Komplikationen in der Intensivmedizin: Fallbeispiele-Analyse-Prävention [1. Aufl. 2019] 978-3-662-58307-4, 978-3-662-58308-1

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-XX
Fall 1 – Die Sache fängt an (Matthias Hübler)....Pages 1-11
Fall 2 – Der Myokardinfarkt (Ralph Schneider, Mike Hänsel, Matthias Hübler)....Pages 13-25
Fall 3 – Die Rektumexstirpation (Jana Kötteritzsch, Mike Hänsel, Matthias Hübler)....Pages 27-42
Fall 4 – Nasenbluten (Torsten Richter, Matthias Hübler)....Pages 43-53
Fall 5 – Die postoperative Verlegung (Sigrun R. Hofmann, Sebastian Brenner, Matthias Hübler)....Pages 55-72
Fall 6 – Die Wöchnerin (Birgit Gottschlich, Mike Hänsel, Matthias Hübler)....Pages 73-86
Fall 7 – Die Intubation (Matthias Hübler)....Pages 87-97
Fall 8 – Der Zugang (Matthias Hübler)....Pages 99-108
Fall 9 – Der doppelte Zugang (Georg Ende, Matthias Hübler)....Pages 109-123
Fall 10 – Keine Eklampsie (Jana Kötteritzsch, Matthias Hübler)....Pages 125-138
Fall 11 – immer noch keine Eklampsie (Jana Kötteritzsch, Matthias Hübler)....Pages 139-157
Fall 12 – Memoiren einer Davongekommenen (Jana Kötteritzsch, Mike Hänsel, Matthias Hübler)....Pages 159-176
Fall 13 – Die Hemikolektomie (Andinet Mathias Mengistu, Matthias Hübler)....Pages 177-197
Fall 14 – Der Krampfanfall (Matthias Hübler)....Pages 199-212
Fall 15 – Akuter Rückenschmerz (Iris Klaus, Matthias Hübler)....Pages 213-229
Fall 16 – Luftnot (Henryk Pich, Matthias Hübler)....Pages 231-247
Fall 17 – Atempause (Torsten Richter, Matthias Hübler)....Pages 249-259
Fall 18 – Windstille (Peter Spieth, Mike Hänsel, Matthias Hübler)....Pages 261-278
Fall 19 – Abflussstörung (Anke Hübler, Matthias Hübler)....Pages 279-291
Fall 20 – Toll! Ein andrer macht’s! (Matthias Hübler, Jana Kötteritzsch)....Pages 293-306
Fall 21 – Mach ihn kalt! (Ralph Schneider, Matthias Hübler)....Pages 307-322
Fall 22 – Kabelsalat (Juliane Ende, Matthias Hübler)....Pages 323-345
Fall 23 – Keime keimen (Jana Kötteritzsch, Matthias Hübler)....Pages 347-364
Fall 24 – Die Sache hört auf (Matthias Hübler, Anke Hübler)....Pages 365-380
Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen (Matthias Hübler, Mike Hänsel)....Pages 381-387
Back Matter ....Pages 389-412

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Matthias Hübler  Hrsg.

Komplikationen in der Intensiv­ medizin Fallbeispiele-Analyse-Prävention

Komplikationen in der Intensivmedizin

Matthias Hübler Hrsg.

Komplikationen in der Intensivmedizin Fallbeispiele-Analyse-Prävention

Hrsg. Prof. Dr. Matthias Hübler Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätklinikum Dresden Dresden, Deutschland

ISBN 978-3-662-58307-4    ISBN 978-3-662-58308-1 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Springer © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Fotonachweis Umschlag: © Tyler Olson/stock.adobe.com Umschlaggestaltung: deblik Berlin Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

V

Vorwort »» Es ist oft nicht erlaubt, in der Medizin

1

gleich Sinn zu reden, sondern man muss oft zuerst den Unsinn sagen, weil man gerade ihn überwinden soll. (Ludwig Wittgenstein)

Natürlich ist es erlaubt, in der Medizin gleich Sinn zu reden, d. h. das Richtige zu tun, aber leider schaffen wir das nicht immer. Wir begehen Unsinn, weil wir zu wenig wissen, weil wir das Wissen falsch oder falsches Wissen anwenden oder weil wir Menschen und keine Maschinen sind. Die gute Nachricht ist: Patienten sind zäh und halten viel medizinischen Unsinn aus. Der Titel dieses Buches lautet „Komplikationen in der Intensivmedizin“. Für uns ist dies ein Pleonasmus – ein Wortreichtum ohne Informationsgewinn, denn Intensivmedizin ohne Komplikationen gibt es nicht. Wir versuchen zwar unser Bestes, um Schäden von den Patienten abzuwenden, aber oft genug scheitern wir: Wir übersehen Symptome, wir infizieren Patienten mit gefährlichen Hospitalismuserregern, wir geben die falschen oder falschdosierten Medikamente und manchmal sind wir einfach überfordert von der Komplexität der Krankheitsbilder und der Geschwindigkeit der medizinischen Entwicklungen. Natürlich vermittelt dieses Buch intensivmedizinisches Wissen, aber das Fachgebiet ist zu groß, um alle Themen zu behandeln. Insofern ist es kein Lehrbuch sondern ein Lernbuch. Wir nehmen Sie auf die Intensivstation mit. Sie dürfen ungeniert Voyeur sein und unser Scheitern beobachten. Aber wir wollen, dass Sie uns nicht nur belächeln sondern mitleiden. Versetzen Sie sich in unsere Lage und stellen Sie sich immer wieder die Frage: Was hätte ich gemacht? So können Sie aus unseren Fehlern lernen und müssen die Erfahrung nicht selber machen. Zusätzlich hoffen wir, dass Sie sich in Folge Ihrer emotionalen Beteiligung in Zukunft auch an die medizinischen Fakten erinnern werden. Wir haben jedem Fall ein Fehlermuster und eine Lösungsstrategie angedacht, die Ihnen vielleicht auch in Ihrer Arbeit helfen werden. Der eine oder andere Leser kennt dieses Konzept von dem Buch „Komplikationen in der Anästhesie“. Die Rückmeldungen haben uns ermutigt, uns auch auf die Intensivstation zu begeben. Die zahlreichen Autoren verschiedenster Fachrichtungen berichten mutig von ihren Schwächen. Ohne diese Bereitschaft (und viel Arbeit) wäre dieses Buch nicht möglich gewesen. Die beschriebenen Fälle haben reale Vorbilder, aber wurden entfremdet und aufgearbeitet, sodass eine Nachverfolgung unmöglich erscheint. Zuletzt noch zwei Bitten: Wir können es uns zwar kaum vorstellen, aber vielleicht haben wir nicht jedes medizinische Detail richtig dargestellt. Deshalb sollten Sie auch uns gegenüber kritisch sein und, falls Sie einen Fehler entdecken, würden wir uns freuen, wenn Sie ihn nicht für sich behalten. Matthias Hübler für die Autoren Dresden, im Frühjahr 2019

1

Im Original steht hier Philosophie.

Über den Herausgeber Mein vollständiger akademischer Titel ist Prof. Dr. med. habil. Matthias Hübler, DEAA und ich bin Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Dresden. Ich mache dort regelmäßig Fallvorstellungen, die eine unschätzbare Inspirationsquelle für dieses Buch waren. Ich bin weiter verantwortlich für das klinikinterne Critical Incident Reporting System (CIRS) und seit vielen Jahren aktiv im bundesweiten Netzwerk CIRS-AINS von BDA und DGAI.  Mein beruflicher Werdegang unterscheidet sich eigentlich nicht von dem anderer Habilitierter: Studium in Erlangen und Toulouse, Ausbildung in Erlangen-Nürnberg/Riad/Forchheim/Dresden, dazwischen Forschungsaufenthalt in den USA, Promotion/Habilitation/Bestellung zum außerplanmäßigen Professor, natürlich zahlreiche Publikationen gewürzt mit Gutachtertätigkeit – fertig. Wie kam ich aber zu den Themen Komplikationen, Sicherheit, kritische Ereignisse und Ausbildung? Die wesentlichen Motivatoren waren vielleicht folgende: kBeobachten

Ich habe schon immer gerne zugeguckt (vielleicht bin ich deswegen auch Anästhesist geworden). Dabei bin ich aber kein passiver Beobachter, sondern versetzte mich gerne in die Lage des Anderen. Diese teilnehmende Beobachtung steigert zum einen den Unterhaltungswert, aber wesentlicher ist, dass durch das Mitfühlen und Mitdenken unbewusst Lernen stattfindet. Bei meinen Beobachtungen habe ich zahlreiche positive Beispiele gesehen, aber auch viele negative. Gefühlt waren die negativen Beispiele zu viele und den positiven zahlenmäßig überlegen (der englische Ausdruck „outnumbered“ trifft den Sachverhalt besser). Natürlich lernen wir durch Fehler, aber mit dem Umgang mit Fehlern und Komplikationen war ich oft unzufrieden. kErfahrung

Als ich meine Facharztausbildung abgeschlossen hatte und eigenverantwortlich arbeitete, machte ich die Erfahrung, dass es leicht ist, Schwächen bei anderen zu erkennen, aber das Eingestehen eigener Defizite es nicht ist. Hinzu kommt, dass ich einen großen Ehrgeiz bezüglich der Qualität meiner medizinischen Behandlung habe. Wie so viele suchte (und suche) ich immer nach Gründen für eine persönliche Entlastung. Dabei stelle ich fest, dass mein armes kleines Gehirn manchmal überfordert ist. Ich brauche mehr Informationen, ich brauche einen größeren Arbeitsspeicher und ich weiß nicht genug – kurz: Ich brauche Hilfe. Die gute Nachricht ist: Die Hilfe ist bereits da. Sie heißt systematisches Aufarbeiten, Team, Coaching und Training. Dieses im Alltag und bei der Ausbildung umzusetzen, ist jeden Tag eine Herausforderung, aber es macht Spaß und schafft hohe Zufriedenheit mit dem Geleisteten. kAngst und Demut

Wenn ich gerade nicht mit der Rettung der Welt, Patientenversorgung, Ausbildung, Verfassen von Texten sowie Ver- und Aufarbeiten von Fehlern beschäftigt bin, verbringe ich

VII Über den Herausgeber

Zeit mit meiner tollen Familie. Und dann gehe ich noch klettern. Ja, Sie haben richtig gelesen! Das ist der beknackte Sport, bei dem lebensmüde Menschen freiwillig ihr Leben oder zumindest ihre Gesundheit aufs Spiel setzen, um – tja um was eigentlich? Um sich irgendetwas zu beweisen? Oder um einfach zu überleben? Meine steten Begleiter dabei sind Angst und Demut: Angst vor körperlichem Schaden und Demut vor der eigenen Beschränktheit. Diese Angst und diese Demut nehme ich mit, wenn ich Patienten betreue. Dabei sind beide Begriffe für mich nicht negativ besetzt. Angst ist ein wesentlicher Motivator, Lösungsstrategien zu entwickeln (im Gegensatz zur Furcht)  – und Demut erhöht die Bereitschaft, Hilfe zu suchen und anzunehmen.

Übersicht der Fallbeispiele zz Fall 1 – Die Sache fängt an

Aortendissektion – Intubationskriterien – S-Klassifikation von Leitlinien – Hämophilie A – Substitutionstherapie – Antagonisierung Gerinnungstherapie – Wahrscheinlichkeiten und p-Wert zz Fall 2 – Der Myokardinfarkt

Tachykardie – Gefäßversorgung des Myokards – Komplikationen ST-Hebungsinfarkt – Übelkeit und Erbrechen – Schädel-Hirn-Trauma – unkritische Übernahme von Fremddiagnosen zz Fall 3 – Die Rektumexstirpation

Heuristik – Hypovolämie – Lungenarterienembolie – inspiratorische Sauerstoffkonzentration und Applikationsmodus – Anaphylaxie – Kounis-Syndrom – Bestätigungsfehler zz Fall 4 – Nasenbluten

Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) – Schluckstörungen – Epistaxis – Komplikationen Tracheostoma – Thrombose ZVK – Empathiefalle zz Fall 5 – Die postoperative Verlegung

Qualifikation Intensivtransport  – Monitoring Intensivtransport  – Übergabe  – PPV  – SSV – DOPES – Apnoetoleranz – Blutdruck – Propofol – invasive Blutdruckmessung – Planungsoptimismus zz Fall 6 – Die Wöchnerin

Mechanischer Schallschutz – Eklampsie – Magnesium – DIC – intrazerebrale Blutung – Stillen und Medikamente – Sectio und Krampfanfall – Wirkung von Ironie zz Fall 7 – Die Intubation

Chemorezeptoren  – Atemantrieb  – schwieriger Atemweg  – Demandventil  – Rocuronium – Intubationstraining – Relaxometrie – Führung und Hierarchie zz Fall 8 – Der Zugang

HIPEC – Screening multiresistente Erreger – Patientensturz – TSD – Indikation Röntgen – Selbstüberschätzung zz Fall 9 – Der doppelte Zugang

CoBaTrICE-Empfehlungen – ST-Hebungen – Myokardinfarkt – Adenosin – Reanimation – AV-Knoten-Reentrytachykardie – J-Punkt – NNT – Schweigen zz Fall 10 – Keine Eklampsie

Postpartale Blutung – Sauerstoffkaskade – Hautemphysem – Trachealruptur – Oxytocin – epileptische Anfälle – Unaufmerksamkeitsblindheit

IX Übersicht der Fallbeispiele

zz Fall 11 – Immer noch keine Eklampsie

Trachealruptur Therapie  – Epilepsie  – Stufentherapie Epilepsie  – Liquorpunktion  – PRES – kolloidosmotischer Druck – Status epilepticus – Selbstextubation – aggressiver Gesprächspartner

zz Fall 12 – Memoiren einer Davongekommenen

COPD – Delir – Freiheitsberaubung – posttraumatische Belastungsstörung – persönliche Psychohygiene

zz Fall 13 – Die Hemikolektomie

Diastolische Funktionsstörung – T-Wellen-Morphologie – Kammerflimmern – kardialer Schock – AaDO2 – akute Herzinsuffizienz – Acetylsalicylsäure – CHA2DS2-VASc-­ Score – HAS-BLED-Score – Read-back

zz Fall 14 – Der Krampfanfall

Glasgow-Koma-Skala – Koma – Intoxikation – Suizidrisiko – trizyklische Antidepressiva – fatalistische Grundhaltung

zz Fall 15 – Akuter Rückenschmerz

Aortendissektion – Sepsis – qSOFA – Schock – Septic Shock Bundle – Laktatstoffwechsel – Methylenblau – Fixierungsfehler – FORDEC

zz Fall 16 – Luftnot

IMC – Postaggressionsstoffwechsel – Tokolyse – nichtinvasive Beatmung – ARDS – Ultraschall  – dilatative Kardiomyopathie  – postoperative Ernährung  – Lungenödem  – Starling-Gleichung – Bauchgefühl

zz Fall 17 – Atempause

Hirncompliance  – Befundung Thoraxröntgenbild  – ZVD-Kurve  – Trachealkanüle  – Sauerstoffbindungskurve – Tracheostoma – Aktionismus

zz Fall 18 – Windstille

Asthma – Zeitkonstante – ECMO – Medikamentenüberhang – Neuromonitoring – Ketamin – Safety-I versus Safety-II

zz Fall 19 – Abflussstörung

Apixaban und Niereninsuffizienz  – okulopharyngeale Muskeldystrophie  – Isolierung von Patienten – Schmerztherapie – Aspiration – Applikationsort und Wirkung von Medikamenten – Übelkeit (beim Arzt) – Verfügbarkeitsheuristik

zz Fall 20 – Toll, ein andrer macht’s!

M&M-Konferenz – Polytrauma – Thoraxkontusion – Damage Control Surgery – Führen eines Teams – Shared Mental Model

zz Fall 21 – Mach ihn kalt!

Postreanimationsbehandlung – Kühlung – Hyponatriämie – intrinsische Motivation

X

Übersicht der Fallbeispiele

zz Fall 22 – Kabelsalat

Mechanische Herzunterstützungssysteme – Monitoring – Magnesium – Amiodaron – kardiale Kontraktilitätsmodulation  – Ursachen von Anämien  – INTERMACS-­ Klassifikation – Antiarrhythmika – Entscheidungsfindung – Selbstkontrolle zz Fall 23 – Keime keimen

Nierenversagen – Antibiotikatherapie – Beurteilung der Nierenfunktion – Nierenfunktion und Alter – Nierenersatztherapie – kreatininblinder Bereich – minimale Hemmkonzentration – 90–60-Regel – ballistisches Verhalten – Kompetenzillusion zz Fall 24 – Die Sache hört auf

Nachblutung – Gerinnungstherapie – Hyperkaliämie – kardiale Elektrolytströme – Kalzium – Muskelrelaxation – Massivtransfusion – Thrombozytengabe – korrigiertes Inkrement – Entscheidungsfindung Therapieabbruch

XI

Inhaltsverzeichnis 1

Fall 1 – Die Sache fängt an����������������������������������������������������������������������������������������������������   1 Matthias Hübler

2

Fall 2 – Der Myokardinfarkt������������������������������������������������������������������������������������������������������   13 Ralph Schneider, Mike Hänsel und Matthias Hübler

3

Fall 3 – Die Rektumexstirpation����������������������������������������������������������������������������������������  27 Jana Kötteritzsch, Mike Hänsel und Matthias Hübler

4  Fall 4 – Nasenbluten ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������  43

Torsten Richter und Matthias Hübler 5  Fall 5 – Die postoperative Verlegung��������������������������������������������������������������������������������   55

Sigrun R. Hofmann, Sebastian Brenner und Matthias Hübler 6  Fall 6 – Die Wöchnerin����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   73

Birgit Gottschlich, Mike Hänsel und Matthias Hübler 7  Fall 7 – Die Intubation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������   87

Matthias Hübler 8  Fall 8 – Der Zugang��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  99

Matthias Hübler 9

Fall 9 – Der doppelte Zugang���������������������������������������������������������������������������������������������� 109 Georg Ende und Matthias Hübler

10  Fall 10 – Keine Eklampsie������������������������������������������������������������������������������������������������������ 125

Jana Kötteritzsch und Matthias Hübler 11  Fall 11 – immer noch keine Eklampsie ������������������������������������������������������������������������ 139

Jana Kötteritzsch und Matthias Hübler 12  Fall 12 – Memoiren einer Davongekommenen��������������������������������������������������������  159

Jana Kötteritzsch, Mike Hänsel und Matthias Hübler 13  Fall 13 – Die Hemikolektomie������������������������������������������������������������������������������������������������  177

Andinet Mathias Mengistu und Matthias Hübler 14  Fall 14 – Der Krampfanfall ��������������������������������������������������������������������������������������������������  199

Matthias Hübler

XII

Inhaltsverzeichnis

15  Fall 15 – Akuter Rückenschmerz���������������������������������������������������������������������������������������� 213

Iris Klaus und Matthias Hübler 16

Fall 16 – Luftnot������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  231 Henryk Pich und Matthias Hübler

17  Fall 17 – Atempause������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 249

Torsten Richter und Matthias Hübler 18  Fall 18 – Windstille�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 261

Peter Spieth, Mike Hänsel und Matthias Hübler 19  Fall 19 – Abflussstörung�������������������������������������������������������������������������������������������������������� 279

Anke Hübler und Matthias Hübler 20  Fall 20 – Toll! Ein andrer macht’s!�������������������������������������������������������������������������������������� 293

Matthias Hübler und Jana Kötteritzsch 21  Fall 21 – Mach ihn kalt!������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 307

Ralph Schneider und Matthias Hübler 22  Fall 22 – Kabelsalat�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 323

Juliane Ende und Matthias Hübler 23  Fall 23 – Keime keimen������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 347

Jana Kötteritzsch und Matthias Hübler 24

Fall 24 – Die Sache hört auf�������������������������������������������������������������������������������������������������� 365 Matthias Hübler und Anke Hübler

25

Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen�������������������������������������������������� 381 Matthias Hübler und Mike Hänsel

Serviceteil Namen und ihre Bedeutung������������������������������������������������������������������������������������������������������������  390 Stichwortverzeichnis���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 397

XIII

Autorenverzeichnis Sebastian Brenner

Anke Hübler

Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Georg Ende Klinik für Innere Medizin und Kardiologie Herzzentrum Dresden Universitätsklinik an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Matthias Hübler

Juliane Ende

Iris Klaus

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Abteilung für Anästhesiologie und Intensivtherapie Städtisches Klinikum Ludwigshafen Ludwigshafen/Rhein, Deutschland

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätklinikum Dresden Dresden, Deutschland

Jana Kötteritzsch Birgit Gottschlich Anästhesie und Intensivmedizin Helios Klinikum Pirna Pirna, Deutschland

Abteilung für Anästhesiologie und Intensivtherapie Städtisches Klinikum Ludwigshafen Ludwigshafen/Rhein, Deutschland

Mike Hänsel

Andinet Mathias Mengistu

Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus Referat Lehre Dresden, Deutschland

Abteilung für Anästhesiologie und Intensivtherapie Städtisches Klinikum Ludwigshafen Ludwigshafen/Rhein, Deutschland

Sigrun R. Hofmann Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Henryk Pich Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Augsburg Augsburg, Deutschland

XIV

Autorenverzeichnis

Torsten Richter

Peter Spieth

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

Ralph Schneider Medizinische Klinik und Poliklinik III Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden Dresden, Deutschland

XV

Abkürzungsverzeichnis A. Arteria AaDO2

alveolo-arterielle Sauerstoffpartialdruckdifferenz

ACC

American College of Cardiology

ACD

A. coronaria dextra

ACE Angiotensin-converting enzyme

ACS

A. coronaria sinistra

ACS

akutes Koronarsyndrom („acute coronary syndrome“)

ACT

aktivierte Koagulationszeit („activated clotting time“)

ACTH

adrenocorticotropes Hormon

ACVB

aortokoronarer Venenbypass

ADP Adenosindiphospat ADH

antidiuretisches Hormon, Vasopressin

AF Atemfrequenz AHA

American Heart Association

AIS

Abbreviated Injury Score

ALAT Alanin-Aminotransferase

ALS

BGA Blutgasanalyse BE

Basenüberschuss („base excess“)

BIS

bispektraler Index

BLUE

Bedside Lung Ultrasound in Emergency

BNP

brain natriuretisches Peptid

BVAD biventrikuläres extrakorporales kardiales Untersützungssystem („bi-ventricular assist device“)

C Compliance C Konzentration

c

durchschnittliche Konzentration

CA Chefarzt Ca2+ Kalzium CaCl2 Kalziumchlorid cAMP

zyklisches Adenosinmonophosphat

CaO2 Sauerstoffgehalt CHA2DS2-VASc Score zur Abschätzung des eines

atriales natriuretisches Peptid

ATP Adenosintriphosphat aPTT

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ARDS

akutes Lungenversagen („acute respiratory distress syndrome“)

ARI

absoluter Risikoanstieg („absolute risk increase“)

ARR

absolute Risikoreduktion („absolute risk reduction“)

ASAT

Aspartat-Aminotransferase (veraltet: GOT = Glutamat-Oxalacetat-Transaminase)

ASS Acetylsalicylsäure Fläche unter der Kurve („area under the curve“)

AV arterio-venös AV-ECLA

AV-Knoten Reentry-Tachykardie („AV-node reentry tachycardia“)

Advanced Life Support

AMV Atemminutenvolumen

AUC

AVNRT

(veraltet: GPT = Glutamat-Pyru­ vat-Transaminase)

AMP Adenosinmonophosphat ANP

Entnahme und venöser Rückgabe

extrakorporale Lungenunterstützung mit arterieller

thrombembolischen Risikos

cCT

zerebrale Computertomographie

cmax

maximale Konzentration

DGN

Deutsche Gesellschaft für Neurologie

DKG

Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

CADDy

Calculator to Approximate Drug-Dosing in Dialysis

CCI

korrigiertes Inkrement (corrected count increment)

CCM

kardiale Kontraktionsmodulation

Ch Charrière cGMP

zyklisches Guanosinmonophosphat

CK Kreatinkinase CKD-EPI

Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

CK-MB

Isoenzym „Muscle-Brain“ der Kreatinkinase

XVI

Abkürzungsverzeichnis

Cl− Chlorid CI

Herzindex („cardiac index“)

CMI

Fallschwere-Index („case mix index“)

CMV Zytomegalievirus CoBaTrICE

CO

Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe

CPAP

CRP

EK Erythrozytenkonzentrat

Extracorporal Life Support Organization

chronisch obstruktive Lungenerkrankung („chronic obstructive pulmonary disease“)

ELWI

extravaskulärer Lungenwasser Index

ER

endoplasmatische Retikulum

kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck („continuous positive airway pressure“)

ERC

European Resuscitation Council

ESC

European Society of Cardiology

ESICM

European Society of Intensive Care Medicine

EVLV

extravaskuläres Lungenwasser

F

French (Gauge)

C-reaktives Protein

CT Computertomographie CTG Kardiotokogramm CVVH

kontinuierliche venovenöse Hämofiltration

CRT-D

Kardiale Resynchronisationstherapie mit Defibrillator („cardiac resynchronization therapy – defibrillation“)

Da Dalton

FATE Fokussierte transthorakale Echokardiographie („focused assessed transthoracic echocardiography“)

FFP

fresh frozen plasma

FiO2

inspiratorische Sauerstofffraktion

FSME Frühsommermeningoenzephalitis

GABA

γ-Hydroxybuttersäure

GCS

Glasgow-Koma-Skala (Glasgow Coma Scale)

GEDI

globaler enddiastolisches Volumen-Index

Stent („drug eluting stent“)

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin

GOS Glasgow-Ergebnis-Skala

dilatative Kardiomyopathie

DCR

Damage Control Resuscitation

DCS

Damage Control Surgery

DES medikamentenbeschichteter

DNR

geschätzte („estimated“) glomeruläre Infiltrationsrate

ELSO

Herzminutenvolumen („cardiac output“)

hemmer

DIVI

eGFR

frühe zielgerichtete Therapie („early goal-directed therapy“)

CSE-Hemmer Cholesterinsyntheseenzym-

DCM

EEG Elektroenzephalogramm

EGTD

CO2 Kohlendioxid COPD

ist, um bei 95 % der Patienten das therapeutische Ziel zu erreichen

Keine Reanimation („do not resuscitate“)

D O2 Sauerstoffangebot

(Glasgow Outcome Scale)

GOSE

erweiterte Glasgow-Ergebnis-Skala (Glasgow Outcome Scale Extended)

GP IIb/IIIa Glykoprotein-IIb/IIIa

DRG

diagnosebezogene Fallgruppen („diagnosis related groups“)

GPOH

Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie

ECMO

extrakorporale Membranoxygenierung

Gpt

Gigapartikel = 109 Partikel

ED Effektivdosis = Dosis eines Medikaments, die erforderlich ist, um ein therapeutisches Ziel zu erreichen

ED95 Effektivdosis = Dosis eines

Medikaments, die erforderlich

GTP Guanosintriphosphat HAS-BLED

Score zur Ermittlung eines Blutungsrisikos

Hb Hämoglobin HCO3− Hydrogencarbonat HF Herzfrequenz

XVII Abkürzungsverzeichnis

HFNC Nasenkanüle mit hohem Durchfluss, auch als „Nasen-CPAP“ bezeichnet („high-flow nasal cannula“)

hGH

Wachstumshormon („human growth hormone“)

Hkt Hämatokrit HI Herzindex HIV

artery“), auch als Ramus interventricularis anterior (RIVA) bezeichnet

LAE Lungenarterienembolie LCA

LCx einer der zwei Hauptäste der linken Koronararterie („left circumflex coronary artery“), auch als Ramus circumflexus (RCX) bezeichnet

humanes Immundefizienz-Virus

HLM Herz-Lungen-Maschine H2O Wasser HWK Halswirbelkörper HWS Halswirbelsäule

LGI1

IABP

intraaortale Ballonpumpe („intra-aortic balloon pump“)

ICB

intrakranielle Blutung

ICD

implantierbarer Kardioverter-Defibrillator

ICP

intrakranieller Druck („intracranial pressure“)

ID Innendurchmesser IDDM

iE

insulinpflichtiger Diabetes mellitus („insulin-dependent diabetes mellitus“) internationale Einheit

Ig Immunglobulin IMC

Leucine-Rich Glioma Inactivated 1

LMCA linke Koronararterie („left main coronary artery“, syn. „left coronary artery“, LCA und „left main stem“, LMS)

HZV Herzzeitvolumen I Stromstärke

linke Koronararterie („left coronary artery“)

LMS

linker Hauptstamm („left main stem“)

LSB Linksschenkelblock LSD Lysergsäurediethylamid LVAD

linksventrikuläres Unterstützungssystem („left ventricle assistant device“)

LVEDV

linksventrikuläres enddiastolisches Volumen

MAO Monoaminoxidase MAP

mittlerer arterieller Druck („mean arterial pressure“)

MDRD Änderung der Ernährung bei Nierenerkrankungen („Modification of Diet in Renal Disease“)

Intermediate Care Station

iNOS

induzierbare NO-Synthase

INR

MHK

minimale Hemmkonzentration

International Normalized Ratio

INTERMACS

MIC

Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support

minimale Hemmkonzentration („minimal inhibitory concentration“)

ISS

MKG Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Injury Severity Score

M&M

ITS Intensivstation J Joule K+ Kalium Kf Filtrationskoeffizient KHK

koronare Herzkrankheit

kg Kilogramm KG Körpergewicht kJ Kilojoule KOD

kolloidosmotischer Druck

LPS Lipopolysaccharide LAD einer der zwei Hauptäste der linken Koronararterie („left anterior descending coronary

Morbidität und Mortalität

mmHg mm Quecksilber MRE

multiresistente Erreger

MRT Magnetresonanztomographie mV Millivolt NA Noradrenalin Na+ Natrium NaCl Natriumchlorid NEF Notarzteinsatzfahrzeug NIPPV

nicht-invasive Überdruckbeatmung („non-invasive positive pressure ventilation“)

NIV

nicht-invasive Beatmung („non-invasive ventilation“)

XVIII

Abkürzungsverzeichnis

NMDA N-methyl-d-Aspartat NNH

Number needed to harm

NNT

Number needed to treat

NO Stickstoffmonooxid NPV

negativer Vorhersagewert („negative predictive value“)

NSAID nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente („non-steroidal anti-inflammatory drugs“)

NSTEMI

Nicht-ST-Hebungsinfarkt („non ST-segment elevation myocardial infarction“)

NYHA

New York Heart Association

OA Oberarzt OÄ Oberärztin OSAS

obstruktive Schlafapnoe („obstructive sleep apnea syndrome“)

p Druck paCO2

arterieller Kohlendioxidpartialdruck

PACS Bildarchivierungssystem

arterieller Entnahme und venöser Rückgabe

PEG Paul-Ehrlich-Gesellschaft PEEP

pH2 O

positiver endexpiratorischer Druck („positive endexpiratory pressure“) Partialdruck von Wasser

PiCCO Pulskontur-Herzzeitvolumen (Pulse Contour Cardiac Output) – das „i“ wurde nur wegen der besseren Aussprache eingefügt

p iO 2

inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck

picO2

intrazellulärer Sauerstoffpartialdruck

PDK Periduralkatheter PI Pulsatilitätsindex PKG

Proteinkinase G

POC

patientennahe Labordiagnostik (Point-of-Care)

popPK/PD populationsbasiertes pharmakokinetisches Modell („population pharmacaokinetic-­ pharmacodynamic modelling“)

(Picture Archiving and Communication System)

p aO 2

arterieller Sauerstoffpartialdruck

p mO 2

pAO2

alveolärer Sauerstoffpartialdruck

mitochondrialer Sauerstoffpartialdruck

π i

onkotischer Druck des Interstitiums

π p

onkotischer Druck des Plasmas

PPCM

peripartale Kardiomyopathie

PAOP Pulmonalarterienverschlussdruck („pulmonary artery occlusion pressure“)

PAS Postaggressionssyndrom patm Atmosphärendruck pAVK

periphere arterielle Verschlusskrankheit

p c

kapillärer hydrostatischer Druck

pcCO2

kapillärer Kohlendioxidpartialdruck

p cO 2

kapillärer Sauerstoffpartialdruck

p i

interstitieller hydrostatischer Druck

PCI

perkutane Koronarintervention („percutaneous coronary Intervention“)

PDK Periduralkatheter PDMS Patientendokumentationssystem

pECLA pumpenlose extrakorporale Lungenunterstützung mit

PPPD pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie („pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy“)

PPSB Prothrombinkonzentrat, enthält Prothrombin (Faktor II), Prokonvertin (Faktor VII), Stuart-Prower-Faktor (Faktor X), antihämophiler Faktor B (Faktor IX)

PPV

positiver Vorhersagewert („positive predictive value“)

PPV

Pulsdruckvariation („pulse pressure variation“)

PRES

posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom

PRIS Propofolinfusionssyndrom PT

Prothrombinzeit („prothrombin time“)

XIX Abkürzungsverzeichnis

PTCA

perkutane transluminale koronare Angioplastie

ScvO2

zentralvenöse Sauerstoffsättigung

pvCO2

venöser Kohlendioxidpartialdruck

sGC

lösliche (soluble) Guanylatcyclase

pv O 2

venöser Sauerstoffpartialdruck

SE

Status epilepticus

PVPI

pulmonalvaskulärer Permeabilitätsindex

SIADH

Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion

SIOP

Societé International d’Oncologie Pédiatrique

S pO 2

pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung

Q Perfusion (Fluss) QPump Pumpenfluss R Widerstand R

allgemeine Gaskonstante

σ Reflexionskoeffizient R. Ramus Rr. Rami RCA

RCX

RIVA

RIVP

rechte Koronararterie („right coronary artery“), syn. A. coronaria dextra (ACD) R. circumflex, einer der zwei Hauptäste der linken Koronararterie R. interventricularis anterior, einer der zwei Hauptäste der linken Koronararterie R. interventricularis posterior, aus der rechten Koronararterie

ROSC Rückkehr eines Spontankreislaufs nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand (Return of Spontanous Circulation)

RPD R. interventricularis posterior, aus der rechten Koronararterie („right posterior descending coronary artery“), syn. RIVP

Rpm

Umdrehungen pro Minute („rotations per minute“)

RQ

respiratorischer Quotient

RSI

Rapid Sequence Induction, früher als Blitzintubation oder Ileuseinleitung bezeichnet

RVAD

rechtsventrikuläres Unterstützungssystem („right ventricle assistant device“)

SAB Subarachnoidalblutung S aO 2

arterielle Sauerstoffsättigung

SBAR Situation Background Assessment Recommendation, ein Konzept für eine strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Phase

S cO 2

kapilläre Sauerstoffsättigung

SHT Schädel-Hirn-Trauma SIRS

„systemic inflammatory response syndrome“

SNRI Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

SOP Standardvorgehensweise („Standard Operating Procedure“)

SRSE

superrefraktärer Status epilepticus

SSC

Surviving Sepsis Campaign

SSNRI Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

SSRI

selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

STEMI

ST-Hebungsinfarkt („ST-segment elevation myocardial infarction“)

SV Schlagvolumen SVI Schlagvolumenindex SvO2

venöse Sauerstoffsättigung

SVR

systemisch vaskulärer Widerstand

SVRI

systemisch vaskulärer Widerstandsindex

SVV Schlagvolumenvariation T Temperatur Τ

Zeitkonstante (Tau)

TDM

therapeutisches Medikamentenmonitoring („therapeutic drug management“)

TdP

Torsade de Pointes

TEA Thrombendarteriektomie TIA

transitorischer ischämischer Insult

TK Thrombozytenkonzentrat TMMR

totale mesometriale Resektion des Uterus

XX

Abkürzungsverzeichnis

TNFα Tumornekrosefaktor-α (veraltet

VA-ECMO

extrakorporale Membranoxygenierung mit venöser Entnahme und arterieller Rückgabe

VCI

Vena cava inferior

Kachektin)

TRIS Tris(hydroxymethyl)-aminomethan

TSD Thoraxsaugdrainage

V O2 Sauerstoffverbrauch

TTE

transthorakale Echokardiographie

Vt Titalvolumen

TTM

gezieltes Temperaturmanagement („targeted temperature management“)

TUR

XTC Ecstasy

transurethrale Resektion

TVT

ZNS

zentrales Nervensystem

tiefe Venenthrombose

ZPM

zentrale pontine Myelinolyse

U Spannung V Volumen V Ventilation

VV-ECMO

extrakorporale Membranoxygenierung mit venöser Entnahme und Rückgabe

ZVD

zentraler Venendruck

ZVK

zentraler Venenkatheter

1

Fall 1 – Die Sache fängt an Matthias Hübler 1.1

Falldarstellung – 2

1.1.1

 as sind die klinischen Symptome einer akuten W Aortendissektion? – 2 Wie würden Sie sich vorbereiten? – 2 Was hätten Sie an Dr. Karls Stelle gemacht? – 4 Sind Sie mit Dr. Einars Entscheidungen einverstanden? – 5 Der Fall wird komplexer … – 6 Haben Sie schon einmal von dem ABCTD-Schema gehört? – 7

1.1.2 1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6

1.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 8

1.2.1

 as müssen Sie bei einem Patienten mit einem angeborenen W Faktorenmangel postoperativ beachten? – 8 Wie führen Sie eine Notfallantagonisierung bei einer vorbestehenden Gerinnungstherapie durch? – 8 Welche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall? – 9 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden sich in dem geschilderten Fall? – 10 Entscheiden Sie mit überwiegender, hoher, sehr hoher oder mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit? – 10

1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

Literatur – 11

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_1

1

2

1

M. Hübler

1.1  Falldarstellung Was geschah …? Dr. Einar, ein Assistenzarzt im Spätdienst, im, sagen wir mal, letztem Ausbildungsjahr, hatte sich gerade einen Überblick über die Station verschafft, als die Sache anfing.1 „Chirurgische Notaufnahme“, dachte er, als er die Nummer auf dem Telefondisplay sah. „Soeben rief die Rettungsleitstelle an. In 10 Minuten bringt der Notarzt einen Patienten mit Verdacht auf ein rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma. Er ist nicht intubiert und instabil. Wir kämpfen gerade mit einem Patienten im Schockraum und können uns nicht um noch eine Aufnahme kümmern. Wir werden ihn deshalb gleich zu euch auf die Station schicken. Den Gefäßchirurgen habe ich bereits informiert“. Dann machte es Klick und das Gespräch war beendet. „Selbstbewusster Notarzt!“ dachte Dr. Einar „Ich bin mal gespannt, ob die Diagnose stimmt“.

1.1.1  Was sind die klinischen

Symptome einer akuten Aortendissektion?

Die klinischen Symptome können stark variie­ ren. Entsprechend muss eine Aortendissektion bei vielen Patienten differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Der „klassische“ Patient berichtet von einem schlagartig ein­ setzenden scharfen oder spitzen Vernichtungs­ schmerz. In Abhängigkeit vom Ort der Dis­ sektion lokalisieren die Patienten den Schmerz im Brustkorb (Dissektion der A. ascendens), im Halsbereich (Dissektion des Aortenbogens) oder zwischen den Schulterblättern (Dissektion der A. descendens). Während bei einer Myo­ kardischämie Schmerzen im Verlauf zuneh­ men, ist bei einer Aortendissektion eher eine Abnahme der Intensität zu beobachten  – oft verbunden mit einem Wandern der Schmerz­ lokalisation evtl. als Zeichen einer nach distal fortschreitenden Dissektion. 1

Frei nach Siegfried Lenz „So zärtlich war Suleyken“.

Initial haben die Patienten oft hypertone Kreislaufverhältnisse, was sich aber schnell än­ dern kann. Ein Pulsdefizit einzelner Extremi­ täten ist möglich aber sehr unspezifisch, d. h. ein vorhandener Puls schließt eine Dissektion nicht aus. Ist die A. ascendens betroffen, kann evtl. ein Herzgeräusch als Folge einer akuten Aortenklappeninsuffizienz auskultiert werden. Zahlreiche klinische Symptome werden durch sekundäre Ischämien verursacht: Myo­ kardinfarkt, Apoplex, Bewusstseinsveränderun­ gen, Querschnittslähmungen, Bauchschmerzen, Schmerzen in den Extremitäten, etc. Bei thora­ kalen Dissektionen können eine Herzbeutel­ tamponade oder ein Hämatothorax auftreten. … und so geht es weiter … Dr. Einar arbeitete in einem Haus der Maximalversorgung. Bis auf Herzchirurgie waren alle Fachdisziplinen vertreten. Die internistischen und die operativen Intensivstationen hatten insgesamt 36 Betten. Hinzu kamen noch mehrere Intermediate Care Stationen. Die operative Intensivstation wurde von einem anästhesiologischen Oberarzt geleitet; die Assistenzärzte kamen aus der Chirurgie und aus der Anästhesie. Dr. Einar gefiel dieser interdisziplinäre Ansatz. Er hatte bereits viel von seinen chirurgischen Kollegen gelernt und betrachtete die Patienten nicht mehr nur aus einer anästhesiologischen Perspektive. „Aortenaneurysma …“, dachte Dr. Einar, „Falls der Notarzt Recht hat, sollten wir uns lieber vorbereiten“. Er machte sich auf den Weg zur zentralen Überwachung, um die Pflegekräfte über den Zugang zu informieren.

1.1.2  Wie würden Sie sich

vorbereiten?

Die Erstversorgung von Notfallpatienten auf In­ tensivstationen ist sicher nicht die Regel, ande­ rerseits aber auch nicht ungewöhnlich. Insofern ist es sinnvoll, entsprechende Strukturen vorzu­ halten und sich mit den erforderlichen Abläufen vertraut zu machen. Die besten Arbeitsbedin­ gungen sind in speziellen Schockräumen zu fin­ den, aber gelegentlich steht dieser – wie in die­

3 Fall 1 – Die Sache fängt an

1

sem Fall  – nicht zur Verfügung. Gehen wir einfach mal davon aus, dass der angekündigte Patient tatsächlich ein rupturiertes Aortenaneu­ rysma hat. Was müssen Sie antizipieren?

wie das Bohr-Atommodel. Ein großer Fort­ schritt ist die Verfügbarkeit von Point-of-Care (POC)-Gerinnungsdiagnostik, die der Kom­ plexität und Dynamik eher Rechnung tragen.

Schock

 törungen des Säure-Basen-­ S Haushalts

Der Schock kann hämorrhagisch oder kardio­ gen bedingt sein. Solange das Aneurysma nur gedeckt perforiert ist, führt der Volumenmangel meist zu einem sehr niedrigen Blutdruckniveau. Die idealen, orientierenden Untersuchungsme­ thoden sind eine transthorakale Echokardio­ graphie und ein Ultraschall des Abdomens. Sie erlauben eine rasche Beurteilung des Volu­ menstatus und helfen eine kardiale Mitbeteili­ gung (7 Abschn.  1.1.1) zu erkennen. Essenziell ist es, großlumige venöse Zugänge und eine in­ vasive Blutdruckmessung zu etablieren sowie ausreichend Blutprodukte bereit zu halten.  

Gerinnungsstörungen Selbst wenn es sich um ein gedeckt-­perforiertes Aortenaneurysma handelt, dürfen die Auswir­ kungen auf die Gerinnung nicht unterschätzt werden. Die Dissektion der Gefäßwand indu­ ziert eine Aktivierung der Gerinnungskaskade mit einem Verbrauch von zellulären und hu­ moralen Faktoren. Typisch sind daher patho­ logische Veränderungen sämtlicher Gerin­ nungswerte. Erschwerend kommt hinzu, dass es sich oft um bekannte Gefäß- oder KHK-Pa­ tienten handelt, die bereits vor dem Ereignis gerinnungshemmende Substanzen eingenom­ men haben (z.  B.  ASS, Clopidogrel, Vita­ min-K-Antagonist). Die Blutgerinnung ist leider so komplex und der Ablauf so dynamisch, dass sie nur we­ nige tatsächlich verstehen.2 Die in den Lehrbü­ chern zu findenden Schemata sind hilfreich, aber wahrscheinlich genauso simplifizierend 2

Der Autor war zum Zeitpunkt seiner Facharztprüfung der Meinung, dass niemand – auch kein Prüfer – die Blutgerinnung verstehen würde und hat das Thema in der Prüfungsvorbereitung ausgeklammert. Der Prüfungsablauf gab ihm zwar Recht, aber hinterher hat er den Wissensmangel bereut und musste nachsitzen.

Patienten im Schock haben fast regelhaft eine metabolische Azidose. Ein niedriger pH ver­ schlechtert die Gerinnung und führt zu einem erheblichen Wirkungsverlust endogener und exogener Katecholamine. Zusätzlich besteht die Gefahr arrhythmogener Elektrolytstörun­ gen (insbesondere Hyperkaliämie).

Hypothermie Es gilt die allgemeine Regel, dass Notfallpatienten fast immer unterkühlt sind. Dies kann zwar gele­ gentlich im Sinne einer Neuroprotektion günstig sein, aber eine erniedrigte Körpertemperatur be­ einträchtigt fast alle biologischen Prozesse. … und so geht es weiter … Dr. Einar besprach gerade mit dem Schichtleiter Pfleger Bertram den angekündigten Zugang als von der Schleuse der Ruf „Zugang“ erklang. Gemeinsam machten sie sich auf den Weg. „Hallo!“ Der Notarzt und sein Team wirkten sehr angespannt. „Ich bin Dr. Karl und bringe euch Herrn Murenberg mit einem gedeckt-­ perforierten abdominellen Aortenaneurysma“. Dr. Einar warf einen Blick auf den Patienten. Herrn Murenbergs Haut war ganz weiß. Er war kaltschweißig, hyperventilierte und zitterte. „Dem geht’s richtig schlecht“, dachte er. Dr. Karl fuhr fort. „Die Vorgeschichte lässt sich kurz zusammenfassen: Herr Murenberg hat sich gestern Abend in der Notfallambulanz im Krankenhaus Krumnitz wegen Rückenschmerzen vorgestellt. Die haben ihm Metamizol mitgegeben und gesagt, er solle sich einen Termin bei einem Orthopäden besorgen. Den hat er allerdings erst in 4 Wochen bekommen, und da die Schmerzen immer schlimmer wurden, wollte er noch einmal in die Ambulanz. Auf dem Weg dorthin musste er wegen stärkster Schmerzen anhalten und hat uns gerufen. Wir haben ihn in den RTW gepackt und nach

4

1

M. Hübler

Krumnitz gefahren. Das war nicht mehr weit. In der Ambulanz hat der internistische Oberarzt sofort einen Ultraschallkopf auf den Bauch gehalten und gemeint, dass Herr Murenberg ein rupturiertes Aortenaneurysma hat. Er hat uns das Ultraschallbild mitgegeben.“ Dr. Karl überreichte Dr. Einar den Ausdruck. „Und dann sind wir hierher gefahren. Für Krumnitz ist das eine Nummer zu groß“. Dr. Karl war mit seinen Ausführungen zu Ende. „Gut“, sagte Dr. Einar, „dann lagern wir Herrn Murenberg erst einmal um. Bertram, kannst du bitte den Chirurgen anrufen, dass der Patient da ist“. „Herr Murenberg!“ Dr. Einar sprach den Patienten an. „Ich bin Dr. Einar und kümmere mich jetzt um Sie. Haben Sie Schmerzen?“ Als Antwort war nur ein Stöhnen zu vernehmen. „Er ist während der Fahrt hierher eingetrübt“, warf Dr. Karl ein. „Wahrscheinlich perfusionsbedingt. Wir konnten keinen Druck mehr messen trotz Noradrenalin-Perfusor. Bei den Schutzreflexen war ich mir nicht sicher. Ich dachte aber, es ist das Beste, wenn wir schnell hierher fahren und keine Zeit mit einer Intubation verlieren“.

bar. Die Arbeitsbedingungen sind deutlich schlechter und das Notarzt-­ Rettungsassistent-­Team kennt sich oft nur flüchtig. Die Abläufe sind daher nicht selten holprig und eine einfache Intubation kann rasch in einer schwierigen münden und den Patienten gefährden. Auch der von Dr. Karl angesprochene Zeitverlust sollte nicht unterschätzt werden. Ehe man sich versieht, sind 30 Minuten vergangen, die durchaus für das Outcome des Patienten relevant sein können. Denken Sie z. B. an einen verzögerten Beginn einer Lysetherapie bei einem Patienten mit Apoplex. 55 Der o. g. GCS-Grenzwert ist der Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Unfallchir­ urgie entnommen (Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie). Ob er auch bei Nicht-Trauma-Patienten mit Bewusstseins­ störungen anzuwenden ist, ist sehr umstrit­ ten (Duncan und Thakore 2009). Bei Leitlinien ist weiter zu bedenken, dass sie Handlungs- und Entscheidungshilfen sind, deren wissenschaftliche Grundlage immer kritisch hinterfragt werden sollte. . Tab. 1.1 erklärt die S-Klassifikation von Leitlinien. 55 Speziell in unserem Fall gibt es aber noch ein weiteres Argument, welches gleichzei­ tig das wichtigste ist: Der Tonus der abdominellen Muskulatur verhindert nicht selten, dass die Ruptur des Aneurysmas ­fortschreitet und der Patient im hämorrha­ gischen Schock verstirbt (Knapp et al. 2009). Bei einer Intubation werden regelhaft Muskelrelaxanzien verabreicht, der abdominelle Gegendruck fällt und einzig ein schnelles Abklemmen der Aorta oberhalb der Ruptur kann den Patienten retten. Aus diesem Grund darf die Einleitung der Anästhesie erst dann erfolgen, wenn alles für die Operation fertig vorbereitet ist und der Chirurg mit Skalpell in der Hand am Patienten steht.  

1.1.3  Was hätten Sie an Dr. Karls

Stelle gemacht?

Es kommt nicht selten vor, dass Notärzte Pati­ enten ins Krankenhaus bringen, die keine er­ haltenen Schutzreflexe mehr haben. Die Leitli­ nien empfehlen eine Sicherung des Atemwegs bei einem Glasgow-Koma-Skala (GCS)-Score ≤8. Im aufnehmenden Krankenhaus wird da­ her in solchen Fällen oft die Qualifikation der Notärzte angezweifelt – insbesondere wenn die Abteilung für Intubationskompetenz3 bei der Übernahme zugegen ist. Überheblichkeit und vorschnelle Kritik sind aber fehl am Platz, denn es gibt einige Gründe, die für das Vorge­ hen von Dr. Karl sprechen: 55 Intubationen im Rettungsdienst sind nicht mit einer Einleitung im OP-Saal vergleich­

3

Der anästhesiologische Merksatz hierzu lautet „Bei 8 wird gelacht, bei 7 heißt es Tubus schieben!“.

… und so geht es weiter … Dr. Karl und sein Team hatten sich nach der Umlagerung rasch verabschiedet. Pfleger Bertram und Schwester Carolin brachten Herrn

1

5 Fall 1 – Die Sache fängt an

..      Tab. 1.1  Methodischer Hintergrund der S-Klassifikation von Leitlinien S3

Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie

- Repräsentatives Gremium - Systematische Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur - Strukturierte Konsensfindung

S2e

Evidenzbasierte Leitlinie

- Systematische Recherche, Auswahl und Bewertung der Literatur

S2k

Konsensbasierte Leitlinie

- Repräsentatives Gremium - Strukturierte Konsensfindung

S1

Handlungsempfehlungen von Expertengruppen

- Konsensfindung in einem informellen Verfahren

Murenberg zu seinem Bettplatz. Der Überwachungsmonitor zeigte eine Herzfrequenz von 123/min. Die Blutdruckmanschette pumpte sich unaufhörlich auf und ab, konnte aber wie der Sensor für die Pulsoxymetrie keine Oszillationen detektieren. „Bertram, hast du den Chirurgen erreicht?“ „Er kommt gleicht vorbei, lässt aber ausrichten, dass Herr Murenberg sofort ins CT soll“. Dr. Einar schüttelte den Kopf. „Vorher müssen wir ihn stabilisieren und das Monitoring verbessern. Herzfrequenz alleine reicht mir nicht! Kannst du bitte eine Druckinfusion fertigmachen? Und du, Carolin, bereite bitte alles für einen ZVK und eine Arterie vor. Ich versuche inzwischen, einen zweiten Zugang zu legen“.

1.1.4  Sind Sie mit Dr. Einars

Entscheidungen einverstanden?

Zugegeben, wir wissen noch nicht viel von dem Patienten, aber fassen wir trotzdem mal die wenigen Fakten zusammen: Verdachtsdia­ gnose rupturiertes abdominelles Aortenaneu­ rysma, kein Blutdruck messbar, Tachykardie, wahrscheinlich hämorrhagischer Schock, Stöh­ nen auf Ansprache, spontan atmend. Das Mo­ nitoring ist rudimentär und Dr. Einars Ent­ scheidung nachvollziehbar. Auch bei einem innerklinischen Notfall ist ein Vorgehen nach dem ABC(D)-Schema hilfreich, um der Ver­

sorgung einer Struktur zu geben und nicht we­ sentliche Dinge zu übersehen. kAirway/Breathing

Herr Murenberg atmet spontan, die Atemwege sind wahrscheinlich frei. Über die Schutzre­ flexe herrscht Unklarheit. Wie in 7 Abschn. 1.1.3 erläutert, ist eine Intubation wahrscheinlich keine so pfiffige Idee. Trotzdem muss man na­ türlich darauf vorbereitet sein.  

kCirculation

Herr Murenberg ist im schweren Schock. Ge­ mäß der Arbeitshypothese benötigt er Volumen, vasoaktive Substanzen und wahrscheinlich auch Blutprodukte. Eine Reanimationssituation ist nicht ausgeschlossen. Folgende Tätigkeiten stehen an: 55 Etablierung großlumiger Zugänge, Volu­ mengabe, Gabe von vasoaktiven Substan­ zen, 55 Abnahme von Blutproben (Kreuzblut, Labor, Blutgasanalyse), 55 Etablierung einer invasiven Blutdruckmes­ sung und eines zentralvenösen Zugangs, 55 Bestellen von Universalblutkonserven, 55 Information von Anästhesie, Radiologie und Chirurgie. Dr. Einar möchte Herrn Murenberg gerne sta­ bilisieren. Dieser Wunsch ist verständlich, darf aber nicht unkommentiert bleiben: Die Anhe­ bung des Blutdrucks mittels Infusionslösungen oder kreislaufwirksamen Medikamenten bis

6

1

M. Hübler

hin zur Normotension ist gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie ein Behandlungsfehler (Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin). Die Anlage des ZVK und der invasiven Blutdruckmessung muss Dr. Einar wahr­ scheinlich selber durchführen. Alle anderen Tätigkeiten kann er delegieren. Bei der Be­ schäftigung mit manuellen Tätigkeiten kann es leicht passieren, wesentliche Dinge zu über­ sehen. Wir schlagen deshalb vor: Dr. Einar sollte sich Hilfe holen! … und so geht es weiter … Trotz der ausgeprägten peripheren Vasokon­ striktion gelang es Dr. Einar einen weißen peripheren Zugang zu legen  – allerdings erst im zweiten Versuch. Herr Murenberg stöhnte jeweils kurz auf, zeigte aber keine Abwehrreaktionen. Dr. Einar nahm Blutproben ab. Die Druckinfusion lief gemeinsam mit einem Noradrenalin-­Perfusor. „Ich bin lieber mal vorsichtig“, dachte Dr. Einar und stellte 0,10  μg/ kg/min ein. Als nächstes wollte er sich um den arteriellen Zugang kümmern. „Tasten lässt sich nichts“, murmelte Dr. Einar vor sich hin, „weder am Unterarm noch in der Ellenbeuge. Zugänge in der Leiste fallen leider aus“. Pfleger Bertram kam mit dem Ergebnis der Blutgasanalyse und einer schlechten Nachricht zurück: „Ich habe die persönlichen Unterlagen von Herrn Murenberg durchgesehen und einen Notfallpass gefunden. Er hat Hämophilie A“. Dr. Einars Selbstbewusstsein tat sich schwer, aber allmählich war dieser Fall eine Nummer zu groß für ihn. Er dachte nach und traf dann eine Entscheidung. „Ruf‘ bitte im Labor an! Wir brauchen sofort den Faktor-VIII-­ Spiegel“. Die Blutgasanalyse der peripher-venösen Probe lieferte folgende Ergebnisse: 55 pH 7,03 (Norm: 7,37–7,45) 55 pvCO2 29 mmHg (Norm: 35–45 mmHg) 55 pvO2 89 mmHg (Norm: 71–104 mmHg) 55 BE −8 mmol/L (Norm: ±2 mmol/L) 55 SvO2 95 % (Norm: 95–100 %) 55 Hb 7,9 g/dL (Norm: 12,9–16,2 g/dL)

55 55 55 55 55 55 55

Na+ 141 mmol/L (Norm: 136–148 mmol/L) Cl− 108 mmol/L (Norm: 95–110 mmol/L) K+ 5,8 mmol/L (Norm: 3,6–5,2 mmol/L) Ca2+ 0,92 mmol/L (Norm: 1,15–1,32 mmol/L) Laktat 4,5 mmol/L (Norm: 0,5–2,2 mmol/L) HCO3− 0,7 mmol/L (Norm: 22–26 mmol/L) Glukose 135 mg/dL (Norm: 60–110 mg/dL)

1.1.5  Der Fall wird komplexer …

Wir haben zwei Fragen an Sie: Wie interpretie­ ren Sie die BGA und was würden Sie bei einem Patienten mit Hämophilie A in einer solchen Situation machen?

Blutgasanalyse Die Interpretation von BGA ist des Intensiv­ mediziners täglich Brot und fällt Ihnen sicher nicht schwer. Da fast alle Werte ausgelenkt sind, wollen wir uns auf die Wesentlichen be­ schränken: Herr Murenberg hat eine Anämie, eine Hyperkaliämie, eine Hypokalziämie und eine respiratorisch teil-kompensierte metabo­ lische Azidose. „Moment mal!“ werden Sie vielleicht sa­ gen. „Das ist doch eine peripher-venöse Probe. Über die Blutgase kann man keine Aussagen machen!“ Das stimmt so nicht, denn der ve­ nöse pH unterscheidet sich nur unwesentlich von dem einer arteriellen Probe. BE und Laktat sind sogar gleich. Der gemessene pvCO2−Wert wäre auch für eine arterielle Probe zu niedrig und ist ein Zeichen der versuchten respiratori­ schen Kompensation.

Hämophilie A Der Wunsch von Dr. Einar einen aktuellen Faktor-VIII-Spiegel zu bestimmen ist ver­ ständlich, aber nicht erforderlich. Hinzu kommt, dass wahrscheinlich kaum ein Labor diesen Service 24 Stunden anbietet. Die Patien­ ten werden im Allgemeinen von den Hämosta­ seologen auf eine Faktorenaktivität von ca. 20 % eingestellt, damit es bei normaler körper­ licher Aktivität zu keinen Blutungen z.  B. in Gelenke kommt.

7 Fall 1 – Die Sache fängt an

Bei schweren Blutungen (und vor Operati­ onen mit entsprechendem Risiko) muss der Faktor-­VIII-­Wert in den Normbereich ange­ hoben werden. Es gilt die Regel: >> 1 IE Faktor VIII/kg erhöht den Faktor-VIII-­ Spiegel um 1–2 %.

Bei Patienten mit schwerer Hämophilie A kommt es nach der ersten Gabe oft nur zu einem Anstieg von 1 % je IE, da es einige Zeit dauert, bis sich ein Gleichgewicht zwischen Blut und extravasalen Raum einstellt. Zusätz­ lich läuft die Gerinnung bei Herrn Murenberg gerade auf Hochtouren, sodass der vorhan­ dene Faktor VIII mit an Sicherheit grenzen­ der Wahrscheinlichkeit verbraucht ist. Die „blinde“ Gabe von (50–)90 IE/kg Faktor VIII ist gerechtfertigt. … und so geht es weiter … Dr. Einar tastete beide Arme ohne Erfolg nach einem Puls ab. Dann ließ er sich das Ultraschallgerät bringen, aber immer wenn er glaubte, ein Gefäß gefunden zu haben, konnte er im PW-Doppler keinen Fluss nachweisen. Er versuchte es trotzdem, aber die einzige Folge waren unstillbare Blutungen aus den Einstichstellen. „Hallo! Ist das der Patient mit dem rupturierten Aneurysma?“ Der diensthabende Chi­ rurg Dr. Bader war unbemerkt am Bett erschienen. „Ist das Angio-CT schon gelaufen?“ Dr. Einar blickte auf. „Nein! Das geht auch nicht. Der Patient ist viel zu instabil. Wir haben nicht einmal einen Blutdruck und außerdem hat er Hämophilie A.  Er muss sofort in den Saal! Da vorne liegt das Ultraschallbild aus Krumnitz – das muss reichen!“ Dr. Bader war verwundert. Solch eine ruppige Antwort war er von Dr. Einar nicht gewöhnt. Er nahm das Ultraschallbild in die Hand. „Statische Bilder sind immer schwierig zu beurteilen. Der Gefäßoberarzt hat mich gerade von unterwegs angerufen, wollte wissen, wie es dem Patienten geht und gesagt, er brauche unbedingt noch eine Angio-­ CT. Kann ich dir denn irgendwie helfen, damit es voran geht? Wie viele Konserven habt ihr denn bestellt?“

1

1.1.6  Haben Sie schon einmal von

dem ABCTD-Schema gehört?

Ein anderer Ausdruck hierfür wäre „Tod durch Diagnostik“. Die Buchstaben stehen für Airway Breathing Computer Tomogram Death. Natür­ lich lieferte eine Angio-CT die beste Aussage, aber in der Hand des Geübten sind Sensitivität und Spezifität einer Ultraschalluntersuchung extrem hoch (Rubano et  al. 2013). Die Forde­ rung des Gefäßchirurgen ist nachvollziehbar, in der geschilderten Situation aber keine gute Idee. Zur Verteidigung des Gefäßchirurgen muss hier aber angemerkt werden, dass er nicht über die klinische Situation des Patienten informiert war, als er seinem Kollegen anwies, eine An­ gio-CT durchführen zu lassen. … das Ende des Falls Dr. Einar nahm das Angebot von Dr. Bader dankend an. „Ich habe 10 EK und 10 FFP bestellt. Das Kreuzblut ist aber gerade erst weg. Vielleicht kannst du im Labor mal wegen dem Faktor-VIII-Spiegel nachfragen, damit wir wissen, wie wir substituieren müssen“. Dr. Einar versuchte mittlerweile seit 15 Minuten ohne Erfolg einen arteriellen Zugang zu legen. Auch die Verdopplung der Noradrenalin-­ Zufuhr war wirkungslos geblieben. Nebenbei hatte er die Pflegekräfte angewiesen, Herrn Murenberg 100  mL Bikarbonat zu geben. Dr. Bader kam zurück. „Die MTA vom Labor sagt, dass eine Faktor-VIII-Bestimmung nur vormittags nach entsprechender Voranmeldung mög­ lich ist. Sie sagt, wir sollen uns von der Klinik leiten lassen“. „Sehr witzig!“ dachte Dr. Einar „Was mach‘ ich denn mit so einer Information!“ Dann kam ihm eine Idee: „Dann sag‘ du mir, wie viel Konzentrat wir geben sollen! Die Blutgerinnung ist doch ein chirurgisches Problem“. Dr. Bader wollte gerade antworten, als er „Das ist nicht ganz richtig!“ vernahm. Es war die Stimme vom anästhesiologischen OA Dr. Volkrad, der heute Dienst hatte. „Im Schockraum hat sich die Situation entspannt, und ich dachte, ich schau mal hier vorbei. Was ist das Problem?“ OA Dr. Volkrad hörte aufmerksam den Ausführungen von Dr. Einar zu, während

8

1

M. Hübler

er sich gleichzeitig einen Überblick über den klinischen Zustand von Herrn Murenberg verschaffte. Dann wandte er sich an Dr. Bader „Gibt es einen begründeten Zweifel an der Diagnose?“ Dr. Bader schüttelte den Kopf. „Dann nehme ich Herrn Murenberg jetzt mit in den OP, gebe dort Faktor-VIII-Konzentrate und vervollständige das Monitoring. Ich informiere mein Team und Sie Ihres!“ Dr. Einar erhielt von OA Dr. Volkrad noch die Anweisung, sich um ausreichend Blutprodukte zu kümmern und alles direkt in den OP bringen zu lassen. Dann war er wieder alleine auf Station und eigentlich ganz froh darüber.

1.2  Fallnachbetrachtung/

Fallanalyse

1.2.1  Was müssen Sie bei einem

Patienten mit einem angeborenen Faktorenmangel postoperativ beachten?

Ein ausreichend hoher Plasmaspiegel muss nicht nur für die Operation sondern auch für die Phase der Wundheilung vorhanden sein (. Tab. 1.2). Leider gibt es kaum Dosisfindungsstudien und die Empfehlungen basieren hauptsächlich auf einem Konsensuspapier zur Hämophilie­ behandlung (Schramm und Scharrer 2000) und den Leitlinien der Bundesärztekammer für die Therapie mit Blutkomponenten und  

..      Tab. 1.2  Empfohlene postoperative Faktor-VIII-Spiegel bei Hämophilie-A-­Patienten Große chirurgische Eingriffe

Perioperativ: 80–100 % 1. Woche: 70–100 % 2. Woche: 50–70 % 3. Woche: 30–50 %

Kleine chirurgische Eingriffe

30–60 %

Plasmaderivaten (Bundesärztekammer). Es sind insbesondere 2 Faktoren, die berücksich­ tigt werden müssen:

Halbwertszeit Diese beträgt 8–12 Stunden. Spätestens nach 8 Stunden ist daher mit einer kritisch niedrigen Aktivität 0

0

SZ 3,5–5 cm und UKL = 0

3

SZ Führen bedeutet auch entscheiden und je mehr Informationen Sie bekommen, desto besser werden Ihre Entscheidungen werden.

97 Fall 7 – Die Intubation

Literatur Arné J, Descoins P, Fusciardi J et al (1998) Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 80:140–146. https:// doi.org/10.1093/bja/80.2.140 Astin J, King EC, Bradley T, Bellchambers E, Cook TM (2012) Survey of airway management strategies and experience of non-consultant doctors in intensive care units in the UK. Br J Anaesth 109:821–825. https://doi.org/10.1093/bja/aes268 Higgs A, Cook TM, McGrath BA (2016) Airway management in the critically ill: the same, but different. Br J Anaesth 117(Suppl 1):i5–i9. https://doi.org/10.1093/ bja/aew055 Higgs A, McGrath BA, Goddard C et al (2018) Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth 120:323–352. https:// doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.021

7

Kumar P, Prabhakar NR (2012) Peripheral chemoreceptors: plasticity and function of the carotid body. Compr Physiol 2:141–219. https://doi.org/10.1002/ cphy.c100069 Mort TC (2004) Emergency tracheal intubation: complications associated with repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 99:607–613. https://doi. org/10.1213/01.ANE.0000122825.04923.15 Timmers HJ, Karemaker JM, Wieling W et al (2003) Baroreflex and chemoreflex function after bilateral carotid body tumor resection. J Hypertens 21:591–599 Whipp BJ (1994) Carotid bodies and breathing in humans. Thorax 49:1081–1084 Zaouter C, Calderon J, Hemmerling TM (2015) Videolaryngoscopy as a new standard of care. Br J Anaesth 114:181–183. https://doi.org/10.1093/bja/aev193

99

Fall 8 – Der Zugang Matthias Hübler 8.1

Falldarstellung – 100

8.1.1 8.1.2 8.1.3 8.1.4 8.1.5 8.1.6 8.1.7 8.1.8

 as ist HIPEC? – 100 W Überrascht Sie die Verwirrtheit von Herrn Große? – 101 Was sollten Sie bei Patienten, die Ihnen aus anderen Krankenhäusern zuverlegt werden, beachten? – 101 Was müssen Sie bei einem Patientensturz beachten? – 101 Würden Sie eine cCT veranlassen? – 102 Liegt die TSD richtig (. Abb. 8.1)? – 103 Haben Sie so etwas schon einmal erlebt? – 103 Was ist Ihre Diagnose (. Abb. 8.3)? – 104

8.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 105

8.2.1

 orauf müssen Sie achten, wenn ein Patient nach einer HIPIC W postoperativ zu Ihnen auf die Intensivstation kommt? – 105 Wie oft lassen Sie Ihre Patienten auf der Intensivstation röntgen? – 106 Wer legt bei Ihnen eine TSD? – 106 Welche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall? – 106 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden Sie in dem geschilderten Fall? – 107 Wir sind Papst! – 107

8.2.2 8.2.3 8.2.4 8.2.5 8.2.6

 

 

Literatur – 108

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_8

8

100

M. Hübler

8.1  Falldarstellung Was geschah …?

8

Das Telefon klingelte. „Intensivstation, Volkrad!“ „Hallo! Mein Name ist Dr. Harun. Ich rufe aus dem Klinikum Ost an, weil ich gerne einen Patienten zu Ihnen verlegen möchte“. Verlegungen aus einem Haus der Maximalversorgung waren eine Seltenheit, denn schließlich war mit einer Maximalversorgung bereits das Ende der Fahnenstange erreicht. Es konnte sich also nur um einen Patienten handeln, der irgendein Spezialverfahren benötigte. „Ich hoffe, es handelt sich nicht um ein Lungenversagen. Unsere ECMO-Plätze sind alle belegt“. „Nein, nein! Es gibt keinen medizinischen Grund, sondern die Angehörigen drängen darauf. Sie sagen, sie haben kein Vertrauen mehr zu uns“. Dann berichtete Dr. Harun von dem Patienten: FF Herr Große, 74 Jahre, FF einzige Vorerkrankung: arterielle Hypertonie, FF vor 2 Wochen Sigmaresektion bei einem kolorektalen Tumor mit Peritonealkarzinose. FF Neben der Darmresektion wurde auch eine zytoreduktive Operation durchgeführt, die mit einer HIPEC abgeschlossen wurde. FF Nach zunächst unauffälligem Verlauf hatte Herr Große sich am 6.  postoperativen Tag klinisch verschlechtert und die Entzündungsparameter waren angestiegen. Bei der Relaparotomie zeigte sich eine eitrige Peritonitis auf Grund einer Nahtinsuffizienz. Die Anastomose war aufgelöst und eine Hartmannsituation angelegt worden. FF Im Verlauf waren noch 2  geplante Lavage durchgeführt worden. „Eigentlich“, resümierte Dr. Harun, „ist die medizinische Therapie unserer Meinung nach korrekt abgelaufen. Eine Nahtinsuffizienz kann schon mal vorkommen. Die Angehörigen drängen jetzt aber auf eine Verlegung zu Ihnen“.

8.1.1  Was ist HIPEC?

Die Abkürzung steht für hypertherme intraperitoneale Chemotherapie. Es handelt sich um eine lokale Chemotherapie des Abdomens analog zu

einer intravesikalen Chemotherapie bei Blasenkrebs. Die Eindringtiefe der Chemotherapeutika beträgt ca. 16 Zellschichten (= ca. 1,5 mm), sodass makroskopisch verbleibende Tumorknötchen nicht ausreichend therapiert werden. Entscheidend für den Erfolg einer HIPEC ist daher eine zuvor durchgeführte sorgfältige chirurgische Reduktion der Tumormasse (CRS = cytoreductive surgery). Entsprechend lang sind die OP-Zeiten. Das Verfahren wird meist nach Verschluss des Abdomens durchgeführt, der über Drainagen mit einer auf 42 °C erwärmten Chemotherapeutikalösung gespült wird. Die „Dauer“ der Chemotherapie beträgt je nach Chemotherapeutikum 30–60  Minuten. Die Temperaturerhöhung senkt die Resistenz von Tumorzellen. Indikationen für eine HIPEC sind Mesotheliome, Pseudomyxoma peritonei und Peritonealkarzinosen bei kolorektalen Tumoren. In manchen Zentren wird HIPEC auch bei Peritonealkarzinosen anderer Ursachen (z. B. Magen- oder Ovarialkarzinom) durchgeführt. Bei fehlenden weiteren Metastasen sind kurative Behandlungen möglich. Auf Grund der teilweise erzielten Erfolge, wird diese Therapie auch bei ausgewählten Pleurakarzinosen durchgeführt. Die Abkürzung lautet dann HITHOC (hypertherme intrathorakale Chemotherapie) (Ried und Hofmann 2013). … und so geht es weiter … OA Dr. Volkrad war etwas überrascht gewesen. „Überall das Gleiche!“ dachte er, nachdem er aufgelegt hatte. „Ausweitung der Indikation zur Steigerung des Schweregrads“. Herr Große kam kurz vor Feierabend auf die Station. OA Dr. Volkrad kümmerte sich selbst um die Aufnahme. Es war in der Tat genauso, wie es Dr. Harun beschrieben hatte. Herr Große war stabil und alle Organsysteme ­funktionierten einwandfrei. Er brachte einen ZVK mit, aber der orale Kostaufbau hatte bereits begonnen. Herr Große selbst war ein netter alter Herr, der nicht so richtig verstand, was eigentlich los war. „Wo bin ich denn hier?“ fragte er immer wieder.„Sie wurden in ein anderes Krankenhaus verlegt, damit Sie bald wieder gesund werden!“ OA Dr. Volkrad erklärte dies Herrn Große nun bereits zum 3. Mal.

101 Fall 8 – Der Zugang

8.1.2  Überrascht Sie die

Verwirrtheit von Herrn Große?

Wahrscheinlich nicht. Die Inzidenz von kognitiven Störungen bei älteren Patienten nach Allgemeinanästhesien beträgt bis zu 54 % (Feinkohl et  al. 2016). Auch auf Intensivstationen sind sie häufige Ereignisse, werden aber oft nicht diagnostiziert oder ernst genommen (Arumugam et al. 2017). Die klinischen Symptome können leicht übersehen werden: 55 Verwirrtheiten (auch kurzfristige), 55 plötzliche Gefühlsschwankungen, 55 Gedächtnisverlust, 55 Störungen der Sprache. Es wird geschätzt, dass ohne die Verwendung von strukturierten Tools nur bei 25 % der Patienten auf Intensivstationen ein Delir erkannt wird. 8.1.3  Was sollten Sie bei Patien-

ten, die Ihnen aus anderen Krankenhäusern zuverlegt werden, beachten?

Eine Geißel der modernen Medizin und insbesondere auf Intensivstationen sind Bakterien mit Antibiotikaresistenzen. Vektoren sind nicht selten asymptomatische, kolonisierte Patienten, die einen stationären Aufenthalt in anderen Gesundheitseinrichtungen hatten. Herr Große hat einen typische Risikofaktor: stationärer Krankenhausaufenthalt >3  Tage in den zurückliegenden 12  Monaten. Hier empfiehlt das Robert-Koch-Institut, ein Screening durch­ zuführen (KRINKO 2014). Auf Grund der Probleme, die sich ergeben können, sind viele Krankenhäuser zu dem holländischen Modell übergegangen: Dort werden die entsprechenden Patienten bis zum Beweis des Gegenteils (negatives Screening) infektiologisch isoliert. OA Dr. Volkrad hatte aber auch auf Grund der besonderen Umstände bereits beschlossen, ihn in eines der beiden Einzelzimmer auf der Intensivstation unterzubringen.

8

… und so geht es weiter … Nachtschicht hatte Dr. Arik. Die Station war voll, aber die meisten Patienten kannte er bereits, sodass die Arbeitslast erträglich war. Es war kurz nach Mitternacht. Dr. Arik hatte bereits die Verordnungen für den Folgetag überprüft, an dem einen oder anderen Beatmungsgerät herum geschraubt und die morgendlichen Blutabnahmen angeordnet. Jetzt galt es noch, Verlegungsbriefe von 2 Patienten für den kommenden Tag vorzubereiten. Er saß im Arztzimmer, das sich am Ende der Station befand. Im Hintergrund vernahm er die unterschiedlichen Alarmtöne der Überwachungsmonitore und medizinischen Geräte. „Klopf, klopf! Du solltest mal zu Herrn Große kommen!“ Dr. Arik blickte auf. Pfleger Michael stand in der Türöffnung. „Was gibt es denn?“ „Wir haben gerade im Nachbarzimmer gebettet, als wir einen „Rums“ gehört haben. Herr Große war die ganze Zeit schon etwas umtriebig. Wir hatten die Bettgitter bereits hochgemacht, aber irgendwie hat er es geschafft, darüber zu klettern. Aber du guckst am besten selber!“

8.1.4  Was müssen Sie bei einem

Patientensturz beachten?

Der Sturz eines Patienten im Krankenhaus ist vergleichbar mit einem Arbeitsunfall. Die Kosten für evtl. erforderliche medizinische Diagnostik und Therapie werden von dem Haftpflichtversicherer des Krankenhauses übernommen. Voraussetzung für die Kostenübernahme ist, dass der Versicherer zeitnah eine Meldung über das Unfallereignis bekommt. Patientenstürze sind häufig, aber meist eher im Bewusstsein von Pflegekräften denn in dem ärztlicher Mitarbeiter präsent. Oft gibt es Risikofaktoren oder Warnhinweise, die entsprechend erfasst und beachtet werden sollten. Das Deutsche Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) hat hierzu einen lesenswerten Expertenstandard herausgegeben (DNQP o.j.).

102

M. Hübler

… und so geht es weiter …

8

Als Dr. Arik das Krankenzimmer betrat, bot sich ihm folgendes Bild: Herr Große lag auf dem Bauch auf dem Fußboden. Sein Kopf war in einer Blutlache und er stöhnte. Über ihm baumelte ein herrenloser ZVK. „Das ist ja ein schöner Mist!“ dachte Dr. Arik. Er drehte Herrn Große auf den Rücken und untersuchte ihn, aber bis auf eine Kopfplatzwunde an der Stirn als Blutungsquelle war nichts auffällig. „Lass ihn uns ins Bett heben“, sagte er zu Pfleger Michael. „Anschließend rufe ich den Unfallchirurg an. Du lässt aber Herrn Große nicht mehr aus den Augen!“ Pfleger Michael nickte. „Als wenn ich etwas dafür könnte! Mach du mal meinen Job!“ dachte er dabei. Der Unfallchirurg nahm einen D-Arzt-Bericht auf und nähte dann die Kopfplatzwunde mit 7 Stichen. „Sieben durch einen Sturz“, murmelte er dabei vor sich hin.

8.1.5  Würden Sie eine cCT

veranlassen?

Das ist keine einfache Frage, denn Herr Große hat auf jeden Fall ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten. Andererseits ist die Neurologie unverändert: Er ist so verwirrt wie zuvor. Ob er initial bewusstlos war, ist unklar. Dr. Arik und der Unfallchirurg entschieden sich jedenfalls gegen die Strahlenbelastung, die sie eigentlich nur in Erwägung gezogen hatten, da es sich um einen BG-Fall handelte. Hätten Sie anders entschieden? … und so geht es weiter … Es war Dr. Ariks dritter Versuch die V. jugularis zu punktieren. Da der alte ZVK rechts gelegt worden war, hatte er sich jetzt für die linke Seite entschieden. Einmal war er in der Halsschlagader gelandet und hatte eine Blutgasanalyse abgenommen. Die Werte waren alle unauffällig gewesen. Herr Große ertrug die Prozedur mit stoischer Ruhe. Nur gelegentlich stöhnte er auf. „Soll ich nicht doch das Ultraschallgerät holen?“ Pfleger Michael streichelte Herrn Großes Hand,

die er gleichzeitig festhielt. Dr. Arik schüttelte den Kopf. „Die Anatomie ist eindeutig! Ich hab’s gleich! Aber bring’ das Bett lieber in Schocklagerung!“ Er versenkte die Punktionsnadel erneut in Herrn Großes Weichteilen. Als er sie langsam unter Aspiration zurückzog, macht es Plopp und die Spritze füllte sich mit dunkelrotem Blut. „Na, wer sagt’s denn! Das mit der Lagerung hätten wir schon früher machen sollen!“ Zufrieden mit sich zog sich Dr. Arik ins Arztzimmer zurück. Es saß an einem Verlegungsbrief als das Telefon klingelte. Der Radiologe war am Apparat. „Ich habe mir gerade das Röntgenbild von Herrn Große angesehen. Der neue ZVK liegt richtig aber er hat einen 5 cm breiten Pneumothorax auf der linken Seite und ich dachte, ich rufe Sie lieber an, damit das nicht unter geht“. „Michael!“ Dr. Arik ging über den Flur Richtung Herrn Großes Zimmer. Pfleger Michael stöhnte innerlich auf. Er kannte Dr. Arik schon lange. Als Student hatte dieser auf der Intensivstation gelegentlich gejobbt. Damals war er sehr beliebt gewesen, aber das Arztsein bekam ihm offensichtlich nicht. „Verändert der Beruf die Menschen oder verstellen sich alle am Beginn ihrer Karriere?“ dachte Pfleger Michael. „Was gibt es denn?“ „Ich muss Herrn Große noch eine Thoraxsaugdrainage (TSD) legen. Er hat einen Pneu“. Einerseits ärgerte sich Dr. Arik über den Pneu, zugleich freute er sich aber auch auf die Tätigkeit. Für einen Anästhesisten gab es nicht viele Gelegenheiten zu üben. Während Pfleger Michael alles vorbereitete, belas er sich noch einmal. Die Anlage der TSD verlief aus seiner Sicht ohne Besonderheit. „Ein häufiger Fehler ist, dass zu zaghaft vorgegangen wird“, sagte er zu Pfleger Michael als die letzte Naht geknüpft hatte. „Zaghaftigkeit kann man dir nicht vorwerfen!“ Dr. Arik ärgerte sich und schwieg. Die ganze Zeit hatte Pfleger Michael mit kleinen Bemerkungen gestichelt. „Seltsam“, dachte er, „als ich hier noch als Student gejobbt habe, sind wir echt gut ausgekommen. Da muss ich mich damals wohl in ihm getäuscht haben!“

103 Fall 8 – Der Zugang

8.1.6  Liegt die TSD richtig

(. Abb. 8.1)?  

Unsere Antwort ist in der Bildunterschrift angegeben. … und so geht es weiter … „Das war heute Nacht wohl richtige Spitzenmedizin!“ Emotionsausbrüche waren bei OA

8

Dr. Volkrad eine Seltenheit. Diesmal fiel ihm Zurückhaltung sichtbar schwer. „Schöner Mist! Ich rufe jetzt erst einmal die Angehörigen an und informiere sie über die letzte Nacht“. Die Angehörigen nahmen die Neuigkeiten erstaunlich gelassen auf. „Wissen Sie“, sagte der Sohn, „wir sind so froh, dass mein Vater jetzt bei Ihnen liegt. Wir haben volles Vertrauen in Ihre fachliche Kompetenz. Ich weiß nicht, wie das Ganze ausgegangen wäre, wenn es im Klinikum Ost passiert wäre“. Eigentlich hatte OA Dr. Volkrad geplant, Herrn Große zügig auf eine Normalstation zu verlegen. Jetzt änderte er seinen Plan natürlich. Die folgenden zwei Tage auf der Intensivstation verliefen für Herrn Große ohne Besonderheiten. Trotz der TSD war eine Mobilisierung möglich und das Essen schmeckte. „Sie sind alle so nett hier! Und die Krankenschwestern so hübsch!“ Das einzige Problem war, dass der Pneumothorax nicht wirklich kleiner wurde und Herr Große ein ausgeprägtes Weichteilemphysem entwickelte (. Abb. 8.2).  

8.1.7  Haben Sie so etwas schon

einmal erlebt?

Ein Pneumothorax wird als persistierend bezeichnet, wenn er auch noch 48 Stunden nach einer Drainage nicht verschwunden ist. Nach iatrogener Verletzung ist so etwas selten, kommt aber bei entsprechenden Lungenerkrankungen durchaus vor (Slade 2014). Sind die Patienten lungengesund, ist die häufigste Ursache die unzureichende Drainage (z. B. durch Fehllage oder Abknicken). Klassisches Röntgen hilft nicht immer bei der richtigen Diagnose, sondern müssen durch Ultraschall oder eine Thorax-CT ergänzt werden (Chaturvedi et al. 2016). ..      Abb. 8.1  Thoraxröntgenaufnahme a.p. im Liegen nach Anlage der TSD. Dargestellt ist nur die linke Thoraxhälfte. Neben 3 EKG-Kabeln ist die TSD sichtbar, die in die Technik nach Bülau gelegt wurde. Ein Pneumothorax ist nicht mehr sichtbar, aber die TSD liegt trotzdem nicht ganz korrekt. Bei einem Pneumothorax sollte die Drainage nach apical vorgeschoben werden. Die Position im Bild wäre die richtige für die Drainage von Flüssigkeit im Pleuraspalt

… und so geht es weiter … Bei der chirurgischen Visite thematisierte OA Dr. Volkrad das Problem. Die Chirurgen standen am Bildschirm und betrachteten die verschiedenen Thoraxröntgenaufnahmen. „Offensichtlich wird der Pneumothorax nicht richtig drainiert“, sagte schließlich einer. ­ „Entweder liegt die Drainage nicht richtig oder Herr Große

104

M. Hübler

..      Abb. 8.3  Thorax-CT von Herrn Große. Beeindruckend ist auch hier das Weichteilemphysem, das die gesamte linke Körperhälfte betrifft. Die Lunge ist vollständig entfaltet, aber die TSD liegt falsch. Sie durchdringt das Lungenparenchym und liefert die Erklärung für das Hautemphysem. Die TSD wurde entfernt und durch die Chirurgen eine neue platziert. Das Hautemphysem bildete sich daraufhin rasch zurück.

8

..      Abb. 8.2  Kontrollröntgenaufnahme des Thorax im Liegen a.p.. Dargestellt ist wiederum nur die linke Thoraxhälfte – diesmal ohne EKG-Kabel. Die Lunge ist vollständig entfaltet, aber das Hautemphysem ist schon beeindruckend

hat noch ein zusätzliches Problem. Das Beste ist, Sie lassen eine Thorax-CT machen. Rufen Sie mich an, wenn Sie die Bilder haben!“

8.1.8  Was ist Ihre Diagnose

(. Abb. 8.3)?  

Unsere Antwort ist in der Bildunterschrift ­angegeben. … und das Ende des Falls OA Dr. Volkrad wartete auf den Sohn von Herrn Große, der um ein Gespräch gebeten hatte. Ihm war etwas unwohl, denn schließlich war einiges schief gelaufen: Sturz aus dem Bett mit Kopfplatzwunde, Pneumothorax bei der ZVK-­Anlage

und Fehlanlage der TSD. Das einzig Positive war, dass es Herrn Große klinisch gut ging und er sich offensichtlich wohl fühlte. Sie planten, ihn heute auf die Normalstation zu verlegen. Eine Verlängerung des intensivmedizinischen Aufenthalts ließ sich kaum rechtfertigen. Schwester Martha unterbrach seinen Gedankengang. „Herr Großes Sohn ist da. Er sagt, er hat eine Verabredung mit Ihnen. Er hat anscheinend die gesamte Verwandtschaft mitgebracht. Soll ich sie ins Arztzimmer bringen?“ OA Dr. Volkrad nickte. „Entscheidend ist der Gesprächsbeginn“, dachte er. „Ich werde mich erst einmal entschuldigen“. Doch dazu kam er nicht. „Herr Oberarzt!“ begrüßte ihn Herr Große junior mit einem breiten Lächeln. „Ich, nein, die ganze Familie ist Ihnen so dankbar für das, was Sie für meinen Vater getan haben! Wir sind so froh, dass wir darauf gedrängt hatten, ihn zu verlegen. Sie haben alle Komplikationen sofort erkannt und behandelt. Und ihm geht es so gut jetzt! Wer weiß, was im Klinikum Ost noch alles schief gelaufen wäre!“ Manchmal sind Reaktionen von Angehörigen unerwartet. OA Dr. Volkrad verkniff sich die Entschuldigung und lächelte.

105 Fall 8 – Der Zugang

8.2  Fallnachbetrachtung/

Fallanalyse

8.2.1  Worauf müssen Sie achten,

wenn ein Patient nach einer HIPIC postoperativ zu Ihnen auf die Intensivstation kommt?

8

Störungen der Blutgerinnung  Störungen der Blutgerinnung sind meist nur passager und auf die Größe der Wundfläche und dem Eiweißverlust zurück zu führen (Cooksley und Haji-Michael 2011). Die Gabe von gerinnungsaktiven Substanzen und Erythrozytenkonzentraten ist aber keine Seltenheit. Pleuraerguss  Gelegentlich entwickeln Patien-

In der Regel werden die Patienten postoperativ intubiert und beatmet auf die Intensivstation verlegt. Dort müssen folgende Aspekte beachtet werden:

ten unmittelbar nach einer HIPEC einen Pleuraerguss, der wahrscheinlich auf einen Übertritt der Zytostatikalösung durch das Diaphragma zurück zu führen ist. Bei respiratorischen Problemen muss diese Ursache ausgeschlossen werden.

Akute Auswirkungen der HIPEC

Komplikationen im Verlauf

Volumenverschiebung  Die Deperitonealisie-

rung führt zu einer ausgeprägten Volumenverschiebung und Eiweißverlust. Die regelhafte Bestimmung dynamischer Parameter zur Abschätzung des Volumendefizits ist hilfreich zur Therapiesteuerung (z. B. SVV, PPV, 7 Abschn. 5.1.4), die oft durch Katecholamine ergänzt werden muss. Die hämodynamische Instabilität erhöht auch die Gefahr eines postoperativen Nierenversagens.  

Störungen des Säure-Basen-, Elektrolyt- und Glukosehaushalts  Viele Patienten entwickeln

bereits während der HIPEC eine metabolische Azidose mit Laktaterhöhung. Ähnlich wie bei einem TUR-­Syndrom kann es zu einer hypotonen Hyperhydration mit einer Hyponatriämie kommen. Oxaliplatin wird in Dextrose 5  % gelöst. Hyperglykämien sind dann regelhaft und die Insulin- und ggf. Kaliumgabe muss auf der Intensivstation weitergeführt werden.

Hyperthermie  Während der eigentlichen HIPEC-Phase werden die Patienten mit z. B. Eis­ packungen gekühlt. Die Hyperthermie verstärkt nicht nur die Azidose, sondern erhöht über eine periphere Vasodilatation die Kreislaufinstabilität. Ein engmaschiges Temperaturmonitoring ist daher obligatorisch, ein Fortführen der Kühlung ggf. erforderlich.

Bei fast der Hälfte der Patienten ist im Verlauf mit postoperativen Komplikationen zu rechnen (Arslan et al. 2017). Führend sind hierbei infektiöse Ereignisse im Bereich des OP-­Gebiets. Andere relevante Komplikationen sind Nahtinsuffizienzen, Sepsis und Blutungen (Kusamura et al. 2006) – also die üblichen Bekannten der Intensivmedizin.

Toxizität der Chemotherapeutika Die am häufigsten verwendeten Chemotherapeutika sind Mitomycin C, Cisplatin, Doxorubicin, Oxaliplatin und Irinotecan. Sie sind alle hoch toxisch und teratogen. Ein gewisser Teil wird auch postoperativ weiter von den Patienten ausgeschieden. Die höchste Konzentration finden sich in Drainageflüssigkeiten und im Urin und nimmt über die Zeit ab (Schenk et al. 2016). Das Personal muss daher besonders sorgfältig arbeiten, um eine Kontamination der Station und von sich selber zu vermeiden. Die üblicherweise vorhandenen dünnen Einmalhandschuhe aus Polyvinylchlorid schützen nicht vor Chemikalien und reißen aufgrund ihrer unzureichenden Elastizität sehr leicht. Besser ist es daher, Handschuhe zu verwenden, die der Norm DIN EN 374 entsprechen. Sie haben eine doppelte Wandstärke im Fingerbereich und sind dunkel eingefärbt. Es wird empfohlen, die Handschuhe alle 30  Minuten zu erneuern.

106

M. Hübler

Auf Grund des Verdünnungseffektes werden Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen nicht als gefährdend eingestuft, sodass die Ausscheidungen in die Kanalisation eingeleitet werden dürfen. Ob dies allerdings auch nach einer HIPEC gilt, wo hohe Konzentrationen gemessen werden, ist unklar. 8.2.2  Wie oft lassen Sie Ihre Pa-

tienten auf der Intensivstation röntgen?

8

Auf vielen Intensivstationen ist es üblich, regelmäßig Thoraxröntgenaufnahmen durchzuführen  – am häufigsten bei beatmeten Patienten. Eine Rationale dafür gibt es aber nicht. Es beeinflusst weder die Aufenthaltsdauer noch die Anzahl der Beatmungstage (Ganapathy et al. 2012; Resnick et al. 2017). In einer Untersuchung erhielten die Patienten im Durchschnitt 0,73 Thoraxröntgenaufnahmen pro Tag. Nach entsprechender Mitarbeiterschulung und Implementierung von Hilfen zur Indikationsstellung sanken die Anforderungen auf 0,54 Thoraxröntgenaufnahmen pro Tag – ohne Qualitätsverlust der medizinischen Behandlung (Sy et al. 2016). Was sind auf Ihrer Intensivstation die Trigger? 8.2.3  Wer legt bei Ihnen eine TSD?

Die Drainage eines Pneumothorax ist prinzipiell einfach und muss auch von jedem Intensivmediziner beherrscht werden. Nicht selten ist die Anlage einer TSD schließlich zeitkritisch. Früher traten Pneumothoraces auf Intensivstation viel häufiger auf. Meist waren sie die Folge einer Beatmung mit hohen Tidalvolumina bei Patienten mit schlechter Lungencompliance. Die Beatmungstechniken haben sich weiterentwickelt. Das ist gut für die Patienten aber schlecht für die Lernenden. Vielen geht es daher wie Dr. Arik: Die Erfahrung mit TSD-­Anlagen ist begrenzt. Wir haben eine ähnliche Situation bereits im Fall 7 beschrieben (7 Kap. 7). Dort ging es um eine schwierige Intubation und unsere Forde 

rung lautete, frühzeitig den Spezialisten zu rufen (7 Abschn. 7.2.6). Diese Forderung gilt natürlich auch bei der Anlage einer TSD. Ist die Erfahrung in der Technik nicht ausreichend, ist das Hinzuziehen eines Experten (i. d. R. ein Chirurg) anzuraten – und sei es nur zur Assistenz. Dies gilt umso mehr, wenn eine iatrogene Komplikation therapiert werden soll. Wir wiederholen daher unsere Tipps von 7 Abschn. 7.2.1:  

 

Unser Tipp an den „Neuling“ auf Intensiv  Falls Sie neu auf eine Intensivstation kommen und nur wenig Erfahrung mit TSD-Anlagen haben: Nutzen Sie die Gelegenheit, an einem Phantom oder in der Pathologie zu üben! Unser Ratschlag an die Leiter von Intensivstationen  Gehen Sie nicht davon aus, dass jeder

Kollege eine TSD legen kann! Bilden Sie unerfahrene Mitarbeiter zunächst aus! Dann wird es Ihnen auch leichter fallen, als Hintergrunddienst zu Hause ruhig zu schlafen. 8.2.4  Welche medizinischen Fehler

sehen Sie in dem geschilderten Fall?

Bagatellisierung der Verwirrtheit Die Verwirrtheit von Herrn Große war offensichtlich. Über die möglichen Konsequenzen wurde aber nicht nachgedacht. Werden freiheitsberaubende Maßnahmen erforderlich werden? Sollte eine Sitzwache organisiert werden? Ist Herr Große noch einwilligungsfähig? Muss ein Betreuungsverfahren eingeleitet werden oder gibt es bereits eine entsprechende Vollmacht?

Anlage des ZVK Die amerikanischen, schwedischen, irischen und britischen Anästhesiefachgesellschaft empfehlen die Verwendung von Ultraschall bei der Punktion der V. jugularis bereits seit einiger Zeit (Bodenham Chair et al. 2016; Practice guidelines for central venous access 2012; Frykholm et al. 2014). Bisher ist es in Deutschland (noch) nicht vorgeschrieben, aber es macht einfach Sinn, die Anlage eines ZVK mit Ultraschallunterstützung

107 Fall 8 – Der Zugang

durchzuführen. Zumindest sollte dies ernsthaft in Erwägung gezogen werden, falls sich die Punktion schwieriger als erwartet gestaltet oder falls anatomische Besonderheiten vorhanden sind (z. B. Adipositas, Kinder). Da die Erfolgsrate höher ist, ist auch der Patientenkomfort bei der Anlage bei einem wachen Patienten ein nicht zu vernachlässigender Nebeneffekt.

Anlage der TSD Dieser Aspekt wurde bereits in 7 Abschn. 8.2.3 diskutiert.  

8.2.5  Welche organisatorischen

Schwachstellen/Fehler finden Sie in dem geschilderten Fall?

Freiheitsberaubende Maßnahmen Das Anbringen von Bettgittern ist eine freiheitsberaubende Maßnahme. Solche müssen stets ärztlich indiziert und angeordnet werden (7 Abschn. 12.2.2). In dem Fall wurde die Maßnahme durch die Pflegekräfte eigenständig durchgeführt. Auch wenn dies wahrscheinlich in vielen Häusern so üblich ist: Es ist nicht korrekt. In vielen Krankenhäusern wird versucht, den freiheitsberaubenden Aspekt zu umgehen, indem geteilte Bettgitter verwendet werden. Das Konzept dahinter ist, dass der Patient auf Grund der Teilung theoretisch noch in der Lage ist, das Bett zu verlassen. Wir sehen diese Interpretation kritisch.

8

ten Zeilen eigentlich nicht lesen, sondern können gleich zum nächsten Fall weiterblättern … Was? Sie sagen, Sie haben sich auch schon mal selbst überschätzt? Schön, dass Sie es doch zugeben, denn Selbstüberschätzung ist etwas allzu Menschliches. Niemand kann sich selbst objektiv bewerten und die meisten halten sich für hervorragende Autofahrer oder Buchautoren … Im Durchschnitt überschätzen wir uns bisschen, aber die Bandbreite ist enorm. Wir überschätzen uns nicht (nur), weil wir ein aufgeblasenes Ego haben, sondern weil wir nur wissen, was wir können und keine Ahnung davon haben, wie viel wir noch nicht wissen oder können. In Folge halten wir uns für kompetent. Der Fachausdruck hierfür lautet Fehler der Auslassung oder Unterlassung (error of omission). Der Teil von uns, der von einem selbst nicht wahrgenommen wird, wird auch der blinde Fleck genannt. Wir haben nicht alle Informationen, die wir brauchen, um uns selbst richtig einzuschätzen und sind uns darüber nicht im Klaren.

 

8.2.6  Wir sind Papst!

Erinnern Sie sich noch an diese Schlagzeile der Bild-Zeitung am Tag nach der Wahl des Kardinals Joseph Ratzingers zum Papst?1 Dr. Arik zeigte eine ähnliche Einstellung: Ich kann ZVK ohne Ultraschall! Ich kann TSD! Ein klarer Fall von Selbstüberschätzung! Da Ihnen das natürlich nicht passieren kann, brauchen Sie die nächs1

Diese Schlagzeile hat es sogar zu einem Eintrag in Wikipedia gebracht: 7 https://de.wikipedia.org/ wiki/Wir_sind_Papst!  

Wollen Sie Tipps, wie Sie Ihre Selbstüberschätzung in den Griff bekommen?  Den 1. Tipp ha-

ben Sie bereits angenommen, denn Sie lesen ja dieses Buch! Der 2. Tipp ist, dass Sie eine hohe Selbstreflexionsfähigkeit brauchen und versuchen sollten, Ihre Stärken und Schwächen realistisch einzuschätzen. Das scheint für unsere Berufsgruppe eine Herausforderung zu sein, denn Mediziner aller Fachdisziplinen leiden unter mangelhafter Selbstreflexionsfähigkeit (Davis et  al. 2006). Der Trainingsbedarf ist also hoch. Eine mögliche Methode, Selbstüberschätzung zu entblößen, ist zu versuchen, komplexe Sachverhalte zu erklären. Gelingt dies nicht, dann werden die Grenzen offensichtlich und man ist wieder geerdet (Fernbach et al. 2013). Helfen kann auch, andere Menschen als Informationsquellen zu nutzen, um Ihren blinden Fleck zu verkleinern (Caputo und Dunning 2005). Ehrliche Antworten werden Sie wahrscheinlich aber nur von sehr guten Freunden und der Familie bekommen.

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M. Hübler

Literatur

8

Arslan NC, Sokmen S, Avkan-Oguz V et al (2017) Infectious complications after cytoreductive surgery and hyperthermic intra-peritoneal chemotherapy. Surg Infect (Larchmt) 18:157–163. https://doi.org/10.1089/ sur.2016.102 Arumugam S, El-Menyar A, Al-Hassani A et al (2017) Delirium in the intensive care unit. J Emerg Trauma Shock 10:37–46. https://doi.org/10.4103/0974-2700.199520 Bodenham Chair A, Babu S, Bennett J et al (2016) Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland: safe vascular access 2016. Anaesthesia 71:573–585. https://doi.org/10.1111/anae.13360 Caputo D, Dunning D (2005) What you don’t know: the role played by errors of omission in imperfect ­self-­assessments. J Exp Soc Psychol 41:488–505. https://doi.org/10.1016/j.jesp.2004.09.006 Chaturvedi A, Lee S, Klionsky N et al (2016) Demystifying the persistent pneumothorax: role of imaging. Insights Imaging 7:411–429. https://doi. org/10.1007/s13244-016-0486-5 Cooksley TJ, Haji-Michael P (2011) Post-operative critical care management of patients undergoing cytoreductive surgery and heated intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). World J Surg Oncol 9:169. https://doi.org/10.1186/1477-7819-9-169 Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M et al (2006) Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA 296:1094–1102. https://doi.org/10.1001/ jama.296.9.1094 DNQP. Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege. https://www.­dnqp.­de/de/expertenstandards-und-­ auditinstrumente/ Feinkohl I, Winterer G, Pischon T (2016) Obesity and post-operative cognitive dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 32:643–651. https://doi.org/10.1002/dmrr.2786 Feinkohl I, Winterer G, Spies CS et  al (2017) Cognitive reserve and the risk of postoperative cognitive dysfunction. Dtsch Arztebl Int 114:110–117. https:// doi.org/10.3238/arztebl.2017.0110 Fernbach PM, Rogers T, Fox CR et al (2013) Political extremism is supported by an illusion of understanding. Psychol Sci 24:939–946. https://doi.org/10.1177/09 56797612464058

Frykholm P, Pikwer A, Hammarskjöld F et al (2014) Clinical guidelines on central venous catheterisation. Swedish Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 58: 508–524. https://doi.org/10.1111/aas.12295 Ganapathy A, Adhikari NK, Spiegelman J et  al (2012) Routine chest x-rays in intensive care units: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 16:R68. https://doi.org/10.1186/cc11321 KRINKO (2014) Empfehlung zur Prävention und Kon­ trolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureaus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Bundesgesundheitsbl 57:696–732. https://www.­rki.­de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/ Downloads/MRSA_Rili.­pdf?__blob=publicationFile Kusamura S, Younan R, Baratti D et al (2006) Cytoreductive surgery followed by intraperitoneal hyperthermic perfusion: analysis of morbidity and mortality in 209 peritoneal surface malignancies treated with closed abdomen technique. Cancer 106: 1144–1153. https://doi.org/10.1002/cncr.21708 Practice guidelines for central venous access (2012) A report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on central venous access. Anesthesiology 116:539–573. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31823c9569 Resnick S, Inaba K, Karamanos E et al (2017) Clinical relevance of the routine daily chest x-ray in the surgical intensive care unit. Am J Surg 214:19–23. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2016.09.059 Ried M, Hofmann HS (2013) The treatment of pleural carcinosis with malignant pleural effusion. Dtsch Arztebl Int 110:313–318. https://doi.org/10.3238/ arztebl.2013.0313 Schenk KE, Schierl R, Angele M et al (2016) Cisplatin and oxaliplatin surface contamination in intensive care units (ICUs) and hospital wards during attendance of HIPEC patients. Int Arch Occup Environ Health 89: 991–996. https://doi.org/10.1007/s00420-016-1137-3 Slade M (2014) Management of pneumothorax and prolonged air leak. Semin Respir Crit Care Med 35: 706–714. https://doi.org/10.1055/s-0034-1395502 Sy E, Luong M, Quon M et al (2016) Implementation of a quality improvement initiative to reduce daily chest radiographs in the intensive care unit. BMJ Qual Saf 25:379–385. https://doi.org/10.1136/ bmjqs-2015-004151

109

Fall 9 – Der doppelte Zugang Georg Ende und Matthias Hübler 9.1

Falldarstellung – 110

9.1.1

9.1.11

 ie haben Sie sich auf Ihren Einsatz auf W der Intensivstation vorbereitet? – 110 Was ist Ihre Diagnose? – 112 Was sind ihre Verdachtsdiagnosen? – 112 Jetzt müssen Sie schon wieder ein EKG befunden! – 112 Was heißt signifikante ST-Hebungen? – 112 Wie sollte die Betreuung des Notfallsanitäters aussehen? – 114 Was könnte das sein? – 114 Wie wirkt Adenosin? – 114 Was würden Sie jetzt machen? – 115 Was ist bei der postinterventionellen Therapie auf der Intensivstation zu beachten? – 115 Was halten Sie von dem Ablauf der Reanimation? – 116

9.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 118

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4

 as hatte Frau Kracht eigentlich? – 118 W Was wissen Sie über den J-Punkt? – 118 Und wenn aus dem J-Punkt eine Welle wird? – 119 Was sind die Kontraindikationen für eine Karotismassage? – 119 Kennen Sie die NNT für Statine? – 119 Welche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall? – 120 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden Sie in dem geschilderten Fall? – 120 Wie fühlen Sie sich, wenn Sie auf einen Fehler hingewiesen werden? – 121

9.1.2 9.1.3 9.1.4 9.1.5 9.1.6 9.1.7 9.1.8 9.1.9 9.1.10

9.2.5 9.2.6 9.2.7 9.2.8

Literatur – 122 © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_9

9

110

G. Ende und M. Hübler

9.1  Falldarstellung Was geschah …?

9

„Das war wirklich eine gute Idee von mir gewesen“, dachte Frau Dr. Emily. Frau Dr. Emily war im zweiten Ausbildungsjahr auf dem Weg zur Internistin und seit kurzem auf der Intensivstation eingeteilt. Sie fühlte sich dort meist unwohl, denn die Komplexität der Patientenverläufe und die oft unter Zeitdruck zu treffenden Entscheidungen überforderten sie. Sie hatte deshalb beschlossen, an dem Kurs Advanced Life Support (ALS) des European Resuscitation Council (ERC) teilzunehmen, um zumindest in Notfällen besser gerüstet zu sein. Die Kollegen waren meist keine große Hilfe und reagierten auf ihre – zugegebenermaßen oft banalen  – Fragen mit Kommentaren wie „Das ist Medizin für die Großen. Du muss dich eben anstrengen!“ oder „Ich bin doch kein Lehrbuch. Lies mehr, dann brauchst du so etwas nicht fragen!“ Zu ihrer Beruhigung hatten andere Ausbildungsassistenten von ähnlichen Erfahrungen berichtet. Sie hätte sonst wie üblich den Fehler bei sich gesucht. Sie versuchte seit langem, dieses Verhalten abzustellen, aber Selbstbewusstsein war nicht ihre Primärtugend.

9.1.1  Wie haben Sie sich auf

Ihren Einsatz auf der Intensivstation vorbereitet?

Wahrscheinlich so wie die meisten: Sie haben sich entweder ein Standardwerk oder ein Repetitorium gekauft und versucht, sich in kurzer Zeit möglichst viel Wissen über Sedierung, Ernährung, Beatmung, Antibiotikatherapie, Nierenersatzverfahren, Monitoring, Katecholamintherapie, etc. anzueignen. Als sie dann auf der Intensivstation angefangen haben, waren sie froh festzustellen, dass viele Abläufe und Anordnungen bereits vorgegeben waren. Sie konnten das Lehrbuch beruhigt wieder ins Regal stellen und an Stelle systematischen Lernens trat das unsystematische Lernen am konkreten Beispiel.

Nur in den wenigsten Ländern (z.  B.  Spanien oder Schweiz) gibt es einen Facharzt für Intensivmedizin. Verbreiteter ist die Integration einer intensivmedizinischen Grundausbildung in verschiedene Fachgebiete (z. B. Kardiologie, Pulmonologie, Innere Medizin, Nephrologie, Neuro-, Unfall-, Allgemeinchirurgie, Neonatologie, Pädiatrie), oft verbunden mit der Möglichkeit nach der Facharztprüfung die Sub­ spezialisierung zu erwerben. Da viele der erforderlichen manuellen Fertigkeiten und Beatmung von Patienten zum Alltagsgeschäft eines Anästhesisten gehören, ist die Verbindung zwischen Anästhesie und Intensivmedizin am Verbreitesten. Aber in den meisten Ländern (mit der Ausnahme Großbritanien) gilt: Es gibt keine systematische, strukturierte Ausbildung, sondern wesentlich ist die Zeit, die auf einer Intensivstation verbracht wurde. Für Lernende ist dies bitter, denn sie sind auf motivierte Vorgesetzte angewiesen, deren Interesse nicht selten eine andere Zielrichtung hat: Die Assistenten so fit zu machen, dass man beruhigt den Hintergrunddienst von zu Hause leisten kann. Es geht aber auch anders. Die Initiative CoBaTrICE (Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe) der Europäischen Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) hat minimale Standards für die Bereiche Wissen, Fähigkeiten und Verhalten definiert, die ein Intensivmediziner während seiner Ausbildung erlernen sollte (Übersicht; Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe o. j.). CoBaTrICE-Empfehlungen Bereiche mit definierten minimalen Standards für Intensivmediziner gemäß den Empfehlungen der Initiative CoBaTrICE: 5 5 Wiederbelebung und initiale Therapiemaßnahmen bei akut Erkrankten 55 Diagnosefindung: Evaluation, Untersuchung, Monitoring und Interpretation

9

111 Fall 9 – Der doppelte Zugang

55 Krankheitsmanagement 55 Therapeutische Interventionen/ Organunterstützung bei Ein- oder Multiorganversagen 55 Praktische Fähigkeiten 55 Perioperative Intensivmedizin 55 Komfort und Genesung 55 Palliativtherapie 55 Pädiatrische Intensivbehandlung 55 Transport 55 Patientensicherheit und Management 55 Professionalität Jeder einzelne Bereich wird durch zahlreiche Unterpunkte spezifiziert.

Unbewusst hatte sich Frau Dr. Emily an die CoBaTrICE-Empfehlungen gehalten und mit dem ersten Bereich begonnen – allerdings auf Eigeninitiave hin und nicht im Rahmen einer strukturierten Ausbildung.

… und so geht es weiter … Frau Dr. Emily saß im Arztzimmer an einem vorläufigen Verlegungsbrief. Obwohl die Station 20 Betten hatte, war sie stets voll belegt, und der Rettungsdienst hatte einen Zugang angekündigt. Ihr Vorgesetzter im Spätdienst war Dr. Fleck – ein erfahrener Kollege, der allerdings nur noch auf der Intensivstation einsprang, wenn der Mangel an Fachärzten keine andere Lösung mehr zuließ. Sie vernahm Stimmen aus der Schleuse und machte sich auf den Weg dorthin. Als Frau Dr. Emily die Schleuse erreichte, bekam Dr. Fleck gerade eine Übergabe von dem Notarzt. „Das ist Frau Kracht. Sie ist 57 Jahre alt. Die einzige bekannte Vorerkrankung ist eine arterielle Hypertonie. Sie ist mit ihrem Mann spazieren gegangen und plötzlich ist ihr schwindelig geworden. Sie ist hingefallen und hat sich dabei ein paar blaue Flecke geholt. Gebrochen ist nichts. An das Ereignis kann sie sich gut erinnern. Ich bin zu euch gefahren, weil mir ihr EKG nicht gefallen hat“. Mit diesen Worten überreichte er Dr. Fleck den Ausdruck (. Abb. 9.1).  

..      Abb. 9.1  Die Herzfrequenz beträgt 174/min. Frau Kracht hat eine supraventrikuläre Tachykardie. P-Wellen sind nicht identifizierbar. In den Ableitungen I, II sowie V2-6 finden sich ST-Strecken-Senkungen

112

G. Ende und M. Hübler

9.1.2  Was ist Ihre Diagnose?

Unsere Antwort finden Sie in der Legende zu . Abb. 9.1.  

… und so geht es weiter …

9

Dr. Fleck betrachtete das EKG. „Das sieht wie ein Vorhofflimmern aus“, sagte er. „Wie geht es Ihnen, Frau Kracht?“ „Ich merke, dass mein Herz rast, aber das habe ich manchmal. Normalerweise falle ich dabei aber nicht hin“. Dr. Fleck hatte, während Frau Kracht sprach, ihre Hand genommen. „Ihr Puls ist kräftig“, sagte er. „Wir legen sie jetzt erst einmal in ein Krankenhausbett und kümmern uns dann um ihr rasendes Herz“. Frau Dr. Emily warf einen Blick auf den EKG-­ Ausdruck. „Sieht genauso aus wie im ALS-Kurs. Das muss kein Vorhofflimmern sein“, dachte sie. „Wenn wir mit der Patientin am Bettplatz sind, guck ich mir das genau an“. Die Notfallsanitäter hatten inzwischen das Monitoring abgebaut und alles für das Umlagern vorbereitet. Beide waren deutlich übergewichtig und atmeten hörbar. Der Ältere hatte zusätzlich einen roten Kopf und Schweiß rann die Schläfe herunter. „Wer rettet, verfettet“, dachte Dr. Fleck und schüttelte den Kopf. Er wandte sich um und begleitete Frau Kracht mit dem Notarzt zusammen zu ihrem Bettplatz. Frau Dr. Emily blieb in der Patientenschleuse. Der ältere Notfallsanitäter verursachte ihr ein unangenehmes Bauchgefühl. „Geht es Ihnen nicht gut?“ „Danke der Nachfrage, aber es ist alles in Ordnung“, bekam sie als Antwort. Der Kollege fiel ins Wort. „Frau Doktor, das stimmt nicht! Erwin würde es nie zugeben, aber ich kenne ihn schon eine ganze Zeit und heute ist er wirklich nicht gut drauf. Es wäre schön, wenn Sie ihn sich mal ansehen könnten!“ Frau Dr. Emily nahm ihr Stethoskop vom Hals und ließ dem Notfallsanitäter keine Möglichkeit, sich zu wehren. „Das hört sich nicht gut an“, dachte sie, denn über beiden Lungen waren feuchte Rasselgeräusche zu vernehmen. Sie fühlte den Puls des Rettungssanitäters, der schnell und sehr kräftig war. „Ich bin übrigens Dr. Emily“, sagte sie.

9.1.3  Was sind ihre

Verdachtsdiagnosen?

Viele Informationen haben wir Ihnen nicht gegeben, aber dennoch werden Sie sicher in die richtige Richtung denken. Wenn wir davon ausgehen, dass es keine primäre Lungenerkrankung oder eine akute Niereninsuffizienz ist, bleiben hauptsächlich kardiale Ursachen übrig. In Frage kommen beispielsweise: 55 akuter Myokardinfarkt, 55 hypertensive Krise, 55 Klappenvitium (z. B. Aortenstenose), 55 Kardiomyopathie. … und so geht es weiter … Nachdem der Notfallsanitäter sich anfangs gegen die Untersuchung gewehrt hatte, schien er jetzt doch dankbar zu sein. Auf Nachfrage von Frau Dr. Emily gab er zu, ein thorakales Engegefühl zu verspüren. „Luftnot habe ich eigentlich immer, wenn ich mich belaste. Das liegt wahrscheinlich an meinem Übergewicht. Aber heute ist es doch mehr als sonst. Am Herzen habe ich noch nie etwas gehabt und nehme auch keine Medikamente“. Frau Dr. Emily ließ eine Trage holen und es wurde ein EKG geschrieben.

9.1.4  Jetzt müssen Sie schon

wieder ein EKG befunden!

Unsere Antwort finden Sie in der Legende zu . Abb. 9.2.  

9.1.5  Was heißt signifikante

ST-Hebungen?

ST-Hebungen sind bekanntermaßen ein wichtiges Kriterium für die Diagnose eines Myokardinfarkts. Andere mögliche Ursachen sind 55 Perikarditis, 55 Herzwandaneurysma, 55 Prinzmetal-Angina, 55 Brugada-Syndrom,

113 Fall 9 – Der doppelte Zugang

..      Abb. 9.2  Im EKG sieht man eine Sinustachykardie mit 118 Schlägen/min. Es handelt sich um einen Linkstyp. Auffällig sind die Ableitungen V1-4: R-Verlust,

signifikante ST-Hebungen und T-­Negativierungen. PQ-Zeit, QRS-Dauer und QTc-Zeit sind normwertig

55 Hyperkalziämie, 55 ausgeprägte Vagotonie.

kümmern. Dabei dachte er an ein Bonmot aus seinen Studienzeiten, das sich ihm unvergesslich eingebrannt hatte: Ein Vorhofflimmern schreit nach Digitalis! Er wollte gerade Frau Dr. Emily seine ganze Erfahrung demonstrieren – und ihr dabei den Auftrag erteilen, die Anamnese, Aufnahmeuntersuchung, etc. zu dokumentieren –, als ihm auffiel, dass sie fehlte. „Was macht sie bloß“, dachte er. Dann vernahm er ihre Stimme in der Patientenschleuse und machte sich auf den Weg. „Ich dachte, du wolltest bei dem Zugang helfen?“ Dr. Fleck klang etwas verärgert. „Wollte ich auch, aber dem Notfallsanitäter ging es nicht gut“. „Der Dicke hat doch bestimmt nichts“, dachte Dr. Fleck. „Was hat er denn?“ Seine Meinung änderte sich als er das EKG sah. „Das ist ein schöner STEMI“, murmelte er. „Ich übernehme die Betreuung. Du machst bitte die Aufnahme von Frau Kracht fertig, warte aber mit der Digitoxingabe bis ich von der Koro wieder da bin“.

ST-Hebungen werden dann als signifikant bezeichnet, wenn sie 55 ≥0,1 mV in mindestens zwei benachbarten Extremitätenableitungen oder 55 ≥0,2 mV in mindestens zwei benachbarten Brustwandableitungen sind. Daneben ist auch ein neu aufgetretener Linksschenkelblock verdächtig für einen Myokardinfarkt. Der Notfallsanitäter hat einen akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) der Vorderwand. … und so geht es weiter … Dr. Fleck fand den Fall von Frau Kracht nicht besonders spannend. Ihr Blutdruck war stabil und er hatte erst einmal angeordnet, ihr Kalium, Magnesium und Volumen zu geben. Danach wollte er sich um das Vorhofflimmern

9

114

G. Ende und M. Hübler

9.1.6  Wie sollte die Betreuung des

Notfallsanitäters aussehen?

len Kreislaufverhältnissen nicht die Frequenzkontrolle sondern die Diagnostik an erster Stelle (7 Abb.  2.3) (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015). Ziel ist es, die auslösende Pathologie zu demarkieren. Dies kann durch ein Vagusmanöver versucht werden. Führt dies nicht zum Erfolg, ist die Gabe von Adenosin indiziert.  

Mit dem Thema Initialbehandlung eines akuten Myokardinfarkts haben wir uns bereits im Fall 2 beschäftigt (7 Abschn. 2.1.5): Ziel ist es, den Patienten innerhalb von 90–120  Minuten nach Symptombeginn, der perkutanen Koronarintervention (PCI) zu zuführen (Ibanez et al. 2018). Bis dahin muss der Patient natürlich entsprechend überwacht und supportive Maßnahmen durchgeführt werden. Stichworte hierzu wären 55 Senkung der Vorlast (z. B. durch Furosemidgabe), 55 Senkung der Nachlast (z. B. durch Blutdrucksenkung), 55 Analgesie, 55 Sedierung, 55 Sauerstoffgabe.  

9

… uns so geht es weiter … Dr. Fleck war mit dem Notfallsanitäter verschwunden und Frau Dr. Emily stand an Frau Krachts Krankenbett. Nur wer sie gut kannte, konnte ahnen, wie sie sich fühlte. Sie hatte die betreuende Schwester Stephanie gebeten, nochmals ein EKG zu schreiben, das unverändert zu dem ersten war. „Das muss kein Vorhofflimmern sein“, dachte sie erneut. Frau Krachts Blutdruck war stabil. „Ich möchte gerne mal etwas ausprobieren“, sagte sie zu der Patientin und trat neben sie.

9.1.7  Was könnte das sein?

Frau Kracht hat eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie. Bei einem Vorhofflimmern ist der Rhythmus in der Regel unregelmäßig, sodass diese Diagnose unwahrscheinlich ist. Gemäß des Algorithmus des ERC steht bei stabi-

… und so geht es weiter … Die Karotismassage führte nur zu einem geringen Abfall der Herzfrequenz um ca. 5/min. Frau Dr. Emily ließ 6  mg Adenosin aufziehen, welches sie Frau Kracht in eine zügig laufende Infusion möglichst schnell injizierte. Den Effekt zeichnete sie auf (. Abb. 9.3).  

9.1.8  Wie wirkt Adenosin?

Adenosin kommt in allen Geweben vor, da es Bestandteil von ATP ist. Bisher sind 4 verschiedene Adenosinrezeptoren bekannt (A1, A2a, A2b, A3 mit zahlreichen Unterformen). Für die Herzkreislauffunktion sind insbesondere die Rezeptoren A1 und A2a von Bedeutung (Mustafa et al. 2009). Stimulation des A1-­Rezeptors führt zu negativer Chronotropie und Inotropie, Stimulaton des A2a-Rezeptors zu einer koronarvaskulären Vasodilatation. Diese Wirkungen führen zu einer verbesserten koronaren Perfusion. Die Plasmahalbwertzeit von Adenosin ist sehr kurz (wenige Sekunden). Daher muss es – falls das therapeutische Ziel Rhythmuskontrolle ist – entweder zentralvenös oder in einen zügig laufenden peripheren Zugang injiziert werden. Es hemmt dann über die Rezeptoren die Überleitung am AV-Knoten und kann einen AV-Block auslösen. Daneben wird auch die Aktivität des Sinusknotens gebremst. Schmalkomplextachykardien mit Frequenzen über 150/min sind immer verdächtig für

..      Abb. 9.3  Nach der Gabe von 6 mg Adenosin kam es zu einer kurzfristigen Asystolie gefolgt von einem regelmäßigen, normofrequenten Sinusrhythmus

9

115 Fall 9 – Der doppelte Zugang

einen Reentry-Mechanismus, der oft über den AV-Knoten läuft (Freilich und Tepper 1992). Durch die Blockade des AV-Knotens kann in einer solchen Situation Adenosin den Erregungskreislauf unterbrechen und eine par­ oxysmale supraventrikuläre Tachykardien in einen Sinusrhythmus überführen (Tarrant et al. 2017). Aber auch wenn dies nicht gelingt, kann Adenosin die Herzfrequenz oft so weit verlangsamen, dass z. B. eine zu Grunde liegende Störung der Vorhofaktivität erkannt wird.

Frau Dr. Emily blieb erst einmal im Arztzimmer und versuchte sich mit Dokumentationsarbeiten zu beruhigen. Schwester Stephanie schaute herein. „Willst du nicht mitkommen? Der Notfallsanitäter kommt gerade von der Koro zurück. Er hat 3 Stents in die LAD bekommen und alles ist komplikationslos verlaufen. Dem hast du wahrscheinlich auch das Leben gerettet!“ Frau Dr. Emily schüttelte den Kopf. „Ich mache heute nur noch Papierkram und gehe lieber Dr. Fleck aus dem Weg“.

… und so geht es weiter … 2 Minuten später betrug Frau Krachts Herzfrequenz wieder 170/min. Frau Dr. Emily wiederholte die Adenosingabe, nahm diesmal aber 12 mg. In dem Moment, als sie mit dem Spritzen anfing, betrat Dr. Fleck den Raum. „Halt! Digitoxin darf man nicht so schnell spritzen!“ Dann gab der Monitor Asystoliealarm.

9.1.9  Was würden Sie jetzt

machen?

Am besten nichts. Asystolien nach Adenosingabe sind häufig, Teil der therapeutischen Wirkung und selbstlimitierend. Auf Grund der kurzen Halbwertzeit von Adenosin dauern sie selten länger als 20 Sekunden. … und so geht es weiter … Dr. Fleck war sichtlich ungehalten. „Was hast du Unglücksrabe bloß getan? Fang sofort mit der Herzdruckmassage an! Und schnell den Rea-Wagen holen!“ Adressat der letzten Anweisung waren die beiden anwesenden Pflegekräfte, die verwundert guckten. Doch bevor eine von ihnen loseilen konnte, fing Frau Krachts Herz wieder an zu schlagen – in einem regelmäßigen, normofrequenten Sinusrhythmus. Bis auf den QRS-Signalton des Monitors war es still im Raum. Dr. Fleck sah Frau Dr. Emily an. „Komm bitte mal mit!“ Sie gingen ins Arztzimmer und Dr. Fleck schloss die Tür. Dahinter war seine laute Stimme zu hören. Dann öffnete sich die Tür wieder, man vernahm „… und jetzt will ich nichts mehr hören!“ und er kam mit Zornesröte im Gesicht heraus.

9.1.10  Was ist bei der

postinterventionellen Therapie auf der Intensivstation zu beachten?

Selbstverständlich ist eine kontinuierliche Überwachung, da auch nach der Wiedereröffnung der koronaren Gefäßstrombahn Rhythmuskomplikationen drohen (7 Abschn.  2.1.5). Während der Intervention erhalten die Patienten stets eine duale Thrombozytenaggregationshemmung, z. B. mit Acetylsalicylsäure und Ticagrelor, und unfraktioniertes Heparin. Auf der Intensivstation sind folgende medikamentöse Anordnungen zu treffen (Ibanez et al. 2018): 55 Fortsetzung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Inhibitor (z. B. Ticagrelor, Prasugrel oder Clopidogrel), 55 ACE-Hemmer (auch bei fehlender Herzinsuffizienz, günstiger Einfluss auf das Remodelling), 55 Betablocker zur Sekundärprophylaxe bei Abwesenheit von Kontraindikationen (Bradykardie, akute Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankung, arterielle Hypotonie), 55 CSE-Hemmer (Statin), 55 Protonenpumpeninhibitor als Magenschutz.  

Zusätzlich müssen Anordnungen für regelmäßige EKG-, Enzym- und ggf. echokardiographische Kontrollen getroffen werden.

116

G. Ende und M. Hübler

Komplexer wird es natürlich bei komplizierten Verläufen, bei denen die Patienten Zeichen einer Herzinsuffizienz entwickeln. Stichworte wären differenzierte Katecholamin­ therapie oder auch intraaortale Ballongegenpulsation. … und so geht es weiter …

9

Frau Dr. Emily hielt sich 2 Stunden lang an ihren Vorsatz. Dann vernahm sie den lauten Ruf „Rea in Zimmer 3“ und eilte dorthin. Als sie dort eintraf, machte ein Pfleger Herzdruckmassage und Schwester Stephanie kam mit dem Notfallwagen um die Ecke. Dr. Fleck versuchte hinter das Kopfende des Patientenbetts zu gelangen, blieb aber immer wieder an irgendwelchen Kabeln und Leitungen hängen und fluchte. „Wie in meinem ALS-Kurs“, dachte Frau Dr. Emily und sah auf die Uhr. In dem Bett lag der Notfallsanitäter. Das EKG auf dem Monitor sah nicht gut aus (. Abb. 9.4). Frau Dr. Emily wandte sich an Dr. Fleck. „Was soll ich tun?“ Dr. Fleck sah kurz auf. „Nur Anordnungen ausführen! Du bedienst den Defi!“ Frau Dr. Emily nahm die Defielektroden und klebte sie auf den Brustkorb des Notfallsanitäters. Dann stellte sie die Energie auf 200  kJ und drückte die „Laden“-Taste. Ein ansteigender Pfeifton erfüllte den Raum. „Alle zurücktreten“, sagte Dr. Fleck, „und jetzt auslösen!“ Nach dem Schock wollte der Pfleger unmittelbar mit der Herzdruckmassage fortfahren, wurde aber von Dr. Fleck daran gehindert. „Warte noch! Ich will sehen, ob wir Erfolg hatten“. Das EKG war unverändert. „OK, du kannst jetzt weitermachen. Ich werde in der Zwischenzeit intubieren“. Während Schwester Stephanie die Intubation vorbereitete, versuchte Dr. Fleck, den Notfallsanitäter via Maske zu beatmen. Er achtete dabei aber nicht auf die Herzdruckmassage, weshalb seine Bemühungen vergebens waren. Zusätzlich hielt er die Maske verkehrt herum. Frau Dr. Emily sah auf die Uhr. Seit dem letzten Schock waren 3 Minuten vergangen, der Defibrillator war wieder geladen. „Soll ich …“, setze sie an, aber Dr. Fleck unterbrach sie. „Ich intubiere erst einmal!“ Der Notfallsanitäter war dick und Dr. Fleck hatte Probleme, die Stimmbandebene zu visu-

..      Abb. 9.4  EKG des Notfallsanitäters mit Kammerflimmern

alisieren. Er wies deshalb den Pfleger an, die Herzdruckmassage zu unterbrechen. Nach ca. 1 Minute brach er den Intubationsversuch ab. „Wir defibrillieren noch einmal!“

9.1.11  Was halten Sie von dem

Ablauf der Reanimation?

 

Wir hoffen, Sie machen es besser … Eine ­Reanimation hat den großen Vorteil, dass es hierfür einen klar festgelegten Algorithmus gibt. Dieser ist einfach und muss nur befolgt werden. Regelmäßig erfolgt durch die entsprechenden Fachgesellschaften eine Ak­ tualisierung (European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015). Oft ändern sich nur Kleinigkeiten, die aber von entscheidender Bedeutung sein können. Ein Beispiel wäre die vor einigen Jahren veränderte Empfehlung zum Verhältnis von ­Herzdruckmassage und Beatmung bei nichtintubierten Patienten von 15:1 auf 30:2. Insgesamt gilt, dass es nur wenig Evidenz für die Einzelmaßnahmen gibt. So ist z.  B. immer noch nicht endgültig entschieden, ob die Gabe von Adrenalin für die Gesamtpro­ gnose günstig ist. Harte Fakten bzw. Empfehlungen liegen jedoch für folgende Handlungen vor: 55 Ein defribrillierbarer Rhythmus muss möglichst schnell mit Strom behandelt werden. Unmittelbar nach dem Schock soll die kardiopulmonale Reanimation fortgesetzt werden. Eine Rhythmuskon­ trolle soll erst nach 2 Minuten erfolgen.

117 Fall 9 – Der doppelte Zugang

55 Ausnahme von dieser Regel ist ein beobachtetes Kammerflimmern nach einer Intervention (z. B. Operation, Herzkatheter). Dann sollen 3 Schocks in Folge appliziert werden. Nach dem ersten und zweiten Schock soll jeweils eine Rhythmuskontrolle durchgeführt werden, nach dem dritten soll unmittelbar mit der Herzdruckmassage ohne vorherige Rhythmuskontrolle begonnen werden. 55 Jede Unterbrechung der Herzdruckmassage (so genannte No-flow-Zeit) verschlechtert die Prognose dramatisch (Zhan et al. 2017). Hintergrund ist, dass es fast zu einem vollständigen Verlust des diastolischen Drucks kommt. Diesen durch eine Herzdruckmassage wieder aufzubauen, benötigt ca. 15–20 Kompressionen. 55 Bereits nach kurzer Zeit nimmt die Qualität der Herzdruckmassage ab (Frequenz, Drucktiefe). Bei ausreichend zur Verfügung stehenden Personen ist ein Wechsel nach jedem Zyklus (= alle 3 Minuten) günstig. 55 Eine Intubation soll nur durch einen in der Technik Erfahrenen durchgeführt werden. Unerfahrenen wird die Verwendung von Hilfsmitteln zur supragrottischen Atemwegssicherung empfohlen (z. B. Larynxtubus, Larynxmaske). … und das Ende des Falls Auch der 2.  Schock führte nicht zum gewünschten Erfolg. „Soll ich die Anästhesie rufen?“, fragte Schwester Stephanie. „Noch nicht! Ich versuche es noch einmal!“ Der zweite Intubationsversuch schien zu gelingen. „Jetzt bitte abhören!“ Frau Dr. Emily legte ihr Stethoskop auf die rechte Thoraxseite des Notfallsanitäters. „Nicht dort! zuerst auf den Magen!“ Sie hörte ein Glucksen. „Der Tubus liegt nicht richtig“, sagte sie. „Glaub ich nicht!“ Dr. Fleck nahm ihr das Stethoskop ab und vergewisserte sich selber. Dann entfernte er den Tubus und be-

9

gann erneut zu beatmen. Frau Dr. Emily sah auf die Uhr. Seit der letzten Defibrillation waren über 4 Minuten vergangen. Schwester Stephanie sah sie an und hielt eine Ampulle Adrenalin und eine Ampulle Amiodaron hoch. Frau Dr. Emily nickte. Man sah Dr. Fleck an, dass er während dem Versuch der Maskenbeatmung angestrengt nachdachte. Dann wandte er sich ans Team. „Hier ist der Plan: Wie defibrillieren noch mal und falls das nicht zum Erfolgt führt, rufen wir die Anästhesie. Alle bereit?“ Frau Dr. Emily nickte sowohl Dr. Fleck auch als Schwester Stephanie zu und drückte dann erneut die Laden-Taste. Während des Ladevorgangs injizierte Schwester Stephanie 1  mg Adrenalin und 300 mg Amiodaron. „Alle weg vom Bett!“ rief Frau Dr. Emily und löste dann den Schock aus. Am Monitor zeigten wieder Herzaktionen (. Abb. 9.5). Der Notfallsanitäter atmete hörbar und öffnete kurz danach die Augen. Dr. Fleck war sehr zufrieden. „Das hätten wir geschafft! Wir kontrollieren jetzt die Blutgase, nehmen Herzenzyme ab, schreiben ein neues EKG und machen eine TTE. Den Defi lassen wir erst einmal im Zimmer. Und du“, dabei blickte er Frau Dr. Emily an, „dokumentierst bitte alles, was wir gemacht haben!“ Dann verließ er das Zimmer. Schwester Stephanie sah Frau Dr. Emily an. „Ich glaube, er weiß, dass es ohne dich nicht geklappt hätte, denn ich denke, er hat gesehen, wie du mir Zeichen gegeben hast. Weiß er eigentlich, dass du gerade den ERC-­ Kurs gemacht hast?“ Frau Dr. Emily schüttelte den Kopf.  

..      Abb. 9.5  EKG des Notfallsanitäters nach erfolgreicher Defibrillation mit Zeichen einer Sinusarrhythmie

118

G. Ende und M. Hübler

a

Vorhof

schnelle Leitungsbahn

b

langsame schnelle AV-Knoten Leitungsbahn Leitungsbahn

langsame Leitungsbahn

His-Bündel

His-Bündel

9

Vorhof

..      Abb. 9.6  Schematische Darstellung einer AVNRT. a zeigt einen normalen Erregungsablauf. Bei einer AVNRT liegen im Bereich des AV-Knotens zwei (oder mehr) Leitungsbahnen vor. Typischerweise unterscheiden sich diese in ihren elektrophysiologischen Eigenschaften, sodass man auch von einem doppelten AV-Knoten spricht. Die schnelle Leitungsbahn („fast pathway“) leitet schneller und kann den Impuls in beide Richtungen übertragen, die

langsame Leitungsbahn („slow pathway“) nicht. b ist der Reentry-Mechanismus dargestellt. Am Beginn steht eine atriale Extrasystole, die zu einem Block der schnellen Leitungsbahn führt. Die nächste Vorhofaktion wird dann nur über die langsame Leitungsbahn weitergeleitet und der elektrische Impuls sowohl an das His-Bündel als auch retrograd an die schnelle Leitungsbahn weitergegeben → das Kreisen beginnt

9.2  Fallnachbetrachtung/

Fallanalyse

9.2.1  Was hatte Frau Kracht

J-Punkt

eigentlich?

Als Frau Kracht schließlich in Ruhe befragt wurde, wiederholte sie, dass das Herzrasen für sie nichts Ungewöhnliches war. Normalerweise hielt sie einfach nur die Luft an und dann hörte es rasch auf. Diese Beschreibung ist typisch für eine AV-Knoten-Reentry-Tachykardie (AVNRT = AV-node reentry tachycardia; . Abb. 9.6). Die AVNRT ist die häufigste paroxysmale Tachykardie bei Erwachsenen und sistiert in der Regel spontan. Synkopen sind eher untypisch. Treten die Ereignisse gehäuft und wiederholt auf, so ist die Therapie der Wahl die Katheterablation des langsam leitenden AV-­ Knotens mit einer sehr hohen Erfolgsrate (von Bary et  al. 2015). Läuft dabei etwas schief, benötigen die Patienten nach der Ablation einen Herzschrittmacher.  

..      Abb. 9.7  Der J-Punkt bildet das Ende der S-Zacke

9.2.2  Was wissen Sie über den

J-Punkt?

Der J-Punkt wird verwendet, um ST-Strecken-­ Senkungen näher zu bestimmen. Er ist die Stelle, an der der QRS-Komplex endet und die ST-Strecke beginnt (siehe . Abb. 9.7). Bei einer ergometrischen Untersuchung wird der J-Punkt zur Quantifizierung einer  

119 Fall 9 – Der doppelte Zugang

ST-­Strecken-­Senkung herangezogen: Eine Sen­ kung um mehr als 0,2 mV spricht für eine koronare Herzkrankheit. 9.2.3  Und wenn aus dem J-Punkt

eine Welle wird?

Wenn der J-Punkt sich in die Länge zieht und das Ende des QRS-Komplexes nicht mehr so genau abgrenzbar ist, wurde dieses Phänomen viele Jahre nicht näher beachtet. Mittlerweile weiß man, dass es ein Hinweis für so genannte J-Wellen-Syndrome ist (Antzelevitch et al. 2016). J-Wellen sind häufig und haben nicht immer einen Krankheitswert. Kommt es aber zu schweren Herzrhythmusstörungen (Kammertachykardien), ohne dass eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt, wird von dem Syndrom der frühen Repolarisation gesprochen. Neben dem Syndrom der frühen Repolarisation wird auch das Brugada-Syndrom zu den J-Wellen-Syndromen gezählt. . Abb. 9.8 zeigt verschiedene J-Wellen.  

9.2.4  Was sind die

Kontraindikationen für eine Karotismassage?

Wenige, aber die sollte man kennen … Bei der praktischen Durchführung wird ein mä­

a

b

Jo Jt

9

ßiger Druck auf die Karotisgabel ausgeübt. Die Dauer beträgt ca. 10  Sekunden. Eine grundsätzliche Gefahr besteht in der Auslösung eines Apoplex durch die Mobilisation von arteriellen Plaques. Deshalb sollte der Test nicht bei Patienten mit einer bekannten Karotisstenose oder einer Anamnese für zerebrale Durchblutungsstörungen durchgeführt werden. Keine schlechte Idee ist es, vor der Durchführung des Tests die Halsschlagader zu auskultieren und Strömungsgeräusche auszuschließen. 9.2.5  Kennen Sie die NNT für

Statine?

NNT steht für „Number needed to treat“. Dieser statistische Wert besagt, wie viele Patienten behandelt werden müssen, damit bei 1 Patienten der gewünschte therapeutische Effekt erreicht wird. Ist der Wert z.  B. 5 bedeutet dies, dass 4 Patienten vergeblich die Therapie erhalten. Die Berechnung des NNT-Werts ist einfach und kann selbst durchgeführt werden, auch wenn er in einer Studie nicht angegeben wird. Was man dazu benötigt, ist die absolute Risikoreduktion (ARR = absolute risk reduction). Ist z. B. das Risiko in der Verumgruppe 4 % und in der Placebogruppe 5 %, so hat sich das abso-

c

Jo Jt

..      Abb. 9.8  Beispiele für J-Wellen. Der Beginn der J-Welle wird auch mit Jo (onset) und das Ende mit Jt (termination) bezeichnet, die Spitze dazwischen mit Jp (peak). Typisch für ein Brugada-Syndrom sind J-Wellen

Jo Jt

in V1-3 gefolgt von aszendierenden ST-Strecken-Hebungen mit anschließender T-Negativierung. Ohne diese T-Negativierung liegt ein Pseudo-Brugada-Muster vor

120

G. Ende und M. Hübler

lute Risiko um 1  % reduziert.1 Die NNT berechnet sich dann mit folgender Formel: NNT =

9

1 ´ 100 ARR 

(9.1)

Auf unser Beispiel angewendet ist das Ergebnis 100. Falls 100 Patienten therapiert werden, wird also immerhin einer von der Therapie profitieren. Mit betrachtet werden muss dabei natürlich die Therapiedauer, denn es kann sein, dass der Effekt über die Zeit größer wird. Beispielsweise sinkt die NNT bei einer 1%igen absoluten Risikoreduktion pro Jahr nach 2 Jahren auf etwa 50. Doch zurück zu unserer Frage: Der Stellenwert der Statine in der Sekundärprophylaxe kardiovaskulärer Ereignisse ist unbestritten (Ibanez et al. 2018). Bei der Primärprophylaxe ist dies weniger eindeutig und wird durchaus kritisch gesehen (Rankin et al. 1992). Die NNT beträgt nach 5 Jahren Therapie wahrscheinlich ca. 60, wenn als Zielkriterium Verhinderung eines Herzinfarkts genommen wird. Der mögliche Therapieeffekt muss deswegen unbedingt gegenüber der Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen abgewogen werden. Auch hierfür gibt es einen statistischen Begriff: „Number needed to harm“ (NNH). Die Berechnung erfolgt analog, die Bezugsgröße ist die absolute Zunahme an unerwünschten Ereignissen (ARI = „absolute risk increase“): NNH =

1 ´ 100 ARI 

9.2.6  Welche medizinischen

Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall?

Diagnose/Therapie Vorhofflimmern Die von Dr. Fleck vorschnell gestellte Diagnose Vorhofflimmern war falsch. Auch sein Plan, Frau Kracht Digitoxin zu verabreichen, war nicht richtig. Zwar kann das Medikament zur Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern ­verwendet werden, allerdings nur wenn gleichzeitig eine Herzinsuffizienz vorliegt. Die Medikamentengruppe der ersten Wahl sind Betablocker.

Reanimation Die schlechte Reanimation des Notfallsanitäters wurde bereits in 7 Abschn. 9.1.11 besprochen. Typischerweise ist es übrigens so, dass mit zunehmender Qualifikation (und Erfahrung) die Bereitschaft nachlässt, sich an Algorithmen zu halten. Notfallsanitäter und anderes medizinisches Fachpersonal haben eine deutliche bessere Compliance und Performance.  

(9.2)

Bei der Gabe von Statinen zur Primärprophylaxe beträgt die NNH nach 5 Jahren Therapie wahrscheinlich 50 für das Auftreten eines Diabetes mellitus und ist noch höher für mögliche Muskelschäden. 1

Und die Moral von der Geschichte? Ohne Indikation sollte es keine Therapie geben. Eine prophylaktische Dauermedikation muss sehr gut überlegt sein.

Da eine Risikoreduktion um 1 % nicht besonders beeindruckend ist, wird meist die relative Risikoreduktion angegeben. In unserem Rechenbeispiel 20 %. Mit einer solchen Zahl lässt sich schon eher das Verschreibungsverhalten beeinflussen.

9.2.7  Welche organisatorischen

Schwachstellen/Fehler finden Sie in dem geschilderten Fall?

Monitorüberwachung Diesen Aspekt haben wir bereits im Fall 2 angesprochen (7 Abschn.  2.2.6): Bei der Übergabe eines instabilen Patienten auf eine Intensivstation sollte es keine Überwachungslücke geben. „Abkabeln“ in der Schleuse geht gar nicht!  

121 Fall 9 – Der doppelte Zugang

Adenosingabe In dem Beipackzettel des Medikaments ist aufgeführt, dass Adenosin „nur unter intensivmedizinischen Bedingungen mit der Möglichkeit zur kardiopulmonalen Reanimation“ verabreicht werden darf. Auch wenn die Asystolien i.  d.  R. selbstlimitierend sind, ist die rasche Verfügbarkeit des erforderlichen Equipments sinnvoll. Warum also nicht gleich neben das Patientenbett stellen?

tion können etablierten hierarchischen Abteilungsstrukturen widersprechen. Deshalb ist es wichtig, dass die Leitungsebene hier als Vorbild fungiert. Schließlich sollte es ja ein Ziel von Führungspersonen sein, Mitarbeiter um sich zu versammeln, die besser sind als man selber. 9.2.8  Wie fühlen Sie sich,

wenn Sie auf einen Fehler hingewiesen werden?

Reanimation zum Ersten Dr. Fleck war mit der Sicherung des Atemwegs beschäftigt und leitete die Reanimation. Insbesondere manuelle Handlungen führen zu Ablenkung und beeinträchtigen die Konzentration. Falls genug Personen verfügbar sind, sollte der „Leiter“ der Reanimation nur daneben stehen, die Qualität der Herzdruckmassage beobachten und die Zeit im Auge behalten. Idealerweise sollte diese Aufgabe von jemandem übernommen werden, der eine entsprechende Schulung absolviert hat. In unserem Fall war dies Frau Dr. Emily, es kann aber auch eine Pflegekraft sein. Aus diesem Grund sollte in einer Abteilung bekannt sein, wer welche Qualifikation hat. So kann eine Rollenfindung in der Akutsituation vermieden werden.

Reanimation zum Zweiten Auch eine geschulte Person kann in der Akutsituation Fehler machen. Deshalb ist es sinnvoll, eine Gedankenstütze zu verwenden. Geeignet ist beispielsweise an jedem Bettplatz (oder in jedem Patientenzimmer) eine laminierte Version des aktuellen Reanimationsalgorithmus vorzuhalten. Die geschulte Person nimmt bei Bedarf den Algorithmus in die Hand und koordiniert die Handlungen ihrer Kollegen. Der „Träger“ des Algorithmus übernimmt so für alle offensichtlich auch gleich die Rolle des „Leiters“ der Reanimation.

Reanimation zum Dritten (Eigentlich waren wir mit der Reanimation durch, aber irgendwie musste jetzt auch noch „zum Dritten“ kommen.) Die oben erwähnten organisatorischen Aspekte bei einer Reanima-

9

Falls Sie nicht zu der Minderheit von Masochisten gehören, gefällt es Ihnen wahrscheinlich überhaupt nicht! Sie fühlen sich bloßgestellt und typische Reaktionen sind Leugnung, Verärgerung und im besten Fall Lachen über sich selbst. Warum fällt es uns oft so schwer, einfach Danke zu sagen, besonders wenn noch weitere Personen anwesend sind? Aber auch auf der anderen Seite zu stehen, ist nicht einfacher: Jemanden auf einen möglichen Fehler hinzuweisen, ist unangenehm und wird von manchen fast als körperlicher Schmerz empfunden. Oft wird eine direkte Ansprache vermieden und verklausuliert. Beliebt sind z. B. indirekte Fragen oder auch Humor – Techniken, die meist nicht sehr zielführend sind (The NNT Group o. j.). Aus Zwischenfallanalysen wissen wir, dass meist einer der Beteiligten den oder die Fehler bemerkt hat, die zu dem Zwischenfall führten, aber schwieg. Am Bekanntesten ist wahrscheinlich der Fall der Elaine Bromiley.2

2

Elaine Bromiley wollte sich nur einer Routineoperation unterziehen, erstickte aber, weil Menschen einander nicht zuhörten. Ihr Ehemann ist Pilot und konnte nicht glauben, wie niedrig die Sicherheitskultur in der Medizin ist. Er machte den Fall öffentlich, nicht um auf die Ärzte zu zeigen, sondern um uns zu helfen, aus Fehlern (auch anderer) zu lernen. Es gibt hierzu ein sehr beeindruckendes Video, das jeder im Krankenhaus Tätige gesehen haben sollte. Titel: Just a routine operation. 7 https://www.youtube.com/ watch?v=44tH98eLrkQ.  

122

G. Ende und M. Hübler

Schweigen kann töten  – typische Hemmschwellen sind (Martinez et al. 2017): 55 Der Schweiger will niemanden bloßstellen. 55 Der Schweiger hat Angst vor Konflikten und Wutausbrüchen. 55 Der Schweiger sieht sich nicht als Teil des Teams. 55 Der Schweiger bezweifelt, dass sich irgendetwas ändern würde. 55 Der Schweiger hat Angst vor Sanktionen. 55 Der Schweiger denkt, dass es in der Akutsituation keine Zeit für Kommentare gibt. 55 Der Schweiger zweifelt an seiner eigenen Kompetenz. 55 Die Führungskraft ist ein Mann (Pattni et al. 2017).

9

Wir wollen jetzt nicht zu tief in Kommunikationstheorien eintauchen, sondern Ihnen lieber ein paar praktische Empfehlungen geben. Tipps für den ehemaligen Schweiger

55 Sie wollen das Beste für den Patienten! 55 Verwenden Sie Ich-Botschaften und keine Du-Aussagen. 55 Falls Sie die Lösung wissen, nennen Sie diese. 55 Bleiben Sie dran, auch wenn die gewünschte Reaktion ausbleibt. Tipps für den Angesprochenen

55 Es ist nichts Persönliches sondern eine rein fachliche Kritik. 55 Hören Sie genau zu! 55 Reagieren Sie konstruktiv und bedanken Sie sich für den Hinweis. 55 Folgendes gilt insbesondere für Männer und noch mehr für Männer in Führungspositionen: Fordern Sie Ihre Mitarbeiter aktiv auf, Sie zu beobachten, kritisch zu hinterfragen und Ihnen Fehler mitzuteilen. Natürlich können diese Tipps nicht immer, nicht überall und nicht in jeder Situation gleich angewendet werden. Vieles hängt davon ab, wie zeitkritisch gehandelt werden muss und welche Personen mit anwesend sind. Manch-

mal muss eine Handlung direkt unterbrochen werden, in anderen Situationen wiederum kann zunächst abgewartet werden. Thematisiert werden muss das Problem aber auf jeden Fall. Zuletzt ein Tipp für den Chef-/Oberarzt  Sie sind ein Vorbild und haben eine große Wirkung. Werden Sicherheitsrisiken regelhaft nicht angesprochen, droht ein Klima des kollektiven Schweigens („organizational silence“) (Henriksen und Dayton 2006).

Literatur Antzelevitch C, Yan GX, Ackerman MJ et  al (2016) J-Wave syndromes expert consensus conference report: emerging concepts and gaps in knowledge. J Arrhythm 32:315–339. https://doi.org/10.1016/j. joa.2016.07.002 von Bary C, Eckardt L, Steven D et  al (2015) AV-Knoten Reentry-Tachykardie. Diagnose und Therapie. Herzschrittmacherther Elektrophysiol 26:351–358. https://doi.org/10.1007/s00399-015-0399-x Competency-Based Training in Intensive Care Medicine in Europe. http://www.­cobatrice.­org/en/index.­asp European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation (2015) Section 3. Adult advanced life support. Resuscitation 95:100–147. https://doi. org/10.1016/j.resuscitation.2015.07.016 Freilich A, Tepper D (1992) Adenosine and its cardiovascular effects. Am Heart J 123:1324–1328. https:// doi.org/10.1016/0002-8703(92)91040-8 Henriksen K, Dayton E (2006) Organizational silence and hidden threats to patient safety. Health Serv Res 41:1539–1554. https://doi.org/10.1111/j.14756773.2006.00564.x Ibanez B, James S, Agewall S et al (2018) 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-­segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 39:119–177. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393 Martinez W, Lehmann LS, Thomas EJ et al (2017) Speaking up about traditional and professionalism-­ related patient safety threats: a national survey of interns and residents. BMJ Qual Saf 11:869–880. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2016-006284 Mustafa SJ, Morrison RR, Teng B et al (2009) Adenosine receptors and the heart: role in regulation of coronary blood flow and cardiac electrophysiology.

123 Fall 9 – Der doppelte Zugang

Handb Exp Pharmacol 193:161–188. https://doi. org/10.1007/978-3-540-89615-9_6 Pattni N, Bould MD, Hayter MA et al (2017) Gender, power and leadership: the effect of a superior’s gender on respiratory therapists’ ability to challenge leadership during a life-threatening emergency. Br J Anaesth 119:697–702. https://doi.org/10.1093/bja/aex246 Rankin AC, Brooks R, Ruskin JN et al (1992) Adenosine and the treatment of supraventricular tachycardia. Am J Med 92:655–664. https://doi.org/10.1016/00029343(92)90784-9 Tarrant C, Leslie M, Bion J et al (2017) A qualitative study of speaking out about patient safety concerns in

9

intensive care units. Soc Sci Med 193:8–15. https:// doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.09.036 The NNT Group. Statin drug given for 5 years for heart disease prevention (without known heart disease). http://www.­thennt.­com/nnt/statins-forheart-­d isease-prevention-without-prior-heartdisease/ Zhan L, Yang LJ, Huang Y et al (2017) Continuous chest compression versus interrupted chest compression for cardiopulmonary resuscitation of non-­ asphyxial out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev 3:CD010134. https://doi. org/10.1002/14651858.CD010134.pub2

125

Fall 10 – Keine Eklampsie Jana Kötteritzsch und Matthias Hübler 10.1

Falldarstellung – 126

10.1.1 10.1.2 10.1.3 10.1.4

 ie behandeln Sie eine postpartale Blutung? – 126 W Was sagt Ihnen der Begriff Sauerstoffkaskade? – 128 Kennen Sie den Pasteur-Punkt? – 129 Die Blutgasanalyse von Frau Sanchez offenbart viele Baustellen – 129 Was würden Sie in einem solchen Fall tun? – 130 Haben Sie schon einmal ohrnahes Knistern beim Auflegen des Stethoskops gehört? – 131 Haben Sie schon einmal davon gehört? – 132 Jetzt dürfen Sie zur Abwechslung mal eine Thorax-CT befunden (immer nur EKG ist ja auch langweilig)! – 132 Damit ist die Orchidee Hamman-Syndrom aus dem Rennen! Was machen Sie jetzt? – 132

10.1.5 10.1.6 10.1.7 10.1.8 10.1.9

10.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 134

10.2.1

 as wissen Sie über die kardioprotektive W Wirkung von Oxytocin? – 134 Wie können Sie die Oxytocinsekretion Ihrer Intensivpatienten steigern? – 134 Wie ist die Einteilung akuter epileptischer Anfälle nach ihren Ursachen? – 134 Wie häufig kommen Trachealverletzungen vor? Mögliche Risikofaktoren? – 135 Welche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall? – 136 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden sich in dem geschilderten Fall? – 136 Haben Sie den Wald vor lauter Bäumen gesehen? – 137

10.2.2 10.2.3 10.2.4 10.2.5 10.2.6 10.2.7

Literatur – 137 © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_10

10

126

J. Kötteritzsch und M. Hübler

10.1  Falldarstellung Was geschah …?

10

Vier Monate verblieben, dann hatte Herr Dr. Casey die zeitliche Voraussetzung zur Erlangung der Subspezialisierung erfüllt. Er hatte mit noch niemand darüber gesprochen, aber sein Plan war, nach der Prüfung eine Auszeit zu nehmen. Intensivmedizin war extrem spannend und fachlich herausfordernd, aber manch­ mal eben auch zu spannend und zu he­ rausfordernd. Er hatte trotz seiner Erfahrung noch keine gute Strategie gefunden, die Patienten nicht mit nach Hause zu nehmen, und seine Seele schrie nach einer Pause. Es war daher wie ein Flashback, als ein ungeplanter Zugang aus der internistischen Notaufnahme angekündigt wurde: Frau Sanchez, eine junge, gynäkologische Patientin, die er erst vor 4 Tagen verlegt hatte. Bei Bumerang-Patienten hatte er immer ein schlechtes Gefühl. „Aber sie war doch über den Berg gewesen“, dachte er, als er zur Übergabe ging. 7 Tage vorher: Es war später Nachmittag als Dr. Arthur anrief. „Ich melde mich aus dem Kreißsaal und brauche ein ITS-Bett. Die Patientin heißt Sanchez, ist 21 Jahre alt und bekommt gerade eine Sectio bei Beckenendlage und Geburtsstillstand. Es musste wegen des schlechten CTGs schnell gehen und ich habe eine Vollnarkose gemacht. Die Narkose ist aber nicht das Problem, sondern der Uterus. Er kontrahiert sich nicht richtig und Frau Sanchez verliert ganz schön viel Blut. Sie ist tachykard und ich kann ihren Druck nur mit Nora halten“.

10.1.1  Wie behandeln Sie eine

postpartale Blutung?

Vielleicht denken Sie, dass Sie das als Intensiv­ mediziner nicht unbedingt wissen müssen. Aber postpartale Blutungen können auch verzö­ gert auftreten (7 Abschn. 10.2.1). Vielleicht liegt die Patientin dann zufällig auf Ihrer Intensivsta­ tion oder wird Ihnen zuverlegt. Außerdem gibt es nicht wenige Krankenhäuser, die nur eine  

gynäkologische Belegabteilung haben. Dann sind Sie vielleicht der erste Ansprechpartner. Postpartale Blutungen werden entspre­ chend der möglichen Ursachen in 4 Kategorien eingeteilt („4 T“s; (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 2016; Rath und Bohlmann 2011)): 55 Tissue (Plazentarest oder Lösungsstö­ rung), 55 Trauma (Verletzung der Geburtswege), 55 Tonus (postpartale Uterusatonie), 55 Thrombin (Dekompensation der Gerin­ nung, Koagulopathie). Störungen der Plazentalösung in Zusammen­ hang mit einem Kaiserschnitt begegnet man eher selten auf Intensivstationen, da nach der Ent­ wicklung des Kindes eine offene Curettage der Gebärmutter durchgeführt wird. Für den Intensiv­ mediziner sind daher insbesondere Uterusato­ nien und Gerinnungsstörungen von Bedeutung. Die Kontraktion des Uterus nach der Ge­ burt ist der wichtigste physiologische Mecha­ nismus zur Blutstillung, da der Druck zu ei­ nem Verschluss der Gefäße führt. Entsprechend zielen (fast) alle Maßnahmen darauf, entweder den Tonus der Gebärmutter zu verbessern oder aber die Gebärmutter zu komprimieren.

Manuell-chirurgische Therapieoptionen Es versteht sich, dass Verletzungen des Ge­ burtskanals oder der Gebärmutter sowie ver­ bliebene Plazentareste ausgeschlossen werden müssen. Eine postpartale Blutung wird dann zunächst durch abdominelle Kompression und, falls dies nicht ausreicht, durch eine bimanu­ elle Uteruskompression (Handgriff nach Ha­ milton) behandelt. Tatsächlich muss die zwei­ seitige Uteruskompression oft durch zwei Helfer durchgeführt werden, um den notwen­ digen Druck aufzubauen und auch über eine ausreichend lange Zeit zu halten. Es ist zu hoffen, dass zu diesem Zeitpunkt be­ reits der Gynäkologe mit am Bett steht, da der Ungeübte normalerweise Hemmungen hat, die Gebärmutter von innen zu komprimieren. Ist der Gynäkologie noch nicht da, holen Sie sich eine

127 Fall 10 – Keine Eklampsie

10

Hebamme aus dem Kreißsaal zu Hilfe. Muss der Druck für eine längere Zeit aufrechterhalten wer­ den, kann ein so genannter Bakri-Katheter in den Uterus eingeführt werden (alternativ: Sengs­ taken-Blakemore-­ Sonde). Das Einführen er­ folgt am besten durch den Gynäkologen. Der Ballon wird mit ca. 300–500 mL Flüssigkeit ge­ füllt und kann bei Erfolg bis zu 24 Stunden in utero belassen werden. Empfohlen wird im Ver­ lauf die stufenweise Deflation des Ballons. Besteht die Blutung fort, stehen folgende chirurgische-interventionelle Maßnahmen zur Verfügung: 55 Uteruskompressionsnähte, z. B. nach B-Lynch, mit dem Ziel der Verkleinerung der Plazentahaftfläche und Tamponade der Blutungsquellen, 55 Ligatur der A. uterina bzw. weiterer den Uterus versorgender Arterien (ggf. durch Kollegen der Gefäßchirurgie), 55 angiographische Katheterembolisation der zuführenden Arterien.

dernde Wirkung tritt nach der i.v.-Gabe rasch ein. Gelingt die Anlage eines i.v.-Zugangs nicht, kann Oxytocin auch i.m. verabreicht werden. Die empfohlene Dosis beträgt dann 10 IE, die Wirkung beginnt 3–5 Minuten nach der Gabe. Eine fast regelhaft auftretende Nebenwirkung ist eine Hypotonie mit Reflextachykardie. Sie ist dosisabhängig und besonders ausgeprägt nach zu schneller Gabe. Bei Patientinnen mit vorbe­ stehender hypertropher Kardiomyopathie, Herz­ klappenerkrankungen und/oder ischämischen Herzerkrankung wurden Myokardischämien mit Todesfolge beschrieben (Dogdu et al. 2011). Wei­ tere Nebenwirkungen sind Herzrhythmusstö­ rungen, Flush, Kopf- und Brustschmerzen, Übel­ keit und Erbrechen. Daneben kann Oxytocin eine QT-Zeit-Verlängerung bewirken. Oxytocin wirkt auch antidiuretisch. Wird die Therapie von einer Gabe großer Mengen intravenöser Flüssigkeit begleitet kann eine Volumenbelastung mit konsekutivem Lun­ genödem resultieren.

Führen diese zusammen mit den pharmakolo­ gischen Maßnahmen (7 Abschn. 10.1.1.2) nicht zum Erfolg, ist die ultima ratio eine Hysterekto­ mie – eine Entscheidung, die nie leicht fällt.

zz Sulproston

 

Pharmakologische Therapieoptionen Die mechanische Kompression des Uterus in­ duziert bereits eine endogene Prostaglandin­ bildung, die aber selten ausreicht. zz Oxytocin

Oxytocin ist ein im Hypothalamus gebildetes Neuropeptid.1 Es wird häufig prä- bzw. peripar­ tal zur Geburtseinleitung und Stärkung der We­ hentätigkeit eingesetzt. Bei einer postpartalen Uterusatonie werden initial 3–5 IE langsam als Bolus oder als Kurzinfusion i.v. verabreicht. Anschließend folgt eine Dauerinfusion von 10 IE/h für 1–3 Stunden. Die kontraktionsför­ 1

Die Bezeichnung leitet sich von den griechischen Wörtern okys (= schnell) und tokos (= Geburt) ab und bedeutet im übertragenem Sinn „leicht gebärend“.

Sulproston ist ein synthetisches Prostaglandin-­ E2-­Derivat. Die Gabe führt zu Uteruskontraktio­ nen und Eröffnung des Zervikalkanals. 500  μg Sulproston werden in 50, 250 oder 500 mL Infu­ sionslösung gelöst. Begonnen wird üblicherweise mit einer Dosis von 100 μg/h. Die Wirkung sollte unmittelbar einsetzen. Bei fehlendem Wirkungs­ eintritt kann die Dosis auf bis zu maximal 500 μg/h gesteigert werden. Die Erhaltungsdosis beträgt 100  μg/h. Insgesamt dürfen nicht mehr als 1500 μg in 24 Stunden verabreicht werden. Da Sulproston die Kontraktion glatter Mus­ kulatur stimuliert, sind Bronchokonstriktion und Koronarspasmen typische Nebenwirkun­ gen. Letztere können bei entsprechender Dispo­ sition zu akuten Myokardischämien führen. Sehr häufig kommt es zu Übelkeit und Erbre­ chen. Selten sind Schläfrigkeit und Kopfschmer­ zen. Seltene aber schwere N ­ ebenwirkungen sind die Entstehung eines Lungenödems und die Er­ höhung des pulmonalarteriellen Drucks. Eine Überwachung der Patientinnen auf einer Inten­ sivstation oder einer Intermediate Care Station ist daher zwingend.

128

J. Kötteritzsch und M. Hübler

>> Mit Beginn der Sulprostonapplikation muss die Oxytocintherapie unbedingt beendet werden. Die gleichzeitige Gabe kann zu schweren kardiovaskulären Nebenwirkungen bis hin zum Kammerflimmern führen.

zz Methylergometrin

10

Methylergometrin ist ein halbsynthetisches Derivat des natürlichen Alkaloids Ergometrin und wird aufgrund des ungünstigen Neben­ wirkungsprofils nicht mehr empfohlen. Wenn überhaupt, dann soll bis zu 0,1 mg Methylergo­ metrin nur sehr langsam intravenös verab­ reicht werden. Kontraindikationen sind Blut­ hochdruck, schwere ischämische Gefäßer­ krankungen, die Gabe postpartal nach Ek­ lampsie und Präeklampsie, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen und Sepsis. Häufig kommt es zu Übelkeit und Erbrechen, Blut­ drucksteigerungen, Schwindel und Flush. Zu­ nehmend wurde über das Auftreten von schweren mütterlichen Komplikationen wie Koronarspasmus, Herzrhythmusstörungen, Myo­ kardinfarkte mit Todesfolge und zerebralen Angiopathien berichtet.

kurz. „Ich kann nicht genau sagen, wie viel Blut die Patientin verloren hat. Unser letzter Hb-­ Wert war 8  g/dL, danach hat sie 2 EK bekommen. Ich habe aber noch 4 Konserven nachkreuzen lassen. Die müssten bald fertig sein. Während der OP habe ich noch einen ZVK und eine Arterie gelegt, schließlich kommt sie auf eine Intensivstation und da gehört das ja dazu. Die Gynäkologen haben noch von vaginal einen Bakri-Ballon in den Uterus eingelegt. Der soll auf jeden Fall erst einmal belassen werden“. Dr. Casey hatte nicht nur ob der Übergabe und dem Zustand der Patientin die Stirn gerunzelt. „Alles klar“, sagte er, dachte aber: „Verschwinde und lass mich meine Arbeit machen!“ Die Herzfrequenz von Frau Sanchez betrug 153/ min, der Blutdruck 88/54 mmHg und der Noradrenalinperfusor lief mit 0,22  μg/kg/min. Er drehte die frei laufende Infusionsflasche um, um die Beschriftung lesen zu können. „40 IE Oxytocin“ entzifferte er und verlangsamte sofort die Tropfgeschwindigkeit. Das Ergebnis der zentralvenösen Blutgasanalyse überraschte ihn nicht.

FF FF FF zz Misoprostol FF Misoprostol ist ein synthetisches Prostaglandin-­ FF E1-Analogon. Es ist in Deutschland für die Indi­ FF kation nicht zugelassen und falls es gegeben FF wird, handelt es sich um einen Off-Label-Use FF (Uphoff et  al. 2014). In Österreich und der FF Schweiz ist es aber verfügbar. Die Dosierung ist FF 600–1000 μg oral, rektal oder sublingual. Typi­ FF sche Nebenwirkungen sind Zittern, Fieber und FF Tachykardie. In kleinen Studien war Misoprostol FF

nach oxytocin- bzw. prostaglandinrefraktärer Uterusatonie wirksam (Vallera et al. 2017). Von den Fachgesellschaften wird die Gabe allerdings nicht empfohlen (Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 2016).

… und so geht es weiter … Dr. Arthur hatte nicht gelogen. Bei Aufnahme auf der Intensivstation war Frau Sanchez intubiert, analgosediert, kreislaufinstabil und sah sehr, sehr blass aus. Seine Übergabe war sehr

pH 7,26 (Norm: 7,37–7,45) pCVCO2 50 mmHg (Norm: 45–55 mmHg) pCVO2 25 mmHg (Norm: >40 mmHg) BE −5 mmol/L (Norm: ±2 mmol/L) SCVO2 45 % (Norm: 70–75 %) Hb 4,3 g/dL (Norm: 12,9–16,2 g/dL) Hkt 15 % (Norm: 37–47 %) Na+ 138 mmol/L (Norm: 136–148 mmol/L) Cl− 109 mmol/L (Norm: 95–110 mmol/L) K+ 3,4 mmol/L (Norm: 3,6–5,2 mmol/L) Ca2+ 1,12 mmol/L (Norm: 1,15–1,32 mmol/L) Laktat 3,5 mmol/L (Norm: 0,5–2,2 mmol/L) HCO3− 21 mmol/L (Norm: 22–26 mmol/L)

10.1.2  Was sagt Ihnen der Begriff

Sauerstoffkaskade?

Die Sauerstoffkaskade wurde erstmals von dem Physiologen John F. Nunn in den 1960iger Jahren beschrieben. Sie verdeutlicht den Abfall des Sauerstoffpartialdrucks auf dem Weg von der Mundöffnung bis zum Kraftwerk Mitochon­ drium als Endverbraucher (. Abb. 10.1).  

129 Fall 10 – Keine Eklampsie

kPa 20

Sauerstoffpartialdruck

..      Abb. 10.1 Die Sauerstoffkaskade verdeutlicht den Abfall des Sauerstoffpartialdrucks während der Atmung. piO2 = inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck; pAO2 = alveolärer Sauerstoffpartialdruck; paO2 = arterieller Sauerstoffpartialdruck; pcO2 = kapillärer Sauerstoffpartialdruck; picO2 = intrazellulärer Sauerstoffpartialdruck; pmO2 = mitochondrialer Sauerstoffpartialdruck

mmHg piO2 = 159 mmHg

150

pAO2 = 104 mmHg

15 100

paO2 = 100 mmHg

10

50 pcO2 = 40 mmHg

5

picO2 = 8 mmHg pmO2 = 1 mmHg

0 Atmosphäre

Es ist erstaunlich, welch geringer Sauerstoff­ partialdruck letztendlich beim Mitochondrium ankommt. Die Sauerstoffkaskade zeigt aber auch, dass Störungen in der Mikrozirkulation unmittelbar zu einem Sauerstoffmangel führen. 10.1.3  Kennen Sie den

Pasteur-Punkt?

Irgendwann im Laufe der Evolution erreichte die Sauerstoffkonzentration in der Umgebung den Wert von 1  %. Ab diesem Wert (= Pasteur-­ Punkt) wurde es für Organismen interessant, Energie nicht mehr allein durch anaerobe Gärung sondern durch eine kontrollierte Knall­ gasreaktion freizusetzen: Die direkte Herstellung von H2O aus Sauerstoff und Wasserstoff. Diese bessere Energiegewinnung bei aerober Gly­ kolyse wird auch als Pasteur-Effekt bezeichnet. Auf zellulärer Ebene herrschen in unserem Körper immer noch diese Bedingungen der Ur­ suppe. Der in . Abb. 10.1 gezeigte Wert für den  

10

Mitochondrium

zellulären Sauerstoffpartialdruck von 8 mmHg entspricht ziemlich genau 1  % des Atmosphä­ rendrucks auf Meereshöhe (760 mmHg). 10.1.4  Die Blutgasanalyse von

Frau Sanchez offenbart viele Baustellen

kAn welcher Schraube können Sie am schnellsten Drehen?

Der Stoffwechsel von Frau Sanchez ist evoluti­ onär zurückgefallen und es gärt in ihrem Kör­ per. Sie hat eine metabolische Azidose auf Grund eines zu geringen Sauerstoffangebots (ḊO2). Evident wird dies insbesondere an der geringen zentralvenösen Sättigung, der Azi­ dose und der Laktaterhöhung. Das Sauer­ stoffangebot ist das Produkt aus Herz-Minu­ ten-Volumen und Sauerstoffgehalt (CaO2). Das Herz-Minuten-Volumen kann wahrscheinlich ohne Volumengabe nicht weiter gesteigert wer­ den. Aber wie sieht es mit dem CaO2 aus?

130

J. Kötteritzsch und M. Hübler

Der CaO2 wird unter normalen Bedingungen im Wesentlichen von dem SaO2 und dem Hämo­ globinwert bestimmt (7 Kap.  13, 7 Gl.  13.3). Hinzu kommt noch der physikalisch gelöste Sau­ erstoff, der normalerweise vernachlässigbar ist. Anders ist es allerdings bei eine so starken Anä­ mie wie bei Frau Sanchez. Die Erhöhung der in­ spiratorischen Sauerstoffkonzentration kann dann einen Effekt auf den CaO2 haben, der ungefähr der Transfusion von 2 Erythozytenkonzentraten entspricht (Feiner et al. 2011).  

 

… und so geht es weiter …

10

In den nächsten Stunden war Dr. Casey fast ausschließlich mit der Stabilisierung von Frau Sanchez beschäftigt. Sie erhielt 2 g Tranexamsäure, 6 EK, 4 FFP, 5 g Fibrinogen, 4 g Ca2+ und kristalloide Infusionslösungen. Unter der Therapie kam es zu einer schrittweisen Verbesserung aller Parameter. Wie so oft bei jungen Patienten hatte der passagere hämorrhagische Schock keine bleibenden Auswirkungen. Am nächsten Tag wurde die Katecholamintherapie reduziert und der Bakri-Ballon abgelassen. Das war noch einmal ein spannender Moment, aber nichts passierte. Am 3. Tag nach der Aufnahme wurde sie auf die gynäkologische Station verlegt. In Erinnerung blieb sie Dr. Casey, weil sie nur in Anwesenheit ihrer Mutter zu führen war, die stets an der Seite ihrer Tochter blieb. Beide hatten jeden Augenblick ein anderes Anliegen oder waren mit irgendeiner Kleinigkeit nicht zufrieden. Insgeheim waren alle froh, als Frau Sanchez vor 7 Tagen verlegt worden war. Und jetzt kam sie wieder. Dr. Casey begrüßte den internistischen Kollegen Dr. Hugin. Frau Sanchez war intubiert, sediert und ihre Kreislaufparameter waren ohne Katecholamintherapie stabil. „Erst einmal vielen Dank, dass ihr Frau Sanchez aufnehmt. Unsere Station quillt über und bis vor 3 Tagen lag sie ja auch bei euch. Die Vorgeschichte spare ich mir deshalb. Ich selber kenne die Patientin kaum, sondern habe sie erst für den Transport übernommen. Folgendes wurde mir übergeben: Seit gestern hat sie über Kopfschmerzen geklagt. Die Gynäkolo-

gen haben erst einmal nichts weiter daraus gemacht und ihr ASS verordnet. Es hieß, dass sie wohl extrem schwer zu führen war. Ihre Mutter ist die ganze Zeit bei ihr und bewacht sie wie eine Glucke. Auf der Station waren alle Pflegekräfte schon etwas genervt und gingen wohl schon nur noch jedes 2.  Mal auf die Klingel. Heute Morgen jedoch war die Mutter penetrant geblieben und als die Schwester ins Zimmer trat, hatte Frau Sanchez einen generalisierten Krampfanfall …“

10.1.5  Was würden Sie in einem

solchen Fall tun?

Neu auftretende akute epileptische Anfälle sind meist ein Symptom für eine zerebrale Rei­ zung. Im Rettungsdienst ist der Anfall in der Regel abgeklungen, bis das Team eintrifft. Auch im Krankenhaus kann es unter Umstän­ den einige Zeit dauern, bis ein Antiepilepti­ kum verabreicht werden kann. Das Wichtigste ist daher zunächst, Basismaßnahmen durchzu­ führen: Verhindern, dass der Patient sich ver­ letzt; dafür sorgen, dass die Atemwege frei sind und ggf. Sauerstoff geben und beatmen. Dauert der Anfall länger an, muss er medikamentös durchbrochen werden (7 Abschn. 14.1.3). Eine neu aufgetretene symptomatische Epi­ lepsie muss unbedingt diagnostisch abgeklärt werden. Daher ist neben dem Ausschluss einer metabolischen Störung (u.  a. Hypoglykämie, Elektrolytstörung) auch eine schnelle Bildge­ bung unbedingt erforderlich (Deutsche Gesell­ schaft für Neurologie – S1 Leitlinie Status epi­ lepticus im Erwachsenenalter. o. J.). Das Thema Krampfanfall in der Schwanger­ schaft hatten wir bereits schon einmal (7 Abschn. 6.1.2). Grob wurde dort unterteilt in 55 vorbestehendes Krampfleiden, 55 neues Krampfleiden ohne Assoziation mit einer Schwangerschaft und 55 schwangerschaftassoziierten Krampfleiden.  

 

Wir verraten Ihnen kein Geheimnis, dass Frau Sanchez nicht zur ersten Gruppe gehört. Im Titel

131 Fall 10 – Keine Eklampsie

steht bereits, dass es diesmal keine Eklampsie ist. Vielleicht haben Sie ja bereits eine Vermutung? … und so geht es weiter … Dr. Hugin berichtete weiter. „Der Gynäkologe auf der Station hat Lorazepam verabreicht, den Krampfanfall so unterbrochen und Frau Sanchez dann zu uns in die Notaufnahme gebracht. Da hat sie dann gleich nochmal gekrampft. Postiktal war sie agitiert und nicht kooperativ. Außerdem war sie respiratorisch partialinsuffizient mit schlechter Sättigung. Mein Kollege hat sie dann intubiert und eine cCT veranlasst (. Abb. 10.2). Dann hat er mich für den Transport zu euch angerufen, weil in der Notaufnahme schon der nächste Patient wartete“. Dr. Casey sah auf seinen Notizzettel. „Zwei Fragen habe ich noch: Hat sie noch was zum Schlafen bekommen? Und dann denke ich, dass ihr sicher eine BGA gemacht habt. Irgendwelche Auffälligkeiten?“ „Die BGA war unauf-

10

fällig. Insbesondere der Zucker war normal. Laktat war leicht erhöht, was aber zu dem Krampfanfall passt. Vor der cCT hat sie Midazolam und Sufentanil bekommen, zur Intubation Rocuronium, aber das müsste fast weg sein“. Nachdem sich Dr. Hugin verabschiedet hatte, legte Dr. Casey einen ZVK und eine invasive Blutdruckmessung. Frau Sanchez blieb während der gesamten Zeit stabil und benötigte keine Katecholamine zur Kreislaufunterstützung. Als er sie schließlich noch systematisch untersuchte, fiel ihm bei der Lungenauskultation ein ohrnahes Knistern an der oberen Thoraxhälfte auf.

 

nativ ..      Abb. 10.2  Ein repräsentativer Schnitt des nativen cCTs von Frau Sanchez, in dem sich keine Auffälligkeiten fanden. Auch die Untersuchung mit Kontrastmittel erbrachte keine neuen Erkenntnisse

10.1.6  Haben Sie schon einmal

ohrnahes Knistern beim Auflegen des Stethoskops gehört?

Das Geräusch wird durch „Platzen“ von Luft­ blasen in der Unterhaut verursacht. Es ist ty­ pisch und wer es einmal gehört hat, vergisst es nicht mehr so schnell. Unser Gehör ist ein viel sensibleres Sinnesorgan als unsere Tastorgane. Deshalb ist ein Hautemphysem früher hörbar als tastbar. Falls das Hautemphysem noch sehr gering ist, müssen Sie allerdings dafür sorgen, dass im Untersuchungsraum möglichst Stille herrscht und der Druck auf die Membran des Stethoskops nicht zu groß ist. Ein Hautemphy­ sem kann auftreten nach 55 Verletzungen lufthaltiger Organe wie Lunge, Trachea, Ösophagus oder Magens, 55 endoskopischen Untersuchungen/ Behandlungen (Laparoskopie, Thorakoskopie), 55 als Symptom bei der Caisson-Krankheit (Taucherkrankheit), 55 und im schlimmsten Fall ist es ein Hinweis auf eine Infektion mit einem gasbildenden Erreger (z. B. Gasbrandinfektion). … und so geht es weiter … Dr. Casey stutzte kurz. „Nein, ich habe nie im Leben einen Pneu gestochen!“ dachte er. „Schließlich habe ich mit Ultraschall in der In-­

132

J. Kötteritzsch und M. Hübler

plane-­Technik gearbeitet und die Nadelspitze die ganze Zeit gesehen. Das muss eine andere Ursache haben!“ Dr. Casey rief Dr. Hugin an. „Frau Sanchez hat ein Hautemphysem. Hast du eine Idee, woher das kommen kann?“ „Eigentlich nicht, außer dass die Intubation wohl nicht so einfach war. Mein Kollege hat es erst im 3. Versuch geschafft – er ist aber auch noch nicht sehr erfahren. Da fällt mir noch etwas ein, was ich vergessen habe zu erzählen. Frau Sanchez hatte nach dem 2. Anfall doch eine schlechte Sättigung. Ihre Mutter hat erzählt, dass sie die letzten Tage ganz schön gehustet hatte. Vielleicht hat sie sich einen Pneu gehustet?“ Nach dem Gespräch dachte Dr. Casey über das Gehörte nach. „Das mit dem Husten ist vielleicht keine so schlechte Idee. Ich könnte mir vorstellen, dass unter der Geburt auch ganz schön hohe intrathorakale Drücke entstehen …“

10

10.1.7  Haben Sie schon einmal

davon gehört?

Für uns war es ein neuer Gedanke, aber vor­ stellbar ist es schon. Tatsächlich gibt es dafür sogar zwei Eigennamen: Hamman- oder Macklin-Syndrom. Die Patienten haben ein subkutanes Emphysem mit Pneumomediasti­ num, klagen gelegentlich über Schmerzen und selten über Luftnot. Die Therapie ist Ab­ warten. Die pathophysiologische Erklärung ist, dass hohe intraalveoläre Drücke zu Alveolar­ rupturen führen. Luft erhält so Anschluss an das Interstitium und wird – bei weiter hohen Drücken – bis in die Subcutis gepresst. Auftre­ ten kann das Syndrom nicht nur bei Schwange­ ren unter der Geburt, sondern auch bei sehr intensiver Anstrengung und Valsava-­Manöver (Grapatsas et al. 2017). … und so geht es weiter … Dr. Casey hatte mit dem Radiologen Rücksprache gehalten. Der kannte das Hamman-­Syndrom und hatte zur Diagnostik eine Thorax-CT empfohlen. Frau Sanchez wurde reisefertig gemacht und in die Diagnostik gebracht.

10.1.8  Jetzt dürfen Sie zur

Abwechslung mal eine Thorax-CT befunden (immer nur EKG ist ja auch langweilig)!

Es wäre nicht schlecht, wenn Sie erst einmal Ihre eigenen Sinne benutzen, bevor Sie unsere Antwort in der Legende zu . Abb. 10.3 lesen.  

10.1.9  Damit ist die Orchidee

Hamman-Syndrom aus dem Rennen! Was machen Sie jetzt?

In Anbetracht des Thorax-CT ist die wahr­ scheinlichste Ursache für das Hautemphysem eine Trachealverletzung. Meist ist die Pars membranacea betroffen und die Lazerationen sind longitudinal. Mögliche Folgekomplikatio­ nen sind Schwellung/Ödem der Tracheal­ schleimhaut, Blutungen, Mediastinitis, Medias­ tinalabszesse, Fistelbildungen zum Ösophagus und zu den supraaortalen Gefäßen. Die Größe der Ballonierung bei Frau Sanchez deutet an, dass der Defekt nicht klein ist und wahrschein­ lich chirurgisch verschlossen werden muss. Im Zweifel sollte der Defekt mittels Bronchoskopie in Augenschein genommen werden. Die gute Nachricht ist, dass Trachealverletzungen nicht so häufig wie Ösophagusverletzungen zu einer Mediastinitis führen. Trotzdem benötigt Frau Sanchez aber eine antibiotische Abschirmung. Die interventionellen Therapieroptionen sind chirurgischer Verschluss, bronchoskopi­ sche Fibrinklebung oder Einlage eines Stents in die Trachea. Die letzten beiden Verfahren zur Versorgung von Trachealverletzungen sind relativ neu, Langzeitergebnisse stehen noch aus (Yopp et al. 2007). Ggf. kann auch eine konser­ vative Therapie erwogen werden, falls die Ver­ letzung kleiner als 2 cm lang ist oder falls spon­ tan atmende Patienten nur minimale Symp­ tome ohne Progression bzw. keinen Luftaustritt in die umgebenden Organe zeigen (Miñambres et  al. 2009) (7 Abschn.  11.1.2). Sind die Patienten intubiert oder tracheotomiert, muss  

133 Fall 10 – Keine Eklampsie

a

b

c

d

10

..      Abb. 10.3  Gezeigt sind 4 benachbarte koronare Schnittebenen. Am deutlichsten fallen zwei Pathologien auf: Zum einen hat Frau Sanchez einen linksseitigen Pleuraerguss mit Atelektasenbildung und Infiltrationen. Aber auch im rechten Mittellappen sind Atelektasen sichtbar. Die andere Pathologie betrifft die Trachea und den Endotrachealtubus. Bei Betrachtung

der Schnittebenen von A → D kann die Lage des Tubus überprüft werden: Er ist zu weit vorgeschoben und die Spitze kommt im rechten Hauptbronchus zum Liegen. Am ungewöhnlichsten ist aber die Ballonierung der Trachea kurz vor der Bifurkation. Kranial und links der Trachea stellt sich Luft im Mediastinum dar

der Endotrachealtubus so weit vorgeschoben werden, dass der Cuff distal der Verletzung zu liegen kommt.

chien mobilisiert werden. Dr. Casey begann eine antibiotische Therapie mit Piperacillin/Tazobactam und 1 Stunde später brachte er Frau Sanchez in den Operationssaal. Als er auf die Station zurückkam, fing ihn Pfleger Herbert ab. „Während du Frau Sanchez weggebracht hat, ist ihre Mutter aufgetaucht. Du kennst sie ja, aber jetzt ist sie noch pene­ tranter als beim letzten Mal. Ich habe sie erst einmal in den Wartebereich gesetzt“. Dr. Casey nickte. „Eigentlich habe ich dafür jetzt keine Zeit“, sagte er. „Ich werde es kurz machen“.

… das Ende des (ersten Teils des) Falls Dr. Casey informierte umgehend den Thoraxchirurgen. Gemeinsam führten sie eine Bronchoskopie durch und fanden eine langstreckige Läsion der Pars membranacea, die bis zur Carina reichte. Als Nebenbefund fand sich eine Erklärung für den Husten von Frau Sanchez, denn es konnte reichlich putrides Sekret aus den Bron-

134

J. Kötteritzsch und M. Hübler

10.2  Fallnachbetrachtung/

Fallanalyse

10.2.1  Was wissen Sie über die

kardioprotektive Wirkung von Oxytocin?

10

Ja, Sie haben richtig gelesen. Oxytocin fördert nicht nur die Uteruskontraktion, sondern hat noch zahlreiche andere Wirkungen. Das ver­ wundert auch nicht wirklich, denn letztendlich ist dies mit allen Hormonen und Transmittern so: Wir kennen oft nur die Spitze des Eisbergs und ignorieren Nebenschauplätze  – wobei in diesem Zusammenhang der Wortstamm igno­ rare (= nicht kennen, nicht wissen) sehr zutref­ fend ist. Inzwischen sind Oxytocinrezeptoren in zahlreichen Geweben nachgewiesen wor­ den: Milchdrüsen, Geschlechtsorgane, Nieren, Thymus, Bauchspeicheldrüse, Fettzellen, Ge­ fäße und Herz. Das Wissen über die Effekte an diesen Geweben ist noch rudimentär. Die Geschichte mit dem Herz ist besonders interessant, da es hier nicht nur Oxytocinre­ zeptoren gibt, sondern anscheinend dort auch synthetisiert wird (Jankowski et al. 2004). Die höchste Konzentration findet sich in den Vor­ höfen – zumindest bei Ratten (Jankowski et al. 1998). Seine kardioprotektive Wirkung entfal­ tet es über die Stimulation von natriuretischen Peptiden und NO. Die Effekte sind: 55 Natriurese, 55 Blutdrucksenkung, 55 negative Inotropie und Chronotropie, 55 Vasodilatation. Wenn man sich vor Augen führt, welche kör­ perliche Belastung aus Schwangerschaft, Geburt und Stillzeit resultieren, erscheint es sinnvoll, dass die Evolution auch an Schutzmechanismen gedacht hat. Besonders ausgeprägt scheint die­ ser Effekt übrigens bei einem Zellmodell für Ischämie-Reperfusion zu sein (Gonzalez-Reyes et  al. 2015). Vielleicht werden wir in Zukunft noch mehr von Oxytocin hören.

10.2.2  Wie können Sie die Oxyto-

cinsekretion Ihrer Intensivpatienten steigern?

Oxytocin wird auch als „Kuschelhormon“ be­ zeichnet, da es bei jeder Art von angenehmem Hautkontakt und beim Massieren ausgeschüttet wird. Gleichzeitig beeinflusst es auch unser Sozi­ alverhalten: Es verstärkt das Vertrauen in Mit­ menschen, macht bindungsfähiger und beru­ higt  – und das auch bei Männern. Oxytocin beeinflusst so unser soziales und sexuelles Leben, es reguliert die menschliche Interaktion und un­ ser Konfliktverhalten (Shamay-Tsoory und AbuAkel 2016; Zimmermann-­Peruzatto et al. 2015). Patienten auf Intensivstationen sind gro­ ßem Stress ausgesetzt. In der Neugeborenenin­ tensivmedizin ist seit langem bekannt, dass Körperkontakt die (Krankheits-) Entwicklung günstig beeinflusst (Vittner et al. 2018). Der Ef­ fekt ist bei Erwachsenen nicht mehr so ausge­ prägt aber wahrscheinlich weiter vorhanden. Vielleicht denken Sie bei der nächsten Visite daran und fassen Sie Ihre Patienten auch an. 10.2.3  Wie ist die Einteilung aku-

ter epileptischer Anfälle nach ihren Ursachen?

Die Einteilung nach Ursachen ist klinisch von größerer Relevanz als die Einteilung nach Symp­ tomen (Anfallstyp). Hintergrund ist, dass akute epileptische Anfälle meist nur ein Symp­ tom einer zerebralen Reizung sind. Gibt es eine Ursache, ist unter Umständen auch eine kau­ sale Therapie möglich. . Tab. 10.1 zeigt die ak­ tuelle Klassifikation der Anfälle nach Ursachen durch die International Leage Against Epilepsy (ILAE; (Scheffer et al. 2017)). Infektiöse Ursachen können hierbei natürlich auch zu strukturellen Veränderungen führen, die mittels Bildgebund darstellbar ist. Entscheidend für die Eingruppierung ist aber die therapeuti­ sche Option für eine spezifische Therapie.  

10

135 Fall 10 – Keine Eklampsie

..      Tab. 10.1  Äthiologische Einteilung epileptischer Anfälle (Scheffer et al. 2017) Ursache

Erläuterung

Genetisch

Bekannte oder vermutete genetische Mutation

Strukturell

Angeborene oder erworbene, mittels Bildgebung darstellbare strukturelle Veränderungen (z. B. nach Trauma, Apoplex, etc.)

Infektiös

Beispielhaft: Zystizerkose, Tuberkulose, HIV, Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, Toxoplasmose, Zika-Virus, CMV

Metabolisch

Porphyrie, Urämie, Aminoacidopathie, pyridoxineabhängie Epilepsie u. a.

Immunologisch

Autoimmungetriggerte Entzündung des ZNS, z. B anti-NMDA (N-methyl-d-­ Aspartat)-Rezeptor-Enzephalitis, Anti-LGI1-Enzephalitis

Idiopathisch

10.2.4  Wie häufig kommen

Trachealverletzungen vor? Mögliche Risikofaktoren?

Symptomatisch wird eine Trachearuptur meist durch ein Mediastinal- bzw. Hautemphysem oder durch einen Pneumothorax. Andere klini­ sche Hinweise wie Dyspnoe, Dysphonie, Dyspha­ gie, Husten und Hämoptysen werden natürlich nur evident, wenn der Patient extubiert ist. Iatrogene Verletzungen der Trachea nach Intubationen sind eine sehr seltene Komplika­ tion, weshalb es keine prospektiven Studien zur Evaluation ihrer Inzidenz gibt. Schätzun­ gen zufolge kommen sie bei 0,05–0,37 % aller orotrachealen Intubationen vor (Miñambres et al. 2009). Der zugrunde liegende Mechanis­ mus für die Entstehung der Verletzungen ist nicht vollständig geklärt. Es gibt allerdings Ri­ sikofaktoren, die die Inzidenz beeinflussen. Diese Faktoren können in mechanische und anatomische unterteilt werden (. Tab. 10.2).  

?

..      Tab. 10.2  Risikofaktoren für Trachealverletzungen Mechanische

Mehrfache forcierte Intubationsversuche Unerfahrenheit des intubierenden Arztes Endotracheale Intubationshilfen bzw. Führungsstäbe Überblähung des Cuffs; die Diffusion von Lachgas in den Tubuscuff als sekundäre Überblockung ist heutzutage selten Repositionierung des Tubus ohne Entblockung des Cuffs Unkorrekte Lage des Tubusendes Intubation mit einem Doppellumentubus Kräftiger Hustenstoß Unangepasste Tubusgröße und Bewegungen des Kopfs und Nackens während der Patient intubiert ist

Nichtmechanische/ anatomische

Angeborene tracheale Anomalien der Trachea Schwachstellen der Pars membranacea COPD bzw. andere Entzündungen des Tracheobronchialsystems Krankheiten, welche die Lage der Trachea verändern (z. B. massive Struma, Thymome, Lymphknoten und andere mediastinale Raumforderungen) Alter (>50 Jahre) Weibliches Geschlecht; andererseits versterben männliche Patienten signifikant häufiger nach einer Trachealverletzung Notfallintubationen (3-fach erhöhtes Risiko einer trachealen Verletzung) bzw. suboptimale Lagerungsmöglichkeiten des Patienten

136

J. Kötteritzsch und M. Hübler

10.2.5  Welche medizinischen

Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall?

 ersorgung der Patientin im V Kreißsaal Die Gerinnungs- und Volumentherapie von Frau Sanchez im Kreißsaal war unzureichend. Beson­ ders gravierend war die Nichtgabe von Tran­ examsäure. Die Gabe des Fibrinolysehemmers senkt die mütterliche Mortalität bei postpartalen Blutungen, ohne gleichzeitig zu einem erhöhten Thromboserisiko zu führen. Dieser Effekt ist un­ abhängig von der Art der Geburt – sei es vaginal oder per sectionem (Shakur et al. 2018).

Oxytocin als freie Infusion

10

Frau Sanchez war bei ihrem ersten Besuch auf der Intensivstation in einem Volumenmangel­ schock. Aber vielleicht wurde die Herzfre­ quenz auch durch die zu schnelle Gabe von Oxytocin zusätzlich erhöht. Oxytocininfusio­ nen müssen kontrolliert z. B. über einen Infu­ somaten verabreicht werden.

Aufnahmeuntersuchung Dr. Casey legte erst einen ZVK und eine invasive Blutdruckmessung, bevor er Frau Sanchez un­ tersuchte. Da er sich sicher war, keinen Pneu­ mothorax verursacht zu haben, kam es zu keiner wesentlichen Verzögerung der Diagnostik  – Glück gehabt. Besser ist es aber – insbesondere bei so stabilen Patienten wie Frau Sanchez – mit der Untersuchung zu beginnen.

Trachealruptur Eine Trachealverletzung nach Intubation ist eine sehr schwer wiegende Komplikation. Des­ halb muss jede schwierige Intubation kommu­ niziert und dokumentiert werden, um eine zeitnahe Diagnostik und ggf. Therapie durch­ führen zu können.

Kopfschmerztherapie Vielleicht waren die Kopfschmerzen von Frau Sanchez in den Tagen vor dem Krampfanfall ein Frühsymptom. Die fehlende Diagnostik führen wir aber nur der Vollständigkeit halber auf.

10.2.6  Welche organisatorischen

Schwachstellen/Fehler finden sich in dem geschilderten Fall?

Auch in diesem Fall waren die Übergaben fern von optimal. Bei beiden Aufnahmen von Frau Sanchez auf der Intensivstation kam es zu In­ formationsverlusten. Wir weisen gerne noch einmal auf eine mögliche Hilfe hin: Das SBAR-­ Konzept (DGAInfo 2016) erleichtert eine strukturierte Übergabe, indem es die Items systematisch abfragt: 55 Situation (Name, Alter, Art der OP, etc.), 55 Background (Allergien, präoperativer Zustand, Ereignisse, etc.), 55 Assessment (Monitoring, Zugänge, Medikamente, Labor, etc.), 55 Recommendation (Anordnungen, Beson­ derheiten der OP, etc.).

Transportbegleitung Dr. Hugin kannte Frau Sanchez nicht, sondern übernahm ihre Betreuung nur, um sie auf die Intensivstation zu bringen. Da es auch vor der Übernahme des Transports keine strukturierte Übergabe gab, musste es zwangsläufig zu ei­ nem Informationsverlust kommen. Jeder kann sich sicher noch an das Kinderspiel „Stille Post“ erinnern  – hier sollte es eher „Stiller Postbote“ heißen.

Angehörige Im Text wurde mehrfach erwähnt, dass die Mutter von Frau Sanchez sehr besorgt um ihre Tochter war. Was wissen wir über sie? Was wissen wir über ihren Kenntnisstand? Nichts, denn es wurde mit ihr noch nicht über ihre Tochter geredet! Wir wären auch sehr unge­ halten, wenn wir uns in sie hinein versetzen. Es ist typisch, dass in Stress- und Notfallsitua­ tionen die Informationsweitergabe an die An­ gehörigen vergessen wird. Hinzu kommt na­ türlich auch, dass wir uns nicht gerade darauf freuen, mit schwierigen Menschen Gespräche zu führen.

137 Fall 10 – Keine Eklampsie

10.2.7  Haben Sie den Wald vor

lauter Bäumen gesehen?

Oder anders gefragt: Haben Sie auf der . Abb. 10.3 noch etwas anderes gesehen als die falsche Tubuslage, die Atelektasen, den Pleu­ raerguss, die Ballonierung der Trachea und die mediastinale Luft? Auf jeden der einzelnen Schnitte haben wir in dem rechten Unterlap­ pen einen Gorilla platziert. Seien Sie nicht traurig, falls sie die Affen nicht gesehen ha­ ben  – Sie befinden sich in guter Gesellschaft. Inspiriert wurden wir durch einen ähnlichen Versuch, der mit Radiologen durchgeführt wurde (Drew et al. 2013). Diese bekamen die Aufgabe, nach Lungenmetastasen zu suchen – nur 4 der teilnehmenden 25 Radiologen sahen den Gorilla, obwohl sie mit ihren Augen nach­ weislich bis zu 4-mal den entsprechenden Aus­ schnitt des Bildes gescannt hatten.2 Der Fachausdruck für ein solches Überse­ hen lautet Unaufmerksamkeitsblindheit (in­ attentional blindness) – das Nichtwahrnehmen von Ereignissen oder Objekten, obwohl sie sich genau in unserem Blickfeld befinden. Die Unaufmerksamkeitsblindheit scheint insbe­ sondere dann groß zu sein, wenn eine Verän­ derung unerwartet ist. Menschen mit einem besseren Arbeitsgedächtnis (= Kurzzeitge­ dächtnis) haben diese Wahrnehmungsschwä­ che wahrscheinlich seltener. Evolutionsbiologisch ist die Unaufmerk­ samkeitsblindheit wohl ein Segen für die Menschheit. Durch das Ausblenden von Rei­ zen, die für unser Gehirn als unwichtig erachtet werden, gelingt es uns besser, uns auf eine be­ stimmte Sache zu konzentrieren und zu fokus­  

2

Deren Versuch war wiederum durch das klassische Experiment von Simons und Chabris inspiriert worden (Simons und Chabris 1999). Sie kennen wahrscheinlich das Basketballvideo, bei dem ein Gorilla durch das Bild läuft (7 https://www. youtube.com/watch?v=vJG698U2Mvo). Noch beeindruckender ist allerdings der Colour Changing Card Trick (7 https://www.youtube. com/watch?v=v3iPrBrGSJM), der auch einen Gorilla enthält …  

 

10

sieren. Multitasking-Fähigkeit wird von vielen als eine positive Eigenschaft angesehen. Tat­ sächlich handelt es sich um einen evolutionären Rückschritt, denn unterscheidet uns nicht we­ sentlich von den Tieren, dass wir in Gedanken abtauchen und so Neues entdecken können? Gegen die Unaufmerksamkeitsblindheit hilft so gut wie kein Heilmittel und trotzdem wollen wir Ihnen einen Tipp geben, wie Sie viel­ leicht weniger übersehen: Intensivmedizin ist Teamarbeit. Nutzen sie Augen und Ohren Ihrer Teammitglieder. Fordern Sie sie auf, Ihnen auch scheinbar Offensichtliches zu zeigen und mit­ zuteilen! Sprechen Sie Ihre Gedanken laut aus, damit Ihre Teammitglieder Ihre Lücken füllen können und alle dieselben Wahrnehmungen und denselben Wissensstand haben!

Literatur Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Schweizer Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG). Leitlinie peripartale Blutungen, Diagnostik und Therapie Blutungen, 03/2016. http://www.­ awmf.­org/uploads/tx_szleitlinien/015-­063l_S2k_ Peripartale_Blutungen_Diagnostik_Therapie_ PPH_2016-­04.­pdf Deutsche Gesellschaft für Neurologie – S1 Leitlinie Status epilepticus im Erwachsenenaltero.J. http://www.­ awmf.­org/uploads/tx_szleitlinien/030-­079l_S1_Status_epilepticus_im_Erwachsenenalter_2012-­ abgelaufen.pdf DGAInfo (2016) Strukturierte Patientenübergabe in der perioperativen Phase – Das SBAR-Konzept. Anästh Intensivmed 57:88–90. https://www.­bda.­de/files/Februar_2016_-­_Strukturierte_Patientenbergabe_in_ der_perioperativen_Phase_-­_Das_SBAR-­Konzept.pdf Dogdu O, Yarlioglues M, Inanc T et al (2011) Fatal pulmonary oedema following oxytocin administration in a pregnant woman with acute myocardial infarction. Cardiovasc Toxicol 11:74–77. https://doi. org/10.1007/s12012-010-9093-8 Drew T, Võ ML, Wolfe JM (2013) The invisible gorilla strikes again: sustained inattentional blindness in expert observers. Psychol Sci 24:1848–1853. https://doi.org/10.1177/0956797613479386 Feiner JR, Finlay-Morreale HE, Toy P et  al (2011) High oxygen partial pressure decreases anemia-induced heart rate increase equivalent to transfusion. Anesthesiology 115:492–498. https://doi.org/10.1097/ ALN.0b013e31822a22be

138

10

J. Kötteritzsch und M. Hübler

Gonzalez-Reyes A, Menaouar A, Yip D et al (2015) Molecular mechanisms underlying oxytocin-­ induced cardiomyocyte protection from simulated ischemia-reperfusion. Mol Cell Endocrinol 412:170–181. https://doi.org/10.1016/j.mce.2015.04.028 Grapatsas K, Tsilogianni Z, Leivaditis V et al (2017) Hamman’s syndrome (spontaneous pneumomediastinum presenting as subcutaneous emphysema): A rare case of the emergency department and review of the literature. Respir Med Case Rep 23:63–65. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2017.12.004 Jankowski M, Hajjar F, Kawas SA et al (1998) Rat heart: a site of oxytocin production and action. Proc Natl Acad Sci U S A 95:14558–14563. https://doi.org/ 10.1073/pnas.95.24.14558 Jankowski M, Danalache B, Wang D et al (2004) Oxytocin in cardiac ontogeny. Proc Natl Acad Sci U S A 101:13074– 13079. https://doi.org/10.1073/pnas.0405324101 Miñambres E, Burón J, Ballesteros MA et al (2009) Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 35:1056– 1062. https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2009.01.053 Rath W, Bohlmann MK (2011) Postpartale Hämorrhagie, Prävention und Therapie. Gynäkologie 44:538–548. https://doi.org/10.1007/s00129-010-2739-6 Scheffer IS, Berkovic S, Capovilla G et al (2017) ILAE classification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia 58:512–521. https://doi.org/10.1111/epi.13709 Shakur H, Beaumont D, Pavord S et al (2018) Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum h ­ aemorrhage.

Cochrane Database Syst Rev (2):CD012964. https://doi. org/10.1002/14651858.CD012964 Shamay-Tsoory SG, Abu-Akel A (2016) The social salience hypothesis of oxytocin. Biol Psychiatry 79:194–202. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2015.07.020 Simons DJ, Chabris CF (1999) Gorillas in our midst: sustained inattentional blindness for dynamic events. Perception 28:1059–1074. https://doi.org/10.1068/ p281059 Uphoff R, Ratzel R, Halstrick C (2014) Misoprotol zur Geburtseinleitung: Haftungsrecchtliche Konsequenzen. Frauenarzt 8:734–743. https://www.­ uphoff.­d e/wp - content/uploads/frauenarzt_ august_2014.­pdf Vallera C, Choi LO, Cha CM et al (2017) Uterotonic medications: Oxytocin, Methylergonovine, Carboprost, Misoprostol. Anesthesiol Clin 35:207–219. https:// doi.org/10.1016/j.anclin.2017.01.007 Vittner D, McGrath J, Robinson J et al (2018) Increase in oxytocin from skin-to-skin contact enhances development of parent-infant relationship. Biol Res Nurs 20: 54–62. https://doi.org/10.1177/1099800417735633 Yopp AC, Eckstein JG, Savel RH et al (2007) Tracheal Stenting of iatrogenic tracheal injury: a novel management approach. Ann Thorac Surg 83:1897–1899. https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.12.040 Zimmermann-Peruzatto JM, Lazzari VM, de Moura AC et  al (2015) Examining the role of vasopressin in the modulation of parental and sexual behaviors. Front Psychiatry 6(130). https://doi.org/10.3389/ fpsyt.2015.00130

139

Fall 11 – immer noch keine Eklampsie Jana Kötteritzsch und Matthias Hübler 11.1

Falldarstellung – 141

11.1.1 11.1.2

11.1.13

 as halten Sie von dem Vorschlag des Chirurgen? – 141 W Wann kann eine iatrogene Trachealruptur konservativ behandelt werden? – 141 Was ist eine Epilepsie bzw. ein epileptischer Anfall? – 142 Welche Ursachen für die Epilepsie müssen Sie ausschließen? – 143 Was wissen Sie über die medikamentöse Stufentherapie eines epileptischen Anfalls? – 144 Wissen Sie, was unprovozierte symptomatische Anfälle sind? – 145 Warum steht die Liquorpunktion an letzter Stelle? – 146 Das ist natürlich Ihre Aufgabe! – 146 Wissen Sie, warum die MRT-Untersuchung nicht stattfinden wird? – 147 Welche Nadel würden Sie für die Punktion wählen? – 148 Welche Erklärung haben Sie für den erhöhten Laktatwert? – 149 Haben Sie eine Idee, welche Diagnose hinter diesem cCT-Befund stecken könnte? – 150 Warum wird Frau Sanchez nicht wach? – 151

11.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 152

11.2.1

 ber die Kapillardurchblutung haben wir schon gesprochen, Ü aber was war noch einmal der kolloidosmotische Druck? – 152 Welche Medikamente können Krampfanfälle auslösen? – 152 Kennen Sie den superrefraktären SE? – 152

11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.1.6 11.1.7 11.1.8 11.1.9 11.1.10 11.1.11 11.1.12

11.2.2 11.2.3

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_11

11

11.2.4 11.2.5 11.2.6 11.2.7

 elche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten W Fall? – 154 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden sich in dem ­geschilderten Fall? – 155 Wie oft wurden Sie von Angehörigen schon auf Fehler aufmerksam gemacht? – 155 Wie ist Ihre Gesprächsführung, wenn Ihr Gegenüber wütend und aufgebracht ist? – 156

Literatur – 156

141 Fall 11 – immer noch keine Eklampsie

11.1  Falldarstellung Vorgeschichte siehe Fall 10 … „Hallo, Frau Sanchez! Ich habe nicht erwartet …“, aber weiter kam Dr. Casey nicht. „Herr Doktor, was ist das für ein Krankenhaus?“ Frau Sanchez sah Dr. Casey wütend an. „Meiner Tochter geht es seit Tagen schlecht und niemand glaubt mir! Dann wird sie plötzlich weggebracht und ich weiß nicht wohin. Niemand sagt mir etwas. Ich warte und warte, und erfahre zufällig, dass sie wieder auf der Intensivstation liegt. Versteht denn niemand, dass ich mir große Sorgen mache? Ich will …“ „Frau Sanchez, …“ „Jetzt lassen Sie mich erst einmal ausreden! Es ist Ihnen wohl klar, dass die ganze Geschichte noch ein Nachspiel haben wird!“ „Aber, Frau Sanchez, …“ „Haben Sie nicht gehört, was ich gerade gesagt habe? Sie sollen mich ausreden lassen! …“ Das Gespräch mit Frau Sanchez dauerte über eine Stunde und es als harmonisch zu bezeichnen, wäre gelogen. Dr. Casey erklärte und erklärte, aber keine seiner Antworten schien Frau Sanchez zu beruhigen. Schließlich bot er ihr an, dass sie auf ihre Tochter warten könne, bis diese aus dem OP-Saal zurück war. Frau Sanchez willigte ein und erschöpft ging Dr. Casey nach Hause. Am nächsten Morgen kam Dr. Casey etwas zu spät. Er hatte schlecht geschlafen und noch lange an Mutter und Tochter Sanchez gedacht. Seine Frau war Innenarchitektin und konnte medizinische Probleme nicht ertragen. Immer wenn er mit ihr etwas von seiner Arbeit besprechen wollte, hielt sie sich die Ohren zu und fing an zu singen. Gleichzeitig beschwerte sie sich aber auch, wenn er schweigsam vor sich hin brütete. Ein weiterer Grund, warum er die Auszeit plante. Die Visite war gerade am Bett von Frau Sanchez und Frau Dr. Yelda aus dem Nachdienst berichtete. „Der Riss in der Pars membranacea wurde übernäht und mit einem gestielten Interkostalmuskellappen gedeckt. Sie hat jetzt einen extralangen Spiraltubus, damit der Cuff nicht auf die Naht drückt. Der Chirurg hat empfohlen, Frau Sanchez möglichst bald zu extubieren“. OA Dr. Volkrad drehte sich nicht einmal

11

um, aber es war allen klar, dass der Adressat Dr. Casey war. „Schön, dass du uns Gesellschaft leistet. Was hältst du von dem Vorschlag?“

11.1.1  Was halten Sie von dem

Vorschlag des Chirurgen?

Eine chirurgische Versorgung ist erst abgeschlossen, wenn die Reparaturmechanismen des Körpers ihre Arbeit erledigt haben. Das Ergebnis zeigt sich nach Resorption der adaptierenden Nähte. Die Ziele der postoperativen Therapie sind, 55 den Heilungsprozess zu beobachten, um rechtzeitig Komplikationen zu erkennen, 55 Maßnahmen zu vermeiden, die die Heilung gefährden, 55 und falls möglich die Heilung durch unterstützende Maßnahmen zu beschleunigen. Wesentlich für den Heilungsprozess ist die Kapillardurchblutung im Wundbereich. Zu Beginn des kapillären Gefäßbetts beträgt der Blutdruck ca. 35 mmHg und sinkt im Verlauf auf ca. 15  mmHg. Eine Überdruckbeatmung und der Druck des Tubuscuffs beeinträchtigen die Kapillardurchblutung. Hinzu kommen noch intravasale Scherkräfte der korpuskulären Elemente (Shilo und Gefen 2012). Die Empfehlung des Chirurgen, Frau Sanchez möglichst bald zu extubieren ist daher unter dem Aspekt Wundheilung richtig. Dagegen spricht allerdings, dass der Grund für die Intubation vielleicht noch weiter besteht. 11.1.2  Wann kann eine iatrogene

Trachealruptur konservativ behandelt werden?

Die operative Versorgung einer Trachealruptur ist mit einem großen chirurgischen Trauma verbunden, insbesondere wenn sich die Lokalisation distal befindet. Zusätzlich beeinträchtigen die regelhaft im Rahmen von Operationen entstehenden Gewebedeformierungen die

142

J. Kötteritzsch und M. Hübler

Mikroperfusion (Ceelen et al. 2008). Daher ist eine Operation nicht immer die optimale Therapie einer (iatrogenen) Trachealruptur. Indikationen für eine konservative Herangehensweise sind (Panagiotopoulos et al. 2017): 55 Riss 5  %. Die Wahrscheinlichkeit eines einmaligen epileptischen Anfalls im Laufe des Lebens beträgt über 10 % (Deutsche Gesellschaft für Neurologie o. J.).

143 Fall 11 – immer noch keine Eklampsie

11.1.4  Welche Ursachen für die

Epilepsie müssen Sie ausschließen?

Natürlich alle, aber fangen wir erst einmal mit den extrakraniellen Ursachen an: 55 Eklampsie – haben wir für Sie bereits ausgeschlossen. 55 Hypoxische Zustände – auch das hat Frau Sanchez nicht. 55 Metabolische Störungen – darum müssen wir uns noch kümmern. 55 Fieber, Hyperthermie (Hitzschlag) – die Körpertemperatur von Frau Sanchez ist normal. 55 Entzugssymptomatik (Drogen, Alkohol) – unwahrscheinlich, aber nicht ausgeschlossen. 55 Medikamenteninduziert – das schließen wir für Sie aus (7 Abschn. 11.2.2). 55 Schlafentzug, exzessive körperliche Anstrengung, Flimmerlicht, Strom – das sind seltene Ursachen und hier nicht relevant.  

Bei den metabolischen Störungen sind nicht die Absolutwerte der einzelnen Parameter entscheidend, sondern wie schnell die Veränderungen entstehen. Die in . Tab.  11.1 aufgeführten Grenzwerte sind Vorschläge, die, wenn innerhalb von 24 Stunden nach einem Anfall gemessen, Hinweise auf einen symptomatischen epileptischen Anfall geben können.  

11

Prinzipiell können auch Hypernatriämien zu epileptischen Anfällen führen, allerdings ist hier eine Koinzidenz mit intrazerebralen und subarachnoidalen Blutungen häufig, da Hypernatriämien diese induzieren können. Häufiger sind epileptische Anfälle während der Rehydrierung bei Hypernatriämien. Hyperkalziämisch bedingte Krampfanfälle werden möglicherweise durch eine Vasokonstriktion und eine hypertensive Enzephalopathie ausgelöst. Akute Hypokalziämien und Krampfanfälle sind häufig ein Symptom bei einem Hypoparathyreoidismus. Die meisten intrakraniellen Ursachen für eine Epilepsie werden durch eine bildgebende Untersuchung diagnostiziert. Frau Sanchez hat bereits eine cCT mit Angio-cCT erhalten, sodass zahlreiche Ursachen bereits ausgeschlossen wurden. Hier der Vollständigkeit halber eine Auflistung möglicher Auslöser: 55 Perinatale Hypoxie – ausgeschlossen, 55 Hirngewebsfehlbildungen (z. B. fokale kortikale Dysplasien) – ausgeschlossen, 55 zerebrale Gefäßmissbildungen (Aneurysmen, Hämangiome) – ausgeschlossen, 55 raumfordernde Prozesse (primäre Hirntumoren, Metastasen) – ausgeschlossen, 55 Schädel-Hirn-Trauma – ausgeschlossen, 55 Hirninfarkte – Infarktareale sind erst nach einer gewissen Latenz im CT nachweisbar,

..      Tab. 11.1  Grenzwerte metabolischer Störungen, die zu einem epileptischen Anfall führen können (Fügel 2013) Parameter

Unterer Grenzwert

Oberer Grenzwert

Glukose

450 mg/dL (25 mmol/L) mit Ketoazidose

Natrium

 MHK) mit dem Therapieerfolg (. Abb. 23.3). Die Plasmakonzentration muss über einen möglichst langen Zeitraum oberhalb der MHK liegen. Erreicht werden kann dies durch die Gabe der Antibiotika über einen verlängerten Zeitraum oder durch eine kontinuierliche Gabe. Bei den konzentrationsabhängig wirkenden Antibiotika (Fluorchinolone, Aminoglykoside) korreliert der Therapieerfolg mit dem Verhältnis von Spitzenkonzentration (cmax) zur MHK des Erregers (cmax/MHK). Hier ist es sinnvoll, die Antibiotika 1- bis 3-mal täglich zu verabreichen. Einige Antibiotika wirken zeit- und konzentrationsabhängig. Hier wird dem Quotienten aus der Fläche unter der Kurve, in der die Konzentration über der MHK liegt (AUC = area under the curve) und dem MHK prädiktive Bedeutung zugemessen. Die Bezugsgröße in Stunden wird nach der Berechnung als Index angegeben: AUC24/MHK.

. Tab. 23.2 fasst diese unterschiedlichen bakteriziden Wirkungen noch einmal zusammen. Kommen wir noch einmal zurück zu unserem Beispiel Meropenem. Dieses wirkt zeitabhängig. Wir wollen erreichen, dass die Meropenemkonzentration im Serum während 40–70  % der Tageszeit oberhalb der 4-fachen MHK des Bakteriums liegt. Die typische Pharmakokinetikkurve nach einmaliger i.v.-Gabe ist in . Abb. 23.3 dargestellt. . Abb. 23.4 zeigt die Verläufe der Plasmaspiegel bei drei verschiedenen Applikationsformen. Durch eine hohe Dosis zu den jeweiligen Verabreichungsintervallen kann eine lang anhaltende und ausreichend hohe Serumkonzentration des Antibiotikums erzielt werden. Diese sehr hohen Spitzenspiegel erhöhen aber auch die Nebenwirkungsrate. Verführerisch ist eine Dauerapplikation. Allerdings wird die Dauer­ infusion von Meropenem ohne Drug Monitoring nicht empfohlen, da die individuelle Dosis pro 24  h sehr unterschiedlich ist und die Gefahr einer dauerhaften zu niedrigen Konzentration unterhalb der MHK sehr groß ist.

 

 

 

 

360

J. Kötteritzsch und M. Hübler

..      Tab. 23.2  Zeit- und konzentrationsabhängige Bakterizidie von Antibiotika. Beachte, dass manche Antibiotika mehrfach genannt werden. (Mod. nach Drusano und Craig 1997) Parameter

Therapeutisches Ziel

Beispiele

Zeitabhängig

ct > MHK

40–70 % der Zeit c > MHK → je länger, desto besser

Penicilline, Cephalosporine Carbapeneme Aztreonam Linezolid Makrolide Clindamycin Erythromycin

Konzentrationsabhängig

cmax/MHK

cmax 8- bis 10-mal MHK → je höher desto besser

Aminoglykoside Azithromycin Chinolone Metronidazol Daptomycin Fluorchinolone

Zeit- und konzentrationsabhängig

AUC24/ MHK

c > 1- bis 5-mal MHK → je länger und höher, desto besser

Fluorchinolone Tigecyclin Vancomycin Daptomycin Azithromycin

c Konzentration, cmax maximale Konzentration, c mittlere Konzentration, MHK minimale Hemmkonzentration, t Zeit, AUC24 Fläche unter der Kurve mit c > MHK (Bezugsgröße 24 h)

10 9 8

intermittierend

7 c (mg/L)

23

Bakterizide Wirkung

kontinuierlich

6 prolongiert

5 4 3 2

MHK

1 0 0

4

8

12

16

20

24

Zeit (h)

..      Abb. 23.4  Abhängigkeit der Plasmaspiegel in Abhängigkeit der Applikationsformen intermittierende, prolongierte oder kontinuierliche Gabe

361 Fall 23 – Keime keimen

Wird von den Mikrobiologen auch die MHK angeben, können wir eine auf den Erreger adjustierte Antibiotikaserumkonzentration anstreben und einstellen. Die Verabreichung der Gesamtdosis pro Tag aufgeteilt in 3 Einzelgaben wird heutzutage meist prolongiert innerhalb von 3–4 Stunden mit günstigen Effekten auf die Mortalität verabreicht (Falagas et al. 2013). Vergessen Sie jedoch auf keinen Fall die erste Gabe als Loading dose zu verabreichen, sonst kann es unter Umständen Tage bis zum Erreichen der MHK-Konzentration im Serum dauern. Kritisch angemerkt wird immer wieder die fragliche Stabilität der gelösten Sub­ stanzen. Die Informationen finden Sie mit etwas Glück in der Fachinformation. 23.2.2  Haben wir nun wirklich

alles zur Antibiotikadosierung bedacht?

Wenn wir schon so fragen … Leider nein! Nehmen wir unsere alten Patienten, deren Organfunktionen häufig beeinträchtig sind, ohne dass wir jeweils einen Laborparameter zur Verfügung haben, der diese sensitiv und differenziert widerspiegelt. Zudem gibt es Unterschiede zwischen hydrophilen und lipophilen Substanzen bzw. Antibiotika und deren Kinetik in der Sepsis. Zusammengefasst wissen wir (fast) alles über Antibiotika, aber nur sehr wenig über ihre Dosierung. Wir wollen hier aber kein Antibiotikalehrbuch schreiben, sondern empfehlen Ihnen lieber einen Artikel, der Ihnen weitere Tipps gibt (Roberts et al. 2014). 23.2.3  Kennen Sie die 90-60-Regel?

Antiinfektiva führen in etwa 90  % zu einem Therapieerfolg und in etwa 10 % kommt es zu einem Therapieversagen. Andererseits gibt es auch Beobachtungen, dass in etwa 60  % ein

23

Therapieerfolg erzielt wird, obwohl nicht das richtige Mittel gewählt wurde. Folgende Gründe können das Therapieversagen erklären: 55 Falsche Indikation (Antibiotika sind keine Antipyretika), fehlerhafte Diagnose, 55 zu später Zeitpunkt des Beginns einer Antibiotikatherapie, 55 Bakteriendichte, 55 Persistenz/Biofilm, 55 Mischinfektion/Begleitkeime, 55 keine Mitwirkung der körpereigenen Abwehr, 55 nichtsanierter Infektionsherd, 55 Fehler im Umgang mit Antibiotika (z. B. Lösungsmittel), 55 fehlende Compliance (eher selten auf Intensivstation), 55 Probleme in der Pharmakologie bzw. in der Pharmakokinetik, 55 Diskrepanz zwischen In-vitro-­ Resistenztestung und der In-vivo-­ Wirksamkeit von Antibiotika wegen jeweils unterschiedlichen Bedingungen, 55 Beurteilung der In-vitro-Ergebnisse: Irrelevanz der vorgegeben Breakpoints für eine bestimmte Situation, 55 Jarisch-Herxheimer-Reaktion und paradoxe Folgen der Antibiotikawirkung, 55 Antagonismus mit anderen Antibiotika, 55 Behinderung der Antibiotikawirkung durch Abwehrmechanismen, 55 Auswirkungen von Begleitmedikation („non-antibiotics“) auf die Empfindlichkeit von Erregern gegenüber Antibiotika. Und hier ein paar Erklärungen für paradoxe Erfolge in der Antibiotikatherapie: 55 Körpereigene Abwehr (innate immunity, spezifische Infektabwehr), 55 fragliche Relevanz der In-vitro-Testung für die In-vivo-Wirksamkeit, 55 Rolle von subinhibitorischen Konzentrationen der antimikrobiellen Wirkstoffe, 55 Verteilungsmuster: günstige lokale Verhältnisse,

362

23

J. Kötteritzsch und M. Hübler

55 Kombination von antimikrobiellen Wirkstoffen, Synergismen, 55 Resonanzeffekt, 55 pleiotrope Effekte von antimikrobiellen Wirkstoffen, 55 antimikrobielle Aktivität von „Nichtantibiotika“ bzw. „Nichtantimykotika“. Auf die einzelnen Punkte näher einzugehen, würde ein eigenes Buch füllen. Aber das brauchen wir nicht schreiben, denn dieses Buch gibt es bereits (Hof 2015). 23.2.4  Sag mir, wo die Blumen

sind, wo sind sie geblieben?

Topfpflanzen, insbesondere mit Erde, sind im Krankenhaus aus hygienischen Gründen nicht erlaubt. Die Gefahr, dass hierüber Pilze oder Sporen in die Krankenhauszimmer gebracht werden, ist sehr groß. So überleben z.  B. die Sporen von Clostridium perfringens und tetani im Boden ohne Probleme. Schnittblumen dagegen sind auf Normalstationen in Deutschland kein Problem. Die Briten sehen oder sahen das durchaus anders, denn nachts, wenn alle schlafen, erwachen die bösen Schnittblumen in den Vasen und rauben den ohnehin angeschlagenen Patienten den kostbaren Sauerstoff. Zusätzlich sammeln sie unendlich viele Bakterien in ihrem Wasser und stellen sich vorwiegend so auf, dass es ein leichtes ist sie umzustoßen. Das Schicksal nimmt seinen Lauf … Alle diese Argumente scheinen irrelevant zu sein (Day und Carter 2009). Der Sauerstoffverbrauch von Blumen ist nachts sehr gering. Bisher wurde kein Fall bekannt, dass Blumenwasser für eine im Krankenhaus erworbene Infektion verantwortlich war, selbst wenn das Wasser von Patienten (z. B. im Delir) getrunken wurde. Es gibt allerdings ein wichtiges Gegenargument: Nicht jeder mag es, die ganze Nacht Blumenduft in der Nase zu haben. Bleibt noch die Frage nach der Unfallgefahr für Menschen und Geräte durch herunterfallende Vasen. Auf dem Nachttisch stehen viele Dinge,

auch Getränke und Speisen, welche ebenso häufig Unfälle verursachen können. Ungeliebt sind seltsamerweise nur die Vasen. Die positive Wirkung von Blumen aufzulisten erübrigt sich, aber dennoch sind sie auf vielen Intensivstationen ohne Grund verboten. Wie ist es bei Ihnen? 23.2.5  Ich hab Uran im Urin – da

hilft kein Aspirin …

Das ist die erste Textzeile eines Anti-Kernkraft-­ Songs3 aus den 1980er-Jahren und sie weist bereits darauf hin, dass im Urin zahlreiche Überraschungen warten. Vor ein paar Jahren hat sich eine Forschergruppe die Arbeit gemacht, alle Bestandteile des menschlichen Urins zu identifizieren (Bouatra et al. 2013). Das Ergebnis war das Urinmetabolom4 mit ca. 3100 Substanzen. In der Medizin wird davon nur ein Bruchteil beachtet, aber wahrscheinlich haben die Nieren noch viel mehr Funktionen als wir denken (z. B. Homöostase von Gewebshormonen). Das ist möglicherweise auch der Grund, warum viele Diskussion über die Art der Nierenersatztherapie (z.  B. hoher versus niedriger Fluss, früher versus später Beginn, etc.) müßig sind. Dialyse und Hämofiltration stellen keinen gleichwertigen Ersatz dar und können die Folgen eines akuten Nierenversagens an anderen Organen nicht verhindern (Shiao et  al. 2015). Sichtbar wird dies auch an Dialysepatienten, die nicht selten vorgealtert scheinen. Ebenso gilt für die Intensivmedizin, dass ein Aussteigen der Nierenfunktion ein prognostisch sehr ungünstiges Ereignis darstellt. Ande-

3

4

Die Gruppe hieß Die Rotkehlen, Text und Musik waren von Rudolf Kucharczyk. Ausnahmsweise ist diese Fußnote keine Empfehlung sondern eher eine Warnung: Nicht ansehen! Wie war das nochmal mit Nichtbotschaften? Das Wort leitet sich von Metabolismus ab. Ein Metabolom umfasst alle Metabolite und Stoffwechselprodukte (analog zu Genom).

363 Fall 23 – Keime keimen

rerseits gilt auch die Regel: Erholt sich die Nierenfunktion, dann wird wahrscheinlich alles gut werden … 23.2.6  Sind Sie Jäger??

Wir sind es nicht, obwohl der Deutsche Jagdverband immer wieder über Nachwuchssorgen klagt … Dr. Alexander ist auch kein Jäger, aber die von ihm durchgeführte Adaptierung der Antibiotikadosierung erfolgte nach dem Motto „fire and forget“. Dieses ballistische Verhalten gleicht einer abgeschossenen Kanonenkugel: Die Flugbahn wird nicht mehr kontrolliert oder gesteuert – aus den Augen, aus dem Sinn. Eine wesentliche Motivation, die ein ballistisches Verhalten begünstigt, ist eine hohe Arbeitsbelastung. Unsere kognitiven Kapazitäten sind aber begrenzt. Durch zu viele, z. T. gleichzeitig durchzuführende Maßnahmen schaffen wir uns mittels ballistischen Anweisungen das eine oder andere Problem vom Hals und gewinnen Ressourcen für andere Aufgaben. Diese Konstellation ist auf Intensivstationen häufig. Wir vertrauen darauf, dass die betreuenden Pflegekräfte die Kontrolle der Effektivität der Anordnung übernehmen  – was zum Glück auch meistens der Fall ist. Gelegentlich ist die Kontrolle aber nicht einfach oder offensichtlich (hier Adaptierung der Antibiotikatherapie mit Beginn der Nierenersatztherapie) und die Kugel fliegt weiter. Die zweite Motivation für ein ballistisches Verhalten ist Kompetenzillusion. Die fehlende Kontrolle der Effektivität der Maßnahmen verhindert das Erkennen von Fehlentscheidungen und Misserfolgen. Wir fühlen uns kompetent, sind es aber unter Umständen nicht, und wir lernen nicht aus unseren Fehlern, was sehr schade ist. Eigentlich gibt es kein richtiges Gegenmittel gegen ballistisches Verhalten. Eine effektive Maßnahme ist aber nicht nur die Aufgabe zu delegieren sondern auch deren Kontrolle  – und zwar explizit. Ein positiver Effekt ist, dass dadurch die Rolle des Empfängers aufgewertet wird. Er erfährt Wertschätzung und die Wahr-

23

scheinlichkeit ist hoch, dass er die Kontrolle gewissenhaft durchführen wird. Wie sieht es aber mit so komplexen Situationen wie die im Fall erwähnte Adaptierung der Antibiotikadosierung aus? In Zukunft werden wir sicher Unterstützung durch intelligente Medikationssoftware erhalten, die uns warnt, dass sich z. B. die Nierenfunktion eines Patienten verändert hat oder dass bei Beginn eines Nierenersatzverfahrens eine Adaptierung erfolgen muss. Bis dahin – und wahrscheinlich auch darüber hinaus – ist es wichtig, nach jedem Schichtwechsel eine Überprüfung durchzuführen. Einmal am Tag sollte im Rahmen der Visite jede Therapie gemeinsam kritisch evaluiert werden.

Literatur Bouatra S, Aziat F, Mandal R et  al (2013) The human urine metabolome. PLos One 8:e73076. https://doi. org/10.1371/journal.pone.0073076 Chung EK, Cheatham SC, Fleming MR et al (2017) Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of meropenem in nonobese, obese, and morbidly obese patients. J Clin Pharmacol 57:356–368. https://doi.org/10.1002/jcph.812 Coresh J, Astor BC, Greene T et  al (2003) Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: third national health and nutrition examination survey. Am J Kidney Dis 41:1–12. ­https://doi.org/10.1053/ajkd.2003.50007 Day G, Carter N (2009) Wards of the roses. BMJ 339:b5257. https://doi.org/10.1136/bmj.b5257 Drusano GL, Craig WA (1997) Relevance of pharmacokinetics and pharmacodynamics in the selection of antibiotics for respiratory tract infections. J Chemother 9(Suppl 3):38–44 Falagas ME, Tansarli GS, Kazuro Ikawa K et al (2013) Clinical outcomes with extended or continuous versus short-term intravenous infusion of Carbapenems and Piperacillin/Tazobactam: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 56: 272–282. https://doi.org/10.1093/cid/cis857 Gieschke R, Steimer JL (2000) Pharmacometrics: modelling and simulation tools to improve decision making in clinical drug development. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 25:49–58. https://doi.org/ 10.1007/BF03190058 Hof H (2015) Die 90-60-Regel in der Antibiotika- und Antimykotika-Therapie. Versuche einer Erklärung. Aesopus Verlag e.K. Linkenheim-Hochstetten

364

23

J. Kötteritzsch und M. Hübler

Klein SJ, Brandtner AK, Lehner GF et al (2018) Biomarkers for prediction of renal replacement therapy in acute kidney injury: a systematic review and meta-­ analysis. Intensive Care Med 44:323–336. https:// doi.org/10.1007/s00134-018-5126-8 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB et al (1999) A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461–470. https://doi. org/10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002 Levey AS, Stevens LA, Schmid CH et  al (2009) A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 150:604–612. https://doi.org/ 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006 Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG). S2k Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. http://www.­awmf.­org/uploads/tx_szleitlinien/S82006l_S2k_Parenterale_Antibiotika_2018-1.­pdf Petersson J, Giske CG, Eliasson E (2016) Standard dosing of piperacillin and meropenem fail to achieve adequate plasma concentrations in ICU patients. Acta Anaesthesiol Scand 60:1425–1436. https:// doi.org/10.1111/aas.12808 Roberts JA, Abdul-Aziz MH, Lipman J, International Society of Anti-Infective Pharmacology and the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics Study Group of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases et al (2014) Individualised

antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solutions. Lancet Infect Dis 14:498–509. https://doi.org/10.1016/S14733099(14)70036-2 Shiao CC, Wu PC, Huang TM et al (2015) Long-term remote organ consequences following acute kidney injury. Crit Care 19:438. https://doi.org/10.1186/ s13054-015-1149-5 Singer M, Deutschman CS, Seymour CW et al (2016) The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA 315:801–810. https://doi.org/10.1001/jama.2016.028 Solomon AW, Kirwan CJ, Alexander ND et  al (2010) Urine output on an intensive care unit: case-­ control study. BMJ 341:c6761. https://doi. org/10.1136/bmj.c6761 Taccone FS, Laterre P-F, Dugernier T et al (2010) Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shock. Crit Care 14:R126. https://doi.org/10.1186/cc9091 Villa G, Di Maggio P, De Gaudio AR et al (2016) Effects of continuous renal replacement therapy on linezolid pharmacokinetic/pharmacodynamics: a systematic review. Crit Care 20:374. https://doi.org/­ 10.1186/s13054-016-1551-7 Wetzels JF, Kiemeney LA, Swinkels DW et al (2007) Ageand gender-specific reference values of estimated GFR in Caucasians: the Nijmegen Biomedical Study. Kidney Int 72:632–637. https://doi.org/10.1038/ sj.ki.5002374

365

Fall 24 – Die Sache hört auf Matthias Hübler und Anke Hübler 24.1

Falldarstellung – 366

24.1.1 24.1.2

 as sind Ihre nächsten Maßnahmen? – 366 W Kurze Lockerungsübung: Wie interpretieren Sie die Werte und welche Maßnahmen leiten Sie ab? – 367 Und, hatten Sie daran gedacht? Wie interpretieren Sie die Werte? – 368 Sie wissen wahrscheinlich, was die Ursache der Tachykardie ist, oder? – 370 … und fragte ihn, ob er auch was gegeben hat? – 371 Haben Sie eine Erklärung, warum das Muskelralaxans bei Herrn Lich nicht richtig wirkt? – 372 Sind Sie mit den Messergebnissen zufrieden? – 374

24.1.3 24.1.4 24.1.5 24.1.6 24.1.7

24.2

Fallnachbetrachtung/Fallanalyse – 375

24.2.1 24.2.2

 erwenden Sie Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid? – 375 V In welchem Verhältnis sollten EK und FFP bei einer Massivtransfusion gegeben werden? – 375 Wie viele TK benötigen Sie, um die Thrombos von 25 auf 100 Gpt/L anzuheben? – 375 Kennen Sie den Ausdruck korrigiertes Inkrement? – 376 Welche medizinischen Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall? – 377 Welche organisatorischen Schwachstellen/Fehler finden sich in dem geschilderten Fall? – 378 Wer hatte Recht? Dr. Noah/OA Dr. Volkrad oder Dr. Faber/Prof. Dr. Erik? – 378

24.2.3 24.2.4 24.2.5 24.2.6 24.2.7

Literatur – 380

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_24

24

366

M. Hübler und A. Hübler

24.1  Falldarstellung Was geschah …?

24

Einatmen, durchtreten, ausatmen, warme Sonnenstrahlen. „Warum stehen die Leute dort? Was betrachten sie auf dem Boden? Werden es immer weniger, je mehr ich mich nähere?“ Als ich ankam, war es nur mehr eine Handvoll. Sie standen auf dem Grünstreifen neben der Fahrbahn. Ich stieg ab –sie wichen zurück. Masken an Stelle von Gesichtern. Ich hörte ihre Gedanken. „Es muss ein scharfes Schwert gewesen sein, mit viel Kraft geführt. Der Schnitt ist glatt. Es bleibt nichts mehr zu tun. Jetzt, wo du da bist, gehen wir“. Sie entfernten sich rückwärts. Es waren Frauen, Männer und ein Mädchen. Es wollte gerne bleiben und wehrte sich vergebens. Ein Erwachsener zog es an der Hand fort. Das Gras war blutig und der Kopf lag etwas abseits. Ich kniete nieder und legte meine Hand auf die Halsschlagader, obwohl ich wusste, dass das Herz fehlte. Der entkörperte Kopf öffnete die Augen und sah mich an. Eine Träne lief. „Dem kannst du nicht mehr helfen! Komm zu mir!“ Die Stimme traf mich von hinten. Dort lag ein Weiterer. Eine große Wunde klaffte quer in seinem Gesicht, das sich bis zum Hinterkopf öffnete. Ich betrachtete die Anatomie des Rachens. Der Unterkiefer war heruntergeklappt und die Zunge suchte die Lippen. Das Weiß der Zähne in der Sonne blendete ... Dr. Noah wusste nicht, was ihn weckte: Der Traum oder das Klopfen. Pfleger Sven stand in der Tür. „Kannst du mal zu Herrn Lich kommen. Er wird wieder instabil!“ Dr. Noah sah auf die Uhr. Es war kurz nach 4. Er hatte 30 Minuten geschlafen. Herr Lich war seit 2 Monaten auf der Intensivstation. Begonnen hatte es mit einer geplanten Aufnahme nach pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie (PPPD), aber Herr Lich hatte zunächst kein Glück gehabt und dann kam auch noch Pech dazu. Der Tumor hatte die V. mesenterica superior so ummauert, dass diese intraoperativ ligiert werden musste. Die folgende venöse Stauung war zu viel für die Anastomosen gewesen und eine nach der anderen war insuffizient geworden.

Die aggressiven Verdauungssäfte hatten wiederholt Blutungen aus der A. mesenterica superior verursacht, bis schließlich ein Ast des Gefäßes angiographisch verschlossen worden war. Der aktuelle Zustand von Herrn Lich ließ sich wie folgt zusammenfassen: 55 Z.n. PPPD bei Pankreaskopfkarzinom, 55 insgesamt 12 Relaparotomien, 55 aktueller Situs: Auflösung der Hepatikojejunostomie mit Blindverschluss des Ductus hepaticus communis (einliegende Neuhaus-Drainage), mehrfache Übernähungen der biliopankreatischen Jejunalschlinge und der Duodenoejunostomie, Drainage subhepatisch, Laparostoma mit Vicrylnetz und Vakuumtherapie, 55 prolongierter septischer Schock mit Multiorganversagen, 55 katecholaminpflichtig, 55 akutes Nierenversagen (Hämofiltration), 55 Laktatazidose mit seit Tagen zweistelligen Werten, 55 Leberinsuffizienz (Gerinnungsstörung, Hyperbilirubinämie mit ausgeprägtem Ikterus), 55 tracheotomiert, analgosediert, beatmet im BIPAP-Modus (FiO2 0,65) 55 Critical Illness Neuropathie und Myopathie Mit den Angehörigen waren schon mehrfach Gespräche über die Prognose geführt worden, aber sie wollten, dass unbedingt alles weiter versucht werden sollte. Schließlich war Herr Lich erst 59 Jahre alt. Dr. Noah stand neben Herrn Lichs Bett. Das Blut, das aus den Drainagen kam, war hellrot und trat auch neben dem Verband aus. Der Blutdruck betrug 83/45  mmHg, die Herzfrequenz 135/min, aber nur weil Pfleger Sven bereits die Katecholaminzufuhr gesteigert hatte: Der Noradrenalinperfusor lief mit 10 μg/kg/min.

24.1.1  Was sind Ihre nächsten

Maßnahmen?

Herr Lich hat neben seinem septischen jetzt auch einen hämorrhagischen Schock. Ohne Hellseher zu sein, liegt die Vermutung nahe,

367 Fall 24 – Die Sache hört auf

dass die Verdauungssäfte erneut eine Arterie angegriffen haben. Mehrere Maßnahmen müssen nun gleichzeitig getan bzw. organisiert werden: 55 rasche Volumengabe, 55 aktuelle Blutgasanalyse, 55 Information des diensthabenden ­Chirurgen, 55 Bestellung ausreichender Blutprodukte, 55 Überprüfen, ob Herr Lich ausreichend venöse Zugänge hat. ... und so geht es weiter … Das Ergebnis der Blutgasanalyse bestätigte Dr. Noahs Befürchtungen: 55 pH 7,24 (Norm: 7,37–7,45) 55 paCO2 30 mmHg (Norm: 35–45 mmHg) 55 paO2 61 mmHg (Norm: 71–104 mmHg) 55 BE −13 mmol/L (Norm: ±2 mmol/L) 55 SaO2 91 % (Norm: 95–100 %) 55 Hb 5,6 g/dL (Norm: 12,9–16,2 g/dL) 55 Hkt 17 % (Norm: 37–47 %) 55 Na+ 144 mmol/L (Norm: 136–148 mmol/L) 55 Cl− 110 mmol/L (Norm: 95–110 mmol/L) 55 K+ 6,3 mmol/L (Norm: 3,6–5,2 mmol/L) 55 Ca2+ 1,28 mmol/L (Norm: 1,15–1,32 mmol/L) 55 Laktat 11,6 mmol/L (Norm: 0,5–2,2 mmol/L) 55 HCO3− 14 mmol/L (Norm: 22–26 mmol/L) 55 Glukose 144 mg/dL (Norm: 60–110 mg/dL)

24.1.2  Kurze Lockerungsübung:

Wie interpretieren Sie die Werte und welche Maßnahmen leiten Sie ab?

Das Ergebnis ist nicht überraschend: Herr Lich hat eine ausgeprägte metabolische Azidose mit unzureichender respiratorischer Kompensierung. Zusätzlich besteht eine Hypoxämie, die bei der begleitenden Anämie zu einem deutlich erniedrigten Sauerstoffangebot führt. Bedrohlich ist der stark erhöhte K+-Wert, der zu unmittelbarem Handeln führen muss. Wir schlagen folgende Akutmaßnahmen vor: 55 Erhöhung des Atem-Minuten-Volumens, 55 Erhöhung der FiO2 auf 100 % (Erhöhung des physikalisch gelösten Sauerstoffs),

24

55 Transfusion von mindestens 4, wahrscheinlich eher 10 Erythrozytenkonzentraten bei aktiver Blutung, 55 Behandlung der Hyperkaliämie. Moment – haben wir da nicht noch etwas vergessen? Aber Sie haben bestimmt daran gedacht, oder? ... und so geht es weiter … Dr. Noah war froh, in einem Haus der Maximalversorgung mit eigenem Blutdepot zu arbeiten. Es verging nicht viel Zeit, bis die ersten unverkreuzten EK auf Station eintrafen. Er führte noch einen Bedside-Test durch und gab dann Anweisungen, die ersten 4 EK über den liegenden Shaldon-Katheter zu geben. Der Effekt war prompt aber nicht nachhaltig: Bereits beim Wechseln der Transfusionsbeutel brach der Blutdruck von Herrn Lich wieder ein. Pfleger Sven hatte alle verfügbaren Kollegen zu Hilfe gerufen, die sich rasch selbst organisiert hatten: Einer kümmerte sich um das Anwärmen der Blutprodukte in der Mikrowelle, einer um die Dokumentation und 2 waren mit dem Wechseln der Druckinfusionen beschäftigt. Der diensthabende Chirurg Dr. Faber betrat das Patientenzimmer. „Was macht Herr Lich denn diesmal für Probleme?“ Dr. Noah gab ihm  einen Überblick. „Angesichts des gesamten Verlaufs“, schloss er seine Ausführungen, „sollten wir uns überlegen, ob wir die Therapie nicht einstellen und Herrn Lich gehen lassen“. „Lieber Herr Noah! Das ist immer noch unser Patient! Er hat ein akutes chirurgisches Pro­ blem, und wir werden ihn nicht einfach verbluten lassen! Wie ist denn die Gerinnung?“ „Mist!“ dachte Dr. Noah. „Die hatte ich nicht im Blick!“ Er öffnete die elektronische Patientenakte und las die letzten Kontrollwerte vor, die 4 Stunden alt waren (Natürlich ohne die Normwerte! Die geben wir nur Ihnen als Beurteilungshilfe.): 55 Quick 46 % (Norm: 70–120 %) 55 INR 1,75 (Norm: 0,9–1,2) 55 aPTT 42 s (Norm: 24–36 s) 55 Fibrinogen 2,1 g/L (Norm: 2,0–4,0 g/L) 55 Thrombozyten 97 Gpt/L (Norm: 150–400 Gpt/L)

368

M. Hübler und A. Hübler

24.1.3  Und, hatten Sie daran

gedacht? Wie interpretieren Sie die Werte?

24

Wir alle wurden bereits im Studium mit der Gerinnungskaskade und Begriffen wie extrinsiche und intrinsische Aktivierung gequält. Hatte man es endlich begriffen und gelernt, begann sich aber auch schon wieder ein Schleier davor zu legen. Hinzu kommt, dass die Vorstellung eines schrittweisen Ablaufs der Kaskade wahrscheinlich nur Theorie ist. Tatsächlich finden alle Schritte sehr dynamisch und teilweise gleichzeitig statt, und es existieren zahlreiche Rückkopplungsschleifen. Vergessen werden darf auch nicht, dass die Gerinnung keine rein plasmatische Angelegenheit ist, sondern auch Zellen daran beteiligt sind. Realistischer ist daher das so genannte zellbasierte Modell der Gerinnung (Hoffman und Monroe 3rd 2001), das die Gerinnungsphasen Initiation, Amplifikation, Propagation und Stabilisation unterscheidet. Leider geben uns die klassischen Gerinnungstests (INR, aPTT) wahrscheinlich nur Informationen über die initiale Phase der Blutgerinnung, die auch bei einer Gerinnungsstörung unauffällig sein kann (Rossaint et  al. 2016). Nichtsdestotrotz müssen (und können) wir mit dem veralteten Modell arbeiten, denn die Standardlaboruntersuchungen liefern uns die hierzu passenden Ergebnisse. Bei komplexen und sehr dynamischen Verhältnissen ist es allerdings wichtig, zusätzliche Tests durchzuführen (z.  B. Multiplate oder Rotem), um die Therapie entsprechend besser steuern zu können (Rossaint et al. 2016). Doch zurück zu Herrn Lich: Für einen Patienten mit einer prolongierten Sepsis mit Leberinsuffizienz und Nierenversagen sind die Werte nicht ungewöhnlich. Allerdings blutet Herr Lich und die Werte sind 4 Stunden alt. Ohne Prophet zu sein, werden sie jetzt schlechter sein, sodass die Gerinnungssituation verbessert werden muss. Zu den Einzelwerten:

Linkenheim-Hochstetten Quick/INR Der englische Ausdruck ist „Prothrombin Time“ (PT) und eigentlich einprägsamer, da

der Test die Thrombinbildung nach Aktivierung mit Gewebsthromboplastin misst. Das Enzym Thromboplastin findet sich insbesondere in Thrombozyten. Getestet wird die so genannte extrinsische Gerinnungskaskade und dabei vor allem die Gerinnungs­ ­ faktoren II (Prothrombin), V, VII und X.1 Der extrinsische Gerinnungsweg entspricht der physiologischen Situation, bei der der aus dem Endothel freigesetzter Gewebefaktor (Tissue Factor) am Beginn der Kaskade steht. Bei einer akuten Blutung oder einer geplanten Operation sollte der Quick-/INR-­Wert auf über 60 %/1,3 angehoben werden. Hierbei gilt die Regel, dass 1 IE PPSB/kgKG den QuickWert um 1 % anhebt (7 Abschn. 1.1.5). Alternativ kann auch Fresh Frozen Plasma (FFP) gegeben werden: 250 mL erhöhen den QuickWert um ca. 3 %. Herr Lich benötigt also mindestens 5 FFP oder – bei einem angenommen Körpergewicht von 70 kg – 1000 IE PPSB, falls die 4 Stunden alten Werte für die Berechnungen zu Grunde gelegt werden.  

aPTT Die aktivierte, partielle Thrombinzeit testet das so genannte intrinsische System, dass es eigentlich gar nicht gibt. Der intrinsische Gerinnungsweg ist unphysiologisch und nur im Labor durchführbar. Seine Bedeutung besteht in der Suchfunktion im Bereich der Faktoren V, VIII, IX, X, XI und XII.  Klinisch wird er zur Steuerung einer Therapie mit unfraktioniertem Heparin verwendet. Der aPTT-Wert ist bei Herrn Lich nur leicht verlängert, sodass hier zunächst keine Aktion erforderlich ist. Wird allerdings FFP verabreicht, ist auch ein Effekt auf den aPTT-­ Wert zu erwarten.

1

Bekanntermaßen wird der Test zur Steuerung der Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten genutzt. Die Merkhilfe für die Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren ist 1972 – wobei die Jahreszahl gesprochen werden muss: Neun Zehn (Hundert) Zwei (und) Sieb(zig).

369 Fall 24 – Die Sache hört auf

Mörtel Eine Wand wird aus Mörtel und Steinen gemauert  – ein Thrombus aus Fibrinogen und Thrombozyten. Das Verhältnis der beiden bestimmt die Festigkeit und die Geschwindigkeit, mit der die Mauer gebaut wird. Fibrinogen ist der Gerinnungsfaktor I und wird von den oben erwähnten Tests nicht erfasst. Im Rahmen von fortschreitenden Blutungen ist er der erste Faktor, der eine kritische Grenze erreicht, insbesondere wenn zur Aufrechterhaltung einer Normovolämie Infusionslösungen gegeben werden (Hiippala et  al. 1995; McLoughlin et al. 1996). Bei einer akuten Blutung wird empfohlen, den Fibrinogenspiegel über 2 g/L zu halten (Rossaint et al. 2016). Herrn Lichs vor 4 Stunden bestimmter Fibrinogenspiegel liegt über diesem Grenzwert. Andererseits hat er eine Leberinsuffizienz und blutet, sodass von einem Abfall ausgegangen werden muss. (Wie Sie sehen, arbeiten wir weiter mit Wahrscheinlichkeiten, da eine erneute Bestimmung zu viel Zeit in Anspruch nehmen würde.) Der Fibrinogengehalt von FFP beträgt gemittelt 2 g/L, sodass entsprechend mit 4 Einheiten auch 2 g Fibrinogen verabreicht werden (Kozek-Langenecker et al. 2011).

Steine Bei mäßigen Blutungen wird allgemein ein Thrombozytengrenzwert von 50  Gpt/L angegeben. Bei starken Blutungen ist dieser sicher zu niedrig und es erscheint vernünftig, einen Wert über 100  Gpt/L anzustreben (Grottke et  al. 2013). Der zu erwartende Anstieg nach der Transfusion eines Apheresekonzentrats bei einer Situation ohne weiteren Blutverlust beträgt ca. 15–20 Gpt/L.

Erythrozyten Moment mal  – was haben die roten Blutkörperchen hier zu suchen? Der Hämatokrit hat einen wichtigen Einfluss auf die rheologischen Eigenschaften des Blutes. Normalerweise befinden sich die doughnutförmigen Erytrozyten zentral in einem laminaren Blutstrom. Die Blutplättchen fließen hingegen endothelnah. Diese räumliche Verteilung macht physiolo-

24

gisch Sinn, denn am Endothel erfolgt die Kontaktaufnahme mit dem Tissue Factor. Sinkt der Hämatokrit allerdings, wird aus der laminaren eine turbulente Strömung und die Thrombinbildung wird schlechter (Peyrou et  al. 1999). Daher wird insbesondere bei diffusen Blutungen empfohlen, den Hämatokrit auf ca. 30  % anzuheben. Zusammenfassend benötigt Herr Lich zahlreiche (10?) EK und FFP sowie Thrombozytenkonzentrate (2–4?). Aber Moment  – haben wir nicht noch etwas vergessen? Zum Glück denken Sie daran! ... und so geht es weiter … Dr. Faber unterdrückte seinen Ärger über die unzureichende Gerinnungstherapie. „Immer das Gleiche mit den Anästhesisten“, dachte er, „akribisch die Beatmungseinstellungen feinjustieren und dabei die chirurgisch relevanten Aspekte vernachlässigen!“ „Die Gerinnung muss rasch verbessert werden, Herr Noah! Ich denke, dass ich noch mal an den Situs ran muss. Lassen Sie Herrn Lich bitte in den OP bringen – ich informiere mein Team“. Dr. Noah unterdrückte seinen Ärger über den unnötigen Kommentar. „Immer das Gleiche mit den Chirurgen“, dachte er, „erst den Karren mit einer fragwürdigen Indikationsstellung in den Dreck fahren, dann glauben, dass Skalpell und Nadel die einzig richtige Lösung sind und dabei die patientenrelevanten Aspekte vernachlässigen!“ „Ich denke nicht, dass Herr Lich transportfähig ist, Herr Faber! In seinem jetzigen Zustand wird er dort nicht lebend ankommen. Wir müssen ernsthaft überlegen, ob eine weitere Therapieeskalation noch Sinn macht!“ „Herr Noah, ich sage es noch einmal: Kein Chirurg wird seinen Patienten verbluten lassen! Wenn Sie sagen, dass er nicht transportfähig ist, so muss ich das akzeptieren. Bereiten Sie alles vor, dass ich die Laparotomie hier am Bett durchführen kann!“ Dr. Faber nahm sein Diensttelefon aus der Kitteltasche. „Mein Team wird in wenigen Minuten hier sein. Kümmern Sie sich um die Gerinnung!“

370

24

M. Hübler und A. Hübler

Dr. Noah war fassungslos. „Was haben DRG und CMI nur aus uns gemacht?“ dachte er. Er fühlte sich aber auch betroffen, denn er wusste, dass es auch ihm zunehmend schwerfiel, medizinische Entscheidungen frei von ökonomischen Aspekten zu treffen. Pfleger Sven durchbrach seine Starre. „Chef! Guck‘ mal auf den Monitor!“ Herrn Lichs systolischer Blutdruck betrug knapp 80 mmHg, aber die Herzfrequenz war über 230/min.

24.1.4  Sie wissen wahrscheinlich,

was die Ursache der Tachykardie ist, oder?

Falls Sie erwarten, dass jetzt endlich der Aspekt kommt, den wir vergessen haben, müssen wir Sie enttäuschen bzw. auf später vertrösten. Aber ist es nicht so, dass uns manchmal etwas entgeht, wenn wir sehr viele Dinge gleichzeitig bedenken müssen? Versetzen Sie sich in die Lage von Dr. Noah: Er muss zahlreiche medizinische Entscheidungen bzgl. Blutprodukten, Beatmung, Gerinnungssubstitution, Kreislaufstabilisierung, Sedierung, etc. treffen, entsprechende Anweisungen formulieren und dann deren Umsetzung kontrollieren. Seine Konzentration wird dabei durch die Diskussion mit Dr. Faber nicht gerade erhöht. Zusätzlich hat er ein Motivationsproblem und letztendlich darf auch der Einfluss der Uhrzeit auf das Leistungsvermögen nicht vernachlässigt werden. Doch zurück zu der Tachykardie, die ein Messartefakt darstellt. Herrn Lichs Kaliumspiegel war bereits in der Blutgasanalyse erhöht – die Gabe von EK trägt ein weiteres dazu bei. Die Hyperkaliämie2 führt zu einer T-Wellen-­ Erhöhung, die oft von Überwa-

2

Denjenigen Lesern, die sich auch mit dem Buch „Komplikationen in der Anästhesie“ beschäftigt haben, wird vielleicht auffallen, dass sich der folgende Abschnitt dort auch wiederfindet. Es handelt sich um ein eindeutiges Selbstplagiat! Es ist allerdings das Einzige in diesem Buch und wir hoffen, dass Sie uns diesen geistigen Diebstahl nachsehen …

chungsmonitoren als QRS-Komplexe interpretiert werden. Ein schneller Anstieg des extrazellulären Kaliumspiegels ist insbesondere bei Patienten, die normalerweise keine erhöhten Kaliumwerte haben, lebensbedrohlich. Die intra- und extrazellulären Natriumund Kaliumspiegel bestimmen die elektrophysiologische Funktion des Kardiomyozyten. Das Ruhemembranpotenzial beträgt normalerweise −90 mV und wird wesentlich vom Kaliumgradienten bestimmt. Steigt die extrazelluläre Kaliumkonzentration, dann sinkt der Gradient, und das Ruhemenbranpotenzial steigt (wird weniger negativ). Die Höhe des Ruhemembranpotenzials hat einen endscheidenden Einfluss auf die erste Phase (Phase 0) des kardialen Aktionspotenzials. In der Phase 0 öffnen sich Natriumkanäle, und extrazelluläres Natrium strömt rasch nach intrazellulär. Die Anzahl aktivierter Natriumkanäle ist abhängig von dem Ruhemembranpotenzial: Je höher das Ruhemembranpotenzial ist (weniger negativ), desto weniger Kanäle sind aktiviert, desto langsamer erfolgt der Natriumeinstrom. Die Folgen sind eine verlangsamte Impulsweiterleitung und eine verlängerte Impulsdauer  – sichtbar an QRS-Verbreiterungen und PQ-Verlängerungen. Gleichzeitig nähert sich das Ruhemem­ branpotenzial aber auch der Depolarisationsschwelle an, sodass die Gefahr spontaner Aktionspotenziale steigt und Rhythmusstörungen resultieren können. Steigt der extrazelluläre Kaliumspiegel weiter, steigt das Ruhemem­ branpotenzial zwar auch weiter, aber es kommt im Verlauf zu einer Erhöhung der Depolarisationsschwelle, sodass später die Erregbarkeit des Kardiomyozyten abnimmt und eine Kardioplegie entsteht. Aus unbekannten Gründen beeinflusst eine extrazelluläre Hyperkaliämie auch die Kaliumkanäle, die für die Plateauphase (Phase 2) und die Repolarisation (Phase 3) verantwortlich sind. Hier gilt die Regel: Je höher die extrazelluläre Kaliumkonzentration, desto größer ist der K+-Ausstrom aus der Zelle. Dieses Phänomen bewirkt eine Erhöhung der Kurve in den Phasen 2 und 3 und eine verkürzte Repolarisa-

371 Fall 24 – Die Sache hört auf

24

tionszeit und wird für die typischen EKG-­ 24.1.5  … und fragte ihn, ob er Veränderungen wie ST-Senkungen, überhöhte auch was gegeben hat? T-Wellen und QT-Verkürzungen verantwortlich gemacht. So, jetzt können Sie Ihren Gedanken endlich loswerden: Herr Lich benötigt Kalzium! In ... und so geht es weiter … 7 Abschn. 6.1.4 haben wir über das vergessene Dr. Noah sah sofort, dass es sich um einen Elektrolyt Magnesium geredet, aber auch die Messartefakt handelte. Die Kurven der invasiBedeutung von Kalzium wird oft unterschätzt. ven Druckmessung und der Pulsoxymetrie Als wir im 7 Abschn. 24.1.3 erstmals das Verpassten nicht zu der Herzfrequenz. Obwohl gessen von Kalzium (zwar nicht explizit aber eigentlich überflüssig ließ er noch einmal den doch) erwähnten, war das Thema VerbesseK+-Wert bestimmen: 7,7  mmol/L (Norm: 3,6– rung der Gerinnung. Jetzt kommen zwei wei5,2 mmol/L). Dr. Noah erhöhte nochmals das tere Indikationen hinzu. Doch zuerst zur Atem-Minuten-Volumen und gab Anweisun­Gerinnung:  

 

gen Herrn Lich Bikarbonat sowie hochdosiert Insulin und Glukose zu verabreichen. Dann informierte er die diensthabende Anästhesistin Dr. Galene und seinen Hintergrund OA Dr. Volkrad. Dr. Noahs Schilderungen am Telefon waren offensichtlich sehr überzeugend gewesen, denn Frau Dr. Galene brachte das Massentransfusionsgerät aus dem OP-Saal sowie einen weiteren Kollegen und 2 Anästhesiepflegekräfte mit. Auch das OP-Team war inzwischen eingetroffen. Die OP-Pflegekräfte versuchten angesichts der beengten räumlichen Verhältnisse, die Sterilität so gut es ging sicher zu stellen. Frau Dr. Galene kannte Herrn Lich, da sie ihn bereits mehrfach im OP betreut hatte. Dr.  Noah gab ihr einen kurzen Überblick. „Wahrscheinlich hat Herr Lich wieder eine arterielle Blutung. Die Katecholamindosis ist exorbitant und er ist zu instabil für einen Transport. Dr. Faber will deshalb im Bett laparotomieren. Ich denke allerdings, dass wir eigentlich die Therapie einstellen sollten. Das macht irgendwie keinen Sinn mehr. Von uns hat Herr Lich inzwischen 10  EK und 1  TK erhalten. Die FFP sind in der Anwärme und müssten gleich soweit sein. Ich habe die gleiche Menge an Blutprodukten noch mal unverkreuzt nachbestellt. Ansonsten bekommt er hochdosiert Insulin und Glukose, um den Kaliumspiegel herunter zu bekommen. Ich habe auch das AMV gesteigert und einmal gepuffert“. Frau Dr. Galene unterbrach ihren Kollegen …

Kalzium und Gerinnung Das Ion Ca2+ ist der Gerinnungsfaktor IV, wird aber häufig nicht als solcher wahrgenommen. Es wird zur Aktivierung der Faktoren II, VII, IX, X und XIII benötigt. Ist der Ca2+-Spiegel niedrig, verschlechtert sich entsprechend die Koagulabilität. „Moment, mal!“ werden Sie jetzt vielleicht denken, „der Wert war doch in der BGA mit 1,28 mmol/L im Normbereich“. Stimmt, aber er wurde vor der Transfusion bestimmt. EK und FFP werden im Rahmen des Herstellungsprozesses Natriumzitrat zugesetzt (ca. 3  g pro EK). Dieses bindet Ca2+ in einer nichtionisierten Form (Chelat), der Faktor-IV-­ Spiegel sinkt und die Gerinnung wird vollständig gehemmt. Die gleiche Wirkung übt Natriumzitrat auch bei einer Transfusion in vivo aus. Die Gerinnung wird dabei nicht vollständig gehemmt aber verschlechtert. Dabei ist zu beachten, dass der Gesamtkalziumspiegel in Messungen normal sein kann, denn die Hypokalziämie betrifft nur die ionisierte Form. >> Eine gesunde Leber benötigt ca. 5 Minuten, um 3 g Natriumzitrat zu metabolisieren. Der Einfluss von Transfusionen auf das ionisierte Kalzium wird immer dann klinisch relevant, wenn viel und schnell transfundiert werden muss. Bei einer Massivtransfusion mit einer Transfusionsrate >1 EK/5 Minuten muss daher regelhaft auch Ca2+ gegeben werden.

372

24

M. Hübler und A. Hübler

Noch großzügiger muss die Indikation natürlich gestellt werden, wenn jemand wie unser Patient eine Leberinsuffizienz hat. Die Metabolisierung von Natriumzitrat ist dann verlängert. Zumindest ist eine engmaschige Kon­ trolle (nach jeder 3. EK?) indiziert, um die Dynamik des Ca2+-Stoffwechsels zu erfassen.

sionen allerdings erst bei sehr niedrigen Ca2+-Werten unter 0,6–0,8  mmol/L.  Grund ist, dass die Patienten fast regelhaft auch eine Hypalbuminämie haben und sich der Ca2+-Gehalt umgekehrt proportional zum Albumingehalt verhält: Je niedriger die Albuminkonzentration desto höher ist der ionisierte Kalziumanteil.

Kalzium bei Hyperkaliämie

... und so geht es weiter …

Die Therapie der Hyperkaliämie richtet sich nach der Dringlichkeit. Bei akuter Gefahr (und bei einer Reanimation wegen einer Hyperkaliämie) ist die wichtigste Maßnahme die Gabe von Kalzium. Ca2+ führt zu einer myokardialen Membranstabilisierung und wirkt auch bei normalen Kalziumspiegeln. Die Wirkdauer beträgt ca. 1 Stunde. Bei Persistieren der EKG-­ Veränderungen kann die Gabe wiederholt werden. . Abb.  24.1 zeigt einen möglichen Handlungsalgorithmus zur Therapie einer akuten Hyperkaliämie. Dr. Noah hatte Schritt 1 vergessen.

Dr. Noah ärgerte sich über die vergessene Kalziumgabe. Frau Dr. Galene hatte den richtigen Riecher gehabt, denn der Ca2+-Wert war in der BGA, die er zur Kontrolle des K+-Werts hatte abnehmen lassen, nur 0,67  mmol/L (Norm: 1,15–1,32  mmol/L) gewesen. Er hatte einfach nicht darauf geachtet. Der Effekt der Kalziumgabe auf den Blutdruck und die EKG-Veränderungen waren prompt und beeindruckend. Allerdings hielt er nicht lange an, sodass Dr. Noah einen Ca2+Perfusor mit einer Laufrate von 50 mL/h anordnete. Er hatte mit Frau Dr. Galene vereinbart, dass diese sich um die Volumentherapie kümmern sollte. Sein Job war es, den Überblick zu behalten und für ausreichend Anästhesie zu sorgen. Das OP-Feld im Patientenbett war inzwischen fertig vorbereitet. Dr. Noah hatte Herrn Lich 30  mg Midazolam, 50  μg Sufentanil und 50 mg Rocuronium gegeben. Als Dr. Faber steril ans Patientenbett trat, warf Dr. Noah einen Blick auf den Patienten. Herr Lich sah ihn an und blinzelte.

 

Kalzium und Inotropie Eine chronische Hypokalziämie z. B. auf Grund eines Hypoparathyroidismus mit Vitamin-­DMangel kann zu einer dilatativen Kardiomyopathie führen (Hurley und Baggs 2005). Uns interessiert hier aber eher die akute Form. Ca2+ ist entscheidend für die Muskelkontraktion. Im Skelettmuskel führt ein Aktionspotenzial zu einer explosionsartigen Öffnung der Ryanodinrezeptoren des endoplasmatischen Retikulums (ER) und Ca2+ strömt in das Zytosol. Während das Ion beim Skelettmuskel fast ausschließlich aus den Zisternen des ER stammt, ist in der Herzmuskelzelle eine weitere wichtige Quelle für die Kontraktion auch Ca2+, das während des lange dauernden Aktionspotenzials aus der extrazellulären Flüssigkeit einströmt. Mengenmäßig trägt es zu ca. 20 % zum intrazellulären Ca2+-Gehalt bei. Zusätzlich ist der Einstrom der Trigger für Öffnung der Ryanodinrezeptoren. Eine akute extrazelluläre Hypokalziämie führt daher zu einer Abnahme der Inotropie. Klinisch wirksam wird dies bei Massivtransfu-

24.1.6  Haben Sie eine Erklärung,

warum das Muskelralaxans bei Herrn Lich nicht richtig wirkt?

Bei Intensivpatienten kommt es durch die Erkrankung und die Immobilisierung zu Veränderungen in der Anzahl (Zunahme) und im Phänotyp der Azetylcholinrezeptoren an den Muskelzellen (Jeevendra Martyn et  al. 2006). Am häufigsten werden sie beobachtet bei 55 Verbrennungspatienten, 55 Patienten nach Immobilisierung,

373 Fall 24 – Die Sache hört auf

24

Lebensbedrohliche Hyperkaliämie? EKG-Veränderungen Serum-K+ >6,5 mmol/L

nein

ja

Schritt 1: Stabilisierung des Myokards · 10 ml CaCl2 oder Ca-Glukonat 10 % i.v. · ggf. wiederholen

Schritt 2: K+ in die Zellen verschieben · Azidose ausgleichen (Beatmung / Pufferung) · 10–20 IE Humaninsulin + 25–50 g Glukose i.v. · b2-Mimetikum per inhalationem

Kationentauscher Resonium 20 g ad 100 ml p.o.

Schritt 3: K+ Eliminieren

niedrig

Gabe von Volumen

Volumenstatus

normal/ hoch

Urinproduktion

nein

Hämodialyse/ CVVH

ja Furosemid 80–240 mL

kein Effekt

..      Abb. 24.1  Therapie einer akuten Hyperkaliämie. Abgebildet ist der modifizierte Algorithmus des Toronto General Hospital. CVVH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration. (Mod. nach: Sood et al. 2007)

374

M. Hübler und A. Hübler

55 Patienten mit Denervierungen, 55 Patienten mit Sepsis, 55 Patienten mit Dauerrelaxierung.

24

Die klinischen Folgen sind, eine erhöhte Sensitivität gegenüber Agonisten (Succinylcholin) mit der Gefahr der Hyperkaliämie und eine erniedrigte Sensitivität gegenüber Antagonisten (nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien). Kli­ nisch äußert sich die Resistenz gegenüber Antagonisten durch eine verlängerte Zeit bis zum Wirkungseintritt, durch eine verkürzte Wirkdauer oder eine inkomplette neuromuskuläre Blockade. Neben diesen pharmakodynamischen Veränderungen kommt es bei Intensivpatienten häufig auch zu Alterationen der Phamakokinetik. Beispiel wäre eine veränderte Plasmaeiweißbindung. Diese kann bei ausgeprägter Hypalbuminämie verringert sein, aber auch eine erhöhte Plasmaeiweißbindung ist möglich. Bei Intensivpatienten wird fast regelhaft das α1-saure Glykoprotein hochreguliert. Dieses Akut-Phase-Protein hat eine hohe Affinität zu nichtdepolarisierenden Muskelrelaxanzien, sodass der freie Wirkspiegel sinken kann (Martyn et al. 1984). ... und so geht es weiter … Dr. Faber hatte die Wunde eröffnet und versuchte die Blutungsquelle freizulegen. Obwohl er den Situs von vorhergehenden Operationen bereits kannte, gelang es ihm nicht, eine gute Übersicht zu bekommen. Er fluchte über seinen Assistenten und über den Sauger, dessen Reservoirbeutel sich allmählich füllte. Schließlich stopfte er Bauchtücher in das offene Abdomen und wandte sich an die unsterile OP-Schwester. „Rufen Sie bitte Prof. Erik an und sagen Sie ihm, er soll sich beeilen!“ Prof. Dr. Erik war der Chefarzt der chirurgischen Abteilung und wohnte nicht weit vom Krankenhaus entfernt. Seine chirurgische Kompetenz wurde allseits anerkannt. Wenn er nicht helfen konnte, dann konnte es niemand. Obwohl in dem engen Patientenzimmer mehr als 15 Personen arbeiteten, war es sehr ruhig. Die verschiedenen Teams wechselten

nur die notwendigsten Worte und konzentrierten sich auf ihre Tätigkeiten. Gelegentlich trafen sich die Augen von Dr. Noah und Frau Dr.  Galene. Keiner vermochte in des anderen Blicks Zuversicht erkennen. Pfleger Sven brachte Dr. Noah eine neue BGA: 55 pH 7,15 (Norm: 7,37–7,45) 55 paCO2 31 mmHg (Norm: 35–45 mmHg) 55 paO2 115 mmHg (Norm: 71–104 mmHg) 55 BE −17 mmol/L (Norm: ±2 mmol/L) 55 SaO2 99 % (Norm: 95–100 %) 55 Hb 9,8 g/dL (Norm: 12,9–16,2 g/dL) 55 Hkt 30 % (Norm: 37–47 %) 55 Na+ 145 mmol/L (Norm: 136–148 mmol/L) 55 Cl− 107 mmol/L (Norm: 95–110 mmol/L) 55 K+ 6,6 mmol/L (Norm: 3,6–5,2 mmol/L) 55 Ca2+ 1,02 mmol/L (Norm: 1,15–1,32 mmol/L) 55 Laktat 15 mmol/L (Norm: 0,5–2,2 mmol/L) 55 HCO3− 18 mmol/L (Norm: 22–26 mmol/L) 55 Glukose 169 mg/dL (Norm: 60–110 mg/dL)

24.1.7  Sind Sie mit den

Messergebnissen zufrieden?

Bestimmt nicht! Die einzigen Werte, die sich verbessert haben, sind Hämoglobin/Hämatokrit sowie K+ und Ca2+. Die zunehmende Azidose und der ansteigende Laktatwert trotz des vermutlich verbesserten Sauerstoffangebots sind prognostisch ungünstige Zeichen. Herrn Lichs Schockzustand besteht weiter fort. Da er weiter blutet, ist die wahrscheinlichste Ursache trotz aggressiver Therapie ein intravasaler ­Volumenmangel. ... und so geht es weiter … Dr. Noah ließ Blutproben für eine Gerinnungskontrolle entnehmen und wiederholte noch einmal die Sufentanil- und Midazolamgabe. Er rechnete. „Herr Lich hat inzwischen 20 EK, 12 FFP und 2 TK erhalten und ein Ende der Blutung ist nicht in Sicht. Ich bestelle am besten noch einmal die gleiche Menge“. Prof. Dr. Erik und OA Dr. Volkrad betraten gleichzeitig das Zimmer von Herrn Lich. Während OA Dr. Volkrad sich schweigend einen Überblick verschaffte und wenige leise Worte mit

375 Fall 24 – Die Sache hört auf

Dr. Noah wechselte, zog Prof. Dr. Erik sofort die Aufmerksamkeit seines Teams an sich. „Wieso können Sie eine Blutung nicht stillen, Herr Faber?“ „Herr Professor, ich …“ „Das war eine rhetorische Frage, Herr Faber! Gehen Sie mal zur Seite!“ Prof. Dr. Erik entfernte die Bauchtücher, nahm den Sauger in die Hand und explorierte Herrn Lichs Oberbauch. Schließlich sah er auf. „Hier muss der Radiologe ran und gezielt embolisieren. Die Gefäße haben sich zu weit retrahiert“. OA Dr. Volkrad ergriff das Wort. „Ich habe mir gerade einen Überblick verschafft. Medizinisch macht solch eine Intervention keinen Sinn mehr. Selbst wenn eine Embolisation erfolgreich sein sollte, Herrn Lichs Zustand ist derart, dass er die nächsten 24 Stunden nicht überleben wird!“ „Herr Volkrad, ich schätze Ihre fachliche Expertise sehr, aber ich habe meine Entscheidung gefällt: Der Patient geht in die Angio!“

… das Ende des Falls Frau Dr. Galenes Team machte Herrn Lich für den Transport in die Angiographie fertig. Sein Abdomen war notdürftig verschlossen worden und auf dem Bett lagen die nachgeforderten Blutprodukte. Dr. Noah begleitete Herrn Lich bis in die Patientenschleuse. Während er auf das Öffnen der Automatiktür wartete, legte er seine Hand auf Herrn Lichs Wange. Herr Lich öffnete die Augen und sah ihn an. Eine Träne lief.

24.2  Fallnachbetrachtung/

Fallanalyse

24.2.1  Verwenden Sie

Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid?

Eine Substitutionstherapie bei Hypokalziämie kann mit Kalziumglukonat oder Kalziumchlorid erfolgen. Auf den meisten Intensivstationen wird Kalziumglukonat verwendet, aber es macht durchaus Sinn, auch Kalziumchlorid vorzuhalten. Bevor Ca2+ aus Kalziumglukonat seine Wirkung entfalten kann, muss es zuerst in der Leber verstoffwechselt werden. Durch die hepatische

24

Metabolisierung der 10  %ige Lösung werden 1 g Ca2+ freigesetzt. Hat ein Patient jedoch eine schwere Leberinsuffizienz (wie Herr Lich) oder ist die Leberperfusion nicht sich ausreichend (z. B. im Rahmen einer Reanimation) ist der Effekt der Kalziumglukonatgabe unsicher. Besser ist es dann Kalziumchlorid (CaCl2) zu geben, da hier die Ca2+-Freisetzung unabhängig von einer Metabolisierung erfolgt (Truhlář et  al. 2015). Zusätzlich ist es potenter als Kalziumglukanat, was den Ca2+-Effekt betrifft: 1 g CaCl2 entsprechen 3 g Kalziumglukonat. Ein Nachteil hat CaCl2 allerdings: Man benötigt einen sicheren Zugang, da ein Paravasat schlimme Nekrosen verursacht. 24.2.2  In welchem Verhältnis

sollten EK und FFP bei einer Massivtransfusion gegeben werden?

Eine definitive, evidenzbasierte Antwort auf diese Frage gibt es leider nicht. Tatsache ist aber, dass die Schwere der assoziierten Koagulopathie mit der Mortalität korreliert. Früher wurde hauptsächlich Wert darauf gelegt, die Sauerstofftransportkapazität sicher zu stellen. In den letzten Jahren findet zunehmend die Gerinnungstherapie Beachtung. Aus Studien bei Soldaten mit Verletzungen im Einsatz ist bekannt, dass die Mortalität steigt, wenn weniger FFP und mehr EK transfundiert werden (Borgman et al. 2007). Sie war am niedrigsten, wenn das Verhältnis FFP:EK 1:1,4 betrug. Auch mit diesem Wissen wird oft ein pragmatisches Verhältnis von 1:1 verwendet. Ob dies effektiv ist, muss jeweils durch zeitnahe Kon­ trollen überprüft werden. 24.2.3  Wie viele TK benötigen Sie,

um die Thrombos von 25 auf 100 Gpt/L anzuheben?

Tatsächlich erfolgt in den meisten Fällen die TK-Gabe nach dem Prinzip „Geben und Kon­

376

24

M. Hübler und A. Hübler

trollieren“ und nur die wenigsten machen sich die Mühe, die erforderliche Menge a priori abzuschätzen. Die Faustregel lautet:

..      Tab. 24.1  Ursachen für einen unzureichenden Thrombozytenanstieg nach einer Transfusion

>> Ein Thrombozytenkonzentrat hebt die Thrombozytenzahl um 15–20 Gpt/L.

Nichtimmunologische Ursachen

Immunologische Ursachen

- Infektion/Sepsis - Dissiminierte intravasale Gerinnung - Splenomegalie - Blutungen - Medikamente

- HLA-Antikörper - HPA-Antikörper - Hämolysine (Anti-A, Anti B)

Alternativ kann die benötigte Menge auch mittels folgender Formel berechnet werden: Ben tigte Thrombozytenanzahl ( Gpt ) = gew nschter Anstieg ( Gpt / L ) (24.1)  ´ Blutvolumen ( L ) ´ 1, 5 Bei einem angenommenen Blutvolumen von 7 L wären das: 75 Gpt/L × 7 L × 1,5 = 787 Gpt. Die Abkürzung Gpt steht für Gigapartikel = 109. Ein Thrombozytenkonzentrat enthält normalerweise 200–400  ×  109 Thrombozyten (auf den TK-Beuteln steht z. B. 2,5 × 1011), sodass in unserem Rechenbeispiel 2–4 TK transfundiert werden müssen. Die Faustregel ist also gar nicht so schlecht. 24.2.4  Kennen Sie den Ausdruck

korrigiertes Inkrement?

Der Thrombozytenanstieg nach einer Transfusion ist häufig weniger ausgeprägt als ge-

CCI =

(

wünscht und erwartet. Das liegt u.  a. daran, dass ca. 1/3 der gegebenen Thrombozyten in der Milz gehortet werden und nicht im Blut auftauchen. Diese Thrombozyten stehen für die Gerinnung aber prinzipiell zur Verfügung. Problematischer sind die Thrombozyten, die sich nach der Gabe nicht an der Gerinnung beteiligen. Die möglichen Ursachen sind zahlreich (. Tab. 24.1). Gl. 24.1 stellt eine einfache Möglichkeit dar, die benötigte Anzahl an Thrombozyten zu berechnen. Mit dem korrigierten Inkrement („Corrected Count Increment“ = CCI) dagegen wird überprüft, ob der Thrombozytenanstieg adäquat war. Die Beurteilung des CCI erfolgt dabei 1 Stunde und das zweite Mal 20–24 Stunden nach der Transfusion.  

)

( ) ) 

Thrombozytenanstieg ´109 ´ K rperoberfl che m 2

(

11

Anzahl transfundierter Thrombozyten ´10

Die Angabe über die Anzahl transfundierter Thrombozyten findet sich auf dem TK. Zur Berechnung der Körperoberfläche stehen verschiedene Formeln zu Verfügung (z. B. Dubois-Formal, Boyd-Formel, u.v.m.), aber man verwendet zur Vereinfachung entweder 2  m2 oder folgende Näherungswerte: 55 erwachsener Mann: 1,9 m2, 55 erwachsene Frau: 1,6 m2.

(24.2)

Wenden wir die Gl. 24.2 für unser Beispiel von 7 Abschn.  24.2.3 auf 3 Szenarien an (. Tab. 24.2): Der CCI-Wert sollte nach 1 Stunde >7,5 und nach 20–24 Stunden >5,0 sein. Ist er da­ runter, spricht man von einer therapierefraktären Thrombozytopenie. Bei immunologischer Ursache ist meist der 1-Stunden-Wert bereits pathologisch, während bei nichtimmunologi 

 

377 Fall 24 – Die Sache hört auf

24

..      Tab. 24.2  Beispiele für die Berechnung des CCI 1 Stunde nach der Transfusion von TK Transfundierte Thrombozyten

Thrombozytenanstieg

CCI

7,87 × 1011

75

75 ´ 2 = 19,1 7, 87

Szenario 2

50

50 ´ 2 = 12,7 7, 87

Szenario 3

25

25 ´ 2 = 7,4 7, 87

Szenario 1

schen Ursachen in der Regel ein initialer Anstieg beobachtet wird, der allerdings nicht nachhaltig ist. 24.2.5  Welche medizinischen

Fehler sehen Sie in dem geschilderten Fall?

Transfusion unverkreuzter EK Es war klar, dass auf Grund des großen Blutverlustes auch unverkreuzte EK transfundiert werden mussten. Allerdings muss kritisiert werden, dass auch bei den ersten angeforderten EK keine Kreuzprobe durchgeführt worden war. Herr Lich hatte unabhängig von dem Ereignis einen gewissen Transfusionsbedarf, sodass eine vorsorgliche Bestellung geboten war.

Ca2+-Gabe Die zu späte Ca2+-Gabe wurde bereits in 7 Abschn. 24.1.5 besprochen.  

Therapie der Hyperkaliämie Neben der zu späten Gabe von Ca2+ erfolgte auch die Therapie mit Insulin/Glukose verzögert. Herrn Lichs erster Kaliumwert betrug bereits 6,3  mmol/L (Norm: 3,6–5,2  mmol/L). Dr.  Noah ordnete zu diesem Zeitpunkt die Gabe von EK an. Eine bekannte Nebenwirkung von Transfusionen ist ein Anstieg des Kaliums.

Das Ausmaß des Anstiegs hängt von der Güte und hier insbesondere vom Alter der EK ab (Raza et  al. 2015). Auf jeden Fall muss ein gewisser Anstieg antizipiert und proaktiv behandelt werden.

 onitoring und Therapie der M Blutgerinnung In 7 Abschn. 24.1.3 wurde es bereits erwähnt: Bei komplexen und sehr dynamischen Verhältnissen ist es wichtig, zusätzliche Tests durchzuführen (z. B. Multiplate oder Rotem), um eine Gerinnungstherapie besser steuern zu können (Rossaint et  al. 2016). Dies fand nicht statt.  

Addendum Die letzte Gerinnungskontrolle, die Dr. Noah kurz vor dem Eintreffen von Prof. Dr. Erik abnahm und deren Ergebnis erst kam, als Herr Lich bereits auf dem Weg in die Angio war lieferte folgende Ergebnisse: 55 Thrombozyten 37 Gpt/L (Norm: 150–400 Gpt/L) 55 Quick 23 % (Norm: 70–120 %) 55 INR 3,27 (Norm: 0,9–1,2) 55 aPTT 84 s (Norm: 24–36 s) 55 Fibrinogen 1,22 g/L (Norm: 2,0–4,0 g/L)

Bei solchen Werten fällte es jedem Chirurgen schwer, eine Blutung zu stillen.

378

M. Hübler und A. Hübler

24.2.6  Welche organisatorischen

24

vorbereitet? Wer gibt uns das Recht, eine Therapie fortzusetzen oder zu beenden? Wie sollen Schwachstellen/Fehler wir uns verhalten, wenn sich die Angehörigen finden sich in dem mit aller Kraft dagegen wehren, nicht mehr weigeschilderten Fall? ter zu machen? Schwierige Fragen, auf die es keine leichten Antworten gibt. Auch wir können Point-of-Care-Monitoring Ihnen hier kein allgemeingültiges Rezept ausAuch wenn es im Text nicht erwähnt wurde: stellen. Aber wir wollen Sie auch nicht ganz alDr. Noah hatte keine Möglichkeit eine Point-­of-­ leine im Regen stehen lassen, sondern ein paar Care Untersuchung der Blutgerinnung durch­ Anregungen geben. zuführen. Intensivstationen/Krankenhäuser, die ein Patientengut mit Blutungsrisiken behandeln, zz Die Entscheidung müssen entsprechendes Equipment vorhalten. Die Entscheidung, eine Therapie nicht mehr zu Hierzu gehören nicht nur Rotem und Multiplate, intensivieren oder gar abzubrechen, muss sorgsondern auch Messungen der Thrombozytenfältig überlegt sein. An erster Stelle steht natürzahl. Diese geht rasch und entsprechende Geräte lich der (mutmaßliche) Wille des ­Patienten, dawerden industriell angeboten. nach ist aber unsere fachliche Expertise gefragt. Leider stecken wir oft genug in der Zwickmühle, Algorithmus Massivtransfusion da wir auf Erfahrungswerte und WahrscheinMassivtransfusionen sind für die Beteiligten lichkeiten (7 Abschn.  1.2.5) angewiesen sind. immer mit Stress verbunden. Neben der men- Zusätzlich kämpfen wir mit unseren Emotiotalen Herausforderung müssen auch viele ma- nen, die nicht immer die besten Ratgeber sind. nuelle Tätigkeiten durchgeführt werden. Gerne Nicht selten werden dann die Wünsche und werden deswegen dabei Fehler gemacht  – in Hoffnungen von Angehörigen als Begründung unserem Fall war es die verspätete Ca2+-Gabe. für die Fortführung der Therapie angeführt. Grundsätzlich gilt, dass man einer solchen SiDiese müssen natürlich berücksichtigt wertuation nur gewachsen ist, wenn man sich ent- den, aber sie sollten nicht als Entschuldigung sprechend darauf vorbereitet hat und dieses dienen, sich nicht fachlich mit der Thematik Wissen bei Bedarf abrufen kann – idealerweise auseinander zu setzen: Wir müssen uns mediergänzt durch Erfahrung und ein eingespieltes zinisch unter Abwägung aller Fakten positioTeam. Da aber nur die wenigsten diese Voraus- nieren. Ratsam ist es, die Entscheidung im setzungen erfüllen, ist es sinnvoll, eine Gedan- Konsens mit allen Behandlern zu treffen. Zur kenstütze vorzuhalten, die dann hilft, in der Fixierung und Dokumentation der EntscheiSituation den Überblick zu behalten. dung hat die DIVI ein hilfreiches Formular entwickelt (Neitzke et al. 2017). Natürlich ist es am besten, eine solche 24.2.7  Wer hatte Recht? Dr. Noah/ Entscheidung nicht unter Zeitdruck zu trefOA Dr. Volkrad oder fen. Insofern war unsere Frage „Wer hatte Dr. Faber/Prof. Dr. Erik? Recht?“ nicht zu beantworten. In der Akutsituation ist es immer leichter weiter zu machen Herr Lich hatte eine extrem schlechte Pro­ und auch deswegen wird meist die leichtere gnose, die neue Komplikation zu überleben. Ob Lösung gewählt. die Prognose infaust war, ist als Außenstehender schlecht zu beurteilen. Moment – oder ist zz Intensivtherapie versus Palliativmedizin es vielleicht genau anders und die Beurteilung Eindeutig ist es, wenn wir entscheiden, eine Indurch einen Außenstehenden ist objektiver? tensivbehandlung abzubrechen. Schwieriger Intensivmedizin heißt, sich mit dem Sterben ist es, wenn die Entscheidung nur bestimmte auseinander zu setzen. Aber wer hat uns darauf Aspekte betrifft und vielleicht mit gewissen  

379 Fall 24 – Die Sache hört auf

Zweifeln getroffen wurde. Beispiele hierfür wären „Die Katecholamindosis wird nicht mehr gesteigert“., „Wir transfundieren nicht mehr“. oder „Die FiO2 wird nicht mehr erhöht“. Emotional verabschieden wir uns dann von den Patienten, wir beginnen mit einer Palliativbehandlung und ihr Ableben wird eintreten. Therapiebegrenzungen auf Intensivstationen sollten stets sehr sorgfältig überlegt sein, denn sie triggern unbewusst eine weniger „intensive“ Therapie. Ohne diese haben die oft sehr kranken Patienten aber keine Chance. zz Sinnhaftigkeit

Die Möglichkeiten der Intensivmedizin erweitern sich stetig. Patienten, die früher wegen einer infausten Prognose nicht mehr behandelt wurden (werden konnten), haben heute z.  T. Überlebenschancen. Genau diese Tatsache ist letztendlich der Grund, warum wir Intensivmediziner geworden sind. Sie verleiht unserer Tätigkeit Sinn. Wir tauchen aber gelegentlich in einen Tunnel ein, arbeiten fokussiert an medizinischen Problemen und geraten in Gefahr, den Blick für das Ganze zu verlieren. Die Sektion Ethik der DIVI hat ein sehr lesenswertes Positionspapier mit dem Titel „Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmedizin“ herausgegeben (Neitzke et  al. o.  J.). Wir möchten hier nicht das gesamte Schriftstück zitieren, aber legen es Ihnen ans Herz. Die Autoren formulieren drei zentrale Fragen zur Prüfung der Sinnhaftigkeit von Behandlungskonzepten oder Behandlungsmaßnahmen: 1. Kann das angestrebte Therapieziel nach professioneller Einschätzung erreicht werden? 2. Wird dieses Therapieziel vom Patienten gewünscht? 3. Sind die Belastungen während der Behandlung durch die erreichbare Lebensqualität/Lebensperspektive aus Patientensicht gerechtfertigt? zz Wille des Patienten

Der Patientenwille muss respektiert werden. Idealerweise liegt ein entsprechendes Schriftstück vor oder die Angehörigen oder Vertrau-

24

ten des Patienten können Ihnen den Patientenwillen glaubhaft darstellen. Ein bewusster Verstoß gegen den Patientenwillen ist keine triviale Angelegenheit, auch wenn Sie als Arzt vielleicht anderer Meinung sind. zz Psychohygiene

Ihr Job ist hart. Sie halten ihn nur aus, wenn Ihre Seele dabei keinen Schaden nimmt. Deshalb ist es wichtig, dass Sie auch auf sich achten (7 Abschn. 12.2.5). Leider ist professionelle Unterstützung für Mitarbeiter eher die Ausnahme, auch wenn hie und da ein zartes Pflänzchen wächst. Die typischen Symptome einer Überlastung sind bekannt (Müdigkeit, schlechte Laune, Gereiztheit, Gefühl der Sinnlosigkeit, sinkendes Interesse, etc.). Stellen Sie sich daher ab und zu die Frage, wie es Ihnen geht! Stellen Sie ab und zu Ihrem Partner/Ihren Freunden die Frage, ob Sie noch der/die Alte sind! Und: Achten Sie auch auf Veränderungen bei Ihren Kollegen. Haben die sich verändert? Zunehmender Zynismus kann ein Warnsymptom sein. Versuchen Sie die Arbeit nicht mit nach Hause zu nehmen! Nicht jede Beziehung hält eine solche Belastung aus. Besser ist es, sich am Arbeitsplatz mit einer Person des Vertrauens auszutauschen und dort den Durst nach Empathie zu löschen.3 Schließlich ein letzter Ratschlag: Haben Sie Mitleid mit sich selbst! Selbstmitgefühl kann einen wesentlichen Beitrag für Ihre Psychohygiene leisten (Mangold 2016). Stehen zu Ihrer Trauer und äußern Sie diese auch wenn Sie Angehörigen schlechte Nachrichten überbringen. Vermeiden Sie, sich nur in fachliche Aspekte zu flüchten. Dies ist wichtig, um zu lernen, aber zur Trauerarbeit nur bedingt ge­eignet. Wir sollten Trauer empfinden, wenn ein Mensch unsere Erde verlässt. Empfinden wir nichts (mehr), sind wir vielleicht zu hart geworden.  

3

Hierzu noch ein weiterer Tipp: Sich jemanden anvertrauen bedeutet Nähe schaffen. Eine solche Nähe kann (von beiden Seiten) falsch verstanden werden. Am besten ist es daher, jemanden zu wählen, an dem man/frau kein sexuelles Interesse hat. Das beugt Missverständnissen vor.

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M. Hübler und A. Hübler

Literatur

24

Borgman MA, Spinella PC, Perkins JG et  al (2007) The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 63:805–813. https://doi.org/10.1016/S0734-3299(08)79110-X Grottke O, Frietsch T, Maas M et al (2013) Umgang mit Massivblutungen und assoziierten perioperativen Gerinnungsstörungen. Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Anaesthesist 62:213–224. https:// doi.org/10.1007/s00101-012-2136-8 Hiippala ST, Myllylä GJ, Vahtera EM (1995) Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 81:360–365. https://doi.org/10.1097/00000539199508000-00026 Hoffman M, Monroe DM 3rd (2001) A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost 85:958–965. https://doi.org/10.1055/s-0037-1615947 Hurley K, Baggs D (2005) Hypocalcemic cardiac failure in the emergency department. J Emerg Med 28:155–159. https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2004.06.014 Jeevendra Martyn JA, Fukushima Y, Chon JY et al (2006) Muscle relaxants in burns, trauma, and critical illness. Int Anesthesiol Clin 44:123–143 Kozek-Langenecker S, Sørensen B, Hess JR et  al (2011) Clinical effectiveness of fresh frozen plasma compared with fibrinogen concentrate: a systematic review. Critical Care 15:R239. https://doi.org/10.1186/ cc10488 Mangold J (2016) Achtsames Selbstmitgefühl – Möge ich freundlich zu mir sein. Dtsch Arztebl International 122. https://www.­aerzteblatt.­de/archiv/175290/Achtsames-S elbstmitgefuehl-­ Moege-ich-freundlich-zu-mir-sein Martyn JAJ, Abernethy DR, Greenblatt DJ (1984) Plasma protein binding of drugs after severe burn injury.

Clin Pharmacol Ther 35:535–539. https://doi. org/10.1038/clpt.1984.73 McLoughlin TM, Fontana JL, Alving B et  al (1996) Profound normovolemic hemodilution: hemostatic effects in patients and in a porcine model. Anesth Analg 83:459–465 Neitzke G, Böll B, Burchardi H et al (2017) Dokumentation der Therapiebegrenzung. Empfehlung der Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) unter Mitarbeit der Sektion Ethik der Deutschen Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN). Med Klin Intensivmed Notfmed 112:527–530. https://doi. org/10.1007/s00063-017-0321-x Neitzke G, Buchardi H, Duttge G et al. Grenzen der Sinnhaftigkeit von Intensivmadizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. https://www.­divi.­de/empfehlungen/publikationen/ethik/359-­grenzen-­dersinnhaftigkeit-von-intensivmedizin/file Peyrou V, Lormeau JC, Herault JP et al (1999) Contribution of erythrocytes to thrombin generation in whole blood. Thromb Haemost 81:400–406. https://doi.org/10.1055/s-0037-1614486 Raza S, Ali Baig M, Chang C et al (2015) A prospective study on red blood cell transfusion related hyperkalemia in critically ill patients. J Clin Med Res 7:417–421. https://doi.org/10.14740/jocmr2123w Rossaint R, Bouillon B, Cerny V et al (2016) The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 20:100. ­https://doi.org/10.1186/s13054-016-1265-x Sood MM, Sood AR, Richardson R (2007) Emergency management and commonly encountered outpatient scenarios in patients with hyperkalemia. Mayo Clin Proc 82:1553–1561. https://doi.org/10.1016/S00256196(11)61102-6 Truhlář A, Deakin CD, Soar J et al (2015) European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015: section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 95:148–201. https://doi.org/10.1016/j.resesuscitation.2015.07.017

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Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen Matthias Hübler und Mike Hänsel

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1_25

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M. Hübler und M. Hänsel

Zum Glück sind wir keine Maschinen! Wir denken, haben Gefühle, Erweitern unser Wissen durch Erfahrung und antizipieren. Diese Eigenschaften sind nicht nur für unser Zusammenleben wichtig, sondern auch wichtige Voraussetzungen, um unsere Patienten gut zu betreuen. Manchmal macht unser Gehirn uns aber auch einen Strich durch die Rechnung. Wir arbeiten ressourcenschonend, übersehen etwas oder haben einfach ein Motivationsproblem. Die jeweils letzte Frage in jedem Fall nimmt sich eines Aspekts an, der zu Fehlern beitragen kann. Unser Ziel hierbei war es aber nicht (nur), aufzuzeigen, was die einzelnen Personen „falsch“ gemacht haben, sondern Ihnen Tipps zu geben, ähnliche Fehler zu vermeiden und

ähnliche Situationen besser zu meistern. In der folgenden Tabelle sind diese Tipps noch einmal zusammengefasst  – zum Erinnern und Nachgucken (. Tab. 25.1). Die Aufzählung ist natürlich nicht vollständig, denn Sie haben schließlich kein Fachbuch für Psychologie gekauft (Sie haben es doch gekauft, oder?), aber wir hoffen, Ihnen ein Gefühl dafür zu vermitteln, dass unser Beruf sehr viel vielschichtiger ist, als wir denken. Interessanterweise haben viele menschliche Fehlerquellen 2 Seiten: Einerseits „helfen“ sie uns zu irren, andererseits ermöglichen sie uns manchmal erst, kritische Situationen gut zu bewältigen. Das hört sich jetzt fast wie ein psychologisches Lehrbuch an und wir hören besser auf …  

..      Tab. 25.1  Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen Menschliche Faktoren Aktionismus (überstürztes Handeln)

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

In Notfallsituationen müssen wir rasch handeln. Überstürzte Aktionen können aber falsch sein.

Fall 17 Die Ärztin versucht die dislozierte Trachealkanüle zu replatzieren, wodurch die erforderliche Beatmung sich verzögert.

Lautes Verbalisieren des Problems - Beispielsweise „Die Sättigung ist schlecht!“ - Durch lautes Verbalisieren werden Denkvorgänge aktiviert, die das Problem in ein neues Licht rücken. - Gleichzeitig wird dem Team das Problem verdeutlicht und jeder kann sich an der Problemlösung beteiligen. Stepback – bewusst einen Schritt zurück treten - Gedanklich aus der Situation heraustreten und sie neu bewerten - Im Vorfeld bei nicht zeitkritischen Situationen Rituale für Stepback-Technik aneignen (üben).

Belastung, emotionale

Mögliche Symptome einer hohen Belastung (Überlastung?) bei Ihnen können chronische Müdigkeit, schlechte Schlafqualität, Hang zur Nörgelei, Dünnhäutigkeit, Gleichgültigkeit, Zynismus, etc. sein

Alle Fälle

- Hohe Belastung ≠ Burnout-Syndrom (Burnout ist vordergründig ein Problem der Arbeitswelt und keine Erkrankung!) - Im Zweifel Hilfe suchen: bei dem Arbeitgeber wegen einer Ursachenanalyse; bei Arzt bzw. Therapeuten, um Bewältigungsstrategien zu erlernen (Patient sein!) - Keine medikamentöse Selbsttherapie! - Sorgen Sie bewusst für Ausgleich! - Auch eine berufliche Pause ist eine Option.

25

383 Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen

..      Tab. 25.1 (Fortsetzung) Menschliche Faktoren

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

Bestätigungsfehler (Confirmation Bias)

Selektive Wahrnehmung und selektive Suche nach Argumenten, die unsere Meinung bzw. Hypothese bestätigen

Fall 3 Festlegen auf eine kardiale Ursache führt zum Übersehen einer allergischen Reaktion.

Folgende Einstellungen erhöhen Ihre Objektivität: - Es gibt nur Annahmen und keine Tatsachen. - Falsifizieren geht über Verifizieren. - Das Gegenteil von „Alles“ ist „Nicht Alles“ und nicht „Nichts“

Bewertung, unterschiedliche (Construal Level Theory)

Nahe (räumlich, zeitlich, sozial, etc.) und konkrete Ereignisse werden emotionaler bewertet als ferne und abstrakte.

Fall 22 Die Ärztin überwindet die Peinlichkeit ihres Unwissens über einen LVAD, ruft eine Kollegin an, um sich beraten zu lassen und sorgt dafür, dass ein Kardiologe hinzugezogen wird.

- Werden Ihre Entscheidungen durch ein sehr hohes Abstraktionsniveau beeinflusst, stellen Sie sich die Frage, ob diese sich verändern würden, wenn Sie selbst, Ihr Kind, Ihr Partner oder Ihre Eltern betroffen wären. - Werden Ihre Entscheidungen durch ein sehr niedriges Abstraktionsniveau beeinflusst → Empathie, zu große. - Lassen Sie Sie sich bei nahen, konkreten Ereignissen nicht von einer möglichen Peinlichkeit abhalten, um Rat zu fragen. Sie werden eher als kompetent wahrgenommen!

Choleriker (Kommunikation mit einem aggressiven Gegenüber)

Der Choleriker wütet und tobt. Er schafft es kaum, seine negativen Gefühle zu kontrollieren. Er ist gerne unfair und beleidigend. Jedes Gegenargument oder jeder Widerstand kann Nachschub für eine Fortsetzung liefern.

Fall 11 Die Mutter einer Patientin ist sehr ungehalten über die schlechte Kommunikation mit ihr und lässt ihre Wut an dem Intensivarzt aus.

Mögliche Strategie, um die Luft aus einem Choleriker herauszulassen: 1. Energie strömen lassen und Zuhören signalisieren 2. Feedback als Ich-Botschaft 3. Zweite Energiewelle abwarten 4. Erneute Ich-Botschaft mit einem Angebot (am besten als offene Frage)

Empathie, zu große

Zu große Empathie beeinflusst unser objektives Handeln und Denken.

Fall 4 Bei der akuten Blutung aus dem Tracheostoma fällt die Ärztin in eine Starre.

Präventionsstrategie - Sich den Patienten als jemand anderen vorstellen (aus Kind wird z. B. alter Mann) und sich fragen, ob die Entscheidung sich hierdurch verändert. Akutintervention bei Starre - Beim/bei der Kollegen/-in erkennen und ihn/sie ansprechen. (Fortsetzung)

384

M. Hübler und M. Hänsel

..      Tab. 25.1 (Fortsetzung) Menschliche Faktoren

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

Entscheidungen, schwierige

Z. B. Entscheidung über einen Therapieabbruch.

Fall 25 Ein austherapierter Intensivpatient hat eine chirurgisch nicht zu stillende Blutung.

- Die Entscheidung muss gut überlegt sein und sollte im Team getroffen werden. - Der (mutmaßliche) Patientenwille muss beachtet werden. - Die Therapie muss bezgl. ihrer Sinnhaftigkeit evaluiert werden. - Halbherzige Entscheidungen (z. B. Einfrieren einer Therapie) spiegelt oft Unsicherheiten der Behandler wider.

Erkennen der eigenen Grenzen

Wir können nicht alle therapeutischen und diagnostischen Maßnahmen kennen und beherrschen.

Fall 18 Die Ärztin zögert nicht, die Spezialisten vom ECMO-Zentrum anzurufen und sich einen Rat zu holen.

- Zögern Sie nicht, eine 2. Meinung einzuholen! - Die Verlegung eines Patienten ist keine Niederlage sondern zeigt Ihre Größe! - Treffen Sie Teamentscheidungen!

Führung, schlechte

Vorgesetzte sind zwar hierarchisch höhergestellt, aber für Erfüllung der Rolle eines Teamleaders sind „soft skills“ unerlässlich.

Fall 7 Die Oberärztin weist jede Kritik von Pflegekräften zurück, da sie die Kritik als Schwächung ihrer Führungsposition empfindet.

- Gutes Führen ist erlernbar und ist nur den wenigsten von selbst gegeben. - Führungskräfte (eigentlich alle Ärzte) sollten deshalb unbedingt eine Schulung erhalten.

Grundeinstellung, fatalistische

Sicherheitsgefährdende Einstellung, die die Leistungsfähigkeit herabsetzt.

Fall 14 Die Ärztin sieht keinen Sinn darin, die Reanimation weiter fortzusetzen.

Kritische Selbstreflexion - Arbeite ich professionell und gebe mein Bestes? - Was sind meine Ziele, Wünsche und Erwartungen?

25

Tipp für Ober-/Chefärzte/Professoren: - Ausbleibende Diskussion Ihrer medizinischen Entscheidungen muss nicht bedeuten, dass Sie Recht haben! - Fordern Sie Ihre Mitarbeiter aktiv auf, Ihre Entscheidungen kritisch zu evaluieren! - Seien Sie ein Vorbild, indem Sie Ihre Begrenztheit verbalisieren und im Zweifel, eine 2. Meinung einholen! - Ignorieren Sie nicht Ihr Bauchgefühl, denn es ist ein Spiegel Ihrer Erfahrung!

25

385 Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen

..      Tab. 25.1 (Fortsetzung) Menschliche Faktoren

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

Handlung, ballistische

Fehlende Kontrolle einer angeordneten Maßnahme („fire and forget“).

Fall 24 Übersehen der Anpassung der Medikamente nach Beginn der Dialyse.

- Fehlende Kontrolle der Effektivität der Maßnahmen schafft Freiräume und führt zu Kompetenzillusion und verhindert Lernen. - Mögliches Gegenmittel: Nicht nur die Maßnahme anordnen, sondern auch deren Kontrolle delegieren. - Regelmäßige Evaluation der Anordnungen (z. B. 1-mal pro Tag bei der Visite)

Intuition (Bauchgefühl)

Das Gefühl, das etwas bei einem Patienten nicht stimmt, ohne dass man es objektivieren kann.

Fall 16 Der Arzt hat ein schlechtes Bauchgefühl bei der jungen Patientin nach Kaiserschnitt, beachtet dieses Gefühl aber nicht weiter.

- Natürlich sollten Ihre Entscheidungen wohl überlegt und begründbar sein, aber ignorieren Sie nicht Ihr Bauchgefühl! - Bleiben Sie dran und/oder holen Sie eine 2. Meinung ein!

Ironie, Wirkung von

Ironie kann Situationen entspannen, aber auch bloßstellen, verletzen und demütigen.

Fall 6 Der Ärger über die ironischen Bemerkungen lenkt die Intensivärztin ab und führt zum Vergessen der neurologischen Aufnahmeuntersuchung

- Selbstironie fördert die Fehlerkultur. - Gegen Ironie kann man sich nicht wehren. In der Akutsituation hilft nur, sich auf den Sachinhalt zu konzentrieren. - Ironiker sollten sich über die Wirkung ihrer Worte klar sein.

Motivation, intrinsische

Aus sich selbst entstehende Motivation eines jeden Menschen

Fall 21 Der Facharzt auf der Intensivstation vernachlässigt die Patientenversorgung, da er ein grundsätzliches Motivationsproblem hat.

- Alle Menschen haben eine intrinsische Motivation (Antrieb), die nicht immer mit der extrinsischen Motivation (Anreize) übereinstimmt. - Bei fehlender Motivation muss man sich die Frage stellen, ob es sich um ein vorübergehendes Phänomen oder um ein grundsätzliches Problem handelt. - Handelt es sich um ein vorübergehendes Phänomen, sollte vor einer Flucht (z. B. Wechsel des Arbeitgebers) versucht werden, in der gegebenen Situation eine persönliche Lösung zu finden. - Beratung durch eine Person des Vertrauens kann sehr hilfreich sein. (Fortsetzung)

386

M. Hübler und M. Hänsel

..      Tab. 25.1 (Fortsetzung) Menschliche Faktoren

25

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

Planungsopti­ mismus (Rumpelstilzchen-­ Effekt)

Keine Antizipation von möglichen Schwierigkeiten.

Fall 5 Während der Transportbegleitung eines intubierten Kindes werden zahlreiche Dinge falsch gemacht.

Planungspessimismus: Bewusstes Durchspielen (Antizipieren) möglicher Zwischenfallszenarien

Schweigen

Meist gibt es jemanden im Team, der den Fehler bemerkt hat, aber nichts sagt.

Fall 9 Die Assistenzärztin beobachtet wiederholt medizinische Fehler und denkt sich nur ihren Teil.

Schweiger: - Nehmen Sie sich vor, nicht zu schweigen! - Verwenden Sie Ich-Botschaften. - Bleiben Sie dran! Angesprochener: - Die Kritik ist rein sachlich. - Zuhören und bedanken! - Fordern Sie aktiv zu Beiträgen auf.

Selbstüberschätzung

Die Überschätzung der eigenen manuellen oder theoretischen Fähigkeiten

Fall 8 Der Arzt ist von seinen manuellen Fähigkeiten überzeugt. Er kann ZVK ohne Ultraschall und TSD!

- Dieses Buch lesen (mehrfach!) - Hohes Maß an Selbstreflexion - Komplexe Sachverhalte erklären (an Stelle von Handlungen begründen) - Andere Menschen als Informationsquellen nutzen

Teamarbeit

In medizinischen Teams arbeiten unterschiedliche Fachdisziplinen und Berufsgruppen manchmal parallel und nicht zusammen.

Fall 20 Bei der Polytraumaversorgung wird u. a. die wichtige Information eines Pneumothorax nicht weitergegeben.

- Teams brauchen ein gemeinsames mentales Modell (shared mental model), das laut durch den Teamleader kommuniziert werden muss. - Strukturierte Team-Time-Outs verhindern Wissensverlust und erlauben eine regelmäßige kritische Evaluation der gesetzten Ziele. - Teammitglieder dürfen sich nicht in eine passive Rolle zurückziehen, sondern müssen den Teamleader aktiv unterstützen (z. B. Kommunikation von Beobachtungen, Beurteilungen, Hinweis nicht beachteter Aspekte, etc.).

Tunnelblick (Fixierungsfehler)

Die Wahrnehmung richtet sich nur noch auf einen Ausschnitt. Das Gesamtbild wird ausgeblendet und möglicherweise wichtige Information übersehen.

Fall 15 Das Intensivteam konzentriert sich auf die supportiven Maßnahmen zur Behandlung der Sepsis und vergisst die Fokussuche.

- Nutzen von strukurierenden Entscheidungshilfen (z. B. FORDEC) - Lautes Verbalisieren des Problems (Aktionismus)

387 Tipps zur Reduktion menschlicher Fehlerquellen

25

..      Tab. 25.1 (Fortsetzung) Menschliche Faktoren

Beschreibung

Beispiele

Mögliche Lösungsstrategien

Es wird nur grob evaluiert (Wahl eines unangemessen niedrigen Auflösungsgrads) und in Folge gelieferte Diagnosen oder Therapieentscheidungen anderer nicht kritisch hinterfragt.

Fall 2 Verzicht auf eine genaue körperliche Untersuchung → Übersehen eines Schädel-Hirn-Traumas vor einer Koronarintervention

Stellen Sie sich folgende Fragen: - Habe ich alle Informationen selbst eingeholt bzw. überprüft? - Habe ich alle Informationen, die ich für eine Entscheidung benötige? - Übernehme ich nur einen Auftrag oder ist es (auch) meine Entscheidung?

Nicht-Wahrnehmen von Ereignissen oder Objekten, obwohl sie sich genau in unserem Blickfeld befinden.

Fall 10 Haben Sie den Gorilla auf dem Thorax-CTBild gesehen (. Abb. 10.3)?

- Kommunizieren Sie Ihre Beobachtungen, Wahrnehmungen und Gedanken laut, damit alle im Team den gleichen Wissensstand haben! - Fordern Sie das Team auf, Ihnen auch scheinbar Offensichtliches zu zeigen und mitzuteilen!

Verfügbarkeitsheuristik

Beim Entscheiden wird das im Gedächtnis am leichtesten verfügbare Muster abgerufen und angewendet.

Fall 19 Der Arzt gibt der Patientin ein Opioid zur Schmerztherapie, obwohl sie bereits über Übelkeit klagt.

- Kurzes Innehalten, bevor eine Entscheidung getroffen wird. - Bewusstes Suchen nach Gegenargumenten.

Verwechslung, Medikamente

Hierzu gehören: falsches Medikament, falsche Dosierung, falscher Zeitpunkt, Inkompatibilitäten, etc.

Fall 13 Noradrenalin wird mit Dobutamin verwechselt.

Medikamentencockpit - Akustisch abgeschirmter Raum zum Richten der Medikamente - Kleine Variante: z. B. Tragen einer Signalweste, die allen signalisiert, dass man nicht gestört werden darf.

Übernahme von Fremdbeurtei­ lungen

Unaufmerksamkeitsblindheit (inattentional blindness)

Fall 6 Keine neurologische Beurteilung bei Aufnahme → Übersehen einer Hemiparese

 

Read-back - Wiederholen einer mündlichen Anordnung inkl. Inhaltsstoff und Dosierung durch den Empfänger.

389

Serviceteil Namen und ihre Bedeutung – 390 Stichwortverzeichnis – 397

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019 M. Hübler (Hrsg.), Komplikationen in der Intensivmedizin, https://doi.org/10.1007/978-3-662-58308-1

390

Namen und ihre Bedeutung

Namen und ihre Bedeutung Die Namen der wesentlichen Protagonisten in den einzelnen Fällen haben eine weitergehende Bedeutung, als es auf den ersten Blick erscheinen mag. Für den interessierten Leser folgt hier eine Liste mit den Erklärungen.

nicht mit am Tisch – so die Legende. Eine wesentliche, viel besungene Aufgabe der Ritter war es, als Beschützer der Frauen aufzutreten. Dazu gehört auch im Kreißsaal als Anästhesist Schwangere zu betreuen.

zz Alexander (Fall 24)

zz Bader (Fall 1, Chirurg)

Alexander setzt sich aus den griechischen Wurzeln ἀλέξειν (alexein: beschützen, verteidigen) und ἀνδρός (andros: des Mannes) zusammen. Die Bedeutung ist somit der Beschützer. Auf Intensivstationen ist jeder Arzt oder jede Ärztin ein Beschützer/eine Beschützerin, denn eine wesentliche Tätigkeit ist der Schutz der Patienten vor Komplikationen. Die Wahl des Namens ist aber auch als Referenz an Sir Alexander Fleming zu verstehen, dem Entdecker des Penicillins. zz Alexandra (Fall 16)

Der Wortstamm von Alexandra ist derselbe wie bei der männlichen Variante. Sie ist aber nicht nur eine Beschützerin, sondern der Name hat auch die sinngemäße Bedeutung die Männer Abwehrende. zz Arif (Fall 2)

Der Name Arif hat einen arabischen Ursprung ( ). Seine Bedeutung ist der Wissende, der Erfahrene oder auf unseren Fall übertragen: Jemand, der viel Erfahrung hat. In der Medizin ist Erfahrung wichtig, birgt aber die Gefahr, vorschnell auf Heuristiken zurückzugreifen.

zz Arthur (Fälle 6, 10, 16, Anästhesist)

Der Name Arthur ist eine Variante von Artus und hat eigentlich die Bedeutung „Bär“ (abgeleitet von dem keltischen Wort „arth“). Bekanntermaßen saß Artus der Tafelrunde mit zahlreichen Rittern vor. Es handelte sich um einen runden Tisch. So wurde vermieden, dass es zu Streitigkeiten zwischen den Rittern kam, wer den besten Platz innehatte. Artus selbst hatte natürlich auch den Ritterstand, saß aber

Der Vorname Bader ist nicht gerade modern und hat eine kriegerische Bedeutung. In unserem Fall steht er einfach für die (sehr) alte Bezeichnung eines Chirurgen. zz Barbara (Fall 18)

Die Heilige Barbara war die Schutzheilige der Bergleute, die ihr auch den Beinamen Helferin in der Not gaben – eigentlich sehr passend für jemanden, der in der Notaufnahme arbeitet. Zusätzlich war sie auch die Patronin der Sterbenden, wobei sie in unserem Fall dafür sorgte, dass Herr May bei uns blieb. zz Berry (Fall 11, Neurologe)

Der Name Berry leitet sich von dem altirischen Wort barr (Kopf) ab. Wir fanden, dass dies ein passender Name für einen Neurologen ist, auch wenn er sich zusätzlich mit Neuronen außerhalb der Schädelkalotte beschäftigt. zz Birte (Fall 2)

Birte ist die schwedische oder dänische Form von Birgit  – gefiel uns aber besser. Der Name Birgit wiederum hat seinen Ursprung im altnordischen Wort Birghir und bedeutet Helfer (ähnlicher Wortstamm wie „bergen“). Birte ist also eine Helferin oder modern Assistenzärztin. zz Casey (Fälle 10 und 11)

Der Wortstamm kommt von dem keltischen „cathasaigh“ und hat die Bedeutung vigilant/ wach. Nur wer wachsam ist, kann für die Sicherheit anderer sorgen (und Komplikationen erkennen). Gleichzeitig ist die Sorge um die Sicherheit anderer auch ein Hauptantrieb für Wachsamkeit.

391 Namen und ihre Bedeutung

zz Corvin (Fall 20) Den Überbringer schlechter Nachrichten, für

den Inhalt der Nachricht verantwortlich zu machen, hat eine lange Tradition. Jeder kennt das Schicksal von Hiob, aber ähnliches wiederfuhr auch dem Boten, der dem Aztekenherrscher Montezuma das Nahen des Spaniers Cortez meldete. Da uns diese Beispiele zu martialisch waren, haben wir auf eine Geschichte des griechischen Schriftstellers Pausanias über den Gott Apollon zurückgegriffen: Apollon hatte viele Aufgaben: Er war verantwortlich für das Licht, Weissagung, Künste inkl. Heilkunst, Mäßigung und sittliche Reinheit. Die letzten beiden Punkte galten allerdings nicht für ihn selber, denn er hatte zahlreiche männliche und weibliche Geliebte. Eine davon war Koronis, die er schwängerte. Da er  – vielleicht aus eigener Erfahrung – dem Punkt sittliche Reinheit nicht richtig traute, sandte er zu ihrer Bewachung einen wunderschönen weißen Singvogel. Wie zu erwarten, wurde Koronis Apollon untreu und betrog ihn mit einem Sterblichen. (Wäre es ein anderer Gott gewesen, hätte er vielleicht darüber hinweg gesehen …). Pflichtbewusst meldete der Singvogel die Untreue sofort. Apollon war darüber so wütend, dass er den Überbringer dieser schlechten Botschaft bestrafte: Der weiße Singvogel wurde schwarz und statt des lieblichen Gesangs ertönte nur noch Krächzen. Der Vogel erhielt außerdem den Namen der Untreuen: Corvus corone corone – die Rabenkrähe (früher auch Aaskrähe) – und damit sind wir bei Corvin gelandet.

zz Debora (Fall 13)

Der Name leitet sich aus dem Hebräischen ab und bedeutet fleißige Biene. Frau Dr. Debora war sicher sehr fleißig, aber ist es nicht manchmal gerade das zu viel an Arbeit, das uns Wesentliches vergessen lässt? zz Doven (Fall 21)

Doven bedeutet genau das Gegenteil von Debora. Es ist ein dänisches Adjektiv und heißt auf Deutsch faul. Die Faulheit (auch Trägheit, Nachlässigkeit, Nichtsmachenwollen) gehört wie Hochmut, Geiz, Wollust, Zorn, Völlerei und

Neid zu den 7 Totsünden. Bekanntermaßen sind diese eine Erfindung des Christentums bzw., um genauer zu sein, der katholischen Kirche. (Später haben sich allerdings auch die Protestanten gegen Müßiggang positioniert.) In der Antike waren Menschen, die nicht schwitzend ihr Tagewerk verbrachten, sondern sich dem Müßiggang hingaben, eher angesehen. Sie führten ein kontemplatives, beschauliches Leben. Weltliche Werte hatten wenig Bedeutung, sondern man nahm an, dass sie sich mit den wesentlichen Dingen des Lebens beschäftigten und philosophierten. Interessanterweise wurde die Faulheit besonders bei Mönchen kritisiert, die auf Grund von Lustlosigkeit sogar ihre religiösen Pflichten vernachlässigten. So kam es zu dem Begriff Mönchskrankheit als Berufskrankheit der Mönche. Aus heutiger Sicht waren die Mönche vielleicht eher ausgebrannt, denn nicht jeder ist für ein enthaltsames, freudloses, zurückgezogenes Leben geschaffen. Faulheit – oder besser Nichtsmachenwollen  – kann an einer fehlenden Motivation liegen aber auch ein Symptom einer Depression oder einer psychischen Überlastung sein. zz Erik (Fall 25, Chirurg)

Erik ist ein altnordischer Name und hat sich aus dem Wort Eirikr gebildet. Die Bedeutung ist alleiniger Herrscher. zz Einar (Fall 1)

Die wörtliche Übersetzung des altisländischen Namens ist „ein Heer“. Er steht für jemanden, der alleine kämpft – ein Einzelkämpfer. zz Emily (Fall 9)

Emily ist die weibliche Variante von Emil, dessen Wortstamm sich aus dem Lateinischen aemulus (Rivale) ableitet. Frau Dr. Emily hatte nicht die geringste Intention, einen Wettstreit mit ihrem Kollegen Dr. Fleck zu beginnen, er nahm sie aber als Konkurrentin war und sah seine Kompetenz untergraben. zz Faber (Fall 24, Chirurg)

Das lateinische Wort Faber bedeutet übersetzt Handwerker. In der philosophischen Anthro-

392

Namen und ihre Bedeutung

pologie steht der Begriff homo faber für den modernen, schaffenden Menschen, der sich dadurch auszeichnet, dass er sich von seiner Umwelt abgrenzen kann und diese aktiv verändert. zz Fata (Fall 14)

Der Name Fata kommt am häufigsten in Bosnien-­Herzogowina vor. Zur Bedeutung dort haben wir nichts gefunden. Fatum ist das lateinische Wort für Schicksal – das Adjektiv fatalis wird übersetzt mit „durch das Schicksal bestimmt“. Frau Dr. Fata legt eine fatalistische Haltung an den Tag, d.  h. die als unabänderlich hingenommene Macht des Schicksals bestimmt ihr Handeln. Immanuel Kant bezeichnete Fatalismus als „faule Vernunft“. Faule Vernunft bewirkt, „dass man seine Naturuntersuchung, wo es auch sei, für schlechthin vollendet ansieht, und die Vernunft sich also zur Ruhe begibt, als ob sie ihr Geschäft völlig ausgerichtet habe“ [Kritik der reinen Vernunft]. zz Fleck (Fall 9)

Im Österreichischen hat Fleck die Bedeutung Fünfer. Während das deutsche Schulsystem das Versagen in die Noten mangelhaft und ungenügend differenziert, gibt es in Österreich hierfür nur ein Urteil: nicht genügend. Ein Fünfer ist also die schlechteste österreichische Schulnote. zz Galene (Fall 24)

Der griechische Begriff Galene (γαλήνη) heißt wörtlich „ruhige See“. Es beschreibt jemanden, der von Affekten, Verwirrungen und Unruhe befreit ist. Entsprechend sind störende Emotionen weitestgehend ausgeschaltet. Galene war aber auch eine der 50 Nereiden. Diese Nymphen wohnten am Grund des Meeres und beschützten z.  B.  Schiffbrüchige, sodass man unbekümmert in See stechen konnte.

zz Hanan (Fall 4)

Das arabische Wort Hanan ( ) hat die Bedeutung Zärtlichkeit oder auch die Mitfühlende.

zz Harun (Fall 8)

Harun ( ) ist die arabische Form von Aaron. Die religiöse Bedeutung ist „der Erleuchtete“, er steht aber auch für „Überbringer von Nachrichten“. zz Hugin (Fälle 10, 22, Internist)

Das altnordische Wort hugi ist Grundlage für den Namen und bedeutet Verstand, denkender Geist – ein Klischee, gegen das Internisten normalerweise nichts einzuwenden haben. Hugin ist in der nordischen Mythologie einer der beiden Raben Odins. Zusammen mit Munin, dem zweiten Raben, wird er von immer bei Tagesanbruch losgeschickt, um die Welt zu erkunden. Zum Frühstück kommen sie zurück und berichten, was sie herausbekommen haben. Odin (siehe Udine) war beharrlich auf der Suche nach Weisheit und erfand vielleicht deshalb die erste Übergabe. zz Inficio (Fall 19)

Wir geben zu: Den Namen haben wir uns ausgedacht! Er leitet sich von dem lateinischen Verb inficiare ab. Inficio ist die 1. Person Singular und heißt übersetzt „ich vergifte“. zz Ira (Fall 6)

Das lateinische Wort bedeutet Zorn. In der griechischen Affektenlehre gehört nicht nur Mitleid, sondern auch der Zorn zu den angenehmen Gemütsempfindungen. Furcht und Hoffnung hingegen gehören zum Übel oder wie Hannah Arendt schreibt:

»» In der Hoffnung überspringt die Seele die Wirklichkeit, in der Furcht zieht sie sich zurück. Aber der Zorn […] stellt die Welt bloß.

zz Julia (Fall 4)

Der Name Julia kommt aus dem Lateinischen und hat die Bedeutung „dem Jupiter geweiht“. Jupiter ist der größte Planet unseres Sonnensystems. Er besteht zwar fast nur Gas, hat aber trotzdem eine große Masse. Das ist gut für uns Erdlinge, denn durch seine Gravitationskräfte verhindert er, dass bei uns so ca. alle 100.000

393 Namen und ihre Bedeutung

Jahre durch einen Asterioideneinschlag sämtliches Leben ausgelöscht wird. Aus diesem Grund steht er in der Astrologie u.  a. auch für Vertrauen in das Leben, Optimismus und Glück. zz Karl (Fälle 1, 2, 14, 19, 22, Notarzt)

Der Ursprung liegt im althochdeutschen karal mit der Bedeutung Ehemann, aber auch der Freie (eigentlich irgendwie ein Widerspruch). In dem Fall steht er für Freiheit. Freiheit ist die Möglichkeit, so zu handeln, wie man es will. Sie impliziert die Unabhängigkeit von fremden Einwirkungen und die Möglichkeit der Selbstbestimmung. Wir finden, das passt sehr gut für einen Notarzt. zz Leah (Fall 3)

Das hebräische Wort le’ah ( ) hat die Bedeutung müde, erschöpft oder abgekämpft. Das ist auch kein Wunder, denn in der Bibel war sie die erste Frau von Jakob und hatte 7 Kinder. Aber auch ein Nachtdienst auf der Intensivstation zollt seinen Tribut. zz Leiko (Fall 7)

Der japanische Frauenname hat die Bedeutung arrogant. Wer würde sein Kind in Europa so nennen? zz Levis (Fall 5)

Vielleicht trägt Dr. Levis eine Jeans, aber uns geht es um eine andere Bedeutung: Das lateinische Adjektiv levis wird mit leicht, gering, unbedeutend, aber auch mit leichtsinnig übersetzt. Leichtsinniges Handeln und Planungsoptimismus sind Brüder im Geiste. zz Lorin (Fall 21, Anästhesist)

Der Vorname Lorin hat 2 unterschiedliche Wurzeln: eine lateinische, die uns nicht interessiert, und eine kurdische. Lorîn heißt wörtlich übersetzt Wiegenlied, hat aber auch die Bedeutungen beruhigend singen oder zum Schlafen bringen. Auch wenn die Gesangsqualitäten von Anästhesisten sicher nicht herausragen, zum Schlafen bringen können sie.

zz Linus (Fall 20)

Die griechische Form des Namens ist Linos (Λίνος), der sich wiederum von dem Verb aleinon (jammern, wehklagen) ableitet. Linus ist entsprechend der Jammernde, der Klagende. zz Lucia (Fall 14)

Lucia leitet sich von dem lateinischen Wort lux ab. Die Bedeutung ist Licht oder auch „die bei Tageslicht Geborene“. Frau Dr. Lucia kommt zur Frühschicht und bringt Licht ins Dunkel. zz Lynn (Fall 15)

Der Name Lynn ist von dem walisischen Wort „liyn“ abgeleitet. Dort hat es die Bedeutung See, im altenglischen auch Wasserfall  – wir finden ein ganz passendes Bild für die Early Goal-Directed Therapy. zz Marzena (Fall 12)

Der polnische Name Marzena heißt übersetzt die Träumerin. Verwandt ist er auch mit Marzenna, einer Göttin, die in der slawischen Mythologie am dem Ende des Winters stirbt und so den Weg für die Wiedergeburt des Frühlings freimacht. zz Munin (Fall 22)

Munin leitet sich von dem altnordischen Verb muna ab, welches die Bedeutung „denken an, sich erinnern“ hat. In der nordischen Mythologie ist Munin auch der Name einer der Raben, die auf Odins Schulter sitzen und ihm berichten, was in der Welt so passiert (siehe Udine). zz Noah (Fall 25)

Der hebräische Name Noah (‫ )נח‬leitet sich von noach (ausruhen, beruhigen) ab. Noah ist entsprechend der für Ruhe sorgende, der Beruhigende und der Tröstende. Er steht aber auch für die Vermittlerrolle zwischen Gott und Mensch. zz Pakel (Fall 17)

Pakel kommt aus dem Türkischen und bedeutet Intuition, Vorahnung, Wahrnehmung, Vorsicht. Intuition ist das Erfassen eines Sachverhalts

394

Namen und ihre Bedeutung

ohne vorheriges Nachdenken oder Diskussion. Die Intuition wird in der Philosophie häufig dem Denken vorgezogen. So sagte z. B. Platon, den innersten Kern seiner Philosophie könne man nicht lehren. Er entstehe plötzlich – intuitiv  – wie ein von einem springenden Funken entzündetes Licht, das sich nun von selbst erhält.

»» The intellect has little to do on the road to discovery. There comes a leap in consciousness, call it intuition or what you will, and the solution comes to you and you don’t know how or why. (Albert Einstein)

zz Priskos (Fall 21, Patientin)

Das griechische Wort bedeutet altehrwürdig. Gewählt haben wir ihn aber wegen seiner lateinischen Variante Priscus, die namensgebend für die PRISCUS-Liste war. Auf dieser Liste sind potenziell inadäquate Medikamente für ältere Patienten aufgelistet, die mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen bei dieser Patientengruppe einhergehen (7 http://priscus.­net).  

zz Salvatore (Fall 4, HNO-Arzt)

Der Name Salvatore leitet sich von dem lateinischen Verb salvare (retten, erlösen) ab. Entsprechend ist Salvatore der Retter, der gerade noch rechtzeitig kommt. zz Samantha (Fall 21)

Der Name wird im Amerikanischen verwendet, ist aber hebräischer Herkunft. Semantisch leitet er sich von dem Wort schimeath (die Hörende; die Gehorchende) ab. Man könnte auch Ausbildungsassistentin sagen. zz Sculda (Fall 20, Unfallchirurg)

Sculda ist das althochdeutsche Wort für Schuld. Die Suche nach einem Schuldigen ist menschlich. Das Ergebnis ist für alle (außer dem Schuldigen) befreiend und befriedigend, denn es entlastet. Man muss außerdem sich nicht mit sich selbst beschäftigen, sondern nur der andere muss etwas ändern oder die Sanktionen ertragen.

zz Sia (Fall 18, OÄ)

Sia war eine altägyptische Gottheit und verkörperte die Wesensbestandteile Verstand, Einsicht und Weisheit. Sitz war übrigens das Herz. Ein Ergebnis der Anwendung dieser drei Eigenschaften ist Erkenntnis. Erkenntnis beinhaltet auch die Einsicht in die Bedeutung eines Sachverhaltes. Erkenntnis bedarf nicht zwingend einer rationalen Begründung, sondern kann auch, ohne den genauen Hintergrund zu kennen, eintreten. zz Sidik (Fall 19, Urologe)

Sidik ist ein türkisches Wort und bedeutet Harn, Wasser oder Seiche. Seichen wird in vielen deutschen Dialekten für urinieren verwendet, aber es gibt auch die Seiche. Seichen (eigentlich Seiches, da es aus dem französischen kommt) sind stehende Wellen eines Wassers in Seen, Buchten oder Hafenbecken. Sie entstehen, wenn ihre Wellenlänge in Resonanz mit dem Gefäß liegt. An den Großen Seen werden Seichen mit bis zu 3 m hohen Schwankungen des Wasserstandes beobachtet. zz Sue (Fall 23, Patientin)

Im Jahr 2010 hat der britische Maler Lucian Freud sein Aktgemälde mit dem Titel „Benefits Supervisor Sleeping“ für über 30 Millionen Dollar versteigert. Es zeigt eine beleibte Frau schlafend auf einem Sofa. Der Spitzname des Gemäldes ist „Big Sue“, da das der Vorname des Modells war. zz Torben (Fall 20, Chirurg)

Der altnordische Name setzt sich aus den Begriffen thor (Donner, Donnergott) und björn (Bär) zusammen. Es ist ein typischer Name für einen Häuptling oder auch einen chirurgischen Chefarzt. zz Udine (Fall 22)

Der nordische Vorname Udine leitet sich von Odin ab. Der mächtige Göttervater Odin (im Germanischen Wotan) wusste zwar sehr viel, aber nicht alles. Das wurmte ihn, denn er hatte einen sehr großen Wissensdurst. Um diesen Wissensdurst zu stillen, opferte er sogar ein Au-

395 Namen und ihre Bedeutung

genlicht. Kompensatorisch beschäftigte er 2 Kolkraben, die auf seinen beiden Schultern saßen und für ihn sahen. Die Raben Hugin (dort) und Munin (dort) flogen immer morgens aus, um die Erde zu erkunden, und erstatteten später Bericht. zz Urgenz (Fall 18)

Urgenz ist eigentlich kein Vorname, sondern ein österreichisches Wort. Es hat Ähnlichkeit mit dem Englischen urgent, was daran liegt, dass sich beide Wörter von dem lateinischen Verb urgere (drängen) ableiten. Urgenz weist auf eine besondere Dringlichkeit hin. zz Valerie (Fall 5, Hospitantin)

Der Name leitet sich von dem lateinischen Verb valere ab. Valere bedeutet stark/kräftig sein. Zugegebenermaßen benötigt man zum Ausdrücken eines Beatmungsbeutels eigentlich nicht besonders viel Kraft. Zu kräftig drücken ist aber ein häufiger Anfängerfehler.

zz Volkrad (Oberarzt, viele Fälle)

Der Name hat seinen Ursprung in den althochdeutschen Wörtern folc (Volk) und rat (Ratgeber), also Volkes Ratgeber oder moderner: Oberarzt. zz Vonandi (Fall 16)

Das isländische Verb vona bedeutet hoffen. Vonandi wird übersetzt mit hoffentlich oder auch der Hoffende.

zz Yelda (Fall 11)

Im Persischen ist Yelda die längste Nacht des Jahres (Wintersonnenwende). Auf Intensiv-

stationen gibt es allerdings mehr als eine. zz Zita (Fall 17)

Der Name leitet sich von dem lateinischen Wort citatus ab. Die Übersetzung lautet beschleunigt, schnell. Wir haben ihn für jemanden verwendet, der in Eile ist.

397

A

Stichwortverzeichnis

A AaDO2, Shunt 187 Abbreviated Injury Score 302 Abciximab 9 ABC-Schema 5 ABCTD-Schema 7 Absence 142 Abstillen mit Bromocriptin 242 Abstraktionsniveau 344 ACC/AHA-Klassifikation 340 ACE-Hemmer bei Myokardinfarkt 115 Acetylcholin –– Delir 164 Acetylsalicylsäure –– DES 192 –– nach Koronarintervention 115 –– perioperative 191 –– Withdrawal-Syndrom 192 Addison, Morbus 82 Adenosin –– EKG 114 –– Schmalkomplextachykardie 114 –– Wirkung 114 ADH –– Postaggressionssyndrom 233 Adipositas 349 –– per magna, Antibiotikatherapie 354 ADP-Rezeptorantagonist 22 Adrogué-Madias-Formel 317 Agitation –– Delir 170 Air-Trapping bei Asthma 267 Aktionismus 258, 382 Akut-Phase-Protein 218 –– Affinität zu Relaxanzien 374 Albumin –– Kalziumspiegel 372 Aldosteron im Postaggressionssyndrom 233 Algorithmus –– Hyperkaliämie 373 –– Hyponatriämietherapie 320 –– Relaxierung nach ROSC 312 –– Sedierung nach ROSC 312 –– Tachykardie 16 Alkohol –– Entzugsdelir 171 –– Hypomagnesiämie 82 Allergie 30 –– Typen 36 Alter –– Nierenfunktionsveränderung 352

Alveolargasgleichung 186 Alveolarruptur 132 Amantadin –– Delir 164 –– Delirtherapie 170 Ambesh-Technik 255 Aminoglykoside 359, 360 Amiodaron 335 –– Kardioversion 190 Amitriptylin –– Krampfanfallauslösung 153 Amplifikation –– Gerinnung 368 Anämie 6 –– Blutung 128 –– LVAD 339 –– Ursache 339 Anästhesie –– Epilepsie 144 –– Neuromonitoring 166 Analgosedierung –– Kommunikation 166 –– Mydriasis 272 Anaphylaxie 36 –– Schweregradeinteilung 39 –– Therapie 38 Anatomie –– Koronargefäße 18 –– Koronargefäße, Hund 22 Andexanet alfa 280 Angehörige –– als Informationsquelle 155 –– Aufklärung 166 –– Information 136 –– Kommunikation 156 Angina pectoris 240 –– allergische 38 Angioplastie –– koronare, transluminale, perkutane 17 Angst 161 –– Delir 170 –– Score 169 Anonymität bei der Fallkonferenz 300 Anpassungsstörung –– postnatale 233 Ansaugphänomen –– LVAD 337 Antiarrhythmika –– Klasse III 335 –– Klassifikation 342 Antibiotikum –– Bakterizidie 360

–– Elimination 353 –– Hemmkonzentration, minimale 358 –– kontinuierliche Gabe 359 –– Krampfanfallauslösung 153 –– Nierenersatztherapie 356 –– Nierenfunktion 353 –– PEG-Empfehlung 350 –– 90-60-Regel 361 –– Status asthmaticus 275 –– Stillen 81 –– Therapieversagen 361 Anticholinergikum 283 –– Nebenwirkung 283 Antidepressivum –– Delir 164 –– Krampfanfallauslösung 153 –– Methylenblau 227 –– Suizid 207 –– trizyklisches siehe trizyklisches Antidepressivum antidiuretisches Hormon 316 Antiemetika –– Delir 164 Antihistaminika –– Krampfanfallauslösung 153 Antikoagulanzien –– orale, neue 9 Antikoagulation –– DES 192 –– Niereninsuffizienz 280 –– Vorhofflimmern 192 Antikonvulsivum 145 –– Epilepsie 144 Antipsychotikum –– Krampfanfallauslösung 153 Antithrombin III –– DIC 78 Antizipation 276 Aorta 2 –– Aneurysma 2, 3 –– Aneurysmaruptur 215 –– Dissektion 2, 215 –– Insuffizienz, LVAD 333 Apixaban 9, 280 –– Wirkungsaufhebung 280 Apnoetoleranz 62 Apoplex 313 aPTT 368 –– DIC 78 Aqualung 90 Arbeitsbelastung 363 Arbeitsplatz –– idealer 321

398

Stichwortverzeichnis

ARDS 237 –– AaDO2 187 –– Berlin-Kriterien 237, 296 –– Thorax-CT 299 Arné-Score 90 Arrhythmie –– diastolische Funktionsstörung 179 Arrosionsblutung –– arterielle 49 Arteria carotis –– Chemorezeptor 88 Aspiration 285 –– Blut 47 –– drohende 47 ASS 9, 192 Siehe auch Acetylsalicylsäure Asthma bronchiale –– Asthmazigaretten 263 –– Chemorezeptoren 88 –– Magnesium 83 –– Status asthmaticus 263 Asthmazigarette 263 Astmol-Zigarette 263 Asystolie –– Magnesium 77 Ataxie durch Phenytoin 151 Atelektase –– AaDO2 187 –– CT 133 Atemnot durch Tokolyse 234 Atemsteuerung 88 Atemweg –– Obstruktion 160 –– schwieriger 90, 94, 253, 257 Atmung –– Gegenstromprinzip 273 –– Querstromprinzip 273 Atosiban –– Nebenwirkung 234 atriales natriuretisches Peptid 297 atrial stunning nach Kardioversion 193 Atropin 64 –– Delir 164 Augen –– iktale Blickdeviation 314 Auskultation –– LVAD 328 Ausscheidung –– fraktionelle 351 Auto-PEEP bei Asthma 267 Autotransfusion 343 AV-Block –– Adenosin 114 –– Lacosamid 145 AV-Knoten –– Adenosin 115

–– Reentry-Tachykardie 118 Azidose 31 –– gemischte 221 –– Hypomagnesiämie 82 –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– metabolische 3, 6, 67, 105, 129, 185, 204 –– metabolische, Damage Control Surgery 302 Azithromycin 360 Aztreonam 360

B Baclofen 66 –– Krampfanfallauslösung 153 Bakri-Katheter 127 Bakterizidie von Antibiotika 360 Ballondilatation –– Tracheotomie 255 Basilaristhrombose 313 Bauchgefühl 246, 385 Beatmung 253 –– Asthma bronchiale 265 –– mit Beutel, Kinder 63 –– nichtinvasive 190, 236 –– seitengetrennte 303 Belastung –– emotionale 382 Belastungsstörung –– posttraumatische 165, 173 –– posttraumatische, Patientensicht 162 Benzodiazepin 77, 168 –– Delir 164 –– Epilepsie 144, 145 Beobachtung –– teilnehmende 195 Berlin-Definition –– ARDS 237, 296 Bestätigungsfehler 41, 383 Betablocker 30 –– bei Myokardinfarkt 115 –– diastolische Funktionsstörung 179 –– Kontraindikation 115 –– perioperative 217 Bettgitter 107 Bewertung –– unterschiedliche 383 Bewusstlosigkeit –– Drogenscreening 211 –– Toxikologie 210 Bewusstsein –– Glasgow-Koma-Skala 201 –– qSOFA 219 –– Störung 163

Bezugspflege 167 Biomarker –– Niereninsuffizienz 357 Blase –– Tamponade 283, 288 Blasenkatheter –– suprapubischer 283 Blickdeviation 313 blinder Fleck 107 B-Linie 241 BLUE 238 Blumen –– Intensivstation 362 Blutdruck –– Abfall, Ursache 64 –– Definition 63 –– invasive Messung bei Kindern 67 –– Kapillare 141 Blutdruckmessung –– Herzunterstützungssystem 328 –– LVAD 328 Blutflussabfall –– Ursache 64 Blutgasanalyse 6, 252 –– Asthmaanfall 265 –– Azidose 334 –– metabolische Azidose 204 –– septischer Schock 220 –– Status epilepticus 314 Blutgerinnung –– HIPEC 105 –– postoperative Veränderungen 192 Blutung –– Blase 283, 288 –– ECMO 271 –– gastrointestinale 340 –– iatrogene 49 –– intrazerebrale 79 –– intrazerebrale, Therapieziele 79 –– Lunge, Therapie 302 –– perioperatives Risiko 193 –– postpartale 126 –– urogenitale 283, 288 Blutzucker 316 –– Somnolenz 343 Borreliose –– Liquorbefund 149 Boyle-Mariott-Gesetz 31, 146 brain natriuretisches Peptid 297 Bridging –– LVAD 325 Briefing 96 Brivaracetam 145 Bromocriptin 81 –– Abstillen 242 –– Delir 164 Bronchitis

399 Stichwortverzeichnis

–– chronische 160 Bronchodilatation durch Ketamin 274 Bronchodilatator –– Krampfanfallauslösung 153 Bronchokonstriktion –– Allergie 37 –– Sulproston 127 Bronchoskopie 49 –– Aspiration 286 –– Trachealverletzung 132 Bronchospasmolyse durch Asthmazigaretten 263 Brugada-like-Syndrom 67 Brugada-Syndrom 119 –– Kammerflimmern 182 –– ST-Strecken-Hebung 112 Bülau-Drainage 103 Buproprion –– Krampfanfallauslösung 153 Burnout-Syndrom 175, 382 Burst-Suppression-Narkose 317 Buspiron –– Serotoninsyndrom 272

C CADDy 356 Calcitonin 218 Cangrelor 9 Carbamazepin –– Hyponatriämie 319 Carbapenem 360 –– Krampfanfallauslösung 153 Carotis-TEA –– Schlafapnoe 89 CCM-Impulsgenerator 335, 336 Cephalosporine 360 CHA2DS2-VASc-Score 192 Charrière 48 Checkliste –– MRT-Untersuchung 147 Chemorezeptor –– Asthma bronchiale 88 –– Hypoxie 88 –– Karotisgabel 88 Chemotherapie –– hypertherme intraperitoneale (siehe HIPEC) –– hypertherme intrathorakale 100 –– Schutzhandschuhe 105 –– Toxizität 105 Chinolone 360 –– Delir 164 Choleriker 156 –– Kommunikation 383 chronic obstructive pulmonary disease 160 Siehe auch COPD

Ciaglia-Technik 255 Cisatracurium 311 Cisplatin 105 CKD-EPI-Formel 352 Clearance –– renale 351 Clindamycin 360 Clofibrat –– Hyponatriämie 319 Clomethiazol 171 Clomipramin –– Krampfanfallauslösung 153 Clonazepam –– Epilepsie 145 Clonidin –– Delir 164 –– Delirtherapie 170 Clopidogrel 9 –– DES 192 –– nach Koronarintervention 115 Clozapin –– Krampfanfallauslösung 153 CoBaTrICE 110 CO2-Elimination –– Low-flow-ECMO 268 Compliance –– Gehirn 250 computerized physician order entry 195 Conduit –– klappentragendes 216 Confirmation Bias 41 Construal Level Theory 344, 383 Contusio cordis 303 COPD –– GOLD-Klassifizierung 160 –– Symptome 160 Cori-Zyklus 222 Corrected Count Increment 376 Cortisol im Postaggressionssyndrom 233 Counahan-Barratt-Formel 352 CPAP 236 –– Vorlastsenkung 190 C-reaktives Protein 218 CRT-D-Schrittmacher 325 Crystal-Meth –– Mydriasis 272 CSE-Hemmer 217 Siehe auch Statin Cuff –– Kapillardurchblutung 141 Cuffing –– peribronchiales 244 Cumarin 9 Cyborg 330 Cyclophosphamid –– Hyponatriämie 319 Cystatin C 357

A–D

D Dabigatran 9 Damage Control Resuscitation 301 Damage Control Surgery 301 –– Trigger 302 Daptomycin 360 D-Arzt-Bericht 102 DeBakey-Klassifikation 216 Defibrillation 116 –– LVAD 338 Defibrillator –– implantierter 342 Delir 101, 162 –– auslösende Medikamente 164 –– Formen 163 –– Komplikation 164 –– Lärm 74 –– Neurotransmitter 163 –– Patientensicherheit 162 –– Prävention 165 –– Risikofaktoren 164 –– Schmerz 167 –– Score 168 –– sepsisassoziiertes 164 –– Spätfolgen 165 –– Therapie 169 –– Ursache 169 Demandventil 91 Demenz –– Delir 169 Denkstillstand 276 Depolarisation –– Herz 370 Deprivation 166 Desipramin –– Krampfanfallauslösung 153 Desmopressin 9 Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) 102 Dexmedetomidin 168, 170 –– Delirprophylaxe 167 –– Delirtherapie 170 Dextromethorphan –– Serotoninsyndrom 272 Dezeleration –– fetale, im eklamptischen Anfall 82 Diabetes mellitus –– Hypomagnesiämie 82 –– Statine 120 Dialyse 356 diastolische Funktionsstörung 179 diastolischer Druck bei Herzdruckmassage 117 Diazepam 77 –– aktive Metabolite 77 –– eklamptischer Anfall 82

400

Stichwortverzeichnis

Diffusionsstörung –– Lungenödem 190 Dikrotie 59 Dilatationstracheotomie 93, 257 Dissektion der Aorta 2 Diuretika –– Hypomagnesiämie 82 –– Hyponatriämie 319 Dobutamin im kardiogenen Schock 191 do not resuscitate 211 Dopamin –– Delir 164 DOPES 62 Doxorubicin 105 Driveline –– LVAD 327 Drogen –– Screeningschnelltest 210 Druck –– diastolischer, bei Herzdruckmassage 117 –– hydraulischer 152 –– intrakranieller 80, 250 –– kolloidosmotischer 152 –– onkotischer 152 –– pulmonalarterieller, Sulproston 127 –– Pulmonalvenen, Druckkurve 252 –– zentralvenöser, Z-Punkt 256 drug eluting stent 308 Drug Monitoring 357 Düsenvernebler 263 Durchfall –– Hypomagnesiämie 82 –– Magnesium 77 Durchgangssyndrom 169 Siehe auch Delir

E Early Goal-Directed Therapy 225 Ebbinghaus-Vergessenskurve 59 Echokardiographie 238 ECLA (extracorporal lung assist) 269 ECMO 268 –– Funktionsweise 269 –– Indikation 268 –– Komplikation 270 –– Kontraindikation 268 Ecstasy –– Mydriasis 272 Effektivdosis 92 Eigengefährdung 172 Einarbeitung –– Mitarbeiter 321 Einsichtsfähigkeit 172 Einweisung

–– Medizinprodukteverordnung 50 Einwilligungsfähigkeit 172 EKG 14, 112, 203 –– CCM 337 –– J-Punkt 118 –– J-Welle 119 –– Kammerflimmern 116 –– Myokardischämie 34 –– QRS-Verbreiterung 203 –– Sinustachykardie 113 –– STEMI 184 –– ST-Strecken-Hebung 113 –– ST-Strecken-Senkung 111 –– supraventrikuläre Tachykardie 111 –– Tachyarrhythmia absoluta 189 –– T-Negativierung 113 –– trizyklisches Antidepressivum, Intoxikation 203 Eklampsie 75 –– DIC 78 –– Handlungsschritte bei Krampfanfall 82 –– Magnesium 76 Elektrolythaushalt –– HIPEC 105 Embolie 215 Empathie 52, 383 Endotrachealtubus –– Intensivstation 154 –– Spiraltubus 154 Enolase –– neuronenspezifische 204 Enoximon –– kardiogener Schock 191 Entscheidung –– schwierige 384 Entscheidungsfindung 344 Entzündungsreaktion –– nichtinfektiöse 30 Enzephalopathie-Syndrom –– posteriores reversibles 150 Epidemiologie 162 Epiduralblutung 21 Epilepsie –– Anfallstypen 134 –– Chirurgie 154 –– Definition 142 –– Diagnostik 203 –– Inzidenz 142 –– Laktat 149 –– postpartale 130 –– PRES 150 –– sekundäre 145 –– Therapie 144 –– Ursache 143 Epistaxis 47 Equipment checken 96

Erbrechen –– physiologische Funktion 20 –– Trachealkanüle 285 Ergotalkaloide –– Serotoninsyndrom 272 Ernährung –– postoperative 242 Erreger –– multiresistente 350 Erregung –– kreisende, Mechanismus 118 Erregungsrückbildungsstörung 181 Erythromycin 360 Erythrozyten –– akute Blutung 369 Erythrozytenkonzentrat –– ungekreuztes 367 Ethik 379 Evidenz von Leitlinien 5 Expositionsindex –– Stillen 81 extracorporal lung assist (ECLA) 269 Extubation –– ungeplante 162 Eye-ball-Technik 238

F Faktor VIII 6 –– Hämophilie A 8 –– Halbwertszeit 8 Faktor-V-Leiden –– Thrombose 51 Faktor-Xa-Inhibitor 280 Fallkonferenz –– Anonymität 300 Fantoni-Tracheotomie 255 Fatalismus 211, 384 FATE 238 Feedback 156 Fehler –– Auslassung 107 –– Fixierung 228 –– FORDEC 228 –– menschlicher (siehe menschlicher Fehler) –– Rolle von Angehörigen 155 –– Unterlassung 107 Fehlerkultur 121 –– Angehörige 155 –– Selbstironie 84 Fenoterol –– Nebenwirkung 234 Fentanyl –– Serotoninsyndrom 272 Fiberoptik 253 Fibrinogen

401 Stichwortverzeichnis

–– akute Blutung 369 –– DIC 78 Fibrinolyse bei STEMI 19 Filtrationsrate –– glomeruläre 351 –– glomeruläre, Alter 352 Fingernagelprobe 32 Fistel –– arteriotracheale 50 –– nach Liquorpunktion 148 Fixierung 172 –– Delir 167 Fixierungsfehler 228, 386 Fluorchinolone 359, 360 Fluoxetin –– Krampfanfallauslösung 153 Flush 35 Fluss vom Herzunterstützungssystem 328 Foley-Katheter 47 FORDEC 228 Frank-Starling-Kurve 60 Freiheitsberaubung 107, 172 Fremdgefährdung 172 French 48 Fresh Frozen Plasma –– Fibrinogen 369 –– Quick-Wert 368 Frova/Quintel-Technik 255 Frühtracheotomie 257 Führung –– eines Teams 304 –– Führungskraft 96 –– schlechte 384 funktionelle Residualkapazität (FRC) –– Apnoetoleranz 62 Funktionsstörung –– diastolische 179 Furosemid –– Vorlastsenkung 190

G GABA-Rezeptor 66 Gammaaminobuttersäure –– Delir 164 –– GABA-Rezeptor 66 Gasgesetz –– ideales 146 Gastrointestinaltrakt –– Blutung 340 Geburt –– Alveolarruptur 132 –– Gerinnung 136 Gefäßcompliance –– Blutdruck 64

Gefäßwiderstand –– Abfall, Ursache 64 –– peripherer 225 Gefäßzugang 9 Gegenstrom –– Atmung 273 Gelatine 36 Genfer Score 32 Gerätecheck 69 Gerinnung –– disseminierte intravasale 78 –– extrinsische 368 –– Gewebefaktor 368 –– intrinsische 368 –– Kalzium 371 –– postpartale 126 –– Test 368 –– zellbasiertes Modell 368 Gerinnungsstörung –– Antagonisierung der Therapie 8 –– Aortenaneurysma 3 –– Damage Control Surgery 302 –– postpartale Blutung 126 –– Therapie 8, 9 Gesichtsmaske 35 –– Sauerstoffreservoir 35 Gestationshypertonie 75 Gewebefaktor –– Gerinnung 368 Giftnotrufzentrale 208 Glasgow-Koma-Skala 4, 201 Glasgow Outcome Scale Extended 44 Globalinsuffizienz –– respiratorische 31 Glomus –– aorticum 88 –– caroticum 88 Glucose-6-P-Dehydrogenase-Mangel –– Methylenblau 227 Glukagon –– Postaggressionssyndrom 233 Glukokortikoid –– Asthma bronchiale 265 –– Delir 164 Glukosehaushalt –– HIPEC 105 Glutamat –– Delir 164 Glykokalix 244 GOLD-Klassifizierung 160 GOSE 44 GP-IIb/IIIa-Antagonist 22 –– Antagonisierung 9 Granisetron –– Serotoninsyndrom 272 Grenzen erkennen 384

D–H

Griggs-Technik 255 Gyrasehemmer –– Stillen 81

H Hämatokrit –– akute Blutung 369 Hämodialyse 356 Hämofiltration 356 –– Intoxikation 209 Hämolyse –– Präeklampsie 75 Hämophilie A 6 –– Faktor VIII 8 Hämoptysis 49 –– Lungenembolie 33 Haftpflicht –– Patientensturz 101 –– Versicherungsschutz 69 Haloperidol 170 –– Delirtherapie 167, 170 –– Krampfanfallauslösung 153 Hamilton-Handgriff 126 Hamman-Syndrom 132 Handeln –– überstürztes 382 Handlung –– ballistische 385 HAS-BLED-Score 193 Hautemphysem –– Alveolarruptur 132 –– Auskultationsbefund 131 –– Laparoskopie 186 –– Thoraxröntgenbild 103 –– Trachealkanüle, Fehllage 253 –– Ursache 131 Hautkontakt –– Effekt 134 Heart Mate 332 Heimbeatmungsgerät 50 HELLP 75 –– DIC 78 Hemmkonzentration –– minimale 358 Hepatomegalie –– Propofolinfusionssyndrom 67 Herdblick 313 Herz –– akutes Koronarsyndrom 215 –– diastolische Funktionsstörung 179 –– FATE 238 –– Gefäßversorgung 17 –– Herzbeuteltamponade, LVAD 333 –– Schrittmacher 325 –– Unterstützungssystem 325

402

Stichwortverzeichnis

Herz (cont.) –– Unterstützungssystem, Blutdruckmessung 328 –– Wandaneurysma, ST-Strecken-­Hebung 112 –– Z.n. ACVB 179 Herzdruckmassage 308 –– empfohlenes Vorgehen 117 Herzinsuffizienz –– NT-proBNP 284 –– Stadien 340 –– terminale 325 Herzrhythmusstörung –– Ansaugphänomen, LVAD 337 –– LVAD 333 –– Oxytocin 127 –– Propofolinfusionssyndrom 67 Herzzeitvolumen –– Wirkspiegel 286 Heuristik 29 –– Therapie Hypotonie 64 H1-/H2-Blocker 38 High-flow-Alarm –– LVAD 333 High-flow-Katheter 9 High-power-Alarm –– LVAD 333 High Reliability Organizations 71 HIPEC (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie) 100 –– Auswirkung 105 Hirncompliance 250 Hirndruck –– Liquorpunktion 146 –– Sondenindikation 80 –– Übelkeit 20 Hirnstimulation –– Status epilepticus 153 Hirntod 271 Histamin –– Koronarspasmus 38 HITHOC (hypertherme intrathorakale Chemotherapie) 100 HITS 206 HME-Filter –– Totraum 265 Höhlengleichnis 228 Hofmann-Elimination 311 Holländische Asthmazigarette 263 Hormon –– antidiuretisches 316 hormonelle Veränderungen –– Postaggressionssyndrom 233 Horowitz-Index 237 4 H (reversible Ursachen Herz-­Kreislauf-­Stillstand) 206 5-HT3-Antagonisten, Delir 164

HWK-Fraktur –– Schluckstörung 46 hydraulischer Druck 152 Hydrokortison 38 Hypalbuminämie 287, 372 Hyperglykämie –– HIPEC 105 –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– Korrekturformel Natrium 316 –– Postaggressionssyndrom 233 Hyperkaliämie 6, 9 –– EKG 370 –– Kalzium 331, 372 –– Magnesium 331 –– Therapie 373 –– T-Welle 181 Hyperkalziämie –– Epilepsie 143 –– ST-Strecken-Hebung 113 Hyperkapnie 89 Hypermagnesiämie –– Nierenversagen 77 Hypermetabolismus –– Katabolie 242 –– Sepsis, Medikamente 355 Hypernatriämie –– Epilepsie 143 Hyperperaldosteronismus –– Hypomagnesiämie 82 hypertensive Krise 312 Hyperthermie –– HIPEC 105 –– nach Reanimation 308 Hyperthyreose –– Hypomagnesiämie 82 Hypertonie –– arterielle 179 –– arterielle, Schwangerschaft 75 Hypertrophie –– T-Welle 181 Hypnotikum bei Epilepsie 144 Hypoglykämie –– Ursache 223 Hypokaliämie –– Hypothermie 318 –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– Kammerflimmern 182 –– Magnesium 330 –– T-Welle 181 Hypokalziämie 6 –– chronische 372 –– Gerinnung 371 –– Hypothermie 318 –– Therapie 375 Hypokinesie

–– kardiale, Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 205 Hypokoagulabilität durch Hypothermie 318 Hypomagnesiämie 82 –– Hypothermie 318 Hyponatriämie 315, 319 –– HIPEC 105 –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– Korrektur 316 –– Notfalltherapie 316 –– Ursachen 318 Hypoparathyreoidismus –– Krampfanfall 143 Hypophosphatämie –– Hypothermie 318 Hyporeflexie –– Magnesium 77 Hypothermie 3 –– Antibiotikatherapie 311 –– Damage Control Surgery 302 –– induzierte 308, 309, 318 –– Kammerflimmern 182 –– Status epilepticus 154 Hypotonie –– Magnesium 77 –– Oxytocin 127 –– Therapie 64 –– therapieresistente 206 Hypovolämie 31 –– Herzultraschall 238 –– LVAD 333, 337 –– postoperativ 29 Hypoxie –– Chemorezeptor 88 –– Ursachen 188

I ICD –– Röntgenbild 335 Ich-Botschaft 156 Idaruciziumab 9 Imipramin –– Krampfanfallauslösung 153 Immunglobulin E –– Allergie 36 Immunglobulin G –– Allergie 36 –– Status epilepticus 153 Immunglobulin M –– Allergie 36 Immunsuppressivum –– Stillen 81 inattentional blindness 387

403 Stichwortverzeichnis

Stichwortverzeichnis –– bispektraler 272 Indometacin –– Nebenwirkung 234 Infektion –– LVAD 333 –– Parameter 217 Inflow-Kanüle –– LVAD 327 Inhalationsanästhetika bei Status epilepticus 153 Inhalation von Medikamenten 263 Initial Resuscitation Bundle 219 Initiation –– Gerinnung 368 Injury Severity Score 302 Inkrement –– korrigiertes 376 Inodilatoren –– kardiogener Schock 191 Inotropie –– Kalzium 372 INR 368 –– DIC 78 Insuffizienz –– respiratorische, Definition 161 Insulinresistenz durch Hypothermie 318 Insult 313 Intensivarzt –– Flüssigkeitshaushalt 352 Intensivmedizin 379 Intensivstation –– Ausbildung 110 –– Erinnerung 161 –– Erstversorgung 2 –– Therapieabbruch 208, 211 Intensivtransport 57 –– Ablauf 68 Interhospitaltransport 57 INTERMACS-Klassifikation 340 Intermediate Care Station –– Definition 232 Intoxikation –– Lipid-Rescue-Therapie 209 –– trizyklisches Antidepressivum 208 –– trizyklisches Antidepressivum, EKG 203 –– trizyklisches Antidepressivum, Symptome 207 Intubation –– Ablauf 258 –– Beatmungsdruck 274 –– Bewusstseinsstörung 4, 201 –– COPD 89 –– Oxygenierung 243 –– Reanimation 117

–– Relaxometrie 95 –– schwierige 90 –– Trachealverletzung 135 –– Training 93 Intuition 246, 385 Inulinclearance 351 Inzidenz 162 Irinotecan 105 Ironie 385 –– Wirkung 84 Ischler-Asthmazigarette 263 Isofluran –– Sedierung 168 Isolation 289 –– Keim 281 Isoniazid –– Krampfanfallauslösung 153 Ivabradin 342 I watch death 169

J Jackson-Position 94, 258 Johanniskraut –– Serotoninsyndrom 272 J-Punkt 118 J-Welle 119

K Kabelsalat bei Umlagerung 343 Kalium –– Herz 331 –– Tachykardie 370 Kalzium 331 –– akute Blutung 371 –– Gerinnung 371 –– Inotropie 372 –– mit Magnesium 76 Kalziumchlorid 375 Kalziumglukonat 375 Kalziumsensitizer –– kardiogener Schock 191 4-Kammer-Blick 238 Kammerflimmern 308 –– EKG 116 –– STEMI 18 –– Sulproston 128 –– Ursachen 182 Kammertachykardie –– LVAD 338 Kapillardurchblutung 141 kardiale Kontraktilitätsmodulation 336 kardiale Resynchronisationstherapie 336 Kardiomyopathie

H–K

–– dilatative, Symptome 240 –– dilatative, Ursache 240 –– Kalzium 372 –– katecholamininduzierte 235 –– peripartale 240 –– Relaxationsstörung 179 –– Schwangerschaft, Therapie 241 –– T-Welle 181 Kardioplegie –– Kalium 370 Kardioprotektion –– Oxytocin 134 Kardiosonographie 40, 303 –– FATE 238 Kardioversion 17 –– Antikoagulation 193 –– atrial stunning 193 –– Indikation 189 Karotismassage –– Kontraindikationen 119 Katabolie –– Postaggressionssyndrom 233 Kerley B-Linie 244 Ketamin 273 –– Delir 164 –– Status epilepticus 152 Ketamin S 168, 273 Kiemenatmung 273 Kinder 57 –– Propofol 66 Kissing-balloon-Technik 22 kissing papillaries 238 Klasse-III-Antiarryhthmika 335 Knallgasreaktion 129 Knistern –– ohrnahes 131 Koagulopathie –– Damage Control Surgery 302 Kochsalzlösung –– hypertone 317 Körperoberfläche –– Berechnung 376 Körperverletzung 95 kognitive Störung –– postoperative 101 Kohn-Poren 273 Kollateralatmung 273 kolloidosmotischer Druck 152 Koma –– hyperosmolares 205 –– ketoazidotisches 205 –– Krampfanfall 204 –– Magnesium 77 –– Phenytoin 151 Kometenschweifartefakt 241 Kommunikation 290 –– Analgosedierung 166

404

Stichwortverzeichnis

Kommunikation (cont.) –– Angehörige 156 –– Eindeutigkeit 196 –– Gespräche am Patientenbett 174 –– interdisziplinäre 227 Kompetenzillusion 363 Komplikationskonferenz 300 Konfirmandenblase 297 Kontraktilität –– Herzultraschall 238 Kontraktilitätsmodulation –– kardiale 336 Kopfschmerz –– postspinaler 148 –– PRES 150 Koronarangiographie 17, 34, 308 Koronararterie 17 Koronargefäße 18 –– Hund 22 Koronarintervention –– postinterventionelle Therapie 115 –– STEMI 114 Koronarspasmus –– Sulproston 127 Koronarsyndrom –– akutes 34, 215 –– histamininduziertes 37 Kortisol –– Delir 164 Kounis-Syndrom 37 Krampfanfall 142 –– Diagnostik 203 –– medikamenteninduzierter 152 –– peripartaler 74 –– postpartaler 130 –– Schwangerschaft 75 Kreatin –– Propofolinfusionssyndrom 67 Kreatinin 357 –– Clearance 351 –– kreatininblinder Bereich 357 Kreditkartenlöschung im MRT-Raum 147 Kreislaufstillstand –– reversible Ursachen 206 Krise –– hypertensive 312 Kühlung –– therapeutische 308, 309 Kunstherz 340 Siehe auch LVAD

L Lacosamid 145 Lärm 161 –– Abschirmung 74 –– Reduktion 166

Laktat –– Azidose 222 –– Epilepsie 149 –– Erhöhung, Ursachen 222 –– HIPEC 105 –– Krampfanfall 204 –– Liquor 149 –– septischer Schock 219 Laktatämie 222 Laryngoskopie 94 Leber –– Insuffizienz, Hypoglykämie 223 –– Versagen 224 Leitlinie 5 –– Evidenz 5 Lernen –– aus Fehlern 276, 300 –– von den Besten 276, 300 Lesen –– Nierenfunktionsveränderung 352 Lethargie –– Magnesium 77 Leuchtturmtreffen 301 Leukozytose 217 –– Status asthmaticus 275 Levetiracetam 145 Levodopa –– Serotoninsyndrom 272 Levosimedan –– kardiogener Schock 191 Lichtreduktion 166 Lidocain –– Schmerztherapie 283 –– Status epilepticus 153 LIMITS 61 Linezolid 360 –– Nierenersatztherapie 356 –– Serotoninsyndrom 272 Links-Rechts-Shunt 252 Linksschenkelblock –– Resynchronisationstherapie 336 linksventrikuläres enddiastolisches Volumen (LVEDV) 60 Lipid-Rescue-Therapie –– Intoxikation 209 Lipocalin –– Neutrophilen-Gelatinase-­ assoziiertes 358 Lipophilie –– Intoxikation 209 Liquor –– Befundinterpretation 149 –– Fistel nach Liquorpunktion 148 –– Punktion 146, 148 –– Punktion, Nadeltypen 148 –– Verlustsyndrom 148 Lithium

–– Serotoninsyndrom 272 Lokalanästhetika –– Krampfanfallauslösung 153 Long-QT-Syndrom 83 –– Kammerflimmern 182 –– T-Welle 181 Lorazepam –– Delirtherapie 170 –– eklamptischer Anfall 82 –– Epilepsie 145 –– Krampfanfall 202, 210 Low-flow-Alarm –– LVAD 333 Low-flow-ECMO 268 LSD –– Mydriasis 272 Lunge –– Embolie 30, 215, 238 –– Embolie, Diagnostik 32 –– Embolie, ECMO 271 –– Emphysem 160 –– Ersatzverfahren, kardiovaskuläre Effekte 270 –– Kontusion, Thorax-CT 295 –– Ödem 244 (siehe auch Lungenödem) –– Sonographie, BLUE 238 –– Tokolyse 234 –– Venenfehlmündung 252 –– Versagen 237 Lungenödem 243 –– alveoläres 244 –– Diffusionsstörung 190 –– interstitielles 244 –– Oxytocin 127 –– permeabilitätsbedingtes 221 –– Präeklampsie 75 –– Stadien 243 –– Sulproston 127 –– Tokolyse 234 –– Ultraschall 241 LVAD 325 –– Akuttherapiealgorithmus 340 –– Alarm 331 –– Ansaugphänomen 333 –– Auskultation 328 –– Blutdruckmessung 328 –– Bridging 325 –– Funktionsprinzip 327 –– Indikation 325 –– Leistung 332 –– medizinisches Problem 331 –– Pumpenfluss 332 –– Pumpengeschwindigkeit 332 –– Röntgenbild 335 –– Schema 327 –– technisches Problem 331

405 Stichwortverzeichnis

–– Transportziel 329 Lyse –– Lungenembolie 32

M Macklin-Syndrom 132 Magnesium –– Asthma bronchiale 83, 265 –– Delir 164 –– Funktion 76 –– Herz 330 –– Herzrhythmusstörung 83 –– Kardioversion 190 –– Laxans 77 –– mit Kalzium 76 –– Nebenwirkungen 234 –– Schwangerschaft 82 –– Status epilepticus 153 –– Subarachnoidalblutung 83 –– Toxizität 77 –– Wirkungen 77 Magnetresonanztomographie 147 –– Checkliste 147 –– Tubus 147 Makrolide 360 Mallampati-Score 91 MAO-Hemmer –– Krampfanfallauslösung 153 Maprotilin –– Krampfanfallauslösung 153 Maskenbeatmung bei Vollbart 95 Massivtransfusion 375 –– Algorithmus 378 –– Kalzium 372 Mastozytose 37 Mastzellen 37 –– kardiale 38 MDRD-Formel 351, 352 Medikament –– Inhalation 263 –– plazentargängiges 233 Medikamentencockpit 195 Medikationsfehler –– Intensivstation 195 –– Minimierung 195 Medizinproduktebetreiberverordnung 69 –– Einweisung 50 Mefloquin –– Krampfanfallauslösung 153 Melatonin –– Delirprophylaxe 167 –– Delirtherapie 170 Melperon –– Delirtherapie 170 Membranpotenzial

–– Kalium 370 Membranstabilisierung –– Magnesium 330 Meningitis –– Liquorbefund 149 menschlicher Fehler 258 –– Aktionismus 258 –– ballistisches Verhalten 363 –– Bauchgefühl 246 –– Bestätigungsfehler 40 –– Empathiefalle 52 –– Entscheidungsfindung 344 –– fatalistische Grundeinstellung 211 –– fehlende Kontrolle 363 –– Fixierungsfehler 228 –– Führen eines Teams 304 –– Führung 96 –– Ironie als Machtinstrument 84 –– Kompetenzillusion 363 –– Medikamentenverwechselung 195 –– Planungsoptimismus 71 –– Schweigen 121 –– Selbstkontrolle 344 –– Selbstüberschätzung 107 –– Tabelle mit Tipps 381 –– Übernahme von Fremddiagnosen 24 –– Unaufmerksamkeitsblindheit 137 –– Verfügbarkeitsheuristik 290 Mentholzigarette 263 Meropenem 354 Mesotheliom 100 metabotroper 66 metabotroper Rezeptor 66 Meta-Ebene 259 Metamizol 283 Methadon –– Serotoninsyndrom 272 Methämoglobinämie 226 Methylenblau 225, 227 –– Sepsis 222 Methylergometrin –– Nebenwirkung 128 –– Wirkung 128 Metronidazol 360 Midazolam –– Delirtherapie 170 –– Krampfanfall 210 –– Niereninsuffizienz 168 Miller-Fisher-Syndrom 272 Miller-Zahl 59 Milrinon –– kardiogener Schock 191 Mirtazapin –– Krampfanfallauslösung 153 –– Serotoninsyndrom 272 Misoprostol

K–M

–– Nebenwirkungen 128 –– Wirkungen 128 Mitarbeitereinarbeitung 321 mitochondriale Funktionsstörung –– Propofolinfusionssyndrom 67 Mitomycin C 105 Mitralinsuffizienz –– Kardiosonographie 239 Moclobemid –– Serotoninsyndrom 272 Monitoring –– CO2 beim Transport 70 –– invasive Blutdruckmessung, Spülung 69 –– Sepsis 227 –– Transport 58 Monte-Carlo-Simulation 356 Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M-Konferenzen) 300 Morbus Addison, Hypomagnesiämie 82 Motivation –– intrinsische 321, 385 MRGN (multiresistente gramnegative Stäbche) 281 MRGN-Screening 281, 282 MRSA (methicillinresistenter Staphylococcus aureus) 282 MRSA-Screening 282 MRT. Siehe Magnetresonanztomographie Multiplate-Test 368 Multiresistenz –– Isolierung 281 Mundtrockenheit 297 Muskeldystrophie –– okulopharyngeale 281 Muskelrelaxans –– Beatmung 265 –– Effektivdosis 92 –– Kühlung 311 –– Langlieger 372 –– Relaxometrie 95 –– Resistenz 372 Muskelschaden durch Statin 120 Muttermilch –– Medikamente 81 Mydriasis 270 –– beidseitige 272 –– Intoxikationen 272 –– Schlangenbiss 271 –– Skorpionbiss 271 Myelinolyse –– pontine, zentrale 316 Myokardinfarkt 14, 112, 325 –– allergischer 38 –– LVAD 333 –– Schädel-Hirn-Trauma 21

406

Stichwortverzeichnis

Myokardinfarkt (cont.) –– STEMI 185 –– supportive Maßnahmen 114 Myokardischämie 2 –– T-Welle 181 Myokarditis –– Herzunterstützungssystem 326 –– Kammerflimmern 182

N Nachlastsenkung 114 Nachtruhe 74 Narkosetiefemessung 272 Nasenbluten 47 Nasenbrille 35 Nasen-CPAP 236 Nasenkanüle 243 Natriumkanal –– Phenytoinwirkung 151 Natriumzitrat –– Kalziumspiegel 371 Nervus glossopharyngeus 88 Neuroborreliose –– Liquorbefund 149 Neuroinflammation 163 Neuroleptika –– Delir 164 Neuromonitoring 273 –– Delirprophylaxe 166 neuronenspezifische Enolase 204 Neurotransmitter –– Delir 163 Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin 358 NGAL (Neutrophilen-Gelatinase-­ assoziiertes Lipocalin) 358 Nicardipin –– Nebenwirkung 234 Nierenersatztherapie –– Antibiotikatherapie 356 –– Indikation 354 Nierenfunktion –– Abschätzung 351 –– Abschätzung, Kinder 352 –– postoperatives Versagen 233 –– Prognose 362 –– Verlust 352 Niereninsuffizienz 351 –– Antikoagulation 280 –– Biomarker 357 –– Cystatin C 357 –– NGAL 358 –– NT-proBNP 284 –– Troponin-T 284 Nierenversagen

–– akutes, Wertigkeit von Schätzformeln 352 –– Hypermagnesiämie 77 –– postoperatives 233 –– Propofolinfusionssyndrom 67 Nifedipin –– Nebenwirkung 234 Nikotinabusus 160 Nimodipin –– zerebrale Vasospasmen 150 Nitroglycerin –– inhalatives, Asthma bronchiale 266 –– Nebenwirkung 234 NMDA-Antagonist –– Status epilepticus 152 NNH (Number needed to harm) 120 NNT (Number needed to treat) 119 NO (Stickstoffmonoxid) 226 NOAK (neue orale Antikoagulanzien) –– Antagonisierung 9 No-flow-Zeit 117 Noradrenalin –– Delir 164 Nortriptylin 210 –– Krampfanfallauslösung 153 Notkoniotomie 93 NT-proBNP –– Niereninsuffizienz 284 Number needed to harm 120 Number needed to treat 119 NYHA-Klassifikation 340 Nystagmus –– Phenytoin 151

O Ohm-Gesetz 63 Olanzapin –– Delirtherapie 170 –– Krampfanfallauslösung 153 Oligurie –– Intensivarzt 352 Ondansetron –– Serotoninsyndrom 272 onkotischer Druck 152 Opioid –– Bauchschmerzen 283 Organersatzverfahren –– ECMO 269 Osmose 152 Outflow-Kanüle –– LVAD 327 Oxaliplatin 105 Oxazepam 77 Oxygenierung 93 –– Nasenkanüle 243 –– Störung 187, 237

–– transtracheale 93 Oxygenierungsindex 296 Oxytocin –– Applikation 136 –– Ausschüttung durch Hautkontakt 134 –– Kardioprotektion 134 –– Nebenwirkung 127 –– Wirkung 127

P Pädiatrie 57 Palliativmedizin 378 Pankreatitis –– Hypomagnesiämie 82 Parathormon –– Magnesium 82 Parenchymblutung 79 Paroxetin –– Krampfanfallauslösung 153 Pascal-Prinzip 31 passive leg raising 32 Pasteur-Punkt 129 Patientensicherheit 71 –– Checkliste 148 Patientensturz 101 Patientenwille 379 Patil-Score 91 Pencil-Point-Needle 148 Penicillin 360 –– Krampfanfallauslösung 153 Peptid –– natriuretisches, atriales 297 Periduralanalgesie 29 Periduralkatheter –– Angina pectoris 194 –– Antikoagulation 191 Perikarderguss 238 Perikarditis –– ST-Strecken-Hebung 112 Peritonealkarzinose 100 perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA) 17 Perspektivwechsel 344 Pethidin –– Serotoninsyndrom 272 Phenobarbital 145 Phenytoin 145 –– Intoxikation 151 –– Wirkmechanismus 151 Phosphodiesterasehemmer –– kardiogener Schock 191 Physostigmin –– Delirtherapie 170 –– ZAS 171 PiCCO-System 59, 221

407 Stichwortverzeichnis

Pimozid –– Krampfanfallauslösung 153 Planungsoptimismus 71, 96, 386 Planungspessimismus 386 Plasmaeiweißbindung –– Intoxikation 209 Plasmaspiegel –– Medikamente, Sepsis 355 Plateauphase –– Herz 370 Plazentalösungsstörung –– postpartale Blutung 126 Pleuraerguss 190, 251 –– CT 133 –– HIPEC 105 –– Röntgen 288, 335 Pneumomediastinum 132 Pneumonie –– Hypothermie 311 –– postpartale 235 Pneumothorax 30, 215 –– Drainage 298 –– persistierender 104 –– Röntgenaufnahme 285, 288, 297 –– Thorax-CT 295 Point-of-Care-Gerinnungsdiagnostik 9 Point-of-Care-Monitoring 378 popPK/PD Model 356 Port 251 Postaggressionssyndrom 233 –– Blutgerinnung 192 –– hormonelle Veränderungen 233 –– Katabolie 242 Postreanimationsbehandlung 308, 309 Potenziale –– evozierte 271 Power –– LVAD 332 PPSB –– Dosierung 368 PQ-Zeit-Verlängerung –– Lacosamid 145 prädiktiver Wert 210 Präeklampsie 75 –– Magnesium 76 Präoxygenierung 90 Prävalenz 162 Prasugrel 9 –– nach Koronarintervention 115 Prilocainüberdosierung –– Methylenblau 226 Priming 269 Prinzmetal-Angina –– ST-Strecken-Hebung 112 Procalcitonin 218 Prolaktin 241 Promethazin

–– Delirtherapie 170 Propagation –– Gerinnung 368 Propofol 66, 168 –– Delir 164 –– Infusionssyndrom 66 –– Kinder 66 –– Muskelrelaxierung 286 Protein –– C-reaktives 218 Proteinmangel –– Effekt auf Wirkspiegel 287 Prothrombinzeit 368 Protonenpumpenhemmer –– Hypomagnesiämie 82 Pseudo-Brugada-Muster 119 Pseudohyponatriämie 316 Pseudomyxoma peritonei 100 Psychohygiene 175, 379 Psychopharmaka –– Stillen 81 Psychose –– bei Delir 170 Psychosyndrom –– hirnorganisches (siehe Delir) Ptosis –– Muskeldystrophie 281 pulmonalarterieller Druck, Sulproston 127 Pulsatilität –– Herzunterstützungssystem 328 Pulsatilitätsindex –– LVAD 331, 332 Pulsdruckvariation (PPV) 31, 59, 332 –– Berechnung 61 –– LIMITS 61 Pulsoxymetrie –– Herzunterstützungssystem 328 Pumpe 325 Pumpenfluss –– LVAD 332 Pumpengeschwindigkeit –– LVAD 332 Pumpenleistung –– LVAD 332 Punktionstracheotomie 253, 257 p-Wert 10 P2Y12-Inhibitor 115

Q QRS-Verbreiterung 203 –– Magnesium 77 qSOFA 219 qSOFA-Kriterien 30, 219 QT-Verlängerung –– Amiodaron 336

M–R

–– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 Qualifikation –– Intensivtransport 57 Querstrom –– Atmung 273 Quetiapin –– Delirtherapie 170 –– Krampfanfallauslösung 153 Quick-Wert 368 Quincke-Nadel 148 Quotient –– respiratorischer 187

R RAAS (Renin-Angiotensin-Aldosteron-­ Achse) –– Postaggressionssyndrom 233 Rasagilin –– Serotoninsyndrom 272 Rasselgeräusch –– feuchtes 112 Raucher –– Erbrechen 20 –– Übelkeit 20 Read-back 196, 290, 387 Reanimation 116, 120, 308 –– Abbruch 210 –– Hypothermie 308 –– kurz nach Herz-OP 338 –– Leitung 121 –– LVAD 338 Rechtsherzversagen –– LVAD 333 Reentry-Mechanismus 115, 118 Reentry-Tachykardie –– Amiodaron 335 –– Pathophysiologie 118 Refill-Zeit –– kapilläre 328 Reflexionskoeffizient 244, 245 90-60-Regel 361 Rekapillarisierungszeit 32 Relaxationsstörung 179 Relaxierung –– nach ROSC 312 Relaxometrie 95 Remodelling –– ACE-Hemmer 115 Repeat-back 196 Repolarisation –– frühe 119 –– Herz 370 Repolarisationsstörung –– primäre 181 –– sekundäre 181

408

Stichwortverzeichnis

Residualkapazität –– funktionelle (FRC) 62 Resistenz –– lokale, Ursachen 350 respiratorischer Quotient 187 Resynchronisationstherapie –– kardiale 336 return of spontaneous circulation. Siehe ROSC Rhabdomyolyse –– Propofolinfusionssyndrom 67 Rheologie –– akute Blutung 369 Rippenfraktur 295 Risikofreiheit 195 Risikoreduktion –– absolute 119 Risperidon –– Delirtherapie 170 –– Krampfanfallauslösung 153 Ritodrin –– Nebenwirkung 234 Rivaroxaban 9 –– Wirkungsaufhebung 280 Rivastigmin –– Delirprophylaxe 167 Rivers-Schema 220 Rocket Tail 241 Rocuronium 92 Röntgen –– Häufigkeit 106 –– Thorax 103, 190, 194, 217, 235, 242, 251 ROSC (return of spontaneous circulation) 309 –– Relaxierung, Algorithmus 312 –– Sedierung, Algorithmus 312 –– weitere Therapie 311 Rotem-Test 368 Ruhemembranpotenzial 370 Rumpelstilzchen-Effekt 71, 386 Ryanodinrezeptor 372 R-Zacke, Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207

S Säure-Basen-Haushalt –– HIPEC 105 –– metabolische Azidose 3 Safety-I 276, 300 Safety-II 276, 300 Sarkoidose –– kardiale, Kammerflimmern 182 Sartan –– diastolische Funktionsstörung 179 Sauerstoff

–– –– –– –– –– –– –– –– ––

Angebot 129, 187 Applikation 35 Bindungskurve 254 Gehalt 187 Kaskade 128 Partialdruck 254 Partialdruckdifferenz 186 Verbrauch 187 Verbrauch des Transportbeatmungsgeräts 146 Sauerstoffsättigung –– Abfall, nichtkreislaufbedingter 62 –– zentralvenöser, Interpretation 187 SBAR-Konzept 136 Schädel-Hirn-Trauma –– GOSE 45 –– Myokardinfarkt 21 –– Sturz, innerklinischer 102 Schallschutz 74 Schenkelblock –– T-Welle 181 Schilddrüse –– Amiodaronwirkung 336 Schlaf 74 –– Induktion 166 –– Qualitätsscore 169 Schlafapnoe 91 –– Carotis-TEA 89 –– NIV 236 Schlagvolumen –– Bedeutung der Vorhöfe 189 –– Variation 31, 59, 332 –– Variation, Berechnung 61 –– Variation, LIMITS 61 Schlangenbiss –– Mydriasis 271 Schluckstörung 46 –– Muskeldystrophie 281 Schmalkomplextachykardie –– Adenosin 114 –– Reentry-Mechanismus 114 –– Vagusmanöver 114 Schmerz –– Score 168 –– Therapie 290 –– Therapie, Delir 167 –– viszeraler 289 –– volle Blase 283 Schock –– Aortenaneurysma 3 –– Damage Control Surgery 302 –– distributiver 183 –– Formen 183 –– hämorrhagischer 366 –– kardiogener 185 –– kardiogener, Therapie 191 –– septischer 219

Schockraum 2 Schwangerschaft –– Krampfanfall 75 –– physiologische Veränderungen 234 Schweigen 386 –– kollektives 122 –– Lösungen 122 –– Ursachen 121 Scopolamin –– Asthma bronchiale 263 –– Delir 164 Score –– Angst 169 –– Delir 168 –– Schlafqualität 169 –– Schmerz 168 –– Sedierungstiefe 168 Screening –– MRGN 281 –– MRSA 282 –– multiresistente Erreger 101 Sectio –– Krampfanfall 81 Sedativum –– Wirkung am GABA-Rezeptor 66 Sedierung –– Bronchoskopie 286 –– Delir 168 –– inhalative 168 –– Kinder 66 –– Monitoring 272 –– nach ROSC 312 –– Postreanimationsbehandlung 311 –– Score 168 Sehstörung –– Präeklampsie 75 –– PRES 150 Sekundärprophylaxe –– Statine 120 Selbstextubation 162 Selbstgefährdung 172 Selbstironie 84 Selbstkontrolle 344 Selbstmitleid 379 Selbstreflexion –– kritische 211, 384 Selbstreflexionsfähigkeit 107 Selbstüberschätzung 107, 386 Selegilin –– Serotoninsyndrom 272 Sengstaken-Blakemore-Sonde 127 Sensitivität 209 Sepsis –– Definition 219 –– LVAD 333 –– Procalcitonin 218 –– supportive Maßnahmen 221

409 Stichwortverzeichnis

–– Volumentherapie 225 Septic Shock Bundle 220 –– Ziel 221 Serotonin –– Delir 164 –– Mydriasis 271 Serotonin-Noradrenalin-­ Wiederaufnahmehemmer 272. Siehe auch SSNRI Serotoninsyndrom 227 –– Auslöser 271 Serotoninwiederaufnahmehemmer 272. Siehe auch SSRI Sertralin, Krampfanfallauslösung 153 Sevofluran –– Bronchodilatation 270 –– Sedierung 168 Shared Mental Model 228, 305, 386 Shivering 311, 318 Short-QT-Syndrom, Kammerflimmern 182 Shunt, AaDO2 187 Sicherheitskultur 121 Simulationszentrum, Intubation 94 Sinnhaftigkeit 379 Sinustachykardie, EKG 113 SIRS 218 S-Ketamin 168, 273 Skorpionbiss, Mydriasis 271 SNRI –– Serotoninsyndrom 272 SOFA-Score 219 –– quick 219 soft skills 96 Sopor 78 Spannungspneumothorax, Röntgenaufnahme 297 Spezifität 210 Spiraltubus, MRT 147 Spitzenumkehrtachykardie 83 S-100 Protein 204 Sprotte-Nadel 148 SSNRI 272 –– Delir 164 –– Krampfanfallauslösung 153 SSRI 272 –– Krampfanfallauslösung 153 –– Serotoninsyndrom 272 Stabilisation –– Gerinnung 368 Stäbchen –– gramnegative, multiresistente 281 Stanford-Klassifikation 216 Staphylococcus aureus –– methicillinresistenter (siehe MRSA) Starling-Gleichung 244 Statin

–– bei Myokardinfarkt 115 –– Langzeitnebenwirkung 120 –– perioperativ 217 –– Sekundärprophylaxe 120 Statistik 119 –– negativer Vorhersagewert 209 –– Number needed to harm 120 –– Number needed to treat 119 –– positiver Vorhersagewert 209 –– Sensitivität 209 –– Spezifität 209 Status asthmaticus 263 Status epilepticus 142, 314 –– Blutgasanalyse 315 –– Definition 202 –– Prähospitaltherapie 202 –– superrefraktärer 152 –– Therapie 144, 145, 152 Steal-Effekt –– Asthma bronchiale 264 STEMI 14 –– EKG 184 –– Komplikation 17 –– Vorderwand 113 Stent –– Aorta 216 –– koronarer 17 Stepback 258, 382 Sterben 378 ST-Hebungsinfarkt 184. Siehe auch STEMI Stickstoffmonoxid 226 Stillen –– Medikamente 81 Stress –– Delir 163 –– diastolische Funktionsstörung 179 ST-Strecke –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– J-Punkt 118 ST-Strecken-Hebung 185 –– Differenzialdiagnose 112 –– EKG 113 –– signifikante 112 ST-Strecken-Senkung 111 Sturz im Krankenhaus 101 Subarachnoidalblutung 21, 79 –– Magnesium 83 Subduralblutung 21 Succinylcholin 92 Suizidrisiko bei Ärzten 208 Sulproston –– Nebenwirkung 127 –– Wirkung 127 Sympathikusaktivierung 297 Syndrom

R–T

–– anticholinerges, zentrales 171 –– der frühen Repolarisation 119 –– der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH) 318, 319 Synkope –– vasovagale 29

T Tachyarrhythmia absoluta –– EKG 189 Tachykardie –– diastolische Funktionsstörung 179 –– Magnesium 83 –– Messartefakt 370 –– Oxytocin 127 –– paroxysmale 118 –– Rebound-Phänomen, Betablocker 217 –– supraventikuläre 15 –– supraventrikuläre, Adenosin 115 –– supraventrikuläre, EKG 111 –– Therapiealgorithmus 16 –– ventrikuläre, LVAD 338 Tag-Nacht-Rhythmus 166 Takotsubo-Kardiomyopathie –– T-Welle 181 Tapentadol –– Delir 164 Team 304 Teamarbeit 386 Team-Time-Out 305 Teamvorstellung 70 Temperatur –– erhöhte, Postaggressionsstoffwechsel 29 Tenazepam 77 Terbutalin –– Nebenwirkung 234 Tetrazykline –– Stillen 81 Theophyllin –– Krampfanfallauslösung 153 Therapiebegrenzung 379 Therapieeinstellung –– Entscheidung 378 Thorax –– CT, ARDS 299 –– CT, Pneumothorax 295 –– Röntgenaufnahme 244, 297 –– Röntgenaufnahme, ARDS 296 –– Röntgenaufnahme, Befundung 251 –– Röntgenaufnahme, Hautemphysem 103 –– Röntgenaufnahme, Lungenvenenfehlmündung 251

410

Stichwortverzeichnis

Thorax (cont.) –– Röntgenaufnahme, LVAD 335 –– Trauma, Contusio cordis 303 Thoraxsaugdrainage –– anlegende Person 106 –– Röntgenbild 103 Thrombembolierisiko –– Kardioversion 193 Thrombinzeit –– aktivierte partielle (siehe aPTT) Thrombose –– ECMO 271 –– nach ZVK 50, 51 Thrombozyten 369 –– Gerinnung 368 –– Sepsis 224 –– TK-Dosierung 376 Thrombozytenaggregationshemmung –– duale, nach Koronarintervention 115 Thrombozytengabe –– korrigiertes Inkrement 376 Thrombozytopenie –– DIC 78 –– Präeklampsie 75 Thrombus –– LVAD 333 Ticagrelor 9 –– nach Koronarintervention 115 Tierexperiment –– Wertigkeit 23 Tigecyclin 360 T-Negativierung –– EKG 113 Tokolyse –– Nebenwirkung 234 Tolvaptan 319 Torsade-de-pointes –– Amiodaron 336 –– Magnesium 83 Totraum –– AaDO2 187 –– HME-Filter 265 Toxikologiescreening 210 Toxizität –– Magnesium 77 Trachea –– Ruptur, konservative Therapie 141 –– Verletzung 132, 135 Trachealkanüle 47, 253 –– Fehllage 253 –– Wechsel 253 Tracheostoma 253 –– Epithelisierung 256 Tracheotomie 255 –– dilatative, Arten 255 –– Punktion, Kontraindikation 257

–– Zeitpunkt 257 Tramadol –– Krampfanfallauslösung 153 –– Serotoninsyndrom 272 Tranquilizer –– Delir 164 Transaminasenanstieg –– Präeklampsie 75 Transfusion –– Indikation 257 –– Kalzium 371 Transport –– innerklinischer 57 –– Kinder 67 –– Monitoring 58 –– Transporttrauma 68 Transportbeatmungsgerät –– Sauerstoffverbrauch 146 Tranylcypromin –– Serotoninsyndrom 272 Trauer 379 Trauma-Leader 303 Tremor –– Phenytoin 151 –– Tokolyse 234 Trendelenburg-Position 32 Trepanation –– osteoklastische 45 –– osteoplastische 80 Trikuspidalklappe –– ZVD-Kurve 256 Triple-Therapie –– Antikoagulation 193 Triptan –– Serotoninsyndrom 272 TRIS-Puffer 267 trizyklisches Antidepressivum 208 –– Hyponatriämie 319 –– Intoxikation 203, 208 –– Intoxikation, EKG 203 –– Intoxikation, Symptome 207 –– spezifische Antikörper 209 Troponin-T –– Niereninsuffizienz 284 Trospium 283 Tryptase –– Allergie 37 Tryptophan –– Serotoninsyndrom 272 Tunnelblick 386 TUR-Syndrom 253 T-Welle 180 –– Intoxikation mit trizyklischem Antidepressivum 207 –– Veränderungen 181

U Übelkeit 289 –– Magnesium 77 –– physiologische Funktion 20 –– Sulproston 127 –– Tokolyse 234 –– Ursachen 20 Übergabe 23, 52, 58, 69 –– strukturierte 136 Überlastung –– emotionale 211 –– Symptome 379 Übernahme von Fremdbeurteilungen 387 Ultraschall –– systematischer 195 –– V.-jugularis-Punktion 106 Ultraschallvernebler 263 Umlagerung –– Kabelsalat 343 Unaufmerksamkeitsblindheit 137, 387 Unruhe bei Delir 170 Urin –– Bestandteile 362 Urogenitaltrakt –– Blutung 283, 288 Urokinase 288 Urologie 253 Urteilsfähigkeit 172 Uterus –– Atonie, postpartale Blutung 126 –– Atonie, Therapie 126 –– bimanuelle Kompression 126 U-Welle 181

V Vagotonie –– ST-Strecken-Hebung 113 –– T-Welle 181 Vagusmanöver, Schmalkomplextachykardie 114 Valproat, Delir 164 Valproinsäure 145 –– Serotoninsyndrom 272 Vancomycin 360 Vaptane 319 Vasopressin 316 Vasospasmus –– zerebraler 150 Vaughan-Williams-Klassifikation 342 Vena-jugularis-Punktion –– Ultraschall 106 Venlaflaxin –– Krampfanfallauslösung 153

411 Stichwortverzeichnis

Ventilation-Perfusions-Verhältnis 186 Ventrikelkontraktion –– ZVD-Kurve 256 Verbrennung –– Hypomagnesiämie 82 Verfügbarkeitsheuristik 290, 387 Vergiftung –– Medikamente 20 Verhalten –– ballistisches 363 Verlegung 55 –– Entscheidung 349 Vernakalant 342 Verteilungsvolumen –– Intoxikation 209 –– Sepsis 355 Verwechslung –– Medikamente 387 Verwirrtheit 106 –– postoperative 101 Videolaryngoskop 94, 253 Vincristin –– Hyponatriämie 319 Virusmeningitis –– Liquorbefund 149 Vitamin K –– Gerinnung 368 Vitamin-K-Antagonist 9, 368 Volumen –– Abschätzung 31 –– diastolische Funktionsstörung 179 –– FATE 238 –– Herzunterstützungssystem 328

–– Hyponatriämie 318 –– linksventrikuläres, enddiastolisches 60 –– postoperativer Bedarf 29 –– Rekapillarisierungszeit 32 –– Sepsis 225 –– Verschiebung bei HIPEC 105 Volumenmangel bei Intensivärzten 352 von-Willebrandt-Syndrom –– erworbenes 339 Vorhersagewert –– negativer 210 –– positiver 210 Vorhofflimmern 15 –– Antikoagulation 192 –– nach Myokardinfarkt 189 Vorhofkontraktion –– ZVD-Kurve 256 Vorlastsenkung 114, 190 Vormundschaftsgericht 173

W Wachstumshormon beim Postaggressionssyndrom 233 Wahrnehmungsstörung 163 Wahrscheinlichkeit 10 Warfarin 9 Wasserintoxikation 316 Weaning –– Spiraltubus 154 Weichteilemphysem –– Röntgenaufnahme 299

T–Z

Wells-Score 32 Wiener Asthmazigarette 263 Wille des Patienten 378 Windkesselfunktion –– Blutdruck 64 Wirkspiegel –– Medikamente, Sepsis 355 Wöchnerin 126

Z ZAS (zentrales anticholinerges Syndrom) 171 Zeitkonstante τ 266 zentrale pontine Myelinolyse (ZPM) 316 Zgoda-Technik 255 ZNS-Schädigung bei Epilepsie 145 Zusammenarbeit –– interprofessionelle 96 ZVD-Kurve 256 ZVK 251 –– Anlage mit Ultraschall 106 –– Druckkurve 255 –– Fehllage 252 –– Fehllage, Vorgehen 256 –– Pulmonalvene 256 –– Thrombose 50 Zwischenfallanalyse 276 Zynismus bei Überlastung 379 Zytostatika Stillen 81