zigarettenrauchen ist ein wesentlicher Risikofaktor für Schlaganfälle, Herzinfarkte und periphere Gefäßerkrankungen sowie arterielle Hypertonie, und Hauptursache für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen und Lungenkrebs. Auch für Karzinome im Mund- und Rachenraum, Kehlkopf-, Ösophagus-, Nieren-, Blasen-, Pankreas- und Zervixkarzinom ist das Risiko gegenüber Nichtrauchern deutlich erhöht. Nikotin wirkt stimulierend und weist alle Merkmale einer abhängig machenden Droge auf. Nikotinsubstitution (Kaudepots, Depotpflaster, Inhalator, Sublingualtablette) verdoppelt die Erfolgsrate eines Rauchstopps, indem die körperlichen Entzugssymptome (Kopfschmerzen, Verdauungsbeschwerden, Schlafstörungen, verstärkter Appetit, starkes Verlangen nach der Zigarette, „craving“) deutlich reduziert werden. Merke: Die Lebenserwartung von Rauchern ist um bis zu 10 Jahre verkürzt, jede gerauchte Zigarette verkürzt das Leben um 10 Minuten.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese Potenzielle medizinische Probleme ► Ansteigende kardiovaskuläre Risiken, ► Wundheilungsstörungen nach Eingriffen in der Mundhöhle, ► Entstehung von Leukoplakien und Neoplasien der Mundschleimhaut. Merke: Tabakkonsum ist der wichtigste ätiologische Faktor für die Entstehung eines Mundhöhlenkarzinoms. Zwischen konsumierter Tabakmenge und dem Auftreten eines Mundhöhlenkarzinoms besteht eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung (Raucher 2- bis 4-mal häufiger als Nichtraucher). Bei kombiniertem Tabak- und Alkoholabusus ist das Risiko nochmals deutlich erhöht (synergistische Wirkung des Alkohols). ► Störung der Integrität und Funktion parodontaler Gewebe: Parodontitisrisiko ↑ (S. 123), Periimplantitisrisiko ↑, ► erhöhtes Risiko für Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten für Kinder von während der Schwangerschaft rauchenden Müttern.

Therapeutische Empfehlungen ► ► ► ►

Aufklärung des Patienten über die negativen Folgen des Rauchens, insbesondere in der Schwangerschaft; Angebot von Raucherentwöhnungsprogrammen bzw. Überweisung an Raucherberatungsstellen; vor Parodontaltherapie und Implantattherapie: auf Rauchstopp drängen; bei Kontrollen immer Screening auf verdächtige Mundschleimhautveränderungen durchführen.

Weiterführende Literatur Kampagne „Rauchen schadet – Let it be“, Hrsg. Rauchen – Intervention in der zahnmedizinischen Praxis, Kampagne „Rauchen schadet – Let it be“, Bern; 2003; http://www.letitbe.ch

Schwangerschaft, Stillzeit Wichtiges zu den Phasen der Schwangerschaft für Mutter und Kind Phase

Mutter

Kind

1. Trimenon (1.–3. M.)

Anpassung an die Schwangerschaft, hormonelle Umstellungen und Folgen (z. B. Morgenübelkeit, „Schwangerschaftsgingivitis“)

Embryonalperiode (3.–8. SSW p. c.), „vulnerable Periode“, Phase der Organogenese (15.–56. Tag p.c), Gefahr größtmöglicher Teratogenwirkungen

2. Trimenon (4.–6. M.)

Phase der Gewöhnung und meist des Wohlbefindens

Fetalperiode (9.–38. SSW p. c.), Phase des Größenwachstums der Organsysteme, Empfindlichkeit gegenüber Teratogenen abnehmend

3. Trimenon (7.–9. M.)

Phase zunehmender körperlicher Belastung, Gefahr d. V.-cava-Kompressionssyndroms

Gefahr der Frühgeburt

Potenzielle medizinische Probleme ► Gefahren für den Fötus durch – Auswirkung von Angst und Schmerz (Stress) während der Behandlung, – mögliche negative Effekte von Medikamenten und Anästhetika, – Auswirkungen von Röntgenaufnahmen (Strahlen). ► Folgen streng fixierter Rückenlage während der Behandlung im letzten Trimenon, ► Aufnahme von Medikamenten mit der Muttermilch durch den Säugling.

Spezielle Anamnese ► Schwangerschaftsmonat bzw. Schwangerschaftswoche, ► Rauchen (Risiko für Spaltbildungen erhöht!), ► Schwangerschaftsverlauf, Komplikationen (ggf. Rücksprache mit Gynäkologen).

90 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Therapeutische Empfehlungen Bei allen Frauen im gebärfähigen Alter: ► anamnestisch stets Schwangerschaft erfragen (v. a. beim Röntgen), ► Verordnung gesichert oder fraglich fruchtschädigender Medikamente vermeiden. Bei Schwangeren während der ganzen Schwangerschaft: ► Rücksicht, Nachsicht, keine langen Wartezeiten, kurze Sitzungen; ► optimale Mundhygiene aufrechterhalten, Prophylaxemaßnahmen (Motivation, Instruktion, Ernährungslenkung, Mundhygienekontrolle, Primär-Primär-Prophylaxe); ► bei Verordnung von Medikamenten strenge Indikationsstellung, Verordnung gesichert oder fraglich fruchtschädigender Medikamente vermeiden, Kombinationspräparate meiden, ggf. Rücksprache mit Gynäkologen; ► Lokalanästhetika mit hoher Plasmaeiweißbindung wählen (z. B. Articain); ► bei Röntgenaufnahmen strengste Indikationsstellung (v. a. 1. Trimenon), ggf. Expositionsmöglichkeiten minimieren (Bleischutz etc.; § 25 RÖV Abs. 1); ► umfangreiche Sanierungen vermeiden, Anwendungsempfehlungen des BGA für Amalgam beachten. Im 1. Trimenon: ► Notfall- bzw. Schmerzbehandlung, keine aufschiebbaren Behandlungen; ► Termine eher mittags (Morgenübelkeit). Im 2. Trimenon: Günstigster Zeitpunkt für Routinebehandlung. Im 3. Trimenon: ► Streng fixierte Rückenlage der Patientin vermeiden, ggf. Behandlung im Sitzen oder in Linksseitenlage (Keilkissen); ► keine aufschiebbaren Behandlungen.

Vena-cava-Kompressionssyndrom

a

b

In strenger Rückenlage komprimiert der Uterus auf der knöchernen Unterlage des Promontoriums die mütterliche V. cava. Folge: verminderter venöser Rückstrom, Anstieg des venösen Drucks im Uterus, Kreislaufkollaps der Mutter (a). Vermeidung durch Seitenlagerung, ggf. Bereitstellung von O2 (b).

Medikamente in der Schwangerschaft und Stillzeit Seit der Zeit der Thalidomid-Embryopathien zwischen 1958 und 1961 herrscht bei Ärzten und Patientinnen eine berechtigte Vorsicht, aber auch oft eine irrationale Angst („in der Schwangerschaft darf man keine Lokalanästhesie geben“) beim Einsatz von Arzneimitteln in der Schwangerschaft. Die pharmazeutische Industrie vermerkt bei vielen Präparaten in den Fachinformationen unter den Rubriken „Schwangerschaft“ und „Stillzeit“ „kontraindiziert“ bzw. „strenge Indikationsstellung“, um auf der juristisch sicheren Seite zu sein. Die Verantwortung für die Verordnung derart gekennzeichneter Präparate trägt der verordnende (Zahn-)Arzt. Auch die in der „Roten Liste“ getroffene Einteilung in 11 „Gr“-(Graviditäts-)Kategorien ist ebensowenig hilfreich und deckungsgleich wie das „Labeling“ der FDA (Gruppen A = kein Risiko in kontrollierten Studien am Menschen, B, C, D, X = teratogen, fötale Gefährdung basierend auf Erfahrungen am Menschen, Risiko übersteigt jedmöglichen Vorteil der Anwendung). Deshalb ist vor jeder Verordnung oder Anwendung von Medikamenten genau zu prüfen: ► Ist eine zielgerichtete, sinnvolle Therapie ggf. auch ohne Medikation möglich? ► Bei Schmerzmitteln: Stellt der Verzicht evtl. ein embryotoxisches Risiko dar (Stresserhöhung)? ► Ist bei Erfordernis einer Medikation eine Monotherapie möglich? ► Gibt es für das Medikament eindeutige Hinweise für die Unbedenklichkeit (z. B. Einstufung A der FDA)? ► Wie ist die niedrigste noch therapeutisch hinreichend wirksame Dosierung?

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Allgemeinmedizinische Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese Indikation zahnärztlich verwendeter Pharmaka während Schwangerschaft und Stillzeit Pharmaka Lokalanästhetika

1. Trimenon

2. Trimenon

3. Trimenon

Stillzeit

Articain

+

+

+

+

Bupivacain

+

+

⑩

Lidocain

Analgetika

Antibiotika

Mepivacain

⑩

Prilocain

? ①

Azetylsalizylsäure Paracetamol

+

+

+

+

Ibuprofen

⓪

⓪

➊

TP 1600 mg

Codein

⓪

➌

②

Aminoglykoside

➍

➍

➍

Chinolone

➎

➎

➎

Clindamycin

➎

➎

➎

+

Tetrazykline Sedativa

➋➓ ➋ ➋

Makrolide Penizilline

➋➍ ②

Cephalosporine

+

+

➋

16. Wp. c. ➏

➏

➋➏

Barbiturate

➐

➐

➐➌

➋➑

Benzodiazepine

➐

⑦

⑦*

➋➑

N2O mit 50 % O2

➒

In Anlehnung an Tabellen von Moore 1998, Little et al. 2007, Bewertungen nach Rote Liste 2007 + zu empfehlende Therapeutika ? fragliche Wirkung des Octapressinzusatzes 0 dunkle Kreise: Kontraindikation ● ⓪ helle Kreise: strenge Indikationsstellung ① ➊ perinatale Komplikationen o. Schädigungen (Verzögerung/Verlängerung der Geburt, erhöhter Blutverlust unter der Geburt, Hämorrhagie beim Neugeborenen, vorzeitiger Verschluss des Ductus arteriosus Botalli) ② ➋ Substanz geht in die Milch über. Befinden des Säuglings kann beeinträchtigt sein

➌ vor Geburt: Atemdepression beim Neugeborenen ➍ Ototoxizität (Taubheit) ➎ ausreichende Erfahrungen am Menschen liegen nicht vor ➏ Zahnverfärbungen, Schmelzdefekte, Verzögerungen im Knochenwachstum ⑦ ➐ Hinweise auf LKG-Spalten-Bildung ➑ Sedierung, Abhängigkeit, Trinkstörungen des Neugeborenen ➒ Hinweise auf erhöhte Abortrate ⑩ mögliche fötale Bradykardie ➓ Schädigung des Gelenkknorpels in der Wachstumsphase * Floppy Infant Syndrom

Weiterführende Literatur Paulus W. Krank in Schwangerschaft und Stillzeit – Welche Medikamente dürfen Sie verschreiben? MMW Fortschr Med. 2005; 147: 37-40 Schaefer Ch, Spielman H, Vetter K. Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit. 7. Aufl. München: Elsevier/ Urban & Fischer; 2006

Somatoforme Störungen in der Zahnheilkunde

92

Somatoforme Störungen sind nach ICD-10 charakterisiert durch „wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen trotz wiederholt negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind. Sind aber irgendwelche körperlichen Symptome vorhanden, dann erklären sie nicht die Art und das Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innerliche Beteiligung der Patienten.“ Patienten, die sich mit Beschwerden im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich vorstellen, für die nach sorgfältiger zahnärztlicher Diagnostik und angemessener (ggf. multidisziplinärer) Differenzialdiagnostik kein hinreichendes organmedizinisches Korrelat zu finden ist, sind auch in zahnärztlichen Praxen keine Seltenheit. Typische Beschwerden mit differenzialdiagnostischer Erwägung einer somatoformen Störung: ► chronische orofaziale Schmerzzustände („kraniomandibuläre Dysfunktion“), ► Zungen- oder Mundbrennen (synonym: „Burning-Mouth-Syndrom“, Glossodynie),

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

► „Prothesenunverträglichkeit“, „Amalgamunverträglichkeit“ oder „Unverträglichkeit“ sonstiger Dentalmaterialien, ► nichtobjektivierbare Klagen über Mundgeruch (Halitophobie). Zum Teil werden Beschwerden vorgebracht, die nicht primär im zahnärztlichen Bereich lokalisiert sind (Allgemeinsymptome oder Beschwerden im Bereich anderer Organsysteme), die die Patienten selbst auf „Amalgamtoxikosen“ oder „multiple Chemikalienunverträglichkeit“ (Multiple Chemical Sensitivity, MCS) zurückführen. Auch werden zeitliche Zusammenhänge mit kausalen gleichgesetzt. Dem Zahnarzt wird oft die Therapie bereits „vorgegeben“ (neue Prothesenanfertigung, Entfernung verdächtigter Dentalmaterialien, Restaurationen ganzer Zähne oder Implantate, Durchführung einer „Ausleitung“ oder „Entgiftung“ u. a. m.). Cave: Wird den Patientenwünschen nachgegeben, besteht nicht nur die Gefahr einer iatrogenen Schädigung, sondern auch die der Chronifizierung und somatischen Fixierung. Die unterschiedliche Ursachenzuschreibung von Arzt und Patient führt zu Belastungen der Arzt-PatientBeziehung („Problempatienten“). Wiederholte Arztwechsel („Sie sind meine letzte Hoffnung ... ich war schon bei allen Ihren Kollegen“) und Inanspruchnahmen im komplementärmedizinischen Bereich („auch mein Heilpraktiker hat gesagt, dass der Zahn ein Störfeld hat“) sind häufig eruierbar.

Typische Merkmale von Somatisierungsstörungen Nach Müller-Fahlbusch 1992, Marxkors u. Wolowski 1999 ► Diskrepanz zwischen Befund und Befinden, ► Fluktuation und Unbeeinflussbarkeit der Beschwerden durch sonst verlässlich wirksame Maßnahmen, ► Überzeugung von der körperlichen Ursache der Beschwerden und das Festhalten daran, ► hohe affektive Beteiligung, ► ängstliche Beschäftigung mit der vermeintlichen organischen Erkrankung.

Therapie somatoformer Störungen in der Primärversorgung

(AWMF 2001)

► Entlastung der Beziehung zum Patienten durch Wissen um die Diagnose; ► ärztliche Haltung (Klage entgegennehmen) signalisiert, dass die Beschwerden ernst genommen werden; ► Vermeiden nicht streng indizierter apparativer und invasiver diagnostischer Prozeduren, auch wenn der Patient darauf drängt (CAVE: Selbstschädigung); dadurch Verhinderung weiterer Chronifizierung und somatischer Fixierung; ► kritische Bewertung von somatischen Bagatell- und Zufallsbefunden; ► Aufstellen und Durchsprechen eines zeitlich und bezüglich der Therapiemaßnahmen gestuften Behandlungsplans; ► Entkoppelung von Kontaktangeboten und Beschwerdeintensität: regelmäßige Termine, unabhängig von den Beschwerden (zeitkontingent statt beschwerdekontingent); ► statt ausschließlicher Mitteilung negativer organischer Befunde, Angebot eines multifaktoriellen Erklärungsmodells der Beschwerdeentstehung unter Einbeziehung psychosomatischer Aspekte (zum Beispiel Gesichtsschmerzentstehung durch anhaltende muskuläre Verspannungen bei psychischer Anspannung „Zähne zusammenbeißen“); ► beginnende Erweiterung der organischen Kausalattribution zu einem psychosomatischen Krankheitsverständnis; ► gegebenenfalls Motivierung zur Überweisung in Fachpsychotherapie; ► Begleitung bei eingetretener Chronifizierung; ► aktive Unterstützung der sozialen Reintegration; ► Pharmakotherapie bei spezifischer Indikation zur Linderung psychischer Symptome und Schmerzen.

Kriterien für die Überweisung in psychosomatische Diagnostik und Behandlung/Fachpsychotherapie (AWMF 2001) ► ► ► ► ►

anhaltende Beschwerden, oder wenn die Schwere und Akuität der Symptomatik dies nahelegt; Wunsch/Drängen nach nichtindizierten medizinischen Maßnahmen seitens des Patienten; Krankschreibungen von mehr als 4 Wochen Dauer; Verdacht auf psychische Störungen oder stark beeinträchtigende biografische Belastungsfaktoren; wenn interaktionelle Probleme mit dem Patienten die Behandlung erschweren.

Weiterführende Literatur Schneider G, Heuft G. Diskrepanz zwischen Befund und Befinden. Somatoforme Störungen in der Zahnheilkunde. Zahnärztl Mitt 2002; 92: 224-227

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Allgemeinmedizinische Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese Anamnesegespräch Die Frage „Was führt Sie heute zu mir?“ ist eine einfache und geschickte Einleitung des Anamnesegesprächs bzw. der zahnärztlichen Konsultation.

Prinzip ► Erfassen des Hauptanliegens des Patienten, ► Erfassen der aktuellen lokalen Symptome/Probleme.

Symptom

Beispiele weiterer anamnestische Fragen

Schmerzen

siehe „Schmerzanamnese“ S. 95

Zahnfleischbluten

Wo? Beim Zähneputzen? Spontan?

Zahnbeweglichkeit/Zahnlockerung

Wo? Seit wann?

Kaufähigkeit beeinträchtigt / Kaukomfort vermindert

Zahnersatz vorhanden? Seit wann? Wann getragen?

Mundgeruch, schlechter Geschmack

Seit wann? Einbeißen von Nahrungsresten („food impaction“)?

ästhetische Anliegen

Was stört (Form, Farbe, Stellung)? Restauration?

Dentale Anamnese Sie ist vor allem bei Patienten mit Sanierungswünschen und ästhetischen Anliegen unverzichtbar. Vorsicht bei Patienten, die sich über bisherige „schlechte“ Zahnärzte beklagen, die einen häufigen Zahnarztwechsel angeben, die ehemalige Zahnärzte für Zahnverluste verantwortlich machen, die diversen Zahnersatz zur „Begutachtung“ mitbringen, die sehr spezielle (meist unerfüllbare) ästhetische Vorstellungen von möglichem Zahnersatz haben.

Prinzip ► Erfassen des aktuellen „Zahnbewusstseins“ („dental IQ“), ► Erfassen spezifischer Gewohnheiten, die die Zahngesundheit oder den Erfolg geplanter restaurativer Maßnahmen beeinflussen können, ► Erfassen bisheriger „Zahnarzterfahrungen“.

Hauptfrage

Beispiele weiterer anamnestischer Fragen

letzter Zahnarztbesuch

letzte Individualprophylaxe? letzte professionelle Zahnreinigung? letzte zahnärztliche Röntgenuntersuchung?

Mundhygienegewohnheiten

Zahnbürste: wie oft? wie lange? manuell? elektrisch? Interdentalreinigung (Zahnseide, Interdentalbürstchen)?

Ernährungsgewohnheiten

Konsum saurer Getränke (Coca-Cola, Fruchtsäfte)? Konsum an Süßwaren (Marzipan, Schokolade etc.)?

bestehende Rekonstruktionen/Zahnersatz

wie alt? unterfüttert? ergänzt? (herausnehmbar: Trage- u. Pflegegewohnheiten)

frühere Zahnverluste

wann? wie (Trauma, Karies, Zahnlockerung, KFO)?

frühere Parodontalbehandlung

wann? wie? (Initialtherapie, operative Maßnahmen)

frühere kieferorthopädische Behandlung

wann? wie? (Geräte festsitzend, herausnehmbar), wann abgeschlossen?

frühere oral- oder kieferchirurgische Eingriffe

wann? welche? (WSR, retinierte Weisheitszähne)

Kiefergelenkbeschwerden

Schmerz? Geräusche (Knacken, Reiben)? Verspannungen der Muskulatur?

orale „Habits“

Knirschen? Bleistiftkauen? Lippen-/Wangenbeißen?

94 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Schmerzanamnese Schmerz ist ein in der Zahnmedizin häufiges, aber uncharakteristisches Krankheitszeichen. Bei nicht offensichtlicher Schmerzursache sollten abgeklärt werden: ► Lokalisation, ► Beginn und zeitlicher Verlauf, ► Intensität, ► Qualität, ► auslösende Faktoren, ► modifizierende Faktoren.

Schmerzlokalisation zur Charakterisierung des Schmerzes Schmerzarten

Ursache

Beispiele

lokalisierter Schmerz (dolor localisatus)

Irritations- und Präsentationsort identisch

Verletzungen, Dentinsensibilität

projizierter Schmerz (dolor projectus)

pathophysiologische Impulsgeneration in afferenten Nervenfasern, Irritations- und Präsentationsort nicht identisch, aber im Versorgungsgebiet desselben sensiblen Nervs

Neuralgien

übertragener Schmerz (dolor translatus)

Konvergenz von viszeralen und somatischen nozizeptiven Afferenzen auf Hinterhornneuronen bzw. in Trigeminuskernen, Irritations- und Präsentationsort nicht identisch, nicht unbedingt im Versorgungsgebiet desselben sensiblen Nervs

Head-Zonen, z. B. Innenseite linker Arm für Herz, Pulpaschmerz OK auf UK und umgekehrt

Übertragener dentogener Schmerz Lokalisation des Schmerzes

schmerzverursachende(r) Zahn bzw. Pulpa Oberkiefer Unterkiefer 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3

Regio frontalis (Stirn)

+

Nasolabialfalte

4

5

+

+

7

8

+

+

+

+

+

+

Regio zygomatica

+

Regio temporalis

+

+ –

Ohr, präaurikuläre Region Regio mentalis

– +

+

+

+

Kieferwinkel Mitte aufsteigender UK-Ast

+

oberer Bereich des Larynx

+

OK-Prämolaren

+

OK-Molaren

+

UK-Prämolaren

+

UK-4er

6

+

+ +

+

+ +

+

+ = häufiger, – = eher selten

Neben den Zahn- bzw. Pulpaschmerzen wird der Zahnarzt häufig mit Schmerzen angrenzender Regionen konfrontiert, wenn eine dentogene Ursache vom Patienten oder überweisenden Kollegen vermutet wird (s. Tabelle S. 96). Die Differenzialdiagnostik von Kiefer-Gesichts-Schmerzen ist schwierig, eine Überweisung an einen Facharzt (Neurologie, HNO, Oral- oder MKG-Chirurgie) ist im Zweifel anzuraten.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese Differenzialdiagnosen des Kopf- und Gesichtsschmerzes nach der Schmerzlokalisation Lokalisation

mögliche Ursache

wichtige Symptome

Dynamik/Dauer

halbseitiger Kopfschmerz

Migräne

Fotophobie, Lärmempfindlichkeit, Übelkeit, Erbrechen. Auslöser: bestimmte Speisen (Käse) oder Getränke (Rotwein), Wetterwechsel, Stressentlastung

episodisch intermittierend, Dauer: Stunden bis Tage

Auge/ Schläfe/ Stirn

Cluster-Kopfschmerz (BingHorton-Syndrom)

streng halbseitige, pochend-reißende Schmerzattacken mit Tränenfluss, Rötung d. Auges (evtl. lokalisiert d. Gesichts), Schwellung der Nasenschleimhaut, durch Histamin provozierbar

meist zu best. Tageszeiten (v. a. nachts), Dauer 30–120 min

Arteriitis temporalis

temporal betonter, dumpfer, drückender Schmerz, oft beidseitig, durch kauen verstärkt, („Claudicatio masticatoria“), meist Patienten über 50 Jahre

Tag und Nacht, Dauerschmerz über Wochen bis Monate

Myoarthropathien

Palpation der Kaumuskulatur und Kiefergelenke schmerzhaft, funktionelle Auffälligkeiten (Funktionsanalyse S. 455)

Beschwerdemaximum oft morgens

Aurikulotemporalisneuralgie

brennender Schmerz, lokalisierte Rötung und Hyperhidrose, auslösbar durch gustatorische Reize und Kaubewegungen („Geschmacksschwitzen“)

einschießend, nur kurze Dauer

Glossopharyngeusneuralgie (Sicard-Syndrom)

messerstichartiger Schmerz von einer Gaumenbogenhälfte in Zunge, Kieferwinkel, Hals und Ohr ausstrahlend, nach taktiler Reizung von Uvula, Tonsille, Zungengrund und Epiglottis (Schlucken, Sprechen, Kauen, Gähnen)

einschießend, nur kurze Dauer, von „Refraktärphase“ gefolgt

Neuralgie des Ganglion geniculi (Hunt-Neuralgie)

ziehend-stechender Schmerz im äußeren Gehörgang, ausstrahlend in Gaumen, Oberkiefer, Mastoid, evtl. abnorme Geschmacksempfindungen, oft Kombination mit Zoster oticus

andauernd bis exazerbierend

Ohr/ Kiefer

Gesicht/ Wange

Sinusitis maxillaris bei Sekretstau heftiger Spontanschmerz, DruckSinusitis frontalis und Klopfschmerz, Foramina infraorbitale oder supraorbitale oft druckdolent, ggf. Schmerz bei Neigung des Kopfs

progredient

Trigeminusneuralgie idiopathisch

blitzartig einschießende, fast unerträgliche Schmerzattacken, oft kombiniert mit Muskelzuckungen (Tic douloureux), auslösbar durch Berührung (Waschen, Rasieren, Kauen, Sprechen) äußerlich unauffälliger „Triggerzonen“ (Wange, Lippen, Zahnfleisch), überwiegend im Bereich von V2 und V3, betroffen v. a Frauen über 50 J.

einzeln oder Salven mit Dauer von Sekunden

Trigeminusneuralgie symptomatisch

neurologische Ausfälle, doppelseitiges Auftreten, jüngeres Lebensalter; u. a. bei Nebenhöhlenentzündungen, Zahnschmerz, Kleinhirnbrückenwinkeltumoren, nach lokalem Herpes zoster

leichter Dauerschmerz

NasociliarisSchmerz zwischen Nasenrücken und medialem Neuralgie Augenwinkel, Tränenfluss, ggf. Rötung des (Charlin-Neuralgie) Augapfels, einseitige Rhinitis

anfallsweise

Neuralgie d. Ggl. pterygopalatinum (Sluder-Neuralgie) atypischer Gesichtsschmerz

anfallsweise, v. a. nachts konstant, oft HNOoder zahnärztliche Eingriffe um die Zeit des ersten Auftretens eruierbar

Schmerz im Bereich der Nasenwurzel, Gaumen und OK, z. T. ausstrahlend in Schulter u. Nacken; typischer Niesreiz, Tränenträufeln bohrend-drückender Schmerz, meist einseitig an Nasenwurzel, über Wange und Jochbein, Mastoid; betroffen v. a. Frauen im mittleren Lebensalter, psychosomatisches Symptom?

96 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Beginn und zeitlicher Verlauf Schmerz

Hinweis auf

Schmerzanamnese kurz

akute Prozesse, Pulpitiden

Schmerzanamnese lang

chronische Prozesse

dauernd

irreversible Pulpitis, apikale Parodontitis, trockene Alveole

intermittierend

reversible Pulpitis, undichte Füllung

anfallsartig

Neuralgien

v. a. nachts

irreversible Pulpitis, apikale Parodontitis

v. a. morgens

Myoarthropathien

Schmerzqualität/Schmerzintensität Angaben sind problematisch, die Beschreibung fällt dem Patienten oft schwer. Zur Beschreibung sollten dem Patienten nur wenige Begriffe vorgegeben werden:

Schmerz

Bedeutung

Beispiele möglicher Ursachen

stechend

gut lokalisierbar

freiliegendes Dentin, reversible Pulpitis

dumpf

schlecht lokalisierbar

apikale Parodontitis

ziehend

ändert Lokalisation, strahlt aus

irreversible Pulpitis

pochend, klopfend

ändert Intensität (meist pulssynchron)

eitrige Entzündungen (irreversible Pulpitiden, apikale Parodontitiden, Sinusitiden)

Auslösende oder modifizierende Faktoren Stimulus

Symptome/Reaktion

Beispiele möglicher Ursachen

Kälte

„Sekundenschmerz“ (= Dauer des Stimulus)

freiliegendes Dentin, undichte Füllung, reversible Pulpitis

„Minutenschmerz“ (> Dauer des Stimulus)

irreversible Pulpitis

Linderung

irreversible Pulpitis (purulent)

Wärme

Verstärkung

irreversible Pulpitis (purulent)

osmotische Reize (Zucker, Süßes)

„Ziehen“

freiliegendes Dentin, undichte Füllung

Verstärkung, „Zahn ist länger“

akute apikale Parodontitis, apikaler Abszess

Aufbeißen, Perkussion, Berührung

Zahn gelockert

Parodontalabszess, Kontusion, Subluxation

Loslassschmerz

nach okklusaler Belastung

„Cracked-tooth-Syndrom“

nach Füllung

unmittelbar nach Legen

Vorkontakte

auf Temperaturwechsel

ungenügende Unterfüllung

Tage oder Wochen später

mögliche Pulpaschädigung

Pathophysiologische Schmerzempfindungen Allodynie

Schmerzen, die durch nichtnoxische Reizung normaler Haut oder Schleimhaut verursacht werden (Sensibilisierung von Nozizeptoren).

Anästhesie

Ausfall aller Hautsinnesmodalitäten.

Analgesie

Fehlen von Schmerzen bei noxischer Reizung.

Dysästhesie

unangenehme, abnorme Empfindung, entweder spontan oder reizinduziert.

Hypästhesie

eine im Bereich der Somatosensorik verringerte Empfindlichkeit auf Reize. Es sollten Bereich/Modalitäten oder Reizformen angegeben werden.

Hypalgesie

verringerte Empfindlichkeit auf noxische Reize.

Hyperästhesie erhöhte Empfindlichkeit auf nichtnoxische Reize. Es sollte angegeben werden, in welchem Bereich und für welche Reizformen eine Hyperästhesie besteht. Hyperalgesie

erhöhte Empfindlichkeit auf noxische Reize (Senkung der Schwelle).

Parästhes Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese Vokabeln für die Anamnese (griechisch, türkisch, italienisch, englisch) Kreislaufstörungen διαταραχές κυκλοφορίας kan dolaşımı aksaklığı disturbi circolatori circulatory disease

Durchblutungsstörungen der Herzkranzgefäße κακή κυκλοφορία στά αγγέία τής καρδιάς koroner darmalada dolaşım bozukluğu disturbi circolatori delle coronarie circulatory disturbances of the coronary arteries

Asthma άσϑμα astım asma asthma

Herzinfarkt έμφραγμα kalp infarktüsü infarto del cuore cardiac infarction

Bluthochdruck υψηλή πίεση (υπέρταση) yüksek tansiyon (hypertoni) ipertensione arteriosa (ipertonia) high blood pressure (hypertension)

Blutung αιμορραγία kanama emorragia bleeding Schwangerschaft εγκυμοσύνη gebelik gravidanza pregnancy

Hepatitis φλεγμονή τού ήπατος (Нπατίτις) karaciğer iltihabı (hepatit) infiammazione del fegato (epatite) inflammation of the liver (hepatitis) Gelbsucht χρυσή sarılık itterizia jaundice

Zuckerkrankheit διαβήτησ diyabet diabete diabetes ansteckende Krankheit μεταδοτική αρρώστια bulaşıcı hastalık mallatia contagiosa contagious disease

Allergie αλλεργία allerji allergia allergy

Vokabeln für zahnmedizinisch wichtige anatomische Strukturen deutsch

griechisch

türkisch

italienisch

englisch

Zahn

δόντι

diş

dente

tooth

Schneidezahn

κοπτήρας

kesici diş

dente incisivo

incisor

Eckzahn

κυνόδοντας

köpek dişi

dente canino

canine

Backenzahn

τραπεζίτης

azı dişi

dente molare

molar

Weisheitszahn

φρονιμίτης

akıl dişi

dente del giudizio

wisdom tooth

Zahnwurzel

πίζα δοντιού

diş kökü

radice

root

Oberkiefer

πάνω σαγόνι

üst çene

mascella superiore

upper jaw lower jaw

Unterkiefer

κάτω σαγόνι

alt çene

mascella inferiore

Gaumen

ουρανίσκος

damak

palato

palate

Kieferhöhle

σπήλαιο σιαγόνος

çene boşluğu

cavita mascellare

maxillary sinus

Zahnfleisch

ούλα

diş eti

gengiva

gingiva

Schleimhaut

βλεννογόνος

sümüksel zar

mucosa

mucosa

Zunge

γλώσσα

dil

lingua

tongue

Wange

μαγουλο

yanak

guancia

cheek

98 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vokabeln für zahnärztliche Untersuchung und Befunde deutsch

griechisch

türkisch

italienisch

englisch

Öffnen Sie den Mund!

Ανοίξτε το στόμα σας!

Ağzınızı açın!

Apra la bocca!

Open your mouth, please!

Tut es hier weh?

Πονάτε εδω?

Burası aciyor mu?

Le fa male qui?

Is it hurting right here?

Untersuchung

εξέταση

muayene

visita

examination

Abszess

απόστημα

apse

ascesso

abscess

Entzündung

φλεγμονή

iltihab

infiammazione

inflammation

Geschwür

έλκος

çıban

ulcera

ulcer

Karies

τερηδόνα

kari, diş çürüklüğü

carie

decay

Vereiterung

συμπύωση

cerahatlenme

suppurazione

suppuration

Zahnschmerz

πονόδοντος

diş ağrısı

mal di denti

toothache

Zahnstein

πέτρα

diş pası

tartaro

tartar

► oben

πάνω

yukarıda

sopra

above

► unten

κάτω

aşağıda

sotto

below

Röntgenaufnahme

ακτινογραφία

radyografi, rontken filmi

radiografia

radiograph, X-ray

Vokabeln für die zahnärztliche Therapie deutsch

griechisch

türkisch

italienisch

englisch

Injektion

ένεση

enjeksiyon

iniezione

injection

Füllung

σφράγισμα

dolgu

otturazione

filling

Füllung legen

σφραγίζω

diş doldurmak

fare un ótturazione

to fill a tooth

Krone

κορώνα

kuron

corona

crown

Brücke

γέφυρα

köprü

ponte

bridge

Wurzelbehandlung

ϑεραπεία ριζών

kök tedavisi

trattamento della radice

root canal treatment

extrahieren

βγαζώ

çekmek

estrarre

to extract, to pull a tooth

Prothese

μασέλα

protez

protesi

denture

Bitte zwei Stunden nichts essen! (nicht rauchen!)

Nα μη φάτε τίποτα (καπνίσετε) για δύο ώρες

Lütfen iki saat bir şey yemeyin (sigara içmeyin)!

Per favore, non mangi niente (non fumi) per due ore!

Please do not eat anything (smoke) for the next two hours!

Nehmen Sie dreimal täglich zwei Tabletten

Nα παίρνετε τρεις φορές την ημέρα από δύο χάπια

Bundan günde üç kere iki hap alın

Ne prenda due compresse tre volte al giorno

Take two tablets three times a day, please

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Spezielle zahnärztliche Anamnese

Anamnese und Befunderhebung

3

Zahnärztliche Befunderhebung Das Ausmaß der zahnärztlichen Befunderhebung richtet sich ähnlich der Anamnese nach dem Hauptanliegen des Patienten. Während sich bei Notfall- bzw. Schmerzpatienten die Befundaufnahme zunächst auf das zur Objektivierung der Schmerzursache Wesentliche beschränkt, sollte bei Patienten mit dem Wunsch nach einer umfassenden oralen Rehabilitation eine objektive Untersuchung des gesamten stomatognathen Systems erfolgen. Didaktisch lässt sich eine Anzahl von Einzelbefunden differenzieren: ► Der extraorale Befund: Er kann Hinweise auf Allgemeinerkrankungen (vielleicht auch anamnestisch nicht bekannte Risiken!), Traumata (S. 335), aber auch dentogene Infektionen geben. Der „diagnostische Blick“ sollte immer wieder trainiert werden! ► Der intraorale Befund: er umfasst im Wesentlichen: – Befund der Mundschleimhäute, ggf. mit histologischen oder zytologischen Befunden, – Mundhygienebefund (S. 118 „Indizes“), ggf. mit mikrobiologischen Befunden, – Parodontalbefund (S. 370 „Parodontologie“), ggf. mit mikrobiologischen Befunden, – Zahnbefund (Zahnstatus) mit dem Kariesbefund, – endodontischen Befund. ► Der Funktionsbefund der Kaumuskulatur, der Kiefergelenke und der okklusalen Morphologie. ► Der Röntgenbefund, der extraoralen Befund, Parodontalbefund, Zahnbefund, endodontischen Befund, Funktionsbefund vervollständigt.

e

– Laborwerte – Allergietest

Die abgeschlossene Befundaufnahme muss neben der (Verdachts-)Diagnose von eventuell bestehenden Mundschleimhauterkrankungen eine parodontale, Karies- und endodontische und kaufunktionelle Diagnose und entsprechende Prognose ermöglichen. Erst der Gesamtbefund ermöglicht die adäquate Behandlungsplanung und eine erfolgreiche orale Rehabilitation.

100 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schematischer Ablauf Erforderliches Instrumentarium ► ► ► ► ► ► ►

Mundspatel, 2 Mundspiegel, zahnärztliche Pinzette, zahnärztliche Sonde, Parodontalsonde, ggf. Furkationssonde, einige Watterollen, ggf. Gazetupfer (5 × 5 cm), CO2-Schnee oder Kältespray, Schaumstoffpellets, Befundbögen, Blau-Rot-Farbstift, Okklusionsfolie, Zahnseide.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Zahnärztliche Befunderhebung

Anamnese und Befunderhebung

3

Extraorale Untersuchung Grundzüge Inspektion

Palpation

Kopf

Gesicht

Hals

Kiefergelenk

Haltung Beweglichkeit Größe und Form Proportionen

Farbe Schwellungen Symmetrie Proportionen Mimik Muskeltonus Lippenhaltung Hauttonus

Schwellungen Symmetrie

Beweglichkeit Abweichungen bei Öffnungsbewegung Ausmaß der Mundöffnung

Trigeminusdruckpunkte Kaumuskulatur knöcherne Konturen

Lymphknoten Speicheldrüsen Schilddrüse

Schmerz Koordination der Bewegung Reiben, Knacken (v. Gehörgang aus)

Auskultation

Reiben, Knacken (initial, intermediär, terminal, kontinuierlich)

Memo: Topografie der Regionen des Kopfes und Halses

102 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Diagnostische Hinweise aus der Inspektion des Gesichts

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3 Anamnese und Befunderhebung

Extraorale Untersuchung

Anamnese und Befunderhebung

3

Lymphknoten Lymphknoten an Kopf und Hals und ihre Zuflussregionen

Palpation der submandibulären und zervikalen Lymphknoten

Kriterien der Lymphknotenpalpation (vereinfachend) Kriterium

möglicher Befund

mögliche Ursache infektiös systemisch

Größe

gering vergrößert

x

massiv vergrößert Anzahl

solitär – mehrere

x x

multiple Lage

regionär / einseitig

x x

beidseitig Verschieblichkeit

gut abgrenzbar, verschieblich

x x

verbacken, nicht verschieblich Druckdolenz

druckdolent nicht druckdolent

neoplastisch

x x x

104 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mögliche Ursachen eines „Knotens am Hals" in der Regel schmerzhaft

in der Regel nicht schmerzhaft

infektiös

entwicklungsbedingt

neoplastisch

Lymphadenitis: ► Infektionen von Nasopharynx, Kieferhöhle, Zähnen, Tonsillen, Ohren ► Drüsenfiebersyndrome (EBV, CMV, Brucella, Toxoplasma, HIV) ► Tuberkulose / Skrofuloderm ► Aktinomykose ► Sarkoidose ► Tularämie ► Katzenkratzkrankheit

mediane Halszyste laterale Halszyste zystisches Hygrom

primärer Tumor: ► Neurofibrom ► Lipom ► Karotisglomustumoren ► Parotistumoren ► Lymphangiome ► Morbus Hodgkin ► Non-Hodgkin-Lymphome Tumormetastase: ► Plattenepithelkarzinom ► Lymphoepitheliom

Zervikale Lymphknotenmetastasen Markiert sind die bevorzugten Absiedlungsbereiche der betreffenden Primärkarzinome.

Zysten der Halsgegend

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Lymphknoten

Anamnese und Befunderhebung

3

Intraorale Untersuchung Grundzüge

Inspektion

Palpation

Lippen

Vestibulum / Innenwange / Gingiva

Pharynx / Gaumen

Zunge

Mundboden

Farbe Schwellungen Risse Ulzera Blasen

Farbe Schwellungen Pigmentationen Hyperkeratosen Ulzera Erosionen

Schwellungen Farbe Symmetrie Tonsillengröße Gaumen: Höhe, Form, Auftreibungen

Größe Lage Farbe Belag Papillen Beweglichkeit Impressionen Ulzera

Läsionen Ulzera Venenzeichnung

Ductus parotideus (Ausstreichen) Tubergegend Ansatz des M. pterygoideus lateralis

knöcherner Gaumen Resilienz der Schleimhaut

Indurationen

Speicheldrüsen Lymphknoten

Die Inspektion der oralen Schleimhaut sollte im Sinne eines „Krebs-Screenings“ bei jedem Patienten stets systematisch durchgeführt werden. Zahnersatz ist herauszunehmen. Die Zunge kann mithilfe eines Gazetupfers oder auch einer gebogenen Watterolle an der Spitze gefasst und nach beiden Seiten gewendet werden, auch der Zungengrund ist zu inspizieren. Merke: Mehr als die Hälfte aller Karzinome im Bereich der Mundhöhle finden sich an der Zunge, vorwiegend am lateralen Zungenrand und dem Zungengrund. Zweithäufigste Lokalisation ist der Mundboden. Pathologische Mundschleimhautbefunde sollten in Lage und Ausdehnung auf entsprechenden Befundbögen (S. 108) mit einer Millimeterangabe in der größten Länge und Breite dokumentiert werden. Zur Differenzialdiagnose von Mundschleimhautveränderungen siehe S. 240 ff., zu Zungenveränderungen S. 247 ff.

106 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Diagnostische Hinweise aus der Inspektion der Mundhöhle

Zungenverfärbungen dunkel: Lingua villosa nigra, Desinfizienzien, Antibiotika; „Himbeerzunge“: Scharlach; rot-atropisch: Hunter-Glossitis, Anämie, Vit.-B12-Mangel; rot-lackartig: Leberzirrhose; rot-pflastersteinartige Furchung, trocken: Sjögren-Syndrom

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Intraorale Untersuchung

Anamnese und Befunderhebung

3

Intraorale Untersuchung Topografischer Befundbogen der Mundschleimhaut nach Roed-Petersen u. Rendstrup 1969 und Deutsche Krebshilfe 1991, mit freundlicher Genehmigung

EDV-gerechte topografische Klassifikation der Mundschleimhaut Vorhandene Zähne können auf dem Diagramm markiert werden, indem man die Halbbögen zu einem Kreis vervollständigt; sonst wird Zahnlosigkeit angenommen. Pathologische Mundschleimhautbefunde werden nach Lage und Ausdehnung eingezeichnet, mit Millimeterangabe. Das Überschreiten der Mittellinie ist deutlich zu markieren.

108 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mundgeruch ist ein Ausatmungsgeruch, dessen Ursache entweder im Mund-Rachenraum liegt (Foetor ex ore), oder außerhalb der Mundhöhle liegen (Halitosis) kann.

Differenzialdiagnose Geruchswahrnehmung

Ursache/Quelle

Diagnose

Häufigkeit

nur bei Ausatmung durch den Mund

oral/oropharyngeal

Foetor ex ore

ca. 80–90 %

nur bei Ausatmung durch die Nase

nasal/nasopharyngeal

Halitosis lokal

bei Ausatmung durch Mund und Nase

pulmonal oder gastrointestinal

Halitosis systemisch

ca. 10 %

Ätiologie des Foetor ex ore Aus Proteo- und Hydrolyse schwefelhaltiger Polypeptide und Aminosäuren durch gramnegative anaerobe proteolytische Mikroorganismen entstehen flüchtige Schwefelverbindungen (Volatile Sulfur Compounds, VCS: Methylmerkaptan, Aethylmerkaptan, Schwefelwasserstoff), Polyamine (1,5-Diaminopentan) und Alkanthiole (Methanthiol).

Organoleptische Beurteilung Grad 1:

Geruchswahrnehmung erst bei Abstand > 10 cm

Grad 2:

Geruchswahrnehmung erst bei Abstand < 30 cm

Grad 3:

Geruchswahrnehmung bei 1 Meter

Diagnostische Hinweise des Mundgeruchs Foetor ex ore Geruch

möglicher Hinweis auf

Erkrankungen im Bereich der Mundhöhle süßlich

NUG (s. S. 363)

unspezifisch

Zungenbelag, Gingivitis, Parodontopathien, mangelnde Mundpflege, Zahnbelag, Rückstände von Nahrungsresten, floride Karies, trockene Alveole, Perikoronitis, fistelnde dentogene Zysten oder apikale Abszesse, Mund-Antrum-Fistel (dentogene Sinusitis), Morbus Behçet, Gingivostomatitis herpetica, Erythema exsudativum multiforme, Xerostomie

Entzündungen/Erkrankungen im Rachenraum süßlich

Diphtherie, infektiöse Mononukleose, Angina Plaut-Vincenti

unspezifisch

chronische Tonsillitis (häufig), phlegmonöse Prozesse im Gaumen/Rachen, ulzerierende Tumoren

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Foetor ex ore

Anamnese und Befunderhebung

3

Foetor ex ore Halitosis Geruch

möglicher Hinweis auf

Konsum von Nahrungs- und Genussmitteln, Drogen, Medikamenten: Alkohol („Fahne“)

akuter Alkoholexzess, evtl. chron. Äthylismus

organische Lösungsmittel

Lösungsmittelabusus

Pfefferminz

sublinguale Nitropräparate

Tabakrauch

evtl. Nikotinabusus

unspezifisch

Disulfiram, Dimethylsulfoxid

spezifisch

Knoblauch, Zwiebel, Meerrettich

Erkrankungen im otorhinolanryngologischen Bereich (4 %): süßlich

Ozäna (Rhinitis atrophicans)

unspezifisch

nasale Polypen, chronische Sinusitis, Tumoren im Nasen-/Rachenraum, ulzerierende Tumoren in Larynx oder Pharynx

Erkrankungen der Lunge: putride

Lungenabszess, Lungengangrän, Bronchiektasien

Erkrankungen des Verdauungstrakts (ca. 1 %): fäkal

gastrokolische Fistel

unspezifisch

chronische Gastritis (Achlorhydrie), Kardiainsuffizienz, Reflux, Ösophagusdivertikel, Achalasie

Stoffwechselentgleisungen: Aceton

Coma diabeticum

Ammoniak, „Urin“

Urämie

„Erde“, rohe Leber

Coma hepaticum

Vergiftungen: Knoblauch

Intoxikation mit Phosphor, Arsen, Malathion, Tellur

Bittermandelöl

Intoxikation mit Zyankali

Weiterführende Literatur Imfeld T. Mundgeruch – Ursachen, Differenzialdiagnose und Behandlung. Therapeutische Umschau. Revue thérapeutique 2008; 65(2): 83–89

110 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vorgehen Orientierende Inspektion:

2 Mundspiegel, Watterollen, Gazetupfer, Luftbläser Zahnappell: fehlende Zähne, geschlossene Lücken, zerstörte Zähne, Wurzelreste, Verfärbungen, Zahnstein, Abrasionen, Erosionen, Frakturen, Schmelzsprünge, Schlifffacetten, Kippungen, Rotationen, Art und Zustand vorhandener Restaurationen, kariöse Läsionen.

Kariesbefund:

Spiegel, spitze Sonde, ggf. Kaltlichtsonde (Diaphanoskopie).

Restaurationen:

Randqualität, Sekundärkaries, Verfärbungen.

Sensibilitätsprüfung Thermische Tests:

Kältetest: CO2-Schnee, Kälteaerosole: Propan/Butan, Dichlordifluormethan (FCKW!!). Kälteaerosole sollten immer zunächst auf ein Schaumstoffpellet gesprüht werden, dann sollte das Pellet auf den Zahn getupft werden. Wärmetest: heiße Guttapercha (S. 401).

Elektrische Tests:

heute meist mittels monopolarer Geräte, Zahn ist zu trocknen, Elektrode wird mit einem leitenden Medium (z. B. Zahnpasta) benetzt und auf die Zahnoberfläche gesetzt. Vorsicht: kein Kontakt zu Wange, Lippen, Gingiva, Nachbarzähnen, Restaurationen (falsch-positive Anzeige!). Bei positiver Antwort spürt der Patient ein „Kribbeln“ („prepain sensation“). Vorsicht bei Herzschrittmachern!

Perkussionstest:

Handgriff eines Instruments (Spiegel, Sonde) verwenden (S. 401).

Befunddokumentation Sie erfolgt zweckmäßigerweise in einem Befundschema. Einfache Schemata, die im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung in der Praxis sehr häufig verwendet werden, geben lediglich die Zähne an, über denen dann Befunde in Abkürzungen eingetragen werden.

Nur ausfŸllen bei Abrechnung d. Nr. 01 Befund

f

fehlender Zahn

)(

Lückenschluss

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

z

zerstörter Zahn

x

nicht erhaltungswürdiger Zahn

w

erkrankter, aber erhaltungswürdiger Zahn (Überkronung erforderlich)

k

vorhandene Krone

b

vorhandenes Brückenglied

t

vorhandene Teleskopkrone

e

ersetzter Zahn („Prothesenzahn“)

c

kariöser Zahn

·

Füllung

V IV III II I V IV III II I

I I

II III IV V II III IV V

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Sinnvoller ist die Benutzung eines Schemas, das die betroffenen Zahnflächen berücksichtigt (s. Beispielbogen S. 113). Kariöse Läsionen oder undichte Restaurationen werden dabei in rot, intakte Restaurationen in blau eingezeichnet. In die entsprechenden Felder können die Ergebnisse von Sensibilitäts- und Perkussionstests eingetragen werden. Ein zusätzliches Angabenfeld sollte Befunde in Klartext oder Abkürzungen ermöglichen (z. B. „VMK-K“, „Ag-Füllung“, „Keramikinlay“ o. Ä.). Unverzichtbar ist eine detaillierte Befunddokumentation bei Unfällen (S. 332) und gutachterlichen Untersuchungen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Dentaler Befund

Anamnese und Befunderhebung

3

Dentaler Befund Kariesdiagnostik Merke: Die Sonde sollte nur als Tastinstrument bzw. zur Entfernung von Plaqueresten am Fissurengrund benutzt werden! Eine forcierte Sondenanwendung zur Kariesdiagnose („klebende Sonde“) – sofern nicht eine Kavitation bereits vorliegt – ist weder im Bereich der Fissuren noch interdental indiziert.

Untersuchungsmethoden zur Okklusalkariesdiagnostik Verfahren

Sensitivität %

Spezifität %

Spiegel und Sonde (visuelle Inspektion)

42

97

Bissflügel-Röntgenaufnahme

43

97

faseroptische Transillumination (FOTI)

31

98

elektrische Widerstandsmessung (ECM)

89

78

laserinduzierte Fluoreszenz (Diagnodent)

76–91*

71–100*

quantitative lichtinduzierte Fluoreszenz (QLF)

k. A.

k. A.

mittlere Sensitivitäten und Spezifitäten nach Schulte et al. 2008 * nach Lussi et al. 1999, Shi et al. 2000

Untersuchungsmethoden zur Approximalkariesdiagnostik Spiegel und Sonde

schlechte Sensitivität.

Bissflügel-Röntgenaufnahme

Sensitivität und Spezifität von bis zu 85 % (Methode der Wahl).

Faseroptische Transillumination (FOTI)

erkennt reine Schmelzläsionen schlechter, Dentinkaries aber sicherer als Bissflügel-Röntgenbild.

Laserinduzierte Fluoreszenz (DiagnodentPen)

noch nicht abschließend zu beurteilen.

Laserfluoreszenzdiagnostik (Diagnodent) Die Laserfluoreszenzdiagnostik beruht auf dem unterschiedlichen Fluoreszenzverhalten von Karies und gesundem Zahngewebe im langwelligen Rotbereich; die Fluoreszenzausbeute nimmt dabei mit dem kariösen Zerfall zu. Das Anregungslicht einer mit Rot emittierenden Laserdiode (657 nm, 1 mW) als Quelle wird über einen flexiblen Lichtleiter zum Zahn geleitet. Konzentrisch um diesen Lichtleiter angeordnete Faserbündel leiten das Fluoreszenzlicht zu einer Fotodiode als Detektor zurück. Das System der Signalverarbeitung wird auf die Modulation des Anregungslichtes abgestimmt, sodass das Umgebungslicht nicht detektiert wird; gestreutes Anregungslicht wird über ein Filter eliminiert. Da der schwach fluoreszierende Schmelz eine tiefer liegende Kariesfluoreszenz nicht stark überdeckt, wird auch die Detektion von versteckter Karies möglich. Die Messungen werden auf einer Skala von 0–99 quantifiziert, die Sonde zuvor auf einer definierten Keramikscheibe kalibriert. Diagnodent-Werte in Kategorieeinteilung mit zugeordneten Diagnose- und Therapieempfehlungen:

DD-Messbereich

Wertung/Therapieempfehlung

0–13

keine Karies, keine besonderen Maßnahmen erforderlich

14–20

Schmelzkaries, Prophylaxemaßnahmen erforderlich

21–30

Dentinkaries, intensivierte Prophylaxe oder Restauration indiziert, wenn andere Parameter auch dafür sprechen (Kariesrisiko, Recallintervall)

> 30

Dentinkaries, Restauration und intensivierte Prophylaxe

nach Lussi 2003

112 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

3

Dentaler Befund

Anamnese und Befunderhebung

Zahnbefundbogen mit Röntgenbefundschema

Röntgenbefund 18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28 Karies defekte Restaurationen Wurzelresorptionen apikale Veränderungen

48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38 Karies defekte Restaurationen Wurzelresorptionen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Dentaler Befund Zahnverfärbungen und mögliche Ursachen Verfärbung

Lokalisation

mögliche Ursache

z. B. speziell

schwarz

Zahnkronen

Nahrungsmittel

Johannisbeeren

Metalle, indust. Stäube

Fe, Mn, Ag

chromogene Bakterien („Melanodontie“)

grampositive Stäbchen (Aktinomyzeten) Inhaltsstoffe (Teer)

braunschwarz

0,5–1 mm breite, girlandenförmige Linie parallel des Gingivalsaums Zahnkronen

Tabakkonsum

dunkelbraun

lokalisiert

chronisch ruhende Karies

braun

Zahnkronen

Chlorhexidinspüllösungen

v. a. zusammen mit Tannin („Gerbsäure“)

Zahnkronen

Nahrungsmittel

Kaffee, Tee, Cola, Rotwein

Flecken

stärkere Fluorose

lokalisiert, einzelne Zahnkrone

Turner-Zahn

Farbstoffe aus Nahrung und Speichel

Dentinfreilegung (Erosion, Abrasion, Attrition, Amelogenesis imperfecta)

Farbstoffe aus Nahrung und Speichel

Flächen der Inzisivi

Hypomineralisation

MIH

MZ / BZ

Tetrazykline

MZ

neonatale Hepatitis

MZ / BZ

Chlortetracyclin

gelbbraun

-grau

Biliverdin

einzelner Zahn

Pulpanekrose

Hämosiderin

gelb

zervikale Linie

Metalleinwirkung

Kadmium

dunkelgelbgrau

Zahnkrone einzelner Zähne

Frakturen, Karies, physiologische Alterungsvorgänge

Sekundär-/Tertiärdentinbildung, Pulpaobliteration

orange

gingivales Drittel labialer u. lingualer Zahnflächen

schlechte Mundhygiene, chromogene Bakterien

Bacillus prodigiosus? Bacillus roseus? Sarcina rosea? u. a.

Zahnkrone

indust. Einwirkung

Chromsäure

Zahnkrone

Nahrungsmittel

roter Pfeffer, Safran

einzelner Zahn

Pulpahämorrhagie

Trauma, Präparation

einzelner Zahn, „pink spot“

internes Pulpagranulom

Dentinresorption durch Granulationsgewebe

Krone und Wurzeln

kongenitale Porphyrie

Hämatoporphyrin

Zahnkronen

Nahrungsmittel

Beeren (Waldbeeren)

rötlich -rosa

-braun violett

Kaliumpermanganatlösung zervikale Labialflächen oberer FZ

schlechte Mundhygiene, chromogene Bakterien

Bacillus pyocyaneus? Pilze (Aspergillen)

-gelb

MZ

kongenitale Gallengangsdefekte

Biliverdin, Gallenfarbstoffe

-graublau

grünlich

MZ

Erythroblastosis fetalis

Bilirubin, Biliverdin

bläulich weißlich

obere Schneidezähne

kongenitale Herzfehler

?

weißlichopak

Flecken auf der Zahnkrone

lokale Veränderung der Schmelzdichte

initiale Schmelzkaries, Fluorose, Schmelzreifungsstörung

114 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schnellerfassung von Funktionsstörungen Terminologie von Störungen in der Unterkieferbewegung Limitation

Einschränkung der physiologischen UK-Bewegung.

Deviation

Abweichung des Inzisalpunktes während der Öffnungsbewegung des UK mit Rückkehr in die Medianebene.

Deflexion

Abweichung des Inzisalpunktes während der Öffnungsbewegung des UK ohne Rückkehr in die Medianebene.

„½-Minuten-Test“ nach Shore ► Schmerzen und/oder Geräusche im Kiefergelenk bei Bewegung? ► Palpationsschmerz in der Pterygoideusloge (Ansatz des M. pterygoideus lateralis)? ► Eingeschränkte maximale Mundöffnung? Schnelltest ohne Hilfsmittel: „Dreifingerregel“: Zeige-, Mittel- und Ringfinger des Patienten sollen vertikal zwischen den Schneidekanten Platz finden. Können alle 3 Fragen negiert werden, darf angenommen werden, dass keine Kiefergelenk- oder Muskeldysfunktionen vorliegen.

Kurztest ► Palpationsschmerz des Kiefergelenks? ► Eingeschränkte Laterotrusion? ► Schmerzen beim Mundöffnen? Sind diese Symptome einzelnen oder kombiniert vorhanden, ist das Vorliegen einer Funktionsstörung sehr wahrscheinlich.

Schema für einen orientierenden Okklusionsbefund 1. Okklusionsabweichungen ► Sagittale Ebene:

neutral □

► Vertikale Ebene:

Overbite:

► Transversale Ebene:

Kreuzbiss: (Zähne angeben) Nonokklusion:

distal □ mm

Tiefbiss □

offener Biss:

mesial □

Progenie □

Overjet:

mm.

frontal □

lateral □ | |

2. Exkursionsbewegungen (dynamische Okklusion) ► Lateralbewegung: Arbeitsseite:

Gruppenführung: (Zähne angeben)

rechts

links

Front-Eckzahn-Führung: | ► Protrusionsbewegung: | | Zu den Grundbegriffen der Kiefergelenksdysfunktion S. 454 ff.. Zu den Grundbegriffen der Okklusion S. 447.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Orientierender Funktionsbefund

Anamnese und Befunderhebung

3

Röntgenbefund Wahl des röntgenologischen Verfahrens Röntgenbefunde können sinnvollerweise in einem Befundschema gemeinsam mit dem Zahnbefund erfasst und dokumentiert werden. Bei der Wahl des anzuwendenden röntgenologischen Verfahrens sollte das Prinzip maximal erreichbarer röntgenologischer Information bei minimaler Strahlenbelastung (ALARA-Prinzip) gelten (s. auch Kapitel „Zahnärztliche Radiologie“).

Verfahren

Anwendung

Beispiele

OPG

sehr geeignet als Übersichtsaufnahme, insbesondere bei chirurgischen Fragestellungen

multiple zerstörte Zähne, Wurzelreste, Fremdkörper, Frakturverdacht, Probleme mit Weisheitszähnen, nicht ersichtliche Begrenzung eines pathologischen Prozesses auf einer intraoralen Aufnahme, Kieferklemme

bei kieferorthopädischen Fragestellungen

fragliche Nichtanlagen, Bestimmung des dentalen Alters und der Keimlage

überall, wo eine Darstellung in 3 Ebenen wesentlich ist: bei verlagerten Zähnen, bei Abklärung sinuidaler Beschwerden, bei V. a. raumfordernde Prozesse zur Planung von Implantaten, in der Traumatologie, zur Beurteilung der Kiefergelenke, bei speziellen endodontischen, parodontalen oder kieferorthopädischen Fragestellungen

Einsatzmöglichkeiten abhängig vom „field of view“ (FOV): Lokalisation von Zähnen, Abgrenzung gefährderter Nachbarstrukturen, (z. B. N. alveolaris inf.), Abklärung dentogener Ursachen bei Sinusitis, Beurteilung von Läsionen in 3 Ebenen, computergestützte Implantatplanung, Navigation, Abklärung von Frakturen und Wurzelfrakturen, Darstellung des KG, Abklärung periapikaler und interradikulärer Aufhellungen, bei der Beurteilung von Syndrompatienten

bei endodontischen Fragestellungen und in der endodontischen Behandlung (in der Regel in mehreren Projektionsrichtungen)

endodontisch behandelte Zähne: Vollständigkeit und „Qualität“ der Wurzelkanalfüllung, Perforationen, Resorptionen, Obstruktionen im Kanal (Dentikel, abgebrochene Instrumente), Messaufnahmen, periapikale Läsionen

als Detailaufnahme zur Ergänzung eines OPG

Frontzahnbereiche bei Überlagerung der Wirbelsäule

bei chirurgischen Fragestellungen, die einen Einzelzahn betreffen

WSR, Wurzelreste, V. a. nicht vollständige Zahnentfernung, Hemisektion

bei parodontalen Fragestellungen

Knochenverluste: Verteilung und Lokalisation, Art des Verlusts (horizontal, vertikal), Ausmaß des Verlustes, Furkationsbefall, Restattachment

DVT

Zahnfilme – Einzelaufnahmen

– Röntgenstatus

bei geplanter umfangreicher prothetischer Versorgung – Bissflügelaufnahmen

bei zahnerhaltenden Fragestellungen, zur Kariesdiagnostik

Approximalkaries, Randqualität von Restaurationen, Beurteilung einer zervikalen Schmelzbegrenzung bei geplanter adhäsiver Restauration

116 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Radiologische Klassifizierung kariöser Dentinläsionen approximal

okklusal

Betrachtung der Bissflügelaufnahmen auf dem Röntgenbildbetrachter, ggf. mit Vergrößerungsglas. Im Zweifel kann ein Ausblenden aller nicht zu betrachtenden Bereiche (schwarze Pappe) hilfreich sein.

Empfehlung zum Untersuchungsintervall mittels Bissflügelaufnahmen Alter für Erstuntersuchung mit BF

Intervalle zwischen Bissflügelaufnahmen niedriges Kariesrisiko hohes Kariesrisiko

5 Jahre

3 Jahre

1 Jahr

8 oder 9 Jahre

3–4 Jahre

1 Jahr

12–16 Jahre

2 Jahre

1 Jahr

16 Jahre

3 Jahre

1 Jahr

Espelid et al.; EAPD 2003

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Röntgenbefund

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes Definition Ein Index ist ein numerischer Wert, der das Vorkommen und das Verhältnis definierter diagnostischer Kriterien in einer Population oder an einem Individuum beschreibt. Ein Index soll quantitative und qualitative Aussagen über die untersuchten Kriterien ermöglichen, einfach, reproduzierbar, effizient und möglichst genau sein.

Plaque-Indizes (Mundhygiene-Indizes) Plaque-Indizes sollen den Befall der Zähne mit mikrobiellen Belägen objektiv und quantitativ erfassen. ► Einsatz in der Epidemiologie: Bestimmung des durchschnittlichen Plaquebefalls (Oral-Hygiene-Index, Plaque-Index nach Silness u. Loe, Plaque-Index nach Quigley u. Hein). ► Einsatz zur individuellen Befunderhebung in der Praxis: objektive Beurteilung des Mundhygienezustands, Dokumentation von Verlauf, Erfolg oder Misserfolg therapeutischer Bemühungen (z. B. Motivation, Instruktion in Mundhygienemaßnahmen), Kontrolle der Lokalisation der Plaques und Analyse und Korrektur bestimmter „Reinigungsmuster“ des Patienten.

Plaque-Index Silness u. Loe 1964

Kürzel PI

Grade 0–3

► erfasst Plaque im Bereich des Gingivarandes, gradueller Index ► Instrumente: Spiegel und Sonde (keine Anfärbung) Grad 0: keine Plaque (Inspektion und Sondierung) Grad 1: dünner Plaquefilm am Gingivarand, erkennbar nur durch Sondierung Grad 2: mäßig Plaques entlang Gingivarand, erkennbar mit bloßem Auge, Interdentalräume frei Grad 3: viel Plaques entlang Gingivarand. Interdentalräume mit Plaques gefüllt

Indexberechnung PI = P

P Indexwerte bewertete Flächen

Bewertung: hohe Indexzahl = schlechte Mundhygiene

Eignung: v. a. mit Gingiva-Index (GI) für Epidemiologie.

Oral-Hygiene-Index simplified mod. nach Greene u. Vermillion 1964

Kürzel OHI-S

Grade 0–3

► erfasst Plaque und Zahnstein im Bereich der Fazial- und Oralflächen 6 ausgewählter Zähne: Bukkalflächen der Zähne 16 und 26

Lingualflächen der Zähne 36 und 46

Labialfläche des Zahns 11

Lingualfläche des Zahns 31

► Instrumente: Spiegel und Sonde (keine Anfärbung) Grad 0: keine Beläge, kein Zahnstein Grad 1: Beläge bedecken nicht mehr als ⅓ der Zahnoberfläche Grad 2: Beläge bedecken nicht mehr als ⅔ der Zahnoberfläche Grad 3: Beläge bedecken mehr als ⅔ der Zahnoberfläche

118 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Plaque-Index nach Quigley u. Hein Kürzel QHI

Grade 0–5

► erfasst Plaques im Bereich des Gingivarands, gradueller Index ► Instrumente: Spiegel und Anfärbung der Plaques mit Revelatoren

Grad 0

Grad 1

Grad 2

keine Plaque

vereinzelte Plaque-Inseln

Plaque-Linie entlang Gingivarand

Indexberechnung QHI = P

Grad 3

Grad 4

Grad 5

Plaque bedeckt Plaque bedeckt Plaque bedeckt zervikales Drittel mittleres Drittel inzisales Drittel der KronenflŠche der KronenflŠche der KronenflŠche

P Indexwerte bewertete Flächen

Bewertung: hoher Indexwert = schlechte Mundhygiene

Eignung: für epidemiologische Untersuchungen, zur Abschätzung der allgemeinen Mundhygiene (im Vertragstext zur IP 1 angegebener Index, S. 65).

Plaque-Control-Report O’Leary et al. 1972

Kürzel PCR

0–100 %

► erfasst Plaque im Bereich von 4 Zahnflächen (max. 128 Messpunkte) ► dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid; strenger Index) ► Instrumente: Spiegel, Sonde, Revelator (Anfärbung der Beläge)

Plaque keine Plaque (nicht angegeben)

OK vestibulŠr oral

18 x 100 = 14,06% 128 vestibulŠr UK P

Indexberechnung PCR = P

Indexwerte bewertete Flächen

Bewertung: hohe Prozentzahl = schlechte Mundhygiene

Eignung: für individuelle Befunderhebung (vor restaurativen und parodontaltherapeutischen Maßnahmen).

Hygiene-Index Rateitschak et al. 1989

Kürzel HI

0–100 %

entspricht dem PCR, es wird jedoch die Plaquefreiheit (Hygiene) in Prozenten ausgedrückt

Interdental-Hygiene-Index Rateitschak et al. 1989

Kürzel HYG

0–100 %

entspricht dem API, es wird jedoch die Plaquefreiheit (Hygiene) in Prozenten ausgedrückt.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes Approximalraum-Plaque-Index Lange et al. 1986

Kürzel API

0-100 %

► erfasst Plaque im Bereich der Interdentalräume (maximal 28 Messpunkte) ► dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid) ► Instrumente: Spiegel und Sonde, Anfärbung der Beläge mit Revelatoren 1. Quadrant 4

3

2 1 1 2

2. Quadrant 3

5

4 5 6

6

7

7

oral fazial

7

fazial oral

7

6

6 5 4

4. Quadrant

3 21123

4

5

3. Quadrant

Bewertung: > 70 %:

unzureichende Mundhygiene

70–40 %:

mäßige Mundhygiene

25–39 %:

befriedigende Mundhygiene

< 25 %:

optimale Mundhygiene P positiver Plaquemessungen Indexberechnung API = P aller Approximalraummesspunkte × 100 Eignung: individuelle Befunderhebung (vor allem vor restaurativen und parodontaltherapeutischen Maßnahmen), IP 1 (im Vertragstext zur IP 1 angegebener Index, s. S. 65).

Ablesetabelle des Prozentwerts für den API Aninterdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen) zahl 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

100 50 100 33 67 100 25 50 75 100 Ablesetabelle: 20 40 60 80 100 Suchen Sie die Summe der positiven Plaque16 33 50 67 84 100 messungen in der Zeile „Interdentale Plaque“ 14 29 43 57 72 86 100 (oben oder unten waagerecht). Dann fixieren 13 25 38 50 63 75 88 100 Sie die Messpunktzahl (links senkrecht). 11 22 33 45 56 67 78 89 100 Im Schnittkreuz beider Werte lesen Sie den 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Plaque-Index in % ab. 9 18 27 36 46 55 64 73 82 91 100 8 17 25 33 42 50 59 67 75 83 92 100 8 15 23 31 39 46 54 62 69 77 85 92 100 7 14 21 28 36 43 50 57 64 72 79 86 93 100 7 13 20 27 33 40 47 53 60 67 73 80 87 93 100 6 13 19 25 31 37 44 50 56 63 69 75 81 87 94 100 6 12 18 24 29 35 41 47 53 59 65 71 77 82 88 94 100 6 11 17 22 28 33 39 44 50 56 61 67 72 78 83 89 95 100 5 11 16 21 26 31 37 42 47 53 58 63 69 74 79 84 89 95 100 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 5 10 14 19 24 29 33 38 43 48 52 56 62 67 71 76 81 86 91 95 100 5 9 14 18 23 27 32 36 41 46 50 55 59 64 68 73 77 82 86 91 95 100 4 9 13 18 22 26 30 35 39 44 48 52 57 61 65 70 74 79 83 87 91 96 100 4 8 13 17 21 25 30 33 38 42 46 50 54 58 64 67 71 75 79 83 88 92 96 100 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 4 8 12 15 19 23 27 31 35 39 42 46 50 53 58 62 66 69 73 77 81 85 88 92 96 100 4 7 11 15 19 22 26 30 33 38 41 45 48 52 56 59 63 67 70 74 78 82 85 89 93 96 100 4 7 11 14 18 21 25 29 32 36 39 43 46 50 54 57 61 64 68 72 75 77 82 86 89 93 97 100 1

2

3

4

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 interdentale Plaque (Summe der gesamten positiven Plaquemessungen)

Aus Lange DE. Parodontologie in der täglichen Praxis. 3. Aufl. Berlin: Quintessenz; 1986. Mit freundlicher Genehmigung des Autors.

120 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gingiva-Indizes Gingiva-Indizes sollen eine Erfassung und Bewertung der gingivalen Entzündung ermöglichen.

Gingiva-Index Loe u. Silness 1963

Kürzel GI

Grade 0–3

► erfasst Entzündung der Gingiva fazial, oral, mesial, gradueller Index ► Instrumente: Spiegel und Parodontalsonde Grad 0: normale Gingiva, keine Entzündung, keine Verfärbung, keine Blutung Grad 1: geringe Entzündung, leichte Farbveränderung, keine Blutung Grad 2: mäßige Entzündung, Rötung, Ödem, Blutung bei Sondierung Grad 3: starke Entzündung, Rötung, Ödem, Tendenz zur Spontanblutung, Ulzerationen P Indexwerte Bewertung: × Messpunkte Zahn P Indexberechnung hoher Indexwert = ausgeprägte Gingivitis Messpunkte Eignung: v. a. mit Plaque-Index (PI) für epidemiologische Untersuchungen.

Gingiva-Index simplified Lindhe 1983 (syn.: „bleeding on probing“)

Kürzel GI-S (BOP)

0–100 %

► erfasst Blutung auf Sondierung an 4 Zahnflächen → maximal 128 Messpunkte ► dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid)

OK

Blutung

vestibulŠr

keine Blutung (nicht angegeben)

oral

7 x 100 112 * vestibulŠr

= 6,25

* die 8er fehlen!

UK P blutende Stellen Indexberechnung PCR = P bewertete Flächen

Bewertung: hohe Prozentzahl = ausgeprägte Gingivitis

Eignung: individuelle Befunderhebung (v. a. bei restaurativen und parodontaltherapeutischen Maßnahmen), Recall-Kontrolle.

Gingival-bleeding-Index Ainamo u. Bay 1975 entspricht dem GI-S

Kürzel GBI

0–100 %

Kürzel BI

0–100 %

Blutungs-Index entspricht dem GI-S

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes Papillenblutungsindex Saxer u. Mühlemann 1975

Kürzel PBI

Grade: 0–4

► erfasst die Intensität der Blutung aus den Interdentalräumen als Grad der Entzündung ► gradueller Index, maximal 28 Messpunkte → geringer Zeitaufwand ► Sondierung mit stumpfer Parodontalsonde, 20–30 s warten Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

einzelner Blutpunkt

Blutlinie oder mehrere Blutpunkte

interdentales Dreieck füllt sich mit Blut

profuse Blutung über Zahn und Gingiva

1. Quadrant 4

2 1 1 2

3

2. Quadrant 3

4 5

5

6

6

7

7

oral fazial

Bewertung: hohe Blutungszahl/hoher Indexwert = ausgeprägte Gingivitis

6

6 5 4

3 21123

4. Quadrant

Indexberechnung: P Indexwerte PBI = P Interdentalräume

7

fazial oral

7

Angabe des PBI: → Blutungszahl: = Summe aller Indexwerte

4

5

3. Quadrant

Eignung: individuelle Befunderhebung (v. a. bei restaurativen und parodontaltherapeutischen Maßnahmen), Motivation/Recall, IP 1 (im Vertragstext zur IP 1 angegebener Index).

Modifizierter Sulkus-Blutungsindex Mod. nach Lange et al. 1986

Kürzel SBI

0–100 %

► erfasst Blutung im Bereich der Interdentalräume (maximal 28 Messpunkte) ► dichotomer Index (Ja/Nein-Entscheid) ► Instrumente: Spiegel und Parodontalsonde

1. Quadrant

5

4

3

2 1 1 2

2. Quadrant 3

4

5

6

6 7

7

oral fazial

7

fazial oral

7

6

6 5

4

4. Quadrant

3 211 23

4

Bewertung: > 50 % = starke und generalisierte Entzündung des Parodontiums 21–50 % = mittelschwere Entzündung, die einer Behandlung bedarf 10–20 % = schwächere Entzündung, verbesserungswürdig < 10 % = klinische Normalität des Parodontiums

5

3. Quadrant

P positiver Blutungsmesspunkte ×100 Indexberechnung SBI = P aller Approximalraummesspunkte Ablesetabelle des API (S. 120) kann zur Auswertung analog benutzt werden!

122 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontalindizes Parodontalindizes dienen hauptsächlich epidemiologischen Zwecken. Sie erlauben auch eine Einschätzung des Verlaufs unterschiedlicher Therapieansätze in definierten Kollektiven sowie die Ermittlung eines parodontalen Behandlungsbedarfes. Der Schweregrad einer Parodontitis lässt sich aber durch einen Index nicht erfassen.

Periodontal-Disease-Index Ramfjord 1967

Kürzel PDI

Grade: 0–6

► erfasst Veränderungen der Gingiva und das klinische Attachmentniveau an 6 definierten Zähnen (sog. „Ramfjord-Zähne“). Attachmentverlust („loss of attachment“) lässt sich vereinfachend ermitteln aus einer Addition von Taschensondierungstiefe und Gingivarezession (Bezugspunkt Schmelz-Zement-Grenze, SZG) oder der Subtraktion einer Gingivahyperplasie koronal der SZG von der Taschensondierungstiefe. „Ramfjord-Zähne“ Ersatzzähne

17

11

16 45

44

42

21

24

25

41

36

37

► bestimmt wird der größte Attachmentverlust an einer der 4 Zahnflächen ► Sondierung mit stumpfer Parodontalsonde, 20–30 s warten Grad 0: keine pathologische Gingivaveränderung Grad 1: leichte Gingivitis, lokalisiert (z. B. Papillen) Grad 2: leichte bis mäßige Gingivitis, generalisiert Grad 3: schwere Gingivitis, Rötung, starke Blutung, Ödeme, Ulzerationen Grad 4: Attachmentverlust bis zu 3 mm, Gingivitisgrade nicht bewertet Grad 5: Attachmentverlust von 3–6 mm, Gingivitisgrade nicht bewertet Grad 6: Attachmentverlust von mehr als 6 mm, Gingivitisgrade nicht bewertet P Indexwerte der Ramfjord ± Zähne P Indexberechnung PDI = Zahl der Zähne (6) Eignung: individuelle Befunderhebung, Kontrolluntersuchung von Therapieverfahren in der Parodontalchirurgie, epidemiologische Untersuchungen.

Community Periodontal Index of Treatment Needs (WHO) Ainamo et al. 1982 ► Sondierung mit spezieller Parodontalsonde: kugelförmiges Ende von 0,5 mm Durchmesser, schwarze Markierung zwischen 3,5 und 5,5 mm. Zusätzlich Kerbmarkierungen bei 8,5 mm und bei 11,5 mm.

Kürzel CPI-TN

Grade: 0–4

11,5 mm 8,5 mm 5,5 mm 3,5 mm kugelfšrmiges Ende

► Sextantenweise Erhebung des Index: alle Zähne werden gemessen, nur der höchste Indexgrad pro Sextant wird eingetragen.

17–□–14 13–□–23 24–□–27 47–□–44 43–□–33 34–□–37

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes

Grad 0

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

Grad

Definition

0

gesund (kein Bluten auf Sondieren, keine marginale Irritationen)

Behandlung

1

Blutung auf Sondieren

Mundhygieneinstruktion

2

Zahnstein und/oder iatrogene marginale Irritationen (überhängende Restaurationsränder)

3

Taschensondierungstiefen bis 5 mm

Mundhygieneinstruktion und supra-/subgingivale Zahnsteinentfernung

4

Taschensondierungstiefen ab 6 mm

komplexe Parodontitistherapie

Eignung: häufig angewandter Index für epidemiologische Studien, in Modifikationen zur Ermittlung des parodontalen Handlungsbedarfes (s. unten).

Screening und Recording AAP 1991

Grade: 0–4

► Sondierung mit WHO-Parodontalsonde an 6 Stellen des Zahnes (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiolingual, lingual, distolingual) ► sextantenweise Erhebung des Index analog CPITN, der höchste Indexgrad wird aufgezeichnet Grad

Definition

Behandlung

0

farbige Markierung vollständig sichtbar, kein Bluten auf Sondieren, kein Zahnstein, keine marginalen Irritationen

präventive Maßnahmen

1

farbige Markierung vollständig sichtbar, Blutung auf Sondieren, kein Zahnstein, keine marginalen Irritationen

Mundhygieneinstruktion, supra-/subgingivale Zahnsteinentfernung

2

farbige Markierung vollständig sichtbar, Zahnstein und/oder iatrogene marginale Irritationen

3

farbige Markierung nur noch teilweise sichtbar (Sondierungstiefe 3,5–5,5 mm)

4

farbige Markierung nicht mehr sichtbar (Sondierungstiefe > 5,5 mm)

Mundhygieneinstruktion, supra-/subgingivale Zahnsteinentfernung, Korrektur plaqueretentiver Irritationen, wie 2 und ausführliche Befunderhebung, Parodontitistherapie

Eignung: Ermittlung des parodontalen Behandlungsbedarfs.

Parodontaler Screening Index Kürzel PSI

Grade: 0–4

Entspricht dem Screening und Recording. In Deutschland seit 2004 im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung alle 2 Jahre erhebbar. Bei Kindern und Jugendlichen beschränkt sich die PSI-Erhebung auf 6 Zähne (16, 11, 26, 36, 31, 46).

Tipp: Infobroschüre der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (www.dgparo.de/PDT/Ratgeber/DGP_Fachreihe_PSI.pdf)

124 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kariesindizes Kariesindizes werden für epidemiologische Zwecke, zur Evaluation von Prophylaxeprogrammen und zum Testen der Wirksamkeit kariesprophylaktischer Präparate verwendet.

DMF-Index DMF-T-Index ► bezeichnet die Summe der kariösen (D = decayed), fehlenden (M = missing) und gefüllten (F = filled) Zähne (T = tooth) pro Person ► Maximum 28 Zähne als „Risikozähne“ („teeth at risk“); sehr selten 32 ► Instrumente: Spiegel, Sonde Beispiel einer DMF-T-Berechnung: D=2 D+F=2 F=2 M=1 DMF-T = 7 in diesem Quadranten

D

F

M

DMF-S-Index ► bezeichnet die Summe der kariösen (D = decayed), fehlenden (M = missing) und gefüllten (F = filled) Zahnflächen (S = surface) pro Person ► Maximum 128 Zahnflächen ► Instrumente: Spiegel, Sonde Unterschiedliche Auffassungen bestehen über die Bewertung überkronter oder extrahierter Zähne: Je nach Autor werden bei überkronten oder extrahierten Molaren oder Prämolaren 3–5 F- oder M-Flächen eingesetzt. Beispiel einer DMF-S-Berechnung: D=4 D+F=0 F = 12 M=5 DMF-S = 21 in diesem Quadranten Merke: Eine durchschnittliche DMF-Zahl für eine untersuchte Gruppe ist wenig aussagekräftig, wenn nicht zusätzlich folgende Informationen gegeben werden: Alter, T oder S „at risk“, Definition von M bei Extraktionen, Definition von F bei Kronen, Definition von D (Flecken, Defekte), Untersuchungsbedingungen, Kombination mit Röntgenbefunden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes

Anamnese und Befunderhebung

3

Indizes D(1–4)MF-Index ► unterteilt die D-Komponente des DMF-Index in 4 Grade, die den Schweregrad der Karies bewerten sollen ► klinische Untersuchung (Spiegel, Sonde) der getrockneten Zahnflächen (Kreideflecke!) ► Bissflügelaufnahmen für die Approximalflächenbeurteilung erforderlich. Radiologische Läsionsgrade S. 117 Die Befunde werden meist in einen Zahlencode verschlüsselt, die Untersuchungsreihenfolge verläuft je Zahn: oral, okklusal, fazial, distal, mesial. Der Zahlencode bedeutet im Einzelnen: 0 gesund 1–4 Karies

Fissuren, Grübchen

Glattflächen, Approximalflächen

Grad 1

dünne, helle Linie, kreidiger Rand in Fissur oder Grübchen

Kreidefleck in keiner Richtung größer als 2 mm

Grad 2

dünne, braune bis schwarze Linie

Kreidefleck größer als 2 mm

Grad 3

sicherer Defekt, in keiner Richtung größer als 2 mm

Defekt kleiner als 2 mm

Grad 4

sicherer Defekt, größer als 2 mm

Defekt größer als 2 mm

5 F, Füllung (fünf = Füllung) 6 M, Extraktion (sechs = Ex) 7 nicht durchgebrochen (sieben = liegen geblieben)

D(3,4)MF-Index berücksichtigt nur kariöse Defekte bzw. Kavitationen (Grade 3 und 4) dmf-Index: ► abgewandelter DMF-Index für das Milchgebiss, ► 20 Risikozähne („teeth at risk“) bzw. 80 Risikoflächen („surfaces at risk“). def-Index: e bedeutet „extracted“ oder „to be extracted“; dmf-Index, der das Fehlen von Zähnen aus Gründen des Zahnwechsels ausschließt. Aus den DMF-Daten werden oft der Betreuungsgrad („care index“, Versorgungsrate, Sanierungszustand), die Behandlungsnotwendigkeit oder die Kariesintensität definierter Gruppen quantifiziert: Betreuungsindex (Füllungsindex): prozentualer Anteil der Füllungen im DMF-Index (Basis meist D3,4MF-S)

F × 100 DMFS

(oder auch

F × 100) DMFT

Index der Behandlungsnotwendigkeit (Defektindex): prozentualer Anteil der kariösen Defekte im DMF-Index

D × 100 DMFS

(oder auch

F × 100) DMFT

Kariesintensität: a) unter Berücksichtigung der Initialläsionen

D1−4 MFS × 100 Risikoflächen

b) unter Nichtberücksichtigung der Initialläsionen

D3,4 MFS × 100 Risikoflächen

ICDAS International Caries Detection and Assessment System s. S. 47

126 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Betreuung von Kindern Merke: Ein Kind ist kein kleiner Erwachsener! Die Betreuung von Kindern in der zahnärztlichen Praxis ist zeitaufwendig, meist unwirtschaftlich und bedarf einer erhöhten Sensibilität im Umgang mit häufig durch „schlechte Erfahrungen“ (oft die der Eltern), durch Versprechungen oder Drohungen beeinflussten kleinen Patienten. Zudem sind neben anatomischen Besonderheiten der Milchzähne, die für eine konservierende Behandlung von Bedeutung sind, auch kierferorthopädische und präventive Aspekte in der Behandlungsplanung von besonderer Wichtigkeit.

Zahnärztliche Untersuchung des Kindes Erfassen medizinischer oder sozialer Probleme: ► Zurückbleiben in der allgemeinen Entwicklung, Ernährungszustand, ► orale Manifestationen systemischer Erkrankungen (z. B. Blutungsneigungen, Kinderkrankheiten), ► Anzeichen von Kindesmisshandlung (S. 334). Erfassen von Entwicklungsstörungen der Dentition: ► Anomalien der Zahnzahl, Form, Größe, Struktur. ► „Kieferorthopädisches Screening“ (S. 163): – Durchbruchszeitpunkt und Durchbruchsreihenfolge, – Okklusionskontrolle: Kreuzbiss, Overjet, Overbite, – Langzeitprognose der 6er, – ggf. OPG mit 9 Jahren, um die Anlage und die Keimlage der bleibenden Zähne zu beurteilen, – ab 9 Jahren Palpation der OK-3er in der Umschlagsfalte. Erfassen des Mundhygienezustands: ► Notwendigkeit individualprophylaktischer Maßnahmen (S. 65). Erfassen dentaler Probleme (Karies u. a.): ► adäquate Restaurationen, ► Milchzahnendodontie, ► Milchzahnextraktionen. Weiterführende Literatur: Koch G, Poulsen S. Pediatric dentistry. A clinical approach. 2nd ed. Chichester: Wiley Blackwell; 2009 Pinkham J, Casamassimo P, Fields H. Pediatric dentistry: infancy through adolescence. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005

Einfache, aber wichtige Grundregeln zum „Patientenmanagement“ bei Kindern

► Behandle das Kind und nicht nur den Zahn! ► Bemühe Dich um kurze Wartezeiten und um ein Wartezimmer mit kindgerechter Beschäftigungsmöglichkeit! ► Sprich mit dem Kind und sprich seine Sprache! Erkläre: was, warum, wie und wann! Altersadäquate Kommunikation ist der Schlüssel zum Erfolg! Bei der Kommunikation gilt: Berührung → Gesichtsausdruck → Gesprächston/Stimmlage → Gesprächsinhalt (→ = bedeutsamer als). Daher sollte man bei kleinen Kindern auf Mundschutz verzichten. Lasse das Kind antworten, nicht die Eltern! Lobe gutes Verhalten (und ignoriere schlechtes)! Biete keine Alternative an, wo es keine gibt! Lüge das Kind niemals an! Mache seine Ängste niemals lächerlich! ► Setze für jede Sitzung erreichbare Behandlungsziele und verwirkliche sie! Beginne mit einfachen (und schmerzlosen) Behandlungsmaßnahmen und führe das Kind an die komplizierteren (und eventuell) unangenehmeren Behandlungen heran! Beteilige das Kind am Behandlungsgang (z. B. Speichelzieher halten)! Biete dem Kind eine Kontrollmöglichkeit an, z. B. Heben der Hand, wenn eine Unterbrechung der Behandlungsmaßnahme nötig ist! Auch ein Knack-Spielzeug kann als „Signalklicker“ eine gute Kontrollmöglichkeit darstellen („Schmerzkrokodil“ nach H. W. Hermann). ► Halte die Behandlungsdauer kurz! ► Beziehe die Eltern mit ein! Erkläre, was getan wurde und was noch zu tun ist! Übernimm aber die Führung des Kindes, denn Kinder können nicht auf 2 Erwachsene hören.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Kinder als Patienten

Kinderzahnheilkunde

4

Psychologische Techniken Patientenführung bei Kindern (vereinfachend) 1. Kommunikation Erklärung von Arbeitsschritten und Instrumenten („tell, show, do“) Vor jeder Maßnahme wird diese kurz erklärt und eventuell vorgeführt: z. B. Laufenlassen des Prophylaxebürstchens auf dem Fingernagel, wichtig: adäquate Wortwahl; geeignet bei Kindern ab 3 Jahren (aber auch bei Erwachsenen). Kontrolle durch die Stimme („voice control“): Rückgewinnen der Aufmerksamkeit des nicht mehr mitarbeitenden Kindes durch Wechsel des Tonfalls oder der Lautstärke; wichtig: der Behandler muss Ruhe und Sicherheit ausstrahlen (Stimmlage/Gesichtsausdruck); geeignet bei Kindern im Vorschulalter, „Fragern“. 2. Desensibilisierung Aufbau einer „Angsthierarchie“ (z. B. Praxisumgebung, Einschalten der Behandlungsleuchte, Untersuchung, Bohrgeräusche, Bohren, Injektion) und schrittweiser Abbau. Die nächste Stufe der Angsthierarchie wird erst beschritten, nachdem die vorhergehende vom Kind bewältigt ist; geeignet bei Kindern mit vorbestehenden Ängsten. 3. Verhaltensanregung und Verhaltensformung „Prompting“ oder „modelling“: Eingewöhnung an die Praxis ohne Behandlung, Beobachtung, wie andere Kinder oder Geschwister behandelt werden, auch Gruppenbehandlung von Kindern. „Behaviour shaping“: Behandlungsplanung von einfacheren Maßnahmen zu komplizierteren; geeignet bei Kindern ohne oder mit wenig „Zahnarzterfahrung“. 4. Aversive Konditionierung „HOM“-(„hand-over-mouth“-)Technik: der Zahnarzt legt seine Hand über den Mund des schreienden Kindes und nimmt es, bis es sich beruhigt, fest in den Arm; kontrovers diskutierte Methode, wird mit der Kontrolle durch die Stimme angewendet; geeignet bei Wutausbrüchen. Physischer Zwang: z. B. durch Angurten oder Festhalten; geeignet nur bei Notfällen, deren Behandlung keinen Aufschub duldet (z. B. Kinder < 30 Monate). 5. Ablenkung Erzählung oder Befragung während bestimmter Behandlungsschritte, besonderes Verfahren: Audioanalgesie: durch das Hören von Musik oder Geschichten vor und während der Behandlung wird das Kind entspannt und abgelenkt. Ein nach außen abdichtender Kopfhörer („geschlossenes System“) ist vorteilhaft; geeignet bei Kindern, Jugendlichen, Erwachsenen.

Beispiele für bildhafte Sprache bei zahnärztlicher Behandlung von kleinen Kindern Behandlungsleuchte

Sonne

Suktor

kleiner Staubsauger

Untersuchen

Zähnchen zählen

Spülbecken

Wasserkarussell

Winkelstück mit Spray (Turbine)

Speichelzieher

Strohhalm, Speichelpumpe

Watterolle

Zahnkissen

Wassermaschine, Sprühpistole, Hochdruckreiniger (Autowaschen)

Bohrer

Bienchen, Hummel, Kehrbesen, Bagger

Sonde

Zahnfühler, Stäbchen

Exkavator

Karies

das Schwarze (im Spiegel zeigen!), Schmutzfleck, die gegessene Schokolade

Schäufelchen, Löffelchen, Bagger

bohren

das Schwarze wegmachen, den Zahn sauber machen

Füllung, Unterfüllung

Creme, Salbe, Paste

Röntgen

ein Foto vom Zahn machen

Injektion

Kikser, Piekser, Schlafwasser, Zahn schläft ein

Kofferdam

Zahnregenmantel

Kofferdamklammer

Knopf für den Regenmantel

Matrize

Silberring, Backförmchen

Zange

Zahnwackler

Säure (bei SÄT)

Zahnshampoo

Luftbläser

Wind, Puster

Spray

Zahndusche, Regen

Blut

rote Spucke

Fissurenversiegelung

Plastiküberzug

128 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Milchzähne Ende WB

Beginn WR

ca. 50 % WR

OK i1

Beginn HSB 4 MU

Ende SB 1½ M

Durchbruch 7½ M

1½ J

4J

5¼ J

Exfoliation 6½ J

OK i2

4½ MU

2½ M

9M

2J

4½ J

6J

6½ J

OK c

5 MU

9M

18 M

3¼ J

7½ J

9½ J

OK m1

5 MU

6M

14 M

2½ J

7J

8½ J

10½ J 9½ J

OK m2

6 MU

11 M

24 M

3J

7J

8½ J

10½ J

UK i1

4½ MU

2½ M

6M

1½ J

3½ J

5J

6J

UK i2

4½ MU

3M

7M

2J

4J

4¾ J

6½ J

HSB = Hartsubstanzbildung, SB = Schmelzbildung, WB = Wurzelbildung, WR = Wurzelresorption, MU = Monat in utero, M = Monat, J = Jahr Mod. nach Logan u. Kronfeld 1933 und Schour u. Massler 1940

á á á

á á á Die Linie zeigt den jeweiligen Entwicklungszustand zum angegebenen Zeitpunkt. Durchbruchsreihenfolge des jeweiligen Zahns ist in Rot eingetragen. Mod. nach Massler et al. 1941.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Chronologie der Dentitionen

Kinderzahnheilkunde

4

Chronologie der Dentitionen Bleibende Zähne OK I1

Beginn HSB

Ende SB

Durchbruch

Ende WB

3–4 M

4–5 J

7–8 J

10 J

OK I2

10–12 M

4–5 J

8–9 J

11 J

OK C

4–5 M

6–7 J

11–12 J

13–15 J

OK P1

1½–1¾ J

5–6 J

10–11 J

12–13 J

OK P2

2–2¼ J

6–7 J

10–12 J

12–14 J

OK M1

bei Geburt

2½–3 J

6–7 J

9–10 J

OK M2

2½–3 J

7–8 J

12–13 J

14–16 J

OK M3

7–9 J

12–16 J

17–21 J

18–25 J

UK I1

3–4 M

4–5 J

6–7 J

9J

UK I2

3–4 M

4–5 J

7–8 J

10 J

UK C

4–5 M

6–7 J

9–10 J

12–14 J

UK P1

1¾–2 J

5–6 J

10–12 J

12–13 J

UK P2

2¼–2½ J

6–7 J

11–12 J

13–14 J

UK M1

bei Geburt

2½–3 J

6–7 J

9–10 J

UK M2

2½–3 J

7–8 J

11–13 J

14–15 J

UK M3

7–9 J

12–16 J

17–21 J

18–25 J

HSB = Hartsubstanzbildung, SB = Schmelzbildung, WB = Wurzelbildung, MU = Monat in utero, M = Monat, J = Jahr Mod. nach Logan u. Kronfeld 1933

15 Jahre 14 Jahre 12 Jahre 10 Jahre 8 Jahre 6 Jahre

2 I1

I2 2

1

6 C

3

7

5

4

3

P1 4

M1

P2 5

4 Jahre 2 Jahre 10 Monate Geburt

M2 1

6

7

Geburt 10 Monate 2 Jahre 4 Jahre 6 Jahre 8 Jahre 10 Jahre 12 Jahre 14 Jahre 15 Jahre

Die Linie zeigt den jeweiligen Entwicklungszustand zum angegebenen Zeitpunkt. Durchbruchsreihenfolge des jeweiligen Zahns ist in Rot eingetragen.

130 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mögliche Probleme beim Zahndurchbruch oder der Exfoliation Natale (kongenitale) und neonatale Zähne Definition:

bei Geburt teilweise oder ganz durchgebrochene (natale) oder bis zum 30. Tag nach der Geburt durchbrechende (neonatale) Zähne der 1. Dentition (in der Regel keine überzähligen Zähne!).

Häufigkeit:

selten, aber familiäre Häufung.

Lokalisation:

meist untere zentrale 1er.

Probleme:

Mobilität (Stadium des Wurzelwachstums) → Gefahr der Zahnexfoliation und anschließender Aspiration/Ingestion, Verletzung der mütterlichen Brustwarze beim Stillen.

Therapie:

ggf. Entfernung unter Oberflächenanästhesie erforderlich.

Durchbruch der Milchzähne („zahnendes Kind“) Das Zahnen ist häufig von Symptomen wie Schmerzen, Schlafstörungen, Fieber, Durchfällen, Dehydratation, Hautausschlägen, Hypersalivation begleitet (Ursache und Wirkung? Koinzidenz mit der Abnahme der zirkulierenden mütterlichen Antikörper?). Lokalpräparate (sog. „Zahnungshilfen“) enthalten meist pflanzliche Tinkturen (z. B. Kamille) und lokalanästhetisch wirksame Zusätze (z. B. Dentinox). Zu empfehlen sind Beißringe, die neben der Stimulation durch Druck, z. B. gekühlt, auch schmerzlindernd wirken. Bei Vorliegen allgemeiner Symptome sind ausreichende Flüssigkeitszufuhr, ggf. entsprechende Analgetika und fürsorglicher Zuspruch zu empfehlen. Bei anhaltender Symptomatik ist die Überweisung an einen Kinderarzt sinnvoll.

Durchbruchs- oder Eruptionszysten Durchbruchszysten sind eine Ansammlung von Flüssigkeit in einer Vorwölbung des Zahnsäckchens über einem durchbrechenden Zahn. Bläuliche Verfärbung durch Blut möglich. Meist Spontanruptur.

Verzögerung des Durchbruchs oder veränderte Durchbruchsreihenfolge Durchbruchsfolge und -zeitpunkt der 2. Dentition sind genetisch determiniert, und es bestehen ethnische Unterschiede. Mädchen haben einen gewissen Entwicklungsvorsprung. Zur Beurteilung einer Durchbruchsverzögerung ist das dentale bzw. biologische Alter wichtiger als das chronologische. Unterbrechungen der normalen Durchbruchsabfolge und Asynchronizität des Durchbruchs des kontralateralen Zahns von mehr als 6 Monaten erfordern weitere diagnostische Abklärung, ggf. Überweisung an Kieferorthopäden. Mögliche Ursachen:

systemisch

lokal

► ► ► ► ► ►

► vorzeitiger Milchzahnverlust mehr als 1½ Jahre vor Durchbruch des Nachfolgers ► Nichtanlage (wahrscheinlichste Ursache für Nichtdurchbruch von OK-2ern) ► Platzmangel/Engstand ► Retention des Milchzahns ► überzählige Zähne/Zahnanlagen (oft bei Durchbruchsverzögerungen von OK-1ern) ► Dilazeration/posttraumatische Zustände ► Verlagerung des Zahnkeims (z. B. palatinal verlagerter OK-3er)

schwere Allgemeinerkrankungen Stoffwechselstörungen (Rachitis) endokrine Störungen lang dauernde Karenzzustände Dysostosis cleidocranialis idiopathische fibröse Gingivahyperplasie (Fibromatosis gingivae)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Zahndurchbruch

Kinderzahnheilkunde

4

Zahndurchbruch Vorzeitige Exfoliation (Milchzahnverlust) Definition:

Verlust des Milchzahns früher als 1 Jahr vor Durchbruch des bleibenden Zahns.

Ursachen:

Karies (häufigste Ursache), Trauma (Front), iatrogen, unterminierende Resorption selten: präpubertäre Parodontitis, Hypophosphatasie, Papillon-Lefevre-Syndrom, Morbus Hand-Schüller-Christian (S. 18).

Folgen:

Verlust der sagittalen Abstützung („Einengung der Stützzone“; S. 168), Verlust der vertikalen Abstützung (Absinken des Bisses, Elongation der Antagonisten, Artikulationshindernisse), Funktionseinschränkung (Kaufunktion, Sprachfunktion), Entwicklung von Dyskinesien (S. 172), Wachstumshemmung. Beeinflussung des Durchbruchs der permanenten Nachfolger: – Akzeleration: bei Milchzahnverlust mit Auflösung der Knochenlamelle über dem Keim des Nachfolgers (apikale Parodontitis mit Osteolyse), – Retardation bei Verlust > als 1½ Jahre vor zu erwartendem Durchbruch des Nachfolgers.

Therapie:

Lückenhalter (S. 189).

Unterminierende Resorption Definition:

Resorption der Milchzahnwurzel nicht durch den entsprechenden Nachfolger, sondern durch benachbart durchtretenden bleibenden Zahn.

Häufigkeit:

nach Schopf (1991) bis fast zu 14 %, OK > UK, Mädchen < Jungen, typische Lokalisationen: a) distale Wurzel des 2. Oberkiefermilchmolaren durch den 6er, b) Wurzel des seitlichen Milchschneidezahns bei breitem 1er, c) Wurzel des Milcheckzahns durch den 2er oder 4er.

Probleme:

vorzeitiger Milchzahnverlust, Einengung der Stützzone bei a) von distal, bei b) von mesial und c) von mesial und/oder distal.

Therapie:

Erhalt des V-ers durch Aufrichten des 6ers durch Separationsligaturen oder ähnliche Maßnahmen, ggf. Beschleifen der Approximalfläche des V-ers. Bei Verlust des V-ers: Halten der Lücke oder Lückenöffnung (KFO).

„Ugly duckling“ Definition:

distale Kippung der OK-2er mit Lückenbildung, normale Variation des Frontzahnwechsels, verursacht durch die Lage der Eckzahnkeime.

Therapie:

keine; Spontanausgleich während des weiteren Durchbruchs.

7 Jahre

9 Jahre

14 Jahre

132 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schematisch chronologische Übersicht über Störungen der Zahnentwicklung Anomalien

Phase

gebildete Elemente

mögliche Störungen

der Zahl

Initiation

Milchzahnleiste

Aplasie/Hypoplasie Anodontie/Hypodontie des Milchgebisses

Ersatzzahnleiste

Aplasie/Hypoplasie Anodontie/Hypodontie der 2. Dentition

3. Zahnleiste

Hyperplasie 3. Dentition

Proliferation

Bildung der Zahnanlagen, Knospenstadium, Kappenstadium

Aplasie aller Zahnanlagen: Anodontie, Aplasie einiger Zahnanlagen: Hypodontie, Hyperplasie v. Zahnanlagen: überzählige Zähne, Gemination, Schizodontie, Synodontie

der Struktur

Histodifferenzierung

Differenzierung des inneren Schmelzepithels zu Ameloblasten, von Zellen der Zahnpapille zu Odontoblasten

Aplasie/Hypoplasie von Ameloblasten/ Odontoblasten: Amelogenesis imperfecta Typ I (hypoplastische Formen) / Dentinogenesis imperfecta

der Größe und Form

Morphodifferenzierung

Glockenstadium

Mikro-/Makrodontie Invagination, Evagination, Dilazeration

der Struktur

Apposition

Dentin Schmelz

Amelogenesis imperfecta Typ II (Hypomaturation)

Mineralisation (Kalzifikation)

Mineralisation

Amelogenesis imperfecta Typ III (Hypokalzifikation), generalisierte oder lokale Mineralisationsstörungen, (Hutchinson-Zähne, Turner-Zähne, Tetrazyklinzähne, Fluorose)

präeruptive Phase

Wurzeldentin Wurzelzement

Aplasie, Hypoplasie der Wurzeln Zementaplasie, Hypophosphatasie, Verlagerung der Zahnkeime

eruptive Phase präfunktionelle Phase

Ankylose, Intrusion Wurzelwachstum Apexbildung

Wurzel zu lang (Rhizomegalie) oder zu kurz (Rhizomikrie)

Anomalien der Zahnfarbe siehe Kapitel „Befunderhebung“ S. 114

Entwicklungsstörungen der Zähne durch eine Strahlentherapie Definition:

Anomalie der Zahnwurzelform und -länge oder die Missbildung von Kronen (der Weisheitszähne) durch Lage der Zahnkeime im Strahlenfeld bei Bestrahlung maligner Tumoren im Kindesalter. Geschätzte erforderliche Dosis etwa 8–15 Gy, wird z. B. schon bei Mantelfeldbestrahlung des Morbus Hodgkin am Unterkiefer zur Behandlung der zervikalen und submandibulären Lymphknoten überschritten.

Klinik:

Kronen meist normal ausgebildet (Ausnahme Weisheitszähne: Mikrodontie, Missbildung, gänzliches Ausbleiben). Längenwachstum der Wurzeln hört zum Bestrahlungszeitpunkt auf (unterschiedlich lange Wurzeln, je nach Entwicklungsstand), plumper Apex durch Zementapposition mit normal großem Foramen. Durchbruch erfolgt trotz Sistieren des Wurzelwachstums, es bildet sich ein Desmodont, Zähne sind vital und bilden Sekundärdentin. Vorzeitiger Zahnverlust durch verkürzte Wurzellänge zu erwarten.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung Anomalien der Zahnzahl Zahnüberzahl Hyperodontie Häufigkeit:

Angaben variieren sehr stark, die folgenden nach Schröder (1991): im Milchgebiss: 0,2–2 % (Jungen > Mädchen); Lokalisation: meist obere 2er oder 3er; im bleibenden Gebiss: 0,1–4 % (Jungen > Mädchen); Lokalisation: OK > UK; OK: zentrale Schneidezähne, Molarenbereich; UK: Prämolarenbereich.

Typen:

nach Morphologie: eutypisch (supplementär) oder atypisch (rudimentär; Zapfenzahn) nach Lokalisation: Mesiodens: häufigster aller überzähligen Zähne, meist palatinal zwischen OK-1ern lokalisiert, zu etwa 75 % retiniert, Distomolaren („Neuner“): Häufigkeit von 0,1–0,3 %, distal der 8er, meist einwurzelig, Paramolaren: Häufigkeit etwa 0,1 %, bukkal der Interdentalräume der 6er und 7er oder der 7er und 8er.

Vorkommen:

assoziiert mit LKG-Spalten (überzählige 2er-Anlage), Klippel-Feil-Syndrom, Dysostosis cleidocranialis auch a.-d. Vererbung? (familiäre Häufung).

Zahnunterzahl Anodontie Definition:

anlagebedingtes Fehlen aller Zähne einer Dentition.

Häufigkeit:

extrem selten (nach Schröder 1991 34 Fälle bekannt); assoziiert mit ektodermaler Dysplasie.

Hypodontie Definition:

anlagebedingtes Fehlen einzelner Zähne.

Häufigkeit:

im Milchgebiss: selten, vorwiegend fehlen obere 2er und untere 2er und 1er, oft ist auch der Nachfolger nicht angelegt; im bleibenden Gebiss: 2–10 % (8er nicht eingerechnet); es fehlen am häufigsten 8er (bis zu 35 %), unterer 5er (1–5 %), oberer 2er (0,5–3 %), oberer 5er (1–2,5 %), unterer 2er (etwa 0,5 %); bei 50 % aller Individuen mit Nichtanlagen fehlt mehr als ein Zahn.

Vorkommen:

häufig assoziiert mit ektodermaler Dysplasie, akrodentaler Dysplasie (Weyers), Down-Syndrom, LKG-Spalten, auch polygen a.-d. vererbt (familiäre Häufung).

Oligodontie Definition:

schwere Form der Hypodontie (syn. auch: „partielle Anodontie“), kann eigenständig a.-d. vererbt sein (z. B. alle bleibenden Molaren und die zweiten Milch- und Prämolaren).

134 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anomalien der Zahnstruktur Differenzialdiagnose der Strukturanomalien der Zähne generalisierte Störungen erbbedingte Störungen (hereditäre Anomalien)

Milch- und bleibende Zähne betroffen

umweltbedingte Störungen

lokalisierte Störungen

(„chronologische Hypoplasie“)

Infektion, Trauma, Bestrahlung, idiopathisch

Milch- oder bleibende Zähne betroffen

einzelne Zähne betroffen

Schmelz oder Dentin betroffen

Schmelz und Dentin betroffen

meist nur Schmelz betroffen

diffus oder vertikal

horizontal

punkt- oder fleckförmig

Mod. nach Rakosi u. Jonas 1989

Anomalien der Schmelzstruktur Amelogenesis imperfecta (AI) Definition: „Klassische“ hereditäre, genetisch bedingte Dysplasie des Schmelzes, in 4 Gruppen (mit zahlreichen Formen) aufgeteilt: Gruppe I

Hypoplasie, Störung in der Phase der Histodifferenzierung, nach klinischem Erscheinungsbild und Erbgang (a.-d., a.-r., x.-d.) 7 Formen differenzierbar.

Gemeinsame Merkmale:

geringere als normale Schmelzdicke (bei aplastischer AI kein Schmelz), Schmelzschicht dünn, durch Grübchen und Furchen rau. Schmelz ist hart. Röntgenkontrast des Schmelzes normal (wenn sichtbar), betroffene Zähne erscheinen schmal, haben meist offene Approximalkontakte.

Gruppe II

Hypomaturation („Unreife“), Störung in der Phase der Apposition, nach klinischem Erscheinungsbild und Erbgang (a.-r., x.-r.) 3 Formen differenzierbar.

Gemeinsame Merkmale:

Schmelz normal dick, aber weicher als normal, Röntgenkontrast normal bis dentinähnlich, poröse Oberfläche und primär bräunliche Verfärbung, die posteruptiv noch deutlich verstärkt wird.

Gruppe III

Hypokalzifikation („Unterverkalkung“), Störung in der Phase der Mineralisation, nach klinischem Erscheinungsbild und Erbgang (a.-d., a.-r.) 2 Formen differenzierbar.

Gemeinsame Merkmale:

Schmelz normal dick, aber wesentlich weicher als normal, mit Instrumenten eindrückbzw. entfernbar. Schmelz splittert leicht ab. Röntgenkontrast geringer als Dentin. Erhöhte Neigung zur Zahnsteinbildung, bis zu 60 % der Fälle weisen einen anterior offenen Biss auf.

Gruppe IV

Amelogenesis imperfecta mit Hypomaturation („Unreife“), Hypokalzifikation („Unterverkalkung“) und Assoziation mit Taurodontismus.

Therapie: Je nach Schweregrad und Lokalisation: kleinere Defekte, ausreichendes Schmelzangebot

größere Defekte

Milchgebiss

Seitenzähne

Komposit

Kronen

Stahlkronen (S. 147)

Frontzähne

Komposit, Veneers (s. S. 490)

Kronen

Polykarbonatkronen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung Beispiele für umweltbedingte generalisierte Störungen („chronologische Hypoplasien") Zeitpunkt

Ursache

typische Schädigungen

typische Zahnanomalien

pränatal

Rubeola

„Rötelnembryopathie“: Retinopathie, Taubheit, Herzerkrankungen, Wachstumsstörungen

abnorme Morphologie und Hypoplasien am häufigsten geschädigt IV-er und V-er

Lues

Hutchinson-Trias: Labyrinthschwerhörigkeit, Trübung der Hornhaut, Defekte der Zahnform

OK-1er und 2er: Hutchinson-Zähne, „Tonnenzähne“, zentral eingekerbte Schneide; 6er: Kaufläche maulbeerförmig (Pflüger-Molaren)

peri- oder neonatal

Asphyxie, Frühgeburt

hypoplastischer Milchzahnschmelz

postnatal innerhalb der ersten 7 Lebensjahre

Salmonellen

Diarrhö

Hypoplasien an Schneidezähnen und 6ern

Masern

Koplik-Flecken, Exanthem, hohes Fieber

Schmelzhypoplasien

Vit.-D-Mangel

Rachitis

bandförmige Störungen an den Schneidezähnen und 6ern

Fluorid

Fluorose

nach Schweregrad (s. u.)

Tetrazykline

Verfärbungen (S. 114)

MIH (siehe unten) Therapie:

je nach Ausdehnung, Schweregrad und Lokalisation: Seitenzähne: kleinere Defekte mittels Versiegelungskunststoff oder Komposit, größere Defekte mit Kronen. Frontzähne: kleinere Defekte mit Komposit, größere Defekte mit Veneers oder mit Kronen.

MIH (Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation) Definition:

systemisch bedingte Hypomineralisation noch ungeklärter Ursache von 1 bis 4 bleibenden ersten Molaren, häufig assoziiert mit den oberen Inzisiven.

Prävalenz:

Literaturangaben schwanken, Skandinavien bis zu 19 %, deutschsprachiger Raum 4–6 % (mit steigender Tendenz).

Klinik:

weiß-cremige bis gelb-braune Verfärbungen im Bereich der Kauflächen und/oder der Höcker oder des oberen Kronendrittels der 6er bis hin zu großflächigen Mineralisationsstörungen mit ausgeprägten gelblich-braunen Verfärbungen und defekter Kronenmorphologie. Oft mit Schmelzopazitäten der Oberkiefer-1er. Je dunkler die Farbe, desto poröser der Zahnschmelz und desto höher die Gefahr des posteruptiven Substanzverlustes, weil durch den niedrigeren Gehalt des Schmelzes an Kalzium und Phosphor die mechanische Belastbarkeit reduziert ist. In der Folge kommt es zu Schmelzabsprengungen unter normaler Kaubelastung, an den freiliegenden Dentinarealen ggf. zu schnell fortschreitender Karies.

Therapie:

frühzeitige Intensivprophylaxe bis hin zu restaurativen Maßnahmen (je nach Schweregrad der Hypomineralisation).

136 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnfluorose

(siehe auch S. 60)

Klinik:

leichte Formen: „mottling“: weißliche, linienförmige horizontale Schmelzstreifung; schwerere Formen: irreguläre, wolkige Opazitäten mit leichten Porositäten; schwere Formen: „pitting“: kalkweißer Schmelz mit lochartigen Vertiefungen, Formdefekten und Verfärbungen.

Therapie:

je nach Schweregrad und Lokalisation: Seitenzähne: kleinere Defekte bei noch ausreichendem Schmelzangebot können mit Komposit versorgt werden, größere mit Kronen; im Milchgebiss Stahlkronen (S. 147). Frontzähne: leichte Formen/Verfärbungen: Entfernung der oberflächlichsten Schmelzschichten mittels Mikroabrasionstechniken (Politur mit einem Gemisch aus Bimsstein und Phosphorsäure, anschließend Fluoridierung), kleinere Defekte können mit Komposit oder Veneers (S. 490), größere mit Kronen versorgt werden; im Milchgebiss Polykarbonatkronen.

Gleichzeitige Anomalien von Schmelz- und Dentinstruktur (Regionäre) Odontodysplasie Definition:

seltene Entwicklungsstörung der Zähne, die sowohl ektodermale als auch mesenchymale Anteile betrifft. Die Ätiologie ist ungeklärt. Typischerweise sind nur die Zähne eines Kiefers bzw. Quadranten befallen.

Klinik:

die betroffenen Zähne sind verfärbt, hypoplastisch und hypokalzifiziert. Im Röntgenbild erscheinen die Zähne „geisterhaft“ („ghost teeth“) durch Hypomineralisation und geringe Dichteunterschiede von Schmelz und Dentin; die Markräume der Zähne erscheinen überdimensioniert und das Wurzelwachstum gehemmt.

Probleme:

nach Pulpainfektion konventionelle Endodontie meist nicht möglich. Wegen Retention der befallenen Zähne können Antagonisten elongieren. Bei frühzeitiger Entfernung bleibender befallener Zähne Gefahr der Atrophie des Alveolarkamms.

Therapie:

wenn möglich Restauration, ggf. mit Komposit und SÄT; Extraktion; bei Milchzähnen Kinderprothese.

Beispiele für lokalisierte Störungen der Schmelzstruktur Ursache Trauma geringgradiges Milchzahntrauma mittelschwere Milchzahnintrusion heftige Milchzahnintrusion lokale Infektion apikale Parodontitis des Milchzahns

idiopathisch

mögliche, typische Störung weißer oder gelbbrauner „traumatischer Fleck“ weiße oder gelbbraune Flecken und ringförmige Einziehung der Schmelzoberfläche apikal des Flecks Dilazeration (S. 140) Turner-Zahn: eingedellte Inzisalkante oder Höcker, flächenhafter Schmelzdefekt, der mit Zementauflagerungen gefüllt ist (Verfärbung), am häufigsten betroffen UK-Prämolaren Schmelzopazitäten

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Störungen der Zahnentwicklung

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung Anomalien der Dentinstruktur Dentinogenesis imperfecta (DI) Definition: „Klassische“ hereditäre, genetisch bedingte Dysplasie des Dentins, Häufigkeit wird mit etwa 1,25 % angegeben. Die Differenzierung nach Shields et al. von 1973 ist trotz neuerer Klassifizierungsansätze weit verbreitet und gebräuchlich: Shields-Typ I

mit Osteogenesis imperfecta (Erbgang autosomaldominant, autosomalrezessiv).

Shields-Typ II

hereditär opaleszierendes Dentin (Erbgang autosomaldominant).

Shields-Typ III

„Brandywine-Typ“, „Schalenzähne“ (Erbgang a.-d.); extrem selten, benannt nach dem Ort Brandywine in Maryland, wo dieser Typ in einer isolierten Population auftrat.

Dentindysplasie (DD) Definition: Hereditäre, genetisch bedingte Dysplasie des Dentins, die typische Veränderungen des zirkumpulpalen Dentins und der Wurzelmorphologie zur Folge hat. Nach Shields et al. wird differenziert: DD-Typ I

radikuläre Dentindysplasie (Erbgang autosomaldominant).

DD-Typ II

koronale Dentindysplasie (Erbgang autosomaldominant).

Differenzialdiagnose der hereditären Strukturanomalien des Dentins diagnostische Kriterien

DI I

DI II

DI III

DD I

DD II

klinisch: Milchzahnkronen transluzent, bernsteinfarben

+

++

+

*

++

bleibende Zähne verfärbt

–

++

–

–

–

Verfärbung in beiden Dentitionen

++

++

++

–

–

Zahnlockerung

–

+

+

++

–

rasche Attrition der Zahnkronen

+

++

++

–

–

fragile Wurzeln

+

+

+

+

–

röntgenologisch: knollenförmige Kronen

++

++

++

–

–

verkürzte Wurzeln

+

+

+

++

–

Obliteration der Cava pulpae vor dem Durchbruch nach dem Durchbruch

+ +

+ ++

+ +

++ –

– +

„distelförmige“ Cava pulpae

–

–

–

–

+

Rö.-Kontrast des Dentins reduziert

++

++

–

++

–

periapikale Läsionen

+

+

+

++

–

Dentikel

–

–

–

–

++

mod. nach Shields et al. 1973 ++ typisch, immer vorkommend; + variabel vorkommend; – nicht vorkommend; * nicht bekannt

138 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahngröße und Zahnform Zahngröße und -form sind genetisch determiniert, jedoch ist die individuelle Variationsbreite enorm. Die Größe der Zähne ist nicht unbedingt proportional zur Körpergröße oder zur Größe des Kieferbogens. Man unterscheidet:

Mikrodontie Meist sind nur einzelne Zähne (häufig OK-2er) oder Zahngruppen betroffen. Sie kann mit einer Deformierung der Krone verbunden sein (oft bei überzähligen Zähnen). Mikrodontie gilt als Symptom bei Osteogenesis imperfecta, Hemiatrophia faciei, Down-Syndrom, Lues connata. Auch assoziiert mit kongenitalen Herzerkrankungen.

Makrodontie Sie kommt generalisiert sehr selten vor, einseitig als Symptom der Hemihypertrophia faciei. Klinisch ist vor allem bei betroffenen einzelnen Schneidezähnen eine Abgrenzung zu „Zwillingsanomalien“ nicht immer möglich.

„Zwillingsanomalien“ (Doppelzahnbildung) Die häufigsten „Zwillingsanomalien“ (Gemination und Synodontie) sind klinisch gekennzeichnet durch eine vergrößerte Zahnkrone. Nach dem Schema von Tannenbaum und Alling (1963) kann man differenzieren: Gemination („Zahnkeimpaarung“)

Synodontie (Fusion, „Zahnverschmelzung“)

unvollständige Teilung eines Zahnkeims; meist Schneide- oder Eckzähne betroffen; zentral eingekerbte Schneidekante, axiale Furchung Rö.: eine gemeinsame Pulpakammer (ausgeprägte Pulpahörner)

Vereinigung zweier ursprünglich getrennter Zahnkeime; je nach Zeitpunkt Verschmelzung im Kronenund/oder im Wurzelbereich (Dentinverschmelzung) Resultat: Zahnunterzahl (wenn keine Verschmelzung mit überzähligem Zahn) Rö.: 2 getrennte Pulpakammern

Schizodontie („Zwillingsbildung“)

Dentes concreti („Zahnverwachsung“)

vollständige Teilung eines Zahnkeims Resultat: überzähliger Zahn Rö.: 2 vollständig getrennte Zähne

Vereinigung zunächst getrennt entstandener Zähne nur im Bereich der Zahnwurzeln durch Verbindung des zellulären Wurzelzements (Zementverschmelzung) Rö.: 2 getrennte Pulpakammern

Therapie: Rücksprache und Konsultation KFO: Extraktion, Versuch der Konturierung, bei Synodontie mit separaten Pulpakammern und Wurzeln evtl. Separation; bei Synodontie mit überzähligem Zahn kann der überzählige Zahn nach Separation extrahiert werden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Störungen der Zahnentwicklung

Kinderzahnheilkunde

4

Störungen der Zahnentwicklung Taurodontismus („Stierzähne“) Definition:

typische Formveränderung von Molaren (selten Prämolaren) mit massivem Wurzelkörper, bei dem sich ein weites Pulpakavum tief in einen geschlossenen Wurzelstock ausdehnt, der erst weit apikal in verkürzte Wurzeln übergeht.

Häufigkeit:

ethnisch unterschiedlich: Afrikaner > Amerikaner > Japaner > Europäer. Häufig bei Klinefelter-Syndrom.

Therapie:

nicht behandlungsbedürftige Normvariante.

Dens evaginatus Definition:

durch eine Evagination (Ausstülpung) des inneren Schmelzepithels bedingte Missbildung eines Einzelzahns.

Häufigkeit:

1–4 %, häufig bei oberen Schneidezähnen (nach Stewart u. Prescott 1976).

Klinik:

akzessorischer Höcker im Bereich der Zentralfissur von Molaren bzw. krallenförmiger Fortsatz im Bereich des Foramen caecum oberer Schneidezähne.

Probleme:

krallenförmige Evagination kann Inzisalkante erreichen und Okklusionshindernis darstellen; da aber der Zusatzhöcker Schmelz, Dentin und Pulpa beinhaltet, besteht bei exzessiver Kürzung die Gefahr einer Pulpaeröffnung.

Therapie:

Beseitigung des Okklusionshindernisses durch vorsichtiges Beschleifen und Abdeckung mit Komposit (ggf. Überkappung bzw. Vitalamputation).

Dens invaginatus (Dens in dente) Definition:

durch eine Invagination (Einstülpung) des inneren Schmelzepithels bedingte Anomalie der Zahnform.

Häufigkeit:

ca. 8 % am häufigsten bei oberen 2ern, familiäre Häufung (nach Thomas 1971).

Klinik:

von einer kleinen Vertiefung im Bereich des Foramen caecum bis zur Ausdehnung zum Foramen apicale kann die Invagination variieren. Röntgenologisch fallen Schmelzstrukturen im Inneren des Zahns auf, die an einen kleinen Zahn erinnern können („Dens in dente“; allerdings umhüllt hier das Dentin den Schmelz!).

Probleme:

erhöhte Kariesanfälligkeit des Zahns und Gefährdung durch die Nähe der Invagination zur Pulpa, oft frühzeitige Pulpanekrose oder Parodontitis apicalis. Konventionelle Endodontie meist unmöglich.

Therapie:

frühestmögliche Versiegelung der Invagination nach dem Durchbruch.

Dilazeration („Sichelzahn“) Definition: Zahn mit im Verhältnis zur Kronenachse abnorm abgeknickter Wurzel.

Ätiologische Differenzierung ► traumatische Dilazeration: – Krone im Verhältnis zur Wurzel nach palatinal abgewinkelt, – Störungen in Schmelz- und Dentinbildung, – keine geschlechtsspezifische Häufung. ► entwicklungsbedingte Dilazeration: – Krone im Verhältnis zur Wurzel nach labial und kranial abgewinkelt, – keine Störungen in Schmelz- oder Dentinbildung, – Mädchen häufiger als Jungen betroffen. Traumatisch bedingte Dilazerationen entstehen durch Intrusionsverletzungen eines Milchschneidezahns, der den Zahnkeim des bleibenden Nachfolgers schädigt.

140

Probleme:

Durchbruchsstörung, Zahnverlust bei erforderlicher Extraktion.

Therapie:

bei ausgeprägter Wurzelknickung: Extraktion, bei leichter Knickung: ggf. kieferorthopädisch Einordnung in den Zahnbogen (Überweisung KFO).

Weiterführende Literatur Schröder H. Pathobiologie oraler Strukturen: Zähne, Pulpa, Parodont. 3. überarb. Aufl. Basel, München: Karger; 1991

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Besonderheiten der Milchzahnanatomie Bukkolingualer Querschnitt eines Milchmolaren im Vergleich zu einem bleibenden Molaren 1 2 7 5 6 3 8 9 10

① Dünnerer Schmelzmantel, etwa die Hälfte von dem eines bleibenden Zahns. ② Ausgedehnte Pulpakammer mit ausgeprägten Pulpahörnern; Karies erreicht die Pulpa rascher, bei der Exkavation wird die Pulpa schneller eröffnet → adäquates Präparationsinstrumentarium verwenden. ③ Begrenzung der Pulpa folgt dem Verlauf der Schmelz-Dentin-Grenze → Kavitätenform sollte der Zahnkontur folgen, um eine Pulpaeröffnung zu vermeiden. ④ Breite Approximalkontakte erschweren die Diagnose von Approximalkaries. ⑤ Basaler Schmelzwulst kann den Halt einer Matrize erschweren, Retentionsgewinn für Stahlkrone (S. 147). ⑥ Zervikale Einziehung; bei zu tiefer approximaler Präparation geht der Kastenboden verloren, es besteht die Gefahr der Pulpaeröffnung. ⑦ Starke Konvergenz der Krone vom Äquator zur Okklusalfläche; schmalere Okklusalfläche, Gefahr der Höckerunterminierung bei zu starker Extension. ⑧ Dünner Cavumboden, akzessorische Kanäle verursachen häufig interradikuläre Symptome bei Pulpanekrose. ⑨ Wurzelform; proportional längere Wurzeln, die in mesiodistaler Richtung abgeflacht sind. ⑩ Wurzelpulpa ist sehr verzweigt, vollständige Reinigung des Wurzelkanalsystems nahezu unmöglich, altersabhängige Resorptionsvorgänge → modifizierte Endodontie. ⑪ Permeabilität des Alveolarknochens ist im Milchgebiss erhöht → bis etwa 6 Jahre sind auch UK-Milchmolaren mit Infiltration anästhesierbar.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Milchzahnanatomie

Kinderzahnheilkunde

4

Lokalanästhesie bei Kindern Prinzipielle Vorgehensweise ► Einverständnis der Eltern einholen, genaue Anamnese erheben. ► Dem Kind altersadäquat (z. B. bei kleineren Kindern Begriff „Spritze“ umschreiben) erklären, was getan wird und warum. ► Oberflächenanästhesie anwenden, bei Kleinkindern sollte statt Spray ein mit Gel beschicktes Wattestäbchen verwendet werden, das für 2–3 min auf die Einstichstelle gelegt wird. ► Dünne, kurze Kanülen verwenden. ► Immer eine Assistenz bei der Injektion zur Verfügung haben. ► Anästhesielösung vorwärmen, langsam injizieren; Kopf, falls erforderlich, durch Assistenz festhalten lassen. ► Dem Kind die Wirkung der Anästhesie erklären; im Spiegel zeigen, dass die „dicke Backe“ nur ein Gefühl ist. ► Kind bzw. Eltern darauf hinweisen, dass bis zum Abklingen der Anästhesie nicht gegessen werden soll (Gefahr der Selbstverletzung).

Dosierung Die Dosierung erfolgt in Abhängigkeit vom Körpergewicht („Grenzdosen“ s. S. 528).

Faustregel ≈ 1 ml ≈ 1 Karpule (1,7–1,8 ml)

für Infiltration an einem Milchzahn bei Kind < 12 Jahre. für Infiltration an einem Milchzahn bei Kind > 12 Jahre. für Leitungsanästhesie.

Techniken Infiltrationsanästhesie: bei allen Oberkieferzähnen, bei Unterkieferfrontzähnen und Unterkiefermilchmolaren bis etwa 6 Jahre (Durchbruch der 6er). Praktischer Tipp: Weichteile bei geschlossenen Zahnreihen maximal nach labial anspannen, Einstich am Übergang der befestigten Gingiva zur beweglichen Schleimhaut. Leitungsanästhesie (N. alveolaris inf.):

Praktischer Tipp:

Intraligamentäre Anästhesie: Praktischer Tipp:

Modifizierte intraligamentäre Anästhesie:

ab dem 6. Lebensjahr bei den Unterkieferseitenzähnen. Cave: Lage des Foramen mandibulae bzw. des Sulcus colli mandibulae ist altersabhängig. Bis zum Durchbruch der 6er liegt dieser in Höhe der Kauflächenebene der Milchmolaren, beim Erwachsenen etwa 1 cm über den Molarenkauflächen. Bei maximal weit geöffnetem Mund mit Daumen (intraoral) und Zeigefinger (extraoral) schmalste Stelle des Ramus mandibulae palpieren („coronoid notch“), Daumenkuppe auflegen, Einstich parallel zu und in Höhe der Okklusalflächen zwischen Linea obliqua interna in der Plica pterygomandibularis, der Körper der Spritze liegt im Mundwinkel der Gegenseite, Knochenkontakt herstellen, aspirieren, langsam injizieren. bei überängstlichen, sehr kleinen oder behinderten Kindern, die eine andere Art der Anästhesie nicht tolerieren, bei Entfernung von Milchzähnen und Milchzahnwurzelresten (Kontraindikationen s. S. 81). Bei Kindern mit Spritzenphobie ist ein „füllhalterähnliches“ Spritzensystem (Citoject) oft erfolgreich einsetzbar. Kanülenspitze unter Zahnkontakt im Winkel von etwa 30° in den Sulkus einführen, bis Widerstand spürbar, sehr langsame Injektion, mindestens 2 Injektionen pro Zahn (mesial und distal). Computergestützte Einzelzahnanästhesie (STA: Single Tooth Anesthesia) soll die Probleme, die beim Spritzen mit der konventionellen Handspritze auftreten können, verhindern. Parameter zur Gewebeabsorptionsrate, zum Druckaufbau und zur Fließrate sind in die Entwicklung des Mikroprozessors eingeflossen und sollen konstant gehalten werden können. Das Handstück wird wie eine Sonde (Bleistiftgriff) gehalten und ermöglicht eine einfache Führung der Nadel. Die Gewebedurchdringung erfolgt mit weniger Kraft, die Fließrate wird durch den Mikroprozessor gesteuert und ist dementsprechend immer gleich. Die Akzeptanz dieser Technik ist bei Kindern sehr hoch.

142 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restauration kariöser Defekte Prinzip ► Primäres Ziel ist ein kooperativer, entspannter, zufriedener Patient, nicht eine um jeden Preis perfekt gemachte „ideale“ Restauration. ► Sekundär sollten Restaurationen angestrebt werden, die bis zur Exfoliation nicht ersetzt werden müssen.

Instrumente „Miniaturwinkelstücke“ sind ideal, aber nicht in jeder Praxis vorhanden. Bei Kindern ist für eine Präparation das schnell laufende Winkelstück der Turbine vorzuziehen (kommt sofort zum Stillstand). Sehr gut geeignet sind auch Airscaler in Kombination mit sonoabrasiven Präparationstechniken. Langsam laufende Winkelstücke sind zwar ohne Spraykühlung einsetzbar, wenn z. B. ein Kind die Absaugung nicht toleriert, verursachen aber Vibrationen, die das Kind für „Schmerz“ halten kann. Ein Löffelexkavator kann nach der Primärpräparation auch bei ängstlichen Kindern bei der Kariesentfernung gute Dienste leisten. Zur Primärpräparation sind entweder „Mikropräparationsinstrumente“ mit verlängertem Hals oder kleine, birnenförmige und walzenförmige Diamantschleifer (∅ 008 oder 010) zu empfehlen; die Kariesentfernung sollte mit dem größten Rosenbohrer, der in die Kavität passt, durchgeführt werden.

Formhilfen Tofflemire-Matrizen und -halter (z. B. Tofflemire Junior) mit ausreichend schmalen Matrizenbändern (ggf. zuschneiden) sind weit verbreitet, zeigen jedoch im Milchgebiss besonders an der IV-ern eine inadäquate Adaptation. Ohne Halter arbeitet das „Automatrix“-System (Caulk; konisch zuziehend), das „Super Mat“-System (Hawe Neos) und die „T-Band-Matrizen“ (Condit; gerade zuziehend, in Deutschland wenig verbreitet). Die Cervix-Matrize nach Fust hält durch kleine „Füßchen“ am Unterschnitt des Nachbarzahnes und lässt sich sehr schnell adaptieren. Auch Sektionsmatrizensysteme (Palodent oder GDS) sind vor allem bei der Gestaltung guter Kontakte in problematischen Approximalbereichen sehr hilfreich. Im Frontzahnbereich sind „Stripkronen“ bei ausgedehnten Läsionen ein fast unersetzliches Hilfsmittel.

Materialien Obgleich altbewährt und in vielen Ländern immer noch verwendet, soll in Deutschland die Anwendung von Amalgam bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr seit entsprechenden Anwendungsempfehlungen des BGA 1992 und des BfArM 1995 besonders sorgfältig abgewogen werden. Im Seitenzahnbereich können im Milchgebiss bei Kavitäten der Klasse I und II Glasionomerzemente (GIZ) oder hoch visköse Glasionomerzemente (HGIZ), Cermet-Zemente, Kompomere oder auch Komposite zum Einsatz kommen. Bei ausgedehnten Defekten ist die konfektionierte Stahlkrone die Versorgung der Wahl (S. 147). Im Frontzahnbereich können Kavitäten der Klasse III mit Kompomeren oder Kompositen, der Klasse IV mit Kompositen oder konfektionierten Polykarboxylatkronen versorgt werden. Für Kavitäten der Klasse V eignen sich GIZ oder Kompomere.

Häufige Probleme bei der Milchzahnrestauration Problem

häufige Ursache

Lösungsversuch

inadäquate Kavitätengestaltung oder Kariesentfernung mit der Folge von Sekundärkaries/Kariesrezidiv oder Füllungsverlust

Kooperationsbereitschaft des Patienten lässt nach (z. B. plötzliche Schmerzen wegen Verweigerung der Anästhesie, Dauer der Behandlung)

stets zuerst Restaurationsränder sauber exkavieren, bei nicht beendbarer Präparation dann provisorischer Verschluss und Versuch der Fertigstellung in einer weiteren Sitzung „Quadrantensanierungen“ vermeiden!

Füllungsverlust, Füllungsteilverlust

Kavitätenpräparationsform erfüllt Anforderungen des Materials nicht Feuchtigkeitszutritt Füllung zu hoch

Nachpräparation; bei ausgedehnten Defekten Stahlkrone erwägen adäquate Trockenlegung Okklusionskontrolle

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Restaurationen im Milchgebiss

Kinderzahnheilkunde

4

Restaurationen im Milchgebiss Restauration von Frontzähnen Prinzip Ziel der Restauration ist Schmerzfreiheit und Prävention, ästhetische Belange sind weniger wichtig.

Kurzinformation Milchschneide- und Eckzähne sind in der Regel seltener als Milchmolaren von Karies betroffen. Ihr Befall ist ein Hinweis auf eine hohe Kariesaktivität. Cave: Ausgeprägter und rasch fortschreitender Kariesbefall, vor allem der Oberkieferfrontzähne – auch der Glattflächen –, ist bei Kleinkindern, die häufig zuckerhaltige Kindertees, säurehaltige Getränke oder Säfte über Saugerflaschen erhalten haben, ein Symptom der frühkindlichen Karies (ECC-Typ II oder III). Vor der Restauration ist die Erhaltungsfähigkeit zu prüfen, die Extraktion ist im Zweifelsfalle zu erwägen, da im Frontzahnbereich die Platzhalterfunktion als weniger wichtig beurteilt wird. Eine Kinderprothese kann ggf. ästhetische Probleme beseitigen.

Restauration von Klasse-III-Kavitäten ► Lokalanästhesie (falls erforderlich). ► Primärpräparation: Für Schneidezähne kann oft ein labialer Zugang gewählt werden, für Eckzähne ist, durch die Karies bedingt, der linguale Zugang meist vorgegeben. Die Präparation richtet sich nach der Ausdehnung der Karies. ► Bei Verwendung von Kompomeren keine Anschrägung der Kavitätenränder. ► Bei Verwendung von Kompositen: schmale Abschrägung der Ränder, Schmelzätztechnik (Kofferdam im Milchgebiss s. S. 146).

Restauration von Klasse-IV-Kavitäten ► Eckenersatz: erfolgt ähnlich wie bei bleibenden Zähnen. ► Ausgedehnte Substanzdefekte: Restauration mit Komposit mittels Pedo-Form-Stripkronen, Retention ist abhängig vom noch zur Verfügung stehenden ätzbaren Schmelzangebot. Anfällig gegen Frakturen (Trauma). Bei endodontisch behandelten Milchfrontzähnen mit geringem Schmelzangebot: zusätzliche Retention durch Präparation von Unterschnitten im ehemaligen Pulpakavum bzw. Kanaleingang („reverse mushroom technique“). Einbringen eines Kompositzapfens, nach dessen Polymerisation Aufbau der Zahnkrone mittels Strip-Krone. ► Polykarbonatkronen als konfektionierte Kronen: sind mit der Zange kalt verformbar, können mit der Schere beschnitten, sowie mit Diamanten, Fräsen oder Steinchen gleichermaßen gut bearbeitet werden; der Rand ist dünn ausziehbar. Präparation: stufenlos, substanzschonend. Auswahl passender Krone mithilfe eines Formenstabes. Individualisierung und Zementierung.

Restauration von Klasse-V-Kavitäten (im Milchgebiss selten) ► Präparation bzw. Kariesentfernung mit umgekehrtem Kegel, ► Versorgung mit GIZ oder Kompomer. ► Verblendete Stahlkronen (NuSmile).

144 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Seitenzahnrestaurationen Restauration der Kavitätenklasse I mit HGIZ oder Cermet-Zementen ► Lokalanästhesie (falls erforderlich). ► Primärpräparation: – Schonung der Höckerabhänge durch gezieltes Eröffnen der Fissuren, Unterminierung der Höcker vermeiden (kleine Schleifkörper verwenden!), – Extension in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Karies und vom Fissurenrelief, gefährdete Fissuren in die Präparation mit einbeziehen, – Erhaltung von Querleisten (oberer V-er, unterer IV-er), – geringere Präparationstiefe beachten. ► Kariesexkavation: vom Rand aus beginnend vorsichtig mit Rosenbohrer oder scharfem Löffelexkavator. ► Kavitätenreinigung. ► Pulpa-Dentin-Schutz: Kalziumhydroxidzement nur punktuell in pulpanahen Bereichen. ► GIZ oder Cermet-Zement in trockene Kavität einbringen, Schutzlack auftragen, ggf. mit Licht 10 s aushärten. ► Ausarbeiten nach Ende der Erhärtungszeit (angegebene Zeiten einhalten!). ► Okklusionskontrolle.

Kavitätenumriss für OK-Milchmolaren.

Kavitätenumriss für UK-Milchmolaren.

Restaurationen der Kavitätenklasse II mit Cermet-/HGIZ-Zementen oder Kompomeren Bei Cermet-Zementen oder HGIZ: ► Vorgehen im okklusalen Kavitätenanteil wie Klasse I. ► Approximalpräparation bei geringer Ausdehnung der Karies: makromechanische retentive Präparation (nicht immer einfach!). Kastenboden anlegen: Approximalkontakt lösen, pulpale Kastenwand sollte der äußeren Zahnkontur folgen, bukkale und linguale Kastenwand idealerweise leicht konvergent. Bei Kompomeren: ► Mikromechanisches Kavitätendesign anzustreben (mikroinvasive Präparationstechnik, sonoabrasiv). ► Anwendung des Einflaschenhaftvermittlers Prime & Bond auf Schmelz und Dentin, eine SÄT ist nicht erforderlich; Trockenhaltung wichtig!

Kavitätenumriss für OK-Milchmolaren.

Kavitätenumriss für UK-Milchmolaren. ► Bei fortgeschrittener Approximalkaries: Sind Höcker deutlich geschwächt oder ist die Kastenform verloren, ist die Versorgung mit einer Stahlkrone zu erwägen. Ist der Zahn symptomfrei und pulpanah noch Restkaries vorhanden, sollte man die zweizeitige Kariesentfernung ins Auge fassen. ► Kavitätenreinigung und Pulpa-Dentin-Schutz: – bei Cermet /HGIZ: wie bei Klasse I, – bei Kompomer: Adhäsivauftrag. ► Matrize anlegen: ausreichend schmales Matrizenband wählen und vorsichtig verkeilen. ► ggf. HGIZ/Cermet-Zement/Kompomer in trockene Kavität einbringen, ggf. Schutzlack auftragen, ggf. mit Licht aushärten. ► Nach Ende der Erhärtungszeit (angegebene Zeiten einhalten!) ausarbeiten. ► Okklusionskontrolle.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Restauration im Milchgebiss

Kinderzahnheilkunde

4

Restauration im Milchgebiss Typische Fehler bei der Präparation von Klasse-II-Kavitäten bei Milchmolaren Mod. nach Forrester et al. 1981 Die ursprünglich für die Versorgung mit Amalgam gedachte Fehlerliste gilt prinzipiell auch für die Versorgung mit GIZ oder Cermet-Zementen. Obgleich diese eine Haftung zu den Zahnhartsubstanzen aufweisen, besteht für einen Erfolg der Füllung dennoch die Notwendigkeit einer adäquaten Kavitätenpräparation. Eine reine „Defektauffüllung“ hält selten längere Zeit. 1 mangelnde Extension in gefährdete Fissuren und Grübchen 2 keine Schonung der Höckerabhänge, Präparation folgt nicht dem Fissurenverlauf 3 zu breiter Isthmus 4 Überextension der Approximalkavität und Verlust der Kastenform 5 Kontakt zum Nachbarzahn nicht gelöst 6 pulpale Wand des approximalen Kastens folgt nicht der Zahnkontur

Restauration von Klasse-I- und -II-Kavitäten mit Kompositen Wegen der für materialadäquate Verarbeitung (Adhäsivtechnik) erforderlichen absoluten Trockenheit ist dies nicht einfach. Die Anwendung von Kofferdam wird empfohlen. Für Kinder wird Kofferdamgummi in bunten Farben und mit Geschmackskorrigenzien („Kaugummi“) angeboten.

Übersicht über geeignete Kofferdamklammern für Milchzähne (Beispiele) Milchfrontzähne, Milcheckzähne

0 (Ivory), 00 (Hygienic, Hu Friedy), ohne Flügel: W00 (Hygienic)

erste Milchmolaren

2, 2A (Ivory, Hygienic), 206 (Hu Friedy), ohne Flügel: W2 (Hygienic), 22 (Hu Friedy)

zweite Milchmolaren

3, 8A (Ivory, Hygienic, Hu Friedy), ohne Flügel: W8A (Hygienic, Hu Friedy), 26 (SS White, Hu Friedy)

Bei Kindern sollte die Kofferdamklammer immer mithilfe von Zahnseide gesichert werden, damit sie nicht verschluckt werden kann, wenn sie vom Zahn abrutscht. Bei der Kavitätenpräparation sind folgende Gesichtspunkte zu berücksichtigen: ► Vorverkeilung ist für Approximalkavitäten sehr wünschenswert, um einen ausreichend festen Approximalkontakt der Kompositrestauration zu erreichen; ggf. Sektionsmatrizensysteme mit Separierringen benutzen. ► Kavität so klein und schmal wie möglich halten, Beschränkung auf das für die Kariesentfernung erforderliche Maß, unterminierter Schmelz kann belassen werden; Querleisten erhalten, um direkte okklusale Belastung zu vermeiden (Mikropräparationsinstrumente, sonoabrasive Präparationstechniken). ► Schmelzätztechnik mit geeignetem Adhäsivsystem anwenden. ► Bei größeren Kavitäten Mehrschichttechnik anwenden. Bevor man sich zu einer Kompositrestauration entschließt, sollte man sorgfältig Aufwand und Nutzen abwägen (sinnvoll ist es, z. B. eine kleine Approximalkaries am 6er nach Ausfall des V-ers mit einer kleinen Kompositfüllung rein von approximal zu versorgen).

146 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Konfektionierte Nickel-Chrom-Krone Kurzinformation Bewährte Restaurationsform bei Milchmolaren, deren Erfolgsrate auch heute noch die aller anderen restaurativen Materialien übertrifft. Die Lebensdauer einer korrekt gefertigten Stahlkrone übertrifft in der Regel die natürliche Lebensdauer eines Milchzahns.

Indikationen

(mod. nach Waggoner 1988 und Van Waes u. Ben-Zur 1989)

► Restauration stark zerstörter Milchmolaren (v. a. Befall mehrerer Zahnflächen oder weit extendierter Approximalräume). ► Restauration von endodontisch behandelten Milchmolaren. ► Restauration von Milchmolaren bei Kindern mit hoher Kariesaktivität oder eingeschränkter Mundhygienefähigkeit. ► Restauration frakturierter Milchmolaren. ► Versorgung von Milchmolaren mit Anomalien der Form oder Struktur (z. B. hypoplastische Milchmolaren, Dentinogenesis imperfecta). ► Anker für Platzhalter oder Kinderprothesen. ► Semipermanente Versorgung von stark beschädigten bleibenden Molaren bis zur definitiven prothetischen Versorgung. ► Interimsversorgung bleibender Molaren bei großen Defekten (z. B. MIH).

Ziele ► Wiederherstellung der okklusalen Kontakte und der Kaufunktion, ► Wiederherstellung der mesiodistalen Dimension und der Funktion als Platzhalter, ► Verhinderung von Sekundärkaries.

Memo: morphologische Aspekte der Milchzahnkrone ► Ausgeprägte zervikale Schmelzwülste (Cingulum basale) oral und bukkal. Der bukkale Wulst liegt weiter apikal. Cave: Obere erste Milchmolaren haben einen großen oralvestibulären Durchmesser und einen ausgeprägten mesiobukkalen Schmelzwulst (häufigste Kronenverluste). ► Distanz Schmelz-Zement-Grenze zum Zahnäquator beträgt ungefähr 2 mm. ► Starke Konvergenz der Krone vom Zahnäquator zur Okklusalfläche. ► Hartsubstanzmantel ist dünner, Pulpakavum relativ größer als bei bleibenden Zähnen.

Arten von Stahlkronen ► Nicht voll konturierte Stahlkronen (pre-trimmed crowns) mit anatomisch geformter Okklusalfläche und geschwungenem Randverlauf, Wände nicht vorkonturiert. ► Vollkonturierte Stahlkronen (pre-contoured crowns) mit anatomisch geformter Okklusalfläche und geschwungenem Randverlauf, Wände vorkonturiert. ► Verblendete Stahlkronen (NuSmile).

Material und Instrumentarium ► ► ► ► ► ►

Kronenset, Tastzirkel, Schieblehre zur Kronenauswahl. Zement (Karboxylatzement häufig empfohlen, keine bessere Retention als andere Zemente). Zylindrischer Diamant (∅ 1–1,2 mm), konisch spitz zulaufender Diamant (Separierer). Steinchen, Poliergummi. Gebogene Kronenschere. Konturierzangen (nach Abel, No. 112; Johnstone, No. 114; oder Gordon, No. 137).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Stahlkronen

Kinderzahnheilkunde

4

Stahlkronen Praktisches Vorgehen ► Mesiodistalen Kronendurchmesser mit Tastzirkel oder Schiebelehre bestimmen (Vorauswahl der Krone). ► Karies entfernen, ggf. endodontische Vorbehandlung, ggf. Aufbaufüllung. ► Approximale Präparation mit Separierer unter Schonung des Nachbarzahns und unter Vermeidung einer Stufenbildung am Zahnfleischrand; eine Kuhhornsonde soll frei durch den Interdentalraum geführt werden können. ► Okklusale Höhenreduktion mit zylindrischer Diamantwalze um etwa 1–1,5 mm, okklusales Relief möglichst erhalten (in der Kroneninnenseite ist die Fissur ein Grat!). ► Abrunden aller Kanten der Präparation, linguale und bukkale Übergänge nur im oberen Kronendrittel abschrägen.

mesial

distal

1Ð1,5 mm bukal

lingual

► Auswahl der Krone: sie soll ohne Anpassungsarbeiten knapp über den präparierten Zahn passen; falls erforderlich, die bukkalen bzw. lingualen Schmelzwülste leicht reduzieren. ► Kronenlänge mit gebogener Kronenschere anpassen, der Rand soll knapp in den gingivalen Sulkus reichen, zumindest aber den Zahnäquator deutlich umfassen. Scharfe Grate mit Steinchen glätten. ► Höhe und Okklusion kontrollieren. ► Krone konturieren: ggf. Approximalkontakte mit AbelZange anpassen, Kronenrand mit Feinkonturierzange anbiegen. Die Krone muss druckknopfartig über den Zahnäquator (zervikale Schmelzwülste) schnappen („zervikaler Schnappeffekt“). ► Rand mit Steinchen dünn auslaufend zuschleifen, mit Gummi polieren. ► Zementierung: trockenes Arbeitsfeld, dickflüssig angerührter Zement, Schnappeffekt muss fühlbar sein, Druck, damit überschüssiger Zement abfließt. ► Reinigung des Sulkus, Okklusionskontrolle.

Fehlermöglichkeiten und Probleme ► Krone richtiger Größe lässt sich nicht positionieren: – Ecken und Kanten abgerundet? – okklusale Reduktion ausreichend? – approximale Stufe? ► Krone zu groß ausgewählt: – keine ausreichende Randadaptation, – „zervikaler Schnappeffekt“ fehlt. ► Krone zu klein ausgewählt: – Krone „klemmt“, – okklusale Interferenzen.

148 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Endodontische Behandlung von Milchzähnen ist ein in der Literatur kontrovers diskutiertes Thema und wird in der Praxis dementsprechend unterschiedlich gehandhabt. Ein praxisnahes Behandlungskonzept liegt sicher in der Mitte zwischen den Forderungen nach „Extraktion als saubere Lösung“ und „Milchzahnerhalt um jeden Preis“. Folgende Faktoren sollten bei der Entscheidung Extraktion versus Milchzahnendodontie berücksichtigt werden: Alter

Kooperation des Kindes, Stand der Wurzelresorption, noch zu erwartende Funktionsdauer, Auswirkungen des Verlusts.

Medizinische Risiken

Endokarditisrisiko; Immunschwäche: Extraktion (antibiotische Abschirmung); hämorrhagische Diathese: Zahnerhalt, wenn möglich.

Motivation und Kooperation der Eltern

Einsicht der Eltern in die Notwendigkeit restaurativer Maßnahmen („Milchzähne fallen doch sowieso aus.“).

Compliance des Kindes

Zahnerhalt erfordert Kooperation.

Kariesbefall/Schmerzen

einzelner Zahn betroffen: Restauration, wenn möglich; desolates Gebiss, mehrere schmerzende Zähne: eher Extraktion, rasche Herstellung von Schmerzfreiheit.

Größe der Läsionen

Erhaltungsfähigkeit des Zahns: Restauration überhaupt möglich?

Zahnposition

Verlust von Milchschneidezähnen: kritisch vor dem 3. Lebensjahr, mögliche Beeinträchtigung der Sprachentwicklung; Verlust von Milchmolaren: Stützzoneneinengung, Engstände.

Nichtanlage des bleibenden Nachfolgers

möglicher Lückenschluss bei Platzmangel?

Okklusionsverhältnisse

Vermeidung weiterer Stützzoneneinengung bei Platzmangel, Vermeidung von Mittellinienverschiebungen durch Erhalt der III-er.

Allgemeine Kontraindikationen der Endodontie im Milchgebiss ► ► ► ► ►

Nicht wiederherzustellender Zahn, völliger Verlust der Zahnkrone; fortgeschrittene physiologische Resorption, baldige Exfoliation, erhöhte Zahnbeweglichkeit; ausgeprägte periapikale oder interradikuläre Aufhellungen; schwere Allgemeinerkrankungen bzw. Endokarditisrisiko; fehlende Behandlungsbereitschaft des Kindes, vernachlässigtes Milchgebiss.

Erforderliche Befunde und medizinische Informationen ► ► ► ► ►

medizinische Anamnese zahnmedizinische Anamnese (Hauptbeschwerde) extra- und intraorale Untersuchung Röntgenbild Palpations-, Perkussions-, Mobilitäts-, Vitalitätstest.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Endodontie im Milchgebiss

Kinderzahnheilkunde

4

Indirekte Überkappung Zähne mit primär vitaler Pulpa: indirekte Überkappung und schrittweise Kariesentfernung Prinzip Abdeckung einer dünnen, noch intakten Dentinschicht über dem Pulpakavum nach Exkavieren einer profunden Karies bzw. bei pulpanahem Belassen geringer Mengen infizierten Dentins. Bei Milchzähnen aus anatomischen Gründen sehr häufig indiziert.

Ziele Vitalerhaltung des Zahns, Stimulierung von Sekundärdentinbildung (Resorptionsgrad?, Zustand der Pulpa?), Vernichtung von am Kavitätenboden zurückgelassenen Keimen.

Indikationen ► ► ► ►

Pulpa vital, Pulpakavum nicht eröffnet, kein Spontanschmerz in der Anamnese, keine Perkussionsempfindlichkeit.

Kontraindikationen ► Pulpitis, ► Pulpanekrose.

Vorgehen

(mod. nach Einwag 1991)

a) Indirekte Überkappung (protektives Lining) Vollständige Entfernung des infizierten Dentins ist ohne Eröffnung der Pulpa möglich. ► vollständige Kariesexkavation, ► Kavitätenreinigung, ► gezielte Applikation von Kalziumhydroxid auf pulpanahe Bereiche, ► Unterfüllung, ► definitive Füllung.

b) Schrittweise Kariesentfernung Vollständige Entfernung des infizierten Dentins ohne Eröffnung der Pulpa erscheint unmöglich. ► 1. Sitzung: – vollständige Entfernung des infizierten Dentins an allen Stellen, wo keine Eröffnung der Pulpa droht, – Kavitätenreinigung, – gezielte Applikation von Kalziumhydroxid oder ZOE-Zement auf das am Boden der Kavität belassene infizierte Dentin, – Unterfüllung, interimistische therapeutische Füllung (ITR) mit GIZ. ► 2. Sitzung: (meist nach 6–12 Wochen, ggf. später): – Entfernung der ITR (Reentry) – vollständige Entfernung des zurückgelassenen infizierten Dentins, – Kavitätenreinigung, – indirekte Überkappung (s. oben), – Unterfüllung, – definitive Füllung. Merke: In der Literatur findet sich keine eindeutige Evidenz für die Notwendigkeit eines Reentry zur Entfernung der residualen Karies. Solange der Zahn bakteriendicht verschlossen bleibt, ist die Prognose bei entsprechender Indikationsstellung für einen Kariesstillstand und eine Bildung reparativen Dentins gut. Die indirekte Überkappung zeigt in Langzeitstudien eine höhere Erfolgsrate als die Pulpotomie und ist dieser daher, wenn möglich, vorzuziehen.

150

Merke: Die direkte Überkappung hat im Milchgebiss nur bei kleinstflächiger artifizieller Eröffnung im gesunden Dentin vor Beginn der Wurzelresorption eine Indikation. Im Zweifel ist eine Pulpotomie vorzuziehen. Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Weiterführende Literatur American Academy on Pediatric Dentistry. Guidelines on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent 2009; 30(7): 170–174 Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; 19(3): CD003808 Thompson V, Craig RG, Curro FA, Green WS, Shop JA. Treatment of deep carious lesions by complete excavation or partial removal: a critical review. J Am Dent Assoc 2008; 139(6): 705–712

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Indirekte Überkappung

Kinderzahnheilkunde

4

Vitalamputation Synonym Pulpotomie

Prinzip Partielle oder totale Entfernung der infizierten Kronenpulpa unter Vitalerhalt der Wurzelpulpa.

Ziele Erhalt des Zahns, Schmerzfreiheit.

Indikationen ► Pulpaeröffnung während Kariesexkavation (irreversible, asymptomatische Pulpitis) beim Milchzahn, ► (partielle Pulpitis mit Begrenzung der Infektion auf die Kronenpulpa).

Kontraindikationen ► ► ► ► ► ►

nicht erhaltungsfähiger/restaurierbarer Zahn, Zahn vor physiologischer Exfoliation, Zeichen perapikaler/furkaler Läsionen, nicht blutende Pulpa (Nekrose), Pulpa mit seröser/purulenter Sekretion, Zahn mit Fistel.

Diskussion der Methoden Es bestehen heute mehr denn je kontroverse Meinungen über die anzuwendenden Methoden, die sich hauptsächlich in der Methode der Blutstillung bzw. des Materials der Abdeckung des Pulpastumpfes unterscheiden.

Kalziumhydroxid. Die über viele Jahre in Deutschland und Skandinavien favorisierte Verwendung von Kalziumhydroxid erweist sich in der Praxis als problematisch, da die Anforderungen zur Verwendung der klinischen Realität oft nicht entsprechen (keine längere Schmerzanamnese des betreffenden Zahnes, positive Sens., keine – bzw. < ⅓ – Wurzelresorption). Da die geringste entzündliche Veränderung der Wurzelpulpa zum Misserfolg führt, ist die Indikationsstellung schwierig, und auch die erforderliche strenge aseptische Technik (Kofferdam) ist nicht immer realisierbar. So ist diese Technik mit häufigen Misserfolgen behaftet (Pulpanekrose, Fistelbildung, Abszedierung und interne Resorptionen), selbst bei enger Indikationsstellung werden Erfolgsraten von 50–60 % erreicht und sie gilt als „praxisfern“: In aktuellen amerikanischen Lehrbüchern wird das Verfahren nicht mehr erwähnt. Formaldehyd freisetzende Materialien. Die Anwendung v. a. des Formokresols, wird im angloamerikanischen Sprachraum nach wie vor gelehrt (Camp u. Fuks 2006) und empfohlen (Guidelines der American Academy of Pedodonties 2004), gilt in Deutschland aber als nur noch in Ausnahmefällen akzeptabel. Die von Buckley angegebene Rezeptur (Formaldehyd 35 % 19 ml, Trikresol 35 ml, Glyzerin 15 ml, Aqua dest. 31 ml = 100 ml) wird heute in einer Verdünnung von 1:5 mit destilliertem Wasser appliziert. Dabei wird eine Fixierung der oberflächlichen Gewebsschichten erzielt, auch wenn diese möglicherweise bereits infiziert sind („Mumifikation“). Auch ist der Einsatz bei bereits begonnener Wurzelresorption möglich. Daher werden auch bei nicht ganz enger Indikationsstellung hohe klinische Erfolgsraten > 95 % erzielt, was das Verfahren als ausgesprochen „praxisnah“ gelten lässt. Nachteilig ist die unstrittig mangelnde Biokompatibilität des Formaldehyds, das im Tierversuch zytotoxische, mutagene, allergene, kanzerogene und genotoxische Veränderungen hervorruft. Eisen-III-Sulfat. Als Alternative zur Formokresoltechnik hat sich in den letzten Jahren die Verwendung von 15,5 %iger Eisen-III-Sulfat-Lösung etabliert. Nach 15 s Applikation des Hämostyptikums erfolgt ein Wundverband mit ZOE-Zement. Klinisch und radiologisch sind die Erfolgsraten nahezu gleich.

152

MTA. Als am ehesten „biologisches“ Verfahren darf sicher die Verwendung von MTA (Mineral Trioxide Aggregate; S. 435) gelten, da die so versorgten Zähne nicht nur klinisch symptomfrei bleiben, sondern es sogar häufig zur Ausbildung eines Dentinbridgings im Bereich der Kanaleingänge kommt, was die Vitalität und Entzündungsfreiheit der radikulären Pulpa eindrucksvoll beweist. Über klinische Erfolgsraten von bis zu 100 % wird berichtet. Die Kosten des Materials sind hier wahrscheinlich momentan ein limitierender Faktor für einen breiten Einsatz in der vertragszahnärztlichen Versorgung (Gesamthonorar Pulpotomie EK Bayern 26,39 €, Stand I/2008). Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Elektrochirurgie. Interessanterweise zeigt auch die Elektrochirurgie als „nichtmedikamentöses Pulpotomieverfahren“ in klinischen Studien teilweise hohe Erfolgsraten (92–96 %), allerdings differieren die Angaben zu Dauer, Intensität und Häufigkeit der Impulsapplikation z. T. erheblich. Nach Anwendung wird der Stumpf mit ZOE-Zement abgedeckt.

Praktisches Vorgehen ► ► ► ► ►

Anästhesie, (Kofferdam), Exkavation der Karies, Abtragen des Kammerdachs mit birnenförmigem Diamantschleifer, Amputation der Kronenpulpa mit kugelförmigem Diamantschleifer unter Kühlung mit NaCl in Höhe der Kanaleingänge. Tipp: beide Schritte können einzeitig mit einem Martin-Acess-Bur ausgeführt werden.

► Darstellung der Kanaleingänge, ► Blutstillung mit sterilem Wattepellet. Bei Verwendung von Eisen-III-Sulfat: ► steriles Wattepellet mit 15,5 % Eisen-III-Sulftalösung für 15 s auf Pulpastümpfe, ► Abdecken der Stümpfe und des Kavumbodens mit ZOE-Zement, ► Unterfüllung, ► Füllung, besser Stahlkrone.

Bei Verwendung von Formokresol: („5-min-Formokresoltechnik“) ► Applikation eines Wattepellets mit Formokresollösung für 5 min auf die Pulpastümpfe ► Applikation der Mumifikationspaste auf den Cavumboden (1 Trpf. Formokresol + 1 Trpf. Eugenol mit Zinkoxidpulver anmischen), ► Unterfüllung, ► Füllung, besser Stahlkrone.

Bei Verwendung von MTA: ► Applikation von MTA auf die Pulpastümpfe und Kavumboden in ausreichender Schichtdicke (3 mm), ► Auflegen eines feuchten Zellstoffstückchens, provisorischer Verschluss, ► nach 4 Stunden (oder am nächsten Tag) Entfernung des Zellstoffs, Überprüfung der Härtung und definitive Versorgung, ► Füllung, besser Stahlkrone.

Aus: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Vitalamputation

Kinderzahnheilkunde

4

Vitalamputation Mögliche Probleme bei der Vitalamputation Inadäquate Anästhesie:

Anästhesie wiederholen.

Pulpanekrose:

Pulpektomie

Nicht stillbare Blutung aus den Pulpastümpfen:

sicherer Hinweis auf entzündliche Veränderungen auch im Bereich der Wurzelpulpa, (ggf. Formokresoltechnik anwenden), Pulpektomie.

Weiterführende Literatur Agamy H, Bakry N, Mounir M, Avery D. Comparison of mineral trioxide aggregate and formocresol as pulp-capping agents in pulpotomized primary teeth. Pediatr Dent 2004; 26, 302 American Academy of Pediatric Dentistry. Guideline on pulp therapy for primary and young permanent teeth. Pediatr Dent 2004; 30, 170 Camp J, Fuks A. Pediatric endodontis: endodontic treatment for the primary and young, permanent dentition. In: Cohen S, Hargreaves KM, Hrsg. Pathways of the pulp. 9. edition. St. Louis: Mosby; 2006 DGZMK. Wissenschaftliche Stellungnahme: Endodontie im Milchgebiss. Endodontie 2002; 11, 39 Granath L, Hagman G. Experimental pulpotomy in human bicuspids with reference to the cutting technique. Acta Odontol Scabd 1971; 29, 155 Hülsmann M, Wiegand A. Endodontie im Milch- und Wechselgebiss. In: Einwag J, Pieper K, Hrsg. Kinderzahnheilkunde. Praxis der Zahnheilkunde. 3. Aufl. München: Elsevier; 2008 Ibrecevic H, Al Jame Q. Ferric sulfate and formocresol in pulpotomy on primary molars: long term follow up study. Eur J Paediatr Dent 2003; 4, 28 Rivera N, Reys E, Mazzzaoui S, Moron A. Pulpal therapy for primary teeth: formocresol vs. electrosurgery: a clinical study. J Dent Child 2003; 70, 71 Schönenberger-Göhring K, Lehnert B, Zehnder M. Uses of MTA, a review. Part 2: clinical applications. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2004; 114, 143-147

154 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzip Konservative Wurzelbehandlung einer Pulpitis, die auch auf die Wurzelpulpa übergegriffen hat, oder einer Pulpanekrose.

Kurzinformation Die Pulpektomie bei Milchzähnen wird ebenfalls kontrovers diskutiert. Bei Pulpanekrose stellt sie eine Kompromissmaßnahme zum Milchzahnerhalt dar. Aufgrund verschiedener anatomischer Gegebenheiten kann sie bei Frontzähnen besser durchgeführt werden als bei Molaren. Typische Probleme sind: ① Dünner Kavumboden, akzessorische Kanäle in den interradikulären Raum: Aufbereitung u. Desinfektion unmöglich. ② Unregelmäßiges Kanallumen: Aufbereitung u. Desinfektion erschwert. ③ Starke Kanalkrümmung: Aufbereitung erschwert. ④ Physiologische Resorption: Längebestimmung schwierig. Gewebeirritation durch Spülmittel möglich. ⑤ Nähe des Zahnkeims: Keimschädigung bei Überinstrumentierung.

1 2 3 4 5

Kontraindikationen ► ► ► ► ►

Nicht erhaltungsfähiger/restaurierbarer Zahn, Zahn mit kariöser Perforation des Kammerbodens; Zahn vor physiologischer Exfoliation; Zeichen perapikaler/furkaler Läsionen oder röntgenologisch sichtbarer interner Resorption; ausgedehnte Resorptionen von mehr als ⅓ der Wurzellänge; (Zahn mit Fistel).

Vorgehen ► 1. Sitzung: – Kofferdam; – Exkavieren, Zugangskavität präparieren (ggf. Höcker kürzen, bei Frontzähnen ist ein labialer Zugang sehr oft einfacher zu gestalten als ein palatinaler); – Arbeitslänge abschätzen (Endometrie oder Messaufnahme); – Aufbereitung mit Sicherheitsabstand von 2–3 mm zur Wurzelspitze, Spülung mit Chlorhexidin/1 % NaOCl-Lösung (Vorsicht!); – Einlage mit Kalziumhydroxid, dichter Verschluss. ► 2. Sitzung: – Kofferdam; – Reinigung der Kanäle, Spülung, Trocknung; – Wurzelfüllung mit resorbierbaren Materialien: – ZOE-Zement; Vitapex (Jodoform + Kalziumhydroxid), VRJ-Paste (Jodoform + Kampherparachlorphenol); Einbringen mit längenmarkierten Pluggern; – Röntgenkontrolle; – Versorgung mit definitiver Füllung bzw. Stahlkrone. Merke: Verwendung nicht resorbierbarer Materialien (z. B. Guttapercha) zur Wurzelfüllung bei Milchzähnen ist kontraindiziert!

„Offenlassen“. Früher häufig durchgeführte Maßnahme bei Pulpanekrose. Nach der Trepanation wird der Zahn bis fast auf Gingivaniveau heruntergeschliffen und offengelassen. Da durch diese Maßnahme weder die Platzhalterfunktion des Milchzahns noch kaufunktionelle Aspekte berücksichtigt und zudem allgemeine Symptome wie Appetitlosigkeit, Unlust am Spiel, Abgeschlagenheit als Folge beschrieben werden, kann sie als obsolet bezeichnet werden. Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Pulpektomie

Kind mit Zahnschmerz

(s. S. 335)

(s. S. 152)

Mögliche Ursache und Therapie

→

Kinderzahnheilkunde

4

156 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum Bei jugendlichen Zähnen mit noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, d. h. zwischen dem 5. und dem 13. Lebensjahr, kann es infolge ausgedehnter kariöser Läsionen an den 6ern („hidden caries“), raschem posteruptiven Substanzverlust durch Schmelzbildungsstörungen (MIH: Molar-Incisor-Hypomineralisation) oder Traumata zu einer irreversiblen Pulpitis oder einer Pulpanekrose mit oder ohne Beteiligung des periapikalen Gewebes kommen.

Vitale Zähne Nach Lokalisation und Ausdehnung der Pulpaeröffnung wird versucht, die Vitalität des Zahnes zu erhalten und das Wurzelwachstum zum Abschluss zu bringen. Das Regenerationspotenzial der jungen Pulpa ist ausgesprochen hoch, sodass man von einer guten Prognose für eine Hartgewebsbildung ausgehen darf.

Vorgehen A. Direkte Überkappung: – bei kleinflächigen Eröffnungen der gesunden Pulpa (aber nicht im zervikoapproximalen Bereich). B. Partielle Pulpotomie nach Cvek: – bei kleiner Eröffnung und Exposition ≤ 24 h (z. B. nach Trauma). Ausgehend von der zu erwartenden Eindringtiefe werden etwa 2 mm Pulpagewebe entfernt, die Amputationsstelle mit Kalziumhydroxid oder MTA versorgt. C. Zervikale Pulpotomie: – Vorliegen einer partiellen Pulpitis, – kariöse Exposition, – iatrogene Exposition im zervikoapproximalen Bereich, – traumatische Exposition der Pulpa ohne Versorgung innerhalb der ersten zwei Tage, – Pulpapolyp.

Ziel Apexogenese: regulärer Abschluss des Wurzelwachstums bei (teilweise) vitaler Pulpa und funktionsfähiger Hertwig-Epithelscheide.

Avitale Zähne Tritt bei bleibenden Zähnen ohne abgeschlossenes Wurzelwachstum eine Pulpanekrose auf, ist dies eine Indikation für die Apexifikation, die intentionelle Induktion eines apikalen Hartgewebsverschlusses durch medikamentöse Stimulation. Alternativ besteht die Möglichkeit eines apikalen Verschlusses mit einem biokompatiblen Füllmaterial, z. B. MTA.

Vorgehen ► Anlegen von Kofferdam, Präparation Zugangskavität; ► röntgenologische Längenbestimmung; ► Reinigung des Kanals: vorsichtige, minimale mechanische Aufbereitung und Spülung mit niedrig konzentrierten Spüllösungen; ► Kalziumhydroxideinlage und dichter Verschluss. Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4 Kinderzahnheilkunde

Endodontie im Wechselgebiss

Kinderzahnheilkunde

4

Endodontie im Wechselgebiss ► Bei Apexifikation: – Wechsel der Einlage alle 1–3 Monate; – alle 3 Monate Röntgenkontrolle; – etwa nach einem Jahr und apikaler Hartsubstanzbildung WF mit Guttapercha. Cave: Risiko der Wurzelfraktur erhöht.

► Bei apikalem Verschluss: – Nach 1 Woche Entfernung Kalziumhydroxid, Spülung und Trocknung; – Platzierung eines MTA-Plugs in den apikalen Kanalbereich in ausreichender Dicke (min. 3 mm); – nach Röntgenkontrolle Obturation des Restkanals, vorzugsweise mit Guttainjektionsverfahren.

Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004 Weiterführende Literatur Bakland LK. New endodontic procedures using mineral trioxide aggregate (MTA) for teeth with traumatic injuries. In Andreasen JO, Andreasen FM, Anderson L, Hrsg. Textbook and Color Atlas of traumatic Injuries to the Teeth. 4. Aufl. Weinheim: Wiley-VCH Verlag; 2007 Giuliani V, Bacett T, Pace R, Pagavino G. The use of MTA in teeth with necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol 2002; 18, 217-221 Rafter M. Apexifikation – a review. Dent Traumatol 2005; 21, 1-8

158 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Fast jedes 3. Kind verletzt sich einmal einen Milchzahn. Es überwiegen Luxationsverletzungen (Alveolarknochen elastischer als beim Erwachsenen). Kronen- und Wurzelfrakturen sind eher selten. Prinzipielles Therapieziel ist der Schutz der Zähne der 2. Dentition. Intrusionen führen am häufigsten zu Schäden an bleibenden Zähnen. Die Eltern sind über mögliche Schädigungen der bleibenden Zähne aufzuklären (Fehlbildungen und Verformungen im Kronen- oder Wurzelbereich, Dilazeration, verzögerter oder dystoper Durchbruch, Verfärbungen, Opazitäten). Gegenüber Kostenträgern sollte keinesfalls eine abschließende Beurteilung erfolgen! Beim Röntgen kann die Begleitperson das Kind auf den Schoß nehmen, mit einem Arm umgreifen, mit der anderen Hand den Filmhalter halten und das Kind gegen die Schulter fixieren. Alternativ kann ein Zahnfilm wie bei einer Aufbissaufnahme zwischen die Frontzähne gelegt werden, und der Zentralstrahl wird darauf mit etwa 45° eingestellt.

Verletzung

Therapie

Schmelzfrakturen

Glätten scharfer Kanten, Fluoridierung

Kronenfrakturen ohne Pulpabeteiligung

Dentinabdeckung, bei kooperativen Kindern Aufbau mit SÄT und Kompositen

Kronenfrakturen mit Pulpabeteiligung

Vitalamputation (Pulpektomie) und Restauration mit SÄT und Komposit, wenn:

► Wurzelresorption noch nicht begonnen/gering ► Kind kooperativ

Extraktion, wenn:

► Wurzelresorption fortgeschritten ► Kind nicht kooperativ

Kronen-WurzelFrakturen

Extraktion

Wurzelfrakturen

Kontrolle und weiche Kost (Schienung fast nie möglich), bei Pulpanekrose des koronalen Fragments Extraktion nur des koronalen Fragments, apikales wird physiologischer Resorption überlassen

Kontusion

Kontrolle und weiche Kost

Subluxation

Kontrolle und weiche Kost bei fortgeschrittener Wurzelresorption: Extraktion

Luxation

Kontrolle, wenn:

► Verlagerung der Zahnkrone nach palatinal ► keine Okklusionsstörung ► kein Aspirationsrisiko (allmähliche Reposition durch Zungendruck)

Extraktion, wenn:

► Verlagerung des Zahns nach labial ► Störung der Okklusion ► Risiko der Aspiration durch Lockerung

Intrusion

Zahnsäckchen des bleibenden Zahns nicht betroffen: (Kind < 4 Jahre oder Zahn nach labial intrudiert: Röntgenbild [Aufbiss]: Zahn verkürzt dargestellt) Reeruption abwarten (2–4 Monate); bei Infektion: Extraktion Zahnsäckchen des bleibenden Zahns gefährdet: (Kind > 5 Jahre oder Zahn nach palatinal intrudiert: Röntgenbild [Aufbiss]: Zahn verlängert dargestellt) Extraktion: keine Hebel verwenden, Zahn mit der Zange nur approximal fassen (Gewebeschädigung vermeiden)

Extrusion

Extraktion (wenn mehr als 1–2 mm)

Avulsion

keine Replantation

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Milchzahnverletzungen

160

generalisiert Neugeborene bis zur 2. Woche, Kleinkinder

bevorzugt um Öffnung des Ductus parotideus Kindheit

weiße, abstreifbare Beläge, darunter gerötete, leicht blutende Schleimhaut „über Nacht aufgetretener Rasen“

weiße, kalkspritzerartige Flecken (Koplick-Flecken)

Gaumendach jedes Alter

Rötung, Desquamation

Gaumen, Vestibulum Kindheit

Lippe, Wange, selten Gingiva, Gaumen, Zunge Geburt bis Kindheit

blau-graue, auch farbige Pigmentation, anamnestisch Selbstverletzung

zahlreiche dunkelbraune bis braunschwarze Flecken extraoral: kommaförmige, spritzerartige, scharf begrenzte Flecken perioral / periorbital

pigmentierte Veränderungen

Zunge, Tonsillen, Pharynx, Haut Kindheit

flammende Rötung der Uvula, später: Himbeerzunge, Lymphknoten geschwollen, Pharyngitis, Fieber, Exanthem

rote Veränderungen

Wangen- und Lippenschleimhaut, Gingiva propria bei Geburt bis 1. Dekade

Lokalisation/Alter

schwammig verdickte, weißliche Schleimhaut

weiße Veränderungen

Klinik

Peutz-JeghersSyndrom

neuroektodermale Dysplasie

Graphitpartikel (Bleistiftmine) oder Farbstiftpartikel

heiße Gerichte (Pizza)

„pizza burn“ Verbrennung Graphittätowierung, Selbstverletzung mit Farbstiften

β-hämolysierende Streptokokken, Inkubationszeit 2–4 Tage

Masernvirus, Inkubationszeit 9–11 Tage

Candida albicans

angeboren hereditär? (a.-d.)

Ätiologie

Scarlatina (Scharlach)

Morbilli (Masern)

Candidiasis (Soor)

Naevus spongiosus albus mucosae (weißer Schwammnävus)

Diagnose

Arzt

evtl. Wundrevision, Entfernung abgebrochener Minen

symptomatisch

Arzt (Penizillin)

Arzt

Antimykotika, (Nystatin) Chlorhexidin, 0,1 %

keine

Therapie

melanotische Flecken extraoral: Epheliden

Amalgamtätowierung melanotischer Fleck

Milch- und Breireste Diphtheriebeläge Verätzung Leukoplakie

Leukoplakien, Morsicatio buccarum Dyskeratosen Lichen ruber planus fokale epitheliale Hyperplasie (Heck)

Differenzialdiagnose

Kinderzahnheilkunde

4 Mundschleimhautveränderungen bei Kindern und Jugendlichen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kopf und Rumpf 2.–15. Lebensjahr

Gaumenbögen, Gaumen, Tonsillen 2.–15. Lebensjahr

Mundschleimhaut, perioral Hand, Finger, Fuß Vorschulalter

generalisiert angeboren

Wange, Lippe, Gaumen junge Erwachsene

Fieber, rote Flecken, Bläschen, Erosionen, polymorphe Effloreszenzen („Sternkarte“)

Fieber, Halsschmerz, Erbrechen, Abgeschlagenheit, Bläschen, Ulzerationen

Bläschen, Ulzerationen, fleckige Erytheme, Fieber

Blasen auf mechanische Reize

multiple rote Makulae, große Blasen, Ulzerationen, Sialorrhö, Foetor ex ore, Lymphadenitis

Gingiva, Rachenring, Wangen, Lippen Kinder

generalisiert jedes Alter

kleines Ulkus mit schmierig belegtem Grund, ausgeprägte Lymphknotenschwellungen

großflächige Ulzeration, Fibrinschicht

mod. nach Flaitz 1988 und Schmid-Meier 1994

rundlich ovale Papeln mit rauer, zerklüfteter Oberfläche

Hände, Lippen, Gesicht ab Schulalter

weicher Gaumen Jugendliche („kissing disease“)

Ulzerationen, Tonsillitis, Lymphadenitis, Fieber

papilläre Veränderungen

nichtkeratinisierte Schleimhaut 1.–2. Dekade

Erythem, seichte, schüsselförmig gedellte Ulzeration, Fibrinbelag

ulzeröse Veränderungen

generalisiert 2.–4. Lebensjahr (aber auch später)

multiple Bläschen, Foetor ex ore, Fieber, Sialorrhö, Lymphadenitis, ausgeprägte Gingivitis

vesikuläre Veränderungen

Verucca vulgaris

Verätzung

oraler tuberkulöser Primärkomplex (selten)

Mononucleosis infectiosa

chronisch rezidivierende Aphthe

Erythema exsudativum multiforme

Epidermolysis bullosa

Hand-Fuß-MundKrankheit

Herpangina (Zahorsky)

Varizellen (Windpocken)

Gingivostomatitis herpetica Cave: herpetische Nagelbettinfektion

HPV Typ 1, 2, 4, oft Autoinokulation

Säuren, Laugen

Mycobacterium tuberculosis (S. 519)

Epstein-Barr-Virus, Inkubationszeit 8–28 Tage

unklar, nicht infektiös

allergisch, kausal: Infektionen, Arzneimittel

hereditär

Coxsackie-A-Viren Inkubationszeit 2–6 Tage

Coxsackie-A-Virus Inkubationszeit 2–6 Tage

Varicella-Zoster-Virus, Inkubationszeit 10–14 Tage

HSV Typ 1 (Primärinfekt), Inkubationszeit 4–6 Tage

Exzision, spontane Involution

Spülung

Arzt; Erkrankung meldepflichtig!

Arzt

symptomatisch

Arzt

Arzt

symptomatisch

Chlorhexidin-Lsg., Bettruhe, Antipyretika

symptomatisch, Arzt

Kinderzahnheilkunde

Papillom Condyloma acuminatum

Candidiasis Leukoplakie

Gingivostomatitis herpetica

bullöse Dermatosen

Aphthen

Gingivostomatitis herpetica

symptomatisch Herpangina (Bettruhe, AntiANUG pyretika), Chlorhexidin-Lsg., evtl. Arzt

Mundschleimhautveränderungen bei Kindern und Jugendlichen

4

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kinderzahnheilkunde

4

Extraktionen im Wechselgebiss Kurzinformation Extraktionen aus kieferorthopädischen Gründen sollten nur nach sorgfältiger Planung durch einen Kieferorthopäden indiziert werden. Alle geforderten Extraktionen sollten schriftlich auf einer Extraktionsanweisung unter Überlassung der entsprechenden Röntgenunterlagen fixiert werden. Der allgemeinzahnärztlich tätige Zahnarzt sollte zudem im Zweifel (Schreibfehler, Seitenverwechslung etc.) stets beim Kieferorthopäden rückfragen.

„Steuerung des Zahndurchbruchs“ (Hotz) oder Serienextraktion (Kjellgren) Eine Serienextraktion ist die planmäßige Entfernung der oberen III-er und IV-er sowie der 4er, mit dem Ziel der Beseitigung von Fehlstellungen der Frontzähne (Engstände) ohne weiteren Einsatz kieferorthopädischer Apparaturen. Indikationsbereich ist eine Klasse I mit frontalem Engstand, ein tiefer Biss stellt eine Kontraindikation dar.

Ablauf: 1. 2. 3. 4.

Entfernung der III-er, spontane Auflockerung des frontalen Engstandes. Entfernung der IV-er zur Beschleunigung des Durchbruchs der 4er. Vorzeitiger Durchbruch der 4er und Extraktion (s. unten). Ungestörter Durchbruch von 5ern und 3ern in lückiger Stellung. Der Lückenschluss vollzieht sich mit dem Durchbruch der 7er. Bei der Extraktion der 4er ist die Wahl des Extraktionszeitpunktes von der Lage und dem Durchbruchstand der 3er und 5er abhängig (Hotz 1980).

Durchbruch des 5ers weit vor dem des 3ers zu erwarten: 4er hält die Lücke, Extraktion erst nach Durchbruch des 5ers.

Durchbruch des 3ers vor dem des 5ers zu erwarten: 5er durch V-er noch gehalten, frühzeitige Extraktion der 4er, um Distal- und Tiefertreten des 3ers zu ermöglichen.

Extraktion von 6-Jahr-Molaren Die Extraktion von 6-Jahr-Molaren erfolgt meist wegen ausgeprägten Zerstörungsgrades. Entscheidend für einen erfolgreichen Lückenschluss ist der Extraktionszeitpunkt. Er sollte nach Möglichkeit mit einem Kieferorthopäden abgestimmt werden. Als Faustregel kann gelten:

bei ausreichendem Raum im SZB

bei Engständen im SZB

OK

Extraktion möglichst früh, damit 7er-Keim in die Lücke wandern kann.

Extraktion möglichst nach Durchbruch des 7ers, damit Lücke zum Ausgleich des Engstands genutzt werden kann.

UK

Extraktion nach Durchbruch des 5ers, um Distalwanderung des Keimes zu verhindern.

Extraktion frühzeitig, um durch Distalwanderung des 5er-Keims eine Auflockerung des Engstands zu erreichen.

SZB = Seitenzahnbereich

162 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ziele der Kieferorthopädie Die Kieferorthopädie dient der Prophylaxe und Therapie von Gebissfehlbildungen und Fehlstellungen der Zähne. Form, Funktion und Ästhetik sollen ein „individuelles Optimum“ erreichen (Andresen 1928). Die Verwirklichung dieses komplexen Ziels wird über verschiedene Therapieansätze bzw. -konzepte („Schulen“) angestrebt, deren Vermittlung in der Regel eine mehrjährige Weiterbildungszeit benötigt. Der Kieferorthopäde ist ein Facharzt, er beschränkt sich in der Regel in seiner Tätigkeit auf sein Fachgebiet. Aus ethischen und forensischen Gründen sollte der nicht weitergebildete Zahnarzt kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen nur durchführen, wenn er die im Einzelfall erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Schritte beherrscht (faktische Kompetenz). Als typische Fehler und Risiken gelten insbesondere fehlindizierte, auch ohne Gesamtplan durchgeführte Extraktionstherapien (z. B. bei Nichtanlage von Zähnen Entfernung retinierter Eckzähne, die eingestellt werden können), Dehnung bei nicht erkannter Nichtanlage von Zähnen, Überdehnung bis zur bukkalen Nonokklusion oder die Erzeugung neuer Anomalien durch fehlindizierte Apparaturen (z. B. offener Biss durch Anwendung einer schiefen Ebene zur gleichzeitigen Überstellung mehrerer Schneidezähne). Im Kontext einer optimalen Betreuung seiner jungen Patienten sollte der Zahnarzt bei der kinderzahnheilkundlichen Kontrolle nicht allein eine adäquate konservierende Versorgung und die koordinierte Durchführung individual-prophylaktischer Maßnahmen betreiben, sondern auch die dentoalveoläre, okklusale bzw. skelettofaziale Entwicklung beurteilen und Anomalien frühzeitig erkennen. Ein kurzes Screening, das Grundelemente kieferorthopädischer Befunderhebung umfasst, sollte bei jeder Kontrolle durchgeführt werden.

Kieferorthopädisches Screening ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Erfassen von Entwicklungsstörungen der Dentition (Zahnzahl, Form, Größe, Struktur); Durchbruchszeitpunkt und Durchbruchsreihenfolge, Durchbruchshindernisse; Habits/Dyskinesien (Lutschen, Mundatmung, Zungenspiele, Knirschen etc.); Sprachstörungen; Gesichtsproportionen, Profilverlauf, Weichteildynamik (Lippenhaltung, Lippentonus); Okklusionskontrolle: Kreuzbiss?, Overjet?, Overbite?; intramaxilläre Zahnstellung/Platzbeurteilung; Langzeitprognose der 6er; ggf. OPG mit 9 Jahren, um Anlage/Keimlage der bleibenden Zähne zu beurteilen; ab 9 Jahren Palpation der OK-3er in der Umschlagsfalte.

Wichtige Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) auf einen Blick

D – sagittale Stufe über 6 mm.

O – vertikale Stufe über 2 mm.

Beseitigung von Lücken grundsätzlich keine Vertragsleistung.

P – Platzmangel von mehr als 3 mm.

E – Kontaktpunktabweichung über 3 mm.

Abbildungen: Hinz R. Gerade Zähne sind notwendig – trotz Sparmaßnahmen der gesetzlichen Krankenkassen. Informationsbroschüre Nr. 43520; zfv: Zahnärztlicher Fachverlag Herne

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kieferorthopädisches Screening

Kieferorthopädie

5

Kieferorthopädisches Screening Kieferorthopädische Indikationsgruppen (KIG) Schema zur Einstufung des kieferorthopädischen Behandlungsbedarfs anhand kieferorthopädischer Indikationsgruppen (KIG) Behandlungsbedarf

Grad

kraniofaziale Anomalien

A

Zahnunterzahl (Aplasie oder Zahnverlust)

U

Unterzahl (nur wenn präprothetische Kieferorthopädie oder kieferorthopädischer Lückenschluss indiziert)

Durchbruchsstörungen

S

Retention (außer 8er)

Verlagerung (außer 8er)

sagittale Stufe

distal

D

über 6, bis 9 mm

über 9 mm

mesial

M

0–3 mm

über 3 mm

offen (auch seitlich)

über 4 mm habituell offen

über 4 mm skelettal offen

tief

vertikale Stufe

transversale Abweichung

1

3

bis 3 mm

über 3, bis 6 mm

O

bis 1 mm

über 1, bis 2 mm

T

über 1, bis 3 mm

über 3 mm, über 3 mm, mit ohne/mit traumatischem GingivaGingivakontakt kontakt

über 2, bis 4 mm

B

KontaktpunktE abweichung Engstand P

4

5 Lippen-KieferGaumenspalte bzw. andere kraniofaziale Anomalie

Bukkal- / Lingualokklusion

K

Platzmangel

2

unter 1 mm

Kopfbiss

beidseitiger Kreuzbiss

einseitiger Kreuzbiss

über 1, bis 3 mm

über 3, bis 5 mm

über 5 mm

bis 3 mm

über 3, bis 4 mm

über 4 mm

Beschluss des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen vom 04.06.2003 und 24.09.2003

Die rechtzeitige Überweisung zum Facharzt ist immer anzuraten, wenn Störungen der normalen Gebissentwicklung befürchtet werden. Während der eigentlichen KFO-Behandlung ist die kollegiale und kooperative beiderseitige Zusammenarbeit erforderlich. Ein adäquater Informationsfluss (Arztbriefe) ist dabei von großer Bedeutung. Durch Missverständnisse können schwerwiegende Fehler und Schäden erwachsen: z. B. Entfernung eines falschen, retinierten oder durchgebrochenen Zahns, wie 5er statt 4er, oder eines falschen Milchzahns (Durchbruchssteuerung). Daher sollte stets vor Extraktionen eine entsprechende, schriftliche Extraktionsanweisung durch den Kieferorthopäden ausgestellt werden. Extraktionen aus kieferorthopädischer Indikation sollte man prinzipiell nur bei Vorliegen einer solchen Anweisung und der erforderlichen Röntgenunterlagen durchführen.

164 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädische Aspekte der zahnärztlichen Betreuung

Behandlungsbeginn bei verschiedenen Anomalien

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5 Kieferorthopädie

Kieferorthopädie: wer, was, wann

Kieferorthopädie

5

KFO-Nomenklatur Definition kieferorthopädischer Bezugsebenen Raphe-Median-Ebene (Sagittalebene). Definiert durch anatomische Bezugspunkte auf der Raphe palatina: 1. Abgang des 2. Gaumenfaltenpaares von der Raphe palatina, 2. Übergang vom hartem zum weichen Gaumen auf der Raphe (Mittelpunkt zwischen den Foveolae palatinae). Referenzebene für transversale Beurteilung der Zahnstellung. Tuberebene

Kauebene

Rap

ne

-Ebe

dian

e he-M

Tuberebene (Parafrontalebene). Im rechten Winkel zur Raphe-Median-Ebene stehend, verläuft durch die Tubera maxillae. Referenzebene für sagittale Beurteilung der Zahnstellung. Kauebene (Horizontalebene). Senkrecht zu den beiden vorgenannten Ebenen stehend, verläuft durch die bukkalen Höckerspitzen des 1. Prämolaren und durch die mesiobukkale Höckerspitze des 1. Molaren. Referenzebene für vertikale Beurteilung der Zahnstellung.

Nomenklatur zur Klassifikation von Fehlstellungen Fehlstellungen

sagittale Ebene

transversale Ebene

vertikale Ebene

Einzelzähne

mesialer/distaler Kippstand (Inklination) Drehstand (Rotation) Falschstand im Ganzen (Mesial-/Distalstand) Transposition

vestibulärer/oraler Kippstand (Inklination) Falschstand im Ganzen (Lingual-/Palatinal-, Bukkal-/Vestibulärstand)

Retention Hochstand (Supraposition) Tiefstand (Infraposition)

Zahngruppen

Spitzfront (protrudiert) Flachfront (Steilstand) Mesialstand Distalstand

Engstand Lückenstand

Hochstand (Supraposition) Tiefstand (Infraposition)

Okklusionsabweichungen

Distalbiss Mesialbiss frontaler Kopfbiss frontaler Kreuzbiss vergrößerter Overjet

Kreuzbiss einfache Nonokklusion gekreuzte Nonokklusion einfacher Höckerbiss doppelter Höckerbiss gekreuzter Höckerbiss

Tiefbiss Deckbiss offener Biss vergrößerter Overbite

166 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5

KFO-Nomenklatur

Kieferorthopädie

Overjet Sagittale Frontzahnstufe. Ist definiert als Abstand zwischen der Labialfläche der unteren mittleren und der Inzisalkante der oberen mittleren Schneidezähne. Messung parallel zur Kauebene.

Overbite Frontaler Überbiss. Überbiss der oberen Schneidezähne über die unteren. Die Inzisalkante der oberen Schneidezähne wird zur Messung parallel zur Kauebene auf der Labialfläche der unteren markiert. Der Abstand der Markierung zur Inzisalkante der unteren Inzisivi ergibt den Betrag des Überbisses. Beim offenen Biss wird die vertikale Distanz zwischen den Schneidekanten der Inzisivi gemessen.

Tiefbiss. Vertikaler Überbiss (Overbite) von mehr als 3 mm (amerikanische Literatur 5 mm). Deckbiss. Tiefer Biss bei Steilstand der OK-Front auf breiter apikaler Basis mit Gingivakontakt. Offener Biss. Fehlender Kontakt der Frontzähne (frontal offener B.) / Seitenzähne (lateral offener B.) in Schlussbissstellung mit vertikaler Distanz der Schneidekanten/ Kauflächen.

Nomenklatur der transversalen Okklusionsanomalien regelrechte Verzahnung

gekreuzte Nonokklusion

gekreuzter Höckerbiss

Kreuzbiss

Hinweis: Vereinfachend wird im allgemeinen zahnärztlichen Sprachgebrauch der Begriff „Kreuzbiss“ (Mordex tortuosus) oft für alle transversalen Bissanomalien benutzt.

doppelter Höckerbiss

einfacher Höckerbiss

einfache Nonokklusion

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Engstand Nomenklatur und Einteilung Einteilung nach ätiologischen Aspekten Ätiologie/Ursache

charakteristische Symptome

primärer Engstand (ES)

genetisch determiniert, Missverhältnis zwischen Zahn- und Kiefergröße

Stellungsanomalie der Front: „Persistenz des Knospenzustands“ unterminierende Resorptionen

sekundärer Engstand

aquiriert, bedingt durch Mesialwanderung der Seitenzähne nach Platzverlust in der Stützzone

frontaler ES, oft mit dentaler MLV ES u. Platzmangel i. B. der Stützzone Vestibulärstand der Eckzähne Beziehung d. 1. Gaumenfaltenpaares zum Eckzahn verändert (Hauser) Kippung von PM nach mesial Drehstand von 6ern (Mesiorotation) geschlossene Zahnreihe bei Nichtanlage geschlossene Zahnreihe bei Labialstand der Front

tertiärer Engstand

Ätiopathogenese umstritten: ► Weisheitszahndurchbruch? ► Verknöcherung der Synchondrosis sphenooccipitalis: Wachstumsschub des UK, UK kann sich nicht mehr vorverlagern (dentale Abstützung), UK-Front stellt sich steil

ab 16. Lebensjahr auftretend im Bereich der UK-Front

Einteilung nach dem Ausprägungsgrad (bei Klasse I)

(nach Hotz 1980)

leichter Engstand (Engstand 1. Grades)

leichte Stellungsveränderungen der Frontzähne, Stützzonen o. B.

mittlerer Engstand (Engstand 2. Grades)

deutliche Stellungsanomalien der Frontzähne, Platzmangel im Ausmaß von höchstens der Breite eines seitlichen Schneidezahns, Stützzonen o. B.

ausgeprägter Engstand (Engstand 3. Grades)

Stellungsanomalien aller 4 Frontzähne, Platzmangel von mehr als der Breite des seitlichen Schneidezahns, Stützzonen ungünstig, Resorption benachbarter Milchzähne

Einteilung nach dem Verhältnis zwischen Zahnbogenbreite und apikaler Basis Apikale Basis groß → koronaler Engstand: Dehnung des Zahnbogens möglich.

apikale Basis

apikale Basis

apikale Basis

apikale Basis

Apikale Basis klein → apikaler Engstand: Dehnung des Zahnbogens kontraindiziert.

168 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Alveoläre (synonym: dentale, dentoalveoläre) MLV

(nach Rakosi u. Jonas 1989)

Zahnbogenmitte weicht von Kiefermitte ab. Beurteilungskriterien: ► klinisch: Mitte der OK-1er zur Gesichtsmitte; ► klinisch: Mitte der UK-1er zur Kinnmitte; ► Modellanalyse im OK: eindeutig aus dem Modell zu bestimmen: Abweichen der Zahnbogenmitte von der Raphe-Median-Ebene, im UK: nicht eindeutig aus dem Modell zu bestimmen! Hinweise: Verlauf des Lippen- bzw. Zungenbändchens, Kippung der Schneidezähne; ► Spinaaufnahme/Röntgenuntersuchung.

Mandibuläre (synonym: gnathische) MLV Verschiebung der UK-Mitte zur nichtverschobenen OK-Mitte, d. h. zur Schädelmedianen. Dabei lassen sich funktionell unterscheiden: ► Laterookklusion: In der Ruheschwebe liegt die Unterkiefermitte auf der Schädelmedianen, im Schlussbiss besteht eine Verschiebung nach lateral. Es besteht eine dentale Zwangsbissführung. Prognose: relativ günstig

Ruheschwebe

Schlussbiss

► Laterognathie: In Ruheschwebe und Schlussbiss besteht eine seitliche Verschiebung der Unterkiefermitte zur Schädelmedianen. Es besteht eine echte Asymmetrie. Prognose: relativ ungünstig

Definition Engstand Zahnstellungsanomalie mit sagittalem und/oder transversalem Raumdefizit (Platzmangel) als Leitsymptom.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Mittellinienverschiebung (MLV)

Kieferorthopädie

5

Angle-Klassifikation Klassische Unterteilung sagittaler Okklusionsabweichungen nach der mesiodistalen Lagebeziehung der ersten Molaren; die OK-6er gelten als „Schlüssel der Okklusion“, der am weitesten distal stehende OK-6er steht per definitionem richtig. Bei der Beurteilung sagittaler Bissabweichungen ist zwischen intermaxillärer Zahnstellungsanomalie und dysgnather Bisslage zu differenzieren. Merke: Bissstellung ist nicht Bisslage. Angle-Klasse I (Neutralbiss, Normokklusion) Der mesiobukkale Höcker des OK-6ers greift in die Furche zwischen mesio- und mediobukkalem Höcker des UK-6ers. Der OK-3er liegt eine halbe Prämolarenbreite hinter dem UK-3er zwischen Eckzahnspitze und der Höckerspitze des UK-4ers. Jeder Zahn hat zwei Antagonisten (Ausnahme UK-1er und OK-8er). Angle-Klasse II (Distalbiss) Abteilung 1: mit Labialstand der oberen Front (Spitzfront)

Abteilung 2: mit Steilstand der oberen Front (Flachfront) Die untere Zahnreihe steht gegenüber der oberen distal; die Angabe der Entfernung vom Neutralbiss erfolgt in „Prämolarenbreiten“ (Pb). Bei einer Distalbissstellung um ½ Pb hat jeder Seitenzahn nur einen Antagonisten („singulärer Antagonismus“).

Angle-Klasse III (Mesialbiss) Die untere Zahnreihe steht gegenüber der oberen mesial; die Angabe der Entfernung vom Neutralbiss erfolgt in „Prämolarenbreiten“ (Pb).

170 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bestimmung der Bisslage („Umdenken“ nach Schwarz oder „Rekonstruktion“ nach Grünberg) Gedankliche Korrektur der Bissstellung von Seitenzähnen durch Rekonstruktion von pathologischen Mesialoder Distalwanderungen oder noch zu erwartenden physiologischen Mesialwanderungen. Bisslage = Okklusion nach Rekonstruktion. Beispiele: Distale Stellung der 1. Molaren, da Wanderung des OK-6ers nach mesial aber neutrale Bisslage. Neutrale Stellung der 1. Molaren, da Wanderung des UK-6ers nach mesial aber distale Bisslage.

3-er

3-er

3-er

3-er

Einige extra- und intraorale Symptome und Hinweise Angle-Klasse II/1 extraoral

intraoral

konvexes Gesichtsprofil (Kinn liegt relativ weit dorsal); stark negative Lippentreppe, verkürztes unteres Gesichtsdrittel, potenziell inkompetente, oder inkompetente Lippen, oft trockene Lippen.

OK schmal, hoher Gaumen, „Spitzfront“ (Labialstand der OK-Frontzähne); sagittal kleine apikale Basis im OK; umgekehrte Spee-Kurve im OK und ausgeprägte Spee-Kurve im UK = tiefer Biss.

Angle-Klasse II/2 extraoral

intraoral

konvexes Gesichtsprofil (Kinn liegt relativ weit dorsal); ausgeprägte Mentolabialfalte; stark negative Lippentreppe; dominante Nase; ausgeprägte Mentolabialfalte und vorspringendes Kinn.

OK: große apikale Basis sagittal und transversal; koronaler Engstand im OK; OK: ► Steilstand der 1er, 2er stehen normal o. labial, ► 4 FZ stehen steil, 3er labial, ► alle 6 FZ stehen steil; tiefer Biss/Deckbiss.

Angle-Klasse III extraoral

intraoral

konkaves Gesichtsprofil (Kinn liegt relativ weit ventral); positive Lippentreppe.

Kreuzbiss von Einzelzähnen oder Zahngruppen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Bisslage

Kieferorthopädie

5

Habits/Dyskinesien Synonym Orofaziale Fehlfunktionen

Schluckakt, Schluckmuster Persistenz des viszeralen Schluckaktes über das 4. Lebensjahr hinaus wird als orofaziale Dyskinesie gewertet.

Kriterien des normalen und des atypischen Schluckaktes normal: somatische Schluckart

atypisch: viszerale Schluckart

keine Kontraktion der mimischen Muskulatur

Kontraktion der Lippenmuskulatur; bei Verhinderung des Lippenschlusses ist Schlucken fast unmöglich

palpatorisch feststellbare Kontraktion des M. masseter während des Schluckens

keine palpatorisch feststellbare Kontraktion des M. masseter während des Schluckens

Zähne sind in Kontakt

fehlender Zahnkontakt

Zungenmasse bleibt im Mundinnenraum

Protrusion der Zungenspitze zwischen die Schneidekanten während des Schluckens

Zungenpressen Ätiologische Differenzierung des Zungenpressens Zungenpressen

primäres

sekundäres

Definition

verursacht Anomalie

adaptiv bei vorhandener Anomalie

z. B. bei

Tonsillenhyperplasie

Zahnverlust und Lückenbildung

Therapieprinzip

Beseitigung der Fehlfunktion (funktionell, Druckelimination)

Beseitigung der morphologischen Anomalie (aktiv-mechanisch, Kraftapplikation)

Klassifikation des Zungenpressens (nach Brauer u. Holt 1965) Typ I

nichtdeformierendes Pressen

Typ II

frontal deformierendes Pressen

frontal offener Biss ► mit Overjet ► mit Kreuzbiss

Typ III

lateral deformierendes Pressen

lateral offener Biss Kreuzbiss Tiefbiss

Typ IV

frontal und lateral deformierendes Pressen

frontal und lateral offener Biss ► mit Overjet ► mit Kreuzbiss

Lippendyskinesien Einteilung der Lippenkonfigurationen (nach Rakosi u. Jonas 1989) Kompetente Lippen

Lippen berühren sich bei entspannter Muskulatur leicht.

Inkompetente Lippen (Lippeninsuffizienz)

anatomisch zu kurze Lippen, die sich bei entspannter Muskulatur nicht berühren. Lippenschluss nur bei aktiver Kontraktion des M. orbicularis oris möglich.

Potenziell inkompetente Lippen

Labialstand der oberen Inzisiven behindert normalen Lippenschluss, Lippen normal entwickelt.

Aufgerollte Lippen

zu stark entwickelte Lippen bei zu schwachem Tonus der Muskulatur.

Lippenfehlfunktion Lippensaugen, -beißen

Unterlippe wird hinter die oberen Schneidezähne gesogen.

mögliche Folgen:

Protrusion der oberen Schneidezähne, Hemmung der Sagittalentwicklung des anterioren UK-Alveolarfortsatzes.

Lippenpressen

Pressen der Unterlippe, Hypervalenz des M. mentalis.

mögliche Folgen:

Steilstand der Frontzähne.

172 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Lutschgewohnheiten Dazu zählen Lutschen an Beruhigungssaugern, Daumenlutschen, Fingerlutschen, Verwendung anderer Lutschkörper (Bettzipfel etc. ). Eine positive Lutschanamnese findet sich bei etwa 70–80 % der Kinder. Das Daumenlutschen zeigt eine langsam sinkende Prävalenzrate (unter Schulkindern von 8–11 Jahren noch 8–15 % Daumenlutscher). Die Auswirkungen des Lutschens sind abhängig von: ► Intensität und Dauer der Lutschgewohnheit, ► Entwicklung sekundärer Fehlfunktionen (z. B. Zungenpressen), ► Art der Lutschgewohnheit und Lage des Lutschkörpers: Daumenlutschen mit Anpressen des Lutschfingers an den Oberkiefer

→

Labialkippung der OK-Frontzähne, Anteinklination des OK, Entwicklung des Distalbisses begünstigt, lutschoffener Biss (oft asymmetrisch).

Fingerlutschen mit Anpressen des Lutschfingers an den Unterkiefer

→

Labialkippung der OK- und UK-Frontzähne, Entwicklung eines frontalen Kopfbisses oder Kreuzbisses begünstigt.

Mundatmung (oronasale Atmung): Hinweise, Differenzialdiagnose, Therapie

Sprachstörungen Bei Sprachstörungen (z. B. Sigmatismus) ist die Abklärung mit dem Pädiater bzw. Kieferorthopäden und ggf. Überweisung an einen Logopäden sinnvoll.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Habits/Dyskinesien

Kieferorthopädie

5

Schädel-/Gesichtsbefunde Indizes morphologischer Gesichtsindex

Längen-Breiten-Index des Kopfes

morphologische Gesichtshöhe × 100 I= Jochbogenbreite

I=

Gesichtshöhe: Nasion – Gnathion Jochbogenbreite: Zygonion – Zygonion Bewertung:

Kopfbreite: Euryon – Euryon Kopflänge: Opisthokranion – Glabella Bewertung:

< 78,9

hypereuryprosop

< 75,9

dolichozephal (Langschädel)

79,0–83,9

euryprosop

76,0–80,9

mesozephal

84,0–87,9

mesoprosop

81,0–85,4

brachyzephal (Kurzschädel)

88,0–92,9

leptoprosop

≥ 85,5

hyperbrachyzephal

≥ 93,0

hyperleptoprosop

größte Kopfbreite × 100 größte Kopflänge

Nach Martin u. Saller 1957

Harmonischer Gesichtsaufbau, sog. Kollmann-Proportionen: ► oberes Gesichtsdrittel (Stirnhöhe) = Distanz Trichion – Glabella ► mittleres Gesichtsdrittel = Distanz Glabella – Subnasale ► unteres Gesichtsdrittel = Distanz Subnasale – Gnathion

Lippenprofil (Lippentreppe)

Positive Lippentreppe: Hinweis auf Klasse-III-Anomalie.

Lippentreppe leicht negativ: normal.

Stark negative Lippentreppe: Hinweis auf Klasse-II-Anomalie.

174 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5

Profilanalyse

Kieferorthopädie

Photostatanalyse ideal: Biometgesicht (gerades Durchschnittsgesicht) ► Sn auf der Pn-Senkrechten ► Pog am Übergang zum hinteren Drittel des KPF N

Hautnasion

Sn

Subnasale

Gn

Hautgnathion

Pog

Hautpogonion

P

Porion (oberster Punkt des Gehöreingangs)

Or

Orbitale (eine Lidspaltbreite senkrecht unter der Pupille des geöffneten, geradeaus blickenden Auges)

H

Frankfurter Horizontale

Po

Perpendiculare orbitale (Simon)

Pn

Perpendiculare nasale (Dreyfuss)

KPF

Kieferprofilfeld

Analyse des Lippenprofils ideal: Biometgesicht (gerades Durchschnittsgesicht) ► T halbiert das Oberlippenrot, berührt die Unterlippenkante und bildet mit der Pn-Senkrechten einen Winkel von 10° Po

Perpendiculare orbitale (Simon)

Pn

Perpendiculare nasale (Dreyfuss)

KPF

Kieferprofilfeld

Sn

Subnasale Pog Hautpogonion

Ls

Labrale superius Li Labrale inferius

Sto

Stomion

T

Mundtangente (Sn – Pog)

Pn

Po

KPF

Sn Sto Pog

1/3 1/3 1/3

Gn

► 9 mögliche Varianten im Profilverlauf

Lage Sn zu Pn-Senkrechter

Verschiebung Pog zu Sn bzw. ∠T zu Pn (bzw. zu einer Parallelen)

Durchschnittsgesicht Sn auf Pn-Senkrechter

gerades Profil ∠T zu Pn 10¡

RŸckgesicht Sn hinter Pn-Senkrechter

nach hinten schiefes Profil ∠T zu Pn > 10¡

Vorgesicht Sn vor Pn-Senkrechter

nach vorne schiefes Profil ∠T zu Pn < 10¡

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie Kephalometrische Analyse Kurzinformation Wichtiges diagnostisches Verfahren, welches Informationen über die Lokalisation einer Dysgnathie im Gesichtsschädel, aber auch über Aufbau des Gesichtsschädels und Beziehung der Kieferbasen (OK zu UK) und über Wachstumstendenzen und -richtung vermitteln kann. Dabei gibt es eine Vielzahl von kephalometrischen Analyseverfahren (z. B. Ricketts, Steiner, McNanamara, Segner und Hasund).

FRS – radiologisch technische Daten wesentliche Expositionsfaktoren:

wesentliche Projektionsfaktoren:

► Fokus-Film-Abstand: 150–400 cm; ermöglicht: weitgehend maßgetreue Reproduktion ohne Vergrößerung oder Verzerrung

► Kopfposition: Patient sitzt oder steht (je nach Apparat), Medianebene parallel zur Kassette, weitere Kopfposition durch Einstellhilfen vorgegeben

► Film: Standarddaten; Verlaufsfolie ermöglicht Abbildung des Weichteilprofils

► Filmgröße: 18 × 24 cm ► Richtung des Zentralstrahls: senkrecht zur Medianebene durch einen Punkt 1 cm vor dem Porus acusticus externus, etwa auf dem Jochbeinkörper

Durchzeichnen des FRS Voraussetzungen sind: Lichtkasten, Azetatpapier, Klebeband zur Fixation des Bildes, spitzer Bleistift, Winkelmesser, Abblendschablonen (z. B. schwarze Pappe). Das FRS wird mit dem Profil nach rechts auf den Lichtkasten gelegt. Abdunkeln des Raums kann bei der Suche nach kephalometrischen Bezugspunkten hilfreich sein.

Die Bezugspunkte können differenziert werden in: unilaterale Punkte

Punkte, die in der Schädelmedianen liegen (höhere methodische Genauigkeit).

bilaterale Punkte

Punkte, die nicht in der Schädelmedianen liegen; z. B. alle Punkte am aufsteigenden Ast (geringere methodische Genauigkeit).

sowie anatomische Punkte

an oder innerhalb von Knochenkonturen lokalisierbare Punkte (z. B. Nasion, A-Punkt, Spina nasalis anterior).

röntgenologische Punkte

Punkte am Schnittpunkt zweier Röntgenschatten (z. B. Articulare).

konstruierte Punkte

z. B. Sellamitte, Gonion.

Fehlermöglichkeiten und ihre Vermeidung: bilaterale Punkte

bedingt durch die leichte Vergrößerung finden sich häufig zwei Konturen der Mandibula. Für die Bestimmung von Go beide Konturen durchzeichnen und den Bezugspunkt mitteln.

schwierige Punkte

Orbitale, A-Punkt, Spina nasalis posterior. Oft ist es hilfreich, den übrigen Bereich des Röntgenbildes auszublenden.

Zeichenfehler

liegen bei guter Technik bei etwa ± 0,5° bzw. ± 0,5 mm. Geringfügige Veränderungen beim Vergleich von Röntgenbildern sollten daher mit Vorsicht interpretiert werden.

„Fernröntgendiagnostik“

alle gefundenen Werte sollten stets vor dem Hintergrund eines Gesamtbefunds bewertet werden.

176 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Wichtige kephalometrische Bezugspunkte Se Cond

N

N'

S Or

ar Spp

Spa

Is1

T1 Go

T2

A Pr Is1

Id B Gn Pog Me

Bezeichnung

Definition (vereinfachend nach Baugut 1983)

N

Nasion

vorderes Ende der Sutura nasofrontalis

S

Sellamitte

Mittelpunkt der Sella turcica

Se

Sellaeingang nach A. M. Schwarz

Mitte des Sellaeingangs

Or

Orbitale

kaudalster Punkt der knöchernen Orbita

Cond

Condylion

dorsokranialster Punkt des Kondylus

ar

Articulare

Schnittpunkt des dorsalen Randes des aufsteigenden UK-Astes mit dem äußeren unteren Schatten der Schädelbasis

Spp

Spina nasalis posterior

Schnittpunkt der Verlängerung der vorderen Wand der Fossa pterygopalatina mit dem Nasenboden

Spa

Spina nasalis anterior

Spitze der Spina nasalis anterior

A

A-Punkt (Subspinale)

tiefste Einziehung zwischen Spa und Pr

Pr

Prosthion

vorderster unterster Punkt am Alveolarfortsatz der oberen Inzisivi

I1

Incision superius

Schneidekante des am weitesten vorn gelegenen oberen mittleren 1ers

Iī

Incision inferius

Schneidekante des am weitesten vorn gelegenen unteren 1ers

Id

Infradentale

vorderster oberster Punkt am Alveolarfortsatz der unteren Inzisivi

B

B-Punkt (Supramentale)

tiefste Einziehung der vorderen Begrenzung des Alveolarfortsatzes des UK

Pog

Pogonion

vorderster Punkt des knöchernen Kinns

Me

Menton

unterster Punkt des knöchernen Kinns

Gn

Gnathion

vorderster unterster Punkt des knöchernen Kinns; Schnittpunkt der Senkrechten auf Linie Pog-Me mit der knöchernen Kinnkontur

Go

Gonion

Schnittpunkt der Tangente ar-T1 (hintere Ramuslinie) mit der Tangente T2-Me (Mandibularplanum)

N’

Hautnasion

Scheitelpunkt der Weichteilkonvexität zwischen Stirn u. Nase

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie Analyse der Wachstumsrichtung Erforderliche Bezugspunkte: S

Sellamitte

Se

Sellaeingang

Se 6

n

Nasion

ar

Articulare

Go

Gonion

Me

Menton

Gn

Gnathion

Spp

Spina nasalis posterior

Spa

Spina nasalis anterior

SpPl

Oberkiefergrundebene

3

ar

N

2

S 1

N'

8

2

SpPL

9

Spp

1

7

Spa

4 3

5

Go Me

Gn

Messung

Norm

vergrößert

verkleinert

① N-S-ar Sellawinkel

123° ± 5°

posteriore Lage der Gelenkgrube

anteriore Lage der Gelenkgrube

Bemerkungen

② S-ar-Go Gelenkwinkel

143° ± 6°

retrognather UK (Bissöffnung, Distalisation SZ)

prognather UK (Bisssenkung, Mesialisation SZ)

③ ar-Go-Me Kieferwinkel

130° ± 7°

vertikale WTR

horizontale WTR

① + ② + ③ Summenwinkel

396° ± 5°

vertikale WTR skelettal offener Biss

horizontale WTR

Björk-Winkel

④ N-Go-ar Go1

52–55°

vertikale WTR

„oberer Kieferwinkel“

⑤ N-Go-Me Go2

70–75°

vertikale WTR

horizontale WTR

„unterer Kieferwinkel“

➊ S-Go : N-Me Gesichtshöhenverhältnis nach Jarabak

62–65 %

horizontale WTR

vertikale WTR

Berechnung: Strecke S − Go × 100 Strecke N − Me

➋ S-N vordere SBL

71 mm ± 3 mm

horizontale WTR

vertikale WTR

➌ S-ar laterale SBL

32 mm ± 3 mm

horizontale WTR

vertikale WTR skelettal offener Biss

therapeutisch beeinflussbar

⑥ S-N-Me-Go

34°

vertikale WTR

horizontale WTR

⑦ Spp-Go-Me Basiswinkel

25°

vertikale WTR

horizontale WTR

„Inklination der UK-Ebene“

⑧ N-S-Gn

66°

vertikale WTR

horizontale WTR

„Y-Achse“

⑨ Se-N-SpPl Inklinationswinkel

85°

Anteinklination OK klinisch: OK-FZ labial

Retroinklination OK klinisch: OK-FZ palatinal

„Inklination der OK-Ebene“

178 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5 Kieferorthopädie

Kephalometrie Strukturelle Hinweise aufsteigender Ast ← lang

kurz → Canalis mandibulae

← gerade

gekrümmt → Symphyse

← schmal

breit →

Unterrand des Corpus mandibulae ← „antegonial notching“ im Uhrzeigersinn = vertikales Wachstum = posteriores Wachstum

neutral

Sellawinkel > 122°

gegen den Uhrzeigersinn = horizontales Wachstum = anteriores Wachstum

Summenwinkel um 396°

Gelenkwinkel > 142°

oberer Kieferwinkel ca. 50°

oberer Kieferwinkel < 50° unterer Kieferwinkel > 75°

unterer Kieferwinkel < 70°

Gesichtshöhenverhältnis < 58 %

Gesichtshöhenverhältnis 60 % ± 2 %

Gesichtshöhenverhältnis > 63 %

Sagittale Analyse der Kieferbasenbeziehungen Se Cond

Sellamitte

N

Nasion

A

A-Punkt

B

B-Punkt

N'

Or

ar Erforderliche Bezugspunkte: S

N

S

Spp T1 Go

T2

Spa A Is1 Pr Is1 Id B Pog Gn Me

Messung

Norm

vergrößert

verkleinert

S-N-A

81°

OK prognath

OK retrognath

S-N-B

79°

UK prognath

UK retrognath

A-N-B

2°

skelettale Klasse II

skelettale Klasse III (ANB < 0°)

Bemerkungen

abhängig von SNMeGo (s. S. 181)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie Sagittale Beziehung der Kieferbasen und Längenmessung Bezugspunkte und Ebenen: A

A-Punkt

NPerp.

Nasionvertikale auf FH

FH

Frankfurter Horizontale

Cond

Condylion

Gn

Gnathion

Pg

Pogonion

N

Cond

FH

NPerp. A

Pg Gn

Messung

vergrößert

verkleinert

> 5 mm OK prognath

< 4 mm OK retrognath

Cond-A (Lmax) (effective midfacial length)

OK prognath

OK retrognath

Cond-Gn (Lmand) (effective mandibular length)

UK prognath

UK retrognath

A-NPerp.

Norm Wechselgebiss

Erwachsene

0

1

sagittale Kieferrelation Lmand-Lmax

20–30

♀ 27–30

♂ 30–33

OK retrognath oder/und UK prognath

OK prognath oder/ und UK retrognath

Pg-NPerp.

6–8

♀ 4–0

♂ +2 bis –2

UK retrognath und/oder posteriore Rotation UK

UK prognath und/ oder anteriore Rotation UK

180 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bestimmung der sagittalen skelettalen Kieferrelation: „individualisierter ANB“ Der Zusammenhang des ANB-Winkels mit den Winkeln SNA und SNMeGo lässt sich näherungsweise durch folgende Regressionsgleichung beschreiben: ANB = –35,16 + 0,4 × (SNA) + 0,2 × (SNMeGo) Nach dieser Formel kann der Soll-ANB-Winkel für beliebige Werte der Variablen SNA und SNMeGo tabellarisch erfasst werden. Nachfolgende Tabelle gibt für einen SNMeGo von 32° und variablen SNA den entsprechenden Soll-ANB-Wert an.

SNA

ANB

SNA

ANB

SNA

ANB

68

–1,5

77

2,1

86

5,7

69

–1,1

78

2,5

87

6,1

70

–0,7

79

2,9

88

6,5

71

–0,3

80

3,3

89

6,9

72

0,1

81

3,7

90

7,3

73

0,5

82

4,1

91

7,7

74

0,9

83

4,5

92

8,1

75

1,3

84

4,9

93

8,5

76

1,7

85

5,3

94

8,9

Um sich die Rechnung für andere SNMeGo-Werte zu sparen, kann folgende Faustregel angewandt werden: Jede Änderung des SNMeGo um 1° bedingt eine Änderung des Soll-ANB um 0,2°.

Praktisches Vorgehen 1. Messen der Winkel ANB, SNA und SNMeGo. 2. Einsetzen des SNA- und SNMeGo-Wertes in die Regressionsgleichung (bzw. Bestimmung des Soll-ANB aus SNA aus der Tabelle (für SNMeGo: 32°). Dann nach Faustregel je 1° Differenz zum gemessenen SNMeGo entsprechend 0,2° addieren oder subtrahieren). Es ergibt sich der Sollwert für eine neutrale Kieferrelation. 3. Es wird die Abweichung des Ist-ANB vom Soll-ANB bestimmt: Abweichung vom Soll-ANB: – 1° < ± 1° > + 1° Kieferrelation mesial neutral distal

WITS-Appraisal Analyseverfahren zur Beurteilung der intermaxillären Beziehungen in der Sagittalebene (benannt nach der Universität of Witwatersrand, Johannesburg): Bezugsebene ist die Okklusionsebene, gemessen wird der Abstand zwischen den Punkten BO zu AO, bei Klasse-II-Anomalien ist dieser Abstand vergrößert, bei Klasse-III-Anomalien verkleinert bzw. negativ.

A

OCC PL BO AO

B

AO = Senkrechte vom A-Punkt auf die Okklusionsebene, BO = Senkrechte vom B-Punkt auf die Okklusionsebene, OCCPL = Okklusionsebene.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie Analyse der Schneidezahnstellung Erforderliche Bezugspunkte:

N

S

Sellamitte

N

Nasion

Spa

Spina nasalis anterior

Spp

Spina nasalis posterior

Is1

Incision superius

Is1

Incision inferius

Pog

Pogonion

Go

Gonion

Me

Menton

S

1

Spp

Spa 2

4 Go

2

3

1 Pog

Me

Messung

Norm

vergrößert

verkleinert

betrifft

① Is1-S-N

102°

labiale Kippung

palatinale Kippung

OK-1er

② Is1-Spp

70° ± 5°

palatinale Kippung

labiale Kippung

OK-1er

③ Is1-Me-Go

90° ± 3°

labiale Kippung

linguale Kippung

UK-1er

④ Interinzisal-∠

135°

➊ Is1-Pog

2–4 mm

Anteposition

Retroposition

OK-1er

➋ Is1-Pog

–2–2 mm

Anteposition

Retroposition

UK-1er

Steiner-Analyse zur individuellen Einstellung der Inzisiven auf der Grundlage des ANB-Winkels Zwischen ANB-Winkel, der Achsenneigung der Frontzähne und der Frontzahnstufe besteht folgende Beziehung: (1,25 × ANB)° + (1-NA) mm – (1-NB) mm = 2,5 mm (Stufe) Es bestehen folgende „annehmbare Stellungen“ der Zahnachsen der OK-1er zu den UK-1ern:

Ideal Ð1¡

7

0¡

6

1¡

5

2¡

4

3¡

3

4¡

2

5¡

6¡

1

0

7¡

Ð1

8¡

Ð2

22¡

24¡

22¡

22¡

21¡

20¡

19¡

18¡

17¡

16¡

25¡

23¡

25¡

25¡

26¡

27¡

28¡

29¡

30¡

31¡

3,75

4

4,25

4,5

Faktoren zur Bestimmung der Stellung der UK-Frontzähne: 1. Holdaway-Ratio: (Pg-NB) mm = (1-NB) mm. Dabei gilt: 1:1 = ideal, 1:2 = annehmbar, 1:3 = tolerierbar, 1:4 = Extraktion. 2. Individualisierung der UK-FZ-Stellung nach SNMeGo: 1° Änderung von SNMeGo bedingt 0,2 mm Änderung von (1-NB)

4,75

5

5,25

5,5

Legende: ANB Winkel der Achse mit NA Winkel der Achse mit NA

2¡

4

22¡

⊥

3,5

⊥

3,25

25¡ 4

Abstand ⊥ zu NA

Abstand ⊥ zu NA

182 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Holdaway-Linie (H-Linie) Gerade vom vordersten Kinnpunkt (Weichteilpogonion) über die Oberlippenkante (Labrale superius) durch die Nase. Der Nasenumriss vor dieser Geraden und die Kurvatur der Oberlippe hinter ihr sollte ein weitgehend symmetrisches „S“ bilden. Der am weitesten dorsal liegende Punkt der Kurve unterhalb der Nase sollte idealerweise 5 ± 2 mm hinter dieser Linie liegen.

Hold away -Linie

Weichteilreferenzlinien im FRS

Columella-Tangente Tangente zwischen Subnasale und Nasensteg. Bildet mit der Oberlippentangente, der Verbindung zwischen Subnasale und Labrale superius, den Nasolabialwinkel. Ästhetiklinie nach Ricketts Tangente an Nasenspitze und Kinn: bewertet wird der Abstand der Lippen zur Ästhetiklinie: Normwerte: Labrale superius: –1 bis –4 mm Labrale inferius: 0 bis +2 mm Wenn die Lippen weit hinter der Ästhetiklinie liegen, ist dies eine Kontraindikation zur Extraktionstherapie. Weiterführende Literatur Jacobson A, Jacobson R (Eds.). Radiographic Cephalometry: From Basics to 3-D-Imaging. 2nd Edition. Chicago: Quintessence Publishing; 2006 Rakosi T. Atlas und Anleitung zur praktischen Fernröntgenanalyse. 2. Aufl. München: Hanser; 1988 Segner D, Hasund A. Individualisierte Kephalometrie. Hamburg: Segner; 1991

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Kephalometrie

Kieferorthopädie

5

Modellanalyse Metrische Analyse des Gebissmodells Prinzip ► Intramaxillärer sagittaler und transversaler Symmetrievergleich und Vergleich der Kongruenz bzw. Inkongruenz zwischen Zahnbogenmitte und Kiefermitte. ► Beurteilung der Breite und Länge des Zahnbogens nach Richtwerten (Korrelationsanalysen). ► Erfassung von Stellungsanomalien von Einzelzähnen und Zahngruppen. ► Beurteilung des Verhältnisses von Platzbedarf und Platzangebot. ► Analyse des Zahnmaterials bzw. einer Zahnbreitendiskrepanz. ► Okklusionsbefund. Eine Vielzahl von Auswertungsschemata ist bekannt. Im Folgenden werden nur einige der wichtigsten vorkommenden Begriffe und Werte erläutert bzw. aufgeführt.

Summe der Inzisiven Bestimmung des mesiodistalen Breitenabstands der Schneidezähne im OK (SIOK) und UK (SIUK).

Tonn-Index (Tonn 1937) 1 Nach Tonn gilt zwischen der SIOK und der SIUK die Proportion: SIOK ×SIUK × 0,74 Fehlen im OK beide 1er oder 2er oder sind diese hypoplastisch, SIUK ×4 kann die Bestimmung von SIOK auch über die Tonn-Formel durchgeführt werden: SIOK = + 0,5 3

Definition der Zahnbogenbreite (ZBB) (Messpunkte nach Pont) vordere ZBB: Messpunkte Wechselgebiss bleibendes Gebiss

hintere ZBB: Messpunkte Wechselgebiss bleibendes Gebiss

OK

distale Grube der Querfissur der IV-er

Mitte der Querfissur der 1. Prämolaren

Schnittpunkt der Querfissur mit der nach bukkal auslaufenden Fissur des 1. Molaren

UK

distobukkale Höckerspitze der IV-er

vestibulärer Kontaktpunkt zwischen 1. und 2. Prämolaren

mediobukkale Höckerspitze des 1. Molaren

Pont-Index Berechnung der Sollwerte der vorderen bzw. hinteren Zahnbogenbreite, basierend auf der SIOK (modifizierte Werte für deutsche Populationen nach Linder und Harth). Der diagnostische Wert dieses „klassischen Index“ ist umstritten, findet sich aber immer wieder in der Literatur und wird deshalb erwähnt. vordere ZBB =

SIOK ×100 85

hintere ZBB =

SIOK ×100 65

Zahnbogenlänge OK/UK

Schnittpunkt der Senkrechten auf die Verbindungslinie der Messpunkte der vorderen Zahnbogenbreite in der Raphe-Median-Ebene bis zur Labialfläche des am weitesten ventral stehenden Schneidezahns. SIOK ×100 160

Berechnung der Sollwerte der vorderen oberen Zahnbogenlänge: (nach Korkhaus 1939)

LO =

Berechnung der unteren Zahnbogenlänge:

LU = LO – 2 mm

184 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5

Stützzone

Kieferorthopädie

Definiert als Raum, den die Milcheckzähne und -molaren einnehmen, metrisch bestimmt durch den Abstand der distalen Kante des 2ers und der mesialen Kante des 6ers. Im Durchschnitt ist die Stützzone im OK etwa 0,9 mm, im UK etwa 1,7 mm größer als die Summe der mesiodistalen Breiten der nachfolgenden permanenten Zähne. Der Differenzbetrag ist der sog. „lee way space“ nach Nance. Die Stützzone kann von distal durch Approximalkaries der Milchmolaren, durch vorzeitigen Milchzahnverlust des IV-ers und Mesialwanderung des 6ers, von mesial durch unterminierende Resorption des Milcheckzahns eingeengt werden. Die Einengung der Stützzone führt zu Platzmangel der bleibenden Zähne (sekundärer Engstand). Der Erhalt der Stützzonen ist eine der wichtigsten kieferorthopädisch-prophylaktischen Aufgaben des allgemeinzahnärztlich tätigen Zahnarztes.

Beurteilung der Platzverhältnisse im Wechselgebiss (Korrelationsstatistische Vorhersage nach Moyers 1973) 1. Bestimmung von SIUK. 2. Je Quadrant Abgreifen der jeweiligen Breitensumme der Inzisivi mithilfe eines Messzirkels, ausgehend vom Kontaktpunkt der mittleren Inzisiven; die Markierung trifft die Labialfläche des Eckzahns, wenn die Frontzähne eng stehen. 3. Abmessen der Distanz zwischen Markierung und der Mesialfläche des 1. Molaren (Platzangebot). 4. Ablesen des wahrscheinlichen Platzbedarfs der 3er, 4er und 5er aus der Tabelle unter der Spalte der gemessenen Breitensumme. 5. Differenz zwischen Platzangebot und Platzbedarf ergibt bei negativem Vorzeichen die Millimeter an Platzmangel, bei positivem Vorzeichen die Millimeter an Platzreserve.

Vorhersagetafel für die Breitensummen von Eckzahn und Prämolaren im UK und OK SIUK

UK 345

OK 345

SIUK

UK 345

OK 345

19,5

20,1

20,6

23,5

22,5

22,9

20,0

20,4

20,9

24,0

22,8

23,1

20,55

20,7

21,2

24,5

23,1

23,4

21,0

21,0

21,5

25,0

23,4

23,7

21,5

21,3

21,8

25,5

23,7

24,0

22,0

21,6

22,0

26,0

24,0

24,2

22,5

21,9

22,3

26,5

24,3

24,5

23,0

22,2

22,6

27,0

24,6

24,8

Angabe auf dem 75 %igen Wahrscheinlichkeitsniveau (nach Moyers 1973)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Stützzone Sollwerte für die Stützzonen in Abhängigkeit von der SI SIOK

28

29

30

31

32

33

34

35

36

Stützzone

20,7

21,2

21,8

22,2

22,7

23,1

23,5

23,8

24

SIUK

20,6

21,4

22,1

22,9

23,6

24,4

25,1

25,9

26,6

Stützzone

20

20,6

21,1

21,8

22,3

22,7

23

23,4

23,6

Nach Nawrath 1968

Bolton-Analyse „Overall ratio“ Bolton 1958 P P OK12 OK12 1 P P = × 100 = 91,3 % (1,9 %) UK12 0,93 UK12

Index zur Bestimmung der intermaxillären Zahnbreitenkongruenz der 12 Oberkieferzähne (16–26) zu den 12 Unterkieferzähnen (36–46):

Mögliche Breitensummen der OK- und UK-Zähne, die dieses Verhältnis aufweisen: OK 12

UK 12

OK 12

UK 12

OK 12

UK 12

85

77,6

93

84,9

102

93,1

86

78,5

94

85,8

103

94

87

79,4

95

86,7

104

95

88

80.3

96

87,6

105

95,9

89

81,3

97

88,6

106

96,8

90

82,1

99

90,4

108

98,6

91

83,1

100

91,3

109

99,5

92

84,0

101

92,2

110

100,4

„Anterior ratio“ P P OK6 OK12 1 P P = × 100 = 77,2 % (1,6 %) UK6 0,77 UK12

Index zur Bestimmung der intermaxillären Zahnbreitenkongruenz im Frontzahnbereich (13–23 und 33–43)

Mögliche Breitensummen der OK- und UK-Zähne, die dies Verhältnis aufweisen: OK 6

UK 6

OK 6

UK 6

OK 6

UK 6

40

30,9

45,5

35,1

51

39,4

40,5

31,3

46

35,5

51,5

39,8

41

31,7

46,5

35,9

52

40,1

41,5

32

47

36,3

52,5

40,5

42

32,4

47,5

36,71

53

40,9

42,5

32,8

48

37,1

53,5

41,3

43

33,2

48,5

37,4

54

41,7

43,5

33,6

49

37,8

54,5

42,1

44

34

49,5

38,2

55

42,5

44,5

34,4

50

38,6

45

34,7

50,5

39

Bewertung:

OK-Zahnmaterial relativ zu groß

UK-Zahnmaterial relativ zu groß

„Overall ratio“

< 91,3 %

> 91,3 %

„Anterior ratio”

< 77,2 %

> 77,2 %

Berechnung des Überschusses: Nach Bestimmung des Indexwerts wird in der Tabelle der Ist-Wert des Kiefers mit der relativ kleineren Breitensumme aufgesucht und der entsprechende Sollwert bestimmt. Die Differenz zwischen realem und Sollwert ergibt den Überschuss an Zahnbreite im entsprechenden Kiefer. reale Σ UK 12 − ideale Σ UK 12 = Überschuss

186 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Reifeindikatoren des Handskeletts zur Beurteilung des skelettalen Alters im Handröntgenbild (nach Björk 1972 und Grave u. Brown 1976) PP1 PP2 PP3 MP3 DP3 S R H Pisi

Epiphyse der proximalen Phalanx des Daumens. Epiphyse der proximalen Phalanx des Zeigefingers. Epiphyse der proximalen Phalanx des Mittelfingers. Epiphyse der mittleren Phalanx des Mittelfingers. Epiphyse der distalen Phalanx des Mittelfingers. Sesambein d. M. adductor brevis des Daumens. distale Epiphyse des Radius (Speiche). Hamulus ossis hamati (Hakenbein). Os pisiforme (Erbsenbein).

DP3

MP3

PP2

PP1

PP3

S

H Pisi R

Definition der 9 Reifungsstadien des Handskelettes 1.

PP2=

2.

MP3=

gleiche Breite von Epi- und Diaphyse der proximalen Phalanx des Zeigefingers gleiche Breite von Epi- und Diaphyse der mittleren Phalanx des Mittelfingers

3.

Pisi H1 R=

sichtbare Verknöcherung des Os pisiforme einsetzende Verknöcherung des Hamulus des Os hamatum gleiche Breite von Epi- und Diaphyse am Radius

4.

S H2

sichtbare Mineralisation des Sesamoids am Daumen fortgeschrittene Verknöcherung des Hamulus des Os hamatum

5.

MP3cap PP1cap Rcap

Diaphyse der mittleren Phalanx des Mittelfingers wird von der Epiphyse umfasst Diaphyse der proximalen Phalanx des Daumens wird von der Epiphyse umfasst Diaphyse des Radius wird von der Epiphyse umfasst

6.

DP3u

Verknöcherung der Epiphysenlinie an der distalen Phalanx des Mittelfingers

7.

PP3u

Verknöcherung der Epiphysenlinie an der proximalen Phalanx des Mittelfingers

8.

MP3u

Verknöcherung der Epiphysenlinie an der mittleren Phalanx des Mittelfingers

9.

Ru

Verknöcherung der Epiphysenlinie am Radius

Nach Björk 1972 und Grave u. Brown 1976

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Skelettales Alter

Kieferorthopädie

5

Handröntgenbild Reifungsstadien und entsprechende durchschnittliche Lebensalter 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

PP2=

MP3=

Pisi H1 R=

S H2

MP3cap PP1cap Rcap

DP3u

PP3u

MP3u

Ru

♂

10,6

12,0

12,6

13,0

14,0

15,0

15,9

15,9

18,5

♀

8,1

8,1

9,6

10,6

11,0

13,0

13,3

13,9

16,0

Nach Greulich u. Pyle 1956

Kurven der Wachstumsrate für Jungen und Mädchen (cm/Jahr) mit Zuordnung der skelettalen Reifungsstadien

Merke: Die peripubertalen Wachstumsschübe sind geschlechtsabhängig. Faustregel: bei Mädchen einsetzend zwischen dem 10. und dem 12. Lebensjahr, bei Jungen einsetzend zwischen dem 12. und 14. Lebensjahr.

Indikationen zur Auswertung der Handröntgenaufnahme ► Vor Gaumennahtsprengungen. ► Bei der Indikation zur Bissumstellung im Rahmen der Behandlung einer Progenie, eines skelettalen Distalbisses oder eines skelettal offenen Bisses. ► Bei Patienten mit großer Diskrepanz zwischen dentalem und chronologischem Alter. ► Bei spätem Behandlungsbeginn.

188 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzip des Lückenhalters Verhinderung der Stützzoneneinengung und Elongation des Antagonisten durch Rekonstruktion der Lücke, idealerweise in allen 3 Dimensionen, Wiederherstellung des Kaupotenzials, Übertragung funktioneller Reize auf den Alveolarfortsatz.

Indikation

keine Indikation

► im Seitenzahnbereich zur Erhaltung der Stützzone, ► bei gerade ausreichendem Raum, wenn Durchbruch des permanenten Nachfolgers nicht in absehbarer Zeit (< 6 Monate) zu erwarten ist (Rö.-Kontrolle!), ► bei eingeengten Platzverhältnissen.

► nach Verlust von Milchschneidezähnen (ggf. aus ästhetischen Gründen), ► Nachfolger vor dem Durchbruch, ► Platzüberschuss im Stützzonenbereich, ► wenn im Rahmen einer KFO-Behandlung nicht sinnvoll (geplante Extraktionstherapie, Lückenschluss bei NA).

Grundtypen von Lückenhaltern

(Abbildungen aus Stöckli, Ben Zur 1994)

a. festsitzende Lückenhalter (v. a. bei Verlust einzelner Milchzähne): – Molarenband mit Steg, – konfektionierte Milchzahnkrone mit Steg, – Bänder auf 6er mit entspr. Bögen, – konfektionierte Sofortplatzhalter (Denovo), – geklebter Lückenhalter; Draht: 0,7–0,8 rund, 0,8 mm fünffach gewundener Spezialdraht (Twistflex). Vorteil: Tragedauer gesichert, Nachteile: Extrusion des Antagonisten, Plaqueretention, mögliche Durchbruchsbehinderung. Praxistipp: Das Denovo-System bietet ein einzeitiges Konzept von konfektionierten Lückenhaltern, bei dem direkt nach der Extraktion das richtige Molarenband ausgesucht werden kann. Der individuelle Abstand wird durch das Verschieben einer Drahtschlaufe in Hülsen ermittelt und mit einer speziellen Zange durch Deformation der Hülse fixiert („gecrimpt“). Es stehen neben Schlaufen auch okklusale Auflagen oder sogar „distal shoes“ zum Lückenerhalt nach der Extraktion von endständigen Zähnen zur Verfügung. b. herausnehmbare Lückenhalter (v. a. bei Verlust mehrerer Milchzähne als „Lückenhalterplatte“, Kinderprothesen): Vorteile: Erhalt der mesiodistalen und vertikalen Distanz, Übertragung funktioneller Reize auf den Alveolarkamm, besser zu reinigen. Nachteil: evtl. mangelnde Mitarbeit. Cave: Störung des interkaninen Wachstums: keine Klammern an III-er, III-er distal freischleifen, kein Übergreifen des Kunststoffs nach bukkal im Bereich des Alveolarfortsatzes.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Lückenhalter

Kieferorthopädie

5

Plattenapparaturen Kurzinformation Die „aktive Platte“ ist ein unimaxilläres Gerät, welches mittels Halteelementen an den Zähnen befestigt wird und mittels Bewegungselementen gewünschte Zahnbewegungen bewirkt. Diese Elemente bestehen aus hartem (h) oder federhartem (fh) Draht. Die sog. Dehnplatte ist ein in der Praxis häufig eingesetztes Gerät, welches als wichtiges Bewegungselement eine Dehnschraube besitzt.

Vorteile

Nachteile

► herausnehmbar, Hygienefähigkeit; ► stützt sich an allen Zähnen und am Gaumen ab (Verankerung); ► kann leicht und dosiert aktiviert werden; ► kurze Praxiszeiten; ► vielseitig.

► gute Mitarbeit des Patienten erforderlich; ► ausreichende Zahnzahl zur Befestigung nötig; ► ggf. Beeinträchtigung der Sprache.

Indikation

Kontraindikation

► transversale Zahnbogenerweiterung bei koronalem Engstand; ► Einzelzahnbewegungen (horizontal) oder verschiedene gleichzeitig durchzuführende kleinere Zahnbewegungen in einem Kiefer; ► Überstellen eines Kreuzbisses; ► Protrusion und Retrusion der Inzisivi; ► Abschirmung der Zunge (Zungengitter); ► (Bisslageveränderung – Vorbisswall, -rillen).

► mangelnde Befestigungsmöglichkeit; ► starke Drehstände von Zähnen; ► rein körperliche Zahnbewegungen, v. a. in vertikaler Richtung; ► apikaler Engstand; ► besondere technische Probleme durch spezielle anatomische Gegebenheiten.

Orale Kunststoffplatte (Plattenkörper) Hält alle anderen Elemente und dient der Verankerung der Platte. Kann in Form eines Auf-, Ein- oder Vorbisses weitere Elemente beinhalten (dann eigentlich bimaxilläres Gerät).

Maßnahme

Effekt

zu beachten

frontaler Aufbiss

Bisshebung (Reduktion des Überbisses)

flaches Plateau, nur UK-Schneidezähne haben Kontakt, Mitten müssen beim Zubeißen übereinstimmen, UK darf nicht hinter den Aufbiss rutschen können

seitlicher Aufbiss

Wachstumsfreigabe der Frontzähne (Bisssenkung)

gleichmäßiger Kontakt aller Seitenzähne, Mitten müssen beim Zubeißen übereinstimmen

Vorbiss

Bisshebung und Vorverlagerung des UK

UK-Inzisiven müssen gleichmäßig aufbeißen, Einbissrille muss Vorrutschen abfangen, Patient darf nicht hinter den Vorbiss beißen können

Halteelemente Die Wahl der Halteelemente ist abhängig vom Zahnbestand und der Form der Zähne. Halteelemente sollen den Gegenbiss möglichst nicht stören. Die Retention verläuft zickzackförmig etwa 5 mm lang (oder in Form eines Angelhakens) mit etwa 1–1,5 mm (Wachsplattenstärke) Abstand vom Gips.

Halteelemente

Drahtstärke (∅ mm)

Ösenklammer

0,7 h oder fh

Dreiecksklammer

0,7 h oder fh

Tropfenklammer (Scheu-Anker)

0,8 h oder fh

Adamsklammer

0,7 h

Pfeilklammer

0,7 h

C-Klammer / Zugklammer

0,7 fh

Bemerkungen (selbst eintragen)

190 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bewegungselemente Die auftretende Kraft F ist direkt proportional dem Radius des Drahtes (r) und der Distanz (d), über die die Feder aktiviert wird, sowie umgekehrt proportional der Länge der Feder (1); d. h. eine Feder derselben Form mit einem ∅ von 0,5 mm ist um etwa 3 mm zu aktivieren, um dieselbe Kraft zu erreichen, die eine Feder mit einem ∅ von 0,7 mm bei Aktivierung um 1 mm ausübt:

Bewegungselemente

Drahtstärke (∅ mm)

Interdentalfeder

0,5–0,7 fh

gekreuzte Fingerfedern

0,7 fh

Protrusionsfeder, offene

0,6–0,7 fh

Protrusionsfeder, geschlossene

0,6 fh

Paddelfeder

0,5 fh

Rückziehfeder

0,7 fh

4

F / =

dr

13

Bemerkungen (selbst eintragen)

Labialbogen Kann als Halte- und Bewegungselement, bimaxillär auch als Abschirmelement dienen. Je nach Aufgabe besteht er aus hartem oder federhartem Draht (∅ 0,6–0,9 mm). Als Bewegungselement dient er zur Retrusion der Inzisiven oder der Ausformung des Frontzahnbogens (∅ 0,7 mm fh). Der anliegende Labialdraht wird als „positiv“, der abstehende Labialdraht als „negativ“ bezeichnet. Bei aktiven Platten ist der Labialdraht immer positiv, um eine Kippung der Front zu vermeiden.

Schraubenelemente Werden in vielen Formen und für unterschiedlichste Zwecke angeboten. Die einfache Dehnschraube hat eine maximale Öffnung von 6,4 mm und eine Gewindehöhe von 0,8 mm pro 360°-Drehung, d. h. eine Drehung um 90° entspricht einer Dehnung von 0,2 mm. Durch die Schraube lassen sich dosierte Bewegungen zweier Plattensegmente in einer durch die Schraubenlage (nicht durch den Sägeschnitt!) fixierten Ebene durchführen. In der Regel erfolgt eine wöchentliche Verstellung um ¼ Drehung (0,2 mm).

Einsetzen, Handhabung durch den Patienten ► ► ► ► ►

Scharfe Kanten auf der Innenseite brechen; Patient Gerät zeigen und erklären; Gerät einprobieren, Kontrolle der Passform und des Plattenhalts; ggf. Aufbiss oder Vorbiss einschleifen; „therapeutischer Einschliff“: Einschleifen unter Berücksichtigung der geplanten Zahnbewegungen (z. B. Freischleifen distal bei Distalbewegung eines Zahns); ► leichte Aktivierung der Bewegungselemente; ► Einsetzen und Herausnehmen der Platte mit dem Patienten üben (Spiegel; niemals Einsetzen durch „Draufbeißen“, niemals Herausnehmen am Labialbogen!); ► Instruktionen über Tragezeit, Pflege und Aufbewahrung des Geräts; Tragezeit

meist ganztags, außer beim Essen und beim Sport.

Reinigung

Zahnbürste und Zahnpasta, ggf. auch Reinigungstabletten.

Aufbewahrung

in spezieller Dose mit Namen und Adresse des Patienten.

Kontrolle

regelmäßig in 3- oder 4-wöchigem Abstand, bei Schmerzen, bei Beschädigung des Geräts, bei Verlust des Geräts, bei Zahnlockerung.

Kontrolle ► ► ► ► ►

Kontrolle Mundhygiene, Remotivation, Reinstruktion, Cave: Candidainfektionen! Kontrolle des Plattensitzes, Beseitigung von Druckstellen; ggf. Kontrolle des Aufbisses und Korrektur; Entlastung durchbrechender Zähne, Freischleifen zu bewegender Zähne; Kontrolle und Aktivierung von Halte-, Bewegungs- und Schraubenelementen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Plattenapparaturen

Kieferorthopädie

5

Funktionskieferorthopädische Geräte Prinzip „Die Form ist abhängig von der funktionellen Beanspruchung.“ (W. Roux 1883). Funktionskieferorthopädische Geräte benutzen, eliminieren oder steuern die natürlichen Kräfte der muskulären Funktion, des Zahndurchbruchs und des Wachstums zur Beseitigung morphologischer Anomalien. Daraus wird ihr Einsatz im Wesentlichen auf die Therapie skelettaler Probleme während des Wachstums limitiert. Das klassische FKO-Gerät ist seit den 30er-Jahren der Aktivator („Norwegisches System“ nach Andresen u. Häupl), von dem ausgehend vielfache Modifikationen entstanden sind. Zu den FKO-Geräten zählen auch der Gebissformer (Bimler), der Kinetor (Stockfisch), der Bionator (Balters), der offene Aktivator (Klammt), der Funktionsregler (Fränkel) und ihre Modifikationen. Zur Herstellung eines FKO-Geräts ist ein „Konstruktionsbiss“ erforderlich, der über den Ruhetonus der Muskulatur hinaus den Patienten in die Richtung der angestrebten Kieferrelation führt.

Wesentliche Veränderungen durch funktionskieferorthopädische Geräte skelettal

dentoalveolär

► Hemmung des Oberkieferwachstums in anteriore Richtung; ► Verstärkung bzw. Optimierung des Unterkieferwachstums; ► Vorverlagerung des Unterkieferkörpers und der Fossa glenoidea; ► Zunahme der unteren Gesichtshöhe.

► Labialkippung der Unterkieferinzisiven; ► Mesialbewegung der unteren Seitenzähne; ► Hemmung der physiologischen Mesialwanderung der oberen Seitenzähne.

Wesentliche Vorbedingungen für erfolgreiche FKO-Therapie ► Kooperativer und zuverlässiger Patient. ► Wachstum; pubertale Wachstumsschübe ausnützen (Mädchen 11–13, Jungen 13–15). ► Überzeugter Behandler, der den Patienten zum Einhalten einer ausreichenden Tragedauer motivieren kann.

Bevorzugte Anwendungsbereiche ► Klasse II 1 (Rücklage des UK mit vergrößerter Frontzahnstufe, Anteinklination der oberen Front und ggf. tiefem Biss; „klassischer Aktivatorfall“); ► Dyskinesien; ► habituell offener Biss; ► Tiefbiss; ► Retentionsgerät. Weiterführende Literatur Rakosi T. Funktionelle Therapie in der Kieferorthopädie. München: Hanser; 1985

192 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Multibandtechnik Prinzip Vereinfachend kann man die Grundidee so definieren: Gute Form der Zahnbögen bringt gute Funktion. Mittels aktiver Kräfte werden deshalb bei FA die Zähne in eine ideale Zahnbogenform gebracht. Grundbestandteile von FA sind: Bänder

Metallringe mit einem aufgeschweißten Schloss, die normalerweise auf Molaren aufzementiert werden.

Brackets

die mittels der SÄT auf die Labialflächen der Zähne aufgeklebt werden; es gibt unterschiedliche Formen für unterschiedliche Techniken. Zur Definition der Bracketbestandteile soll das Beispiel rechts dienen.

Beispiel „Zwillingsbracket“ (Edgewise-Technik).

Bögen („archwire“)

durch die Bracketslots verlaufender Draht, der sich in Materialstärke, Form (rund, vierkantig, geflochten) und in der Legierung unterscheiden kann. In der Anfangsphase der Behandlung werden in der Regel dünne, hochelastische Bögen, in der Endphase starke, starre Bögen benutzt.

Ligaturen

aus dünnem, weichem Draht, dienen zur Befestigung des Bogens im Bracket.

Alastics

Gummiringe zum Befestigen des Bogens im Bracket.

Hilfselemente: Elastics

Gummizüge unterschiedlicher Stärke zur intra- bzw. intermaxillären Bewegung bzw. Verankerung. Nach der Zugrichtung werden die intermaxillären Gummizüge unterteilt

Hilfselemente: Druckfedern

Hilfsfedern zu reziproken intramaxillären Zahnbewegungen, z. B. zur Lückenöffnung.

Klasse-II-Gummizug

Klasse-III-Gummizug

Prinzipielle Indikation der FA ► ► ► ► ► ►

Körperliche Zahnbewegungen, zentrische Rotationen, Ausformung der Zahnbögen, Intrusionen/Extrusionen, Torque, dentoalveolärer Okklusionsausgleich (Erwachsenenbehandlung). Merke: Festsitzende Apparaturen sind prinzipiell nur bei gut motivierten, kooperativen Patienten mit guter Mundhygiene indiziert!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Festsitzende Apparaturen (FA)

Kieferorthopädie

5

Festsitzende Apparaturen (FA) Edgewise-Technik Ursprünglich die klassische, von Angle eingeführte Methode, die mittels Vierkantbögen („edgewise arch“) und entsprechenden Brackets eine kontrollierte Bewegung der Zähne in jede gewünschte Richtung ermöglicht. Dabei sind bestimmte Biegungen des Drahtbogens erforderlich: Biegung 1. Ordnung:

Seitwärtsbiegungen: Bewegung in der horizontalen Ebene.

Biegung 2. Ordnung:

Kippbiegungen: kontrollieren die Angulation der Zähne in mesiodistaler Richtung (z. T. auch vertikal).

Biegung 3. Ordnung:

Torquebiegung (Verwindung um die Längsachse des Drahts) zur Einstellung der Wurzel im FZB in der Sagittalen, im SZB in der Transversalen.

Straight-wire-Technik nach Andrews Die Straight-wire-Technik arbeitet mit einem geraden Draht („straight wire“), da die erforderlichen Biegungen in für jeden Zahn individuellen Brackets „einprogrammiert“ sind. Die Biegungen 1. Ordnung werden durch unterschiedliche Dicke des Bracketstamms, die Biegungen 2. Ordnung durch definierte Angulation des Bracketslots zur Zahnachse, die Biegungen 3. Ordnung durch unterschiedliche Neigung des Bracketslots zur Bracketbasis weitgehend ersetzt. Daher ist das „bracketing“, das genaue Positionieren des Brackets, für diese Technik ganz essenziell.

Light-wire-Technik nach Begg Die Light-wire-Technik nutzt ein spezielles Bracket, das mesiodistale und bukkolinguale Kippbewegungen erlaubt, und dünne Rundbögen („light wire“) aus superfederhartem Stahl. Im Prinzip werden zunächst alle Zahnkronen in die richtige Position gekippt und anschließend die Wurzeln aufgerichtet. Zahnbewegungen werden mittels Hilfselementen durchgeführt.

„Notfälle“ bei festsitzenden Apparaturen Im Rahmen des zahnärztlichen Notdienstes wird der Zahnarzt zuweilen mit Verletzungen der oralen Weichgewebe durch hervorstehende Drahtenden oder Bestandteile festsitzender kieferorthopädischer Apparaturen konfrontiert. Auch hier ist die Schmerzbeseitigung primäres Ziel. Die Patienten sollten danach immer sobald als möglich ihren Behandler konsultieren.

möglicher „Notfall“

„Notfalltherapie“

Verletzungen der Weichgewebe durch hervorstehende Drahtenden, Ligaturenenden oder Bogenenden nach Drahtbruch

Umbiegen der Drahtenden oder Abkneifen unter Sicherung des abzukneifenden Endes mit einer Arterienklemme oder einer Watterolle (Aspirationsgefahr), Versehen mit Protektionswachs

Verletzungen oder Druckstellen durch scharfe Kanten von Bändern oder Brackets

Glätten und/oder Versehen mit bzw. Mitgabe von Protektionswachs

gelockertes Band

Rezementierung unter Beachtung der ursprünglichen Platzierung oder Entfernung des Bandes

gelöstes Bracket

Entfernung des Brackets

starke Schmerzen nach Einfügen eines neuen Bogens

Durchkneifen des Bogens oder Entfernung des Bogens

Einlagerung von Drahtteilen (Lingualbögen, Palatinalbögen, Quadhelix u. Ä.) in die Gingiva

Lagekorrektur (wenn möglich) oder Belassen Entfernung problematisch

Verlust von elastischen Ringen, Gummis, Ligaturen

Erneuerung, falls verfügbar

194 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zu den bekanntesten extraoralen Geräten zählen die Kopf-Kinn-Kappe, die Delaire-Maske und v. a. der Headgear („Gesichtsbogen“).

Headgear Der Headgear erlaubt durch extraorale Abstützung am Kopf oder im Nacken eine Bewegung der OK-Molaren ohne reziproke Kraftentwicklung auf andere Zähne. Grundbestandteile des Headgear sind: ► 6er-Bänder mit bukkal aufgeschweißtem Röhrchen, ► Innenbogen mit Stopp mesial der 6er, ► Außenbogen mit Innenbogen in Höhe der Mundspalte verlötet, ► Gummizug mit Nackenschutzpolster.

Differenziert werden kann der Headgear nach: ► der Zugrichtung des Nackenzugs (vertical pull, high pull, occipital pull, horizontal pull, cervical pull), ► der Angulation der Außenarme (kranial, parallel, kaudal), ► der Länge der Außenarme (lang, kurz). Mit dem Headgear kann je nach Art, Richtung und Größe der applizierten Kraft eine Distalisation und eine Extrusion/Intrusion der OK-Molaren (orthodontischer Headgear), aber auch eine Hemmung des OK-Wachstums (orthopädischer Headgear) erreicht werden.

Vorteile des Headgear

Nachteile des Headgear

im Wechselgebiss einsetzbar mit anderen Geräten kombinierbar (z. B. Aktivatoren, Platten, Multiband) einfach in der Anwendung gute Kraftdosierung bei adäquater Tragedauer

erforderliche gute Mitarbeit geringe Akzeptanz beim Kind Ästhetik

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Headgear

Kieferorthopädie

5

Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) (nach Ingervall und Rönnermann 1975, Brook und Shaw 1989) Der IOTN ist ein klinischer Index mit zwei Bewertungskomponenten zur Einschätzung der kieferorthopädischen Behandlungsnotwendigkeit. Er ist das britische Vorbild des National Health Service für die deutschen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) der GKV.

1. Zahngesundheitskomponenten DHC Grad 1:

keine Behandlungsnotwendigkeit 1 extrem geringe Malokklusion mit Kontaktpunktverlagerung von weniger als 1 mm

Grad 2:

geringe Anomalie, keine Behandlungsnotwendigkeit 2.a Overjet > 3,5 mm und ≤ 6 mm (bei kompetentem Lippenschluss) 2.b umgekehrter Overjet zwischen 0 und ≤ 1 mm 2.c anteriorer oder posteriorer offener Kreuzbiss mit ≤ 1 mm Diskrepanz zwischen RKP und IKP 2.d Kontaktpunktverlagerungen 1 mm und ≤ 2 mm 2.f vergrößerter Überbiss von ≥ 3,5 mm (ohne Gingivakontakt) 2.g Klasse-II- oder Klasse-III-Okklusion ohne weitere Anomalien (bis zu einer Prämolarenbreite)

Grad 3:

grenzwertige Behandlungsnotwendigkeit 3.a Overjet > 3,5 mm und ≤ 6 mm (inkompetenter Lippenschluss) 3.b umgekehrter Overjet zwischen 1 und ≤ 3,5 mm 3.c anteriorer oder posteriorer Kreuzbiss mit > 1 mm und ≤ 2 mm Diskrepanz zwischen RKP und IKP 3.d Kontaktpunktverlagerungen > 2 mm und ≤ 4 mm 3.e lateral oder anterior offener Biss > 2 mm und ≤ 4 mm 3.f tiefer Überbiss mit Gingivakontakt oder Kontakt mit der palatinalen Mundschleimhaut (aber ohne Trauma)

Grad 4:

Behandlungsnotwendigkeit 4.a Overjet > 6 mm und ≤ 9 mm 4.b umgekehrter Überbiss > 3,5 mm (ohne Kau- und Sprachprobleme) 4.c anteriorer oder posteriorer Kreuzbiss mit > 2 mm Diskrepanz zwischen RKP und IKP 4.d schwere Kontaktpunktverlagerungen > 4 mm 4.e extremer lateral oder anterior offener Biss > 4 mm 4.f vergrößerter und vollständiger Überbiss mit gingivalem oder palatinalem Trauma 4.h wenig ausgeprägte Hypodontie, welche präprothetische Kieferorthopädie oder einen kieferorthopädischen Lückenschluss erfordert, um einer prothetischen Versorgung vorzubeugen 4.l posteriorer lingualer Kreuzbiss ohne funktionellen okklusalen Kontakt in einem oder beiden bukkalen Segmenten 4.m umgekehrter Überbiss > 1 mm und ≤ 3,5 mm (mit Kau- und Sprachproblemen) 4.t teilweise durchgebrochene Zähne, gekippt und impaktiert gegen angrenzende Zähne 4.x Existenz überzähliger Zähne

Grad 5:

Behandlungsnotwendigkeit 5. behinderter Zahndurchbruch (3. Molaren), dem Engstände zuzuschreiben sind, Verlagerungen, überzählige Zähne, zurückgehaltene Milchzähne und alle pathologischen Gründe 5.a vergrößerter Overjet > 9 mm 5.h ausgeprägte Hypodontie mit restaurativen Auswirkungen (mehr als 1 Nichtanlage in jedem Quadranten), welche präprothetische Kieferorthopädie erfordert 5.m umgekehrter Überbiss (positive sagittale Frontzahnstufe) > 3,5 mm mit kaufunktionellen Problemen und Sprachstörungen 5.p Lippen- und Gaumenspalten und andere kraniofaziale Anomalien 5.s retinierte Milchzähne

196 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

2. Ästhetische Komponenten (AC) Anhand einer Fotoserie von 10 Farbfotografien wird der Grad der „dentalen Attraktivität“ beurteilt. Der Patient soll an der subjektiven Einschätzung beteiligt werden. Grad 1

= ästhetisch beste Anordnung der Dentition

Grad 1-4

= kein oder nur geringer Behandlungsbedarf

Grad 5-7

= moderater oder grenzwertiger Behandlungsbedarf

Grad 8-10

= Behandlungsbedarf

Grad 10

= ästhetisch schlechteste Anordnung der Dentition

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

5 Kieferorthopädie

Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse

Kieferorthopädie

5

Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse Peer Assessment Index (PAR-Index)

(Richmond et al. 1992)

Eine in Großbritannien entwickelte Form der Modellanalyse, die es ermöglichen soll, Malokklusionen objektiv zu „messen“ und Therapieerfolge wissenschaftlich zu vergleichen. Es werden für 5 Komponenten (oberes/unteres anteriores Segment, linke/rechte bukkale Okklusion, Overjet, Overbite, Mittellinie) nach verschiedenen Kriterien Punktzahlen vergeben, deren Summe den Grad der Dysgnathie beschreibt. Eine orthognathe Situation wird mit 0 Punkten bewertet. Je höher die Punktzahl, desto stärker ist die Ausprägung der Malokklusion. Die Differenz zwischen den Punktzahlen vor und nach der Behandlung zeigt den Grad der Verbesserung durch die kieferorthopädische Behandlung an. Der PAR-Index ist ausschließlich für die Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse geeignet, nicht für die Einschätzung einer Behandlungsnotwendigkeit. Der PAR-Index ist seit seiner Einführung 1992 der weltweit meistverwendete Index zur Beurteilung von kieferorthopädischen Behandlungsergebnissen.

Oberes und unteres anteriores Segment (Kontaktpunktverlagerungen) Messpunkte anteriores Segment

jeweils der mesiale Kontaktpunkt beginnend beim mesialen Kontaktpunkt des rechten Eckzahns bis zum mesialen Kontaktpunkt des linken Eckzahns

Kontaktpunktverlagerung

kürzeste Distanz zwischen den Kontaktpunkten der benachbarten Zähne parallel zur Okklusalebene

Impaktion

Abstand zwischen den beiden angrenzenden Zähnen ≤ 4 mm

fehlende Zähne werden nicht berücksichtigt

Kontaktpunktverlagerungen

Punktzahl

0–1 mm

0

1,1–2 mm

1

2,1–4 mm

2

4,1–8 mm

3

> 8 mm

4

impaktierte Zähne (Lücke ≤ 4 mm)

5

Linke und rechte bukkale Okklusion Beurteilung von Eckzahn zum letzten Molaren in allen drei Raumrichtungen. Durchbrechende Zähne und Milchzähne in Infraokklusion werden nicht bewertet. Für jede Seite werden 3 Werte ermittelt und diese 6 Werte addiert.

sagittal

vertikal

transversal

gute Okklusion (genau Klasse I, II, III)

0

kein offener Biss

0

kein Kreuzbiss

0

weniger als ½ Prämolarenbreite Abweichung

1

lateral offener Biss (mindestens an 2 Zähnen mehr als 2 mm)

1

Kreuzbiss-Tendenz

1

mehr als ½ Prämolarenbreite Abweichung (Höcker-HöckerVerzahnung)

2

Einzelzahn-Kreuzbissverzahnung

2

mehr als 1 Zahn im Kreuzbiss

3

mehr als 1 Zahn in bukkaler oder lingualer Nonokklusion

4

198 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Sagittaler Überbiss (Overjet) Die am weitesten anterior stehende Schneidekante aller Schneidezähne wird bewertet. Man misst mit dem Lineal parallel zur Okklusionsebene, in Radiusrichtung bezogen auf den Zahnbogen. Eckzahnkreuzbisse werden ebenfalls in der Overjet-Bewertung beurteilt.

sagittaler Überbiss

anteriorer Kreuzbiss

0–3 mm

0

kein Kreuzbiss

3,1–5 mm

1

ein oder mehrere Zähne im Kreuzbiss

0 1

5,1–7 mm

2

einzelner Zahn im Kreuzbiss

2

7,1–9 mm

3

2 Zähne im Kreuzbiss

3

> 9 mm

4

mehr als 2 Zähne im Kreuzbiss

4

Vertikaler Überbiss (Overbite) Beurteilung des am stärksten ausgeprägten vertikalen Überbisses der 4 Schneidezähne.

offener Biss

vertikaler Überbiss (Overbite)

kein offener Biss

0

< ⅓ Überdeckung der unteren Schneidezähne

0

offener Biss ≤ 1 mm

1

⅓–⅔ Überdeckung

1

offener Biss

2

> ⅔ Überdeckung

2

offener Biss

3

Überdeckung der gesamten Zahnkrone oder mehr

3

offener Biss

4

Mittellinie Mittellinien-Beurteilung Übereinstimmung oder Abweichung bis zu ¼ der Breite des Unterkiefer-1er's (ca. ≤ 1,5 mm)

0

Abweichung von ¼–½ Breite des Unterkiefer-1er's

1

Abweichung von > ½ Breite des Unterkiefer-1er's

2

Index of Complexity, Outcome and Need (ICON)

(Richmond und Daniels 2000)

Er soll nicht nur Behandlungsergebnisse, sondern auch die Komplexizität und Behandlungsnotwendigkeit werten. Er stellt eine Zusammenfassung der ästhetischen Komponente des IOTN und einiger Parameter des PARIndex dar, die innerhalb einer Minute zu messen sind. Als Vorteil gelten: – die internationale validierte Gewichtung, die auf der Meinung von 97 Kieferorthopäden aus Deutschland, Ungarn, Italien, den Niederlanden, Norwegen, Großbritannien und den USA basiert, – die vielseitige Anwendung: die Komplexizität, das Behandlungsergebnis und die Behandlungsnotwendigkeit soll mit einer Bewertungsmethode aufgezeichnet werden können, – die Vereinfachung auf 5 Kriterien, die in lediglich 60 Sekunden aufzuzeichnen sind.

Abschätzung der Behandlungsnotwendigkeit Bewertung der Studienmodelle vor Behandlungsbeginn entsprechend IOTN-Score und Multiplikation mit den ICON-Wichtungsfaktoren. Ist die Summe größer als 43, ist eine Behandlung indiziert.

ICON-Index: Kriterien, Wichtung und Cut-off-Werte für Behandlungsnotwendigkeit und -ergebnis. Kriterium ICON-Index-Wichtung IOTN Ästhetische Komponente (AC)

7

Interkuspidation in Seitenzahnbereich

3

Bewertung Platzmangel/Platzüberschuss im Oberkiefer

5

Overbite (vertikale Dimension im Frontzahnsegment)

4

Vorhandensein eines Kreuzbisses

5

Cut-off-Wert der Behandlungsnotwendigkeit

43

Cut-off-Wert des Behandlungsergebnisses

31

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse

Kieferorthopädie

5

Bewertung kieferorthopädischer Behandlungsergebnisse Abschätzung des Behandlungsergebnisses Bewertung der Studienmodelle nach Behandlungsabschluss entsprechend IOTN-Score und Multiplikation mit den ICON-Wichtungsfaktoren. Ist die Summe kleiner als 31, ist ein Ergebnis akzeptabel.

Abschätzung des Schwierigkeitsgrades (Komplexizität) der Behandlung Bewertung der Studienmodelle vor Behandlungsbeginn entsprechend IOTN-Score und Multiplikation mit den ICON-Wichtungsfaktoren

ICON-Index: Cut-off-Werte für die Schwierigkeitsgrade. Schwierigkeitsgrad Punktebereich leicht

< 29

gering

29–50

mittel

51–63

schwer

64–77

sehr schwer

> 77

Zur Beurteilung einer Verbesserung der Situation durch die Behandlung wird der Punktestand des ICON nach Abschluss der Behandlung mit 4 multipliziert und von demjenigen vor der Behandlung abgezogen.

Grad der Verbesserung

erreichtes Punktergebnis

stark

> –1

wesentlich

–25 – –1

mittel

–53 – –26

minimal

–85 – –54

keine Verbesserung/Verschlechterung

< –85

200 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten gehören zu den häufigsten angeborenen Missbildungen im Bereich des Kopfes. Es gibt eine Reihe von Klassifikationen, jedoch lassen sich vereinfachend zwei Gruppen von Spaltbildungen differenzieren:

Lippen-Kiefer-(Gaumen-)Spalten

isolierte Gaumenspalten

Entstehungszeitpunkt

zwischen 36. und 42. Tag der Embryonalentwicklung

im 3. Embryonalmonat

Störung

Entwicklung des primären Gaumens: gestörte Bildung der primären Nase, Gaumenspalte als mechanische Folge

Entwicklung des sekundären Gaumens: Ausbleiben des Verwachsens zwischen den paarigen Gaumenplatten und der Nasenscheidewand

hereditär: 15–33 %

hereditär: 16–19 %

Ätiologie

multifaktorielle Vererbung mit Schwellenwerteffekt M>F

F>M

etwa 1:500 Geburten

etwa 1:2000 Geburten

Formen:

► Lippenspalten (Cheiloschisis): im Bereich der Philtrumkante, wenn

► Hartgaumenspalten: paramedian

einseitig/ doppelseitig

einseitig: links > rechts, Mikroform: Lippenkerbe

► Velumspalten: median Mikroform: Uvula bifida

vollständig/ unvollständig

► Lippen-Kiefer-Spalten (Cheilognathoschisis): bis zum Foramen incisivum, wenn einseitig: links > rechts ► Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten (Cheilognathopalatoschisis): läuft im Lippenund Zwischenkieferbereich seitlich, im harten Gaumen paramedian, im Velum median.

Häufigkeit

Die Betreuung von Spaltenpatienten bedarf der koordinierten Zusammenarbeit zwischen Pädiater, Kieferorthopäden, MKG-Chirurgen, Phoniater, Logopäden, Zahnarzt (Pädodont). Spaltzentren bieten die Möglichkeit dieser Komplextherapie mit z. T. unterschiedlichen Behandlungskonzepten. Folgende Übersicht zeigt exemplarisch ein solches Konzept zur interdisziplinären Therapie.

Alter

Pädiater

Kieferorthopäde

Geburt

U1

Beratung der Eltern

MKG-Chirurg

3 Monate

U3

Lippenverschluss

U6

Velumverschluss

HNO-Arzt

Logopäde

regelmäßige Hörprüfung bis ins Erwachsenenalter

Sprachförderung Sprachbehandlung

Trinkplatte

1–1½ Jahre

U7

2½ Jahre

Kiefer-GaumenVerschluss

U8 4–5 Jahre 7–9 Jahre 10 Jahre

12–14 Jahre 16 Jahre

ggf. Korrekturen Behandlung im Wechselgebiss (z. B. Aufrichten gekippter OK-1er)

sprachverbessernde Operationen

Behandlung im bleibenden Gebiss

ggf. Korrekturen Nasenkorrektur

17–18 Jahre

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferorthopädie

5

Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Terminologie Zahnärztliche Radiologie Kurzinformation In der Zahnheilkunde folgt der klinischen Untersuchung oft die Röntgenuntersuchung. Sie dient der Diagnosefindung oder -sicherung und liefert nicht selten wichtige „Nebenbefunde“, für die die klinische Untersuchung keine Hinweise gegeben hat. Das Röntgenbild sollte immer im Kontext mit Anamnese und klinischer Befunderhebung stehen und interpretiert werden. Die Röntgenbefundung sollte systematisch erfolgen, die Terminologie sollte möglichst einheitlich und allgemein verständlich sein. Dabei ist zu beachten, dass das Röntgenbild als Negativ betrachtet, aber als Positiv beschrieben wird. Merke: Beschreibung einer röntgenologisch sichtbaren Läsion: Art, Größe, Ausdehnung, Lokalisation, Binnenstruktur, Begrenzung und ggf. Reaktion der Kortikalis bzw. des Periosts.

Terminologie der Röntgenbefundung Aufhellung ► relativ strahlendurchlässiger, auf dem Röntgenbild dunkler Bereich (Synonym: Transparenz, Radioluzenz) ► zystische A.: scharf begrenzte, runde bis ovale, gleichmäßige Aufhellung, in der Peripherie häufig Kompaktalamelle ► polyzystische A.: mehrere, verschieden große, ineinander übergehende zystische Aufhellungen ► unilokuläre A.: einkammerige Aufhellung ► multilokuläre A.: vielkammerige Aufhellung Bienenwabenstruktur

überwiegend osteolytischer Prozess mit mehr oder weniger wabenartiger Knochenbildung (Synonym: „honeycomb configuration“).

Seifenblasenstruktur

überwiegend osteolytischer Prozess mit zahlreichen, unterschiedlich großen, teilweise konfluierenden blasigen Aufhellungen.

Ausgestanzter Defekt

scharf begrenzte, runde Osteolyse von Spongiosa und Kompakta ohne periphere Knochenreaktion.

Rarefizierung

durch Resorption bedingter Gewebsschwund mit Abnahme der Dichte.

Mottenfraß

unregelmäßig fleckiger Knochenabbau.

Arrosion, Usur

an der Oberfläche beginnende Zerstörung des Knochens.

Verschattung relativ wenig strahlendurchlässiger, auf dem Röntgenbild heller Bereich (Synonym: Opazität, Radioopazität). Strukturverdichtung

Zunahme der Trabekelarchitektur der Spongiosa.

Sklerosierung, Sklerose

Strukturverdichtung, die fokal oder generalisiert, scharf begrenzt oder diffus auftritt und die Dichte der Kompakta erreichen kann.

Milchglasartige Struktur

gleichmäßige Verschattung, die sich aus vielen, mehr oder weniger regelmäßig verteilten, kleinen Strukturverdichtungen zusammensetzt.

Bimssteinartige Struktur

gleichmäßig dichte, aber porös erscheinende Struktur.

Randsklerose

Strukturverdichtung am Rand einer Osteolyse (sklerotischer Randsaum).

Marmorierung

unregelmäßiger Wechsel von dichten und aufgelockerten Strukturen mit Überwiegen der Verdichtungen im Bereich der Spongiosa.

Eburnisierung

elfenbeinartige Umwandlung des Knochens mit Zunahme der Kompakta auf Kosten der Spongiosa.

Sonnenstrahleneffekt

Bildung von tumoreigenem oder reaktivem Knochen in Form von Spicula (Synonym: „sunburst“-Phänomen).

202 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Begrenzung der Läsion 1 2 3 4 5 6

scharf begrenzt, durchgehend; partiell unscharf begrenzt, unterbrochen; lobuliert, girlandenförmig; multizentrisch; unscharf, unterbrochen; unregelmäßig, unterbrochen („mottenfraßähnlich“).

Reaktion der Kortikalis A B C D

Arrosion der Kortikalis (Ausdünnung); Durchbruch der Kortikalis; Periostreaktion, lamellär; Periostreaktion, radiär („Sonnenstrahleneffekt“).

6

Das Erkennen pathologischer Befunde setzt die Kenntnis der Röntgenanatomie der betreffenden Region und anatomischer Normvarianten voraus (S. 204 ff. und S. 217).

5 D 1 A

3 2

B

4 C

Indikation Eine Röntgenuntersuchung ist vollständig und rechtzeitig durchzuführen. Das jeweils optimale Projektionsverfahren ist zu wählen, ggf. ist auch eine Mehrzahl notwendiger Aufnahmen anzufertigen (z. B. 2. Ebene oder exzentrische Projektion). Technisch mangelhafte Röntgenbilder (inadäquate Verarbeitung) dürfen nicht ausgewertet werden. Unterlassene Röntgendiagnostik oder die Verwertung unzweckmäßig projizierter oder technisch mangelhafter Aufnahmen wird rechtlich als eine Sorgfaltspflichtverletzung gewertet. In der allgemeinzahnärztlichen Praxis werden in der Regel intraorale Zahnfilmaufnahmen und Orthopantomogramme (OPG) angefertigt. Das OPG kann dabei in über 95 % der Fälle einen bestimmten, röntgenologisch nachweisbaren Befund zur Darstellung bringen. Ein hoher Anteil an Nebenbefunden bei relativ geringer Strahlenbelastung spricht für einen Einsatz des OPG bei Erstuntersuchungen von Patienten (primäre Diagnostik). Sinnvoll ist die Anfertigung eines OPG auch im Rahmen der Kinderzahnheilkunde/Kieferorthopädie zur Frühdiagnostik von Fehlentwicklungen der Zahnleiste (Dentitionskontrolle, Zahnalter, Mineralisationsstand, Zahnanlagen), der Chirurgie bei „Sanierungsfällen“ (multiple zerstörte Zähne), vor und nach operativen Eingriffen, bei Zahnretentionen, bei Traumata und bei unklaren zystischen oder ausgedehnten pathologischen Befunden, bei Asymmetrien des Gesichts bzw. der Kiefer und bei Verdacht auf odontogene Kieferhöhlenerkrankungen. Intraorale Zahnfilme haben ihren Hauptindikationsbereich im Bereich der Zahnerhaltung, zur endodontischen Diagnostik und Therapie, zur Diagnostik von Sekundär- und Approximalkaries (Bissflügel), bei alveolarfortsatznahen und Zahnverletzungen und im Bereich der Parodontologie (Status) sowie vor oder zur Kontrolle nach der Entfernung einzelner Zähne. Zur weiteren Indikation von Röntgenbildern sei auf die einschlägige Literatur verwiesen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Terminologie

204

Belichtungszeit selbst eintragen

Praktischer Tipp

Filmformat

Tubuseinstellung

Strichzeichnung Zahnfilm

anatomischer Schnitt

Prämolarenregion

Technik nach Le Master: Aufkleben einer Watterolle auf den Film, um Jochbeinschatten aus dem Bereich der Wurzeln zu projizieren; ggf. kann eine Arterienklemme als Filmhalter hilfreich sein. Cave: im Molarenbereich oft Würgereiz!

3 × 4 quer

40–45° von kranial 60–70° von median

laterobasale Begrenzung der Nasenhöhle laterobasale Begrenzung der Kieferhöhle Proc. zygomaticus maxillae („Jochbeinschatten“) Proc. temporalis ossis zygomatici Proc. pterygoideus Proc. muscularis mandibulae

30–35° von kranial 80–90° von median

1 2 3 4 5 6

Molarenregion

3 × 4 hoch

45–50° von kranial 45–50° von median

1 Apertura piriformis 2 laterobasale Begrenzung der Nasenhöhle 3 laterobasale Begrenzung der Kieferhöhle

Eckzahnregion

Bei schmalem Gaumen ist das Format 2 × 3 hoch zu empfehlen (kein Durchbiegen des Films!)

3 × 4 hoch

45–55° von kranial 0–20° von median

1 Concha nasalis inferior 2 Canalis incisivus 3 Spina nasalis anterior mit Foramen incisivum 4 Sutura mediana 5 Weichteilschatten d. Nase

Frontzahnregion

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgenanatomie im Zahnfilm: Oberkiefer

Zahnfilm

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Belichtungszeit selbst eintragen

Praktischer Tipp

Filmformat

Tubuseinstellung

Strichzeichnung Zahnfilm

anatomischer Schnitt

Linea obliqua externa Linea mylohyoidea Canalis mandibulae Kompakta UK-Rand

3 × 4 quer

10–15° von kaudal 60–75° von median

1 Limbus alveolaris 2 Foramen mentale 3 Canalis mandibulae (nur der Boden ist als Kortikalislamelle gut sichtbar)

Prämolarenregion

„harter“ Mundboden gibt oft nach, wenn der Mund leicht geschlossen wird; ggf. kann eine Arterienklemme als Filmhalter hilfreich sein.

3 × 4 quer

0–5° von kaudal 80–90° von median

1 2 3 4

Molarenregion

Kompakta des Kinns Vasa nutricia Spina mentalis Kompakta des UK-Rands

Ggf. Format 3 × 2 hoch verwenden. Watterollen vor dem Film verhindern Durchbiegen!

3 × 4 hoch

10–20° von kaudal 0–20° von median

1 2 3 4

Frontzahnregion

Röntgenanatomie im Zahnfilm: Unterkiefer

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

3 × 4 hoch

20–25° von kaudal 40–45° von median

1 Limbus alveolaris

Eckzahnregion

Zahnfilm

6

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Zahnfilm Einige Projektionsregeln von praktischer Bedeutung „Halbwinkeltechnik“: Isometrieregel nach Cieszynski Ein Zahn wird dann isometrisch abgebildet, wenn der Zentralstrahl durch den Apex senkrecht auf die Winkelhalbierende zwischen Zahnachse und Filmebene trifft. Es verschieben sich jedoch Objektdetails im Bild, filmnähere Punkte liegen weiter apikal. Halbwinkeltechnik: isometrische Abbildung

Einstellung zu steil: Abbildung des Zahns zu kurz

Einstellung zu flach: Abbildung des Zahns zu lang

Paralleltechnik Die Filmebene wird mithilfe eines Halters parallel zur Zahnachse ausgerichtet. Der Zentralstrahl trifft in der Mitte der Zahnlänge senkrecht auf die Zahnachse und auf die Filmebene. Der Zahn wird in allen Teilen gleichmäßig vergrößert wiedergegeben, der Alveolenrand ist unverzerrt. Jedoch können durch die anatomischen Verhältnisse u. U. die Wurzelspitzen nicht erfasst werden.

Rechtwinkeltechnik Der Film ist in einer mit dem Tubus starr verbundenen Halterung so fixiert, dass der Zentralstrahl stets auf die Filmmitte trifft.

Parallaxe und Tiefenlokalisation Bei verschiedenen Projektionen erfahren in der räumlichen Tiefe unterschiedlich lokalisierte Objekte unterschiedliche parallaktische Verschiebungen. Während sich die Körper A und B bei orthoradialer Projektion aufeinander projizieren, verschieben sie sich bei exzentrischer Projektion gegeneinander. Dabei gilt: Was mit der Röhrenbewegung mitgeht, ist hinten (filmnäher; MiHiRegel von R. Hotz) bzw. das vestibulär gelegene Objekt bewegt sich deutlicher und gegensinnig zur Röhrenbewegung („buccal object rule“). Dies gilt natürlich auch bei exzentrischen Projektionen in vertikaler Dimension.

A

A

B

B

Objekt-Film-Abstand Die Objektvergrößerung ist unvermeidbar; sie wird umso geringer, je größer der Abstand Fokus zu Objekt und je kleiner der Abstand Objekt zu Film ist. Was unschärfer und vergrößert wiedergegeben wird, muss filmferner liegen, was schärfer und größenrichtiger erscheint, muss filmnäher sein.

Prinzip der Aufnahme in 2 Ebenen Ein Objekt lässt sich lokalisieren, wenn es aus mindestens 2 unterschiedlichen Projektionsrichtungen, die möglichst senkrecht aufeinanderstehen sollen, aufgenommen wird. So bilden Aufbissaufnahme und Zahnfilm gewissermaßen 2 Ebenen und ermöglichen eine eindeutige Lokalisation zum Beispiel eines verlagerten Zahns.

206 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Differenzialdiagnosen DD periapikale Aufhellung Differenzialdiagnose

klinische Befunde / diagnostische Hinweise

chronisch apikale Parodontitis radikuläre Zyste

devitaler Zahn (insuffiziente Wurzelfüllung, Stiftaufbau, tiefe Karies, weites Pulpakavum im Vergleich zu den Nachbarzähnen, große, insuffiziente Restauration), kein durchgehender PA-Spalt

solitäre Knochenzyste

Zähne vital

periapikale Zementdysplasie (Stadium 1)

v. a. UK-Frontzähne, Zähne vital, keine Begrenzung der Läsion durch Kortikalis

anatomische Varianten: Foramen mentale, Recessus der Kieferhöhle, nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum

typische Lokalisation: nur UK-4er oder -5er typische Lokalisation: v. a. OK-5er Alter, Stand der Dentition (s. S. 129)

osteolytischer Tumor

v. a. denkbar: Plasmozytom, eosinophiles Granulom, Knochenhämangiom, Riesenzellgranulom

Metastase

s. S. 231

fokaler osteoporotischer Knochenmarkdefekt

fehlende Knochentrabekel (nichtbehandlungsbedürftige Spongiosalakune, die blutbildendes Knochenmark oder auch Fettmark enthält)

Knochendefekte nach Operation

Anamnese: WSR, Zystenoperationen, Entfernung einer Osteosyntheseschraube

DD periapikale Verschattung Differenzialdiagnose

klinische Befunde / diagnostische Hinweise

Wurzelfüllmaterial

wurzelbehandelter Zahn, Anamnese

sklerosierende apikale Parodontitis

devitaler Zahn (s. oben), kein durchgehender PA-Spalt

chronisch fokal sklerosierende Osteomyelitis

v. a. UK-6er, keine Symptomatik, devitaler Zahn

idiopathische Osteosklerose

PA-Spalt durchgehend, keine Symptomatik

periapikale Zementdysplasie (Stadium 3)

v. a. UK-Frontzähne, vitale Zähne, keine Wurzelresorptionen, gleichzeitiges Auftreten an mehreren Zähnen

Hyperzementose

PA-Spalt durchgehend, Symptom bei Morbus Paget!

Zementoblastom

bevorzugt an UK-Prämolaren und Molaren, Wurzeln oft anresorbiert, Zähne vital

Odontom

oft Beziehung zu einem verlagerten Zahn

Mesiodens

Lokalisation

andere Tumoren

denkbar: Osteom, Osteochondrom, Osteoblastom

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Zahnfilm

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Zahnfilm Weitere intraorale Aufnahmetechniken Oberkiefer-Aufbissaufnahme Tubuseinstellung:

etwa 70° von kranial in der Mediansagittalen.

Filmformat:

5,5 × 7,5 cm (Querformat; bei Kindern: Längsformat oder Zahnfilm 3 × 4 cm).

Indikation:

Traumatologie, Lokalisation verlagerter Zähne.

Belichtungszeit selbst eintragen: Praktischer Tipp: Aufbeißen heißt nicht durchbeißen!

1

2

3

4

4

5

6 8

7

1 2 3 4 5 6 7 8

Ductus nasolacrimalis Sinus maxillaris Nasenseptum Os nasale Concha nasalis Canalis incisivus (Eingang nasal) Foramen incisivum Sutura mediana

Unterkiefer-Aufbissaufnahme Tubuseinstellung:

etwa 90° von kaudal in der Mediansagittalen.

Filmformat:

5,5 × 7,5 cm (Querformat; bei Kindern: Längsformat oder Zahnfilm 3 × 4 cm).

Indikation:

Traumatologie, Lokalisation verlagerter Zähne/Speichelsteine, KFO: Spina-Aufnahme.

Belichtungszeit selbst eintragen:

4 3 2

1 2 3 4

linguale Kompakta Spina mentalis Kompakta des Kinns Alveolarrand

1

Bissflügelaufnahme („bitewing" nach Raper) Tubuseinstellung:

etwa 5° von kranial senkrecht auf die Filmfläche (scheinbar leicht mesioexzentrisch).

Filmformat:

2,5 × 5,5 cm (Bissflügelfilm; oder Zahnfilm 3 × 4 cm mit Bissflügelhalter/ Klebelasche).

Indikation:

Kariesdiagnostik.

Belichtungszeit selbst eintragen:

Praktischer Tipp: Aufbisslasche nicht zu fest anziehen, Film biegt sonst durch! Zur radiologischen Klassifizierung kariöser Dentinläsionen s. S. 117.

208 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Konstanzprüfung gemäß § 16 RöV (Film)

Weiterführende Literatur Kostenloser Download: http://www.heraeus-dental.de/media/webmedia_local/productdownloads/a_c/agfa_dentus_d_1000/ AGFA_Dentus_Konstanzpruefungs-Leitfaden_D.pdf (Stand 15.10.2009) http://www.verwaltung.bayern.de/Anlage3933261/ QualitaetssicherunginderzahnaerztlichenRoentgendiagnostik.pdf (Stand 15.10.2009)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

6 Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

Zahnfilm

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Digitale bildgebende Verfahren Kurzinformation Digitale bildgebende Verfahren haben heute in der Zahnmedizin in ihrer diagnostischen Aussagekraft die konventionellen Verfahren erreicht. Vorteile: ► schnelle Bilderzeugung, ► Wegfall der Entwicklungsanlage: – Chemie und Entsorgung entfallen, – wöchentliche Konstanzprüfung entfällt; ► Wegfall von Filmverbrauchsmaterial, ► Möglichkeit der Bildbearbeitung, ► reduzierte Strahlenexposition, ► einfacher Datentransport/Kopierbarkeit auf Datenträger, digitale Weitergabe (E-Mail, verschlüsselt), einfache Archivierung. Nachteile: ► höhere Anschaffungskosten, ► PC-Ausstattung/Monitore an allen Behandlungsplätzen und deren Vernetzung erforderlich, ► ggf. Nachteile der Sensortechnik: – Positionierung intraoral schwieriger als Zahnfilm, – Sensoren meist kleiner als Zahnfilm, – Sensoren empfindlich und teuer; ► Drucker mit Befundungsqualität erforderlich, wenn Röntgenbilder zur Weitergabe gedruckt werden sollen, ► arbeitstägliche Konstanzprüfung des Befundungsmonitors.

210 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gegenüberstellung verschiedener Verfahren Prinzip der indirekten digitalen Radiografie mit Sensor

Prinzip der direkten digitalen Radiografie mit Sensor

Prinzip der Lumineszenzradiografie mit Speicherfolien

Ršntgenršhre

Ršntgenršhre

Ršntgenršhre

Ršntgenstrahlung

Ršntgenstrahlung Speicherfolie

CsJ-Leuchtschicht

ršntgenstrahlenempfindlicher Sensor

lichtempfindlicher Sensor Digitalisierung

LaserScanner

Digitalisierung digitales Signal

Monitorbild ► Röntgenstrahlenrelief wird in einer Leuchtschicht in Lichtimpulse umgewandelt, die von einem Sensor (CCD- oder CMOS-Chip) aufgenommen und in ein elektrisches Signal umgewandelt werden; ► Sensor über Kabel an Rechner gekoppelt; ► Bild erscheint sofort auf Monitor; ► können heute eine Auflösung von bis zu 20 Lp/mm erreichen (wie Zahnfilm).

Digitalisierung digitales Signal

Monitorbild

Monitorbild

► Röntgenstrahlenrelief wird von einem HD-Sensor (CCD-Chip) aufgenommen und direkt in ein elektrisches Signal umgewandelt; ► Sensor über Kabel an Rechner gekoppelt; ► Bild erscheint sofort auf Monitor; ► Pixelgröße noch größer als bei indirekter digitaler Radiografie, d. h. Auflösung noch schlechter.

► Röntgenstrahlenrelief wird auf Halbleiterplatte (BariumfluorhalidKristallschicht mit zweiwertigem Europium dotiert) in Form eines latenten „Energiebildes“ gespeichert; ► Speicherfolien lichtempfindlich! Schutzhüllen verwenden; ► Speicherfolie wird in Lesegerät von HeNe-Laser systematisch abgetastet → Lichtemission, Lichtausbeute proportional der Röntgenquantenenergie → wird in Fotomultiplier aufgefangen und in elektrische Signale transferiert;

► gute Auflösung, Röntgenbild sofort verfügbar; ► Sensoren meist dicker als Zahnfilme, Handling gegenüber Zahnfilmen ungewohnt (Hygieneschutzhülle, Kabelführung); ► Formatwahl eingeschränkt, oft kleiner als 3 × 4 cm; ► Ausblendung am Tubus notwendig; ► spezielle Halter erforderlich; ► sehr empfindlich auf Stoß und Herunterfallen.

► Speicherfolien sind vom Handling „filmähnlich“; ► Formate entsprechen Zahnfilmen; ► Bissflügel- und Aufbissfolien erhältlich (ggf. zusätzliche Scannertrommel erforderlich); ► normale Filmhalter verwendbar; ► Oberfläche empfindlich auf Kratzer (Fingernägel!); ► begrenzte Lebensdauer (ca. 1000 Aufnahmen), Röntgenbild nicht sofort verfügbar (abhängig von Scanzeit).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Digitale bildgebende Verfahren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Digitale bildgebende Verfahren Konstanzprüfung bei digitalem Bildempfänger Überprüft wird die gesamte Abbildungskette: Röntgenröhre, Bildempfänger, ggf. Ausleseeinheit, Computer und Befundungsmonitor (Bildwiedergabegerät, BWG). Die Qualität eines digitalen Röntgenbildes wird durch drei Kenngrößen beschrieben:

Auflösung (Ortsauflösung, Hochkontrast) Sichtbarkeit von Linienpaaren (Lp)/mm eines Bleistrichrasters. Mindestanforderungen: ► Tubusgeräte: 5 Lp/mm, ► PSA-Geräte: 2,5 Lp/mm, ► FRS-Geräte: 2,5 Lp/mm.

Mindestkontrast (Kontrastauflösung, Niedrigkontrast) Sichtbarkeit von 4 Bohrungen in wenig kontrastgebendem Material. Mindestanforderungen: ► Tubusgeräte alle 4 Kreise sichtbar, ► PSA-Geräte: 2 Kreise sichtbar, ► FRS-Geräte: 1 Kreis sichtbar.

Grauwert (dosisäquivalente Größe) Wird durch die Helligkeit in einem festgelegten Bereich im Röntgenbild dargestellt. Manche Prüfkörper beinhalten zur besseren Auswertbarkeit verschiedene Materialschichten, die unterschiedliche Grauwerte ergeben. Zum Grauwertvergleich kann auch der Vergleich der Pixelwerte, die vom Rechnersystem für einen definierten Grauwertbereich zur Verfügung stehen, herangezogen werden.

Checkliste Konstanzprüfung: Röntgengeräte mit digitaler Bildaufzeichnung (monatlich durchzuführen) Tubusgerät ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Prüfkörper mit eingeschobenem Bildempfänger (Sensor/Speicherfolie) und Tubus justieren, Aufnahmewerte der Abnahmeprüfung einstellen, Menüpunkt „Konstanzprüfung“ am Rechnersystem anwählen, Aufnahmebereitschaft des zu prüfenden Gerätes herstellen, Strahlung auslösen, (bei Speicherfolien: Bild auslesen), Ur- und Konstanzaufnahme nebeneinander am Befundungsmonitor darstellen und vergleichen, Auflösung und Mindestkontrast prüfen, Helligkeit/Grauwerte im definierten Bereich vergleichen bzw. Pixelwerte ermitteln, Sichtkontrolle des Tubus auf mechanische Schäden, Ergebnisse dokumentieren.

Panoramaschichtgerät ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Prüfkörper exakt nach den Vorgaben der Abnahmeprüfung positionieren, Aufnahmewerte der Abnahmeprüfung einstellen, Menüpunkt „Konstanzprüfung“ am Rechnersystem anwählen, Aufnahmebereitschaft des zu prüfenden Gerätes herstellen, Strahlung auslösen, (bei Speicherfolien: Bild auslesen), Ur- und Konstanzaufnahme nebeneinander am Befundungsmonitor darstellen und vergleichen, Auflösung und Mindestkontrast prüfen, Helligkeit/Grauwerte im definierten Bereich vergleichen bzw. Pixelwerte ermitteln, prüfen, ob ein umlaufender unbelichteter Rand erkennbar ist, Beurteilung, ob die Bewegungen des Gerätes während der Belichtung gleichmäßig sind, Ergebnisse dokumentieren.

212 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste Konstanzprüfung: Bildwiedergabegerät Mindestens ein Monitor muss in jeder Praxis, in der digitale Röntgenbilder befundet werden, als „Befundungsmonitor“ deklariert werden. Monitor und Grafikkarte müssen bestimmten Anforderungen genügen, die bei der Abnahmeprüfung kontrolliert und dokumentiert werden.

Arbeitstäglich durchzuführen ► Grauwertwiedergabe. Die Prüfung erfolgt mit dem SMPTE-Testbild: – ist das 5 %-Graufeld innerhalb des ganz schwarzen 0 %-Feldes visuell erkennbar? A – ist das 95 %-Graufeld innerhalb des ganz weißen 100 %-Feldes visuell erkennbar? B

Ursachen mangelnder Konstanz Umgebungsbeleuchtung zu hell → Monitor verstellt

→

Wiederherstellung des Zustands der Abnahmeprüfung. Wiederherstellung von Kontrast und Helligkeit über die OSD-Einstellungen des Monitors auf die Bezugswerte der Abnahmeprüfung.

Monatlich durchzuführen ► Kontrastauflösung: sind die Strichraster (in den 4 Ecken u. der Mitte) in den Modulationen 100 % und 25 % visuell ohne Lupe erkennbar? ► Bildgeometrie: werden die von den weißen horizontalen und vertikalen Linien gebildeten Quadrate verzerrungsfrei abgebildet? → Ggf. Korrektur über Kissenentzerrung im OSD-Menü des Monitors. ► Farbfehler: hat der homogene graue Hintergrund Farbartefakte? → Ggf. Korrektur über Farbeinstellung im OSD-Menüs des Monitors.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

6 Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

Digitale bildgebende Verfahren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Fehler/Artefakte Häufige Ursachen Fehler

mögliche Ursache

Röntgenbild zu hell

Entwickler erschöpft, nicht regeneriert, falsch temperiert; zu langes Fixieren; Entwicklungszeit zu kurz; Aufnahme unterbelichtet (Zeitschalter defekt, Schaltkontakt defekt, Belichtungswerte falsch); Filmtyp geringerer Empfindlichkeit.

Röntgenbild zu dunkel

Entwickler zu konzentriert, überregeneriert, falsch temperiert; Entwicklungszeit zu lang; Aufnahme überbelichtet (Zeitschalter defekt, Schaltkontakt defekt, Belichtungswerte falsch); Filmtyp höherer Empfindlichkeit.

Schleierbildung

Überlagerung, falsche Lagerung (Wärme, Röntgenstrahlen); eindringendes Tageslicht (Dunkelkammer); schadhafte Dunkelkammerbeleuchtung, Risse im Filter, falsche oder ausgeblichene Filter, zu langes Hantieren mit dem belichteten Film in der Dunkelkammer; Chemikalienschleier (Entwicklungszeit zu lang, Entwicklungstemperatur zu hoch, erschöpfter Entwickler, falsch angesetzte Bäder, Verunreinigung der Lösungen / schlecht gereinigte Tanks).

„Halbmond“

Eindruck eines Fingernagels auf der Filmschicht.

ganzer Bildteil „abgeschnitten“

zu niedriger Flüssigkeitsspiegel im Entwickler oder Fixierertank; Chemikalienlösungen ungenügend aufgefüllt.

weiße Flecken

Fixierbadspritzer auf dem noch unentwickelten Film.

klare kreisrunde Flecken

Luftblasen/Wassertropfen auf dem Film während der Entwicklung.

Doppelbelichtung

Film nicht sofort verarbeitet, irrtümlich nochmals benutzt.

Fingerabdrücke

Chemikalien an den Fingern, unsachgemäße Verarbeitung.

Röntgenbild unscharf

Bewegung von Patient oder Film.

häufige Fehler bei Zahnfilmen Zähne zu kurz

Einstellung zu steil.

Zähne zu lang

Einstellung zu flach.

Wurzeln verzerrt, zu lang

Verbiegen des Films.

Zähne überlagert

unabsichtlich exzentrische Einstellung.

weißer, gebogener Rand

„Blendenring“: Zentralstrahl schlecht zentriert.

Schwärzung vom Rand

Lichteinfall durch defekte Packung oder versehentliches Öffnen.

„Fischgrätenmuster“

Film von Rückseite belichtet.

schwarzer Streifen

Film geknickt bzw. gebogen.

häufige Fehler bei Orthopantomogrammen Kauebene ⋁-förmig

Kopf nach vorne geneigt.

Kauebene ⋀-förmig

Kopf nach hinten geneigt.

FZ unscharf/vergrößert

Front hinter die Schicht gestellt.

FZ unscharf/verkleinert

Front vor die Schicht gestellt.

„schwarze Blitze“

Funkenentladung durch elektrostatische Aufladung in der Kassette.

lokalisiert keine Schwärzung des Filmes

Schmutz zwischen Verstärkerfolie und Film, Beschädigung der Folie.

unscharfe verwaschene überlagerte Abbildungen

Objektdoppeldarstellungen der Gegenseite oder Fremdkörper (Ohrringe, Ohrstecker, Halskette, Brille, Prothesen).

Unschärfe/Konturverschiebung (meist UK)

Bewegungsunschärfe.

214 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Panoramaschichtaufname Normalposition

► regelrechte Zahnbreite ► Okklusionsebene horizontal bis leicht nach oben gebogen ► aufsteigende Äste steil ► symmetrische Abbildung der Kiefer ► Gaumenlinien in den Kieferhöhlen

Kopf zu weit nach hinten

► Zähne verbreitert, bes. Schneidezähne ► Zahnreihe auseinander gezogen Merke: „Abstand weit – Zähne breit“

Kopf zu weit nach vorne

► Zähne verschmälert, bes. Schneidezähne ► Zahnreihe zusammengeschoben Merke: „Abstand nah – Zähne schmal“

Kopf nach vorne gebeugt

► Okklusionsebene nach oben gebogen ► Unterkieferrand verläuft nach oben ► aufsteigende Äste konvergieren Merke: „lächelnder Patient“

Kopf nach hinten überstreckt

► Okklusionsebene nach unten gebogen ► Unterkieferrand verläuft horizontal, teilweise nach unten ► aufsteigende Äste divergieren ► Gaumenlinien fallen auf die Wurzelspitzen im OK Merke: „trauriger Patient“

Kopf nach links gedreht, Mitte eingestellt

► linke Seite vergrößert: Molaren verbreitert, Zahnreihe verlängert, aufsteigender Ast verbreitert ► rechte Seite verkürzt: Molaren verschmälert, Zahnreihe verkürzt, aufsteigender Ast verschmälert

Fortsetzung Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Fehler/Artefakte

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Fehler/Artefakte Kopf nach rechts geneigt, Mitte eingestellt

► aufsteigender Ast links nach oben verschoben und etwas vergrößert: Kieferkopf und Kieferwinkel stehen höher ► Okklusionsebene im linken SSZB höher

Kopf nach rechts verschoben

► OK/UK-Mitte nach rechts verschoben ► Molaren links verbreitert, rechts verschmälert ► Zahnreihe links verlängert, rechts verkürzt ► aufsteigender Ast links verbreitert, rechts verschmälert

störende Überlagerung durch den Verwischungseffekt des harten Gaumens

Korrektur mit geänderter Positionierung des Kopfes Merke: „lächelnder Patient zeigt die Wurzeln seiner Zähne“

Abbildungen aus: Düker J. Praxisleitfaden Zahnärztliche Radiologie. München: Elsevier, Urban & Fischer Verlag; 2006

216 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Röntgenanatomie

Peripherie 1 Zungenbein 2 Halswirbelsäule 3 Processus styloideus 4 Porus acusticus externus

Überlagerungen 24 harter Gaumen (Gaumendach, Nasenboden) 25 Rachen

Mandibula 5 Processus condylaris 6 Processus coronoideus 7 Canalis mandibulae 8 Foramen mentale 9 basale Kompakta 10 Linea obliqua 11 Crista buccinatoria

Mittelgesicht 12 Spina nasalis anterior 13 Septum nasi 14 Concha nasalis inferior 15 Boden der Kieferhöhle 16 nasale Wand der Kieferhöhle 17 hintere Wand der Kieferhöhle 18 Infraorbitalrand der Orbita 19 Canalis infraorbitalis 20 Orbita 21 Linea innominata (dorsale Fläche des Processus zygomaticus maxillae) 22 Jochbein 23 Jochbogen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

OPG

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

OPG Aufhellungen im OPG: die wichtigsten Differenzialdiagnosen

zystische Aufhellung mit scharfer Begrenzung

zystische Aufhellungen mit relativ scharfem Rand und zarten Verkalkungen

zystische Aufhellungen mit unscharfer durchbrochener Kompaktlamelle

(s. S. 231) (s. S. 230)

(s. S. 231)

218 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Verschattungen im OPG: die wichtigsten Differenzialdiagnosen

im Kiefer gelegene Verschattung mit umgebender Aufhellung

im Kiefer gelegene Verschattung ohne umgebende Aufhellung

solitäre/multiple Verschattungen, auf den Kiefer projiziert

Weiterführende Literatur zur radiologischen Differenzialdiagnose von Zahn- und Kiefererkrankungen Bayer D, Herzog M, Zanella F, Bohndorf K, Walter E, Hüls A. Röntgendiagnostik von Zahnerkrankungen und Kiefererkrankungen. Ein klinisch-radiologisches Konzept. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1987 Düker J. Röntgendiagnostik mit der Panoramaschichtaufnahme. Heidelberg: Hüthig Buch Verlag; 1992

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

OPG

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Schädelaufnahmen Schädel p.-a. (posterior-anterior) Kassette:

18 × 24 (Hochformat).

Zentralstrahlführung:

okzipitonasal, in der Frankfurter Horizontalen senkrecht zur Medianebene und senkrecht zur Frontalebene.

Indikation:

Traumatologie.

Lagerung des Patienten:

Bauchlage oder sitzend, Gesicht zum Film.

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Schädel seitlich Kassette:

24 × 30 (Querformat).

Zentralstrahlführung:

laterolateral, senkrecht auf der Sagittalebene und der Filmebene durch die Sellaregion (3 cm oberhalb des äußeren Gehörgangs).

Indikation:

Traumatologie.

Lagerung des Patienten:

Bauchlage oder sitzend, Gesicht seitlich zum Film.

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Schädel axial Kassette:

24 × 30 (Hochformat).

Zentralstrahlführung:

mentofrontal, senkrecht auf der Frankfurter Horizontalen und der Filmebene durch die Mitte des Mundbodens.

Indikation:

Traumatologie, Darstellung von Schädelasymmetrien, vor Kiefergelenktomografien (Festlegung der Gelenkachse).

Lagerung des Patienten:

sitzend oder in Rückenlage mit überstrecktem Kopf.

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Schädel axial exzentrisch („Henkeltopfaufnahme“) Wird der Zentralstrahl exzentrisch nach ventral ausgerichtet, werden die Jochbogen beiderseits nach lateral projiziert. Bei geringerer Röhrenspannung werden nur die Jochbogen dargestellt, die Schädelbasis wird nicht durchstrahlt. Klassische Indikation ist der Frakturverdacht des Jochbogens.

220 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Nasennebenhöhlen okzipitonasal

(halbaxiale Aufnahme)

Kassette:

18 × 24 (Hochformat).

Zentralstrahlführung:

okzipitonasal, im nach kaudal offenen Winkel von ca. 45° zur Frankfurter Horizontalen.

Indikation:

entzündliche oder tumoröse Nasennebenhöhlenveränderungen, Traumatologie.

Lagerung des Patienten:

sitzend, Gesicht zur Kassette, Mund weit geöffnet (Korken als Aufbiss), Kinn u. Nasenspitze liegen der Kassette an.

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Kiefergelenkaufnahme subokzipitofrontal

(nach Clementschitsch-Altschul)

Kassette:

18 × 24 (Querformat) / 24 × 30 (Hochformat).

Zentralstrahlführung:

subokzipitofrontal, im nach kranial offenen Winkel von etwa 15° zur Frankfurter Horizontalen.

Indikation:

v. a. Traumatologie (Kondylus- und Kollumfrakturen, Frakturen des aufsteigenden Astes).

Lagerung des Patienten:

sitzend, Gesicht zur Kassette, Mund maximal weit geöffnet (Korken), Stirn und Nasenspitze liegen der Kassette an.

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Kiefergelenkaufnahme nach Schüller, modifiziert, offen und geschlossen Kassette:

13 × 18 (Querformat).

Zentralstrahlführung:

25–30° von kranial, etwa 5–10° von dorsal auf den filmnahen Kondylus.

Indikation:

Darstellung der Kiefergelenke (Sagittalebene).

Lagerung des Patienten:

sitzend seitlich zur Kassette, Mund geschlossen und maximal geöffnet (Korken als Aufbiss).

Expositionsdaten: (selbst eintragen)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Schädelaufnahmen

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Digitale Volumentomografie Synonym Cone-Beam-CT (CBCT)

Definition DVT ist ein dreidimensionales bildgebendes Verfahren, bei dem sich eine drehbar gelagerte Röntgenröhre mit einem flächigen Bilddetektor an der Gegenseite rund um den im Isozentrum platzierten Patientenkopf dreht. Dabei entstehen viele (zwischen 100 und 400) zweidimensionale Einzelprojektionen, die vom eingebauten Rechner zu einem dreidimensionalen Datensatz umgerechnet werden. Durch ein kegelförmiges Strahlenbündel erfasst das Gerät ein zu untersuchendes Volumen beim Patienten in einem einzigen Umlauf. Die Größe des erfassten, meist zylinderförmigen Volumens wird vom Field of View (FOV) charakterisiert und variiert bei den in Deutschland zurzeit erhältlichen Geräten zwischen 4 × 4 cm und 19 × 24 cm. Ein ausgedehntes FOV mit ausreichend hoher Auflösung sichert eine Abdeckung des gesamten dentalen und maxillofazialen Indikationsspektrums.

Bildrekonstruktion Aus den Axialschichten der primären Rekonstruktion können sekundär beliebige „klassische“ 2D- und 3D-Ansichten (sekundäre Rekonstruktionen) sowie ein 3D-Volumensatz herausgerechnet werden. Aufgrund des relativ kleinen Darstellungsvolumens können die DVT-Geräte im Gegensatz zu Computertomografen im Design üblicher Panoramageräte konstruiert werden.

koronar (transversal)

sagittal axial

Strahlenbelastung Hier liegt das DVT zwischen der konventionellen Röntgendiagnostik mit Summationsbildern und dem CT („vereinfachte Viererregel“ nach Düker, s. S. 227): ► 4 intraorale Aufnahmen ≈ 1 Panoramaaufnahme ► 4 Panoramaaufnahmen ≈ 1 DVT ► 4 DVTs ≈ 1 Dental-CT

Indikationen Die DVT hat ein breites Feld rechtfertigender Indikationen:

Chirurgie. Chirurgische Interventionen in der Nähe sensibler anatomischer Strukturen, retinierte u. verlagerte Zähne (Beziehung KH, N. alveolaris inferior), Anomalien der Zahnzahl und -form (z. B. Mesiodentes), Traumatologie (dentoalveolär, Frakturen UK und Mittelgesicht), pathologische Knochenläsionen (Raumforderungen, Zysten): optimale Beurteilung der Ausdehnung im Knochen (bei V. a. Malignom und Durchbruch in Weichteile zusätzliches CT mit Weichteilfenster!). Implantologie. Planungen (Knochenbreite, anatomische Strukturen: Nasenboden, knöcherne Sinusbegrenzung, KH-Septen, Einziehungen am Innenrand der Mandibula, LKG), Erstellen von Bohrschablonen, Navigation. Kieferorthopädie. DVT-Scan mit entsprechendem FOV ermöglicht Rekonstruktionen von OPG, FRS, Schädel-PA. 3D-Beurteilung dentoalveolärer und skelettaler Anomalien, retinierte Zähne, Lage überzähliger Zahnkeime und Zähne, invertierte Zähne, Ankylosen, Resorptionen, Zahndysmorphien, Missbildungen, Planung bei kombiniert kieferchirurgisch-kieferorthopädischen Dysgnathiefällen, Verlaufskontrollen bei GNE. Parodontologie. Räumliche Beurteilung der knöchernen parodontalen Situation: exakte Klassifizierung von Furkationsbeteiligungen und Knochentaschenmorphologie in drei Dimensionen. Kiefergelenksdiagnostik. Gute Abbildung von Formveränderungen der knöchernen bzw. chondralen Strukturen, genaue Beurteilung der Gelenkkopfposition und Gelenkkopfkontur, spongiöse Textur im Bereich des Gelenkkopfes, Traumatologie (schlechte Darstellung der Weichgewebe → MRT). HNO. Nasennebenhöhlendiagnostik, inklusive Sinus frontales, bei entsprechendem FOV. Endodontie. Periapikale Läsionen, Resorptionen, Anatomie der Wurzelkanäle, zusätzliche Kanäle.

222 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Merke: Die Schnittbildgebung erfordert zum Verständnis und zur Befundung ein hohes Maß an anatomischen Kenntnissen des Gesichtsschädels, die immer wieder aufgefrischt werden sollten. In Deutschland darf ein DVT von einem Zahnarzt betrieben werden, wenn er einen entsprechenden Fachkunde- und Strahlenschutzkurs absolviert (3 Monate, mind. 25 DVT-Befundungen).

Konstanzprüfungen an DVT Gemäß Richtlinie zur Durchführung der Qualitätssicherung bei Röntgeneinrichtungen zur Untersuchung oder Behandlung von Menschen nach den §§ 16 und 17 der Röntgenverordnung – Qualitätssicherungs-Richtlinie (QS-RL) vom 20. November 2003, geändert durch Rundschreiben vom 28. April 2004.

Nr.

Prüfposition

QS-Anforderungen

1

visuelles Auflösungsvermögen

≥ 1 Lp/mm (mit Prüfkörper im Scanzentrum)

2

Bildelementrauschen

örtliche Schwankungen der Grauwerte um einen Mittelwert (nach Herstellerangabe)

3

Grauwert

Pixelwerte eines Bereichs konstanter Dichte bei einer vom Hersteller vorgegebenen Detektordosis

4

Positionierhilfe

Differenz des Abstandes zwischen den Lagen des Pilotlichts und der Strahlenfeldlage ≤ ± 5 mm

5

Artefakte

Herstellerangabe

Merke: Gerade unter Berücksichtigung des ALARA-Prinzips (s. S. 228) im Hinblick auf das Verhältnis Informationsgewinn/Strahlenbelastung erreicht die Informationsdichte eines DVTs das Vielfache konventioneller Aufnahmetechniken. Es erfordert zwar – neben einer höheren Strahlenbelastung – einen höheren Aufwand bei der Befundung, ermöglicht aber ein frühzeitiges Erkennen von pathologischen Veränderungen bzw. anatomischen Besonderheiten, die zu Komplikationen in der geplanten Therapie führen können, und ist damit gerade im Sinne einer präventionsorientierten und risikominimierenden Zahnheilkunde von großer Bedeutung.

Weiterführende Literatur Abrahams J. Dental CT imaging: a look at the jaw. Radiology. 2001; 219: 334-345 Estrela, C, Reis Bueno M, Leles C, Azevedo B, Azevedo J. Accuracy of cone beam computed tomografy and panoramic and periapical radiografy for detection of apical periodontitis. J Endod. 2008; 34: 273-279 Larheim T, Westesson PL. Maxillofacial imaging. An atlas. Berlin Heidelberg, Springer; 2006 Mischkowski R, Scherer P, Ritter L, Neugebauer J, Keeve E, Zöller J. Diagnostic quality of multiplanar reformations obtained with a newly developed cone beam device for maxillofacial imaging. Dentomaxillofacial Radiology. 2008; 37: 1-9 Scarfe W, Farman A, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomografy in dental practice. J Can Dent Ass. 2007; 72: 75-80

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

6 Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

Digitale Volumentomografie

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Digitale Volumentomografie Gegenüberstellung DV und CT digitale Volumentomografie

Computertomografie

kegelförmiger Strahl: Konus 14°, starrer Öffnungswinkel

fächerförmiger Strahl

stationärer Patient (liegend, sitzend, stehend)

Patient wird linear vorgeschoben (liegend)

Umlauf des Gerätes einmalig um 360° (oder 180–190°), pro Grad ein Einzelschnittbild

Scannereinheit führt eine Vielzahl von 360°-Rotationen durch (axial oder spiralförmig)

Erfassung eines dreidimensionalen Volumens

Erfassung einer zweidimensionalen „Scheibe“

Darstellung im Volumen begrenzt (FOV)

Darstellung aller gewünschten Volumina

Projektion des Volumens auf eine Fläche: Die Dosisschwächung kann durch ein Material höherer Dichte oder durch ein Hintereinanderliegen von Materialien in der Schicht hervorgerufen werden, ist also nicht überlagerungsfrei. Der Grauwert eines Voxels ist vom durchstrahlten Volumen abhängig und damit patientenindividuell. Die Schwächungswerte erlauben keine quantitative Auswertung → Dosisschwächung.

ebener Strahlenfächer bildet die Struktur des zu untersuchenden Objektes in einem Raster ab und ist weitgehend frei von Überlagerungen, man erhält seitliche Dichteprofile der zu untersuchenden Schicht unter einer Vielzahl von Winkeln. Aus diesen Projektionen wird eine zweidimensionale Rekonstruktion der Schwächungswertverteilung in der Objektschicht berechnet. Die Zahlenmatrix von Schwächungswerten kann als Schnittbild des untersuchten Objekts dargestellt werden. Der Grauwert eines Voxels richtet sich nach der physikalischen Dichte des Gewebes (Schwächungswerteverteilung in der Objektschicht). Schwächungswerte erlauben quantitative Auswertung → Dichtemessung Jedem Voxel wird während des Scans ein entsprechender Absorptionskoeffizient zugerechnet. Der CT-Wert ist ein dem Voxel zugeordneter Zahlenwert (in HE = Hounsfield Einheit), Wertebereich meist –1024 bis 3071 HE, als Maß für die Röntgenschwächung μ. (μ − μWasser ) CT = 1000× μWasser CT von Luft = –1000 HE, CT von Wasser = 0 HE, CT von Weichgewebe ungefähr 50 HE, spongiöser Knochen etwa 400–800 HE, Kompakta etwa +1000 HE.

Hartgewebsdiagnostik (Hochkontrastbereich)

Hart- und Weichgewebsdiagnostik (Fensterung zur Kontrastanhebung)

kann vom Zahnarzt nach Erwerb der Fachkunde in Praxis betrieben werden.

kann nur vom Radiologen mit entsprechender Fachkunde betrieben werden

geringer Platzbedarf

größerer Platzbedarf

geringere Strahlenbelastung

größere Strahlenbelastung

bessere Bildqualität und geringere Artefaktanfälligkeit bei metallischen Strukturen (Zahnersatz)

größere Artefaktanfälligkeit bei metallischen Strukturen

Übergabe Bilddaten an 3D-Planungsprogramme möglich

Übergabe Bilddaten an 3D-Planungsprogramme möglich

224 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Strahlenbiologische Wirkungen Die biologische Wirkung der Röntgenstrahlung beruht auf Ionisation und Anregung im Gewebe.

→

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Strahlenschutz

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Strahlenschutz Dosiskonzepte: Definitionen Dosis

Maß für die einem Körper zugefügte Strahlungsmenge.

Energiedosis

physikalische Größe zur Messung ionisierender Strahlung, SI-Einheit Gray (Gy).

Bildempfängerdosis

Energiedosis am Bildempfänger.

Äquivalentdosis

Größe zur Beschreibung der biologischen Wirkung ionisierender Strahlung. Die Strahlung wird mit einem Wichtungsfaktor (WR) bewertet (Röntgenstrahlen = 1). In der zahnärztlichen Radiologie sind somit Zahlenwerte von Energiedosis und Äquivalentdosis gleich. SI-Einheit Sievert (SV).

Oberflächendosis

Summe aus Einfallsdosis der Primärstrahlung und der rückgestrahlten Streustrahlung.

Flächendosisprodukt

Produkt aus Einfallsdosis und Strahlenfläche. Dient der Berechnung der Strahlenbelastung einzelner Organe oder der effektiven Dosis. Muss in der zahnärztlichen Radiologie nicht gemessen werden, da es aus den Schaltdaten errechnet werden kann.

Effektive Dosis

Summe der gewichteten Organdosen (in den in Anlage 3 RöV angegebenen Geweben und Organen) durch äußere Strahlenexposition; durch Einzelmessungen berechnete „Ganzkörperstrahlenbelastung“, die die unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit verschiedener Gewebe berücksichtigt (Gewebewichtungsfaktoren, W T). Ist eine risikorelevante Größe und ermöglicht den Vergleich verschiedener Röntgenuntersuchungen im Bezug auf das Risiko: niedrige effektive Dosis → geringes Risiko, höhere effektive Dosis → höheres Risiko. Ermöglicht auch Angabe von Grenzwerten der Strahlenbelastung in der RöV. SI-Einheit Sv.

Ortsdosis

eine im Raum frei in der Luft gemessene Dosis mit der Bedeutung einer Äquivalentdosis für ein kleines Volumenelement weichen Gewebes. Einschätzung der von einer Strahlung ausgehenden Umgebungsbelastung.

Personendosis

Äquivalentdosis, gemessen an der für die Strahlenexposition repräsentativen Stelle der Körperoberfläche mithilfe von Dosimetern. In der zahnmedizinischen Praxis müssen keine Personendosimeter getragen werden, da sich während der Auslösung einer Aufnahme der Auslösende außerhalb des Kontrollbereiches (Abstand ≥ 1,5 m) befindet und die Strahlenbelastung durch Streustrahlung minimal ist.

Strahlenbelastung des Patienten bei zahnärztlichen Röntgenuntersuchungen Untersuchung

effektive Dosis

aus Literatur zusammengestellt von

intraorale Aufnahme, konventionell

1–8,3 μSv

Rathje et al. 2007

Panoramaaufnahme, konventionell

7–20 μSv

Düker 2006

Panoramaaufnahme, digital

5–15 μSv

Düker 2006, Ritter u. Dreiseidler 2007

OK-Aufbissaufnahme, konventionell

8 μSV

Rathje et al. 2007

Status, konventionell

20–50 μSv

Düker 2006

Status, digital

10–20 μSv

Düker 2006

TSA

3–12 μSv

Ritter u. Dreiseidler 2007

Fernröntgen Schädel

2–3 μSv

Düker 2006, Rathje et al. 2007

digitale Volumentomografie (DVT)

36–105 μSv

Ritter u. Dreiseidler 2007

Low-Dose CT

150–610 μSv

Ritter u. Dreiseidler 2007

konventionelles CT

314–1270 μSv

Ritter u. Dreiseidler 2007

226 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vereinfachte Viererregel für Strahlenexposition/ Risiko verschiedener Röntgenuntersuchungen (nach Düker 2006) 4 Zahnfilme ≈ 1 PSA 4 PSA ≈ 1 DVT 4 DVT ≈ 1 Dental-CT

Strahlenbelastung beim Zahnarzt im Vergleich zu anderen Strahlenexpositionen Einige Aspekte zur Diskussion mit besorgten Patienten. Natürliche Strahlenbelastung: jährliche effektive Dosis 2,1 mSv für jeden Menschen in Deutschland: ► kosmische Strahlung (hoch in Flugzeugen auf 10 000 m Höhe), ► terrestrische Strahlung (Mineralien im Erdreich), ► Radon (natürliches ubiquitär vorkommendes radioaktives Edelgas aus Erdboden und Baustoffen, Hauptkomponente der natürlichen Strahlenbelastung). Zivilisatorische Strahlenbelastung: jährliche effektive Dosis ca. 2,0 mSv für jeden Menschen in Deutschland: ► Röntgen (Anwendung ionisierender Strahlung in der Medizin, Hauptkomponente), ► Störstrahler, ► Fallout, ► Kernkraftwerke. Dosisvergleich PSA – Fliegen: Bei einer Flughöhe von 10 000 m auf der Nordatlantikroute Frankfurt – New York beträgt die effektive Dosis ca. 9 μSv/h. Bei einem Hin- und Rückflug liegt die effektive Dosis etwa bei 100 μSv. Eine PSA hat eine effektive Dosis von ca. 10 μSv, d. h. liegt bei etwa einem Zehntel! Dosisvergleich PSA – natürliche Strahlenbelastung: Die effektive Dosis der natürlichen Strahlenbelastung liegt bei 2,1 mSv/Jahr oder umgerechnet 6 μSv/Tag. Die Strahlenbelastung einer PSA entspricht der natürlichen Strahlenbelastung von nicht ganz 2 Tagen.

Strahlenschutz Die Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (RÖV) in der Fassung vom 01.07 2002 (Umsetzung entsprechender EURATOM-Richtlinien) enthält die für Deutschland geltenden Bestimmungen zum Strahlenschutz sowie alle Definitionen der entsprechenden Begriffe. Sie gehört zu den auslegepflichtigen Praxisvorschriften (s. S. 567).

physikalische Grundlagen

wesentliche praktische Konsequenzen

Abstandsquadratgesetz: Die von einer Strahlenquelle übertragene Energiedosis verringert sich mit zunehmender Entfernung von der Strahlenquelle. Die Wirkungsabnahme erfolgt proportional zum Quadrat der Entfernung.

Einhalten eines ausreichenden Abstands zur Strahlenquelle und zum Nutzstrahlenbündel beim Auslösen der Röntgenaufnahme. Es besteht keine Notwendigkeit für das zahnmedizinische Personal sich innerhalb des Kontrollbereichs aufzuhalten.

Schwächungsgesetz/Abschirmung: Röntgenstrahlung wird beim Durchgang durch Materie geschwächt, das Ausmaß der Schwächung nimmt mit der Dicke, Dichte und der Ordnungszahl der durchstrahlten Materie zu. Zur praktischen Abschirmung eignen sich Materialien hoher Ordnungszahl (z. B. Blei).

Beim Patienten erfolgt eine Abdeckung der nicht abzubildenden Körperteile bzw. der Gonaden mit einer Bleischürze (mind. 0,4 mm Bleigleichwert). Die Einrichtung eines entsprechend abgeschirmten Raums (Röntgenraum) mit der Möglichkeit der Auslösung der Aufnahme von außen bietet optimalen Schutz für das Personal.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Strahlenschutz

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Strahlenschutz Schutz des Patienten und helfender Personen Grundregel „ALARA“-Prinzip: die Strahlenbelastung des Patienten sollte so gering gehalten werden, wie dies mit vernünftigen Mitteln erreichbar ist („as low as reasonably achievable“). Der wichtigste Grundsatz ist dabei sicher die technisch fehlerfreie Durchführung der Röntgenuntersuchung mit einer Exposition! Fehlaufnahmen oder fehlerhafte Filmverarbeitung bedeuten unnötige zusätzliche Strahlenexpositionen. Die RöV sieht folgende allgemeine Maßnahmen zur Sicherung der Qualität des Strahlenschutzes vor (in Klammern entsprechende Paragrafen): ► Regelmäßige Sachverständigenprüfung der Röntgengeräte alle 5 Jahre (§ 18, (1)). ► Regelmäßige Konstanzprüfung zur Qualitätssicherung der Röntgenbilder bei möglichst geringer Strahlenbelastung (§ 16, (3)). ► Stellen der rechtfertigenden Indikation (§ 23, (1)) von ZA/ZÄ mit Fachkunde im Strahlenschutz (§ 18 a, (1)), die Fachkunde ist mindestens alle 5 Jahre zu aktualisieren. (§ 18 a, (2)). ► Konstanzprüfungen, Röntgenbilder, Aufzeichnungen zur rechtfertigenden Indikation werden von der zahnärztlichen Stelle kontrolliert (§ 17 a, (4)). ► Für die technische Durchführung eingesetztes Personal muss qualifiziert sein (Ausbildung ZFA) und eine Bescheinigung über Kenntnisse im Strahlenschutz haben (§ 18 a, (3)). Eine qualifizierte Einweisung in das Gerät muss erfolgen (§ 18, (1)). Eine jährliche Unterweisung in Technik und Strahlenschutz ist vorgeschrieben (§ 36). ► Für jedes Röntgengerät ist eine schriftliche Arbeitsanweisung zur jederzeitigen Einsicht anzufertigen, die Patientenvorbereitung, erforderliche Patientenschutzmittel, Untersuchungsablauf, Einstellkriterien (Positionierung, technische Einstellparameter) beschreibt (§ 18, (2)).

Spezielle Maßnahmen Es sollte bei jeder Röntgenaufnahme beachtet werden: ► Befragung von Frauen in gebärfähigem Alter nach Vorliegen einer Schwangerschaft (§ 23, (3)); ► sorgfältige Vorbereitung des Patienten (Zahnersatz, Ohrringe, Brillen ablegen); ► korrekte Positionierung (s. S. 215); ► Bleischürze oder Bleischild (§ 25); ► korrekte Einstelltechnik; ► korrekte Einstellung der Schaltdaten, Belichtung (Arbeitsanweisung); ► qualitätsgesicherte Filmverarbeitung bzw. digitale Bildverarbeitung; ► Dokumentation der Aufnahmeparameter (§ 28).

Helfende Person Jemand, der außerhalb der beruflichen Tätigkeit freiwillig einer Person hilft, bei der ein Röntgenbild angefertigt werden muss (§ 2, (12); z. B. Mutter, die kleines Kind bei Röntgenaufnahme hält). Soll eine helfende Person in den Kontrollbereich genommen werden, sind 4 Voraussetzungen zu beachten: ► Indikation durch ZA/ZÄ mit Fachkunde im Strahlenschutz, ► es darf bei der helfenden Person keine Schwangerschaft bestehen, ► die helfende Person ist mit einer Bleischürze zu schützen, ► die helfende Person muss über 18 Jahre alt sein.

228 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Odontogene Tumoren: Odontom, Ameloblastom radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

zahndichte Verschattung mit strahlendurchsichtigem Saum, häufig Beziehung zu einem verlagerten Zahn

OK > UK, komplexes Odontom häufig im SZB, Verbundodontom häufig im FZB, Verbundodontom > komplexes Odontom; Kinder und Jugendliche; ♂>♀

Odontom ► komplexes Odontom (wolkige Struktur) ► Verbundodontom (zahnähnliche Gebilde)

► verlagerter Zahn ► periapikale Zementdysplasie ► benignes Zementoblastom ► ossifizierendes Fibrom ► Osteom ► Osteoblastom/ Osteoidosteom ► idiopathische Osteosklerose ► Speichelstein ► fokal sklerosierende Osteomyelitis

scharf begrenzte, polyzystische Aufhellung, häufig seifenblasenartige Zeichnung, gelegentlich Beziehung zu einem verlagerten Zahn und Wurzelresorptionen an tangierten Zähnen, selten monolokuläre Aufhellung

UK bevorzugt (80 %), häufig Kieferwinkel befallen; alle Alterstufen, selten vor 20., häufig vor 40. Lebensjahr; ♂>♀

Ameloblastom (histologisch differenzierbar)

polyzystische Form: ► odontogenes Myxofibrom ► aneurysmatische Knochenzyste ► Plasmozytom monozystische Form: ► Zyste (follikuläre, Primordialzyste, Residualzyste) ► ameloblastisches Fibrom ► solitäre Knochenzyste ► zentraler Speicheldrüsentumor

umschriebene, unilokuläre Aufhellung, die von einem lamellären Saum umgeben sein kann, häufig Beziehung zu einem verlagerten Zahn

UK bevorzugt, hier v. a. im SZB (90 %); Kinder und Jugendliche, selten > 20 Jahre; ♀=♂ seltener Tumor!

ameloblastisches Fibrom

► Zyste (follikuläre, Primordialzyste, Residualzyste) ► solitäre Knochenzyste/ aneurysmatische Knochenzyste ► Ameloblastom ► Riesenzellgranulom ► Hämangiom

deutlich, aber nicht scharf begrenzte Aufhellung mit wabiger oder seifenblasenartiger Struktur

UK bevorzugt; 20–30 Jahre; ♀=♂ seltener Tumor!

odontogenes Myxofibrom

► Ameloblastom ► aneurysmatische Knochenzyste ► Riesenzellgranulom ► eosinophiles Granulom ► Plasmozytom ► Sarkome

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren Odontogene Tumoren: Zementome radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

gleichmäßige oder gesprenkelte Verschattung im periradikulären Bereich eines vitalen Zahns, von transluzenter Zone umgeben, anresorbierte Wurzeln, Verlust des PA-Spalts

UK > OK, SZB, solitär; jüngere Patienten (< 25 Jahre); ♂>♀

benignes Zementoblastom

► periapikale Zementdysplasie ► Hyperzementose ► fokal sklerosierende Osteomyelitis ► Odontom ► Osteom ► Osteoblastom/ Osteoidosteom ► ossifizierendes Fibrom ► Osteosarkom

UK, SZB, solitär; 30–50 Jahre bevorzugt;

zementbildendes Fibrom

► ossifizierendes Fibrom ► benignes Zementoblastom ► verkalkender epithelialer Tumor ► periapikale Zementdysplasie ► verkalkende odontogene Zyste ► Osteom ► Osteoblastom/ Osteoidosteom ► Osteosarkom ► fibröse Dysplasie

im Anfangsstadium: periapikale Aufhellung an einem vitalen Zahn, z. T. mit Zementeinlagerungen, später: dichte periapikale Verschattung

UK >> OK, v. a. UK-FZB, an mehreren Zähnen gleichzeitig; mittleres Lebensalter; ♀ >> ♂

periapikale Zementdysplasie

► chronisch apikale Parodontitis ► fokal sklerosierende Osteomyelitis ► benignes Zementoblastom ► Hyperzementose ► idiopathische Osteosklerose ► zementbildendes Fibrom

über große Bereiche des Kiefers ausgedehnte Knochendestruktion mit Aufhellungszonen und diffusen Verschattungen, Beziehung zu Zahnwurzeln

multipel und ggf. symmetrisch, familiäre Häufung; mittleres Lebensalter; ♀ >> ♂ (sehr selten!)

Riesenzementom

► ► ► ►

deutlich abgegrenzte Aufhellung mit innen unterschiedlich fleckiger Verschattung

♀ >> ♂

Ostitis deformans Paget fibröse Dysplasie Gardner-Syndrom Osteomyelitis

230 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Odontogene Tumoren: weitere radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

mono- oder polyzystische Aufhellung mit gesprenkelten Verschattungen (intraepitheliale Verkalkungen), auch übergehend in dichte Massen; häufig Beziehung zu einem verlagerten Zahn

OK > UK, meist im SZB; selten < 20 Jahre, meist um 40 Jahre; ♀=♂ (seltener Tumor)

verkalkender epithelialer odontogener Tumor (Pindborg-Tumor)

frühes Stadium ohne Verkalkungen: ► Ameloblastom ► ameloblastisches Fibrom ► Zyste (follikuläre/ Primordialzyste) mit Verkalkungen: ► ossifizierendes Fibrom ► zementbildendes Fibrom ► fibröse Dysplasie ► verkalkende odontogene Zyste

scharf begrenzte, meist monozystische Aufhellung, vereinzelt diffuse Verschattungen; häufig in Verbindung mit einem retinierten Zahn

dentoalveolärer Bereich; keine Altersangaben; ♀=♂

verkalkende odontogene Zyste (Gorlin-Zyste)

► verkalkender epithelialer odontogener Tumor ► zementbildendes Fibrom bei geringer/fehlender Verkalkung: ► Ameloblastom ► Zyste (follikuläre/ Primordialzyste)

mottenfraßartige Osteolysen a) interdental/ periapikal/ interradikulär b) an sonst scharfem Rand einer zystischen Aufhellung c) im perikoronalen Bereich eines verlagerten Zahns d) bei ameloblastomähnlichem Bild

dentoalveolärer Bereich; Merke: odontogene Karzinome sind sehr selten! Wesentlich häufiger: Mundschleimhautkarzinome, die den Knochen infiltriert haben

odontogene Karzinome a) primäres (intraossäres) Kieferkarzinom b) Zystenkarzinom c) Karzinom aus perikoronalem Epithel d) malignes Ameloblastom

► ► ► ►

mottenfraßartige Osteolysen

UK > OK, SZB bevorzugt; extrem selten!

odontogenes Sarkom (ameloblastisches Fibrosarkom)

► ► ► ► ►

Osteomyelitis apikale Parodontitis Metastase Mundschleimhautkarzinom/Kieferhöhlenkarzinom mit Infiltration des Knochens ► Sarkome ► fokaler osteoporotischer Knochenmarkdefekt

Osteomyelitis andere Sarkome odontogenes Karzinom Metastase Mundschleimhautkarzinom/Kieferhöhlenkarzinom mit Infiltration des Knochens

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren Tumoren/tumorähnliche Veränderungen radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

gleichmäßig dichte Verschattung, deren Struktur der Kompakta entspricht

UK > OK; alle Alterstufen; ♀=♂

Osteom

► Osteochondrom ► Osteoblastom/ Osteoidosteom ► Odontom ► benignes Zementoblastom ► periapikale Zementdysplasie ► zementbildendes Fibrom ► ossifizierendes Fibrom ► fokal sklerosierende Osteomyelitis ► Speichelstein

multiple Osteome; klinisch: Atherome, kutane Fibrome

OK, UK, auch andere Schädelknochen (Siebbein, Keilbein, Stirnbein, Jochbein); ab 10. Lebensjahr

Gardner-Syndrom

► ► ► ►

unterschiedlich mineralisierter Nidus, von strahlendurchlässigem Saum umgeben, der oft peripher wieder eine sklerosierte Begrenzung aufweist („Kokarde“)

Differenzierung nach Größe, Osteoblastom > Osteoidosteom (histologisch gleich) Osteoblastom: OK > UK, alle Altersstufen; Osteoidosteom: OK = UK, bis 20. Lebensjahr; ♂>♀

Osteoblastom Osteoidosteom

► Osteom ► benignes Zementoblastom ► Odontom ► ossifizierendes Fibrom ► sklerosierende Osteomyelitis ► idiopathische Osteosklerose ► Osteosarkom ► verlagerter dysplastischer Zahn

kartilaginäre Exostose, pilzartig dem Kiefer aufsitzend, auch als Tumor des Gelenkfortsatzes

OK und UK betroffen, UK oft im Bereich des Proc. coronoideus oder am Gelenkfortsatz; mittleres Lebensalter bevorzugt (sehr selten!)

Osteochondrom

► Osteom (peripherer Typ) ► Hyperplasie des Gelenkfortsatzes

wichtig: Polyposis coli mit hohem malignen Entartungsrisiko

Ostitis deformans Paget fibröse Dysplasie Riesenzementom Marmorknochenkrankheit ► Osteomyelitis

232 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Tumoren/tumorähnliche Veränderungen radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

umschriebene Aufhellung mit anfangs zarter Verkalkung, später milchglasartige Verdichtung, Auftreibung des Kiefers möglich

UK > OK; häufig 30–50 Jahre; ♀>♂ (häufiger Knochentumor der Kiefer)

ossifizierendes Fibrom

fast nur OK; < 15 Jahre; aggressives, rasches Wachstum!

juveniles ossifizierendes Fibrom

► fibröse Dysplasie ► zementbildendes Fibrom ► sklerosierende Osteomyelitis ► benignes Zementoblastom ► Pindborg-Tumor ► Osteom ► Osteoblastom/ Osteoidosteom ► Osteosarkom ► Odontom ► idiopathische Osteosklerose

wechselnde Aufhellungszonen und Verschattungen, großfleckige oder milchglasartige Zeichnung, keine deutliche Abgrenzung zum gesunden Knochen, starke Auftreibungen des Kiefers (einseitig); klinisch: Gesichtsasymmetrien

OK > UK (dorsale Anteile); Beginn zwischen 5 und 15 Jahren; ♀>♂

fibröse Dysplasie (JafféLichtenstein-Syndrom)

► ossifizierendes Fibrom ► zementbildendes Fibrom ► Ostitis deformans Paget ► Hyperparathyreoidismus ► Osteomyelitis ► Osteosarkom ► Pindborg-Tumor

einkammerige, seltener OK = UK; seifenblasenartige Aufzwischen 10 und 30 hellung mit scharfer Jahren; ♀>♂ Begrenzung, häufig Auftreibung des Knochens, Verdrängung benachbarter Zähne, Auflösung des PA-Spalts, Wurzelresorptionen („schwimmende Zähne“)

reparatives Riesenzellgranulom

► ► ► ► ►

unregelmäßig begrenzte Aufhellung, eventuell seifenblasige oder wabige Zeichnung, selten sonnenstrahlenförmig verlaufende Trabekel, Wurzelresorptionen möglich; klinisch: Blutung, Zahnlockerungen, Pulsieren des Zahnfleischs

Hämangiom der Kieferknochen Cave: bedrohliche Blutungen bei Extraktionen im Bereich derartiger Läsionen

► reparatives Riesenzellgranulom ► eosinophiles Granulom ► aneurysmatische Knochenzyste ► ossifizierendes Fibrom ► Myxofibrom

UK > OK; alle Altersstufen;

♀>♂

odontogene Zysten odontogene Tumoren ossifizierendes Fibrom eosinophiles Granulom aneurysmatische Knochenzyste ► Hyperparathyreoidismus ► Riesenzelltumor (sehr selten!) ► Cherubismus

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren Tumoren/tumorähnliche Veränderungen radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

mottenfraßartige Destruktion der Spongiosa, später der Kompakta; klinisch: Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Zahnlockerung, Schwellung

UK bevorzugt; alle Alterststufen (Erwachsene bevorzugt); ♀ = ♂ (geringe Fallzahlen)

Hämangioendotheliom (Angiosarkom)

► andere maligne Tumoren (Sarkome, primäres Kieferkarzinom) ► Metastasen ► rarefizierende Osteomyelitis ► Gorham-StoutSyndrom

umschriebene, überUK > OK; v. a. Kieferwiegend scharf bewinkel und Basis des grenzte Aufhellung, UK-Körpers; auch ausgestanzte bis 30 Jahre; Defekte, Wurzelresorp- ♂ >> ♀ tionen, Verlust der Lamina dura, „schwimmende Wurzeln“; klinisch: symptomlose, rasch progrediente Zahnlockerung, Schwellung, pathologische Fraktur

eosinophiles Granulom (lokalisierte Histiocytosis X)

► reparatives Riesenzellgranulom ► solitäre Knochenzyste ► aneurysmatische Knochenzyste ► rarefizierende Osteomyelitis ► Metastasen ► maligne Lymphome

maligne Osteolyse mit völliger Zerstörung aller Strukturen ohne reaktive Sklerose („Landkartenschädel“), Auftreibung durch periostale Reaktion; klinisch: Exophthalmus, Diabetes insipidus, Hepatosplenomegalie, Hautveränderungen

Hand-SchüllerChristian-Syndrom (chronisch disseminierte Histiocytosis X, LangerhansZellhistiozytose)

► Ewing-Sarkom ► rarefizierende Osteomyelitis ► Osteosarkom

Plasmozytom (M. Kahler)

► Metastasen ► Hyperparathyreoidismus ► Retikulosarkom ► Pneumatisation im Tuberculum articulare des Kiefergelenks ► Ameloblastom ► Myxofibrom

multiple, ausgestanzte Defekte, die zu großen Osteolysen verschmelzen; klinisch: Knochenschmerzen, Sensibilitätsstörungen, Zahnlockerungen, Anämie

ab 5. Lebensjahr;

♂>♀

(Prognose: Mortalität bis 60 %)

Mandibula > Maxilla, v. a. Kieferwinkel; > 40 Jahre (Maximum 60–70 Jahre); ♂>♀

234 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Tumoren/tumorähnliche Veränderungen radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

polymorphe, unscharf begrenzte Knochendestruktion, Sklerosierungen, flockenartige Verschattungen, selten: „Sonnenstrahleneffekt“; klinisch: Schwellung, Knochenschmerz, Sensibilitätsstörungen, Zahnlockerung

UK-Körper bevorzugt; alle Altersstufen (meist um 40 Jahre); ♂>♀ selten!

Osteosarkom

► ► ► ► ►

unscharf begrenzte, polymorphe Aufhellung, in der auch kleinere Mineralisationen auftreten

OK > UK; alle Altersstufen (bevorzugt 40–60 Jahre); ♂>♀ selten!

Chondrosarkom

► ► ► ► ►

unterminierende, teilweise disseminiert auftretende Osteolysen mit mottenfraßähnlichen Aufhellungen

UK > OK; alle Altersstufen (bevorzugt 40–60 Jahre); ♂>♀

Fibrosarkom

► ► ► ► ►

unscharf begrenzte Aufhellung mit mottenfraßähnlicher Zeichnung

UK > OK; alle Altersstufen (bevorzugt 40–60 Jahre); ♂>♀

malignes Non-HodgkinLymphom (Retikulosarkom)

► andere Sarkome ► Karzinom mit Knocheninfiltration ► Metastasen ► reparatives Riesenzellgranulom ► eosinophiles Granulom

unscharf begrenzte, mottenfraßartige Aufhellung mit periostaler Neubildung; klinisch: kurze Anamnese mit Schmerz und Schwellung, Sensibilitätsstörungen

UK > OK (aber nur 3 % überhaupt am Kiefer lokalisiert); 10–25 Jahre; ♂>♀

Ewing-Sarkom

► Osteosarkom ► Retikulosarkom ► rarefizierende Osteomyelitis ► Histiocytosis X ► Metastase

► ► ► ►

ossifizierendes Fibrom fibröse Dysplasie zementbildendes Fibrom benignes Zementoblastom sklerosierende Osteomyelitis andere Sarkome Histiocytosis X Pindborg-Tumor Ostitis deformans Paget

Osteosarkom andere Sarkome Osteomyelitis Metastasen reparatives Riesenzellgranulom ► eosinophiles Granulom andere Sarkome primäres Kieferkarzinom Hämangioendotheliom Metastasen reparatives Riesenzellgranulom ► eosinophiles Granulom

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Tumoren Tumoren/tumorähnliche Veränderungen radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

völlige Auflösung aller Knochenstrukturen, nur oberflächliche Resorptionen an Zahnwurzeln, größere rundlich-ovaloide Aufhellungen mit unscharfen Begrenzungen oder multiple kleine Aufhellungen mit disseminierter Verteilung (Mottenfraß)

UK > OK; meist > 40 Jahre Primärtumoren im Erwachsenenalter: ► Mammakarzinom ► Bronchialkarzinom ► Hypernephrom ► Schilddrüsenkarzinom ► Prostatakarzinom

Metastasen ► osteolytische Formen (häufigste Metastaseformen)

► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Plasmozytom Sarkome eosinophiles Granulom Hämangioendotheliom reparatives Riesenzellgranulom fokaler osteoporotischer Knochenmarkdefekt solitäre Knochenzyste rarefizierende Osteomyelitis primäres Kieferkarzinom Hyperparathyreoidismus

maligne Knochenzerstörung mit reaktiver Knochenbildung in den Markräumen oder periostal, diffuse Strukturverdichtung, Grenze von Spongiosa und Kompakta verwischt, Auftreibung des Knochens

im Jugendalter: ► Neuroblastom ► Retinoblastom ► Rhabdomyosarkom

Metastasen ► osteoplastische Formen (v. a. Prostatakarzinome) ► Mischformen

► Osteosarkom ► sklerosierende Osteomyelitis ► Ostitis deformans Paget ► ossifizierendes Fibrom ► fibröse Dysplasie ► Marmorknochenkrankheit

am Alveolarfortsatz beginnende, in die Tiefe fortschreitende Osteolyse mit Auflösung der Alveolen ohne größere Zahnwurzelresorptionen; ggf. im OK Einbruch in die Kieferhöhle, im UK Spontanfraktur

UK > OK; meist > 50 Jahre; ♂>♀

Mundschleimhautkarzinom mit Knocheninfiltration

► Karzinom der kleinen Speicheldrüsen ► zentrales Speicheldrüsenkarzinom ► Kieferhöhlenkarzinom ► primäres Kieferkarzinom ► Sarkome

Osteolyse des Alveolarfortsatzes und des Kieferhöhlenbodens, Verschattung der Kieferhöhle

Gaumen; meist > 40 Jahre; ♂>♀

Karzinom der kleinen Speicheldrüsen (adenoidzystisches Karzinom)

► Kieferhöhlenkarzinom ► Mundschleimhautkarzinom ► Fibro-/Retikulosarkom

zystische bis unscharf begrenzte Aufhellungen primär zentral im Kiefer, dann mit Auflösung des Alveolarfortsatzes und der Konturen des Mandibularkanals

UK-Kieferwinkelregion

zentrale Speicheldrüsentumoren

► ► ► ►

häufigste maligne Knochenveränderung im Kieferbereich!

Ameloblastom Metastase primäres Kieferkarzinom Fibro-/Retikulosarkom

236 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Osteopathien der Kiefer radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

Auftreibung des Kiefers mit Wechsel von Aufhellungen und Verschattungen („Watteflockenstruktur“), gleichmäßig dichte, aber poröse Strukturen („bimssteinartige“ Struktur), Aufblätterung und Auflösung der Kompakta, im zahntragenden Bereich Auflösung der Lamina dura, Hyperzementosen; klinisch: „Hut wird zu klein“ bzw. „Prothese passt nicht mehr“, Asymmetrie/ Auftreibung der Gesichtsschädelknochen („Facies leontina“)

Schädelkalotte, OK > UK; > 40 Jahre; ♂>♀

Ostitis deformans Paget (Morbus Paget)

► fibröse Dysplasie ► Hyperparathyreoidismus ► sklerosierende Osteomyelitis ► Riesenzementom ► Marmorknochenkrankheit ► Gardner-Syndrom ► Fluorose ► Osteosarkom ► Akromegalie ► osteoplastische Metastasen

multilokuläre, zystische Aufhellungen („brauner Tumor“), auch mit Auftreibungen des Knochens

Schädel, Schädelbasis, Kiefer; meist zwischen 30 und 60 Jahren; ♀ >> ♂

primärer Hyperparathyreoidismus (Adenom, Hyperplasie, Karzinom der Gl. parathyroidea)

► reparatives Riesenzellgranulom ► fibröse Dysplasie ► Ostitis deformans Paget ► rarefizierende Osteomyelitis

sekundärer Hyperparathyreoidismus (chronischer Nierenschaden, renale Osteodystrophie)

► Knochenmetastasen ► Plasmozytom ► Riesenzementom

► ► ► ► ►

Zunahme der Strahlendurchlässigkeit, diffuse Umstrukturierung von Spongiosa und Kortikalis (milchglasartige Struktur), Auflösung der Lamina dura als Frühzeichen Umstrukturierung der Spongiosa mit Zunahme (aber auch Abnahme) der Knochendichte, Schmelzhypoplasien, verkürzte Zahnwurzeln, große Pulpakammern, Verkalkungen in den Weichgeweben

OK und UK; jede Altersstufe; ♂=♀

Hypoparathyreoidismus

fibröse Dysplasie Hyperparathyreoidismus Ostitis deformans Paget Osteoporose Osteogenesis imperfecta

verminderte Knochendichte, Ausweitung der Markräume, Verschmälerung der Kortikalis

OK und UK; > 50 Jahre; ♀ >> ♂

Osteoporose ► Hyperparathyreoidismus ► postmenopau- ► Hypoparathyreoidismus sale (Typ I) ► Osteogenesis imperfecta ► senile (Typ II) ► sekundäre (Hyperkortisonismus, Immobilisation)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Osteopathien

Zahnärztliche Radiologie und Röntgendiagnostik

6

Röntgendiagnostik: Osteopathien Osteopathien der Kiefer radiologische Symptome

Lokalisation/Alter/ Geschlecht

Diagnose

Differenzialdiagnose

generalisierte Sklerosierung, Spongiosa durch eine dichte Knochenmasse ersetzt, keine Abgrenzung von Spongiosa und Kompakta, Störung der Wurzelentwicklung, verengter Pulparaum

alle Knochen beteiligt

Mamorknochenkrankheit (Osteopetrose, Morbus AlbersSchönberg)

► Ostitis deformans Paget ► fibröse Dysplasie ► sklerosierende Osteomyelitis ► Gardner-Syndrom ► Akromegalie ► Fluorose ► Riesenzementom ► osteoplastische Metastasen

Überentwicklung des Unterkiefers mit ausgeprägter Verdickung der Kinnregion, Verlängerung der aufsteigenden Äste, Abflachung der Kieferwinkel, Verbreiterung der Kompakta, grobe Spongiosaarchitektur, Hyperzementosen

Sella, UK > OK; Kinder und Erwachsene; ♀=♂

Akromegalie (Hypophysenüberfunktion)

► ► ► ► ► ►

Ostitis deformans Paget Progenie fibröse Dysplasie Marmorknochenkrankheit Gardner-Syndrom Riesenzementom

Merke: Es ist primär nicht entscheidend, anhand des Röntgenbildes eine exakt zutreffende (Verdachts-) Diagnose zu stellen. Wichtig ist, dass der Zahnarzt Abweichungen vom Normalbefund entdeckt, mögliche Differenzialdiagnosen überlegt und mit weiteren diagnostischen Maßnahmen eine Abgrenzung bzw. die Identifizierung innerhalb einer Gruppe ähnlicher Krankheitsbilder betreibt bzw. den Patienten unverzüglich zur weiteren diagnostischen Abklärung an einen Facharzt überweist.

238 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Die medizinisch relevanten Myzeten sind im sog. D-H-S-System in 3 Gruppen unterteilt: Dermatophyten, Hefen (bzw. Sprosspilze) und Schimmelpilze.

Gruppen

typische Krankheiten

Lokalisation

Klinik / Symptome

Therapie

Dermatophyten ► Epidermophyton ► Microsporum ► Trichophyton am häufigsten beteiligt: 60 % Tr. rubrum 35 % Tr. mentagrophytes 5 % Epidermophyton

Epidermomykosen ► Tinea pedis

Interdigitalfalten, Zehenzwischenraum (unbehaarte) Haut

Juckreiz, Schuppung, Rhagadenbildung; erythematopapulöse, kreisrunde Herde; tiefe, knotige Infiltrate; oberflächl. kleine Pusteln; spezielle Schuppenbildung, kreisrunder Haarausfall; Trübung, Aufrauung, Verformung des Nagels

Überweisung zum Hautarzt! ► Imidazolderivate ► Griseofulvin ► Allylamine

weißliche, abwischbare Auflagerungen auf gerötetem, erodiertem Grund; Erythem (oft bei Prothesen) derb, plaqueartig, knotig, leukoplakieähnlich, bei Diabetes, Morbus Cushing, Prothesen (Bisssenkung); „über Nacht“ auftretender „Pilzrasen“ („thrush“) Hinweise auf Immunschwäche!

lokal, topisch: ► Nystatin ► Amphotericin B ► Miconazol Rücksprache mit dem Hausarzt (Grundleiden?); Rücksprache mit Pädiater; Rücksprache mit dem Hausarzt

Trichomykosen ► Trichophytia superficialis ► Trichophytia profunda (Tinea barbae) ► Favus (Tr. schoenleinii)

Bartbereich der Männer Kinderkopf, behaarter Kopf

► Mikrosporie Onychomykosen (aber auch durch Candida)

Finger- oder Zehennagel

orale Candidiasis (Mundsoor) ► pseudomembranös ► erythematös (atrophisch) ► chronischhyperplastisch Candidiasis des Neugeborenen, andere Manifestationen: Ösophagitis, Vulvovaginitis, Balanitis, Organkandidosen

Mundhöhlenschleimhaut v. a. am Gaumen Mundwinkel (retroangulär), Zungenrücken, Gaumen

► Pityrosporon (v. a. Malassezia furfur)

Pityriasis versicolor

oberer Rumpf, Schultern, Hals

rötlich-braune, linsengroße Flecken (landkartenartig) Hobelspanphänomen

Überweisung zum Hautarzt ► Imidazolderivate

Schimmelpilze ► Aspergillus (v. a. A. fumigatus)

„Sinusaspergillose“ d. KH; andere Manifestationen: ► Aspergillom ► Otitis, Endoophthalmitis

Kieferhöhle bronchopulmonal Ohr, Auge

röntgenologisch: Konkremente, oft nach Überstopfung ZnO-haltigen Sealers

Überweisung zur Entfernung des Fremdmaterials

Hefen bzw. Sprosspilze ► Candida (v. a. C. albicans)

Mundhöhle d. Neugeborenen bis zur zweiten Woche Ösophagus, Genitale, Lunge, Nieren, Augen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Mykosen

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Pigmentierte Veränderungen Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Differenzialdiagnose

umschriebene, flache, bräunlichdunkle Flecken, z. T. bandförmig, asymptomatisch

Wange, Lippenrot, Gingiva (nicht marginal); jedes Alter

idiotypische Melaninpigmentierung (melanotischer Fleck)

melaninbedingte Pigmentflecken, physiologisch, rassenabhängig

keine

Amalgamtätowierung, Peutz-JeghersSyndrom, Morbus Addison

fleckenhafte bis flächige, zerfließend diffuse, bräunliche Verfärbung

Wangen, Zungenrücken

Morbus Addison

durch Schädigung der Nebennierenrinde vermehrte Sekretion von ACTH u. MSH

Arzt

idiotypische Melaninpigmentierung

leicht erhabener, scharf begrenzter, brauner bis schmutziggrauer Fleck

harter Gaumen (extraoral: Lippe); 20–40 Jahre; ♀>♂

(intramuköser) Nävuszellnävus

melaninbildende Nävozyten

ggf. Überweisung zur prophylaktischen Exzision

melanotischer Fleck, Amalgamtätowierung, Angiome, malignes Melanom

stahlblauer, bis 0,5 cm im Durchmesser großer, leicht erhabener, fester Knoten, asymptomatisch

Lippen, selten Mundschleimhaut (harter Gaumen); Kindheit u. Jugend

blauer Nävus

benigner Melanozytentumor

keine

s. oben

dunkel bräunliche bis blauschwarze, knotige Erhabenheit, gelegentlich blutend und ulzeriert

Oberkieferalveolarfortsatz, Gaumen; > 20 Jahre; ♂>♀

orales Melanom (sehr selten, 1 % der Melanome) (Melanom s. S. 255)

genet. Disposition (UV-Exposition bei extraoraler Lokalisation)

sofortige Überweisung bei Verdacht

Nävi, exogene Pigmentierung, KaposiSarkom, Angiome

blaugraue bis blauschwarze saumartige Verfärbung bei bestehender Gingivitis

marginale Gingiva

gingivale Manifestation einer Intoxikation mit Schwermetallen (Wismut, Blei)

Ablagerung von Metallsulfiden in Histiozyten u. Basalmembranen

Arzt; bei beruflicher Exposition Berufskrankheitenanzeige

Konkremente (durch Gingivalsaum schimmernd)

schiefergraue bis graublaue, blauschwarze Verfärbung

gingivale Abschnitte (überkronter) Seitenzähne

Amalgamtätowierung

Einsprengung von Amalgampartikeln in die Gingiva bei Präparation

keine (ggf. Rö. zur Diagnosesicherung)

Nävi, Melanom

Siehe auch: „Mundschleimhautveränderungen des Kindes- und Jugendalters“ S. 160 ff.: Peutz-Jeghers-Syndrom, Tätowierung mit Farbstiften.

240 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Differenzialdiagnose

weißliche, nicht abwischbare, feine linienförmige, auch netzartige Epithelveränderung (WickhamStreifen); extraoral: rötliche Papeln

Wange (80 %), Zunge, Lippen; < 30 Jahre; ♀ > ♂ (extraoral: Beugeseiten der Arme, Handgelenke, Unterschenkel)

Lichen (ruber) planus

ungeklärt (Virusinfektion?) (Autoimmunvorgänge?) (psychogen?)

Beseitigen gewebeirritierender Lokalfaktoren, regelmäßige Kontrolle, ggf. Hautarzt

Leukoplakie, Candidiasis

weiße, abstreifbare, samtartige Beläge, darunter gerötete, leicht blutende Schleimhaut

Wange, Gaumen, Zunge (extraoral: Ösophagus, Verdauungstrakt, Genitale, Finger, Nägel)

Candidiasis (Soor)

Candida albicans bei reduziertem Allgemeinzustand: Antibiose, Diabetes, Immundefekte (AIDS)

Antimykotika (Nystatin) Chlorhexidin (0,1 %)

Leukoplakie, Diphtherie, Verätzungen, Lichen (ruber) planus

weißliche, linsengroße manchmal streifige verhornende Veränderungen extraoral: verhornende Papeln

Wange, Zunge, Gingiva, Gaumen (extraoral: Kopf [nasolabial], Hals)

Dykeratosis follicularis (Morbus Darier)

Verhornungsanomalie mit unregelmäßigem Erbgang (selten)

Hautarzt ggf. lokal Vit. A

Leukoplakie, Lichen (ruber) planus

scheibenförmig erhabenes Erythem mit zentraler Delle, weiße radiäre Streifen, kleine Ulzera, die in weißen Narben ausheilen können

Lippen, Wange, Zunge, Gaumen (extraoral: v. a. lichtexponiertes Mittelgesicht, „Schmetterlingserythem“); mittleres Alter (20–40 Jahre);

discoider Lupus erythematodes (DLE) systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Autoimmunkrankheit (extrem gesteigerte B-Zell Aktivität, Immunvaskulitis) Prognose quoad vitam: DLE gut SLE ernst – letal

Erkennung, Hautarzt bzw. Internist

Lichen (ruber) planus, Leukoplakie, Plaques opalines (Lues)

♀

Siehe auch: „Mundschleimhautveränderungen des Kindes- und Jugendalters“ S. 160 ff.: Naevus spongiosus albus, Morbilli (Masern)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Weiße Schleimhautveränderungen

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Weiße Schleimhautveränderungen Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Differenzialdiagnose

weißer, nicht wegwischbarer Fleck, kaum erhaben

Wange, Lippenschleimhaut; ♂>♀

mechanisch irritativ bedingte Leukoplakie (Pachydermie)

Belastungshyperkeratose (scharfe Kanten, mechanische Überbeanspruchung)

Ausschaltung der ursächlichen Reizfaktoren, regelm. Kontrolle

Candidiasis

pflastersteinartig gefelderte, weißliche Schleimhaut mit zentralen roten Punkten innerhalb der Felder

Gaumen; ältere Patienten (Raucher, v. a. Pfeifenraucher)

Leukokeratose des Rauchers (Leukokeratosis nicotinica palati)

thermische (?) und chemische Noxen in Tabakkondensaten

Einschränkung des Tabakkonsums

Candidiasis DLE

weißliche, nicht wegwischbare, geriffelte oder runzelige, („haarartige“) längsgestreifte, unscharf begrenzte Epithelveränderung

Zungenrand

orale Haarleukoplakie („hairy leukoplakia“)

Epstein-BarrÜberweisung Virus bei erworbener Immunschwäche (frühes Symptom des Vollbilds AIDS)

Candidiasis Lichen (ruber) planus Leukoplakien

flacher, leicht erhabener weißer, nicht wegwischbarer Fleck bzw. Fläche, scharf begrenzt, Oberfläche glatt, homogen

retroanguläre Wangenschleimhaut, Mundboden, Sublingualraum, Alveolarfortsätze; meist ab 40 Jahre; ♂>♀

idiopathische Leukoplakie

idiopathisch

PalmarPlantarKeratosen, Dyskeratosis follicul., DLE, Lichen (ruber) planus, Plaques opalines (Lues), Candidiasis, Naevus spongiosus albus

weißer, gefleckter oder getüpfelter, nicht wegwischbarer Fleck oder Fläche mit rauer Oberfläche und knotigen oder warzenförmigen Erhabenheiten weißer, gefleckter oder getüpfelter, nicht wegwischbarer Fleck oder Fläche mit rauer Oberfläche, unscharf begrenzt, mit rötlich erosiven Läsionen

Erkennung, Kontrolle

verruköse Kofaktoren: Überweisung Leukoplakie Tabak, in fachärztli(Präkanzerose) Alkohol, che Kontrolle Syphilis, Vitaminmangel, Galvanismus (?), chron. Candidiasis, erosive mechanische Leukoplakie Irritation (Präkanzerose)

Merke: Risikofaktoren der malignen Transformation einer Leukoplakie (nach Mittermayer 1993): ► gefleckter Typ der Leukoplakie, ► Durchmesser > 3,5 cm2. „High-risk-Zonen“: Zungenrand, Lippe, Mundboden.

242 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Differenzialdiagnose

runde bis ovale, scharf begrenzte, schmerzhafte Ulzeration mit Fibrinbelägen, hochroter Rand, häufig: bis zu 1 cm ∅, selten: 1–3 cm ∅

nichtkeratinisierte Schleimhaut (Lippe, Wange); jüngeres bis mittleres Alter; ♀>♂

chronisch rezidivierende Aphthen Minor-Typ (MikuliczAphthen) Major-Typ (SuttonAphthen)

ungeklärt (genetisch?) (psychogen?) (viral?) (immunologisch?)

symptomatisch (Kortikosteroidsalben) Merke: Ätzbehandlung obsolet

Herpes mucosae oris, traumatisches Ulkus, luetischer Primäraffekt

multiple Aphthen (mehr als 5), Krankheitsgefühl (Gewichtsverlust), Hypopyoniritis

Mundschleimhaut, Rachenring; Orientalen

Morbus Behçet

ungeklärt (viral?) (immunologisch?)

Arzt

scharf begrenzte, derbe, schinkenfarbige Papel, dann glattes, hartes, schmerzloses Ulkus (Ulcus durum), nach 1 Woche regionäre Lymphknotenschwellung (Bubo)

Lippen, Zunge (5–10 % der Fälle) (extraoral: Genital-, Anorektalregion)

Syphilis (Lues) Stadium I (syphilitischer Primärkomplex)

Treponema pallidum, klassische venerische Erkrankung

Arzt; Meldepflicht! (Penizillin G, parenteral) Cave: Ulkus infektiös!

Karzinom, (geätzte) Sutton-Aphthe

fleckförmig, rotes Exanthem, weißlich-graue Papeln (Plaques opalines), dann Erosionen, erhabene Plaques muqueuses („Zuckerguss“), Tonsillitis mit grauweißen Belägen (Angina specifica), generalisierte Lymphknotenschwellung (Polyskleradenitis) extraoral: papulöse Exantheme (Roseola syphilitica) und Papillome (Condylomata lata)

MundschleimSyphilis haut (Gaumen, Stadium II Zungenrücken, Wange), Tonsillen, Mundwinkel (extraoral: Genital- und Analbereich); 2–3 Monate post infectionem

Cave: Plaques muqueuses infektiös!

Leukoplakien, Angulus infectiosus

scharf begrenzte Granulome mit zentraler Einschmelzung, dann tiefe Geschwüre, ausgestanzte Ränder (Gummen)

Gaumen, Gaumenbogen; 2–10 Jahre post infectionem

Syphilis Stadium III

Gumma nicht infektiös

Perforation durch Prothesensauger, Karzinom, Granuloma gangraenescens

kleinflächige, fibrinbedeckte Ulzeration, schmerzhaft

jede Lokalisation; jedes Alter

traumatisches Ulkus

Ursache ausschalten

Aphthe, Karzinom

mechanische Irritation

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Ulzerationen

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Ulzerationen Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Differenzialdiagnose

Nekrosen, tiefe Ulzerationen ohne roten Saum, „Angina agranulocytotica“, Anamnese sehr kurz, Schüttelfrost, Fieber, keine Anämien, keine Purpura

v. a. pharynxnahe Schleimhaut, Tonsillen, Gingiva; mittleres Alter; ♀>♂

Agranulozytose

allergisch (Kombinationspräparate bei Schmerzmitteln meiden!)

Arzt, bei Verdacht sofort überweisen!

Leukämien

Nekrosen, zerfallende Ulzera mit unterminierten Rändern, Gewebsvermehrung der Gingiva, Foetor ex ore, schweres Krankheitsgefühl, Anämie, Blutungsneigung

Gingiva, Zunge, Tonsillen

(akute) Leukämien (AML, ALL, AUL)

bösartige qualitative und quantitative Reifungsund Differenzierungsstörungen der weißen Blutzellen

Arzt, bei Verdacht sofort überweisen!

Agranulozytose

flache Ulzera, weich, unterminierende Ränder, granulierter Grund

Zungengrund, Gaumen, Lippen; ältere Patienten

orale Tuberculosis ulcerosa

Mycobacterium tuberculosis, AbseuchungsTbc

Arzt; Erkrankung meldepflichtig

syphilitische Veränderungen, Dekubitalulkus

grauglasige KnötGaumen, Wange, chen auf gerötetem Lippen Grund, brechen zu (extraoral: flachen UlzeraWange, Nase, tionen auf, einStirn); gestreute weiße jedes Alter Körnchen; (höheres Alter extraoral: braunbevorzugt): ♀>♂ rote Papeln, periphere Ausbreitung mit typischer „Apfelgelee“-Farbe unter Glasspateldruck

Tuberculosis cutis luposa (Lupus vulgaris)

Mycobacterium tuberculosis, chronisch verlaufende Tbc der Haut

Arzt

Lues II, Lues III, Sarkoidose, Basaliom, Pyodermien, Lupus erythematodes

indolente, derbe Schwellung, später Ulzera, flächenhafter progredienter Gewebszerfall (auch Knochen), Foetor ex ore, eitriger blutiger Schnupfen

harter Gaumen; mittleres Alter; ♂>♀

Granuloma gangraenescens (letales Mittelliniengranulom) (sehr selten)

unbekannt (NonHodgkinLymphome?)

MKG-Chirurg (Prognose: meist letal)

NonHodgkinLymphom, Karzinom, WegenerGranulomatose, Gumma

Nekrosen, hartnäckige Ulzera, Rhinitis, Sinusitis (chronisch), extraoral: Glomerulonephritis, Lungenbeteiligung

Mundschleimhaut; jüngere Erwachsene

WegenerGranulomatose

unbekannt (Formenkreis der Polyarteriitis nodosa)

Arzt (Labor: Nachweis von ACPA)

Granuloma gangraenescens

244 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Klinik

Lokalisation/ Alter/Geschlecht

Diagnose

Ätiologie

Therapie

Erythem, dichtstehende Bläschen, später Erosion

Lippe, seltener Wange, Gaumen; ab 3. Lebensjahr

Herpes labialis bzw. Herpes mucosae oris

HSV Typ 1 Aciclovir(rekurrierend), Salbe oft nach Trauma oder Stress

Aphthen, Herpes zoster, Lupus vulgaris

Prodromi (Fieber u. Ä.), brennende Schmerzen, arealweise tiefrote Erytheme mit gruppiert angeordneten Bläschen, die rasch ulzerieren; narbige Abheilung

Innervationsbereich eines Trigeminusastes, klassisch streng halbseitig; höheres Alter; ♂>♀

Herpes zoster (Zoster)

VaricellaZoster-Virus (Zweiterkrankung bei teilimmunisierten bzw. abwehrschwachen Patienten)

Herpes mucosae oris

rötlich, glasige Schwellung, mit Blasen durchsetzt, mit z. T. flächigen Epithelabhebungen

Gingiva; 40–60 Jahre; ♀>♂

Gingivitis desquamativa (Gingivosis)

unbekannt (Depolymerisation von Glykoproteinen?)

schlaffe Blasen auf unveränderter Haut, schmerzhafte Erosionen, Nikolski-Phänomen I u. II: + Histologie: Tzanck-Test +, intraepitheliale Blase

Mundschleimhaut; 30–60 Jahre; ♀=♂

Pemphigus vulgaris

Autoantikörper gegen Bestandteile der Interzellularsubstanz der Epithelzellen (Pemphigus-AK)

Arzt (Kortikosteroide, Azathioprin, Plasmapherese)

bullöses Pemphigoid, Dermatitis herpetiformis Duhring, Erythema exsudativum multiforme, Lupus erythemathodes

polymorph: pralle, erbsen- bis haselnussgroße Blasen auf erythematöser Haut, die erodieren Histologie: Tzanck-Test, subepitheliale Blase

Mundschleimhaut nur 20 % beteiligt (extraoral: seitliche Halsregion); > 50 Jahre; ♀≈♂

bullöses Pemphigoid

Autoantikörper gegen Bestandteile der Basalmembran häufig: paraneoplastisch (PemphigoidAK)

Arzt, Tumorsuche! (Kortikosteroide, Azathioprin)

Pemphigus vulgaris, Dermatitis herpetiformis Duhring, Erythema exsudativum multiforme, Lupus erythemathodes

pralle Blasen, hartnäckige Erosionen, narbige Schrumpfung

90 % Mundschleimhaut, Konjunktiven; > 60 Jahre; ♀>♂

benignes Schleimhautpemphigoid

Variante des bullösen Pemphigoids

Überweisung in fachärztliche Behandlung

s. oben

kleine, gruppierte, prall gefüllte Bläschen auf erythematöser Haut, „brennender Juckreiz“, durch Jod provozierbar Histologie: Tzanck-Test

Mundschleimhaut selten; 20–50 Jahre; ♂>♀

Dermatitis herpetiformis Duhring

unbekannt, (Autoimmungeschehen?) oft glutensensitive Enteropathie

Arzt; (Sulfone, jodund glutenfreie Diät)

Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid

Arzt bei Beteiligung des N. V1 Überweisung zum Augenarzt

Differenzialdiagnose

Pemphigus vulgaris, Erythema exsudativum multiforme, Erythematodes

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Vesikuläre Schleimhautveränderungen

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Differenzialdiagnose nach Lokalisation DD Lippenveränderungen Mundwinkelrhagaden (Faulecken, Perlèche)

Blutung

Blasen

Abschilferung / Krustenbildung

► Candidiasis ► (auch Prothesenstomatitis) ► Infektion durch Staphylokokken, Streptokokken oder Mischinfektionen ► Riboflavinmangel ► Eisenmangel ► Folsäuremangel ► Vitamin-B12-Mangel ► Morbus Crohn ► Anämie

► Trauma ► Erythema exsudativum multiforme ► Angiome ► bestehende hämorrhagische Diathesen ► Cheilophagie

► ► ► ►

► Dehydratation ► heißer, trockener Wind ► fieberhafte Erkrankung ► chemische oder allergische Cheilitis ► Mundatmung ► Cheilitis actinica ► Cheilitis exfoliativa ► Candida-Cheilitis ► Erythema exsudativum multiforme ► Cheilophagie

Schwellungen diffus ► Ödem (Trauma, Insektenstich, Infektion) ► Angioödem (allergisch oder hereditär) ► Morbus Crohn ► Cheilitis granulomatosa ► Cheilitis glandularis ► Melkerson-RosenthalSyndrom ► Lymphangiom ► Hämangiom ► Sarkoidose ► Ascher-Syndrom

► ► ► ► ►

Herpes labialis Verbrennungen Herpes zoster Erythema exsudativum multiforme Pemphigus vulgaris Epidermolysis bullosa Mukozelen Impetigo allergische Cheilitis

Ulzeration

weiße Veränderungen

► Aphthe ► infektiös: – Herpes labialis – Herpes zoster – Syphilis – Leishmaniose ► Tumoren: – Plattenepithelkarzinome – Basaliom – Keratoakanthom ► Verbrennungen ► Lupus erythematodes ► Trauma

► ► ► ► ►

lokalisiert ► Mukozele ► Granuloma teleangiectaticum ► Lymphogranuloma venereum ► Ulcus durum ► Speicheldrüsenadenom ► Plattenepithelkarzinom ► Basaliom ► Keratoakanthom ► Hämangiom ► Zysten ► Abszess ► Insektenstich

Keratosen Leukoplakien Karzinom Lichen ruber planus Lupus erythematodes ► Fordyce-Flecken ► aktinische Keratose ► Narben

DD Gaumenveränderungen Auftreibungen

Rötung

Ulzerationen

weiße Veränderungen

► entwicklungsbedingt: – nicht durchgebrochene Zähne (z. B. retin. 3er) – Torus palatinus – Zysten ► entzündlich: – Abszesse – Zysten – papilläre Hyperplasie ► neoplastisch: – Karzinom (auch Kieferhöhlenkarzinom) – Speicheldrüsentumoren – Fibrome – Kaposi-Sarkom – Papillome – andere

► „pizza burn“ ► Candidiasis (Prothesenstomatitis) ► Erythroplasie ► Kaposi-Sarkom ► andere

► Aphthen ► Perforationen durch Prothesensauger ► infektiös: – Syphilis – Lupus vulgaris – Herpes zoster ► Granuloma gangraenescens ► neoplastisch: – Karzinom (auch Kieferhöhlenkarzinom) – Kaposi-Sarkom – andere

► Leucokeratosis nicotinica palati ► Candidiasis ► Lupus erythematodes

246 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

DD Gingivaveränderungen Rötung

Blutung

pigmentierte Veränderungen

weiße Veränderungen

► ► ► ►

► Parodontalerkrankung: – Gingivitis – Parodontitis – ANUG ► hämorrhagische Diathesen (s. S. 75) ► Leukämien ► Epulis granulomatosa

► Amalgamtätowierung ► idiotypische Melaninpigmentierung ► Lentigo maligna ► Schwermetallintoxikationen – Wismut – Blei

► Lichen ruber planus ► Dyskeratosis follicularis ► Leukoplakie

chronische Gingivitis mechanische Irritation Parodontitis Gingivostomatitis herpetica ► Gingivitis desquamativa ► erosiver Lichen ruber planus

Schwellungen generalisiert ► hyperplastische Gingivitis (medikamentös bedingt bei Phenytoin, Ciclosporin, Nifedipin, Diltiazem) ► Fibromatosis gingivae ► Leukämien ► Mukopolysaccharidosen ► Wegener-Granulomatose ► Skorbut ► Morbus Crohn ► Sarkoidose

Ulzeration

Blasen

► ANUG ► HIV-Gingivitis/HIVParodontitis ► Agranulozytosen ► Gingivostomatitis herpetica ► Leukämien ► Neoplasmen (Karzinom, maligne Lymphome)

► bullöses Pemphigoid ► benignes Schleimhautpemphigoid ► Gingivostomatitis herpetica ► Epidermolysis bullosa hereditaria

lokalisiert ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Abszess Zysten Epuliden Riesenzellgranulome Fremdkörper Neoplasmen WegenerGranulomatose Amyloidose Morbus Crohn kongenitaler Granularzelltumor

DD Zungenveränderungen Zungenbrennen/ Zungenschmerzen

Rötung

Ulzerationen / Erosionen

weiße Veränderungen

► Exfoliatio areata linguae ► Glossitis rhombica mediana ► Mangelzunge ► Glossitis Hunter-Möller ► Plummer-VinsonSyndrom ► Xerostomie – Sjögren-Syndrom – Diabetes ► psychogen

► Exfoliatio areata linguae ► Glossitis rhombica mediana ► Mangelzunge ► Glossitis HunterMöller ► Plummer-VinsonSyndrom ► Candidiasis ► Scharlach („Himbeerzunge“)

► traumatisches Ulkus ► Lingua plicata ► Glossitis rhombica mediana ► Aphthen ► Syphilis ► Tuberkulose ► neoplastisch: – Karzinom – Sarkom – andere

► ► ► ► ► ► ►

Zungenbelag Leukoplakien Lichen ruber planus Candidiasis Syphilis „Haarleukoplakie“ Morbus Heck

Differenzialdiagnose der Makro- und Mikroglossie s. S. 249

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Differenzialdiagnose nach Lokalisation

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Veränderungen der Zunge Veränderungen der Zungenfarbe und -oberfläche Veränderung/ Synonym

Ursache (U) /Klinik (K)

weitere Hinweise/ Differenzialdiagnose

Lingua villosa nigra Schwarze Haarzunge

U: epitheliale Hyperplasie der Pap. filiformes K: median im mittleren Zungendrittel exogen verfärbte filiforme Papillen, Bild: „nasses Gras“, oft bei Männern im mittleren Alter

häufig bei längerer Anwendung von Antibiotika oder Chlorhexidinlösungen

Lingua plicata Faltenzunge; Lingua scrotalis

U: anatom. Variante, dominant vererbt? K: Faltung der Zunge im vorderen Drittel, Bild: „Hirnwindungen, Reifenprofil, Blattrippen“, oft kombiniert mit Exfoliatio areata linguae

Teilsymptom des MelkersonRosenthal-Syndroms DD: Glossitis interstitialis luica

Exfoliatio areata linguae Lingua geographica; Glossitis migrans

U: ungeklärt, gehäuft familiär? K: rosa-tiefrote Flecken mit abgesetztem hellen Randsaum, konfluierend, schnell verändernd (Wanderplaques), Bild: „Landkarte“

oft Schmerz bei scharfen Speisen; oft kombiniert mit Lingua plicata DD: Glossitis Hunter-Möller

Glossitis rhombica mediana Lingua BrocqPautrier

U: Persistenz des Tuberculum impar K: median am Übergang vom mittleren zum hinteren Zungendrittel graurot-roter, papillenfreier, rhomboider Bereich von etwa 1–3 cm Länge

DD: Zungentumor, Aktinomykose

Mangelzunge Glossitis

U: diverse Krankheiten mit in der Regel negativer Stoffwechselbilanz K: atrophisch-glatte, unterschiedlich gerötete Zunge, Bild: „mit Lack oder Firnis überzogen“

z. B. bei Leberfunktionsstörungen, Alkoholismus, Magen-DarmErkrankungen, Hypovitaminosen, Krebserkrankungen

Glossitis Hunter-Möller

U: Vitamin-B12-Mangel K: blass-bleigraue, atrophische Zunge mit hochroten, scharf begrenzten Flecken; Arnd-Zeichen (anämische Wellen laufen quer über herausgestreckte Zunge)

Symptom der perniziösen Anämie DD: Mangelzunge, Exfoliatio areata linguae

Plummer-VinsonSyndrom

U: Eisenmangel K: feuerrote atrophische Zunge, mitbetroffen Mund, Rachen, Ösophagus, Magen, Dysphagie, Mundwinkelrhagaden; oft bei Frauen zwischen 40 u. 60 J.

gilt als Präkanzerose, Symptome verschwinden nach Eisengabe DD: Mangelzunge

Glossitis interstitialis luica

U: Spätsyphilis K: Zungenrücken unregelmäßig gelappt, hügelig, pflasterartig, umschriebene papillenlose Vorwölbungen, weißlich trübes Epithel, Induration, ggf. Gummen an Gaumen oder Nasenflügel (Malum perforans), Bild: „Porzellanzunge“

gilt als Präkanzerose, DD: Lingua plicata, bei Verdacht immer serologische Untersuchung veranlassen

Sjögren-Syndrom Sicca-Syndrom, Keratoconjunctivitis sicca

U: Autoimmunsialadenitis K: Xerostomie, Xerophthalmie, Zungenrücken trocken und klebrig, gerötet, später atrophisch, hochrot, pflastersteinartige Furchung; oft bei Frauen zwischen 40 und 60 J.

s. auch Speicheldrüsen DD: Sialopenien anderer Genese, Mangelzunge

248 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Memo: Innervation der Zunge sensorische Innervation

sensible Innervation

N. vagus (N. X)

N. vagus (N. X)

N. glossopharyngeus (N. IX)

N. glossopharyngeus (N. IX)

N. lingualis (N. V3)

N. facialis (N. VII) (Chorda tympani) Geschmacksqualitäten: ● bitter ○ salzig ▲ sauer △ süß

Motorische Innervation: N. hypoglossus (N. XII) bei einseitiger Lähmung Abweichen der Zunge bei Herausstrecken zur kranken Seite

Veränderungen der Zungengröße Makroglossie vergrößerte Zunge, oft Impressionen der Zahnreihen sichtbar: ► angeboren

selten, bei Neugeborenen (Muskelhypertrophie; Wiedeman-Beckwith-Syndrom);

► Stoffwechsel- Mukopolysaccharidosen (Myxödem, Kretinismus), Amyloidose, störungen Glykogenspeicherkrankheiten, Akromegalie (Adenome des Hypophysenvorderlappens);

Mikroglossie

► neoplastisch

Hämangiome, Lymphangiome, Neurofibromatose (Morbus Recklinghausen);

► traumatisch, allergisch

Hämatom, Ödem (Insektenstich);

► andere

chronische Blutstauung bei Rechtsherzinsuffizienz, Polyzythämie, Zyste.

verkleinerte Zunge, oft mit Ankyloglossie: ► angeboren

Hypoplasie (Robin-Syndrom);

► andere

progressive diffuse Sklerodermie (Kollagenose, Autoimmunerkrankung), Frühsymptom: verdicktes, verkürztes, sehnig weißes Zungenbändchen, eingeschränkte Zungenmotilität, Verkleinerung der Zunge mit derber, papillenloser Oberfläche; weitere dentale Symptome: Xerostomie, Retraktion der Gingiva, Zahnlockerung, Zahnverlust.

Ankyloglossie Verwachsung der Zunge mit dem Mundboden bei verkürztem Zungenbändchen: ► angeboren

häufigste entwicklungsbedingte Zungenanomalie;

► andere

Narbenstrang nach Verletzungen, progressive diffuse Sklerodermie.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Veränderungen der Zunge

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Speicheldrüsenerkrankungen Differenzialdiagnose von Speicheldrüsenveränderungen und Speichelfluss Schwellungen

► entzündliche Erkrankungen: Mumps, rezidivierende Parotitis, Sialadenitis, Sarkoidose, Aktinomykose ► andere Erkrankungen: Sialose, Sialolithiasis, Gangverschluss, Mikulicz- oder Sjögren-Syndrom ► medikamentös bedingt: Insulin, Jodverbindungen, Methyldopa, Phenothiazine, Phenylbutazon, Thiouracil, Katecholamine, Sulfonamide ► Neoplasien

Schmerzhaftigkeit

► entzündliche Erkrankungen: Mumps, akute Sialadenitis, rezidivierende Sialadenitis ► Neoplasien: maligne Speicheldrüsentumoren ► andere Erkrankungen: Sialolithiasis, Gangverschluss, Sjögren-Syndrom ► medikamentös bedingt: Antihypertensiva (Clonidin), Methyldopa, Vinca-Alkaloide, Zytostatika

Xerostomie

► Dehydratation: Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, Diarrhö und Erbrechen, exzessives Schwitzen, anhaltend hohes Fieber, Blutverlust ► Speicheldrüsenerkrankungen: chronische Sialadenitis, Vitamin-A-Mangel, Vitamin-B-Mangel, Strahlenschäden, Sjögren-Syndrom, Sarkoidose ► psychogene Ursachen: Angstzustände, Depression ► medikamentös bedingt: – Medikamente mit anticholinergen Wirkungen: Atropin und analoge Substanzen, trizyklische Antidepressiva, Antihistaminika, Antiemetika, Tranquilizer – Medikamente mit sympathomimetischen Wirkungen: Amphetamine, Appetitzügler, bronchodilatatorisch wirksame Substanzen – andere Medikamente: Antiparkinsonmittel, Disopyramid, Diuretika, Lithium

Sialorrhö (Ptyalismus)

► psychogene Ursachen: bedingte Reflexe (Nahrungsmittel) ► schmerzhafte Mundschleimhautveränderungen: Gingivostomatitis herpetica, Angina Plaut-Vincenti, NUG/NUP ► Fremdkörper ► neuromuskuläre Koordinationsstörungen: Morbus Parkinson, Gesichtslähmungen, geistige Behinderung ► medikamentös bedingt: Cholinesterasehemmer, Parasympathomimetika, Buprenorphin, Bromide, Jodide ► andere Erkrankungen: Rabies ► Schwermetallvergiftungen: Quecksilbervergiftung, Bleivergiftung

Weiterführende Literatur Turner M, Glickman R, Haug R. Salivary Gland Infections: Number 3 (Oral and Maxillofacial Surgery Clinics of North America). Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2009

250 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Erregernachweis, Antibiogramm

∅

Erregernachweis, Antibiogramm

mikrobiol. Abstrich

∅

indiziert

∅

indiziert

∅

indiziert

intraglanduläre Raumforderung, Parenchymdarstellung, Gangabbrüche

∅

benigne: glatt begrenzt, echoarm/echoreich maligne: Grenze unscharf, inhomogen

∅

normal

normal

(nach Grötz et al. 1991)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

∅

indiziert

intraglanduläre Raumforderung

∅

abgegrenzte Raumforderung echoleer, dorsale Schallverstärkung

∅

normal

normal

schmerzhaft bei malignen Tumoren

Speicheldrüsentumoren

Diagnostik wichtiger Speicheldrüsenerkrankungen

↓ gering verminderte bis ⇩ stark verminderte Speichelmenge, ∅ ohne Besonderheiten.

indiziert

∅

kontraindiziert

Feinnadelbiopsie

∅ „belaubter Baum“

∅ „entlaubter Baum“

Ektasien

Verschattung

Füllungsdefekte, prästenotische Dilatation

∅

kontraindiziert

Vergrößerung Binnentextur: inhomogen und echoarm

PHI, Amylase, Kallikrein, Na, Ca ↑ K↓

↓–⇩

trübe

meist wenig schmerzhaft

∅

∅

normal

normal

schmerzlos

Vergrößerung Binnentextur: inhomogen und echoarm

Röntgen

Speicheldrüsenzysten

eher langsam zunehmend, evtl. stationär, nicht rezidivierend generalisiert, diffus lokalisiert fluktuierend solide

Sjögren-Syndrom

Vergrößerung Binnentextur: inhomogen

Sialografie

Vergrößerung Steinnachweis Binnentextur: Binnentextur: ► akut: echoarm homogen ► bei Abszess: echoleer/komplex

Sonografie

PHI, Kallikrein ↑

↓–⇩

↓↓ – ⇩

∅

↓–⇩

PHI, Kallikrein ↑

Sialometrie

Sialochemie

gelartig/normal evtl. Stenose

Sondierung des Gangs

Obstruktion durch Stein

Exprimat

evtl. Stenose

Spontanschmerz geringe Druckdolenz Überwärmung

Druckdolenz Überwärmung, Rötung

Schmerz

trübe bis eitrig, auch keines

meist rezidivierend generalisiert, diffus nahrungsabhängig post cenam

einmalig oder rezidivierend generalisiert, diffus

Schwellung

Sialadenitis, chro- Sialadenose nisch rezidivierend

Sialolithiasis

Sialadenitis, akut oder exazerbiert

Speicheldrüsenerkrankungen

7

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Mundkrebs Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle Häufigster und wichtigster intraoraler maligner Tumor (etwa 4 % aller Krebsfälle, etwa 2,2 % aller Krebstoten). Metastasierung bevorzugt auf lymphogenem Weg und Befall der regionären Lymphknoten des Halses (jugulodigastrischer Marker-Lymphknoten; „Sentinel Node“). Weltweit 750 000 Neuerkrankungen/Jahr, 5-JahresÜberlebensrate aller Stadien ca. 55 %. Da seine oft tödliche Prognose wesentlich von der Tumorgröße und dem Lymphknotenbefall zum Zeitpunkt seiner Diagnose abhängt, gehört das „Krebs-Screening“ zu jeder zahnärztlichen Untersuchung. Jede unklare Schleimhautveränderung muss als krebsverdächtig gelten, bis das Gegenteil erwiesen ist.

Epidemiologische Aspekte Alter

98 % über 40 Jahre, ab 50 Jahre gehäuft auftretend.

Geschlecht

Männer häufiger als Frauen.

Lokalisation (intraoral)

Zunge (Zungenrand!) > Mundboden > Alveolarkamm, Gaumen, Wange.

Mögliche exogene ätiologische Faktoren

in Deutschland: Rauchen, Alkoholismus, schlechte Mundhygiene HPV 16 (18).

Zeichen und Symptome Ulzeration („Krater“)

oder

Erosion

Destruktion der epithelialen Integrität aufgrund von Diskrepanzen in der Zellreifung, Verlust der Interzellularbrücken und Durchbruch der Basalmembran. (Ulzeröse Form > 90 %; selten verruköse, blumenkohlartige Form, v. a. im höheren Lebensalter.)

Erythem

Rötung aufgrund von Entzündung, Ausdünnung und Unregelmäßigkeit des Epithels und mangelhafter Keratinisierung.

Induration

Verhärtung, primär durch Zunahme der Anzahl von Epithelzellen, sekundär durch entzündliches Infiltrat.

Fixation

Unverschieblichkeit gegenüber der Umgebung durch Invasion tieferer Gewebsschichten, Muskeln oder Knochen.

Chronizität

Ausbleiben einer Heilung, Fortbestehen der Ulzeration/Erosion trotz Beseitigung von möglichen ursächlichen Reizen (z. B. Prothesenkarenz).

Lymphadenopathie

Verhärtung oder Vergrößerung von Lymphknoten durch Absiedelung neoplastischer Zellen. Lymphknoten meist nicht schmerzhaft.

Leukoplakische Veränderungen

s. S. 241 ff.

Beschwerden

Schmerz, Einschränkung der Zungenbeweglichkeit, Schluckbeschwerden, Sensibilitätsausfall, Kieferklemme.

Weiterführende Literatur Silverman S, American Cancer Society. Oral Cancer. 5. ed. Philadelphia: B.C. Decker; 2003

252 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Staging: TNM-System

(Spiessl et al. [UICC] 1992)

T

Primärtumor.

Tis

nichtinvasives Karzinom (Carcinoma in situ).

T0

keine Anhaltspunkte für Primärtumor.

T1–T4

Anhaltspunkte für Größe und Ausdehnung des Primärtumors (s. u. ).

TX

minimale Erfordernisse zur Erfassung des Primärtumors können nicht erfüllt werden.

Lokalisation

T1

T2

T3

T4

Lippe, Mundhöhle

≤ 2 cm

> 2 cm – 4 cm

> 4 cm

Infiltration benachbarter Strukturen

Oropharynx

≤ 2 cm

> 2 cm – 4 cm

> 4 cm

Infiltration benachbarter Strukturen

Speicheldrüsen

≤ 2 cm

> 2 cm – 4 cm

> 4 cm – 6 cm

> 6 cm

Kieferhöhle

antrale Schleimhaut

Infrastruktur, harter Gaumen, Nase

Wange, Orbitaboden, Ethmoid, dorsale Wand der Kieferhöhle

Orbitainhalt und benachbarte Strukturen

Karzinom der Haut

≤ 2 cm

> 2 cm – 5 cm

> 5 cm

Invasion tiefer extradermaler Strukturen

N

Regionale Lymphknoten.

N0

keine Anhaltspunkte für regionale Lymphknotenbeteiligung.

N1

Befall eines einzelnen ipsilateralen Lymphknotens, < 3 cm im Durchmesser.

N2a

Befall eines einzelnen ipsilateralen Lymphknotens, 3–6 cm im Durchmesser.

N2b

Befall zahlreicher ipsilateraler Lymphknoten bis 6 cm im Durchmesser.

N2c

bilateraler oder kontralateraler Lymphknotenbefall bis 6 cm im Durchmesser.

N3

Befall eines Lymphknotens größer als 6 cm im Durchmesser.

NX

minimale Erfordernisse zur Erfassung der regionalen Lymphknoten können nicht erfüllt werden.

M

Metastasen

M0

keine Anhaltspunkte für Fernmetastasen.

M1

Anhaltspunkte für Fernmetastasen.

MX

minimale Erfordernisse zur Erfassung von Fernmetastasen können nicht erfüllt werden.

Stadieneinteilung nach Tumorformel Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II

T2

N0

M0

Stadium III

T3 T1 T2 T3

N0 N1 N1 N1

M0 M0 M0 M0

Stadium IV

IV A:

T1–3 N2 M0 T4a N0–2 M0 jedes TN3 M0 T4b, jedes N, M0 jedes T, jedes N, jedes M1

IV B: IV C:

T4a: Tumor infiltriert duch den kortikalen Knochen in die äußere Muskulatur der Zunge, die Kieferhöhle oder Gesichtshaut. T4b: Tumor infiltriert das Spatium masticatorium, den Processus pterygoideus oder die Schädelbasis oder umschließt die A. carotis interna.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Mundkrebs

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Mundkrebs Grading: histopathologische Erfassung des Malignitätsgrades G1

gut differenziert.

G2

mäßig differenziert.

G3

schlecht differenziert.

G4

undifferenziert.

GX

Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden.

Prognose prognostischer Parameter

Prognose

► Größe des Primärtumors (T-Kategorien)

für größere Tumoren ungünstiger

► Infiltrationsgrad

für infiltrierend wachsende Tumoren ungünstiger

► histologischer Differenzierungsgrad

für undifferenzierte Tumoren ungünstiger

► Lokalisation

für die im hinteren Teil der Mundhöhle lokalisierten Tumoren ungünstiger; 5-Jahres-Überlebensraten alle Stadien: Lippenkarzinom (etwa 70–80 %) > Mundboden > Zunge (etwa 30–40 %) > Nasopharynx > Hypopharynx (etwa 10–20 %)

► Alter des Patienten

für ältere Patienten ungünstiger

► Lymphknotenbefall (N-Kategorien)

für höhere Kategorien ungünstiger

Weiterführende Literatur Marx R, Stern D. Oral and Maxillofacial Pathology: A Rationale for Diagnosis and Treatment. Berlin: Quintessenz; 2001 Neville B, Damm D, Allen C, Bouqout J. Oral and Maxillofacial Pathology. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2008 Straßburg M, Knolle G. Farbatlas und Lehrbuch der Mundschleimhauterkrankungen. 3. Aufl. Berlin: Quintessenz; 1991

254 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Melanom Ein hochgradig maligner Tumor der Haut (Schleimhaut) mit frühzeitiger lymphogener und hämatogener Metastasierung, der von Melanozyten ausgeht. Klinisch zeigen sich in ihrer Farbintensität unterschiedliche, tiefbraune bis blauschwarze Veränderungen unterschiedlichster Größe und Form. Nach der ABCD-Regel gelten alle pigmentierten Hautveränderungen als melanomverdächtig, die klinisch Unregelmäßigkeiten in ihrer Form (asymmetrie), ihrer Begrenzung (border), ihrer Farbe (color) und eine ungewöhnliche Größe (diamater) oder eine Größenzunahme aufweisen.

Melanomtypen

Häufigkeit

häufige Lokalisation / bevorzugtes Alter

Bemerkungen

Lentigo-malignaMelanom (LMM)

etwa 5 % der Melanome

sonnenexponierte Haut (Gesicht!); meist > 60 Jahre

entsteht aus einer Lentigo maligna (oft jahrelange Anamnese)

akrolentiginöses Melanom (ALM)

etwa 5 % der Melanome

Akren (Handinnenflächen, Nagelbett), Schleimhäute

häufigster Typ bei Farbigen und Asiaten

superfiziell spreitendes Melanom (SSM)

etwa 70 % der Melanome

Rücken, Brust, Extremitäten; 40–60 Jahre

relativ kurze Anamnese (1–5 Jahre)

noduläres Melanom (NM)

etwa 16 % der Melanome

Rücken, Brust, Extremitäten; 20–40 Jahre

primär exophytisches oder knotiges endophytisches Wachstum mit scharfer Lateralbegrenzung

andere Formen

< 5 % der Melanome

z. B. Aderhautmelanom, amelanotisches Melanom (AMM)

Nach Clark et al. 1986

Merke: Bei Melanomverdacht unverzügliche Überweisung an den Facharzt!

Basaliom Häufigster Tumor der Haut, lokal invasiv und destruierend wachsender Tumor, der sehr selten metastasiert (semimaligner Tumor), und durch basalzellähnliche Zellen charakterisiert ist. Die Häufigkeit des Auftretens steigt mit zunehmendem Alter, es besteht keine Geschlechterbevorzugung. Basaliome kommen hauptsächlich im Gesicht oberhalb der Verbindungslinie der Mundspalte zum unteren Ohransatz und dem Haaransatz („zentrofazialer Bereich“, rot gezeichnet) vor. Klinisch findet sich initial typischerweise ein perlmuttartig glänzendes Knötchen mit gelegentlich peripheren Teleangiektasien. Palpatorisch erscheint es induriert. Gelegentlich ist ein zentrales kraterförmiges Ulkus vorhanden, wobei die Ränder dann wie „eingerollt“ aussehen. Es werden klinisch verschiedene Typen des Basalioms unterschieden (nodulär: solides Basaliom; ulzerierend: Ulcus rodens; oberflächlich-multizentrisch: zikatrisierendes Basaliom; tief infiltrierend / destruierend: Ulcus terebrans), histologisch gibt es noch weitere Differenzierungen. Differenzialdiagnostisch sind bei kleinen Basaliomen Talgdrüsenhypertrophien oder senile Angiofibrome, bei ulzerierenden Basaliomen Plattenepithelkarzinome und Keratoakanthome abzugrenzen. Merke: Bei Basaliomverdacht Überweisung an den Facharzt!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veränderungen der Schleimhaut, der Speicheldrüsen und der perioralen Haut

7

Melanom/Basaliom

Zahnärztliche Hygiene

8

Grundlagen der Hygiene Hygiene ist in der Zahnarztpraxis die Gesamtheit aller Maßnahmen zur Vorsorge vor Infektionen durch betriebliche Organisation, Reinigung, Desinfektion und Sterilisation. Sie dient: ► dem Schutz des Patienten vor iatrogener Keimübertragung, ► dem Schutz der ZÄ/Mitarbeiter vor Infektionen.

Beispiele für mögliche Infektionswege in der zahnärztlichen Praxis ① Luftinfektion: a. Tröpfcheninfektion (z. B. Niesen, Husten), b. Aerosol (z. B. Turbinenspray). ② direkter Kontakt (z. B. mit Blut, Speichel). ③ Schmierinfektion (z. B. Instrumente, Patientenkarten, Griffe, Telefon etc. ). ④ Blutweg (autogen; z. B. Bakteriämie nach Zahnsteinentfernung mit Endokarditisrisiko). ⑤ infiziertes Wasser (Spray).

Mögliche Überkreuzinfektionen in der zahnärztlichen Praxis infektiöses Agens/Erkrankung

mögliche Infektionswege

Inkubationszeit

geschätzte Überlebenszeit bei Raumtemperatur

Mycobacterium tuberculosis/ Tuberkulose

Speichel, Sputum

bis zu 6 Monate

Monate

Staphylococcus aureus/ staphylogene Infektionen

Speichel, Exsudate, Haut

4–10 Tage

Tage

Streptococcus pyogenes/ Wundinfektionen, Scharlach

offene Wunden, Tröpfchen

1 Tag bis 1 Woche

Stunden bis Tage

Legionella pneumophila/Pneumonie

Aerosol aus Behandlungseinheit

2–10 Tage

Treponema pallidum/Syphilis

direkter Kontakt mit Läsionen

1–10 Wochen

Sekunden

Adenoviren/Infektionen des Respirationstraktes, Konjunktivitis

Speichel, Sekrete

1–14 Tagen

Stunden

HAV/Hepatitis A

Blut, Fäzes, Speichel

2–6 Wochen

Tage

HBV/Hepatitis B

Blut, Speichel, Sperma

6 Wochen bis 6 Monate

Monate

HCV/Hepatitis C

Blut, oft unbekannt

15 Tage bis 6 Monate

HIV/AIDS, ARC

Blut, Sperma, Sekrete

bis 10 Jahre

Tage

HSV Typ 1/Herpes labialis, Keratokonjunktivitis

Speichel, Sekrete

2 Wochen

Minuten

Myxovirus influenzae/Influenza A (echte Grippe)

Tröpfchen, nasopharyngeales Sekret

1–3 Tage

Rhinoviren/Erkältung „common cold“

Tröpfchen, nasopharyngeales Sekret

256 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe der Asepsis Begriff

Definition

Antisepsis Bekämpfung von mikrobiellen Erregern in oder auf lebendem Gewebe mit chemischen Mitteln. Asepsis

Prävention der mikrobiellen Kontamination.

Reinigung nicht quantifizier- oder standardisierbare Entfernung von Verunreinigungen mit dem Ziel der Sauberkeit. Eine Keimreduktion von ca. 50–80 % ist erzielbar; von 1 000 000 Keimen bleiben 200 000 übrig. Desinfektion

Abtötung/Inaktivierung aller (pathogenen) Keime auf Oberflächen zum Ausschluss eines Infektionsrisikos mit chemischen oder physikalischen Methoden mit standardisiertem und quantifiziertem Wirksamkeitsnachweis. Von 1 000 000 Keimen dürfen nur 100 Keime übrigbleiben. Keimreduktion 99,99 %.

Sterilisation

Abtötung oder irreversible Inaktivierung aller vorhandenen vermehrungsfähigen Organismen (Mikroorganismen, Bakteriensporen und Viren) Von 1 000 000 Keimen darf nach Behandlung durch ein geeignetes physikalisches, thermisches oder chemisches Verfahren nur 1 Keim übrigbleiben. Keimreduktion muss 99,9999 % erreichen.

steril

frei von vermehrungsfähigen Mikroorganismen (Biologische Arbeitsstoffe; EN 556). Steril ist ein Gegenstand, der einem Sterilisationsverfahren unterworfen und rekontaminationssicher verpackt und gelagert wurde. Wird ein sterilisierter Gegenstand offen in hygienisch gewarteten Behältnissen aufbewahrt, kann er nur als desinfiziert gelten.

Grundzüge des angewandten Infektionsschutzes in der Praxis Patientenbezogen: ► Anamnese, ggf. antibiotische Abschirmung, ► Plaqueentfernung, ► antibakterielle Mundspülung vor Behandlungsbeginn, ► Verwendung steriler Instrumente, ► desinfizierte Behandlungseinheit, ► Einwegumhänge und Abdeckungen, ► Ablaufenlassen des Standwassers, Entkeimungsanlage.

Bezogen auf medizinisches Personal: ► Immunisierung (v. a. HBV), ► Händehygiene, ► Gebrauch von Einweghandschuhen, Mund- und Nasenschutz, Schutzbrille (PSA), ► Tragen zweckmäßiger Schutzkleidung, ► nach der Behandlung Entfernung kontaminierter Schutzkleidung, ► Beachtung des Hygieneplans und der einschlägigen Vorschriften.

Prinzip der Nichtkontamination – „Barrieremaßnahmen“ Merke: Was nicht kontaminiert wird, muss nicht desinfiziert oder sterilisiert werden!

Barrieremaßnahmen

Beispiele

funktionelle Gestaltung des Behandlungsraums

► möglichst wenig offen stehende Gegenstände oder Materialien (z. B. Bohrerständer, Watterollenvorrat, Polymerisationslampe) ► geschlossene Schubladen und Schränke

Abdeckung von Oberflächen, Griffen, Geräten

► Abdeckung mittels Plastik- oder Alufolie oder speziellen Plastikhüllen (z. B. Schwebetische, Trays, Lampengriffe, Kopfstütze, Schalter und Hebel, Lichtpolymerisationsgeräte, Lichtleiter)

überlegtes Verhalten während der Behandlung (Greifdisziplin)

► Entnahme von Instrumenten aus Schubladen oder Schalen mit steriler Pinzette oder Kornzange ► keine Behandlungsunterbrechung ohne vorherige und anschließende Händedesinfektion (z. B. Röntgen, Telefon, Türgriff) oder Handschuhwechsel

Aerosolminimierung

► Verwendung von leistungsstarker Absaugung bei Sprayeinsatz ► Anwendung adäquater Absaugtechnik

enorale Barrieren

► Verwendung von Kofferdam, wenn möglich

PSA

► Handschuhe, Schutzbrillen, Mund- und Nasenschutz, Schutzkleidung

unfallsichere Entsorgung

► Verwendung von durchstichsicheren Behältern bei der Entsorgung spitzer oder scharfer Gegenstände ► ausreichend feste Müllbeutel und sicherer Verschluss vor Entsorgung ► Beachten der Arbeitsschutzvorschriften

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Hygiene

8

Asepsis

Zahnärztliche Hygiene

8

Rechtsgrundlagen in Deutschland Gesetz/Regelwerk

wichtige Paragrafen/Regelungen/Aspekte/Internetadressen

IfSchG Infektionsschutzgesetz (seit 2001)

§ 36 IfSG Abs. 1 verpflichtet zur Festlegung innerbetrieblicher Verfahrensweisen zur Infektionshygiene in Hygieneplänen. Legt fest, dass auch Zahnarztpraxen der infektionshygienischen Überwachung durch das Gesundheitsamt unterliegen. http://www.bundesrecht.juris.de/ifsg/index.html

MPG Medizinproduktegesetz

Regelung des Verkehrs von Medizinprodukten, für die Sicherheit, Eignung und Leistung von Medizinprodukten bzw. deren Zubehör sowie für die Gesundheit und den erforderlichen Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten. Das MPG enthält als Rahmengesetz mindestens 19 Ermächtigungen zum Erlass von Rechtsverordnungen, die das Gesetz weiter ausführen. Regelt u. a. CE-Kennzeichnung. http://www.bundesrecht.juris.de/mpg/index.html

MPV Medizinprodukteverordnung

Regelt die Bewertung und Feststellung der Übereinstimmung von Medizinprodukten mit den grundlegenden Anforderungen gemäß § 7 MPG, die biologische Sicherheitsprüfung, die Durchführung des Konformitätsbewertungsverfahrens sowie die Durchführung von Anzeigen. Klassifiziert Medizinprodukte.

MPBetreibV MedizinprodukteBetreiberverordnung mit Ausführungen zur Aufbereitung von Medizinprodukten

§ 4 (2) Die Aufbereitung von bestimmungsgemäß keimarm oder steril zur Anwendung kommender MP ist . . . mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg . . . nachvollziehbar gewährleistet ist. § 8 Der Betreiber hat für alle aktiven, nichtimplantierbaren Medizinprodukte der jeweiligen Betriebsstätte ein gemeinsames Bestandsverzeichnis zu führen. § 7 Medizinproduktebuch für alle Geräte der Anlage 1 und 2, muss enthalten: 1. Bezeichnung und sonstige Angaben zur Identifikation des Medizinproduktes; 2. Beleg über Funktionsprüfung und Einweisung; 3. Zeitpunkt der Einweisung sowie Namen der eingewiesenen Personen; 4. Fristen und Datum der Durchführung sowie das Ergebnis von vorgeschriebenen sicherheits- und messtechnischen Kontrollen, Datum von Instandhaltungen sowie der Name der verantwortlichen Person oder der Firma, die diese Maßnahme durchgeführt hat; 5. Datum, Art und Folgen von Funktionsstörungen und wiederholten gleichartigen Bedienungsfehlern; 6. Meldungen von Vorkommnissen an Behörden und Hersteller. http://www.bundesrecht.juris.de/mpbetreibv/index.html

BioStoff V Biostoffverordnung

§ 11 Hygienemaßnahmen, Schutzausrüstungen: Stellung von Schutzkleidung und PSA § 15 Arbeitsmedizinische Vorsorge: Pflicht zur Vorsorgeuntersuchung von Arbeitnehmern nach G42 http://www.bundesrecht.juris.de/biostoffv/index.html

Normen (EN /DIN)

Eine Vielzahl von Normen ist zu beachten, z. B.: DIN 58900 Allgemeine Grundlagen der Sterilisation ► DIN EN 866 Biologische Systeme für die Prüfung von Sterilisatoren; ► DIN EN 1360 Klassifizierung von Kleinsterilisatoren.

RKI-Richtlinien Spezifizieren die gesetzlichen Anforderungen zur „praktischen“ Hygiene: (RKI = Robert Koch► Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene; Institut Berlin; früher ► Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten – Bundesgesundheitsamt) Richtlinie Händehygiene. Berufsgenossenschaftliche Regelwerke

Dienen prinzipiell dem Arbeitsschutz, wichtig:

BGR 206

Desinfektionsarbeiten im Gesundheitsdienst (bisher ZH1/31).

BGR 208

Reinigungsarbeiten mit Infektionsgefahr in medizinischen Bereichen.

BGR 250-TRBA 250

Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege.

VAH/DGHM-Liste Desinfektionsmittel

Liste geprüfter und anerkannter Desinfektionsmittel. VAH = Verbund für angewandte Hygiene.

258 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Hygieneplan in Stichpunkten ► Grundlage ist § 36 IfSG (geht über den Reinigungs- und Desinfektionsplan gem. TRBA 250 hinaus). ► Für die einzelnen Arbeitsbereiche und Tätigkeiten sind Verhaltensregeln, Maßnahmen zur Reinigung, Desinfektion und Sterilisation, zur Ver- und Entsorgung, zum Tragen der Schutzausrüstung sowie Anweisungen für Notfälle und für die arbeitsmedizinische Vorsorge schriftlich festzulegen. ► Enthält Angaben zu verwendeten Reinigungs- und Desinfektionsmitteln. ► Muss die baulich-funktionellen und organisatorischen Gegebenheiten sowie möglichen infektionshygienischen Risiken berücksichtigen. ► Ist individuell zu erstellen. ► Hat „Handbuchcharakter“: von der Händehygiene, über Fußbodenreinigung, Flächenhygiene, Wäsche, Abfall bis zur Instrumentenaufbereitung und Sterilgutlagerung sind alle Prozesse der Praxishygiene beschrieben. ► Ist wesentlicher Baustein eines modernen Qualitätsmanagements in der Zahnarztpraxis. Es ist sinnvoll, jeweils einen Mitarbeiter als Hygieneverantwortlichen zu benennen, der mit der Überwachung der festgelegten Kontrollmaßnahmen und der Dokumentation beauftragt ist. Um der Überwachungspflicht zu genügen, sind wiederholte Unterweisungen über den Hygieneplan zweckmäßig, deren schriftlicher Nachweis empfohlen wird. Der Musterhygieneplan der BZÄK und des DAHZ steht zum Download unter http://www.schuelkemayr.com bereit und kann an die Gegebenheiten der Praxis angepasst werden. Der vom Deutschen Arbeitskreis für Hygiene in der Zahnarztpraxis (DAHZ) herausgegebene Hygieneleitfaden stellt die detaillierte Arbeits- und Durchführungsanweisung dar, mit dessen Hilfe die Erfüllung des o. g. Hygieneplanes erfolgen kann. Der Leitfaden liegt zum Download unter http://www.schuelke-mayr.com vor.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

8 Zahnärztliche Hygiene

Hygieneplan

Zahnärztliche Hygiene

8

Händehygiene Synopse der Händehygiene Merke: Hände sind ein Hauptüberträger von Keimen in der zahnärztlichen Praxis! Vor Arbeits- bzw. Behandlungsbeginn sind Armbanduhren, Ringe, Armbänder u. Ä. Schmuckstücke von den Händen zu entfernen. Fingernägel sollten kurz gehalten werden, Nagellack sollte entfernt werden.

Arbeitssituation (wann)

Maßnahme (wie)

Mittel (womit)

wer

► vor Arbeitsbeginn ► bei Bedarf ► nach Arbeitsende

Ringe und Armschmuck ablegen Fingernägel kurz, nicht lackiert Waschen (Reinigen)

Waschlotion aus Direktspender Trocknen mit Handtuch zum Einmalgebrauch (Box, Spender)

alle Beschäftigten

► vor der Arbeitsvorbereitung, ► vor und nach jeder Behandlung, ► bei Unterbrechung der Behandlung, ► nach Arbeitsplatzwartung, ► vor dem Anziehen bzw. nach dem Ausziehen von Handschuhen, ► vor umfangreichen zahnärztlich-chirurgischen/ oralchirurgischen Eingriffen, ► vor allen zahnärztlichchirurgischen/oralchirurgischen Eingriffen an Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko: Waschen, Trocknen, anschließend Desinfizieren der Hände und Unterarme (besondere Sorgfalt an Fingerkuppen und Nagelfalzen). Anziehen (steriler) Handschuhe: s. S. 269 Nach der chirurgischen Behandlung: Ablegen der Handschuhe, hygienische Händedesinfektion.

Desinfizieren (ausreichende Menge, um die Hände während der Einwirkzeit feucht zu halten)

Händedesinfektionsmittel aus Direktspender

chirurgische Händedesinfektion (Einwirkzeit nach Herstellerangabe)

Präparat:

► bei Bedarf

Pflegen

Hautpflegepräparat aus Spender oder Tube.

hygienische Händedesinfektion (Einwirkzeit nach Herstellerangabe)

Präparat: Dosierung: 3 ml (2 Hübe) Einwirkzeit: nach Angabe des Herstellers Dosierung: bis 5 × 3 ml Die Haut muss in dieser Zeit alkoholfeucht bleiben, d. h. in ca. Minutenabstand muss jeweils eine neue Portion zugegeben und verrieben werden, weil Alkohol auf warmer Haut rasch verdunstet. Einwirkzeit: mind. 3 Min.

alle Beschäftigten im Untersuchungs-, Behandlungs- und Wartungsbereich nur unmittelbar an der chirurgischen Behandlung Beteiligte

alle Beschäftigten

mod. nach BZAEK/DAHZ 2006

Weiterführende Literatur Händehygiene. Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert KochInstitut. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 2000; 43(3)

260 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

kritisch B unkritisch

semikritisch A

semikritisch

semikritisch B

kritisch A

kritisch

zur Anwendung von Blut, Blutprodukten, sterilen Arzneimitteln

Risikobewertung und Einstufung zahnärztlicher Medizinprodukte

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Hygiene

8

Instrumentenaufbereitung

Zahnärztliche Hygiene

8

Instrumentenaufbereitung Freigabe Die Instrumentenaufbereitung endet mit der dokumentierten Freigabe zur Lagerung und Anwendung (Robert Koch-Institut: „Anforderung an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“). Vorgang der Freigabe bezieht sich prinzipiell auf drei Bereiche: Freigabe des Verfahrens

tägliche Prüfung, ob der Sterilisator im Rahmen der vorgeschriebenen Parameter arbeitet.

Chargen-Freigabe

Überprüfung der Prozessparameter anhand Anzeige am Sterilisator, des Ausdrucks, der EDV-Daten und der verwendeten Chargenkontrollen.

Freigabe des Sterilgutes

Überprüfung der einzelnen Verpackungen auf Beschädigung und auf Restfeuchtigkeit.

Zyklus der Aufbereitung bei kritischen Medizinprodukten

Zyklus der Aufbereitung bei semikritischen wiederaufbereitbaren Medizinprodukten: manuell versus Reinigungs- und Desinfektionsgerät ► Manueller Weg: nach nichtfixierender Vorreinigung im Bottich idealerweise mit Ultraschallunterstützung erfolgt im Dampfsterilisator eine thermische Desinfektion. ► Maschineller Weg: maschinelle Reinigungs- und Desinfektionsverfahren sind zu validieren, wenn im Anschluss für semikritische Medizinprodukte eine Freigabe erfolgen soll. Liegt eine Validierung nicht vor, darf nach einer Reinigung (und Desinfektion) von semikritischen Medizinprodukten z. B. im Thermodesinfektor keine Freigabe erfolgen. Alle Instrumente müssen anschließend einer thermischen Desinfektion im Dampfsterilisator unterzogen werden. Nach Freigabe und hygienischer Lagerung können die Instrumente wiederverwendet werden.

validiert?

262 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

semikritisch A ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

semikritisch A ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

semikritisch B mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

Handinstrumente für allgemeine, präventive, restaurative oder kieferorthopädische (nichtinvasive) Maßnahmen

Zusatzgeräte ohne Austritt von Flüssigkeiten u./o. Luft oder Partikeln (Polymerisationsleuchte)

rotierende oder oszillierende Instrumente für allgemeine, präventive, restaurative oder kieferorthopädische (nichtinvasive) Maßnahmen

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

Vorreinigung

geeignetes (ggf. desinfizierendes) Reinigungsverfahren (ggf. mit Korrosionsschutz); bei Bedarf in Kombination mit Ultraschall, Spülung, Trocknung

manuell

validiert?

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren in geeigneten Einsätzen im RDG

Außenreinigung- und Desinfektion: Reinigung: Wischdesinfektion mit geeignetem (Flächen-) Desinfektionsmittel

manuell

validiert?

validiert?

maschinell

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren für abnehmbare Geräteteile in geeigneten Einsätzen im RDG

geeignetes, nichtfixierendes (ggf. desinfizierendes) Reinigungsverfahren; Spülung, Trocknung

manuell

maschinell (wenn vom Hersteller zugelassen)

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren RDG

maschinell

Reinigung/Desinfektion

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Zahnärztliche Hygiene

abschließende thermische Desinfektion im Dampfsterilisator unverpackt auf geeigneten Ständern, Siebschalen etc.

nein ↓

ja →

ggf. abschließende thermische Desinfektion abnehmbarer Geräteteile mit direktem Gewebekontakt im Dampfsterilisator (wenn vom Hersteller zugelassen)

nein ↓

ja →

abschließende thermische Desinfektion im Dampfsterilisator (unverpackt auf Trays, Tabletts o. Ä.)

nein ↓

ja →

Sterilisation

Semikritische Medizinprodukte

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Einteilung

Medizinprodukt (Beispiel)

Instrumentenaufbereitung

8

semikritisch B mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

Zusatzgeräte mit Austritt von Flüssigkeiten u./o. Luft oder Partikeln (ZEGs, Ansätze der Mehrfunktionsspritzen)

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

Vorreinigung

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren für abnehmbare Geräteteile in geeigneten Einsätzen im RDG

Außenreinigung- und Desinfektion. Reinigung: Wischdesinfektion mit geeignetem (Flächen-) Desinfektionsmittel

manuell

Außenreinigung- und Desinfektion: Wischdesinfektion mit geeignetem (Flächen-) Desinfektionsmittel

chemisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren1

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren1

maschinell (wenn vom Hersteller zugelassen)

manuell

maschinell

Reinigung/Desinfektion

validiert?

Innenreinigung und Pflege1

validiert?

nach RKI 2006 1 Pflege der Innenteile (geeignete Ölung mit einem auf das Medizinprodukt und das Aufbereitungsverfahren abgestimmten Öl).

Einteilung

semikritisch B mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung

Übertragungsinstrumente für allgemeine, restaurative oder kieferorthopädische Behandlung

264

Medizinprodukt (Beispiel)

abschließende thermische Desinfektion abnehmbarer Geräteteile im Dampfsterilisator (Zyklus S/B; wenn vom Hersteller zugelassen) auf geeigneten Ständern, Siebschalen etc.

nein ↓

ja →

abschließende thermische Desinfektion, unverpackt im Dampfsterilisator (Zyklus B/S) auf geeigneten Ständern, Siebschalen etc.

nein ↓

ja →

Sterilisation

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Zahnärztliche Hygiene

8 Instrumentenaufbereitung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

kritisch A ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

kritisch B mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung Durchführung: Personen, die aufgrund ihrer Ausbildung und praktischen Tätigkeit über die erforderlichen Spezialkenntnisse verfügen

kritisch B mit erhöhten Anforderungen an die Aufbereitung Durchführung: Personen, die aufgrund ihrer Ausbildung und praktischen Tätigkeit über die erforderlichen Spezialkenntnisse verfügen

Instrumente und Hilfsmittel für chirurgische, parodontologische oder endodontische (invasive) Maßnahmen

rotierende oder oszillierende Instrumente für chirurgische, parodontologische oder endodontische (invasive) Maßnahmen

Übertragungsinstrumente für chirurgische, parodontologische oder endodontische Behandlung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung unmittelbar nach Anwendung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

bei Bedarf: nichtfixierende Vorreinigung

Vorreinigung

manuell

geeignetes Instrumentendesinfektionsmittel für rotierende oder oszillierende Instrumente

geeignetes Instrumentendesinfektionsmittel

Außenreinigungund Desinfektion: Reinigung: Wischdesinfektion mit geeignetem (Flächen-) Desinfektionsmittel

Innenreinigung und Pflege2

chemisches Reinigungs- und Desinfektionsverfahren, Pflege der Innenteile2

thermisches Reinigungs- und Desinfektionsverfahren, Pflege der Innenteile2

geeignetes Reinigungsund Desinfektionsverfahren (ggf. mit Korrosionsschutz); bei Bedarf in Kombination mit Ultraschall, Spülung, Trocknung

manuell

bevorzugt maschinell1

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren in geeigneten Einsätzen im RDG

geeignetes Reinigungsund Desinfektionsverfahren; Spülung, Trocknung

manuell

bevorzugt maschinell1

thermisches Reinigungsund Desinfektionsverfahren RDG

bevorzugt maschinell

Reinigung/Desinfektion

nein →

ja → Kennzeichnung

Dampfsterilisation (Zyklus B/S) verpackt in geeigneten Klarsichtsterilisierverpackungen, Sterilisationspapier, Dentalkassetten oder Containern Dampfsterilisation (Zyklus B/S) verpackt in geeignetem Klarsichtsterilisierverpackungen, Sterilisationspapier, Dentalkassetten oder Containern

begrenzte Anzahl von Aufbereitungszyklen?

Dampfsterilisation (Zyklus B/S) verpackt in geeigneten Klarsichtsterilisierverpackungen, Sterilisationspapier, Dentalkassetten oder Containern

Sterilisation

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Freigabe zur Lagerung (geschützt) bzw. Anwendung

Kritische Medizinprodukte

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Hygiene

nach RKI 2006 1 Es wird darauf hingewiesen, dass für viele der hier angesprochenen Medizinprodukte gegenwärtig kein allgemein anerkanntes maschinelles Aufbereitungsverfahren etabliert ist. 2 Geeignete Ölung mit einem auf das Medizinprodukt und das Aufbereitungsverfahren abgestimmten Öl.

Einteilung

Medizinprodukt (Beispiel)

Instrumentenaufbereitung

8

geeignetes alkoholbasiertes Flächendesinfektionsmittel. Dosierung/Einwirkzeit: nach Herstellerangaben Abdeckmaterial unsterilisiert. Abdeckmaterial steril: OP-Tuch

geeignetes wässriges Flächendesinfektionsmittel Dosierung/Einwirkzeit: nach Herstellerangaben

Reinigung und Desinfektion durch Wischen mit getränktem Tuch (vollständige Benetzung) Die Sprühdesinfektion ist auf schwierig zu desinfizierende Flächen zu beschränken, sofern diese während der Behandlung nicht abgedeckt sein können

Aufnahme mit desinfektionsmittelgetränktem Zellstoff, danach Wischdesinfektion

Barrieremaßnahmen: Abdecken mit entsprechenden Abdeckmaterialien: Einwegabdeckungen (Traypapier), Folienabdeckungen, Griffhüllen, Schlauchhüllen („sleeves“)

Reinigung/Desinfektion durch Wischen (z. B. Bezugswechselverfahren)

Feuchtreinigung nach entReinigungsmittel ohne sprechender ArbeitsanweiZusatz von Desinfeksung für verschiedene tionsmittel Bereiche (Sanitärbereich, Flure, Wartezimmer, Büro etc.)

Flächen und Gegenstände, die sichtbar kontaminiert wurden (Blut, Speichel, Eiter)

schwierig zu reinigende und zu desinfizierende Flächen und Gegenstände, die kontaminiert werden können

Fußböden in Untersuchungsund Behandlungsbereichen, die sichtbar kontaminiert wurden (Blut, Speichel, Eiter) oder im Aerosolbereich liegen

Fußböden und Flächen außerhalb des Behandlungsbereichs

Mittel (womit) geeignetes alkoholbasiertes Flächendesinfektionsmittel. Dosierung/Einwirkzeit: nach Herstellerangaben

Maßnahme (wie)

patientennahe Oberflächen und Gegenstände (auch Einrichtungsgegenstände), die durch ► Aerosol, ► Kontakt mit Händen, ► Kontakt mit Instrumenten, ► Gegenständen oder Substanzen kontaminiert wurden und nicht thermisch oder durch Einlegen in Lösung desinfizierbar sind: z. B. Leuchtengriff, Schränke, Patientenstuhl, Geräteelemente, Speifontäne, Schläuche, Köcher und Kupplungen im Greifbereich

266

kontaminierte Fläche (was) alle Beschäftigten im Untersuchungs-, Behandlungsund Wartungsbereich

wer

am Ende des Behandlungstages

► unmittelbar nach Abschluss der Behandlung des betreffenden Patienten ► am Ende des Behandlungstages Reinigungspersonal

► i. d. R. nichtsterilisierte Materialien zur Abdeckung ausreichend ► sterile Abdeckung, wenn ein aseptisches Vorgehen erforderlich ist ► nach der Behandlung Materialien entsorgen bzw. aufbereiten

sofort

nach jeder Behandlung

Arbeitssituation (wann)

Zahnärztliche Hygiene

8

Synopse: Flächenhygiene und -desinfektion

Flächenreinigung und -desinfektion Merke: Die Arbeitsflächen im Bereich einer möglichen Kontamination sollten stets leergeräumt sein und nur die Gerätschaften und Arbeitsmittel aufliegen, die bei den behandelten Patienten benutzt werden. Schubladen und Schränke sind während der Behandlung geschlossen zu halten. Eine Lagerung von Materialien und Gerätschaften im Behandlungzimmer sollte ausschließlich in geschlossenen Schränken und Schubladen, nicht in offenen Regalen erfolgen.

Prinzip der Nichtkontamination beachten: Was nicht kontaminiert wird, muss nicht desinfiziert werden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Handschuhe bei zahnärztlichen Maßnahmen AQL-Wert

Acceptable Quality Level, statistischer Messwert für ein einheitliches Qualitätsniveau bei der Herstellung von Produktionsgütern. Gibt an, wie viele Handschuhe statistisch fehlerbehaftet sind („gute“ Handschuhe haben einen AQL-Wert ≤ 1,5).

Degradation

ist die physikalische Beeinträchtigung des Handschuhmaterials durch Chemikalieneinwirkung, beobachtbar durch Quellung, Schrumpfung oder gar Auflösung.

Penetration

ist der Durchtritt von Stoffen durch makroskopische Löcher. Mithilfe des Luftlecktests (Aufblasen) kann der Anwender selbst prüfen, ob der Handschuh noch in Ordnung ist.

Permeation

ist das Durchdringen von Substanzen im molekularen Bereich (d. h. die Moleküle werden in die äußere Oberfläche aufgenommen, diffundieren und werden schließlich von der Innenseite an die Haut abgegeben). Die EN 374 für Chemikalienschutzhandschuhe schreibt die Prüfung des Permeationswiderstandes gegen zahlreiche Chemikalien vor, der proportional zur Handschuhwanddicke sinkt. Der Schutzindex wird je nach Durchbruchzeit klassifiziert (höchste Klasse: > 480 min, niedrigste Klasse: > 10 min) – bei 1–11 min besteht nur Spritzschutz, d. h. bei Kontakt ist ein Handschuhwechsel erforderlich. ABC

Chemikalienschutz; Handschuh wird mit zwölf in der einschlägigen Norm festgelegten Prüfchemikalien getestet. Bei mindestens drei Prüfchemikalien dürfen nach 30 Minuten noch keine Spuren des Stoffs auf der Innenseite des Handschuhs feststellbar sein. Diese Prüfchemikalien verbergen sich hinter der Buchstabenkombination im Piktogramm. eingeschränkter Chemikalienschutz; meist nur geringfügiger Schutz (Spritzschutz), bei Gefahrstoffkontakt sofort wechseln. Genaue Informationen zur Schutzwirkung beim Hersteller nachfragen.

Merke: An der Qualität der Handschuhe sollte man nicht sparen!

Auswahlkriterien für Handschuhe in der zahnärztlichen Praxis – Begriffe und Symbole Je nach Tätigkeit werden in der Praxis Handschuhe aus unterschiedlichen Materialien verwendet, die alle eines gemeinsam haben: sie schützen die Hände vor Kontamination, Verletzungen und Schadstoffen. Je nach Handschuhtyp und Material gibt es Normen: ► Für medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch gilt die dreiteilige EN 455, welche die Anforderungen und Prüfungen von Dichtigkeit, physikalischen Eigenschaften und Biokompatibilität abdeckt. ► Die EN 420 standardisiert die allgemeinen Anforderungen an Handschuhe (Persönliche Schutzausrüstung). ► Für Schutzhandschuhe gegen Chemikalien und Mikroorganismen gilt die dreiteilige EN 374, welche die Leistungsanforderungen sowie die Prüfung von Penetrations- und Permeationswiderstand festlegt (Aufbereitung von Instrumenten/Desinfektion).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

8 Zahnärztliche Hygiene

Schutzausrüstung

Zahnärztliche Hygiene

8

Schutzausrüstung Arbeitssituation (wann)1

Maßnahme (wie)

Mittel (womit)

wer

immer, wenn die Hände mit Blut, Eiter oder infektiösen Sekreten in Kontakt kommen können oder ein Infektionsrisiko bekannt ist Wechsel nach jedem Patienten3

nach hygienischer Händedesinfektion auf die trockene Haut

unsterile, ungepuderte Einmalhandschuhe bei Patienten mit bekannter Latexallergie: Nitrilhandschuhe

alle Beschäftigten im Untersuchungs-, Behandlungs- und Wartungsbereich

vor chirurgischen Eingriffen vor allen Eingriffen bei Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko

nach chirurgischer Händedesinfektion auf die trockene Haut

sterile, ungepuderte Einmalhandschuhe

alle Beschäftigten im Untersuchungs-, Behandlungs- und Wartungsbereich

wenn die Hände mit schädigenden Stoffen in Kontakt kommen können, z. B. bei Desinfektions-, Reinigungs- und Entsorgungsarbeiten, Instrumentenaufbereitung – unreine Seite, Wartung der Entwicklungsmaschinen

auf die trockene Haut

flüssigkeitsdichte, widerstandsfähige Handschuhe2 (ggf. Chemikalienschutzhandschuhe nach EN 374 )

alle Beschäftigten im Wartungsbereich, Reinigungspersonal

1

Ein Austausch sollte nach jeder Verletzung der Handschuhintegrität erfolgen. Die BGR 206 sowie TRBA 250 schreiben für Desinfektionsarbeiten das Tragen von Handschuhen mit Stulpen vor, die das Risiko eines Eindringens des Desinfektionsmittels von oben in den Handschuh verringern sollen. 3 Dünnwandige medizinische Einmalhandschuhe sind grundsätzlich weder zur Mehrfachverwendung noch für Desinfektionsarbeiten konzipiert. 2

► ► ► ► ► ► ► ► ► ► ►

Für die Tätigkeit geeigneten Handschuhtyp (unsteril/steril) und geeignetes Material verwenden. Handschuhe vor Benutzung auf Defekte überprüfen (optisch/aufblasen). Passgenaue Handschuhe tragen. Puderfreie, allergenarme Handschuhe verwenden. Hände vor und nach Handschuhgebrauch desinfizieren und gut ablüften. Handschuhe nur mit sauberen und trockenen Händen erst kurz vor Patientenkontakt anziehen. Tragezeit an Beanspruchung bzw. Tätigkeit anpassen. Handschuhe bei jedem Patienten wechseln. Beschädigte, verschmutzte oder nasse Handschuhe sofort wechseln. Einmalhandschuhe nur einmal verwenden. Behandschuhte Hände nicht desinfizieren.

Größenvergleichstabelle für Handschuhe Packungsbezeichnung

Größe

xs

extra small

extra klein

5–6

s

small

klein

6–7

m

medium

mittel

7–8

l

large

groß

8–9

xl

extra large

extra groß

9–10

268 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anziehen steriler Handschuhe 1. Aufklappen der Handschuhpackung von außen.

2. Der linke Handschuh wird mit der rechten Hand ohne Handschuh an der umgestülpten Manschette innen gefasst und übergestreift.

3. Bei Verwendung steriler Kittel hält der rechte Daumen die Kittelmanschette. Mit den übrigen Fingern der rechten Hand wird die umgeschlagene Handschuhmanschette

4. weit über die Kittelmanschette gezogen.

5. Der rechte Handschuh wird mit der behandschuhten Hand von außen unter der Manschette angefasst

6. und so weit übergestreift, dass er über die Kittelmanschette reicht.

Verwendung des Mund- und Nasenschutzes ► Beim Auftreten eines Aerosols; ► wenn mit dem Verspritzen von Blut (oder Speichel) zu rechnen ist. Masken mit Metallstreifen am oberen Rand mit dichter Anpassung an die Gesichtsform sind vorzuziehen; eine gute Passform, die zur Atmung durch die Maske zwingt, ist anzustreben. Maskenwechsel sollte erfolgen bei Durchfeuchtung (Filterleistung ↓) und Patientenwechsel (Kontaminationsschutz).

Verwendung von Schutzbrillen und Schutzschilden Augenschutz ist v. a. erforderlich bei hochtourigem Präparieren (Aerosol, abspringende Zahn- und Füllungspartikel, Blutspritzer) und der Parodontalbehandlung. Spezialbrillen bzw. Filtervorsätze („light shields“) schützen die Augen vor grellem Licht der Polymerisationsleuchte. Schutzschilde reduzieren die Bewegungsfreiheit, gleichzeitig wird ein Einströmen des Aerosols unter das Schutzschild („Kamineffekt“) diskutiert. Schutzbrillen sollten einen Seitenschutz aufweisen. Material von Gestell und Gläsern muss für eine Wischdesinfektion auf alkoholischer Basis geeignet sein.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Hygiene

8

Schutzausrüstung

Zahnärztliche Hygiene

8

270

Sterilisation Sterilisation und Sterilisatoren – Kompaktinfo Dampfsterilisation

thermisches Verfahren, bei dem gesättigter und erhitzter Wasserdampf im Überdruck durch das Sterilisiergut geleitet wird. Wirkungsmechanismus: Proteindenaturierung. Die erforderliche Sterilisationsdauer richtet sich nach der erreichten Temperatur (121 °C / 1 bar / ca. 20 min, 134 °C / 2,2 bar / 3–7 min, 143 °C / 3 bar / < 3 min).

Validierte Verfahren

Hersteller von Sterilisatoren „validieren“ ihre Technik, indem sie Prozessparameter wie Druck, Temperatur und Zeit oder bestimmte Referenzbeladungen Beladungsmuster vorgeben. Diese sind vom Betreiber einzuhalten und die Einhaltung nachzuweisen.

„Kritische Parameter“ der Sterilisation

1. Temperatur, 2. Wasser (Qualität bzw. Leitwert, Dampf, Feuchte), 3. Zeit, 4. nichtkondensierbare Gase (v. a. in Hohlräumen; NKGs) Für eine erfolgreiche Sterilisation müssen diese Parameter bestimmte Mindestwerte erreichen.

Nichtkondensierbare Gase (NKG)

im Inneren von Hohlkörpern (z. B. „Gruppe-B-Medizinprodukte“) blockieren den Dampfzutritt zu inneren Oberflächen und verhindern dort die Sterilisation, wo die Oberflächen nicht nass werden, selbst wenn die Sterilisationstemperatur nach einiger Zeit erreicht wird (Hohlkörper → B-Typ-Sterilisatoren).

N-Typ-Sterilisatoren (Zyklus N)

haben keine Vakuumpumpe, die Entlüftung wird durch Verdrängung mit Dampf durchgeführt. Hierin sollten nur solide Instrumente (Gruppe A) ohne Hohlräume und ohne Verpackung desinfiziert bzw. zum sofortigen Verpacken sterilisiert werden.

B-Typ-Sterilisatoren (Zyklus B)

besitzen ein vorgeschaltetes fraktioniertes Vakuum und müssen den Hohlkörpertest nach EN 867-5 (Hollow A) bestehen. Diese können solide Instrumente (Gruppe A), poröse Güter oder komplexe Hohlkörperinstrumente (Gruppe B) sterilisiert werden.

S-Typ-Sterilisatoren (Zyklus S)

Entlüftungsleistung zwischen den N- und B-Typen, teilweise keine Vakuumpumpen, dafür mit Überdruckzyklen/anderen Entlüftungskombinationen. Solide Instrumente und poröse Güter können sicher sterilisiert werden (Herstellervorgaben beachten). Nach einer entspr. Validierung sind auch Hohlkörper mit geringer Länge sterilisierbar.

Charge

die in einem Sterilisationsprozess mitgeführte Beladung mit Sterilgut.

Bowie-Dick-Test

dient dem Nachweis der völligen Luftentfernung aus der Kammer und der Dampfdurchdringung bei porösen (z. B. Wäsche) oder Hohlkörpern (z. B. Winkelstücke). Prinzip: In ein dickes Wäschepaket (7 kg!) werden spezielle chemische Indikatoren gepackt, die nach 3,5 Min. bei 134° einen entsprechenden Umschlag zeigen müssen. Simulationssysteme (BD-Packs, Helix-Prüfkörper) sind erhältlich.

„Sporentest“, Bioindikatorprüfung

Prüfung der Wirksamkeit von Sterilisatoren mithilfe von Bioindikatoren (z. B. B.-stearothermophilus-Sporen). Bioindikatoren ersetzen nicht die Validierung von Geräten. Unterschieden werden periodische Überprüfungen (alle 6 Monate) von außerordentlichen Prüfungen (nach Reparatur, Umstellung, längerer Nichtbenutzung).

Behandlungsindikatoren

auf der Sterilgutverpackung dienen dazu, anzuzeigen, welches Gut den Sterilisationszyklus durchlaufen hat und welches nicht.

Process Challenge Devices (PCDs)

Prüfkörper, die Innenflächen von Hohlkörpern simulieren. Die PCDs, die schwerst zu sterilisierende Instrumente simulieren, nennt man Medizin-Produkte-Simulatoren (MPS). An der schwerst zu sterilisierenden Stelle des MPS werden Indikatoren eingelegt, die zeigen, ob die kritischen Parameter erreicht wurden.

ChargenÜberwachungsSysteme (CÜS)

PCDs, die nicht nur ein Instrument simulieren, sondern eine vollständige Beladung, müssen vor der Benutzung validiert werden, um sicherzustellen, dass sie schwieriger mit Dampf zu durchdringen sind als der schwierigste Teil der gesamten Beladung. Entsprechend stehen CÜS für unterschiedliche Anforderungen zur Verfügung.

Chargenkontrolle

Überwachung des Sterilisationsprozesses und ggf. Nachweis von Abweichungen vom Sollzustand für die jeweils behandelte Einzelcharge mithilfe von Prozessindikatoren.

Chargendokumentation

Dokumentation aller Zustände, Maßnahmen, Arbeitsschritte und Maschinenfunktionen, die das Sterilgut einer Charge betreffen und in direktem oder indirektem Zusammenhang mit dem Erfolg des Sterilisationsprozesses stehen. Ziel ist, die korrekte Sterilisation zu dokumentieren und nachzuweisen. Bei einer patientenbezogenen Chargendokumentation sind zusätzlich die am Patienten angewendeten Sterilgüter inklusive Chargennummer in der Patientenakte zu vermerken. Dies gilt für alle Eingriffe, bei denen bestimmungsgemäß sterile Instrumente zum Einsatz kommen.

Chargenkontroll- dokumentiert Sterilisiergut, Sterilisationsablauf, Indikatorumschlag und die Freigabe. blatt („St Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Metall, Glas, Porzellan (z. B. Schere, Klemme, Pinzette, Nadelhalter, scharfer Löffel u. Ä.)

180 °C in Abhängigkeit vom Gerät, Beladungszustand und Verpackung, in der Regel 1–3 Stunden (siehe Herstellerangabe)

121 °C oder 134 °C je nach Gerät und Programm ca. 20–45 Min. (siehe Herstellerangabe)

Heißluft

Autoklav mit Strömungsverfahren/ Gravitationsverfahren oder Klasse N gemäß DIN EN 13060

rtsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbeständige Kunststoffe (z. B. Silikon, Gummi) Achtung: keine Hohlkörper

Material

Temp./ Programmdauer

Sterilisator

Achtung: in der Regel nur für Sterilisation ohne Verpackung geeignet (z. B: Zahnarzt). Bei Sterilisation in Sterilisierverpackung muss der Validierer/Hersteller des Sterilisators die Verpackungsart für geeignet befinden. Versiegeln der Sterilisierbehälter mit Indikatorklebeband oder entsprechenden Plomben

Achtung: in Geräten ohne mechanische Luftumwälzung ist die Sterilisation in Verpackung in der Regel nicht möglich. (Ausnahme: schriftliche Bestätigung des Herstellers.) ► Sterilisierbehälter aus Aluminium ► 3-faches Einwickeln in Aluminiumfolie (≥ 30 μm) ► ggf. Polyamidfolienschlauch (z. B. Steriking Heißluftrolle) verschweißt Versiegeln der Behälter bzw. Kennzeichnung der Folienverpackungen mit Indikatorklebeband

Verpackung mikrobiologische Überprüfung (Bioindikatoren4) alle 400 Chargen oder mind. halbjährlich sowie nach größeren Reparaturen Wartung nach Herstellervorgabe, i. d. R. 1-mal/Jahr

regelmäßige Routinekontrollen

Sterilisation in Kleinsterilisatoren – Mindestanforderungen

Zahnärztliche Hygiene

am Programmende: ► Kontrolle des Farbumschlages des Prozessindikators Klasse 11 ► Ablesen des Prozessindikators Klasse 4/53 ► Ablesen von Druck/Temp. und Zeit am Schleppzeiger bzw. Schreiber ► Überprüfung auf Unversehrtheit, Kondensatrückstände und Versiegelung ► Freigabeentscheidung ► Dokumentation / automatischer Ausdruck

am Programmende: ► Kontrolle des Farbumschlages des Prozessindikators Klasse 11 ► Ablesen des Maximalthermometers ► Überprüfung auf Unversehrtheit und Versiegelung ► Freigabeentscheidung ► Dokumentation vornehmen

Chargenkontrolle/ Dokumentation/Freigabe

Sterilisation

8

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

121 °C oder 134 °C je nach Gerät und Programm ca. 20–45 Min. (siehe Herstellerangabe)

Autoklav mit fraktioniertem Vorvakuum oder Klasse B gemäß DIN EN 13060

Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbest. Kunststoffe (z. B. Silikon, Gummi), Hohlkörper

Metall, Glas, Porzellan, Textilien, Papier, Verbandstoffe, temperaturbest. Kunststoffe (z. B. Silikon, Gummi) Achtung: (nicht für alle Hohlkörper geeignet, abhängig von Länge und Durchmesser)

► Sterilisierbehälter aus Aluminium, Edelstahl, Kunststoff, jeweils mit Filtern6 in Deckel oder Boden ► Klarsichtsterilisationsverpackungen nach gültiger DIN ► Papierbeutel nach gültiger DIN Versiegeln der Sterilisierbehälter mit Indikatorklebeband oder entsprechenden Plomben

Achtung: Sterilisation von Hohlkörpern nur möglich, wenn schriftliche Stellungnahme des Sterilisatorherstellers vorliegt, dass diese in dem betriebenen Gerät in Verpackung möglich ist.

Versiegeln der Sterilisierbehälter mit Indikatorklebeband oder entsprechenden Plomben

► Sterilisierbehälter aus Aluminium, Edelstahl, jeweils mit Filtern6 in Deckel und Boden ► Klarsichtsterilisationsverpackungen nach gültiger DIN ► Papierbeutel nach gültiger DIN

am Programmende: ► Kontrolle des Farbumschlages des Prozessindikators Klasse 11 ► Ablesen des Prozessindikators Klasse 4/53 ► beim Einlegen von Hohlkörpern Verwenden eines Prüfkörpers5 ► Ablesen von Druck/Temp. und Zeit am Schleppzeiger bzw. Schreiber ► Überprüfung auf Unversehrtheit, Kondensatrückstände und Versiegelung ► Freigabeentscheidung ► Dokumentation / automatischer Ausdruck

am Programmende: ► Kontrolle des Farbumschlages des Prozessindikators Klasse 11. ► Ablesen des Prozessindikators Klasse 4/53 ► beim Einlegen von Hohlkörpern Verwenden eines Prüfkörpers5 ► Ablesen von Druck/Temp. und Zeit am Schleppzeiger bzw. Schreiber ► Überprüfung auf Unversehrtheit, Kondensatrückstände und Versiegelung ► Freigabeentscheidung ► Dokumentation/automatischer Ausdruck täglich Leercharge und Test mit Prozessindikator Klasse 22 nach Herstellervorgabe mikrobiologische Überprüfung (Bioindikatoren4) alle 400 Chargen oder mind. halbjährlich, sowie nach größeren Reparaturen Wartung nach Herstellervorgabe, i. d. R. 1-mal/Jahr

Stadtgesundheitsamt Frankfurt am Main, Stand 2007 1 Prozessindikator Klasse 1 (nach DIN EN ISO 11140-1, ehem. Klasse A): Dient zum Unterscheiden von sterilisiertem/nichtsterilisiertem Medizinprodukt. Entspricht Indikatorklebeband, bzw. dem Farbaufdruck auf Klarsichtsterilisationsverpackungen. 2 Prozessindikator Klasse 2 (nach DIN EN ISO 11140-1, ehem. Klasse B): Z. B. Bowie-Dick-Test, dient zum Nachweis von nicht ausreichend entfernter Luft. 3 Prozessindikator Klasse 4/5 (nach DIN EN ISO 11140-1, ehem. Klasse D): Überprüft Sterilisationszeit und -temperatur; muss wie Sterilgut in separater Verpackung sterilisiert werden. 4 Bioindikator: gebrauchsfertiger beimpfter Keimträger; muss in der Verpackung platziert werden. Heißluft: Bacillus atropheus, Dampf: Geobacillusstearothermophilus. 5 Prüfkörper (Process challenging device, PCD): simuliert Hohlkörper, z. B. Helix mit eingesetztem Prozessindikator, Klasse 2 bei Bowie-Dick-Test, Klasse 4 bei der Chargendokumentation von Hohlkörpern. 6 Filter: Es sollten Einmalfilter verwendet werden oder validierte wiederverwendbare Filter.

121 °C oder 134 °C je nach Gerät und Programm ca. 20–45 Min. (siehe Herstellerangabe)

272

Autoklav mit einfach. Vorvakuum Autoklav mit Überdruckzyklen oder Klasse S gemäß DIN EN 13060

Zahnärztliche Hygiene

8 Sterilisation

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9

Nadel und Faden

Zahnärztliche Chirurgie

Formen und Spezifikationen chirurgischer Nadeln

⅝-Kreis ½-Kreis ⅜-Kreis

¼-Kreis

Vereinfachte Einteilung chirurgischen Nahtmaterials resorbierbare Materialien

nicht resorbierbare Materialien

Naturprodukte

Catgut

Seide

synthetische Produkte

Polyglykolsäurederivate (Polyglactin) z. B. Dexon, Vicryl

Polyester z. B. Astralen, Ethibond, Flexafil, Mersilene Polyamide z. B. Ethilon, Nylon, Perlon, Seralon, Supramid

Stärkenbezeichnung für chirurgisches Nahtmaterial Die Pharmacopoeia Europaea (Ph. Eur.) schreibt eine Dezimalsortierung vor. Die Stärkenbezeichnung ist metrisch und gibt den Fadendurchmesser in ₁⁄₁₀ mm wieder. Zugleich sind die Zuordnungen zu den Fadenstärken der sehr gebräuchlichen amerikanischen Pharmakopöe (USP) angegeben.

USP (Catgut)

Ph. Eur. metric

USP (nicht resorbierbar, synthetisch resorbierbar)

Durchmesser (mm) minimal maximal

6–0

1

5–0

0,1

0,149

5–0

1,5

4–0

0,15

0,199

4–0

2

3–0

0,2

0,249

3–0

2,5

2–0

0,25

0,299

3–0

3

2–0

0,3

0,349

2–0

3,5

0

0,35

0,399

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Nadel und Faden Gebräuchliche Nadel-Faden-Kombinationen in der zahnärztlichen Chirurgie Beschaffenheit u. Form der Nadel

Faden

Stärke USP metric

beispielhafte Indikationsbereiche

gerade, Rundkörper

Seide Polyester

4–0 4–0 3–0

1,5 1,5 2

Parodontalchirurgie, Lappenoperationen, interdentale Nähte, Nähte unter Brücken

½-Kreis, Rundkörper

Seide Polyglactin

3–0

2

Mukogingivalchirurgie

4–0

1,5

Periostnähte (z. B. Gingivaextension, subepitheliales Bindegewebstransplantat)

Seide (Polyamid)

2–0

3

plastische Deckung bei MAV, Weisheitszahnentfernung, wenn schwierige Nahtentfernung zu erwarten

2–0 3–0

3 2

plastische Deckung bei MAV, Routinenahtmaterial für Oberflächennähte an der Mundschleimhaut: Weisheitszahnentfernung, WSR, Parodontalchirurgie, Implantologie mehrschichtiger Verschluss: Zunge, Vestibulumplastik, Patienten, bei denen das Fadenziehen vermieden werden soll (Kinder, Behinderte)

½-Kreis, Rundkörper, schneidend

½-Kreis, schneidend Seide (Polyamid, Polyester) Polyglactin

⅜-Kreis, schneidend

2–0

3

3–0

2

Catgut plain

3–0

2,5

Seide (Polyamid, Polyester)

4–0

1,5

Parodontalchirurgie, Mukogingivalchirurgie, Weichteilverschluss, Lippe

Polyamid

5–0

1

Lippe (kleine Wunde), extraorale Naht

Polyglactin

4–0

1,5

Gefäße: Umstechung, Unterbindung, Periostnähte (z. B. Gingivaextension, subepitheliales Bindegewebstransplantat)

Für die zahnärztliche Praxis ist die Verwendung atraumatischen Nahtmaterials in doppelt verpackten, einfach und steril zu entnehmenden Fadeneinzelpackungen empfehlenswert. Sie ist, v. a. für den noch Ungeübten, sicher, zeitsparend und bei Anwendung instrumenteller Knüpftechnik durchaus wirtschaftlich. Zudem kann atraumatisches Nahtmaterial für Patienten der Ersatzkassen als Sprechstundenbedarf verordnet werden (Anlage 12 V Abs. 3 EKV-Z).

274 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Knotenformen Endknoten

Grundknoten

Endknoten

einfach geschlungener Knoten in gleicher Richtung: Weiberknoten

einfach geschlungener Knoten in entgegengesetzter Richtung: Schifferknoten

einfach geschlungen

doppelt geschlungener Knoten in entgegengesetzter Richtung: Reibungsknoten

einfach geschlungener Knoten in entgegengesetzter Richtung: chirurgischer Knoten

doppelt geschlungen

Instrumentelles Knüpfen Das instrumentelle Knüpfen hat Vorteile bei räumlich engem oder schwer zugänglichem Operationsbereich und kurzen Fadenenden bzw. atraumatischem Nahtmaterial (Materialersparnis).

a

d

c

b

e

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Knoten

Zahnärztliche Chirurgie

9

Nähte Grundformen von Einzelnähten Einzelknopfnaht (Kreisnaht) häufigste angewandte Nahtart

Umschlingungsnaht bei Einzelzähnen zur Fixation von GoreTex-Membranen (PA) bei nur einseitig mobilisierten Lappen im Bereich von einer oder 2 Interdentalpapillen (PA)

horizontale Rückstichnaht (U-Naht, horizontale Matratzennaht) evertierend bei Wundrändern, die über Knochendefekten liegen, bei Verschluss einer MAV

invertierend bei weitem Interdentalraum zur Lappenadaptation (PA), nach Transbzw. Implantationen bei rekonstruktiver Parodontalchirurgie (PA)

vertikale Rückstichnaht (vertikale Matratzennaht)

geschlossene Verankerungsnaht

bei Haut- und Schleimhautnähten, bei palatinalen Lappen (PA)

bei Lappen distal letzter Molaren oder mesial freistehender Zähne (PA), bei Lappen im Bereich von Brücken (PA)

nach Donati bei Haut- und Schleimhautnähten, bei palatinalen Lappen (PA)

durchschlungene fortlaufende Naht bei der Naht im Bereich größerer zahnloser Kieferabschnitte

fortlaufende Umschlingungsnaht bei einseitig mobilisierten Lappen im Bereich multipler Zähne (PA), wenn zweiseitige Lappen unabhängig voneinander befestigt werden sollen (PA)

1

2

3

4

fortlaufende unabhängige Umschlingungsnaht bei nicht verschobenen Lappen, bei palatinalen Lappen, bei apikal verschobenen Lappen (PA)

Weiterführende Literatur Silverstein LH. Principles of dental suture: The complete guide to surgical closure. Mahwah: Montage Media-Corporation; 2000

276 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Die Lokalisation des zu extrahierenden Zahns bedingt die Form des Zangengriffs, seine Krone bzw. sein Zahnhalsquerschnitt die Form des Zangenmauls (Branchen). Die Branchen einer Extraktionszange sollen sich dem Zahn am bzw. unterhalb des Zahnfleischsaums anatomisch exakt anpassen.

Beispiel für einen Grundzangensatz Vollzangen (Kronenzangen) OK Frontzahnzange

Prämolarenzange

Griff: gerade

Molarenzangen rechts links Merke: „Zacke zur Backe“

Bajonettzange

Griff: leicht S-förmig geschwungen

Beispiel für einen Grundzangensatz Vollzangen (Kronenzangen) UK Frontzahnzange (Rabenschnabel)

Prämolarenzange

Molarenzange

Griff: 90°-Biegung über die Kante

Weisheitszahnzange

Griff: 90°-Biegung über die Fläche

Wurzelzangen Während bei den Voll- oder Kronenzangen die Branchen nicht vollständig geschlossen werden können, schließt bei den Wurzelzangen das Zangenmaul völlig.

Oberkiefer gerade Wurzelzange FrontzŠhne

Unterkiefer

Fragmente

Bajonettzange

Rabenschnabelzange

Stieglitz-Zange

SeitenzŠhne

Front-/SeitenzŠhne

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Extraktionszangen

Zahnärztliche Chirurgie

9

Hebel Formen Zahnärztliche Hebel sind einarmige Hebel, die gegen ein Widerlager angesetzt werden. Als Widerlager dient in der Regel der (in der Zahnreihe abgestützte) Nachbarzahn oder der umliegende Knochen. Gerade Hebel Hohlmeißelhebel nach Bein oder Seldin.

Gebogene Hebel (Krallenhebel) Mit Quergriff Nach Cryer. nach Barry oder Winter.

Mit Quergriff bajonettförmig nach Lecluse.

Typische Anwendungsmöglichkeiten des Bein-Hebels Entfernung einer Wurzel durch Eintreiben in den Spalt zwischen Zahn und Alveole.

Entfernung einer Wurzel eines geteilten Molaren durch Eintreiben interradikulär.

Entfernung eines endständigen Molaren einer geschlossenen Zahnreihe durch Eintreiben interdental.

Anwendungsmöglichkeiten des Krallenhebels Entfernen einer unteren Molarenwurzel nach Einführen in eine bereits leere Alveole und Perforation des interradikulären Septums.

Entfernung eines achsengerecht stehenden unteren 3. Molaren nach Eintreiben der Spitze in das interradikuläre Septum.

278 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vorbereitung des chirurgischen Eingriffs ► Adäquate Aufklärung (Durchführung, Risiken, Alternativen). ► Erforderlich ist die Beachtung der Prinzipien der Asepsis und Antisepsis (S. 257). ► Applikation einer adäquaten Lokalanästhesie.

Kurzübersicht: Anästhesietechniken Zur Durchführung der Anästhesietechniken wird auf die einschlägige Fachliteratur verwiesen.

mögliche Einsatzbereiche

Probleme/Hinweise

Oberflächenanästhesie

Minderung des Einstichschmerzes v. a. bei Kindern, Entfernung von oberflächlichen Fremdkörpern, Milchzahnresten o. Ä. (Eröffnung oberflächlicher Abszesse)

Cave: Allergisierung! Dosisbegrenzungen beachten! (Desinfektion der Einstichstelle bei Gingicain M)

Intraligamentäre Anästhesie

Anwendung bei Kindern (Entfernung von Milchzähnen) (Risikopatienten) (Extraktion UK-SZ) (selektive Anästhesie)

Cave: Bakteriämie! (kontraindiziert bei Endokarditisrisiko) Schädigung des Desmodonts

computergestützte STA

Einzelzahnanästhesie

spezielles Gerät erforderlich

Infiltrationsanästhesie (Terminalanästhesie)

Schmerzausschaltung im OK, konservierende Behandlung UK-FZ (bei Implantationen UK-SZB, lingual und vestibulär)

häufigste Anästhesietechnik bei zahnärztlicher Behandlung im OK

Leitungsanästhesie des ► N. infraorbitalis

Abszessspaltung im Bereich der Fossa canina, Eingriffe bei zystischen Prozessen OK-FZB

extraorale Durchführung: hinreichende Hautdesinfektion beachten!

► N. palatinus major

halbseitige Anästhesie der Gaumenschleimhaut im OK-SZB

Cave: Schleimhautnekrosen (Endstrombereich)

► N. nasopalatinus (am Foramen incisivum)

Anästhesie der Gaumenschleimhaut im Bereich der OK-Schneidezähne

Cave: Schleimhautnekrosen Anästhesie schmerzhaft!

► N. mandibularis

Schmerzausschaltung im Bereich der UK-Zähne einer Seite

häufigste Anästhesietechnik zur Schmerzausschaltung im UK. Erfolg stark technikabhängig! Cave: Nervenläsion, Hämatome

► N. mentalis

Weichteilchirurgie Unterlippe

► N. buccalis

Anästhesie der bukkalen Schleimhaut im Bereich der Molaren

„Versager“ bei der Leitungsanästhesie des N. mandibularis Fehler

mögliche Folgen

Einstich zu weit medial bzw. Kanülenführung in sagittaler Richtung

Anästhesiedepot im M. pterygoideus medialis: Anästhesieversager, Muskelhämatom, Kieferklemme.

Einstich zu weit lateral bzw. Kanülenführung zu weit nach lateral

Anästhesiedepot vor der Linea obliqua interna: Versagen, ggf. Nachschmerz.

Einstich zu weit kranial bzw. Kanülenführung nach kranial

Anästhesiedepot im M. pterygoideus medialis, in Gelenknähe oder im Plexus venosus pterygoideus: Anästhesieversager, Hämatom, Kieferklemme.

Einstich zu weit kaudal bzw. Kanülenführung in kaudale Richtung

Anästhesiedepot im M. pterygoideus medialis: Anästhesieversager, Muskelhämatom, Kieferklemme.

Einstich zu tief

Anästhesiedepot in die Parotisloge: Hämatom, intravasale Injektion (V. facialis posterior), reversible Fazialisparese.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Vorbereitung/Anästhesie

Zahnärztliche Chirurgie

9

Extraktion Sicher der häufigste chirurgische Eingriff des praktisch tätigen Zahnarztes. Vor jeder Extraktion sollte unbedingt ein Röntgenbild vorliegen, um anatomische Besonderheiten (z. B. Wurzelkrümmungen, Nähe des Canalis mandibulae), die zu Komplikationen führen könnten, rechtzeitig zu erkennen. Der Patient sollte über die entsprechenden Risiken des Eingriffs aufgeklärt sein: ► allgemeine Risiken bei jeder Extraktion – Zahnfraktur bei der Extraktion mit Notwendigkeit der Aufklappung bzw. Osteotomie; – Nachblutungen, postoperative Schwellung, Nachschmerz; – Wundinfektion, Wundheilungsstörungen. ► Risiken im OK-Seitenzahnbereich – Eröffnung der Kieferhöhle mit Notwendigkeit der plastischen Deckung. ► Risiken bei UK-Weisheitszähnen – Möglichkeit der Läsion des N. alveolaris inferior. Weitere Risiken können sich aus dem besonderen Einzelfall ergeben.

Indikation Die Indikationskataloge in der Literatur folgen keinen starren Regeln. Regelmäßig aufgeführt werden: ► ausgedehnte kariöse Zerstörung des Zahns (keine Erhaltungswürdigkeit oder -fähigkeit); ► bei Erkrankungen der Pulpa bzw. des apikalen Parodonts, wenn eine Erhaltung des Zahns mit endodontischen Mitteln (konservativ und chirurgisch) unmöglich ist; ► bei weit fortgeschrittenen Parodontopathien; ► bei traumatisch geschädigten Zähnen, die nicht erhaltbar sind (z. B. Trümmerfraktur des Zahns); ► bei Zähnen im Bruchspalt einer Kieferfraktur, wenn sie für den weiteren funktionellen Ablauf nicht erforderlich sind; ► Zähne im Bereich eines malignen Tumors; ► Zähne im Bereich einer Epulis bei deren Rezidiv; ► Molaren, die eine Kieferhöhleninfektion unterhalten; ► bei entsprechender kieferorthopädischer Indikation; ► bei entsprechender prothetischer Indikation.

Kontraindikation ► Vorliegende medizinische Risiken, die eine zahnärztlich-chirurgische Behandlung in der Praxis verbieten; ► in der akuten Phase des Herzinfarkts (s. S. 551); ► bei Vorliegen einer hämorrhagischen Diathese (s. S. 75); bei Hämophilie sollte eine Extraktion unter klinischen Bedingungen erfolgen; ► bei akuten Leukosen oder Agranulozytosen mit ulzerösen Veränderungen der Mundschleimhaut; ► bei akut entzündlichen Prozessen, die von Zähnen ihren Ausgang nehmen. Diese Auffassung wird nicht mehr einheitlich vertreten. Für den Merksatz: „Erst inzidieren, später extrahieren“ sprechen die Argumente, dass zum einen die Gewebsschädigung durch die Extraktion zu einer Verstärkung des entzündlichen Geschehens führen kann, zum anderen eine Lokalanästhesie im entzündeten Gebiet eine ausreichende Schmerzfreiheit nicht garantieren kann.

Relative Kontraindikation ► Bei Behandlung mit Antikoagulanzien in den ersten 6–8 Wochen (s. S. 75); ► nach Tumortherapie mit ionisierenden Strahlen (Strahlentherapie) im Gesichtsbereich; ► während der Menstruation.

280 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9

Extraktion

Zahnärztliche Chirurgie

Zangenextraktion Zangenhaltung. Fassen der Zange nicht zu weit an den Branchen. Die Griffenden sollen fest in der Hohlhand liegen, der Ringfinger liegt zwischen den Griffenden (sog. Supinationsstellung). Anlegen der Zange. Beim Anlegen muss die Längsachse der Branchen parallel zur Längsachse des Zahns liegen. Die Branchen müssen direkt auf der Wurzeloberfläche anliegen, die mobilisierten Gingivaränder werden dabei verdrängt (a). Ein „Übergreifen“ von Knochen oder Schleimhaut ist zu vermeiden (b).

b

a

Schema der Luxationsbewegungen. Ansetzen der Zange: Branchen liegen am Zahnhals an, kein Übergreifen über den Knochen! Zangenbewegung nach bukkal (a), Zangenbewegung nach palatinal (b), Bewegung nach bukkal, Abriss der restlichen desmodontalen Fasern (c), „Ziehen“ des Zahns (d).

a

b

c

d

Position des Behandlers bei der Zangenextraktion im OK Position im 1. Quadranten: Behandler steht vor dem sitzenden Patienten, Abstützung des seitlichen Alveolarfortsatzes mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand.

Position im 2. Quadranten: Behandler steht vor dem sitzenden Patienten, Abstützung des seitlichen Alveolarfortsatzes mit Daumen und Zeigefinger der linken Hand.

Kraftanwendung und Luxationsbewegungen bei den einzelnen OK-Zahngruppen 1er, 2er, 3er (konische Wurzel)

vorsichtig luxieren, rotieren, dann ziehen.

4er (2 relativ grazile Wurzeln)

vorsichtig in bukkopalatinaler Richtung luxieren, bis sie „kommen“, dann nach kaudal und bukkal ziehen.

5er (1 konische Wurzel)

vorsichtig luxieren, rotieren, dann ziehen.

(ovale, abgeflachte oder 2 Wurzeln)

wie OK-4er.

6er, 7er (3 divergierende Wurzeln)

vorsichtige Luxationsbewegungen in Richtung des geringsten Widerstands (meist bukkale Richtung), bei Kronenfraktur Trennung der Wurzeln.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Extraktion Position des Behandlers bei der Zangenextraktion im UK Position im 3. Quadranten: Behandler steht vor dem sitzenden Patienten, die linke Hand fixiert den UK: Mittelfinger im Mundboden, Zeigefinger im Vestibulum, Daumen am UK-Rand.

Position im 4. Quadranten: Rechtshändiger Behandler steht hinter dem Patienten (etwa 11-Uhr-Position), die linke Hand fixiert den UK: Daumen im Mundboden, Zeigefinger im Vestibulum, Mittel-, Ring- und kleiner Finger am UK-Rand.

Position im 4. Quadranten für beidhändigen Behandler: Behandler steht vor dem sitzenden Patienten, die linke Hand führt die Zange, die rechte Hand fixiert den UK: Mittelfinger im Mundboden, Zeigefinger im Vestibulum, Daumen am UK-Rand.

Kraftanwendung und Luxationsbewegungen bei den einzelnen UK-Zahngruppen 1er, 2er, 3er (ovale Wurzelform, labial dünne Kompaktalamelle, 3er: 2 Wurzeln möglich)

in linguolabialer Richtung luxieren, nach labial entfernen.

4er, 5er (konische Wurzel)

vorsichtig rotieren (frakturieren leicht!). Cave: 2 Wurzeln können vorliegen!

6er

vorsichtige Luxationsbewegungen in Richtung des geringsten Widerstands, meist nach bukkal, bei Kronenfraktur Trennung der Wurzeln.

7er (2 Wurzeln)

vorsichtige Luxationsbewegungen in Richtung des geringsten Widerstands, oft nach lingual, bei Kronenfraktur Trennung der Wurzeln.

282 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Komplikationen Komplikation

häufige Ursache (U) /mögliche Lösung (L)

► Schmerz

U: a) unzureichende Anästhesie b) entzündliche Veränderung, Abszess L: a) erneute Anästhesie (ggf. intraligamentär), Grenzdosen beachten! b) erst Inzision, später Extraktion

► Zahn lässt sich nicht luxieren

U: Röntgenbild vorhanden? Ggf. röntgenologisch sichtbar: divergierende/verdickte/ sehr lange Wurzeln, Ankylose, Knochensklerose L: bei Molaren mit divergierenden Wurzeln: Wurzeltrennung und Extraktion der einzelnen Wurzeln im OK:

im UK:

Cave: Wurzelzange zur Entfernung der getrennten Wurzeln zu empfehlen, Hebel nur vorsichtig einsetzen, Luxation der Wurzel in die Kieferhöhle!

Hebeleinsatz möglich, ggf. Krallenhebel einsetzen

Aufklappung und Osteotomie (s. unten) ► Fraktur

U: Zerstörungsgrad des Zahns, brüske Luxationsbewegung mit der Zange, wurzelbehandelte Zähne

a) der Krone

L: bei Molaren: Wurzeltrennung (s. oben) bei einwurzeligen Zähnen: Hebelextraktion (s. S. 278)

b) der Wurzel im Bereich des Limbus alveolaris

vorsichtige Erweiterung des Parodontalspalts mit feinen Rosenbohrern, um ein Widerlager für den Hebelansatz zu schaffen, ggf. zirkulärer Abtrag des Limbus alveolaris und Fassen der Wurzel mit der Wurzelzange

c) der Wurzel unterhalb des Limbus alveolaris

Aufklappung und Osteotomie a Schnittführung: Dreieckslappen oder Trapezlappen (gestrichelt) b Abtrag der bukkalen Knochenlamelle, Luxation der Wurzel c Wundverschluss

a

b

c

Merke: Wurzelreste können nur dann belassen werden, wenn es sich um sog. „Mikrofrakturen“ im apikalen Bereich handelt und der Zahn vital war (z. B. bei Entfernung von 8ern). ► Knochenfraktur U: kann vorkommen, wo Zahnwurzeln eine dünne Kompaktalamelle aufliegt im Bereich des (UK-FZ, OK-3er, bukkale Molarenwurzeln) Alveolarfortsatzes L: Entfernung aller nicht mehr mit dem Periost verbundenen Knochenteile, Wundverschluss (Tuberabriss: angerissenen Knochen-Weichteil-Lappen zurücklagern, Fragment schienen; nach Frakturheilung operative Zahnentfernung)

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Extraktion

Zahnärztliche Chirurgie

9

Extraktion Komplikation

häufige Ursache (U) / mögliche Lösung (L)

► (An-)Luxation von Nachbarzähnen

U: Hebelextraktion, alleinstehender Zahn als Widerlager benutzt L: alleinstehenden Zahn ggf. mit einem Holzkeil am Restgebiss abstützen, ggf. Reposition und Schienung

► Blutung s. S. 294 ► Eröffnung der Kieferhöhle s. S. 300

Wundversorgung ► ► ► ► ► ►

Exkochleation des apikalen Granuloms; ggf. Abtrag von scharfen Knochenkanten (Luer-Zange oder Rosenbohrer); digitale Kompression der Wundränder; Aufbisstupfer; im OK-Seitenzahnbereich: Nasenblasversuch, ggf. Sondierung des Alveolenfundus aller Wurzeln; postoperative Verhaltensaufklärung: keinen heißen Kaffee oder Tee, keinen Alkohol, nicht rauchen, Kühlen des Wundbereichs (keine Wärmeanwendung!), keine Spülung der Wunde, ggf. Verschreibung eines Analgetikums.

Wundheilungsstörungen nach der Zahnextraktion Trockene Alveole, Alveolitis („Dolor post extractionem“) Mögliche Ursachen

Traumatisierung (Knochenquetschung bei Extraktion), zu hoher Vasokonstriktorenzusatz, Extraktion bei Entzündungsprozessen, Fehlverhalten des Patienten (z. B. Spülung der Wunde, mangelnde Mundhygiene, starkes Rauchen).

Symptome

3–4 Tage nach der Extraktion einsetzender starker Schmerz, Alveole leer oder mit zerfallenen Massen, Speiseresten/Detritus gefüllt, Foetor ex ore. Wird die Alveole ausgespült, wird die weiße Knochenhöhle sichtbar. Gelegentlich regionale Lymphadenitis.

Therapie: a) konservativ

(Anästhesie bei starkem Schmerz), Reinigung der Alveole (Spülung mit H2O2, ggf. vorsichtige Reinigung mit dem scharfen Löffel), Tamponade mit Streifen (beschickt mit Jodoform-Glyzerin-Gel und Anästhesin-Pulver o. Ä.), Streifenwechsel wiederholen, bis der Knochen von Granulationsgewebe bedeckt ist.

b) chirurgisch

unter Lokalanästhesie sorgfältige Reinigung der Alveole mit Anfrischen der Wundränder, Bildung eines neuen Koagulums. Bei anhaltenden Beschwerden ggf. Einlegen von Wundkegeln (Azetylsalizylsäure) bzw. konservative Therapie.

Wundheilungsstörungen mit anderer, systemischer Ursache Mögliche Ursachen

Blutkrankheiten (Agranulozytosen, Leukämie), Tumoren, Strahlentherapie.

Therapie

unverzügliche Überweisung in fachärztliche Behandlung bzw. Klinik.

284 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation In der Literatur und auch in den Abrechnungsbestimmungen gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Definitionen. Verlagerung bedeutet Dystopie eines Zahnes bzw. die nichtphysiologische Lage eines retinierten oder impaktierten Zahnes. Retention und Impaktion sind in der ICD 10 der WHO wie folgt definiert (WHO 2009): K01.0

retinierte Zähne

ein Zahndurchbruch ist nicht erfolgt, obwohl keine Behinderung durch einen anderen Zahn vorlag.

K01.1

impaktierte Zähne

wegen einer Behinderung durch einen anderen Zahn ist kein Zahndurchbruch erfolgt.

Exkl.: retinierte und impaktierte Zähne mit abnormer Stellung der betreffenden oder benachbarten Zähne (K07.3)

Retinierte und verlagerte Zähne sind nicht selten (bei etwa 20 % der Patienten), am häufigsten sind die Weisheitszähne betroffen (v. a. im UK), gefolgt von den OK-3ern. Mögliche Ursachen für Zahnverlagerungen: Platzmangel, Zysten, odontogene und andere Tumoren, Traumata, Entzündungen, überzählige Zähne, Zahnverschmelzungen, primäre Verlagerung des Zahnkeims, systemische Faktoren bzw. Erkrankungen (Dysostosis cleidocranialis, Gardner-Syndrom, Down-Syndrom, LKGSpalten, Funktionsstörungen der Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Hypophyse).

Klinische Hinweise auf verlagerte Zähne ► ► ► ►

Ausbleiben des Durchbruchs, Durchbruchsstörungen, unvollkommener Durchbruch; Persistenz des entsprechenden Milchzahns (häufig: Milcheckzahn bei OK-3ern); Verdrängung von Nachbarzähnen; Vorwölbung der bukkalen oder palatinalen Schleimhaut in einem Bereich, unter dem die Zahnkrone des retinierten Zahns liegt; ► Fistelbildung im Bereich eines nicht durchgebrochenen Zahns; ► Bildung einer einzelnen pathologischen Zahnfleischtasche ohne Zeichen einer Parodontitis; ► Symptome einer „Dentitio difficilis“ (v. a. UK-8er): Schmerz, Schwellung, übler Geschmack.

Indikationen zur Entfernung retinierter oder verlagerter Zähne ► Infektionsprophylaxe: perikoronare Entzündungen, Karies, Pulpitis, apikale Parodontitis bei teilretinierten Zähnen, Taschenbildung benachbarter Zähne (z. B. distal 2. Molaren); ► Zysten, Tumoren; ► Kieferfrakturen im Bereich retinierter Zähne; ► kieferorthopädische Indikation bei Engständen, Progenie; ► prothetische Indikation vor Eingliederung von Zahnersatz im Bereich des retinierten Zahns.

Generelle präoperative Röntgendiagnostik DVT

bestes heute zur Verfügung stehendes Verfahren, das alle anderen genannten Aufnahmen prinzipiell ersetzt. Ein DVT ermöglich nicht nur die exakte Lokalisation des retinierten Zahnes, die Darstellung seiner Anatomie (Wurzelkrümmungen, -häkchen), sondern auch die Beurteilung der Lagebeziehung zu allen Nachbarstrukturen (z. B. N. alveolaris inferior).

Wenn DVT nicht zur Verfügung steht: OPG

unverzichtbares Basisverfahren, da auf einer Aufnahme alle Regionen der Kiefer abgebildet werden und auch extreme Dystopien sofort auffallen.

intraoraler Zahnfilm

zur Prognose des Schwierigkeitsgrades der Extraktion unterer Weisheitszähne (s. S. 287), zur Lokalisation verlagerter OK-3er mithilfe der parallaktischen Verschiebung.

Aufbissfilme

zur Lokalisation überzähliger Zähne und Zahnanlagen (2. Ebene).

Beurteilt werden sollten: ► Art und Ausmaß der Verlagerung bzw. Durchbruchsrichtung; ► Form und Anzahl der Wurzeln, Hyperzementosen, Ankylosen; ► Beschaffenheit der Krone; ► Knochenstruktur; ► Beziehung zu anatomisch wichtigen Strukturen (Nachbarzahn, Mandibularkanal, Kieferhöhle). Weiterführende Literatur Asanami S, K Schilli W, Kre Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9 Zahnärztliche Chirurgie

Retention/Verlagerung

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weisheitszähne UK Formen der Verlagerung und Retention werden üblicherweise beschrieben nach der Position der Längsachse des 3. Molaren im Verhältnis zur Längsachse des 2. Molaren (Winter 1926).

transversale Dimension Linguoversion

Lingualkippung

Am häufigsten kommt eine Mesialkippung vor (>70 %).

vertikale Dimension Distalkippung

vertikale Retention

Mesialkippung

Horizontallage

sagittale Dimension

Bukkalkippung

Linguo- oder Bukkoversion werden auch als transversale Retention bezeichnet. Anhand eines einzelnen Röntgenbildes kann nicht immer entschieden werden, ob die Krone nach vestibulär oder oral gerichtet ist. Eine Aufbissaufnahme kann hier Klarheit schaffen.

Bukkoversion

Inversionslage

Bei der seltenen Inversionslage liegt die Wurzel des verlagerten Weisheitszahns oft weit im aufsteigenden Ast. Hier ist eine Überweisung in fachärztliche Behandlung immer empfehlenswert.

286 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Spezielle präoperative Röntgendiagnostik Das DVT kann heute als bildgebendes Verfahren der Wahl angesehen werden, wenn es um die exakte Beurteilung der Lage eines verlagerten UK-8ers und seiner Lagebeziehung zum N. alveolaris inferior oder den Nachbarzähnen geht. Steht ein DVT nicht zur Verfügung, sind die vorhandenen bildgebenden Verfahren sorgsam auszuwerten. Folgende Informationen sollten einem intraoralen Zahnfilm entnommen werden können:

Schwierigkeitsgrade der Extraktion Wichtige Parameter zur Beurteilung des Schwierigkeitsgrads der Extraktion am Beispiel eines retinierten unteren Weisheitszahns

Parameter

Extraktion einfacher

Extraktion schwieriger

kurze Pfahlwurzeln

stark gekrümmte Wurzel(spitzen)

Entfernung der Distalfläche des 2. Molaren zum Vorderrand des aufsteigenden UK-Astes Merke: je kleiner, desto schwieriger

Tiefe der Retention Merke: je tiefer, desto schwieriger

Neigungsgrad und -winkel Merke: je größer, desto schwieriger

Wurzelform, Größe

leichte Distalkrümmung

knochenumschließende Wurzel

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weisheitszähne UK

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weisheitszähne UK Lage der Wurzelspitze zum Mandibularkanal Ermittlung der Lage der Wurzelspitze zum Mandibularkanal durch Vergleich zweier intraoraler Röntgenbilder

Parallelprojektion

kaudalexzentrische Projektion (etwa 15°)

Schema

Die kaudale Begrenzung des Mandibularkanals liegt auf gleicher Höhe wie die Wurzelspitze. a Projiziert sich die Wurzelspitze über die kaudale Begrenzung des Mandibularkanals, verläuft der Mandibularkanal lingual der Wurzelspitze.

b Projiziert sich die Wurzelspitze unter die kaudale Begrenzung des Mandibularkanals, verläuft der Mandibularkanal bukkal der Wurzelspitze. c Ist zwischen beiden Projektionen kein Unterschied feststellbar, liegt die Spitze im Kanal.

Merke: Schädigungen des N. alveolaris inferior durch enge topografische Beziehungen der apikalen Region des Zahns mit dem Mandibularkanal gelten als typisches, aufklärungspflichtiges Risiko einer UK-8er-Extraktion. Im Zweifel ist eine Überweisung in fachärztliche Behandlung immer anzuraten. Nach Roos (1973) werden 3 Läsionstypen unterschieden: ► Neurapraxie: lokale Schädigung der Myelinscheide, Erregungsleitung unterbrochen, Axonzylinder intakt, keine Degeneration des distalen Axonteils, Ausfälle reversibel (Tage bis Wochen). ► Axonotmesis: Kontinuitätsunterbrechung der Axone, Großstruktur des Nervs erhalten, bindegewebige Hüllen erhalten, Regeneration möglich (oft durch stumpfe Verletzung des Nervs bei Luxationsbewegungen). ► Neurotmesis: vollständige Kontinuitätsunterbrechung des Nervs, mikrochirurgische Therapie angezeigt.

Aufklärungspflichtige Risiken ► ► ► ► ►

Allgemeine Risiken jeder Extraktion (s. S. 280); Schädigung des N. alveolaris inferior (s. oben; Taubheit oder „Kribbeln“ der Lippe); Schädigung des N. lingualis (Taubheit oder „Kribbeln“ der Zunge); iatrogene Kieferfraktur; postoperative Blutungen, Ödeme, Hämatome, Kieferklemme.

288 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Operatives Vorgehen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9 Zahnärztliche Chirurgie

Weisheitszähne UK

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weisheitszähne UK Möglichkeiten bei mesialer Kippung Teilretention, Wurzelkrümmung nach distal, Zahn distal nicht von Knochen bedeckt. Luxation des Zahns mit dem Bein-Hebel, 2. Molar bzw. mesialer Knochen dient als Widerlager.

Stärkerer Neigungswinkel, mesialer Kronenanteil im Unterschnitt des 2. Molaren, distale Knochenbedeckung. Abtrennung eines mesialen Kronenanteils, ggf. geringfügige distale Knochenresektion, Luxation des Zahns.

Möglichkeiten bei distaler Kippung Teilretention, Zahn geringfügig von Knochen bedeckt, Wurzelkrümmung gering nach mesial. Distale Knochenresektion, Luxation des Zahns mit einem Hebel, distaler Knochen dient als Widerlager.

Merke: Eine Überweisung in fachärztliche Behandlung ist ratsam bei ► tief retinierten Zähnen (jede Form), ► Inversionslagen, ► Wurzelanomalien, ► Beziehung der Wurzel zum Mandibularkanal, ► distal gekippten Zähnen mit starker Knochenbedeckung durch den aufsteigenden Ast, ► allgemeinen medizinischen Risiken.

290 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Postoperative Wundversorgung Primärer Nahtverschluss ► keine entzündlichen Veränderungen vorausgegangen, ► Entfernung schonend und atraumatisch. Vorteile: Heilung per primam intentionem. Nachteile: postoperatives Ödem, ggf. Infektion.

„Offene Wundbehandlung“, Tamponade ► entzündliche Prozesse vorangegangen, ► „schwierige“ Entfernung, beträchtliche Traumatisierung. Vorteile: Vermeidung postoperativer Komplikationen (Infiltrate, Dolor post extractionem). Nachteile: lange Nachbehandlungsdauer, geringerer Patientenkomfort.

Nahtverschluss mit Streifeneinlage ► als Kompromisslösung zwischen dem primären Verschluss und der Tamponade. Vorteile: gewisser Sekretabfluss möglich.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9 Zahnärztliche Chirurgie

Weisheitszähne UK

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weisheitszähne OK Spezielle präoperative Röntgendiagnostik OPG. Beziehung zur Kieferhöhle, Verlagerungshöhe und -richtung. Merke: bei hochverlagerten Weisheitszähnen empfiehlt sich immer die Überweisung in fachärztliche Behandlung und ggf. eine transantrale Entfernung.

Aufklärungspflichtige Risiken ► ► ► ► ►

Allgemeine Risiken jeder Extraktion; Eröffnung der Kieferhöhle mit Notwendigkeit der plastischen Deckung; Luxation des Weisheitszahns in die Kieferhöhle mit Notwendigkeit der operativen Entfernung; Tuberabriss; postoperative Blutungen, Ödeme, Hämatome, Kieferklemme.

Operatives Vorgehen 1. Schnittführung: vestibulärer Mukoperiostlappen (Dreieckslappen, Entlastungsschnitt über dem Tuber maxillae). Der Schnitt muss ausreichend hoch ins Vestibulum verlaufen, um ausreichende Sichtverhältnisse zu schaffen.

2. Mobilisierung des Mukoperiostlappens, Abtragen der – in der Regel – dünnen Knochenlamelle über der Zahnkrone, Darstellung der größten Zirkumferenz der Zahnkrone. Einbringen eines Hebels mesiobukkal in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze.

3. Luxation des Weisheitszahns nach bukkodistal und kaudal. Vor dem Nahtverschluss Ausführen des Nasenblasversuchs und Sondierung des Alveolenfundus (MAV?).

Komplikationen Tuberabriss

Zurückschlagen des Knochen-Weichteil-Lappens, Fragment mit Schiene ruhigstellen, nach der Frakturheilung operative Zahnentfernung.

Luxation des Zahns in die Kieferhöhle

Überweisung in fachärztliche Behandlung, Entfernung des Weisheitszahns über die Kieferhöhle.

292 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Spezielle präoperative Röntgendiagnostik OPG. Beziehung zur Kiefer- und Nasenhöhle, Verlagerungshöhe und -richtung. OK-Aufbiss. Zur Lokalisation des Zahns (vestibulär – palatinal).

Operative Möglichkeiten Merke: Die Freilegung retinierter Eckzähne bzw. deren operative Entfernung ist nicht immer einfach. Im Zweifel ist eine Überweisung in fachärztliche Behandlung zu empfehlen. ► Operative Entfernung des verlagerten Zahns; ► Freilegung des Zahns und Versuch der kieferorthopädischen Einstellung; sollte nur in enger Zusammenarbeit mit einem Kieferorthopäden geplant und durchgeführt werden; ► Transplantation des Eckzahns.

Aufklärungspflichtige Risiken ► Allgemeine Risiken jeder Extraktion; ► Resorptionserscheinungen der Nachbarzahnwurzel, Verletzung der Nachbarzahnwurzel; ► Eröffnung der Kieferhöhle / des Nasenbodens.

Operatives Vorgehen Operative Entfernung eines palatinal verlagerten Eckzahns

Freilegung der Zahnkrone eines vestibulär retinierten Eckzahns

Schnittführung: a) paramarginal (durchgezogene Linie) b) Zahnfleischrandschnitt (gestrichelte Linie)

Schnittführung: Trapezlappen

Mobilisierung des Mukoperiostlappens, Abtragen der Knochenlamelle über der Zahnkrone, Darstellung der größten Zirkumferenz der Zahnkrone, Abtrennen der Zahnkrone und Luxation der Wurzel in den vormaligen koronalen Raum.

Mobilisierung des Mukoperiostlappens, ggf. Abtragen der bukkalen Knochenlamelle. Darstellung der Bukkalfläche des Zahns, Aufbringen eines geklebten Brackets und Anschlingung mit Draht.

Wundversorgung: Naht nach Rücklagerung des Lappens und Verbandplatte.

Wundversorgung: Naht nach Rücklagerung des Lappens.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Eckzähne OK

Zahnärztliche Chirurgie

9

Blutstillung Blutung und Blutstillung intra operationem Abklemmen, Unterbinden, Umstechen sind Grundelemente jeder Operation. Auch in der zahnärztlichen Chirurgie finden sie Anwendung bei der Blutstillung kleinerer Gefäße, die bei Durchtrennen der Weichgewebe eröffnet wurden. Ist das Gefäßende frei darstellbar, wird das Gefäß mit einer Gefäßklemme gefasst (abgeklemmt) und leicht angehoben. Danach wird um das Gefäß eine Fadenschlinge aus resorbierbarem Nahtmaterial gelegt, die nach erzeugter Nahtspannung mit einem sicher sitzenden Knoten geschlossen wird (Unterbindung). Ist das Gefäßende nicht darstellbar, wird ein wenig umgebendes Gewebe mit der Klemme mitgefasst. Dann sticht man zweimal gekreuzt um die vermeintliche Blutungsquelle herum. Zieht man diese Naht zusammen, wird das Gewebe einschließlich des darin befindlichen Blutgefäßes zusammengedrückt (Umstechen).

Nachblutung und Blutstillung Blutungen nach Zahnextraktionen treten unmittelbar nach dem Eingriff, einige Stunden später als Folge einer reaktiven Hyperämie nach dem Nachlassen der vasokonstriktorischen Wirkung der Lokalanästhesie auf oder einige Tage nach Extraktion meist im Zusammenhang mit dem Zerfall des Koagels in der Alveole (Spätblutung).

Vorgehen 1. Entfernen der Blutkoagel unter Absaugen und Abtupfen mit sterilen Gazetupfern. 2. Lokalisieren der Blutungsquelle: – Gingiva oder umliegende Schleimhaut: Elektrokoagulation, Umstechen; – Alveolenwand, Tiefe der Alveole: Kompression der Extraktionswunde, Aufbeißenlassen auf sterilen Gazetupfer für etwa eine halbe Stunde. 3. Steht Blutung nicht: Lokalanästhesie, Ausräumen der Alveole mit scharfem Löffel. 5. Bei parenchymatösen Blutungen erfolgt die 4. Bei Blutungen aus einzelnen Knochengefäßen Tamponade der Alveole mit (resorbierbarer) der Alveolenwand kann ein Verkeilen (KnochenTamponade. Die Tamponade wird durch bolzung) mit einem stumpfen Instrument (Meißel) Situationsnähte der Gingivaränder gesichert. versucht werden.

Bei absehbaren Blutungskomplikationen (Anamnese, Medikation) ist bei elektiven Eingriffen die Anfertigung einer Verbandplatte vor dem Eingriff eine empfehlenswerte Maßnahme. Hier hat sich zur Sicherung der lokalen Blutstillung nach einem zahnärztlich-chirurgischen Eingriff die Applikation lokaler, resorbierbarer Hämostyptika, die die Bildung des Blutkoagels unterstützen und stabilisieren, als empfehlenswert erwiesen. ► Gelatineschwämme (Gelastypt) und Kollagenvliese (Lyostypt) aktivieren durch ihre Oberflächeneigenschaften die intrinsische Gerinnungskaskade. ► Durch die lokale Applikation von Thrombin (z. B. in TachoSil) wird die Fibrinbildung stimuliert. ► Fibrinkleber (Tissuecol, Beriplast) enthalten humanes Fibrinogen, Thrombin und Faktor XIII (fibrinstabilisierender Faktor). ► Die postoperative Applikation des Fibrinolysehemmers Tranexansäure in Form von Aufbisstupfern oder Mundspülungen unterstützt die Hemmung der lokalen Fibrinolyse.

294 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Dentogene Entzündungen Über 90 % aller pyogenen Infektionen im Kiefer-Gesichts-Bereich sind dentogen. Häufigste Ursache ist die apikale Parodontitis, weitere Ursachen die marginale Parodontitis, die Perikoronitis, Infektion nach Zahnentfernung im „heißen“ Stadium, infizierte Zysten, infizierte odontogene Tumoren. Das Erregerspektrum ist komplex und nicht spezifisch: ⅔ polymikrobiell aerob-anaerobe Mischinfektionen (aerob: Streptokokken + anaerob: Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium), etwa 30 % rein anaerobe Infektionen (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus), etwa 10 % rein aerobe Erreger (v. a. Streptokokken).

Infektion

Leitsymptome

Therapie

Chronische apikale Parodontitis

symptomlos, Sensibilität –, Rö.: periapikale Läsion

Z: WKB C: WSR, Extraktion M: –

Akute apikale Parodontitis

starker Schmerz, vertikale Perkussionsempfindlichkeit, Zahn erscheint „verlängert“, Sensibilität –

Z: Trepanation, Aufbereitung des Wurzelkanals C: ggf. Extraktion M: ggf. Antibiotika

Entzündliches Infiltrat

teigige, weiche Schwellung, reduzierter AZ, Fieber

Z: Trepanation, Aufbereitung des Wurzelkanals C: – M: Antibiotika

Submuköser Abszess / palatinaler Abszess

prallelastische Schwellung, ggf. Spannungs- und Druckschmerz, Fluktuation

Z: Trepanation C: Inzision, ggf. Facharzt! M: Antibiotika bei Ausbreitungstendenz oder Allgemeinsymptomatik

Sublingualer Abszess

glasige Rötung d. Mundbodens (einseitig), „kloßige“ Sprache, Zunge zur Gegenseite verdrängt

Z: Trepanation C: Inzision, ggf. Facharzt! M: Antibiotika bei Ausbreitungstendenz oder Allgemeinsymptomatik

Perikoronitis

gerötete Schleimhautkapuze, Mundöffnung eingeschränkt, Foetor ex ore, ggf. regionäre Lymphadenitis

Z: – C: Spreizung, Streifeneinlage, lokale antiseptische Maßnahmen M: Antibiotika bei Ausbreitungstendenz oder Allgemeinsymptomatik

Parodontalabszess

horizontale Perkussionsempfindlichkeit, Zahnlockerung, Taschensekretion (Sensibilität +)

Z: – C: Spreizung der Tasche (ggf. Inzision), ggf. Streifen, wenn möglich: Scaling und Wurzelglättung M: –

Z = zahnbezogen; C = chirurgisch; M = medikamentös

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Alveolarfortsatznahe Infektionen

Zahnärztliche Chirurgie

9

Alveolarfortsatznahe Infektionen Schnittführungen zur chirurgischen Drainage von submukösen Abszessen Die klassische Schnittführung über dem Punctum maximum der Schwellung hat unter Umständen den Nachteil, dass bei einer späteren Erfordernis einer Lappenbildung (z. B. bei erforderlicher Osteotomie des schuldigen Zahnes) diese erschwert oder unmöglich wird. Alternativ besteht die Möglichkeit einer marginalen Inzision im Parodont des schuldigen Zahnes mit möglicher vertikaler Entlastung.

Weiterführende Literatur Fonseca R, Barber D, Matheson J. Oral and Maxillofacial Surgery. Volume I: Anesthesia and Pain Control, Dentoalveolar Surgery, Practice Management, Implant Surgery. Philadelphia: Saunders; 2008 Gutwald R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Einführung in die Zahnärztliche Chirurgie. München: Elsevier; 2003 Koerner K. Manual of Minor Oral Surgery for General Dentists. Chichester: Blackwell Wiley; 2006

296 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Infektionsausbreitung in Weichteile bzw. Logen Zeichen für eine Ausbreitung der Infektion sind erhöhte Temperatur, reduzierter AZ und regionäre Lymphadenitis. Merke: Alle Logenabszesse bedürfen fachärztlicher bzw. stationärer Behandlung!

Abszesse und ihre Leitsymptome? Abszess der Fossa canina

Schwellung in der Nasolabialfalte mit Infiltration des Nasenflügels, Unterlids, der Oberlippe, verengte Lidspalte. Cave: Druckschmerzhaftigkeit im medialen Lidwinkel (Thrombophlebitis der V. angularis!).

Retromaxillärer Abszess

(geringe) Schwellung der Jochbogenregion, Lid- und Wangenschwellung mit zunehmender Kieferklemme. Druckpunkt distal des Tuber maxillae.

Submandibulärer Abszess

mit der Innenseite des UK verbackene, derbe Schwellung bis zum Zungenbein und zum M. sternocleidomastoideus, UK-Rand durchtastbar, Kieferklemme.

Perimandibulärer Abszess

Schwellung der unteren Wange, UK-Rand nicht durchtastbar, Kieferklemme, Schluckbeschwerden, Begrenzung auf eine UK-Seite.

Kinnabszess

derbe, nicht verschiebliche Schwellung in der UK-Mittellinie, Haut glänzend gerötet, Sulcus mentolabialis nach kranial verschoben, Kinnrand nicht durchtastbar, stark druckschmerzhaft.

Submentaler Abszess

derbe, druckschmerzhafte Schwellung in der Mittellinie unter dem Kinn („Doppelkinnbildung“), Vorderrand des Kinns tastbar, Mundboden angehoben, Schluckbeschwerden, kloßige Sprache.

Pterygomandibulärer Abszess

Kieferklemme, Druckschmerz am Kieferwinkel und retromandibulär, Vorwölbung des Gaumensegels, Schluckbeschwerden, Abweichung des Unterkiefers zur gesunden Seite bei der Mundöffnung (Schuchardt'sches Zeichen).

Masseterikomandibulärer Abszess

Kieferklemme, Schluckbeschwerden, M. masseter geschwollen und druckschmerzhaft, Rötung und Schwellung der dorsalen Wangenschleimhaut.

Wangenabszess

derbe, peripher teigige Schwellung der Wange, glasige Schwellung der Wangenschleimhaut, Vestibulum verstrichen.

Parapharyngealer Abszess

Kieferklemme, Druckschmerz hinter dem aufsteigenden UK-Ast, Gaumensegel vorgewölbt, die Uvula wird zur gesunden Seite verdrängt, Schluckbeschwerden, kloßige Sprache. Ohrensausen, Schwerhörigkeit.

Retropharyngealer Abszess

wie parapharyngealer, dazu: Rötung und Schwellung der Pharynxwand.

Abszess der Fossa infratemporalis

kollaterales Ödem oberhalb des Jochbogens, Verhärtung und Schmerzen an der Schläfe.

Abszess der Fossa pterygopalatina

Orbitaödem, Lidschwellung, Protrusio bulbi.

Zungenabszess

Schwellung der Zunge und des Mundbodens, kloßige Sprache, kollaterales Glottisödem.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Logenabszesse

Ausbreitungswege odontogener Infektionen

Zahnärztliche Chirurgie

9

298 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Gefährlichste Weichteilinfektionen des zahnärztlichen Fachbereichs. Diffuse Entzündung des interstitiellen Bindegewebes durch β-hämolysierende Streptokokken und Anaerobier, aber auch Staphylokokken und gramnegative Stäbchen, anfangs öfters serös, später eitrig-nekrotisierend. Besonders gefährdet sind Patienten mit schlechter Abwehrlage, z. B. Alkoholiker, Diabetiker.

Lokalisation Auftreten vorzugsweise submandibulär, im Bereich der großen Halsgefäße und im Mundboden (Angina Ludovici), aber auch in der Orbita. Phlegmonen sind selten, aber immer lebensbedrohlich wegen des schrankenlosen Fortschreitens in die Umgebung (Mediastinitis, Meningitis, Thrombophlebitis, Halsschwellung bis zum Ersticken, Sepsis).

Diagnose Durch das klinische Bild: ► allgemein: stark reduzierter Allgemeinzustand, hohes Fieber, Tachykardie, Atemnot ► lokal: hartes Infiltrat mit diffuser Abgrenzung zur Umgebung, zudem alle lokalen Entzündungszeichen ausgeprägt

Therapie ► sofortige stationäre Einweisung ► breite chirurgische Eröffnung aller Gewebespalten ► Antibiose (hochdosiert in Kombinationen)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9 Zahnärztliche Chirurgie

Phlegmonen im Kiefer-Gesichts-Bereich

Zahnärztliche Chirurgie

9

Mund-Antrum-Verbindung Eröffnung der Kieferhöhle Kurzinformation Eine Eröffnung der Kieferhöhle (KH) tritt in etwa 5 % der Fälle bei Extraktionen im Oberkieferseitenzahnbereich auf, am häufigsten beim 6er, dann 7er und 5er. Prädisponierend sind apikale entzündliche Veränderungen (häufig bei devitalen Zähnen). Probleme: Luxierung eines Wurzelrestes in die KH („Radix in antro“), Sinusitis maxillaris und persistierende oroantrale Fistel.

Klinische Diagnosestellung

Röntgendiagnostik Zahnfilm

Perforation, Alveolentiefe, Wurzelrest.

OPG

Perforation, in KH verlagerter Wurzelrest, Verschattung der KH.

NNH-Aufnahme

verlagerter Wurzelrest, Verschattung KH.

DVT

Perforation, Alveolentiefe und -breite, Wurzelrest, KH-Zustand.

Therapie Prognostische Parameter: Größe bzw. Durchmesser der MAV, Dauer des Bestehens, Zustand der KH-Schleimhaut.

Therapiekonzept bei der Diagnose MAV Diagnose: MAV kurzzeitig bestehend

lŠnger bestehend Diagnostik der Kieferhšhle

kein Anhalt fŸr Sinusitis maxillaris lange, schmale Alveole (Tiefe > 5 mm) apikale Perforation < 2 mm

breite, kurze Alveole (Tiefe < 5 mm) apikale Perforation > 2 mm

klinische und rštgenologische Zeichen einer Sinusitis

physikalische und medikamentšse Therapie (SpŸlung mit physiol. Kochsalzlšsung Ÿber Alveole oder ãscharfe SpŸlungÒ Ÿber unterem Nasengang RŸckgang der EntzŸndungssymptome

konservativer Verschluss

plastische Deckung

ãRadix in antroÒ

keine Besserung der Symptome

Operation der KH mit gleichzeitigem Verschluss der MAV

300 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Konservativer Verschluss (Spontanverschluss der KH) Prinzip Verschluss der MAV durch Spontanheilung, aufbauend auf dem Blutkoagulum der Alveole und der Infektionsprophylaxe des Sinus maxillaris. Indikation: kleinstflächige Perforation zur gesunden KH bei einer Alveolentiefe > 5 mm. Kontraindikationen: ► Sinusitis maxillaris, ► Perforationsdurchmesser > 2 mm, ► Alveolentiefe < 5 mm.

Vorgehen ► Alveole vollbluten lassen; ► Annähern der Gingivaränder durch orovestibuläre Situationsnähte; ► Abdecken der Wunde mit Gaze, Abdruck für Wundschutzplatte, Platte (tiefgezogen) herstellen oder wenn innerhalb der Zahnreihe: Achterdrahtligatur um Nachbarzähne und Parodontalverband; ► Rp.: abschwellende Nasentropfen und Antibiotika; ► Verhaltensaufklärung (Nase nicht ausschnauben, Schutzplatte reinigen); ► bei Schutzplatte: Nahtentfernung nach 8 Tagen, während der Mahlzeiten Platte noch 1 Woche weitertragen; ► bei Achterdrahtligatur: Entfernung zusammen mit Nähten nach 10 Tagen (Cave: Zahnlockerung!).

Plastische Deckung (Trapezlappenplastik nach Rehrmann) Prinzip Verschluss der Alveole und damit der Perforationsstelle mit einem mobilisierten Mukoperiostlappen. Indikationen: ► größere Perforation zur gesunden KH (Durchmesser > 2 mm), ► Perforation zur gesunden KH bei einer Alveolentiefe < 5 mm. Kontraindikation: Sinusitis maxillaris.

Vorgehen ► Bildung eines vestibulären, trapezförmigen Lappens, Mobilisation des palatinalen Wundrands; ► Ablösen des Mukoperiostlappens (Raspatorium); ► Schlitzung des Periosts an der Lappenbasis mit dem Skalpell, um Lappen spannungsfrei bis zum palatinalen Schleimhautrand bewegen zu können; ► Abtragen scharfer Knochenkanten im Bereich des Limbus alveolaris; ► Fixation des Lappens am palatinalen Wundrand, sorgfältige Naht; ► Nahtverschluss der approximalen vestibulären Wundränder; ► Schutzplatte oder Achterdrahtligatur mit Parodontalverband wie oben; ► Verhaltensaufklärung (Nase nicht ausschnauben, Reinigen der Schutzplatte); ► Rp.: abschwellende Nasentropfen und Antibiotika; ► Nahtentfernung nach 8–10 Tagen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

9 Zahnärztliche Chirurgie

Mund-Antrum-Verbindung

Zahnärztliche Chirurgie

9

Kieferzysten Zysten und Pseudozysten der Kiefer Definitionen Zysten sind epithelial ausgekleidete, im Knochen oder in Weichteilen gelegene Hohlräume; Pseudozysten sind Hohlräume ohne Epithelauskleidung. Beide können flüssigen, breiigen oder gasförmigen Inhalt aufweisen. Zysten werden nach unterschiedlichen Klassifikationen differenziert. Für den Praktiker kann eine vereinfachte Unterteilung der Kieferzysten hilfreich sein:

odontogene Zysten

nicht odontogene Zysten

Pseudozysten

► radikuläre Zyste ► follikuläre Zyste ► Primordialzyste / keratozystischer odontogener Tumor (KCOT) ► Residualzyste

► Ductus-nasopalatinusZysten (nasopalatinale Zyste, mediane Gaumenzyste) ► globulomaxilläre Zyste ► mediane Unterkieferzyste

► solitäre Knochenzyste ► aneurysmatische Knochenzyste ► latente Knochenhöhle des Unterkiefers (Stafne-Kavität)

Prinzipielle Operationstechniken bei Kieferzysten Prinzip

Zystostomie (Partsch I) (Marsupialisation)

Zystektomie (Partsch II)

Öffnung der Zyste und Gestaltung zur Nebenbucht der Mundhöhle, das Zystenwachstum sistiert, es erfolgt ein Knochenwachstum lumenwärts

vollständige Entfernung des Zystenbalgs und dichter Verschluss, bindegewebige Organisation des Koagulums, knöcherne Regeneration

Schema

Tamponade des Zystenlumens

speicheldichter Wundverschluss nach Stabilisation des Koagulums mit autogener Spongiosa oder Knochenersatzmaterial

Vorteile

schneller, schonender Eingriff kleine Wundfläche geringes Infektionsrisiko keine Gefährdung benachbarter Strukturen

vollständige Entfernung pathologischer Gewebe (histologische Untersuchung) geringe Rezidivgefahr kurze Nachbehandlungszeit (fast) vollständige Regeneration

Nachteile

Belassen pathologischen Gewebes Rezidivgefahr bei Fensterverschluss lange Nachbehandlungszeit (evtl. Obturator) unvollständige Regeneration

präparatorisch schwierigerer Eingriff postoperative Komplikationen (Koagulumkontraktion, Infektion) Gefährdung benachbarter Strukturen (vitale Zähne, Zahnkeime, Nerven)

Merke: Der nicht entsprechend weitergebildete Zahnarzt sollte sich auf die Entfernung kleinerer Zysten beschränken. Die Behandlung größerer Zysten oder unklarer zystischer Befunde gehört in die Hand des Facharztes.

302 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

häufige Beziehung zu UK-8er, OK-8er, OK-3er, UK-Prämolaren

durch eine Knochenlamelle scharf begrenzte, gleichmäßige Aufhellung, in die die Krone eines verlagerten Zahns hineinragt, primär im Alveolarfortsatz

► KCOT ► Ameloblastom ► ameloblastisches Fibrom

Wurzelspitze avitaler Zahn (Seitenkanal: laterale rad. Zyste)

durch eine Knochenlamelle scharf begrenzte, gleichmäßige periapikale Aufhellung, primär im Alveolarfortsatz; Wurzelspitze ragt in die Aufhellung, Parodontalspalt öffnet sich in das Lumen

► apikales Granulom ► nasopalatinale Zyste (OK-1er) ► solitäre Knochenzyste ► osteolytischer Tumor laterale radikuläre Zyste: ► parodontale Zyste ► Primordialzyste

L:

RÖ:

DD:

► ► ► ► ► ► ► Residualzyste solitäre Knochenzyste aneurysmatische Knochenzyste Ameloblastom ameloblastisches Fibrom odontogen. Myxofibrom Rezessus d. Kieferhöhle

zahnlose Aufhellung mit peripherem kortikalen Saum, häufig septiert bzw. mehrkammerig mit wellenförmigem Verlauf der Grenze, primär im Alveolarfortsatz; Wurzelresorptionen an tangierten Zähnen

Weisheitszahnregion des UK

aus dem Gewebe der Zahnleiste; multipel bei Gorlin-Goltz-Syndrom (s. S. 18)

Primordialzyste / keratozystischer odontogener Tumor (KCOT)

Primordialzyste parodontale Zyste solitäre Knochenzyste aneurysmatische Knochenzyste ► Ameloblastom ► ameloblastisches Fibrom ► Recessus d. Kieferhöhle

► ► ► ►

durch eine Knochenlamelle scharf begrenzte, gleichmäßige Aufhellung ohne Beziehung zu einem Zahn

zahnlose Kieferabschnitte

aus jeder unvollständig entfernten Zyste

Residualzyste

Ä = Ätiologie/Pathogenese; L = Lokalisation/Vorkommen; RÖ = häufiger Röntgenbefund; DD = röntgenologische Differenzialdiagnose

aus dem Schmelzepithel eines nichtdurchgebrochenen Zahns

aus Malassez-Epithelresten durch entzündlichen Reiz einer apikalen Parodontitis

follikuläre Zyste

Ä:

radikuläre Zyste (laterale radik. Zyste)

Odontogene Zysten

Zahnärztliche Chirurgie

► Primordialzyste ► laterale radikuläre Zyste ► globulomaxilläre Zyste (OK-2er und -3er) ► nasopalatinale Zyste (OK-1er)

gleichmäßige Aufhellung mit kortikalem Saum in Beziehung zum lateralen Parodont eines vitalen, durchgebrochenen Zahns

laterales Parodont eines vitalen Zahns

aus Malassez-Epithelresten durch traumatische oder entzündliche Reize

parodontale Zyste

Kieferzysten

9

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Kieferzysten Nicht odontogene Zysten nasopalatinale Zyste

globulomaxilläre Zyste

Ä:

aus Epithel des Ductus nasopalatinus im Canalis incisivus; durch traumatische o. entzündliche Reize (?)

aus Resten der Hochstetter-Epithelmauer im Verschmelzungsbereich des medialen und lateralen Nasenwulstes

L:

median im Oberkiefer zwischen den Wurzelspitzen der OK-1er

im Oberkiefer zwischen 2er und 3er

RÖ:

gleichmäßige runde, ovale, manchmal birnenoder herzförmige Aufhellung im periapikalen Bereich der OK-1er, die eine periphere Knochenlamelle aufweisen kann. PA-Spalt der OK-1er ist durchgängig

durch eine Knochenlamelle scharf begrenzte, umgekehrt birnenförmige gleichmäßige Aufhellung zwischen dem OK-2er und -3er, deren Wurzeln auseinandergedrängt werden

DD:

► radikuläre Zyste ► Primordialzyste ► parodontale Zyste

► ► ► ► ► ► ►

Primordialzyste parodontale Zyste radikuläre Zyste Residualzyste Kieferspalte Ameloblastom ameloblastisches Fibrom

Ä = Ätiologie/Pathogenese; L = Lokalisation/Vorkommen; RÖ = häufiger Röntgenbefund; DD = röntgenologische Differenzialdiagnose

304 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Pseudozysten

Ä:

L:

solitäre Knochenzyste

aneurysmatische Knochenzyste

latente Knochenhöhle des Unterkiefers (Stafne-Kavität)

nicht geklärt, traumatische Markeinblutung mit Resorptionsstörung?

nicht eindeutig geklärt (traumatisch?, primäre Gefäßentwicklungsstörung?, reparatives Riesenzellgranulom?)

nicht geklärt, Eindellung der lingualen Kompakta durch einen Lappen der Gl. submandibularis?

bevorzugt im Unterkiefer (Jugendliche)

Basis des UK-Körpers vor dem Kieferwinkel unterhalb des Mandibularkanals

fast nur im Unterkiefer (♀ > ♂)

RÖ:

gleichmäßige Aufhellung, überwiegend im UK-Körper, ohne periphere kortikale Lamelle, weniger scharf begrenzt als odontogene Zysten, sekundär evtl. Einbeziehung der Wurzel (Zähne vital!)

unregelmäßige Aufhellung mit ballonartiger Auftreibung der Kompakta, oft wabige Zeichnung durch Knochentrabekel, Wurzelresorptionen

ovale gleichmäßige Aufhellung mit kortikalem Rahmen vor dem Kieferwinkel unterhalb des Mandibularkanals

DD:

► ► ► ►

► ► ► ►

► eosinophiles Granulom ► reparatives Riesenzellgranulom ► fokaler osteoporotischer Knochenmarkdefekt ► Metastase ► zentraler Speicheldrüsentumor

► ► ► ► ►

radikuläre Zyste Primordialzyste eosinophiles Granulom reparatives Riesenzellgranulom Ameloblastom/ameloblastisches Fibrom fokaler osteoporotischer Knochenmarkdefekt Metastase Hämangiom zentraler Speicheldrüsentumor

► ► ► ► ► ►

solitäre Knochenzyste Primordialzyste eosinophiles Granulom reparatives Riesenzellgranulom Ameloblastom / ameloblastisches Fibrom Hämangiom odontogenes Myxofibrom fokaler osteoporotischer Knochenmarksdefekt zentraler Speicheldrüsentumor Metastase

Ä = Ätiologie/Pathogenese; L = Lokalisation/Vorkommen; RÖ = häufiger Röntgenbefund; DD = röntgenologische Differenzialdiagnose

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Chirurgie

9

Kieferzysten

Zahnärztliche Chirurgie

9

Weichteilzysten Von den Weichteilzysten des Gesichts- und Halsbereichs werden hier nur 4 wichtige Vertreter aufgeführt. Die Therapie besteht in der vollständigen Exstirpation der Zyste.

Mukozele/Ranula

Dermoidzyste

Papilla-incisiva-Zyste

Naseneingangszyste (Kleestadt-Zyste)

D:

schleimhaltige Zysten im Bereich der kleinen seromukösen Drüsen der Mundschleimhaut (Mukozele) oder der großen Speicheldrüsen (Ranula)

von verhorntem Plattenepithel ausgekleidete Zyste, die Hautanhangsgebilde (Haarfollikel, Talgund Schweißdrüsen) enthält

Variante der nasopalatinalen Zyste, die außerhalb des Knochens liegt

subperiostal liegende, mit Flimmerepithel ausgekleidete Zyste an der Vereinigungsstelle von lateralem und medialem Nasenwulst

Ä:

Extravasationszysten bzw. Retentionszyste

aus Epitheleinschlüssen während der Entwicklung

aus Epithel des Ductus nasopalatinus

aus Epithelabschnürungen der Hochstetter-Epithelmauer bei der Nasenbildung

L:

Mukozele: ca. 45 % Unterlippe (lippenrotnah), Wange, Mundboden, Oberlippe Ranula: paramedian und oberhalb des M. mylohyoideus im vorderen Bereich der Plica sublingualis

intraoral: Mundbodenbereich, entweder sublingual (oberhalb des M. mylohyoideus) oder submental (unterhalb des M. mylohyoideus)

im Bereich der Papilla palatina

unter dem Nasenflügelansatz oberhalb OK-2er und -3er

DD:

Mukozele: ► Hämangiom (Lippe) ► Lipom ► pleomorphes Adenom Ranula: ► Dermoidzyste ► Lymphangiom ► pleomorphes Adenom

► Ranula ► Tumoren

► Fibrom am Gaumen ► pleomorphes Adenom

► globulomaxilläre Zyste (s. S. 304)

D = Definition; Ä = Ätiologie/Pathogenese; L = typische Lokalisation; DD = Differenzialdiagnose

306 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Definition Implantologie Verankerung alloplastischer Materialien im Bereich des Kiefers mit dem Ziel der funktionellen Integration zur Befestigung von Zahnersatz.

Kurzinformation Der schon in vorchristlicher Zeit bestehende Traum, verloren gegangene Zähne durch alloplastische Materialien zu ersetzen, blieb bis in das 20. Jahrhundert hinein, bedingt durch material- und operationstechnisch bedingte Misserfolge, unerfüllt. In den 30er-Jahren wurden erstmalig mit submukösen bzw. subperiostalen Implantaten Erfolge erzielt. Den entscheidenden Durchbruch erlangte die Implantologie durch die Arbeiten von Per Ingvar Brånemark, der, entgegen der sonst üblichen empirischen Ansätze vieler seiner Kollegen, über eine ausgedehnte Grundlagenforschung die gute Akzeptanz des Werkstoffes Titan durch den Knochen fand. Er prägte für seine Beobachtung eines im lichtmikroskopischen Bereich sichtbaren, direkten funktionellen und strukturellen Verbundes zwischen Knochengewebe und der Oberfläche eines (belasteten) Implantates den Begriff der Osseointegration. Aufbauend auf diesen Erkenntnissen und etlichen klinischen Studien entwickelten Brånemark und seine Mitarbeiter ein zweiphasiges, schraubenförmiges Implantatsystem mit genormtem Instrumentarium und Aufbauteilen. In Kombination mit subtiler chirurgischer Operationstechnik unter sterilen Kautelen konnte die Arbeitsgruppe an der Göteburger Klinik als erste hervorragende Langzeitresultate präsentieren, die letztendlich zur wissenschaftlichen Anerkennung der dentalen enossalen Implantate im Therapiespektrum der chirurgisch-prothetischen Zahnmedizin führten. Die implantatprothetische Versorgung ist heute wesentlicher Bestandteil moderner Zahnheilkunde. Die 5-Jahres-Erfolgsrate wird in der Literatur mit bis über 90 % angegeben. Der Indikationsbereich reicht heute vom zahnlosen Kiefer, über Freiendsituationen oder große Schaltlücken bis hin zum Einzelzahnersatz (s. S. 328). Daher sollte auch der implantologisch nicht tätige Zahnarzt nach Ausschluss und Abwägung möglicher Kontraindikationen den Patienten über die Möglichkeiten implantatgestützter Versorgungen aufklären und ggf. zu einem implantologisch spezialisierten Fachkollegen überweisen. Jeder implantologisch tätige Zahnarzt muss die Grundlagen der dentoalveolären Chirurgie in Theorie und Praxis beherrschen und sich um eine ständige implantologische Fort- und Weiterbildung bemühen. Zudem muss die Praxis eine adäquate räumliche (ideal: aseptischer Operationsraum), apparative, instrumentelle, hygienische und personelle (chirurgisch ausgebildetes Personal) Infrastruktur (s. S. 315) aufweisen und zudem ein perfekt organisiertes Recall ermöglichen. Nicht nur aus forensischen Erwägungen wird man gut beraten sein, bei Nichterfüllung auch nur einer dieser Voraussetzungen die Zusammenarbeit mit einem spezialisierten Fachkollegen zu suchen. Weiterführende Literatur Buser D, Cho JY, Yeo A. Chirurgisches Handbuch der oralen Implantologie: Praktische Arbeitsschritte. Berlin: Quintessenz; 2007 Cacaci C, Schlegel A, Neugebauer J, Seidel F. Checklisten der Zahnmedizin. Orale Implantologie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006 Jokstad A. Osseointegration and dental implants. Chichester: Wiley Blackwell; 2009 Misch C. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008 Renouard F, Rangert B. Risk factors in implant dentistry: simplified clinical analysis for predictable treatment. 2nd ed. Hanover Park: Quintessence Publishing; 2008

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

10 Implantologie

Zahnärztliche (enossale) Implantate

Implantologie

10

Grundlagen Begriffsbestimmungen ► Einteilig: alle Konstruktionselemente in einem Werkstück vereint. ► Zweiteilig: Implantataufbau (Sekundärteil) ist mit dem Implantatkörper (Primärteil) lösbar verbunden.

Implantatformen ► Schraubenimplantate: z. B. Brånemark, ITI-Bonefit, Ankylos; ► Zylinderimplantate: z. B. Frialit 2; ► Extensionsimplantate: – Blattimplantate (historisch), – Diskimplantate.

Implantatmaterialien Voraussetzung für die erfolgreiche Integration eines Implantats im Organismus ist die Verwendung eines biokompatiblen (gewebeverträglichen) alloplastischen Materials mit entsprechender biomechanischer Funktionalität (Widerstand zur Vermeidung von Bruchvorgängen durch einwirkende Kaukräfte) sowie biologischer Stabilität (Widerstand gegenüber biologisch induzierten physikochemischen Einflüssen (z. B. Korrosion oder Biodegradation).

Biokompatibilitätsgrad

Reaktion des Implantatlagers

Werkstoffe

biotolerant

Distanzosteogenese: bindegewebige Trennschicht zwischen Implantat und angrenzendem Knochen

Cr-Co-Mb-Legierungen Kunststoff (z. B. Palacos) Silikon

bioinert

Kontaktosteogenese: direkter Implantat-Knochen-Kontakt ohne bindegewebige Trennschicht

Aluminiumoxidkeramik Titan Zikonoxid

bioaktiv

Verbundosteogenese: physikochemischer Verbund zwischen Implantat und Knochen

Hydroxylapatit Trikalziumphosphatkeramik Glaskeramik

nach Osborn 1979, 80

308 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Alloplastische Implantatwerkstoffe mit hoher Gewebeverträglichkeit weisen schlechte biomechanische Eigenschaften auf und umgekehrt. Titan gilt als das zurzeit am besten geeignete Material für die enossale Implantologie. Aufgrund der stabilen Titan(di)oxidschicht an der Oberfläche wächst der Knochen im Sinne einer Kontaktosteogenese bis auf ca. 10 nm an ein primärstabil und korrekt inseriertes, in der Einheilphase nicht überbelastetes Implantat heran. Trotz des Nachweises geringster Mengen an Titanionen in direkter Umgebung des Implantats wurden bisher keine phagozytierenden und/oder fibrogenetischen Prozesse mit Bildung von Granulations- oder Bindegewebsschichten (Metallose) beobachtet. Titan besitzt auch unter funktioneller Belastung und bei kleiner Dimensionierung eine hohe mechanische Stabilität, ist röntgenopak, sterilisierbar und trotz technologisch aufwendiger Herstellung bezahlbar. Zirkonoxidkeramik hat in den letzten Jahren als Material für Sekundärteile einen festen Stellenwert erreicht. Erste 5-Jahres-Ergebnisse zeigen, dass auch Implantate aus yttriumoxidverstärkter Zirkonoxidkeramik die Erfolgsquote von Implantaten aus Titan erreichen. Im Vergleich zu den früheren Aluminiumoxidkeramikimplantaten weisen sie aufgrund ihrer Materialeigenschaften, die in Bezug auf Härte, Biegefestigkeit und Risszähigkeit an die Metalle heranreichen, ein ähnlich gutes Ossointegrationsverhalten bei einem wesentlich verringerten Bruchrisiko auf. Vorteile: ► optimale Weichgewebsanlagerung im Implantathalsbereich, ► deutlich verminderte Plaqueadhäsion, ► verbesserte Ästhetik (kein Durchscheinen von dunklem Metall), ► beschleifbar (wie Zahnstumpf), ► kein Zweiteingriff („reentry“) erforderlich. Nachteile: ► materialtechnisch bedingt nur einteilige, transgingival einheilende Implantate, dadurch: – im Zusammenhang mit größeren augmentativen Verfahren nur bedingt einsetzbar; – erhöhte Anforderung an Planung und Insertion, da eine Korrektur durch Wahl eines geeigneten Abutments später nicht möglich ist (im Gegensatz zu zusammengesetzten Implantatsystemen); – erschwerte provisorische Versorgung wegen Erfordernis absolut belastungsfreier Einheilung.

Einheilungsmodus Gedeckte Einheilung (zweiphasige Systeme, subgingivale Systeme) Vorteile. Mukosabedeckung ermöglicht: ► Schutz vor mechanischer Beanspruchung, ► Vermeidung von Relativbewegungen, ► Schutz vor Infektionen.

Nachteil. Zweiter operativer Eingriff erforderlich (Freilegung).

Transgingivale („offene“) Einheilung (einphasige Systeme, transgingivale Systeme) Vorteil. Kein Zweiteingriff erforderlich. Nachteil. Mögliche ästhetische Beeinträchtigungen durch supragingivale Lage der Verbindung zwischen Implantat und Aufbauteilen. Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Friadent, Mannheim.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

10 Implantologie

Grundlagen

Implantologie

10

Grundlagen Implantationszeitpunkt Es bestehen verschiedene Klassifikationen zur Definition des Implantationszeitpunktes nach Zahnextraktion. Die nachfolgende Tabelle beruht auf der Klassifikation von Hämmerle et al. (2003), in Klammern die Bezeichnung nach Weber u. Wilson (1993) und die deutsche Entsprechung.

Klassifikation

Definition

Vorteile

Nachteile

Typ 1 („immediate“; Sofortimplantation)

Implantation unmittelbar nach Zahnextraktion; Teil desselben chirurgischen Eingriffs

► weniger chirurgische Eingriffe, verkürzte Behandlungszeit ► weitgehender Erhalt des Alveolarknochens ► primär günstigere Weichgewebsmorphologie1

► Morphologie kann optimale Platzierung komplizieren ► Inkongruenzen zwischen Implantat und knöchernem Implantatlager ► Mangel an keratinisierter Mukosa zur Lappenadaptation

Typ 2 („recent“; Frühimplantation, „verzögerte Sofortimplantation“)

komplette Weichgewebsdeckung der Alveole (typischerweise nach 4–8 Wochen)

► Restinfektionen sicher ausgeheilt ► zunehmende Weichgewebsmenge erleichtert Lappenmanagement

► verlängerte Behandlungszeit ► Morphologie kann optimale Platzierung komplizieren ► Alveolenwände zeigen unterschiedliches Ausmaß an Resorption, Spalträume zwischen Implantat und knöchernem Implantatlager

Typ 3 („delayed“; verzögerte Implantation)

substanzielle klinisch u./o. radiologisch nachweisbare Knochenbildung in der Alveole (typischerweise nach 12–16 Wochen)

► Verknöcherung der ► verlängerte Alveole erleichtert Behandlungszeit Implantatinsertion ► Alveolenwände zeigen ► gedeckte Einheilung mit unterschiedliches Gewinn an befestigter Ausmaß an Resorption Gingiva, was sich positiv bzw. Knochenbildung für den periimplantären Weichgewebsabschluss und die Ästhetik auswirkt

Typ 4 („mature“; Spätimplantation)

verheiltes Gewebe (typischerweise nach mehr als 16 Wochen)

► Kongruenz zwischen Implantat und knöchernem Implantatlager ► ausgereiftes Weichgewebe erleichtert Lappenmanagement

► verlängerte Behandlungszeit ► Resorption des Kieferkammes aufgrund fehlender funktioneller Reize, in den ersten 3 Monaten am stärksten („zu wenig Knochen“) ► ggf. zusätzliche operative Maßnahmen zum Ausgleich von Knochenu./o. Weichgewebsdefiziten erforderlich

Tipp: Um ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erzielen, empfiehlt sich die Verwendung eines transgingivalen Implantatsystems oder eines subgingivalen Implantatsystems mit gleichzeitigem Einsetzen eines Sekundärteils (z. B. Gingivaformer, Sulkusformer, Abutment o. Ä.).

310 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundregel „Backward planning“ (Rückwärtsplanung). Primär orientiert sich die Implantatanzahl und konsekutiv die Implantatposition und -dimension an der angestrebten Suprastruktur, sekundär an der knöchernen Anatomie bzw. der Knochenqualität (prothetisch und patientenorientierte Behandlungsplanung).

Präimplantologische Diagnostik ► Anamnestisch: – Ausschluss möglicher Kontraindikationen, – Erwartungen und Ansprüche des Patienten (v. a. ästhetische). ► Klinisch: – Schleimhautsituation (Mukosaveränderungen, Schleimhautfalten, Gingivarezessionen, Entzündungen des Parodontiums, Speichelqualität u. -quantität, Ansatz des Mundbodens und Mundvorhofs, Breite der keratinisierten Gingiva, Kontur und Farbe der Schleimhaut). – Knochensituation (Höhe und Breite des Alveolarfortsatzes, Inklination der Alveolarfortsätze, interalveoläre Verbindungslinie, Grad der Alveolarkammatrophie, Beurteilung regenerativer Prozesse, z. B. Verlaufskontrollen nach Extraktion). ► Modellbefund: – Montierte Situationsmodelle im Artikulator nach entsprechender Registrierung/Gesichtsbogenübertragung zur Beurteilung von Kieferrelation, Interalveolarabstand, Platzverhältnisse. Wax-Up/Set-Up zur Erarbeitung eines prothetischen Konzepts, Herstellung entsprechender Röntgen- bzw. Positionierungsschablonen. ► Radiologisch: – Vollformatige Panoramaschichtaufnahme (OPG): ○ Ausschluss pathologischer Veränderungen (Osteolysen, Zysten o. Ä.), ○ Beurteilung vertikales Knochenangebot. – Ggf. zielgerichtete weitere Untersuchungen: ○ Zahnfilme: bei Implantationen im FZB von UK und OK, bei möglichen apikalen Veränderungen benachbarter Zähne, die nicht sicher beurteilbar sind. ○ Nasennebenhöhlenaufnahme: bei Implantationen im OK-SZB. ○ FRS: bei ausgeprägter Alveolarkammatrophie und beabsichtigter intraforaminärer Implantation zur Darstellung der Form des UK-Körpers im Symphysenbereich. ○ Digitales Volumentomogramm (DVT): zur Darstellung transversaler Schnitte, zum Ausschluss entzündlicher Veränderungen der Kieferhöhle bei beabsichtigter subantraler Implantation, vor beabsichtigter Sinusbodenelevation, zur Identifizierung von Underwood-Septen, zur Darstellung des Verlaufs des N. alveolaris inf. ○ CT: zur Ermittlung der Breite des Knochenangebots, zur Bestimmung der Knochenqualität (s. S. 313) sowie zur digitalen Implantatplanung und als Voraussetzung für 3D-basierte Implantationshilfen bzw. den Einsatz von Navigationssystemen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

10 Implantologie

Planung der Implantatversorgung

Implantologie

10

Indikationsklassen Quantitatives Knochenangebot Klassifikation des Resorptionsgrades nach Lekholm und Zarb (1985) Oberkiefer

A

B

C

D

E

Unterkiefer

A: fast vollständiger Alveolarkamm, B: geringfügige Resorption, C: fortgeschrittene Resorption bis zum Basalbogen, D: beginnende Resorption des Basalbogens, E: extreme Resorption des Basalbogens.

Aus der Kombination der Resorptionsstadien mit den entsprechenden Knochenqualitäten ergeben sich unterschiedliche Beurteilungen implantologischer Ausgangssituationen (günstig z. B. Resorptionsklasse B/Qualitätsklasse 2). Misch u. Judy klassifizierten 1987 und 1990 in Anlehnung an die Einteilung des Lückengebisses nach Kennedy (s. S. 502) für teilbezahnte (Klasse 1–4) und zahnlose Kiefer (Klasse V) das für enossale Implantationen zur Verfügung stehende Knochenangebot hinsichtlich Höhe, Breite und Länge des knöchernen Kieferkamms in jeweils vier Untergruppen (A–D, A = gutes Knochenangebot, D = schlechtes Knochenangebot).

Metrische Analyse des Knochenangebots vertikales Knochenangebot

horizontales Knochenangebot

Panoramaschichtaufnahme (OPG):

Schleimhautdickemessung/Sägeschnittmodell

Zur „Messaufnahme“ werden Metallkugeln definierten Durchmessers (Kreal) an einer Schablone über dem geplanten Implantationsort fixiert. In der Aufnahme kann das gesuchte Knochenangebot per Dreisatz ermittelt werden: Areal K = real AOPG KOPG

Mit einer dünnen Kanüle, auf der ein Silikonstopper befestigt ist, wird im Bereich des geplanten Implantationsortes die befestigte Gingiva bis zum Knochenkontakt perforiert. Das Modell wird an diesen Stellen vertikal gesägt und die gemessenen Werte übertragen. Die Verbindungslinie der Messpunkte ergibt den Verlauf des Alveolarknochens am geplanten Implantationsort. Die Messung der Schleimhautdicke ist auch mit speziellen Schieblehren (Mainzer Modell, Münchener Modell) oder Ultraschalltechnik (SDM-Gerät) möglich.

Kreal × AOPG KOPG Umrissschablonen des jeweiligen Systems in verschiedenen Vergrößerungsmaßstäben (meist 1:1; 1,1:1; 1,25:1) erleichtern die Implantatauswahl. Areal =

Einzelzahnfilm, ggf mit Raster CT / DVT

CT/DVT

FRS

(Aufbissröntgenbild)

Abbildungen: Ott R, Vollmer HP, Krug W. Klinik und Praxisführer Zahnmedizin. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003

312 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitatives Knochenangebot Klassifizierung der Knochenqualitäten Definition nach Lekholm u. Zarb 1985

Definition nach Misch 1988

CT-Dichte (in HE) (Misch u. Kircos 1999)

+ Vorteile – Nachteile (mod. nach Spiekermann 1994)

Klasse 1 Knochen besteht fast ausschließlich aus Kompakta

D1 – dicht kortikal FZB des atrophierten zahnlosen UK taktil: Bohren in Eichen- oder Ahornholz

> 1250

+ gute Primärstabilität + große Kontaktfläche Implantat – Knochen + kürzere Implantate möglich – schlechtere Blutversorgung, längere Einheilzeit – schwierige Präparation des Implantatbetts (Überhitzung, Drucknekrosen)

Klasse 2 breite Kompakta umgibt engmaschige Spongiosa

D2 – porös kortikal und dicht trabekulär FZB und SZB im UK FZB (oral) im OK taktil: Bohren in Kiefern- oder Fichtenholz

850–1250

+ gute Primärstabilität + gute Blutversorgung, gute Einheilungstendenz + einfache Präparation des Implantatbetts

Klasse 3 dünne Kortikalis umgibt engmaschige Spongiosa

D3 – porös kortikal (dünn) fein trabekulär FZB (fazial) und SZB im OK SZB im UK Zustand nach Osteoplastik von D2 taktil: Bohren in Balsaholz

350–850

+ gute Blutversorgung – schwierige Präparation des Implantatbetts (Bohrlocherweiterung) – maximale Nutzung des Knochenangebots erforderlich – reduzierte Kontaktfläche Implantat – Knochen (Anzahl Implantate ↑)

D4 – fein trabekulär Tuberbereich Zustand nach Osteoplastik von D3 taktil: Bohren in Styropor

150–350

– schwierige Präparation des Implantatbetts: schlechte Primärstabilität – maximale Nutzung des Knochenangebots erforderlich – reduzierte Kontaktfläche Implantat – Knochen (Anzahl Implantate ↑)

D3 Klasse 4 dünne Kortikalis umgibt weitmaschige Spongiosa

D4

Merke: Die Knochenqualität hat direkten Einfluss auf die Anzahl erfdl. Implantate, die Implantatform, das OP-Protokoll, die Einheildauer und den Zeitpunkt der prothetischen Belastung. So wird z. B. bei überwiegend kortikaler Knochenstruktur (D1) eine äußerst schonende Lagerpräparation mit ausreichender Kühlung, Vermeidung selbstschneidender Implantate bzw. Vorschneiden eines Gewindes empfohlen. Bei weitmaschig spongiösem Knochen (D4) wird oft die Verbesserung der Primärstabilität durch lagerverbessende Techniken (z. B. „bone condensing“) erforderlich (s. S. 321).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Implantologie

10

Indikationsklassen

Implantologie

10

Implantologische Planung Einige Schätzmaße für die implantologische Planung ► Abstand Implantat – Zahn: >1,5 mm ①; ► Abstand Implantat – Implantat: 3 mm; ► mesiodistale Lückenbreite (②) wird entsprechend den o. a. Abständen mit Implantaten entsprechenden Durchmessers versorgt: – 7,5 mm LB → Implantat mit ∅ 4,5 mm, – 16 mm LB → 2 Implantate mit ∅ 5 mm. ► ③: Mindestabstand Knochenkante – Kauebene 8 mm, = Platzbedarf von 5,5–6 mm Kronenhöhe SZB; ► ④: Mindestretentionshöhe (zementierte Krone) 5 mm; ► ⑤: okklusaler Mindestabstand 1,5 mm; ► Implantatdurchmesser: verbleibende minimale Knochenwandstärke oral u. vestibulär je 1 mm; ► Implantatlänge: > 10 mm, dabei Sicherheitsabstände beachten: zur Nasenhöhle 1 mm, zum Mandibularkanal 1–2 mm; ► Maximalwinkel zw. chirurgisch realisierbarer Implantat- und prothetischer Achse: –30° bis +30°.

Risikoabschätzung für Implantationen im ästhetischen Bereich – „ästhetisches Risikoprofil“ ästhetische Risikofaktoren

niedrig

allgemeiner Gesundheitszustand

gesunder Patient, Immunsystem intakt

Nikotinkonsum/Rauchgewohnheit

Nichtraucher

leichter Raucher (< 10 Zig./Tag)

ästhetische Ansprüche des Patienten

gering

mittel

Hygieneniveau

hoch

Verlauf der Lippenlinie gingivaler Biotyp:

mittel

hoch geschwächtes Immunsystem starker Raucher (> 10 Zig./Tag) hoch niedrig

tief

mittel

hoch

Gingiva:

dick ≥ 5 mm, fibrös

durchschnittlich

dünn ≤ 2 mm, grazil

Papillen:

flach, kurz, dick

dick (>2 bis 2 mm oberhalb Restaurationsgrenze − evtl. Irritationen durch Zementreste − evtl. nicht mehr entfernbar bei Problemen mit Aufbauteil, marginaler Periimplantitis − erschwerte Erweiterungsfähigkeit − eingeschränkte Reparaturmöglichkeit

− Schraubenkanal im sichtbaren Bereich − dünne vestibuläre Verblendung durch Schraubenkanal − erhöhte Komplikationsmöglichkeiten (Spannung, Ermüdung, Fraktur) − höhere Kosten − Okklusion

horizontal/transversal verschraubt

− geringes Platzangebot in orovestibulärer Richtung − schwieriger Zugang (z. B. UK-SZB) − erhöhte Komplikationsmöglichkeiten (Spannung, Ermüdung, Fraktur) − höhere Kosten

Abbildungen mit freundlicher Genehmigung von Friadent, Mannheim.

Ablauf zur Fertigung implantatprothetischer Restaurationen (Nach: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Zahnärztliche Prothetik. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007)

Zeitplan

Arbeitsgang

1 Sitzung

Analyse der Situation: Feststellen der Kieferrelation und dentoalveolären Verhältnisse, insbesondere bei zahnlosen Kiefer(n)

implantatspezifische Teile

Besonderheiten wie in der Totalprothetik

einartikulierte Situationsmodelle in korrekter Kieferrelation 1 Sitzung

bei zahnlosen Kiefer(n) empfohlen: Anprobe der Wachsaufstellung zur Verifizierung der Funktion + Ästhetik Umsetzung der Wachsaufstellung in eine Op-Schablone mit Festlegung der Implantatlokalisationen und -achsausrichtungen, evtl. Röntgen mit Messkugeln

eventuell spezielle Führungshülsen

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

326 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

1 Sitzung

chirurgische Implantation, eventuell provisorische Sofortversorgung

1 Sitzung

Nahtentfernung, Wundkontrolle, Überprüfung des Interimsersatzes

spezielle Prothetikhülsen

provisorische Kronen außer Okklusion

Pause: üblicherweise 2–9 Monate Einheilzeit meist 1 Sitzung

chirurgische Implantateröffnung, evtl. Implantatverlängerung

Abheilpfosten, evtl. Montage transgingivaler Hülsen

Immediatversorgung

evtl. spezielle Prothetikpfosten für provisorischen Ersatz

provisorischer Zahnersatz

Bei Bedarf PA-Intervention zusätzliche Sitzungen

Modifikation der provisorischen Versorgung

evtl. spezielle Prothetikpfosten, gegebenenfalls laborgefertigt

Pause zur Abheilung der Weichgewebe: 7–21 Tage, bei PA-Intervention 6–10 Wochen oder länger

1 Sitzung

falls notwendig: Implantatverlängerung

Montage transgingivaler Hülsen

evtl. Auswahl geeigneter definitiver Prothetikpfosten

Aufschrauben der Übertragungspfosten

Präparation Zähne

definitive oder Vorabformung

1 Sitzung

1 Sitzung

bei Vorabformung: Situationsmodell

Laborimplantate, Vorbereitung modifizierter, verblockbarer Übertragungspfosten, Herstellung individueller Löffel

zweite bzw. definitive Abformung

intraorale Verblockung der Übertragungspfosten

Arbeitsmodell

Laborimplantate, evtl. Auswahl geeigneter Prothetikpfosten

Relationsbestimmung

provisorische Kunststoff- oder definitive Kronenbasen bzw. Abutments

Herstellung Zahnersatz

evtl. Anpassung Prothetikpfosten

1 Sitzung

Anprobe. evtl. Überabformung. evtl. 2. Relationsbestimmung

1 Sitzung

Anprobe fertige Suprastruktur

1 Sitzung

provisorische Eingliederung, Mundhygieneinstruktion

1 Sitzung

bei Bedarf: Remontage Kontrolle der Okklusion und Funktion etc.

1 Sitzung

definitive Eingliederung. Verschluss okklusaler Schraubenzugangsstollen

Modell mit Gingivamaske

evtl. Remontage evtl. spezielle Mundhygieneinstrumente/ -instruktion

regelmäßige Kontrolle; Motivation; Röntgen nur bei Sitzungen konkretem Anlass

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Implantologie

10

Implantatprothetik

Implantologie

10

Implantatprothetik Implantatprothetische Versorgungen Einzelzahnversorgung:

bei Einzelzahnlücke, Schaltlücke oder Freiende (als „Implantat-für-Zahn-Versorgung“) Herstellung als zementierte oder verschraubte Krone (s. S. 326).

Brückenversorgung:

bei Schaltlücke/Freiendsituationen, wenn Zahl der zu ersetzenden Zähne > Zahl der Implantate, bei engem Stand der zu ersetzenden Zähne (UK-FZB), bei Kronen-Implantat-Längenverhältnis > 1, bei kurzen Implantaten und schlechter Knochenqualität.

abnehmbare Brücke:

wenn Ausgleich von Hartgewebsdefekten durch Suprastruktur erforderlich ist, bei ungleichmäßiger Implantatverteilung mit Gefahr phonetischer Beeinträchtigung (OK-FZB).

Prothesenverankerung OK

3–4 Implantate

4–6 Implantate

6–8 Implantate

Mesostruktur

Rundsteg, Steggelenk, parallelwandiger Steg

parallelwandige Stege, ggf. mit sekundären Retentionselementen (Riegel, Attachments) Doppelkronenversorgungen (gut: Galvanosekundärteile)

parallelwandige Stege, ggf. mit sekundären Retentionselementen, gegossene Stahlgerüste

Suprastruktur

Deckprothese

(Deckprothese) Teleskopprothese, abnehmbare Brücke, bedingt abnehmbare (Extensions-)Brücke

Vorteile

einfache Mundhygiene große Indikationsbreite, geringerer Behandlungsaufwand (Zeit/Geld)

guter Halt

Nachteile

Herausnehmbarkeit ggf. Unterfütterungen erfdl.

kompliziertere Mundhygiene (v. a. bei zunehmendem Alter!), größere ästhetische, funktionelle, phonetische Probleme, hoher Behandlungsaufwand (Zeit/Geld)

UK

2 Implantate

3–5 Implantate

Mesostruktur

Rundsteg, Steggelenk Kugelkopf-, Magnetattachments

fester Sitz Gefühl „eigener Zähne“

4–6 Implantate

Doppelkronenversorgung

parallelwandige Stege, ggf. mit sekundären Retentionselementen, gegossene Stahlgerüste Doppelkronenversorgung

Suprastruktur

Deckprothese

Deckprothese Teleskopprothese abnehmbare Brücke

Teleskopprothese bedingt abnehmbare (Extensions-)Brücke

Vorteile

einfache Mundhygiene große Indikationsbreite geringerer Behandlungsaufwand (Zeit/Geld)

guter Halt größere Kaukraft

fester Sitz, Gefühl „eigener Zähne“ größere Kaukraft

Nachteile

Herausnehmbarkeit geringere Kaukraft, ggf. Unterfütterungen erfdl.

kompliziertere Mundhygiene (v. a. bei zunehmendem Alter!), größere ästhetische, funktionelle, phonetische Probleme, hoher Behandlungsaufwand (Zeit/Geld)

328 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

10

Ein Implantat ist kein Zahn

Zahn

Implantat

Gingivarand Sulkus Saumepithel Bindegewebe Knochenrand

Gingivarand Sulkus Saumepithel Bindegewebe Knochenrand

Implantologie

Vergleich der marginalen parodontalen und periimplantären Situation

Verbindung

Zement, Knochen, parod. Ligament

Saumepithel

Hemidesmosomen, Basallamina

Knochen (funktionelle Ankylose) Hemidesmosomen, Basallamina

Bindegewebe

13 Gruppen von Fasern: senkrecht zur Zahnoberfläche

2 Gruppen von Fasern: parallele u. zirkuläre; kein Attachment zur Implantatoberfläche

biologische Breite

2,04–2,91 mm

3,08 mm

Gefäßversorgung

mehr

weniger

Sondiertiefe

bis zu 3 mm

2,5–5 mm

BOP

verlässlicheres Zeichen für Entzündung

weniger verlässliches Zeichen für Entzündung

Platform Switching Platform Switching ist die Verwendung von Aufbauteilen mit reduziertem Durchmesser im Vergleich zur Implantatschulter. Wird ein Implantat inseriert und heilt gedeckt ein, kommt es zunächst zu keiner oder nur einer minimalen Resorption des krestalen Knochens (a). Wird nun das Implantat nach der Freilegung mit einem Abutment verbunden, kommt es zu einer krestalen Resorption („remodeling“), die 0,5–2 mm unter und bis etwa 1 mm rund um die Implantataufbauverbindung („microgap connection“) reicht (b). Zufällig entdeckte man, dass, wenn Aufbaupfosten mit kleinerem Durchmesser am Implantathals als der der Implantatschulter („platform“) zur Versorgung verwendet wurden, der krestale Knochen sich regelmäßiger erhalten ließ (c) als bei solchen mit identischen Durchmessern (d).

a

b

c

d

Durch die Reduktion des Durchmessers des Abutments erfolgt die Weichgewebsanlagerung auch auf der Implantatoberkante und erhält dadurch eine bessere mechanische Stabilisierung. Mögliche Probleme wie Mikrobewegungen oder Entzündungsvorgänge werden „medialisiert“, d. h. der krestale Knochen wird nicht oder weniger tangiert. Im ästhetisch relevanten Bereich müssen Implantate mit Platform-Switch tiefer inseriert werden, um ein gutes Emergenzprofil zu erreichen. Literaturhinweise Lazzara RJ, Porter SS. Platform switching: a new concept in implant dentistry for controlling postrestaurative bone levels. Int J Periodontics Restorative Dent 2006; 26: 9-17

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Implantologie

10

Periimplantäre Erkrankungen Aufgrund der steigenden Anzahl inserierter Implantate ist zukünftig auch mit einer Zunahme periimplantärer Entzündungen zu rechnen. 10–14 Jahren nach Implantation sind periimplantäre Läsionen eine häufig zu beobachtende klinische Erscheinung. Unbehandelt zeigen diese eine deutliche Progredienz. Da die Therapiemöglichkeiten zur Wiederherstellung ausgedehnter periimplantärer Knochendefekte zurzeit noch begrenzt sind, kommt der frühzeitigen Diagnose und Therapie eine große Bedeutung zu.

Definitionen Mukositis

reversibel entzündliche Reaktion im periimplantären Weichteilgewebe eines in Funktion befindlichen Implantats ohne Knochenverlust.

Mukosahyperplasie:

Mukositis und Pseudotaschenbildung.

Periimplantitis

irreversible entzündliche Reaktion im periimplantären Weichteilgewebe eines in Funktion befindlichen Implantats mit Verlust des alveolären Stützknochens.

Ätiologische Faktoren: ► Bakterielle Infektion (plaque theory): primärer ätiologischer Faktor. Periimplantäre Keimflora: überwiegend gramnegativ anaerob, ähnelt derjenigen der Parodontitis. Bestehende unbehandelte Parodontalerkrankung begünstigt Ansiedlung am Implantat. ► Genetische Disposition (smoker theory). Genetisch bedingte IL1-Polymorphismen können insbesondere bei Rauchern synergistisch destruktiv wirksam werden. ► Biomechanische Fehlbelastung des Implantats (loading theory). Belastunginduzierte periimplantäre Knochendestruktion wird kontrovers diskutiert. Okklusale Überlastung bei periimplantärer Entzündung führt zu einer protrahiert verlaufenden marginalen Knochenresorption.

Diagnostische Möglichkeiten zur Früherkennung der Periimplantitis (nach klinischer Relevanz) ► periimplantäre Sondierung: – Tiefe: Distanz marginale Gingiva – Taschenboden, – Rezession/Hyperplasie: Distanz marginale Gingiva – Implantatschulter, – Attachmentniveau: Distanz Implantatschulter – Taschenboden, – Blutung auf Sondierung; ► intraorale Röntgenbilder (Zahnfilme) (ggf. auch DVT); ► IL1-Genotyp-Test (bei Rauchern); ► Bestimmung Sulkusfließrate (Periotron); ► mikrobiologische Analysen der submarginalen Mikroflora (molekularbiologisch DNA-Sonden); ► Überprüfung der okklusalen Belastungsverhältnisse; ► Dämpfungscharakteristik mittels Periotest.

Therapieprinzip CIST-Protokoll (Cumulative interceptive supportive Therapie) mit vier Hauptkomponenten: Mechanisches Debridement / Hygienephase / Initialtherapie:

Abnahme/Reinigung der prothetischen Suprakonstruktion, Überprüfung auf Schwachstellen, ggf. Korrekturen supra-/subgingivale Oberflächenreinigung mit Entfernung des Taschenepithels und Granulationsgewebes, ggf. Adjustierung der Okklusion. Hygieneinstruktion. Ggf. mikrobiologische Keimbestimmung.

Antiseptische Behandlung:

lokale Applikation von Desinfektionsmitteln. Verordnung von Mundspüllösungen (0,2 %-CHX-Lsg. 2-mal/d für 2 Wochen. Ggf. antimikrobielle fotodynamische Therapie (APT).

Antibiotische Behandlung:

systemische Gabe von Antibiotika nach mikrobiologischem Untersuchungsergebnis z. B. Kombinationen von Metronidazol und Amoxicillin. Detoxikation der Implantatoberfläche mit Kunststoffscalern/Titanküretten. Spülung mit 20 %iger Zitronensäurelösung (30–60 s), anschließend mit NaCl.

330 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Chirurgische Behandlung (resektiv/ regenerativ):

Implantoplastik: Glättung der suprakrestal exponierten Implantatanteile mit feinem Diamantschleifer und Gummipolitur. Ggf. periimplantäres Weichgewebsmanagement bei beweglicher periimplantärer Mukosa (z. B. FST). Resektive Maßnahmen bei bis zu 3 mm flachen/breiten Knochendefekten. Regenerative Maßnahmen bei > 3 mm tiefen oder breiten zirkulären Knochendefekten: GBR-Technik mit autogener Knochentransplantation oder alloplastischem Knochenersatzmaterial.

Explantation bei Implantatmobilität oder bei Verlust von mehr als ⅔ des Knochens durch die Infektion. Beachte: Die Durchführung komplexerer und teurer Therapien zeigte in einem Review randomisierter kontrollierter Studien weder statistisch noch klinisch signifikante Vorteile gegenüber dem mechanischen Debridement (Esposito 2008).

Periimplantitistherapie

(Schwarz und Becker 2008)

vertikaler Knochenverlust > ⅓ der Impantatlänge

vertikaler Knochenverlust < ⅓ der Impantatlänge

vertikaler Knochenverlust > ⅓ der Impantatlänge + rezidivierende Entzündungen

Merke: ► Implantatverluste korrelieren mit der Anamnese einer Parodontitis. ► Implantatverluste scheinen sich bei betroffenen Patienten zu häufen. ► Nach 10–14 Jahren treten periimplantäre Läsionen häufig in Erscheinung. ► Raucher und Patienten mit der Anamnese einer Parodontitis haben ein hohes Risiko eine Periimplantitis zu entwickeln.

Weiterführende Literatur Lang P, Berglundh T, Heitz-Mayfield L, Pjetursson B, Salvi G, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19 (suppl): 150-153 Roos-Jansåker AM. Long time follow up of implant therapy and treatment of peri-implantitis. Swedish Dental Journal 2007; Supplement 188, Doctoral Dissertation in Odontology. Schwarz F, Becker J. Periimplantäre Entzündungen. Zahnmedizin up2date 2008; 1: 53-68

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Implantologie

10

Periimplantäre Erkrankungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Grundsätze bei Unfallverletzungen Bei etwa 70 % aller Unfälle (Verkehrs-, Betriebs-, Sport- und sonstige Unfälle, Schlägerei) ist der Kopf betroffen (häufigster betroffener Körperteil). Zahnverletzungen sind die häufigsten unfallbedingten Schäden im Kiefer-Gesichts-Bereich. Der Aufgabenbereich des Zahnarztes umfasst die Versorgung alveolarfortsatznaher bzw. Zahnverletzungen sowie eine Erst- bzw. Notversorgung darüber hinausgehender Kiefer- und Gesichtsverletzungen, bis deren definitive Versorgung durch einen Facharzt durchgeführt werden kann. 1. Anamnese 2. Orientierende Allgemeinuntersuchung (Grobbefunde) 3. Lokaluntersuchung des Kopf-Hals-Bereiches 4. Gezielte Röntgenuntersuchung der Zähne und des Schädels

Anamnese Anamnese konsequent und ausführlich erheben (Angaben des Verletzten, Angaben von Begleitpersonen) und gut dokumentieren, wegen Diagnose- und Therapiefindung, Zuziehung von Fachärzten, erster Prognose, späterer Begutachtung für Kostenträger, Haftpflichtfragen, Ermittlungen. Die Verwendung von entsprechenden Formblättern bzw. Erhebungsbögen wird empfohlen (s. S. 71).

anamnestische Daten

Hinweise

persönliche Daten des Verletzten Unfallort, Zeitpunkt (Daten und Uhrzeiten) und Unfallhergang

bei Schul-, Arbeits- und Wegeunfällen ist eine Untersuchung durch einen Durchgangsarzt (D-Arzt) zu veranlassen

Zeitpunkt der ersten Behandlung, Art der bisherigen Behandlung (v. a. auch der Verletzungen außerhalb der Kopfregion)

bei erheblicher Zeitverzögerung zwischen Verletzung und Aufsuchen des Arztes an mögliche Misshandlung denken

► Bestand Bewusstseinstrübung bzw. Bewusstlosigkeit? Wie lange? ► Kopfschmerzen oder Erbrechen? ► Blutung aus Nase oder Ohren? Bei Verdacht auf Schädel-Hirn-Trauma: → Krankenhauseinweisung

retrograde Amnesie: Erinnerungslücke kürzere oder längere Zeit vor dem Ereignis, oft keine Erinnerung an den Unfallhergang anterograde Amnesie: Erinnerungslücke in der ersten Zeit nach Rückkehr des Bewusstseins

Tetanusimpfstatus?

ggf. Impfung (s. S. 20) bzw. Überweisung an Arzt

Ausschluss medizinischer Risiken

s. Gesundheitsfragebogen (S. 71)

Verbleib von Zahn oder Zahnfragmenten

bei Avulsion ggf. Reimplantation bei größeren Zahnfragmenten ggf. adhäsive Wiederbefestigung bei nicht aufgefundenen Fragmenten: Verlagerung in Weichteile?, Ingestion?

332 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Erhebungsbogen Schema bei Zahnverletzungen Name Anschrift: Begleitperson:

Vorname

geb. am.

Anamnese: Ort und Zeitpunkt des Unfalls: Angaben zum Unfallhergang/zur Ursache: Zeugen:

Datum:

Uhrzeit:

○ Arbeits-/Wegeunfall

○ privater Unfall

○ Fremdeinwirkung

○ Schulunfall

Kostenträger: Erstbehandlung:

am:

Uhrzeit:

durch:

Bestehende Beschwerden: ○ Übelkeit, Erbrechen

○ Amnesie

○ Kopfschmerz

○ Hinweise SHT

Tetanusimpfstatus:

Med. Risiken:

Befund:

○ 01-Befund in Patientenkarte

extraoral: Inspektion/Palpation: Pupillenreaktion:

Beweglichkeit der Augen: (ggf. gesondertes Blatt benutzen)

intraoral: ○ Weichteilverletzungen: ○ Zahnverletzungen: ○ Schmelzsprung ○ Schmelzfraktur ○ Kronenfraktur ○ ohne Beteiligung der Pulpa ○ mit Beteiligung der Pulpa ○ Wurzelfraktur ○ Kontusion ○ Subluxation ○ Luxation ○ Extrusion ○ Intrusion

Frakturverläufe/Defekte einzeichnen Perk.

Sens.

13 12 11 21 22 23

Sens.

43 42 41 31 32 33

Perk. ○ Alveolarfortsatzfraktur: Röntgenbefund: ○ Zahnfilm:

○ OPG:

○ Aufbiss:

○ andere:

Erstversorgung: Weitere Therapie: Überweisung an:

am:

Bericht an:

am:

Nachkontrolle am:

Röntgen:

Zahn

Sensibilitätsprobe:

Perkussionsempfindlichkeit:

Verfärbung:

Sonstiges:

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Grundsätze bei Unfallverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Kindesmisshandlung Kindesmisshandlung ist ein häufiges Delikt mit hoher Dunkelziffer.

Definition

(nach Amelang u. Krüger, 1995)

Kindesmisshandlung ist die gewaltsame psychische und/oder physische Beeinträchtigung von Kindern durch deren Fürsorgeberechtigte oder durch andere erwachsene Personen ohne nährere familiäre Beziehung in Form einer intentionellen Verletzung oder Unterlassung im Hinblick auf die angemessene Förderung des Kindes.

Formen ► ► ► ►

Mißhandlungen, physisch und/oder emotional Vernachlässigung („neglect“) physisch und/oder emotional sexueller Mißbrauch Münchhausen-Syndrome-by-proxi Merke: Im Rahmen der kinderzahnheilkundlichen Betreuung von Bedeutung: physische Misshandlung und Vernachlässigung.

Kurzinformation Die Hälfte aller Fälle von physischer Kindesmisshandlung zieht Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich nach sich. Nach den Ergebnissen einer Umfrage des American Board of Pedodontics waren bei Fällen von Kindesmisshandlung die wesentlichen Verletzungstypen luxierte/frakturierte Zähne (32 % der gemeldeten Fälle), Quetschungen/Prellungen oraler und perioraler Weichgewebe (24 %), Risswunden (14 %) und Kieferfrakturen (11 %). Die Vernachlässigung von Kindern übersteigt zahlenmäßig die anderen Misshandlungsformen bei weitem. Die Folgen von Vernachlässigung werden jedoch selten als solche erkannt. Geade im zahnärztlichen Notdienst kann eine hochgradig kariös zerstörte Dentition bei einem Kind öfter beobachtet werden, wird aber eher selten mit einer generellen Vernachlässigung des Kindes in Zusammenhang gebracht.

Anhaltspunkt

weitere mögliche Hinweise

starke Diskrepanz zwischen klinischem Befund und vorgebrachter „Unfallbegründung“

Übermaß an Erklärungen, widersprüchliche Angaben von Begleitpersonen und Kind bei getrennter Befragung zu Details im Unfallhergang

erhebliche Zeitverzögerung zwischen Verletzung und erstem Aufsuchen eines Arztes gleichzeitiges Vorliegen von Verletzungen an unterschiedlicher Lokalisation, bilateral lokalisierte Verletzungen

z. B. mehrere frakturierte oder traumatisch dislozierte Zähne in unterschiedlichen Segmenten der Kiefer, mehrfache Kopfverletzungen an unterschiedlichen Seiten bei anamnestischer Angabe eines Sturzes als Ursache

Zeichen wiederholter Verletzungen

Hämatome/Hautwunden in unterschiedlichen Abheilungsphasen, Narben

„misshandlungstypische Verletzungen“

ohne weitere Begleitverletzungen auftretende Hämatome der Orbita, punktuelle Verbrennungen (durch Zigaretten !)

vorausgegangene Misshandlungen bekannt Weiterführende Literatur Becker D, Needleman H, Kotelchuck M. Child Abuse and Dentistry: Orofacial Trauma and its Recognition by Dentists. JADA 1978; 97: 24 Kamann W. Kindesmisshandlung – Relevanz für die zahnärztliche Betreuung. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1999; 118, 321-326

334 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Orientierende Allgemeinuntersuchung (Grobbefunde) Sofern nicht bereits durchgeführt (D-Arzt, Hausarzt): Ausschluss von Atemstörungen, Schockzuständen, Bewusstseinsstörungen, Blutungen, anderen Verletzungen.

Lokaluntersuchung des Kopf-Hals-Bereichs Nie nur auf „Zahnverletzungen“ beschränken, keine anderen Verletzungen übersehen! Extraoral: ► vorsichtige Reinigung des Gesichts von Blut und Verschmutzungen; ► Ausschluss von Weichteilverletzungen; ► Ausschluss von knöchernen Frakturen im Bereich des Gesichtsschädels durch Palpation der Knochenkonturen, Bewegung der Gelenkköpfchen, Probe auf Druck- und Stauchungsschmerz, Kontrolle: symmetrische Mundöffnung, Mittellinienabweichungen.

Inspektorisch-palpatorische Leitsymptome zur Diagnostik von Frakturen des Gesichtsschädels

Unsichere Frakturzeichen ► Schmerzen im Bruchbereich: durch Druck auszulösen bzw. zu verstärken. ► Stauchungsschmerz: entfernt vom vermuteten Bruchspalt wird ein Fragment auf das andere gepresst, z. B. bei Druck auf das Kinn bei Gelenkfortsatzfraktur. ► Traumatisches Ödem/Hämatom: der Gesichtsweichteile. ► Okklusionsstörung: bei UK-Frakturen, auch bei Mittelgesichtsfrakturen. ► Funktionsstörung: z. B. Kieferklemme durch reflektorische Schonstellung, Abweichen des Unterkiefers bei Mundöffnung zur Seite der Fraktur bei Gelenkfortsatzbruch, Doppelbilder durch Absinken des Bulbus bei Jochbein- bzw. Orbitabodenfrakturen. ► Sensibilitätsstörungen: z. B. Unterlippe bei Frakturverlauf durch den Kanal des N. mandibularis.

Sichere Frakturzeichen ► Abnorme Beweglichkeit: prüfbar durch vorsichtige Bewegung der Fragmente. ► Krepitation: Reibegeräusch der Fragmentenden gegeneinander, im Bereich des Gesichtsschädels selten auslösbar, äußerst schmerzhaft! ► Dislokation: des gebrochenen Knochens, z. B. Eindellung und Schiefstand des Nasenrückens, Abflachung des Jochboge Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

11 Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

Frakturen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Frakturen Intraoral: ► Vorsichtiges Absaugen von Blut und Speichel, ggf. Absprayen mit Wasser. ► Systematische Untersuchung nach dem ZEPAG-Schema (zwingt zu ausführlicher Befundung und ermöglicht nach der Scoring-Klassifikation nach Fillippi von 5 = unverletzt bis 0 = stark verletzt/verloren einen Überblick über das Ausmaß der Verletzung und über die Prognose): – Zahnhartsubstanz: Infraktur, Schmelzriss, Schmelzfraktur, Schmelz-Dentin-Fraktur, Kronen-Wurzelfraktur, (Wurzelfraktur, wenn klinisch möglich); – Endodont: Freilegung von Dentin, Pulpaeröffnung, (Quetschung/Dehnung/Ruptur der Pulpa); – Parodont: Konkussion, Subluxation (Lockerung), Extrusion, laterale Luxation, Intrusion, Avulsion; – Alveolarknochen: Quetschung, Aussprengung/Fraktur der Alveolenwand, Alveolarfortsatzfraktur; – Gingiva (Quetschung, Abriss/Ablederung, Rissquetschwunde). ► Wichtige Untersuchungsparameter: Kontrolle der Zahnbeweglichkeit, Perkussionsempfindlichkeit, Perkussionsklang, Okklusion, Sensibilität (eingeschränkte Aussagekraft), Blutung aus dem marginalen Parodont.

Gezielte Röntgenuntersuchung der Zähne und des Schädels Zum sicheren Ausschluss von Knochen- bzw. Zahnverletzungen. Prinzip der Aufnahme in 2 Ebenen ► Zahnfilme aller betroffenen Zähne (ggf. in unterschiedlichen Projektionsrichtungen; ► OPG; ► DVT mit ausreichend großem „field of view“, ermöglicht die Beurteilung der Knochen des Gesichtsschädels und der Zähne in allen 3 Ebenen, auch der Gelenkfortsätze und des Kondylus. Wenn nicht vorhanden: ► Aufbissaufnahmen (v. a. OK); ► Schädel p.-a., okkzipitomentaler Strahlengang zur Beurteilung des Mittelgesichts; ► Schädel p.-a., okkzipitofrontaler Strahlengang zur Beurteilung des gesamten Unterkiefers; ► (Kiefergelenkaufnahme nach Clementschitsch).

Prädilektionszonen und typische Frakturverläufe

3,5

3,5

3,2

3

32 4

3,5 3 2,5

2,5 1

9

6

10

1

8

3,5

9

2,5 10

10

7

Oberkieferabriss (Le-Fort-I-Fraktur) Nasen-Oberkieferabriss (Le-Fort-II-Fraktur) Mittelgesichtsabriss (Le-Fort-III-Fraktur) Nasenbeinbruch Jochbein(bogen)bruch Alveolarfortsatzbruch Bruch in der Unterkiefer-Eckzahn-Region

3 11

1

8 7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

3,2 3 4

8 10

7

5 9 9c 9b 9a

8. Kieferwinkelbruch 9. Kiefergelenkfortsatzbruch a) Gelenkfortsatzbasisbruch, b) Kollumfraktur, c) Kieferköpfchenabriss oder Kondylusfraktur 10. Oberkiefersagittalbruch bzw. Kinnmittelbruch 11. Kronenfortsatzbruch des Unterkiefers

336 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notversorgung von Frakturen des Gesichtsschädels Mittelgesichtsfrakturen Problem:

starke Blutungen aus dem Bereich der A. maxillaris.

Prinzip:

vorläufige Blutstillung durch Kompression des Oberkiefers gegen die Schädelbasis und Tamponade der Nase.

Erstmaßnahme:

Holzspatelverband.

Unterkiefermittelstückfrakturen Problem:

Dorsalverlagerung durch Muskelzug und Verlegung der Atemwege.

Prinzip:

Freihalten der Atemwege.

Erstmaßnahme:

manuelles Vorziehen, Einlegen von Pharyngealtuben.

Provisorische Fixation bei Kieferfrakturen Prinzip: Ruhigstellung der Frakturen durch Fixation der Kiefer gegeneinander in normaler Okklusion, dadurch Schmerzverminderung.

Maßnahmen: Kinn-Kopf-Verband („Funda maxillae“). Bei Oberkieferfrakturen, Unterkieferfrakturen, kombinierten Ober- und Unterkieferfrakturen: ► Herstellen normaler Okklusion (gegenseitige Abstützung der Zahnreihen); ► Anlegen einer vertikalen und horizontalen Bindentour im Wechsel (2 elastische Binden, 6–8 cm breit), überkreuzend im Bereich der Schläfen (horizontale Bindentouren sichern vertikale); ► Fixieren der Bindenenden.

Ernst-Ligaturen. Bei Unterkieferfrakturen und ausreichender Bezahnung. Kontraindikation: gleichzeitig bestehende Oberkieferfrakturen. ► Herstellen normaler Okklusion (gegenseitige Abstützung der Zahnreihen); ► Anlegen von sich über 2 benachbarte Zähne erstreckenden Achterdrahtligaturen in OK und UK (Stahldraht, ∅ 0,3 bzw. 0,4 mm); ► Verdrillen der OK- und UK-Ligaturen; ► Drahtschere mitgeben, damit im Falle von Erbrechen die intermaxilläre Fixation gelöst werden kann (Erstickungsgefahr). Aufklärung des Patienten, Dokumentation.

Merke: Transport Kiefer-Gesichts-Verletzter wegen Aspirationsgefahr nicht in Rückenlage, sondern in Bauch-Seiten-Lage.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Frakturen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Frakturen Grundzüge der definitiven Kieferbruchversorgung Konservative Behandlung Vorteile:

einfachere Durchführung, keine Operation erforderlich.

Nachteile:

nicht funktionsstabil, starre intermaxilläre Fixation (IMF) erforderlich.

Unterkieferfrakturen: dentale Ligaturen- bzw. Schienenverbände im bezahnten Kiefer, z. B. SchuchardtSchiene; Prothesenschienen (Gunning-Schiene) im unbezahnten Kiefer oder eine Lingualschiene im Milchgebiss, meist in Kombination mit perimandibulärer Drahtumschlingung („circumferential wiring“) bzw. Drahtaufhängung im OK. Gelenkfortsatzfrakturen: Komplikationen: Ankylose, Wachstumshemmung, deformierende Arthropathien, in der Regel konservative Behandlung: keine Dislokation:

2 Wochen Ruhigstellung durch starre IMF, dann für weitere 2 Wochen Teilmobilisation durch Gummizüge.

mit Dislokation:

8–10 Tage Ruhigstellung durch IMF, bei Dislokation mit Kontraktion ggf. Hypomochlion im Molarenbereich, dann Repositionsphase mittels elastischer Gummizüge, anschließend Funktionsphase mit Aktivatortherapie zwischen 3–12 Monaten.

Nasenbeinfraktur: Nasengips.

Operative Frakturbehandlung Vorteile:

ausreichende Fixation und Retention, wenn konservativ nicht erreichbar ggf. Funktionsstabilität, langdauernde IMF unnötig.

Nachteile:

Risiken des operativen Eingriffs, Zweiteingriff zur Metallentfernung.

Prinzipielle Differenzierung in: ► Funktionsinstabile Osteosynthese: zusätzliche Fixation erforderlich: Drahtnaht, perimandibuläre Drahtumschlingung, perkutane Schraubenschiene. ► Funktionsstabile Osteosynthese: keine zusätzliche Fixation erforderlich. Plattenosteosynthesen, Zug-Schrauben-Osteosynthesen.

Ausgesprengter Mittelgesichtsknochen bei apparativer Reposition. Schädelbogen („halo frame“): mit 4 Kalottenschrauben stabil am Schädeldach befestigt. Unterkieferfrakturen. Plattenosteosynthesen mit speziellen Zuggurtungsplatten, die ein Auseinanderweichen des Bruchspalts am Alveolarfortsatz verhindern sollen, ggf. vorgebogen, sodass die Platte am Bruchspalt hohl liegt, um eine linguale Fragmentdistraktion zu verhindern; neue auch monokortikale Miniplatten, die von enoral bzw. transbukkal entsprechend dem Trajektoriensystem des UK angebracht werden (übungsstabil). Mittelgesichtsfrakturen. Miniplattenosteosynthesen: v. a. bei Mehrfachfrakturen des zygomatikoorbitalen Komplexes.

338 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Klassifikation der Zahnverletzungen

(nach ICD 10, WHO 2006, schematisch)

S02.5 Zahnfrakturen Schmelzfraktur (inkl. Schmelzsprung) S02.50

Kronenfraktur ohne Pulpabeteiligung S02.51

Kronenfraktur mit Pulpabeteiligung

Wurzelfraktur

Kronen-WurzelFraktur

S02.52

S02.53

S02.54

S02.57 Multiple Frakturen des Zahns

S02.59 Zahnfrakturen, unspezifisch

S03.2 Zahndislokationen1 Luxation des Zahns

Intrusion oder Extrusion des Zahns

S03.20

S03.21

Avulsion des Zahns (Exartikulation) S03.22

S01.5 Offene Wunde der Lippe oder der Mundhöhle

S02 Frakturen des Schädels oder der Gesichtsknochen S02.40 Alveolarfortsatzfraktur, Maxilla 1

S02.60 Alveolarfortsatzfraktur, Mandibula

Der Begriff „dislocation“ bezeichnet im Englischen eine Luxation. Die Verwendung der Begriffe „Dislokation“ und „Luxation“ ist daher synonym.

Häufigkeit Verletzungsarten, bleibendes Gebiss (nach Andreasen 2007): ► Kronenfrakturen: 26–76 % ► Luxationsverletzungen: 15–61 % – Konkussion: 23 % – Subluxation: 21 % – laterale Luxation: 11 % – Extrusion: 7 % – Intrusion: 0,3–1,9 % ► Kronen-Wurzel-Frakturen: 5 % ► Wurzelfrakturen: 0,5–7 % ► Avulsionen: 0,5–3 % Häufigkeit Lokalisation, bleibendes Gebiss (nach Borum et al. 2001): ► OK-1er: ca. 60 % ► OK-2er: ca. 22 % ► UK-1er: ca. 8 % ► UK-2er: ca. 5 %

Anzahl betroffener Zähne pro Verletzungsereignis (nach Forsberg et al. 1990): ► 1 Zahn: 75 % ► 2 Zähne: 21 % ► 3 Zähne: 2 % ► 4 Zähne: 1 % Geschlechtsverteilung: ♂ > ♀ 5. LJ 12. LJ ♂ 31–40 % 12–33 % ♀ 16–30 % 4–19 % Altersverteilung: Häufigkeitsgipfel ► zwischen 2 und 4 Jahren ► zwischen 8 und 10 Jahren.

Prädisponierende Faktoren: ► vergrößerter Overjet ► Protrusion der OK-Inzisiven ► Insuffizienter Lippenschluss

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Kronenfrakturen Allgemeines:

Häufigste Zahnverletzungen der bleibenden Dentition. Ist die Pulpa nicht direkt betroffen, wird die Kronenfraktur auch als „unkompliziert“ bezeichnet.

Frequenz:

Milchgebiss bis 38 %, bleibendes Gebiss bis >70 % der Zahnverletzungen.

Ätiologie:

Sturzverletzungen.

Pathologie, Folgen:

Pulpanekrose (Frakturen ohne Pulpabeteiligung 1–7 %).

Schmelzsprung

unvollständige Fraktur des Schmelzes ohne Substanzverlust (syn.: Schmelzriss, Schmelzinfraktion)

Befund:

Sensibilitätstest

+

Perkussionsempfindlichkeit

–

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm)

ohne pathol. Befund

Tipp:

Schmelzsprünge sind oft erst durch einen Wechsel der Beleuchtungsrichtung sichtbar, daher Untersuchungsleuchte bei der Untersuchung auch parallel zur Labialfläche positionieren

Therapie:

keine

Nachsorge:

Kontrolle und Sensibilitätstest nach 3, 6, 12 Monaten

Schmelzfraktur

Fraktur der Zahnkrone im Bereich des Schmelzes mit geringfügigem Substanzverlust (Ecke, Schneidekante, Höckerspitze) (syn.: Kronenfraktur I. Grades)

Befund:

Sensibilitätstest

+

Perkussionsempfindlichkeit

–

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm)

ggf. Unterbrechung bzw. Defekt der Schmelzkontur

Therapie:

Prinzip: Beseitigung scharfer Schmelzkanten, Wiederherstellung der Kronenform

Vorgehen:

selektives Beschleifen des Schmelzes und Glätten der scharfen Frakturkanten mit Polierscheiben, Fluoridierung bei ausgedehnten Schmelzfrakturen ggf. Restauration mittels Komposit und SÄT

Nachsorge:

Kontrolle und Sensibilitätstest nach 3, 6, 12 Monaten

Kronenfraktur ohne Beteiligung der Pulpa

Fraktur der Zahnkrone mit Substanzverlust von Schmelz und Dentin ohne Eröffnung der Pulpa (syn.: Schmelz-Dentin-Fraktur, Kronenfraktur II. Grades)

Befund:

Sensibilitätstest

++

Perkussionsempfindlichkeit

–

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm)

ggf. Unterbrechung bzw. Defekt der Kontur

Therapie:

Prinzip: Abdeckung des Dentins zur Vermeidung einer Pulpainfektion, Vitalerhaltung des Zahns, Wiederherstellung der Kronenform

Vorgehen:

Abdeckung des Dentins mit kalziumhydroxidhaltigem Liner, Fixieren mit GIZ oder nach Anätzen der Schmelzränder mit Bonding

weitergehende Maßnahmen:

Aufbau des Zahns mittels Komposit und SÄT (s. S. 480)

Notversorgung bei erhaltenem größeren Zahnfragment:

adhäsive Wiederbefestigung des Fragments

Nachsorge:

Kontrolle und Sensibilitätstest nach 3, 6, 12 Monaten

340 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kronenfraktur mit Beteiligung der Pulpa

Fraktur der Zahnkrone mit Substanzverlust von Schmelz und Dentin mit kleinflächiger oder breitflächiger Eröffnung der Pulpa (syn.: komplizierte Kronenfraktur, Kronenfraktur III. Grades)

Befund:

Sensibilitätstest

Therapie:

+++

Perkussionsempfindlichkeit

+/–

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm)

Defekt, der bis zum Pulpakavum reicht

abhängig von ► Größe der Eröffnung ► Zustand der Pulpa vor dem Unfall

► Stand des Wurzelwachstums ► posttraumatisches Intervall ► Vaskularisation

► direkte Überkappung Indikation:

► kleinflächige Eröffnung (z. B. Pulpahorn) bei kariesfreiem Zahn ► kurzes posttraumatisches Intervall ► ausreichende Vaskularisation (keine begleitende Luxation)

Vorgehen:

► Lokalanästhesie, ggf. Anlegen von Kofferdam ► Abdecken der eröffneten Pulpa mit Kalziumhydroxidpaste (oder MTA, s. S. 435) Bedecken der Kalziumhydroxidpaste und des pulpanahen Dentins mit kalziumhydroxidhaltigem Liner, dichte Füllung bzw. Aufbau des Zahns mittels Komposit und SÄT bei erhaltenem größeren Zahnfragment: ggf. adhäsive Wiederbefestigung

► Sensibilitätstest nach 3, 6, 12 Monaten radiologische Kontrolle: Erfolgszeichen: Hartsubstanzbarriere („bridging“), ggf. normales Fortschreiten im Wurzelwachstum ► Pulpotomie (Vitalamputation) Nachsorge:

Indikation:

► ► ► ►

Vorgehen:

► Lokalanästhesie, Anlegen von Kofferdam a) partiell: Entfernung von 1–2 mm der koronalen Pulpa mit hochtourigem Diamantbohrer unter Kühlung mit steriler NaCl-Lösung; die Blutung sollte innerhalb von 5 Minuten sistieren ► Bei anhaltender Blutung: b) zervikal: vollständiges Abtragen des Pulpadachs und Entfernung der Kronenpulpa bis zum Wurzelkanaleingang, Blutstillung mit sterilen Wattepellets, Abdecken der Pulpawunde mit MTA oder Kalziumhydroxidpaste, dichte Füllung bzw. Aufbau des Zahns mittels Komposit und SÄT ► bei erhaltenem größeren Zahnfragment: ggf. adhäsive Wiederbefestigung

Nachsorge:

► Sensibilitätstest nach 3, 6, 12 Monaten ► radiologische Kontrolle. Erfolgszeichen: Hartsubstanzbarriere („bridging“), normales Fortschreiten im Wurzelwachstum

breitflächige Eröffnung der Pulpa nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum längeres posttraumatisches Intervall (> 24 h < 48 h) eingeschränkte Vaskularisation bei begleitender Luxation

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Kronenfraktur mit Beteiligung der Pulpa

Fraktur der Zahnkrone mit Substanzverlust von Schmelz und Dentin mit kleinflächiger oder breitflächiger Eröffnung der Pulpa (syn.: komplizierte Kronenfraktur, Kronenfraktur III. Grades)

► Apexifikation Indikation:

► nekrotische Pulpa und nicht abgeschlossenes Wurzelwachstum

„klassische“ Apexifikation

Ziel: Ausbildung einer Hartgewebsbrücke am Apex durch Reizwirkung des Kalziumhydroxides und Proliferation der Desmodontalzellen mit Ablagerung von Zement

Vorgehen:

Entfernung des nekrotischen Gewebes aus dem Kanal (großes Instrument, z. B. ISO 60 benutzen), Reinigung des Kanals, intensive und andauernde Kanalspülung (NaOCl), Kalziumhydroxideinlage: injizierbare Präparate oder Kalziumhydroxidsuspension mit großem Lentulo einbringen, mit Plugger oder umgekehrter Papierspitze im Kanal „kondensieren“, Einlagenwechsel nach 8–14 Tagen, dann alle 6–12 Wochen neue Einlage über 6–18 Monate bis zur Bildung einer zementoiden Hartsubstanz, radiologische Kontrolle. Erfolgszeichen: apikale Hartsubstanzbarriere; nach Hartsubstanzauflagerung definitive Wurzelfüllung (z. B. mit individuellem Guttaperchastift oder Guttainjektionsverfahren) und definitive Restauration.

„direkte Apexifikation“ mit MTA

Ziel: künstliche Hartsubstanzbarriere mit späterer Knochenanlagerung

Vorgehen:

intensive Kanalreinigung und Spülung w. o., einmalige Kalziumhydroxideinlage für eine Woche; Entfernen der Einlage und Einbringen eines mind. 3 mm dicken MTAPlugs unter Sicht auf das apikale Gewebe, feuchte Papierspitze oder Wattepellet für die Dauer der Aushärtung auf MTA auflegen; pV; nach Härtung des MTA (mind. 4 Std.) am Folgetag Füllung des Restkanals mit Sealer und Guttapercha und adhäsive Restauration Vorteil: Frakturgefahr des Zahnes durch rasche Versorgung gesenkt (Andreasen 2007)

► Wurzelkanalbehandlung (s. S. 398 ff.) Indikation:

► ► ► ►

breitflächige Eröffnung der Pulpa, Fraktur im kariösen Dentin langes posttraumatisches Intervall abgeschlossenes Wurzelwachstum eingeschränkte Vaskularisation bei begleitender Luxation

342 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Adhäsives Wiederbefestigen eines Kronenfragments („Reattachment-Restauration“) Kurzinformation Von Simonsen 1982 publizierte Methode der Versorgung von Kronenfrakturen, v. a. in Skandinavien weit verbreitet und durch Verwendung von Dentinadhäsiven erweitert. Als Vorteile werden gute ästhetische Resultate, identische Abrasion wie Nachbarzähne und die gute Kontrollmöglichkeit der Sensibilität durch das Fragment hindurch angeführt. Vor einer Wiederbefestigung wird bei Frakturen ohne Beteiligung der Pulpa für 4 Wochen, bei Frakturen mit Beteiligung der Pulpa nach Überkappung für 3 Monate eine temporäre Versorgung empfohlen. Eine lange trockene Fragmentlagerung führt zum Dehydrieren. Andreasen empfiehlt eine Lagerung des Fragments in Kochsalzlösung, die wöchentlich gewechselt werden sollte. Vor der Wiederbefestigung muss das Fragment ggf. im Bereich des Pulpa-Dentin-Schutzes der Frakturstelle ausgehöhlt werden, um eine exakte Reposition zu ermöglichen.

Vorgehen 1. Entfernung der provisorischen Versorgung. 2. Befestigung des Fragments mit der Schneidekante an einer Einbringhilfe, um eine bessere Handhabung zu ermöglichen.

3. Anprobe des Fragments an 4. Ätzen der Frakturstelle und Frakturstelle, ggf. Ausschleifen. des Fragments, Absprühen, Trocknen.

5. Dentinadhäsiv wird nach Vorschrift auf Fragment u. Frakturstelle appliziert.

6. Nach Applikation eines Kompositmaterials Reposition des Fragments und Lichthärtung.

8. Präparation einer rinnenförmigen Abschrägung labial und oral im Bereich des Bruchspalts.

7. Entfernung der Überschüsse, Politur der Approximalbereiche.

9. Anätzen und „Verstärkung“ des Bruchspalts mit Kompositmaterial. 10. Ausarbeitung und Politur. Weiterführende Literatur Weiger R, Krastl G. Traumatologie. In: Baumann MA, Beer R, Hrsg. Endodontologie, 2. Aufl., Farbatlanten der Zahnmedizin. Stuttgart: Thieme; 2008

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Wurzelfrakturen Kurzinformation Allgemeines:

relativ selten.

Frequenz:

Milchgebiss bis 4 %, bleibendes Gebiss bis 7 % der Zahnverletzungen.

Ätiologie:

Verletzungen durch Schlägereien, Fremdkörper, die die Zähne treffen.

Pathologie, Folgen:

Wurzelkanalobliteration (69 %), Pulpanekrose (20–44 %, v. a. dislozierte, nichtgeschiente Zähne und Zähne mit abgeschlossenem WW), Wurzelresorption (selten), Heilung (s. u. ).

Verlaufsmöglichkeiten der Heilung

Heilung mit kalzifiziertem Gewebe (Dentinkallus, Zementapposition)

Interposition von Bindegewebe

Interposition von Bindegewebe und Knochen

günstig Günstige Prognose: zu erwarten bei Zähnen ohne Lageveränderung des koronalen Fragments (Kontusion, Subluxation), primär vitaler Pulpa, nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum, minimaler Mobilität am Frakturspalt und fehlender Verbindung zur Mundhöhle.

Interposition von Granulationsgewebe (Pulpanekrose im koronalen Fragment) ungünstig

Ungünstige Prognose: zu erwarten bei Zähnen mit Dislokation, abgeschlossenem Wurzelwachstum, verengtem Wurzelkanal, primär devitaler Pulpa, erhöhter Mobilität am Frakturspalt und/oder möglicher Kontamination der Pulpa durch Verbindung zur Mundhöhle (z. B. Tasche).

Die Gefahr einer Kontamination des Frakturspalts bzw. der Pulpa richtet sich nach der Lokalisation der Fraktur. Dem trägt die weitere Differenzierung der Wurzelfrakturen in Frakturen im koronalen, mittleren und apikalen Wurzeldrittel Rechnung.

Lokalisation der Fraktur durch das Ausmaß der Zahnbeweglichkeit Behutsame Palpation der labialen Mukosa im Bereich der betroffenen Wurzel mit dem Zeigefinger einer Hand und vorsichtige Bewegung der Zahnkrone zwischen Daumen und Zeigefinger der anderen Hand. Das Ausmaß der Beweglichkeit in labialer-lingualer Richtung ist umso größer, je gingivanäher die Fraktur liegt.

344 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Röntgendiagnostik im Zahnfilm Die Darstellbarkeit der Fraktur hängt vom Winkel des Zentralstrahls zur Frakturlinie ab. Eine schräge Einstellung des Zentralstrahls zur Frakturlinie führt zum typischen Bild einer ellipsoiden doppelten Fraktur, eine steilere Einstellung parallel zur Frakturlinie gibt ein exaktes Bild. Aufbissaufnahmen sind zur Darstellung von Frakturen im apikalen Wurzeldrittel besonders geeignet, während Aufnahmen in Halbwinkeltechnik Frakturen im zervikalen Wurzeldrittel besonders gut darstellen können. Optimale Darstellung bzw. Ausschluss von Zahnfrakturen bietet eine DVT.

Befund:

Therapie:

Sensibilitätstest

+/–

Perkussionsempfindlichkeit

+ – ++

Zahnbeweglichkeit (koronales Fragment)

+ – +++ (je nach Lokalisation)

Röntgenbefund (Zahnfilm)

Frakturlinie im Bereich der Wurzel, ggf. mit Dislokation

abhängig von ► Ausmaß der Dislokation ► Lokalisation der Fraktur

► Stand des Wurzelwachstums ► Zustand der Pulpa

Vorgehen: Fraktur ohne Dislokation, jede Lokalisation

Schienung 4 Wochen bis 4 Monate, Sensibilitätstests, engmaschige klinische und radiologische Kontrolle

Fraktur im koronalen Drittel mit Dislokation

mit Verbindung zur Mundhöhle über gingivalen Sulkus, starke Lockerung: Entfernung des koronalen Fragments, Wurzelbehandlung, Kronenverlängerung oder kieferorthopädische Extrusion der Wurzel, prothetische Rekonstruktion (Stiftaufbau, Krone) ohne Verbindung zur Mundhöhle, mäßige Lockerung: meist Pulpanekrose: Versuch Wurzelbehandlung bis zur Fraktur

Fraktur im mittleren und apikalen Drittel mit Dislokation

Reposition, Pulpanekrose zu erwarten konservativ: Wurzelkanallumen eng, Wurzelwachstum abgeschlossen: Schienung, Wurzelbehandlung bis zur Fraktur Wurzelkanallumen weit, Wurzelwachstum nicht abgeschlossen: Schienung, CaOH2-Einlage bis zur Fraktur, nach Hartsubstanzbildung WF chirurgisch: bei Frakturen im apikalen Drittel mit Pulpanekrose ggf. WSR und Entfernung des apikalen Fragments

Trümmerfrakturen Längsfrakturen

Extraktion Extraktion

Merke: Bei zusätzlicher massiver Luxationsverletzung ist eine Replantation mittels Kirschner-Stift unter Umständen eine weitere Erhaltungsmöglichkeit (ggf. Überweisung an Facharzt).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Kronen-Wurzel-Frakturen Kurzinformation Die komplexe Form der Verletzung ergibt häufig Probleme in der Behandlung. Typischerweise verläuft die Fraktur von der labialen Kronenfläche schräg nach palatinal und endet unterhalb des Zahnhalses. In Analogie zur Kronenfraktur wird bei Eröffnung der Pulpa von einer „komplizierten“, bei einer nicht eröffneten Pulpa von einer „unkomplizierten“ Kronen-Wurzel-Fraktur gesprochen. Befund:

Therapie:

Sensibilitätstest

+/–

Perkussionsempfindlichkeit

+ – ++ (Aufbissempfindlichkeit)

Zahnbeweglichkeit (koronales Fragment)

+ – +++ (je nach Lokalisation)

Röntgenbefund (Zahnfilm)

Frakturlinie koronal meist gut, lingual schwierig erkennbar (Verlauf meist senkrecht zum Zentralstrahl)

abhängig von ► Ausdehnung der Fraktur ► Richtung der Fraktur

► Beteiligung der Pulpa ► Länge des verbleibenden Wurzelanteils

→ Entfernung des koronalen Fragments und ► supragingivale Restauration ► oberflächliche Fraktur ohne Eröffnung der Pulpa ► parodontal-chirurgische Maßnahmen ► Fraktur mit rein oral gelegener subgingivaler Begrenzung ► mit chirurgischer oder kieferorthopädischer Extrusion ► Fraktur mit ausreichend langem verbleibenden Wurzelanteil → Extraktion

► Längsfrakturen ► Trümmerfrakturen ► tiefe Schrägfrakturen (nur kurzer verbleibender Wurzelrest)

Vorgehen: ► supragingivale Restauration

Lokalanästhesie, Entfernung des koronalen Fragments Glättung scharfer Kanten im subgingivalen Anteil der Fraktur (z. B. mit diamantierten Feilen) provisorische, supragingivale Restauration nach Abheilung der Gingiva definitive Restauration Vorteile: kurze Behandlungszeit, leichte Durchführbarkeit Nachteile: Langzeitresultate? parodontale oder endodontale Irritation

► Kombination mit parodontalchirurgischen Maßnahmen

Lokalanästhesie, Entfernung des koronalen Fragments parodontalchirurgische Darstellung des Frakturrands (Ostektomie) und Wiederherstellung der biologischen Breite Wurzelkanalbehandlung Stiftaufbau und Krone Vorteile: kurze Behandlungszeit Nachteile: Ästhetik (eingeschränkte Indikation), Stiftaufbau erforderlich, marginale Irritationen, Taschenbildung

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

346 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

► Kombination mit chirurgischer Extrusion

Lokalanästhesie, Entfernung des koronalen Fragments Lösung des parodontalen Ligaments und vorsichtige Luxation der Wurzel, Extraktion der Wurzel, Exstirpation der Pulpa Replantation des apikalen Fragments in günstigster und mehr koronaler Position Stabilisierung (Fixation durch Nähte und/oder Schienung) Kalziumhydroxideinlage, provisorische Versorgung nach 2–3 Wochen weitere endodontische Versorgung später Stiftaufbau und Krone Vorteile: kurze Behandlungszeit Nachteile: Vitalitätsverlust (zwingend) Gefahr von Wurzelresorptionen bei Verletzung des Desmodonts bei der Extraktion sehr groß, Positionierung der Wurzel ohne knöcherne apikale Unterstützung schwierig, die Wurzel „schwebt im Freien“

► kieferorthopädische Extrusion

Pulpa nicht eröffnet: Dentinabdeckung, Kleben eines Brackets auf verbleibende Schmelzfläche langsame Extrusion um etwa 2–3 mm in 4–8 Monaten (Faustregel max. 1 mm/Monat mit 100–200 g) mittels Teilbogen oder entsprechender Platte Pulpa eröffnet: Wurzelbehandlung, Schraube oder Haken im Kanal befestigen (oder Kleben eines Brackets auf verbleibende Schmelzfläche) forcierte kieferorthopädische Extrusion (3–6 Wochen): mittels Teilbogen oder entsprechenden Platten Retention etwa 3–6 Monate ggf. parodontalchirurgische Korrekturen (Gingivektomie), definitive Versorgung Vorteile: exzellente ästhetische Resultate möglich Breite der befestigten Gingiva bleibt erhalten Vitalität der Pulpa kann ggf. erhalten werden Nachteile: Dauer, (Kosten)

Beispiel einer Plattenapparatur zur Extrusion eines frakturierten Zahns 2 Adams-Klammern 0,7 h 1 Dreiecksklammer 0,7 h 1 Labialbogen 0,8 h 1 Galgen 0,8 h, gelötet mit Öse

Gummizüge: zunehmende Kraftgröße: 3½ oz ₃∕₁₆ 3½ oz ¼ 3½ oz ₅∕₁₆

rot: Galgen gelötet mit Öse

grau: mit je nach Bedarf gelöteten Häkchen

umgeleitete Kraft

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Luxationsverletzungen (Luxation, Extrusion, Intrusion) Kurzinformation Allgemeines:

Im deutschsprachigen Schrifttum wird in den letzten Jahren der Begriff „Luxation“ der WHO-Klassifikation zunehmend durch den Begriff der „Dislokation“ ersetzt. Der Begriff „dislocation“ bezeichnet im Englischen eine Luxation, die Begriffe „Dislokation“ und „Luxation“ sind synonym. Luxationsverletzungen sind komplexe Verletzungen und betreffen meist Desmodont und Pulpa. Faustregel: Prognose bei nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum (naWW; „offener Apex“) für die Vitalerhaltung der Pulpa günstiger als bei abgeschlossenem Wurzelwachstum (aWW).

Frequenz:

Milchgebiss über 60 %, bleibendes Gebiss bis 40 % der Zahnverletzungen.

Ätiologie:

Sturzverletzungen, Verletzungen durch Schlägereien.

Pathologie, Folgen:

Wurzelkanalobliteration (6–35 %, v. a. bei gelockerten Zähnen mit naWW); Pulpanekrose (15–59 %, v. a. bei dislozierten Zähnen mit aWW); Wurzelresorption, externe: (1–11 %, v. a. bei Intrusionen); Oberflächenresorption, Ersatzresorption, Entzündungsresorption; Wurzelresorption, interne (2 %).

Luxationsverletzungen: zusätzliche klinische Klassifizierung Konkussion

Einblutung und Ödem im parodontalen Ligament ohne Zerreißung von Fasern (syn.: Kontusion)

Befund:

Sensibilitätstest

Therapie:

+

Perkussionsempfindlichkeit

+ bis ++

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm)

keine pathol. Veränderungen

wichtige Symptome:

Aufbissempfindlichkeit des betroffenen Zahns

Beseitigung okklusaler Interferenzen (Antagonist)

Nachsorge:

Kontrolle und Sensibilitätstest nach 1 und 2 Monaten und 1 Jahr

Subluxation

Einblutung und Ödem im parodontalen Ligament mit Zerreißung von Fasern und Lockerung des Zahns ohne Lageveränderung (syn.: „loosening“, Lockerung)

Befund:

Sensibilitätstest

+ (–)

Perkussionsempfindlichkeit

+ bis +++

Zahnbeweglichkeit

erhöht

Röntgenbefund (Zahnfilm)

evtl. leicht erweiterter PA-Spalt

wichtige Symptome:

leichte Blutung aus dem gingivalen Sulkus

Therapie:

Beseitigung okklusaler Interferenzen (Antagonist), evtl. Schienung bis zu 2 Wochen, weiche Kost für 2 Wochen

Nachsorge:

Kontrolle und Sensibilitätstest nach 1 und 2 Monaten

348 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Luxation

Verlagerung des Zahns (nach palatinal, labial, lateral) mit Zerreißung parodontaler Fasern und Quetschung oder Fraktur der Alveolenwände, sowie bei aWW meist Abriss der Pulpa (syn.: laterale Luxation, laterale Dislokation)

Befund:

Sensibilitätstest

– (+)

Perkussionsempfindlichkeit

– (+)

Zahnbeweglichkeit

normal (Verkeilung in labialer Kortikalis)

Röntgenbefund (Zahnfilm)

orthoradiale Projektion: Überlagerung der Zahnwurzel und der Alveole!

(Aufbiss)

Zahnverlagerung, erweiterter PA-Spalt

wichtige Symptome:

Zahnkrone meist nach palatinal disloziert, labiale Verlagerung des Apex in der Umschlagfalte palpierbar, metallischer Perkussionsklang

Therapie:

vorsichtige manuelle Reposition in LA (Lösung der Verkeilung), Schienung für 3 Wochen, bei mäßiger bis starker Dislokation und aWW frühzeitige Entfernung der Pulpa und CaOH2-Einlage

Nachsorge:

bis 4 Wochen, vor Schienenentfernung Rö.-Kontrolle: bei marginalem Knochenabbau: Schienung belassen, bei Entzündungsresorption: WKB. Sensibilitätstest, auch nach 2, 3, 6 und 12 Monaten

Extrusion

teilweise Verlagerung des Zahns aus seiner Alveole mit Zerreißung parodontaler Fasern, oft auch mit Abriss der Pulpa (syn.: extrusive Luxation, extrusive Dislokation)

Befund:

Sensibilitätstest

– (+)

Perkussionsempfindlichkeit

+/–

Zahnbeweglichkeit

stark erhöht

Röntgenbefund (Zahnfilm)

orthoradiale Projektion: Zahnverlagerung, apikal leere Alveole

wichtige Symptome:

Zahnkrone meist verlängert, Zahn extrem gelockert

Therapie:

vorsichtige, langsame manuelle Reposition nach apikal unter konstantem Druck, Schienung für 2–3 Wochen, bei aWW frühzeitig WKB einleiten

Nachsorge:

nach 2 Wochen Schienenentfernung Sensibilitätstest, auch nach 2, 3, 6 und 12 Monaten Rö.-Kontrolle: bei Anzeichen einer Entzündungsresorption WKB einleiten

Intrusion

Verlagerung des Zahns in den Alveolarknochen mit Zerreißung parodontaler Fasern, teilweiser Zerstörung des Desmodonts und des Knochens und fast immer mit Abriss der Pulpa (syn.: intrusive Luxation, intrusive Dislokation)

Befund:

Sensibilitätstest

– (+)

Perkussionsempfindlichkeit

– (+)

Zahnbeweglichkeit

normal

Röntgenbefund (Zahnfilm):

Verlust des PA-Spalts, Dislokation: unterschiedliches Niveau der Inzisalkanten, apikale Lageveränderung der Schmelz-Zement-Grenze

wichtige Symptome:

unterschiedliches Niveau der Inzisalkanten, metallischer Perkussionsklang (DD: Zahn im Durchbruch)

Therapie:

► Wurzelwachstum nicht abgeschlossen: spontane Reeruption abwarten (2–4 Monate) Rö.-Kontrolle 3 und 6 Wochen nach Trauma: bei Anzeichen für Entzündungsresorption WKB einleiten ► Wurzelwachstum abgeschlossen: kieferorthopädische Extrusion Einleitung WKB 2 Wochen nach Trauma (CaOH2-Einlage); konventionelle Endodontie nach Abschluss der parodontalen Heilung Gefahr der Ankylosierung auch bei frühzeitigem kieferorthopädischem Behandlungsbeginn sehr groß: daher alternativ bei erhaltenem Alveolarfach: Reposition des Zahns, Kompression der aufgeweiteten Alveolen und Schienung, anschließend WKB

Nachsorge: Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Differenzialdiagnose der Luxationsverletzungen Befunde

Kontusion

Subluxation

Luxation

Extrusion

Intrusion

erhöhte Mobilität

–

+

– (+)

+

– (+)

Perkussionsempfindlichkeit

+

+ (–)

– (+)

+/–

– (+)

Perkussionsklang

normal

dumpf

metallisch

dumpf

metallisch

Sensibilitätstest

+/–

+/–

– (+)

– (+)

– (+)

Dislokation (auch Rö.)

–

–

+

+

+

mod. nach Andreasen u. Andreasen 1990 In Klammer: seltener Befund.

Merke: Zähne mit nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum und mit marginalen Entzündungen weisen ebenfalls einen dumpfen Perkussionsklang auf.

Avulsion (Exartikulation, totale Luxation) Kurzinformation Allgemeines:

komplexe Verletzung durch Abriss der Pulpa und völlige Zerreißung des Desmodonts. Prognose im Wesentlichen durch die Dauer und Bedingungen der Extraalveolarperiode bestimmt.

Frequenz:

Milchgebiss bis 13 %, bleibendes Gebiss bis 16 % der Zahnverletzungen; häufigste betroffene Altersgruppe: 7- bis 10-Jährige; häufigste betroffene Zähne: mediale obere Inzisiven.

Ätiologie:

Sturzverletzungen, Sportverletzungen, Verletzungen durch Schlägereien.

Pathologie, Folgen:

ideale Heilung (s. unten; sehr selten); Wurzelresorption, externe: (74–96 %); Oberflächenresorption, Ersatzresorption, Entzündungsresorption.

Prognostisch bedeutsame Parameter bei Avulsionen Parameter

günstige Prognose

Extraalveolarperiode

kurze Dauer (< 1 h)

ungünstige Prognose lange Dauer (> 1 h)

Aufbewahrungsmedium

Zahnrettungsbox (Dentosafe) Milch, physiol. NaCl-Lsg.

trocken, Papierserviette

Kontamination

gering

stark

Parodontalzustand

entzündungsfrei

reduziert

Alveolarfach

intakt erhalten

zersplittert

apikales Foramen

weit

eng

Ideale Heilungsverläufe Desmodont

Pulpa

Revaskularisation des Desmodonts, Verbindung der durchtrennten Fasern, Ausbildung eines neuen gingivalen Attachments.

Revaskularisation der Pulpa, Fortschreiten der Hartgewebsbildung, Ausbildung neuer Nervenfasern.

Nur zu erwarten bei kurzer Extraalveolarperiode.

Selten, nur zu erwarten bei weit offenem apikalen Foramen.

350 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mögliche Heilungsverläufe bei Replantation

Revaskularisation Hartsubstanzbildung Wurzelwachstum

Kontraindikationen der Replantation ► ► ► ►

Milchzahn; Zerstörung der Alveole, Reposition unmöglich; Engstände, Platzmangel; Zerstörung des Desmodontalgewebes: – fortgeschrittene Parodontalerkrankung, – ausgedehnte Extraalveolarperiode, v. a. bei Kindern unter 13 Jahren.

Spezielle Anamnese ► Dauer der Extraalveolarperiode ► Aufbewahrung des ausgeschlagenen Zahns

Therapie Therapie ist abhängig von ► Dauer der Extraalveolarperiode, ► Aufbewahrungsmedium, ► Alter des Patienten, ► Stand des Wurzelwachstums.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

11 Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

Zahnverletzungen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnverletzungen Therapieempfehlungen bei Avulsion mod. nach AGET; Entwurf 5/2007 (zit. nach Hülsmann u. Momeni 2008)

Trockene oder feuchte Lagerung < 15 h oder Lagerung in Zellkulturmedium ≤ 24 h ► Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum: – Replantation des Zahns mit Fingerdruck, – ggf. Naht von Weichteilverletzungen, – röntgenologische Kontrolle der Zahnposition, – flexible Schienung des Zahns für 1–2 Wochen, – systemische Antibiotikatherapie: Doxyzyklin für 7 Tage, – Tetanusprophylaxe (falls erforderlich), – Wurzelkanalaufbereitung nach 1–2 Wochen, – medikamentöse Einlage für mindestens 1 Woche. ► Zähne mit weit offenem Apex: – 5 min Lagerung in Doxyzyklinlösung (1 mg in 20 ml 0,9 %ige NaCl-Lösung), – Replantation des Zahns mit Fingerdruck, – ggf. Naht von Weichteilverletzungen, – röntgenologische Kontrolle der Zahnposition, – flexible Schienung des Zahns für 1–2 Wochen, – systemische Antibiotikatherapie: Doxyzyklin für 7 Tage, – Tetanusprophylaxe (falls erforderlich), – keine primäre Wurzelkanalbehandlung.

Trockene Lagerung 15–60 min und anschließende Lagerung in Desmodontalgewebe ► Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum: – 30 min Lagerung in einem Zellkulturmedium wünschenswert, – Replantation des Zahns mit Fingerdruck, – röntgenologische Kontrolle der Zahnposition, – flexible Schienung des Zahns für 1–2 Wochen, – systemische Antibiotikatherapie: Doxyzyklin für 7 Tage, – Tetanusprophylaxe (falls erforderlich), – Wurzelkanalaufbereitung nach 1–2 Wochen, – medikamentöse Einlage für mindestens 1 Woche. ► Zähne mit offenem Apex: – s. o. + Apexifikation mit Kalziumhydroxid oder apikaler Verschluss mit MTA.

Trockene Lagerung > 60 min ► Zähne mit abgeschlossenem Wurzelwachstum: – vollständige Entfernung des desmodontalen Gewebes (nekrotisches Wurzelzement), – Lagerung des Zahns in 2,4 %iger NaF-Lösung (gepuffert auf pH 5,5) für 20 min, – ggf. extraorale Wurzelbehandlung, – Replantation des Zahns, Entfernung der Pulpa, – röntgenologische Kontrolle der Zahnposition, – rigide Schienung des Zahns für 4 Wochen, – Wurzelkanalaufbereitung nach 7–10 Tagen, falls nicht extroral erfolgt, – medikamentöse Einlage für mindestens 1 Woche. ► Zähne mit offenem Apex (bzw. Patient < 13 Jahre): – Replantation nicht empfohlen wegen Wachstumshemmung durch Ankylose. Bei allen Avulsionsverletzungen ist der Tetanusstatus zu erfragen und ggf. aufzufrischen.

352 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Allgemeines:

Meist im Frontzahngebiet, oft kombiniert mit Lippen- oder Wangenverletzungen, oft Okklusionsstörung durch Fragmentdislokation. Neben der Fraktur des Knochens meist auch Abriss der Pulpa (Frakturlinie im Bereich der Wurzelspitzen). Je früher reponiert wird, desto günstiger die Prognose für die Pulpa der betroffenen Zähne.

Frequenz:

Milchgebiss bis 7 %, bleibendes Gebiss bis 16 % der Zahnverletzungen.

Ätiologie:

Verletzungen durch Schlägereien, Autounfälle.

Pathologie, Folgen:

für die von der Fraktur betroffenen Zähne: Pulpanekrose (75 %), Wurzelkanalobliteration (15 %), Wurzelresorption, externe (11 %), Verlust marginalen Knochens (13 %).

Befund:

abnorme Beweglichkeit des Alveolarfortsatzbereichs, Hämatom im Bereich der angrenzenden Gingiva oder Mukosa wichtige Symptome: Okklusionsstörung durch Fragmentdislokation, Bewegung mehrerer Zähne bei Mobilitätstest eines Zahns Röntgenbild:

Darstellung der gesamten Frakturlinie nicht immer einfach, ggf. mehrere Aufnahmen in verschiedenen Projektionen DD Wurzelfraktur: Frakturlinie wandert bei Wurzelfraktur nicht nach kranial o. kaudal bei unterschiedlicher vertikaler Einstellung

Therapie:

Lokalanästhesie vorsichtige Reposition, bei „apikaler Verkeilung“ in Kortikalis vorsichtige Bewegung nach inzisal und dann Reposition Schienung für 3–6 Wochen röntgenologische Kontrolle der Reposition Versorgung der Weichteilverletzungen ggf. Einleitung WKB

Nachsorge:

Schienenentfernung, Kontrolle und Sensibilitätstest der betroffenen Zähne, ggf. Endodontie

Merke: Bei ausgedehnten Weichteilverletzungen, bei Unmöglichkeit einer exakten Reposition, bei V. a. weitergehende Frakturen wird Überweisung in fachärztliche Behandlung empfohlen.

Frontzahntraumata: präventive Maßnahmen Präventive Kieferorthopädie

Patienten mit ausgeprägter Protrusion der Frontzähne haben ein etwa 2- bis 3-mal höheres Risiko für traumatische Zahnverletzungen. Eine frühzeitige Überweisung zur KFO ist angezeigt.

Gebissschutz („mouthguard“)

unbedingt erforderlich bei „Kontaktsportarten“ (z. B. Boxen, Eishockey, Kampfsportarten, American Football) und empfehlenswert für viele „Nichtkontaktsportarten“. Mögliche Ausführungen: teilkonfektioniert: individuelle Ausformung nach Erwärmung in heißem Wasser (Vertrieb durch Sportgeschäfte), individuell im Tiefziehverfahren mit etwa 3,8 mm starker Polyvinylacetat-Polyethylenfolie herstellbar.

Beachtung der Gurtpflicht, Kindersitze

verringert das Risiko einer Kiefer-Gesichts-Verletzung bei Autounfällen. In Deutschland ist die Verwendung adäquater Kindersitze gesetzlich vorgeschrieben.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Alveolarfortsatzfrakturen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnresorptionen Verlust von Hartgeweben durch Invasion multinukleärer klastischer Zellen, infolge von Zahnverletzungen, chronischen Infektionen der Pulpa oder parodontaler Strukturen, orthodontischen Behandlungen, wenn die schützende Schicht von Prädentin und Präzement alteriert wird.

Klassifikation Ursache

Symptome (RÖ/Kl)

Verlauf

Therapie

RÖ: ovale bis kugelige, zentralsymmetrische Aufhellung, scharf begrenzt; Defekt bleibt auch bei unterschiedlichen Projektionen in der Wurzel zentriert. Kl: manchmal „pink spot“ im Bereich der Krone

zentrifugale Ausbreitung, pulpale Dentinwandung wird zirkulär resorbiert, bis hin zur Perforation und ggf. Spontanfraktur

möglichst frühzeitige Wurzelkanalbehandlung, wenn möglich Obturation der inneren Defekte mit warmer Guttapercha (Guttainjektionsverfahren)

selbstlimitierend, reversibel

keine

reversibel, wenn < 20 % der Wurzeloberfläche betroffen, sonst Ankylose progressiv, Ersatz der Wurzel durch Knochen

Jugendliche

progredient, nicht reversibel, Wurzelkanalreinigung und CaOH2-Einlage können Prozess stoppen bzw. verlangsamen

Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung CaOH2-Einlage, WF

1. Interne Resorptionen interne Wurzelresorption (internes Granulom)

bakterielle Infektion/ Nekrose eines Teils der Pulpa, mechanische Traumatisierung

2. Externe Resorptionen Resorption der äußeren Oberfläche (Oberflächenresorption)

kleinflächige, lokalisierte Schäden des Desmodonts, vermutlich physiologisch, Umbauvorgänge

Ersatzresorption (Ankylose)

Luxationsverletzungen, Knochenbildung im devitalisierten Desmodont und an der Wurzeloberfläche (starre Fixation)

entzündliche Wurzelresorption (Entzündungsresorption)

nekrotisches infiziertes Pulpagewebe führt über Dentinkanälchen zu einer Entzündungsreaktion im parodontalen Ligament (resorbierendes Granulationsgewebe)

RÖ: früheste Zeichen 2 Monate nach Replantation/Luxation Parodontalspalt nicht mehr erkennbar, inhomogene Wurzelstruktur Kl: Beweglichkeit gering Perkussion unauffällig Perkussionsklang hell ggf. Infraposition

RÖ: früheste Zeichen 2 Wochen nach Replantation/Luxation mehrere, schüsselförmige Resorptionslakunen, kontinuierliche Resorption mit nachfolgender Radioluzenz Kl: Beweglichkeit erhöht Perkussionsempfindlichkeit Perkussionsklang dumpf ggf. Zahn extrudiert

Erwachsene

Infraokklusion Wachstumshemmung Extraktion KFOLückenschluss Langzeitprovisorium

Zahnerhalt bis Ausfall prothetische Lösung Implantat

Zahnverlust KFO-Lückenschluss Langzeitprovisorium

prothetische Lösung Implantat

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

354 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

invasive zervikale Resorption (ECIR) Klassifikation s. u.

Ursache

Symptome (RÖ/Kl)

Verlauf

Therapie:

unklar, mögl. prädisponierende Faktoren: internes Bleichen, Trauma, orthodontische Behandlung, dentoalveoläre Operationen

RÖ: Wurzelkanalwand normal begrenzt. Defekt „wandert“ bei unterschiedlichen Projektionen. Kl: manchmal „pink spot“ im zervikalen Bereich der Krone

schleichend, oft zunächst unbemerkt, aggressiv zerstörerisch

nach Schweregrad: Klasse I u. II: topische Applikation von 90 %iger Trichloressigsäure (TCA) (Koagulationsnekrose des Resorptionsgewebes), Defektversorgung Klasse III: elektive endodontische Therapie, um Zugang zum Resorptionsgewebe zu erlangen, TCA, Perforationsverschluss (MTA) Klasse IV: hohe Misserfolgsrate bei Therapieversuch, Extraktion

mod. nach: Ne RF, Witherspoon D, Gutman J. Tooth Resorption. Quintessence Int 1999; 30(1): 9-25. RÖ = Röntgen; Kl = Klinik.

Klassifikation der invasiven zervikalen Resorptionen

Klasse I: kleiner Resorptionsdefekt am Zahnhals mit flacher Dentinpenetration

Klasse II: gut abgrenzbarer Resorptionsdefekt nahe der koronalen Pulpakammer, das Wurzeldentin ist nur wenig betroffen

(nach Heithersay 2004)

Klasse III: tiefere Durchwanderung des Dentins mit Resorptionsgewebe, das bis in das koronale Wurzeldrittel reicht

Klasse IV: großer invasiver Resorptionsprozess, der über das koronale Wurzeldrittel hinausgeht

Abbildungen: Wolf HF (Hrsg.). Farbatlanten der Zahnmedizin. Baumann MA, Beer R. Endodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2008.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Zahnresorptionen

Kiefer-Gesichts-Verletzungen (Traumatologie)

11

Schienung Idealanforderungen an eine Schienung

praktische Prinzipien

► ► ► ► ► ►

► ► ► ► ► ►

Zahnimmobilisation in Normalposition, Passivität ausreichende Stabilität direkte, unkomplizierte Herstellung atraumatische Inkorporation störungsfreie Okklusion/Artikulation parodontal protektiv, geringe Plaqueretentionskapazität ► Möglichkeit erweiterter Therapie (z. B. Endodontie) ► leichte Entfernbarkeit ► ausreichende Ästhetik

Positionierung: OK/UK labial (UK evtl. lingual) traumatisierte Zähne in Position halten unverletzte Nachbarzähne einbeziehen Okklusion/Artikulation kontrollieren Röntgenkontrolle der Zahnposition Patienteninstruktion: Mundhygiene, weiche Kost ► SÄT: Ätzen von Glattflächen (kein interdentales Anätzen!) davor Zahnreinigung danach Fluoridierung

Übersicht: Basiskriterien Schienungsdauer und Schienungsflexibilität Indikation

Dauer

Flexibilität

① Wurzelfraktur ► mittleres Drittel ► apikales Drittel

4 Wochen bis 4 Monate

flexibel flexibel

② Subluxation

< 2 Wochen

flexibel

③ Luxation

4 Wochen (nach Rö.-Befund)

flexibel

④ Extrusion

2 Wochen

flexibel

⑤ Intrusion

nach KFO-Reposition

orthodontisch

⑥ Avulsion

2 Wochen

flexibel

⑦ Alveolarfortsatzfraktur

4 Wochen

rigide

Nach IADT Guidelines for the management of traumatic dental injuries. Flores et al. 2007

Übersicht einiger üblicher, direkter Schienungsmethoden Methode

Material

Vorteile

Nachteile

Draht-KompositSchiene, geeignet bei ①②③④⑥

harter Edelstahldraht (∅ bis zu 0,8 mm) Ätzgel/Bonding/ Komposit

einfache Herstellung, atraumatisch, ausreichende Ästhetik, geringe Plaqueretention

feuchtigkeitsempfindlich, bei unsachgemäßer Entfernung Gefahr der Schmelzbeschädigung

Titan-Schienen, geeignet bei ① ② ③ ④ ⑥

Titanium Trauma Splint (TTS; flexibel)

Kosten

⑦

Titanium Ring Splint (rigide)

einfaches Anlegen, atraumatisch, geringe Plaqueretention

Bracket-Schiene (orthodontische Schienung), geeignet bei ⑤

Brackets/vorgefertigte Bänder, Labialbogen Ätzgel/Kunststoff/ Zement

stabil, Überbrückung weiter Spannen im Lückengebiss

aufwendig, z. T. traumatisierende Inkorporation

Drahtbogen-KunststoffSchiene nach Schuchardt, verwendet bei ⑦

2 mm starke Sprossenschiene, weicher Edelstahldraht (∅ 0,4 mm), Kunststoff

äußerst stabil

z. T. traumatisierende Inkorporation, Gefahr der Extrusion bei falscher Lage der Ligaturen

interproximale Komposit-Schiene (Notbehelf)

Ätzgel/Bonding/ Komposit

einfache Herstellung, atraumatisch, ausreichende Ästhetik

mangelnde Stabilität, schwer zu entfernen, Hygienefähigkeit oft schlecht

356 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Makroskopische Anatomie der gesunden Gingiva

Mikroskopische Anatomie des marginalen Parodontiums

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Anatomie

Parodontologie

12

Klassifikation Klassifikation parodontaler Erkrankungen und Zustände American Academy of Periodontology 1999

Gingivopathien A. Durch dentale Plaque induzierte Gingivopathien 1. Ausschließlich mit Plaque assoziierte Gingivitis a. ohne andere lokale Faktoren, b. mit lokal verstärkenden Faktoren. 2. Systemisch verstärkte Gingivopathien a. endokrine Faktoren ○ Pubertätsgingivitis, ○ in Zusammenhang mit dem Menstruationszyklus, ○ in Zusammenhang mit der Schwangerschaft: Gingivitis, Granuloma pyogenicum, ○ in Zusammenhang mit Diabetes mellitus; b. in Zusammenhang mit hämatologischen Erkrankungen ○ Leukämie, ○ andere. 3. Medikamentös verstärkte Gingivopathien a. medikamentös beeinflusste Gingivavergrößerung; b. medikamentös beeinflusste Gingivitis ○ orale Kontrazeptiva, ○ andere. 4. Durch Mangel- und/oder Fehlernährung beeinflusste Gingivopathien a. Ascorbinsäuremangel, b. andere. B. Nicht durch dentale Plaque induzierte Gingivopathien 1. Gingivopathien bei spezifischen bakteriellen Infektionen a. Infektion mit Neisseria gonorrhoea, b. Infektion mit Treponema pallidum, c. Infektion mit Streptococcus spp., d. andere. 2. Gingivopathien bei spezifischen Virusinfektionen a. Herpesvirusinfektionen ○ primäre Gingivostomatitis herpetica, ○ rezidivierender oraler Herpes, ○ Infektion mit dem Varicella-Zoster-Virus. b. Infektionen mit anderen Viren. 3. Gingivopathien bei spezifischen Pilzinfektionen a. Infektionen mit Candida spp. ○ generalisierte gingivale Candidose, ○ lineares gingivales Erythem. 4. Gingivopathien mit genetischem Ursprung a. hereditäre Gingivafibromatose, b. andere. 5. Gingivale Manifestationen systemischer Erkrankungen a. mukokutane Erkrankungen ○ Lichen planus, ○ Pemphigoid, ○ Pemphigus vulgaris, ○ Erythema multiforme, ○ Lupus erythematodes, ○ medikamentös induzierte mukokutane Erkrankungen, ○ andere; b. allergische Reaktionen ○ zahnärztliche Materialien: Quecksilber, Nickel, Kunststoffe, andere; ○ Reaktionen auf: Zahnpasten/-gele, Mundspüllösungen, Zusätze in Kaugummi, Nahrungsmittel/zusätze; c. andere.

358 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

6. Traumatische Läsionen (unbeabsichtigt, iatrogen, unfallbedingt) a. chemisch, b. mechanisch, c. thermisch. 7. Fremdkörperreaktion 8. Anderweitig nicht spezifiziert a. Granuloma pyogenicum, b. fibroepitheliale Hyperplasie, c. peripheres Riesenzellgranulom.

Chronische Parodontitis A. Lokalisiert, B. generalisiert.

Aggressive Parodontitis A. Lokalisiert, B. generalisiert.

Parodontitis als Manifestation von systemischen Erkrankungen A. Hämatologische Erkrankungen 1. Erworbene Neutropenie, 2. Leukämien, 3. andere. B. Genetische Erkrankungen 1. hereditäre und zyklische Neutropenie, 2. Down-Syndrom, 3. Leukocyte Adhesion Deficiency Syndromes, 4. Papillon-Lefévre-Syndrom, 5. Chediak-Higashi-Syndrom, 6. Histiozytosen, 7. Glykogenspeicherkrankheit, 8. infantile genetische Agranulozytose, 9. Cohen-Syndrom, 10. Ehlers-Danlos-Syndrom (Typen IV u. VIII), 11. Hypophosphatasie, 12. andere. C. Anderweitig nicht spezifiziert

Nekrotisierende parodontale Erkrankungen A. Nekrotisierende ulzerative Gingivitis, B. nekrotisierende ulzerative Parodontitis.

Abszesse des Parodonts A. Gingivaler Abszess, B. parodontaler Abszess, C. perikoronaler Abszess.

Parodontitis in Zusammenhang mit endodontalen Läsionen A. Kombinierte parodontale-endodontale Läsion.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Klassifikation

Parodontologie

12

Klassifikation Entwicklungsbedingte oder erworbene Deformitäten und Zustände A. Lokalisierte, zahnbezogene Faktoren, die plaqueinduzierte Gingivopathien/Parodontitis modifizieren oder fördern 1. Zahnanatomie; 2. zahnärztliche Restaurationen, Geräte; 3. Wurzelfrakturen; 4. zervikale Wurzelresorption und zervikaler Zementabriss. B. Mukogingivale Deformitäten und Zustände im Bereich von Zähnen 1. Weichgewebe-/gingivale Rezession a. fazial oder lingual, b. interproximal (papillär); 2. Fehlen keratinisierter Gingiva; 3. verminderte Tiefe des Vestibulum oris; 4. fehlansetzende Lippen-/Wangenbändchen, Muskelzüge; 5. Gingivaüberschuss a. Pseudotaschen, b. unregelmäßiger Gingivarand, c. exzessiver gingivaler Effekt, d. Gingivavergrößerung; 6. abnorme Farbe. C. Mukogingivale Deformitäten und Zustände am zahnlosen Alveolarkamm 1. vertikaler und/oder horizontaler Verlust des Alveolarknochens; 2. Fehlen von Gingiva / keratinisiertem Gewebe; 3. Gingiva-/Weichgewebevergrößerung; 4. fehlansetzende Lippen-/Wangenbändchen, Muskelzüge; 5. verminderte Tiefe des Vestibulum oris; 6. abnorme Farbe. D. Okklusales Trauma 1. primäres okklusales Trauma; 2. sekundäres okklusales Trauma.

360 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Plaqueinduzierte Gingivopathien allgemeine Kennzeichen

► dentale Plaque am Gingivarand; ► Entzündungszeichen der Gingiva – Schwellung (Ödem oder Fibrose), Verlust der Stippelung, – Änderung der Farbe (rot, rötlich-blau), – erhöhte Temperatur im Sulkus, – Bluten nach mechanischer Reizung, – erhöhte Fließrate des Gingivaexsudats; ► entzündliche Veränderungen sind nach der Beseitigung der Plaque reversibel; ► lokale Faktoren können klinisches Bild beeinflussen (z. B. insuff. Restaurationsränder, Engstände).

systemische Verstärkung

► unter dem Einfluss von Steroidhormonen – veränderte Plaqueökologie, größerer Anteil Anaerobier, v. a. Prevotella intermedia, – Verstärkung immunologischer Reaktionen, da in der Gingiva Rezeptoren für Sexualhormone vorhanden, – Pubertät: bei Mädchen Estradiolspiegel ≥ 26 pmol/l, bei Jungen Testosteronspiegel ≥ 8,7 nmol/l („Pubertätsgingivitis“), – unmittelbar vor der Ovulation im Menstruationszyklus, – während der Schwangerschaft, meist 2. und 3. Trimenon, („Gingivitis gravidarum“), lokale Ausbildung eines Granuloma pyogenicum (exophytisch gestieltes Granulom, meist interdental) möglich; ► bei (schlecht eingestelltem) Diabetes mellitus (s. S. 76), v. a. bei Kindern mit unkontrolliertem Diabetes Typ 1; ► bei akuten Leukämien oft mit Ulzerationen und Hyperplasien.

medikamentöse Verstärkung

► Gingivavergrößerungen bei – Antiepileptika (z. B. Diphenylhydantoin) bei etwa 50 % der Patienten, – Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin, Diltiazem) bis zu 20 % der Pat., – Immunsuppressivum Cilcosporin A (nach Organtransplantationen, bei Autoimmunerkrankungen) bei bis zu 30 % der erwachsenen und > 70 % der kindlichen Patienten; ► Entzündungsreaktionen verstärkt durch orale Kontrazeptiva (→ Steroidhormone, s. o.; „Pillengingivitis“).

Mangel-/Fehlernährung

► Anorexia nervosa, ► chronischer Alkoholismus, ► chronische Vitamin-C-Avitaminose (Skorbut).

Nicht durch dentale Plaque induzierte Gingivopathien spezifische bakterielle Infektionen

► Gonorrhö: meist symptomloses Enanthem (N. gonorrhoea); ► Syphillis (Lues), T. pallidum, s. S. 247; ► β-hämolysierende Streptokokken (Scharlach).

spezifische virale Infektionen

► Viren der Herpesgruppe: HSV 1, s. S. 245, Varizella-Zoster-Virus (HHV3), Epstein-Barr-Virus (HHV4), Zytomegalievirus (HHV5); ► Papillomavirus (HPV).

spezifische Mykosen

Aspergillose, Blastomykose, Histoplasmose, Candidose s. S. 246.

mukokutane Erkrankungen

Lichen planus (S. 241), Pemphigoid (S. 245), Pemphigus (S. 245), Erythema multiforme, Lupus erythematodes (S. 241).

allergische Reaktionen

► akute Entzündung (Typ-I-Reaktion), Inhaltsstoffe von Zahnpasten, Mundwässern, Kaugummi; ► lichenoide Läsion (Typ-IV-Reaktion), Kontaktallergie (Materialien), Entfernung des Materials lässt Läsion abheilen.

traumatisch

► mechanisch: Mundhygienehilfsmittel, zahnärztliche Gerätschaften; ► chemisch: lokale Wirkung von Aspirin, Kautabak, Bleichmittel, Kokain, Methamphetaminen, Ecstasy (s. S. 88); ► thermisch: Verbrennung/Verbrühung („Pizza burn“, Kaffee).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Gingivopathien

Parodontologie

12

Parodontitis Chronische Parodontitis (cP) Häufigste Form der Parodontitis. Definition

infektiöse, entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparates mit progressivem Attachmentverlust und Verlust des Alveolarknochens.

Merkmale / ätiologische Faktoren

Kardinalsymptome: Taschenbildung und/oder Rezession; parodontale Destruktion entspricht der Menge ätiologischer Faktoren: häufig subgingivaler Zahnstein, unterschiedliche Zusammensetzung der assoziierten Mikroflora.

Manifestationsalter häufig ab der 4. Lebensdekade, kann aber auch bei Kindern und Jugendlichen auftreten. Progression

langsam bis mäßig; Perioden rascher Progression sind möglich.

Klassifikation:

nach Ausmaß

lokalisierte cP: ≤ 30 % der Flächen sind betroffen, generalisierte cP: > 30 % der Flächen sind betroffen.

nach Schwere

Angabe für Flächen, einzelnen Zahn oder gesamte Dention: leicht: 1–2 mm Attachmentverlust, mäßig: 3–4 mm Attachmentverlust, schwer: ≥ 5 mm Attachmentverlust.

Sonstiges

nicht auf Therapiemaßnahmen ansprechende cP wird auch als „therapierefraktär“ bezeichnet (keine eigene Entität).

Aggressive Parodontitis (aP) Definition

infektiöse, entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparates mit raschem (progredientem) Attachmentverlust und Verlust des Alveolarknochens bei anderweitig gesunden Patienten.

Merkmale / ätiologische Faktoren

Diskrepanz zwischen parodontaler Destruktion und der Menge ätiologischer Faktoren; sekundäre Merkmale (nicht in jedem Fall vorhanden): Ag. actinomycetemcomitans ↑ und/oder P. gingivalis ↑, abnorme Phagozytenfunktion, hyperreaktiver Makrophagentyp, erhöhte Gewebespiegel von PGE2 und IL-1 β. Zusätzliche Risikofaktoren: (Zigaretten-)Rauchen, emotionaler Stress, Medikamente, Sexualhormone etc.

Manifestationsalter lokalisierte aP: um die Pubertät, bei generalisierter aP meist vor dem 30. Lebensjahr (spätere Entwicklung möglich). Progression

rasch, phasenweise.

Klassifikation:

lokalisierte aP

Serum-AK-Titer auf infektionsbedingende Pathogene ↑, Erkrankung der 1. Molaren und Inzisiven. Approximaler AV an ≥ 2 bleibenden Zähnen, einer davon 1. Molar. Höchstens zwei weitere Zähne (keine Molaren/Inzisiven) können zusätzlich befallen sein.

generalisierte aP

Serum-AK-Titer auf infektionsbedingende Pathogene meist nicht erhöht, phasenweise Progression, generalisierte, approximale AV; mindestens 3 Zähne, die nicht 1. Molaren/Inzisiven sind, betroffen.

Sonstiges

labormedizinische Diagnostik manchmal hilfreich.

362 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontitis als Manifestation systemischer Erkrankungen Hämatologische Erkrankungen

► erworbene Neutropenie, Agranulozytose: Schleimhautnekrosen, schwere Parodontalerkrankungen, neutrophile Granulozytenzahl ↓↓; ► Leukämie: vor allem bei akuten Formen: Gingivahyperplasiene, Nekrosen.

Genetische Erkrankungen

► hereditäre/zyklische Neutropenien: chronische Verläufe mit fortgeschrittener Parodontitis und generalisiertem Knochenabbau; ► Down-Syndrom (Trisomie 21): generalisierte, bereits in 1. Dentition beginnende Parodontitis mit hoher Progressionsrate; ► LAD (Leucocate Adhesion Deficiency Syndrome): Gruppe a.-r. vererbter Erkrankungen mit schlechter allgemeiner Prognose; fehlende/defekte Adhäsionsmoleküle auf Granulozyten, Makrophagen und Lymphozyten; generalisierte Parodontitis der 1. Dentition, Gingivaproliferationen mit Ausbildung von Spalten („clefts“); ► Hyperkeratosis palmoplantaris Typ Papillon-Lefèvre: (Papillon-Lefèvre-Syndrom, PLS; a.-r. vererbte Erkrankung der Haut, Mutationen des Cathepsin-C-Gens mit Verlust der Enzymaktivität; Hyperkeratose der Handinnenflächen und Fußsohlen), generalisierte Parodontitis, frühzeitiger Verlust 1. Dentition, 2. Dentition ebenfalls befallen; Prävalenz 1:1–4 Mio.; ► Chediak-Higashi-Syndrom: a.-r. vererbte Erkrankung mit Funktionsstörungen neutrophiler Granulozyten und schlechter allgemeiner Prognose, sehr selten; ► Histiozytosen: Abt-Letterer-Siwe-Syndrom, Langerhans-Zell-Tumor (eosinophiles Granulom; S. 234); ► Glykogenspeicherkrankheit: a.-r. vererbte Erkrankung des Kohlenhydratstoffwechsels, Neutropenie und eingeschränkte Granulozytenfunktion; ► infantile genetische Agranulozytose: a.-r. vererbte Erkrankung mit schwerer Neutropenie, generalisierte Parodontitis 1. Dentition, sehr selten; ► Ehlers-Danlos-Syndrom: a.-d. vererbte Gruppe von Erkrankungen (6 Haupterkrankungsformen) mit defekter Kollagensynthese. s. S. 18; bei Typ IV u. Typ VIII: schwere, bereits in 1. Dentition auftretende Parodontalerkrankungen; ► Hypophosphatasie: a.-r. vererbter Mangel an alkalischer Phosphatase; schwere Parodontalerkrankungen der 1. Dentition.

Nekrotisierende Parodontalerkrankungen Nekrotisierende ulzerative Gingivitis (NUG) Definition

meist schlagartig an der interdentalen Gingiva beginnende, schnell fortschreitende, sehr schmerzhafte Entzündung der Gingiva ohne Attachmentverluste.

Symptome

Schmerzen („parodontaler Notfall“), regionäre Lymphadenitis; nekrotischer Zerfall der Interdentalpapillen, Ulzerationen, weißliche Pseudomembranen, Demarkierung durch lineares Erythem; Foetor ex ore (pathognomonisch, s. S. 109).

Ätiologische Faktoren

invasive gramnegative, obligat anaerobe Bakterien (Spirochäten, Fusobakterien, P. intermedia); vermutete Assoziationen mit HHV-5.

Manifestationsalter

Altersgipfel 3. Lebensdekade.

Risikofaktoren

schlechte Mundhygiene, Rauchen, psychischer Stress, Schlafmangel (Militärpersonal im Kampfeinsatz: sog. „trench mouth“, Examenskandidaten), HIV-Infektion.

Sonstiges

Synonym: Gingivitis ulcerosa, Gingivitis Plaut-Vincenti (nach T. vincenti).

Therapie

Differenzialblutbild / HIV-Test veranlassen: Ausschluss hämatologischer Erkrankungen und HIV-Infektion; instrumentelle Zahnreinigung, ggf. unter Lokalanästhesie; vorsichtiger Abtrag der Pseudomembranen mit 3 %igem H2O2; chemische Plaquekontrolle (Chlorhexidindiglukonat 0,2 %ig); bei ausgeprägter Lymphadenitis und Fieber ggf. systemisch mit Metronidazol (250 mg 3-mal täglich für 7 Tage).

Prognose

bei guter Mitarbeit gut, durch Zerfall der Papille oft inverser Zahnfleischverlauf.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Parodontitis

Parodontologie

12

Parodontitis Nekrotisierende ulzerative Parodontitis (NUP) Definition

akute parodontale Infektion, bei der sich Nekrosen auf das parodontale Ligament und den Alveolarknochen ausweiten.

Symptome

Schmerzen („parodontaler Notfall“), regionäre Lymphadenitis; Spontanblutung, nekrotischer Zerfall der Interdentalpapillen, Ulzerationen; rascher Attachmentverlust, häufig Ausbildung ohne erhöhte Sondierungstiefen; Sequesterbildung möglich.

Ätiologische Faktoren

in der Regel Manifestation einer schweren systemischen Abwehrschwäche (Immunsuppression, Mangelernährung), enge Beziehung zur HIV-Infektion.

Sonstiges

NUP bei HIV-seropositiven Patienten weist auf einen Wert von < 200 CD4/mm3 hin (prognostischer Hinweis für die Entwicklung von AIDS, s. S. 84).

Nekrotisierende Stomatitis Kann selbständig oder als „Abklatschgeschwür“ bei NUG/NUP auf der Schleimhaut entstehen. Makroform: Noma (Cancrum oris) bei stark unterernährten Kindern in Ländern mit stark eingeschränkter Versorgungslage, mit Gefahr erheblicher Mutilationen im Gesichtsbereich.

Abszesse des Parodonts Gingivaabszess

akuter entzündlicher Prozess an der Gingiva mit Bildung purulenten Exsudats ohne Attachmentverlust. Nach traumatischen Insulten (Verletzungen durch Fischgräten, Zahnstocher etc.), im Rahmen hormonell verstärkter Gingivitis (s. S. 361), bei medikamentös beeinflusster Gingivahyperplasie.

Parodontalabszess

akute Exazerbation einer bestehenden Parodontitis durch Zunahme virulenter Bakterien (P. gingivalis, P intermedia, F. nucleatum, T. forsythia) im subgingivalen Bereich. Häufig im Finalstadium der Erkrankung. Multiple Parodontalabszesse können auftreten nach Medikation mit nichtbetalaktamasefesten Oralpenizillinen, bei Diabetes mellitus und bei Immunschwäche.

Perikoronaler Abszess

Dentitio difficilis vor allem bei Durchbruchstörungen der Weisheitszähne im Unterkiefer, s. S. 285. Symptome: gerötete/geschwollene Gingiva, purulentes Exsudat, Schmerzen bei Mundöffnung, eingeschränkte Mundöffnung, Lymphadenitis, Ausbreitungstendenz.

364 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bedeutung potenzieller Parodontalpathogene nach bisher vorliegender Evidenz sehr stark

Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa) Porphyromonas gingivalis Tanerella forsythia invasive Spirochäten bei NUG/NUP (s. S. 363)

stark

Prevotelle intermedia Campylobacter rectus Eubacterium nodatum Treponema denticola

mäßig

Streptococcus intermedius Prevotella nigrescens Micromonas micros Fusobacterium nucleatum Eubacterium ssp. Eikenella corrodens

unzureichend

Selenomonas spp. gramnegative Enterobakterien Staphylococcus spp. Campylobacter gracilis

zusammengestellt nach Müller 2006 und Haffajee u. Socransky 1994

Virulenzfaktoren einiger Parodontalpathogene Bakterienspezies

Adhäsion/ Kolonisation

Umgehung/Störung der Wirtsabwehr

Gewebedestruktion

A. actinomycetemcomitans

► Kapselantigen, Pili, Vesikel ► Antagonismus zu S. sanguinis u. A. naeslundii 2

► ► ► ►

Leukotoxin Chemotaxishemmung Fc-bindendes Protein Suppression von Lymphozytenfunktionen ► Invasion von Epithelzellen in vivo ► spaltet Immunglobuline

► ► ► ►

P. gingivalis

► Kapselantigen, Pili, Vesikel ► Synergismus zu T. forsythia, T. denticola

► Chemotaxishemmung ► spaltet Komplement und Immunglobuline ► Invasion von Epithelzellen in vitro ► triggert nicht die Expression von E-Selectin auf der Endotheloberfläche ► hemmt Produktion und Expression von IL-8 und ICAM-1 im Saumepithel

► ► ► ► ► ► ►

Endotoxin Kollagenase trypsinartige Aktivität Fibrinolysin Gingipain Phospholipase A alkalische u. saure Phosphatasen

T. forsythia

► Synergismus zu P. gingivalis, T. denticola

► Invasion von Epithelzellen in vivo

► ► ► ►

Endotoxin trypsinartige Aktivität Produktion von Fettsäuren induziert Apoptose

Endotoxin Epithelotoxin Kollagenase hemmt Fibroblastenfunktionen ► induziert Apoptose ► alkalische u. saure Phosphatasen

Aus: Müller HP. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Parodontalpathogene

Parodontologie

12

Immunpathologie bei Parodontopathien Immunpathologische Mechanismen Speichel

subgingivale Bakterien

IgA Lysozym

Endotoxin C5a

Chemotaxis lysosomale Enzyme

IgG, IgM, IgA

C3

Kollagenase Cathepsin G Elastase

Plasmazelle

Ag

Phagozytose

ie

son

Op

polymorphkerniger Granulozyt

g run

Chemotaxis

Makrophage

B-Zelle Lymphokine A

Ag

g

un

ier

v kti

Interleukin 1-β Prostaglandin E2

Osteoklast T-Zelle

366 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Pathogenesepfad der Parodontitis Abbildung: Müller HP. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

Φ

Eine pathogene Flora entsteht normalerweise bei Vernachlässigung der Mundhygiene. Normalerweise verhindert die angeborene 1. Abwehrlinie des Organismus eine Penetration von Bakterien oder ihren Stoffwechselprodukten ins Bindegewebe. Es entwickelt sich eine Gingivitis. Kommt es dennoch zur Penetration von Bakterien oder ihren Stoffwechselprodukten, werden Makrophagen und Lymphozyten aktiviert. Unter dem Einfluss einer vornehmlich Th1-geprägten Reaktion werden spezifische Antikörper gebildet, die bei späteren Episoden der Erkrankung protektiv sind. Stabile fortgeschrittene Läsionen sind die Folge. Bei Überwiegen einer Th2Reaktion kommt es zu polyklonaler B-Zell-Aktivierung. Proinflammatorische Zytokine und Mediatoren wie PGE2 führen zur Zunahme der Entzündung mit Gewebedestruktion, in deren Verlauf Taschenbildung und progressiver Knochenabbau auftreten. Taschen bieten günstige Bedingungen für das Wachstum der meisten Parodontalpathogene, was die dauerhafte Etablierung einer pathogenen Flora fördert. Merke: ► Nicht jede Plaque verursacht Karies, aber jede Plaque verursacht Gingivitis. ► Nicht jede Gingivitis führt zu einer Parodontitis, aber jeder Parodontitis geht eine Gingivitis voraus. ► Das Fortschreiten von Attachment- bzw. Knochenverlusten erfolgt nicht kontinuierlich, sondern in Phasen der Exazerbation (aktive Läsion) und Remission (inaktive Läsion; Burst-Hypothese).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Immunpathologie bei Parodontopathien

Parodontologie

12

Immunpathologie bei Parodontopathien Pathogenese der plaqueinduzierten Gingivitis und Parodontitis Gingivitis: Initialstadium Butyrat, Problonat FMLP LPS

Saumepithelzelle polymorphkerniger Granulozyt Lymphozyt Plasmazelle Fibroblast

Histologisch findet sich das Bild einer initialen Läsion. Bakterien der supragingivalen Plaque produzieren Metabolite wie Butyrat, Propionat, chemotaktische Peptide wie N-Formylmethionyl-leucyl-phenylalanin (FMLP) und Lipopolysaccharid (LPS). Dies hat zur Folge, dass Saumepithelzellen u. a. das Chemokin IL-8 freisetzen und das „interzelluläre Adhäsionsmolekül 1“ (ICAM-1) exprimieren. Der chemotaktische Gradient in das Saumepithel und den Sulkus weist den polymorphkernigen Granulozyten aus dem gingivalen Venolenkomplex den Weg. Vereinzelt Lymphozyten und Plasmazellen (adaptiert nach Page u. Schroeder 1990).

Gingivitis: frühe Läsion Saumepithelzelle polymorphkerniger Granulozyt Lymphozyt Plasmazelle Fibroblast Makrophage

Die weiter zunehmende Gefäßpermeabilität führt zu starkem Einstrom von Plasmaproteinen inklusive Akutephaseproteinen, Komplement und Plasmin. PMN durchwandern in großer Zahl Bindegewebe und Saumepithel, das verstärkt das Chemokin IL-8 freisetzt. Dabei kommt es zu einer Auflockerung des Sulkusbodens und lateralen Proliferation der basalen Zellen. Aktivierte Makrophagen produzieren die proinflammatorischen Zytokine IL-1, IL-6, IL-10, TNF-α, Chemokine wie IL-8 und MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1) sowie PGE2 und Gewebekollagenase. Die Rekrutierung von T-Lymphozyten und weiteren Monozyten aus dem Venolenplexus ist somit gewährleistet. T-Lymphozyten interagieren mit Fibroblasten, die zytopathische Veränderungen aufweisen. Das Infiltrat der frühen Läsion nimmt etwa 10–15 % des Volumens der freien Gingiva in Anspruch (adaptiert nach Page u. Schroeder 1990).

Abbildungen: Müller HP. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

368 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gingivitis: etablierte Läsion Saumepithelzelle polymorphkerniger Granulozyt Lymphozyt Plasmazelle Fibroblast Makrophage

Die laterale Proliferation des Saumepithels ist jetzt ausgeprägt. Durch einen intraepithelialen Riss kommt es zur Ausbildung gingivaler Taschen mit nachfolgender bakterieller Proliferation in den subgingivalen Bereich. Die akute Komponente der Entzündung persistiert. Spezifische Populationen mononukleärer Zellen dominieren jetzt im Infiltrat. Zu den T-Lymphozyten gesellen sich vermehrt B-Lymphozyten und Plasmazellen, die Gammaglobuline sezernieren, im Wesentlichen unspezifische polyklonale Antikörper (adaptiert nach Page u. Schroeder 1990).

Fortgeschrittene Läsion: Parodontitis Saumepithelzelle polymorphkerniger Granulozyt Lymphozyt Plasmazelle Fibroblast Makrophage Osteoklast

Taschenepithel mit bizarren Epithelleisten. Verlust der bindegewebigen Anheftung am Zahn. Das Verhältnis zwischen T-Helferzellen und zytotoxischen T-Zellen ist erhöht. Th2Zellen produzieren Zytokine, die vor allem die humorale Immunantwort verstärken. Daher dominieren im entzündlichen Infiltrat Plasmazellen. Durch hohe Konzentrationen von IL-1β und PGE2 aktivierte Osteoklasten leiten den Knochenabbau ein (adaptiert nach Page u. Schroeder 1990).

Abbildungen: Müller HP. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Immunpathologie bei Parodontopathien

Parodontologie

12

Parodontale Befunderhebung Inspektionsbefund der Gingiva Plaque- und Gingivitisindizes s. S. 118 ff.

pathologisch

←

Normalbefund

→

pathologisch

Farbe

hellrosa-weißlich (Anämien, Keratinisierung ↑)

rosa

rot-dunkler (Entzündung, Hämangiome, Pigmentierung)

Textur

glänzend, glasig

gestippelt

erodiert, ulzeriert

Gewebstonus

ödematös

fest, straff

fibrös

Randverlauf

Spalten („clefts“), Rezessionen

scharf, girlandenförmig

wulstig (McCall-Girlande)

Interdentalpapille

abgeflacht, kraterförmig

den Interdentalraum ausfüllend

hyperplastisch

Breite der keratinisierten Gingiva Taschensekretion (Sekretabfluss aus dem Sulkus, Abszesse, Fistel) Lippen- oder Wangenbändchen, weit marginal inserierend (auf Zug wird die Gingiva anämisch)

Taschensondierungstiefen Parodontale Sondierung. Die Spitze der Parodontalsonde wird unter Zahnkontakt in die Tasche eingeführt und nach apikal vorgeschoben, bis leichter, weicher, federnder Widerstand zu spüren ist. Die Sondierungskraft sollte konstant etwa 0,2 N (Druck: etwa 2 MPa) betragen (Übung: Briefwaage oder Sondieren auf dem eigenen Nagelbett, wobei bei zu hohen Kräften Schmerzen auftreten). Angulation der Sonde:

fortlaufende Sondierung:

interdentale Sondierung:

immer in 2 Punkten Zahnkontakt

idealerweise Dokumentation der Tiefe an 6 Stellen

Angulation unter den Kontaktbereich

Cave: Die Längenkalibrierung der Parodontalsonden ist unterschiedlich. Üblicherweise werden verwendet Marquis/CP 12 (Markierung: 3, 6, 9, 12 mm), CPITN (WHO-Sonde, s. S. 124), Michigan-O (Markierung 3, 6, 8 mm), CP 15 UNC (Markierungen jeweils 1–15 mm). Einfache druckkalibrierte Parodontalsonden (z. B. ClickProbe, Kerr-Hawe) ermöglichen objektivierbarere Messergebnisse (v. a. BOP). Computergestützte, automatische Sonden (z. B. FloridaProbe), die früher vor allem bei epidemiologischen Untersuchungen eingesetzt wurden, finden zunehmend Einzug in die Praxis. Sie bieten neben der Druckkalibrierung auch die Vorteile einer vereinfachten Dokumentation (Personalersparnis), v. a. bei wiederholten Messungen, und einer wesentlich verbesserten Patientencompliance durch spezielle Auswertungsbögen, die dem Patienten mitgegeben werden (FloridaProbe-Beispiel Status s. S. 374).

370 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Taschenformen gingivale Tasche (Pseudotasche) weder Attachment- noch Alveolarknochenverlust

supraossäre Tasche Attachmentverlust und horizontaler Knochenabbau

infraossäre Tasche Attachmentverlust und vertikaler Knochenabbau

3-wandige Knochentasche

2-wandige Knochentasche

1-wandige Knochentasche

Attachmentverlust

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Parodontale Befunderhebung

Parodontologie

12

Parodontale Befunderhebung Furkationsbefall Die Sondierung von Furkationen erfolgt mit Furkationssonden (z. B. Nabers-Sonde). Im UK:

Molaren:

von bukkal und lingual.

Im OK:

1. Prämolar:

von palatinal mesial

Molaren:

von bukkal zwischen mesio- und distobukkaler Wurzel, von palatinal zwischen mesiobukkaler und palatinaler Wurzel, von palatinal und/oder bukkal zwischen distobukkaler und palatinaler Wurzel.

Schweregrade des Furkationsbefalls, horizontale Messung

(nach Hamp et al. 1975)

Grad 1

Furkation bis zu 3 mm in horizontaler Richtung sondierbar.

Grad 2

Furkation ist über 3 mm tief in horizontaler Richtung sondierbar, interradikuläres klinisches Attachment nicht vollständig verloren.

Grad 3

Furkation durchgängig, vollständiger Verlust des interradikulären klinischen Attachments.

Subklassifikation des Furkationsbefalls, vertikale Messung Subklasse A

1–3 mm.

Subklasse B

4–6 mm.

Subklasse C

> 6 mm.

(nach Tarnow u. Fletcher 1984)

3

Zahnmobilität Die Zahnmobilität wird durch Hin- und Herbewegen der Zahnkrone ermittelt, wobei sich am besten die Nichtarbeitsenden zweier Handinstrumente (z. B. Spiegelgriff, Sondengriff) eignen. Mit dem von der Fa. Siemens und Schulte et al. (1983) entwickelten Periotest-Gerät können Dämpfungsgrade von Zähnen instrumentell bestimmt werden, denen bestimmte Zahnbeweglichkeitsgrade zugeordnet werden.

3 2 1

123

Schweregrade der Zahnmobilität Richtlinien Bundesausschuss ZÄ/KK vom 01.01. 2004 Grad 0

nach Flemmig 1993

nach Lindhe 1986

Periotestwerte nach Schulte 1986 –8 bis +9

physiologische Mobilität

Grad I

gering horizontal (0,2–1 mm)

spürbar erhöhte horizontale Mobilität

Mobilität bis 1 mm in horizontaler Richtung

10–19

Grad II

moderat horizontal (> 1 mm)

sichtbare horizontale Mobilität

Mobilität > 1 mm in horizontaler Richtung

20–29

Grad III

ausgeprägt horizontal (> 2 mm) und in vertikaler Richtung

hohe horizontale Mobilität, inkl. vertikaler Mobilität

zusätzlich Mobilität in vertikaler Richtung

30–50

Orientierender Funktionsbefund Im Rahmen der Parodontalbehandlung interessieren vor allem: Schlifffacetten, Abrasionsspuren, auffällige Zahnmobilität im Missverhältnis zum Attachmentverlust, vorzeitige Kontakte, Gleithindernisse.

372 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Röntgenbefund Der Röntgenbefund ist ein wesentlicher und unverzichtbarer Bestandteil des Parodontalbefundes. Klassischerweise wurde die Anfertigung eines Röntgenstatus mit 14 Bildern in Parallelprojektion (Langtubus) empfohlen, in der Praxis wird oft ein OPG angefertigt, das im Bedarfsfall durch einzelne Zahnaufnahmen ergänzt wird. Zunehmend wird auch die DVT Bedeutung in der Parodontologie gewinnen, da sie in der Lage ist, die knöcherne parodontale Situation und die der angrenzenden Bereiche in allen drei Dimensionen sicher zu beurteilen. Ist eine implantatprothetische Versorgung geplant, wird die rechtfertigende Indikation einer DVT umso deutlicher gestützt.

zahnbezogen

alveolarknochenbezogen

► Präsenz/Fehlen – Verlagerungen, Impaktionen – Wurzelreste ► Wurzel – Krümmungen, Einziehungen – Resorptionen – Frakturen – endodontische Behandlung (Qualität) ► Krone – Karies – Restaurationen, Randqualitäten ► Verhältnis Kronenlänge zu Wurzellänge ► Zahnstein

► Kontur des Alveolarknochenkammes ► Knochenverlust – absoluter Knochenabbau: Distanz SZG – Limbus alveolaris (mm) – relativer Knochenabbau: Relation zur Wurzellänge (prozentual) – Klassifikation des Resorptionsgrades des Alveolarfortsatzes (s. S. 312) – vorläufige Diagnostik von Knochentaschen ► Furkationsbefall ► Lamina dura – fehlend (kontinuierlich kippender Zahn) ► Parodontalspalt – erweitert – aufgehoben – periapikale Läsion ► Knochendichte/Knochenstruktur ► andere Befunde

Studienmodelle Studienmodelle gehörten früher in Deutschland im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung zu den obligaten Maßnahmen der parodontalen Befunderhebung und hatten hauptsächlich dokumentarische und forensische Aufgaben. Im Einzelfall können in zentrischer Relation montierte Studienmodelle aber auch heute noch gerade bei der Planung komplexer Therapien hilfreich sein.

Weiterführende Diagnostik Mikrobiologische Befunde. Können in problematischen Fällen (aggressive Parodontitisformen, therapierefraktäre Parodontitis) Informationen über Art der Infektion, Prognose und Therapieerfolg geben. ► Bakterienkultur: heute von zahlreichen Laboratorien angeboten, kann etablierte Parodontalpathogene, aber auch ungewöhnliche Mikroorganismen identifizieren und ermöglicht die Erstellung eines Antibiogramms. Sie ist jedoch zeitaufwendig und meist teuer. ► Molekularbiologische Methoden: Kopplung von DNA-Amplifikation (Polymerasekettenreaktion, PCR) und anschließender Detektion mit speziesspezifischen, radioaktiv oder enzymatisch markierten Oligonukleotidsequenzen (DNA-Sonden; Hybridisierung). Probenentnahme erfolgt mit steriler Papierspitze vom Sulkusgrund. Es sind Screenig-Verfahren (Poolprobe, Entnahme an verschiedenen Stellen, gemeinsame Analyse) und Einzelanalysen mit semiquantitativer Bestimmung (Entnahme an einem einzelnen Sulkus) möglich. Methode bedarf nicht des Vorliegens lebender Mikroorganismen und hat eine sehr hohe Sensitivität. Es sind zurzeit Analysen für A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia (stark pathogen = „roter Komplex“), P. intermedia, T. denticola (stark pathogen = „oranger Komplex“) und E. corrodens, F. nucleatum, C. rectus (moderat pathogen = „gelber Komplex“) möglich. Die Ergebnisse liegen nach 3–5 Tagen vor.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Parodontale Befunderhebung

Parodontologie

12

Parodontale Befunderhebung Humangenetische Befunde. Zwei Polymorphismen im Interleukin-Gencluster auf Chromosom 2 zeigen eine enge Assoziation mit chronischer Parodontitis: Allel 2 des IL-1A-Polymorphismus (Position –889 oder +4845) sowie Allel 2 des IL-1B-Polymorphismus (Position +3954), die an der jeweiligen Position ein Thymin (T) tragen, wogegen sich bei Allel 1 dort ein Cytosin (C) befindet. Insbesondere wenn beide Genorte Allel 2 aufweisen, resultiert dies in einer stark erhöhten monozytären Freisetzung von IL-1 bei Kontakt mit LPS gramnegativen Bakterien. Diese Individuen werden als „IL1-Genotyp positiv“ bezeichnet. ► IL1-Genotyp-positive Raucher haben (in einigen Populationen) ein erhöhtes Parodontitisrisiko im Vergleich zu IL1-Genotyp-negativen Rauchern. ► IL1-Genotyp-positive parodontal erkrankte Individuen verlieren trotz intensiver unterstützender Nachsorgetherapie mehr Zähne als IL1-negative. ► IL1-Genotyp-positive Raucher haben ein erhöhtes Risiko für einen Implantatverlust. Kommerzielle Testverfahren arbeiten mit einem Wangenabstrich, die Ergebnisse liegen nach 3–5 Tagen vor. Weiterführende Literatur Beikler T, Flemmig T, Karch H. Mikrobiologische Diagnostik in der Parodontitistherapie. Gemeinsame Stellungnahme der DGP und der DGZMK. Zm 2006; 96: 46-48 van Winkelhoff A, Winkel E. Microbiological diagnostics in periodontics: biological significance and clinical validity. Periodontol 2005; 39: 40-52

Befunddokumentation Erfolgt vorteilhaft in einem gemeinsamen Befundblatt, dem Parodontalstatus. Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit ist dieses Formblatt vorgeschrieben und umfasst nur wenige obligate Befunde, kann aber durch fakultative Befunde sinnvoll ergänzt werden. Es empfehlen sich vor allem für spezialisierte Kollegen Parodontalstatus, die neben 6 Sondiertiefen pro Zahn auch Attachmentlevel, BOP, Verlauf von Gingivarand und parodontaler Tasche, Zahnbeweglichkeit, Furkationsbefall, Rezessionen und ggf. prothetische oder konservierende Versorgung aufzeigen. Im Rahmen spezieller Befundungsprogramme (z. B. FloridaProbe) sind solche Status schnell erstellt, und auch Therapieverläufe bei mehrfacher Erhebung sehr schön darstellbar.

374 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ausfüllen des Parodontalstatus Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit für die Parodontalbehandlung zwingend vorgeschriebenes zweiteiliges Formblatt zur Befunddokumentation und zur Behandlungsabrechnung. Der erste Teil beinhaltet Angaben zur Anamnese und die Diagnose, der zweite Teil dient der Befunddokumentation. Der Status wird in 2 Ausfertigungen aufgenommen. Für eine sinnvolle Nutzung empfiehlt sich, die Befunde farbig einzutragen. Pathologisch vertiefte Zahnfleischtaschen (mm) Angabe mesial-distal oder fazial-oral und Blutung auf Sondieren (rot)

Parodontale Rezessionen, fakultativ und alternativ kann auch der klinische Attachmentverlust aufgezeichnet werden

geschlossenes Vorgehen offenes Vorgehen

2 4

8 3

4

5

4 2

5

8

5 5

8

4

8 4

Furkationsbefall Grad 1 = bis 3 mm in horizontaler Richtung Grad 2 ≥ 3 mm in horizontaler Richtung Grad 3 = durchgängig 2, 3

Geschlossenes Vorgehen

Zahnlockerung in folgenden Graden: I gering horizontal (0,2–1 mm), II moderat horizontal (> 1 mm), III ausgeprägt horizontal (> 2 mm) und in vertikaler Richtung

I

II

Offenes Vorgehen

1 3 1

6 2

Fehlende Zähne sind durchzukreuzen. Einzutragen ist, ob ein geschlossenes oder offenes Vorgehen geplant ist.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

BEMA-Status

Parodontologie

12

Prognose/Therapieplan Parodontale Prognose prognostische Parameter

Es können gelten als wahrscheinlich günstig, z. B. ungünstig, z. B.

allgemein Diagnose

cP

aP, refraktäre Parodontitis

Schweregrad

leicht

schwer

Verteilung

lokalisiert

generalisiert

Mundhygiene

gut

schlecht

systemische Erkrankungen

keine

Diabetes mellitus Typ 1

Alter des Patienten (zum Attachmentverlust)

älterer Patient

jüngerer Patient

bisherige Progredienz

gering

weit

speziell/lokalisiert Attachmentverlust/Taschensondierungstiefe

gering

hoch

Art des Knochenverlustes

vertikal

horizontal

Furkationsbefall

keiner/Grad 1

Grad 3

Wurzelmorphologie

einwurzelig/rund

mehrwurzelig/konkav

Zahnstellung

weit/achsengerecht

eng/gekippt

Mobilität

gering

hoch

Therapieplan, Therapieverlauf

376 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Begriffsbestimmungen supragingivales Scaling

Entfernung aller weichen und harten Zahnauflagerungen von der supragingivalen Zahnoberfläche.

subgingivales Scaling

Entfernung aller weichen und harten Ablagerungen auf subgingivalen Zahnoberflächen; immer in Kombination mit WG.

Wurzelglättung (WG) (Root Planing)

Entfernung verbliebener Zahnsteinreste in Mikroporositäten des Wurzelzements und pathologisch veränderten (endotoxinhaltigen) Wurzelzements sowie Glättung der Wurzeloberfläche; immer in Kombination mit DS.

gingivale Kürettage

Entfernung von Taschenepithel, Saumepithel und subepithelialem Bindegewebe sowie der supraalveolären Bindegewebsfasern. Indikation: supraossäre parodontale Taschen mit ödematöser Gingiva, immer in Kombination mit DS und WG (aber kaum mehr angewendet, da klinische Ergebnisse nicht besser als mit DS und WG allein!).

Differenzierung subgingivaler Sondierungsbefunde bei Explorationszug mit spitzer Sonde (3 A) saubere Wurzeloberfläche

Zahnstein

Zahnstein

überstehende Restauration

Unterschuss einer Restauration

Karies, Erosion, Resorption

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Initialtherapie

Parodontologie

12

Initialtherapie Instrumentenkunde Scaler und Küretten

Schaft Spitze Scaler

terminaler Schaft

Arbeitsende (AE) Schneide

FazialflŠche

Zeh

Schneide SeitenflŠche

KŸrette

AE funktioneller Schaft

Querschnitt

RŸckflŠche

Instrumententyp und Design Gerader Sichelscaler (Jaquette-Scaler) Hat eine gerade Fazialfläche mit 2 Schneidekanten, Arbeitsende mit scharfer Spitze. Anwendung: supragingivales Scaling der Frontzähne, v. a. der approximalen Kontaktregionen.

Gebogener Sichelscaler Hat eine gekrümmte Fazialfläche mit 2 Schneidekanten, Arbeitsende mit scharfer Spitze. Anwendung: supragingivales Scaling der Frontzähne, v. a. der approximalen Kontaktregionen.

Universalkürette Hat eine Fazialfläche mit 2 Schneidekanten, Arbeitsende mit abgerundeter Spitze (Zeh). Fazialfläche und terminaler Schaft bilden einen Winkel von 90°. Anwendung: supra- und subgingivales Scaling aller Zahnflächen.

378 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gracey-Kürette Hat eine Fazialfläche, bei der nur eine, die „tiefere“ und konvexe (längere) Kante schneidet, Arbeitsende mit abgerundeter Spitze (Zeh). Fazialfläche und terminaler Schaft bilden einen Winkel von 70°. Anwendung: supra- und subgingivales Scaling sowie Wurzelglättung jeweils spezifischer Zahnflächen. Der vollständige Satz besteht aus 7 doppelendigen Instrumenten (s. unten), von denen aber in der Regel 4 ausreichen (fett hervorgehoben). Um dem Anfänger das Handling zu erleichtern, sind spezielle farbkodierte Sätze erhältlich, von denen die Colgrip-Farbkodierung des Zahnärztlichen Universitätsinstituts Zürich sicher am bekanntesten ist.

Gracey-Kürette

Einsatzbereich

Farbkode (Colgrip)

geeigneter Arbeitszug

1/2

Frontzahn, alle Flächen

3/4

Frontzahn, alle Flächen

5/6 7/8

Frontzahn, alle Flächen

gelb

vertikal

Frontzahn lingual, SZ bukkal und lingual

grau

9 / 10

Seitenzahn bukkal und lingual

schräg oder horizontal

11 / 12

Seitenzahn mesial Furkation: mesiale Fläche der distalen Wurzel

rot

vertikal

13 / 14

Seitenzahn distal Furkation: distale Fläche der mesialen Wurzel

blau

vertikal

Schärfen der Instrumente Bestimmung der Schärfe ► visuell: bei einem stumpfen Instrument wird auffallendes Licht von der Schneidekante reflektiert; ► taktil: – am Prüfstäbchen aus Plastik: scharfe Kürette spant Kunststoff ab; – am Zahn: das Instrument hat trotz korrekter Adaptation und Angulation „keinen Biss“.

Erforderliche Instrumente ► Schleiföl, ► zum Schärfen eines stumpfen Instruments: Arkansasstein (steril), ► zum Schleifen eines stark abgenutzten Instruments: Carborundum- oder Indiastein.

Durchführung manuellen Schärfens Fixiertes Instrument – bewegter Stein: Der Rechtshänder stabilisiert das Instrument mit dem Faust-Daumen-Griff in der linken Hand, die Fazialfläche der Kürette ist parallel zum Boden orientiert. Mit der rechten Hand nimmt man den Schleifstein und legt ihn in einem Winkel von 110° zur Fazialfläche an. Das Schleifen erfolgt durch Auf- und Abbewegen des Schleifsteins in Verlängerung seiner Längsachse. Der Stein wird im gleich bleibenden Winkel an der Schneidekante entlang geführt, um das Design zu erhalten (ganz wichtig bei Gracey-Küretten!). Der Schleifschlamm kann mit einem Tupfer entfernt werden, zum Abschluss eine Abwärtsbewegung (Brechen des Grates). Weiterführende Literatur Newman NG, Takei N, Klokkvold P, Carranza F. Carranza´s Clinical Periodontology. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2006 Sälzer S, Ne Norderst Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Initialtherapie

Parodontologie

12

Initialtherapie Grundzüge des Scaling und der Wurzelglättung Haltung des Instruments Modifizierter Bleistiftgriff zwischen Daumen, Zeige- und Mittelfinger (Synonym: „mod. Füllfederhaltergriff“).

Abstützung ► intraoral: mit dem Ringfinger (Stützfinger) etwa 2 Zähne von der zu bearbeitenden Zahnfläche entfernt; ► extraoral: für die OK-Seitenzähne: rechter OK: mit dem Handrücken auf dem UK-Körper,

linker OK: mit der Handfläche auf dem UK-Körper.

Adaptation Das vordere Drittel des Arbeitsendes wird an die Zahnoberfläche angelegt. Adaptation des Zehs, des mittleren oder hinteren Drittels würde zur Traumatisierung von Zahn bzw. Gingiva führen.

Falsch!

Angulation Bei Scaling und Wurzelglättung etwa 60–80°. Sie sollte nie kleiner als 45° sein (Zahnstein wird geglättet, nicht entfernt, „Brüniereffekt“) und nie größer als 90° (Taschengewebe wird verletzt). Die Kürette wird mit einer Sondierbewegung möglichst flach (geringe Angulation) in die Tasche eingeführt.

< 45¡

60¡Ð 80¡

>90¡

b

c

Arten von Arbeitszügen Nach der Zugrichtung werden differenziert: vertikaler (a), horizontaler (b) und schräger (c) Zug. Der Zug wird mit einer Handgelenk-Unterarm-Bewegung aktiviert. Zur Vermeidung der digitalen Aktivierung sollen Stütz- und Haltefinger während des Arbeitszuges nicht voneinander getrennt werden.

a

Subgingivales Scaling Koronal beginnend wird die Kürette apikal des Zahnsteins bzw. der Rauheit positioniert. Es folgen kräftige, kurze Züge (3–4 mm) mit hohem lateralem Druck, ideale Angulation etwa 80°. Bei tieferen Taschen schrittweises Vorarbeiten nach apikal. Das Arbeitsende wandert von einem Zahnoberflächenabschnitt zum nächsten.

Wurzelglättung

380

Längere Zü Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Begriffsbestimmungen Attachment

physiologische Befestigung zwischen Wurzeloberfläche und übrigen Geweben des Zahnhalteapparats (Desmodont, Alveolarknochen, Gingiva).

Reattachment

Wiedervereinigung von Bindegewebe mit einer Wurzeloberfläche, auf der ein lebensfähiges Desmodont erhalten geblieben ist, ohne Neubildung von Zement.

New Attachment

Wiedervereinigung von Bindegewebe mit einer krankhaft veränderten oder vormals erkrankten Wurzeloberfläche, deren Desmodont vollkommen verloren gegangen ist; neues Zement mit inserierenden Fasern wird gebildet.

Regeneration

Reproduktion oder Wiederherstellung verlorenen oder verletzten Gewebes durch eine vollständige Erneuerung von Knochen, Zement und Desmodont an einer krankhaft veränderten oder vormals erkrankten Wurzeloberfläche (gemäß ihrer ursprünglichen Architektur und Funktion).

Reparation

Heilung einer Wunde durch Bildung neuen Gewebes, das die Struktur und die Funktion des zerstörten Gewebes nicht vollständig wiederherstellt.

Linkage

Wiedervereinigung von Bindegewebe mit einer krankhaft veränderten oder vormals erkrankten Wurzeloberfläche ohne Neubildung von Zement.

Prinzip Korrektur der pathologisch-anatomischen Verhältnisse des Parodonts, um eine Elimination der Infektion des Parodonts (nicht unbedingt identisch mit Elimination der Tasche) zu erreichen.

Ziele ► Zugang zu sämtlichen Wurzelflächen, um Effizienz von Scaling und Wurzelglättung zu erhöhen. ► Wiederherstellung der physiologischen Morphologie des marginalen Parodonts auf reduziertem Niveau zur Beseitigung/Reduktion infektionsfördernder Schlupfwinkel. ► Verbesserung der Reinigungsmöglichkeit der pathologisch exponierten Wurzeloberflächen. ► (Partielle) Regeneration des Parodontiums.

Indikationen ► Persistierende Entzündung nach korrekt durchgeführter Initialtherapie; ► Beeinträchtigung der supra- und/oder subgingivalen Plaquekontrolle durch parodontale Taschen, Furkationsbefall oder mukogingivale Probleme; ► Möglichkeit parodontaler Regeneration.

Kontraindikationen ► ► ► ►

Sondierungstiefen < 3 mm; unzureichende Mundhygiene oder nicht adäquat abgeschlossene Initialtherapie; Zähne mit fraglicher (infauster) Prognose; systemische Erkrankungen und/oder Zustände, die eine Kontraindikation für zahnärztlich-chirurgische Eingriffe darstellen.

Methoden der Parodontalchirurgie Ziel

zum Beispiel

resektive

Elimination der parodontalen Tasche durch Entfernung von Hart- und/oder Weichgeweben

Gingivektomie, Ostektomie, apikaler Verschiebelappen

rekonstruktive

(partielle) parodontale Regeneration durch Implantation von Knochen oder biokompatiblen Barrieren

gesteuerte Geweberegeneration (GTR), Knochentransplantate

mukogingival chirurgische

Korrektur mukogingivaler Probleme

freies Schleimhauttransplantat (FST), Gingivaextensionstechniken, Frenulektomie

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Parodontalchirurgie

Parodontologie

12

Parodontalchirurgie Lappenoperationen: Grundlagen Inzisionen 1. horizontale Inzisionen:

2. vertikale Inzisionen:

► bestimmen die marginale Lappenmorphologie ► ermöglichen durch entsprechende Verlängerung die Mobilisation des Lappens ohne die Gefahr der Verletzung bestimmter anatomischer Strukturen (z. B. A. palatina, N. mentalis)

► ermöglichen eine spannungsfreie Mobilisation des Lappens ► ermöglichen neue, andere Positionierung des Lappens ► sind kontraindiziert bei: – OK-Molaren palatinal – UK-Molaren lingual – UK-Prämolaren vestibulär

median* paramedian papillär*

* ungünstige Schnittführungen: papilläre Inzisionen können zur Nekrose und zur Schrumpfung der Papille, mediane Inzisionen zu Rezessionen führen.

Lappenarten Mukoperiostlappen („full thickness flap“, vollschichtiger Lappen)

Mukosalappen („split thickness flap“, teilschichtiger Lappen)

► 1. Inzision:

wird bis auf den Knochen geführt, die Lappenmobilisation erfolgt samt dem Periost mit dem Raspatorium.

endet supraperiostal, Mukosa und Periost werden voneinander getrennt, Abpräparation mit dem Skalpell.

► Indikation:

► resektive Knochenchirurgie ► rekonstruktive Verfahren

► wenn Periostnaht zur Lappenfixation nötig ist (Mukogingivalchirurgie) ► dünne Knochenlamelle, Fenestration ► wenn Knochenexposition nicht erwünscht ist

Mobilisation von Lappen

teilmobilisierte Lappen nicht über die Mukogingivallinie hinaus mobilisiert

vollmobilisierte Lappen über die Mukogingivallinie hinaus mobilisiert

Platzierung von Lappen

repositionierter Lappen in die ursprüngliche Position zurück

verschobener Lappen nach apikal, koronal, lateral

► Schema:

382 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Instrumentensatz Die zur Parodontalchirurgie erforderlichen Instrumente unterliegen den für alle chirurgischen Eingriffe geltenden Kautelen der Hygiene und Sterilität (s. S. 256 ff.). Die Zusammenstellung eines sterilen Trays mit den individuell gewünschten, erforderlichen Instrumenten ist empfehlenswert. Mundspiegel

plan, entspiegelt

Sonden

Parodontalsonde Sonde 3 A Furkationssonde Nabers 2 N

Pinzetten

zahnärztliche Pinzette chirurgische Pinzette

Küretten

Gracey-Küretten 5/6, 7/8, 11/12, 13/14 Kramer-Kürette 1, 2, 3

Scaler

Towner-Jaquette Scaler (15/33)

Crane-Kaplan Scaler (CI-2/3) Sichelscaler 204 SD Arkansas-Schleifstein Skalpellgriff Gingivektomiemesser

Gingivektomiemesser 1/2 nach Orban

Raspatorien

nach Goldman-Fox Raspatorium 24 G nach Prichard

Knochenmeißel

nach Kirkland (S 13 K/TG) nach Rhodes Back-Action

rotierende Instrumente

Hartmetallrosenbohrer 018 und 027 Knochenfräsen

Absaugkanülen

Aspirator nach Coupland (Spitze 1 oder 2)

Nadelhalter

nach Crile-Wood mit Einkerbung 15 cm nach Castroviejo 14 cm

Schere

nach Joseph, gebogen nach Goldman-Fox

An Materialien ist bereitzuhalten: Skalpellklingen

12 D

15

Nahtmaterial

Seide 3-0, XI Nadel Vicryl 5-0, TF Nadel

Parodontalverband

Coe Pak

Sonstiges

Einmalspritze mit steriler Spülkanüle sterile Tupfer und Gaze sterile physiologische Kochsalzlösung

15 C

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Parodontalchirurgie

Parodontologie

12

Parodontalchirurgie Lappenoperationen: Methoden modifizierter Widman-Lappen (Ramfjord u. Nissle 1974) Indikationen

► supra-/infraossäre Taschen ► Furkationsbefall Grad I ► rekonstruktive Eingriffe (Merke: primär keine Taschenelimination)

Kontraindikationen

► geplante resektive Knochenchirurgie ► tiefe Einbrüche mit ungleichmäßigen Defekten

Schnittführung, Vorgehen

1. Inzision marginal girlandenförmig, Teilmobilisation des Lappens 2. Inzision sulkulär 3. Inzision horizontal (Trennung des Exzisats von seiner Basis)

nicht verschobener Lappen („klassische“ Lappenoperation) Indikationen

► ► ► ► ►

Kontraindikationen

► sichtbarer Bereich ► inadäquat breite keratin. Gingiva ► geplante rekonstruktive Eingriffe

Schnittführung, Vorgehen

1. Inzision paramarginal girlandenförmig, im Abstand zum Zahn von etwa ⅔ der Sondierungstiefe 2. Inzision sulkulär, Vollmobilisation des Lappens

adäquat breite keratin. Gingiva supra-/infraossäre Taschen Furkationsbefall Grad I geplante resektive Knochenchirurgie Taschenelimination palatinal

apikaler Verschiebelappen (Friedman 1962) Indikationen

► ► ► ►

Kontraindikationen

► sichtbarer Bereich ► inadäquat breite keratin. Gingiva ► geplante rekonstruktive Eingriffe

Schnittführung, Vorgehen

1. Inzision marginal girlandenförmig 2. Inzision sulkulär, Ausdünnung des Lappens besonders wichtig, apikale Reposition und Fixation mit unabhängiger Umschlingungsnaht

wie nichtverschobener Lappen bei resektiver Knochenchirurgie bei Kronenverlängerungen Taschenelimination vestibulär unter Erhalt der keratin. Gingiva

384 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

palatinaler Lappen Indikationen

wie nicht verschobener Lappen (Sonderfall des nicht verschobenen Lappens am Gaumen, da hier ausschließlich keratin. Gingiva vorliegt)

Schnittführung, Vorgehen

bei hohem Gaumen: 1. Inzision paramarginal girlandenförmig, Abstand zum Zahn etwa ⅔ der Sondierungstiefe bei flachem Gaumen: 1. girlandenförmige Inzision 2. Lappenausdünnung 3. Periostschlitzung

Vorhanglappen (Frisch et al. 1967) Indikationen

► FZ-Bereich zur Taschenreduktion palatinal ► maximaler Erhalt der vestibulären Gingiva

Kontraindikationen

► tiefe Taschen ► vertikale Knochendefekte

Schnittführung, Vorgehen

labial: sulkuläre Inzision unter Erhalt der keratin. Gingiva und der interdentalen Papille palatinal: paramarginal girlandenförmig, Abstand zum Zahn etwa ⅔ der Sondierungstiefe

Papillenerhaltungslappen (Takei et al. 1985) Indikationen

► weite Interdentalräume ► FZ-Bereich ► primäre Deckung von Transplantaten/ Implantaten in interdentalen Knochendefekten

Kontraindikationen

► enge Interdentalräume

Schnittführung, Vorgehen

1. sulkuläre Inzision vestibulär, interdental, oral an jedem einbezogenen Zahn 2. semilunare Inzision der oralen Papille 3. von oral Lösen der interdentalen Papille und Mobilisieren nach vestibulär

Keilexzision („distal wedge“) (Robinson 1966) Indikationen

► supra-/infraossäre Taschen distal letzter Molaren ► Knochenchirurgie geplant ► meist in Verbindung mit anderen Lappenoperationen

Schnittführung, Vorgehen

1. zwei parallele Inzisionen in Verlängerung der Zahnreihe (unter Knochenkontakt), Abstand in Relation zur Taschentiefe 2. distal vertikale Inzision zur Verbindung 3. Lappenausdünnung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Parodontalchirurgie

Parodontologie

12

Resektive Knochenchirurgie Prinzip Schaffen einer positiven Knochenarchitektur des Alveolarfortsatzes auf reduziertem Niveau, d. h. der Alveolarknochen liegt interdental weiter koronal als vestibulär bzw. oral.

Grundregeln der Knochenchirurgie

(nach Cohen 1994)

1. Ein vollschichtiger Mukoperiostlappen sollte angewendet werden, wenn Knochenchirurgie geplant ist oder infrage kommt (leichte bis mittelschwere Defekte im nicht sichtbaren Bereich). 2. a. Die Schnittführung zur Bildung des Lappens sollte den späteren Verlauf des Alveolarkamms vorwegnehmen, wobei die positive Knochenarchitektur im FZ-Bereich physiologischerweise stärker ausgeprägt ist als im Seitenzahnbereich. b. Die Ausprägung der girlandenförmigen Inzision wird in dem Maß geringer, je breiter der Approximalraum infolge von Knochenverlusten geworden ist. 3. Die Osteoplastik geht in der Regel der Ostektomie voraus. 4. Resektive Knochenchirurgie sollte, wenn immer möglich, in einer positiven Knochenarchitektur resultieren. 5. Rotierende Instrumente sollten niemals in Wurzelnähe der Zähne und immer mit ausreichender Kühlung verwendet werden.

Osteoplastik Definition:

modellierender Abtrag nicht zahntragenden Knochens.

Indikationen:

Taschenelimination, Verbesserung der Lappenadaptation und Positionierung; Reduzierung von knöchernen Kanten, Exostosen und Tori; intraossäre Defekte, die zahnlosen Kieferabschnitten benachbart sind.

Technik

1. Nachformen der Juga alveolaria durch vertikale Furchung im Bereich der Interdentalsepten („vertical grooving“; Ochsenbein 1958).

2. Glätten der entstehenden Übergänge („radicular blending“; Carranza 1984).

3. Zahnnahe Knochenanteile werden mit Handinstrumenten entfernt.

4. Ergebnis: positive Knochenarchitektur.

386 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ostektomie Definition:

Abtrag zahntragenden Knochens.

Indikationen:

hinreichend vorhandener Knochen zur Schaffung einer physiologischen Kontur ohne (übermäßige) Kompromittierung des Attachments; intraossäre Defekte, die rekonstruktiven Techniken nicht zugänglich sind; interdentale Knochenkrater; Hemisepta; horizontale Knochenverluste mit unregelmäßigem marginalen Knochenverlauf; bei Zähnen mit Furkationen ausreichend langer Wurzelstamm; Wiederherstellung der biologischen Breite (Kronenverlängerung; s. S. 494).

Kontraindikationen:

schwere Knochendefekte mit nicht mehr hinreichendem Attachment oder Situationen, in denen eine Ostektomie die Prognose des Zahns verschlechtert (z. B. bei Zähnen mit Furkationen: kurzer Wurzelstamm); anatomische Einschränkungen (z. B. prominente Linea obliqua externa); ästhetische Einschränkungen (z. B. sichtbarer Bereich); effektive alternative (z. B. rekonstruktive) Techniken anwendbar.

Technik

1. Vorgängig Osteoplastik; dann interdental Reduktion der bukkalen und lingualen Kraterwände („horizontal grooving“) mit rotierendem Instrument.

2. Reduktion des vestibulären bzw. lingualen Knochens bis in Wurzelnähe in gewünschtem physiologischen Verlauf (gestrichelte Linie, „scribing“).

3. Entfernung der vestibulären Knochenanteile mit Handinstrument (Knochenmeißel TG nach Kirkland, Rhodes Back-Action). An den Übergängen zu den Approximalflächen verbleiben kleine Knochenspitzen („widow peaks“), die ebenfalls mit Handinstrumenten entfernt werden.

4. Ergebnis: positive Knochenarchitektur.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Resektive Knochenchirurgie

Parodontologie

12

Rekonstruktive Parodontalchirurgie Prinzip Erreichen einer (partiellen) Regeneration parodontaler Gewebe durch autogene Knochentransplantate, allogene Knochenimplantate oder mittels Verfahren der gesteuerten Geweberegeneration („guided tissue regeneration“, GTR) bzw. Kombination dieser Techniken. Hier sollen nur kurz die unter Praxisbedingungen durchführbaren Verfahren der autogenen intraoralen Knochentransplantationen durch Knochenkoagulum bzw. die GTR umrissen werden.

Autogene Knochentransplantate Definition:

Füllung des Knochendefekts mit eigenem Knochenmaterial.

Indikationen:

mittelschwere und schwere vertikale Knochendefekte (3-Wand-Knochentasche).

Kontraindikationen:

horizontale Knochendefekte, leichte vertikale Defekte.

Technik:

Mukoperiostlappen mit sulkulärer Schnittführung, um die vollständige Deckung des Transplantats zu ermöglichen, bei weitem Interdentalraum Papillenerhaltungslappen. Sorgfältiges Scaling und Wurzelglättung, sorgfältiges Degranulieren des Knochendefekts, ggf. Dekortikation (Perforationen mit kleinem Hartmetallbohrer). Gewinnung von Knochenspänen im Bereich der Kortikalis der operierten Zähne durch Osteoplastik oder von Exostosen oder Tori, Vermischung der Knochenspäne mit Blut (Knochenkoagulum) (Robinson 1970), dann Einfüllen in den Defekt und leichte Komprimierung. Dichter Verschluss. Gewinnung von Spongiosa mit Knochenmark möglich durch einen Eingriff an einem 2. Ort, z. B. Tuberbereiche (Hiatt u. Schallhorn 1973) oder aus 8–12 Wochen alten Extraktionsalveolen (der Zeitpunkt der vorangehenden Extraktionen muss mit dem Zeitpunkt des geplanten rekonstruktiven Eingriffs abgestimmt werden).

Gesteuerte Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration, GTR) Biologische Basis: typspezifische Zellrepopulationstheorie Nach einer Lappenoperation konkurrieren Epithel, Bindegewebe, Desmodont und Alveolarknochen um den Raum zwischen Lappen und Wurzeloberfläche bzw. Knochen.

Aufgrund der höheren Proliferationsrate gewinnt meist das Epithel diesen Wettlauf und es bildet sich ein langes Saumepithel aus.

Werden Epithel und Bindegewebe durch eine Membran von der Wundregion ausgeschlossen, kommt es zur Bildung eines New Attachment (auch zur partiellen Regeneration).

388 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Indikationen:

Furkationsbefall Grad II, zwei- bzw. dreiwandige Knochendefekte bei endständigen Zähnen, (Furkationsbefall Grad III), (interdentale Knochendefekte), (vertikale Knochendefekte im Frontzahnbereich).

Kontraindikationen:

horizontale Knochendefekte, Schädigung des Lappens bzw. Perforation intra operationem.

Technik:

Bildung eines Mukoperiostlappens, 1. Inzision sulkulär oder marginal, maximaler Erhalt der keratinisierten Gingiva bzw. der Interdentalpapille, Entfernung des Taschenepithels, Vorbereitung des Defekts durch sorgfältiges Scaling und Wurzelglättung, Entfernung des Granulationsgewebes. Auswahl der geeigneten Membranform. Anpassung der Membran: Membran sollte Defekt vollständig abdecken und dessen Ränder allseitig ausreichend weit überragen (mindestens 3 mm), Faltungen und Überlappungen der Membran sollten vermieden werden. Fixierung der Membran: Gore-Tex mittels Umschlingungsnaht und speziellen nichtresorbierbaren Nahtmaterials (mitgeliefert), Vicryl-Netz mittels bereits angebrachter Haltefäden und/oder synthetischer resorbierbarer Nahtmaterialien. Reposition des Lappens und Wundverschluss: Der Lappen sollte die Membran idealerweise vollständig abdecken, es wird ggf. eine Periostschlitzung empfohlen. Zunächst sollte die Naht in den der Membran nächstgelegenen Interdentalräumen gelegt werden, zuletzt im Bereich der Entlastungsinzisionen.

Materialien:

nichtresorbierbar: extendiertes Polytetrafluorethylen (e-PTFE = Teflon) resorbierbar: Polyglactin (= Vicryl).

Postoperative Maßnahmen:

wöchentliche Plaquekontrolle. Merke: Eine exponierte Membran sollte nicht wieder gedeckt werden. Nichtresorbierbare Membranen müssen etwa 4–6 Wochen nach dem ersten Eingriff durch einen zweiten entfernt werden: Bildung eines kleinen Lappens und Trennen der Membran von aufliegendem Gewebe, Entfernung der Naht und vorsichtiges Herausziehen der Membran, das neu gebildete Gewebe unter der Membran sollte nicht verletzt werden; ggf. Lappenausdünnung, Entfernung von Epithel von der Lappeninnenseite mittels Kürette. Lappenadaptation und Nahtverschluss.

Wurzelkonditionierung mit Schmelzmatrixproteinen Therapeutischer Ansatz:

um die Regeneration parodontaler Gewebe zu stimulieren, werden entwicklungsgeschichtliche Vorgänge imitiert. Schmelzmatrixproteine (Amelogenine) werden von Zellen der Hertwig-Epithelscheide während der Zahnentwicklung sezerniert und sind Voraussetzung für die Bildung von azellulärem Faserzement auf der Wurzeloberfläche.

Indikationen:

im Rahmen der chirurgischen Therapie bei intraossären parodontalen Defekten, Furkationsbefall bei UK-Molaren und bei Rezessionsdeckung.

Aus Zahnkeimen des Schweins gewonnene Schmelzmatrixproteine (z. B. Emdogain) sind kommerziell erhältlich, gelten als pharmakologisch sicher und nicht immunogen. Emdogain wird auf die mittels EDTA vorbehandelte Wurzeloberfläche aufgetragen. Systematische Reviews von Trombelli et al. (2002), Giannobile u. Sommerman (2003) und Esposito et al. (2008) zeigten: In Metaanalysen, die Lappenoperationen mit und ohne den Einsatz von Emdogain untersuchten, fand man beim Einsatz von Emdogain deutlichere Attachmentgewinne (mittlere gewichtete Differenzen etwa 1 mm) und Reduktion der Sondierungstiefen. Die Ergebnisse sind vergleichbar mit denen bei gesteuerter Geweberegeneration (dort deutlichere Reduktion der Sondierungstiefen, aber auch ausgeprägtere Rezessionen).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12 Parodontologie

Rekonstruktive Parodontalchirurgie

Parodontologie

12

Plastische Parodontalchirurgie Mukogingivale Chirurgie Der befestigten Gingiva wurde früher eine wesentliche Rolle für eine Gesunderhaltung des marginalen Parodontiums zugeschrieben. Goldman und Cohen formulierten 1979 das sog. „Konzept der Gewebebarriere“, welches postuliert, dass ein dichtes kollagenes Gewebsband der befestigten Gingiva die Ausbreitung einer marginalen Entzündung nach apikal und somit den Attachmentverlust verlangsamt. Sie empfahlen daher eine Verbreiterung der Zone der befestigten Gingiva. Eine Reihe von tierexperimentellen und klinischen Untersuchungen zeigten, dass bei adäquater Plaquekontrolle das Parodont auch bei schmaler oder fehlender befestigter Gingiva gesund bleibt. Bei Zähnen mit subgingivalen Restaurationsrändern oder bei orthodontischen Labialbewegungen von Frontzähnen scheint die Dicke der keratinisierten Gingiva mit dem Risiko von Attachmentverlust und Rezessionen positiv zu korrelieren.

Ziele der plastischen Parodontalchirurgie ► ► ► ► ►

Korrektur einer fehlerhaften Morphologie, Position und Breite der Gingiva; Extension der befestigten Gingiva; Elimination des Zugs von Frenula und Muskelansätzen; Wurzeldeckung; Extension des Vestibulums/präprothetische Chirurgie.

Operationsverfahren ► Gingivaextensionsverfahren – freies autogenes Gingivatransplantat („freies Schleimhauttransplantat“, FST)* – apikal verschobener Mukosalappen* ► Verfahren zur Wurzeldeckung – koronal verschobener Lappen* – Semilunarlappen* – subepitheliales Bindegewebstransplantat* – lateraler Verschiebelappen („sliding flap“; Grupe u. Warren 1956) – freies Schleimhauttransplantat ► Frenotomie/Frenektomie ► Vestibulumextensionsverfahren – Extensionsoperation (Edlan u. Mejchar 1963) – offene Vestibulumplastik und FST Die mit dem * gekennzeichneten Techniken werden im folgenden Text umrissen.

Freies autogenes Gingivatransplantat („freies Schleimhauttransplantat“, FST)

(Sullivan u. Atkins 1968)

Indikationen:

bei Zähnen mit geringer oder fehlender Zone befestigter Gingiva, die eine progrediente Gingivarezession aufweisen; Vestibulumextension; vor KFO; vor koronalem Verschiebelappen.

Kontraindikationen:

stabile Rezessionen; sichtbarer Bereich.

390 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schnittführung, Vorgehen

Schablone Vorbereitung des Transplantatlagers: Inzision in der Mukogingivallinie, Präparation eines Mukosalappens nach apikal.

Fixierung am Periost in Höhe der Umschlagfalte mit resorbierbarem Nahtmaterial, Vorbereitung einer Schablone.

Entnahme des Transplantats am Gaumen, Dicke etwa 0,75 mm, Form nach Schablone.

Fixierung des Transplantats am Transplantatlager (Bindegewebsseite nach unten) am Periost.

Besonderheiten der Heilung beim FST Zwischen Transplantat und Transplantatlager bildet sich ein Fibrinkoagel, das Transplantat wird per diffusionem ernährt. Das Epithel des Transplantats wird innerhalb der ersten 5 postoperativen Tage fast vollständig nekrotisch, etwa ab dem 11. postoperativen Tag kommt es zur initialen Reepithelisierung, Revaskularisation und fibrösen Verankerung des Transplantats am Transplantatlager. Weitestgehender Abschluss der Keratinisierung des Epithels nach etwa 4 Wochen. Während der initialen Heilung schrumpft das Transplantat um etwa 25 %. Die Spenderregion heilt über die offene Granulation.

Apikal verschobener Mukosalappen

(Ariaudo u. Tyrell 1960, Hileman 1960)

Indikationen:

bei Zähnen mit geringer oder fehlender Zone befestigter Gingiva in Kombination mit gingivalen, supra- und infraossären Taschen und/oder Furkationsbefall Grad I.

Kontraindikationen:

geplante rekonstruktive Maßnahmen; sichtbarer Bereich.

Schnittführung, Vorgehen

1. Inzision endet koronal des Alveolarknochens.

Nach apikal wird der Schnitt supraperiostal geführt.

Der Lappen wird nach apikal verschoben und zur Fixation mit dem Periost vernäht.

Sekundäre Heilung führt zur Bildung keratinisierter Gingiva auf dem Periost.

Weiterführende Literatur Cohen E. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Plastische Parodontalchirurgie

Parodontologie

12

Plastische Parodontalchirurgie Rezessionen und Verfahren zur Wurzeldeckung Definition (DGP 1987):

auf die orale oder/und faziale Wurzeloberfläche eines Zahns begrenzte, klinisch entzündungsfreie Rückbildung des Parodonts.

Symptome:

freiliegende Wurzeloberfläche meist vestibulär eines Zahnes, die Gingiva ist gelegentlich wulstig verdickt (sog. McCall-Girlande). Der Patient klagt häufig über „empfindliche Zahnhälse“. Eine Gingivarezession ist immer mit einer Alveolarknochendehiszenz oder einem Alveolarknochenverlust verbunden.

Gingivarezessionsgrade

► Gingivarezession überschreitet die Mukogingivallinie nicht ► keine interdentalen Attachment- oder Knochenverluste

(nach Miller 1985)

► Gingivarezession überschreitet die Mukogingivallinie ► keine interdentalen Attachment- oder Knochenverluste

► Gingivarezession überschreitet die Mukogingivallinie ► interdental Attachment- oder Knochenverluste und/oder Zahnfehlstellung

► Gingivarezession überschreitet die Mukogingivallinie ► interdental schwere Attachment- und Knochenverluste und/oder Zahnfehlstellung

Ein entzündungsfreier Schwund des Alveolarknochens einschließlich der Interdentalsepten mit allseitig freiliegenden Wurzeloberflächen bei klinisch entzündungsfreier Gingiva ohne Taschenbildung wird als „Alveolaratrophie“ bezeichnet.

Koronal verschobener Lappen

(Bernimoulin 1975)

Indikationen:

Wurzeldeckung bei adäquater Breite keratinisierter Gingiva und Rezessionen Grad I–III (oft als 2. Eingriff nach FST);

Kontraindikationen:

Rezession Grad IV; Gaumen.

Schnittführung, Vorgehen

Nach sulkulärer Inzision Bildung eines trapezförmigen Mukoperiostlappens, das Periost an der Lappenbasis wird geschlitzt.

Der Lappen wird nach koronal verschoben und an der Zahnkrone mit einer Umschlingungsnaht bzw. an einem aufgeklebten Röhrchen fixiert.

392 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

12

Semilunarlappen

Parodontologie

Plastische Parodontalchirurgie (Tarnow 1986)

Indikationen:

geringfügige Gingivarezessionen (2–3 mm); Ästhetik wichtig (sichtbarer Bereich).

Kontraindikationen:

ausgeprägtere Rezession.

Schnittführung, Vorgehen

Bildung eines halbmondförmigen Mukosalappens durch Inzisionen weit genug paramarginal und dann sulkulär.

Der Lappen wird nach koronal verschoben und durch festes Anpressen fixiert.

Subepitheliales Bindegewebstransplantat („s. c. t. graft“)

(Langer u. Langer 1985)

Indikationen:

Wurzeldeckung bei adäquater Breite keratinisierter Gingiva und Rezessionen Grad I–III.

Kontraindikationen:

Rezession Grad IV.

Schnittführung, Vorgehen

Vorbereitung des Transplantatlagers: trapezförmiger Mukosalappen unter Erhaltung der Papillen. Entnahme des Bindegewebstransplantats vom Gaumen nach Präparation eines gestielten Mukosalappens. Nahtverschluss am Gaumen.

Befestigung des Transplantats durch Umschlingungsnähte am Zahn. Übernähen des Mukosalappens des Transplantatlagers.

Weiterführende Literatur Cohen E. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery. 3rd ed. Philadelphia: Decker; 2007 Joda T, Petersilka G, Ehmke B. Arbeitshandbuch Parodontologie. Band 2: Chirurgische Therapie. Norderstedt: Books on Demand; 2008

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Unterstützende antimikrobielle Therapie Basierend auf dem infektiösen Charakter der Parodontitis liegt prinzipiell ein antibiotischer Therapieansatz nahe. Allerdings bildet der Biofilm (s. S. 43) bei der Parodontitis für ein Antibiotikum ein Problem: ► Reduktion der Antibiotikakonzentration in der umgebenden Flüssigkeit (Neutralisation durch Bindung an hohe Zahl der Bakterien); ► langsame bzw. fehlende Penetration in den Biofilm (Neutralisation und physikalische Diffusionsbarriere, Dicke); ► Entwicklung von resistenten physiologischen Zuständen oder Phänotypen (Stress-Response, Persister). Nach Antibiotikabehandlung ohne mechanische Zerstörung des Biofilms erholt sich der Biofilm innerhalb weniger Tage wieder. Das bedeutet: vor einer unterstützenden systemischen Antibiotikatherapie muss der dentogingivale Biofilm mechanisch zerstört werden: Scaling und Glätten der Wurzeloberflächen sind also erforderlich. Bei der mechanischen Reinigung der Wurzeloberfläche sind dagegen maximal 90 % der Bakterien eliminierbar, es verbleiben Keime z. B. durch Restplaque auf Wurzeloberflächen (z. B. Kavitäten) und auch bakterielle Infiltrate im Weichgewebe. Daher kann es zur Rekolonisierung durch flotierende Bakterien, durch Restplaque, durch unbehandelte parodontale Taschen kommen, dies insbesondere bei besonderer Virulenz der Pathogene oder bei reduzierter Abwehr des Wirts.

Indikationen für unterstützende systemische Antibiotikagabe ► ► ► ► ►

Aggressive Parodontitis, insbesondere früh beginnende Formen; therapieresistente Fälle chronischer Parodontitis; Parodontalabszess mit Tendenz zur Ausbreitung (Fieber, Lymphadenitis); NUG/NUP (nekrotisierende ulzerierende Gingivitis bzw. Parodontitis) mit Allgemeinsymptomatik; schwere Formen generalisierter Parodontitis bei system. Erkrankungen: – Dysfunktionen neutrophiler Granulozyten, – Diabetes mellitus.

Systematische Reviews von Herrera et al. (2002) und Haffajee et al. (2003) von Untersuchungen bei Patienten mit chronischer und aggressiver Parodontitis zeigten: ► Eine systemische Antibiotikatherapie begleitend zu Scaling und Wurzelglättung (SRP) führt zu einer signifikanten Verbesserung klinischer Parameter (Attachmentgewinn, Verringerung der Taschentiefe) im Vergleich zu SRP allein, vor allem in tiefen parodontalen Taschen. ► Ähnliche Effekte bei einer Reihe unterschiedlicher Antibiotika wie Tetracyclin, Metronidazol, Spiramycin oder Amoxicillin und Metronidazol. Die Auswahl eines Antibiotikums sollte auf der Basis prädominierender Pathogene erfolgen. ► Insbesondere Patienten mit aggressiver bzw. aktiver Parodontitis können von adjuvanter systemischer Antibiotikatherapie profitieren. Eine mikrobiologisch orientierte Chemotherapie nach Erregernachweis ist empfehlenswert.

394 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Unterstützende systemische Antibiotikatherapie: Entscheidungsdiagramm

Scaling + system. Antibiose Scaling

A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, T. forsythia Scaling + system. Antibiose

Scaling +/– lokale Antibiose

Scaling + system. Antibiose

Aus: Müller H.-P. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006 Entscheidungsdiagramm für eine mögliche, die instrumentelle Behandlung (SCA) unterstützende systemische (systAB) oder lokale Antibiotikatherapie (lokAB) bei chronischer oder aggressiver Parodontitis. Beachte die Möglichkeit einer anderen Erkrankung (z. B. maligne Erkrankungen, Langerhans-Zellhistiozytose, Mundschleimhauterkrankungen, mit Korrosionsphänomenen assoziierte entzündliche Veränderungen etc.) bei negativem Erregernachweis (Aa: A. actinomycetemcomitans, Pg: P. gingivalis, Tf: T. forsythia) und scheinbar aggressiver Parodontitis.

Empfohlene Dosierungen zur unterstützenden systemischen Antibiotikatherapie Nach Müller H.-P. Checklisten der Zahnmedizin. Parodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006

Antibiotikum

Dosierung für Erwachsene (70 kg)

Dauer der Medikation

► Tetracyclin-HCl

4 × 250 mg/d

14–21 d

► Doxycyclin-HCl

1 × 200 mg/d, danach 1 × 100 mg/d

1 d, 13–20 d

► Minocyclin-HCl

1 × 200 mg/d

14–21 d

Metronidazol

3 × 400 mg/d

7–10 d

Amoxicillin plus Clavulansäure (Augmentan)

3 × 500 mg/d

7–10 d

Ciprofloxacin

2 × 500 mg/d

7–10 d

Clindamycin

4 × 300 mg/d

7d

Azithromycin

2 × 250 mg/d

3d

► Metronidazol plus Amoxicillin

3 × 400 mg/d 3 × 500 mg/d

7–10 d

► Metronidazol plus Ciprofloxacin

2 × 500 mg/d 2 × 500 mg/d

7–10 d

Tetracycline:

Kombinationen:

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontologie

12

Unterstützende antimikrobielle Therapie

Parodontologie

12

Erhaltungstherapie Recall relative Menge pathogener Mikroflora

Monate

Eine zentrale Rolle in der Parodontitistherapie nimmt die Erhaltungstherapie, das sog. Recall, ein. Ohne regelmäßiges Recall ist eine Parodontitistherapie letztlich erfolg- und sinnlos. Nach Parodontitistherapie bildet sich innerhalb von 6–25 Wochen eine neue subgingivale Mikroflora (Rekolonisation), die mit einer Entzündungsreaktion beantwortet wird. Überschreitet die pathogene Mikroflora eine individuelle pathophysiologische Grenze (Schwellenwert), kommt es zu neuen Attachmentverlusten („aktiven Taschen“). Ziel des Recalls ist es, die subgingivale Mikroflora unterhalb des Schwellenwerts zu halten.

Durchführung Reevaluation:

Aufnahme von Plaque- und Gingivaindizes; Ermitteln des Attachmentverlusts (Taschensondierungstiefen/Rezessionen); ggf. intraorale Röntgenbilder (alle 2–4 Jahre).

Reinstruktion, Remotivation

Optimierung der supragingivalen Plaquekontrolle.

Scaling, Wurzelglättung

supragingivales Scaling an allen Zähnen; subgingivales Scaling, Wurzelglättung an Zähnen mit Attachmentverlusten und parodontalen Taschen.

Jeder Zahnarzt, der Parodontalbehandlungen durchführt, muss den behandelten Patienten ein Recall anbieten. In der Praxis stellt das Recall hohe organisatorische Anforderungen an das zahnärztliche Team. Die Delegation vieler Recall-Maßnahmen an entsprechend fortgebildetes Personal wie zahnmedizinische Fachhelferin (ZMF), Dentalhygienikerin (DH) oder Prophylaxehelferin (PH) ist sinnvoll.

Organisation Bei der Organisation eines Recall-Systems sind in Deutschland standesrechtliche Bestimmungen (Werbungsverbot) zu beachten, nicht zuletzt weil es oft als reines Marketinginstrument missverstanden wird. Der Patient selbst muss die regelmäßige Benachrichtigung wünschen und sollte diesen Wunsch bzw. sein Einverständnis zur Teilnahme am Recall mit seiner Unterschrift erklären. Häufig verwendet werden Recall-Karteien, in denen die jeweiligen Patienten monatsweise erfasst werden. Die Benachrichtigung kann telefonisch („Anrufmethode“) oder postalisch („Postkartenmethode“) erfolgen. Die Anrufmethode bietet die Möglichkeit einer direkten Terminvereinbarung. Viele Praxis-EDV-Programme bieten eine entsprechende Recall-Funktion an, die die Organisation sehr erleichtert.

396 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Die Endodontie ist ein Teilgebiet der Zahnheilkunde, das sich mit der Anatomie und Physiologie des Endodonts sowie der Ätiologie, Prävention, Pathologie, Diagnostik und Therapie seiner Erkrankungen oder Verletzungen befasst mit dem Ziel der Vermeidung einer apikalen Parodontitis. Das Endodont umfasst hierbei die Zahnpulpa sowie die sie umgebenden, mit ihr physiologischerweise kommunizierenden Gewebe (Dentin, periapikales/laterales Parodont). Die Ätiologie und Diagnose des Zahnschmerzes gelten als integrierter Bestandteil praktischer Endodontie (zur Schmerzanamnese s. S. 95).

Erkrankungen und Verletzungen des Endodonts Das Endodont ist über kariöse Läsionen oder präparierte Kavitäten, offenliegende Dentintubuli, Furkations- oder Seitenkanäle und das apikale Foramen zur Mundhöhle bzw. zum Parodont hin offen. Pathologische Prozesse können auf jedem dieser Wege die Pulpa in Mitleidenschaft ziehen. Zu Zahnverletzungen s. S. 352.

Endodontische Maßnahmen Präventive Endodontie: ► Kariesprävention; ► schonende restaurative Behandlung; ► (drucklose, niedertourige Präparationen, Wasserkühlung); ► Pulpa-Dentin-Schutz; ► Restaurationen mit adäquatem Randschluss/korrekter Okklusion. Konservative Endodontie: ► adäquate Aufbereitung, Desinfektion und Obturation des Wurzelkanalsystems. Chirurgische Endodontie: ► apikale Kürettage; ► Wurzelspitzenresektion (WSR); ► Hemisektion/Wurzelamputation. Postendodontische Versorgung: ► Höckerstabilisierung (adhäsiv befestigte Aufbauten/Restaurationen); ► interne Bleichung; ► endodontal verankerte Aufbauten („Stiftaufbau“); ► adäquate postendodontische Restauration.

PulpaDentinSchutz †berkappung

WKB

WSR

Die Aspekte präventiver Endodontie sind an anderer Stelle des Buches hinreichend erörtert.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Grundlagen

Endodontie

13

Konservative Endodontie Indikation Die Indikation zur Wurzelkanalbehandlung sollte nach folgenden Kriterien gestellt werden:

Kontraindikation Sie ergeben sich ebenfalls aus dem obigen Schema. Als Beispiele seien angeführt: ► „Nichterhaltungsfähige“ Zähne: – ungenügender parodontaler Halt; – tiefe Kronen-Wurzel-Fraktur, Längsfraktur; – ausgeprägte interne oder externe Resorptionen; – Zähne mit nicht gängigem Wurzelkanal und Anzeichen für apikale Entzündungen oder Schmerzen. ► „Nichterhaltungswürdige“ Zähne: – Zähne, deren Funktionsfähigkeit restaurativ nicht wiederhergestellt werden kann; – Zähne ohne kaufunktionelle, ästhetische oder prothetische („strategische“) Bedeutung. ► Andere: – mangelnde Kooperation des Patienten (Ablehnung der erforderlichen Röntgenbilder, Ablehnung der Wurzelfüllung aus „biologischer“ Sicht – „Herdlehre“ u. a. m.); – unzureichende Mundhygiene / multiple zerstörte Zähne; – stark beschränkter Zugang zum Zahn / stark eingeschränkte Mundöffnung; – Patienten, bei denen eine zahnärztliche Behandlung ausgeschlossen ist; – („wirtschaftliche Indikation“ in der GKV: Richtlinien für GKV-Versorgung nicht erfüllt, private Kostenübernahme endodontische Behandlung / postendodontische Restauration nicht möglich/gewünscht). Schwierige anatomische Verhältnisse (z. B. gekrümmte Wurzeln), periapikale Veränderungen oder bestimmte medizinische Risiken (Diabetes, rheumatischer Formenkreis, Herz- und Nierenerkrankungen) werden heute nicht mehr unbedingt als Kontraindikationen einer Wurzelkanalbehandlung betrachtet. Nach Strahlentherapie oder bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese wird, wenn möglich, die Endodontie häufig der Extraktion vorgezogen (siehe auch S. 72). Merke: Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Richtlinien sind in Deutschland seit 2004 „Wurzelbehandlungsmaßnahmen nur bei guter Prognose nach Röntgen zum Zeitpunkt der Diagnose“, sowie einer „Einstufung nach Ingle-Klasse I (unkompliziert, gerade, leicht gebogen, Wurzelbildung abgeschlossen, Foramen geschlossen)“ zu Lasten der GKV erbringbar.

398 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahn- bzw. zahngruppenbezogene Erfolgsquoten (in %) 3–5 Jahre nach Wurzelkanalbehandlung. Die Zahlen der Untersuchung von Kerekes u. Tronstad von 1979 werden häufig zitiert. Im Wurzelbereich ist die Anzahl der behandelten und nachuntersuchten Zahnwurzeln angegeben. Die Gesamtzahl der nachuntersuchten Wurzeln betrug n = 501, die durchschnittliche Erfolgsrate lag bei 91 %.

Als wesentliche Faktoren für Erfolg oder Misserfolg der Behandlung gelten in der Literatur: das Vorhandensein periapikaler Läsionen, die Ausdehnung der Wurzelfüllung, der Zahntyp (Frontzahn, Prämolar, Molar), die Dichte der Wurzelfüllung und der Beobachtungszeitraum.

31 55

90%

97% 87% 98% 80% 86%

91%

91% 91% 96% 86% 86%

61

83

83

41

26

33

36

75

12

12

In epidemiologischen Untersuchungen werden hingegen Misserfolgsraten, d. h. die Entwicklung von periapikalen Radioluzenzen, von bis zu 30 % berichtet. Diese Diskrepanz könnte für eine höhere Erfolgsrate durch spezialisierte Behandler – oder Studenten unter Aufsicht – mit definierten Protokollen gewertet werden. Kojima et al. publizierte 2004 eine Metaanalyse von 26 berücksichtigten Studien mit definierten Behandlungsprotokollen (u. a. Kofferdam!) zur Erfolgsprognose endodontischer Behandlungen mit hohem Evidenzgrad. Bei Zähnen mit vitaler Pulpa betrug die kumulative Erfolgsrate 82,8 ± 1,19 %, bei den pulpaavitalen Zähnen 78,9 ± 1,05 %. Dieser Unterschied war signifikant. Bei allen Zähnen ergaben sich hinsichtlich der Länge der Wurzelkanalfüllung ebenfalls signifikante Unterschiede. Die höchste kumulative Erfolgsrate wiesen bis kurz vor Apex (0–2 mm) gefüllte Zähne mit 86,5 % auf, bei den zu kurz gefüllten Zähnen betrug sie 85,5 % und bei jenen mit einer Überfüllung lediglich 70,8 %. Zähne ohne eine apikale Parodontitis wiesen mit 82,0 % eine signifikant bessere Erfolgsrate als jene mit einer apikalen Parodontitis auf (71,5 %). Das Patientenalter hatte keinen signifikanten Einfluss auf die Erfolgsrate.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Konservative Endodontie

Endodontie

13

Aufklärungsbogen Aufklärungsbogen und Einverständniserklärung zur Wurzelkanalbehandlung Name

Vorname

Geburtsdatum

Aufgrund einer irreversiblen Pulpitis ist am Zahn 27 eine Wurzelkanalbehandlung angezeigt. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass bei mir1 – meinem Kind1 – meinem Mündel1 / Pflegling1 – eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt wird, nachdem ich im Rahmen der zahnärztlichen Aufklärungspflicht über den normalen Behandlungsablauf und den dafür erforderlichen zeitlichen Aufwand, über mögliche Komplikationen und Risiken, die auch bei Anwendung der erforderlichen Sorgfalt auftreten können, insbesondere ► ► ► ► ► ► ►

Beschwerden am behandelten Zahn, auch während oder nach der Behandlung, Auftreten von Schwellungen, Perforation des Wurzelkanals / der Furkation, Bruch der feinen Wurzelkanalinstrumente im Kanal, Überstopfung des Wurzelkanalfüllmaterials (ggf. in Kieferhöhle/Canalis mandibularis), Blasen/Imperfektionen, die eine Erneuerung der Wurzelfüllung erforderlich machen, Allergien auf Wurzelkanalfüllmaterialien,

über mögliche nachteilige Folgen, wenn die Behandlung unterbleibt, d.h. anhaltender Schmerz, Ausweitung der Entzündung auf den Kieferknochen, Abszedierung, sowie über weitere therapeutische Konsequenzen eingehend aufgeklärt worden bin. Weitergehende Fragen meinerseits bestehen nicht mehr. Fragen nach der zu erwartenden Lebensdauer eines wurzelbehandelten Zahnes und der Erfolgschancen der Therapie wurden hinreichend beantwortet. Ich wurde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Wurzelkanalbehandlung stets nur einen Versuch des Zahnerhalts darstellt und dass eine Gewähr für den Eintritt des gewünschten Erfolgs nicht übernommen werden kann. Therapeutische Alternativen zur Wurzelkanalbehandlung, wie Extraktion des Zahns, Wurzelspitzenresektion sind mir ebenfalls erläutert worden.

Bad Zahnstein, den 1

Patient / Gesetzl.Vertreter

Aufklärender Zahnarzt

Nichtzutreffendes bitte streichen

Der obige Bogen soll das in der Endodontie besonders wichtige Aufklärungsgespräch mit dem Patienten stützen. Alle kursiv bezeichneten Punkte sollten handschriftlich und fallbezogen vom Behandler eingetragen werden, um eine individuell durchgeführte Aufklärung nachweisen zu können. Im Muster sind „typische Risiken“ eingetragen. Zusätzlich sind bei GKV-Patienten in Deutschland vor Durchführung einer nicht richtlinienkonformen Behandlung entsprechende Vereinbarungen zur gewünschten Privatbehandlung zu treffen (§ 4 BMV-Z Abs. 5 b bzw. § 7 EKV-Z Abs. 7).

400 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Diagnostische Hilfen Anamnese

Schmerzanamnese s. S. 95.

Augenschein

Inspektion: Karies, insuffiziente Restaurationen, „Fistelmaul“, Kronenfrakturen u. a. m.

Röntgenbild

essenzieller Befund, ohne den Endodontie nicht möglich ist! Bei einer Wurzelkanalbehandlung sind mindestens 3 Röntgenbilder (Ausgangsbild, Messaufnahme, Kontrolle der Wurzelfüllung) erforderlich.

Palpation des Wurzelspitzenbereichs in der Umschlagsfalte

ermöglicht das Ertasten leichter Schwellungen und druckdolenter Bereiche, die ein Hinweis auf eine periapikale Entzündung sein können.

thermischer Sensibilitätstest: Kältetest/Wärmetest

Durchführung: Applikation von Kältereizen (Eis, Chloräthyl, Kältespray) oder Wärmereizen (erwärmtes Stück Stangenguttapercha, warmes Wasser aus Spritze auf mit Kofferdam isolierten Zahn, bei Kronen auch Poliergummirad ohne Kühlung) an einem Zahn. Physiologische Aktion: Reizung der freien Nervenendigungen der Pulpa, ggf. thermische Kontraktion/Expansion des Pulpainhalts (z. B. Gase bei Nekrose). Diagnostische Bedeutung: geringe bis moderate Reizantwort und sofortige Remission: normal; moderate Reizantwort, Schmerzdauer wesentlich länger als Stimulus / sehr starke Reizantwort: Hinweis auf Pulpitis; keine Reizantwort: Hinweis auf Devitalität / auch normal (Sklerosierung); „Kälte lindert“ bzw. „Wärme tut weh“: Hinweis auf Pulpitis/Nekrose.

Perkussionstest

Durchführung: sachtes Beklopfen der Inzisalkante oder der Kaufläche eines Zahnes mit der Fingerspitze oder dem Ende eines Instrumentengriffs. Physiologische Aktion: Schmerz durch Reizung des periapikalen Gewebes (Wurzelhaut) bei Entzündung. Diagnostische Bedeutung: Ausschluss einer periapikalen Entzündung. Merke: Laterale Klopfempfindlichkeit ist Hinweis auf einen Parodontalabszess.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Endodontische Diagnostik

Endodontie

13

Endodontische Diagnostik Probetrepanation

Durchführung: Anlegen einer Testkavität in einem im thermischen Sensibilitätstest nicht reagierenden Zahn (z. B. mit Krone). Physiologische Aktion: Stimulation der Odontoblastenfortsätze im Dentin. Diagnostische Bedeutung: verlässlichster Vitalitätstest.

Aufbisstest

Durchführung: der Patient wird angewiesen auf ein Wattestäbchen, Holzspatel, einen großen Kugelstopfer oder spezielle Kunststoffaufbisshilfen („tooth slooth“, „frac finder“) vorsichtig aufzubeißen und dann loszulassen. Physiologische Aktion: interkuspidale Belastung, die zur Verschiebung eventueller Zahnfragmente, Bewegung im Pulpa-Dentin-System und dadurch zur Schmerzauslösung führt („Loßlassschmerz“). Diagnostische Bedeutung: Ausschluss eines „Cracked-tooth-Syndroms“.

Transillumination (Diaphanoskopie)

Durchführung: mit einer Kaltlichtsonde wird die Zahnkrone durchleuchtet. Physiologische Aktion: Licht durchdringt die Zahnstruktur. Diagnostische Bedeutung: FZ mit nekrotischer Pulpa weisen nicht die Transluzens vitaler Zähne auf. Licht wird nicht über eine Frakturlinie im Zahn fortgeleitet (Teil hinter der Frakturlinie bleibt dunkler).

parodontale Sondierung

Diagnostische Bedeutung: Im Rahmen der endodontalen Diagnostik zur Differenzialdiagnose parodontal-endodontaler Läsionen.

selektive Anästhesie

Diagnostische Bedeutung: Eruieren des ursächlichen Zahnes bei nicht genau lokalisierbaren Schmerzen durch sukzessive Anästhesie fraglicher Bereiche.

402 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste für die endodontische Röntgenbildanalyse

(nach Lumley et al. 2006)

► ► ► ► ► ► ►

Parodontale Situation des Alveolarknochens, horizontaler Abbau, vertikale Knocheneinbrüche; Karies, undichte Restaurationen; Nähe vorhandener Restaurationen zur Pulpa; Größe u. ggf. Kalzifikationen der Pulpakammer; Kronen-Wurzel-Verhältnis; Anzahl der Wurzeln; Wurzelanatomie (in der Aufnahmeebene sichtbare Krümmungen: Krümmungswinkel, Krümmungsradius, Lage der Krümmung); ► Kanalanatomie (z. B. Verlauf, Aufteilungen, Kalzifikationen). Cave: UK-Prämolaren großer Kanal, der im apikalen Drittel „verschwindet“: apikale Teilung. ► ► ► ► ► ► ►

Verlust der Lamina dura (lateral/apikal), periapikale, -radikuläre, furkationsnahe Aufhellungen (LEO); Nähe des Apex zu benachbarten anatomischen Strukturen (z. B. Sinus maxillaris, Foramen mentale); Wurzelfrakturen; Resorptionen; vorhandene Wurzelfüllungen (Randständigkeit, Länge, Homogenität); Vorhandensein von Stiften oder Schrauben; bestehende iatrogene Komplikationen (frakturierte Instrumente, Stufen, Perforationen).

Periapikaler Index (PAI) (Nach Ørstavik et al. 1986) Auf Referenzröntgenbildern mit verifizierter histologischer Diagnose basierte Beurteilungsskala von röntgenologisch sichtbaren periapikalen Veränderungen bei apikaler Parodontitis. Ursprünglich für klinische Studien und epidemiologische Untersuchungen konzipiert, wird er heute noch zur Definition von Erfolgs- und Misserfolgskriterien (um eine dichotome Outcome-Beurteilung zu ermöglichen) oder zur Definition von Indikationskriterien benutzt.

PAI Score

Definition

1

normale periapikale Strukturen (gesund)

2

kleine Veränderungen in der Knochenstruktur

3

Veränderung in der Knochenstruktur mit gewissem Mineralverlust

4

Parodontitis mit gut abgegrenzter Aufhellungszone

5

schwere Parodontitis mit Zeichen der Exazerbation

Krümmungswinkel und Krümmungsradius Bestimmung des Krümmungswinkels (nach Schneider 1971) gerade: 0–5° mäßig: 10–20° stark: > 25°

Bedeutung des Krümmungsradius (nach Pruett et al. 1997) Beide Wurzeln haben denselben Krümmungswinkel. Der Krümmungsradius der rechten Wurzel ist deutlich sichtbar kleiner, sodass dieser Wurzelkanal sicher schwieriger zu behandeln ist.

α1 = 60¡ r1 = 5 mm α2 = 60¡ r2 = 2 mm α1

r1

α2

r2 Aus: Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL Jr. Cyclic fatigue testing of nickel-titanium endodontic instruments. J Endod 1997; 23(2): 77-85.

Je größer der Krümmungswinkel, desto schwieriger die Instrumentierung.

Je kleiner der Krümmungsradius, desto schwieriger die Instrumentierung.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Endodontische Diagnostik

Endodontie

13

Terminologie Es existiert eine Vielzahl von Terminologien von verschiedenen Autoren und Organisationen. Eine aktuelle Übersicht findet sich bei Abbott u. Yu (2007). Für den Praktiker ist ein an der klinischen Symptomatik orientierter Sprachgebrauch sinnvoll. Nach Vorschlägen von Tronstad (1991), Cohen (1998) und Glickman et al. (2003) lassen sich differenzieren: Pulpitis (ICD K04.0): Die Pulpa ist vital und entzündet. ► symptomatische Pulpitis: – reversible Pulpitis, – irreversible Pulpitis; ► asymptomatische Pulpitis: am häufigsten Eröffnung der Pulpa im kariösen Dentin → zum Zeitpunkt der klinischen Diagnose stets irreversibel. Sonderformen: – hyperplastische Pulpitis (Pulpapolyp), – internes Granulom. Pulpanekrose (ICD K04.1): Die Pulpa ist devital bzw. nekrotisch. ► total, ► partiell („Nekrobiose“): partielle Nekrose, infiziert, der andere Teil ist irreversibel entzündet. apikale Parodontitis (a. P.): Entzündung des apikalen Parodonts mit pulpaler Ursache. ► symptomatische a. P. – akute a. P. / akuter apikaler Abszess (ICD K04.4), – exazerbierte chronisch a. P. („Phönix-Abszess“); ► asymptomatische a. P. (chronische a. P.; ICD K 04.5).

„Cracked-toothSyndrom“

Pulpanekrose

akute a. P.

„PhönixAbszess“

parodontaler Abszess

reversible Pulpitis

Pulpaerkrankung Symptome/Befunde:

irreversible Pulpitis

Differenzialdiagnose symptomatischer Pulpaerkrankungen

x

(x)

(x)

x

x

x

Schmerz ► spontan ► auf Stimulus – kurz („Sekundenschmerz“)

(x) x

– anhaltend („Minutenschmerz“)

x

► pulsierend

x

x

x

Sensibilität (Kältetest)

+

+ (–)

(x) +

–

–

–

+ (–)

► Wärmeempfindlichkeit

(x)

(x)

(x)

(x)

(x)

(+/–)

(+/–)

► „Kälte lindert den Schmerz“

(x)

(x)

(x)

+++

+++

+1

x

x

(x)

x

(x)

Palpation im Wurzelbereich schmerzt

(x)

x

erhöhte Zahnbeweglichkeit

(x)

(x)

Perkussionstest (vertikal)

–

(+/–)

► Aufbissempfindlichkeit

(x)

► Berührungsempfindlichkeit ► „Loslassschmerz“

apikaler Röntgenbefund normal

x

x

► erweiterter Parodontalspalt

x

x

(x)

► periapikale Aufhellung andere wichtige Hinweise:

(x)

(x)

(x)

(x)

b

c

x (x) (x)

x a

x

(x) d

× = in der Regel vorhanden; () = kann vorkommen; + = positiv; – = negativ 1 lateraler Test a: Kariesentfernung ohne Eröffnung der Pulpa möglich; b: Kariesentfernung führt zur Eröffnung der Pulpa; c: anamnestische Hinweise beachten („auf Steinchen gebissen“); d: parodontale Sondierung, Taschensekretion.

404 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Behandlungsablauf Ršntgenbilder

klinischer Befund

parodontaler Befund

Diagnose

Zahnentfernung

ja

EndoTherapie

PatientenaufklŠrung

AnŠsthesie

prŠendodontischer Aufbau

nein

Isolation des Arbeitsfeldes: Kofferdam primŠre ZugangskavitŠt sekundŠre ZugangskavitŠt LŠngenbestimmung: Endometrie Messaufnahme Wurzelkanalaufbereitung manuell: ¥ Step-Back-Technik ¥ Step-Down-Technik ¥ Double-Flare-Technik

maschinell: ¥ vollrotierend

SpŸlung medikamentšse Einlage WurzelkanalfŸllung MAF-Kontrollaufnahme Einstifttechnik

ãkalteÒ laterale Kondensation

ãwarmeÒ vertikale Kondensation

Thermafil

andere Techniken

Ršntgenkontrollaufnahme postendodontische Restauration

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Behandlungsablauf

Behandlungsablauf

Endodontie

13

406 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13

Endo-Instrumente

Endodontie

Handinstrumente Endodontische Handinstrumente (Feilen) dienen der Wurzelkanalaufbereitung. Nach ihrem Herstellungsmodus werden unterschieden: K-Typ-Instrumente, aus Stählen mit Dreikant- oder Vierkantprofil gedreht. Wird der Draht derart gedrillt, dass pro Millimeter Länge ein Viertel bis mehr als die Hälfte einer Spiralwindung entsteht, nennt man das entstehende Instrument Feile. Entsteht pro Millimeter weniger als ein Viertel bis zu weniger als ein Zehntel einer Spiralwindung, erhält man einen Reamer. Weil die Kornstruktur der Legierung bei diesem Herstellungsprozess erhalten wird und die Gesamtmasse des Metalls die Schneide ausmacht, sind diese Instrumente in sich stark und weniger frakturgefährdet. H-Typ-Instrumente, die aus Rundstählen gefräst werden. Dabei sind die Schneiden nicht von der Masse des Metalls gestützt, die Frakturresistenz des Instruments ist abhängig von der Stärke des verbleibenden Metallkerns.

Endodontische Feilen unterscheiden sich im Bereich des Instrumentenschaftes im Wesentlichen zum einen durch den Querschnitt ihres Arbeitsteils. Schematisch sind dargestellt:

Reamer K-Feile Hedstršm-Feile K-Flex-Feile Flexoreamer, Flexicut-Feile Flexofile Zum anderen bestimmt der Winkel ihrer Schneiden zur Instrumentenachse (Tangentenwinkel, Neigungswinkel, Schneidekanten20¡ winkel) über die Schneideffektivität den Anwendungsmodus eines Instruments im Wurzelkanal. Rechts abgebildet sind die unterschiedlichen Tangentenwinkel eines Reamers (a), einer K-Feile (b) und einer Hedström-Feile (c). Mit zunehmendem Tangentenwinkel geht die Schneideffizienz bei Rotation verloren, die Schneideffizienz bei Translation nimmt zu. a Praktische Konsequenz: ► Reamer sind effektiv bei Rotationsbewegungen, ineffektiv bei Translationsbewegungen. ► Hedström-Feilen sind nur bei Translationsbewegungen effektiv.

S-Feile Burns-Unifile

37¡ 74¡

b

c

Querschnitt und Geometrie der Instrumentenspitze bestimmen deren Schneidfähigkeit. Diese Eigenschaft ist vor allem in gekrümmten Kanälen nicht erwünscht. Die Schneidfähigkeit der Spitze nimmt von links nach rechts ab. Praktische Konsequenz: Da die Schneidfähigkeit einer dreieckigen, pyramidalen Instrumentenspitze sehr hoch ist, besteht z. B. bei der Benutzung eines Reamers die Gefahr der Perforation eines gebogenen Kanals. Zur Geometrie von Nickel-Titan-Instrumenten siehe S. 420.

pyramidal

komplex

konisch

SchneidfŠhigkeit

drei- quadra- rhomrund eckig tisch bisch Querschnitt der Spitze

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Endo-Instrumente Gebrauch der Handinstrumente Feilmethode (filing action) Feile wird in den Kanal bis zur gewünschten Tiefe eingebracht und an der Wand schabend zurückgezogen.

Räummethode (reaming action) Reamer wird unter Viertel- bzw. Drittelkreisbewegungen im Uhrzeigersinn in den Kanal vorgeschoben und zurückgezogen. Vorteile: ► keine Blockierung des Kanals durch Entfernung der Späne ► runder Aufbereitungsquerschnitt ► (zeitsparender) Nachteile: ► Gefahr des Instrumentenbruchs ► in gebogenen Kanälen Gefahr der Bildung einer „Sanduhrform“ im Längsschnitt ► ungenügende Kontrolle über die Instrumentenspitze (Stufe, Via falsa, Perforation)

Vorteile: ► intensive Reinigungswirkung ► seltener Instrumentenbruch ► in gebogenen Kanälen besser einzusetzen ► Beherrschung der Feilenspitze ► Hedström-Feilen einsetzbar Nachteile: ► Gefahr der Blockierung des Kanals durch Dentinspäne ► unregelmäßiger Aufbereitungsquerschnitt ► (zeitintensiver)

ISO-Standardisierung nach ISO 3630 Die Dimension endodontischer Stahlinstrumente richtet sich nach den Vorgaben der ISO 3630. Ein Farbsystem erlaubt die schnelle visuelle Erkennung der entsprechenden Durchmesser am Griff. Die Größenbezeichnung richtet sich nach dem Durchmesser d1 der Instrumentenspitze. Als Konizität oder Taper wird die Zunahme des Instrumentendurchmessers pro mm der Länge seines Arbeitsteils bezeichnet, sie beträgt bei ISO-Standardinstrumenten 0,02 mm pro mm, d. h. 0,32 mm über die gesamten 16 mm Arbeitsteillänge. So spricht man von einem 2 %-Taper oder von .02-Instrumenten. Der schneidfähige Bereich ist nach ISO-Standard immer 16 mm lang, die Gesamtlänge des Instruments wird von der Spitze bis zum Griff gemessen und beträgt 21, 25, 28 oder 31 mm. Eine Längenkodierung kann man selbst durch farbig unterschiedliche Silikonstopper durchführen, was die Wiederaufbereitung und Rücksortierung deutlich vereinfacht.

• • • • • • • • •

Nenngrößen der Wurzelkanalinstrumente nach ISO 3630 Farbcode ISO-Größe1

06

08

10

15

20

25

30

35

40

alte Größe

000

00

0

1

2

3

4

5

6

ISO-Größe1

45

50

55

60

70

80

alte Größe

7

8

9

10

11

12

ISO-Größe1

90

100

110

120

130

140

alte Größe

13

14

15

16

17

18

1

21 mm

Die ISO Größe (ISO 3630) entspricht dem Durchmesser D1 (Kopf) des Instruments (∅ in 1/100 mm).

25 mm gelb

28 mm rot

31mm blau

schwarz

Setzt man die Zunahme des Spitzendurchmessers in Relation zur kleineren Feilengröße, bedeutet der Übergang von ISO 10 zu ISO 15 eine Zunahme um 50 %, wogegen die Zunahme von ISO 55 zu ISO 60 nur 10 % beträgt. Somit wird verständlich, warum die Erweiterung von ISO 10 zu ISO 15 schwieriger ist als die von ISO 55 zu ISO 60. Mit der Herstellung von Zwischengrößen haben verschiedene Hersteller dieses Problem zu lösen versucht (z. B. Golden Mediums, Maillefer).

408 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Fakten, Kenndaten, Größen spezielle Instrumente zur Präparation der Zugangskavität werden im roten Winkelstück eingesetzt, um eine problemlose Gestaltung der endodontischen Kavität zu ermöglichen. Bekannt sind vor allem ► konischer Diamantschleifkörper (a) mit kugelförmiger, belegter Spitze (Martin-Access-Bur). Ermöglicht die Eröffnung der Pulpa, Entfernung des Kammerdachs und Begradigung der lateralen Wände, aber auch Perforationen des Kavumbodens; ► konischer Diamantschleifkörper (b) oder Hartmetallschleifer (c) mit unbelegter, abgerundeter Spitze (Batt-Bohrer). Wird eingesetzt nach Eröffnung der Pulpa zur Entfernung der koronalen Überhänge. Eine Perforation des Kavumbodens ist nicht möglich. Gates-Bohrer (Gates-Glidden-Burs) werden im langsam laufenden Winkelstück eingesetzt zur Erweiterung der Kanaleingänge und zur Glättung koronaler Kanalabschnitte. Sie sollten drucklos und ohne Verkanten benutzt werden. Gates-Bohrer brechen oben am Schaft, sodass sie relativ leicht entfernt werden können. Die Größen werden über Ringe am Schaft gekennzeichnet.

Größe (∅ Spitze 1/10 mm)

005

007

009

011

013

015

(∅ ISO Spitze 1/100 mm)

050

070

090

110

130

150

andere Größenbezeichnung

1

2

3

4

5

6

Exstirpationsnadeln (Nervnadeln) dienen der Entfernung des Pulpagewebes. Die Länge beträgt 30 mm. Der Einsatz ist auf primär ausreichend große Kanäle beschränkt. ISO-Symbol: ✶

Größe (D1 ∅ 1/100 mm) andere Größenbezeichnungen

• • • • • • •

020

xxxxf

025

030

035

040

050

060

1

2

3

4

5

6

xxxf

xxf

x-fein

fein

mittel

stark

Wurzelkanalfüller (Lentulos) dienen dem Transport von Wurzelkanalsealer oder auch Kalziumhydroxidpaste in den Kanal. Nach dem Patent von Henri Lentulo (1928) wird der Eigenname des eigentlich von der Firma Maillefer vertriebenen Instruments in der Praxis synonym für alle Wurzelfüller verwendet. Übliche Längen sind 17, 21, 25 und 29 mm. Der Gebrauch des meist im Winkelstück benutzten Instruments ist nicht unproblematisch und beinhaltet die Gefahr der massiven Überfüllung des Wurzelkanals. Daher wird von Maillefer seit einigen Jahren auch das Handinstrument Handy Lentulo hergestellt.

Größe (∅ Spitze 1/100 mm)

27

•

36

•

•

geeignet für eine MAF-Größe ISO andere Größenbezeichnungen

30 / 35

40 / 45

50 / 55 / 60

70 / 80 / 90

1

2

3

4

ISO-Symbol:

45

• 55

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Endo-Instrumente

Endodontie

13

Endodontische Kavität Primäre Zugangskavität Gestaltungsprinzip Die endodontische Kavität soll den Zugang zur apikalen Konstriktion (und nicht nur zum Kanaleingang!), ein vollständiges Debridement der Pulpakammer, den provisorischen, bakteriendichten Verschluss des Wurzelkanalsystems und einen maximalen Erhalt gesunder Zahnhartsubstanz ermöglichen. Didaktisch wird unterschieden in ► primäre Zugangskavität zur Pulpakammer, ► sekundäre Zugangskavität zu den einzelnen Kanalsystemen.

Vorgehen ► ► ► ►

Erkennen der Anatomie und der Morphologie des Pulpakavums (Röntgenbild); bei Seitenzähnen: Zahn aus der Okklusion nehmen; Karies, nicht abgestützten Schmelz, undichte Restaurationen entfernen; Pulpakammer lokalisieren, Kammerdach eröffnen (Martin-Access-Bur).

Tipps:

Die Größe und Tiefe der Ausdehnung des Pulpakavums kann mithilfe des Röntgenbildes und des zur Eröffnung benutzten Schleifkörpers abgeschätzt werden.

Bei fehlender röntgenologischer Sichtbarkeit des Pulpakavums (Obliteration) kann die Eröffnung in Richtung des größten Kanals erfolgen.

► Kammerdach entfernen, Wände des Kavums nach okklusal leicht konisch begradigen (Batt-Bohrer, Endo-Z-Bohrer); ► Kofferdam anlegen, steriles Instrumentarium verwenden. Tipps:

Bei Frontzähnen ist häufig die Entfernung der lingualen Leiste und der Inzisalkante erforderlich.

Bei Seitenzähnen sind die mesialen Wandanteile stärker abzutragen als die distalen. Oft muss auch der mesiobukkale Höcker von Molaren gekürzt werden.

► Pulpakammer vollständig ausräumen, Umrissform sauber präparieren. Tipp: Die endodontische Kavität hat eine gute Umrissform, wenn man ein direktes Wachsinlay hineinmodellieren und herausnehmen könnte. Cave: Zurückgelassenes Pulpagewebe im Kronenbereich, verursacht durch zu kleine Zugangskavitäten, ist die Hauptursache für postendodontische Kronenverfärbungen. ► Kanaleingänge darstellen. Schwierig bei älteren Patienten oder bei dystrophischer Kalzifikation. Auch die große Variabilität in Zahl, Lage und Form der Wurzelkanäle kann ein Problem für das Auffinden darstellen.

410 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Hinweise zur Suche von Kanaleingängen ► Wissen um die Anatomie des Zahnes: mögliche Anzahl von Wurzelkanälen und mögliche Lage ihrer Eingänge. Hilfreich sind die Symmetrieregeln nach Krasner u. Rankow (2004): Lagebeziehung Pulpakammer – klinische Krone: – Zentralitätsregel: Pulpakammerboden liegt zentral innerhalb des Zahnes; – Konzentrizitätsregel: Wände der Pulpakammer verlaufen in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze konzentrisch zur Zahnaußenseite. – Regel der Schmelz-Zement-Grenze: Die Schmelz-Zement-Grenze ist die konsistenteste Orientierungshilfe zur Lokalisation der Pulpakammer. Merke: Wurzelkanaleingänge liegen immer unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze. ► ► ► ► ►

► ► ► ► ► ►

Schaffen eines adäquaten Zugangs; ein zu kleiner Zugang verunmöglicht das Auffinden. Einsatz adäquater Beleuchtung → Benutzung eines Mikroskops oder einer Lupe mit Lichtquelle. Einsatz vergrößernder Sehhilfen → Benutzung eines Mikroskops oder einer Lupe mit Lichtquelle. Benutzen und Lesen der „endodontischen Landkarte“ (Dentinfarbe, geometrische Formen am Pulpakammerboden durch dunklere Zeichnung der Entwicklungslinien, s. o. ). Benutzen einer endodontischen Sonde (z. B. DG 16) oder eines Spreaders: druckvolles Sondieren des Kavumbodens im Bereich des vermuteten Kanaleingangs. In einem Kanaleingang „bleibt das Instrument stecken“. Gebrauch von Langschaftrosenbohrern, Pulpabohrern („goose neck burs“) zur Darstellung der Eingänge bzw. zur Entfernung von Tertiärdentin. Gebrauch von Ultraschallspitzen zur Darstellung extrem feiner, enger Kanaleingänge. Gebrauch von Micro-Openern oder kleinsten Scout-Feilen. Einsatz von Transillumination. Einsatz von Methylenblau („Canal blue“) oder Fuchsin zu Darstellung. Aufsteigen von Blasen über obliterierten Kanaleingängen bei Flutung der Kammer mit NaOCl („Champagnertest“).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Endodontische Kavität

Endodontie

13

Endodontische Anatomie Konfiguration der Wurzelkanäle Mod. nach Angaben von Stock u. Nehammer 1990, Tronstad 1991, Hülsmann 1993, Hülsman u. Barthel 2007 Cave: Angaben zur Häufigkeit von Wurzelkanälen und Konfigurationen dienen der Orientierung. Generell sollte man immer nach der maximal möglichen Anzahl bzw. nach zusätzlichen Wurzelkanälen suchen (Ausschlussprinzip). Oberkieferzähne 1er: unproblematisch (MAF 50–90) 2er: unproblematisch (MAF 35–70) 3er: längster Zahn (überlange Feilen bereithalten; MAF 50–70) 4er: 1 Kanal 8–9 %, 2 Kanäle 85–92 % (1 b, 1 p), 3 Kanäle 5–6 % (2 b, 1 p) (MAF 35–45) 5er: 1 Kanal 48–72 %, 2 Kanäle 28–51 %, 3 Kanäle 1 % (2 b, 1 p) (MAF 45–60) 6er: 3 Kanäle bis 49 %, 4 Kanäle bis zu 95 % (mb 2), selten 5 und mehr Kanäle, selten 2 Kanäle in palatinaler oder distaler Wurzel (MAF mb 30–45, db 35– 45, p 45–60) 7er: 2 Kanäle bis 10 %, 3 Kanäle bis 63 %, 4 Kanäle bis 37 % (MAF wie 6er). Die Kanaleingänge liegen nicht immer deutlich getrennt (a), der db Kanaleingang liegt sehr oft nahe dem mb (b), manchmal liegen alle 3 Eingänge quasi in einer Linie (c).

typischer Umriss der endodontischen Kavität und typische Lage des Kanaleingangs

1er

2er

3er

4er

5er

6er

a) 7er Unterkieferzähne 1er/2er: schwierig, 1 Wurzel, aber viel häufiger, als man meint (bis 40 %) 2 Kanäle! Der 2. Kanal liegt lingual des „regulären“ Kanals, Zugangspräparation weit nach zervikal ausdehnen (MAF 30–40) 3er: 1 Kanal 80–87 %, 2 Kanäle 13–20 % (MAF 50–70) 4er: 1 Kanal 74 %, 2 Kanäle 23–26 %, 3 Kanäle 0,5 %. Kanal teilt sich oft erst in der apikalen Hälfte (MAF 35–60) 5er: 1 Kanal 86–99 %, 2 Kanäle 1–13 %, 3 Kanäle 0,5 %. Kanal teilt sich oft erst in der apikalen Hälfte (MAF 40–60) 6er: 2 Kanäle 7 %, 3 Kanäle 64 %, 4 Kanäle 29 %. Selten auch 5 oder mehr Kanäle, bei Asiaten findet sich bei bis zu 46 % eine zusätzliche distale Wurzel (MAF: mesiale Kanäle 30–45, distal 44–60) 7er: 2 Kanäle 13 %, 3 Kanäle 79 %, 4 Kanäle 8 %, Sonderform: C-förmiger Kanal, sonst siehe 6er.

b)

c)

mšgliche Lage der KanaleingŠnge

typischer Umriss der endodontischen Kavität und typische Lage des Kanaleingangs

1er

2er

4er

6er

3er

5er

7er

412 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13

Wurzelkanalklassifikation

Endodontie

Endodontische Anatomie (Nach Vertucci 1984)

Mittlere Durchmesser von Wurzelkanälen

(Nach Kerekes und Tronstad 1977)

Oberkiefer Entfernung zur Wurzelspitze

I1

I2

C

PM1

1 mm

#30–45

#20–60

#20–45

#15–70

5 mm

#45–90

#30–100

#30–70 C

PM2

Molar mb

db

pal

#35–70

#10–40

#10–40

#15–340

#45–300

#300

#30–300

#20–120

#20–520

PM1

PM2

Unterkiefer Entfernung zur Wurzelspitze

I1 oder I2

1 mm

#15–70

#10–80

#35

5 mm

#30–130

#130

#220

Molar mes

dis

#40

#15–220

#20–60

#150

#30–500

#40–240

Merke: Die Vorstellung des Wurzelkanals als konisches, sich nach apikal verjüngendes Rohr mit einer Einziehung etwa 1 mm vor dem Ende (apikale Konstriktion) entspricht in den wenigsten Fällen der anatomischen Gegebenheit. Eine apikale Konstriktion ist in weniger als 50 % der Zähne vorhanden, die apikalen Millimeter des Kanals sind oft parallel und nicht konisch, die Kanäle und die apikale Konstriktion sind häufig oval und nicht rund und viele Wurzelkanäle (gerade bei Molaren) zeigen multiple (akzessorische) Foramina („portals of exit“, POE).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Erschließung der Wurzelkanäle Sekundäre Zugangskavität Nach Darstellung der Kanaleingänge wird mithilfe einer Scout-Feile die Durchgängigkeit im ersten Drittel des Kanalverlaufs sichergestellt. Das Kavum wird mit NaOCl geflutet. Der eigentliche Dentinabtrag erfolgt mithilfe einer absteigenden Reihe von Gates-Glidden-Bohrern. Es resultiert eine ausgeprägt konische Aufbereitung des koronalen Kanalabschnittes (Preflaring). In mehrwurzeligen Kanälen bearbeitet das Instrument die der Furkation abgewandte Kanalwand und führt zu einer gezielten Verlagerung des ursprünglichen Kanalzentrums, der Entschärfung einer koronalen Kanalkrümmung und damit einem geradlinigen Zugang zum apikalen Kanalabschnitt (radikulärer Zugang). Auch Spezialinstrumente verschiedener NiTi-Systeme (z. B. Orifice Shaper) oder spezielle Modifikationen des Gates-Bohrers (X-Gates) können hier zum Einsatz kommen.

Ziele der Wurzelkanalpräparation: Cleaning und Shaping Clean

Reinigung des Wurzelkanalsystems von entzündlich verändertem oder nekrotischem Gewebe oder Gewebsresten, Mikroorganismen, Bakterientoxinen, infiziertem Wanddentin und – im Revisionsfall – kontaminiertem Füllmaterial.

Shape

Präparation einer Kanalform, die ► primär eine gründliche Desinfektion mittels chemischer Spüllösungen ermöglicht und ► sekundär eine möglichst einfache, wandständige und dichte Obturation erlaubt und dabei möglichst viel Zahnsubstanz und den originären Kanalverlauf erhält.

Scouting (Sondierung)/Glidepath (Gleitpfad) Nach der Schaffung des Zugangs beginnt die Erschließung mit einem vorsichtig austastenden „Katheterisieren“, d. h. Ausführen einer kombinierten passiven Räum- und Feilbewegung mit einer dünnen K-Feile (Scout-Feile) bzw. speziellen Handinstrumenten (z. B. C-Pilot-Feilen) aus Edelstahl. Die Bewegung ist drucklos und sondierend und dem Aufziehen einer Armbanduhr nicht unähnlich („watch winding“). Das erste benutzte Instrument muss hinreichend fein sein (ISO-Größe 06, 08 oder 10). Ist der Kanal auf die arbiträre Länge erschlossen, wird aus der Scout-Feile die Rekapitulationsfeile oder Patency-Feile, die die Durchgängigkeit des Kanalsystems gewährleisten hilft, indem sie die Blockade durch Dentinspäne im Kanal verhindert und den Dentinschlamm zum Herausspülen in Bewegung hält. Die initiale Erweiterung (über z. B. C-Pilot-Feilen 08, 10, 12,5) bis zu einer ISO-Größe von 15 auf die Arbeitslänge führt zur Schaffung eines Gleitpfades (Glidepath), der für den sicheren Einsatz vollrotierender NiTi-Systeme zwingend erforderlich ist, und auf dem die nachfolgenden Instrumente sicher bis auf die Arbeitslänge „gleiten“.

Patency-Filing

(Nach Buchanan 1989)

Während der gesamten Aufbereitung gezielte, passive Instrumentation einer kleinen, flexiblen K-Feile (08, 10) in der Kanallängsachse gerade über das Foramen hinaus, ohne es aufzuweiten. Das Patency-Konzept ist in Deutschland wissenschaftlich nicht unumstritten (Hülsman u. Schäfer 2007), jedoch ist es in der amerikanischen Ausbildung weit verbreitet (Cailletau et al. 1997) und wird auch von vielen „Opinion Leadern“ befürwortet und praktiziert (Mounce 2005).

Übersicht: Vorteile/Nachteile des Patency-Filing

414

Vorteile bei vorsichtigem Gebrauch, kleiner Feile

Nachteile bei exzessivem Gebrauch, zu starrer Feile

► Prävention von Blockaden im Kanal ► Reduktion der Häufigkeit von Stufenbildung (Ledges) oder Perforationen ► Vereinfachung der Herausspülbarkeit von Debris ► Verbesserung der Spülwirkung durch Bewegung der Spüllösung in die Tiefe ► Prävention einer Verblockung der apikalen Konstriktion mit möglicherweise infizierten Dentinchips und Möglichkeit eines Exsudatabflusses in den Kanal

► Traumatisierung des apikalen Gewebes ► möglicher Transport von nekrotischen oder infektiösen Massen in das periapikale Gewebe ► Provokation einer Blutung in den Kanal als Nährstoffgrundlage intrakanalärer Bakterien ► Vergrößerung des apikalen Foramens (externe Transportation) ► erhöhtes Risiko für Überpressen von Spüllösungen oder WF-Material ► Schaffung eines ovalen Foramens mit der Folge einer verschlechterten apikalen Abdichtung

nach Lumley et al. 2006

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bestimmung der Arbeitslänge und der Aufbereitungsgröße Definition Arbeitslänge = Distanz zwischen einem definierten koronalen Referenzpunkt und dem apikalen Endpunkt von Präparation und Füllung eines Wurzelkanals.

Definition des apikalen Endpunkts: Wie lang soll die Wurzelkanalfüllung sein? Da das Ziel der Kanalaufbereitung die vollständige Reinigung des Wurzelkanalsystems ist, soll sie apikal bis zur apikalen Konstriktion reichen; dies ist die engste Stelle des Wurzelkanals, an der häufig (nicht immer) auch das Wurzelzement in das Wurzeldentin, das Pulpagewebe in das apikale Mischgewebe übergeht („Foramen physiologicum“). Röntgenologisch ist jedoch allein die Wurzelspitze (Apex) darstellbar, sie liegt im Mittel etwa 0,5 mm vom Foramen apicis dentis entfernt. Dies wiederum hat im Mittel einen Abstand von 0,5 mm zur apikalen Konstriktion. Somit gilt, dass Wurzelkanalaufbereitung und Wurzelfüllung bis etwa 1 mm vor die röntgenologisch sichtbare Wurzelspitze reichen sollen.

ca. 0,5 mm ca. 0,5 mm

apikale Konstriktion

Foramen Apex

Grundsätzliche Probleme: ► Die apikale Konstriktion ist in vielen Fällen eine Strecke und kein Punkt. ► Der Abstand zwischen Apex und Foramen apikale und apikaler Konstriktion vergrößert sich mit zunehmendem Alter durch apikale Zementapposition. ► Resorptionsprozesse können den apikalen Wurzelabschnitt und die Lage und die Größe der apikalen Konstriktion verändern. ► Häufig liegt das Foramen apikale bzw. POE lateral an der Wurzelaußenfläche und nicht zwingend an der „Wurzelspitze“. Die Lage der apikalen Konstriktion muss mithilfe einer Messung bestimmt werden. Als Messmethoden stehen zur Verfügung: ► Röntgenkontrastaufnahme (Messaufnahme), ► Endometrie, ► taktile Längenbestimmung, „Paper-Point“-Technik.

Längenbestimmung mithilfe des Röntgenbildes (Kontrastaufnahme) 1. Abschätzen und Abmessen der Länge anhand des Ausgangsröntgenbildes und/ oder nach dem klinischen Bild bei der Erschließung (z. B. apikal deutlicher Stopp). 2. Einführen eines ausreichend großen Instruments (ISO ≥ 15; Sichtbarkeit der Spitze im konventionellen Röntgenbild!) oder eines Silberstiftes (ISO ≥ 08) mit einem koronalen Silikonstopp in jeden erschlossenen Kanal. Das Instrument muss fest im Kanal stecken. NiTi-Instrumente sind aufgrund ihres geringeren Kontrastes weniger geeignet.

15

15

3. Ausrichten des Silikonstopps an einem eindeutigen koronalen Referenzpunkt (Höckerspitzen, Schneidekante oder unveränderte Restaurationsränder). Der Referenzpunkt ist so zu wählen, dass er reproduzierbar wiedergefunden werden kann und für den Behandler ohne Anstrengungen auch während der Aufbereitung sichtbar ist. 4. Kanäle, die im Strahlengang hintereinander projiziert werden, werden mit unterschiedlichen Instrumententypen (z. B. K-Feile bukkal, Hedström-Feile palatinal) versehen (alternativ: Stahlstopp an ein Instrument). Anfertigen einer exzentrischen Aufnahme (20–30°). Zur Darstellung der mesiobukkalen Kanäle an oberen Molaren ist eine distal-exzentrische Projektion zu empfehlen. 5. Will man den Kofferdam für die Messaufnahme nicht abnehmen (Klapprahmen nach Sauveur), hält der Patient den Film mit einer Arterienklemme. Nachteilig ist eine nicht maßstabsgetreue Darstellung. 6. Für eine Aufnahme in Paralleltechnik bedarf es eines speziellen Filmhalters (z. B. EndoRay), und der teilweisen oder vollständigen Abnahme des Kofferdams. Schwierig ist der Einsatz eines solchen Halters im OKSeitenza Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Längenbestimmung

Endodontie

13

Längenbestimmung Berechnung der Arbeitslänge Im konventionellen Röntgenbild mittels Lineal und Messblock werden ermittelt: tLZ tLI tLI × röLZ = , tLZ = röLZ röLI röLI ► tatsächliche Länge des Instruments (tLI), ► röntgenologische Länge des Zahns (röLZ), ► röntgenologische Länge des Instruments (röLI). Die gefundenen Werte werden in die obige Gleichung eingesetzt. Es ergibt sich die tatsächliche Länge des Zahns (tLZ). Die Arbeitslänge beträgt demnach tLZ – 1 mm. Bei Differenzen von röLI zu röLZ > 2 mm ist eine 2. Messaufnahme sinnvoll. Bei digitalen Röntgensystemen können auch kleinere Stahlinstrumente zur Kontrastgabe verwendet werden, da eine Kontrastverstärkung in der digitalen Nachbearbeitung durchgeführt werden kann. Sensoren sind vom Aufnahmehandling unter Kofferdam oft störender als Folien. Viele Röntgenprogramme bieten die Möglichkeit der Kalibrierung, sodass die Längen direkt aus dem Bild ermittelt werden können.

Längenbestimmung mithilfe der Endometrie Moderne Endometriegeräte ermitteln den Wechselstromwiderstand zwischen Instrumentenspitze und der sie umgebenden Flüssigkeit. Der Widerstand (Elektrodenimpedanz) ist im Bereich der apikalen Konstriktion am größten und jenseits der Konstriktion am kleinsten, da mit dem Passieren der Engstelle die Isolation der Instrumentenspitze durch das Kanalwanddentin verloren geht und der Stromfluss in alle Richtungen möglich wird. Geräte mit kalibrierten Anzeigen können den Bereich der apikalen Konstriktion sehr sicher voraussagen; eine Überinstrumentierung über das Foramen apikale hinaus ist nahezu sicher ausgeschlossen. Die Endometrie gilt heute als sicherste zur Verfügung stehende Messmethode (DGZMK 2004). Praktisches Vorgehen: 1. Spülung des Kanals vor der Messung, Trocknen der Zugangskavität mit Wattepellet. 2. Einhängen eines Lippenclips in den Mundwinkel des Patienten. 3. Einführen eines mit dem Endometriegerät verbundenen Wurzelkanalinstruments in den Kanal. 4. Verfolgen der Anzeige, bei Anzeige der Konstriktion Platzierung des Silikonstoppers an den Referenzpunkt. Cave: mögliche falsch positive Fehlmessung ► Kurzschluss über Metallfüllung, Metallkrone, Gingiva, parapulpäre Stiftchen, insbesondere bei Verwendung von Metallstoppern, ► noch feuchte Zugangskavität, ► Längsfrakturen, ► Seitenkanäle, ► Wurzelperforationen, ► Via falsa, ► Gerätedefekt; mögliche falsch negative Fehlmessung ► obliterierte Wurzelkanäle, ► verbliebenes Wurzelfüllmaterial apikal bei Revisionen, ► apikale Verblockung durch Dentinspäne, ► zu trockene Wurzelkanäle, ► Gerätedefekt.

416 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Taktile Längenbestimmung Versuch des Behandlers, die Konstriktion mithilfe eines dünnen Wurzelkanalinstruments zu ertasten („gefühlter apikaler Stopp“). Obwohl die Methode für den erfahrenen Behandler oft hilfreich sein kann, gilt sie als die ungenaueste Methode der Längenbestimmung und daher als alleiniges Messverfahren, auch aus forensischen Gründen, als ungeeignet. Die Überprüfung der Arbeitslänge im aufbereiteten Wurzelkanal vor der Obturation mithilfe einer sterilen Papierspitze („Paper-Point-Technik“) ist manchmal sehr hilfreich; der Zustand der Papierspitze (trocken, feucht, mit Blutpunkt) kann visuell beurteilt werden und Aufschluss darüber geben, wo sich die Spitze der Papierspitze in der Apikalregion befunden hat. Eine Kombination der drei Messmethoden liefert die besten Ergebnisse. Die endometrisch bestimmte Arbeitslänge sollte mithilfe einer Röntgenkontrastaufnahme mit eingebrachten Instrumenten oder Silberstiften auf ihre Plausibilität überprüft werden. Befindet sich die Spitze des kontrastgebenden Mediums mehr als 3 mm vom röntgenologischen Apex entfernt innerhalb des Wurzelkanals, liegt der Verdacht auf eine falsch positive Messung nahe; die Messung sollte wiederholt werden, ggf. unter erneuter röntgenologischer Kontrolle. Bei Vorliegen einer Fehlmessung sollte das röntgenologische Messergebnis übernommen werden. Liegt die Spitze des kontrastgebenden Mediums apikal des röntgenologischen Apex, kann eine taktile Kontrolle erfolgen und ggf. die Arbeitslänge gekürzt werden. Merke: Die ermittelte Arbeitslänge ist sorgfältig auf die Aufbereitungsinstrumente (Silikonstopper) und später die Papier- bzw. Guttaperchaspitzen (Kürzen auf Arbeitslänge) zu übertragen!

Definition der apikalen Aufbereitunsgbreite: Wie groß soll meine apikale Meisterfeile sein? Wird bei der apikalen Präparation die apikale Meisterfeile (letztes Instrument, das auf die volle Arbeitslänge gebracht wird) zu klein gewählt, besteht die Gefahr des Zurücklassens von Gewebsresten und Mikroorganismen und eingeschränkte Effektivität der Spülung („Unterpräparation“). Wird die apikale Region sehr weit präpariert, besteht das Risiko der Schwächung der Wurzel durch übermäßigen Substanzabtrag, sowie ein erhöhtes Risiko für Aufbereitungsfehler wie Begradigung, Verlagerung, Perforation.

Abschätzung des Durchmessers der apikalen Konstriktion („apical gauging“) Zur Abschätzung des kleinsten apikalen Kanalquerschnitts eignen sich Lightspeed-Instrumente besonders, da sie nur über einen sehr kurzen Arbeitskopf auf einem sehr dünnen, flexiblen Schaft verfügen. Nach endometrischer Bestimmung der Arbeitslänge wird ein LSInstrument der Größe 20 ohne Rotation in den Kanal vorgeschoben. Ist eine Überinstrumentierung über die 2 3 1 endometrisch bestimmte Länge möglich (Durchmesser > 20 µm) ①, wird der Vorgang so lange mit Instrumenten zunehmender Größe wiederholt, bis eines nicht mehr auf die Arbeitslänge eingebracht werden kann ③. Der engste Durchmesser der Konstriktion entspricht der Größe des zuletzt bis in die Konstriktion eingesetzten Instruments ②. Merke: Die wenigsten Konstriktionen sind tatsächlich kreisrund! Die endometrische Kontrolle ist wichtig, um ein unbeabsichtigtes frühzeitiges Verklemmen („prematurely binding“) in einer Krümmung vor der Konstriktion zu erkennen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Längenbestimmung

Endodontie

13

Manuelle Aufbereitung Techniken Step-back-Technik

(Weine et al. 1970, Mullaney 1979)

Begriffe: IAF (Initial apical File): erstes Instrument, das auf voller Länge im Kanal Friktion hat. MAF (Master apikal File): letztes Instrument, das auf die volle Arbeitslänge gebracht wird, 3–4 ISO-Größen über der IAF (mindestens ISO 25). FF (Final File): letztes benutztes Instrument.

FF ISO 60: 18 mm Rekapitulieren ISO 55: 18,5 mm Rekapitulieren ISO 50: 19 mm Rekapitulieren ISO 45: 19,5 mm Rekapitulieren ISO 40: 20 mm Rekapitulieren ISO 35: 20,5 mm MAF ISO 30: 21 mm

Vorgehen: Ausgehend vom der IAF wird zunächst die apikale Kanalregion um 3–4 ISO-Größen bis zur MAF erweitert. Jedes sukzessiv nachfolgende Instrument wird um 0,5 mm in geraden bzw. 1 mm in gekrümmten Kanälen weniger tief eingeführt, es entsteht ein sich nach apikal verjüngender Kanal (konische Aufbereitung). Dabei wird immer wieder die volle Länge mit der MAF „rekapituliert“, d. h. Dentinspäne entfernt.

Step-down-Technik

(Goerig et al. 1982)

Zunächst Schaffen des radikulären Zugangs: Erweiterung des Kanals bis in das mittlere Kanaldrittel mit HedströmFeilen der Größe 15–25 bis zu einer Tiefe von 16–18 mm (a). Anschließend werden mit einem Gates-Bohrer der Größe 2 etwa 14–16 mm (b), dann mit einem Gates-Bohrer der Größe 3 etwa 11–13 mm (c) des koronalen Kanalanteils erweitert. Dann erst erfolgt die apikale Instrumentierung, eine Präparation ähnlich der Step-back-Technik.

Balanced-force-Technik

(Roane et al. 1985)

Eine spezielle Feile (K-Flex-File, Flex-R-File) wird zunächst im Uhrzeigersinn etwa ¼-Drehung in den Kanal rotiert. Dann wird das Instrument unter leichtem Fingerdruck 360° gegen den Uhrzeigersinn gedreht (eigentliche Schneidbewegung, typisches „Klickgeräusch“). Abschließend erfolgt eine passive Rotation im Uhrzeigersinn, um das abgetragene Dentin in die Feilenwindungen zu laden. Die Feile wird entfernt und gereinigt. Diese Technik ermöglicht eine Aufbereitung gekrümmter Kanäle ohne wesentliche Verlagerung des ursprünglichen Kanalverlaufs. Nicht einfach zu erlernen!

Circumferential filing Das Instrument wird nach Einbringen auf die Arbeitslänge mit Druck gegen die Kanalwand aus dem Lumen herausgezogen, wieder eingeführt und, im Uhrzeigersinn leicht versetzt, erneut mit Druck gegen die Wand wieder herausgezogen. Dies geschieht so oft, bis die ganze Zirkumferenz des Kanals einmal bearbeitet wurde.

Anticurvature filing

418

(Abou-Rass et al. 1980)

Durchführen häufigerer Feilbewegungen in Richtung weg von der inneren Kurvatur einer Wurzel, um die Gefahr einer Perforation der Kanalwand („strip perforation“) zu minimieren. Gefährdet sind vor allem die mesiobukkalen Kanäle oberer Molaren und die mesialen Kanäle unterer Molaren (schraffiert: Gefahrenzonen). Die letzten beiden Verfahren sollten bei Step-back- und Step-down-Technik berücksic Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Nickel-Titan-Instrumente: Kurzinformation Etwa vor 20 Jahren begann mit der Herstellung endodontischer Instrumente aus Nickel-Titan-Legierungen eine instrumententechnische Entwicklung, die die Aufbereitung des Wurzelkanals grundlegend verändert hat. Die Nickel-Titan-Legierung Nitinol (ca. 55 % Ni, ca. 45 % Ti) zeichnet sich durch eine Pseudoelastizität aus: Nach Belastung verändert sich das austenitische Gefüge eines NiTi-Drahtes in ein spannungsinduziertes Martensit um, und bei Entlastung kehrt es wieder in seine Ausgangsposition zurück (Memory-Effekt), wobei in der Phasenumwandlung im Gegensatz zur üblichen Elastizität eine Hysterese mit Dissipation durchlaufen wird. Dabei treten während der Phasenumwandlung kaum Änderungen des Volumens auf.

elastische Verformung

Aus: Young GR, Parashos P, Messner HH. The principles of techniques for cleaning root canals. Aust Dent J 2007; 52(1): S 52-63.

Dieses auch als „superelastische Eigenschaft“ bezeichnete pseudoelastische Verhalten ermöglicht nach Erreichen einer bestimmten Spannung eine deutliche Dehnung mit fast keinem weiteren Belastungsanstieg und eine rückstellbare Verformung; d. h. NiTi-Instrumente lassen sich leicht verbiegen, ohne dass es zu irreversiblen Deformationen kommt. Das macht sie für einen vollrotierenden Einsatz in maschinellen Aufbereitungsgeräten geeignet und ermöglicht die maschinelle Aufbereitung selbst englumiger und gekrümmter Kanäle bei einer signifikanten Zeitersparnis.

Frakturrisiko Ein Problem im Vergleich zu Handinstrumenten aus Stahl ist jedoch ein höheres Frakturrisiko, das auf zwei wesentlichen Mechanismen beruht:

Zyklische Ermüdung („fatigue“): Die Rotation des Instruments, kombiniert mit lateraler Auslenkung, führt zu Biegebeanspruchung, lokaler Härtung, Versprödung und Materialermüdung. Es fehlen plastische Verformungen, es gibt keine erkennbaren „Warnzeichen“. Solche Biegebeanspruchungen treten vor allem in gekrümmten Kanälen auf. Durch ein niedriges Drehmoment und eine kurze Verweildauer im Kanal wird die Gefahr verringert, durch die Instrumentengröße (Durchmesser und Konizität) gesteigert. Vermeidung: Drehmomentbegrenzung, kurze Kanalverweildauer, Verwendung der NiTi-Instrumente als Einweginstrumente, v. a. nach Einsatz in gekrümmten Kanälen. Torsionsfraktur bei Überschreiten des kritischen Drehmoments („torque“): Tritt bei der Verklemmung eines Instrumentes im Kanal auf (Reibungswiderstand plötzlich ↑↑), der koronale Teil kann sich noch weiterbewegen, es kommt zur Torsionsüberlast und zum Instrumentenbruch. Das zur Aufbereitung erforderliche Drehmoment ist abhängig von der Größe des Durchmessers des verwendeten Instruments und der Kontaktfläche zwischen Dentin und Instrument. Bei Torsionsbelastungen kann man auch bei NiTi-Instrumenten manchmal plastische Verformungen der Schneidekanten erkennen, weshalb eine optische Kontrolle der Instrumente bei Wiederaufbereitung dringend erforderlich ist. Vermeidung: Drehmomentbegrenzung, Reduktion der Kontaktfläche durch Crown-Down-Technik (s. S. 421), Arbeiten mit niedriger, konstanter Drehzahl (meist ca. 300 U/min), kein Stoppen des Instruments im Kanal.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung Drehmomentbegrenzung ► Unterbrechung der Rotation des Instruments im Kanal, sobald der von der Feile ausgehende Reibungswiderstand einen Schwellenwert erreicht, der unterhalb der Bruchgrenze des Materials liegt. ► Kann erreicht werden über drehmomentbegrenzte Reduzierwinkelstücke mit Rutsch- (Anthogyr NiTiControl) oder Magnetkupplung (SIRONITI). Aufbereitungsinstrumente werden in Gruppen eines Sicherheitsniveaus aufgeteilt, wobei das schwächste Instrument der jeweiligen Gruppe das maximale Drehmoment vorgibt. ► Kann erreicht werden über Torquekontrollmotoren, die entweder eine stufenspezifische Drehmomentprogrammierung ermöglichen oder mit einer feilenbezogenen Programmierung des Drehmoments arbeiten. Sie verfügen meist über Mechanismen zur Lockerung blockierter Instrumente durch kurzfristige Änderung der Laufrichtung (Twisting, Autoreverse).

Geometrische Merkmale Schneidenwinkel (Cutting Edge Angle)

(nach Sonntag 2006)

Winkel, der durch die Schneide der Feile, ihre Form und ihre Stellung zur Kanalwand gebildet wird. Bei allen Feilen hat die Schneide die Form eines Keils (Schneidkeil).

Durch die Größe des Keils und seine Stellung zur Kanalwand können differenziert werden: Schnittwinkel (Cutting Angle)

Winkel zwischen der zu bearbeitenden Oberfläche und der Vorderfläche des Schneidkeils. Schnittwinkel und Spanwinkel bilden gemeinsam einen Winkel von 90°.

Spanwinkel (Rake Angle)

Winkel zwischen der Vorderfläche des Schneidkeils und dem 90°-Winkel zur bearbeiteten Kanaloberfläche. Positive Spanwinkel bedeuten niedrigere Schnittkräfte als negative Spanwinkel.

Keilwinkel (Angle of the Wegde)

Winkel der Werkzeugschneide (Cutting Edge). Eine Schneide mit einem kleinen Keilwinkel ist scharf, bricht aber leicht ab. Eine Schneide mit einem großen Keilwinkel wird schnell stumpf, bricht aber nicht.

Freiwinkel (Clearance Angle)

Winkel zwischen der Fase der Schneide und der Kanaloberfläche. Ist kein Freiwinkel vorhanden, kann die Schneide nicht in die Oberfläche eindringen.

Spanwinkel, Freiwinkel und Keilwinkel werden auch als Wirkwinkel bezeichnet und ergeben gemeinsam immer 90°.

Rotationsrichtung

Memo: Neigungs-, Schneidekanten- oder Verzahnungswinkel (Helical Angle): gibt die Neigung der Schneidekante in Bezug auf die Instrumentenlängsachse an. Bei definierter Länge des Arbeitsteils gilt: Je höher die Anzahl der Schneiden, desto größer ist der Neigungswinkel (Schneidekantenwinkel).

Weiterführende Literatur Sonntag D. Geometrie von Nickel-Titan-Instrumenten. Mehr als nur PR? DAZ Forum 2006; 87; 9-11

420 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Nickel-Titan-Legierungen erlaubten die Produktion von Feilensystemen, die kontinuierlich rotierend in Winkelstücken eingesetzt werden können. Ihrewesentlichen Vorteilesind einverbesserterAbtransport von Debris, eine reduzierte Verlagerungdes Kanalverlaufs durch erhöhte Flexibilität, eine glatte und schnellere Kanalpräparation mit geringerer Ermüdung des Behandlers. Es gibt heute eine große Anzahl von Feilendesigns und -systemen, zu viele um sie alle vorstellen zu können. Wesentliche Unterschiede liegen in den realisierten Instrumentenquerschnitten und Konizitäten. Die Eigenschaften der Instrumente ergeben sich aus den Parametern Instrumentenkern, Schneidekantenwinkel, -anordnung und -verlauf über den Arbeitsteil, Größe des Spanraums.

Grundquerschnittsformen von Nickel-Titan-Feilen Querschnitt

Dreieck

Konvexes Dreieck („Wankelmotor“)

Kern

U-Form (schlittenkufenartige Verbreiterung der Schneidekante = „radial land“)

Kern

S-Form

Kern

Spanraum Vorteile

► scharfer Schneidewinkel ► großer Spanraum ► hohe Flexibilität

► scharfer Schneidewinkel ► stabiler Instrumentenkern ► erhöhte Bruchsicherheit ► gute Belastungsverteilung

► erhöhte Flexibilität ► gute Zentrierung im Kanal ► geringer „Einschraubeffekt“ ► ausreichender Spanraum

► scharfer Schneidewinkel ► großer Spanraum ► sehr hohe Flexibilität

Nachteile

► erhöhte Bruchgefahr

► kleinerer Spanraum ► verringerte Flexibilität ► verstärkter „Einschraubeffekt“

► stumpfe Schneidekanten ► erhöhte Bruchgefahr ► schlechte Belastungsverteilung

► kleiner Instrumentenkern ► erhöhte Bruchgefahr

Beispiele

RaCe

Flexmaster, ProTaper (S1 bis F3)

ProFile

Mtwo

Prinzipielle Grundkonzepte der Aufbereitung mit NiTi-Instrumenten Crown-Down

Einsatz einer Serie von Instrumenten mit absteigenden Größen oder Konizität. Jede neue Feile gelangt tiefer in den Kanal und arbeitet weiter apikal als die vorhergehende. Es entsteht eine „Flare-Form“ (umgedrehter Eifelturm) mit größerer Konizität koronal und kleinerer apikal. Vorteile: Minimierung der koronalen Interferenz, Penetration der Spüllösung bis zur Instrumentationstiefe, Reduktion der Kontaktfläche an der Kanalwand, damit des Drehmoments.

Step-Down

nach Präparation des koronalen und mittleren Kanalabschnittes mit Instrumenten absteigender Größen und Konizität erfolgt die Präparation apikal mit Instrumenten aufsteigender Größe und gleicher oder aufsteigender Konizität.

Step-Back

Einsatz einer Serie von Instrumenten aufsteigender Größen, wobei das kleinste Instrument am weitesten apikal eingesetzt wird, mit dem Ergebnis einer „pseudokonischen“ Aufbereitungsform, deren Konizität sich aus der Distanz der Eindringtiefen zweier unterschiedlich großer Instrumente ergibt. Werden statt unterschiedlicher Größe unterschiedliche Konizitäten gewählt, entsteht eine Flare-Form.

Single-Length

Einsatz einer Serie von Instrumenten mit aufsteigender Größe und/oder Konizität, wobei alle Instrumente bis zur selben Arbeitslänge eingebracht werden.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung Einige Nickel-Titan-Feilensysteme Name/ Hersteller/Querschnitt

Größen (ISO)/Längen

Konizitäten

andere Features

Rotationsgeschwindigkeit

Flex Master (VDW)

15–70 21, 25, 31 mm LA 16 mm

2 %, 4 %, 6 % gekennzeichnet durch gravierte Ringe auf dem Schaft (1 = .02, 2 = .04, 3 = .06)

individuelle Tangentenwinkel für jede Instrumentengröße zur Reduzierung des Einschraubeffekts.

150–300 min–1 Drehmomentbegrenzung empfohlen

Mtwo (VDW)

10–40 21, 25, 31 mm LA 16 mm u. 21 mm

4 %, 5 %, 6 %, 7 % gekennzeichnet durch gravierte Ringe auf dem Schaft (1 = .02, 2 = .04, 3 = .06, 4 = .07)

variable Ganghöhe spitzer Tangentenwinkel zur Reduzierung des Einschraubeffekts

280–350 min–1 Drehmomentbegrenzung empfohlen

ProFile (Maillefer/Dentsply)

15–90 (4 %) 15–40 (6 %) 21, 25, 31 mm LA 16 mm

2 %, 4 %, 6 % 1 Farbring = .04, 2 Farbringe = .06, 3 Farbringe = Orifice Shaper

20°-Tangentenwinkel und konstante Ganghöhe

150–300 min–1 Drehmomentbegrenzung empfohlen

ProTaper Universal (Maillefer/Dentsply)

17–50 21, 25, 31 mm LA 16 mm Querschnitt bei F3–F5: U-Kerben für verbesserte Flexibilität

variable Konizitäten in einer Feile (SX 3,5–19 %, S1 2–11 %, S2 4–11,5 %) F1–F3 degressiver Taper (erste 3 mm 7, 8, 9 %, dann 5,5 bzw. 5 %) F4 6 % F5 5 %

Ganghöhe und Tangentenwinkel variieren mit der Konizität zur Reduktion des Einschraubeffekts

220–350 min–1 Drehmomentbegrenzung empfohlen

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

422 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Einsatz/Besonderheiten

Beurteilung

Crown-Down-Technik, Erweiterung des koronalen Zugangs mit Introfile (.11 Taper, ISO 22, 19 mm AL), je nach Kanalgröße werden unterschiedliche Basissequenzen für enge (gelb), mittlere (rot) und breite Kanäle (blau) empfohlen, die Apikalpräparation erfolgt bis zur gewünschten Größe mit .02-Instrumenten. Vollständiger Grundsatz kann in übersichtlichen Boxen bereitgehalten werden.

überschaubare Instrumentenzahl Reinigungseffizienz: überwiegend gut Ausformung der Kanäle: gut Respektierung Kanalverlauf: gut Taper-Lock-Effekt möglich

Single-Length-Technik: nach Schaffung eines Gleitpfades mit ISO 10 oder ISO 15 K-Feilen werden alle Feilen auf die volle Arbeitslänge eingesetzt. Als Basissequenz gelten die Instrumente 10/.04, 15/.05, 20/.06 und 25/.06. Mit den Instrumenten 30/.05, 35/.04 und 40/.04 erfolgt die apikale Erweiterung auf die gewünschte Größe. Mit dem Instrument 25/.07 kann die Konizität erweitert werden, wenn ein thermoplastisches Füllverfahren eingesetzt werden soll. Vollständiger Satz kann in übersichtlichen Boxen bereitgehalten werden. Die Schaftlänge beträgt nur 11 mm; Mtwo-Instrumente besitzen nur 2 Schneidekanten in Form einer auseinandergezogenen Doppelhelix.

überschaubare Instrumentenzahl Reinigungswirkung: vergleichbar mit anderen NiTi-Instrumenten Ausformung der Kanäle: sehr gut Respektierung Kanalverlauf: sehr gut Single-Length-Technik ohne vorherige koronale Erweiterung für Ungeübte nicht unproblematisch

Crown-Down-Technik oder Step-Down-Technik. Je nach Kanalgröße werden unterschiedliche Sequenzen empfohlen. Nach Erreichen der Arbeitslänge kann die apikale Aufbereitungsgröße noch vergrößert werden.

Ausformung der Kanäle: gut Respektierung Kanalverlauf: sehr gut geringer Einschraubeffekt Taper-Lock-Effekt möglich

Crown-Down-/Step-Down-Technik: nach manueller Schaffung eines Gleitpfades koronales Shaping mit der SX-Feile, Ermittlung der Arbeitslänge und Schaffen eines Gleitpfades apikal bis ISO 15. Einsatz der S1- und S2-Instrumente auf Arbeitslänge in „bürstender Pinselstrichbewegung“ aus dem Kanal. Apikale Aufbereitung mit den Finishing-Feilen (F1–F5) in aufsteigender Sequenz so weit wie erforderlich. Für das System gibt es entsprechend passende Papier- und Guttaperchaspitzen, sowie Thermafil-Obturatoren. Für die Revisionsbehandlung gibt es noch spezielle Revisionsfeilen (D1–D3) mit kurzem Winkelstückschaft (D1 mit scharfer Spitze zum Eindringen in das Obturationsmaterial). Die Schaftlänge beträgt nur 13 mm.

überschaubare Instrumentenzahl sehr effektiv in engen Kanälen geringer Taper-Lock- und Einschraubeffekt gut zentrierte apikale Präparation möglich relativ bruchgefährdet trainingsintensiv

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung

Endodontie

13

Maschinelle Aufbereitung 15 generelle Empfehlungen zum Umgang mit vollrotierenden NiTi-Instrumenten mod. nach Lumley et al. 2006 1. Übe mit jedem Instrumentensystem zunächst am Blöckchen und an extrahierten Zähnen, auch wenn du einen Kurs zur Anwendung besucht hast. (Wenn du denkst, du beherrschst das System, übe nochmals.) 2. Stelle einen gradlinigen Zugang zum Kanalsystem sicher. 3. Halte die Kanäle während der Aufbereitung immer geflutet. Spüle, rekapituliere und spüle nach jeder Instrumentenanwendung. 4. Gehe immer mit dem rotierenden Instrument in den Kanal hinein und rotierend heraus (kontinuierliche Rotation). 5. Benutze NiTi-Instrumente zur Kanalerweiterung, nicht zur Erschließung. Eine NiTi-Feile sollte niemals in einen Kanalabschnitt gebracht werden, in dem ein Handinstrument noch keinen Gleitpfad geschaffen hat. 6. Verwende drehmomentbegrenzte Motoren/Winkelstücke mit Torque-Werten und Umdrehungszahlen entsprechend Herstellerempfehlung. 7. Benutze die Instrumente nur mit minimalem apikalem Druck, der eine dünne Mine eines Druckbleistiftes nicht zum Brechen bringen würde. 8. Benutze eine sanfte „Auf-und-Ab“-Bewegung („touch/retract“-Technik) mit einer kleinen Amplitude (2 vor, 1 zurück: „Echternacher-Springprozession“), um ein Festfressen/Einschrauben des Instruments im Kanal zu verhindern. Führe die Feile mit einer Pinselstrichbewegung gegen die Wand aus dem Kanal. Lasse niemals ein Instrument an einer Stelle im Kanal stehend rotieren. 9. Jedes Einbringen desselben Instruments in den Kanal sollte tiefer sein. 10. Minimiere die Schneidezeit, nach Erreichen der gewünschten Länge entnimm das Instrument sofort. 11. Bestimmte Situationen erfordern ganz besondere Vorsicht: – kalzifizierte Kanäle (sie sollten idealerweise vor Einsatz rotierender Feilen bis ISO 20 von Hand aufbereitet werden); – Kanäle mit apikaler Krümmung, mit großem Krümmungswinkel und kleinem Krümmungsradius; – zwei Kanäle, die sich apikal in einen (schmaleren) vereinigen (Vertucci-Typ II oder III); – weite Kanäle, die sich plötzlich verengen. 12. Benutze deine Feilen vorzugsweise in einer Crown-Down-Technik. 13. Reinige und inspiziere die Feilen nach jedem Einsatz im Kanal, entsorge sie sofort, wenn Verbiegungen und Aufdrillungen sichtbar sind! Benutze NiTi-Feilen nicht zu häufig (Herstellerempfehlungen beachten). 14. Betrachte NiTi-Instrumente am besten als Einweginstrumente und bedenke das bei der Berechnung deines Honorars. 15. Benutze im Zweifelsfall Handinstrumente.

424 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Hybride Techniken: Instrumentenkombinationen Aus der Vielzahl der Feilensysteme ist erkennbar, dass es ein „ideales“ System für alle Wurzelkanäle und Gegebenheiten auch bei den NiTi-Instrumenten nicht gibt. Daher wurden schon früh Kombinationen von Instrumenten unterschiedlicher Systeme, unterschiedlicher Größen und verschiedener Techniken versucht, um deren individuellen Stärken zu nutzen und deren Schwächen zu vermeiden. Für dieses Prinzip der „Kreuzung“ positiver Merkmale wurde aus der Genetik die Bezeichnung „Hybridtechnik“ entlehnt. Naturgemäß gibt es etliche Kombinationen von Instrumenten, deren wesentliches gemeinsames Ziel darin besteht, auch in anatomisch schwierigen Situationen die apikale Aufbereitungsgröße schnell und sicher zu vergrößern und eine ideale Präparation herzustellen. ► Ist der geradlinige Zugang (sekundäre Zugangskavität, „straight line acess“) hergestellt, können mit ProTaper-Instrumenten Bodyshaping und die apikale Vorerweiterung übernommen werden. ► Ist eine größere MAF erforderlich, müssen meist nur die apikalen 2–3 mm zusätzlich erweitert werden. Dies geschieht mit NiTi-K-Feilen, konstant konischen (passiven, z. B. ProFile) oder mit LightSpeed-Instrumenten (apikale Erweiterung). Diese können bei Auswahl geeigneter Sequenzen unter minimaler koronaler Interferenz, minimaler Kontakt- und Schneidoberfläche und damit minimaler Drehmomentbelastung eingesetzt werden. ► Wird apikal mit LightSpeed-Instrumenten erweitert, resultiert ein zylindrischer Kanalabschnitt, der eine Step-Back-Präparation erforderlich macht, um eine apikale Konizität zu erreichen. ► Zum Abschluss kommt ein konisches Instrument zum Einsatz, dessen Spitzendurchmesser der MAF (MAR) des LightSpeed-Instruments entspricht. So werden die Übergänge in der Außenkrümmung geglättet und eine definierte durchgehende Konizität erreicht, die eine Obturation mit etablierten Verfahren ermöglicht (Finier-Phase oder apikales Finish). Weiterführende Literatur Card S, Sigurdsson A, Ørstavik D, Trope M. The effectiveness of increased apical enlargement in reducing intracanal bacteria. J Endodon. 2002; 28: 779 Herrmann HW. Kombinierte Technik. In: Hülsmann M, Hrsg. Wurzelkanalaufbereitung mit Nickel-Titan-Instrumenten, ein Handbuch. Berlin: Quintessenz; 2002: 139–150 Walsch H. Hybridkonzept der NiTi-Instrumentation. In: Baumann M, Beer R, Hrsg. Endodontologie. 2. Aufl. Farbatlanten der Zahnmedizin. Stuttgart: Thieme; 2008

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Maschinelle Aufbereitung

Endodontie

13

Gekrümmte Kanäle Probleme … Je größer das Ausmaß einer Krümmung der Wurzel, desto eher sind Probleme bei der Aufbereitung zu erwarten. Bedingt durch die Rückstellkräfte des Aufbereitungsinstruments wird im koronalen und mittleren Wurzeldrittel häufig mehr Substanz am Innenradius entfernt, was zur Begradigung und möglicherweise zur Verkürzung der Arbeitslänge führt. Apikal wird häufig an der äußeren Krümmung mehr Material abgetragen, als an der inneren. Dies führt dort zum „Sanduhreffekt“ („glass hour effect“, Weine et al. 1975), es bilden sich apikal eine trichterartige Aussackung („zip“) und im mehr koronalen Teil des apikalen Wurzelabschnitts ein Isthmus („elbow“). Dies bringt zip schon Probleme bei der Füllung des Wurzelkanals mit sich, da der Bereich jenseits des „elbow“ schlecht obturiert werden kann. Aus diesem Effekt können jedoch 3 weitere Probleme entstehen, die den Erfolg der WKB gefährden: ► Verlagerung, Erweiterung des apikalen Foramens („transportation“), ► Stufenbildung mit Verlust der Arbeitslänge („ledging“), ► apikale Perforation der Wurzel („apical perforation“).

elbow

Verlagerung

Stufenbildung

apikale Perforation

… und Hilfen zu deren Vermeidung ► Prinzipiell in jedem Kanal eine Krümmung vermuten. Je größer der Krümmungswinkel und je kleiner der Krümmungsradius, desto schwieriger ist die Behandlung. ► Korrekter Zugang (sekundäre Zugangskavität, s. S. 414) und koronales Flaring können die Wurzelkrümmung „entschärfen“. ► Begradigung in kleinem Umfang kann zu einer Verkürzung der Arbeitslänge führen! Eine wiederholte endometrische Kontrolle vermeidet unangenehme Überinstrumentierungen. ► Bei Verwendung von NiTi-Instrumenten: Crown-Down-Techniken (ggf. auch Step-Down) einsetzen. Erweiterung stärkerer Krümmungen mit Instrumenten kleiner Konizität (höherer Flexibilität) durchführen. Blockaden durch reichlichen Einsatz von Spülmittel und häufige Rekapitulationen vermeiden. Hybridtechniken einsetzen. ► Bei Verwendung von Stahlfeilen: Crown-Down-, Step-Down- und Balanced-force-Techniken einsetzen. ► Instrumente vorbiegen und Silikonstopper mit Richtungsmarkierung einsetzen, um die Ausrichtung des Instruments jederzeit sichtbar zu machen. Gebogene Instrumente niemals rotieren! Nach dem Vorbiegen des Instruments können die zur äußeren Krümmung weisenden Schneiden apikal mit einer diamantierten Nagelfeile gebrochen werden, damit ein Materialabtrag nur an der Innenseite der Kurvatur erfolgt. ► Lange und intensiv mit kleinen Instrumentengrößen präparieren. Ein Wechsel sollte erst erfolgen, wenn das nächstgrößere Instrument frei gleiten kann. ► Oft lässt sich das nächstgrößere Instrument nicht bis zur vollen Arbeitslänge einführen, weil der Unterschied im Durchmesser (5/100 mm) zu groß ist. Dies ist ein Problem vor allem bei den kleinen Größen. Abhilfe schaffen „Zwischengrößen“, deren Nummern in Analogie zur ISO-Norm den Durchmesser ihrer Instrumentenspitze angeben (z. B. Golden Mediums, Dentsply, in den Größen 12, 17, 22, 27, 32). ► Nach Abschluss der apikalen Präparation die Konizität durch eine Step-back-Sequenz vergrößern und so die Spülung erleichtern.

Weiterführende Literatur Herrmann HW. Die Präparation des apikalen Wurzelkanalabschnitts. Endodontie. 2005; 14: 11-23 Hülsmann M, Schäfer E. Probleme bei der Wurzelkanalpräparation. In: Hülsmann M, Schäfer E, Hrsg. Probleme in der Endodontie. Berlin: Quintessenz; 2007: 235-279

426 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Merke: Die Spülung des Wurzelkanals ist der wichtigste Schritt bei der Aufbereitung des Wurzelkanals! Sie dient der Auflösung nekrotischer Gewebsteile, Entfernung von Dentinabrieb und (idealerweise) „smear layer“, Endotoxinen (Lipopolysaccharide, LPS) und Bakterien aus dem Kanal bzw. von der Kanalwand bei gleichzeitiger antibakterieller Wirksamkeit. Wichtige Aufgabe der Spüllösung ist auch die eines Gleitmittels für Instrumente. Heute ist eine Reihe von Spüllösungen verfügbar, die in verschiedenen Kombinationen in einem Spülprotokoll eingesetzt werden:

Spüllösung/Zusammensetzung/pH

Wirkung

Konzentration

zu beachten

Natriumhypochlorid NaOCl pH 12–13

desinfizierend (Einschränkung für E. faecalis), gewebeauflösend, Neutralisation von LPS

2,5–5,25 %

► Standardspüllösung ► mindestens 10 ml/Kanal über 30 min ► erwärmt (etwa 40°) ► Vorsicht: bleichend/ätzend auf Kleidung, ätzend auf Haut und Schleimhaut

Chlorhexidin 1,1-Hexamethylenbis [5-(4-chlorophenyl) biguanid]

desinfizierend, hohe Substantivität (Depotwirkung) nicht gewebeauflösend

0,2–2 %

► Einsatz bei Revisionen (E. faecalis) ► nicht mit NaOCl in Kontakt bringen: rötlich-braune Ausfällungen Parachloroanilin

Editinsäure (EDTA) Ethylendiamintetraazetat

Entfernung der „smear layer“, Erweichung von Kalzifikationen und Dentin, gering antibakteriell, nicht gewebeauflösend

8–17 %

► Zwischenspülung zur Entfernung der Schmierschicht ► maximale Spüldauer 1 min

Zitronensäure pH 1–2

Entfernung der „smear layer“, antibakteriell wirksam

6–20 %

► Zwischenspülung zur Entfernung der Schmierschicht

MTAD Doxycyclin 3 %, Zitronensäure 4,25 %, Detergenz (0,5 % Tween 80) pH 2,15

(vermutlich) gute antibakterielle Wirkung (auch E. faecalis), nicht gewebeauflösend, Entfernung der „smear layer“

Alkohol

erleichtert die Trocknung

► bislang noch keine Langzeiterfahrungen ► auf die Verwendung von NaOCl kann nicht verzichtet werden ► in Deutschland nicht erhältlich 70 %

► Abschlussspülung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Spülung

Endodontie

13

Spülung Ultraschallaktivierte Spülung Verbesserung der Spülwirkung durch gerichtete Strömungsphänomene („acoustic streaming“). Bei der Anwendung von NaOCl sowohl Steigerung der gewebeauflösenden Wirkung als auch der Keimfreiheit. Wichtig ist ein freies Schwingen der Feile im Kanal, weshalb nur Feilen der Größe 15–25 empfohlen werden, die durch Vorbiegen dem Kanalverlauf anzupassen sind. Cave: Stufenbildung und Instrumentenfraktur bei Interferenzen an der Kanalwand. Spezielle Ultraschallansätze haben sich als besonders geeignet erwiesen (z. B. ProUltra, Dentsply).

Vorbereitung ► Verwendung von 5-ml-Spritzen mit Luer-Lock-Ansatz, deren Inhalt eindeutig markiert werden sollte. ► Vorbereitete Spritzen können mit Verschlussstopfen versehen in Spritzenwärmern („syringe warmer“) erwärmt bereitgehalten werden. ► Patientenschutz: Kofferdam, ausreichend große Serviette oder Schutzumhang, ggf. Schutzbrille. ► Arbeitsschutz: Schutzbrille für Behandler und Assistenz. ► Verwendung spezieller Spülkanülen mit dünnem Lumen. ► Längenmarkierung auf der Kanüle.

Durchführung Gespült wird während der gesamten Aufbereitung nach jeder Instrumentengröße mit mehreren Millilitern bei geringem Druck. Es ist eine möglichst dünne Kanüle zu verwenden, die möglichst tief in den Kanal eingeführt und dauernd minimal bewegt werden muss (Wirkung der Spülung endet bereits wenige Millimeter nach Austritt aus der Kanüle!). Die Kanüle darf im Kanal nicht klemmen, um ein Überpressen der Spüllösung in das periapikale Gewebe zu verhindern (Cave: Emphyseme!). Zahnnahes Absaugen verhindert ein Tropfen vom Kofferdam auf die Patientenkleidung. Weiterführende Literatur Mayer BE, Peters OA, Barbakow F. Effects of rotary instruments and ultrasonic irrigation on debris and smear layer scores: a scanning electron microscopic study. Int Endod J. 2002; 35: 582-589 Weber CD, McClanahan SB, Miller GA, Diener-West M, Johnson JD. The effect of passive ultrasonic activation of 2 % chlorhexidine or 5.25 % sodium hypochloride irrigant on residual antimicrobila activity in root canals. J Endod. 2003; 29: 562-564 Zirkel C. Spülung des Endodonts. In: Bargholz C, Hör D, Zirkel C, Hrsg. Praxisleitfaden Endodontie. München: Elsevier; 2006

428 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ziele ► Reduktion der Keimzahl im Kanal, ► Verhinderung der Rekontamination zwischen 2 Behandlungsterminen, ► Induktion von Hartsubstanzbildung bei Zähnen mit nekrotischer Pulpa und nichtabgeschlossenem Wurzelwachstum („Apexifikation“). Mittel: Kalziumhydroxid (als Pulver aus der Apotheke mit physiolog. NaCl-Lösung anrühren oder als Fertigpräparat; z. B. Calxyl, Calasept, Hypocal). Wirkungsmechanismus: ► direkt: Hydroxylionen zerstören die (Bakterien-)Zellmembranen → antimikrobielle und gewebeauflösende Wirkung (nach 7 Tagen); ► indirekt: Diffusionsbarriere im Kanalbereich, hemmt Proliferation zurückgelassener Bakterien durch Unterbrechung der Substratzufuhr und Einschränkung des Raumes.

Indikationen ► Zur zusätzlichen Desinfektion nach der Aufbereitung devitaler Zähne mit infizierter Pulpanekrose („Gangränbehandlung“); bei Wurzelkanälen mit apikalem Exsudat („nicht zu trocknender Kanal“); Pulpanekrose und nichtabgeschlossenes Wurzelwachstum (Apexifikation); Resorptionshemmung nach Trauma; zusätzliche Desinfektion in Revisionsfällen; Zähne mit großen periapikalen Veränderungen;

► ► ► ► ►

Merke: Je länger die Einlage wirken kann, desto günstiger wirkt sich das auf die periapikale Regeneration aus. Experimentell zeigen sich die besten Ergebnisse bei wöchentlichem Wechsel über einen Zeitraum von 12 Wochen (Leonardo et al. 1994). ► Zähne, die eine Fistel aufweisen; ► (nach Aufbereitung vitaler Zähne, wenn eine definitive Wurzelfüllung aus Zeitgründen nicht mehr erfolgen kann.) Merke: Nach Möglichkeit sollte die WKB bei vitalen Zähnen in einer Sitzung abgeschlossen werden, um die Gefahr einer Kontamination des Kanalsystems gering zu halten!

Vorgehen Das Kalziumhydroxid wird in pastöser Konsistenz angerührt und bis zur Arbeitslänge dicht in den Kanal eingebracht (Lentulo). Nach einer Med muss der Kanal bakteriendicht verschlossen werden. Die Wahl des Verschlussmaterials hängt dabei von der Größe und Ausdehnung der Kavität, den zu erwartenden mechanischen Belastungen (Kaudruck) und der voraussichtlichen Liegedauer ab. Bei großen Defekten bewährt sich daZOEher schon vor Beginn der eigentlichen WKB die weitgehende Wiederherstellung des Zement Zahns mittels einer Aufbaufüllung (z. B. mittels GIZ oder Komposit). Sie sichert zudem Cavit eindeutige Referenzpunkte und erleichtert das Anlegen von Kofferdam (s. S. 471). Bei Calciumeinflächigen Kavitäten kann bei kurzer Liegedauer der Verschluss mit pastenförmigen hydroxid Präparaten (z. B. Cavit, Coltosol) erfolgen; sicherer bzw. bei längerer Liegedauer erforderlich ist die Anwendung eines „Double-seal“-Verschlusses. Nach dichtem Auffüllen des Kanalsystems mit Kalziumhydroxid (ggf. Eingänge mit sterilen Wattepellets abWattedecken) wird eine Lage Cavit, darüber eine Lage ZOE-Zement (z. B. IRM), Glasionomerpellets zement oder Komposit eingebracht. Cave: Wattefasern können, wenn sie über den Kavitätenrand reichen, als Docht wirken und den Erfolg vereiteln! Inwieweit die Einlage von Kalziumhydroxid die klinische Erfolgsrate erhöht, ist abschließend nicht geklärt (Sathorn et al. 2007). Die Entscheidung ob ein „Single-Visit“- oder ein „Multiple-visit“-Konzept vorzuziehen sei, wird ebenfalls kontrovers diskutiert. In der Praxis entscheiden oft die zur Verfügung stehende Zeit, der Infektionsgrad der Pulpa und die individuelle Erfahrung des Behandlers über das Vorgehen. Merke: Im Rahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung ist die Abrechenbarkeit einer medikamentösen Einlage auf dreimal beschränkt.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Medikamentöse Einlage

Endodontie

13

Wurzelfüllung Ziele der Wurzelkanalfüllung: „Packing“ „Pack“

volumenstabiler („dreidimensionaler“) Verschluss des Wurzelkanalsystems, der das Wachstum und die Vermehrung im System verbliebener Keime durch Ausschluss der Substratzufuhr und Auffüllen des zur Vermehrung erforderlichen Platzes, das erneute Eindringen von Bakterien/ Flüssigkeiten in das System und eine Penetration von Toxinen oder Keimen aus dem Kanalsystem heraus verhindert und einen reizlosen Wundverschluss am apikalen Wurzelkanalende ermöglicht.

Voraussetzungen Bei mehrzeitiger WKB muss die Kavität seit der vorangehenden Sitzung dicht verschlossen gewesen sein, der Patient ist beschwerdefrei, der Zahn ist nicht perkussionsempfindlich, in der Umschlagfalte findet sich weder eine Schwellung noch ein Fistelgang. Der Kanal bleibt nach dem Trocknen mit Papierspitzen trocken (dies gilt auch bei einzeitiger WKB).

Material Guttapercha

in Verbindung mit einer erhärtenden Füllpaste Standardmaterial, biokompatibel, dimensionsstabil, nicht resorbierbar.

Sealer

Füllpaste, die die feinen Unebenheiten zwischen Kanalwand und Guttapercha ausgleicht („versiegelt“).

Sealer mit medikamentösen Zusätzen (z. B. Antibiotika, Paraformaldehyd, Kortikoide) werden von der wissenschaftlichen Endodontie heutzutage abgelehnt.

430 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Laterale Kondensation Sie gilt heute immer noch als Standardtechnik der WF. Benötigt werden Spreader (Spreizinstrumente) und normierte und nichtnormierte Guttaperchaspitzen („accessory cones“).

Vorbereitung 1. Vollständiges Trocknen des Kanals mit sterilen Papierspitzen. 2. Einpassen des Hauptguttaperchastifts („master cone“), der die ISO-Größe der MAF hat. Er muss auf volle Arbeitslänge zu bringen sein und apikal Friktion haben, d. h. beim Herausnehmen muss ein leichter Widerstand zu überwinden sein („tug back“). Die Länge sollte koronal am Stift markiert werden (Kerbe). Bei nicht zufrieden stellendem Sitz: Hauptstift mithilfe einer Messlehre für Silber- und Guttaperchastifte überprüfen, ggf. Spitze kürzen.

Durchführung der WF 1. Eingepassten Stift dünn mit Sealer beschichten. Bis zur vollen Länge in den Kanal einbringen (a). 2. Anpressen des Hauptstiftes an die Kanalwand mit einem Spreader (b). Der Spreader muss bis etwa 2 mm vor die Arbeitslänge eingebracht werden, um den apikalen Abschnitt ausreichend zu verdichten. 3. Den Druck des Spreaders einige Sekunden stehen lassen, dann den Spreader langsam unter leichten Drehbewegungen herausziehen. Der entstehende Hohlraum wird mit einem zusätzlichen Guttaperchastift ausgefüllt (c).

Master Cone

1. Accessory Cone

weitere Accessory Cones

4. Der Spreader wird erneut eingeführt, die Guttapercha gegen die Kanalwand gepresst (d). Mit jedem weiteren Kondensationsvorgang wird die Eindringtiefe von Spreader und Accessory Cone geringer (e). 5. Der Kondensiervorgang wird so lange wiederholt (e und f), bis der Spreader nur noch 3–4 mm in den Kanaleingang vordringt. Mit einem heißen Heidemann-Spatel wird die überschüssige Guttapercha am Kanaleingang glatt abgeschmolzen (heißes Instrument, rascher „Schnitt“) und mit einem kalten Stopfer verdichtet.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Wurzelfüllung

Endodontie

13

Wurzelfüllung Vertikale Kondensation

(nach Schilder 1967)

Die vertikale Kondensation ist zeitaufwendig und nicht einfach zu erlernen, ermöglicht aber qualitativ hervorragende WF. Sie hat ihre Indikation zum Verschluss weitlumiger Kanäle mit irregulärer Konfiguration, nach interner Resorption. 1. „Cone fit“: Ein Guttaperchastift, dessen Konizität geringfügig kleiner ist als die des aufbereiteten Kanals, wird apikal gekürzt, sodass er etwa 1 mm kürzer als die Arbeitslänge auf den letzten 2–3 mm im Kanal klemmt („tug back“) (b). 2. Anpassen der Plugger: ein größerer für das koronale Drittel, ein kleiner für das mittlere Drittel, ein kleiner, der sich passiv bis etwa 5 mm vor die Arbeitslänge einführen lässt. Die Größe muss dabei proportional zum jeweiligen Querschnitt gewählt werden (a). 3. Der angepasste Cone wird „zementiert“. 4. Der ins Kavum ragende Teil wird mithilfe eines heißen Spezialinstruments („heat carrier“) vom koronalen Ende her abgetrennt und erwärmt (c), die verbliebene Guttapercha wird mit einem Stopfinstrument („plugger“) nach apikal kondensiert (d). Dieser Vorgang wird mehrmals wiederholt, bis der Kanal nur noch im apikalen Bereich gefüllt ist („down-packing phase“). Die erwärmte Guttapercha wird dabei optimal verdichtet. Ein Röntgenkontrollbild wird angefertigt (e + f). 5. In einem zweiten Arbeitsgang wird nun das koronale Lumen in gleicher Weise mit kleinen, etwa 3–4 mm langen Guttaperchastückchen („back-packing phase“), bzw. mittels Guttainjektionsverfahren (Obtura, BeeFill) aufgefüllt.

a

b

c

d

e

f

Aus: Hülsmann M. Checklisten der Zahnmedizin. Endodontie. 2008; Stuttgart: Georg Thieme Verlag

432 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Continuous-Wave-Technik (System B/Obtura)

(nach Buchanan 1998)

Sie wurde zur Vereinfachung der Schilder-Technik entwickelt und arbeitet mit elektrischen Hitzepluggern beim Downpacking und Guttaperchainjektionsverfahren beim Backpacking. 1. Der „Cone fit“ erfolgt wie bei der VC. 2. Die Auswahl des Hitzepluggers orientiert sich an der Konizität des Mastercones. Idealerweise hat der Hitzeplugger etwa 4–6 mm vor der Arbeitslänge Kontakt mit der Kanalwand („binding point“); es erfolgt eine Längenmarkierung am Plugger mittels Stopper. 3. Nach dem „Zementieren“ des Mastercones, wird dieser am Kanaleingang abgetrennt. 4. Der Hitzeplugger wird an die Guttapercha gebracht und gleitet in einer kontinuierlichen Bewegung durch die Guttapercha. Kurz vor Erreichen des „binding point“ wird der Hitzeplugger inaktiviert, weiter apikaler Druck ausgeübt und ca. 10 s gehalten („apikale Kompaktion“). Dann wird der Plugger für 1 s erhitzt, nach einer weiteren Sekunde mit der anhaftenden Guttapercha entfernt. 5. Der Downpack wird mit einem vorbereiteten Handplugger kompaktiert. 6. Das Backpacking erfolgt mittels Guttainjektionsgeräten, die erwärmte Guttapercha durch eine Silbernadel in den Kanal „injizieren“ („Guttapistole“).

Thermafil Thermafil ist ein thermoplastisches WF-Verfahren mit aus Guttapercha ummantelten Kunststoffträgern (Obturatoren), die extern in einem Ofen erwärmt in den Wurzelkanal eingebracht werden. Vor Anwendung sollte der „smear layer“ im Kanal entfernt und die Aufbereitung mit einem als „Verifier“ bezeichneten Prüfinstrument überprüft werden. Nach abschließender Spülung und Trocknung wird eine dünne Sealer-Schicht in den Wurzelkanal appliziert (a). Der Obturator wird im Ofen erwärmt und danach langsam, aber mit einer kontinuierlichen Bewegung in den Kanal eingebracht und durch Fingerdruck gehalten (b). Der aus dem Kanal reichende Trägerstift wird mit einem heißen Handinstrument oder mit einem rotierenden Instrument (z. B. Thermacut) abgetrennt (c). Das System ermöglicht, vor allem in der Kombination mit ProFile oder ProTaper (spezielle Obturatoren), eine sehr schnelle thermoplastische Wurzelkanalfüllung; als Nachteile sind vor allem die Gefahr der Sealer-/Guttaperchaüberpressung Gegenstand der Diskussion, die sich aber durch Übung, sorgfältige Längenmessung und Obturatorenauswahl, gering dosierte Sealermenge und geeignete Präparationsgeometrie deutlich reduzieren lässt. Zu Unrecht wird die Qualität der Thermafil-Obturation häufig in Frage gestellt; zahlreiche wissenschaftliche Untersuchungen belegen, dass Thermafil bei adäquatem Gebrauch eine schnelle, zuverlässige und gute WF-Methode darstellt, die vor allem bei langen, gekrümmten Kanälen ihre Indikation findet.

a

b

c

Aus: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. 2004; Stuttgart: Georg Thieme Verlag

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Wurzelfüllung

Endodontie

13

Wurzelfüllung Übersicht: weitere Wurzelfüllmethoden Methode

Durchführung

Risiken/Probleme

Einsatzbereich/Indikation

Pastenfüllung

mit einem Lentulo wird der Kanal mit Wurzelfüllpaste aufgefüllt

Blasen, Längenkontrolle unmöglich, Über-/ Unterfüllung u. v. a.

heute nicht mehr zeitgemäß

Zentralstifttechnik

der (idealerweise) exakt rund präparierte Kanal wird mit Sealer u. einem exakt passenden Guttaperchastift gefüllt

ideale Präparation nicht zu erreichen, großer Sealer-Anteil, Wandständigkeit suboptimal

unter Nachschieben von akzessorischen Guttaperchastiften für runde Kanäle akzeptabel

Guttaperchainjektionsverfahren

Guttapercha wird außerhalb des Kanals erwärmt, verflüssigt u. mit speziellen Druckspritzensystemen in den Kanal injiziert

spezielle Geräte erforderlich, Überfüllung

breites Kanallumen (z. B. Apexifikation), Backpacking-Phase der vertikalen Kondensation

Microseal (thermomechanische Kondensation nach McSpadden)

eine in den Kanal eingebrachte spezielle Guttaperchaspitze wird initial lateral kondensiert, mit einem rotierenden Instrument (Guttacondenser) wird extern erwärmte Guttapercha einrotiert und mit dem Mastercone plastifiziert und kondensiert

nicht einfach zu erlernen

gute Ergebnisse bei erfahrenem Anwender, zeitsparend

Weiterführende Literatur Buchanan LS. The continuous wave of condensation technique: a convergence of conceptual and procedural advances in obturation. Dent Today. 1994; 13: 80-85 Baumann M. Obturation des Wurzelkanalsystems. Quintessenz. 2005; 56: 1031-1041 Cantatore G. Root canal obturation and root integrity. Endodontic Practice. 2006; 9: 9-19 Schilder H. Filling root canals in three dimensions. Dent Clin North Am. 1967; 1: 723-744

Adhäsive Wurzelkanalfüllungen Ein Guttaperchaersatzmaterial auf der Basis eines Polyesters (Polycaprolacton) wurde 2003 mit Resilon auf dem Markt eingeführt. Resilon weist vergleichbare Materialeigenschaften wie Guttapercha auf, ist thermoplastisch und kann mit jeder Obturationstechnik eingesetzt werden. Der Sealer besteht aus Methacrylat, gefüllt mit bioaktivem Glas und Kalziumhydroxid. Resilon kann jedoch durch bakterielle Enzyme abgebaut werden, sodass das klinische Langzeitverhalten noch nicht hinreichend geklärt erscheint. Vieles spricht jedoch dafür, dass auch die Zukunft der Wurzelkanalfüllung „adhäsiv“ sein könnte. Weiterführende Literatur Schäfer E. Resilon – die adhäsive Revolution im Wurzelkanal? Dtsch Zahnärztl Z. 2006; 61: 328-329 Tay F, Pashley D, Williams M, Raina R, Loushine R, Weller R, Kimbrough W, King N. Susceptibility of a polycaprolactone-based root canal filling material to degradation. I. Alkaline hydrolysis. J Endod. 2005; 31: 593-598

434 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mineral-Trioxide-Aggregate (MTA) MTA wird heute in vielen Bereichen der Endodontie zunehmend in vielen Indikationsbereichen (oft anstelle von Kalziumhydroxid) eingesetzt.

Kurzinformation ► Besteht im Wesentlichen aus Kalziumsilikat (CaSiO4), Bismutoxid (Bi2O3), Kalziumkarbonat (CaCO3), Kalziumsulfat (CaSO4) und Kalziumaluminat (CaAlsO4) („Portland-Zement“); ► wird im Verhältnis 3:1 mit Wasser oder Kochsalzlösung gemischt; ► härtet über eine Gelphase in Anwesenheit von Feuchtigkeit – auch Blut – in etwa 3 Stunden aus (Hydrophilie); ► ändert dabei seinen pH von 10,2 auf etwa 12,5; ► bildet einen amorphen, harten Zement; ► ist biokompatibel und nicht mutagen; ► hat starke physikalische Haftung am Dentin; ► verhindert bakterielle Mikroleakage; ► hat keinen nachteiligen Einfluss auf das Dentin (wie Kalziumhydroxid); ► biologisch aktives Material, das Hartsubstanzbildung induziert. Nachteile: ► schwieriges Handling: verhält sich beim Anmischen wie ein Gemisch von Bimsstein und Wasser, wird dann bröselig; ► bedarf spezieller Instrumente für sicheres Handling (z. B. MTA-Gun); ► teuer. direkte †berkappung

Pulpotomie Wurzelresorptionen

Wurzelfraktur

Apexifikation Perforations- apikaler Plug, verschluss retrograder WF

Indikationen: ► direkte Überkappung; ► Milchzahnpulpotomie; ► Pulpotomie bei Trauma: partiell (Cvek), zervikal (Apexogenese); ► Apexifikation; ► Wurzelfrakturen mit Pulpanekrose des koronalen Fragments; ► Perforationsverschluss (furkal oder intraradikulär); ► Apikalverschluss (plug); ► retrograde Wurzelkanalfüllung. Das entsprechende Vorgehen ist bei der jeweiligen Indikation beschrieben. Weiterführende Literatur Bakland L. New endodontic procedures using Mineral Trioxide Aggregate (MTA) for teeth with traumatic injuries. In: Andreasen JO, Andreasen F, Andersson L, Hrsg. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th ed. Oxford: Blackwell; 2007 Regan J, Witherspoon D, Foyle D. Surgical repair of tooth and root perforations. Endodontic Topics. 2005; 11: 152178 Yeung P, Liewehr F, Moon P. A quantitative comparison of the fill density of MTA produced by two placement techniques. J Endod. 2006; 32: 456-459

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

MTA

Endodontie

13

Erfolg und Misserfolg Röntgenbilder und Röntgenkontrollen bei der WKB

Bewertung einer WKB: Erfolg und Misserfolg

Als Diagramm gestaltet nach dem Konsenspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie 1994

Mögliche Ursachen des endodontischen Misserfolgs ► Persistierende Infektion im Wurzelkanalsystem (Behandlung nicht unter aseptischen Kautelen, kein Kofferdam, kein ausreichendes Spülprotokoll, resistente Keime); ► Reinfektion bei koronalem Leakage (insuffiziente postendodontische Versorgung); ► technische Defizite bei Aufbereitung oder/und der Obturation (ungenügende Länge und/oder Breite der mechanischen Präparation, nicht gereinigte Isthmen, inhomogene Wurzelfüllungen, überstopftes Füllmaterial); ► nicht gereinigte Kanalsysteme (Übersehen oder Nichtauffinden von Wurzelkanälen); ► Fraktur von Instrumenten oder iatrogene Verblockung; ► Perforationen (apikales Drittel, Pulpakammerboden, Strip-Perforation, Perforation bei Stiftsetzung); ► Zahn-/Wurzelfrakturen.

436 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzipien Zugang zum Wurzelkanal schaffen koronale Restauration Art, QualitŠt, prothetische Erfordernisse Erhalt (Trepanation, Rezementierung)

Entfernung

endodontisch verankerte Retentionshilfen Entfernung ¥ Lockern mithilfe von Ultraschall ¥ Herausdrehen/Herausziehen ¥ Umbohren

Zugang zur apikalen Konstriktion schaffen WurzelfŸllung und/oder metallische Obstruktionen entfernen Revisionen sind prinzipiell als schwierig einzustufen und bedürfen neben hinreichender endodontischer Erfahrung auch spezieller Instrumente und Hilfsmittel. So ist für die sichere und substanzschonende Entfernung von frakturierten Instrumenten der Einsatz spezieller Ultraschallspitzen oder für den Perforationsverschluss ein Mikroskop fast unverzichtbar. Mittlerweile gibt es in Deutschland zahlreiche spezialisierte Praxen, die das entsprechende Equipment und Know-how für komplexe Revisionen besitzen. Hier ist im Zweifel eine Überweisung immer zu empfehlen. Im Rahmen der GKV sind Revisionen nur in wenigen Ausnahmefällen erbringbar. Somit kommt zu den o. a. Entscheidungskriterien noch das einer wirtschaftlichen Indikation hinzu.

Kurzinformationen und praktische Tipps ► Pastenfüllungen sind manchmal weich, blasig, wenig wandständig und mit herkömmlichen Aufbereitungsinstrumenten unter reichlicher Spülung in der Regel entfernbar. Harte Pastenfüllungen (Zementfüllungen) sind sehr schwierig zu entfernen oder zu penetrieren. Das Herausbohren (überlange Rosenbohrer oder Ultraschall) birgt stets ein extrem hohes Risiko der Wurzelperforation und sollte nur unter mikroskopischer Kontrolle versucht werden. ► Guttapercha lässt sich in der Regel gut entfernen. Nicht ausreichend kondensierte WF lassen sich oft mit einer größeren Hedström-Feile, die ausnahmsweise wie ein Korkenzieher leicht in die Guttapercha gedreht werden kann, stückweise oder an einem Stück herausziehen. Bei dicht kondensierter WF hilft das Anlösen mit Chloroform (Vorsicht!) oder Eucalyptol. Bestimmte Feilensysteme haben zudem besondere Revisionsfeilen (z. B. ProTaper Universal). ► Silberstifte können mittels der Feilen-Flecht-Technik (Braiding-Technik) mit Hedström-Feilen entfernt werden. Eine oder mehrere Hedström-Feilen (ISO 20–35) werden neben dem Silberstift so weit wie möglich nach apikal eingebracht (a) und gegeneinander verdreht (b). Dadurch greifen die Kanten der Feilen in das weiche Silber. Dann werden sie herausgezogen. Auch spezielle spitzbranchige Zangen (Stieglitz-Zange, Peet-Splinter-Zange) oder selbst spitz a zugeschliffene Arterienklemmen sind bei der Entfernung metallischer b Fremdkörper hilfreich. ► Instrumentenfragmente (Reamer, Feilen, Lentulos) sind oft schwierig zu entfernen. Mit modifizierten GG-Bohrern, die im Bereich ihres größten Durchmessers horizontal gekürzt werden, kann um das frakturierte Instrument eine Plattform geschaffen werden. Unter mikroskopischer Kontrolle kann mit speziellen, feinen Ultraschallspitzen (z. B. ProUltra #6) der koronale Anteil des frakturierten Instruments freipräpariert (Umfahren gegen den Uhrzeigersinn) und idealerweise gelockert werden, sodass eine Mikrokanüle (Cancellier-Tube), die mit Autopolymerisat oder Sekundenkleber beschickt ist, über das Instrument geschoben werden kann.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Revision

Endodontie

13

Revision Spezielle Instrumentensätze

Greifklemme

Auch spezielle Instrumentensätze (z. B. IRS-Kit), mit denen man zunächst mittels eines Trepanbohrers das Fragment umbohren (c) und dann mit Greifklemmen erfassen und herausziehen kann (d). Hierbei besteht ein hohes Perforationsrisiko, und ein großer Substanzverlust ist oft unvermeidlich.

Ultraschallansatz

Kann ein Fragment nicht entfernt, aber umgangen werden, wird versucht, am Fragment vorbei aufzubereiten und abzufüllen.

c

d

Perforationen Perforationen kommen mit einer Häufigkeit von 3–10 % vor, häufig bei der Suche nach Kanaleingängen, bei der Behandlung kalzifizierter Kanäle, aber auch beim Setzen von Stiften. Die Diagnose einer Perforation erfolgt klinisch (Blutung), mithilfe einer in den Kanal eingebrachten Papierspitze (Blutpunkt an der Seite) oder mit der Endometrie, die bei einer Perforation eine Überinstrumentierung anzeigt, obwohl die Arbeitslänge noch nicht erreicht wurde.

Vorgehen Eine Perforation sollte so schnell wie möglich versorgt werden. In Abhängigkeit der Lage der Perforation wird zunächst eine Blockade der Wurzelkanäle durch das Reparaturmaterial verhindert (Abdecken mit Cavit oder Einfügen einer Guttaperchaspitze. Als Verschlussmaterial hat sich mittlerweile Mineral Trioxide Aggregat (MTA) etabliert. Um das Reparaturmaterial an die Perforationsränder dicht adaptieren zu können, wird oft ein Widerlager im Gewebe benötigt. Als Widerlager können Kalziumsulfat oder aber resorbierbare Kollagenstückchen durch die Perforation mit kleinen Handpluggern eingebracht und damit Granulationsgewebe verdrängt werden (interne Matrixtechnik). Im Anschluss kann MTA gegen die Kollagenbarriere geschichtet werden. Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004. Weiterführende Literatur Bargholz C. Perforation repair with mineral trioxide aggregate: a modified matrix concept. Int Endod J. 2005; 38: 291-307 Ruddle C. Removal of broken instruments. Endodontic Practice. 2003; 13-19 Schirrmeister J. Die Revision von Wurzelkanalfüllungen mit Hilfe maschinell betriebener Nickel-Titan-Instrumente. Eine Literaturübersicht. Endodontie; 2006

438 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzip Elimination radikulärer Ursachen periapikaler Parodontopathien, die durch konservative Endodontie nicht zu beseitigen sind. (Merke: orthograde Revision vor Resektion.) Indikationen:

Kontraindikationen:

► persistierende/zunehmende apikale Läsion (LEO) (PAI-Score > 3) nach klinisch optimaler WKB/Revisionsbehandlung ► apikale Parodontitis an mit Stift versorgtem Zähnen, wenn der Stift nicht entfernbar ist oder die prothetische Konstruktion eine orthograde Revision nicht zulässt ► Perforationen im apikalen Bereich, Überfüllungen mit Symptomatik ► (bei apikaler Parodontitis als Alternative zur konservativ endodontischen Behandlung1)

► allgemein wie bei konservativer Endodontie ► speziell: Verletzungsgefahr wichtiger anatomischer Strukturen ► nicht ausreichendes chirurgisches Können des Behandlers; eine Überweisung zu einem spezialisierten Kollegen ist auch unbedingt anzuraten, wenn die apparative Ausstattung der Praxis die adäquate Durchführung des Eingriffs nicht erlaubt (z. B. Vergrößerung, Ultraschall-Retropräparationssets)

1

Empfehlung als „mögliche Indikation zur WSR“ der Leitlinie WSR 2009

Die 5 häufigsten Fehler bei der Wurzelspitzenresektion (WSR) 1. 2. 3. 4. 5.

Durchführung einer WSR an nicht hinreichend gereinigten oder schlecht obturierten Wurzelkanälen. Unvollständige Absetzung der Wurzelspitze / zu kurze Absetzung der Wurzelspitze. Übersehen zusätzlicher Kanäle. Anlage extremer Abschrägungen/Resektionswinkel. Keine retrograde Präparation oder retrograde Präparation nicht in der Achse des Kanals.

Bekannte Schnittführungen

Grundregeln bei der Schnittführung und der Lappenpräparation ► Um Wundheilungsstörungen und Dehiszenzen zu verhindern, darf der Schnitt nicht über Knochendefekte geführt werden. Im Zweifel größeren Lappen bilden. ► Der Lappen muss an seiner Basis immer breiter sein als der abpräparierte Anteil! ► Mit dem Lappen ist unbedingt schonend umzugehen (sorgfältig abhalten, nicht zerreißen). Empfohlen wird heute ein mikrochirurgisches Vorgehen, das eine sichere Identifikation des Apex, einen kleinen knöchernen Zugang, eine sichere Beurteilung des apikalen Wurzelkanalsystems und eine genaue retrograde Wurzelkanalpräparation und Füllung ermöglicht.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Periradikuläre Chirurgie

Endodontie

13

Periradikuläre Chirurgie Vergleich zwischen konventioneller und mikrochirurgischer Resektionstechnik Behandlungsschritt

konventionelle Chirurgie

Mikrochirurgie

Identifikation der Wurzelspitze

schwierig

präzise

Osteotomiewunde

groß (10 mm)

klein (< 5 mm)

Inspektion der Wurzeloberfläche

nicht möglich

immer

Resektionswinkel

groß (ca. 45°)

klein (< 10°)

Identifikation von Isthmen

(fast) unmöglich

einfach

Retropräparation

approximativ

genau

Retrofüllung

unpräzise

genau

Vorgehen Erforderlich sind hierfür neben vergrößernden Sichthilfen (z. B. Mikroskop) spezielle Instrumente (UltraschallRetrotips, Mikrospiegel, Mikrospatel und -stopfer). Als retrogrades WF-Material werden Zinkoxid-Eugenol-Zemente (SuperEBA/IRM) heute zunehmend durch MTA abgelöst. 1. Lappenbildung: im Beispiel hier ein Dreieckslappen mit intrasulkulärer Schnittführung, die Extension durch einen 2. vertikalen Entlastungsschnitt zu einem Rechtecklappen ist möglich.

2. Lokalisation der Wurzelspitze. Zuweilen schwierig, wenn die Knochenwand durch die LEO nicht perforiert ist. Die Verwendung einer längenmarkierten Feile ist hilfreich. Die Osteotomieöffnung sollte so klein wie möglich gehalten werden, aber die Inspektion des Defekts und der Apikalregion erlauben. 3. Zweifelsfreie Darstellung der Wurzelspitze. Abtrag der apikalen 3 mm, dadurch werden mehr als 90 % aller Ramifikationen und Seitenkanäle erfasst. Der Resektionswinkel sollte möglichst senkrecht zur Kanalachse verlaufen, um die Anzahl angeschnittener Dentintubuli zu verkleinern. Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004.

440 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

4. In die Knochenhöhle werden zur Blutstillung EpinephrinPellets (oder Pellets mit Eisensulfatlösung) tamponiert (Mehrschicht-PelletTechnik), wobei das erste Pellet bis zum Abschluss der retrograden WF in der Knochenhöhle verbleibt.

5. Nach Blutstillung erfolgt Inspektion der Resektionsfläche mit Mikrospiegel. Zur besseren Hervorhebung anatomischer Strukturen kann Methylenblau (Canal blue) zum Einsatz kommen. Die retrograde Präparation erfolgt unter Sicht über Mikrospiegel mit abgewinkelten Ultraschallspitzen unter NaCl-Kühlung. Die Präparationstiefe soll 3 mm betragen. Eventuell vorhandene Isthmen oder C-förmige Kanalanteile müssen dabei ebenfalls präpariert werden.

6. Nach Spülung und Trocknung der retrograden Kavität wird das WF-Material mit speziellen Trägern oder gewinkelten Pluggern retrograd in den Kanal eingebracht und verdichtet. 7. Das letzte Pellet wird entfernt (Zählen der Pellets, um keines zu vergessen!) und der Knochen leicht „angefrischt“, um ein Einbluten in die Resektionshöhle zu erreichen. 8. Der Mukoperiostlappen wird readaptiert, feine (6-0) synthetische monofile Nähte sind besonders geeignet. Abbildungen: Beer R, Baumann MA, Kielbassa AM. Taschenatlas der Endodontie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004. Weiterführende Literatur Kim S, Pecora G, Rubinstein R, Dorscher-Kim J. Colour atlas of microsurgery in endodontics. Philadelphia: Saunders; 2001 Velvart P. Surgical retreatment. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Claes R, Hrsg. Textbook of Endodontology. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2003: 312-326

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Periradikuläre Chirurgie

Endodontie

13

Korrigierende Endo-Chirurgie Techniken ► Wurzelamputation (Wurzelresektion) Definition: Entfernung einer oder mehrerer Wurzeln eines mehrwurzeligen Zahns ohne Abtrag der korrespondierenden Kronenanteile. Indikation: OK-Molar mit Furkationsbefall Grad 2–3, einzelne, endodontisch nicht behandelbare Wurzel, Wurzelfraktur, Perforation des Pulpabodens. ► Hemi-/Trisektion (Zahnresektion) Definition: vollständige Entfernung einer oder mehrerer Wurzeln eines Zahns einschließlich der zugehörigen koronalen Zahnsubstanz. Indikation: Furkationsbefall Grad 2–3, einzelne, endodontisch nicht behandelbare Wurzeln, Perforation des Pulpakammerbodens. ► Prämolarisierung Definition: Durchtrennen eines UK-Molaren in der Furkation und Belassen beider Zahnhälften. Indikation: UK-Molaren mit Furkationsbefall Grad 2 und 3 bei weit divergierenden Wurzeln und ausreichendem Attachment- und Knochenniveau beider Wurzeln.

Kontraindikation: fusionierte Wurzeln, zu erhaltende Wurzeln ohne adäquates Attachment- und Knochenniveau, erhöhte Zahnmobilität nach Separation.

Kontraindikation: fusionierte Wurzeln, zu erhaltende Wurzel ohne adäquates Attachment- und Knochenniveau, erhöhte Mobilität nach Separation.

Kontraindikation: engstehende Wurzeln (enge Furkation).

Weiterführende Literatur Carnevale G, Pontoriero R, die Febo G. Long-term effects of root-resection in furcation-involved molars. A 10-year longitudinal study. J Clin Periodol. 1998; 25: 209-214 Löst C. Hemisektion und Wurzelamputation. München: Hanser; 1985

442 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzip Sicherung des Erfolgs der endodontischen Therapie durch Schutz der vorhandenen koronalen Zahnhartsubstanz vor Frakturen (Höckerstabilisierung) bzw. Aufbau verlorener Zahnsubstanz und/oder Vorbereitung zur Überkronung des Zahns zur Wiederherstellung der vollen Funktionsfähigkeit. Ray u. Trope zeigten die Bedeutung eines koronal dichten Verschlusses für die Prognose des Zahnes: So sinkt die Erfolgsrate bei guter Wurzelkanalbehandlung und schlechter, undichter koronaler Restauration von über 90 auf 44 %, ab. Daher ist die postendodontische Restauration eine wichtige Aufgabe des Endodontologen, der seine aufwendige Therapie sichern möchte.

Arten der Versorgung Die Art der postendodontischen Versorgung ist abhängig von der Lokalisation des behandelten Zahnes und dem Ausmaß des koronalen Hartsubstanzverlustes.

Ausmaß koronaler Hartsubstanzverlust

Restauration

FZB

geringer Substanzverlust ausgedehnterer Substanzverlust (große approximale Läsionen, Verlust von Ecken)

Kompositfüllung faserverstärkte Kompositstifte (gegossener Stiftaufbau) und Krone

SZB

Substanzverlust mit Erhalt der Höcker und allseitiger Schmelzbegrenzung, nur eine approximale Wand verloren

(Kompositfüllung) Adhäsivinlay

Substanzverlust bei erhaltener bukkaler und oraler Wand ausgedehnterer Substanzverlust, v. a. bei Molaren

(adhäsive) (Teil-)Krone (mechanische Höckerstabilisierung) im Wurzelkanal verankertes Retentionselement (Stift) in Kombination mit adhäsivem Aufbau (Amalcore, Nayyar-Core)1

nahezu völliger Verlust der koronalen Zahnsubstanz

gegossener Stiftaufbau (bei divergierenden Wurzelkanälen geteilt) und Krone

1

Amalgam-Kern-Aufbauten werden für Molaren in der angloamerikanischen Literatur und Praxis durchaus positiv beurteilt. In Deutschland ist diese Indikation nicht mehr vorgesehen.

Stifte: ja oder nein? Der „Ferrule“-Effekt

(nach Morgano u. Brackett 1999)

Gegen den routinemäßigen Einsatz von Stiften sprechen die weitere Schwächung der Hartsubstanz beim Präparieren eines Stiftkanals oder eines Kanalinlays, das Perforationsrisiko bei der Präparation, sowie die Gefahr eines destruktiven Versagensmechanismus mit Längsspaltung der Wurzel, v. a. bei Metallstiften, sodass heute Stifte nur noch bei großen koronalen Defekten und geringer Dentinwandstärke nach Präparation indiziert sind. Zähne, die eine vertikale Resthöhe der Dentinwände von 2 mm oder mehr aufweisen, können ausschließlich mit adhäsiven Aufbauten und nachfolgender Krone versorgt werden. Die Stabilisierung eines Zahnes erfolgt nicht durch einen Stift, sondern durch eine adäquate Stumpfumfassung durch die Krone, die auch bei der Versorgung mit Stiften eine entscheidende Rolle spielt. Dieser „Ferrule“Ferrule-Design Effekt wird durch nahezu parallele Wände intakter Zahnhartmind. 2 mm substanz mind. 2 mm apikal des Aufbaus generiert. Die definitive Krone umfasst diesen Dentinsaum wie ein „Fassreifen“ das Holzfass und wirkt so auftretenden Scherkräften entgegen. Mit Scherkräfte zunehmender vertikaler Ausdehnung erhöht sich die Stabilität innerhalb des Zahnes. Zugleich nimmt der Einfluss des Aufbaumaterials ab. der Wurzel Neue Stift-Stumpf-Aufbausysteme wie z. B. der „Würzburger Stift“, vermeiden ein Eingehen in den Wurzelkanal und erzielen Retention in der Zahnwurzel mittels einer formschlüssigen Verbindung durch eine hinterschnittene Kavität, die konfektionierten Abutments sind als beschleifbarer okklusale Kräfte Pfosten oder als 2,25-mm-Kugelkopf erhältlich.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Endodontie

13

Postendodontische Restauration

Endodontie

13

Postendodontische Restauration Adhäsive Stifte Wird die Indikation für einen Stift gestellt, sind heute primär apikal konisch und koronal zylindrisch gestaltete passive Stifte mit einem dentinähnlichen Elastizitätsmodul und einer adhäsiven Verankerung im Kanal zu bevorzugen. Diese Eigenschaften werden von Stiften aus glas- und quarzfaserverstärkten Kompositen (Epoxidharzmatrix; FRC) erfüllt. Bei der Insertion sollte der Stift eine minimale Verankerungslänge von 3 mm subkrestal aufweisen, aber ein unnötig weites Aufbereiten ist zu unterlassen. Die Eingliederung erfolgt prinzipiell wie die eines adhäsiven Inlays (s. S. 485). Es sollte ein dualhärtendes Adhäsivsystem zur Anwendung kommen und ein dualhärtendes niedrigvisköses Befestigungskomposit. Der Stift muss frei von Verunreinigungen (fettfrei) sein und sollte unmittelbar vor Einsatz silanisiert werden. Stifte, die bereits industriell silanisiert und beschichtet geliefert werden, sollten erst unmittelbar vor dem Einsatz aus ihrer Verpackung entnommen werden. Mit lichthärtenden Aufbaukompositen wird anschließend der Aufbau modelliert. Wird der Stift gekürzt, muss die angeschnittene Stiftfläche auch nach der Präparation mit Komposit überdeckt sein, damit keine Feuchtigkeitsaufnahme zur Verschlechterung der mechanischen Eigenschaften führen kann.

Gegossene Stiftaufbauten Gegossene Stiftaufbauten sind indiziert, wenn nur noch eine oder keine Kavitätenwand verblieben ist und der Zahn durch die geplante Rekonstruktion stark belastet wird (z. B. Teleskopprotheseanker oder Brückenpfeiler). Vorteile: ► Retention ► Stabilität ► auch bei breiten Kanälen durchführbar ► individuelle Gestaltung möglich (Stellungskorrektur)

Nachteile: ► Risiko der Wurzelfraktur ► Perforationsrisiko (v. a. bei zylindrischen Systemen) ► aufwendige Herstellung ► Lunkerbildung beim Guss möglich ► höhere Kosten Kontraindikationen: insuffiziente Wurzelfüllung

Abbildungen aus: Wolf HF. Farbatlanten der Zahnmedizin. Baumann MA, Beer R. Endodontologie. 2. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2008.

Einige wissenswerte, allgemeingültige Fakten. Die Retention eines gegossenen Stiftaufbaus ist primär abhängig von seiner Form (zylindrisch > zylindrokonisch > konisch) und seiner Oberfläche (glatt < rau < gerillt< geschraubt). Zylindrische Stifte entsprechen aber nicht der Wurzelkanalanatomie, was ein hohes Risiko einer Perforation und starken apikalen Substanzverlust bedingt. Geschraubte Stifte können zu Frakturen im Dentin führen. Meist werden konische Stifte empfohlen (z. B. Hofmann-System, Fa. Brasseler). Die Retention eines gegossenen Stiftaufbaus ist ferner abhängig von seiner Länge im Wurzelkanal (Funktionslänge), nicht von seinem Durchmesser. Eine Vergrößerung des Durchmessers resultiert nicht in einer höheren Retention, sondern nur in einer stärkeren Schwächung der Wurzel (Frakturgefahr!). Das Risiko einer Wurzelfraktur ist bei einem kürzeren Stift größer als bei einem langen (Hebelgesetz). Der Stift sollte daher im Kanal so lang wie möglich sein (ohne den apikalen Verschluss zu verletzen), als Faustregel gilt: Stiftlänge = ⅔ der Wurzellänge. Um eine Keilwirkung auszuschalten, wird der Stiftaufbau auf der Wurzeloberfläche abgestützt und zugleich mit dem Kanalinlay gegen Torsion gesichert. Die Festigkeit des Zahnes wird durch die Präparation der Stumpfumfassung („Ferrule“) gesichert.

444 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Vorgehen Es gibt prinzipiell 4 Möglichkeiten, einen gegossenen Stiftaufbau herzustellen: 1. Der Kanal und das Kanalinlay werden präpariert und isoliert. Stift und Aufbau werden im Munde modelliert und in einem Stück gegossen (direkter, individuell hergestellter Stiftaufbau). Als Modellationsmaterial können Inlaywachs bzw. Modellierkunststoff verwendet werden. 2. Wird in den präparierten Kanal ein ausbrennbarer Plastikstift eingebracht, kann durch eine Abformung des Kanals und des Stumpfes die Modellation des Aufbaus am Modell in Wachs im Labor erfolgen (indirekter, individuell hergestellter Stiftaufbau). 3. Der Kanal wird mit einem kalibrierten Präzisionsbohrer erweitert, der exakt mit einem konfektionierten angussfähigen Stift formkongruent ist. Der Stift muss ohne Spiel sitzen. Nach Präparation des Kanalinlays wird dieses isoliert, der Stift in den Kanal eingebracht und der Aufbau aus Modellierkunststoff modelliert. Nach Aushärtung kann der Aufbau präpariert, dann entnommen und gegossen werden (direkter, halbkonfektionierter Stiftaufbau). 4. Auch mit dem angussfähigen Stift kann ein Abdruck genommen und der Aufbau im Labor am Modell hergestellt werden (indirekter, halbkonfektionierter Stiftaufbau). Direkte Aufbauten sind indiziert bei einem einzelnen Stiftaufbau an einem gut erreichbaren Zahn, Übereinstimmung der Kronen- und Wurzelachse und kleiner Verankerungslänge. Sie benötigen längere Praxiszeiten. Indirekte Aufbauten sind indiziert bei starker Abweichung von Kronen- und Wurzelachse (Stellungskorrekturen), bei großem Kanallumen, bei gegossenen Aufbauten an Molaren, wenn geteilte Aufbauten oder mehrere parallele Stiftaufbauten erforderlich sind. Zudem können sie auch anstelle direkter Aufbauten eingesetzt werden. Sie benötigen wesentlich kürzere Praxiszeiten. Weiterführende Literatur Boldt J, Rottner K, Richter EJ. Anwendung und klinische 2-Jahres-Ergebnisse des Würzburger Stifts. ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt. 2008; 117: 29-33 Creugers N, Mentik A, Fokkinga W, Kreulen C. 5-year follow-up of a prospective clinical study on various types of core restorations. Int J Prosthodont. 2005; 18: 34-39 Gulabivala K. Restauration wurzelbehandelter Zähne. In: Stock C, Gulabivala K, Walker RT, Hrsg. Endodontie. München: Elsevier; 2005: 279-305 Isador F, Bronum K, Ravnholt G. The influence of post length and crown ferrule length on the resistance to cyclic loading of bovine teeth with prefabricated titanium posts. Int J Prosthodont. 1999; 12: 78-82 Morgano S, Brackett S. Foundation restoration in fixed prosthodontics: current knowledge and future needs. J Prosthet Dent. 1999; 82: 643-657 Ray H, Trope M. Periapical status of endodontically-treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration. Int Endodo J. 1995; 28: 12-18

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

13 Endodontie

Postendodontische Restauration

Endodontie

13

Paro-Endo-Probleme Parodontal-endodontale Läsionen („perio-endo lesions“) Retrograde Parodontitis (primär endodontale Ursache) Ursache

Pulpanekrose (oder insuffiziente WF) mit Exsudatabfluss über das parodontale Ligament.

Symptome

negativer Sensibilitätstest, isolierte, extrem erhöhte Taschensondierungstiefen, häufig Furkationsbefall, oft kaum Konkremente bzw. subgingivale Plaque. Rö.: oft periapikale oder laterale Aufhellung.

Therapie

WKB; Heilung abwarten. Nach 4–6 Monaten Kontrolle, ggf. Parodontitistherapie.

Sekundäre Pulpitis (primär parodontale Ursache) Ursache

Infektion der Pulpa durch das Fortschreiten einer marginalen Parodontitis.

Symptome

(primär positiver Sensibilitätstest), generalisierte parodontale Probleme, Attachmentverlust, Taschen mit Konkrementen und subgingivaler Plaque. Rö.: keine periapikale Aufhellung, horizontaler, vertikaler Knochenabbau.

Therapie

Parodontitistherapie, bei desensiblen Zähnen WKB.

Kombinierte parodontal-endodontale Läsionen Ursachen

Pulpanekrose und marginale Parodontitis zeitgleich, aber unabhängig voneinander auftretend.

Therapie

WKB und Parodontitistherapie.

446 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Wichtige Bezugsebenen und Linien am Schädel Frankfurter Horizontale (Ohr-AugenEbene)

anthropologische Bezugsebene am Schädel, definiert durch den oberen Rand des Porus acusticus externus (Porion) und den tiefsten Punkt des Augenhöhlenrands (Orbitale).

CamperEbene (Nasoaurikularebene)

definiert am knöchernen Schädel durch den oberen Rand des Porus acusticus externus und die Spina nasalis anterior, entsprechende Weichteilpunkte sind der Tragusmittelpunkt (Tragion) und der Subnasalpunkt (Subnasale). Da annähernd parallel zur Okklusionsebene wichtige Bezugslinie bei der Herstellung totalen Zahnersatzes.

Okklusionsebene

definiert durch den approximalen Kontaktpunkt der beiden unteren mittleren Schneidezähne (unterer Inzisalpunkt) und die distobukkalen Höckerspitzen der 2. UK-Molaren.

Achs-OrbitalEbene

definiert durch Tragusmittelpunkt und äußeren Augenwinkel (Ektokanthion). Wird verwendet zur arbiträren Scharnierachsenbestimmung.

sagittale Kompensationskurve (Spee-Kurve)

Verbindungslinie der Inzisalkanten der UK-FZ und den Höckerspitzen der UK-SZ in sagittaler Richtung.

A

ene ek

l-Eb

bita

r chs-O

or

orizontale

rH Frankfurte Camp

er-Ebe

Okklusi

ne

onsebe

sn

ne

Spee-Kurve (sagittale Kompensationskurve) Okklusionsebene

transversale Verbindungslinie der Höckerspitzen Kompensader UK-SZ in transversaler Richtung. tionskurve (Wilson-Kurve)

Interkondylarachse

die durch den geometrischen Mittelpunkt beider Kondylen verlaufende Verbindungslinie.

BonwillDreieck

gleichseitiges Dreieck zwischen dem unteren Inzisalpunkt und den geometrischen Mittelpunkten beider Kondylen. Die durchschnittliche Kantenlänge wird mit etwa 10 cm angenommen. Es ist Grundlage zur Modellorientierung im Mittelwertartikulator.

BalkwillWinkel

Neigung des Bonwill-Dreiecks gegenüber der Kauebene, etwa 22°. Er hat Bedeutung bei der schädelbezüglichen Orientierung der Modelle in einem Artikulator.

Interkondylar-Achse

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Bezugsebenen der Okklusion

Restaurative Zahnheilkunde

14

Okklusion Grundbegriffe Okklusion1

jeder Kontakt zwischen den Zähnen des OK u. UK.

Statische Okklusion1

Zahnkontakte ohne Bewegung des UK in Interkuspidation.

Dynamische Okklusion1

Zahnkontakte, die bei Bewegung des UK (früher: Artikulation) entstehen.

Habituelle Okklusion1

gewohnheitsmäßig eingenommene statische Okklusion (früher: Schlussbiss).

Maximale Okklusion (Maximale Interkuspidation)1

statische Okklusion mit maximalem Vielpunktkontakt.

Zentrische Kondylenposition1 (Zentrik)

kranioventrale, nicht seitenverschobene Position beider Kondylen bei physiologischer Kondylus-Diskus-Relation und physiologischer Belastung der beteiligten Gewebe.

Scharnierachse1

dem UK zugeordnete, ortsfeste Drehachse bei Öffnungs- und Schließbewegung des UK („hinge axis“).

Zentrische Scharnierachse

1

Zentrische Okklusion1

in zentrischer Kondylenposition bestimmte Scharnierachse. Geometrische Scharnierachse bei rein rotatorischen Öffnungs- und Schließbewegungen. statische Okklusion in zentrischer Kondylenposition.

Interkuspidationsposition (IKP) Kondylenposition in habitueller Okklusion. Retrale Kontaktposition (RKP) 1

statische Okklusion in zentrischer Kondylenposition.

nach Terminologie-Liste der DGFDT und DGZPW (2005)

Schematische Darstellung Zentrik – IKP – zentrische Okklusion Zentrik

Interkuspidationsposition

(nach Lotzmann 1989)

zentrische Okklusion

Aus ihrer zentrischen Position (1) sind die Kondylen in habitueller Okklusion häufig verlagert (s. oben). Nach Gerber wird eine unphysiologische Einengung des Gelenkspaltes als Kompression (2), eine unphysiologische Erweiterung des Gelenkraumes als Distraktion (3) bezeichnet. Zudem kann eine Verlagerung des Kondylus nach ventrokaudal (4) (Anteriorverlagerung) oder dorsokaudal (5) (Posteriorverlagerung) vorliegen.

448 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Okklusionskonzepte der statischen Okklusion „Point centric“

zentrische Okklusion.

„Long centric“

Gleitmöglichkeit des UK von 0,2–0,5 mm in rein sagittaler Richtung von der RKP in die IKP, ohne dass sich die Bisshöhe (vertikale Relation) ändert.

„Wide centric“

Gleitmöglichkeit des UK auch in transversaler Richtung von der RKP in die IKP.

„Freedom in centric“

okklusaler Bewegungsspielraum, in dem die Spitzen der tragenden Höcker, unbeeinflusst von den Höckerabhängen, Bewegungen in sagittaler und auch in transversaler Richtung zwischen der RKP und der IKP durchführen können, ohne dass die Bisshöhe sich ändert.

„Slide in centric“

Abgleiten des UK von der RKP in die IKP.

„Perverted centric“

Auftreten einer Veränderung der Bisshöhe bei sagittaler und/oder transversaler Gleitmöglichkeit von der RKP in die IKP.

Zentrische Stopps

okklusale Kontakte der OK- und UK-Zähne in maximaler Interkuspidation.

Zentrischer Vorkontakt

vorzeitiger Kontakt eines Zahnes oder einer Zahngruppe, die den UK aus der zentrischen Kondylenposition in eine Zwangsposition führt.

Zentrischer Höcker

tragender Höcker (Stampfhöcker); im OK die palatinalen Höcker, im UK die bukkalen Höcker der Seitenzähne.

Nichtzentrischer Höcker

nichttragender Höcker (Scherhöcker); im OK die bukkalen Höcker, im UK die lingualen Höcker.

Zahn-zu-Zahn-Okklusion

jeder Seitenzahn okkludiert nur mit einem Antagonisten. Im natürlichen Gebiss höchst selten (singulärer Antagonismus). Merkmal der Aufwachstechnik nach Thomas. Absolute Tripodisierung (s. unten).

Zahn-zu-2-ZahnOkklusion

jeder Seitenzahn okkludiert mit 2 Antagonisten. Natürliche Verzahnungsform.

Zentrische Stopps

(Mod. nach Ash u. Ramfjord 1982)

Die Abbildung zeigt die Lage der zentrischen Stopps in einer „normalen“ Okklusion mit einer Zahn-zu-2-ZahnBeziehung (Angle Klasse I) mit Höcker-Fossa- und Höcker-Randleisten-Kontakten. Die Zahlen bezeichnen die jeweiligen korrespondierenden Kontaktbereiche (rosa). Idealisiert (Restaurationen) entstehen (rot) Dreipunktkontakte auf den konvex geformten Dreieckswülsten nahe der Fossae (Tripodisierung) und Zweipunktkontakte auf den mesialen und distalen Randleisten benachbarter Zähne (Bipodisierung; entspricht nicht exakt der Aufwachstechnik nach Payne).

12

8

10

6 5

9

13

11

9

13 12

10

1 UK

7

8

2 3

7

11

OK

4

3

5 6

4

1 2

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Okklusion

Restaurative Zahnheilkunde

14

Okklusion Grundbegriffe der UK-Bewegungen in der Horizontalebene Laterotrusionsseite:

Arbeitsseite; Kieferseite, auf der sich der UK von der Medianebene nach lateral bewegt.

Mediotrusionsseite:

Nichtarbeitsseite, Balanceseite; Kieferseite, auf der sich der UK zu der Medianebene hin bewegt.

Bennett-Bewegung:

seitliches Versetzen der Laterotrusionskondylen während einer Laterotrusionsbewegung des UK. Sie kann unmittelbar zu Beginn einer Lateralbewegung (immediate side shift) erfolgen oder gleichmäßig in die Lateralbewegung eingehen (progressive side shift).

Bennett-Winkel:

in der Horizontalebene gemessener Winkel zwischen der sagittalen Protrusionsbahn und der Meditrusionsbahn des Kondylus.

Bennett-Bewegung

Bennett-Winkel §

B A

A'

Median-Ebene

B'

Laterotrusionsseite

Mediotrusionsseite

Stützstiftregistrierung – Pfeilwinkel Zur Aufzeichnung der lateralen und protrusiven Grenzbewegungen des UK in der Horizontalebene wird die sogenannte intraorale Stützstiftregistrierung eingesetzt. Dabei wird meist ein herausdrehbarer Schreibstift mit einer OKBasisplatte verbunden, dem im UK eine Schreibplatte gegenüberliegt. Durch Herausdrehen des Stiftes wird der Biss gerade so weit gesperrt, dass er auf der Schreibplatte ohne Zahnkontakte gleiten kann. Das Registrat wird wegen seiner Form als „Pfeilwinkel“ oder auch „gotischer Bogen“ (Gothic arch) bezeichnet. Die Spitze des Pfeilwinkels markiert idealerweise jene UK-Position, bei der sich die Kondylen in Zentrik befinden. Lässt man den Patienten schnell hintereinander den Mund öffnen und schließen, entsteht vor der Pfeilspitze ein Feld naheliegender Punkte, die der IKP entsprechen; wenn die IKP in sagittaler Richtung bis max. 1 mm vor der Pfeilspitze liegt, handelt es sich um eine „long centric“(1). Fällt die IKP mit der Pfeilspitze zusammen, liegt eine „point centric“ vor (2). Auch Hinweise auf Veränderungen im Kiefergelenk (3) oder Bewegungseinschränkungen (4, hier z. B. rechtes Kiefergelenk) können aus dem Registrat gewonnen werden. Eine gerundete Pfeilspitze (5) weist darauf hin, dass der Patient aus einer (habituell) vorgeschobenen Position heraus seine Bewegungen aufgezeichnet hat. Eine Verlängerung der Zeichnung über die eigentliche Pfeilspitze hinaus (6) kann als forcierte Retrusion über die Zentrallage hinaus interpretiert werden.

1

2

3

4

5

6

450 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundlagen der Bewegungen des UK in der Sagittalebene Grenzbewegungen des UK-Inzisalpunkts („Posselt-Diagramm“) A:

Endpunkt der initialen Rotationsbewegung.

mMö:

maximale Mundöffnung.

Pr:

Protrusionsstellung.

R:

Ruhelage (unbewusste Abstandshaltung vom UK zum OK bei aufrechter Kopf- und Körperhaltung).

Die Strecke IKP-RKP-A-mMÖ entspricht der Öffnungsbewegung, dabei entspricht die Bewegung RKP-A einer Rotation um die Scharnierachse, die von A-mMÖ in eine kombinierte Dreh-GleitBewegung übergeht. Die gestrichelte Linie entspricht einer normalen Schließbewegung.

RKP

IKP

Pr

R A

mM…

Die sagittale Kondylenbahn beschreibt die Bewegung eines Kondyluspunktes in der Sagittalebene, die mittels extraoraler Registrierung aufgezeichnet werden kann. Zieht man eine Gerade durch Beginn und Ende der Bahn und bestimmt den Winkel zu einer definierten Schädelbezugsebene, erhält man den Kondylenbahnneigungswinkel (Gelenkbahnneigung; zur Camper-Ebene etwa 33°, zur Frankfurter Horizontalen etwa 40–45°). Der sog. Fischer-Winkel wird in der Sagittalebene durch die Protrusionsund Mediotrusionsbahn des Nichtarbeitskondylus gebildet. Er beträgt im Schnitt 10°.

Okklusionskonzepte der dynamischen Okklusion frontzahngeschützte Okklusion Bei Protrusion und Laterotrusion kommt es nur an OK- und UK-FZ zu dynamischen Okklusionskontakten. Alle übrigen Zähne diskludieren sofort (synonym: Frontzahnführung, Front-Eckzahn-Führung). eckzahngeschützte Okklusion Bei Protrusion und Laterotrusion kommt es nur an den OK- und UK-Eckzähnen zu dynamischen Okklusionskontakten. Alle übrigen Zähne diskludieren sofort (synonym: Eckzahnführung). unilateral balancierte Okklusion Bei Laterotrusion führen alle Zähne der Arbeitsseite, während alle übrigen Zähne (Schneidezähne, Zähne der Mediotrusionsseite) diskludieren. Die an den Antagonistenpaaren der Arbeitsseite entstehenden dynamischen Okklusionskontakte werden als Gruppenkontakte bezeichnet (synonym: Gruppenführung). bilateral balancierte Okklusion Bei Laterotrusionsbewegungen treten sowohl auf der Laterotrusionsseite als auch auf der Mediotrusionsseite dynamische Okklusionskontakte auf. Dieses Okklusionskonzept wird typischerweise für Hybrid- und Totalprothesen gewählt, um eine zusätzliche Stabilisierung des Zahnersatzes bei exzentrischen Bewegungen zu erreichen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Okklusion

Restaurative Zahnheilkunde

14

Okklusion Determinanten der okklusalen Morphologie Determinante

Eigenschaft

Auswirkung

Kondylenbahn

je

steiler

desto

höher und steiler die Höcker

Frontzahnführung

je

größer der vertikale Überbiss größer der horizontale Überbiss

desto

höher und steiler die Höcker kürzer und flacher die Höcker

Okklusionsebene

je

paralleler zur Kondylenbahn

desto

kürzer und flacher die Höcker

Spee-Kurve

je

gekrümmter die Spee-Kurve

desto

kürzer und flacher die Höcker

„Immediate side shift“ (ISS) je

größer der ISS

desto

kürzer und flacher die Höcker

Shift-Winkel des rotierenden Kondylus

surtrusiver die Bewegungsbahn

desto

kürzer und flacher die Höcker

je

Entfernung der Kaufläche je vom rotierenden Kondylus

größer die Entfernung

Entfernung der Kaufläche von Mittsagittalebene

je

größer die Entfernung

Bennett-Bewegung

je

stärker ausgeprägt

„Immediate side shift“ (ISS) je

größer der ISS

Shift-Winkel des rotierenden Kondylus

je

retrusiver die Bewegungsbahn

Interkondylarlänge

je

länger

9 desto > > > > > > > > > desto > > größer der Winkel > > = zwischen Medio- und > desto > > Laterotrusionsbahn im > > > okklusalen Kompass desto > > > > > desto > > ; desto

kleiner der Winkel zwischen Medio- und Laterotrusionsbahn im okklusalen Kompass

Aus: Kordaß B. Mastikatorische Funktion. In: Reitemeier B, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Einführung in die Zahnmedizin. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2006

Höcker-Fossa-Beziehung

M

Sie ist in unversehrten natürlichen Gebissen am häufigsten zu finden. L Höcker, Höckerabhänge und Randleisten dienen dem Zerkleinern der Nahrung, Fissuren bilden Abflusskanäle für den Nahrungsbrei und „Einflugschneisen“ für die tragenden Höcker der Antagonisten. Die Linien zeigen die Laterotrusions- (L), die Mediotrusions- (M) und die Protrusionswege (P) der jeweiligen antagonistischen Höcker. Die Kontaktpunkte liegen nicht auf den Höckerspitzen, sondern auf den Dreieckswülsten und den Höckerabhängen. Zum Erreichen einer axialen Zahnbelastung muss der B-Kontakt mindestens mit dem A- oder dem C-Kontakt kombiniert sein. Eine Kombination von A- und C-Kontakten führt zu extraaxialen Belastungen.

P

M

P L

A

B C

A

C

Einschleifregeln

452

lingual

bukkal

lingual

bukkal

lingual

bukkal

Prinzip: „adjust away from function“ Niemals beschleifen: zentrische Stopps, tragende Höckerspitzen (Erhalt der vertikalen Dimension), Randleisten unter das Niveau der Nachbarrandleiste (Vermeiden „food impaction“), Schneidekanten.

BOLU-Regel: Interferenzen auf Einschleifen der Mediotrusionsseite Einschleifen der Mediotrusionsseite der Laterotrusionsseite werden am bei lingual gekippten UK-Molaren: bei bukkal gekippten UK-Molaren: bukkalen Höcker im OK und am Einschleifen am OK-Zahn. Einschleifen am UK-Zahn. lingualen H Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Artikulatoren sind mechanische Geräte, mit deren Hilfe anhand montierter Kiefermodelle die Lagebeziehung der Kiefer und die UK-Bewegungen imitiert werden können. Nach der Art der Gelenksimulation lassen sich unterteilen: ► Arcon-Artikulatoren (Artikulator-Condylen-gerecht) haben ihre „Gelenkgrube“ am Artikulatoroberteil (entspricht OK), ihren „Kondylus“ am Unterteil (entspricht UK). Wegen dieser „anatomisch richtigeren“ Beziehung sind ein Arcon-Artikulator bzw. die an ihm simulierten Bewegungsabläufe besser zu begreifen, vor allem bei diagnostischem Einsatz (instrumentelle Funktionsanalyse). Bei einigen Geräten ist das Oberteil vom Unterteil abnehmbar. Beispiele: SAM, Whip-Mix 8800, Artex AL, Denar Mark II, Panadent. ► Non-Arcon-Artikulatoren haben die Gelenkgrube am Artikulatorunterteil, den „Kondylus“ am Artikulatoroberteil. Sie sind einteilig (Ober- und Unterteil fest verbunden), daher robuster und sicherer in der Handhabung. Beispiele: Atomic, Dentatus ARD, Artex N, Hanau H2PR. ► Condylatoren sind von Gerber entwickelte Artikulatoren, die in sagittaler Richtung als Non-Arcon-Artikulatoren (der Kondylarkörper stellt den Kondylus dar), in transversaler Richtung als Arcon-Artikulatoren betrachtet werden können (der Kondylarkörper stellt die Gelenkgrube dar, die Kondylarblende den Kondylus). Klinisch bedeutsamer ist die Differenzierung nach Art der Einstellmöglichkeit (Justierbarkeit): ► Nichteinstellbare Artikulatoren (Mittelwertartikulatoren) erlauben zwar Gleitbewegungen über starre, eingebaute Bahnen, die Parameter der Kiefergelenkfunktion (Gelenkbahnneigung, Bennett-Winkel) sind jedoch unveränderbar. Sie sind nach statistischen Durchschnittswerten „eingearbeitet“. Eine schädelbezügliche Modellmontage mittels Gesichtsbogen ist möglich, aber nicht zwingend. Beispiele: Antomic, Heilborn. ► Teiljustierbare Artikulatoren erlauben die individuelle Einstellung der sagittalen Gelenkbahnneigung, in der Regel des Bennett-Winkels und der Neigung des Frontzahnführungstellers. Eine schädelbezügliche Modellmontage mittels Gesichtsbogen ist Voraussetzung. Beispiele: SAM, Dentatus, Artex TS. ► Volljustierbare Artikulatoren erlauben nach vorausgegangener dreidimensionaler Aufzeichnung am Patienten (Pantografie, Axiografie, Stereografie) eine (annähernd) individuelle Wiedergabe der UK-Bewegungen. Die Registriermethoden und die Programmierung sind aufwendig, und wer einen solchen Artikulator verwendet, muss ihn auch beherrschen. Beispiele: de Pietro, Stuart, TMJ. Merke: Kein Artikulator ist in der Lage, alle UK-Bewegungen vollständig zu imitieren. Zahnarzt und Zahntechniker sollten sich für ein Artikulatorsystem entscheiden, das sie „verstehen“, beherrschen und prinzipiell für alle Indikationen einsetzen können. Für den Zahnarzt essenziell ist das Beherrschen der Gesichtsbogenübertragung, die eine schädelbezügliche Modellmontage des OK im Artikulator ermöglicht (s. u.), und die korrekte Zuordnung des UK durch ein Zentrikregistrat („zentrischer Wachsbiss“). Ein in der Praxis benutzter Artikulator sollte also mit dem verwendeten Gesichtsbogen kompatibel sein und eine einfache Modellmontage bzw. eine sichere Verschlüsselung in einem Übertragungsstand im Praxislabor ermöglichen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Artikulatoren

Restaurative Zahnheilkunde

14

Funktionsstörungen Klassifikation Es gibt eine Vielzahl von Klassifikationen mit dezidierten diagnostischen Kriterien. Die vorgestellte Einteilung ist eine Modifikation der Klassifikation der American Academy of Orofacial Pain (AAOP).

Intrakapsuläre Störungen: Arthopathien ► Formabweichungen: Unregelmäßigkeiten intrakapsulärer Gelenkanteile. Diagnostische Hinweise/Kriterien: Gelenkmechanik behindert (Knacken, Überwinden eines Widerstands, Deviation), Gelenkknacken beim Öffnen und Schließen in derselben Kondylusposition. Rö.: ggf. Veränderung von Hartgewebsstrukturen. ► Diskusverlagerungen (DV): unphysiologische Lage des Diskus im Verhältnis zum Kondylus – anteriore DV in IKP mit Reposition. Diagnostische Hinweise/Kriterien: Gelenkknacken beim Öffnen und Schließen in unterschiedlicher Kondylusposition (reziprokes Knacken), v. a. Öffnungsknacken (ggf. kurzzeitige Deviation), Schmerzen sind möglich; – totale DV in IKP ohne Reposition (früher: Diskusprolaps; akut/chronisch). Diagnostische Hinweise/Kriterien: anamnestisch evtl. Gelenkgeräusche bekannt, schlagartig einsetzender Schmerz, deutlich eingeschränkte Mundöffnung, kein Knacken, bei Mundöffnung Abweichen zur betroffenen Seite; – posteriore DV bei Translation der Kondylen mit Reposition bei IKP. Diagnostische Hinweise/Kriterien: Gelenkknacken v. a. beim Schließen. Extrem selten!

IKP

IKP

Mundšffnung

Mundšffnung

► Kondylusluxation: Verlagerung des Kondylus über die Eminentia articularis hinaus nach anterior Diagnostische Hinweise/Kriterien: Unfähigkeit des Kieferschlusses, Schmerzen. ► Arthritiden (Entzündungen): traumatische (Gelenkerguss), infektiöse, rheumatoide (chron. Polyarthritis), metabolische (Gicht), andere (Kollagenosen, Morbus Reiter, Morbus Bechterew u. a. m.) Diagnostische Hinweise/Kriterien: Schmerzen im (sub-)akuten Zustand: in Ruhe, bei Palpation, Funktion und passiver Bewegung, Gelenkschwellung, Otalgie, Krepitation, eingeschränkte Beweglichkeit (Schmerz). ► Arthrose (Osteoarthrose, Arthropathia deformans): degenerative, nichtentzündliche Gelenkerkrankung mit progressivem Verlust von Knorpel und subchondralem Knochen Diagnostische Hinweise/Kriterien: Krepitation, eingeschränkte Beweglichkeit, beim Öffnen Abweichen zur erkrankten Seite. Rö.: verschmälerter Gelenkspalt, Schliffflächen: Abflachung der Eminentia articularis und des Kondylus, subchondrale Sklerosierung der Spongiosa, Randexostosen (Osteophyten). ► Ankylosen: Versteifung des Gelenks (fibrös oder knöchern) Diagnostische Hinweise/Kriterien: eingeschränkte Mundöffnung, bei Mundöffnung deutliche Abweichung zur betroffenen Seite. Rö.: ggf. breite Knochenbrücke zwischen Gelenkfortsatz und Schädelbasis.

454 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Extrakapsuläre Störungen: Myopathien ► myofaszialer Schmerz: empfindliche Bereiche in Muskeln oder Sehnen. Diagnostische Hinweise/Kriterien: dumpfer Schmerz im Muskel, Spannungsgefühl, lokalisierter Palpationsschmerz, aktive Mö evtl. schmerzbedingt eingeschränkt, weitere passive Öffnung möglich. ► reflektorische Muskelschienung: reflexartige Verspannung zur Vermeidung von Schmerz (Schonhaltung). Diagnostische Hinweise/Kriterien: Schmerzen bei Bewegung, kein Ruheschmerz, deutlich eingeschränkter Bewegungsumfang, bei passiver Mö Rigidität der Muskulatur. ► Myositis: Entzündung des Muskelgewebes nach Überbeanspruchung, Trauma, Infektion. Diagnostische Hinweise/Kriterien: Auftreten nach Überbeanspruchung, Verletzung, Infektion (Anamnese!), akuter Schmerz im betroffenen Muskel (bei Bewegung zunehmend), Palpationsempfindlichkeit, ggf. Schwellung. ► Myospasmus: Muskelkrampf (Trismus). Selten. ► Muskelkontraktur: Fibrosierung der Muskelfasern (posttraumatisch oder postinfektiös). Selten.

Diagnostik von Funktionsstörungen Bei Hinweisen auf funktionelle Störungen sollte der orientierende Funktionsbefund (s. S. 115) ergänzt werden. Der „Klinische Funktionsstatus“ der DGZMK hat als Formblatt in der Praxis weite Verbreitung gefunden und ermöglicht eine Dokumentation der erhobenen klinischen Befunde. Die manuelle oder instrumentelle Funktionsanalyse ist eine wertvolle diagnostische Ergänzung; sie bedarf unbedingt des Grundlagenstudiums der einschlägigen Literatur. Zwei häufig erwähnte klinische Funktionstests werden im Folgenden kurz erläutert:

Provokationstest

(Krough-Poulsen 1980)

Der Patient wird aufgefordert, die kongruenten Schliffflächen in der jeweiligen UK-Position, die während vermuteter parafunktioneller Aktivität eingenommen wird, in flächenhaften Kontakt zu bringen und 15–45 s zu belasten. Der Provokationstest ist positiv, wenn durch diese Manipulation typische Schmerzsymptome provoziert werden.

Resilienztest nach Gerber

(Gerber 1971)

Auf der Gegenseite des zu untersuchenden Gelenks wird im Bereich der Prämolaren ein 0,3 mm dicker Zinnfolienstreifen eingelegt, auf der zu untersuchenden Seite zwischen die distalsten Molaren eine Shimstock-Folie. Kann der Patient die Shimstock-Folie zwischen den Zähnen nicht mehr festklemmen, weist das Gelenk eine zu geringe Resilienz auf: Verdacht auf Gelenkkompression. Kann der Patient hingegen bei einem auf der Gegenseite eingelegten 3 oder mehrfach übereinander gelegten (bis 1,5 mm dicken) Zinnfolienstreifen die Shimstock-Folie zwischen den Zähnen festklemmen, weist das Gelenk eine zu hohe Resilienz auf: Verdacht auf Gelenkdistraktion.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Funktionsstörungen

Restaurative Zahnheilkunde

14

Funktionsstörungen Klinischer Dysfunktionsindex (Di)

(nach Helkimo 1974)

Um Funktionsstörungen zu objektivieren, wird in epidemiologischen, aber auch in klinischen Studien der klinische Dysfunktionsindex („Helkimo-Index“) eingesetzt. Dabei werden 5 typische Symptome funktioneller Störungen untersucht und nach jeweils 3 Kriterien in einem Punktebewertungssystem graduiert. Aus der Summe der Punktbewertungen ergeben sich 4 klinische Dysfunktionsindizes mit 6 klinischen Dysfunktionsgruppen. Zur Beurteilung des Bewegungsspielraums des UK wird zunächst der Unterkiefermobilitätsindex erhoben:

Unterkiefermobilitätsindex

Punkte

maximale Mundöffnung ≥ 40 mm / maximale Lateralbewegung nach rechts ≥ 7 mm / maximale Lateralbewegung nach links ≥ 7 mm / maximale Vorschubbewegung ≥ 7 mm

0

maximale Mundöffnung 30–39 mm / maximale Lateralbewegung nach rechts 4–6 mm / maximale Lateralbewegung nach links 4–6 mm / maximale Vorschubbewegung 4–6 mm

1

maximale Mundöffnung < 30 mm / maximale Lateralbewegung nach rechts 0–3 mm / maximale Lateralbewegung nach links 0–3 mm / maximale Vorschubbewegung 0–3 mm

5

Symptome und Kriterien des klinischen Dysfunktionsindexes (Di)

Punkte

1. Symptom: eingeschränkter Bewegungsspielraum des Unterkiefers normaler Bewegungsspielraum (Mobilitätsindex: insgesamt 0 Punkte)

0

leicht eingeschränkte Bewegungsfähigkeit (Mobilitätsindex: insgesamt 1–4 Punkte)

1

stark eingeschränkte Bewegungsfähigkeit (Mobilitätsindex: insgesamt 5–25 Punkte)

5

2. Symptom: gestörte Gelenkfunktion Bewegung ohne Gelenkgeräusche, Seitabweichung beim Öffnen oder Schließen < 2 mm

0

Gelenkgeräusche und/oder Seitabweichung beim Öffnen oder Schließen ≥ 2 mm

1

Sperre und/oder Luxation des Kiefergelenks

5

3. Symptom: Muskelschmerzen keine Druckempfindlichkeit der Kaumuskeln

0

Druckempfindlichkeit an 1–3 Stellen

1

Druckempfindlichkeit an 4 und mehr Stellen

5

4. Symptom: Kiefergelenkschmerzen keine Druckempfindlichkeit des Gelenks bei lateraler und posteriorer Palpation

0

Druckempfindlichkeit bei lateraler Palpation

1

Druckempfindlichkeit bei posteriorer Palpation

5

5. Symptom: Schmerzen bei Bewegung des Unterkiefers schmerzfreie Bewegung

0

Schmerzen bei einer Bewegung

1

Schmerzen bei zwei und mehr Bewegungen

5

Di-Punkte

Index

Bemerkung

Dysfunktionsgruppe

0

Di 0

klinisch symptomfrei

0

1–4

Di I

geringe Dysfunktion

1

5–9

Di II

mäßige Dysfunktion

2

10–13 15–17 20–25

Di III

schwere Dysfunktion

3 4 5

456 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Okklusaler Dysfunktionsindex (Do)

(nach Helkimo 1974)

Analog dem Di werden nach einem Punktebewertungssystem okklusale Störungen erfasst.

Symptome und Kriterien des okklusalen Dysfunktionsindexes (Do)

Punkte

Anzahl der Zähne 28–32 Zähne

0

20–27 Zähne

1

< 20 Zähne

5

Anzahl der okkludierenden Zähne 24–32 okkludierende Zähne

0

16–23 okkludierende Zähne

1

2–15 okkludierende Zähne

5

okklusale Interferenzen zwischen RKP und IKP keine Interferenzen, gerade symmetrische Bewegung von der RKP in die IKP (< 2 mm)

0

geringe Interferenzen, bei einseitigem Kontakt in RKP und bei Gleiten in die IKP (< 2 mm) und/oder lateraler Abweichung des UK < 0,5 mm während des Gleitens von der RKP in die IKP

1

schwere Interferenzen, bei lateraler Abweichung des UK > 0,5 mm während des Gleitens von der RKP in die IKP und/oder Abstand von RKP und IKP > 2 mm

5

Interferenzen bei Artikulationsbewegungen keine Interferenzen bei der Artikulation

0

geringe Interferenzen bei der Artikulation bei Interferenzen auf der Laterotrusionsseite distal der Eckzähne und/oder einseitigem Kontakt bei der Protrusionsbewegung

1

schwere Interferenzen bei der Artikulation, Interferenzen auf der Mediotrusionsseite (ein- und/oder beidseitig)

5

Di-Punkte

Index

Bemerkung

0

Oi 0

keine Störung in Okklusion oder bei Artikulation

1–4

Oi I

mäßige Störung in Okklusion oder bei Artikulation

5–9

Oi II

schwere Störung in Okklusion oder bei Artikulation

Therapiemöglichkeiten symptomatischer Funktionsstörungen Ziele: ► Verminderung von Schmerzen und/oder Beschwerden, ► Verringerung seelischer Belastungen oder Spannungen, ► Beseitigung von Disharmonien zwischen Kiefergelenk und Okklusion.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Funktionsstörungen

Restaurative Zahnheilkunde

14

Funktionsstörungen Aufbissbehelfe Aufbissbehelfe gibt es in großer Zahl; sie werden nach Konstruktionsmerkmalen und Wirkungsmechanismen klassifiziert. In der Praxis dienen Aufbissbehelfe zur Relaxation der Kaumuskulatur, zur Ausschaltung okklusaler Interferenzen und Findung eines neuromuskulären Gleichgewichts durch den Patienten sowie zur Stabilisierung der Okklusion in zentrischer Relation. Eine Therapie mit Aufbissbehelfen kann nur erfolgreich sein, wenn der Behandler Art und Ursache der Funktionsstörung und Art und Wirkungsweise des Aufbissbehelfs kennt. Wegen ihres breiten Indikationsbereichs soll im Folgenden die Michigan-Schiene kurz vorgestellt werden (Ash u. Ramfjord 1982).

Michigan-Schiene Charakteristika ► Zentrische Schiene (zentrisches Registrat); ► plangestaltete Okklusalfläche mit nur einem Kontakt pro Zahn, im SZB nur punktförmige Kontakte der bukkalen Höckerspitzen; ► Eckzahnführung, die bei Laterotrusion und Protrusion alle anderen Zähne diskludieren lässt; ► FZB: kleines Frontplateau, von den zentrischen Kontakten der UK-FZ ausgehend etwa 1 mm nach dorsal ausgedehnt.

Indikationen ► ► ► ►

Schmerzhafte, verspannte Muskulatur; okklusale Parafunktionen (Bruxismus); Gelenkbeschwerden (anteriore Dv); Osteoarthrose (zur Entlastung der Gelenke).

Michigan-Schiene von okklusal mit zentrischen Stopps und EckzahnfŸhrung (typisches "V")

Vorgehen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

Abdrucknahme OK und UK (möglichst blasenfreier Alginatabdruck); zentrische (d. h. derzeit mögliche „Zentrik“) Wachsbissnahme; Gesichtsbogenübertragung; Festlegen der nötigen Bissöffnung: Merke: vertikale Sperrung so groß wie nötig, so gering wie möglich! Herstellung der Schiene im Labor in glasklarem Kunststoff; Einpassen: Inspektion der Innenseite (Polymerisationsfehler, Fahnen, Perlen), Überprüfung der Passgenauigkeit am Patienten (Schiene darf nicht schaukeln!). Bei „Klemmen“ der Schiene beim Einsetzen die bukkalen Umfassungen der Zähne etwas zurücknehmen; Markierung und Einschleifen von Vorkontakten in der ungeführten „Schienenzentrik“; Markierung und Einschleifen von Vorkontakten in der möglichen retralen UK-Position, unterschiedliche Positionen zwischen „aktiver“ und „passiver“ UK-Stellung sind durch flache Ebenen zu verbinden (Prinzip der „freedom in centric“), Kontrolle Eckzahnführung, Lateralbewegungen, Protrusion, Politur der Schiene; Kontrolle der Kontakte, therapeutische Instruktion des Patienten: Schiene (außer in akuten Fällen) nachts tragen für etwa 3 Wochen, erste Kontrolle nach 1 Woche (ggf. früher), Behandlungsdauer bis zur Schmerzfreiheit, bei Besserung schleichendes Absetzen. Falls keine BeschwerdePunktfšrmige zentrische besserung nach 4–6 Wochen Reevaluation der Symptomatik. Bei Bruxismus Kontakte der unteren bukkalen Hšckerspitzen sollte die Schiene präventiv dauerhaft nachts getragen werden.

Weiterführende Literatur Ash M, Ramfjord S. An Introduction to functional occlusion. Philadelphia: Saunders; 1985 Lotzmann U. Okklusionsschienen und andere Aufbißbehelfe. 2. Aufl. München: Neuer Merkur; 1985

458 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Im Rahmen seiner Tätigkeit versieht der Zahnarzt in Klinik und Praxis Notdienste. Als typisch „zahnmedizinische Notfälle“ gelten akute Schmerzen, Blutungen, pyogene Infektionen oder Traumata. Die Ausführlichkeit der Anamnese und das Ausmaß der Befunderhebung und Therapie richten sich nach dem zur Beseitigung des akuten Notfalls Erforderlichen. Die Anamnese sollte jedoch keinesfalls den Ausschluss medizinischer Risiken versäumen, der Befund sollte alle zu einer sicheren Diagnosefindung erforderlichen Untersuchungsgänge (z. B. Röntgenbilder zur periapikalen Kontrolle bei Zahnschmerzen) umfassen und die Therapie sollte im Rahmen der gegebenen Möglichkeiten kausal sein (z. B. Trepanation und Wurzelkanalaufbereitung bei apikaler Parodontitis statt Schmerztabletten und Antibiotikum). Unbekannte Patienten sollten sich bei der Aufnahme anhand ihrer Personalpapiere ausweisen. Angaben zur Dauer der bestehenden Beschwerden (z. B. „seit einer Stunde unerträgliche Schmerzen“ bei einem sicher seit Monaten zerstörten Zahn) und zu Maßnahmen von Vorbehandlern (z. B. „hat ihr Kollege ja schon eine Füllung gemacht, aber die ist eine Woche später herausgefallen“ bei einem provisorischen Verschluss) sind nicht immer mit den vorliegenden Befunden vereinbar und dann sehr vorsichtig zu werten. Nicht wenige „Notdienst-Patienten“ suchen nach einer erfolgten Notfall- oder Schmerztherapie den Zahnarzt zur definitiven Versorgung nicht mehr auf. Es ist daher ratsam, sich nicht nur aus kollegialer Rücksichtnahme gegenüber fremden Patienten im Notdienst jeglicher Kommentare über Art oder Qualität der Vorbehandlung zu enthalten und die eigenen Behandlungsmaßnahmen sorgfältig zu dokumentieren. Im Folgenden werden die Verweise auf die im Notdienst relevanten Themen gegeben: ► Schmerzpatient

s. S. 95 ff.

► Kind mit Zahnschmerzen

s. S. 156

► Kiefer-, Gesichtsverletzungen

s. S. 352 ff.

► Nachblutung

s. S. 294

► Zahnverletzungen

s. S. 352 ff.

► Milchzahntraumata

s. S. 159

► Notfallsituationen im Rahmen der KFO-Behandlung

s. S. 194

In den meisten Fällen werden nach der Notfalltherapie weitere therapeutische Maßnahmen erforderlich sein. Neben der Verhaltensaufklärung des Patienten ist die Mitgabe eines kurzen Arztbriefes (Kurzbrief) an den Hauszahnarzt oder im Falle einer Überweisung an den weiteren Behandler verantwortungsbewusst und sinnvoll. Er sollte einige kurze Angaben zu Anamnese, Befund, Diagnose, den durchgeführten Maßnahmen und verordneten Medikamenten und ggf. auch einen weiteren Therapievorschlag (z. B. adhäsive Wiederbefestigung eines erhaltenen Zahnfragments bei Zahntrauma) enthalten. Die Mitgabe von Röntgenaufnahmen im Original sollte vom Patienten auf der Karteikarte mit Unterschrift bestätigt werden, besser ist die Mitgabe von Kopien, allerdings ist die Möglichkeit der Röntgenbildkopie in der Praxis eher selten gegeben. Die Bevorratung von „Doppelfilmen“, die mit einer Belichtung 2 Bilder ergeben, ist eine empfehlenswerte Maßnahme. Bei digitalen Röntgenaufnahmen sollten diese nicht als meist schlechter Papierausdruck, sondern als digitale Röntgendatei auf Diskette oder CD übermittelt werden, und zwar so, dass die Übermittlungsform für die weiterbehandelnden Ärzte verwendbar und die Bildqualität zur Diagnostik geeignet ist. Auch sollte das Röntgenbild in einem gängigen Dateiformat übermittelt werden (z. B. jpg, jpeg, tiff, png). Weiterführende Literatur Hausamen JE. Welche Maßnahmen sind im zahnärztlichen Notdienst indiziert? Stellungnahme 8/95 der DGZMK. Zahnärztl Mitt. 1995; 85: 1982 Maeglin B. Checkliste Notfallsituationen in der zahnärztlichen Praxis. Stuttgart, New York: Thieme; 1992

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Funktionsstörungen

Spreizung, Spülen des Perikoronarraums, Streifen, bei allgemeinen Symptomen (z.B. Fieber) ggf. Antibiotika

Perikoronitis des Weisheitszahns (Dentitio difficilis) S. 243 ff.

„trockene Alveole“, Alveolitis, Dolor post extractionem

Notfallmaßnahme: konfektionierter Aufbissbehelf (Aqualizer), ggf. Medikamente (Oxaceprol)

Myoarthropathie

Palpation der Kaumuskulatur und Kiefergelenke schmerzhaft

Restaurative Zahnheilkunde

14 Zahnärztlicher Notdienst

460

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

je nach Trauma immer: Rö ggf. TetanusAuffrischung ggf. Antibiotika (s. S. 520 ff.)

ohne Eröffnung der Pulpa

Vitalexstirpation, Wurzelkanalaufbereitung und Wurzelfüllung (Notfallmaßnahme: Entfernung der Kronenpulpa, nach Sistieren der Blutung Kortikoidpaste und Watte, p.V. [Notfallpulpotomie])

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

mechanische Reinigung, chem. Plaquekontrolle mit 0,2 %iger Chlorhexidindiglukonatlösung, bei allgem. Symptomen ggf. Anibiotika (s. S. 520 ff.)

Zahnfleischbluten? Schlechter Geschmack? Lockerung?

Zahnärztlicher Notdienst

14

Restaurative Zahnheilkunde

14

ISO-Nummern-System (ISO 6360) Rotierende Instrumente Das ISO-Nummern-System informiert im Sinne einer international gültigen Identifikationsnummer über den Werkstoff des Arbeitsteils (A), die Schaftart (B), die Gesamtlänge (C), die Form und Ausführung des Arbeitsteils (D) und die Größe (Durchmesser) des Arbeitsteils (E). Die ISO-Nummer dient meist gleichzeitig auch als Bestellnummer für die rotierenden Instrumente. Das Beispiel zeigt den Aufbau der ISO-Nummer:

C B

D

A E

ISO:

A: Werkstoff des Arbeitsteils Diamant

B und C: Schaftart und Gesamtlänge FG

D: Form und Ausführung zylindrisch, Kanten gerundet, Körnung mittel

E: Nenngröße (ISO 2157) größter ∅ des Arbeitsteils in 1/10 mm

806

314

157 524

014

Einige Werkstoffe des Arbeitsteils: 1.–3. Stelle der ISO-Nummer Diamant

806

Edelkorund, rosa

625

Sinterdiamant

807

Arkansas-Stein (weiß)

635

Stahl

310

Si-Carbid, grün

655

Stahl, rostfrei

330

Si-Carbid, Silikonbindung (Polierer)

658

Hartmetall

500

Oxidkeramik

660

Schaftart: 4.–6. Stelle der ISO-Nummer HandstŸck (H)

WinkelstŸck (W)

Friction grip (FG)

44 mm ¯ 2,35 mm

22 mm ¯ 2,35 mm

19 mm ¯ 1,60 mm

ISO

Bezeichnung/Länge

ISO

Bezeichnung/Länge

ISO

Bezeichnung/Länge

103

H kurz

34 mm

202

W Min

16 mm

313

FG kurz

16 mm

104

H

44 mm

204

W

22 mm

314

FG

19 mm

105

HL

66 mm

205

WL

26 mm

314

FG L

21 mm

206

W XL

34 mm

316

FG XL

25 mm

Größe (größter Durchmesser des Arbeitsteils): 13.–15. Stelle der ISO-Nummer (Abbildungsmaßstab 1:1) 005

006

007

008

009

010

011

012

013

014

015

016

018

020

021

023

025

027

029

030

031

033

035

037

040

042

045

462 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Auswahl des Instruments

zu berücksichtigender Parameter

► Form und Größe

Präparationsform (s. unten)

► Instrumentenart

zu zerspanendes Material (hartes Material: Schleifinstrumente, weiches Material: Bohr- und Fräsinstrumente)

► Ausführung (Verzahnung/Körnung)

Arbeitsgang (Vorpräparation: grob, Feinfinieren: extrafein)

► Schaftart

Arbeitsgang (Drehzahl), Hand- und Winkelstück

Typische Instrumentenformen und ihre Einsatzbereiche Birne

Kavitätenpräparation für plastische Füllungen (Amalgam)

Knospe, Ei

Präparation von Lingualflächen, Abschrägungen

Kugel

Kavitätenpräparation für adhäsive plastische Füllungen, Kariesexkavation (Rosenbohrer)

Konus (Inlay)

Adhäsivinlaypräparation, Gussfüllungen (Kästen)

Torpedo

Hohlkehlpräparation

Proxoshape

Entfernung approximaler Restaurationsüberschüsse

Zylinder, abgerundete Kanten

Stufenpräparation, Inlaypräparation, Teilkronenpräparation

Cavishape

Finierung von Kastenpräparationen (Slots, Adhäsivinlays)

Konus, abgerundet

Separieren, Tangentialpräparation

Bevelshape

Randabschrägungen (Kompositfüllungen, Inlays, Teilkronen), Randgestaltung bei Veneerpräparationen Finieren von Hohlkehlpräparationen

Körnungsangaben in Deutschland Kennzeichnung

∅ Korngröße

supergrob (schwarzer Ring)

150 μm

grob (grüner Ring)

125 μm

mittel (nicht gekennzeichnet)

100 μm

fein (roter Ring)

30 μm

extrafein (gelber Ring)

15 μm

ultrafein (weißer Ring)

8 μm

Körnungsangaben in der Schweiz Kennzeichnung

∅ Korngröße

extragrob (schwarzer Ring)

(125)–150 μm

grob (grüner Ring)

120–130 μm

mittel (nicht gekennzeichnet)

80–100 μm

normal (blauer Ring)

80 μm

fein (gelber Ring)

40 μm

extrafein (weißer Ring)

25 μm

superfein ( Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Instrumentenformen und ihre Körnungen

Restaurative Zahnheilkunde

14

Abformung Werkstoffe und typische Anwendungsbereiche irreversibel starre Abformwerkstoffe

reversibel starre Abformwerkstoffe

Abdruckgips

Verschlüsselung bei intraoraler Registrierung Gipsschlüssel bei Zahnaufstellungen

(thermoplastische) Kompositionsmassen

funktionelle Randgestaltung bei Totalprothesen (Cu-Ring-Abdrücke)

ZinkoxidEugenolPasten

Zweitabformung für Totalprothesen und Hybridprothesen Unterfütterungen Altered-cast-Verfahren

Guttapercha

Resektionsprothetik/Obturatoren (Kauabformung)

Kunststoffpasten

Unterfütterungen temporäre Unterfütterung

Wachse

direkte Inlays Bissnahmen, FGP-Technik

irreversibel elastische Abformwerkstoffe Alginate

reversibel elastische Abformwerkstoffe

Erstabformungen, Studienmodelle, (reversible) Hydrokolloide Gegenbiss, KFO, Modellgussprothetik (Agar-Agar)

Elastomere ► Polysulfide ► Silikone ► C-Silikone (Siloxane) ► A-Silikone (Polyvinylsiloxane)

Inlays, Kronen-/ Brückenarbeiten, Funktionsanalytik

Konsistenz („Phasen“) von Elastomeren je nach Wahl des Produkts und der Konsistenz praktisch für alle Abformungen geeignet (siehe Checkliste Abformmassen)

► leichtfließende Massen

light bodied

► mittelfließende Massen

regular bodied

► schwerfließende Massen

heavy bodied

► Knetmassen

putty

► Polyäther

Prinzipielle Abformmethoden Normalabformung

Abformmaterial wird mit dem Löffel in den Mund eingebracht; einzeitige und einphasige Abformung (typisch: Situationsabformung mit Alginat).

Spritzabformung

Abformmaterial wird mithilfe einer Applikationsspritze an bestimmte Bereiche des Abformobjekts (z. B. präparierter Zahn) appliziert, darüber wird der Abformlöffel mit Abformmaterial eingebracht; einzeitige, ein- oder zweiphasige Abformung (typisch: Stumpfabformung mit Elastomeren).

Korrekturabformung

hochvisköses Abformmaterial wird mit dem Löffel eingebracht, nach dem Abbinden wird im Bereich des Abformobjekts eine Platzreserve herausgeschnitten, das Abformobjekt mit leichtfließendem Korrekturmaterial beschickt und die Abformung wieder reponiert; beim Abbinden verbindet sich Korrekturmasse mit Löffelmasse; zweizeitige und zweiphasige Abformung.

Zeitablauf und Zeitbegriffe bei der Abformung

Weiterführende Literatur Wirz J, Jäger K, Schmidli F. Abformung in der zahnärztlichen Praxis. Stuttgart, Jena, New York: Gustav Fischer; 1993

464 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste der in der Praxis verwendeten Abformmaterialien Abformmaterial

Produkt (Beispiele)

Konsistenz, Art

V-Zeit

A-Zeit

Modellherstellung

Bemerkungen

Alginat

Palgaflex (Espe)

normal abbindend

1 min 45 s

3 min 45 s

sofort nach Abformung

kaltes Wasser verwenden

A-Silikon

President (Coltene)

Löffel: regular bodied (blau)

2 min

5 min

Spritze: light bodied (grün)

2 min

6 min

frühestens 3 Stunden nach Abformung

dünnfließende Phase mit Vorteil aus Kartusche (President Jet)

Polyäther

Impregum (Espe)

mittelfließend (auch Löffelmaterial für Permadyne)

3 min

6 min

frühestens 3 Stunden nach Abformung

schwierig anzurühren, mit Vorteil maschinell im Pentamix-Mischgerät

Polyäther

Permadyne (Espe)

Spritze: dünnfließend (blau)

3 min

6 min

Löffel: fest (orange)

3 min

6 min

frühestens 3 Stunden nach Abformung

dünnfließende Phase mit Vorteil aus Kartusche (Permadyne Garant)

ZinkoxidEugenolPaste

SS. White (Ubert)

fest

(reversibles) Hydrokolloid

VaR Acculoid (Dentex)

Spritze: Pink Catri-Loids dünnfließend Löffel: mittelfließend

5 min

unmittelbar nach Abformung möglich

1. Material für Löffel und geladene Spritze 15 min bei 99 ° C aufkochen (Bad 1), dann in Lagerbad (Bad 2) mit 65 ° C umsetzen (Verweildauer mind. 10 min) 2. Löffelmaterial 5 min vor Abdruck in Temperierbad (Bad 3) mit 45 °C legen 3. Spritze aus Bad 2 entnehmen, Stumpf umspritzen, Assistenz füllt mit Löffelmaterial den Löffel 4. Löffel einsetzen, Wasserkühlung einschalten, 5 min Verweildauer im Mund 5. Abdruck entnehmen, nach Neutralisation in K2SO4 (5 min) gleich ausgießen!

V-Zeit: Verarbeitungszeit, A-Zeit: Abbindezeit.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Abformung

Restaurative Zahnheilkunde

14

Ästhetik Ästhetik ist ein heutzutage in der Zahnmedizin häufig verwendeter Begriff mit einer langen philosophischen Tradition. Ästhetik ist nicht objektivierbar, nicht messbar. Die Beurteilung der ästhetischen Wirkung einer Restauration kann für Zahnarzt und Patient sehr verschieden sein. Die ästhetische Wirkung der Zähne ist im Zusammenhang der Mundpartie und des Gesichts eingebunden. Als Prinzipien ästhetisch vorteilhafter Wirkungen gelten (dynamische) Symmetrie, d. h. das Gegenüberstehen zweier sehr ähnlicher, aber nicht völlig spiegelbildlich identischer Hälften, Harmonie der Proportionen und visuelles Gleichgewicht. Bestimmten Proportionen wird eine besondere, harmonische Wirkung zugesprochen. Die sogenannte „sectio aurea“, der „Goldene Schnitt“, der angeblich auf Pythagoras zurückgeht, ist eine in Kunst und Architektur schon lange bekannte Beziehung: Das Verhältnis eines Kleineren zu einem Größeren entspricht der Summe des Ganzen bezogen auf das Größere: K G 2 pffiffiffi = 0,618 = = G G+K 1+ 5

Die Bedeutung des „Goldenen Schnitts“ für Proportionen des Gesichts „Dentale, dentofaziale und faziale Kompositionen umfassen zahlreiche Relationen, die auf einseitige oder symmetrische Teilung im Goldenen Schnitt untersucht werden können. Die Proportionen des Gesichtes sind bei jedem Menschen anders. Proportionen sind von qualitativem Wert für das gute Aussehen.“ (Rufenacht 1990) 1

1,618

1

1 0,309

1

1,618 1

1,618

1

0,309

Abbildung: Rufenacht CR. Ästhetik in der Zahnheilkunde – Grundlagen und Realisierung. Berlin: Quintessenz Verlag GmbH; 1990.

466 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundbegriffe für die Ästhetik im dentofazialen Bereich Lippenlinie

bei mittlerer Lippenlinie werden beim Lächeln die Zähne und ein Teil der Interdentalpapillen sichtbar. Die Oberlippenkurvatur reicht im Idealfall bis an den Gingivarand der oberen mittleren Schneidezähne heran. Bei hoher Lippenlinie (gestrichelt) sind beim Lächeln Zähne und Gingiva sichtbar („gummy smile“, „gingivaler Effekt“). Dies birgt ästhetische Probleme (z. B. Sichtbarkeit von Kronenrändern). Bei tiefer Lippenlinie (gepunktet) werden die Zähne beim Lächeln nur teilweise sichtbar.

Lachlinie

gedachte Kurve entlang der Inzisalkanten der OK-Frontzähne, die sich mit dem Innenrand der Unterlippe decken („feminines Lächeln“), oder parallel dazu verlaufen sollte.

Abstufung (Gradation)

„Verkleinerung“ gleichartiger Körper mit zunehmendem Abstand vom Betrachter. In der Architektur benutzt zur Erzeugung einer scheinbar unbegrenzten Tiefenwirkung.

Bukkalkorridor

seitlicher negativer Raum; zwischen der bukkalen Kontur der Seitenzähne und dem Mundwinkel bzw. der Wangeninnenfläche beim Lachen entstehender, nach posterior dunkler werdender Raum, der den Effekt der Abstufung durch die Abnahme der Helligkeit verstärkt.

Sichtbarkeit der Zähne (Aus Wichmann M. Über die Sichtbarkeit der Frontund Seitenzähne. ZWR 1990; 99 (8): 623-60)

Es sind sichtbar die Zahnbereiche bei 51–100 % im weißen Bereich bei 11–51 % im hellgrauen Bereich bei 0–10 % im dunkelgrauen Bereich.

Frontzahnharmonie

Die Größenverhältnisse der Frontzähne im „Goldenen Schnitt“ bewirken eine stabile Harmonie. Zur Ausrichtung der Frontzahnachsen s. S. 497.

Beim Sprechen des Wortes „viel“ in der Frontalansicht.

Beim Lächeln in der Frontalansicht.

Beim Lächeln im Halbprofil.

0,618 1,0

1,618

Ästhetische Korrekturen Ästhetische Korrekturen von Zahnverfärbungen (in Kombination mit Bleichung), Abweichungen der Zahnform (z. B. Aufbau von Zapfenzähnen) oder der Zahnstellung (z. B. Schluss eines Diastemas) sind mit Kompositen gut durchführbar. Vor umfangreichen Überkronungen sollte geprüft werden, ob die erwünschte Wirkung nicht auch durch eine weniger invasive (substanzschonendere) und mit verhältnismäßig geringem finanziellen und technischen Aufwand herzustellende Restauration (Kompositaufbau, Veneer) erzielt werden kann.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Ästhetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Farbbestimmung Licht und Farbe Farbe ist an das Vorhandensein von Licht, d. h. elektromagnetischer Wellen im Bereich von 380–760 nm, gebunden. Werden die Sehzellen der Netzhaut des Auges von Licht stimuliert, kommt es, in Abhängigkeit von der örtlichen, zeitlichen und spektralen Verteilungscharakteristik des Lichtes auf der Retina, in den optischen Zentren des Gehirns zu einer Sinnesempfindung. Farbe entsteht, wie auch räumliche und Bewegungswahrnehmung, als Produkt des Sehorgans im Gehirn. Der Mensch ist in der Lage rund 7 Millionen verschiedener Farbeindrücke, sog. Farbvalenzen oder Farbnuancen, wahrzunehmen. Um Farben und Farbvalenzen zu systematisieren und reproduzierbar zu machen, wurden im Laufe der Jahre verschiedene Farbordnungssysteme entwickelt.

Farbordnungssysteme Das Color-System von Munsell („Munsell-Color-Tree“) ist das weltweit bekannteste Farbordnungssystem. Es teilt Farbe in 3 Farbdimensionen ein: ► Farbhelligkeit („Value“): relative Helligkeit einer Farbe (Graustufe), ► Farbsättigung („Chroma“): Intensität bzw. Konzentration des Farbtons, ► Farbton („Hue“): zugrunde liegende Farbfamilie (Wellenlänge).

Anordnung der Farben im Munsell-System

(Clarke 1983)

Die zentrale Grauskala („Baumstamm“) repräsentiert die Veränderung der Helligkeit („Value“). Die radiären Arme („Äste“) zeigen Farben mit gegebenem Farbton und Helligkeitswert und veränderlicher Farbsättigung („Chroma“). Der umlaufende Farbring mit gegebenem Helligkeitswert und gegebener Farbsättigung zeigt die Veränderung des Farbtons („Hue“). Abbildung: McLean J. Dental-Keramik. Mit den Beiträgen des 1. Internationalen Symposiums in New Orleans. Berlin: Quintessenz Verlags GmbH; 1984.

Farbwirkung des Zahns Die Farbe eines Zahns wird bestimmt durch das Durchschimmern der Farbe des Dentins durch den transparenten und relativ farblosen Schmelz. Je nach Schmelzdicke wird die Dentinfarbe mehr oder weniger geschwächt, der Zahn ist daher polychromatisch. Im Bereich des Zahnhalses wirkt er dunkler, exakter sagt man: er hat stärkeres Chroma. Der Inzisalrand ist häufig etwas grauer, hat weniger Value. Die inzisale Transluzenz ist bedingt durch das Fehlen der Dentinschicht, die dunkle Mundhöhle schimmert durch. Vor einer Farbbestimmung sollte der Zahn also ► eine gereinigte Oberfläche aufweisen; bei verfärbten Füllungen sollten die alte Füllung und eventuelle Verfärbungen entfernt worden sein; ► nicht durch Behandlungsmaßnahmen (Trockenlegung, Kofferdam) ausgetrocknet sein; ► mit seinen regionalen Unterschieden und Charakteristika (Schmelzflecke u. Ä.) erfasst werden.

468 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Farbauswahl und Farbgebung Farbauswahl und Farbgebung sind abhängig vom Betrachter, vom Zahn selbst und vom Material des Farbbestimmungssystems. Die Farbauswahl ist für Kompositfüllungen oder laborgefertigte Restaurationen im Prinzip gleich. Der Betrachter ist in seiner Farbwahrnehmung im Wesentlichen abhängig von ► den Lichtverhältnissen (Intensität und spektrale Zusammensetzung) Farbauswahl immer unter natürlichen und künstlichen Lichtverhältnissen, günstig: Tageslicht bei leicht bewölktem Himmel (bzw. Nordfenster) etwa zwischen 10 und 11 Uhr und zwischen 14 und 15 Uhr; für Kunstlicht gilt nach DIN 6173 in Deutschland die Lichtart D65 als Norm für mittleres Tageslicht mit einer Farbtemperatur vom 6500 Kelvin; bei Metamerie (Veränderung der Farbempfindung bei unterschiedlichen Beleuchtungsverhältnissen) ist die für den Patienten relevanteste Beleuchtungsbedingung zu wählen; ► den Farben des Umfelds (räumlicher Kontrast) Vermeidung der Kontrastverstärkung durch Ausschluss intensiver farblicher Einflüsse der Umgebung (mit Patienten vereinbaren: zur Farbbestimmung kein grelles Make-up, kein Lippenstift, keine „poppige“ Kleidung); ► vorher wahrgenommenen Farbreizen (zeitlicher Kontrast) Vermeidung der Farbadaptation: Fixierung der Zähne nur kurz (< 5 s) und betrachten eines blauen Gegenstands zwischen den Beobachtungsperioden (z. B. blaue Pappe); ► Form und Textur des Gegenstands Eine raue Oberfläche hat weniger Chroma als eine glänzende (polierte oder feuchte). Anfeuchten von Zahn und Farbmuster zum Angleichen der Oberflächenstrukturen.

Farbbestimmungssysteme („Farbringe“) können bei Kompositmaterialien produktspezifisch sein, d. h. sie bestehen aus ungefülltem Kunststoff und treffen die Kompositfarbe nicht sehr genau. Sie liegen in der Regel den Materialpackungen kostenlos bei. Produktidentische Farbringe sind aus originalem Komposit hergestellt. Sie sind als Zubehör erhältlich, können aber auch in der Praxis selbst hergestellt werden (schmales, keilförmig dünn auslaufendes Stäbchen, das geglättet wird). Mittlerweile werden jedoch Kompositmaterialien wie auch keramische Massen auf dieselben Farbbestimmungssysteme („universelle Farbschlüssel“) abgestimmt. Die Farbmuster der gebräuchlichsten 3 Systeme sind nach Farbtongruppen („Hue“ geordnet, die beim Biodent-Farbring (De Trey-Dentsply, Dreieich) durch 5 Symbole, beim Chromascop-Farbring (Ivoclar, Schaan) in 5 Blöcken und beim Vita-Farbring nach den Buchstaben A–D (Vita-Zahnfabrik, Bad Säckingen) gekennzeichnet sind. Die Vitapan 3D-Master-Farbskala (VitaZahnfabrik, Bad Säckingen) ist nach farbmetrischem Ordnungsprinzip (Helligkeit, Chroma, Farbton) systematisch aufgebaut. Farbauswahl braucht Erfahrung! Idealerweise sollte die Farbbestimmung bei Keramikrestaurationen vom Zahntechniker durchgeführt werden. Ist dies unmöglich, müssen dem Techniker alle erforderlichen Informationen zugänglich gemacht werden. Merke : Es empfiehlt sich, eine entsprechende detaillierte Skizze anzufertigen.

Vorgehen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Farbbestimmung

Restaurative Zahnheilkunde

14

Farbbestimmung Umsetzen von Farben Die folgende Tabelle soll eine Orientierung für das Umsetzten der wichtigsten Zahnfarben zwischen Farbringsystemen sein.

Biodent

Vita

Chromaskop

13

A1/B2

2A/130

16

A3

1C/140

21

D3

6B/420

22

B3/D4 1/3:2/3

4B/430

23

A3

4A/410 / 2B/430 1/2:1/2

30

B3/D3 1/2:1/2

5B/320 / 4B/430 2/3:1/3

31

B4

5B/320

Herrn Guido Gäßler (Gäßler Zahntechnik, Ulm) danke ich für die Überlassung der Tabelle.

Digitale Zahnfarbmessung Die digitale Zahnfarbmessung ermöglicht vor allem eine objektivierbare Protokollierung labortechnischer Arbeitsschritte. Zwei prinzipielle Techniken sind in Anwendung: ► Kolorimeter, die mit standardisierten Lichtquellen und den Farbfiltern Rot, Grün und Blau arbeiten. Jeder Farbwahrnehmung ist ein RGB-Wert zugeordnet, der wiederum im Muster eines Zahnfarbschlüssels kodiert ist. Konstanz der Lichtquelle ist Voraussetzung. ► Spektrofotometer, bei denen das von einem Referenzzahn reflektierte Licht in seine spektralen Komponenten zerlegt und mit dem einfallenden Licht verglichen wird. Die Analyse erfolgt in 20-nm-Intervallen im Wellenlängenbereich zwischen 380 und 720 nm, eine Konstanz der Lichtquelle ist daher nicht erforderlich. Weiterführende Literatur Clarke J. Farbmessung am natürlichen Zahn. In: McLean J, Hrsg. Dental Keramik. Vorträge und Diskussionen anlässlich des 1. Internationalen Keramik-Symposiums. Berlin: Quintessenz; 1984 Preston J. Farbe in der zahnärztlichen Keramik. In: Schärer P, Rinn L, Kopp F, Hrsg. Ästhetische Richtlinien für die rekonstruktive Zahnheilkunde. Berlin: Quintessenz; 1980

470 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Ein seit 1864 bewährtes und einfaches Mittel zur absoluten Trockenlegung und aseptischen Behandlung einzelner Zähne oder Zahngruppen. Mit etwas Übung gelingt die Isolierung eines Einzelzahnes (z. B. in der Endodontie) in etwa 1 Minute. Das oft vorgebrachte Argument, Kofferdam bedeute Zeitverlust, gilt nur für den, der ihn nicht verwendet!

Indikationen

Kontraindikationen

► Endodontie (Asepsis, Schutz vor Ingestion oder Aspiration von Instrumenten, Spülflüssigkeiten etc.) ► Adhäsivtechnik (Fissurenversiegelung, Füllungen, Adhäsivinlays, Veneers, Klebebrücken) ► konservierende Behandlung, v. a. bei Infektionsrisiken (HBV/HIV u. a.) ► Goldhämmerfüllung ► Office Bleaching

► obstruktive Lungenerkrankungen (Asthma) ► (Epilepsie)

Kofferdamklammern Es gibt eine Vielzahl von Formen verschiedener Hersteller. Mit den im Handel angebotenen Klammersätzen lassen sich sicher über 90 % aller Behandlungssituationen beherrschen. Durch Beschleifen der Branchen („Individualisieren“) lässt sich ein Halt auch in schwierigen Fällen erreichen. Frontzähne, kleine Prämolaren

Frontzähne („Schmetterlingsklammer“)

Ivory # 00 (Ivory # 0 HuFriedy # 209)

HuFriedy # 211 Ivory # 9

00

211

Prämolaren, Eckzähne

Prämolaren

HuFriedy # 207 Ivory # 2

HuFriedy # 27 Ivory # 27N

27

207 Molaren (v. a. UK)

Molaren (v. a. UK)

HuFriedy # 200 Ivory # 7

HuFriedy # 8 Ivory # 8

8

200

Molarenwurzeln, Milchmolaren

rechte und linke Molaren (v. a. 8er)

HuFriedy # 8a

Klammerpaar HuFriedy # 12a (r.) HuFriedy # 13a (l.)

8a

Molaren (nicht vollständig durchgebrochen)

Molaren (subgingivale Karies)

auch bei unregelmäßiger Form: Hu Friedy # 14a Ivory # 14a

HuFriedy # 51

14a

12a/13a

51

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kofferdam

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kofferdam Die Kofferdamklammer ist sorgfältig auszuwählen: sie sollte einen 4-Punkte-Kontakt am Zahn aufweisen und sicher unterhalb des Äquators sitzen, dabei aber möglichst die marginale Gingiva nicht traumatisieren. Ist ein ausreichender Halt am Zahn nicht zu erreichen, kann mithilfe eines Flow-Komposits und Schmelzätztechnik eine kleine Retentionshilfe geschaffen werden. Auch gezahnte Klammern („Tiger clamps“) erreichen oft in kritischen Situationen einen guten Halt. Tipp: Bei mehrzeitigen endodontischen Behandlungen empfiehlt sich, eine ausgesuchte und gut passende Klammer in der Karte bzw. auf dem Endoblatt zu notieren.

Kofferdamhalter (Kofferdamrahmen) Kofferdamhalter gibt es aus Metall (nach Young) oder Kunststoff („Haifischmaul“ nach Nygard-Østby, Starlite Visi-frame u. a. ). Der Kunststoffrahmen nach Sauveur ist klappbar und ermöglicht Messaufnahmen ohne Abnahme des Kofferdams. Für die Endodontie ebenso empfehlenswert ist Kofferdam, der bereits mit dem „Rahmen“ geliefert wird (z. B. „InstiDam“) und über eine einzelne industriell vorgestanzte Perforation verfügt. Hiermit ist eine rasche Einzelzahnisolierung sogar ohne Assistenz möglich.

Kofferdamgummi Kofferdamgummi gibt es in verschiedenen Größen, Farben, Stärken und Geschmacksrichtungen. Für die Praxis ist in der Regel die Stärke „medium“ (0,008" ≈ 0,20 mm) in einer kontrastierenden Farbe (grün oder blau) nahezu universell verwendbar. Heute werden viele latexfreie Produkte angeboten. Faustregel: je geübter das Team, desto dicker der Gummi.

Kofferdamlochzangen Lochzangen stanzen das Loch für den Zahn in den Gummi. Das Loch darf nicht zu groß gewählt werden, weil sonst der Gummi am Zahnhals nicht dicht anliegt.

No. 5 Bereits angelegte Klammer im Molarenbereich No. 4 Molarenbereich No. 3 PrŠmolarenbereich und EckzŠhne No. 2 Oberkiefer Frontzahnbereich No. 1 Unterkiefer Frontzahnbereich

472 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anlegen des Kofferdams Man kann zuerst die Klammer anlegen, dann den Kofferdam drüberziehen und anspannen, zuerst den Kofferdam über den Zahn ziehen und dann mit der Klammer sichern oder Klammer und Kofferdam gleichzeitig applizieren. Dieses Vorgehen wird nachfolgend erläutert. 1. Zu isolierender Zahn wird von Zahnstein befreit, die Approximalkontakte werden mit Zahnseide auf Durchgängigkeit geprüft. 2. Auswahl der geeigneten Klammer, Klammer wird am Zahn „anprobiert“.

3. Die Flügel der Klammer spreizen das ausgestanzte Loch des auf dem Rahmen nicht zu straff gespannten Gummis. Dann wird die Klammer über den zu isolierenden Zahn geführt und zervikal positioniert. Die Klammerzange wird vorsichtig gelöst.

4. Mit einem Spatel wird der Kofferdam über die Flügel gezogen.

5. Mit Zahnseide wird der Kofferdam über den Approximalkontakt geschoben.

Tipp: Bei der Isolierung mehrerer Zähne kann eine zweite Klammer unter Umständen hinderlich sein. Ein Stück Kofferdamgummi wird straff gespannt durch den Approximalkontakt gezogen und dann losgelassen. Der Kofferdam ist fixiert.

Weiterführende Literatur Winkler R. Kofferdam in Theorie und Praxis. Berlin: Quintessenz; 1991

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kofferdam

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kavitätenklassen Kavitätenklassen nach Black Klasse I:

Klasse II:

zentrale Kavitäten im Bereich von Fissuren und Grübchen der Prämolaren und Molaren

approximale Kavitäten an Prämolaren und Molaren

Klasse III:

Klasse IV:

Klasse V:

approximale Kavitäten an FZ ohne Einbeziehung der Schneidekante

Kavitäten der FZ unter Einbeziehung der Schneidekante

Zahnhalskavitäten

Indikationen: Seitenzahnrestaurationen

(Mod. nach Klaiber et al. 1992)

in Abhängigkeit von der okklusalen Defektausdehnung (interkuspidaler Abstand):

Amalgam

klein

mittel

groß

Höckerersatz

–+

+

–

–(+)

Inlay

–

+

–

–

Teilkrone

–

–

+

+

Kompositfüllung

+

(+)–

–

–

adhäsives Inlay (Komposit/Keramik)

–

+

+

+

Goldguss:

in Abhängigkeit von der zervikalen/approximalen Defektausdehnung:

Amalgam

+

+

(+)–

–

Goldgussrestauration

+

+

+

+

Kompositfüllung

(+)–

–

–

–

adhäsives Inlay (Komposit/Keramik)

+

–?

–

+

+ geeignet, – ungeeignet. ( ) bedingt geeignet, ? möglicherweise mit besonders wirksamen Dentinhaftmitteln geeignet

474 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Indikationen: Frontzahnrestaurationen (Klasse III und IV) Kavitätenausdehnung/ Lage des Füllungsrands

Schmelz – Dentin

Schmelz

–

GIZ Hybridkomposit Veneer

–

–

+ (+)

–

Krone

–

(+)

+

Schmelz – Dentin – Wurzeldentin

+

(–)

–

?

–

–

–

(+)

+

+ geeignet, – ungeeignet. ( ) bedingt geeignet, ? möglicherweise mit besonders wirksamen Dentinhaftmitteln geeignet

Indikationen: Zahnhalsrestaurationen (Klasse V) Schmelz – Wurzeldentin

Kavitätenausdehnung/ Lage des Füllungsrands

Schmelz

Wurzeldentin

Amalgam

–1

–1

–1

GIZ

(+)

+

+

Hybridkomposit

+

(–) ?

–

Kompositinlay und Dentinadhäsiv

+

+

+

Goldhämmerfüllung

+2

+2

+2

+ geeignet, – ungeeignet, ( ) bedingt geeignet, ? möglicherweise mit besonders wirksamen Dentinhaftmitteln geeignet. 1 Nach Anwendungsempfehlung des BfArM; 2 abhängig von der Kavitätengröße.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kavitätenklassen

Restaurative Zahnheilkunde

14

Auswahl des Restaurationsmaterials Zur Wahl von Restaurationsmaterialien und -techniken Die Qualität einer Restauration beruht auf der indikationsgerechten Materialwahl, der materialangepassten, defektorientierten und zahnsubstanzschonenden Präparation und der adäquaten Verarbeitung. Diese Parameter sind grundlegende Bestandteile der zahnärztlichen Kunst und müssen bei jeder Restauration beachtet werden. Die Wahl des Restaurationsmaterials beruht primär auf der Indikation. Da Indikationen nicht beliebig austauschbar sind, sind auch Restaurationsmaterialien nicht beliebig austauschbar. Die Indikationsbereiche eines Materials sind in seinem Beipackzettel angegeben und sollten vor Anwendung genau studiert werden. Die Verwendung eines Materials (z. B. GIZ für definitive KlasseII-Füllungen) für nicht angegebene Indikationsbereiche führt dazu, dass das Haftungsrisiko voll auf den Zahnarzt übergeht. Alternative Restaurationen können einem Patienten nur angeboten werden, wenn sie prinzipiell indiziert sind. Die Entscheidung über ein Restaurationsmaterial muss der Patient nach Aufklärung über mögliche Risiken und Alternativen durch den Zahnarzt treffen. Dabei sind Vor- und Nachteile von Material und Restaurationstechnik darzustellen (z. B. Amalgam: Haltbarkeit versus Quecksilberfreisetzung mit möglicher systemischer Wirkung; Kompositfüllung: Farbe, Ästhetik versus erhöhter Aufwand und möglicherweise geringere Haltbarkeit; Inlaytechnik: Haltbarkeit, Stabilität versus vermehrte Opferung von Zahnsubstanz bei der Präparation und höhere Kosten). Die Einwilligung des Patienten ist in der Karteikarte zu dokumentieren.

Kriterien einer indikationsgerechten Materialwahl für ausgewählte Füllungsmaterialien und Techniken

476 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Die Adhäsivtechnik kann definiert werden als spaltfreie mikromechanische Verankerung von Kunststoffmaterialien (Kompositen) am durch Ätzung mit Phosphorsäure vorbehandelten Zahnschmelz oder mit speziellen Agenzien (Dentinhaftmitteln) vorbehandelten Dentin. Kennzeichnend sind ► die Adhäsivpräparation, die zahnsubstanzschonend kariöse Läsionen eröffnet, nichtunterstützten Schmelz nach Möglichkeit belässt, die Schmelzränder anschrägt und auf makromechanische Retentionselemente (Schwalbenschwanz, Rillen, Parapulpärstifte) verzichtet; ► die Schmelzätzung mittels 35–40 %iger Phosphorsäure, die auf quer geschnittenen Schmelzprismen ein retentives Mikrorelief mit einer Rautiefe von 10–30 μm erzeugt; ► die Verwendung eines Haftvermittlers („bonding agent“, Bonding), der in die Rauheiten penetriert; ► die Verwendung geeigneter Kompositmaterialien (heute für Füllungen vorwiegend lichthärtende Feinstpartikelhybridkomposite, die röntgensichtbar und polierbar sind). Zur Anwendung der Adhäsivtechnik gehört die Reinigung des Zahns mit fluoridfreier Paste vor dem Eingriff, die absolute Trockenlegung des Operationsfeldes (Kofferdam, s. S. 471), die Verwendung von leistungsstarken Polymerisationslampen und die Fluoridierung des Zahns nach dem Ausarbeiten.

Klassifikation der Kompositmaterialien

Dentinhaftung, schematisch

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Adhäsivtechnik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivtechnik Dentinbonding: prinzipielle Arbeitsschritte Schritt:

Hinweise:

1. Dentinkonditionierung Konditionierungsmittel sind Säuren oder Komplexbildner, die die (partielle) Entfernung der Schmierschicht („smear layer“), Freilegung der Tubuli, Demineralisation des Dentins und Freilegung des Kollagennetzwerks bewirken.

► zu lange Dentinätzung (> 15 s): kann zu zu großer Demineralisationstiefe und unvollständiger Primerpenetration führen („nanoleakage“) ► zu aggressive Trocknung führt zum Kollabieren des Kollagennetzwerks (→ Prinzip des „wet bonding“) ► zu feuchte Dentinoberfläche führt zur Separation der hydrophilen und hydrophoben Komponenten („overwet phenomenon“)

2. Priming Primer sind in Wasser, Ethanol oder Aceton gelöste hydrophile Monomere (z. B. HEMA, PEGDMA) oder Monomergemische, die in die Mikroporositäten des freigelegten Netzwerkes penetrieren sollen, um eine Benetzung der feuchten Dentinoberfläche durch ein Adhäsiv zu ermöglichen.

► acetonhaltige Primer verringern die Oberflächenspannung und erhöhen den Dampfdruck des Wassers, beschleunigen also dessen Verflüchtigung; sie sind gegenüber zu aggressiver Trocknung empfindlicher als Primer auf Wasserbasis ► Primer auf Wasserbasis fördern die Wiederaufrichtung eines kollabierten Kollagengeflechts („rewetting“), erhöhen aber auch das Risiko eines „overwet phenomenon“ ► Verlängerung der Applikationszeit, „Einbürsten“ oder Wiederholung der Applikation verbessern Verbundqualität

3. Bonding (Adhäsivauftrag) Adhäsive sind niedrigvisköse, amphiphile Mischungen von Monomeren (z. B. 4-META, bisGMA TEGDMA), die die Verbindung zwischen hydrophilen Monomeren des Primers und dem hydrophoben Komposit ermöglichen.

► Adhäsiv in ausreichend dicker Schicht aufbringen (Spannungsausgleich) bzw. nicht zu stark beim Verblasen ausdünnen ► Adhäsiv ausreichend lange einwirken lassen ► separate Polymerisation, um Haftung am Dentin sicherzustellen, bevor Polymerisationsschrumpfung des Komposits einsetzt

Mögliche Klassifikationen der Adhäsivsysteme Kriterium

Systematik

Entwicklungsstand

chronologisch: Zeitpunkt der Markteinführung in „Generationen“

Zahl der Komponenten

1-, 2-, 3-Flaschensysteme

Schmelzätzung

1. selektive Schmelzätzung („selective etching“) 2. Ätzung von Schmelz und Dentin („total etching“) 3. ohne separate Ätzung („self etching“)

Dentinvorbehandlung (Haller 1998)

1. lediglich Applikation eines Primers ohne Konditionierung 2. Konditionierung und anschließende Primeranwendung 3. Verwendung eines selbstkonditionierenden Primers

Veränderung der Schmierschicht (van Meerbeek 1998)

1. Schmierschicht modifizierend 2. Schmierschicht auflösend 3. Schmierschicht entfernend

Interaktion mit der Schmierschicht + Anzahl verwendeter Komponenten (van Meerbeek 2004)

1. „etch & rinse“: komplette Entfernung der Schmierschicht durch separate Säureätzung und „Abspülen“, Einflaschen- und Mehrflaschensysteme 2. „self etch“: zeitgleiches Konditionieren und Primen des Dentins durch Infiltration und partielle Auflösung des Smear Layer, Zwei-Schritt-Systeme, Ein-Schritt-Systeme oder „All-in-One“Systeme

478 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Übersicht über die Adhäsivsysteme etch and rinse

self etch

Mehr-FlaschenProdukte

Ein-Flaschen-Produkte

Zwei-FlaschenProdukte

Ein-Flaschen-Produkte

4-Schritt-System: z. B. Syntac (SE, TE)

2-Schritt-System: z. B. Prime&Bond NT, Adper Scotchbond1, Gluma Comfort Bond, One-Step, Solobond M, Admira Bond, One Coat Bond

2-Schritt-System: z. B. AdheSE, Clearfil SE Bond, Clearfil Protect Bond, One Coat SE Bond, OptiBond Solo Plus SE, NRC+Prime&Bond NT

1-Schritt-System: Mischpräparate, z. B. Adper Promt, Xeno III, Etch&Prime 3.0, One Up Bond F,

3-Schritt-System: z. B. A. R. T. Bond (SE, TE), Adper Scotchbond Multipurpose, All Bond 2, Optibond FL, Gluma Solid Bond (TE)

Ein-Flaschen-Präparate: z. B. iBond, G-Bond, Brush&Bond, Clearfil S3Bond

Postoperative Sensibilität, schematisch

Mögliche Ursachen bei Säureätztechnik ohne Anwendung eines Dentinadhäsivs:

Mögliche Ursachen bei Anwendung eines Dentinadhäsivs:

Dentinadhäsivs

δ In flüssigkeitsgefüllten Mikrohohlräumen zwischen Restauration und Dentin kommt es bei Be- und/oder Entlastung der Restauration (Kaudruck) zu Flüssigkeitsverschiebungen in den Dentintubuli. Dadurch werden die Aδ-Fasern an den Odontoblasten gereizt, es kommt zum typischen „stechenden“ Schmerz. Weiterführende Literatur Haller B. Einsatz von Dentinadhäsiven bei Seitenzahnrestaurationen. In: Pröbster L, Hrsg. Innovative Verfahren in der Zahnheilkunde. Springer Experten System. Berlin: Springer; 1998 Van Meerbeek B, De Munck J, Yoshida Y, Inoue S, Vargas M, Vijay P, et al. Buonocore memorial lecture. Adhesion to enamel and dentin: current status and future challenges. Oper Dent. 2004; 28: 215-235

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivtechnik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Komposit Adhäsive Restaurationen im Frontzahnbereich Präparationsformen Schmelz angeschrŠgt KavitŠt Schmelz angeschrŠgt unterminiert Klasse III

Dentin

Klasse IV

Dentin Schmelz zirkulŠr angeschrŠgt

Kronenfraktur

Probleme und Fehler ► Trockenlegung/Trockenhaltung

Problemlösung: Kofferdam (s. S. 471)

► „Glanzlinie“ Entsteht bei der Ausarbeitung einer Kompositfüllung, wenn der Rand der Schmelzschrägung als Kante freigelegt wird. Vermeidbar durch Brechen der äußeren Kante der Schmelzabschrägung (verlaufender Übergang).

Schmelz

Komposit

Schmelz

Komposit

► Formgebung benachbarter Kavitäten Vor Präparation Vorverkeilen. Bei der Restauration muss zuerst die Fläche mit der größeren Rundung wiederhergestellt werden. Dann wird die gewünschte Kontur hergestellt. Erst jetzt wird die 2. Restauration hergestellt. ► Transluzenz und Opazität Bei Verwendung eines einzigen transparenten Mikrofüllerkomposits wird das einfallende Licht im Bereich der Restauration nicht reflektiert, die dunkle Mundhöhle scheint durch. Durch Anwendung der Schichttechnik mit einem „Dentinkern“ aus einem opakeren Komposit und einer „Schmelzschicht“ aus transparenterem Komposit lässt sich eine Tiefenwirkung erreichen. Schneidekanten können mit sehr transparenten Kompositmassen (Inzisalmasse) sehr realistisch aufgebaut werden. (Vorsicht: weniger ist oft mehr!) ► Farbveränderungen Rauheiten führen zur exogenen Verfärbung bzw. zur Plaqueakkumulation. Mangelhafte Polymerisation führt in der Regel zu späterer Aufhellung der Füllung.

Vermeidbar durch adäquate Politur und angemessene Durchhärtungszeiten mit leistungsstarker und gut gewarteter Polymerisationslampe.

480 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Adhäsive Restaurationen im Seitenzahnbereich Erweiterte Fissurenversiegelung (Simonsen 1978) bzw. präventive Klasse-I-Restauration (Surmont et al. 1990) Prinzip: ► defektbezogene Minimalpräparation Indikationen: ► sondierbare/sichtbare Fissurenkaries, kleine okklusale Läsionen Vorgehen: ► Kofferdam ► Schmelzpräparation: kleinste Instrumente (ISO ∅ 008), Darstellung der Karies, keine Extension in Fissuren ► Ätzung: Kavität und Fissuren (30 s) HybridVersiege► Absprayen (30 s) komposit lungs► Dentinadhäsiv material ► Bonding, Lichthärtung ► Komposit (evtl. Flowable) in die Kavität einbringen, adaptieren ► Fissurensystem: Versiegelungsmaterial (auch über Kavität), evtl. Überschüsse entfernen ► Lichthärtung, Sauerstoffinhibitionsschicht entfernen, Kofferdam abnehmen ► Okklusionskontrolle, ggf. -korrektur, Fluoridtouchierung

Klasse-I-Kompositrestauration Prinzip: ► defektbezogene Präparation mit Beschränkung auf das für die vollständige Kariesentfernung erforderliche Maß Indikationen: ► Primärversorgung kleiner okklusaler Läsionen Vorgehen: ► Präparation: so klein wie möglich, Belassung von unterminiertem Schmelz, Erhalt von Querleisten ► Kariesentfernung („unterminierend“) ► Kofferdam ► Anätzen von peripher (Schmelz) nach zentral (Dentin), abKomposit sprayen, trocknen ► Applikation von Schmelz-/Dentinbonding, Lichthärtung ► Einbringen einer dünnen Schicht Flowable auf den Kavitätenboden („Lining“), Lichthärtung Lining ► schichtweise Applikation von Hybridkomposit und Lichthärtung ► Überschussentfernung, Füllung kontourieren, Kofferdam abnehmen ► Okklusionskontrolle, ggf. -korrektur, Fluoridtouchierung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Komposit

Restaurative Zahnheilkunde

14

Komposit Klasse-II-Kompositrestauration (konventionell rotierende Präparation) Prinzip: ► defektbezogene Präparation mit Beschränkung auf das für die vollständige Kariesentfernung erforderliche Maß Indikationen: ► Primärversorgung kleiner approximaler kariöser Läsionen ► „Slots“ (keine makromechanische Retention erforderlich) Mehrflächige Kavitäten (z. B. nach Entfernung einer Amalgamfüllung) sind für eine direkte Versorgung nur bedingt geeignet. Vorgehen: ► Vorverkeilen: Schutz vor zervikaler Überextension und Verletzung des Nachbarzahns, Approximalkontakt ► Präparation: s. oben, ggf. Randabschrägung mit diamantierten Feilen (Bevelshape) im EVA-Kopf (61L, 0,4 mm Hub) ► Ätzung und Applikation von Dentinadhäsiv ► Applikation von Bonding, Lining und schichtweise Applikation von Hybridkomposit und Lichthärtung; bei größeren Kavitäten sollte zuerst der approximale Kontaktbereich aufgebaut und gehärtet werden („aus der Klasse II-Kavität eine Klasse I-Kavität machen“; C-Faktor, s. folgende Seite) ► Ausarbeitung mittels feinstkörnigen Diamanten, Polierscheiben und Polierstreifen; okklusal auch spezieller Kompositpolierer

Sonoabrasive Präparationstechniken Rotierende Instrumente im Winkelstück arbeiten rotationssymmetrisch und nach allen Seiten hin abtragend, was im engen Approximalbereich problematisch sein kann: iatrogene Nachbarzahnverletzungen treten dabei häufig auf. Auch die materialangepasste Umsetzung der Grundformen und vor allem definierter Randgeometrien ist oft ausgesprochen schwierig. Die Einführung oszillierender Instrumente mit spezifisch geformten Arbeitsenden und oszillierender Antriebssysteme (Airscaler) ermöglichten die Übertragung individueller Instrumentengeometrien auf die Zahnsubstanz. Die resultierende Kavität oder Randausformung entspricht dann teilweise oder vollständig dem Negativabdruck des Präparationsinstrumentes. Wenn dieses dann nur einseitig belegt ist, kann die unbelegte Rückseite beim Präparieren auf der Nachbarzahnfläche abgestützt werden.

Indikation. Die Technik eignet sich für die mikroinvasive Präparation approximaler Defekte mit Zugang von der Randleiste, mit lateralem (bukkalem) Zugang, mit direktem Zugang bei eröffnetem Approximalraum, aber auch für die Präparation reproduzierbarer kastenförmiger Kavitäten für passgenaue konfektionierte Einlagefüllungen (Inserts, SonicSys-System) oder die approximale Randgestaltung für Goldguss- und Keramikeinlagefüllungen und CAD/CAM-Inlays (Cerec).

Klasse II: Versorgung mit okklusalem Zugang. Die gestrichelte Linie zeigt die Ausdehnung der Karies.

Klasse II: Versorgung mit lateralem Zugang. Adhäsive Klasse-II-Restauration mit bukkalem Zugang. Ein alternativer Zugang wäre von lingual/palatinal möglich gewesen. Die gestrichelte Linie zeigt die Ausdehnung der Karies.

Die fertiggestellte Kavität ist streng defektbezogen und wird mit fließfähigem Komposit versorgt.

482 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mögliche Misserfolge bei Kompositfüllungen Problem

häufige Ursache

Gegenmaßnahmen

Schmerzen nach Füllung (postoperative Sensibilität)

fehlende oder fehlerhafte Applikation eines Dentinadhäsivs

s. S. 479

Fraktur der Füllung

insuffiziente Aushärtung

► Polymerisationslampe prüfen (emittierte Lichtintensität: > 280 W/cm2) ► Polymerisationszeiten einhalten ► Schichtstärke beachten

Primärkontakt

► Okklusion prüfen (vor Präparation)

insuffizienter adhäsiver Verbund

► Regeln der Adhäsivtechnik beachten (SÄT, Anwendung eines DA, Verarbeitungsvorschriften beachten)

Kontamination der Kavität

► adäquate Trockenlegung (Kofferdam)

Parafunktionen

► auf Anzeichen (z. B. Knirschfacetten) achten, ggf. restaurative Alternativen erwägen

Kavitätenrandfrakturen

fehlerhafte Kavitätenrandgestaltung

► Kavitätenränder finieren und approximal abschrägen („short bevel“)

Randspaltbildung / Sekundärkaries

insuffiziente Adaptation des Füllungsmaterials

► Applikationstechnik überprüfen ► Kavitätenränder finieren/abschrägen

Polymerisationsschrumpfung

► DA adäquat applizieren ► „lining“ mit einem spritzbaren Komposit ► C-Faktor beachten

ungeeignetes Material

► Material der Wahl: Feinstpartikelhybridkomposite; keine Mikrofüllerkomposite, keine GIZ, keine Hybridionomere für okklusionstragende Füllungen

Füllungsverlust

Verschleiß/Abrasion

fehlende okklusale Abstüt- ► restaurative Alternativen erwägen zung auf Zahnsubstanz (z. B. Teilkrone)

Polymerisationskontraktion und C-Faktor Die bei der Aushärtung der Komposite auftretende Polymerisationskontraktion führt zu Schrumpfungskräften, die dem adhäsiven Verbund entgegenwirken. Die auftretenden Kräfte sind wesentlich abhängig von der Restaurationsform. Das Verhältnis der gebundenen zu den freien Oberflächen des Komposits bei der Aushärtung wird als C-Faktor („configuration factor“) bezeichnet. Der C-Faktor errechnet sich wie folgt: C =

gebundene Oberfläche freie Oberfläche

0,2

0,5

1,0

2,0

5,0

Kl. IV

Kl. III

Kl. II

Kl. V, Kl. I

Nach: Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. Setting Stress in Composite Resin in Relation to Configuration of the Restauration. J Dent Res 1987; 66(11): 1636-1639. Je größer der C-Faktor, desto größer die auftretenden Spannungen. Über die Schichttechnik kann der C-Faktor beeinflusst werden: Möglichst dünne Schichten, die möglichst viele freie Oberflächen erhalten und frei zur Kavitätenwand hin schrumpfen, verringern die Polymerisationsspannung.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Komposit

Restaurative Zahnheilkunde

14

Komposit Inserts – SonicSys-System Die Polymerisationsschrumpfung verhält sich umgekehrt proportional zum Füllkörperanteil, der aber nicht beliebig erhöht werden kann, ohne die Verarbeitungseigenschaften des Materials zu beeinträchtigen. So kam man auf die Idee, das Polymerisationsvolumen durch „Megafüller“ zu reduzieren, die auch „Inserts“ oder „konfektionierte Keramikinlays“ genannt werden. Ihre Vorteile liegen neben Reduktion des Kompositvolumens mit geringerer Polymerisationsschrumpfung und besserem Randschluss in der vereinfachten Gestaltung eines Approximalkontakts und einer gegenüber der Inkrementtechnik vereinfachten Verarbeitung. Zudem soll eine bessere Polymerisation in tieferen Kavitätenanteilen erreicht („interne Lichtleiterwirkung“) und Materialermüdung und Verschleiß reduziert werden.

Prinzip der Inserttechnik am Beispiel des SonicSys-Systems bei einer Klasse II- Versorgung Mit dem zur Primärkavität passenden SonicSys-Approx-Ansatz wird die definierte Schmelzabschrägung durchgeführt. Bei korrekter Ausrichtung der Präparationsachse liegen durch die plane Rückenfläche die Ansatzränder der Instrumentkante während der Präparation außerhalb des Zahnes. Die Ausformung der Insertrückseite entspricht einer „durchschnittlichen“ Approximalfläche. Die Randbereiche der Inserts sind zur Vermeidung von Keramiküberständen stärker eingezogen. Das Insert (rot) wird durch den Approximalkontakt auf die Abschrägungsflächen gepresst und dadurch eindeutig positioniert. Nach Legen einer Matrize, Ätzen und Applikation eines Adhäsivsystems wird die Kavität etwa zur Hälfte mit hochviskösem Komposit gefüllt, das zervikal und lateral an die Kavitätenwand adaptiert wird. Das Insert wird mittels Halter kontaminationssicher aus der Verpackung entnommen und unter kontinuierlichem Druck bis zum zervikalen Anschlag eingebracht, wobei der Überschuss zur Modellation der Randleiste verwendet werden kann. Nach Lichthärtung erfolgt die okklusale Gestaltung wie bei einer Klasse-1-Kompositfüllung.

Abbildungen: KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss.

484 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Komposit-/Keramikinlay Prinzip: ► metallfreie, ästhetisch perfekte Restauration bei Schonung gesunder Zahnsubstanz durch Verzicht auf makromechanische Retentionselemente und Stabilisierung der Restzahnsubstanz (Höckerstabilisierung) durch adhäsive Befestigung Indikationen: ► schmelzbegrenzte, mittelgroße bis große Kavitäten (auch mit Höckerersatz) ► (schmelzbegrenzte) postendodontische Restaurationen Klassifikation (nach Krejci et al. 1992): ► Sofortinlays (1 Sitzung) – kein Abdruck: direktes Inlay (Komposit) – Abdruck: indirektes Inlay (Komposit, Keramik über optischen Abdruck: Cerec-Inlay) ► laborgefertigte Inlays (2 Sitzungen) – Abdruck: indirektes Inlay: Komposit (z. B. Charisma), Keramik (z. B. Empress)

Vorgehen bei laborgefertigten Inlays 1. Sitzung ► Präparation: okklusal: leicht divergierend kastenförmig, scharf geschnittene Ränder ohne Anschrägung (Cave: „Federränder“!); okklusale Schichtstärke mind. 2 mm, dünne Außenwände werden nicht überkuppelt, präventive Extension in Fissuren nicht erforderlich; approximal: leicht divergierend kastenförmig, scharf geschnittene Ränder ohne Anschrägung, unterschnittsfrei in approximalen Randbereichen, keine Makroretentionen, Lösung des Approximalkontakts (Abformung), approximaler Übergang Kavitätenwand – Zahnoberfläche > 60° (siehe S. 486); ► Kariesentfernung; ► Finieren; ► Abformung; ► provisorische Versorgung, oft lichthärtendes Material (Clip, Fermit) ausreichend, kein Zement erforderlich.

2 mm

2 mm

> 60¡

2. Sitzung: ► Entfernung des Provisoriums, Kofferdam, Kavitätenreinigung; ► Einprobe der Restauration, dünnfließendes Silikon (Bite Checker) zur Suche nach Klemmstellen; ► Vorbehandlung des Inlays: – Keramik: Ätzung der Inlayunterfläche mit 5 %iger Flusssäure für 2 min, Absprühen, Trocknen, Silanisieren (z. B. Monobond S); – Komposit: Reinigung der Inlayunterfläche, Aktivierung mit Inlay-Primer oder Silanlösung; ► Vorbehandlung des Zahns: Schmelzätzung mit 35–40 %igem Phosphorsäuregel 30–60 s, Absprühen, Trocknen, Dentinbehandlung mit Dentinadhäsiv (ggf. Bonding); ► Einsetzen des Inlays mit Ultraschalltechnik ohne Matrize: hochvisköses dualhärtendes Befestigungskomposit wird in die Kavität eingebracht, das Inlay wird aufgesetzt; durch Übertragung von Ultraschallschwingungen auf das Inlay mit einem speziellen Ansatzstück wird die Viskosität des Befestigungskomposits herabgesetzt, das Inlay gleitet in die Kavität; nach Wegnahme des Ultraschallansatzes ist das Komposit wieder viskös, es erfolgt Überschussentfernung vor Lichthärtung; ► Applikation von Glyzeringel und Lichthärtung; ► Okklusionskontrolle, Einschleifen (feinstkörnige Diamanten); ► Ausarbeitung und Politur der Ränder (feinstkörnige Diamanten, Polierscheiben, Polierstreifen); ► Fluoridierung.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivinlays

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivinlays Approximaler Präparationsablauf bei adhäsivem Inlay bzw. Onlay rotierende Vorpräparation

sonoabrasive Finierpräparation approximal

1. Mit zylinder- oder konusförmigen Schleifkörpern erfolgt die Vorpräparation der okklusalen und approximalen Kastenkavitäten.

4. Die Längsachse der SONIC flex prep ceram 60°-Spitze wird gemäß der geplanten Einschubrichtung des Inlays ausgerichtet und das Instrument an die lateralen Kastenwände angelegt. okklusal

2. Durch sichere Instrumentenführung muss die Berührung der Nachbarzahnfläche vermieden werden. Es entstehen „Schmelzohren“, die rotierend nicht entfernt werden können.

5. Durch Parallelverschieben der Spitze unter Einhaltung der Präparationsachse erhält man einen Kasten mit geringfügiger Divergenz nach okklusal. Bei Rotation der Spitze um die Längsachse wird der Kantenwinkel lateral genau eingestellt. zervikal

3. Häufig bleiben im Bereich der zervikalen Stufe dünne frakturgefährdete Schmelzränder zurück.

6. Formung einer definierten zervikalen Stufe mit der SONIC flex prep ceramSpitze. Bei der Finierung sollte die Instrumentenkante etwas außerhalb des Randes (Pfeil) geführt werden.

Abbildungen: KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss.

486 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Inlay und Teilkrone Als Inlay wird eine Gussfüllung bezeichnet, die die Kaufläche des Zahns nicht vollständig bedeckt. Kein Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung (Privatleistung, GOZ-Nr. 215–217). Bei einer Teilkrone besteht die gesamte Kaufläche aus Metall, wobei zudem zumindest die zentrischen Höcker mit einem Außenschliff oder einer abgeschrägten Stufe überkuppelt sind. Die Scherhöcker sind mit Metall abgedeckt oder ebenfalls überkuppelt. Vertragszahnärztliche Leistung (BEMA 20c).

Indikationen gegossenes Inlay

Teilkrone

► mittelgroße Defekte im Okklusalbereich ► größere Defekte im Approximalbereich ► Allergie gegen Bestandteile von plastischen Füllungsmaterialien (Komposit, Amalgam) ► Vermeidung oraler galvanischer Phänomene (Nachbarzahn mit Goldgussrestauration) ► (Brückenanker, v. a. bei geteilter Brücke)

► ausgedehnte Defekte im Okklusal- und Approximalbereich ohne zervikale Schmelzbegrenzung, die mit anderen Techniken nicht dauerhaft zu restaurieren sind (Alternative zur Vollkrone) ► Neugestaltung des Kauflächenbereichs ► Brückenanker

Kontraindikationen für gegossene Inlays und Teilkronen ► kleine Defekte ► Zerstörungsgrad, der adäquate Retention nicht zulässt ► kurze klinische Krone ohne ausreichende Verankerungsmöglichkeit approximal

► zirkuläre Läsionen im Zahnhalsbereich ► ausgedehnte Metallflächen im sichtbaren Bereich (v. a. OK-Prämolaren) ► hohes Kariesrisiko ► für Inlays: postendodontische Restauration

Checkliste: Anprobe Gussfüllungen ► Retention: Gussfüllung soll sich reibungsfrei bis zur Endposition aufsetzen lassen und erst in dieser Lage haften. ► Stabilität: bei zentraler Belastung der Gussfüllung darf kein Federn, bei exzentrischer Belastung keine Bewegung feststellbar sein. ► Randschluss. ► Funktionsgerechte Gestaltung der Kau- und Approximalflächen.

Checkliste: Approximalkontakte ► Lage: oberes Drittel der Approximalfläche, knapp unterhalb der Randleiste. ► Form: jüngeres Lebensalter, nichtreduzierte Interdentalpapille: eher punktförmig; älteres Lebensalter, reduzierte Interdentalpapille: kleiner flächiger Kontakt. ► Größe der Kontaktfläche wird bestimmt – in okklusozervikaler Richtung vom interdentalen Abstand bzw. dem interdentalen Trigonum. Je spitzwinkliger das Dreieck, d. h. je kleiner der Zahnzwischenraum, desto größer ist die Approximalfläche; – in bukkolingualer Richtung von Form und Stellung der Zähne und der Konkavität der Approximalflächen. Nischenbildung ist unbedingt dadurch zu vermeiden, dass die Flächen außerhalb des Kontaktbereichs deutlich separiert werden.

Weiterführende Literatur Klaiber B. Metallinlay und Metallteilkrone. In: Ketterl W, Hrsg. Praxis der Zahnheilkunde. Band 2, Zahnerhaltung I. 3. Aufl. München: Urban & Schwarzenberg; 1992

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Gussfüllungen

Restaurative Zahnheilkunde

14

Gussfüllungen Approximaler Präparationsablauf bei Goldgussinlay bzw. Teilkrone rotierende Vorpräparation

sonoabrasive Finierpräparation approximal

1. Mit zylinder- oder konusförmigen Schleifkörpern erfolgt die Vorpräparation der okklusalen und approximalen Kastenkavitäten. Die Randbereiche müssen nicht bearbeitet werden.

4. Die SONIC flex prep gold-Spitze wird nach Ausrichtung in der geplanten Einschubrichtung des Inlays an die laterale Kastenkante angelegt. Das Lösen von noch vorhandenen Kontaktbereichen zum Nachbarzahn ist mit der Instrumentenkante möglich. Die Abschrägungspräparation erfolgt bei stationärer Spitzenposition bis sich zervikal die Abschrägung darstellt. okklusal

5. Durch Parallelverschieben der Spitze unter Einhaltung der Präparationsachse befinden sich die lateralen und zervikalen Abschrägungsbereiche in einer Ebene. Bei Rotation der Spitze um die Längsachse ist eine Feineinstellung der lateralen Kantenwinkel möglich.

2. Die Berührung der Nachbarzahnfläche muss durch eine sichere Instrumentenführung vermieden werden. „Schmelzohren“ im Randbereich bzw. Kontaktflächen zum Nachbarzahn dürfen bestehen bleiben. zervikal

3. Auch zervikal wird auf eine rotierende Bearbeitung der Randzone verzichtet.

6. Auf der Außenfläche der zervikalen Stufe entsteht eine definierte Abschrägung. Bei der Präparation und Finierung sollte sich die Instrumentenkante (Pfeil) außerhalb der Zahnsubstanz befinden.

Abbildungen: KaVo Dental GmbH, Biberach/Riss.

488 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Bleichen von Zähnen Bleaching gehört mittlerweile zu den Grundtechniken der ästhetischen Zahnmedizin („esthetic dentistry“). Alle Bleichverfahren benutzen Oxidanzien, die auf die Zahnhartsubstanz einwirken. Bei jeder Bleichung kann es zum Rezidiv kommen (Reduktion); ein gewisses Überbleichen (stärkeres Bleichen als für akzeptablen Farbangleich erforderlich) ist zu empfehlen. Vor jeder Bleichung steht die sorgfältige Zahnreinigung und Politur der betreffenden Zähne (Ursachen für Zahnverfärbungen s. S. 114).

Walking-bleach-Technik Synonym: interne Bleichung Indikation: verfärbter devitaler Zahn (v. a. bei nur kleinen vorhandenen Füllungen), vorangehend einer Veneer-Versorgung bei stark verfärbten Zähnen. Mögliche Risiken: Wurzelresorptionen/Frakturgefahr, unzureichender Bleicheffekt. Bleichmittel: Natriumperborat, H2O2 (30 %ig). Vorgehen: 1. Entfernen kariösen und stark verfärbten Dentins aus dem Bereich des Kronenkavums; 2. Zurücknehmen des WF-Materials bis etwa 1 mm apikal des Kanaleingangs, sorgfältiges Abdecken der WF und des Kavumbodens mit Phosphatzement (Cave: zervikale Wurzelresorptionen!); 3. Anlegen von Kofferdam; 4. Anmischen einer Paste aus Natriumperborat und 30 %igem H2O2; 5. Einbringen der Paste in die Kavität, dichter provisorischer Verschluss; 6. Kontrolle nach 1 Woche: Erneuerung der Bleicheinlage bis akzeptable Farbe erreicht ist; 7. Definitiver Verschluss: nach gründlicher Kavitätenreinigung, Anätzen des Kavitäteninneren, Bondingauftrag, schichtweiser Verschluss mit einem lichthärtenden Komposit (empfehlenswert: helleres, opakes Material).

Home-bleaching-Technik Indikation: Zahnverfärbungen bei vitalen Zähnen (ästhetisches Anliegen des Patienten). Mögliche Risiken: Irritation der Pulpa: Schmerzen, Hypersensibilität (Cave: undichte Füllung!), Irritationen der Gingiva, mögliche systemische Toxizität, unzureichender Bleicheffekt. Bleichmittel: i. d. Regel Carbamidperoxid in Glyzeringel. Vorgehen: 1. Information und Aufklärung des Patienten; Dentin 2. Alginatabformung zur Herstellung einer flexiblen Tiefziehfolie; Zahnder Raum für das Bleichmittel muss auf dem Modell ausgeblockt werden; schmelz 3. Eingliedern der Tiefziehfolie, Mitgabe des Bleichmittels; Schiene 4. Kontrolle in regelmäßigen Abständen, erneute Mitgabe des Bleichmittels. Gel

Office-bleaching-Techniken Indikation: Zahnverfärbungen bei vitalen und devitalen Zähnen. Mögliche Risiken: ► vitaler Zahn: Irritation der Pulpa: Schmerzen, Hypersensibilität (Cave: undichte Füllung!), Irritationen der Gingiva, unzureichender Bleicheffekt; ► devitaler Zahn: Wurzelresorptionen (v. a. bei Anwendung von Hitze!), unzureichender Bleicheffekt. Bleichmittel: diverse, im Wesentlichen H2O2, dazu auch Säuren. Vorgehen: unterschiedlich, z. T. mit Schmelzätzung, Anwendung mikroabrasiver Techniken (Säure + Bimsmehl), Hitze (thermokatalytische Bleichung). Anwendung in der Praxis etwa 5- bis 6-mal für je 30 min. Unter Abwägung der Praktikabilität und der möglichen Risiken nicht empfohlen!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Bleaching

Restaurative Zahnheilkunde

14

Veneers Veneers zählen zu den innovativen, adhäsiven Restaurationen („keramische Frontzahnteilkronen“) und gewinnen zunehmend im Rahmen ästhetischer Frontzahnversorgungen an Bedeutung und Interesse. In der Literatur wird für Keramikveneers eine hohe Erfolgsquote von bis zu 10 Jahren angegeben (Swift u. Friedman 2006).

Indikationen:

Kontraindikationen:

1. 2. 3. 4. 5.

1. unzureichendes Schmelzangebot bei ausgedehnten kariösen Läsionen (a), bestehenden ausgedehnten oder multiplen Füllungen (b), ausgedehnten Schmelzhypoplasien (c), größeren Kronenfrakturen (d) 2. schwierige okklusale Verhältnisse, Bruxismus, frontaler Kopfbiss 3. orale Habits (z. B. Bleistiftkauen) 4. extreme Zahnverfärbungen 5. großflächige Dentinfreilegung 6. apikal der Schmelz-Zement-Grenze liegende Ränder (Wurzelexposition) 7. extreme Zahnfehlstellungen

6. 7. 8. 9.

anatomische Fehlbildungen kleinere unkomplizierte Kronenfrakturen Schneidekantenverlängerung Zahnverfärbungen (ggf. nach Bleichung) Ersatz defekter bzw. ästhetisch unbefriedigender Frontzahnrestaurationen Schmelzhypoplasien bei insgesamt noch ausreichendem Schmelzangebot Zahnfehlstellungen Diastemata ausgedehnte Pulpa (jugendlicher Patient)

Präparationsformen für Veneers Längsschnitt ohne Schneidekantenersatz

im Querschnitt mit Schneidekantenersatz

ca. 0,6 mm

ãFensterÒPrŠparation

„überlappende“ Präparation

Erhalt der Approximalkontakte

Verwendetes Schalenmaterial ist heute meist Keramik aufgrund der gegenüber dem Kunststoff überlegenen Ästhetik. Die Herstellung erfolgt indirekt im Labor oder mit dem Cerec-System direkt in der Praxis.

490 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Veneer-Versorgung: Step-by-step Behandlungsschritte

praktische Durchführung

1. Sitzung vorbereitende Maßnahmen

► ggf. Situationsmodelle ► ggf. Silikonschlüssel zur Kontrolle des gleichmäßigen Abtrages während der Präparation ► bei verfärbten Zähnen vorher Bleichung durchführen

Präparation

► Schmelzreduktion von etwa 0,5 mm (0,3–0,7 mm): Tiefenmarkierung: Rillenschleifer mit 0,3 bzw. 0,5 mm Einebnung: konisch-torpedoförmige Diamantschleifer, ggf. Zweikorn-Diamantschleifer; Erhalt der Approximalkontakte ► Randfinish: ideales Instrument: Bevelshape-Feile! ggf. Zahnfleisch verdrängen; Ziel: isomarginale Hohlkehle; Überextension nach zervikal vermeiden! ► evtl. inzisale Reduktion

Abformung Farbauswahl

geeigneten Farbring verwenden (z. B. für Empress-Glaskeramik Chromaskop Farbring, Stumpffarbe mit IPS Empress Stumpfmaterialschlüssel)

prov. Versorgung

Komposit-Provisorium, auf 2 kleine angeätzte Punkte mit einem Tropfen Bonding aufkleben

2. Sitzung vorbereitende Maßnahmen

Entfernung des Provisoriums, Reinigung des Zahns mit fluoridfreier Paste

Einprobe

► Beurteilung von Randschluss, Form, Farbe ► Lagefixierung, z. B. mit Glyzeringel

Cave:

Farbe des Befestigungskomposits kann Farbwirkung verändern! ► bei mehreren Veneers: einzeln anprobieren, dann gemeinsam, um die Reihenfolge der problemlosen Befestigung festzulegen

Vorbehandlung Veneer-Innenfläche

Reinigung, Abätzen mit Flusssäure und Silanisieren

Vorbehandlung Zahn

► ► ► ► ►

adhäsives Befestigen

► Applikation von Bonding auf Schale und Schmelz ► Applikation (dualhärtendes) Befestigungskomposit auf Veneer-Innenfläche ► vorsichtiges Andrücken, Positionieren ► Kontrolle der Position, inzisal mit schmalem Lichtleiter kurz fixieren ► vorsichtige Reduzierung der Kompositüberschüsse ► Abdeckung der Ränder mit Glyzeringel ► Lichthärtung

Ausarbeiten

► geeignet: sichelförmiges Skalpell (Nr. 12), Finierstreifen, Polierscheiben, diamantierte Feilen

Okklusionskontrolle

► Protrusions- und Lateralbewegungen

Kofferdam Schutz der Nachbarzähne mit Transparentmatrize Anätzen der Schmelzoberfläche Absprühen und Trocknen Dentinadhäsiv aufbringen

Fluoridierung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Veneers

Restaurative Zahnheilkunde

14

Wurzelkaries/Strahlenkaries Wurzelkaries (WK) Definition:

verfärbte Läsionen, die an der Schmelz-Zement-Grenze oder vollständig im Wurzelbereich lokalisiert sind und deren Oberfläche erweicht sein kann.

Ätiologie:

kariogene Plaque; beachtenswert: kritischer pH bereits bei 6,7, damit sind auch höherwertige Kohlenhydrate für WK-Entstehung verantwortlich. Zudem wird bei Kohlenhydrataufnahme der kritische pH über eine längere Zeit aufrechterhalten.

Risikofaktoren:

hohes Lebensalter, marginale Parodontopathien, Allgemeinerkrankungen (Diabetes), reduzierter Speichelfluss, reduzierter Speichel-pH-Wert, reduzierte Pufferkapazität, falsche Ernährung, insuffiziente Mundhygiene, ungünstige Morphologie der SchmelzZement-Grenze.

Klinische Klassifikation und Therapie der WK

(Nach Billings 1986 und Hickel 1992)

Grad 1

Grad 2

Grad 3

Grad 4

beginnende Läsion

oberflächlicher Defekt

Kavitation

Pulpabeteiligung

Verfärbung Polieren und Fluoridieren

Defekt < 0,5 mm tief Konturieren/Glätten, Fluoridieren

Defekt > 0,5 mm tief Füllungstherapie (s. S. 475)

Defekt erreicht Pulpa Endodontie, Füllung/ Krone, Extraktion

Bestrahlung im Kiefer-Gesichts-Bereich: „Strahlenkaries“ Strahlendosis [Gy] 0

30

60

Komplikationen

Zu den Nebenwirkungen einer Strahlentherapie im Kiefer-Gesichts-Bereich gehört eine Xerostomie, die wiederum eine erheblich erhöhte Kariesanfälligkeit („Strahlenkaries“) zur Folge hat. Bei dann gleichzeitig erhöhtem Osteoradionekroserisiko besteht daher das Ziel der zahnärztlichen Therapie im Erreichen eines Zustands, der nach Möglichkeit eine Extraktion innerhalb von etwa 3 Jahren nach Radiatio unnötig macht und dem Erhalt eines Restzahnbestands, der die Eingliederung eines parodontal-gingival gelagerten Zahnersatzes ermöglicht.

0 1 2 3 4 5 6 10 14 18 32 58 110

Xerostonie AnfŠlligkeit fŸr Osteoradionekrose Geschmacksverlust Mukositis, Infektionen

Zeit (Wochen)

Nebenwirkungen der Strahlentherapie: Auftreten und Dauer

Vorgehen In Abstimmung mit der Strahlentherapie bzw. MKG-Chirurgie ist folgendes Vorgehen sinnvoll: 1. Extraktionsplan: rechtzeitig vor Radiatio Extraktion aller Zähne mit fraglicher Prognose. 2. Zahnreinigung, Motivation und Instruktion zur Mundhygiene (essenziell), ggf. Füllungstherapie. 3. Abformung für Fluoridierungsschienen. 4. Eingliedern der Fluoridierungsschienen, Instruktion des Patienten, Verordnung von Fluoridgel und Chlorhexidingel, regelmäßige Kontrolle alle 3 Monate.

492 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prothetische Planung hat das Ziel, einem Patienten seinen individuellen Bedarf an Ästhetik und Kaufunktion wiederherzustellen. Eine prothetische Planung braucht Zeit.

Planungsunterlagen ► ► ► ► ►

Ausführliche Anamnese (s. S. 70 ff.); ausführlicher Befund (dentaler, parodontaler, endodontaler und Funktionsbefund); Röntgenunterlagen (Zahnfilm, OPG, Status); ggf. Fotodokumentation (v. a. bei ästhetischen Rekonstruktionen); Modellanalyse (Montage mit Gesichtsbogen und zentrischem Wachsbiss im Artikulator): – indirekte Funktionsanalyse (Vorkontakte, Einschleifplan), – Bisshöhe beurteilen (ggf. bei Veränderung der vertikalen Relation mit Schiene austesten), – Frontzahnführung fixieren (individueller Frontzahnführungsteller), – Probepräparationen (ggf. bei schwierigen Präparationen), – diagnostisches Aufwachsen („Wax-up“; Beurteilung der Ästhetik, Ausmaß erforderlicher Präparation, Anfertigung von Silikonschlüsseln, Vorlage für adäquate Provisorien), – diagnostisches Auf- und Umstellen von Zähnen („Set-up“; Beurteilung der Erfordernis kieferorthopädischer oder chirurgischer Vorbehandlung).

Prinzipien ► Zahnerhalt ist wichtiger als Zahnersatz. ► Jeder Pfeilerzahn wird nach parodontalem Zustand, endodontalem Zustand, vorhandener Zahnsubstanz und kaufunktionellen Aspekten prognostiziert. Die Prognose klassifiziert den Pfeiler als sicher, zweifelhaft oder nicht erhaltungswürdig. Die Erhaltungswürdigkeit eines Zahns wird wesentlich durch seine strategische Wichtigkeit als Pfeiler, aber auch durch das Verhältnis von erforderlichem Behandlungsaufwand und voraussichtlich erzielbarem Resultat bestimmt. ► Im Rahmen der Vorbehandlung erfolgt die Extraktion aller nicht erhaltungswürdigen Zähne, die erforderliche konservierende und endodontische Versorgung und die Parodontalbehandlung. Nach Abschluss der Vorbehandlung erfolgt eine Reevaluation. ► Nicht jeder fehlende Zahn muss unbedingt ersetzt werden. Die subjektive Kaufähigkeit des Patienten ist entscheidend. Oft ist eine Prämolarenokklusion befriedigend. ► Rekonstruktionen dürfen die Möglichkeiten einer optimalen Mundhygiene nicht behindern, (ausgedehnte) Verblockungen sind zu vermeiden. Retentionsprobleme sind keine Indikation zur Verblockung von Kronen. ► Festsitzende Versorgungen sind bei guter Mundhygiene herausnehmbaren vorzuziehen. Extensionsbrücken sind oft Alternativen zur Teilprothese. ► Es gibt (fast) immer mehrere mögliche Lösungen eines prothetischen Problems. Bewährt hat sich die Planung einer „Optimallösung“ sowie von „Alternativlösungen“. Stets sollte auch eine einfache Lösung („soziale Mindestlösung“) erarbeitet werden (Aufklärung über alternative Therapien). ► Überbehandlung („Overtreatment“) muss vermieden werden (z. B. zusätzliche Überkronungen und Verblockungen aus „Stabilitätsgründen“ oder einfacherer ästhetischer Gestaltung, Überkonstruktionen partieller Prothesen, nicht erforderliche Verblendungen). ► Unterbehandlung („Undertreatment“) muss vermieden werden (z. B. Eingliederung prothetischer Rekonstruktionen auf parodontal oder endodontal nicht adäquat vorbehandelte Pfeiler, kein Recall-Angebot). ► Wesentlicher Planungsparameter ist der Patient. Es sind zu berücksichtigen: – seine Wünsche (Hauptanliegen, Ästhetik, festsitzende/herausnehmbare Lösung); – seine Einstellung zur oralen Gesundheit, Mundhygienebewusstsein („dental IQ“), Ausmaß der zu erwartenden Mitarbeit; Merke: je unkooperativer ein Patient, desto einfacher die Konstruktion. – finanzielle Aspekte (Eigenanteile, außervertragliche Leistungen, Abdingungen). In der Praxis ist der finanzielle Aspekt oft der entscheidende! Mögliche Alternativplanungen helfen oft die für den Patienten wirklich essenziellen Aspekte zu klären (z. B. Klammer versus Geschiebe).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Prothetische Planung

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kronenpräparation Prinzipielle Präparationsformen für Kronenpräparationen Präparationsform

Vorteile/Nachteile

Bemerkungen

Tangentialpräparation

+ maximal zahnsubstanzschonend + einfach durchzuführen + bei Passungenauigkeit oder Zementierungsfehler kleiner Zementspalt − schwer erkennbare Präparationsgrenze − Überkonturierung

wirtschaftlichste Präparationsform für Vollgusskronen im Rahmen des BEMA, nicht geeignet für Verblendkronen, nicht geeignet für Vollkeramikkronen

Hohlkehle

+ deutliche Präparationsgrenze + gutes Fließen der Abform-, Modell-, Befestigungsmaterialien − relativ zahnsubstanzschonend − nicht einfach durchzuführen − Retentionsprobleme bei kurzer klinischer Krone

vorgeschriebene Präparationsform für Verblendkronen im Rahmen des BEMA, aber ausgeprägte Hohlkehle zur Vermeidung der Überkonturierung erforderlich, nicht geeignet für Vollkeramikkronen. Eine ausgeprägte Hohlkehlpräparation (90°-Hohlkehle) ist für Zirkonoxid-Kronen geeignet

Stufe

+ eindeutige Präparationsgrenze + durch Platzangebot optimale Ästhetik möglich + geringe Gefahr zervikaler Überkonturierung − hoher Zahnsubstanzverlust − Gefahr der Pulpaschädigung − bei Passungenauigkeit oder Zementierungsfehler großer Zementspalt

im Rahmen des BEMA nur für Mantel- und Teilkronen anwendbar, Präparationsform für Vollkeramikkronen, geeignet für Metallkeramikkronen mit aufgebrannter Keramikschulter. Eine Stufe mit Innenkante ist für Zirkonoxid-Kronen geeignet

Stufe mit Abschrägung

+ eindeutige Präparationsgrenze + geringe Gefahr zervikaler Überkonturierung + bei Passungenauigkeit oder Zementierungsfehler kleiner Zementspalt − schwierig durchzuführen − Zahnsubstanzverlust − zervikal sichtbarer Goldrand

im Rahmen des BEMA nicht vorgesehene Präparationsform, geeignet für Verblendkronen an Zähnen, die zervikal nicht sichtbar sind (UK-Prämolaren, Molaren)

Biologische Breite Sulkus

Die biologische Breite bezeichnet die durchschnittliche Summe der Sulkustiefe, der Länge des epithelialen und des bindegewebigen Attachments (2,73 mm; Gargiulo 1961). Die Verletzung der biologischen Breite durch restaurative Maßnahmen führt zu einer apikalen Verschiebung der dentogingivalen Verbindung, was zu Rezessionen (FZ) oder zur Formierung von Knochentaschen (SZ) führt. Beide Vorgänge führen zu Attachmentverlusten. Daher wird für die Präparation von Kronen gefordert, einen Abstand von mindestens 3 mm zwischen Kronenrand und der Crista alveolaris einzuhalten. Ggf. wird dieses Ziel nur durch eine „Kronenverlängerung“ (apikaler Verschiebelappen mit Ostektomie/Osteoplastik, s. S. 386 f.) erreicht.

494 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Lage des Präparationsrandes: supragingival Eine Verlegung von Restaurationsrändern „in den Schutz der Zahnfleischtasche“ hat erwiesenermaßen keinen kariesprophylaktischen Effekt, erhöht aber das Risiko parodontaler Attachmentverluste dramatisch (klassische Langzeituntersuchung: Valderhaug u. Birkeland 1976, Valderhaug 1980). Eine supragingivale Lage des Präparationsrandes vereinfacht zudem die Abformung und erlaubt eine bessere Kontrolle des Randschlusses der Restauration. Bei kurzen klinischen Kronen ist eine Präparation von Retentionsrillen möglich, subgingivale Karies kann durch eine „Kronenverlängerung“ in den supragingivalen Bereich verlagert werden. Im Bereich sichtbarer Kronenränder (OK-FZ und Prämolaren) gilt eine geringfügig subgingivale (isogingivale) Lage der Präparationsgrenze als akzeptabel, wenn die biologische Breite durch sie nicht verletzt wird. Der Einsatz vollkeramischer Kronen oder die Anfertigung einer keramischen Schulter ermöglichen aber auch hier oft eine supragingivale Präparation.

Checkliste Kontrolle Kronenpräparation ► Reduktion der Zahnsubstanz okklusal (statische/dynamische Okklusion)? bei FZ: inzisal

Vollguss: etwa 1–1,5 mm Keramik: etwa 1,5–2 mm 2 mm

► Reduktion der Zahnsubstanz axial? (Silikonschlüssel s. unten)

wichtig im OK-FZB bei Stufenpräparation: Reduktion etwa 1,2–1,5 mm

Kontrolle der Axialreduktion: Von der Ausgangssituation oder vom diagnostischen Waxup wird ein Silikonschlüssel hergestellt. Dieser kann, längs oder quer geschnitten, das Ausmaß der erfolgten Reduktion sichtbar machen.

► Präparationswinkel/untersichgehende Stellen?

Konvergenz gegenüberliegender axialer Zahnflächen zur Zahnachse < 10° (ideal 6°).

Kontrolle des Präparationswinkels: Die Beurteilung erfolgt optisch durch die Betrachtung mit nur einem Auge aus einer Distanz von etwa 30 cm. Die Präparationsgrenze muss überall sichtbar sein. Auch in indirekter Sicht (Spiegel) muss die Präparationsgrenze ungehindert überall sichtbar sein.

► Mindestretentionshöhe?

3 mm

► Verlauf des Präparationsrandes?

deutlich sichtbar, gleichmäßig, glatt, Abstand zum Alveolarknochen 3 mm

► Oberfläche des Stumpfes?

keine Riefen, scharfe Kanten, Ecken

► bei Brückenpfeilern: Einschubrichtung

identische Eingliederungswege der Kronen aller Pfeiler

Einschubrichtung bei Brückenpfeilern: 1. Pfeiler wird im Spiegel zentriert, die gesamte Präparationsgrenze muss bei Betrachtung mit einem Auge sichtbar sein. Dann wird der Spiegel ohne Neigungsveränderung verschoben, bis der 2. Pfeiler zentriert ist. Muss der Spiegel in seiner Neigung verändert werden, um die Präparationsgrenze des 2. Pfeilers zu sehen, stimmt die Einschubrichtung nicht.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kronenpräparation

Restaurative Zahnheilkunde

14

Gingivaretraktion/Provisorien Temporäre Gingivaretraktion Ziel ist die deutliche Freilegung der Präparationsgrenze und die Ermöglichung einer Abformung, die über die Präparationsgrenze hinausreicht. Nach Trockenlegung werden Retraktionsfäden in den Sulkus eingelegt, die mit lokal hämostyptischen (Al- oder Fe-Salze) bzw. sympathomimetisch wirkenden Zusätzen (Epinephrin, Xylometazolin) imprägniert sein oder imprägniert werden können. Zu beachten ist bei Letzteren eine mögliche systemische Wirkung (Tachykardie), vor allem wenn mehrere Pfeiler abgeformt werden. Vorgehen: Das zum Fadenlegen benutzte Instrument (spezielle Stopfer, Heidemann-Spatel) wird schräg auf den bereits eingelegten Faden angesetzt und leicht in Wurzelrichtung angewinkelt. Zum Herausziehen werden etwa 2 mm Faden außerhalb des Sulkus belassen. Nach dem Fadenlegen muss die gesamte Präparationsgrenze von okklusal her sichtbar sein. Merke: Nur was zu sehen ist, wird abgeformt.

Provisorische Versorgung bei festsitzendem Zahnersatz direkte Provisorienherstellung

indirekte Provisorienherstellung

► Verwendung einer vor der Präparation hergestellten Situationsabformung (Silikon) ► Verwendung von auf Situationsmodellen hergestellten Tiefziehfolien ► Umarbeitung alter Kronen/Brücken ► Verwendung von Silikonschlüsseln eines im Labor hergestellten Wax-up

► Herstellung von Schalenprovisorien im Labor (Unterfütterung am Patienten) ► Herstellung von Provisorien auf einem Zweitausguss des Präparationsmodells ► Langzeitprovisorien (Polymethylmethacrylat mit/ohne NEM-Gerüst, sog. „Biodent-Krone“)

Vorteile: ► geringer Aufwand, geringere Kosten

Vorteile: ► individuelle Farbgestaltung möglich (Ästhetik) ► bessere Passgenauigkeit, höhere Stabilität ► reduzierte Praxiszeiten

Nachteile: ► ästhetisch schlechter ► längere Praxiszeiten

Nachteile: ► höherer Aufwand, höhere Kosten

Praktische Tipps 1. Verwendung von Silikonschlüsseln eines additiven Wax-up ermöglicht in der Praxis die Herstellung befriedigender Provisorien ohne allzu hohen Aufwand. 2. Der Sulkusbereich der Pfeilerzähne sollte mit einer scharfen Fräse aus dem Silikonschlüssel herausgefräst werden, um einen spannungsfreien Sitz des Provisoriums im Bereich der Präparationsgrenze zu ermöglichen („Löffeleffekt“). 3. Ein geeignetes Kaltpolymerisat ist zu verwenden, eine möglichst passende Farbe sollte ausgesucht werden. Das Anrühren und die Verarbeitung erfolgt nach Vorschrift des Herstellers. 4. Nach Übergang in die zähplastische Phase wird der Schlüssel mit dem Provisorium vom Pfeiler genommen und in heißem Wasser endgehärtet. 5. Das Provisorium wird ausgearbeitet. Interdentalbereiche (verblockte Kronen) werden mit einer dickeren Trennscheibe separiert. Der Kunststoffüberschuss am Rand wird vorsichtig zurückgeschliffen. 6. Das Provisorium wird einprobiert, dann poliert und mit provisorischem Zement (z. B. Nogenol, auch Dycal möglich) eingesetzt. Zementüberschüsse sind sauber zu entfernen!

496 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste Gerüsteinprobe Vorgehen ► Entfernen der Provisorien, behutsame Reinigung der Stümpfe von Zementresten (Chlorhexidin). ► Überprüfen der statischen und dynamischen Okklusionskontakte ohne einzugliedernde Restauration mit Okklusionsfolie. ► Desinfiziertes Gerüst vorwärmen (warmes Wasser) und einprobieren. ► Kontrolle der Approximalkontakte: Spannungsgefühl beim Patienten? Überprüfung mit Zahnseide: Widerstand wie bei natürlicher Bezahnung?; ggf. vorsichtige Reduktion (Restauration wird approximal mit ungiftigem Faserstift bemalt, dort, wo beim Eingliedern das Metall klemmt, wird die Farbe weggewischt) ► Kontrolle Passgenauigkeit, Randlänge und Randdicke: – Kontrolle der Kroneninnenseiten, Lokalisation von Klemmstellen mit Silikonmassen (z. B. Fit checker); – Sondierung mit feiner Sonde: zu lange Ränder können gekürzt werden, zu kurze oder abstehende Ränder bedingen eine Neuanfertigung. Zu dicke Ränder sind auszudünnen (Überkonturierung!). ► Kontrolle der Interdentalraumgestaltung: Lage des Approximalkontakts, Hygienefähigkeit. ► Kontrolle der Okklusion mit Okklusionsfolie (andere Farben verwenden!). Kontakte mit und ohne Restauration sollten identisch sein. ► Überprüfen der Platzverhältnisse für die Verblendung. ► Bei Brücken: bei unzureichender Gesamtpassung des Gerüsts erfolgt eine Trennung. Bei Passgenauigkeit der einzelnen Teile erfolgt eine Verblockung im Mund mittels Autopolymerisat. ► Bei Brücken: Kontrolle der Zwischengliedunterfläche.

Checkliste Rohbrandeinprobe 1 4

8

3

5 10

6 9

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2

12 11

Mittellinie/Symmetrieachse Zahnachse Zahnfleischverlauf Zenith des Gingivalsaumes Interdentales Trigonum Interdentaler Kontakt Zahnform Inzisalkante Interinzisalwinkel Furchen/Rillen Lachlinie (Unterlippenverlauf) Inzisalkantenverlauf

7

Aus praktischen Überlegungen empfiehlt sich bei keramischen Restaurationen (v. a. größeren Umfangs bzw. im FZB) eine Rohbrandeinprobe; hierbei kann die Rekonstruktion vor der definitiven Fertigstellung perfektioniert werden. Neben funktionellen Kriterien wie Approximalkontakte, Zwischengliedauflage, Okklusion, Übergänge Metall – Keramik, wird v. a. die Ästhetik beurteilt. Die „klassische“ Checkliste der Rohbrandeinprobe von Belser beurteilt dazu 12 morphologische Prüfkriterien und als 13. Punkt den Grundton der Zahnfarbe. Die Punkte 3 und 4 der Checkliste können zahntechnisch nicht korrigiert werden. Sie müssen als Kompromiss in Kauf genommen werden, wenn nicht die Nachpräparation und Neuanfertigung vorgezogen wird. Zahnform, Inzisalkanten (Abrasionsflächen bei älteren Patienten), Textur (Furchen/Rillen) und Inzisalkantenverlauf (Seagull-Design) können oft durch Schleifkorrekturen vom Zahnarzt korrigiert werden. Fehlendes Verblendmaterial kann der Zahnarzt durch das Auftragen von weißem Wachs markieren.

Nach: Belser U. Ästhetik Checkliste für den festsitzenden Zahnersatz. In: Schärer P, Rinn L, Kopp F (Hrsg.). Ästhetische Richtlinien für die rekonstruktive Zahnheilkunde. Berlin: Quintessenz Verlag; 1980.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Gerüsteinprobe

Restaurative Zahnheilkunde

14

Vollkeramiken Dentalkeramische Werkstoffe

Aus: Pospiech P. Vollkeramische Restaurationen – werkstoffkundliche und klinische Aspekte. In: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Zahnärztliche Prothetik. 3. Aufl., Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007.

498 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Inlay, Onlay, Veneers, Kronen

adhäsive Composite, licht-/dualhärtend

Variolink, Silan, Bonder

Flusssäure 60 sec, Silan, Bonder

Schmelzreinigen ätzung Dentinadhäsiv (Lichthärtung)

Kofferdam

Indikation

Einsetzmaterial

Markennamen (Auswahl)

Keramikvorbehandlung

Zahnvorbehandlung

Hinweise

reinigen

reinigen

Ketac-Cem

Glasionomer

Trockenlegung

Dentinadhäsiv

Flusssäure 20 sec, Silan

Multilink, Panavia

adhäsive Composite

selbstadhäsive Composite

siehe Gebrauchsanweisung

reinigen

Flusssäure, Silan

Rely X Unicem

reinigen

reinigen oder abstrahlen2

Ketac-Cem

Glasionomer

siehe Gebrauchsanweisung

Trockenlegung

Dentinadhäsiv

abstrahlen2 ZirkonPrimer

abstrahlen2 RocatecSystem reinigen, Dentinadhäsiv

Multilink, Panavia

adhäsive Composite selbsthärtend

Rely X Unicem

selbstadhäsive Composite

Kronen, 3-gliedrige Brücken

Kronen, kleine Brücken1

Oxidkeramik glasinfiltriert In-Ceram Spinell, Alumina, Zirconia

e.max press/CAD

Lithiumdisilikat

Oxidkeramik polykristallin

reinigen, Dentinadhäsiv

abstrahlen oder RocatecSystem

Rely X Unicem

selbstadhäsive Composite

2

1

Dentinadhäsiv Bond Trockenlegung!

abstrahlen ZirkonPrimer

Multilink, Panavia

adhäsive Composite selbsthärtend

abstrahlen oder Anwendung von H3PO4 zur Reinigung und Zirkonprimer, besonders bei kleinen Klebeflächen

reinigen

abstrahlen

Ketac-Cem

Glasionomer

Kronen, Brücken

In-Ceram YZ, Procera, ZirCAD, Lava In-Ceram AL, Sirona inCoris AL Sirona inCoris ZI

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

Die Herstellerangaben sind unbedingt zu beachten. Frontzahn bis 2. Prämolar, Brücken bis 3 Glieder. Korund (Al2O3) im Einwegstrahlverfahren, Korn 50 μm, Druck bei Spinell/Alumina/Zirconia 2,5 bar. Nach der Einprobe entfetten mit Alkohol o. Ä. Aus: Kunzelmann KH, Kern M, Pospiech P, Mehl A, Frankenberger R, Reiss B, Wiedhahn K. Vollkeramik auf einen Blick. 2. Aufl. Ettlingen: AG Keramik; 2006.

siehe Gebrauchsanweisung

Flusssäure, Silan

Rely X Unicem

selbstadhäsive Composite licht-/dualhärtend (ohne Veneer)

Vitablocs Empress CEREC Blocs

Silikat

Markennamen (Auswahl)

Keramik

Navigation zur Befestigung von Vollkeramiken

Vollkeramiken

14

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivbrücken Begriffe in Stichworten Adhäsivbrücke (Klebebrücke) (Seitenzahnbereich: Maryland-Brücke)

festsitzende Brücke mit einem Metallgerüst, die mittels Kompositkunststoff an die säuregeätzten Schmelzoberflächen von Pfeilerzähnen geklebt wird.

Kleben (nach DIN 16920)

Fügen von Werkstoffen unter Verwendung eines nichtmetallischen Stoffes (Klebstoff), der Fügeteile durch Flächenhaftung und innere Festigkeit (Adhäsion und Kohäsion) verbinden kann.

Oberflächenkonditionierung

Vorbehandlung der Metalloberfläche zur Erzielung eines Kunststoff-MetallVerbundes; es werden makromechanische, mikromechanische und mechanochemische Verankerungsverfahren (heute die wichtigsten: Silikatisierung, Verzinnung) unterschieden.

Silikatisierung

Aufbringen einer glaskeramischen SiOx-Schicht auf Metall mittels Flammenpyrolyse (Silicoater), Einbrennen (Silicoater MD) oder Sandstrahlen (Rocatec). Anschließend erfolgt das Aufbringen eines Haftsilans.

Verzinnung

elektrolytisches Aufbringen von Zinn auf die Metalloberfläche; die Zinnoberfläche wird oxidiert und damit chemisch reaktionsfähig.

Merke: Die Adhäsivbrückentechnik ist – obgleich sie in der Praxis bisher keine breite Anwendung gefunden hat – heute eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode. Sie ist bei gegebener Indikation vor allem bei jugendlichen Patienten eine sinnvolle und adäquate Versorgungsmöglichkeit, über die im Rahmen der prothetischen Planung der Patient aufzuklären ist.

Parameter

Indikation

Kontraindikation

Pfeilerzähne

kariesfrei, keine Abrasionen, ausreichendes Schmelzangebot (quantitativ und qualitativ)

ausgedehnte kariöse Läsionen, unzureichendes Schmelzangebot, kurze klinische Kronen, Zahnfehlstellungen, Kippungen, Elongationen, unterschiedliche Zahnmobilität

Größe der Lücke

Spanne: 1 OK-Frontzahn, 2–4 UK-Frontzahn, 1 SZ, Lückenbreite = Breite des zu ersetzenden Zahns

erforderliche Spanne zu groß, Lückenbreite > oder < Breite des zu ersetzenden Zahns (Ästhetik!), Freiendbrücken

Okklusion

tiefer Biss, Parafunktionen (Schlifffacetten an Pfeilern)

Zeitpunkt der Therapie

jedes Alter nach abgeschlossenem Durchbruch der Zähne der Stützzone und abgeschlossenem Wachstum des Alveolarfortsatzes, ggf. KFO-Retention mind. 8 Wochen

vor Durchbruch der Zähne der Stützzone, während KFO-Behandlung

Compliance

kooperativer Patient, gute Mundhygiene, Bereitschaft zum Recall

unkooperativer Patient Patienten, die Kontaktsportarten ausüben

500 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Präparation Prinzip Minimalinvasive, auf Zahnschmelz beschränkte Anlage von parallelen Retentionsflächen, Rillen, Auflagen, Zapfen mit feinkörnigen Diamanten.

Vorgehen 1. Diagnostische Präparation am Studienmodell; der Einsatz eines Mundparallelometers (Parallel-A-Prep) ist vorteilhaft und wird empfohlen. 2. Anfärben der Pfeilerzahnflächen mit wasserfester, ungiftiger Farbe. 3. Markieren aller Okklusionskontakte mit Okklusionsfolie. 4. Montage des Mundparallelometers. 5. Parallelisierung der approximalen und evtl. oralen Zahnflächen mit feinkörnigen zylindrischen Diamanten. 6. Anlegen der approximalen Retentionsrillen mit feinkörnigem, leicht konischem Separierdiamanten. 7. Frontzahn: Anlegen des Retentionszapfens mit der Spitze des konischen Separierdiamanten. 8. Seitenzahn: Anlegen der okklusalen Auflagen mit feinstem Kugeldiamanten.

Elemente der adhäsivprothetischen Präparation Retentionsrillen

okklusale Auflage

Retentionszapfen FŸhrungsflŠchen

Eingliederung Die Eingliederung ist abhängig vom verwendeten Befestigungskomposit. Die jeweiligen Gebrauchsanweisungen sind genau zu befolgen. Obligatorisch ist die Verwendung von Kofferdam, der allseitig die Präparationsgrenzen freigibt (Ligaturen) und im Bereich des Zwischengliedes nicht spannt bzw. absteht. Einflügelige Frontzahnbrücken gelten heute als minimalinvasive Behandlungsoption bei kariesfreiem Pfeilerzahn. Sie haben eine geringere Invasivität und stellen keine unphysiologische Verblockung von Pfeilerzähnen her. Die Präparation ist vereinfacht, da eine Parallelisierung von Pfeilerzähnen nicht erforderlich ist. Die Ästhetik ist gegenüber mehrflügeligen Brücken verbessert, da in nur einem Approximalraum ein Verbinder mit entsprechender Höhe benötigt wird. Zudem entfällt bei Versagen des Klebeverbundes die hohe Kariesgefahr unilateral gelöster zweiflügeliger Restaurationen. Eine Widerbefestigung ist in der Regel einfach möglich.

Checkliste: Behandlungsablauf Adhäsivbrücke Praxis

Labor

Planung: diagnostische Präparation Präparation der Pfeilerzähne, Abformung, Gesichtsbogenübertragung, Kieferrelationsbestimmung Herstellung des Arbeitsmodells, Herstellung des Klebebrückengerüstes Einprobe des Gerüstes, Farbauswahl Verblendung (Rohbrand) Rohbrandeinprobe Fertigstellung Gesamteinprobe Konditionierung des Metallgerüstes Kofferdam, Konditionierung der Pfeilerzähne, adhäsives Befestigen (Einkleben), Kontrolle und definitives Ausarbeiten der Ränder Nachsorge

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Adhäsivbrücken

Restaurative Zahnheilkunde

14

Kennedy-Klassen Lückengebiss: Klassifikation Klasse I

Klasse I1

Klasse I2

Klasse I3

bilaterale verkürzte Zahnreihe (Grundklasse)

Grundklasse + 1 Lücke

Grundklasse + mehrere Lücken

Grundklasse bei geringem Restzahnbestand

Klasse II

Klasse II1

Klasse II2

Klasse II3

unilateral verkürzte Zahnreihe (Grundklasse)

Grundklasse + 1 Lücke

Grundklasse + mehrere Lücken

Grundklasse bei geringem Restzahnbestand

Klasse III

Klasse III1

Klasse III2

Klasse III3

durch 1 Lücke unterbrochene Zahnreihe

durch 2 Lücken unterbrochene Zahnreihe

durch mehrere Lücken unterbrochene Zahnreihe

Grundklasse bei geringem Restzahnbestand

Klasse IV

Die topografische Einteilung des Lückengebisses nach Kennedy ist die älteste Klassifikation und auch sehr weit (v. a. im angloamerikanischen Raum) verbreitet. Es gibt einige weitere Klassifikationen, von denen die deskriptive nach Wild (1949; Wild-Kategorie I: verkürzte Zahnreihe, Wild-Kategorie II: unterbrochene Zahnreihe, Wild-Kategorie III: Kombination von unterbrochener und verkürzter Zahnreihe) und Eichner (1955; Eichner-Gruppe A: antagonistischer Kontakt in allen 4 Stützzonen; Eichner-Gruppe B: antagonistischer Kontakt nicht in allen 4 Stützzonen, Eichner-Gruppe C: kein antagonistischer Kontakt; weitere Unterabteilungen) größeren Bekanntheitsgrad erreicht haben.

frontal unterbrochene Zahnreihe (über die Mittellinie reichend) Kennedy 1928

502 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Begriffe in Stichworten Verankerungselemente

dienen der lösbaren Verankerung der Prothesen an Pfeilerzähnen (Geschiebe, Gelenke, Schlösser/Riegel, Gussklammern).

Gussklammer

Verankerungselement der Modellgussprothese, umfasst den Pfeilerzahn körperlich (270°).

prothetischer Äquator (Klammerführungslinie)

der größte Umfang einer Zahnkrone bezogen auf die gemeinsame Einschubrichtung aller Klammern.

Suprawölbung

Regionen des Zahnes koronal des prothetischen Äquators.

Infrawölbung

Regionen des Zahnes apikal des prothetischen Äquators (retentive Regionen).

Führungsarm (starrer Klammerarm, Stabilisierungsarm)

ist starr, liegt in seiner Endlage immer koronal des prothetischen Äquators, bildet gegenüber dem Retentionsarm ein Widerlager, wenn dieser beim Einsetzen und Herausnehmen der Prothese den größten Umfang des Zahnes überwinden muss, stabilisiert den Prothesenkörper gegen horizontale Translation.

Retentionsarm (elastischer Klammerarm, Federarm)

ist elastisch, liegt in seiner Endlage mit seinem elastischen Ende in den untersichgehenden Bezirken der Zahnkrone (Infrawölbung) an und bewirkt den Halt gegenüber Zugkräften (Retention).

Klammerschulter

verbindet Retentions- und Stabilisierungsarm, stabilisiert die Klammer gegen horizontale und vertikale Krafteinwirkungen.

Auflage

okklusaler Teil der Schulter, sichert die parodontale Abstützung der Prothese durch Ableitung des auf den Prothesenkörper wirkenden Kaudrucks und eine präzise Arretierung der Klammer in ihrer Endlage.

kleiner Verbinder (Klammerstiel)

verbindet Prothesenkörper und Klammer, überträgt die auf den Prothesenkörper wirkenden Kräfte auf die Klammer.

Prothesensattel

der schleimhautaufliegende Teil des Prothesenkörpers besteht aus unterfütterbarer Retention, künstlichen Zähnen und dem Kunststoff der Prothesenbasis.

großer Verbinder

Stabilisierungs- und Versteifungselement, welches die Prothesensättel und die Verankerungselemente verbindet. Im OK typischerweise das Palatinalband, im UK der (Sub-)Lingualbügel.

Elemente der Teilprothese Verankerungselement

Gussklammern und ihre Elemente am Beispiel der E-Klammer FŸhrungsarm Schulter

Sattel (hier: Retention)

gro§er Verbinder

270¡

kleiner Verbinder

Auflage Retentionsarm

kleiner Verbinder

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Modellgussprothetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Modellgussprothetik Klammern im Seitenzahnbereich E-Klammer (Akers-Klammer)

Bonwill-Klammer hoher Retentionswert, aber oft ausgedehnte Einschleifmaßnahmen erforderlich typische Anwendung: bei Kennedy-Klasse II (Gegenseite), bei Kennedy-Klasse IV

klassische Gussklammerform, häufigste verwendete Klammer

typische Anwendung: sattelwärts offen: bei Freiendprothesen

sattelwärts geschlossen: bei Schaltprothesen

Back-Action-Klammer

Ringklammer sattelferne Auflage und sattelferner Verbinder vergrößern den funktionellen Prothesensattel typische Anwendung: bei Kennedy-Klasse I und II

geringer Retentionswert typische Anwendung: bei gekippten Molaren

okklusale Auflagen

Führungsflächen

Die okklusalen Auflagen werden mit einem Kugeldiamanten angelegt und sind löffelförmig in mesiodistaler und bukkolingualer Richtung etwa 2 mm breit und etwa 1,5 mm tief. Sie sollten im Schmelz oder ausschließlich in einer Füllung liegen.

Um das harmonische Eingleiten des Führungsarms zu ermöglichen, müssen starke Wölbungen abgetragen werden (Führungsflächen). Häufig ist dies lingual im UK erforderlich.

Klammern im Frontzahnbereich Sind ästhetisch problematisch, meist werden E-Klammern verwendet. Die Auflagen werden mit einem zylindrischen Diamanten muldenförmig im Bereich der Inzisalkante („Kralle“, „Anschlag“), oder balkonartig im Bereich des Tuberkulums angelegt. Klammerformen wie Gabel- oder Greiferklammer sowie die verschiedenen Typen der Roach-Klammern haben geringe Retentionswerte, sind parodontalprophylaktisch ungünstig und sollten daher nur in Ausnahmefällen Anwendung finden.

504 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gerüstplanung in Stichworten Stütz(klammer)linie

verbindet die okklusalen Auflagen eines Kiefersegments.

Unterstützungspolygon (parodontales Stützfeld)

Fläche, die durch die Verbindung aller Stützlinien gebildet wird.

Belastungslinie

Verbindung aller zentrischen Stopps eines Kiefersegments, soll möglichst auf oder oral der Stützlinie liegen, um ein Abheben der Prothese auf der Gegenseite zu verhindern.

Rotationsachse

Stützlinie, um die sich bei Belastung außerhalb des Unterstützungspolygons die Prothese drehen kann.

Merke: Abhängig vom Restzahnbestand befinden sich bestimmte okklusale Belastungsabschnitte immer außerhalb des Abstützungspolygons. Dies ist der Fall bei der Kennedy-Klasse I, II und IV.

Vermeidung von Rotationen durch Konstruktionsplanung am Beispiel der Kennedy-Klasse I Problem: Rotationen um transversale Achse (R)

Bei Belastung der Ersatzzähne außerhalb des Abstützungspolygons kommt es entlang des Hebelarms (H) zu Rotation um die Rotationsachse, wenn nicht ein entsprechend langer Widerstandsarm (W) dies verhindert. Eine Verkürzung des Hebelarms lässt sich durch das Aufstellen nur der unbedingt notwendigen Ersatzzähne wesentlich beeinflussen (H2 mit 7er, H1 ohne 7er). Sattelferne Auflagen (Back-Action-Klammer, sattelwärts offene E-Klammer) vermindern die distale Auslenkung der Pfeiler und vergrößern funktionell den Prothesensattel. Zusätzliche Klammern vor der Rotationsachse führen zu einer Verlängerung des Widerstandsarms (Verbindungslinie der mesialen Retentionsarmendpunkte). Die maximale Extension der Prothesensättel („Schneeschuh-Prinzip“) helfen axiale Kräfte zu kompensieren. Zusätzlich kann durch eine Kompressionsabformung im Bereich der Prothesensättel die Resilienz der Schleimhaut berücksichtigt werden (Alteredcast-Methode, s. S. 508). Weiterführende Literatur Brunner Th, Kundert M. Gerüstprothetik. 2. Aufl. Basel, München: Karger; 1988 Weber H, Setz J. Teilprothetik. In: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Zahnärztliche Prothetik. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Modellgussprothetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Modellgussprothetik Einige Tipps zur Konstruktionsplanung grundsätzlich

► Überkonstruktionen vermeiden! ► immer eine Konstruktionszeichnung anfertigen

Schaltlücke

► ► ► ►

unilaterale Freiendsituation

► auf der bezahnten Seite lange sagittale Stützlinie (großes Abstützungspolygon) und retentive Klammer anterior ► auf der Freiendseite sattelferne Abstützung (Back-action-Klammer) ► maximale Extension des Prothesensattels ► nur unbedingt nötige Anzahl Ersatzzähne aufstellen

kleine Verbinder

► ► ► ►

Lingualbügel

► Profil: tropfenförmig oder einseitig abgeflacht, eiförmigen Querschnitt („halbierte Birne“) ► Abstand vom Gingivalrand: normal 5 mm, bei flachem Mundboden minimal 3 mm ► Anordnung: bei ausreichend tiefem Mundboden aufrecht, bei flachem Mundboden schräg bis horizontal (siehe Abbildung) ► Abstand zwischen Bügel und Schleimhaut: 0,2 bis maximal 0,7 mm

großes Abstützungspolygon retentive Klammern auf der Gegenseite verwenden sattelnahe Auflage ersten Ersatzzahn brückengliedartig gestalten („Pontic“), bei kleinen Schaltlücken wie ein Zwischenglied; dann den großen Verbinder direkt aus dem Zwischenglied herausführen

so wenige wie möglich geradlinig zum großen Verbinder (mind. 5 mm Länge) Mindestabstand voneinander 5 mm (Speisefänger!) interdental vom Gingivalrand abstehend

Checkliste: Behandlungsablauf Modellgussprothese Praxis

Labor

Planung (Modellanalyse im Parallelometer): Auswahl der Pfeilerzähne, Lage der Auflagen, Klammerformen, Ausdehnung Gerüst Präparation der Auflagen, Schleifkorrekturen der Führungsflächen, Politur, Abformung (Alginat), Fluoridierung, Zahnauswahl/Zahnfarbe Herstellung der Arbeitsmodelle, Herstellung von Registrierschablonen (Gesichtsbogenübertragung) Kieferrelationsbestimmung Gerüstherstellung Gerüsteinprobe (ggf. Kompressionsabformung der Sättel) (ggf. Altered-cast-Modell herstellen) Aufstellung der Prothesenzähne in Wachs Gesamteinprobe Fertigstellung Endeinprobe, Eingliederung Nachsorge

506 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Begriffe in Stichworten Geschiebe

starres, lösbares Verankerungselement mit nur einer Einschubrichtung, besteht aus einem äußeren, umschließenden Teil (Matrize) und einem inneren, geometrisch formanalogen umschlossenen Teil (Patrize).

Primärteil

mit dem Pfeilerzahn fest verbundener Geschiebeteil.

Sekundärteil

mit dem abnehmbaren Zahnersatz verbundener Geschiebeteil.

Friktion

Haftreibung bei ineinandergreifenden parallelwandigen Körpern.

Verkeilung

Haftreibung bei ineinandergreifenden konischen Körpern.

Klemmung

Presspassung durch partielle Überdimensionierung ineinandergreifender Körper.

Retention

aktiver Widerstand gegen Dislokation durch Federkraft.

Hülsengeschiebe

Doppelkronensysteme (Konuskrone, Teleskopkrone, s. S. 509).

Teilhülsengeschiebe

Sekundärteil umfasst Primärteil nur partiell (Rillen-Schulter-Geschiebe, Rillen-Schulter-Stift-Geschiebe).

Semipräzisionsgeschiebe

fabrikmäßig konfektioniertes Halteelement aus ausbrennbarem Kunststoff, wird mit der Krone in derselben Legierung gegossen.

Präzisionsgeschiebe

fabrikmäßig konfektioniertes Halteelement aus angussfähiger Legierung.

Steg

Metallstab mit rundem, ovalem o. rechteckigem Querschnitt, welcher 2 oder mehrere Pfeiler miteinander verblockt, Primärteil des Steggeschiebes.

Merke: Im Unterschied zu Modellgussprothesen stellen Geschiebeprothesen in Hinsicht auf Ästhetik und Komfort meist die „Optimallösung“ für den Patienten dar. Hinsichtlich der Lebensdauer zeigen Langzeituntersuchungen keine wesentlichen Unterschiede. Geschiebe kommen sinnvoll dann zum Einsatz, wenn Pfeilerzähne und deren Nachbarn ohnehin einer Überkronung bedürfen. Eine typische Einsatzsituation ist die beidseitige Freiendsituation mit einem frontalen Restgebiss, das überkronungsbedürftig ist. Die möglichen Alternativen und deren unzählige Varianten in Hinsicht auf Verankerungselemente und Gerüstdesign (Schubverteilungsarme, Fräsungen etc.) sollten ggf. gemeinsam mit dem Zahntechniker geplant werden.

Anforderungen für Geschiebeprothetik

Konsequenzen für den Behandler

1. einwandfrei saniertes Kauorgan, konsequente Mundhygiene

Vorbehandlung (konservierend, endodontisch, parodontal, funktionell) abgeschlossen

2. parodontal günstige Anordnung aller Elemente, präzise okklusale Einordnung aller Prothesenanteile in die individuellen neuromuskulären Funktionsmuster

Modellanalyse im Artikulator nach Gesichtsbogenübertragung und Kieferrelationsbestimmung, ggf. individueller Frontzahnführungsteller (bei Präparation aller FZ)

3. günstige Verteilung aller Verankerungselemente nach statischen und biodynamischen Aspekten, gleiche, definierte Einschubrichtung mit simultaner terminaler Arretierung, Formstabilität der ganzen Konstruktion

Modellanalyse im Parallelometer, sorgfältige Konstruktionsplanung und -zeichnung

4. gleicher Friktions- bzw. Retentionsgrad und gleiche Bewegungsfreiheitsgrade aller Verankerungselemente, Aktivierbarkeit oder Erneuerbarkeit aller frikativen oder retentiven Teile

überlegte Kombination der verwendeten Verankerungselemente (z. B. keine retentiven Gussklammern mit frikativen Geschieben kombinieren)

5. Möglichkeit der Abänderung der Konstruktion bei Verlust von Zähnen (Erweiterbarkeit)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Geschiebeprothetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Geschiebeprothetik Checkliste: Behandlungsablauf Geschiebeprothese Praxis

Labor

Planung (s. vorherige Seite) Zahnfarbe auswählen, Präparation der Pfeilerzähne, Abformung, provisorische Versorgung der Pfeiler Herstellung des Arbeitsmodells (Sägemodell), Herstellung von Registrierschablonen (Gesichtsbogenübertragung) Kieferrelationsbestimmung Herstellung der Kronen und daran befindlicher Geschiebeteile (Primärteile) Einprobe der Primärteile. Fixationsabformung (individueller Löffel) Modellherstellung, Herstellung von Registrierschablonen (Gesichtsbogenübertragung) Kieferrelationsbestimmung Herstellung des Modellgussgerüstes mit Sekundärteilen, Verblendung der Primärteile Einprobe der verblendeten Primärteile und des Modellgussgerüstes (bei Kennedy-Klasse I u. II ggf. Kompressionsabformung der Sättel) (ggf. Altered-cast-Modell herstellen) Aufstellung der Prothesenzähne in Wachs Gesamteinprobe Fertigstellung Endeinprobe, Eingliederung Nachsorge

Altered-cast-Verfahren Das Altered-cast-Verfahren ist eine spezielle Sekundärabformung der Sättel bei Kennedy-Klasse I und II, durch die der Sattelanteil des Meistermodells optimiert wird („altered cast“: verändertes Modell).

Vorgehen 1. Nach erfolgter Gerüsteinprobe werden die Gerüstretentionen für den Sattel mit Kunststofflöffelmaterial zu einem individuellen Löffel für den Sattelbereich ausgestaltet. 2. Die Anteile der Freiendsättel werden aus dem Meistermodell herausgesägt. 3. Mit dem Gerüst wird am Patienten dann nach funktioneller Randgestaltung eine Kompressionsabformung (Zinkoxid-Eugenol-Paste) durchgeführt. 4. Die Sekundärabformung wird auf das um die Sattelanteile verkleinerte Meistermodell reponiert. Das Meistermodell wird gewässert und mit Retentionsrillen versehen, die Sattelbereiche des Gerüstes werden mit einer Wachsmanschette versehen und mit Gips aufgefüllt. 5. Nach dem Abbinden des Gipses werden Wachsmanschette und Gerüst entfernt, das Gerüst wird vom Löffelmaterial befreit. Ergebnis ist das Sekundärmodell, der „altered cast“, der die Weichteilverhältnisse in leicht komprimiertem Zustand optimal wiedergibt. Weiterführende Literatur Marinello C. Die Altered-Cast Methode. Schweiz Monatsschr Zahmed. 1987; 97: 465

508 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Doppelkronensysteme („Teleskop-Arbeiten“) Doppelkronensysteme bestehen prinzipiell aus einer inneren Krone (Innenteleskop, Innenkonus), die auf dem Pfeilerzahn festzementiert wird (Primärteil), und einer äußeren Krone (Außenteleskop, Außenkonus), an der der abnehmbare Teil des Zahnersatzes befestigt wird (Sekundärteil). Sie gehören didaktisch in den Bereich der Geschiebeprothesen (Hülsengeschiebe). Die bekanntesten Formen sind die parallelwandigen Teleskope (a) und die konischen Konuskronen (b). Zusätzliche retentive Elemente (federnde Bolzen u. Ä.) können in Doppelkronen (auch nachträglich) eingebaut werden, um zusätzliche Retention zu erreichen (c). In der Praxis wird der Begriff „Teleskop“ oft synonym für alle Doppelkronensysteme benutzt. Als typische Indikation der Konuskronen gelten vitale Zähne mit langen klinischen Kronen und reduziertem Attachmentniveau, während Teleskope bei vitalen Zähnen mit kurzen klinischen Kronen empfohlen werden. Gegenüber Gussklammern und vielen Präzisionsgeschieben ist die absolut körperliche Fassung des Pfeilerzahns und die integrierte Stütz-, Halte-, Führungs-, Schubverteilungsfunktion sicher vorteilhaft. Unbefriedigend bleibt oft die Ästhetik aufgrund kaum vermeidbarer Überkonturierung der Kronen und der Verblendung der Außenteleskope in Kunststoff.

Checkliste: Behandlungsablauf „Teleskop-Arbeit“ Praxis

Labor

Planung Zahnfarbe auswählen, Präparation der Pfeilerzähne, Abformung, provisorische Versorgung der Pfeiler Herstellung des Arbeitsmodells (Sägemodell), Herstellung der Innenkronen Einprobe der Innenkronen, Fixationsabformung (individueller Löffel) Modellherstellung, Herstellung von Registrierschablonen (Gesichtsbogenübertragung) Kieferrelationsbestimmung Zahnaufstellung in Wachs (ggf. Wax-up der Außenkronen) Anprobe der Aufstellung in Wachs Herstellung der Außenkronen und des Modellgussgerüstes, Verlöten der Außenkronen mit dem Modellgussgerüst, Verblendung der Außenkronen, Übertragung der Wachsaufstellung auf die Gerüstkonstruktion Gesamteinprobe (Außenkronen, Gerüst und Wachsaufstellung zusammen) Fertigstellung Endeinprobe, Eingliederung Nachsorge Weiterführende Literatur Körber KH. Konuskronen: Das rationelle Teleskopsystem. Heidelberg: Hüthig; 1988

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Doppelkronenprothetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Hybridprothetik Begriffe in Stichworten Hybridprothese

eine auf Zahnwurzeln abgestützte und/oder an verdeckten Halteelementen auf Wurzelkappen verankerte Totalprothese.

Stützelement

rein der Abstützung der Prothese dienende Abdeckung der Zahnwurzel.

Retentionselement

auf der Zahnwurzel befestigte Haltelemente, bestehend aus Primärund Sekundärteil.

Vorteile

Nachteile

► Erhalt des Kieferkammprofils („Kammprophylaxe“), Resorption v. a. im UK-FZB mehr als 8-mal geringer als bei Totalprothesenträgern („klassische Studie“ von Crum u. Rooney 1978) ► gesteigerter Halt des Zahnersatzes ► erhöhte Kaukräfte und Kaueffizienz ► verbesserter funktioneller Komfort

► ► ► ►

Kostenaufwand Zeitaufwand (intensives Recall erforderlich) Zahn muss devitalisiert werden relativ frakturanfällige Retentionselemente

Memo: Wurzelstiftkappe ► ► ► ► ► ► ► ►

Kürzen des Pfeilerzahnes (bis etwa 2 mm über Gingivaniveau), Setzen des Stifts (genormtes Stiftset), zirkuläre Hohlkehlpräparation parallel zur Stiftachse (Stift im Kanal!), Glätten der Kanten, Kürzen des Pfeilers auf seine endgültige Länge, Stift entfernen, Präparation okklusales Inlay (Rotationsschutz), Restwandschichtdicke > 1 mm! Reposition des Stifts. Stift zur Abformung koronal mit Kunststoffretention versehen, Abformung mit (individuellem) Teillöffel, Provisorium: Kanalinlay und Präparation mit lichthärtendem Inlayprovisorienmaterial schützen (Fermit, Fa. Vivadent, Clip, Fa. Voco). Vorteil: muss nicht zementiert werden, lässt sich problemlos entfernen!

Basisgestaltung Folgt den Prinzipien der Totalprothetik, bis auf den Bereich der Pfeilerzähne: hier ist der Kamm nicht resorbiert und darf nach vestibulär nicht von der Basis überdeckt werden (offene Basisgestaltung). Dadurch wird der Prothesenkörper an dieser Stelle geschwächt (Bruchgefahr!): Deshalb sollte eine Hybridprothese mit einem Gerüst verstärkt werden. Im Bereich des Pfeilers werden eine gegossene Rückenplatte und eine Retentionsfläche für die Kunststofffacette angelegt, die die Matrize des Konstruktionselements aber nicht berühren dürfen. Es muss genug Raum zum Einpolymerisieren des Sekundärteils bleiben.

Stift mit Kunststoffretention okklusales Inlay zirkulŠre Hohlkehle

(individueller) Teillšffel

Retentionselement

RŸckenschutzplatte

Raum fŸr Autopolymerisat Wurzelstiftkappe

510 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste: Behandlungsablauf Hybridprothese Praxis

Labor

Planung Zahnfarbe/Zahnform auswählen, Präparation der Pfeilerzähne, Abformung, provisorische Versorgung Herstellung der Wurzelstiftkappen Einprobe der Wurzelstiftkappen, zweizeitige Gesamtabformung: Abformung der Weichgewebe (Zinkoxid-Eugenol-Paste), dann Fixationsabformung der Wurzelstiftkappen (Kunststoffretentionen) (Polyäther-Masse), mit speziellem individuellen Löffel Herstellung Meistermodelle, Herstellung von Registrierschablonen (Gesichtsbogenübertragung) Kieferrelationsbestimmung Zahnaufstellung in Wachs Anprobe der Aufstellung in Wachs Verschlüsseln der Zahnaufstellung, Auswahl der Retentionselemente, Herstellung des Gerüstes, Übertragung der Wachsaufstellung auf die Gerüstkonstruktion Gesamteinprobe (Gerüst und Wachsaufstellung zusammen) Fertigstellung Endeinprobe, Zementieren der Wurzelstiftkappen, Einpolymerisieren der Sekundärteile, Eingliederung Nachsorge Weiterführende Literatur Geering A, Kundert M. Total- und Hybridprothetik. Farbatlanten der Zahnmedizin. Band 3, 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1992 Kundert M, Geering A. Wurzelkappen in der Hybridprothetik. Vorschläge zu Konstruktion und Gestaltung der Wurzelkappe für hybride Prothesen. Schweiz Monatsschr Zahmed. 1989; 99: 1284 Stark H. Zahnersatz für den älteren Menschen. In: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Zahnärztliche Prothetik. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Hybridprothetik

Restaurative Zahnheilkunde

14

Totalprothese In der Totalprothetik gibt es viele unterschiedliche Konzepte, die sich in Prinzipien der Abformung, der Kieferrelationsbestimmung, der Zahnauswahl, der Zahnaufstellung und ihrer ästhetischen Gestaltung unterscheiden. Im Rahmen seiner klinischen Ausbildung wird jeder Kollege an mindestens ein solches Konzept herangeführt. Daher werden im Folgenden nur einige allgemeingültige Hinweise gegeben; auch die Checkliste zum Behandlungsablauf ist bewusst möglichst allgemeingültig gehalten. Richtwerte der durchschnittlichen Höhe

Ausrichten des OK-Wachswalls

OK-Wachswall: McGrane 22 mm Strub et al. 20 mm UK-Wachswall: McGrane 18 mm Strub et al. 16 mm Gesamthšhe: McGrane 40 mm Strub et al. 36 mm

Kauebene

Die klassischen Werte von McGrane (1949) gelten für den nordamerikanischen, die von Strub et al. (1994) angegebenen Werte für den mitteleuropäischen Durchschnitt. Individuell kann die Länge des OK-Wachswalls mit dem Papillameter (Fa. Candylor) (Oberlippenlänge minus 2 mm) bestimmt werden. Der UK-Wachswall wird so hoch aufgebaut, dass die gesamte Bisshöhe 36 mm beträgt.

OK-Wachswall: ► parallel zur Camper-Ebene und Bipupillarlinie ► okklusal plan (Wachswallformer hilfreich) ► Länge: OK-Wall = Länge OK-FZ ► Wangenkontakt ► Lippenstütze UK-Wachswall: ► parallel zu OK-Wachswall ► vertikale Dimension bestimmt durch Distanz zur Ruhelage (2–4 mm) und Sprechabstand („Z“-Laute, von 50–60 zählen lassen, 1–2 mm)

gebräuchliche Hilfslinien in den Wachswällen und Übertragung auf das Modell

Auswahl der Frontzahngarnitur

EL

ML

EL LL A3

ML EL LSL

ML EL LL LSL

PC

EL

LL

ML

EL

EL

Mittellinie (Verlängerung Gesichtsmitte) Eckzahnlinie (senkrechte Verlängerung des Nasenflügelrandes) Lachlinie (unterer Rand der Oberlippe beim Lachen, nicht zu breit lachen!) Lippenschlusslinie

Die Frontzahn-Auswahl erfolgt zusammen mit dem Patienten (Farbe, Form). Die Nasenbasisbreite entspricht dabei dem Abstand der Höckerspitzen der Eckzähne (± 2 mm) (Lee 1962). Anhalt für die Breite der Garnitur ist daher die Distanz zwischen Mittel- und Eckzahnlinie, die der Distanz von der Mesialfläche des 1ers zur Spitze des 3ers entsprechen sollte.

Zahnauswahl und Zahnfarbe müssen unbedingt zusammen mit dem Patienten erfolgen. Ästhetische Vorstellungen des Behandlers (Ästhetik = maximale Natürlichkeit = individuelle Aufstellung, Farbgebung) differieren oft von den Vorstellungen der Patienten (Ästhetik = schöne, weiße, gerade Zähne). Die Aufstellung sollte ggf. mehrfach anprobiert werden, bis sie dem Patienten absolut gefällt. Eine Dokumentation des Einverständnisses des Patienten mit der Aufstellung in der Behandlungskarte (unterschreiben lassen) schützt häufig vor unliebsamen Diskussionen nach der Fertigstellung.

512

Merke: Nur eine Prothese, die gefällt, hält! Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste: Behandlungsablauf Totalprothese Praxis

Labor

Erstabdruck Herstellung Situationsmodelle, Herstellung individueller Löffel Einprobe der individuellen Löffel, funktionelle Randgestaltung, Zweitabformung („Funktionsabformung“) Herstellung Meistermodelle, Herstellung von Registrierschablonen mit Wachswällen vertikale Kieferrelationsbestimmung: Ausrichten der Wachswälle, Kieferrelationsbestimmung, Verschlüsselung provisorisches Einartikulieren, Montage Registrierbehelfe für Stützstiftregistrierung (s. S. 450) extraorale Registrierung: arbiträre Scharnierachsenbestimmung, Aufzeichnung sagittale Kondylenbahn intraorale Registrierung: Stützstiftregistrierung (horizontale Kieferrelationsbestimmung), Frontzahn-Auswahl (Zahnform, Zahnfarbe)

Einartikulieren OK-Meistermodell

Einartikulieren UK-Meistermodell, Frontzahn-Aufstellung in Wachs Einprobe Frontzahn-Aufstellung Seitenzahn-Aufstellung in Wachs Gesamteinprobe in Wachs (Form, vertikale Dimension, Basisgestaltung, Randlänge, Bandpassagen, Lippenstütze, Wangenkontakt, Okklusion, A-Linie u. Torus palatinus markieren) Radieren dorsale Abdämmung, Fertigstellung Endeinprobe, Randkorrektur, Instruktion des Patienten: Handhabung und Pflege Kontrolle: Druckstellenentfernung, ggf. nach etwa 14 Tagen: Nachregistrierung Remontage, Einschleifen Wiedereingliederung Nachsorge: alle 6 Monate Kontrolle, ggf. Unterfütterung Weiterführende Literatur Horn R, Stuck J. Zahnaufstellung in der Totalprothetik. 2. Aufl. Berlin: Quintessenz; 1987 Setz J, Körber E. Totalprothetik. In: Gernet W, Biffar R, Schwenzer N, Ehrenfeld M. Zahnärztliche Prothetik. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007 Gründler H, Stüttgen U. Die Totalprothese. München: Verlag Neuer Merkur; 2005

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Restaurative Zahnheilkunde

14

Totalprothese

Restaurative Zahnheilkunde

14

Checkliste HKP/Gutachten Checkliste: Heil- und Kostenplan (HKP) ► Wünsche des Patienten eruieren und dokumentieren. ► Alle Unterlagen vollständig zusammenstellen: Befunde: Vitalitätsproben, PAR-Screening, Hygienestatus, Fotostatus, Röntgenbilder, Modelle, ggf. „Wax-Up“ etc. ► Reevaluation: Vorbehandlung tatsächlich abgeschlossen? ► Ggf. Aufklärung des Patienten über weitere erforderliche spezifische Untersuchungsgänge, und ggf. anfallende Kosten (z. B. DVT/CT vor Implantation). ► Erhebung weiterer erforderlicher Befunde. ► Planung in Ruhe („prothetisches Gesamtkonzept“), ggf. Alternativlösungen vorbereiten, Kostenschätzung rechnen lassen, Laborkostenvoranschlag einholen, Patienten zur Besprechung wieder einbestellen. ► Geplante Arbeit erläutern (Modelle, Anschauungsmaterial, Beratungssoftware), genaue Aufklärung über Vor- und Nachteile der geplanten Versorgung, mögliche Alternativen aufzeigen. ► GKV: auch außervertragliche Leistungen besprechen, Kosten erläutern. ► HKP erstellen bzw. erstellte Planlösung mitgeben, GKV: ggf. Abdingungsformulare erstellen, Patienten mitgeben bzw. abholen lassen, Patienten bei Krankenkasse einreichen lassen (Patient will etwas von der Kasse, nicht der Zahnarzt, außerdem ergibt sich eine immense Portoersparnis!).

Prothetische Nachbegutachtung für die GKV („Beschwerdegutachten“) „Mängelrügen“ (gem. Anlage 12 zum BMV-Z) Gemäß Anlage 12 zum BMV-Z § 3 Abs. 2 kann die Krankenkasse „in begründeten Fällen“ ausgeführte prothetische Leistungen überprüfen lassen. In der Regel ist dies der Fall, wenn ein Patient mit dem bei ihm eingegliederten Zahnersatz – aus welchen Gründen auch immer – unzufrieden ist. Die häufigsten Mängelanzeigen kommen von Frauen, aus der Altersgruppe der 51- bis 60-Jährigen, die am häufigsten bemängelten Arbeiten sind OK-Totalprothesen, gefolgt von UK-Totalprothesen und Brücken.

Checkliste: Vermeidung von Mängelrügen a. Im Vorfeld ► Sorgfältige Zahnersatzplanung (siehe Checkliste: HKP). ► Genaues Abklären der Wünsche, Vorstellungen, Erwartungen des Patienten vom neuen Zahnersatz, ggf. Verweisung an „Spezialisten“ (Cave: Klagen über „schlechte Vorbehandler“, „Sortiment“ bereits gefertigter Prothesen o. Ä. ). ► Dokumentation der Aufklärung und ggf. von Angebot und Ablehnung qualitätsverbessernder oder außervertraglicher Leistungen (z. B. FAL, Implantatversorgung). ► Genaue Dokumentation der einzelnen Behandlungsschritte, ggf. Aufheben der Arbeitsunterlagen (Modelle, Schablonen etc.), Fotografien. ► Bei Einproben von Aufstellungen Einverständnis in ästhetischer Hinsicht vom Patienten in Karteikarte gegenzeichnen lassen. ► Feste Nachsorgetermine vergeben. ► Ablehnung vorgeschlagener weiterer Maßnahmen dokumentieren. b. Im Beschwerdefall ► Vorgebrachte Beschwerden des Patienten genau prüfen. ► Bei objektivierbaren Mängeln: „Ursachenforschung“: – tatsächlicher Fehler (technische/behandlerische Ursache): Fehlerbehebung (Unterfütterung, Umstellung, Reparatur, Neuanfertigung); – Fehlverhalten des Patienten (mangelnde Mitwirkung); – Manipulationen durch andere (Patient, Kollege). ► Bei nichtobjektivierbaren Mängeln: „Zusammenhangsforschung“: – Zeitlicher Zusammenhang zwischen Liquidation und Auftreten des beklagten Mangels? – Zeitlicher Zusammenhang zwischen Meinungsaustausch mit Dritten? – Keine Manipulationen an fachlich objektiv „vertragsgerechten“ eingegliederten Arbeiten! – Ggf. Patienten zur Nachbegutachtung durch Gutachter auffordern. Cave: Im grau schraffierten Bereich ist das Vertrauensverhältnis Arzt – Patient gestört.

514 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Checkliste: Anforderung von Unterlagen für Gutachter ► Anforderung prüfen: welche Planung, Arbeit soll begutachtet werden, ist der benannte Gutacher zuständig bzw. „einvernehmlich bestellt“? ► Angeforderte Unterlagen zusammenstellen (Röntgenbilder, Modelle, Befunde etc.) und entsprechend der Fragestellung des Gutachtenauftrages auswählen. Modelle und Röntgenunterlagen immer eindeutig und haltbar beschriften. ► Ggf. Stellungnahme zur Planung oder zu Besonderheiten der eingegliederten Arbeit beifügen; bei „Mängelbegutachtung“ ist es empfehlenswert, die dokumentierten Wünsche des Patienten (z. B. Frontzahnumstellung o. Ä.) bzw. Ablehnung von vorgeschlagenen präprothetischen oder anderen, qualitätsverbessernden Maßnahmen darzulegen. Ggf. ist die Beifügung einer Kopie des Krankenblattes zum Behandlungsverlauf sinnvoll. ► Rechtzeitiger Versand aller Patientenunterlagen: stets eingeschrieben, eigenhändig, mit Rückschein zu Händen des Gutachters (Portokosten sind über Erfassungsschein abrechenbar).

Weiterführende Literatur Münstermann R. Zahnärztliche Behandlung und Begutachtung. 2. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2009

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

14 Restaurative Zahnheilkunde

Checkliste HKP/Gutachten

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Arzneiverordnung Rezept Ein Rezept soll sein: ► leserlich mit dokumentenechtem Schreibgerät ausstellen! ► eindeutig Arzneimittel und -form, Dosierung, Menge, Stückzahl, Packungsgröße angeben! ► wirtschaftlich adäquate Arzneimittel und Packungsgrößen verschreiben!

Beispiele für Privatrezepte Dr. med. dent. Siegfried Scaler Zahnarzt Am Sulcus 1 12345 Bad Zahnstein Tel. 0123/4567 01.04 1995 Rp. Isozillin 1,2 Mega Filmtabletten 1 OP, N 1

S. 1 Std. vor der Mahlzeit 3-mal täglich 1 Tabl. einnehmen. Für Herrn Phillip Tonsilla Mandelstraße 3 12345 Bad Zahnstein

Inscriptio Name Berufsbezeichnung Anschrift Datum Invocatio Ordinatio Arzneimittel Subscriptio Arzneiform abgeteilte Menge Stückzahl

Signatura Anweisung für den Patienten Nomen aegroti Name und Anschrift des Patienten

Dr. med. dent. Friedrich Füller Zahnarzt Kavitätsplatz 19 98765 Schmelztal Tel. 0123/4567 01.04.1995 Rp. Salizylsäure 300 mg Vanillin 10 mg Alkohol 96 % 5 ml in Wasser Sorbitlösung 20 ml Aqua dest. ad 100 ml M. f. sol. D. S. Mit einem Teelöffel unverdünnter Lsg. 2-mal tgl. nach den Mahlzeiten Mund spülen! Nicht schlucken! Für Frau Maria Mandibula Atrophieweg 12 98765 Schmelztal

Nomen medici Unterschrift Beispiel: Fertigarzneimittel

Beispiel: Rezeptur

Beispiel für ein Kassenrezept

516 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Gebräuchliche Abkürzungen auf Rezepten (lateinisch und deutsch) aa

ana partes aequales

zu gleichen Teilen

ad man. med.

ad manum medici

zu Händen des Arztes

ad us. propr.

ad usum proprium

zu eigenem Gebrauch

ad vitr. gutt.

ad vitrum guttatum

in eine Tropfflasche

aut simil./aut idem

aut simile/aut idem1

oder Ähnliches/oder dasselbe

cito

cito2

schnell

D

Abk. f. homöopathische Dezimalpotenz

D. oder d.

da (detur)

gib (es möge gegeben werden)

D. tal. dos. Nr.

da tales doses numero

gib (Anzahl) solcher Dosen

div. in part. aeq.

divide in partes aequales

teile in gleiche Teile

gtt.

gutta

Tropfen

mass. pil

massa pilularum

Pillenmasse

M. f.

misce fiat

mische, sodass . . . . . entsteht

noctu

noctu2

nachts

Nr.

numero

OP

Anzahl (lateinisches Zahlensymbol) Originalpackung

q. s.

quantum satis

so viel wie notwendig ist, um

p. d.

pro die

täglich

pro com.

pro communitate

Sprechstundenbedarf

pro ord.

pro ordinatione

für die Praxis

pulv.

pulvis

Pulver

Rp.

recipe

nimm (Einleitungsformel)

reit. oder rep.

reiteretur oder repetatur

es darf wiederholt werden

S.

signa

bezeichne

s. conf.

sine confectione3

ohne Verpackung

sol.

solutio

Lösung

Spir. Spir. dil.

Spiritus Spiritus dilutus

Ethylalkohol 90 Vol% Ethylalkohol 70 Vol%

supp.

suppositorium

Zäpfchen

ungt.

unguentum

Salbe

1

Ermöglicht Substitution durch ein gleichwertiges Arzneimittel; 2 ermöglicht Vergütung der Nachttaxe durch die Krankenkasse; 3 verteuert; ist nur in begründeten Fällen gerechtfertigt.

Packungsgrößen Packungsgröße

empfohlene Anwendung

N1

kleinste

Test der Verträglichkeit; Behandlung von Krankheiten mit erfahrungsgemäß kurzer Dauer

N2

zweitkleinste

Behandlung von Krankheiten mit mittlerer Verlaufsdauer

N3

drittkleinste

Dauertherapie

Merke: Rechtliche Randbemerkungen zur Verschreibung von Arzneimitteln. Der Zahnarzt darf Arzneimittel bei gegebener Indikation berufsmäßig nur verschreiben, wenn die Verschreibung im Zusammenhang mit einer zu behandelnden Zahn-, Mund- und Kieferkrankheit steht. Verschreibt er Arzneimittel, die nur zur Behandlung in der allgemeinen Heilkunde dienen, verstößt er gegen § 5 des Heilpraktikergesetzes (Ausübung der Heilkunde, ohne als Arzt approbiert oder mit Erlaubnis als Heilpraktiker versehen zu sein). Für den persönlichen Gebrauch darf er jedoch auch solche Arzneimittel verschreiben.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Arzneiverordnung

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Bakterien und Krankheiten

grampositive Kokken

Erreger

Hauptkrankheiten

Staphylokokken (Haufen)

Hautinfekte, Arthritis, Osteomyelitis, nosokominale Infektionen, Sepsis, Endokarditis bei Drogensüchtigen, Toxin: Lebensmittelintoxikation

► koagulase-negative Staphylokokken

Glykokalix-, Biofilmbildung

Streptokokken (Ketten)

Angina, Scharlach, Erysipel Spätkrankheiten: rheumatisches Fieber, rheumatische Endokarditis, Glomerulonephritis

► Peptostreptokokken (anaerob)

Abszessbildung

► Pneumokokken (Diplokokken)

Pneumonie, obere Luftwegsinfektionen 1–x Tage

Enterokokken (E. faecalis)

Harnwegsinfektionen (E. faecalis: a. Parodontitis)

gramnegative Kokken

Meningokokken Gonokokken

grampositive Stäbchen

gramnegative Stäbchen



Inkubationszeiten

1–3 Tage

2–5 Tage

2–3 Wochen

Meningitis Gonorrhö, Arthritis, Pharyngitis

2–3 Tage 3–5 Tage

Korynebakterien Listerien Erysipelothrix Bacillus anthracis Clostridium tetani Clostridium botulinum Clostridium perfringens Clostridium difficile

Diphtherie Listeriose Erysipeloid Milzbrand Tetanus Botulismus Gasbrand pseudomembranöse Kolitis

2–5 Tage 2–3 Tage 1–7 Tage 6–14 Tage 1–3 Tage

Enterobakterien ► E. coli ► Klebsiellen ► Salmonellen ► Shigellen ► Proteus ► Enterobacter

Abdominalinfektionen Harnwegsinfekte Harnwegsinfekte Typhus, Lebensmittelintoxikationen bakterielle Ruhr (Dysenrie) Harnwegsinfekte Harnwegsinfekte, nosokomiale Infektionen

2 Wochen 2–7 Tage

Diplokokken

► Serratia „Wasserkeime“

► Pseudomonas ► Vibrio cholerae ► Legionellen ► Hämophilus – Hämophilus ducreyi ► Bordetella pertussis ► Brucellen ► Campylobacter ► Helicobacter pylori ► Pasteurellen ► Yersinien ► Bacteroides ► Fusobakterium (anaerob)

Harnwegsinfekte, Wundinfektionen, nosokomiale Infektionen Cholera Pneumonie Meningitis, Epiglottitis weicher Schanker Keuchhusten Morbus Bang, Maltafieber Diarrhö, Gastroenteritis Gastritis, Magengeschwüre Pest, Wundinfektion nach Tierbiss Enterokolitis Abszessbildung (mit Spirochäten) Angina Plaut-Vincenti, Noma

1–2 Tage 2–10 Tage

6–20 Tage

1–3 Tage

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

518 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Mykobakterien

Mycobacterium tuberculosis Mycobakterium leprae (Ziehl-Neelsen-Färbung)

Tuberkulose Lepra

6–8 Wochen Monate bis Jahre

Spirochäten

Treponema pallidum Leptospiren Borrelia recurrentis Borrelia vincenti (Dunkelfelduntersuchung) Borellia burgdorferi Treponema vincenti

Lues Morbus Weil Rückfallfieber Angina Plaut-Vincenti

3–4 Wochen 1 Woche 1 Woche

Lyme Borreliose (mit Fusobakterien) Angina PlautVincenti, Noma

obligat intrazellulär lebende Bakterien

Rickettsien ► R. rickettsi ► R. prowazeki ► R. mooseri ► R. burneti Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia psitattei

Bakterien ohne Zellwand

Mykoplasma pneumoniae Mykoplasma hominis

primär atypische Pneumonie Wundinfektion bei Immunsuppression, vaginale Infektionen

Nocardia asteroides Actinomyzeten

Lungeninfektion („Pseudotuberkulose“) zervikofaziale Aktinomykose

Rocky Mountains spotted Fever Fleckfieber (epidemischer Typhus) Endemischer muriner Typhus Q-Fieber Pneumonie, Pharyngitis, Sinusitis Trachom, Geschlechtskrankheiten Ornithose, Pneumonie

10 Tage 1–2 Wochen 10–14 Tage

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Bakterien und Krankheiten

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Antibiotika Empfehlungen für den Antibiotikaeinsatz in der Praxis 1. Kritische Indikationsstellung

Keine Routineanwendung, prophylaktische Gabe nur bei entsprechender Indikation!

2. Auswahl des adäquaten Mittels – Art der (vermutlich verantwortlichen) Erreger – geringstmögliche Belastung des Patienten

Wähle das Spektrum so breit wie nötig und so schmal wie möglich! Eloquente Pharmaberater bieten gerne die „neuesten“ Substanzen an, die meist nur bei nichtzahnheilkundlichen Spezialindikationen Vorteile bieten. Meide „Panzerschrankantibiotika“ (Gyrasehemmer, Cephalosporine der neuesten Generation)!

3. Adäquate Dosierung

Hüte Dich vor der „kleinen“ Dosis bei „relativ leichter“ Infektion: sie führt zu Resistenzentwicklung oder Infektionswechsel!

4. Adäquate Dauer

Medikation grundsätzlich über 2–3 Tage nach Abklingen der Infektionssymptome fortführen, Mut auch zur Verschreibung der „N 2“-Packung! Setze Antibiotika nicht zu schnell um, auch ein potentes Mittel braucht eine gewisse Zeit!

Einsatz von Antibiotika zur Infektionstherapie Bei lokaler Infektion mit Zeichen einer Generalisierung (Lymphadenitis, Fieber).

Indikation

typische Erreger

Antibiotikum

dentogen-pyogene Weichteilinfektion (entzündliches Infiltrat, Abszess nach chirurgischer Intervention, bei Ausbreitungstendenz)

Streptokokken, geringe Einsaat gramnegativer Keime (Bacteroides, Fusobakterium) (Mischinfektionen)

1. Oralpenizillin 2. Makrolide 3. Clindamycin

Sinusitis maxillaris

Streptokokken, Pneumokokken, Staphylokokken, Corynebakterium, Haemophilus influenzae, anaerobe Keime (Propionibakterium, Bacteroides) (Mischinfektionen)

1. 2. 3. 4.

bakterielle Sialadenitis

Staphylokokken, Streptokokken, anaerobe Keime

1. Clindamycin 2. Makrolide

NUG/NUP

vorwiegend Anaerobier

1. Metronidazol

Aminopenizilline Doxyzyklin Makrolide Clindamycin

Einsatz von Antibiotika zur Infektionsprophylaxe allgemeine Indikation

Antibiotikum

► Endokarditisprophylaxe (s. S. 81)

1. Aminopenizilline

► Gefahr der Exazerbation einer Allgemeinerkrankung („Streuschutz“ bei Hämatopathien, Diabetes, Malignomen)

2. Clindamycin

► eingeschränkte Infektabwehr (z. B. bei Patienten unter Zytostatika-, Immunsuppressiva- oder systemischer Kortikoidtherapie oder Radiatio im Kieferbereich) ► Versorgung von Verletzungen im Kiefer-Gesichts-Bereich, wenn bis zur chirurgischen Versorgung einige Zeit vergehen wird

operative Indikation

Antibiotikum

► akzidentell eröffnete Kieferhöhle (Extraktion, WSR)

1. Aminopenizilline

► Operation im infizierten Gebiet

2. Clindamycin 3. Makrolide

► Knochendefektfüllungen ► ausgedehnte Osteotomien

520 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Penizilline Oralpenizilline

Penizillin V Propizillin

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

bakterielle Infektion mit vorwiegend grampositiven Keimen bei nur geringer Einsaat gramnegativer Erreger (Mittel der 1. Wahl bei bakteriellen Infektionen in der zahnärztlichen Praxis)

Spektrum

wirksam gegen: grampositive Kokken (Ausnahmen →) gramnegative Kokken grampositive Stäbchen Spirochäten

Gegenanzeigen

Penizillinüberempfindlichkeit, Allergie auf β-Laktam-Antibiotika, Vorsicht bei allergischer Disposition! bei Dialysepatienten Absprache mit dem Dialysezentrum

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall), pseudomembranöse Kolitis Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz)

Dosierung

Erwachsene: Kinder (6–12 Jahre):

Aminopenizilline

nicht wirksam gegen: Enterokokken penizillinasebildende Staphylokokken (30–70 % Resistenzen) gramnegative Stäbchen Nocardia

3–4 Mill. IE (Mega) pro Tag auf 3–4 Einzeldosen 500 000 bis 600 000 IE pro Tag auf 3–4 Einzeldosen

Ampizillin, Amoxizillin

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

bakterielle Infektion bei Verdacht auf stärkere Einsaat gramnegativer Erreger („Breitspektrumpenizillin“) Endokarditisprophylaxe (s. S. 81)

Spektrum

wirksam gegen: wie oben, zusätzlich Enterokokken gramnegative Stäbchen (Ausnahmen →)

Gegenanzeigen

Penizillinüberempfindlichkeit, Allergie auf β-Laktam-Antibiotika, Vorsicht bei allergischer Disposition! bei viralen Erkrankungen (Mononukleose) erhöhtes Exanthemrisiko bei Dialysepatienten Absprache mit dem Dialysezentrum

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall), pseudomembranöse Kolitis Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz)

nicht wirksam gegen: penizillinasebildende Staphylokokken (30–70 % Resistenzen) Enterobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa

Dosierung Ampizillin:

Erwachsene: Kinder (6–12 Jahre):

2–4 g pro Tag auf 3–4 Einzeldosen 40–80 mg/kg KG auf 2–4 Einzeldosen

Amoxizillin:

Erwachsene: Kinder (6–12 Jahre):

1,5–3 g pro Tag auf 3–4 Einzeldosen 30–60 mg/kg KG auf 2–4 Einzeldosen

Info

Durch Klavulansäure kann die Penizillinase gebunden und damit für die Penizillininaktivierung unwirksam gemacht werden. Zur oralen Anwendung gibt es das Kombinationspräparat mit Amoxizillin (Augmentan). Dies kann eingesetzt werden in Kombination mit mechanischer Therapie bei der refraktären Parodontitis (250 mg 3-mal täglich für 2 Wochen).

penizillinasestabile Penizilline Indikation: Merke:

Oxazillin, Flukloxazillin

Infektion mit penizillinasebildenden Staphylokokken. Laut Arzneimittelkommission Zahnärzte der Bundeszahnärztekammer besteht für diese Präparate in der zahnärztlichen Praxis keine Indikation!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Antibiotika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Antibiotika Cephalosporine/Makrolide orale Cephalosporine

Cefaclor, Cefadroxil Cefalexin, Cefradin, Cefuroxim

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

zur Behandlung von Infektionen im Bereich der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde nach Möglichkeit nur nach Antibiogramm

Spektrum

wirksam gegen: grampositive Kokken (Ausnahmen →) gramnegative Kokken (Ausnahme →) grampositive Bacilli Klebsiella, Providencia Escherichia coli Salmonella Proteus mirabilis Haemophilus

Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit auf Cephalosporine, Überempfindlichkeit gegen β-Laktam-Antibiotika, Vorsicht bei allergischer Disposition! bei Dialysepatienten Absprache mit dem Dialysezentrum

Nebenwirkungen

Nephrotoxizität (v. a. in Kombination mit Aminoglykosiden) Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz) gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall) pseudomembranöse Kolitis transitorische Erhöhung der Transaminasen (SGOT und SGPT, AP) Blutbildveränderungen (Leukopenien, Thrombopenien, selten, reversibel)

Dosierung

selbst eintragen je nach ausgewähltem Präparat:

Makrolide

Erythromycin Josamycin, Roxithromycin

nicht wirksam gegen: Enterokokken Acinetobacter Listeria Enterobacter, Citrobacter, Serratia indolpositive Proteusspecies Clostridium difficile Pseudomonas, Campylobacter, Bacteroides Legionella

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

in der zahnärztlichen Praxis Alternativpräparate, wenn Oralpenizilline nicht eingesetzt werden können (Mittel der Wahl bei Infektionen durch Mycoplasma, Legionella, Bordetella pertussis und Corynebacterium diphtheriae)

Spektrum

wirksam gegen: grampositive Erreger (Resistenzen bei Staph. aureus, Strep. faecalis) gramnegative Kokken Bordetella pertussis, Listeria, Haemophilus (Resistenzen), Legionella, Yersinia, Mycoplasma, Chlamydia

Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit auf Makrolide, gleichzeitige Gabe von ergotamin- und dihydroergotaminhaltigen Präparaten, Schwangerschaft, Stillzeit, Leberschaden (Erythromycinestolat)

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall) Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz, selten) transitorische Erhöhung der Transaminasen (SGOT und SGPT, AP), allergisch bedingte intrahepatische Cholestase

nicht wirksam gegen: Enterobacteriaceae (z. B. Enterobacter, Serratia, Proteus, Klebsiella, E. coli) Pseudomonas Nocardia Bacteroides fragilis

Dosierung Erythromycin: Roxithromycin:

Erwachsene und Kinder über 10 Jahre: 1,5–2 g pro Tag auf 2–3 Einzeldosen Erwachsene und Kinder > 40 kg KG: 300 mg pro Tag auf 2 Einzeldosen

522 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Lincomycine/Tetrazykline Lincomycine

Lincomycin Clindamycin

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

in der zahnärztlichen Praxis Alternativpräparate, wenn Oralpenizilline nicht eingesetzt werden können (v. a. Clindamycin). Endokarditisprophylaxe bei Penizillinallergie (Clindamycin) (Mittel der Wahl bei Infektionen der Knochen und Gelenke, hohe Penetration in Knochenund Knorpelgewebe: Clindamycin)

Spektrum (Clindamycin)

wirksam gegen: grampositive Kokken (auch Laktamasebildner) Corynebacterium diphtheriae anaerobe Bakterien: Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit auf Lincomycine, virusbedingte akute Infektionen des oberen Respirationstrakts, Schwangerschaft, Stillzeit

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall), pseudomembranöse Enterokolitis (selten, bedrohlich) Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz, selten) transitorische Erhöhung der Transaminasen (SGOT und SGPT), neuromuskuläre Störungen

nicht wirksam gegen: Enterokokken Enterobacteriaceae (z. B. Enterobacter, Serratia, Proteus, Klebsiella, E. coli) Haemophilus influenzae Neisseria Ureaplasma urealyticum

Dosierung Clindamycin:

Erwachsene: (0,6)–1,2 g pro Tag auf 3–4 Einzeldosen Kinder (6–14 Jahre): 300 mg pro Tag auf 4 Einzeldosen

Tetrazykline

Tetrazyklin, Minozyklin, Doxyzyklin

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

in der zahnärztlichen Praxis Alternativpräparate, wenn bei Verdacht auf stärkere Einsaat gramnegativer Erreger Aminopenizilline nicht eingesetzt werden können (Tetrazyklin: unterstützende Therapie der juvenilen Parodontitis) (Mittel der Wahl bei seltenen Infektionen wie Cholera, Pest, Tularämie)

Spektrum

wirksam gegen: außerordentlich breit! grampositive und gramnegative Erreger (Resistenzen bei E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Salmonellen, Shigellen, Enterokokken, Bacteroides, Clostridium, anaeroben Streptokokken) Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit auf Tetrazykline, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Schwangerschaft, Stillzeit, Kinder < 8 Jahren (Zahnschäden), Myasthenia gravis (bei Mg2+-haltigen Zubereitungen)

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall), Fototoxizität, Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz), Ösophagitis, Leberschädigung (Überdosierung oder Kumulation), Zähne: Verfärbungen, Hypoplasie bei Gabe während der Mineralisation, Anstieg des intrakraniellen Drucks; Minozyklin: reversible Störungen des Vestibularapparates

nicht wirksam gegen: Proteus Pseudomonas aeruginosa Providencia Serratia

Dosierung Tetrazyklin: Doxyzyklin:

bei juven. Parodontitis Erwachsene:

1 g in 4 Einzeldosen von 250 mg pro Tag für 3 Wochen initial 200 mg pro Tag auf 2 Einzeldosen in 12 h ab dem 2. Tag 100 mg in einer einmaligen Tagesdosis

Minozyklin:

Erwachsene:

initial 200 mg pro Tag, dann 100 mg alle 12 h

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Antibiotika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Antibiotika Metronidazol/Antimykotika antibakteriell wirksame Synthetika

Metronidazol

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

in der zahnärztlichen Praxis bei berechtigtem Verdacht auf Infektion durch Anaerobier, besser noch nach Antibiogramm (unterstützend zur Therapie der NUG/NUP, HIV-Gingivitis/HIV-Parodontitis oder in Kombination mit Amoxizillin zur Therapie der refraktären Parodontitis) (Mittel der Wahl bei Infektionen mit Trichomonas und Amöben)

Spektrum

wirksam gegen: anaerobe Erreger (z. B. Bacteroides, Fusobakterium, Clostridium) Trichomonas Amoeba

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen Nitroimidazole, Vorsicht bei schweren Leberschäden, Störungen der Hämatopoese, Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems! Schwangerschaft, Stillzeit

Nebenwirkungen

gastrointestinale Störungen (Übelkeit, Durchfall), Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz), zentralnervöse Störungen (Schwindel, Verwirrtheit, Kopfschmerz), schwere Unverträglichkeitsreaktionen im Zusammenwirken mit Alkohol (Antabussyndrom). Mutagenes/kanzerogenes Risiko im Tierversuch: Anwendung nicht länger als 10 Tage!

Dosierung

Erwachsene: bei Parodontitiden:

orale Antimykotika

nicht wirksam gegen: aerobe Erreger Candida

1–1,5 g pro Tag auf 2–3 Einzeldosen für 8 Tage 0,75–1 g pro Tag auf 3 Einzeldosen für 7 Tage

Amphotericin B Miconazol Nystatin

bevorzugtes eigenes Präparat:

Indikation

in der zahnärztlichen Praxis bei Candidiasis Merke: Candidiasis, die nicht im Zusammenhang mit einer Antibiotikatherapie zu bringen ist, ist ein Hinweis auf eine Immunschwäche. Die Zusammenarbeit mit dem Hausarzt ist zu suchen!

Spektrum

wirksam gegen: menschen- und tierpathogene Pilze, v. a. Hefen und Schimmelpilze: Candida Aspergillus fumigatus

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen die Antimykotika bzw. Inhaltsstoffe der Zubereitung (Parabene in Suspensionen) (Miconazol: Schwangerschaft strenge Indikation!)

Nebenwirkungen

gelegentlich Übelkeit, selten auch Durchfall, sehr selten Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge, Juckreiz)

nicht wirksam gegen: Bakterien, Viren, Rickettsien Dermatophyten

Dosierung Amphotericin B: 4-mal tgl. (nach d. Mahlzeit) 1 ml Suspension (4-mal 0,1 g) in den Mund träufeln 4-mal tgl. 1 Lutschtablette (4-mal 10 mg) langsam im Mund zergehen lassen Nystatin: Miconazol:

4-mal tgl. 2–6 ml Suspension (4-mal 200–600 IE) in den Mund tropfen Erwachsene: 4-mal 1 Tbl. (4-mal 250 mg) v. d. Mahlzeit im Mund zergehen lassen

topisch als Gel:

Erwachsene: 4-mal tägl. 1 Messlöffel (4-mal 100 mg), Kinder bis 14 Jahre: 4-mal tgl. ½ Messlöffel (4-mal 50 mg) nach d. Mahlzeit möglichst lange im Munde behalten

524 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schwach wirksame Analgetika Analgetikum Dosis

Applikation

Bemerkungen unerwünschte Nebenwirkungen mögliche Gefahren bzw. Risiken

Kontraindikationen

Azetylsalizylsäure ED: 500–1000 mg Dosisintervall: 4–6 h TMD: 3000 mg

oral

verschreibungsfrei, analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Vorsicht bei: ► allergischer Diathese: Gefahr allergischer oder pseudoallergischer Reaktionen (Analgetikaintoleranz) ► Asthma bronchiale ► nachgewiesenem Glukose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel Gefahr gastraler und duodenaler Ulzerationen; herabgesetzte Gerinnungsfähigkeit des Blutes; bei Überdosierungen Ohrensausen, Kopfschmerzen, Hepato- und Nephrotoxizität Wechselwirkungen s. S. 534

► bekannte Überempfindlichkeit ► hämorrhagische Diathese ► Magen-Darm-Ulzera ► letztes Trimenon der Schwangerschaft ► Stillzeit ► Kinder < 12 Jahren

Ibuprofen ED: 200–400 mg Dosisintervall: 4–6 h TMD: 800 mg (bis 1200 mg)

oral, rektal

verschreibungsfrei, analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Vorsicht bei: ► allergischer Diathese: Gefahr allergischer oder pseudoallergischer Reaktionen (Analgetikaintoleranz) ► nachgewiesenem Glukose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel ► gleichzeitiger Diuretikatherapie/ Niereninsuffizienz ► bestehendem Leberschaden Gastrale und/oder duodenale Unverträglichkeiten (Magendrücken, Schmerz, Übelkeit); Einschränkung der Nierenfunktion bei langdauernder und hochdosierter Anwendung; Symptomatik einer abakteriellen Meningitis; herabgesetzte Gerinnungsfähigkeit des Blutes Wechselwirkungen s. S. 534

► bekannte Überempfindlichkeit ► Blutbildungsstörungen ► hämorrhagische Diathese ► Magen-Darm-Ulzera ► system. Lupus erythematodes (SLE) und Mischkollagenosen ► 3. Trimenon der Schwangerschaft (strenge Indikationsstellung im 1. und 2. Trimenon und Stillzeit) ► Kinder < 6 Jahre

Paracetamol ED: 500 mg Dosisintervall: 3–4 h TMD: 3000 mg

oral, rektal

verschreibungsfrei, analgetisch, antipyretisch Vorsicht bei: ► bestehendem Leberschaden ► Niereninsuffizienz Überdosierung: Hepatotoxizität/Nephrotoxizität (?) hohe akute Toxizität: ED von 10 g kann tödlich sein Euphorie – kann Anlass zu Missbrauch werden Überempfindlichkeitsreaktionen sehr selten, gelegentliche Einnahme in der Schwangerschaft möglich Wechselwirkungen s. S. 534

► bekannte Überempfindlichkeit ► Glukose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Analgetika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Analgetika Stärker wirksame Analgetika Analgetikum Dosis

Applikation

Bemerkungen unerwünschte Nebenwirkungen mögliche Gefahren bzw. Risiken

Kontraindikationen

Metamizol ED: 500–1000 mg Dosisintervall: 4–6 h TMD: 3000 mg (oral)

oral, i. m., i. v.

verschreibungspflichtig, analgetisch, antipyretisch, antiphlogistisch Vorsicht bei: ► allergischer Diathese: Gefahr allergischer oder pseudoallergischer Reaktionen (Analgetikaintoleranz) ► Asthma bronchiale Überempfindlichkeitsreaktionen: Hautreaktionen, Schock(fragmente), anaphylaktoide Reaktionen (sehr selten) Störungen der Hämatopoese (Agranulozytose) (selten) Merke: Es wird empfohlen, die Anwendung von Metamizol nur auf schwere Schmerzzustände zu beschränken, die mit anderen Mitteln (außer morphinartig wirkenden Analgetika) nicht zu bekämpfen sind. Wechselwirkungen s. S. 534 (PyrazolonDerivate)

► akute hepatische Porphyrien ► bekannte Überempfindlichkeit ► Pyrazolallergie (Pyrazolone, Phenylbutazone) ► Glukose-6-PhosphatDehydrogenase-Mangel ► 1. und letztes Trimenon der Schwangerschaft

Nefopam ED: 60 mg Dosisintervall: 6–8 h TMD: 180 mg (oral)

oral, rektal, i. m., i. v.

verschreibungspflichtig, analgetisch Vorsicht bei: ► Leberschäden ► Glaukom, Prostatahypertrophie, Herzinfarkt Eingeschränkte Verkehrstauglichkeit! Übelkeit, Erbrechen, Schweißausbrüche, Verwirrtheitszustände, Steigerung des Blutdrucks und der Herzfrequenz, keine Atemdepression, Mundtrockenheit, Schwindel, bisher keine Suchtfälle beobachtet. Wechselwirkungen: Paracetamol (erhöhte Lebertoxizität!), MAO-Hemmer, trizyklische Antidepressiva

► epileptiforme Erkrankungen ► Kombination mit MAOHemmern

Tramadol ED: 50 mg Dosisintervall: 4–6 h TMD: 400 mg

oral, rektal, i. m., i. v.

verschreibungspflichtig, analgetisch Vorsicht bei: ► Abhängigkeit von Opioiden (auch in der Anamnese) (Opiatentzugssyndrom) ► Störungen der Atemfunktion (Atemdepression) Mundtrockenheit, Übelkeit, Erbrechen, Schwitzen, orthostatische Regulationsstörungen, Schwindel, Sedierung, eingeschränkte Verkehrstauglichkeit! Wirkung kann durch Opiumantagonisten aufgehoben werden, noch keine Suchtfälle bekannt. Wechselwirkungen: Opioidagonisten, zentraldämpfende Pharmaka, Alkohol

► akute Alkohol-, Analgetika-, Psychopharmaka- und Schlafmittelintoxikation ► Schwangerschaft ► Stillzeit

526 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kurzinformation Wirkungsmechanismus ► Reversible Blockade der Erregungsleitung in Nervenendigungen bzw. peripheren Nerven. ► Verhinderung der Depolarisation durch Blockade des Na-Einstroms (Schwellenpotenzial wird nicht mehr erreicht).

Chemische Klassifizierung der Lokalanästhetika Ester-Typ Aromat. Rest (lipophil)

Säureamid-Typ Zwischenkette

Aminogruppe (hydrophil)

Aromat. Rest (lipophil)

CH3

C2H5 H2N

CÐOÐCH2ÐCH2 O

Zwischenkette

N

C2H5 NÐCÐCH2

C2H5

Aminogruppe (hydrophil)

N C2H5

CH3 z. B. Procain (Tetracain)

z. B. Lidocain (Prilocain, Mepivacain, Bupivacain, Articain)

Hauptabbauweg: enzymatische Hydrolyse im Plasma (Cholinesterase) kürzere Halbwertszeiten Metabolit: p-Aminobenzoesäure (Cave: Paragruppenallergie)

Hauptabbauweg: enzymatische Desalkylierung und Hydrolyse im endoplasmatischen Retikulum der Leberzelle längere Halbwertszeiten Metaboliten: bei Lidocain z. T. noch antiarrhythmisch und emetisch wirksam bei Prilocain: Methämoglobinbildner

Lokale Faktoren zur Wirksamkeit von Lokalanästhetika Beeinflussungsfaktoren ► physikalisch-chemische Eigenschaften des Anästhetikums: Lipophilie ↑ Rezeptoraffinität (Proteinbindung) ↑ pka-Wert ↑ ► Dosis ↑

Effekt anästhetische Potenz ↑ Wirkungsdauer ↑ Wirkungseintritt ↓ Wirkungseintritt ↑ Wirkungsdauer ↑ Anästhesietiefe ↑

► Gewebe-pH ↓ (z. B. Entzündung)

Wirkungseintritt ↓

► Struktur und Aktivitätszustand der Nervenfaser: Faserdicke/Myelinisationsgrad ↑ differenzierte Blockade: 1. B-Fasern, 2. C-Fasern, Aδ-Fasern, 3. andere A-Fasern ► Stimulationsfrequenz ↑

Wirkungseintritt ↓ differenzierte Blockade: 1. Gefäßdilatation 2. Temperatur, Schmerz 3. Berührung, Druck, Motorik Anästhesietiefe ↓

► Diffusionsstrecke zwischen Applikations- und Wirkort ↑ (z. B. falsche Kanülenlage)

Wirkungseintritt ↓

► Vaskularisations-/Durchblutungsrate am Applikationsort ↑ (z. B. Entzündung)

Wirkungseintritt ↓ Wirkungsdauer ↓

mod. nach Knoll-Köhler 1988

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika Grenzdosen der Lokalanästhetika (LA) Empfohlene Grenzdosen lokalanästhetischer Substanzen bei einmaliger Infiltration Substanz

mit Vasokonstriktor1 mg/70 kg KG mg/kg KG

ohne Vasokonstriktor mg/70 kg KG mg/kg KG

Articain

300

4,0

500

7,0

Bupivacain

150

2,0

150

2,0

Lidocain

300

4,0

500

7,0

Mepivacain

300

4,0

500

7,0

Prilocain

400

6,0

600

8,0

Zusätzliche Empfehlung: Bei Anwendung von mehr als 25 % der o. g. Grenzdosis (d. h. etwa 125–150 mg der in der Zahnheilkunde üblichen LA mit Vasokonstringens) Legen eines venösen Zugangs, um evtl. Intoxikationen beherrschen zu können. Nach Empfehlungen der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft 1985 1 Cave: bei einem Katecholaminzusatz > 1:100 000 wird die Grenzdosis in der Regel durch den Vasokonstriktor bestimmt!

Empfohlene Applikationsmenge an LA bei enoraler Injektion bei einem gesunden Erwachsenen (nach Arzneimittelkommission Zahnärzte BDZ/KZBV 1994.) 180–200 mg/Tag

≍ 5 ml einer 4 %igen Lösung ≍ 6 ml einer 3 %igen Lösung ≍ 10 ml einer 2 %igen Lösung

Gesamtdosisbegrenzung von Vasokonstringenzien Epinephrin

0,2–0,25 mg

Norepinephrin

0,25–0,34 mg

Felypressin

0,3 IE

Umrechnungstabelle: Lokalanästhetika- und Vasokonstriktoren-Konzentrationen Lokalanästhetika

%

mg/ml

Konzentration

Articain

4

40

1:25

Mepivacain, Prilocain

3

30

1:33

Lidocain

2

20

1:50

1

10

1:100

Bupivacain

0,5

5

1:200

0,25

2,5

1:400

0,1

1

1:1000

0,01

0,1

1:10 000

0,004

0,04

1:25 000

0,0025

0,025

1:40 000

0,002

0,02

1:50 000

0,0015

0,015

1:66 666

0,00125

0,0125

1:80 000

0,0012

0,012

1:83 333

0,001

0,01

1:100 000

0,0006

0,006

1:166 666

0,0005

0,005

1:200 000

Vasokonstriktor

Adrenalinstammlösung Notfallinjektions-Lsg. Zusatz von Norepinephrin

empfohlener Zusatz von Epinephrin

528 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Übersicht: Lokalanästhetika in der zahnärztlichen Praxis Mod. nach Tabellen von Günther 1982, Malamed 2004, Präparate nach Rote Liste 2007 und Fachinformationen des Herstellers, Stand 10/2007

Handelsname

Konzentration

Vasokonstringens

Handelsform

empfohlene maximale Dosis des Herstellers2

med. relevante Zusätze

Procain1 – AP: 1; TX: 1; pKA: 8,9 Novocain1

1 % = 10 mg/ml

A/F

2 % = 20 mg/ml

A/F

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: A ➲ Procain, Benzoesäure, Sulfonamide (Paragruppenallergie), Mangel an Pseudocholinesterase; ↔ Sulfonamide, Cholinesterasehemmer Lidocain: – AP: 4; TX: 2; pKA: 7,7–7,9; PB: 50–80 % Entwickelt von Nils Löfgren 1943. Anästhet. Halbwertszeit: ≈ 90 min, Anästhesiedauer: pulpal ca. 60 min, Weichgewebe 180–300 min. Maximale empfohlene Dosis: 7 mg/kg KG, 500 mg absolut. Maximal empfohlene Dosis ADA/USP: 4,4 mg/kg KG, 300 mg absolut. Die von den Herstellern in Deutschland angegebenen Dosierungsempfehlungen liegen zum Teil noch darunter. Metabolismus: mikrosomale Oxidation in der Leber, Ausscheidung über die Niere. Xylocain 2 % DENTAL mit Adrenalin 1:100 000

2 % = 20 mg/ml

Xylocain 1 % mit Adrenalin 1:200 000

1 % = 10 mg/ml

E 0,01 mg

ZylinderAmpulle

120 mg = 6 ml

Na-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: A ➲ Lidocain, LÄ vom Amidtyp (sehr selten!) A ➲ Natrium- bzw. Kaliumdisulfit E 0,005 mg

F

500 mg = 50 ml bis 7 mg/kg KG

Na-Bisulfit F: Methyl-4Hydroxybenzoat

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, ①, ②, ☹; Hyperthyreose; ↔ Propanolol Xylocain 2 % mit Adrenalin 1:200 000

2 % = 20 mg/ml

Xylocitin 2 % mit Epinephrin (Adrenalin) 0,001 % (1:100 000)

2 % = 20 mg/ml

Xylonor 2 % Spezial

2 % = 21 mg/ml

E 0,005 mg

F

500 mg = 25 ml bis 7 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: (Hypertonie/Bradykardie), orale Antidiabetika; A ➲ Paragruppenallergie (F) E 0,005 mg

A

200 mg = 10 ml

Na-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: (Hypertonie/Bradykardie), orale Antidiabetika; A ➲ Paragruppenallergie (F)

E 0,02 mg

ZylinderAmpulle

200 mg = 9,5 ml 1,2 mg/kg KG

K-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: (Hypertonie/Bradykardie), orale Antidiabetika; A ➲ Paragruppenallergie (F) Xylonor 3 %

3 % = 32 mg/ml

N 0,04 mg

ZylinderAmpulle

200 mg = 6,25 ml 1,8 mg/kg KG

K-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: (Hypertonie/Bradykardie), orale Antidiabetika; A ➲ Paragruppenallergie (F)

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika Handelsname

Konzentration

Vasokonstringens

Handelsform

empfohlene maximale Dosis2

med. relevante Zusätze

Prilocain – AP: 4; TX: 1,8; pKA: 7,7–7,9; PB: 55–70 % Entwickelt von Löfgren u. Tegnér 1953 (veröffentlicht 1960). Anästhet. Halbwertszeit: ≈ 96 min, Anästhesiedauer: pulpal ca. 60–90 min, Weichgewebe 180–480 min. Maximale empfohlene Dosis: 8,5 mg/kg KG, 600 mg absolut. Maximal empfohlene Dosis ADA/USP: 6 mg/kg KG, 400 mg absolut. Die von den Herstellern in Deutschland angegebenen Dosierungsempfehlungen liegen zum Teil noch darunter. Metabolismus: Hydrolysierung durch Amidasen der Leber, Metabolit o-Toluidin ist Methämoglobinbildner. Ausscheidung über die Nieren. Xylonest 3 % DENTAL mit Octapressin

3 % = 30 mg/ml

Xylonest 0,5 % mit Adrenalin 1:250 000

0,5 % = 5 mg/ml

F 0,03 I. E.

ZylinderAmpulle

180 mg = 6 ml

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Prilocain, Kinder < 6 Monate Mangel an NADH-Diaphorase, Anämien; ⊕ methämoglobinbildenden Substanzen (z. B. org. Nitrate); (Schwangerschaft) E 0,004 mg

F

0,25 mg E3 = 62,5 ml 8,5 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, Methämoglobinämie (s. o.) Phäochromozytom, schwere Hypotonie, Patienten in hohem Alter, Hypertonie, Diabetes mellitus

Xylonest 1 % mit Adrenalin 1:200 000

1 % = 10 mg/ml

Xylonest 2 % mit Adrenalin 1:200 000

2 % = 20 mg/ml

E 0,005 mg

F

Na-Bisulfit, Methyl-4Hydroxybenzoat

0,25 mg E3 = 50 ml 8,5 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, Methämoglobinämie (s. o.) Phäochromozytom, schwere Hypotonie, Patienten in hohem Alter, Hypertonie, Diabetes mellitus E 0,01 mg

F

600 mg = 30 ml 8,5 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, Methämoglobinämie (s. o.) Phäochromozytom, schwere Hypotonie, Patienten in hohem Alter, Hypertonie, Diabetes mellitus

Mepivacain – AP: 4; TX: 2; pKA: 7,6–7,8; PB: 75–78 % Entwickelt von Ekenstam 1957. Anästhet. Halbwertszeit: ≈ 114 min, Anästhesiedauer: pulpal oV 20 min, mV 45–60 min; Weichgewebe oV 120–180 min, mV 180–240 min. Maximale empfohlene Dosis: 6,6 mg/kg KG, 400 mg absolut. Maximal empfohlene Dosis ADA/USP: 4,4 mg/kg KG, 300 mg absolut. Die von den Herstellern in Deutschland angegebenen Dosierungsempfehlungen liegen zum Teil noch darunter. Metabolismus: Mikrosomale Oxidierung in der Leber, Ausscheidung über die Nieren. Meaverin 3 % ohne gefäßverengenden Zusatz

3 % = 30 mg/ml

Mepivastesin

3 % = 30 mg/ml

ZylinderAmpulle

180 mg = 6 ml

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ, kardiogener u. hypovolämischer Schock ZylinderAmpulle

300 mg = 10 ml 4 mg/kg KG (Kdr.)

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, schwere Hypotonie ↔ Antiarrhythmika, zentrale Analgetika, Chloroform, Ether, Thiopental, Antikoagulanzien Scandicain 3 % DENTAL Zylinderampulle

3 % = 30 mg/ml

Scandonest 3 % o. V.

3 % = 30 g/ml

ZylinderAmpulle

300 mg = 10 ml

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ ↔ Antiarrhythmika, Sedativa ZylinderAmpulle

200 mg = 6,6 ml 3 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ, dekompensierte Herzinsuffizienz, schwere Hypotonie, Myasthenia gravis; ↔ Antiarrhythmika wie Tocainid, β-Sympatholytika, Digitalispräparate, Cimetidin Scandonest 2 % spezial

530

2 % = 20 g/ml

E 0,01 mg

ZylinderAmpulle

200 mg = 10 ml 3 mg/kg KG

K-Disulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: s. o., A ➲ K-Disulfit, ①, ②, ☹ Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Handelsname

Konzentration

Vasokonstringens

Handelsform

empfohlene maximale Dosis2

med. relevante Zusätze

Articain – AP: 5; TX: 1,5; pKA: 7,8; PB: ≈ 95 % Entwickelt von Rusching et al. 1969. Anästhet. Halbwertszeit: ≈ 30 min, Anästhesiedauer: pulpal oV < 20 min, mV 45–75 min; Weichgewebe oV < 20 min, mV 120–360 min. Maximale empfohlene Dosis mV: 7 mg/kg KG, 500 mg absolut. Maximal empfohlene Dosis ADA/USP: 7 mg/kg KG, 500 mg absolut. Metabolismus: Abbau durch Plasma- u. Gewebeesterasen, nur 10 % in der Leber, Ausscheidung über die Nieren. Septanest 1:200 000

4 % = 40 mg/ml

E 0,006 mg

ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ, bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern oder Betablockern, Kinder < 4 J., ②, schwerem Diabetes, Phäochromozytom, Hyperthyreose Septanest 1:100 000

4 % = 40 mg/ml

E 0,012 mg

ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ, bei gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern oder Betablockern, Kinder < 4 J., ②, schwerem Diabetes, Phäochromozytom, Hyperthyreose Ubistesin 1:400 000

4 % = 40 mg/ml

E 0,003 mg

ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Sulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ①, ②, A ➲ Sulfite, Kdr. < 4 J., schw. Hypotonie u. Hypertonie, eingeschr. Plasmacholinesteraseaktivität, hämorrhag. Diathesen, Entzündung d. Inj.-gebietes, instabile Angina pectoris, frischer Myokardinfarkt, kürzlich durchgeführte Bypass-Op. an Koronararterien, ☹ Stillzeit: 1. Muttermilch n. d. Anästhesie ist zu verwerfen Ubistesin 1:200 000

4 % = 40 mg/ml

E 0,006 mg

ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Sulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ①, ②, A ➲ Sulfite, Kdr. < 4 J., schw. Hypotonie u. Hypertonie, eingeschr. Plasmacholinesteraseaktivität, hämorrhag. Diathesen, Entzündung d. Inj.-gebietes, instabile Angina pectoris, frischer Myokardinfarkt, kürzlich durchgeführte Bypass-Op. an Koronararterien, ☹ Stillzeit: 1. Muttermilch n. d. Anästhesie ist zu verwerfen Ubistesin 1:100 000

4 % = 40 mg/ml

E 0,012 mg

ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Sulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ①, ②, A ➲ Sulfite, Kdr. < 4 J., schw. Hypotonie u. Hypertonie, eingeschr. Plasmacholinesteraseaktivität, hämorrhag. Diathesen, Entzündung d. Inj.-gebietes, instabile Angina pectoris, frischer Myokardinfarkt, kürzlich durchgeführte Bypass-Op. an Koronararterien, ☹ Stillzeit: 1. Muttermilch n. d. Anästhesie ist zu verwerfen Ultracain D ohne Adrenalin

4 % = 40 mg/ml

A, ZylinderAmpulle

280 mg = 7 ml 4 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, (A ➲ Articain) Ultracain DS

4 % = 40 mg/ml

E 0,006 mg

A, F, ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Na-Disulfit F: Methyl-4Hydroxybenzoat

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: s. oben, ①, ② ↔ Tri- u. tetrazyklische Antidepressiva Ultracain DS forte

4 % = 40 mg/ml

E 0,012 mg

A, F, ZylinderAmpulle

500 mg = 12,5 ml 7 mg/kg KG

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: s. oben, ①, ② ↔ Tri- u. tetrazyklische Antidepressiva

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Lokalanästhetika Handelsname

Konzentration

Vasokonstringens

Handelsform

empfohlene maximale Dosis2

med. relevante Zusätze

Bupivacain – AP: 16; TX: 8, pKA: 8,1; PB: 95 % Entwickelt von Ekenstam 1957. Anästhet. Halbwertszeit: 160 min, Anästhesiedauer: pulpal 90–180 min, Weichgewebe 240–540 min. Maximale empfohlene Dosis mV: 2 mg/kg KG, 150 mg absolut. Maximale empfohlene Dosis ADA/USP: 1,3 mg/kg KG, 90 mg absolut. Metabolismus: Abbau durch Amidasen in der Leber, Ausscheidung über die Nieren (bis zu 16 % unverändert). Bupivacain 0,5 % mit Epinephrin 0,0005 % JENAPHARM

0,5 % = 5 mg/ml

E 0,005 mg

A

150 mg = 30 ml 2 mg/kg KG

Na-Bisulfit

Gegenanzeigen / Wechselwirkungen: ♥, ①, ②, ☹, A ➲ Anästhetika v. Amid-Typ, Hyperthyreose, Schock; ↔ Secale-Alkaloide, orale Antidiabetika, Aprindin, zentrale Analgetika, Ether, trizykl. Antidepressiva, MAO-Hemmer

Hinweise zur Tabelle: AP analgetische Potenz TX Toxizität (bezogen auf Procain) PB Plasmaproteinbindung KG Körpergewicht A Ampulle F Injektionslösung in Flasche E Epinephrin N Norepinephrin Fp Felypressin oV ohne Vasokonstringens mV mit Vasokonstringens

1

Procain nur Referenzgröße, keine Anwendung in der ZHK. entsprechend den Fachinformationen des Herstellers (Stand 10/2007), oberste Zahl bezogen auf Erwachsene mit 70 kg 3 Maximaldosis durch Vasokonstringens vorgegeben. 2

Gegenanzeigen (Herstellerangaben/Rote Liste): A ➲ Allergie/Überempfindlichkeit gegen ⊕ Kombination mit ♥ schwere Überleitungsstörungen, akut dekompensierte Herzinsuffizienz ① Asthmatiker mit Sulfitüberempfindlichkeit ② Engwinkelglaukom (unbehandelt), paroxysmale Tachykardie, hochfrequente absolute Arrhythmie, Anästhesie im Endstrombereich (Vasokonstringens!) ☹ gleichzeitige Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva oder MAO-Hemmern ↔ Wechselwirkung mit

532 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Übersichtstabelle über lokalanästhetische Externa (mod. auf der Grundlage von Tabellen nach Nolte 1977 und Günther 1982)

Handelsname

Konzentration Packungsgröße

Handelsform

medizinisch relevante Zusätze

Anwendung

Spray

Benzalkoniumchlorid Ethanol

Oberflächenanästhesie und Desinfektion der Einstichstelle

Tetracain1 – AP: 10; TX: 10 Gingicain M

16 mg/g (0,7 mg/Sprühstoß) 65 g

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: A ➲ Paragruppenallergie (↔ Sulfonamide)

Lidocain – AP: 4; TX: 2 Dynexan A Gel

20 mg/g 10 g / 30 g 1,7 g

Xylocain Pumpspray

100 mg/g (10 mg/Sprühstoß) 50 ml

Xylocain Salbe 5 %

50 mg/g 20 g

Xylestesin Pumpspray

168 mg/g (10 mg/Sprühstoß) 27 g

Gel ZylinderAmpulle

Benzalkoniumchlorid

schmerzhafte Erkrankungen der Mundschleimhaut, des Zahnfleisches und der Lippen, Zahnungsbeschwerden, Fremdkörpergefühl (Prothesen), Oberflächenanästhesie bei Einstichen und Zahnsteinentfernung

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: (A ➲ Lidocain) Spray

Ethanol

Schleimhautanästhesie

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: (A ➲ Lidocain) Salbe

Oberflächenanästhesie von Haut und Schleimhaut

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: (A ➲ Lidocain) Spray

Cetrimoniumbromid

Oberflächenanästhesie mit bakterizider Wirkung

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: (A ➲ Lidocain)

Mepivacain – AP: 4; TX: 2 Meaverin Gel

15 mg/g 20 ml / 100 ml

Gel

Polidocanol Methyl-4hydroxybenzoat

Schleimhautanästhesie, Gleitmittel bei Intubation

Gegenanzeigen/Wechselwirkungen/Warnhinweise: ♥, A ➲ Paragruppenallergie

Hinweise zur Tabelle: AP analgetische Potenz TX Toxizität (bezogen auf Procain) 1 Maximaldosis für Tetracain: 20 mg

Gegenanzeigen (Herstellerangaben/Rote Liste) A ➲ Allergie/Überempfindlichkeit gegen ↔ Wechselwirkung mit ♥ schwere Überleitungsstörungen, akut dekompensierte Herzinsuffizienz

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

Oberflächenanästhetika

Arzneimittel-Wechselwirkungen Hinweise zur Benutzung: Eine Wechselwirkung zwischen 2 Substanzen wird durch ein Symbol bezeichnet, wo sich die vertikalen und horizontalen Säulen überschneiden, z. B. Diuretika und Antidiabetika. Das Symbol bezeichnet die Art der Wechselwirkung, die Richtung des Pfeils die entsprechend beeinflusste Substanz. Medikamente, die in der Zahnheilkunde verwendet werden, sind rot unterlegt.

➲

Zeichenerklärung: ↑ Wirkungsverstärkung der Substanz bzw. Erhöhung des Plasmaspiegels in Pfeilrichtung Wirkungsverminderung der Substanz bzw. Erniedrigung des Plasmaspiegels in Pfeilrichtung ↔ gegenseitige Wirkungsverstärkung ☠ toxische Reaktionen ○ andere Wechselwirkungen ? mögliche/fragliche/vereinzelte Wechselwirkungen SPMM: Sympathomimetika

Azetylsalizylsäure und Derivate Amoxyzillin, Ampizillin Antidepressiva, tri-/tetrazyklische →

Antidiabetika

➲

?

Antihypertonika ↑

Antikoagulanzien, orale

→

○

↑ Antiphlogistika, nichtsteroidale (Diclofenac, Ibuprofen) ➲ ➲

➲

→

➲

→ →

↑

○

➲

○

➲ ○

○ ↑

→ → ○

○

Diuretika

? ↑ ↑

○

H2-Rezeptorenblocker (Cimetidin) ○

Herzglykoside

➲ ? ➲ ↑

➲

○

➲ Cyclosporin

→ ➲ ? ➲

➲

Carbamazepin

➲ ➲

➲

➲

Barbiturate ↔ Benzodiazepine

? ? ? ? ➲

Angewandte zahnärztliche Pharmakologie

15

○ ➲

Kontrazeptiva, orale

○ ○

↑ → Kortikoide →

↑

☠

↑ ↑

Makrolidantibiotika

☠ ☠ ↑ ↑ ↑

○

↑

Monoaminoxidasehemmer

➲ ? ➲

Neuroleptika (Phenothiazine) organische Nitrate

☠

Paracetamol

↔

?

Penizilline

☠

→

➲

→

?

↑ ➲

○

➲

↔

Methotrexat

↑ ?

☠ →

Lidocain ↑ ?

☠

→

Phenytoin

○ ↑

↑

↑ ➲

○

➲ ? ? ➲

? ↑ ↑ ↑ ○

➲

➲

☠

?

↑

Prilocain

☠ ☠

○

➲

Pyrazolonderivate

↑

Sulfonamide

→ ○ ➲

→

○

➲

→

↑

SPMM in LA

☠

➲ ↑

Tetrazykline ↑

Urikosurika

534 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfälle in der Zahnarztpraxis Von einem Zahnarzt als einer „approbierten Heilperson“ wird von der Rechtssprechung inzwischen weit über Laienhilfsmaßnahmen hinaus qualifizierte Ersthilfe bei medizinischen Notfallsituationen verlangt. Die exakte Diagnosestellung bei einem Notfall ohne entsprechende diagnostische Hilfsmittel ist jedoch – nicht nur für einen Zahnarzt – sehr schwierig, wenn nicht unmöglich; symptomorientiertes Handeln ist gefordert. Grundsatz sollte daher sein, durch eine adäquate Notfallorganisation und entsprechend trainierte notfallmedizinische Basismaßnahmen ein u. U. lebensbedrohliches „therapiefreies Intervall“ bis zum Eintreffen des Notarztes/Rettungsdienstes zu vermeiden. Diese Dauer ist erfahrungsgemäß noch unterschiedlich. So ist eine genaue Erkundigung nach den örtlichen Gegebenheiten des Rettungsdienstes und der notärztlichen Versorgung empfehlenswert. Die nachfolgenden Checklisten setzen eine intensive Auseinandersetzung mit der für den Zahnarzt relevanten Notfallmaterie voraus. Sie können nur Leitfaden und Erinnerungsstütze im aktuellen Fall sein und sollen zur Repetition und zur weiteren Vertiefung in der Fachliteratur anhalten. Die Techniken der Notfallmaßnahmen sollten in speziellen Kursen vom zahnärztlichen Team praktisch erlernt und immer wieder trainiert werden. Bei Auftreten eines Notfalls ist das koordinierte und zielgerichtete Verhalten des gesamten Praxisteams von entscheidender Bedeutung. Die Rollen der einzelnen Mitarbeiter im Notfallgeschehen müssen bereits zuvor definiert worden sein, der Ablauf der erforderlichen Maßnahmen sollte regelmäßig besprochen und geübt werden.

Zahnarzt

Assistenz am Stuhl

Springer

► ► ► ►

► Unterstützung der ersten medizinischen Hilfe (z. B. Hilfe bei Reanimation) ► bleibt beim Patienten ► verlässt den Raum nur auf Anweisung des Zahnarztes

► Holen und Vorbereiten der Notfallausstattung ► Notruf absetzen ► Organisation des weiteren Praxisablaufs (ggf. Absage bzw. Verlegung von Terminen etc.)

trägt die Verantwortung Notfalluntersuchung erste Notfalltherapie bleibt beim Patienten bis zum Eintreffen von Arzt o. Notarzt bzw. bis lebensbedrohliche Situation abgewendet ist ► Dokumentation der durchgeführten Maßnahmen

Notfallrufnummern (selbst eintragen!) zusätzlich gut sichtbar in der Praxis anbringen örtlicher Notarztruf

Krankentransport

nächster Arzt

nächste Apotheke

nächstes Krankenhaus

Taxizentrale

Notfallmeldung: festes Meldeschema neben dem Telefon! Wer meldet?

ruhig, langsam und deutlich sprechen

Was ist passiert?

Beschreibung des Notfalls, typische Symptome oder Verletzungen

Wo ist der Notfallort?

Name der Praxis, Ort, Straße, Hausnummer, ggf. Stockwerk

Wie viele Geschädigte oder Verletzte?

ein oder mehrere Notfallpatient(en)? Kinder betroffen?

Warten auf Rückfragen der Rettungsleitstelle!

Vermeidung von Übermittlungsfehlern, ggf. Geben zusätzlicher Informationen

Weiterführende Literatur Malamed S. Medical emergencies in the dental office. 6th edition. St. Louis: Mosby; 2007 Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8., aktualisierte Aufl. Stuttgart: Thieme; 2007

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Notfallorganisation

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Notfallausstattung Ausrüstung ► Zweckmäßige, übersichtliche Aufbewahrung in einem stabilen, leicht zu handhabenden Notfallkoffer; ► regelmäßige Orientierung bzw. Einweisung des Personals; ► regelmäßige Prüfung (Checkliste anlegen): – Verfallsdatum der Medikamente und Lösungen, – Funktion der Geräte (z. B. Zustand der Batterien, erfdl. MTK). Es werden industriell verschiedene Notfallkoffer mit unterschiedlichem Inhalt angeboten.

Diagnostik: Stethoskop

□

Taschenlampe

□

Blutdruckmessgerät

□

BZ-Sticks

□

Atmung: Absaugkatheter

Einmalkatheter mit Endöffnungen, Größe Charr 12 und 18, die an Speichelzieher bzw. Suktor anschließbar sein müssen

jeweils 2-mal, evtl. Adapter

□

Oropharyngealtuben (Guedel-Tuben)

Größe 1, 3 und 5

jeweils 1-mal

□

Nasopharyngealtuben (Wendl-Tuben)

Größe 24, 28 und 32

jeweils 1-mal

□ □

Mundkeil Beatmungsbeutel

□

mit Atemmaske für Erwachsene und Kinder

□

Sauerstoffgerät jeweils 5-mal

□

Intubationsset

Laryngoskop mit Ersatzbatterien, Klemme, Führungsmandrin, Blockerspritze, Orotrachealtuben diverse Größen

□

Alternativ:

Larynxtuben Gr. 2, 3, 4, 5

Sauerstoffnasensonden

Kreislauf: □

Stauschlauch

□

Hautdesinfektionsmittel Ampullensägen

verteilen

Infusionsbestecke

mehrere

□

jeweils 3-mal

□

Venenverweilkanülen aus Kunststoff

verschiedene Größen

jeweils 4-mal

□

Einmalkanülen

Gr. 1 und 12

jeweils 5-mal

□

Spritzen

für 2, 5 und 10 ml

jeweils 5-mal

□

Infusionslösungen

NaCl 0,9 %, Ringer-Laktat Polypeptidlösung HAES-steril 3 %

jeweils 1-mal à 500 ml

□

Tupfer, Pflaster

diverse

Schere

□ □

Automatisierte externe Defibrillatoren (AED-Geräte) AED-Geräte sind batterie- bzw. akkubetriebene Geräte, die selbst ein EKG erstellen, auswerten, bei Kammerflimmern (VF) oder pulsloser ventrikulärer Tachykardie (VT) die Defibrillationsenergie bereitstellen und dem Benutzer genaue Anweisungen geben, was zu tun ist. Die Datenerhebungen zu den ILCOR-2005-Guidelines bestätigen, dass die Defibrillation durch Laien, durch „Helfer-vor-Ort-Projekte“ („first responder“) und mit (öffentlich zugänglichen) AEDs die Zahl der erfolgreich (mit gutem Outcome) reanimierten Patienten steigern konnte. Standard-AEDs gibt es in verschiedenen Ausstattungs- und Preisklassen. Sie sind zum Gebrauch für Erwachsene und Kinder > 8 Jahre geeignet. Zur Anwendung s. S. 538.

536 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Beispiel eines Vorrats Notfallmedikamente sind in der Regel intravenös zu verabreichen. Vor Anwendung ist ein sicherer venöser Zugang zu schaffen (peripherer venöser Zugang s. S. 8). Verfallsdaten beachten! Regelmäßige Überprüfung erforderlich!

Präparatebeispiel „generic name“

Notfallindikation

Art/Inhalt/Vorrat

Adalat

hypertensive Krise

Kapsel, 10 mg; 1 Pckg. 30 Kps.

Nifedipin Akrinor

vagovasale Synkope

Ampulle, 2 ml ≈ 10 mg; 1 Pckg. 5 Amp.

Theodrenalin Aspirin Direkt

Angina pectoris

Kautablette, 500 mg;

Azetylsalizylsäure

Myokardinfarkt

1 Pckg. 10 Kautabletten

Atosil-Tropfen

Erregungszustände

Flasche, 10 ml; 1 ml ≈ 20 mg (1 Flasche)

Promethazin Atropinsulfat B. Braun 0,5 mg Atropinsulfat

Sinusbradykardie vagovasale Synkope

Ampulle, 1 ml; 1 ml ≈ 0,5 mg

Bayotensin akut

hypertensive Krise

1 Phiole ≈ 1 ml ≈ 5 mg

Asthma bronchiale

Dosieraerosol, 15 ml mit Mundrohr;

Nitrendipin Berodual

1 Pckg.

Fenoterol + Ipratropiumbromid Diazepam Desitin Diazepam oder

Krampfanfälle

Ampulle, 2 ml ≈ 10 mg; 1 Pckg. 5 Amp.

Valium Diazepam Euphyllin 0,2 g

Asthma bronchiale hypoglykämischer Schock kardiales Lungenödem Lungenembolie

Ampulle, 1 ml ≈ 10 000 IE; 1 Pckg. 5 Amp.

Heparin 10 000 IE Nitrolingual

Ampulle, 4 ml ≈ 40 mg; 1 Pckg. 5 Amp.

Furosemid Liquemin N

10 ml ≈ 4 g; 1 Pckg. 5 Amp. 10 ml ≈ 2 g; 1 Pckg. 5 Amp.

Glukose-Lösung 20 % Lasix

Ampulle, 10 ml ≈ 0,2 g; 1 Pckg. 5 Amp.

Theophyllin-Ethylendiamin Glukose-Lösung 40 %

Tube, 2,5 ml ≈ 10 mg; 5 Mikroklistiere

Angina pectoris

Spray, 0,4 mg/Hub; 1 Pckg. Kapseln, 0,8 mg/Kps.; 1 Pckg. 30 Kps.

Nitroglyzerin Infectokrupp inhal Epinephrin-Spray

allergische Reaktion Asthma bronchiale (Pseudokrupp)

2 Hub initial, evtl. nach 5 min einmalig 2 Hub wiederholen

Suprarenin Epinephrin oder Anapen

anaphylaktischer Schock Kreislaufstillstand

Ampulle, 1 ml ≈ 1 mg; 1 Pckg. 10 Amp.

Autoinjektor 150 μg oder 300 μg

Autoinjektor mit 150 bzw. 300 μg

Tagamet

allergische Reaktion

Ampulle, 2 ml ≈ 200 mg;

Cimetidin

Grad I und Grad II

1 Pckg. 10 Amp.

Tavegil

allergische Reaktion

Ampulle, 5 ml ≈ 2 mg;

Clemastin

Grad I und Grad II

1 Pckg. 5 Amp.

Tramal

Schmerzzustände

Ampulle, 2 ml ≈ 100 mg;

Tramadol

Herzinfarkt

1 Pckg. 5 Amp.

Urbason solubile forte Prednisolon

Status asthmaticus allergische Reaktion Grad II und Grad III

Trockenampulle 250 mg + Amp. 5 ml Aqua ad inject.; 1 Pckg. 5 Amp.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Notfallmedikamente

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Kardiopulmonale Reanimation Basismaßnahmen Bei insuffizienter oder fehlender Spontanatmung und Kreislaufstillstand sollten die Basismaßnahmen der Herz-Lungen-Wiederbelebung vom Zahnarzt und seinem Team beherrscht werden. Regelmäßige Fortbildungskurse für das Team sind empfehlenswert. Symptome ernst nehmen – Ruhe bewahren

Überprüfung der Vitalfunktionen: Bewußtsein, Atmung, Kreislauf Bewußtsein erhalten?

Notruf absetzen (Helferin)

JA

– Vitalfunktionen überwachen – Sauerstoffinsufflation – stabile Seitenlage

JA

Atemwege freihalten – Oro-/Nasopharyngealtubus – Puls-/Blutdruckkontrolle

NEIN

A

Atemwege freimachen – Überstreckung des Kopfes – Vorziehen des Unterkiefers (Esmarch-Handgriff) – Fremdkörper aus Mund- und Rachenraum entfernen Atmung feststellbar? NEIN

B

Kontrolle: Atemwege frei? – Überstrecken des Kopfes korrigieren – Vorziehen des Unterkiefers /Esmarch-Handgriff)

NEIN

Bewusstsein?

Beatmung effektiv?

– Überwachung Vitalfunktionen – Sauerstoffinsufflation – stabile Seitenlage

NEIN

JA Karotispuls tastbar? Pupillen normal weit?

Intubation (Tracheotomie, Koniotomie)

NEIN

C 30 x 2x

Zirkulation unterhalten 30:2 Kompression: Beatmung wenn ohne Unterbrechnung der Reanimation möglich

D

JA

Beatmung – Mund zu Nase – Beutel zu Maske

Medikamente – venöser Zugang – 1 ml Suprarenin mit 9 ml NaCl 0,9 % verdünnt fraktioniert verabreichen

JA

Beatmen 12/min – Sauerstoffbeatmung mit Maske und Beatmungsbeutel – Pulskontrolle AED verfügbar

AED holen (lassen) Freimachen des Oberkörpers CPR 30:2 bis AED einsatzklar (2 Helfer) Gerät einschalten, analysieren lassen Schock empfohlen: • sicherstellen, dass niemand den Patienten berührt • Schock auslösen • Sprachanweisungen folgen: CPR 30:2 fortführen Kein Schock empfohlen: • CPR 30:2 fortführen • Sprachanweisungen folgen 5 Zyklen CPR 30:2 (= ca. 2 Min.)

Zirkulation unterhalten erneute Analyse durch Gerät, ggf. erneuter Schock

Abbildung aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Maßnahmen fortführen, bis der Patient normal zu atmen beginnt

538 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Beatmungstechniken Mund-zu-Nase-Beatmung Methode der Wahl bei der Atemspende, wenn Maske und Beatmungsbeutel nicht verfügbar.

Technik ► Helferposition: seitlich neben dem Kopf des Patienten. ► Mit einer Hand den Kopf des Patienten an der Stirn-Haar-Grenze fassen, mit der anderen unter dem Kinn. ► Kopf des Patienten überstrecken, Unterkiefer vorziehen, Mund durch Druck mit dem Daumen auf den Bereich zwischen Unterlippe und Kinnspitze schließen. ► Einatmen, Mund öffnen und ihn über den Nasenöffnungen des Patienten so aufsetzen, dass die Lippen rund um die Nase des Patienten fest abschließen. ► Ausatemluft einblasen (Ziel: 400–500 ml über 1 s). Als Erfolgskontrolle sollte dabei beobachtet werden, ob sich der Thorax hebt. ► Anschließend Mund wieder abheben und mit einer leichten Seitwärtsdrehung zum Thorax des Patienten hin Luft holen. ► Dem Alter und der Größe des Patienten entsprechend muss versucht werden, Atemfrequenz und Atemzugvolumen den Erfordernissen anzupassen. Wichtige Anhaltspunkte sind dabei das Heben und Senken des Thorax sowie der spürbare Atemwegswiderstand beim Beatmen.

Beutel-zu-Maske-Beatmung Beatmungsbeutel und Maske sollten in der zahnärztlichen Notfallausrüstung vorhanden sein. Der Zahnarzt sollte die Anwendung beherrschen.

Technik ► Richtigen Beatmungsbeutel (Erwachsenen-, Kinder- oder Babybeutel) und passende Maske auswählen. ► Falls vorhanden, vor der Beatmung einen Pharyngealtubus (Guedel-Tubus, Wendl-Tubus) einführen; dadurch wird die Zunge sicher fixiert und der Atemweg bis zum Rachen freigehalten. ► Helferposition: hinter dem Patienten. ► Kopf des Patienten überstrecken! ► Maske aufsetzen und halten (normalerweise mit der linken Hand): – Klein-, Ring- und Mittelfinger umfassen das Kinn und ziehen es nach vorne; – mit Daumen und Zeigefinger derselben Hand Maske im sog. „C-Griff“ fest über Mund- und Nasenöffnung des Patienten drücken. ► Beatmungsbeutel bedienen (mit der anderen – normalerweise rechten – Hand): – Atemfrequenz ca. 12–15 Hübe pro Minute; – Atemstoß zügig (Inspirationszeit ca. 1 s) abgeben; – Exspirationszeit ausreichend lang, d. h. ca. 1,5–2 s für die passive Ausatmung zulassen; – Thoraxbewegung kontrollieren, Kriterium für ein ausreichendes Tidalvolumen ist das sichtbare Heben des Brustkorbes mit jeder Ventilation. ► Falls eine ausreichende Zahl von Helfern zur Verfügung steht, während der Maskenbeatmung einen Krikoiddruck (Sellick-Manöver) durchführen, um eine Überblähung des Magens zu verhindern. Aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

16 Notfallmedizinisches Kompendium

Beatmung

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Intubation Orotracheale Intubation

Zunge Epiglottis Trachea

Klassische orotracheale Intubation Indikation Methode der Wahl bei der Notintubation

Technik ► ► ► ►

►

►

►

►

► ► ► ► ►

Instrumentarium auf Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit überprüfen; ausreichende Oxygenierung (sofern möglich); Prämedikation in Abhängigkeit vom Bewusstseinszustand des Patienten; Patienten flach auf den Rücken lagern; Kopf durch Unterlegen eines flachen Polsters in die sog. Schnüffelstellung bringen, d. h., Kopf leicht anteflektieren und zugleich im Okzipitalgelenk nach hinten überstrecken; Laryngoskop mit der linken Hand vom rechten Mundwinkel her so einführen, dass die Zunge nach links und vorne weggeschoben und die Epiglottis sichtbar wird; beim gebogenen Laryngoskopspatel Spitze des Spatels in die epiglottische Falte einführen und nach ventral und kranial anheben (dadurch wird die Epiglottis aufgerichtet und der Kehlkopfeingang dargestellt); beim geraden Laryngoskopspatel hebt der Spatel die Epiglottis hoch, der Kehlkopfeingang stellt sich dar; falls nur der dorsale Anteil des Kehlkopfeingangs sichtbar wird, Einblick durch das BURP-Manöver (Backward-Upward-Rightward-Pressure), d. h. durch das Verschieben des Schildknorpels nach dorsal-kranial-rechts durch einen 2. Helfer, verbessern; dadurch gelingt es oft, die Stimmritze besser darzustellen; Tubus mit der rechten Hand von lateral her unter Sichtkontrolle in die Trachea einführen; Blockierungsmanschette mit der Blockerspritze aufblasen; Lage des Tubus kontrollieren; Tubus mit Klebeband oder Mullbinde fixieren; falls erforderlich, Guedel-Tubus einlegen (als Beißschutz).

Aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Larynxtubus (LT) Indikation ► Sicherstellung der Atemwege bei unmöglicher endotrachealer Intubation; ► Alternative zur endotrachealen Intubation für den Ungeübten.

Kontraindikation ► Noch vorhandene Schutzreflexe; ► erhöhte Aspirationsgefahr; ► größere Verletzungen im Pharynxbereich.

540 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Prinzip LT sind Ein-Lumen-Tuben (Vereinfachung des Prinzips des Doppellumentubus), die am distalen Ende verschlossen und mit einer ventral gelegenen Öffnung versehen sind. Die Atemwege werden über einen ösophagealen und einen pharyngealen Ballon abgedichtet, die über eine gemeinsame Zuleitung mit Luft gefüllt werden. Der ösophageale Cuff verschließt die Speiseröhre, der pharyngeale Cuff den Nasen-Rachen-Raum, sodass die Luft nur noch über die dem Kehlkopfeingang gegenüberliegende Öffnung entweichen kann. Der Larynxtubus wird blind eingeführt und erfordert demnach kein Intubationsinstrumentarium und auch keine Intubationserfahrung.

Technik ► Richtige Größe des LT auswählen; ► beide Cuffs komplett mit Spritze entlüften, damit diese möglichst eng an den Tubus anliegen;

► den LT ausreichend mit Gleitmittel versehen; ► idealerweise Kopf des Patienten überstrecken (wie bei der endotrachealen Intubation); ► Mund des Patienten öffnen und den LT zentral einführen, dabei die Unterseite des LT mit der Spitze gegen den harten Gaumen des Patienten drücken und sanft am Gaumen entlang mittig in den Hypopharynx schieben, bis die mittlere Markierung auf Höhe der Zahnreihe liegt. Tubus nicht mit Gewalt einführen!

► beide Cuffs aufpumpen: – mithilfe des Cuffdruckmessgerätes: mehrmalig auf ca. 60 cm H2O aufpumpen (dabei wird automatisch zuerst der pharyngeale und dann der ösophageale Tubus gefüllt, wodurch die korrekte Lage stabilisiert wird); anschließend durch Drücken des roten Ablassventils den Druck auf 60–70 cm H2O einstellen; – sollte kein Manometer verfügbar sein, Cuffs mit einer 50-ml-Blockerspritze füllen, dabei Füllvolumen abhängig von der Tubusgröße wählen;

► korrekte Lage des LT durch Auskultation überprüfen: – Beatmung nicht ausreichend: Tubus entweder weiter einschieben oder etwas hinausziehen (jeweils ca. 1 cm) bis auf die jeweilige äußere Markierung; – Beatmung immer noch nicht ausreichend: LT entfernen und evtl. andere Größe verwenden; ► Beißblock einsetzen (fixiert und schützt den Tubus). Aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

16 Notfallmedizinisches Kompendium

Intubation

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Intubation Tubusgrößen Die verschiedenen Größen der LT sind nachfolgend dargestellt:

Größe

Altersgruppe

Farbe des Konnektors

Füllvolumen der Cuffs

0

Neugeborene bis 5 kg

transparent

10 ml

1

Babys, 5–12 kg

weiß

20 ml

2

Kinder, 12–25 kg

grün

35 ml

3

Kinder und kleine Erwachsene bis 155 cm Größe

gelb

60 ml

4

Erwachsene von 155–180 cm Größe

rot

80 ml

5

Erwachsene > über 180 cm Größe

violett

90 ml

Kontrolle der Tubuslage Immer abhören, egal wie gut man intubieren kann! Grundsätzlich ist der Intubierende für die richtige Lage des Tubus verantwortlich, Kontrolle deshalb niemals delegieren! Während der Durchführung der Auskultation zur Kontrolle der Tubuslage soll die beatmende Hilfsperson nach Anweisung des Abhörenden kräftig bebeuteln, damit Atemgeräusche deutlich hörbar werden.

Vorgehen 1. Auskultation zuerst über dem Epigastrium, ein blubberndes oder deutliches Luftgeräusch dort deutet auf eine ösophageale Fehllage hin. 2. Auskultation über beiden Lungen, zunächst oben über den Hauptbronchien, dann über beiden Thoraxseiten unten lateral. Vergleichende Auskultation. 3. Inspektion/Palpation des Thorax (atemsynchrones Heben und Senken?).

2 3 1

Aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

542 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Akute allergische Reaktionen Synonym: Typ I-/Sofort-Typ-Reaktionen Eine anaphylaktische Reaktion erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 0,032-mal (bzw. 1 von 30; Chapman 1997). Symptomenkomplex als Folge einer Freisetzung von präformierten (Histamine, lysosomale Enzyme) oder neu gebildeten (Leukotriene, thrombozytenaggregierender Faktor, Prostaglandin D2) Mediatoren. Anaphylaxie

(ana: daneben, fehlgeleitet, phylaxis: Schutz) immunologische, IgE- bzw. komplementvermittelte Reaktion.

Anaphylaktoidie

direkte Pharmakawirkung bzw. alternative, nicht immunologisch ausgelöste Aktivierung des Komplementsystems.

Gefährdete Patientengruppen ► Atopiker (deutlich erhöhtes Risiko), ► Patienten unter β-Blocker-Medikation – schwere Verlaufsform (medikamenteninduzierter, intrazellulärer c-AMP-Mangel), – Wirkung therapeutisch eingesetzter Katecholamine ↓.

Zahnmedizinisch bedeutsame Ursachen ► Lokalanästhetika, auch auf enthaltene Konservierungsmittel (Sulfite, Para-Hydroxybenzoesäureester, z. B. Methyl-4-hydroxybenzoat, Cave: Paragruppenallergie); ► Penizilline (auch Tetrazykline, Sulfonamide); ► Azetylsalizylsäure und nichtsteroidale Antiphlogistika.

Anaphylaxiesets Individuell zusammengestellt oder kommerziell angeboten, können z. B. enthalten: ► Infusionssets mit Infusionslösung, Infusionsgerät und Venenverweilkanüle, Kanülenpflaster, Mandrins, Desinfektionsmaterial, evtl. mit Stauschlauch; ► Autoinjektoren (s. S. 544). Verfallsdaten beachten! Regelmäßige Überprüfung erforderlich!

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

16 Notfallmedizinisches Kompendium

Allergische Reaktionen

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Allergische Reaktionen Symptome

Therapie

Schweregrad I Hautreaktionen Flush, Urtikaria, Juckreiz, Schwindel, Kopfschmerz, Unruhe, Tremor

► Abbrechen der Injektion

z. B.

Schweregrad II generalisierte Urtikaria, Tachykardie und Blutdruckabfall, (Puls ↑, RR syst. ↓) Übelkeit, Erbrechen, Leibschmerzen

► Schocklagerung

► Atmung sichern, O2-Gabe ► 2–4 l/min Nasensonde/Maske ► sicherer venöser Zugang (großlumig)

► Ringer-Lactat-Lsg. i. v.

► H1-Rezeptorenblocker, H2-Rezeptorenblocker

► Tavegil (2–4 mg) 1–2 Amp. i. v. und Tagamet (2–4 mg) 1–2 Amp. i. v.

► Volumensubstitution

► Vollelektrolytlösung, Infusion 1000 ml s. o.

► H1-Rezeptorenblocker, H2-Rezeptorenblocker

► s. o.

► Kortikosteroide

► Urbason solubile forte, 250 mg i. v.

☎ Notarzt ◯ ☎ Notarzt ◯

► Hochlagerung der Beine

Schweregrad III Schock, (Puls ↑↑, RR syst. ↓↓) Schockindex nach Allgöwer: Puls >1 → RRsyst.

► Volumensubstitution

► s. o.

► Adrenalin verdünnen 1:9, davon 1–2 ml i. v. in fraktionierten Gaben oder

► Suprarenin 1 ml + NaCl 0,9 % 9 ml, davon 1–2 ml i. v. (= 0,1–0,2 mg) in Abständen von wenigen Minuten

► Adrenalin i. m.

► Anapen-Autoinjektor – Kinder > 15 kg/KG 1 Anapen 150 µg i. m. – Erwachsene 1 Anapen 300 µg i. m.

55

Ziehen Sie die schwarze Schutzkappe (A) von der Nadel.

Ziehen Sie die schwarze Sicherheitskappe (B) von dem roten Auslöseknopf (C).

bei Larynxödem, QuinckeÖdem, Bronchospasmus und/oder schlechten Venenverhältnissen Bronchialspasmus mit Atemnot Glottisödem, Bewusstseinstrübung, Krämpfe

60 5

10 15

Platzieren Sie den Anapen mit leichtem Druck auf den äußeren Oberschenkel und drücken Sie auf den roten Auslöseknopf (C).

Halten Sie den Anapen für 10 Sekunden in dieser Position.

► Adrenalin p. i. Epinephrin Sprühlösung/Pumpspray

► Infectokrupp Inhal 2–4 Sprühstöße tief in den Rachen 1 Hub = 0,5 mg

► H1-Rezeptorenblocker, H2-Rezeptorenblocker

► s. o.

► β-Sympathikomimetikum ► Berodual Dosieraerosol, 1–2 Hübe ► Theophyllin

► Euphyllin 1–2 Amp. i. v. (= 0,2–0,4 mg)

► Kortikosteroide

► Urbason solubile forte bis 1000 mg i. v.

kardiopulmonale Reanimation

☎ Notarzt ◯

Abbildung aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

544 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 1,01-mal (Chapman 1997). Schmerzen, verursacht durch Einengung oder Verschluss von Herzkranzgefäßen im Rahmen einer koronaren Herzkrankheit.

Symptome

Therapie

Plötzlich auftretendes Enge- und Beklemmungsgefühl im Brustkorb, evtl. Retrosternalschmerz, Ausstrahlung in den linken Arm, Dauer: wenige Sekunden bis maximal 20 min, Angstgefühl

► Lagerung: Oberkörper erhöht

z. B.

► Puls- und Blutdruckkontrolle ► O2-Gabe über Nasensonde

► 4–6 l/min

► Beruhigen des Patienten ► Gylzeroltrinitrat 0,8 mg Spray, oder ► sublingual, ggf. nach 10 min wiederholen

► Nitrolingual-Spray, 1–2 Hübe oder ► Nitrolingual- Kapsel, 1 Kps. keine Nitrate bis 24 h nach Einnahme von Sildenafil (Viagra)

bei RR syst. > 200 mmHg und/oder Tachykardie: β-Blocker Metoprolol 2,5–5 mg

½–1 Ampulle Beloc (fraktioniert, langsam)

► Azetylsalizylsäure, schnell löslich per os

► Aspirin Direkt

oder i. v.

► 1 Stechampulle Aspisol

► sicherer venöser Zugang empfehlenswert ► wenn keine Besserung nach Nitrogabe (V. a. Herzinfarkt)

☎ Notarzt ◯

Lokalisation und Ausstrahlung der Schmerzen bei Koronarinsuffizienz

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Angina Pectoris

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Apoplektischer Insult Synonym: „Schlaganfall“, „Hirnschlag“ Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 0,05-mal (bzw. 1 von 20; Chapman 1997). Akut auftretende neurologische Ausfallserscheinung, die durch eine Durchblutungsstörung des Gehirns verursacht ist. Hirninfarkt (ischämischer Insult)

Folge eines thromboembolischen Verschlusses einer arteriosklerotisch vorgeschädigten Hirnarterie.

TIA (transitorische ischämische Attacke)

kurzfristiges Auftreten neurologischer Ausfälle, die sich innerhalb von 24 h vollständig rückbilden.

Hirnblutung (hämorrhagischer Insult)

Ruptur einer Hirnarterie (z. B. Aneurysma, hypertensive Krise).

Symptome

Therapie

plötzlich auftretende, einseitige Bewegungsstörung, schlaffe Lähmung einer Körperhälfte (Hemiparese), hängender Mundwinkel, Sprachstörungen (Aphasie), evtl. Bewusstseinsstörungen.

► Puls-, Blutdruck- und Pupillenkontrolle

☎ Notarzt ◯

► BZ-Kontrolle (DD: Hypoglykämie) ► Lagerung nach Zustand:

bei ischämischem Insult: Gesicht blass, Atmung normal

– RR ↓ Flachlagerung

bei TIA: kurzzeitiger Visusverlust (amaurosis fugax), Sprachstörungen (Aphasie), blitzartiges Hinstürzen mit oder ohne Bewusstseinsverlust (drop attacks)

– RR ↑ Oberkörper leicht erhöht

bei hämorrhagischem Insult: Gesicht rot-zyanotisch, schnarchende Atmung

Bei RR syst. > 220 mmHg oder diast. > 120 mmHg 1 Kps. Adalat zerbeißen lassen oder 2 Hübe Nitrolingiualspray ► stabile Seitenlage

bei Bewusstlosigkeit (Atmung o. k.)

► O2-Gabe über Nasensonde, bis 4 l/min ► venösen Zugang legen auf nichtbetroffener Seite

Merke: Das Zeitfenster für die systemische Lysebehandlung nach Symptombeginn beträgt bei Ischämiepatienten nur drei Stunden! Ein zügiger Transport in die nächstgelegene Klinik mit CT/Stroke-Unit ist erforderlich.

546 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 0,35-mal (bzw. 1 von 3; Chapman 1997). Anfallsartige, exspiratorische Atemnot infolge eines Spasmus der Bronchialmuskulatur, allergisch und/oder psychogen ausgelöst, bedingt durch Stresssituation.

Symptome

Therapie

plötzliche, exspiratorische Atemnot (Patient wird „Luft nicht los“), pfeifende, giemende Atemnebengeräusche (Stridor), Unruhe, Angstgefühl, Zyanose, prall gefüllte Halsvenen, Schwitzen, Bradykardie u. Pulsus paradoxus (Abfall systol. RR während Inspiration um mehr als 10 mmHg)

► Lagerung: Oberkörper hoch

z. B.

Prästadium: ► β2-Sympathomimetikum

► Berodual Dosieraerosol, 2 Hübe Sanasthmax, 2 Hübe

► Anfall: ► Bronchospasmolytikum

► Euphyllin, 1 Amp. i. v. ggf. Infusion 500 ml NaCl mit 2 Amp. Euphyllin

► Kortikosteroide

► Urbason solubile forte 250 mg i. v.

► β2-Sympathomimetika

► Terbutalin 0,5 mg s. c. 1 Amp. Bricanyl oder ► Orciprenalin 0,25 mg i. v. ½ Amp. Alupent 0,5 mg sehr langsam injizieren

☎ Notarzt ◯

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Asthmaanfall

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Aspiration Zutritt von Fremdkörpern bzw. Flüssigkeiten ins Tracheobronchialsystem, bedingt durch das Durchbrechen des reflektorischen Glottisschlusses bei Inspiration (z. B. „Verschlucken“, Lokalanästhesie von Rachenbezirken).

Aspiration eines Bolus (Fremdkörperasphyxie) Tupfer, Zahnersatz

Symptome

Therapie

Plötzliche Atemnot, „Erstickungsanfall“, Zyanose, Tachykardie, RR ↓, motorische Unruhe, Angstgefühl, evtl. inverse Atmung (inspiratorische Einziehung und exspiratorische Vorwölbung des Abdomens)

► Überstrecken des Kopfes, Versuch der manuellen bzw. instrumentellen Fremdkörperentfernung (Magill-Zange) ► wenn erfolglos, bei nach unten hängendem Kopf (z. B. bäuchlings über Armlehne des Behandlungsstuhls) dem Patienten kräftig zwischen die Schulterblätter schlagen ► ggf. Heimlich-Manöver

☎ Notarzt ◯

Aspiration von Kleinmaterialien Füllungsteile, Inlays, ungesicherte Instrumente

Symptome

Therapie

Hustenreiz, Würgen, Atemnot, Fremdkörpergefühl im Hals, evtl. inspiratorischer Stridor

► bei nach unten hängendem Kopf (z. B. bäuchlings über Armlehne des Behandlungsstuhls) dem Patienten kräftig zwischen die Schulterblätter schlagen ► ggf. Heimlich-Manöver ► bei Verdacht auf Aspiration und nicht sicherer Entfernung auch bei Nachlassen von Hustenreiz und Atemnot Klinikeinweisung

Symptome

Therapie

Atemnot, Zyanose, motorische Unruhe, Tachykardie, RR ↓

► Freimachen/Freihalten der Atemwege ► Oberkörperhochlagerung ► O2-Gabe, ggf. Intubation, bei Bewusstseinsverlust und Spontanatmung stabile Seitenlage

☎ Notarzt ◯ Hinweis: Fehlender Hustenanfall weist eher auf Ingestion (Verschlucken) des Fremdkörpers hin. Eine Aspiration kann aber auch klinisch stumm verlaufen. Sicherheitshalber sollte auch bei einer Ingestion von Fremdkörpern eine Überweisung zur radiologischen Kontrolle erfolgen.

548 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

bei psychiatrischen Erkrankungen, Medikamenteneinwirkung, Suchtmittel (Alkohol, Drogen)

Symptome

Therapie

Unruhe, „Tobsucht“1, evtl. Euphorie, Verwirrtheit, Pupillen- sowie Sprachveränderungen, Tachykardie, RR ↑

► Beruhigung, Ablenkung („talking down“)1

1

z. B.

► Kontrolle von Puls, Atmung, Blutdruck ► evtl. BZ-Bestimmung

► BZ-Sticks

► ggf. Sedierung beim agitierten Patienten

► Atosil, Tropfen per os

► evtl. venöser Zugang, bei Hypoglykämie Glukosegabe (bis 20 g)

► bis 500 ml der 10 %igen Glukoselösung

☎ Notarzt ◯

falls erforderlich, Hilfe anderer Personen (begleitende Familienangehörige), bei Selbst- oder Fremdgefährdung auch Hilfe der Polizei in Anspruch nehmen.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Erregungszustand

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Krampfanfall Generalisierter Krampfanfall Synonym: „epileptischer Anfall“ Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 1,52-mal (Chapman 1997). Zerebral bedingter, plötzlich auftretender Bewusstseinsverlust mit Krampfzuständen der Muskulatur. Anamnestisch meist bekannt, evtl. Hydantoinhyperplasie der Gingiva oder Narben am Zungenrand.

Symptome

Therapie

initial „Aura“: Unruhe, Angst, optische/akustische Halluzinationen

► Schutz vor Verletzungen: Patienten sicher auf Boden legen,

„konvulsive Phase“: plötzlicher Bewusstseinsverlust, Streckkrämpfe der Extremitäten, weite, lichtstarre Pupillen, Atemstillstand mit Zyanose, Hypersalivation, dann: Zuckungen, Zungenbiss, evtl. Einnässen

► Freimachen/Freihalten der Atemwege

„postkonvulsive Phase“: Benommenheit, Desorientiertheit, Schlaf

☎ Notarzt ◯

► Atem-, Puls- und Blutdruckkontrolle ► bei Bewusstlosigkeit und Spontanatmung stabile Seitenlagerung ► bei anhaltenden Krämpfen: Diazepam rectal tube, 10 mg per anum

Differenzialdiagnose von Anfällen Kriterium

epileptischer Anfall

Synkope

psychogener Anfall

Prodromi

Aura

Schwarzwerden vor Augen, Schwindel, Speichelsekretion, Tinnitus

variabel

Auftreten

oft aus dem Schlaf heraus oder morgens

tagsüber

tagsüber

Dauer

3–10 min

10–60 s

variabel, oft Minuten

Haut

zyanotisch

blass

nicht verfärbt, ggf. Gesichtsrötung

Zungenbiss

lateral

extrem selten

keiner o. medial

Urinabgang

oft

sehr selten

kein

Umdämmerung

Minuten

selten, dann für Sekunden

Verwirrtheit

Minuten

extrem selten

keine oder demonstrative Bewusstseinsstörung oder Verwirrtheit, evtl. Reaktion auf Umgebung

Gliederschmerzen

oft (Muskelkater)

keine

variabel

Amnesie

für den ganzen Anfall

partiell

keine

Sonstiges

oft postiktale Verletzungen

Aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

550 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Myokardinfarkt Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 0,08-mal (bzw. 1 von 13; Chapman 1997). Ischämische Myokardnekrose, meist basierend auf einer koronaren Herzkrankheit. Es besteht die Gefahr eines kardiogenen Schocks bzw. des Auftretens lebensbedrohlicher Rhythmusstörungen (Kammerflimmern) mit hoher Frühletalität. Von den Patienten, die innerhalb von 24 h am Infarkt sterben, tun dies ca. 50 % innerhalb der ersten 15 min, ca. 30 % nach 15–60 min, ca. 20 % 1–24 h nach dem Infarkt.

Symptome plötzlich auftretender, starker retrosternaler Schmerz, Dauer: anhaltend (> 30 min), keine Schmerzbeseitigung durch Nitroglyzeringabe, mit/ohne Ausstrahlung in Arme, Bauch, Hals, Unterkiefer, Todesangst, „Vernichtungsgefühl“, Dyspnoe, Übelkeit, Unruhe, evtl. Zyanose, gestaute Halsvenen, Tachykardie und/oder Arrhythmie, RR ↓

Therapie

z. B. ☎ Notarzt ◯

► Lagerung: Oberkörper leicht erhöht ► beruhigende Zusprache

► Blutdruck- u. Pulskontrolle ► Azetylsalizylsäure

► Aspirin, 500 mg per os

► O2-Gabe über Nasensonde

► 4–6 l /min

► ggf. venöser Zugang, Schmerzbekämpfung

► Tramal, fraktioniert (2-mal 50 mg) = 2-mal ½ Amp. i. v.

Keine i. m. Injektionen (sonst ist später keine Fibrinolyse mehr möglich; Verfälschung der Herzenzyme; CK-Werte)!

Hypertensive Krise Symptome

Therapie

zentral: Kopfschmerz, Sehstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Übelkeit, Herzklopfen, Unruhe, Bewusstseinsstörung bis -verlust, Kopf gerötet, kardial: Angina pectoris, Ruhedyspnoe RR systol. > 200 mmHg

► Lagerung: bei Bewusstsein: Oberkörper erhöht

z. B.

Kalziumantagonisten: Nifedipin oder

► 1–2 Zerbeißkapseln Adalat (= 10– 20 mg) anstechen und unter der Zunge ausdrücken, ggf. nach 20 min wiederholen (nicht bei Angina pectoris)

Nitrendipin

► 1 Phiole Bayotensin akut p. o.

► Bei Bewusstlosigkeit und Spontanatmung: stabile Seitenlage ► O2-Gabe

► 4 l/min

► Blutdruck- u. Pulskontrolle ► venöser Zugang

► ggf. 1 Amp. Lasix

☎ Notarzt ◯

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Herzinfarkt/hypertensive Krise

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Hyperventilationstetanie/Hypoglykämie Hyperventilationstetanie Krampfzustände, ausgelöst durch zu starkes Abatmen von CO2 infolge von Angst und Erregung. Betroffen sind vorwiegend jüngere Patientinnen und psychisch labile Personen.

Symptome

Therapie

Parästhesien perioral und in den Händen („eingeschlafene Hände“), Atemnot, Tachypnoe, Angst, Unruhe, schmerzhafte tonische Krämpfe: perioral („Karpfenmund“), Hände („Geburtshelferhand“), Arme („Pfötchenstellung“)

► Lagerung: Oberkörper leicht erhöht

z. B.

► beruhigen ► CO2-Rückatmung mit Plastiktüte

► evtl. Sedierung

► Atosil, Tropfen p. o.

Hypoglykämischer Schock/hypoglykämisches Koma Bewusstseinsstörungen durch Absinken des Blutzuckerspiegels unter 40 mg/dl. Meist bei insulinpflichtigen Diabetikern oder Alkoholikern. Die Gefahr der Hypoglykämie liegt in der Auslösung von bleibenden hirnorganischen Schädigungen.

Symptome

Therapie

kalter Schweiß, Blässe, Hungergefühl, Bauch- und Kopfschmerzen, Aphasie (DD Apoplex!), motorische Unruhe, Reizbarkeit, Aggressivität, Tremor, Bewusstseinsstörung bis -verlust

► Beruhigung

z. B.

► orale Zufuhr von Zucker ► BZ-Sticks (im Zweifel immer von Hypoglykämie ausgehen)

10–20 g Traubenzucker oder 6–8 Würfelzuckerstücke

► bei Bewusstlosigkeit und Spontanatmung: stabile Seitenlage

► Infusion + 30–50 ml Glucose 40 % langsam i. v.

► venöser Zugang, Glukose

☎ Notarzt ◯

Abbildungen aus: Müller S. Memorix Notfallmedizin. 8. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2007

552 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) Erlebt ein praktischer Zahnarzt während seines 40-jährigen Berufslebens statistisch 7-mal (Chapman 1997).

Ursachen systemtoxischer Wirkungen ► Absolute Überdosierung; ► relative Überdosierung: – versehentliche schnelle i. v./ i. a. Applikation von mehr als 25 % der Grenzdosis, – Eliminations- und/oder Verteilungsstörungen durch pathophysiologische Prozesse und/oder Zusatzmedikation (schnelle Absorption, verzögerte Biotransformation, verzögerte Elimination).

Klinische Manifestation einer Lokalanästhetika-Überdosierung Anzeichen: leichte Überdosierung

Verwirrtheit, vermehrter Rededrang, Besorgnis, Unruhe verwaschene Sprache, Stottern fibrilläre Zuckungen und Zittern der Muskulatur Nystagmus RR ↑, HF ↑, Atemfrequenz ↑

moderate bis schwere Überdosierung

generalisierter tonisch-klonischer Anfall gefolgt von: ZNS-Depression (Bewusstlosigkeit, Koma) Atemfrequenzabfall bis Atemstillstand Puls- und Blutdruckabfall bis Herz-Kreislauf-Stillstand

Symptome:

Kopfschmerzen Benommenheit Schwindel verschwommene Sicht, Fokussieren erschwert Ohrensausen Taubheit von Zunge und Mundgegend Schläfrigkeit (Gähnen) Orientierungsverlust Bewusstseinsverlust

Merke: ZNS-Toxizität ist abhängig vom Säure-Basen-Status: ► CO2-Druck ↑ toxische Schwellenkonzentration ↓ ► arter. pH-Wert ↑ toxische Schwellenkonzentration ↓ Basistherapie: Bei Auftreten von Intoxikationserscheinungen primär Sauerstoffbeatmung einleiten.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

16 Notfallmedizinisches Kompendium

LA-Intoxikation

Notfallmedizinisches Kompendium

16

LA-Intoxikation Symptome

Therapie

z. B.

symptomatisch, da kein wirksames Antidot vorhanden bei ersten Anzeichen

Krämpfe

Kreislaufversagen, Schock

► ► ► ►

☎ Notarzt ◯

Abbruch der Behandlung bequeme Patientenpositionierung Überprüfung der Vitalfunktionen (RR, Puls) Sauerstoffbeatmung: der Patient soll „tief durch die Nase atmen“

► Sauerstoffbeatmung ► ggf. Diazepam rektal

► 2–4 Diazepam Desitin rectal tube 10 mg oder

► ggf. venöser Zugang

► 10–20 mg = 1–2 Amp. Valium i. v.

► Schocklagerung

► Volumensubstitution

► Vollelektrolytlösung, Infusion 500–1000 ml

► Adrenalin, verdünnen 1 : 9, ► Suprarenin, 1 ml + NaCl 0,9 % 9 ml, 1–2 ml i. v. in fraktionierten Gaben davon 1–2 ml i. v. Kreislaufstillstand, ► kardiopulmonale Reanimation Atemstillstand

Systemische Effekte vasoaktiver Zusätze Kardiovaskuläre Reaktionen sind zu erwarten in Abhängigkeit von der ► applizierten Dosis (Überdosierung), ► Schnelligkeit des Konzentrationsanstiegs in der systemischen Zirkulation (versehentliche i. v. Applikation). Sie werden moduliert durch die ► endogene Katecholaminkonzentration (Angst, Stress), ► Dichte u./o. Sensitivität der Adrenorezeptoren (Hyperthyreose, best. Medikation), ► Katecholamin-Clearance-Rate (Antidepressiva), ► kardiovaskuläre Plastizität.

Symptome

Basistherapie

leichte Reaktion: Anstieg der Herzfrequenz, Herzklopfen, Schweißausbruch, Beklemmungsgefühl

Injektion abbrechen, Flachlagern, beruhigen, Sauerstoffinsufflation, Überwachung von Blutdruck und Herzfrequenz

schwere Reaktion: wachsartige Blässe, starke Erregung, Tremor, Blutdruckanstieg, Arrhythmien

Sauerstoffbeatmung, ggf. Blutdrucksenkung mit Nitroglyzerin (2 Hübe)

☎ Notarzt ◯

554 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Lungenembolie Unterbrechung des Blutstroms in der arteriellen Lungenstrombahn durch eingeschwemmte Hindernisse (Thromben). Bei Zahnarzt nach dem Aufstehen aus dem Behandlungsstuhl, v. a. bei längerer Behandlungszeit und bei älteren Patienten mit prädisponierenden Faktoren (z. B. tiefe Beinvenenthrombose, Herzklappenfehler, absolute Arrhythmie, Adipositas).

Symptome

Therapie

Dyspnoe, Pleuraschmerz, Unruhe, Angst, Tachypnoe, Hämoptoe, Tachykardie, Blutdruckabfall, gestaute Halsvenen, kardiogener Schock

► Lagerung: Oberkörper hoch, bei Schock: stabile Seitenlage

bei Kreislaufstillstand

z. B.

☎ Notarzt ◯

► strikte Immobilisierung ► venöser Zugang

Ringer-Laktat, langsam laufen lassen

► O2-Gabe über Maske mit Reservoir

► 10–15 l/min

► Heparinbolus

► Heparin, 10 000 IE i. v.

► kardiopulmonale Reanimation

Kardiales Lungenödem Austritt von Flüssigkeit aus der Lungenstrombahn ins Lungengewebe bzw. die Alveolen, meist als Folge einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz (hypertensive Krise, Herzinfarkt, Kardiomyopathie, Herzklappenfehler, Herzrhythmusstörungen).

Symptome

Therapie

zunehmende Atemnot, Orthopnoe, Zyanose, Haut: gräulich, schweißnass, kalt, Lungengeräusche: Brodeln, Rasseln (auf Distanz zu hören), Tachykardie, Blutdruckabfall bis zum Schock

► Lagerung: Oberkörper hoch, Beine tief

z. B.

☎ Notarzt ◯

► O2-Gabe

► 4–6 l/min

► Nitroglyzerin 0,8–1,6 mg

► Nitrolingual-Spray, 1–2 Hübe

► evtl. „unblutiger Aderlass“

► Staubinde oder Blutdruckmanschette um beide Oberschenkel anlegen

► venöser Zugang

► Ringer-Laktat, langsam laufen lassen

► Furosemid

► Lasix (bis 40 mg) = 1 Amp. i. v.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Lungenembolie/Lungenödem

Notfallmedizinisches Kompendium

16

Ohnmacht Vagovasale Synkope Sicher der häufigste vorkommende Notfall in der Zahnarztpraxis, macht über 50 % aller Notfälle in der Praxis aus und kommt statistisch durchschnittlich 2,8-mal im Jahr in der Praxis vor (Broadbent 2001). Durch akute Abnahme des arteriellen Mitteldrucks durch übersteigerten Vagusreflex bedingte kurzzeitige Bewusstlosigkeit, ausgelöst durch Angst, Schreck, Schmerz, Ekel. Meist bei jungen Patientinnen. Begünstigend wirken Hitze oder schlechte Luft.

Symptome

Therapie

prämonitorische Zeichen: Hautblässe, Übelkeit, Standunsicherheit, „Schwarzwerden“ vor den Augen, „Weichwerden“ in den Knien; dann: plötzlicher Bewusstseinsverlust, Bradykardie, Blutdruckabfall

► Lagerung: Kopf tief, Beine hochheben

z. B.

► Beruhigung ► Frischluftzufuhr ► evtl. O2-Gabe

► 2–3 l/min

► Puls- und Blutdruckkontrollen Meist Medikamente nicht erforderlich, ggf.: ► venöser Zugang

► Ringer-Laktat-Lsg. 500 ml

► bei extremer Bradykardie:

► Atropin (0,5–1 mg) ½–1 Ampulle i. v.

► wenn nach 3–4 min keine Besserung: Theodrenalin

► Akrinor (5 mg) ½ Ampulle i. v.

☎ Notarzt ◯

Der orthostatische Kollaps ist durch ein Versagen des venösen Rückstroms beim plötzlichen Aufstehen oder bei langem Stillstehen bedingt. Die Symptomatik ist ähnlich. Nach Flachlagerung i. d. Regel schnelle Besserung. Prophylaktisch sollte abruptes Aufstehen aus dem Behandlungsstuhl, v. a. nach längerer Behandlungsdauer im Liegen, vermieden werden.

556 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Grundzüge des Qualitätsmanagements (QM) in der Zahnarztpraxis Gesetzliche Grundlagen in Deutschland für Vertragszahnärzte Mit Inkrafttreten des „Gesundheitsmodernisierungsgesetzes“ (GMG) am 01.01. 2004 sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte und zahnärztlichen Einrichtungen nach § 135a Abs. 2 Nr. 2 SGB V verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln. Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 92 i. V. m. § 136b Abs. 1 Nr. 1 SGB V hat die Grundelemente eines solchen einrichtungsinternen Qualitätsmanagements 2006 wie folgt definiert: ► Erhebung und Bewertung des Ist-Zustandes, ► Definition von Zielen, ► Beschreibung von Prozessen und Verantwortlichkeiten, ► Ausbildung und Anleitung aller Beteiligten, ► Durchführung von Änderungsmaßnahmen, ► erneute Erhebung des Ist-Zustands, ► praxisinterne Rückmeldung über die Wirksamkeit von Qualitätsmanagementmaßnahmen. Merke: Die Vertragszahnärzte können bei der Einführung des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements auf vorhandene Qualitätsmanagementsysteme zurückgreifen oder ein eigenes Qualitätsmanagementsystem einsetzen. Qualitätsmanagement muss dabei individuell auf die spezifischen und aktuellen Gegebenheiten und Bedürfnisse der Patienten, der Praxisleitung und der Praxismitarbeiter bezogen sein. Es ist sicherzustellen, dass innerhalb eines Zeitraumes von 4 Jahren (nach Inkrafttreten dieser Richtlinie) das in der Praxis eingesetzte System alle aufgeführten Grundelemente enthält. Qualitätsmanagement ist im Prinzip gerade in Zahnarztpraxen nichts Neues. Denn Zahnarztpraxen bedürfen in hohem Maße einer strukturierten Organisation, eben eines Managements, wenn mehrere Menschen zusammenarbeiten (kooperieren) und sich miteinander, aufeinander abgestimmt (koordiniert) verhalten müssen und so zahnmedizinische Qualität durch Kontinuität und Sicherheit reproduzierbarer Abläufe in der Praxis unabhängig von Personen erreicht werden soll. Viele der o. a. Grundelemente werden daher seit Jahren bereits in den Praxen als qualitätssichernde Maßnahmen durchgeführt, z. B.:

Röntgen

Arbeitsschutz

Hygiene/Patientenschutz

Medizinprodukte

ALARA-Prinzip (Dosisreduktion) Arbeits-/Betriebsanweisungen Konstanzprüfungen Dokumentationspflichten

Belehrungen Arbeits- und Betriebsanweisungen G42-Untersuchungen E-Check, Brandschutzprüfungen Dokumentationspflichten

Aus-/Weiterbildung Personal Hygieneplan Tray-Systeme Bestückungslisten Sterilisatorprüfung Arbeitsanweisungen Dokumentationspflichten

STK/MTK Arbeitsanweisungen Checklisten Medizinproduktebücher Dokumentationspflichten

Die vorhandenen und aufgrund von definierten Rechtsgrundlagen erforderlichen Unterlagen und Dokumente zu diesen Bereichen, die damit verbundenen Terminauflagen, Aufbewahrungsfristen und Überwachungsprozesse sind Bausteine im QM einer Praxis.

Qualitätsdimensionen nach Donabedian Eine im Sozial- und Gesundheitsbereich viel propagierte Möglichkeit, Qualität zu operationalisieren und damit für QM fassbar zu machen: ► Strukturqualität (structure), ► Prozessqualität (process), ► Ergebnisqualität (outcome), an denen sich auch die Ziele des QM in der Medizin orientieren.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Qualitätsmanagement

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Qualitätsmanagement Qualität in der Zahnarztpraxis Rahmenbedingungen

+

Handlungsabläufe Erfolge/Misserfolge

=

Behandlungsresultat

Strukturqualität

+

Prozessqualität

=

Ergebnisqualität

Ausstattung Apparate Räumlichkeiten Qualifikation von Zahnarzt und Mitarbeiter Lage und Umfeld der Praxis finanzielle Mittel Vorhandensein von Standards

sachgerechte Diagnostik und Therapie Effektivität der Abläufe Verfügbarkeit von Akten, Unterlagen Wartezeiten Arbeiten nach Standards

Gesundheit, Mortalität Lebensqualität Vermeidung von Komplikationen Heilungsdauer Heilerfolg Patientenzufriedenheit Beschwerdemanagement

Sicherung/Steigerung der Effizienz

Sicherung/Steigerung der Effektivität

Verbesserung des Gesundheitszustandes, Sicherung der Patientenzufriedenheit

Ein für den Patienten wesentliches Qualitätsmerkmal wird hierin nicht erfasst: die Erlebnisqualität. Während er nämlich die objektivierbaren Kriterien einer „technischen“ Struktur- und Prozessqualität der eigentlichen Behandlung (z. B. Randspalt der Krone < 40 µm, perfekte Wurzelkanalfüllung) wenn überhaupt oft nur sehr unvollkommen wahrnehmen und beurteilen kann, sind Faktoren wie Freundlichkeit des Personals, angenehme, ruhige Praxisatmosphäre, ansprechende Gestaltung des Wartezimmers, „gute“ Gerüche, Schmerzfreiheit der Behandlung mittlerweile ein ganz wesentlicher Schlüssel zum Qualitätskriterium „Patientenzufriedenheit“. In einer patientenorientierten Qualitätsbeurteilung schlägt die Erlebnis- oft die Ergebnisqualität. Die Prozessqualität ist die Qualitätsdimension, die am leichtesten beeinflussbar erscheint. Die systematische Aufgliederung des Praxisablaufes in Prozessebenen und Prozesse zeigt die Grafik.

unterstützende Prozesse:

kontinuierliche Verbesserung

interne Bewertungen:

558 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kleines ABC des Qualitätsmanagements Abweichung

Nichterfüllung der Normanforderung: Feststellung des Fehlens eines oder mehrerer erforderlicher Elemente eines QMS oder die fehlende Umsetzung bzw. Aufrechterhaltung eines solchen Elements.

Akkreditierung

Verfahren, nach dem einer Organisation von einer autorisierten Stelle formell die Kompetenz zuerkannt wird, eine Zertifizierung durchzuführen und ein Zertifikat zu vergeben.

Algorithmus

Vorschrift zur Lösung einer Aufgabe in endlich vielen Schritten.

Arbeitsanweisung (AA) verbindliche und detaillierte Festlegung eines Arbeitsablaufes operational instruction (prozess- o. arbeitsplatzgebunden). standardisierte, objektive Überprüfung eines QMS zur Feststellung, inwieweit definierte Standards erreicht, ob die Inhalte des QM-Handbuches umgesetzt („gelebt“) und erzielte Verbesserungen stabilisiert werden.

Audit

internes: durch den Qualitätsmanagementbeauftragten, externes: durch externe Auditoren einer zertifizierenden Organisation. Auditor/Visitator/ Visitor

ein Audit durchführende Person, bewertet das QM-System und die Einhaltung der Standards.

Aufbauorganisation

Beschreibung der Organisations- und Mitarbeiterstruktur, regelt Zuständigkeiten, Verantwortlichkeiten, Befugnisse. Darstellung in Organigrammen.

Benchmarking

Leistungsvergleich eines Unternehmens mit anderen im Markt befindlichen Anbietern nach festgelegtem Schema (z. B. Vergleich von Prozessen, Systemen, Dienstleistungen nach Kriterien wie Kosten, Qualität, Zeit, Kundenzufriedenheit u. a. ).

Beschaffung

Einkauf von Produkten und Dienstleistungen unter qualitätsrelevanten Aspekten: Qualitätsanforderung an das Produkt, Auswahl/Beurteilung des Lieferanten, Wareneingangsprüfung.

Beschwerdemanagement

standardisierte Bearbeitung und Bewertung von Beschwerden mit dem Bemühen, die Kundenzufriedenheit zu verbessern.

Checkliste

systematisierte Aufzählung von Vorgängen und Tätigkeiten in einer sinnvollen Abfolge zur Erlangung standardisierter Vorgehensweisen, die eine vollständige Ausführung der Tätigkeiten garantiert.

Controlling

Managementschritt, der überprüft, ob in einem Planungszeitraum die vereinbarten Ziele und Qualitäten erreicht wurden.

DIN EN ISO 9000 bis 9004

grundlegende Normengruppe für das Qualitätsmanagement, die international (ISO), europäisch (EN) und in Deutschland (DIN) gilt. Die DIN EN ISO 9000 beschreibt die Ausgestaltung eines QMS, die DIN EN ISO 9001 legt den Anspruch an das QMS fest und gibt die Inhalte vor (Darlegungsverfahren). Die DIN EN ISO 9004 gilt mit ihren Erläuterungen zu grundlegenden Begriffen, Bestandteilen und Elementen von QMS als ein „Leitfaden des QM“.

Dokument

Information und ihr Trägermedium (Aufzeichnung, Spezifikation, Verfahrensdokument, Arbeitsanweisung, Bericht, Norm), das in einer standardisierten Form z. B. folgende Angaben enthalten soll: Logo, Titel, Zugehörigkeitsbeschreibung (Anlage zu, lfd. Nr.), Ersteller, Prüfvermerk des QMB, Freigabevermerk des Praxisinhabers, Erstellungsdatum, Versionsangabe/Überarbeitungsdatum, Gesamtseitenzahl.

Dokumentenlenkung

Umgang mit Dokumenten hinsichtlich Erstellung, Prüfung, Freigabe, Verteilung, Änderung, Vernichtung.

Dokumentenliste

Übersicht aller internen Dokumente und Daten mit folgenden Angaben: Art des Dokuments, Erstellung, Freigabe, Verteilung, Änderung, aufbewahrende Stelle, Archivierung, Aufbewahrungsdauer, Vernichtung.

Effektivität

Wirksamkeit, Nachhaltigkeit. Eignung zur Erreichung eines definierten Ziels („Mache ich die richtigen Dinge?“).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Qualitätsmanagement

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Qualitätsmanagement Effizienz

Wirtschaftlichkeit. Erreichung eines definierten Zieles mit minimalem Ressourceneinsatz; kann z. B. durch Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit-analysis) bestimmt werden. („Mache ich die Dinge richtig?“).

Ergebnisqualität (in der Medizin)

Veränderungen im Gesundheitszustand eines Patienten, die auf die medizinische Dienstleistung (Intervention) zurückzuführen sind.

EFQM

European Foundation for Quality Management, freiwilliger Zusammenschluss von etwa 800 Unternehmen, mit dem Ziel durch TQM die eigene Wettbewerbsfähigkeit zu stärken. QM-Darlegungsverfahren mit einem sehr anspruchsvollen Modell zum TQM in einem kontinuierlichen (ständigen) Verbesserungsprozess, Self-Assessment des Erreichungsgrades von 9 Haupt- und 32 Unterkriterien, Streben nach „excellence“.

EPA

Europäisches Praxis Assessment, QM-Darlegungsverfahren, beinhaltet indikatorbasiertes Selfassessment, Fremdassessment (Praxisvisitation) mit Praxisbegehung, Mitarbeiter- und Patientenbefragung, Feedback durch die Visitatoren („peer review“).

Evaluation

Bewertung der Wirkungen von Verfahren oder Maßnahmen hinsichtlich vorher definierter Kriterien.

JCAHO

Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, Organisation in den USA, die Akkreditierungen und externe Audits von Gesundheitseinrichtungen aller Art durchführt.

KTQ

Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen, QMDarlegungsverfahren, basierend auf einer Kombination von Selbst- und Fremdbewertung auf Grundlage eines Manuals. Verpflichtend ist die Veröffentlichung eines Qualitätsberichtes im Internet.

KVP (kontinuierlicher Grundprinzip des QM, geht zurück auf die Unternehmensphilosophie von Verbesserungsprozess) Deming, der Verbesserung als einen permanenten Prozess verstand, den er in dem sog. Deming-Kreis (Plan, Do, Check, Act) (PDCA-Zyklus) veranschaulichte. KVP wird mit gleicher inhaltlicher Bedeutung im englischen Sprachraum mit „Continous Improvement Process (CIP)“, in Japan mit „Kaizen“ bezeichnet. Prozess

logisch aufeinander folgende Reihe von wiederkehrenden Handlungen mit messbarer Eingabe, messbarem Wertzuwachs und messbarer Ausgabe.

Qualitätslenkung quality control

auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen gerichteter Bestandteil des QM, umfasst dabei Arbeitstechniken/Tätigkeiten sowohl zur Überwachung eines Prozesses als auch zur Beseitigung von Ursachen nicht zufriedenstellender Ergebnisse. Dokumentenlenkung und Beschwerdemanagement gehören zur Qualitätslenkung.

Qualitätsmanagement (QM)

alle organisierten Maßnahmen, die der Verbesserung von Produkten, Prozessen oder Leistungen jeglicher Art dienen. Bestandteile: Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung, Qualitätsverbesserung.

Qualitätsmanagementhandbuch (QMH) quality manual

Dokument, in dem die Qualitätspolitik festgelegt und das QMS einer Organisation beschrieben ist. Enthält u. a. alle Verfahrensanweisungen, Prozessbeschreibungen, Arbeitsanweisungen, Formblätter, Vereinbarungen.

Qualitätsmanagementsystem (QMS)

zur Realisierung eines QM erforderliche Organisationsstruktur, die darlegt, wie Abläufe organisiert und Schnittstellen definiert sind, und alle erforderlichen Verfahren, Prozesse und Mittel beschreibt.

Qualitätsplanung

auf das Festlegen der Qualitätsziele und der notwendigen Ausführungsprozesse sowie der zugehörigen Ressourcen zur Erfüllung der Qualitätsziele gerichteter Bestandteil des QM.

560 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitätssicherung

auf die Erfüllung bzw. Sicherstellung festgelegter Qualitätsanforderungen gerichteter Bestandteil des QM, umfasst alle Maßnahmen, die sicherstellen sollen, dass ein Produkt oder eine Dienstleistung ein festgelegtes Qualitätsniveau erreicht.

Qualitätsverbesserung

in der Organisation ergriffene Maßnahmen zur Erhöhung der Effektivität und Effizienz von Tätigkeiten und Prozessen, um zusätzlichen Nutzen sowohl für die Organisation als auch für ihre Kunden zu erzielen; s. KVP.

Stellenbeschreibung

verbindliche Festlegung von Zuständigkeiten und Verantwortlichkeit für Prozesse oder Prozessbereiche.

Totales Qualitätsmanagement (TQM)

durchgängige, fortwährende und alle Bereiche einer Organisation (Struktur, Mitarbeiter, Prozesse, Kunden) erfassende aufzeichnende, sichtende, organisierende und kontrollierende Tätigkeit, die dazu dient, Qualität als Systemziel einzuführen und dauerhaft zu garantieren.

Verfahrensanweisung (VA) documented procedure

dokumentiert die normativ vorgeschriebenen Abläufe im Sinne einer verbindlichen Vorschrift.

Visitation

ist die Feststellung, dass nach standardisierten Verfahren der Methode QEP oder KTQ qualitätsorientiert gearbeitet wird.

Zertifikat

Bescheinigung, dass ein Unternehmen über ein QMS verfügt, das den DIN-EN-ISO-Normen entspricht.

Zertifizierung

Prüfverfahren durch eine akkreditierte Organisation, in dessen Verlauf die Erfüllung von Anforderungen der Normenreihe DIN EN ISO 9001:2000 an die Ausgestaltung eines Qualitätsmanagementsystems bewertet wird.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Qualitätsmanagement

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Praxisbegehung Kurzinformation Für Zahnarztpraxen, in denen invasive Eingriffe vorgenommen werden, ist nach §36 Abs. 2 Infektionsschutzgesetz (IfSG) eine fakultative infektionshygienische Überwachung vorgesehen. Die dafür zuständigen Behörden nach dem Infektionsschutzgesetz werden auf Landesebene gesondert festgelegt. Nach §26 Abs. 1 Medizinproduktegesetz (MPG) unterliegen Zahnarztpraxen, in denen Medizinprodukte in den Verkehr gebracht, betrieben oder angewendet werden oder sterile oder keimarme Medizinprodukte aufbereitet werden, der Überwachung durch die zuständigen Behörden. Die Zuständigkeiten nach dem MPG werden wiederum auf Landesebene bestimmt. Praxisbegehungen sind auch nichtanlassbezogen möglich. Die RKI-Richtlinie „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene“ und die Vorschriften des IfSG bilden die Grundlage der Prüfung. Es empfiehlt sich in regelmäßigen Abständen zusammen mit den zuständigen Mitarbeitern eine eigene „Praxisbegehung“ anzusetzen, um mögliche Mängel oder Probleme im Rahmen des normalen Qualitätsmanagements zu erkennen und abzustellen („Hygienecheck“ oder „internes Hygiene-Audit“). Dies lässt sich auch sehr instruktiv mit erforderlichen Belehrungsmaßnahmen zur Hygiene, PSA, BiostoffV u. a. kombinieren. Tipp: Wenn wir Hygiene als Qualitätsbaustein verstehen, wird die Richtlinie zur zu erfüllenden Anforderung für Qualität, der Hygieneplan zum „QM-Handbuch“, unsere Hygienebeauftragte zur „internen Auditorin“ und die Praxisbegehung zum externen Audit. Bestehen wir diese, sind wir quasi „hygienezertifiziert“. Ein „Hygienecheck“ gemäß der Gliederungspunkte der RKI-Richtlinie ist sinnvoll und kann z. B. umfassen: Baulich funktionelle Anforderungen an die Praxis, Punkte 11.1, 11.3, 11.6, 11.5, 11.4, 11.2, 7.1, 7.3 ► Behandlungsräume – Waschplatzausstattung: ○ Kaltes und warmes Wasser vorhanden? ○ Einhebelmischbatterie / berührungslose Armatur? Falls Perlatoren: Kalkablagerungen vorhanden? ○ Spender für: Händedesinfektionsmittel (langer Arm, Originalgebinde), Flüssigseife. ○ Textil-/(Einmal-) oder Papierhandtücher. ○ Hautpflegemittel (Hautschutzplan; Tube, Spender; keine Dosen!). – Fußböden leicht zu reinigen und zu desinfizieren? ► Behandlungsräume – Inventar – Glatt und feucht abwischbar? (Holzmöbel – falls vorhanden – brauchen desinfektionsmittelbeständige Lackierung.) – Zur Lagerung: Schränke, keine offenen Regale. – Behandlungsstühle: Einmal(papier)abdeckung oder Wischdesinfektion zwischen den Patienten. – Sind Abwurfbehältnisse vorhanden? ► Röntgenraum/-bereich – Ist mindestens ein Spender für Händedesinfektionsmittel vorhanden? ► Aufbereitung/Abfall – Ist ein eigener Bereich für die Aufbereitung von Medizinprodukten vorhanden? – Ist eine Trennung zwischen reinen und unreinen Gütern erfolgt? ► Sanitärräume – Ist in jedem Sanitärraum ein Handwaschbecken vorhanden? – Dem Personal müssen gesonderte, für Patienten nicht zugängliche Toiletten zur Verfügung stehen. ► Wartezimmer – Ist die Ausstattung leicht zu reinigen und zu desinfizieren? ► Umkleide-/Pausenraum (s. u.) Aufbereitung von Medizinprodukten, Punkte 10.2, 10.3, Anl. 2, Anl. 5 ► Wird die Aufbereitung von Medizinprodukten nachvollziehbar gewährleistet? ► Sind entsprechende schriftliche Arbeits-/Betriebs- und Verfahrensanweisungen vorhanden? ► Werden die regelmäßigen vorgeschriebenen Prüfungen, Wartungen, Kontrollen durchgeführt? ► Werden die durchgeführten Maßnahmen dokumentiert?

562 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Personalhygiene, Hygieneplan, Abfallentsorgung Punkte 8.0, 3.3, 3. 2.1, 10.1, Anl. 1, Anl. 3, Anl. 4, 9.0 ► Personalhygiene – Steht dem Personal Dienst- und auch Schutzkleidung zur Verfügung? – Wird die Schutzkleidung in der Praxis/Wäscherei gewaschen? (Ausschließlich Kochverfahren bzw. chemothermische Desinfektion; Spezialwaschmittel.) – Hat das Personal HBV-Impfschutz? – Ist das Tragen von Schutzhandschuhen verpflichtend? – Steht ein Umkleideraum zur Verfügung, ist die Trennung von persönlicher Kleidung und Berufskleidung gewährleistet? ► Hygieneplan – Liegt ein schriftlicher Hygieneplan vor? – Ein Hygieneplan für das Personal hängt aus oder wurde ausgehändigt? – Liegen Dokumentationen über Personalschulungen bezüglich des Hygieneplans vor? – Sind im Hygieneplan Aussagen enthalten zu: ○ Reinigung, ○ Desinfektion, ○ Sterilisation, ○ Dokumentation? – Ist die Abfallhygiene berücksichtigt? Nachweise über wasserführende Systeme Punkt 5.0 Verfalldatenkontrolle (Meldeformulare nach IfSG) Weiterführende Literatur Robert Koch-Institut (RKI). Richtlinie „Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene“. Bundesgesundheitsbl 2006, 49 Wienke A, Janke K. Praxisbegehungen – rechtliche Grundlagen und Auswirkungen. Zahnärztl Mitt 2008; 98(18): 104-112

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Praxisbegehung

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Medizinprodukt und MPG Wissenswerte Fakten Begriffsbestimmungen Medizinprodukt MP

„Instrumente, Apparate, Vorrichtungen, Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen oder andere Erzeugnisse, die für medizinische Zwecke, wie die Erkennung, Verhütung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten, bestimmt sind. . . und deren bestimmungsgemäße Hauptwirkung im oder am menschlichen Körper weder durch pharmakologische oder immunologische Mittel noch metabolisch erreicht wird.“

Zubehör zu einem MP

Gegenstand, der nach seiner vom Hersteller speziell festgelegten Zweckbestimmung zusammen mit einem Produkt zu verwenden ist, damit dieses entsprechend der vom Hersteller des Produkts festgelegten Zweckbestimmung des Produkts angewendet werden kann.

Aktives MP

MP, dessen Betrieb von einer Stromquelle oder einer anderen Energiequelle (mit Ausnahme der direkt vom menschlichen Körper oder durch die Schwerkraft erzeugten Energie) abhängig ist.

Sonderanfertigung

jedes Produkt, das nach schriftlicher Verordnung eines Arztes nach spezifischen Auslegungsmerkmalen eigens angefertigt wird und zur ausschließlichen Anwendung bei einem namentlich genannten Patienten bestimmt ist. Hat kein CE-Kennzeichen.

Konformitätserklärung für Sonderanfertigungen (z. B. Prothese)

Versicherung (z. B. des Zahntechnikers), dass das betreffende Produkt den grundlegenden Anforderungen des Anhanges I der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14.06 1993 entspricht; das Produkt ausschließlich für den namentlich benannten Patienten bestimmt ist; der namentlich benannte Zahnarzt das betreffende Produkt selbst verordnet hat; die Anfertigung gemäß der Gebrauchsanweisung der verwendeten Geräte und Materialien erfolgte.

Konformitätsbewertungsverfahren

Überprüfung des Nachweises der Erfüllung der sog. „grundlegenden Anforderungen“: Qualität, Sicherheit und Unbedenklichkeit, Erfüllung der Zweckbestimmung.

CE-Kennzeichnung

zeigt an, dass ein MP nach den Bestimmungen des MPG in den Verkehr gebracht wurde und das Produkt die grundlegenden Anforderungen an Sicherheit, Eignung und Leistung sowie für die Gesundheit und den erforderlichen Schutz von Patienten, Anwendern und Dritten erfüllt; vonseiten des Herstellers wurde ein Konformitätsbewertungsverfahren nach MPG durchgeführt. Seit 1998 gilt: keine MP ohne CE-Zertifizierung.

CE-Kennnummer

Kennzeichnung der sog. Benannten Stelle aufweisen, die ein Konformitätsbewertungsverfahren für das betreffende Medizinprodukt durchgeführt hat (z. B. TÜV).

Bestandsverzeichnis

ist für alle aktiven nichtimplantierbaren MP zu führen (auch über einen elektronischen Datenträger möglich). Folgende Angaben sind aufzunehmen: Bezeichnung, Art, Typ, Seriennummer, Anschaffungsjahr des MP, Name/Anschrift des für das erstmalige Inverkehrbringen Verantwortlichen, die der CE-Kennzeichnung hinzugefügte Kennnummer der benannten Stelle, Standort / betriebliche Zuordnung des Medizinproduktes, Fristen der sicherheitstechnischen Kontrollen.

Medizinproduktebuch

für die in den Anlagen 1 und 2 MPBetreibV aufgeführten MP vorgeschrieben (auch elektronischer Datenträger möglich). Muss enthalten: Angaben zur Identifikation des Medizinprodukts, Belege über Funktionsprüfungen, Belege über Einweisungen in sachgerechte Handhabung und Anwendung, Fristen, Daten und Ergebnisse von sicherheitstechnischen und messtechnischen Kontrollen, Daten über Instandhaltungsmaßnahmen, Daten über Art und Folgen von Funktionsstörungen und Bedienungsfehlern sowie Meldungen über Vorkommnisse. Die Unterlagen sind noch 5 Jahre nach Außerbetriebnahme des Medizinprodukts aufzubewahren.

564 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Klassifizierung von Medizinprodukten

(nur zahnmedizinische Beispiele aufgeführt)

Einteilung erfolgt nach steigender Invasivität, Produktaktivität, Anwendungsdauer. Nicht eingeteilt werden In-vitro-Diagnostika und aktive implantierbare MP. Klinische Prüfung nötig für IIa, IIb, III. Das MPG verweist auf Anhang IX der Richtlinie 93/42/EWG mit der derzeit gültigen Klassifizierung für neu in Verkehr zu bringende Geräte. Die alte Klassifizierung nach der Medizingeräteverordnung (MedGV) bleibt für bereits in Betrieb befindliche fortführend gültig.

Klasse MPG

I

IIa

IIb

III

Klasse nach MedGV

3

4

1

2 (entfallen mit MPG)

Beispiele

► zahnärztliche Instrumente1 ► Behandlungsstuhl ► OP-Leuchte ► Absauganlage mit Zubehör

► Füllungswerkstoff ► Zahnersatz ► Desinfektionsmittel (für Instrumente und Geräte) ► Einmalspritzen

► implantierbare ► HochfrequenzSchrittmacher chirurgiegeräte 2 ► resorbierbares ► Röntgengeräte ► Lasergeräte Nahtmaterial ► elektr. Pulpatester ► Füllungsmaterial mit Medikamentenabgabe ► Defibrillator ► Dentalimplantate

Anforderungen

► in Bestandsverzeichnis aufnehmen

1 2

► Gerätebuch führen ► in Bestandsverzeichnis aufnehmen

gehörten zu Gruppe 4 der MedGV gehörten zu Gruppe 3 MedGV

Medizinprodukte der Klassen IIa, IIb und III müssen neben der CE-Kennzeichnung auch die Nummer der Benannten Stelle aufweisen, die ein Konformitätsbewertungsverfahren für das betreffende Medizinprodukt durchgeführt hat.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Medizinprodukt und MPG

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Praxismanagement Mindestaufbewahrungsfristen wichtiger Unterlagen Art der Unterlagen

Vertrag/Verordnung

Frist (Jahre)1

Krankenblätter (Karteikarten) und sonstige Behandlungsunterlagen

BMV-Z § 5 Abs. 2 EKV-Z § 4 Abs. 2

3

Berufsordnung verschiedener Länderzahnärztekammern2 entspr. MuBO-Ä. § 11 Abs. 2

10

Planungsmodelle und ggf. Fotografien, Analysen, HNO-Befunde bei KFO-Behandlung

BMV-Z § 5 Abs. 2 EKV-Z § 4 Abs. 2

3

Unterlagen der Abnahmeprüfung

RöV § 16 Abs. 4

Dauer des Betriebs

Bescheinigung und Sachverständigenprüfbericht bei Erstinbetriebnahme der Röntgeneinrichtung

RöV § 18 Abs. 1 Nr. 3

über die gesamte Betriebsdauer der Einrichtung

Sachverständigenprüfbericht der Wiederholungsprüfungen

RöV § 18 Abs. 1 Nr. 3

bis zur nächsten Wiederholungsprüfung (5)

Unterlagen der Konstanzprüfung

RöV § 16 Abs. 4

2

Röntgenaufnahmen und Aufzeichnungen über Röntgenuntersuchungen (Röntgenbuch)

RöV § 28 Abs. 3

10 nach letzter Untersuchung;

Aufzeichnungen über Belehrungen gem. RöV § 36 Abs. 1

RöV § 36 Abs. 4

5

Durchschriften der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen

BMV-Z § 12 Abs. 2

1

Teil III der ausgefertigten Betäubungsmittelrezepte

BtMVV § 5 Abs. 5

3

Nachweise zum Verbleib von BTM (BTM-Karteikarten oder BTM-Buch)

BtMVV § 9 Abs. 3 (4)

3

Buchungsunterlagen (Rechnungen, Belege), Bilanzen, Jahresabschlüsse

§ 147 Steueranpassungsgesetz

10

► bei Aufnahmen von Minderjährigen

mind. bis 28. LJ

erstellte Gutachten nach Anlage 13b BMV-Z

3

Honorarabrechungen der KZV

§ 147 Steueranpassungsgesetz

10

Lohnkonten

§ 41 Abs. 1 EStG

10

Aufzeichnungen über Erste-Hilfe-Leistungen (Verbandbuch) und Unfallanzeigen

§ 16 Unfallverhütungsvorschriften BGV A 5

5

Prüfberichte: Prüfung von Dampf- und Heißluftsterilisatoren (mittels Bioindikatoren)

DIN 58946, DIN 58947

1

Prüfzertifikate Feuerlöscher

§ 13 Arbeitsstättenverordnung und § 39 Unfallverhütungsvorschrift, BGV A 1

mindestens 2 (bis zur nächsten Prüfung)

Belehrungsnachweise

§ 20 Gefahrstoffverordnung § 7 Unfallverhütungsvorschrift, BGV A 1

2

Entsorgungsnachweise

§ 42 Kreislaufwirtschafts- und Abfallgesetz

5

arbeitsmedizinische Vorsorgekartei und ärztliche Bescheinigungen

Biostoffverordnung § 10 (4) BGV A 4

bis zum Ausscheiden

1

Frist: Zeitraum nach Abschluss der Behandlung. 2 Die jeweils längere Frist ist ausschlaggebend.

Bei Praxisaufgabe sind die Aufbewahrungsfristen ebenfalls zu beachten. Bei Praxisübergabe ist zu vereinbaren, dass der Praxisnachfolger (Übernehmer) die aufbewahrungspflichtigen Praxisunterlagen für den Abgeber aufbewahrt. Die Unterlagen dürfen nicht „verkauft“ werden!

566 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Aushangpflichtige Vorschriften Der Zahnarzt ist als Arbeitgeber zum Arbeitsschutz verpflichtet. Um sich vor gesundheitsgefährdenden Risiken zu schützen bzw. einen entsprechenden Schutz vom Arbeitgeber einzufordern, bedarf es der vorherigen Information und Aufklärung des Personals durch den Arbeitgeber. Eine spezielle Ausprägung dieser Informationsverpflichtung des Arbeitgebers ist die in verschiedenen Gesetzen und Verordnungen vorgesehene Pflicht, den Mitarbeitern den Inhalt dieser Arbeitsschutznormen durch Aushang der jeweiligen Vorschriften zugänglich zu machen. (ggf. Abhängig von der Anzahl der Beschäftigten) ► Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (AGG) ► Arbeitsgerichtsgesetz (ArbGG) – Auszug – § 61 b1 ► Arbeitsplatzschutzgesetz (ArbPlSchG) – Auszug – ► Arbeitssicherheitsgesetz (ASiG) – Auszug – ► Arbeitszeitgesetz (ArbZG) ► Berufsbildungsgesetz (BBiG) – Auszug – ► Beschäftigtenschutzgesetz (BSchG) ► Bildschirmarbeitsverordnung (BildscharbV) ► Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) – Auszug – §§ 611 a, 611 b, 612 Abs. 3, 612 a BGB1 ► Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz (BEEG) ► Bundeserziehungsgeldgesetz (BErzGG) ► Bundesurlaubsgesetz (BUrlG) ► Entgeltfortzahlungsgesetz (EntgFG) – Auszug – ► Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) (wenn regelmäßig mindestens ein Jugendlicher, < 18 Jahre, beschäftigt wird) ► Jugendarbeitsschutzuntersuchungsverordnung (JArbSchUV) ► Kündigungsschutzgesetz (KSchG) ► Mutterschutzgesetz (MuSchG) (wenn regelmäßig mehr als drei Frauen beschäftigt werden) ► Mutterschutzrichtlinienverordnung (MuSchRiV) ► Nachweisgesetz (NachwG) ► Teilzeit- und Befristungsgesetz (TzBfG) ► Röntgenverordnung (RöV) ► Ggf. Tarifvertrag, nach dem Tarifvertragsgesetz müssen alle für den „Betrieb“ maßgeblichen Tarifverträge ausgehängt werden. ► Unfallverhütungsvorschriften – „Grundsätze der Prävention“ (BGV A1) – „elektrische Anlagen und Betriebsmittel“ (BGV A3) – „arbeitsmedizinische Vorsorge“ (BGV A4) – „Fachkräfte für Arbeitssicherheit“ (BGV A6) – „Betriebsärzte“ (BGV A7) – „Laserstrahlung“ (BGV B2) 1

Diese Vorschriften beinhalten die Umsetzung der europarechtlichen Richtlinie zur Gleichbehandlung von Männern und Frauen. Aushangpflicht, wenn in der Regel mehr als fünf Arbeitnehmer beschäftigt werden. Andere Arbeitsschutzgesetze verpflichten den Arbeitgeber zwar nicht zum unmittelbaren Aushang der entsprechenden Vorschriften, jedoch von Betriebsanweisungen, Brandschutzanleitungen, Hygiene-, Flucht- und Rettungsplänen. Mit diesen „Verhaltensanweisungen“ werden die in den jeweiligen Normen abstrakt formulierten Grundsätze zur Vermeidung von Gefährdungen bzw. Verhalten bei Gefahr praxis-/einrichtungsbezogen konkretisiert.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Praxismanagement

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Praxismanagement Vorschriften mit Pflicht zum Aushang von Verhaltensanweisungen Auszuhängen ist nach: Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV)

Flucht- und Rettungsplan.

Biostoffverordnung (BioStoffV)

Betriebsanweisungen.

Gefahrstoffverordnung (GefStoffV)

Betriebsanweisungen.

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Hygieneplan.

Aufzählung ist nicht abschließend, da in Abhängigkeit von der jeweiligen Praxis- und Personalstruktur der Aushang weiterer Rechtsvorschriften gesetzlich vorgeschrieben sein kann. Aushang: z. B. „Schwarzes Brett“, Räumlichkeit in der Praxis, die dem Personal ohne weiteres zugänglich und an dem es ihm möglich ist, unbefangen sein Einsichtrecht wahrzunehmen. Auszuhängen sind die Vorschriften jeweils in der aktuellen Fassung. Verstoß gegen die Aushangpflicht: Ordnungswidrigkeit, ggf. Schadensersatzansprüche z. B. bei Gesundheitsverletzung des Mitarbeiters infolge Unkenntnis der Gefahren. Die einzelne Zahnarztpraxis ist in der Regel damit überfordert, die vielfältigen Aktivitäten des Gesetzgebers in diesem Bereich zu verfolgen. Die Zahnärztekammern und KZVen bieten deshalb häufig entsprechende Hilfestellung in Form von Gesetzessammlungen sowie deren Aktualisierungen an. Auch im Buchhandel sind Zusammenstellungen von aushangpflichtigen Normen im Gesundheitswesen erhältlich. Wer diese Kosten vermeiden will, kann die Gesetzestexte über Suchmaschinen im Internet oder beim Bundesministerium für Justiz kostenlos beziehen unter www.gesetze-im-internet.de

568 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Termine für Personal, Arbeitsplätze, Geräte

(mod. nach BLZK 2006)

Termine für Personal was

wann / wie oft

Rechtsgrundlage

wer Strahlenschutzverantwortlicher Unternehmer

Sonstiges

Mitarbeiterunterweisung ► nach RöV

1-mal jährlich

RöV

► sonstige1

1-mal jährlich

diverse Gesetze, Rechtsverordnungen, BG-Vorschriften etc.

Aktualisierung Kenntnisse im Strahlenschutz

alle 5 Jahre

RöV

Kammern, externe Anbieter

Vorsorgeuntersuchung ► Jugendliche

vor Arbeitsbeginn und 1 Jahr nach Arbeitsbeginn

JArbSchG

Hausarzt oder Betriebsarzt

► arbeitsmedizinische

vor Arbeitsbeginn und laut Nachuntersuchungstermin G42 spätestens alle 3 Jahre

BGV A4

Betriebsarzt

► Bildschirmarbeitsplatz

vor Arbeitsbeginn

Augenarzt, Betriebsarzt

Unfallmeldung an BGW

bei mehr als 3 Tagen AU durch Arbeits-/Wegeunfall

Unternehmer

Alle Unfälle im Verbandbuch eintragen, ggf. D-Arzt

Erste-HilfeKasten

jährlich (bei versiegelten Kästen laut Ablaufdatum)

beauftragtes Personal

Prüfung des vollständigen Inhalts u. der Verfalldaten

1

BGV A1 § 24

Nachuntersuchung (NU) findet vor Ablauf des NUTermins oder auf besondere Veranlassung statt

Rechte und Pflichten der Mitarbeiter, Umgang mit Gefahrstoffen, Persönliche Schutzausrüstungen, Umgang mit Maschinen und Geräten (Röntgenanlage, Lasergeräte, medizinische Geräte, Hochfrequenzchirurgie), Verhalten bei Unfällen, Erste Hilfe (Einrichtungen und Organisation), Hygienemaßnahmen, Umgang mit Praxisabfällen, vorbeugende Brandschutzmaßnahmen, Verhalten im Brandfall, Hautschutz, Hautpflege, Hautreinigung, elektrische Anlagen und Betriebsmittel, Bildschirmarbeit, Jugendarbeitsschutz, Mutterschutz, Transportarbeiten (Heben und Tragen von Lasten)

Termine zu Arbeitsplätzen was

wann / wie oft

Rechtsgrundlage

wer

Arbeitsplatzanalysen

einmalig zu Beginn und nach Änderungen

ArbSchG GefStoffV BioStoffV

Unternehmer

Bildschirmarbeitsplätze

einmalig zu Beginn und nach Änderungen

BildschArbV

Unternehmer

Sonstiges

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Arbeitssicherheit

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Arbeitssicherheit Termine zu Geräten was

wann / wie oft

Rechtsgrundlage

wer

Sonstiges

elektrische Anlagen

Prüfung je nach Fehlerhäufung

BGV A3

z. T. Durchführung mit Geräteservice

1. Festinstallationen 2. häufig bewegte Geräte 3. selten bewegte Geräte

alle 4 Jahre halbjährlich alle 1–2 Jahre

örtliches Elektrounternehmen oder Sachkundiger

Fehlerstrom- und Fehlerspannungs-Schutzschalter bei stationären Anlagen

mindestens alle 6 Monate

BGV A3 § 5 (1) Nr. 2

Praxispersonal

Messgeräte: MTK (Blutdruck, Thermometer)

alle 2 Jahre

MPBetreibV

Medizintechnikfirmen, Eichamt

medizinische Geräte

Herstellerangaben beachten

MPBetreibV

Gerätehersteller oder Servicefirma Sachkundiger Sachverständiger

RöV

Fachfirma, Sachkundiger Sachverständige

Aufbewahrungsfristen der Unterlagen s. S. 566

bei Inbetriebnahme von Klasse 3 B und 4 Lasern Anzeige an die Berufsgenossenschaft

Röntgenanlage 1. Abnahmeprüfung

vor Inbetriebnahme und bei Änderungen

2. Sachverständigenprüfung

wie 1. und alle 5 Jahre

3. Dunkelraumprüfung

jährlich

4. Filmkonstanzprüfung

wöchentlich

5. Röntgengerät

monatlich

6. Bildwiedergabegeräte

arbeitstäglich: Grauwertwiedergabe; monatlich: Kontrastauflösung, Bildgeometrie, Farbfehler

Lasergeräte

jährlich

BGV B2 MPBetreibV

Fachfirma Sachkundiger

lüftungstechnische Anlagen mit Luftreinigung

vor Inbetriebnahme, nach Instandsetzung oder Änderung, alle 2 Jahre

ArbStV BGR 121 Nr. 3. 6.4 und 3.7

befähigte Person

Fortsetzung der Tabelle auf der nächsten Seite

570 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

was

wann / wie oft

Amalgamabscheider

Rechtsgrundlage

wer

Sonstiges

Wasserhaushaltgesetz (WHG), Abwasserverordnung (AbwV), Indirekteinleiterverordnung

Sachkundiger

Durchschrift der Prüfungen ist bei der zuständigen Behörde (Untere Wasserbehörde, LRA) einzureichen

1. Genehmigung und Prüfung

alle 5 Jahre

2. Behälterfüllanzeige

jährlich und nach Reparatur

3. Wartung Abscheider

jährlich

Druckbehälter

Termine legt Prüfer selbst fest: spätestens alle 2 Jahre äußere Prüfung, alle 5 Jahre Druckprüfung

BetrSichV

Sachkundiger Sachverständiger

Prüfungsart und -termin richten sich nach Prüfgruppe und Druckbehälter

Gasbehälter (z. B. Sauerstoff)

Termin steht am Behälterhals

BetrSichV u. a.

Abfüll-/ Herstellerfirma, zugelassene Überwachungsstelle

mit Flaschenwechsel wird Prüfung durchgeführt

Feuerlöscher

alle 2 Jahre

BGR 133, BGI 560

Fachfirma, Sachkundiger

Leitern und Tritte

mind. 1-mal jährlich

BGV D36 § 16 (1)

befähigte Person

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Arbeitssicherheit

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) Aufgrund § 20 Gefahrstoffverordnung besteht für den Zahnarzt als Arbeitgeber die Verpflichtung, Betriebsanweisungen für den Umgang mit Gefahrstoffen zu erstellen. Gefahrstoffe sind alle Stoffe und Zubereitungen, die mit den auf der nächsten Seite abgebildeten Gefahrensymbolen gekennzeichnet sind. Im Folgenden als Beispiel eine Betriebsanweisung über das fiktive Desinfektionsmittel Viromort. Diese ist auszulegen und von den Mitarbeitern nach Belehrung zu unterschreiben.

R-Sätze entzündlich gesundheitsschädlich beim Verschlucken reizt die Augen und die Haut Sensibilisierung durch Einatmen und Hautkontakt möglich

S-Sätze . .

Aus: Jassoy C, Schwarzkopf A (Hrsg.). Hygiene, Mikrobiologie und Ernährungslehre für Pflegeberufe. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005

572 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

► Abdruckkunststoffe ► Aerosole, Stäube und Dämpfe nicht einatmen. ► Instrumentendesinfektionsmittel, Reinigungsmittel ► Paraformaldehyd ► Kunststoffe für Abdrücke, Kronen, Bissschablonen ► Desinfektionsmittel ► Lösungsmittel

► Peroxide (z. B. H2O2)

► Rohrreiniger, Entkalker ► Wasserstoffperoxid (30 %) ► Reinigungsmittel für Geschirrspülmaschinen ► Abdruckkunststoffe

► Desinfektionsmittel ► Röntgenfilmentwickler und -fixierer

► Vergiftungen können durch Einatmen, Verschlucken oder durch die Aufnahme über die Haut entstehen.

► (F+) hochentzündliche Produkte können bereits bei Temperaturen unter 0 °C brennen. ► (F) leicht entzündliche Produkte können bei Raumtemperatur in Brand geraten.

► Für den Brennvorgang muss eine Zündquelle vorhanden sein. Wenn ein brandfördernder Stoff (mit hohem Sauerstoffanteil) vorhanden ist, wird der Brandvorgang erheblich beschleunigt.

► Ätzende Substanzen verursachen schwere Schäden am lebenden Gewebe und greifen auch andere Stoffe an. Reaktion kann auf vorhandene Feuchtigkeit oder Nässe zurückzuführen sein.

► Wiederholte Berührung mit Reizstoffen führt zu Haut- und Schleimhautreizungen.

mindergiftig (Xn)

hochentzündlich (F+) leichtentzündlich (F)

brandfördernd (O)

ätzend (C)

reizend (Xi)

(BLZK 1993)

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

► Persönliche Hygiene ist von größter Wichtigkeit: Nach der Arbeit Gesicht und Hände gründlich waschen. ► Ätzende Stoffe als Aerosole und Stäube sind besonders gefährlich!

Bedeutung der Kennzeichnungssymbole

► Produkte nur im Originalbehälter aufbewahren (Behälter dicht geschlossen halten: Sicherungsverschluss). ► Auf sichere räumliche Aufbewahrung achten, nie auf Fensterbrüstungen usw. abstellen (Gefahr des Herabstürzens!). ► Augen, Haut usw. gegen Spritzer schützen. Vorsicht beim Ausgießen oder beim Versprühen. Stets Schutzhandschuhe und -brille tragen.

► Entzündliche Stoffe stets entfernt von brandfördernden Stoffen aufbewahren.

► Erzeugnisse nur an gut belüftetem Ort aufbewahren. ► Vor Hitze, offenem Feuer und Funken schützen und von anderen Zündquellen fernhalten. ► Rauchen verboten! ► Keine Nylonkleidung tragen. ► Auch in Zahnarztpraxen müssen Feuerlöscher vorhanden sein.

► Berührung mit der Haut vermeiden. Deshalb Schutzhandschuhe und gegebenenfalls Gesichtsschutz sowie Schutzanzug benutzen. ► Nur in gut durchlüfteten Bereichen verwenden. ► Auf persönliche Hygiene achten: Hände waschen und bei der Arbeit nicht essen und nicht rauchen.

► Sehr giftige, giftige und mindergif► Quecksilber, Methanol, tige Substanzen und Zubereitungen Lösungsmittel, können schon in kleinen Mengen Formaldehyd gesundheitsgefährdend sein. ► Als „giftig“ gekennzeichnete Stoffe können auch krebserzeugend, erbgutverändernd und fruchtschädigend sein.

vorbeugende Schutzmaßnahmen

sehr giftig (T+) giftig (T)

Produktbeispiele

Art der Gefahren

GefahrenSymbol bezeichnung

Gefahrstoffverordnung (GefStoffV)

17

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Röntgenverordnung Wichtige Vorschriften Anzeige zur Inbetriebnahme einer Röntgeneinrichtung nach § 4, (1) RöV beim zuständigen Gewerbeaufsichtsamt (GAA) oder Amt für Arbeitsschutz spätestens zwei Wochen vorher und nach § 17, (4) RöV bei der Zahnärztlichen Stelle (ZST) der zuständigen Zahnärztekammer.

Einzureichende Unterlagen ► an GAA: – Strahlenschutzfachkundenachweis (§ 18 a (1 u. 2) RöV), – Prüfbericht und Bescheinigung eines Sachverständigen (§ 4 RöV), – Approbationsurkunde, – Abdruck der Anmeldung bei der ZST (§ 17, (4) RöV). ► an ZST: Anmeldung. Strahlenschutzverantwortlicher

Betreiber der Röntgeneinrichtung, Zahnarzt mit Fachkundenachweis. Muss der zuständigen Behörde gemeldet sein.

Strahlenschutzbeauftragter

für vorschriftsmäßigen Röntgenbetrieb bei Abwesenheit des Betreibers verantwortlicher Assistent oder Vertreter mit Fachkundenachweis, Benennung mit Fachkundenachweis bzw. bei Ausscheiden an zuständige Behörde.

Aufzeichnungen nach Röntgenverordnung, RöV ► Mitarbeiterunterweisung (§36 RöV) → jährlich; über Inhalt und Zeitpunkt sind Aufzeichnungen zu führen, die von unterwiesener Person zu unterzeichnen sind. → 5 Jahre aufbewahren.

Patientenschutz ► Fragen des Betreibers vor dem Röntgen – Besteht eine Schwangerschaft? → Aufzeichnungen über Befragung der Patienten 10 Jahre aufbewahren (Karteikarte), bei Minderjährigen bis zum 28. Lebensjahr. – Frühere Anwendung von Röntgenstrahlen, soweit sie den Zahn- und Kieferbereich betreffen? ○ Im Rahmen des Möglichen durch Anforderung bereits anderweitig angefertigter Röntgenaufnahmen unnötige Exposition des Patienten vermeiden. ○ Röntgennachweisheft (anbieten) ○ Datum und untersuchte Region, ggf. kV-Zahl eintragen. ○ Direkter Schutz ○ Bleischürze oder Kinnschild bei intraoralen Aufnahmen. ► Aufzeichnungspflicht (§ 28 RöV) → Ergebnisse der Frage nach früheren Röntgenuntersuchungen, der Frage nach Schwangerschaft, – Zeitpunkt / Art der Aufnahme, – untersuchte Region, – rechtfertigende Indikation, – den erhobenen Röntgenbefund (Karteikarte), – Schaltdaten: Standarddaten am Gerät: feste Spannung/feste Ströme, objektbezogene Belichtungszeiten, ggf. kV-Zahlen. Röntgenaufnahmen und Aufzeichnungen 10 Jahre „nach der letzten Untersuchung“ (d. h. u. U. auch wesentlich länger!) aufbewahren (bei Minderjährigen mindestens bis zum 28. Lebensjahr). Archivierungspflicht liegt beim anfertigenden Zahnarzt!

Dokumentation

574

Röntgenbilder und Aufzeichnungen können auf digitalen Speichermedien aufbewahrt werden. Archivierung mit möglichst verlustfreier Kompression, diagnostische Aussagekraft muss erhalten bleiben. Überlassung von Röntgenbildern/Aufzeichnungen an Nachbehandler nur zur Einsicht gegen Rückgabe bei analogen Filmen. (Im Notdienst sind Doppelfilme sehr empfehlenswert!) Weitergabe digitaler Röntgenbilder in befundungsfähiger Form und Qualität: auf Datenträger oder als Ausdruck („befundungsfähiger Drucker“).

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Betriebsbuch früher Röntgenanlagenbuch ► Aufbewahrung von Standarddaten (RL Aufzeichnungen 5). Sammelordner für alle strahlenschutzrelevanten Unterlagen: – Gerätestammdaten (Seriennummern, Typ-Nummern etc.), – CE-Zertifikate, – Bauartzulassungsschein (nur bei älteren Geräten ohne CE), – deutschsprachige Gebrauchsanweisung (§ 18 (1) RöV) (eine Kopie sollte am Arbeitsplatz vorliegen), – Aufzeichnungen über die Abnahmeprüfung (§ 16 (4) RöV). Abnahmeprüfung durch Fachkundigen (Lieferant oder Hersteller) ○ vor Inbetriebnahme eines neuen Röntgengeräts, ○ nach wesentlichen Änderungen am Röntgengerät, ○ bei Änderung der Entwicklungseinrichtung oder neuem Prüfkörper, ○ Anfertigung einer Referenzaufnahme mit Prüfkörper. → Protokoll der Abnahmeprüfung für die Dauer des Betriebes aufbewahren. Prüfung durch Sachverständigen. ► Anzeigebescheinigung bei zuständiger Behörde (§4 (1) RöV), ► Bescheinigung (§ 4 a RöV) und Prüfbericht des Sachverständigen (§ 4 (2) RöV), ► Aufzeichnungen über die Einweisungen der ZFA (§ 18 (1) RöV), ► Wartungs- und Instandsetzungsberichte, ► Berichte über die Ergebnisse der Prüfungen durch die ZST, ► Ergebnisse der Abnahmeprüfung nach wesentlicher Änderung (§ 16 (2) RöV) (s. o.), ► letzter Sachverständigenprüfbericht über die Wiederholungsprüfung (§ 18 (1) RöV). → Wiederholungsprüfung alle 5 Jahre bzw. nach Änderungen am Gerät, auch bei Betreiberwechsel. ► Ergebnisse der Konstanzprüfungen der Röntgeneinrichtung (§ 16 (2)). Konstanzprüfung durch den Zahnarzt/ZFA mit Kenntnissen im Strahlenschutz. Bei Filmverarbeitung: → wöchentliche Überprüfung der Filmverarbeitung mit einer Aufnahme vom Prüfkörper; → monatliche Überprüfung aller Röntgengeräte mit einer Aufnahme vom Prüfkörper unter den Bedingungen der Abnahmeprüfung (Entwicklerwechsel), kann auf 3 Monate verlängert werden; → jährliche Überprüfung der Dunkelkammerbeleuchtung. Bei digitaler Bildaufzeichnung: → arbeitstäglich Grauwertwiedergabe des Befundmonitors (s. S. 213); → monatlich Befundmonitor: Geometrie, Orts- und Kontrastauflösungen, Farbfehler; → monatlich Röntgengeräte bzw. Abbildungskette (s. S. 212).

Zahnärztliche Stelle (ZST) Von zuständiger Behörde zur Qualitätssicherung bestimmte Einrichtung, die nach § 17a RöV in bestimmten Abständen Prüfungen zum Qualitätsstandard der Röntgeneinrichtungen durchführt. Folgende Unterlagen sind auf Verlangen vorzulegen (§ 17 a (4) RöV): ► Aufzeichnungen zur Qualitätssicherung (Konstanzprüfungsunterlagen), ► Röntgenbilder (Patientenaufnahmen), ► Angaben zur Höhe der Strahlenexposition, ► Angaben zur Röntgeneinrichtung, ► Aufzeichnungen zur rechtfertigenden Indikation.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Röntgenverordnung

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Mutterschutz Für werdende und stillende Mütter, die in einem Beschäftigungsverhältnis stehen, hat der Gesetzgeber zahlreiche Bestimmungen erlassen, um den gesundheitlichen Schutz vor Gefahren, Überforderung und bei Einwirkung von Gefahrstoffen am Arbeitsplatz zu gewährleisten. Die werdende Mutter soll dem Arbeitgeber ihre Schwangerschaft und den voraussichtlichen Entbindungstermin sobald wie möglich mitteilen.

Pflichten des Arbeitgebers ► Schwangerschaft unverzüglich beim zuständigen Gewerbeaufsichtsamt/Arbeitsschutzbehörde melden. ► Nach Bekanntwerden der Schwangerschaft: unverzüglich eine Gefährdungsbeurteilung erstellen, dabei die Gefährdungen personen- und tätigkeitsbezogen ermitteln. ► Wesentliche Gefährdung einer ZÄ/ZFA ist potenzielle Infektionsgefährdung (Tuberkulose, Hepatitis B, C, HIV, Rubeola u. a. ). Die Einsatzmöglichkeiten schwangerer oder stillender Arbeitnehmerinnen ergeben sich aus dieser Gefährdungsbeurteilung unter Berücksichtigung der generellen Beschäftigungsverbote und -beschränkungen: 1. Individuelles Beschäftigungsverbot, wenn nach ärztlichem Zeugnis durch die Tätigkeit Leben oder Gesundheit von Mutter oder Kind gefährdet sind (§ 3 Abs. 1 MuSchG). 2. Verbot der Nachtarbeit zwischen 20.00 und 06.00 Uhr (§ 8 Abs. 1 MuSchG). 3. Verbot der Mehrarbeit, d. h. Arbeitszeiten von mehr als 8½ Stunden pro Tag bzw. 90 Stunden pro Doppelwoche (§ 8 Abs. 1 und 2 MuSchG). 4. Verbot der Sonntags- und Feiertagsarbeit (§ 8 Abs. 1 MuSchG). Die Punkte 2–4 gelten auch für Bereitschafts-, Ruf- und Notdienste. 5. Verbot des Aufenthalts im Kontrollbereich beim Einsatz von ionisierenden Strahlen, z. B. bei Röntgenaufnahmen (§ 22 RöV). 6. Verbot der Beschäftigung mit sehr giftigen, giftigen, gesundheitsschädlichen oder in sonstiger Weise den Menschen chronisch schädigenden Gefahrstoffen, wenn der Grenzwert überschritten wird (§ 4 Abs. 1 MuSchG, § 5 Abs. 1 Nr. 1 MuSchRiV). 7. Verbot der Beschäftigung mit Stoffen, Zubereitungen oder Erzeugnissen, die ihrer Art nach erfahrungsgemäß Krankheitserreger übertragen können bzw. wenn die Arbeitnehmerinnen den Krankheitserregern ausgesetzt sind (§ 4 Abs. 2 Nr. 6 MuSchG, § 5 Abs. 1 Nr. 2 MuSchRiV). Speziell aus der Gefährdungsbeurteilung (potenzielle Infektionsgefahr) sind alle Tätigkeiten mit Verletzungsgefahr und gleichzeitigem Blutkontakt, z. B. Stuhlassistenz, Aufbereitung von Medizinprodukten oder Desinfektionsarbeiten nach § 4 MuSchG in Verbindung mit § 5 MuSchRiV für Schwangere verboten. Der Arbeitgeber ist verpflichtet, diese gesetzlichen Beschäftigungsverbote und Beschränkungen auch gegen den Willen der Schwangeren umzusetzen, selbst wenn sich die Schwangere bereit erklärt diese Tätigkeiten durchzuführen.

Was darf eine schwangere Mitarbeiterin in der Zahnarztpraxis tun? Organisatorische, administrative und/oder Überwachungstätigkeiten ohne Infektionsgefährdung (z. B. Rezeption, Abrechnung, Sekretariat). Ist die Möglichkeit einer solchen Umsetzung gegeben, kann die Schwangere weiterbeschäftigt werden. Ist dies nicht möglich oder nicht zumutbar, ist ein Beschäftigungsverbot auszusprechen, d. h. die Arbeitnehmerin ist unter Zahlung ihrer fortlaufenden Bezüge von der Arbeit freizustellen (ggf. bis zum Beginn der Schutzfrist). Der Arbeitgeber ist verpflichtet, die Schwangere sowie die übrigen Arbeitnehmerinnen (ggf. Mitarbeitervertretung) über das Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung und die eingeleiteten Schutzmaßnahmen zu unterrichten. Diese Unterrichtung ist nicht formgebunden.

Was ist im Falle eines Beschäftigungsverbotes zu beachten? Antrag auf Erstattung der Arbeitgeberaufwendungen für Mutterschaft bei der Krankenkasse, bei der die Mitarbeiterin gegen Krankheit versichert ist, für die Dauer des Beschäftigungsverbots. Der Antrag sollte Folgendes beinhalten: – Attest des Gynäkologen über die Schwangerschaft, – Beschreibung des Tätigkeitsbereiches, ggf. Kopie der Meldung an WAA/Arbeitsschutzbehörde, – Angabe des Bruttogehaltes.

576 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Was ist noch zu beachten? Kündigungsverbot. Die Kündigung gegenüber einer Frau während der Schwangerschaft und bis 4 Monate nach der Entbindung ist unzulässig, wenn dem Arbeitgeber zum Zeitpunkt der Kündigung die Schwangerschaft bekannt war oder innerhalb von 2 Wochen nach der Kündigung mitgeteilt wird (Arbeitsschutzbehörde kann in Ausnahmefällen Kündigung für zulässig erklären). Mutterschaftsurlaub. Von insgesamt 14 Wochen (vor und nach der Geburt). Erholungsurlaub. Anspruch auf bezahlten Erholungsurlaub, Ausfallzeiten wegen mutterschutzrechtlicher Schutzfristen gelten als Beschäftigungszeiten. Anspruch auf Resturlaub besteht nach Ablauf der Fristen im laufenden oder nächsten Jahr. Merke: Eine selbständige, freiberuflich tätige Zahnärztin unterliegt dagegen keinerlei gesetzlichen Einschränkungen ihrer Berufsausübung, ihr allein bleibt es überlassen, ob sie bis zum Entbindungstermin ihrer Arbeit am Behandlungsstuhl nachgeht.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Mutterschutz

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Honorar und Vergütung Begriffserläuterungen BG

Berufsgenossenschaft

BKK

Betriebskrankenkassen

BMV-Z

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte

BEMA

einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GOÄ

Gebührenordnung für Ärzte

GOZ

Gebührenordnung für Zahnärzte

KVK

Krankenversichertenkarte

KZBV

Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (Merke: KZVB KZV Bayern)

KZV

Kassenzahnärztliche Vereinigung

PKV

private Krankenversicherung

RVO

Reichsversicherungsordnung

SGB

Sozialgesetzbuch

vdek

Verband der Ersatzkassen

Abdingung

privatrechtlicher Vertrag zwischen Patient und Zahnarzt zur Vereinbarung einer Vergütung von Leistungen, die über das Maß der von der GKV getragenen Versorgung hinausgehen bzw. einer Vergütung, die von der amtlichen GOZ abweicht.

Analogberechnung, Analogziffer

Berechnung einer Leistung, die nicht in der GOZ enthalten ist, nach einer nach Art, Kosten- u. Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der GOZ.

Privatleistung

nicht im Bema enthaltene Leistung (z. B. Einlagefüllung).

Punktwert

Eurobetrag, der durch die Multiplikation mit der Bewertungszahl (Punkte) das Honorar für eine Leistung ergibt.

Muster 1

Abdingung der im Rahmen der prothetischen Versorgung nicht im Bema enthaltenen Leistungen bzw. von Leistungen, die über die zweckmäßige, wirtschaftliche und ausreichende Versorgung hinausgehen.

„Schwellenwert“

Gebührensatz der GOZ, bei dem eine Begründung (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) für die Bemessungskriterien erforderlich ist (Überschreiten des 2,3-fachen bis maximal zum 3,5-fachen Gebührensatz bei ärztlichen, des 1,8-fachen bis maximal zum 2,5-fachen Gebührensatz bei Röntgen- und labordiagnostischen Leistungen).

Honorar und Vergütung in der GKV Zahnärztliche Leistungen werden bei Patienten der PKV nach der GOZ berechnet. Patienten der GKV können zu Lasten ihrer Krankenkasse nur von Vertragszahnärzten behandelt werden. Dort werden konservierende und chirurgische Leistungen nach Vorlage der KVK über den Abrechnungsschein quartalsweise mit der jeweiligen KZV abgerechnet. Für die Abrechnung anderer Leistungen (KFO, Parodontologie und Kieferbruch) gibt es spezielle Antrags- und Abrechnungsvorschriften. Das nachfolgende Schema erläutert die wesentlichen Zusammenhänge von Leistungs- und Honorarfluss in der GKV.

Gesamtvergütung

Krankenkasse

Beiträge versicherter Patient

Kassenärztliche Vereinigung

Honorar Erfassungsschein

Vertragszahnarzt

vertragszahnärztliche Behandlung

578 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

GKV: Kostenträger Primärkassen

Ersatzkassen

Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK) Betriebskrankenkassen (BKK) Innungskrankenkassen (IKK) Landwirtschaftliche Krankenkassen (LKK) (einschl.: Krankenkasse für den Gartenbau) Seekrankenkasse Bundesknappschaft

Verband der Ersatzkassen (vdek): ► Barmer Ersatzkasse (BEK) ► Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) ► Hamburg-Münchener-Ersatzkasse (HME) ► Handelskrankenkasse (hkk – Erste Gesundheit) ► Hanseatische Ersatzkasse (HEK) ► Kaufmännische Krankenkasse Halle (KKH) - Allianz ► Techniker-Krankenkasse (TK) Gmünder Ersatzkasse (GEK)

Sonstige Kostenträger Versorgungsämter (Bundesversorgungsgesetz/Kriegsopferversorgung, KOV) Sozialhilfeträger (Bundessozialhilfegesetz, BSHG; zwischenstaatliche Abkommen) Bereitschaftspolizei, Bundesgrenzschutz, Bundeswehr, Zivildienst

Punktwerttabelle Die jeweils geltenden Punktwerte bitte selbst mit Bleistift eintragen!

Quartal Kostenträger

Kon/Kb/Pa

Quartal IP

KFO/ZE

Kon/Kb/Pa

IP

KFO/ZE

Primärkassen vdek Die jeweiligen Primärkassenpunktwerte gelten auch für Anspruchsberechtigte nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG; Versichertenstatuserweiterung „6“), Anspruchsberechtigte nach dem zwischenstaatlichen Krankenversicherungsrecht (KVR; Versichertenstatuserweiterung „7“), Anspruchsberechtigte nach dem Bundesentschädigungsgesetz (BEG; Versichertenstatuserweiterung „8“). Die vdek-Punktwerte gelten auch für Bereitschaftspolizei, Bundesgrenzschutz, Bundeswehr, Zivildienst.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Honorar und Vergütung

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Marketing als Zahnarzt? „Unternehmen“ Zahnarztpraxis Betriebswirtschaftlich gesehen kann eine Zahnarztpraxis als ein mittelständisches, inhabergeführtes, personalintensives Dienstleistungsunternehmen im System der sozialen Marktwirtschaft definiert werden. Marketing ist das aktive, planvolle Einwirken auf den Markt. In den letzten Jahren ist diese betriebswirtschaftliche Betrachtungsweise der (zahn)ärztlichen Tätigkeit auch unter der Kollegenschaft sehr populär geworden. Zahlreiche Veranstaltungen und Fortbildungen befassen sich ausschließlich mit betriebswirtschaftlichen Aspekten der „Unternehmensführung Zahnarztpraxis“. Ein Vorteil dieser Entwicklung liegt in einem Nachdenken über wirtschaftliche Grundlagen der Praxisgründung und der Praxisführung. Ein Nachteil besteht in der Herabwürdigung des Zahnarztes zum Dienstleistungserbringer und des Patienten zum Kunden. Eine Beratung über möglichen Zahnersatz ist mehr als ein Verkaufsgespräch, eine Investition in der Praxis sollte mehr nach dem medizinischen Nutzen als nach einem möglichen Marketingeffekt beurteilt werden. Aus der Diskussion und der „Marktforschung“ sind aber zahlreiche wertvolle Anregungen für eine verbesserte Kommunikation zwischen Zahnarzt und Patient hervorgegangen, die für die tägliche Arbeit sehr nützlich sein können.

Kriterien, nach denen ein Patient die Praxis aussucht

mögliche Praxisserviceleistungen, die auf diese Kriterien eingehen

1. Nähe zur Praxis/Erreichbarkeit

kostenlose Patientenparkplätze, Information über Anbindung an öffentliche Verkehrsmittel

2. Praxisöffnungszeiten

Abend-, Frühsprechstunden, Vereinbarungssprechstunden

3. Ruf des Zahnarztes (kein Qualitätsurteil) 4. Freundlichkeit des Personals

Mitarbeiterschulung

5. Wartezeiten

Bestellsystem, VIP-Wartebereiche, Termin auf Abruf, Erfrischungen während der Wartezeiten

6. Atmosphäre

praxisspezifisches Informationsmaterial

7. Gestaltung und Ausstattung

Recall-System, beruhigende Musik im Wartezimmer und (auf Wunsch) während der Behandlung, Informationsvideos, Betreuung mitgebrachter Kinder

Ablauf Verkaufsgespräch

Ablauf zahnärztliches Beratungsgespräch

1. Information 2. vom Nutzen überzeugen 3. Frage nach dem Preis beantworten

1. Selbstbestimmungsaufklärung 2. Planung, Alternativplanungen erläutern 3. Vermögensinteressenaufklärung: Heil- und Kostenplan erstellen, Eigenanteile benennen

4. zum Abschluss kommen

4. Einwilligung des Patienten einholen, Aufklärung vor Behandlungsablehnung

Die Vermarktung einer zahnmedizinischen Dienstleistung und das zahnärztliche Beratungsgespräch verbindet eine gemeinsame Problematik: Die zahnmedizinische Leistung ist eine erklärungspflichtige, im voraus nicht vorzeigbare Leistung, für die nur eine unvollkommene Nutzeneinschätzung besteht. Hilfsmittel können den Nutzen visualisieren. Preiswertere Hilfsmittel sind: Info-Ordner (Bilder: vorher/nachher), Videos, Modelle (Vertragsleistung/Privatleistung); teurere: intraorale Kamera oder Geräte zum „dental imaging“ (Computersimulation der geplanten Behandlung am eigenen Bild).

580 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Privatleistungen/Eigenanteile Bitte für die angegebene Leistung die in der Praxis üblichen Preise selbst eintragen. Bei den kombinierten Arbeiten können Standardsituationen (z. B. UK-4er und -5er Kronen und Geschiebe) definiert werden. Die Angaben sollen als „Circa-Preise“ zur ersten Information des Patienten dienen (der Zahnarzt sollte sein Honorar in etwa kennen!). Dabei empfiehlt sich, immer einen Schätzaufschlag zu berechnen; eine Rechnung, die niedriger ausfällt als der Kostenvoranschlag, wird umso lieber bezahlt.

Leistung

Anmerkungen/Laborkosten/ Nebenleistungen

Kosten/Eigenanteil PKVPatient GKV-Patient

Kunststofffüllung, SZB (F1, F2, F3, F4) Inlay, Gold (F1, F2, F3, F4) Inlay, Komposit (F1, F2, F3, F4) Inlay, Keramik (F1, F2, F3, F4) Veneer Teilkrone Vollgusskrone Verblendkrone, Kunststoff Verblendkrone, Keramik (Verblendbereich) Verblendkrone, Keramik (außerhalb Verblendbereich) Vollkeramikkrone Brücke, Vollguss

pro Pfeiler: pro Spanne:

Brücke, Keramikverblendung (Verblendbereich)

pro Pfeiler: pro Spanne:

Brücke, Keramikverblendung (außerhalb Verblendbereich)

pro Pfeiler: pro Spanne:

partielle Prothese totale Prothese Hybridprothese kombinierte Arbeiten: Geschiebearbeit Teleskoparbeit

funktionsanalytische Leistungen

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Preistabelle

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Bilanzen und Finanzen Kleines ABC der Bilanzen und Finanzen Abschreibungen

Wertminderungen von Vermögensgegenständen, die durch laufende Nutzung bzw. Alterung eintreten; sie werden als Aufwand in der Gewinn- und Verlustrechnung erfasst. Der Wertverlust von Gebäuden, Geräten, Maschinen, Praxiseinrichtungen und Fahrzeugen wird über den Zeitraum ihrer voraussichtlichen Lebensdauer verteilt. ► lineare A. Anschaffungskosten werden in gleichen Beträgen auf die einzelnen Jahre der Nutzungsdauer verteilt. Einfache Berechnung: jährlicher Abschreibungsbetrag errechnet sich aus Anschaffungskosten geteilt durch Nutzungsdauer. ► geometrisch-degressive A. Es wird jährlich immer der gleiche Prozentsatz vom jeweiligen Restbuchwert abgeschrieben, die Abschreibungsbeträge fallen jährlich, da der Restbuchwert immer kleiner wird. Die geometrisch-degressive A. berücksichtigt also, dass die Wertminderung in den ersten Jahren höher ist.

AfA

Absetzung für Abnutzung = Abschreibung im Steuerrecht.

Aktiva

Bilanzpositionen der linken Seite der Bilanz. Anlagevermögen, Umlaufvermögen, Rechnungsabgrenzungsposten.

Anlagevermögen

die zur langfristigen Nutzung im Unternehmen bestimmten Vermögensgegenstände (z. B. Grundstücke, Gebäude, medizinische Geräte, Anteile an Unternehmen).

Annuität

Betrag, den der Schuldner für die Verzinsung und Tilgung eines Darlehens jährlich aufzubringen hat.

Aufwendungen

Wert der im Unternehmen verbrauchten Güter und Dienstleistungen, z. B. Löhne und Gehälter, Sozialabgaben, Zinsen, Abschreibungen.

Betriebsmittelkredit

kurzfristiger Kredit, der der Finanzierung des Fertigungsprozesses bzw. der Überbrückung der Zeit von Einkauf bis zum Verkauf von Waren dient (z. B. für Fremdlaborrechnungen). Tipp: Ein mit der Bank vereinbarter Betriebsmittelkredit ist oft erheblich günstiger als ein Kontokorrentkredit.

Betriebs- und Geschäftsausstattung

Bilanzposten des Anlagevermögens Betriebsausstattung z. B. Lagereinrichtungen, Sanitärräume, Geschäftsausstattung z. B. Büroeinrichtung, EDV-Anlagen.

Bilanz

Gegenüberstellung von Vermögen und Kapital zu einem bestimmten Stichtag. Die linke Seite der Bilanz ist die Aktivseite, die das Vermögen in seiner Zusammensetzung aufzeigt, die rechte Seite, die Passivseite, zeigt die Herkunft des Kapitals (Eigen- oder Fremdkapital).

Bilanzgewinn

= Jahresüberschuss + Gewinnvortrag + Entnahme aus den Rücklagen – Verlustvortrag – Einstellung in die Rücklagen.

Bonität

Fähigkeit einer Person oder eines Unternehmens, den Zeitplan der Zahlungsverpflichtungen einzuhalten.

Buchführung

planmäßige Erfassung der Geschäftsvorfälle in chronologischer Reihenfolge.

Buchung

Erfassung und Dokumentation eines Geschäftsvorfalls.

Cash-flow

Kennzahl zur Beurteilung der Finanz- und Ertragskraft eines Unternehmens s. S. 584.

Erlöse

Summe der Rechnungsbeträge für die verkauften Dienstleistungen bzw. Waren.

Erträge

Sammelbegriff für Positionen der Gewinn- und Verlustrechnung, die einen Vermögenszuwachs bewirken, z. B. Erlöse, Zinseinnahmen, Mieten.

Finanzierung

Kapitalbeschaffung für betriebliche Vorhaben und Steuerung von Einnahmen und Ausgaben im Unternehmen. Eigenfinanzierung: Kapital wird von Eigentümern oder Gesellschaftern zugeführt bzw. Gewinne werden im Unternehmen belassen. Fremdfinanzierung: Kapital von Dritten.

Forderungen

Ansprüche gegenüber Dritten auf Geld und Sachleistungen.

Fremdkapital

Gesamtsumme der Geldmittel aus Fremdfinanzierung (Lieferantenverbindlichkeiten, Bankschulden, Rückstellungen).

582 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Geringwertige Wirtschaftsgüter (GWG)

einer selbständigen Nutzung unterliegende Vermögensgegenstände, deren Anschaffungs- bzw. Herstellungskosten ohne Umsatzsteuer unter einer definierten Grenze liegen und die im Jahr der Anschaffung sofort abgeschrieben werden können.

Gewinn

positiver Saldo zwischen Erträgen und Aufwendungen.

Inventar

Bestandsverzeichnis des Vermögens und der Schulden zu einem Stichtag.

Inventur

Aufnahme des Vermögens und der Schulden zu einem Stichtag.

Investition

Kapitalverwendung, Zugang im Anlagevermögen.

Kontokorrentkredit

vereinbarte Kreditlinie, bis zu der ein Bankkunde sein Konto überziehen kann.

Leasing

Miete von Vermögensgegenständen des Anlagevermögens; vielfach besteht spätere Kaufoption. Leasingraten sind steuerlich voll absetzbar.

Liquidität

Fähigkeit eines Unternehmens, seinen Zahlungsverpflichtungen zeitgerecht und in voller Höhe nachkommen zu können.

Passiva

Bilanzpositionen der rechten Seite der Bilanz, z. B. Eigenkapital, Rückstellungen, Verbindlichkeiten.

Privatentnahme

Übertragung von Geld- und/oder Sachmitteln aus dem Betriebs- in das Privatvermögen eines Gesellschafters.

Rentabilität

Verhältnis von Gewinn zu Umsatz (bzw. zu Eigenkapital).

Sachanlagen

materielles Anlagevermögen, z. B. Grundstücke, Gebäude, Betriebs- und Geschäftsausstattung.

Stille Reserven

nicht im Jahresabschluss sichtbarer Teil des Eigenkapitals, der durch Unterbewertung der Aktiva (z. B. Wert eines Behandlungsstuhls nach Ende der Abschreibung) oder Überbewertung der Passiva entsteht.

Umsatzrendite

Verhältnis Jahresüberschuss zu Umsatzerlösen in Prozent.

Verbindlichkeiten

bestehende Schulden des Unternehmens zu einem Stichtag.

Verlust

negativer Saldo aus Erträgen minus Aufwendungen.

Wertschöpfung

der durch die Unternehmenstätigkeit entstandene Wertzuwachs; errechnet sich aus Umsatzerlösen abzüglich Vorleistungen der Lieferanten für bezogene Waren.

mod. nach Weber 1998, 2001

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Bilanzen und Finanzen

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Bilanzen und Finanzen Cash-flow Definition. Umsatzbedingter Liquiditätszufluss, d. h. der Teil der Einnahmen, der der Praxis nach Abzug aller Ausgaben zur Verfügung steht. Diese Kennzahl zeigt, in welchem Maße sich die Praxis von innen heraus finanzieren kann (Innenfinanzierung). Der Cash-flow ist somit ein Indikator für die Ertrags- bzw. Finanzkraft eines Unternehmens. Da er die jährlichen Abschreibungen enthält, erfasst er gegenüber dem (Bilanz-)Gewinn auch die Auswirkungen einer unterschiedlich starken Investitionstätigkeit. Berechnung: Gewinn (Jahresüberschuss) bzw. Verlust (Jahresfehlbetrag) +

nicht zahlungsbedingte Aufwendungen (Abschreibungen, Zunahme der langfristigen Rückstellungen, Zuführung zu den Rücklagen, außerordentliche periodenfremde Aufwendungen)

–

nicht zahlungsbedingte Erträge (Abnahme der langfristigen Rückstellungen, Auflösung von Rücklagen, außerordentliche periodenfremde Erträge)

=

Cash-flow

Eine Praxis kann mit dem Cash-flow ihre liquiden Mittel aufstocken, Investitionen tätigen, Gewinne ausschütten oder Schulden tilgen. Da nur aus dem Cash-flow Schulden getilgt werden können, gewinnt er für die Beurteilung der Kreditwürdigkeit eines Unternehmens an Bedeutung. Aus dem Cash-flow wird daher der sog. dynamische Verschuldungsgrad berechnet: dynamischer Verschuldungsgrad =

Fremdkapital ×100 Cash‐flow

Er dient als Maßstab für die Möglichkeit zur Schuldentilgung und wird daher auch als Entschuldungskraft eines Unternehmens bezeichnet. Das Verhältnis von Cash-flow zu Eigenkapital zeigt, wie viel Prozent des Eigenkapitals in einer bestimmten Periode als Finanzierungsmittel zugeflossen sind: Cash‐flow‐Eigenkapitalrendite =

Cash‐flow ×100 Eigenkapital

Die Cash-flow-Umsatzrendite zeigt, wie viel Prozent der Umsatzerlöse für Investitionen, Kredittilgung oder Gewinnausschüttung zur Verfügung stehen: Cash‐flow‐Umsatzrendite =

Cash‐flow ×100 Umsatzerlöse

584 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Zahnärztliche Tätigkeit im Rahmen der Rechtskreise In der beruflichen Tätigkeit des Zahnarztes ergeben sich jederzeit und überall Berührungspunkte mit dem Recht und seinen verschiedenen Zweigen. Der (vereinfachende) Ausschnitt zeigt die Rechtsbeziehungen, die in einer Zahnarztpraxis neben der Arzt-Patient-Beziehung (Behandlungsvertrag, roter Doppelpfeil) bestehen. Die Ziffern bezeichnen die jeweiligen Beziehungen und ggf. die entsprechenden Rechtsbereiche bzw. Gesetze. Die Zahnarzt-Patient-Beziehung ist rechtlich gesehen ein Vertrag. Der Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag (§§ 611 ff. BGB). Merke: Der Zahnarzt schuldet das (fachgerechte) Tätigwerden, nicht den (Behandlungs-)Erfolg!

Berufsgenossenschaft Finanzamt 4

1

Landratsamt 5

GWA Vermieter

3

Z€K KZV 2

1

7

Zahnarzt

6

4 6

Krankenkasse

Patient

5 2

Personal

1

Arbeitgeber

Versicherungen

3

Bank

Staatsanwaltschaft

Dentallabor

2

Depot

Gerichte

Aus dem Vertrag erwachsen ► Pflichten, im Wesentlichen: – Pflicht zur Behandlung lege artis, – Sorgfaltspflicht, – Dokumentationspflicht, – Aufklärungspflicht, – Schweigepflicht, – Fortbildungspflicht. ► Honoraranspruch des Zahnarztes. ► Haftung bei Schlechterfüllung. ➊ Berufsrecht (ZHG, HKaG, Berufsordnung, RöV, MPG, MedGV, MPBetreibV, Ausbildung ZAH). ➋ Kassenarztrecht (SGB V: vertragszahnärztl. Tätigkeit, Zulassung, Assistentenrichtlinien, HVM, Degression, Honorar). ➌ SGB V (Verträge, Gesamtvergütung, Richtlinien). ➍ Steuerrecht (ESt, LSt Arbeitnehmer, USt Eigenlabor). ➎ Öffentliches Recht (AbwV, KrW-/AbfG, IndirekteileiterVO). ➏ Aufsichtspflichten (RöV, MPG, MedGV, MuSchG, JArbSchG). ① Sozialabgaben (GKV=SGB V, GUV=SGB VII). ② Gutachterliche Tätigkeit (Zivilprozess §§ 402ff. ZPO, Strafprozess §§ 72ff. StPO, Sozialgericht § 1181 SGG). ③ Ermittlungsverfahren: – Körperverletzung § 223 StGB, – Schweigepflicht § 203 StGB, – Betrug § 263 StGB, – unterlassene Hilfeleistung §323c. ④ Bezahlung v. Leistungen, Mieten, Krediten (BGB). ⑤ Personal-/Arbeitsrecht (ArbSchG, JArbSchG, MuSchG, ArbZG, ASiG, UrlG, Berufsbildungsgesetz, Einstellung/Kündigung). ⑥ (gewerbliches) Mietrecht. ⑦ Leistungspflicht (SGB V, SGB VII).

Grundzüge des zahnärztlichen Haftungsrechts Immer häufiger kommt es auch beim Zahnarzt vor, dass Patienten nach einer tatsächlichen oder auch vermeintlichen zahnärztlichen Fehlbehandlung rechtliche Schritte gegen den Behandler einleiten. Ob Mängelrüge der Krankenkasse, Nichtbegleichen zahnärztlicher Rechnungen unter Hinweis auf mangelhafte Behandlung oder gar zivil- oder strafrechtliche Gerichtsverfahren, die Streitlust und Prozessfreudigkeit der Patienten hat in den letzten Jahren nachweislich zugenommen. Der Zahnarzt tut also gut daran, sich darauf einzustellen und sich Grundbegriffe des seine Berufsausübung betreffenden Rechts, insbesondere des Haftungsrechts und des Sozialrechts, anzueignen. Die Abwehr unberechtigter Ansprüche ist nicht nur im Hinblick auf Schadenersatzforderungen, die in der Regel ohnehin von den Haftpflichtversicherungen abgewickelt werden, wichtig, sondern auch, um in straf- und berufsgerichtlichen bzw. Disziplinarverfahren zu bestehen, weil es hier auch um den Erhalt d Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Zahnarztrecht

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Zahnarztrecht Legitimität des zahnärztlichen Eingriffs Der Eingriff zu Heilzwecken ist immer ein Eingriff in das Grundrecht des Patienten auf körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG). Daraus ergibt sich zivilrechtlich bei Verschulden nach § 823 BGB die Verpflichtung zum Schadenersatz und strafrechtlich der Tatbestand der Körperverletzung nach § 230 StGB. Entschädigungs- und straffrei bleibt der Eingriff, wenn zahnärztliche Rechtfertigungsgründe vorliegen und der Eingriff nicht gegen die guten Sitten verstößt. Voraussetzungen der rechtmäßigen Behandlung sind: ► die Indikation – der berufliche Heilauftrag muss die vorgesehene Maßnahme umfassen und gebieten; – prognostisch muss eine Besserung zu erwarten (oder zumindest zu erhoffen) sein. ► die Einwilligung – hinreichende, wahrheitsgemäße Aufklärung („informed consent“), – Urteilsfähigkeit des Patienten, – Willensfähigkeit des Patienten. ► das Verfahren „lege artis“ (Durchführung entsprechend dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik) – Beachtung des Sorgfaltspflichten („erforderliche Sorgfalt“) ○ Erkenntnisverschaffungspflicht, ○ Erfolgsabwendungspflicht (= Schadenabwendungspflicht), ○ Fortbildungspflicht, ○ faktische Kompetenz, ○ keine Übernahme der Behandlung bei fehlender Indikation; – Durchführung nach anerkannten Regeln („Standard“).

Aufklärung Eine wirksame Einwilligung bedarf einer umfassenden Aufklärung in einem persönlichen Gespräch über die u. a. Punkte rechtzeitig vor einem geplanten Eingriff. Aufklärungsrevers sind beim Gespräch hilfreich, können dieses aber nicht ersetzen. Wesentlicher Punkt der sog. Selbstbestimmungsaufklärung ist die Aufklärung über „typische Risiken“ des geplanten Eingriffs: dies sind solche, mit denen nach Stand der Wissenschaft und Technik – unabhängig von der Frage ihrer statistischen Häufigkeit – als Folge einer Behandlung gerechnet werden muss. Dabei gilt als Grundsatz: Je größer das Risiko und je weniger dringlich der Eingriff, desto umfassender die Information!

Differenzierung nach dem Inhalt

Information des Patienten über

Krankheits- oder Befindlichkeitsaufklärung (Diagnoseaufklärung)

► Krankheitszustand (Befundmitteilung), Diagnose ► mögliche Prognose (Teil der Vertragserfüllung bei reinem Diagnosevertrag; „second opinion“)

Verlaufsaufklärung

► ► ► ►

Notwendigkeit, Art, Umfang und Durchführung des Eingriffs sichere Behandlungsfolgen alternative Therapien Verlauf ohne Therapie (bei Nichtbehandlung, „informed refusal“)

Risikoaufklärung

► ► ► ►

typische Gefahren, Komplikationen, Nebenwirkungen mögliche ungünstige Behandlungsfolgen konkretes Risiko im Einzelfall Grad der Dringlichkeit des Eingriffs

Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung)

► erforderliches Verhalten, damit der Heilerfolg sich einstellt bzw. gesichert wird (Einnahme von Medikamenten, Diätvorschriften, Rauchverbot, Wiederaufsuchen des Zahnarztes u. Ä.) ► mögliche Therapieversager ► Folgen der Nichtbeachtung der auferlegten Maßregeln

Vermögensinteressenaufklärung

► wirtschaftliche (GKV: auch versicherungsrechtliche) Begleitumstände der Behandlung (z. B. Eigenanteile, Abdingungen, Mehrleistungen, Bonus-Regelungen, mögliche Nichterstattung bei § 2 GOZ Vereinbarungen)

586 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Die Behandlung „lege artis“ Jede zahnärztliche Behandlung ist „lege artis“ zu erbringen. Die Durchführung einer Behandlung nach den anerkannten Regeln der zahnmedizinischen Wissenschaft und dem Stand der Technik ist ein wesentlicher Pfeiler der Rechtmäßigkeit zahnärztlichen Handelns und vertragliche „Hauptpflicht“ des Behandlungsvertrages. Die Verletzung der Pflicht zur sachgerechten medizinischen Behandlung wird mit dem Begriff des „Behandlungsfehlers“ bezeichnet und meint Qualitätsmängel bei Auswahl, Vorbereitung und Durchführung der Therapie. Der häufige Gebrauch des Begriffs „lege artis“ als besonderes „Qualitätssiegel“ gibt dabei zu denken; denn der Begriff definiert lediglich den Ablauf der Behandlung, der erbracht werden muss, um sich einem Risiko der strafrechtlichen Verfolgung oder zivilrechtlichen Haftungsansprüchen des Patienten zu entziehen. Institutionell festgelegte ärztliche Handlungsregeln sollen in jüngerer Zeit, wissenschaftlich gesichert und praxisorientiert, systematische Entscheidungshilfen für eine angemessene Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen sein. Sie sind dann qualitätssichernd und dienen sowohl als Schutzelement für Patientensicherheit als auch als Element des Arztschutzes („Haftungsimmunisierung“). Sie können als „Standards“ gelten, wenn sie valide und reproduzierbar sind. Richtlinien

„muss“

unbedingt zu befolgen; Abweichung unzulässig; Nichtbefolgen sanktioniert; (sozial)rechtlich wirksam.

Leitlinien

„sollte“

prinzipiell zu befolgen; Abweichung in begründeten Fällen möglich; Befolgen ist quasi „Haftungsimmunisierung“; können haftungsrechtlich wirksam sein.

Empfehlungen

„kann“

geringster Verbindlichkeitsgrad; Abweichungen immer möglich.

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Zahnarztrecht

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Zahnarztrecht Vermeidung von Haftungsansprüchen Erhebt der Patient Vorwürfe wegen „fehlerhafter Behandlung“, stützen diese sich juristisch nahezu immer auf die Voraussetzungen zur rechtmäßigen Behandlung. Häufiger als der Vorwurf einer nicht indizierten Behandlung kommt es zur Behauptung einer fehlerhaften Behandlung („Kunstfehlers“). Diese wird ebenso häufig mit einem Vorwurf mangelhafter Aufklärung kombiniert („Ersatzhaftungsgrund“). Denn in dem Maße, wie es dem Zahnarzt gelingt, sich vom Vorwurf des Behandlungsfehlers durch die Darstellung des verwirklichten Risikos als „typisches Risiko“ zu entlasten, war er zu einer entsprechenden Aufklärung verpflichtet. Ist diese nicht erfolgt, greift der Vorwurf der unwirksamen Einwilligung.

möglicher Vorwurf

Vermeidungsstrategien

„keine Indikation“

► genaue und vollständige Befunderhebung und deren Dokumentation, Fotos ► bei Weigerung des Patienten erforderliche Untersuchungen durchführen zu lassen (z. B. Röntgenbilder) ggf. Ablehnung der Behandlung ► keine Durchführung nichtindizierter Behandlungen („Wunschbehandlung“ oder „Eigendiagnose“), z. B. Extraktion wegen Amalgambelastung des Zahnes o. Ä. ► keine Durchführung von Behandlungen aufgrund von „Befunden“ nichtreproduzierbarer diagnostischer Verfahren (z. B. EAV, Irisdiagnose)

„keine Aufklärung erfolgt“ „nur oberflächliche (standardisierte) Aufklärung erfolgt“

► dokumentiertes Aufklärungsgespräch vor dem Eingriff (ggf. vor Helferin als Zeugin), Eintrag in Karteikarte ► Verwendung von Aufklärungsbögen (z. B. Perimed oder selbst gestaltet), um Verlauf und Inhalt zu dokumentieren ► bei Verwendung von Aufklärungsbögen immer zusätzliche handschriftliche Ergänzungen, z. B. Risiko im Einzelfall, anatomische Skizzen, Fragen des Patienten u. Ä. (Vermeidung des reinen „Formularcharakters“)

„fehlerhafte Behandlung“ „Behandlung nicht lege artis“ „Kunstfehler“

► nur Eingriffe durchführen, die man beherrscht (Behandlungsübernahme nur bei „faktischer Kompetenz“) ► im Vorfeld elektiver Eingriffe Nutzung aller diagnostischen Möglichkeiten, auch wenn dies ggf. eine Überweisung erfordert (z. B. bei anatomisch schwierigen Situationen DVT vor 8er-Entfernung oder Implantation) ► genaue Dokumentation des durchgeführten Eingriffs (Fotos, Video) ► eventuell bestehende Leitlinien befolgen ► über eingetretene Komplikationen oder verwirklichte Risiken unverzüglich aufklären und ggf. erforderliche Maßnahmen zur Schadensabwendung unverzüglich veranlassen (z. B. Überweisung zum Spezialisten zur Nervnaht bei Durchtrennung des N. lingualis bei 8er-Entfernung)

Tipp: Im Falle eines erhobenen Haftungsanspruchs vor Abgabe von Erklärungen oder Herausgabe von Unterlagen sofort Haftpflichtversicherung einschalten, auch wenn aus eigener Sicht überhaupt kein Haftungsgrund gegeben ist.

588 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen für die zahnärztliche Berufsausübung in freier Praxis in Deutschland haben sich in den letzten Jahren deutlich verschlechtert. Durch die gesundheitspolitischen Entwicklungen im Bereich der GKV, wie z. B. die Budgetierung, stagnieren die erzielten Umsätze oder sind in einigen Bereich stark rückläufig. Dabei steigen parallel die Kosten; die Gewinnmarge wird zunehmend geringer. Gleichzeitig steigen aber auch die fachlichen Anforderungen an den Zahnarzt und die Erwartungen der Patienten an ein umfassendes und qualitativ hochwertiges Leistungsspektrum einer Praxis. Unter diesen Aspekten gewinnen Kooperationsmodelle von Zahnärzten zunehmend an Bedeutung, weil sie in vielerlei Hinsicht den Kooperierenden Freiräume schaffen, die sie als Zahnärzte in der Einzelpraxis kaum noch haben. Optimale Nutzung der Praxisinfrastruktur (Räume, Einrichtung, EDV) und Personal, Optimierung der Behandlung durch praxisinterne Tätigkeitsschwerpunkte bzw. Spezialisierung der Partner bei zugleich umfassendem Serviceangebot für den Patienten, Möglichkeit der Etablierung einer „Präsenz-Praxis“ mit langen Behandlungszeiten, Abendsprechstunden und durchgehendem Praxisbetrieb und ständiger Vertretung bei Urlaub oder Krankheit, die Möglichkeit von „time sharing“, die Verteilung von Kompetenzen und Führungsaufgaben, kollegialer Erfahrungs- und Gedankenaustausch, diese Vorteile von Kooperationsmodellen lassen sie als Praxisformen der Zukunft erscheinen.

Gemeinschaftspraxis (Sozietät i. e. Sinn) Definition

Zusammenschluss von zwei (oder mehreren) Zahnärzten zur gemeinschaftlichen Berufsausübung unter gemeinschaftlicher Nutzung von Praxisräumen, Geräten, Personal bei gemeinsamer Patientenkartei und einheitlicher Abrechnung (Berufsausübungsgemeinschaft).

Stichworte

BGB-Gesellschaft (GbR). Gesamtschuldnerische Haftung: jeder Sozius haftet für das Ganze; eine Bezeichnung nach außen (gemeinsames Praxisschild).

Vertrags-ZA

genehmigungspflichtig durch Zulassungsausschuss; nur zwischen Vertrags-ZÄ möglich, eine Abrechnungsnummer bei der KZV.

Vorteile

Nachteile

► verbesserte Patientenbetreuung durch Zusammenarbeit, Weiter-, Mitbehandlung durch Partner ohne Überweisung möglich (gemeinsame Patientenkartei) ► Spezialisierung einfacher möglich ► breiteres Leistungsspektrum ► Präsenz, gesicherte Vertretung bei Abwesenheit, mehr Freizeit ► flexiblere Behandlungszeiten ► geringeres Investitionsvolumen ► effiziente Nutzung der Praxisinfrastruktur, höhere Wirtschaftlichkeit ► gemeinsame (vereinfachte) Abrechnung (bessere Ausschöpfung von Sektoralbudgets) ► Möglichkeit der „Werbung“ für den anderen Partner

► unbeschränkt gesamtschuldnerische Haftung ► nur Zahnärzte gleicher Fachrichtung als Sozii möglich (aber: z. B. Kieferorthopäde, der Facharzt nicht führt, kann mit Zahnarzt Sozietät eingehen) ► Abstimmung über Geschäftsführung und Vertretung notwendig ► Gewinnverteilungsregelung problematisch bei mangelnder Absprache und unterschiedlicher „Umsatzstärke“ ► bei Meinungsverschiedenheiten Probleme in Praxisführung und Außenwirkung ► Auseinandersetzung bei Auflösung

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Gemeinschaftliche Berufsausübung

Qualitäts- und Praxismanagement

17

Gemeinschaftliche Berufsausübung Praxisgemeinschaft Definition

Zusammenschluss von zwei (oder mehreren) Zahnärzten zur gemeinschaftlichen Nutzung von Praxisräumen, diagnostischen und/oder therapeutischen Einrichtungen, Labor und/ oder Personal bei getrennter Patientenkartei und getrennter Abrechnung (Organisationsgemeinschaft).

Stichworte

BGB-Gesellschaft (reine Innengesellschaft), zwei (oder mehrere) Einzelpraxen nach außen (jeder Gesellschafter 1 Praxisschild). Einzelhaftung; zwischen Vertrags- und Privatzahnärzten möglich, lediglich anzeigepflichtig bei Zahnärztekammer.

Vertrags-ZA

so viele Abrechnungsnummern bei der KZV wie Gesellschafter.

Vorteile

Nachteile

► verbesserte Patientenbetreuung durch konsiliarische Zusammenarbeit ► unterschiedliche Fachrichtungen möglich (z. B. Oralchirurg und Kieferorthopäde) ► geringeres Investitionsvolumen ► effiziente Nutzung der Praxisinfrastruktur, höhere Wirtschaftlichkeit ► Direktionsrecht nach außen besteht unbeschränkt

► Weiterbehandlung durch anderen Gesellschafter nur nach Überweisung (getrennte Patientenkartei) ► getrennte KZV-Abrechnung ► schwierige Personalzuordnung, Arbeitsvertragsgestaltung ► gegenseitige Vertretung erschwert ► Auseinandersetzung bei Auflösung

Partnerschaftsgesellschaft (PartG) Definition

Zusammenschluss von zwei (oder mehreren) Zahnärzten und/oder Ärzten zur gemeinschaftlichen vertragszahnärztlichen und/oder fächerübergreifenden Berufsausübung unter dem Namen der PartG bei gemeinsamer oder getrennter Nutzung von Praxisräumen, Geräten, Personal bei gemeinsamer und/oder getrennter Abrechnung (Berufsausübungsund Patientenbetreuungsgemeinschaft).

Stichworte

Partnerschaftsgesellschaft mit Eintragung in öffentliches Register; voll parteifähig, voll grundbuchfähig, voll namensfähig; mindestens 1 Gesellschafter ist namentlich aufzuführen, die Rechtsform ist durch den Zusatz „& Partner“ zu kennzeichnen. Grundsätzlich Haftung der PartG, aber Möglichkeit der Haftungsbeschränkung auf den Partner, der die berufliche Leistung erbringt. Ist bisher noch nicht weit verbreitet.

Das Vertragsarztänderungsgesetz hat prinzipiell die Möglichkeiten der gemeinschaftlichen Berufsausübung noch erweitert (Zweitpraxen, überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften), zum Teil werden diese jedoch durch standes- und vertragsrechtliche Bestimmungen wieder relativiert (z. B. Rechtsformen wie GmbH oder Ltd nicht möglich.) Merke: Vor dem Eingehen einer Kooperation sind eingehende Beratungen der zukünftigen Partner mit entsprechend kompetenten Sachkundigen (z. B. erfahrene Steuerberater) erforderlich! So führt beispielsweise die Aufnahme eines „Junior“-Partners in eine bestehende Praxis beim aufnehmenden „Senior“-Partner zu weitreichenden Konsequenzen in steuerlicher Hinsicht.

590 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Abbott PV, Yu C. A clinical classification of the status of the pulp and the root canal system. Aust Dent J 2007; 52(1): 17-31 Abou-Rass M, Frank AL, Glick DH The anticurvature method to prepare the curved root canal. J Am Dent Assoc 1980; 101(5): 792-794 Ainamo J, Barmes D, Beagrie G et al. Development of the World Health Organization (WHO) Community Periodontal Index of Treatment Needs (CPITN). Int Dent J 1982; 32(3): 281-291 Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25(4): 229-235 Amelang M, Krüger C. Misshandlung von Kindern. WB-Forum, Bd. 94. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft; 1995 American Academy of Periodontology (AAP). Periodontal screening and recording – an early detection system. AAP News 1992; 27 American Association of Pediatric Dentistry (AAPD). Policy on use of a caries-risk assessment tool (CAT) for infants, children and adolescents. Reference Manual V31 No. 6, 29 -33. 2007. Online im Internet: http://www.aapd.org; 03.11.2009 Andreasen F, Andreasen JO. Crown fractures. In: Andreasen JO, Andreasen F, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth. 4th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007: 280-313 Andreasen FM, Andreasen JO. Treatment of traumatic dental injuries. Shift in strategy. Int J Technol Assess Health Care 1990; 6(4): 588-602 Andreasen JO, Andreasen F, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth, 4th ed. Oxford: Blackwell Munksgaard; 2007 Andresen V. Kritik an Angles „Normbegriff“ gelegentlich der Versammlung der „Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Orthopädie“ in Dresden 1928 (ungedruckt). Zitiert nach: Andresen V. Bio-mechanische Orthodontie für den AllgemeinZahnarzt und für den Schulzahnarzt. Normbegriff und Optimumbegriff. Fortschr Kieferorthopäd 1931; 1(2): 276-286 Arbeitsgemeinschaft Endodontologie und Traumatologie (AGET). Therapieempfehlungen für avulsierte Zähne, Entwurf 05/2007. Zitiert nach: Hülsmann M, Momeni A. Das dentale Trauma bei Kindern und Jugendlichen – Diagnostik und Therapie. In: Einwag J, Pieper K (Hrsg.). Praxis der Zahnheilkunde. Kinderzahnheilkunde. 3. Auflage München: Elsevier; 2008: 324 Ariaudo AA, Tyrell H. Elimination of pockets extending to or beyond the mucogingival junction. Dent Clin North Am 1960; 4: 67 Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Lokalanästhetika: Bei Anwendung in der Praxis beachten. Dtsch Ärztebl 1985; 82: 100 Arzneimittelkommission Zahnärzte der Bundeszahnärztekammer und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung. Informationen über Zahnärztliche Arzneimi

AWMF. Leitlinie Somatoforme Störungen 2: Somatisierungsstörung (ICD-10 F45.0). 2001, Online im Internet: http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/ AWMF/ll/051-002.htm#evidenz; 03.11.2009 Axelsson P. A four-point scale for selection of caries risk patients, based on salivary S. mutans levels and plaque formation rate index. In: Johnson N (ed. ). Risk Markers for Oral Diseases. Volume 1: Dental Caries. Cambridge: Cambridge University Press; 1991 Bass CC. An effective method of personal oral hygiene. Part II. J LA Med Soc 1954; 106(3): 100 Baugut G. Tabellen für die Praxis der Kieferorthopädie. München: Hanser; 1983 Bayerische Landeszahnärztekammer. QM. Arbeitssicherheit. 2006. Online im Internet: http://www. blzk.de/qm/PDF/QM55.pdf; 03.11.2009 Bernimoulin JP, Lüscher B, Mühlemann HR. Coronally repositioned periodontal flap. J Clin Periodontol 1975; 2(1): 1-13 BGA, Bundesgesundheitsamt. BGA Informationsschrift "Amalgame in der zahnärztlichen Praxis". Pressedienst des Bundesgesundheitsamtes; 1992 Billings R. Restoration of carious lesions of the root. Gerodontology 1986; 5(1): 43 Bjarnason S, Köhler B. Caries risk assessment in adolescents. Swed Dent J 1997; 21(1-2): 41-8 Björk A. Timing of interceptive orthodontic measures based on stages of maturation. Trans Europ Orthod Soc 1972; 6: 1 BLZK, Bayerische Landeszahnärztekammer. Verordnungen. Vorschriften und Checklisten für den Praxisablauf. München: BLZK; 1993 Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthodont 1958; 28: 113 Borum M, Andreasen JO. Therapeutic and economic implications of traumatic dental injuries in Denmark: an estimate based on 7549 patients treated at a major trauma centre. Int J Paediatric Dent 2001; 11(4): 249-258 Bowden GH. Does assessment of microbial composition of plaque/saliva allow for diagnosis of disease activity of individuals? Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(1): 76-81 Brand HS, van der Hoeff EV, Schrama TAM et al. Elektromagnetische interferentie van tandheelkundige apparatuur met een pacemaker. Ned Tijdschr Tandheelkd 2007; 114(9): 373-376 Brauer J, Holt T. Tongue thrust classification. Angle Orthodont 1965; 35: 106 Broadbent JM, Thomson WM. The readiness of New Zealand general practitioners for medical emergencies. N Z Dent J 2001; 97(429): 82-86 Brook PH, Shaw WC. The development of an index of orthodontic treatment priority. Eur J Orthod 1989; 11(3): 309-20 Buchanan LS. Continuous wave of condensation technique. Endod Prac 1998; 1(4): 7-18 Buchanan LS. Management of the curved root canal. J

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

17 Qualitäts- und Praxismanagement

Gemeinschaftliche Berufsausübung

Anhang

18

592

Literatur Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Amalgame in der zahnärztlichen Therapie. Bonn: BfArM; 2005: 17 Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). BfArM ordnet weitere Einschränkungen in der Amalgamanwendung an. Pressedienst des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte;1995 Bundesministerium der Justiz: Gesetze im Internet. Online im Internet: http://www.gesetze-im-internet.de/index.html; 03.11.2009 Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung; Ausschuss für Gefahrstoffe (AGS). TRGS 525. Umgang mit Gefahrstoffen in Einrichtungen zur humanmedizinischen Versorgung. 1998 BArbBl 1998; 5: 58 BZAEK/DAHZ. Hygiene in der Zahnarztpraxis. Zahnärztl Mitt 2006; 96(5): 39-41. Online im Internet: http://www.bzaek.de/berufsstand.html; 03.11.2009 Cailleteau JG, Mullaney TP. Prevalence of teaching apical patency and various instrumentation and obturation techniques in United States dental school. J Endod 1997; 23(6): 394-396 Carranza FA. Glickman"s clinical periodontology. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 1984 Centre for Evidence Based Medicine. Teaching EBM: Teaching Materials – Critical appraisal worksheets. Online im Internet: http://www.cebm.utoronto.ca/teach/materials/dx.htm; 03.112009 Chapman PJ. Medical emergencies in dental practice and choice of emergency drugs and equipment: a survey of Australian dentists. Aust Dent J 1997; 42 (2): 103-108 Charters W. Immunizing both hard and soft mouth tissue to infection by correct stimulation with the toothbrush. J Amer dent Ass 1929; 15: 87 Clark W, Eider D, van Horn M. The biology forms of malignant melanoma. Human Pathol 1986; 17(5): 434-450 Clarke FJJ. Measurement of colour of human teeth. In: McLean JW (ed. ). Dental Ceramics: Proceedings of the First International Symposium on Ceramics. Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc. 1983: 441-488 Cohen S. Diagnostic procedures. In: Cohen S, Burns R (eds. ). Pathways of the pulp. 7th ed. St Louis: Mosby 1998; 17-19 Crum R, Rooney G. Alveolar bone loss in overdentures: a 5 year study. J Prosthet Dent 1978; 40(6): 610-613 Daniels C, Richmond S. The development of the index of complexity, outcome and need (ICON). J Orthod 2000; 27(2): 149-62 Dean H. The investigation of physiological effects by the epidemiological method. In: Moulton F (ed. ). Fluoride and dental health. Washington: AAAS; 1942: 23 Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT) und Deutsche Gesellschaft für zahnärztli

(DGZPW). Terminologieliste der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT) und der Deutschen Gesellschaft für zahnärztliche Prothetik und Werkstoffkunde (DgzPW). 2005. Online im Internet: http://www. dgfdt.de/index.php?lnk=m0147X; 03.11.2009 Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK). Leitlinien Fluoridanwendung 2005.Online im Internet: http://www. dgzmk.de; 03.11.2009 Deutsche Krebshilfe (Hrsg.). Früherkennung von Neubildungen im Kiefer-Gesichtsbereich durch den praktizierenden Zahnarzt. Bonn: Deutsche Krebshilfe; 1991 DGZMK. Stellungnahme: Die Bestimmung der endodontischen Arbeitslänge. Deutsche Zahnärztl Z 2004; 59: 11 Edlan A, Mejchar B. Plastic surgery of the vestibulum in periodontal therapy. Int Dent J 1963; 13: 593 Eichner K. Über eine Gruppeneinteilung der Lückengebisse für die Prothetik. Dtsch Zahnärztl Z 1955; 10: 1831 Einwag J. Endodontie im Milchgebiß. Zahnärztl Mitt 1991; 81(9): 878-884 Espelid I, Mejàre I, Weerheijm K; EAPD. EAPD guidelines for use of radiographs in children. Eur J Pediatr Dent 2003; 4(1): 40–48 Esposito M, Coulthard P, Thomsen P, Worthington HV. Enamel matrix derivative for periodontal tissue regeneration in treatment of intrabony defects: a Cochrane systematic review. J Dent Educ 2004; 68(8): 834-44 Esposito M, Grusovin MG, Kakisis I, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: treatment of periimplantitis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 16(2): CD004970 Europäische Gesellschaft für Endodontologie. Konsensuspapier der Europäischen Gesellschaft für Endodontologie. Endodontie 1994; 4: 263 FDI. Technical Report No.15. An epidemiological index of developmental defects of dental enamel. Int Dent J 1982; 32: 159-167 Fejerskov O, Manji F, Baelum V, Moller IJ. Dental fluorosis: a handbook for health workers. Copenhagen: Munksgaard; 1988Flaitz CM. Oral pathology conditions and soft tissue anomalities in children. In: Pinkham JR (Ed. ). Pediatric dentistry. Infancy through adolescence. Philadelphia: Saunders; 1988 Flemmig TF. Parodontologie. Ein Kommpendium. Stuttgart: Thieme; 1993 Flores MT, Andersson L, Andreasen JO et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23(2): 66-71 Flores MT, Andersson L, Andreasen JO et al. Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol 2007; 23(3): 130-136

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Fones AC. Mouth hygiene. Philadelphia: Lea & Febinger; 1934 Forrester D, Wagner M, Fleming J. Restorative procedures. In: Sheldon P (Hrsg.). Pediatric Dental Medicine. Philadelphia: Lea & Febinger; 1981 Forsberg CM, Tedestam G. Traumatic injuries to teeth in swedish children living in an urban area. Swed Dent J 1990; 14(3): 15-22 Friedman N. Mucogingival surgery: The apically repositioned flap. J Periodontol 1962; 33: 328 Frisch J, Jones RA, Baskar SN. Conservation of maxillary anterior esthetics: A modified surgical approach. J Periodontol 1967; 38(1): 11-17 Gargiulo AW. Dimensions and relations of the dentogingivaI junction in humans. J Periodontol 1961; 32: 261 Gehring F. Zuckerfreie Süßwaren – ein Beitrag zur Verhütung von Karies und Parodontopathien. Oral Prophyl 1986; 8: 139 Gerber A. Kiefergelenk und Zahnnokklusion. Dtsch Zahnärztl Z 1971; 26(2): 119-141 Gerberding JL. Management of occupational exposures to blood borne viruses. New Engl J Med 1995; 332(7): 444 Giannobile WV, Sommerman MJ. Growth and amelogenin-like factors in periodontal wound healing. A systematic review. J Periodontol 2003; 8(1): 193-204 Gillcrist JA. Hepatitis viruses A, B, C, D, E and G: Implications for dental personnel. J Am Dent Assoc 1999; 130(4): 509-520 Glickman GN, Mickel AK, Levin LG, Fouad AF, Johnson WT. Glossary of endodontic terms. 7th ed. Chicago: American Association of Endodontists; 2003 Goerig AC, Michelich RJ, Schulz HH. Instrumentation of root canals in molars using the step-down technique. J Endod 1982; 8(12): 550-554 Goldman HM, Cohen DW. Periodontal therapy. 6th ed. St. Louis: Mosby; 1979 Goldsworthy NE, Sullivan HR, Haries R, Spies He, GiIham J, Lennon D, Clementis FW, Benson WN. The biology of the children of Hopewood House, Bowral, New South Wales. I. Observations on dental caries extending over five years. Med J Austr 1953; 1(25): 878-881 Graf H. Telemetrie des pH der Interdentalplaque. Schweiz Monatsschr Zahnheilkd 1969; 79(2): 146 Grave KC, Brown T. Skeletal ossification and the adolescent growth spurt. Am J Orthodod. 1976(6); 611-619 Greene JC, Vermillon JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964; 68: 7-13 Greulich WW, Pyle SJ. Radiography atlas of skeletal development of the hand and wrist. 2nd.edition. Stanford: Stanford University Press; 1959 Grötz KA, Menstell S, Weber L. Diagnostisches Vorgehen bei Speicheldrüsenerkrankungen. Zahnärztl Mitt 1991; 81(24): 2482-2488 Grupe HE, Warren RF. Repair of gingival defects by sliding fl

Günther H. Zahnarzt, Recht und Risiko. München: Hanser; 1982 Gustafsson B, Quensel C, Lanke L et al. The Vipeholm dental caries study. The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for live years. Acta Odonto Scand 1954; 11(3-4): 232 Haffajee AD, Socransky SS, Gunsolley JC. Systemic anti-infective periodontal therapy. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: 115-181 Hämmerle C, Jung R. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontol 2003; 33: 36-53 Hamp SE, Nyman S, Lindhe J. Periodontal treatment of multirooted teeth. Results after 5 years. J Clin Periodontol; 1975: 2(2): 126-135 Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG). Fachausschuss Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. BGR 250/TRBA 250 – Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege. Berlin: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften; Oktober 2003, inklusive Änderungen TRBA 250 vom 17. Mai 2006 Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG); Fachausschuss Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege. BGR 206 – Desinfektionsarbeiten im Gesundheitsdienst (bisher ZH 1/31). Berlin: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften; 1999 Heintze S, Busse H, Roulet JF. Evaluation of different caries predictors in a multifactorial model. Proceedings of the Third World Congress on Preventive Dentistry. Fukuoka; 1991 Heithersay GS. Invasive cervical resorption: An analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int 1999; 30(2): 83-95 Helfenstein U, Steiner M, Marthaler TM. Caries prediction on the basis of past caries including precavity lesions. Caries Res 1991; 25(5): 372-6 Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Sven Tandlak Tidskr 1974; 67(2): 101-121 Herrera D, Sanz M, Jepsen S et al. A systematic review on the effect of systemic antimicrobials as an adjunct to scaling and root planing in periodontitis patients. J Clin Periodontol 2002; 29(3): 136-159 Hiatt WH, Schallhorn RG. Intraoral transplants of cancellous bone marrow in periodontal lesions. J Periodontol 1973; 44(4): 194-208 Hickel R. Der kariöse Zahnhals. Dtsch Zahnarztl Z 1992; 47: 654 Hileman AC. Surgical repositioning of the vestibule and frenums in periodontaI surgery. Dent Clin North Am 1957; 55(5): 676-685 Hotz R. Orthodontie in der täglichen Praxis. 5. Aufl. Bern: Huber; 1980 Hülsmann M, Barthel C. Probleme beim Zugang zum Kanalsystem. In: Hülsmann M, Schäfer E (Hrsg.). Probleme in der Endodontie. 1. Aufl. Berlin:

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Literatur

Anhang

18

Literatur Hülsmann M, Schäfer E. Probleme bei der Wurzelkanalpräparation. In: Hülsmann M, Schäfer E (Hrsg.). Probleme in der Endodontie. Berlin: Quintessenz; 2007 Hülsmann M. Endodontie. Stuttgart: Thieme; 1993 Ingervall B, Rönnerman A. Index for need of orthodontic treatment. Odontol Revy 1975; 26(1): 5982 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal Diseases and Conditions. Papers. 1999; Oak Brook, Illinois, October 30 – November 2. Ann Periodontol 1999; 4(1): I, 1-112 Jensen B. Bratthall D. A new method for the estimation of mutans streptococci in human saliva. J Dent Res 1989; 68(3): 468-471 Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z). Fassung vom 13.11.1985, geändert durch Vereinbarung vom 18.08.1993. Köln: KZBV; 2008 Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV). Ersatzkassenvertrag – Zahnärzte (EKV-Z). Fassung vom 01.07.2008. Köln: KZBV; 2008 Kennedy E. Partial Dental Construction. New York: Kimpton; 1928 Kerekes K, Tronstad L. Long-term results of endodontic treatment performed with a standardized technique. J Endodont 1979; 5(3): 83-90 Klaiber B, Haller B, Hofmann N. CEREC-Restaurationen im Vergleich zu Amalgamfüllungen und direkt bzw. indirekt hergestellten Restaurationen aus Komposit und Keramik. Phillip J 1992; 9: 285 Knoll-Köhler E. Sicherheit bei der Lokalanästhesie. 1. Pharmakologie lokalanästhetischer Substanzen. Phillip J Restaur Zahnmed 1988; 5(1): 33-41 Knoll-Köhler E. Sicherheit bei der Lokalanästhesie. 11. Pharmakologie vasokonstriktorischer Zusätze. Phillip J Restaur Zahnmed 1988; 5(2): 79-89 Kojima K, Inamoto K, Nagamatsu K, Hara A, Morita I, Nagagaki H, Nakamura H. Sucess rate of endodontic treatment of teeth with vital and nonvital pulps. A meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004; 97(1): 95-99 Korkhaus G. Gebiß-, Kiefer- und Gesichtsorthopädie. In: Brohn H (Hrsg.). Handbuch der Zahnheilkunde. Bd. IV. München: Bergmann; 1939 Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp-chamber floor. J Endod 2004; 30(1): 5-16 Krejci I, Lutz F, Füllemann J. Zahnfarbene Inlays/ Overlays. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992; 102(1): 72-83 Krough-Poulsen W. Orthofunktion und Pathofunktion des mastikatorischen Systems unter Berücksichtigung der beteiligten Muskelgruppen. In: Drüke W, Klemt B (Hrsg.). Kiefergelenk und Okklusion. Berlin: Quintessenz; 1980 Lange DE. Parodontologie in der täglichen Praxis. 3. Aufl. Berlin: Quintessenz; 1986 Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol 1985; 56(12): 715-720

Larmas M. A new dip-slide method for the counting of saIivary lactobacilli. Proc Finn Dent Soc 1975; 71(2: 31-35 Lee JH. Dental esthetics. Bristol: Wright; 1962 Lehmann R. Ökologie der Mundhöhle. Stuttgart: Thieme; 1991 Lekholm U, Zarb G. Patient selection and preparation. In: Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T (eds. ). Tissue-integrated prosthesis: Osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence; 1985: 199-209 Leonardo MR, Almeida WA, Ito IY, da Silva LA. Radiographic and microbiological evaluation of posttreatment apical and periapical repair of root canals of dogs' teeth with experimentally induced chronic lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol1994; 78(2):232-238 Lindhe J. Klinische Parodontologie. Stuttgart: Thieme; 1986 Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. Kopenhagen: Munksgaard; 1983 Little J , Falace D, Miller C, Rhodus N. Dental management of the medically compromised patient. 7th ed. St. Louis: Mosby; 2007 Löe H, Silness J. Periodontal disease in pregnancy. Prevalence and severity. Acta Odonto Scand 1963; 21: 532 Logan WHG, Kronfeld R. Development of the human jaws and surrounding structures from birth to the age of fifteen years. J Am Dent Assoc 1933; 20: 379 Lumley PJ, Adams N, Tomson P. Root canal retreatment. Dent Update 2006; 33(9): 518-520 Lussi A, Francescut P, Schaffner M. Neue und konventionelle Methoden zur Diagnose der Fissurenkaries. Quintessenz 2003; 54(10): 1037-1046 Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N et al. Performance and reproducibility of a laser fluorescence system for detection of occlusal caries in vitro. Caries Res 1999; 33(4): 261-266 Lussi A, Megert B, Longbottom C et al. Clinical performance of a laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions. Eur J Oral Sci 2001; 109(1): 14-9 Malamed S. Handbook of local anesthesia. 5th Edition. St. Louis: Mosby; 2004 Marthaler TM. A standardized system of recording dental conditions. Helv Odont Acta 1966; 10: 1 Martin R, Saller K. Lehrbuch der Anthropologie. Stuttgart: Fischer; 1957 Marxkors R, Wolowski A. Unklare Kiefer-, Gesichtsbeschwerden – Abgrenzung zahnärztlich-somatischer von psychischen Ursachen. München: Hanser; 1999 McGrane HF. Five basic principles of the McGrane full denture procedures. Florida State Dent 1949; 20: 5 McNeill C, American Academy of Orofacial Pain (AAOP). Temporomandibular disorders. Guidelines for classification, assessment and management. 2nd. ed. Chicago: Quintessence; 1993

594 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Miller PD. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodont Rest Dent 1985; 5(2): 8-13 Misch C, Kircos L. Diagnostic imaging and techniques. In: Misch C (ed. ). Contemporary Implant dentistry. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999: 73-87 Misch C. Bone character: second vital implant criterion. Dent Today 1988; 7(5): 39-40 Misch CE, Judy KW. Classification of partially edentulous arches for implant dentistry. Int J Oral Implantol 1987; 4(2): 7-13 Mombelli A, Brochut P, Plagnat D et al. Enamel matrix proteins and systemic antibiotics as adjuncts to non-surgical periodontal treatment: clinical effects. J Clin Periodontol 2005; 32: 225–230 Moore P. Selecting drugs for the pregnant dental patient. J Am Dent Assoc 1998; 129(9): 1281-1286 Mounce R. What are the implications of filling "short" in an Endodontic procedure? PART I. Online im Internet: http://www.oralhealthjournal. com/issues/ISarticle.asp?aid=1000195244; 03.11.2009 Moyers RE. Handbook of orthodontics. 3rd ed. Year Book Medical Publishers Chicago; 1973 Mullaney TP. Instrumentation of finely curved canals. Dent Clin North Am 1979; 23(4): 575-592 Müller-Fahlbusch H. Ärztliche Psychologie und Psychosomatik in der Zahnheilkunde. Stuttgart: Thieme; 1992 Munsell AH. Munsell book of color. Baltimore: Macbeth Division of Colmorgen Corp.; 1966 Naber C et al. Prophylaxe der infektiösen Endokarditis. Kardiologe 2007; 1(4): 243-250 Nawrath K. Eine neue Tabelle zur Breitenbestimmung seitlicher Ersatzzähne. Zahnärztl Welt 1968; 69(11): 395-397 Nolte H. Die Lokalanästhesie. In: Doenicke A, Kettler D, List WF, Tarnow J, Thomson D (Hsrg). Lehrbuch der Anästhesiologie. Reanimation und Intensivtherapie. 4. Aufl. Berlin: Springer; 1977 Ochsenbein C. Osseous resection in periodontal therapy. J Periodontol 1958; 29: 15 Oelschläger W, Feyler L, Schenkel H et al. Das Nahrungsfluor in toxikologischer Hinsicht. Staub Reinhalt Luft 1982; 42: 383 O'Leary TJ, Drake RB, Naylor JE. The plaque control record. J Periodont 1972; 43: 38 Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen HM. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Endod Dent Traumatol1986; 2(1): 20-34 Osborn JF, Newesely H. The material science of calcium phosphate ceramics. Biomaterials 1980; 1 (2): 108-11 Osborn JF. Biowerkstoffe und ihre Anwendung bei Implantaten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1979; 89(11): 1138 Perleth M, Antes G. Evidenzbasierte Medizin. Wissenschaft im Praxisalltag. München: Urban & Vogel, 1999 Plettenberg A, Albrecht D, Lorenzen T, Stoehr A. HIVPEP – Sta

Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2000; 43(1): 18-26 Plettenberg A, Stoehr A. HIV-Postexpositionsprophylaxe: Die aktuellen Empfehlungen auf den Punkt gebracht. Der Deutsche Dermatologe 2005; 12: 841-843 Powell V. Caries risk assessment. Relevance to the practitioner. J Am Dent Assoc 1998; 129: 349–353 Rahtje J, Rother U, Jöhren P. Die digitale Radiografie in der Zahnheilkunde. ZWR – Das deutsche Zahnärzteblatt 2007; 116(1/2): 25-32 Rakosi T, Jonas I. Kieferorthopädie – Diagnostik. In: Rateitschak KH, Wolf HF (Hrsg.) Farbatlanten der Zahnmedizin (Bd. 8). Stuttgart: Thieme; 1989 Ramfjord SP, Nissle RR. The modified Widman flap. J Periodontol 1974; 45(8): 601-607 Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol 1967; 38(6): 602-10 Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HF. Parodontologie. In: Rateitschak KH, Wolf HF (Hrsg.). Farbatlanten der Zahnmedizin (Bd. 1). Stuttgart: Thieme; 1984 Richmond S, Shaw WC, Roberts CT, Andrews M. The PAR Index (Peer Assessment Rating): methods to determine outcome of orthodontic treatment in terms of improvement and standards. Eur J Orthod 1992; 14(3): 180-7 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung (Behandlungsrichtlinie) vom 4. Juni 2003/24. September 2003. Veröffentlicht im Bundesanzeiger 2003, Seite 24966. In Kraft getreten am 1. Januar 2004. Zuletzt geändert am 1. März 2006. Veröffentlicht im Bundesanzeiger 2006, S. 4466. In Kraft getreten am 18. Juni 2006: Kapitel 1. Abschnitt V. 2. Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen über Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen (Individualprophylaxe) in der Fassung vom 04. Juni 2003. Veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 226 (S. 24966) vom 03. Dezember 2003. In Kraft getreten am 1. Januar 2004 Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung in der Fassung vom 04. Juni 2003 und vom 24. September 2003. Veröffentlicht im Bundesanzeiger Nr. 226 (S. 24966) vom 03. Dezember 2003. In Kraft getreten am 1. Januar 2004. Ritter L, Dreiseidler T. Bildqualität – Anforderungen und Einflussfaktoren. In: Zöller J. Digitale Volumentomografie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Grundlagen, Diagnostik und Behandlungsplanung. Berlin: Quintessenz Verlag; 2007 Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The "balanced force" concept for the instrumentation of curved canals. J Endod 1985; 11(5): 203-211 Robert Koch-Institut (RKI). Infektionsprävention in der Zahnheilkunde – Anforderungen an die Hygiene. Bundesgesundheitsblatt Gesundheits-

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Literatur

Anhang

18

596

Literatur Robert Koch-Institut. HIV/AIDS. Zur weltweiten Situation. Eckdaten in Deutschland. Epidemiol Bull 2007; 47: 431 -433 Robinson RE. The osseous coagulum for bone induction technique. A review. J Calif Dent Assoc 1970; 46(1): 18-27 Roed-Petersen B, Renstrup G. A topographical classification of the oral mucosa suitable for electronic data processing. Its application to 560 leukoplakias. Acta Odontol Scand 1969; 27(6): 681-695 Roos W. Degenerations- und Regenerationsphänomene bei Verletzungen peripherer Nerven. Therapiewoche 1973; 4: 214 Rote Liste Service GmbH. Rote Liste 2007 – Arzneimittelverzeichnis für Deutschland (einschließlich EU-Zulassungen und bestimmter Medizinprodukte). Frankfurt/Main: Rote Liste Service GmbH; 2007 Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn"t. BMJ 1996; 312(7023): 71-2 Sathorn C, Parashos P, Messer HH. Antibacterial efficacy of calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2007; 40(1): 2-10 Saxer UP, Mühlemann R. Motivation und Aufklärung. Schweiz Monatsschr Zahnheilk 1975; 85(9): 905919 Scheinin A, Mäkinen K. Turku sugar studies V-XIV and XVIII-XX. Acta Odonto Scand 1975; 33(70): 1 Schmid-Meier E. Pathologie und Therapie der Mundund Kieferkrankheiten. In: Stöckli PW. Ben Zur E (Hrsg.). Zahnmedizin bei Kindern und Jugendlichen. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 1994 Schmidt E, Wolfram G, Schmalz G. Empfehlungen zur Kariesprävention mit Fluoriden (DGZMK/DGKJ/ DGE). Deutsch Zahnärztl Z 1996; 51, 725-236 Schneider SW. A comparison of canal preparations in straight and curved root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1971; 32(2): 271-275 Schopf P. Curriculum Kieferorthopädie. Berlin: Quintessenz; 1991 Schour I, Massler M. The development of the human dentition. J Am Dent Assoc 1941; 28: 1153 Schubert MM. Oral manifestations of viral infections in immunocompromised patients. Current Opinion in Dentistry 1991; 1(4): 384-397 Schulte A, Momeni A, Pieper K. Diagnose der Approximal- und Fissurenkaries. In: Einwag J, Pieper K (Hrsg.). Praxis der Zahnheilkunde. Kinderzahnheilkunde. 3. Aufl. München: Elsevier; 2008 Schulte W. Der Perioteststatus. Zahnärztl Mitt 1986; 76(12): 1409-1410 Schwarz AM. Lehrbuch der Gebißregelung. Bd. I. München: Urban & Schwarzenberg; 1961 Shi XQ, Welander U, Angmar-Mansson B. Occlusal caries detection with KaVo-DIAGNOdent and radiography: an in vitro comparison. Caries Res 2000; 34(2): 151-154 Shields ED, Bixler D, EI-Kafrawy AM. A proposed classificat

with a description of a new entity. Arch Oral Biol 1973; 18: 543 Shore NA. Occlusal equilibration and temporomandibular joint dysfunction. Philadelphia: Lippincott; 959 Silness J, Löe H. Periodontal disease in pregnancy. 11. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. Acta Odontol Scand 1964; 22: 121 Simonsen RJ. Clinical applications of the acid etch technique. Chicago: Quintessence; 1978 Simonsen RJ. Restoration of a fractured central incisor using original tooth fragment. J Am Dent Assoc 1982; 105(4): 646-648 Socransky SS, Haffajee AD. Implications of periodontal microbiology for the treatment of periodontal infections. Compend Suppl 1994; (18): 684-5 Spiekermann H. Implantologie. In: Rateitschak KH, Wolf HF (Hrsg.). Farbatlanten der Zahnmedizin (Bd. 10). Stuttgart: Thieme; 1994 Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P et al.; Union Internationale Contre le Cancer, International Union Against Cancer (UIC). TNM-Atlas: Illustrated guide to the TNM/pTNM classifications of malignant Tumors. 3. Aufl. Berlin: Springer; 1992 Steiner CC. Cephalometrics for you and me. Am J Orthod 1953; 39: 729 Stephan R, Miller B. A quantitative method for evaluating physical and chemical agents which modify production of acids in bacterial plaques on human teeth. J Dent Res 1943; 22: 45 Steward RE, Prescott GH. Oral facial genetics. St. Louis; Mosby; 1976 Stewart T. Dilacerated unerupted maxillary central incisors. Brit Dent J 1976; 145: 229 Stillman PR. The toothbrush. J Amer Dent Hyg Ass 1933; 7: 3 Stock CJR, Nehammer CF. Endodontics in practice. London: BDJ; 1990 Strub JR, Türp JC, Witkowski S, Hürzeler MB, Kern M. Curriculum Prothetik. Bd. 1-3. Berlin: Quintesssenz; 1994 Sullivan HC, Atkins JH. Free autogenous gingival grafts. III. Utilization of grafts in the treatment of gingival recession. Periodontics 1969; 6(4): 152160 Surmont P, Martens L, D'Hauwers R. A decision tree for the treatment of caries in posterior teeth. Quintessence Int 1990; 21(3): 239-246 Swift J, Friedman M. Critical appraisal: porcelain veneer outcomes: Part II. J Esthet Restor Dent 2006; 18(2): 110–113 Takei HH, Han TJ, Carranza FA et al. Flap technique for periodontal bone implants. Papilla Preservation technique. J Periodontol 1985; 56(4): 204-210 Tannenbaum KA, Alling EE. Anomalous tooth development. Oral Surg 1963; 16: 883 Tarnow DP, Fletcher P. Classification of the vertikal component of furcation involvement. J Periodontol 1984; 55(5): 283-284

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Tarnow DP. Semilunar coronally positioned flap. J Clin Periodontol 1986; 13(3): 182-185 Test. Zucker in Lebensmitteln. Test. Zeitschrift der Stiftung Warentest 1992; 27: 28-32 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2007; 28(12): 1462–1536 Thomas JG. A study of dens in dente. Oral Surg Oral Path Oral Med 1971; 32(4): 812-815 Tonn P. Über die mesiodistalen Zahnbreitenrelationen der Zähne des Oberkiefers zu den entsprechenden des Unterkiefers bei normaler und anormaler Okklusion. [Dissertation] Berlin; 1937 Trombelli L, Heitz-Mayfield LJ, Needleman I et al. A systematic review of graft materials and biological agents for periodontal intraosseous defects. J Clin Periodontol 2002; 29(3): 117-35 Tronstad L. Clinical Endodontics. A Textbook. Stuttgart, Thieme; 1991 Valderhaug J, Birkeland JM. Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses. J Oral Rehabil 1976; 3: 237 Valderhaug J. Periodontal conditions and carious lesions following the insertion of fixed prostheses: a 10-year follow-up study. Int Dent J 1980; 30(4): 296-304 Van Meerbeek B, Perdigão J, Lambrechts P et al. The clinical performance of adhesives. J Dent 1998; 26(1): 1-20 van Ruyven F, Lingström P, Van Houte J et al. Relationship among mutans streptococci, "low-pH" bacteria, and iodophilic polysaccharide-producing bacteria in dental plaque and early enamel caries in humans. J Dent Res 2000; 79(2): 778-784 van Waes H, Ben-Zur E. Stahlkronen in der Kinderzahnmedizin. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1989; 99(7): 795-807 van Waes HJM, Stöckli PW. Kinderzahnmedizin. In: Rateitschak KH, Wolf HF (Hrsg.) Farbatlanten der Zahnmedizin (Bd. 17). Stuttgart: Thieme; 2000 Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlung (Röntgenverordnung – RöV) vom 8. Januar 1987 (BGBl.I 1987, S. 114), Neufassung vom 30. April 2003 (BGBl.I 2003, Nr. 17). Online im Internet: http://www.bfs.de/de/bfs; 03.11.2009 Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58(5): 589-599 Waggoner WF. Restorative dentistry for the primary dentition. In: Pinkham JR (Ed. ). Pediatric den-

tistry. Infancy through adolescence. Philadelphia: Saunders; 1988 Weber M. Bilanzen lesen. 2. Aufl. Freiburg: Haufe Verlag; 2001 Weber M. Finanzieren. Freiburg: Haufe Verlag; 1998 Weine FS, Healey HG, Gerstein H et al. Pre-curved files and incremental instrumentation for root canal enlargement. J Can Dent Assoc 1970; 36(4): 155-157 Weine FS, Kelly RF, Lio PJ. The effect of preparation procedures on original canal shape an don apical foramen shape. J Endod 1975; 1(8): 255-262 Whitford GM. The physiological and toxicological characteristics of fluoride. J Dent Res 1990; 69: 539-549 Wild W. Funktionelle Prothetik. Basel: Schwabe; 1950 Wilson T Jr., Weber HP. Classification and therapy for areas of deficient bony housing prior to dental implant placement. Int J Periodont Rest Dent 1993; 13(5): 451 Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. A Guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007; 116 (15): 1736-1754 Winter GB. Principles of exodontia as applied to the impacted mandibular third molar. St. Louis: American Medical Book Co.; 1926 World Health Organization (WHO). ICD-10. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th ed. Geneva: WHO; 2009 World Health Organization (WHO). Oral health surveys. Basic Methods. 4th ed. Geneva: WHO; 1997 Wyne AH. Early childhood caries: nomenclature and case definition. Community Dent Oral Epidemiol 1999; 27(5): 313-5 Zahnärztliche Zentralstelle Qualitätssicherung (ZZQ). Leitlinie Wurzelspitzenresektion 2009. Online im Internet: http://www.dgzmk.de; 03.11.2009 Zickert I, Emilson CG, Krasse B. Effect of caries preventive measures in children highly infected with the bacterium Streptococcus mutans. Arch Oral Biol 1982; 27(10): 861-868 Zipse H. Beeinflussung von Herzschrittmachern durch zahnärztliche Behandlungsgeräte [Dissertation]. Gießen: Justus-Liebig-Universität; 2003

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Literatur

Anhang

18

598

Wichtige zahnmedizinische Fachzeitschriften Acta Odontol Scand Actual Odontostomatol (Paris) Adv Dent Res Am J Dent Am J Orthod Dentofacial Orthop Am J Orthod Anaesthesist Angle Orthod Ann Stomatol (Roma) Arch Oral Biol Aust Dent J Br Dent J Br j oral maxillofac surg Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz Cancer Res Caries Res Chir Dent Fr Clin Implant Dent Relat Res Clin Oral Implants Res Clin Oral Investig Cochrane Database Syst Rev Community Dent Health Community Dent Oral Epidemiol Compend Contin Educ Dent Dent Cadmos Dent Clin North Am Dent Implantol Parodontol Dent Labor (Munch) Dent Mater J Dentomaxillofac Radiol Dent Prax Dent Today Dent Traumatol Dent Update Dtsch Ärztebl Dtsch Med Wochenschr Dtsch Zahnarztl Z Endodontie Endod Prac Eur J Oral Sci Eur J Orthod Eur J Esthet Dent Eur J Prosthodont Restor Dent Eur Radiol Evid Based Dent Fogorv Sz G Ital Endod Gen Dent Implant Dent Inf Dent Inf Orthod Kieferorthop Int Dent J Int Endod J Int J Comput Dent Int J Dent Hyg Int J Oral Maxillofac Implants Int J Oral Maxillofac Surg Int J Paediatr Dent Int J Periodontics Restorative Dent Int J Prosth

Acta odontologica Scandinavica Actualités odonto-stomatologiques Advances in dental research American journal of dentistry American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics American journal of orthodontics Der Anaesthesist The Angle orthodontist Annali di stomatologia Archives of oral biology Australian dental journal British dental journal British journal of oral and maxillofacial surgery Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz

Cancer research Caries research Le Chirurgien-dentiste de France Clinical implant dentistry and related research Clinical oral implants research Clinical oral investigations Cochrane database of systematic reviews (e) Community dental health Community dentistry and oral epidemiology Compendium of continuing education in dentistry Dental cadmos Dental clinics of North America Dentale Implantologie & Parodontologie Dental-Labor Dental materials journal Dento maxillo facial radiology Dental-Praxis Dentistry today Dental traumatrology Dental update Deutsches Ärzteblatt Deutsche medizinische Wochenschrift Deutsche zahnärztliche Zeitschrift Endodontie Endodontic practice European journal of oral sciences European journal of orthodontics The European journal of esthetic dentistry European journal of prosthodontics and restorative dentistry European radiology Evidence-based dentistry Fogorvosi szemle Giornale italiano di endodonzia General dentistry Implant dentistry L' Information dentaire IOK-Informationen aus Orthodontie und Kieferorthopädie International dental journal International endodontic journal International journal of computerized dentistry International journal of dental hygiene The International journal of oral & maxillofacial implants International journal of oral and maxillofacial surgery International journal of paediatric dentistry The International journal of periodontics & restorative dentistry

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

J Adhes Dent J Am Coll Dent J Am Dent Assoc J Appl Oral Sci J Can Dent Assoc J Calif Dent Assoc J Clin Dent J Clin Pediatr Dent J Clin Periodontol J Clin Orthod J Contemp Dent Pract J Craniomaxillofac Surg J Dent J Dent Child (Chic) J Dent Educ J Dent Hyg J Dent Res J Esthet Restor Dent J Evid Based Dent Pract J Oral Implantol J Oral Pathol Med J Oral Rehabil J Oral Sci J Orofac Orthop J Orofac Pain J Periodontal Res J Periodontol J Prosthodont J Public Health Dent Med Klin (Munich) Minerva Stomatol Ned Tijdschr Tandheelkd N Engl J Med N Y State Dent J N Z Dent J Nor Tannlaegeforen Tid Odontology Oper Dent Oral Dis Oral Health Prev Dent Oral Maxillofac Surg Oral Microbiol Immunol Oral Oncol Oralprophylaxe Kinderzahnheilkd Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod Parodontol Pediatr Dent Photomed Laser Surg Public Health Rep Quintessence Int Quintessenz Schweiz Monatsschr Zahnmed Spec Care Dentist Swed Dent J Tandlaegernes Tidsskr Zahnarztl Gesundheitsdienst Zahnärztl Mitt ZWR

The journal of adhesive dentistry The Journal of the American College of Dentists Journal of the American Dental Association Journal of applied oral science Journal (Canadian Dental Association) Journal of the California Dental Association The Journal of clinical dentistry The Journal of clinical pediatric dentistry Journal of clinical periodontology Journal of clinical orthodontics (JCO) The journal of contemporary dental practice (e) Journal of cranio-maxillo-facial surgery Journal of dentistry Journal of dentistry for children (Chicago, Ill.) Journal of dental education Journal of dental hygiene Journal of dental research Journal of esthetic and restorative dentistry The journal of evidence-based dental practice The Journal of oral implantology Journal of oral pathology & medicine Journal of oral rehabilitation Journal of oral science Journal of orofacial orthopedics = Fortschritte der Kieferorthopädie Journal of orofacial pain Journal of periodontal research Journal of periodontology Journal of prosthodontics Journal of public health dentistry Medizinische Klinik (Munich) Minerva stomatologica Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde The New England journal of medicine The New York state dental journal The New Zealand dental journal Den Norske tannlaegeforenings tidende Odontology Operative dentistry Oral diseases Oral health & preventive dentistry Oral and maxillofacial surgery Oral microbiology and immunology Oral oncology Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde Oral surgery, oral medicine, oral pathology, oral radiology, and endodontics Parodontologie (Berlin, Germany) Pediatric dentistry Photomedicine and laser surgery Public health report Quintessence international Die Quintessenz Schweizer Monatsschrift für Zahnmedizin Special care in dentistry Swedish dental journal Tandlaegernes nye tidsskrift Zahnärztlicher Gesundheitsdienst Zahnärztliche Mitteilungen ZWR-Das deutsche Zahnärzteblatt

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

18 Anhang

Wichtige zahnmedizinische Fachzeitschriften

Anhang

18

600

Wichtige zahnmedizinische Fachzeitschriften A A-Silikon 465 Abdruckgips 464 Abdruckkappe 325 Abformung 464 Abformwerkstoff 464 f Abhängigkeit 87 f Abrasion 69 Abstand, interkuspidaler 474 Abstufung 467 Abszess 295 ff – gingivaler 359, 364 f – palatinaler 295 – parodontaler 295, 359, 364, 404, 461 – periapikaler 397 – perikoronaler 359, 364 – pterygomandibulärer 297 – retromaxillärer 297 – retropharyngealer 297 – sublingualer 295 – submuköser 295 f, 460 – Drainage 296 Abt-Letterer-Siwe-Syndrom 18 Abwehrprozess 5 Achs-Orbital-Ebene 447 Actinobacillus actinomycetemcomitans 365, 395 Actinomyces 44 Addison, Morbus 86, 240 Adhäsivbrücke 500 f Adhäsivpräparation 477 Adhäsivsystem 478 f Adhäsivtechnik 146, 477 ff Adrenalin 544 AED-Gerät 536, 538 Agranulozytose 244 AHA-Gruppen, Herzinsuffizienz 79 AIDS-definierende Krankheiten 84 Akers-Klammer 504 Akromegalie 238 Akrozephalosyndaktylie 18 Aktivator 192 ALARA-Prinzip 223, 228 Alastics 193 Albers-Schönberg, Morbus 238 Albright-Syndrom 18 Alginat 465 Alkohol 427 Alkoholabhängigkeit 88 Allergenvermeidung 73 Allergie 73 Allergische Reaktion 73, 543 f Allgöwer-Schockindex 544 Allodynie 97 Altered-cast-Verfahren 508 Alveolarfortsatzfraktur 333, 353 – Schienung

Alveolarkammextension 319 ff Alveolarkamm-Spaltosteotomie 320 Alveolarknochen 357 – Röntgenbefund 373 Alveole, trockene 284, 460 Alveolitis 284, 460 Amalgam 143, 474 f Amalgamtätowierung 240 Ameloblasten 23 Ameloblastom 229, 231 – malignes 231 Amelogenesis imperfecta 135 Aminopenizilline 521 Ammoniumverbindung, quartäre 55 Amoxizillin 81, 521, 534 – plus Clavulansäure 395 Amphetamin 88 Amphotericin B 524 Ampizillin 81, 521, 534 Analgesie 97 Analgetika 525 f Anamnese – allgemeinmedizinische 72 ff – dentale 94 f Anamnesebogen 71 Anamneseerhebung 70 f Anamnesegespräch 94 Anapen-Autoinjektor 544 Anaphylaxieset 543 Anästhesie 97, 279 – intraligamentäre 142, 279 – selektive 402 Anatomie 21 – endodontische 412 f – Milchzahn 141 – Vokabeln 98 ANB-Winkel 181 f Anfall – epileptischer 73 – psychogener 550 Anfallsleiden 73 f Angina – agranulocytotica 244 – pectoris 79, 545 – Plaut-Vincenti 107 – specifica 243 Angiosarkom 234 Angle-Klassifikation 170 f Ankyloglossie 249 Ankylose 354, 454 Anlagerungslinien 23 Anodontie 134 Anterior ratio 186 Antibiotika 520 ff Antibiotikatherapie 394 f Anticurvature filing 418 Antidiabetika, orale 77 Antikoagulanzien 75 f

Antimykotika 524 Antisepsis 257 Apert-Syndrom 18 Apexifikation 157 f, 342, 435 Apexogenese 157 Aphthen 11, 107, 161, 243 API (Approximalraum-PlaqueIndex) 120 Apical Gauging 417 Apoplektischer Insult 82, 546 Apparatur, festsitzende 193 f – Notfall 194 Approximalkaries 64, 117 – Diagnostik 112 Approximalkontakte 487 Approximalraum-Plaque-Index 120 A-Punkt 177, 179 f AQL-Wert 267 Äquator, prothetischer 503 Arbeitsanweisung 559 Arbeitslänge 415 f Arbeitsschutz 557 Arbeitssicherheit 569 ff Archwire 193 Arcon-Artikulator 453 Artefakt 214 ff Arteria carotis interna 32, 34 Arteriitis temporalis 96 Arthritis 454 Arthropathie 454 Arthrose 454 Articain 527 f, 531 Articulare 177 f Articulatio atlantoaxialis mediana 32 Artikulator 453 Arzneimittel – Anamnese 72 – Packungsgröße 517 – Schwangerschaft/Stillzeit 91 f – Verordnung 516 f – Wechselwirkung 534 Asepsis 257 Aspergillus fumigatus 239 Aspiration 548 Ästhetik 466 f Ästhetiklinie 183 Asthma bronchiale 74 f Asthmaanfall 547 Atmung, oronasale 173 Atropinsulfat 537 Attachment 381 Attachmentlevel 374 Attachmentverlust 123, 371, 495 Attrition 69 Aufbereitungsbreite, apikale 417 Aufbereitungsgröße 415 Aufbissaufnahme 208 – Frakturdarstellung 345

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Aufbissbehelf 457 f Aufbisstest 402 Aufhellung – im Orthopantomogramm 218 – im Röntgenbild 202 – periapikale 207 Aufklärung 586 Auflage, okklusale 504 Auflagerungsosteoplastik 323 Augenkontamination 14 Augenschutz 269 Augmentation 322 Aurikulotemporalisneuralgie 96 Auskultation 102 Außenteleskop 509 Autoklav 271 f Avulsion 339, 350 – Milchzahn 159 – Schienung 356 – Therapie 352 Axonotmesis 288 Azetylsalizylsäure 525, 534, 537 Azithromycin 395

B Back-Action-Klammer 504 f Back-packing-Phase 432 f Bakterien 518 f – gramnegative 44 – grampositive 44 – der Mundhöhle 44 – subgingivale 366 Bakterienkultur 373 Balanced-force-Technik 418 Balkwill-Winkel 447 Barrieremaßnahmen 257 Basaliom 103, 255 Basiswinkel 178 Bass-Zahnputztechnik 52 Beatmungstechnik 539 Behçet, Morbus 107 Befund – dentaler 111 ff – intraoraler 100 Befundbogen – dentaler 113 – Mundschleimhaut 108 Befunderhebung 100 f – Instrumentarium 101 – parodontale 370 ff Behandlung – kieferorthopädische – – Ergebnisbewertung 198 ff – – Notwendigkeit 196 f – – Schwierigkeitsgrad 200 – lege artis 586 f – rechtmäßige 586 Behçet, Morbus 18 Bein-Hebel

Belastungs-Dehnungs-Kurve, Instrument 419 Belastungslinie 505 Bell-Phänomen 18, 27 f Benchmarking 559 Bennet-Bewegung 450, 452 Bennet-Winkel 450, 453 Beratungsgespräch 580 Berufsausübung, gemeinschaftliche 589 f Berufsgenossenschaftliche Regelwerke 258 Beschwerdegutachten 514 Beschwerdemanagement 559 Betreuungsindex 126 Beutel-Masken-Beatmung 539 Bevelshape-Feile 491 Bewegungselemente 191 Bezugsebenen, kieferorthopädische 166 Bias 35 Bilanz 582 ff Bildempfänger, digitaler 211 – Konstanzprüfung 212 Bildwiedergabegerät 211 – Konstanzprüfung 213 Bindegewebstransplantat, subepitheliales 393 Binder-Syndrom 18 Bing-Horton-Syndrom 96 Biodent-Farbring 469 f Biodent-Krone 496 Biofilm 44, 394 Biologische Breite 494 Biometgesicht 175 Bionator 192 Biostoffverordnung 258 Bisguanide 55 Bisphosphonattherapie 72 Biss – frontal offener 135, 172 – lateral offener 172 – offener 165, 167 Bissflügelaufnahmen 116 f, 208 Bisslage 170 f Björk-Winkel 178 Black-Kavitätenklassen 474 Blässe 103 Bleaching 489 Bleichen 489 Blutbild, kleines 2 Blutdruckbeurteilung 78 Blutgerinnungsparameter 4 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit 2 Blutstillung 294 Blutung – gingivale 107, 247 – intraoperative 294

Blutungsneigung. medikamenteninduzierte 72 Blutzuckerbestimmung 76 B-Lymphozyten 3, 5 Bogenschnitt 439 Bolton-Analyse 186 BOLU-Regel 452 Bonding 478 Bone Condensing 313, 321 Bone Splitting 320 Bone Spreading 319 Bonwill-Dreieck 447 Bonwill-Klammer 504 Bourneville-Pringle-Syndrom 18 Bowie-Dick-Test 270 B-Punkt 177, 179 Brackets 193 Bracket-Schiene 356 Breite, biologische 494 Brillantblau 54 Bronchialspasmus 544 Bronchitis, chronische 74 Brücke, abnehmbare 328 Brückenpfeiler, Einschubrichtung 495 Brückenversorgung, implantatprothetische 328 Bruxismus – Drogenkonsum 88 – medikamenteninduzierter 72 BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) 2 Bubo 243 Bukkalkippung 286 Bukkalkorridor 467 Bukkoversion 286 Bulla 10 f Bupivacain 527 f, 532 Burning-Mouth-Syndrom 92

C C-Faktor (Configuration Factor) 483 Cadepont-Hodge-StaintonSyndrom 18 Cadepont-Syndrom 18 Camper-Ebene 447 Campylobacter 44 Candida albicans 239 Candidiasis 85, 107, 160, 239, 241 Cannabis 89 Capnocytophaga 44 Carbamidperoxid 489 Caries-risk-Assessment-Tool 68 Caries Risk Test 67 Cariogramm 68 Cash-flow 584 CAT (Caries-Risk-Assessment-

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

602

Sachverzeichnis CBCT (Cone-Beam-CT) s. Volumentomografie, digitale CE-Kennzeichnung 564 Cephalosporine 81, 522 Cermet-Zement 145 f Champagnertest 411 Chargenkontrollblatt 270 Charge-Überwachungssystem 270 Charlin-Neuralgie 96 Charters-Zahnputztechnik 52 Chediak-Higashi-Syndrom 18 Chemikalienschutz 267 Chirurgie 273 ff – mukogingivale 390 ff – periradikuläre 439 ff Chlordioxid 55 Chlorhexidin 427 Chondrosarkom 235 Chromascop-Farbring 469 f Cicatrix 11 Cimetidin 537 Ciprofloxacin 395 Circumferential filing 418 Clavulansäure 395 Cleaning 414 Clemastin 537 Clindamycin 81, 395, 523 Cluster-Kopfschmerz 96 Cohen-Syndrom 18 Col 357 Columella-Tangente 183 Community Index of Dental Fluorosis 60 Community Periodontal Index of Treatment Needs 123 f Computertomografie 224 – präimplantologische 311 Condylator 453 Condylion 177, 180 Cone-Beam-CT s. Volumentomografie, digitale Cone fit 432 Configuration Factor 483 Continuous-Wave-Technik 433 Controlling 559 COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) 74 CPI-TN (Community Periodontal Index of Treatment Needs) 123 f Cracked-tooth-Syndrom 402, 404 Crane-Kaplan-Scaler 383 Cri-du-Chat-Syndrom 18 Critical appraisal 35 Crohn, Morbus 19 Crossover study 41 Crouzon-Syndrom 18 Crown-down-Technik 421, 423 CRT (Caries

Crusta 10 f CT-Wert 224 Cvek-Pulpotomie 157

D DAHZ-Hygieneleitfaden 259 Dampfsterilisation 270 Darier, Morbus 241 Daumenlutschen 173 DDE-Index (DevelopmentalDefects-of-Enamel-Index) 60 Deckbiss 165, 167 Defektindex 126 Defibrillator 536, 538 Deflexion 115 Deformität 360 – mukogingivale 360 Degradation 267 Demineralisation 49 Dens – in dente 140 – evaginatus 140 – invaginatus 140 Dental IQ 94 f Dentin 21, 23 – freiliegendes 397 Dentinätzung 477 Dentinbonding 478 Dentindysplasie 138 Dentinhaftung 477 Dentinkallus 344 Dentinkonditionierung 478 Dentinläsion, kariöse 117 Dentinliquor 23, 479 Dentinogenesis imperfecta 138 Dentinstrukturanomalie 135, 137 – hereditäre 138 DentoProg-Methode 66 Dermatitis herpetiformis Duhring 245 Dermatophyten 239 Dermoidzyste 306 Desinfektion 257, 261 ff Desinfektionsmittel-Liste 258 Desmodont 21 Developmental-Defects-ofEnamel-Index 60 Deviation 115 Diabetes mellitus 76 f Diagnodent 112 Diaphanoskopie 402, 411 Diastema 165 Diazepam 537 Dichtemessung 224 Differenzialblutbild 3 Digitale Volumentomografie s. Volumentomografie, digitale Digitales bildgebendes Verfahren 210 ff

Diphtherie-Impfung 16 Disaccharide 62 Diskusverlagerung 454 Dislokation s. Luxation Distalbiss 165, 170 Distalkippung 286, 290 Distomolar 134 DMF-Index 125 D(1-4)MF-Index 126 D(3,4)MF-Index 126 DMF-S-Index 125 DMF-T-Index 125 DNA-Amplifikation 373 Dokumentenlenkung 559 Dolor post extractionem 284 Doppelkronenprothetik 509 Doppelzahnbildung 139 Down-Syndrom 18 Doxyzyklin 395, 427, 523 Draht-Komposit-Schiene 356 Drahtbogen-KunststoffSchiene 356 Drehmomentbegrenzung 420 Dreieckslappen 440 Dreikantholz 54 Drogenkonsum 88 f Duhring-Dermatitis 245 Durchbruchszyste 131 DVT s. Volumentomografie, digitale Dysästhesie 97 Dysfunktion, kraniomandibuläre 92 Dysfunktionsindex – klinischer 456 – okklusaler 457 Dyskeratosis follicularis 241 Dyskinesie 165, 172 Dysostosis – cleidocranialis 19, 134 – craniofacialis 18 – mandibulofacialis 18 – maxillonasalis 18 Dysplasia oculoauricularis 18 Dysplasie, fibröse 233

E EBD (Evidence Based Dentistry; Evidenzbasierte Medizin) 35 ff Ebner-Linien 23 Eburnisierung 202 Eckzahn, retinierter, Extraktion 293 Eckzahnlinie 512 Edgewise-Technik 193 f Editinsäure 427 Effektivität 35, 559 Effizienz 35, 560 Effloreszenzen 10 f

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Eichner-Klassifikation 502 Eigenanteil 581 Einbüschelbürste 54 Eingriff, zahnärztlicher 586 Einlage, medikamentöse 429 Einschleifregeln 452 Einverständniserklärung zur Wurzelkanalbehandlung 400 Einzelnaht 276 Einzelzahnanästhesie, computergestützte 279 Einzelzahnversorgung, implantatprothetische 328 Eisen-III-Sulfat 152 f Ekchymosen 11, 75 E-Klammer 503 f Elastics 193 Elastomer 464 Elektrochirurgie 153 Emphysem 74 Endo-Chirurgie, korrigierende 442 Endodonterkrankung 397 Endodontie 397 ff – Aufklärungsbogen 400 – Behandlungsablauf 405 – chirurgische 397 – Diagnostik 401 ff – Dokumentationsbogen 406 – Instrumente 407 ff – konservative 397 ff – Milchgebiss 149 – Misserfolg 436 – präventive 397 Endokarditisprophylaxe 81 Endokariditisrisiko 80 ff Endometrie 405, 416 Engstand 165, 168 Entzündung, dentogene 295 f Entzündungsresorption 354 EPA (Europäisches Praxis Assessment) 560 Epidermolysis bullosa 161 Epidermomykose 239 Epilepsie 73 f Epinephrin 537, 544 Epinephrin-Pellets 441 Epinephrin-Spray 537 Epistaxis 75 Epoxidharzmatrix 444 Ereignisrate 37 Ergebnisqualität 557 f, 560 Erlebnisqualität 558 Ermüdung, zyklische 419 Ernährungsberatung 63 Ernst-Ligaturen 337 Erosion 10 f, 69, 252, 377 Erregungszustand 549 Ersatzresorption 354 Eruptionszyste 131 Erythem

Erythema exsudativum multiforme 161 Erythromycin 522 Erythrosin B 54 Ethylendiamintetraazetat 427 Eucalyptol 437 Europäisches Praxis Assessment 560 Evidenzbasierte Medizin 35 ff Evidenzbeurteilung 37 f Evidenzgrade 39 Evidenzkategorien 39 Evidenzlevel, Oxford-Kriterien 38 Ewing-Sarkom 235 Exanthem 11 Exartikulation 350 Excoriatio 10 f Exfoliatio areata linguae 107, 248 Exfoliation, vorzeitige 132 Exkursionsbewegung 115 Exophthalmus 103 Explorationszug 377 Exposition, berufliche 15 Exstirpationsnadel 409 Extensionsimplantat 308 Extraktion 280 ff, 398, 460 – Komplikation 283 f – Kontraindikation 280 – bei Kronen-Wurzel-Fraktur 346 f – postoperative Verhaltensregeln 284 – Unterkieferweisheitszahn 287 ff – Wechselgebiss 162 Extraktionsanweisung 162, 164 Extraktionszange 277 Extrusion – chirurgische 347 – kieferorthopädische 347 – Schienung 356 – traumatische 349 f

F Fachpsychotherapie 92 Fall-Kontroll-Studie 40 Faltenzunge 248 Farbauswahl 469 – Veneer 491 Farbbestimmung 468 ff Farbgebung 469 Farbordnungssystem 468 Farbring 469 Farbwahrnehmung 469 Fasern – alveologingivale 357 – dentogingivale 357

– desmodontale 357 – periostogingivale 357 Fazialisparese 27 f FDI-Schema 22 Fehlfunktion, orofaziale 172 Fehlstellung, Klassifikation 166 Feile, endodontische 407 f Feilmethode 408 Feldspatkeramik 498 Fenoterol 537 Fenster-Präparation 490 Fernröntgenseitbild – Kephalometrie 176 – präimplantologisches 311 – Weichteilreferenzlinien 183 Ferrule-Effekt 443 f Fibrinkleber 294 Fibrinolysehemmer 294 Fibrom – ameloblastisches 229 – ossifizierendes 233 – zementbildendes 230 Fibrosarkom 235 – ameloblastisches 231 Finanzen 584 ff Fingerlutschen 173 Finier-Phase 425 Finierpräparation, sonoabrasive 486, 488 Finish, apikales 425 Fissurenbodendiagnostik 64 Fissurenversiegelung 64 – erweiterte 481 Flächendesinfektion 266 Flächenhygiene 266 Flachfront 170 Flaschenbürstchen 54 Flügelinfusionsbesteck 8 Flukloxazillin 521 Fluorescein 54 Fluoridanwendung 57 ff Fluoridaufnahme, tägliche 56 Fluoriddosis, letale 58 Fluoride 52, 55 ff – Wirkungsmechanismus 57 Fluoridgelee 58 f Fluoridierung 57 ff – lokale 65 Fluoridlack 57, 59 Fluoridtabletten 57, 59 Fluoridtoxizität 58 Fluorose 60, 136 – Diagnose-Code 60 Fluorose-Index 60 Foetor ex ore 109 Folgeflora 43 Foramen apicale 21 Formokresol 152 f Fossa-canina-Abszess 297 Fossa-infratemporalis-Abszess

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

Sachverzeichnis Fossa-pterygopalatina-Abszess 297 Fraktur 159, 335 ff – bei Extraktion 283 – Notversorgung 337 – Prädilektionsstellen 336 – Röntgendiagnostik 345 Franceschetti-Syndrom 18 Frankfurter Horizontale 175, 180, 447 Freedom in centric 449 Freiendsituation – beidseitige 507 – unilaterale 506 Fremdkörperasphyxie 548 Frenulektomie 381 Friktion 507 Frontzahnführung 452 Frontzahnharmonie 467 Frontzahnlabialkippung 173 Frontzahnprotrusion 353 Frontzahnrestauration 475 – Milchgebiss 144 Frontzahntrauma 353 FRS s. Fernröntgenseitbild Fruktose 62 Führungsprozess 558 Füllungsfraktur 483 Füllungsindex 126 Funda maxillae 337 Funktionskieferorthopädie 192 Funktionsregler 192 Funktionsstörung 115, 454 ff – Provokationstest 455 Furche, gingivale 357 Furkationsbefall 372, 374, 389 Furkationssonde 383 Furkationssondierung 372 Furosemid 537

G

604

Ganglion-geniculi-Neuralgie 96 Ganglion-pterygopalatinumNeuralgie 96 Gangränbehandlung 429 Gardner-Syndrom 18, 232 Gates-Bohrer 409 Gates-Glidden-Burs 409 Gaumenauftreibung 246 Gaumenrötung 246 Gaumenspalte 201 Gaumenulzeration 246 Gebissformer 192 Gebissmodell 184 Gebissschutz 353 Gebührenordnung für Zahnärzte 578 Gefahrstoffverordnung 572 f Gelatineschwamm 294 Gelenkwink

Gemeinschaftspraxis 589 Gemination 139 Genetische Erkrankung 359 Gerber-Resilienztest 455 Gerüsteinprobe 497 Gerüstplanung 505 Geschiebe 507 Geschiebeprothetik 507 f Geschmacksfasern 27 Geschmacksqualitäten 249 Gesetzliche Krankenversicherung 578 f Gesicht, Inspektion 103 Gesichtsaufbau 174 Gesichtsbogen 195 Gesichtsbogenübertragung 453 Gesichtshöhenverhältnis 178 f Gesichtsindex, morphologischer 174 Gesichtsproportionen 466 Gesichtsrötung 103 Gesichtsschmerz 96 Gesichtsschwellung 103 Gesundheitsfragebogen 70 f Geweberegeneration, gesteuerte 381, 388 Ghost teeth 137 GI-S (Gingiva-Index simplified) 121 Gichttophus 103 Gingiva 357 – Inspektionsbefund 370 – linguale 21 – marginale 357 – vestibuläre 21 Gingivaabszess 359, 364 Gingivaerythem, lineares 85 Gingivaextensionstechnik 381, 390 f Gingivahyperplasie 107, 371 – medikamenteninduzierte 74 Gingiva-Index 121 – simplified 121 Gingival-bleeding-Index 121 Gingivalsulkus 357 Gingivaretraktion, temporäre 496 Gingivarezession 392 Gingivarötung 247 Gingivatransplantat, freies 390 f Gingivaulzeration 247 Gingivektomie 347, 381 Gingivektomiemesser 383 Gingivitis 43, 367 – desquamativa 245 – Initialstadium 368 – plaqueinduzierte 368 – ulzerative, nekrotisierende 359, 363, 461 Gingivopathie 358 f – allergische Reaktion 358, 361 – infektiös bedingte 358, 361

Gingivostomatitis herpetica 161 GIZ-Zement 145 f Glabella 174 Glandula(-ae) – labiales 21 – lacrimalis 31 – parotidea 31 f – sublingualis 21, 31 – submandibularis 31, 34 Glanzlinie 480 Glasampulle, Aufziehen einer Lösung 7 Glaskeramik 498 Glaukom 77 Gleitpfad 414 Glidepath 414 Glossitis – Hunter-Möller 248 – interstitialis luica 248 – migrans 248 – rhombica mediana 107, 248 Glossodynie 92 Glossopharyngeusneuralgie 96 Glottisödem 544 Glukose 62 Glukose-Toleranz-Test, oraler 76 Glyzeroltrinitrat 537, 545 Gnathion 174, 177 f, 180 Goldener Schnitt 466 Goldenhar-Syndrom 18 Goldguss 474 Goldgussinlay 488 Goldhämmerfüllung 475 Gonion 177 f, 182 Gorlin-Goltz-Syndrom 18, 303 Gorlin-Zyste 231 GOZ (Gebührenordnung für Zahnärzte) 578 Gracey-Kürette 379, 383 Gradation 467 Gradenigo-Syndrom 18 Grading 254 Granulom – eosinophiles 234 – internes 354, 397, 404 Granuloma gangraenescens 244 Granulozyten 3 – Immunantwort 5 Graphittätowierung 160 Grüner Star 77 GTR (Guided Tissue Regeneration; gesteuerte Geweberegeneration) 381, 388 Guided Bone Regeneration 323 Gumma 243 Gummizug 193 Gussfüllung 487 f Gussklammer 503 f Gutachten 514 f

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Guttaperchainjektionsverfahren 432 ff Guttaperchastift 431

H Haarleukoplakie, orale 85, 242 Haarzunge, schwarze 248 Habits 172 Haemophilus 44 Haessler-W-Plastik 317 Haftungsanspruch 588 Haftungsrecht 585 Haftvermittler 477 Halbwinkeltechnik 206 Halitophobie 92 Halitosis 109 f Halslymphknoten 104 Halsregionen 102 Halsvenenstauung 103 Halszyste 105 Halteelemente 190 Hämangioendotheliom 234 Hämangiom 233 Hämarthros 75 Hämatologische Erkrankung 359, 363 Hämodialysepatient 86 Hämophilie 76 Hämorrhagische Diathese 75 f Händehygiene 257, 260 Hand-Fuß-Mund-Krankheit 161 Handinstrument, endodontisches 407 f Handröntgenbild 187 Handschuhe 267 ff – sterile, Anziehen 269 Hand-Schüller-ChristianSyndrom 18, 234 Handskelettreifungsstadien 187 f Hartgewebsdiagnostik 224 Hartmetallrosenbohrer 383 Hartsubstanzverlust, koronaler 443 Hautgnathion 175 Hautnasion 175, 177 f Hautpogonion 175 Hautreaktion, allergische 544 HBe-Antigen 13 HBs-Antigen 13 HBV-DNA-Nachweis 13 HBV-Expositionsverdacht 15 HBV-Infektionsrisiko 14 HCV-Infektionsrisiko 14 Headgear 195 Hebel 278 Hedström-Feile 407, 437 Heerfordt-Syndrom 18 Heil- und Kostenplan 514 f Heißluftste

Hemiatrophia faciei 19 Hemisektion 442 Henkeltopfaufnahme 220 Heparin 537 Hepatitis-A-Impfung 16 Hepatitis-B 12 f Hepatitis-B-Impfung 13 – bei Expositionsverdacht 15 Hepatitis-B-Infektion 83 Hepatitis-B-Virus 12 f Hepatitisviren 12 f – Überkreuzinfektion 256 Herpangina 107, 161 Herpes – labialis 245, 256 – mucosae oris 245 – zoster 245 Herpes-simplex-Infektion 85 Herzfehler 80 f Herzinsuffizienz 79 f Herzklappenersatz 80 f Herzkrankheit, koronare 79 Herzrhythmusstörung 80 Herzschrittmacher 80 HGIZ-Zement 145 f Hidden Caries 47, 157 Himbeerzunge 107 Hirninfarkt, ischämischer 82 Histiocytosis X 234 HIV-AK-Test 84 HIV-Expositionsverdacht 15 HIV-Infektion 107 – CDC-Stadieneinteilung 84 – Risiko 14, 83 HIV-Prophylaxe, postexpositionelle 15 HKP (Heil- und Kostenplan) 514 f Höcker-Fossa-Beziehung 452 Höckerbiss 167 – nicht zentrischer 449 – zentrischer 449 Höckerspitzen 24 Hohlkehle 494, 510 Holdaway-Linie 183 Home-bleaching-Technik 489 Honorar 578 f Horizontal Grooving 387 H1-Rezeptoren-Blocker 544 H2-Rezeptoren-Blocker 544 Hülsengeschiebe 507 Humane-Papilloma-VirusInfektion 85 Humangenetik 374 Hunt-Neuralgie 96 Hunter-Möller-Glossitis 248 Hutchinson-Trias 19, 136 Hutchinson-Zähne 19, 136 Hybridkomposit 475 Hybridprothese 510 f

Hygiene 256 ff, 557 – Rechtsgrundlagen 258 Hygiene-Index 119 Hygieneplan 259, 563 Hygieneverantwortlicher 259 Hypalgesie 97 Hypästhesie 97 Hyperalgesie 97 Hyperästhesie 97 Hyperodontie 134 Hyperparathyreoidismus 237 Hyperthyreose 86 f Hypertonie 78 Hyperventilationstetanie 552 Hyperzementose 207 Hypodontie 134 Hypokalzifikation 135, 137 Hypomaturation 135 Hypomineralisation 136 Hypoparathyreoidismus 237 Hypoplasie 135 f – chronologische 135 f Hyposphagma 103 Hypothyreose 87 Hypotrichose 103

I IAF (Initial apical File) 418 Ibuprofen 525 ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) 47, 126 ICON (Index of Complexity, Outcome and Need) 199 IFN-γ (γ-Interferon) 6 Ikterus 103 IL1-Genotyp 374 Immediate Side Shift 452 Immunantwort 5 Immundefektsyndrom, kongenitales 83 Immunglobuline 5 Immunschwäche 83 ff – erworbene 83 Immunsuppression 83 ff – orale Manifestation 85 Impfung 13, 15, 16 f Implantat – ästhetisches Risikoprofil 314 – Biokompatibilitätsgrad 308 – Einheilung 309, 315, 317 – einteiliges 308 – enossales, zahnärztliches 307 ff – Indikation 307 – Indikationsklassen 312 f – Knochenangebot 312 f – Lokalisationsschablone 315 – Material 308 – parodontale Situation 329

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

606

Sachverzeichnis – Positionsfestlegung 315 – präimplantologische Diagnostik 311 – Primärstabilität 317 – Vorbereitung 315 – zweiteiliges 308 Implantatabformung 325 Implantatdurchmesser 314 Implantat-Implantat-Abstand 314 Implantation – Eröffnungsoperation 317 – Knochenpräparation 316 – Komplikation 318 – logistische Voraussetzungen 315 – Nachsorge 316 – Planung 314 – Schnittführung 315 – verzögerte 310 – zweiphasige 317 Implantationszeitpunkt 310 Implantatlänge 314 Implantatprothetik 325 ff Implantatverlust 318 Implantat-Zahn-Abstand 314 Implantologie 307 – digitale Volumentomografie 222 – Praxisinfrastruktur 307 Incision – inferius 177, 182 – superius 177, 182 Index 118 ff – of Complexity, Outcome and Need 199 – of Orthodontic Treatment Need 196 Indikationsgruppe, kieferorthopädische 163 f Individualprophylaxe 65 Induration 252 Infektion – Ausbreitung 296 f – opportunistische 84 – Prophylaxe 520 – Therapie 520 Infektionserkrankung 82 f Infektionsrisiko, berufliches 14 Infektionsschutz 257 Infektionsschutzgesetz 258 Infektionsweg 256 Infiltrat, entzündliches 295 Infiltrationsanästhesie 279 – bei Kindern 142 Influenza-Impfung 16 Infradentale 177 Infrawölbung 503 Infusion 7 Initial apical File 418 Initialläsionen, Quantität 66 Injektion, int

Inklinationswinkel 178 Inlay – adhäsives 474 – gegossenes 487 – okklusales 510 – Präparation 486 Innenteleskop 509 Innervation, sensible – intraorale 26 – Kopf 26 INR 4 Inserttechnik 484 Inspektion 102 – Gesicht 103 – Mundhöhle 106 f – Zähne 111 Instrumente – Endodontie, Revision 438 – parodontalchirurgische 383 – Parodontologie, Instrumentenkunde 378 f – – Schärfung 379 – rotierende 383, 462 f – – ISO-Nummern-System 462 Instrumentenaufbereitung 261 ff, 262 Instrumentenfragment im Wurzelkanal 437 Instrumentenfreigabe 262 Instrumentenkombination, Endodontie, hybride Techniken 425 Insult, apoplektischer 546 Interdentalbürstchen 54 Interdental-Hygiene-Index 119 Interdentalpapille 357, 370 – linguale 357 – vestibuläre 357 Interdentalraumreinigung 54 γ-Interferon 6 Interkondylar-Achse 447 Interkondylarlänge 452 Interkuspidation, maximale 448 Interkuspidationsposition 448 Interleukine 6 International Caries Detection and Assessment System 47, 126 Intervention, Evidenzbeurteilung 37 Intrusion 349 f – Schienung 356 Intubation 538, 540 ff Inzidenz 35 Inzision – horizontale 382 – vertikale 382 IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need) 196 Ipratropiumbromid 537 ISO-Nummern-System 462

J Jaffé-Lichtenstein-Syndrom 19, 233 6-Jahr-Molar-Extraktion 162 Jaquette-Scaler 378 Jarabak-Gesichtshöhenverhältnis 178 f Josamycin 522

K Kahler, Morbus 234 Kalziumhydroxid 152, 429 Kaposi-Sarkom 85 Karies 46 ff, 156, 377, 397 – Aktivität 46 – Ätiologie 48 – Definition 46 – Diagnostik 112 – frühkindliche 47, 144 – Klassifikation der Läsionen 117 – Prädilektionsstellen 46 – Prävention 50 – Risikogruppen 66 – Zuckerkonsum 62 Kariesentfernung 150 Kariesindizes 125 f Kariesintensität 126 Kariesrisikobestimmung 66 Kariesrisikoformel 68 Karteikarte, Farbkodierung 71 Karzinom, odontogenes 231 Kassenrezept 516 Kauebene 166 Kavität, endodontische 410 f Kavitätenklassen 144 ff, 474 f Kavitätenpräparation 146 Kavitätenrandfraktur 483 KCOT (keratozystischer odontogener Tumor) 303 Kennedy-Klassen 502 Kephalometrie 176 ff – Bezugspunkte 177 Keramikveneer 490 f Keratoconjunctivitis sicca 248 K-Feile 407, 414 K-Flex-Feile 407 Kieferbasenbeziehung 179 f Kieferfraktur 336 ff Kiefergelenk, digitale Volumentomografie 222 Kiefergelenkaufnahme 221 Kiefergelenkfortsatzfraktur 336, 338 Kiefergelenkluxation 460 Kiefergelenkschmerz 456 Kiefer-Gesichts-Phlegmone 299 Kiefer-Gesichts-Verletzung 332 ff

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Kieferkammspreizung 319 Kieferkarzinom 231 Kieferklemme, posttraumatische 335 Kieferknochenhämangiom 233 Kieferknochenosteonekrose 72 Kieferorthopädie 163 ff – digitale Volumentomografie 222 Kieferprofilfeld 175 Kieferrelation, sagittale 180 f Kieferwinkel 178 Kieferzyste 302 ff KIG (kieferorthopädische Indikationsgruppe) 163 f Kindesmisshandlung 334 Kinetor 192 Kinn-Kopf-Verband 337 Kinnabszess 297 Klammer 503 f Klammerarm 503 Klammerführungslinie 503 Klammerschulter 503 Klasse-I-Kompositrestauration 481 Klasse-I-Restauration – Inserttechnik 484 – präventive 481 Klasse-II-Kompositrestauration 482 Klebebrücke 500 f Kleben 500 Kleestadt-Zyste 306 Kleinmaterialaspiration 548 Klemmung 507 Klimaxflora 43 Klippel-Feil-Syndrom 19 Knochen – dicht kortikaler 313 – fein trabekulärer 313 – porös kortikaler 313 Knochenangebot – horizontales 312 – vertikales 312 Knochenblock 322 Knochenchirurgie, resektive 386 f Knochendefekt 387 Knochenersatzmaterial 323 Knochenfraktur s. Fraktur Knochengewinnung 322 Knochenhöhle, latente 305 Knochenkeilung 294 Knochenkoagulum 388 Knochenmeißel 383 Knochenpräparation, Implantation 316 Knochensituation, präimplantologische 311 Knochenspäne 322, 388 Knochentas

Knochentransplantat 381 – allogenes 323 – autogenes 322, 388 – xenogenes 323 Knochenverlust 387 Knochenzyste 207 – aneurysmatische 305 – solitäre 305 Knoten, chirurgischer 275 Knüpfen, instrumentelles 275 Koagulopathie 75 Kofferdam 471 ff Kofferdamgummi 146, 472 Kofferdamhalter 472 Kofferdamklammer 146, 471 f Kofferdamlochzange 472 Kohortenstudie 40 Kokain 89 Kokken 518 Kollagenvlies 294 Kollmann-Proportionen 174 Kolorimeter 470 Koma, hypoglykämisches 552 Kompensationskurve – sagittale 447 – transversale 447 Komplementsystem 5 Kompomer 145 Kompositfüllung 474, 480 ff – Misserfolg 483 Komposit-/Keramikinlay 485 Kompositmaterial 477 Komposit-Schiene, interproximale 356 Kondensation – laterale 431 – vertikale 432 Kondylenbahn 452 Kondylenposition, zentrische 448 Kondylusluxation 454 Konkussion 348 Konstanzprüfung 209, 212, 223 Konstriktion, apikale 415 f – Durchmesserabschätzung 417 Konstruktionsbiss 192 Kontaktallergie 73 Kontaktposition, retrale 448 Kontaktpunkt – approximaler 357 – Verlagerung 198 Kontrastauflösung 212 f Konuskrone 509 Konzentrizitätsregel, Pulpakammer 411 Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen 560 Kopf – Frontalschnitt 33

– Innervation, sensible 26 – Längen-Breiten-Index 174 – Sagittalschnitt 34 Kopfdrüsen 31 Kopflymphknoten 104 Kopfregionen 102 Kopfschmerz 96 Körnung 463 Koronare Herzkrankheit 79 Koronarinsuffizienz 545 Korrektur, ästhetische 467 Korrekturabformung 464 Kortikalisreaktion 203 Kortikosteroide 537, 544 Kostenträger 579 Krallenhebel 278 Kramer-Kürette 383 Krampfanfall 550 Krebs-Screening 252 Kreuzbiss 167, 171 f Krise, hypertensive 551 Krone 21, 475 – Tonnenform 19 Kronendurchmesser, mesiodistaler 287 Kronenfragmentbefestigung, adhäsive 343 Kronenfraktur 159, 339 ff – Pulpabeteiligung 341 Kronenpräparation 494 f Kronenverankerung 326 Kronen-Wurzel-Fraktur 159, 339, 346 f Kronenzange 277 Krümmungsradius der Wurzel 403 Krümmungswinkel der Wurzel 403 KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) 560 Kumarintherapie 76 Kunststoffpaste 464 Kunststoffplatte, orale 190 Kürettage, gingivale 377 Kürette 378

L Labialbogen 191 Laborparameter 2 f Labrale – inferius 175 – superius 175, 183 Lachlinie 467, 512 Lactobacillus 44 f Lagophthalmus 27 f Laktobazillenzahl im Speichel 66 ff Laktose 62

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

608

Sachverzeichnis Landkarte, endodontische 411 Längen-Breiten-Index des Kopfes 174 Langerhans-Zellhistiozytose 234 Langzeitprovisorium 496 Lappen – koronal verschobener 392 – nicht verschobener 384 – palatinaler 385 Lappenmobilisation 382 Lappenoperation 382, 384 f Lappenplatzierung 382 Larynxödem 544 Larynxtubus 540 ff – Lagekontrolle 542 Laserfluoreszenzdiagnostik 112 Läsionsbegrenzung im Röntgenbild 203 Laterognathie 169 Laterookklusion 169 Laterotrusionsseite 450 Leberschaden 76. 88 Leitlinienentwicklung 40 f Leitungsanästhesie 279 – bei Kindern 142 Lentulos 409 Leukämie 244 Leukokeratosis nicotinica palati 242 Leukoplakie 107, 242 – haarige 107 Leukozytenzahl 3 Lichen planus 241 Lichtstärke 1 Lidocain 527 ff, 533 Lidödem 103 Ligatur 193 Light-wire-Technik 194 LightSpeed-Instrument 425 Lincomycine 523 Lingua – Brocq-Pautier 248 – geographica 248 – plicata 107, 248 – scrotalis 248 – villosa nigra 248 Lingualbügel 506 Lingualkippung 286 Linguoversion 286 Lining, protektives 150 Linkage 381 Lippendyskinesie 172 Lippenfehlfunktion 172 Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte 164 f, 201 Lippen-Kiefer-Spalte 201 Lippenkonfiguration 172 Lippenlinie 467 Lippenpressen 172 Lippenprofil 174 f Lippenschlu

Lippenschwellung 246 Lippenspalte 201 Lippentreppe 174 Lippenveränderung 246 Löffeleffekt 496 Lokalanästhetika 527 ff – allergische Reaktion 73 – bei Kindern 142 – bei Schwangerschaft 91 – Überdosierung 553 Lokalanästhetika-Intoxikation 553 f Long centric 449 f Lösung, Aufziehen aus einer Glasampulle 7 Lückenbeseitigung 163 Lückenbreite, mesiodistale 314 Lückengebiss 502 Lückenhalter 189 Luebke-Ochsenbein-Flap 439 Lues 243 Lumineszenzradiografie 211 Lungenembolie 555 Lungenerkrankung, chronisch-obstruktive 74 Lungenödem, kardiales 555 Lupus erythematodes 241 Lutschgewohneit 173 Luxation 339, 345 – Differenzialdiagnose 350 – Milchzahn 159 – Schienung 356 – totale 350 Lymphadenopathie 252 Lymphknoten 104 Lymphknotenmetastasen, zervikale 105 Lymphozytendifferenzierung 3

M Macula 10 f Makrocheilie 103 Makrodontie 139 Makroglossie 107, 249 Makrolide 522, 534 Maltit 63 Mandibula s. Unterkiefer Mandibular length, effective 180 Mandibularkanal, Unterkieferweisheitszahn-Lage 287 f Mängelrüge 514 Mannit 63 Marketing 580 Marmorknochenkrankheit 238 Masern 160 Masern-Impfung 16 Masseterikomandibularabszess 297 Master Cone 431

Medikamente s. Arzneimittel Mediotrusionsseite 450 Medizinprodukt 557, 564 f – Aufbereitung 262, 562 – kritisches 261 f, 265 – Risikobewertung 261 – semikritisches 261, 263 ff Medizinprodukte-Betreiberverordnung 258 Medizinproduktebuch 564 Medizinproduktegesetz 258 Medizinprodukteklassifizierung 565 Medizinprodukteverordnung 258 Mehrschicht-Pellet-Technik 441 Meisterfeile, apikale 417 Melaninpigmentierung 240 Melanom 240, 255 Melkersson-RosenthalSyndrom 19 Membran, nichtresorbierbare 389 Membrantechnik, Knochenregeneration 323 Memory-Effekt 419 Menton 177 f, 182 Mepivacain 527 f, 530, 533 Mesialbiss 170 Mesialkippung 286, 290 Mesiodens 134, 207 Meta-Analyse 35 Metallionen 55 Metamizol 526 Metastase 236 Methylenblau 411, 441 Metronidazol 395, 524 Michigan-Schiene 458 Miconazol 524 Microseal 434 Midfacial length, effective 180 MIH (Molaren-Incisiven-Hypomineralisation) 136 Mikrochirurgie, periradikuläre 439 f Mikrodontie 139 Mikrofüller 477 Mikroglossie 249 Mikroorganismen – anhaftende 44 – planktonische 44 Mikrosporie 239 Mikulicz-Aphthen 243 Milchmolar 141 Milchzahn/-zähne 23, 129 – Anatomie 141 – Durchbruch 131 – Endodontie 149 – Extraktion 149 – Extrusion 159

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

– Wurzelkanalbehandlung 155 – Wurzelresorption, unterminierende 132 Milchzahnkrone 24, 141, 147 Milchzahnpulpektomie 155 Milchzahnrestauration 143 ff Milchzahntrauma 137, 159 Milchzahnverlust, vorzeitiger 132 Mindestabstand, okkusaler 314 Mineral-Trioxide-Aggregate 435 Mineralisation 24 Minozyklin 395, 523 ½-Minuten-Test 115 Mittelgesicht, Röntgenanatomie 217 Mittelgesichtsfraktur 336, 337, 338 Mittelgesichtsknochen, ausgesprengter 338 Mittellinienverschiebung 169 Mittelwertartikulator 453 Modellanalyse, prothetische 493 Modellbefund, präimplantologischer 311 Modellgussprothese 503 ff – Behandlungsablauf 506 – Konstruktionsplanung 505 f Molar 141 Molaren-Incisiven-Hypomineralisation 136 Monokelhämatom 103 Mononucleosis infectiosa 161 Monosaccharide 62 Mottling 60 Mouthgard 353 MTA (Mineral-TrioxideAggregate) 152 f, 435 Mukogingivallinie 357 Mukoperiostlappen 293, 301, 382, 386, 389 Mukosahyperplasie 330 Mukosalappen 382 – apikal verschobener 391 Mukositis 330 Mukozele 306 Multibandtechnik 193 Mumps-Impfung 16 Mund-Antrum-Verbindung 300 f Mundatmung 173 Mundbrennen 92 Mundflora, pathogene 367 Mundgeruch 109 f Mundgesundheitsaufklärung 65 Mundhöhle 33 – Bakterien 44 – Inspektion 106 f Mundhygiene 50, 367 – Indizes 118 ff Mundhygienestatus 65 Mundkrebs

Mund-zu-Nase-Beatmung 539 Mundschleimhaut, topografischer Befundbogen 108 Mundschleimhautkarzinom 236 Mundschleimhautpigmentierung 86, 160 Mundschleimhautulzeration 244 Mundschleimhautveränderung 160 f – vesikuläre 245 – weiße 241 f, 246 f Mundschutz 269 Mundspüllösung, fluoridhaltige 58 f Mundtangente 175 Mundwinkelrhagaden 103, 246 Munsell-Color-Tree 468 Musculus – constrictor pharyngis superior 28 – digastricus 28 – levator veli palatini 28 – masseter 25, 28 ff, 32 f – mylohyoideus 25, 28 – palatopharyngeus 28 – pterygoideus lateralis und medialis 25, 28, 30 – stylopharyngeus 28 – temporalis 25, 28 f – tensor tympani und veli palatini 25, 28 – uvulae 28 Muskelkontraktur 455 Muskelschienung, reflektorische 455 Mutterschutz 576 f Mykobakterien 519 Mykose 239 Myoarthropathie 96, 460 Myokardinfarkt 79, 551 Myopathie 455 Myositis 455 Myospasmus 455 Myxofibrom, odontogenes 229

N Nachbarzahnverletzung 482 Nachbegutachtung, prothetische 514 Nachblutung 294 Nadel, chirurgische 273 f Nadel-Faden-Kombination 274 Nadelhalter 383 Nadelstichverletzung 14 f – Diagnostik 15 Naevus spongiosus albus mucosae 160 Nahrungsmittel, Fluoridgehalt 56 Naht, fortlaufende 276

Nahtverschluss, primärer 291 Nanofüller 477 Narbe 10 f Naseneingangszyste 306 Nasennebenhöhlen 33 f – Röntgenaufnahme 221, 300 Nasennebenhöhlenaufnahme, präimplantologische 311 Nasenschutz 269 Nasenseptumperforation 89 Nasion 174, 177 ff, 182 Nasionvertikale 180 Nasoaurikularebene 447 Nasopharynx 32 Nasoziliarisneuralgie 96 Natriumhypochlorid 427 Natriumperborat 489 Nävuszellnävus 240 Nebennierenrindeninsuffizienz 86 Nefopam 526 Nekrose 244 Neonatallinie 23 Nervenfaser 527 Nervnadel 409 Nervus(-i) – alveolaris inferior 25 f – – Schädigung bei Weisheitszahnextraktion 288 – auricularis magnus 26 – auriculotemporalis 25, 31 – buccalis 25 f, 32 – – Leitungsanästhesie 279 – facialis 27 f, 31 f, 249 – – Funktionsprüfung 28 – – Läsionsorte 27 – – Verlauf 27 – frontalis 25 – glossopharyngeus 26, 28, 31 f, 249 – hypoglossus 28, 249 – infraorbitalis 25 – – Leitungsanästhesie 279 – lacrimalis 25 – lingualis 25 f, 31, 249 – mandibularis 25 f, 32 – – Leitungsanästhesie 279 – massetericus 25, 29 – maxillaris 25 f – mentalis 26 – – Leitungsanästhesie 279 – mylohyoideus 25 – nasociliaris 25 – nasopalatinus 25 f – – Leitungsanästhesie 279 – ophthalmicus 25 f – palatini majores und minores 25 – pterygoideus lateralis und medialis 25, 30

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

Sachverzeichnis – trigeminus 25 f – vagus 26, 32, 249 Neurapraxie 288 Neurofibromatosis von Recklinghausen 19 Neurotmesis 288 Neutralbiss 170 New Attachment 381 Nichtkontamination 257 Nickel-Chrom-Krone, konfektionierte 147 f Nickel-Titan-Feile 422 – Querschnitt 421 Nickel-Titan-Instrument 419 ff, 426 – Schneidenwinkel 420 – vollrotierendes 424 Niereninsuffizienz 85 f Nierentransplantat 86 Nikolski-Phänomen I 19 Nikotinabusus 89 f Nitinol 419 Nitrendipin 537 Nitroglyzerin s. Glyzeroltrinitrat NNT (Number Needed to Treat) 37 Nodus 10 f Non-Arcon-Artikulator 453 Non-Hodgkin-Lymphom 85, 235 Nonokklusion, gekreuzte 167 Normen 258 Notfall 459 Notfallausstattung 536 Notfallmedikamente 537 Notfallmeldung 535 Notfallorganisation 535 Nüchtern-Plasma-Glukose 76 NUG (nekrotisierende ulzerative Gingivitis) 359, 363, 461 Number Needed to Treat 37 NUP (nekrotisierende ulzerative Parodontitis) 359, 364, 461 NYHA-Einteilung, Herzinsuffizienz 79 Nystatin 524

O

610

Oberflächenanästhesie 279 Oberflächenanästhetika 533 Oberflächenpräzipitation 49 Oberflächenresorption 354 Oberkiefer-Aufbissaufnahme 208 – präoperative 293 Oberkiefereckzahn, retinierter 293 Oberkiefergrundebene 178 Oberkieferschneidezähne, mesiodistaler Breitenabstand 184 Oberkieferw

Oberkieferweisheitszahn – Extraktion 292 – hochverlagerter 292 Oberkieferzahn, Extraktion 281 – Kieferhöhleneröffnung 300 f Oberlippentangente 183 Objekt-Film-Abstand 206 Obtura 432 Obturator 433 Odontoblasten 23 Odontodysplasie 137 Odontoklasten 23 Odontom 207, 229 Office-bleaching-Technik 489 Ohr-Augen-Ebene 180, 447 Okklusalkaries 117 – Diagnostik 112 Okklusion 448 ff – bilateral balancierte 451 – bukkale 198 – dynamische 115, 448, 451 – eckzahngeschützte 451 – frontzahngeschützte 451 – Morphologie 452 – statische 448 f – unilateral balancierte 451 Okklusionsabweichung 166 Okklusionsanomalie, transversale 167 Okklusionsebene 447, 452 Okklusionskonzepte 449 Okklusionsstörung, posttraumatische 335, 353 Okklusionstest 115 Öl, ätherisches 55 Oligodontie 134 Onlay, adhäsives 486 OPG s. Orthopantomografie (-gramm) Opiat 89 Opioid 89 Opisthokranion 174 Opsonisation 5 Oral-Hygiene-Index, simplified 118 Oralpenizilline 521 Orbita 33 f Orbitale 175, 177 Organisationsgemeinschaft 590 Orthopantomografie(-gramm) 116, 203, 217 ff, 300 – Anatomie 217 – Fehler 214 – präoperative 285, 292 f Osseointegration 307, 317 Ostektomie 381, 387 Osteoblastom 232 Osteochondrom 232 Osteogenese 322 Osteoidosteom 232

Osteokonduktion 322 Osteom 232 Osteomyelitis, sklerosierende 207 Osteopetrose 238 Osteoplastik 386 Osteoporose 237 Osteoradionekrose 492 Osteosarkom 235 Osteosklerose 207 Ostitis deformans 237 Outcome 35 Overbite 167, 199 Overjet 167, 199 Owen-Linien 23 Oxazillin 521 Oxford-Kriterien, Evidenzlevel 38 Oxidkeramik 498 f

P Pachydermie 242 Pack 430 Packing (Wurzelkanalfüllung) 405, 430 ff, 434 Paget, Morbus 19, 237 PAI (Periapikaler Index) 403 Palpation 102 – Lymphknoten 104 – Mundhöhle 106 Panoramaschichtaufnahme – Fehler 215 f – Messaufnahme 312 – präimplantologische 311 f Panoramaschichtgerät, Konstanzprüfung 212 Paper-Point-Technik 415, 417 Papilla-incisiva-Zyste 306 Papillenblutungsindex 122 Papillenerhaltungslappen 385 Papillenrekonstruktionsplastik 317 Papillome 243 Papillon-Lefèvre-Syndrom 19 Papula 10 f PAR-Index (Peer Assessment Index) 198 f Paracetamol 525 Paralleltechnik 206 Paramolar 134 Parapharyngealabszess 297 Parästhesie 97 Parodontalabszess 295, 359, 364, 404, 461 Parodontalchirurgie 381 ff – plastische 390 ff – rekonstruktive 388 f Parodontal-Disease-Index 123 Parodontal-endodontale Läsion

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Parodontaler Screening-Index 124 Parodontalerkrankung 247, 358 ff – Immunpathologie 366 ff – Initialtherapie 377 ff – nekrotisierende 359, 363 f – progressive 85 – Therapie 376 ff Parodontalpathogene 365 – Nachweis 373 Parodontalsonde 123 f, 370, 383 Parodontalstatus 374 f Parodontitis – aggressive 359, 362, 395 – antimikrobielle Therapie 394 f – apikale 207, 295, 397, 439 – chronische 359, 362, 395 – lateralis 397 – Pathogenese 367 – Plaque-induzierte 369 – Recall 395 f – retrograde 446 – ulzerative, nekrotisierende 359, 364, 461 Parodontologie 358 ff – digitale Volumentomografie 222 Partnerschaftsgesellschaft 590 Patency-Filing 414 Patientenbetreuungsgemeinschaft 590 Patientenmanagement bei Kindern 127 Patientenschutz 557 Patterson-Brown-KellySyndrom 19 PBI (Papillenblutungsindex) 122 PDI (Parodontal-DiseaseIndex) 123 Peer Assessment Index 198 f Pellikel 43 Pemphigoid, bullöses 245 Pemphigus vulgaris 245 Penetration 267 Penizillin V 521 Penizillinallergie 81 Penizilline 81, 521, 534 Periapikaler Index 403 Peri-endo Lesions 446 Periimplantitis 330 f Perikoronitis 295, 460 Perimandibularabszess 297 Perkussionsempfindlichkeit 295 Perkussionstest 401 Perlèche 103, 246 Permeation 267 Perpendiculare – nasale 175 – orbitale 175 Personalhygiene 563 Pertussis-I

Petechien 11, 75 Peutz-Jeghers-Syndrom 19, 160, 240 Pfahlwurzel 287 Pflüger-Molaren 135 Pharmakotherapie im Alter 72 Phlegmone 299 Phönix-Abszess 404, 461 Photostatanalyse 175 Pigmentflecke 103 Pigmentierung 240, 247 Pindborg-Tumor 231 Pink spot 354 f Pittling 60 Pityriasis versicolor 239 Pityrosporon 239 Planung, prothetische 493 Plaque 43 ff – kariogene 45 – Mikroökologie 45 – muqueuse 243 – parodontopathische 45 – spezifische 45 Plaquebildungsrate 66 f Plaque-Control-Report 119 Plaqueentfernung, approximative 50 Plaquefärbung 54 Plaquehemmer 52 Plaque-Index 118 f Plaquekontrolle, chemische 55 Plaque-pH-Studie 62 Plaquerevelatoren 54 Plasmozytom 234 Plastikverweilkanüle 8 Platform Switching 329 Plattenapparatur 190 Plattenepithelkarzinom 252 Plattenkörper 190 Platzmangel 163 f Plaut-Vincenti-Angina 107 Plug, apikaler 435 Plugger 432 Plummer-Vinson-Syndrom 19, 248 Pogonion 177, 180, 182 Point centric 449 f Poliomyelitis-Impfung 17 Polyäther 465 Polycaprolacton 434 Polyglactin 389 Polymerisationskontraktion 483 Polytetrafluorethylen, extendiertes 389 Pont-Index 184 Porion 175 Porphyromonas gingivalis 365, 395 Posselt-Diagramm 451 Präkanzerose 242

Präparation – adhäsivprothetische 501 – konventionell rotierende 482 – sonoabrasive 482 – überlappende 490 Präparationsrand, supragingivaler 495 Präparationswinkel 495 Präsenz-Praxis 589 Praxisbegehung 562 f Praxisgemeinschaft 590 Praxismanagement 566 ff Praxisserviceleistungen 580 Präzisionsgeschiebe 507 Prednisolon 537 Prilocain 527 f, 530, 534 Primärflora 43 Primärkaries 46 Primärkomplex – syphilitischer 243 – tuberkulöser 161 Priming 478 Primordialzyste 303 Privatleistungen 581 Privatrezept 516 Probetrepanation 402 Procain 527, 529 Process Challenge Devices 270 Profilanalyse 175 Prognose, parodontale 376 Promethazin 537 Propizillin 521 Prosthion 177 ProTaper-Instrument 422, 425 Prothesensattel 503 – Sekundärabformung 508 Prothesenunverträglichkeit 92 Provisoriumherstellung 496 Prozessqualität 557 f Pseudozyste 302, 305 PSI (Parodontaler Screening-Index) 124 Psychosomatische Diagnostik 92 Pterygomandibularabszess 297 Ptyalismus 250 Pulpa 21, 141 Pulpabohrer 411 Pulpa-Dentin-Schutz 397 Pulpaeröffnung 397, 404 Pulpakammer 141 – Symmetrieregeln 411 Pulpanekrose 150, 155 f, 344, 348, 397 – partielle 404 Pulpapolyp 404 Pulpektomie 155 Pulpitis 150, 156, 397, 404 – apikale 404, 461 – asymptomatische 404 – hyperplastische 404

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

Sachverzeichnis – reversible 404, 461 – sekundäre 446 Pulpotomie 152 ff, 157, 341, 435 Purpura 11, 75 Pustula 10 f

Q Qualitätsdimensionen 557 Qualitätslenkung 560 Qualitätsmanagement 557 ff Qualitätssicherung 561 Querschnittsstudie 41 Quick-Wert 4 Quigley/Hein-Plaque-Index 119 Quincke-Ödem 544

R

612

Radiografie, digitale 211 Radiologie 116 Radioluzenz, periapikale 399 Radix in antro 300 Ramfjord-Zähne 123 Randomisierung 35 Randsklerose 202 Ranula 306 Raphe-Median-Ebene 166 Raspatorium 383 Rauchen 89 f Raucherleukokeratose 107 Reamer 407 Reanimation 538, 544 Reattachment 381 Reattachment-Restauration 343 Recall-System 396 Rechtskreise 585 Rechtwinkeltechnik 206 von-RecklinghausenNeurofibromatosis 19 Recording 124 Referenzpunkt, koronaler 415 Regeneration 381 – parodontale 381 RehrmannTrapezlappenplastik 301 Reibungsknoten 275 Reiter-Syndrom 19 Remineralisation 49 Reparation 381 Replantation 351 Residualzyste 303 Resilienztest 455 Resorption 377 – apikale 397 Restauration – Milchgebiss 143 ff – postendodontische 443 – präventive 481 – Überschuss 377 – überstehe

Restaurationsmaterial 474 ff – Wahl 476 Restgebiss, frontales 507 Retention 285 f, 507 – transversale 286 – vertikale 286 Retikulosarkom 235 Retrobulbärraum 33 Retromaxillarabszess 297 Retropharyngealabszess 297 Retrosternalschmerz 545 Retrusion, forcierte 450 Retzius-Streifen 23 Review, systematischer 35 Revision, endodontische 437 f Rezept 516 f Rezession, parodontale 374 f Rhagade 10 f Rhinophym 103 Rhinoviren-Infektion 256 Ricketts-Ästhetiklinie 183 Riesenzellgranulom 233 Riesenzementom 230 Ringklammer 504 Risiko, relatives 37 Risikoanstieg, absoluter 37 Risikoreduktion 37 RKI (Robert Koch-Institut) 258 RKI-Richtlinien 258 Robin-Syndrom 19 Rohbrandeinprobe 497 Rolllappenplastik 317 Romberg-Syndrom 19 Röntgenanatomie 204 f Röntgenaufnahme, Konstanzprüfung 209 Röntgenbefund 202 f – Schema 113 Röntgenbild – Analyse, endodontische 403 – Läsionsbegrenzung 203 Röntgengerät 211 – Konstanzprüfung 212, 228 Röntgenstatus 116 Röntgenstrahlung, biologische Wirkung 225 Röntgenuntersuchung 202 ff, 373, 401 – Dokumentation 574 – Indikation 203 – posttraumatische 336 – präoperative 285, 287, 292 – Qualitätsmanagement 557 Röntgenverordnung 227 f, 574 f Roseola syphilitica 243 Roseolen 11 Rotationsachse 505 Röteln-Impfung 16 Rötelnembryopathie 136 RÖV (Röntgenverordnung) 227 f

Rückenschutzplatte 510 Rückgesicht 175 Rückstichnaht 276 Ruhespeichel 31 Rutherford-Syndrom 19

S Saccharose 62, 68 Sanguinaria 55 Sarkom, odontogenes 231 Saumepithel 21, 357 Saumepithelproliferation 369 SBI (modifizierter SulkusBlutungsindex) 122 Scaler 378, 383 Scaling 380, 395 – subgingivales 380 – supragingivales 377 Schädelaufnahme 220 f Schaltlücke 506 Scharlach 160 Scharnierachse 448 Scheuthauer-Marie-SaintonSyndrom 19 Schienung 356 Schifferknoten 275 Schlaganfall 82, 546 Schleimhautdickenmessung 312 Schleimhautpemphigoid, benignes 245 Schleimhautsituation, präimplantologische 311 Schleimhauttransplantat, freies 381, 390 f Schluckakt, atypischer 172 Schmelz 21, 23 Schmelzätzung 477 f Schmelzfraktur 159, 339 f Schmelzmatrixproteine 389 Schmelzsprung 340 Schmelzstrukturanomalie 135 ff Schmelz-Zement-Grenze 371, 411 Schmerzanamnese 95 Schmerzen 156 – auslösende Faktoren 97 – dentogene, übertragene 95 – Intensität 97 – Lokalisation 95 – myofasziale 455 – orofaziale, chronische 92 – primär zahnbezogene 460 – retrosternale 545 – Qualität 97 Schmetterlingserythem 241 Schmetterlingsklammer 471 Schmierschichtauflösung 477 f Schneidezahnkippung 177 Schneidezahnstellung 182 Schnittführung,

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Schnittverletzung 14 Schock – anaphylaktischer 73, 544 – hypoglykämischer 552 Schockindex 544 Schocklagerung 544 Schraubenelemente 191 Schraubenimplantat 308 Schüller-Röntgenaufnahme 221 Schutzausrüstung 267 f Schutzbrille 269 Schutzhandschuhe 267 Schutzschild 269 Schwangerschaft 90 f – Fluoride 59 – Pharmakaindikation 92 Schwermetallintoxikation 240 Scouting 414 Screening – kieferorthopädisches 127, 163 – parodontales 124 Scribing 387 Sealer 430 f Seitenzahnrestauration 474 – Milchgebiss 145 f Sekundärkaries 46 Sellamitte 177 ff, 182 Sellawinkel 178 Semilunarlappen 393 Semipräzisionsgeschiebe 507 Sensibilität, postoperative 479, 483 Sensibilitätsprüfung 111 – thermische 401 Sensitivität 36 Serienextraktion 162 S-Feile 407 Shaping 414 Shore-½-Minuten-Test 115 SI-Einheiten 1 Sialadenitis 250 f Sialadenose 251 Sialografie 251 Sialolithiasis 251 Sialometrie 251 Sialorrhö 250 Sicard-Syndrom 19, 96 Sicca-Syndrom 248 Sichelscaler 383 – gebogener 378 – gerader 378 Sichelzahn 140 Sichtbarkeit der Zähne 467 Silberstiftentfernung 437 Silikatisierung 500 Silikatkeramik 498 f Single-Length-Technik 421, 423 Sinus – maxillaris 33 f – sphenoidalis 34 Sinusasperg

Sinusbodenelevation 324 Sinusitis 96 Sinuslift, transalveolärer 321, 324 Sjögren-Syndrom 19, 248, 251 Skalpellklinge 383 Sklerosierung 202 Sluder-Neuralgie 96 SNA-Winkel 181 SNMeGo-Winkel 178, 181 Sofortimplantation 310 Sofortinlay 485 Somatoforme Störung 92 f Sondierung – interdentale 370 – parodontale 402 – subgingivale 377 SonicSys-System 484 Sonnenstrahleneffekt 202 Sorbit 63 Spatium parapharyngeum 31 Spee-Kurve 447, 452 Speichel – antikariogene Wirkmechanismen 48 – stimulierter 31 Speicheldrüsenerkrankung 250 f Speicheldrüsenschmerz 250 f Speicheldrüsenschwellung 250 f Speicheldrüsensonografie 251 Speicheldrüsentumor 236, 251 Speicheldrüsenzyste 251 Speichelfließrate 66 Speisesalz, fluoridiertes 57 Spektrofotometer 470 Spezifität 36 Spider-Naevus 103 Spina nasalis 177 f, 182 Spirochäten 519 Spitzfront 170 f Sprachstörung 173 Spreader 431 Spreizinstrument 431 Spritzabformung 464 Spüllösung 427 Squama 10 f Stäbchen 518 Stafne-Kavität 305 Staging 253 Stahlinstrumente, endodontische 407 f, 426 – ISO-Standardisierung 408 – Nenngrößen 408 Stahlkrone 147 f Steggeschiebe 507 Steiner-Analyse der Schneidezahnstellung 182 Step-back-Technik 418, 421, 425 Step-down-Technik 418, 421, 423 Sterilisation 257, 261 ff, 269 ff

Stevens-Johnson-Syndrom 19 Stichverletzung 14 Stierzähne 135, 140 Stift – adhäsiver 444 – Kunststoffretention 510 – postendodontischer 443 Stiftaufbau – gegossener 444 f – individuell hergestellter 445 Stifteinsatz, Stillzeit 90 f – Pharmakaindikation 92 Stoffmenge 1 Stomion 175 Stomodeum 24 Stopfinstrument 432 Stopps, zentrische 449 Strahlenbelastung 226 f – Viererregel 222, 227 Strahlendosis 226 Strahlenkaries 492 Strahlenschutz 226 ff Strahlentherapie 492 Strahlung, ionisierende, biologische Wirkung 225 Straight-wire-Technik 194 Streifeneinlage 291 Streptococcus – mitis 44 – mutans 44 f, 50, 62 – sanguinis 44 Streptococcus-mutans-Zahl im Speichel 66 ff Stromstärke 1 Strukturqualität 557 f Studiendesigns, wissenschaftliche 40 f Studienmodell 373 Stufenbildung 163 f, 167 Sturge-Weber-Syndrom 19 Sturzsenkung 2 Stützklammerlinie 505 Stützzone 185 f Styloid-Syndrom 19 Subluxation 348, 350 – Milchzahn 159 – Schienung 356 Submandibularabszess 297 Submentalabszess 297 Subnasale 174 f Subspinale 177 Suchtverhalten 87 Sulkus, gingivaler 21 Sulkus-Blutungsindex, modifizierter 122 Summenwinkel 178 Superfloss 54 Supramentale 177 Suprawölbung 503

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

Sachverzeichnis Süßungsmittel 63 Sutton-Aphthen 243 Syndontie 139 Synkope 550, 556 Syphilis 243, 248, 256

T

614

Tabakkonsum 89 f Talgdrüsen, heterotope 107 Tamponade 291 Tangentialpräparation 494 Tannerella forsythia 365, 395 Tasche, parodontale – Elimination 381 – supraossäre 377 Taschenform 371 Taschensondierungstiefe 370 f, 374 Taurodontismus 135, 140 Teilhülsengeschiebe 507 Teilkrone 487 f Teilprothese, Verankerungselement 503 Teleskop-Arbeiten 509 Temperatur, Maßeinheiten 1 Tenside 52, 55 Tetanus-Adsorbat-Impfstoff 20 Tetanusimmunglobulin 20 Tetanusimmunprophylaxe 20 Tetanusimpfung 16 – bei Verletzung 20 Tetracain 527, 533 Tetrazykline 395, 523, 534 Theodrenalin 537 Theophyllin 537, 544 Thermafil 433 Thromboembolieprophylaxe 75 Thromboplastinzeit 4 Thrombozytenaggregationshemmung 76 Thrombozytenzahl 3 Tiefbiss 167, 172 Tiefenremineralisation 49 Titanimplantat 309 Titan-Schiene 356 T-Lymphozyten 3, 5 TNF-α 6 TNM-System 253 Tonnenzähne 135 Tonn-Index 184 Tonsillitis 107 Torque 419 Torquekontrollmotor 420 Torsionsfraktur, NiTi-Instrument 419 Torus palatinus 107 Totales Qualitätsmanagement 561 Totalprothese 512 f Towner-Jaqu

Tramadol 526 Tranexamsäure 294 Transillumination 402, 411 Transluzenz 480 Trapezlappenplastik 301 Trauma 156, 360 Treacher-Collins-Syndrom 18 Trichion 174 Trichomykose 239 Trigeminusneuralgie 96 Trinkwasserfluoridierung 57 Trisektion 442 Trismus 455 Trisomie 21 18 Tuberabriss 292 Tuberculosis – cutis luposa 244 – ulcerosa 244 Tuberebene 166 Tuberkulose 160, 244, 256 Tubusgerät, Konstanzprüfung 212 Tug back 431 Tumor – odontogener 229 ff – – epithelialer, verkalkender 231 – – keratozystischer 303 – osteolytischer 207 Turner-Zahn 137 Tzanck-Test 19

U Überbiss – frontaler 167 – sagittaler 199 – vertikaler 199 Überempfindlichkeit 73 Überkappung – direkte 150, 157, 435 – indirekte 150 Überkreuzinfektion 256 Ulcus – durum 243 – rodens 255 – terebrans 255 Ulkus 10 f – traumatisches 243 Ulzeration 243 f, 246, 252 – gingivale 247 – linguale 247 Umschlingungsnaht 276 Unfallverletzung 332 f Universalkürette 378 Unterkiefer – prognather 179 f – retrognather 179 f – Röntgenanatomie 217 Unterkiefer-Aufbissaufnahme

Unterkieferbewegung 115 – horizontale 450 – sagittale 451 – schmerzhafte 456 – Spielraumbeurteilung 456 Unterkieferfraktur 336, 338 Unterkieferfrontzähne, Stellung 182 Unterkiefer-Inzisalpunkt, Grenzbewegungen 451 Unterkieferknochenhöhle, latente 305 Unterkiefermittelstückfraktur 337 Unterkieferwachswall 512 Unterkieferweisheitszahn 287 ff – Extraktion 287 ff – Lage zum Mandibularkanal 287 f Unterkieferzahn, Extraktion 282 Unterlagenaufbewahrung 566 Untersuchung – humangenetische 374 – intraorale 106 ff – des Kindes 127 ff – mikrobiologische 373 – molekularbiologische 373 – Vokabeln 99 Untersuchungsverfahren – bildgebendes, digitales 210 ff – röntgenologische 116 Urtica 10 f

V Vagina carotica 32 VAH/DGHM-Liste 258 Validität 35 Varizellen 161 Varizellen-Impfung 17 Vasokonstriktor 528 – systemische Effekte 554 Vasopathie 75 Vastus-lateralis-Injektion 9 Velumspalte 201 Vena jugularis interna 32 Vena-cava-Kompressionssyndrom 91 Veneer 475, 490 f – Kontraindikation 490 Verätzung 161 Verbesserungsprozess, kontinuierlicher 560 Verbinder 503, 505 f Verbindung, phenolische 55 Verblindung 35 Vergütung 578 f Verkeilung 507 Verletzung 14, 332 ff – misshandlungstypische 334 Vernachlässigung von Kindern 334

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Verschattung – im Orthopantomogramm 219 – im Röntgenbild 202 – periapikale 207 Verschiebelappen, apikaler 381, 384 Verschluss, apikaler 157 f Verschlusskrankheit, arterielle 82 Versuch, kontrollierter, randomisierter 41 Vertikalschnitt 439 Verweilkanüle 8 Verzinnung 500 Vesicula 10 f Vincent-Symptom 19 Virushepatitis 12 f Visitation 561 Vita-Farbring 469 f Vitalamputation 152 ff Vitalfunktionen 538 Vitamin-K-Mangel 76 Vokabeln 98 f Vollkeramik 498 f Vollzange 277 Volumentomografie, digitale 116, 222 ff, 300 – Konstanzprüfung 223 – posttraumatische 336 – präimplantologische 311 – präoperative 285, 287 von-RecklinghausenNeurofibromatosis 19 Vorgesicht 175 Vorhanglappen 385 Vorhersagewert – negativer 36 – positiver 36 Vorkontakt, zentrischer 449 Vorpräparation, rotierende 486, 488 Vorschrift, aushangpflichtige 567

W Wachstumsrate 188 Wachstumsrichtung 178 f Wachswall 512 Wahrscheinlichkeitsverhältnis 36 Walking-bleach-Technik 489 Wangenabszess 297 Wassserkeime 518 Wechselgebiss – Extraktion 162 – Platzverhältnisse 185 f Wegener-Granulomatose 244 Weiberknoten 275 Weichgewebe – Diagnostik 224 – periimplantäres, Rekonstr

Weichteilpogonion 183 Weichteilreferenzlinien 183 Weichteilzyste 306 Weisheitszahn 287 ff Weißkittelhypertonie 78 Werkstoff, dentalkeramischer 498 f Weyers-Syndrom 19 Wickham-Streifen 107 Wide centric 449 Widman-Lappen, modifizierter 384 Widow Peaks 387 Wild-Klassifikation 502 Willebrand-Jürgens-Syndrom 76 Wilson-Kurve 447 Winkelblockglaukom 77 WKB s. Wurzelkanalbehandlung W-Plastik 317 Wundbehandlung, offene 291 Wundheilungsstörung 284 Wurzel 21 Wurzelamputation 442 Wurzelanatomie 403 Wurzelfraktur 159, 339, 344, 397 – bei Extraktion 283 – bei gegossenem Stiftaufbau 444 – MTA-Einsatz 435 – Schienung 356 Wurzelglättung 377, 380 Wurzelkanal – Durchmesser 413 – gekrümmter 426 – Klassifikation 413 – Konfiguration 412 – Längenbestimmung 415 ff – medikamentöse Einlage 429 – Pastenfüllung 434 – Spülung 427 f – – ultraschallaktivierte 428 Wurzelkanalaufbereitung 405 Wurzelkanalbehandlung 342, 354, 397 ff – Aufklärungsbogen 400 – Einverständniserklärung 400 – Erfolgsfaktoren 399, 436 – Indikationsstellung 398 – Misserfolg 436 – Röntgenbilder 436 Wurzelkanalbohrer 407 Wurzelkanaleingänge 411 f Wurzelkanalfüller 409 Wurzelkanalfüllung 405, 430 ff – adhäsive 434 Wurzelkanalinstrumente, Nenngrößen 408

Wurzelkanalsystem – Präparation 414 – Reinigung 414 – Sondierung 414 Wurzelkaries 492 Wurzelkonditionierung 389 Wurzelkrümmungsradius 403 Wurzelkrümmungswinkel 403 Wurzelperforation – apikale 439 – bei Revision 437 f – Verschluss 435 Wurzelpulpa 141 Wurzelresektion 442 Wurzelresorption 348 – entzündliche 354 – interne 354 – MTA-Einsatz 435 Wurzelspitze 415 Wurzelspitzenbereich, Palpation 401 Wurzelspitzenresektion 397 – Fehler 439 Wurzelstiftkappe 510 f Wurzelwachstum, nicht abgeschlossenes 157 Wurzelzange 277 Wurzelzement 357

X Xanthelasmen 103 Xerostomie 76, 85, 88, 247, 250, 492 – Drogenkonsum 88 f – medikamenteninduzierte 72, 250 – Sicca-Syndrom 248 Xylit 63

Z Zahn/Zähne – Anatomie 21 – bleibende 130 – Erhaltungswürdigkeit 398, 493 – Farbwirkung 468 – Horizontallage 286 – impaktierter 285 – Inversionslage 286 – Kennzeichnung 22 – natale (kongenitale) 131 – neonatale 131 – nicht erhaltungswürdiger 398 – retinierter 285 – Sichtbarkeit 467 – Verlagerung 285 f Zahnarztrecht 585 ff Zahnbefundbogen 113 Zahnbelag 43

Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Anhang

18

Sachverzeichnis

Anhang

18

Sachverzeichnis Zahnbogenbreite 184 Zahnbogenlänge 184 Zahnbürste 51 Zahndislokation s. Luxation Zahndurchbruch 131 f – Steuerung 162 – Störung 164 – veränderte Reihnenfolge 131 – verzögerter 131 Zahndystopie 285 Zahnentwicklung 24 Zahnentwicklungsstörung 133 Zahnexartikulation 339 Zahnextraktion s. Extraktion Zahnfarbmessung, digitale 470 Zahnfilm 116, 203 ff, 300 – Fehler 214 – Frakturdarstellung 345 – posttraumatischer 336 – präimplantologischer 311 – präoperativer 285 – Projektionsregeln 206 – Unterkieferweisheitszahn 287 Zahnfleischmaske 325 Zahnfleischrandschnitt 439 Zahnfluorose 60 f, 136 Zahnformanomalie 139 f Zahnglocke 24 Zahngrößenanomalie 139 f Zahnhals, freiliegender 371 Zahnhartgewebe 23 Zahnkappe 24 Zahnknospe 24 Zahnleiste 24 Zahnmobilität 372 Zahnpaste 52 – fluoridhaltige 58 f Zahnputzsystematik 51 Zahnputztechnik 51 ff Zahnresektion 442 Zahnresorption 354 f – externe 354 f – interne 354 – invasive, zervikale 355

Zahnretention 137 Zahnschema – amerikanisches 22 – nach Zsigmondy-Palmer 22 Zahnschmerz beim Kind 156 Zahnseide 54 Zahnstein 45, 135, 377 – Inhibitoren 52 Zahnstrukturanomalie 135 Zahntrauma 461 Zahnüberzahl 134 Zahnunterzahl 134, 164 Zahnverfärbung 114 Zahnverletzung 332 f – Erhebungsbogen 332 f – intraorale Untersuchung 336 – Klassifikation 339 – Kopf-Hals-Untersuchung 335 Zahnzahlanomalie 134 Zangenextraktion 281 f Zellrepopulationstheorie 388 Zement 21, 23 Zementdysplasie, periapikale 207, 230 Zementoblasten 23 Zementoblastom 207 – benignes 230 Zementozyten 23 Zentralitätsregel, Pulpakammer 411 Zentrik 448, 450 ZEPAG-Schema 336 Zinkoxid-Eugenol-Paste 464 f ZirkonoxidkeramikImplantat 309 Zitronensäure 427 Zucker 62 Zuckeraustauschstoffe 63 Zuckerkonsum 62 Zugang – radikulärer 418 – venöser, peripherer 8 Zugangskavität – Präparation 409 – primäre 410 f – sekundäre 414

Zunge – atrophische 248 – Innervation 249 Zungenabszess 297 Zungenbändchen, verkürztes 249 Zungenbrennen 92, 247 Zungenfarbe 248 Zungengröße 249 Zungenmuskulatur 28 Zungenoberfläche 248 Zungenpressen 172 Zungenrötung 247 Zungenulkus 107 Zungenulzeration 247 Zungenverfärbung 107 Zwangsbiss 165 Zwillingsanomalie 139 Zwillingsbracket 193 Zyanose 103 Zygonion 174 Zylinderimplantat 308 Zyste – follikuläre 303 – globulomaxilläre 304 – nasopalatinale 304 – odontogene 302 – – verkalkende 231 – parodontale 303 – radikuläre 207, 303 – zervikale 105 Zystektomie 302 Zystenkarzinom 231 Zystostomie 302 Zytokine 5 f Zytolyse 5

616 Web e Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.