Filosofia Quirurgica

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Principios básicos en la formación de todo cirujano

KWWSERRNVPHGLFRVRUJ Dr. Moisés Calderón Abbo Jefe, Departamento de Cirugía de Corazón y Asistencia Circulatoria. Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, México Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología. Secretaría de Educación Pública, México Cirujano Cardiotorácico y Vascular Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de México, México

McGraw-Hill Interamericana HEALTHCARE GROUP MÉXICO • AUCKLAND • BOGOTÁ • CARACAS • LISBOA • LONDR MILÁN • MONTREAL • NUEVA DELHI • NUEVA YORK • SAN F SAN JUAN • SINGAPUR • SIDNEY • TORONTO

NOTA La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El(los) autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja de información que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los laboratorios para información sobre los valores normales.

FILOSOFÍA QUIRÚRGICA. Principios básicos en la formación de todo cirujano Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita del editor. DERECHOS RESERVADOS O 2001, respecto a la primera edición por McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V. A subsidiary of The McGraw-Hill Companies Cedro Núm. 512, Col. Atlampa, Delegación Cuauhtémoc, C.P. 06450, México, D.F. Miembro de la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana, Reg. Núm. 736 ISBN 970-10-3336-1 1234567890

09876543201

Impreso en México

Printed in México

Esta obra se terminó de imprimir en Marzo del 2001 en Litográfica Ingramex Centeno Núm. 162-1 Col. Granjas Esmeralda Delegación Iztapalapa 09810 México. D.F Se tiraron 1500 ejemplares

A MI ESPOSA E HIJAS

quienes han permitido que les robe tantas horas y me han apoyado incondicionalmente

A MIS PADRES Y HERMANO

por el ejemplo de trabajo, modestia y honestidad A Mis AMIGOS por todo su apoyo A MIS DETRACTORES

por hacerme crecer

A TODOS AQUELLOS PACIENTES

que me han tenido confianza y que me recuerdan diariamente el compromiso A ANDONI, "EL CIRUJANO" con quien conocí la verdadera dimensión de la cirugía Un agradecimiento muy especial al Lie. Valerio Negri Previo por su valiosa colaboración como Coordinador Editorial de esta obra

Prólogo

Felicito al Dr. Moisés Calderón Abbo por la preparación de esta excelente obra, con la que nos recuerda las cualidades y atributos por los cuales debe luchar todo cirujano. En esta época en que la medicina es altamente tecnológica e impersonal, es importante que reflejemos los nobles ideales y los valores humanísticos que caracterizan a nuestra profesión como exponente de lo mejor. Aunque en realidad no existe el médico o el cirujano ideal, el concepto es de gran impacto en la mente de todas las personas. En virtud de que la medicina se halla estrechamente relacionada con los procesos universales básicos, como la vida, la muerte, el nacimiento, la edad, los sufrimientos y la incapacidad, tanto el médico como el cirujano son vistos como sujetos que contienen poderes especiales. A través de la historia, las curaciones exitosas se han considerado como estados sumamente heroicos, en tanto que las situaciones deshonestas o incompetentes han sido objeto de sátiras y del ridículo. Durante el siglo XX, el cirujano tuvo una función central en la profesión de la salud. Con el advenimiento de la cirugía a corazón abierto, el trasplante de órganos y otros notables procedimientos quirúrgicos, el cirujano virtuoso adquirió una imagen poderosa y sofisticada. Las adulaciones públicas llegaron al máximo en 1967, cuando el Dr. Christian Barnard realizó el primer trasplante de corazón. A partir de entonces, los trasplantes de corazón y otras operaciones "heroicas" se han vuelto sistemáticas. Más aún, la cirugía en general se ha visto sometida a una "revolución de mínima invasión", y muchos procedimientos se han efectuado a través de las denominadas incisiones en "ojo de cerradura". Aunque ahora los cirujanos no son por completo el centro de atención como antes, siguen salvando innumerables vidas y restaurando la existencia de alta calidad en numerosos pacientes. Ya hacia el siglo XXI, los avances en telecomunicaciones y en tecnología de la información han dado lugar a la globalización de la especialidad quirúrgica y a promover universalmente su excelencia. Al estandarizarse los programas vii

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Prólogo

de capacitación, el proceso de transformación de los estudiantes de medicina hacia cirujanos por completo calificados se ha vuelto semejante en cualquier parte del mundo. Los cirujanos actuales tienen numerosos recursos inigualables para efectuar su trabajo. Sus beneficios provienen no sólo de los grandes avances tecnológicos, sino también del inaudito grado de transparencia, libertad política y democracia. Aunque la cirugía ha sufrido muchos cambios desde sus humildes comienzos, el perfil del cirujano ideal se ha modificado muy poco. Según el más famoso cirujano del Renacimiento, Ambroise Paré, los cinco deberes del cirujano consisten en: eliminar lo superfluo, restablecer lo desviado, separar lo que ha crecido junto, reunir lo que se ha dividido y reparar los defectos naturales. Esta lista aún es aplicable en la actualidad. El cirujano ideal debe ser diestro tanto en el arte como en el oficio de la cirugía. Ha de ser experto en anatomía, en la toma de decisiones, como comunicador y como líder o como seguidor. El dominio de la cirugía depende de desear el éxito así como de disciplina, persistencia y responsabilidad. Otros requerimientos esenciales consisten en tiempo, espacio, herramientas adecuadas y años de práctica. Para resistir las situaciones de presión de vida o muerte y la necesidad de tomar decisiones urgentes, el cirujano debe mantenerse concentrado, calmado y seguro bajo toda circunstancia. Un aspecto importante de este aplomo mental es su capacidad para alejarse de las preocupaciones o de los problemas personales y enfocarse por completo en el caso que tiene en sus manos. Sus expresiones deben ser controladas y deliberadas, con atención especial al ahorro de movimientos y amabilidad de trato. En la sala de operaciones, todos los sentidos físicos deben estar continuamente alertas. También es indispensable un sentido de proporción: debe estar consciente de aspectos importantes, pero no debe perder tiempo tratando de perfeccionar pequeños detalles que han tenido poco impacto en el bienestar del paciente. Al tomar cualquier decisión clínica, el cirujano debe preguntar si eso es lo que quisiera el paciente. Aunque a veces ocurren errores de juicio, pueden ser de gran enseñanza; permitir arrepentimientos excesivos puede distraer la atención para el siguiente paciente. El dominio de la cirugía es un proceso a lo largo de la vida que depende de autoevaluación y educación continuas. El cirujano debe estar enterado de los desarrollos más recientes asistiendo a talleres, aprendiendo de maestros reconocidos y estudiando la literatura médica. Debe tener una mente abierta y la buena voluntad de preguntar cualquier cosa. A la vez, debe llevar una vida equilibrada y evitar "sobrevaluaciones patológicas de conocimiento como meta de sí mismo, lo que causa pérdida de vínculos sociales, corrupción moral progresiva, (y) deshumanización..." En su novela de 1872, Middlemarch, George Elliot estampó la carrera de un cirujano cuyos elevados ideales y determinaciones para efectuar una "gran labor" son afectados gradualmente por "pequeñas elecciones, al parecer sin importancia, efectuadas en su diario devenir con la gente". A pesar de su exce-

Prólogo

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lente capacitación médica y nobles ambiciones, su vida profesional se debilita por defectos de carácter y juicio. Al final, su contribución más duradera para la humanidad es un tratado sobre la gota. Para la verdadera vida del médico, una representación literaria de este tipo puede proporcionarle valiosos modelos a seguir (o moralejas). Un eminente cirujano cardiovascular que me sirvió como modelo fue el Dr. Alfred Blalock, mi maestro en la Johns Hopkins Medical School, en Baltimore. Junto con la Dra. Helen Taussig, cardióloga pediatra, el Dr. Blalock abrió el camino para el tratamiento quirúrgico de la cardiopatía congénita. Recuerdo un desastroso día durante mi capacitación cuando dos niños murieron en la sala de operaciones y otro en la sala de pediatría. Yo me hallaba muy deprimido y supuse que el Dr. Blalock también estaba desalentado. Fui a verlo y le dije: "Hoy ha sido un día pesado para usted, ¿cancelamos el programa de mañana? Tal vez preferiría descansar un día." El de inmediato contestó: "Dentón, ésta no es la forma de enfrentar la adversidad. Debe seguir trabajando. No hemos hecho nada equivocado; es la forma en que se desarrollan las situaciones, más allá de nuestro control. Debe programarme un día pleno de cirugías para mañana, y las realizaremos. Esta tarde iré a jugar nueve hoyos de golf. Después de esto tendré una mente clara." Nunca he olvidado la forma en que el Dr. Blalock manejó esa situación. Como un atleta, el fue entrenado para hacer frente a la victoria o al fracaso. Aunque no fue indiferente por la muerte de sus tres pequeños pacientes, rechazó ser flaqueado o desanimado. En las palabras de Bill Longmire, otro discípulo del Dr. Blalock, la mayor parte del éxito del Dr. Blalock se debió a su "gran capacidad para relacionarse con los demás, su genuino interés en los asuntos de las personas que lo rodeaban, su facilidad para conversar y comunicarse con la gente en todas las etapas de la vida, y su sentido del humor". Ahora, más que en cualquier otro momento de la historia, los médicos están bajo el escrutinio público. Son de vital importancia la integridad y la impecabilidad. El objetivo debe ser servir, no la gloria personal o las compensaciones. Cualesquiera que sean los cambios que el siglo XXI traiga a la profesión de cirujano, los valores de cuidado y compasión deben seguir siendo la base para la práctica quirúrgica. Dentón A. Cooley, M.D. Cirujano en Jefe Texas Heart Institute Houston, Texas

Introducción

El valor más importante de un libro es ser leído y sancionado

¿Por qué filosofía quirúrgica? Es común que los filósofos escriban sobre medicina y que muchos médicos hablen de filosofía, pero es una realidad que con el pasar de los siglos, de generación en generación, las escuelas de medicina y de muchas especialidades médicas den por entendido que sus alumnos están enterados sobre la filosofía de la profesión, que es algo "implícito" o ya visto. Sin embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medicolegales, los académicos y las diferentes autoridades sociales y jurídicas trataron a posteriori que los médicos fuesen más cautos, críticos, cuidadosos de todo detalle y humanitarios. ¿Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente humanitario? Las materias de historia y filosofía de la medicina se han vuelto sólo trámites curriculares. Se supone que la práctica diaria implica la conjunción de largos y complejos procesos cognoscitivos, el análisis, la síntesis, la deducción y la aplicación de destrezas y del método científico. Sin embargo, en muchos casos se desconoce o se ha olvidado la teoría del conocimiento, cómo se desarrolló el pensamiento moderno, qué es la ciencia, y no se toma en cuenta el sentido común. Muchos médicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora popular: "quien desconoce la historia está destinado a repetirla", pero al parecer las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido. Hacer médicos y formar especialistas lleva mucho más que largas horas de estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que ha sido motivo de múltiples estudios sociológicos, psicológicos e incluso antropológicos. A inicios del tercer milenio se lleva a cuestas la herencia cultural de los últimos 50 años del siglo XX: una sociedad conocedora y más demandante, el

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Introducción

máximo desarrollo tecnológico de la historia, la medicina corporativa y administrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad universales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y a convertirse en partícipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiempos nuevos y difíciles en que hacer filosofía quirúrgica (en su amplio sentido) es parte crítica y fundamental de la praxis médica. No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la profesión y por el daño potencial que pueden causar la ignorancia, el abuso de confianza, la impericia y la negligencia. Se han acabado los tiempos del protagonista medieval semidivino y del shaman. Los cirujanos de hoy y de siempre deben mantener su lugar como individuos racionales y dignos miembros de la sociedad; médicos primero, y luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, críticos, buenos técnicos, investigadores y preocupados por transmitir lo poco o lo mucho de sus conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimiento pasaron millones de años, y dicha evolución debe seguir vigente en cada uno de nosotros. En este libro se pretende de manera simple recordar quién es el cirujano y quién debe ser a partir de conceptos simples, desde la formación básica hasta la carrera por la excelencia. Tanto el autor como los colaboradores, a quienes les estoy eternamente agradecido por la distinción y la importancia que le dan a la obra, consideramos el tema sensible, interesante y de mucho valor, en especial para aquellos médicos en formación dentro de las especialidades quirúrgicas y para especialistas jóvenes, sin que de ninguna manera queden excluidos los cirujanos formados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estará vigente. Sin el afán de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas páginas de filosofía clásica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar el proceso que llevó a la consolidación del pensamiento moderno. De igual forma, el lector encontrará algunos temas con cierto entorno socioantropológico del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progresistas. Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autoridades médicas y quirúrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresión del deseo de superación de muchos de nosotros. Dr. Moisés Calderón Abbo Noviembre de 2000

Contenido

PROLOGO .................................................................................

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Dr. Dentón A. Cooley I NTRODUCCIÓN ................................................................................. Dr. Moisés Calderón Abbo

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1. A LEXIS C ARREL . H ISTORIA DE UN CIRUJANO .............................. Dr. Roberto Anaya-Prado Dr. Luis H. Toledo-Pereyra

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2. LA CIRUGÍA COMO UN ESTILO DE VIDA .......................................... Dr. Joaquín S. Aldrete

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3. É TICA QUIRÚRGICA ......................................................................... Dr. Moisés Calderón Abbo

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4. E L RESIDENTE DE CIRUGÍA ............................................................. Dr. Humberto Martínez

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5. LO QUE EL INTERNISTA ESPERA DEL CIRUJANO ......................... 45 Dr. Bernardo Tanur T. 6. EL CIRUJANO VISTO POR EL ANESTESI ÓLOGO ............................... Dr. Jorge Romero Borja 7. Lo QUE LA ENFERMERA QUIRÚRGICA SABE Y ESPERA DE UN CIRUJANO .............................................................................. Enf. Diana Tapia Chávez

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8.

Contenido

EL CIRUJANO Y EL PACIENTE CRITICO .....................................

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Dr. Moisés Calderón Abbo 9.

L A MUJER CIRUJANO ........................................................................ Dr. Manuel Quijano Narezo

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10. EL CIRUJANO INVESTIGADOR......................................................... 71 Dr. Miguel Ángel Mercado 11. E L CIRUJANO COMO INNOVADOR : VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIÓN ................................................................................. 75 Dr. Randas J. V. Batista 12. EL CIRUJANO COMO EDITOR ................................................................

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Dr. Guillermo León López 13. E L CIRUJANO COMO INVENTOR ...................................................... Dr. Thomas J. Fogarty

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14. D ESCUBRIMIENTOS QUIRÚRGICOS ................................................. 109 Dr. David Laskv Marcovich 15. EL CIRUJANO DE TRASPLANTES ...................................................... 123 Dr. Alberto Juffé Stein Dr. José Cuenca Castillo 16. EL IMPACTO DE LA MÍNIMA INVASIÓN ........................................... 133 Dr. Moisés Calderón Abbo 17. FILOSOFÍA DE LA CIRUGÍA MINIINVASIVA ..................................... 137 Dr. Alejandro Weber Sánchez 18. E L RETIRO DEL CIRUJANO .............................................................. 147 Dr. Rafael Muñoz Kapellmann 19. CIRUGÍA CORPORATIVA COMO EMPRESA DE CALIDAD .................. 153

Dr. Moisés Calderón Abbo 20. I NTERNET PARA EL CIRUJANO ........................................................ 169 Dr. Mark M. Levinson 21. P RIMAS QUIRÚRGICAS ..................................................................... 187 Dr. Moisés Calderón Abbo

Contenido

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22. MÁXIMAS QUIRÚRGICAS DE LOS GRANDES CIRUJANOS ................ 193 Dr. Moisés Calderón Abbo 23. D E LOS DICHOS POPULARES ........................................................... 195 Dr. Moisés Calderón Abbo 24. DE FILOSOFÍA, CIENCIA Y OTRAS COSAS ......................................... 197

Dr. Moisés Calderón Abbo 25. D E LA TEORÍA DEL CONOCIMIENTO A LA CIENCIA MODERNA .. 207 Dr. Moisés Calderón Abbo 26. DEL SIMIO A LA MODERNIDAD ........................................................ 215 Dr. Moisés Calderón Abbo 27. B REVE COROLARIO SIMIANO .......................................................... 227 Dr. José Calderón Abbo 28. COMO UN SISTEMA DE SALUD AGRAVIA AL CIRUJANO ................. 233

Dr. Alfred Burgess Valdéz Dr. Moisées Calderóon Abbo 29. H OMO H ABILIS : LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO ................................................................................... 237 Lie. Valerio Negri Previo 30. DE LOS CIRUJANOS ........................................................................... 245 Dr. Moisés Calderón Abbo

Colaboradores

DR. JOAQUÍN S. ALDRETE Profesor Emérito de Cirugía. Escuela de Medicina. Universidad de Alabama en Brimingham, Estados Unidos DR. ROBERTO ANAYA-PRADO Cirujano General y Cirujano de Trasplantes. Jefe, Departamento de Cirugía General. Profesor adjunto de Cirugía, Hospital General La Raza, IMSS DR. RANDAS J. V. BATISTA Jefe del Departamento de Cirugía de Corazón. Hospital NS Graças, Curitiba. Hospital AC, Curitiba. Hospital Vita, Curitiba, Pr, Brazil. Heart Institute, Rio, Brazil

DR. ALFRED BURGESS VALDEZ Especialista en Cirugía General. Adscrito al Departamento de Cirugía del Hospital Escandan, México. Jefe de Áreas Quirúrgicas, Hospital Angeles de las Lomas. Profesor Adjunto del Diplomado de Posgrado en Cirugía de Mínima Invasión. Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de México, México DR. JOSÉ CALDERÓN ABBO Especialista en Psiquiatría. Director de la Unidad de Trastornos de la Personalidad, Caro Center, Caro, Michigan. Miembro del Comité de Asuntos Etnico-raciales, Asociación Americana de Psicoanálisis. Miembro del Comité Cultural de la Asociación del Pensamiento Psicoanalítico. Consultor para "Música Viva International", Detroit, Michigan, Estados Unidos xvii

Colaboradores

DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO Jefe, Departamento de Cirugía de Corazón y Asistencia Circulatoria. Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio González Garza, Centro Médico Nacional "La Raza", IMSS, México. Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores, Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, Secretaría de Educación, México. Cirujano Cardiotorácico y Vascular Asociado, Hospital Angeles de las Lomas, Huixquilucan, Estado de México, México DR. JOSÉ CUENCA CASTILLO Cirujano Cardiovascular. Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Programa de Trasplante de Órganos Torácicos. Hospital Juan Canalejo, La Coruña, España DR. THOMAS J. FOGARTY Professor of Surgery. Stanford University School of Medicine. Stanford, California. Resident, University of Oregon. Medical Staff President, Stanford Medical Center. Director, Cardiovascular Surgery Program at Sequoia Hospital, Redwood City, CA.

DR. ALBERTO JUFFE STEIN Jefe del Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Director del Programa de Trasplantes de Órganos Torácicos. Hospital Juan Canalejo, La Coruña, España

DR. DAVID LASKY MARCOVICH Departamento de Cirugía General, Centro Médico ABC. Departamento de Cirugía Experimenta Karl Storz-Brimex II, Centro Médico ABC. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro Fundador de la Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica. Miembro de la Federación Latinoamericana de Cirugía. Miembro de la Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica. Profesor asociado del curso de Cirugía General, Centro Médico ABC. Inventor de Instrumental Médico DR. GUILLERMO LEÓN LÓPEZ Editor de la Revista Cirujano General, México

DR. MARK M. LEVINSON Chief, Cardiothoracic Surgery, Hutchinson Hospital, Hutchinson, Kansas. Founder and Editor-In-Chief The Heart Surgery Forum[tm] Multimedia Journal and Internet Web Site. Moderator of the OpenHeart-L, MIDCABForum, CongenitalForum and ChestForum listServs, and the International Email Registry for Cardiovascular Specialists

Colaboradores

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DR. HUMBERTO MARTÍNEZ Residente de Cirugía Cardiaca. Instituto Nacional de Cardiología "Dr. Ignacio Chávez", México DR. MIGUEL ÁNGEL MERCADO Jefe del Departamento de Cirugía General. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, México DR. RAFAEL MUÑOZ KAPELLMANN Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General, México Lie. VALERIO NEGRI PREVIO Coordinador Editorial. Divulgador de la Ciencia. Grupo Inovamed, México DR. MANUEL QUIJANO NAREZO Miembro Honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General, México DR. JOSÉ ROMERO BORJA Anestesiólogo Cardiovascular. Director Médico del Instituto Cardiovascular Mexicano, A. C, México

DR. BERNARDO TANUR T. Ex Presidente de la Asociación de Medicina Interna de México. Ex Presidente del Consejo Mexicano de Medicina Interna. Profesor de la Faculatad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Actual Presidente de la Academia de Ciencias Médicas del Instituto Mexicano de Cultura. Actual Presidente del Cuerpo Médico, Centro Médico American British Cowdray, México

ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ Enfermera Quirúrgica Titular. Programa de Trasplantes. Hospital General Dr. Gaudencio González Garza". Centro Médico Nacional "La Raza". IMSS, México

DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA Cirujano de Trasplantes. Jefe, Michigan Transplant Institute. Jefe, Surgical Research Institute. Jefe, Borgess Medical Center, Kalamazoo, Michigan. Profesor adjunto de Cirugía, Michigan State University, Easts Lansing. Profesor adjunto de Historia de la Medicina, Departamento de Historia, Western Michigan University, Kalamazoo, Michigan

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Colaboradores

DR. ALEJANDRO WEBER SÁNCHEZ Director del Diplomado de Cirugía Laparoscópica Avanzada, Ex Presidente (Fundador) de la Asociación Mexicana de Cirugía Laparoscópica, Hospital Angeles de las Lomas, México

Las condiciones que debe haber en un cirujano son cuatro: La primera, ser letrado; la segunda, ser experto; la tercera, ser ingenioso; la cuarta, saber aceptar. Pero en principio también se requiere que el cirujano sea letrado no sólo en los conceptos de la cirugía, sino también de la medicina, tanto en la teoría como en la práctica. Debe saber aceptar y ser cauto del peligro; evitar malas curaciones y prácticas. Debe ser amable con sus pacientes, propio con sus compañeros y sabio en sus predicciones. Debe de ser puro, sobrio, piadoso y caritativo; no codicioso ni extorsionador por dinero; debe aceptar la paga modesta de acuerdo al trabajo realizado, a los medios del paciente, a los resultados y a su propia dignidad. Cuy de Chauliac, 1363 Fundador de la cirugía didáctica

1 Alexis Carrel: historia de un cirujano DR. ROBERTO ANAYA-PRADO DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA

Introducción Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pináculo de la gloria intelectual y científica por su gran inteligencia y profunda cultura, se ven sepultados una vez más, después de su muerte, bajo la mortaja del silencio. En un tiempo célebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borrado de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran científico, filósofo y cirujano, cuya obra mereció a Francia el premio Nobel de fisiología y medicina en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares, los trasplantes y la preservación de tejidos vivos, penetró los umbrales de la filosofía con dedicado afán. Durante su vida recibió de igual suerte los más altos honores de la profesión médica, así como el desdén de sus colegas por su libro: Man, the Unknown. Emigró a Estados Unidos siendo aún un joven cirujano, lugar donde creyó que encontraría el apoyo que no había encontrado en Francia para sus investigaciones. Su trabajo contribuyó en forma importante a los avances de la cirugía, en particular para el trasplante de órganos. Fue considerado un héroe por su trabajo quirúrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mundial, y paradójicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueños en Estados Unidos los pasó en la ciudad de Nueva York, pero durante el verano vivía en la isla rural de Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal inglés. Criticó al materialismo de su época, pero disfrutó las comodidades que el dinero le brindó. Un hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holística del hombre a través del método científico de observación, y por sus contribuciones a la cirugía. 1

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Filosofía quirúrgica

El propósito de este capítulo es poner de relieve la obra del sabio pensador, del científico de un materialismo tentacular, y de sus contribuciones más relevantes a la medicina y la cirugía. Vida familiar y escolar temprana Alexis Carrel (Marie Joseph Auguste) nació el 28 de junio de 1873 en Sainte Foy Lyon, un suburbio de Lyon, en Francia, donde comienzan las provincias de la Francia meridional. Descendiente de una familia cuyos antepasados se remontan hasta fines del siglo XVI (se encuentran varios regidores y directores de Hospitales de Lyon entre ellos, como Jacques Jacquet, que fue rector del Hospital General en 1590), Carrel se formó dentro del catolicismo y el atavismo, lo que condicionó su carácter y conducta, esta poderosa influencia de la herencia de la que nadie se ve libre. Su padre, Alexis Carrel Billard, fabricante de textiles, contrajo matrimonio en 1871 con Anne Marie Ricard. De esta unión nacieron tres hijos: Auguste (Alexis), Pierre y Margante. La familia dejaba en los veranos el apartamento que habitaba en la calle del Este, en Lyon, para reunirse con la abuela, la señora Ricard, en la campestre y vieja casona de Sainte Foy, que contaba con un florido jardín, un lago con peces y estaba rodeada de árboles, a los que solía trepar el joven Alexis. Sin embargo, el señor Carrel Billard muere víctima de una neumonía, tardíamente descubierta, dejando viuda a la señora Carrel a los 25 años de edad y con tres niños pequeños. Lionesa de buena cepa, libre de los prejuicios del estrecho espíritu burgués, sin desfallecimiento supo hacer frente a las consecuencias de la prueba que se le presentaba, con tal temple de espíritu que mereció el título de madre admirable. La señora Carrel poseía una fortuna personal y decidió entregarse por completo a la educación de sus hijos. Alexis, sensible y dotado de una sutil intuición contaba con cinco años cuando murió su padre. Consagrada particularmente a él, su madre procura darle lo mejor de sí misma, obrando con maternal ternura para moldearlo a su imagen. Cuando Alexis ingresó al colegio, entró al externado Saint Joseph, de los padres jesuítas, donde cursó todos sus estudios. Años más tarde, señalaría que fue tratado pobremente durante esos años, pero no dio mayores explicaciones. Desde niño mostró gran interés por la biología, lo que fue fomentado por su familia. A los 12 años de edad realizó su primera comunión. Era un alumno disciplinado, manifestaba cierta tendencia a la independencia y a la meditación. De aspiraciones claustrales, amaba la soledad, lo que no impedía que compitiera con los fuertes. Carrel se dio cuenta de que era pequeño para su edad, y por ello sufrió desde entonces, lo que dio origen a una susceptibilidad irritable. Sus años de estudio transcurrieron dentro de un ritmo, no precisamente monótono, pero sí inmodificable. Su cuerpo se desarrollaba con ejercicios simples: caminatas, bicicleta de ruedas de madera, y equitación en un picadero. Todo desperta-

1. Alexis Carrel: historia de un cirujano

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ba la contemplativa curiosidad del joven Alexis: el florecer de una rosa, el canto de un cuco que anunciaba la lluvia, las zumbadoras abejas y el gran silencio que cubre el caserío de Sainte Foy. Los domingos, Alexis asistía a la primera misa con sus tíos, donde se mostraba recogido, ciertamente, pero quizás más sensible al místico olor del incienso. Obtuvo dos títulos de bachiller: uno en letras a los 17 años (1889), y otro en ciencia (1890), ambos de la Universidad de Lyon. Carrel era un hombre robusto, de talla más bien pequeña, de tez morena y ojos vivaces, uno azul y el otro marrón, y fuerte personalidad. Al hablar gesticulaba dramáticamente y siempre mostraba gran energía. Su vestimenta siempre fue elegante y a la moda. Era temperamental y se deprimía al experimentar situaciones desconocidas; hombre de una pieza y de alma recta, aunque algunos consideraban su autoconfianza como egocentrismo, era amable y empático con sus amigos. Carrel asumía sus responsabilidades y rehusaba adherirse al conformismo que afectaba a la ciencia misma. Su vida interior era rica, y necesitaba sentirse libre para realizarse con plenitud. Conoció a su esposa, Anne Marie de la Mairie, en Lourdes, Francia, y trabajaron juntos en su laboratorio en Lyon. Enfermera de profesión, le ayudó en su trabajo incansablemente, a lo largo de toda su carrera. Era viuda del Márquez de la Mairie, muerto en 1909, con quien tuvo un hijo, Elliot. Se unió en matrimonio con Alexis Carrel en 1913 cuando él tenía 40 años de edad, y no tuvieron hijos. Anne, de nacimiento Anne-Marie de la Motte, pertenecía a una familia relacionada con la aristocracia francesa y del área de Britania, donde los Carrel vivieron sus últimos años. Era una mujer independiente, de regia voluntad, con presencia autoritaria. Carrel mantenía un departamento en Nueva York, donde vivía y trabajaba durante nueve meses al año, en forma muy similar a su vida de soltero. Pasaba los veranos con su esposa en Francia. Anne expresaba su disgusto por el ambiente de Estados Unidos, y prefería quedarse en la Isla de Saint-Gildas. Con frecuencia, buscaba excusas para quedarse en Francia. Aunque pasaron gran parte de su vida de casados separados, se mantuvieron devotos entre sí hasta la muerte de Carrel en 1944. Después de 1945, ella vivió en Argentina con un sobrino, y trabajó como asistente en cirugías de córnea. Encontró felicidad ayudando a los pobres y a los niños en la comunidad sudamericana de Cumbrecita, y fue de gran ayuda en la organización de las notas de su esposo y en su publicación póstuma. Carrera de medicina A los 17 años, Alexis debía elegir una profesión. Su curiosidad le encaminó por la cirugía, y se inscribió en la Facultad de Medicina, en la Universidad de Lyon, con la audaz ambición de explorar terrenos desconocidos. Presentó los exámenes impuestos, preparó los sucesivos concursos de hospital, y el 27 de octubre de 1893 fue recibido como externo número dos, sobre 57 candidatos. Carrel

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ingresó de inmediato a la Cruz Roja por órdenes del doctor Gangolphe, y luego pasó al hospital de la Antigualla. Interrumpió sus estudios por un año de servicio militar (en Chasseurs Alpins), y los reanudó en 1895. Más tarde fue nombrado interno en la promoción de 1896, reafirmando desde entonces su personalidad. Fue directo al objetivo, "sin intrigas, sin protecciones", ensimismado en lo referente a sus proyectos, completamente personales. El 25 de febrero de 1898 Carrel fue admitido como ayudante de anatomía en el laboratorio de la Facultad, dirigido por el profesor Testut. La prodigiosa destreza del alumno sorprendió al maestro. Discípulo de Farabeuf, el joven Carrel adquirió en la medicina operatoria, excepcional maestría: precisión, visión y ligereza de mano. Obtuvo el grado de médico en 1900, a la edad de 27 años. Vida profesional De 1900 a 1902, Carrel sirvió como profesor en la Universidad de Lyon, donde enseñó anatomía y cirugía experimental. Su interés por las suturas vasculares provino del asesinato en Lyon, del Presidente de la República, Sadi Carnot, en junio de 1894. "Se hubiera salvado si se le hubiera sabido recoser los vasos del cuerpo tan bien como los otros tejidos", dijo entonces Carrel con convicción a sus colegas. Dos años después realizaba sus primeras experiencias. No había logrado encontrar agujas suficientemente finas ni hilo bastante delgado para salir airoso en las anastomosis de arterias y venas. La señora Carrel, interrogada por su hijo, le dijo: "deberías ir a Assada, la mercería de la calle de Jean-deTournes". Alexis siguió su consejo y, una vez provisto de este utensilio, con miras a futuros trabajos, tomó lecciones de bordado, con una famosa costurera, la señora Lecomte, quien le enseñó esa extraordinaria habilidad manual. Pero a despecho de las esperanzas que daba a su método, Carrel fue objeto de muchas burlas. En 1901, siendo alumno del profesor Poncet, presentó su tesis de doctorado sobre bocio canceroso, pero encalló en los concursos de la clínica y afrontó los de cirugía. Entre tanto, procuró romper la monotonía trabajando en un dispensario con su amigo Emille Gallois. En 1902, Carrel introdujo una técnica revolucionaria de cirugía vascular, conocida como anastomosis vascular terminoterminal, aún llamada anastomosis de Carrel. Se había realizado investigación antes de la innovación de Carrel, aunque los experimentos por lo general fracasaban cuando las paredes vasculares se dañaban, lo que creaba coágulos sanguíneos. Carrel pudo identificar las causas y diseñó métodos para corregirlos. Utilizó pequeñas suturas de seda, similares a las suturas más grandes usadas por Halsted, un eminente cirujano. Además, Carrel cubría tanto la aguja como la seda con vaselina, lo cual sellaba el sitio de punción de la vena y evitaba el daño a las paredes del vaso sanguíneo. Su método de suturar los extremos de los vasos sanguíneos se llamó

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triangulación, debido al uso de tres puntos iniciales de sutura. Al ejercer presión sobre dos de los puntos, él podía suturar la vena en línea recta, excepto por cambios menores. Esta técnica se sigue usando en la actualidad. Sus investigaciones no se centraron sólo en la cirugía vascular. Como cirujano publicó más de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo técnicas de cirugía gástrica. Carrel no estaba interesado en establecer una práctica privada en Lyon, sino en continuar realizando cirugía experimental en su laboratorio. Creía que su mayor ventaja estaba en explorar técnicas médicas en cirugía, y no en operar a pacientes como lo hacían los demás. El establecimiento médico francés estaba sujeto a una amplia red de patrocinios, sistema que Carrel rehusaba reconocer. Esta reticencia fue parcialmente la causa de que fuese rechazado como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba calificado para ello, había otro candidato más antiguo, quien ocupó el puesto. Carrel no tenía paciencia en su búsqueda por una plaza oficial y se deprimió al darse cuenta de que no se abriría otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad científica francesa hacia sus investigaciones. ¡Cuántas luchas! ¡Cuántos conflictos íntimos atormentaban el alma de este joven sublevado, en una época en que la política y el anticlericalismo hacían la atmósfera cada día menos respirable! En Lyon tuvo un encuentro con jóvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de establecer una comuna de migrantes franceses en Canadá. Así, Carrel y otros inmigrantes que se habían desilusionado de Francia encontrarían la felicidad en aquel país más joven. Carrel en América Alexis Carrel partió del puerto de Burdeos rumbo a América, el 15 de mayo de 1904, y desembarcó en Quebec el 29 de mayo del mismo año. Conocía a los doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francés a la comunidad médica canadiense. Aunque Carrel participó en el Congreso médico francés en Montreal, no se materializó oferta alguna para unirse al profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escribió a un conocido en la Universidad de Chicago, explicándole la situación de Carrel y recomendándolo para una plaza. La carta resultó en una invitación del Jefe de Departamento de Fisiología de dicha Universidad, George Steward, para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiología Hull. Carrel pronto se desilusionó del ambiente médico de Estados Unidos, donde los cirujanos se mantenían económicamente mediante la práctica privada. La universidad no tenía suficientes recursos para su dedicación a la cirugía experimental. En su diario escribió: "Practicar la medicina en Estados Unidos es perseguir la más vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aquí, pero esta vida no me satisface." Consideraba fútil al jefe de cirujanos, y no cooperaba con él. Empezó a trabajar con Charles Guthrie, un fisiólogo ciruja-

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no del Departamento de Fisiología. Juntos experimentaron en perros, con trasplantes vasculares y de órganos, publicando rápidamente parte de su trabajo. Con todo ello, Carrel empezó a ser tomado en cuenta por el medio. Tanto Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y se fueron después de un periodo relativamente corto de dos años. Guthrie se convirtió en el jefe del Departamento de Fisiología y Farmacología de la Escuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aunque Guthrie intentó continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de acuerdo con sus sugerencias. Para entonces, Carrel había iniciado correspondencia con el famoso neurocirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven cirujano francés con Simón Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller de investigación médica. Flexner, director pionero, invitó a Carrel como jefe de la división de cirugía experimental, y lo aceptó ese año. Su percepción negativa de la comunidad médica y científica estadounidense sufrió un cambio drástico, y afirmó que Estados Unidos era el país más importante en el fomento de la investigación científica, comentario que fue recibido de manera desfavorable en Europa. Carrel avanzó desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, obteniendo la plaza de asistente en 1907, y la posición de asociado en el año de 1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su laboratorio se encontraba en el piso superior del Instituto, y el quirófano estaba provisto de tragaluces, lo cual producía resplandor en la tradicional sala blanca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mandó pintar de negro el quirófano, y él y sus asistentes vestirían batas negras. Fue acremente criticado por el efecto ritualista que producía su ambiente. Carrel disfrutó de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontraban Frederich Coudert, un abogado; Frederick Woodbrige, presidente de la Universidad Columbia; el juez Benjamín Cardoso (quien llegaría a ser juez de la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filósofos franceses: Henry Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostración. En 1912, Carrel recibió el premio Nobel por su trabajo e investigación en cirugía vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se oponía a que Francia recibiera crédito por su trabajo. Venturosamente, el ministro norteamericano representó a Carrel en Estocolomo, quien diplomáticamente reconoció la herencia francesa del galardonado, lo cual apaciguó a todos los involucrados. Sus años en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en cirugía vascular, trasplante de órganos, cultivo de tejidos y preservación de vasos sanguíneos. Experimentó con diversos métodos para preservar los vasos y registró los resultados cuando los reimplantaba en animales. Describió sus hallazgos en Latent

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Life of Arteries, que fue publicado en el Journal of Experimental Medicine, en 1910. En 1911 publicó su trabajo Surgery of Aorta, en el que presupuso correctamente los avances que la cirugía cardiaca alcanzaría en el futuro, como la reparación de válvulas. Su investigación sobre trasplante de órganos identificaba dos metas: la mejor técnica para trasplantar órganos, y cómo hacerlo con éxito. Su extraordinaria habilidad le permitió alcanzar la primera meta, pero era un misterio cuando el órgano no seguía funcionando. Identificó tres tipos de trasplantes: autoplástico (órgano reemplazado en el mismo animal), homoplástico (órgano colocado en un animal de la misma especie), y heteroplástico (órgano colocado en un animal de otra especie). Limitó sus estudios al trasplante de riñón y extremidades. Los trasplantes más exitosos fueron los autoplásticos. En su trabajo sobre trasplantes renales identificó el "rechazo" por el huésped, pero no pudo identificar la causa del mismo. Debido a que su trabajo implicaba el uso de animales, fue criticado por los antiviviseccionistas, quienes lograron que se pasara una resolución que exigía que Flexner aprobara todo experimento realizado en animales. En 1908, Ross Harrison cultivó células de anfibios en su laboratorio. En 1909, Carrel envió a su asociado Montrose Burrows a que aprendiera la técnica. Luego Carrel y Burrows tuvieron éxito con los cultivos de células de animales de sangre caliente. Carrel se entusiasmó con la idea de que esta técnica pudiera ser utilizada para mantener órganos in vitro, para luego usarlos como repuestos de órganos enfermos o dañados. Las noticias sobre los cultivos exitosos de células fueron difundidas por la prensa, y el público en general las consideró increíbles. Sin embargo, muchos experimentos similares llevados a cabo en otros laboratorios no tuvieron el mismo éxito. Quizá porque no siguieron exactamente los métodos de Carrel. A medida que su notoriedad aumentaba, presentaba sus resultados en seminarios. En uno de ellos, en París, los investigadores franceses se burlaron de su trabajo, argumentando que lo que veían eran sólo signos de células en decadencia. Entonces Carrel continuó criticando a la comunidad médica francesa, mientras su reputación crecía. En los decenios de 1920 y 1930, muchos de sus experimentos en cáncer y virus eran fundamentados en su trabajo de cultivo de tejidos. Publicó numerosas investigaciones sobre el sarcoma en ratas y aves, y en 1931 recibió el premio Nordhoff-Jung por su investigación en cáncer. Sus experimentos con ratones fueron innovadores y ambiciosos; su estudio duró tres años, en el decenio de 1930, e incluyó el uso de más de 12 mil ratones. En su resumen publicado en 1936, demostró que algunos factores ambientales, como la nutrición, podrían reemplazar a los factores genéticos. Los años restantes en el Instituto los dedicó al cultivo de órganos. Su colaboración con Charles Lindbergh en perfusión de órganos fue un gran paso en su obra. Este famoso aviador norteamericano buscó a Carrel en 1930, después de que la hermana mayor de su esposa muriera víctima de una enfermedad cardiaca. Ella tenía una válvula cardiaca defectuosa debido a fiebre reumática.

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Entonces los médicos no tenían forma de parar el corazón el tiempo suficiente para operarlo. Lindbergh fue recomendado con Carrel, precisamente por su trabajo con un dispositivo especial, y quería ayudarle al cirujano investigador con los problemas mecánicos. Lindbergh carecía de capacitación especial en investigación médica, pero tenía un dominio intuitivo de la mecánica. La primera aventura incluyó el problema de lavar los glóbulos rojos en suspensión, lo cual resolvió después de modificar una centrífuga. Luego desarrolló un frasco para cultivo de tejidos, y después trabajaron en una bomba de perfusión. Lindbergh también diseñó una bomba de vidrio esterilizable para hacer circular líquido de cultivo a través de un órgano extirpado, el llamado "corazón mecánico". Mantenía vivos los órganos durante días, o incluso semanas; aunque este periodo no se consideraba suficiente para la investigación práctica, fue el fundamento de los dispositivos posteriores. Lindbergh se mudó a Europa en 1935, pero mantuvo una estrecha amistad con Carrel. A menudo, pasaban juntos sus vacaciones de verano en la isla de Saint-Gildas. De hecho, fueron coautores del libro Culture of Organs, publicado en 1938. Después de la muerte de Carrel, Lindbergh le escribió a un amigo: "personalmente, considero a Carrel como uno de los grandes hombres de su tiempo, no importa si su filosofía era correcta o equivocada en algunos aspectos, estaba pensada con cuidado y expresada con valor". Pasaron algunos años antes de que Lindbergh volviera a enfocarse en las investigaciones biomédicas. En 1964 fue requerido para crear la bomba de perfusión para el Instituto Naval de Investigación Médica. Aunque el aparato funcionó, no se utilizó porque operaba manualmente. El trabajo de Lindbergh con Carrel queda como un testamento de su ingenioso intelecto mecánico. Por su parte, Simón Flexner aprendió con los años a manejar al famoso cirujano, logrando una relación mutuamente satisfactoria. Sin embargo, en 1935, Flexner se retiró, con muchos de sus compañeros que habían trabajado en el Instituto desde su fundación. El nuevo director fue Herbert Spencer Gasser, anteriormente profesor de fisiología y director de los laboratorios de fisiología en la Escuela de Medicina de la Universidad de Cornell. Su estilo gerencial enfatizaba el detalle administrativo, lo cual ejerció presión sobre la relación entre Carrel y Gasser. Este último no aumentó el apoyo financiero para el laboratorio de Carrel y tampoco le satisfacían los informes anuales del investigador. Al acercarse Carrel a la edad de retiro (65 años), la tensión entre ambos había aumentado. Gasser apoyaba una edad obligatoria para el retiro, lo cual fue aprobado por el consejo ejecutivo. Así, Carrel fue obligado a retirarse en 1939, pero lo que más le afectó fue la decisión de Gasser de disolver la división de cirugía experimental. Carrel continuó entonces su carrera de escritor, en la que se incluye un artículo exitoso sobre alimentación al seno materno, publicado en Reader's Digest. El Dr. Simón Flexner escribió después del retiro de Carrel: "la carrera que usted está dejando es uno de los grandes logros de nuestro periodo en el campo de la medicina experimental y la práctica, y ha

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traído una gran distinción al Instituto Rockefeller". La última fase de su carrera la desarrolló no en su país adoptivo, sino en el hogar que él había rechazado tantos años atrás, Francia. El retorno de Carrel a Francia Carrel regresó a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. Inmediatamente fue llamado a servicio activo como mayor del ejército francés, pero en su puesto administrativo no se aprovechó todo su potencial. Gracias a la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital Temporal Núm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los límites del frente de batalla, 40 millas al noroeste de París. Aunque nominalmente estaba supervisado por el Servicio de Salud francés, el hospital recibía apoyo económico del Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacían caso omiso de todas sus recomendaciones. Entonces, a Carrel le preocupaba el método para tratar los heridos en los campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se debían a infecciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se notó aún más claramente durante las guerras modernas debido a la presencia de bacterias en las trincheras. La antisepsia era un procedimiento aceptado en los hospitales, y redujo drásticamente las muertes por infección, tan comunes en lo pasado. Además de la limpieza y el debridamiento de la herida, se trataba con una solución que mataba las bacterias causantes de la infección. El Dr. Dakin, cirujano inglés, creó una solución antiséptica muy fuerte (solución neutra de hipoclorito de calcio) que no era dañina para el paciente. Carrel diseñó entonces un método mediante el cual esta solución humedecía continuamente la herida. El método Carrel-Dakin redujo en forma notable el número de muertes debidas a infecciones no fatales. Más tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias, en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected Wounds (1916), que escribió con la ayuda de George Dehelly. Su método fue aceptado por el establecimiento médico, gracias al éxito obtenido en sus pacientes, excepto por la mayoría de los cirujanos franceses. En 1917, Carrel regresó a Estados Unidos para capacitar cirujanos en el hospital de demostración de guerra, localizado en los terrenos del Instituto Rockefeller. Este hospital tenía un doble propósito: capacitar cirujanos militares en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del traumatismo. Cuando Carrel regresó a Francia, su principal preocupación fue la cirugía abdominal y el tratamiento del choque. En 1918, el hospital donde trabajaba fue bombardeado por la ofensiva alemana y trasladado a Noisiel. Debido a que su investigación sobre el tratamiento del choque requería de animales, el laboratorio Rockefeller fue mudado a Saint-Cloud, que tenía el espacio necesario y ya no dependía directamente del hospital. Una vez firmado

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el armisticio, y tras su recuperación en Londres, Carrel escribió: He pasado los años más terribles de mi vida no debido a la guerra, sino porque he tenido que vivir en una atmósfera de incompetencia, vanidad y celos que hicieron inútiles todos los esfuerzos. Se dio cuenta que junto a los avances técnicos seguía habiendo pérdida de vidas. Se puso en contacto entonces con el ministerio de Salud Pública para establecer un hospital de campo, pero ya como civil; sin embargo, no tuvo éxito y planeó regresar a Nueva York en 1940. Durante su viaje, Alemania invadió a Francia y ésta se colapso. Su esposa se había quedado ahí para ayudar en los esfuerzos de la guerra, y Carrel estaba muy preocupado, ya que no sabía nada de ella. Un telegrama le informó que su esposa estaba a salvo en su hogar, en Saint-Gildas. En 1941 regresó a la Francia ocupada pasando por España. Carrel aceptó entonces un nombramiento como director de la Fundación para el Estudio de los Problemas Humanos, bajo el gobierno de Petain. Este Instituto promovía un enfoque interdisciplinario hacia una verdadera ciencia del hombre. Psicólogos, sociólogos y economistas, por nombrar sólo a algunos, se involucraron en la exploración del bienestar humano. El bienestar de los niños fue un componente importante del Instituto. Se llevaron a cabo estudios de nutrición y se establecieron normas sobre la estatura y peso de los niños. El enfoque radical de Carrel no era aceptado por la comunidad médica, por lo que empleaba sólo a científicos jóvenes para trabajar. La propaganda alemana influyó de manera negativa en la opinión norteamericana sobre Carrel. Ellos veían la cooperación con el gobierno de Petain como colusión con los nazis. Su uso de las instalaciones francesas, patrocinada por el Instituto Rockefeller, hizo aún más áspera la opinión pública estadounidense contra Carrel. En realidad, él no tenía una posición privilegiada en la Francia ocupada; de hecho, sufrió carencia de alimentos como el resto de la población en París, y se debilitó debido a las malas condiciones. Se sintió decepcionado porque no recibía noticias de sus amigos norteamericanos, y pensó que se habían olvidado de él. El último golpe ocurrió después de la liberación de París, en 1944. El nuevo ministro de Salud Pública en el gobierno de DeGaulle acusó públicamente a Carrel de haber cooperado con los nazis, aunque nunca se hicieron cargos formales. Meses después, Carrel enfermó y murió de neumonía el 5 de noviembre de 1944 (cuadro 1-1). Carrel filósofo El origen de gran parte de la notoriedad que rodeaba a Carrel fue su trabajo en un campo radicalmente diferente a la ciencia: la filosofía. Sus colegas creían que si se era científico no se podía ser filósofo. Carrel demostró que estaban equivocados, y en 1935 escribió Man, the Unknown. Este libro se convirtió en uno de los más difundidos internacionalmente. Su trabajo comprendía la culminación de sus pensamientos y conocimientos adquiridos durante toda su vida. Harvey Cushing escribió a Arnold Klebs expresando su opinión sobre

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Cuadro 1-1. Cronología de la vida de Alexis Carrel 1873 1889 1890 1898 1901 1904 1906 1912 1913 1914 1917 1931 1934 1935 1938 1939 1941 1944

Nace en Sainte Foy, Lyon, Francia Se gradúa como bachiller en Letras en la Universidad de Lyon Se gradúa como Bachiller en Ciencias en la Universidad de Lyon Trabaja en el laboratorio del anatomista JLTestut Recibe el grado de Doctor en Medicina por la Universidad de Lyon Emigra a Canadá y trabaja con Francois Martigny; ese mismo año recibe una posición en la Universidad de Chicago Es aceptado por Simón Flexner para trabajar en el Instituto Rockefeller Recibe el premio Nobel por sus trabajos en las anastomosis vasculares Se une en matrimonio con Anne-Marie de la Mairie Regresa a Francia y se une a los esfuerzos médicos en la Primera Guerra Mundial. Desarrolla la solución Carrel-Dakin Trabaja en el Instituto Rockefeller en Estados Unidos, en el hospital de demostración de guerra Recibe el premio Nordhof-Jung por sus investigaciones en cáncer Diseña la bomba de perfusión con Charles Lindbergh Publica Man, the Unknown Publica, junto con Charles Lindbergh, The Culture ofOrgans Se retira a la edad de 65 años Trabaja en Francia y ayuda en los esfuerzos médicos en la Segunda Guerra Mundial. Ese mismo año es nombrado regente del Institute of Man Muere de neumonía, pocos meses después de firmado el armisticio de la Segunda Guerra Mundial

esta obra: lo que puedes sacar de él después de hojearlo casualmente, es que es el tipo de libro que un hombre puede sentirse tentado a escribir cuando alcanza la edad madura, pero que mejor debería resistir la tentación. Siendo aún un joven estudiante de medicina, sus pensamientos ya se ocupaban del significado de la vida y de la muerte. Una vez escribió en su diario después de ver a un paciente moribundo: todo en la vida es inseguro; una cosa sí es segura, fatalmente segura: la muerte. Tomó la decisión entonces de alcanzar la meta más alta en su profesión: estar activo durante toda su vida para contribuir al avance del conocimiento. Antes de recibir su grado de médico escribió: esta vida que busco tan afanosamente no es nada, nada absolutamente por sí misma; es necesario encontrar, a cualquier costo, los medios para utilizarla, de hacer algo realmente útil por mí mismo". Este era el germen de su ambición. Carrel no aprobaba la sociedad de su época. La tecnología desarrollada para entonces había llevado a la humanidad a un ambiente industrializado que fomentaba la enfermedad y la vida insalubre. Sin embargo, afirmaba que, mediante la administración adecuada de la ciencia, ésta podría alcanzar una gran felicidad y liberarse así de la enfermedad bajo el liderazgo de la élite intelectual. La ciencia había visto al hombre a través de sus partes, en vez de verlo como un todo orgánico. Estos fragmentos de conocimiento no se encontraban

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integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energías mentales y espirituales del hombre. Su popularidad surgió de sus aseveraciones de que las cosas podrían mejorarse. Sus críticos lo atacaban por su simplificación de la sociedad moderna y falta de empleos concretos de "cómo mejorar las cosas". Carrel se alejó del método científico cuando afirmó la existencia del alma (Dios), el poder de la oración para sanar y el fenómeno psíquico. Expresó su opinión en una amplia variedad de temas, incluyendo el político (el gobierno engañaba a la gente), la educación (todos los niños debían ser examinados y puestos en el sistema educativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privación sexual como estímulo intelectual). Carrel concluyó que antes de que este conocimiento integral pudiera mejorar a la sociedad moderna, se requerían estudios extensos y profundos. En 1902 Carrel hizo una peregrinación al Santuario de Lourdes en el sur de Francia, que lo motivó profundamente. Quedó sorprendido cuando una joven mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufría de peritonitis tuberculosa, sanó después de una inmersión en una de las fosas de agua. No comprendió entonces lo que había sucedido, pero aceptaba que había sido milagroso. Las notas de este viaje, más tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950, bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se editó Prayer, que fue publicada en inglés en 1948. En este libro Carrel describía su creencia en el poder de la oración para sanar. Reflexions on Life también se basó en las notas de Carrel, organizadas por su viuda, quien escribió la introducción. Allí, Carrel revela sus pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre éstas la conservación de la vida, la propagación de la raza y el desarrollo de la mente: mientras desobedezcamos estas reglas, la sociedad moderna continuará decayendo. Si usamos el método científico para entender al hombre y seguimos las leyes universales, la humanidad podrá entrar a una nueva era de desarrollo.

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2 La cirugía como un estilo de vida DR. JOAQUÍN S. ALDRETE

Introducción Uno de los mayores privilegios en la vida del médico consiste en ser cirujano; al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en él su confianza y sus esperanzas de curación del padecimiento, a través de la intervención quirúrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz permanente. Además, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes que necesitan de su atención, a veces de manera urgente. En este capítulo se han agrupado en secuencia los factores comunes que pueden incluirse dentro de la gran variedad de personalidades que comprenden a los cirujanos. Para ello, ha sido necesario seguir una cronología más o menos común de las etapas en la vida de la mayoría de los mismos. Proceso de selección de una carrera en cirugía Cuando a la edad de 8 años este autor cursaba el tercer año de primaria, la abuela materna, que era maestra de escuela primaria y quien dedicó los últimos años de su vida a enseñarle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotografías para que las pusiera en la recámara; una era del aviador pionero Francisco Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugirió dos carreras, y el primer impulso de quien esto escribe fue decidir seguir la carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubrió que él había fa15

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llecido cuando su avión cayó en el Río Potomac, después de haber establecido el récord de tiempo de vuelo entre la Ciudad de México y Washington, DC. A partir de esto, la inclinación de este autor consistió en seguir el ejemplo del Dr. Gustavo Baz, quien era Secretario de Salud bajo el gobierno del presidente Avila Camacho, pero el cual, además, era uno de los cirujanos mexicanos de mayor prestigio. La abuela hizo notar que aparte de atender y operar a muchos enfermos, el Dr. Baz, como funcionario de esa dependencia, tenía la oportunidad de planear programas que en lo futuro beneficiarían a los ciudadanos. Muchos años después esta visión del Dr. Baz resultó de gran importancia para mejorar la medicina mexicana, traducida en una elevada atención médica para los pacientes. La abuela, profesora Julia Quintero, falleció en noviembre de 1944, pero dejó vivos estos conceptos y entonces este autor decidió sin titubeos que trataría de llegar a ser cirujano. Así pues, después de cursar los estudios elementales y de preparatoria, ingresó a la escuela de medicina, con el único objetivo de convertirse en cirujano. Y a pesar de todo, 55 años después sigue pensando que uno de los mayores privilegios consiste en llegar a ser cirujano. La mayoría de las personas toman una decisión objetiva y racional en cuanto a la elección de carrera, pero se considera que debe haber 50% de factor de atracción intuitiva para seleccionar de manera adecuada una profesión. La mayoría de los estudiantes de medicina que deciden seguir una carrera en cirugía, lo hacen durante los últimos dos años de la escuela. Sin embargo, varios cirujanos muy distinguidos tomaron la decisión antes de ingresar a la escuela de medicina, y algo muy importante es que ninguno de ellos ha expresado arrepentimiento o siquiera duda por esta decisión prematura. Proceso de capacitación para ser cirujano Afortunadamente, en los últimos 20 años ha sido imprescindible la capacitación para poder ser cirujano; en la mayor parte de los países consiste en programas bien regulados y acreditados de adiestramiento. Después de terminar la residencia en cirugía, el médico presenta un riguroso examen de competencia regido por los Consejos de cirugía general y de otras especialidades. Sin lugar a dudas, ésta es la mejor manera de garantizar al paciente la competencia profesional del cirujano, certificada por uno o varios de estos Consejos. En este sentido, la práctica de la cirugía implica siempre una competencia, que debe ser verdadera, justa y cordial entre cirujanos. Esto da comienzo con la elección de la etapa de residencia, para lo cual se deben efectuar exámenes de admisión en los que se compite para ingresar a la especialidad pretendida y a la institución más deseable. Para ello, se deben llenar ciertos requisitos de adiestramiento establecidos que garantizan que todos los individuos completen la etapa de residencia, que sean competentes para ejercer su profesión de cirujanos y que logren pasar el examen requerido por el Consejo correspondiente. Uno de los privilegios personales más gratificantes como residente du-

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rante siete años, y como miembro del Consejo de selección de residentes de la Escuela de Medicina de la Universidad de Alabama, en Birmingham, Estados Unidos, en los últimos 30 años ha sido la oportunidad de observar a casi 200 cirujanos que por lo menos durante cinco años efectuaron su residencia; de ellos, 98% aún practican su profesión en todos los estados de este país, y muchos son líderes de su comunidad quirúrgica; 35% se han dedicado a la docencia, capacitando así a otros aspirantes. A través de los años, la experiencia ha demostrado lo difícil que resulta seleccionar a los candidatos debido a sus diferentes personalidades, aunque la información de cada uno dependa de percepciones, que a veces no son exactas. Los requisitos y las decisiones se fundamentan en la experiencia personal del examinador y el aprovechamiento académico del candidato. En Estados Unidos se requieren también datos objetivos, como el examen de aptitud escolar (Scholastica Aptitude Test, SAT) al que se somete la mayoría de los estudiantes de secundaria, el cual es requisito para ingresar a las universidades de más competitividad. De los estudiantes, tal vez 99.9% logren los mejores resultados del examen, y sólo 0.1% sean designados como National Merit Scholar Finalist. Al graduarse de los cuatro años de pregrado (preparatoria) con las mejores calificaciones (10 a 12% de los alumnos), son clasificados como Gradúate with Honors, Cum Laude o Summa Cum Laude. En las escuelas de medicina de Estados Unidos se elige a 10% de los graduados para la asociación de honor llamada Alpha Omega Alpha (AOA). Si en la residencia que se tiene a cargo hay candidatos con esos honores de la escuela de medicina, es casi un augurio de una persona que va a distinguirse en la especialidad. En los 30 años que el autor ha estado a cargo de esta residencia, ha habido sólo tres médicos con estos honores, pero 10% de los residentes también han sido nominados para la asociación AOA al graduarse de sus escuelas de medicina; de hecho, 70% de los miembros del departamento en que labora el autor han tenido esta distinción. Sin embargo, la realidad es que la mayor parte de los candidatos para residencia en cirugía no gozan de estos honores, por lo cual la selección dependerá de las calificaciones obtenidas, las cartas de referencia de sus profesores de la escuela de medicina y de la entrevista personal (30 min) efectuada por tres o cuatro miembros de la facultad; además, dos de los residentes platican con el candidato durante una hora, y cada uno de los cinco o seis que hacen la entrevista, da una opinión escrita acerca del candidato. Con la información recolectada, un Comité de admisión hace la selección de los solicitantes por orden, pero la decisión final para elaborar esa lista la efectúa el director del programa de la residencia, generalmente el jefe del departamento. La lista es solicitada por una organización nacional llamada Residency Matching Program. Esta se elabora en orden de preferencias de las instituciones solicitadas. La Residency Matching Program coteja de manera imparcial las mejores selecciones del solicitante y de la institución participante para efectuar la designación definitiva.

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En las entrevistas personales se ha tratado de definir no sólo la capacidad intelectual del candidato, sino también su rigor, diligencia y persistencia, así como la motivación para ser cirujano. También se califica su intelecto en relación con conocimientos teóricos, su memoria, y organización mental, sus cualidades y su habilidad para tomar decisiones de manera objetiva y ordenada. Aunque son muchos aspectos para una entrevista que dura menos de una hora, son un factor de gran importancia para la selección. Un factor que siempre se ha tratado de conocer es si el candidato tiene afinidad por asistir a este programa y sentir también esa afinidad, lo que anteriormente se clasificó como atracción intuitiva. Una vez que los candidatos han sido aceptados, la institución tiene la responsabilidad de capacitarlos como cirujanos, por lo menos durante cinco años (en Estados Unidos), para que adquieran la habilidad de ejercer como cirujanos generales. Hay tres principios para la enseñanza de la cirugía: 1. Adquisición de conocimientos teóricos. Esto se obtiene por lectura cotidiana y organizada; asistencia a eventos teóricos; reflexión de lo aprendido con tutores y compañeros; llevar a cabo un proceso de decisión lógica y organizada para hacer el diagnóstico y tratamiento del trastorno que afecta al paciente. 2. Adquisición de destreza manual. Aprender a dominar los principios de la técnica quirúrgica, lo cual requiere repetición y más repetición, y utilizar un aprendizaje lógico imitando rituales que existen en muchos quirófanos. 3. Formar valores morales, aunque algunos de éstos se hayan adquirido desde edad más temprana en el ambiente del hogar, sobre todo influidos por los padres y la familia inmediata. En la escuela de medicina y en la residencia también se ejerce cierta influencia en estos aspectos, principalmente por imitación de los valores morales de los profesores que han sido modelos para el alumno. Por último, una influencia adicional en el residente es la afluencia cada vez mayor de la mujer cirujana. Con ella se refrenda el cambio, la habilidad y la presencia femenina. Se reconoce a la mujer profesional, que además debe combinar su horario para cumplir como cirujana, esposa y madre. Esto también ha sido motivo de influencia en la relación cirujano-paciente. Selección de una de las múltiples especialidades de la cirugía La especialidad de la mayor parte de los cirujanos es la general, que en realidad es la básica para todos, o por lo menos donde adquieren los conocimientos fundamentales. En ella no sólo se aprenden los métodos operatorios básicos, sino mucho más importante, los principios para efectuar el diagnóstico correcto y después decidir el método terapéutico apropiado, la intervención quirúrgi-

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ca requerida, o evitar o posponer la operación. Por lo anterior, se considera que es un grave error tratar de realizar una especialidad quirúrgica sin haber cursado por lo menos uno o dos años de residencia en cirugía general. Estos años básicos le proporcionan al cirujano los elementos necesarios para convertirse en un cirujano completo, capaz de ver al enfermo como un ser integral, de tomar decisiones basadas en un análisis objetivo, y con la posibilidad de evitar ser sólo un técnico al que otro médico le indique cuándo operar y qué tipo de operación debe realizar. Las especialidades quirúrgicas reconocidas por los Consejos y que requieren capacitación y certificación son las siguientes: cirugía general, ortopédica, urológica, neurológica, otorrinolaringológica, cardiotorácica, pediátrica, plástica y reconstructiva. Otras más recientes o desarrolladas que requieren certificado de competencia son: cirugía vascular periférica, traumática y de cuidados críticos, y más recientemente cirugía oncológica; en los años próximos tal vez se certifique la cirugía pancreática, la hepatobiliar y la cirugía de la mano. Recientemente, otras organizaciones o asociaciones han tratado de iniciar especialidades de cirugía laparoscópica y endoscópica; sin embargo, estas dos actividades son parte de la capacitación del cirujano general, por lo cual no es necesario formar una nueva subespecialidad. En época reciente, especialistas de otras áreas no quirúrgicas iniciaron procedimientos de penetración que hasta hace unos cuantos años se desconocían. Este es el caso de la radiología con técnicas de penetración, mediante la cual se pueden detener sangrados, tratar aneurismas de la aorta abdominal, infundir sustancias esclerosantes para detener sangrados, reducir lesiones hepáticas luego de causar isquemia total de vasos nutricios, y efectuar drenajes percutáneos de abscesos localizados. Con estas técnicas, los gastroenterólogos no cirujanos pueden extirpar cálculos del colédoco, efectuar esfinterotomías y gastrostomías percutáneas, drenajes transendoscópicos y transgástricos de seudoquistes del páncreas que a menudo son acumulaciones semilíquidas en los espacios parapancreáticos. Todas estas intervenciones por no cirujanos están en evolución; sin embargo, el cirujano debe ser la figura central en estos nuevos procedimientos que con frecuencia dan lugar a complicaciones, en especial a perforaciones viscerales que, sin lugar a dudas, necesitan la atención de un cirujano para su tratamiento. Cada subespecialidad quirúrgica se deriva de la experiencia enfocada a un órgano o a un sistema de órganos, lo cual la convierte en una técnica mucho más segura, con la que se pueden brindar mejores cuidados. Sin embargo, siempre habrá la necesidad de cirujanos generales para tratar a pacientes de poblaciones rurales o de pequeñas ciudades que no requieren ser trasladados a un centro de tercer nivel. Estos médicos tal vez no tengan experiencia quirúrgica para atender casos raros y difíciles, pero sí la suficiente para brindar atención de calidad. El concepto de regionalización es la manera más apropiada de mejorar el cuidado de los pacientes que son operados en hospitales de tercer nivel, donde

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hay mayores y más económicos resultados, ya que en estos centros el concepto de volumen incrementa la calidad y disminuye los costos. Sin embargo, esto no será posible por lo menos en el futuro cercano, ya que la regionalización interfiere con el derecho o la libertad constitucional del paciente como ciudadano de un país, para elegir dónde recibir cuidados médicos. Tal vez estos derechos y libertades podrían recomendarse para el médico que desea obtener una plaza para capacitarse como cirujano, aunque esto se nulifica por la naturaleza de la competencia y selección para obtenerla. Lecciones aprendidas del Dr. W. J. Mayo (1863-1939), percibidas por el Dr. J. W. Kirklin en 1986 La originalidad debe ser suplementada por el aprendizaje. Se requiere un gran esfuerzo para desarrollar cualquier empresa. Control y disciplina son esenciales para desarrollar una labor. Experiencia y trabajo continuados facilitan la excelencia en el cuidado de enfermos, en su enseñanza y en su investigación. Se necesitan anhelos y sueños para lograr un objetivo. Los sueños y los anhelos deben poderse modificar por la realidad. Características de las personalidades que logran sus metas con éxito Ensayan mentalmente sus acciones y su participación en eventos. En vez de buscar excusas, buscan soluciones. Buscan la manera de sobrepasar sus límites establecidos y no se sienten satisfechos con sus logros. Sienten un compromiso emocional con su trabajo, lo que da por resultado intensidad para llevarlo a cabo. Cuando hacen frente a decisiones arriesgadas, siempre consideran las "peores circunstancias" y proceden a tomar los riesgos necesarios, pero con confianza y prudencia. Los primeros 15 años de práctica profesional Una vez que se completa la residencia para cirujano, el siguiente paso son los exámenes necesarios para obtener el certificado de competencia del Consejo pertinente. Al mismo tiempo se inicia el proceso para obtener un puesto donde ejercer la práctica profesional. Debe notarse que el cirujano que termina su residencia satisfactoriamente pero fracasa al obtener su certificado como especialista, tendrá notables dificultades para ejercer la profesión de cirujano, y quizá nunca llegue a lograrlo sin esta certificación. En México y en Estados Unidos, este requerimiento es indispensable para lo futuro.

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Para el cirujano joven, recién egresado de la residencia en estos países, la obtención de trabajo es muy diferente. En los 39 años de trabajo del autor en Estados Unidos, ha observado que los cirujanos jóvenes bien capacitados no tienen problemas para conseguir trabajo. Durante los 29 años de docencia en la Universidad de Alabama, en Birmingham, cada año ha recibido cartas de cirujanos que piden los nombres de los residentes que están por terminar esta etapa y que quieren ser considerados para empleo. Al platicar con los residentes que vienen a pedir su opinión en búsqueda de la mejor opción, ya que casi siempre tienen más de dos ofrecimientos, puede notarse que en este país tienen la oportunidad de escoger con preferencia la ciudad o lo región donde pretenden iniciar su práctica, y los ingresos requeridos en los primeros años, aunque a veces con ciertas limitaciones. En la actualidad (1999), los residentes en su último año de capacitación reciben un salario mínimo de 35 000 dólares anuales. Los salarios obtenidos en general, en los primeros tres años de práctica, varían de 85 000 a 150 000 dólares anuales. En México la situación es muy diferente; desde 1985 ha estado en contacto con muchos cirujanos jóvenes, con quienes ha tenido la oportunidad de platicar sobre este tema. Manifiestan que por lo menos 70 a 50% de los cirujanos que egresan de una residencia no saben dónde van a encontrar trabajo. El autor recuerda que en 1959, al terminar la carrera de medicina, experimentó un estado de frustración al no encontrar trabajo como cirujano, y la única opción era ser ayudante de un cirujano establecido. Por supuesto, en esa época las residencias de cirugía apenas empezaban a estructurarse. Nunca he olvidado esa sensación de fracaso e incertidumbre, que por desgracia prevalece en algunos cirujanos jóvenes mexicanos recién egresados de su residencia. Finalmente, la mayoría de ellos encuentran trabajo y se adaptan a lo que se les ha podido ofrecer. Pero ese sentimiento de seguridad y optimisimo de los jóvenes cirujanos en Estados Unidos no se ha podido observar en los mexicanos. Los puestos laborales existentes en Estados Unidos para iniciarse como cirujano son variados. Práctica privada de tiempo completo, por lo general en un grupo compuesto por dos a 10 cirujanos que de ordinario trabajan en una ciudad de 5 000 a 250 000 habitantes. Su práctica quirúrgica la realizan en varios hospitales, y se les ofrece un salario inicial como el ya mencionado, durante sus tres a cinco años de residencia. Este salario aumenta y se les invita a ingresar como socios del grupo. Además de tener prestaciones (que incluyen seguros de vida, de salud y de retiro), los gastos incurridos en su práctica se descuentan de los ingresos al grupo, y con frecuencia se les de un incentivo predeterminado si hay ingresos significativos para el mismo. Práctica salarial en una organización nacional o local, incluyendo los servicios médicos de los Hospitales de Veteranos, de las Fuerzas Armadas y de Hospitales Municipales para atender pacientes indigentes. Estos empleos, ofre-

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cidos a cirujanos jóvenes, son de mayor demanda en ciudades grandes y en regiones geográficas deseables. Pero siempre hay un número mayor de puestos disponibles en ciudades pequeñas y menos deseables. Las ventajas son la garantía del salario, mayor remuneración, y las prestaciones sociales ya mencionadas. En los años últimos se han presentado oportunidades salariales similares ofrecidas por la Health Maintenance Organization, que contrata la atención médica de grandes grupos de "consumidores" (pacientes) que son atendidos por sus "proveedores" médicos y cirujanos asalariados. Posiciones de tiempo completo en instituciones académicas generalmente relacionadas con una escuela de medicina. Estas posiciones son competidas, dependiendo del prestigio de esas instituciones. Para ello requieren una capacitación prolongada, pero ofrecen al cirujano joven una verdadera posibilidad de ser, no sólo un cirujano clínico excelente, sino también un docente idóneo y con posibilidad de llegar a ser investigador clínico o de las ciencias básicas relacionadas con la cirugía. Las otras dos cualidades que se buscan y se juzgan deseables consisten en aprender a ser administrador apto, capaz de crear nuevos programas, y saber "manejar personalidades" así como formar a otros cirujanos. En resumen, se tiene la posibilidad de ser un líder que encabece una unidad, una sección o una división, o el puesto más alto de un departamento académico de cirugía. Los emolumentos son un salario garantizado, a veces con incentivos para motivar la productividad clínica. Estas posiciones ofrecen al cirujano joven las oportunidades de convertirse en un académico prominente con la única satisfacción de ser formador y maestro de cirujanos; de crear nueva información y métodos para mejorar el tratamiento quirúrgico, así como de llegar a ser un verdadero experto en su especialidad. Adquirir gran experiencia por haber operado a numerosos pacientes con el mismo trastorno patológico y obtener un título justificado de experto, sólo se logra en instituciones académicas que pueden concentrar el trabajo quirúrgico difícil en uno o dos cirujanos que se dedican casi exclusivamente a un tipo de operaciones específicas. En los diez últimos años, en Estados Unidos ha disminuido la costumbre de establecer la práctica individual de cirujano, por lo general en una población pequeña, o en un barrio o colonia de una ciudad más grande; abrir una oficina o consultorio, contratar a sus propios empleados, y pagar la renta y los demás gastos sin tener que compartir los ingresos de los pagos hechos por los pacientes atendidos. Establecer la práctica individual, pero tener uno o más socios de la misma especialidad que comparten los gastos de oficina, consultorio, administración, ausencias o posiciones tampoco es muy atractiva, ya que los cirujanos jóvenes buscan una posición asalariada segura. Obviamente, iniciar la práctica privada en México resulta más difícil, según la información que ha recibido el autor.

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Al respecto, la tendencia de los cirujanos jóvenes mexicanos consiste en obtener un empleo de asalariado en una de las instituciones del país, como IMSS, ISSSTE, Secretaría de Salud, Petróleos Mexicanos, instituciones bancadas y pensiones. Además, establecer la práctica privada limita la posibilidad de tener pacientes con seguro médico o con la capacidad variable de pagar los honorarios del cirujano. En muchos casos se ha observado que los jóvenes trabajan como ayudantes de cirujanos establecidos, quienes les pagan directamente o les indican cuánto deben cobrar al paciente por su servicio como ayudantes. Este periodo puede prolongarse por varios años antes de que el cirujano joven llegue a establecerse por sí mismo. La docencia en México se obtiene por participación activa en una institución oficial en la que haya residencia aprobada para capacitar cirujanos. Los jefes de los servicios son cirujanos establecidos y con gran experiencia, y además hay cirujanos de "mediana edad" y jóvenes que participan en la enseñanza de los residentes en capacitación. Las residencias de este tipo existen en todas las capitales de los Estados, pero la gran concentración se halla en la Ciudad de México. El autor ha tenido la oportunidad de conocer a cirujanos jóvenes capacitados en el hospitales del IMSS, como La Raza y Siglo XXI; en el Hospital Picacho de Petróleos Mexicanos, y en los últimos 10 años a residentes egresados del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. En opinión personal todos estos cirujanos jóvenes están muy bien preparados, tienen gran entusiasmo por iniciar su práctica y la mayoría se han establecido como cirujanos y trabajan en muchas ciudades de la provincia mexicana. Cerca del 40% de ellos participan actualmente en la capacitación de cirujanos jóvenes y claramente todos sirven con devoción a la comunidad donde viven y trabajan. Debe hacerse notar que los cirujanos actuales, dedicados a la docencia en las instituciones gubernamentales mencionadas, merecen no sólo el mayor respeto y admiración, sino también la gratitud de todos los mexicanos, ya que sus actividades son poco remuneradas; de hecho, en muchos casos tienen que sacrificar ingresos sin dejar las actividades docentes para dedicarse a la práctica privada. En contraste con la docencia en Estados Unidos, los cirujanos académicos reciben salarios mejor remunerados, con prestaciones adecuadas y tiempo para atender congresos y viajes de estudio. Aunque los ingresos de este grupo de cirujanos docentes quizá sean menores que los de la práctica privada, esta diferencia no es de gran importancia. Personalmente, el autor siente gran respeto y admiración por sus colegas cirujanos académicos de México, quienes imparten la cátedra a un costo personal traducido no sólo en salarios reducidos, sino en tiempo que podrían dedicar a actividades más lucrativas. Una vez que el cirujano joven se establece en su práctica, trata de aumentar el volumen de enfermos, procura seguir aprendiendo, realiza nuevas técnicas y da seguimiento a sus pacientes institucionales y privados, ya que es la única manera de evaluar los resultados quirúrgicos obtenidos a largo plazo.

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El cirujano joven, de 30 a 45 años de edad, trata de mantenerse muy activo, creciendo siempre profesionalmente; sigue aprendiendo y trata de establecer una reputación basada no sólo en los buenos resultados de sus operaciones, sino también en el reconocimiento de su trato personal a los enfermos; evita la arrogancia y la desconsideración con sus pacientes, sus colegas y los empleados que trabajan en su entorno, y que de alguna manera forman parte de su equipo de atención de la salud. Un cirujano joven y establecido siempre debe tratar a sus pacientes y familiares con calma y humildad, y contestar todas las preguntas. Siempre debe sentirse agradecido y dar las gracias personalmente a quienes participan en el acto quirúrgico, en la sala de cuidados intensivos y en el piso donde se encuentran los enfermos que han sido operados por él. El cirujano siempre es el líder del equipo, y debe ser quien ponga el ejemplo de dedicación y profesionalismo al que cada paciente tiene derecho. Durante esta etapa de su vida profesional, el cirujano debe obtener su afiliación a las asociaciones de la especialidad. En México, la Asociación Mexicana de Cirugía General, el Capítulo Mexicano del Colegio Americano de Cirujanos y las sociedades de los hospitales donde labora; de esta manera empezará a participar en forma activa en los programas científicos y servirá en los comités de organización en estas asociaciones. En su vida personal, los primeros 15 años de actividad profesional, posteriores a la residencia, tendrá privaciones de tiempo para dedicar a su familia; deberá distribuir el poco tiempo personal que le queda para mejorar su educación fuera de la cirugía; seguirá aprendiendo, y se mantendrá informado sobre actividades culturales que enriquezcan su vida, como literatura, historia, música, y muchas más. En los primeros cinco años debe definirse y establecerse claramente como especialista en la rama de la cirugía a la que esté dedicado. En ocasiones habrá conflicto entre la especialidad y la familia; sin embargo, esto no significa regresión en su vida profesional, por lo cual deberá adaptarse. Estas actividades deben hacerse en comunión con las de su familia. Es esencial pasar tiempo de buena calidad para escuchar a los hijos, la pareja y los padres. Por lo menos una semana cada año debe hacer un viaje de placer, pero también de aprendizaje, dedicado exclusivamente a uno o a varios de los hijos sin la participación del cónyuge, pues en general la esposa es la que siempre atiende a los hijos; en una semana de su ausencia aprenderá a darse cuenta del valor infinito del cuidado maternal de los hijos, y a la vez tendrá la oportunidad de conocerlos mejor sin la mediación siempre presente de la esposa. Los padres deben hablar y escuchar a sus hijos como adultos manteniendo un diálogo, y no un monólogo; los niños desde muy temprana edad saben comunicar sus sentimientos y sus ideas si se les brinda esta oportunidad. Cada fin de semana el cirujano padre debe dedicar una o dos horas a platicar con los hijos o a realizar una actividad en compañía de ellos. No cuenta el comer, ir al cine o a un espectáculo deportivo. Debe haber contacto y preocupación en cuanto a lo que a los hijos les gusta hacer y lo que les interesa a ellos,

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no al padre. El pretexto de que está muy ocupado y por ello les compra juguetes, no es excusa ni sustitución del tiempo personal que los padres deben dedicar a los hijos. En los siguientes 10 a 15 años, las cosas en general mejoran y es tiempo de seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compartir con la familia, siempre poniendo atención a los deseos e intereses de los hijos. Esa es la única manera de establecer una comunicación libre y sincera con ellos y evitar problemas en años subsecuentes. Los siguientes 15 años (de los 45 a los 65 años de edad) El cirujano ya debe estar establecido, con una actividad intensa, ya que la competencia profesional nunca cesa. Tendrá una práctica estructurada y tal vez estable, y aunque los ingresos son necesarios, no son lo más importante ni el objetivo de la vida, por lo que puede adaptarse a limitaciones monetarias, siempre y cuando tenga una situación familiar estable y una participación satisfactoria en su práctica profesional. En 1982, a la edad de 46 años, el autor tuvo la oportunidad de establecerse seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar el programa de trasplantes hepáticos en la Universidad de Alabama. Aunque laboraba como profesor titular y había logrado una situación económica cómoda, a través de la amistad de muchos años en Pittsburgh con Tom Starzl y con el antiguo deseo de iniciar ese programa, eligió trabajar en ese lugar como miembro ordinario. Obtuvo residencia y alimentación en la pensión de estudiantes del hospital y trabajaba 12 a 14 horas al día. Ese año se hicieron 62 trasplantes hepáticos en aquel país y tuvo la oportunidad de participar en 22 de ellos. Extrañaba enormemente a su esposa y su hijo, así como su trabajo en Birmingham como cirujano establecido. Pero esos meses de trabajo interno, parecidos a la residencia y con la ausencia de las comodidades a las que se había acostumbrado en los últimos 14 años, le hicieron reflexionar que el estado de satisfacción y de aprendizaje es más importante que el éxito monetario. Esta situación lo convenció que si esto fuera necesario, él y su familia podrían vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afecto y la armonía familiar, así como el entusiasmo de estar trabajando por una causa importante. El cirujano entre los 45 y los 50 años de edad Con frecuencia tendrá la oportunidad de servir en posiciones de responsabilidad y respeto, y quizá de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido y privilegiado por ello. Para desempeñarlas con éxito, no debe olvidar la humil-

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dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegiados. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo, pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habrá de estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicionalmente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y asociados jóvenes, sin ningún otro interés que el de ayudar. La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunidades durante su carrera profesional sería interminable, y sin lugar a dudas mucho más larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que también recibieron una oportunidad originada por sus acciones. Llegar a jefe o líder de una unidad quirúrgica de cualquier tipo es un honor, pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se deben dar a los enfermos las mejores atenciones posibles, y en segundo término brindar a los cirujanos bajo su responsabilidad los mejores recursos posibles para poder atender a esos pacientes. En una posición de liderazgo en una institución se adquiere la responsabilidad inherente. Desde el punto de vista personal, el cirujano maduro deberá seguir reservando un poco de su tiempo para su familia. Los hijos estarán en la adolescencia y necesitarán la comunicación de diálogo; cuando eso se logra, produce un gran placer ver su desarrollo. Asimismo, uno puede aprender de los hijos adolescentes, pero para lograr esto es esencial establecer ese diálogo desde los primeros años de su vida. El cirujano maduro deberá seguir participando activamente en las asociaciones profesionales; promoverá la educación continua del cirujano y participará en ello, y aspirará a ser elegido como miembro oficial de la mesa directiva de alguna o de varias asociaciones. Cuando el cirujano llegue a los 55 o 60 años de edad, deberá hacer una reflexión sobre el futuro y un análisis honesto de sí mismo. Los logros en cirugía rara vez se alcanzan después de los 60 años de edad, aunque hay excepciones. Por ello, este autoanálisis determinará la satisfacción de haber sido cirujano por muchos años. Puede pretenderse e incluso convencer a otras personas de los logros, pero es imposible engañarse a sí mismo. El grado de satisfacción varía de un individuo a otro. La satisfacción del cirujano será que siempre fue honesto, justo y cortés con sus pacientes y colegas. Los demás logros son "ganancias extra". El estado de felicidad después de los 55 años se puede traducir como: "estar en paz intelectual y espiritual consigo mismo y tener la fortuna de compartir esa etapa de la vida con la pareja, sobre todo si han sido afortunados de haber estado juntos y mutuamente contentos". Lo anterior es aplicable tanto a los logros como al estado de felicidad en relación con la vida familiar. Lo fundamental consiste en tratar de hacer lo mejor, mantener la responsabilidad sobre el bienestar de la familia, y quizá más importante, nunca haber forzado la voluntad sobre la esposa y los hijos aunque se esté convencido de que era lo correcto.

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Después de los 65 años de edad El envejecimiento es un proceso universal progresivo decreciente, y hasta el presente, irreversible, que ocurre en diferentes etapas de la vida, sobre todo después de los 50 años de edad. Este proceso puede aparecer en cada sistema orgánico de cada individuo en diferente época, tal vez influenciado por factores ambientales y genéticos. Los cambios observados más a menudo consisten en el deterioro del sistema visual, disminución de la agudeza auditiva, artritis degenerativa que produce limitaciones de movimiento en 40% de los individuos entre los 60 y 70 años. La destreza disminuye. La capacidad cognoscitiva, la atención, los estímulos de reconocimiento y la respuesta rápida y adecuada también reducen de manera gradual. Muchos cirujanos suelen considerar que están exentos de envejecer, pero sufren los mismos efectos de deterioro que el resto de la población, y lo trágico es que estos cambios degenerativos pueden poner en riesgo a los pacientes tratados por quienes padecen estas limitaciones físicas. Las dificultades cognoscitivas causan errores de decisión, de diagnóstico, en las intervenciones quirúrgicas y en el periodo posoperatorio. La destreza manual disminuye poco a poco con la edad, pero resulta difícil descubrirla debido a los muchos años de práctica repetitiva en la sala de operaciones. A los 55 o 60 años de edad el cirujano por lo general ha obtenido una posición de respeto que genera cierta tolerancia por parte de sus colaboradores y subalternos; esto le hace creer que "él siempre piensa y hace lo correcto", lo cual es un síndrome extremadamente difícil de notar y aceptar por el cirujano. Cuando uno de sus colegas o jefes se lo hace notar, esta crítica es rechazada y adquiere una posición defensiva. El cirujano que envejece encuentra otro difícil problema, que consiste en mantenerse al corriente de los cambios y progresos que continuamente ocurren, en particular en el aspecto tecnológico. El mejor ejemplo y el más reciente es la cirugía laparoscópica. En las observaciones personales del autor acerca de otros cirujanos mayores de 55 años de edad, y en la propia experiencia, es que nunca se aprendió a efectuar colecistectomías laparoscópicas, o se realizaron con poco entusiasmo. La motivación para aprender estas nuevas técnicas quizá se debió a que los ingresos iban a disminuir. Estas técnicas nuevas requieren muy buena coordinación entre la destreza manual y la visión, condiciones que ya pueden estar deterioradas con la edad. Tener que adaptarse a la falta de percepción de profundidad y acostumbrarse a hacer una operación a través de un monitor de televisión hace la cirugía laparoscópica más complicada y difícil, en particular cuando el cirujano ha hecho con gran habilidad muchas colecistectomías con abdomen abierto; esta actitud contribuye a limitar su motivación para aprender nuevos métodos que ahora se efectúan con gran entusiasmo y destreza por cirujanos más jóvenes. Las preocupaciones monetarias a menudo son un gran problema para el cirujano que envejece, lo cual lo obliga a tener que seguir operando a pesar de

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sus limitaciones. Obviamente, en la mayor parte de los países, en particular México y Estados Unidos, los salarios de jubilación son muy reducidos y en e! retiro es muy difícil adaptarse a una reducción drástica del nivel económico previo. La alternativa para este notable problema cuando el cirujano no tiene ingresos significativos que provengan de sus ingresos profesionales consiste en^ empezar a ahorrar, de manera consecutiva y persistente, 5 a 8% de sus ingresos, empezando a la edad de 25 o 30 años, por difícil que esto parezca. Muchos cirujanos y gente joven en general no pueden resistir la tentación de vivir en el día presente, gastar todos sus ingresos y se rehúsan planear y ahorrar para el futuro. Es un hecho que se necesita obtener un fondo de retiro adecuado que se debe iniciar a los 25 años de edad o antes; una cuenta de ahorros que acumule todos los intereses obtenidos por ese capital invertido; de preferencia una cuenta de ahorros exenta de impuestos que no se puede sacar sino hasta que la persona cumpla 60 años de edad, de modo que cuando se retire sus impuestos sean menos que durante su época productiva. Para poner un ejemplo: si a la edad de 20 años se inicia una inversión de $10 000 al año a una tasa de 8% de interés anual, la suma llegará a casi 4.5 millones de pesos a la edad 65 años. Pero si el ahorro de $10 000 pesos anuales se inicia a la edad de 40 años, la acumulación será sólo de $800 000. Estas son reflexiones que deben considerarse y acciones que deben llevarse a cabo durante la juventud del cirujano. Además de estos importantes aspectos económicos para el cirujano que envejece, existen otros notables factores que debe considerar al retirarse. La reducción de actividades incluye la pérdida de su autoestima, ya que ha estado acostumbrado a ser líder, consultante y a tener la habilidad para resolver problemas de inmediato; esto ocasiona pérdida de identificación de una personalidad que ha funcionado por muchos años con esas capacidades, ahora ausentes. Con frecuencia, el cirujano ha estado inmerso totalmente en sus actividades profesionales, y fuera de esta esfera no sabe adaptarse a funcionar como una persona retirada común y corriente, o no quiere hacerlo sin su identificación de cirujano. Es difícil determinar cuándo deberá retirarse el cirujano, ya que los individuos envejecen a diferente velocidad, por lo cual no es apropiado fijar un retiro obligatorio establecido a cierta edad cronológica. Básicamente, hay dos mecanismos de retiro: uno voluntario y el otro involuntario. El modo voluntario es mucho mejor, ya que un retiro involuntario es dictado por una institución, generalmente el hospital donde opera el cirujano, y esto es penoso y difícil, pero los médicos dirigentes del hospital tienen la responsabilidad de proteger a sus pacientes. Hasta ahora no hay pruebas ni parámetros objetivos para determinar la fecha en que deba retirarse el cirujano. Por ello, los comités de control de calidad en los hospitales deben revisar los privilegios autorizados para operar por cirujanos que lleguen a los 60 o 65 años de edad. Al mismo tiempo, es esencial para todos los cirujanos en esta etapa de su vida profesional que inicien voluntariamente un autoanálisis de sus facultades físicas y mentales, y

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reconozcan con honestidad y tranquilidad que hay un capítulo final en cada vida, y que ellos no están exentos. Por tanto, la pregunta importante que deben hacerse a sí mismos a los 55 años o más no es cuándo retirarse, sino empezar a reflexionar y planear para ese retiro inevitable. Se recomienda un editorial escrito brillantemente por el Dr. Rafael Muñoz Kapellman, de la Ciudad de México, y otro escrito por el Dr. Lazar Greenfield sobre un excelente análisis del retiro del cirujano. Reflexiones ilativas El autor, a través de los años, ha tenido la fortuna de conocer a muchos cirujanos que le han enseñado, inspirado y ayudado en su carrera profesional; la lista de todos ellos sería interminable, pero hay 15 que han tenido mayor impacto en su vida y que son modelo a seguir. Durante los cinco años de capacitación en cirugía general y cirugía gastroenterológica en la Clínica Mayo (1962-1967) sus maestros distinguidos fueron los doctores Edward Judd, James Priestley y George Hallenbeck, así como los doctores William ReMine, Phillip Bernatz, Donald Mcllrath y Oliver Behars. Durante la etapa como estudiante de medicina (1953-1959) y al año siguiente de la graduación hubo dos personalidades que confirmaron y aumentaron el deseo del autor de ser cirujano, y quienes fueron su inspiración y modelo para tratar de ser como ellos: el Dr. José Manuel Velasco Arce, cirujano oncólogo del Memorial Hospital de la ciudad de New York, quien laboró por muchos años en el pabellón 13 del Hospital General de México e impartió la cátedra de técnica quirúrgica en cadáver. Bajo su tutela, el autor elaboró su tesis profesional bajo el título La enseñanza de la técnica quirúrgica en pregraduados de la Escuela Nacional de Medicina. Gracias a sus consejos y orientación la tesis fue aprobada con mención honorífica. El otro maestro mexicano, amigo consejero y modelo fue el Dr. Jorge Solís Manjarrez, quien desde entonces ha mantenido la práctica privada de más prestigio en la Ciudad de México. En 1959 le pregunté al Dr. Solís qué se necesitaba para tratar ser un cirujano como él, y me contestó en cinco palabras: capacítate como yo lo hice. Por varios años he considerado también como modelos a seguir a tres gigantes de la cirugía norteamericana: el Dr. Francis D. Moore, de Boston, Massachusetts (autor de Metabolic Care of the Surgical Patient); el Dr. Thomas E. Starzl, de Pittsburgh, Pennsylvania (inició y estableció la práctica exitosa de los trasplantes renales en 1966; publicó en 1994 su libro de memorias titulado The Puzzle People), y el Dr. John W. Kirklin, de Birmingham, Alabama (pionero de las operaciones a corazón abierto). La máquina para mantener la circulación cardiopulmonar y operar directamente en un corazón que por un tiempo ha dejado de latir fue diseñada por el Dr. John Gibbon, de Filadelfia, Pennsylvania, pero la utilizó sólo unas cuantas veces, con éxito limitado. El Dr. Kirklin perfeccionó este sistema, y en 1954 la usó personalmente en los primeros 10 pacientes operados sin mortalidad.

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Filosofía quirúrgica

Otro cirujano que debe estar en esta lista es el Dr. Arnold G. Diethelm, actualmente jefe del Departamento de Cirugía de la Universidad de Alabama, en Birmingham. Entre los colegas mexicanos del autor cabe mencionar a los doctores Rubén Argüero Sánchez, Donato Alarcón Segovia, Víctor González Camarena, Javier Michel Ochoa y César Gutiérrez Samperio. Otro más es el Dr. Héctor Orozco Zepeda, director de la división de cirugía del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, quien desde hace doce años ha establecido un enlace e intercambio entre los departamentos de cirugía de México y Estados Unidos, con el solo deseo de alcanzar metas semejantes y beneficiar mutuamente a los cirujanos jóvenes. Este esfuerzo combinado fue apoyado por el Dr. Manuel Campuzano y después por su sucesor, el Dr. Donato Alarcón Segovia. Estas experiencias, sensaciones, responsabilidades, satisfacciones y gozos determinan que cada día en la vida profesional del cirujano haya un reto que lo mantenga con el mismo entusiasmo y optimismo que se siente el primer día en que se inicia la residencia en cirugía y que durará hasta el último día de la vida profesional. Aforismos Existen muchos aforismos producidos por cirujanos, de los cuales a continuación se citan algunos de ellos: Asepsis, hemostasis y manejo cuidadoso de los tejidos. Primum non nocere o Lo primero es no causar daño. Los cinco mandamientos del médico son: 1. 2. 3. 4. 5.

Atiende a tus enfermos No seas avaro Ama a tu prójimo Escucha lo que tus pacientes te están diciendo No seas estúpido

Durante los años de residencia del autor en los primeros años del decenio de 1960, los consejos de generaciones pasadas de residentes de cirugía a los bisoños eran: Cuando tengas la oportunidad de comer y dormir, hazlo, porque a lo mejor varios días podrán pasar antes de que puedas volver a hacerlo. No te metas con el páncreas. Para que un cirujano se mantenga ocupado y aumente su clientela el aforismo ha sido:

2. La cirugía como un estilo de vida

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Ser hábil, ser accesible y ser afable. Convendría creer que el orden mencionado en estos tres principios es adecuado; sin embargo, en la vida práctica estas características para tener éxito deberán seguir este orden: afabilidad, accesibilidad y habilidad. Las conversaciones entre cirujanos se clasifican según el tema que se discuta: Conversaciones tontas hablan de personalidades; conversaciones divertidas pero inconsecuentes hablan de eventos; conversaciones importante hablan de ideas.

3 Ética quirúrgica DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Introducción La historia de la evolución de la medicina ha sido motivo de considerable atención, tanto por médicos como por historiadores y filósofos; sin embargo, y en contraste, la historia de la cirugía lo ha sido en muy poco grado. Muchas de las referencias disponibles enfatizan la ignorancia de los primeros cirujanos, su mendacidad, su tosquedad y brutalidad. Todo esto existió, no hay duda; es más, muchas de las mayores denuncias en la historia de la cirugía provienen de los mismos cirujanos. Pero estas caracterizaciones sólo son una pequeña parte de la escena, ya que durante todos los periodos de la historia de la cirugía han existido hombres inteligentes, brillantes, precavidos y sinceros. Ellos han observado, registrado e informado la evolución de la ciencia, y se han preocupado por la estructuración formal de lo que hoy se conoce como el conocimiento quirúrgico moderno. Las contribuciones de estos pioneros de la cirugía se han extendido en otras dos importantes direcciones: la educación y la ética. La ética Esta última, tema fundamental de estas líneas, tal vez siempre ha existido y se constituye como un principio básico no sólo de la cirugía, sino de la medicina en general. Durante los años últimos, y quizá como consecuencia del desarrollo de la cultura de la demanda, sobre todo en Estados Unidos y por su influencia en otros países, ha surgido un nuevo interés acerca de la ética médica y, como parte de ella, de la ética quirúrgica. La realidad es que la ética nunca se ha olvidado o dejado a un lado; sin embargo, en estos tiempos en que las modas cambian, los derechos humanos toman rumbos distintos para los que fueron creados y la inconformidad crece, 33

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Filosofía quirúrgica

por lo general a expensas del dolo o de intereses económicos, no está de más reforzar algunos conceptos básicos, que aunque siempre aplicados en la práctica sistemática, ahora es tiempo de utilizarlos de manera más explícita, aunque se tache al cirujano de realizar una medicina defensiva. La ética quirúrgica puede definirse de manera práctica como el estudio disciplinado de la moralidad, lo que a su vez abarca el carácter y el comportamiento, sean buenos o sean malos. No se puede hablar de ética de la cirugía sin tomar en cuenta siempre que este servicio se brinda a un ser humano, a un paciente, el cual tiene siete derechos básicos: tres negativos y cuatro positivos. El paciente tiene los derechos negativos de no ser privado de la vida de manera intencional o negligente por el cirujano, de no ser dañado con intención o negligencia y de no ser engañado. Tiene los derechos positivos de ser informado en forma adecuada sobre los riesgos y beneficios de la operación, de ser tratado por un cirujano competente, de que su salud y bienestar sean valorados por encima de cualquier interés económico, y de decidir si aceptará o no las condiciones descritas. Como resultado de las constantes crisis financieras y el deterioro de los productos de remuneración, las poblaciones dependientes de los servicios de salud pública crecen y los pocos afortunados protegidos por seguros de gastos médicos mayores o por su propio patrimonio, temen que la indicación quirúrgica esté basada sólo en un interés económico. Lo curioso es que ni los mismos pacientes ni las aseguradoras conocen el verdadero desgaste del médico cada vez que realiza un procedimiento quirúrgico, y que la mayor parte de las veces, la tan famosa remuneración no se acerca ni en poco a lo que representa el trabajo realizado; sin embargo, es imprescindible y obligado aclararle al paciente que el interés del cirujano siempre es su salud. El consentimiento informado Las habilidades clínicas requeridas en el proceso del consentimiento informado no suelen enseñarse ni mencionarse en las escuelas de medicina ni en los cursos de especialidad; es más, muchos de los residentes nunca son supervisados durante sus continuas comunicaciones con los pacientes. Es necesario entender que el paciente quirúrgico tiene un papel mucho más pasivo que el sujeto tratado en otras especialidades médicas, pues al ser sometido a la anestesia deja de ser activamente participativo en el tratamiento, y entonces el cirujano adquiere todo el proceso de toma de decisiones. Por ello, la comunicación preoperatoria debe ser amplia y precisa, sin dejar ningún punto en duda, aunque en muchos casos, por vergüenza o ignorancia, los pacientes o familiares no emiten preguntas. También es común pensar que el médico que refiere al paciente a cirugía habló claramente con él y con la familia, pero tal vez la información vertida sea diferente y se den por entendidos conceptos equivocados, por lo cual, sin

3. Ética quirúrgica

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ofender la opinión del clínico o del tratante, es necesario repetir la información. Si se considera la cirugía como un simple oficio, podría decirse que no existe diferencia entre operar a un paciente en el quirófano, a un animal en el laboratorio de cirugía experimental o a un cadáver en la morgue. Más que un oficio, la cirugía es un proceso terapéutico donde a través de ciertas acciones se pretende aliviar el dolor y la enfermedad en un ser que per se ya está menguado física y emocionalmente. El proceso de la cirugía suele tener éxito siempre que se cree una alianza terapéutica entre el médico y el paciente. La comunicación es el inicio del tratamiento, y es común que aun en casos donde los procedimientos han sido exitosos, los resultados globales sean malos si hubo falta de comunicación entre las partes. Es consideración del autor que el consentimiento informado representa la esencia moral de la propuesta del cirujano para formar una alianza terapéutica con el paciente. Es necesario considerar a cada paciente como un individuo único, portador de una enfermedad propia (ya que todo individuo es distinto), y que por sus características inherentes puede ser sujeto a comportamientos particulares. Por tanto, sin asustarlos o llenarlos de pánico, se les debe explicar con calma todo el proceso de la cirugía, desde la entrada al hospital; en qué consiste la anestesia, la recuperación, las posibilidades de transfusión sanguínea, el tiempo de estancia en terapia intensiva, los tratamientos especiales o la incapacidad, e incluso la forma de rehabilitación, posibles secuelas y efectos secundarios. La otra parte crítica del proceso de consentimiento informado es conocer si el paciente y los familiares entendieron toda la información vertida y están de acuerdo. Dar a conocer en forma precisa si como parte de la rehabilitación posoperatoria son necesarias acciones indispensables y propias del paciente, y de las consecuencias resultantes si no se siguen las indicaciones. Conocer al paciente No puede olvidarse que, aunque pareciera fuera de contexto, muchas veces es necesario conocer un poco más sobre el paciente y su entorno para no prometer u ofrecer tratamientos que por sus mismas características socioculturales no se puedan llevar a cabo. Como ejemplo, cabe mencionar que es muy poco ético realizar un trasplante de órganos a un paciente que física o fisiológicamente vive en un ambiente de hacinamiento y promiscuidad, sin posibilidades de modificar su entorno; o comprometerse a realizar algún procedimiento con altísimos riesgos de hemorragia en un paciente que por causas de fe no acepta la transfusión sanguínea. Muchos de los problemas en los que se involucran los cirujanos inician con la misma entrevista al paciente. Las tragedias en los quirófanos o durante el posoperatorio, a menudo son consecuencia de una mala apreciación y mal criterio, no necesariamente de una mala técnica quirúrgica.

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Filosofía quirúrgica

Siete pasos para un manejo clínico adecuado 1. Mencionar al paciente y a sus acompañantes sobre el proceso del consentimiento informado. 2. Tratar de que el paciente y sus familiares entiendan las particularidades de la enfermedad y las diferentes alternativas de tratamiento. 3. El cirujano debe elaborar una o varias alternativas de tratamiento según la condición particular del paciente. 4. El cirujano debe asistir al paciente en el proceso de entendimiento de su enfermedad y las posibles consecuencias a corto y a largo plazos sobre las decisiones que va a tomar. 5. En caso de posibles secuelas, preguntar al paciente sobre su vida, actividad y preferencias, para que de esta forma se decida entre las diferentes alternativas. 6. El cirujano debe ofrecer una recomendación y la posibilidad de una segunda opinión. 7. El paciente toma una decisión a favor o en contra de la recomendación del cirujano. El entorno Con respecto al entorno quirúrgico, es necesario y obligado ofrecer a los pacientes las mejores condiciones físicas donde se va a realizar el procedimiento. Se sabe que en caso de limitaciones económicas, los cirujanos sacrifican sus honorarios para que el paciente se maneje con la mejor infraestructura física y se le administren los medicamentos e insumos adecuados. De no ser así, conviene orientar al paciente hacia otra opción, ya que sacrificar la calidad del sitio y los medios donde se realizará la cirugía, a menudo lleva a resultados desfavorables. Con respecto al equipo de colaboradores del cirujano, si no se les da a conocer físicamente, por lo menos conviene mencionarlos. Cuando se trata de una institución escuela, se mencionará qué miembros del equipo son profesionales en formación, bajo la dirección y supervisión directa del cirujano. Es un hecho conocido que muchas de las oportunidades para entablar una adecuada relación médico-paciente, hablar de la enfermedad, de las alternativas terapéuticas, de los riesgos y de otros aspectos, son poco fáciles de integrar cuando se trata de una situación de extrema urgencia, en especial cuando está en peligro la vida o la integridad de un órgano o miembro. En dichas circunstancias, es obligación del cirujano tratar de informar y explicar de la manera más clara y lograr el consentimiento informado de inmediato. Las urgencias se asemejan a la caja de Pandora, pues en muchas ocasiones no existe siquiera diagnóstico definido; por tanto, es necesario abrir el abanico de posibilidades y no fundamentar la información al paciente o a los familiares en exceso de confianza o soberbia basados en la propia experiencia.

3. Ética quirúrgica

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La práctica Las bases para una práctica ética se fundamentan en el adecuado juicio y criterio quirúrgicos, el análisis a conciencia de las propias limitaciones, la relación médico-paciente, el consentimiento informado, las directrices avanzadas y la honestidad. El paciente terminal o de alto riesgo representa un panorama diferente, ya que por su condición, las posibilidades de mejorar o de aliviar están menguadas; a la vez, la misma condición emocional asociada puede llevar al paciente, a los familiares, o ambos, a tomar decisiones desesperadas. Aquí, el cirujano debe hacer uso de toda su experiencia y juicio. Habrá de sopesar las posibilidades de mejoría, de rehabilitación, o ambos aspectos, antes de tomar una decisión. La investigación clínica abre otro capítulo en cuanto a la ética quirúrgica. Es sabido que como parte del proceso de evolución de la ciencia, la investigación clínica tiene una función importante; sin embargo, también representa un riesgo notable con graves consideraciones éticas, morales y legales. Cuando se ofrece a un paciente que se someta a un tratamiento de investigación, deben considerarse los siguientes aspectos: 1. Que sea un tratamiento de bajo riesgo y sin mayores efectos secundarios o secuelas. 2. Que si es de riesgo, sea porque no existe mejor alternativa terapéutica. 3. Que el paciente no dé por un hecho que como resultado recibirá algún otro beneficio que no sea el médico. 4. Que el consentimiento informado sea claro y preciso. Por último, es necesario hacer mención especial de aquel dicho popular: "algún día podríamos probar de nuestro propio chocolate", el cual se puede aplicar en dos versiones: a. Si algún día nosotros o los nuestros cayeran en desgracia o enfermedad, desearíamos recibir la máxima calidad de atención, basada en un entorno de calidad, calidez, honestidad y humanismo. b. Es frecuente que el médico se exprese mal de otro médico. Esto puede deberse a falta de prudencia, mala educación, envidia, desconocimiento o mala voluntad. Sin embargo, debe recordarse que quien ejerce la cirugía siempre tiene la posibilidad de estar envuelto en una complicación, inconformidad o demanda, en la cual, como parte del proceso, otros médicos peritos analizarán las acciones y emitirán un laudo o juicio. Para tal efecto, tomarán en detalle toda la relación médico-paciente, que comprende desde el momento de conocerlo hasta el diagnóstico emitido, las opiniones expresadas por el cirujano, el proceso quirúrgico mismo, las visitas efectuadas y demás aspectos del proceso. Por ello, nunca debe perderse la objetividad del trabajo y la misión del cirujano. Es necesario dejar a un lado el

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Filosofía quirúrgica

ego, así como las actitudes negativas y temperamentales, y siempre mantener un comportamiento sano y profesional de compromiso. BIBLIOGRAFÍA Cesarman E. Ser Médico. 2a. ed. México, Miguel Ángel Porrúa, 1998. Flight M. Law. Liability and Ethics for Medical Office Professionals. 3rd ed. Albany. Delmar publishers, 1997. Jinich H. El Paciente y su Médico. México, JGH Editores, 1997. McCullogh LB, Jones JW, Brody BA. Surgical Ethics. New York. Oxford University Press, 1998. Thomasma C. David and Kusher, Thomasine Birth to Death, Science and Bioethics. Cambridge, Cambridge University Press, 1996.

4 El residente de cirugía DR. HUMBERTO MARTÍNEZ

El residente de cirugía normalmente decide especializarse en cirugía general o alguna de sus ramas porque se considera una persona capaz, tenaz y perfeccionista, a quien le gusta resolver los grandes retos que representan los pacientes quirúrgicos. Por ello, después de haber considerado con detenimiento especializarse en otras disciplinas fuera del ámbito quirúrgico, encuentra en la cirugía la forma ideal de concluir el largo y penoso periodo de preparación que ha recorrido para llegar a ser médico. Estos pensamientos son planteados en forma constante por los médicos de reciente egreso, quienes consideran que terminar como médico general no es el final de su carrera, sino sólo el principio de la misma. En ella se abren nuevas puertas y caminos para lograr el conocimiento y entendimiento de los procesos fisiológicos y fisiopatológicos que presentan los enfermos durante las diferentes etapas de la vida. Entre las modalidades de manejo y tratamiento que puede haber para controlar la enfermedad, el médico se percata que hay una forma que en muchas ocasiones tiene resultados espectaculares, lo cual cambia radicalmente la historia natural de la enfermedad, y por tanto, el pronóstico y la evolución del paciente al manejar la enfermedad en el plano quirúrgico, además del plano clínico. Al analizar las características de las disciplinas quirúrgicas siempre se despierta un sentido de admiración derivado de la capacidad de conocer, ver, tocar e inclusive alterar la anatomía, así como la fisiología de esa máquina perfecta que es el ser humano. Esto causa gran asombro en virtud de que las disciplinas quirúrgicas no tienen límites de desarrollo; esto ha permitido avances espectaculares en cirugía neurológica, cardiaca, gastrointestinal, de trasplantes y otorrinolaringológica, así como en muchas otras especialidades creadas en los últimos años. Todas estas notables características seducen al estudiante de medicina para decidir su residencia en alguna de las ramas de la cirugía, sin tomar en cuenta, 39

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Filosofía quirúrgica

en múltiples ocasiones, que en esta disciplina se requiere gran tenacidad, y esfuerzo físico y mental; un conocimiento profundo de anatomía, fisiología, fisiopatología clínica, además de manejo excepcional de las técnicas quirúrgicas existentes y las de nuevo inicio. Pero, sobre todo, se necesita gran tolerancia al fracaso, ya que durante esta ardua capacitación y en la vida productiva del cirujano, los resultados en muchas ocasiones no son de excelencia, como al parecer se esperaba. Por tanto, se tiene a un joven médico emprendedor, lleno de ideas y emociones, dispuesto a sacrificar todo para tener sólo el derecho de operar a un enfermo y tratar de resolverle los problemas que lo aquejan; joven que ha sido aceptado en alguno de los escasos servicios quirúrgicos de alta calidad, en donde se imparte la especialidad de cirugía, y que con una mezcla de miedo y energía se enfrenta al primer día de cuatro largos años que necesitará para convertirse en cirujano. Como en toda nueva aventura de la vida, el miedo y el nerviosismo invaden al futuro especialista al irse acercando al hospital en donde fue aceptado. Entra lleno de emoción y con paso seguro a las áreas generales del nosocomio, siguiendo por los pasillos que se dirigen a la torre en donde se encuentra situado el servicio de cirugía. Al ir subiendo las escaleras y pasar piso por piso, se da cuenta que en cada uno hay un ambiente particular, relacionado estrechamente con las especialidades que privan en su interior. Por tal motivo, no es lo mismo estar en el piso de urgencias que en el de medicina interna o en el de cardiología, y mucho menos en el de urología. Esta variedad de ambientes, olores y humores hace que el residente de cirugía considere las grandes diferencias que existen entre los pisos destinados a los pacientes clínicos y a los pacientes quirúrgicos. Con esto comprende por primera vez, que la disciplina que escogió es muy distinta a la que estaba acostumbrado con anterioridad, a pesar de haber rotado por los servicios quirúrgicos en lo pasado. En cirugía prevalece una atmósfera más rígida, llena de disciplina y de tensión, en donde el movimiento de cirujanos, residentes y enfermeras es más dinámico. Se aprecia en seguida la personalidad del cirujano, que por lo general tiene características definidas, como suspicacia, agresividad, arrogancia y seguridad. Desde el primer instante, el joven residente percibe la atmósfera en la que vivirá durante toda su vida. Los primeros días transcurren llenos de una preocupante calma, ya que todavía se encuentran residentes que terminan su rotación por el hospital; por este motivo, la carga de trabajo y las responsabilidades son reducidas hasta ese momento. Mientras tanto, el nuevo residente comienza a conocer el hospital, su manejo y a toda la gente que allí labora. Una vez que se retiran los residentes de mayor jerarquía, el piso de cirugía queda a cargo de los nuevos residentes, y a partir de entonces se da cuenta en verdad de lo que significa la especialidad en cirugía. Primero percibe que la carga de trabajo siempre es excesiva, ya que constantemente ingresan pacientes y se da de alta a otros, por lo que el movimiento del piso es mucho más dinámico que en las especialida-

4. El residente de cirugía

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des clínicas. Los días siempre son extenuantes, comenzando por la madrugada y terminando, con suerte, temprano por la noche o tal vez muy tarde. Asimismo, el residente comienza a hacerse cargo del manejo prequirúrgico y posquirúrgico del individuo, con lo que no sólo tiene que aprender técnicas quirúrgicas, sino que debe tener profundos conocimientos sobre diversas áreas clínicas. Esto significa que debe atender en forma integral al paciente quirúrgico, sin depender necesariamente de residentes de otras especialidades, por lo que en este nuevo residente comienza a gestarse en forma inmediata una sensación de presión constante, acompañada de gran competencia y eficacia en el manejo clínico y quirúrgico. Todo ello le proporciona una vida constante de trabajo y estudio que lo mantiene estimulado para lograr su formación profesional en el más alto nivel competitivo, ya que se acostumbra a luchar bajo presión y a veces en situaciones desventajosas. De esta manera se crean conocimientos y formas de ser que le ayudarán de manera sustancial a saber cómo desempeñarse en el quirófano, donde las condiciones siempre son imprevisibles e inesperadas, y donde se requiere de un cirujano como cabeza del grupo quirúrgico, capaz de analizar, razonar, reaccionar y actuar en forma rápida y artera, a pesar de lo mal que puedan estar las condiciones durante la cirugía. Una vez que el residente comienza a asimilar estas condiciones, se le asignan mayores responsabilidades con respecto de los pacientes. Dependiendo de su jerarquía, conocimientos y ritmo de estudios, primero se le permite considerar y realizar el protocolo de estudio de los enfermos, el cual es la base para un correcto análisis que lleva a un diagnóstico adecuado de la enfermedad; después se le deja el manejo integral del sujeto, y por último, se le permite realizar procedimientos quirúrgicos, al principio como ayudante y poco a poco como cirujano. Desde el principio de la rotación, el quirófano se convierte en el lugar donde pasa la mayor parte del tiempo, lo cual crea una sensación de familiaridad y bienestar, en donde se convive largo tiempo con personas que se ven a diario. Esto permite conocer a fondo a anestesiólogos, instrumentistas, circulantes, enfermeras y personal de intendencia que ahí labora. Al convivir en forma tan estrecha con ellos, conociendo su vida, sentimientos, miedos, triunfos y derrotas, se comienzan a formar lazos sustanciales que los convierten en amigos entrañables más que sólo en compañeros de trabajo. En muchas ocasiones surgen maestros que enseñan al residente cómo comportarse en el quirófano, y le informan de pequeños trucos que le ayudarán a sobrevivir en un ambiente por demás hostil. Los días de los residentes siempre comienzan temprano en la mañana, al trasladarse por los pasillos oscuros de los pabellones quirúrgicos en dirección a las camas designadas a cada uno de ellos. Estas áreas, de ordinario, constan de 10 a 20 camas, y según sea la rotación, pueden tener asignados a pacientes quirúrgicos de urología, sistema vascular periférico, de abdomen, cabeza y cuello, tórax, endocrinología, oncología u otros más. Diario deben revisar con de-

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tenimiento a cada uno de los enfermos y observar su evolución, ya sea prequirúrgica o posquirúrgica. En caso de pacientes quirúrgicos, se comprueba su estado general, la evolución del padecimiento, los estudios de laboratorio y la etapa en que se encuentra su protocolo de estudio. Es de suma importancia tener preparados a los pacientes con gran posibilidad de cirugía, así como sus estudios de laboratorio recientes, la valoración prequirúrgica cardiológica y de anestesia, un adecuado estado de coagulación, tipificación y pruebas cruzadas de sangre, estado propicio de nutrición e hidratación, medicación preoperatoria y ayuno. En caso de pacientes posquirúrgicos, es importante revisar los días de estancia posoperatoria; estado general; tolerancia o intolerancia a la vía oral; evolución, estado hemodinámico, hídrico y nutricional; balance parcial y total; heridas quirúrgicas; etapa de cicatrización; verificar si hay acumulaciones o no las hay; infecciones o dehiscencias; si hay drenajes, permeabilizarlos y cuantificarlos, y cambiar los apósitos; en caso de necesitarse curaciones, efectuar las que sean pertinentes. Se procede a efectuar las indicaciones diarias, poniendo especial atención a continuar la atención médica apropiada, así como a conservar el esquema programado de antibióticos sin olvidar escribir el número de días que el paciente ha estado tomando los medicamentos. Es de vital importancia para los pacientes quirúrgicos mantener una adecuada atención de líquidos y electrólitos, ya que en la mayor parte de las situaciones posoperatorias ocurren alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectrolítico y acidobásico. Tal situación debe atenderse de manera específica para lograr una adecuada evolución, con disminución de las complicaciones. Esto implica la cuantificación meticulosa de ingestión por vía oral, por sondas entérales, por vía intravenosa o por otros medios, así como la de eliminación por sondas, drenajes, diuresis, pérdidas insensibles o algo más. Todo ello forma parte de la piedra angular en el complejo manejo de los pacientes operados en cualquiera de las intervenciones quirúrgicas orgánicas. Una vez realizadas las indicaciones, el tiempo se convierte en un factor crítico, ya que en cualquier momento comienza la visita general, en la que el residente de cirugía es presentado a los pacientes de las camas asignadas. Ahora tendrá que conocer y memorizar las edades; los antecedentes heredofamiliares y los no patológicos, así como el padecimiento actual; el diagnóstico, tiempo de estancia y cirugía realizada (si ya se efectuó); estado de las heridas; evolución, balances, pruebas de laboratorio, y manejo o propuestas para ello. De esta manera, el cirujano tratante decidirá con mayor eficacia la conducta a seguir con el enfermo. Por lo regular, después de la visita hay sesiones de piso, que pueden ser de revisión de casos, bibliográficas, anatomopatológicas o clases de temario. Estas sesiones las preparan y las exponen los mismos residentes, quienes son supervisados por los cirujanos adscritos al servicio. Al terminar, el día continúa en el quirófano al entrar con el paciente a la sala de operaciones y supervisar la inducción de la anestesia; después de esto, se prepara al enfermo y comienza

4. El residente de cirugía

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la cirugía. Dependiendo de la jerarquía del residente, éste se coloca como primero, segundo o tercer ayudante. Una vez terminada la intervención y después de entregar al paciente para recuperación o terapéutica posquirúrgica, se deben redactar las indicaciones y la nota posoperatoria. Estos documentos son de suma importancia en el expediente clínico, por lo que se escriben detallando en forma adecuada el diagnóstico prequirúrgico y el posquirúrgico, la cirugía realizada, así como los nombres del cirujano, el anestesiólogo y los ayudantes; los hallazgos transoperatorios; si hubo accidentes, complicaciones y cuenta de textiles; estado y pronóstico del paciente; indicaciones para la enfermera; manejo de líquidos y medicamentos pertinentes.

5 Lo que el internista espera del cirujano DR. BERNARDO TANUR T.

El ejercicio de la acción médica, entendido como objetivo y proyecto, consiste en la mejoría de los problemas de salud del hombre. Con toda seguridad empezó desde épocas primitivas, en donde se ejercían las comunicaciones entre el sano y el enfermo a través de procedimientos instintivos, y en donde se aprovechaban los elementos de la naturaleza como factores de alivio, como el calor, el frío, el fuego y el agua. Curiosamente, en la actualidad éstos se utilizan en diversas formas con el mismo objetivo. La magia ha permanecido activa en un proceso determinante hasta nuestros días. Las condiciones circunstanciales en la historia del hombre a través de los siglos han propiciado adelantos naturales que se han observado en la historia de la medicina. Hay diversos parteaguas sustanciales que han originado lo que es la medicina de hoy. La concepción actual se inicia con la medicina griega, encabezada por Hipócrates, y seguida por Galeno y Paracelso. No se concibe la percepción de la enfermedad y su manejo sin los conceptos iniciados por estos padres de la medicina. La visualización del funcionamiento interior orgánico fue magistralmente expuesta por los humores hipocráticos. El interrogatorio y el examen físico se describen en los magníficos trabajos de sus aforismos, y conforman ni más ni menos que la historia clínica y el examen físico practicados hoy y entonces como clave fundamental del diagnóstico y el tratamiento, aún como bases cardinales en el ejercicio actual de la medicina. La interpretación formidable de Harvey, el gran salto del estudio de los tejidos iniciado por Virchow y complementado por las teorías que ya son realidades organicistas de Eppinger, hace poco en la Primera Guerra Mundial, sin 45

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Filosofía quirúrgica

dejar de reconocer los avances modernos actuales estimulados por la Segunda Guerra Mundial, han conducido a un macrocosmos más o menos comprendido, a un microcosmos profundo a través de los estudios microscópicos de necropsia, de los ultramicroscópicos utilizando elementos modernos sin penetración, para así interpretar gran parte del proceso morboso. Se está entrando ya en una época de insólitos acontecimientos que transformarán la práctica médica, desde los trasplantes hasta la inefable clonación. Sin embargo, he aquí lo magnífico y a la vez lo paradójico, a pesar de los inmensos y productivos avances técnicos: todos reconocen la necesidad imperiosa de proseguir con la disciplina de efectuar una historia clínica profunda y un minucioso examen físico a pesar de los avances cruentos y no cruentos, pues esa es la esencia fundamental del seguimiento, del tratamiento de un paciente y la base fundamental de un profesionista para transferir o no un paciente a otro facultativo para su curación. La función del internista es integral y se refleja en la historia. Como ejemplos importantes, pero no únicos, son los eminentes clínicos pilares de la medicina interna que han conjuntado la labor de indagar sobre la psique y el cuerpo, y los unen a través de los tiempos, en lo que ahora es el ejercicio de la medicina interna; ellos son el francés Charcot y el vienes Freud. En el siglo XX, y en los que vienen, no puede soslayarse la labor de acuerdo a las circunstancias históricas en que el individuo vivirá; la labor de estos profesionales es imperativamente básica para el futuro en las próximas generaciones. Sin embargo, en ninguna forma puede ser individualista; debe accionar al grupo tanto de subespecialidades como de las que no deben ser ajenas a él. Aquí la importancia de la educación médica, de la intelectualidad y de la inteligencia del que escudriña el cuerpo y el alma, y a través de esa exploración define el camino para una prevención, tratamiento y rehabilitación del individuo que consulta. El internista espera del especialista en diferentes ramas su cooperación para que su dirección sea la correcta, y espera del cirujano la extirpación adecuada del proceso morboso por el arte del mismo; en este aspecto su ayuda es fundamental. En el esfuerzo por obtener la total recuperación de la salud de un individuo, el papel del cirujano es prominente, pero también limitado a la acción técnica del arte que puede ofrecer; por tanto, el clínico, llamado así en el siglo pasado, en la Europa de entonces y en la herencia que captó Argentina, es una cooperación recíproca para conjuntar tiempo, esfuerzo y criterio. Para llegar a diagnósticos certeros y poder resolverlos por el bisturí mágico; no sólo eso, sino para entender que la fisiopatología de ese individuo operado se altera, a pesar de una magnífica intervención; sino que precisamente la dualidad psicosomática y su alteración en uno o en otro lado persisten no sólo en un posoperatorio inmediato, sino mediato e inclusive prolongado. Ahí es donde vuelve a tener importancia, y necesita la comprensión del mismo cirujano, la actitud y la acción del internista, para el seguimiento ordenado de la evolución del paciente. Trabajo de ida y vuelta.

5. Lo que el internista espera del cirujano

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Talento, intelectualidad, arte y técnica deben complementarse en el intercambio alopático y profesional entre el internista y el cirujano, ignorando siempre la prepotencia. Es cardinal intercalar aquí los conceptos de Jinich en su comunicación: El paciente y su médico.

"El acto quirúrgico, por su parte, tiene mil y un significados simbólicos; diferentes para cada individuo y diferentes para cada operación. El común denominador es una agresión brutal, que se suma a la agresión de la enfermedad misma. Una agresión compuesta de dolor, de peligro inminente de muerte, de violación del cuerpo propio por un individuo extraño, de mutilación, de anestesia, es decir, de algo parecido a una muerte transitoria, aunque sin garantía de temporalidad. Más allá de este común denominador, todo es diversidad de significados. Una orquiectomía tiene importancia bien diferente para un hombre joven que para un anciano, para el que la requiere porque tiene cáncer de la próstata, que para el que tiene que sufrirla como resultado de un accidente. Una operación que deja cicatriz en el abdomen tiene diferente relevancia para un cargador de la Merced que para una candidata a Señorita Universo. Tomemos un ejemplo concreto. ¿Cuál es el significado social de la histerectomía? Todo ginecólogo con experiencia sabe que debe temer una reacción psicológica desfavorable si la mujer tiene antecedentes de baja tolerancia a los estímulos causantes de estrés de cualquier índole, si en su familia hay antecedentes de depresión y otras enfermedades mentales; si tiene una historia personal de hipocondriasis, hospitalizaciones múltiples o multicirugía; si su edad es inferior a los 35 años; si su identificación psicológica con el género femenino es deficiente; si ansia tener un hijo o más hijos; si teme que la operación perjudique su vida sexual; si el esposo u otros miembros importantes de la familia no ven a favor la operación; si la relación conyugal es deficiente o infeliz; si la operación está en conflicto con las creencias religiosas. En presencia de uno o más de estos factores, la probabilidad de que surja una reacción depresiva o algún otro tipo de problema psicopatológico posoperatorio es muy elevada. Por madura y equilibrada que sea una mujer, no dejará de experimentar un trauma psíquico al ser sometida a una histerectomía. Después de todo, su autoestima depende en gran medida de la posesión de la función reproductiva, tanto como en su papel central dentro de la familia. En nuestra sociedad mexicana, a pesar de la crisis que ha venido sufriendo, la mujer sigue siendo apreciada, por encima de todo, por el éxito que alcance en esas dos funciones, y todavía deben ser consideradas como excepcionales aquellas mujeres que sienten que su realización como seres humanos depende de la obtención de logros extrínsecos de la maternidad. Para la mayoría de ellas, el útero sigue siendo el símbolo primario de su identidad como mujer. La menstruación y la potencialidad de concebir y parir

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Filosofía quirúrgica

son los elementos principales. La histerectomía, practicada en el periodo premenopáusico, trae implícita la cancelación de la posibilidad de concebir y constituye una amenaza a la vida sexual. Se ha observado que la pérdida del útero da lugar, a menudo, a una verdadera reacción de duelo, incluso en mujeres que eran víctimas de intensos sufrimientos menstruales. Estudios psicológicos han revelado que dichos síntomas servían positivamente a la paciente, al permitirle comprobar la existencia y actividad de sus órganos genitales, de modo que la ausencia posoperatoria de dichos órganos produce síntomas que recuerdan a los del miembro fantasma de los amputados. Claro está que la histerectomía es aceptada más fácilmente cuando se realiza para el tratamiento de una neoplasia genital: los órganos extirpados se han convertido en una parte mala e indeseable del cuerpo. Pero en cambio, surgen ahora las angustias de todo paciente que se sabe víctima de un mal que puede ser mortal: separación de la familia y abandono irreversible de todo lo que es bueno y querido, y rico en significado." No es posible olvidar el papel de la familia en la determinación de la reacción psicológica del enfermo frente al estrés quirúrgico. Volviendo al ejemplo de la histerectomía, salta a la vista la importancia de la reacción psicológica de la pareja. Si éste es un hombre frío, distante, poco interesado en los sentimientos y pensamientos de la enferma, o si su comportamiento revela pérdida de interés sexual por su compañera, es comprensible que ésta sufra una reacción depresiva más grave que si recibe comprensión, apoyo y muestras del interés erótico acostumbrado. De todo esto se desprende la importancia capital de que el cirujano dedique suficiente tiempo a la valoración de este conjunto de factores y a la comunicación con la paciente y con su pareja. De eso puede depender la calidad de vida futura de la enferma. ¿Qué importancia tiene la personalidad del paciente en la determinación de la naturaleza de su reacción total a la enfermedad, a la intervención quirúrgica y al cirujano? La enfermedad significa peligro, un peligro de misteriosa cuantía e incalculables consecuencias. Frente al peligro representado por la enfermedad, el paciente reacciona de manera similar a como acostumbra reaccionar al estrés a lo largo de su vida, desde la niñez. Reacciona según su carácter. Su respuesta no es impredecible. Es el resultado lógico de la estructura de su personalidad, de los mecanismos homeostáticos que ha aprendido a utilizar en sus encuentros con los agentes, real o simbólicamente hostiles, del mundo que lo rodea. La reacción primaria es la ansiedad, y al lado de ella, en grado variable según el caso individual, la depresión, la reacción contrafóbica, la ira, la frustración, el alejamiento de la realidad, la apatía, la dependencia y el egocentrismo.

5. Lo que el internista espera del cirujano

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Como en todas las actividades dinámicas y ejecutivas en el mundo actual, en particular la acción médica, debe complementarse con un apoyo logístico de grupo. Hace poco tiempo un cirujano prominente se presentó a la cita de su paciente con el autor, con objeto de conjuntar esfuerzos en beneficio del paciente, con resultados extraordinarios. Esta muestra de humildad debe ser un ejemplo de madurez, constantemente superable en el ejercicio de la medicina. El internista necesita del cirujano y éste a su vez del internista. Todos realmente necesitamos de todos, para alcanzar el gran proyecto: la salud por medio de una sólida unidad profesional y responsable. Bilroth, con toda seguridad, necesitaría de Charcot y Freud, y viceversa. BIBLIOGRAFÍA Jinich J. El Paciente y su Médico. México. Editorial JGH, 1997;107-lll.

6 El cirujano visto por el anestesiólogo DR. JORGE ROMERO BORJA

Cómo es el campo quirúrgico: visiones personales "No recuerdo con exactitud todas las escenas que se desarrollaron en la sala de operaciones desde que comencé con la disciplina de la anestesiología, pero sí recuerdo la motivación que me condujo a definir mi labor y mi compromiso en esta área." La anestesiología en la actualidad se ha ampliado y diversificado en gran medida, y en ella se ha generado lo que hoy se conoce como capítulos de subespecialidad, dirigidos también a manejarse como especialidades médicas bien definidas; esto ha sido sustentado por la independencia académica que ha generado la gran magnitud de información comunicada en la literatura mundial, así como la experiencia cada vez mayor de casos poco comunes. Esta información, resultado del análisis estadístico y de controles científicos claramente establecidos, ha llevado a conclusiones que han favorecido el desarrollo de esta área en la medicina mundial, y que hoy por hoy se puede afirmar con certeza que es un elemento primordial para efectuar procedimientos quirúrgicos de alta complejidad en pacientes de alto riesgo, con resultados favorables. Ir de la mano con la evolución tecnológica ha sido trascendental, ya que sin ella la vigilancia del comportamiento de las variables fisiológicas que informan acerca de lo que ocurre con un enfermo mientras es intervenido quirúrgicamente, no sería posible para determinar las consecuencias que ocasiona la agresión quirúrgica, y sobre todo los efectos farmacológicos de los diferentes medicamentos que se utilizan para anestesiar a un paciente. En este concepto se 51

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debe ahondar en lo que para los otros participantes del entorno quirúrgico puede significar el concepto anestesiar. El autor ha conocido a excelentes cirujanos que desconocen en gran parte lo que ocurre durante la "anestesia" de un enfermo, ya que ellos están implicados directamente en su propósito de curar. De esto se puede adivinar o inferir lo que el concepto "anestesiar" puede significar para médicos o paramédicos que no participan en el intento de sanar al enfermo. Para algunos sólo implica que la mejor anestesia es aquélla en la que el paciente no se mueve y facilita el procedimiento al cirujano, y de la cual despierta de manera adecuada y lo más rápidamente posible al finalizar la operación; asimismo, la que además no causa queja alguna o que refiera dolor u otro tipo de sufrimiento a los pacientes. Otros médicos se han preocupado por conocer de manera más amplia no sólo el riesgo quirúrgico, sino las posibilidades de presentar complicaciones. Ellos son quienes manifiestan mayor tendencia a comunicarse con el anestesiólogo, pero también hay quienes pretenden enmascarar, diluir o racionalizar la responsabilidad que implica el compromiso de la vida de un enfermo. Otros suelen expresar una frase que puede percibirse tan simplista como: "le vamos a hacer algo muy leve, dale sólo una dormidita";o bien, "atarántalo un poco mientras hago esto". También hay quienes se refieren a la anestesia con cierto aire despectivo al afirmar que es la pequeña ciencia de saber identificar los colores, al señalar que el anestesiólogo sólo se concreta a decir: "súbele al verde..., ábrele al amarillo o al morado..., dale un poco del blanco por la vena..., no des tanto del azul y al terminar ciérrale a todo". Es evidente que se puede vivir con la influencia que proporciona la virtual seguridad de un ámbito hospitalario, pero la experiencia subjetiva y la apreciación objetiva del grupo quirúrgico es lo que conduce al éxito, porque la intervención de cada participante cuenta, ya que el objetivo final es el mismo: "curar al enfermo". Es curioso, pero al pretender expresar la visión del cirujano, el autor recordó que en algún momento de la historia de la anestesia él fue un cirujano, que preocupado por el dolor que experimentaban los pacientes durante los procedimientos quirúrgicos se dedicó a la investigación de la anestesia cuando ésta aún era rudimentaria. En este siglo, alrededor de los años 1925 a 1960 se desarrollaron los hechos más importantes relacionados con la evolución de la anestesiología, como el descubrimiento y la aplicación de los gases inhalados, que desplazaron al éter y al cloroformo; el uso de la anestesia rectal con avertina; el descubrimiento de los neurolépticos y estimulantes cardiorrespiratorios, así como la maravillosa utilidad del oxígeno y la intubación endotraqueal para cirugía de tórax. El Dr. Hans Killian se enfrentó a las dificultades relacionadas con la conducta y las relaciones interpersonales, políticas y sociales, del gremio médico, que aunque hoy son criticables, se siguen repitiendo en esta área. Hacia 1950, en Salzburgo, la Sociedad Alemana de Cirugía, encabezada por el Dr. Bauer, no aceptaba la formación de una nueva sociedad médica de anestesiólogos, la cual no sólo demandaba autonomía, sino también un desarrollo propio con

6. El cirujano visto por el anestesiólogo

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bases científicas bien definidas en la investigación y el conocimiento amplio de la farmacología y la fisiología, y que además exigía una formación especializada de los aspirantes para llevar a cabo esta función en el área médica. La historia relata que después de formar una comisión para investigar y resolver esta demanda, la cual se retrasó varios años, el profesor Bauer afirmó, el 30 de mayo de 1950 en el informe de la comisión, celebrado en Heidelberg, lo siguiente: "El tema relacionado con la petición de los anestesistas debe quedar aplazado por el momento, pues no existe necesidad apremiante alguna que lo justifique; además, según el derecho alemán, el operador sigue siendo el responsable del conjunto de la operación, y por tanto el anestesista es un colaborador." Con esto se vislumbraba una pauta, descrita como la pretensión de mantenerse en el poder de una sociedad médica elitista y limitada. Sin embargo, en 1952, en el congreso de cirujanos se fundó oficialmente la Sociedad Alemana de Anestesiología y se destacó la edición de las revistas científicas Der Anasthesist (El Anestesista) y Schmerz, narkoseund anasthesie (Dolor, narcosis y anestesia). En México, en 2000 se han creado la Sociedad Mexicana de Anestesiología, AC, el Consejo Mexicano de Anestesiología, AC, la Federación Mexicana de Anestesiología y la iniciativa del primer Colegio Mexicano de Anestesiología, AC. La anestesiología en México es una especialidad reconocida y definida desde el punto de vista académico, pero aún hay discrepancias con los cirujanos, no sólo por la responsabilidad de la anestesia y el cuidado perioperatorio actual, sino por las diferencias en el costo físico e intelectual, y sobre todo por el monetario; más aún, para algunos existe la lucha por la dignidad y el respeto al ámbito quirúrgico y el ejercicio médico. Lo que el cirujano espera del anestesiólogo La forma más adecuada para evaluar este aspecto consiste en pensar, en primer lugar, en la individualidad, y luego en cómo se dirige a diferentes patrones de personalidad que se desempeñan en un espacio común o en un sitio de encuentro (el quirófano). La personalidad de un cirujano general en el quirófano difiere de la de un ortopedista, un neurocirujano, un cardiocirujano, un ginecoobstetra o un pediatra, pero hay una influencia que proviene del entorno de cada disciplina y de la expectativa de los resultados de acuerdo con el tipo de enfermo. Aunque el cirujano labore en una institución pública o en la iniciativa privada, la atención o el vínculo con el anestesiólogo radica en la experiencia inicial obligada (capacitación compartida durante la residencia y el trabajo laboral), en la convivencia y en la experiencia continua asociada a los resultados quirúrgicos previos, así como en la familiaridad visual o el reconocimiento profesional. Sin embargo, un aspecto predominante se relaciona con el vínculo emocional asociado a la identidad personal, el que tiene preponderancia en el ámbito de la medicina privada.

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El cirujano espera del anestesiólogo la confianza, que en realidad se fundamenta en el grado de seguridad que tenga de sí mismo, atribuible al resultado esperado, que implica un avance hacia el triunfo, motivado como un guerrero, alimentado por el deseo de victoria y empecinado en lograr el trofeo que lo identifique como un campeón en la competencia. Si el resultado es satisfactorio, entonces el anestesiólogo es un verdadero aliado; de lo contrario, si durante el procedimiento o después del mismo algo resulta mal, toda relación futura se daña, se tambalea o termina. Así pues, esta conducta tendenciosa, consciente o inconsciente, es la que más se acerca a definir la masculinidad tradicional que pretende manifestar todo cirujano, o con la cual se identifica y de alguna manera espera una comunión de amistad, sencillez, amor por el trabajo o afinidad de caracteres y propósitos comunes para que realmente se alimente el vínculo de la relación anestesiólogo-cirujano. Cómo ve el anestesiólogo al cirujano Es una verdadera oportunidad para el autor exponer esta iniciativa y un criterio relacionado con el quehacer diario en el trabajo de la medicina quirúrgica. Esto se tratará de explicar, no en un sentir personal, sino como una conjunción de pensamientos obtenidos de colegas de esta especial disciplina, que es la anestesiología. Se procurará describir el ver, el oír y el sentir de quienes conviven continuamente con cirujanos de diferentes áreas y que por esa diversidad de personalidades generan distintas respuestas en su estructura humana, pero similares en su actitud en el escenario quirúrgico. También se tomará en cuenta la opinión del neófito o lego, quien se refiere a cuarto operatorio, quirófano o sala de operaciones. Y si se ha de mencionar el escenario, imaginaremos esta descripción como una obra de teatro, percibida en toda su extensión desde la historia hasta el desarrollo de las formas, el análisis y la crítica del papel de los protagonistas e intérpretes. Además, se habrá de considerar el vestuario, la musicalización y la escenografía, y se disfrutará el epílogo con el afán de experimentar un goce que despierta amplitud y realidad objetiva al asociarse al ejercicio de esta noble causa. Se considera que todos los médicos experimentan una emoción de nostalgia al recordar el cuándo y el cómo los identifica con esta labor que implica el placer de la convicción. Quienes trabajan en el quirófano primero se identifican con la idea de ser médicos, pero también saben que lleva implícito el anhelo de servir al prójimo con propósitos curativos; también se considera que el deseo de curar o aliviar el dolor humano se ha llevado a cabo de diversas formas, acordes con la magnitud y el tipo de dolor que sufre un enfermo. Además, al involucrase en ese interés obsesivo de curar, el médico se motiva a ser perfeccionista y se envuelve en una vorágine de emociones y de pasiones que suelen ser contradictorias, pues cuando se identifica la capacidad para curar se genera una respuesta emocional que alimenta la sensación de poder y el exceso de dominio de la naturaleza humana, que en algún momento de la vida se

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puede expresar como prepotencia, lo cual puede desvirtuar todo esfuerzo personal y perder la causa del objetivo. Las conductas curiosamente suelen repetirse, y lo que ahora se observa en el escenario quirúrgico es muy similar a lo que vieron nuestros antecesores. Debemos hacer hincapié de nuevo en la sorprendente historia del Dr. Hans Killian acerca de su experiencia mientras participaba como cirujano y anestesiólogo en el Hospital Friburg; el autor se percató del vínculo inseparable entre la anestesia y la cirugía a través de esta historia personal, en la que narra la magia del anatomista que pretende reestablecer de manera agresiva la continuidad física (cirujano) y su preocupación por aliviar el terrible dolor evitando al máximo el sufrimiento generado por éste (el anestesiólogo), lo cual dio origen a su interés por la anestesia fundamentado en poder realizar la tarea quirúrgica. Heinrich von Pfolspeundt, cirujano militar alemán en la guerra de Polonia, menciona textualmente: "¿Cómo se puede dormir a un hombre al cuál se desea cortar, al que se pretende dormir, que está enfermo y no puede lograr el sueño?" Este ejemplo sigue configurando ahora el mismo concepto; sin embargo, lo que realmente percibe el anestesiólogo es su convivencia con el cirujano. Enseguida se transcribe la opinión de varios de ellos en respuesta a la pregunta: ¿cómo son? ♦ Fuera de la sala de operaciones son buenas personas, pero ya adentro se transforman; son demandantes, agresivos, gritones, egocéntricos, difíciles de tratar, necios, mandones, envidiosos, competitivos, perfeccionistas, vanidosos, obsesivos, a veces prepotentes, se sienten los jefes, no respetan la propuesta del anestesiólogo, son arrogantes, menosprecian las actividades de los demás. A la pregunta de cómo podrían ser, las respuestas se mencionan en seguida. ♦ Tal vez más sencillos; lo cortés no quita lo valiente; deberían tener más diálogo con el anestesiólogo; ser más abiertos a la comunicación; más accesibles, menos demandantes y más comprensivos; más humanistas y respetuosos; más cultos; más críticos de sí mismos y menos de los demás. A la pregunta sobre cómo crees que el cirujano percibe al anestesiólogo, las respuestas no se hicieron esperar. ♦ La mayoría de los cirujanos ven al anestesiólogo como un técnico; creen que se le hacen un favor; no lo consideran del mismo nivel académico, a pesar de ser un médico especialista; le hacen sentir que se le está dando una oportunidad; sólo desean que se dependa de ellos; exigen preparación y disponibilidad; creen que el anestesiólogo es su empleado; subestiman su función y desempeño.

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Las respuestas son variadas, pero muestran que hay patrones de personalidad estereotipados, pero poco enfocados a la comunicación y respeto de un verdadero equipo de trabajo. Integración de los equipos de trabajo La visión para la integración de equipos de trabajo en el quirófano depende de la comunicación constante entre cirujanos, anestesiólogos y demás participantes (circulante, instrumentista, técnicos y asistentes administrativos), y con los demás profesionales relacionados con el sistema de atención, para así realizar una labor de medicina perioperatoria de alta calidad y hablar un lenguaje común fundamentado en el respeto de la individualidad, así como de la integridad personal. Es importante definir que el trabajo de grupo debe tener como consecuencia un beneficio global en todos los aspectos posibles, no estar dirigido a un solo individuo y eludir las actitudes protagónicas y egoístas; no se ha de olvidar que el éxito en la sala de operaciones es del grupo en su totalidad. El resultado del trabajo conjunto, donde cada elemento ha participado con su esfuerzo físico, cognitivo y de experiencia demuestra que la competencia no se gana si cada quien no da de sí un poco de su tiempo y un poco de su vida. La integración de equipos de trabajo es relevante en la atención de pacientes sometidos a cirugías complejas, como la cardiotorácica o la de grandes vasos, pues se requiere de personal ampliamente experimentado (cirujano ayudante, circulante, instrumentista, perfusionista, anestesiólogo, especialista en terapia) que forme un todo y actúe en la forma correcta como base primordial del éxito. Cualquier error de uno de sus elementos repercute en la totalidad. Conclusiones Al analizar estas perspectivas respecto del trabajo del área quirúrgica se debe reflexionar sobre la riqueza que este entorno proporciona a los protagonistas, pero al mismo tiempo se habrá de evaluar, como siempre, el propio comportamiento. Muchas son las exigencias que demanda el enfrentarse a retos donde se transforma toda condición del equilibrio natural de una persona, las cuales pueden ser por completo antifisiológicas, para luego ser recuperadas. La influencia de la tecnología, la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., puede llevarnos a expresar nuestras debilidades neuróticas, que se acentúan con las exigencias de la vida actual en cuanto a condiciones personales, familiares y sociales se refiere. Este nuevo milenio exige más conciencia y más conocimiento de sí mismo, con una visión de las consecuencias para mejorar las acciones futuras, para reunir los esfuerzos e incrementar nuestra calidad de vida, porque todos lo merecemos.

7 Lo que la enfermera quirúrgica sabe y espera de un cirujano ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ

Desde antes de Sócrates hasta nuestros días, el hombre ha intentado resolver sus problemas de existencia, lo que Eric Fromm llama las dicotomías humanas, que son conciencia del hombre desde que su razón floreció y lo hizo diferente al resto de las especies. Para él, nacer, crecer, reproducirse y morir es sólo su "parte animal", y su problema de existencia tendrá que ser resuelto de la mejor manera. Puede decirse que cualquier persona representa a la raza humana con todas sus características, pero su personalidad individual se determina por las peculiaridades de su carácter y el medio que le rodea durante su desarrollo. El hombre, al descubrir sus "problemas" o dicotomías, se ha esforzado por la búsqueda de soluciones a estos problemas, el dinamismo de su historia es intrínseco a la existencia de la razón, la cual lo fuerza a desarrollar y crear mediante ella un mundo en el que se sienta bien consigo mismo y sus semejantes. La más fundamental dicotomía existencial del hombre es la de la vida y la muerte. El que tengamos que morir es un hecho inalterable, y tener conciencia de ello influye en toda nuestra vida. Todo aquello que el hombre posee lo dará por su vida. Pero el hombre sabio -dice Spinoza- "no piensa en la muerte sino en la vida". El hombre ha tratado de resolver esta dicotomía por medio de las diferentes ideologías (o religiones), más el hombre moderno que ya no se conforma con el apoyo de la religión y se preocupa más por resolver los conflictos de salud, retardar los efectos del envejecimiento y alargar la vida lo más posible. 57

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Es aquí, en la búsqueda de soluciones, donde surgió, tal vez por necesidad, un humano diferente llamado médico, que al principio de su historia se ocupaba de todos los malestares físicos y espirituales del hombre, practicando todas las actividades necesarias para tales fines. Con el tiempo y la evolución surgieron las especialidades médicas; constituyéndose la cirugía como una de las más importantes. La cirugía como principal tarea del equipo quirúrgico es una actividad compartida por todos sus miembros, los cuales, al convivir durante horas enteras de su vida en un ambiente sui generis, llegan a conocerse amplia y sinceramente, tanto en el plano profesional como en el personal. En general, los miembros médicos de estos equipos, los cirujanos, conviven sobre todo con individuos de su misma especialidad y en menor proporción con los de otras disciplinas. Sin embargo, el anestesiólogo, el personal de enfermería y el equipo paramédico tiene la oportunidad de trabajar y compartir con cirujanos de todas las especialidades. Como enfermera quirúrgica, la autora considera que al laborar tan cerca de estos "personajes" tan respetados tiene la autoridad -y si el gremio le permite hablar en su nombre- de poder mostrar una perspectiva general de la personalidad y el mundo en que viven y conviven tan místicos seres humanos. En México, afortunadamente, la instrumentista quirúrgica es primero enfermera titulada; sin embargo, en otros países es considerada sólo como técnico capacitado para manejar instrumentos y sin licencia para participar en el acto quirúrgico directamente. La enfermera quirúrgica, al haber cursado una preparación y una práctica muy cerca de los enfermos, tiene la misma idea, ética y filosofía compartidas que el médico, y conoce el sentir de sus pacientes, incluso mejor que este último. Pero también conoce el sentir de "los cirujanos". Tiene la oportunidad de convivir con cirujanos pediatras, ginecoobstetras, traumatólogos, ortopedistas y otorrinolaringólogos, así como cirujanos cardiovasculares y plásticos, neurocirujanos, y muchos más. No es el objetivo en este caso señalar las características de cada especialidad, porque inclusive existen anécdotas y bromas chuscas de cada una, lo que sería una tarea interesante y divertida. También debe recordarse que, como en todas las profesiones, existen malos, mediocres, buenos y excelentes; por otro lado, se hará poca o ninguna diferencia en cuanto al sexo, y sólo se mencionará que sigue dominando el masculino. Las características de personalidad de los cirujanos, en general, se mencionarán en el orden en que fueron apareciendo en la mente de la autora: ♦ Todos tienen vocación de servicio. Esta característica aparece en mayor o menor grado en casi todo el personal dedicado a la atención de la salud; sin embargo, el cirujano siente una necesidad de resolver el problema del paciente tan rápido como sus manos se lo permitan. ♦ Habilidad. Esto es fundamental y la base del trabajo y el éxito del cirujano; algunos causan verdadera admiración por su destreza al verlos maniobrar,

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pero también existe alguno que al faltar a la regla hace pensar que equivocó la especialidad (por fortuna son muy escasos). Valores, principios y ética profesional bien definidos. Un alto porcentaje de cirujanos tiene en común haber nacido de familias bien integradas y de altos valores individuales y sociales. "La familia término medio es la agencia psíquica de la sociedad", dice Fromm. La ética se forma desde la infancia, los años de escuela y se perfecciona en la práctica de quirófano. Es sabido que el médico es el profesional al que menos se le permiten errores, y entre ellos, el cirujano los tiene simplemente prohibidos, porque además pueden costar inmediatamente la vida del paciente, o la pérdida de la función, y estarán a la vista del resto de su equipo; deberá admitirlos y darles solución de inmediato. Al traspolar esta característica a su vida personal se tiene como resultado un ser humano maduro. Valor. Se hace aquí referencia a sus dos significados, al valor como algo preciado por sus características y al valor de la valentía, al atrevimiento que tiene el cirujano de realizar su "trabajo" en el paciente. Creatividad. El cirujano en general, y en especial el cirujano mexicano, es líder en creatividad, imaginación e improvisación; la rapidez con que resuelve problemas, sangrados y complicaciones es digna de admiración. Liderazgo. Como en todo grupo humano organizado, "alguien" debe guiar al resto del equipo, y por lo general el cirujano es quien, dentro o fuera del quirófano, habrá de decidir el tipo de tratamiento para el paciente y el tiempo en que debe realizarse. Perfeccionista. Afortunadamente para todos, el cirujano promedio no se conforma con que la corrección o la extirpación que realice quede "regularmente bien", y busca siempre la perfección en su trabajo por la conservación de la vida y la función para su paciente. Buen carácter, mal control de sus emociones. Se dice que el cirujano es uno sin guantes y otro cuando se los ha calzado, y es cierto. Si todo va bien, se conocerá al ser humano más cálido, pero si algo falta o se complica se sabrá por la potencia de su voz (que suele ser fuerte y muy especial). Carisma natural. Si el cirujano no lo tiene por naturaleza -que es común- o por su atractivo físico, lo obtiene por su valor profesional; y si aún así no lo tiene, pensará que lo tiene y punto. Carácter polifacético. Es cada vez más común enterarse de que entre los elementos de este selecto grupo se encuentra a quien se dedica, además de la cirugía, a otras actividades, como los deportes, la música, la pintura, la literatura, y muchas más.

Como datos negativos (que son pocos) cabe mencionar: ♦ Desorganización. Podría calcularse a los cirujanos desorganizados en 70%, los cuales requieren del resto de su equipo para los detalles menores de la cirugía (sobre todo quienes trabajan en instituciones gubernamentales). Por lo contrario, el otro 30% es exageradamente organizado.

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Personalidad u "orientación mercantil". Por motivos seguramente muy particulares, aunque no justificables, se hallan la competitividad y la situación socioeconómica. El extremo de esta característica hace creer que algunos de estos médicos se experimenten a sí mismos como una mercancía, como un valor de cambio que pertenece a un "mercado de personalidad y prestigio", por lo que compiten encarnadamente y permiten a la sociedad interesada en sus servicios "moldear" su personalidad para hacerla atractiva al cliente, lo que puede provocar a la larga problemas de identidad y autoestima.

En cuanto a las características fuera del quirófano, hay personas que traspolan todo lo que hacen y cómo lo hacen de su trabajo a su vida privada, por lo que existe una serie de hombres maduros, valientes, seguros, sin problemas de ego o autoestima, aunque tal vez de sobreestima, un poco desorganizados, carismáticos, perfeccionistas, competitivos y materialistas; son en general padres y esposos amantes y proveedores de sus familias, a las que dejan mucho tiempo solas por acudir a operar y cuidar de sus pacientes. Lo antes mencionado parece, a criterio personal, un rasgo de conducta más que de carácter, si se consideran los rasgos de conducta como acciones observables en una persona. Sin embargo, sería interesante investigar la motivación, y en particular la motivación inconsciente de estos rasgos de conducta, ya que ahí radican la diferencia y el sentido de por qué estas personas deciden ser cirujanos. El estudio del carácter trata de las "fuerzas que motivan al hombre", y "el destino del hombre es su carácter", según Freud. De esto puede deducirse que el cirujano tiene una conciencia social extrema, pues lo que "hace" en la vida es la forma en que pretende relacionarse con sus semejantes, y el servicio al prójimo es la mejor manera de hacerlo. El cirujano se compromete a ser "sanador" de su sociedad a través de una actividad encaminada a transformar la realidad circundante en algo mejor para su especie. Por otra parte, el médico cirujano en este país lleva en su interior las mismas metas, esperanzas, desilusiones y frustraciones que el resto de los profesionales de su medio, excepto que se siente y es diferente. Aunque él se dedica a cuidar a sus semejantes, su sociedad no retribuye a su economía, ni a su bienestar y seguridad por el cambio y la mejora que quiere realizar a través de "sanar a su gente". Todos saben que así como las enfermedades de la psique pueden somatizarse y afectar al organismo, la enfermedad o la salud física influyen en la psicología y el bienestar general del individuo y su sociedad. La autora está segura de que el cirujano es un verdadero preocupado de mejorar la calidad de vida general del lugar en donde se desarrolla y vive, de modo que en el mejor de los casos este cirujano, sin perder la esperanza en su trabajo y la vida que lleva, busca alternativas para mejorar la situación monetaria, social y cultural de su familia, en primer término, y también la de los demás. En caso de no contar con los medios y la motivación necesarios para el progreso, caerá en la mediocridad. Por tal motivo, hay cirujanos que laboran "por turno", intentando trabajar lo menos posible; operan a sus pacientes como

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un técnico que "maneja" una máquina, y el desinterés y la depresión hacen presa de ellos. En seguida se cita textualmente un párrafo de "La Búsqueda", de Alfonso Lara C, el cual es aplicable a todos los profesionistas de este tipo: ¿Qué haces? Nada le contestó Sorprendida le dijo: — ¿Y por eso te pagan? — Claro -respondió satisfecha — Y ¿qué harás mañana? — Mañana es mi día de descanso — Pero ¿de qué descansarás? — Pues ¿qué no has visto? ¡De trabajar! — Y el águila pasiva continuó descansando... El cirujano promedio es una persona positiva y necesaria en nuestra sociedad, por lo que puede atreverse aquí a expresar lo que la enfermera quirúrgica, y la sociedad en general, espera de su cirujano. Sin que parezca romántico, a la autora le agradaría pensar y comprobar que la razón de la existencia humana, su razón de ser, es el amor, cualquier clase de "amor productivo", como lo define Fromm. El describe al hombre bueno y a la sociedad buena a través de la mejora de cada individuo, y asegura que el siglo xx se ha distinguido por la ausencia de estas "humanitarias ideas". Por tanto, el carácter de la personalidad madura y sana es apenas considerado, aunque en el fondo el hombre normal sabe que es su respuesta a ese "ideal de la ética humanista". El hombre es un animal, pero un animal productivo. No sólo puede producir, sino que debe producir si quiere vivir, y no sólo debe producir cosas materiales; la "orientación productiva" de la personalidad se refiere a una actitud, a un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. La relación del cirujano con el paciente, con los familiares, con sus compañeros, ya no es un trato puramente de comercio de salud, sino que debe incluir verdaderas respuestas afectivas, mentales, emocionales y sensoriales entre él y su trabajo, y entre él y sus congéneres. El cirujano debe emplear todas sus fuerzas para realizar sus potenciales heredados y adquiridos que lo hacen eso: "un cirujano". Al decir debe emplear sus fuerzas significa que debe ser libre, que nadie controla sus poderes, y que además es guiado por la razón, esa razón de la que hablaba Sócrates, la que lo diferencia para bien del resto de los animales. Este cirujano producirá resultados materiales prácticos, pero también una actitud, un modo de reacción y orientación hacia el mundo y hacia sí mismo en el proceso de vivir. Lo que importa es el "carácter" del cirujano, no sólo su éxito material. Según cita Spinoza al "Fausto" de Goethe, propone que "la única respuesta a las preguntas del hombre es la actividad productiva". De este modo se identifica con la virtud, y al cirujano algunas veces se le ve alcanzar esta

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virtud cuando pone todos sus potenciales y su amor en su tarea diaria. También dice Goethe en el "prólogo en el cielo": "El Señor dice que no es el error, sino la inactividad lo que hace fracasar al hombre". Si esto se aplica al trabajo de los cirujanos se vuelve "textualmente" cierto: la inactividad le resta práctica y habilidad, y esto lo hará fracasar en forma irremediable. La enfermera desea del cirujano su propia realización, y a través de ella la ayuda exacta y llena de su amor de humano que demandan sus pacientes. Además de esperar por él, a través de él, la enfermera espera para sí, no en una espera pasiva, sino igual que él, de superación y preparación continua, ansiando cada nueva llamada a cirugía. Aquí sería provechoso mencionar la importancia que tiene la enfermera quirúrgica dentro del equipo, suponiendo de antemano que a ella le agrada su trabajo, realizarlo bien, y que cumple con la preparación necesaria, se cuida a sí misma física y mentalmente para su trabajo y sus semejantes, y demás obligaciones. Además de todas estas responsabilidades fuera del quirófano, ella tiene acciones técnicas muy importantes, desde proporcionar el instrumento adecuado en el momento preciso hasta el control de medicamentos, injertos, y todo lo que será necesario dentro del campo operatorio. Personalmente, la autora también ha experimentado y observado en otros grupos, no necesariamente quirúrgicos, que mediante su trabajo se puede llegar a un estado mental llamado por los psicólogos actuales "flujo mental", y para explicarlo se cita a Daniel Goldman, doctor en filosofía, quien afirma: "Se puede argumentar que el dominio de un arte o una habilidad es estimulado por la experiencia de este estado de flujo, que la motivación para mejorar cada vez más en algo es al menos permanecer en estado de flujo mientras se desarrolla la tarea; durante este estado, el cerebro se esfuerza al máximo y paradójicamente no sufre mayor desgaste, sino que podría decirse que lo disfruta." Todo esto se menciona porque al parecer el flujo mental ocurre primero a través de las manos, cuando se realiza la tarea. Las manos en cirugía tienen todo el significado real de su creación; cuando una cirugía se lleva a cabo las acciones "fluyen" entre las manos de sus miembros; cuando estos ponen todo su potencial mental al servicio de sus manos y del fluir con sus compañeros, se produce una "magia" que da por resultado el éxito total de una cirugía, cumpliendo a la vez más de los objetivos trazados y en menor tiempo del estimado. La palabra tiempo tiene especial significado para la enfermera instrumentista; gracias a ella la cirugía puede acortarse o alargarse; ella puede crear o destruir el estado de flujo, estado mental óptimo para el ser humano cuando se aplica completa e íntegramente con todo su ser para lograr lo que el equipo de cirugía y todos los humanos desean lograr: "el bien ser", "bien hacer", "bien estar" y "bien tener".

8 El cirujano y el paciente crítico DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Con el desarrollo de las unidades de cuidados intensivos se abre el horizonte de muchos problemas quirúrgicos y ofrece un nuevo abanico de opciones terapéuticas a pacientes que aunque antes era posible tratar desde el punto de vista técnico, por la magnitud del traumatismo quirúrgico se hacía imposible su sobrevivencia. Los cuidados críticos representan un área fascinante y dinámica de la medicina, creada originalmente para la reanimación del paciente moribundo; sin embargo, ahora su práctica se ha regulado y ofrece la posibilidad de tratar o prevenir en forma ordenada las diferentes fallas orgánicas que los pacientes pueden presentar. El paciente quirúrgico es, hoy por hoy, uno de los que más se ha beneficiado de los cuidados críticos, principalmente en dos sentidos: ♦ Atención perioperatoria electiva del paciente de alto riesgo ♦ Atención del paciente grave o complicado Gracias a los cuidados intensivos, el paciente quirúrgico de alto riesgo puede ser atendido, desde el punto de vista integral, tomando en consideración todos los aspectos fisiológicos fundamentales, para así garantizar los mejores resultados de la operación realizada, entre los que pueden mencionarse: ♦ Apoyo ventilatorio e inhaloterapia ♦ Apoyo nutricional ♦ Vigilancia por penetración o sin ella para el control exacto de parámetros fisiológicos ♦ Prevención y tratamiento de infecciones 63

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* Control de la respuesta metabólica al traumatismo quirúrgico ♦ Acciones terapéuticas tempranas al anticipar complicaciones Sin embargo, para muchos, la unidad de terapia intensiva es vista desde una perspectiva negativa, ya que se relaciona con el paciente crítico, moribundo y con mal pronóstico. Una práctica de numerosos cirujanos consiste en manejar una serie de cuidados relacionados con el paciente crítico fuera de las unidades y por médicos no especialistas "que se curan en salud". La realidad es que, a pesar de que es cierto que las unidades de terapia intensiva son para el manejo de pacientes críticos, es fundamental definir "de crítico a crítico"; fuera de los casos de traumatismo y urgencia, esto parte del proceso de evaluación preoperatoria de los pacientes y de su comunicación con los familiares. Hoy en día, muchos de los procedimientos que se han vuelto sistemáticos, como la neurocirugía, la cirugía de corazón abierto, la cirugía del paciente politraumatizado y los trasplantes de órganos, ofrecen muy buenos resultados clínicos gracias al tratamiento conjunto de medicina crítica, que en muchas ocasiones se inicia en forma electiva desde antes de la cirugía, se continúa durante el transoperatorio y concluye en el posoperatorio inmediato y mediato. Es curioso, pero en casi todos los programas de formación de especialistas quirúrgicos (en todas las áreas) hay rotaciones formales, y la exposición relacionada con el manejo, la rutina y los protocolos de terapia intensiva es conocida por todos, a partir de los residentes. Hay especialidades, como la cirugía cardiaca, la cirugía traumática y la de trasplantes, en que la información en medicina crítica relacionada con el procedimiento es parte integral de la especialidad, pero en general, y desde hace más de 10 años, la terapia intensiva ya no es un área extraña ni oscura para los cirujanos. Otro factor importante consiste en enfatizar que el paciente no requiere estar moribundo para ser buen candidato al manejo de cuidados críticos, consideración de igual magnitud en cuanto al traumatismo quirúrgico. Asimismo, si se trata de procedimientos electivos y sin accidentes ni incidentes, lo cual puede ser suficiente para que el paciente reciba un beneficio importante como parte de su evolución y rehabilitación posoperatoria. De igual manera, pero ahora en sentido contrario, se debe ser honesto y estar consciente de que los cuidados críticos en pacientes terminales sólo prolongarán el dolor, la agonía y los gastos por parte de la familia, sin beneficio práctico alguno, por lo que habrá de considerarse no utilizar dichos recursos como vehículo de falsas esperanzas o en espera de un milagro. Tal vez la parte más delicada en cuanto a la relación que debe existir entre el cirujano y la terapia intensiva sea conocer a fondo mucha de la fisiopatología de la evolución posoperatoria de los pacientes y numerosos parámetros fisiológicos para integrar su participación de manera activa y no sólo como observador. En diversos hospitales privados, la naturaleza de la patología observada es muy variante, por lo que las unidades de cuidados intensivos son pluripotenciales, a diferencia de los hospitales institucionales o los hospitales

8. El cirujano y el paciente crítico

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escuela, donde hay unidades ex profeso para ciertas especialidades, en particular traumatismo, neurocirugía, trasplantes, cirugía cardiovascular, terapéutica quirúrgica y terapéutica médica. En tales circunstancias, los médicos especialistas en cuidados intensivos de terapéutica pluripotencial no atienden a diario pacientes de cierta naturaleza, y en estos casos en particular, el médico tratante tendrá que participar en forma activa y en conjunto para ofrecer al paciente el máximo beneficio. De la misma forma, y aunque en repetidas partes de la presente obra se menciona que para ser buen cirujano primero se debe ser buen médico y conocer todos los aspectos relacionados con la enfermedad que se está tratando, habrá muchas situaciones en las que será necesario recurrir a la interconsulta de otro especialista para el manejo de ciertos problemas específicos, como infectología, hematología, etcétera. La gran diferencia entre la habilidad técnica de cirujanos de otros países y muchos nacionales radica en que aquéllos prácticamente se dedican al ejercicio puro del trabajo en quirófano (además de las actividades básicas relacionadas), lo que los convierte en extraordinarios técnicos (sin ser "operadores") que comparten siempre el manejo conjunto de los pacientes con los clínicos relacionados, a diferencia de varias escuelas (sobre todo asistenciales) de México, donde la labor quirúrgica del cirujano corresponde tal vez a 30% de todas sus actividades. Por último, también es necesario que el cirujano, aunque sea a manera de visita, frecuente las unidades de cuidados intensivos y se familiarice con la nueva tecnología y los nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos, para que cuando tenga la oportunidad de atender a un paciente no se sienta ajeno a ello ni alienado. BIBLIOGRAFÍA Sinclair S. Making Doctors. Oxford. Berg-Oxford International Publishers, 1997. United Nations Organization. International Bill of Human Rights (1948). Glenn Ellen, CA. Entwhistle Books, 1981.

9 La mujer cirujano‫٭‬ DR. MANUEL QUIJANO NAREZO

Para Carmen Gracida, cirujano Uno de los movimientos sociales del siglo XX más representativos y el más exitoso es seguramente el feminismo, o más bien, la feminización de varios aspectos de la organización social y cultural. Se gestó en los primeros dos decenios con las sufragistas inglesas, pero su nacimiento ávido y ruidoso fue en los años 1960. Se esgrimió el inteligente libro El segundo sexo, de Simone de Beauvoir; se habló del apartheid; de una barrera física y psicológica que las marginaba; de igualdad de derechos, y queriendo revertir la idea tradicional de "la mujer al hogar, el varón a la calle a tomar decisiones", tal vez se excedieron o se desviaron en sus protestas. Pero la motivación era justa. Los sociólogos del siglo XIX, después de Comte y Spencer, bajo la influencia de la teoría evolucionista y con la ayuda de nuevas ciencias como la antropología y la psicología social, desarrollaron teorías, si no sustentadas en hechos, sí muy sugestivas; como Bachofen, quien afirmó la existencia de una etapa de predominio absoluto de las mujeres en la sociedad primitiva antes del denostado patriarcado. Jules Michelet, el historiador con alma de poeta, en su libro "La sorciére" dice que mientras el hombre primitivo se dedicaba a la caza y el combate, la mujer, con imaginación, engendraba el sueño; para contar el tiempo observaba el cielo y el movimiento de las estrellas, o baja la vista, veía las plantas y las flores, y aprendía que podían curar a los que ella amaba. Es el conmovedor principio de las religiones, las ciencias y la medicina a donde, sólo más tarde, el hombre se acercará embozado en atuendos de astrólogo, de profeta o de sacerdote.

*Artículo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Núm. 2; 1999;147-148. Con autorización. 67

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Dice Michelet que la primera religión viva y bella, el paganismo griego, principia y termina con la mujer. La Sibila, madre de la sabiduría, le da encanto y aureola, y en la Edad Media, esa religión enferma y perseguida es escondida por la bruja en los bosques y la hace vivir por algún tiempo con un costo elevado, pues la pobre es aborrecida, buscada y llevada a la hoguera. Pero antes ejerce poderes que la acercan a Prometeo: sabe de pócimas y cocimientos que alivian, es la sacerdotisa de la naturaleza, la enigma de la iglesia, la que se convertirá en alquimista y en hada. Paracelso, en 1527, reniega de la medicina y afirma que lo mejor lo había aprendido de las brujas. En el siglo xx se ha concedido el voto a la mujer, se le ha admitido en política, en la fábrica y en la universidad, ocupa puestos en la administración, en las aulas, en la investigación científica, conduce taxis y camiones pesados, es elemento de las fuerzas armadas y la policía, obrera, agricultura, posee liderazgo y muchas cosas más. No puede negarse que desde la Segunda Guerra Mundial ha tenido un papel primordial en la modernización de las fuerzas productivas. Pero el tránsito ha sido difícil y lento. El experimento social de la "igualación" debe eliminar muchas influencias impuestas como clichés desde la más temprana niñez. El papel de hombre y el de mujer se imponen desde el inicio de la educación. Las propias madres cobijan esperanzas distintas según el sexo del recién nacido y actúan de conformidad: son más estrictas con las niñas en lo referente a la desnudez para que a los seis años ya manifiesten cierto pudor; se les hace más sensibles a los juicios negativos, y se les tolera menos la desobediencia y que se muestren rebeldes. En cambio, a los varones se les estimula el comportamiento aventurero y de curiosidad; y esto continúa (aunque ha decrecido en estos días) en la adolescencia y la juventud. Las feministas militantes negarán lo anterior y propondrán ejemplos estimulantes..., que no bastan para borrar realidades antiguas y actuales: los estereotipos aceptados. Tampoco puede negarse lo incontrovertible: los hombres y las mujeres somos diferentes en muchos caracteres, desde lo anatómico hasta algunos patrones conductuales. Los embriones femeninos y masculinos son indistinguibles en las primeras etapas del desarrollo, pero en un momento dado, en los portadores de cromosomas XY, se produce un disparo de hormonas esteroides y se inicia la masculinización; las estructuras anatómicas que conformarán el aparato reproductor se diferencian en lo anatómico y en su resultante conducta sexual (cortejo, apareamiento y defensa territorial). Inclusive en el cerebro hay diferencias en la amígdala que regula las emociones, el hipotálamo, el hipocampo y la corteza frontal. El cuerpo calloso es más abultado en la mujer, lo que permite mayor conexión entre los hemisferios. En los niños, el hemisferio derecho se especializa en funciones cognoscitivas espaciales más tempranamente, pero en las niñas la plasticidad dura más tiempo y puede transferir funciones de uno a otro hemisferio. Es posible que algunos comportamientos específicos, como la defensa de las crías por la hembra y la agresividad de los machos tengan su explicación en centros o circuitos neuronales; pero, definitivamente, la inteli-

9. La mujer cirujano

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gencia que es producto de la función de muchos circuitos, regiones y funciones del cerebro, no puede ser más desarrollada o eficaz en un género que en otro. Como en la época actual la fuerza física no es un factor determinante para ejercer la mayor parte de los oficios y profesiones, la mujer participa en casi todas las actividades. La ciencia ha sido un campo propicio para su inserción, porque tiende cada vez más a realizarse mediante cuadros impersonales y equipos interdisciplinarios. En las ciencias de la salud es un hecho consumado: en el mundo entero, más de 50% de los estudiantes de medicina y odontología pertenecen al sexo femenino, y lo mismo ocurre en antropología, química y biología. En medicina, la mujer había favorecido algunas especialidades tradicionales, como oftalmología, radiología, dermatología y, por razón que se consideraba natural, la ginecología y la psicoterapia. En los últimos años se ha superado lo tradicional y ha entrado a disciplinas como la ortopedia y la urología, que parecían fuera de su cuadro de elección. Ya no hay espacios reservados; el modelo de dominio patriarcal dejó de existir; la mujer no necesita del camuflaje, el disfraz y el ingenio que tuvo que utilizar Sor Juana para sobrevivir. Hace dos años, Humberto Arenas e Irma Sánchez realizaron una interesante encuesta sobre la práctica de la cirugía general en México; aplicaron un cuestionario de 57 puntos a 1 655 cirujanos de todo el país, y aparte de muchos datos de interés académico y sociológico encontraron que sólo 4% de ellos eran del sexo femenino. ¿A qué se debe esto? Es común que se pregunte si el cirujano requiere de atributos especiales y si éstos son innatos o pueden desarrollarse. El primer atributo necesario es una inteligencia despierta, y de manera complementaria una preparación sólida en las bases teóricas y prácticas del oficio. En otras palabras, aun antes de la vocación y del temperamento especiales, el cirujano debe trabajar consciente y persistentemente su propia capacidad. Pero tal vez sí existan atributos innatos indispensables para ejercer un oficio difícil y serios compromisos. Primeramente audacia, lo que permite enfrentarse a problemas vitales y existenciales de cualquier índole, con valor y entereza. En segundo lugar una capacidad de decisión rápida pero reflexiva que contemple casi de un vistazo muchas eventualidades. En tercer lugar un amor por lo objetivo, tanto en el planteamiento como en los resultados de cualquier cuestionamiento. En cuarto lugar, fortaleza física para soportar el largo adiestramiento, las pesadas guardias y las agotadoras sesiones operatorias. Podría agregarse otra cualidad, inherente al temperamento innato: la capacidad de guardar la calma en situaciones de estrés intenso y tener paciencia para realizar los tiempos difíciles con parsimonia y delicadeza. Por último, el cirujano debe tener entre sus características innatas cierto don de mando que, sin llegar a los extremos del autoritarismo o del despotismo, antes comunes y autopropiciados, le permita siempre, durante la intervención, ser el jefe del equipo, como lo sería un capitán de barco o de un avión, en donde la unidad de mando es indispensable. Pues bien, todas esas características de temperamento y carácter no son ajenas al sexo femenino y causa extrañeza que, hasta ahora, el número de

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mujeres cirujanas haya sido bajo, pues inclusive, entre sus características peculiares podrían mencionarse otras: mayor paciencia, delicadeza en ciertas maniobras, tendencia al perfeccionismo, menor tendencia al "ahí se va" y mayor sentido de responsabilidad en sus quehaceres. Al no estar confinadas al ámbito doméstico y reducidas a la fecundidad, las mujeres participan en actividades económicas de la familia, superando el sentimiento secular de humillación, la presencia femenina de todos los terrenos es un hecho definitivo. Su dedicación a algunas disciplinas que se creían exclusivas del hombre es palmario; se pasó del asombro a la duda, a la costumbre, a la aceptación... ¿Se llegará a la preferencia? Abierta la brecha no debe extrañarnos que lleguen a la cúpula.

10 El cirujano investigador‫٭‬ DR. MIGUEL ÁNGEL MERCADO

¿Cómo avanza el conocimiento quirúrgico y cómo se hace la investigación? ¿Cuáles son los criterios para validarla? ¿Es comparable en cantidad y calidad con el resto de la comunidad científica médica? ¿Cómo se hace la investigación quirúrgica en nuestro país? Preguntas complejas y amplias en todos aspectos, difíciles de contestar en cualquiera de sus contextos. Tradicionalmente, la comunidad científica (nacional e internacional) ha mantenido una actitud despectiva hacia la actividad científica del cirujano. Se considera al cirujano investigador como el invasor de un territorio en el cual no tiene cabida. La actividad de investigación realizada por cirujanos invariablemente es desmeritada y menospreciada. Por otra parte, los mismo cirujanos devalúan en su ámbito al cirujano investigador. Francis D. Moore reclamó alguna vez: "El cirujano investigador es alguien que no sabe suficiente biología molecular y las reglas básicas de investigación como para ser aceptado como científico o investigador, y alguien que no opera lo suficiente como para ser reconocido por los cirujanos." Esto es particularmente cierto en países en desarrollo, en donde, por razones obvias, se hace más importante la actividad asistencial que la de investigación. M. Burnet señalaba que: "La investigación es un juego intelectual que debe ser equiparado con el deporte organizado e impulsado con un espíritu competitivo." Recientemente, Barker (1997) realizó un análisis de las principales aportaciones quirúrgicas en la segunda parte del siglo. Analizó los aspectos profesionales y de investigación de cirujanos como Rupert E. Billingham, Alfred Blalock, Charles Huggins, John H. Gibbon Jr, Joseph Murray, Thomas Starzl y otros brillantes cirujanos. Nadie puede negar que estas aportaciones han tenido un impacto extraordinario en la ciencia médica, lo que hace a la investiga* Artículo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Núm. 2; 1999;147-148. Con autorización. 71

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ción quirúrgica tan importante como el descubrimiento de agentes infecciosos, terapéuticos, o ambos, así como de mecanismos fisiopatogénicos. Sin embargo, Horton (1996) hace un análisis crítico de la investigación quirúrgica, que en alguna parte llega a ser peyorativo, comparando la investigación quirúrgica con la ópera cómica, con nuevas preguntas y pocas respuestas. De acuerdo con este autor, la mayor parte de la investigación quirúrgica corre el riesgo de diluirse con el tiempo y tal vez de desaparecer sin ninguna repercusión. Al hacer un análisis de trabajos publicados en nueve revistas internacionales de alto impacto quirúrgico, encontró que sólo 7% fueron estudios prospectivos, controlados y aleatorios, en tanto que cerca de 75% de los estudios publicados correspondieron a series de casos o casos aislados, y sólo 18% correspondió a experimentación en animales. La mayor parte de los trabajos quirúrgicos en todos los países se fundamentan en series de casos. Las series de casos resuelven en muchas ocasiones algunos cuestionamientos; por ejemplo, historia natural de un padecimiento o complicación. Son estudios rápidos, fáciles, económicos y suelen generar hipótesis, que por desgracia no siempre se prueban. Son comunes las conclusiones en este tipo de estudios que señalan "...se requieren estudios prospectivos, controlados y aleatorios... "; "...se requiere de observaciones a largo plazo... ", lo cual se traduce en resultados no planeados (no válidos en algunas circunstancias), con riesgo (confusión) y por definición, de un valor cuestionable. Es necesario mencionar que los estudios prospectivos, controlados y aleatorios son complejos de realizar en cirugía: las técnicas quirúrgicas son variables, con cirujanos diversos y hospitales con infraestructura variada. La aceptación de algunos de estos estudios por los comités de ética es compleja, y las condiciones en que se desarrollan también lo son. Hay situaciones en donde el desarrollo de un protocolo de esta naturaleza resulta complicado de realizar y justificar, como el que compara operaciones de utilidad comprobada con otras alternativas. La aceptación de la cirugía laparoscópica o asistida con video ha producido un escenario susceptible de este tipo de análisis que, sin embargo, es afectado de manera notable por la influencia de intereses paramédicos y de mercadotecnia que expanden la indicación de los procedimientos, la vía de abordaje, y el uso de instrumentos y accesorios determinados. Cuando se analiza la cirugía laparoscópica con estricto rigor científico, los estudios prospectivos, controlados y al azar muestran que ésta es "un desarrollo técnico fascinante para los cirujanos, pero con relación a la evolución y manejo general de las enfermedades, es un avance pequeño después de una investigación financiera considerable. Sólo la colecistectomía y tal vez el tratamiento de la enfermedad por reflujo tengan algún sitio". Alan Johnson continúa: "...la cirugía laparoscópica no es más fácil, rápida, económica o segura..., puede ser mejor el resultado estético, pero la diferencia no importa mucho...; debe clasificarse como un lujo costoso más que una revolución quirúrgica... " (Johnson, 1997). Las reflexiones anteriores son producto de los pocos estudios prospectivos, controlados y aleatorios que se hacen. Resulta paradójico, entonces, cómo los

10. El cirujano investigador

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mismos cirujanos no promueven la realización de estudios que categóricamente anulen estas consideraciones. No obstante, un decenio después de su introducción, la cirugía laparoscópica tiene un sitio prácticamente definido en el armamentarium terapéutico. La práctica sostenida impone su utilización, y en estos tiempos resulta anacrónico y obsoleto la realización de estudios prospectivos, controlados y al azar que comparen la colecistectomía abierta con la laparoscópica. Otro acontecimiento complejo en la investigación quirúrgica lo constituye la realización de protocolos financiados. Esto hace que subrepticiamente se cree un sesgo en la interpretación de datos, que apoyan prácticamente en forma invariable la hipótesis del grupo o compañía que respalda el proyecto. Este tipo de estudios son necesarios por distintos motivos, pero no deben ser considerados como investigación estricta y representativa, y mucho menos elevar a rango de investigadores a los que la practican. De hecho, algunos de ellos excluyen de su análisis curriculares este tipo de protocolos. Es muy importante mantener la sutil línea que separa la investigación altruista de aquélla que tiene fines lucrativos, de mercadotecnia y financieros. En las residencias quirúrgicas es muy importante dar a la investigación la misma trascendencia que se le dé a la capacidad y la habilidad. Promover la colaboración de expertos en epidemiología de distintas áreas produce una mejoría importante en el diseño de protocolos, y por ende su utilidad futura. El cirujano ha tenido, tiene y tendrá siempre un lugar importante en el ámbito de la asistencia, la investigación y la docencia. Es nuestro deber seguir promoviendo la investigación quirúrgica a la medida de nuestras capacidades y limitaciones para diferenciarnos definitivamente de los barberos del siglo pasado, como lo señala Santillán-Doherty (1994). BIBLIOGRAFÍA Barker CF. Science, specialization and the American Surgical Association. Ann Surg 1997;226:211-8. Horton R. Surgical research or comic opera: questions, but few answers. Lancet 1996;347:984. Johnson A. Laparoscopic surgery. Lancet 1997;349:631-35. Santillán-Doherty P, Mercado MA. Ciencia vs técnica vs mercadotecnia: El caso de la cirugía endoscópica videoasistida. Rev Gastroenterol Méx 1994:59:13-16.

11 El cirujano como innovador VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIÓN DR. RANDAS J. V. BATISTA

El principio de la ventriculoplastía de reducción se fundamenta en las observaciones del autor sobre la manera cómo funciona la naturaleza y el largo periodo de investigación, además de los 12 años de residencia en cirugía cardiaca y general en "países del primer mundo". A su regreso a Brasil, el autor inició su práctica en instalaciones muy deficientes y por completo distintas. Pensó exactamente en este principio, ya que carecía de las instalaciones del primer mundo para ayudar a los pacientes muy enfermos. ¡No cabe duda que la madre de las invenciones es la necesidad! Veamos lo que significan estas observaciones acerca de cómo funciona la naturaleza. Por ejemplo, las naranjas (fig. 11-1), las manzanas (fig. 11-2) y las fresas (fig. 11-3) parecen siempre las mismas, sin importar sus tamaños. Así también los corazones (fig. 11-4). Obsérvese todo lo anterior en la figura 11-5. En una ocasión una serpiente de coral mató a un búfalo, y al caer éste mató a la serpiente. Se extrajeron ambos corazones y se efectuaron cortes transversales que parecían exactamente iguales, excepto por sus tamaños (fig. 11-6). Esta similitud se volvió más convincente cuando se observaron del mismo tamaño mediante una computadora (fig. 11-7). A partir de entonces se dio inicio a la disección cardiaca en todo tipo de animales y se notó que todos tienen en común una proporción constante entre su masa muscular y su diámetro. Incluso se llegó a formular la siguiente constante: M = 4.R3 (en donde M = masa muscular cardiaca; R = radio del corazón). Por ejemplo, el corazón de la serpiente de coral tiene 1 cm de diámetro y 5 g de 75

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Filosofía quirúrgica

Fig. 11-1. Aunque las naranjas sean de diferentes tamaños, parecen iguales.

Fig. 11-2. Las manzanas parecen siempre las mismas.

11. El cirujano como innovador

Fig. 11-3. Fresas semejantes de diferentes tamaños.

Fig. 11-4. Sin importar el tamaño, los corazones parecen iguales.

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Fig. 11-5. Similitudes físicas sin importar los tamaños.

Fig. 11-6. Corte transversal de dos corazones de diferente tamaño.

11. El cirujano como innovador

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Fig. 11-7. Similitud de los corazones de la figura anterior vistos a través de la imagen de computadora.

músculo. En comparación, el corazón humano es cinco veces de mayor diámetro pero contiene 100 veces más masa muscular, y el del búfalo es 10 veces de mayor diámetro y tiene 1 000 veces más masa muscular. Esto dio a conocer que los corazones aumentan de tamaño en dirección lineal y desarrollan su masa muscular en forma exponencial (fig. 11-8). Así es precisamente como funciona la cirugía, en cantidades tan pequeñas (al cubo). De hecho, es mucho más sencillo reducir 1 cm el ventrículo que aumentar 1 kg de músculo. El cirujano cardiaco no tiene 1 kg de músculo para agregar a un corazón deficiente, pero sí puede reducirlo. El efecto de funcionamiento del corazón es el mismo. En corazones normales, la cavidad del ventrículo izquierdo sólo existe cuando éstos laten, y se han observado y medido con ecocardiograma y angiografía. Sin embargo, cuando se han separado corazones de animales se ha notado que la cavidad ventricular es sólo una cavidad virtual (fig. 11-9). Ahora obsérvese un corazón anormal (fig. 11-10,B). A este corazón se le denominó "corazón de buey", debido a que en las radiografías de tórax se ha irradiado tanto como el corazón de ese animal (fig. 11-10,A). Véanse unos cortes transversales del ventrículo izquierdo de ambos corazones (fig. 1l-11,AB). ¿Parecen iguales? ¡Por supuesto que no! Para que el corazón enfermo parezca normal, sólo se hace una de dos cosas para resolver el problema: se aumentan 3.5 kg al corazón enfermo o se disminuye su diámetro. Como ahora es imposible añadir 3.5 kg de músculo, se sigue el camino más sencillo, o sea, reducir su diámetro (fig. 11-11,CD) Se esperaría un funcionamiento normal sólo en corazones con morfología normal, esto es, con proporción normal entre diámetro y masa muscular. ¡Así es como piensa la naturaleza!

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5 000g

500 g

5 cm

10 cm

Fig. 11-8. Aumento proporcional de los corazones de la serpiente de coral, del hombre y del búfalo.

Muchos científicos de países del primer mundo han recurrido al autor para recabar información de sus pacientes. Ellos efectuaban asas de presión de volumen, antes y después de la operación, usando catéteres especiales introducidos directamente en la punta del ventrículo izquierdo (fig. 11-12). El corazón antes de la operación (fig. 11-12, asa de la derecha) usaba mucha energía para producir muy poco trabajo, y después de reducir el ventrículo, el nuevo corazón (fig. 11-12, asa de la izquierda) efectuaba el mismo trabajo pero con menos energía; esto es, se volvía más eficiente. El profesor Paul Lunkenheimer, de Münter, Alemania, midió la tensión de la pared con agujas especiales introducidas directamente en el miocardio. Estas agujas (n = 6) se conectaron con alambres a una computadora (fig. 11-13).

Fig. 11 -9. Cavidad ventricular en un corte de corazón de animal.

11. El cirujano como innovador

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Fig. 11-10. A, Corazón de buey; B, corazón anormal.

El profesor Lunkenheimer reunió la información de 80 pacientes en la que hubo notable caída de la tensión en la pared después de la operación (WT = 1,5XPXD/H, donde WT = tensión de la pared ventricular; P = presión intraventricular; D = diámetro del ventrículo izquierdo; H = espesor del ventrículo izquierdo). Todos estos investigadores fueron muy importantes para la realización de este trabajo, ya que carecíamos de condiciones para efectuar lo que habían hecho. También hubo muchos cirujanos que vinieron a observar este procedi-

Fig. 11-11. Cortes transversales de corazones. A, Un corazón normal; B, un corazón enfermo; C y D, disminución del diámetro de los mismos.

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Fig. 11-12. Gráfica que muestra la presión de volumen medida con catéteres especiales. Asa derecha, Antes de la operación. Asa de la izquierda, Después de reducir el ventrículo. Cl = índice cardiaco; EF = fracción de eyección; SV = volumen sistólico; SW = trabajo sistólico; PVA = relación presión-volumen.

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Fig. 11-13. Gráfica de computadora de la tensión de la pared del miocardio antes y después de la operación.

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miento y el seguimiento de los pacientes después de la operación. A su vez, el autor visitó a muchos de tales investigadores para llevar a cabo el procedimiento en sus hospitales y operar a algunos enfermos que le habían llamado diciendo que querían venir a Brasil, pero que se les había rechazado. Esto fue con el fin de ir a sus ciudades y realizar allí la operación, para así enseñar a sus cirujanos cómo hacerlo y que finalmente éstos ayudaran a otros pacientes en sus entidades. Los resultados mejoraron y se han efectuado muchos simposios a través de estos años. Las respuestas más recientes son éstas: La primera universidad en reconocer este trabajo fue The New York State University of Buffalo. El profesor Salerno empezó a aplicar este concepto de inmediato. Se sabe que ha operado a 45 pacientes con 85% de supervivencia hospitalaria, 60% de ellos clase I NYH regresaron al hogar. Los profesores P. McCarthy y R. Starling, de la Cleveland Clinic, también vinieron a Brasil para recolectar información de los pacientes a los que habían dado seguimiento. Ellos habían utilizado la sonda de Swan-Ganz (fig. 11-14). Aplicaron este concepto en 75 pacientes con 100% de supervivencia hospitalaria y 95% de supervivencia a un año, más 80% de clase I NYH A. Sus resultados son comparables a los de trasplante de corazón si éste ocurre, pero si se compara con la lista de espera, entonces los resultados del trasplante de corazón son peores (sólo 70% de supervivencia a un año) (fig. 11-15). Esos autores excluyeron a todos los pacientes con arteriopatía coronaria. El profesor R. Dowling, del Jewish Hospital de Louisville, Kentucky, obtuvo los mismos resultados. Luego surgió una duda acerca de si estos resultados fueron buenos por la plastia de la válvula mitral y no por la reducción del volumen ventricular. Esta duda condujo a tratar una serie de pacientes de manera diferente. Primero se efectuó plastia mitral, se eliminó la derivación y se evaluó el resultado: en todos los pacientes empeoró el funcionamiento ventricular y 80% requirieron inotrópicos para suspender la derivación. Luego se olvidó la derivación y se llevó a cabo una reducción del volumen ventricular. El funcionamiento ventricular mejoró y sólo 20% de los sujetos requirieron inotrópicos. La fracción de eyección siempre mejoró. Esta serie de 20 pacientes demostró que la mejoría del funcionamiento ventricular se debió sólo a la reducción de su diámetro (fig. 11-16). El profesor H. Frazier, del Texas Heart Institute, logró eliminar en dos pacientes un dispositivo de asistencia ventricular izquierda mediante la aplicación del concepto de reducción del diámetro del ventrículo izquierdo. Propuso dejar el resto de los ventrículos en el dispositivo de asistencia ventricular izquierda durante seis meses al inicio, y una vez que se restablecieran los miocitos, que se reagruparan por sí mismos los organelos y volvieran a la normalidad, entonces se reduciría el diámetro del ventrículo izquierdo. En Japón, el profesor H. Suma, del Tokushokai Hospital Tokyo, operó a 45 enfermos con 90% de supervivencia hospitalaria y 85% a un año, más 70% de clase I NYHA. La supervivencia de sujetos operados de urgencia fue sólo

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Fig. 11-14. Gráficas que muestran los cambios de presión mediante la sonda de Swan-Ganz. 0 1 2 3 4 5 6

MESES Fig. 11-15. Supervivencia actuarial. PLV/MVR = ventriculotomía parcial izquierda/recambio valvular mitral; LVDA = dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo; pacientes en lista de espera, trasplante.

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A

B

C

Fig. 11-17. Imágenes de resonancia magnética del ventrículo. A Antes de la operación; B después de la operación; C, un año después de ésta.

de 13%. El control de estos pacientes se efectuó mediante imágenes de resonancia magnética antes de la operación (fig. 11-17,A), después de la misma (fig. 11-17,B) y un año después (fig. 11-17,C). En Berlín, el profesor Konertz operó a 95 enfermos con 95% de supervivencia hospitalaria y 90% a un año, más 80% de clase I NYHA. La tasa de supervivencia a tres años era la misma que a un año. Implantó de manera sistemática desfibriladores que le permitían evaluar las arritmias de estos pacientes, de los cuales 80% tenían arteriopatía coronaria. A diferencia de las experiencias de las clínicas de Buffalo y de Cleveland, el profesor G. Angelini, de Bristol, Inglaterra, ha operado a más de 30 individuos con resultados similares. En Belgrado, el profesor S. Gradinac aplicó este concepto en 46 pacientes antes de la guerra y en otros cuatro después de la misma, con supervivencia hospitalaria de 90% y 80% de clase I NYHA. El profesor T. Yen, de Taiwan, operó a 15 sujetos con resultados similares. Lo mismo ocurrió al profesor H. Tarmisi, de Indonesia, quien operó a 11 pacientes y todos regresaron al hogar con buena salud. En Brasil, este concepto se ha aplicado en muchos centros hospitalarios: En Porto Alegre, el profesor F. Luchese fue el primero en operar a personas mediante este concepto. Incluso disminuyó la resistencia vascular pulmonar en dos pacientes que habían sido rechazados para trasplante de corazón. En Sao Paulo, Incor tuvo 50 pacientes con supervivencia hospitalaria de 85%. La supervivencia a cuatro años es la misma que a seis meses (60%), y 70% son de clase I NYHA. Todos ellos han demostrado que los ventrículos aumentan de espesor después de la operación, lo cual logra una fracción de eyección incluso mejor. También han correlacionado la mortalidad al espesor de los miocitos. Esto es, a

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los miocitos con más de 22 mieras de grosor se les considera una mortalidad significativamente más elevada. El Dr. Bombonato también presentó buenos resultados en seis enfermos, y en fecha más reciente demostró resultados similares durante la reunión sobre cirugía cardiaca realizada en Fortaleza. El ha trabajado en una ciudad muy pequeña en el Amazonas. Todos nuestros resultados se fundamentan en 720 pacientes operados entre 1983 y 1999, de los cuales 70% fueron varones cuya edad varió entre seis meses y 95 años, con una media de 40 años. Esos individuos eran clase IV NYHA antes de la operación con fracción de eyección menor de 18% en ecocardiograma. Algunos de ellos llegaron a la sala de operaciones bajo masaje cardiaco. Después de la operación mejoró su fracción de eyección entre 100 y 300% mediante ecocardiografía transesofágica y angiografía digital. Después de la operación mejoraron en forma notable: 60% se volvieron clase I NYHA, 30% clase II y 10% clase III. La patología más común fue la coronariopatía en 30% de los casos; la valvular en 20%; la cardiomiopatía posviral en 20%; la idiopática en 20%; la enfermedad de Chagas en 5%, y otras en 5%. Las complicaciones más frecuentes fueron insuficiencia renal en 20%; arritmias en 15%; hemorragia en 10% y otras en 5%. La supervivencia en la sala de operaciones fue de 95%; en hospital de 85%; a un año en 65%; a dos años en 60%; a tres años de 57%; a cuatro años de 55%. De los pacientes que el autor operó en Brasil, 100% pudieron haber muerto en un plazo de seis meses. Si hubiera operado sólo a los pacientes de la lista para trasplante, el resultado hubiera sido mucho mejor. BIBLIOGRAFÍA Angelini GD et al. The Batista procedure for end stage heart failure. Lancet 1997:350:489. Batista RJV et al. Ventriculectomia parcial. Um novo conceito no tratamento cirúrgico no tratamento de cardioptias em fase terminal. Rev Bras de Cir Cardiovasc 1996:11:1. Belloti G et al. Efeitos da ventriculectomia parcial ñas propriedades mecánicas, forma e geometría do VE em pacientes com miocardipatia dilatada. Arq Bras de Cardiol 1995; 67:395. Boletín da Sociedade Bras de Cardiología, 1995. Bolling SF et al. Early outeome of mitral valve reconstruction in patients with end-stage cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:676. Bombonato R et al. Experiencia inicial com a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento da insuficiencia cardiaca terminal. Arch Bras Cardiología 1996:66:189. Congresso Brasileiro de Cir Cardiaca, Porto Alegre, 1994. Dreifus G et al. Left ventricular reduction (Batista procedure): A new surgical option in dilated cardiomyopathy. Arch Mal Coeur 1997;90:1521. First Symposium "Batista Procedure". Lima, Perú, 1995. Foruth Symposium "Batista Procedure". Kyoto, Japan, 1998. Frazier OH et al. Improved left ventricular function after chronic left ventricular unloading. Annals of Thoracic Surg 1996;62:675.

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Jornal Zero Hora. Outubro 1995, primeira pagina. Luchese F et al. Ventriculectomia parcial esquerda: ponte para transplante em pacientes insuficiencia cardíaca refractaria e hipertensao pulmonar. Rev Bras de Cir Cardiovasc 1997;12:221. McCarthy PM et al. Early results with partial left ventriculectomy. J Thoracic Cardiovas Surg 1997:114:755. Moreira LFP et al. Existe lugar para a ventriculectomia parcial esquerda no tratamento da cardiomiopatia dilatada? Rev Bras Cir Cardiovasc 1998:13:89. Second Symposium "The Batista Procedure". Tokyo, Japan, 1996. Third Symposium "Batista Procedure". Chietti. Italy, 1997.

12 El cirujano como editor DR. GUILLERMO LEÓN LOPEZ

Introducción La cirugía en general, y la cirugía general en particular, han tenido un desarrollo impresionante en los últimos siglos del segundo milenio de la historia moderna de la humanidad. La cirugía es una ciencia, pero también un arte. Como ciencia ha evolucionado de manera vertiginosa desde aquellos tiempos en que la putrefacción y la sepsis malograban el trabajo casi artesanal de los cirujanos barberos, hasta la postulación y ulterior demostración de la teoría bacteriana de las infecciones, el reconocimiento de la asepsia y la antisepsia, el descubrimiento de los antimicrobianos, la anestesia, la nutrición artificial, los esteroides, los inmunosupresores, los trasplantes de órganos, y mucho más. En gran parte de estos avances han estado involucrados los cirujanos, quienes apoyados en el método científico han hecho que sea posible el arte de la cirugía. ¿Por qué la cirugía es un arte? Es una pregunta que con cierta frecuencia se hace a los cirujanos. La respuesta no es fácil de comprender por los legos, y desde luego no debe entenderse la expresión "la cirugía es un arte" como una manifestación artística en la que una operación, lo sustantivo de la cirugía, se debe equiparar a un cuadro pictórico, a una escultura o a un poema, aunque algunas técnicas quirúrgicas lo puedan parecer a su autor. El arte de la cirugía debe conceptualizarse como la expresión cultural que resulta del hecho cotidiano, y hasta trivial si se quiere, de la posibilidad de que un individuo, el cirujano, invada la intimidad orgánica de otro individuo, el sujeto enfermo, empleando para ello sus manos, y de esta forma irrumpir en sus tejidos, cortar, reconstruir, quitar y poner o trasplantar. Al hacer esto, el cirujano y su enfermo, el invasor y el invadido, establecen una relación humana, plena de espiritualidad, en la que el enfermo se beneficia no sólo de los conocimientos técnicos del cirujano, sino de su capacidad de juicio y la destreza de sus manos. 89

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Para oírlo en la voz de alguien ajeno por completo a la cirugía escuchemos lo que nos dice el poeta Paul Valéry en su conmovedor Discurso a los Cirujanos, del 17 de octubre de 1938: "La cirugía es el arte de practicar operaciones ¿Qué es una operación? Es una transformación obtenida mediante actos bien distintos los unos de los otros, y que se siguen dentro de cierto orden hacia un fin bien determinado. El cirujano transforma el estado de un organismo. Es decir, toca a la vida; se desliza entre la vida y la vida, pero con cierto sistema de actos, una precisión de maniobras, un rigor en su seguimiento y su ejecución, que dan a su intervención no sé qué carácter abstracto. Un artista se encuentra en vosotros en forma necesaria. No hablo de esos cuyo lápiz, pluma o cincel se ejercita en obras de arte; mas por ahora hablo de vuestro arte propio, de ese cuya materia es la carne viva, y que constituye el caso más claro y más directo de esta cosa inmensa y apasionante: la acción del hombre sobre el hombre. Cirugía, mano que opera, que obra, mano de obra, obra de mano. La vuestra, experta en cortes y suturas, no es menos hábil e instruida en leer, con la pulpa de su palma y de sus dedos, los textos tegumentarios, que se os vuelven transparentes: o retirada de las cavidades que exploró; puede dibujar lo que tocó o palpó en su excursión tenebrosa. Veo en la cirugía moderna uno de los aspectos más nobles y más apasionantes de esa extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y parece exasperarse desde hace varias decenas de años". La labor editorial del cirujano El cirujano, como todo profesional que ha cursado una licenciatura y ha obtenido un posgrado, adquiere con ello una responsabilidad: debe escribir, esto es, debe comunicar a sus colegas de profesión sus experiencias, sean éstas de orden técnico, asociadas con su quehacer quirúrgico; afectivas o subjetivas, en lo que hace a su relación con los pacientes; o bien culturales en consonancia con sus vivencias artísticas o reflexiones espirituales. Para cumplir este objetivo, escribir, cuenta con revistas, folletos, boletines y libros. Es necesario, por tanto, definir algunos conceptos básicos que facilitarán al cirujano la escritura; ellos son: cómo escribir, cuándo escribir, dónde escribir y para quién escribir. Cómo escribir Arthur E. Baue, editor por más de 10 años de Archives of Surgery, reflexionando sobre el tema en su insustituible artículo Reflections of a Former Editor, dice: "Primera lección: escribir no es fácil; escribir es una disciplina que se aprende, que requiere práctica, reescribir lo escrito y editarlo." Efectivamente, escribir no es lo fácil que se cree; desde luego, no se trata de acumular en sentido lineal, de izquierda a derecha, letras, palabras, frases y oraciones, y con ello mancillar la blancura de una página, porque entonces la página en blanco ejerce un poder vengativo sobre el escritor: deja en blanco su imaginación y le impide articular un escrito claro y coherente, lo que los escritores profesionales llaman "el terror a la página en blanco ".

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Escribir requiere de la infraestructura que se adquiere durante la educación primaria y secundaria; vale decir, recordar y poner en práctica algunos elementos básicos para elaborar un texto, como recordar que una oración se construye con el sujeto, el verbo y el complemento; que los verbos determinan el tiempo en que se desarrolla la acción del contenido de nuestro escrito; que las ideas que contiene el texto deben separarse claramente empleando para ello, juiciosamente, el punto, la coma, el punto y coma, las conjunciones y las preposiciones. En fin, hacer uso correcto de las reglas gramaticales para que la sintaxis de nuestro escrito resulte comprensible. Si ello no es así se cometerán los 10 errores capitales de un mal texto, como señala Michael Crichton en "Medical obfuscation: structure and function ": 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Problemas con el flujo de ideas Verborrea Redundancia Repetitividad Empleo incorrecto de las palabras Sintaxis deficiente Abstracción excesiva Complejidad innecesaria Descripción de hechos en forma excesiva Calificación innecesaria de conceptos

Para superar estos escollos, o evitar ser víctima de ellos, el cirujano debe escribir desde su etapa de residente en capacitación; escribir y reescribir lo que esté mal. Por ello es útil la participación en sesiones bibliográficas, en las que se adquiere la capacidad de síntesis, o bien el desarrollo de temas monográficos, donde se aprende a elaborar ideas; pero sobre todo, buscar la asesoría de cirujanos de mayor experiencia para que critiquen la forma y el contenido de nuestro trabajo. Escribir no es fácil, pero se puede lograr con esfuerzo, estudio y disciplina. Es cierto, nadie nos enseña a escribir, pero si leemos lo que otros escriben aprenderemos, tal vez primero copiando el estilo de ellos, tanto en los aspectos técnicos y médicos como en los de cultura general, para después desarrollar un estilo propio. Quizá lo que más distinga a un escritor cirujano sea el estilo, es decir, la forma personal e inconfundible de estructurar sus textos. Pero, ¿cómo lograr un estilo propio, personal e inconfundible? A este respecto es útil recordar lo que en 1984 escribieron Lois y Selma de Bakey sobre este aspecto: Un buen escrito debe reunir los siguientes ingredientes: 1. Originalidad, confiabilidad y validez 2. Desarrollo coherente y lógico 3. Corrección gramatical, concisión y claridad

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4. Ritmo, cadencia y gracia 5. Lectura accesible No se trata de producir en cada escrito una obra de arte del más depurado estilo, o la pieza gramatical impecable; no, se debe buscar escribir un texto que no atente contra las más elementales reglas ortográficas del idioma en que se haga; que su lectura sea comprensible para cualquier lector, inclusive para los no cirujanos, y sobre todo que se logre con ello transmitir el mensaje al lector. Es importante recordar, sin intención de sobrevaluar o demeritar la corrección gramatical de un texto, que el estilo, la sintaxis y la gramática son el ropaje que cubre el contenido científico del mensaje, pero que jamás lo sustituirá. Justificará el trabajo. Por decirlo de otra forma, son la herramienta que permitirá enviar el mensaje. La cirugía, como ciencia y disciplina que utiliza el método científico, debe ceñirse a una serie de reglas o normas para lograr que el cirujano publique sus artículos. Estas reglas o normas están contenidas en los denominados "requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas" (o "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals"). Antes de 1978 no existían criterios uniformes respecto a la forma de enviar a las revistas biomédicas los originales de un trabajo científico; los había, pero de manera dispersa y a veces contradictoria. Cada revista o publicación establecía su normatividad, que podía diferir mucho o poco de la de otras revistas, lo que ocasionaba al escritor médico la necesidad de adaptar su escrito al estilo de cada publicación, sobre todo cuando un trabajo era rechazado en una revista y lo enviaba a otra, con la consecuente necesidad de adaptarlo a los requisitos de esta última. Así pues, en enero de 1978, un pequeño grupo de editores de revistas médicas generales se reunió en Vancouver, Columbia Británica, para establecer pautas con respecto de los manuscritos enviados a sus revistas. El grupo se ha conocido como Grupo de Vancouver. Su objetivo principal fue uniformar los requisitos para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas, incluyendo normas para las referencias bibliográficas desarrolladas por la National Library of Medicine de Estados Unidos. Cabe decir que con el transcurrir de los años, este grupo se expandió hasta constituirse en el hoy llamado Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, cuyas oficinas y sede se ubican en el College of Physicians, en Independence Malí W., Sixth St. At Race, Philadelphia, PA 19106-1572, United States of America. Es importante indicar que estos requerimientos son instrucciones para los autores acerca de la forma de preparar sus manuscritos, para que los editores de las revistas participantes en el acuerdo no les devuelvan sus trabajos para cambios en el estilo y la forma antes de considerarlos para su publicación. En resumen, estos requisitos uniformes facilitan la labor del escritor médico y la del editor para la publicación de sus trabajos científicos y la edición de las revistas con dichos trabajos. Como no es propósito de este capítulo describir los requisitos, se pueden sintetizar enunciando que ofrecen una guía de cómo

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preparar el manuscrito desde el punto de vista técnico, y de las diferentes secciones que debe contener el texto, como página inicial o del título, autores, resumen, palabras clave, introducción, métodos, aspectos éticos, estadística, resultados, comentarios, agradecimientos y referencias. Cuándo escribir Con cierta frecuencia se escucha a los cirujanos decir: "yo no escribo ni publico porque ya todo está escrito y publicado; no tengo nada que decir". Si esto fuera verdadero, no existiría la ciencia: matemáticas, filosofía, biología, etc., ni las artes: literatura, música, pintura. De ser operante esa aseveración, después de los griegos, los romanos y los renacentistas no hubieran producido el arte y la ciencia de la que somos testigos todos los hombres. Como dice Toledo-Pereyra: "Cuando el cirujano finalmente desarrolló su profesión, el deseo ocasional de expresión se transforma en un interés genuino. Reconoce la necesidad de informar sus observaciones. Observaciones basadas en la experiencia de sus resultados y las dificultades en el manejo de sus casos. Identifica principios teóricos de utilidad en la práctica diaria. Valora claramente las ventajas asociadas con el uso de artículos para referencia posterior." Es decir, siente la necesidad de escribir y editar para comunicarse con sus semejantes de profesión: los cirujanos. Sin embargo, se piensa que no es sino hasta que desarrolla su profesión, en lo individual, cuando debe empezar a escribir; en este momento indudablemente se encuentra en su plena madurez como hombre y como cirujano, y lo que escriba será entonces el producto de la experiencia de sus resultados y de las dificultades en el manejo de sus casos, o sea, la esencia pura de su conocimiento y de su arte. ¡No! El debe empezar a escribir, editar y publicar desde el momento en que decide ser cirujano, pues como afirma Arthur E. Baue: "Mi consejo a los cirujanos jóvenes y viejos es colocar palabras sobre la hoja en blanco, escribir, borrar, reescribir, volver a borrar y volver a escribir otra vez. La literatura quirúrgica necesita de todas las contribuciones, informes e ideas." Por lo anterior, no estamos de acuerdo con el antiguo aforismo que malogró a tantos individuos en su potencial literario: "Sólo hay que escribir cuando se tenga algo nuevo que decir...", pues entonces tendríamos que aceptar, con resignación, que no hay nada nuevo bajo el sol. Desde luego, también debemos aceptar que no todo lo que se escribe es novedoso, abre nuevas rutas en el camino del conocimiento o es de tal impacto que resulte un hito, no sólo en la literatura quirúrgica, sino en el devenir de la humanidad, pero sí que se requiere de un buen número de artículos o trabajos antes de que se produzca ese chispazo de genialidad o de perseverancia que se traduce en una obra maestra. Por ejemplo, ¿cuántos artículos se escribieron y publicaron antes del célebre: Molecular structure of nuclei acids: structure for deoxyribose nuclei acid, de James Watson y Francis Crick? A semejanza de la música, en la que existieron cientos o miles de compositores que antecedieron al genio de Amadeus Mozart o de Ludwig van

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Beethoven; de la pintura, como Miguel Ángel Buonarroti, o de la literatura, como Miguel de Cervantes Saavedra, la ciencia, la medicina y la cirugía requieren de lo que técnicamente se denomina "masa crítica"; masa crítica de escritores y editores que está formada por todos aquéllos que escribimos o escribiremos artículos relacionados con la cirugía. Dónde escribir Una vez que el cirujano se convence de que puede y debe escribir, enfrenta otra cuestión: ¿dónde publicar? Por fortuna, en México, y a pesar de las crisis económicas recurrentes, hay una sólida infraestructura constituida por más de medio centenar de publicaciones médicas periódicas que cubren desde los aspectos generales de la medicina hasta áreas de temas especializados y que se editan regularmente. Empero, el tránsito de estas publicaciones, desde la primera: El Mercurio Volante, editada en 1772 bajo la dirección del Dr. José Ignacio Bartolache, doctor del Claustro de la Real Universidad de México, hasta las actuales, no ha sido fácil. Y no se crea que la falta de recursos económicos es el principal obstáculo para su supervivencia; el primero ha sido la resistencia por parte del médico para escribir artículos científicos, a pesar de que diariamente escribe historias clínicas y notas médicas. En el fondo de esta actitud se pueden identificar ciertos atavismos, como información deficiente acerca del método científico; temor a la crítica por parte de los colegas, y cierto sentimiento de inferioridad de que lo que se escribe adolece de originalidad, trascendencia e interés para otros. En el cirujano, en particular, esto adquirió proporciones casi espectaculares al sumarse la noción de que a semejanza de lo que el aforismo popular sentencia en el "zapatero a tus zapatos", en el caso del cirujano el de "cirujano a la sala de operaciones", y la imagen de alguien que opera, opera y opera, sin hacer otra cosa, terminó por convencer al propio cirujano que así debería ser, transformándolo en un sujeto que va de sala de operaciones en sala de operaciones, sin posibilidad de informarse, estudiar y menos de escribir. Merced al esfuerzo de algunos cirujanos que lograron superar el mito y demostraron que además de "operador" el cirujano podía ser al mismo tiempo investigador, artista y escritor, un buen número de ellos, aunque no los suficientes, hoy en día escriben, y lo hacen bien; emplean el método científico en su diario quehacer, y además son autores exitosos. En forma colateral han ayudado a derribar otro mito: que en México existen demasiadas revistas médicas. Algunas voces que se autoproclamaban proféticas, además de censurar que en México se editan más de medio centenar de publicaciones, mediocres según su opinión, presagiaban la desaparición de la mayor parte de éstas. No comprenden que igual que otras actividades del quehacer humano, se requiere de espacios editoriales donde los médicos, los cirujanos entre ellos, publiquen sus experiencias, desarrollen su talento, practiquen el arte de la literatura médica, maduren sus habilidades intelectuales, mejoren la calidad de su escritura, la

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concepción y el desarrollo de la investigación, hasta alcanzar niveles de excelencia que les permitan no sólo publicar en las revistas nacionales, sino inclusive en las internacionales del más alto prestigio. ¿En dónde van a encontrar este terreno propicio, sino en las revistas biomédicas mexicanas? Así pues, el cirujano debe escribir, reescribir y volver a escribir, seleccionando la revista con la audiencia apropiada para entender y para beneficiarse con su mensaje. Para quién escribir Un último punto de reflexión sería que la respuesta, por insólita que parezca, es: ¡para sus lectores! ¿Por qué resulta pueril tanto la pregunta como la respuesta? Quizá se deba a que todos piensan que el triángulo equilátero que forman: autor-editor-lector es un triángulo armonioso, en el cual los editores publican lo mejor de los autores y ello satisface plenamente a los lectores, y todos felices, en una versión moderna del paraíso literario biomédico. Esto no es así, o cuando menos no totalmente. En ocasiones los autores olvidan que lo que escriben deberá interesarle a sus posibles lectores. Por otra parte, los lectores a veces adoptan una actitud receptiva, sin un ápice de crítica para lo que leen; en otras, los editores sólo acumulan artículos carentes de interés o repetitivos, sin orden, olvidando que en una revista la última página deberá ser tan interesante como la primera. Se podrá argüir: la revista biomédica no es una revista de modas, de automóviles de lujo; es un producto científico, y es suficiente con cumplir con los criterios que la ciencia establece para ello. Tal vez esto era cierto antes de la explosión de la informática, del correo electrónico y de Internet; ahora es tal la competencia que no sólo el mensaje es importante, sino también la forma o el medio en que ese mensaje es enviado. Así pues, una revista debe ser tan interesante y atractiva para el lector que resista ser leída a partir de su última página hacia la primera; que sea rica visualmente, equilibrando texto e imagen, y que además cumpla con los criterios científicos y técnicos que le otorgarán su carácter de revista biomédica de calidad. El cirujano editor deberá pensar en qué tipo de lectores tendrá su artículo; si considera que su contenido es lo suficientemente atractivo que despertaría en él mismo un interés verdadero como lector. No se trata, por supuesto, de adornar el artículo con fotografías insólitas, o con cuadros de colores; se trata simplemente de que el artículo esté bien escrito, sea congruente y conciso, y que su mensaje sea claro y preciso. Si el cirujano escritor editor logra esto, tal vez no gane un premio Nobel de medicina, pero habrá cumplido con el objetivo de escribir y trascender en el arte de la cirugía. BIBLIOGRAFÍA Baue AE. Reflections of a former editor. Arch Surg 1993;128:1305-14. Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos uniformes para pre-

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parar manuscritos enviados a revistas biomédicas. Bol Med Hosp Infant Méx 1998;55:164-73. Crichton M. Medical obfuscation: Structure and function. Sounding Board 1975;293: 1257-9. DeBakey L, DeBakey S. The case report. II: Style and form. Int J Cardiol 1984;6:247-54. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Ann Intern Med 1997;126:36-47. N Engl J Med 1997;336:309-15. Lifshitz A. ¿A quién benefician las revistas médicas? Rev Med IMSS 1996;34:263-4. Lifshitz A. El que escribe, sobrevive. Rev Med IMSS 1998;36:173-5. Rutkow IM. Surgery: An Illustrated History. St. Louis. Mosby-Year Book, Inc. 1993. Toledo-Pereyra LH. Cimientos de la cirugía científica: El cirujano escritor. Calidad y número de publicaciones en el curriculum del cirujano moderno. Cir Gen 1994;16: 196-7. Toledo-Pereyra LH. El cirujano, el arte y la cultura. Cir Gen 1995;17:121. Valéry P. Discurso a los Cirujanos. México. Ed. Verdehalago. Universidad Autónoma Metropolitana. 1998; 41-73. Velázquez JL. Redacción del Escrito Médico. 4a. ed. México. Ediciones Médicas del Hospital Infantil de México Federico Gómez. 1999. Watson JD, Crick FHC. Molecular structure of nucleic acids: Structure for de oxyribose nucleic acid. Nature 1953;171:737-8.

13 El cirujano como inventor DR. THOMAS J. FOGARTY

Inventor, empresario, presidente corporativo: no todo es lo mismo Con el fin de comentar la función del cirujano como inventor, es importante aclarar los términos relacionados con las creaciones de valor relativo para la tecnología y su uso final en la mercadotecnia médica. Los términos inventor y empresario con frecuencia se usan de manera intercambiable. De hecho, deben describir a dos individuos diferentes con distintas capacidades y talentos. El Diccionario de Webster define al inventor como "una persona que inventa, en especial una que crea algún nuevo procedimiento, dispositivo, máquina o mejoras". Existe una gran diferencia entre un "inventor" y un "empresario". Este último es descrito como "aquel que organiza, maneja y asume los riesgos de un negocio o empresa". Un corolario a la descripción del diccionario es la versión "Fogarty", que extiende la definición básica de "empresario" para incluir "individuo capaz de crear valores en forma repetida en diferentes situaciones". Tanto el empresario como el inventor crean valores. Sin embargo, los mecanismos y la manera de poner en práctica la creación de valores son diferentes en ambos. Aunque el empresario y el inventor ofrecen una perspectiva que podría calificarlos individualmente como buenos dirigentes del proceso, la capacidad de cada uno para funcionar en ambas situaciones es poco común. Para mayor confusión, también suelen usarse en forma intercambiable los términos "empresario'' y "presidente corporativo". Como lo sugiere el nombre, el presidente corporativo es el principal conductor que maneja al personal y los procesos de una compañía. (El título se ha dividido en el diccionario en sus componentes: "jefe", el de mayor importancia; el principal; la cabeza; el de mayor influencia; el líder. "Ejecutivo", persona nombrada para administrar los intereses de la corporación, la compañía, etc.; oficial de más alto rango.) Según el ejemplo mencionado de inventor y empresario, aunque un individuo puede 97

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combinar las funciones de empresario y presidente corporativo, estas disciplinas más a menudo son manejadas por distintos individuos, ya que cada uno tiene diferentes perspectivas, capacidades y poder. Un empresario elige aquello que es correcto y suele ser un visionario. Un buen presidente corporativo hace lo correcto y lo pone en práctica. En cuanto a los inventores, es interesante reconocer que no son capaces de funcionar como presidentes corporativos, y distinguirlos por sus atributos y contribuciones positivos. Papel del médico inventor Puede haber diferentes grados de participación en la creación de un dispositivo quirúrgico, un tratamiento o un procedimiento, los cuales varían desde simplemente plantear una idea, plantear una idea y dejar el desarrollo a otros, hasta plantear una idea y personalmente dirigir su proceso en todas las etapas de desarrollo hasta que culmine en un "producto" viable. Los médicos pueden ser inventores, empresarios, presidentes corporativos o una combinación de todos ellos. El cirujano "típico" con una idea creativa (no obstante los grandes cirujanos inventores y empresarios cuyas contribuciones han sido altamente reconocidas) por lo general encaja en la categoría de "inventor". El proceso de invención a menudo es instigado con una simple pregunta: "¿Por qué no se hace algo mejor (más resistente, más rápido, más nuevo), o se propone una técnica diferente a cualquiera intentada previamente?" Los inventores crean un producto o un procedimiento que cubre esas necesidades. Esta creación puede ocurrir en forma accidental, ser desarrollada por frustraciones de la antigua tecnología y por lo tanto derivarse de una "necesidad" personal, o ser el primer paso de un patrón empresarial proveniente de intentos conscientes por "producir un mejor artículo". La función del médico, por lo regular, consiste en identificar y evaluar el valor clínico del invento. El puede ser esencial para el proceso y, como tal, de gran importancia, pero a menudo no es el verdadero inventor según las leyes de patente. El autor considera que es importante entender las razones por las que los médicos en general no son malos empresarios (como en "no bienes" en vez de "no riqueza") ni inventores. Han demostrado sus conocimientos, tenacidad y conducción negociando con éxito el arduo caminar a través de los años de elevada capacitación médica competitiva para convertirse en doctores. Lógicamente, podría suponerse que pudieran ser los empresarios ideales, celosos de su misión para mejorar el estado médico y quirúrgico de sus pacientes, y por lo general con gran confianza en su actitud y su acción. Pero la gran experiencia educacional para prepararlos en su carrera profesional en el campo de la medicina, de hecho ha inhibido sus instintos empresariales. En esencia, como médicos, adquieren una rígida disciplina. Durante su capacitación han aprendido a "no dañar", un credo que en la actualidad puede desmotivar de manera pasiva y desalentar la

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búsqueda de nuevos remedios, tratamientos o técnicas. Mantienen su seguridad sólo haciendo las cosas que hacían antes. Esta actitud promueve una mentalidad que puede frustrar la aventura de exploración más allá de límites repetitivos establecidos. Este es un aspecto vital para entender por qué los médicos, en general, son reactores en vez de activadores. Durante el proceso de desarrollo ocurren acontecimientos tecnológicos adversos. Es lamentable, pero cierto, que el precio pagado en este intento aparezca en la contabilidad del paciente y en la propia del médico. La segunda explicación acerca de esta inactividad inventiva y empresarial se relaciona con el tema del tiempo. Durante la capacitación se requiere asimilar una enorme cantidad de conocimientos de manera muy rápida. Esa obtención y sobrecarga de información no da la oportunidad para inquirir premisas básicas. Si se tomara tiempo para analizar, evaluar y considerar alternativas en forma crítica, no se regresaría a la escuela de medicina los siguientes años. Asimismo, el tiempo de práctica del médico después de la capacitación está comprometido, utilizado como debiera ser por el compromiso de largas horas dedicado al cuidado del paciente. En general, simplemente se carece de tiempo para inventar. En marcado contraste son empresarios, innovadores del cambio, motivados en lo interno para preguntarse de manera constante "por qué", y entonces activamente se toman tiempo para desarrollar novedades o contestar alternativas. Los empresarios son personalidades creativas que combinan el valor de lo pasado con una convicción invencible de que pueden configurar la tecnología para cubrir las necesidades del mercado. En tono con su medio, los empresarios reconocen oportunidades y entonces llevan a cabo las conexiones necesarias para efectuar soluciones sencillas. La confianza de sus acciones finalmente crea la armonía a partir de la discordia, llena necesidades o resuelve problemas. A diferencia de los médicos que, como grupo, son conservadores (los cirujanos de ordinario menos que los otros especialistas), los empresarios son agresivos y tienen fe en sus análisis de posibles mercados, e impulsan sus ideas en forma confiable y certera hacia conclusiones exitosas. A menudo hacen frente al ridículo, dudan de sí mismos y tienen dificultades financieras. Los médicos, por lo general, no están adaptados para enfrentar estas presiones adicionales y por tanto, no se involucran en la aventura empresarial. Sin embargo, a ese puñado de médicos interesados en explorar su potencial empresarial se les debe aconsejar que busquen características comunes orientadas a la meta de todo empresario y que traten de cultivar esas cualidades. Los empresarios con éxito son audaces, inquietos, oportunistas, seguros, convincentes y valientes. Asimismo, los empresarios no son conformistas ni convencionales; no se les desalienta ni intimida con facilidad; son afortunados, adversos al riesgo y no temen al fracaso. Sin embargo, odian el fracaso con impertérrita pasión. Por otra parte, los inventores pueden compartir algunas de las virtudes del empresario. De hecho, la mayoría de aquéllos que tienen éxito se apasionan

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con sus inventos, pero muchos más, en especial los médicos, no tienen experiencia, manera de conducirse, tiempo, recursos financieros, contactos o los medios para comprender y negociar todos los pasos que deben llevarse a cabo para que su idea funcione y sea rentable. Sin embargo, el desarrollo necesario para mejorar servicios médicos, dispositivos y técnicas puede brindar a los médicos grandes oportunidades para llevar a cabo inventos significativos, si no en el campo empresarial, al menos de impacto en su especialidad. Quienes conocen y entienden mejor lo anterior pueden influir de manera más concluyente en los avances tecnológicos futuros. Inventar algo: dónde y cómo empezar Proceso creativo para convertirse en inventor médico: "Así que usted quiere hacer esto mejor." ¿Cómo empezar? Antes de comentar el proceso de desarrollo de una nueva tecnología, es importante aclarar además dos términos: idea e invención. Aunque a menudo se usan erróneamente de manera indistinta, en realidad hay importantes distinciones funcionales. Una "idea" es sólo un pensamiento que virtualmente no sirve para nada a menos que se ponga en práctica. Al escuchar una "buena idea", cada uno de nosotros, en un momento o en otro, se ha reprochado a sí mismo: "¡Ya lo había pensado!"Tener el pensamiento o la idea puede ser satisfactorio para uno mismo, pero de nada le sirve a nadie. "Inventar" es comprobar el pensamiento llevándolo a cabo de manera funcional: el producto de la idea funcional comprobada es la "invención". La comprobación del pensamiento puede ser patentable o puede no serlo, pero es el elemento crítico de "inventar". Puede decirse de manera inequívoca que la idea de un buen producto o servicio es el paso fácil. Para que una "idea brillante" tenga éxito tiene que sobrevivir al proceso de desarrollo. La vía del desarrollo, que es bastante congruente con todas las nuevas tecnologías médicas, incluye diversos pasos, desde el concepto hasta el modelo, el diseño y su construcción, el prototipo, la prueba de trabajo, las regulaciones, prueba en cadáver, durabilidad, fases de prueba en animales, y finalmente el uso clínico en el hombre y el análisis de resultados. El desarrollo completo del proceso debe acompañarse de una afluencia previsible, firme y significativa de fondos económicos, así como repetición continua del producto y del proceso para que tenga éxito. Los retos para el proceso en desarrollo se relacionan con la capacidad de cada quien para sobrepasar las inevitables barreras que se hallan a lo largo de este caminar. Como ejemplo, algunos factores importantes que disuaden el desarrollo de dispositivos quirúrgicos incluyen: confusión sobre los objetivos, presiones, temor al fracaso, barreras durante la lucha, burocracia académica e incapacidad para comprender los requerimientos de regulación. A este autor le gustaría proporcionar algunos consejos sabios que a menudo ofrece a los médicos al comentar el tema de los "inventos".

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Primero: "Si no sabe dónde está, no sabrá a dónde ir." Conozca la tecnología ya existente y las alternativas propuestas. Segundo: "Piense joven, considere lo imposible." Las mejores ideas por lo regular son sencillas y sin complicaciones, pero a veces se eliminan las posibles alternativas debido a que parecen imposibles o poco probables. Se debe ser prudente para pensar como un niño que no sabe que algo es imposible, y por lo tanto trabajar sin cansancio para hacer que algo funcione, sin limitarse por las barreras y las limitaciones impuestas por adultos más experimentados. A menudo, las buenas escuelas de ingeniería de diseño enseñan a los estudiantes a liberarse ellos mismos de sus limitaciones preestablecidas y consideran todas las opciones sin importar qué tan poco probables puedan ser. No descartan cualquier probable solución. Recuérdese que lo que parecía imposible e improbable años atrás ahora es una realidad. Considérese el aeroplano, la miniaturización computadorizada de cualquier cosa, los viajes espaciales, la clonación, las experiencias quirúrgicas de la realidad virtual y mucho más, para nombrar sólo algunos de los inventos nunca antes soñados que son ahora nuestra diaria realidad. Estar abiertos a todas las posibilidades y rodearse de gente que tiene la actitud de "puedo hacerlo". Los ingenieros de diseño del autor comparten estas "actitudes de todo es posible", las cuales le han sido de extrema importancia para crear con éxito nuevas tecnologías. Tercero: "Quienes dicen esto no puede hacerse no deben interponerse en el camino de aquellos que lo hacen." Tener confianza en su idea y no desalentarse por los inevitables contratiempos y desalientos que tratarán de coartar su ambición. Apropíese del famoso comercial de los tenis Nike: "¡Sólo hazlo!" Cuarto: "Si no sabe a dónde ir, cualquier camino lo llevará." Sepa lo que quiere llevar a cabo. Elabore un plan y estudie todo acerca del procedimiento correcto y sígalo. Quinto (y tal vez éste el consejo más importante): "Compruebe, compruebe y compruebe." Si desea patentar su idea, primero haga una investigación de patentes para eliminar pérdidas de tiempo y energía sobre algo que ya fue inventado, o evite violar una patente "cercana" ya existente. Es importante reconocer que el "mejor" concepto tal vez no sea el suyo. Puede ser la creación de alguien más. Invertir demasiado en las propias ideas a menudo puede conducir al desastre. Debe reconocerse que alguien más puede estar pensando en eso al mismo tiempo y ser capaz de llevarlo a cabo en forma más eficaz. Este es un aspecto muy importante en la creación de conceptos originales. Mantenga anotaciones detalladas y con fechas que comprueben todas las fases del invento. Esto determinará los derechos de su trabajo original si hubiera cambios en fechas posteriores. Sexto: "La mayor desventaja de cometer un error es no tomar ventaja de eso." Apréndase de los errores que inevitablemente se cometerán a lo largo del camino creativo, pues serán sus más valiosas lecciones. Algunos inventores

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tratarán de ocultar sus errores o fracasos, temerosos de que su idea no se escuche. ¡Reconózcanse los errores, que establecerán los parámetros para el desarrollo, pero procúrese evitar el mismo error dos veces! Los errores repetidos son costosos y muy estúpidos. Séptimo: "El cambio es la maquinaria del crecimiento." La repetición y el cambio definen el producto y deben aceptarse. El inventor no debe enamorarse tanto de su diseño original que no se permitan los cambios. Debe comprender que el invento quizá necesite ser modificado y alterado durante su desarrollo. Deberá aceptar los cambios necesarios. Octavo: "Inclusive si se tiene la mejor, más novedosa y maravillosa tecnología, si no se ha de usar no tiene valor alguno." Durante la etapa temprana del proceso, es de importancia crítica valorar la capacidad y la buena disposición del usuario final para adaptarse a la tecnología recientemente conceptualizada. Ese es un elemento crucial que debe tenerse en consideración antes que se inicie el modelo prototipo. Si el usuario final es un médico cuya situación de vida y financiera será afectada en forma negativa debido al uso de nueva tecnología, no estará dispuesto a aceptarla. Si la nueva tecnología puede proporcionar cierto ahorro de tiempo o beneficios monetarios al médico, o es una opción más cómoda, mejor, menos costosa o menos cruenta para tratar a sus pacientes, más rápidamente la adoptará. Valoración de la tecnología Deben seleccionarse con cuidado los puntos finales propios de la valoración, y crear los estándares para evaluar de manera precisa y consistente el éxito o el fracaso de nuevos dispositivos. El inventor médico habrá de reconocer que toda nueva tecnología requiere valoración científica inicial, educación del cirujano y evaluación de competencia, así como valoración y comparación continuas con técnicas alternas antes de su aceptación para uso práctico general. Deberá defender su idea a través de este a veces tan extenuante proceso de evaluación y valoración. Tal vez haya algún pensamiento tan bueno para la capacitación y la educación que le será requerido. El médico, como usuario "experto" de la tecnología, se halla en posición ideal para establecer los parámetros de la educación y proporcionar la entrada a posibles socios de la empresa para que este elemento crítico tenga éxito. Según se mencionó con anterioridad, el camino de las regulaciones para obtener la aprobación de un producto debe ser perfectamente comprendido. Esta área por lo regular ocasiona numerosos problemas al inventor novato. No se puede minimizar la importancia de aprender este proceso y cumplir estrictamente sus ordenamientos. Quizá se pierda una gran cantidad de tiempo y dinero en jornadas hacia un curso inapropiado, innecesario o por completo equivocado. Si se reconocen en el último momento, cuando debe elegirse otro camino, pueden causar el error más costoso. El autor ha estado involucrado en situaciones de este tipo que le han costado mucho dinero en tiempo perdido y preciosa

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energía, y le han causado estrés y diferentes grados de frustración. Esta situación puede ser especialmente dañina si el proyecto se retrasa de manera significativa. En cualquier negocio nuevo, la investigación y el desarrollo consumen todo el financiamiento inicial, y cualquier desviación de los lineamientos afectará la capitalización futura y la duración de la compañía. Muchas empresas que inician gastan sus fondos en término de tres a cuatro años y no obtienen más recursos si no se han logrado a satisfacción las expectativas de los inversionistas. Asimismo, nuevos dispositivos y técnicas se han visto sometidos a estrictas regulaciones de valoración por fuentes externas. Esto se relaciona con las pruebas clínicas y la capacitación del usuario final, y con los requerimientos para el manejo de ensayos clínicos al azar a gran escala con análisis extensos de resultados que se apegan a rígidos protocolos. Las regulaciones impuestas por el gobierno, los hospitales y las juntas de consejo pueden desalentar finalmente la capitalización necesaria de nuevas tecnologías prometedoras. Otros factores importantes que afectan el desarrollo y la valoración de futuras tecnologías incluyen las influencias SDcioeconómicas, políticas, gubernamentales, educacionales, científicas, de relaciones y funcionales. Sociedad corporativa Además de las ideas expresadas con anterioridad, hay algunos lineamientos que deben hacerse notar a los inventores médicos que desean comercializar su invento con un socio corporativo. Si los médicos eligen no mercadear ellos mismos sus productos o sus ideas, sino acercarse a una compañía para que lo haga, hay numerosos factores que se deben considerar cuando se trate de determinar si habrá buena unión entre las partes. Los más críticos que se tomarán en cuenta cuando se elige asociarse a una compañía incluyen: ♦ Tamaño de la compañía, capital financiero ♦ Presencia de la especialidad en el mercado ♦ Experiencia tecnológica: diseño de ingeniería, fabricación, capacidad de producción ♦ Posibilidades para patentar si el producto aún no tiene una patente ♦ Capacidad de mercadeo y de ventas ♦ Éxitos previos con la introducción de producto, negociación de los obstáculos de las regulaciones En relación con el tamaño de la empresa, más que acercarse a una compañía es mejor aumentar la posibilidad de encontrar un colaborador apropiado y servicial de la misma. En el proceso de evaluación para saber si una compañía tiene el tamaño, los recursos financieros y la penetración de mercado de la especialidad con los que se obtendrán más beneficios por el invento, una experiencia valiosa consistirá en las negociaciones de la empresa. La complejidad, la intensidad del trabajo y los recursos financieros necesarios para fabricar el

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dispositivo o la tecnología tendrán una participación importante para decidir la asociación con una empresa pequeña o una grande. Además, el tamaño del mercado también influirá en el tamaño de la empresa. Una gran compañía tal vez no sea deseable para mercadear un producto pequeño, en tanto que una empresa menor puede tener más expectativas para contratar un nuevo producto, pero no estar bien conectada para llevar a cabo el trabajo. Este equilibrio debe tenerse en cuenta antes de unir fuerzas con un socio corporativo para manejar el invento. En general, las grandes empresas no son buenos colaboradores para realmente innovar productos que abran nuevos mercados. Áreas quirúrgicas de la invención Después de comentar las cualidades del inventor exitoso, se deben mencionar unas pocas palabras acerca de los tipos de invenciones o inventos en que los cirujanos deben estar mejor implicados para crear. Los profesionales y los administradores de los cuidados de la salud en la actualidad tienen ante sí una preocupación primaria cuando se enfrentan a la adquisición de nueva tecnología: el tema de lo económico y la eficacia por el costo. En esta época en que se tiene conciencia sobre los gastos por los cuidados de la salud, ya no es apropiado ni aceptable introducir un fármaco o un dispositivo que por "más nuevo" o "mejor" se espera que sea fácilmente aceptado. Más allá de la evaluación científica, para que los dispositivos quirúrgicos sean viables en cuanto a los costos actuales del ambiente médico, necesitarán cubrir otros criterios. No sólo deberán ser clínicamente eficaces, sino que deben ser fáciles de usar, seguros, durables, previsibles y, más importante aún, según se estableció antes, eficaces en costo. Si demuestran igual eficacia clínica al compararlos con las modalidades quirúrgicas ya existentes, también deben tener una comparación más favorable en cuanto a costo económico neto más bajo de tratamiento (incluyendo sala de operaciones, hospitalización y tiempo de recuperación, además de materiales de trabajo, por nombrar algunos de los factores que comprenden el costo neto). El producto final, ya sea dispositivo, procedimiento o servicio, debe demostrar eficacia en costo para que sea viable. Además de lo relacionado con el costo, las nuevas tecnologías deben proporcionar por sí mismas que son menos cruentas y molestas que las modalidades actuales, y equiparables o superiores a las alternativas convencionales. Las controvertidas preguntas que incluyen qué especialistas deben usar el instrumento posiblemente disponible para la especialidad que les compete, y cómo, cuándo y dónde deben utilizarse los dispositivos o llevarse a cabo los procedimientos aún no se contestan, pero debe considerarse cuándo buscar el proceso de desarrollo total. En esta sociedad de rápido caminar, competitiva y adicta al trabajo, todos los consumidores (sean pacientes, médicos, hospitales, etc.) desean productos y servicios que simplifiquen su vida y permitan comodidades. Aquellos avances tecnológicos que proporcionen beneficios significativos al usuario final tendrán éxito.

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El médico inventor: cualidades para el éxito El inventor debe ser capaz no sólo de "proponer" una buena idea, sino también de expresar al posible socio la importancia clínica de la tecnología. La idea necesita ser transmitida con claridad tratando de lograr un común entendimiento entre las partes en cuanto al valor de ejercer la tecnología: para el inventor, para la compañía y para el usuario final. En Estados Unidos, los inventores médicos también deben hacer frente al problema de obtener la aprobación de su tecnología. Aunque este proceso puede ser una tarea desalentadora, recientemente la FDA autorizó actualizar la legislación para permitir un trámite más rápido a través de esta área. Las regulaciones deben ser muy bien comprendidas por el inventor, u orientarlo y aconsejarlo para que obtenga este proceso de las fuentes que tienen la información apropiada. El inventor debe estar convencido del valor de su idea y no sucumbir ante el desaliento o la desesperación si fuese rechazado por una (¡o más!) compañías y colegas. Debe seguir buscando otros socios hasta haber logrado un mutuo entendimiento de la posible oportunidad. Sin embargo, con el fin de "vender" su idea, el inventor debe hacer su parte y descubrir cuanto sea posible la potencialidad del mercado para su producto, con el fin de convencer a otros de la excelencia de la inversión. Por lo regular habrá alguien que desee probar la idea. El inventor debe estar preparado y provisto de energía para mantener el proyecto al día. Esta advertencia es de especial importancia durante el proceso de desarrollo del producto. Siempre habrá retrasos y frustraciones inevitables. El inventor verdaderamente práctico, de vez en cuando congregará a la gente, y aunque aumenten sus esperanzas, no negociará la calidad por un cambio rápido a través del tiempo. Los inventores deben hacer del tiempo su aliado junto con todo el personal de la compañía que pueda ayudarlos a avanzar en el proyecto hacia el éxito final. Tener buenos aliados en la organización puede proporcionarles el ímpetu necesario para mantener un alto interés en la nueva tecnología. El entusiasmo del inventor, compartido por muchos, es más eficaz si uno estuviera presente físicamente día con día. La cualidad final que debe poseer un inventor médico exitoso es una inquebrantable dedicación al proyecto. Como lo sugiere la caricatura: ¡persevere, sin importar qué! (fig. 13-1). Sin la interacción dedicada, responsable y entusiasta por parte del inventor, una gran idea puede fracasar y perderse. Igual que con cualquier entidad viviente, cuando el desarrollo temprano se atiende de manera cuidadosa, se alimenta con atención personal y se le brinda la oportunidad de sobrevivir, entonces crecerá a un nivel en que será suficientemente fuerte para sobrevivir con atención mínima. El inventor médico puede hacer realidad beneficios económicos significativos. Aunque esto sea gratificante, lo de mayor importancia no es el reconocimiento de una tecnología que pudiera llevar su nombre, ni la ganancia finan-

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Fig. 13-1. Si usted cree en su idea, ¡persevere con convicción!

ciera que proviene de un invento exitoso, sino el gran sentimiento de haber sido capaz de llegar realmente a miles de vidas con un producto o servicio que les proporcionará beneficios directos. Esta es la única forma que el autor conoce de atender a muchos más pacientes que lo que pudiera haber logrado a través de la práctica individual como médico. El objetivo de todo médico debe ser mejorar la vida de los pacientes siendo parte del proceso de mejoramiento de la tecnología médica. Las funciones del médico son múltiples y variadas, y

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no son las mismas para todo, pero pueden ser gratificantes tanto para él como para los pacientes. En conclusión, el autor anima a cualquier médico que tenga la inquietud de inventar, a "¡que lo haga!" BIBLIOGRAFÍA Flehr PD. Inventors and their Inventions. Palo Alto, CA. Pacific Books, 1990. Gardner H. Creating Minds. New York. Basic Books. Harper Collins Publishers, 1993. Lehmkuhl D, Lamping DC. Organizing for the Creative Person. New York. Crown Publishers Inc., 1993. Roberts W. Straight A's Never Made Anybody Rich. lst ed. New York. Harper Collins, 1991. Shefsky LE. Entrepreuners are made, not borne. New York. McGraw-Hill, 1994. Von Oech R. Whack on the Side of the Head, How You can be more Creative. Revised edition. New York. Warner Books, Inc., 1990.

14 Descubrimientos quirúrgicos DR. DAVID LASKY MARCOVICH

El hombre es el único animal que se sabe mortal. Sólo él practica la religión, sólo él escribe, sólo él reflexiona, sólo él se empecina en su afán por dominar las fuerzas naturales, sólo "él inventa". Su deseo innovador arranca del propio anhelo vital de perpetuarse, de conseguir una vida cada vez más larga, cómoda y feliz, y se convierte, ya en nuestros días, en una actitud mental que se recrea en la propia investigación.

En este capítulo se pretende hacer un análisis de las circunstancias que llevan al cirujano a desarrollar nuevos instrumentos y técnicas quirúrgicas, así como incorporar diversas tecnologías, que aunque hayan sido desarrolladas para otra actividad, o expresamente para uso quirúrgico, pueden enriquecer, mejorar o facilitar la realización de procedimientos médicos o de otra índole. Es imposible y pretencioso mencionar la inmensa gama de descubrimientos quirúrgicos, sobre todo si se trata de entenderlos desde el origen mismo del hombre; de cualquier manera, se presentan buenos ejemplos que llevarán al lector a imaginar la dinámica del desarrollo de dichos progresos, con lo que se intenta explicar la evolución y el resultado actual, siempre con visión futura de la cirugía moderna, y haciendo patente una disculpa para aquellos descubridores y sus inventos no mencionados en esta revisión. 109

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Antecedentes históricos Hay suficiente material bibliográfico para conocer los descubrimientos, así como sus aplicaciones en los distintos terrenos del conocimiento. Como si se tratara de un gran receptáculo, la medicina, y en particular la cirugía en todas sus especialidades, ha incorporado dichas innovaciones a lo largo de la historia, de tal suerte que ahora, cuando el cirujano se presenta al quirófano, cuenta con una serie de elementos que integran de manera simultánea inventos, descubrimientos y técnicas quirúrgicas, mismos que si se analizan uno a uno, reviven personajes y momentos clave en la historia de la medicina, la cirugía y de todo el saber humano. La cirugía actual involucra a profesionales de diversas especialidades, equipos simples y sofisticados, e impone programas de capacitación que permiten amalgamar a todos estos elementos en beneficio del paciente. El cirujano, cuya existencia se hace patente desde el origen del hombre, tiene un papel preponderante en el círculo social del grupo. Incluso en la Era Primitiva, aquel "cirujano cavernícola" atestiguó diversas heridas entre sus congéneres y tuvo oportunidad de conocer los mecanismos de producción y evolución de las mismas, pudiendo apreciar tanto la curación espontánea como las complicaciones, y en caso extremo la muerte. Los antropólogos, arqueólogos e historiadores han recabado suficiente información para que el médico moderno y el hombre culto puedan tener conocimiento de los recursos quirúrgicos y médicos, así como del instrumental utilizado por las distintas culturas universales a lo largo de los tiempos. En su lucha por sobrevivir y tratar de dar respuesta y solución a las situaciones de la vida, el hombre se convierte en un ser creativo, de tal forma que desde la antigüedad desarrolla instrumentos y procedimientos quirúrgicos generales en distintas culturas. Muchos de estos utensilios incluso ahora son ejemplo de estos procedimientos, como tatuajes, mutilaciones dentales y ritos cuyo significado es complejo, y los cuales se extendieron entre numerosas tribus de África y América, perpetrados ciegamente de generación en generación y que han perdido su significado original a los ojos de los pueblos, pero que aun así se siguen efectuando. Diversas civilizaciones han dejado constancia de sus recursos quirúrgicos, tanto en la teoría como en las aplicaciones que conjuntan el empirismo elemental y los conceptos sobrenaturales. Se sabe que los egipcios eran capaces de realizar amputaciones, ciertas operaciones de los ojos, castraciones y extracción de litos vesicales. En la India se practicaban procedimientos para el tratamiento de fracturas, y se les atribuye el origen de la cirugía plástica con documentos en los que constan términos para trasplante de piel y cirugía plástica de la nariz. Entre los hebreos, la enfermedad se entendía como muestra de la cólera de Dios, y el sacerdocio adquirió la responsabilidad de recoger y ordenar las reglas higiénicas, de tal suerte que en el libro del Levítico se incluyen instrucciones precisas sobre la higiene femenina, la separación del enfermo del

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resto de la población y la desinfección de materiales capaces de albergar y transmitir gérmenes. A pesar de que la circuncisión es la única técnica quirúrgica descrita de manera específica, se han comprobado tratamientos de fracturas y heridas. Si se hace referencia a la medicina prehispánica, en México se conocían "y se habían clasificado decenas de enfermedades; para su curación se aplicaban técnicas complejas para las que se utilizaban bisturí de obsidiana, sutura con cabello humano, trepanación de cráneos e incrustaciones de dientes. En el siglo ni, a.C, en Alejandría, se estableció la sede de la Escuela de Medicina con su célebre biblioteca, que era el centro de la ciencia médica griega; ahí, el anatomista y cirujano griego Herófilo llevó a cabo la primera disección humana pública. La cirugía medieval se extendió desde el declive de la escuela de Alejandría hasta principios del siglo x; en la última parte de ese periodo, la medicina bizantina y la árabe contribuyeron al desarrollo de la cirugía. A mediados del siglo XIII surgió en Francia un nuevo tipo de cirujanos llamados "cirujanos de bata larga", para diferenciarlos de los cirujanos barberos o "cirujanos de bata corta". En ese periodo destacaron Henri de Mondeville, cirujano del rey, quien abogaba por el tratamiento aséptico de las heridas y el uso de las suturas, y Guy de Chauliac, conocido como el padre de la cirugía francesa, quien insistió en la disección anatómica para la formación del cirujano y de quien se piensa que fue el primero en describir la hernia femoral (1361) y el inventor de varios instrumentos quirúrgicos. Johan Gutenberg, pionero en el uso de los tipos movibles, llevó a cabo experimentos de imprenta (1438) y cambió la forma de imprimir libros, logrando con ello la transmisión de información en forma mucho más rápida. En el Renacimiento se produjo un cambio abrupto en el pensamiento médico: los artistas volvieron al estudio de la anatomía humana. Leonardo Da Vinci realizó dibujos anatómicos precisos, basado en la disección del cuerpo humano. El anatomista belga André Vesalio, en su tratado de anatomía De Humani Corporis Fabrica demostró múltiples errores de anatomía de Galeno. El médico español Miguel Servet fue el primero en describir la circulación pulmonar y en explicar la digestión como fuente de energía corporal. En este periodo, el médico y anatomista inglés William Harvey (1628) describió la circulación de la sangre en su obra Ensayo sobre el movimiento del corazón y de la sangre. Ambroise Paré, cirujano francés, utilizó con éxito el método de la ligadura de arterias para controlar la hemorragia, eliminando el método de cauterización de la zona sangrante con un hierro candente, lo que facilitó la amputación de miembros. Con el descubrimiento de la anestesia (1842-1847) se eliminó una gran barrera para el avance de la cirugía. El obstetra húngaro Ignaz Philipp Semmelweis demostró que la elevada tasa de mortalidad posparto se debía a agentes infecciosos transmitidos por las manos contaminadas de los médicos.

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El cirujano británico Joseph Lister aplicó los descubrimientos de Pasteur a la cirugía y formuló su teoría sobre la asepsia y la antiasepsia; adoptó el uso del ácido carbólico como agente antiséptico con resultados positivos en el descenso de la mortalidad causada por la infección de las heridas. Hacia 1819, el médico francés Rene Théophile Hyacinthe Laé'nec descubrió el fonendoscopio (conocido ahora como estetoscopio), que en la actualidad es el "instrumento médico más utilizado". William Stewart Halsted (1852-1922) creó las bases del sistema de capacitación quirúrgica actual; llevó a Estados Unidos el sistema alemán; definió la necesidad de unir universidades y escuelas de medicina para capacitar médicos y cirujanos; hizo importantes aportaciones a la cirugía de hernia inguinal y de cáncer mamario; introdujo el uso de guantes de látex en cirugía; experimentó con cocaína como anestésico local y regional, y se hizo adicto a la droga. El fisiólogo francés Claude Bernard fundó la medicina experimental; realizó importantes descubrimientos sobre las funciones del páncreas, el hígado y el sistema nervioso, conocimientos que ayudaron a Iván Pétrovich Pavlov en el desarrollo de sus experimentos de interacción del aparato digestivo y el sistema nervioso. Luego de revisar algunos hechos importantes, a continuación se mencionan ejemplos del desarrollo y aplicación de los inventos o descubrimientos en la cirugía actual. Microscopio más cirugía equivale a microcirugía Hacia el año 1300 comenzó el uso de las lentes con el fin de fabricar lupas o cristales para mejorar la visión. Debieron transcurrir 300 años antes de que dos de estas lentes se conjugaran y dieran lugar al microscopio (hacia el año 1600), invento que se adjudica tal vez a Hans y Zacharias Janssen, de Middelburg, en los países bajos. En el siglo XVII, Galileo intentó difundir el uso del microscopio, pero hubo que esperar hasta 1665, cuando Robert Hooke publicara su libro Micrographia para que los científicos se interesaran en este aparato. Anthony von Leeuwenhock trabajó en el microscopio en calidad de aficionado durante 50 años, antes de su muerte en 1723, construyendo sus propios instrumentos, que le permitieron descubrir bacterias. Los trabajos de Alexis Carrel, que incluyeron técnicas originales para anastomosis vasculares, trabajos pioneros para preservación de órganos y trasplante, así como para cirugía cardiaca, y que le valieron el premio Nobel en 1912, no incluyeron el uso del microscopio. Por increíble que parezca, la primera operación realizada bajo el microscopio fue informada en 1922 por Holmgren, profesor sueco de otorrinolaringología, quien trató un problema de oído medio. Los cirujanos no utilizaron mucho el microscopio sino hasta los años 1950, cuando los oftalmólogos comenzaron a usarlo para algunos procedimientos. Aunque la reimplantación de miembros se menciona en la Biblia, la primera en el mundo fue realizada en 1962 en Boston, por Ronald Malt, en un niño de 12 años de edad que había sido arrollado por

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un tren, y la primera reparación de un vaso digital se efectuó en 1963 por los doctores Kleinert y Kasdan, en Kentucky; ambos procedimientos se llevaron a cabo utilizando el microscopio. En la actualidad, el uso del microscopio en cirugía es cotidiano. En los últimos años se han puesto en práctica diversas técnicas microquirúrgicas en procedimientos de minipenetración, mismas que se encuentran en continuo perfeccionamiento. Las engrapadoras en cirugía El primer dispositivo mecánico que usó grapas (engrapadora quirúrgica) fue inventado por el cirujano húngaro Homer Hültl, en 1908; su diseño incorporó tres principios que aún hoy se respetan y que son: configuración en B de las grapas al cerrar; instalación de las grapas en dos líneas escalonadas, y manufactura de las grapas con material metálico fino. En 1924, Aladar von Petz, también cirujano húngaro, desarrolló una engrapadora más ligera y más simple que la de Hültl. En 1940 se iniciaron en la Unión Soviética los primeros programas sistemáticos para el desarrollo de instrumental de grapeo quirúrgico al establecerse el Instituto Científico para Aparatos e Instrumentos Experimentales Quirúrgicos de Moscú. Como resultado, los rusos se convirtieron en los líderes de la cirugía con engrapadora al desarrollar instrumentos para cirugía pulmonar, y anastomosis vasculares y gastrointestinales. El Dr. Mark M. Ravitch, destacado cirujano pediatra del Hospital Montefiore, tuvo oportunidad de obtener un juego de engrapadoras en un almacén de desechos en Rusia, y las llevó a Estados Unidos en donde la United States Surgical Corporation (USSC) y la Ethicon, Inc., mejoraron la tecnología y avanzaron hasta lograr instrumentos desechables, e inclusive la aplicación actual en cirugía de mínima penetración corporal. Los rayos X

Wilhem Conrad Róntgen (1845-1923) descubrió los rayos X, a los que denominó de esta manera por el desconocimiento exacto del fenómeno que ocurría al pasar corriente eléctrica a través de un tubo de vacío y provocar la fluorescencia del cristal. Dedujo que el fenómeno debía estar relacionado con la emisión de una nueva radiación, capaz de impresionar una placa fotográfica a través de un papel negro. La confirmación experimental de su tesis sería una fotografía, la "primera radiografía lograda por Röntgen" de la sombra de los huesos de una mano. En la actualidad, los rayos X son utilizados tanto para diagnóstico como para fines terapéuticos en situaciones oncológicas. Las unidades de rayos X, mejor conocidas como "departamentos de imagen", incluyen tecnología ultrasónica, tomografía computadorizada y equipo de resonancia magnética. La radiología de intervención ha evolucionado en

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forma muy favorable, lo que permite la realización de procedimientos cruentos que en muchas ocasiones resuelven situaciones patológicas que en otras circunstancias llevarían a los pacientes a intervenciones quirúrgicas de mayor morbilidad y mortalidad. La invención del láser y su aplicación en cirugía El láser es uno de los descubrimientos no debidos a la casualidad, sino al esfuerzo de la mente humana. Los principios teóricos pueden fijarse en 1916, cuando Albert Einstein publicó su estudio sobre la teoría cuántica de la radiación. La teoría de Einstein era que al actuar la luz como partículas (mantos de luz o fotones), puede interactuar con la materia y variar la energía de los electrones del interior de los átomos en tres formas: absorción, emisión espontánea y emisión estimulada. Dicha emisión de nuevos fotones debería realizarse de manera "ordenada" o coherente, es decir, en fase con la de los fotones activadores. Los estudios de Einstein. sin embargo, no se desarrollaron sino hasta 1951, cuando el físico H. Townes, de la Universidad de Columbia, analizó la posibilidad de ampliar las frecuencias de las microondas. En el mismo año, en nombre de Townes, Arthur H. Nethercort propuso la construcción de un dispositivo amplificador de microondas utilizando un chorro de gas energizado. Este dispositivo ya había sido bautizado por Townes con el nombre de MASER (microwave amplification by stimulated emission of radiation), y el primero fue construido por Townes en 1954. En 1958,Townes, en colaboración con su cuñado Arthur L. Shawlos, presentó un estudio en el que proponía la posibilidad de construir un dispositivo capaz de generar ondas electromagnéticas coherentes en las frecuencias de la luz; a partir de entonces, el MASER óptico cambió la primera letra de su nombre y se convirtió en LÁSER, por generar luz en vez de microondas. El primer láser operacional fue obra de Theodore H. Maiman, en julio de 1960. Los primeros experimentos utilizando el láser en medicina se llevaron a cabo con láser de rubí y neodinio. Los oftalmólogos lo encontraron de utilidad en cirugía de retina usando un rubí sintético de óxido de aluminio situado entre dos espejos paralelos y activado con flashes electrónicos estroboscópicos. Posteriormente, el láser de argón sustituyó al láser de rubí para la mayor parte de los procedimientos oftalmológicos. En la actualidad, muchos de éstos se realizan con láser Nd:YAG (yttrium-aluminium-garnet; itrio-aluminio-granate) de pulsos. En 1973, el Dr. M. Bruhat, en Francia, fue el primero en utilizar láser en cirugía laparoscópica para destruir lesiones pon endometriosis. En 1974, Polanyi desarrolló el micromanipulador que permitió la utilización del láser en microcirugía, lo cual permitió a Strong realizar las primeras cirugías con láser de bióxido de carbono en cirugía laríngea. En la actualidad, casi todas las especialidades quirúrgicas encuentran aplicaciones para el uso del láser.

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Flexibilidad para los catéteres intravenosos El Dr. Fernando R. Vizcarra, quien era propietario de una unidad de urgencias pediátricas y un banco de sangre en Cuernavaca, Morelos, México, en 1959 propuso la necesidad de un nuevo método para la administración de líquidos de reemplazo endovenoso a través de un sistema más simple y tolerable que permitiese mejor la movilidad para el paciente. Para ello desarrolló un nuevo sistema para cateterización intravenosa fundamentado en dos principios: uno en el que un catéter flexible pasara a través de la aguja introductora, y el segundo, instalando un catéter flexible alrededor de la aguja. En ambos casos, una vez instalado el catéter, la aguja sería desechada, quedando en la vena el catéter flexible. Vizcarra obtuvo las patentes mexicana y estadounidense y fundó "Equipos Médicos Vizcarra". Lo que se inició como un negocio familiar pequeño, creció hasta ser un proveedor mundial de la más alta calidad en dispositivos para terapéutica intravenosa, los que hasta hoy se exportan a mercados de Europa, África y toda América. Instrumental y tecnología para cirugía laparoscópica El Dr. Kurt Karl Stephan Semm (1927-), mejor conocido como Kurt Semm, ingeniero y ginecólogo, es una notable personalidad actual. A él se deben, indiscutiblemente, importantes progresos en el desarrollo de instrumental quirúrgico y de entrenamiento, así como implementos de maquinaria para la realización de cirugía laparoscópica. Además, con técnicas propias, ha sido el primero en llevar a cabo diversos procedimientos quirúrgicos por esta vía, como la apendicectomía laparoscópica. Estos logros le han valido reconocimiento mundial y ser considerado como "el padre de la cirugía laparoscópica actual". Ciencia ficción y ciencia real El siglo XX se caracterizó por ser el periodo en el cual se ha dado el mayor número de avances, tanto tecnológicos como científicos. Lo que Julio Verne propusiera como ciencia ficción ya fue rebasado. Los trabajos de genios como Leonardo Da Vinci fueron superados, por lo que en la actualidad la tecnología está mucho más allá. Basta con tomar un teléfono para obtener una conexión inmediata con el otro extremo del mundo. Los medios de transporte han acortado las distancias, y es posible trasladar poblaciones enormes de un sitio al otro del mundo en forma cotidiana. La informática en esta última parte del siglo toma su máxima expresión, y por supuesto, todas las otras ramas de la ciencia participan de ella, incluida, obviamente, la medicina en todas sus especialidades.

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Para todos estos cambios ha sido necesario llevar a la práctica diseños e inventos, los cuales, una vez perfeccionados, deben ser estructurados y combinarse para así lograr su aplicación simultánea en eventos como la cirugía en todas sus variedades. Se requiere para ello la aplicación de inventos de tipo instrumental o mecánico, perfeccionamiento de equipo electrónico, refinamiento de tecnología ultrasónica, láser, uso de gases y otros más. Por ello, se puede ubicar en determinado momento a varios profesionistas (ingenieros, médicos, enfermeras) trabajando en conjunto para dar mejor atención al enfermo, el cual puede incluso encontrarse en un sitio remoto y ser operado por un cirujano desde un quirófano virtual con la ayuda de "telecirugía". Indudablemente, ha caducado aquel adagio que dice después de la rueda y el hilo negro nada hay nuevo bajo el sol. Los avances se dan en periodos cada vez más cortos; lo que anteriormente requería 10 o 20 años para surgir, ahora sólo necesita meses e incluso menos tiempo. Cuando el científico hace contacto con esta nueva tecnología, en forma rápida y quizás obligada tiene la necesidad de adaptarse y de nuevo crear, de manera que llegan a su mente nuevos procedimientos, instrumentos e ideas en general, por la exigencia misma de sus nuevas necesidades. Buena parte de esta "creatividad" se puede incorporar en forma automática, lo que requiere la aplicación de los recursos ya existentes, y por último se incorporan por medio de difusión (libros, revistas, internet, etc.) al conocimiento universal. Idea, comprobación, aplicación y difusión La cirugía experimental como parte de la ciencia intenta demostrar hipótesis que expliquen ideas originales, y para asegurarse que dichas ideas en verdad lo son, el investigador tendrá que realizar una revisión que compruebe que no han sido desarrolladas con anterioridad. De acuerdo con esto, la cirugía experimental se ajustará a los siguientes parámetros: 1. Análisis documental exhaustivo del problema por investigar para "descartar su existencia previa". 2. Diseño del modelo o de los modelos quirúrgicos experimentales necesarios. 3. Organización de los grupos necesarios para que la investigación tenga valor estadístico. 4. Aceptación de que el experimento puede demostrar que se estaba equivocado. Una vez que se cumplen los pasos citados, y en caso de obtener resultados positivos en cuanto a una investigación determinada o un invento, habrá varias posibilidades para el autor.

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Publicación Se tiene el recurso de publicar para dar a conocer los resultados de la investigación realizada. Los informes de caso han servido como vehículo para el desarrollo de la ciencia clínica. Las hipótesis que se señalan son la base de interrogantes que posteriormente se despejarán en el laboratorio, o bien con investigación clínica. Por ejemplo, la publicación de cuatro informes de caso de un nuevo trastorno hematológico investigado por el Dr. Thomas Hodgkin, con el tiempo dio por resultado la identificación de la enfermedad de Hodgkin. En fecha más reciente, la publicación de un nuevo síndrome, no descrito con anterioridad en jóvenes varones homosexuales, sirvió como primera evidencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Un médico inteligente y consciente es capaz de identificar casos, realizar investigación literaria, establecer hallazgos únicos y completar un informe bien escrito en cualquier parte; todo lo que se necesita es interés, persistencia, inteligencia, pluma y papel. Los pasos a seguir para una publicación son los siguientes. Revisión literaria Identificar la exclusividad del caso Tipo de colaboradores que intervendrán Elección de un formato adecuado Someter a la aprobación de una revista Identificación de un Taso apropiado, según William Osler "Para que mi caso sea informado, se requiere la manifestación acostumbrada de un trastorno poco común o la manifestación poco frecuente de un trastorno común." En cuanto a la invención de instrumentos en cirugía, la publicación de éstos no otorga valor de patente, pero puede avalar originalidad en cuanto a tiempos, sin proteger necesariamente al autor del robo de ideas, de beneficios económicos por terceras partes, o de ambos aspectos. Las patentes Cuando se trata de un artículo inédito, el autor tal vez pretenda diversas aplicaciones, que incluyan sólo dar a conocer una nueva y quizá brillante idea. Al presentarla se expone en forma prematura al robo de la misma, lo que permite a alguien más que la desarrolle y en un momento determinado la publique o la patente como propia. Por eso las patentes son de enorme importancia. Cuando la persona creativa madura un nuevo concepto y desea aplicarlo, debe iniciar trámites de patente. Este recurso es el único que puede brindarle

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cierto grado de protección para así iniciar su aplicación en el terreno planeado o para su comercialización. Las patentes ofrecen protección limitada al país que las otorga, o en el mejor de los casos a aquellos países que aceptan reciprocidad. Obtener una patente no es tan sencillo. Lo ideal es que el autor consulte primero a un consejero legal avalado por uno o dos testigos. Desarrollará por escrito la idea que pretende patentar, y en caso necesario, presentará esquemas, fotografías y lo que se requiera. Una vez hecho esto, se llevará a cabo el denominado estudio de patente; para ello, y dependiendo de la casa de patentes, se efectúa un depósito previamente establecido en dinero para iniciar la refutación de patente, proceso mediante el cual se estudiará el mercado existente para asegurar que lo que se presenta sea original y conocer los recursos ya existentes que cubran las necesidades que se supone podrá desarrollar dicho elemento. Este proceso puede tardar entre dos y más años. En caso de resultar positivo, o si demuestra originalidad y utilidad, entonces se otorgará la patente. Por supuesto, esto implica efectuar un segundo depósito en dinero de acuerdo con el arreglo comercial previamente establecido, el cual en muchas ocasiones puede significar una cantidad elevada. Entonces se definirá un monto anual de mantenimiento de patente. En algunos países donde se ha aprobado la patente se respetará dicha propiedad por tiempo determinado. Enseguida, el autor procede a la comercialización, que puede ser en la forma siguiente: • Actividad particular en la cual el autor organiza y financia la creación y mercadeo de su artículo • El autor vende la patente a una firma o casa comercializadora, la cual se encarga de llevar a cabo el proyecto • En asociación y previo arreglo comercial, la persona creativa y la casa comercializadora llevan a cabo el proyecto La distancia entre concebir una idea o incluso fabricar un instrumento y tener éxito es enorme, tanto en su aplicación como en su comercialización. Esto dependerá de que el creativo de ordinario no tiene la capacidad para participar en todos los aspectos requeridos en la maquinaria de crear, patentar, dar a conocer, producir en forma masiva y administrar dicha comercialización, por lo que está fácilmente expuesto a ser presa de los grandes consorcios comerciales. Suponiendo que una de las empresas comercializadoras aceptara un arreglo con el autor (en especial si esto se aplica a instrumental médico), muchos de estos productos requerirán aprobación de instancias gubernamentales, como la FDA en Estados Unidos. La compañía podrá obtener importantes rendimientos del producto, y por lo general el autor deberá limitarse a la venta de la patente, o bien a un arreglo estipulado con la compañía, en el que se establece

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que acepta un porcentaje de ganancias. Una vez hecho esto, no exenta al producto de verse expuesto a caducar por mejoras o pequeñas modificaciones que realicen otros creativos, registrándolo como "modelo de utilidad". Todo esto será motivo de nuevas patentes. El hecho de que las grandes empresas conozcan el "saber cómo" hace que sus periodos de espera entre la patente pendiente o la investigación de refutación de la misma requieran menor tiempo. Por tanto, si en el mundo médico alguien tiene creatividad, originalidad e inclusive decide aventurarse en el trabajo de desarrollar un producto, deberá estar consciente de que: 1. No todo lo que a uno se le ocurre garantiza éxito. 2. Existen compañías que emplean a tiempo completo gente muy calificada para el desarrollo de dichas ideas. 3. El autor independiente tendrá menores posibilidades de éxito si sale a la luz en forma prematura o extemporánea. 4. Si la idea es realmente buena, hay riesgo de robo de la misma o de tener que conformarse con arreglos comerciales previamente establecidos si lo que se pretendía era ganancia económica. 5. Hay bufetes de abogados dedicados a las patentes que en realidad obtendrán sus principales ganancias no de las ideas brillantes y exitosas, sino de los fracasos, y esto en general debido a arreglos de honorarios establecidos antes con los autores. No se debe menospreciar el trabajo, el esfuerzo y la creatividad; por lo contrario, deberán ser promocionados y enaltecidos. El creativo no debe darse el lujo de guardar una idea por el temor al fracaso, al ridículo o al beneficio de terceros. Cuando algo parezca que tiene sentido de ser desarrollado, deberá insistirse en que el principal objetivo de la creatividad es permitir que la mente se eleve hasta el límite que el autor mismo imponga, y que el resultado último de dicha aventura sea la satisfacción personal. BIBLIOGRAFÍA Berguer R, Gerber S, Kilpatrick G, Beckley D. An ergonoraic comparison of in-line vs pistol grip handle configuration in laparoscopic grasper. Surg Endose 1977 (in press). Berguer R. Surgical technology and the ergonomics of laparoscopic instruments. Surg Endose 1998;12:458-462. Blumenberg RM, Gelfand ML. Application of intestinal staplers to aortoiliac surgery. Am J Sug 1980;144(2):198-202. Carrel A. http://www.nobel.se/laureatis/medicine-1912-ibio.html Carrel A. http://www.nobelprizes.com/nobel/medicine/11912a.html Cervantes J, Patino JF. Cirugía Laparoscópica y Toracoscópica. Ia ed. México. McGrawHill Interamericana 1997. Cueto J, Weber A. Cirugía Laparoscópica. 2a ed. México. McGraw-Hill Interamericana, 1997. Chousleb A, Hernández MC, Heredia N. Lasky D, Carrasco A, et al. La rata como

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15 El cirujano de trasplantes DR. ALBERTO JUFFE STEIN DR. JOSÉ CUENCA CASTILLO

El progreso tecnológico en la última mitad del siglo xx ha sido exponencial. La medicina, como el resto de las disciplinas científicas, se ha beneficiado de la aplicación de estos avances: desde el descubrimiento de los antibióticos hasta la realidad virtual del milenio que inicia. El aprendizaje del médico ha ido del sistema griego de maestro-alumno a la aplicación de los más avanzados métodos audiovisuales disponibles. La difusión de los conocimientos científicos a través de la imagen en video, tanto grabada como directa, proporciona una visión más dinámica de la realidad. Esto es de particular interés en el campo de la cirugía, donde las particularidades anatómicas son extremadamente importantes. Antaño, las sesiones de necropsia se impartían por grandes maestros a un grupo reducido de alumnos. Ahora, la telemedicina (videoconferencias, transmisión de cirugías en forma directa, etc.) ha logrado introducir la técnica quirúrgica de un trasplante cardiaco hasta la comodidad del hogar. Lo que sigue será participar en el apasionante primer Congreso Virtual de Cardiología que se celebrará desde octubre de 1999 hasta abril del 2000 a través de Internet. Tal vez ningún logro reciente de la cirugía haya llamado tanto la atención a la sociedad, a la ciencia y a la tecnología como los trasplantes de órganos. Lo que parece mentira es que desde el primer trasplante cardiaco realizado por el Dr. Christian Barnard en diciembre de 1967, hayan pasado menos de 35 años y ya se esté comentando la posibilidad del trasplante con órganos proveniente de animales (xenotrasplantes). Historia Desde la prehistoria, el hombre ha reconocido la importancia del corazón, como puede verse en las cuevas de Pindal, cerca de Altamira, al norte de Espa123

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ña. La concepción de Galeno del sistema vascular es curiosa, pues dividía al individuo en cerebro o "espíritu animal", en corazón o "espíritu vital", y en hígado" o espíritu natural". En el periodo del Renacimiento, Leonardo Da Vinci (1452-1519) sorprendió con sus dibujos del corazón, todavía vigentes. En la Edad Media, el médico se consideraba a sí mismo como un ser elegido, segregado, privilegiado, autoritario e impune. Por otro lado, se considera la labor del cirujano como un "oficio". Durante muchos siglos, la cirugía había sido considerada como un "arte manual" o mecánico, impropio de gente culta. Durante la Edad Media se trató de dignificar y ennoblecer la cirugía, y alcanzar determinado prestigio, como Henri de Mondeville quien dijo que "el cirujano de noble tradición debe ser moderadamente audaz, obrar con prudencia y sabiduría y no iniciar operaciones peligrosas sin haber previsto todo lo necesario para evitar el daño ".

Clásicamente, desde la época de Hipócrates se consideró que cualquier herida en el corazón era fatal y que este órgano era intocable para los médicos. Tuvieron que pasar muchos siglos hasta que en octubre de 1872, George Callendar. en el St Bartholomew's Hospital de Londres, abordó una herida cardiaca. Los cirujanos pioneros de trasplante de principios del siglo XX han sido Alexis Carrell, Frank Mann y posteriormente Vladimir Demikhov, quienes en el laboratorio experimental describieron las múltiples técnicas de trasplante cardiaco heterotópico y ortotópico aún vigentes. Los estudios de Lower y Shumway fueron cruciales en cuanto a preservación e implante del corazón, con las primeras supervivencias en animales trasplantados. El 3 de diciembre de 1967, el Dr. Barnard y su equipo realizaron el primer trasplante de corazón, y se abrió una nueva etapa en la cirugía cardiaca. Sin embargo, el desarrollo exponencial de los trasplantes de órganos aparece después que Jean Borel descubriera la ciclosporina, potente inmunosupresor que controla el rechazo. Visita del Dr. Christian Barnard al Hospital "Juan Canalejo',' de la Coruña El impacto humano que tuvo la visita del Dr. Barnard a este hospital fue impresionante. La gente quería tocarlo, tomar fotos, acercarse a un ídolo del siglo XX. Durante su conferencia, a la que asistió todo el personal facultativo y no médico, contó sus vivencias, dos de ellas realmente impresionantes. La primera fue que después de realizar los primeros trasplantes, viajaba de un sitio a otro, dando un sinnúmero de pláticas; su actividad era muy importante. Un día, cuando iba a dar una de sus charlas, se quedó dormido en la parte trasera del auto, y su chofer le dijo: "doctor lo veo muy cansado, su charla ya la he escuchado un sinnúmero de veces; por qué no la doy yo, mientras usted descansa". Así

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lo hicieron, pero en la audiencia se encontraba el Dr. Dentón Cooley (prestigioso cardiocirujano del Texas Heart Insititute), quien se dio cuenta de lo que pasaba; cuando terminó la presentación, el Dr. Cooley levantó la mano y preguntó algo específico que el chofer no sabía la respuesta. Señalando al Dr. Barnard, que estaba en el fondo de la sala, dijo: "Esa pregunta tan estúpida la puede contestar hasta mi chofer que se encuentra en el auditorio". La otra vivencia llamativa fue cuando efectuó un trasplante al padre del mejor amigo de su hijo, quien murió en la sala de operaciones porque el corazón donante no había funcionado. El hijo del Dr. Barnard, que era médico y permaneció durante todo el acto quirúrgico, lo pasó muy mal. Al terminar la cirugía el Dr. Barnard habló con la familia del enfermo comentándole lo sucedido; más tarde su hijo le preguntó: "¿Por qué no le has puesto otra vez su corazón enfermo?, ¿era mejor su viejo corazón, que el nuevo que no le funcionó?" Esa noche, el doctor Barnard se fue pensativo y de ahí nació la idea del trasplante cardiaco heterotópico (trasplante cardiaco que se realiza dejando el corazón enfermo en pacientes que viven con dos corazones). Médico cirujano Aunque todo parece estar escrito, no parece fácil definir a priori qué es un cirujano de trasplante. Primero se tratará de definir al cirujano, para después realizar algunas conjeturas sobre cómo se define el término cirujano de trasplante.

El diccionario médico enciclopédico de medicina define al cirujano como médico que se especializa en cirugía, y al residente como cirujano que reside en el hospital. Se considera que los dos conceptos son válidos, pues el cirujano debe estar integrado al hospital, al pie del paciente. Las capacidades profesionales del cirujano son las siguientes: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Autoaprendizaje y capacidad de estudio continuado. Analizar y sintetizar la información. Tener capacidad negociadora. Ser creativo, innovador y emprendedor. Tener disciplina, orden y puntualidad. Conocer la estructura y las funciones del cuerpo, la mente, la familia y la comunidad. Tener la habilidad para manejar la estadística durante la toma de decisiones. Conocer los valores humanos, la ética profesional y la deontología médica. Aplicar el método científico al proceso de salud-enfermedad. Trabajar en equipo.

En cuanto al cirujano de trasplantes se aplica todo lo anterior, pero no cabe duda que el trabajo en equipo es básico. En el programa de trasplante cardiaco

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suelen estar involucradas más de 100 personas, aunque el grupo de trabajo, día a día, sea sólo de diez. El cirujano que participa activamente en el trasplante tiene carisma especial, acepta la donación, su dedicación es plena, así como su devoción, gran empuje, iniciativa y valor. A pesar de todo lo dicho, los verdaderos héroes muchas veces son los enfermos, en especial en aquellos hitos que hacen a la historia de la cirugía cardiaca la primera cirugía con circulación extracorporal. ¿Cómo es la formación de un cirujano de trasplantes? El médico no sale de la facultad de medicina siendo cirujano, y menos de trasplante. Es como si de pronto a un buen carpintero le dicen que tiene que ser escultor; el trasplante cardiaco es algo distinto, es nuevo; la fisiología del donante y del receptor se desconocen; la fisiología del corazón trasplantado, la inmunosupresión, la técnica quirúrgica, el rechazo y las infecciones no tienen nada que ver con la cirugía convencional o tradicional. Todavía sorprende realizar algunas intervenciones quirúrgicas, abrir al enfermo con grandes incisiones, y que se recupere y se dé de alta al cuarto día. Aunque los grados de riesgo actuales predicen qué paciente tendrá complicaciones, la muerte del enfermo para el cirujano representa un auténtico fracaso. La suma de los fracasos, aciertos y autocríticas moldean y dan temple al cirujano. Su agresividad es canalizada para hacer bien al paciente, pero no cabe duda que la mentalidad del cirujano nada tiene que ver con la del clínico. Recuérdese lo que decía el Dr. John W. Kirklin: "Existen dos causas de muerte de los enfermos: falta de conocimiento actual y error humano; aceptar que el paciente fallece por una de estas dos causas siempre es muy duro, pero es la única forma de mejorar la técnica y los resultados." El cirujano de trasplante está acostumbrado a una labor en equipo, y rápidamente se acostumbra a decir "nuestra experiencia" en vez de decir "mi experiencia". La importancia del protocolo y de planear meticulosamente cada intervención quirúrgica es obvia. En el quirófano, la cirugía debe ser correcta, técnicamente perfecta y sin prisas. Siempre se dice una frase lapidaria: "El cementerio está lleno de enfermos, operados por cirujanos rápidos." Cada pérdida de un paciente se vive como un fracaso al que no se acostumbra nunca, y el día que así sea, lo mejor será retirarse y pasar el testigo a los cirujanos jóvenes, que son el futuro. El cirujano de trasplantes se convertirá en lo futuro en un cirujano de recambio, como el mecánico de automóviles. No funciona, colocaremos una pieza nueva. Los enfermos que reciben trasplante se convertirán en un "rompecabezas", con órganos de diferentes donantes. El Dr. Diego Figueroa decía: "Mire si le trasplantamos un corazón, un hígado o la médula ósea. ¿Al final, quién rechaza a quién?" El autor recuerda cómo un paciente (asistente técnico sanitario de profesión), cuando se enteró que había recibido un trasplante de un corazón donan-

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te proveniente de mujer, dijo: "Y ahora qué me va a pasar." No cabe duda de que el trasplante cardiaco es algo muy importante para el paciente y llega hasta lo más profundo. La gran deuda del cirujano de trasplantes es su propia familia. La importancia de la pareja del cirujano de trasplante es crucial; sin su comprensión, apoyo y aliento continuo nunca se pudieran haber conseguido los objetivos deseados. La mujer es la verdadera heroína de esta película. ¿Qué es el trasplante cardiaco? Quien comienza con el programa de trasplanté cardiaco vive el primer caso con gran ilusión, emoción y entrega. Habría de imaginarse que quitar un corazón a 600 km de distancia, enfriarlo, transportarlo en una nevera, y luego implantarlo y hacerlo que funcione es vivir en cada uno de los enfermos un pequeño milagro: "el volver a latir". Pero ese milagro son los protocolos, la constancia, el estudio, la perseverancia, creer en la ciencia y en lo que se hace todos los días. Para muchos enfermos, aceptar un nuevo corazón no es cosa fácil. El paciente cree que el corazón es el centro del amor, las fantasías y veces del alma, y trasplantar el alma son palabras mayores. Rechazo cardiaco e infección No cabe duda que el paciente de trasplante vive con dos incertidumbres, ¿cuándo tendré mi primer rechazo? Y cuando éste aparece, lo vive como una gran decepción, un fracaso, la depresión. Por definición, un órgano ajeno a nuestro organismo es rechazado por el sistema inmunitario, que es muy inteligente. La segunda interrogante es la infección, la obsesión del individuo con trasplante de extremar las medidas de asepsia para disminuir la incidencia de infecciones. El cirujano de trasplantes vive como propias este tipo de dificultades y apoya al paciente y a la familia en su angustia continua; cuando se ve morir a un paciente por infección, por rechazo, o por ambas cosas se reafirma el valor de la vida de un ser humano. ¿Cuánto vale la vida de una persona? La respuesta es clara: "Lo que uno pagaría por la suya." El cirujano de trasplante enfrenta la vida de otra manera; le importan las grandes cosas, las pequeñeces desaparecen. Al fallecer un paciente, después de haber luchado por su vida, hace al cirujano decir la frase: "La vida es un cuento de idiotas." Alta médica El alta se vive como auténtica euforia; el paciente se come el mundo, su vida ha cambiado, su corazón es otro, aparece un periodo de adaptación en la sociedad, que lo mira como si fuera una persona distinta, de otro mundo.

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Su calidad de vida cambia radicalmente, puede hacer cosas que antes no podía, como deportes; su vida sexual da un gran vuelco en oportunidades que dificultaban y empeoraban su relación con su pareja. La calidad de vida del sujeto con trasplante es excelente, como puede comprobarse con dos ejemplos claros. Hace unos años se publicó que una persona con trasplante cardiaco corrió el maratón de New York, y recientemente se supo, con gran satisfacción, de la ascensión al Aconcagua (6 959 metros) por otro paciente que tenía un nuevo corazón. Donación y trasplante No hay trasplantes si no hay donantes. Esta frase usada con cierta frecuencia es real como la vida misma. Hasta el año 1966, en Estados Unidos, ni los más osados cirujanos, como el Dr. Tom Starzl, hubieran podido extraer un órgano con la circulación intacta de un paciente con muerte cerebral. Por ello, el primer trasplante cardiaco ortotópico fue realizado en Ciudad del Cabo. Al inicio de este siglo, Alexis Carrel afirmó que serían adecuados los órganos de una persona fallecida accidentalmente. A pesar de ello, no fue sino hasta 1966 cuando se aceptó el concepto de muerte cerebral. Para entonces, el papa Pío XII y la Iglesia Católica apoyaron la donación y apareció el Ad Hoc Committeee of the Harvard Medical School Report. Aunque España es el primer país en número de donantes (31.5 donantes por millón), existe todavía una cantidad importante de negativa familiar, y esto se debe muchas veces a desconocimiento de lo que es la muerte cerebral y a la educación de la población, que debe comenzar a edad muy temprana. Muerte cerebral El fenómeno de la muerte tiene al menos dos dimensiones: una filosófica y otra médica. El aspecto filosófico consiste en definir qué es la vida, y cómo se define la muerte. Fue Aristóteles quien definió al ser humano como "animal racional" o dotado de logros. Hay dos tipos de muerte: la vegetativa o animal y la cortical o humana. Por otro lado, la muerte cardiopulmonar consiste en el cese irreversible de estas funciones vitales. Pero la muerte cerebral o encefálica es la detención de las funciones cerebrales, y es la aceptada a partir de la conferencia de consenso de los Criterios de Harvard de muerte cerebral, que son: Falta de receptividad y respuesta. Ausencia de movimientos (observados durante una hora). Apnea (ausencia de respiración durante tres minutos sin respirador). Ausencia de reflejos (troncos encefálico y espinal). Electroencefalograma isoeléctrico o plano.

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Excluir que el paciente está en hipotermia (menos de 32°C), o con sustancias depresoras del sistema nervioso central. Todas las pruebas anteriores deben repetirse 24 horas después. Dichos criterios básicos fueron modificados posteriormente, por lo que el diagnóstico de muerte cerebral siempre es inequívoco. La aceptación del concepto de muerte cerebral a veces es difícil, dado que la sociedad no comprende cómo un paciente está muerto y su corazón sigue latiendo; ver un "cadáver latiendo" es lo que produce una de las causas de negativa familiar. El autor recuerda cuando le preguntó a una enfermera del equipo de trasplante si sería donante, y contestó: "a mí, doctor, eso me da mucho miedo". Cuando se ve morir por disnea (sensación de asfixia) a un paciente con cardiopatía terminal, entonces se entiende y se acepta trabajar a favor de la donación y el trasplante. Cirugía experimental La actividad de un cirujano consiste en asistencia, docencia e investigación, pero un lugar preponderante en su formación de trasplantes es la cirugía experimental. Todo programa de trasplantes tiene tres etapas: desarrollo de los protocolos, fase de formación de personal, donde la cirugía experimental es básica, y por último la fase clínica. Religión y trasplante Quién hubiera pensado hace 100 años que el hombre sería capaz de cambiar el corazón de una persona con un órgano proveniente de un "cadáver donante". El corazón siempre ha sido un órgano intocable, dado que en la antigüedad era el centro de los sentimientos, las emociones, y de la vida para muchas civilizaciones. Siempre se dice que si la gente supiera y aceptara que el centro de las vivencias y emociones está en el cerebro, para referirse al amor se dibujaría un cerebro y no un corazón, y los cirujanos cardiacos perderían la aureola de "todopoderosos" a favor de los neurocirujanos. En la actualidad, la mayor parte de las religiones aceptan la donación y el trasplante, inclusive los Testigos de Jehová, que no aceptan la transfusión sanguínea. Pío XII y luego Juan Pablo II comprendieron y apoyaron la donación de órganos y los trasplantes: "Impulso generoso del corazón; solidaridad humana y cristiana; calificación de hecho noble, meritoria, dar la propia sangre o un órgano a aquellos hermanos que tienen necesidad de ellos." Las tres grandes religiones occidentales, judaísmo, cristianismo e islamismo son favorables a las donaciones y a la utilización de los criterios de muerte cerebral.

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La ley del estado de Israel no exige el consentimiento de la familia para la extracción de los órganos de un cadáver, sino que los familiares sólo deben ser informados, reconocer el valor ético de la donación y que los cadáveres sean tratados con respeto y los restos sean enterrados. Sólo hace un año se aceptó el trasplante cardiaco como terapéutica en Japón, dado que la religión budista lo prohibía. Galicia y el cirujano de trasplantes Los habitantes de Galicia ven al cirujano de trasplantes como un dios, sin saber que es como los demás mortales, que trabaja, estudia y se equivoca. El autor recuerda que un paciente de un pueblo del área rural le dijo: "Quiero que usted me vea en consulta, no un cardiólogo; la razón es que usted tuvo mi corazón en sus manos y las manos dentro de mi cuerpo. No quiero ni pensar lo que su imaginación fue capaz de procesar... " Futuro Para el futuro de los trasplantes se tendrán que descubrir nuevos inmunosupresores que controlen el rechazo cardiaco del trasplante con donante humano, y por supuesto con donante proveniente de los animales (xenotrasplantes). Cuando esto último se logre, los cirujanos de trasplantes se convertirán en cirujanos de recambio, como ya se mencionó antes. La medicina entonces dará un cambio espectacular. La ciencia, la sociedad y la ética serán las que tomen las decisiones sobre hasta cuándo seguir. El concepto del Dr. Starzl de "hombre rompecabezas" será una realidad. A pesar de todo, el trasplante cardiaco sigue siendo un pequeño milagro, que se repite y se repite. BIBLIOGRAFÍA Bahanson HT. Transplantation-Resources. Matas Memorial Lecture. J Cardiovasc Surg 1989;30:1-10. Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Etica Biomédica. Barcelona. Masson, 1999. Carrel A. Surgery of the blood vessels and its application to changes in circulation and transplantation of organs. Bull John Hopking Hosp 1906;17:236. Cooper DKC, Novitzky D. The Transplantation and Replacement of Thoracic Organs. Kluwer Academic Publishers. 1990. Dorland. Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. México. Interamericana 1997. Entralgo PL. La Relación médico-enfermo: Historia y teoría. Madrid. Alianza, 1983. Gafo J. Trasplantes de Órganos: Problemas técnicos, éticos y legales. Madrid. Fundación Humanismo y Democracia. Publicaciones de la Universidad Pontificia Comillas, 1996. García D. Fundamentos de Bioética. Madrid. Manuales Eudema Universidad, 1989. Hairston P. Heart transplantation: Past, present and future. J Thorac Cardiovasc Surg 1965:50:1-8. http://www.sistema.itesm.mx/perfiles/mc.html

15. El cirujano de trasplantes

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16 El impacto de la mínima invasión DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Para muchas especialidades quirúrgicas, las técnicas endoscópicas y de mínima invasión han formado parte esencial del armamentario quirúrgico desde hace más de 30 años; sin embargo, los nuevos desarrollos en la tecnología óptica, la miniaturización y las engrapadoras, por ejemplo, han ampliado el horizonte de los procedimientos por mínima invasión a casi todas las especialidades, entre ellas la neurocirugía y ía cirugía de corazón. Se considera importante dar a conocer que muchos de estos desarrollos han provenido de un objetivo fisiológico: disminuir el traumatismo quirúrgico, y por ende lograr una menor respuesta al mismo y una recuperación y rehabilitación más cortas, lo cual, desde el punto de vista real, representa una mejor calidad de atención para el paciente (haciendo a un lado todos los comentarios sobre mercadotecnia, modas, etc.). Quien tenga la objetividad de analizar alguna de las operaciones abdominales comunes convencionales, no podrá negar que gran parte de las molestias y problemas que presentaban los pacientes intervenidos de colecistectomía, cirugía antirreflujo gastroesofagogástrico o histerectomía por vía abdominal se debían principalmente al abordaje quirúrgico, lo que hoy por hoy, con el advenimiento de la cirugía laparoscópica, prácticamente no existe. Tal vez el único problema al respecto sea la resistencia al cambio. Al autor le ha tocado vivir en cuatro ocasiones el proceso del cambio. La primera fue durante la capacitación en cirugía cardiovascular en la Universidad de Texas, donde el departamento de cirugía general, mediante sesiones documentales, de manera simple y ordenada inició ejercicios en el laboratorio de cirugía experimental y luego en el de cirugía clínica. De inmediato se establecían las guías de diagnóstico y terapéuticas; los manuales de procedimien133

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tos; se integraba la cirugía laparoscópica a sus sistemas diarios, y se iniciaban cursos de especialidad. La segunda ocasión de cambio fue a su regreso a México, etapa en la cual se inició el establecimiento de la cirugía laparoscópica en este país. Primero surgió la gran resistencia por parte de muchos cirujanos, tal vez debida a escepticismo e ignorancia o temor a la nueva tecnología. Aunque las casas comerciales y algunas instituciones de salud pronto pusieron en práctica talleres y cursos de práctica con animales para capacitar a los especialistas, muchos cirujanos empezaron los procedimientos en el paciente con apoyo de otro cirujano más experimentado, mucho tiempo antes de pasar por el laboratorio de cirugía experimental. Por último, y después de unos 10 años, la cirugía laparoscópica se estableció formalmente en México. Sin embargo, por problemas económicos y por ignorancia desde el punto de vista administrativo, no se tomó en cuenta que tres o cuatro días de hospitalización y quince días de incapacidad representan un monto económico mucho mayor que el costo de los desechables para este tipo de intervenciones. Por otra parte, como no es del dominio de todos los cirujanos ni parte integral de los programas de enseñanza, se ha creado una élite de cirujanos laparoscopistas que tratan de normar la práctica de la misma. El autor está de acuerdo en la intención de vigilar y promover la calidad, pero la laparoscopia a nivel internacional es parte integral e inseparable de especialidades como la cirugía general o la ginecología, por lo que no se debe considerar como capacitación aparte, sino que dicha enseñanza debe ser obligatoria para que al egresar se esté tan capacitado en esta área como en la cirugía convencional. La tercera vez que este autor vivió el proceso del cambio fue en circunstancias especiales, con respecto del desarrollo de la cirugía de mínima invasión. Fue en 1994, cuando después de hacer una serie de revisiones bibliográficas, viajes al extranjero y trabajo en el laboratorio de cirugía experimental dio inicio a la primera serie clínica en México de cirugía de revascularización coronaria al sistema izquierdo sin circulación extracorporal. Entonces se tenía todo el sustento científico, y cuando se presentaron los resultados iniciales (no había complicaciones a pesar de ser pocos pacientes) fue rápidamente "satanizado" por toda la comunidad nacional. A su entender, esto sólo era cierta agresión política (típica en este medio) y gran ignorancia, ya que estos esfuerzos se estaban llevando a cabo en forma paralela en varios países, y al ignorar los procedimientos se puso en evidencia la falta de conocimiento general. La oposición mostrada hacia este trabajo tuvo como consecuencia recortar el programa y continuar a un ritmo muy lento. Incluso se estuvo a punto de iniciar un protocolo experimental de revascularización coronaria por toracoscopia utilizando circulación extracorporal por vía femoral. Dada la oposición mencionada, no se logró reunir el apoyo necesario para iniciar el proyecto mencionado. La cuarta y última sorpresa con respecto de la cirugía de mínima invasión ocurrió hace unos dos años, cuando la comunidad mexicana de cirujanos de corazón conocieron la explosión norteamericana hacia la cirugía coronaria a

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corazón latiendo, y la experiencia europea con cirugía toracoscópica mediante circulación extracorporal por vía femoral, e incluso la cirugía asistida por robótica. De un día al otro, olvidaron toda la agresión y oposición a los trabajos que se habían presentado cuatro años antes, y ahora no sólo es la cirugía de moda, sino que todo mundo es un experto en ella. Estos cortos comentarios dan a conocer varios puntos. Primero, la gran ignorancia que existe hacia lo que está pasando a nivel mundial y la dirección que está tomando el "matrimonio" de la tecnología y la medicina. Segundo, que todos los esfuerzos de evolución van dirigidos hacia la disminución del traumatismo quirúrgico en el paciente y a lograr una mejor y más rápida rehabilitación. Tercero, que en gran parte de la medicina se desconoce el verdadero impacto económico de la práctica actual, y se piensa que la inversión y la modernización encarecerán la atención, en vez de hacer estudios formales sobre ésta como un proceso integral que involucre a todos los acontecimientos relacionados con una operación, desde el diagnóstico, hasta el procedimiento, la recuperación, la rehabilitación, la reintegración a su medio, la incapacidad y la medicación perioperatoria. La rápida recuperación de los pacientes sometidos a estos procedimientos ha logrado que se realicen con mayor frecuencia que la cirugía convencional, como el ejemplo de la cirugía antirreflujo por vía laparoscópica. Hace años, los gastroenterologos eran muy renuentes a referir pacientes para procedimientos tipo Nissen; sin embargo, los sorprendentes resultados que muestran estas operaciones realizadas por vía laparoscópica han dado lugar a que los médicos tratantes ya no mantengan con tratamiento médico durante años a los pacientes candidatos para cirugía. Asimismo, durante estos años la medicina mexicana ha mostrado una importante capacidad de desarrollo e innovación, despreciadas por las cúpulas cientificoempresariales, negando así la posibilidad de crecimiento interno y dependiendo para ello, 100% de la industria e investigación extranjeras. Por último, este es sólo el principio. Se está viviendo en la punta de un iceberg y hay que ser críticos y contemplativos en la evolución de la cirugía hacia la telecirugía, la robótica y la miniaturización. Como en toda la vida del médico, la educación médica continua es parte integral de la profesión y es necesaria e imprescindible la necesidad de adiestramiento o readiestramiento. No puede cubrirse el sol con un dedo y hacer oídos sordos de la tormenta que se encuentra alrededor. La mejor opción tal vez será regresar a los libros y acercarse a las nuevas generaciones, quienes han crecido como parte de estos desarrollos tecnológicos, y participar con ellos.

BIBLIOGRAFÍA Wyke A. 21st Century Miracle Medicine. New York. Plenium Trade, 1997.

17 Filosofía de la cirugía miniinvasiva DR. ALEJANDRO WEBER SÁNCHEZ

La cirugía miniinvasiva, según se conoce en la actualidad, es resultado de los esfuerzos continuos y eslabonados de muchas generaciones de cirujanos visionarios, quienes a pesar de las vicisitudes, de críticas e incomprensiones han anhelado curar con cirugía los padecimientos, sin producir el daño involuntario que se ocasionaba al abrir las cavidades corporales a través de grandes incisiones en el cuerpo. Hace más de 200 años, el cirujano inglés John Hunter ya vaticinaba que algún día, de alguna manera, se iban a realizar las intervenciones quirúrgicas sin tener que hacer grandes incisiones. Resulta fascinante hacer un análisis de lo que ha ocurrido a través del tiempo con esta manera de abordar al paciente que es sometido a cirugía, en especial en los últimos años, en que los cambios se han dado a una velocidad vertiginosa y en los cuales nos ha tocado vivir el privilegio inmerecido, reservado a unos cuantos, de ser testigos de los grandes acontecimientos, como éste en la historia de la medicina, que ha de servir a unos, para corregir posibles errores y así evitar cometerlos de nuevo, y a otros, como ayuda y estímulo cuando el camino sea difícil. Aunque la exploración endoscópica de la cavidad abdominal se inició desde principios de siglo XX, no es sino hasta finales del decenio de 1980 cuando ocurre una difusión explosiva, debido por una parte a los grandes avances tecnológicos, y por otra a que la videograbación de los procedimientos quirúrgicos facilitó su difusión y permitió su rápida aceptación y expansión. A esta cirugía se le conoce con diversos nombres: laparoscópica si se practica en el abdomen, tomando el término de las raíces griegas laparo, que significa abdomen, y skopein, mirar; toracoscópica si se efectúa en el tórax; artroscópica si se lleva a cabo en alguna cavidad articular, y así sucesivamente. En sentido más genérico se le conoce como cirugía endoscópica o miniinvasiva, y sobre todo, 137

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entre los pacientes es conocida como microcirugía, aunque en el sentido estricto no lo sea. Al inicio sólo se utilizaba con fines diagnósticos. Hipócrates hacía referencia a la exploración del recto utilizando un espejo, y por la misma época ya se usaban espejos para exploración ginecológica. Sin embargo, se atribuye a Abulcasis, en el siglo x, haber efectuado el primer examen de un órgano interno, el cuello uterino, utilizando una luz reflejada. Otros instrumentos diseñados con el paso del tiempo permitieron examinar los recesos nasales o la vejiga, también con luz artificial y espejos. En 1805, Philipp Bozzini, en Frankfurt, desarrolló por primera vez un instrumento en el que se colocaba una vela cuya luz era reflejada por un espejo, al cual se podían adaptar diferentes cánulas para observar la uretra, la vejiga, el recto o la vagina. Su instrumento lamentablemente no sólo no tuvo aceptación, sino que fue condenado por la comunidad médica de la época; no obstante, fue la base para el futuro desarrollo de la endoscopia. En 1853, Antonin Desormeaux construyó otro endoscopio versátil incorporando una lámpara de keroseno con un tubo, un espejo y una lente que condensaba la luz para observar la vejiga, el cuello uterino y el útero, y con este Pantaleoni pudo extirpar una neoplasia sangrante de la cavidad uterina. La gran limitante, en aquella época, para el desarrollo de la endoscopia era el daño térmico que causaba la fuente de luz. A mediados del siglo XIX, el dentista Julius Bruck utilizó por primera vez un alambre "incandescente" de platino como fuente de luz interna para examinar la boca, y para disminuir el riesgo de quemadura desarrolló una envoltura que bañaba con agua para enfriarlo. No es de extrañar que la endoscopia urológica evolucionara antes que otras especialidades, ya que el efecto de enfriamiento que ejercía el agua en la vejiga sobre la fuente de luz aminoraba la posibilidad de quemadura visceral. El ingenio de Edison hizo posible, en 1886, adaptar un bulbo incandescente en la punta de un cistoscopio, con lo cual mejoró la visión, aunque la posibilidad de lesión térmica seguía existiendo. En el decenio de 1890, los sistemas ópticos también mejoraron. El primer cistoscopio operatorio desarrollado por Nitze, en 1879, utilizaba lentes prismáticas y un "conducto operatorio" a través del cual se podían insertar dilatadores ureterales; también incorporó un sistema de circulación con agua helada para prevenir lesiones térmicas a la vejiga. Para entonces, la esofagoscopia, la proctoscopia y la laringoscopia ya eran procedimientos comunes. George Kelling efectuó la primera exploración en una "cavidad cerrada", en 1901. Mediante el cistoscopio de Nitze, ante un congreso médico en Hamburgo practicó la inspección de la cavidad peritoneal de un perro, después de insuflar aire en el abdomen por medio de una aguja, denominando a este procedimiento celioscopia. En ese mismo año, el ginecólogo ruso Dimitri Ott describió una técnica para ver directamente la cavidad peritoneal insertando un espejo a través del fondo de saco vaginal posterior. Nueve años más tarde, el cirujano sueco Jacobaeus efectuó y publicó sus estudios sobre laparoscopia y toracosco-

17. Filosofía de la cirugía miniinvasiva

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pia; con esta última diagnosticaba las enfermedades típicas de la época, como sífilis, tuberculosis, lesiones malignas y cirrosis. Desarrolló un toracoscopio y un cauterio de punta caliente para el tratamiento de lesiones tuberculosas, y posteriormente un trocar por donde introducía el cistoscopio con entrada especial para el aire. Para 1925 ya había algunos estudios acerca de la utilidad de la laparoscopia y de la absorción del aire que se insuflaba para distender la cavidad abdominal. Los tubos o trocares para el paso del endoscopio se introducían directamente en el abdomen, con gran riesgo de lesión visceral, ya que por lo común no se hacía neumoperitoneo previo. Otto Goetze, en Alemania, y Janos Veress, en Hungría, en 1918 y 1938, respectivamente, diseñaron agujas que permitirían establecer el neumoperitoneo y la entrada de los trocares en forma más segura. Tenían un obturador disparado por un resorte, el cual al atravesar el peritoneo cubría el bisel de la aguja para evitar la lesión visceral. Lo curioso es que ninguno de ellos las desarrolló sólo para laparoscopia, sino para radiología diagnóstica, el primero, y para el drenaje de ascitis, el segundo. En la actualidad, dicho dispositivo se sigue utilizando casi sin cambios en su estructura. Hasta 1929, estos procedimientos se efectuaban insertando un solo trocar o tubo por donde se introducía el endoscopio. Después de más de 20 años, al gastroenterólogo alemán Hans Kalk se le ocurrió efectuar una segunda punción para introducir un instrumento auxiliar y así logró movilizar las vísceras, ya que casi todos estos procedimientos eran sólo de naturaleza diagnóstica. La endoscopia diagnóstica es una cosa, pero la laparoscopia operatoria es otra totalmente diferente. El cirujano alemán Fervers, en 1933, llevó a cabo la primera lisis de adherencias, pues la laparoscopia no se concebía como posibilidad terapéutica. Poco después, John Rudock publicó su experiencia en 500 procedimientos, a los que llamó peritoneoscopias, e hizo destacar la importancia de la toma de muestras para biopsia mediante este método. A pesar de todos estos adelantos, la laparoscopia era considerada por la élite médica y quirúrgica como un procedimiento realizado a ciegas, con alto riesgo y sin mucha utilidad práctica, por lo cual no era bien aceptada. Aunque las dificultades se iban venciendo una a una y se daba mayor seguridad al método, existía el riesgo del aire que se introducía sin control en la cavidad abdominal por medio de jeringas; por ello, Raoul Palmer, en Francia, recalcó la conveniencia de valorar y vigilar la presión intraabdominal. No fue sino hasta mediados de 1960 cuando el ginecólogo alemán Kurt Semm desarrolló un aparato de insuflación automática que registraba la presión intraabdominal y el flujo de gas, lo que aumentó la seguridad y redujo las complicaciones. Semm, gran innovador, también hizo otras contribuciones a la cirugía laparoscópica, como el desarrollo del sistema de irrigación, un aplicador de sutura con nudo prefabricado, las tijeras de gancho, un morcelador de tejidos, y un "entrenador" para la cirugía endoscópica. Refino varias técnicas ginecológicas, y en 1982 efectuó la primera apendicectomía laparoscópica. Curiosamente, en la ginecología fue donde surgieron los primeros actos de la cirugía digestiva, como la

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liberación de adherencias intestinales, la sección de bridas oclusivas y la apendicectomía. No es raro que los ginecólogos efectuaran apendicectomías, ya que movilizaban con soltura las trompas y los ovarios, en tanto que los cirujanos de aparato digestivo consideraban peligrosos estos procedimientos. Otros avances significativos que ocurrieron casi en forma simultánea fueron el progreso de las fuentes de luz y la óptica. En 1952, Fourestier construyó un laparoscopio que incluía una varilla de cuarzo capaz de conducir la iluminación desde una fuente de luz externa a la cavidad peritoneal, pero no tuvo aceptación, pues se adujo que era frágil y costosa, por lo que fue desacreditada. Sin embargo, fue la base para el desarrollo de la transmisión de la luz por medio de la fibra óptica, que se utilizó para los endoscopios de los gastroenterólogos. Este avance eliminó el riesgo de las quemaduras en las vísceras, producidas por la luz incandescente de la punta de los endoscopios. No obstante, entre 1950 y 1960, las quemaduras viscerales ocasionadas por el electrocoagulador monopolar siguieron causando morbilidad y mortalidad en laparoscopia, y fueron motivo de crítica y de demandas frecuentes, sobre todo contra los ginecólogos. Entender la causa de estas lesiones condujo al uso de las pinzas bipolares, lo cual reducía los riesgos de lesión térmica; más adelante dio lugar al uso del bisturí armónico, que trabaja convirtiendo la energía eléctrica en vibración a velocidades altísimas, sin quemar, lo que ha hecho la cirugía más segura y efectiva. En la endoscopia también hubo grandes avances, como el advenimiento del sistema de lentes-barra propuesto en el decenio de 1960 por el profesor inglés Harold Hopkins, quien adaptó el sistema de transmisión de luz por fibra óptica. Es curioso que éste haya sido rechazado por los fabricantes de Estados Unidos, quienes no le vieron ventajas al invento; sin embargo, este sistema fue adoptado por los alemanes y dio un gran impulso a la endoscopia al mejorar la definición y brillantez de las imágenes, sentando así las bases para el desarrollo de la laparoscopia actual. Aunque los ginecólogos empleaban la laparoscopia con frecuencia, e incluso realizaban procedimientos quirúrgicos de manera sistemática, como los mencionados, para el cirujano general siguió siendo un método de naturaleza eminentemente diagnóstica, y su uso se limitaba a algunos hospitales en donde había alguien interesado en el mismo. En Cuba, por ejemplo, tuvo gran desarrollo como procedimiento diagnóstico, y aún se sigue empleando con mucha frecuencia debido a la carencia de diversos equipos utilizados para este fin, en gran parte por la tenacidad de Raimundo Llanio, gastroenterólogo convencido del método, quien logró hacer escuela y extender por toda la isla el uso y los beneficios de la laparoscopia diagnóstica. Resulta interesante hacer notar que aunque en 1980 Semm realizaba 75% de los procedimientos ginecológicos por laparoscopia, y durante sus 20 años de experiencia había demostrado una bajísima incidencia de complicaciones en casi 14 000 procedimientos, el método era criticado acremente en los congresos y reuniones médicas; incluso cuando Semm presentó su apendicectomía laparoscópica, sufrió amenazas de expulsión de las sociedades científicas a las que

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pertenecía y la recomendación de que dejara de efectuar ese tipo de intervenciones arriesgadas y sin beneficio. Para esa época, la laparoscopia diagnóstica y la cirugía laparoscópica se restringían a lo que el cirujano podía ver a través del endoscopio. Por tanto, era difícil o imposible para los asistentes ayudar en los procedimientos, lo cual constituía una limitante muy importante para el desarrollo de técnicas más complejas. Con el tiempo se desarrollaron instrumentos auxiliares de la visión que se adaptaban con brazos articulados al laparoscopio; sin embargo, el problema persistió, porque la solución resultaba poco práctica y costosa. En ese ambiente, en 1985 Filippi realizó la primera colecistectomía laparoscópica en un perro. En algunas partes del mundo había cirujanos interesados en disminuir las molestias y los problemas de las grandes heridas quirúrgicas, los cuales no estaban convencidos con el aforismo de "a grandes cirujanos... grandes incisiones", como era el decir de la época. Algunos de ellos, como Francois Dubois, en París en 1982, utilizaban una técnica de miniincisión subcostal a la que llamaban "minilaparotomía", con 1 700 casos informados con buenos resultados. Los escasos instrumentos, elementos y equipos de que se disponía entonces para el procedimiento endoscópico, y el problema de la visibilidad, que impedía la ayuda de los asistentes al cirujano, hicieron que el procedimiento de la colecistectomía laparoscópica se considerara inseguro. Sin embargo, otros creían en las posibilidades de la vía de abordaje miniinvasiva. Aunque por mucho tiempo se dio crédito a Phillipe Mouret por la primera colecistectomía laparoscópica completa en humanos realizada en marzo de 1987 en Lyon, Francia, se sabe que en 1985, en Alemania, Enrich Mühe efectuó una colecistectomía con ayuda de un endoscopio con conducto operatorio que él mismo había modificado y al que llamó "galloscopio". En Argentina, Aldo Kleiman, residente de cirugía, interesado también en los procedimientos miniinvasivos, presentó un trabajo de colecistectomía en ovejas ante el Congreso Argentino de Cirugía, lo que ayudó a probar que era posible hacer procedimientos quirúrgicos más complejos, aun con las dificultades a las que se enfrentaba. Con el advenimiento de técnicas avanzadas en electrónica, el problema limitado de la visión quedó solucionado. Con el desarrollo, en 1986, de una minicámara computadorizada de video que se adaptaba al endoscopio, todos en la sala de operaciones pudieron ver simultáneamente el procedimiento y ayudar de manera segura y efectiva. Este último adelanto permitió, sin duda, el asombroso salto de la cirugía endoscópica. El uso de cámaras y monitores de video de alta resolución permite ver el campo operatorio con gran claridad, definición y ampliación, y hace mucho más fáciles y seguras las operaciones. El autor recuerda que la primera vez que tuvo la oportunidad de ver el video de una colecistectomía laparoscópica se dijo a sí mismo: "este es el futuro de la cirugía..." En el transcurso de 1988, en Francia, Estados Unidos e Inglaterra se empezaron a realizar con éxito las primeras colecistectomías laparoscópicas, aunque

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con resistencia por parte de la mayoría de los cirujanos tradicionalistas, que la veían como un procedimiento poco factible de aplicar y con un riesgo muy elevado. Vale la pena mencionar que la experiencia de Dubois, de 63 casos de colecistectomía laparoscópica, sometidos para publicación en 1988, fue rechazada porque la técnica se consideró "muy peligrosa para ser difundida..." Tendría que pasar un año para que el artículo fuera aceptado. En México, el 29 de junio de 1990, Leopoldo Gutiérrez fue el primero en realizar en América Latina la colecistectomía laparoscópica con un equipo híbrido, ya que al ser cirujano y endoscopista utilizó algunos elementos de su equipo de endoscopia y algunos otros de los equipos laparoscópicos que apenas conocían los distribuidores de las casas comerciales. Los primeros informes de este procedimiento en la literatura aconsejaban reservarlo para pacientes con bajo riesgo quirúrgico, no obesos, sin patología aguda y con múltiples restricciones, y proponían muchas más contraindicaciones que indicaciones para el mismo. A partir de 1990, cuando las ventajas de la colecistectomía laparoscópica se hicieron evidentes, los mismos pacientes empezaron a pedir que les realizaran la intervención con este método, evitando la cirugía abierta. No tardó mucho tiempo en ser catalogada en Estados Unidos como el "estándar de oro", y muchos cirujanos se vieron obligados a operar con este procedimiento aun en casos en que no hubiera convencimiento, o peor aun, sin tener la capacitación formal ni la asistencia de los que ya habían pasado por la "curva de aprendizaje". Esto dio por resultado una incidencia mayor de lesiones de vías biliares y otras complicaciones, que los detractores del método utilizaron como argumento para desacreditar el procedimiento. Sin embargo, los resultados no dejaban lugar a dudas de que era una vía de abordaje con múltiples beneficios, comparada con la cirugía convencional. Para quienes la practicaban en forma sistemática, como el autor, no cabía duda que se trataba del método de elección para la extracción quirúrgica de la vesícula, aun en los casos agudos y en aquéllos en los que al principio se consideraban como contraindicaciones. No se trataba de un temerario desafío a lo establecido, sino de una convicción basada en lo que a diario suscitaba entre los pacientes, en comparación con el procedimiento abierto; o sea, mínimo dolor posoperatorio, estancia hospitalaria mucho más reducida, recuperación y reintegración más rápida a las actividades cotidianas, un aspecto estético superior, además de evitar las complicaciones de la herida quirúrgica y otras derivadas, como el íleo posoperatorio, las complicaciones pulmonares, y así sucesivamente. Siempre hubo la posibilidad de convertir el procedimiento a cirugía abierta en cualquier momento, y cualquier avance de la técnica miniinvasiva era considerado un logro. Había el convencimiento de que a medida que nos familiarizábamos con el método éste se volvía más fácil, y cada vez se podían lograr más detalles, aun los que se consideraban al principio como muy difíciles, como la sutura acostumbrada en la cirugía tradicional. Era evidente que este método de abordaje era ventajoso y valía la pena intentarlo siempre que fuera posible, con bajo riesgo para el paciente. Algunos, aun viendo esas ventajas, decían que

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esta cirugía era sólo para unos cuantos, para una élite de pacientes que la podían pagar, ya que los primeros equipos en casi todo el mundo fueron adquiridos por particulares y no por hospitales públicos o universitarios. Pronto se vio que esto no era así, pues al contrario de lo que se creía, demostró ser una cirugía más económica y de aplicaciones para toda la población. Más aún, cuando la recuperación y la reintegración al trabajo son más rápidas, pueden significar ahorros de gran magnitud no sólo para el paciente en particular, sino para las empresas y para el mismo país. En un estudio efectuado por el Instituto Mexicano del Seguro Social de México, se demostró que con el ahorro logrado por la colecistectomía laparoscópica, en cinco años se podría construir un hospital regional equipado, sin contar con el ahorro generado por las incapacidades. De todas estas ventajas se derivó que su uso se ampliara a múltiples procedimientos, con los mismos buenos resultados que en la colecistectomía, siempre y cuando la cirugía la efectúen cirujanos capacitados y con experiencia. No sólo ha habido ventajas para el paciente, sino beneficios para el cirujano, pues su visión es mucho más clara aun en lugares poco accesibles del tórax o del abdomen, sobre todo en pacientes obesos, por lo que muchas de las contraindicaciones iniciales han pasado a ser ventajas, al realizar la cirugía por el método endoscópico. Cuando se hace referencia a este procedimiento en cursos y congresos se procura que los cirujanos que lo practiquen lo hagan por convencimiento de las cualidades del método, y no por estar a la moda o por no quedar fuera del mercado y de las preferencias de los pacientes. Algunos de los procedimientos laparoscópicos que aún no se habían efectuado en el país fueron realizados por el autor. Con honestidad, se hacía saber al paciente que aunque se tenía experiencia en vesícula y otras cirugías endoscópicas, sería la primera vez que se efectuara ese procedimiento en particular, y si no fuera posible siempre existía la posibilidad de cambiar a cirugía convencional. A pesar de esa advertencia, ningún paciente rechazó el procedimiento y todos quedaban satisfechos y convencidos de las bondades del mismo. Sin embargo, había preocupación por las posibles complicaciones. El autor recuerda a uno de sus primeros casos de hernia laparoscópica con recidiva. Estaba muy apenado, y al explicar la falla al paciente y a sus familiares, ellos mismos lo tranquilizaron comentando que en el mismo hospital había una persona conocida que había sido intervenida por hernia con cirugía abierta, en la cual también ocurrió recidiva, por 4o que comprendían que eso podía pasar, pero que estaban contentos de que el procedimiento se hubiera efectuado por un método menos invasivo; incluso le otorgaron permiso de intervenir de nuevo por esa vía para investigar la causa de la recidiva, aunque la reparación definitiva en este caso se hizo en forma abierta, pero se aprendió mucho. El paciente hizo una comparación entre los dos procedimientos con su puño y letra, y efectuó un balance de sus dos experiencias. A pesar de todo, favorecía al procedimiento miniinvasivo y decía que si tuvieran que volver a intervenirlo optaría de nuevo por este método.

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Filosofía quirúrgica

Es interesante recordar que se hacían sesiones de discusión médica para criticar que el procedimiento se hubiera efectuado por la vía laparoscopica, aun cuando el paciente se encontrara en buenas condiciones. Sin embargo, cuando había complicaciones la crítica médica era muy severa. Por fortuna, en los casos del autor en los que hubo complicaciones siempre se mantenía informados a los pacientes de todo cuanto ocurría, por lo que existió mucha comprensión de su parte, más que de los propios colegas. No fue así en otros casos, en los que incluso se publicaban anuncios en los periódicos estadounidenses de que si el paciente era intervenido con cirugía laparoscopica estuvieran atentos a cualquier complicación para demandar al médico. Estas y otras actitudes motivaron numerosas demandas médicas con gran perjuicio para los cirujanos. Las satisfacciones derivadas de los resultados obtenidos en los pacientes eran mucho mayores que todas las dificultades, y fueron el impulso para continuar. Al principio lo difícil no sólo era la crítica, sino que además no se disponía de experiencia ni instrumental adecuados, pero fueron vivencias muy satisfactorias, más aún si se considera que ahora se dispone de equipo e instrumentos muy desarrollados, a tal grado que en los congresos actuales de cirugía, en ocasiones se da más importancia al área miniinvasiva que a la cirugía abierta. Hoy se dispone prácticamente de todos los instrumentos que existen para cirugía abierta, sin considerar los avances que estos instrumentos experimentan día a día. Sin embargo, también hay muchos cirujanos que sin preparación adecuada se sienten capaces de practicar intervenciones endoscópicas que terminan en tragedias, o quienes no piden ayuda a los que ya pasaron por esa curva de aprendizaje. La enseñanza está cambiando en forma vertiginosa, y en los programas actuales de residencia, e incluso en los de pregrado, ya se incluye la cirugía miniinvasiva como algo que no puede ser soslayado y que cada vez se vuelve algo más cotidiano, incluso para los mismos pacientes, a quienes ya les resulta extraño tener que ser sometidos a cirugía abierta cuando esa misma intervención le fue practicada a algún conocido o familiar sin tener que abrirlo. Como indica Dubois : "Hoy en día es cada vez mayor la familiaridad de los cirujanos con las técnicas de cirugía endoscópica, gracias a todos aquéllos que se preocuparon por organizar la enseñanza práctica, por las cirugías de demostración, por los seminarios, por los cursos, etc. Actualmente uno puede darse cuenta de que las nuevas generaciones de cirujanos, desde su preparación en la residencia practican en forma natural la laparoscopia y se sienten en este ambiente como peces en el agua." La enseñanza de esta técnica quirúrgica también ha marcado un hito en la historia. A muchos cirujanos les ha tocado aprender este método después de haber terminado el periodo de residencia, y la capacitación se llevó a cabo en cursos teorico-prácticos y en los laboratorios con animales de experimentación. Pero, sin duda, la enseñanza más importante es la que se recibe en el quirófano, de cirujano a cirujano. Esta es una experiencia singular que ha permitido compartir en la sala de operaciones lo que en otras épocas parecería

17. Filosofía de la cirugía miniinvasiva

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muy difícil, o sea, demostrar una gran humildad y pedir ayuda a cirujanos con mayor experiencia en algunas técnicas, y también apoyar a los colegas al iniciar su aprendizaje en cirugía miniinvasiva, lo que significa a su vez una gran enseñanza para ambas partes. Hoy en día, muchas técnicas de cirugía general, de tórax, neurológicas y de otorrinolaringología, entre otras, se realizan por la vía miniinvasiva, lo que ha dado cabida a resultados tan excelentes como los de la colecistectomía. Su desarrollo continúa en forma regular y progresiva, y es impresionante atestiguar avances tecnológicos tan formidables que hace apenas un decenio hubieran parecido imposibles, como la resolución del video de alta tecnología, el bisturí armónico que causa menos daño a las estructuras anatómicas y es mucho más práctico y seguro, las cámaras de tercera dimensión, la telecirugía, la robótica, el aprendizaje con realidad virtual, la cirugía acuscópica en la que el calibre de los instrumentos es cada vez menor, hasta semejar una aguja, y otras más. Numerosos procedimientos que antes parecían imposibles ahora son factibles gracias a los avances tecnológicos y a la tenacidad de los cirujanos. Las comunicaciones hacen que los pacientes estén cada vez mejor informados. En muchas ocasiones toman sus propias decisiones y rechazan a quienes arguyen que no es posible realizar la intervención miniinvasiva en diferentes circunstancias, o a quienes en otros casos ilustran a sus sorprendidos cirujanos de lo que leyeron en el último artículo publicado en Internet. Se comentaba que hace 150 años, en los inicios de la anestesia, tal vez los pacientes y los médicos eran renuentes a que se efectuara una cirugía empleando anestesia, por los riesgos que ésta parecía tener, pero ahora un cirujano que propusiera una intervención sin anestesia sería visto como poco confiable en todos sentidos. Tal vez así ocurra a las generaciones futuras cuando se les proponga una cirugía que no sea mininvasiva, y mirarán con recelo y extrañeza a quien les haga semejante ofrecimiento. Muchos de los mitos que al principio rodeaban a la cirugía endoscópica van cayendo por su propio peso. Los argumentos iniciales de que era una cirugía experimental, más costosa y peligrosa, de la cual no había resultados, son vencidos con los hechos obtenidos a través de importantes estudios y de los análisis de resultados mundiales. Tampoco es posible ignorar que esta cirugía, como todas, conlleva riesgos, y que además de los riesgos de los procedimientos quirúrgicos abiertos tiene los, propios del procedimiento endoscópico. Por ello, el cirujano debe recibir una capacitación especializada y cuidadosa, y efectuar un análisis detallado y un prudente juicio quirúrgico lleno de humildad para discernir lo que debe hacerse por el procedimiento miniinvasivo, o cuándo debe convertirse éste en cirugía convencional u optar desde el principio por cirugía abierta. Los retos de esta disciplina para el futuro incluyen el desarrollo de instrumentos y técnicas, y la adquisición de habilidades para su práctica. Los beneficios que ofrece son indiscutibles, pues no sólo comprende la recuperación ex-

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traordinariamente rápida, con estancia hospitalaria corta y mínimo dolor para los pacientes, sino las pruebas de menor inmunodepresión, mejoría significativa en cuanto a costo-beneficio, y en algunos casos, como en las hernioplastias, un futuro prometedor en cuanto a la reducción de la recidiva. Ha sido un honor y un privilegio haber nacido en esta época de cambio y transición. La historia sirve para darse cuenta de que aunque en ocasiones algo pueda parecer descabellado o sin utilidad, se debe tener cuidado en desecharlo a priori, por inverosímil que pueda parecer. Por último, la mayor motivación que debe guiar al cirujano es el bienestar de los pacientes, quienes le confían su situación. Para ello, se deberá hacer un sincero esfuerzo, después de un análisis cuidadoso, por poner en la balanza los riesgos y los beneficios. El médico debe estar agradecido no sólo con aquéllos que a lo largo de la historia han hecho de este sueño una realidad, sino con quienes fueron poniendo piedra sobre piedra, desde los cimientos, para construir este impresionante edificio de la medicina. Así, la cirugía endoscópica es una realidad creciente y sus fronteras son las de la imaginación y de los cirujanos entusiastas que la practican. Quien hable de la cirugía endoscópica como cirugía del futuro vive en el pasado... BIBLIOGRAFÍA Acuerdo Oficial para la Regulación de la Cirugía Laparoscópica en México. Rev Cir Gen 1993:15:147-148. Cueto GJ. Serrano BF, Ramírez AG, Fernández VR. Colecistectomía por laparoscopia. Rev Cir Gen 1991:13:52-54. Dubois F, Berthelot G. Levard H. Cholecystectomy par coelioscopy. Nouv Presse Med 1989:18:980-982. Gutiérrez L. Grau L. Rojas A, Mosqueda G. Colecistectomía por laparoscopia: Informe del primer caso realizado en México. Endoscopía 1990;3:99-102. Jacobaeus HC. Über die Moglichkeit. die Zystoskopie bei Untersuchung seroser Hohlungen Anzuwenden. Munch Med Wochenschr 1910;57:2090-2092. Kelling G. Über oesophagoskopie, gastroskopie und coelioscopie. Munch Med Wochenschr 1901:49:21-24. Kleiman A, García-Pottevin O. Colecistectomía laparoscópica en ovejas. Rev Arg Cirug 1987:52:317-320. Mühe E. Die erste Cholecystektomie durch das laparoskop. Langenbecks Arch Klin Chir 1986:369:804. Semm K. Advances in pelviscopic surgery (appendectomy). Curr Prob Obstet Gynecol 1982:5 (fascículo completo). Serrano F, Weber A, Cueto J. La colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda. Rev Med La Salle 1992;13:9-12. Veress J. Neues instrument zur Ausführung von Burst-oder bauchpunktionenund pneumothorax behandlung Dts Med Wocheschr 1938;41:1480. Weber SA, Serrano BF, Cueto GJ. La cirugía laparoscópica, evolución y perspectiva actual. Rev Cir Gen 1992:14:108-111.

18 El retiro del cirujano DR. RAFAEL MUÑOZ KAPELLMANN

En 1940, el poeta Paul Valéry fue invitado a dirigir la palabra a los cirujanos en la sesión inaugural del Congreso de Cirugía celebrada en el Anfiteatro de la Facultad de Medicina de París. He aquí algunos fragmentos de su "Discurso a los Cirujanos". "Vuestra profesión es una de las más íntegras que se conocen. Exige la existencia y el uso del hombre total." "Ser cirujano requiere un repertorio tan rico de facultades que la coincidencia de tantos recursos distintos en un individuo hace del cirujano un caso singularísimo y casi imposible, y contra cuya existencia sería prudente apostar. Y sin embargo, señores, vosotros sois..." "Vosotros sois los ministros más emprendedores de la voluntad de vivir. Pero espantáis también. Todos los días hay miradas ansiosas vueltas hacia las vuestras que desean y temen leer en ellas el pensamiento. Constituye una singularidad de vuestra condición difundir el miedo y aportar la salud." "Habéis llevado al extremo de la precisión y de la audacia aquel impulso de obrar directamente contra el mal y combatirlo a mano armada." "Las obras maestras de vuestras manos son las únicas, que yo sepa, cuyo valor se impone bajo dos aspectos: que las admiren los conocedores y que los profanos las bendigan." "El cirujano va a buscar la verdad ahí donde se encuentra. Pone los ojos y las manos en la sustancia palpitante de nuestro ser. Elucidar la miseria de los cuerpos, descubrir la pobre carne dolida bajo las más brillantes apariencias sociales, reconocer el gusano que roe la belleza, es su propio quehacer." "Cirugía, manióper, maniobra, obra de la mano. El hombre mismo de vuestra profesión, señores, pone en evidencia este hacer, porque lo propio de la mano es hacer." "La vuestra, experta en toques y suturas, no es menos hábil y ducha en leer, con la pulpa de la palma de la mano y las yemas de los dedos, los textos tegumentales que hacéis transparentes; o, vuelta de las cavidades que hubo explorado, puede diseñar lo que palpó o tocó en su excursión tenebrosa. Llegaré hasta decir que debe existir una relación recíproca de las más importantes entre vuestro pensamiento y esa maravillosa asociación de propiedades siempre presentes que nuestra mano nos ofrece." 147

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Filosofía quirúrgica

"Me extraña a veces que no exista un Tratado de la Mano, un estudio a fondo de las virtualidades innúmeras de esta prodigiosa máquina que a la más matizada sensibilidad aúna las fuerzas más sutiles y dispersas." "Un antiguo que volviera de los infiernos y os viese ante vuestra grave faena, revestidos y enmascarados de blanco, fija en la frente maravillosa lámpara, rodeados de atentos levitas, actuando como en un minucioso ritual sobre un ser sumido en mágico sueño entreabierto bajo vuestras enguantadas manos, creería asistir a un sacrificio de aquellos que se celebraban entre iniciados, en los misterios de las antiguas sectas." "¿Pero no es el sacrificio del mal y de la muerte el que vosotros celebráis con esta extraña pompa tan sabiamente ordenada? Todo esto, ingenuamente observado por un testigo de vista, hace de vosotros seres aparte y extraordinarios, a quienes se admira más que se comprende. Hay en vosotros un artista en el estado que es menester. Hablo de vuestro arte propio, de aquel cuya materia es la carne viva y que constituye el casi más neto y más directo de esta cosa inmensa y apasionante: la acción del hombre sobre el hombre." "Yo veo en la cirugía moderna uno de los aspectos más nobles y más apasionantes de esta extraordinaria aventura de la raza humana que se acelera y que parece exasperarse desde hace una decenas de años. Si, por una parte, hemos de comprobar en los seres y en los acontecimientos los más graves síntomas de una civilización que parece pretender llegar al mayor lujo de medios para destruir y destruirse, es alentador, en cambio, volverse hacia los hombres que de los descubrimientos, los métodos y de los progresos técnicos sólo retienen aquéllos que pueden aplicarse al alivio y a la salvación de sus semejantes." (Termina así la cita de Paul Valéry)

La obra más bella de la creación es el hombre, y es un extraordinario privilegio para el cirujano estar facultado para intervenir sobre las delicadas estructuras anatómicas y funciones del cuerpo humano. La cirugía es una forma noble y audaz de servir al hombre, al actuar sobre lo más preciado y valioso que tiene: la salud y la vida.

La cirugía es ciencia y es arte, y demanda que el cirujano reúna características muy especiales y bien definidas, como vocación, temperamento, inteligencia, valor, audacia, criterio, decisión, destreza manual, fortaleza física, amor al estudio, y bases morales y éticas muy sólidas. Con estas características, se comprende que la cirugía se hace, empleando palabras muy sencillas, con el cerebro, con el corazón y con las manos. El cirujano debe ser un clínico y algo más, y nunca algo menos. No debe olvidar que practica un método agresivo: incide, reseca o extirpa tejidos u órganos, y si la reconstrucción no corresponde a lo requerido, las consecuencias pueden ser graves y aun fatales para el enfermo. El cirujano debe prepararse incesantemente para mantener y actualizar sus conocimientos. El no cumplir con esta obligación fundamental lo sitúa en el peligroso terreno de la incompetencia. Como autor de este capítulo, hablaré brevemente de mi paso por la cirugía. Al recibirme en 1942, comencé a trabajar con un excelente cirujano, el más completo de su época, el maestro Clemente Robles, en el pabellón 7 del Hospital General de la Ciudad de México. En 1947, al iniciar sus labores el muy singular

18. El retiro del cirujano

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Hospital de Enfermedades de la Nutrición, el maestro Robles fue nombrado Jefe de Cirugía. Me llevó como ayudante a la primera operación que se hizo en ese hospital. A partir de entonces permanecí como cirujano en esa institución hasta mi retiro en 1991. Recibí las enseñanzas de un notable clínico, el maestro Bernardo Sepúlveda. En 1950 disfruté de las enseñanzas y de la amistad del doctor Richard B. Cattell en la Clínica Lahey, de Boston. En el Hospital de la Nutrición tuve la oportunidad de practicar una cirugía muy demandante, que comprendía todas las operaciones de aparato digestivo, endocrinología y hematología. Como reto, tuve predilección por la cirugía portocava y la reconstrucción de vías biliares. El Hospital de la Nutrición, Instituto desde 1970, es un lugar ideal para practicar la cirugía, para aprender, para enseñar y para hacer investigación. Como en toda institución oficial, numerosos médicos trabajan en equipo para atender a los pacientes. La identificación con ellos no es absoluta. El éxito y el fracaso se diluyen. La retribución económica para el médico es mínima y todo esto obliga al cirujano a trabajar simultáneamente con la clientela privada. En ésta, la identificación con el enfermo debe ser completa y la atención muy personal. El éxito y el fracaso alcanzan aquí su máxima expresión. Cuando el cirujano es joven y está adquiriendo experiencia, es inevitable que cometa errores y ocurran fracasos. Si son valorados en su justa dimensión, procurará no repetirlos. A medida que va madurando, se volverá más exigente en aspectos que garanticen resultados óptimos en su trabajo. Operará en los mejores hospitales, y seleccionará a excelentes anestesiólogos y cirujanos ayudantes. El cirujano maduro ofrecerá atención de excelencia a su paciente. Lo mejor para curarlo o aliviarlo, pero nada que perjudique su salud o ponga en peligro su vida. Las complicaciones operatorias se verán con gran preocupación y se manejarán con la mayor eficiencia. En términos generales, es razonable suponer que la plenitud de la mayoría de los cirujanos dure hasta los 65 años de edad, cuando se inicia la ancianidad, o en forma eufemística, la tercera edad. Posteriormente, y dependiendo el momento de cada caso particular, se iniciará inexorablemente la disminución progresiva y persistente de las facultades mentales y físicas, proceso imposible de evitar. Cuando esa invaluable coordinación entre la mente, la voluntad y las manos comienza a fallar, aparecerá una disminución de la destreza para ejecutar una operación con la brillantez y la perfección de antes. ¿Por qué debe retirarse el cirujano? Si el cirujano alcanza edades muy avanzadas no es aconsejable que siga operando en presencia de signos de decadencia. Si en la madurez ofreció magnífica atención a sus pacientes, no podrá ofrecer lo mismo cuando por la edad se han perdido facultades. El cirujano debe sacrificar su orgullo y amor propio y anteponer la seguridad del paciente absteniéndose de hacer malas operaciones. Si

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persiste en seguir operando, parecería que desvirtúa los nobles fines que lo impulsaban en épocas anteriores. Hay cirujanos que resisten retirarse y arguyen que lo harán hasta que mueran; que operar es lo único que saben hacer; que mientras puedan, seguirán operando, y no aceptan que sus facultades han mermado. Estas actitudes demuestran que el cirujano no pensó, no se preparó oportunamente para el retiro, y la realidad lo toma totalmente desprevenido. En el caso personal del autor, desde pocos años después de recibirse, comenzó a meditar, y muy frecuentemente, en el retiro, iniciando así una preparación tanto desde el punto de vista anímico como económico. Se convenció que el retiro debía ser un trance esperado, necesario y no doloroso. Sólo deseaba tener la suficiente autocrítica para hacerlo en el momento oportuno. Reforzaba su intención con observar o enterarse de lo que sucedía con cirujanos que no se habían retirado oportunamente. ¿Cuándo debe retirarse el cirujano? Si se considera que la obligación es operar bien a los pacientes, el retiro debe efectuarse antes de que la disminución de facultades mentales y físicas afecte la destreza para operar bien. La edad para hacerlo en el momento adecuado, naturalmente que será distinta en cada cirujano, según sus características personales, pero podría decirse que después de los 65 y antes de los 70 años de edad. Si el cirujano persiste en operar estando ya en decadencia, se presentarán situaciones francamente perjudiciales para el enfermo. Es verdaderamente penosa la actuación del cirujano falto de facultades: manos temblorosas; visión defectuosa; dificultad para distinguir las estructuras anatómicas; torpeza al hacer cortes, suturas o nudos; lesiones de estructuras en forma inadvertida; ser presa de temor, a veces pánico, ante la producción de una hemorragia copiosa; falta de decisiones oportunas ante situaciones de urgencia; actitud pasiva ante complicaciones; resistencia a prolongar una operación cuando ello es necesario. En esta situación, el cirujano está deteriorando o borrando la buena imagen que sus colegas, discípulos y pacientes tenían de él. No es justo que toda una vida profesional de buen ejercicio de la cirugía se vea opacada en sus postrimerías por insistir en seguir trabajando cuando ya no se debe. En mi caso particular, no me sentía muy bien al cumplir tanto los 65 como los 70 años, y seguí operando. Pero antes de los 74 años aparecieron manifestaciones como poca disposición para hacer operaciones de urgencia durante el día, lo mismo que para cirugías de muy larga duración, y sobre todo, fatiga progresiva en intervenciones muy prolongadas. En una ocasión, durante una reconstrucción de vías biliares muy difícil y que se había prolongado por más de cinco horas, me sentía tan fatigado que pedí a un cirujano joven, antiguo discípulo, que hiciera la última sutura del hepático izquierdo al yeyuno. La realizó perfectamente bien y la paciente evolucionó de manera satisfactoria. Además de esta llamada de atención comencé a notar que

18. El retiro del cirujano

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mi estado emocional ante las operaciones estaba cambiando; disfrutaba menos que antes del acto de operar y me preocupaba más de lo razonable por lo que pudiera ocurrir al enfermo. En estas condiciones decidí que el momento del retiro había llegado. Consideré que la destreza y el criterio quirúrgico los conservaba igual, hecho que corroboré en varias ocasiones con mis más cercanos colaboradores quirúrgicos, a preguntas ex profeso de mi parte. Tenía la tranquilidad que en esa etapa final no había yo incurrido en alguna yatrogenia con mis operados. ¿Cómo debe o puede retirarse el cirujano? Hay varias formas. Una de ellas es que estando operando todavía bien, deje de operar o se retire en forma definitiva. Con esta decisión sacrifica su amor propio al dejar de hacer algo que ha llenado su vida profesional, antes de comenzar a hacerlo mal, y con ello dañar a los pacientes. Este autor optó por esta determinación. Nunca hablé con nadie sobre el particular. Para el día que decidí retirarme, escogí un caso difícil y complicado. Se trataba de un paciente de 42 años con angiodisplasia sangrante en colon derecho y litiasis vesicular. Anteriormente le había practicado un puente coronario, reimplante de una válvula cardiaca y resección de esternón por mediastinitis supurada. Tenía un marcapaso instalado. El riesgo operatorio era muy elevado. El 17 de junio de 1991 le practiqué colecistectomía y colectomía derecha al amparo de una excelente anestesia administrada por el doctor José Manuel Pórtela. La operación salió muy bien, la evolución fue excelente y el paciente vive en condiciones muy satisfactorias. Desde esa intervención no he vuelto a operar, ni siquiera he entrado a un quirófano. Poco después cerré el consultorio y no he vuelto a dar consulta. Tan convencido estaba de mi proceder, que el retiro fue un hecho muy satisfactorio y en ningún momento he añorado el acto de operar, algo que verdaderamente me fascina. El mejor halago que escuchaba era cuando un colega me decía que por qué me había retirado, si todavía estaba operando bien. El Instituto de la Nutrición distinguió al autor con el nombramiento de Cirujano Emérito. Otra forma de retirarse, y que luego fue sugerida, era hacerlo paulatinamente, operando sólo casos sencillos. Obviamente, es una forma decorosa de hacerlo, siempre y cuando el cirujano sacrifique su orgullo y se conforme con una cirugía inferior en calidad a la que hacía anteriormente. El recuerdo de su imagen se verá afectado. Además, también se presentan complicaciones y problemas en operaciones menores y las responsabilidades están vigentes. Esta forma de retiro nunca es bien contemplada. Por último, otra forma de retirarse paulatinamente consiste en que el cirujano opere en compañía de un cirujano ampliamente calificado y que sea éste quien haga los tiempos importantes o difíciles de la intervención. Con ello, el cirujano, casi responsable del enfermo, queda en calidad de incómodo ayudante. Es un asociación profesional que difícilmente perdura. El paciente en nada

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Filosofía quirúrgica

se beneficia y por lo menos debe estar enterado y aceptar la modalidad con que será intervenido. Si no queda enterado, el procedimiento es criticable. Para finalizar, conviene sugerir, principalmente a los cirujanos jóvenes, que piensen con mucha anticipación en su retiro y se preparen para ello en todos los aspectos necesarios. Que consideren que en esa decisión la motivación más importante la proporciona el enfermo, y que el orgullo del cirujano se sitúa después. Que lo haga con sus facultades íntegras en forma digna, para que el recuerdo del retiro sea motivo de satisfacción para el cirujano, y de afecto y respeto por parte de sus colegas, discípulos y pacientes.

19 Cirugía corporativa como empresa de calidad DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Quizá ninguna época en la historia de la humanidad como la actual se había caracterizado por el enorme peso que imprimen a nuestras vidas las tendencias de cambio y la velocidad con que éstas se registran. De una u otra forma, las más de las veces amenazan con rebasar la tradicional capacidad de hacerles frente y poder prever el futuro. Así, por ejemplo, es posible observar cada vez más una sociedad más consciente de sus derechos y más dirigida en cuanto a sus demandas; de ahí que, pese a los esfuerzos institucionales y de las empresas privadas por dar cabal respuesta a sus necesidades, en muchas ocasiones sigue siendo un lugar común la distancia existente entre las metas y las expectativas de satisfacción. Lo anterior adquiere singular importancia si se considera que hoy por hoy cualquier usuario de servicios no sólo cuida su elección por razones económicas, sino que, en buena medida, dicha elección va a estar sustentada por el mayor número de ventajas comparativas que a manera de beneficios directos pueda obtener en el mercado. En consecuencia, de nada valdrían las tareas y estrategias de anticipación e innovación de métodos y sistemas llevados a cabo por quienes se dedican a brindar servicios si no se cuenta con la profunda convicción de que el ingrediente fundamental que permitirá ofrecer la mayor y mejor atención posible es una cultura de calidad. A la luz de tales consideraciones, incrementar nuestra capacidad para atender mejor se convierte en uno de los valores de mayor peso para competir. Sin embargo, no basta con la simple intención de incorporar nuevos recursos económicos, humanos o de organización para garantizar la obtención de mejores resultados, ya que para relacionar favorablemente esfuerzos y metas, ante todo deben considerarse aquellos elementos que intervienen en el logro o la cristalización de nuestra filosofía de servicio. 153

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Filosofía quirúrgica

Así, el hecho de compartir una cultura de calidad no sólo permite elevar nuestras capacidades, sino que de manera fundamental proporciona a nuestras actividades las ventajas comparativas necesarias para el óptimo logro de metas y objetivos en beneficio de los usuarios. Por ello, ante los nuevos escenarios caracterizados por una mayor competencia y libertad de elección, hoy más que nunca se requiere de capacidad adicional para incrementar la certeza sobre el conjunto de aspectos que nos permitirán ser mejores y más eficaces. En congruencia con lo antes expuesto, la tesis central del presente escrito da por resultado que tanto los médicos como los hospitales y las empresas dedicadas a la prestación de servicios de salud, igual que las organizaciones de servicios en general, tienen la obligación moral y ética no sólo de cumplir con las expectativas de los usuarios, sino de superar dichos parámetros. Tal situación, por lo general considerada como obvia en virtud de que toda organización prestadora de servicios de salud suele integrarla como parte de sus actividades de programas de mejora continua, no deja de ser sintomática del verdadero cambio que debe orientar toda misión corporativa, que consiste en poner en práctica la llamada cultura de calidad. El establecimiento de una cultura de calidad no se logra simplemente como consecuencia de órdenes y acciones ejecutivas, propias de un esquema piramidal clásico. Dicha cultura es resultado de la conciencia que haya podido arraigarse en toda la organización respecto del compromiso que implica la actividad realizada, lo cual presupone como premisa fundamental la existencia de un entorno donde la superación corporativa y la de su personal sea una práctica constante. Los criterios vertidos hasta este momento representan de manera elocuente la esencia de principios básicos sobre los que se constituyó el grupo de individuos con quienes el autor comparte su trabajo, conjuntando los esfuerzos de un grupo multidisciplinario de profesionales relacionados con la salud. Antes de formar esta agrupación, si bien compartían la filosofía y mística de servicio que hoy los caracteriza, también es cierto que de manera personal e independiente, pese a esfuerzos y capacidades, estaban lejos de concretarlos. El grupo nació y se desarrolló con dos premisas básicas: ♦ La calidad no se negocia. ♦ Dar más que el servicio. En estas circunstancias, se ha establecido un proceso denominado mejora continua de calidad, en el que participan los profesionales de todos los niveles operativos y ejecutivos, tanto del área médica como administrativa. Su obligación consiste en prestar servicios de salud de calidad, entendiendo por calidad no trabajo extra, sino trabajo a entera satisfacción del paciente. Así, es posible mencionar que la misión y el valor corporativo del grupo se definen de la siguiente manera:

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

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Nuestra misión Tenemos un compromiso incondicional en la prestación de servicios de salud en medicina cardiovascular, torácica y trasplantes para la población necesitada, y para la administración del proceso a través del cual los servicios de calidad son proporcionados en un ambiente de accesibilidad y contención de costos. Nuestro valor corporativo Demostrar permanentemente nuestro incondicional interés por los dos grupos de individuos más importantes para nosotros: Los pacientes y nuestros colaboradores Para cumplir con nuestra misión y valor corporativo fue necesario poner en práctica una serie de estrategias que rigen el diario actuar del grupo: 1. Prestar servicios médicos más allá de la calidad esperada, sobrepasar las expectativas de los pacientes tanto en el ámbito de sus problemas de salud como en el trato personal y humano. 2. Compromiso personal y corporativo de trabajo con: Cortesía, calidez, receptividad y empatía 3. Prestar servicios de salud a precios accesibles. 4. Transformar la simple atención a la salud en procesos protocolizados y predecibles. 5. Promover el desarrollo profesional del grupo a través del crecimiento profesional de cada uno de los colaboradores. 6. Promover la medicina preventiva, la educación médica y la investigación científica. 7. Contar con el respaldo económico necesario, tanto propio como de fuentes externas, para realizar acciones altruistas. Ya a inicios del tercer milenio, cuando prácticamente toda la actividad económica organizada tiende a la implementación y certificación de procesos de calidad, como el ISO 9000, los profesionales de la salud no pueden quedarse atrás. Deben mostrarse abiertos al cambio y decididos ante la organización de procesos y protocolos novedosos, los cuales no sólo ayudarán a la contención de costos, sino que ante todo permitirán el logro de los principios originales. Debe quedar claro que el establecimiento de procesos de calidad conducirá a la excelencia médica y administrativa, y traerá como consecuencia un verdadero cambio en la atención a las demandas de los usuarios y en beneficio de la sociedad en su conjunto. A continuación se presentan algunos documentos como guías de diagnóstico y terapéuticas (cuadro 19-1), así como formas para control administrativo (cuadros 19-2 a 19-4), parte del manual de procedimientos en el que este grupo se fundamenta para su diario proceder.

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Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-1. Cardiopatía isquémica I Diagnóstico:

Infarto agudo al miocardio Infarto agudo al miocardio (sólo del tabique) Defecto cardiaco adquirido del tabique

Procedimiento:

Reparación de defecto de tabique posinfarto

Indicación: Confirmación de indicación:

Demostración de corto circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular, posinfarto 1. Incremento de la saturación de oxígeno en catéter en cavidades derechas 2. Curva de dilución en catéter derecho o estudio imagenológico para demostrar el corto circuito de izquierda a derecha a nivel ventricular 3. Ecocardiograma 4. Cateterismo cardiaco (opcional)

Contraindicaciones relativas: Acciones previas al procedimiento:

Evaluación de riesgo y beneficio 1. Confirmar la presencia del defecto del tabique 2. Coronariografía 3. Colocar balón de contrapulsación si es necesario

Acciones durante el procedimiento: Acciones después del procedimiento:

Complicaciones:

Resultado

Ecocardiugrafía transesofágica (opcional) 1. Soporte cardiorrespiratorio 2. Soporte metabólico 3. Tratamiento de arritmias 1. 2. 3. 4.

Bajo gasto cardiaco Sangrado Insuficiencia renal Síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda 5. Recidiva del defecto 6. Infección 7. Muerte 1. Mortalidad esperada de 10 a 60% dependiente de las condiciones preoperatorias 2. Alta entre siete y 21 días posoperatorios dependiendo del estado preoperatorio y las complicaciones 3. Eliminación o disminución del corto circuito de izquierda a derecha

4. Society of Thoracic Surgeons. Practice guidelines. Ann Thorac Surg 1995;60:53-59. 5. Hill JD, Stiles QR. Acute ischemic ventricular septal defect. Circulation 1989;79(suppl 1): 112-5. 6. Davies RH, Dawkins KD, Skillintong PD, et al. Late functional results after surgical closure of acquired ventricular septal defect. J Thorac Cardiovas Surg 1993;106:592-8.

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

157

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica CÓDIGO:1

PROCESO: CATEGORÍA DIAGNOSTICA MAYOR: GRUPO RELACIONADO DE DIAGNOSTICO:

AMBULATORIO (

); HOSPITALARIO (

); MIXTO (

); MEDICO (

); QUIRÚRGICO (

)

REQUERIMIENTOS DE ENVIÓ AL INSTITUTO:

1. CONSULTA EXTERNA: CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

Consultas Interconsultas Medicamentos

Material de curación

TOTAL: 1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

Laboratorios:

Gabinetes:

TOTAL:

Continúa

158

Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica [continuación) 1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

TOTAL:

2. ADMISIÓN CONTINUA: CONCEPTO: Consultas: Interconsultas Horas en observación: TOTAL: 2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

Laboratorios:

Gabinetes:

TOTAL: 2.2 AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

TOTAL:

Continúa

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

159

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica (continuación) 3. HOSPITALIZACIÓN: CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

Días de estancia Visitas médicas Interconsultas: Alimentación especial Sangre: Medicamentos

Material de curación

TOTAL: 3.1 QUIRÓFANO: CONCEPTO: Horas quirófano: Equipo especial Sangre: Medicamentos

Material de curación

TOTAL:

Continúa

160

Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica (continuación) 3.2 RECUPERACIÓN POSQUIRURGICA CONCEPTO: Horas de recuperación

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

Equipo especial: Sangre: Medicamentos

Material de curación

TOTAL: 3.3 TERAPIA INTENSIVA: CONCEPTO: Días de estancia: Equipo especial: Sangre: Medicamentos

Material de curación

TOTAL:

Continúa

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

161

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica {continuación) 3.4 HEMODINAMIA CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

Sangre: Medicamentos

Material de curación

TOTAL: 3.5 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

Laboratorios:

Gabinetes:

TOTAL:

Continúa

162

Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica (continuación) 3.6 AUXILIARES DE TRATAMIENTO: CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

TOTAL:

4. MEDICINA NUCLEAR: CONCEPTO:

TOTAL:

5. TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN: CONCEPTO:

TOTAL:

6. FISIOLOGÍA: CONCEPTO:

TOTAL:

7. RADIOTERAPIA CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

TOTAL:

Continúa

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

163

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica {continuación) 8. OTROS SERVICIOS: CONCEPTO:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

CANTIDAD:

COSTO UNITARIO:

COSTO TOTAL:

TOTAL: RESUMEN: CONCEPTO: 1. CONSULTA EXTERNA: 1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 1.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO 2. ADMISIÓN CONTINUA: 2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 2.2. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: 3. HOSPITALIZACIÓN: 3.1. QUIRÓFANO: 3.2. RECUPERACIÓN POSQUIRURGICA: 3.3. TERAPIA INTENSIVA: 3.4. HEMODINAMIA: 3.5. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO: 3.6. AUXILIARES DE TRATAMIENTO: 4. MEDICINA NUCLEAR: 5. TERAPIA FÍSICA

f

Y REHABILITACIÓN: 6. FISIOLOGÍA: 7. RADIOTERAPIA:

Continúa

164

Filosofía quirúrgico

Cuadro 19-2. Listado de insumos, recursos y servicios que se requieren para la atención médica {continuación) 8. OTROS SERVICIOS TOTAL: ELABORO: FECHA: PARTICIPANTES: 1

Código de diagnóstico según la Clasificación Internacional de Enfermedades. 9a. Ed. Con

modificador clínico.

Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compañías aseguradoras Cirugía de corazón abierto estándar (pacientes escolares a adultos) sin comorbilidad ni complicaciones; incluye: Consulta preoperatoria Consulta posoperatoria Cinco horas de quirófano Uso de equipo de anestesia Uso de instrumental quirúrgico de especialidad Paquete de circulación extracorporal Paquete básico de suturas Paquete básico de anestesia (catéteres y medicamentos) Paquete de autotransfusión y aféresis transoperatoria Seis gasometrías Seis electrólitos séricos Pruebas de compatibilidad sanguínea Tres paquetes globulares Tres plasmas frescos Una aféresis de plaquetas Dos días de cuidados en unidad de terapia intensiva (medicamentos y estudios básicos) Un día de cuidados en unidad de cuidados intermedios (medicamentos y estudios básicos) Tres días de hospitalización en piso (con cama extra para familiar) Paquete de admisión Honorarios médicos de: Cardiólogo clínico Cirujano Primer ayudante Segundo ayudante Instrumentista Anestesiólogo Perfusionista Técnico de recuperación celular Intensivista Continúa

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

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Cuadro 19-3. Paquetes de servicios para compañías aseguradoras (continuación) No incluye: Prótesis vasculares Prótesis cardiacas Estudios especiales Balón de contrapulsación (ni técnico) Medicamentos especiales Estudios histopatológicos Inhaloterapia especializada en cuidados intermedios ni hospitalización

Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos Básicos Campos estériles para cubrir al paciente Incluir sábana hendida Batas estériles para los operadores Guantes estériles Campo o plástico estéril para cubrir tubo del intensificador Palangana Rastrillo (o rasuradora eléctrica 3 m) Banco de llaves de tres Llave de tres vías Extensión Leitung 150 (hembra-macho) Cinta umbilical Aguja de punción Cournand Aguja de punción directa Aguja de cardioplejía de dos vías Aguja de heparina Venoset estéril Venopack estéril (para torniquetes) Introductor (para vena y arteria) (6F, 7F u 8F) Jeringas de 20 ce Jeringas de 10 ce Jeringas de 3 ce Jeringas preset para gasometrías (mínimo) Jeringa del inyector Compresas c/5 Gasas estériles con trama c/10 Gasas estériles sin trama c/10 Hoja de bisturí núm. 15 Hoja de bisturí núm. 22 SedaOT-10 Seda 00 libre Seda 00 T-5 Seda 00 T-5 atraumática Continúa

166

Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos [continuación) Suturas cardiovasculares 2-0 doble armadas con perlas de teflón Dexon 000 Sutupack 0 Sutupack 00 (Catgut) Sutupack 3-0 Paquete de Sterile-Strip R 1547 Guía "J" de teflón 0.32" ó 0.35" de 150 cm (debe existir opción de guía deTerumo) Guía'TdeTerumo 0.32" ó 0.35" de 150 cm (debe existir opción de guía de Teflón) Catéter de sones 8F (100 ó 120 cm de largo) Juego de catéteres angiográficos (JR, JL, Pigtail) 6F, 7F u 8F Catéter guía (multipropósito, JR, JL, Amplatz, Voda, etc.) Catéter de Swan-Ganz 5F (en forma alterna se puede usar el de C) Catéter de Cournand 7F Catéter balón de contrapulsación Introductor de guía Insuflador Stents (férulas o endoprótesis) (comúnmente, una a dos) Balón de angioplastia Guía de angioplastia Llave Y de angioplastia Rotor de guía Reactivos para Hemochrón o tiempo de coagulación activa 5000 U de heparina 20 ml de xilocaína simple a 2% Frasco de xilocaína simple a 2% 5 ml (1 ce) de nitroglicerina 20 ml de medio de contraste Angiovist 50 ml de medio de contraste y extensión 300 ml de medio de contraste (Angiovist, Omnipaque) 1 000 ml de solución fisiológica 500 mg de hidrocortisona (Flebocortid) Electrodos para registro de ritmo cardiaco en el monitor Parches para registro de ritmo cardiaco en monitor Puntas nasales, incluye borboteador Tensoplast 10 Cinta Micropore 1 pulg Tela adhesiva 1 pulg Isodine espuma para lavado quirúrgico previo Isodine solución Paciente canalizado con solución fisiológica (de preferencia MS izq.) Paquete de ropa (tela o desechable) 0938 Sonda de Foley Sonda torácica Sondas de drenaje torácico 36 Fr Pleurovac (sistema de drenaje torácico) Bolsa para recolección urinaria de 1.5 L Ureotec Aseo del paciente Steridrape de esternón Paquete de alambre de esternón calibre 5 Lápiz electrocauterio Cera para hueso Continúa

19. Cirugía corporativa como empresa de calidad

167

Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos {continuación) Abatelenguas estéril Prolenes cardiovasculares doble armados 2-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 3-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 4-0 Prolenes cardiovasculares doble armados 5-0 Prolenes 6-0 vasculares Prolenes cardiovasculares doble armados 7-0 Pleurovac Conector en Y Electrodos temporales de marcapaso Vicryl 0 Vicryl 2-0 Vicryl 3-0 Vicryl 4-0 Engrapadora de piel de 35 grapas Apositos estériles autoadheribles para heridas Cánula arterial 24 Fr Cánula venosa Cánula de Spencer Vent Sistema de administración de cardioplejía Hemofiltro adulto Paquete de tubería Oxigenador de membrana Paquete de recuperación de aféresis Tubos de Hemochron Gases arteriales y electrólitos Vendas tensor Jelco 20 Clipadora automática Ligaclip mediana Clipadora automática Ligaclip chica Puch aórtico 5 mm Protector atraumático de pinzas vasculares Buldogs desechables Parches para cauterio (placa) desechable Parche de Dacron Sistema de corazón artificial Válvula Equipamiento, instrumental y espacios por hora Derecho de uso de sala Equipo de venodisección y arteriodisección Tijeras finas de iris Tijeras rectas Tijeras de Metzen (curvas) Pinzas para disección sin dientes Pinzas para disección con dientes Portaagujas Separador automático Separadores de Farabeuff Continúa

168

Filosofía quirúrgica

Cuadro 19-4. Insumos y medicamentos (continuación) Clamps vasculares curvos pequeños Electrocauterio (aparato, placa y cable) Mango de bisturí Pinzas mosquito Pinzas de anillo Pinza de cístico Flanera Jarra estéril Recuperador celular Bomba de circulación extracorporal Colchón térmico Paquete de cirugía Esternótomo eléctrico Consola de balón de contrapulsación (stand by) Generador de marcapaso temporal con caimanes Paquete anestesia para dos horas de sala Incluye: 40 ml de Sevorane, más dos ampolletas de Diprivan, más dos ampolletas de Tracrim, más dos ampolletas de Fentanest, más Dormicum, 5 mg, más desechables fv 60 Deberán tenerse listos para usarse: Carro de paro Desfibrilador Carro de anestesia con respirador Fuente de marcapaso transitorio Monitoreo Oxígeno Electrodo de marcapaso incluido en marcapaso Introductor 6F o 7F incluido en marcapaso

BIBLIOGRAFÍA Berwick MD. Godfrey BA, Roessner J. Curing Healthcare: New Strategies for Quality Improvement. San Francisco CA. Jossey-Bass Inc Publishers. 1990. Herzlinger R. Market Driven Healthcare. Reading Mass. Addison-Wesley Publishing Company Inc, 1997. Hoyle D. ISO 9000-Quality Systems Hand Book. 3rd ed. New York. ButterworthHeinemann Editors. 1998. Mannello T. A CQI System for Healthcare: How the Williamsport Hospital Brinbs Quality to Life. New York. Quality Resources Editors, 1995. Marszalek-Gaucher E, Ciffey JR. Transforming Healthcare Organizations: How to Achieve and Sustain Organizational Excellence. San Francisco, CA. Jossey-Bass Inc Publishers, 1990.

20 Internet para el cirujano cardiotorácico DR. MARK M. LEVINSON

El Internet es el único desarrollo de mayor importancia en las comunicaciones humanas desde el descubrimiento de la televisión en el decenio de 1940. Ningún aparato o método de comunicación había tenido tan rápido impacto en la conducta humana que el demostrado por el súbito crecimiento del Internet. La medicina va más allá de la fertilización cruzada y de la comunicación entre especialistas y colegas con un solo especialista. El Internet ha condensado el tiempo y las limitaciones de la comunicación tradicional interpersonal, y ha permitido compartir y distribuir la información en una forma que no tiene precedentes. El potencial de crecimiento de Internet aún es enorme, con nuevos servicios que se han estado desarrollando con gran rapidez. Para el médico actual es de gran importancia comprender y usar el Internet. La principal razón para volverse "instruido" en el Internet es mantenerse al día en los desarrollos más recientes en el campo de la medicina. La rapidez de cambios y la nueva información se han vuelto increíbles. Los médicos que no pueden integrar nuevas ideas y técnicas a su práctica pronto estarán trabajando por debajo de los estándares de su comunidad. Hubo un momento hace pocos años en que muchas personas consideraron que las computadoras personales eran un juguete interesante sin propósitos verdaderos. La disponibilidad de máquinas potentes, portátiles y cómodas de usar que rivalizan con el poder de las antiguas y gigantescas computadoras, ha borrado cualquier duda de que las computadoras personales son la obsesión de unos pocos genios raros de la técnica. Los refinamientos en velocidad y gráficos, y la disponibilidad de software del sistema operativo y software comercial han permitido sistemas extremadamente útiles que ahora ayudan en casi todas las tareas de nuestra vida personal. La medicina y quienes practican la investi169

170

Filosofía quirúrgica

gación, los cuidados del paciente, o ambos aspectos, son los socios naturales de estas poderosas máquinas de datos e información. Para estar actualizado en el campo de la medicina o la cirugía se debe ser capaz de abrir ese gigantesco océano de información que está flotando a través de Internet. La revolución de las comunicaciones Hasta ahora, la mayor parte de la información al público, en general fluía de una fuente central, como un libro, una revista, una estación de radio, la televisión o los periódicos. La información se obtenía y era preparada por un equipo editorial, y el usuario la adquiría en forma pasiva cuando se daba a conocer. La publicación de la información era lineal, en la que el individuo no podía tener control cuando era emitida ni podía ir de un lado a otro a través de ella. Por ejemplo, con la televisión se debe esperar hasta el momento de la transmisión y luego (en sentido tradicional) ya no se puede regresar aunque se pretenda. Esto se denomina comunicación "de uno para muchos" y ha existido durante siglos. Internet es el primer verdadero sistema de comunicación "de muchos para muchos". Cada persona en Internet puede leer así como enviar información. Cada terminal (en este caso cada persona con una computadora personal) puede enviar información a quien sea. Este modelo de "muchos para muchos" demostró ser una gran fuerza para distribuir información de todo tipo en un tiempo "récord". Además, Internet no es lineal. El usuario no espera que se anuncie o se distribuya la información, ya que ésta se halla disponible en cualquier momento, de día o de noche. La información tiene libre acceso y toda está lista a discreción de los usuarios. La increíble velocidad a la que los usuarios pueden obtener y bajar la información también aumenta la utilidad de este modelo de comunicación. Por último, la mayor parte de la información es gratuita. El acceso es público y económico. La mayor parte de los sitios de Internet proporcionan información sin cargo, y los cargos monetarios se reservan para productos y servicios prestados. Hay acceso libre a la información sin esperar. Estas propiedades del actual Internet son las principales razones por las que la gente cada vez más recurre pronto a su uso para resolver sus necesidades diarias. Otro importante impacto del Internet es el rompimiento de las barreras geográficas y de tiempo entre colegas alrededor del mundo. Ahora es tan fácil comunicarse con alguien alrededor del globo como llegar a una persona en el mismo edificio. La necesidad de viajar grandes distancias para interactuar con un colega de otro país ha disminuido de manera considerable. Los cirujanos que antes no sabían acerca de otros, ahora se hallan cerca de los colegas en el desarrollo de nuevas ideas y procedimientos. Hace sólo pocos años, se requerían muchos meses o años para difundir nuevos desarrollos en el campo de la cirugía. Ahora, en sólo unos minutos se logra una audiencia de cirujanos tan

20. Internet para el cirujano cardiotorácico

171

grande como nunca antes. Ningún desarrollo en comunicaciones había logrado estos múltiples cambios en la práctica médica y quirúrgica en casi medio siglo. Antecedentes ¿Qué es Internet y por qué todos están fascinados con él ahora? Para definir Internet primero se estudia su historia, luego su estructura mecánica y por último su funcionamiento. Empecemos con la historia de Internet, y unas pocas definiciones que ayudarán a moverse a través de la barrera del lenguaje relacionado con las computadoras y sus interconexiones. Internet es básicamente una "red de redes". Una red es un grupo de computadoras que pueden transferir información entre ellas utilizando un protocolo comúnmente comprendido. Como se verá, Internet fue creado al ofrecer un sencillo protocolo que permitió enlazar varios tipos y configuraciones para comunicarse perfectamente entre sí. El origen de Internet empezó con las tensiones políticas entre el gobierno democrático de Estados Unidos y el gobierno comunista de la antigua Unión Soviética. Esta lucha, conocida como "Guerra Fría", marcó a dos rivales políticos que se hallaban uno contra otro tratando de atraer gobiernos y poblaciones hacia sus objetivos socioeconómicos. La Guerra Fría fue resultado directo de la división de la Europa de la posguerra y del manejo subsecuente de los recursos materiales y económicos que sobrevivieron a las dos superpotencias. La carrera armamentista y la proliferación de fuerzas nucleares atacantes se convirtió en el quid de la Guerra Fría, con países que desarrollaron ataques agresivos y estrategias de defensa del conflicto nuclear. En 1957, la Unión Soviética lanzó el primer satélite no tripulado para girar alrededor de la tierra denominado Sputnik. Este acontecimiento señaló que la sociedad comunista estaba técnicamente muy avanzada para controlar los cielos y convertirse en una amenaza nuclear. Estados Unidos se hallaba políticamente avergonzado por el Sputnik y preocupado por la posibilidad de un conflicto nuclear. Ese mismo año, el gobierno de Estados Unidos respondió con la formación de la Advanced Research Projects Agency (ARPA) como división del Pentágono. La ARPA tenía muchas funciones, pero estaba asignada en particular para la investigación científica aplicada a la defensa nacional. Uno de los proyectos desarrollados por la ARPA era la estrategia para mantener las comunicaciones entre los militares y las organizaciones de investigación de la defensa en caso de un ataque nuclear por los soviéticos. Si las comunicaciones dependían de unos pocos cables telefónicos transcontinentales, entonces el corte de un interruptor podría paralizar las defensas estadounidenses. Además, los constructores de la defensa que trabajaban en conjunto con el Pentágono estaban utilizando preciosos y muy costosos ordenadores centrales. En este momento, las computadoras de la defensa no eran capaces de comunicarse entre sí. ARPA comprendió que esos recursos computacionales tan eos-

172

Filosofía quirúrgica

tosos y los datos militares decisivos que se estaban analizando debieran compartirse en alguna forma. En 1964, Paul Baran, ingeniero que laboraba en Rand Corporation, una firma consultora de la defensa, propuso una sola solución para conservar las comunicaciones en caso de ataque nuclear. Su concepto era nuevo y no comprobado, pero al parecer ofrecía una ventaja importante. Baran propuso que se estableciera una red de redes en la que cada estación o terminal tuviera la misma capacidad de enviar, de recibir o de hacer una ruta de la información sin autoridad central alguna. Su concepto fue denominado packet switching network, debido a que la información primero se divide en paquetes, luego se envía por varias vías al destinatario y por último se vuelve a ensamblar. La cualidad del propósito de Baran consistía en que no era esencial una sola terminal para el funcionamiento del sistema. De hecho, las terminales eran iguales e independientes entre sí, excepto por el protocolo común para enviar y recibir mensajes. Todo el sistema fue concebido y desarrollado para operar con líneas telefónicas ordinarias, las cuales hacen que el sistema sea ubicuo desde el inicio. La primera prueba de este concepto se llevó a cabo en 1968 en el Laboratorio Nacional de Física en Inglaterra. Más tarde, ese mismo año, la ARPA formó una red inicial de cuatro terminales que enlazaban las computadoras de los centros del proyecto de investigación militar en la UCLA, la Universidad de California en Santa Bárbara, la Universidad de Utah (Salt Lake) y el Instituto de Investigación Stanford. Este primer esfuerzo fue denominado ARPAnet, y finalmente se convirtió en la semilla que haría crecer Internet en todo el mundo. Después de pocos años de actividad con las conexiones ARPAnet surgió un nuevo fenómeno. En vez de compartir los valiosos datos militares, la mayor parte del tráfico se convirtió en mensajes personales. Este fue el nacimiento del correo electrónico o "email". En 1974 ocurrió un importante avance cuando el programador Vincent Cerf y sus colegas desarrollaron un protocolo simplificado e incluso elegante para hacer redes de comunicación entre sí de diferentes tipos. Este protocolo fue nombrado Protocolo para control de transmisión (TCP o Transmission Control Protocol). Las mejoras subsecuentes hicieron posible conectar casi cualquier sistema entre sí mediante los paquetes tipo TCP. Además, se creó un sistema para reconstrucción de los paquetes, lo que permitió que la información tuviera múltiples vías y luego volviera a unirse en su destino. Este protocolo (IP) fue el cimiento para fundar el actual Internet y completar el sueño de Baran de tener un sistema verdaderamente indestructible que moviera la información a través de las líneas telefónicas convencionales. Cuando se puso en uso el protocolo TCP/IP en estas primeras redes, los paquetes fueron enviados a través de la siguiente conexión telefónica disponible con un encabezamiento que incluía instrucciones sobre dónde se hallaba el paquete y en qué orden se debería ensamblar. Ahora el sistema puede localizar en forma automática la siguiente conexión telefónica abierta disponible y no tiene que esperar a que haya una

20. Internet para el cirujano cardiotorácico

173

línea abierta. El protocolo TCP/IP pronto reemplazó a todos los otros protocolos para transmisión universal de datos a redes de larga distancia. El decenio de 1980 fue monumental debido a la introducción de las computadoras personales. Lo que una vez fue un lujo de universidades o negocios bien equipados estaba ahora en manos de los ciudadanos comunes. En el siguiente decenio proliferaron las computadoras personales en forma masiva. Esto creó una gran demanda de usuarios para compartir información y comunicarse entre sí. El crecimiento en el número de usuarios de computadoras en la sociedad dio cabida al rápido desarrollo de redes durante el siguiente decenio. En 1981 se formó la primera red no militar (BITnet) para conectar computadoras en la Universidad de Yale y la Universidad de la Ciudad de Nueva York. En 1984, la National Science Foundation formó la NSFnet, que fue un sistema más rápido que se incorporó a la National Aeronautics and Space Administration (NASA), al Departamento de Energía de Estados Unidos y a otras agencias del gobierno. Para entonces, el número total de máquinas conectadas había crecido de las cuatro terminales originales de 1968 a más de mil. Cada computadora en estas redes fue identificada por una dirección física (llamada dirección IP). Las primeras convenciones establecieron esta nomenclatura como cuatro series de tres dígitos separadas por puntos (.). Sin embargo, las personas no recordaban unir los valores numéricos muy bien, por lo que era difícil identificar varias máquinas a menos que uno hiciera anotaciones detalladas. En 1983 se inventó el Domain Ñame System, que aseguró la traducción permanente del inglés, como nombres, a valores numéricos (en este caso las direcciones verdaderas de la máquina en la red). El sistema de nomenclatura permitió asignar a las máquinas un sobrenombre fácil de recordar que pudiera establecer la dirección física de la computadora real. Durante cada transmisión, las computadoras terminales dispersas en la red traducían estos nombres en forma silenciosa y eficaz en números que permitían guiar en forma precisa la información sin que nadie tuviera que recordar la dirección real. Este fue uno más de los pasos dados para hacer el uso de Internet más agradable para el usuario. En Estados Unidos se formaron los paquetes cambiadores de interconexión originales a larga distancia. En 1988 se agregaron las primeras terminales internacionales a esta estructura (Canadá, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega y Suecia). Hacia 1989 se habían conectado más de 100 000 máquinas. En pocos años después, ese número creció rápidamente a más de un millón de máquinas como computadoras personales y se dispuso ampliamente de modems económicos. Bajo el estímulo del entonces senador Albert Gore, el Congreso de Estados Unidos aprobó fondos para la expansión de la estructura transcontinental de alta velocidad con un otorgamiento de dos mil millones de dólares denominada National Research and Education Network Act (NREN). Las compañías a larga distancia también tuvieron éxito comercial al expander la capacidad telefónica a larga distancia mediante cableado subterráneo de fibra óptica de alta capacidad.

174

Filosofía quirúrgica

Mientras crecía la estructura física de Internet, los programadores respondían a la necesidad de mejores software. Ya había mucho dominio público o agentes de software gratuito, pero la mayoría proseguían aprendiendo el uso de la interconexión o la programación. También había múltiples formas de trasladar archivos de datos y múltiples estilos de estructuras de datos, instrumentos de búsqueda, etc. La navegación para encontrar información requería cierta habilidad. El más importante progreso en el crecimiento de Internet provino de la invención del World Wide Web (www), en 1991, por Tim Berners-Lee, del Particle Physics Laboratory, en Cern, Suiza. Berners-Lee resolvió la principal barrera de acceso que consistía en consolidar varios métodos de localización y desplazamiento de datos en un sistema fácil de usar. Su ingeniosa solución tenía la ventaja de una serie simplificada de instrucciones grabadas ("controladores" o "tags") en un archivo de texto. Los controladores proporcionaban el software visual ("browsers") con suficientes instrucciones para mostrar la información en la pantalla según lo especificado por el autor del archivo. Además, los controladores podían realizar la navegación a otros sitios de datos. En el texto de cada archivo había controladores grabados que señalaban a otros archivos. Estos codificadores se denominaron "hot links" o simplemente "enlaces". El software de los usuarios mostraba los enlaces con un color especiaí y un formato subrayado. Los usuarios que veían estos enlaces sabían que simbolizaban un botón. Al hacer 'clic' en la palabra resaltada se hacía que las instrucciones grabadas recuperaran un archivo (file) de un lugar completamente diferente en Internet. Este nuevo archivo también contenía enlaces, y por lo tanto invitaba al usuario a explorar aún más. Estos enlaces entretejidos y sus destinos representaban una "estructura" ("web") virtual de interconexiones, y por lo tanto el sobrenombre World Wide Web. El software inicial introducido por Berners-Lee sólo podía mostrar caracteres de texto. Sin embargo, para entonces las computadoras personales tenían mucha mayor fuerza de visualización gráfica. El siguiente salto importante en la programación de Internet provino de un joven de 23 años de edad llamado Marc Andressen, del National Center for Supercomputing Applications (NCSA), en Urbana, Illinois. Andressen ideó un programa verdaderamente revolucionario de controladores Web llamado Mosaic (mosaico), el cual mostraba imágenes a color y sonido además de texto. De pronto, un archivo de datos de computadora podía ser trasladado a la pantalla con la misma fuerza gráfica que la cubierta frontal de una revista o una página de una enciclopedia. El mosaico fue un enorme acontecimiento y causó una explosión masiva en el interés de usuarios de Internet no ingenieros. Andressen se separó del NCSA, mejoró su código original y dio a conocer el ubicuo Navegador Netscape, un Web Browser (estructura de software visual) mejorado, más rápido y más robusto. El código original de programación del Mosaic fue autorizado por el NCSA para MicroSoft, quien mejoró el diseño en la aplicación competitiva Internet Explorer.

20. Internet para el cirujano cardiotorácico

175

En la actualidad, estos dos derivados del mencionado Mosaic original son los principales programas de Internet. Sólo en pocos años, la adición de gráficos y sonido fue seguida por el video en movimiento y flujo de audio, concertaciones en línea, aplicaciones telefónicas a larga distancia y mucho más. Hacia 1998, se estimó que más de 30 millones de máquinas estaban conectadas a la red. Uso de Internet El primer paso consiste en estar conectado físicamente a la vasta red de otras computadoras que constituyen Internet. Se deberá tener una computadora con capacidad. Las máquinas actuales son muy rápidas y relativamente económicas. Hay computadoras personales compatibles con IBM, Pentium y de muchas marcas más con gran capacidad de memoria RAM, discos duros a partir de dos gigabytes y CD-ROM de gran capacidad de reproducción. Los monitores de color también son de muy bajo costo y alta resolución. En cada máquina está incluido el software de acceso a Internet. También se incluyen copias de Web Browser, clientes de email y otros paquetes para abrir y ver archivos de datos de Internet. El siguiente objetivo será establecer una cuenta para marcar. Deberá afiliarse a un proveedor que le asigne su ruta para moverse en Internet y que le conceda acceso al mar de información. Muchas personas se conectan utilizando una cuenta comercial con proveedores de servicios de Internet. Estas empresas venden o rentan temporalmente su red a los usuarios que se conectan con un modem estándar. Se asigna al usuario una dirección física temporal para cada sesión y la entrega al terminar la sesión (todo esto se ofrece en el proceso a través del software de conexión). Se pagará una cuota por este servicio de Internet. Los cargos varían según el tipo de cliente: particular, empresa, red, y otros más. Software de Internet Cuando los usuarios interactúan con Internet, solicitan los servicios a una computadora conocida como "servidor". El servidor es una máquina dedicada a responder solicitudes específicas. Su acción a menudo consiste en transferir archivos de datos. El servidor permanece activo para responder a las solicitudes de información. El software conocido por lo común como "deamons" corre constantemente en el servidor y responde de manera instantánea a la petición que llega. Cada servicio de Internet (email, Web, transferencia de archivos, etc.) es controlado y operado por un software de servidor separado. El usuario casi nunca conoce la localización o el tipo de servidor que responde a sus peticiones. Sin embargo, debe tener un programa de software apropiado para iniciar la solicitud y el proceso de datos. Este software se conoce como "el cliente". El programa del cliente es el que interactúa con el progra-

176

Filosofía quirúrgica

ma del servidor. Esta arquitectura (conocida como "cliente-servidor") es ubicua con cada servicio de Internet. Ejemplos de programas de cliente bien conocidos son los Web Browser (como el navegador Netscape), que localizan y solicitan los archivos Web o los programas de cliente email, como Eudora, que localiza y envía mensajes email. Java

Después de la invención de World Wide Web, la explosión por el interés y la actividad sobre Internet demandó un incremento de funcionalidad. Los programadores de Sun Microsystems en California desarrollaron un lenguaje de programación para agregar funcionalidad y versatilidad al World Wide Web. Este lenguaje se había desarrollado con anterioridad para facilitar la creación de aplicaciones de software basadas en la red. Con pocos cambios, Java se convirtió en la vía más reciente y poderosa para crear programas interactivos basados en Web. Los programas Java pequeños (llamados "applets") eran transferibles al cliente que los solicitara por la página Web autorizada por Java. Por tanto, los programadores podían elaborar pequeñas aplicaciones únicas en sus páginas Web y transmitirlas a los usuarios "entre bastidores". Las precauciones de seguridad preparadas en lenguaje Java hicieron posible evitar la transferencia de programas nocivos. Sin embargo, Java introdujo páginas Web para llevar a cabo muchas actividades (modelos tridimensionales, gráficos animados, sonido estéreo, comunicación viva en dos formas) que antes no eran posibles. Java también ha permitido búsquedas sofisticadas y la entrada a información de bases de datos conectadas en línea en la Web, función de gran utilidad para aplicaciones médicas. Nombres de los sistemas Según se mencionó antes, el hombre suele olvidar series largas de números, como las direcciones típicas de Internet. El Domain Name System (DNS) proporciona rápida traducción de nombres de direcciones en inglés sin que el usuario las conozca. Casi todos los programas de cliente de Internet, incluyendo los Web Browsers y los email, realizan la traducción del nombre rápido y en silencio para mostrar la dirección física del destinatario en Internet. La mayoría de los usuarios no necesitan saber demasiados nombres de dominio, pero son de interés y de utilidad. La mayor parte de firmas comerciales, universidades, hospitales e instituciones de investigación han solicitado y recibido su propio nombre de dominio ordinario. Estos nombres por lo regular son abreviaturas descriptivas fáciles de recordar. Además, el sistema de nombre de dominio (DNS) se divide en grandes grupos. Los principales representan una asociación lógica de instituciones entre sí. En el cuadro 20-1 se enumeran los dominios más comunes. Los nombres de dominio se podrán utilizar con la terminación de alguno de estos sufijos, o con un código de dos letras establecido para cada país. Por

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Yll

Cuadro 20-1. Sufijos de los dominios comunes .com = Comercial .edu = Educación .gov = Gobierno .org = Organización no lucrativa .mil = Militar

ejemplo, un lugar en Francia puede terminar con y en Singapur con . El resto del nombre de dominio terminará con uno de los cinco dominios mencionados en el cuadro 20-1. Las direcciones del correo electrónico empiezan con el nombre del usuario y terminan con el nombre del dominio. Ambos componentes están separados por el símbolo @. Por ejemplo: [email protected]. Por lo tanto, el usuario es "moderador" y el dominio es hsforum.com. En los nombres dé dominio o los email no se utilizan espacios, comas(,) ni acentos, pero sí se aceptan mayúsculas, guiones y caracteres subrayados. En muchos sistemas, el nombre del usuario corresponde al utilizado en el disco duro para archivos de email (o sea, email "box"). En virtud de que el World Wide Web es un servicio fundamental, es importante un breve comentario sobre la dirección Web. La localización del archivo en el servidor Web se conoce como URL (Uniform Resource Locator). Básicamente, este término es una "dirección Web". Igual que en la dirección email, hay dos componentes definidos. En el cuadro 20-2 se exponen los tres componentes de la dirección Web (URL). Los protocolos para transferencia de archivo en la Web son diferentes, pero por fortuna la Web Bowser puede manejar diversos protocolos. El más común se llama "http" (hypertext transfer protocol) o protocolo para transferencia de texto. Este corresponde al movimiento de los documentos que han grabado los enlaces. La mayor parte de los documentos Web se mueven mediante protocolos http. Después de la especificación del protocolo sigue el nombre de dominio del servidor. Según se dijo antes, el nombre de dominio es una serie de abreviaturas en inglés del nombre de la máquina a la que se solicita viajar. Las sílabas de

Cuadro 20-2. Componentes de la dirección Web (URL) ProtocoloProtocoloNombre://http:/(hipertexto) Nombre de dominio separado con una coma(,) terminado con una diagonal (/)hsforum.com Via del archivo separado por una diagonal(/)learnlngCtr.html

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la abreviatura se separan por un punto(.) y terminan con el subgrupo del dominio (.com, .org, etc.). Cuando se pide un archivo, el cliente Web Browser en forma secreta realiza la búsqueda con los servidores del nombre de dominio y muestran físicamente la dirección IP de esa máquina. La solicitud entonces es encaminada a través de la red hacia la máquina especificada. El componente final de la URL es el nombre de la vía del archivo. Este es la localización (o folder) en el servidor donde se encuentra el archivo solicitado. La vía del archivo empieza en el folder raíz especificado (donde reside el software del servidor), y se efectúa bajando un folder cada vez hasta encontrar el archivo real. La mayor parte de los archivos pueden terminar con la extensión , pero esto no es necesario para la función de las páginas Web. Los archivos pueden terminar con cualquier extensión o con ninguna, y aun así ser datos válidos de transferencia Web. En resumen, la formación total de la URL está compuesta de los tres elementos separados por una diagonal; es decir, protocolo/nombre de dominio/vía del archivo requerido. Como ejemplo se muestra la URL del centro de aprendizaje: http://www.hsforum.com/learningCtr.html Ahora se encuentran URL en casi todos los anuncios comerciales, de televisión o impresos, los cuales remiten a una página en la World Wide Web. Servicios de Internet email Uno de los servicios más recientes e importantes a través de Internet es el correo electrónico o "email". Brevemente, consiste en el envío de mensajes electrónicos (o notas) a un receptor. El autor prepara el mensaje utilizando un editor de texto especializado que también sirve para enviar y recibir las notas. Este programa es el cliente email. Los más populares son Eudora, MicroSoft Outlook Express, Netscape Mail y Pegasus Mail. El envío y la recepción de mensajes no sólo es fácil, sino eficaz. A diferencia del teléfono o de otros sistemas de mensajería, el email es conveniente. Todos los mensajes esperan hasta que el lector está listo para verlos. En ese momento, el receptor baja los mensajes de su servidor local. Los médicos muy ocupados no siempre pueden ser interrumpidos para contestar preguntas individuales. Sin embargo, el email es el medio en que las preguntas esperan hasta que el lector tiene un momento libre. Entonces pueden leerse todos los mensajes y establecer las respuestas. Otra ventaja del email es la rapidez de viaje. El mensaje de email es un pequeño archivo digital que se mueve con gran rapidez de un sitio a otro. La mayor parte de los mensajes pueden ser transmitidos a cualquier parte del mundo en sólo pocos minutos.

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Hay cuatro componentes para el email básico. Después de completar esos caracteres, el email está listo para ser enviado a quien sea alrededor del mundo. El primer componente es la dirección del receptor, también conocido como dirección "Para:" o "To:". El segundo es el motivo o tema del mensaje. El tercero consiste en el cuerpo del mensaje, o aquello que se desea comunicar por escrito. El cuarto componente es el email de quien envía, conocido como dirección "De" o "From:", y a menudo lo aplica automáticamente el programa de email del cliente. ListServs

Una de las características más versátiles del email es la creación automática de listas de correo, también conocidas como ListServs. Hay listas de receptores de email que reciben automáticamente una copia de cada correo. Todo correo es dirigido al buzón de la lista, y desde ese punto el software distribuye una copia a cada suscriptor. Quienes no están inscritos no pueden leer el correo ni enviar mensajes a la lista. En muchas listas de correo la suscripción es gratuita y de manera automática son admitidos quienes lo soliciten. Las listas de correo por lo regular tienen una dirección especial de email llamada "administración" o dirección "admin". Quien envíe un mensaje a la dirección admin con el tema "subscribe" será agregado en forma automática a la lista. Quienquiera que envíe un mensaje a la dirección de la lista estará enviando una copia a todos los demás de la lista. No se requiere interacción humana para que esta lista avance sin tropiezos. Se agregan o se eliminan suscriptores enviando mensajes al buzón de la administración del email. Las listas de correo son excelentes vías para comentar cualquier tema. Un ejemplo es la creación de la OpenHeart-ListServ por The Heart Surgery Forum®. Esta fue la primera lista de correo dedicada a temas de cirugía cardiotorácica. Desde su inicio en septiembre de 1995, la OpenHeart-L ha crecido a más de 2 000 suscriptores en 70 países. El correo proveniente de esta lista es rico en temas específicos para la práctica del cirujano, como situaciones difíciles de manejar con disección aórtica, casos coronarios de alto riesgo, complicaciones infecciosas y nuevas técnicas quirúrgicas. Otras listas de correo de interés para el cirujano torácico son: PDHeart y CongenitalForum (para cardiopatías congénitas), PerfList (para perfusiones), ACHD, Cardio-L y ChestForum. Noticias UseNet

Un servicio relacionado que depende de los mensajes email es el grupo de noticias UseNet. A diferencia de las listas de correos, no hay suscriptores. Quienquiera puede participar. El número de copias para duplicar es mucho más pequeño, lo que ahorra tiempo y velocidad. Un comité central da inicio y mantiene a los grupos de noticias. Una vez creado, el grupo de noticias recibe

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mensajes de individuos, pero sólo manda copias a ciertos servidores que participan en esos temas. Los envíos y las respuestas sólo están disponibles por el servidor de noticias. El usuario entra al sistema, baja sólo las noticias de interés y deja todo en el servidor para el siguiente usuario. La mayor parte de los temas son cubiertos por uno o más de los 6 000 grupos de noticias disponibles en la actualidad. World Wide Web La WWW es ubicua. Sorprendentemente, contiene cualquier tema que no se haya proporcionado por muchos de los excelentes sitios Web. La Web ofrece rapidez así como impresionantes gráficos a color, sonido y películas. El impacto en el comercio y la medicina no ha tenido precedentes. La herramienta fundamental de la Web es el "hipertexto". Este término significa que las palabras (o frases) que se muestran en la pantalla pueden servir como botón. Cuando se visita un sitio Web, primero se baja la "página de la casa" o "página de bienvenida". Por lo regular es un documento que enlista las principales características y servicios contenidos en ese sitio. Para viajar a través de éste, el usuario hace "clic" en los "enlaces", los cuales son palabras o frases que funcionan como botones y señalan hacia otra fuente de información (de ordinario otro documento Web). En virtud de que la localización de los nuevos datos básicamente es irrelevante y puede localizarse en cualquier parte de la red, estos botones sirven para proporcionar una interfase simple y sencilla que sirve para recuperar información de varios tipos y de diferentes lugares alrededor del mundo. El autor de este capítulo, como promotor y editor del proyecto Web The Heart Surgery Forum®, considera vital que todos los cirujanos cardiotorácicos inicien su interrelación con un sitio médico de importancia y lo exploren (cuadro 20-3).The Heart Surgery Forum® es una de esas múltiples fuentes de información que incluye una publicación médica revisada contemporánea, noticias sobre reuniones, trabajos, información pública, las últimas noticias, anuncios de productos, y mucho más. Cada uno de los sitios mencionados en el cuadro 19-3 (y casi cualquier sitio WWW) ofrecerá a la vez una lista de otros sitios de interés sobre el mismo tema. Hay sitios Web que sólo tienen direcciones de otros sitios, y uno de ellos es Cardiology Compass. Estas listas proporcionan un punto de inicio para navegar en la Web. Una vez que se ha llegado al sitio que proporciona la clave de información, puede guardarse esta localización para referencias futuras. Para ello no se tiene que anotar ninguna de las largas URL. El controlador Web ya se ha establecido para recordar sitios de interés. Cada controlador tiene un menú que permite entrar al sitio Web que se haya guardado. En el navegador Netscape se usa BookmarksmenuSadd Bookmark. En el MicroSoft Internet Explorer se usa el menú Favoritos. La próxima vez que se empiece una sesión de Internet,

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Cuadro 20-3. Sitios WWW cardiotorácicos The Heart Surgery Forum® http://www.hsforum.com Society of Thoracic Surgery http://www.sts.org/ American Association of Thoracic Surgery http://www.aats.org/ The International Society of Heart Lung Transplantation http://www.ishit.org/ United Network of Organ Sharing http://www.unos.org/ ECMO Home Page http://www.med.umich.edu/ecmo/ Congenital Heart Disease Resource Page http://www.csun.edu/~hcmthO11/heart/ American Heart Association http://www.amhrt.ora/ American College of Cardiology http://www.acc.org/ Cardiology Compass http://www.cardioloavcompass.com/ Canadian Adult CHD Network http://www.cachnet.org Coronary Artery Surgery Dot Com http://www.coronarv-arterv-surg.com.com

puede referirse al menú Bookmarks o al menú Favoritos para encontrar de nuevo un sitio familiar. La Web contiene fuentes importantes de ayuda para la práctica del cirujano cardiotorácico. Entre éstas se hallan sitios Web de las principales sociedades (STS, A ATS, ESSTCVS, AHA, ACC, etc.), de importantes publicaciones (ATS, JTCVS, Heart Surgery Forum®), así como de programas y residencias de cardiología en universidades. También hay numerosos sitios de educación en diversas subespecialidades, como el procedimiento Ross, Marfans, prolapso de la válvula mitral, reemplazos de válvulas, marcapasos, aneurismas, y muchos más. Los sitios de información general para pacientes y el público en general, proporcionan información no técnica y ejemplos que incluyen películas y animaciones de procedimientos cardiacos. La mayor parte de las reuniones en la especialidad tienen una forma de registro a través de la cual el participante puede inscribirse en la Web. Heart Surgery Forum®: http://www.hsforum.com/ Este sitio Web inició en julio de 1995 y ha sido el líder en proporcionar información de datos y técnicas al cirujano cardiotorácico vía Internet, con más de 15 000 archivos transferidos al día. El Heart Surgery Forum® es en primer lugar un sitio Web, pero ahora tiene muchas características nuevas. Brinda una fuente de información central para la práctica del cirujano cardiotorácico, la cual incluye reuniones, trabajos, foros de discusión, artículos, citas literarias y mucho más. Este foro desarrolló y apoya a la OpenHeart-L, la primera y más extensa lista de correo para el cirujano cardiotorácico. Hasta ahora la

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OpenHeart-L tiene más de 2 000 suscriptores en 70 países de todo el mundo. Todos los días, los participantes comentan casos que constituyen retos y las soluciones a través de email. Otras listas de correo sustentadas por Heart Surgery Forum® incluyen ChestForum y CongenitalForum. También se proporcionan otras listas notables de sitios importantes de Internet. La primer parada debe ser en Heart Surgery Forum® y luego a través de los enlaces a otros sitios de interés. Heart Surgery Forum® también fue la primera revista médica mundial en línea y sigue esta tradición con su nueva publicación trimestral impresa y en multimedia. Los nuevos manuscritos se revisan con detenimiento y se publican en el sitio Web de Heart Surgery Forum® seguidos por la impresión de la revista trimestral con fotografías a todo color, películas y sonido en el CDROM que se incluye. Toda revisión la realiza en forma doble ciego un equipo editorial internacional a través de email e Internet. El regreso del nuevo manuscrito puede durar semanas en vez de meses. El tiempo de publicación es mucho más corto que con cualquier publicación tradicional, lo que permite la rápida y oportuna divulgación de los más recientes avances en el campo de la cirugía. Heart Surgery Forum® fue elegido recientemente como la publicación oficial de la nueva International Society of Minimally Invasive Cardiac Surgery (ISMICS). Instrumentos de búsqueda Otra forma de navegar o "surfear" a través del océano de información de la WWW es empezar con un instrumento de búsqueda (Search Engine). Estos servicios consisten en una extensa base de datos de las páginas Web escogida y clasificada para fácil recuperación. En la actualidad hay cientos de instrumentos de búsqueda, pero algunos de los medios originales aún son muy populares. Los instrumentos de búsqueda realizan de manera automática el escaneo de cada página Web que puedan encontrar, y la agregan a su base de datos. Las palabras clave de cada una de estas páginas se incluyen en el índice, con lo que se hace posible buscarlas. Cuando se visita la página principal de cada instrumento de búsqueda, aparece un cuadro donde se puede escribir la pregunta de búsqueda. La mayor parte de los instrumentos permiten búsquedas múltiples. A menudo se dispone de una serie de instrucciones sobre cómo realizar búsquedas complejas a través del botón o enlace cercano (como "más", "instrucciones", "búsqueda avanzada" o "tips de búsqueda"). Las palabras en las búsquedas múltiples deben estar separadas por el signo más (+) o por comillas (" ") alrededor de cada palabra. Los resultados de la búsqueda serán mencionados en la siguiente página Web. Lo que se verá es una lista de todos los sitios Web que puede elegir a criterio. Simplemente se hace clic en el enlace relacionado con la elección. Las búsquedas pueden ser muy potentes. La mayor parte de los temas se pueden volver a buscar con prontitud mediante una palabra clave que se intro-

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Cuadro 20-4. Instrumentos más conocidos de búsqueda de la WWW Alta-Vista http://www.altavista.com Excite http://www.excite.com Yahoo http://www.vahoo.com Webcrawler http://www.webcrawler.com

duce en un extenso instrumento de búsqueda. Una vez que se llega a un sitio Web relevante, se buscan más listas sobre el mismo tema. En el cuadro 20-4 se mencionan algunos de los instrumentos de búsqueda más conocidos y más extensos. Son sencillos de usar y muy potentes. También hay algunos instrumentos de búsqueda Web específicos de medicina que clasifican sólo estos sitios. Conviene colocarlos en el menú controlador Bookmark o Favoritos de Web. Medicina Una de las características más importantes de Internet para los médicos es la presencia de las búsquedas de medicina a través de la interfase de Internet. En lo pasado era una tarea laboriosa localizar referencias médicas correspondientes a cierto tema. La publicación de enlace Index Medicus fue una vez la única fuente para encontrar los artículos publicados. En la actualidad, el contenido del índex Medicus y el catálogo de artículos publicados que sustenta la National Library of Medicine, en Washington, DC, está disponible en línea a través de Internet. GratefulMed: http://igm.nlm.nih.gov/ El mejor recurso para localizar artículos en línea es GratefulMed. Esta es la página a través de la cual el usuario puede llevar a cabo búsquedas con palabras clave de la base de datos de la National Library of Medicine (NLM). El resultado de cada búsqueda consiste en una lista de posibles artículos que se apegan al tema solicitado. Los usuarios pueden hacer clic en el enlace del artículo y revisar el resumen. Cuando se estableció GratefulMed, se hacía un cobro al usuario para registrarse. Para 1998, el gobierno de Estados Unidos eliminó todos los pagos relacionados con el uso de GratefulMed y las búsquedas NLM en línea. Como servicio gratuito, la oportunidad para todos de tener acceso rápido al más grande catálogo mundial de artículos médicos indexados ha tenido beneficios sin precedente en Internet. Ahora, médicos, libreros y personal médico relacionado pueden localizar las publicaciones recientes sobre cualquier tema desde la comodidad de su computadora de escritorio y la World Wide Web.

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PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/ Hay varios cientos de revistas que participan en un programa para brindar versiones completas de sus trabajos publicados en la WWW. Estas revistas participan en PubMed, programa patrocinado por NLM, cuya interfase y útil búsqueda tiene lugar a través de WWW. PubMed permite al usuario buscar bases de datos y ver las versiones completas de cualquier artículo relevante localizado por el software. Servicios en línea Ha habido una gran cobertura de prensa de los importantes servicios en línea, en particular de los cambios súbitos sobre su inclusión a los accesos de Internet. Los servicios en línea son como los clubes o las organizaciones privadas que distinguen la información especial proveniente de sus propios servidores. Para tener acceso a esta información, el usuario debe unirse y pagar una cuota mensual. Esto permite al usuario llamar al servicio y participar en cualquier actividad actual o bajar archivos contenidos en el servicio. Los servicios en línea mejor conocidos son America Online (AOL), CompuServe, Prodigy y MicroSoft Network (MSN). Estas organizaciones brindan acceso a sus servicios, pero igual que Internet, todos los usuarios entran al mismo destino. De ordinario, los servicios en línea proporcionan sólo una o dos localizaciones principales que responden a la pregunta marcada. La información es propiedad y el usuario debe suscribirse para tener acceso. Por ejemplo, muchos de estos servicios proporcionan el software que soporta la plática ("chat") en vivo. Esta corresponde a conversación de tiempo real que utiliza mensajes parecidos al email. La interrelación con famosas personalidades, estrellas de cine, políticos y otros más puede efectuarse en vivo mediante estos servicios de "chateo". Además, los servicios en línea proporcionan noticias e informes deportivos agrupados, análisis e indicadores de los valores del mercado, información y reservaciones de viajes, trasvasar o disponer de softwares, emails internos, y otros temas específicos para sus suscriptores. En los recientes últimos años, los servicios en línea han sido forzados a hacerse cargo de la explosión de Internet. Podrían dejar de ser competitivos al ofrecer a sus usuarios servicios en propiedad de sus propios servidores. Todos los servicios en línea brindan ahora alguna "puerta de entrada" a Internet, incluyendo la vía del email interno hacia Internet o desde éste. El acceso a WWW es proporcionado ahora por AOL, CompuServe, Prodigy y MSN como parte de sus cuotas mensuales. Lamentablemente, es una gran tarea para estas compañías proporcionar acceso total a Internet a insistencia de sus clientes de elegir el mismo anfitrión en la organización matriz. Por ello, son comunes las señales de ocupado y el enorme tráfico en las horas pico de uso.

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El futuro Si Internet parece ser un fenómeno súbito, entonces es importante regresar e imaginar lo poderoso que será después de muchos años de maduración. Los paquetes de comunicación digital están aquí para quedarse. Los límites no tienen fin. Cada negocio y organización deberá proporcionar una interfase basada en Web entre su personal y el mundo. Cada hospital, práctica quirúrgica, proveedor de seguros médicos y agencia de gobierno requerirá ofrecer amplios servicios y un punto de interrelación para el cliente básico. En poco tiempo será muy duro sobrevivir en los negocios sin una página Web y una dirección email. Más y más personas se adhieren a la comunidad de Internet. En 1999, se estimó que 35% de la población en Estados Unidos estaría conectada a Internet. Conforme otros países desarrollen mejores sistemas telefónicos y los precios de las computadoras personales sigan bajando, la comunidad potencial de Internet seguirá creciendo cada vez más. El futuro también lleva muchos avances en la velocidad de transmisión de datos. Ahora, los modem personales más rápidos están limitados a 56 kilobites por segundo de velocidad de transmisión sobre las líneas telefónicas convencionales. Sin embargo, ahora hay muchas regiones en Estados Unidos atendidas por ISDN (Integrated Services Digital Network) y antenas de recepción de satélite que pueden bajar información de Internet al doble de su velocidad (128 kbs/s). Digital Services Line (DSL) brindará servicios incluso más rápidos. Los modems de TV por cable están entrando al mercado con velocidades de "descarga" entre 1.5 y 15 megabites/s. Las universidades han empezado a prever un proyecto de Internet 2 con cables dedicados que se conecten a computadoras de investigación a 100 megabites/s. Estas velocidades futuras permitirán teleconferencias de video en vivo, entre grupos de médicos y pacientes que vivan en regiones muy lejanas del planeta. Conclusión Internet ha revolucionado por completo la comunicación humana con grandes beneficios para la práctica de los cirujanos cardiotorácicos. Las diferencias geográficas y de tiempo entre colegas cirujanos alrededor del mundo se han eliminado por la simple transferencia del email y la vía de datos digitales de la World Wide Web. El acceso al enorme océano de la información ahora está disponible con un pequeño costo y a una velocidad increíble, fácil de usar y versátil. La información y la comunicación son los elementos fundamentales que permitirán rápidos cambios a los patrones mundiales de la práctica, con mayor beneficio para los pacientes igual que para los cirujanos.

21 Primas quirúrgicas DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Si tú examinas a un hombre con una herida abierta en la cabeza que llega hasta el hueso, debes con tu mano tocar y explorar la herida. Si encuentras su cráneo íntegro, sin perforación alguna, le debes decir: "Tú, que tienes una herida abierta en la cabeza, tienes una enfermedad que yo trataré." "Papiro quirúrgico de Edwin Smith " Breasted, James Henry. Traducción al inglés. University of Chicago Press, 1930 El médico debe tener la habilidad de decir los antecedentes, conocer el presente y visualizar el futuro; debe meditar estas cosas, y tener dos objetivos especiales en consideración con respecto de la enfermedad. Textualmente, hacer el bien o no lastimar. El arte consiste en tres cosas: la enfermedad, el paciente y el médico. En lo que respecta a las enfermedades, haz un hábito el ayudar, o por lo menos no causar daño. El arte tiene tres factores: la enfermedad, el paciente y el médico. El médico es el siervo del arte, y el paciente debe cooperar con el médico en el combate a la enfermedad. "Epidemics I, Hippocrates" Jones WHS. Traducción al inglés. London, William Heinemann, 1923;I,!65. Las cosas relacionadas con la cirugía son: el paciente, el operador, los instrumentos, la luz; cómo y dónde; cuántas cosas y cómo; a dónde el cuerpo y a dónde los instrumentos; el tiempo; la manera; el lugar. Adams, Francis. "The Genuine Works of Hippocrates" New York, William Wood and Company, 1929.

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La tercera parte del arte de la medicina es aquella que cura con la mano, como yo mismo he dicho, y en efecto, es del conocimiento común. No excluye a los medicamentos ni a las dietas reguladas, pero es hecha casi toda con la mano. Los efectos de esta cura son más evidentes que con cualquiera otra; a diferencia de aquellas enfermedades en las que la suerte tiene participación importante..., pero en aquella parte de la medicina que cura con la mano, es obvio que toda la mejoría se debe a esto, aun si la curación ha sido asistida en parte mediante otros medios. Celsus. "De Medicina" Spencer WG. Traducción al inglés. Cambridge, Harvard Universily Press, 1938. Sólo el hombre más sabio es aquél que puede conocerse a sí mismo de manera precisa. Galeno Brock AJ. En Greek Medicine, London. JM Dent & Sons, 1929. Un médico bien preparado en los principios de la cirugía y experimentado en la práctica de la medicina es capaz por sí solo de curar los males, así como un carro de sólo dos ruedas puede ser útil durante la batalla. Sushruta Traducción al inglés de los textos originales en sánscrito Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907. Sobre el entrenamiento de un cirujano. El preceptor debe ver que su discípulo asista a la práctica de la cirugía aun en el caso que ya haya logrado el dominio en varias ramas de la ciencia de la medicina, o la ha dominado toda. Durante todos los actos relacionados con las operaciones quirúrgicas, como la incisión y la inyección de aceite, el alumno debe ser totalmente instruido con respecto de los canales en los que las operaciones o las aplicaciones se realizan. El alumno bien leído pero no iniciado en la práctica de la cirugía no es competente. Sushruta Traducción al inglés de los textos originales en sánscrito Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907. Todo lo que sé se lo debo sólo a mi asidua lectura de los libros de los antiguos, a mi deseo de entenderlos y de apropiarme de esta ciencia; después, he sumado las observaciones y la experiencia de toda mi vida. Albucasis Leclerc, Luciene. La Chirugie D'Albucasis. París. JB Baillieré, 1861. Ciertamente y sobre todas las cosas, una herida debe hacerse limpia. Teodorico Traducción del latín. Campbell E, Colton J. The Surgery of Theodoric. New York. Appleton-Century-Crofts, 1955.

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¡Oh, Dios! ¿Por qué existe tan grande diferencia entre un cirujano y un médico? ¿Es que los filósofos han llevado el oficio a manos de simples artesanos? ¿O es que tantos hombres han desdeñado el trabajar con sus propias manos? ¿Y aún tantos hombres afirman que es imposible para un individuo conocer ambos oficios? Pero tú debes saber esto bien: que aquél que no conoce nada de cirugía no es un buen médico, y también lo contrario: un hombre no será un buen cirujano si no sabe nada del oficio. Lanfrank Lanfrank's "Science of Cirugía". Editado por The Bodleian Ashmole MS and The British Museum, 1396. Las cualidades, la manera y la formación del cirujano. Es necesario que el cirujano sea de complexión bien proporcionada y robusta... Debe tener manos bien formadas y dedos largos. Su cuerpo no debe ser tembloroso, pero a la vez debe ser sutil... Debe saber de filosofía, de lógica y debe entender las escrituras... El cirujano no debe ser goloso, envidioso ni miserable; en contrario, debe ser cierto, humilde, placentero y hablar claro... No debe dar consejos a menos que se los pidan; debe ser piadoso con el enfermo y prometerle una cura, aunque el enfermo esté desairado, y nunca decir esto a sus amigos o sirvientes... Debe rechazar curas difíciles y no intervenir en casos desesperados... Al pobre debe atenderlo por su voluntad y al rico debe pedir ser recompensado... Nunca debe elogiarse a sí mismo ni culpar o malhablar de los otros. Debe vestir con virtud y estudiar el físico. Esto le enseñará la ética y lo llevará a la fama. Lanfranc Lanfrank's "Science of Cirugía". Editado por The Bodleian Ashmole MS and The British Museum, 1396. El cirujano debe tener un ojo perceptivo, ideas siempre lúcidas, de naturaleza que siempre le permita actuar con rapidez y segundad. Jean Yperman A De Mets. La Chirurgie de Maitre Jehan Yperman. París. Editions Hippocrate, 1936.

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Lo que se requiere del cirujano. Aquel cirujano que desee operar siguiendo las reglas, debe primero frecuentar los lugares donde hábiles cirujanos operan; debe seguir cuidadosamente las operaciones; fijarlas en su memoria, y después realizarlas al lado de estos diestros cirujanos... El cirujano debe ser, además, moderadamente audaz; no debe discutir en presencia de hombres comunes; debe operar con prudencia y sabiduría, y no debe aventurarse en ninguna operación de la que no conozca todo lo necesario para evitar el peligro... Nunca debe involucrarse en casos desesperados. Debe dar su consejo a los pobres por sólo la gracia de Dios y tratar de hacer que los ricos le paguen bien. Debe reconfortar al paciente con tales palabras que no dude en seguir sus consejos para aliviar la enfermedad... El cirujano debe trabajar para lograr una buena reputación. Henri de Mondeville Nicaise E. Chirurgie de Maitre Henri de Mondeville. París. Ancienne Librairie Germer Bailliére, 1893. ¿Qué es la cirugía? La cirugía es el arte que enseña a través de la razón, como con la operación manual nosotros podemos curar, prevenir y mitigar enfermedades que accidentalmente nos suceden. Ambroise Paré Cotes R, Du-Gard W. Traducción de la obra en latín. The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Paré. London. Johnson, 1649. De las operaciones quirúrgicas. Es mucho más fácil felizmente lograr el conocimiento de estas cosas por la larga práctica y ejercicio, que por más libros que leamos o escuchar las diarias pláticas de los maestros. Por más que el discurso sea perspicaz y elegante, no puede expresar vivamente nada, como lo que es sujeto fiel a la vista y a las manos. Ambroise Paré Cotes R, Du-Gard W. Traducción de la obra en latín. The Works of that Famous Chirurgion Ambroise Paré. London. Johnson, 1649. La medicina interna y la cirugía están basadas en la filosofía y no deben ser separadas, excepto durante la práctica; todo médico debe ser un doctor en ambas medicinas. Paracelso. Masón M. Quarterly Bulletin. Northwestern University Medical School. Chicago. 1956, 30:279.

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Debemos por esta razón proceder con buena técnica y conciencia en todas nuestras operaciones, que siempre son de gran consecuencia, y no las llevemos a cabo sólo por la utilidad sino por ayudar a aquellos pobres pacientes, siempre con caridad hacia ellos. Fierre Franco. Nicoise E. Chirurgie de Fierre Franco de Turriers en Provence Composé en 1561. París. Ancienne Librairie Germer Bailliére & Cía., 1895. Son dos cosas las necesarias para formar a un gran cirujano: genio y experiencia. Uno le conduce por la ruta y el otro le rectifica; ambas le ofrecen al cirujano asistencia mutua. Sin experiencia; el genio seria infértil; sin el genio, la experiencia sólo daría beneficio estéril. Pierre-Joseph Desault Bichat X. Introduction to Oeuvres Chirurgicales. París. Mequignon, 1801, Vol 1. En cirugía, así como en todas las ciencias y artes que tienen sus fundamentos en la observación y en la experiencia, aún permanecerá por largo tiempo cierto grado de obscuridad sobre algunos puntos, que para disiparla será necesario recurrir repetidamente a los mismos experimentos y observaciones, variándolos en diferentes formas. Antonio Scarpa. Wishart JH. Traducción al inglés. Antonio Scarpa. A Treatise on Hernia. Edimburgh. Longman, Hurst, Rees, 1814. Durante el acopio de evidencias sobre cualquier tema médico, sólo hay tres maneras con las que podemos esperar obtenerla: A través de la observación de un ser viviente Mediante el examen de un cadáver Realizando experimentos en animales. Astley Cooper. Copper A, Travers B. Ssurgical Essays. Phyladelpia. James Webster, 1821. El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero cuando inicia teniendo a su cargo personal el cuidado de los pacientes y el que la salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un hombre cambiado, y de ese día en adelante su vida se convierte en un continuo ejercicio del bien. Lord Joseph Lister. Sir Rickman John Godlee. Lord Lister, Oxford..Clarendon Press, 1924. BIBLIOGRAFÍA Zimmerman LM, Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA. Norman Publishing 1993.

22 Máximas quirúrgicas de los cirujanos DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Pero especialmente yo les digo a todos los cirujanos que si se encuentran dos o más juntos, nunca deben discutir frente al paciente, ya que esto lo asustará mucho. Hieronymus Brunschwig, 1450 Se debe proceder con ropas blancas y limpias, ya que si no están limpias, la operación resultará en daño. Además, debemos lavarnos las manos antes de tratar a alguien. Heinrich vol Pfolspeundt, 1460 También cuídense, si se encuentran ante una herida a la que ustedes no saben cómo curar; deben referirla con voluntad a otro experimentado maestro, de esta forma no arruinarán a esta persona, como frecuentemente pasa con menos experimentados maestros quienes a través de su negligencia llevan a las personas a la muerte. Hans von Gersdorff, 1517 Siendo cierto, la cirugía con buena razón debe preferirse a la farmacia; dada la oportunidad y la circunstancia, puede contribuir mucho a aquella parte de la medicina en la que se trata con drogas; y por el contrario, los efectos de las operaciones son claramente evidentes, obvios y ciertos. Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1559 Embriagarse, andar con prostitutas y apostar no debe ser consentido por ningún cirujano, ya que como consecuencia de ello puede omitir u olvidar hoy algo concerniente a algún paciente que no pueda ser corregido mañana. Wilhelm Fabry von Hilden, 1560

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Deben aprender una pieza necesaria: la humildad; no deben confiar extremadamente en su propio juicio, especialmente en casos difíciles; pensar con propiedad es pedir el consejo de otros médicos y cirujanos. Richard Wiseman, 1660 Algunos llaman a la cirugía una ciencia; otros, un arte; pero en mi opinión puede reclamar ambas apelaciones. Lorenz Heister, 1719 Si piensas que tu solución es justa, ¿por qué sólo lo piensas? Deberías hacer un experimento. John Hunter, 1767 Hay que dejar al hombre ser honesto y realizar las cosas bien; si no, mejor que no haga nada. Marión Sims, 1878 Para lograr una cura radical para una hernia inguinal, es absolutamente esencial restaurar las condiciones del área del defecto herniario a como se encontraba en circunstancias normales. Edoardo Bassini, 1890 Sólo existe una forma de entrenar profesores universitarios capaces; una forma que ya ha sido probada prácticamente, y es que las universidades aseguren a los más distinguidos hombres de ciencia y les proporcionen todo lo necesario para sus enseñanzas. Theodor Billroth, 1894 Aquellos cirujanos que toman muchos riesgos y operan día y noche pueden mostrar una profesión excitante para quien observa desde afuera; pero no son necesariamente en cuyas manos y por preferencia nos pondríamos nosotros mismos. Theodor Kocher, 1909 Si no está roto, no lo arregles. Dentón Cooley, 1989 BIBLIOGRAFÍA Zimmerman LM. Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA. Norman Publishing 1993.

23 De los dichos populares DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

En todo tipo de reunión médica siempre hay alguien que menciona: "en mi experiencia". Y es necesario hacer saber que muchos consideran a la experiencia la continua repetición de los errores o la mala técnica. Andoni Vicente, 1993 El fracaso en la preparación es la preparación del fracaso. John Woden, 1995 Nunca dejes que por ser cirujano evite que seas un buen médico. Daniel James Waters, 1995 La mejor operación siempre será aquella que se logre con éxito la primera vez. Vox Populi El tiempo quirúrgico empieza cuando el paciente entra al quirófano y termina cuando le das la mano antes de salir del hospital. Sergio Uhthoff, 1989 La confianza es vital; la arrogancia es mortal. Vox Populi Nunca debemos operar algo que, en caso de presentarse una complicación, no sepamos cómo resolver. Moisés Calderón, 1997 Cuida y aprecia a tu equipo de trabajo; la cirugía no es sólo cuestión del cirujano. Vox Populi Si el paciente no se siente bien, es porque está mal. Claudio Cervantes, 1984 195

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El cirujano es un individuo que tiene que tomar decisiones rápidas y vivir con las consecuencias el resto de sus días. Samuel Sentíes La cirugía no es sólo una profesión; es un compromiso y todo un estilo de vida y disciplina. Moisés Calderón, 1999

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COGITO, ERGO SUM (pienso, luego existo). ¿Cómo se ha llegado a la cultura de hoy? ¿Cuál ha sido la evolución del conocimiento? En las siguientes líneas se tratará de exponer de manera resumida parte del proceso. Filosofía (del griego: amor por la sabiduría). Interrogante crítica y racional de los principios básicos. La filosofía por lo común se divide en cuatro grandes ramas: Metafísica: investiga la última realidad Epistemología: estudia los orígenes, validez y límites del conocimiento Etica: estudia la naturaleza de la moral y del juicio Estética: investiga la belleza y las artes. La filosofía, literalmente como la acuñaban los griegos, significaba la búsqueda del conocimiento per se, comprendiendo a todas las áreas del pensamiento especulativo, desde las artes hasta la religión. En nuestro tiempo, el término se emplea de manera popular para designar algunos valores sociales, y así se habla de la "filosofía de la vida". La filosofía occidental ubica sus orígenes en la Grecia antigua, y nace de las múltiples incógnitas y especulaciones sobre la naturaleza del mundo físico. Filosofía griega Tales es el primer filósofo del que se tiene referencia, aproximadamente hacia el año 580 a.C; era originario de la ciudad de Mileto, en la costa jónica de Asia 197

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Menor. Investigó la astronomía, la física y los fenómenos meteorológicos; definió que todos los fenómenos naturales se manifestaban como formas diferentes del agua. Generaciones posteriores lo consideraron como uno de los siete sabios de Grecia. La escuela jónica, fundada por Tales, inició con el cambio radical de la explicación científica y no mitológica de los fenómenos naturales. Alrededor del año 530 a.C, Pitágoras fundó en Crotón (sur de Italia) una escuela del pensamiento con preceptos más místicos y religiosos identificando a la ciencia con las matemáticas y expresando que todo lo material se creó a base de números y formas geométricas. La especulación sobre el mundo material iniciado por los jónicos continuó en el siglo v a.C. por Empédocles y Anaxágoras, quienes desarrollaron una filosofía parecida a la jónica, pero sustituyendo la creencia de que todo emanaba de una sola sustancia hacia la pluralidad. Si se entiende el concepto de pluralismo, se acepta que de allí el paso al atomismo era natural y necesario. El atomismo se define como la teoría en la que toda materia está compuesta por partículas pequeñas e indivisibles, diferenciándose sólo por propiedades como la forma, el tamaño y el peso. Los mayores exponentes del atomismo fueron Leucipo y Demócrito, a quienes se acredita la primera fórmula sistemática de la teoría atómica de la materia. Hacia finales del siglo v a.C, un grupo de cultos errantes llamados sofistas recorrieron toda Grecia instruyendo a los comunes en leyes, comercio, discurso público y política. La participación de los sofistas se consideró crítica para la transformación de la Grecia primitiva, estructurada de monarquías agrarias a democracias comerciales. Protágoras, su abanderado, promulgó que "El hombre es la medida de todas las cosas". Su línea de pensamiento indicó que las ciencias naturales y la teología son de poco o nulo valor, dado que no tienen impacto en la vida diaria; declaró que las reglas éticas deben respetarse sólo y cuando convengan a los intereses propios. El máximo filósofo de todos los tiempos tal vez fue Sócrates; nació en el año 469 a.C, y mantuvo un diálogo filosófico con sus discípulos hasta ser condenado a muerte en 399 a.C. A diferencia de los sofistas, Sócrates se negó a aceptar remuneración por sus enseñanzas, argumentando que no poseía conocimiento positivo qué aportar, sólo la real necesidad de un conocimiento mayor. Sostuvo además que la misión del filósofo era la de encaminar al individuo a pensar por sí mismo en vez de ser instruido en lo desconocido. Su contribución a la historia del conocimiento se fundamentó en el establecimiento de una manera de pensamiento y de vida, más que en una doctrina sistemática. Sócrates fue sucedido por Platón, quien era un pensador más sistemático y positivo. Siguiendo la línea socrática, Platón enunció que la ética representaba la mayor virtud del pensamiento. Su teoría de las ideas y su visión racional del pensamiento formaron las bases de su idealismo ético y social. El alumno más distinguido en la academia de Platón fue Aristóteles, quien inició sus estudios a

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los 17 años y se ha ganado un lugar junto con su maestro como uno de los pensadores más profundos y de mayor influencia en el mundo occidental. Después de abandonar la academia, sirvió como tutor personal de Alejandro Magno. Tiempo después regresó a Atenas y fundó el Liceo. Su doctrina definió conceptos y principios básicos de muchas de las ciencias, como la lógica, la biología, la física y la psicología. Al establecer la lógica como ciencia, desarrolló la teoría de inferencia deductiva, representada por el silogismo. La naturaleza para Aristóteles se componía por un sistema orgánico, en el cual los integrantes por sus características podían clasificarse en clases y en especies. Estudió al alma, la esencia del cuerpo. Su clasificación jerárquica de la naturaleza fue adoptada por múltiples teólogos cristianos, judíos y musulmanes durante la Edad Media. La filosofía política y ética de Aristóteles desarrollada a partir de los principios críticos de Platón indicó que los estándares del comportamiento individual y social se definen a través del estudio científico de las tendencias naturales del individuo y de la sociedad, más que como resultado de formas divinas. Interpretó al arte como un medio de placer e ilustración intelectual. Alrededor del año 310 a.C, Zeno de Citio fundó la escuela estoica, rechazando a las instituciones sociales y a los valores materiales. El estoicismo se convirtió en la escuela de mayor influencia en el mundo grecorromano produciendo personalidades de la talla de Epíceto y el emperador romano Marco Aurelio, conocido por su sabiduría y nobleza de carácter. La doctrina estoica que ubica a todos los individuos como parte de Dios, formando así una familia universal sirvió, además, para quebrantar barreras sociales y raciales, tendiendo el camino para una religión universal. Finalmente, su doctrina sobre la ley natural, basada en la naturaleza humana como el patrón para evaluar a la legislación y a las instituciones, tuvo gran importancia en la definición de los códigos legales romanos y occidentales. Posterior al estoicismo, un grupo de sofistas, críticos del conocimiento objetivo, descubrieron que la lógica, instrumento poderoso, era capaz de destruir cualquier punto de vista filosóficamente positivo; estableciendo la corriente del escepticismo. Filosofía medieval Durante la decadencia de la civilización grecorromana, alrededor del año 300 de nuestra era, los filósofos occidentales giraron hacia la búsqueda de la felicidad y la salvación eterna. El cristianismo se había extendido entre las clases más educadas del Imperio Romano y sustituyó en las escuelas y academias a las existentes corrientes de pensamiento. El proceso de reconciliación entre el pensamiento griego sobre la razón, y el énfasis religioso sobre las enseñanzas de Cristo y de los Apóstoles encontró expresión elocuente en los textos de San Agustín, quien desarrolló un sistema de pensamiento que mediante extenso estudio y trabajo por fin creó la doctrina del cristianismo. Como resultado de

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dicha influencia, el pensamiento cristiano era platónico en espíritu y seguía a Aristóteles en filosofía. San Agustín expresó que la fe religiosa y la filosofía son complementarias más que opuestas, y que el individuo debe "creer para poder entender y entender para poder creer". La única contribución importante a la filosofía occidental durante los tres siglos posteriores a la muerte de San Agustín se debe al estadista romano Boetio, quien en el siglo vi revivió el interés en las doctrinas griegas y romanas, particularmente en la lógica aristoteliana y en la metafísica. Alrededor del siglo XI, como resultado de los movimientos comerciales, militares y el enfrentamiento de las diferentes culturas, reapareció el interés científico iniciándose el Renacimiento. Los trabajos de Platón, Aristóteles y de muchos más fueron traducidos por académicos árabes, llamando la atención de los pensadores de Europa occidental. Filósofos musulmanes, judíos y cristianos interpretaron dichas escrituras en un esfuerzo por reconciliar a la filosofía con la fe religiosa y proveer de bases racionales a sus mismas creencias. Estos trabajos establecieron los cimientos del movimiento conocido como escolasticismo. El pensamiento escolástico se preocupó más por demostrar la verdad del conocimiento previo que por descubrir nuevos principios. A esta época pertenece el médico árabe Avicena, quien unificó las ideas neoplatónicas y de Aristóteles con la doctrina religiosa musulmana. De la misma forma, el poeta judío Salomón Ben Yehuda Ibn Gabirol realizó una síntesis similar entre el pensamiento griego y el judaismo, y el filósofo escolástico y eclesiástico Anselmo de Canterbury adoptó los principios agustinos de la fe de la razón combinando el platonismo y la teología cristiana. En la misma época, el médico y jurista hispanoárabe Averroës hizo de la ciencia y de la filosofía aristoteliana la mayor influencia del pensamiento medieval. Averroës fue seguido por el médico y religioso Moisés Maimónides, una de las grandes figuras del pensamiento judaico, quien unificó la ciencia aristoteliana con la religión, rechazando el concepto de que dos sistemas de ideas en conflicto pueden ser ciertas. La figura intelectual de mayor importancia en el medioevo fue sin duda Santo Tomás de Aquino, monje dominico quien combinó la ciencia aristoteliana y la teología agustina formando un sistema de pensamiento que se estableció posteriormente como la filosofía principal de la Iglesia Católica Romana. Escribió también sobre temas y ciencia conocidos. Sus obras primas Summa Theologica y Summa Contra Gentiles, en las que presenta una estructura sistemática y persuasiva de ideas, aún constituyen una línea de influencia importante para el pensamiento actual. Durante los siglos xv y XVI se incrementó el interés científico acompañado por un misticismo panteístico. El prelado de la Iglesia Católica Nicolás de Cusa se anticipó al trabajo del astrónomo polaco Nicolás Copérnico al sugerir que la tierra se movía alrededor del Sol, desplazando al hombre de su posición céntrica en el universo, y también concibió al universo como infinito e idéntico a Dios.

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Filosofía moderna A partir del siglo xv, la filosofía moderna se ha caracterizado por la interacción continua entre sistemas de pensamiento basados en la interpretación mecanicista y materialista del universo con aquellos que afirmaron que el pensamiento humano representa a la verdad absoluta. La nueva época señaló un desarrollo radical en política, estructura social e intelectual. El marco de referencia medieval en el que se centralizó la persona de Dios cambió por imagen del mundo como una gran máquina en la que todas sus partes se movían en congruencia con leyes físicas estrictas, sin propósito o voluntad alguna. Las instituciones políticas y los preceptos éticos cesaron de responder al orden religioso volviéndose instrumentos prácticos del hombre. El primer gran pensador de esta época fue el filósofo y estadista inglés Sir Francis Bacon, quien denunció la confianza del argumento verbal y criticó la lógica aristoteliana. Exhortó a la creación de un nuevo método científico basado en la generalización inductiva y la observación y experimentación; fue el pionero en la formulación de reglas de inferencia inductiva. El trabajo del físico italiano Galileo fue aún de mayor importancia para el desarrollo de la nueva imagen del mundo. Su estudio se caracterizó por la introducción de la aplicación de las matemáticas para la formulación de leyes científicas, estableciendo a la mecánica como ciencia al aplicar principios de geometría al estudio del movimiento de los cuerpos. El matemático francés Rene Descartes siguió los pasos de Bacon y Galileo criticando las líneas existentes de pensamiento. Hizo de las matemáticas el modelo ideal para la ciencia, aplicando su pensamiento analítico y deductivo a todos los campos de estudio. Su primer texto importante conocido como Essais philosophiques se publicó en 1637. Descartes decidió reconstruir el conocimiento humano mediante la aplicación del "fundamento absoluto", con el que rechaza la certidumbre de cualquier creencia, incluso la de su misma existencia, y halla prueba de su ser en el mismo acto de dudarla: "Cogito, ergo sum" (pienso, luego existo). Dentro del mismo marco histórico, el filósofo holandés Baruch Spinoza construyó un riguroso y preciso sistema de pensamiento que ofreció solución al constante problema de "la mente y el cuerpo", conflicto eterno entre la religión y la ciencia. Tratando de demostrar que Dios, la sustancia y la naturaleza eran idénticos llegó a la conclusión panteísta de que todas las cosas son modos de Dios. Nació y fue educado como judío, y fue excomulgado por los rabinos locales como consecuencia de sus posturas poco ortodoxas, exiliándose de Amsterdam en 1656. John Locke, una de las figuras de mayor influencia del pensamiento británico, continuó la tradición iniciada por Bacon, dando al empirismo un marco de referencia sistemático, como fue expuesto en su obra "Essay concerning human understanding", publicada en 1690. Locke atacó fuertemente el sentir racionalista de que el pensamiento era independiente de la experiencia. Su defensa al gobierno constitucional, a la

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tolerancia religiosa y a los derechos naturales del hombre sirvieron de estímulo a las corrientes liberales en Francia y Estados Unidos. Idealismo y escepticismo El matemático y estadista Gottfried Wilhelm Leibnitz combinó los descubrimientos matemáticos y físicos de su era con preceptos orgánicos y religiosos descritos en épocas medievales, y sugirió que todas las cosas son orgánicas y espirituales. Su pensamiento inició la tradición filosófica conocida como idealismo. Esta doctrina se cimentó como una escuela poderosa en la comunidad angloamericana, como resultado de la influencia del filósofo y religioso anglicano de origen irlandés George Berkeley, quien combinó el escepticismo y el empirismo, existiendo las dudas enunciadas por Locke acerca del conocimiento universal fuera de la mente. Sus principales textos Principies of human knowledge y The three dialogues between Hylas and Philonous, publicados en 1711 y 1713, respectivamente, fueron ignorados por sus contemporáneos; sin embargo, tal censura sirvió de plataforma. Berkeley estableció la postura epistemológica del fenomenalismo en la que sugiere que la materia puede ser analizada en términos de sensaciones, iniciando así la línea para el movimiento positivista. Entre 1739 y 1740, el filósofo e historiador escocés David Hume publicó un texto conocido como A treatise of human nature, en el que expone que cualquier afirmación metafísica que no puede ser percibida directamente carece de significado. Además, refutó el criticismo de Berkeley sobre las sustancias materiales en contra del mismo Berkeley. En respuesta al escepticismo de Hume, el filósofo alemán Emmanuel Kant construyó un sistema comprensivo de filosofía calificado como uno de los mayores logros intelectuales de la cultura occidental, mediante la combinación del principio empirista de que todo conocimiento se basa en la experiencia, con el pensamiento racionalista obtenido por medio de la deducción. Sugirió que a pesar de que el contenido de la experiencia debe ser descubierto mediante la "misma experiencia", la mente impone forma y orden permanentemente, pudiendo descubrir dicha forma y orden a priori (mediante reflexión solamente). Kant limitó el conocimiento al mundo fenomenológico de la experiencia, manteniendo que las creencias metafísicas sobre el alma, el cosmos y Dios son propias de fe más que de la ciencia. Con respecto a la ética, mantuvo que los principios morales son categóricamente imperativos, órdenes absolutas de la razón, sin excepción alguna, y no deben de relacionarse con el placer propio o los intereses personales. Paralelamente, la actividad intelectual en Francia culminó en un periodo conocido como La ilustración, parte fundamental de los cambios sociales que llevaron a la revolución francesa (1789-1799). Entre los pensadores líderes de este periodo figura Voltaire (Francois Marie Arouet Le Joune), quien desarrollando la tradición del Deisismo iniciada por

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Locke y otros pensadores liberales, redujo las creencias religiosas a sólo aquellas que pueden ser justificadas mediante la inferencia racional resultante del estudio de la naturaleza. Otro participante importante fue Jean Jaques Rousseau, quien criticó la civilización identificándola como "el estado de corrupción de la naturaleza humana". Además, desarrolló una doctrina de estado basada en el "contrato social y la voluntad popular". Durante el siglo XIX, destacó la poderosa influencia filosófica del estudioso alemán George Wilhelm Friedrich Hegel, quien promulgó un sistema de idealismo absoluto. Siguiendo conceptos descritos por Kant y Schelling utilizó una nueva concepción lógica en la que conflicto y contradicción se cimentan necesarias para conocer la verdad; y a la vez, la verdad se establece como proceso, más que como precepto fijo. Desarrolló líneas de pensamiento concreto utilizando un método dialéctico basado en un sistema de tres partes en las que se involucran el estado inicial o tesis, su contraparte o antítesis y la conclusión resultante o síntesis. Arthur Schopenhauer, filósofo alemán del mismo siglo, refutó la fe optimista de Hegel y en 1819 publicó su obra magna The World as Will and Idea, basada en una filosofía ateísta y pesimista. Schopenhauer mantuvo que tanto la naturaleza como la humanidad son productos de una voluntad irracional de la que la gente escapa sólo a través del arte y de la renuncia filosófica del deseo por la felicidad. Otros pensadores importantes de la época son Augusto Comte, quien formuló la filosofía del positivismo, y el economista inglés John Stuart Mili, padre del utilitarismo. Filosofía evolutiva La imagen mecanicista del siglo XVII, la fe en el razonamiento y el sentido común expuestos durante el siglo XVIII, a pesar de ser aún de influencia, fueron modificados en el siglo XIX como resultado de una gran variedad de posturas más complejas y dinámicas, con mayor carácter biológico e histórico que matemático y físico. Parte fundamental de tan importante cambio se debe al desarrollo de la "Teoría de la evolución a través de la selección natural", publicada por Charles Darwin en 1858. El trabajo de Darwin inspiró conceptos distintos y conflictivos sobre la naturaleza y la humanidad. Paralelamente, en la ciudad de París, Karl Marx y Friedrich Engels, en 1844, desarrollaron la filosofía del materialismo dialéctico, basada en la lógica dialéctica de Hegel que indicaba que la materia en vez de la mente representaba a la última realidad. Como se sabe, el trabajo realizado por Marx y Engels fundó las bases para uno de los movimientos sociales de mayor impacto en la historia moderna de la humanidad. Otro filósofo inglés de mucha importancia fue Herbert Spencer, quien desarrolló una filosofía evolucionista basada en el principio de la "supervivencia del más apto", lo que indica que todos los elementos naturales y sociales son mecanismos de adaptación en el universo cósmico y la lucha por la supervivencia.

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Uno más de los grandes hombres de la historia del pensamiento occidental fue Friedrich Nietzsche, quien retomó la concepción de Schopenhauer en la que la vida es la expresión cósmica de la voluntad. Según dicha doctrina, indicó que la "voluntad de poder" es la fuente de todo valor, lo cual publicó como obra póstuma en 1901. Nietzsche predicó el abandono de la ética religiosa y el regreso a virtudes más primitivas, como el coraje y la fortaleza. Continuando también la revolución romántica en contra de la razón y de la organización social, puntualizó valores de autoestima, instintos biológicos y pasión (Nietzsche ha sido ampliamente criticado por su relación con la Alemania nazi; sin embargo, es necesario hacer conciencia de que Hitler lo interpretó a su propia conveniencia, años después de su muerte). Hacia finales del siglo XIX, el pragmatismo se convirtió en la escuela más vigorosa del pensamiento americano, continuando la tradición del empirismo para cimentar el conocimiento basado en la experiencia y haciendo remarcar el carácter inductivo de la experimentación científica. Entre los estudiosos de la época figura Charles Sanders Pierce, responsable de la formulación de una teoría pragmática del conocimiento en la que definió el concepto como las predicciones que pueden resultar de la utilización del mismo y que pueden ser verificadas mediante experiencia futura. Posteriormente, William James, como resultado del extenso estudio de la psicología, estableció el marco de referencia para su filosofía de las ideas, y desarrolló la "teoría pragmática de la verdad". Simultáneamente, el idealismo se convirtió en una escuela poderosa en Inglaterra, en especial por el trabajo realizado por Francis Bradley, quien mantuvo, así como Hegel, que todas las cosas deben ser entendidas como aspectos de una totalidad absoluta. En Estados Unidos, el poeta y filósofo George Santayana combinó el pragmatismo, el platonismo y el materialismo hacia una filosofía comprensiva que enfatizó los valores intelectuales y estéticos. Después, Bertrand Russell continuó con las tradiciones utilitarias y empiricistas del pensamiento británico aplicando desarrollos en lógica, matemáticas y física a problemas filosóficos, y se convirtió en el máximo exponente de la escuela del empirismo lógico. Filosofía analítica La escuela del empirismo lógico o positivismo lógico, fundada en Viena, se convirtió en una influencia poderosa para el pensamiento americano. El empirismo lógico, que combina el positivismo de Hume y Comte con la preocupación Kantiana y Cartesiana del rigor y la precisión lógica, rechaza además la metafísica (juego de palabras sin significado alguno), insistiendo también en la definición de todos los conceptos en términos observables. El existencialismo, que nace de la revolución romántica del siglo XIX en contra de la razón y de la ciencia en favor del involucro pasional de la vida, se convirtió en gran influencia del pensamiento alemán de la época, en especial a través del trabajo de Martin Heidegger y Karl Jaspers, quienes combinaron el

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abordaje fenomenológico de Husseri con la importancia de la experiencia emocional intensa profesada por Kierkegaard, y la negación de Hegel. En Francia, lean Paul Sartre fusionó las ideas de Marx, Kierkegaard, Husseri y Heidegger creando una concepción del humano como ser que se proyecta a sí mismo de la nada, mediante la afirmación de sus propios valores, asumiendo la responsabilidad moral de sus actos. En todas sus obras, Sartre enfocó el dilema del juicio enfrentado por el individuo libre y el reto de dar significado al actuar responsablemente en un mundo indiferente, ratificando que "e/ hombre está condenado a ser libre". Durante el decenio de 1960, los textos del religioso americano Martin Luther King, Jr., afirmaron que la filosofía occidental se encontraba lejos de los grandes cambios políticos y sociales que estaban sucediendo en el resto del mundo, y siguiendo el ejemplo del estadista hindú Mohandas Gandhi, King generó las bases para procesos de oposición a la injusticia sin carácter violento. Acariciando el fin del siglo xx, la filosofía continúa su evolución mediante la participación del pensamiento colectivo universal, del que también nosotros formamos parte. Como se puede observar a través de las páginas anteriores, la filosofía ha dado pautas críticas para la evolución de nuestra estructura social y cultural, y su conocimiento ha sido básico para entender la historia y no repetirla. BIBLIOGRAFÍA Blauberg I. Diccionario de Filosofía. México. Ediciones Quinto Sol, 1994. Copleston FSJ. A History of Philosophy. Vols. I-IX. New York. Image Books, 1994. Leakey R. The Origin of Humankind. London. Phoenix Paperback-Orion Books, Ltd, 1995. Miravitlles F. Maquiavelo, Pensamientos y Sentimientos. Barcelona. Península, 1995. Savater F. Diccionario Filosófico. México. Planeta, 1996.

25 De la teoría del conocimiento a la ciencia moderna CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE CONOCIMIENTO Y CIENCIA DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Siempre, con el afán de concretar conceptos básicos sobre temas que se utilizan a diario y que se dan por entendidos, a continuación se hace una pequeña semblanza, de manera sencilla, de lo que es el conocimiento, cómo se desarrolla, cómo se adquiere y qué es la ciencia como tal. Epistemología Término derivado del griego episteme que significa: conocimiento, y logos: teoría, o sea, teoría del conocimiento. La epistemología es la .rama de la filosofía que se responsabiliza de todos los aspectos y problemas asociados a la teoría del conocimiento; definición, fuentes, tipos, límites, grado de certeza y la relación exacta entre quien conoce y el objeto por conocer. Es prácticamente imposible separar la historia de la filosofía (mencionada en las páginas anteriores) de la epistemología, por lo que el estado actual de esta disciplina responde también al mismo proceso de evolución del pensamiento colectivo. La búsqueda de la verdad y la obtención de explicaciones racionales a los fenómenos experimentados todos los días ha preocupado a la humanidad des207

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de que se tiene conciencia de ser, y a pesar de la evolución del pensamiento y el conocimiento actuales, se seguirá investigando, dado que, asociadas a cada nuevo descubrimiento se encuentran múltiples incógnitas que requieren, a su vez, ser investigadas. Esto define así al conocimiento como un proceso dinámico, permanentemente sometido a validación y resultado de la rivalidad entre los fenomenalistas, los neorrealistas y los realistas críticos. Edmund Husseri, filósofo alemán de principios del siglo XX y pieza fundamental para el desarrollo de la fenomenología, mantuvo que es necesario poder distinguir la conformación real de los objetos y de su apariencia, logrando así una imagen precisa de los fundamentos conceptuales del conocimiento. Durante la segunda mitad del siglo xx surgieron dos escuelas filosóficas importantes. La primera, el positivismo lógico, que establece el conocimiento científico como la única forma del conocimiento, y la segunda, conocida como filosofía analítica o lingüística, que rompe con la epistemología tradicional dedicándose a examinar la forma actual para la utilización de términos epistemológicos claves (conocimiento, percepción y probabilidad); de esta manera se formulan reglas definitivas para su uso con el fin de evitar la confusión verbal. Hoy en día la epistemología aún se define como resultado de los avanzados recursos para la investigación presentes y los importantes cambios en los sistemas de adquisición, transferencia y acopio de información. Ciencia Término proveniente del latín scientia = conocer. Se utiliza en su más amplio significado para denotar la sistematización del conocimiento, aplicado sobre todo a la organización objetiva y verificable de la experiencia sensorial. La búsqueda del conocimiento en este contexto se conoce como ciencia pura, para diferenciarla de la ciencia aplicada que representa la búsqueda de aplicaciones prácticas del conocimiento científico. Orígenes de la ciencia Muchas pinturas rupestres del periodo paleolítico indican que desde esos tiempos existía el esfuerzo por sistematizar el conocimiento. El primer documento que señala la realización de actividades protocientíficas proviene de Mesopotamia, donde se utilizaron caracteres cuneiformes para registrar en placas de arcilla los resultados de observaciones astronómicas, uso de sustancias químicas y conceptos de medicina. El conocimiento científico en Egipto y Mesopotamia era básicamente de naturaleza práctica sin ninguna evidencia de organización racional. Durante el periodo llamado helenístico y posterior a la muerte de Alejandro Magno, el matemático y geógrafo Eratóstenes realizó mediciones altamente precisas del planeta. Arquímides, el famoso inventor de la época, estableció los fundamentos de la hidráulica, y el científico Teofrasto fundó la

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disciplina conocida actualmente como botánica. Durante la Edad Media, el avance científico fue limitado; sin embargo, para el siglo XIII, la cultura china llegó a su máxima expresión con el descubrimiento del papel y de la pólvora. Además, los chinos iniciaron la impresión gráfica, desarrollaron la brújula marina y lograron aplicar el álgebra. Durante el mismo espacio histórico, se formuló la numeración arábiga, utilizada universalmente hasta el día de hoy. El redescubrimiento de todos estos avances por las culturas europeas estableció formalmente en las universidades el estudio y discusión de dichas teorías, buscando la aplicación de la nueva ciencia para descifrar todas las interrogantes de los fenómenos naturales y su relación con Dios. La peste y la Guerra de los cien años interrumpieron por más de un siglo el proceso científico. Sin embargo, para el siglo XVI, las actividades se habían reiniciado. Entre los trabajos más importantes figuran el publicado por Nicolás Copérnico, en 1543, De Revolutionibus Orbium Coelestium (La revolución de los cuernos celestes) que cambió la astronomía, así como el majestuoso estudio de la anatomía humana realizado en Bélgica por Andreas Vesalio, conocido como De Corpis Humani Fabrica (La estructura del cuerpo humano), publicado en el mismo año y que modificó lo concebido por Galeno, además de sentar las bases para el descubrimiento de la circulación sanguínea. La ciencia moderna se establece durante el siglo XVII como resultado de los trabajos de Galileo, quien logra combinar el conocimiento teórico con las artes manuales, diseñando así experimentos que complementaron los métodos antiguos de inducción y deducción mediante la verificación de hipótesis a través de la experimentación planeada y controlada. Todos los esfuerzos realizados para identificar la "verdad" aplicando el nuevo método científico culminaron con el descubrimiento, en 1687, de la Ley Universal de la Gravedad por el físico inglés Isaac Newton. Durante el siglo XVIII, el desarrollo científico se extendió por toda Europa y se estableció el periodo conocido como el "siglo de la correlación", tiempo en el que se postularon los trabajos de Dalton, Faraday, Maxwell y Joule que fueron la base científica de la teoría de la radiación electromagnética, de la conservación de la energía y de la termodinámica, respectivamente. Darwin revolucionó la biología con su explicación comprensiva sobre la evolución de las especies, causando gran controversia en los altos círculos académicos, la cual fue formalmente aceptada por la Iglesia Católica, por conducto del Papa Juan Pablo II, hasta 1996. Como consecuencia de los mencionados descubrimientos, el siglo XX se ha caracterizado por el mayor avance científico de la historia en todos los campos. La velocidad del progreso hoy en día es sorprendente y no es suficiente el tiempo para analizar un nuevo descubrimiento cuando la tecnología cambia y lo vuelve obsoleto, y se plantea una mejor alternativa. En el proceso de evolución del método científico, tal vez el aspecto de mayor importancia y que siempre ha tenido función determinante para el legado del conocimiento, es la publicación. La publicación científica es historia, evidencia y testamento. Permite la extensión del conocimiento y lo hace universal, y de la misma manera que el

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pensamiento humano tiene su historia, la publicación científica existe y pretende transmitir la experiencia adquirida de generación en generación desde tiempos remotos. Al principio, la explicación de muchos fenómenos naturales era parte de los textos religiosos; sin embargo, como resultado del cambio ocurrido durante el Renacimiento, la publicación científica tomó un espacio particular y definido. De modo paralelo, la formación de las facultades, colegios y sociedades profesionales dio carácter formal a este tipo de comunicaciones integrándolas primero en libros de texto, que a su vez sirvieron como base teórica para la enseñanza básica, y posteriormente en revistas especializadas que con el tiempo han logrado distribuir el conocimiento de manera universal. Cibernética, la nueva ciencia Del griego kybernetiké = arte de la dirección, esta ciencia interdisciplinaria se ocupa de los sistemas de control y comunicación de los seres vivientes, máquinas y organizaciones. Es la ciencia que estudia los proceso de transmisión y transformación de la información. Hablar de la evolución del conocimiento, de la ciencia y de la comunicación exige hacer mención de la cibernética, aunque sea de manera corta. El término fue utilizado por primera vez en 1948 por el matemático estadounidense Norbert Wiener, quien lo aplicó a la teoría del control del mecanismo. La cibernética se ha desarrollado como el proceso de investigación de las técnicas por medio de las cuales la información es transformada hacia los fines y expectativas deseados. Esta ciencia se establece, durante la Segunda Guerra Mundial, como resultado de la necesidad para el desarrollo de "cerebros electrónicos" y mecanismos automatizados de control para la tecnología militar. En la actualidad, los sistemas de comunicación y control, tanto en los seres biológicos como en los artefactos mecánicos, son considerados análogos en términos de cibernética. Para lograr la función esperada de los órganos del cuerpo o de dispositivos mecánicos, debe conocerse la información específica propia de los resultados actuales de la acción deseada y estar disponible como referencia para acciones futuras. En el cuerpo humano, por ejemplo, el cerebro y el sistema nervioso funcionan para coordinar la información, que a su vez se utiliza para determinar un acontecimiento futuro en el individuo. De la misma forma, los mecanismos de autorregulación de las funciones de una máquina controlan su operación y realizan acciones específicas ante un sinnúmero de circunstancias, fenómenos conocidos como retroalimentacion y que representan el principio fundamental de la automatización. Una de las características clave de la cibernética es que toda información también es estadística en esencia, y es analizada a través de las leyes de la probabilidad.

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En este sentido, la información se convierte en una medida de la libertad de elección dentro de los procesos de selección, y en concordancia con el sistema, a mayor incremento en la libertad de elección, disminuye la probabilidad de que un mensaje específico sea seleccionado. Esta medida de probabilidad es conocida como entropía, término del dominio de la termodinámica que se utiliza para indicar el promedio de información contenida en un mensaje. Puede definirse prácticamente como "la cantidad de desorden presente en un sistema" y categóricamente como "la medida que permite evaluar la degradación de la energía en un sistema". Dentro de un proceso natural que ocurre sin ningún tipo de control, la evolución del mismo lo lleva a un estado de desorganización o caos, lo que definido bajo los principios de cibernética, el orden (menor entropía) es poco probable y el caos (mayor entropía) es más probable. Todo comportamiento biológico o mecánico requiere de control para mantener el orden y contrarrestar las tendencias naturales hacia la desorganización. Finalmente, la cibernética también se ha aplicado al estudio de la psicología, la economía, la neurofisiología, la ingeniería y la sociología. En la actualidad, toda la investigación dirigida en este campo está orientada al desarrollo de sistemas de inteligencia artificial. Adquisición y transferencia de información mediante los sistemas de computación Hoy en día no se puede concebir la educación, la investigación y el ejercicio profesional sin tomar en cuenta la nueva y disponible tecnología en manejo y procesamiento de información. La computación ha dado la posibilidad de acceso inmediato y permanente al universo de la información sin tener que desplazarnos de nuestro sitio de trabajo. Permite, además, la comunicación multidireccional con la comunidad científica internacional, sin límites ni censura alguna. Dada la importancia de los recursos mencionados, se considera pertinente explicar de manera breve algunos conceptos básicos. Internet En ciencias de la computación se define como una interconexión abierta de redes que permite relacionar computadoras, logrando así una comunicación directa. La tecnología de Internet se desarrolló en 1974 por el científico estadounidense Vinton Cerf como parte de los programas de investigación del Departamento de Defensa de Estados Unidos para generar sistemas altamente eficientes de comunicación local y a distancia. Después de su exitosa utilización por los cuerpos militares estadounidenses, en 1984, la tecnología se hizo pública y adquirió rápido carácter universal. Para finales de 1995 había acceso a Internet en 180 países con más de 30 millones de usuarios, y se cree que la red crecerá a 100 millones de usuarios para el año 2000. Gracias a las redes de comunicación establecidas por Internet se ha hecho posible la colaboración

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mundial a través del correo electrónico (e-mail), que en el decenio de 1990 ha representado la vía más eficiente y sencilla de comunicación y se ha convertido en una necesidad e instrumento de trabajo de toda institución, industria y sector. Por último, la sofisticación de la tecnología permite ya la televideoconferencia multidireccional, de fácil utilización y a precios accesibles, lo que rompe con todas las barreras existentes para la comunicación humana. WWW (World Wide Web) La red (WWW) representa un sistema de recursos disponibles para todos los usuarios de Internet (a través de una computadora). Su acceso se logra mediante los sistemas públicos de Internet y permite adquirir e interactuar con una gran variedad de información, ya que miles de empresas, organizaciones, universidades, bibliotecas e individuos han alimentado al sistema creando una supercarretera de información. La red fue creada por el experto inglés en ciencias de la computación Timothy Berners-Lee con el fin de mantener en contacto y permanentemente informados a un grupo de investigadores dispersos en toda Europa, pertenecientes a la Organización Europea de Investigación Nuclear, con base en Ginebra, Suiza. El éxito del sistema fue tal que posteriormente se extendió a todos los niveles. El desarrollo final ha sido obra del consorcio WWW, localizado en el Massachussets Institute of Technology (MIT), en Cambridge. Desarrollo futuro La microminiaturización representa la tendencia futura para los sistemas de computación y es objeto de investigación prioritaria. Los investigadores pretenden acelerar las funciones de los circuitos mediante la utilización de superconductores (materiales de muy baja resistencia eléctrica) con el fin de estructurar computadoras y sistemas de trabajo controlados por mecanismos de retroalimentación propios, capaces de resolver problemas complejos a gran velocidad, lo que constituye literalmente la inteligencia artificial. Por último, la computación molecular representa el campo de desarrollo de tecnología más apasionante. En estos sistemas, los símbolos lógicos se expresan a través de unidades químicas de DNA en sustitución del flujo de electrones presente en la operación de las computadoras actuales. La computación molecular tal vez resolverá a mayor velocidad problemas más complejos con un gasto energético menor. Muchos de nosotros veíamos con cierto escepticismo el hecho de que la computación pudiera desplazar las manos del cirujano; sin embargo, la cirugía robótica ya es una realidad y se ha desarrollado incluso en áreas como la cirugía de corazón. Ya no dará tiempo para el cambio, porque el cambio es ahora. Sólo queda estudiar, tratar de entender y tratar de evolucionar mediante el esfuerzo

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propio o a través de la asociación con los nuevos expertos de las nuevas generaciones. BIBLIOGRAFÍA Ford KM, Glymour C, Hayes JP. Android Epistemology. Cambridge Mass. AAAI Press/ The MIT Press, 1995. Russel B. La Perspectiva Científica. 4a ed. Barcelona. Editorial Ariel, 1974.

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Petición para un criterio amplio y sin prejuicios "Sería un absurdo y casi una herejía creer que Dios, glorioso y sublime, acordó con Galeno un genio divino bajo la condición de que ningún otro mortal posterior a él descubriera algo nuevo. ¡Qué!, ¿será que el Señor ha abandonado parte de su poder?; ¿no es cierto que Dios nos ha dado a cada uno al igual que a Galeno un genio natural? Nuestro espíritu sería miserable si no conociéramos lo que se descubrió antes. Los modernos son, en comparación con los viejos, como un enano puesto en los hombros de un gigante; él puede ver todo lo que el gigante percibe, y un poco más. Por tal motivo, si sabemos de cosas desconocidas en el tiempo de Galeno, es nuestra obligación darlas a conocer en nuestras escrituras [...] ...Y de la misma forma y con gran razón, las nociones ancestrales de las ciencias liberales deben ser mejoradas; es necesario completar algunas y describir las nuevas" Henri de Mondeville Nicaise E. Chirurgie de Maítre Henri de Mondeville. París, Ancienne Librairie Germer Bailliére, 1893 El simio Reflexiones sobre la actitud del médico ante la evolución de la ciencia Moisés Calderón A la edad de 30 años, Zaratustra abandona el hogar y parte hacia las montañas... 10 años de soledad y reflexión le confieren la nueva sabiduría. Finalmente, Zaratustra regresa al valle a compartir sus conocimientos. La gente ríe e ignora... F. Nietzsche, 1885 215

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En los albores del tercer milenio, las sociedades, particularmente en México, se han visto inmersas en un incesante proceso de cambio. Dicho proceso contempla aspectos sociales, laborales, económicos, culturales, científicos y religiosos. Es difícil aceptar la tendencia a la globalización cuando aún no se define una identidad real y se establece una línea evolutiva coherente en la que se acepte quiénes somos, qué pretendemos y hasta dónde realmente podemos llegar. La revolución tecnológica impacta cada vez más nuestras vidas; sin embargo, aún la ignoramos y seguimos navegando sin conocimiento de causa, esperando pasivamente lo que el destino nos depare. La salud, pilar inquebrantable de la sociedad, comparte todos los síntomas de inestabilidad generados por la misma transición (o al menos por el deseo al cambio), y los profesionales de la salud, en el diario proceder, sufren las consecuencias del limbo existencial en el que se les ha ubicado. Como resultado del difícil esfuerzo realizado durante los últimos cinco años trabajando en el establecimiento de programas médicos de alta especialidad y la utilización de tecnología de punta, el autor ha conocido la enorme y verdadera capacidad del médico y del paramédico mexicanos. Ha presenciado y compartido un compromiso indescriptible hacia los pacientes. Sacrificio perpetuo pero incongruente. Incongruente, dado que el universo en el que se vive ha perdido el horizonte de la razón. Se tilda al cirujano de loco y soñador; de extranjero tratando de hacer patria en el territorio quebrantado por aquellos que fueron y que hoy ya no lo son. Su constante actitud para limitar el progreso, la lucha política y el terror a un retiro indigno han llevado a la creación del "simio": técnico especializado, productivo, pero a la vez aterrorizado y mutilado en su capacidad de razonamiento, agachado y sin ambición científica. Las presentes reflexiones pretenden dar a conocer de manera franca esta problemática, la del trabajador de la salud, sin ser una crítica al sistema, sino al individuo mismo, quien ha olvidado voluntariamente o como resultado de terrores infundados el carácter de humanistas e investigadores, convirtiéndose en sólo obreros de bata blanca. El autor agradecerá siempre la participación de los colaboradores con quienes he vivido largas horas de reflexión, en especial al lado de la cama del paciente, quien por último es el responsable de nuestra existencia y demandante del cambio. ¿Cirujano? Médico y hombre primero Es probable que para todos nosotros el haber llegado a la escuela de medicina haya representado un acontecimiento sin precedentes, la oportunidad única de entrar al fascinante mundo de los secretos de la vida. Una posición social privilegiada, en muchos casos aún mejor que la del maestro o la del párroco, pero la realidad es que pocos conocen la verdadera situación del médico. Años de sacrificio, mártir del sistema y un simple número más del grupo de 7 000 egresados anuales de este país. A pesar de ello, la indescriptible satisfacción recibi-

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da en el diario proceder supera toda adversidad. ¿Cómo es que, a pesar de la constante lucha a través de la carrera, los exámenes de selección, los cursos de especialidad y los instrumentos de certificación se puedan formar profesionistas de acero, y a la vez hombres de plastilina? La respuesta es sencilla: se nos mantiene al margen de conceptos básicos sobre la evolución de la especie humana. La ciencia se establece formalmente como resultado del proceso filosófico, pero ¿qué sabemos de filosofía? Para la generalidad representa un grupo de posturas confusas, en algunos casos subversivas y peligrosas. Teorías raras que exigen largas horas de lectura, y que a pesar de un profundo análisis siempre habrá otra en contraposición para confundir aún más. Vale la pena citar a Bertrand Russell, quien afirmó que la filosofía se ubica en la tierra de nadie, entre la ciencia y la teología, expuesta siempre a ataques de ambos polos. En fin, podría dedicarse toda esta obra tratando posturas filosóficas; sin embargo, sólo se pretende hacer conciencia de la crítica importancia que representan los aspectos filosóficos para la formación del hombre y su integración dentro de la sociedad, sin la cual el hombre no es hombre. El médico, como tal, habla todos los días de su carácter científico y de investigación, pero ¿sabe qué es la ciencia, domina conceptos básicos de epistemología y finalmente aplica de manera fiel el método científico? La realidad es que sin tratar de generar sentimientos de culpa, estas preguntas se sortean entre diferentes grupos de distinguidos médicos, especialistas en formación y aquellos semidioses "sin encontrar respuestas". ¿Es tan difícil aplicar el método científico? De manera ortodoxa, la respuesta sería no, dado que para terminar cualquier grado académico se requiere la realización de un trabajo de investigación y la tesis respectiva, pero a pesar de la gran productividad de documentos, son sólo un trámite. Cajas y cajas de papeles amontonados en las bibliotecas de hospitales y facultades sin encontrar lector o crítico. Meses de trabajo enterrados con el único propósito de cumplir con la burocratizada exigencia del proceso de graduación. Lo que llama la atención es que si de todos modos se ha de cumplir con la exigencia, ¿por qué se reduce a un simple trámite y no se obtiene el provecho real? ¿Cuántas de aquellas tesis realizadas en forma sistemática dejan de ser refritos, aportan conocimientos útiles y finalmente son publicables? Muy pocas, menos de 20%, y es un hecho penoso, pues si se toma en cuenta que muchos de los departamentos de especialidad producen importante número de especialistas anuales, el cúmulo de tesis escritas debería ser la base de múltiples textos, manuales de procedimientos y nuevas conductas terapéuticas; sin embargo, a pesar de la grandiosa y valiosa experiencia desarrollada por nuestra medicina, la mayor parte de las fuentes de referencia aún siguen siendo extranjeras. ¿Qué somos?

Somos médicos, expertos en el proceso de salud y enfermedad, grandes humanistas e investigadores de oficio; sin embargo, ¿lo somos, o nos hemos convertí-

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do en hábiles técnicos, simios capaces de armar el rompecabezas en el laboratorio de psicología o de andar en bicicleta en el circo de la vida profesional a cambio de la insípida e insignificante banana representada por un salario, el ego profesional o, para muchos, una simple banana? Para diagnosticar, curar y prevenir, además de conocer 100% el proceso de salud y enfermedad, es necesario conocer al hombre. ¿Quién es el hombre? ¿Qué fenómenos hemos sufrido a través de la historia para lograr la transformación ambiental actual? Finalmente, ¿cómo ha evolucionado el conocimiento científico? Las preguntas parecen tontas, pero la realidad es que hemos perdido la perspectiva social e histórica ignorando que la salud no es una característica aislada de un organismo, sino que responde en su entorno global al comportamiento social del hombre. Durante los años últimos se ha tratado de integrar al proceso del ejercicio de la medicina conceptos de antropología, sociología, filosofía, cultura y tradiciones regionales, lo que justifica la verdadera necesidad de ampliar el conocimiento del comportamiento social de los pacientes, y de esa manera ubicar mejor la medicina, incrementando la calidad de atención y manteniendo el necesario carácter humano de la misma. La respuesta ha sido aterradora; se observa al maestro con asombro, cuestionando por qué se intercalan dichas actividades entre las escasas sesiones clínicas (lo cual es otro grave problema que se tratará aparte). La realidad es que la superespecialidad lleva a tal exigencia clínica que se ha olvidado recordar al médico en formación quién es el paciente, de dónde viene y qué lo rodea. El cirujano con frecuencia ha sido criticado por no programar un suceso quirúrgico electivo, pero de alto riesgo en un paciente estable, para el 24 de diciembre o el 10 de mayo; pero a la vez, el personal persigue incisivamente no ser seleccionado para trabajar en esas fechas, argumentando la importancia de su vida familiar. Tal vez la respuesta a tan curioso comportamiento resida en que al cirujano se le exige ser médico exclusivamente, con tal agresividad que no sólo resulta imposible realizar algún deporte o una disciplina artística complementaria a la actividad primaria, sino que deteriora la misma calidad profesional, ya que no permite asistir a las bibliotecas, estudiar idiomas para extender los conocimientos científico y culturales, o aprender computación, instrumento básico, necesario e insustituible el día de hoy. Más grave aún es la devaluación de la vida familiar del cirujano. Se critica diariamente el poco tiempo que se dedica a la familia o los amigos, y a la vez se exige mayor sacrificio. Lo interesante es que con excepción tal vez de la computación, los maestros de mediados de siglo, médicos extraordinarios, grandes hombres de familia e individuos fuera de serie, también eran ricos en conocimientos de arte, literatura, música y un sinnúmero más de actividades y disciplinas, lo que indica que fue la generación intermedia la que perdió tan importantes valores, ya sea porque no les fueron transmitidos, y de ser así son responsables los elogiados maestros, o porque la soberbia de la medicina moderna cegó sus horizontes.

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El caso es que de una forma u otra, el señorío, la clase y la cultura hoy en día al parecer se adquieren automáticamente, como parafernalia del éxito económico del ejercicio profesional. El proceso de cambio se contempla preocupante, dado que en vez de trabajar para formar mejores generaciones de médicos, muchos de "aquellos" se atan al trono y en grandes bacanales de ego juegan con los simios, bufones de la corte y decapitan a los dignos e inocentes que se niegan a entregar sus ropas íntimas, olvidando con tal soberbia que como parte del proceso de vida, en un futuro, cuando la vejez y enfermedad se acerquen, los mismos bufones serán responsables de su atención médica. Esta es la razón por la que se debe redirigir la personalidad del médico y del paramédico de hoy; es necesario reafirmarles su valor real y capacidad actual; darles el tiempo y la oportunidad de pensar, analizar, reflexionar y evolucionar. Los profesionales de la salud, como unidades operativas de los sistemas de salud, son responsables de la estabilidad del individuo, la familia y la comunidad, refrendando siempre su patrimonio, "la salud", que per se mantiene la estabilidad social. Al expresar estas reflexiones, se hace hincapié en el cuerpo paramédico, pieza devaluada pero crítica en el ajedrez. La medicina se centraliza hacia el médico, por lo que surge la pregunta: ¿por qué se mantiene tan narcisista actitud, dado que no es secreto que sin el perpetuo sacrificio de la enfermera, los técnicos en inhaloterapia, circulación extracorporal, radiología, rehabilitación, los trabajadores sociales y muchos más de la odisea diaria se convertirían en cenizas? En fin, las anteriores palabras podrían llegar a escandalizar; sin embargo, la solución no es difícil, ya que es sólo cuestión de actitud, y la optimista realidad es que a pesar de todo, el avance de la ciencia y el progreso de la nueva sociedad mexicana se está estandarizando como resultado del proceso de globalización incontenible y tal vez sólo discretamente retrasable. ¡Bajemos del árbol! Conciencia. Forma específicamente humana del reflejo ideal y de la cognición espiritual de la realidad. La conciencia y el ser son las categorías filosóficas más generales, de cuyo enfoque depende la solución del problema fundamental de la filosofía. Existen tres sucesos significativos que marcan la historia de la vida en la Tierra. El primero es el origen de la vida misma, hace aproximadamente 3.5 billones de años. El segundo es la aparición de los organismos multicelulares, estimada hace medio billón de años. Finalmente, el suceso más importante ha sido el desarrollo de la conciencia humana, que data de hace unos 2 500 millones de años y radica en el conocimiento propio de la vida. ¿Que es la conciencia? Específicamente, ¿para qué sirve? Son preguntas que parecen obvias, pero difíciles de definir de manera objetiva, ya que la conciencia de nuestra existencia es una sensación poderosamente subjetiva, pero

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existente. La definición de conciencia se presenta como uno de los dilemas más complejos ante la ciencia, y tal vez irresoluble. Ha sido conflicto formal entre filósofos y científicos, ya que es posible conocer la manera en que vigilamos y clasificamos nuestros estados mentales, pero no es posible asociar dicha clasificación con la forma en la que nos damos cuenta de qué somos y cómo somos. El sentido de conciencia personal que todos experimentamos es tan impresionante que es parte de todo lo que hacemos y pensamos, pero a la vez es imposible que un individuo conozca objetivamente lo que pasa en la mente de otro. Descartes aseveró que la mente es la esencia pura del ser humano, a diferencia de otros animales en quienes vida y comportamiento siguen patrones definidos e instintivos (automáticos). Siendo así, somos quienes somos sabiendo cómo y por qué. A través de la páginas de esta modesta obra se han definido algunos problemas críticos sobre la personalidad e identidad del médico de hoy; además, se exponen conceptos básicos de antropología y filosofía que sirven de marco de referencia para justificar el tan necesario cambio de actitud. A diferencia del resto de los integrantes del reino animal, el hombre no mantiene una posición de adaptación pasiva ante la naturaleza, sino que interviene de modo activo sobre ella para transformarla. De esta misma forma, el hombre como individuo y sociedad ha desarrollado a través de la historia el pensamiento y el conocimiento que conforman la cultura, la civilización y las crisis, por lo que se requiere hoy continuar con la transformación para lograr una mejor y lógica adaptación ambiental con el fin de alcanzar el máximo desarrollo y bienestar social. La medicina de ahora, en sus géneros universal y particular, se caracteriza por poseer un conocimiento establecido y sustentado de manera científica, permanentemente dinámico, ya que el mismo proceso de sustentación genera nuevas verdades e incógnitas día a día. En general, esto puede ser fácilmente ejemplificado. La apendicitis se trata de la misma forma en México que en Inglaterra o Mauritania. Pueden existir diferencias con respecto al tipo de incisión, la técnica para cerrar el muñón apendicular o si se aborda por vía laparoscópica o abierta, pero el principio terapéutico no cambia. Siguiendo el mismo esquema, puede enunciarse un sinnúmero de ejemplos concluyendo básicamente que la medicina es UNA en esencia y que las diferencias existentes en el modo de estudiarla o ejercerla no deforman sus principios, y son sólo formas alternas de lograr el mismo objetivo. Ahora, haciendo a un lado la medicina para analizar al médico, tanto en su carácter individual como gremial, como ente colectivo y representativo de la actividad, se llegaría al siguiente enunciado: Médico (cirujano). Hombre (en el contexto de especie), profesionista inquieto y dinámico, de carácter sólido y actitud flexible, preocupado y comprometido siempre por la procuración de salud individual y colectiva, conocedor del entorno social, paciente y sensible; humanista, investigador y maestro de vocación.

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Sin embargo, aunque la definición debe ser universal, no lo es, tanto en lo general como en lo particular. Existen grandes deformaciones del concepto de manera consciente e inconsciente; se mantienen ocultas por conveniencia colectiva y sólo se manifiestan para señalar a quienes no cumplen con intereses particulares de algunos grupos del gremio. En el ambiente quirúrgico así sucede. El profesionista en general se encuentra devaluado a carácter de técnico, culpando siempre al sistema de tan triste realidad. ¿Es el sistema el responsable del problema? Para mucha gente sí lo es, pero utilizando un juicio más amplio, el mismo profesionista es el responsable. Gremios como los abogados, los arquitectos y los ingenieros han conformado sociedades gremiales (aparte de las académicas) que se preocupan de manera permanente por el ser, el estar y el bienestar de sus agremiados. Desde su formación, dichos colegios adquieren carácter normativo y se convierten rápidamente en autoridad y fuerza política, con más intervenciones hacia afuera (ante gobierno y sociedad general) que hacia sus mismos integrantes. Mantienen lazos estrechos con las sociedades académicas y las instituciones educativas con el fin de programar, mantener y vigilar la enseñanza congruente, así como el ejercicio adecuado de la profesión. La medicina, en cambio, adolece de dicha estructura. Existen cientos de academias, colegios, consejos y sociedades científicas que en estatuto pretenden mantener la calidad y llevar el ejercicio de la medicina hacia la excelencia, pero que además es requisito instituido y necesario en casi todos para el libre ejercicio de la profesión. La intención en esencia de ninguna manera es negativa; sin embargo, este tipo de organización es tan deficiente que limita la posibilidad de convocatoria a grupos generales con intereses comunes, lo que genera múltiples organismos particulares con intereses propios, obligando a muchos, si es que desean ser bien vistos y estar en regla, a asociarse a cada una de ellas sin que todas en conjunto, tanto por su escaso poder de convocatoria como por su limitado o políticamente selectivo número de asociados, sean lo suficientemente sólidas para cumplir con su objetivo original. Sin embargo, las diversas sociedades académicas son foro para conocer y dar a conocer. El médico, como cualquier otro profesionista, se debe informar de manera permanente para evaluar su ejercicio, adquirir nuevos conocimientos y mantenerse al día; infortunadamente, este proceso está limitado por varios factores críticos, entre los que figuran los descritos en el cuadro 26-1. Cada uno de esos factores tiene peso importante sobre la personalidad y el desempeño profesional del médico y del paramédico de hoy, lo que en muchos casos crea complejos que a su vez son transmitidos de generación en generación. Curioso hablar ahora de complejos, cambiando radicalmente de dirección y al parecer de enfoque. La problemática actual de los profesionales de la salud es multifactorial. Se analizarán puntos diversos y distantes, algunos tal vez ajenos, pero todos protagonistas de la crisis actual del médico y aplicables a

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Cuadro 26-1. Factores que limitan el máximo desarrollo profesional 1. Formación deficiente en los métodos actuales de estudio y en el uso de fuentes de información 2. Formación deficiente para el análisis y la utilidad del gran cúmulo de información disponible 3. Falta de infraestructura en muchas instituciones asistenciales y educativas 4. Ignorancia sobre la infraestructura existente de muchas instituciones 5. Falta de motivación 6. Falta de tiempo (por desorganización personal) 7. Poco dominio de otros idiomas 8. Soberbia 9. Falta de recursos económicos

todo integrante de los cuidados de la salud. En cuanto a los complejos, actitudes, personalidades, o ambas cosas, es frecuente identificar cinco tipos principales: el soberbio, el apestado, el agachado, el indiferente y el mediocre.

El soberbio Es el falso intelectual, temeroso y paranoico, seudolíder por autodeterminación, tan inseguro de sí mismo que tiene que imponerse en forma agresiva. Además, quien con actitud xenofóbica condena al resto de la humanidad, tratando de minimizar, humillar, destruir, o todo esto, a todo individuo o sistema que no cumpla con sus intereses. Sólo comparte el palco con su similar, o hipócritamente con aquel a quien él mismo teme. Es frecuente que con el pasar del tiempo, acepte como verdadera su falsa grandeza y pierda por completo el horizonte. El apestado Es aquel infortunado que por tener educación, carácter y llevar una vida y disciplina profesional sólida y coherente, pone en duda o evidencia, aunque sea de manera involuntaria, a los ególatras y supuestos, y entonces es víctima de agresiones perpetuas. Ya identificado por la colectividad, es y será apestado. Chisme, envidia y burla del soberbio, del agachado y del mediocre; por necesidad, individuo de gran paciencia y quien sí tolera la adversidad, generalmente responsable del cambio y por último acreedor de cierta paz. El agachado Es el mejor ejemplo del SIMIO, quien como hormiga obrera hace sus cosas quedando bien con el mejor postor, sin línea definida y actuando intelectual entre intelectuales, agachado cuando hay que agacharse, y siempre lambiscón.

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Ingenuo y temeroso de carácter, es peligroso por falta de convicción y siempre en situación crítica.

El indiferente Es quien se dedica a lo suyo, tiene carácter y línea definida. Procura hacer su trabajo bien sin involucrarse con nadie y sin tomar partido. En general, es rápidamente identificado, y no es agredido ni beneficiado. Va y viene como hormiga obrera; sin embargo, él sabe a dónde va y de dónde viene. Se mantiene intocable hasta el clásico momento en que involuntariamente se atraviesa con los intereses del soberbio, del agachado, del mediocre o de todos ellos, instante en el que recibe la maldición temporal o eterna de la peste. El mediocre Es quien es y hace todo a medias. Medio estudia, medio trabaja, medio va y medio viene, con amplia conciencia de causa, pero en fin, todo medio le importa. En general, forma parte de los cuatro jinetes del apocalipsis: el soberbio, el agachado (vale por dos) y el mediocre, y en esta forma hace comparsa y se protege. Difícilmente adquiere compromisos, y si los hace, rara vez los cumple. Vive en el mañana y en el "hay se va". ¿Que será? Tal vez el presente análisis se pueda interpretar como el "lamento de los inocentes"; sin embargo, sólo es una descripción objetiva del pasado de la medicina, ya que el presente y el futuro se plantean muy interesantes. Como resultado de la importante adquisición de conciencia social manifestada en México durante los últimos decenios, entre los médicos también se ha visto la realidad y ya se nota el cambio; ese en el que las nuevas generaciones ya no sueñan, que conocen objetivamente la problemática y saben que el precio para ser alguien es igual o mayor del que persigue la excelencia. Los más han sustituido a los menos, y las verdaderas "vacas sagradas" ya sólo se ven en la India. En la medicina diaria todos pretenden ser y ser bien. Durante mucho tiempo se subestimó la tecnología y se continuó dando jerarquía única a la famosa "clínica francesa" (que no pierde .ni perderá su importancia); sin embargo, en los 20 años últimos, la medicina ha evolucionado tal vez más que en toda su historia. La nueva farmacología, la ingeniería genética, el estudio de virus recientes y del cáncer, la actual tecnología diagnóstica y la cirugía de mínima invasión, como ejemplo, han cambiado tanto la medicina, que en muchos casos el conocimiento original de aquellas generaciones hoy sólo es historia. Es tan impresionante el mundo de la cibernética y su aplicación a las ciencias de la salud, que hace difícil entender a quienes no se auxilian de ella y disfrutan de sus grandes beneficios.

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Es muy gratificante tener acceso a instituciones internacionales a través de Internet, pero es aún más gratificante saber que instituciones como la Secretaría de Salud, el Instituto Mexicano del Seguro Social, la Universidad Nacional Autónoma de México, el CONACYT y muchas más en México se han conectado a la red, lo que las da a conocer en el mundo y también las hace sujeto de crítica. De la misma forma, la adquisición de sistemas de telemedicina y televideoconferencia por dichas instituciones, hace que el conocimiento sea verdaderamente universal (aunque el conocimiento per se es universal, no todos tienen acceso al mismo). En cuanto a telemedicina, ésta no sólo difunde el aspecto académico, sino que los programas en desarrollo de muchas instituciones pretenden llevar al médico hasta los lugares mas recónditos del país. En un futuro próximo, a través de un sistema de videoconferencia (en vivo y bidireccional), un especialista en enfermedades de la piel podrá dar consulta a distancia, o un experto en radiodiagnóstico interpretará estudios desde su oficina o domicilio a cualquier hora del día, todos los días del año, ampliando así la cobertura de servicios y mejorando la calidad de atención. Los avances de la cibernética han enriquecido críticamente la vida del autor. A través de Internet ha logrado integrar un foro internacional de cirujanos cardiovasculares en el que por medio de correo electrónico se presentan casos clínicos y consultas diarias a quienes tienen acceso y participación, lo que se ha convertido en un foro de discusión y programa de educación médica continua. Entre sus beneficios puede mencionarse la capacidad de integrar imágenes de estudios radiológicos, de operaciones e incluso películas clínicas. La característica que tal vez ha marcado la diferencia en otros países en cuanto al crecimiento exponencial relacionado con el uso de medios electrónicos de comunicación, además del análisis de costo y beneficio (menor utilización de papel, mayor difusión, etc.), es el total y absoluto respaldo de las mismas autoridades médicas (las generaciones anteriores). Ciencia y sociedad La ciencia se define y se utiliza en función de la sociedad, o de nosotros mismos. Es una realidad desconocida e ignorada por muchos que el avance, el retraso científico y tecnológico, o ambos aspectos, repercuten directa e indirectamente en nuestra vida. La sociedad continuamente sanciona a los científicos para que se justifique la veracidad y utilidad de su trabajo. Por fortuna, hoy existe la facilidad de hacerlo en todo tipo de foros, ya que tanto en México como en el extranjero siempre existirán corrientes opuestas, ya sea por concepto como por escuela o diferencias personales. La imperiosa necesidad de que se entienda la estrecha relación entre ciencia, filosofía, arte y sociedad no pretende hacer de la población en general más científicos, filósofos o artistas, sino crear conciencia sobre la esencia de las mismas y reafirmar que de hecho son cultura, se crean para nosotros, evolucionan y finalmente son sociedad. Para hacer ciencia, filosofía, literatura, poesía o arte es necesario conocer sus oríge-

26. Del "simio" a la modernidad

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nes, técnicas y proceso de evolución, o sea, a los "clásicos". No hace falta ampliar el enunciado anterior, ya que parte del presente texto hace una pequeña reseña histórica. Sin embargo, hay algo que no se ha mencionado: el trabajo diario es igual en esfuerzo y seriedad al realizado hace 300 años. No se puede ni siquiera imaginar si algún día será considerado como clásico, pero lo que sí se puede asegurar es que definitivamente forma parte de la cultura del hombre de finales del siglo XX. Obviamente, los temas de investigación y de desarrollo literario y artístico son diferentes, ya que responden a las inquietudes que vive el hombre actual, pero esto no resta méritos. Nuestras inquietudes son auténticas y justificables. El problema de muchos es que por falta de contexto o intimidación existe cierta timidez. Es cierto que no cualquiera puede hacer ciencia, literatura o música, pero es aún más cierto que esto nunca se podrá lograr si no existe convicción personal. Volviendo a Nietzsche, tal vez mucho de lo que se requiere es recordar a aquel "superhombre" (en el buen sentido) y utilizar la "voluntad de poder". México, el médico y el cambio Después de exponer algunas facetas de la realidad médica, se presenta una pequeña reseña histórica, así como múltiples aspectos y avances científicos y tecnológicos de la cultura de los años 1990. Con esto se puede concluir que en México aún falta capacidad para continuar con la búsqueda de la excelencia. En el caso de los profesionales de la salud, mucho de lo que se requiere es hacer conciencia y la consecuente generación de un cambio de actitud. La realidad es que con el proceso de globalización, quienes no logren el nivel de estandarización y una cultura de educación continua, idiomas e investigación, perderán la oportunidad de participación. Hacer conciencia es difícil, especialmente si el marco de referencia no es el apropiado, lo que conduce a tener que redefinir los patrones que hasta la fecha y por tradición se han establecido, como dice la Biblia, "a imagen y semejanza". En cuanto al cambio de actitud, debe quedar claro que dicho cambio no significa ver las cosas diferentes, sino adquirir un compromiso de trabajo y superación permanente. Hace unos días, al platicar el autor con un residente le llamó la atención el sentirse incómodo al saber de una serie de errores, pero que no se comentaba todo lo que realizaba bien. La respuesta fue sencilla (actitud que le ha causado múltiples diferencias con mucha gente): "Nuestra obligación es tratar de hacer todo bien y como debe ser, y en ese tenor no se requiere distinción alguna." En general, las distinciones (que suelen ser convenientes) son meritorias de aquéllos que hacen esfuerzos extraordinarios. Es importante también hablar de dignidad. La profesión ha perdido mucha imagen, que al parecer es resultado del mismo comportamiento. En cuanto a formar conciencia y cambio de actitud, la redignificación necesaria y obligada será automática. Aunque el tema de esta obra ha sido casi en todo la personalidad del profesional de la salud, no puede dejarse al margen el contexto en el que el médico se desenvuelve, o sea,

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el sistema. En páginas anteriores se mencionó que el sistema no es responsable de estos problemas; sin embargo, esto no significa que no tenga problemas propios. Entre las causas por las que el profesionista pierde motivación y se comporta con una actitud conformista, se hallan las posibilidades de desarrollo profesional muy limitadas. Como ejemplo, se menciona el clásico trabajador que como parte de sus características laborales pertenece a una categoría contractual, independientemente de su desempeño. No existe la posibilidad de ascender, dado que en el escalafón administrativo no se contempla el desarrollo profesional. Es común conocer a personalidades, expertos en su campo y responsables de avances significativos en atención médica, enseñanza o investigación y que en el ámbito laboral son iguales a todos hasta que alguien los identifica y los premia con un "puesto administrativo" y los quita de su medio, limitando su verdadera capacidad y beneficio al sistema. A la mejor enfermera, por ejemplo, la nombran supervisora para estimularla personal y económicamente, y entonces en vez de hacer lo que sabe hacer, ahora pasa sus días de piso en piso con una triste lista de problemas administrativos. Esto no significa que muchos médicos no sean capaces de hacerlo, pero existe un momento para todo. Además, desde hace mucho hay cursos de posgrado en áreas administrativas. Curiosamente, en la mayor parte del mundo, los puestos operativos (en clínicas y hospitales) son los de verdadera jerarquía académica y económica en relación con los puestos administrativos, lo que es fácilmente de explicar, ya que de ellos depende la atención directa de los enfermos. Esta importante característica hace que dichos profesionales (en todos los niveles) persigan siempre la superación personal y no la búsqueda de un puesto. Resolver tan serio problema no es sencillo, ya que de un día al otro no se pueden modificar estructuras legales, laborales, sindicales y sociales, pero siempre se logran como consecuencia del proceso global de cambio. Por último, se observa un futuro muy prometedor, aunque no fácil, y queda mucho por trabajar. Primero el cambio individual, y posteriormente el compromiso de transmitir a las nuevas generaciones la estafeta, ya que aquellos niños que con tanta alegría se ve correr en los jardines, serán en corto plazo quienes cuidarán de nosotros cuando la vejez y las enfermedades nos alcancen. BIBLIOGRAFÍA Etienne de la Boëtie. Discurso sobre la Servidumbre Voluntaria (1576). 2a ed. Salamanca, España. Tecnos, 1995.

27 Breve corolario simiano DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

"La conciencia en crecimiento es un peligro y una enfermedad." F. Nietzsche El comienzo de estas líneas con un frase de Nietzsche se debe a dos motivos; primero, si se compara esta misma con la contenida en la introducción de la presente obra, se notará una clara contradicción: Nietzsche a favor y Nietzsche en contra de la sabiduría y la conciencia. Esto se menciona sólo para recordar que una misma postura, el hombre y su existencia, son una misma "aparente" contradicción, y los aparentes opuestos son lo mismo a lo largo del continuum. El segundo motivo es de origen histórico, pues tal vez pocas frases hayan sido repetidas en tantas ocasiones como la presente cita. Sin haber sabido de Nietzsche los actos en el ejercicio del poder, siguen esta premisa. Lo supo el Califas y lo sabía Maquiavelo. Lo sabe todo gobierno y cualquier supervisor, jefe, patrón o policía. Cualquier militante del cambio sabe que la mejor arma es la educación y que la pluma es mil veces más mortífera para un sistema que una piedra, una bala (u hoy día) o el discurso político. Si el presente problema es el del "simio" hablemos pues de etología (ciencia que estudia comparativamente el comportamiento de los animales, incluyendo al hombre). El animal reacciona por lo general de dos formas ante cualquier amenaza a su integridad: ataque o huida. La serpiente acorralada muerde y el ratón que mira la escoba venir corre; sin embargo, hay una tercera opción: la no acción. "No hay que renunciar ni a tu derecho de renunciar", escribe el poeta argentino Girondo. Pero volviendo, ciertos insectos sin huir ni atacar simulan encontrarse muertos para despistar a su enemigo. Sea el ataque, la huida o la no acción, todos son mecanismos de adaptación, pues de la manera más básica, adaptación es sinónimo de sobrevivencia. En el hombre, los procedimientos no son muy distintos, pero es la definición de "amenaza a la integridad" la que cambia. Moisés Calderón preguntó a este autor el porqué de la 227

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existencia del simio, y la respuesta simplista fue que se refiere al ataque, al individuo lo suficientemente narcisista que no se retira fácilmente sin pelear ("no hay peor lucha que la que no se hace"). Esta pregunta se transforma en por qué el simio no pelea en el ámbito profesional de la sana competencia, o más aún, por qué ciertas personas miran en todo intento de progreso o cambio una amenaza. La razón es porque se "juegan todo" en la pelea y pueden incluso sacrificar el bienestar de otras personas (en la medicina, fatalmente, el de los pacientes) e instituciones. Las respuestas a ello consisten primero en un asunto de rigidez: cuanto más frágiles las estructuras, más fuertes serán las murallas. En términos psicoanalíticos, embebido el ego en su neurosis y frente a la desintegración, los mecanismos de defensa se yerguen con el terrible destino de un acorazado. Todo organismo y su entorno son un sistema abierto de interacciones en el cual ambos cambian y exigen cambio. Cuando las circunstancias en el medio se modifican, invariablemente se es empujado a una bifurcación de caminos de índole existencial: adaptarse o morir. En palabras de Sartre: "todo hombre está condenado a decidir", pero ¿qué sucede con el individuo que prefiere la rigidez de formas, inmerso dentro de su laberinto y aislado en sus murallas de roca? Toda su energía se emplea en mantener el entorno "estático", pues trabajar en los sótanos de la personalidad implica desnudarse y mirarse sin armaduras, bajar la guardia. Escuchar el susurro de la mitología, las costumbres y los ritos tiene un fin más allá del mero entretenimiento y la cultura general: se aprende precisamente (entre otras cosas) que sin cambio no hay vida, que el esclerótico perece y que todo cambio es doloroso. En los ritos de transición alrededor del mundo, el iniciado debe enfrentar su "lado oscuro del corazón" y sólo entonces saldrá victorioso o morirá. Lo hizo Moisés al encontrar la zarza ardiente; lo hizo Cristo en su ida al desierto; Jonás...; Ra, la deidad solar egipcia, emprende una batalla en el infierno todas las noches, y sus sacerdotes rezan en los templos para darle la energía necesaria; cada mañana Ra sale en el oriente victorioso. Psiquis y Proserpina, Ulises, Ceres descendieron a la noche del Erebo para resurgir como nueva promesa. No hay cambio sin dolor, no hay resurrección sin previa muerte, lo sabe la tradición judeocristiana, lo sabe la parturienta y el misterioso Fénix quien se consume en fuego para volverse a crear de sus cenizas. Todos sabemos, pues, y no creo que el simio difiera, que en los corredores de nuestro laberinto de miedos (miedo al cambio, miedo a la competencia, miedo a la cercanía, miedo al amor) acecha el minotauro, y que es labor de gigantes convertirse en "Teseo" para dar muerte y paz al minotauro, para ser digno de Ariadna. El móvil: el amor. El amor a su patria y el amor por Ariadna enfrentan a Teseo con el minotauro y es aquí donde se encuentra otra premisa al problema del simio. Incapaz de amar su trabajo, su familia, su mismo ser, el simio carece de la fuerza generadora del cambio; quizá lo sabe, quizá por eso no emprende sana batalla, quizá por eso esclerosa, quizá por eso debería cambiar de profesión.

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Volviendo a la primera hipótesis, la erección de mecanismos para la defensa del ser es asunto de fundamental importancia: los mecanismos de defensa no son patológicos, ni toda resistencia al cambio es maladaptativa. Para ello hay dos ejemplos. Recordará el lector la fuerza que se necesita para iniciar el movimiento de un auto descompuesto que es empujado, pero que comienza a deslizarse suavemente. También se recordará la negación luego de una mala noticia: ¡"no puede ser!", y sin embargo, luego el individuo se sumerge en el luto. En ambos casos hay una resistencia inicial que finalmente cede ante la inminente necesidad de adaptación, y el término patológico se aplica cuando el estado estático y el mecanismo de defensa empleado dejan de servir su función adaptativa e impiden un futuro desarrollo, comprometiendo la integridad del ser. En el caso del simio, aquello que éste percibe como desafío a su integridad y que genera una respuesta aberrante (una sostenida resistencia al cambio) es en sí una forma de autodestrucción. En su castillo de neurosis, las formas regresivas (negación, proyección y división) le persiguen como fantasmas, escena que recuerda al perro buscando circularmente su cola. Otro problema relacionado es aquél de expectativas y percepciones del mundo. Sin hacer referencia a sistemas filosóficos, basta mirar el entorno para percatarse de que, inmerso en la aparente escena endurecida por el ojo cotidiano, hay cambio. La misma calle de siempre aparece cada mañana con nuevas grietas, el árbol tira hojas, el barandal comienza a oxidarse, baste citar a Borges: "Andaba el témpano pensando en la inmortalidad y estaba derritiéndose." Pensar que los frutos de arduos años de trabajo o la felicidad inicialmente invertida en cualquier proyecto son un estado que se mantiene por los siglos de los siglos, es comenzar cualquier empresa en la vida con falsas premisas. La felicidad a través de cualquiera de sus formas, llámese "logros profesionales", "logros económicos", "alcances políticos o militares" o cualquiera otro, más que un estado de alcanzar es una eterna búsqueda. Construir el imperio y sentarse a reposar es condenarlo desde su nacimiento; éstas son las leyes del universo entrópico que habitamos; lo sabe el mundo vegetal y lo sabe la vox populi: "camarón que se duerme se lo lleva la corriente". Consideremos muchos de nuestros actos como un producto de ejercicios que se hicieron hábito (en jerga psicoanalítica me refiero a las fuerzas conscientes e inconscientes que determinan al acto). En el caso del simio y sus formas patológicas, esta afirmación es más que una condena en un horizonte pesimista; preguntarse por qué no entiende lo que nos parece obvio es igualmente erróneo; pedir el cambio en su persona es igualmente terco. Confrontarle es una empresa fracasada donde la única respuesta viable es comenzar por entenderle y actuar sin embestir su rígido narcisismo. En resumen: 1) la existencia de individuos con un fuerte narcisismo y poca tolerancia al fracaso; 2) la percepción del mundo como hostil y la respuesta aberrante con caracteres tal vez paranoicos; 3) la búsqueda de lo estático y el empleo de la energía y los medios por el mantenimiento de lo estático; 4) el uso de mecanismos de defensa meramente regresivos y primarios (negación, divi-

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sión, proyección), y tal vez, 5) la personalidad evasiva y el terror por los laberintos son sólo algunas características identificables en el simio. Una perspectiva neodarwinista La teoría evolutiva de Darwin acuñó términos como "la lucha por la sobrevivencia" y "la sobrevivencia del más fuerte". En forma popular se habla de "la ley de la selva". En el reino animal, estas leyes de conservación de la especie y ultimadamente del individuo son bastante obvias; en el hombre y su "selva de concreto", éstas no son tan claras. Al principio describían características sólo biológicas: la capacidad de responder ante una infección, la búsqueda y conservación del alimento, la reproducción de la especie. El hombre queda en parte "liberado" de sus necesidades más "básicas" (techo, comida, progenie), en gran parte por el desarrollo técnico y científico; protegido por sus instituciones y leyes, la "lucha por la sobrevivencia" y el concierto evolutivo se desarrolla en otro plano, llámese profesional y finalmente político. "El hombre es un animal político", afirmación que refiere más allá de nuestra predilección por los partidos y el poder, pues la política refiere en un plano más básico, a la mera interacción del hombre con el hombre y del hombre con sus instituciones a través del poder, y en un plano más filosófico, la política es una de las presencias evolutivas en nuestro mundo social y civilizado. En estos ámbitos y volviendo a lo descrito en el párrafo anterior, contra aquel individuo de mecanismos simples y regresivos (como la proyección, la negación), sólo una sofisticada táctica puede traer la victoria. Conocer su persona, sus hábitos y formas de relación con el mundo es el nacimiento de la estrategia política. La historia está llena de ejemplos de esta índole: Sansón, físicamente invencible, no se derrotó en la lucha cuerpo a cuerpo; fue Dalila quien le cortó el cabello. Obras como el Arte de la Guerra y El Príncipe, de Maquiavelo, son algunos ejemplos de la táctica y la estrategia, no en el plano de la confrontación bélica, sino la psicológica y la social. Hegel señala: "El acto es la forma más simple del ser", pero en el hombre, el significado del acto y su objetivo (tan necesarios para conocer al ser) van mas allá de lo observable. Hay motivos alternos, subconscientes, inconscientes, primarios, secundarios y tantos otros como se quiera. Entonces se requiere perfeccionar la visión para mirar más allá de lo aparente y el estudio de los patrones de conducta; la reflexión no ya en las formas, sino en su historia, constituye parte del armamentario evolutivo necesario para sobrevivir en los planos de nuestras selvas civilizadas. Son igualmente irreales y patológicas la postura simiana de rigidez al cambio y la postura no simiana que busca el exterminio y la negación del simio (quizás a través de la sana competencia, el diálogo, o ambas posturas). Es también irreal y patológico embarcarse en la empresa política sin conocer "motivos alternos" más allá de lo aparente, y no reconocer que toda túnica quizá guarda por debajo un puñal. César olvidó esto último.

27. Breve corolario simiano

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Para terminar este breve estudio, se cita parte de la introducción del zoólogo Desmond Morris a su conocido libro "El mono desnudo " [la traducción es del autor de este capítulo]: "Hay ciento noventa y tres especies vivientes de monos y simios. Ciento noventa y dos están cubiertas de pelo. La excepción es el mono desnudo autonombrado Homo sapiens. Esta exitosa y poco usual especie pasa gran parte de su tiempo examinando sus grandes motivos y una igual cantidad de tiempo estudiosamente ignorando sus motivos fundamentales. Está orgulloso de poseer el cerebro más grande de entre los primates, pero intenta pasar por alto que también tiene el pene más grande, prefiriendo derogar este honor falsamente al poderoso gorila. Es un intensamente vocal, agudo explorador y sobrepoblado simio... " BIBLIOGRAFÍA Morris D. The Naked Ape. A Zoologist's Study of the Human Animal. New York. Dell Publishing Company, 1999.

28 Cómo un sistema de salud agravia al cirujano DR. ALFRED BURGESS VALDEZ DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

Podría parecer un poco extraño mencionar que un sistema de salud puede y logra dañar a los cirujanos. Sin embargo, en gran parte ésta es una afirmación cierta en México. Desde su formación, el cirujano es un profesional de la salud que debe dedicar su actividad diaria al cuidado del enfermo candidato a cirugía. No obstante, la estructuración de los diversos sistemas de salud, incluido el privado, han llevado al cirujano a dedicar cerca de 50% de su tiempo a todo tipo de actividades, menos a la quirúrgica. Sólo 2% de la población en este país tiene los recursos necesarios para atender sus necesidades de salud en el medio privado. Por ello, para el ejercicio profesional, gran parte de los médicos y paramédicos tienen como única opción adherirse a una de tantas instituciones de salud donde, por mala planeación, burocracia, sindicalismo o cualquier otra razón absurda, son reducidos sólo a obreros que trabajan por turnos, lo que fragmenta el sofisticado ejercicio de la cirugía a un simple horario. Para cualquier persona ajena al área de la cirugía esto pudiera ser irracional; sin embargo, quienes trabajamos tanto como capacitadores o como adscritos en alguna institución, sabemos que hay cirujanos en tres turnos de las 24 horas, así como para fines de semana y días festivos. Esto significa que si el cirujano de un turno evalúa a un paciente y la indicación quirúrgica se define en el siguiente, este último es quien se hará cargo del caso, a pesar de "ser un extraño para el enfermo y la familia". Este sistema podría parecerse al de los equipos de trabajo perfectamente integrados de otros países. No obstante, la situación se asemeja a una banda de manufactura en la que van llegando los pacientes, y los médicos del turno se van haciendo cargo de ellos. 233

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Esta situación tal vez se derive de una mala planeación y organización de los servicios médicos, ya que no existe el médico de "tiempo completo". Si se toma como ejemplo un hospital de mediana magnitud, tal vez en todos los turnos haya entre 15 y 20 especialistas, quienes habrán de tener uno a dos días de cirugía a la semana. Por ello, ¿cuánto desarrollo profesional puede tener un especialista que realiza sólo 100 intervenciones quirúrgicas al año? Los autores, en diversas ocasiones hemos planteado la posibilidad de integrar servicios con médicos de "responsabilidad total", en los cuales cinco cirujanos con una buena rotación se hagan cargo del mismo servicio con eficacia y calidad. Por supuesto, si estos especialistas habrán de cubrir el trabajo de 15 o 20, la retribución económica sería proporcional, lo que no es así en la realidad, por no permitirlo las estructuras sindicales. Esta situación prefieren manejarla con grupos mayores, aunque los costos globales se incrementen en erogaciones salariales, además de las prestaciones, jubilaciones y otros renglones administrativos. Esto hace que el sistema sea por completo ineficaz. Por otra parte, es necesario comentar que la mitad de la vida profesional de un especialista está dedicada a realizar trabajo no relacionado de manera directa con la cirugía. Se deben llenar innumerables cuestionarios, informes, solicitudes y otros formularios; llevar a cabo trámites; buscar expedientes y estudios paraclínicos; ingresar temprano al quirófano y "suplicar" a todo el equipo que traiga al paciente para llevar a cabo la intervención quirúrgica. La sobrepoblación y la mayor demanda de atención de esas instituciones, así como el agobio de consultas y trámites burocráticos, cubren por completo el tiempo del cirujano. La docencia y la investigación, trascendentales para la formación y el desarrollo de todo especialista, subsecuentes a las actividades anteriores, sólo dejan al profesional el calificativo de heroico. De igual manera, resulta casi imposible crear compromisos laborales sólidos, pues como resultado de los escasos ingresos, el cirujano debe desempeñar su trabajo en varios sitios y trasladarse a cada uno con rapidez para así cubrir una subsistencia digna de su condición. El ejercicio privado de la medicina no se escapa de los engorrosos trámites administrativos generados por las compañías aseguradoras, las cuales, como mecanismos de control, en vez de tener especialistas bien formados y actualizados en la actividad hospitalaria, recurren al médico tratante como si fuera un empleado para que él mismo realice gran parte de los trámites y procedimientos relacionados con la atención de los pacientes. Además, después de ello y de la atención médica otorgada, el especialista habrá de hacer una inversión significativa de tiempo para recibir los "escasos" honorarios que arbitrariamente tienen tabulados esas compañías y que en la mayor parte de las ocasiones se retrasan hasta por tres meses. Por último, se considera que muchas de esas situaciones son resultado de la falta de agrupaciones que protejan al profesionista, tanto en el ámbito laboral e institucional como en el ejercicio privado, y en su relación con los patrones pagadores. Estos últimos, para incluir con distinción al profesionista en la "red

28. Cómo un sistema de salud agravia al cirujano

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de médicos", exigen que el especialista tenga un consultorio de primera, con todo tipo de comodidades e instalaciones para su ejercicio privado, con radio localizador, teléfono celular, sofisticado equipo para diagnóstico y, obviamente, reconocimientos académicos y la continua asistencia a congresos y cursos de actualización. De igual manera, el especialista suele ser sujeto de abuso por las instituciones privadas de salud, en virtud del escaso número de pacientes provenientes de los servicios de urgencias y de las remisiones del médico general. Con todo lo anterior se descubre la "urgencia" de recuperar la dignidad profesional, así como la participación activa, oficial y directiva en la revisión de los contratos colectivos de trabajo, en los programas oficiales de enseñanza y especialización, en el análisis de fabuladores de terceros pagadores, y en la estructura hospitalaria, lo cual tendrá como resultado el mejor ejercicio de la profesión y de la atención a los enfermos. El único camino para lograr dichos objetivos será restar importancia a tantas sociedades científicas "falsas" que ayudan poco en el área gremial, y luego estructurar grupos coherentes de profesionistas sólidos y bien cimentados, rodeados de expertos en economía de la salud y en derecho que dediquen tiempo completo al reordenamiento y a la salvaguarda de la profesión médica y de los cirujanos.

29 Homo habilis LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO LIC. VALERIO NEGRI PREVIO

Más allá del hombre cultural y social, el cirujano conoce de primera mano la estructura y la configuración primarias del ser humano, que moran ocultas bajo el fino espesor de la piel. Imperturbable y con habilidad manual e instrumentada, el cirujano no sólo brinda tratamiento a lesiones y deformidades, sino que conduce a cada uno de sus pacientes a través de la fase diagnóstica, la preparación preoperatoria, la intervención, la etapa posoperatoria y la rehabilitación. El cirujano debe poseer un amplio conocimiento científico del funcionamiento del cuerpo, así como de las enfermedades que pueden ser tratadas por medios quirúrgicos. Una vez en la sala operatoria, el cirujano se dispone física y psíquicamente a vulnerar, de manera controlada, el umbral que oculta los elementos de la vida, que son invisibles a la mirada bidimensional, para enunciar y reconocer los elementos de salud y enfermedad previamente presentes en su mente, derivados del examen minucioso de la historia clínica. Se abre una vía vertical que va de la superficie de los síntomas a la superficie de los tejidos internos, vía que explora las profundidades, que se hunde de lo manifiesto hacia lo oculto, desplazándose a lo largo de la tercera dimensión del procedimiento quirúrgico. Más allá del cuerpo humano como aspecto científico, el cirujano distingue y crea un espacio donde la mirada encuentra en la desnudez más púdica el interior revelado. Maquinaria misteriosa de la vida que es la exaltación misma de los orígenes, receptáculo del tiempo en el cual los lineamientos severos de la vida pueden intercambiar la salud por la enfermedad en cualquier instante. La definición que hace el cirujano del hombre es precisa desde el punto de vista fisiológico. Debido a que conoce los límites y duraciones inexorables, evita que su quehacer se prolongue en lo ilimitado. Palpa formas únicas y 237

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transitorias, con una mirada que disuelve el cosmos corpóreo en verdades ingeniosamente plásticas de forma y función, que sacan a la luz un elemental que es al mismo tiempo un universal. Recorriendo las formas de la descomposición patológica, describe nuevas leyes de la composición orgánica, organizada por medio de un lenguaje racional que es un discurso reformador sobre el individuo, cuya exigencia máxima será la de restituirle el estado convencional de la salud. El cirujano utiliza la mirada médica para recorrer los caminos curativos más novedosos en la historia contemporánea del hombre. Acumen cognoscitivo que penetra, de lo patente a lo insondable, la región hermética que es perceptible sólo por los sentidos del cirujano. Al cerrar la piel, los órganos y tejidos vuelven a estar unidos a las palabras, indiferenciados en el diálogo con pacientes y colegas. Aquí, dentro de cada ser humano, reside el misterio de la comunicación entre la vida fisiológica y los fenómenos de la enfermedad. Enuncian y callan, revelan nuestra situación transitoria en cada una de las actividades biológicas que se desempeñan, ya que son el proceso natural de todo lo que es manifestación de vida. Con la cirugía se inaugura una de las primeras aperturas curativas en la historia del individuo, de su cuerpo concreto traducido al lenguaje de la racionalidad terapéutica, que es un acontecimiento decisivo en la relación del hombre con el hombre, gracias al cual el sujeto que conoce y el objeto que es conocido se encuentran reunidos y reconciliados en una misma acción de mirar, tocar y sanar. Es la imagen del conocimiento apoderado en el ojo que observa, que identifica y nombra. Es un reconocimiento que reintegra a dos seres humanos en un coloquio singular que sobrepasa todo concepto, en la hermandad humana de la relación entre el médico y su paciente, que es el fundamento indiscutible de la medicina humanista: ojos y manos, estructura plurisensorial, fuente de claridad, contacto previo a todo discurso, individuos vivos atados a una situación común, donde todo se ilumina a la vez y se suprime como noche con la aurora, en el espacio profundo, visible y sólido, cerrado pero accesible, del cuerpo humano. Una percepción tridimensional tal de la vida no aparece sutilmente, sino que se desborda sobre quien la mira. Respetuosamente, la ciencia médica crea un discurso de estructura científica sobre el individuo, con el que intentará describirlo, entenderlo y predecirlo. Sin embargo, las mareas de este proceso no se rigen sólo por este tipo de límites cognoscitivos. El cirujano es quien combina el imprescindible conocimiento científico depurado con el instinto adquirido a partir de la experiencia infatigablemente cotidiana y la perseverancia que conduce a la excelencia. Desde esta perspectiva sin igual, el cirujano ve el fruto que se abre. Posee ojos que palpan la evidencia inmediata, que muestra la luz que deslumbra toda racionalidad de la realidad inscrita en la naturaleza primordial de la vida, que relata aquello que se encuentra más allá de la mirada marginal, en su movimiento y en su narración, en las cavernas oscuras del cuerpo humano, que es la fuente del saber quirúrgico. Esta mirada

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muda y sin gestos escucha y percibe, depurándose con la imitación y el entrenamiento del proceso quirúrgico, que aprende a modificar los desarreglos en la economía. De esta manera, la mirada se consumirá en el espectáculo de la vida y tendrá acceso a la verdad de los flujos, humores y pulsaciones que circulan por el cuerpo humano, en una observación que se vuelve experiencia, gracias al entendimiento de los principios de parecidos y parentescos, y al entendimiento de los síntomas morbosos que están inscritos en la configuración profunda del cuerpo. El cirujano abre los espacios encerrados en la singularidad del enfermo, lee su naturaleza, bajo formas de racionalidad médica y tacto instruido, que se encuentra abismada en la maravillosa amplitud de las entrañas. Este claro de la experiencia médica y quirúrgica nace de la mirada iluminada por el lenguaje y la estructura científica, que tiene la capacidad de descifrar los espacios, circuitos y volutas corporales. La cirugía es una de las más notables especialidades médicas, ya que implica una educación exuberante y un conocimiento práctico, integral, diestro y capacitado. "La cirugía es un traumatismo controlado", me explicaba hace algunos años el Dr. Moisés Calderón, al exponer los pormenores de la cirugía y de lo que significa ser cirujano, que ya entonces se anunciaba como antecedente innegable de la presente obra. Con ello se entiende que el pensamiento y el entendimiento quirúrgico gravitan alrededor de la respuesta del cuerpo a la herida terapéutica inflingida. Gracias a ella es posible recorrer los caminos sordos en el mundo cerrado del cuerpo e instaurar una nueva constitución para la maquinaria deteriorada, que será el factor que determine el resultado positivo del procedimiento efectuado, hábilmente aprendido y desarrollado, que ha puesto al descubierto el interior más tangible del hombre de la manera más imperceptible posible. Hemos dicho que el cirujano es capaz de ver al hombre y operar sobre su cuerpo, sobrepasando su estatuto de objeto científico. Sin embargo, la anatomía, la fisiología y la patología —la estructura del cuerpo, su funcionamiento y los cambios causados por diversas enfermedades— siempre serán la lectura metódica que constituirá el hilo conductor que defina sus técnicas y habilidades. El cirujano es humanista debido a que evita a toda costa la objetivación del cuerpo. Sabe que las descripciones exhaustivas, a lo más, permiten reconocer con precisión situaciones saludables y morbosas. Sin embargo, éstas no tienen la capacidad de penetrar el fundamento arcano que es la esencia última del hombre, dejando intacta, inviolada e indescifrable la pátina áurea que protege los misteriosos significados de la vida de cada individuo. El cirujano es capaz de concentrar todos sus recursos intelectuales y técnicos hacia el bienestar de sus congéneres. Hasta el límite de sus habilidades, busca que la vida única y exquisita de cada uno de sus pacientes pueda prolongarse de manera digna y duradera, para que cada uno de ellos sea quien tenga la oportunidad temporal de descifrar el misterio último de la vida consumada, aquella que debe desenvolverse en forma gozosa en cada uno de los momentos

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que son impares e irrepetibles. Este es el contrato singular y el pacto tácito que se acuerda entre todo equipo quirúrgico y el paciente que está atendiendo. Además de observar, describir y teorizar acerca de los aspectos visibles y el funcionamiento del cuerpo que rigen salud o enfermedad, el cirujano posee una habilidad manual que no sería arriesgado llamar innata. Conoce la permeabilidad fundamental del cuerpo, que lo hace accesible a la intrusión, para remover lo que es superfluo y restaurar los defectos que se desarrollan en la naturaleza de la vida. El cirujano posee las capacidades intelectuales que le permiten evaluar los designios de la historia natural de muchas enfermedades, que reúnen sus fenómenos en la forma mórbida de la vida. Vida patológica: desviación interior de la vida, enfermedad que se nutre de la vida. El cirujano hace las cosas de mano propia. Su ser se define como un actuar con las manos, que traduce los flujos vitales en hábiles movimientos manuales. Dedos que con destreza escriben historias futuras, como notas musicales, en el entorno puro, incontaminado, de los planos y espacios anatómicos. Su intromisión es decidida, precisa y coordinada. Posee la observación más desarrollada que la medicina haya alcanzado, que se asemeja a la precisión con la que los antiguos observaban el correr de los astros en el firmamento y la observación contemporánea del experimento de laboratorio. La cirugía es una reorganización profunda en el núcleo del discurso médico. Corta y vuelve a articular, mejorando lo que ve, lo que dice y lo que toca. La cirugía, desde su propia etimología griega, es indisociable de la habilidad manual: cheiros (mano) y ergon (trabajo). Históricamente, el conocimiento quirúrgico y toda la medicina en general, desde la India, China y Egipto hasta Grecia y Mesoamérica estuvo en manos de sacerdotes y órdenes religiosas. La medicina a partir de Hipócrates se convirtió, ante todo, en una actividad de observación: mirada pura, anterior a toda intervención física, que se hunde muda y sin gesto en el campo que se ha dado a la tarea recorrer. La cirugía es una mutación esencial en el saber médico, un nuevo perfil de lo perceptible y de lo enunciable, una nueva distribución y un nuevo reconocimiento táctil de los elementos discretos y las superficies interiores del espacio corporal. Es un trabajo manual que se asemeja, por muchas razones, al proceso artístico. Sin embargo, requiere de la precisión y el rigor de la ciencia, facultad del saber que define las exigencias y equilibrios que permiten la vida. El cirujano tiene manos de decisiones diestras, que son arte y ciencia en movimiento. Debe cultivar continuamente las habilidades de sus manos, que son los instrumentos de su mente. Tocando las notas correctas, desencadena la más íntima música de vida que vibra en su mente y busca, por medio de las manos, la armonía restaurada en el cuerpo. Finos y ágiles dedos con inteligencia propia, moldean tejidos invisibles para los ojos convencionales. El cirujano contempla con satisfacción su obra, que es la vida renovada, la honorable estirpe de la que forma parte y los sabores que la componen y nutren. Su percepción está constantemente al acecho, inquieta por la menor de las modalidades visibles. Cirugía: forma empírica, acumulativa e indefinida-

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mente abierta del saber médico. Está presente en la vida del hombre desde el momento en que se empezaron a ponderar los efectos que tiene el pensamiento sobre el conocimiento y la experiencia. En la historia del hombre occidental, fue apenas a finales del siglo XVIII y principios del XIX que la cirugía formaría parte integral de la instrucción médica universitaria. Hasta ese momento, la cirugía no era enseñada en la mayor parte de las universidades europeas. Fueron los barberos-cirujanos quienes encabezaron la terapéutica quirúrgica en muchas de esas ciudades con la utilización de ligaduras de vasos, el lavado de heridas con agua y vino, y la escritura de importantes tratados sobre el tema, basados en la experiencia acumulada, algunos actuando por vocación propia, pero muchas veces llamados por algún physicus que dirigía la intervención. El arte tiene la premisa de la inspiración, la imagen que se apodera de la mente del artífice, quien luego la representará lo más fielmente posible. La inspiración en el cirujano es aquélla que le ha llevado a percibir el cuerpo que realiza todas sus funciones normales a través de una configuración precisa, organismo que es forma visible de la vida. Es conocimiento y adiestramiento, imagen del cuerpo hecha palabras —ya que las palabras son el vehículo de las ideas— que se articulan en movimientos de manos que deshacen y resuelven la trama de la enfermedad. A pesar de que los procedimientos quirúrgicos ocupan relativamente poco tiempo en la agenda diaria del cirujano, ése es el momento en el que es capaz de intervenir directamente sobre la fuente misma de muchas formas patológicas que experimenta el cuerpo, preocupado por emparentar los síntomas y por aprender el intrincado lenguaje estructural y fisiológico, reconstruyendo, restableciendo el orden de las actividades internas, tratando heridas, deformaciones y cambios físicos anómalos con la ayuda de instrumentos o sin ella. El cirujano posee manos que trabajan al filo de los signos vitales, que danzan al compás del rigor teórico y la disciplina quirúrgica. Como hemos visto, el cirujano cuenta con los elementos para manipular el proceso natural de la vida humana, transformando lo enfermo en saludable, redefiniendo el cuerpo que una vez estaba enfermo. Pero también cuenta y debe contar siempre con la conciencia de sus limitaciones y la sabiduría para reconocer y aceptar estos límites. El cirujano es un científico que sabe y piensa con su hacer. El cirujano es capaz de desafiar el oscuro interior de nuestro ser corpóreo porque conoce el rigor anatómico y fisiológico que lo conforma. ¿Cómo? Exorcizando al cuerpo de sus demonios sombríos de ignorancia y dándole la posibilidad de sanar por medio de otro cuerpo cultivado en las artes y ciencias de curar con las manos. Su instrumentación básica no ha cambiado en los últimos dos siglos: bisturí, tijeras, pinzas hemostáticas y para tejido, separadores y agujas curvas para trabajo en cavidades. El instrumental se utiliza para cada uno de los momentos significativos de una cirugía. Con precisión, auxilian la unión de lo que fue cortado y separado. La mirada impasible y neutra del cirujano se basa en el frecuente, metódico y justo ejercicio de los sentidos, que

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se deriva en la agilidad casi simultánea de los actos de ver y de operar. El tratamiento quirúrgico permite a la vida reestablecer su inmediatez, su percepción del presente, más allá de la enfermedad. El cirujano no titubea. En un instante traza con la mirada la división que da inicio a la operación. Tacto y mirada son su expresión más viva y su razón más profunda. Las formas inmediatas de lo sensible no lo engañan, ya que tiene acceso a lo que funda científicamente la totalidad de la medicina, en el límite de lo prohibido, al otro lado de la superficie reflejante. Con rectitud y violencia meticulosa atraviesa los mitos del cuerpo, introduce su antorcha y con mirada escrutadora palpa en sus profundidades el nuevo espacio tangible del cuerpo, que es el momento claro en el rostro de la verdad. El cirujano conoce los procedimientos que nacen en el fondo de su apetito científico, la fuente fecunda de las verdades más útiles: disecar y corregir. Conoce la fría relación llamada vida, entre la forma y la función del cuerpo como un todo. Trascendiendo los temperamentos individuales, el cirujano conoce al ser humano en su más profunda e impúdica intimidad. Es la magia de un conocimiento que trasciende los límites de la interacción social y que sobre él descansa. En el quirófano, el cirujano se encuentra en el espacio ritual por excelencia, donde se lleva a cabo el proceso curativo, del contacto de compasión sobrehumana. Posee el toque agraciado y humano, inspirado por la más real vocación de servicio, haciendo posible una nueva oportunidad de vida, ocupando las manos en quien lo pueda requerir. El cirujano regresa a una tierra ya explorada, donde estará al arbitrio de su instinto natural de orientación anatómica. Como un espeleólogo regresa a las entrañas de la tierra. El cirujano reconoce los accidentes anatómicos que conforman y dan vida orgánica al hombre. Entiende la lógica fisiológica, las jerarquías, la política corpórea de la vida, conoce el delicado equilibrio de esta relación de poderes vitales consumados. Una definición del hecho de ser cirujano no se descubre sino en el mundo visible de la palabra escrita -que es, ante todo, palabra hablada. La filosofía quirúrgica, expuesta en esta obra, pretende dar palabras al significado inmemorial de ser cirujano, con la integración de vínculos complejos que forman parte de la vida cotidiana y contemporánea en esta profesión, redactados de manera elemental para fungir como guía para toda persona que aspire a esta especialidad médica, que penetra de manera tan sutil y definitiva en el ser del hombre. Los cirujanos y los médicos que han colaborado en este libro se han esforzado por articular, de una vez por todas, el mundo de la cirugía como experiencia vital, para nutrir de manera brillante y efectiva las vivencias y conclusiones útiles que han recabado en su profesión, en beneficio de las generaciones venideras de cirujanos, bajo una nueva luz que ilumine y amplíe aún más su significado. Como autor de este capítulo, no puedo negar mi añeja y ventajosa relación con el editor de la obra y con algunos de los colaboradores de este libro, porque tengo cerca de ocho años realizando trabajo editorial con ellos. Sin embargo mis participaciones en las obras precedentes han sido más bien mar-

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ginales, a manera de pequeñas colaboraciones escritas, de traducir contribuciones extranjeras o de corregir el estilo de algunos capítulos. Sin embargo, la tarea que se me encomendó en esta oportunidad fue la coordinación del proceso editorial, parte del diseño de la obra y el diseño de los capítulos en conjunción con el editor, motivo por el cual me siento honrado porque, después de efectuar una extensa investigación a nivel mundial, hasta donde tengo conocimiento, podría atreverme a decir que no hay nada parecido publicado. ¿Por qué Filosofía Quirúrgica? Ha sido consideración del autor y de sus colaboradores que los avances de la ciencia, la cibernética y en general del desarrollo médico actual reflejan cada día más, un trabajo fragmentado por parte del médico, tanto con sus pacientes como con las fuentes de información que necesita para su constante formación y la estructura de la academia formal, que se han ido transformando de una manera sin precedentes. Los pacientes cada día se quejan más de que los médicos han perdido su sentido humanista. Gracias al Internet ya no es necesario trasladarse a las bibliotecas. Los cambios, buenos y malos, son de primer orden. La vocación de servicio, la visión quasi mística del médico y la filosofía que guía al cirujano, en esta obra vienen a llenar una laguna que ha perdurado durante los últimos decenios, tal vez como consecuencia no sólo del desarrollo científico sino del crecimiento mundial de las grandes urbes, de las distancias que han hecho al médico trasladarse de un hospital al otro para atender a sus pacientes y poder cumplir su agenda. El contacto humano y la esencia de la formación en el cirujano se han hecho frías. La vocación de trabajo, el conflicto con la medicina costo-administrada y las aseguradoras, la estructura de la demanda legal hacia el médico, el crecimiento no programado de hospitales, escuelas de medicina y de programas de enseñanza no bien cimentados, han llevado a una situación ciertamente caótica, que en México dista mucho de poderse llamar gremial, en la cual existen cirujanos verdaderamente brillantes, pero a la vez hay extraordinarios técnicos en los enseres de la cirugía que carecen del aspecto humano de la medicina, o bien se encuentran extraordinarios médicos humanistas con muy pobres habilidades quirúrgicas. El motivo del existir de esta obra, que a consideración personal debe ser leída por todo aquél que pretenda perseguir una carrera que involucre la cirugía, es tratar de reorientar la formación quirúrgica hacia su laudable entorno primordial. De la misma manera se abordan aspectos críticos sobre el vivir del cirujano en nuestro medio moderno y tecnificado, de los cuales todos se quejan pero nadie quiere divulgar, a pesar de que desearían que se resolvieran, como son los aspectos de la personalidad o de la vejación que han sufrido por parte de las instituciones médicas existentes y de las empresas que se dedican a pagar servicios médicos. Este autor, dentro de su trabajo como divulgador de la ciencia y fotógrafo de varios programas quirúrgicos muy importantes y formales a nivel nacional, ha convivido con los integrantes de diversos equipos quirúrgicos, ha compartí-

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do éxitos y frustraciones, angustias y deseos, y ha notado que la mayoría de ellos viven con temor a expresarse, debido a que el sistema prevaleciente los ha privado de ciertas libertades. Por este motivo, se considera, a nivel personal, que los capítulos de esta obra que abordan tanto la personalidad como los conflictos de los cirujanos son de importancia capital para concientizarse de esta situación, que no sería exagerado definir como trágica. En forma personal, hemos asistido a múltiples sesiones con todo tipo de especialistas en áreas quirúrgicas, muchos de ellos en formación o recién capacitados, en las que presentaban trabajos clínicos, científicos de gran relevancia, o ambos. Sin embargo, cuando eran interpelados acerca del concepto de ciencia, muchos no sabían contestar de manera satisfactoria. Para hablar de ciencia es necesario hablar de filosofía, de religión, en suma, del conocimiento universal del hombre. Por este motivo, parece atinado que la obra incluya un breve resumen del desarrollo de la filosofía en Occidente, con la finalidad de entender los pormenores del pensamiento contemporáneo. Por último, la opinión de quien esto escribe es que ésta es una obra singular que cubre aspectos importantes y trascendentes dentro de la formación, el ejercicio, la vida y el retiro de tantos virtuosos a quienes la sociedad entera debe agradecer su existencia. Debido al desarrollo de la cirugía actual, el hombre del siglo XXI vive una mejor vida gracias a la existencia de los trasplantes, la cirugía contra los tumores, la cirugía cardiovascular, la cirugía laparoscópica o el simple tratamiento quirúrgico de la apendicitis, sin los cuales el dolor humano sería inconmensurable. Finalmente, en virtud de la confianza que hemos construido con el editor, mencionaré que la única nota triste de tan emocionante empresa, edificada por la coordinación editorial de esta obra, fue ver cómo aquellos virtuosos de la cirugía que cada día conozco más han perdido la vocación por la escritura. Esto, considero de manera personal, es una pérdida con repercusiones para la humanidad entera. En los albores de la organización del libro, el interés por participar en esta obra se mostró de manera exagerada por parte de aproximadamente un centenar de especialistas a nivel nacional e internacional. Sin embargo, un número bastante reducido de ellos cumplió con el compromiso, lo cual entristece mucho por tratarse de experiencias enriquecedoras que no verán la luz de la difusión generalizada ni el más jugoso de los frutos de este tipo de enseñanza, que es la mejora constante de la estirpe universal del cirujano. De la misma forma, como coordinador editorial de la presente obra, cabe agradecer a todos los colaboradores que puntualmente cumplieron con un trabajo de sumo esmero, lo cual permitió la realización de este ambicioso proyecto.

30 De los cirujanos DR. MOISÉS CALDERÓN ABBO

El Juicio Final "Me pregunto, ¿qué pasará cuando sea llamado ante el juicio final? ¿Seré acusado de haber puesto atención a las mayores facetas de la vida haciendo a un lado las menores? ¿Me contarán en mi contra todas las botellas de vino que tomé, o todas las mujeres que he amado? Entonces, espero poder mencionar a todos aquellos a quienes sus vidas hice felices mediante mis cuidados. Pero independientemente de todo, seré cordial; y por primera vez, sumiso." Ferdinand Sauerbach Gran Maestro de la Cirugía (1875-1951)

Mucho se ha leído y escuchado sobre cómo debe ser y ejercer la profesión el cirujano, pero en todo el texto poco se ha mencionado sobre las personas que portan esa investidura, quiénes son, qué necesitan y a qué están expuestos. Hace poco tiempo, David Lasky, un buen amigo y compañero cirujano, también colaborador de esta obra, invitó al autor a participar con él en un texto singular que pretende dar a conocer los diferentes riesgos que implica la especialidad. La realidad es que después de platicar con él durante largo tiempo analizando todos los problemas que nos rodean, se hace conciencia de que esto no es fácil. El desgaste físico y emocional durante el diario proceder, el perpetuo abandono de los seres queridos, el alto índice de divorcios, las muchas dependencias, los suicidios, la constante lucha con los terceros pagadores, quienes además de jinetear los honorarios pagan lo que quieren, el riesgo de contagio de enfermedades graves e incluso mortales, e incluso el ser a veces agredidos y asesinados por un paciente o familiar emocionalmente inestable, hacen necesario reflexionar un poco y tratar de llegar a conclusiones firmes sobre el porqué de muchas cosas. 245

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Tal vez uno de los aspectos críticos sobre el destino del cirujano, ya comentado en otras partes del libro, sea la falta de organización como gremio. Todos son especialistas en formar sociedades científicas o académicas, casi siempre siguiendo intereses de grupo, pero no se ha logrado integrar un solo organismo que dicte y regule la práctica médica de manera lógica, razonable, viable y no inquisitiva, y que además unifique y dosifique los programas de enseñanza. De la misma forma, en cuanto a las esferas normativas y ejecutivas de la salud en México, para que desde esos foros los cirujanos exijan la infraestructura mínima propia para realizar las actividades de su incumbencia y la forma de hacerlo. Asimismo, una sociedad gremial fuerte puede y debe negociar con los terceros pagadores las cuotas de honorarios, así como las condiciones de los convenios y contratos. Para el autor, ésta es tal vez una de las áreas más críticas dentro de las expectativas de un cirujano. Mucho de la vida se va construyendo gracias a sueños e ilusiones, los cuales se van haciendo realidad con el tiempo, por la formación profesional y el esfuerzo, pero que finalmente desaparecen al llegar a la terminación de estudios, posgrados y certificaciones, donde para muchos inicia la agonía del desempleo y el martirio de la frustración. ¿Cómo se pueden tomar decisiones críticas cuando se dedica todo a realizar cirugías interminables sin perder el temple, viviendo en continuo estrés y preocupación por los pacientes, y sin dejar atrás el ego y las diferencias personales para ponerse de acuerdo y lograr objetivos comunes? Muchos dicen que es parte del temperamento, de la madera del cirujano, pero en lo personal no lo considero así. Hemos visto a decenas de colegas enfrentarse a las autoridades civiles y judiciales ante el abuso de poder, cambiar de preferencia política, ser fuertes partícipes de la acción social y de movimientos civiles; pero en lo que respecta a la redignificación de tan devaluada profesión, se ve y se escucha poco. Al cirujano se le exige calidad, pero no se le da con qué; no tiene participación en la planeación del número de residentes que se deben formar cada año para garantizar un empleo digno a todo egresado. En general, en los diferentes escenarios, llámese seguridad social, instituciones de la iniciativa privada o atención médica cubierta por empresas de seguros, el cirujano es la parte más delgada del hilo, a pesar de ser el actor y protagonista de la atención. Sin el cuerpo médico, los problemas de salud no se resuelven. Los hospitales dependen de su actuación, y sin médicos, las compañías administradoras de servicios de salud y las empresas aseguradoras no pueden ofrecer nada a sus pacientes. Por otra parte, para lograr la excelencia y una vida profesional sana, es necesario tener tiempo para pensar, descansar, estudiar y evolucionar. La realidad es que sin ser peyorativo, puede ser muy fácil caer en la categoría de "simio", un simple obrero, pero letrado y con al menos diez años de estudio entre pregrado y posgrado. Por ello, si se pretende cumplir con un plan de vida y ofrecer la mejor calidad de cirugía a los pacientes, se deben abandonar muchos sueños y enea-

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minarse hacia la concentración interna. Romper las barreras personales y dirigir acciones que protejan, para así finalmente garantizar la calidad que la sociedad merece y exige.