Współczesna dermatologia Tom 1 [1, 1 ed.] 9788301226039, 9788301226053

Table of contents :
Spis treści
Część 1 - ANATOMIA, FIZJOLOGIA I IMMUNOLOGIA SKÓRY
Część 2 - DIAGNOSTYKA CHORÓB SKÓRY
Część 3 - NOWOTWORY SKÓRY
Część 4 - CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY
Część 5 - CHOROBY ALERGICZNE
Część 6 - DERMATOLOGICZNE OBJAWY NIEPOŻĄDANE LEKÓW
Część 7 - RUMIEŃ WIELOPOSTACIOWY
Część 8 - ZESPÓŁ STEVENSA-JOHNSONA. TOKSYCZNA NEKROLIZA NASKÓRKA (ZESPÓŁ LYELLA)
Część 9 - ŁUSZCZYCA
Część 10 - ŁUPIEŻ CZERWONY
Część 11 - PRZYŁUSZCZYCA
Część 12 - ŁUPIEŻ RÓŻOWY GIBERTA
Część 13 - LISZAJ PŁASKI
Część 14 - ERYTRODERMIA
Część 15 - AUTOIMMUNIZACYJNE CHOROBY PĘCHERZOWE
Część 16 - CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ
Część 17 - CHOROBY NACZYNIOWE
Ważniejsze skróty
Skorowidz

Citation preview

1

W S P O L C Z E S N A

DERMATOLOGIA � (:fil · .· · �

Tom I ANATOMIA, FIZJOLOGIA I IMMUNOLOGIA SKÓRY I. Budowa skóry 2. Budowa mieszka włosowego 3. Budowa aparatu paznokciowego 4. Fizjologia skóry 5. Immunologia skóry CZĘŚĆ 2. DIAGNOSTYKA CHORÓB SKÓRY 6. Wykwity skórne 7. Procedury diagnostyczne cz1;ść 3. NOWOTWORY SKÓRY 8. Znamiona i łagodne nowotwory skóry 9. Stany przedrakowe IO. Rogowiak kolczystokomórkowy 11. Rak podstawnokomórkowy 12. Rak kolczystokomórkowy 13. Rak z komórek Merkla 14. Czerniak 15. Czerniak aparatu paznokciowego 16. Chłoniaki skóry z limfocytów T 17. Chłoniaki skóry z limfocytów B 18. Mięsak Kaposiego 19. Przerzuty nowotworów do skóry CZĘŚĆ 4. CHOROBY INFEKCYJNE SKÓRY 20. Choroby bakteryjne 21. Borelioza 22. Gruźlica skóry 23. Choroby wirusowe skóry 24. Infekcje dermatofitowe 25. Zakażenia wywołane przez drożdżaki i grzyby drożdżopodobne (kandydozy) 26. Zasady wykonywania badania mikologicznego 27. Świerzb 28. Wszawica 29. Zespól wędrującej larwy skórnej 30. Zapalenie skóry wywołane przez cerkarie 31. Muszyca .z,;śc ;, CHOROBY ALERGICZNE 32. Pokrzywka 33. Wyprysk 34. Atopowe zapalenie skóry 35. Zespól alergii jamy ustnej cz1;ść 6. DERMATOLOGICZNE OBJAWY NIEPOŻĄDANE LEKÓW 36. Zmiany skórne indukowane przez leki 37. Trwale wykwity polekowe

:l? :l? ex:

I

Vl

a: ·O

:=a::: V,

s; o z

::,

:E :E

12

4.2. WARSTWA ROGOWA NASKÓRKA

4.3. LIPIDY NASKÓRKA

• Ma budowę białkowo-lipidową (połączenia białek z lipidami są kowalentne) i pełni funkcję bariery ochronnej . • Jest nierozpuszczalna w wodzie i oporna na czynniki mechaniczne, substancje keratolityczne oraz dena­ turujące. • Prekursorami otoczki białkowej są: inwolukryna, lorykryna i kornifiny. Komórki naskórka nabierają zdolności do syntezy inwolukryny po utracie zdol­ ności do podziałów. Syntezie inwolukryny towarzy­ szy destrukcja jąder i organelli komórkowych. • Lipidy pochodzenia naskórkowego pochodzą z tzw. ciałek Odlanda i są glikosfingolipidami, które pod wpływem lipaz hydrolizują do ceramidów (50%), cholesterolu (25%) i wolnych kwasów tłuszczowych ( 1 5%), znajdujących się w przestrzeniach między korneocytami w warstwie rogowej . • Wolne kwasy tłuszczowe nadaj ą kwaśne pH ( < 5,0) skórze, a ceramidy oddziałują z białkami korneo­ cytów i nienasyconymi kwasami tłuszczowymi ( m . in. linolowym, linolenowym), które muszą być dostarczane do organizmu egzogennie (dieta lub emolienty) . Podwójna warstwa ceramidów pomię­ dzy korneocytami stanowi nieprzepuszczalną ba­ rierę dla wody i prowadzi do większej stabilności korneocytów w porównaniu do podwójnej błony fosfolipidowej keratynocytów w żywych warstwach naskórka.

• Ciałka Odlanda odgrywają zasadniczą rolę w po­ wstawaniu prawidłowej warstwy lipidowej w war­ stwie rogowej, nadając jej lamelarną, blaszkowatą strukturę. Prawidłowo uformowana warstwa rogowa nazywana j est w histologii lamelarną ortokeratyną i charakteryzuje się warstwowym, blaszkowato-falis­ tym wyglądem. Obraz mikroskopowy suchej skóry wygląda inaczej - lamelarny układ warstwy rogowej zostaje zastąpiony zbitą, homogenną eozynofilową masą rogową. Taki wygląd warstwy rogowej świad­ czy o nieprawidłowej budowie i w związku z tym o upośledzonej funkcji ochronnej naskórka. Nie­ prawidłowe dojrzewanie ciałek Odlanda i niepra­ widłowe tworzenie podwójnej warstwy ceramidów stwierdzono m.in. w łuszczycy i porokeratozie; jest to skutkiem przyspieszonego i niepełnowartościo­ wego rogowacenia keratynocytów. • Skóra produkuje 20-25% całkowitego cholestero­ lu w organizmie. Większość lipidów naskórkowych wytwarzana jest w warstwie podstawnej i w prze­ ciwieństwie do lipidow produkowanych w gruczo­ łach łojowych produkcja jest niezależna od mecha­ nizmów ogólnoustrojowych i wpływu hormonów. Wolny cholesterol potrzebny do tworzenia bariery lipidowej pochodzi głównie z ciałek Odlanda. • Za stabilizację lipidów warstwy rogowej odpowiada głównie siarczan cholesterolu, który hydrolizuje pod wpływem enzymu sulfatazy steroidowej, w efekcie

Rycina 4.2. Histologiczny obraz prawidłowej war­ stwy rogowej naskórka. Na powierzchn i n askórka widoczna jest blaszkowata warstwa rogowa, po­ dobnie jak w ujściu przewodu wyprowadzającego ekrynowego.

> o:: � V,

warstwa rogowa suchej skóry wykazuje przeplatającą się blaszkowatą ortokeratynę z keratyną zbitą różowego koloru po lewej stronie

a:

..,::;

o � Vl

go

-.

15

> a:: � V'I c(

go z

:::> � ::E c(

C,

go u.

� ::E

o z c(

stwierdza się w skórze, włosach i tęczówkach nowo­ rodków. Brak melaniny wiąże się z nadwrażliwością na promieniowanie słoneczne oraz ze światłowstrę­ tem. Już w młodym wieku w tej odmianie albini­ zmu występują rozległe ogniska rogowacenie sło­ necznego, następnie rozwijają się raki skóry, rzadziej czerniaki. • Dimery tyminowe powstające pod wpływem UV uszkadzają genom komórki. Dzięki komórkowym enzymatycznym mechanizmom naprawczym są usu­ wane. Pierwszym z nich jest naprawa genów przez wycinanie z udziałem endonukleazy. Po naprawie przez endonukleazy, DNA powraca do pierwotne­ go zapisu informacji genetycznej, a w przypadku niewydolnej endonukleazy dochodzi do powielenia błędnego zapisu DNA i transformacji keratynocytów lub melanocytów. • Kolejnym mechanizmem zabezpieczającym komór­ ki przed transformacją jest aktywacja antyonkogenu p53, który indukuje w uszkodzonej komórce apop­ tozę. Rozległe uszkodzenia DNA i błony komórko­ wej prowadzą do zahamowania procesów życiowych, uszkodzenia keratynocytów i ich obumarcia. Od­ zwierciedleniem tego procesu są tzw. sun-burn cells, które pojawiają się już 30 minut od ekspozycji na UV Keratynocyty ulegaj ą apoptozie indukowanej p53 przy nienaprawialnych przez endonukleazę uszkodze­ niach DNA, natomiast melanocyty w tym mechaniz­ mie są oporne na samodestrukcję. Tłumaczy to fakt,

dlaczego oparzenia słoneczne w dzieciństwie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju czerniaka w wieku dojrzałym. Zainicjowane w dzieciństwie uszkodze­ nia DNA melanocytów powielają się stopniowo na przestrzeni lat, aż dochodzi do całkowitej transfor­ macji melanocytów, zapoczątkowującej rozwój czer­ niaka. W procesie starzenia maleje sprawność napra­ wy DNA, efekt uszkodzeń słonecznych się kumuluje, co prowadzi do zwiększonego ryzyka powstawania nieczerniakowych raków skóry i czerniaka. • Skóra barwnikowa i pergaminowata (xeroderma pigmentosum) to choroba genetycznie uwarunko­ wana, dziedziczona autosomalnie recesywnie, w któ­ rej endonukleaza jest niewydolna, a w związku z tym niemożliwa jest naprawa dimerów DNA generowa­ nych przez UV U dzieci z xeroderma pigmentosum występują oparzenia skóry po niewielkiej ekspozycji na promieniowanie słoneczne. Skóra ma pstry i poiki­ lodermiczny wygląd z licznymi ogniskami rogowace­ nia. Już we wczesnym dzieciństwie (średnio w wieku 8 lat) rozwijają się raki i rogowiaki kolczystokomór­ kowe, raki podstawnokomórkowe, naczyniaki, włók­ niakomięsaki i czerniaki.

4.9. FUNKCJA TERMOREGULACYJNA SKÓRY • Skóra pełni ważną funkcję termoregulacyjną dzięki bogato połączonej sieci naczyń krwionośnych, gru­ czołom ekrynowym i tkance podskórnej.

Rycina 4.5. Naskórek kil ka d n i po oparzeniu pro­

16

mieniowaniem UV (reakcja fototoksyczna). Widocz­ na jest zaburzona warstwowość i nieprawidłowa warstwa ziarn ista z obecnością dyskeratotycznych komórek typu sun-burn (żółte gwiazdki).

• Rozszerzenie powierzchownych naczyń krwionoś­ nych powoduje zwiększony przepływ krwi przez skórę i oddawanie ciepła, które odbywa się na drodze konwekcji, przewodzenia i promieniowania. • Gruczoły ekrynowe wydzielają zwiększoną objętość potu, który obniża temperaturę skóry przez parowa­ nie wody. Rola gruczołów ekrynowych jest szcze­ gólnie ważna przy wysokiej temperaturze otocze­ nia. Czynność gruczołów potowych regulowana j est przez układ współczulny, cholinergiczny, ale także podlega regulacji psychicznej i bodźcom smakowym. • Natychmiastową reakcją skóry na obniżenie tempe­ ratury jest skurcz naczyń krwionośnych, co jest bar­ dzo skuteczne w zmniejszeniu utraty ciepła na dro­ dze konwekcji i przewodzenia. Wzrost metabolizmu wykorzystywany do produkcji ciepła, dający objaw drżenia, jest objawem późniejszym. Jego skuteczność bardzo szybko się wyczerpuje. Pogrubienie warstw tkanki tłuszczowej jest efektem późnym, który zale­ ży od czasu trwania obniżenia temperatuty, wpływ u hormonów i czynników odżywczych. • Utrzymanie względnie stałej temperatury organizmu jest kluczowe dla procesów metabolicznych komó­ rek i funkcjonowania organizmu. Przykładem cho­ roby z zaburzoną termoregulacją jest autosomalnie dominująca dysplazja ektodermalna hipohydro­ tyczna, w której w wyniku niedorozwoju gruczołów potowych może dochodzić do przegrzania organiz­ mu z udarem cieplnym włącznie.

1 O. SKÓRA JAKO NARZĄD CZUCIA • Skóra odbiera wszystkie bodźce czuciowe, takie j ak dotyk, ból, świąd, ciepło i zimno. Unerwienie skóry j est ważne dla prawidłowej percepcji sygnałów ze środowiska otaczającego. Trąd j est przykładem choroby, w której dochodzi do deformacji i ubyt­ ków tkanek rąk i stóp w wyniku zniszczenia ner­ wów czuciowych i utraty czucia. Innym przykładem jest źle kontrolowana cukrzyca, w której neuropatia upośledza czucie i prowadzi do wynikających z tego powikłań (zespół stopy cukrzycowej, bezobjawo­ wy zawał) lub rzadziej do przeczulicy z nadmierną reakcją bólową. • Włókna nerwowe wchodzą do skóry właściwej z tkan­ ki podskórnej, tworząc powierzchowny i głęboki splot nerwowy. Są to włókna mielinowe pochodzące

z nerwów rdzeniowych, występujące jako wolne za­ kończenia nerwowe w warstwie brodawkowatej skó­ ry, otoczone komórkami Schwanna. Włókna bez­ mielinowe dochodzą do upostaciowanych włókien nerwowych ( ciałka Paciniego, ciałka Meissnera), które pełnią funkcję mechanoreceptorów i odbierają wibracje i ucisk. • Dystrybucja mechanoreceptorów zależy od okolicy i warunkuje różnice we wrażliwości na bodźce. Ich zwiększona liczba występuje na podeszwach, dłoniach, otoczce brodawki sutkowej, narządach płciowych. • Włókna czuciowe produkują i wydzielają wiele neuro­ peptydów, które odgrywają rolę w przekazyw aniu sygnałów w układzie nerwowym, reakcjach zapal­ nych i świądzie. Należą do nich m.in.: substancja P, somatostatyna, neurotensyna, VIP ( vasoactive intest­ inal peptide) i CGRP (calcitonin gene-related peptid) .

> o: -o ::.:::

V,

:::; C,

o

u.

-i-

4.1 1 . OBRONNA ROLA MIKROFLORY SKÓRY • Skóra zasiedlona j est przez fizjologiczną mikroflorę, tolerowaną przez układ odpornościowy. Flora sapro­ fityczna skóry składa się z bakterii i grzybów niedo­ skonałych (Candida albicans) funkcjonuj ących we wzajemnej równowadze. • Złożone mechanizmy regulujące mikroflorę skóry, odporność wrodzoną i nabytą, jakość bariery na­ skórkowej chronią skórę przed florą patogenną. • Jednym z prostych czynników zapewniających od­ porność na patogenne infekcje jest kwaśne pH skóry, wynoszące 4,7-5,3, uwarunkowane przez warstwę lipidową skóry, zwłaszcza przez wolne kwasy tłusz­ czowe. Fizjologicznie bakterie Gram-dodatnie skó­ ry wydzielają lipazy, które rozkładają trójglicerydy i dzięki temu przyczyniają się do utrzymania kwaś­ nego pH. Zmiana kwasowości skóry na bardziej za­ sadowe pH narusza j ej płaszcz lipidowy, zaburza funkcjonowanie fizjologicznej flory i czyni skórę podatną na infekcje. Przykładem takich zaburzeń jest pieluszkowe zapalenie skóry, w którym w wy­ niku okluzji pieluszki, drażniącego działania mas ka­ łowych i moczu, aktywacji enzymów trawiennych lipaz i ureaz, uszkadzany j est płaszcz białkowo-lipi­ dowy naskórka, w efekcie czego wzrasta pH i poja­ wia się patogenna flora bakteryjna lub drożdżakowa. Uszkodzenie lipidowego płaszcza zmienia mikroflo­ rę skóry oraz umożliwia wnikanie do warstw żywych

17

> ex: � V'I

er: •O :::.:::

s: b s:o

V'I

> er:

o

z w z o Rycina 8.1 O. Obraz kliniczny znamienia błękitnego.

\!)

....

­ er::

o 3:

b

3: o z w z o

o ei c(

..,I

c(

z

o

:E c( z N 00

Tabela 8.2. Uproszczona klasyfikacja guzów naczyniowych i malformacji naczyniowych na podstawie klasyfikacji Society for Pediatrie Dermatology (201 5) z modyfi kacjami.

Guzy naczyniowe - łagodne

Malformacje naczyniowe

• Naczyniak (hemangioma) - wczesnodziecięcy (infantile hemangioma) - rubinowy (cherry hemangioma) • Naczyniak wrodzony (congenital hemangioma)* • Tufted angioma (angioblastoma) • Ziarniniak naczyniowy (granuloma teleangiectodes) • Naczyniakośródbloniak o typie mięsaka Kaposiego (kaposi-

• Malformacje naczyń kapilarnych (capi/lary malformations)** - plama łososiowa (nevus simplex, salmon patch) - plama typu czerwonego wina (port wine stain) • Wrodzona teleangiektatyczna skóra marmurkowata (cutis

form hemangioendothe/ioma) Guzy naczyniowe - złośliwe

• • • • •

marmorata te/eangiectatica congenita) Malformacje limfatyczne (lymphatic malformations) Malformacje żylne (venous ma/formations)*** Malformacje tętnicze (arteria/ malformations) Malformacje tętniczo-żyl ne (arteriovenous ma/formations) Złożone malformacje (combined ma/formations)

• Naczyniakomięsak (angiosarcoma) • Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma) * w tym - naczyniak wrodzony szybko zanikający (rapid involuting congenital hemangioma, RICH), naczyniak wrodzony niezanikający

(non invo/uting congenital hemangioma, NICH), naczyniak wrodzony częściowo zanikający (partially involuting congenital hemangioma, PICH)

** Dawna nazwa - naczyniaki płaskie (nevus flammeus)

*** Dawna nazwa - naczyniakijamiste (cavernous hemangioma)

57

A

>­ a:

•O �

s: o s:o Vl

>­ a:

o I­

z

Rycina 8.22. Malformacje naczyń kapilarnych (dawniej nazywane naczyniakami płaskimi). Plama łososiowa (A) i plama typu czerwo­ nego wina (B).

wzdłuż kręgosłupa. Zmiany na twarzy ulegają całko­ witej inwolucji do ok. 3 roku życia, plamy w okolicy potylicznej mogą nie ustępować i obserwowane są często u osób dorosłych. Stają sie łatwo widoczne po ogoleniu lub utracie włosów w tej lokalizacji. • Plamy typu czerwonego wina występują zazwyczaj jednostronnie w obrębie skóry głowy i szyi, ale także na tułowiu i kończynach. Zmiany nie ulegają samo­ istnej inwolucji, a z upływem czasu ich zabarwienie staje się intensywniejsze i na ich powierzchni mogą pojawiać się guzki. Zmiany można usuwać za pomocą laseroterapii, m.in. laserem KTP, PDL, Nd:YAG lub za pomocą IPL.

8.5.2. MALFORMACJE ŻYLNE • Malformacje żylne (dawniej nazywane naczyniaka­ mi j amistymi) manifestują się klinicznie poj edyn­ czym guzem lub większą ich liczbą. • Guzy są strukturami naczyniopochodnymi o wol­ nym przepływie. • Zbudowane są z nieprawidłowych kanałów naczy­ niowych • Są miękkie, barwy niebieskawej lub purpurowej • Najszybsze powiększanie się zmian obserwuje się w pierwszych tygodniach życia, • Zmiany maj ą tendencję do samoistnej regresji, ok. 30% ulega inwolucji do 3 . roku życia, ok. 70% - do 7. roku życia. W części przypadków zmiany nie ulegają regresji lub nawet mogą powoli powięk­ szać się. 58

Rycina 8.23. Malformacja żyl na u osoby dorosłej.

8.5.3. ZIARNINIAK NACZYNIOWY granuloma teleangiectodes, granuloma pyogenicum

• Pojedynczy guzek o czerwonej ziarninującej powierzchni, charakteryzujący się szybkim wzrostem. • Zmiana często rozwija się w wyniku drobnych urazów. • Typową lokalizacją są palce rąk. • Mogą występować wykwity satelitarne. • W obrębie błony śluzowej jamy ustnej, typowo dziąseł, występuje u kobiet w ciąży.

• Zmiany występują głównie u osób dorosłych szcze­ gólnie po 30. roku życia. • W leczeniu stosuje się lasery naczyniowe, laser C0 2, elektrokoagulację lub krioterapię.

>­ CC:

•O :::.:: VI

>­ CC:

o 3: I­ o 3: o z w z Q o

CC:

o 3: � o 3: o z

• Jest to dobrze odgraniczona od otoczenia, lekko wy­ niosła blaszka (tarczka) o nieregularnych brzegach, wielkości do kilku centymetrów. Zmiana ma kolor od różowego, poprzez czerwony, aż do czerwono­ brunatnego oraz hiperkeratotyczną powierzchnię. Często stwierdza się złuszczanie. Niekiedy w obrębie zmiany można obserwować nadżerki, które pokry­ wają się krwotocznymi strupami. Zazwyczaj zmiany są pojedyncze, rzadziej mnogie. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 9.4.

• łyżeczkowanie w połączeniu z elektrokoagulacją; • chirurgia klasyczna; • chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa; • laseroterapia (lasery ablacyjne). • Radioterapia.

9.2. STANY PRZEDRAKOWE LOKALIZUJĄCE SIĘ W OBRĘBIE BŁON ŚLUZOWYCH 9.2.1 . ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA BŁONY ŚLUZOWEJ JAMY USTNEJ ROGOWACENIE BIAŁE

Diagnostyka różnicowa choroby Bowena Rak podstawnokomórkowy, postać powierzchowna Wyprysk Podrażniona brodawka łojotokowa Grzybica skóry gładkiej Łuszczyca zwykła

EPIDEMIOLOGIA

• Najczęstszy stan przedrakowy błony śluzowej jamy ustnej, dotyczący 2% populacji. • Mężczyźni chorują 2-3 razy częściej od kobiet. • Choroba najczęściej rozwija się po 40. roku życia.

BADANIA DODATKOWE

ETIOPATOGENEZA

KRYTERIA ROZPOZNANIA

OBRAZ KLINICZNY

• Pomocne może być badanie dermoskopowe. Obser­ wować można naczynia w postaci czerwonych kro­ pek i naczyń ldębuszkowatych, wykazujące tendencję do grupowania się. Dookoła naczyń widoczne jest białe halo będące objawem keratynizacji.

• Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne, którego wykonanie zaleca się w celu wykluczenia procesu inwazyjnego. W badaniu obecna jest dys­ plazja keratynocytów obej mująca naskórek pełnej grubości wraz z przydatkami - KIN 3.

LECZENIE

64

leukoplakia

Poniżej przedstawiono zalecane metody leczenia. • Leczenie farmakologiczne: • imikwimod; • 5-fluorouracyl; • tretynoina. • Terapia fotodynamiczna z kwasem 5-aminolewuli­ nowym lub metyloaminolewulinianem. • Leczenie chirurgiczne: • kriodestrukcja;

• Spośród czynników predysponujących wymienia się: palenie tytoniu, alkohol, przewlekłe drażnienie (nieprawidłowe uzębienie, źle dobrana proteza), za­ każenie onkogennymi typami HPV oraz Candida albicans.

• Białe (rzadziej szarawe) pojedyncze lub mnogie pla­ my, blaszki lub smugi, powodujące utratę przejrzys­ tości błony śluzowej i niedające się usunąć przez pocieranie. • Zlokalizowane na błonach śluzowych jamy ustnej, naj częściej na błonie śluzowej policzków w części przylegającej do kątów ust. • Wyróżnić można kilka typów klinicznych: • leukoplakia homogenna - o jednorodnej po­ wierzchni; • leukoplakia niehomogenna, którą można podzie­ lić na postać brodawkującą i plamistą (zmiany współistnieją z erytroplakią); • niekiedy zmiany ulegają spontanicznej regresji; ryzyko progresji do SCC szacowane jest na 1- 17% w roku, w zależności od postaci choroby.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne. Obraz odpowiada neoplazj i śródnabłonkowej j amy ustnej i może wykazywać dysplazję różnego stopnia (orał intra­ epithelial neoplasia, OIN) (patrz tab. 9 . 1 ) . CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 9.5. Diagnostyka różnicowa leukoplakii Rak kolczystokomórkowy

111111 w

:r:o :::ii::

z

O\

Liszaj płaski

Rycina 9.4. Leu koplakia. Białe plamy i blaszki. Zmiany nie dają się usunąć przez pocieranie szpatułką, co ułatwia różnicowanie z infekcją drożdżakową.

Przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi Kiła Toczeń rumieniowaty, postać ogniskowa Zakażenie drożdżakowe

LECZENIE

Rycina 9.5. Rak kolczystokomórkowy na podłożu leukoplakii wargi dolnej.

• Czynniki ryzyka transformacji nowotworowej: • płeć żeńska; • długo utrzymujące się zmiany; • powierzchnia > 200 mm2 ; • postać niehomogenna leukoplakii; • pojawienie się nadżerki, owrzodzenia lub guzka; • stwardnienie i nacieczenie wykwitu; • lokalizacja zmiany na błonie śluzowej dna jamy ustnej , trójkąta zatrzonowcowego, brzusznej powierzchni języka lub czerwieni wargowej. BADANIA DODATKOWE

Barwienie błękitem toluidyny może wskazać na zmia­ ny o wysokim ryzyku transformacji nowotworowej lub pomóc w wyborze miejsca biopsji do badania histo­ logicznego.

• Usunięcie czynników predysponujących - w ponad połowie przypadków odstawienie palenia jest wystar­ czającą metodą postępowania prowadzącą do remisji. • Leczenie farmakologiczne: • tretynoina. • Terapia fotodynamiczna. • Leczenie chirurgiczne: • kriodestrukcja; • chirurgia klasyczna - powinna być rekomendo­ wana u chorych z OIN 2/3.

ERYTROPLAKIA EPIDEMIOLOGIA

• Występuje zwykle u mężczyzn w średnim i starszym wieku. • Ryzyko progresji do SCC szacowane jest nawet na 50%.

ETIOPATOGENEZA

• Nieznana. • Za czynniki ryzyka uznaje się żucie tytoniu i spoży­ wanie alkoholu.

OBRAZ KLINICZNY

• Są to płaskie lub nieco atroficzne, zwykle pojedyncze ogniska koloru ognistoczerwonego. Wykwity mają

65

>­ a:

·O :X::

VI

>­ a:

o 3: I­ o 3: o z

zazwyczaj wielkość około 1 cm, ale można obserwo­ wać zmiany kilkucentymetrowe. • Zmiany mogą być zlokalizowane na całej powierzch­ ni błony śluzowej jamy ustnej, najczęściej jednak wy­ stępują na podniebieniu miękkim, dnie jamy ustnej i policzkach. • Część autorów uważa erytroplakię i erytroplazję Queyrata za tę samą chorobę o odmiennej lokalizacji. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 9.6. Diagnostyka różnicowa erytroplakii

Rak kolczystokomórkowy

Liszaj plaski, postać atroficzna

Przewlekła choroba przeszczep przeciw gospodarzowi Kila

Toczeń rumieniowaty u kładowy

Autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe Zakażenie drożdżakowe

BADANIA DODATKOWE

Barwienie błękitem toluidyny może wskazać na zmiany o wysokim ryzyku transformacji nowotworowej lub po­ móc w wyborze miejsca biopsji do badania histologicznego. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne, któ­ rego wykonanie zaleca się celem wykluczenia procesu inwazyjnego. W badaniu obecna jest dysplazja komórek nabłonka na całej jego grubości, co odpowiada OIN 3 (patrz tab. 9. 1 ) . LECZENIE

• Leczenie chirurgiczne: • kriodestrukcja; • chirurgia klasyczna; • laseroterapia (lasery ablacyjne).

świata. Choroba objawia się włóknieniem w obrę­ bie blaszki właściwej i atrofią nabłonka, a w rezultacie sztywnością błony śluzowej i obecnością bladych włók­ 0 nistych pasm. Pacjent może skarżyć się na zaburzenia smaku, pieczenie i ból błony śluzowej oraz utrudnio­ ne otwieranie ust i szczękościsk. Ryzyko transformacji nowotworowej sięga 30%.

9.2.2. ŚRÓDNABŁONKOWA NEOPLAZJA BŁONY ŚLUZOWEJ OKOLICY ANOGENITALNEJ Są to wykwity na błonach śluzowych okolicy anogeni­ talnej, które w obrazie histopatologicznym mogą pre­ zentować różny stopień dysplazji, do carcinoma in situ włącznie. EPIDEMIOLOGIA

• W ostatnich dekadach obserwuje się stale zwiększa­ jącą się liczbę zachorowań na neoplazję śródnabłon­ kową sromu (vulvar intraepithelial neoplasia, VIN), prącia (penile intraepithelial neoplasia, PIN), odbytu (anal intraepithelial neoplasia, AIN). • Dotyczy to zwłaszcza osób 20-40-letnich. • Do czynników zwiększających ryzyko zachorowania należą: infekcja wirusem HIV oraz onkogennymi ty­ pami HPV, duża liczba partnerów seksualnych, brak higieny, immunosupresja, palenie tytoniu. • U osób starszych zmiany typowo poj awiają się na podłożu przewlekłych stanów zapalnych, takich jak liszaj twardzinowy, liszaj płaski. • Czynnikiem zmniejszającym ryzyko zachorowania u mężczyzn j est zabieg obrzezania wykonany we wczesnym dzieciństwie. • Zmiany cechujące się niewielkim stopniem dysplazji mogą ustąpić samoistnie. Ryzyko progresji do po­ staci inwazyjnej w przypadku VIN 2 i 3 szacowane jest na 9%, a w przypadku PIN 3 - nawet na 30%. Ryzyko to j est większe u chorych z immunosupre­ sją, palących papierosy, starszych oraz jeśli zmiany lokalizują się wokół odbytu.

OBRAZ KLINICZNY

WŁÓKNIENIE PODŚLUZÓWKOWE JAMY USTNEJ

66

Jest to jednostka chorobowa typowo rozpowszechnio­ na w Indiach i południowo-wschodnich rejonach Azji, co wynika z nawykowego żucia betelu w tych rejonach

• Lokalizacj a: u kobiet zmiany zajmują najczęściej błonę śluzową warg sromowych większych, okolicy łechtaczki i cewki moczowej, u mężczyzn błonę ślu­ zową żołędzi. Zarówno u kobiet, j ak i mężczyzn mogą lokalizować się również wokół odbytu.

• Kliniczna prezentacja. Postać niezróżnicowana (brodawkowata, baza­ loidalna) , która występuje jako pojedyncze lub mnogie płasko-wyniosłe, dobrze odgraniczone ognisko. Zmiana cechuje się kolorem od biała­ wego poprzez cielisty, różowy aż do brunatne­ go, zmiany wykazują tendencję do zlewania się. Niekiedy wykwity mogą przypominać kłykciny kończyste. Postać ta w 90% związana jest z infek­ cją onkogennymi typami HPV. Chorują głów­ nie osoby młode. Inne określenia to bowenoid papulosis, erytroplazja Queyrata. Zmiany mogą wykazywać progresję w kierunku raka kolczy­ stokomórkowego nierogowaciejącego (non-kera­ tinizing SCC). Postać dobrze zróżnicowana, która występuje jako wieloogniskowe, płaskie lub płaskowyniosłe wy­ kwity koloru czerwonego lub białawego. Zmia­ nom mogą towarzyszyć dolegliwości subiektyw­ ne takie jak świąd czy pieczenie. Mogą rozwijać się na podłożu przewlekłych stanów zapalnych skóry. Zwykle dotyczy kobiet w okresie menopauzy i star­ szych mężczyzn. Zmiany mogą wykazywać pro­ gresję w kierunku raka kolczystokomórkowego rogowaciejącego (keratinizing SCC), który jest naj­ częstszą postacią nowotworu okolicy anogenitalnej.

• Terapia fotodynamiczna z kwasem 5-aminolewuli­ nowym lub metyloaminolewulinianem. • Leczenie chirurgiczne: • kriodestrukcja; • łyżeczkowanie w połączeniu z elektrokoagulacją; • chirurgia klasyczna; • chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa; • laseroterapia (lasery ablacyjne) . • Radioterapia. Wybór metody uzależniony jest od stopnia dysplazji. Metody chirurgiczne zaleca się w przypadku AIN/PIN/ VIN 2 i 3.

OBRAZ KLINICZNY

• Leczenie farmakologiczne: • imikwimod; • 5-fluorouracyl.

°'

ETIOPATOGENEZA

KRYTERIA ROZPOZNANIA

LECZENIE

>­ z

Erytroplazja Queyrata jest rakiem kolczystokomórko­ wym in situ zlokalizowanym na błonach śluzowych na­ rządów płciowych (odpowiada PIN/VIN 3). Jest odpo­ wiednikiem choroby Bowena obserwowanej w obrębie skóry. Część autorów uważa erytroplakię i erytroplazję Queyrata za tę samą chorobę o odmiennej lokalizacji.

• sec in situ. • Zapalenie plazmakomórkowe Zoona. • Zakażenie drożdżakowe.

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne, któ­ rego wykonanie zaleca się celem wykluczenia procesu inwazyjnego. W badaniu obecna jest dysplazja komórek nabłonka różnego stopnia (patrz tab. 9 . 1 ) . Stosowany jest również podział na zmiany śródnabłonkowe małego stopnia (low- grade squamous intraepithelial lesion) od­ powiadające AIN/PIN/VIN 1 i zmiany śródnabłonko­ we dużego stopnia (high-grade squamous intraepithelial lesion) odpowiadające AIN/PIN/VIN 2 i 3.

Q.

ERYTROPLAZJA QUEYRATA

• W wielu przypadkach stwierdza się zakażenie onko­ gennymi typami wirusa HPV. • U mężczyzn obrzezanych w dzieciństwie erytroplazja Queyrata nie występuje. • Zmiany mogą się pojawić w obrębie ognisk liszaja twardzinowego lub płaskiego. • Ryzyko progresji do postaci inwazyjnej raka kolczysto­ komórkowego szacuj e się na około 30%.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

­ o:: ,o VI >­ o:: o 3: I­ o 3: o z

grudkowatość bowenoidalna

Histologicznie zmiany spełniają kryteria rozpoznania raka kolczystokomórkowego in situ zlokalizowanego na błonach śluzowych okolicy anogenitalnej . Przebieg choroby jest jednak zazwyczaj łagodny. ETIOPATOGENEZA

Rycina 9.6. Erytroplazja Queyrata.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM • sec in situ.

• Zapalenie plazmakomórkowe Zoona. • Bowenoid papulosis. • Zakażenie drożdżakowe.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne, któ­ rego wykonanie zaleca się celem wykluczenia procesu inwazyjnego. W badaniu obecna j est dysplazja komó­ rek nabłonka obejmująca nabłonek pełnej grubości, co opisywane jest jako AIN/PIN/VIN 3 (patrz tab. 9 . 1 ) . LECZENIE

• Leczenie farmakologiczne: • imikwimod; • 5-fluorouracyl; • izotretynoina doustnie. • Terapia fotodynamiczna z kwasem 5-aminolewuli­ nowym lub metyloaminolewulinianem. • Leczenie chirurgiczne: • kriodestrukcja; • łyżeczkowanie w połączeniu z elektrokoagulacją; • chirurgia klasyczna; • chirurgia mikrograficzna metodą Mohsa; • laseroterapia (lasery ablacyjne). • Radioterapia.

68

Metody agresywnie ingerujące w tkankę, takie jak chirurgia klasyczna, rekomendowane są w przypadkach nieodpowiadających na inne metody leczenia z powodu ich potencjalnie okaleczających efektów końcowych.

• W większości przypadków stwierdza się zakażenie onkogennymi typami wirusa HPV. • Niekiedy obserwowane jest spontaniczne ustępowa­ nie wykwitów. Ryzyko progresji do postaci inwazyj­ nej SCC jest niewielkie (szacowane na około 3%) i sprzyja mu współistniejąca immunosupresja.

EPIDEMIOLOGIA

• Osoby predysponowane: osoby aktywne seksualnie w wieku 20-40 lat.

OBRAZ KLINICZNY

• Lokalizacja: okolica odbytu, trzon prącia, żołądź, napletek, srom. • Są to rozsiane, drobne (zazwyczaj < 1 0 mm), dobrze odgraniczone płaskowyniosłe grudki koloru cieliste­ go, różowego lub brunatnego, wykazujące tendencję do zlewania się. • Bez towarzyszących dolegliwości subiektywnych.

Rycina 9.7. Bowenoid papulosis.

C H OROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLIN ICZNYM

• sec in situ.

• Zap alenie plazmakomórkowe Zoona. • Choroba Bowena. 11 Zaka żenie drożdżakowe.

3: o ::.:::

z

Rycina 9.8. Rak podstawnokomórkowy w obrębie znamienia łojowego.

•

•

•

9.2.3. DERMATOZY PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU NEOPLAZJI ŚRÓDNABŁONKOWEJ • Skóra pergaminowata i barwnikowa (xeroderma pigmentosum) - choroba dziedziczona autosomal­ nie recesywnie, której istotą jest upośledzenie zdol­ ności naprawy DNA po ekspozycji na promienie UV. Chorych cechuje wybitna fotowrażliwość, co prze­ jawia się obecnością skóry pstrej, w obrębie której lokalizują się wykwity o typie rogowacenia słonecz­ nego. Ryzyko zachorowania na nowotwory skóry

°'

• •

jest ponad 1000 razy większe niż w populacji ogól­ nej . U chorych już w dzieciństwie rozpoznać można SCC, BCC lub czerniaka. Epidermodysplasia verruciformis - rzadka choroba, najczęściej dziedziczona autosomalnie recesywnie, w przebiegu której obserwuje się liczne zmiany bro­ dawkowate przypominające łupież pstry, a które wy­ wołane są przez swoiste dla tej choroby typy HPV. Zmiany mogą ulec progresji do SCC, szczególnie w okolicach eksponowanych na działanie promieni UV. Liszaj twardzinowy postać anogenitalna - jest naj­ częstszą dermatozą, na podłożu której rozwija się rak okolicy anogenitalnej. Ryzyko raka u chorych na liszaj twardzinowy szacuje się na 5%. Przewlekle niegojące się rany, owrzodzenia (np. żyl­ ne, odleżynowe) i przetoki oraz przewlekłe blizny (np. toczniowe, pooparzeniowe) - w ich obrębie, po wielu latach od pojawienia się pierwotnej zmiany skórnej, rozwinąć się może guz/owrzodzenie Marjo­ lina. Ryzyko transformacji nowotworowej (najczęściej do SCC) sięga 2%. Liszaj płaski jamy ustnej - ryzyko transformacji no­ wotworowej jest niewielkie i kwestią sporną pozostaje kwalifikacja choroby do omawianej grupy schorzeń. Znamię łojowe - rzadko w obrębie zmiany może dojść do rozwoju BCC.

69

>­ CC:

1 O. ROGOWIAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY

Magdalena Misiak-Gałązka

·O ::ii:: V'I

>­ CC: o 3::

b

3:: o z

keratoacanthoma ■ Rogowiak kolczystokomórkowy j est szczegól­ nym rodzajem nowotworu skóry, z tendencją do samoistnej regresji. ■ Naj częściej ma postać poj edynczego guzka z kraterowatym zagłębieniem, który pojawia się nagle w obrębie skóry eksponowanej na UV. ■ Najczęściej występuje u mężczyzn w 6. i 7. deka­ dzie życia. ■ Keratoacanthoma wymaga różnicowania z rakiem kolczystokomórkowym. EPIDEMIOLOGIA

Zmiany najczęściej rozwijają się u osób starszych, z nis­ kimi fototypami skóry, w 6. i 7. dekadzie życia, częściej u mężczyzn niż u kobiet.

• Poza postacią klasyczną istnieje kilka odmian rogowiaka kolczystokomórkowego. W śród nich: odmiana Grzybowskiego - uogólniona wysiew­ na, nieustępująca samoistnie; charakteryzuje się nagłym wysiewem setek lub tysięcy małych zmian, najczęściej u osób w 5.-7. dekadzie życia; odmiana Ferguson-Smitha - tzw. samoistnie gojące się raki kolczystokomórkowe, występujące rodzinnie; keratoacanthoma giganteum - zmiany powyżej 3 cm średnicy z tendencją do szybkiego wzrostu; keratoacanthoma centrifugum marginatum ( od­ miana Miedzińskiego) z szybkim obwodowym wzrostem i tendencją do gojenia w części środ­ kowej. A

ETIOPATOGENEZA

• Nowotwór wywodzi się najprawdopodobniej z kera­ tynocytów lejka lub cieśni mieszka włosowego. • Do czynników ryzyka zaliczamy m.in. promieniowa­ nie ultrafioletowe i rentgenowskie, immunosupresję, urazy naskórka.

OBRAZ KLINICZNY

70

• Rogowiak kolczystokomórkowy ma najczęściej postać pojedynczego guzka o średnicy 1-2 cm, z kra­ terowatym zagłębieniem wypełnionym masami ke­ ratyny w części centralnej. Niekiedy osiąga większe rozmiary (np. odmiana keratoacanthoma centrifugum). • Zmiana najczęściej lokalizuj e się w okolicach eks­ ponowanych na słońce. Cechuje się szybkim wzro­ stem w czasie kilku miesięcy i często samoistnym powolnym ustępowaniem z pozostawieniem zani­ kowej blizny (faza szybkiego wzrostu, stacjonarna i regresji). • W rzadkich przypadkach może dochodzić do uszkodzenia okolicznych tkanek, nacieków około­ naczyniowych i okołonerwowych, braku spontanicznej regresji, nawrotów i zdolności tworzenia przerzutów.

Rycina 1 0. 1 . Rogowiak kolczystokom órkowy jest zazwyczaj wielkości ok. 1 -2 cm (A), ale może mieć średnicę powyżej 3 cm (np. keratoacanthoma giganteum) (B). Niezależnie od wielkości wymaga usunięcia chirurgicznego z uwagi na możliwość rozwoju niskozróżn icowanego raka kolczystokomórkowego u podstawy zmiany.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLIN ICZNYM

Keratoacanthoma różnicujemy głównie z rakiem kolczy­ stokomórkowym, co często budzi duże trudności diag­ nostyczne (niekiedy keratoacanthoma j est traktowany jako odmiana raka kolczystokomórkowego). Diagnosty­ ka różnicowa rogowiaka kolczystokomórkowego została przedstawiona w tabeli 1 0. 1 . Tabela 1 0. 1 . Choroby o podobnym obrazie klinicznym Rak kolczystokomórkowy Rogowacenie słoneczne

Rycina 1 0.2. Obraz h istopatologiczny keratoacanthoma: roz­

Róg skórny

rośnięty akantotycznie naskórek, z kraterowatym zagłębieniem wypełnionym masa m i keratynowymi. Komórki g uza są d u że, m ają szklistą, eozynofilną cytoplazmą i małe owalne jądra.

Rak podstawnokomórkowy M ięczak zakaźny Kaszak

BADANIA DODATKOWE

W badaniu dermoskopowym stwierdza się centralnie zlokalizowane masy keratyny (białożółte lub brązowa­ we), które są otoczone wydłużonymi, a niekiedy gru­ bymi naczyniami typu szpilki do włosów. Badanie his­ tologiczne: w fazie rozwiniętej charakterystyczny jest symetryczny guz z centralnym czopem keratynowym, otoczony wałem naskórka. Keratynocyty są duże, ze szklistą, eozynofilną cytoplazmą i małymi owalnymi jądrami. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Typowy obraz kliniczny, trójfazowana ewolucja zmiany i obraz histopatologiczny.

� o:: ·O � �

o I­ V)

>­ N

u ..J

o :::.::: :::.::: 0: ,o V'I >0: o � � o � o z

1 1 . RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY

carcinoma basocellulare, basa/ cell carcinoma (BCC)

■ Rak podstawnokomórkowy jest najczęstszym nowotworem złośliwym skóry.

■ Rzadko daje przerzuty, ale jest miejscowo inwa­

zyjny z tendencją do niszczenia tkanek, które nacieka. Chorują najczęściej osoby po 60. roku życia. ■ Najczęstszą lokalizacją są miejsca eksponowane na promieniowanie ultrafioletowe (twarz, koń­ czyny górne). Diagnostyka kliniczna opiera się na analizie obra­ zu klinicznego i dermoskopowego. Rozpoznanie potwierdza się badaniem histologicznym. ■ Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne z odpowiednim marginesem zdrowych tkanek.

■ ■

Marta Sar-Pomian, Lidia Rudnicka

zespołu znamionowych raków podstawnokomórko­ (tab. 1 1 . 1 ) . • Najistotniejszą przyczyną rozwoju raka podstawno­ komórkowego jest nadmierna ekspozycja na pro­ mieniowanie ultrafioletowe. Do innych kancero­ genów należą: promieniowanie jonizuj ące, arsen i aromatyczne związki cykliczne. Do czynników ry­ zyka należą: fototyp I i II, immunosupresja, zaka­ żenie HIV oraz onkogennymi typami HPV, wywiad osobniczy w kierunku BCC (u 40-50% pacjentów z do­ datnim wywiadem kolejne ognisko raka podstawno­ komórkowego rozwinie się w czasie 5 lat). wych

Tabela 1 1 . 1 . Zespół znamionowych raków podstawnokomórkowych (zespół Gorlina-Goltza). Typowe objawy. M nogie raki podstawnokomórkowe w wieku około 20 lat

EPIDEMIOLOGIA

Rak podstawnokomórkowy (basa/ cell carcinoma, BCC) jest najczęstszym nowotworem złośliwym skóry u osób rasy kaukaskiej. Stanowi około 80% raków skóry. Częs­ tość występowania szacowana jest na 45-407 przypad­ ków na 1 00 OOO mieszkańców w zależności od rejonu geograficznego i wykazuje tendencję wzrostową. Ryzyko rozwoju BCC w ciągu całego życia wynosi 30% u rasy kaukaskiej . ETIOPATOGENEZA

72

• Pochodzenie komórek raka podstawnokomórkowe­ go jest niejasne. Wydaje się, że większość przypad­ ków wywodzi się z komórek macierzystych mieszka włosowego zlokalizowanych w rejonie wybrzuszenia pochewki. • Głównym elementem patogenetycznym rozwoju raka podstawnokomórkowego jest aktywacja ścież­ ki sygnałowania Hedgehog poprzez inaktywujące mutacje w genie PTCHl (ok. 90% przypadków) lub aktywujące mutacje w genie SMO (ok. 10% przy­ padków). Obserwowano również mutacje w innych genach związanych z nowotworzeniem, np. w ge­ nie TP53. Mutacja w genie P TCHl j est przyczyną

Zagłębienia w obrębie skóry dłoni i podeszew Torbiele zębopochodne Zaburzenia budowy twarzoczaszki: makrocefalia, duże guzy czołowe, hiperteloryzm Zaburzenia budowy żeber (rozszczepienie żeber, żebra dodatkowe) Rozszczepienie kręgów, wargi i podniebienia, polidaktylia

Medullob/astoma (rdzeniak zarodkowy), oponiaki, zwapnienie sierpa mózgu Włókniaki serca lub jajników, rak jajnika Zaburzenia oczne (zaćma, jaskra, rozszczep tęczówki) Dodatni wywiad rodzinny w kierunku m nogich BCC

OBRAZ KLINICZNY

• W 80% przypadków rak podstawnokomórkowy lokalizuje się w obrębie głowy i szyi. • Zwykle wykazuje powolny wzrost. Może naciekać otaczające tkanki. • Rzadko daje przerzuty (poniżej 0,6% przypadków). • Ryzyko wznowy po usunięciu raka podstawno­ komórkowego wynosi 2-8% w czasie 5 lat po zabiegu.

• Wyróżnia się różne typy kliniczne raka podstawnokomórkowego. Typ guzkowy (nodular BCC) - stanowi 80% przypadków. Jest to guzek z teleangiektazj a­ mi, typowo na skórze twarzy lub szyi. W obrę­ bie zmiany można obserwować uniesiony pereł­ kowaty brzeg lub/i centralne owrzodzenie (BCC exulcerans, ulcus rodens), strukturę torbielowa­ tą (BCC cysticum) lub obecność barwnika (BCC pigmentosum ) . Typ powierzchowny (super.ficial BCC) - stano­ wi 15% przypadków. Jest to rumieniowa, dobrze odgraniczona blaszka lub plama o średnicy od kilku milimetrów do kilku centymetrów, nie­ co połyskująca, niekiedy z nadżerkami i złusz­ czaniem na obwodzie. Zazwyczaj występuje na

Rycina 1 1 . 1 . Rak podstawnokomórkowy, postać guzkowa.

Rycina 1 1 .2. Rak podstawnokomórkowy.

s:o

::.:: CC: ·O :i!: o ::.:: o z

!o

V'I

o Q. ::.:: ­ o:: ,o ::i::: 1/l >­ o:: o

s: 5 s: o z

skórze tułowia i kończyn. Może wykazywać obecność barwnika. • Typ twardzinopodobny (morpheiform BCC) ma postać białawej, niewyraźnie odgraniczonej od otoczenia blaszki przypominaj ącej bliznę. Może występować nadżerka lub owrzodzenie. • Niekiedy jako dodatkowy typ raka podstawnoko­ mórkowego wymieniany jest guz Pinkusa (fibro­ epithelioma ofPinkus). Zwykle zmiana lokalizuje się na tułowiu i charakteryzuje się dobrym roko­ waniem.

E E

BADANIA DODATKOWE

• Dermoskopia: stanowi przydatne badanie dodatko­ we. Czułość metody wynosi 9 1 ,2%, a swoistość 95%. Cechy dermoskopowe poszczególnych typów BCC przedstawiono w tabeli 1 1 .2.

Tabela 1 1 .2. Cechy dermoskopowe raka podstawnokomórkowego

74

Typ BCC

Obraz dermoskopowy

Powierzchowny

Cienkie teleangiektazje, drobne nadżerki, bladoróżowe obszary bezstrukturalne

Powierzchowny w odmianie barwnikowej

Struktury przypominające liście klonu, struktury typu koła ze szprychami

Guzkowy

Naczynia d rzewkowate

Guzkowy w odmia n ie barwnikowej

jw. oraz szaroniebieskie owalne struktury

Naciekający

Teleangiektazje Żółto-czerwone podłoże

Twardzinopodobny

Cienkie naczynia drzewkowate Białe tło Brązowe ziarnistości

Rak podstawnokolczysto­ komórkowy

Szaroniebieskie owalne gniazda, owrzodzenie, białe obszary bezstruturalne, białe koła, masy keratynowe z wybroczynami

• Badanie histologiczne: stanowi podstawę rozpozna­ nia BCC. W obrazie histopatologicznym raka pod­ stawnokomórkowego widoczne są skupiska bazalo­ idnych keratynocytów w obrębie włóknistego zrębu.

Rycina 1 1 .6. Dermoskopia postaci powierzchownej raka pod­ stawnokomórkowego: cienkie teleangiektazje, drobne nadżerki, bladoróżowe obszary bezstrukturalne.

Komórki mogą wykazywać różnicowanie w kierun­ ku struktur mieszka włosowego, gruczołów łojo­ wych, ekrynowych i apokrynowych. Istnieją nastę­ pujące typy histopatologiczne BCC: • guzkowy; • powierzchowny; • drobnoguzkowy; • barwnikowy; • lejkowo-torbielowaty; • naciekający; • twardzinopodobny; • metatypowy (podstawnokolczystokomórko­ wy) - wyróżnia się tu dwa rodzaje guza BCC z metaplazją w kierunku SCC oraz typ mieszany

Rycina 1 1 .7. Dermoskopia powierzchownego raka podstawno­ komórkowego w odmianie barwnikowej: struktu ry typu koła ze szprychami.

z widocznymi oddzielnie komponentami BCC i sec, podtyp ten wskazuje na agresywny prze­ bieg z tendencją do wznów i przerzutów, j ak w klasycznym SCC. � Refleksyj na mikroskopia konfokalna. Znajduje za­ stosowanie w przypadkach wątpliwych, np. zmia­ nach o niewielkiej średnicy. Optyczna tomografia

3: o � CC ·O :E o �

o z

3: � VI

o o Q.

� ­ a:

o 3: ....o 3: o z

carcinoma spinocellulare, squamous cell carcinoma (SCC)

■ ■ ■ ■ ■

Rak kolczystokomórkowy skóry to nowotowór złośliwy wywodzący się z komórek warstwy kol­ czystej naskórka. Jest drugim co do częstości występowania (po raku podstawnokomórkowym) rakiem skóry. Zazwyczaj wykazuje powolny wzrost, ma tenden­ cję do naciekania tkanek otaczających i powodo­ wania przerzutów (ryzyko 3-5%). Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i dermoskopii, a następnie potwierdzane jest badaniem histologicznym. Leczeniem z wyboru jest wycięcie chirurgiczne z marginesem zdrowych tkanek.

EPIDEMIOLOGIA

• Rak kolczystokomórkowy jest drugim pod względem częstości występowania rakiem skóry (po raku pod­ stawnokomórkowym). • Stanowi około 20% wszystkich przypadków raków skóry. • Zapadalność zależy przede wszystkim od szerokości geograficznej, fototypu skóry i ekspozycji na promie­ niowanie słoneczne. • Szczyt zachorowań przypada na 6. dekadę życia. • Nowotwór dwukrotnie częściej dotyczy mężczyzn. W Europie zapadalność na SCC wynosi 9-96/100 OOO u mężczyzn i 5-68/100 OOO u kobiet. W Australii wy­ nosi ona odpowiednio 497/ 1 00 OOO i 296/ 1 00 OOO rocznie. • Ryzyko tworzenia przerzutów wynosi 3-5%.

ETIOPATOGENEZA

78

Rak kolczystokomórkowy skóry wywodzi się z komórek warstwy kolczystej naskórka. Ryzyko jego rozwoju zależy od wielu czynników genetycznych oraz środowiskowych. SCC rozwija się zazwyczaj na podłożu stanów przedra­ kowych omówionych w rozdziale 9. Czynniki ryzyka rozwoju SCC zostały wymienione w tabeli 12.1.

Tabela 1 2. 1. Czynniki ryzyka rozwoju raka kolczystokomórkowego Ekspozycja na promieniowanie UV: praca poza zamkniętymi pomieszczeniami, korzystanie z urządzeń emitujących UV (solaria), fototerapia, fotouszkodzenie skóry (obecność plam soczewicowatych, teleangiektazji, elastazy, rogowacenie słoneczne), niestosowanie fotoprotekcji Fototyp I i li

Ekspozycja na kancerogeny: arsen, pochodne smołowcowe, tytoń do żucia, węglowodory aromatyczne, promieniowanie jonizujące (popromienne zapalenie skóry)

Immunosupresja (np. pacjenci po przeszczepieniach narządów)

I nfekcje onkogennymi wirusami HPV Przewlekłe drażnienie

Przewlekły stan zapa l ny Bliznowacenie

Dodatni wywiad osobniczy w kierunku raków skóry

Płeć męska

Wiek > 50. r.ż.

OBRAZ KLINICZNY

Stany przedrakowe oraz SCC in situ zostały omó­ wione w rozdziale 9. • Inwazyjny rak kolczystokomórkowy ma postać twar­ dego guzka lub zmiany rumieniowo-naciekowej o zrogowaciałej powierzchni. W obrębie guza może być widoczna nasilona hiperkeratoza lub może po­ wstawać owrzodzenie. Zmiany są zwykle rozpozna­ wane, gdy mają średnicę 0,5- 1 ,5 cm. • U 1/3 p acjentów występują objawy neurologiczne, takie j ak uczucie drętwienia, pieczenia, parestezje i świąd w obrębie zmiany, związane z naciekaniem zakończeń nerwowych przez nowotwór. • Inwazyjny rak kolczystokomórkowy najczęściej zloka­ lizowany jest na twarzy (nos, małżowiny uszne, warga dolna), w okolicy czołowo-ciemieniowej u mężczyzn z łysieniem androgenowym oraz na grzbietach rąk. Może również lokalizować się na błonach śluzowych

jamy ustnej, w okolicy anogenitalnej, w obrębie aparatu paznokciowego, a także w obrębie prze­ wlekłych owrzodzeń np. podudzi. Zmiany zloka­ lizowane w obrębie warg i uszu mają większą ten­ dencj ę do tworzenia przerzutów niż raki w innych lokalizacjach. • Jednym z wariantów klinicznych SCC jest rak bro­ dawkujący. Charakteryzuje się dość powolnym wzro­ stem, niewielką skłonnością do rozpadu. Zazwyczaj nie daje przerzutów. W większości zmian stwierdza się obecność wirusa HPV, uznawanego za główny czynnik ryzyka rozwoju raka brodawkującego. Ist­ niej e rak brodawkujący zlokalizowany na narządach płciowych (kłykciny kończyste olbrzymie, condy­ lomata Buschke-Loewensteina wywoływane przez

Rycina 1 2. 1 . Rak kolczystokomórkowy grzbietu ręki.

HPV 6 lub 1 1 ), rak brodawkujący zlokalizowany w j amie ustnej (papillomatosis florida oris) oraz zlo­ kalizowany na podeszwach (carcinoma cuniculatum). BADANIA DODATKOWE

• Dermoskopia: w obrazie dermoskopowym inwazyj­ nego SCC stwierdza się obecność białych mas bez­ strukturalnych, centralnego czopa rogowego z owrzo­ dzeniem, naczy11 typu spinek do włosów oraz naczyń polimorficznych. SCC o wysokim lub umiarkowa­ nym zróżnicowaniu charakteryzuje się obecnością tzw. białych kół, białych otoczek (halo) i bezstruk­ turalnych białych obszarów. W niskozróżnicowa­ nych postaciach SCC częściej stwierdza się obecność rumieniowego podłoża, nadżerek i owrzodzeń. • Badanie histologiczne: w obrazie histopatologicz­ nym raka kolczystokomórkowego (SCC) stwierdza się rozrost atypowych, nieprawidłowo rogowacie­ jących komórek epitelioidnych warstwy kolczystej. Komórki charakteryzują się dużym owalnym, pęche­ rzykowatym jądrem i obfitą kwasochłonną cytopla­ zmą. W przypadku inwazyjnego SCC komórki atypo­ we z cechami rogowacenia naciekają skórę właściwą. Stopień zróżnicowania atypowych keratynocytów de­ cyduje o klasyfikacji raka kolczystokomórkowego do wysoko-, średnio- i niskozróżnicowanego. SCC może także powodować naciekanie skóry wzdłuż nerwów.

s:o

� er:: ·O � �

g >­ N

Vl

u ....I

o �

� ­ a:

Zmiany o podobnym obrazie klinicznym do inwazyjnego raka kolczystokomórkowego

·O ::.::: VI

>­ a:

Rogowacenie słoneczne

o 3: I­ o 3: o z

Choroba Bowena Rak podstawnokomórkowy Czerniak Rogowiak kolczystokomórkowy Mięsak Kaposiego Guzy wywodzące się z przydatków skóry

Rycina 1 2.4. Obraz dermoskopowy raka kolczystokomórko­ wego - wzorzec skupionych naczyń krwionośnych, białożółte nieprzezroczyste blaszki.

diagnostycznie przypadkach wykonuje się badanie im­ munohistochemiczne. We wczesnej diagnostyce raka przydatne są nieinwazyjne metody: dermoskopia (wideo­ dermoskopia) oraz mikroskopia konfokalna in vivo, a w przypadku głębszego naciekania - badania obrazowe. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Diagnostyka różnicowa postaci inwazyjnej raka kolczy­ stokomórkowego została przedstawiona w tabeli 12.2. LECZENIE

• Wycięcie chirurgiczne. Podstawową metodą lecze­ nia inwazyjnego raka kolczystokomórkowego oraz raka brodawkującego jest wycięcie zmiany z margi­ nesem zdrowych tkanek. Zgodnie z zaleceniami Pol­ skiego Towarzystwa Dermatologicznego z 20 1 9 roku zaleca się zachowanie marginesu wynoszącego 6 mm w przypadku SCC o niskim ryzyku nawrotu. W przy­ padku zmian o wysokim ryzyku nawrotu zalecane jest zastosowanie chirurgii mikrograficznej Mohsa, umożliwiającej śródoperacyjną analizę doszczętno­ ści wycięcia. W przypadku braku dostępności me­ tody zaleca się wykonywanie I O-milimetrowych marginesów wycięcia.

80

Brodawka łojotokowa Brodawka wirusowa Liszaj plaski brodawkujący Przerzuty n owotworowe do skóry Ziarniniak naczyniowy Gruźlica skóry

• Poniżej przedstawiono inne metody leczenia. • W przypadku pacjentów z SCC o niskim ryzyku wznowy, u których nie jest możliwe leczenie chi­ rurgiczne, innymi metodami terapeutycznymi są: radioterapia, krioterapia, zastosowanie 5-fluoro­ uracylu, imikwimodu oraz terapia fotodyna­ miczna (PDT). • W przypadku, gdy niemożliwe jest leczenie chi­ rurgiczne pacjentów z SCC o wysokim ryzyku wznowy stosuje się radioterapię i chemioterapię. Radioterapię można stosować również u pacjen­ tów po niedoszczętnym usunięciu lub po cyto­ redukcji guza, w przypadku naciekania nowo­ tworu np. na nerwy, a także po limfadenektomii w przypadku stwierdzenia przerzutów w regio­ nalnych węzłach chłonnych. • Trwają badania nad możliwością zastosowania le­ ków z grupy inhibitorów PD- 1 (np. cemiplimabu) w nieoperacyjnym raku kolczystokomórkowym.

1 3. RAK Z KOMÓREK M ERKLA

Joanna Golińska, Marta Sar-Pomian

­

�

o 3: I­ o 3: o z

82

• Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne. • W przypadku gdy nie ma przerzutów w badaniach obrazowych stosuje się szerokie docięcie blizny po­ operacyjnej (margines 1-2 cm), najczęściej z pobra­ niem węzła wartowniczego, a w przypadkach cech wysokiego ryzyka ogniska pierwotnego - z radio­ terapią okolicy ogniska i spływu chłonnego.

• U pacj entów z przerzutami stosuje się immuno­ terapię awelumabem (przeciwciała monoklonalne anty-PD- 1 ), pembrolizumabem lub niwolumabem (przeciwciała monoklonalne anty-PD-LI). • Przy przeciwwskazaniu lub nieskuteczności immuno­ terapii stosowane jest leczenie paliatywne oparte na wielolekowym schemacie klasycznych cytostatyków.

1 4. CZERNIAK 1 4. 1 . CZERNIAK SKÓRY melanoma

■ ■

Czerniak jest nowotworem złośliwym wywodzą­ cym się z melanocytów. Może ograniczać się do ogniska pierwotnego lub dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłon­ nych i narządów wewnętrznych. Istnieją cztery główne typy kliniczne czerniaka: ■ szerzący się powierzchownie, • guzkowy, wywodzący się z plamy soczewicowatej, ■ ■ akralny. ■ Czerniak bezbarwnikowy nie zawiera melaniny i może nie mieć typowych cech klinicznych. Podstawą leczenia j est chirurgiczne usunięcie zmiany z marginesem zdrowej skóry. ■ W leczeniu czerniaka z przerzutami wykorzy­ stywana jest immunoterapia oraz terapie ukie­ runkowane molekularnie.

■

■

EPIDEMIOLOGIA

• W ostatnich latach na całym świecie obserwuje się znaczący wzrost zachorowań na czerniaka. • W Europie wskaźnik zachorowalności zwiększa się o 2,5-4,5% rocznie. • Roczna zachorowalność na czerniaka wynosi 1 0-60/ 100 ooo. • Mediana wieku zachorowania jest niezależna od płci i wynosi około 50 lat. Jednak w wielu krajach czer­ niak należy do najczęstszych nowotworów u mło­ dych kobiet. • Do najistotniejszych czynników ryzyka rozwoju czer­ niaka należą intensywna ekspozycja na naturalne promieniowanie ultrafioletowe, korzystanie z urzą­ dzeń emitujących promieniowanie UV (,,solaria" i lampy opalające) oraz predyspozycje genetyczne (tab. 14. 1).

Marta Sar-Pomian, Lidia Rudnicka

Tabela 1 4. 1 . Czynniki ryzyka rozwoju czerniaka Ekspozycja na naturalne i sztuczne promieniowanie UV Oparzenia słoneczne, szczególnie przed 1 8. rokiem życia

::.::: et:

z a: w N u

....

-.i-

Czerniak w wywiadzie rodzinnym i osobniczym Liczne zna miona barwnikowe nabyte (np. powyżej 1 00) Rodzinny zespół znamion atypowych Liczne plamy soczewicowate Duże i olbrzymie znamiona wrodzone Fototyp 1-11 Defekty naprawy DNA, np. xeroderma pigmentosum I mmunosupresja po przeszczepach narządowych Przewlekła fototerapia, np. PUVA

ETIOPATOGENEZA

• W 75% czerniaków skóry dochodzi do mutacji w szlaku RAS/RAF/MEK/ERK kinazy MAP (MAPK). Ścieżka MAPK reguluje podziały komórkowe, wzrost i migrację komórek. Dominującym mechanizmem prowadzącym do nadaktywności szlaku RAS/RAF/ MAPK jest mutacja genu kodującego kinazę BRAF. Mutacja BRAF obserwowana jest w czerniakach skóry eksponowanej w sposób przerywany na promienio­ wanie ultrafioletowe. • W przypadku czerniaków zlokalizowanych na skórze z umiarkowaną częstością przewlekle eksponowanej na słońce (twarz, szyja) obserwuje się w melano­ cytach mutację genu NRAS, podczas gdy w przy­ padku czerniaków zlokalizowanych w obszarach nie­ eksponowanych na promieniowanie ultrafioletowe (błony śluzowe, okolice akralne) z niską częstością obserwowane są mutacje genu CKIT. • W części przypadków rodzinnego występowania czerniaka obserwuje się dziedziczenie mutacji genu CDKN2A (kodującego antyonkogenne białko p l 6) .

OBRAZ KLINICZNY

• W 90-95% przypadków czerniak lokalizuje się na skórze. W 213 przypadków rozwij a się na skórze

83

>0:: ,o V\ >0:: o � I­ o � o z

84

• Wyróżnia się kilka podtypów czerniaka. • Czerniak szerzący się powierzchownie (super­ ficial spreading melanoma, SSM) - stanowi 70% wszystkich czerniaków. W ponad 60% przypad­ ków grubość naciekania według Breslowa (patrz niżej) nie przekracza 1 mm. U mężczyzn zmia­ na naj częściej lokalizuje się na skórze pleców, a u kobiet na skórze ko11czyn dolnych. Manife­ stuje się zwykle jako plama lub blaszka o niejed­ nolitym kolorze (brązowy, czarny, biały, różowy) i nierównych brzegach, z możliwymi obszarami regresji. Początkowo wykazuje wzrost horyzon­ talny, a następnie gwałtowny wzrost wertykalny (manifestujący się zwykle jako komponent guz­ kowy zmiany). • Czerniak guzkowy (nodular melanoma, NM) stanowi 1 5-30% wszystkich czerniaków. Ma

postać guzka, zwykle o zabarwieniu ciemnym, rzadziej różowym (postać amelanotyczna/hipo­ melanotyczna). Niekiedy obserwuje się krwawie­ nie i/lub owrzodzenie powierzchni zmiany. Asy­ metria zwykle nie jest obserwowana. Czerniak guzkowy najczęściej lokalizuje się na skórze tuło­ wia, głowy i szyi. Guz wykazuje wzrost wertykal­ ny (bez fazy horyzontalnej). Zwykle w chwili roz­ poznania głębokość naciekania przekracza 2 mm. • Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowa­ tej (lentigo maligna melanoma, LMM) - stanowi 10-15% wszystkich czerniaków. Najczęściej rozwi­ ja się w obrębie skóry przewlekle eksponowanej na promieniowanie ultrafioletowe. Zwykle lokalizuje się na skórze twarzy, szczególnie na skórze nosa i policzków. Zmiana rozpoczyna się jako plama so­ czewicowata o niejednolitym zabarwieniu brązo­ wym (lentigo maligna = czerniak in situ). Zazwy­ czaj dopiero po wielu latach rozwija się czerniak inwazyjny (lentigo maligna melanoma). Zmiana powiększa się, zmienia barwy i staje się uniesio­ na. Szacuje się, że ryzyko przejścia lentigo maligna w czerniaka inwazyjnego wynosi ok. 3,5% rocznie. • Czerniak akralny (aeral lentiginous melanoma, ALM) stanowi poniżej 5% wszystkich czerniaków. Jest najczęstszym podtypem czerniaka u osób o ciemnych fototypach (z powodu rzadszego wy­ stępowania podtypów związanych z ekspozycją na UV). Zwykle lokalizuje się na powierzchni dłonio­ wej rąk, podeszwach stóp oraz w obrębie aparatu paznokciowego (patrz rozdział 15.).

Rycina 1 4. 1 . Czerniak szerzący się powierzchownie na skórze pleców, widoczny wzrost horyzontal ny i wertykal ny (w postaci guzka).

Rycina 1 4.2. Czerniak powierzchownie szerzący się skóry brzucha, widoczna komponenta g uzkowa. Uwagę zwraca uszkodzenie posłoneczne skóry otaczającej.

niezmienionej (de novo). Może też rozwijać się w obrębie istniejącego znamienia barwnikowego. W ocenie klinicznej podejrzanej zmiany przydat­ na może być kliniczna reguła ABCDE omówiona szczegółowo w rozdziale 8. 1 . 1 . Uważa się j ednak, że w ok. 50% czerniaków kliniczna reguła ABCDE może być zawodna, np. wtedy, kiedy średnica czer­ niaka nie przekracza 5 mm, albo w przypadku czerniaka guzkowego, bezbarwnikowego i desmo­ plastycznego, w których asymetria i wielokoloro­ wość mogą nie występować.

..

Skala Breslowa Najistotniejszym elementem oceny histopatologicz­ nej czerniaka jest ocena głębokości naciekania według skali Breslowa. Jest to grubość nacieku komórek czer­ niaka mierzona od warstwy ziarnistej lub dna owrzo­ dzenia do najgłębiej położonych komórek czerniaka.

z CC: w N u

.,f

r-

Rycina 1 4.3. Czerniak guzkowy skóry uda.

• •

Rycina 1 4.4. Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej skóry nosa [fotografia dzięki uprzejmości Joanny Czuwary].

•

•

Czerniak amelanotyczny/hipomelanotyczny stanowi 2- 1 0% czerniaków. Każdy z wyżej wy­ mienionych podtypów może mieć postać bez­ barwnikową i ubogobarwnikową. Klinicznie manifestuje się jako dobrze odgraniczona różowa lub czerwona blaszka lub guzek. Często jest nie­ prawidłowo rozpoznawany jako zmiana łagodna. Czerniak desmoplastyczny - występuje rzadko. Może manifestować się jako blaszka lub guzek z cechami włóknienia.

Prawidłowa ocena głębokości naciekania wg skali Breslowa, a także obecności mikroowrzodze­ nia i mitoz, możliwa j est w przypadku badania histologicznego całej podejrzanej zmiany. Jedy­ nie w uzasadnionych i wątpliwych przypadkach (np. rozległa zmiana na twarzy, duże znamiona wrodzone) dopuszcza się pobranie fragmentu zmiany do oceny histopatologicznej. W przypadku głębokości naciekania < 1 mm IO-letnie przeżycie wynosi 90%, w przypadku naciekania > 4 mm - 50%. W przypadku rozpoznania ogniska pierwotnego czerniaka, w celu oceny jego zaawansowania wy­ konywane są badania laboratoryjne (morfologia, transaminazy, LDH), badanie rentgenowskie jamy brzusznej oraz badanie ultrasonograficzne klatki piersiowej i regionalnych węzłów chłonnych.

A

BADANIA DODATKOWE

• Badanie histologiczne. • Podstawą rozpoznania czerniaka j est badanie histologiczne wyciętej w całości zmiany. • Zmianę usuwa się w znieczuleniu miejscowym z 1 - 3-milimetrowym marginesem zdrowych tkanek (tzw. mikrostopniowanie I). Marginesy szersze niż 1 cm mogą zaburzyć odpływ chłonki i utrudnić ewentualną weryfikację węzła wartow­ niczego.

Rycina 1 4.5. Czerniak amelanotyczny klinicznie manifestujący się jako dobrze odgraniczony czerwony guzek. W przypadku utrzymy­ wania się pozostałości melaniny (obraz dermoskopowy, strzałka) używa się niekiedy pojęcia „czerniak hipomelan otyczny''.

85

Tabela 1 4.2. Klasyfikacja TN M czerniaka skóry według ósmej edycji American Joint Committee on Cancer (AJCC)

>0:

·O ::.:::

>-

0:

o 3: � o 3: o z

T T in situ Tl : ,,;; 1 ,0 mm

a) < 0,8 mm bez owrzodzenia b) < 0,8 mm z owrzodzeniem lub 0,8- 1 ,0 mm z lub bez owrzodzenia

T2: > 1 ,0 do 2 mm

a) bez owrzodzenia b) z owrzodzeniem

T3: > 2,0 do 4 mm

a) bez owrzodzenia b) z owrzodzeniem

T4: > 4,0 mm

a) bez owrzodzenia b) z owrzodzeniem

N N 1 : 1 zajęty węzeł lub przerzuty in-transit, satelitarne i/lu b mikrosatelitarne bez przerzutów w węz/ach

a) klinicznie utajone* b) klinicznie jawne** c) przerzuty śród limfatyczne*** bez zajęcia regionalnych węzłów chłonnych

N2: 2-3 zajęte węzły lub przerzuty in-transit, satelitarne i/lub mikrosatelitarne z 1 zajętym węzłem

a) klinicznie utajone b) klinicznie jawne (� 1 ) c) przerzuty śródl imfatyczne z klinicznie utajonym lub jawnym zajęciem 1 regionalnego węz/a chłonnego

N3: � 4 zajęte węzły lub przerzuty in-transit, satelitarne i/lu b mi krosatelitarne z c o najmniej 2 zajętymi węzłami lub pakiet węzłów (niezależnie od liczby) z lub bez przerzutów in-transit, satelitarnych i/lu b mikrosatelitarnych

a) � 4 węzły z klinicznie utajonymi przerzutami bez przerzutów śród limfatycznych b) � 4 węzły z przerzutami (� 1 klinicznie jawny) lub pakiet węz/ów (niezależnie od liczby), bez przerzutów śród limfatycznych c) � 2 węzły z klinicznie utajonymi lub jawnymi przerzutami i/lu b obecność pakietów (niezależnie o d liczby) z przerzutami śród I i mfatycznym i

M

86

M 1 a: odległa skóra, tkanki miękkie (wraz z mięśniami) i/lub nieregionalne węzły chłonne

z lub bez zwiększonej aktywności LDH

M 1 b: przerzuty do płuc z lub bez M 1 a

z lub bez zwiększonej aktywności LDH

M 1 c: przerzuty odlegle do narządów wewnętrznych (bez zajęcia ośrodkowego układu nerwowego) z lub bez Ml a lub Ml b

z l u b bez zwiększonej aktywności LDH

M 1 d: przerzuty odlegle do ośrodkowego układu nerwowego z lub bez M l a, Ml b lub M l c

z l u b bez zwiększonej aktywności LDH

* Klinicznie utajone zajęcie regionalnych węzłów chłonnych rozpoznane po biopsji węz/a wartowniczego. ** Klinicznie jawne zajęcie regionalnych węzłów chłonnych zdefiniowane jako cechy kliniczne zajęcia węzłów chłonnych, potwierdzone w biopsji cienkoiglowej, biopsji i/lub l imfadenektomii terapeutycznej. *** Przerzuty śród l imfatyczne: obecność przerzutów in-transit lub satelitarnych w badaniu przedmiotowym i/lub histopatologicznie potwierdzone przerzuty mikrosatelitarne w wycinku ogniska pierwotnego czerniaka.

•

Biopsja węzła wartowniczego (mikrostopniowa­ nie II) j est zalecana w przypadku stwierdzenia głębokości naciekania > 1 mm (� pT2a). Należy ją również rozważyć w przypadku obecności (mikro ) owrzodzenia, niezależnie od głęboko­ ści naciekania, a także w przypadku czerniaków pTl a u młodych osób, z obecnością naciekania naczyń, wysokim indeksem mitotycznym oraz głębokością naciekania zbliżoną do 0,8 mm. Za­ bieg biopsji węzła wartowniczego wykonywany j est w trakcie jednej procedury, tuż przed docię­ ciem blizny. • U chorych z przerzutowym czerniakiem zaleca się oznaczanie mutacji genu BRAF. • Klasyfikacja TNM czerniaka skóry według ósmej edycji American Joint Committee on Cancer (AJCC) została przedstawiona w tabeli 1 4.2. Stopnie zaawansowania czerniaka zostały przed­ stawione w tabeli 14.3. Tabela 1 4.3. Stopnie zaawansowania czerniaka T

N

M

T in situ

NO

MO

Tl b

NO

MO

Tł a

NO

T2a

NO

T3a

NO

Stopień zaawansowania

o

MO

IA

MO

18

MO

IIA

IA

NO

MO

IIA

NO

MO

118

TO

N l b, N l c

MO

Tl a/b-T2a

N l a l u b N2a

T2b T4a

T4b

TO

Tl a/b- T2a

NO

MO

MO

Nl b/c lub N2b

MO

1118

MO

IIIC

MO

IIIC

MO

N l a-N2b

MO

T3b/T4a

N2'. Nl

MO

N3a/b/c

MO

T4b

T4b

KażdeT, T is

1118

N2b, N2c, N3b, N3c

T2b/T3a

Tl a T - 3a

IIC

N2c lub N3a/b/c

N l a-N2c

Każde N

Ml

IIIC

IIIA IIIA

IIIC

111D IV

� ­ ex: •O :::.::

Atypowa siatka barwnikowa

1/1

>­ ex:

Nieregularne kropki i g lobule

5

Wielokolorowość

o 3:

N ieregularne smugi gałązkowate

3: o z

Obszary regresji Biało-niebieski welon Naczynia typu kropek, nieregu larne naczynia typu spinki do włosów, nieregularne naczynia l inijne Odwrócona siatka, białe l inie

Tabela 1 4.5. Trzypunktowa skala według Argenziano Rycina 1 4.7. Obraz dermoskopowy czerniaka szerzącego się powierzchownie. Widoczna atypowa siatka barwnikowa, nie­ regu l a rne kropki i g l o bule, wielokolorowość, o bszary regresji, biało-niebieski welon.

Trzypunktowa skala według Argenziano (czerniak jest podejrzewany przy spełnieniu 2 z 3 kryteriów) Asymetria struktur Atypowa siatka barwn ikowa Biało-niebieski welon

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Podstawą rozpoznania czerniaka jest obraz histopato­ logiczny.

, , , , rnm Rycina 1 4.8. Obraz dermoskopowy czerniaka szerzącego się

88

p o w i e rzchownie. W i d oczna atypowa s i atka b a rw n i kowa, nieregularne kropki, odwrócona siatka.

Rycina 1 4.9. Obraz dermoskopowy czerniaka wywodzącego się z plamy soczewicowatej. Widoczna atypowa siatka barwniko­ wa, n iereg ularne kropki, biało-niebieski welon [fotografia dzięki uprzejmości Joanny Czuwary]

Rycina 1 4.1 O. Obraz der­ m oskopowy czern i a ka h i p o m e l a n otycznego: wi d oczna odwrócona siatka na różowym tle oraz naczynia typu kropek.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Choroby, które należy uwzględnić w diagnostyce róż­ nicowej czerniaka zostały przedstawione w tabeli 14.6.

Tabe la 1 4.6. Diagnostyka różnicowa czerniaka skóry Znamiona melanocytowe łączące i złożone Znamiona atypowe Znamię błękitne Plama soczewicowata Znamię Spitz Postać barwnikowa raka podstawnokomórkowego Postać barwnikowa rogowacenia słonecznego Brodawka łojotokowa Ziarniniak naczyniowy Naczyniak rubinowy Włókniak twardy Rogowiak kolczystokomórkowy Pozasutkowa postać choroby Pageta Guzy wywodzące się z przydatków skóry Mięsak Kaposiego Krwiak podrogowy

LECZENIE

• Pierwszym etapem leczenia jest biopsja wycinają­ ca zmiany z marginesem 1-3 mm, potwierdzenie

histopatologiczne rozpoznania i ustalenie histologicz­ nego stopnia zaawansowania nowotworu. • Podstawą dalszego leczenia ogniska pierwotnego czerniaka jest docięcie chirurgiczne blizny. Ma ono na celu potwierdzenie doszczętności wycięcia pier­ wotnego, a także zmniejsza ryzyko wznowy miejs­ cowej. Marginesy wycięcia zależą od głębokości naciekania, zostały przedstawione w tabeli 14. 7. W przypadku czerniaków zlokalizowanych na skó­ rze głowy i szyi, dopuszcza się stosowanie węższych marginesów, w celu zachowania prawidłowej funkcji, a także ze względów estetycznych. • W przypadku czerniaków in situ oraz Tła docięcie blizny zwykle jest wystarczającym postępowaniem.

.. ::-:: 2 mm

2 cm

* Według niektórych autorów w przypadku /entigo maligna marginesy wycięcia powin ny wynosić 1 cm.

• W przypadku czerniaka o zaawansowaniu większym niż T ł a, jeśli nie ma przerzutów narządowych, wy­ konuje się biopsję węzła wartowniczego. Węzeł war­ towniczy j est węzłem chłonnym, do którego spływa chłonka od strony usuniętej zmiany nowotworowej. Zakłada się, że jest to pierwsza lokalizacja, w której powstają przerzuty nowotworu. Wykonuje się pro­ cedurę ustalenia węzła wartowniczego i pobiera ten węzeł do badania. Ocenia się histologicznie, czy są w nim przerzuty nowotworu. • W przypadku potwierdzenia przerzutów czerniaka w biopsji węzła wartowniczego (klinicznie niezmie­ nionego) lub w przypadku potwierdzenia obecności przerzutów w biopsji cienkoigłowej zmienionych kli­ nicznie węzłów chłonnych zaleca się limfadenektomię. • W przypadku przerzutów in transit w skórze, tkan­ kach miękkich, węzłach chłonnych, pojedynczych przerzutów w narządach wewnętrznych należy roz­ ważyć usunięcie chirurgiczne. • W leczeniu czerniaka przerzutowego z obecnoś­ cią mutacji BRAF leczeniem pierwszego wyboru są

89

>­ ci::

·O ::i.:::

s: 5s: o

V'I

>­ ci::

o z

90

inhibitory BRAF - wemurafenib i dabrafenib. W tej grupie pacjentów skuteczność wykazują również in­ hibitory MEK - trametynib i kobimetynib. Najnow­ sze wyniki badań wskazują na to, że leczenie skoja­ rzone inhibitorami BRAF i MEK wykazuje większą skuteczność w porównaniu z monoterapią (mediana przeżyć 20-25 miesięcy, mediana przeżycia wolnego od progresji 1 2 miesięcy). • W czerniakach przerzutowych bez mutacji BRAF leczenie pierwszego wyboru stanowi immunoterapia oparta na blokadzie punktów kontrolnych układu immunologicznego PD- 1 /PD- L l , co w rezultacie powoduje aktywację limfocytów T. Do przeciw­ ciał monoklonalnych anty-PD l należą niwolumab i pembrolizumab. Leki te stosuje się również w przy­ padku nieskuteczności inhibitorów BRAF i MEK u pacjentów z mutacją BRAF. • Lekiem zarejestrowanym do leczenia chorych z czer­ niakami przerzutowymi jest również ipilimumab. Jest to przeciwciało monoklonalne blokujące anty­ gen CTLA-4 (cytotoxic T lymphocyte-associated anti­ gen-4) na powierzchni limfocytów T, co powoduje

zwiększenie aktywności tych komórek. Ipilimumab charakteryzuje się odsetkiem obiektywnych odpo­ wiedzi na poziomie 1 0% i częstym występowaniem niepożądanych reakcji autoimmunologicznych, ta­ kich jak zmiany skórne, biegunki, hepatotoksycz­ ność, endokrynopatie, np. niedoczynność przysadki i tarczycy. Obecnie ipilimumab nie stanowi podsta­ wowego leczenia u pacjentów z czerniakiem przerzu­ towym, ale jak wskazują wstępne badania, może być przydatny w skojarzeniu z przeciwciałami anty-PD- 1 . • Ze względu na niewielką skuteczność leczenie cyto­ toksyczne ( dakarbazyna, cisplatyna, winblastyna) stosowane jest rzadko. • Radioterapię można zastosować w przypadku czer­ niaka nieoperacyjnego, nieoperacyjnych przerzu­ tów do ośrodkowego układu nerwowego oraz w celu złagodzenia dolegliwości bólowych związanych np. z przerzutami do tkanek miękkich i kości. • W przypadku rozległych lentigo maligna u pacjen­ tów z przeciwwskaniem do zabiegu operacyjnego z powodu chorób współistniejących i stanu ogólnego można rozważyć leczenie miejscowe imikwimodem.

1 5. CZERNIAK APARATU PAZNOKCIOWEGO

Marta Sar-Pomian

o I!)

w

o

■

Czerniak aparatu paznokciowego występuj e rzadko i zwykle dotyczy osób w średnim lub po­ deszłym wieku. ■ Naj częściej manifestuj e się nieregularnym, podłużnym przebarwieniem paznokcia palucha, rzadziej kciuka lub palca wskazującego. ■ W rozpoznawaniu choroby istotną rolę odgrywa badanie dermoskopowe. ■ Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne. ■ Podstawą leczenia j est wycięcie chirurgiczne polegające na usunięciu zmiany z marginesem zdrowych tkanek lub amputacji paliczka dys­ talnego.

EPIDEMIOLOGIA

• Czerniak aparatu paznokciowego jest stosunkowo rzadko występującym guzem złośliwym wywodzą­ cym się zwykle z melanocytów macierzy paznokcia. • Należy do grupy czerniaków akralnych. • Czerniak aparatu paznokciowego stanowi 1 ,4-2% wszystkich czerniaków u osób z niskimi fototypa­ mi oraz ponad 20% u osób z wysokimi fototypami. U Azjatów stanowi 20-30% czerniaków akralnych. • Choroba dotyczy osób w średnim i podeszłym wieku, w j ednakowym stopniu kobiet i mężczyzn. Istnieją pojedyncze opisy przypadków czerniaka aparatu paznokciowego u dzieci.

�

o z N

�

�

­ c::

o

:r:I­ o :r:o z

Najczęściej wywodzi się z łożyska paznokcia i mani­ festuje się obecnością guzka i onycholizy. Może rów­ nież manifestować się jako onychodystrofia. • Do oceny klinicznej zmiany barwnikowej aparatu paznokciowego służy reguła ABCDE opisana przez Levita i wsp. w 2000 roku (tab. 1 5 . 1 ) . Tabela 1 5 . 1 . Reg uła A B C D E z m i a n barwn i kowych a pa ratu paznokciowego

A (age, Afro­ - A mericans, native Americans, Asians)

Szczyt zachorowań pomiędzy 5. a 7. dekadą życia, Afroamerykanie, Azjaci, rdzenni Amerykanie

B (brown, black, breadth)

Brązowe lub czarne pasmo o szerokości co najmniej 3 mm, brzegi: nieostre, nieregularne

C (change)

Powiększanie się lub brak poprawy mimo stosowanego leczenia

D (digit, dominant hand)

Najczęściej zajmowany palec: kciu k > paluch > palec wskazujący, pojedyn­ czy palec > więcej niż jeden palec, ręka dominująca

E (extension)

Szerzenie się barwnika, zajęcie proksymalnego i/lub bocznego wału paznokciowego

F (family)

Wywiad rodzinny l u b osobniczy w kierunku czerniaka lub znamion dysplastycznych

• Przeżycie 5-letnie w czerniaku aparatu paznokcio­ wego wynosi średnio 5 1 %. Jest ono zależne od gru­ bości nacieku czerniaka według Breslowa. BADANIA DODATKOWE

>o.1.1/ 1..1.I I

""1_., ______ 92

• Badanie dermoskopowe powinno być rutynowo wy­ konywane u każdego pacjenta z zaburzeniami bar­ wnikowymi aparatu paznokciowego (onychoskopia) . Badanie można przeprowadzić zarówno przy wy­ korzystaniu dermoskopu ręcznego (pow. 1 0 x), jak i wideodermoskopu (pow. do 200 x). Ze względu na krzywiznę paznokcia i w związku z tym utrudnione przyleganie dermoskopu do płytki paznokcia zale­ ca się stosowanie żelu ultrasonograficznego. Oprócz płytki paznokciowej badanie dermoskopowe należy wykonać również od strony wolnego brzegu paznokcia. • W obrębie pasma przebiegającego wzdłuż płytki pa­ znokciowej widoczne są podłużne nieregularne linie

Rycina 1 5.3. Wideodermoskopia czerniaka aparatu paznokcio­ wego. Brunatne pasmo złożone z niereg ula rnych l i n i i o różnych kolorach, gru bości, odstępach na brązowym tle, dystalna de­ stru kcja płytki paznokciowej (pow. 20 x) (A). Niereg ularna siat­ ka barwnika w o brębie proksyma l nego wału paznokciowego oraz skóry pal iczka dystalnego kciuka prawego (pow. 20 x) (B). Zajęcie skóry opuszki palca (ridge pattern) (C).

o różnych kolorach (brązowy, czarny, szary), różnej grubości, przerywane, ułożone w nierównych odstę­ pach lub nierównolegle na brązowym tle (ryc. 1 5.3) . Niekiedy tło może być tak ciemne, że trudno jest zaobserwować linie . W około 40% przypadków w obrazie dermoskopowym nowotworu widoczne mogą być brązowe lub czarne kropki. Ich obecność uważana jest za manifestację pagetoidalnego szerze­ nia się czerniaka. • Elementy obrazu dermoskopowego, które należy wziąć pod uwagę u pacjenta z podłużną melanony­ chią zostały przedstawione poniżej.

Cechy onychoskopowe czerniaka ■ Rozmiar, kształt i brzegi zmiany - szersza część proksymalna niż dystalna, nieostre brzegi, zajmowanie powyżej % płytki paznokciowej. ■ Kolor podłoża - brązowy. ■ Wygląd linii - różnej grubości i koloru (szary, brązowy, czarny), w różnych odstępach. ■ Układ linii - nierównoległy. ■ Obecność dystrofii paznokcia - może wskazy­ wać na czerniaka inwazyjnego. ■ Obecność objawu Hutchinsona i mikro-Hutchin­ sona (objaw mikro-Hutchinsona- obecność me­ laniny w skórze otaczającej paznokieć widocz­ na w badaniu dermoskopowym, niewidoczna okiem nieuzbrojonym) - może wskazywać na czerniaka inwazyjnego ( ale może również występować w znamionach wrodzonych). Obecność zmian naczyniowych - naczynia polimorficzne, obszary mleczno-czerwone.

■

oraz wywiad dotyczący urazów, przyj mowanych leków, uprawiania sportu i spędzania wolnego czasu. Diagnostyka różnicowa czerniaka aparatu paznok­ ciowego została przedstawiona w tabeli 1 5.2. LECZENIE

Podstawą leczenia jest wycięcie chirurgiczne. W przypad­ ku zmian wczesnych dopuszcza się wycięcie chirurgiczne zmiany z marginesem zdrowych tkanek, oszczędzające czynność palca. W przypadku czerniaka bardziej za­ awansowanego usuwa się chirurgicznie paliczek dystalny. W przypadku przerzutów leczenie jest analogiczne do czerniaków o innej lokalizacji ogniska pierwotnego. Tabela 1 5.2. Diagnostyka różnicowa czerniaka aparatu paznokciowego Krwiak pod paznokciowy Lentigo

o "'w ::: o �

o z N � CC:

�

­

• Etiologia ziarniniaka grzybiastego nie jest do końca poznana. W świetle ostatnich teorii znaczenie w roz­ woju i przebiegu choroby mogą mieć: stymulacja antygenowa (przewlekła stymula­ cja antygenowa związana z zakażeniem gron­ kowcem złocistym lub przyjmowanymi lekami, np. hydrochlorotiazydem); • zaburzenia immunologiczne - w wyniku inter­ akcji komórek Th2 CD4+ z komórkami mikro­ środowiska dochodzi do wykształcenia fenotypu nowotworowego (np. oporności na apoptozę, su­ presji prawidłowej odpowiedzi immunologicznej); • stan immunosupresj i - u chorych w zaawanso­ wanych stadiach obserwuje się ogólnoustrojowe zaburzenia układu immunologicznego; • czynniki genetyczne - komórki nowotworowe charakteryzuje stała nadmierna aktywność czyn­ ników transkrypcyjnych NF-KB i STAT3. • Otyłość (BMI > 30), długoletnie palenie tytoniu oraz praca w przemyśle drzewnym i rolnictwie są czynnikami związanymi z podwyższonym ryzykiem zachorowania na ziarniniaka grzybiastego.

OBRAZ KLINICZNY

W ziarniniaku grzybiastym obserwuje się klasyczną ewolucję zmian skórnych, od występujących we wczes­ nym stadium zmian rumieniowych poprzez zmiany na­ ciekowe do guzów z tendencją do rozpadu. Poszczegól­ ne wykwity mogą ze sobą współwystępować w jednym czasie. Zmiany zlokalizowane są najczęściej w miejscach osłoniętych ( tułów, pośladki, dosiebne części ramion, uda) i mają tendencję do ustępowania pod wpływem ekspozycji na promieniowanie słoneczne. U niektó­ rych pacjentów może rozwijać się erytrodermia. Postać erytrodermiczna ziarniniaka grzybiastego zazwyczaj przebiega z nasilonym świądem. W części przypadków dochodzi do zajęcia węzłów chłonnych i narządów we­ wnętrznych (wątroba, śledziona) . Przebieg choroby może być różnorodny i zależy od stopnia zaawansowa­ nia. Pięcioletnie przeżycie u chorych z ziarniniakiem grzybiastym we wczesnym stadium wynosi do 100%. W przypadku zajęcia węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych wartość ta jest znacznie niższa.

u

�

...I

N

>­ a:

·O ::.::: V'I

Si:: ­ ci::

•O

s: ó s:o

::i.i::: V'I

>­ ci::

o z

Rycina 1 6.3. Zmiany rumieniowe, naciekowe, guzy i guzy z roz­

padem w prze biegu zia rniniaka grzybiastego. U tego pacjen­ ta współwystępują zmiany charakterystyczne dla kolejnych faz rozwoju ziarniniaka grzybiastego.

Rycina 1 6.5. Erytrodermia w przebiegu ziarniniaka grzybiastego.

96

Rycina 1 6.4. Zmiany skórne rumien iowe, naciekowe i owrzo­ dzenia pokryte grubym, uwarstwionym strupem w przebiegu ziarniniaka grzybiastego.

Poniżej zaprezentowano rzadkie odmiany/podtypy ziarniniaka grzybiastego. • Ziarniniak grzybiasty folikulotropowy (folliculo­ tropic mycosis fungoides) - są to miękkie, nacieko­ we lub guzowate ogniska, lub ogniska z poszerzony­ mi ujściami mieszków włosowych przypominające zaskórniki. Zlokalizowane są najczęściej na głowie i karku (powodując w obrębie skóry owłosionej ogni­ ska wyłysienia - alopecia mucinosa) oraz na tułowiu. Wykwitom towarzyszy często nasilony świąd. W tej postaci rokowanie może być nieco gorsze w porów­ naniu z klasyczną postacią ziarniniaka grzybiastego. Przy obecności pojedynczego ogniska rokowanie jest dobre.

w zgięciach skórnych (pachy, pachwiny) ogniska rumieniowo zmienionej, obwisłej skóry. Choroba cechuje się powolnym, postępującym przebiegiem i opornością na leczenie. BADANIA DODATKOWE

Rycina 1 6.6. Postać foliku lotropowa ziarnin iaka grzybiastego. Widoczne zmiany przymieszkowe na przedramieniu.

• Siatkowica pagetoidalna (pagetoid reticulosis) - cha­ rakteryzuje się występowaniem pojedynczych zmian hiperkeratotycznych, przypominających blaszki łusz­ czycowe, zlokalizowanych głównie na kończynach. Ty­ powy jest łagodny przebieg i bardzo dobre rokowanie. • Ziarniniak grzybiasty typu skóry obwisłej i ziar­ niniakowej (ziarniniakowe zwiotczenie skóry, gra­ nulomatous slack skin) - zlokalizowane głównie

Rycina 1 6.7. Zmiany naciekowe w przebiegu zia rniniaka g rzy­ bi asteg o

• Badanie histologiczne i immunohistochemiczne skóry: podstawą rozpoznania jest wynik badania histologicznego oraz określenie immunofenotypu naciekających limfocytów (badanie immunohisto­ chemiczne ). W badaniu immunohistochemicznym stwierdza się najczęściej komórki: CD3+, CD4+, CD45RO+, CD8-. Skóra przed wykonaniem bio­ psji nie powinna być leczona preparatami glikokor­ tykosteroidowymi i metodą fototerapii, gdyż może to zmienić obraz histopatologiczny. • Badanie histologiczne i immunohistochemiczne wę­ złów chłonnych: wykonanie biopsji węzła chłonne­ go jest wskazane w przypadku, gdy węzły chłonne są twarde, nieprzesuwalne względem podłoża, o średnicy 1 ,5 cm lub większej. • Badanie rearanżacji genów receptora T-komórko­ wego: badania molekularne klonalności rearanżacji genów receptora T-komórkowego ( T-cell receptor, TCR) mogą mieć pomocne znaczenie diagnostyczne, jednak stwierdzenie monoklonalności w pojedynczej biopsji nie przesądza o rozpoznaniu. • Komórki Sezary'ego: są to limfocyty o pofałdowanym jądrze (,,mózgopodobnym") występujące u pacjen­ tów z chłoniakami T-komórkowymi. Samo stwier­ dzenie we krwi obwodowej komórek Sezary'ego nie przesądza o rozpoznaniu, jednak j eśli odsetek komórek w stosunku do ogólnej liczby limfocy­ tów u pacjenta z ziarniniakim grzybiastym wynosi powyżej 1 5%, jest to niekorzystne rokowniczo. • Immunofenotypowanie limfocytów krwi obwodo­ wej : określenie populacji limfocytów przez immu­ nofenotypowanie metodą cytometrii przepływowej może mieć pomocnicze znaczenie diagnostyczne. • Dehydrogenaza mleczanowa (lactate dehydrogenase, LDH): j ej podwyższone stężenie może wskazyw ać na zajęcie narządów wewnętrznych w przebiegu chłoniaka. • Badania obrazowe: badania RTG, USG i TK są po­ mocne w przypadku konieczności wykluczenia lub monitorowania zaj ęcia narządów wewnętrznych lub węzłów chłonnych.

f--

3: ·O f­ >­ u o LL :E

....I

N

>­ ex:

·O �

I.Il

52

­ o::

·O � VI

>­ o::

o

�

5

�

o

z

-mikroglobulina: jej stężenie j est podwyższone u części pacjentów z ziarniniakiem grzybiastym. To marker nieswoisty, ale może być parametrem aktyw­ ności choroby. �

2

OCENA ZAAWANSOWANIA

Do określenia stopnia zaawansowania chłoniaków T stosuj e się klasyfikacj ę TNMB. Skrót pochodzi od pierwszych liter ocenianych parametrów. T (tumor) - ocena rozległości zmian rumieniowych, naciekowych i guzów N (nodes) - ocena zajęcia węzłów chłonnych M (metastases) - ocena zajęcia narządów wewnętrznych B (blood) - ocena obecności komórek atypowych we krwi obwodowej Metodą oceny stopnia zaawansowania zmian skór­ nych jest metoda mSWAT (modi.fied Severity Weighted Assessment Tool) oparta na ocenie odsetka zajęcia po­ wierzchni skóry pomnożonej przez współczynnik za­ leżny od rodzaju zmian (rumieniowe, naciekowe, guzy) . RÓŻNICOWANIE

• Stadium wczesne: • wyprysk kontaktowy: • atopowe zapalenie skóry: • łuszczyca zwykła: • Stadium guzowate: • inne rozrosty limfoproliferacyjne i przerzuty nowotworowe do skóry CD30+ i CD30-: • Postać erytrodermiczna: • różnicowanie z erytrodermią w przebiegu innych chorób (m.in. zespół Sezary'ego, łuszczyca, ato­ powe zapalenie skóry, pęcherzyca liściasta):

LECZENIE

98

Leczenie j est uzależnione od stadium choroby. We wczesnych etapach preferowane j est leczenie ukierun­ kowane na skórę (skin-directed therapy) . Inne formy leczenia stosuje się przy braku adekwatnej odpowiedzi na leczenie i w stadiach zaawansowanych. • Leczenie ukierunkowane na skórę: • bardzo silne glikokortykosteroidy (klasa IV) stosowane w formie kremów lub maści w przy­ padku ograniczonych zmian skórnych;

•

mechloretamina (nitrogranulogen mustard) - jest cytostatykiem do stosowania zewnętrznego pod postacią roztworu lub maści; • karmustyna (BCNU - bis-chlorethyl-nitroso-urea) - stosowana zewnętrznie w formie roztworu alko­ holowego; • beksaroten (selektywny reksynoid) - stosowany zewnętrznie w postaci 1 % maści; • fototerapia ( PUVA, UVB, UVA l ) - leczenie PUVA stosuj e się 3 razy w tygodniu do czasu ustąpienia zmian (3-4 miesiące); po osiągnię­ ciu remisji leczenie należy kontynuować przez co najmniej 1 miesiąc, ponieważ nieprawidłowo­ ści w obrazie histopatologicznym mogą utrzymy­ wać się mimo ustąpienia zmian klinicznych, na­ stępnie stopniowo zmniejsza się częstotliwość naświetlań; • napromienianie całej powierzchni skóry wiązkami elektronowymi (total skin electron beam therapy, TSEB); • radioterapia promieniami X - jest alternatywą, szczególnie w przypadku rozległych i guzowa tych zmian skórnych. • Inne metody leczenia (leczenie ogólne): • metotreksat - znaj duje zastosowanie jako lek pierwszego wyboru zarówno we wczesnych (na­ ciekowych), jak i w zaawansowanych postaciach ziarniniaka grzybiastego, w dawkach 7,5-25 mg/ tydzień (do 75 mg/tydzień); • beksaroten - może być stosowany ogólnie w po­ staciach nawrotowych, opornych na leczenie; • pegylowany interferon alfa (IFN-a) - stosowany jest pozajelitowo jako lek drugiego wyboru w sta­ diach wczesnych i jako lek pierwszego wyboru w stadiach zaawansowanych choroby; • worinostat i romidepsyna - inhibitory deacety­ lazy histonowej (histone deacetylase inhibitors, HDACi) są rekomendowane jako preparaty dru­ giego i kolejnego wyboru do leczenia przewlekłej i. nawrotowej postaci ziarniniaka grzybiastego; • diftitoks denileukiny - jest białkiem fuzyjnym, składającym się z rekombinowanej interleukiny 2 i toksyny błoniczej; to lek drugiego wyboru, sto­ sowany po nieskutecznym leczeniu beksarote­ nem lub HDACi; warunkiem włączenia leku jest ekspresja antygenu CD25 na komórkach nowo­ tworowych;

mogamulizumab - humanizowane przeciwciało przeciw CCR4 (cc-chemokine receptor 4); • brentuksymab vedotin - koniugat przeciwciała anty-CD30 i jednometylowanej aurystatyny E (MMAE, monomethyl auristatin E) działaj ą­ cej na wrzeciono kariokinetyczne. Warunkiem włączenia leczenia jest ekspresja antygenu CD30 w naciekach chłoniaka; • chemioterapia gemcytabiną i liposomalną dok­ sorubicyną - stosowana jest w monoterapii lub w polichemioterapii według schematów opartych na doksorubicynie, m.in. CHOP (cyklofosfamid, doksorubicyna, winkrystyna, prednizolon); • allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (allogeneic stem cell transplantation, allo-HSCT) - jest metodą do rozważenia w zaawansowanych stadiach ziarni­ niaka grzybiastego. • Obecnie toczą się badania nad nowymi lekami i schematami leczniczymi w ziarniniaku grzybia­ stym. Badania te obejmują nowe chemioterapeutyki (pralatreksat, forodezyna), leki immunomodulujące (lenalidomid), HDACi nowej generacji (belinostat, panobinostat) i inne terapie celowane (bortezomib, duwelisyb).

s:

•

1 6.2. PIERWOTNE SKÓRNE CHOROBY LIMFOPROLI FERACYJ N E Z KOMÓREK T CD30+ (PR/MARY CUTANEOUS CD30+ T-CELL LYMPHOPROLIFERATIVE DISORDERS) 1 6.2.1 . LYMPHOMATOID PAPULOSIS Choroba rozwija się najczęściej w 4.-5. dekadzie życia, ale chorują także dzieci. Klinicznie obserwuje się ru­ mieniowe grudki i guzki z tendencją do rozpadu, przy­ pominające pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA). Pojedyncze wykwity rozwijają się zwykle przez kilka tygodni, po czym ulegają samoistnej remisji, ustępując bez śladu lub z pozostawieniem przebarwień, odbarwień lub ospopodobnych małych blizn. Charakte­ rystyczne jest jednoczasowe występowanie zmian skór­ nych na różnym etapie rozwoju. Zmiany skórne loka­ lizują się najczęściej na tułowiu i pośladkach, rzadziej kończynach, sporadycznie na błonach śluzowych jamy ustnej i narządów płciowych. Nie dochodzi do zajęcia

I-

·O I­ >­ u u.

� ::i N >­ a: ·O � 1/1

� 25 x 1 09/l - 2 pkt; hemoglobina > 1 3,5 g/dl - O pkt, 1 1- 1 3,5 g/dl - 1 pkt, < 1 1 g/dl - 2 pkt; sód w surowicy < 1 35 mmol/1 - 2 pkt; kreatynina w surowicy > 141 µmol/1 ( 1 ,6 mg/dl) - 2 pkt; glukoza w surowicy > 10 mmol/1 (180 mg/dl) - 1 pkt. Wynik � 6 wskazuje na ryzyko martwiczego zapalenia powięzi.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny, podwyższone parametry stanu zapalnego, wy niki posiewów bakteriologicznych ze skóry i powięzi. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Piodermia zgorzelinowa. • Zgorzel gazowa: zakażenie bakteriami beztlenowymi Clostridium sp.

1 17

>­ a: ,o �

V\

w z u � w 1.1.. z

>­ CQ o a: o I u

• Inne przyczyny ciężkiej martwicy skóry: posocznica, martwica niedokrwienna skóry, przyczyny jatrogenne (warfaryna, oparzenia, odmrożenia) . LECZENIE

• Intensywna antybiotykoterapia dożylna, wysokie dawki penicyliny G, antybiotyki o szerokim spektrum. • Leczenie chirurgiczne - usunięcie tkanek martwiczych. • Terapia hiperbaryczna.

20.6. LISZAJEC Impetigo

■ Zazwyczaj mieszane zakażenie gronkowcowo­ -paciorkowcowe.

■ Najczęściej występuje u dzieci. ■ W odmianie drobnopęcherzykowej pęcherzyki

■

pękają i zasychają w miodowożółte strupy. W odmianie pęcherzowej pęcherze są większe i obecne są nadżerki.

ETIOPATOGENEZA

• Liszaj ec (kiedyś „liszajec zakaźny") jest często wy ­ stępującą powierzchowną infekcją skóry, wywoły­ waną przez gronkowca złocistego lub paciorkowce �-hemolizujące grupy A. Najczęściej jest to zakaże­ nie mieszane gronkowcowo-paciorkowcowe. • Staphylococcus aureus, szczep grupy fagowej II, wy­ twarza epidermolityczną toksynę A, która powodu­ je hydrolizę desmogleiny 1 i powstawanie pęcherzy w warstwie ziarnistej naskórka (liszajec pęcherzowy). • Istotną rolę w rozprzestrzenianiu się choroby od­ grywa nosicielstwo gronkowców na błonie śluzowej nosa. Choroba szerzy się na drodze kontaktu bez­ pośredniego z osobą zainfekowaną lub pośrednie­ go. Najczęściej występuje u dzieci, ale może wystąpić u osób w każdym wieku.

OBRAZ KLINICZNY

118

Na podstawie cech klinicznych wyróżnia się odmia­ nę drobnopęcherzykową oraz pęcherzową. Odmiana drobnopęcherzykowa charakteryzuje się powierzchow­ nymi, początkowo surowiczymi, a następnie ropny­ mi p ęcherzykami, które szybko p ękaj ą i zasychaj ą

Rycina 20.14. Liszajec.

w miodowożółte strupy. Zmiany najczęściej lokalizują się na skórze twarzy (okolica jamy ustnej i nosa), łatwo przenoszą się wskutek autoinokulacji w inne lokaliza­ cje na skórze, szczególnie odsłoniętej. Zmiany skórne ustępuj ą bez bliznowacenia w czasie kilku lub kilkuna­ stu dni, nieleczone mogą trwać kilka tygodni. Zwyk­ le nie towarzyszą im objawy podmiotowe. Rzadko ob­ serwuje się powiększone węzły chłonne, gorączkę lub powikłania układowe (kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie płuc). W odmianie pęcherzowej liszajca pęcherze są więk­ sze, ich treść jest początkowo przejrzysta, później ulega zmętnieniu. Po pęknięciu pokrywy pęcherza tworzą się nadżerki, rzadziej obecne są nawarstwione żółte stru­ py. Zmiany lokalizują się często na twarzy i w okolicach wyprzeniowych. BADANIA DODATKOWE

• Badanie mikrobiologiczne z treści nieuszkodzonego pęcherza - w przypadku wątpliwości diagnostycznych. • Wymaz z nosa - w przypadku nawrotów w celu usta­ lenia nosicielstwa gronkowców.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny, w przypadkach wątpliwych wynik posiewu bakteriologicznego z p ęcherzy w kierunku gronkowców i paciorkowców. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Kandydoza kątów ust. • Niesztowica. • Opryszczka zwykła.

• Zliszajcowacenie (impetiginizacja) choroby podstawo­ wej np. wyprysku, atopowego zapalenia skóry, świerzbu. L ECZEN IE

• Zewnętrzne - preparaty przeciwbakteryjne (mupi­ rocyna, kwas fusydowy, retapamulina), preparaty odkażające. • Ogólne - antybiotyki i inne leki przeciwbakteryj ­ ne zgodnie z antybiogramem stosuje się w przy­ padkach zmian rozległych, opornych na terapię ze­ wnętrzną ( amoksycylina z kwasem klawulanowym, erytromycyna, klarytromycyna, klindamycyna, cefalosporyny, trimetoprim/ sulfametoksazol). • Eradykacja nosicielstwa - maść z mupirocyną do­ nosowo. Regularne mycie rąk antybakteryjnym lub zwyk­ łym mydłem, szczególnie przez osoby opiekują­ ce się dziećmi, zmniejsza ryzyko zachorowania na liszajec nawet o 30%.

owrzodzenia, pokrywającego się nawarstwionym stru­ pem. Zmiany lokalizują się głównie na kończynach dolnych, ale mogą, poprzez autoinokulację, zajmować również inne lokalizacje na skórze. Choroba zwykle trwa 2-3 tygodnie, zmiany ustępują z pozostawieniem przebarwionych na obwodzie blizn. BADANIA DODATKOWE

Badanie mikrobiologiczne ze zmian skórnych w celu określenia antybiotykowrażliwości. KRYTERIA ROZPOZNANIA

w

z

CC w I­ � ­ CQ

o CC

o :c u

Obraz kliniczny. Ewentualnie dodatni wynik posie­ wu bakteriologicznego ze zmian skórnych w kierunku gronkowców i paciorkowców. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Piodermia zgorzelinowa. • Liszajec. • Rumień stwardniały.

LECZENIE

20.7. NIESZTOWICA ecthyma

■ Czynnik etiologiczny - gronkowiec złocisty lub

paciorkowiec, lub infekcja mieszana. ■ Lokalizacja - najczęściej kończyny dolne, ■ Pęcherz, którego dno ulega rozpadowi z wytwo­ rzeniem owrzodzenia. ■ Leczenie przeciwbakteryjne ogólnie lub ze­ wnętrznie. ETIOPATOGENEZA

Zakażenie skóry wywołane przez gronkowca złocistego lub paciorkowca �-hemolizującego grupy A. Obydwa drobnoustroje często współistnieją. Choroba dotyczy zarówno dzieci, jak i osób dorosłych, szczególnie z upo­ śledzoną odpornością, zaniedbaniami higienicznymi oraz dermatozami przebiegającymi ze świądem skóry.

• Ogólne - antybiotyki doustnie lub parenteralnie sto­ suje się w przypadkach zmian licznych/rozległych lub opornych na terapię zewnętrzną. • Zewnętrzne - preparaty antybiotykowe i odkażają­ ce stosowane są w monoterapii w przypadku zmian pojedynczych; w przypadku niesztowic część reko­ mendacji wskazuje na wyłącznie pomocnicze zna­ czenie leczenia zewnętrznego.

20.8. PROMIENICA actinomycosis

■ ■ ■ ■ ■

Etiologia - beztlenowe promieniowce. Naciek lub guz, który ulega rozmiękaniu. Treść ropna z żółtymi ziarenkami. Najczęstsza lokalizacja - okolica podżuchwowa. Leczenie - wielomiesięczna antybiotykoterapia.

ETIOPATOGENEZA OBRAZ KLINICZNY

Wykwitem pierwotnym jest wiotki, ropny pęcherz, któ­ rego dno ulega rozpadowi z wytworzeniem płytkiego

• Zapalenie skóry i tkanki podskórnej wywołane przez Gram-dodatnie, beztlenowe promieniowce, najczęściej Actinomyces israeli. Bakterie te stanowią

119

>­ CC: ·O ::.:::

1.11

w z

>

�

w LL z >­ CC

o CC: o :I: u

naturalną florę błon śluzowych j amy ustnej, jelit i pochwy. • Do zakażenia dochodzi w wyniku urazu, np. w wy­ niku zabiegu stomatologicznego lub złamania ko­ ści. Chorobie sprzyj a również próchnica zębów, a w przypadku infekcji układowej - operacje, per­ foracj a j elita, zapalenie wyrostka robaczkowego. Mężczyźni chorują kilkakrotnie częściej niż kobiety.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Najczęściej wystarczający jest obraz kliniczny oraz stwier­ dzenie ziarenek promieniczych w wydzielinie ropnej. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Ropień i ropowica odzębowa. • Gruźlica rozpływna, gruźlica węzłów chłonnych. • Nowotwory wychodzące z ozębnej lub błony śluzo­ wej jamy ustnej.

OBRAZ KLINICZNY

Występuje obrzęk, twardy deskowaty naciek zapal­ ny oraz guzy, które ulegają rozmiękaniu oraz przebi­ ciu z tworzeniem przetok i wydzielaniem treści ropnej z obecnością żółtych ziarenek (ziarna promienicze, któ­ re są masami bakterii). Węzły chłonne są zazwyczaj nie­ powiększone. Zmiany najczęściej lokalizują się w oko­ licy podżuchwowej (promienica twarzowo-szyjna) . Rzadko dotyczą przewodu pokarmowego i płuc. Stan ogólny pacjenta jest na ogół dobry, może wystąpić go­ rączka, szczękościsk lub inne objawy ogólnoustrojowe, w zależności od lokalizacji infekcji.

LECZENIE

• Leczenie pierwszego wyboru - Penicylina prokaino­ wa przez 6 tygodni, następnie kontynuacja leczenia penicyliną doustną przez 3-6 miesięcy lub dłużej. • Tetracyklina lub erytromycyna stosowana przez wie­ le miesięcy jest postępowaniem drugiego wyboru (np. w przypadku uczulenia na penicyliny). • Chirurgiczny drenaż ropni, wycięcie zwłókniałych tkanek.

20.9. RÓŻYCA

BADANIA DODATKOWE

Badanie mikrobiologiczne materiału pobranego z prze­ tok i badanie histologiczne. Wynik badania mikrobio­ logicznego może być fałszywie ujemny w przypadku nieprawidłowego pobrania materiału. Natychmiast po pobraniu materiał należy umieścić w beztlenowym pod­ łożu i przetransportować do laboratorium.

erysipeloid

■ Czynnik etiologiczny - własowiec różycy. ■ Zakażenie - uraz skóry i kontakt z zakażonym mięsem.

■ Najczęstsza lokalizacja - ręce. ■ Częste występowanie u rybaków, rzeźników, kucharzy, weterynarzy.

■ Leczenie - antybiotykoterapia 6-8 dni. ETIOPATOGENEZA

Choroba wywołana przez Gram-dodatnią pałeczkę, własowca różycy (Erysipelothrix rhusiopathiae) . Do zakażenia dochodzi w wyniku drobnych urazów skó­ ry, głównie rąk, u osób, które mają bezpośredni kon­ takt z zakażonym mięsem, drobiem lub rybami (ryba­ cy, rzeźnicy, weterynarze, kucharze). Okres wylęgania choroby wynosi 2-7 dni. OBRAZ KLINICZNY

1 20

Rycina 20.1 5. Promienica. Niebieskie strzałki: po lewej - rozmię­

kający guz, po prawej - ujście przetoki.

Ostro odgraniczone, bolesne ogniska rumieniowo­ -obrzękowe, zlokalizowane na grzbietowej powierzchni palców (zazwyczaj bez zajęcia paliczków dystalnych),

sze rzą się obwodowo, z przejaśnieniem w części cen ­ tral nej, i często przechodzą n a grzbiet ręki. Przylega­ j ące stawy mogą być bolesne i obrzęknięte. Nie ma za­ zwyczaj objawów ogólnoustrojowych . Rzadko istnieje ryzyko posocznicy i zapalenia wsierdzia. Przebieg jest zwykle samoograniczający się. KRYTERIA ROZPOZNANIA

• Badanie podmiotowe (zawód, kontakt z materiałem zwierzęcym). • Obraz kliniczny.

CHORO BY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Róża. • Rumień wielopostaciowy. • Ziarniniak akwariowy (infekcja w miejscu kontak­ tu uszkodzonej skóry z zakażoną wodą, lokaliza­ cja - głównie palce, ręce, łokcie; dodatnia hodowla Mycobacterium marinum, badanie histologiczne - w skórze właściwej ziarniniaki tuberkulidowe).

LECZENIE

OBRAZ KLINICZNY

Wyraźnie odgraniczone od otoczenia plamy rumie­ niowe, później brunatne, z otrębiastym złuszczaniem powierzchni, lokalizujące się głównie w okolicach wy­ przeniowych (pachwiny, pachy, fałdy podpiersiowe, szpara międzypośladkowa, okolica pępka, przestrzenie międzypalcowe stóp). Zmianom skórnym rzadko towa­ rzyszy świąd. Przebieg choroby może być przewlekły i nawrotowy. BADANIA DODATKOWE

• Badanie z wykorzystaniem lampy Wooda - koralowo­ czerwona fluorescencja. • Badanie mikroskopowe zeskrobin naskórka (barwie­ nie metodą Giemzy lub Grama). • Hodowla Corynebacterium minutissimum na spe­ cjalnych podłożach w warunkach beztlenowych.

20.1 O. ŁUPIEŻ RUMIENIOWY

LECZENIE

erythrasma

■ Czynnik etiologiczny - Corynebacterium minu-

20.1 1 . KERATOLIZA DZIOBATA

• Przewlekłe zakażenie warstwy rogowej naskórka Gram­ -dodatnim maczugowcem Corynebacterium minutissi­ mum. Bakteria wytwarza porfiryny, co powoduje kora­ lowoczerwoną fluorescencję w świetle lampy Wooda. • Czynnikami sprzyjającymi infekcji są wilgotność, nadmierna potliwość, otyłość i cukrzyca. Chorują najczęściej osoby dorosłe.

w 1::i.::: ­ co

o CC:

o :c u

• Wyprzenia drożdżakowe. • Grzybica pachwin. • Choroba Haileya-Haileya.

• Zewnętrzne - preparaty z erytromycyną, kwas fusy­ dowy, pochodne imidazolowe. • Ogólne - erytromycyna doustnie przez 7- 1 0 dni.

ETIOPATOGENEZA

CC:

Obraz kliniczny i koralowoczerwona fluorescencja w świetle lampy Wooda. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

tissimum.

z

KRYTERIA ROZPOZNANIA

• Ogólne: penicylina prokainowa, erytromycyna przez 6-8 dni. • Zewnętrznie: okłady z oktenidyny lub ichtiolu jako leczenie dodatkowe.

■ Lokalizacja: okolice wyprzeniowe. ■ Zmiany rumieniowe ze złuszczaniem. ■ Leczenie: najczęściej erytromycyna.

w

pitted keratolysis

■ Bakteryjna infekcja podeszwowej powierzchni stóp. ■ Liczne, małe zagłębienia. ■ Leczenie zewnętrzne przeciwbakteryjne. ETIOPATOGENEZA

• Bakteryjna infekcja podeszwowej powierzchni stóp wywoływana głównie przez Corynebacterium sp. i Kytococcus sedentarius. Bakterie te wytwarzają proteazy, powodujące keratolizę warstwy rogowej

121

>­ a:

·O :::.:::

V'l UJ

z

u :::.::: UJ LL

z >­ IX)

o a:

o ::c u

naskórka, oraz substancje zawierające estry tiolowe, powodujące przykry zapach. • Czynnikiem sprzyjającym infekcji jest nadmierna potliwość stóp. Schorzenie dotyczy częściej męż­ czyzn, zwłaszcza pracujących w zakrytym, gumo­ wym obuwiu, a także żołnierzy i sportowców. OBRAZ KLINICZNY

Liczne, małe (2-5-milimetrowe), płytkie zagłębienia lub nadżerki, niekiedy na podłożu rumieniowym. Zmiany mogą zlewać się w większe ogniska. Lokalizują się za­ zwyczaj symetrycznie na skórze podeszew - śródstopia i pięt, jak również w obrębie opuszek palców i bocznych powierzchni stóp. Rzadko zajęte są dłonie. Zmiany nasi­ lają się po spoceniu i moczeniu stóp w wodzie. Widocz­ na jest maceracja naskórka. Infekcji towarzyszy cha­ rakterystyczny nieprzyjemny, zjełczały zapach, rzadko występuje bolesność i świąd. BADANIA DODATKOWE Badanie mikrobiologiczne i/lub histologiczne (typowe wyraźnie odgraniczone ubytki w warstwie rogowej, liczne bakterie w zagłębieniach).

n,, ....____

1.iJ I

1 22

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny (jest zazwyczaj bardzo charakterystycz­ ny), w przypadkach wątpliwych wynik posiewu bakte­ riologicznego. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Grzybica stóp • Brodawki wirusowe stóp. • Wyprysk potnicowy

LECZENIE

• Zewnętrzne: • preparaty przeciwbakteryjne ( erytromycyna, mupirocyna, kwas fusydowy, klindamycyna); • żel z nadtlenkiem benzoilu; • pochodne imidazolowe (klotrimazol, mikonazol, ketokonazol). • Ogólne - w przypadkach o ciężkim nawrotowym przebiegu może być skuteczna erytromycyna poda­ wana doustnie. • Higiena stóp. • Profilaktyka - preparaty odkażaj ące, osuszające, keratolityczne.

2 1 . BORELIOZA

Iwona Flisiak

borreliosis, choroba z Lyme, Lyme borreliosis

■

Wielonarządowa choroba wywoływana przez krętki Borrelia burgdorferi, przenoszona przez kleszcze. Charakterystyczny objaw dermatologiczny rumień wędrujący. ■ Objawy neurologiczne, kardiologiczne, reuma­ tologiczne. ■ Leczenie - kilkutygodniowa antybiotykoterapia.

■

•

Ixodes persulcatus (Azja, Japonia, europej ska część Rosji); • Ixodes scapularis i Ixodes pacificus (Ameryka Północna). • Rezerwuarem krętków są małe i średnie ssaki, gryzo­ nie oraz ptaki, stanowiące źródło zakażenia dla klesz­ czy. Przeniesienie krętków Borrelia burgdorferi na człowieka następuje przez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego penetracji w obrębie skóry. • Ryzyko zakażenia zwiększa się wraz z długością czasu ekspozycji skóry na kleszcza przenoszącego patogen i po 72 godzinach wynosi 100%.

­ a::

•O ::.:: V'I w

z

> � w u.

z >­ co

o a::

o :::c u

C

124

Rycina 2 1 . 1 . R um ień węd rujący. W m iejscu u kłucia kleszcza (A) pojawia się po kilku dniach rumien iowa plama l u b grudka (B), która stopniowo się powiększa do d użej okrągłej l u b owal­ nej zmiany, zwykle z centralnym przejaśnieniem. Brzeg zmiany może przypo m i n a ć wyraźn i e o d g ra n i czony o d otocze n i a czerwony pierścień (C).

rumieniowa plama lub grudka, która stopniowo powiększa się do dużej okrągłej lub owalnej zmia­ ny, zwykle z centralnym przejaśnieniem. Brzeg zmiany może przypominać wyraźnie odgraniczo­ ny od otoczenia czerwony pierścień. Nietypowe zmiany nie wykazują przejaśnienia, mogą mieć nieregularny kształt, mogą występować zmiany krwotoczne lub naciekowe. Średnica zmiany prze­ kraczająca 5 cm jest podstawową cechą pozwa­ lającą odróżnić rumień wędrujący od skórnego odczynu hiperergicznego występującego bezpo­ średnio po ukłuciu kleszcza lub owada. Rumie­ niowi wędrującemu zwykle nie towarzyszą żad­ ne dolegliwości. U części osób może występować miej scowy świąd lub niewielka tkliwość skóry. Niekiedy chorobie towarzyszą inne objawy: ból głowy, bóle stawowo-mięśniowe, stan podgo­ rączkowy. Zmiana nieleczona utrzymuje się zwy­ kle od kilku tygodni do kilku miesięcy. Samo­ istne ustąpienie zmiany nie oznacza wyleczenia zakażenia. Mnogie zmiany występują rzadko, są wynikiem hematogennego rozsiewu krętków. • Pseudochłoniak boreliozowy (borrelial lympho­ cytoma, lymphadenosis benigna cutis) występu­ je u 1 % pacjentów chorych na boreliozę. Jest to naj częściej pojedynczy, niebolesny guzek barwy czerwonej lub sinoczerwonej, dobrze odgrani­ czony od otoczenia. Pojawia się zwykle kilka ty­ godni lub miesięcy po kontakcie z kleszczem.

Rycina 21 .2. Pseudochłoniak boreliozowy (borre/ial lymphocytoma).

Najczęściej lokalizuje się na skórze małżowiny usznej, brodawce sutkowej lub mosznie. Częś­ ciej występuje u dzieci niż u dorosłych. Zmiana nieleczona może utrzymywać się nawet do kilku lat, może też ustąpić samoistnie. • Przewlekle zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans) j est obj a­ wem późnego stadium choroby. Za tę manife­ stację odpowiada Borrelia afzelii, stąd jej wystę­ powanie ograniczone j est głównie do Europy. Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn rozwija się po wielu latach (nawet do 10 lat) od zakażenia, dlatego pacj ent rzadko wiąże wystą­ pienie tych zmian z ukłuciem kleszcza. Choro­ ba występuje najczęściej u osób starszych, zwykle zmiany zlokalizowane są na dystalnych częściach kończyn, zwłaszcza dolnych, ale mogą występo­ wać również na tułowiu. Choroba rozpoczy­ na się od fazy zapalno-obrzękowej, w przebiegu której obserwuje się zmianę zabarwienia skóry z ogniskami hiperpigmentacji i teleangiektazja­ mi. Z upływem czasu zmiany przechodzą w fazę zanikową, w której dominuje ścieńczenie naskór­ ka, poszerzenie naczyń żylnych, mogą też pojawić się linijne stwardnienia, przypominające zmiany w morphea. Zmianom skórnym może towarzyszyć neuropatia obwodowa oraz zapalenie stawów.

Rycina 2 1 .3. Przewlekle zanikowe za palenie s kóry kończyn

(acrodermatitis chronica atrophicans).

• Objawy narządowe - najczęstszą manifestacją na­ rządową boreliozy jest zapalenie stawów o przebiegu nawrotowym, które w przypadku braku właściwe­ go leczenia może przejść w postać przewlekłą, pro­ wadzącą w skrajnych przypadkach do powstania zmian nieodwracalnych w narządzie ruchu. Choro­ ba z Lyme może również zajmować układ nerwowy, zarówno ośrodkowy, jak i obwodowy. We wczesnej fazie zakażenia występuje zapalenie opon mózgowo­ -rdzeniowych i/lub mózgu, a w fazie późnej - naj­ częściej postępująca encefalopatia lub polineuropa­ tia. Rzadką manifestacją choroby jest zajęcie mięśnia sercowego z przemijającymi zaburzeniami przewod­ nictwa przedsionkowo-komorowego.

­ ci::

•O :::ii::: I.n LI.J

z u :::ii::: LI.J u.

z >­ co

o ci:: o J: u

braku objawów klinicznych nie ma żadnej war­ tości diagnostycznej, świadczy wyłącznie o prze­ bytym kontakcie z krętkami i nie upoważnia do rozpoznania choroby i jej leczenia. • Badanie histologiczne - w celu potwierdzenia pseudo­ chłoniaka boreliozowego i przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn oprócz badania serologicz­ nego należy wykonać również badanie histologiczne zmiany skórnej. KRYTERIA ROZPOZNANIA

• Rumień wędrujący (erythema migrans) - rozpoznanie opiera się wyłącznie na obrazie klinicznym i nie wy­ maga wykonania badań dodatkowych. Wywiad wska­ zujący na ukłucie przez kleszcza ułatwia rozpoznanie. • Borrelial lymphocytoma - o rozpoznaniu decyduje obraz kliniczny, obecność swoistych przeciwciał skie­ rowanych przeciwko B. burgdorferi w klasie IgM lub IgG w surowicy oraz badanie histologiczne zmiany skórnej . • Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans) - o rozpoznaniu

decyduje obraz kliniczny, obecność swoistych prze­ ciwciał skierowanych przeciwko B. burgdorferi w klasie IgG w surowicy oraz badanie histologiczne zmiany skórnej . CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Rumień wędrujący (erythema migrans) . • Odczyny po ukąszeniu owadów. • Trwałe wykwity polekowe (rumień trwały) Ziarniak obrączkowaty. Blaszka macierzysta w przebiegu łupieżu różo­ wego Giberta. Grzybica skóry gładkiej . Róża. • Borrelial lymphocytoma. Ukąszenie przez owada. Inne rozrosty rzekomochłoniakowe skóry z ko­ mórek B i T. Pierwotny chłoniak skóry. Sarkoidoza. Gruźlica toczniowa. Postać obrzękowa tocznia rumieniowatego.

Tabela 21 .2. Leczenie boreliozy

il I

1 26

Czas terapii [dni]

3 x 500 mg/d (dzieci: 30 mg/kg m.c./d)

p.o.

1 4-2 1

Doksycyklina

2 x 1 00 mg/d lub 1 x 200 mg/d

p.o.

1 4-21

Aksetyl cefuroksymu

2 x 500 mg/d (dzieci: 30 mg/kg m.c./d)

p.o.

1 4-21

Klarytromycyna (w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe)

2 x 500 mg/d (dzieci: 1 5 mg/kg m.c./d)

p.o.

1 4-21

Azytromycyna (w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe)

Dzień 1 .: 2 x 500 mg/d Dzień 2.-5.: 1 x 500 mg/d (dzieci: 1 O mg/kg m.c./d)

p.o.

5

Amoksycylina

3 x 500-1 OOO mg/d

p.o.

1 4-28

Doksycyklina

2 x 1 00 mg/d lub 1 x 200 mg/d

p.o.

1 4-28

Ceftriakson

1 x 2000 mg/d

i.V.

1 4-28

Cefotaksym

3 x 2000 mg/d

i.V.

1 4-28

Penicyl ina G

3-4 mln jed nostek co 4 godz.

i.V.

1 4-28

Lek

Dawkowanie

Rumień wędrujący (erythema migrans) i borrelial lymphocytoma

Amoksycylina

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans)

�u ,.,._ ..____

Droga podania

Postać kliniczna

• Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn

(acrodermatitis chronica atrophicans): • Zmiany twardzinopodobne. • Odmroziny. • Niedrożność tętnic obwodowych. • Niewydolność żylna kończyn dolnych z towarzy­ szącym wypryskiem z zastoju.

LECZENIE

Podstawą leczenia są antybiotyki ogólnie (tab. 2 1 .2). Leczenie neuroboreliozy, zapalenia stawów i zapalenia mięśnia sercowego związanych z infekcją Borrelia burg­ dorferi opiera się na stosowaniu ceftriaksonu, cefotak­ symu i penicyliny G w dawkach podobnych jak w prze­ wlekłym zanikowym zapaleniu skóry kmkzyn.

o: ·O � I.Il UJ

22. GRUŹLICA SKÓRY

z

tuberculosis cutis

�

■

> u. z > C0 UJ

o o: o :c: u

■ ■

■

Karolina Wodok-Wieczorek

■

Gruźlica j est zakaźną chorobą ziarniniakową wywoływ aną przez prątki Mycobacterium tu­ berculosis. Naj częstszą postacią j est gruźlica płuc, ale proces chorobowy może dotyczyć także innych narządów, w tym skóry. Obraz kliniczny gruźlicy skóry j est bardzo różnorodny. Zależy od drogi zakażenia i stanu układu immunologicznego pacjenta. Wyróżnia się gruźlicę właściwą skóry oraz tu­ berkulidy, które wynikają z nadwrażliwości na antygeny prątków gruźlicy. Tuberkulidy mogą współistnieć z gruźlicą w dowolnej lokalizacji lub występować bez towarzyszącej gruźlicy. W diagnostyce wykorzystuje się metody histo­ logiczne, mikrobiologiczne, genetyczne i immu­ nologiczne.

Terapia j est wielolekowa, długotrwała i składa się z fazy intensywnej oraz kontynuacyjnej.

ETIOPATOGENEZA

• Gruźlica j est zakaźną chorobą ziarniniakową wy­ woływaną przez prątki kwasooporne z grupy Myco­ bacterium tuberculosis (naj częściej M. tuberculosis, rzadziej np. M. bovis, M. africanum) . • Prątek gruźlicy dzięki grubej ścianie komórkowej bogatej w lipidy ma zdolność przeżycia wewnątrz makrofagów. • Najczęściej (około 90% przypadków) zakażenia mają charakter utajony, jednak ryzyko wystąpienia obja­ wów klinicznych choroby utrzymuje się przez całe życie. Rezerwuarem prątka jest osoba zakażona, a najważniejszym jego źródłem - chory prątkujący. • Najczęściej choroba obejmuje płuca, jej skórna loka­ lizacja j est bardzo rzadka i stanowi j edynie 1 -2%

Tabela 22. 1 . Podział g ruźlicy skóry

Gruźlica właściwa

Odpowiedź immunologiczna

Próba tuberkulinowa

Źródło infekcji

Postać gruźlicy

Brak wcześniejszego

Ujemna

Egzogenne

Gruźlica pierwotna skóry

Ujemna

Egzogenne

Owrzodzenie po szczepieniu BCG

Zazwyczaj ujemna

Endogenne

Wrzodziejąca gruźlica prosówkowa

kontaktu z prątkiem U pośledzona odporność

błon śluzowych i skóry Ujemna Zazwyczaj ujemna

Endogenne

Gruźlica prosówkowa skóry

Egzogenne

G ruźlica grzybiasta pełzakowata

/Endogenne Normergia

Tuberkulidy

H iperergia

Dodatnia

Egzogenne

Gruźlica brodawkująca skóry

Zazwyczaj dodatnia

Endogenne

Gruźlica toczniowa

Dodatnia

Endogenne

Skrofuloderma (gruźlica rozpływna)

Reakcja nadwrażl iwości

Tuberkulid grudkowo-zgorzelinowy

Dodatnia

na antygeny bakteryjne

Tuberkulid liszajowaty Tuberkulid guzowaty

128

(rumień stwardn iały)

po staci pozapłucnych. Zakażenie może nastąpić przez bezpośrednią inokulację, przez przetokę ze struktur leżących pod skórą, drogą krwiopochodną lub podczas reaktywacji procesu chorobowego. OBRAZ KLINICZNY

Zróżnicowany obraz kliniczny gruźlicy skóry pozosta­ je w związku z drogą nabycia zakażenia (gruźlica egzo­ genna i endogenna), stanem uldadu odpornościowego cho rego (postacie przebiegające z anergią, normer­ gią lub hiperergią), j ak również patogenezą (gruźlica

właściwa lub reakcje nadwrażliwości na antygeny prąt­ kowe) (tab. 22. 1, 22.2). BADANIA DODATKOWE

Diagnostyka gruźlicy skóry jest dużym wyzwaniem na­ wet w krajach wysokorozwiniętych. Identyfikacja prątków gruźlicy bywa niezmiernie trudna, zwłaszcza w postaciach przebiegających z hiperergią czy nawet normergią. W ta­ kich przypadkach pomocne są badania reakcji wrażliwości na alergeny prątkowe lub identyfikacja ich materiału gene­ tycznego. Badania dodatkowe przedstawiono w tabeli 22.3.

• >0:::

·O ::.::: Vl

o:: ei

Tabela 22.2. Cechy kliniczne poszczególnych postaci gruźlicy skóry i tuberkulidów Odmiany gruźlicy i tuberkulidów

Epidemiologia

Najczęstsza lokalizacja

Cechy charakterystyczne

Obraz kliniczny

Zakażenie zewnątrzpochodne

Wykwitem pierwotnym jest guzek ulegający owrzodzeniu

Gruźlica pierwotna skóry

Najczęściej dzieci

W miejscu wniknięcia prątków przez uszkodzony naskórek

Owrzodzenie poszczepienne (po szczepieniu BCG)

Najczęściej dzieci

Ramię, węzły chłonne pachowe, szyjne

Wrzodziejąca gruźlica prosówkowa błon śluzowych i skóry (tubercu/osis

Najczęściej starsi mężczyźni z czynną gruźlicą płuc lub przewodu pokarmowego. Często u osób HIV-dodatnich i chorujących na AIDS

Okolice jamy ustnej, język, podniebienie, okolice odbytu

Zakażenie wewnątrzpochodne

Liczne, bolesne czerwone guzki ulegające owrzodzeniu

Gruźlica prosówkowa skóry (tuberculosis

Dzieci, osoby z upośledzoną odpornością

Różne

Rozsiew krwiopochodny

Liczne krostki lub czerwonobrązowe grudki z tendencją do rozpadu i tworzenia owrzodzeń. N iekiedy ropnie (tuberculous gumma)

(tubercu/osis primoria cutis, tubercu/oid chancre)

mi/iaris ulcerosa mucosae et cutis, arofacia/ tubercu/osis)

Zapalny guzek w miejscu szczepienia, u legający owrzodzeniu; goi się z pozostawien iem blizny; miejscowa limfadenopatia

cutis miliaris disseminata)

(tubercu/osis fungosa serpiginosa) Gruźlica brodawkująca skóry (tubercu/osis

verrucosa)

Owrzodzenie szerzące się obwodowo z hiperplazją na obwodzie i tendencją do gojenia w części centralnej

Przedramiona, grzbiety rąk

Gruźlica grzybiasta pełzakowata

Pracownicy ochrony zdrowia (Mycobac-

terium tuberculosis);

Grzbiety i palce rąk

Diaskopia ujemna; zakażenie zewnątrzpochodne

H iperkeratotyczna zmiany z tendencją do powolnego szerzenia się

rzeźn icy, weterynarze

(M. bovis)

1 29

Tabela 22.2. cd.

> CC: ·O � V'I

w z u � w LI. z

Odmiany grużlicy i tuberkulidów

Epidemiologia

Najczęstsza lokalizacja

Cechy charakterystyczne

Obraz kliniczny Czerwonobrązowa blaszka

Gruźlica toczniowa

Osoby dorosłe;

Lokalizacja obwo-

Diaskopia dodatnia

(tuberculosis /upasa, lupus vulgaris)

częściej u męźczyzn

dowa; nos, policzki,

(widoczne są g uzki wielkości

l u b g uzek z tendencją

płatek ucha,

1 -2 mm, koloru czerwono-

do powolnego szerzenia

pośladki,

brązowego); najczęstsza

obwodowego. Zmiany mają

powierzchnie

postać gruźlicy skóry

tendencję do bliznowacenia, rozpadu i przerostu.

wyprostne kończyn

W obrębie wytworzonej

> ca

bl izny mogą pojawiać się

o CC: o J: u

kolejne guzki toczniowe (blizna n ieostateczna). Ziarniniaki niszczą skórę, tka n kę podskórną, chrząstkę. Po latach moźe dojść do rozwoju raka kolczystokomórkowego

(carcinoma in lupo). Postacie: h ipertroficzna, wrzodziejąca, atroficzna. Gruźlica rozplywna

Dzieci, osoby

Skóra pokrywająca

Najczęściej szerzenie się

(tuberculosis col/iquativa, scrofu/oderma)

w podeszłym wieku

węzły chłonne

infekcji poprzez ciągłość

podskórnych, przetoki, g uzy,

zlokalizowane

z węzłów chłonnych

głębokie blizny

na szyi

szyjnych, pachowych, kości

Tuberkulid

Najczęściej u dzieci,

Boczne

Spiczaste, zrogowaciałe

liszajowaty (/ichen

niekiedy po szcze-

powierzch nie

g ru d ki z tendencją

pieniu BCG, próbie

tułowia

do grupowania się;

scrofu/osum)

Martwica rozpływna struktur

ustępują samoistnie

tuberkulinowej l u b w trakcie leczenia g ruźlicy Tuberkulid

Najczęściej młode

Powierzchnie

Reakcja ziarniniakowa;

grudkowo-

kobiety

wyprostne kończyn,

czerwonobrązowe grudki

-zgorzel inowy

dolne części

u legające martwicy w części

(tuberculid cutis papu/o-necrotica)

tułowia, pośladki

central nej; pozostawiają odbarwione blizny; hepatosplenomegalia

Tuberkulid

Typowo u kobiet

Kończyny dolne,

Objawy najczęściej występują

Odczyn zapalny naczyń

g uzowaty (rumień

powierzchnia

w zimnych porach roku

skóry właściwej i tkanki

stwardn iały)

zgięciowa podudzi

(erythema induratum)

tłuszczowej; symetryczne, twarde guzki o śr. 1 -2 cm, ostro odgraniczone, przekształcają się w ogniska

l""--I

1 30

rumieniowa-naciekowe; niebolesne; mogą ustępować samoistnie w miesiącach letnich l u b u legać owrzodzeniu i goić się z pozostawieniem b l izny

Ta bela 22.3. Badania dodatkowe w diagnostyce gruźlicy skóry Badanie

Pró ba tuberkulinowa Mantoux

Metoda

Śródskórne wstrzykn ięcie antygenów prątków gruźlicy; odczyt po 48 i 72 godz. - pomiar średnicy nacieku zapalnego: 0-4 mm - wynik ujemny; 5-9 mm - wynik dodatni przy zaburzeniach odporności (w tym zakażeniu HIV), przy nieprawidłowym RTG klatki piersiowej oraz u osób z otoczenia chorego prątkującego; > 1 5 mm - wynik dodatni u osób bez czynników ryzyka

. .

Zalety Niska cena Dostępność

.

Ograniczenia Niska specyficzność badania; po szczepieniu BCG nawet do 1 5 lat istnieje prawdopodobieństwo fałszywie dodatniego wyniku N iska czułość badania przy zaburzeniach odporności Częste reakcje krzyżowe z innymi prątkami

Diaskintest

Śródskórna iniekcja rekombinowanych alergenów Mycobacterium tubercu/osis; odczyt po 48-72 godz. każda wielkość nacieku zapalnego to wyn ik dodatni

Prosta i tania metoda Duża specyficzność i czułość (porównywalna z testem QuantiFERON-TB Gold) Brak reakcji krzyżowych z innymi prątkami

QuantiFERON-TB Gold l n Tu be

Wykrywanie IFN-y produ kowanego przez limfocyty T w odpowiedzi na swoiste antygeny M. tuberculosis, niewystępujące u szczepów BCG

Pośred nia metoda diagnostyki latentnego zakażenia prątkami gruźlicy l u b a ktywnej choroby Duża czułość i specyficzność Brak fałszywie dodatnich wyników po szczepieniu BCG

Bezpośrednia identyfikacja prątków

Identyfikacja prątków w wymazach l u b bioptatach ze zmian skórnych

Szybkie potwierdzenie rozpoznania

N iska czułość Brak możliwości oznaczenia antybiogra m u

Hodowla

Hodowla na podłożu Lówensteina-Jensena

Możliwa identyfi kacja szczepu i wykonanie testu lekowrażliwości

Badanie histologiczne

Ziarniniaki zbudowane z komórek nabłonkowych, komórek olbrzymich Langhansa i limfocytów

-

Długi czas oczekiwania na wynik (6- 1 O tyg.) Niska czułość w porównaniu z metodami genetycznymi

Metoda PCR

Amplifikacja DNA metodą reakcji łańcuchowej polimerazy

Szybki i czuły sposób wykrywania DNA M. tuberculosis

(interferon gamma release assays, IGRAs)

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Według WHO właściwa definicja gruźlicy pozapłucnej (w tym gruźlicy skóry) odnosi się do przypadków, w któ­ rych przynajmniej w jednej z próbek materiału pobranego

>­

o: •O ::.:: 0:::

•O � Vl w

LECZENIE

z

u � w LL.

z >­ CC

o o::: o :I'. u

Rycina 22. 1 . Gruźlica toczniowa.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Z powodu bardzo różnej morfologii zmian spektrum diagnostyki różnicowej jest również bardzo szerokie. Chorobę różnicuje się najczęściej m.in. z sarkoidozą, DLE, BCC, leiszmaniozą skórną, trądem, zakażeniami mikobakteriami atypowymi, promienicą, kiłą, infekcja­ mi grzybiczymi (chromoblastomykoza, sporotrychoza), i innymi chorobami ziarniniakowymi, z hidradeni­ tis suppurativa, a nawet brodawkami wirusowymi.

li�---•

t

132

• Każda z postaci gruźlicy skóry wymaga pełnego leczenia przeciwgruźliczego, jakie stosuje się w przy­ padkach nowych zachorowań na gruźlicę płuc. • Schemat leczenia przeciwgruźliczego: • intensywna faza leczenia: hydrazyd kwasu izoni­ kotynowego (izoniazyd) + ryfampicyna + pyra­ zynamid + etambutol (2 miesiące); • kontynuacyjna faza leczenia: izoniazyd + ryfam­ picyna (4 miesiące). • Jedynym wyjątkiem jest rumie11 stwardniały, który może wymagać zastosowania dłuższej terapii oraz dodatkowych leków. • Rekomendacje WHO dotyczące leczenia gruźlicy są na bieżąco aktualizowane. W związku ze wzrostem migracji ludności, liczby zakażeń wirusem HIV oraz narastaniem lekoopor­ ności wśród prątków M. tuberculosis gruźlica stała się w ostatnich dekadach poważnym problemem zdrowia publicznego.

2 3. CHOROBY WIRUSOWE SKÓRY

■

■ ■

Adriana Rakowska

111111 >­ a:

s:o

·O �

Zakażenia wirusem opryszczki (herpes sim­ plex virus 1, 2 - HSV- 1 , HSV-2) występują po­ wszechnie. Typowo występują pęcherzyki zloka­ lizowane na rumieniowym podłożu - w infekcji HSV- 1 typowo w obrębie czerwieni wargowej oraz na pograniczu czerwieni wargowej i skó­ ry gładkiej, w infekcji HSV-2 w okolicy narzą­ dów płciowych, pośladków i okolicy około­ odbytniczej. Półpasiec jest wywołany reaktywacją zakażenia wirusem varicella-zoster. Występuje u osób, które przechorowały ospę wietrzną. Klinicznie to zmiany pęcherzykowe na rumieniowym podłożu o jednostronnym układzie, którym towarzyszą objawy bólowe. Brodawki zwykłe, podeszew i płaskie są grudkami wywołanymi różnymi typami wirusów HPV.

23.1 . OPRYSZCZKA ZWYKŁA

• •

• •

charakteryzują się nasilonymi, burzliwymi objawami ogólnymi. HSV- 1 i HSV-2 nie są eliminowane z organizmu i w postaci utajonej pozostają w zwojach nerwowych. O koło V3 osób zakażonych HSV- 1 ma nawroty opryszczki. Do czynników wyzwalających nawroty należą: stres, promieniowanie ultrafioletowe, gorącz­ ka w przebiegu innych chorób infekcyjnych, urazy, immunosupresja, menstruacja. Droga przenoszenia to kontakt bezpośredni. W przypadku HSV-2 są to kontakty seksualne. Czas wylęgania to 2-14 dni (6-8 dni).

1.11

1.11

=> a:

§: >­ ca

o a: o J: u

OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitem pierwotnym jest pęcherzyk. Pęcherzyki (2-5 mm) mają tendencję do grupowania się (układ opryszczkowaty) i lokalizują się na podłożu rumienio­ wym; początkowo wypełnione są treścią surowiczą, a potem ropną, następnie pękają i tworzą się strupki ustępujące bez bliznowacenia w czasie kilku dni.

herpes simplex EPIDEMIOLOGIA

Pierwotna infekcja HSV-1 występuje typowo w dzieci11stwie, a HSV-2 - po rozpoczęciu aktywności seksualnej. ETIOPATOGENEZA

• Czynnikiem etiologicznym jest wirus herpes simplex. Istnieją dwa typy wirusa: • typ I (HSV- 1 , human herpesvirus 1 - HHV-1) to najczęstszy czynnik etiologiczny opryszczki zlo­ kalizowanej na czerwieni wargowej, błonie ślu­ zowej jamy ustnej, skórze gładkiej, rzadziej wy­ wołuje infekcję w okolicy narządów płciowych; • typ II (HSV-2, HHV-2) typowo powoduje zmiany na błonie śluzowej narządów płciowych (również na skórze pośladków i okolicy odbytu) . • Obydwa typy wirusa mogą powodować zmiany skórne w dowolnej lokalizacji. • W większości przypadków pierwotne infekcje prze­ biegają bezobjawowo. Pierwotne infekcje objawowe

Rycina 23. 1 . Opryszczka nawrotowa.

• Typową lokalizacją zakażenia nawrotowego wiru­ sem HSV-1 jest czerwień wargowa i pogranicze czer­ wieni wargowej oraz otaczającej skóry, w przypad­ ku HSV-2 są to okolice narządów płciowych (wargi sromowe mniejsze i większe, przedsionek pochwy, szyjka macicy, napletek, prącie), okolica około­ odbytnicza, pośladki, uda.

1 33

> ex: ·O :::ie:: I.Il

w z u :::ie:: w u. z > a:i

o ex: o J: u

• Często obecne są objawy prodromalne pod postacią pieczenia lub świądu w miejscu późniejszych zmian skórnych. • Zmiany utrzymuj ą się kilka lub kilkanaście dni i mają tendencję do nawrotów, zazwyczaj w tej sa­ mej lokalizacji. Objawy subiektywne to niewielka bolesność, pieczenie. • W przypadku opryszczkowego zapalenia jamy ustnej dominującym objawem są nadżerki. • Pierwotne zakażenie może dotyczyć noworodków, u których nie doszło do biernego przeniesienia prze­ ciwciał z matki na płód, jego przebieg może być cięż­ ki (sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wyprysk opryszczkowaty). • Zakażenie HSV u osób z immunosupresją może mieć ciężki przebieg. • Powikłaniem infekcji może być opryszczkowe zapa­ lenie rogówki, mogące powodować jej uszkodzenie. • Nawrotowe zakażenie wirusem opryszczki może być czynnikiem etiologicznym nawrotowego rumienia wielopostaciowego. • U pacjentów z nieprawidłową barierą naskórkową (typowo atopowym zapaleniem skóry) infekcja wi­ rusem herpes simplex może spowodować wyprysk opryszczkowy (eczema herpeticum Kaposi, eruptio varicelliformis Kaposi) , w którym zmiany pęcherzy­ kowe są rozsiane na dużej powierzchni skóry.

BADANIA DODATKOWE

Badania dodatkowe nie są wykonywane rutynowo. Istnieje możliwość wykrywania wirusa metodą PCR, w mikroskopii elektronowej, metodą hodowli oraz wy­ konywania badań serologicznych metodą ELISA lub Western błot. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 23.1 . Diagnostyka różnicowa opryszczki zwykłej Półpasiec Liszajec pęcherzowy Postać śluzówkowa pęcherzycy zwykłej Zespól Stevensa-Johnsona Afty Nadżerkowe zapalenie żołędzi (ba/anitis erosiva)

LECZENIE

• Ogólne - acyklowir; rekomendowane dawkowa­ nie to 5 x 200 mg/ d doustnie przez 5-10 dni ( dłuż­ sze dawkowanie w przypadku opryszczki narządów płciowych); w przypadku wyprysku opryszczkowego leczenie dożylne. • Inne stosowane ogólnie preparaty przeciwwirusowe: • walacyklowir ( 1 g 2 x/d doustnie); • famcyklowir (250 mg 3 x/d doustnie) . • Leczenie profilaktyczne w przypadku częstych na wrotów: • acyklowir 400 mg 2 x/d doustnie (6- 1 2 miesięcy); • walacyklowir 500 mg 1 x/d doustnie; • famcyklowir 250 mg 2 x/ d doustnie. • Miejscowe - preparaty przeciwwirusowe i przeciw­ bakteryjne.

23.2. PÓŁPASIEC herpes zoster EPIDEMIOLOGIA 1 34

Rycina 23.2. Opryszczka zwykła powikłana zakażeniem bakte­ ryjnym u pacjentki z ostrą białaczką szpikową.

Zapadalność wynosi około 2,5-6/1 000/rok, wzrasta z wiekiem, szczególnie po 50. roku życia.

Rycina 23.3. Półpasiec na skórze tułowia z typowym niesy­ metrycznym u kładem. Wczesna, r u m i e n iowa faza rozwoj u , z tworzącymi s i ę pęcherzykami. ETIOPATOGENEZA

• Czynnikiem etiologicznym jest wirus ospy wietrznej i półpaśca ( varicella-zoster virus - VZV, human herpes­ virus 3 - HHV-3). • Choroba występuje u osób, które chorowały w prze­ szłości na ospę wietrzną. Ze względu na powino­ wactwo do układu nerwowego, po przebytej ospie wietrznej wirus w postaci latentnej bytuje w zwojach nerwowych, a półpasiec jest manifestacją reaktywa­ cji wirusa w zwojach międzykręgowych lub zwojach czuciowych nerwów czaszkowych. • Czynniki sprzyjaj ące rozwojowi półpaśca to po­ deszły wiek, leczenie immunosupresyjne, choroby nowotworowe, wrodzone niedobory odporności, infekcja HIV lub AIDS, stres.

• Zmiany zazwyczaj dotyczą obszaru odpowiadającego unerwieniu tylko j ednego lub kilku nerwów, ponie­ waż istnieje odporność powstała w wyniku przebytej ospy wietrznej. • Zmiany skórne są poprzedzone objawami prodro­ malnymi. Typowo, pierwszym objawem choroby jest bóflub pieczenie w okolicy, w której będą obecne zmiany skórne. Objawy subiektywne mogą wystą­ pić kilka dni (najczęściej 2-3) przed wystąpieniem zmian skórnych. Nerwoból utrzymuje się w cza­ sie trwania choroby, niekiedy również (szczególnie u starszych osób) kilka - kilkadziesiąt miesięcy po ustąpieniu zmian. • Wystąpieniu zmian skórnych towarzyszą takie obja­ wy, jak uczucie ogólnego osłabienia, niekiedy wzrost temperatury ciała. • Szczególne postacie kliniczne: • półpasiec rozsiany (zoster disseminatus; najczęś­ ciej definiowany jako obecność 10-12 pęcherzy­ ków poza zajętym pierwotnie dermatomem) lub uogólniony (zoster generalisatus); • półpasiec nawrotowy - u pacjentów z zaburze­ niami odporności (w tym z zakażeniem HIV i chorobami nowotworowymi); • półpasiec oczny - zajęcie I gałęzi nerwu V - zmia­ ny w obrębie powiek i czoła, niekiedy krwotoczne (powikłania - patrz niżej); • półpasiec zgorzelinowy - ciężki przebieg, zmiany z rozpadem i owrzodzeniami; • półpasiec krwotoczny - ciężki przebieg, wystę­ pują krwotoczne pęcherzyki.

>­ o:: ,o � 1/'1

w

� o 1/'1 :::, o::

;:>­

CC

o o:: o :I: u

M N

OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitami pierwotnymi są kilkumilimetrowe pę­ cherzyki zlokalizowane na podłożu rumieniowym, charakteryzujące się tendencją do grupowania. Po­ czątkowo surowicze, pęcherzyki ulegają wtórnemu zakażeniu i zawierają treść ropną, niekiedy są krwo­ toczne. Pęcherzyki pękają z wytworzeniem nadżerek, strupków. Zmiany trwają 10-14 dni i mogą ustępo­ wać z bliznowaceniem. • Najczęstsze umiejscowienie: tułów (zazwyczaj klatka piersiowa wzdłuż przebiegu nerwów międzyżebro­ wych) i twarz (zwłaszcza obszar unerwiony przez pierwszą gałąź nerwu trójdzielnego) . Zmiany są j ednostronne, nie przekraczają linii pośrodkowej.

Rycina 23.4. Typowe zmiany pęcherzykowe w półpaścu.

1 35

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM > er:: •O :::.::: Vl w

Tabela 23.2. Diagnostyka różnicowa półpaśca Opryszczka zwykła Róża pęcherzowa

z

Neuralgia różnego pochodzen ia

u :::.::: w u..

LECZENIE

z

> ca o er::

o :::c u Rycina 23.5. Półpasiec. Zajęcie skóry u nerwionej przez trze­ c i ą g ałąź nerwu trójdzielnego po stro n i e lewej - obecne są pęcherzyki, n adżerki i stru py zlokalizowa ne na rumieniowym podłożu. Zmiany skórne w przebiegu półpaśca łatwo ulegają wtórnemu zakażeniu bakteryjnemu.

• Powikłania półpaśca: • zajęcie I gałęzi nerwu V - zmiany oczne: zapalenie i nadżerki spojówek, zapalenie rogówki, tęczów­ ki, ciałka rzęskowego i nerwu ocznego, porażenie mięśni okoruchowych; • zaj ęcie nerwu VIII - niedosłuch, zaburzenia równowagi; • zespół Ramsaya-Hunta - zaj ęcie nerwu przed­ sionkowo-ślimakowego i twarzowego: ból, szum w uszach, zawroty głowy, utrata słuchu; w przy­ padku zajęcia dodatkowo nerwu twarzowego objawy porażenia nerwu twarzowego; • przewlekła neuralgia; • meningoencephalitis. BADANIA DODATKOWE

• Badanie okulistyczne w przypadku lokalizacji w oko­ licy oczodołu. • Poszukiwanie czynników predysponujących. • W przypadku odmiany rozsianej lub uogólnionej diagnostyka zaburzeń odporności. Wykrywanie wirusa w hodowli, metodą PCR, roz­ maz Tzancka oraz badania serologiczne nie są wykony­ wane rutynowo. KRYTERIA ROZPOZNANIA 136

Obraz kliniczny.

• Istotne jest wczesne wdrożenie leczenia (szczególnie do 72 godzin od pierwszych pęcherzyków). • Acyklowir 800 mg 5 x/d doustnie, w cięższych przy­ padkach dożylnie 1 0 mg/kg m.c. co 8 godzin. • W przypadku neuralgii - w początkowym etapie choroby skojarzenie leczenia przeciwwirusowego z ogólną glikokortykosteroidoterapią, gabapentyną, amitryptyliną. • Zewnętrznie - preparaty odkażające, antybiotyki. Dostępna jest żywa szczepionka dla osób > 50. roku życia. Jest stosowana w celu zapobiegania wystąpie­ niu półpaśca i długotrwałego nerwobólu spowodo­ wanego półpaścem. Rekombinowana szczepionka podjednostkowa z adjuwantem ASO l B jest stoso­ wana u osób, u których przeciwwskazane są żywe szczepionki ( osoby w wieku podeszłym, leczone immunosupresyj nie, immunoniekompetentne).

23.3. OSPA WIETRZNA varicella ETIOPATOGENEZA

• Choroba wieku dziecięcego (zwykle dotyczy dzieci między 2. a 6. rokiem życia), charakteryzująca się dużą zakaźnością i trwałą odpornością. • Czynnik wywołujący: varicella zoster virus (VZV, HHV-3 ) . Okres wylęgania trwa około 1 1 -20 dni.

OBRAZ KLINICZNY

• Początkowo są to rozsiane wykwity grudkowo-rumie­ niowe, następnie pojawiają się zmiany pęcherzykowe z charakterystycznym zagłębieniem w części środkowej. • Po kilku dniach w obrazie klinicznym dominują strupy. • Choroba trwa 2-4 tygodnie.

• Najc zęstsze umiejscowienie: twarz, owłosiona skóra głowy, tułów, kończyny (podeszwy i dłonie są zwykle wolne od zmian). U dorosłych przebieg choroby może być ciężki. • Zmiany skórne mogą ustąpić z pozostawieniem wysztancowanych drobnych blizn.

2 3 .4. MIĘCZAK ZAKAŹNY molluscum contagiosum EPIDEMIOLOGIA

Typ owo występuje u dzieci między 2. i 5. rokiem życia. Atopowe zapalenie skóry, immunosupresja (również pa­ cjenci z HIV/AIDS) zwiększają ryzyko rozwoju choroby. ETIOPATOGENEZA

• Czynnik etiologiczny - molluscum contagiosum virus (MCV) z rodziny Poxviridae. • Okres wylęgania wynosi zwykle 2-6 tygodni. Nie­ leczone zmiany utrzymują się do kilku - kilkunastu miesięcy. • Przenosi się przez kontakt bezpośredni i pośredni (ręczniki, bielizna itp . ) , u osób dorosłych często przez kontakty seksualne lub sporty kontaktowe. • Występuje wysokie ryzyko autoinokulacji.

1111111 >­ ex:

·O

::i.i::: Vl

w �

o Vl ::::, ex: �

>­ co

o ex:

o :c u

M N

Rycina 23.6. Ospa wietrzna.

OBRAZ KLINICZNY KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 23.3. Diagnostyka różnicowa ospy wietrznej Rozsiany półpasiec Wyprysk opryszczkowy Zakażenie enterowirusowe Riketsjoza Liszajec pęcherzowy

LECZENIE

• Miejscowe - preparaty antybiotykowe, odkażające, osuszające. • Ogólne - najczęściej nie ma konieczności stosowa­ nia leków przeciwwirusowych (z wyboru acyklowir) . • Nie należy stosować niesteroidowych leków przeciw­ zapalnych (zwiększone ryzyko nadkażei't paciorkow­ cowych z grupy A - i gronkowcowych poprzez ha­ mowanie migracji granulocytów obojętnochłonnych) . Dostępne jest szczepienie przeciw ospie wietrznej .

• Wykwitem pierwotnym jest twarda, półprzezroczy­ sta grudka barwy masy perłowej, różowa lub koloru skóry; charakteryzuje się pępkowatym zagłębieniem w części środkowej. Zwykle ma średnicę kilku mili­ metrów. Niekiedy zmiany są otoczone zapalnym rąb­ kiem. Pod wpływem ucisku ze zmiany wydobywa się charakterystyczna kaszowata treść. • Zmiany są pojedyncze, rozsiane lub skupione. Często obecny jest objaw Kobnera. Zmianom może towa­ rzyszyć świąd. Najczęstsze umiejscowienie u dzieci to okolice odsłonięte, z wyjątkiem dłoni i podeszew. U dorosłych najczęstsza lokalizacja to dolna część tułowia, w szczególności pachwiny i okolica narzą­ dów płciowych. • Objawem ustępowania zmian jest obrzęk i stan zapalny.

Rycina 23.7. Mięczak zakaźny. Pojedyncza zmiana z typowym pępkowatym zagłębieniem.

137

BADANIA DODATKOWE

>­ � ,o Vl

w

z

u ::.::: w u.. z >­ co o � o :::c u

• Obraz histopatologiczny: rozrost warstwy kolczystej wnikający w podścielisko, jama wypełniona dużymi, różnokolorowymi zakażonymi komórkami naskórka ciałkami mięczakowymi. • Dermoskopia - w części centralnej, odpowiadającej pępkowatemu zagłębieniu, obecna jest homogen­ na, okrągła struktura barwy białawej lub żółtawej ; w części obwodowej liczne cienkie, linijne naczynia (,,korona naczyniowa"). • Mikroskopia konfokalna: olaągłe, dobrze odgraniczo­ ne struktury, z centralnym obszarem wypełnionym jasną refrakcyjną substancją.

LECZENIE

• Zabiegowe - łyżeczkowanie (leczenie z wyboru) , elektrokoagulacja, kriochirurgia, laseroterapia. • Miejscowe - imikwimod, 5% wodorotlenek potasu, tretynoina; rzadziej podofilotoksyna, kantarydyna, kwas trójchlorooctowy, kwas mlekowy, kwas salicy­ lowy, cydofowir (lek przeciwwirusowy, u osób immu­ noniekompetentnych), doogniskowo 5-fluorouracyl. • Interferon alfa doogniskowo - w zmianach wyjątkowo opornych na leczenie.

23.5. CHOROBA RĄK, STÓP I JAMY USTNEJ hand-foot-and-mouth disease (HFMD) EPIDEMIOLOGIA

Najczęściej chorują dzieci poniżej 10. roku życia. Cho­ roba występuje typowo latem i wczesną jesienią. ETIOPATOGENEZA

• Czynnik etiologiczny: wirus Coxsackie (typ A i B) z rodziny enterowirusów. • Zakażenie szerzy się przez kontakt bezpośredni i ślinę, rzadziej drogą kropelkową.

OBJAWY KLINICZNE

Obraz kliniczny lub niekiedy badania dodatkowe.

• Choroba rozpoczyna się od zmian w obrębie błony ślu­ zowej jamy ustnej i gardła - pęcherzyków i nadżerek. • Następnie pęcherzyki lokalizują się na powierzchni dłoniowej i podeszwowej oraz bocznych powierzch­ niach rąk i stóp, niekiedy również na skórze poślad­ ków i w okolicach narządów płciowych. • Zmianom towarzyszy gorączka, dolegliwości bólowe i złe samopoczucie. • Przebieg choroby jest samoograniczający się, objawy zwykle ustępują w czasie 7-10 dni.

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rycina 2 3 .8. O braz dermoskopowy m i ęcza ka zakaźnego w części central n ej, odpowiadającej pępkowatem u zagłębie­ niu, obecna jest homogenna, okrągła struktura barwy żółtawej; w części obwodowej l iczne cienkie, l i n ij n e naczynia (,,korona naczyniowa") .

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Objawy kliniczne.

Tabela 23.4. Diagnostyka różnicowa mięczaka zakażnego Rak podstawnokomórkowy

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Inne infekcje enterowirusowe, rumień wielopostaciowy.

Przerost gruczołów łojowych Rogowiak kolczystokomórkowy

138

Prosaki

LECZENIE

• Miejscowo: preparaty odkażające. • Ogólnie: paracetamol, ibuprofen.

23 .6. ZAKAŻENIA WIRUSEM B RODAWCZAKA LUDZKIEGO ETIOPATOGENEZA

• Wirusy brodawczaka są swoiste gatunkowo, przeno­ szą się przez bezpośredni kontakt ze skórą lub rza­ dziej przez przybory do pielęgnacji, takie jak pilniki, nożyczki do obcinania paznokci itp. • Często obserwuje się autoinokulację i objaw Kobnera. • Czas inkubacji wynosi od kilku tygodni do nawet kilku lat. • Utajone zakażenie jest przyczyną niepowodzeń tera­ peutycznych, ale ponad 50% brodawek skórnych ma tendencję do samoistnej remisji w czasie 2 lat ( dzięki miejscowej odpowiedzi komórkowej) . • Istnieją różne odmiany brodawek: brodawki zwykłe, brodawki podeszwowe, brodawki płaskie. Kłykciny kończyste zostały omówione w rozdziale 37. 1 .

23.6.1 . BRODAWKI ZWYKŁE verrucae vulgares ETIOPATOGENEZA

Brodawki zwykłe najczęściej wywoływane są przez wi­ rus brodawczaka ludzkiego typu 2 (HPV-2) (niekiedy HPV- 1 , -4, -7). OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitem są hiperkeratotyczne grudki. Początkowo małe, o gładkiej powierzchni, później stają się większe i hiperkeratotyczne. • Najczęstszym miejscem występowania są ręce (pal­ ce i grzbiety rąk, okolica okołopaznokciowa, dłonie), ale mogą wystąpić w każdej lokalizacji. Brodawki okołopaznokciowe mogą powodować dolegliwości bólowe. • Charakterystyczną cechą kliniczną są czarne punkty uwidaczniające się pod hiperkeratotyczną warstwą. Są wynikiem powstawania mikrozatorów w kapilarach. • Mogą ustępować samoistnie.

BADANIA DODATKOWE

• Dermoskopia: bezstrukturalny homogenny wzorzec z centralnym krwawieniem, obecność naczyń typu kro­ pek lub szpilki do włosów, otoczonych białą otoczką.

• Obraz histopatologiczny: akantoza (przerost war­ stwy kolczystej naskórka), papillomatoza (wydłuże­ nie brodawek skórnych), zwyrodnienie wodniczko­ we (balonowate), koilocyty (komórki zewnętrznych warstw naskórka z zasadochłonnymi wtrętami) oraz parakeratoza ( obecność jąder komórkowych w war­ stwie rogowej naskórka). • Identyfikacja wirusa jest możliwa w mikroskopie elek­ tronowym; badanie nie jest wykonywane rutynowo w praktyce klinicznej. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny, niekiedy konieczne jest badanie histo­ logiczne.

> a: ,o Vl w

3: o Vl :::> a: �

>­ a::i

o a: o ::c u

M N

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 23.5. Diagnostyka różnicowa brodawek zwykłych

Rogowiak kolczystokomórkowy Rak kolczystokomórkowy

Brodawka łojotokowa

Liszaj płaski, postać hipertroficzna

LECZENIE

• Leczenie zabiegowe: kriochirurgia, łyżeczkowanie, elek­ trokoagulacja i laseroterapia CO2 (konieczne jest używa­ nie systemu ewakuacji dymu), terapia fotodynamiczna. • Leczenie zewnętrzne: kwas salicylowy, kwas mlekowy, 5-fluorouracyl, kwas trójchlorooctowy, imikwimod, bleomycyna, kantarydyna, cydofowir. • Doogniskowo: bleomycyna, 5-fluorouracyl, antygen Candida albicans, cydofowir.

23.6.2. BRODAWKI PODESZWOWE verrucae plantares ETIOPATOGENEZA

• Najczęściej czynnikami etiologicznymi są HPV- 1 i HPV-2. • Zakażeniu sprzyja korzystanie z basenów, publicz­ nych pryszniców, sal gimnastycznych. Mokre, wil­ gotne powierzchnie na skutek maceracji naskórka ułatwiają szerzenie się zakażenia.

1 39

• Brodawki mozaikowe (najczęściej wywołane przez HPV-2) są bardziej powierzchowne, niebolesne, ale trudne do leczenia z powodu dużej liczby, skłonności do zlewania się oraz większej tendencji do nawrotów niż brodawki wywoływane przez HPV- 1 .

>­

CC:

·O ::.::: V'I w

z u ::.:::

BADANIA DODATKOWE

w

• Badanie histologiczne. • Dermoskopia.

o CC: o :c u

KRYTERIA ROZPOZNANIA Obraz kliniczny, a w przypadkach wątpliwych - dermo­ skopia i badanie histologiczne.

LI.

z >­ ca

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Należą do nich nagniotek i rak brodawkujący (carcinoma cunniculatum) . LECZENIE Jak brodawek zwykłych, j ednak zmiany są bardziej oporne na leczenie. Rycina 23.9. B rodawki podeszwowe (myrmecia). Pojedyncze, głębokie, bolesne brodawki występujące w miejscach narażo­ nych na ucisk.

OBRAZ KLINICZNY

• Zmiany występują na podeszwach i bocznych po­ wierzchniach palców. Są zazwyczaj głęboko zlokalizo­ wanymi, endofitycznymi grudkami (myrmecia - wy­ woływane przez HPV-1). W miejscach narażonych na ucisk mogą być bolesne i głębokie, w innych lokaliza­ cjach mogą przybierać postać egzofityczną.

23.6.3. BRODAWKI PŁASKIE verrucae planae ETIOPATOGENEZA Czynnik etiologiczny to HPV-3 , HPV-10 (rzadziej -28, -29). OBRAZ KLINICZNY

• Liczne drobne grudki o płaskiej powierzchni w ko­ lorze otaczającej skóry, różowe lub przebarwione. • Najczęściej zlokalizowane na grzbietach rąk i na twarzy. • Występuj ą typowo u dzieci i młodzieży. • Zmiany niekiedy ułożone są linij nie (objaw Kobnera). • Brodawki płaskie maj ą tendencję do samoistne­ go ustępowania, co może być poprzedzone stanem zapalnym.

BADANIA DODATKOWE

�,...,.._____ 1 40

Rycina 23.1 O. Brodawki mozaikowe stóp.

• Badanie histologiczne może być przydatne w przy­ padku zmian o nietypowym obrazie klinicznym. • Dermoskopia: homogenny wzorzec barwy jasno­ brązowej oraz żółtawej, z obecnością naczyi'1 typu kropek.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny, dermoskopia, w wątpliwych przypad­ kach badanie histologiczne. C HO ROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tab ela 23.6. Diagnostyka różnicowa brodawek płaskich Twa rz: epidermodysp/asia verruciformis, przerost gruczołów łojowych, brodawki łojotokowe Koń czyny: l iszaj plaski, liszaj lśniący (lichen nitidus)

LECZ ENIE

Leczenie zewnętrznie: tretynoina, kwas salicylowy, 5-fluorouracyl, imikwimod.

23.7. EPIDERMODYSPLASIA VERRUC/FORMIS • Jest to rzadko występująca genodermatoza, najczęś­ ciej dziedziczona autosomalnie recesywnie, w której występuje podatność na zakażenia ludzkim wirusem brodawczaka. W 75% przypadków występuje mutacja w genach EVERl i EVER2. • Często izolowanymi typami HPV są: 3, 5, 8 (inne to 9, 1 2, 1 4, 1 5, 1 7, 1 9-25, 36-38, 46, 47, 49, 50). • Pierwsze zmiany pojawiają się w okresie dzieciństwa. • Na skórze obecne są wykwity przypominające bro­ dawki płaskie, różowe lub odbarwione (przypomi­ nające łupież pstry) złuszczające się plamy. • Transformacja nowotworowa zmian dotyczy 30-70% pacjentów (najczęściej raki kolczystokomórkowe). Dochodzi do niej zazwyczaj po 1 0-30 latach od pierwszych objawów.

>­ CC:

,o

V,

w �

o V,

::, CC: �

>­ ca

o CC: o J:

u

M N

1 41

>­ ci::

·O � I.Il w

z

u � w

24. I N F EKCJ E DERMATOF ITOWE ■ Dermatofitozy są powszechnie występuj ącymi ■

LI..

z >0:l

o ci:: o

::c u

■ ■ ■

zakażeniami skóry, paznokci i włosów. Wyróżnia się grzybicę skóry gładkiej, stóp, rąk, p achwin, paznokci, owłosionej skóry głowy i brody. Diagnostyka: bezpośrednie badanie mikologicz­ ne i hodowla mikologiczna, badanie w świetle lampy Wooda. Leczenie: leki przeciwgrzybicze miejscowe i ogólne. Stosowanie glikokortykosteroidów miejscowo powoduj e nasilenie zmian i zmienia obraz kli­ niczny choroby.

Dermatofitozy są powszechnie występuj ącymi zakaże­ niami skóry i jej przydatków wywołanymi przez der­ matofity. Najczęściej dotyczą osób dorosłych. Ich roz­ poznanie może niekiedy być utrudnione, szcżególnie gdy pacjenci zgłaszają się do dermatologa po wcześ­ niejszym stosowaniu leków, które zmieniają charakte­ rystyczny obraz choroby (na przykład glikokortykoste­ roidów) . Należy pamiętać, aby przed zastosowaniem leczenia przeciwgrzybiczego przeprowadzić prawidło­ wą diagnostykę, na którą składa się wywiad, bezpośred­ nie badanie mikologiczne oraz hodowla mikologiczna. ETIOPATOGENEZA

• Dermatofity, podobnie jak grzyby drożdżopodob­ ne i pleśniowe, mogą wywoływać infekcje skóry, paznokci i włosów. • Żródłami zakażenia są: dermatofity antropofilne - grzyby, którymi pacjent zakaża się od chorych ludzi;

Roman J. Nowicki, Alicja Romaszkiewicz Tabela 24.1 . Wybrane dermatofity Dermatofity antropofilne Trichophyton rubrum (T. rubrum) Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. mentagrophytes var. interdigitale) Trichophyton tonsurans (T. tonsurans) Trichophyton vio/aceum (T. vio/aceum) Microsporum audouinii (M. audouinii) Epidermophyton f/occosum (E. f/occosum) Trichophyton schoenleinii (T. schoen/einii)

Dermatofity zoofilne Microsporum canis (M. canis) Trichophyton mentagrophytes va r. granulosum (T. mentagrophytes var. granulosum) Trichophyton verrucosum (T. verrucosum)

Dermatofity geofilne Microsporum gypseum (M. gypseum) Microsporum fulvum (M. fulvum)

•

dermatofity zoofilne - grzyby, którymi pacjent zakaża się od chorych zwierząt; • dermatofity geofilne - grzyby, którymi pacjent zakaża się poprzez kontakt z zakażoną glebą; do tych zakaże11 dochodzi bardzo rzadko. Przykłady poszczególnych dermatofitów zostały przedstawione w tabeli 24. 1 . • W śród czynników predysponujących do występo­ wania infekcji grzybiczych wyróżnia się czynniki wrodzone, nabyte i środowiskowe (tab. 24.2). • Ze względu na lokalizację zakażenia wywołane przez dermatofity dzieli się na: • grzybicę skóry gładkiej ;

Tabela 24.2. Czyn n i k i predysponujące do infekcji grzybiczych

l�il.,J---..

1 42

Czynniki fizjologiczne/wrodzone

Czynniki nabyte

Czynniki środowiskowe

Podeszły wiek Nadmierna potliwość Zaburzenia rogowacenia

Zaburzenia mikrokrążenia Urazy Choroby przewlekle (np. cukrzyca) Zaburzenia immu nologiczne Leki (np. immunosupresyjne, antybiotyki) Deformacje (np. deformacje stopy)

Warun ki klimatyczne (wysoka temperatura i wilgotność) Noszenie okluzyjnych butów i skarpet N ieodpowiedn i a higiena stóp i pomieszczeń Korzystanie z publicznych u rządzeń sanita rnych (np. baseny, sauny)

• • • • •

grzybicę stóp; grzybicę rąk; grzybicę pachwin; grzybicę paznokci; grzybicę owłosionej skóry głowy; grzybicę brody.

na obwodzie. Zmiany skórne są dobrze odgraniczone od otoczenia, szerzą się obwodowo i ustępują w części centralnej bez pozostawienia blizny. Zazwyczaj zmiany wywołane przez grzyby antropofilne są mniej zapalne niż zmiany wywołane przez grzyby zoofilne. Wykwity najczęściej obserwuje się na skórze okolic odsłoniętych, takich jak: twarz, kark, przedramiona.

24. 1 . GRZYBICA SKÓRY GŁADKIEJ tinea cutis glabrae

Rycina 24.1 . Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis g/abrae) u 3,5-let­ niej dziewczynki. W okol icy skóry policzka prawego w idoczne ognisko rumieniowo-złuszczające - zmiany najbardziej nasilone na obwodzie. Zakażenie przez kontakt z chorą świnką morską. Choroba wywoła na przez Microsporum canis.

o !:: u..

o

� :E er: w o w ....... w u..

z

Grzybica skóry gładkiej j est zakażeniem warstwy rogowej naskórka. Do najczęstszych patogenów za­ licza się: T. rubrum,T. mentagrophytes i M. canis. źrodłem infekcji mogą być: chory człowiek, zwierzę lub zainfekowane przedmioty. Niekiedy może dojść do wtórnego zakażenia w wyniku rozprzestrzenienia się in­ fekcji z innych lokalizacji na skórze. W obrazie klinicznym charakterystyczne są zmia­ ny rumieniowo-złuszczające, z występowaniem pęche­ rzyków, krost, łusek i strupów, najbardziej nasilonych

w �

Rycina 24.2. Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) górnej części klatki piersiowej u nastolatki. Widoczne dwa zlewające się ogniska rumien iowo-złuszczające, z obwodowym nasileniem zmian i jaśniejszą skórą w części centralnej. Infekcja spowodowana przez Microsporum canis.

Rycina 24.3. Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) na skórze lewego uda u 5-letniego chłopca. Zmiana rumieniowo-złuszczają­ ca z obecnością pojedynczych pęcherzyków i łusek na obwodzie. Zakażenie wywołane przez Microsporum canis.

1 43

Wyrożnia się cztery postaci kliniczne grzybicy stóp (tab. 24.3).

>­ ex: ,o �

Tabela 24.3. Postacie kliniczne grzybicy stóp

Vl LU

z

u :::-:: LU u.

Postać kliniczna

Objawy

Grzybica międzypalcowa stóp

Maceracja, rumień, pęknięcia i złuszczanie w przestrzeniach międzypalcowych stóp, zwykle między IV i V palcem

Grzybica złuszczająca stóp (syn. grzybica hiperkeratotyczna stóp, grzybica mokasynowa)

Złuszczanie i nadmierne rogowacenie, zajmujące podeszwy i boczne powierzchnie stóp

Grzybica potnicowa stóp

Pęcherzyki i pęcherze, niekiedy widoczne są także krosty i pęknięcia

Grzybica wrzodziejąca (ostrozapalna)

Rzadka postać charakteryzująca się występowaniem owrzodzeń, maceracji, wysięku, krost oraz szybkim przebiegiem choroby. Postać wrzodziejąca stanowi powikłanie grzybicy międzypalcowej u pacjentów z obniżoną odpornością lub cukrzycą

z

>­ co o ex: o :::c u Rycina 24.4. Grzybica skóry gładkiej (tinea cutis glabrae) klatki

piersiowej i szyi u 43-letniego mężczyzny. Ognisko rumieniowe wyraźnie odgraniczone od zdrowej skóry. Choroba spowodowana przez Trichophyton rubrum.

24.2. GRZYBICA STÓP tinea pedis Najczęstszymi dermatofitami odpowiedzialnymi za rozwój grzybicy stóp są: T. rubrum i T. menta­ grophytes var. interdigitale.

24.3. GRZYBICA RĄK tinea manuum Najczęstszą przyczyną grzybicy rąk jest T. rubrum. Zazwyczaj dochodzi do przeniesienia zakażenia ze zmian w obrębie stóp lub paznokci rąk.

1 44

Rycina 24.5. Grzybica międzypalcowa stóp spowodowana przez Trichophyton rubrum u młodego sportowca.

Zmiany v-rystępują najczęściej na powierzchni dłonio­ wej rąk oraz bocznych powierzchniach palców, rzadziej na powierzchni grzbietowej rąk. Obserwuje się policy­ kliczne ogniska rumieniowe z największym nasileniem stanu zapalnego oraz hiperkeratozą na obwodzie. W ob­ rębie ognisk rumieniowych mogą występować grudki i pęcherzyki. Niekiedy w wyniku błędnego rozpoznania stosowane są zewnętrznie glikokortykosteroidy, które zmieniają obraz kliniczny choroby.

24, 4 , GRZYBICA PACHWIN tinea inguinalis

Grzybica skóry owłosionej głowy występuj e głów­ nie u dzieci do okresu pokwitania. U dorosłych obserwuje się j ą rzadko. Wywoływana j est przez dermatofity z rodzaju Microsporum i Trichophyton.

Zakażenie jest najczęściej wywołane przez E. flocco­ sum, T. rubrum i T. mentagrophytes var. interdigitale. Do czynników predysponujących można zaliczyć: wzmożoną potliwość oraz noszenie syntetycznej bielizny. Do zakażenia może dochodzić przez bezpośredni kon takt lub przez przedmioty, takie jak: ręczniki, gąbki, bie­ lizna. Niekiedy źródłem infekcji może być współistnie­ jąca grzybica stóp. Grzybica pachwin częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet. U młodych mężczyzn obserwo­ wano wzrost zachorowań w dużych skupiskach ludzkich, np. w garnizonach wojskowych, w grupach sportowych. Cechami charakterystycznymi są dobrze odgrani­ czone zmiany rumieniowe z obecnością pęcherzyków i grudek. Największe nasilenie zmian obserwuje się na obwodzie. Zmiany występują w obrębie skóry pachwin i mogą rozprzestrzeniać się na mosznę, uda, pośladki, a w przypadku zakażenia T rubrum mogą zajmować również dolną część brzucha i okolicę krzyżową.

24.5. GRZYBICA SKÓRY OWŁOSIONEJ GŁOWY

u.. � CC w

o w ..... w u..

z

Rycina 24.7. Grzybica strzygąca głęboka (tinea trichophytica pro­ fundal u 6-letniego chłopca. Wyraźnie odgraniczony guz zapalny z obecnością strupów na powierzchni. Widoczne krótkie, połama­ ne i przerzedzone włosy. Zakażenie wywołane przez Trichophyton mentagrophytes var. granulosum.

tinea capitis

Rycina 24.6. G rzybica d robnozarod nikowa (tinea microsporica) skóry owłosionej głowy u 4-letniego chłopca, spowodowa na Microsporum canis. Ognisko z mało nasilonym stanem zapalnym. Wymaga różnicowania z łysieniem plackowatym.

Rycina 24.8. Grzybica strzygąca głęboka (tinea trichophytica pro­ fundal u 4-letniej dziewczynki. Widoczne pozbawione włosów ognisko zapalne ze strupam i na powierzchni.

145

Tabela 24.4. Grzybica skóry owłosionej głowy

>­ a: ,o V'I

w z

Postać kliniczna

Objawy

Najczęstszy patogen

Grzybica strzygąca powierzchowna (tinea trichophytica superficia/is)

Otrębiaste złuszczanie Ułamane włosy (,,wystrzyżone") na różnej wysokości, czarne kropki Nieznaczny stan zapalny B ra k ognisk całkowicie pozbawionych włosów Bez tendencji do bl iznowacenia

Dermatofity antropofilne - w Polsce najczęściej T. tonsurans

Grzybica strzygąca głęboka (tinea trichophytica profunda, kerion Ce/si)

Guzy zapalne Z ujść mieszków wydobywa się treść ropna Włosy są luźno osadzone i mogą samoistnie wypadać

Dermatofity zoofilne - w Polsce najczęściej T. mentagrophytes var. granulosum

Grzybica drobnozarodnikowa (tinea microsporica)

Złuszczanie Ogniska z równo ułamanymi w/osam i na wysokości ok. 3 mm ponad powierzchnią skóry Może przebiegać z n iewielkim lub znacznym stanem zapalnym

Grzyby drobnozarodnikowe antropofilne (np. M. audouinii) i zoofi l ne (np. M. canis) - w Polsce najczęściej M. canis

Grzybica woszczynowa (favus, tinea favosa)

Obecność żółtych strupów (tarczek woszczynowych) Łysienie bliznowaciejące Charakterystyczny nieprzyjemny zapach Może występować u dorosłych, zwłaszcza u kobiet

Dermatofity antropofilne - najczęściej T. schoen/einii (w ostatnich latach nie obserwowano w Polsce)

>

�

w LL z

>­ al o a: o :::c u

24.6. GRZYBICA BRODY tinea barbae Grzybica brody występuje głównie u mężczyzn. Najczęściej jest powodowana przez grzyby zoofilne T mentagrophytes i T verrucosum, rzadziej przez T rubrum. W przypadku zakażenia grzybami zoofilnymi w obrazie klinicznym dominuje silny odczyn zapalny i występowa­ nie licznych okołomieszkowych krost, może dochodzić do tworzenia się ropni.

146

Rycina 24.9. Grzybica strzygąca głęboka owłosionej skóry nad wargą górną. Ostrozapalny guz z treścią ropną na powierzchni. Zakażenie przez kontakt z chorym bydłem . Choroba wywołan a przez Trichophyton verrucosum.

24.7. GRZYBICA PAZNOKCI

Typowymi objawami klinicznymi są: złuszczanie, stan zapalny, niekiedy bliznowacenie, ułamane włosy lub cał­ kowity ich brak. W zależności od czynnika etiologicz­ nego grzybica skóry owłosionej może przybierać różne formy kliniczne (tab. 24.4) .

Onychomikoza to termin, którym określamy grzybicę paznokci wywołaną przez dermatofity, grzyby drożdżo­ podobne, pleśnie oraz florę mieszaną. Pojęcie tinea un­ guium stosuje się wtedy, gdy czynnikiem etiologicznym grzybicy paznokci są dermatofity.

onychomycosis, tinea unguium

Grzybica paznokci to zakażenie narządu paznok­ ciowego, które dotyczy oddzielnie lub jednocześnie macierzy, łożyska i/lub płytki paznokciowej . Może dotyczyć poj edynczych paznokci lub mogą być zajęte paznokcie wszystkich palców.

Do klinicznych objawów grzybicy paznokci zalicza­ my: rogowacenie podpaznokciowe, onycholizę - oddzie­ lenie płytki od łożyska, chromonychię - żółte zabarwie­ nie paznokci, oraz onychodystrofię. Zmiany te nie są swoiste dla grzybicy, mogą też występować w przebiegu innych chorób. Wyróżniamy pięć odmian klinicznych grzybicy p aznokci (tab. 24.5).

Tabe la 24.5. Postacie kliniczne grzybicy paznokci Postać kliniczna

Dystalna i boczna onychomikoza podpaznokciowa (DLSO)

Proksymalna onychomikoza pod paznokciowa (PSO)

Powierzchowna biała onychomikoza (SWO) Onych om i koza wewnątrzpaznokciowa (EO) Całkowicie dystroficzna onychomikoza (TDO)

Objawy

Zakażenie rozpoczyna się od dystalnych l u b bocznych brzegów paznokcia Płytka paznokciowa oddziela się od łożyska (onycholiza), obserwuje się zmianę zabarwienia paznokci (kolor biały - /eukonychia; kolor żółty - chromonychia). Dochodzi do pogrubienia (pachyonychia) płytki paznokciowej z rogowaceniem podpaznokciowym (keratosis subungalis) Paznokieć staje się nieprzezroczysty, n ierówny, kruchy i łamliwy Może dojść do dystrofii paznokci

w u. � � a:: w o w """' w u.

z

Częściej dotyczy paznokci rąk niż stóp Rozpoczyna się od obrąbka naskórkowego (eponychium), następnie zakażenie dochodzi do głębokich warstw paznokcia i łożyska Zwykle poprzedzona zapaleniem walów paznokciowych (paronychia) Początkowo dochodzi do zbielenia bliższej części paznokcia, następnie może dojść do rogowacenia łożyska i wykruszania płytki paznokciowej Rogowacenie pod paznokciowe nie jest tak nasi lone jak w przypadku DLSO

Typowo występuje w obrębie paznokci stóp I nfekcja rozpoczyna się od powierzchni płytki paznokciowej Obecność kremowobiałych nalotów SWO może współistnieć z dystalną i boczną onychomikozą pod paznokciową

Rozpoczyna się od strony wolnego brzegu paznokcia, lecz bez wcześniejszego zajmowania łożyska Występuje powierzchowne i blaszkowate złuszczanie matowomlecznej płytki paznokciowej Nie obserwuje się hiperkeratozy podpaznokciowej i onycholizy

Najczęściej postać wtórna, rzadziej pierwotna Wtórne zniszczenie płytki paznokciowej może być wynikiem rozwoju wszystkich wymienionych powyżej odmian

DLSO - distal and lateral subungua/ onychomycosis; EO - endonyx onychomycosis; PSO - proximal subungua/ onychomycosis; SWO - superficial white onychomycosis; TDO - total dystrophic onychomycosis.

Rycina 24.1 O. Progresja nie­

leczonej grzybicy paznokcia stopy: od zaj ęcia dysta l nej i bocznej części płytki paz­ nokciowej do j ej całkowi­ tego zniszczenia.

1 47

•

>­ a::

•O �

V,

w z

> �

w LL z >­ ca

o a:: o

:X: u

Rycina 24.1 1 . Onychomikoza podpaznokciowa spowodowana przez Trichophyton rubrum.

grzybicy strzygącej głębokiej owłosionej skóry głowy występuje zewnątrzwłosowy układ zarod­ ników (ectothrix); • grzybicy drobnozarodnikowej powierzchownej owłosionej skóry głowy występuje zewnątrz­ włosowy układ zarodników (ectothrix); • grzybicy woszczynowej występuje wewnątrzwłoso­ wy układ zarodników z charakterystycznymi prze­ strzeniami powietrznymi wewnątrz włosa (favus). • Hodowla mikologiczna: materiał posiewa się na spe­ cjalnym podłożu stałym Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu, które hamują rozwój bakterii i grzybów pleśniowych. Hodowlę inkubuje się w temperaturze pokojowej przez 3-4 tygodnie.

Rycina 24. 1 3. Grzybica paznokci stóp. Nieprzezroczysta pogru­ Rycina 24.1 2. G rzybica paznokci stóp spowodowa na przez Trichophyton mentagrophytes var. granulosum.

biona płytka paznokciowa z rogowaceniem pod paznokciowym. Zakażenie spowodowane przez Trichophyton rubrum.

BADANIA DODATKOWE

1 48

Rozpoznanie grzybicy można potwierdzić, wykonując następuj ące badania. • Bezpośrednie badanie mikologiczne: pobrany mate­ riał (łuski chorobowo zmienionej skóry, opiłki paz­ nokci lub włosy) umieszcza się na szkiełku pod­ stawowym i przez 30 minut poddaje się działaniu 1 0-20-procentowego roztworu wodorotlenku potasu (KOH) z dodatkiem 40-procentowego dimetylosulfo­ tlenku (DMSO). Następnie w mikroskopie świetl­ nym poszukuje się strzępków grzybów i zarodników. W przypadku: • grzybicy strzygącej powierzchownej owłosionej skóry głowy występuje wewnątrzwłosowy układ zarodników (endothrix);

Rycina 24.14. Obraz dermatofitu (niebieskie strzałki) w mikroskopie optycznym (bezpośrednie badanie mikologiczne).

Na podstawie obrazu kolonii, jej koloru i struktury powierzchni można wstępnie rozpoznać rodzaj pa­ togenu. Ostateczna identyfikacja następuj e na pod­ stawie obrazu mikroskopowego, w którym ocenia się układ zarodników i strzępków, czyli budowę mikro­ skopową kolonii. Pomocniczym podłożem w diag­ nostyce mikologicznej jest podłoże DTM (Derma­ tophyte Test Medium), które zawierając ureazę (jako wskaźnik), wykorzystuje zdolność dermatofitów do zmiany pH podłoża, co manifestuje się zmianą koloru pożywki na czerwony. Podłoże to pozwala odróżnić infekcje dermatofitowe od infekcji innymi grzybami chorobotwórczymi. • Diagnostyka molekularna: w niektórych ośrodkach stosuje się molekularną identyfikację dermatofitów. Polega ona na amplifikacj i DNA grzyba metodą PCR, a następnie identyfikacji swoistych dla poszcze­ gólnych patogenów fragmentów DNA. • Badanie w świetle lampy Wooda: j est to badanie lampą, która emituje promieniowanie ultrafioletowe (UV) o długości fali 320-400 nm (z pikiem wyno­ szącym 365 nm). Badanie to jest badaniem pomoc­ niczym: • w przypadku grzybicy drobnozarodnikowej owło­ sionej skóry głowy wywoływanej przez większość grzybów z rodzaju Microsporum (najczęściej opisuje się infekcje wywołane przez M. canis i M. audo­ uinii) - fluorescencja niebieskozielona; • w przypadku grzybicy woszczynowej owłosionej skóry głowy wywołanej przez T schoenleinii fluorescencja matowozielona (szarozielona);

Rycina 24. 1 5 . Hodowla mikologiczna Microsporum canis.

... ." ...... ,,. .,, ,

_, :

,

�;

..




,.,

• .

�

/ '

,

,.

·-

� - ,,,,..

I

•

.-

,,.

LU LI.

� � a: LU Cl LU -, LU LI.

z

Rycina 24.1 6. Microsporum canis cechuje się niebieskozieloną fluorescencją w świetle l ampy Wooda. Trichoskopia z użyciem promieni UV w spektrum lampy Wooda u dziecka z grzybicą skóry owłosionej głowy. Widoczne pojedyncze krótkie fluoryzujące włosy.

•

w przypadku grzybicy strzygącej powierzchow­ nej i głębokiej owłosionej skóry głowy brak fluo­ rescencji. • Badanie histologiczne: badanie to j est wykonywane w przypadku podejrzenia zakażenia grzybiczego nie­ potwierdzonego rutynowymi badaniami diagnostycz­ nymi. Sporządzone preparaty histologiczne barwi się za pomocą specjalnych metod, na przykład metody PAS (periodic acid-Schijf), w której elementy grzyba barwią się fuksyną na ciemnoczerwono, dzięki czemu uwidaczniają się na tle słabo zabarwionej tkanki. Inną metodą barwienia grzybów jest tzw. srebrzenie, czyli impregnacja srebrem, dzięki czemu można obserwo­ wać ostre, czarne kontury komórek grzyba. • Trichoskopia: badanie trichoskopowe wykonuje się w przypadku łysienia o niejasnej etiologii. Liczne uła­ mane włosy, czarne kropki, włosy przecinki lub włosy zygzaki mogą wskazywać na podejrzenie rozpozna nia grzybicy skóry owłosionej. Rozpoznanie zawsze należy potwierdzić badaniem mikologicznym. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Diagnostyka różnicowa grzybicy skóry gładkiej: • łuszczyca • wyprysk • łupież różowy Giberta • łojotokowe zapalenie skóry

149

> a:::

•O ::-=: 1/1 w

z

u ::-=: w LL

z

>

CXl

o a::: o ::c u

Diagnostyka różnicowa grzybicy stóp: • łuszczyca stóp • wyprysk potnicowy • rogowiec stóp

LECZENIE

Diagnostyka różnicowa grzybicy rąk: • wyprysk kontaktowy • rogowiec dłoni i stóp • łuszczyca

0

0

Diagnostyka różnicowa grzybicy pachwin: • łupież rumieniowy • wyprzenia drożdżakowe • łuszczyca Diagnostyka różnicowa grzybicy skóry owłosionej głowy: • łuszczyca • łojotokowe zapalenie skóry • łysienie plackowate • łysienie kiłowe Diagnostyka różnicowa grzybicy paznokci: • łuszczyca paznokci • liszaj płaski • nowotwory aparatu paznokciowego

• Preparaty przeciwgrzybicze można podzielić na: antybiotyki polienowe: nystatyna, natamycyna, amfoterycyna B; antybiotyki niepolienowe: gryzeofulwina; • pochodne fluoropirymidyny: 5-fluorocytozyna; • pochodne imidazolowe: azole: klotrimazol, mikonazol, ekonazol, izo­ konazol, oksykonazol, bifonazol, tiokonazol, ketokonazol; triazole: itrakonazol, flukonazol, terkonazol; • pochodne alliloaminy: terbinafina, naftifina; • pochodne benzyloaminy: butenafina; • pochodne morfoliny: amorolfina; • pochodne pirydynonu: cyklopiroks (cyklopiro­ ksolamina); • pochodne tiokarbamidu: tolcyklat, tolnaftat. • Podstawową metodą leczenia zakażeń grzybiczych jest wykorzystanie stosowanych zewnętrznie prepa­ ratów przeciwgrzybiczych, najczęściej w postaci ma­ ści, kremów, pudrów, roztworów i zawiesin, aerozoli lub lakierów do paznokci. • Leczenie ogólne (tab. 24.6) jest zalecane w przy­ padkach grzybicy skóry owłosionej głowy, grzybi­ cy brody oraz zaawansowanej postaci grzybicy paz­ nokci. Leczenie ogólne można również zastosować w rozległych, opornych na leczenie zewnętrzne i na­ wracających przypadkach grzybicy skóry gładkiej .

Tabela 24.6. Leczenie grzybicy [na podstawie: Bolognia i in., 201 7, z modyfikacjami] Rodzaj grzybicy

1 50

flukonazol

Sugerowany schemat leczenia ogólnego itrakonazol

terbinafina

Grzybica stóp (odmiana mokasynowa) u dorosłych

1 50-200 mg/tydz. przez 4-6 tyg.

200-400 mg/d przez tydzień

250 mg/d przez 2 tyg.

Grzybica stóp (odmiana mokasynowa) u dzieci

6 mg/kg m.c./tydz. przez 4-6 tyg.

3-5 mg/kg m.c./d (maks. dawka dobowa 400 mg) przez tydzień

Dawka dobowa jak w przypad ku grzybicy skóry owłosionej głowy (patrz poniżej) przez 2 tyg.

Grzybica paznokci stóp z grzybicą/bez grzybicy paznokci rąk (u dorosłych)

1 50-200 mg/tydz. przez 9 mies.

200 mg/d przez 1 2 tyg. lub 200 mg 2 x/d przez 1 tydz. w miesiącu, cykl powtórzyć przez 3-4 kolejne mies.

250 mg/d przez 1 2 tyg.

Tylko grzybica paznokci rąk (u dorosłych)

1 50-200 mg/tydz. przez 6 mies.

200 mg/d przez 6 tyg. lub 200 mg 2 x/d przez 1 tydz. w miesiącu, cykl powtórzyć przez 2 kolejne mies.

250 mg/d przez 6 tyg.

Tabe la 24.6. cd. Rodzaj grzybicy Grzybica paznokci u dzieci

flukonazol

Sugerowany schemat leczenia ogólnego

6 mg/kg m.c./tydz. przez 3-4 mies. (paznokcie rąk) lub przez 5-7 mies. (paznokcie stóp)

itrakonazol

terbinafina

5 mg/kg m.c./d (< 20 kg), 1 00 mg/d (20-40 kg), 200 mg/d (40-50 kg) l u b 200 mg 2 x/d (> 50 kg) przez 1 tydz. w miesiącu, powtórzyć przez 2 kolejne mies. (paznokcie rąk) l u b 3 m ies. (grzybica stóp)

62,5 mg/d (< 20 kg), 1 25 mg/d (20-40 kg) lub 250 mg/d (> 40 kg) przez 6 tyg. (paznokcie rąk) lub przez 1 2 tyg. (paznokcie stóp)

Grzybica skóry gładkiej (rozległa postać) u dorosłych

1 50-200 mg/tydz. przez 2-4 tyg.

200 mg/d przez tydzień

250 mg/d przez tydzień

Grzybica skóry gładkiej (rozległa postać) u dzieci

6 mg/kg m.c./tydz. przez 2-4 tyg.

3-5 mg/kg m.c./d (dawka maks. 200 mg) przez tydzień

Dawka dobowa jak w przypadku grzybicy skóry owłosionej głowy przez tydzień

Grzybica skóry owłosionej głowy u dorosłych

6 mg/kg m.c./d przez 3-6 tyg.

5 mg/kg m.c./d (dawka maks. 400 mg) przez 4-8 tyg.

250 mg/d przez 3-4 tyg. ( niezalecane w przypadku i nfekcji Microsporum canis, ewentualnie w podwójnej dawce)

Grzybica skóry owłosionej głowy u dzieci

6 mg/kg m.c./d przez 3-6 tyg.

5 mg/kg m.c./d przez 4-8 tyg.

Gran ulat: 1 25 mg/d (< 25 kg), 1 87,5 mg/d (25-35 kg) lub 250 mg/d (> 35 kg) przez 3-4 tyg. (niezalecane w przypadku i nfekcji M. canis, ewentualnie w podwójnej dawce)

• W celu zwiększenia skuteczności terapii ogólnej zaleca się również jednoczasowe stosowanie prepa­ ratów zewnętrznych (terapia skojarzona). • W przypadku grzybicy paznokci niekiedy stosuje się usunięcie zakażonych płytek paznokciowych za pomocą preparatów zawierających 40-procentowy mocznik lub chirurgiczne. • W przypadku grzybicy stóp oraz grzybicy paznok­ ci należy pamiętać o dezynfekcji obuwia, skarpet

w u.

� � er: w

o w ...,

w u.

z

i rękawiczek. Pranie nie j est wystarczające. Do de­ zynfekcji można zastosować 10% roztwór formaliny. Obuwie oraz odzież umieszcza się w torbie foliowej wraz z nasączoną watą lub naczyniem wypełnionym formaliną. Po 24 godzinach należy wyjąć obuwie i przewietrzyć, odzież zaś trzeba wyprać w tempe­ raturze powyżej 60° C i wysuszyć. Należy zalecić pa­ cjentowi ostrożność przy tych czynnościach, gdyż formalina może spowodować podrażnienie skóry.

151

>0:

·O ::ii:::

25. ZAKAŻENIA WYWOŁAN E PRZEZ DROŻDŻAKI I GRZYBY DROŻDŻOPODOBN E (KANDYDOZY)

Zygmunt Adamski, Marta Dobrzyńska

Vl w

z

u ::ii::: w u..

z >­ CQ

o o: o

:X: u

kandydoza, candidiasis, candidosis

■

Naj częściej występujące jednostki chorobowe wywołane przez drożdżaki oraz grzyby droż­ dżopodobne to drożdżyca wyprzeniowa fałdów skórnych, kandydoza jamy ustnej i kątów ust, kandydoza paznokci i wałów okołopaznokcio­ wych, łupież pstry. ■ Najczęściej spotykanym drożdżakiem jest Candi­ da albicans - grzyb bezotoczkowy, u dużej części populacji stanowiący florę fizjologiczną przewo­ du pokarmowego. Może wywoływać kandydozę powierzchowną, a u osób w immunosupresji uogólnioną. ■ Diagnostyka mikologiczna w większości przy­ padków polega na badaniu bezpośrednim pre­ paratu oraz hodowli (w czasie kilku dni obser­ wuje się wzrost białych kolonii drożdżaków). ■ Możliwa j est także diagnostyka metodą PCR, która pozwala na identyfikację gatunku grzy­ bów z rodzaju Candida oraz analizę ilościową.

EPIDEMIOLOGIA

Drożdżyca wyprzeniowa dotyczy głównie osób otyłych, chorych na cukrzycę, pacjentów z niedoborami odpor­ ności oraz osób narażonych na pracę w wilgotnych warunkach. ETIOPATOGENEZA

Drożdżyca wyprzeniowa fałdów skórnych jest zakażeniem grzybiczym wywołanym przez drożdżaki z rodzaju Can­ dida sp. Najczęściej identyfikowanym patogenem wywo­ łującym wyprzenia drożdżakowe jest Candida albicans. OBRAZ KLINICZNY

• Zmiany skórne dotyczą głównie okolic zgięciowych i fałdów skóry - najczęstsze lokalizacje przedstawiono w tabeli 25. 1 .

Tabela 25.1 . Lokalizacja zmian skórnych w przebiegu d rożdżycy wyprzeniowej Pachy Pachwiny Szpara międzypośladkowa

25.1 . DROŻDŻYCA WYPRZENIOWA FAŁDÓW SKÓRNYCH intertrigo candidamycetica

■ Zakażenie okolic zgięciowych skóry (pachy, pach­

1 52

winy, szpara pośladkowa, okolica podsutkowa) drożdżakami z rodzaju Candida. ■ Częściej u osób otyłych, z cukrzycą, obniżoną odpornością. ■ Zmiany rumieniowe, zapalne, z ogniskami sate­ litarnymi, maceracją, pęknięciami naskórka, białym nalotem. ■ Leczenie zewnętrzne przeciwgrzybicze. ■ W ciężkich zakażeniach leczenie ogólne.

Okolica podsutkowa Faldy skóry brzucha Szpary międzypalcowe Okolica piel uszkowa u n iemowląt

• Obecne są rumieniowe zmiany skórne, niekiedy żywo­ czerwone, ostrozapalne, z obecnością ognisk sateli­ tarnych. Często obserwuje się sączenie, maceracj ę oraz pęknięcia naskórka. U części pacjentów na po­ wierzchni skóry może wystąpić białawy nalot. BADANIA DODATKOWE

W celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego można wykonać badanie mikologiczne. W badaniu mikologicz­ nym bezpośrednim stwierdza się obecność strzępków

Tabela 25.3. Leczenie d rożdżycy wyprzeniowej fałdów skórnych Leczenie zewnętrzne

Leczenie ogólne

3% roztwór kwasu bornego

flukonazol

natamycyna

cyklopiroks

itrakonazol

ketokonazol klotrimazol

Rycina 25. 1 . Wyprzenia d rożdżakowe - widoczne ogniska sate­ l itarne i biały nalot w faldach skóry.

i komórek pączkujących, natomiast w hodowli wykry­ wane są kolonie drożdżaków z rodzaju Candida sp. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny i badanie mikologiczne.

ekonazol

bifonazol

izokonazol

25.2. KAN DYDOZA JAMY U STNEJ I KĄTÓW UST candidosis mucosae oris

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 25.2. Diagnostyka różnicowa d rożdżycy wyprzeniowej fałdów skórnych Wyprzenia mechan iczne Wyprzenia bakteryjne Łuszczyca Łupież rumieniowy Grzybica pachwin

■ Zakażenie błon śluzowych jamy ustnej drożdża­ kami z rodzaju Candida. ■ Różne postaci kliniczne. ■ Biały nalot lub stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej, języka lub kątów ust. ■ Czynniki ryzyka: immunosupresja, antybiotyko­ terapia, cukrzyca, protezy zębowe. Leczenie zewnętrzne przeciwgrzybicze, w przy­ padkach nasilonych - także ogólne.

■

EPIDEMIOLOGIA

LECZENIE

• Leczenie miejscowe drożdżycy wyprzeniowej pole­ ga na przemywaniu zmienionej skóry 3% roztwo­ rem kwasu bornego oraz stosowaniu natamycyny, cyklopiroksu lub pochodnych imidazolowych. • W ciężkich przypadkach należy rozważyć leczenie ogólne. • Leczenie przedstawiono w tabeli 25.3. • Profilaktyka: konieczna jest odpowiednia higiena, unikanie wilgoci w miejscach predysponowanych do powstania zakażenia - dokładne osuszanie fałdów skóry i okolic międzypalcowych. W przypadku oty­ łości wskazana jest redukcja masy ciała, natomiast u pacjentów chorych na cukrzycę istotne jest utrzy­ mywanie prawidłowych wartości glikemii.

Czynnikami ryzyka rozwoju choroby są immunosu­ presja, antybiotykoterapia, cukrzyca, stosowanie protez zębowych (patrz tab. 25.4). ETIOPATOGENEZA

Kandydoza jamy ustnej to dość częsta infekcja grzybicza. Polega na powierzchownym zapaleniu błony śluzowej spowodowanym drożdżakami. W większości przypadków patogenem jest Candida albicans.

N

o o >­ o z

­ co >­ N a: ,\!I

s;;: ­

o: ·O � V) LU

z

u � LU u..

z >­ ca

o o: o

•

:c u

•

•

•

166

fałdy pachowe, okolica pępka, dolne partie poślad­ ków, a także narządy płciowe u mężczyzn, brodaw­ ki sutkowe u kobiet oraz dłonie i podeszwy u dzieci. Wolna od zmian świerzbowcowych pozostaje owło­ siona skóra głowy, skóra twarzy i okolicy między­ łopatkowej (postać klasyczna świerzbu). Powik­ łaniem choroby są przede wszystkim wtórne zakażenia - zapalenie skóry i tkanki podskórnej , zapalenie bakteryjne naczyń chłonnych oraz ostre kłębuszkowe zapalenie nerek w przypadku infekcji paciorkowcem �-hemolizującym. Do rzadkich odmian świerzbu zalicza się świerzb norweski, guzkowy, zamaskowany, noworodkowy i niemowlęcy, pęcherzowy, a także imitujący chorobę Grovera. Najcięższą postacią świerzbu jest świerzb norwe­ ski (hiperkeratotyczny), który dotyczy osób z obni­ żoną odpornością, po przeszczepieniach, chorych z zespołem Downa, zakażonych wirusem HIV, a także p acjentów stosujących przewlekle gliko­ kortykosteroidy zewnętrznie. Charakteryzuje się występowaniem nietypowych zmian w postaci łusz­ czycopodobnych, hiperkeratotycznych nawarstwień i strupów w nietypowej lokalizacji (twarz, owłosio­ na skóra głowy, okolica międzyłopatkowa) . Może być przyczyną erytrodermii. Objawy podmiotowe w postaci świądu są słabo nasilone lub nie występują wcale, co utrudnia diagnozę. W naskórku pacjentów może występować nawet kilka tysięcy roztoczy, co powoduj e zwiększone ryzyko zakażenia kontaktu­ jących się osób. Postać guzkowa dotyczy 7- 1 0 % pacjentów choru­ jących na świerzb. Zmiany lokalizują się w obrębie narządów płciowych u mężczyzn, na brodawkach sutkowych u kobiet oraz w okolicach pachowych i pachwinowych u dzieci. Wykwity utrzymują się przez wiele miesięcy po zakończeniu leczenia, co może być wynikiem nadreaktywności w stosunku do antygenów roztocza. Świerzb noworodkowy i niemowlęcy charakteryzuje się występowaniem grudek i pęcherzyków na pod­ łożu rumieniowym. Stwierdza się nasilone złuszcza nie oraz liczne strupy niemal na całej powierzchni skóry, co wynika ze zmienionej reaktywności skó­ ry i niewykształconego w pełni systemu odpornoś­ ciowego. Zmiany lokalizują się przede wszystkim w obrębie twarzy, owłosionej skóry głowy oraz na

dłoniach i podeszwach. Ze względu na wieloposta­ ciowość i rozległość zmian, u tej grupy pacj entów niekiedy jest trudne znalezienie nor świerzbowco­ wych. Noworodki i niemowlęta są obciążone zwięk­ szonym ryzykiem nawrotu choroby.

Rycina 27 .8A-B. Świerzb. Nasi lone, rozległe zmiany zapalne obejmujące tułów i kończyny (A). Nory świerzbowcowe uwi­ docznione jodyną (B).

A

B

'Vl

Rycina 27.9A-B. Świerzb g uzkowy. Widoczne w obrębie prącia i pośladków liczne g uzki zapalne.

• Świerzb zamaskowany to postać występująca u osób rygorystycznie dbających o higienę oraz pacjentów stosujących glikokortykosteroidy ogólnie lub ze­ wnętrznie. Obraz kliniczny jest nietypowy, a jedyną manifestacją może być świąd. • Świerzb pęcherzowy j est bardzo rzadką odmianą świerzbu, która przebiega z powstawaniem dobrze napiętych pęcherzy, imitujących zmiany w pemfigoi­ dzie pęcherzowym .

zlokalizowanych na końcu nory świerzbowcowej, co przypomina smugi pojawiające się za odrzutow­ cem (jet with contrail) . • Badanie mikroskopowe: pomocnym badaniem jest ocena zeskrobin naskórka w mikroskopie świet­ lnym, przy powiększeniu 20- lub 1 00-krotnym. Na preparat nanosi się kroplę oleju mineralnego lub 5% wodorotlenek sodu, umieszcza między dwo­ ma szkiełkami i ocenia pod kątem obecności nor, świerzbowców, a także jaj i odchodów.

BADANIA DODATKOWE

• Dermoskopia: w tym badaniu można wykazać obecność ciemnobrązowych, trójkątnych struktur, odpowiadających przedniej części świerzbowca,

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny. Dermoskopia. Badanie mikroskopowe wyskrobin . .......... .......... .......... ..........

'-

Rycina 27 . 1 0. Świerzb norweski. Widoczne rozległe zmiany ru­ mieniowa-złuszczające, m iejscami hiperkeratotyczne oraz linijne przeczosy, nadżerki.

Rycina 27 .1 1 . Świerzb norweski. Widoczne w obrazie dermo­ skopowym liczne nory świerzbowcowe zakończone tzw. obja­ wem lotni (1 Ox).

1 67

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

>­ a:: ,o � 111 LU z u � LU LL

z >­ ca o a:: o :c u

Tabela 27. 1 . Diag nostyka różnicowa świerzbu Atopowe zapalenie skóry Choroba Duhringa Wyprysk Pokrzywka Liszaj plaski Inne dermatozy pasożytnicze Postać guzkowa: rozrosty rzekomochloniakowe,

lymphomatoid papulosis, pierwotny chłoniak z d użych komórek anaplastycznych

LECZENIE

• Leczeniem pierwszego wyboru jest 5% permetryna w kremie. Preparat aplikuje się na całą skórę, z wy­ jątkiem twarzy i owłosionej skóry głowy. Krem na­ leży pozostawić na skórze przez 8-14 godzin (naj­ lepiej na noc), a następnie zmyć wodą i mydłem. W większości przypadków jednorazowa aplikacja jest wystarczająca, w razie potrzeby leczenie należy powtórzyć po 14 dniach. Lek może być bezpiecznie stosowany u dzieci > 2. miesiąca życia. Jednorazowa kuracja u osób dorosłych i dzieci > 12. roku życia powinna polegać na zastosowaniu 30 g 5% kremu, u dzieci w wieku 6- 1 2 lat - 15 g, u dzieci od 2. do 5. roku życia - 7,5 g kremu. • W leczeniu świerzbu można stosować również 5 - 1 0% maść siarkową, preparat stosuje się na noc, przez 3 kolejne doby. Może powodować podrażnienie skóry.

1 68

• Skuteczność wykazuje także 1 5-35% ester benzylo­ wy kwasu benzoesowego w oleju parafinowym. Pre­ parat aplikuje się 1-2 razy dziennie przez 3 kolejne dni. Lek może być stosowany przez kobiety ciężar­ ne i dzieci (dzieci - preparat rozcieńczony do 12,5%, niemowlęta - do 6,25%). Preparat w stężeniu 25% może wywołać krótkotrwałe podrażnienie i piecze­ nie skóry bezpośrednio po aplikacji. • Mniej efektywny jest 1 0% krotamiton, który stosuje się przez dwie kolejne noce i zmywa po 24 godzi­ nach od drugiej aplikacji. Preparat jest bezpieczny dla dzieci i kobiet ciężarnych. • Niezalecana jest aplikacja maści Wilkinsona (mie­ szaniny siarki i dziegciu), która może być kancero­ genna. • Możliwe j est również doustne stosowanie iwer­ mektyny w dawce j ednorazowej 200 µg/kg m.c. (w razie nieskuteczności powtórzenie dawki po 7 dniach). W przypadku świerzbu norweskiego i in­ nych postaci choroby o dużym nasileniu możliwe jest zastosowanie jednocześnie leczenia doustnego i zewnętrznego. • Leczenie powinno dotyczyć wszystkich domowni­ ków oraz partnerów seksualnych pacjenta i ewentual­ nie innych osób, z którymi pacjent miał bezpośredni kontakt (np. fizjoterapeuta, masażysta, trener). • Aby zapobiec reinfestacji, zaleca się pranie odzieży, pościeli i ręczników chorego w temperaturze 60° C oraz prasowanie, suszenie w wysokich temperatu­ rach; w przypadku materiałów, których nie wolno prać - umieszczenie materiału w plastikowym worku na co najmniej 72 godziny. Świerzbowce zazwyczaj nie mogą przetrwać dłużej niż 3 dni bez kontaktu ze skórą.

2 8 . WSZAWICA pediculosis

■ ■ ■ ■

Dorota Krasowska, Katarzyna Wolska-Gawron

A

� w u..

z >­ al

Rycina 28.3. Wszawica głowowa. Obraz kliniczny (A) i trichosko­

o c.c: o

:c u

powy (B). Widoczne l iczne g nidy (niebieska strzałka) oraz wszy głowowe (czerwona strzałka).

Rycina 28.2. Gnida z c ha ra kterystycznym wieczkiem zamyka­ jącym zawiera la rwę wszy głowowej (A). Wesz głowowa (B) po opuszczeniu gnidy pozostawia pustą osłonkę (C) [fotografia dzięki uprzejmości Daniela Młocickiego]. OBRAZ KLINICZNY

• Charakterystyczny jest silny świąd, który prowadzi do powstawania przeczosów, powierzchni sączących pokrytych strupami, z wtórnym zliszajcowaceniem. • W przypadkach zaniedbanych może dochodzić do tworzenia się posklejanych wydzieliną włosów, pod którymi znajduje się siedlisko pasożytów. • Zmiany chorobowe lokalizują się głównie w okolicy potylicznej, skroniowej i zausznej. • Zarówno nimfy, jak i postacie dorosłe żywią się ludz­ ką krwią. Wprowadzone podczas ukłucia toksyny powoduj ą odczyny w postaci grudek obrzękowych.

BADANIA DODATKOWE

Trudności z uwidocznieniem pasożytów mogą wynikać z ich szybkiego ruchu, który wzmaga się przy oświetle­ niu. Pomocne w tej sytuacji może być użycie lubrykantu (wody, oliwki, odżywki), który rozprowadza się za pomocą grzebienia, co pozwala na spowolnienie ruchu wszy.

LECZENIE

• Leczenie pierwszego wyboru stanowi 1 % permetryna w szamponie, który pozostawia się na skórze głowy na 1 O minut. Zabieg ten należy powtórzyć po tygodniu. • Inną opcją terapeutyczną są 0,3% pyretryna i 0,5% malation w postaci lotionu. Malation jest zarejestro­ wany do stosowania u dzieci > 6. roku życia, apliku­ je się go na 8- 1 2 godzin, leczenie należy powtórzyć po tygodniu. Ze względu na właściwości łatwopalne pacjenci stosujący malation muszą bezwzględnie uni­ kać suszarek, lokówek i innych urządzeń do stylizacji włosów. Skuteczność wykazuje także 5% permetryna w kremie, stosowana z dużym powodzeniem w le­ czeniu świerzbu. W USA stosuje się również spino­ sad oraz alkohol benzylowy (niedostępne w Polsce). • Przy braku skuteczności powyższych preparatów można zastosować iwermektynę doustnie. • Najlepszym sposobem na usunięcie gnid jest cze­ sanie włosów gęstym grzebieniem, po uprzednim zmoczeniu mieszaniną wody z octem w równych proporcjach.

28.2. WSZAWICA ODZI EŻOWA

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny. Pomocne może być badanie metodą trichoskopii. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

1 70

Łupież, pozostałości lakieru lub żelu do włosów, biała i czarna piedra (grzybice powierzchowne skóry owło­ sionej występuj ą w pewnych strefach klimatycznych), liszajec.

pediculosis corporis, pediculosis vestimenti

■ Choroba wywoływana jest przez wesz odzieżową (Pediculus humanus var. corporis). ■ W obrazie klinicznym obserwuje się swędzące grudki obrzękowe i/lub krwotoczne plamy oraz wtórnie przeczosy i nadżerki.

■ ■ ■

Dla długotrwałej wszawicy odzieżowej charakte­ rystyczne są brunatne przebarwienia oraz drobne, odbarwione blizenki. Podstawą leczenia jest dezynfekcja ubra11. Wesz odzieżowa jest wektorem kilku chorób zakaźnych.

OBRAZ KLINICZNY W miejscu ukłucia skóry tworzy się grudka obrzękowa i/lub plama krwotoczna, której towarzyszy silny świąd, z wtórnym powstawaniem przeczosów i nadżerek. Dla długotrwałej choroby charakterystyczne j est występo­ wanie brunatnych przebarwień i drobnych odbarwio­ nych blizn.

­ CC

o ::.:: Vl w

z w

-I

­ CC

■ ■

ki drzew, z klinicznymi objawami sezonowego alergicznego nieżytu nosa. Jest to zespół objawów klinicznych zlokalizowa­ nych w jamie ustnej, związanych z nadwrażli­ wością IgE-zależną typu I . Polega n a występowaniu m.in. obrzęków błony śluzowej j amy ustnej oraz warg lub pokrzyw­ ki kontaktowej w innej lokalizacji, po spożyciu konkretnego pokarmu roślinnego (najczęściej surowe owoce, warzywa, orzechy, przyprawy). Leczenie polega przede wszystkim na unikaniu kontaktu z nietolerowanymi pokarmami. Po­ mocna może być termiczna obróbka pokarmów.

Małgorzata Maj

•

•

•

EPIDEMIOLOGIA

• Zespół alergii jamy ustnej (orał allergy syndrome, OAS) występuje u 5-8% pacjentów z alergią wziew­ ną (pyłkową), tj. alergicznym sezonowym nieżytem nosa i/lub astmą oskrzelową. • Częściej dotyczy osób dorosłych, głównie kobiet. • Odnotowano różnice geograficzne występowania OAS, zależne od rozpowszechnienia roślinności i rodzaju spożywanej żywności.

ETIOPATOGENEZA

1 98

• Mechanizm zespołu polega na występowaniu reakcji krzyżowych między komponentami pyłków drzew i owocami, warzywami, orzechami lub/i przypra­ wami. • Zjawisko to jest związane z podobieństwem budowy tych cząsteczek. • Jest to reakcja alergiczna typu I według Gella i Coombsa, czyli IgE-zależna. • Dotyczy osób chorujących na IgE-zależne alergie, np. alergiczny nieżyt nosa lub atopowe zapalenie skóry. • Do wywołujących reakcje alergiczne białek nale­ żą termolabilne białka PR- 1 O (pathogenesis-rela­ ted proteins) związane z układem obronnym roślin,

• •

częściowo wrażliwe na temperaturę profiliny (odpo­ wiedzialne za zespół seler-bylica-przyprawy) oraz LTP, czyli białka transportujące lipidy (lipid transfer protein), które są termostabilne (w tym przypadku nieskuteczna jest obróbka termiczna pokarmów). W Polsce najczęściej obserwowane są reakcje krzyżo­ we między pyłkiem brzozy (Bet vl) i m.in. jabłkiem (Mal dl), gruszką (Pyr c3 1), marchwią (Dau cl), se­ lerem (Api gł), orzechem laskowym (Cor al). Doty­ czy to nawet 70% pacjentów z alergią na pyłki brzozy. Rzadziej występują krzyżowe reakcje alergiczne między pyłkiem leszczyny i orzechami laskowy­ mi lub włoskimi, pyłkiem bylicy i selerem. Wśród innych pyłków znaczenie mają trawy, olcha, dąb, buk i jesion. Początkowo osoby z OAS dobrze tolerują pokar­ my poddane obróbce cieplnej (gotowane, pieczone, smażone) z alergenami termolabilnymi, a źle - żyw ­ ność surową, z upływem czasu przestają tolerować również produkty przetworzone z alergenami ter­ mostabilnymi. Okres pomiędzy początkiem objawów alergiczne­ go nieżytu nosa i początkiem OAS wynosi od kilku tygodni do kilku lat. Wśród zespołów z reakcjami krzyżowymi mię­ dzy komponentami roślinnymi możemy wyróżnić np. zespół brzozowo-jabłkowo-orzechowy, zespół selerowo- marchewkowo-byli czo -przyprawowy, zespół typu banan-lateks, zespół roztocze-ślimaki.

OBRAZ KLINICZNY

• Objawy kliniczne zespołu alergii jamy ustnej ma­ nifestuj ą się zwykle w kilka minut od ekspozycji na alergizujący pokarm w postaci obrzęku i/lub rumie­ nia błony śluzowej jamy ustnej (przede wszystkim dna jamy ustnej), języka, gardła (środkowego i dolne­ go), warg (zwłaszcza dolnej), krtani oraz pokrzywki kontaktowej (tab. 35. 1 ) . • Zmianom śluzówkowym i/lub skórnym zwykle towa­ rzyszy świąd lub pieczenie oraz objawy alergicznego nieżytu nosa, niekiedy również chrypka, bóle brzucha, nudności, wymioty, świąd i uczucie zatkania uszu.

•

Objawy dość szybko ustępują i na ogół nie stanowią zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta. Jednak w naj cięższej postaci OAS może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Progresja objawów klinicznych miejscowych do ogólnych obserwowane j est w 2-10% przypadków.

Tab ela 35.1 . Objawy zespołu a lergii jamy ustnej Zajęty układ/narząd Oddechowy

Pokarmowy

Skóra

Inne

•

•

Objawy kliniczne Obrzęk gardła Obrzęk krtani: nalewek, nagłośni, fałdów na I ewkowo-nagłoś n i owych Duszność Zapalenie błony śluzowej nosa Astma oskrzelowa

Obrzęk błony śluzowej jamy ustnej Rumień błony śluzowej jamy ustnej Zmiany krwotoczne na błonie śluzowej jamy ustnej Obrzęk i pieczenie warg Obrzęk języka Nudności Wymioty Biegunka Bóle brzucha

•

KRYTERIA ROZPOZNANIA

• •

Uczucie zatkania uszu Świąd małżowin usznych Zajęcie spojówek Obrzęk oczodołów Wstrząs anafilaktyczny

W diagnostyce poza badaniem przedmiotowym i podmiotowym wykorzystywane są komercyjne skórne testy punktowe (prick testy), testy skórne punktowe z alergenami natywnymi (najwyższa czułość wśród metod diagnostycznych) oraz oznaczenie stężenia w surowicy krwi antygenowo swoistych przeciwciał w klasie IgE dla pyłków roślin i alergenów pokarmowych. Wykorzystywana jest również diagnostyka molekularna: test ImmunoCAP ISAC wykrywający swoiste IgE skierowane przeciw konkretnym komponentom

Wywiad i obraz kliniczny. Dodatkowo pomocne mogą być wyniki prick testów komercyjnych i natywnych, swoistych IgE i ew. diagnostyki molekularnej .

-. UJ V\

=> ­ z

...i

oq-

ETIOPATOGENEZA

• U około 30% chorych łuszczyca występuje rodzinnie, a dziedziczenie określa się jako autosomalne dominu­ jące z ograniczoną penetracją. Ryzyko zachorowania dziecka na łuszczycę w zdrowej rodzinie wynosi 1-2%, gdy choruje jedno z rodziców - 1 0-20%, a gdy oby­ dwoje rodzice są chorzy, ryzyko to wzrasta do 50-70%. • W łuszczycy dochodzi do indukowanej immunolo­ gicznie nadmiernej proliferacji i pobudzenia czyn­ nościowego keratynocytów. Istotną rolę w tym zjawi­ sku odgrywają cytokiny uwalniane przez limfocyty T, w tym IL- 1 , IL-6, IL-8, IL- 1 2, IL- 1 7, IL- 1 8, IL-22, IL-23,TNF, IFN,TGF-�. Cytokiny prozapalne są wy­ dzielane również przez komórki naskórka i skóry właściwej, w tym keratynocyty, komórki dendrytycz­ ne, komórki śródbłonka i fibroblasty. Przedostawa­ nie się prozapalnych cytokin do krążenia powoduje stan zapalny w odległych narządach, w szczególności w układzie sercowo-naczyniowym, oraz ma nieko­ rzystny wpływ na metabolizm glukozy i lipidów. • Większość cytokin o istotnym znaczeniu patogene­ tycznym w łuszczycy działa za pośrednictwem kinaz JAK (Janus-activated kinases), które są częścią szla­ ku sygnałowego JAK-STAT (signal transducer and activator of transcription) . Opisano cztery główne kinazy JAK: JAKI , JAK2, JAK3 i TYK2.

217

Czynniki, które mogą wywoływać lub nasilać łusz­ czycę, zostały przedstawione w tabeli 40. 1 . N

u N :::::,

111

....

Tabela 40.1 . Czyn n i ki, które mogą zapoczątkować l u b nasilać proces chorobowy w łuszczycy

Leki:

• • • • •

glikokortykosteroidy stosowane ogólnie lit leki przeciwmalaryczne leki f3-adrenolityczne niesteroidowe leki przeciwzapa l n e (i ndometacyna) IFN-f3 • cymetydyna

Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce

Otyłość

Alkohol

Palenie tytoniu

Zaburzenia metaboliczne Ciąża i poród

Okres okołomenopauzalny

Stres psychiczny Infekcje:

• bakteryjne • grzybicze • wirusowe

Łojotokowe zapalenie skóry Czynniki fizyczne:

• urazy mechaniczne (w tym rany chirurgiczne, otarcia, skaleczenia, zadrapa nia) • oparzenia (w tym UV)

• zatorowości płucnej; • udarów mózgu. Związek łuszczycy z zespołem metabolicznym Duże nasilenie zmian łuszczycowych i długi czas trwania choroby sprzyjają występowaniu chorób układu sercowo-naczyniowego, oraz zaburzeń me­ tabolizmu glukozy i lipidów.

ZWIĄZEK OTYŁOŚCI Z ŁUSZCZYCĄ Istnieje związek otyłości z łuszczycą. BMI (body mass index) powyżej 29 zwiększa ryzyko wystąpienia łuszczy­ cy ponad dwukrotnie, a redukcja masy ciała poprawia przebieg choroby oraz zwiększa odpowiedź na lecze­ nie ogólne (metotreksat, cyklosporyna, acytretyna, leki anty-TNF i leki anty-IL- 1 2/IL-23) . U chorych z otyłością adipocyty są znaczącym źród­ łem prozapalnych cytokin (adipokin), które wpływają niekorzystnie na przebieg łuszczycy. OBRAZ KLINICZNY

• Dla łuszczycy zwykłej charakterystycznymi wykwita­ mi są grudki i blaszki barwy czerwonej i czerwono­ brunatnej, różnej wielkości, wyraźnie odgraniczone od skóry otaczającej, pokryte białosrebrzystą łuską. • Przy zdrapywaniu łuski odpadają, tworząc cienkie płatki przypominające zeskrobiny stearyny ( objaw świecy stearynowej), następnie uwidacznia się lśnią­ ca powierzchnia ( objaw świecącej błonki) oraz punkcikowate krwawienie (objaw Auspitza). Cechą

ASPEKTY OGÓLNOUSTROJOWE ŁUSZCZYCY I CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE

218

U chorych z łuszczycą, częściej niż w populacji ogólnej, obserwuje się występowanie: • zespołu metabolicznego; • choroby niedokrwiennej serca i zawału mięśnia sercowego; • nadciśnienia tętniczego; • hiperlipidemii i przyspieszonego rozwoju miażdżycy; • zaburzeń metabolizmu glukozy i cukrzycy typu 2; • otyłości; • zakrzepowego zapalenia żył;

Rycina 40. 1 . Grudki i blaszki łuszczycowe.

N

u N Vl ::, ...i

o-=t

Rycina 40.2. Łu szczyca skóry o ko l i c y pępka po p i e rc i n g u (objaw Kobnera).

charakterystyczną j est także rozwój zmian łuszczy­ cowych w miejscu urazu skóry (objaw Kobnera). Objaw Kobnera najczęściej manifestuj e się linijnym układem zmian skórnych w miejscu zadrapania. Za­ zwyczaj spowodowany jest urazem mechanicznym, ale może też powstać w miejscu oparzenia lub po­ drażnienia indukowanego lekami zewnętrznymi. • Zmianom często towarzyszy świąd o umiarkowanym nasileniu. • Zmiany skórne w łuszczycy mogą zajmować (zwyk­ le symetrycznie) wszystkie miejsca, ale najczęściej występują w następujących lokalizacjach: łokcie i kolana; tułów, szczególnie okolica lędźwiowo-krzyżowa; owłosiona skóra głowy; okolica anogenitalna; paznokcie. • Łuszczyca charakteryzuje się przewlekłym i nawro­ towym przebiegiem. Okresy bezobjawowe, o różnym

Rycina 40.3. Najczęstsza lokalizacja zmian w łuszczycy plackowatej.

czasie trwania, występują naprzemiennie z okresami wysiewów zmian skórnych, które pojawiają się naj­ częściej wiosną i jesienią lub pod wpływem czynników wyzwalających.

ODMIANY ŁUSZCZYCY ZWYKŁEJ Odmiany kliniczne łuszczycy zestawiono w tabeli 40.2.

Tabela 40.2. Odmiany łuszczycy Łuszczyca zwykła

Inne odmiany łuszczycy

Łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris): • plackowata (psoriasis en plaque) • punkcikowata (psoriasis punctata) • drobnogrudkowa (psoriasis guttata) • pieniążkowata (psoriasis nummularis) • geograficzna (psoriasis geographica) • erytrodermia łuszczycowa (erythrodermia psoriatica)

Łuszczyca krostkowa (psoriasis pustu/osa): • łuszczyca krostkowa dłoni i stóp (psoriasis pustu/osa palmop/antaris) • łuszczyca krostkowa uogólniona (psoriasis pustulosa disseminata, generalisata, von Zumbusch) • acrodermatitis continua Hallopeau Łuszczyca wysiękowa (psoriasis exsudativa) Łuszczyca odwrócona (psoriasis inversa) Łuszczyca zadawniona (psoriasis inveterata) Łuszczyca stawowa/łuszczycowe zapalenie stawów (psoriasis arthropatica, arthritis psoriatica) i jej odmiany kliniczne

219

llllllfll ­ N u N V\ => ..,.i

• Łuszczyca plackowata (psoriasis en plaque)

• •

• •

Najczęstsza postać łuszczycy. Zmiany skórne to blaszki o średnicy od kilku do kilkudziesięciu centymetrów, barwy czerwono­ brunatnej, pokryte dobrze przylegającą,białosreb­ rzystą łuską, czasami o układzie obrączkowatym. Często współistnieją zmiany w obrębie owłosio­ nej skóry głowy i paznokci. Przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji.

• Łuszczyca pieniążkowata (psoriasis nummularis)

• • •

Łuszczyca zwykła ze zmianami o wielkości monet. Rozwija się najczęściej z łuszczycy drobnogrud­ kowej. Zmiany wysiewne ( często poinfekcyjne).

Rycina 40.4. Łuszczyca plackowata.

• Łuszczyca drobnogrudkowa (psoriasis guttata)

• • •

Najczęstsza wysiewna (poinfekcyjna) postać łusz­ czycy występująca u dzieci i młodych dorosłych. Drobne, liczne grudki o średnicy do 1 cm, z do­ datnim objawem Kobnera i świądem. Niekiedy podwyższone stężenie antystreptolizyny.

Rycina 40.6. Łuszczyca pieniążkowata.

• Łuszczyca zwykła dłoni i stóp (psoriasis vulgaris

220

Rycina 40.5. Łuszczyca drobnogrud kowa wysiewna.

palmoplantaris) • Zajmuje głównie dłonie i podeszwy stóp. • Ogniska barwy czerwonej, dobrze odgraniczone, bardzo nacieczone, ze zgrubieniem naskórka. • W obrębie zmian mogą powstawać bolesne pęk­ nięcia naskórka. • Zmiany utrudniają chodzenie, wykonywanie codziennych czynności i pracy zawodowej . • Postać oporna na leczenie. • Łuszczyca paznokci (psoriasis unguium) • Najczęściej towarzyszy zmianom skórnym, ale może być jedynym objawem choroby lub poprze­ dzać pojawienie się zmian skórnych.

SKUTECZNE LECZENIE AKTYWNYCH ZMIAN'-s Wyższa skuteczność leczenia łuszczycy w porównaniu z połączeniem kalcypotriolu 4 i betametazonu w postaci maści' i żelu oraz klobetazolem w postaci kremu'

1 raz dziennie przez 4 tygodnie

TERAPIA PROAKTYWNA ABY UTRZYMAĆ REMISJĘ 6 Więcej dni w remisji w ciągu całego roku (w porównaniu z leczeniem reaktywnym)6 Odpłatność dla pacjenta: 30% Cena dla pacjenta za 60 g: 104,41 zł'

Enstilar® jest jedynym lekiem miejscowym w łuszczycy, którego skuteczność kliniczną w leczeniu reaktywnym porównano ze skutecznością terapii proaktywnej w okresie 52 tygodni, w badaniu III fazy

2 razy w tygodniu w terapii podtrzymującej

Enstilar

®

kalcypotriol + betametazon

L

E

O

1 11

Enstilar® ____________

kafcypotrlof + betametazon

Enstilar•, (50 mikrogramów + 0,5 mg)/g, piana na skórę; 1 gram piany zawiera 50 mikrogramów kalcypotriolu (Ca/cipotriolum) w postaci kalcypotriolu jednowodnego i 0,5 mg betametazonu (Beta­ methasonum) w postaci betametazonu dipropionianu. Substancja pomocnicza o znanym działaniu: butylohydroksytoulen (E321) 50 mikrogramów/g piany na skórę. Wskazania do stosowania: Leczenie miejscowe łuszczycy zwyczajnej u dorosłych. Dawkowanie: Dawkowanie Leczenie zaostrzeń: Enstilar• należy stosować na obszarskóry dotknięty chorobą raz na dobę. Zalecany okres leczenia wynosi 4 tygodnie. Jeśli po tym okresie konieczne jest kontynuowanie lub wznowienie leczenia, należy je kontynuować po kontroli lekarskiej i pod regularnym nadzorem. Długotrwale leczenie Podtrzymujące: Pacjenci, u których wystąpiła odpowiedż po 4 tygodniach leczenia produktem Enstilar• raz na dobę, kwalifikują się do długotrwałego leczenia podtrzymującego. Produkt Enstilar• należy nanosić dwa razy w tygodniu przez dwa nie następujące po sobie dni na powierzchnię skóry wcześniej dotkniętą łuszczycą zwykłą. Pomiędzy aplikacjami powinno upłynąć 2-3 dni bez leczenia produktem Enstilar". W przypadku nawrotu objawów należy ponownie rozpocząć leczenie zaostrzenia raz na dobę, jak opisano powyżej. Maksymalna dawka dobowa produktu Enstilar• nie powinna być większa niż 15 g, czyli np. jedno opakowanie 60 g powinno wystarczyć na przynajmniej 4 dni leczenia. W wyniku jednego pełnego przyciśnięcia dozownika przez około 1 minutę jest dostarczane 15 g produktu. Dwusekundowa aplikacja dostarcza około 0,5 g. Wskazówką może być fakt, iż 0,5 g piany powinno wystarczyć do pokrycia powierzchni w przybliżeniu równej wielkości dorosłej dłoni. W przypadku stosowania innych stosowanych miejscowo produktów zawierających kalcypotriol jednocześnie z produktem Enstilar®, całkowita dawka kalcypotriolu z obu produktów nie powinna być większa niż 15 g na dobę. Powierzchnia skóry leczonej nie powinna przekraczać 30% powierzchni ciała. Zaburzenia czynności nerek i wątroby: Nie badano bezpieczeństwa i skuteczności stosowania produktu leczniczego Enstilar", piana na skórę, u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek i u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby. Dzieci i młodzież: Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu Enstilar• u dzieci w wieku poniżej 18 lat nie zostało ustalone. Aktualne dane dotyczące dzieci w wieku od 1 2 do 1 7 lat przedstawiono w punkcie 4.8 i 5.1 CHPL, ale nie ma zaleceń dotyczących dawkowania. Sposób podania: Do stosowania na skórę. Przed zastosowaniem produktu należy wstrząsnąć pojemnik przez kilka sekund. Produkt Enstilar• należy aplikować poprzez wyciskanie, trzymając pojemnik przynajmniej 3 cm od skóry. Pianę można wyciskać w każdej pozycji, za wyjątkiem pozycji poziomej. Produkt Enstilar• powinien być wyciskany bezpośrednio na miejsca zmienione chorobowo i deli­ katnie wtarty. Podczas stosowania produktu Enstilar• na owłosionąskórę głowy, lek powinien zostać naniesiony na dłoń, a następnie zaaplikowany opuszkami palców na dotknięty chorobą obszar skóry głowy. Instrukcja dotycząca mycia włosów znajduje się w ulotce dla pacjenta. Należy pozostawić lek na skórze i/lub skórze głowy przez całą noc lub dzień. Po zastosowaniu produktu Enstilar• należy umyć ręce (chyba, że produkt był stosowany do leczenia rąk) w celu uniknięcia przypadkowego przeniesienia produktu na inne części ciała. Należy unikać stosowania opatrunków okluzyjnych, ponieważ zwiększa to ogólnoustrojową absorpcję kortykosteroidów. W celu uzyskania optymalnego ® działania, bezpośrednio po nałożeniu produktu leczniczego Enstilar , nie zaleca się prysznica czy kąpieli bezpośrednio po aplikacji produktu Enstilar•. Przeciwwskazania: nadwrażliwość na kalcy­ potriol, betametazon lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Enstilar• jest przeciwwskazany u pacjentów z erytrodermią łuszczycową i łuszczycą krostkową. Ze względu na zawartość kalcypotriolu nie należy stosować produktu Enstilar• u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu wapnia (patrz punkt 4.4 ChPL). Ze względu na zawartość kortykosteroidu Enstilar• jest przeciwwska­ zany, jeżeli są na leczonej powierzchni skóry występuje: wirusowe zakażenia skóry (np. opryszczka lub ospa wietrzna), grzybicze lub bakteryjne zakażenia skóry, zakażenia pasożytnicze, zmiany skórne w przebiegu gruźlicy, okołowargowe zapalenie skóry, atrofia skóry, rozstępy skóry, łamliwość żył skórnych, rybia łuska, trądzik pospolity, trądzik różowaty, owrzodzenia i rany (patrz punkt 4.4 ChPL). Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Wp/WI na układ endokrynologiczny: W czasie stosowania miejscowo kortykosteroidów, mogą także wystąpić działania niepożądane występujące w przypadku stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnym, takie jak supresja czynności kory nadnerczy lub wpływ na metaboliczną kontrolę glikemii, co jest związane z wchłanianiem ogólnoustrojowym. Należy unikać stosowania produktu pod opatrunkami okluzyjnymi, ponieważ zwiększa to ogólnoustrojowe wchłanianie kortykosteroidów. Należy unikać stosowania produktu leczniczego na dużych powierzchniach uszkodzonej skóry, błonach śluzowych i na faldach skóry, ponieważ zwiększa to ogólnoustrojowe wchłanianie kortykosteroidów (patrz punkt 4.8 ChPL). Zaburzenia widzenia: Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenia lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należeć zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), która notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stoso­ waniu kortykosteroidów. WPIWI na metabolizm wapnia: Ze względu na zawartość kalcypotriolu w produkcie Enstilar•, może wystąpić hiperkalcemia. Po przerwaniu leczenia stężenie wapnia we krwi powraca do wartości prawidłowych. Ryzyko hiperkalcemii jest minimalne, gdy nie jest przekraczana maksymalna dawka dobowa (15 g) produktu Enstilar• (patrz punkt 4.2). Miejscowe działania niepożądane: Enstilar• zawiera silny kortykosteroid (grupa Ili), dlatego należy unikać jednoczesnego leczenia z innymi steroidami tej samej powierzchni skóry. Skóra twarzy i narządów Referencje:

płciowych jest bardzo wrażliwa na kortykosteroidy. Ten produkt leczniczy nie powinien być stosowany na te okolice. Pacjent musi być poinformowany o prawidłowym sposobie stosowania produktu aby uniknąć wprowadzenia i przypadkowego naniesienia produktu leczniczego na twarz, usta i oczy'. Po każdorazowym nałożeniu produktu leczniczego na skórę, należy dokładnie umyć ręce, aby uniknąć przypadkowego kontaktu produktu z tymi miejscami, a także niezamierzonego wchłaniania produktu na dłoniach. Jednocześnie występujące zakażenia skóry: W przypadku wtórn ego nadkażenia zmian skórnych należy zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe. W razie nasile nia zakażenia należy przerwać leczenie kortykosteroidami (patrz punkt 4.3). Przerwanie leczen ia: W trakcie leczenia łuszczycy miejscowo stosowanymi kortykosteroidami, istnieje ryzyko wystąpie nia uogólnionej łuszczycy krostkowej lub efektu „z odbicia" po zaprzestaniu terapii. Dlatego wskazana jest wnikliwa opieka lekarza w okresie następującym po zakończeniu terapii. Dlugotrwą1ę stosowanie: Podczas długotrwałego stosowania zwiększa się ryzyko wystąpienia miejscowych i ogólnych działań niepożądanych kortykosteroidów. Należy przerwać leczenie, jeśli wystąpią niepożądane reakcje związane z długotrwałym stosowaniem kortykosteroidów (patrz punkt 4.8). Niezbadane przypadki stosowania: Brak doświadczeń ze stosowaniem produktu leczniczego Enstilar• w leczeniu łuszczycy kropelkowatej. Ekspozycja na promieniowanie ultrafioletowe: W trakcie leczenia produktem Enstilar•, lekarz powinien doradzić pacjentowi ograniczenie lub też unikanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne lub sztuczne żródla promieniowa nia słonecznego. Miejscowe stosowanie kalcypotriolu w skojarzeniu z promieniowaniem UV może mieć miejsce w sytuacji, gdy lekarz i pacjent uznają, że korzyści z takiego leczenia przewyższają potencjalne ryzyko (patrz punkt 5.3). Działania niepożądane na substancje pomocnicze Enstilar' zawiera, jako substancję pomocniczą butylohydroksytoluen (E321), który może powodować miejscowe reakcje skórne (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Działania niepożądane: Najczęściej raportowanym działaniem niepożądanym obserwowanym podczas leczenia były reakcje w miejscu podania. Działania niepożądane są wyszczególnione zgodnie z klasyfikacjąukładów i narządów MedDRA, a poszczególne działania niepożądane wymie­ niono rozpoczynając od najczęściej raportowanych. Zakażenia i zarażenia pasożytnicze: niezbyt często �1/1 ,000 do .. '\ \.., \,_

Do charakterystycznych cech histopatologicznych łuszczycy należą: 4- agranuloza/hipogranuloza (brak/zmniejszenie warstwy ziarnistej); 1 - akantoza (pogrubienie warstwy kolczystej naskórka); 5 - rozszerzone naczynie krwionośne; 2 - parakeratoza (obecność jąder w warstwie rogowej); 6 - nacieki zapa l ne (limfocyty, granulocyty) w skórze właściwej. 3 - wydłużenie sopli naskórkowych;

Rycina 40.25. Obraz histopatologiczny łuszczycy (schemat).

•

Zmiany łuszczycowe mogą współistnieć i być indukowane przez atopowe zapalenie skóry. Szczególną postacią łuszczycy u niemowląt jest łuszczycowe pieluszkowe zapalenie skóry (napkin psoriasis).

BADANIA DODATKOWE

• Badanie histologiczne: • zmiany grudkowe - akantoza, ogniskowa egzo­ cytoza limfocytów i neutrofilów do naskórka, za­ nik warstwy ziarnistej, parakeratoza, zwiększenie liczby i wydłużenie naczyń kapilarnych w skórze właściwej, mieszanokomórkowy odczyn około­ naczyniowy; • krosty - krosty spongiotyczne Kogoja i mikro­ ropnie Munro. • Dermoskopia (inflamoskopia) - w przypadku bla­ szek łuszczycowych można zaobserwować regular­ nie rozmieszczone naczynia oraz białe złuszczanie.

MONITOROWANIE SKUTECZNOŚCI LECZENIA W ŁUSZCZYCY W celu dokonania obiektywnej oceny stanu choroby, przed leczeniem i po nim, stosuje się wskaźnik PASI, BSA, wskaźnik DLQI, PGA oraz wskaźnik NAPSI dla oceny łuszczycy paznokci. • Wskaźnik PASI (Psoriasis Area and Severity Index) uwzględnia nasilenie rumienia, nacieku i złuszczania oraz rozległość zmian skórnych; wartość wskaźnika może wynosić od O do 72 (O oznacza brak zmian): • PASI < 10 - łuszczyca łagodna; • PASI � 10 łuszczyca umiarkowana do ciężkiej. • Wskaźnik BSA (Body Surface Area) - określa odsetek powierzchni skóry zajętej przez zmiany łuszczycowe (powierzchnia dłoni pacjenta odpowiada w przybli­ żeniu 1 % powierzchni skóry) : • BSA < 10% - łuszczyca łagodna; • BSA � 1 0 łuszczyca umiarkowana do ciężkiej.

227

I

B ­ N u

N VI

:::> ..,J

Rycina 40.26. Obraz dermoskopowy łuszczycy, chara kteryzuje się regularną dystrybucją naczyń o u kładzie l i n ijnym l u b kolistym na czerwonym (A) lub jasnoróżowym (B) tle. Powiększenie: (A) 20x, (8)70x.

• Wskaźnik DLQI (Dermatology Life Quality Index) określa, w jakim stopniu łuszczyca wpływa na stan fizyczny i psychiczny chorych, ocenia tzw. jakość życia; wartość wskaźnika od O do 30: • DLQI 2 1 0 - znaczne obniżenie jakości życia. Łuszczycę o łagodnym nasileniu rozpoznaje się, jeżeli BSA < 1 0%, PASI < 10 pkt i DLQI < 1 0 pkt. W przypadku jeżeli jeden z parametrów wynosi BSA 2 1 0% lub PASI 2 10 pkt, lub DLQI 2 1 0 pkt, rozpoznaje się łuszczycę o nasileniu umiarkowa­ nym do ciężkiego, która wymaga włączenia leczenia ogólnego lub fototerapii. • Wskaźnik PGA (Physician Global Assessment) ogólna ocena choroby dokonana przez lekarza; wartość wskaźnika od O do 4: • O - brak choroby; 1 - zmiany miernie nasilone; • 2 - zmiany średnio nasilone; • 3 - zmiany umiarkowanie nasilone; • 4 - zmiany bardzo nasilone. • Wskaźnik NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) ocenia zmiany w obrębie paznokci (uwzględnia zmiany w obrębie macierzy i łożyska paznokcia) . KRYTERIA ROZPOZNANIA

228

• Rozpoznanie łuszczycy w typowych przypadkach opiera się na obrazie klinicznym - morfologii wy­ kwitów i lokalizacji zmian.

• W przypadkach wątpliwych decyduje wynik badania histologicznego. Pomocna może być dermoskopia (w przypadku skóry owłosionej głowy - trichoskopia, paznokci - onychoskopia) . • Dodatni wywiad rodzinny, typowa lokalizacja zmian i charakterystyczny przebieg choroby mogą mieć znaczenie pomocnicze. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Poniżej podano najczęstsze choroby, które należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej łuszczycy zwykłej: • łojotokowe zapalenie skóry; • łupież różowy Giberta; • przyłuszczyca grudkowa (pityriasis lichenoides chronica); • osutki kiłowe; • grzybica skóry gładkiej; • liszaj płaski; • wyprysk pieniążkowaty; • podostry skórny toczeń rumieniowaty (subacute cutaneous lupus erythematosus, SCLE). • Łuszczycę krostkową uogólnioną różnicujemy z: • ostrą uogólnioną osutką krostkową (acute gene­ ralized exanthematous pustulosis, AGEP); • krostkową dermatozą podrogową ( choroba Sned­ dona-Wilkinsona), rumieniowe ogniska o kształ­ cie policyklicznym lub obrączkowatym z krostami na obwodzie, często zlokalizowane w okolicach pachowych i pachwinowych, zwykle skóra owło­ siona głowy, dłonie i podeszwy są niezaj ęte,

choroba może towarzyszyć gammapatii IgA, roz­ strzyga badanie histologiczne. • Łuszczycę krostkową dłoni i stóp różnicujemy z: • wypryskiem dyshydrotycznym; • alergicznym wypryskiem kontaktowym; • odmianą potnicową grzybicy stóp; • krostkowicą dłoni i podeszew; • grzybicą stóp. • Łuszczycę paznokci różnicujemy z: • grzybicą paznokci; • liszajem płaskim; • zmianami dystroficznymi płytek paznokciowych. LECZENIE Leczenie łuszczycy ustala się indyw idualnie w zależ­ ności od odmiany łuszczycy, nasilenia zmian skór­ nych oraz z uwzględnieniem chorób współistniejących i ewentualnych przeciwwskazań. • Leczenie zewnętrzne - podstawową rolę w le­ czeniu większości pacjentów z mało nasilonymi zmianami w przebiegu łuszczycy odgrywa leczenie zewnętrzne: pochodne witaminy D3 (kalcypotriol, takalcytol), stosowane zazwyczaj w połączeniu z glikokorty­ kosteroidami w postaci piany, maści lub żelu. Piana zawierająca kalcypotriol i dipropionian betametazonu jest zarejestrowana do stosowa­ nia w terapii proaktywnej 2x w tygodniu między nawrotami łuszczycy; glikokortykosteroidy o różnej mocy, w postaci kremów, maści, roztworów, szamponów i piany; preparaty dziegciowe; cygnolina w zwiększających się od 0,05 do 3% stę­ żeniach, stosowana na zmiany w obrębie skóry gładkiej w łuszczycy plackowatej; stężenia większe (0,5-3%), mogą być stosowane w krótkotrwałej ,,terapii minutowej"; • środki keratolityczne zawierające kwas salicylowy (2- 1 0%) lub mocznik (5- 1 0%), zazwyczaj stoso­ wane jako leczenie dodatkowe z uwagi na ogra­ niczoną skuteczność w monoterapii; • tazaroten (retinoid) stosowany w leczeniu łuszczy­ cy plackowatej w obrębie tułowia i kończyn do 10% powierzchni skóry; • inhibitory kalcyneuryny - łuszczyca skóry twa­ rzy, łuszczyca odwrócona, łuszczyca w okolicy anogenitalnej;

•

emolienty (stosowane j ako postępowanie do­ datkowe). • Fototerapia - wykorzystuje się korzystny wpływ promieni UV na zmiany łuszczycowe. Najczęściej stosuje się: • naświetlania UVB: pełne spektrum - 280-320 nm, lub wąskie pasmo - 3 1 1 nm, selektywna fototerapia (SUP, TL-Ol ) - 305-325 nm; • naświetlania UVA z doustnym stosowaniem pso­ ralenów (metoda PUVA - Psora/en Ultra- Via/et A) stosowane coraz rzadziej we współczesnym lecze­ niu łuszczycy. • Leczenie ogólne - stosuje się w przypadkach łusz­ czycy umiarkowanej i ciężkiej oraz w przypadku nieodpowiadających na leczenie zewnętrzne zmian w lokalizacjach szczególnych (skóra owłosiona głowy, paznokcie, okolica anogenitalna). • Leki tzw. klasyczne, o szerokim spektrum działania immunosupresyjnego i/lub zmniejszającego prolife­ rację keratynocytów. Należą do nich: acytretyna (retinoid) stosowana w dawce 0,3-1 mg/kg m . c . /d) - wskazana w szczególności w przy­ padku łuszczycy krostkowej, łuszczycy zwykłej, erytrodermii łuszczycowej; lek stosuje się nie­ kiedy w terapii skojarzonej Re-PUVA (Retinoids and PUVA) lub Re-SUP (Retinoids and Selective UV-Phototherapy with 3 1 1 nm UVB); metotreksat - stosuje się w łuszczycy zwykłej o średnim i dużym nasileniu, łuszczycy opornej na leczenie, erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy krostkowej ograniczonej i uogólnionej, łuszczy­ cy stawowej; dawkowanie 7,5-25 mg/tydzień; w czasie leczenia metotreksatem stosuje się pre­ paraty kwasu foliowego, które zmniejszają ryzyko objawów niepożądanych metotreksatu; zaleca się leczenie długoterminowe; cyklosporyna - wskazana w szczególności w le­ czeni u zaostrzeń ciężkiej łuszczycy zwykłej i krostkowej, łuszczycy opornej na inne metody leczenia, erytrodermii łuszczycowej, łuszczycy stawowej; stosuje się dawkę 2,5-5,0 mg/kg m.c. / d; nie należy stosować cyklosporyny z fototerapią ze względu na zwiększone ryzyko rozwoju nowo­ tworów skóry; pochodne kwasu fumarowego - mają działanie umiarkowanie immunosupresyjne i stosowane są

­ N

u N V)

::> .....

d

,:t'

229

­ N u "'N=>

230

niekiedy u osób z łuszczycą nieodpowiadającą na leczenie zewnętrzne; • sulfasalazyna - niekiedy stosowana w leczeniu łuszczycy stawowej; leczenie zmniejsza dolegliwo­ ści stawowe, ale nie wpływa istotnie na nasilenie zmian skórnych. • Leki biologiczne (przeciwciała lub białka fuzyjne ha­ mujące aktywność poszczególnych cząsteczek ma­ jących istotne znaczenie w patogenezie łuszczycy). Leki tego typu stosowane w łuszczycy należą do gru­ py inhibitorów TNF, inhibitorów IL- 1 2/IL-23 oraz inhibitorów IL- 1 7, a także inhibitorów interleuki­ ny 23. Głównym wskazaniem do leczenia biologicz­ nego j est łuszczyca plackowata o umiarkowanym i ciężkim nasileniu oraz łuszczyca plackowata po­ wodująca znaczne obniżenie jakości życia. Stosuje się je również w przypadku innych ciężkich i opor­ nych na leczenie odmian łuszczycy, w szczególności w łuszczycy stawowej i łuszczycy krostkowej uogól­ nionej (von Zumbusch). Wiele leków biologicznych wykazuje statystycznie wyższą skuteczność w lecze­ niu łuszczycy w porównaniu z lekami klasycznymi. Szybki początek ich działania, wysoka skuteczność,

brak toksyczności narządowej oraz stosunkowo nie­ wielka liczba działań niepożądanych powoduje szyb­ ki wzrost popularności tych metod leczenia. Należy jednak pamiętać o konieczności dokładnego moni­ torowania terapii biologicznej u każdego pacjenta. Do grupy leków biologicznych stosowanych w łusz­ czycy zalicza się m.in.: • inhibitory TNF (infliksymab, adalimumab, eta­ nercept, certolizumab pegol, golimumab ); • inhibitory podjednostki p40 IL-1 2/IL-23 (uste­ kinumab); • leki blokujące IL-23 (guselkumab, tildrakizumab, ryzankizumab ); • przeciwciała blokujące aktywność IL- 17 (sekuki­ numab, iksekizumab, brodalumab, bimekizumab) . • Substancje drobnocząsteczkowe z określonymi do­ celowymi punktami uchwytu to: • apremilast, inhibitor fosfodiesterazy 4 (PDE-4), za­ rejestrowany do stosowania w łuszczycy i łuszczy­ cowym zapaleniu stawów; • tofacytynib, inhibitor JAKl!JAK3 zarejestrowany do leczenia łuszczycowego zapalenia stawów.

3:

4 1 . ŁUPIEŻ CZERWONY MIESZKOWY pityriasis rubra pilaris (Devergie), PRP

■ ■ ■

■

Łupież czerwony mieszkowy j est przewlekłą, zapalną chorobą skóry. Typowo występują hiperkeratotyczne, przy­ mieszkowe grudki i blaszki z łuszczycopodob­ nym złuszczaniem. Zmiany są zazwyczaj uogól­ nione (erytrodemia), często z rogowaceniem dłoni i podeszew. Cechą charakterystyczną erytrodemii w przebie­ gu łupieżu czerwonego mieszkowego są wyspy zdrowej skóry. W leczeniu stosuje się m.in. retinoidy, metotrek­ sat, leki biologiczne (inhibitory TNF, interleukiny 1 2/23, 1 7 i 23). Możliwa jest samoistna remisja choroby.

Rycina 41 .1 . Łupież czerwony m ieszkowy. Grudki przymi esz­

kowe z tendencją do zlewania w zmiany z łuszczycopodobnym złuszczaniem. Strzałkam i zaznaczono wyspy zdrowej skóry.

Małgorzata Olszewska, Olga Warszawik-Hendzel

EPIDEMIOLOGIA

Łupież czerwony mieszkowy jest rzadko występującą chorobą. Dotyczy z równą częstością obu płci. Istnie­ ją dwa szczyty zachorowalności: w 1 .-2. dekadzie życia oraz 5.-6. dekadzie. ETIOPATOGENEZA

o �

N \/1 w � >

z

o 3: CC w N

u

N w c.. � ...i

Etiopatogeneza choroby nie j est wyjaśniona. Opisywa­ no przypadki jej rozwoju po infekcjach, po lekach oraz u pacjentów z chorobami nowotworowymi, autoimmu­ nizacyjnymi i infekcją HIV. W niektórych przypadkach następuje zaostrzenie po ekspozycji na promieniowa­ nie UV. W postaci rodzinnej (Typ V) opisano związek z mutacją w genie CARD14. OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitami pierwotnymi są przymieszkowe, rumie­ niowe grudki, które szerząc się obwodowo, tworzą łuszczycopodobne ogniska koloru czerwonego lub łososiowego (pomarańczowoczerwonego).

Rycina 41 .2. Łupież czerwony mieszkowy. Strzałkami zaznaczono wyspy zdrowej skóry.

231

3: o :::.:::

N V'l w

� >­ z o 3: er: w N

u

N w 0. :::, ..i

Rycina 41 .3. Łupież czerwony mieszkowy. Grudki przymieszko­ we z tendencją do zlewania, nadmierne rogowacenie skóry dłoni, rogowacenie podpaznokciowe.

• Początek choroby jest naj częściej niecharaktery­ styczny, ze złuszczaniem skóry owłosionej głowy i twarzy przypominającym łojotokowe zapalenie skóry. Następnie występuje szybki rozwój zlewnych zmian, prowadzący do erytrodermii z pozostawie­ niem obszarów (wysp) zdrowej skóry.

• Na dłoniach i stopach występuje nadmierne rogo­ wacenie. • Hiperkeratotyczne grudki mogą być dobrze widocz­ ne na powierzchniach grzbietowych palców. • Przewlekłym zmianom skórnym towarzyszy zgru­ bienie płytek paznokciowych z żółtobrązowym zabarwieniem oraz rogowacenie podpaznokciowe. • U pacjentów ze zmianami na skórze powiek może dochodzić do odwinięcia powiek (ectropion). • U części pacjentów (ok. 20%) zmianom towarzyszy świąd i pieczenie skóry. • Łupież czerwony mieszkowy podzielono na 6 typów. U ponad 50% pacjentów występuje typ I, który w większości przypadków charakteryzuje się samo­ istną remisją w czasie od roku do 3 lat. BADANIA DODATKOWE

• Badanie histologiczne. • zmiany łuszczycopodobne w naskórku oraz cha­ rakterystyczne obszary parakeratozy i ortokera­ tozy ułożone pionowo i poziomo (checkerboard pattern). • Wykluczenie infekcji, chorób nowotworowych i auto­ immunizacyjnych oraz infekcji HIV

Tabela 4 1 . 1 . Klasyfikacja łupieżu czerwonego m ieszkowego według Griffithsa z modyfikacją Typ

Lokalizacja zmian

Obraz kliniczny

Przebieg

Klasyczny dorosłych

Zmiany uogólnione

Typowy

80% przypadków - samoistne remisje w czasie do 3 lat

li

Atypowy dorosłych

Zmiany uogólnione, szczególnie kończyny dolne, dłonie, podeszwy

Nasilone grubopłatowe złuszczanie, szczególnie w obrębie kończyn dolnych, Zmiany wypryskowe, rogowacenie dłoni podeszew, łysienie

Przewlekły przebieg często powyżej 20 lat

Ili

Klasyczny młodzieńczy

Zmiany uogól nione

Typowy (jak w typie I). Różni się wczesnym początkiem (najczęściej w pierwszej lub drugiej dekadzie życia)

Często remisja w czasie 1 roku

IV

Ograniczony młodzieńczy

Łokcie, kolana, dłonie, podeszwy,

Zmiany ostro odgraniczone

Najczęstsza postać u dzieci Możliwe samoistne ustępowanie

V

Atypowy młodzieńczy

Zmiany uogólnione

Nasilona hiperkeratoza przymieszkowa, twardzinopodobny przykurcz palców związany z hiperkeratozą, rodzinne występowanie, mutacje w genie CAR0 /4.

Przewlekły przebieg

VI

Związany z HIV

Zmiany uogólnione, bez dłoni i podeszew

Podobny do typu I

Oporna na leczenie

I

232

• • W niektórych przypadkach może być przydatna dermoskopia. LECZEN IE

• Leczenie ogólne: retinoidy (acytretyna, izotretynoina); metotreksat; UVB 3 1 1, PUVA (i połączenia z retinoidami); inhibitory TNF ( adalimumab, etanercept, inflik­ symab); opisano przypadki skutecznego leczenia ikseki­ zumabem, sekukinumabem, tildrakizumabem i ustekinumabem.

• Leczenie miejscowe: • emolienty; • preparaty z kwasem salicylowym; • preparaty z mocznikiem; • glikokortykosteroidy. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• • • •

Łuszczyca. Łojotokowe zapalenie skóry. Zespól Sezary'ego. Erytrodermia (w przebiegu różnych chorób).

>­ :i: N V, w

� >­ z o :i: ex: w N

u

N w

...

Q. :::, ..,i

,q-

233

c(

42. PRZYŁUSZCZYCA

■ ■ ■

Termin przyłuszczyca dotyczy różnych chorób skóry. Istnieje przyłuszczyca grudkowa i plac­ kowata. Wspólna nazwa dla tych chorób może być mylą­ ca, gdyż choroby te różnią się obrazem klinicz­ nym i ryzykiem progresji do chłoniaka T-ko­ mórkowego. Wbrew nazwie choroby te nie mają związku z łuszczycą. Potencjalne ryzyko progresji do chłoniaka T-ko­ mórkowego j est największe w przyłuszczycy plackowatej wielkoogniskowej ( 1 0-30%).

42.1 . PRZYŁUSZCZYCA GRUDKOWA pityriasis lichenoides ■ Przyłuszczyca grudkowa jest najprawdopodob­ niej indukowana czynnikami infekcyjnymi. ■ Postać przewlekła przyłuszczycy grudkowej (pityriasis lichenoides chronica) występuje głów­ nie u młodych dorosłych i dzieci. Są to poli­ morficzne zmiany (rumieniowe grudki i blaszki pokryte przylegającą centralnie cienką łuską). ■ W postaci ostrej (pityriasis lichenoides et varioli­ formis acuta, PLEVA) występują nagłe wysiewy plamek i grudek, które ewoluują w pęcherzyki i zmiany krwotoczne. Może towarzyszyć gorączka i złe samopoczucie. ■ Postać wrzodziejąco-martwicza Muchy-Haber­ manna (jebrile ulceronecrotic Mucha-Haber­ mann disease) charakteryzuje się ostrym i go­ rączkowym przebiegiem z zajęciem narządów wewnętrznych. Choroba może prowadzić do zgonu.

Magdalena Misiak-Gałązka

■ Ryzyko progresji przyłuszczycy grudkowej do chłoniaka jest wątpliwe.

u > N u N

V, N CC: o. N

�

EPIDEMIOLOGIA

Występuje głównie u młodych dorosłych i dzieci. Męż­ czyźni chorują częściej niż kobiety. ETIOPATOGENEZA

• Istnieją różne koncepcje powstawania zmian. • teoria reakcji zapalnej wywołanej czynnikami infekcyj nymi lub lekami - wśród czynników in­ fekcyjnych wymienia się m.in. zakażenia EBV, CMV, HSV, VZV, HIV, parwowirusem B l 9, adenowirusami i zakażenia paciorkowcowe; leki (to m.in. antybiotyki, paracetamol, infl iksymab, adalimumab); • koncepcja zapalenia naczyń mediowanego przez kompleksy immunologiczne; • niektórzy autorzy kwalifikują przyłuszczycę grud­ kową jako łagodną chorobę w spektrum schorze11 limfoproliferacyjnych z monoklonalnym rozros­ tem limfocytów T.

OBRAZ KLINICZNY

• Istnieje postać przewlekła: pityriasis lichenoides chro­ nica (PLC) oraz postać ostra: pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA). Ponadto wyróżnia się postać wrzodziejąco-martwiczą Muchy-Haber­ manna (febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann disease). • Uważa się, że postać przewlekła i ostra stanowią kontinuum jednego procesu chorobowego. U nie­ których pacjentów nakładają się kliniczne i histopa­ tologiczne cechy obu postaci. Zmiany skórne typowo zlokalizowane są na tułowiu i kończynach, zwykle z oszczędzeniem twarzy, rąk i stóp.

235

Tabela 42. 1 . Zajęcie n arządów wewnętrznych w prze b i e g u choroby M uchy-Ha bermanna Zapalenie stawów

N

u N V'I ::::>

Kardiomiopatia

N V'I 0.

Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

Bóle brzucha, biegunka, splenomegalia Śródmiąższowe zapalenie płuc Anemia megaloblastyczna Pancytopenia

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Sepsa

BADANIA DODATKOWE

Rycina 42.1 . Postać ostra przyłuszczycy grudkowej ( PLEVA).

236

• W pityriasis lichenoides chronica zmiany skórne poja­ wiają się stopniowo, wraz z ustępowaniem starszych wykwitów mogą pojawiać się nowe, czego wynikiem jest polimorfizm zmian. Na skórze obecne są rumie­ niowe grudki pokryte przylegającą centralnie cienką łuską, bez tendencji do zlewania się. Postacie z roz­ sianymi zmianami mają zazwyczaj krótszy przebieg niż te ze zmianami zlokalizowanymi obwodowo. • W PLEVA obserwujemy nagłe wysiewy grudek, które ewoluują w pęcherzyki, owrzodzenia, stru­ py. Zmiany skórne mogą ustępować z pozosta­ wieniem ospopodobnych blizn. Wysiewom zmian mogą towarzyszyć objawy ogólne - gorączka, złe samopoczucie, powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. • Postać wrzodziejąco-martwicza Muchy-Habermanna jest rzadką i ciężką odmianą, która charakteryzuje się ostrym i gorączkowym przebiegiem z zajęciem narządów wewnętrznych. Zmiany skórne są rozle­ głe, zajmują okolice zgięć stawowych, mają postać zlewających się grudek i blaszek ulegających rozpa­ dowi. Zmiany pokryte są krwotocznymi strupami. W 25% zajęta jest błona śluzowa jamy ustnej, narzą­ dów płciowych lub spojówek (tab. 42. 1 ) .

• Badanie histologiczne: limfocytarne zapalenie na­ czyń z egzocytozą limfocytów do naskórka oraz zwy­ rodnienie wodniczkowe keratynocytów warstwy podstawnej. Ponadto w naskórku mogą być obecne apoptotyczne keratynocyty, spongioza z pęcherzy­ kami śródnaskórkowymi, obszary martwicy, owrzo­ dzenie. Zmiany mikroskopowe są bardziej nasilone w PLEVA, a mniej widoczne w PLC. • Badania laboratoryjne i obrazowe w przypadku po­ dejrzenia zajęcia narządów wewnętrznych w prze­ biegu choroby Muchy-Habermanna.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny w korelacji z obrazem histopatologicz­ nym. Kryteria rozpoznania choroby Muchy-Habermanna przedstawiono w tabeli 42.2. Tabela 42.2. Kryteria rozpozna nia choroby Muchy-Habermanna [wg Nofala i wsp., 201 6]

Stale cechy

Zmienne cechy

• Gorączka • Nagły wysiew uogólnio­ nych wrzodziejąca-ma rt­ wiczych grudek i blaszek • Szybki i postępujący przebieg choroby bez samoistnej remisji • Obraz histopatologiczny jak w PLEVA

• Dodatni wywiad w kierunku PLEVA • Zajęcie błony śluzowej • Zajęcie narządów wewnętrznych

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Ta bela 42.3. Różnicowan i e przyluszczycy grudkowej postać przewlekła (pityriasis lichenoides chronica, PLC)

Liszaj plaski Kila drugorzędowa

Osutki polekowe Przyluszczyca plackowata drobnoogniskowa Ospa wietrzna Lymphomatoid papu/osis Rumień wielopostaciowy Zespól Stevensa-Johnsona

LECZENIE

Nie ma konsensusu dotyczącego leczenia pityriasis lichenoides. W tabeli 42.4 wymieniono najczęściej sto­ sowane metody lecznicze. Niektórzy autorzy za leczenie pierwszego wyboru uznają naświetlania wąskopasmo­ wym UVB (NB UVB), natomiast za leczenie drugiego wyboru doustnie erytromycynę w skojarzeniu lub bez z zewnętrznie stosowanymi glikokortykostreroidami. Inną opcją j est metotreksat. Tabela 42.4. Najczęściej stosowane metody lecznicze w pityriasis lichenoides

Leczenie zewnetrzne

• glikokortykosteroidy • in hibitory kalcyneuryny

Leczenie ogólne

• Antybiotyki - erytromycyna - tetracyklina - minocyklina - azytromycyna • Metotreksat • Cyklosporyna (głównie w chorobie Muchy-Habermanna)

Fototerapia

• • • •

szerokopasmowe UVB wąskopasmowe UVB PUVA UVAl

parapsoriasis en plaque

Łuszczyca d robnogrud kowa

Łupież różowy Giberta

Postać ostra (pityriasis /ichenoides et varioliformis acuta, PLEVA). (w tym postać Muchy-Habermanna)

42. 2 . PRZYŁUSZCZYCA PLACKOWATA

■ Przyłuszczyca plackowata występuje najczęściej

mężczyzn w średnim i starszym wieku. ■ Postać drobnoogniskowa (small plaque parapso­ riasis) charakteryzuje obecnością dyskretnych, okrągłych/owalnych zmian o wymiarach 2-5 cm. W o dmianie „palczastej" (digitate dermatosis) zmiany przypominają kształtem odciski palców rąk, mogą być większe niż 5 cm i są zlokalizowa­ ne symetrycznie na bokach tułowia. ■ W postaci wielkoogniskowej (large plaque pa­ rapsoriasis) występują rumieniowo-złuszczające ogniska o wymiarach powyżej 5 cm. Przyłuszczy­ ca wielkoogniskowa, w tym w szczególności jej odmiana retiform parapsoriasis, często poprze­ dza rozwój ziarniniaka grzybiastego.

N

u

N V\ :::> N o:: 0. N "-I'

EPIDEMIOLOGIA

Przyłuszczyca plackowata występuje głównie u osób w średnim i starszym wieku, częściej u mężczyzn. Może występować u dzieci. ETIOPATOGENEZA

Przyczyna powstawania zmian jest nieznana. Odmiany przyłuszczycy plackowatej charakteryzują się przewlek­ łym zapaleniem skóry z przewagą limfocytów T CD4+. W części przypadków rozrost limfocytów T ma charak­ ter monoklonalny. OBRAZ KLINICZNY

• Istnieje odmiana drobnoogniskowa (small plaque parapsoriasis) i wielkoogniskowa (large plaque para­ psoriasis) . • Przyłuszczyca plackowata drobnoogniskowa cha­ rakteryzuje się obecnością rumieniowych, okrągłych i owalnych blaszek i plam o wymiarach 2-5 cm, z delikatną łuską. Zmiany typowo zlokalizowane są na tułowiu i rzadziej na dosiebnych częściach kończyn. W o dmianie przypominającej kształ­ tem odciski palców rąk (odmiana „palczasta", digi­ tate dermatosis) wykwity przekraczają 5 cm i są zlokalizowane symetrycznie na bokach tułowia.

237

I

u >N u N >N

•

Ta odmiana nie jest związana z ryzykiem rozwoju mycosis fungoides. W przyłuszczycy plackowatej wielkoogniskowej typową lokalizacją zmian są fałdy skóry (głównie pachy, pachwiny), sutki, brzuch, okolica lędźwiowa, pośladki, uda. Są to rumieniowo-złuszczające blaszki o wymiarach powyżej 5 cm. Zmianom może towarzyszyć świąd. Odmiana z rozległymi, nieostro odgraniczonymi wykwitami w kształcie siatki (retiform parapsoriasis, parapsoriasis variegata) szczegółnie często prowadzi do rozwoju mycosis fungoides. W przebiegu przyłuszczycy wielkoogniskowej mogą występować zmiany poikilodermiczne (poikilodermia vascularis atrophicans), czyli współistnienie atrofii, teleangiektazji oraz przebarwień i/lub odbarwień.

•

Przebieg choroby jest przewlekły, długoletni, z okresami remisji. W postaci wielkoogniskowej, która uważana jest za stan przedchłoniakowy (niektórzy badacze uważają ją za najwcześniejszą fazę ziarniniaka grzybiastego), w 1 0-30% przypadków, po kilku-, kilkudziesięcioletnim przebiegu istnieje ryzyko przejścia w chłoniaka T-komórkowego, najczęściej w ziarniniaka grzybiastego.

BADANIA DODATKOWE Badanie histologiczne: cechy przewlekłego powierzchownego zapalenia skóry z limfocytami układającymi się wzdłuż błony podstawnej naskórka i egzocytozą limfocytów do naskórka bez spongiozy. KRYTERIA ROZPOZNANIA Obraz kliniczny i badanie histologiczne. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Rycina 42.2. Przyłuszczyca plackowata d robnoogniskowa.

Przyłuszczyca drobnoogniskowa: przyłuszczyca grudkowa, łupież różowy Giberta, osutki polekowe, osutka kiłowa, łuszczyca, wyprysk obrączkowaty. Przyłuszczyca wielkoogniskowa: ziarniniak grzybiasty, osutki polekowe, łuszczyca. Różnicowanie przyłuszczycy plackowatej wielkoogniskowej z ziarniniakiem grzybiastym jest dużym wyzwaniem diagnostycznym. Bazuje ono na kompleksowej analizie obrazu klinicznego, badania histologicznego, badań immunohistochemicznych oraz badania rearanżacji genów receptora komórek T. Nie ma jednak wyraźnej granicy pomiędzy tą odmianą przyłuszczycy a wczesnymi postaciami ziarniniaka grzybiastego. LECZENIE

•

• \��\111,r'l 111

238

Rycina 42.3. Przyłuszczyca plackowata d robnoog n i s kowa odmiana „palczasta".

W leczeniu przyłuszczycy plackowatej zastosowanie znaj dują: mechloretamina zewnętrznie; karmustyna zewnętrznie; emolienty; glikokortykosteroidy zewnętrznie; UVB szeroko- i wąskopasmowe; PUVA . Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta i powtarzanie badań histologicznych, szczególnie w przypadku pojawiania się nowych zmian w przebiegu przyłuszczycy plackowatej wielkoogniskowej lub pojawiania się nacieku i powiększania istniejących zmian.

.. . .. .

43 . ŁUPIEŻ RÓŻOWY GIBERTA pityriasis rosea Gibert

■ ■ ■

Łupież różowy Giberta jest samoograniczaj ącą się chorobą o kilkutygodniowym przebiegu. Istniej e prawdopodobny związek z infekcją HHV7/HHV6. Charakteryzuj e się występowaniem wykwitów plamistych lub plamisto-grudkowych poprze­ dzonych blaszką macierzystą. ■ Zlokalizowany jest typowo na tułowiu i proksy­ malnych częściach kończyn. ■ Zazwyczaj nie wymaga leczenia.

Małgorzata Olszewska, Małgorzata Maj

okrągłych lub owalnych, plamistych wykwitów z dys­ kretnym złuszczaniem zlokalizowanych na skórze tułowia i proksymalnych częściach kończyn.

a:: w CC

s:o

I!)

>-

N -o a:: N w

Q. ::::)

....

M -=t'

EPIDEMIOLOGIA

Choroba występuje najczęściej u młodzieży i młodych dorosłych. 75% pacjentów to osoby w wieku 10-35 lat. Choroba występuje równie często u obu płci. Istnie­ je tendencja do większej liczby zachorowań wiosną i jesienią. Nawroty występuj ą w 2-3% przypadków. ETIOPATOGENEZA

Rycina 43. 1 . Plamy z obwodowym złuszczaniem w przebiegu łupieżu różowego Gi berta.

Czynniki wywołujące są niejasne. Istnieją podejrzenia związku choroby z HHV-7 i/lub HHV-6. Opisano rów­ nież przypadki związane z innymi czynnikami infekcyj­ nymi i szczepieniami. OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitem pierwotnym j est kilkucentymetrowa (2-6 cm) plama lub blaszka koloru różowego lub łoso­ siowego, ze złuszczaniem najbardziej nasilonym ob­ wodowo, zlokalizowana najczęściej na tułowiu i rza­ dziej na skórze szyi lub na proksymalnych częściach kończyn. Zmiana nazywana jest „blaszką macierzy­ stą" (,,herald patch"), ponieważ poprzedza o 1 -2 ty­ godnie pojawienie się licznych, mniejszych ( 1 -3 cm),

Rycina 43.2. Typowa lokalizacja zmian w łupieżu różowym Giberta.

239

• Około 25% pacjentów odczuwa świąd skóry, a około 5% - nieswoiste objawy prodromalne, np. bóle sta­ wowe, bóle głowy.

a: w CC

BADANIA DODATKOWE

I.!:!

>-

3: o N ·O a: N w c.. ::,

...,

Obraz histopatologiczny jest niecharakterystyczny. Badanie histologiczne może być przydatne w celu wykluczenia innych dermatoz. KRYTERIA ROZPOZNANIA

blaszka macierzysta

Obraz kliniczny i wywiad dotyczący pojawienia się większego wykwitu z następczym wysiewem licznych, mniejszych zmian. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 43. 1 . Diagnostyka różnicowa łupieżu różowego Giberta Grzybica skóry Osutka w przebiegu kiły drugiego okresu Zmiany polekowe Łuszczyca zwykła Łojotokowe zapalenie skóry Wyprysk pieniążkowaty

Rycina 43.3. Z m i a ny skórne w przebiegu łupieżu różowego Giberta mają charakterystyczny układ„choin ki''.

• Wykwity są charakterystycznie zlokalizowane wzdłuż żeber i przyjmują układ „choinki". Zmiany zwykle nie występują na twarzy, rękach i stopach. • U dzieci może występować tzw. postać odwrócona z zajęciem pach, pachwin i twarzy. • Zmiany skórne trwają zazwyczaj około 6-8 tygodni, tylko w niektórych przypadkach dłużej.

240

LECZENIE

• Natłuszczanie, unikanie wysuszenia i podrażnienia skóry. • W przypadku świądu zewnętrznie glikokortykoste­ roidy o słabej sile działania, preparaty z mentolem, ogólnie leki przeciwhistaminowe. • Niektórzy eksperci stoją na stanowisku, że podanie acyklowiru lub erytromycyny we wczesnej fazie cho­ roby może przyspieszyć ustępowanie zmian.

44. LISZAJ PŁASKI

Małgorzata Olszewska, Anna Skrok

VI

...I 'V\

z

o

o

� LL

:E w

0.. � o N CC w :I:

u W' 0.. o

o

�

LL

:E w 0.. ,..... o:t

263

UJ

� o N o:: UJ :::c u

W' 0.

>­ ca

o o:: o :::c u

UJ

z u

� �

4 8. PEMFIGOID CIĘŻARNYCH pemphigoid gestationis (poprzednio herpes gestationis)

■ Choroba autoimmunizacyjna, rozpoczynająca się najczęściej w II lub III trymestrze ciąży.

■ Wielopostaciowe zmiany skórne: rumieniowe,

pokrzywkowate, grudki i pęcherze, początkowo typowo zlokalizowane w okolicy pępka. ■ Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obra­ zu klinicznego oraz wyników badań immuno­ logicznych, zwłaszcza badania tkanki metodą bezpośredniej immunofluorescencji. ■ Leczenie: glikokortykosteroidy miejscowo lub ogólnie.

Jolanta Dorota Torzecka, Joanna Narbutt

OBRAZ KLINICZNY

• W początkowym okresie choroby dominują zmia­ ny rumieniowo-wysiękowe, zmiany pokrzywkowate i grudki. W późniejszym okresie pojawiają się zmiany pęcherzykowe i pęcherzowe. Wykwity skórne występu­ ją początkowo typowo w obrębie skóry brzucha, szcze­ gólnie pępka (w około 90% przypadków), mogą lokali­ zować się również na skórze klatki piersiowej, pleców oraz kończyn. Zmianom towarzyszy świąd i pieczenie. Błony śluzowe są rzadko zajęte ( < 20% przypadków). • Początek choroby przypada zwykle na II lub III try­ mestr ciąży. Zmiany ustępują najczęściej po poro­ dzie i mogą nawracać w kolejnych ciążach. W tych

::::>

� �

■

o

c(

■

Autoimmunizacyjna choroba pęcherzowa charakteryzująca się symetrycznie zlokalizowanymi, wielopostaciowymi zmianami skórnymi oraz nasilonym świądem i pieczeniem. Najczęściej zajęte są powierzchnie wyprostne kończyn: skóra łokci i kolan (ponad 90% pacjentów ma zmiany w tych okolicach). W większości przypadków zmianom skórnym towarzyszy glutenozależna enteropatia (zwykle skąpo- lub bezobjawowa). Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie ziarnistych złogów IgA w brodawkach skórnych w badaniu metodą immunofluorescencji bezpośredniej wycinka niezmienionej skóry. W leczeniu stosuj e się dietę bezglutenową i dapson.

EPIDEMIOLOGIA

•

•

l11flj1 !11

Zapadalność na opryszczkowate zapalenie skóry wynosi 0,4-3,5/100 OOO/rok. Rocznie zmniejsza się o 4%. Może to wynikać z profilaktycznego działania diety bezglutenowej u pacjentów z glutenozależną enteropatią (gluten sensitive enteropathy, GSE). Chorobowość szacuje się na 1,2-75,3/100 OOO. Choroba występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet ( 1,5-2 : 1). Początek choroby przypada zwykle na 4.-5. dekadę życia. Szczególnie często występuje w północnej części Europy. Przypuszcza się, że może to wynikać z czynników genetycznych i zwiększonej ekspozycji na gluten w diecie. Choroba może występować rodzinnie, częściej u rodzeństwa niż u rodziców i dzieci. Około 90% pacjentów wykazuje cechy glutenozależnej enteropatii w obrazie histologicznym bioptatu śluzówki jelita cienkiego.

ETIOPATOGENEZA

266

•

Etiopatogeneza opryszczkowatego zapalenia skóry nie jest w pełni wyjaśniona. Odgrywają w niej rolę

zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Większość pacjentów posiada allele zgodności tkan­ kowej HLA DQ2 i HLA DQS. • Głównym autoantygenem opryszczkowatego zapalenia skóry jest transglutaminaza tkankowa. Enzym ten jest uwalniany do jelita w niewielkich ilościach przez komórki j ednojądrowe, fibroblasty i komór­ ki śródbłonka. Prawdopodobnie na tym etapie two­ rzą się neoepitopy o właściwościach antygenowych. U osób z predyspozycją genetyczną (HLA D Q2/8) następuje pobudzenie odpowiedzi immunologicz­ nej i uruchomienie syntezy swoistej IgA skierowanej przeciw transglutaminazie tkankowej oraz rozsze­ rzenie procesu autoimmunizacyjnego na rozpo­ znawanie przez IgA antygenów transglutaminazy naskórkowej. Powstają kompleksy (IgA - transgluta­ minaza naskórkowa), które odkładają się w brodaw­ kach skórnych. Powoduje to uruchomienie migracji granulocytów obojętnochłonnych do skóry i po­ wstawanie zmian skórnych typowych dla opryszcz­ kowatego zapalenia skóry. • Jednym z istotnych mediatorów stanu zapalnego w opryszczkowatym zapaleniu skóry jest interleu­ kina 8, która pełni funkcję silnego czynnika chemo­ taktycznego dla granulocytów obojętnochłonnych w skórze. Istnieje hipoteza, że pod wpływem mikro­ urazów mechanicznych u osób z opryszczkowatym zapaleniem skóry dochodzi do zwiększonej syntezy interleukiny 8 i innych cytokin w naskórku. Mogło­ by to tłumaczyć lokalizację zmian głównie w obrębie łokci i kolan, które są szczególnie narażone na częste, minimalne urazy mechaniczne. • Reakcję immunologiczną przeciw transglutamina­ zom nasila dieta bogata w gluten. Stosowanie diety bezglutenowej powoduje obniżenie syntezy IgA o 50% po 2 miesiącach. OBRAZ KLINICZNY

• Lokalizacja. Zmiany skórne są symetryczne. Naj ­ częściej zajęte są powierzchnie wyprostne kończyn: skóra łokci i kolan (ponad 90% chorych ma zmia­ ny w tych okolicach), w następnej kolejności skóra

Rycina 49.1 . Grudki i nadżerki w okolicy łokcia u pacjenta

z opryszczkowatym zapalen iem skóry.

• Morfologia zmian. Zmiany skórne są wieloposta­ ciowe. Typowymi wykwitami opryszczkowatego zapalenia skóry są pęcherzyki, często o ułożeniu opryszczkowatym, poza tym obecne mogą być grud­ ki, grudki wysiękowe, wykwity pokrzywkowate (nie­ kiedy dominujące w obrazie klinicznym), nadżerki pokryte strupami. Rzadko występują duże pęche­ rze. Na skórze mogą być widoczne wydrapania oraz niekiedy pozapalne przebarwienia lub odbarwienia. Zmiany skórne ustępują bez pozostawienia blizn. Zaj ęcie błon śluzowych jamy ustnej j est niezwykle rzadkie. Niekiedy obserwuje się afty. • Zmianom skórnym towarzyszy bardzo nasilony świąd skóry i pieczenie, które może poprzedzać two­ rzenie się nowych zmian skórnych. • Zapalenie opryszczkowate skóry j est chorobą prze­ wlekłą z okresami remisji i zaostrzeń. Są j ednak chorzy, u których może dochodzić do spontanicz­ nej remisji. Nasilenie choroby jest również zmienne u poszczególnych osób. • Procesowi autoimmunologicznemu wobec trans­ glutaminaz (TG) w skórze towarzyszy, zwykle kli­ nicznie bezobjawowa lub skąpoobjawowa, gluteno­ zależna enteropatia. Ma ona najczęściej charakter utajony. U mniej niż 1 0% pacjentów występuj ą wzdęcia, biegunka lub cechy złego wchłaniania pokarmu. • Nasilanie zmian skórnych jest obserwowane również po ekspozycji na jod (zarówno w diecie, jak i stoso­ wany zewnętrznie). • Zarówno opryszczkowate zapalenie skóry, jak i cho­ roba trzewna mogą być związane z licznymi choro­ bami autoimmunizacyjnymi: bielactwem, autoim­ munizacyjnym zapaleniem tarczycy, cukrzycą typu I, zespołem Sjogrena, ataksją glutenową.

>­ a::

·O :::.::: V'I

w

z w ...J

�

­ CC

o c:: o I u UJ

z

u c:i::

z

::> � �

oI­ ::> c:i::

50. LINIJNA lgA DERMATOZA PĘCHERZOWA

linear IgA bullo us disease (LABD), linijna IgA choroba pęcherzowa

■

Linijna IgA dermatoza pęcherzowa jest przew­ lekłą autoimmunologiczną podnaskórkową der­ matozą pęcherzową występującą u dorosłych i dzieci. ■ Cechą tej choroby jest obecność złogów immu­ noglobulin IgA wzdłuż połączenia skórno-na­ skórkowego. Autoprzeciwciała są skierowane przeciwko antygenowi BP1 80 zlokalizowane­ mu w strefie błony podstawnej. ■ Typowymi zmianami są pęcherze o dobrze na­ piętej pokrywie, grupujące się dookoła obwodu dłużej trwającego pęcherza, tworzące rozety lub zmiany obrączkowate na podłożu rumie­ niowym. Chorobę charakteryzuje nasilony świąd i piecze­ nie skóry. ■ Leczeniem pierwszego wyboru jest dapson.

■

EPIDEMIOLOGIA

Linij na IgA dermatoza pęcherzowa może występo­ wać u dzieci i dorosłych. Zapadalność wynosi 0,2-2,3/ 1 OOO OOO/rok. Średni wiek zachorowań u dzieci przy­ pada na 4.-5. rok życia. Początek choroby u dorosłych obserwowany jest zwykle pomiędzy 60. i 65. rokiem życia. ETIOPATOGENEZA

270

• Potwierdzono związek LABD z HLAB8, DR3, DQ2 i Cw7. • Cechą LABD jest obecność złogów immunoglobu­ lin IgA, które w technikach immunofluorescencj i s ą stwierdzane wzdłuż połączenia skórno-naskór­ kowego i skierowane przeciwko antygenom strefy błony podstawnej - antygenowi BP180, głównie jego rozpuszczalnej formie o masie 1 20/97 kD. • LABD może być sprowokowana lekami. Istnieją liczne doniesienia o indukcji wykwitów przez wankomycy­ nę oraz pojedyncze doniesienia na temat wywoływa­ nia zmian przez inne leki wymienione w tabeli 50. 1 .

Agnieszka Żebrowska

• U dorosłych LABD może mieć związek z takimi no­ wotworami, jak: choroba Hodgkina, chłoniaki nie­ ziarnicze, przewlekła białaczka limfatyczna, w tym przewlekła białaczka włochatokomórkowa, szpiczak, czerwienica prawdziwa, choroba Castlemana i rza­ dziej : rak płaskonabłonkowy przełyku, rak piersi, rak macicy, rak okrężnicy lub rak tarczycy. Tabela 50.1 . Leki mogące wywoływać LABD Wankomycyna Niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. diklofenak, naproksen, piroksykam) Paracetamol I nterferon y Sole litu Fenytoina Wigabatryna Penicylina Ampicylina Cefamandol Sulfonamidy Cyklosporyna Amiodaron Kaptopryl Benazepryl G libenklamid Somatostatyna Atorwastatyna Związki jodu po użyciu miejscowym Szczepionki

OBRAZ KLINICZNY

• Klinicznie LABD łączy w sobie cechy opryszczko­ watego zapalenia skóry i pemfigoidu.

o N

o: w ::c u W' c.. ­ CC

o ci:: o :c u w

z

u -

s:o

o

systemie lupus erythematosus (SLE)

■

■ ■ ■ ■

Toczeń rumieniowaty układowy to przewlekła choroba o wieloczynnikowej i autoimmunolo­ gicznej etiologii, w której dochodzi do uszkodze­ nia i zaburzenia funkcjonowania wielu układów i narządów. Przebieg choroby jest zmienny z okresami na­ wrotów i remisji oraz zróżnicowany - od postaci łagodnych do ciężkich i zagrażających życiu. Pozaskórne manifestacje najczęściej dotyczą sta­ wów, układu krwiotwórczego i nerek. Najcięższe postaci przebiegają z zajęciem ośrodko­ wego układu nerwowego, nerek, układu sercowo­ -naczyniowego i płuc. W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidy, leki przeciwmalaryczne, metotreksat, azatioprynę, mykofenolan mofetylu, cyklosporynę, cyklofo­ sfamid lub inhibitory JAK, a niekiedy również leki biologiczne (belimumab, rytuksymab).

EPIDEMIOLOGIA

Najczęściej choroba rozpoczyna się między 16. i 55. ro­ kiem życia. Kobiety chorują 8-krotnie częściej niż męż­ czyźni. U osób przed 14. rokiem życia i po 65. roku życia proporcje te wynoszą 2 : 1. Szacuje się, że częs­ tość występowania SLE w populacji europejskiej wy­ nosi 25-39/ 100 OOO, a w populacji amerykańskiej 40- 5 1 / 1 00 OOO mieszkańców. Zapadalność roczną na SLE ocenia się natomiast na 3,3-4,8/ 100 OOO w popu­ lacji europejskiej oraz 2-8/ 100 OOO w populacji amery­ kańskiej. Choroba rozwija się częściej u Afroameryka­ nów i Latynosów, w tych populacjach charakteryzuje się również cięższym przebiegiem niż u rasy kaukaskiej. ETIOPATOGENEZA

Dokładna etiopatogeneza SLE nie jest w pełni wyjaśniona. Choroba jest efektem złożonych, wieloetapowych zabu­ rzeń w układzie immunologicznym, rozwijających się na podłożu predyspozycji genetycznej przy znacznym wpływie czynników środowiskowych.

• Predyspozycja genetyczna • Wykazano, że ryzyko wystąpienia SLE w rodzi­ nach chorych jest 100 razy większe niż w popula­ cji ogólnej. Częstość występowania SLE u bliźniąt j ednojaj owych wynosi 40%. • Liczne badania wykazały wiele polimorfizmów genów i ich mutacji warunkujących rozwój SLE. Należą do nich m.in. geny uczestniczące w pre­ zentacji antygenów HLA klasy II DR3 i DR2 oraz HLA klasy III. Wykazano również mutacje ge­ nów układu dopełniacza (Clq/r/s, C2, C4) oraz genów kodujących receptory Fcy, czego efektem są zaburzenia apoptozy. Stwierdzono defekty ge­ nów uczestniczących w szlaku aktywacji interfe­ ronów typu I poprzez receptory Toll-podobne, co jest związane z nadprodukcją interleukiny 17. • Czynniki środowiskowe • Promieniowanie ultrafioletowe (UV), szczególnie UVB o długości fal 290-320 nm, zaostrza zmiany skórne, a także narządowe. • Wpływ na zaostrzenie objawów mogą mieć rów­ nież egzogenne estrogeny (hormonalna terapia zastępcza, leki antykoncepcyjne). • Do potencjalnych czynników infekcyjnych odgry­ wających rolę w patogenezie SLE zalicza się retro­ wirusy, wirus Epsteina-Barr i antygeny bakteryjne. • Niektóre leki mogą indukować objawy SLE (np. hydralazyna, izoniazyd). • Zaburzenia odpowiedzi typu komórkowego i hu­ moralnego • Zmiany chorobowe są wynikiem działania pa­ togennych autoprzeciwciał, które bezpośrednio lub w postaci kompleksów immunologicznych inicjują stan zapalny. • Zaburzenia dotyczą zarówno liczby, jak i funk­ cji komórek immunokompetentnych, ich hiper­ reaktyw ności, upośledzenia autotolerancji oraz usuwania kompleksów immunologicznych. Do­ chodzi do zmniejszenia liczby limfocytów T pod wpływem przeciwciał antylimfocytarnych. Limfocyty T CD4+ wykazują zdolność do poliklo­ nalnej aktywacji, również limfocyty T CD8+

-

o

z I.LI

� ::> a:

•Z I.LI

N u o 1-

287

-,

w z N u < .... 52 z ­ al

o er: o :i:

u

wykazują wzmożoną aktywność. Stwierdza się zwiększenie liczby aktywowanych limfocytów B, które charakteryzują się zwiększoną zdolnością do syntezy przeciwciał. Występuje wysokie stężenie cytokiny BLyS (B lymphocyte stimulator). OBRAZ KLINICZNY --- Zajęcie układu Zajęcie skóry i błon śluzowych Wysięk w jamie opłucnej Wysięk w jamie osierdzia

Zajęcie układu pokarmowego

-

---Pl!m-łl.4 ,

Zaburzenia hematologiczne Zajęcie stawów

Rycina 54. 1 . O bjawy n a rządowe tocz n i a r u m i e n i owatego

układowego.

288

Objawy ogólne - ogólne osłabienie, utrata masy ciała, stany podgorączkowe i gorączka są często pierwszym objawem SLE oraz mogą wystąpić w okresie zaostrze­ nia. W ramach nowych kryteriów klasyfikacyjnych z 20 1 9 roku EULAR/ACR, tj. Europejskiej Ligi do Walki z Reumatyzmem (European League Against Rheuma­ tism, EULAR) i Amerykańskiego Towarzystwa Reu­ matologicznego (American College of Rheumatology, ACR), gorączkę włączono jako kryterium ogólnoustro­ jowe i zdefiniowano jako temperaturę powyżej 38,3 ° C, przy braku innych jej przyczyn.

Poniżej przedstawiono zestawienie zaburzeń narzą­ dowych. • Zaburzenia hematologiczne • Charakterystyczna dla SLE jest autoimmunolo­ giczna niedokrwistość hemolityczna (ze wzro­ stem retikulocytozy i dodatnim bezpośrednim testem Coombsa), która występuje u 10- 1 5% cho­ rych. Spowodowana jest obecnością przeciwciał skierowanych przeciw antygenom erytrocytów. Należy j ednak podkreślić, że niedokrwistość może występować u pacjentów z SLE zdecydo­ wanie częściej, co wynika z jej różnych przyczyn, np. przewlekłego stanu zapalnego skutkującego anemią w przebiegu chorób przewlekłych lub niewydolności nerek. • Leukopenia ( < 4000/mm3 ) występuje u ponad połowy pacjentów z SLE, obniżona może być również liczba limfocytów ( < 1 500/mm3 ) . • Małopłytkowość ( < 1 00 000/mm3) ma najczęściej charakter łagodny i stwierdzana jest u 25-50% chorych. Wyróżnia się kilka postaci małopłyt­ kowości w SLE: ostrą, przewlekłą i w przebiegu współistniejącego zespołu antyfosfolipidowego. • Zajęcie układu nerwowego: w każdym okresie SLE mogą wystąpić różne objawy wynikające z zajęcia ośrodkowego, obwodowego i autonomicznego układu nerwowego. Zajęcie układu nerwowego może prowa­ dzić do jego nieodwracalnych uszkodzeń i potencjal­ nie zagrażać życiu chorych. Zaburzenia neurologicz­ no-psychiatryczne obejmują szeroki zakres objawów, od ciężkich (udar mózgu, drgawki, mielopatia) po ła­ godne (brak koncentracji lub zaburzenia funkcji po­ znawczych) . Najczęstszymi objawami u chorych z SLE są bóle głowy (w tym migrenowe), zaburzenia nastro­ ju i zaburzenia funkcji poznawczych. Zajęcie ukła­ du nerwowego w kryteriach klasyfikacyjnych ACR z 1 982 roku było definiowane jako występowanie drgawek lub psychoz. Do tych stanów w kryteriach SLICC z 2012 roku dodano również mnogie mono­ neuropatie, zapalenie rdzenia kręgowego, neuropatię nerwów czaszkowych lub obwodowych oraz ostry stan splątania. W aktualnych kryteriach klasyfikacyjnych SLE według EULAR/ACR z 2019 roku uwzględniono obecność majaczenia, psychozy lub drgawek. • Zapalenie błon surowiczych • Toczniowe zapalenie opłucnej (lupus pleuritis) to najczęstsza manifestacja dotycząca układu

oddechowego w przebiegu SLE, która dotyczy około połowy pacjentów, zwłaszcza w starszym wieku lub w toczniu indukowanym lekami. Zaję­ cie opłucnej zwykle jest łagodne, przebiega obu­ stronnie i nie zawsze towarzyszy mu wysięk. Kli­ niczne objawy to: klujące bóle w klatce piersiowej nasilające się podczas głębokiego oddychania, suchy kaszel, niekiedy podwyższona temperatura ciała. W przypadku dużej objętości płynu wysię­ kowego występuje pogorszenie tolerancji wysił­ ku, a następnie duszność. W dotychczasowych kryteriach ACR z 1 982 roku zapalenie opłucnej opisywano jako ból, tarcie lub wysięk w opłuc­ nej, natomiast w kryteriach SLICC z 20 1 2 roku dodano, że objawy powinny występować dłużej niż jeden dzień. • Toczniowe zapalenie osierdzia (lupus pericardi­ tis) stwierdza się u około połowy chorych i naj­ częściej przebiega bezobjawowo. W przypadku wystąpienia objawów klinicznych pacjenci zgła­ szają dyskomfort lub ból w okolicy zamostkowej lub przedsercowej, zmniejszaj ący się w pozycji siedzącej i przy pochyleniu do przodu, a w przy­ padku dużej objętości płynu w jamie osierdzia dodatkowo duszność, tachykardię i niskie ciś­ nienie tętnicze (do objawów wstrząsu w tam­ ponadzie serca włącznie). Potwierdzeniem zaję­ cia osierdzia jest obecność płynu stwierdzanego w badaniach obrazowych (USG/ECHO serca, TK/MRI klatki piersiowej) albo klasyczne cechy zapalenia osierdzia w elektrokardiografii (rozlane uniesienie ST i obniżenie odcinków PQ). • Zajęcie stawów: jest częstym objawem tocznia ru­ mieniowatego i manifestuje się bólem, rzadziej obrzękiem z towarzyszącym wysiękiem do j amy stawowej. Bóle stawów mogą mieć charakter wę­ drujący i najczęściej dotyczą nadgarstków, sta­ wów śródręczno-paliczkowych i międzypalicz­ kowych bliższych oraz stawów kolanowych i stóp. Zapalenie j est zwykle symetryczne i w większo­ ści przypadków nie prowadzi do przerostu błony maziowej. Niekiedy obserwuje się podwichnięcia w stawach śródręczno-paliczkowych, odchylenie łokciowe w stawach nadgarstkowych lub palce bu­ tonierkowate (artropatia Jaccouda). Rzadkim powi­ kłaniem j est natomiast istotna klinicznie destruk­ cja stawów oraz jałowa martwica kości, która może

mieć związek z leczeniem glikokortykosteroidami. Zmianom stawowym mogą towarzyszyć bóle mięś­ niowe, ale tylko w 1 0% przypadków dochodzi do zapalenia mięśni. • Zajęcie nerek: objawy toczniowego zajęcia nerek (lupus nephritis) stwierdza się u około połowy cho­ rych, głównie u osób w młodym wieku i we wczesnym okresie choroby. Proces chorobowy może prowadzić do schyłkowej niewydolności nerek. Kluczowym la­ boratoryjnym objawem zapalenia nerek w przebie­ gu SLE jest białkomocz powyżej 0,5 g/d i/lub obec­ ność wałeczków nerkowych w moczu (objawy te są wymieniane w kryteriach klasyfikacyjnych ACR z 1 982 roku). W przypadku podejrzenia toczniowego zajęcia nerek wskazane jest wykonanie biopsji nerki. Klasyfikacja toczniowego zapalenia nerek jest oparta na charakterystycznym obrazie histopatologicznym. Wyróżnia się sześć klas choroby, a poszczególne kla­ sy różnią się przebiegiem i rokowaniem. Klasa I obej­ muje minimalne mezangialne kłębuszkowe zapalenie nerek, a klasa II to mezangialno-rozplemowe zapa­ lenie nerek, rokowanie dotyczące wydolności nerek i przeżycie w klasie I/II jest dobre. W ogniskowym (zajętych < 50% kłębuszków nerkowych) i rozlanym (zajętych � 50% kłębuszków nerkowych) rozplemo­ wym kłębuszkowym zapaleniu nerek (klasa III i IV) rokowanie zależy od rozległości zmian rozplemo­ wych. Zmianom rozplemowym często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, duży białkomocz, aktywny osad moczu, niskie stężenie dopełniacza i wysokie miano anty-dsDNA. W błoniastym kłębuszkowym zapaleniu nerek (klasa V) istnieje małe prawdopodo­ bieństwo rozwoju schyłkowej niewydolności nerek, ale może dojść do rozwoju zespołu nerczycowego, który sprzyja powikłaniom miażdżycowym i zakrze­ powym. W tej postaci mogą jednak występować sa­ moistne remisje i wówczas rokowanie jest dobre. Kla­ sa VI świadczy o nieodwracalnym uszkodzeniu nerek prowadzącym do ich schyłkowej niewydolności. • Zajęcie układu krążenia: oprócz omówionego wcześniej zapalenia osierdzia w przebiegu SLE do­ chodzi również do innych manifestacji dotyczących układu sercowo-naczyniowego. Ze względu na wy­ raźny postęp w terapii pacjentów z SLE powikłania sercowo-naczyniowe w tej grupie chorych występu­ ją najczęściej w późniejszym okresie życia i stano­ wią wówczas główną przyczynę zgonów. Z uwagi na

�

o

o 50%

ok. 50%

< 1 0%

BADANIA DODATKOWE

•

•

> 50%

ok. 50%

ok. 1 5-20% < 5%

skorygowanego odstępu QT. Nieczęsto natomiast stwierdza się potencjalnie groźne komorowe zaburzenia rytmu serca lub bradyarytmie. Charakterystyczne powikłania dotyczące układu sercowo-naczyniowego stwierdzane u chorych z SLE przedstawia tabela 54. 1. Należy pamiętać, że u tych pacjentów najczęstszą chorobą układu krążenia jest nadciśnienie tętnicze, ale o częstości większej niż w populacji ogólnej. Wynika to z faktu występowania w tej grupie chorych dodatkowych czynników skutkujących podwyższeniem ciśnienia tętniczego, takich jak leczenie glikokortykosteroidami lub toczniowe zapalenie nerek. Zajęcie układu oddechowego: oprócz zapalenia opłucnej inne (niewystępujące często) powikłania, będące skutkiem zajęcia układu oddechowego w przebiegu SLE, to: toczniowe zapalenia płuc ( ostre lub przewlekłe śródmiąższowe) oraz rozlane krwawienie pęcherzykowe o złym rokowaniu. Zajęcie układu pokarmowego: w przebiegu SLE nierzadko występują objawy związane z zajęciem przewodu pokarmowego i narządów j amy brzusznej, najczęściej bóle, nudności i wymioty. Obj awy mają złożoną przyczynę i mogą być zarówno związane z wyjściowym procesem chorobowym (jałowe zapalenie otrzewnej, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, zapalenie i zakrzepica naczyń krezkowych), jak i wtórne do stosowanej przewlekle terapii (zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych).

•

Badania laboratoryjne: morfologia krwi, OB, CRP, stężenie kreatyniny i eGFR, glukoza, AspAT, AlAT, układ krzepnięcia, proteinogram, odczyn Coombsa, składowe układu dopełniacza C3, C4, CHS0, badanie ogólne moczu i oznaczenie dobowej proteinurii. Badania immunologiczne: oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych i specyfikacja (m.in. anty-dsDNA, anty-Sm, przeciwciała antyfosfolipidowe), lupus band test (badanie metodą bezpośredniej immunofluorescencj i wycinka ze skóry niezmienionej , odsłoniętej [narażonej na działanie UV] ). Badania dodatkowe w przypadku zajęcia: stawów: RTG stawów, USG stawów; nerek: USG nerek, biopsj a nerek; układu nerwowego: badanie neurologiczne, psychiatryczne, elektroencefalografia (EEG), CT głowy, MRI głowy, kręgosłupa;

.. .

•

układu sercowo-naczyniowego: USG/ECHO serca, elektrokardiografia (EKG); • układu oddechowego: RTG klatki piersiowej, to­ mografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (HRCT) płuc, testy czynnościowe. • Ocena aktywności SLE: najczęściej używaną skalą jest SLEDAI (Systemie Lupus Erythematosus Disease Activity Index, wskaźnik aktywności tocznia rumie­ niowatego układowego) . • Ocena stopnia uszkodzenia narządów w SLE: naj­ częściej stosowana jest skala SLICC/ACR (Systemie

Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index, wskaźnik uszkodzenia narządów i obecności powikła11 w tocz­ niu rumieniowatym układowym). D o niedawna obowiązywały kryteria SLICC z 2 0 1 2, a wcześniej kryteria z 1 982 i 1997 roku. W 20 1 9 roku opublikowano najnowsze kryteria klasyfikacyjne SLE przygotowane wspólnie przez zespół ekspertów EULAR/ ACR. W praktyce klinicznej te kryteria są wykorzystywane

Kryteria włączenia

Obecność przeciwciał przeciwjądrowych (ANA) w mianie ć 1 : 80 na komórkach HEp-2 lub dodatni wynik równoważnego testu

. . . . . . .

Ogólnoustrojowe: gorączka

Hematologiczne:

leukopenia małopłytkowość hemoliza autoim munologiczna

Neuropsychiatryczne:

. . . . .

majaczenie psychoza d rgawki

Skórno-śluzówkowe:

• łysienie bez bl iznowacenia owrzodzenia/nadżerki jamy ustnej podostry skórny toczeń rumieniowaty (SCLE) lub toczeń rumieniowaty ogniskowy (DLE) ostry skórny toczeń rumien iowaty (ACLE)

Zapalenie błon surowiczych:

płyn w opłucnej lub w osierdziu ostre zapalenie osierdzia

Punkty 2 3 4 4 2 3 5

.

Domeny immunologiczne

>-

;:o o

!;i;

;:o

z w � :::, o:: ,z w N u

Punkty

Przeciwciała antyfosfolipidowe:

. . .

a ntykardiol ipinowe lub przeciw P2-glikoproteinie 1 lub a ntykoagulant toczniowy

Układ dopełniacza:

obniżenie C3 lub C4 obniżenie C3 i C4

2 3 4

Przeciwciała swoiste dla SLE: a nty-Sm l u b a nty-dsDNA

6

2 2 4

6 5

6

Stawowe:

. . .

• zapalenie ć 2 stawów lub bolesność ć 2 stawów i sztywność pora n na ć 30 m i n

Nerkowe:

białkomocz > 0,5 g/24 godz. biopsja nerki: li l u b V klasa toczniowego zapalenia nerek biopsja nerki: Ili lub IV klasa toczniowego zapalenia nerek

6 4 8

10

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego (SLE), jeśli uzyskano co najmniej 1 O pkt

291

I

--. w

z N u

0,5 g/24 godz. Toczniowe zapalenie nerek klasy li lub V w biopsji nerek według klasyfikacji International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) z 2003 roku

Toczniowe zapalenie nerek klasy Ili lub IV w biopsji nerek według klasyfikacji International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) z 2003 roku

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych

Definicja Rumień na twarzy o kszta/cie motyla l ub uogólniona osutka plamisto-grudkowa rozpoznana przez lekarza. Jeśli wykonywana jest biopsja skóry, to muszą być obecne typowe cechy:,,interface dermatitis"z okolonaczyniowym odczynem limfohistiocytarnym, często z obecnością mucyny. Okołonaczyniowe odczyny neutrofilowe mogą występować we wczesnych zmianach skórnych Potwierdzony metodami obrazowymi wysięk w jamie opłucnej i/l ub osierdzia (USG/ECHO, RTG, TK, MRI)

2 z następujących cech: 1 ) osierdziowy ból w klatce piersiowej (zwykle ostry, nasilający się podczas wdechu, z poprawą w pozycji siedzącej przy pochyleniu do przodu ) 2 ) tarcie osierdzia 3) EKG z nowymi uniesieniami ST l u b obn iżeniami PR (PQ) 4) nowy lub narastający wysięk osierdziowy w badaniach obrazowych (USG/ECHO, RTG, TK, MRI) 7,5 mg lecz :::; 30 mg prednizonu lub od­ powiednika na dobę) ze stopniowym obniżeniem do dawki podtrzymującej ( < 7,5 mg/d). W leczeniu SLE

•

•

•

o niskiej aktywności stosuje się GKS w małych daw­ kach w połączeniu z lekami przeciwmalarycznymi. U chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie gli­ kokortykosteroidami lub lekami przeciwmalaryczny­ mi, oraz u chorych, u których nie można zredukować dawki glikokortykosteroidów do dawek podtrzymują­ cych, zaleca się dodanie leków immunosupresyjnych, takich jak: metotreksat w dawce 1 5-20 mg/tydz., aza­ tiopryna w dawce 1-2,5 mg/kg m.c./d lub mykofeno­ lan mofetylu w dawce 1 -3 g/d. Rzadziej stosowana jest cyklosporyna w dawce 3-5 mg/kg m.c./d. Tera­ pia cyklofosfamidem jest stosowana w ciężkich powi­ kłaniach narządowych, szczególnie przy zajęciu nerek lub ośrodkowego układu nerwowego. W toczniowym zapaleniu nerek z wysokim ryzykiem niewydolności nerek cyklofosfamid może być stosowany w pulsach w dawce 500- 1000 mg/m2 i. v. co miesiąc. Lekiem biologicznym zarejestrowanym w terapii SLE jest belimumab (ludzkie przeciwciało monoklonalne przeciw białku BLys). Innym stosowanym preparatem jest rytuksymab (przeciwciało monoklonalne przeciw receptorom CD20 występującym na powierzchni lim­ focytów B), który obecnie nie ma rejestracji w tym wskazaniu. A dowody na jego skuteczność pochodzą z bada11 klinicznych lub bada11 jednoośrodkowych. W najcięższych stanach klinicznych z zagrożeniem życia oraz w przypadku przeciwwskaza11 do klasycz­ nego leczenia podaje się dożylne immunoglobuliny (IVIG) lub stosuje plazmaferezę. Leczenie powinno obejmować również fotoprotek­ cję, zapobieganie zakażeniom, leczenie przeciw­ płytkowe lub przeciwzakrzepowe w zaburzeniach zakrzepowo-zatorowych, kontrolę nadciśnienia tęt­ niczego, poradnictwo dotyczące macierzy11stwa oraz wsparcie psychologiczne.

Postać łagodna

Dodatkowo:

Leczenie 1. wyboru

Oporna na leczenie

Ochrona przed promieniowaniem UV Szczepienia ochronne Aktywność fizyczna

Postać u m i a rkowa n a Leczenie 1 . wyboru

Oporna na leczenie

Leczenie 1 . wyboru

Cel:

G K S p.o./i.m.

Remisja

SLEDAI = O Hydroksych lorochina bez GKS

Niepalenie tytoniu Właściwa masa ciała Kotrola ciśnienia tętniczego Prawidłowe stężenia glukozy i lipidów we krwi Leki przeciwpłytkowe i przeciwza krzepowe u pacjentów z przeciwciałami a ntyfosfolipidowymi

s:o >-

Oporna na leczenie

Hydroksych l o roch i n a GKS p.o./i.m.

-

Postać ciężka

Metotreksat/Azatiopryna

lub Belimumab

Niska aktywność choroby

Cyklosporyna Mykofenolan mofetyl u Cyklofosfamid

SLEDAI ,,; 4 Hyd roksychlorochina GKS ,,; 4 mg/d Leczenie immunosupresyjne (w stabilnej dawce, dobrze tolerowane)

o

-

�

z w

� ::::, o::

,z w N

u

Rytuksymab

GKS - glikokortykosteroidy, SLEDAI (Systemie Lupus Erythematosus Disease Activity Index) - wskaźnik aktywności tocznia rumieniowatego u kładowego.

Rycina 54.2. Postępowanie terapeutycznie u chorych z toczn iem rumieniowatym u kładowym.

295

I

-. w

55. MANIFESTACJE SKÓRNE TOCZN IA RUMIENIOWATEGO

A nna Woźniacka

z

N ­ co

o a: o ::c u

Rycina 56,3. Morphea genera/isata powstaje w wyniku zlewania się ognisk morphea i zajmuje całą l u b prawie całą powierzchnię skóry. Niekiedy współistnieje z liszajem twardzi nowym skóry.

Rycina 56.4. Morphea (scleroderma) linearis prawej kończyny dolnej spowodowała znaczącą asymetrię kończyn.

• Postępujący zanik połowiczy twarzy (progressivefa­ ciał hemiatrophy, hemiatrophiafaciei) - postać o po­ wolnym, wieloletnim przebiegu, charakteryzująca się zajęciem skóry, tkanki podskórnej i kości połowy twa­ rzy. Asymetria twarzy jest szczególnie wyraźna, gdy choroba ma początek w wieku dziecięcym i hamuje prawidłowe kształtowanie się zajętych struktur. Postać głęboka (deep scleroderma) • Ta odmiana jest rzadko występującą postacią ( < 5%), charakteryzującą się obecnością, głównie na kończy­ nach lub pośladkach, głębokich stwardnień, które obejmują głębsze warstwy skóry .właściwej, tkankę podskórną, powięź oraz mięśnie.

308

Rycina 56.5. Morphea en coup de sabre (typu cięcia szablą). Zmia­ ny typowo zlokalizowane w okolicy czołowej. Mogą obejmować skórę owłosioną głowy. Zmiany bardzo nasilone mogą przebiegać z zaburzeniami neuologicznymi.

Postać mieszana • Dotyczy około 1 5% pacjentów i stanowi współist­ nienie 2 lub więcej odmian morphea.

Rycina 56.6. W połowiczym zaniku twarzy (hemiatrophia faciei) następuje powolna atrofia i włóknienie tka n ki podskórnej po­ lowy twarzy, co również powoduje mechaniczne przeciągnię­ cie nosa i czerwieni wargowej do strony ze zmianami i nasilenie asymetrii twarzy.

'

• Badanie histologiczne: powinno być rozważone w przypadku niejednoznacznego obrazu kliniczne­ go. Wczesne zmiany zapalne charakteryzują się po­ grubieniem włókien kolagenowych w warstwie sia­ teczkowatej skóry właściwej oraz obecnością nacieku zapalnego między włóknami kolagenu oraz wokół naczyń krwionośnych, złożonego głównie z limfo­ cytów. Naskórek powyżej zmian może być niezmie­ niony, ścieńczały lub atroficzny. W późniejszej fazie zmieniona skóra cechuje się zmniejszoną liczbą na­ czyń krwionośnych i zmniejszeniem nacieku zapal­ nego. Obraz histopatologiczny nie pozwala na róż­ nicowanie między odmianami morphea i może być zbliżony do niektórych innych chorób przebegają­ cych ze stwardnieniami. • Badania obrazowe: w szczególności u pacjentów z podtypem morphea typu cięcia szablą i postępującego zaniku połowiczego twarzy należy rozważyć obrazowanie głowy metodą rezonansu magnetycz­ nego (MRI) w celu wykluczenia zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rycina 56.7. Morphea profunda (postać głęboka).

BADANIA DODATKOWE

• Badania laboratoryjne: rutynowe podstawowe ba­ dania można uzupełnić o oznaczenie aktywności kinazy kreatynowej ( CPK) oraz dehydrogenazy mle­ czanowej (LDH), których wyniki mogą być niepra­ widłowe w przypadku zajęcia mięśni. W surowicy pacjentów mogą być obecne niespecyficzne przeciw­ ciała przeciwjądrowe (antinuclear antibodies, ANA), m.in. przeciw pojedynczej nici DNA (ssDNA), his­ tonom, topoizomerazie II, rybonukleoproteinom lub białkom macierzy pozakomórkowej. Przeciwciała te nie mają znaczenia klinicznego i nie wpływają na rokowanie.

Choroba rozpoznawana j est na podstawie obrazu kli­ nicznego. Badanie histologiczne nie j est konieczne do postawienia. Może być pomocne w przypadkach wątpliwych. Zaleca się ewaluację przebiegu klinicznego twardzi­ ny ograniczonej za pomocą kwestionariusza do oceny aktywności i nasilenia choroby oraz uszkodzenia tkanek LoSCAT (Localized Scleroderma Cutaneous Assessment Tool). Kwestionariusz składa się ze zmodyfikowanego wskaźnika aktywności lub nasilenia choroby (modified LS Skin Severity Index, mLoSSI), będącego wykładnikiem nasilenia rumienia, stwardnień i pojawiania się nowych zmian skórnych, oraz ze wskaźnika uszkodzenia tkanek (LS Skin Damage Index, LoSDI), oceniającego zmiany atroficzne skóry, tkanki podskórnej oraz przebarwnienia.

I

' '

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• Twardzina ograniczona zależnie od fazy aktywności oraz typu klinicznego wymaga różnicowania z innymi jednostkami chorobowymi (tab. 56.2).

LECZENIE

Leczenie twardziny ograniczonej jest uzależnione od postaci klinicznej , aktywności choroby, rozległości

309

Tabela 56.2. Choroby o podobnym obrazie klinicznym -, LU

Podtyp/faza aktywności morphea

Jednostki chorobowe

N

Faza wczesna zapalna

Liszaj twardzinowy, rumień wędrujący, ziarniniak obrączkowaty, ziarniniak g rzybiasty, reakcje polekowe, popromienne zapalenie skóry

52 z ­ al

Faza postępującego stwardnienia

Obumieranie tłuszczowate, obrzęk ś l uzowaty podudzi (myxoedema)

Faza późna (głównie z hiperpigmentacją)

Przebarwienia pozapalne, plamy typu cafe-au-lait, trwałe wykwity polekowe

Faza późna (głównie z zanikiem)

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (acrodermatitis chronica atrophicans), lipodystrofia, l iszaj twardzinowy

o ::c u

Podtyp uogólniony

Twardzina układowa i choroby twardzinopodobne

Podtyp linijny

Zapalenie tkanki tłuszczowej (panniculitis), postać głęboka skórnego tocznia rumieniowatego, zmiany posteroidowe

z

o o::

zmian skórnych oraz wieku pacjenta. Stosowana jest za­ równo terapia miejscowa, fototerapia i leczenie ogólne. • Leczenie ogólne. Większość pacjentów z aktywną chorobą wymaga włączenia ogólnego. Lekiem pierw­ szego wyboru u dzieci i u dorosłych jest metotreksat, który skutecznie hamuje progresję choroby u ok. 70% pacjentów. Można rozważyć włączenie mykofenola­ nu mofetylu jako leku drugiego wyboru. Stosowanie glikokortykosteroidów ogólnie może być rozważone, ale pozostaje kontrowersyjne, między innymi z uwa­ gi na działanie wazokonstrykcyjne oraz tendencję do szybkich nawrotów po odstawieniu leczenia. Lecze­ nie usprawniające mikrokrążenie (np. sulodeksyd, prostanoidy) bywa stosowane, ale brakuje odpo­ wiednich badań klinicznych. Opisano przypadki sku­ tecznego leczenia: hydroksychlorochiną, cyklospo­ ryną, immunoglobulinami stosowanymi dożylnie, tocilizumabem, ruksolitynibem.

Glikokortykosteroidy zewnętrznie - mają naj­ lepiej udokumentowane działanie w aktywnej fazie twardziny ograniczonej. Rekomenduje się stosowanie glikokrtykosteroidów miejscowo przez 1-3 miesięcy. Doogniskowe iniekcje aceto­ nidu triamcynolonu 10-40 mg/ml co 4-6 tygo­ dni mozna zastosować jako leczenie uzupełnia­ jące w przypadku aktywnych zmian. • Inhibitory kalcyneuryny - takrolimus stosowa­ ny 2 razy dziennie przez 1 2 miesięcy jest możli­ wym rozwiązaniem terapeutycznym, szczególnie u dzieci z mało nasilonymi zmianami. • Fototerapia: UVA 1 . • UVB. • PUVA. • Terapia fotodynamiczna - wykorzystuje reak­ cję fototoksyczną indukowaną oddziaływaniem

Tabela 56.3. Leki stosowane w terapii ogólnej twardziny ograniczonej u osób dorosłych i dzieci

310

Lek

Dawkowanie

Komentarz

Metotreksat (MTX)

Dorośli: 1 2,5-25 m g/tydz. Dzieci 1 5 mg/ (maks. 25 m g/tydz.)

Lek z wyboru. Stosowany w monoterapii l u b w połączeniu z glikokor­ tykosteroidami (prednizon doustnie l u b metyloprednizolon dożylnie przez kilka miesięcy). Czas trwania terapii powinien wynosić min. 1 2 miesięcy

Mykofenolan mofetylu (MMF)

Dorośli: 1 -3 g/d w dawkach podzielonych Dzieci: 0,6 g/m 2 - 1 ,2 g/m 2 (maksymalnie 2 g)

Lek drugiego wyboru w przypadku nieskuteczności lub n ietolerancji MTX. U dzieci lek stosuje się w przeliczeniu na m 2 • Szacuje się, że dziecko, które waży 28 kg, ma ok. 1 m 2 powierzchni skóry, 49 kg - ok. 1 ,5 m 2, a 75 kg - ok. 2 m 2 •

substancji fotouczulającej (najczęściej 5% kwasu 5-aminolewulinowego, ALA) i światła o długości 570-670 nm. • Fizjoterapia: jest zalecana w przypadku postaci linij­ nej kończyn z zaburzeniami funkcjonowania ukła­ du kostno-stawowego, takimi jak asymetria kończyn lub przykurcze.

• Można podjąć próbę wyrównania defektów estetycz­ nych, które powstały w wyniku choroby za pomocą metod dermatologii estetycznej. W nieaktywnej fazie choroby możliwe jest wyrównanie połowiczego zaniku twarzy za pomocą kwasu hialuronowego. Można podjąć również próbę likwidowania przebarwieó za pomocą peelingów lub laseroterapii. Efekty często nie są trwałe.

:X: 0.. er:

o ::;E

\C)

LI'\

311

..... UJ z N u < ...i � z ­ al

o CC: o :z: u

57. TWARDZI NA UKŁADOWA

systemie sclerosis (SSc)

•

■ Twardzina układowa jest autoimmunologiczną,

■

■ ■

■

■ ■

układową chorobą tkanki łącznej o przewlekłym i postępującym przebiegu, charakteryzującą się się twardnieniem skóry i włóknieniem narzą­ dów wewnętrznych. Najczęstszymi objawami dermatologicznymi są: objaw Raynauda, stwardnienie skóry rozpoczy­ nające się od palców rąk, nadżerki, owrzodzenia i autoamputacja palców rąk, zwężenie czerwieni wargowej. Najczęstszymi manifestacjami pozadermatolo­ gicznymi są: włóknienie płuc, zaburzenie pery­ staltyki przewodu pokarmowego, kardiomiopatia. U prawie 100% pacjentów stwierdza się w surowi­ cy przeciwciała przeciwjądrowe (najczęściej prze­ ciw topoizomerazie I, antycentromerowe, przeciw RNA polimerazie III, anty-fibrylarynowe). W leczeniu stosuje się leki poprawiające mikro­ krążenie oraz leki immunosupresyjne w celu hamowania procesu włóknienia indukowanego immunologicznie. Twardzina układowa nie ma związku z twardziną ograniczoną (morphea) omawianą w poprzed­ nim rozdziale. Choroby twardzinopodobne to choroby z uogól­ nionymi stwardnieniami, które mogą imitować twardzinę układową.

EPIDEMIOLOGIA

• Choroba rozpoczyna się zazwyczaj w 20.-40. roku życia. • Występuje znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn ( 9 : 1). • Chorobowość wynosi około 10/100 OOO.

ETIOPATOGENEZA

312

Lidia Rudnicka, Anna Niemczyk

Istotą twardziny j est immunologicznie uwarunkowane włóknienie oraz zaburzenia mikrokrążenia. W pato­ genezie ważną rolę odgrywają:

•

• •

nadmierna synteza kolagenu (głównie typu I i III) przez fibroblasty, powodująca włóknienie skóry i narządów wewnętrznych; zasadniczą rolę w stymulacji fibroblastów odgrywa TGF-�; nieprawidłowości mikrokrążenia spowodowane m.in. zaburzeniem fukcji śródbłonka oraz włók­ nieniem małych naczyń krwionośnych, a w re­ zultacie zaburzeniem ich morfologii i funkcji; zwiększone wytwarzanie cytokin prozapalnych, prowadzące do przewlekłej aktywacji układu immunologicznego. rola patogenetyczna przeciwciał przeciwj ądro­ wych nie j est znana. Ich stężenie nie koreluje z aktywnością choroby.

OBRAZ KLINICZNY

Procesem chorobowym zajęta jest skóra oraz narządy wewnętrzne. • Skóra i tkanka podskórna: stwardnienia skóry rozpoczynające się od palców rąk i postępujące proksymalnie, stwardnienie skóry palców rąk (trzy fazy: obrzę­ kowa, stwardnieniowa, atroficzna), sklerodaktylia, czyli stwardnienia palców rąk po­ wodujące ograniczenie ruchomości, zazwyczaj z przykurczem, atrofia, nadżerki, owrzodzenia i autoamputacja palców rąk, • zwężenie czerwieni wargowej, • promieniste bruzdy wokół ust, • mikrostomia ( ograniczenie otwierania ust spo­ wodowane włóknieniem), • zwężenie skrzydełek nosa, osłabienie mimiki związane z odkładaniem się białek macierzy zewnątrzkomórkowej (m.in. kola­ genów I i III) w skórze i tkance podskórnej twarzy, • w obrębie błony śluzowej jamy ustnej typowe jest skrócenie wędzidełka ( utrudnienie wysuwania języka), wygładzenie fałdu podjęzykowego, wy­ gładzenie i często zmniejszenie języka. • Płuca: włóknienie płuc ( obraz matowej szyby i/lub plastra miodu w tomografii komputerowej i/lub zmiany

�

o o

­ al

o CC: o :c u

Powinny obejmować badania rekomendowane w diag­ nostyce innych autoimmunologicznych układowych chorób tkanki łącznej (np. w twardzinie układowej) . Wykrycie przeciwciał anty-Ul RNP j est konieczne do ustalenia rozpoznania MCTD, ale przeciwciała te nie są swoiste i może być stwierdzane również w SLE lub SSc. Tabela 59. 1 . J a po ńs k i e kryteria d ia g n ostyczn e d l a MCTD (z modyfikacjami)

Grupa

Objaw

Objaw stały

• Dodatni anty- Ul RNP

Objawy częste

.

• Objaw Raynauda • Obrzęk palców rąk

Objawy narządowe MCTD

Objawy SLE

.

Nadciśnienie płucne

• Aseptyczne zapalenie opon mózgowych

.

Neuropatia nerwu trójdzielnego

• Zapa lenie wielostawowe Limfadenopatia

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Japońskie kryteria diagnostyczne (2019) dla MCTD przedstawiono w tabeli 59 . 1 . Podstawą rozpoznania może być występowanie: 1) Objawu stałego (anty Ul RNP w surowicy) oraz 2) Jednego z 2 objawów częstych (objaw Raynauda lub obrzęk palców rąk) oraz 3) Jednego objawu narządowego MCTD lub po j ednym objawie z dwóch z różnych grup (SLE, SSc lub DM). CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM Tabela 59.2. Diagnostyka różnicowa mieszanej choroby tkanki łącznej

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE), twardzina układowa (SSc), zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe (PM/DM), reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) Twardzinopodobne zapalenie mięśni Zespól antysyntetazowy

• Rumień twarzy • Zapalenie osierdzia lub opłucnej • Leukopenia lub trombocytopenia Objawy SSc

• Sklerodaktylia • Śródmiąższowa choroba płuc • Zaburzenia perystaltyki lub poszerzenie przełyku

Objawy DM

• Osłabienie mięśni • Podwyższona aktywność CK we krwi • Zaburzenia miogenne w EMG

328

LECZENIE

W MCTD z łagodnie lub umiarkowanie nasilonymi dolegliwościami stawowymi można zastosować nie­ steroidowe leki przeciwzapalne. Podstawą leczenia w większości przypadków są leki przeciwmalaryczne (hydroksychlorochina lub chlorochina) i glikokortyko­ steroidy (0,2-0,5 mg/kg m.c./d). W przypadkach o cięż­ szym przebiegu konieczne może być zastosowanie wysokich dawek glikokortykosteroidow i leków immuno­ supresyjnych oraz leczenia swoistego narządowo. W przypadku objawu Raynauda lub stwardnień obwo­ dowych stosuje się leki usprawniające mikrokrążenie.

60. SCLEROMYOSITIS

Anna Lis-Święty

V'l

E

V'l

twardzinopodobne zapalenie mięśni ■ Scleromyositis jest zespołem nakładania chorób tkanki łącznej, który obejmuje cechy twardziny układowej i zapalenia wielomięśniowego/skórno­ -mięśniowego. ■ charakteryzuje się stosunkowo łagodnym prze­ biegiem i występowaniem przeciwciał PM-Scl. EPIDEMIOLOGIA

Częstość występowania nie została określona. Jest to rzadki zespół chorobowy spotykany częściej u doros­ łych pacjentów i u płci żeńskiej . U dzieci scleromyositis jest rozpoznawane częściej niż twardzina układowa. ETIOPATOGENEZA

Etiologia schorzenia nie jest znana. W patogenezie przyj­ muje się udział mechanizmów autoimmunizacyjnych.

OBRAZ KLINICZNY

• Scleromyositis przypomina twardzinę układową i zapalenie wielomięśniowe/skórno-mięśniowe. • Pierwszym objawem choroby są zazwyczaj bóle mięśni i objaw Raynauda. Następnie pojawiają się zmiany skórne, najczęściej: twardzinowy obrzęk palcow rąk (,,puffy fingers"), zmiany rumieniowe i grudki nad stawami międzypaliczkowymi rąk, stwardnienie skóry palców rąk ze złuszczaniem i pękaniem skó­ ry na opuszkach palców oraz w obrębie powierzchni dłoniowych rąk (ręka mechanika), dyskretna mas­ kowatość twarzy, rumień i obrzęk powiek (objaw heliotropu), objaw szala, przebarwienia i odbarwie­ nia oraz niekiedy dyskretne zmiany rumieniowe na tułowiu i ramionach. • U części chorych mogą występować bóle i zapale­ nie stawów, dysfagia, śródmiąższowa choroba płuc. • Zajęcie narządów wewnętrznych nie jest częste i ma zwykle łagodny przebieg, szczególnie jeżeli choroba dotyczy dzieci. • U dzieci częściej występuje kalcynoza, początek czasami może być nagły z gorączką.

�

o CC: w

...J

u V'l

'°o

BADANIA DODATKOWE

Aktywność enzymów mięśniowych może pozostać nie­ zmieniona lub być tylko nieznacznie podwyższona, na­ wet w przypadkach z nasilonymi bólami mięśniowymi: Przeciwciało PM-Scl jest bardzo charakterystyczne, ale nie jest swoiste dla scleromyositis i może być wykrywalne u chorych na twardzinę układową lub zapalenie skórno­ -mięśniowe.

Rycina 60.1 Zmiany rumieniowe i przebarwienia w przebiegu

sc/eromyositis.

Rycina 60.2 Zasinienie, rumień i obrzęk powiek (objaw hel io­

tropu).

329

KRYTERIA ROZPOZNANIA

-,

w z N u ­ N u c(

>­ CC o CC: o ::r: u

Tabela 6 1 .1 . Wybrane przyczyny zmian plamiczych Wrodzone plamice płytkowe Zespól Wiskotta-Aldricha

M utacja genu WAS, kodującego białko WASP, powodująca zaburzenia cytoszkieletu i przekaźnictwa sygnału w komórkach hematopoetycznych. W przebiegu choroby występują zaburzenia krzepnięcia, niedobory odporności i zmiany wypryskowe

Nabyte plamice płytkowe Pierwotna małopłytkowość a utoimmunologiczna

N iszczenie płytek krwi związane z przeciwciałami (najczęściej w klasie lgG) przeciw powierzchniowym glikoproteinom trombocytów

W przebiegu chorób a utoimmunologicznych

Toczeń rumieniowaty u kładowy

Wywołane lekami

Supresja szpiku, upośledzenie funkcji płytek, indukcja niszczenia płytek przez u kład odpornościowy (małopłytkowość wywoływana przez heparynę)

Uszkodzenie szpiku

Zaburzenie wytwarzania komórek w szpiku wywołane naciekiem nowotworowym, promieniowaniem jonizującym, lekami mielosupresyjnymi, przewlekłym alkoholizmem, niedoborami n p. witaminy B 1 2 i kwasu fol iowego

I nfekcje wirusowe

Replikacja wirusa w megakariocytach, z których powstają płytki krwi (H IV, WZW typu C, wiru s różyczki, wirus Epsteina-Barr, wirus cytomegalii)

Nadmierne zużycie płytek

S krócony czas przeżycia płytek związany z procesami a ktywacji wewnątrz naczynia (zespól hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica ma/opłytkowa, wady serca, zespól DIC)

Zaburzenia czynności płytek

Działanie leków przeciwpłytkowych (np. kwas acetylosalicylowy, pochodne tienopirydyny), chorób ogólnoustrojowych (przewlekła choroba nerek, przewlekle choroby wątroby)

Wrodzone plamice osoczowe Genetycznie uwarunkowany n iedobór osoczowych czynników krzepnięcia

Hemofilia, choroba von Willebranda

Nabyte plamice osoczowe Wywołane niedoborem witaminy K

Witamina K jest n iezbędna do wytwarzan i a czynników li, VII, IX i X. Obecnie główną przyczyną jest stosowanie antagonistów witami ny K (warfaryna, acenokumarol)

Zaburzenia funkcji wątroby

Wątroba wytwarza n iemal wszystkie czynn iki u kładu krzepnięcia i fibrynolizy

Zespól rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC)

Wykrzepianie krwi w naczyniach prowadzi do zużycia czynników krzepnięcia i płytek krwi, co objawia się skazą krwotoczną. DIC moźe wystąpić w wyn iku zabiegu c hirurgicznego, oparzenia, posocznicy, rozległych urazów, wstrząsu

Malformacje naczyniowe (zespól Kasabacha-Merritt)

Zaburzenia linijności przepływu w poszerzonych naczyniach sprzyjają wykrzepianiu i zuźyc i u czynników krzepn ięcia

Wrodzone plamice naczyniowe

332

Zespól Ehlersa-Danlosa, zespól Marfana, wrodzona łamliwość kości

Genetycznie uwarunkowany defekt prawidłowej syntezy włókien tkanki łącznej

Tabela 6 1 . 1 . cd. Nabyte plamice naczyniowe

w

Plamica grawitacyjna, plamica ortostatyczna

Zwiększenie ciśnienia wewnątrz naczyń układu żylnego wywołane np. wysiłkiem fizycznym, kaszlem, wymiotami, porodem, długim przebywaniem w pozycji stojącej. U osób starszych z osłabioną ścianą naczyń może towarzyszyć innym dermatozom (wyprysk, zmiany polekowe)

Plamica starcza Plam ica posteroidowa

Utrata podścieliska łącznotkankowego naczyń związana z wiekiem lub wywołana glikokortykosteroidami (stosowanymi zewnętrznie lub ogólnie). Zmiany tworzą się spontanicznie lub w związku z n iewielkim urazem

W przebiegu amyloidozy

Uszkodzenie ściany naczyń związan e z odkładaniem w niej złogów amyloidu

Plamica związana z ekspozycją na UV

W miejscach nasilonych oparzeń słonecznych

Plamica zwykła

Łagodna skaza krwotoczna głównie u młodych kobiet, związana najprawdopodobniej z wpływem żeńskich hormonów p/ciowych na ścianę naczyń

3: o z > N u

C0 o ex: o ::c u.

'° ,-

DIC - disseminated intravascu/ar coagulation.

BADANIA DODATKOWE

• Podstawowe badania laboratoryjne układu krzepnię­ cia (liczba płytek krwi, koagulogram) . • W zależności od podejrzewanej etiologii - dalsza diagnostyka hematologiczna (szczegółowe bada­ nia laboratoryjne układu krzepnięcia i fibrynolizy, biopsj a szpiku, badania genetyczne) lub badania w kierunku stanów odpowiadających za wtórne za­ burzenia krzepnięcia (m.in. infekcje, leki, choroby autoimmunologiczne) .

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych. LECZENIE Rycina 6 1 . 1 . Wybroczyny na błonie śluzowej jamy ustnej w prze­ biegu pierwotnej małopłytkowości auto i m m u nolog icznej.

śluzowej j amy ustnej (plamica w przebiegu mało­ płytkowości), grzbietowej powierzchni rąk i przed­ ramion w plamicy związanej z wiekiem i posteroido­ wej, na twarzy i górnej części tułowia (amyloidoza, wymioty, poród). • Czynnik etiologiczny wpływa na rozmiar zmian plamiczych - drobne kilkumilimetrowe zmiany są bardziej typowe dla plamicy w przebiegu małopłyt­ kowości, natomiast rozległe ogniska krwotoczne częściej można obserwować przy niedoborze czynni­ ków krzepnięcia, np. plamica piorunująca (purpura fulminans) w przebiegu posocznicy meningokokowej.

• Leczenie plamicy powinno być ukierunkowane na chorobę podstawową. • W przypadku zagrażających życiu zaburzeń hemo­ stazy należy pamiętać o zabezpieczeniu p acjenta przed krwawieniem.

61 .2. ZAPALENIE NACZYŃ vasculitis ■ Zapalenia naczyń to heterogenna grupa cho­ rób charakteryzujących się stanem zapalnym w obrębie ściany naczyń krwionośnych.

333

■ Proces ten może być pierwotny (autoimmunolo­ 3: o z >­ N u ­ CC

o o::

o :I: u

giczny) lub wtórny do określonej identyfikowalnej przyczyny, np. infekcji, leku, choroby układowej. ■ Obraz kliniczny zapalenia naczyń zależny jest od aktywności procesu chorobowego, rozległości zajęcia naczyń - układowe (zajęcie wielu narzą­ dów) i ograniczone (zapalenie naczyń pojedyn­ czego narządu, np. leukocytoklastyczne zapale­ nie naczyń skóry) oraz średnicy zajętych naczyń (zapalenie dużych, średnich lub małych naczyń). ■ Rozpoznanie stawiane jest na podstawie obra­ zu klinicznego, wyników badań laboratoryjnych, obrazowych i badania histologicznego. Leczenie zapaleń naczyń opiera się zazwyczaj na stosowaniu ogólnie glikokortykosteroidów i le­ ków immunosupresyjnych. W przypadku wtór­ nych zapaleń naczyń postępowanie obejmuj e leczenie choroby podstawowej lub eliminację czynnika podejrzanego o prowokację zmian.

■

• Zapalenie naczyń może być pierwotne (autoimmu­ nologiczne) lub wtórne do określonej przyczyny (leku, infekcji, chorób z autoagresji). • Pierwotne zapalenia naczyń w zależności od stopnia zajęcia narządów dzieli się na układowe (zajęcie kil­ ku narządów) lub ograniczone - zapalenie naczyń pojedynczego narządu, np. leukocytoklastyczne za­ palenie naczyń skóry. Dodatkowo jako kryterium podziału pierwotnych układowych zapaleń naczyń przyjęto średnicę zajętych naczyń, wyróżniając zapa­ lenia dużych, średnich oraz małych naczyń. • Nie ma ujednoliconego systemu klasyfikacji i no­ menklatury, co wynika ze znacznych odmienności klinicznych i patofizjologicznych poszczególnych chorób. Aktualnie stosowany podział i definicje za­ paleń naczyń przyjęto w 20 12 roku podczas Inter­ national Chapel Hill Consensus Conference. W tabeli 6 1 .2 przedstawiono uproszczony podział klasyfikacyjny omawianych zapaleń naczyń. ETIOPATOGENEZA

PODZIAŁ ZAPALEŃ NACZYŃ • Zapalenia naczyń stanowią heterogenną grupę cho­ rób, charakteryzującą się procesem zapalnym to­ czącym się w ścianie naczyń. Uszkodzenie naczyń prowadzi do niedokrwienia i martwicy tkanek za­ opatrywanych przez zajęte naczynia.

• Przyczyna zapaleń naczyń i mechanizmy odpo­ wiedzialne za rozwój choroby są niedostatecznie poznane. • W patogenezie zapalenia zajmującego małe naczy­ nia skórne kluczowe znaczenie mają dwa procesy: • odkładanie się kompleksów immunologicznych w ścianie naczyń;

Tabela 61 .2. Podział zapaleń naczyń Pierwotne układowe zapalenia naczyń Zapalenie dużych naczyń: • olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic • choroba Takayasu Zapalenie średnich naczyń: • guzkowe zapalenie tętnic • choroba Kawasakiego

334

Zapalenie małych naczyń: • zapalenie naczyń związane z przeciwciałami przeciw cytoplazmie granulocytów obojętnochłonnych (antineutrophi/ic cytoplasmic antibodies, ANCA): 0 ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawna nazwa: ziarniniak Wegenera) 0 eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawna nazwa: zespól Churga-Strauss) • zapalenie małych naczyń związane z kompleksami immunologicznymi: 0 zapalenie naczyń z krioglobulinemią 0 zapalenie naczyń związane z immunoglobu l inami klasy A (plamica Schćinleina-Henocha) 0 pokrzywkowe zapalenie naczyń (urticarial vasculitis)

Tabela 6 1 .2. cd. Zapalenie naczyń jednego narządu

:3: o z >­ N u ­ co

Leu kocytoklastyczne zapalenie naczyń skóry

Wtórne zapalenia naczyń Zapalenia naczyń w przebiegu chorób u kładowych:

• reu matoidalne za palenie stawów • toczeń rumieniowaty u kładowy • zespól Sji:igrena

o c::

• sarkoidoza

o :::c u

• choroba Behc;:eta

Zapalenia naczyń indukowane lekami Zapalenia naczyń związane z infekcją:

• bakteryjną (bakteryjne zapalenie wsierdzia, choroba meningokokowa) • wirusową (WZW B i C, cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, H IV)

Zapalenia naczyń związane z nowotworem

aktywacja granulocytów obojętnochłonnych przez autoprzeciwciała skierowane przeciw skła­ dowym ich cytoplazmy. • W pierwszym z powyższych mechanizmów w wyni­ ku nieprawidłowej odpowiedzi na stymulację antyge­ nową dochodzi do powstawania kompleksów immu­ nologicznych, które odkładają się w ścianie naczyń i aktywują kaskadę dopełniacza. Uwalniane czynniki chemotaktyczne przyciągają neutrofile i makrofagi. Aktywowane komórki układu odpornościowego uwalniają enzymy proteolityczne oraz wolne rodniki tlenowe, które wraz z układem dopełniacza niszczą komórki śródbłonka naczyń i tkanki otaczające. • W drugim mechanizmie przeciwciała ANCA skiero­ wane przeciwko proteinazie 3 (typ cytoplazmatycz­ ny - cytoplasmic, c-ANCA) lub mieloperoksydazie (typ okołojądrowy - perinuclear, p-ANCA), wiążąc się z antygenami granulocytów obojętnochłonnych, powodują aktywację neutrofili, uwalnianie czynni­ ków uszkadzających ścianę naczyń oraz tworzenie się zapalnych zmian ziarniniakowych.

• Wielopostaciowe zmiany skórne są determinowa­ ne przede wszystkim średnicą zajętego naczynia. W skórze znajdują się małe naczynia (średnica do

OBRAZ KLIN I CZNY

• Heterogenny obraz kliniczny zapaleń naczyń wynika ze zróżnicowanej patogenezy, z rodzaju zaburzeń im­ munologicznych ( odkładanie kompleksów, zapale­ nie ziarniniakowe), ze średnicy naczynia, z nasilenia procesu zapalnego i rozległości zapalenia ( układowe lub ograniczone do jednego narządu) .

Rycina 6 1 .2. P o l i mo rficzne z m i a ny w p rze b i e g u l e u kocyto­

klastycznego zapalenia naczyń skóry.

335

3: o z >­ N u ­ IXl o o:: o :I: u

50 µm) - warstwa brodawkowata skóry właściwej, oraz naczynia średniego kalibru (średnica 50- 1 50 µm) granica skóry właściwej i tkanki podskórnej. • Zaj ęcie małych naczy11 skóry charakteryzuje się plamicą wyczuwalną palpacyjnie (krwotoczne pla­ my i grudki), pęcherzykami wypełnionymi treścią krwistą, zmianami pokrzywkowatymi oraz drobnymi owrzodzeniami. • Zapalenie ściany średnich naczyń skóry manifestuje się guzami podskórnymi, owrzodzeniami, obszarami martwicy, sinicą siateczkowatą (livedo reticularis) lub groniastą (livedo racemosa). • W układowych zapaleniach naczyń występują obja­ wy ogólne: gorączka, osłabienie, utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała, dolegliwości stawowo-mięś­ niowe oraz objawy specyficzne dla zajęcia poszcze­ gólnych narządów (tab. 6 1 .3). BADANIA DODATKOWE

336

Nie istnieje pojedyncze badanie, które umożliwia rozpo­ znanie zapalenia naczyń. Wykonywane rutynowo ozna­ czenia laboratoryjne mogą jedynie odzwierciedlać to­ czący się proces zapalny, nie dają jednak odpowiedzi na pytanie o jego etiologię. Podstawą skutecznej diagnostyki zapalenia naczyń pozostaje szczegółowy wywiad i do­ kładne badanie fizykalne. Uzyskane w ten sposób infor­ macje kliniczne służą ukierunkowaniu i zaplanowaniu dalszych badań dodatkowych. Celem badań dodatkowych w zapaleniu naczyń jest potwierdzenie rozpoznania, ustalenie, czy zapalenie na­ czyń jest układowe czy ograniczone do jednego narządu oraz czy proces chorobowy jest pierwotny czy wtórny. Poniżej przedstawiono zakres badań stosowany w diagnostyce zapaleń naczyń. • Szczegółowy wywiad i dokładne badanie fizykalne. • Badania laboratoryjne: • wskazujące na aktywny proces zapalny (mor­ fologia krwi - leukocytoza, trombocytoza, nie­ dokrwistość w chorobach przewlekłych, przy­ spieszony odczyn Biernackiego, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, hipergammaglo­ bulinemia); • immunologiczne: przeciwciała ANCA, przeciw­ ciała przeciwjądrowe, krioglobuliny, składowe C3 i C4 dopełniacza, czynnik reumatoidalny; • wskazujące na uszkodzenie odpowiadające za­ jęciu poszczególnych narządów wewnętrznych:

0

nerki (krew - kreatynina, mocznik, jony; ba­ danie ogólne moczu - krwinkomocz, białko­ mocz, wałeczki erytrocytarne i ziarniste); wątroba (krew - aminotransferazy, bilirubina, albuminy, parametry układu krzepnięcia); • ukierunkowane na potencjalne wtórne przyczyny zapalenia, np. serologiczne markery WZW B i C. • Badania obrazowe: • układu naczyniowego (zajęcie dużych i średnich tętnic: angiografia, angiografia metodą rezo­ nansu magnetycznego, tomografia komputerowa z kontrastem naczyniowym, ultrasonografia); • narządów wewnętrznych podejrzanych o zaj ęcie w przebiegu zapalenia naczyń (radiogram, tomo­ grafia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultrasonografia). • Badanie wycinka skóry (zmiana < 48 godzin): • histologiczne; • metodą immunofluorescencji bezpośredniej (DIP) - wewnątrz- i okołonaczyniowe złogi immu­ noglobulin (IgM, IgG) oraz sl N u

a:,

o ex:

Zapalenie małych naczyń związane z kompleksam i immunologicznymi

(urticarial vasculitis)

s:

o

Wykwity rumieniowa-obrzękowe (pokrzywkowate) utrzymujące się powyżej 24 godz. W porównaniu z bąblami w przebiegu pokrzywki zmianom częściej towarzyszy ból i pieczenie niż świąd, a w badaniu histopatologicznym stwierdza się cechy leukocytoklastycznego zapalenia naczyń

Zależne od odmiany choroby i chorób współistniejących. Najczęściej zapalenie stawów i kłębuszkowe zapalenie nerek

Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (dawniej ziarniniak Wegenera)

Martwicze zapalenie ziarniniakowe, które zajmuje głównie małe i średnie naczynia. U 80-90% pacjentów stwierdza się przeciwciała c-ANCA

Plamica wyczuwalna palpacyjnie, guzki podskórne, owrzodzenia, zatory podpaznokciowe, owrzodzenia błony śl uzowej jamy ustnej, przerost dziąseł

Drogi oddechowe: krwawienie z nosa, zapadnięcie chrząstek nosa, kaszel, duszność i krwioplucie, zapadnięcie chrząstek oskrzeli, guzki w płucach z tendencją do tworzenia jam, kłębuszkowe zapalenie nerek Niekiedy również: narząd wzroku, układ nerwowy, przewód pokarmowy, serce

Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga-Strauss)

Martwicze zapalenie ziarniniakowe małych i średnich naczyń z obfitym naciekiem eozynofilowym. U oko/o 50% pacjentów stwierdza się przeciwciała p-ANCA

Plamica wyczuwalna pal pacyj nie, zmiany pokrzywkowate, guzki podskórne, siność siateczkowata l u b groniasta, owrzodzenia. W przebiegu choroby zmiany

Polipy nosa, a lergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie zatok przynosowych, astma oskrzeIowa, nacieki w płucach,

o :::c u

337

Tabela 61 .3. cd.

3: o

z > N u

CC

o o:: o :::c

Zapalenie naczyń

Charakterystyka

Zmiany skórne

Objawy pozaskórne

typowo u miejscawiają się

eozynofil i a obwodowa

na owłosionej skórze głowy

mono- lub polineuropatia

i dystalnych częściach kończyn

kłębuszkowe zapalenie nerek

Mono- lub polineuropatia,

Zapalenie średnich naczyń Guzkowe zapalenie tętnic (po/yarteritis nodosa, PAN)

u

Martwicze zapalenie tętnic

Plamica wyczuwalna palpacyjnie,

średniego kalibru.

siność siateczkowata l u b groniasta,

nadciśnienie naczyniowo­

Postać wtórna może towarzyszyć

podskórne guzki w przebiegu

-nerkowe,

zakażeniu WZW B lub C.

naczyń, owrzodzenia (głównie

niedokrwienie,

Zapalenie może być

podudzia, okolica stawów

ból brzucha, krwawienie,

ograniczone do skóry bez

skokowych)

martwica, perforacja

zajęcia narządów wewnętrznych

Jądra: zapalenie

(postać skórna guzkowego

(zazwyczaj jednostronne)

zapalenia tętnic)

61 .2.1 . GUZOWATE ZAPALENIE NACZYŃ

vasculitis nodosa, nodular vasculitis

■ ■ ■ ■

Guzowate zapalenie naczyń jest przewlekłą i na­ wrotową chorobą przebiegającą z powstawaniem guzów podskórnych, lokalizujących się typowo na tylnej powierzchni podudzi. Przyczyną zapalenia naczyń i tkanki podskór­ nej w przebiegu choroby mogą być czynniki infekcyjne, leki, choroby autoimmunologiczne, nowotwory i zaburzenia hormonalne. W przypadkach wywołanych infekcją prątkiem gruźlicy stosuje się określenie rumień stward­ niały (erythema induratum). Diagnostyka i leczenie guzowatego zapalenia na­ czyń powinny być ukierunkowane na przyczynę choroby. W przypadkach idiopatycznych i na­ wrotowych stosuje się glikokortykosteroidy i leki immunosupresyjne.

EPIDEMIOLOGIA

338

• Guzowate zapalenie naczyń jest rzadko występującą chorobą, brak dokładnych danych epidemiologicznych dotyczących jej występowania. • Czynnikiem wpływającym na epidemiologię eryt­ hema induratum j est rozpowszechnienie gruźlicy w danej populacji.

• Choroba znacznie częściej występuje u kobiet (80-90% przypadków) w okresie przed- i okołomenopauzalnym. ETIOPATOGENEZA

• Patogeneza choroby nie jest w pełni poznana (erythe­ ma induratum). Istotną rolę w rozwoju zapalenia na­ czyń i tkanki podskórnej w przebiegu choroby przy­ pisuje się odkładaniu w ścianie naczyń kompleksów immunoglobulin (III mechanizm nadwrażliwości według klasyfikacji Gella-Coombsa) oraz reakcji ko­ mórkowej z udziałem limfocytów T (IV mechanizm). • Nie ma konsensu dotyczącego nazewnictwa choroby. Niektórzy określenie rumień stwardniały stosują dla przypadków związanych z zakażeniem gruźlicą, a guzowate zapalenie naczyń dla wszystkich innych przyczyn i formy idiopatycznej. Część autorów sto­ suje obie nazwy zamiennie, bez względu na etiolo­ gię schorzenia. Dodatkowo w literaturze można się spotkać z określeniem rumień stwardniały Bazina przypadki związane z zakażeniem gruźlicą, i rumień stwardniały Whitfielda - wywołany czynnikami infekcyjnymi innymi niż gruźlica. Czynniki, które mogą brać udział w patogenezie choroby, przedstawiono w tabeli 6 1 .4. OBRAZ KLINICZNY

• Wykwitem pierwotnym jest guz w tkance podskórnej, pokryty zmienioną zapalnie skórą o sinoczerwonym zabarwieniu.

Tabela 61 .4. Przyczyny guzowatego za palenia naczyń Infekcyjne: • bakteryjne:

Mycobacterium tuberculosis, mykobakteriozy (Mycobacterium che/onae, Mycobacterium avium, Mycobacterium monacense), po szczepieniu BCG, Bruce/la, Nocardia, Pseudomonas, Fusarium, Ch/amydophi/a pneumoniae

• wirusowe:

wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

BADANIA DODATKOWE

• Ze względu na możliwy związek z zakażeniem gruź­ licą rutynowo zaleca się wykonanie RTG klatki pier­ siowej i testu IGRA (interferon- gamma release assay) . • Pozostałe badania laboratoryjne i obrazowe w zależ­ ności od podejrzewanej przyczyny. • Badanie histologiczne może być przydatne w diag­ nostyce różnicowej.

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Nieswoiste zapalenie jelit:

Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu klinicznego i wyniku badania histologicznego.

Choroby autoimmunologiczne:

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego • choroba Leśniowskiego-Crohna • toczeń rumieniowaty układowy • reumatoidalne zapalenie stawów • choroba Takayasu

Choroby nowotworowe:

• przewlekła białaczka l imfocytowa • rak płuca • rak jelita grubego

Zaburzenia krążenia:

:il: o

z >­ N u ­ co

o o :I: u CC::

Tabela 61 .5. Choroby o podobnym obrazie klinicznym Rumień guzowaty G uzkowe zapalenie tętnic Głęboka (podskórna) postać tocznia rumien iowatego Chłoniak T-komórkowy typu zapalenia tkanki podskórnej

• przewlekła niewydolność żylna

Zaburzenia metaboliczne:

• niedoczynność tarczycy • pierwotna n iedoczynność kory nad nerczy (choroba Addisona)

Czynniki fizyczne:

• ekspozycja na zimno

Leki:

• propylotiouracyl • etanercept • wemurafenib i kobimetynib

Postać idiopatyczna

• Zmiany umiejscowione są najczęściej na tylnej po­ wierzchni podudzi, ale zajęta może być również skóra stóp, ud, pośladków lub przedramion. Skóra w miejscu zmian może być bolesna przy ucisku. • Guzy mogą ulegać rozpadowi w części centralnej. Zmiany ustępują z pozostawieniem zagłębienia, przebarwień, a w przypadkach z rozpadem - również z bliznowaceniem. • Choroba ma przewlekły przebieg z tendencją do nawro­ tów (głównie jesienią i wiosną), co może mieć związek z udziałem czynników infekcyjnych w jej patogenezie.

LECZENIE

• Leczenie powinno być ukierunkowane na potencjal­ ną przyczynę choroby. Wspomagająco stosuje się ele­ wację kończyn, kompresjoterapię, leki naczyniowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne. • W przypadkach idiopatycznych i nawracających opi­ sywano skuteczność glikokortykosteroidów ogólnie, tetracyklin i jodku potasu (360-900 mg/d). Jako leki przeciwzapalne pozwalające zredukować dawkę gliko­ kortykosteroidów można zastosować dapson, hydro­ ksychlorochinę, kolchicynę, metotreksat lub myko­ fenolan mofetylu, ale dane na temat ich skuteczności ograniczone są do opisów przypadków klinicznych.

61 .2.2. PIODERMIA ZGORZELINOWA

pyoderma gangraenosum

■ Piodermia zgorzelinowa jest dermatozą neutro­

filową charakteryzującą się występowaniem bo­ lesnych i często szybko szerzących się obwodowo owrzodzeń.

339

w

3: o z > N u

IXI o er: o :I: u

■ Choroba często rozwija się u osób chorujących ■

■

na nieswoiste zapalenie jelit, reumatoidalne za­ palenie stawów lub choroby limfoproliferacyjne. W leczeniu stosuje się cyklosporynę w mono­ terapii lub w połączeniu z glikokortykosteroidami. Niekiedy stosuje się inne leki adiuwantowe (aza­ tiopryna, mykofenolan mofetylu, metotreksat). Można rozważyć inhibitory TNF. Należy unikać urazów oraz oczyszczania mecha­ nicznego owrzodzeń z powodu objawu patergii (nasilenia zmian po niewielkich urazach skóry).

EPI DEMIOLOGIA

• Piodermia zgorzelinowa należy do rzadko wystę­ pujących chorób. Zapadalność szacuje się na 0,63/ 1 00 OOO/rok. • Dotyczy głównie osób między 20. i 50. rokiem życia. • Nieco częściej występuje u kobiet ( ok. 60% przy­ padków).

prozapalnych cytokin, które aktywują neutrofile. Gro­ madzenie neutrofilów w tkance i ich nadmierna aktyw­ ność (wolne rodniki tlenowe, enzymy proteolityczne) powodują niszczenie tkanek, klinicznie manifestując się jako szybko poszerzające się owrzodzenie. • Zmiany naczyniowe obserwowane w piodermii zgo­ rzelinowej mają charakter wtórny. O roli czynników genetycznych w patogenezie choroby może świad­ czyć występowanie związanych z nią zespołów auto­ zapalnych (tab. 6 1 .6). Tabela 6 1 .6. Zes poły a utoza p a l n e z w i ąza ne z p i o d e r m i ą zgorzelinową

PAPA

Ropne zapalenie stawów (pyogenic arthritis), piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangre­ nosum), trądzik (acne)

PASH

Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum), trądzik (acne), hidradenitis suppurativa

PASS

Piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum), trądzik skupiony (acne conglobata), hidradenitis suppurativa, spondyloartropatie (seropositive spondy/oarthropathies)

PAPASH

Ropne zapalenie stawów (pyogenic arthritis), piodermia zgorzelinowa (pyoderma gangrenosum), trądzik (acne), hidradenitis suppurativa

PsA­ PASH

Łuszczycowe zapalenie stawów (psoriatic arthritis), piodermia zgorzel inowa (pyoderma gangrenosum), trądzik (acne), hidradenitis su ppu rat iva

ETIOPATOGENEZA

• Piodermia zgorzelinowa j est zapalną dermatozą neutrofilową o przewlekłym i nawrotowym prze­ biegu. Po raz pierwszy opisana w 1 930 roku, uważa­ na była za skutek zakażenia, stąd nazwa „piodermia", czyli ropne zapalenie skóry. • Dziś wiadomo, że obecność patogenów w owrzodzeniu jest skutkiem nadkażenia, a przyczyną choroby są za­ burzenia odporności nieswoistej i swoistej. Nadmier­ na aktywacja inflamasomu prowadzi do wytwarzania

OBRAZ KLINICZNY

340

Rycina 61 .3. Piodermia zgorzelinowa.

• Obraz kliniczny piodermii zgorzelinowej charaktery­ zuje się ewolucją zmian. Wykwitem pierwotnym za­ zwyczaj jest guz zapalny lub pęcherz wypełniony krwi­ stą treścią, który ulega martwicy. Powstaje wówczas szybko rozwijające się owrzodzenie o sinofioletowych, podminowanych brzegach. Gojące się owrzodzenie pozostawia bardzo charakterystyczną sitowatą bliznę. • Wykwity skórne mogą być pojedyncze lub mnogie, ale ich liczba rzadko przekracza pięć. Najczęściej lokalizują się na kończynach dolnych, ale mogą wy­ stępować w każdym umiejscowieniu. • Opisywane są również rzadlde przypadki pozaskórnej lokalizacji piodermii zgorzelinowej, manifestującej się jako jałowe ropnie w narządach wewnętrznych.

l

Tabela 61 .7. C horoby związa ne z piodermią zgorzelinową Nieswoiste zapalenia jelit:

• wrzodziejące zapalenie jel ita grubego • choroba Leśniowskiego-Crohna

Reumatoidalne zapalenie stawów Nowotwory układu krwiotwórczego:

• • • •

ostra białaczka szpikowa przewlekła białaczka szpikowa białaczka włochatokomórkowa gamma patie monoklonalne

Rycina 61 .4. Piodermia zgorzelinowa.

Nowotwory narządów wewnętrznych

• Zmianom skórnym towarzyszą silne dolegliwości bólowe, a także ogólne złe samopoczucie, gorączka i bóle mięśniowo-stawowe. • W piodermii zgorzelinowej można zaobserwować objaw patergii, czyli powstawanie zmiany i jej szyb­ kie szerzenie się w miejscu uszkodzenia skóry. • Poza przedstawioną powyżej typową wrzodziejącą postacią piodermii zgorzelinowej opisywano rów­ nież inne formy kliniczne: pęcherzową, krostkową, bujającą, okołostomijną. Znaczny odsetek przypadków piodermii zgorzeli­ nowej (50-70%) współwystępuje z innymi chorobami.

• zespół Sweeta • choroba Behc;eta

3: o z >­ N u ­ N u ­ CC o a: o :I: u

KRYTERIA ROZPOZNANIA Do rozpoznania klasycznej postaci piodermii zgorze­ linowej konieczne jest spełnienie kryterium większego i co najmniej czterech z ośmiu kryteriów mniejszych (tab. 6 1 .9). Tabela 6 1 .9. Kryteria rozpoz n a n i a p i o d e r m i i zgorze l i nowej wg Maverakisa (20 1 8) Kryteria większe Naciek neutrofilowy w krawędzi owrzodzenia. Kryteria m niejsze 1 ) wykluczenie i nfekcji 2) patergia 3) zapalna choroba jelit lub zapalenie stawów w wywiadzie 4) krosta, grudka lub pęcherzyk ulegający owrzodzeniu w czasie 4 dni od powstania 5) rumień obwodowy, podminowany brzeg, bolesność w miejscu owrzodzenia 6) liczne owrzodzenia, w tym przynajmniej jed no na wyprostnej powierzch n i kończyny dolnej 7) siateczkowate lub papierowato pomarszczone bl izny po zagojonych owrzodzeniach 8) zmniejszenie rozmiaru owrzodzenia w czasie miesiąca od rozpoczęcia leczenia i m m u nosupresyjnego

CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Diagnostyka różnicowa piodermii zgorzelinowej zależy od rodzaju zmian skórnych oraz ich lokalizacji. • • • • • •

342

Wczesny etap (przed wytworzeniem owrzodzenia) zapalenie mieszków włosowych, czyrak, odczyn po ukąszeniu przez owada, zapalenie tkanki podskórnej, chłoniaki skórne B- i T-komórkowe, zmiany typu pseudolymphoma.

Owrzodzenia • Zmiany o etiologii naczyniowej (przewlekła nie­ wydolność żylna, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe), • Nowotwory (rak kolczystokomórkowy i podstawno­ komórkowy, pierwotnie skórne chłoniaki T- i B-ko­ mórkowe, przerzuty nowotworowe), • infekcje (niesztowice, gruźlica, grzybice głębokie), • zapalenia naczy11,

Rycina. 61 .5. Blizna powstała w wyniku wygojenia owrzodzenia w przebiegu piodermii zgorzelinowej.

• inne choroby zapalne (skórna postać choroby Leś­ niowskiego-Crohna, wrzodziejąca postać obumie­ rania tłuszczowatego ), • zmiany artyficjalne. LECZENIE

• W terapii ogólnej stosowane są glikokortykosteroidy, najczęściej w skojarzeniu z cyklosporyną, niekie­ dy w połączeniu z innymi lekami adiuwantowymi (azatiopryną, dapsonem, metotreksatem, mykofeno­ lanem mofetylu) . Mozna rozpocząć leczenie od stosowania cyklosporyny w monoterapii. • Dobre efekty terapeutyczne daje leczenie inhibitora­ mi TNF (adalimumab, infliksymab). • Duże nadzieje wiąże się z terapią celowaną rów­ nież na inne cytokiny, zaangażowane w patogenezę choroby, w tym inhibitory interleukiny 17 i 23 oraz inhibitory JAK. • Należy unikać urazów mechanicznych, w tym prób oczyszczania ran. Wynika to z objawu patergii, któ­ ry polega na pojawieniu się nowych zmian (lub po­ większaniu dotychczasowych zmian) w miejscach nawet drobnych urazów skóry.

6 1 .3. OWRZODZENIA PODUDZI 3: o z >­ N u ­ al o ex: o :I: u

ulcus cruris

■ Owrzodzenia żylne podudzi stanowią ubytek

pełnej grubości skóry, który nie ma tendencji do samoistnego gojenia i podtrzymyw any jest przez zaburzenia w odpływie żylnym. ■ Problem owrzodzeń żylnych podudzi dotyczy około 1 % dorosłej populacji, stanowiąc istot­ ną przyczynę niesprawności, obniżonej jakości życia i znacznych kosztów opieki medycznej. ■ W diagnostyce konieczne jest ustalenie etiologii owrzodzenia i odpowiednie postępowanie przy­ czynowe. ■ Do metod przyspieszających gojenie się owrzo­ dzeń żylnych zalicza się kompresjoterapię, farmakoterapię lekami flebotropowymi oraz metody chirurgiczne. ■ Miejscowa terapia powinna uwzględniać opra­ cowanie tkanek, kontrolę zakażenia rany, utrzy­ manie jej właściwej wilgotności i stymulację na­ skórkowania zgodnie ze strategią TIME (tissue debridement, infection and injlammation control, moisture balance, epidermization stimulation). EPIDEMIOLOGIA

• Czynne owrzodzenia podudzi występują u 0,3% po­ pulacji dorosłych w krajach Europy Zachodniej. • Owrzodzenia żylne podudzi czynne i zagojone (bliz­ ny po owrzodzeniach) dotyczą około 1 % populacji dorosłych, stanowiąc istotną przyczynę niespraw­ ności, obniżonej jakości życia i znacznych kosztów opieki medycznej. • Częstość występowania owrzodzeń j est większa u kobiet, a zapadalność wzrasta z wiekiem.

ETIOPATOGENEZA

Za rozwój owrzodzeń podudzi w przebiegu przewlek­ łej niewydolności żylnej odpowiada nadciśnienie żyl­ ne, spowodowane zastojem krwi. Zaburzony przepływ sprzyja przenikaniu leukocytów poza ścianę naczy­ nia (tzw. pułapka leukocytarna). Pobudzone leuko­ cyty uwalniaj ą cytokiny, wolne rodniki tlenowe i en­ zymy proteolityczne. Stan zapalny uszkadza zastawki

....'°

Rycina. 61 .6. Owrzodzenia żylne podudzia.

Zmiany patofizjologiczne

Obraz kliniczny

Zastój krwi Nadciśnienie żylne

Pułapka leu kocytarna Proces zapalny

Uszkodzenie zastawek

Wsteczny przepływ w naczyniach żylnych

Przebudowa ścian żył Żylaki Zwiększona przepuszcza lność naczyń

Obrzęk

Uszkodzenie m ikrokrążenia

Zmiany troficzne skóry Owrzodzen i a

Rycina 6 1 .7. Patofizjologia i obraz kliniczny z m i a n w przewlekłej niewydol ności żylnej.

343

.. 3: o z >­ N u ­ co o CC o :c u

i powoduje przebudowę naczyń. Przeciążenie objętoś­ ciowe i ciśnieniowe wraz z obecnymi mediatorami za­ palnymi sprzyjaj ą zwiększonej przepuszczalności na­ czyń i prowadzą do powstania obrzęku. W dalszym etapie dochodzi do uszkodzenia naczyń mikrokrąże­ nia, zaburzeń troficznych skóry i rozwoju owrzodzenia. Czynniki ryzyka dla przewlekłej niewydolności żyl­ nej i w związku z tym powstania owrzodzeń, przedsta­ wiono w tabeli 6 1 . 10. Ta b e l a 6 1 . 1 O. Czyn n i ki ryzyka wystą p i e n i a p rzewle kłej niewydolności żyl nej Wiek

OBRAZ KLINICZNY

• Owrzodzenia żylne najczęściej zlokalizowane są w 1/3 dystalnej części podudzi na przyśrodkowej po­ wierzchni. W stadium zaawansowanym mogą obej­ mować cały obwód podudzia. • Wygląd owrzodzenia zależy od wielu czynników, w tym czasu trwania, procesu goj enia, wtórnego zakażenia. Skóra wokół owrzodzenia zazwyczaj jest zmieniona i można na niej stwierdzić inne objawy lub powikłania przewlekłej niewydolności żylnej przebarwienia, lipodermatosclerosis, zmiany wypry­ skowe, zanik biały (atrophie blanche).

BADANIA DODATKOWE

Pleć żeńska Czynniki dziedziczne Ciąża Praca w pozycji siedzącej lub stojącej Otyłość Wysoki wzrost Płaskostopie Nawykowe zaparcia

• Badania diagnostyczne powinny potwierdzić lub wykluczyć etiologię naczyniową. • B adanie ultrasonograficzne z opcją Dopplera umożliwia ocenę naczyń i przepływu. • U wszystkich pacjentów z owrzodzeniem wymagana jest ocena tętna na tętnicy grzbietowej i piszczelowej stopy oraz pomiar wskaźnika kostka/ramię (ankle­ brachial pressure index, ABPI) .

Doustne środki antykoncepcyjne

Tabela 6 1 . 1 1 . Różnicowanie owrzodzeń żylnych i tętniczych

344

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia tętnicze

Tło chorobowe

Przewlekła niewydol ność żylna

Miażdżyca Zakrzepowo-za rostowe zapalenie naczyń

Płeć

Częściej kobiety

Częściej mężczyźni

Wiek

Podeszły

$redni

Lokalizacja

1/3 dolna podudzi

Dystalna część stóp

Liczba

Pojedyncze

Mnogie

Wielkość

Duże

Male

Dno

Sączące, ziarnina

Suche

Obwód

Nieregu larna granica

Dobrze odgraniczone (,,wysztancowane")

Otoczenie

Skóra ścieńczała, przebarwienia, stan zapalny

Skóra atroficzna, chłodna, utrata owłosienia

Obrzęk

Znaczny

Brak

Bolesność

Niewielka, ustępuje przy uniesieniu

Znaczna, nasila się przy uniesieniu

Tętno

Obecne

Słabo wyczuwalne lub brak

Tabela 61 . 1 2 . Przyczyny owrzodzeń Zaburzenia krążenia żylnego

Zaburzenia krążenia tętniczego: • miażdżyca • nadciśnienie tętnicze

Zaburzenia krążenia limfatycznego Neuropatie

Czynniki fizyczne: • mechaniczne • oparzenia (termiczne, chemiczne, elektryczne) Infekcje

Waskulopatie: • livedo vasculopathy Zapalenia naczyń

Zaburzenia zakrzepowo-zatorowe Piodermia zgorzelinowa

Zapalenia tkanki podskórnej

Obumieranie tłuszczowate (necrobiosis lipoidica)

Leki: • pochodne hydroksymocznika

Zaburzenia metaboliczne: • cukrzyca • kalcyfilaksja • hiperoksal uria • dna moczanowa

Choroby genetyczne: • niedobór prolidazy

Nowotwory: • rak kolczystokomórkowy • rak podstawnokomórkowy • czerniak • chłoniaki pierwotn ie skórne • mięsak Kaposiego • przerzuty nowotworowe Zmiany artyficjalne

KRYTERIA ROZPOZNANIA

Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmio­ towych i przedmiotowych oraz wyników badań obrazo­ wych układu naczyniowego. CHOROBY O PODOBNYM OBRAZIE KLINICZNYM

Owrzodzenia wymagaj ą szerokiej diagnostyki różni­ cowej.

LECZENIE

• Modyfikacja stylu życia i zwiększenie aktywności fizycznej - zmniejszenie narażenia na czynniki ryzyka i aktywacja pompy mięśniowej. • Leczenie uciskowe ( kompresjoterapia) - pozwala zmniejszyć nadciśnienie żylne. Po wykluczeniu prze­ ciwwskazań powinna być stosowana na każdym etapie przewlekłej niewydolności żylnej. • Leczenie farmakologiczne: • leki flebotropowe (pochodne rutyny, diosmina, sulodeksyd, dobesylan wapnia, escyna) - mogą oddziaływać na mikrokrążenie poprzez: bloko­ wanie przylegania i aktywacji leukocytów, ha­ mowanie uwalniania mediatorów zapalnych, zmniejszenie przepuszczalności i kruchości na­ czyń włosowatych, spadek lepkości krwi oraz poprawę dostarczania tlenu do tkanek; leczenie przeciwbólowe zgodnie z drabiną anal­ getyczną WHO; antybiotykoterapia w przypadku współistnienia zapalenia skóry i tkanki podskórnej lub ogólno­ ustrojowych objawów zakażenia. • Leczenie zewnętrzne - powinno być prowadzone zgodnie ze strategią TIME: • T ( tissue d ebridement, opracowanie tkanek), przed zastosowaniem opatrunku rana powinna być oczyszczona z włóknika, tkanek martwiczych, wysięku lub ropy; I ( infection and injlammation control, kontrola zakażenia i nasilenia stanu zapalnego); M (moisture balance, optymalna wilgotność rany), utrzymanie optymalnych warunków pod opa­ trunkiem sprzyja proliferacji komórek, pobudza syntezę kolagenu i umożliwia angiogenezę; • E (epidermization stimulation, edges, naskórko­ wanie, brzeg rany), proces naskórkowania naj ­ częściej rozpoczyna się o d brzegów rany, dlate­ go ważne jest opracowanie brzegów owrzodzenia i zastosowanie specj alistycznych opatrunków chroniących naskórek i brzeg rany przed uszko­ dzeniem. • Leczenie chirurgiczne: • chirurgia układu powierzchownego może przy­ czynić się do poprawy krążenia żylnego (profi­ laktyka powstawania i gojenie owrzodzeń); • przeszczep skóry w celu przyspieszenia gojenia owrzodzenia.

s:

o

z >­ N u et: z >­ CC o a: o J: u

345

I

WAŻN IEJ SZE SKRÓTY AEP (atopie eruption ofpregnancy) - atopowe wykwity ciążowe AGA (androgenetic alopecia) - łysienie androgenowe AGEP (acute generalized exanthematosus pustulosis) - ostra uogólniona osutka krostkowa AIDS (acquired immunode.ficiency syndrome) - zespół nabytego upośledzenia odporności AIN (anal intraepithelial neoplasia) - neoplazja śródnabłonkowa odbytu AK (actinic keratosis) - rogowacenie słoneczne ALEP (acute localized exanthematous pustulosis) - ostra zlokalizowana osutka krostkowa ALM (aeral lentiginous melanoma) - czerniak akralny ARA (antiretikulin antibodies) - przeciwciała przeciwretikulinowe AZS - atopowe zapalenie skóry BCC ( basa/ cell carcinoma) - rak podstawnokomórkowy BDD ( body dysmorphic disorder) - zaburzenie dysmorficzne BP (bul/ous pemphigoid) - pemfigoid pęcherzowy CADM (clinically amyopathic dermatomyositis) - amiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe CALM (cafć-au-lait macules) - plamy typu kawy z mlekiem CBCL (primary cutaneous B-cell lymphomas) - chłoniaki pierwotnie skórne B-komórkowe CTCL (primary cutaneous T - cell lymphomas) - chłoniaki pierwotnie skórne T-komórkowe CTD (connective tissue diseases) - choroby tkanki łącznej DH (dermatitis herpetiformis) - opryszczkowate zapalenie skóry DIC (disseminated intravascular coagulation) - zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIHS (drug induced hipersensitivity syndrome) - zespół nadwrażliwości indukowanej lekami DIF (direct immunofluorescence test) - metoda immunofluorescencji bezpośredniej DILE (drug induced lupus erythematosus) - toczeń rumieniowaty indukowany lekami DLE (discoid lupus erythematosus) - toczeń rumieniowaty ogniskowy (krążkowy) DLSO (distal and lateral subungual onychomycosis) - dystalna i boczna podpłytkowa grzybica paznokci DM (dermatomyositis) - zapalenie skórno-mięśniowe DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemie symptoms) - zespół DRESS EBA ( epidermolysis bullosa acquisita) - nabyte pęcherzowe oddzielanie się naskórka EBH (epidermolysis bullosa hereditaria) - wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka ELISA (enzyme linked immunoassay) - test immunoenzymatyczny EO ( endonyx onychomycosis) - wewnątrzpłytkowa grzybica paznokci FAGA (jemale androgenetic alopecia) - łysienie androgenowe kobiet FAMM (familia/ atypical mole and melanoma) - zespół rodzinnych znamion atypowych i czerniaka FCAS (familia[ cold autoinflammatory syndrome) - rodzinna pokrzywka indukowana zimnem FFA (franta/ .fibrosing alopecia) - łysienie czołowe bliznowaciejące GA (granuloma annulare) - ziarniniak obrączkowaty GSE (gluten sensitive entheropathy) - glutenozależna enteropatia GVHD (graft- versus-host disease) - choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi HFMD (hand-foot-and-mouth disease) - choroba rąk, stóp i jamy ustnej HIV (human immunode.ficiency virus) - ludzki wirus upośledzenia odporności ICP (intrahepatic cholestasis ofpregnancy) - cholestaza ciążowa wewnątrzwątrobowa l IIF (indirect immunofuorescence test) - metoda immunofluorescencji pośredniej ILD (interstitial lung disease) - śródmiąższowa choroba płuc

>­ �

•O a: :::ii:: \Il w N \Il -,

z

N

347

> 1-

·0 a:: � V) UJ N V)

-. UJ z

N

348

ILVEN (inflammatory linear verrucous epiderma/ nevus) - zapalne linijne brodawkowate znamię naskórkowe LABD (linear IgA bullous disease) - linijna IgA dermatoza pęcherzowa LE (lupus erythematosus) - tocze11 rumieniowaty LGV (lymphogranuloma venereum) - ziarnica weneryczna pachwin LMC (larva migrans cutanea) - wędrująca larwa skórna LMM (lentigo maligna melanoma) - plama soczewicowata LP (lichen planus) - liszaj płaski LPP (lichen planopilaris) - liszaj płaski mieszkowy LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizingfasciitis) - skala oceny ryzyka martwiczego zapalenia powięzi ŁZS - łuszczycowe zapalenie stawów MCTD (mixed connective tissue disease) - mieszana choroba tkanki łącznej MED (minimal erythema dose) - minimalna dawka rumieniowa MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) - gronkowiec złocisty oporny na metycylinę NL (necrobiosis lipoidica) - obumieranie tłuszczowate NM (nodular melanoma) - czerniak guzkowy NMF (natura/ moisturisingfactor) - naturalny czynnik nawilżający NOMID (neonatal-onset multisystem inflammatory disease) - zespół autozapalny o początku w wieku noworodkowym NRS (numeric rating scale) - skala numeryczna OAS (orał allergy syndrome) - zespół alergii jamy ustnej PAMS (paraneoplastic autoimmune multiorgan syndrome) - paraneoplastyczny autoimmunologiczny zespół wielonarządowy PARs (protease-acitvated receptors) - receptory aktywowane przez proteazy PCR (polymerase chain reaction) - łańcuchowa reakcja polimerazy PEP (polymorphic eruption ofpregnancy) - polimorficzne wykwity ciążowe PIN (penile intraepithelial neoplasia) - neoplazja śródnabłonkowa prącia PLC (pityriasis lichenoides chronica) - postać przewlekła przyłuszczycy grudkowej PLE (polymorphic light eruption) - wielopostaciowe osutki świetlne PLEVA (pityriasis lichenoides et varioliformis acuta) - postać ostra przyłuszczycy grudkowej PPK (palmoplantar keratoderma) - rogowiec dłoni i stóp PSO (proximal subungual onychomycosis) - proksymalna podpłytkowa grzybica paznokci PUPPP (pruritic urticarial papu/es and plaques ofpregnancy) - polimorficzne wykwity ciążowe PUVA (psora/en ultra-via/et A) - fotochemioterapia RAS (recurrent aphthous stomatitis) - aftoza nawrotowa SALT (skin associated lymphoid tissue) - komórki immunologiczne związane ze skórą SCC (squamous cell carcinoma) - rak kolczystokomórkowy SCLE (subacute cutaneus lupus erythematosus) - podostry toczeń rumieniowaty SLE (systemie lupus erythematosus) - toczeń rumieniowaty układowy SSc (systemie sclerosis) - twardzina układowa SSM (superficial spreading melanoma) - czerniak powierzchownie szerzący się SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome) - gronkowcowy zespół oparzonej skóry TDO (tata/ dystrophic onychomycosis) - całkowicie dystroficzna onychomikoza TDS (tata/ dermoscopy score) - całkowity wynik dermoskopowy TEN (toxic epiderma/ necrolysis) - toksyczna nekroliza naskórka TEWL (transepiderma/ water loss) - przeznaskórkowa utrata wody VAS ( visual analogue scale) - wizualna skala analogowa VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) - neoplazja śródnabłonkowa sromu WSO ( white superficial onychomycosis) - biała powierzchowna grzybica paznokci

S KOROWI DZ Acetylocholina 1 70 I I Aftoza nawrotowa 1 6 1 , 162 I I AIDS 198, 202 II Akantoliza 57, 65, 66 II Alergen 90 I I Anagen 1 2 3 , 124 II Androgeny 1 42-144 I I Angiolupoid (odmiana naczyniowa Brocqa-Pautriera) 49 I I Anoreksja 321 I Antybiotykooporność 241 II Antyseptyk(i) 249, 255 I I Aparat paznokciowy budowa 9 I Atopowe wykwity ciążowe 79, 80 II Atopowe zapalenie skóry 79, 80 II Atrofia 163 I I Badanie(a) dermatopatologiczne 37 I - immunoenzymatyczne ELISA 282 I - metodą bezpośredniej immunofluorescencji 40 I - - molekularną 40 I - mikologiczne 37, 39 I - - bezpośrednie 161 I - - pobieranie materiału 160 I - serologiczne 37 I - - w chorobach autoimmunologicznych 39 I - - - - infekcyjnych 4 2 I - w kierunku nużeńca 37 I - - - świerzbowca 37 I - - - - ludzkiego 41 I - w świetle lampy Wooda 40, 1 6 0 I Bazofile 2 1 I Bąbel(e) 33 I , 89 I I - pokrzywkowe 180 I , 89 I I Białko BLyS 237, 238 I I Białko nośnikowe CRABP 224 II Białko SMO 232, 233 II Bilirubina 100 II Biopsja 258 I I - techniki 259, 260 II Biosynteza ergosterolu 228 I I

Blaszka(i) 3 4 I , 49 I I , 5 8 II - łuszczycowe 2 1 8 I Blizna(y) 36 I, 69-71 II, 215 I I Bliznowiec 56 I Blizny w okolicy pachowej w przebiegu hidradenitis suppurativa 3 6 I Błona kolodionowa 58 I I Błona(y) podstawna 4 I - śluzowe plama melanocytowa 52 I Borelioza 123 I Bowenoid papulosis 6 8 I , 175 II Brodawka(i) łojotokowa 55 I - mozaikowe 1 40 I - płaskie 140 I - podeszwowe 1 3 9 I - zwykłe 1 39 I Bruzdy Beau 148, 1 50, 1 54 I I Ceramidy 14 I Cerkarie 1 75 I Chemokiny 41 I I Chemotaksja neutrofilów 228 II Chirurgia mikrograficzna Mohsa 266, 267 II Chlamydioza 1 9 1- 1 95 I I - zapalenia 1 9 1 - 195 II Chłoniak(i) 3 1 I, 42 II, 75 II, 104 I I, 1 05 I I - anaplastyczny CD30+ 3 1 I - B-komórkowe 94 I - skórny T-komórkowy 1 0 1 I - - z limfocytów B 103 I - pierwotny B-komórkowy strefy brzeżnej 1 04 I - - - rozlany z dużych komórek 1 04 I - - - z ośrodków rozmnażania 103 I - skóry 94 I - T-komórkowe 25, 94 I Cholestaza 1 00 I I Choroba(y) - alergiczne 1 79 I - bakteryjne skóry l l 5 I

- B ehceta 335 I - B owena 63 I - Duhringa 266 I - infekcyjne skóry 1 1 1 I - Leśniowskiego-Crohna 50 I I - Muchy-Habermanna 236 I - naczyniowe 3 3 1 I - pęcherzowa linijna IgA 270 I - pęcherzowe autoimmunizacyjne 41 I, 251 I - przeszczep przeciw gospodarzowi 320 I - rąk stóp i jamy ustnej 138 v - tkanki łącznej 277 I - - - mieszana 327 I - tkanki podskórnej 53-56 I I - twardzinopodobne 3 18 I - z Lyme 1 2 5 I - ziarniniakowe 41-5 1 I I - - infekcyjne 4 1 , 42 II - - nieinfekcyjne 4 1 , 42 II Chromatofor(y) 269, 274, 276 II Ciałko(a) dotykowe Meissnera 6 I - Odlanda 12 I - Ruffiniego 6 I - Vatera-Paciniego 6 I Ciążowa cholestaza wewnątrzwątrobowa 80, 8 1 I I Cukrzyca 1 7 I , 93-96 I I Cysta(y) 134 I I Cytokiny 24 I, 41 II, 47 II, 109 II, 1 54 II, 225 I I Cytoplazma 66 I I Czerniak 15, 3 1 I - aparatu paznokciowego 93 I - cechy dermoskopowe 88 I - - onychoskopowe 93 I - hipomelanotyczny 85 I - rodzaje 84 I - rozwijający się w obrębie znamienia melanocytowego 48 I - skóry 83 I - - klasyfikacja TNM 85 I

o o

349

N

o o ::i::

Vl

350

Czynnik martwicy nowotworów (TNF) 4 1 , 1 5 5 , 2 3 5 , 249 I I Czyraczność 1 1 2 I Czyrak gromadny 1 12 I Dermabrazja 269, 270 II Dermatochirurgia 258-271 I I Dermatofagia 2 1 5 I I Dermatofit(y) 142 I, 1 47- 1 49 II Dermatoporoza 164 II Dermatoza neutrofilowa 1 , 2, 248 II - grzbietów rąk 2 II Dermatoza(y) pęcherzowa linijna IgA 270 I - predysponujące do rozwoju neoplazji śródnabłonkowej 69 I Dermatozy 80, 87 I I Dermografizm objawowy 182 I Dermopatia tarczycowa 97 II Dermoskopia 42 I - powierzchniowego raka podstawnokomórkowego 74 I Deroofing (unroofing) 36 I I Diaskintest 1 3 1 I Dimer tyminowy 16 I Dopełniacz 22 I Drożdżyca jamy ustnej 1 54 I - paznokci 155 I - walu paznokciowego 1 56 I - wyprzeniowa fałdów skórnych 152 I DSM-5 220 I I Dyskeratoza 57, 65, 66 II Dysmorfofobia 220, 221 II Dysplazje ektodermalne 57, 65, 68 II Dystrofia 63, 64, 68, 70, 71 II - plamki żółtej 59 I I Efekty fotomechaniczne 275, 277 II Efekty fototermiczne 274-280 II Ekspozom 164 II Ektoderma 65 II Ektropion 58, 70, 7 1 , 73 II Elektrochirurgia 268 II Elektrokauteryzacja 1 75, 268 I I Enteropatia 5 9 II Eozynofile 2 1 I Eozynofilia 59, 64 II

Fagocyty 279 I I Fałd powieki dolnej Dennie-Morgana 195 I Fibroblast(y) 6 I, 154 I I Fibroskleroza 168 I I Figówka 1 1 2 I Filagryna 1 5 I Filtry przeciwsłoneczne 253, 254 II Fluorescencja typy 278 I Fotochemioterapia PUVA 285 I I Fotodermatoza(y) 87-92 II Fotofereza pozaustrojowa 288 II Fotonadwrażliwość 285, 287 II Fotony 283 II Fotostabilność 253 I I Fotostarzenie (skóry) 15 I, 163 II Fototerapia 283-290 II - UVA l 288, 289 II - UVB 287 II Fototoksyczne zapalenie skóry 9 1 II Fototypy skóry 284, 285 I I FTU (fingertip unit) 252 II Furanokumaryny 92

Glikokortykosteroidy 229 I I Gnida 1 70 I Gojenie ran 20 I , 255 II, 263 II Gonadotropiny 146 II Grawimetria 39 I I Gronkowiec złocisty 132 Gruczoły łojowe 2 1 II - przerost 56 I Grudka(i) 33 I - łuszczycowe 33, 226 I - rumieniowe z tendencją do rozpadu w przebiegu lymphomatoid papulosis 99 I Grudkowatość bowenoidalna 68 I Gruźlica brodawkująca skóry 129 I - grzybiasta pełzakowata 129 I - pierwotna skóry 1 29 I - prosówkowa błon śluzowych wrzodziejąca 1 29 I - rozplywna 1 30 I - skóry 130 I - toczniowa 130- 1 32 I Grzybica brody 1 46 I - diagnostyka metodami molekularnymi 163 I - drobnozarodnikowa 145 I - pachwin 145 I - paznokci 146 I - rąk 1 4 4 I - skóry gładkiej 143 I - - owłosionej głowy 145 I - stóp 144 I - strzygąca głęboka 145 I - z odczynem zapalnym 1 1 3 I Grzybica paznokci 1 47-156 II - Candida 147- 149, 1 5 1 II - dermatofitowa 1 47-152 II - drożdżyca 147- 152 II - rodzaje zakażeń 148 II Guz(y) naczyniowe 5 7 I - Pinkusa 74 I Guzek 34 I

Genodermatozy 57-78 I I - dziedziczenie 57-61 II - rybia łuska wrodzona 57-60 II Giez ludzki 176 I

Hemidysplazja 59 I I Hidradenitis suppurativa 33-36 II - choroby współistniejące 35 II - powikłania 34 II

Epidermodysplasia verruciformis 141 I Epidermoliza 61 II - toksyczna 2 1 3 I Erytrodermia 194, 247 I - łuszczycowa 221 I - w przebiegu atopowego zapalenia skóry 249 I - - - erytrodermiczna postać ziarniniaka grzybiastego 95 I - - - łuszczycy 249 I - - - zespołu Sezary'ego 249 I Erytrodermia 58, 59 II - ichtiotyczna 58, 59 II Erytroplakia 65 I Erytroplazja Queyrata 67 I, 173 II, 1 75-177 II Estrogeny 1 00, 122, 144 II

- ropne zapalenie apokrynowych gruczołów potowych 33 II - stadia według Hurleya 33 II - trądzik apokrynowy 33 I I Hiperandrogenizm 35, 1 1 9, 120, 1 22, 1 42, 143 II - idiopatyczny 144 II Hipercholesterolemia 1 19 I I Hiperglikemia 93 I I Hiperkeratoza 6 1 , 62, 6 4 II Hiperpigmentacja 13, 68, 70 II Hipertekoza jajników 1 43, 144 II Hipertrychoza 146 I I Hipotrychoza 59, 63, 64, 72 II Hirsutyzm 142-146 II - idiopatyczny 144 I I Histiocyt 6 I Imikwimod 77 I Immunoblot 282 I Immunodyfuzja podwójna w żelu agarowym 282 I Immunofluorescencja bezpośrednia 283 I - metody do wykrywania przeciwciał przeciwjądrowych w surowicy 280 I Immunologia skóry 21 I Impetiginizacja 1 0 9 I I Infekcja(e) grzybicze 1 42 I - wirusowe HSV 32 I Infekcje dermatofitowe 142 I Inhibitory interleukiny 236, 237 I I Inhibitory punktów kontrolnych 42 I I Inhibitory ścieżki sygnałowania Hedgehog 7 7 I Interleukina 1 (IL-1) 4 1 II Jama ustna włóknienie podśluzówkowe 66 1 Jednostka włosowa-łojowa skóry 13 I Język 1 57-160 II - ból 160 II - geograficzny 159 II - pobruzdowany 1 5 8 , 159 II - włochaty, czarny włochaty 1 59 II - zapalenie romboidalne 159 I I

Kandydoza(y) 1 52 I - jamy ustnej 154 I - kątów ust 1 55 I Kapilaroskopia 45 I Karotenoidy 95 II Katagen 1 1 8 , 123, 124 II Keratoliza dziobata 121 I Keratynocyt (y) 1 , 4 , 29 I; 1 63 I I - mieszkowe 230 I I Kiła 1 8 1 - 1 88 II - wrodzona 1 8 1 , 1 83, 184 II Klasyfikacja TNMB 98 I Kłykciny kończyste 1 73, 1 74 II Koagulacja 268 II Koilonychia 61, 76, 1 1 5 II Kolba Krausego 6 I Kolce mieszkowe 141 II Kolektyny 24 I Komórka(i) Langerhansa 4 I - Merkla 4 I - NK 22 1 - NKT 27 I - prezentujące antygen 24 I - Schwanna 17 I - T A◊ 27 1 - tuczna 5 I - w teście Tzancka 39 I Kreatynina 1 O 1 I I Kresa brunatna 79 I I Kriochirurgia 267 II Krosta 35 I Kryteria CASPAR 226 I - Hanifina i Rajki 194 I Kwas hialuronowy 163, 165, 1 7 1 , 172 II Kwasy nukleinowe 1 9 1 , 193, 197, 2 10, 211 II Lampa Wooda 40 I Larwa muchówki 176 I Laseroterapia 272-282 II Leki biologiczne 235-239 I I Leukocytoza 1 -3, 22, 28, 184 II Leukoencefalopatia 59 II Leukokeratoza jamy ustnej 63, 64 II Leukoplakia 64 I Lichenifikacja 3 I, 109 I I Limfadenopatia 210, 2 1 1 I I

Limfocyty B 28 I; 226, 236 II - cytotoksyczne 27 I Limfocyty T 25 I; 125, 198, 226, 232 II - T regulatorowe 27 I Lipidy naskórka 1 2 I Lipodystrofia(e) 55, 56 II - typu kobiecego 168, 169 I I Liposukcja 2 7 1 II Liszaj płaski 3 1 , 241 1; 125, 147, 1 6 1 I I - błon śluzowych, jamy ustnej 162 II - łysienie czołowe bliznowaciejące 127, 128 II - mieszkowy 1 1 3, 125, 127 II Liszajec 1 1 8 I Lupus pernio 48 II Lymphomatoid papulosis 99 I

o o

Łojotokowe zapalenie skóry 30-32 I I Łupież czerwony mieszkowy 231 I - pstry 157 I - różowy Giberta 239 I - rumieniowy 121 I Łuska 35 I Łuszczyca 12, 2 1 7 I; 79, 107 II - choroby współistniejące 2 1 8 I Łuszczyca paznokci 1 5 1 , 154, 155 II Łysienie 76, 78, 1 1 3 - 1 24 II - androgenowe 1 1 9-122 I I - czołowe bliznowaciejące 243 I - niebliznowaciejące 302 I - plackowate 1 1 5- 1 1 8 I I - rzekomoplackowate 1 37, 138 II - telogenowe 79, 123, 1 24 II - związane z nowotworami 139-141 II Łyżeczkowanie 267 I I Makrocefalia 72 II Makrofagi 21 I Makrofagi 4 1 , 42, 46 II Malformacje naczyniowe 57 I - naczyń kapilarnych 57 I - żylne 58 I Martwica 267 II Mastocytoza 6, 1 85 I; 5- 1 1 I I - skóry 5- 1 1 II - układowa 5, 6, 9 , 1 0 II Mastocyty 2 1 I

351

o o :::.::

V\

352

Melanina 253 II Melanocyty 4 I Melanogeneza 1 1 5 I I Melanoma 83 I Melasma (ostuda) 1 5 , 1 6 II Meszek płodowy 76 II Metoda bezpośredniej pigmentacji (immediate pigment darkening, IPD) 254 II Metoda ELISA 42 I Metoda trwałej pigmentacji (persistent pigment darkening, PPD) 254 II Mezoterapia 165, 1 66 II Mieszek włosowy 8 I Mięczak zakaźny 137 I Mięsak Kaposiego 105 I; 198, 202 II Mikrobiom 30 II - skóry 1 8 I Mikrodermabrazja 271 II Mikroflora skóry 17 I Mikroskopia refleksyjna konfokalna 44 I Minimalna dawka fototoksyczna (minimal phototoxic dose, MPD) 285 II Minimalna dawka rumieniowa (minimal erythema dose, MED) 253, 285 II Mocznik 1 0 1 II Morphea 306 I Mucha tumbu 176 I Mucynoza mieszkowa 1 3 1 I I Muszyca 1 76 I - czyrakowata 1 76 I - pierwotna 177 I Naciek (i) limfohistiocytarny 45 II - neutrofilowy 1, 1 14, 1 32, 133 II Naczyniak rubinowy 59-60 I Naczyniak(i) 74 II Naczyniakowłólmiak(i) 74, 75 I I Nadmierne pocenie, nadpotliwość, hiperhydroza 37-39 II - pierwotna (idiopatyczna) 37, 39 II - wtórna 37-39 II - zespół Frey 37, 38 II Nadwrażliwość typu II 29 I Nadwrażliwość typu III 28 I

Nadwrażliwość typu IV 27 I Nadżerka(i) 35; 99, 1 04 I I Nadżerkowe krostkowe zapalenie skóry głowy 136 I I Naskórek 1 I - warstwa rogowa 1 2 I Nekrobioza 43 II Nekroliza naskórka toksyczna 2 1 3, 297 I Neoplazja śródnabłonkowa 62 I, 175 II - błony śluzowej anogenitalnej 66 I Neutrofile 21 I Neutrofilia 2 II Niesztowica 1 1 9 I Niewydolność żylna 344 I Nieżyt nosa alergiczny 1 8 I Nora świerzbowcowa 165 I Nowotwór(y) głowy 3 1 I - indukowane UV 28 I - przerzuty do skóry 1 08 I Nużeniec 41 I Objaw(y) Hutchinsona 91 I - Kobnera 2 1 9 I - niepożądane leków 201 I - Raynauda 284 I - ziarniniakowy w gruźlicy 26 I Obrzęk śluzakowaty 97 I I Obrzęk twardzinowy skóry 329 I Obumieranie tłuszczowate 4 1 , 44, 45 II Oddzielanie się naskórka nabyte pęcherzowe 273 I Odmrożenie 85 II - odmroziny 85 II Odporność nabyta 24 I - wrodzona 2 1 I Odpowiedź immunologiczna nabyta 30 I - - przeciwnowotworowa 3 1 I - - wrodzona 23 I Onychofagia 2 1 5 I I Onycholiza 148- 1 50, 1 52- 1 54 II Onychoskopia czerniaka 93 I Onychotillomania 215 I I Oparzenie 83, 84 II - reguła dziewiqtek Wallace'a 83 II Opatrunki 255-257 I I

Opryszczka nawrotowa 1 33 I - zwykła 133 I Opryszczki ospówkowate 89 II Ospa wietrzna 136 I Osutka(i) krostkowa uogólniona 203 I - pełzająca 1 73 I - plamisto-grudkowa 298 I - polekowe 201 I Owrzodzenia 36 I; 99 II - podudzi 343 I Owrzodzenie poszczepienne 1 29 I Peelingi chemiczne 276 II Peelingi laserowe 276, 279 II Pemfigoid pęcherzowy 259 I - błon śluzowych 259 I - ciężarnych 264 I, 8 1 II Peptyd(y) jelitowy wazoaktywny 4 I - przeciwbakteryjne 22 I Pęcherze 69-7 1 , 85 II Pęcherzyca 2, 251 I - Ig A 255 I - liściasta 253 I - opryszczkowata 254 I - paraneoplastyczna 254 I - zwykła 251 I Pęcherzyk(i) 34 I - w przebiegu półpaśca 34 I Pęknięcie naskórka 38 I Pilomatrixoma 56 I Piodermia zgorzelinowa 339 I Plama(y) 33 I - łososiowe 57 I - melanocytowe błon śluzowych 52 I - soczewicowata(e) 5 1 I; 74, 286 I I - typu czerwonego wina 57 I - - kawy z mlekiem 52 I Plamica 3 3 1 I Plamki Binkleya 94 II Płaty 263, 264 II Pokrzywka 1 79 I - barwnikowa 185 I - cieplna 182 I - fizykalna opcje diagnostyczne 183 I - niefizykalna 183 I - opóźniona z ucisku 182 I - ostra 180 I

- przewlekła 1 8 1 I - - spontaniczna 1 8 1 I - słoneczna 182 I, 89 II - wibracyjna 183 I - z zimna 182 I Polip(y) 74 II Pompa insulinowa 96 II Porfiria skórna późna 19, 20 II Porokeratoza 1 2 I Półpasiec 1 34 I Promienica 1 19 I Promieniowanie 283 II Promieniowanie UVA i UVB 253, 254 II Prosaki 24, 72 II Próba tuberkulinowa Mantoux 1 3 1 I Przeciwciała ANCA 337 I - w autoimmunizacyjnych chorobach tkanki łącznej 277 I Przeczos(y) 35 I; 81, 88, 1 09 I I Przerzut(y) raka prostaty do skóry 108 I - - sutka do skóry 108 I Przeszczep 263, 264, 2 7 1 II Przewlekłe posłoneczne zapalenie skóry 90 II Przeznaskórkowa utraty wody 164, 240 II Przyłuszczyca 235 I - grudkowa 235 I - plackowata 237 I Pseudochłoniak boreliozowy 1 24 I Pseudopelade 137, 1 38 II Rak(i) kolczystokomórkowy 78 I - - na podłożu leukoplakii 65 I - płuca 31 I - podstawnokomórkowy 72 I - - cechy dermoskopowe 74 I - - w obrębie znamienia łojowego 69 I - skóry 15 I - z komórek merkla 4, 8 1 I Rana(y) 256, 261 II Reakcja fitofototoksyczna 87, 92 II Reakcja fotoalergiczna 87, 90, 91 I I Reakcja fototoksyczna 87, 9 1 , 92 I I Reakcja(e) nadwrażliwości natychmiastowej 2 1 I - - wczesnej 21 I

- odrzucenia przeszczepu 26 I Receptor cytoplazmatyczny 229 II Reepitelializacja 271 II Reguła(y) 3-punktowa 54 I - ?-punktowa 54 I - ABCD 54 1 - - zmian barwnikowych aparatu paznokciowego 92 I Rekonstrukcja chirurgiczna 258 II Rekonstrukcje ubytków 263-265 II Rekrutacja limfocytów T 28 I Resurfacing laserowy 255, 268 II Retinoidy 241 I I Rogowacenie białe 64 I - powodowane karcynogenami 62 I - słoneczne 60 I Rogowacenie mieszkowe 58, 76, 78 I I Rogowiak kolczystokomórkowy 70 I Rogowiec dłoni i stóp 58-65 I I Rozmaz cytodiagnostyczny 39 I Rozpadlina 36 I Rozstępy 165, 167 II Rozwarstwiające zapalenie skóry owłosionej głowy 1 34, 135 II Róg skórny 6 1 I Róża 1 14 I - nowotworowa 108 I - postaci 1 16 I Różyca 120 I Rumiei'1 dłoni 327 I - na twarzy o kształcie motyla 296 I - trwały 207 I - wędrujący 123 I - wielopostaciowy 209 I Rumień guzowaty 53, 54 II Rumiei'1 guzowaty w zespole Lofgrena 47 I I Rumień stwardniały 55 II - niewrzodziejący 55 II - wrzodziejący 55 II Rzeżączka 1 78-180 I I Rzęsistkowica 189, 190 II Samouszkodzenia 2 1 3-2 1 7 II Sarkoidoza skóry 46-50 II - guzkowa 48 II - plackowata 48 II

- plamisto-grudkowa 47, 48 II - podskórna (Dariera-Roussy) 49 II - w bliźnie 49 II Scleredema 3 1 8 I Scleromyositis 329 I Scleromyxedema 3 1 9 I SDRIFE 202 I Sebocyty 230 II Serotonina 2 1 3 , 2 1 7 II Siatkowica pagetoidalna 98 I Skala - Breslowa 293 II - Clarka 2 9 3 II - CU-Q2oL 184 I - Ferrimanna-Galweya 144 II - Glogau'a 1 64 II - Hamiltona-Norwooda 1 1 9, 1 2 0 II - Hurleya 33 II - Ludwiga 120 II - NAPSI 155 II - nasilenia trądziku 23 I I - numeryczna 1 09 II - oceny ryzyka martwiczego zapalenia powięzi 348 I - Olsen 247 II - PDAI 257 I - Rodnana 3 1 7 I - SALT 1 1 7 II - SCORAD 194 I - SCORTEN 2 1 5 I - SLEDAI 291 I - SLICC/ACR 291 I - trzypunktowa według Argenziano 88 I - UAS7 184 I - wizualna analogowa 109 II Skóra barwnikowa 1 7 I - budowa 1 I - choroby infekcyjne 1 1 1 I - fizjologia 11 I - gruźlica 128 I - pergaminowata 1 7 I - warstwa kolczysta 2 I - - podstawna 2 I - - rogowa 4 I - - ziarnista 3 I - właściwa budowa 5 I

�

o o

353

N

o o � V'I

Słoniowacizna 1 1 5 I Stan(y) przedrakowe 60 I - - błon śluzowych 64 I Starzenie skóry 163, 164 II Strup 35 I Substancje wypełniające 1 7 1 , 1 72 II Synaptofizyna 4 I Synteza witaminy d 19 I Szew chirurgiczny 260-262 II Śródmiąższowe ziarniniakowe zapalenie skóry 50, 51 II Świąd 2 7 , 7 9 , 80, 8 8 , 95 I I - skóry 95, 1 07- 1 1 1 II Świąd pływaków 175 I Świerzb 164 I - guzkowy 167 I - norweski 1 67 I Świerzbiączka letnia 88, 89 II Świerzbowiec ludzki 41 I

354

Teleangiektazje 26-29 II Telogen 123, 124 II Termografia 45 I Test Minora 39 I I Test(y) diaskopii 45 I - kontaktowe 44 I - Tzancka 41 I - z nitką 156 I Testosteron 142, 143 II Tetracykliny 286 II Tkanka łączna choroby autoimmunologiczne 41 I - podskórna 7 I Tkanka patologiczna 258 I I Tłuszczak(i) 7 4 II Toczeń rumieniowaty 296 I, 79 II - manifestacje skórne 296 I - układowy 287 I, 303 I - noworodków 304 I - ogniskowy 65 I, 292 I, 300 I, 1 29 II - ostry skórny 293 I - podostry skórny 228 I, 292 I - polekowy 282 I, 303 I - postać pęcherzowa 297 I Toksyna botulinowa 1 70 II Toll-like receptors 22 I

Tomografia koherencyjna optyczna 46 I Torbiel(e) 64 II Trąd 1 7 I Trądzik 2 1 -29 II - różowaty 18 I; 26-29 II - - choroby w spektrum trądziku różowatego 27, 28 II - - postać grudkowo-krostkowa 27-29 II - - postać oczna 27, 29 II - - postać przerostowa 27, 29 II - - postać rumieniowa z teleangiektazjami 27-29 II - zwyczajny (zwykły, pospolity, acne vulgaris, acne) 2 1 -25 II - - dorosłych 2 1 , 23 II - - grudkowo-krostkowy 22-24 II - - kontaktowy 23 II - - mechaniczny 22, 23 II - - niemowlęcy 23 II - - noworodków 23 II - - piorunujący 22 II - - polekowy 23 I I - - posteroidowy 23 II - - skupiony 22, 23 II - - z wydrapania 23 II - - zaskórnikowy 2 1 , 24 II Trichofagia 2 1 5, 2 1 8 I I Trichogram 43 I Tricholemmoma 74 II Trichoskopia 43 I Trichotillomania 2 1 8, 219 II Tuberkulid grudkowo-zgorzelinowy 130 I - liszajowaty 1 3 0 I Twardzina ograniczona 306 I - skórna 306 I - układowa 28 1, 3 1 2 I Układy neurotransmisyjne 218 I I Ultrasonografia wysokich częstotliwości 43 I Uszkodzenie porentgenowskie skóry 86, 87 II Warstwa rogowa 240 II - maceracja 240 I I

Wesz głowowa 169 I - łonowa 172 I - odzieżowa 171 I Węgorek jelitowy 173 I Wideodermoskopia czerniaka aparatu paznokciowego 92 I Wielopostaciowe osutki świetlne 87, 88 II Witamina D 19 I Witamina K 8 1 II Włos budowa 8 I W łókna kolagenowe 163 I I W łókniak(i) 72, 74 II - miękki 56 I - twardy 56 I Włóknienie podśluzówkowe jamy ustnej 66 I - układowe nerkopochodne 320 I Wolne rodniki tlenowe 241 I I Wrodzone pęcherzowe oddzielanie się naskórka 67, 69-73 II Wrzód miękki 2 1 0-2 12 II Wrzód śluzówkowo-skórny EBV+ 1 0 3 I Wskaźnik ochrony przeciwsłonecznej (sun protection factor, SPF) 253 II Wskaźnik(i) BSA 227 I - DLQI 228 I - NAPSI 228 I - PASI 227 I - PGA 228 I Wszawica 169 1; 109, 246 II - głowowa 169 I - łonowa 171 I - odzieżowa 1 70 I Wycięcie chirurgiczne 263 I I Wykwity skórne 33, 36 I Wyłysiające zapalenie mieszków włosowych 132, 133 II Wyprysk(i) alergiczny kontaktowy 18, 32 I - atopowy 1 84 I - dyshydrotyczny 190 I - kontaktowy 187 I - łojotokowy 191 I - mikrobowy 191 I - modzelowaty 191 I - opryszczkowy Kaposiego 195 I

- pieniążkowaty 191 I - podudzi 190 I - postaci kliniczne 1 90 I - potnicowy 194 I Wyprzenia drożdżakowe 1 5 3 I Wysięk 255 I I Zaburzenia barwnikowe 13- 1 7 I I - bielactwo nabyte 1 3 , 14 II - bielactwo wrodzone (albinizm) 14, 1 5 II - - albinizm oczna-skórny 1 5 II - - albinizm oczny 1 5 II - ostuda 1 5 , 16 I I - piegi 16, 1 7 II - plamy koloru kawy z mlekiem 1 7 II - zaburzenia hiperpigmentacyjne skóry 1 5 II Zakażenia H I V 204-209 II Zakażenia wirusowe HPV 1 73 I I Zakażenie(a) wirusem brodawczaka ludzkiego 139 I - wywołane przez drożdżaki 1 52 I Zapalenie kątów ust 1 60, 161 II Zapalenie warg 1 57, 158 II - gruczołowe 157, 158 I I - świetlne 157 I I - w przebiegu atopowego zapalenia skóry 1 5 8 II - ziarniniakowe 157 I I Zapalenie(a) mieszków włosowych 1 1 1 I - mięśni twardzinopodobne 329 I - naczyń 333 I - - guzkowate 338 I - - pokrzywkowe 337 I - opryszczkowate skóry 269 I - osierdzia toczniowe 289 I - powięzi eozynofilowe 320 I - - martwicze 1 17 I - skórno-mięśniowe 322 I - skóry 17 I - - atopowe 1 5, 1 8, 1 92 I - - - patogeneza 193 I - - kończyn przewlekłe zanikowe 125 I - - łojotokowe 1 9 1 I - - łuszczycowe pieluszkowe 226 I - - opryszczkowate 266 I

- - wywołane przez cerkarie 175 I - spojówek alergiczne 1 8 I - stawów łuszczycowe 2 1 7 I - tętnic guzkowe 338 I Zaskórniki 2 1 -23 I I Zespół(y) - alergii jamy ustnej 198 I - Amlota-Lessofa 1 98 I - Churga-Strauss 337 I - CREST 3 1 5 I - Cushinga 53 II - ataksja-teleangiektazja 75 I I - Barta-Pumphrey'a 63 I I - Bazexa-Dupre-Christola 72 II - Birta-Hogg-Dubego 24 II, 73 I I - Blooma 75 I I - Brooke'a-Spieglera 75 I I - Carvajala-Huerty 64 II - Chanarina-Dorfmana 59 I I - CHILD 5 9 I I - Christa-Siemensa-Touraine'a 68 II - Cloustona 63 II - Conradiego-Hunermanna-Happle'a 59 II - Cowdena 74 II - DRESS 2 0 5 I - FAMM 48 I - Frey 37 I I - Gardnera 74 I I - Gorlina-Goltza 72 II - Haya-Wellsa 68 I I - Hawela-Evansa 64 II, 74 II - Hurieza 63 I I - KID 59 I I - Kindlera 69 I I - kruchej skóry 63 I I - Lyella 2 1 3 I - miejscowej anafilaksji jamy ustnej 1 98 I - nadwrażliwości na leki 205 I - Nethertona 1 5 I, 59 II - oparzonej skóry gronkowcowy 1 1 3 I - paraneoplastyczne 1 03, 1 04 II - Menkesa 77 I I - Muira-Torre'a 74 II - Olmsteda 63 II - Papillona-Lefevre'a 63 I I

- Peutza-Jaghersa 52 I - policystycznych jajników 142, 1 43 II - Peutza-Jeghersa 74 II - Rappa-Hodgkina 68 I I - Rambo 7 2 I I - Rothmanna-Makaia 55 II - Gorlina-Goltza 72 I - Grahama-Little'a-Piccardiego-Lassueura 243 I - LEOPARD 52 I - Lofgrena 4 7, 54 II - SAM 64 I I - Schopfa-Schultza-Passarge'a 6 4 I I - Sezary'ego 100 I, 141 I I - Sharpa 3 2 7 I - Sjogrena-Larssona 5 9 I I - Stevensa-Johnsona 2 1 3 I - Sweeta 1-3 I, 185 I, 99 I I - Taya 5 9 II - uczuleniowy ustny 1 98 I - wędrującej larwy skórnej 1 73 I - zapalne związane z piodermią zgorzelinową 340 I - znamionowych raków podstawnokomórkowych 72 I - Vohwinkela 63 II Ziarnica weneryczna pachwin 1 96, 1 97 I I Ziarnica złośliwa 3 1 I Ziarniniak grzybiasty 94 I , 140 I I - - CD30+ 3 1 I - - folikulotropowy 96 I - - zmiany rumieniowe i naciekowe 95 I - naczyniowy 5 9 I - Wegenera 3 3 7 I Ziarniniak(i) 4 1 , 42 I I - obrączkowaty 41 -43, 45, 48 I I - typu ciała obcego 45, 46 II Ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń 337 I Złuszczające zapalenie dziąseł 1 6 1 II Zmiana(y) łagodne wywodzące się z przydatków skóry 55 I - melanocytowe 47 I - plamicze przyczyny 332 I - skórne indukowane przez leki 201 I

VI

355

N

o

o a:

356

Znamię(ona) atypowe 48 I - Beckera 53 I - błękitne 5 1 I - brodawkowate naskórkowe 54 I - - - linijne zapalne 55 I

- łojowe 55 I - melanocytowe wrodzone 49 I - - zwykłe nabyte 47 I - Reeda 50 I - skupione 49 I

- soczewicowate 51 I - Spitz 50 I Znieczulenie nasiękowe 259 II Znieczulenie nerwów obwodowych 259 II Zwapnienie ścian naczyń 101 II

Duosone, (50 mikrogramów + 0,5 mg)/g, żel. Skład : Jeden gram żelu zawiera 50 mikrogramów kalcypotriolu (w postaci kalcypotriolu jednowodnego) i 0,5 mg betame­ tazonu (w postaci betametazonu dipropionianu). Wskazania do stosowania: Leczenie miejscowe łuszczycy owłosionej skory głowy u dorosłych. Leczenie miejscowe łuszczycy plackowatej o przebiegu łagodnym do umiarkowanego u dorosłych, umiejscowionej na skórze ciała, i nnej niż owłosiona skóra głowy. Dawkowanie i sposób podawania: Duosone należy stosować na chorobowo zmienioną skórę raz na dobę. Zalecany okres leczenia wynosi 4 tygodnie w obszarach owłosionej skóry głowy i 8 tygodni w pozostałych obszarach skóry. Jeśli po tym czasie konieczne jest kontynuowanie lub ponowne rozpoczęcie leczenia, należy je podjąć po kontroli lekarskiej 1 pod regularnym nad_z orem lekarza. Podczas stosowania produktów leczniczych zawierających kalcypotriol maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 1 5 g. Pow1_e rz�hn1a skory leczonej produktami leczniczymi zawierającymi kalcypotriol nie powinna przekraczać 30% powierzchni ciała. W przypadku stosowania na owlos1oneJ skarze głowy produktem leczniczym Duosone żel mogą być leczone miejsca na owłosionej skórze głowy dotkniętej łuszczycą. Zazwyczaj 1 g do 4 g żelu na dobę wystarcza w leczeniu owłosionej skóry głowy (4 g żelu odpowiada zawartości jednej łyżeczki). Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania produktu leczniczego Duosone u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat nie zostało ustalone. Przeciwwskazania: Nadwrażliwość na kalcypotriol, betametazon lub na którąkolwiek sub­ stancję pomocniczą. Duosone jest przeciwwskazany u pacjentów z erytrodermią łuszczycową, łuszczycą złuszczającą i łuszczycą krostkową. Ze względu na zawartość kalcypotriolu nie wolno stosować produktu leczniczego Duosone u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu wapnia. Ze względu na zawartość kortykosteroidu Duoso­ ne jest przeciwwskazany w następujących przypadkach: wirusowe zakażenia skóry (np. opryszczka lub ospa wietrzna), grzybicze lub bakteryjne zakażenia skóry, zaka­ żenia pasożytnicze, zmiany skórne w przebiegu gruźlicy, okolowargowe zapalenie skory, atrofia skóry, rozstępy skóry, łamliwość żył skórnych, rybia łuska, trądzik po­ spolity, trądzik różowaty, owrzodzenia i rany. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania: Wpływ na układ wydzielania wewnętrznego Duosone zawiera silnie działający steroid z grupy Ili, w związku z czym należy unikać jego jednoczesnego stosowania z innymi steroidami. W czasie stosowania miej­ scowo kortykosteroidów, mogą również wystąpić działania niepożądane występujące w przypadku stosowania kortykosteroidów o działaniu ogólnym, takie jak supre­ sja czynnosci kory nadnerczy lub wpływ na metaboliczną kontrolę cukrzycy, co jest związane z wchłanianiem układowym. Należy unikać stosowania produktu leczni­ czego pod opatrun kami okluzyjnymi, ponieważ zwiększa to układowe wchłanianie kortykosteroidów. Należy unikac stosowania produktu leczniczego na dużych powierzchniach uszkodzonej skóry, błonach śluzowych i na faldach skóry, ponieważ zwiększa to układowe wchłanianie kortykosteroidów. W badaniu pacjentów z rozległą łuszczycą owłosionej skóry głowy i skóry tułowia z zastosowaniem dużych dawek produktu leczniczego zawierającego kalcypotriol + betametazon, 50 mikro­ gramów/g + 0,5 mg/g w postaci żelu (na owłosioną skórę głowy) w skojarzeniu z dużymi dawkami maści zawierającej kalcypotriol + betametazon, 50 mikrogramów/g + 0,5 mg/g (na tulów), po 4 tygodniach leczenia u 5 z 32 pacjentów stwierdzono graniczny spadek odpowiedzi kortyzolu na test prowokacji z podaniem hormonu adre­ nokortykotropowego (ACTH). Zaburzenia widzenia: Zaburzenia widzenia mogą wystąpić w wyniku ogólnoustrojowego i miejscowego stosowania kortykosteroidów. Jeżeli u pacjenta wystąpią takie objawy, jak nieostre widzenia lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu ustalenia możliwych przyczyn, do których może należec zaćma, jaskra lub rzadkie choroby, takie jak centralna chorioretinopatia surowicza (CSCR), którą notowano po ogólnoustrojowym i miejscowym stosowaniu kortykosteroidów. Wpływ na metabolizm wapnia: Ze względu na zawartość kalcypotriolu, gdy przekroczona zostanie maksymalna dobowa dawka (1 5 g), może wystąpić hiperkalcemia. Po przerwaniu leczenia stężenie wapnia we krwi powraca do wartości prawidłowych. Ryzyko hiperkalcemii jest minimalne, gdy są przestrzegane zalecenia dotyczące stosowania kalcypotriolu. Należy unikać stosowania produktu leczniczego na powierzchni skóry większej niż 30%. Miejscowe działania niepożądane: Duosone zawiera silny kortykosteroid (grupa I li), dlatego należy unikać jednoczesnego leczenia produktem leczniczym Duosone i innymi stero­ idami tej samej powierzchni skóry. Skóra twarzy i narządów płciowych jest bardzo wrażliwa na kortykosteroidy. Nie należy stosować tego produktu leczniczego na te okolice. Pacjent musi być poinformowany o prawidłowym sposobie stosowania produktu leczniczego, a by uniknąć wprowadzenia i przypadkowego naniesienia pro­ duktu leczniczego na twarz, usta i oczy. Po każdorazowym nałożeniu produktu leczniczego na skórę, należy dokładnie umyć ręce, aby uniknąć przypadkowego kontak­ tu z tymi obszarami. Jednocześnie wystę pujące zakażenia skóry: W przypadku wtórnego nadkażenia zmian skórnych należy zastosować leczenie przeciwdrobnoustro­ jowe. W razie nasilenia zakażenia należy przerwać leczenie kortykosteroidami. Przerwanie leczenia: W trakcie leczenia łuszczycy miejscowo stosowanymi kortykosteroidami, istnieje ryzyko wystąpienia uogólnionej łuszczycy krostkowej lub efektu „z odbicia" po zaprzestaniu terapii. Dlatego wskazana jest wnikliwa opieka lekarska w okresie następującym po zakończeniu terapii. Długotrwale stosowanie: Podczas długotrwałego stosowania zwiększa się ryzyko wystąpienia miejscowych ogólnych działań niepożądanych kortykosteroidów. Należy przerwać leczenie, jeśli wystąpią niepożądane reakcje związane z długotrwałym stosowaniem kortykoste­ roidów. Niezbadane przypadki stosowania: Brak doświadczeń ze stosowaniem produktu leczniczego Duosone w leczeniu łuszczycy kropelkowatej. Jednoczesne lecze­ nie innymi produktami leczniczymi i promieniowaniem ultrafioletowym: Zastosowano maść zawierającą kalcypotriol + betametazon, 50 mikrogramów/g + 0,5 mg/g w leczeniu łuszczycy ciała w skojarzeniu z żelem zawierającym kalcypotriol + betametazon, 50 mikrogramów/g + 0,5 mg/g w leczeniu łuszczycy owłosionej skóry głowy. Doświadczenia dotyczące stosowania żelu zawierającego kalcypotriol + betametazon, 50 mikrogramów/g + 0,5 mg/g w skojarzeniu z innymi przeciwluszczycowymi produktami leczniczymi działającymi miejscowo, podawanymi na to samo miejsce, z przeciwluszczycowymi produktami leczniczymi o działaniu ogólnym lub z fotote­ rapią są ograniczone. W trakcie leczenia z zastosowaniem produktu leczniczego Duosone, lekarz prowadzący powinien doradzie pacjentowi ograniczenie lub też uni­ kanie nadmiernej ekspozycji na promieniowanie słoneczne lub sztuczne źródła promieniowania słonecznego. Miejscowe stosowanie kalcypotriolu w połączeniu z na­ promieniowaniem UV może mieć miejsce w sytuacji, gdy lekarz i pacjent uznają, że korzyści przewyższają potencjalne ryzyko. Działania niepożądane na substancje pomocnicze: Duosone zawiera jako substancję pomocniczą butylohydroksytoluen (E321 ), który może powodować miejscową reakcję skórną (np. kontaktowe zapalenie skóry) lub podrażnienie oczu i błon śluzowych. Duosone zawiera jako substancję pomocniczą olej rycynowy uwodorniony, który może powodować reakc/·e skórne. Działania niepożądane: Ocena częstości występowania działań niepożądanych została przeprowadzona na podstawie analizy zbiorczej danych z badań k inicznych w tym badań IV fazy dotyczących bezpieczeństwa oraz z monitorowania spontanicznego. Najczęściej raportowanym działaniem niepożądanym obserwowanym pod­ czas leczenia był świąd. Działania niepożądane są wyszczególnione zgodnie z klasyfikacją układów i narządów MedDRA, a poszczególne działania niepożądane wymie­ niono rozpoczynając od najczęściej raportowanych. W obrębie każdej grupy o tej samej częstości występowania działania niepożądane wymieniono kolejno, według zmniejszającej się ciężkości objawów. Bardzo często (;,1 /1 0), Często (;,1 / 1 00 do