Infecciosas y Microbiología [17 ed.] 9788419895295

Table of contents :
Tema 1
Generalidades
1.1. Microbiología
1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)
1.3. Antisépticos
Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis
2.1. Cocos gram positivos
2.1.1. Staphylococcus
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
2.2. Endocarditis infecciosa
Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central
3.1. Meningitis
3.2. Encefalitis virales
3.3. Abscesos cerebrales
3.4. Otras infecciones del SNC
3.5. Meningococo y Listeria
Tema 4
Infecciones respiratorias
4.1. Neumonía
4.2. Absceso pulmonar
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria
4.4. Nocardia
Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos
5.2. Sífilis (Treponema pallidum)
5.3. Síndromes clínicos en las ITS
5.4. Microorganismos específicos en las ITS
Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios
6.1. Síndromes clínicos
6.2. Bacterias específicas en IPPB
6.3. Tétanos y botulismo
6.4. Infecciones por anaerobios
6.5. Osteomielitis
Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias
7.1. Abscesos intraabdominales
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias
7.3. Infección por Clostridioides difficile
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
7.4.2. Infecciones por Salmonella
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas
8.1. Sepsis
8.2. Infecciones nosocomiales
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120)
Tema 9
Zoonosis
9.1. Brucelosis
9.2. Tularemia
9.3. Leptospirosis
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes)
9.6. Rickettsiasis
9.7. Bartonella
Tema 10
Infecciones por micobacterias
10.1. Tuberculosis
10.1.1. Etiología y patogenia
10.1.2. Formas clínicas
10.1.3. Diagnóstico de enfermedad
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa (MIR)
10.1.5. Prevención
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)
10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)
10.3. Micobacterias atípicas
Tema 11
Infecciones por virus
11.1. Generalidades
11.2. Infecciones por virus ADN
11.2.1. Herpesvirus
11.2.2. Otros virus DNA
11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)
11.4. Gastroenteritis víricas
11.5. Infecciones por otros virus RNA
11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)
Tema 12
VIH-SIDA
12.1. Infección VIH
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas
12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR)
12.4. VIH en situaciones especiales
Tema 13
Infecciones por hongos
13.1. Generalidades
13.2. Antifúngicos (ver tabla 1)
13.3. Candidiasis invasora
13.4. Hongos filamentosos
13.5. Hongos dimórficos
Tema 14
Infecciones por parásitos
14.1. Infecciones por protozoos
14.2. Infestaciones por helmintos
14.3. Medicina del viajero
Reglas mnemotécnicas Infecciosas y Microbiología
Bibliografía

Citation preview

Dirección editorial

EDUARDO FRANCO DÍEZ (5) AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (37) MIKEL MAEZTU RADA (27) PILAR PÉREZ GARCÍA (8) JAIME CAMPOS PAVÓN (9)

MANUAL AMIR Infecciosas y Microbiología (17.ª edición) ISBN 978-84-19895-29-5 DEPÓSITO LEGAL M-22212-2023 ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. www.academiamir.com [email protected] DISEÑO Y MAQUETACIÓN Equipo de Diseño y Maquetación AMIR Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta 17.ª edición. La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico, sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC (Programme for the Endorsement of Forest Certification).

IF

Infecciosas y Microbiología

Orientación MIR

[1,01]

[16,27]

[1,1]

(preguntas por página)

(de los últimos 11 años)

(rendimiento de la asignatura corregido por su dificultad en el MIR)

Número medio de preguntas

Rendimiento por asignatura

La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las asignaturas más preguntadas. No solo por presentar un número importante de preguntas clasificadas en el bloque de Infecciosas/Microbiología, sino también por contestar un número considerable de preguntas de asignaturas donde se implican conceptos de infecciosas. Por ejemplo, infecciones en Oftalmología, Digestivo, Dermatología, ORL; características de los antibióticos en el bloque de Farmacología, etc.

Eficiencia MIR

A pesar de ser un manual extenso, si rentabilizas el estudio en los temas y subtemas más preguntados guiándote por las Orientaciones MIR, el número de respuestas correctas que puedes obtener es importante dado que no se suelen preguntar conceptos muy enrevesados, repitiéndose conceptos frecuentemente. Por lo tanto, el estudio con el Libro Gordo es clave.

19172016132017131516 ���

Eficiencia MIR de la asignatura UR

IF

IM

PD

DM

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DG

TM

OF

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NR

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RM

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UR 1

IF 1,1

IM 1,4

PD 3,6

DM 3,7

OR 3,8

DG 3,8

TM 4,2

OF 4,6

GC 5

NR 5,2

ED 5,2

RM 5,3

HM 6,1

NF 6,5

PQ 6,7

NM 7

CD 7,6

MC 8

ET 10

1 1,1 - eficiente

1,4

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3,8

3,8

4,2

4,6

5

5,2

5,2

5,3

6,1

6,5

6,7

7

7,6

10 +8eficiente

- eficiente

+ eficiente

Tendencia general 2013-2023

Importancia de la asignatura dentro del MIR 1,6% 1,9% 1,6% 1,6% OF 1,9%IM 1,9% 2,3% OF OF IM IM UR 2,3% 2,3%

UR UR 2,4% DM 2,3% 2,4% DM DM 2,5% OR 2,6% OR 2,5% OR

19

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20

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año

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23

3,5% TM TM 3,8% TM 3,5% PQ 4,1% PQ PQ 4% 4,1% PD 4,3% HM PD HM 4,2% 4,3% 4,3% NF HM 4,3%

5

NF PD NF 4,4%

4,4%

9,9% 9,6% 9,9% DG

DG DG

8,4% 8,1% CD8,4%

CD CD

7,6% MC 7,6% 8,1% MC 7,3% MC IF 7,3% 7,3% IF IF ET 7,1% 6,7% NM ET 7,1%

NM 6,6% ET 6,6% 6,6% NM NR 6,3% NR NR 6,4% 6,3% GC 5,5% ED ED GC 5,6% RM 5,5% GC 5,3% ED RM 4,7% 5,4% 5,3% 4,8% 4,7%

Tema 8. Problemas especiales en Infecciosas

2

1

3

Tema 11. Infecciones por virus

1

2

3

3

3

Tema 12. VIH-SIDA

2

4

1

2

2

1

1

2

Tema 10. Infecciones por micobacterias

1

2

1

2

1

3

1

1

Tema 14. Infecciones por parásitos

5

1

1

1

2

2

Tema 4. Infecciones respiratorias

1

2

1

1

2

Tema 3. Infecciones del sistema nervioso central

1

3

2

1

1

Tema 1. Generalidades

2

1

1

3

1

3

Tema 9. Zoonosis Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis

2

2

1

Tema 5. Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)

1

Tema 13. Infecciones por hongos

1

Tema 7. Infecciones abdominales y enterobacterias

1

Tema 6. Infecciones de piel y partes blandas y anaerobios

1

1

1

13

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15

año

1

1

2 1

4 1

1

1

2

2

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2

211919161615141210108883

Distribución por temas

2

2

3

21

3

3

19

2

1

1

19

2

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3

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1

2

10

1

8

8

1

1

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21 22

23

Índice Tema 1 Generalidades........................................................................................................................................................................11 1.1. Microbiología............................................................................................................................................................................................... 11 1.2. Antibioterapia..............................................................................................................................................................................................15 1.3. Antisépticos..................................................................................................................................................................................................24 Tema 2 2.1. 2.1.1. 2.1.2. 2.2.

Cocos gram positivos y endocarditis................................................................................................................................ 25 Cocos gram positivos.................................................................................................................................................................................25 Staphylococcus...........................................................................................................................................................................................25 Streptococcus y Enterococcus...............................................................................................................................................................27 Endocarditis infecciosa............................................................................................................................................................................ 28

Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central....................................................................................................................... 35 3.1. Meningitis......................................................................................................................................................................................................35 3.2. Encefalitis virales....................................................................................................................................................................................... 39 3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................................................................. 40 3.4. Otras infecciones del SNC.......................................................................................................................................................................41 3.5. Meningococo y Listeria.............................................................................................................................................................................42 Tema 4 Infecciones respiratorias.................................................................................................................................................... 44 4.1. Neumonía..................................................................................................................................................................................................... 44 4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................................................................... 48 4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria............................................................................................................................... 48 4.4. Nocardia.........................................................................................................................................................................................................51 Tema 5 5.1. 5.2. 5.3. 5.4.

Infecciones de transmisión sexual (ITS).......................................................................................................................... 53 Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos..........................................................................53 Sífilis (Treponema pallidum)..................................................................................................................................................................54 Síndromes clínicos en las ITS.................................................................................................................................................................58 Microorganismos específicos en las ITS............................................................................................................................................ 60

Tema 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios........................................................................................................... 62 6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................................................................... 62 6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................................................................ 64 6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................................................................. 65 6.4. Infecciones por anaerobios.....................................................................................................................................................................67 6.5. Osteomielitis................................................................................................................................................................................................ 69 Tema 7 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.4.1. 7.4.2. 7.4.3. 7.4.4.

Infecciones abdominales y enterobacterias................................................................................................................... 70 Abscesos intraabdominales....................................................................................................................................................................70 Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias.......................................................................................................70 Infección por Clostridioides difficile....................................................................................................................................................72 Enterobacterias y otros gramnegativos..............................................................................................................................................73 Infecciones producidas por Escherichia coli.....................................................................................................................................73 Infecciones por Salmonella....................................................................................................................................................................74 Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter......................................................................................................................75 Infecciones por Vibrio................................................................................................................................................................................76

Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas................................................................................................................................77 8.1. Sepsis.............................................................................................................................................................................................................. 77 8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................................................................81 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos...................................................................................................................................................... 84 8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales................................................................................................................................................87 8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)................................................................................................................................................... 89 8.6. Síndrome hemofagocítico...................................................................................................................................................................... 90 Tema 9 Zoonosis.................................................................................................................................................................................. 92 9.1. Brucelosis..................................................................................................................................................................................................... 92 9.2. Tularemia..................................................................................................................................................................................................... 93 9.3. Leptospirosis................................................................................................................................................................................................ 94 9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)................................................................................................................................................... 94 9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes)..................................................................................................................... 95 9.6. Rickettsiasis..................................................................................................................................................................................................97 9.7. Bartonella..................................................................................................................................................................................................... 98

7

Tema 10 Infecciones por micobacterias......................................................................................................................................... 103 10.1. Tuberculosis.............................................................................................................................................................................................. 103 10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................................................................. 103 10.1.2. Formas clínicas......................................................................................................................................................................................... 104 10.1.3. Diagnóstico de enfermedad................................................................................................................................................................. 108 10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa................................................................................................................................................... 108 10.1.5. Prevención...................................................................................................................................................................................................110 10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)....................................................................................................................................................110 10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis....................................................................................................................................112 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)............................................................................................................................................................112 10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................................................................113 Tema 11 Infecciones por virus.......................................................................................................................................................... 115 11.1. Generalidades............................................................................................................................................................................................115 11.2. Infecciones por virus ADN.....................................................................................................................................................................116 11.2.1. Herpesvirus.................................................................................................................................................................................................116 11.2.2. Otros virus DNA.........................................................................................................................................................................................121 11.3. Infecciones por virus respiratorios..................................................................................................................................................... 123 11.4. Gastroenteritis víricas............................................................................................................................................................................. 124 11.5. Infecciones por otros virus RNA..........................................................................................................................................................125 11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19).................................................................................................................... 130 Tema 12 VIH-SIDA...............................................................................................................................................................................144 12.1. Infección VIH............................................................................................................................................................................................. 144 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas.................................................................... 148 12.3. Tratamiento................................................................................................................................................................................................155 12.4. VIH en situaciones especiales.............................................................................................................................................................. 160 Tema 13 Infecciones por hongos...................................................................................................................................................... 163 13.1. Generalidades........................................................................................................................................................................................... 163 13.2. Antifúngicos............................................................................................................................................................................................... 164 13.3. Candidiasis invasora............................................................................................................................................................................... 164 13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................................................................. 166 13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................................................................. 168 Tema 14 14.1. 14.2. 14.3.

Infecciones por parásitos.................................................................................................................................................. 169 Infecciones por protozoos.................................................................................................................................................................... 169 Infestaciones por helmintos.................................................................................................................................................................176 Medicina del viajero................................................................................................................................................................................ 183

Reglas mnemotécnicas Infecciosas y Microbiología.............................................................................................................................. 185 Bibliografía...................................................................................................................................................................................................... 188

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Curiosidad Wolbachia es una bacteria del orden de los Rickettsiales que infecta a artrópodos y nemátodos. Entre las posibles aplicaciones médicas de esta curiosa bacteria se propone el control de las enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes. Wolbachia altera las capacidades reproductoras de sus hospedadores. Lo hace produciendo incompatibilidad citoplasmática: cuando el macho infectado fecunda a una hembra no infectada deja una descendencia inviable, y por el contrario, cuando la hembra infectada es fecundada por un macho (infectado o no), la descendencia es viable y permance infectada, permitiendo de esta manera a la bacteria una rápida expansión en la población de mosquitos. Aedes aegypti no se encuentra naturalmente infectado con Wolbachia, por lo que introducción de mosquitos infectados de Wolbachia en el ecosistema sería un método sostenible con el medio ambiente para la reducción de la población de mosquitos (y como consecuencia de la transmisión de dengue, Zika y Chikungunya) evitando el uso de insecticidas.

Tema 1

Generalidades Autores: Antonio Lalueza Blanco (9), José Loureiro Amigo (26), Borja de Miguel-Campo (9).

como el transporte de electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana plasmática.

ENFOQUE MIR

Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.

Tema muy importante. Además de por ser un tema cada vez más preguntado, porque te ayudará a entender conceptos de los temas sucesivos e incluso te servirá para otras asignaturas. Estudia bien los mecanismos de acción de los antibióticos, si sabemos donde actúa cada antibiótico podremos deducir aspectos muy importantes y preguntados sobre los antibióticos, por ejemplo si se absorberán por vía oral, si precisan ajuste a función renal o si son fármacos bactericidas o bacteriostáticos. Estudia los antibióticos para bacterias resistentes (daptomicina, linezolid, colistina, ceftarolina…). Muy importante conocer el mecanismo de resistencia subyacente de los cocos positivos resistentes (mutación de las PBP), lo que implica que los betalactámicos (incluidos los carbapenems) no son útiles ni tampoco el añadir un inhibidor de betalactamasas. Debes aprenderte muy bien la tabla 2 donde resumimos los antibióticos activos frente a Pseudomonas y frente a los anaerobios. Con respecto a la posibilidad de preguntas con imágenes en este tema, tanto la interpretación de una tinción microbiológica como la interpretación de un antibiograma son susceptibles de ser preguntados, por lo que deberás de conocer bien la taxonomía y los mecanismos de resistencia.

y Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína), un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido N-acetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “formas L”. La pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram positivas o gram negativas. Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bacterias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas), que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia (MIR). Las paredes de las bacterias gram negativas son más delgadas, menos compactas, más complejas. Están formadas por una membrana externa unida a una fina capa de PG mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteínas exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya principal función es permitir la entrada de moléculas grandes) y el lipopolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina (dependiente sobre todo de la porción denominada lípido A). Entre la membrana plásmática y la membra externa se delimita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.

1.1. Microbiología Estructura bacteriana Elementos constantes y Nucleoide o cromosoma: las bacterias son células procariotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una membrana nuclear que delimite un núcleo. Su material genético consiste en una única molécula circular de ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas).

Elementos facultativos (ver figura 1)

y Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr).

y Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es una estructura mucoide que recubre externamente la pared celular de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de virulencia ya que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades an-

y Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eucariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así 11

Infecciosas y Microbiología

Manual AMIR

Gram Positiva Péptidoglicano Pared celular

Ácido lipoteicoico

Membrana plasmática

Proteína de membrana Lipoproteína

Gram Negativa

Porina

Polisacárido Fosfolípidos

Membrana externa

Péptidoglicano

Espacio periplásmico Membrana plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

tigénicas permiten la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anticapsulares.

y Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación bacteriana, pero también transducción o transformación). Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a diversos antibióticos.

y Orgánulos exteriores: - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de naturaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).

Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las bacterias denominados bacteriófagos (o fagos) (MIR). Cada fago es específico de un determinado género o especie bacteriana. El incremento actual en la incidencia de resistencia antibiótica en las bacterias humanas ha favorecido el estudio de los fagos como alternativa terapéutica (fagoterapia); es un tratamiento con potencial utilidad para infecciones refractarias a antibioterapia, incluyendo aquellas que asocian formación de biofilms. Se consideran seguros y con escasos efectos adversos, recomendando su asociación, siempre que sea posible, con antibióticos para buscar sinergismo. Actualmente se considerarían solo para el tratamiento de bacterias, pero no de hongos, parásitos o virus.

- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias gram negativas. Compuestos por una proteína denominada pilina. Hay dos tipos de pili: • Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervienen en la transferencia de material genético entre bacterias por conjugación.

Ribosomas

• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distribuidos regularmente en la superficie celular, intervienen en la adherencia a las superficies mucosas del huésped.

Cromosoma

Plásmidos

Flagelo

y Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. y Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que pueden persistir viables durante muchos años en el medio ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser adecuadas.

Mesosoma

Fimbria

Inclusiones de reserva

Figura 2. Estructura bacteriana. 12

Membrana plasmática

Pared celular

Tema 1 Generalidades

y Examen tras tinción.

Mecanismos de daño tisular y enfermedad

- Tinción de Gram: permite visualizar morfología (cocos, bacilos...), agrupación y características tintoriales (gram positivas o negativas).

Exotoxinas Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar: tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas: Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico.

- Tinciones ácido-alcohol resistentes: Ziehl-Nielsen, auramina, Kinyoun. Tiñen micobacterias pero también algunos parásitos y bacterias.

MICROORGANISMOS DÉBILMENTE ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES

Endotoxina El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas, tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.

Rhodococcus hoagii Nocardia sp Isospora belli Cryptosporidium Cyclospora Legionella micdadei

Respuesta inflamatoria Tabla 2. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.

Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades infecciosas, por producción de citoquinas y liberación de productos tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar los tejidos.

- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (bacterias). Blanco de calcoflúor (hongos). - Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Protozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos), tinciones de plata (hongos)....

Biofilms o biocapas Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células fagocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los más relevantes en la práctica son los que forman los estafilococos sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean dificultades importantes en el tratamiento.

y Examen microscópico con técnicas inmunológicas: inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo: Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas. y Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza.

2. Cultivo y aislamiento La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incubación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios aerobios y anaerobios.

Taxonomía (Ver tabla 1)

y Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar chocolate, agar-Sabouraud (hongos),...

Recuerda... El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y Bacillus) son los bacilos grampositivos que hay que recordar para el MIR.

y Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados (virus, Chlamydia...).

Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos productores de esporas de interés médico.

y Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Trichomonas en medio Diamond… y Detección de sustancias químicas específicas por técnicas cromatográficas.

Métodos diagnósticos en Microbiología 1. Examen microscópico directo

3. Detección de antígenos específicos

El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación del agente infeccioso mediante su visualización.

Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos (suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces, Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja de que son rápidos y fáciles de realizar.

y Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.

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Infecciosas y Microbiología

Manual AMIR

GRAM-POSITIVOS COCOS

GRAM-NEGATIVOS

BACILOS

COCOS

BACILOS

INTRACELULARES

OTRAS

AEROBIOS Enterobacterias Escherichia coli Klebsiella Salmonella Shigella Proteus Serratia Citrobacter Enterobacter Providencia Morganella Yersinia Staphylococcus Streptococcus Enterococcus

Listeria Nocardia Bacillus Corynebacterium Erysipelothrix Rhodococcus

“Curvos” Vibrio Campylobacter Helicobacter

Neisseria Morraxella

Otros Haemophilus Francisella Pasteurella Gardnerella Capnocytophaga Bordetella

Chlamydia Rickettsia Coxiella Legionella Brucella Tropheryma Mycoplasma Bartonella

Espiroquetas Borrelia Leptospira Treponema Micobacterias Mycobacterium

“No fermentadores” Pseudomonas Acinetobacter Burkholderia Stenotrophomonas ANAEROBIOS Peptococcus Peptostreptococcus

Actinomyces Clostridium Propionibacterium

Bacteroides Fusarium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

4. Hibridación de ácidos nucleicos

5. Diagnóstico serológico

Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbiano en muestras biológicas mediante el uso de sondas específicas. La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de ácidos nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso actualmente se denominan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo es posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son caras pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad. Son ya de elección para la identificación de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).

Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anticuerpos) que el organismo desarrolla frente a un determinado microorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar una seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos determinaciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección aguda) no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda la IgG será positiva o su título habrá aumentado mucho. La IgM es un marcador de infección aguda sobre todo en recién nacidos, pero tiene problemas de sensibilidad y especificidad. También es posible determinar la avidez de la IgG frente a un microorganismo dado, que será más alta cuanto más antigua sea la infección.

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Tema 1 Generalidades

1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)

Daptomicina

Bactericidas

Glucopéptidos PBP Betalactámicos

Hidrosolubles

I.V. Bactericidas Bactericida Aminoglucósidos

Nefrotoxicos

30s

Tetraciclinas Macrólidos Linezolid Clindamicina Cloranfenicol

50s

Bacteriostáticos

Liposolubles hay V.O. Metabolismo hepático

Quinolonas Metronidazol

Ac. fólico Cotrimoxazol Bacteriostático

ARN

ADN Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

en agar, E-test, dilución el caldo, etc. Cuando la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta como la concentración mínima capaz de inhibir la proliferación visual en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos internacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los puntos de corte para considerar a cada especie bacteriana sensible o resistente a un antibiótico determinado.

Generalidades Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atravesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que serán antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral (atraviesan bien las membranas). Su metabolismo, al ser moléculas liposolubles, será en general hepático. Por el contrario, los antibióticos que actúan sobre la membrana celular (betalactámicos y glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas polares) son sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan mal las membranas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de administración fundamental va a ser intravenosa y su eliminación será renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal y producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57).

La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concentración de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan a seleccionarse cepas resistentes.

Recuerda...

Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitromicina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio, hay que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.

Las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son diferentes para cada especie bacteriana y cada antibiótico, por lo que cuando interpretamos un antibiograma no siempre el mejor antibiótico es el que tenga la CMI más baja.

El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióticos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite un informe desde el laboratorio de Microbiología además de indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa también del antibiograma. El antibiograma se basa en las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI como la concentración más baja de un antimicrobiano que es capaz de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas condiciones normalizadas. La CMI se puede determinar por varios métodos: difusión

En general, los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos nucleicos y membrana celular son bactericidas (producen la muerte de la bacteria), mientras que los que antagonizan la síntesis de ácido fólico y la síntesis de proteínas son bacteriostáticos, es decir, impiden el crecimiento y multiplicación de las bacterias. Sin embargo, además del mecanismo de acción también influye la concentración del antibiótico en el lugar de acción. Un antibiótico puede ser bacteriostático a bajas concentraciones pero bactericida 15

Infecciosas y Microbiología

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a altas concentraciones. La farmacocinética predice la concentración de un fármaco en los diferentes líquidos biológicos, y la farmacodinámica predice la evolución temporal del efecto del antibiótico. De esta forma, podemos clasificar los antibióticos en:

Actualmente el problema más importante lo representan las carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar penicilinas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres clases (A, B y D); las más importantes de clase A son las KPC; de clase B las VIM, IMP y NDM; y de clase D, OXA-48 y similares. La mayoría son plasmídicas y suelen asociarse a otros genes de resistencia a β-lactámicos y a otros genes de resistencia (a quinolonas, aminoglucósidos, sulfonamidas…) generando multirresistencia o incluso panresistencia. El tratamiento de BGN con carbapenemasa es complejo y en general requiere tratamientos combinados con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina intravenosas y en algunas carbapenemasas es posible utilizar carbapenems a dosis altas y en perfusión continua.

y Antibióticos con actividad concentración-dependiente (aminoglucósidos, daptomicina, metronidazol y quinolonas): aquellos antibióticos cuyo efecto bactericida se manifiesta a concentraciones por encima de la CMI del microorganismo (Cmáx / CMI), tanto más bactericida cuanto mayor es la concentración. Estos antibióticos tienen además un importante efecto postantibiótico: ejercen actividad antibiótica cuando la concentración del fármaco ha desaparecido o ha disminuido. y Antibióticos con actividad tiempo-dependiente (betalactámicos, vancomicina, clindamicina, macrólidos, linezolid, doxiciclina, tigeciclina): presentan capacidad bactericida saturada y ligada al tiempo de exposición. Es decir, el efecto bactericida puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores a la CMI de la bacteria, sin que esta actividad mejore sustancialmente al aumentar las concentraciones del fármaco. En este grupo se incluyen muchos antibióticos que tienen efecto predominantemente bacteriostático. En general, el índice farmacodinámico que mejor mide el efecto de la mayoría de estos antibióticos es el área bajo la curva (ABC / CMI). En el caso de los betalactámicos, el mejor parámetro es el tiempo sobre la CMI (T >CMI).

2. Alteración de las PBP Es el mecanismo más importante en los cocos gram positivos (MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonococo), o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad por los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen mecA, que es el sustrato de la resistencia a meticilina en los estafilococos.

Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos

Recuerda... El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos gram positivos es la mutación de las PBPs por lo que en infecciones causadas exclusivamente por estreptococos asociar un inhibidor de betalactamasas no aporta nada.

1. β-Lactamasas La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas en plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes pueden transferirse horizontalmente entre las bacterias.

3. Modificación de la permeabilidad

Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algunos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante.

Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la modificación de alguna porina específica o adquisición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula bacteriana.

Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí mismas.

Antibióticos β-lactámicos

Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayoría de cefalosporinas y aztreonam y son resistentes al tratamiento con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM, SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes en BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems (MIR 23, 164; MIR 17, 53).

Mecanismo de acción Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225). Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular. No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.

Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobacter freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de AmpC es un carbapenem.

Recuerda... Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bacterias intracelulares. 16

Tema 1 Generalidades

- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): ceftarolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera generación pero además son los únicos beta-lactámicos con actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes. Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Ceftarolina está indicada en infección de partes blandas y neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía asociada a la ventilación mecánica).

Clasificación y Penicilinas: - Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (penicilina G o sódica), intramuscular (penicilina Gbenzatina) u oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a través de las porinas.

- Cefalosporinas de 6.ª generación: cefiderocol es una cefalosporina conjugada con un grupo catecol que actúa como sideróforo, formando complejos con hierro férrico. De esta forma se facilita su entrada al espacio periplásmico de los bacilos gramnegativos sin necesidad de pasar por las porinas. Cubre la mayoría de carbapenemasas, las BLEEs, Pseudomonas y S. mantophila. No tiene actividad frente anaerobios.

- Penicilinas antiestafilocócicas: • Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-resistentes. Son el tratamiento de elección de las infecciones por estafilococos meticilin-sensibles. - Penicilinas de espectro ampliado. • Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. Ampicilina es de elección para Listeria y enterococos.

y Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas. Los enterococos son poco sensibles a los carbapenems, salvo E. faecalis a imipenem y doripenem.

- Penicilinas antipseudomónicas:

Son los antibióticos de elección en infecciones por gram negativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).

• Piperacilina: se comercializa en combinación con un inhibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram negativos entéricos. También es activa frente a estafilococos meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.

Recientemente se han comercializado carbapenems asociados a inhibidores de betalactamasas: meropenem/ vaborbactam e imipenem/relebactam. El espectro incluye las beta-lactamasas de clase A (como las BLEE y las carbapenemasas tipo KPC) y las beta-lactamasas de clase C. No inhibe las carbapenemasas de clase D como OXA48 ni las metalo-beta-lactamasas de clase B, como NDM y VIM. Estos inhibidores no mejoran el espectro frente a grampositivos o anaerobios.

y Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni Entecococo. - Cefalosporinas de 1.ª generación: cefazolina. Fundamentalmente estafilococos meticilinasensibles. - Cefalosporinas de 2.ª generación: cefuroxima. La cefoxitina es la única cefalosporina con actividad significativa sobre los anaerobios.

Recuerda... Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro pero no son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas ni E. faecium. En cambio son los antibióticos de elección en bacterias productoras de BLEE.

- Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftriaxona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cubren bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria. Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnegativos y tiene actividad frente a Pseudomonas.

y Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios. Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada con el resto de β-lactámicos.

La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazidima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores de BLEE y carbapemenasas.

Recuerda...

Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente actividad antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos los BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y anaerobios, que se comercializa asociada a un inhibidor (ceftolozano/tazobactam).

Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos. En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.

Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/ avibactam están aprobadas en infecciones del tracto urinario y en infecciones intraabdominales (en este caso asociadas a metronidazol).

Efectos adversos El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reacción alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una reacción alérgica mediada por IgE. Una pe-

- Cefalosporinas de 4.ª generación: • Cefepima: cubre Pseudomonas.

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queña proporción (CMI). El valor óptimo de este parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las características del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI superior al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo, en pacientes neutropénicos, con meningitis o en infecciones por Pseudomonas se recomiendan valores más elevados. La administración de β-lactámicos en infusión continua o infusión extendida (3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar este parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos de resistencia como BLEE o carbapenemasas.

Autor: Pedro Peña Ortega

Aminoglucósidos (MIR) Gentamicina, tobramicina, amikacina, estreptomicina, neomicina Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bactericida al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma. La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.

Glucopéptidos

Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular. Bactericidas.

Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el tratamiento de infecciones severas por gram negativos (exceptuando las del SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles en dichos tejidos) (MIR).

La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones por bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina (MIR).

La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglucósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es menos susceptible a los mecanismos de resistencia de las bacterias.

Vancomicina y teicoplanina

La capacidad bactericida depende de la concentración sérica máxima (Cmax), produciendo una rápida disminución del inóculo bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto postantibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan muriendo cuando los niveles séricos ya están por debajo de la CMI.

Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR). La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano, impidiendo la unión del fármaco. La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por encima de la CMI (concentración mínima inhibitoria), siendo la exposición total al fármaco (área bajo la curva / CMI) el parámetro que mejor predice la eficacia de la vancomicina. La CMI a vancomicina para SAMR es de 2 (por debajo de esa cifra las cepas son sensibles). Sin embargo, en los últimos años hay un porcentaje significativo de cepas con CMI entre 1 y 2; en estas cepas en el límite alto de la sensibilidad, al aumentar el denominador (CMI) debería aumentar significativamente la dosis de vancomicina para que el antibiótico sea eficaz. Sin embargo, si se aumenta la dosis de vancomicina el riesgo de nefrotoxicidad se incrementa notablemente. La nefrotoxicidad de vancomicina depende de la concentración plasmática valle, lo que obliga a monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es mucho menos frecuente con teicoplanina.

Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración plasmática valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible. La plazomicina es un nuevo aminoglucósido que, a diferencia del resto de aminoglucósidos, presenta solo excepcionalmente resistencias originadas por inactivación enzimática. En su espectro se incluye BGN resistentes como las BLEEs y carbapenemasas tipo KPC y OXA-48.

Quinolonas Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa y la topoisomerasa IV. Bactericidas. Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria. Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aunque hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el espectro cubren mejor gram positivos.

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Tema 1 Generalidades

Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor actividad antipseudomónica.

Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gastrointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a C. difficile.

y 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.

Tetraciclinas

y 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxacino, ciprofloxacino.

Doxiciclina, minociclina, tetraciclina

y 3.ª generación: levofloxacino.

Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana uniéndose de forma reversible a la subunidad 30s.

y 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudomónica, pero es la única que tiene actividad contra anaerobios (MIR).

El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de bombeo activo del fármaco al exterior. Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.

Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quinolonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neumococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tienen actividad contra micobacterias.

Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contraindicadas en niños por discoloración de los dientes y actuación en fisis de los huesos. Se ha desarrollado una nueva tetraciclina: la eravaciclina, aprobada para el tratamiento de infecciones intraabdominales; presenta cobertura frente a enterobacterias productoras de betalactamasas de clase A (BLEEs y KPC), A. baumannii multirresistente y grampositivos resistentes.

La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que producen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.

Efectos adversos Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointestinales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad, insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos. Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura tendinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas. Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica. Están contraindicadas en 1 semana), manifestada principalmente por trombocitopenia. Puede producir una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.

Quinupristina-dalfopristina Es la asociación de dos estreptograminas, en desuso, con actividad frente a cocos positivos resistentes: SARM (efecto bactericida) y E. faecium (bacteriostático). No suele tener actividad frente a E. faecalis.

Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.

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Tema 1 Generalidades

Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida (ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).

Fosfomicina Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular. Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carbapenemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para el tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina endovenosa es una alternativa en combinación con otros antibióticos para el tratamiento de infecciones graves por bacterias productoras de carbapenemasas y por SARM.

La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal conocidos. Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointestinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la ingesta enólica.

Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.

(Ver tablas 3 y 4)

Nitrofurantoína

Recuerda...

Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo de Krebs.

El metronidazol es de elección en cualquier absceso, a excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos hay que cubrir además flora oral microaerófila.

Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección del tracto urinario no complicada. Activo frente E. coli y enterococo. Resistentes: Proteus, Serratia.

Regla mnemotécnica

Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumopatía intersticial.

Antibióticos Mecanismo de acción y Antibióticos que actúan en los ribosomas: - Subunidad 50s (mayor): Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos. - Subunidad 30s (menor): TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.

Polimixinas Polimixinas B, E y colistina

y Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.

Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.

y La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA. y Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.

Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxicidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se ha recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa frente a prácticamente todos los gramnegativos (excepto Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a grampositivos. La colistina nebulizada se utiliza para el tratamiento de las bronquiectasias sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina endovenosa es una opción en el tratamiento de gramnegativos multirresistentes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter y cepas productoras de carbapenemasas). Principales efectos adversos: nefrotoxicidad y neurotoxicidad.

y Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósidos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e hidrosolubles). Cobertura y resistencias y Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren anaerobios son los que tienen OXÍgeno: CefOXItina y MOXIfloxacino. y La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera).

Cloramfenicol

y La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas. y La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.

Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose a la subunidad 50s. El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina.

Tratamiento de infecciones por bacilos gram negativos multirresistentes (Ver tabla 5)

Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome gris” (cianosis, hipotensión y muerte).

Actualmente, de forma general, no se recomienda la terapia combinada de primera elección para el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias productoras de carbapenemasas; sólo está recomendada la terapia combinada en infecciones graves cuando no se puede utilizar ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam o imipenem-relebactam. En infecciones leves puede ser suficiente el uso de otros antibióticos sensibles en monoterapia (aminoglucósidos, colistina, tigeciclina…)

Metronidazol Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un mecanismo dependiente de un sistema energético de transporte de electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. 21

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ANAEROBIOS

BETALACTÁMICOS

PSEUDOMONAS

y Amoxicilina-clavulánico, ampicilina/sulbactam y Piperacilina/tazobactam y Cefoxitina y Carbapenem

y Piperacilina/tazobactam y Ceftolozano-tazobactam, cefepime, ceftazidima, ceftobiprole, cefiderocol y Carbapenem (no ertapenem) y Aztreonam

QUINOLONAS

Moxifloxacino

Ciprofloxacino* Levofloxacino

OTROS

Metronidazol Clindamicina Cloramfenicol

Aminoglucósidos Colistina

* Dentro de las quinolonas, ciprofloxacino tiene más actividad frente a Pseudomonas que levofloxacino. Tabla 3. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12; MIR 10, 115).

FÁRMACO

MECANISMO DE ACCIÓN

ESPECTRO

INDICACIONES

EFECTOS ADVERSOS

PECULIARIDADES

Vancomicina Teicoplanina

Glucopéptidos Actuán sobre la pared celular

Sólo gram+

De primera elección clásicamente

Síndrome hombre rojo Nefrotóxicos

Teicoplanina: menos efectos adversos Se puede dar por vía i.m.

Linezolid

Oxazolidinona Subunidad 50s Bacteriostático

Gram+ Micobacterias

Neumonía (asociada o no a vent. mecánica) Inf. partes blandas

Alteraciones GI Anemia y trombopenia (reversibles)

Es el único vía oral Interacción con IMAO/ISRS

Daptomicina

Lipopéptido Actúa sobre la pared celular

Sólo gram+

Bacteriemia y endocarditis S. aureus Inf. partes blandas

Miopatía tóxica reversible (evitar asociar estatinas)

Nunca en neumonías (se inactiva con el surfactante pulmonar)

Tigeciclina

Glicilciclina Subunidad 30s Bacteriostático

Gram+ Enterobacterias Anaerobios

Inf. intraabdominal Inf. partes blandas

Náuseas/vómitos Los de las tetraciclinas

No cubre Pseudomonas

Ceftobiprol y ceftarolina

Cefalosporina 5.ª generación

Gram+ Enterobacterias

Neumonía Inf. partes blandas

Disgeusia Los del resto de cefalosporinas

No activa frente a BLEE

Telavancina Dalbavancina

Lipoglucopéptidos Actúan sobre la pared celular

Solo gram+

Inf. partes blandas

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

22

Vida media de una semana

Tema 1 Generalidades

BACTERIA RESISTENTE A CARBAPENEMS

PRIMERA ELECCIÓN

ALTERNATIVA

Enterobacteria productora de KPC

Ceftazidima-avibactam Meropenem-vaborbactam1

Imipenem-relebactam

Enterobacteria productora de OXA-48

Ceftazidima-avibactam

Cefiderocol

Enterobacteria productora de MBL (metalobetalactamasas)

Ceftazidima-avibactam + aztreonam2

Cefiderocol

Enterobacterias resistentes a nuevos antibióticos

Meropenem dosis altas y perfusión extendida en combinación con otros antibióticos sensibles3

Asociación de carbapenémicos, fosfomicina en combinación

Pseudomonas con múltiples resistencias que dificultan su tratamiento

Ceftolozano-tazobactam4

Ceftazidima-avibactam5, imipenemrelebactam, cefiderocol

1

Meropenem-vaborbactam e imipenem-relebactam son solo activos frente a las KPC. Ceftazidima-avibactam en monoterapia no es activo frente a las MBL por eso hay que añadir aztreonam. 3 En infecciones leves puede utilizarse monoterapia con colistina o aminoglucósido (por ejemplo, ITU) o tigeciclina (por ejemplo, en infección intraabdominal o partes blandas). 4 A pesar de que en general no hay evidencia a favor de la terapia combinada para Pseudomonas, en los casos de multirresistencia se debe considerar la terapia combinada en las infecciones graves, por lo que se puede considerar añadir aminoglucósido o colistina. Ceftozolano-tazobactam no cubre carbapenemasas. 5 En caso de asociar carbapenemasas. 2

Tabla 5. Tratamiento antibiótico de las bacterias gram negativas multirresistentes.

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Linezolid Daptomicina Vancomicina/teicoplanina

Carbapenems Amoxicilina/clavulánico Piperacilina/tazobactam Moxifloxacino Tigeciclina Cefalosporinas Quinolonas Cotrimoxazol

Aztreonam Aminoglucósidos Colistina

GRAM positivos GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

23

Infecciosas y Microbiología

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1.3. Antisépticos

Etanol, isopropanolol (gel hidroalcohólico) Su actividad máxima se alcanza en solución acuosa del 60% al 90%.

Los antisépticos son compuestos que eliminan o inhiben el crecimiento de los microorganismos en la superficie de un tejido vivo (manos, área quirúrgica, herida).

Povidona iodada y tintura de yodo

(Ver tabla 6)

La povidona iodada es un complejo de yodo con un producto tensioactivo (polivinil pirrolidona). Se utiliza a concentraciones del 1%, 7,5% y 10%.

Clorhexidina

La tintura de yodo es una solución alcohólica. Puede producir reacciones de hipersensibilidad. Es más activa que la povidona iodada, pero la povidona iodada produce menos reacciones de hipersensibilidad que la tintura de yodo (por lo que se utiliza mucho más).

Es una sustancia derivada de las biguanidas (MIR 21, 51). No produce sensibilización ni se absorbe a través de la piel. Las concentraciones apropiadas, en soluciones acuosas o alcohólicas, son las siguientes: y En piel intacta anterior a una intervención: 0,5% en etanol o alcohol isopropílico.

Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno)

y En heridas: 0,05% en solución acuosa. Aunque se ha utilizado ampliamente sobre heridas, su efecto no es muy satisfactorio ya que la catalasa de los tejidos la descompone rápidamente y pierde su acción. Presenta una actividad antibacteriana débil y también es virucida.

y Para conservación de material quirúrgico estéril: solución al 0,02%. y Desinfectante bucal: 0,12%-0,20% en solución acuosa.

ETANOL ISOPROPANOLOL

GLUCONATO DE CLORHEXIDINA

TINTURA DE YODO/ POVIDONA IODADA

HIPOCLORITO SÓDICO (LEJÍA)

GRAM POSITIVOS

+++

+++

+++

+++

GRAM NEGATIVOS

+++

+

+++

+++

MICROBACTERIAS

++

+

++

+++

ESPORAS

R

R

++

++

VIRUS CON CUBIERTA LIPÍDICA

++

V

++

++

VIRUS SIN CUBIERTA

V

R

R

+

HONGOS

++

V

++

+++

QUISTES DE AMEBAS

FD

FD

++

++

PRIONES

R

R

R

+++

R: resistente. V: actividad variable. FD: desconocida (faltan datos). Tabla 6. Espectro a actividad antimicrobiana de los antisépticos. Tabla adaptada de “Guía de terapéutica antimicrobiana” J. Mensa 2018.

24

Tema 2

Cocos gram positivos y endocarditis Autores: Antonio Lalueza Blanco (9), Ilduara Pintos Pascual (19), Eduardo Franco Díez (5), Íñigo Gredilla-Zubiría (23).

2.1. Cocos gram positivos

ENFOQUE MIR Tema muy relevante. La primera parte (cocos gram positivos) debes estudiarla en conjunto con el tema 1. Generalidades, destacando el estudio de las resistencias y tratamiento de los SARM, múltiples veces preguntado, y el estudio de los enterococos. La segunda parte del tema (endocarditis) debes estudiarla al completo, destacando la endocarditis derecha (además de ser típica en UDVP, también sucede en pacientes portadores de catéteres y podría ser una pregunta novedosa), el diagnóstico al completo incluido los criterios de DUKE, la tabla 4 sobre el tratamiento y las indicaciones de cirugía.

2.1.1. Staphylococcus Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos). Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos.

Catalasa

αhemolíticos Neumococo (Sen. a optoquina)

S. Viridans (Res. a optoquina)

+

βhemolíticos Sen. a bacitracina: S. pyogenes

γhemolíticos

Res. a bacitracina: S. agalactiae

Res. bilis y ClNa: Enterococo

Estafilo

Res. bilis, NO ClNa: No entero

Coagulasa

+

S. aureus

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Bacitracina: - Sensible: S. pyogenes - Resistente: S. agalactiae

Alfahemólisis: - Sensible a Optoquina: Neumococo - Resistente a Optoquina: S.viridans

Figura 2. Alfahemólisis.

Figura 3. Betahemólisis. 25

-

S. epidermidis, S. saprophyticus, S. lugdunensis …

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Resistencias

S. aureus

El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina, por producción de penicilinasas.

Epidemiología

Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría de origen hospitalario.

Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…). El factor de riesgo más importante para padecer infección por S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre el 20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto frecuente con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimioterapia, residentes de residencias y centros de crónicos...).

La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª generación) (MIR 19, 62). La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo infrecuentes las cepas con esta mutación.

Patogenia Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas. y Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adherirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia.

Tratamiento El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina (SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene penicilinasas), cefalosporinas de primera generación como cefazolina, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.

y Toxinas: - Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad leucocitolítica). - Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock tóxico estafilocócico).

Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los siguientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid; para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106); en infecciones de material protésico osteoarticular, la combinación de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).

- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel escaldada. y Biofilm: los estafilococos presentan facilidad para formar biofilms, fundamentalmente sobre material protésico, a partir de las dos semanas desde el inicio de la infección.

En el caso de infecciones de partes blandas no graves producidas por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar también por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma: cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.

Recuerda... S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.

En las infecciones causadas por cepas productoras de leucocidina de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento antibióticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o linezolid).

y Infecciones de piel y tejidos blandos. Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso de psoas y Infecciones osteoarticulares. Osteomielitis, artritis séptica y Infecciones de material protésico osteoarticular. y Endocarditis aguda. y Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter. y Infecciones de catéter. y Infecciones de prótesis endovasculares. y Neumonía nosocomial. y Neumonía comunitaria tras infecciones víricas (fundamentalmente gripe) o por émbolos sépticos. y Enfermedades mediadas por toxinas: - SSTE. - Síndrome de la piel escaldada estafilocócico. - Intoxicación alimentaria. y Otras: endoftalmitis, meningitis…

Profilaxis La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la tasa de infección quirúrgica.

Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE) Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST-1 (inicialmente descrito por la utilización de tampones contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxinas. En ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como superantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, encaminadas principalmente a revertir la hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina y cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.

*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más frecuente. Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus. 26

Cocos gram positivos y endocarditis

Tema 2

Tratamiento

1. Fiebre ≥38,9 ºC. 2. Hipotensión. 3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas). 4. Afectación multisistémica: - Hepática (transaminasas ≥2x). - Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl). - Renal (BUN o creatinina ≥2x). - Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival). - Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio). - Muscular (mialgias severas o CK ≥2x). - SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia, sin focalidad, fiebre o hipotensión. 5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos para microorganismos diferentes a S. aureus.

El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmente se aplican las mismas consideraciones que para S. aureus, pudiéndose considerar la daptomicina para la bacteriemia y la infección de prótesis endovascular y el linezolid (asociado a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de prótesis osteoarticulares. Además ha de plantearse retirar el material protésico infectado, aunque en las infecciones precoces (hasta 4 semanas) pueden tratarse sin retirada del material.

2.1.2. Streptococcus y Enterococcus Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.

Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una infección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE.

Clasificación Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre y por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared (grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del grupo D de las especies faecalis y faecium se encuadran actualmente en el género Enterococcus.

Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.

Estafilococos coagulasa-negativos (ECN) Epidemiología

Epidemiología

Son la causa más frecuente de infección de dispositivos protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un comportamiento parecido al de S. aureus y provoca infecciones agudas graves.

Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca, tracto digestivo, vagina.

Estreptococos y S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B) (ver manual de Ginecología y Obstetricia). y Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia primaria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri (frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales).

Patogenia Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de cualquier material extraño formando una biocapa. No presenta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la forma de presentación clínica es más silente comparada con S. aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y asociadas a dispositivos protésicos.

y Estreptococos del grupo D: la única especie (no-enterococo) del grupo con relativa importancia es S. bovis actualmente denominado S. gallolyticus).

Diagnóstico

Recuerda...

Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resultado se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos hemocultivos dos cepas con el mismo antibiograma.

La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los casos con patología neoplásica del colon (MIR).

Tratamiento

Resistencias

El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse cefalosporinas de tercera generación hasta disponer de antibiograma pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre los estreptococos del grupo viridans.

Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser sensibles a meticilina. 27

Infecciosas y Microbiología

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Regla mnemotécnica Estreptococo faecalis está en la AMPolla rectal. Para el tratamiento se usa AMPicilina.

2.2. Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables de marcapasos o desfibriladores. La lesión característica es la vegetación.

Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

Enterococos

Epidemiología

Epidemiología Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El tratamiento prolongado con carbapenems favorece la infección por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro.

La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías predisponentes, las más habituales son la presencia de válvulas protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía parenteral).

Clínica

Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares degenerativas seniles.

La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instrumentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente (MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis.

Resistencias y tratamiento Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalosporinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibilidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección (MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por mutación de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas de E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas infecciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50% de las cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son resistentes a quinolonas. Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotipos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos resistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar linezolid o daptomicina.

Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas marcan la vegetación.

En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relacionados con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares, herida quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).

Etiología

Recuerda... Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas. En caso de E. faecalis, la ampicilina es el tratamiento de elección. Debemos sospechar enterococos ante una tinción de gram en orina con presencia de cocos positivos en cadenas.

La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis puede ser polimicrobiana.

28

Cocos gram positivos y endocarditis

Tema 2

1. Staphylococcus spp.

y Cardiobacterium hominis.

S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embolígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocarditis nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo un porcentaje importante de estos casos causados por cepas resistentes a la meticilina.

y Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas (MIR). y Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños 10 mm), móviles, localizadas en la mitral, y S. aureus.

5. Grupo HACEK Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero también infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia de complicaciones embólicas. El grupo está formado por: y Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphrophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.

La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los casos existe anemia de trastornos crónicos.

y Actinobacillus actinomycetemcomitans. 29

Infecciosas y Microbiología

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A

B

C

D

Endocarditis asociada a válvula protésica

El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (dentro del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganismos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos, debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre prótesis.

Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S. epidermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo paucisintomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico casi siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.

Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas de Janeway; C. Hemorragias conjuntivales; D. Hemorragias en astilla ungueales.

Endocarditis por Candida Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una complicación habitualmente relacionada con cuidados médicos y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en UDVP. El tratamiento es quirúrgico.

Regla mnemotécnica Estigmas de endocarditis Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs NódulOS de OSler en pulpejOS Manchas de Roth en Retina

Diagnóstico El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR), que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%. Estos criterios fueron publicados por primera vez en 1994 y modificados en el año 2000. Sin embargo, la microbiología, el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento de la EI han cambiado significativamente desde su publicación. Por ejemplo, los dispositivos electrónicos implantables cardiacos (DEIC), incluidos marcapasos y desfibriladores automáticos, suponen en la actualidad al menos el 10% de casos de EI, y constituyen un importante factor de riesgo de infección. Las válvulas implantadas percutáneamente (TAVI) se infectan con tasas comparables a las válvulas quirúrgicas, y suponen un porcentaje creciente en las series de endocarditis valvular protésica. Por todo ello, la International Society for Cardiovascular Infectious Diseases (ISCVID) ha publicado nuevos criterios en 2023, denominados criterios Duke-ISCVID 2023.

Endocarditis en situaciones especiales Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%) Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP. El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más frecuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de valvulopatía previa. Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de empiema uni- o bilateral. El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis izquierdas (MIR).

Los hemocultivos permiten la identificación del microorganismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único cultivo positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en que se presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental el estudio mediante serología, cultivos específicos y PCR frente a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.

Recuerda... Ante una radiografía de tórax con múltiples lesiones cavitadas en un paciente UDVP o bien portador de catéteres vasculares, debemos de pensar en primer lugar en una endocarditis derecha. En caso de UDVP la etiología más frecuente será SASM, pero en caso de dispositivos vasculares debemos pensar como posibilidad SARM o S. epidermidis.

En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.

30

Cocos gram positivos y endocarditis

Tema 2

Criterios Duke-ISCVID 2023 para el diagnóstico de EI

Recuerda...

Se considera la existencia de una endocarditis definitiva si se cumple un criterio patológico, o bien una combinación de criterios clínicos:

Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

A. Criterios patológicos: 1. Microorganismos identificados en el contexto de signos clínicos de endocarditis activa en: una vegetación, válvula (nativa o protésica) o anillo valvular, injerto de aorta ascendente con afectación valvular concomitante, DEIC, o a partir de un émbolo arterial.

AI

2. Endocarditis activa identificada sobre una vegetación, válvula (nativa o protésica) o anillo valvular, injerto de aorta ascendente con afectación valvular concomitante, DEIC, o a partir de un émbolo arterial. B. Criterios clínicos (ver tabla 3): 2 mayores; ó 1 mayor y 3 menores; ó 5 menores.

Prótesis mitral cerrada VI

Se habla de endocarditis posible si se cumple solamente 1 criterio clínico mayor y 1 menor; ó 3 menores. Se descartaría la posibilidad de EI en cualquiera de las siguientes situaciones:

AI

a. Hay un diagnóstico alternativo firme que explique los signos/síntomas. b. Ausencia de recurrencia a pesar de terapia antibiótica durante menos de 4 días. c. Ausencia de evidencia patológica o macroscópica de EI en la cirugía o autopsia, con terapia antibiótica durante menos de 4 días. d. No cumple criterios de EI posible o confirmada.

Prótesis mitral abierta

VI

Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocardiograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

Pruebas de imagen La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad, que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI, siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica (ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido satisfactoria. Se debe repetir ETT/ ETE a los 5-7 días en caso de pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha. Además también debe repetirse la ecografía en el seguimiento de una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persistencia de fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC cardíaco es superior a la ETE en la valoración de vegetaciones en prótesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El PET-TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI sobre válvulas protésicas y conductos protésicos (ver figura 7).

Sospecha clínica de EI ¿Cumple criterios de DUKE modificados?

Diagnóstico definitivo de EI por criterios

En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemática detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos es la angioRM.

Alta sospecha clínica y diagnóstico posible de EI

Baja sospecha clínica y exclusión de EI por criterios

Válvula nativa

Válvula protésica

1. Repetir ecografía y microbiología 2. Búsqueda de émbolos asintomáticos por imagen 3. TAC cardiaco

1. Repetir ecografía y microbiología 2. Búsqueda de émbolos asintomáticos por imagen 3. TAC cardiaco 4. PET–TAC o SPECT

Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015

La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales (TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo más frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más frecuentes las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico (MIR 19, 19) que los abscesos (ver figura 8).

Diagnóstico definitivo de EI

EI posible

EI excluida

Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de Cardiología 2015. 31

Infecciosas y Microbiología

Manual AMIR

CRITERIOS CLÍNICOS MAYORES

A. Criterios microbiológicos mayores (1) Hemocultivos positivos: • Microorganismos que producen típicamente EI* aislados en dos o más sets de hemocultivos separados o • Microorganismos que ocasional o raramente causan EI aislados en tres o más sets de hemocultivos separados. (2) Pruebas microbiológicas de laboratorio positivas: • PCR positiva u otra técnica basada en ácidos nucleicos en sangre para Coxiella burnetii, Bartonella o Tropheryma whipplei o • Título de anticuerpos IgG antifase I de Coxiella burnetii >1:800, o aislado e un único hemocultivo o • Pruebas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) para la detección de anticuerpos IgM e IgG frente a Bartonella henselae o Bartonella quintana con título de IgG ≥1:800. B. Criterios mayores de diagnóstico por imagen (1) Ecocardiografía o TC cardiaca • Vegetación, perforación o aneurisma valvular, absceso, pseudoaneurisma, o fístula intracardíaca o • Nueva insuficiencia valvular significativa en la ecocardiografía en comparación con imágenes previas. El empeoramiento o cambio de una insuficiencia valvular preexistente no es suficiente o • Nueva dehiscencia parcial de una válvula protésica en comparación con imágenes previas. (2) PET/TC que muestre actividad metabólica anormal que afecte a una válvula nativa o protésica, injerto aórtico ascendente (con evidencia concomitante de afectación valvular), cables de DEIC u otro material protésico (en caso de material protésico es criterio mayor si la captación sucede pasados los tres meses desde la implantación). C. Criterio mayor quirúrgico (1) La inspección intraoperatoria constituye un criterio mayor aún en ausencia de criterio mayor por imagen cardiaca o histopatología.

CRITERIOS CLÍNICOS MENORES

A. Predisponentes. B. Fiebre >38 ºC. C. Fenómenos vasculares (incluidos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos arteriales, infartos sépticos pulmonares, esplénicos o cerebrales, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway. D. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +. E. Evidencia microbiológica que no cumpla condiciones de criterio mayor: • Hemocultivos positivos que no cumplan criterio mayor o • Muestra microbiológica (PCR, cultivo) con microorganismo consistente con EI en una localización anatómica estéril distinta a tejido cardiaco o material protésico intracardiaco o émbolo arterial. • Aislamiento mediante PCR de una bacteria típica de la piel en una válvula o cable de DEIC sin otros criterios clínicos o microbiológicos F. Criterios de diagnóstico por imagen: actividad metabólica anormal detectada mediante PET/TC en los 3 meses siguientes a la implantación de una válvula protésica, un injerto aórtico ascendente (con evidencia concomitante de afectación valvular), cables de DEIC u otro material protésico. G. Criterios de exploración física: nueva insuficiencia valvular identificada en la auscultación, si no se dispone de ecocardiografía (téngase en cuenta que no es suficiente el empeoramiento o cambio de un soplo preexistente).

Microorganismos que producen típicamente EI: Staphylococcus aureus; Staphylococcus lugdunensis; Enterococcus faecalis; todas las especies de estreptococos excepto S. pneumoniae y S. pyogenes; Granulicatella y Abiotrophia spp.; Gemella spp.; grupo HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, y Kingella kingae). En el contexto de material protésico intracardiaco se incluirían, además: estafilococos coagulasa negativos; Corynebacterium striatum y C. jeikeium; Serratia marcescens; Pseudomonas aeruginosa; Cutibacterium acnes; micobacterias no tuberculosas (especialmente M. chimaerae); y Candida spp. Tabla 3. Definiciones de los términos usados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa (criterios Duke-ISCVID 2023) (MIR 23, 118).

protésica: vancomicina + rifampicina + gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en pacientes graves, tras haber extraído hemocultivos.

Tratamiento Tratamiento antibiótico (MIR)

En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm.

Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas y por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones. La duración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6 semanas, recomendándose 6 semanas en válvula protésica.

En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por vancomicina o daptomicina.

El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos más probables, así por ejemplo una pauta posible para endocarditis sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina + gentamicina, y sobre válvula

Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, contando como primer día de tratamiento el primero en que se 32

Cocos gram positivos y endocarditis

Tema 2

dio el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía. Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulatorio (hospitalización a domicilio u hospital de día), pudiendo optarse por tratamiento oral en pacientes seleccionados. Para poder utilizar un esquema inicial de antibioterapia parenteral seguida de tratamiento oral en endocarditis infecciosa se deben cumplir todos los siguientes criterios:

ETIOLOGÍA

ANTIBIÓTICO

Estafilococo meticilin sensible

Cloxacilina

Estafilococo meticilin resistente

Vancomicina o Daptomicina

a. El tratamiento parenteral debe haber esterilizado los hemocultivos. b. El paciente debe estar estable (afebril durante 48 horas y descenso de un 25% de los marcadores inflamatorios).

Estreptococo

Penicilina G o Amoxicilina o Ceftriaxona

Enterococo

Ampicilina + gentamicina o Ampicilina + ceftriaxona

HACEK

Ceftriaxona

c. Ausencia de datos ecocardiográficos de complicación. d. No precisar cirugía inmediata. e. Disponibilidad de antibioterapia oral eficaz. f. Tener garantizada una adecuada absorción intestinal. Los regímenes orales que han demostrado más utilidad en bacteriemias por cocos gram positivos son: amoxicilina para los estreptococos altamente sensibles, y cotrimoxazol para S. aureus. Levofloxacino, moxifloxacino y linezolid son útiles, recomendando que se utilicen en combinación con un segundo antibiótico. Las principales pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4.

ANTIBIÓTICO AÑADIDO En infecciones estafilocócicas sobre válvula protésica añadir rifampicina y considerar gentamicina Si se usa pauta corta de 2 semanas añadir gentamicina. En caso de CMI alta añadir gentamicina y completar pauta 4-6 semanas.

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

Programas TADE (Tratamiento Ambulatorio Domiciliario Endovenoso)

En las endocarditis por enterococo la combinación de ampicilina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.

Consisten en la administración de antimicrobianos por vía parenteral fuera del entorno hospitalario, generalmente en el lugar de residencia del paciente. Con esta modalidad se consigue evitar la estancia prolongada y los efectos perjudiciales del ingreso en pacientes que precisan antibióticos parenterales durante periodos prolongados. Para ello, estos pacientes son seguidos por Unidades de Hospitalización a Domicilio. En todo programa TADE es necesaria la administración de la primera dosis en el hospital en un entorno supervisado, para valorar la tolerancia y seguridad del tratamiento. Dentro del seguimiento del paciente se recomienda realizar una analítica, al menos, semanal, pudiendo ser necesario realizarla más frecuentemente según las características del paciente o del tratamiento (pueden ser necesarias con más frecuencia si se tienen que determinar niveles de fármacos). Para los fármacos más irritantes se aconseja el uso de vías centrales.

En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en monoterapia durante 2 semanas.

Tratamiento quirúrgico Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y prevención de embolismos. Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavidades izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la cirugía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y eventos embólicos. El haber presentado un ictus en el contexto de una EI no contraindica la cirugía (ver tabla 5).

Papel de la gentamicina

Profilaxis

La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-lactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está cada vez más restringido.

Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedimientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral), en pacientes de alto riesgo:

El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a penicilina.

y Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular.

En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar pauta larga.

y Endocarditis infecciosa previa. 33

Infecciosas y Microbiología

Manual AMIR

INSUFICIENCIA CARDIACA

Recuerda...

y Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave, estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón, shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.

y La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus. y Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar colonoscopia. y La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos es la utilización previa de antibióticos. y En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses hay que pensar como causa importante de endocarditis S. epidermidis. y Los criterios mayores de Duke son por pruebas de imagen o microbiológicos. y Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no es un criterio diagnóstico de Duke. y La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica. y La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas derechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos. Si no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en monoterapia durante 15 días. y Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis por enterococos. y Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de embolismos. y Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico o cardiopatía congénitas.

*En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la cirugía debe ser emergente. INFECCIÓN NO CONTROLADA y Infección local no controlada: presencia de abscesos, fístulas... y Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia adecuada. y Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula protésica, hongos... PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS y Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm. y Vegetación de gran tamaño. Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis (MIR 23, 169; MIR 22, 20; MIR 16, 56).

y Cardiopatías congénitas de alto riesgo: - Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos residuales. - Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los 6 meses posteriores a la corrección.

Pronóstico La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20% durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no complicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cercana al 40%.

- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen defectos residuales. La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxicilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes del procedimiento.

Los factores asociados a mortalidad son:

Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular

y Edad avanzada.

En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o implantación de otros dispositivos intracardíacos debe considerarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es prolongado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos que sean portadores.

y S. aureus. y Insuficiencia cardiaca. y Embolismos cerebrales/complicaciones SNC. y Insuficiencia renal. y EI relacionada con cuidados sanitarios.

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Tema 3

Infecciones del sistema nervioso central Autores: Antonio Lalueza Blanco (9), José Loureiro Amigo (26), Juan Miguel Antón Santos (7), Alberto López-Serrano (25).

Meningitis bacteriana aguda

ENFOQUE MIR Se trata de un tema importante. Las preguntas de los últimos años versan sobre la identificación de los cuadros típicos sobre las meningitis meningocócicas, víricas, por Listeria y tuberculosis, ayudándonos para su identificación de las características típicas del LCR, por lo que debes estudiar bien la tabla 3. Por otra parte, debes estudiar el orden de actuación diagnóstico-terapéutico y el correcto establecimiento del tratamiento antibiótico. Debes también reconocer el cuadro típico de la encefalitis herpética, así como su diagnóstico (PCR) y su tratamiento (aciclovir). Entre los microorganismos específicos debes estudiar los factores de riesgo para meningococo y Listeria, así como saber indentificar estas bacterias en una tinción de gram. En los últimos años también han preguntado la identificación del cuadro de una espondilodiscitis, así como su diagnóstico y tratamiento.

Etiología (ver tabla 1) La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la meningitis por este microorganismo. y S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en adultos >20 años y niños 90% de los pacientes. Hay alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los pacientes sufren crisis comiciales.

3. Meningitis subagudas/crónicas: presentan LCR con pleocitosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia. Pueden estar producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y criptococo entre otras.

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Infecciosas y Microbiología

Manual AMIR

Recién nacidos 20 años

S. pneumoniae

Fracturas de base del cráneo y/o fístulas de LCR

S. pneumoniae

NeuroQX-TCE

En España, más del 90% de meningitis virales con causa identificada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como toda la patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad (verano-otoño).

1.º: S. agalactiae 2.º: E. coli serotipo K1

La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la primoinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfecciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis. La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. La PCR para VHS es positiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalos asintomáticos.

S. aureus, P. aeruginosa

Alcohólicos, recién nacidos, inmunodeprimidos, >50 años,…

Listeria monocytogenes

Derivaciones ventriculares

Estafilococos coagulasa-negativos

Otras causas de meningitis víricas: y Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zóster, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmente en niños).

Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del 90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por disminución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, parálisis del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos más graves puede producirse herniación cerebral y muerte.

y Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa. y VIH (ver tema 12. VIH-SIDA). y Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el contexto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.

En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza como un exantema maculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque contienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. En algunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, que es la tríada de shock séptico, coagulación intravascular diseminada (CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.

y Arbovirus: - Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas ha sido descrito en España. - Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más frecuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de dicho territorio.

Pronóstico La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que es la que condiciona mayor morbimortalidad.

- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivirus): endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe recomendarse a las personas que viajen a dicho territorio.

En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacusia (11% niños) (MIR 15, 174).

Meningitis subagudas

Meningitis víricas

Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas) presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prácticamente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la proteinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no infecciosas) habremos de incluir:

Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis “asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.

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Infecciones del sistema nervioso central

Tema 3

y M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre lo contrario). y Listeria monocytogenes. y Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial. y Brucella spp. y Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en inmunodeprimidos, especialmente en VIH con CD4 45 mg/dl

↑ PMN → ↑ linfocitos

↓

100-500 mg/dl

N

Ligeramente elevadas

LISTERIA VÍRICA (MIR) M. TBC

Claro y transparente

↑ Linfocitos

M. MICÓTICA

↓

(CRIPTOCOCOSIS)

↑ Linfocitos y eosinófilos

M. PARASITARIA

100-500 mg/dl

Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80% (máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja para Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más del 80% de los casos. La detección de antígenos bacterianos (aglutinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles por su rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes de la PL.

Tratamiento La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC craneal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105).

En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras pruebas en LCR: y Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La técnica diagnóstica de elección en las meningitis víricas es la PCR.

Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) son la base del tratamiento de la meningitis por neumococo y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera generación. Por este motivo, es necesario añadir empíricamente vancomicina o linezolid (que difunde mejor a través de la barrera hematoencefálica) (MIR 23, 167; MIR 21, 93).

y Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en LCR (5 células/µl. y Glucosa: patológico 50 mg/dl.

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Infecciones del sistema nervioso central

Tema 3

Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpética siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necrotizante hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala, hipocampo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de alteraciones del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agudos (alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de personalidad o comportamientos bizarros. El 50% pueden presentar crisis epilépticas en su evolución (MIR).

Papel de los corticoides La dexametasona reduce las secuelas neurológicas y la pérdida de audición en los pacientes con meningitis bacteriana aguda en general; específicamente, ha demostrado reducir la mortalidad en el caso de S. pneumoniae (MIR 21, 125) y la hipoacusia en el caso de H. influenzae. Se administra 15 min antes del antibiótico o simultáneamente y se mantienen 4 días. En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corticoides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la morbimortalidad. En la meningitis criptocócica en pacientes VIH están contraindicados, ya que su uso se asocia a mayor mortalidad. INDICACIÓN

TRATAMIENTO

Meningitis aguda de líquido turbio

Cefa 3.ª* + vancomicina

Niños, >50 años, inmunodeprimidos

Diagnóstico Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos profundos, hace muy improbable una encefalitis herpética. y Características del LCR: en las encefalitis víricas el patrón del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas (MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta en el 20% de los pacientes pueden encontrarse hematíes en una punción no traumática (MIR).

Cefa 3.ª* + vancomicina + ampicilina

Meningitis aguda de líquido claro y Glc normal

Aciclovir

Meningitis aguda de líquido claro y Glc disminuida

Ampicilina Considerar TBC

y PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección en las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR para VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad (94%) comparables a la biopsia cerebral. y Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteraciones focales con RM (el TC es menos sensible) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal (típica la necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud, con puntas periódicas focales) (MIR).

*Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmunodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime. Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).

3.2. Encefalitis virales Encefalitis agudas Etiología Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros virus RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa más frecuente son arbovirus y enterovirus.

Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin contraste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen de la derecha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensidad de señal y engrosamiento corticosubcortical.

Recuerda... La causa más frecuente de: y Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2. y Encefalitis aguda: VHS-1.

Manifestaciones clínicas

Tratamiento

Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente semiología de disfunción encefálica, acompañada habitualmente de fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101).

Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis herpética y debe instaurarse empíricamente en todo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de confirmación (MIR 21, 100; MIR 10, 114).

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Manual AMIR

Infecciosas y Microbiología

Pronóstico

Los abscesos antes considerados criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían explicarse en un alto porcentaje por contigüidad a partir de infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.

En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).

y Diseminación hematógena desde otros territorios: suponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de la arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con patología pleuropulmonar (MIR 18, 12) como empiemas, abscesos pulmonares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopatías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedan en el contexto de endocarditis.

Encefalitis crónicas Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC) (Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas)

y Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.

Panencefalitis esclerosante subaguda (virus del sarampión) Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad temprana (75%). y Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo visual (>60%). y Fiebre (15 años o infectados con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).

Clasificación y Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros países en desarrollo. y Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializados. En España es el serogrupo más frecuente. y Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializados y en países en desarrollo.

Diagnóstico

y Serogrupos Y y W-135: infrecuentes.

Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detección de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

Síndromes clínicos y Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis). y Meningococcemia: lo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin meningitis. El dato clínico más característico es el rash y rápidamente se convierte en petequial (ver figura 6). La meningococcemia tiene mal pronóstico, sobre todo si no se acompaña de meningitis. y Otras (menos frecuentes): infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis…

Relación con el complemento Los pacientes con déficit de complemento de C5 a C9 (adquirido o congénito) presentan mayor predisposición a desarrollar episodios repetidos de enfermedad meningocócica. No obstante, presentan cuadros más benignos que los pacien-

Figura 7. Tinción de Gram de meningococos. 42

Infecciones del sistema nervioso central

Tema 3

Tratamiento

Manifestaciones clínicas

El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.

y El cuadro más frecuente es la diarrea. Frecuentemente no se identifica por no estar indicada la toma de cultivos específicos para su aislamiento.

Prevención

y Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o infección neonatal.

y Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ceftriaxona, azitromicina (dosis única). En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.

y Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro denominado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.

y Vacunas (MIR) (ver manual de Pediatría). y Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR).

Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente como meningitis.

Listeria

y Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clínica más frecuente en pacientes inmunodeprimidos.

Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de crecimiento intracelular, anaerobio facultativo (MIR 19, 59), catalasa positivo.

y Infección del SNC: es la segunda manifestación más frecuente. Debemos de pensar en Listeria ante una meningitis que asocia afectación de pares craneales; aunque no es un cuadro frecuente, es la causa más frecuente de romboencefalitis: ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales (MIR).

Epidemiología Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos, aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora intestinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por alimentos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales) parece ser el mecanismo principal tanto en los casos esporádicos como en los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos específicos implicados (MIR).

y Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales de diversa localización.

Diagnóstico A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR). El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

También se puede transmitir por vía transplacentaria, por aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en el caso de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial también está descrita. No suele causar patología en población sana inmunocompetente, y afecta predominantemente a adultos >50 años, embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que produce patología grave. Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos, trasplantados, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocromatosis y enfermedad renal crónica.

Tratamiento L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalosporinas (MIR 20, 109). El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina. Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en la infección neonatal y en la meningitis. El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.

Recuerda... Recuerda que Listeria, como E. faecalis, es intrínsecamente resistente a las cefalosporinas, por lo que el tratamiento de elección es ampicilina. Por lo tanto, en pacientes inmunodeprimidos, >50 años o embarazadas debe asociarse ampicilina al tratamiento empírico de una meningitis.

Figura 8. Tinción de Gram de Listeria. 43

Tema 4

Infecciones respiratorias Autores: Antonio Lalueza Blanco (9), Javier Gómez Irusta (19), Natalia Martos Gisbert (3), Francisco Javier Teigell Muñoz (7).

ENFOQUE MIR Tema muy preguntado. Su estudio es muy rentable porque los conceptos preguntados se repiten con mucha frecuencia. Debemos identificar el cuadro clínico, en la mayoría de los casos debemos indicar que el agente etiológico es el neumococo y debemos conocer las opciones terapéuticas a la perfección. Otra pregunta que repiten frecuentemente es el diagnóstico y tratamiento del empiema. Recuerda que cuando un paciente con neumonía persiste con fiebre o leucocitosis debemos de sospecharlo, realizar toracocentesis, debemos conocer los criterios diagnósticos de empiema y en caso de cumplir algún criterio colocar tubo de tórax. También debemos identificar el cuadro de un absceso pulmonar y saber que debemos cubrir tanto anaerobios como cocos positivos aerobios. Debemos identificar el cuadro de Nocardia, así como identificar su tinción pues es susceptible de ser preguntada en imagen. La Legionella clásicamente ha sido muy preguntada, sobre todo el diagnóstico (antígenos) y el tratamiento, por lo que también es recomendable estudiarla bien. Del resto de bacterias solo es necesario saber los aspectos más característicos.

Figura 1. Neumonía lobar.

4.1. Neumonía Vías de entrada y Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neumonía bacteriana es la microaspiración de las secreciones orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).

Figura 2. Neumonía por Legionella.

y La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP (S. aureus). y La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios (MIR).

Etiología Recuerda... Cuenten lo que cuenten, la causa más frecuente de neumonía típica es neumococo.

Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

y En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espacio pequeño como campamentos). De forma similar pensar en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (microepidemias).

y Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64; MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae.

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Infecciones respiratorias

Tema 4

y En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los microorganismos más frecuentes.

La escala CRB-65 (MIR 23, 126) es un sistema de evaluación pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad muy similar al CURB-65, del que se diferencia en que no toma en cuenta los niveles de urea sanguínea. Tiene, por tanto, solamente los otros cuatro parámetros vistos en la tabla 1 (confusión, frecuencia respiratoria, TA sistólica, y edad >65). El número máximo de puntos es de cuatro, en lugar de cinco del CURB-65, por lo que la gama de mortalidades atribuidas es algo más compacta. La sensibilidad y la especificidad en la atribución de mortalidad son muy similares a las del CURB-65.

y Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuentes en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitalizaciones frecuentes, EPOC en tratamientos habituales con ciclos de esteroides y antibioterapia durante las agudizaciones. y C. psitacci asociado a contacto con aves. y C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hipertransaminasemia. y Rhodococcus hoagii (antiguo Rhodococcus equi) asociado a contacto con caballos en pacientes inmunodeprimidos. y Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos en hoteles, balnearios o edificios.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO INCLUIDOS EN ESCALA PSI/FINE

y Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo. y Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro del nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones) (MIR 20, 26).

y Edad, procedencia de residencia. y Comorbilidad: neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal. y Clínica: Confusión/desorientación, derrame pleural. y Constantes: FR >30rpm, PAS 125 lpm. y Laboratorio: pH arterial 64 mg/dl, Na+ 250 mg/dl, Hto 20 mg/dl. - FR >30 rpm. - PAS