Krankenhausbedarfsplanung: Was brachte sie wirklich? [Reprint 2020 ed.] 9783486827941, 9783486526318

Table of contents :
Inhalt
Abkürzungsverzeichnis
Vorwort
1. Einleitung
2. Rahmenbedingungen der Krankenhauspolitik
3. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung und -planung in Bayern und Nordrhein-Westfalen vor 1972
4. Implementation des KHG in Bayern und Nordrhein-Westfalen
5. Umsetzungsmechanismen der Krankenhausbedarfsplanung und -finanzierung im politisch-administrativen System Bayerns
6. Umsetzungsmechanismen im politisch-administrativen System Nordrhein-Westfalens
7. Ergebnisse Implementierter Krankenhauspolitik über einen Zeitraum von 30 Jahren
8. Schlußbetrachtungen: Grenzen der Krankenhauspolitik
Anmerkungen
Literatur

Citation preview

Soziologie und Sozialpolitik Herausgegeben von Bernhard Badura, Christian von Ferber, Franz-Xaver Kaufmann, Eckart Pankoke, Theo Thiemeyer Band 6

R. Oldenbourg Verlag München 1985

Krankenhausbedarfsplanung Was brachte sie wirklich? Von Christa Altenstetter

R. Oldenbourg Verlag München 1985

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Altenstetter, Christa: K r a n k e n h a u s b e d a r f s p l a n u n g : was b r a c h t e sie wirklich? / Von Christa A l t e n s t e t t e r . - München : Oldenbourg, 1985. (Soziologie u n d Sozialpolitik ; Bd. 6) ISBN 3 - 4 8 6 - 5 2 6 3 1 - 6 NE: GT

© 1985 R. O l d e n b o u r g Verlag G m b H , München Das Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die d a d u r c h begründeten R e c h t e , insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, der F u n k s e n d u n g , der Wiedergabe auf p h o t o m e c h a n i s c h e m oder ähnlichem Wege sowie der Speicherung und A u s w e r t u n g in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben auch bei auszugsweiser V e r w e r t u n g vorbehalten. Werden mit schriftlicher Einwilligung des Verlages einzelne Vervielfältigungsstücke für gewerbliche Z w e c k e hergestellt, ist an den Verlag die nach § 54 Abs. 2 Urh.G. zu zahlende Vergütung zu e n t r i c h t e n , über d e r e n Höhe der Verlag A u s k u n f t gibt. Gesamtherstellung: Weihert-Druck, D a r m s t a d t

ISBN 3-486-52631-6

Inhalt

Abkürzungsverzeichnis Vorwort

VIII XI

1.

Einleitung

1

1.1 1.2

Erkenntnisleitende Fragestellungen und begrifflich-theoretischer Rahmen Anlage der vergleichenden Untersuchung

2 7

1.3

Wissensstand und Forschungslücken

11

2.

Rahmenbedingungen der Krankenhauspolitik

14

2.1

Verfassungsrechtliche Lage

14

2.2

Strategische Zielsetzungen und Verfahrensregeln

16

2.3

Ursachen für fehlerhafte Ergebnisse am Beispiel Pflegesätze

19

2.4

Grundsätze zur Krankenhausbedarfsplanung

22

2.5

Allgemeiner Vergleich der Krankenhausbedarfsplanung

24

2.6

Ursachen für unterschiedliche Bedarfsplanung in den Ländern

26

3.

Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung und -planung in Bayern und Nordrhein-Westfalen vor 1 9 7 2

29

3.1 3.1.1 3.1.2

Krankenhausfinanzierung Bayern Ausgewählte Gebiete in Bayern

29 31 33

3.2 3.2.1

Nordrhein-Westfalen Ausgewählte Gebiete in Nordrhein-Westfalen

34 35

3.3

Krankenhausplanung in Bayern und Nordrhein-Westfalen

38

4.

Implementation des K H G in Bayern und Nordrhein-Westfalen

41

4.1

Krankenhausgesetze

43

4.2 4.3 4.3.1 4.3.2

Rolle und Aufgaben der Krankenhausbeiräte Ziele und Grundsätze der Krankenhausbedarfsplanung Bayern Nordrhein-Westfalen

45 47 47 51

VI

Inhalt

5.

Umsetzungsmechanismen der Krankenhausbedarfsplanung und -finanzierung im politisch-administrativen S y s t e m Bayerns

55

5.1 5.2

Der Krankenhausplanungsausschuß Ministerielle Aufgabenteilung

55 59

5.3 5.4

Planungsinstrumente und Verfahrensregeln Auszahlung der Fördermittel

60 63

5.5

Organisatorische Verankerung von Aufgaben und Verantwortung

5.6 5.7 5.8

Erfahrungen beim Programmvollzug Aufgaben bei der Kommunalbeteiligung Information

68 74 76

5.9

Anspruch und Wirklichkeit der kommunalen Selbstverwaltung . . . .

77

6.

Umsetzungsmechanismen im politisch-administrativen S y s t e m Nordrhein-Westfalens

82

6.1 6.2 6.3

Aufgaben und Machtkonzentration bei der Obersten Planungsbehörde Zielplanbesprechung: Panem et Circenses Strategische Ansätze und Dissens

82 83 86

6.4

Ablauf der Zielplanbesprechungen

86

6.5

Organisatorische Verankerung von Aufgaben und Verantwortung

6.6

Information

98

6.7

Erfahrungen beim Programmvollzug

99

6.8

Staatliche Zuschüsse zur Bewältigung staatlich gesetzter Bedingungen

104

6.9

Rolle und Aufgabe des Gesundheitsamtes

107

7.

Ergebnisse implementierter Krankenhauspolitik über einen Zeitraum von 30 Jahren 109

7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.1.8 7.1.9 7.1.10 7.1.11

Strukturaspekte Größenordnung Bausubstanz Verteilung der Fördermittel nach Versorgungsstufen Zahl der Schließungen Bettenabbau Nach dem KHG geförderte Betten nach Ländern Fachrichtungen Fachprogramme Medizinische Hochschulen Maßnahmearten Entwicklung in den Untersuchungsgebieten: 1955 - 1975

..

..

64

95

112 112 114 114 115 116 116 119 120 121 122 124

Inhalt

7.1.12 Ergebnisse der Krankenhausbedarfsplanung in den Untersuchungsgebieten: 1972 - 1983

VI I

128

7.2

Bedarfsaspekte

136

7.3

Kostenaspekte

141

7.4

Lenkung, Einfluß und Kontrolle in den Krankenhäusern

151

7.5

Lenkung, Einfluß und Kontrolle der Ministerialbürokratie in Bayern und Nordrhein-Westfalen

155

8.

Schlußbetrachtungen: G r e n z e n d e r Krankenhauspolitik . . . 161

Anmerkungen

165

Literatur

169

VIII

A bkürzungsverzeichnis

AbkUrzungsVerzeichnis

AbgrV

AbgrenzungsVerordnung

BayHO

Bayerische

Bay.KrG.

Bayerisches

BKG

Bayerische

BMA

Bundesministerium

Haushaltsordnung Krankenhausgesetz Krankenhausgesellschaft für

Arbeit

und

Sozialordnung BN

Betteijnutzung

B P f IV

Bundespflegesatzverordnung

Der

Der

Bay.Bgm.

Bayerische

Bürgermeister

DVB l .

Deutsches

DVO

Durchführungsverordnung

E

E inwohner

FAG

Finanzausgleich

GG

Grundgesetz

GKV

Gesetzliche

GO

Gerne i n d e O r d n u n g

GVB1 .

Gemeinsames

HNO

Hals-,

JKBP

Jahreskrankenhausbauprogramra

KBP

Krankenhausbedarfsplan

KG.NW.

Verwaltungsblatt

Krankenversicherung

Verordnungsblatt

Nasen-

und

Ohren

Krankenhausgesellschaft West falen

Nordrhein

IX

Abkürzungsverzeichnis

KH

K r a n k e n h a u s h ä u f igkeit

KHBV

KrankenhausbuchführungsVerordnung

KHG

Krankenhaus-Gesetz wirtschaftlichen Krankenhäuser

KHG.NW.

(Gesetz

zur

Sicherung

der

und

der

Pflegesätze)

Krankenhausgesetz

des

Landes

Nordrhein-

Westfalen KHKG

Krankenhaus-Kostendömpfungsgesetz

KHNG

Krankenhaus-Neuordnungsgesetz

KU

Krankenhaus-Umschau

KV

Kassenärztliche

KVKG

Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz

LkrO

LandkreisOrdnung

MAGS

Der Minister

für

Vereinigung

Arbeit,

Gesundheit

und

Soziales MB 1.NW.

Ministerialblatt

des

Landes

Nordrhein-

Westfalen Mibla.KGNW

Mitteilungsblatt

der

Krankenhausgese1lschaft

Nordrhein-

Westfalen MP Mehrjähresprogramm NRW Nordrhein-Westfalen PKV Private

Krankenversicherung

Opf Oberpf alz RdErl. RunderlaB RVO Reichsversicherungsordnung

X

Abkürzungsverzeichnis

StMAS

Staatsministerium Sozialordnung

VD

Verweildauer

VW

Verweildauer

für A r b e i t

und

Vorwort Reformen

des G e s u n d h e i t s w e s e n s

schiedet, Vollzug

doch hängt

ab. D i e s e A r b e i t

und vielschichtigen führung

von

(KHG)

von

Sicherung 1972

Im F o r s c h u n g s a n s a t z Untersuchungen tik

setzt

vor Ort

der

strukturen

Frage

u n d die

nachgegangen,

sowie

und

des KHG

Perspekzu

Versorgungs-

Nordrhein-Westfalen der

Programm-

Zielsetzungen

sondern

es w i r d

und überörtlich Strukturen

institutionelle

zu g e l ä u f i g e n

Umfeld

und

der

bestehen-

u n d das

auf die

einwirken.

ökonomische

und soziale

Versorgungs-

weise

unterschiedlich

sehr zwei

Ansätzen

in d e r

politisch-administrative,

gewachsene

Annahmen

Dies

ent-

Ver-

führt

zum

und

das dem

stehende

Instrumentarium

Krankenversicherung

Rahmenbedingungen

sind,

Bund dabei

Versorgungsstrukturen

zur

bewußt

(GKV)

Untersuchungsgebieten

nachhaltig

Versorgungsstrukturen

und

selbst

verstanden,

auf

zum

in d e r G e s u n d h e i t s gehen

und

zum Teil

dingt

sind.

Diese

Teil

der

ambulanten

in d e n

zur

die

und den

Verfügung

stationären

als eigenständige

und Krankenhauspolitik

der

Umgekehrt

GestaltungsEinfluBgrößen

Zielvorstellungen Länder

zurück-

Verwaltungstraditionen können

und

Programmvollzug

beeinflussen.

unterschiedliche

Rahmenbedingungen

eingeleitete

Gesetzlichen

länderspezifische

durch bestimmte

länderDabei

Dienstleistungs-

im B e r e i c h

u n d des

und Verwaltungspraktiken

thematisiert.

der

Determinanten,

historisch die

Durch den Bund

werden

die

und

unterschiedlich

Lenkung

wie etwa

sind wesentliche

Implementationsfor-

verfassungsrechtliche

und B e v ö l k e r u n g s s t r u k t u r e n ,

im V o r d e r g r u n d .

Reformen

Sektors

und

gesetzter

örtlich

der Zielsetzungen

werden

stehen

auf die

Zum anderen w i r d

und analysiert,

inwieweit

der

Auswirkungen

Punkt.

In E r g ä n z u n g schung

Bayern

abgefragt.

anderen

von K r a n k e n h ä u s e r n

sowie

und sozio-ökonomische

politische

wirklichung dritten

Verhältnis

von

Krankenhauspoli-

w i r d aus

beschrieben

sprechende

Studie

und

erfaßt

Behörden

zur

Pflege-

analysieren.

Einmal

auf das

Durch-

u n d der

sich diese

nur aufgrund zentral

de d e m o g r a p h i s c h e

zu

Gesundheits-

in d e n F l ä c h e n s t a a t e n

Hegelungen

und

komplexen und

Punkten.

und kommunalen

nicht

den

des G e s e t z e s

Krankenhäuser

unterscheidet

systematisch-empirisch vollzug

am B e i s p i e l

verab-

Programm-

Programmvollzug

des B u n d e s g e s e t z e s staatlichen

vom

von Zielsetzung

aufzuarbeiten

in d r e i w e s e n t l i c h e n

tive

im B u n d e s t a g

sich zum Ziel,

der

im B e r e i c h d e r

zwar

entscheidend

Zusammenhang

Krankenhauspolitik

wirtschaftlichen sätze

werden

ihr E r f o l g

Innovationen

be-

erroög-

X11

Vorwort

liehen, aber auch entscheidend hemmen. vorgegebenen

Zielvorstellungen und

Inwieweit die vom Bund

Lenkungs- und

Steuerungs-

instrumente, oder aber die Rahmenbedingungen und bestehenden Versorgungsstrukturen

in den Ländern

letzlich den Ausschlag

die erfolgreiche Durchführung de3 KHG geben, ist die Fragestellung dieser

Untersuchung.

Zur Uberprüfung dieser Thesen mußte ein langer werden. Dabei erschienen die

Verhältnisse

in der Bundesrepublik allgemein und Westfalen

als Flächenstaaten

wesentlich. des KHG.

Zeitraum

in Bayern und

im besonderen

Sie sind Ausgangsbedingungen

gewählt

im Krankenhauswesen Nordrhein-

in der

für die

Nachkriegszeit Durchführung

Dieses trat 1972 in Kraft und wurde am

durch das Krankenhaus-Kostendämpfungsgesetz

21.12.1981

(KHKG) novelliert.

Am 1.1.1985 trat das Krankenhaus-Neuordnungsgesetz Kraft, das eine gänzlich neue Entwicklungsperiode

(KHNG) in einleiten

dürfte. Diese Studie ist mit der Analyse der Entwicklung Anwendung von Krankenhauspolitik

und

im Zeitraum von 1950 bis

1984 befaßt. Zur Einschätzung des Wirkungseffektes zwischen

des KHG muß

kurzfristigen und langfristigen, antizipierten

und

unerwarteten, sowie direkten und indirekten Auswirkungen

unter-

schieden werden. Diese können entweder auf Bundesvorgaben aber auf die Bedingungen der Krankenhauspolitik und die in den Ländern bestehenden

als das kumulative Ergebnis bewußt

entschiedener Krankenhauspolitik

Ländern und als Ergebnis zahlreicher zufällig getroffener Entscheidungen auf Bundes- und Landesebene

in den

einzelnen

in der Vergangenheit einer Vielzahl von

und -finanzierung fängt nicht

des KHG von

1972 an.

Krankenhausbedarfs-

und -finanzierung war und ist in politischen

dungen und administrativen Routinen,

Entschei-

Verfahrensweisen und kran-

kenhausplaner ischen Maßnahmen der Länder, Gemeinden und ner Krankenhäuser

in der Vergangenheit

Die Untersuchung geht deswegen von der

einzel-

verankert. Hypothese aus,

länderspezifische Rechts- und Verordnungsverfahren

daß

im allgemei-

nen und Förder-, Festste1lungs- und Planungspraktiken

im beson-

deren auf die Anwendung neuer Zielsetzungen und Regelungen Bundes

rein

Akteuren

angesehen.

Die Krankenhausbedarfsplanung mit der Verabschiedung planung

zurück-

Programmvollzug

Im Verständnis dieser Arbeit werden historisch be-

dingte Versorgungsstrukturen rational

oder

und - Verwaltung

Versorgungsstrukturen

geführt werden. Beide können nachhaltig auf den einwirken.

für

zentrale

fördernd, aber auch hemmend

gilt auch für die Rahmenbedingungen

einwirken können. und die

des

Dasselbe

Versorgungsstruk-

Vorwort

turen.

Welche

flußfaktoren der

ReformVorstellungen kurz-

nachfolgenden

Die

Ergebnisse

oder

Analyse dieser

Krankenhauspolitik und

Untersuchung

werden

Instrumenten

des

wirken.

entscheidend

KHNG

dürfte haben nach wie

Ganz

im J a h r sein, mögen wie

daß und

vor

schon

KHG

1985

sich

und

ähnliche

Anfang

der

Inhalt

setzen

sich wie

Frage

der

leisten,

Zielsetzungen rung

des

und

politischen

Einflußstrukturen

University

wurde

of

New

des

Präsidiums

Dem

damaligen und

während

Berlin

Herrn

Professor

Dr.

Dank.

Ich

auch

hatte

Referenten

meinen und

ihren

Diese

bin

lichkeit

bei

zu den

zur

Experten ganz

von

Herrschafts-

am

der

Wissen-

City

Verwaltung

Berlin

schulde

Dr.

ich

Fritz

von

Behörden,

den

Zeit

und

zur

Allge-

KrankenNordrhein-

Beantwortung

gestellt.

verpflichtet.

zugesichert

Experten

bei

Vereinigungen

in B a y e r n

Verfügung

Dank

W.

Berlin,

besonderen

Unterstützung

Landesverbänden,

zur

des und

durchgeführt.

Wissenschaftszentrums

wertvolle

Steue-

veränder-

Unterstützung

und

Kassenärztlichen

Gesprächen

und

lassen.

den

Fragen

der

gesetzte

Lenkung

den

besonderem

Zu-

auch unter

und

haben

werden

dieser

bestehender

kommunaler

unabEnt-

Einschätzung

Professor

Untergliederungen

zahlreicher

ich

und

Jede

wird

G a s t a u f e n t h a 11e

Dierkes,

im

auseinder-

Ländern

Beurlaubung

großzügige

sowie

regionalen

Klärung

allen

die

Ortskrankenkassen

Westfalen. und

Meinolf

Auch

und bestimmt

zur

finanzieller

des

aber

bürokratischen

den

Herrn

daß

haben.

Aufarbeitung

Beitrag und

dem

1972

verändert

bestehen.

verwirklichen

IIMV,

staatlicher

hausgesellschaften

Die

vor

werden,

geändert

gleichen

für M a n a g e m e n t

Präsidenten

Zeit

Krankenhaus interessen

in Z u k u n f t

einer

des

die

und

ein-

Krankenhausversorgung

Wissenschaftszentrums

Direktor dem

der

im R a h m e n

und mit

Instituts des

Instrumente

wenig

mehrerer

dank

York

und

Instrumente

sinnvoll

die

der mit

für

kontrolliert

sich

für

Vorgaben

Krankenhauspolitik

Bund

Verhältnissen

Internationalen

und

vom

in

Zukunft

Interessengegensätzen

adoptierte

ten

Scharpf,

Maße

Krankenhauswesens

Studie

die

der

wie

weiterhin

zur

wichtigen

inwieweit

schaftszentrum

in

Vergangenheit. einen

alten

verändern

relativ

ähnlichen

und

Diese

noch

Jahre

durch

in g r o ß e m

kann

den

vorherrschenden

sich

auch

mit

in

sammenhänge

der

Vorstellungen

schei dungs tr äger und muß

Ziele

Ein-

soll

Zielvorstellungen

Krankenhauspolitik

Bedingungen

dürfte

neuer

vom

die

die

70iger

Neue

mit

Epoche

auch weiterhin

-strukturen

hängig

für

zwar

sind wesentlich

Krankenhauswesen

beginnenden

dieser

lassen,

werden.

Jahren.

zusammen

auf das

Kräfteparailelogramm Umsetzung

80iger

angesichts

verändern

beantwortet

in d e n

Programmelemente

sich

langfristig

XIII

wurde,

muß

Da

Ihnen Vertrau-

verzichtet

XIV

Vorwort

werden,

die

Bei

technischen

der

persönlichen

Unterstützung Social

von

Science

College, Verfügung

der

Quellen

Vorbereitung

Herrn

Dr.

Laboratory Auch

einzelnen

des

Michael

for

des

ihm m ö c h t e

anzugeben.

Manuskripts R.

Research

die Computeranlagen

stellte.

im

Dohan,

hatte

ich

Direktor

des

and Teaching

Laboratory

ich

Queens

großzügig

danken.

Christa New

am

Altenstetter

York,

Januar

die

1985

zur

1. Einleitung Grob vereinfachend westlicher

läßt s i c h s a g e n , d a ß d i e

Industrienationen

e i n e r Art

Gesundheitspolitik

'magischem

Dreieck'

gegenübersteht: Das Ausgabenvoluaen

im G e s u n d h e i t s w e s e n

oder sogar reduziert werden. sowohl kostendämpfende

Qualität

Beseitigung

in der L e b e n s u m w e 1 t )

und Quantität

und Einrichtungen näre Behandlung

gesundheitsbezogener

in K r a n k e n h ä u s e r n ,

nahraen) s o l l e n a u f r e c h t e r h a l t e n tigung des medizinischen Im H i n b l i c k

Verbesserung

stattung

von Krankenhäusern

Für

oder - unter

Berücksich-

der m e d i z i n i s c h e n

Ausbildung,

und Arztpraxen

werden

Maßnahmen die

mit n e u e s t e n

Ausmedi-

naturwissenschaft-

in neue H e i l - , H i l f s - u n d A r z n e i m i t t e l

als

angesehen.

alle

Gebot

statio-

Hehabi1itationsmaß-

- sogar verbessert

' A p p a r a t e n ' s o w i e die U m s e t z u n g

licher E r k e n n t n i s s e geeignet

Dienstleistungen

a u f d i e s e s Ziel w e r d e n k o s t e n i n t e n s i v e

w i e die zinischen

werden

angesehen.

in A r z t p r a x e n ,

Kur- und

Fortschritts

werden

Maßnahmen

gesundheitsgefährden-

als g e e i g n e t

(ambulante Behandlung

gehalten

auf dieses Ziel

M a ß n a h m e n als a u c h p r ä v e n t i v e

(z.B. G e s u n d h e i t s a u f k l ä r u n g , der F a k t o r e n

soll konstant

Im H i n b l i c k

Bevölkerungsschichten

des

verfassungsmäßig

Sozialstaatsprinzips gewährleistet

sein.

nale Unterschiede Land-Gefälle) bezogener

und - g r u p p e n soll

abgesicherten

"gleicher Im H i n b l i c k

Zugang"

zur

Versorgung

die b i s h e r i g e U n t e r a u s n u t z u n g

Dienstleistungen

durch

sozial

dem und

Qualitätsmedizin

auf d i e s e s Z i e l s o l l e n

in der m e d i z i n i s c h e n

sowie

unter

Gleichheits-

(z.B.

regioStadt-

gesundheits-

Schwache

beseitigt

werden. Bei dem B e m ü h e n , politische

Beschaffenheit sagen oder

diesem

'magischen

Programme gerecht der

Programme

Prognosen über

damit verbundener Maßnahmen; starkem Ausmaß u n d der

Dreieck' durch

zu w e r d e n , allein

die

von der B e s c h a f f e n h e i t

Iaplementationsstruktur

erlaubt

noch keine

voraussichtliche

vielmehr ab.

gesundheits-

hat sich gezeigt:

hängt des

die Aus-

Wirksamkeit

d i e s e in

ebenso

Iaplementationsfeldes

2

1. Einleitung

Damit

rucken vor dem Hintergrund des Scheiterns

Programme

in verstärktem

zahlreicher

Maße die organisatorischen

und Strukturen der beteiligten Akteure

(Behörden,

Domänen

Arztpraxen,

Krankenhäuser, örtliche Krankenkassen usw.) sowie die zwischen diesen

Akteuren

bestehenden

Verhandlungssysteme) wissenschaftlichen

Interorganisationsnetze

in den Mittelpunkt

Interesses.

des

In föderalistisch

ten Staaten wie der Bundesrepublik

(z.B.

praktischen

Deutschland

richtet

darüber hinaus die Aufmerksamkeit auf die verschiedenen (Bundes-, Landes- und Kommunalebene),

auf

und

strukturier-

denen

sich Ebenen

spezifische

Formen der Abgrenzung organisatorischer Domänen und der kooperativen oder konflikthaften der Programmimplementation

1.1.

Erkenntisleitende theoretischer

Interorganisationsbezüge

den Prozeß

beeinflussen.

Fragestellungen

und

begrifflich-

Dahnen

Vor dem Hintergrund dieser Erfahrungen sind die erkenntnisleitenden

Fragestellungen

der vorliegenden

Studie

formuliert

worden: 1.

Wie reagieren die Krankenhäuser

und Krankenkassen

Vorgaben krankenhauspolitischer

Programme, und welche Maß-

auf die

nahmen ergreifen sie, um sowohl

ihre gewachsenen

Domänen

zu erhalten als auch an der Programmverwirklichung mindest

-

zu-

in dem gesetzlich vorgeschriebenen Maße - mitzu-

wirken? 2.

Wie reagieren die Landes- und Bundesverbände der Krankenkassen und die Krankenhausgesellschaften gaben, und welche Empfehlungen formulieren

oder

sie für ihre Mitglieder,

auf diese

Vor-

Entscheidungsprämissen um sowohl

ihre ge-

wachsenen Domänen zu sichern als auch ein Mindestmaß an gutem Willen bei der Programmverwirklichung

zu demon-

strieren? 3.

Welche Maßnahmen werden von den zuständigen Stellen

(z.B. örtliche

waltungs- und Aufsichtsstellen

auf Landes- und

ne ergriffen, um die Programmverwirklichung len, oder um Programmrevisionen 4.

öffentlichen

Gesundheitsämter, staatliche

Welche Zusammenhänge bestehen

sicherzustel-

zu veranlassen?

zwischen

Ver-

Bundesebe-

1.1 Fragestellungen

a)

den

organisatorischen

ligten b)

den

kooperativen

den

der

3

Rahmen

verschiedenen

betei-

Akteure, oder

tions-Beziehungen c)

Domänen

und Theoretischer

konflikthaften

zwischen

verschiedenartigen

politischer

Programme

diesen

Inter-Organisa-

Akteuren

sowie

Interpretationen

und

daraus

krankenhaus-

resultierenden

Imple-

mentationsmaßnahmen? Mit

der

wurde

Formulierung

an

dieser

bestände

angeknüpft

Bjorkman,

1978;

Hanf

Schmidt,

1981;

Grunow,

allem wurde der

dem

(Mayntz, und

sich

können.

Unter

Lempert,

keiten, scher

Modifikation

die

sich

Programme

lungen

oder

der

zwischen

bei

den

der U m s e t z u n g

Maßnahmen auf

der

gesundheitsbezogener

und

und

dieser

Makro-und

Dieser

Ansatz

von

Ministerien durch

die

Aspekt

von

eine

strumente

sind

im P r o z e ß

nahmen.

ten

und

und

der

auch

bei

durch

der

bei

werden

der

Die

Ein

der

Nur von

Ausführungsprogramme

dabei

Resultate

Regierungen

und

krankenhaus-

sind

nur

ein Ge-

verbundenen

ergriffenen die

In-

sowie

Einzelmaß-

implementierte

Untersuchung und

oder

gesetzten

bedeutsamer

steht

sowohl

Steuerungsabsich-

Akteuren

ergriffenen

und

Programm-

(Steuerungsmechanismen)

den b e t e i l i g t e n

und

der

verstanden.

Programmen

parallele

b)

Betrachtungsweise

von

ebenso

Zielsetzungen

der

und

Erbringung

als

zentral

Untersuchung eine

oder

Krankenhäuser

Mangel

Programmverwirklichung

Im M i t t e l p u n k t

(1978)

landespoliti-

ergeben,

Interventionen

Programmumsetzung

ergeben

Berman

legitimierten

staatlichen

krankenhauspolitischen als

sich

Bundesebene

Parlamente

die mit

Krankenhauspolitik. der

oder

differenziertere

Zielsetzungen

der

die

erforderlich.

Landes-

(Un-)Wirk-

* ausführenden'Empfeh-

Landesebene

lassen.

Krankenhauspolitik.

sichtspunkt die

macht

auf

in

Zielverschiebungen

zuständigen

politischen

bundes-

Mikro-Imple»entationsprozesse

Krankenhauspolitik

auftauchen, die

Implementationsschwierig-

Dienstleistungen

identifizieren

verwirklichung

von

Vor

Probleme

Krankenhausgesellschaften

Bundes-

Implementationsschwierigkeiten, Krankenkassen

auf

Überlegungen

a)

daß

Ebenen

und

1979).

und Kontrollversuche

(Steuerungsversuche)

Kassenverbände

getragen,

und

Hegner

Dahme,

Rückwirkungen

Steuerungs-

unterschieden

Grunow,

auf mehreren

Wissens-

Altenstetter

Hegner,

verschiedenartige

staatlicher

1983;

Rechnung

Fragestellungen

empirische

1978;

Sachverhalt

samkeit wurde

1980;

und

Scharpf,

Programmimplementation

woraus

erkenntnisleitenden

implenentationstheoretische

formulierten

Implementationsmaß-

4

1. Einleitung

nahmen

läßt Aussagen darüber erwarten, unter welchen

setzungen

die programmatisch

intendierten Wirkungen

erreicht werden

können.

Die

empirisch-systematische

für

eine

gefaßten Begriffe

'implementierte

Voraustatsächlich

Arbeit viel

zu

weit

Krankenhauspolitik'

und

'implementierte Steuerungsabsichten' wurden thematisch auf die Investitions-, Verteilungs- und Bedarfsplanung Eine weitere Klarstellung

Verortung dieser

Untersuchung

ist notwendig. Folgt man einem verfassungs- oder

verwaltungs-

rechtlich restriktiv

definierten Begriff von

Maßnahmeverwirklichung, zwischen formal sowie zwischen

zur

eingegrenzt.

Maßnahmen

dann werden häufig künstliche

zuständigen

und tatsächlich

öffentlichen und

entscheidenden

privaten Akteuren

Sie müssen nicht mit den subjektiven Wahrnehmungen

gezogen. der betei-

ligten Akteure und mit den tatsächlich vorgefundenen zungschancen Ubereinstimmen. der

Krankenhausdienste:

staatlichen

wirken hier Körperschaften

Stellen

Durchset-

Dies gilt auch für den

neben

des

und

Bereich

kommunalen

öffentlichen

(mit Selbstverwaltungsorganen) sowie Trägerverbände, verbände und privatwirtschaftliche

Betriebe

und

Grenzen

(z.B.

Rechts Wohlfahrts-

Arztpraxen,

Apotheken) zusammen. Zwar wird in der wissenschaftlichen kussion die 'Verwischung' digen

und

der Grenzen zwischen formal

faktisch entscheidenden

Akteuren

öffentlichen und privaten Maßnahmeträgern gegeben vorausgesetzt;

jedoch

Inter-Organisations-Geflecht

sind

sowie

seit

zwischen

längerem

die in diesem

untersucht

'Verwischung*

ablaufenden Planungs- und

worden,

an

welchen

Stellen

krankenhauspolitischer Programme

bleme und

und

Implementations-

durch die detaillierte Beschreibung

Umsetzung krankenhauspolitischer

solche

Implementation

hat.

Ziel einer empirischen Krankenhauspolitikstudie ist:

Entdarauf-

eine

nachweisbare Auswirkungen auf die

der bei der

Programme auftretenden

'Störfaktoren' sollen empirische Grundlagen

allgemeinerungsfähige Aussagen Uber den Zusammenhang

Pro-

für verzwischen

organisatorischen Domänen, Inter-Organisations-Geflechten implementationsbedingten Ein gängiger Ansatz darin,

in

ein Ziel- oder

Untersuchung zu machen

als

komplexen

scheidungsprozesse bisher kaum empirisch-systematisch hin

Dis-

zustän-

Programmabweichungen

gewonnen

der Implementationsforschung Reformprogramm

besteht

zum Ausgangspunkt

und Implementationsabweichungen

Vollzugsdefizite und ihre Ursachen aufzudecken. Nicht

und

werden.

der oder

zufällig

1.1 Fragestellungen

nahm

die

Implementationsforschung

und theoretischer

Rahmen

zeitlich nach der

schiedung zahlreicher Great Society Programme in den nigten

Staaten

oder

nach der

liberalen Reformprogrammen schwung.

Doch diese Verengung

auf ein Reformprogramm,

Verabschiedung

sozial-

ihren

begründet. relativ

dessen Erfolg oder Mißerfolg

ist weder theoretisch noch

inner-

Krankenhauspolitik

wie dem der

in einem

Gesundheits-

sind zu einem großen Teil

und politisch-historisch

gemessen

historisch-empirisch

Gerade die Inter-Organisations-Geflechte

'alten' Politikfeld

bedingt.

Zusammenhange nicht versperren. formal

und

Interviews und

informal

wärtiger

Inter-Organisations-Gef1 echte.

beteiligten

solcher

Vernetzungen

der

Für

die

Vergangenheit

Akteuren

stehen

tur', Quellenstudium von Verordnungen und Erlassen, dium und dergleichen.

Entsprechend

Litera-

Aktenstu-

wurde bei dieser

Arbeit

auf ein

Reform-

zieht andere Konsequenzen nach sich.

Organisations-Geflechte werden zwar tiefenscharf

Intel—

identifiziert

und aufgegriffen sowie erklärt. Doch werden dabei Zusammenhänge

andere

gearbeitet.

Die Verengung der Iraplernentationsforschung oder Zielprogramm

gegen-

Erfassung

methodische Ansätze zur Verfügung wie etwa alte 'graue

methodisch auf verschiedenen Ebenen

solcher

schriftliche

sind wichtige methodische Hilfsmittel zum Nachzeichnen in

und

institutionell

Methodenproblerne dürfen den Zugang und die Bearbeitung Umfragen bei den

Auf-

auf ein Zielprogramm, gar noch

halb einer relativ kurzfristig begrenzten Zeitperiode werden soll,

Verab-

Verei-

von

in der Bundesrepublik

5

kontextuelle

ausgeblendet, die u.U. wesentliche Ursachen

Abweichungen

im Programmvollzug

sein können. Um solche

dependenzen

zwischen politischem

für

Inter-

und institutionellem

sowie

sozio-ökonomischein Umfeld und Programmvol 1 zug nicht von vornherein

auszuklammern, wurde die Untersuchung auf zwei

länder bzw. Ländern

auf städtische und

ländliche Regionen

Bundes-

in diesen

begrenzt.

Die schematische Darstellung faßt

die wesentlichen

über Kausalzusammenhänge und Einflußfaktoren beim

Prämissen

Programmvoll-

zug zusammen, die näher auf ihre Validität hin überprüft sollen. Grob vereinfachend wird von sechs Gruppen von faktoren

auf die

Entscheidungsfindung

und

Programmumsetzung

(Umsetzungsmechanismen) durch unterschiedliche gangen :

werden

Einfluß-

Akteure

ausge-

6

I. Einleitung

Einflußfaktoren auf die Entscheidungsfindung und Programnsetzung in den Untersuchungsgebieten

Unterschiedliche Zusammensetzung der Akteure

Gesellschaf11i ch und politisch-administrativ unterschiedl. Umfeld

Zielkonflikte u. Widersprüche in Bundesvorhaben und/ oder Programmen

Unterschiedliche Finanzierungsarten von Steuerungsinstrumenten und Zahlungsmethoden

Zweideutige oder ungenaue Aussagen in den Bundesvorhaben und/oder Programmen über den Einsatz bestimmter Implementationsstrukturen Unterschiede in den Entscheidungsm und Implementationsstrukturen der Länder u. Gemeinden

Regional unterschiedlich verfügbare Versorgungss t ruk turen und Finanzmittel

Variationen in den Ergebnissen/Outputs und Resultaten/Outcomes Dimensionen der Implementation: Wechsel im InterOrganisationsBezugssystem Verändertes Netz der Erbringung von Dienstleistungen

Andere Auswirkungen: Klientel: Patient Krankenhäuser, z.B. - Versorgungsstufen - Regionalisierung Ministerialbürokratie Regional- und KommunalVerwaltung

1.2 Anlage der vergleichenden Untersuchung

1.2.

Anlage der vergleichenden

Untersuchung

Aus dieser Zielsetzung ergaben sich bestimmte an die Anlage der empirischen Untersuchung.

Anforderungen

In zwei Flächenstaaten (Bayern und Nordrhein-Westfalen) wui— den je zwei Versorgungsregionen ausgewählt. Bei der Auswahl hat neben sozial- und wirtschaftsstrukturellen Merkmalen (z.B. Stadt-Land-Gefälle; Zahl der Einwohner pro qm) vor allem die Frage eine Rolle gespielt, wie diese Regionen mit medizinischen Einrichtungen ausgestattet sind (z.B. Zahl der niedergelassenen Allgemeinund Fachärzte; Zahl und räumliche Verteilung der Krankenhäuser). Die strukturellen Unterschiede zwischen Bayern und NordrheinWestfalen sind folgende: In Bayern, dem mit 70.551 qkm (= 28,4 * des Bundesgebietes) flächenmäßig größten Bundesland (Nordrhein-Westfalen: 34.054 qkm = 13,7 * des Bundesgebietes lebten 1982 17,8 * der deutschen Bevölkerung (Nordrhein-Westfalen: 27,5 X). Auf einer bebauten Fläche von 19,3 * (Nordrhein-Westfalen: 25,2 X) lag die Siedlungsdichte mit 5.110 Einwohnern/qkm niedriger als in Nordrhein-Westfalen mit 6.219 Einwohnern/qkm. Im Mai 1982 lebten in Bayern mit 5,148 Mio Einwohnern 19,2 * der Erwerbstätigen, in Nordrhein-Westfalen mit 6,883 Mio Einwohnern 25,7 * aller deutschen Erwerbstätigen. Von den 2,196 Mio Arbeitslosen des gesamten Bundesgebietes mit Stand vom 31.8.1983 lebten 325.922 in Bayern und 711.604 in Nordrhein-Westfalen. Die Versorgungsgebiete in Bayern sind das Stadtgebiet von München und die Oberpfalz, besonders die Landkreise Schwandorf Cham, Neustadt a.d. Waldnaab, Weiden i.d. Opf. und Regensburg, in Nordrhein-Westfalen die Stadt Düsseldorf und die ländlichen Gebiete im Regierungsbezirk Arnsberg, Hochsauerlandkreis, Kreis Olpe und Siegen. Die Region München hatte 1970 mit 2,08 Mio die höchste Einwohnerzahl aller bayerischen Regionen, somit 19,8 X der Bevölkerung Bayerns. Bis 1970 hatte die Landeshauptstadt München ein hohes Wachstum zu verzeichnen: allein 58 X Einwohnerzuwachs innerhalb der Planungsregion München. Auch für die Planungsregion selbst ergab sich innerhalb Bayerns ein Zuwachs von 36,3 X der Bevölkerung. Diese Zuwachsraten flachen in der Folgezeit kontinuierlich ab, um 1975 fast zum Stillstand zu kommen. Im Jahr 1977 war etwa 30 X der Münchner Bevölkerung älter

7

/ Einleitung

8

als 60 Jahre. Die bayerischen Landkreise im mittleren

liegen in der

und nördlichen

Teil des

Planungsregion-Nord

Regierungsbezirks

pfalz, der eine Fläche von 191 qkm mit rund 482.000 umfaßt.

östlich

grenzt die Region

an die

Ober-

Einwohnern

Tschechoslowakei.

Das gesamte Gebiet der Region ist infolge der dünnen

Besiedlung

(93E/qkm, die weit unter dem bayerischen Durchschnitt

(154E/qkm)

liegt, als ländlicher Raum ausgewiesen. Darüber hinaus ist das Gebiet noch durch einen starken Wanderungsverlust,

ein

unter-

durchschnittliches Bruttoinlandprodukt, d.h. niedriges Einkommen

ein strukturelles Problemgebiet Staatsministerium Das

Pro-Kopf-

sowie einen niedrigen Besitz im tertiären Bereich als gekennzeichnet

(Bayerisches

für Landesentwicklung und Umwe1tfragen,

Lohn- und Gehaltsniveau

der

Region

lag

1976

(1.947 DM) unter dem bayerischen und deutlich unter dem durchschnitt

1977).

merkbar Bundes-

(3.879 DM).

Regensburg liegt in der Region Regensburg Einwohner),

(5.148qkm,

die am Ostrand des Bundesgebietes

Süd- Ausdehnung

von 45 km

rd. 140 km verläuft

und

Nord-

einer West-Ost-Ausdehnung

(Bayerisches Staatsministerium

entwicklung und Umweltfragen,

rd.549.000

in einer für

von

Landes-

1975). Regensburg ist die einzige

Großstadt Ostbayerns. Hinsichtlich der Siedlungs-,

Bevölkerungs-

und Wirtschaftsstruktur bestehen merkliche Unterschiede. Westen und der Osten der Region sind strukturelle biete, die die Landkreise Cham, Neumarkt einschließen.

i.d.Opf. und

Regensburg wurde zum Verdichtungsraum

Die Stadt Düsseldorf liegt im Versorgungsgebiet

Der

ProblemgeKelheim

bestimmt.

1, das aus den

kreisfreien Städten Düsseldorf, Remscheid, Solingen und Wuppertal sowie aus dem Kreis Mettmann besteht. Dort lebten Ende über

11 Mio Einwohner.

Oberzentrum

Die

Stadt Düsseldorf

ist das

der höchsten Stufe im Versorgungsgebiet

einem Versorgungsbereich über 2 Mio

(d.h. mit

Einwohner).

Die Grenzen des ländlichen Hochsauerlandkreises mit etwa Einwohnern

Mitte der 70er Jahre

Versorgungsgebiet

zen übereinstimmen.

270.000

sind deckungsgleich mit dem

15, dem einzigen

in Nordrhein-Westfalen,

1976

einzige

Krankenhausversorgungsgebiet

dessen Grenzen mit den

Verwaltungsgren-

Im Norden grenzt der Hochsauerlandkreis

den Kreis Soest und die Kreise Paderborn und Höxter, an die Kreise Olpe und Siegen Westen an den Märkischen

(Versorgungsgebiet

Kreis.

16)

an

im Süden und im

Die Landesgrenze nach Hessen

bildet die östliche Grenze. Der Kreis Olpe und der Kreis

Siegen

9

1.2 Anlage der vergleichenden Untersuchung

mit

zusammen

411.526

sorgungsgebiet städtisches Olpe,

die

Mit

sind

per

31.12.1975

des

Kreises

Verflechtungsgebiet,

und

die

Gemeinde

Versorgungsbereich wurde,

Einwohnern Ausnahme

als

16.

alle

mit

von

Übrigen

als

50.000

Bereiche

Landesentwicklungsplanung

in

im

im

Ver-

der

kreisangehörige

zentralörtlicher

mehr

liegen

Siegen, Bedeutung

Einwohner

als Stadt

für

einen

ausgewiesen

Versorgungsgebiet

Nordrhein-Westfalen

nach

der

ländliche

Zonen. Die de

Wahl in

von

Versorgungsregionen,

demographischen,

erwerbsstrukturellen

Kriterien

schungsdesign.

Dies

hatte

diesen

bestehenden

Gebieten

Krankenkassen stetter,

ins

1982-1).

Entscheidungen und

des

aufweisen, zur

der

Behörden

abhängig

Programmvollzugs

das

Pate

Folge, und

Untersuchung

und

beim

daß

die

die

dort

rückten

und Forin

tätigen (Alten-

Krankenhauspolitik

politische

ist,

Unterschie-

wirtschafts-

stand

Krankenhäuser

implementierte

Nordrhein-Westfalens

Aspekte

signifikante

automatisch

Zentrum Sofern

durch

die

versorgungsrelevanten,

rückten

zuständigen

System

die

für

Behörden

von

Bayerns diverse

in

den

Vordergrund.

Historisch-strukturellen heit

wird

genauso

Programmzielen

viel

und

Zusammenhängen

Aufmerksamkeit

-instrumenten

historische

und

institutionelle

Kombination

von

qualitativen

gangen

werden.

Da

die

und

grammvollzugs

qualitativer

litative Seit der

Mitte GKV

wesen zwei

Analyse der

und

im

50iger

in Art

planung wirken

und und

Im

an

die

gen

kommunale

Fällen

die

im

den und

können

die

nur

über

Analysen

der

eine ange-

Krankenhausbe-

Bedingungen deswegen

zahlreiche

Gesundheits-

und

des die

Proqua-

und

einen

und

Ärzteschaft

Zeitraum

auf

die

wurden

auf

die

die

in

Um

der

der

den Unter-

Reformen

un-

Krankenhausversorgung

die

Urbanisierung

Neugliederungen

den

und

Krankenhausbedarfs-

systematisch-empirischen

geschaffenen

Raumgrenzen

der

Krankenhauszwischen

Nordrhein-Westfalen

erschweren. durch

Veränderungen

und

Bundesabsprachen

vorgenommen,

beit sstattenansiedlung wurden

wie

steht

wurden

gleichen

-finanzierung deswegen

-grenzen

sind,

Gruppierungen,

Bayern

Zwei-Ländervergleich und

Jahre

durchgeführt.

terschiedlicher

werden

quantitativen und

Raumbezogen-

Raumbezogenheit

Tatbestände

Art

Bereiche

Bundesgesetze

suchungsperiode

ihrer

Vordergrund.

korporatistisehen

Kassen,

Kontexte

-finanzierung

anderer

durch

selbst.

und

meisten

darfsplanung

in

gewidmet

Zeit-

ein-

und

Verwaltungsstrukturen und

Industrie-

Bedingungen

durchgeführt,

wodurch

Untersuchungsgebiete

und

Ar-

anzupassen, in

von

eini1955

10

1. Einleitung

nicht von es

mehr

mit

dieser sich

denen

um

die

den

mit

Variable

betreffenden strukturen, bestehen. und

diesen

zu

Die

betroffen. im

im

Die

bleibt und

in

-planungsfragen

in

in

verlagert

Schwandorf

Nordrhein-Westfalen

sind

ihren

Arnsberg.

eine

Im

Konstante

groben

sich

und

in

den

Versorgungs-

Trägerschaft

über

sind

handelt

Krankenhauslandschaft

der

Politikdiskussion

Gebiete

Bayern

Regierungsbezirk

konstatieren.

Standort

Zwei

In

Großlandkreis

aufgingen,

Neugliederungen

Landkreisen im

Ubereinstimmen.

die

Oberpfalz)

Hochsauerlandkreis

Zusammenhang eine

1984

besonders

Landkreise,

(Regierungsbezirk um

von

Problematik

fast

unverändert

Krankenhausversorgungs-

in

die

neuen

Diskussions-

ebenen .

Die

größten

gleich

Schwierigkeiten

ergeben

sich

als

Pflegesatzgestaltung

und

beide

neue

des

Reformen

Rechts,

anderer

den

Daten

und

systematischen

rechtlichen

kassenverbänden, worden.

die

Tatbestände

den

Fällen

der

sind

Regierungspräsidien, wurden

über

in

120

und

amtlich

führen.

der

Zeit

zwischen

Expertengespräche

Fachministerien,

Krankenhausgesellschaften Insgesamt

Bereich

im von

absurdum

strukturierte

der Durch

Finanzierung

Vergleich

ad

Versorgungsregionen 1978

Zeitvei—

Neuordnung

Krankenhausfinanzierung.

inhaltliche

in v i e l e n

Dezember

Kommunalbehörden, geführt

der

geschaffen,

genannten

September

einen

der

Verwaltungsvorschriften,

Gebiete

aggregierten In

wurden

der

für

Folge

und

mit

Kranken-

Krankenkassen

Gespräche

persönlich

durchgeführt. Die

unterschiedliche

gaben daß

und

auf

der

Basis

sprächsleitfäden lungs-

Die

und

der

Grundmusters

entwickelt

standen

Bedarfsplanung

der für

(Klientel,

es

insgesamt

wurden.

Fragen

Domänen machte

15

verschiedene

Im M i t t e l p u n k t

Investitions-, medizinische

Auf-

erforderlich, aller

der

Ge-

Vertei-

Einrichtungen

Dienstleistungen. Auswertung

liche

dieser

Schwierigkeiten

muster

entwickelt

greifbaren Staates,

oft

der

und

Kommunen,

sellschaften

Es

anhand

wurden des

Materials

Unterlagen,

der

herangezogen

und

Ebenfalls

ausgewertet, werden

warf

Materialien' der

der

Alle des

KrankenversiKrankenhausge-

wurde

damit

konnten.

erheb-

Auswertungs-

überprüft.

'graue

Mittelbehörden,

ausgewertet. separat

Gespräche

verschiedene

Krankenkassenverbände

wurden

Fachliteratur

Informationen

mehrstündigen

auf.

statistischen

cherungsträger, gige

der

Zuständigkeiten)

eines

Gesprächsleitfäden

und

Beschaffenheit

Leistungen,

die

alle

einschlä-

relevanten

I.S

1.3.

Wissensstand und

Wissensstand

und Forschungslücken

Forschungslücken

Trotz Interviews und Aufarbeitung von Materialien 1978

zur

Verfügung

recht dürftig

stehenden

waren

gab es

keine mit genauen Zahlen alle Gesprächspartner

ange-

unabhängig

von ihrer Position von der länderweise unterschiedlichen Festste 1 lungs- und Planungspraxis,

Grundsätze des KHG Betriebskostenzuschüsse punktuell

Feststellungs-

daß trotz der

bezahlt wurden.

von einzelnen Situationen

und Planungspraxis

Fördei—,

in beiden Ländern

Kenntnis

Einzelfälle waren, sondern weitverbreitete

im Feld keine

Problemsituationen

in allen Bundesländern

darstellten, wurde durch die

schen projektbezogenen

Untersuchungen

systemati-

zur Förder- und

Planungs-

(1979a;

praxis von Thiemeyer und Mitarbeitern belegt

1979b;

1981). Diese und andere zwischenzeitlich zur Verfügung

stehenden

Veröffentlichungen wie etwa die Umfragen der kommunalen über Betriebskostenzuschüsse

Spitzen-

(Anm. 6 und 7) und die

Angaben über die Art und Höhe der Finanzzuweisungen an die Länder erlauben einen systematischen und Zwei-Ländervergleich,

So

in der

genommen werden. Daß diese ad hoc Darstellungen

verbände

För-

die sie aber nicht

mit Daten belegen konnten, oder sie referierten, konnte

-

belegbaren

die sich für einen systematischen Vergleich

boten hätten. So berichteten der-,

die

Daten - auch Interviewdaten

und auf drei oder vier Jahre des KHG begrenzt.

Auf viele Fragen Auskünfte,

11

des Bundes

Programm-,

Zeit-

der 1978 nur bedingt möglich

gewesen

wäre. Daneben stehen einige politikwissenschaftliche des KHG und der Krankenhausbedarfsplanung unterscheiden

Untersuchungen

zur Verfügung.

Diese

sich von der vorliegenden Arbeit insofern,

als

sie teilweise als kritische Analyse der Krankenhauspolitik Bundes

(Löber,

1980; Hugger,

1974), teilweise als Ländervergleich

1979) und schließlich als Gegenstand des

der Koordination von Krankenhauspolitik dern

(Schnabel,

des

(Schnabel, Problems

zwischen Bund und Län-

1976) begriffen wurden. Auf die zahlreichen

sätze in den einschlägigen Fachzeitschriften

und den

Auf-

Schriften-

reihen der Praxis wurde ebenso zurückgegriffen wie auf Kommentare zum KHG

und

einzelnen

Verordnungen des Bundes

Länder sowie betriebswirtschaftliche liche

und

und der

rechtswissenschaft-

Studien.

Die Entwicklung

des Krankenhauses vom Siechenhaus zum

nalisierten, professiona1isierten nischen Dienstleistungsbetrieb wurde eingehend

hochratio-

und personenbezogenen

und zur Reparatur von

in der Literatur beschrieben

und

medizi-

Krankheit

kritisiert

12

1. Einleitung

(Hegner,

1979).

tung

der

Patienten

Auf

ren

zuerst

die

Krankenhäuser zahlreichen,

Kasernierung

Forderung

Krankenhauswesen Kostendämpfung

die

(Ridder,

(1)

und

der

und

folgt

Politik

(Noelle-Neumann,

zusätzlichen

vermeintlich sehr

1978)

in

bürokratische jetzt

nach

in

den

mehr

1978)

und

Verwal-

80er

die

Lage

im

gegenwärtig

Strukturveränderungen,

unterschiedlichen

Jah-

Humanität

versetzen

die

sollen,

Zielaufgaben

nach die

ihren

nachkommen

zu

können. Ungeachtet

der

Bedeutung

arbeitsmarktpolitischer die

Auswirkungen

erst

in

relativ

tischen

und

zusehends

als

einer

(Thiemeyer, allerdings lichen

besonders

sollten

die

weise

und

ifcl;tiv

aufgaben oder und

auch

auf

und

recht

wenig

Für

(1977a,

historische

Dritte

Reich

hauspolitik

und

die

Thematik

Spekulationen

sich

(Kühn,

steigern

Laux,

1980).

Zusammenhänge wissen die

im

auf

ist

wir

und

der

Brüche

der

und

zur

zu

können,

angesprochen 1978;

sind

differenziertere der

1976).

zurück-

und

haben andere

können.

der

Weimarer

Demokratie

von

(1977)

Entwicklung

Kaiserreich

stützen

Krankenversicherung

aufzeigen

sehr Ziel-

kontinuierliche

Traditionen

Tennstedt

unser

beispiels-

Vielzahl

eine

Über

Kranken-

Trägerschaft,

homogene

ordnungspolitische machen

Krankenhaus Management-

Krankenhauspolitik

1977b),

in A b h ä n g i g k e i t

samtentwicklung

das

bessere

auf

wobei

finanzwirtschaft-

1980;

So

das

wurde zugeführt

Krankenhäuser

Hinblick

Sozial-

Bonner

abgesicherte

verteilungs-

Soweit

zur

der

relativ

Untersuchungen vom

auch

1979b),

wurde

dem

deutschen

Republik,

über

unerläßlich, Aussagen

Grundrichtung

der

über

um die

Kranken-

politisch-ökonomischen

als

dies

wurde,

am

Therapie,

Krankenhauspolitikentwicklung

381;

Krankenhauspolitik empirisch

die

in

Müller,

Versorgungsstufen

systema-

Untersuchung und

wurden

Interessen Aber

1979a,

inwieweit

im

einer

Diagnose,

betriebs-

lückenhaft.

darüber,

gemeinsame,

Historische

Siebig,

der

und

Sicht,

Krankenhäuser

Krankenhauspolitik

ökonomische

Entwicklung

noch

können.

Ferber

zur

Schließlich

1979;

Krankenhäuser

und

erhebliche

das

lag.

diskontinuierliche

blicken von

die

derzeit

heterogenen

auf

die

Vordergrund.

verstanden,

1976,

historisch-politische Wissen

im

Leistungsfähigkeit

(Eichhorn,

hauswesen

1981;

Hauptgewicht

Fragestellungen

wirtschaftlicher,

standen

systematisch-empirischen

Wirtschaftsbetrieb

methoden

auf

Dabei

deutscher

1979b,

in

thematisiert

Einrichtung

Adressat

1979a, das

Zeit

unterzogen.

einer

Versorgung

Krankenhaus

als

jüngster

als

Krankenhäuser

gesundheitspolitischer

Krankenhauspolitik

Durchleuchtung

Krankenhaus Pflege

der

der und

bisher

überwiegen

Historische

geschehen

Geist.

einseitige

Untersuchungen

1.3 Wissensstand

zur E n t w i c k l u n g tik eine

sind

des

wichtig

Krankenhauswesens

auch

für die

Institutionalisierung

verwaltung

bei

der

im Z u s a m m e n h a n g

KHG

und

der

Verabschiedung

wurden,

auch

BPflV

und

stärkere

mit

seit des

sinnvoll

der

Diskussion

der

1977

gefordert

KHNG

am 20.

umgesetzt

und die

wurden

Dezember

werden

Krankenhauspoli-

Heranziehung um

13

Forschungslücken

Einschätzung,

Krankenhausfinanzierung

sie

der

und

richtige

und

inwieweit der

Selbst-

-planung, Novellierung

und 1984

können.

nunmehr

wie des mit

verwirklicht

2. Rahmenbedingungen der Krankenhauspolitik Das

KHG

lichen

trat

drei

an 29.6

1972

in K r a f t

1. d i e w i r t s c h a f t l i c h e 2. d i e

Entwicklung

3. d e n war

schon Damit KHG

das

die

Gesetzes gene

Beitrag

entbrannte und

legten

BPflV.

GKV

ten

Aktion

Ein e r s t e r

sollten

Soziales,

am

21.12.1981

gepriesene

und

der

1984

auf

des

des

1977

Krankenhausplanung setzt

und

ein

verabschiedet.

Gegner

an

Konzertier-

Ansätzen für

wurde

nicht

Mängel

der

Die CDU/CSU Vorstellungen

durchsetzen

der

Arbeit

das

KHKG

'Jahrhundertgesetz' einmal direkt

und

Bundesländer wodurch

über

konnten,

versucht

das

Krankenhaus-

Mischfinanzierung,

Erfolg

Ein-

abgekoppelt.

der

Kostensteigerungen

die

den

Krankenhauspolitik

vom KVKG

als

wer-

Pharmaindustrie

in e i n e

durchzusetzen, Das

des

unüber-

verbucht

der

und

wurde

einer

Phase

und

getra-

Novellierung

Bundesministeriums

der

Verfassungsrechtliche

rhein-Westfalen

der

nicht

viele

all

ohne

die

überdauerte

Krankenhausrechts seit

des

KVKG

ersten

gemacht.

(CDU)

auch

Empfehlungen

(2).

erheblichen dem A b b a u

wurden

Novellierung

Nach mehrmaligen

für

verantwortlich

SPD-Vorgänger

Die

bleiben.

Novellierung

Bundesarbeitsminister

2.1.

den

Gesetzgebungswerk

ursächlich

um

Bereich

zunächst

von

und wurde

das

Gesundheits-

verabschiedet

Jahrzehnt

Änderung

Erfolg

in e i n e r

besonders

eine

gegliederten

Interessengegensätzen

Krankenhaussektor

Bundesregierung,

bestanden

konnte

verschont

und

wurde

zum ambulanten

Der

Krankenhäuser

Krankenhäuser

eine

Diskussion

orientierten

Die

situation

wesent-

Pflegesätze.

die

vielen

Krankenhaussektor

der

eingebunden.

erste

von

geführte

Novellierung der

nahmen

im

verabschiedet,

laut,

Am 2 7 . 6 . 1 9 7 7

eine

Im G e g e n s a t z

wurde

tragbarer

Stimmen

hart

der

bedarfsgerecht

'Jahrhundertgesetz'

ersten

und der

den.

verfolgte

und

sozial

forderten.

neue

Sicherung

eines

Krankenhaussystems

Kaum

und

Ziele:

der

eine

die

seine

und

Nord-

hatten.

Lage

-finanzierung

Verständnis

der

in B a y e r n

verfassungsrecht1i-

2.1

chen und

Lage

in d e r

Kenntnis

Diese

sollen

schickt Rahmen sind

wesentlichen

als

werden, dienen.

im

wesens

Aufgabenverteilung

der

dem

die

auch

Die

relativ

gleichermaßen

Bundeskompetenzen

zu anderen

begrenzt

rierende

Gesetzgebung

rung

Krankenhäuser

74

der

Abs.

19a GG).

voraus,

die

1972

war

Bund

andere und

die

GKV

Friedrich,

Waren

die

der

nur

im J a h r

im

von

auf

dem

machte

Beteiligung

(Schnabel,

19.

Jahrhundert

ben

(3).

dann

Tatsache

seit

den

hauswesen

tätig

Als

Folge

der

für

den

Bund

in d e r

für

verantwortlich

daß

(Harsdorf

der

Verfassungsänderung

um

dadurch zu

den Bund

bei

den

Ländern.

Prozeß,

der

der

Sie

die

konnten KHNG

rückgängig. um

Traditionen

aus

soll

dahingestellt

Länder

nach

1945

zuerst

Finanzhilfen

im

Ob

sich

kamen, größeren

zur

Das

im K r a n k e n h a u s w e s e n

verschüttete

Zu-

Kranken-

schließlich

wieder

jetzt

an

beteiligen,

Bundes

mit

Vor und

1-66).

durchsetzen.

weil

des

Ländern einen

Fragen

abgestimmt für

Pflegesätze

dem blei-

zögernd, Kranken-

wurden.

und

durch

Bundesressorts

der

nachhaltigst

KHG

und

und

die

im K r a n k e n h a u s w e s e n werden.

Bundesweit

durchgeführte

Ausschuß

Sicherung

gehörten

Sozialordnung,

zuständigen

sollte

Krankenhausbe-

Bund-Länder-Ausschuß

wirtschaftlichen Dem

mußte

Koordinationsmechanismus

koordinierenden

der

werden.

Arbeit

ein

geschaffen

Länderzuständigkeit

(§ 7 K H G ) minister

Regelung

A u f g a b e n z e r s p l i11erurig

darfsplan häuser

ermöglichte.

und allen

1949

Jahr

KHG

Krankenhauswesens

Durchbruch

Programmvollzug

zwischen der

(Art.

im

und

des

Jahren

Siche-

Pflegesätze

Planungszuständigkeit

nach

ist,

60er

konkur-

Verfassungsänderung

gewillt,

Verbleib

1980), zum

die

des

führte,

Föderalismus

Gesundheits-

auf

der

zuzustimmen,

parlamentarischen KHG

des

wirtschaftlichen

Fragen

1969

voraus-

des

1982,

damals

der

des

griff

die

Ländern voraus.

Krankenhausbereich

sich

Regelung

eine

und KHG

15

organisatorischer

Krankenhausinvestitionen

Endfassung die

für

im B e r e i c h

hausversorgung auch

ging

Jung,

sie bei

ständigkeiten

zur

zur

Verabschiedung

Bundesländer

so b e s t a n d e n

extremer

und

als

im

erstrecken

Bundes

Bund des

Lage

Ländervergleich

Teilbereichen

betreffende

Finanzierung

sich

des

die

1973;

im G r u n d g e s e t z

und

Dieser

1969

der

zwischen

Bestimmungen

Kurzdarstellungen

Vergleich

Verfassungsrechtliche

der

andere

Landesbehörden

der

Kranken-

Bundes-

beteiligte an

(4).

16

2. Rahmenbedingungen der Krankenhauspolitik

Strategische

2.2. Das

KHG

sah

eine

Trennung

kostenfinanzierung Kosten und

der

digen der

des

Neu-,

Um-

Anschaffung

Güter,

die

zu

damit

und

Kosten

kenhäusern

für

einen

u n d b) der

von

von

Kosten

und

Definition

notwen-

Hauses

gehören. schloß

Die

Kosten

Grundstückserschließung

(Jung,

Das

und

2.3e

KHKG

1982).

soweit

verbunden (§

die

Wiederbeschaffung

aus.

Ausbildungsstätten, sind

a)

Krankenhäusern

der

eines

Kreditaufnahmen

aufzubringen

Betriebs-

Krankenhausbetrieb

die

Grundstückserwerb dieser

der

umfaßten

Investitionskosten

notwendigerweise

Vorschriften

Investitions-

den Anlagegütern

für

Verfahrensregeln

Ergänzungsbaus

der

verbundene

Erweiterung

nunmehr

der

und

Investitionskosten

Bestimmung

Grundstücke,

sowie eine

vor.

Wirtschaftsgüter

begriffliche für

Zielsetzungen

sie

nicht

KHG),

zu

brachte

Danach mit nach den

gehören

den

Kran-

anderen

Investi-

tionskosten.

Nach mit

dem

KHG

sollten

mehr

als

100

Bund,

die

werden.

Länder

Laufende

tagesgleiche

In

hingehend die sie

die

Neufassung

ergänzt,

daß

sie

Pflegesatz

Pflegeentgelt, gesondert

ursprunglichen Schema

tentionen

ein,

Vorschläge

desverordnungen, 1978

erst

einige

Krankenhauses

Bestimmungen

Fördermittel

nur

in

da-

Höhe

der sollen

vollpauschalierte,

tages-

können.

jetzt

Der

abgelöst

durch:

werden

Hotelpauschale,

Sonderpflegesätze

und

Nebenleistungen.

des

KHG

dargestellt. und Doch

hätte, befaßt dabei

und

sondern der

waren,

in

von

jene,

haben,

nicht

die von

konkrete

lieferten. den

Umsetzung

ergeben sich

Entwicklung kaum

nachfolgender

etwa

gesetzgeberische

weil

wesentlich Die

dem

Pflegesatzkosten

stellten

Beteiligter

und

in

sich

Substitutionen diese

Programmvol1zug

erlassen.

sind Daß

Investitions-

irgendein

die

diese

die

gewährt

bekannt.

zum

sollten

Selbstkosten

übersteigen,

zwischen

Lenkungsinstrumenten

die

Kosten

Intentionen

unterlaufen

vollpauschalierte,

Zusammen

leistungsfähigen wurden

den

übernommen

Betrag

kenhauspolitikformulierung bare

und

Häuser

d.h.

förderfähigen

wird

weil

Drittel

durch

werden.

(KHKG)

Verflechtungen

mittlerweile

deswegen

sollten

Hand,

übersteigenden

vereinfachend

Absichten

zahlreiche

einem

Behandlungspflegesatz,

den

allgemeine

Pflegesatzerlöse

werden

berechenbare

Die

dieser

je

in Z u k u n f t

den

zurückgefordert

für

öffentliche

zu

gedeckt

wirtschaftenden

der

Soweit

gleiche

ist

und

I n v e s t i t i o n s z u 1age

sollen.

die

Betriebskosten

Pflegesätze

sparsam

decken.

durch

und Kommunen

Investitionsmittel eines

Investitionskosten

Betten

waren, Ländern

mit

angemessenen

und

Von

realisier-

etwa

waren in

In-

Kran-

im

8

BunJahr

Ausführung

2.2 Strategische Zielsetzungen

des KHG e r l a s s e n e n kaum p r a k t i k a b l e r instrumente

Durchführungsbestimmungen ausfallen.

hatten

problemmindernde

und Verfahrensregeln

konnten

Diese Zielvorgaben

entsprechend

eher

und

17

deshalb

Lenkungs-

problemfördernde

als

Wirkungen.

Finanzieruxigswege für Krankenhausleistungen nach geltendem Recht 1972 - 1983 Kostenart

Zahlungsweg

Quelle

Quelle: Benz, A.E.: Reform der Reform? In: Krankenhaus-Umschau, 1976, 633.

Voraussetzung tionsmittel

zur

vorzunehmenden den KBP o d e r Häuser z u r Seit

Förderung

d e r Krankenhäuser

war d i e B e r ü c k s i c h t i g u n g Feststellung

und i h r e

Aufnahme daß

der Länder w e s e n t l i c h

Ausbildungsstätten

hausplanung zu b e r ü c k s i c h t i g e n d e n

Investi-

Landesebene

durch L ä n d e r b e h ö r d e n ,

Krankenhausversorgung

wurde p r ä z i s i e r t ,

durch

d e r auf

Krankenhausbedarfsplanung

die

1981 g e h ö r e n

nahme in

bei

zu den b e i

Einrichtungen.

daß k e i n Anspruch auf

der

sind.

Kranken-

Gleichermaßen

Feststellung

den KBP und in das JKBP b e s t e h e .

in

diese

der

Andererseits

Auf-

wurden

18

2. Rahmenbedingungen der Krankenhauspolitik

Ausgleichszahlungen hauses

aus

durch -

dem

Gesetz

Anlauf-

beim

KBP

verfügten

vorgesehen.

Ausscheiden

Folgende

eines

Kranken-

Förderarten

wurden

bestimmt:

und

Umstellungskosten

unter

besonderen

Voraus-

setzungen -

Ausgleichsförderung

bei

der

Umstellung/Einstellung

des

Betriebes -

Förderung gütern der

der

(3-15

Wiederbeschaffung Jahre)

Förderung vier

durch

das

-

Kosten

-

Aufnahmen

-

Ausgleichsmittel

Weitere

der

Nutzung von

(§

Förderarten

Errichtung

-

Wiederbeschaffung

-

Ergänzungsbedarf Kosten der

des

schlüssel gaben, nung

und

13

nicht

Auf

wie

(S

12

(1)

Anlage-

auf

die

8,33

werden

(Planbett) nach

vier

(S

11

KHG)

oder

sog.

'alte

nach

An-

Last')

KHG). durch

§ 9

KHG

geschaffen:

der

und

wurden

wovon

Jugend,

80

der

Miete

Umständen

Anlagegüter

(§

wurden

an

Pacht

4,2

KHG).

die

und

Familie

von

%

Grundstücken

Fördermittel

Länder

20

und

Jahre)

Grundstückserschließung,

und

plafondierte &

(15-30

nach

zunächst

Gesundheit

dem vom

für

des Einwohner-

BundesSonderauf-

d.h.

zur

Schwerpunktförderung

vorgesehen

waren.

wurden

sie

vom

für

und

angewiesen.

*

pauschale

Antrag

bisher

KHG

mittelfristiger

transferiert für

wurde

Krankenhausbett

Anlagegütern

wurden

Förderarten

vorgesehen,

ministerium

1981

eingeführt. nach

Grundstückserwerbs,

besonderen

diese

Bundes

Jahr

kurzfristigen

pauschaliert

Krankenhäusern

Finanzierung

unter

von

Darlehen

von

von

KHG

(5).

-

1976

je

Versorgungsstufen

10

Im

KHKG

bewilligt

forderungstufen

Für

§

Bemessungsgrundlage.

Pauschalen

-

nach

Bundesministerium

Arbeit

Seit

Sozialord-

2.3

Das

KHKG

brachte

Beurteilung der

von

jetzt

Regelung

Ergänzungen

gerechtfertigten

Sparsamkeit

müssen

einige

Folgekosten

diente

lediglich

nach

können einen

den.

Ebenso

auf A n t r a g sofern Projekt 10

gar

der

eines

so

können

Trägers

50.000,-

für

oder

ohne

oder

Der

so

an

sich

Praxis

der

werden.

der die

war.

teilweise

Festbetrag

und/oder

Fördermittel

sowie

der

Diese

einer

in d e r

ganz

festgelegt

die Möglichkeit

bei

Grundsätze

selbstverständlich

werden.

Preisentwicklung

Anschaffungs-

DM

jedoch

nicht

die

werden.

Klarstellung die

gefördert

entstehen,

Waren

19

zu b e r ü c k s i c h t i g e n ,

Errichtungsmaßnahmen

besteht

die

der

Kostenwerten

aufgrund

Planänderung

(§

die

Festbetrag

pauschalen

kosten

S 9 KHG.

berücksichtigt

Tatsache,

Krankenhausbedarfsplanung durch

zu

Ergebnisse

K o s t e n bis, 1981

und Wirtschaftlichkeit

auch

selbstverständlichen Ferner

Ursachen für fehlerhafte

Soweit

einer

Mehr-

genehmigten

nachbewilligt

pauschalen

auch

kann

wer-

Förderung

Errichtungsmaßnahmen,

Herstellungskosten

Umsatzsteuer

nicht

für

ein

übersteigen

KHG).

2.3.

Ursache

für

fehlerhafte

Ergebnisse

am

Beispiel

Pflegesätze Daß

das

Ziel

der

Fördermittel zeitlich

nicht

Überlegungen lierung

des

Deckung

der

schiedliche

Selbstkostendeckung

zu keiner nur

je

öffentlich

flössen KHG

Zeit

in d i e

durch

das die

durch

werden

können. und

Investitionskosten

beiten

von

Thiemeyer

negativen

mente

des

KHG

den

der

im

Kostenunterdeckungen

bei

öffentlichen

damit Um der

freigemeinnützigen

die

auf

verbundene

den

Unstimmigkeiten

Notwendigkeit,

leistungsfähige kerung

zu

jährlich

Häuser

eine

waren.

halbe

sehr

unter-

diskutiert

über

die

VorAr-

Nachweise

für

SteuerungsinstruSo

haben

errechnet,

Häusern

deutlich

erklärten

sie

sie wobei

u.a.

zu Steuermitteln

die

größer mit

und

eine

Ausgabenpolitik.

zwischen bei

Dies

Zugang

defekter

betriebsfähige

überbrücken, etwa

Krankenhäuser

leichteren

riskantere

und

erbracht.

alle

Hinweis

hat

Novel-

mangelnde

wissenschaftlichen

Lenkungs-

Krankenhäuser

die

Die

überzeugende

für

dem

ein.

einzelnen

die

Kostenunterdeckungen als bei

und

Pflegesatz

und Mitarbeiter

die

KHNG

und

zwischen-

entsprechende

BPflV

Bestimmungen

haben

der

ist

sondern

das

den

Pflegesatz

wurde,

der

nicht

Vollzug

Auswirkungen auf

und

hier

haltedie

Für

bekannt,

Änderung

KHKG

Betriebskosten Ursachen,

durch

erreicht

der

mußten

und

Lenkungsvorgabe

Krankenhausversorgung die

Milliarde

Landkreise DM

und

medizinisch-pflegerisch

zur

und

der

die

Finanzierung

Bevöl-

Städte beitra-

20

2. Rahmenbedingungen

gen,

zusätzlich

zu

zierungsanteil.

der Krankenhauspolitik

den nach

Von

Trägerschaft,

die

Bundespolitik

vertreten

Großstädte, Betten tag,

auf

und

vertreten

15.434

durch

In

Jahren

den

durch

1976

-

freigemeinnützigen

Mio

DM

Umfrage

Jahr

1977

und

hatten

sich

227

gliedstädten die

kommunalen

welchem tungen

Umfang

Zuschüsse

in

den

die

zu

unterstützen.

Nach

Städten

600

Mio

DM

und für

die

enthalten.

Zuschüsse

zwischen zu

an

erster

in

Stelle.

kreiseigene man

schüssen sowohl über

%

die

und

Von

und

des

für

135

Mio

DM

in

Verpflich-

1981

aufbrachten,

lagen,

finanziell

Deutschen

(7).

Städte-

wurden

von

aufgewendet, In

Berlin,

im

Mit-

ermittelten

24.6.1982,

diesen

Bremen

oder

Vergleich

davon

Zahlen

und

zu

Hamburg

Investi-

mit

7

anderen

1981

mit

seinen

Leistungen

Zuschüsse

der

Städte

an

wie

für

Zuschüsse

der

Städte

wie

die

Gesamtsumme

in

In

Krankenhäuser

Bei

stärker

Bayern

im

der

kommu-

Landkreise

an

Betriebskostenzu-

auf

33 %

Zuschüssen entfielen

den

Jahren

Landkreisen

als

Folge

der

sich,

die

circa

70

im

Jahr

des

als

betreffenden

1980

%

in

den

Jahren

1979

Nordrhein-Westfalen und

bayerischen 80

1981

differenzierten

Betriebskostenzuschüsse

in

als

bis

daß

Städte

unterschiedlichen

Finanzausgleich

1979

mehr

ergibt

1979

den

sie der

so

nordrhein-westfälischen

betrugen

Krankenhäuser betrugen

dann den

nach

Investitionszuschüssen,

Landkreise

Hingegen

fielen

1981.

700

1979 bis

galt

zahlten.

kreiseigene

1981.

1980

vom

Bayern

von

470

dieser

Mitgliedern,

Betriebskosten

lag

ebenso

Ergebnisse der

Bundeslandes. an

Dies

bayerischen der

die

Stellung

1979,

An

gesetzlichen

Einzugsgebiet

Stadtstaaten

Jahren

104

kommunalen

1976,

Umfrage

ihren

ihren

zu

Jahr 1978.

und

Pressedienst

zu

im

Jahr

Krankenhäuser

Zuschüsse

nach

Betriebskosten sich

bei

ver-

Krankenhäuser.

und

die

80

der

den

DM

späteren

insgesamt

Gemeinden,

Zuschüsse

Kreisen

Landkreis-

(6).

die

Korrespondenz

Zuschüssen

Krankenhäuser

Trennt

dem

und

der aui

86.262

Deutschen

Mio im

in

Betten

Städtetag,

den

Finan-

kommunaler

87.268

Städte

DM

zu

ihrem

unterscheiden,

Bundesländern nale

einer

kommunale

nicht

tionen

235

In

Jahren

Kreisen

waren

Ohne

von

in

kommunalen

den

Mio

zusätzlich

Krankenhäuser, der

441

Spitzenverbände sie

um

tages,

betrugen 439

beteiligt.

durch

Gemeindebund

Häusern

in

Spitzenverbände

Deutschen

kleinere

vorgesehenen

Betten

entfallen

den

und

1978

und

im

auf

Städte-

ohnehin

kommunalen

vertreten

Betten

den

die

KHG

188.964

werden,

durch

Landkreise,

treten

dem

insgesamt

noch Städte

bei

den

weiter an

im

70

bis %

Jahr

kommunale

nordrhein-west-

21

2.3 Ursachen für fehlerhafte Ergebnisse

fälischen

Städten

ziten

den

Zur

bei

auch

Erklärung

schrieb

bei

das

Daß

es

der

Krankenhäuser

sich

von

Sicht

weit

über

80

%

auf

die

Deckung

von

Defi-

Betriebskosten.

selbst.

der

StMAS

niedrigeren

(8):

Pflegesätzen

kommen

kann

Andererseits

Krankenkassen

und

in

nicht,

Defizite

man

die

eher

bei

ändert

deren

Pflegesatzsituation wenn

als

Bayern

zu

Defiziten

höheren, sich

aus

Beitragszahler

grundsätzlich in

versteht

die

die

der günstige

auch

Betrachtung

dann ein-

bez ieht. Speziell

auf

die

bayerischen

der

Landkreisverband

len

selbstkritisch,

bayerischen

Bayern "die

der

kenkassenseite wesentlicher

Kassen

die

mögen

zu

Mitwirkung

der

großen

Wert

auf

ihre

Einigungsverhandlungen;

status

-

bayerischen stand

mag

teilung räume

spielt

nicht

die

in

der

(für

die

Situation

hier

geführt

besseren

die

die

dazu

Bayerische

der

führen,

Lasten

der

durch

Kranunter

der

bay-

legen beim

viele

Führen

Krankenhausihren

Vereins-

Arbeitsgemeinschaft entspricht.

Dieser

daß

der

Kostenpositionen zu

auf

häufig

werden,

die

immer

Zah-

der

Verhand-

Während

Selbständigkeit

- bedingt

Rolle,

Tat

überwiegend

der

sein.

Krankenkassenverbände

einzelner

vorgelegten

Arbeitsgemeinschaft

Kommunen

bemerkt

ihm

Pflegesatzverhandlungen

Krankenkassenverbände

gesellschaft

bezogen

von

in

sehen

erischen der

den

Ursachen

Krankenhäuser)

lungsposition

Krankenhäuser zu

bei

Beur-

gegebenen

Krankenhäuser

der Um-

Spiel-

ausgeschöpft

werden.

Die

Regierungen,

zuständig eine

sind,

Begründung

zwischen

den

steht

die

für

die

von

meinem

zu

von

von

dem

Kassen

unter

erischen

diesen

-

getrennt

über

einen

geführt. nach

Begründung

geführt

Bayern

bedingt

der

-

Prozentsatz

zwischen

Trägern der

Bayerischen

Ver-

und

bay-

Krankenhaus-

dagegen

bestehenden

be-

keine

abzuweichen.

richtungsweisende im

als

haben.

liefern,

Arbeitsgemeinschaft

Nordrhein-Westfalen

Landesteilen

bestimmten

in

jeweils

Pflegesätzen

beantragt

Festsetzungsbehörden

der

und

Pflegesätze

Einigungsergebnisse

niedrigeren

diese

werden

In

wenn

der

angewiesen,

Einigungsergebnissen

Einschaltung

Kassenverbande

gesellschaft

zu

Haus

Krankenhaus

staatlichen

Pflegesatzverhandlungen

Festsetzung

verlangen,

Krankenhäuser

die

anlassung,

für

Beteiligten

ursprünglich Solange

die sind

werden

Empfehlungen Pflegesatz-

'22

2. Rahmenbedingungen

verfahren

zwischen

Westfalen kassen

der Krankenhauspolitik

und

den

der

Krankenhausgesellschaft

Kassenverbänden

(Verband

Ortskranken-

Rheinland

und

dem

Landesverband

der

Westfalen-Lippe)

für

das

kommende

landesweit

Diese

werden

umgesetzt

dann,

in

unterschiedlich

separaten

(Altenstetter,

Es

dort

der

rungsfähigen

analog

Verhandlungssysteme land, des

und

auf

Faktors

rungen von 40

der

stützen,

Statement über

deswegen

zum

den

nicht

da

sein

eine

über

stark

Vereinigungen

der

und

kann. da

der

im

stationären

Sektor

übertragen.

m.E.

der

theoretischen

Modelle

bedürfen

noch

Zur

zur

der

und

folgende

von

jährlichen

zur

-

Bindung nahme

der

eines

Förderung

-

eines in

ein

nicht

poli-

die

auch Wirksamkeit

lückenhaft

ist.

kassenärztlichen

auf

Bundes-

und auf

den

Gesundheitsökonomie Verhand-

Uberprüfung.

bundesgesetzliche

in

des

Landes. den

Krankenhauses

Rahmen-

vorgeschrieben:

KBP

in

-

durch

(9)

Fortschreibungen Aufnahme

Bedeutung

Schwierigkeiten der

seien.

Bundes-

MPe

Krankenhäuser

vestitionsprogramm

über

der

Ver-

Verallgemeine-

empirischen

wurden

Jahreskrankenhausbauprogramme

der

zu

funktionstüchtiger

der

Krankenhausbedarfsplan

Voraussetzung

auch

Steuerungsinstrumente

Mehrjahresprogramme

Aufnahme

von

ziehen

Krankenhausbedarfsplanung

Krankenhausbedarfsplanung

bedingungen

Faktor

letzlich

Bereich

ohne

Die

lungssysteme

erst

sind

Kassen

nicht

inspirierten

Grundsätze

den

'Verhandlungssystem'

Wissensstand

Verbände

sich

sich

Erklärung

stationären

lassen

zu

betonte

man

Schließlich

Landesebene

2.4.

Kranken-

Signifikanz Bundesland

Verhandlungsführung

der

von

veral1gemeine-

Bereich

von

solche

über

keine

die

kann

Bestimmungsfaktor möglich,

Praxis

Landesteilen,

Gruppen

Politikdiskussion

Verhandlungssystemen Jahre

verabschiedet.

beiden

daß

ambulanten

variieren

in

für

Bundesland

' Verhandlungssystem'

zuverlässig tisches

die

den

vertreten,

in e i n e m

Schlußfolgerungen

handlungssystemen

Ortskrankenkassen

1982-2).

Standpunkt

'Verhandlungssystem*

in

Verhandlungen

häusern wurde

Jahr

Nordrhein-

der

KBP das

JKBPe.

öffentliche den

KBP

KBP,

sowie

Bestand

JKBP

nunmehr über

Einvernehmen, JKBP

Mittel

das

oder

die so

in M P e

in

ist

die

und

in

das

In-

die

rechtliche wurde

die

zunehmend

Auf-

2.4

Gegenstand wobei

es

von

Gerichtsurteilen

zu keiner

messensspielraum gerichte

der

der den

zweiten

lerung

des

hörden

ausdrücklich

für

die

nahme

zum

den

absolute

KBP

31.12.1981 ein

muß

in

licher

Rechtsurteile

Die

den

Bundesländer

Rahmen

der

vom

Procedere, liche

der

einige

in

eigenen

einigen

als

praktiziert

wurden.

Einfluß

Praxis

KHG

vorgegebenen

ab.

Die

ein.

weder

zuständig

Ministerialbürokratie

Folge

ganz

unterschieddurch.

(Hugger,

1979).

Die

sie

indirekt

auch

auf

ungeachtet Aspekte

der

die

Grundsätze

das

ist

des

von

KHG

daß

einigen schon

entwickelt

in e i n i g e n

Ländern

des KHG.

sich auf

das

Inhalt-

und Zielsetzungen

Formulierung

bezogen

unten

auf

Tatsache,

bereits

Inkrafttreten

Unverkennbar auf

im

vorgeschriebenen primär

sich

Aufals

Orientierungsrahmen

sich

dem

die

damit

beziehen

aus

bestehen

für

der KBP

975). Novel-

Länderbe-

Demnach

Vorgaben

vor

der

solches

zuständigen

umfangreich

inhaltliche

und

ein

Krankenhausbedarfsplanung

Planungsverfahren

Jahren der

die

Er-

(DVB1.1981,

solches

sich

(10),

den

Verwaltungs-

Umlernungsprozesse

die

Länder

angesprochene

Ländern seit

für

Ob

Auch

in § 6 K H G

doch wirken

ein

den

flexibler

Jahren

gewisse

allein

der

JKBP.

als

zehn

zentralen

KBPe

räumte

bleiben.

sind

Bund

Rahmenbedingungen aufgeführten

oder

letzten

ein

Die

Instanz über

räumten

Rechtsansprüche

in d a s

offen

machte

kam.

Instanz

Planungsermessen

keine

noch

Normvorgabe

durchsetzt,

höchsten

Verwaltungsbehörden

Krankenhäuser

in

zur

Rechtsprechung

lehnte

23

zur Krankenhausbedarfsplanung

Planungsbehörden und

Bundesverwaltungsgericht KHG

bis

einheitlichen

ersten

Planungsermessen Das

Grundsätze

diese

Die

vom

inhaltlichen

Vorstellungen: -

Größenordnung häuser

-

über

förderungsberechtigten

Allgemeinkranken-

Betten

Versorgungsstufen

-

dreistufiges

-

Aufstellung

-

der

100

jährliche

des

Bedarfs

Fortschreibung

instrumente: - begrenzte

PIanungsverfahren

KBP,

MP,

Mitsprache

der

bei

der

der

das

JKBP

vorgesehen.

in

die

oder

unterschiedlichen

Anpassung

der

drei

Förderarten Steuerungs-

JKBP

Spitzenverbände Aufnahme

für

Krankenhausgesellschaften Aufstellung war

ihre

der

KBPe

Beteiligung

und

und MPe. nicht

Bei

24

2. Rahmenbedingungen

Nach

dem

KHKG

der Krankenhauspolitik

werden

die

Länder

Krankenhausbedarfsplanung Bettenzahl,

die

Fachrichtungen

und

Hochschulkliniken

sollen

jetzt

sichtigt

sofern

sie

werden,

Bevölkerung

dienen.

jetzt

aufgefordert,

Krankenhäuser

der

der

werden

Betriebseinheiten

Alle

Bundesländer

jetzt

kosten Das

d.h. der

KHKG

schaft der

NPe

werden und

Planung

verlangt

des

jetzt

Bundes

oder

ziehung

der

planung

sind

den

anfänglich

sie

dings

Bedarfsplanung

Die

diese

Unterschiede

der

im

gesehen dem

Jahr

führung

sich

Janzer

und

land

KHG

und

5 Bereichen,

Datenauswertung,

und

Der

kann

Kritik

anschließen. und

sie

(1978,

wohl

Mit

Die

daß

in

Nach

sie

unterscheidet

Untersuchung

der

Autoren

unzureichenden

d.h.

und

Allel—

bei

der

in

Kranken-

von

alle

einigen, den

zur

aber

Ermittlung

LänAus-

Länder

kein

be-

Bundes-

an

Bedarf

Betten,

besonders

Kritik

Datenerfassung und

der

der

nicht Bedarf des

und

unange-

fehlenden

Fachrichtungen

Begriff

in

zwischen

Terminologie,

nach

sind

Bremen,

Kopetzky,

Bedarf

üben

Bettenzahl/Region

über

der

vier

Schön,

Sekundärbedarf,

Ansatz

bestan-

sein.

hatten

genannten

KBPs.

Versorgungsgebiete

einzigen

der

Einbe-

Landeskrankenhausgesetz

unangemessenen

sich

Aufgaben der

Ausnahme

Die

man

und

Bedarfs-

Bundesländern

Leistungen.

Konsensus

Traget—

Krankenhausbedarfsplanung

nämlich der

der

überwunden

einzelnen

224-235)

und

der

Krankenhausbedarfs-

Schleswig-Holstein

eines

Bedarfseinheit in

soweit

die

unerheblich.

Behandlung,

Einteilung

den

eigenes

Primär-

bei

lediglich,

der

verabschiedet.

Schwab

stationärer

besten

ein

Zukunft

Verfahrensgrundlagen

zunächst

Saarland

zwischen

messenen

den

die

werden!

zwischen

allerdings

Großgeräten in

Uberwindung

Folge-

Nordrhein-Westfalen

heute

Vergleich

in

1978

des

dienen

sollen

in

die

Rentenversicherung

Schwierigkeiten und

nutzen.

sollen.

der

in

zu

Investitionsprodenen

Krankenhäuser,

sollen,

Bayern

"mitgezählt"

hausbedarfsplanung Hamburg,

In

und

Allgemeiner

formal

werden

Universitätskliniken

bedeutet

2.5.

daß

Trägers

wahrnehmen.

bekannt.

werden

angehören,

berücksichtigt

AIlgemeinversorgung

auch, eines

in

der

Großge-

gemeinsam

aufgefordert,

aufzustellen,

berücksichtigt

Unfallversicherung

planung

an

JKBP,

berück-

Versorgung

angehalten,

in w i r t s c h a f t l i c h e n

der

auszuweisen.

Bedarfsplanung

allgemeinen

Krankenhäuser

bei

Standort,

Versorgungsstufen bei

räte

gramme,

nach

allen oder

Bedarfs

(11).

Punkten gar

den

besteht

2.5 Allgemeiner

weder

in

der

Literatur

planerischen cherten die

Praxis

Kenntnissen

stationäre

tiv

oder

(1978a, recht

79-85)

zu

sonal

Daten im

seits

ist

härteter Pläne

die

oder

üben,

und

gebnisse

von

entschieden Diskussion politik

ab,

des

gibt

Politik

noch

Politiker

werden

ressourcen.

in d e r

1974

herum,

meinen

wurde

GigantOmanie

sehr

auf,

gleicher-

beide

Programme

ist,

reine

er-

die

oder

nicht die

Legitimations-

in d e r

'in'

im

Er-

sind,

politischen

toleriert. und

auszu-

Weichen

gerade

auch

und

Forschung

Programmen

übereinstimmen.

ignoriert

Dazu

gibt

Krankenhausgegenwärtigen

werden.

über

das

ambivalente

Verhältnis

im K r a n k e n h a u s b e r e i c h . Krankenhauses eine

so,

schwankt

optimale

als

die

oder

weder

in

es

optimale

für ohne

Erfahrungen

gäbe.

Größe

gar

Vorzeichen

eine

Doch

sie

je

Finanz-

Geldmittel

Betriebsgröße

optider

Meinung. ob

von

die

durch

knapp

rasch

der W i r t s c h a f t s k r i s e ,

Vorliebe

angesetzt,

Über

und vorhandenen

veränderten

zur Zeit

betriebswirtschaftliche

besteht

einheitliche

taten

verändert

die

hoch

in k o n k r e t e

der Gesundheits-

sich unter Bis

wissenschaftlich

krankenhausplanerischer

beschlossenen

Schönwetterlage

die

FinanzÄnderet—

überhaupt

Diskussion

und

einer wird.

damit

Literatur

ein.

Zeitgeist

Bundesländern

daß w i s s e n s c h a f t l i c h e

Krankenhausplaner

dere Meinungen

Per-

Einfluß-

Fehlen

Jahrzehnts,

eines

am

Orientierungen,

aus

Beispiele

Sind

Angaben von

diese

die

von

vorgeschrieben

verurteilt

diese

Wissenschaft

stellen

reichen

je G r u p p e den

Verwendung

bereits

ausbleiben

politischer

bemessen,

dazu

vergangenen

und

der

Ergebnisse

der p o l i t i s c h e n

nach

daß

meist

Betriebsgröße

Praxis

Sie

Planungsstrategie

Autoren

jetzt

Umsetzung

Beispiele

andere

Determinanten,

zeigen

zwischen

Formulierung

Denkanstoße

nicht

und

der

politischen

zahlreiche

Jahrzehnt

der

KHKG

politisch

als

Planbetten

restrik-

Bruckenberger

und erwerbsstrukture1len

einzige

Kritik das

ihrer

ihre

von

auf

Modelle

beliebig

stellte

zusammen.

darstellt,

und

abgesi-

EinfluBgrößen

fast

So

27 G r u p p e n

Sie übersieht,

sogar

an

sind.

bei

von

sofern

keine

auch

theoretische

sich

sind,

der

er

Einschätzung

Daten

funktionen

von

Wie

die

es

lassen.

Natur Zahl

gibt

Unterschiede

der

überzogen.

häufig

In

die

durch

Vorstellungen

male

Liste

durch

wird

die

tatsächlichen Zwar

religiösen

über

beeinflußbar

planung,

die

entwickeln

erhebliche

Zugestimmt

Es

über

eine

sicherlich

maßen

es

gesundheitspolitischen Es m a n g e l t

Krankenhaus.

faktoren die

in d e r 1983).

unterschiedlicher

demographischen, bis

noch

EinfluBgrößen,

umfassend

25

(Vogel,

Versorgung.

von potentiellen

Vergleich der Krankenhausbedarfsplanung

den

so

anum

allge-

weitverbreitete

empirische in a n d e r e n

Beweise

dafür,

Bereichen

auf

2. Rahmenbedingungen

26

der

Krankenhauspolitik

die Krankenhäuser umsetzbar wären, und ungeachtet

wissenschaft-

licher Ergebnisse, wonach jenseits einer bestimmten

Größenord-

nung die finanziellen Vorteile einer Großorganisation wieder verloren gehen. In der Zeit nach

1975 sind

rasch

Krankenhaus-

planer und andere vom Großbetrieb abgekommen und sind

wieder

aufgeschlossener

Kranken-

für eine Betriebsgröße der mittleren

häuser von zwischen 250 und 400 Betten. In der Praxis der Krankenhausbedarf splanung war und bleibt die optimale eine politisch und nicht objektiv bestimmbare

2.6.

Ursachen

Betriebsgröße

Größe.

für unterschiedliche Bedarfsplanung

in den

Ländern Brühne (1978) faßte die Ursachen der unterschiedlichen praktiken

in den Bundesländern

- die unterschiedliche Ausgangslage der stationären in den

Planungs-

zusammen: Versorgung

Ländern

- der Stand der Krankenhausplanung

vor dem Inkrafttreten

des

KHG - die uneinheitlich verteilten Planungs- und kompetenzen der

Entscheidungs-

Länder

- die unterschiedliche Verwaltungsstruktur

in Stadt-

und

Flächenstaaten. Aus der Sicht des Fachkenners kommentiert Baumgarten die Praxis der Finanzierung

in den Ländern

kritisch

(1981).

Diese Untersuchung setzt den Stellenwert von Gesetzen und ordnungen als Instrument zur Lösung und Lenkung Probleme verglichen mit ihrem Stellenwert

Ver-

anstehender

als Instrument

Setzung verbindlicher und zwingender Rechtsvorschriften

zur geringer

an, als Schöne et. al. dies tun. Bundes- und Landesgesetze das Ergebnis unterschiedlicher

Interessenkonstellationen

zahlreicher politischer Kompromisse. Dieser Tatbestand

allein

legt schon nahe, diese in ihrer Eigenschaft

als Lösungs-

Lenkungsinstrumente nicht zu überschätzen.

Da sie

Kompromisse

sind,

ziehen sie zwangsläufig

Konflikte nach sich,

Beispiele.

und

korrigiert

und gelöst werden müssen. Das KHG, das KHKG und das KHGN als klassische

und

politische

neue Probleme

die dann durch neue Reformen

sind

und

dienen

27

2.6 Ursachen für unterschiedliche Bedarfsplanung in den Ländern

Ähnliches

gilt

auch

Effizienz,

eine

fen.

Wesen

Ihrem

Planung. einem

werden

nach

ist

Sie

Es

und

weil

den

schlicht

Leistungen

abwegig, und

kurz

eigentlich seits

beobachtete

in

der zur

tischen

bei

häufig

Regensburg tags

zur

1962

durch

von

der

eng

auf

Nachwirkungen die

und

Sache

auf

viele

erste

Gesetz

über

(Bayerisches 20

und

die

Jahre.

Die

damalige

wirkte

in

Oberpfalz

ter

Bau

Universität

Interessenkonstellationen waren.

weiteren

Häufig

werden

sichtspunkt

von

auch

oder

Verabschiedung

Bau

der

Sie

Innern,

gesamte

waren.

Wer

Kostendämpfung das

Ziel

des

die das

auf

der die

machte

1974). jetzt bayKranken-

in

Zei t r a u m s

ein

zum KHG

war.

unab-

die

Machthat

in

dorni der im

Gesetz, dem

hinund

Zeitpunkt unter

LandJahr

Landes-

eine

zumal

kritisiert, KHG

der

im

Planungsgeschehen

hineingelesen,

aktuell

nicht

umfaßt

gesamten

Intentionen

mangelnder

vierten

Universitätsklinikums das

über-

Bau

Universität

fiel

stehenden

retrospektiv

nicht

der

unmöglich,

überschattet.

KBP

den

Eva-

poli-

bayerischen

des

Regensburg

einen

Kostendämpfung

aus.

des

von

Entscheidung

Regensburg

während

des

nachweislich

Umfeld

Verordnung

daß

Der

realiter Anderer-

über

restriktiv

Krankenhausbereich

der

der

sich

Planung

im

und

zurückgehen,

des

ist

der

können.

Landesuniversität Errichtung

Kran-

Dies

abgestellten

Jahre

Staatsministerium

der

Evaluierung

Auswirkungen

Implementationszeitraum

Landespolitik

Vergangenheit

der

sein

Entscheidung

vierten

in

logisch

Ausbildungsstätte

das

die

stationären

zwischen

und

hängige

nierend

dem her

Programm und

hausbedarf sp1anung dem

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ForschungsDie

Frage

Unwirksamkeit

Entscheidungen

einer

die auch

setzen.

die

genannt.

beinahe

der

zu

seien

Entscheidungs-

erischen

wenn

von

bzw.

Beziehung

ein

Gründung

universität

Wirksamkeit in

einer

Beispiel

sie

politische als

Veränderungen

eingetreten

die

noch

weil

angewandt

entsprechend

Veränderungen

Entscheidungen, Als

Medizinischen

schon

daß

und

generis

Inanspruchnahme

Lenkungsvorgabe

ist,

keine

werden

luierung sehen.

einer

bemessen

ist

bestimmte

bleiben,

entwickelt

ihre schaf-

politische

politisch

Zukunft sui

zu

Umsetzungsmechanismen.

unangebracht,

Verabschiedung

Der

Instrumenten

ausschließlich dann

in

sind

Problematischer

Steuerungsinstrumentes

besonders so

auch

Kontext

sind.

'richtigen*

kenhausversorgung eines

-normen

Umsetzungsmechanismen

'rieht igen'

nach

ist

es

und

Krankenhausversorgung

Krankenhausbedarfsplanung

gesellschaftlichen

den

Frage

Krankenhausbedarfsplanung

und

werden

Umsetzungsmechanismen nach

die

Planungskonzepte

Einflußgrößen. in

für

bedarfsgerechte

eine ihrer Ge-

übersieht,

Seit

1972

haben

28

2. Rahmenbedingungen

sich

der Krankenhauspolitik

Problemperzeptionen

und

hauswesen

erheblich

grund

wirtschaftliche

die

darfsgerecht Expansion barer

(1975)

Mit

und

Einsatz

begrenzter

der

GKV

den

jetzt

und

im

der

der

den

bis

Nach

Veröffentlichungen

bereits

primär

ein

die

Rangfolge

Gesetz,

entsprechend

konnten.

Sekundär

fristigen ein

die

Gesetz

das

rasch war

zur

im

eindeutig

Entwicklung

die

Entwicklung

Krankenim

werden,

steht

damals

auf

hinwiesen.

Prioritäten

so

Haushalte 1972

Bundesmittel

ein

Gesetz fast

Bedarfsplanung.

als

zur

kurz-

über bei

mußte

mit

Zusammenfassend dar:

reagieren und

trag-

wissenschaftliche

für

und

jene

sozial

Kostendämpfung

von

die

be-

durch

Diskussion

ausgewogener

Prioritäten

Vorder-

eines

Haushaltsstruktur-

anstehenden

Haushalten

der

des

Finanzanreize es

Finanzplanung

und

den

gerechnet

sich

und

heute

Mittel

Kostensteigerungen stellt

die

Verabschiedung

öffentlichen

Vordergrund.

Problemlagen stand

Krankenhausversorgungssystems

Bettenvermehrung,

Pflegesätze.

gesetzes

Damals

Sicherung,

gegliederten

und

objektive

verändert.

Das

KHG

war

Bundesländer und

Nebenprodukt

bot,

abrufen mittelwar

es

auch

3. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung und -planung in Bayern und Nordrhein-Westfalen vor 1972 3.1.

Krankenhausfinanzierung

Zweifelsohne

gingen

Innovationsimpulse und

zur

KHG

ausschließlich

direkt zur als

Mechanismen

Neubeginn und

und -Verfahrensweisen, institutionalisiert in

als

der

dem Maße Zugang

machte?

Um

Analyse

der

setzungen Zwei

tik

bzw.

über

die

der

Krankenhäuser

zu k e i n e r

-

Einigung

Kalkulation wurde

tigem der

der

von

folgende

Aufhebung barung

wurden

-auflagen dies

bedarf

angepaßt,

es

einer drei

regionale

kurzen Ziel-

Ungleich-

Haushaltsdefizite

Methode d.h.

und

diese

erforderlich

zu den

damaligen

werden

der zwi-

Krankenhauspoli-

der

Finanzierung

durch

die

(Eisholz,

der

der

jedoch

GKV

und

1969;

von die

1974;

nach

war,

zugrundegewonach

beteiligten wenn

beide

Betriebskostenzuschüsse

Pflegesätze

abgezogen

Krankenhäusern politischen

Forderungen

Preisbindung

und

werden. anderen

Gruppierungen

der

Selbstkosten

Bestimmung,

zu b e r ü c k s i c h t i g e n

Parteien

mußten Diese

am

auch

Sozialbei

Preis-

Krankenhaus-

kritisiert.

Sie

auf: der

unter

Genehmigung

Landesregierungen;

sich die

(Festlegung)

eine

der

den

der

wurden

Leistungsfähigkeit

Pflegesätze

Wegfall

richtete

Danach

der G e n e h m i g u n g

kamen.

interessierten

stellten

legitimiert

und

Investitionen

1954.

wirkte

wirtschaftliche

wesen

der

Benutzerkosten von

bei

Einschränkend

bindung

KHG

unterschieden

Benutzerkosten, und von

versicherungsträger der

nach

muß

be-

1969).

Finanzierung

legt.

Defiziten

das

Planungspraktiken

Inwieweit

und

ist

und

wesentlich:

praktizierten

die

Pflegesatzverordnung der

dabei

der

inwieweit

es ü b e r h a u p t

Krankenhausversorgung den

das

zu b e a n t w o r t e n , war.

Privatversicherung,

Die

Förder-

durch

bemerkenswerte

als K o n t i n u i t ä t

Finanzmitteln

gekommen

Bei

Doch auch

zu sehen?

wie

Non-Politik

Sehlauß,

erst

danach,

Auswirkungen

Pflegetagen

aus.

KHG

Krankenhausinvestitionen

Verfahrensregeln

erscheinen

in d e r den

Frage

KHG

Krankenhäuser. schen

an neue

Frage

des

die

wurden,

vom

von

oder

geübter

zu großzügigen

diese

Faktoren

heiten

indirekt

Krankenhausbedarfsplanung

stehender

nur

und

Finanzierung

Pflegesätze

den

und

Beteiligten

durch

die

freie

bei

Verein-

gleichzei-

Preisbildungsstellen

30

-

3. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung

Deckung bei

Die

der

entstehenden

wirtschaftlicher

Finanzierung

häusern

nach

kreisen

als

und

länder häusern Dabei

Doch

war

die

als

präferentielle

lichen

oder

als

noch

der

Landes-

oder

freigemeinnützigen München die

Düsseldorf

gemeinnützige auf

die

die

kliniken

in

zur

Häuser

Stadt der

des

auf

bestehen

historisch

bereich

der

Vor

KHG

dem

lehen

oder

Auflagen

an

bedingte

gaben

Bayern

Zuschüsse

vaten

heute

Häusern.

leistungen

und

kommunale, noch

die

Bayerns

zur

Orden

einzelnen

Bundes-

Umbau

Kranken-

von

Verfügung

stellten.

Krankenhauslandschaft

in

Bestimmungsfaktor, für

den

öffent-

zwei

städtischen

Düsseldorf

sind

zwei

war

untermauern. und

auch

in

auf

weiterhin

Für in

ist,

und

ländlichen

Olpe

der

der

frei-

Universitätsdie

Kreis

die

noch

Krankenanstalten

zurück. Gebiete

kontra-

Während

vorwiegend

angesiedelten

und

Siegen

Oberpfalz

Trägerschaft, im

in die

Krankenhaus-

zurückgehen.

und

Nordrhein-Westfalen

Zinsverbi11igungen freigemeinnützige

im k o m m u n a l e n als

nachfolgende und

Verbänden,

Die

Kontraste

erheblicher Die

die oder

Strukturunterschiede

Länder

Kostenunterdeckungen auch

und

ähnliche

beiden

bis

(Hochsauerlandkreis,

Nordrhein-Westfalen

Bayern)

f rei gerneinnüt z i g e n

städtische

Bayern

Land-

von

Neu-

These

Landeshauptstadt Freistaates

Versorgungsgebiete in

auf

Krankenund

bei

KrankenhausVersorgung

München

von

Kommunen

Kommunalpolitik

angewiesen

Pflegesätze

und

Sektor.

und

diese

die

Neubaus

den

entscheidender

stierende

greift

zum

gewachsene ein

Untersuchungsgebiete Stadt

Jahre,

Trägerschaft

eher

Beispiele,

des

bei

Trägern

Darlehen

historisch

Kommunen

und

durch

Wirtschaftsführung.

öffentlichen,

vergingen

unabhängig

einzelnen

von

und

sparsamer

vorwiegend

Gerne i n d e n

Zuschüsse

Selbstkosten

und

Wiederauf-

lag

Trägern

kirchlichen

Häusern.

des

1945

vor 1972

in

und

Bereich

entweder

unter

private

waren

vor

freigemeinnützigen

Tabelle

weist

Nordrhein-Westfalens

die

aus.

Dar-

bestimmten Häuser. 1972 und

wie pri-

Finanzierungs-

3. ] Bayern

Krankenhausfinanzierung

in B a y e r n

und

31

Nordrhein-Westfalen

fs.

kommunale

privat

Bayern Darlehen

u.

Zuschüsse

Baukosten

30 X

Einrichtung

30

%

30 % Barl.

30 %

30 %

30 %

Zinsverbill igung NordrheinWestfalen Darlehen

u.

Zuschüsse

Baukosten

70 * Darl.

70 % Darl.

Einrichtung

70 * Züsch.

70 %

Zinsver-

Züsch.

5 % Zinsv.

bill i gung Kassandrarufe, häuser

vor

hauskosten 1913

die denen ü b e r

die d e f i z i t ä r e Lage der

1972 und die g e g e n w ä r t i g e an Intensität

Explosion

nicht n a c h s t e h e n ,

der

gab es

Kranken-

Krankenschon

(12). Seit einigen bei sonstigen

J a h r e n sind

in der P r e s s e ,

Gelegenheiten

Verteuerung unserer modernen sichtlich

Nach gut 70 Jahren

hat sich

der V e r a n t w o r t l i c h e n

3.1.1.

laut

laufenden

und

zunehmende

Krankenanstalten

der Kosten w i e auch der

Verwaltungskosten

im Landtag

Klagen über die

sowohl

hin-

Betriebs-

und

geworden. relativ

wenig

in der

Perzeption

für die K r a n k e n h a u s v e r s o r g u n g

geändert.

Bayern

Bis zur V e r a b s c h i e d u n g

des KHG und des Bay.KrG.

zwischen

von K r a n k e n h ä u s e r n ,

der Förderung

tungen und von krankenunterschieden. schiedlichen

und p f l e g e b e z o g e n e n

Die s t a a t l i c h e

Regelungen

1. D a r l e h e n und Z u s c h ü s s e 2. D a r l e h e n

für

für den

1962,

Krankenhausbau

Krankenhauseinrichtungen

1974

wurde

Gesundheitsmaßnahmen

Förderung b e r u h t e

(Gruber und Riefl,

von

Krankenhauseinrichauf acht 38-42):

unter-

3. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung vor 1972

32

3.

Darlehen

und

Zuschüsse

aus

dem

Bayerischen

Grenzhilfe-

programm 4.

Förderung der

des

Krankenhausbaues

Errichtung

militärischer

5.

Zuschüsse

für

die

Ausbildung

6.

Zuschüsse

für

die

Aus-

Bedienungspersonal

an

7.

Finanzmittel

für

die

8.

Bezirkszuschüsse

für

Die

Bezirksregierungen

hörden

hatten

Zuschüsse

bei

dieser

in

größerem

Verfahren

dadurch

Errichtung

von

einen

großen

zu genehmigen

über

als und

zu

zum

Verfahren der

Entscheidung

der

haben.

Nur

die

Anträge

Zuschüsse

zuständigen München, in

über

und

und

ein

den

Genuß

einer

weiteren

und

Rief1,

Angaben

gewährte

der

der

kommunales

im

die

über

Anträge

geendet

und

beim

Fortdamals

werden.

einzigen

im

Aus-

mußten

Das

Vei—

kreisfreien haben,

Städte

kamen

Kommunalausgleich

in

(Gruber

37). Bayerischen

Bayerische

Krankenhausgesellschaft

Staat

den

und

bis

Fördermittel,

bis

1966

wurden

die

die

Regelung

1957

zur

Entscheidungen für

Praxis

hatten.

großzügig

Gesundheitsamt

Finanzausgleichs-

1949

der

Staatsmittel

verwalten und

eingereicht

von

Häusern

Die

staatlicher

In

Bewilligungsbehörden

Augsburg,

, die 1962,

und

BewilligungsbeArt

keine

Bedienungspersonal

Bayern

Nach

1972.

Innenministerium

Nürnberg

sie

unproblematisch

nach

und die

Spielraum.

mit

Ärzten

Ärzten

Schwesternschulen

Durchführungs-

sollen

von

von

Krankenhäuser.

gleich

bildung

Anlaß

Lungen

Entscheidung

einfach,

aus

Krankenhauspflegepersonal

Fortbildung

eingeschränkt,

Umfang

war

von

Eisernen

als

der

theoretisch

war

und

(Folgeeinrichtung

Bauten)

1966 5

Grenzlandförderungsmitteln

% der

Verfügung

1959

gebauten

nach

1960

gebaut

die

wie

Baumaßnahmen

gestellt,

und

und

wurden

38

11

% der

(Der

(1970,

Krankenhausträgern

%

folgt

den den

vor

Bay.Bgm.,

im

1917

1966,

wurden:

gebauten

die

galten

18)

den

Zeitraum

eingesetzt

Häusern,

Maßnahmen

aus

zwischen Häusern,

26-27).

3.1 Bayern

Staatliche

Fördermittel

in K r a n k e n h a u s w e s e n , in Mio

1957-1966

DM

Jahr

Zuschüsse

Darlehen

Insgesamt

1957

1,279

6,386

7,665

1958

2,005

11,208

13,213

1959

1,958

10,985

12,943

1960

1,885

10,800

12,685

1961

3,390

17,570

20,960

1962

12,469

17,403

29,872

1963

13,285

17,475

30,760

1964

18,830

21,382

40,212

1965

23,465

26,008

49,473

1966

32,543

33,965

66,508

3.1.2.

Ausgewählte

Informationen

Gebiete

für a l l e

unvollständig,

doch

damals

Vielzahl

hin.

auf

Zum

München

die

Beispiel bis

1970

in

Bayern

Versorgungsregionen

die v o r h a n d e n e n

wies

unterschiedlicher

- Darlehen

von

Bund

- Darlehen

aus

KreditmarktmitteIn

-

Veräußerungen

- Entnahmen

aus

Zuweisungen

von

Land

Vermögen

Rücklagen

von Bund

sind

Unterlagen

und

Land

spärlich deuteten

und schon

Finanzierungsquellen

der a u ß e r o r d e n t l i c h e

8 unterschiedliche und

33

Haushalt

Einnahmequellen

der aus:

Stadt

34

-

3. Rückblick auf die Krankenhausjinanzierung vor 1972

Zuweisungen

von

Gemeinden

Zuweisungen

von

sonstigen

ländlichen

Gebiete

die

zusätzlich

zu bayerischen

15

und

Krankenhäuser lengenfeld, und

25

immer

und

den

Nabburg,

die

die

in

Neunburg

(Der

der

Grenzlandgebiete,

noch

gefördert

aus

Bundesmitteln

wurden.

Neue

Untersuchungsgebieten:

v.W.,

Neustadt

a.W.,

Burg-

Nittenau

1961,293).

Investitions-

Verfahren),

Ära

sind

Geldmitteln

Bayer.Bgm.,

konkrete

und

neue

Oberpfalz

allen

Versorgungsregionen

Grundsätzen für

der

Subventionswert

entstanden

Tirschenreuth

Was

*

Kreisen

Körperschaften.

Die

zwischen

in

und

und

war

(und

sie

bildeten

Bautätigkeit

unabhängig die

von

in

Bayern

angewandten

Ausgangssituation

Krankenhausfinanzierung

in

Bayern

nach

1972.

3.2.1.

Nordrhein-Westfalen

Nordrhein-Westfalen früh

Landesmittel

anstalten Arbeits-

zur und

auf,

die fünf

-

zu

Verfügung

Träger

man

für

unterschiedliche

Landesdarlehen

(70

Bundesländern,

stellten.

Schlüsselt

beim

den

Finanzierung

Sozialministers

Finanzhilfen. sich

gehört

zur

ein

und

Förderung

Seit

dem

vom

1.4.1957

die

einzelnen

Projekt

Zuschüsse

der

anfielen,

Quellen:

-

Zuschüsse

des

-

E i g e n m i 11 e l .

Kreises

des

das

des Land

Finanzierungsque1len

%)

Gemeinden

relativ Kranken-

Runderlaß

gewährte

Kapitalmarktmittel

-

die von

Einzugsgebietes

dann

ergeben

35

3.2 Nordrhein• Westfalen

3.2.2. Die

Stadt

risch ten

Ausgewählte Düsseldorf

gewachsene

strengungen positionen 1972

Wegen der

die für

der

entscheidenden die

Beispiel

dafür,

und

die und

wie

bis

histo-

1972

gemach-

politischen

Rahmenbedingungen

Krankenhausbedarfsplanung

als

'katastrophal* nach

Ministerien

zeitig

bereit,

wesens

beschleunigt

-

gutes

krankenhausplanerischen

Düsseldorf

ständigen

wurden

ein

Nordrhein-Westfalen

und

und

An-

Ausgangs-

-finanzierung

darstellen.

Stadt

fördern"

ist

in

Versorgungsstrukturen

finanziellen,

nach

Gebiete

"die

(13).

bezeichneten

den

der

Landesregierung

Sanierung und

Krankenhausversorgung

Kriegsereignissen des

vorrangig

Als

Gründe

für

der

Bauten,

die

relativ

Düsseldorfer in

die

waren

schon

zu-

früh-

Krankenhaus-

größtmöglichem

Umfang

Unzulänglichkeiten

und

zu

Mängel

genannt:

Überalterung

der

Wirtschafts-

und

Behandlungs-

ei n r i c h t u n g e n -

die

mehr

aufbau-

die

zwangsläufig und

all gemeine

kenntnis, politik -

-

daß

Drei

Vermögenslage werden

Mangel

unrationelles

eine

bessere

in

in

wurden

allen

und

chronisch

und

im

und

Kranke Jahr

nützigen

1959

Häuser

der

Rat

der

und

städtischen

durch

und

eine

die

Er-

Pflegesatz-

in

nach

und

überalterten

Hilfspersonal

Bauten

und

Fachdisziplinen.

als

Zielsetzung

für

das

Einrichtung

der

gängigen

bestimmte

Einrichtungen

Krankenhausund

Krankheitsgruppen,

Fachdis-

Betten

sowie

für

für

Langzeitpatienten.

der

Stadt

eines

zur

Wieder-

gesetzt:

hatte

Planung

Krankenhäuser

nicht

Krankenhauspflege-

die

Stadt

aufgefordert,

Neubauabsichten

faßte

der

Krankenhäusern,

Notfa11patienten

Schon

an

Arbeiten

Düsseldorf

ziplinen

durchgeführten

können

Aufteilung

Schwerpunkte

wesen

planmäßig

Substanzver1uste

gelöst

allgemeiner und

als

Erweiterungsbauten

Stadt

ihre

Förderung

Bauvorhaben

mitzuteilen.

Düsseldorf

bedarfsgerechten

Düsseldorf

einen

Im

die

Erweiterungs-

Dezember

1961

Grundsatzbeschluß

Krankenhauswesens von

freigemein-

und

in

zur

Düsseldorf

36

1.

J. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung vor 1972

Neubauten kreis

2.

Neubauten heimen

3.

der

freigemeinnützigen

von

sowie

Schwestern-

und

(bzw.

Bauarbeiten

genutzte

Stadt

bedeutete

heimen

Stadt-

sowie

mit

sich

einem

und

Zuschußbeträge des

den

Zuschuß

Schwestern-

Bereitstellungserlassen

für

vorübergehend

Einzelobjektplanung. an

bis

bis

zu

wurden

MAGS

Neubauten

wegen

zur

an

25

auf

Höhe

die

£

Stadt

freige-

von

der

der

Die

der

Personalwohnungen

Krankenpflegeschulen

städtischen

Wohn-

Betten).

im w e s e n t l i c h e n

von

und

und

Erlösausfall

beteiligte

Häuser

Neubauten

Die

nicht

Düsseldorf

meinnützigen bei

im

Personalwohnungen

Krankenpflegeschulen

Umstellungskosten

Planung

Krankenhäuser

Düsseldorf

20

und

%,

Wohn-

Gesamtkosten.

Grundlage

von

Düsseldorf

berechnet. In

der

Zeit

von

1961

freigemeinnützige einschließlich

-

1972

Häuser

der

förderte

mit

rund

Wohnheime

und

nalisierungsmaßnahmen

im

hausbereich.

Zeitraum

nach

Für

Angaben der

für

Renovationen, (14).

Auch

dem

Bis

erheblich

1973

war

gegangen

die

die

der

Stadt die

Semester

Düsseldorf

Belastung

aus

Sie

Mio

Baumaßnahmen DM

für

bis

1978

ergibt

Gesamtbetrag und

Stadt in

von

dergl.

betrugen

sich 62

an

Zeitraum

die von

beispielsweise

das

Jahr

1969

rd.

Düsseldorf

auch

Träger

Mio

Häuser gezahlt

Düsseldorf

einem

RatioKranken-

freigemeinnützige

der

an

wären

Beträge

auf

nicht

hätte die

einzige

der

dem

und

die

war.

Land

Versorgung die

einer

23,5

zwei 10

nach

Mio

DM

die

1963

Unikliniken

ungewöhnlich,

wurde

und

der

gemäß

Wegen

Für

die

als

Düsseldorf

Land

war,

die

ein und

dem

kliUberder

Stand

steigenden

Versorgung

zugekommen, 60er

hervor-

der

zunehmender

ständig

medizinische

Düsseldorf

können. in

Schon

Studenten

auszustatten.

Forschung

Kommune

von

UniversitätsKlinik

Nordrhein-Westfalen

qualitative Stadt

der

städtischen

Ausbildung

vereinbart,

finanzieren

insofern

aus

eingeschaltet

Lehre

Anforderungen

Essen

bei

zwischen

medizinischen

Vertrag

an

sind

für

ursprünglich

waren,

nahmevertrag Stadt

1964 ein

Notmaßnahmen

gestiegen. Haushalt

13,5

Düsseldorf

für

1969).

kliniken, nischen

und

Stadt DM

f r e i g e m e i n n ü t z igen

von

Zuschüsse

Krankenanstalten

ordentlichen

(Schöne,

Baudie

gesamten

Mitteln

die Mio

rund

Düsseldorf

städtischen

städtischen Jahren

den Stadt

DM,

wurde

aus

der

30

Jahre für

die

diese

war

dieser

zusammen

mit

Finanzmittel

37

3.2 Nordrhein-Westfalen

von

Universitätskliniken

aufkam.

Hochschulförderungsgesetzes Westfalen Nach

dem

häuser

die

KHG bzw.

auf

Land mit zierung

Trägerschaft

eine

80

KHG.NW.

neue

% und

beteiligt,

was

der

verlor

Entscheidungen

grammvollzug Diese

und/oder

-

Stadt

wurden

und

Vol1zugsverfahren.

Regierungspräsidium Rolle. Stadt

Land

Schon

zu z a h l e n d e

Düsseldorf

felte

ob

die

1972,

1974 ob

von

der

zugute

adäquates

die

Bezah-

Alle und

maßgebzum

nicht

auf

das

nur

einen

die

im

dabei

nur

und

eine

den

dem

bescheiGremien

Düsseldorf

an

Häusern

Ebenfalls

Bezuschussung

er-

Ablauf-

die politischen Stadt

MAGS

wesentlichen

Düsseldorf

würde.

Pro-

konzentriert.

Entscheidungs-,

überhaupt

kommen

Finan-

Finan-

Nordrhein-

MAGS

sich

spielte

das

der

den

durch

Ort.

von

Stadt

äußerten

die

an

Verzögerungen

spielten der

MAGS

%

Land

und beim

auch

Kranken-

Lenkungsmöglichkeit

bedeutete

pauschalierte

ein

des

Nordrhein-

wurden

Finanzierung

Kommunalbeteiligung

Stadtgebiet

Wirtschaftsgüter

Das

20

Kontrollkompetenzen

1972

der

unter

an das

direkte

sondern

Vor

daran,

Fällen

Nach

Planung,

zwischen

ab.

mit

Konzentrierung

im J a h r

Zweifel

man,

eine

und

Einflußverlust,

Land

Danach

und - p l a n u n g vor

Regierungspräsidium

Kommunikationsprozesse

der

lag.

zentralisiert

Ausführungs-

das

heblichen

dene

1972

- zur

Zentralisierung

Handlungs-,

und

die

das

Finanzierung

gestellt.

in z a h l r e i c h e n

Krankenhausversorgung

lichen

die

20 Siigen K r a n k e n h a u s u m l a g e

Westfalen, ihrer

wurde

vor

Verabschiedung

hat

Kommunen/Landkreise

zierungsanstrengungen lung

der

1971

übernommen.

Rechtslage

die

Nach

im J a h r

für

das im

bezwei-

kurzlebige

Steuerungsinstrument

darstellen

könne.

Obwohl

es

vor

Verpflichtung gab,

trugen

häusern das

in

Thema

hausneunung

die

ihrem der

und

des

in d e n

Kreise

zumeist

Kreisbeteiligung seit

Kreisausschusses ging man zwei,

Prinzip

der

für

später

(15).

zur bei

So s t a n d der

Häuser

für

Jahre

fünf

des

die

10

Kreis

Kranken-

Brilon 15)

von

der

Kreises

Später für

die

Kranken-

Tagesord-

wurde

später

integriert.

Verpflichtungen ein.

akzeptiert.

%ige

von

beispielsweise auf

(Versorgungsgebiet

einzelne

Krankenhäusern

Finanzierung

alljährlich Der

gesetzliche

von

Finanzierung

bei.

Brilon.

Krankenhäuser

prinzipiell

Baukosten

keine

Finanzierung

1961

Finanzbeteiligung

liegenden

bedeutete

zur

Einzugsgebiet

-umbauten

anfangs

den

in N o r d r h e i n - W e s t f a l e n

Landkreise

Hochsauerlandkreis

Zunächst

Brilon

1972 der

für

wurde vier

das im

Kreis

Gleichbehandlung

Beteiligung

des

Kreises

an

38

3. Rückblick auf die Krankenhausfinanzierung

vor J 972

Diese, obgleich bescheidene Kreisbeteiligung an der finanziellen Förderung der Träger, gab dem Kreis einige, wenn auch begrenzte Einflußmöglichkeiten bei der Einzelobjektplanung. Als Folge der Zentralisierung aller Entscheidungen Uber die Krankenhausplanung für Einzel Objekte und für die regionale Krankenhausbedarfsplanung auf Landesebene, bestand diese Einflußmög1ichkeit für den Kreis Brilon und andere Landkreise nach 1972 nicht mehr. Die örtliche Einflußnahme verringerte sich bei beiden Planungsprozessen. Geb Iieben sind Möglichkeiten zum Vortrag von örtlichen und überörtlichen Standpunkten bei den Zielplanbesprechungen, die jedoch eher politisch demonstrative Rituale blieben, als daß sie Planungsentscheidungen nachhaltig beeinflußt hätten.

3.3

Krankenhausplanung in Bayern und

Nordrhein-Westfalen

Wie andere Bundesländer waren Bayern und Nordrhein-Westfalen schon vor 1972 krankenhausplanerisch tätig. Mit Beschluß vom 16. Mai 1961 beauftragte der Bayerische Landtag die Staatsregierung, eine auf den modernen Stand gebrachte Krankenhausgesamtplanung für Bayern vorzulegen. Im Jahr 1965 wurde die "für die weitere Krankenhausplanung in Bayern richtungsweisende Denkschrift zur Krankenhausplanung in Bayern" (Krankenhausbedarfsplan, 1977, 10) von dem damals dafür zuständigen Staatsministerium des Inneren herausgegeben. Der Landtag billigte diese Denkschrift, die Planungsgrundsätze und Bedarfsschlüsselzahlen für die einzelnen Fachrichtungen verbindlich vorschlug. Es galt das Prinzip der Einzelantragstellung und der Einzelobjektbeurteilung unter Heranziehung herkömmlicher Bedarfsdeterminanten wie etwa VD, KH und BN. Gesichtspunkte der Standortplanung wurden nicht berücksichtigt. Die Planung ging von drei Versorgungsstufen, von Allgemein- und Fachkrankenhäusern und Fachrichtungen aus. Bis Mai 1971 war das Bayerische Staatsministerium des Innern allein, ab Juni 1971 sind das Staatsministerium des Inneren und das StMAS gemeinsam für unterschiedliche Aspekte der Krankenhausplanung zuständig. Nach der Neuordnung durch das KHG bzw. das Bay.KrG. wurde das StMAS oberste Planungsbehörde. Nordrhein-Westfalen dagegen hatte seit 1960 eine Krankenhauskommission, die sich aus den maßgeblichen Ministerien zusammensetzte. Im November 1967 berief das Innenministerium eine besondere Kommission zur Erstellung eines Krankenhausplans für eine Laufzeit von 10 Jahren. Beteiligte Ressorts waren wiederum

39

3.3 Bedarfsplanung in Bayern und Nordrhein-Westfalen

das

Innenministerium,

(heute

MAGS),

das

Angelegenheiten, stand

und

Verkehr) ein

das

Vertreter

Priorität, und

Der

einen

erste

Landesregierung

schenkte, Vertreter

war des

heute

wichtigsten

gehörten

die

funktional

systems,

das

auf

und

1975,

erster

aufnahme und

den

des

Einstieg

folgte

wurde

spätere

im

in

die

Lande

für für

eine

die

sowie

die

inklusive

Einstufung und

der

Häuser

Ausstattung

Grundlage

determinanten

Anzahl

wie

BN,

sowie

und

erweiterten

Katalog

berücksichtigenden

Im

ersten

Versorgungsstufe

stufen (bis

von

1971

bis Im

ausgegangen.

100

datiert

(320

Betten), aus

der

der

MAGS,

und

Zeit

KH,

des

Ist-Standes VD,

verfeinerten

Im

im

Bedarfs-

BevölkerungsVerlauf

die

der

Krankenhaus-

und

anderen

auf

einwirkenden

der

Planung

zu

und

drei

180

bis

600

und

3.

Betten)

gegenwärtigen

KBP

Eliminierung noch dem

bei

erheblich.

von

vor

Standort,

Soll-Pro-

geläufigen

gemacht.

man

die

Häuser

gemacht.

Bedarfsdeterminanten

ging

Die

Bestands-

Ausbildung Einige

der

(mindestens

für

eine

Alter,

der

Betten,

Einflußgrößen

1.

Betten).

1969;

Versorgungskapazität,

damaligen

Verwendung

Patientenmobilität

Krankenhausgeschehen

600

Empfeh-

bestehenden

nach

des

als

eines

Planungs-

Universitätskliniken

fachärztlicher

unter

gungsstufe

das

wurde

der

von

der

auch

Planungsprioritäten

auf

KBP

Andere

Nordrhein-Westfalen,

Bedarfsplanung

Landeskrankenhausplan

diesen

den

Krankenhausbedarfs-

aufbaute.

gnosen

das

Zu

Entwicklung

Planungspraxis,

Personals.

planer

der

KrankenhausVersorgungs-

pflegerischen

Jahre

Ausdruck

veröffentlicht,

die

und

15

1968

Staatskanzlei

übernahm.

medizinischen

letzten

wurde

der

Nordrhein-Westfalen

medizinisch-technischer

entwicklung

und

Mai

KrankenhausVersorgung

1971

gegliederten

Landes

al1gerneinmedizinischer

wurden

Mittel-

Betriebe

1982).

Sonderanstalten,

Darauf

Seit

Beteiligung

Kommission

Planungsstil

1979,

aller

der

die

öffentliche

hinzugezogen.

Versorgungsstufen

Innenminister

1971, Als

3

beeinflußten

Mittlere

der

Empfehlungen

und

(Der

die

und

Landwirtschaft,

Ministerpräsidenten.

Empfehlungen

räumlich

verfahren

für

Kultusministeriums

die

Sozialministerium

Landesamt.

Landeskrankenhausplan

noch

und

Wohnungsbau

Wirtschaft,

Statistische

Empfehlungen

lungen

für

Ministerium

zahlreiche planung

Arbeits-

(heute

des

die

-planung

durch

das

Verkehr und

das

Ministerium

1969

KHG.

Versorgungsstufen 320

Betten),

2.

Versorgungsstufe wird

der Daten

von

vier

kleinsten

aus:

Versor(mehr

VersorgungsGrößenordnung

veröffentlicht

wurden,

40

Zum

i Rückblick auf die Krankenhau^finanzierung vor 1972

Zwecke

der

Krankenhausbedarfsplanung

rhein-Westfalen aus

dem

Jahr

1967

1971

unterschiedliche

in

dann

in

Verhältnisse

sich

an

spielten

wurde

das

Versorgungsgebiete,

im

16

Siedlungs-

graphische nicht

15

Versorgungsgebiete und

aufweisen.

auch

vorhandene

Bei wie

dieser in

NordKBP

eingeteilt,

Erwerbsstrukturen

Verwaltungsgrenzen

Land

ersten sowie

Einteilung,

Bayern

Versorgungsstrukturen

die

topodie

orientierte, eine

erhebliche

Holle. Ein

erster

Rangfolge

fünfjähriger

von

1976)

etwas

revidiert,

eines

Stufenplans

bewilligten von

5

und

Jahren

notwendigen nanzpläne

zu

für

auf

dies

der

langsame

der

und

pläne

gab

es in

nicht

Zusammenfassend in b e i d e n Planung

neben

einer

eigenen, lativ Sie

sehr hohen

der

großen

hatten

durch

Ersatz

von

Trägern

1972 auf

der

und

bedingt

von

Zeitraum über

mittelfristige oder,

wie

die Fi-

KritiDoch

Finanzierungsvei—

Baustopp

in

Nordrhein-West-

Scheitern. das

KHKG

Weitere die

Stufen-

Aufstellung

Krankenhausbedarfsplanung

sagen:

Das

Vordergrund.

Risikoverantwortung

einen

und zur

der

Anspruch noch

oder

unkomplizierter,

gewesen

als

später.

beim

auf

die

einen Das

von

der

Regionale

Gesichtspunkte

Die

staatlichen

Entfaltung

Pflegesatz

staatlichen

Schwergewicht

Einzelobjektplanung.

bedarfsplanerische im

informeller, sein

einen

Aufstellung

seiner

zum

die

dies

Investitionsmitteln.

und

aus

Zweck

Wildwuchsverfahren".

fordert

sich über

vor

Spielraum den

dem

verhängte

kommunalen

weder

kosten

über

eine

(1972—

wurden.

Absehbarkeit

Einzelplanungen

nach

Jetzt

und

waren

eine

Bundesländern.

eindeutig

nur

von

Finanzpläne

versorgungsrelevante standen

und

stellte

Stufenplan

realisiert

Maßnahmen

Stufenpläne

Bundes

mehr.

läßt

Ländern

lag

1975

zweiten

Planung

Beteiligten

des

(1967-1971) im

mehr

bessere

"Planungen

diese

allen

nicht

Grundlage

der

die

bewilligenden

Rückzug

brachten

MPen

aber die

alle

nannten,

falen von

war

auf,

Finanzmittel.

ker

pflichtung

Stufenplan

Prioritäten

Träger

hatten

Einsatz Mittel

ihrer

einen

re-

Eigeninitiativen.

Deckung

der

Betriebs-

Anspruch

auf

den

Kommunikationsnetz

gemeindlichen

Stellen

unbürokratischer

und

soll

vollen zwischen damals

harmonischer

4. Implementation des KHG in Bayern und Nordrhein-Westfalen Nach der Absicht des KHG sollte Krankenhausbedarfsplanung nur von der Ministerialbürokratie Zusammenarbeit mit den

nicht

der Länder, sondern auch in

Spitzenverbänden

der

Kassen und der

Krankenhäuser und anderen politischen Gruppen gestaltet werden. Die Bestimmungen über die Teilnahme der wesentlich stellte eine Innovation dar, Ausführungsgesetzen

der Länder bzw.- Verordnungen

nalisiert werden. Der

Beteiligten

und sie sollte erstmals in den institutio-

Begriff der Teilnahme beschränkte

sich

allerdings auf eine bloße Anhörung dieser Gruppen bei der Aufstellung der KBPe und der JKBPe. War die Teilnahme und die Anhörung dieser Gruppen sowie die vorgegeben,

Förderarten

- in der Wahl der Umsetzungsmechanismen

Bundesgesetz

- in der Konkretisierung

dessen,

Spielraum

an sich und der Option

für eine zentralistische oder dezentrale

bedeuten

im

so hatten die Bundesländer erheblichen

Lösung

was Anhörung

in der Praxis

würde

- in der Festlegung der Grundsätze und der

spezifischen

Förderbedingungen - in der Anwendung von uniformen oder selektiven

Planungs-

kriterien, -konzepten und -Strategien - in der Wahl von

Planungsregionen.

Um die Ausgangsthesen über independente und signifikante flußgrößen testen zu können, ist es nun erforderlich, der Vergangenheit vorgaben

praktizierten Methoden, Verfahren und Ziel-

in die Zeit nach 1972 hinein zu verfolgen und, soweit

Zusammenhang und zur Verfügung stehende

Information dies erlau-

ben, diese deutlich von den tatsächlichen Neuerungen zen. Die Krankenhausgesetze von Bayern und Krankenhausbeiräte bei der

und die Verwendung von

Bedarfsermittlung können

abzugren-

Nordrhein-Westfalen, Bedarfsdeterminanten

direkt verglichen

Andere Aspekte wie die der Umsetzungsmechanismen nur im Rahmen des einzelnen Regierungs- und

werden.

lassen

systema-

tisch vergleichend und andere in getrennten Abschnitten werden.

sich

Verwaltungssystems

begreifen. Dies erklärt, warum einige Aspekte des KHG lysiert

Ein-

die in

ana-

42

-4. Implementation des KHG in Bayern und Nordrhein-Westfalen

Implementationsprozesse tinen

beeinflußt,

bedingt geln,

sind.

werden

besondere

Entsprechend

wird

Aufmerksamkeit

und

dienen

auch

der

Bei

vergleichenden

der

und

legenden denen

genannten

der

als

Unterschiede jeweils der

lichen auf

die

gesetze

Daß

ist,

Westfalen 1980

von

wie

seit

allein

mit

Zweifel

Regeln

zur

Über-

Gesetze und

auch

in

können,

der

Konstellationen

Parteiprogrammen

von

und

60

Die der

Ver-

% auf

frei-

öffent-

Krankenhaus-

sind

werden.

das

Resultat

während

von

So w u r d e

die

die

die

bei

Koalition

der

sind mit

CSU den

parteiund

liegt.

Mit

parteipoli-

von

- sogar

seit

Führung

ja entgegen

Gesetzmäßgikeit

- Krankenhauspolitik

der

Nordrhein-

politische

deckungsgleich, der

nach * auf

unabhängig

ununterbrochen nicht

Ansicht

Krankenhauswerden.

70

sozial1iberalen

Versorgungsstrukturen

grund-

verbun-

Krankenhausversorgung

regiert,

tischen

die

Entscheidungsprozesse,

einer

nahezu

Krankenhaus-

angenommen

von

weitverbreiteten

Diese

Interessenkonstellation

SPD

1947

die

Grund-

damit

etwa

etwa

der

seit

die die

mit

1966

Worten:

in

der

Regierungsdiesem

konträr.

Trotz

dieser

setze

und

ger

beruht

Landesregierungen.

anderen

Fall

ohne

lassen

Bayerns

und

denen

der

von

Sockel,

auch

Nordrhein-Westfalen

Infrastrukturen

Führung

und

Krankenhauspolitik

andere

der

müssen

berücksichtigt

in B a y e r n

kann

unberücksichtigt

politischen

und Analyse

gegensätzliche

Willensbildungs-

unterschiedlichen nicht

in

und

hatte,

Krankenhausgesetze

den

Hilfsmittel

Trägerschaft

Betten

diese

Formulierung

Kompetenz-

Nordrhein-Westfalens

zu v e r a n k e r n .

und Restriktionen,

Häusern

Einfluß

politischer

und

Rou-

Verordnungsreund

bilden

methodisches

in d e r

ausgesetzt

Häusern.

und

versorgungsrelevanten

Beurteilung

vorgehaltenen

gemeinnützigen

Diese

und

institutionell

Thesen.

Akut-KrankenhausVersorgung teilung

und

Krankenhausbedarfsplanung

Möglichkeiten

politik

und

'biaaes1 festzuschreiben

prüfung

gesetze

Bayerns

Regeln

und

den Rechts-

gewidment.

administrativen

Routinen

Grundwerten,

Verwaltungsroutinen

im B e h ö r d e n a u f b a u

politischen, werte

von

historisch-politisch

den v o r g e s c h r i e b e n e n

aufteilungen

und

die

allgemeinen

Verordnungen

zuwider,

wie

Gerichtsurteile (Leisner,

1982).

Verständnis

auch

Rechtsstrukturen

dies und

Interessen

laufen der

zuweilen

in N o r d r h e i n - W e s t f a l e n

nicht

sind

mit

Trägerinteressen

im

juristisch

die

Ge-

Trä-

eingetreten waren

Trägerinteressen

identisch

auch

dominierenden

Verfassungsbeschwerden

Häufig von

Feststellung

den

ist.

Folge

politischen definierten.

sind heterogener,

als

4.1

die

grobe

Schmitt

Klassifizierung

(1976)

die

in d e r

und

der

4.1.

die

in

drei

acht

Bundesrepublik

Ansicht

modernen

Zur

hat

anderer

überlebt

Wirtschaftsbetriebs

nicht

Durchführung ein

planung

des

KHG

obwohl

den

sie

läßt.

nach

Anforderungen

entsprechen

verabschiedeten

Krankenhausgesetz

Ordnungen,

die

die

in d e n

und

seiner

eines

(16).

Ländern

nach

1972

sich

nere

Struktur

der K r a n k e n h ä u s e r

oder

soll

Krankenhäusern

gaben

den

gelassen

schiedung

von

in e i n e m

und

KHG beschränkt

Ländern

unterschiedlich

strategischen

rungsverordnungen Struktur,

ihrer

Bedeutung

gehen

(von

des

weit

Ferber,

In A u s f ü h r u n g

des

Bayerische

verabschiedete

zeichnet Vergleich

dem

Bundes über

1978; KHG

sein

die

zum

und

der

aktiver

KHG den

wurde

Eingriffe

1971;

Bölke,

(KHG.NW.)

die

jeweils

Inhaltsvergleich Andererseits

keineswegs

sind auch

tief

verankert

und

Rolle

die

schaftlichen In d i e s e m

im h e r g e b r a c h t e n staatlicher

Einrichtungen

Zusammenhang

und

Nordrhein-Westfalen

des

Anspruchs

der

sind

aussagefähig,

und

in

hinaus-

21.6.1974 25.2.1975.

gegenüber

wurden,

Deutlich

des

KHG.NW.

Vergleich denn in

im

der

interventio-

in G e s e t z e n

Selbstverständnis

Behörden

und

bürokratischen

der

Bürokratie

anderen

gesell-

Dienstleistungssystemen.

die

in d e r

am

ein

sich

Routinen

am

hervor.

erschöpfen

über

die

die

geregelt

Strategie ist

mit

Ausfüh-

Nordrhein-Westfalen

nur bedingt

sondern

formal

1979).

Bayern

(Bay.KrG.).

Aus-

den

in

Unterschied

nistische

Verordnungen,

dieses

Auf-

Verab-

zur

von

zahlreichen

Gesetzesbestimmungen Strategien

die

in V e r b i n d u n g

Länder

eingreifende

ab.

Frage

in-

ihrer

auf

Selbstverwaltung,

Krankenhausgesetz

Bay.KrG.

Erledigung

Freistaat

Themenkomplexe,

in d i e

eingegriffen,

-Verordnungen

formalen

Thiemeyer,

erließ

Soll

Ungeachtet das

in d i e

diesen

schematischen

sich

bzw.

und der

Krankenhausgesetz

Die wesentlichsten aus

Länder

insbesondere

Krankenhausgesetze

lediglich

Diese

bewirkte

der

Die

Punkt.

zur

Landes

beantwortet.

Krankenhausgesetzen

gehen

des

Ve>—

Krankenhausbedarfs-

gesetzgeberisch

werden?

Unterschieds

die

Spielraum

Bundes-

die notwendigen

schufen.

Durchführungsgesetzen

des

innere

für

wesentlichen

die Rolle

führung

die meisten

erließen

Rechtsgrundlage

unterscheiden

das

haben, mehr

vermuten

zusammengestellt,

Krankenhausgesetze

länder

den

Trägergruppen

Rechtsformen

Betriebswirte

43

Krankenhausgeselze

Unterschiede Sache

Enthaltsamkeit

des

relativ

zwischen gering

bayerischen

Bayern

ungeachtet

Gesetzgebers

44

4. Implementation

des KHG in Bayern und Nordrhein- Westfalen

Inhaltsvergleich der Krankenhausgesetze

Themenkomplex

Nordrhein-

Bayern

Westfalen Finanzbeteiligung

der Kreise, kreis-

x

freien Städte oder der Gemeinden Zuständigkeit

x

x

Krankenhaus-Ausschuß

x

Krankenhaus-Beirat (Krankenhaus-Konferenz)

x

Krankenhaus-Aufsicht

x

Krankenhaus-Bedarfsplan

x

Aufnahme

x

in den Krankenhausbedarfsplan

Krankenhaus-Bauprogramme

x

Förderung sonstiger Einrichtungen

x

- Ausbildungsstätten

kann

- Wohnheime

kann

-Kindertagesstätten

kann

x x x

Krankenhaus-Aufnähme Krankenhaus-Leistungen

x

Zusammenarbeit

x

der Krankenhausträger

Zentraler Bettennachweis

x

Datenverarbeitung

x

im Verbund

x x

Datenschutz

x

Wirtschaftliche Betriebsführung

x

Krankenhaus-Gremien

x

(innere Struktur)

Patientenfürsprecher Wahlleistungen

x

Besuchszeit

x

Integrierung von Privatstationen

x

Einführung eines Zwangspools

x

Abzuführender Anteil

20-50 *

Begünstigung

x

Zukünftiges Standardzimmer

2 Bett

Fortb ildung Ouelle: Bericht der Bundesregierung über die Auswirkungen des Gesetzes zur Krankenhäuser

wirtschaftlichen

(KHG), 63. Deutscher

Sicherung

der

Bundestag,V/4530.

4.2 Rolle und Aufgaben der Krankenhausbeiräte

(Genzel,

1974, 676).

Zwar ist diese Enthaltsamkeit

Fall faktisch korrekt,

45

in diesem

doch in der Sache nur bedingt

richtig.

Mit Ausnahme des Komplexes "Eingriff in die innere Struktur der Krankenhäuser" werden zahlreiche Bereiche der sorgung und

-finanzierung in anderen

Verwaltungsanweisungen

KrankenhausVer-

Verordnungen und

ausführlich geregelt.

das KHG.NW. die finanzielle Beteiligung der

bestimmt

internen

Beispielsweise Kreise,

kreisfreien Städte und der Gemeinden, während diese in Bayern über den kommunalen Überhaupt

Finanzausgleich geregelt

wird.

sind die kommunale Gesetzgebung und die damit

denen administrativen Erlasse und Anweisungen eine Quelle,

die das Ausmaß der kommunalen

Grad der staatlichen

Intervention

verbun-

ergänzende

Verantwortung und den

im Krankenhausbereich

ern näher untermauern. So ist beispielsweise die

in Bay-

Verpflichtung

der Landkreise bzw. der kreisfreien Städte, Krankenhäuser Aufgabe des eigenen Wirkungskreises

zu errichten und

als

vorzuhal-

ten, in der GO von 1952 und in der LKrO näher festgelegt. die Bezirksregierungsverordnung

Schon

von 1927 begründete diese Ver-

pflichtung von örtlichen und überörtlichen

Territorialeinheiten.

Danach sind die 7 bayerischen Bezirke für die Errichtung, Unterhaltung und den Betrieb von

Heil- und

modern gesprochen psychiatrischen

Fachkrankenhäusern,

wortlich

(Genzel,

die

Pflegeanstalten, verant-

1974). Grundsätzlich wurde in Bayern auch die

Beteiligung von Nachbargebietskörperschaften

an der

der Ausgaben für die Vorhaltung von Krankenhäusern

Finanzierung durch'Städte

und Kreise, die einen hohen Prozentsatz von Patienten aus Nachbargemeinden medizinisch versorgen,

1956 durch Erlaß

geregelt.

Die Stadt München als Träger und als autonome Kommune sich 1970 unter der politischen

Führung der SPD und

entschloß

ungeachtet

der Zurückhaltung des Landtags, in den städtischen Häusern Reform der inneren Krankenhausstrukturen organisatorischen und Strukturen

personellen

der Mitverwaltung

hauskonferenz,

die von einigen Kritikern

Rolle und Aufgaben der

Beide Länder haben die Einrichtung rhein-Westfalen

und

wird.

Krankenhausbeirate

in ihr Krankenhausgesetz

eines Krankenhausbeirates

Krankenhausträger

neue

Kranken-

als verunglückt,

umschrieben

eine

Neben

Veränderungen wurden

geschaffen, darunter die

von Befürwortern als erfolgreich

4.2.

einzuführen.

Bestimmungen

"zur Beratung

in kreisfreien Städten und Kreisen"

in Nord-

und "zur Beratung aller grundsätzlichen

des Krankenhauswesens auf Landesebene"

in Bayern

Uber der Fragen

aufgenommen.

46

4. Implementation

Die in

des KHG in Bayern und

Krankenhausbeiräte Aufgabenstellung

setzung

und

Nordrhein-Westfalen

unterscheiden

sich

deutlich

und V e r a n t w o r t u n g s b e r e i c h ,

schließlich

in der

voneinander

in d e r

organisatorischen

Zusammen-

Ebene

ihrer

Tat igkeit. Obwohl

der

bayerische

verständigengremium "umfassende" zukommen nach wurde

die

dahingehend von

zu d e n

insbesondere der

Bayern

sollte

1975

bei

die

mitwirken

Träger,

den

Krankenhausbeiräte

chungen

ihre

wurden 1978

-

über

war

dieser

einem

Gegengewicht

wickeln den

können,

waren.

deutlich in d e n

an.

nur

als

für

und

ihm n u r

als

dies

versandt. geräten

und

dem

direkt

KBP

NordrheinDiese

sich

daß

den

zu

übertragen

woi—

Überlegungen

Verantwortlichen

insofern, worden

des

noch

nie

ent-

diese

Gremium

als

der

war.

Landes

zu

KBP

von

Zielplanbe-

standen

noch

politisch traten

Diese wurden

nach

durch

durch

Ge-

vertre-

würde

dieses

an

häufig

profidie

direkt

bei

Zielplanbesprechungen

vorgetragene

Vorstellungen

geblieben

verantwortlichen

die

das

Gebieten er

Aufgaben

örtlich

unberücksichtigt

an d i e

als

sondern

vertreten.

daß

Öffentlichkeit

Resolutionen. wurde,

sein,

in

in

der

Zielplanbespre-

zahlreichen

Krankenhausbeiräte oder

Zusammen-

Stadt,

- den

daran,

Anreize

endgültigen

Kooperation

anderen

bei

klangen

die

nicht

in d e r

Stadt-

Versorgung

Ähnlich wie

die

heraus,

verabschiedet

Krankenhäuser,

tatsächlichen

in

symbolhafte

auch

ersichtlich

Resolutionen

oder

Entscheidungsträgem

hinderte

sich

Krankenhausplanung

wurden

Kreis-

Spiegelbild

oder

nicht

Feldforschung

legitimieren. mit

Nordrhein-

wahrgenommen.

zu z e n t r a l e n

Zielplanbesprechungen

benutzt, zur

den man

in

die Kurverwaltung

konnten

Erkenntnis

vorläufiger

Öffentlichkeit den

der

Doch

So k o n n t e

lieren

da

der

Es b e s t a n d e n

sprechungen aus.

aus

Untersuchungsgeb ieten

schaffen. 1975

Bei

ein

er

Krankenhausange-

Spitzenverbände

und

Krankenhausbeirat

geschaffen

auf

sollten.

nicht

Interessen

Spitzenverbände

nicht

bei

stationären

Urosetzungsmechanismus

eigenen

die

sie

Kreis

Rettungsdienst

gewählten

trat

vorgeschriebenen

durch Gesetz

anerkannten

Sacheine

Hingegen

der

ten.

die

168-169), zusammen!

der

den

Doch

daß

Bedeutung

sundheitsamt, Westfalen

1975: mehr

Krankenhausbeiräte

Zusaromensetzung

einzelne

dem

der O r g a n i s a t i o n

Beteiligten

sollten

der

sollte,

Krankenhausangelegenheiten

nicht

umschrieben,

Krankenhäuser

wesentlich

alle

grundsätzlicher

Zielen,

arbeit

sie

für

ein beratendes

sein

und Miserok,

Konstituierung

legenheiten und

(Genzel

Aufgabenstellung

Westfalen ebene

Landesebene

Zuständigkeit

sollte

seiner

Krankenhausbeirat

auf

Entscheidungen

gemeinsame

medizinisch-technischen

waren.

Dann

Landtagsabgeordneten Nutzung

der von

Planer Groß-

Einrichtungen

ge-

zur

4.3 Ziele und Grundsätze

zwungen

wurden,

wurden

von

den

der Krankenhausbedarjspianung

Beiräten

zur

47

Zusammenarbeit

aufgefordert. Die Spielregel heterogene ten w a r e n , trag, was

war

Konsensus.

Partei-

und

kam bei im

konsensfähig

und

net,

als

Arbeit

Wi1lensbildungs-

tragbar war. Welche ist u n b e k a n n t .

als E n t s c h e i d u n g s -

und

indirekt

waren

Tatsachen

gestellt

Interessenträger Funktion

der

Kenntnis

und

Der

wie

Zusendung

Unter

Beratung

kaum

Information

der

tatsäch-

und

ungeeig-

sachorientierte

bei

den

an

das

Zielplan-

einlösbar,

da sie

vollendete

und

vor

lokal

werden.

konnte

Beratung der

nur

verantwortliche

Umständen

die Absichten

zu den

intern

genauso

die D a t e n w u r d e n

Unterlagen

Vor-

Krankenhausbeiräte

auch deswegen

gegebenen

ausgeübt

über

und

kaum

regional den

vertre-

zum

Hohe Erwartungen

Sie wurden

andere

auch.

Informationsfluß

die

effektive

deswegen

wurden.

Medizin

n u r das

Konflikte

möglich machte.

der

Beiräten

Abstimmungsprozeß

der K r a n k e n h a u s b e i r ä t e

auch

"angehört"

und

Beratungsgremium

kaum

Durchsetzungsvermögen besprechungen

in den

Doch waren

ihre h o h e M i t g 1 i e d e r z a h l

eigentlich

Spezialisten

den Z i e l p l a n b e s p r e c h u n g e n

internen

lich b e s t a n d e n ,

Da n e b e n

Trägerinteressen

Planer

vom M A G S

voraus.

durch

Zielplanbesprechungen

die

setzt die

vollkommen

gesteuert.

4.3.

Ziele

und G r u n d s ä t z e

4.3.1.

Bayern

Im B a y . K r G . w u r d e n tierungen Doch

der

strategische

Krankenhausbedarfsplanung

Zielsetzungen

der K r a n k e n h a u s b e d a r f s p l a n u n g

unterschieden

Vergangenheit

sie sich

und

Grundorien-

allgemein

festgelegt.

im G r u n d t e n o r

eingeschlagenen

Richtung,

kaum

was die

Krankenhausversorgung,

die P l a n u n g s k r i t e r i e n ,

Bedarfsforme1

territorialen

(Genzel

und

die

und Miserok,

kenhauskapazitäten, ganz besonders Betriebsgröße

einen

Ver3orgungsstrukturen

einem

fanden

des K B P

Vergleich

mit

(StMAS).

der KBPe

Andere

festgestellt

der

1. V e r s o r g u n g s s t u f e

richtungen

und

in s o l c h e n

vertreten.

Innere Medizin

und

der

Zusätzlich

2.

die

über

und

Kran-

der

optimalen

abgestuften konnten

So s i n d

Versorgungsstufe

in

etwa 5 8

Basisfächern sind

Ver-

jährlichen

im D u r c h s c h n i t t

zu den

angeht

optimale

Veränderungen

Gynäkologie/Geburtshilfe

der

Einzugsbereiche

in den

werden.

in

analytische

Frage nach

regional

ihren N i e d e r s c h l a g

kenhäusern tungen

der

bürgernahen,

der

gegliederte

Planungsbereiche

Neue Einsichten

im Z u s a m m e n h a n g und

sorgungssystem schreibungen

1975).

von

Fortdurch

KranFach-

FachrichChirurgie,

je n a c h

Stand-

48

ort

4. Implementation

und

Hegion

Krankheiten Orthopädie Die

schaft den

bei

von

gefaßt.

noch

bei

Zuordnung

Hofman

der

Krankenhäuser

Schema

verschiedenen

In B a y e r n

geht

für

die

Planung

zuletzt

auch

kommunalen

und

wie

wird

wegen

als

der

Bayerischen

in

304).

zum

regionalen München

für

und

Oberpfalz

Tatbestand

erklärt

Ministerien.

sich der

u.a mit

der

zu

Berücksichkommunalen

kommunale

Lösung

von

weder

bei

Umfeltfragen, der

genannt,

in

noch der den

ge-

Feldfor-

erwähnt.

Zentralisierung

Krankenhausbedarfsplanung

der

vorzuhalten

und

Zusammenhang

auf-

nicht

Verpflichtung

wurden

Kran-

Grenzen

angesehen,

Krankenhäuser

Planungsverbände der

von

Landesentwicklungsplanung

krankenhausplanerischen und

auf

Landesentwicklung der

unter

Nordrhein-Westfalen

Eine

bestimmten

entwicklungs-

Krankenhäuser

enthalten.

sachgerechte

Zwecke

hat

zusammen-

Krankenhausgesell-

der

1andesrecht1ichen

Staatsministerium

in

aus.

30,

Krankenhäusern.

Verflechtungsbereiche

nicht

(Bay.

schung

6

HNO-

bei

Versorgungsstufen

Zuordnung

Gebietskörperschaften, Die

Urologie

Krankenhausbedarfsplanung

1976,

schaffenen

der

die

kenhausversorgungsregionen bauende

bei

nach

ausgewiesen:

54,

Krankenhausgesellschaft

Anforderungsstufen

zentralörtlicher

Gebietseinheiten

bei

Kinderheilkunde

Bayerischen

im

Fachrichtungen

Augenheilkunde

Gegenvorschläge

sind

tigung

weitere

98, 15 u n d

der

Die

des KHG in Bayern und Nordrhein-Westfalen

in

einem

Dieser Landes-

4.3 Ziele und Grundsätze der

Krankenhausbedarfsplanung

Zuordnung der Krallkenhäuser zu den verschiedenen Versorgungsstufen nach des Krankenhausbedarfsplan Bayern Planungsgrundsätze und Leitlinien der Krankenhausplanung Versorgungsstufen

II

III

F Fachkrankenhäuser E Krankenhäuser der Ergänzungsversorgung

(bisher Grund- (bisher Hauptversorgung) versorgung)

(bisher Zentralversorgung)

- Chirurgie

Diese sollen - über die I I . Versorgungsstuf e hinaus - j e de nach dem j e weiligen Stand der medizinischwissenschaftlichen Erkenntnis mögliche H i l f e diagnost ischer und therapeutischer Art geben. S i e halten d i e entsprechenden hochdifferenzierten medizinischen Einrichtungen vor.

weitere Fachabteilungen wie

- Innere - Gynäkologie und Geburtshilfe Daneben auch j e nach Lage des E i n z e l falls - HNO

- Kinderheilkunde - Radiologie - Urologie - Orthopädie - Neurologie

- Augen

- Neurochirurgie

- Urologie

auch e v t l .

- Orthopädie

- Psychiatrie

ca.300 Betten* ca.500 Betten*

ohne Angabe einer Größenordnung

Einzugsgebiet 60.000-80.000 Einwohner

Einzugsgebiet ohne Angaben

Einzugsgebiet ohne Angaben

* Angabe der Größenordnung bis 1979; im Krankenhausbedarfsplan 1980 keine Angabe der anzustrebenden Bettenkapazität mehr vorhanden Nach: Hofmann, H.U.: Problematik der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhäusern. In: Der Bay.Bgm., November 1980, 15.

49