Die Pflegeoase: entscheiden, aufbauen, optimieren 9783748601043

Table of contents :
Inhalt
Vorwort
Einführung
Teil I – Grundlagen
1. Demografische und gesellschaftliche Einflüsse auf die stationäre Versorgung Schwerstpflegebedürftiger
2. Versorgungsstrukturen und -formen für schwersterkrankte Menschen mit Demenz
3. Miteinander leben in Pflegeoasen – Effekte auf das Wohlbefinden der Bewohner
Teil II – Praxisbeispiele
4. Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum auf Dauer
5. Pflegeoasen auf Zeit – Tagespflegeoasen
Teil III –Specials
6 Pflege plus – Die Milieutherapie in der Schwerstpflege
7. Die Wirkung des Raumes, der Farbe und des Lichtes auf die Bewohner
8. Pflegeoasen und Qualitätsstandards in der Pflege
9. Brauchen wir aus Sicht einer Pflegekasse neue Konzepte und Versorgungsstrukturen für Schwerstdemenzkranke?
10. Resümee: Alternative Pflegekonzepte mit Pflegeoasen
Anhang – Leitfaden zur Organisation, Konzeption und Ablauf einer Pflegeoase
Autorinnen und Autoren

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Heike Reggentin . Jürgen Dettbarn-Reggentin (Hrsg.)

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren

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Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin (Hrsg.)

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren

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Inhalt Vorwort ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 7 Einführung ����������������������������������������������������������������������������������������������������� 9

Teil I – Grundlagen �������������������������������������������������������������������������������������������������� 15 1 Demografische und gesellschaftliche Einflüsse auf die stationäre ­Versorgung Schwerstpflegebedürftiger (Heike Reggentin /Jürgen Dettbarn-Reggentin) ���������������������������������������� 15 1.1 Demenz, Erscheinungsformen, Stadien und Pflegekonzepte ���������������� 15 1.2 Zielgruppe und Pflegeziel ���������������������������������������������������������������������� 17 1.3 Wohlbefinden und Lebensqualität, Selbstständigkeit und ­Selbstentscheidungsfähigkeit ���������������������������������������������������������������� 18 1.4 Partizipation, Selbstbestimmung und Kontrolle ����������������������������������� 20 1.5 Kommunikation und soziale Kompetenz, Teil einer Gemeinschaft ������� 20 1.6 Pflegepersonal ������������������������������������������������������������������������������������� 24 2 Versorgungsstrukturen und -formen für schwersterkrankte Menschen mit Demenz (Heike Reggentin/ Jürgen Dettbarn-Reggentin) ��������������������������������������� 25 2.1 Von der Wohngemeinschaft zur Pflegeoase ����������������������������������������� 26 2.2 Was bedeutet Pflegeoase und welche Modelle gibt es? ����������������������� 28 2.3 Evaluationsstudien zu Pflegeoasen in Deutschland ������������������������������ 31 3 Miteinander leben in Pflegeoasen – Effekte auf das Wohlbefinden der Bewohner (Heike Reggentin/Jürgen Dettbarn-Reggentin) ����������������������������������������� 33 3.1 Ergebnisse der Begleitforschung im Vergleich – Methodik, Stichprobe ������������������������������������������������������������������������������������������� 34 3.2 Wirkung der gemeinschaftlichen Betreuung auf Sozialverhalten und soziale Kompetenz, Stimmung, störendes Verhalten und ­ emotionales Erleben ����������������������������������������������������������������������������� 36 3.3 Einfluss der Betreuungsvarianten auf die erlebte Lebensqualität ��������� 49 3.4 Belastung oder Entlastung: Wie erleben das Personal und die ­Angehörigen die Pflegeoase ���������������������������������������������������������������� 51

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Teil II – Praxisbeispiele ��������������������������������������������������������������������������������������������� 66 4 Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum auf Dauer (Jürgen Dettbarn-Reggentin) ��������������������������������������������������������������������� 66 4.1 Die Pflegeoase Garching a.d. Alz: Kommunikation als zentrale ­Betreuungsleistung (Daniela König) ����������������������������������������������������� 68 4.2 Pflegeoase im Herbergsverein, Altenheim und Diakoniestation zu Tostedt e.V. (Peter Johannsen) ��������������������������������������������������������� 77 4.3 Haus Alte Liebe in Cuxhaven (Heike Reggentin) ��������������������������������� 84 4.4 Pflegeoase im Seniorenzentrum Bamberg (Daniela Struss) ����������������� 91 4.5 Die Pflegeoase – Gegen die Schutzlosigkeit und Verlassenheit im ­Einzelzimmer in Grenzach – Whylen (Brigitte Hanske) ����������������������� 98 5 Pflegeoasen auf Zeit – Tagespflegeoasen (Jürgen Dettbarn-Reggentin) ������������������������������������������������������������������� 103 5.1 Die Oase: Eine alternative Organisationseinheit der Pflege schwer kranker Menschen in Vlotho (Marianne Schläger-Kramer) ���� 107 5.2 Eine Oase für den Tag – Die Tagespflegeoase im Hedwig-Pfeiffer-Haus in Magdeburg (Jürgen Dettbarn-Reggentin) �� �� 116 5.3 Das Beschützte Wohnen im Heywinkel-Haus – die Tagesoase in ­Osnabrück (Tina Wilkens) ������������������������������������������������������������������� 124 5.4 Die Tagespflegeoase im Azurit Seniorenzentrum Abundus in Fürstenzell (Jürgen Dettbarn-Reggentin) �������������������������������������������� 131

Teil III – Specials ������������������������������������������������������������������������������������������������������ 137 6 Pflege plus – Die Milieutherapie in der Schwerstpflege (Jürgen Dettbarn-Reggentin) �������������������������������������������������������������������� 137 6.1 Musiktherapie – Kommunikation mit an Demenz erkrankten Bewohnern (Doris Eder)���������������������������������������������������������������������� 139 6.2 Perzeption und Empathie – Ergotherapie mit schwerstpflegebedürftigen Bewohnern in der Pflegeoase (Britta Knebel) ����������������� 147 7 Die Wirkung des Raumes, der Farbe und des Lichtes auf die Bewohner (Jürgen Dettbarn-Reggentin) ������������������������������������������������������������������� 159 7.1 Räumliche Strukturen und Raumgrößen ������������������������������������������� 160 7.2 Individualbereich – Gemeinschaftsbereich ������������������������������������������ 161 7.3 Farbliche Gestaltung ���������������������������������������������������������������������������� 162 7.4 Licht ��������������������������������������������������������������������������������������������������� 164

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7.5 Konnten bereits Wirkungen der Lichtqualität und -quantität auf demenzkranke pflegebedürftige Bewohner nachgewiesen werden? ���������������������������������������������������������������������������������������������� 167 7.6 Technische Regelungen ��������������������������������������������������������������������� 169



8 Pflegeoasen und Qualitätsstandards in der Pflege (Heike Reggentin/ Jürgen Dettbarn-Reggentin) �������������������������������������� 175 8.1 Generelle Qualitätskriterien ���������������������������������������������������������������� 175 8.2 Besondere Qualitätsanforderungen ���������������������������������������������������� 177 8.3 Qualitätskontrolle durch rechtliche Vorgaben der Landesheimgesetze ���������������������������������������������������������������������������� 179 9 Brauchen wir aus Sicht einer Pflegekasse neue Konzepte und ­Versorgungsstrukturen für Schwerstdemenzkranke? (Peter Allerchen) ��������������������������������������������������������������������������������������� 188 9.1 Ausgewählte Befunde zur Bedarfssituation Demenzkranker in Heimen ������������������������������������������������������������������������������������������� 190 9.2 Bedürfnisse Demenzkranker ���������������������������������������������������������������� 192 9.3 Zwischenfazit �������������������������������������������������������������������������������������� 192 9.4 Stand der Versorgungsforschung zu Angeboten für Menschen mit einer fortgeschrittenen schweren Demenz ������������������������������������ 193 9.5 Stand der Versorgungsforschung zu Pflegeoasen ����������������������������� 194 9.6 Fazit der Bewertung nach den Vorgaben des Sicherstellungsauftrages ��������������������������������������������������������������������������������������������� 196

10 Resümee: Alternative Pflegekonzepte mit Pflegeoasen (Heike Reggentin/ Jürgen Dettbarn-Reggentin) ������������������������������������ 200 10.1 Wissensbedarf ������������������������������������������������������������������������������������� 203 10.2 Ausblick – Pflegeoase: Ein menschenwürdiges Leben in Gemeinschaft ��������������������������������������������������������������������������������� 204 Anhang: Leitfaden zur Organisation, Konzeption und Ablauf einer Pflegeoase �������������� 206 Autorinnen und Autoren ��������������������������������������������������������������������������������������� 216

Vorwort Das zunehmende Auftreten einer Demenz im Endstadium mit einhergehender Pflegebedürftigkeit stellt bereits heute das Versorgungssystem vor eine ernste Belastungsprobe. Die demografisch bedingten Zuwächse des betroffenen Personenkreises suchen nach angemessener Sicherheit in ihrer Betreuung und Pflege. Aber nicht nur das Versorgungssystem wird herausgefordert, auch das sozio-kulturelle System sucht nach Konzepten und Leitvorstellungen, Menschen mit Verlusten an Fähigkeiten zu rationaler Selbstbestimmung nicht zu marginalisieren (Schockenhoff & Wetzstein: 2005). Dem muss ein Ethikkonzept entgegentreten, das (schwerst) demenzkranken Menschen den moralischen Status des Personseins nicht abspricht. Hieran ist die menschliche Würde gebunden – unveräußerlich und nicht reduzierbar – mit dem Anspruch auf Schutz durch eine solidarische Gesellschaft. Das bedeutet wiederum, dass dieser Anspruch nur relational erfüllt werden kann. Der Kerngedanke dieses Buches verfolgt diesen Anspruch mit Verweis auf die soziale Position und deren Erfüllung im Kontakt und in der Kommunikation mit anderen. Damit wird die Erfahrung von Identität, Autonomie und Selbstbestimmung möglich gemacht. Die Zielvorstellung der Pflege richtet sich auf die Erzeugung von Wohlbefinden und soll zur Erhöhung der Lebensqualität beitragen. Dieser Anspruch wiegt noch bedeutender in der Pflege der Schwerstpflegebedürftigen. Die Einlösung dieses Anspruchs erfordert eine genaue Bestimmung dessen, was hierunter verstanden wird und setzt ein individuell ausgerichtetes Verständnis von den Bedürfnissen des Bewohners in dieser spezifischen Lebenslage voraus. Die Pflegenden sind häufig die einzigen Bezugspersonen des Bewohners im Spätstadium der Demenz. Das soziale Netz der Pflegebedürftigen als Brücke zur Gesellschaft besteht nur noch rudimentär. Aus ethischer Perspektive setzt die soziale Dimension mit der Schaffung von Strukturen ein, die soziales Erleben ermöglichen. Pflegende erkennen das Bedürfnis nach Kontakt. Dahinter steht zumeist auch die Suche nach Nähe, Vertrautheit, emotionaler Bindung. Die Pflege erfordert vom Personal ein neues Rollenverständnis, das durch die schwierige Balance zwischen Privatheit und Gemeinschaft bestimmt wird. Wie weit wird die Intimsphäre berührt, wann ist Distanz zu wahren? Ein völlig neuer Aspekt tritt mit der nonverbalen Kommunikation in die Betreuung. Sie wird nicht mehr verbal, sondern über Berühren, Klänge und Sinnesanreize geführt. Das bedeutet ein neues Lernfeld für die Pflegenden. Auch der Raum verändert sich und passt sich den Anforderungen gestalterisch an. Das Verhältnis privater Raum und gemeinsam genutzter Raum verschiebt sich in seiner Bedeutungszumessung, weniger in seiner Abmessung. Auch das muss bedacht werden. Er ist mehr als nur Umgebungsmilieu, sondern wirkt wie die sozialen Faktoren therapeutisch. Deshalb kann auch von milieutherapeutischem Konzept gesprochen werden.

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Der Achtungsanspruch des demenzbetroffenen Menschen als Anerkennung seiner Würde in seinem relationalem Kern realisiert sich „als Ergebnis eines Interaktionsprozesses und der Solidaritätsfähigkeit“ (Klie: 2005, S. 269). Eine solidarische Gesellschaft schafft die notwendigen Strukturen für eine räumliche, personelle und wissenschaftliche Begleitung neuer Konzepte zur Verbesserung der Lebensqualität Demenzkranker. Neue Konzepte, das hat sich auch mit der Einführung der Pflegeoasen gezeigt, lösen nicht allenthalben Begeisterung aus. Mit großer Zurückhaltung wurde den ersten Modellen begegnet. Diese Zurückhaltung hat zu Qualitätsansprüchen auf allen Seiten geführt, deren Umsetzung letztlich ein Mehr an Ressourcen, Fachlichkeit, und vor allem an konzeptionellen Ansprüchen hervorgebracht hat, als es bisher in der Pflege erkennbar war. Auch die Befürchtung, mit dem Mehrpersonenraum eine Billigvariante nach Art des Mehrbettzimmers der 1960er Jahre zu schaffen, hat sich nicht bewahrheitet. Vielmehr liegen die Investitionen je Platz über denen in einem Doppelzimmer. Die Darstellungen dieses Buches richten sich auf die Bedeutung von Gemeinschaft, Sozialkontakt und ihre Wirkung auf den demenziell Erkrankten. Gerade Schwerstdemenzkranke weisen zumeist ein sehr enges persönliches Netzwerk auf. Mit gemeinschaftsorientierten Lebensformen kann dieses Netzwerk stabilisiert werden und dies ist wiederum durch Kommunikation begründet. Es soll in den Darstellungen aufgezeigt werden, welche Effekte soziale Gemeinschaften auf das Wohlbefinden schwerst demenziell erkrankter Menschen ausüben. Von Betreibern kommunitärer Wohnformen wie den Wohngruppen und den Pflegeoasen, die auch zu diesen Wohngruppen zu zählen sind, wird erwartet, dass sie die Strukturen für den Erhalt und die Stärkung persönlicher sozialer Beziehungen bereitstellen. Ohne eine gesellschaftlich entwickelte Sorgekultur werden menschenwürdige Lebensbedingungen jedoch nur schwer auf Dauer gestellt werden können, das gilt auch für die Versorgung schwerst erkrankter Menschen in stationären Einrichtungen. Die Einbeziehung der Begleitforschung hat sich bei allen Pflegeoasen gut bewährt. Es ist zu hoffen, dass die Pflegeoasen auch zukünftig hiervon Gebrauch machen, da jedes neue Vorhaben einen eigenen Charakter hat. Vorgaben, wie sie in diesem Band vorgeschlagen werden, tragen dazu bei Bewohner und Personal vor Fehlentwicklungen zu schützen. Die Befunde aus der Forschung und die praktischen Erfahrungen der Projekte sollen Bedingungen und Effekte dieses neuen Wohn- und Versorgungstypus aufzeigen und die Voraussetzungen seiner Umsetzung beschreiben. Heike Reggentin Jürgen Dettbarn-Reggentin

Einführung Das Auftreten schwerer Demenz mit zugleich schwerst somatischen Erkrankungen hat die Innovationskraft pflegerischer Versorgung und Betreuung herausgefordert. Die zunächst nur vereinzelt in den stationären Einrichtungen lebenden Bewohner1 mit Schwerstpflegebedarf waren in den Wohnbereichen oder auch Wohngruppen integriert. Letztere hatten sich seit Mitte der 1990er Jahre in verschiedene Formen ausdifferenziert, so dass neben integrativ zusammengesetzten Wohngruppen immer stärker segregativ oder homogen ausgerichtete Bewohnerschaften zusammenlebten und betreut wurden. Das sollte den unterschiedlichen Bedürfnissen der Bewohner gerecht werden. Der Kreis der schwersterkrankten Bewohner mit Demenz ist weiter angewachsen und liegt heute im Mittel bereits bei 12 –13 % der Bewohner einer vollstationären Einrichtung. Die MuG IV – Studie weist 14 % aller pflegebedürftigen Bewohner Ende 2005 als bettlägerig aus (Schneekloth/v. Törne 2007). Bezogen auf demenziell Erkrankte geben Schäufele et.al. (2007) 14,1 % der Bewohner als bettlägerig an, d. h. diese Personen verbringen tagsüber weniger als eine Stunde außerhalb des Bettes. Die veränderte Bewohnerschaft löst eine Reihe von Fragen aus, die ihre Lebensführung betreffen, etwa nach der Pflegekonzeption, der organisatorischen Einbindung, der fachpflegerischen Ausrichtung oder auch der baulich-räumlichen Ausstattung. Die Qualitätsmaßstäbe setzen den Rahmen der Betreuung und nicht zuletzt müssen wirtschaftliche Gesichtspunkte berücksichtigt werden. Im Zentrum steht jedoch die Ausrichtung der Pflege und Betreuung auf den Bewohner, sein Wohlbefinden und seine Lebensqualität. Es werden Antworten erwartet auf die Frage nach der „richtigen“ Versorgung. Was ist das „Leitziel“, welche Personen sollen angesprochen werden? Welche Umsetzungsform ist geeignet? Gibt es den Königsweg für die ideale Lebensgestaltung dieser Personengruppe? Es sind bisher noch wenig Erfahrungen im Umgang mit schwerstpflegebedürftigen und schwerstdemenzkranken Menschen mit speziellen Versorgungsangeboten gemacht worden. Die stationäre Altenhilfe hat in dem vergangenen Jahrzehnt nach Wegen gesucht, Anforderungen nach Selbstgestaltung, „Normalität“ und Gemeinschaft mit neuen Konzepten zu begegnen. Hieraus sind alternative Formen des Zusammenlebens entwickelt und konzeptionell umgesetzt worden. Zusammenfassend als Gruppenwohnen bezeichnet oder auch bekannt als Wohngemeinschaften, Hausgemeinschaften oder Nachbarschaften, die eine homogene oder gemischte Zusammensetzung ihrer Teilnehmer aufweisen, wird soziales Miteinander gefördert (vgl. hierzu Winter et.al. 2001, 2004; Gennrich et.al. 2004; Dettbarn-Reggentin, J./Reichenbach, M. 2006; Dettbarn-Reggentin, J./Reggentin, H. 2010).

1 Wegen der besseren Lesbarkeit verwenden wir nur die männliche Schreibform

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Letztlich stehen alle Konzepte vor der Frage, wie die Lebensgestaltung von Bewohnern, die eine weit fortgeschrittene Demenz aufweisen, organisiert werden soll. Die Vorstellung reicht von einer Betreuung, wie sie in der letzten Phase des Lebens gegeben wird (Palliativpflege) bis zu einer ressourcenorientierten Pflege, die auf noch vorhandene Fähigkeiten gerichtet ist. Mit besonderen Konzepten wurde in den vergangenen Jahren nach Wegen gesucht, den schwerst demenzkranken Bewohnern gerecht zu werden. Dabei hat sich mit dem Versorgungstypus „Pflegeoase“ eine Betreuungsform herausgebildet, die besonders positive Effekte auf die Bewohner verspricht. Damit soll die Sicht- und Erlebensweise der betroffenen Bewohner aufgenommen werden. Der Bedarf an Gemeinschaft wie auch der Rückzug in den Individualraum ist notwendiger Bestandteil ein und derselben Versorgungsstruktur für Schwerstkranke. Sie jeweils angemessen zu berücksichtigen ist Aufgabe jeden Anbieters einer Pflegeoase.

Pflegeoasen Die Geschichte der Pflegeoase beginnt 1998 in Sonnweid in der Schweiz. Von hier ging die Idee aus, schwerstdemenzkranken Bewohnern einen Mehrpersonenraum als Dauerlebensraum – die Pflegeoase – anzubieten. Mit diesem Konzept sollte die Lebensqualität der demenzkranken Menschen erhöht werden. Phasen des Alleinseins im Einzelzimmer sollten mit dem Mehrpersonenraum vermieden werden, indem die Umgebungsfaktoren den Demenzkranken angepasst wurden. Weitere Merkmale lagen in der Verbesserung der Orientierung im Raum und in der Zeit. Mithilfe einer für die Bewohner permanent verfügbaren Präsenzkraft wurden Zeiten des Alleinseins vermieden und für die Bewohner Sicherheiten geschaffen, so dass das Gesamtkonzept einen Schutzbereich für die Bewohner darstellt. Die Wirkung von Umgebungsfaktoren auf Menschen mit einer demenziellen Erkrankung im Schwerststadium, wie sie etwa Reisberg 1982 in seinen Stadien nach Schwere der Demenz mit der Stufe 7 beschrieben hat (sehr schwere kognitive Einbußen mit weiteren Unterpunkten, die letztlich keine Reaktionen mehr messen), ist bisher relativ unerforscht. In wenigen Einzelstudien wurden Menschen in der Endphase der Demenz einbezogen, die palliativ versorgt wurden. Dieser Ansatz kommt den Bewohnern mit schwerer Demenz entgegen, da er bedürfnisorientiert den Pflegebedürftigen in den Mittelpunkt aller Pflegehandlungen stellt. Palliativpflege hat ebenso wie Pflege generell die Verbesserung der Lebensqualität des Pflegebedürftigen zum Ziel. Auch der Pflegebegriff der Weltgesundheitsorganisation (WHO) von 2002 sucht die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und deren Familien durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, Einschätzung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art zu erreichen.

In der Praxis der Pflegeoasen für schwerstpflegebedürftige Demenzkranke finden sich in den Konzepten durchgehend die Ansprüche, Leiden zu lindern und Schmerzen zu beobachten. Was die Pflegeoasenkonzepte jedoch von der Palliativ Care unterscheidet, ist eine Ausrichtung, die weniger die Sterbephase im Blick hat – wenn auch Demenz als unumkehrbare Erkrankung verstanden wird – als vielmehr den Erhalt von Fähigkeiten und das Wecken von Interesse und Neugier. Pflegekonzepte können auch auf Grund der großenteils sehr lang anhaltenden Phase der Schwerstdemenz, die im Einzelfall durchaus länger als zwei Jahre andauern kann, keine reine Palliativversorgung umsetzen. Es sind andere Konzepte gefordert, die auf die Besonderheiten der individuellen Ressourcen, emotionalen Ansprüche und insbesondere auch auf die Bedürfnisse nach sozialer Begegnung eingehen. In der Pflege werden zunehmend Konzepte entwickelt, die auf das „Normalitätsprinzip“ zielen. Der Grundgedanke dieses Prinzips liegt in der Selbstbestimmtheit der Person. Auch bei Schwerstpflegebedürftigkeit entscheidet der Betroffene für sich, für den Grad seiner Anteilnahme am Alltagsgeschehen. Mit Blick auf die Grundelemente der Palliativpflege, der Linderung von Leiden und Schmerzen durch Symptomerfassung und -linderung sind diese Ausrichtungen ebenso Bestandteil der Pflege und Betreuung wie die Förderung durch emotionale Anregungen, Stabilisierung der Orientierung in der Zeit, dem Ort und den Personen. In der Darstellung gehen wir von dem übergeordneten Konzept der Milieutherapie aus, indem die Grundausrichtung der Palliativ Care wie auch die Integration der Mitbewohner, der Angehörigen, des Pflegepersonals und der gestalteten Umgebung Bestandteile bilden. Gemeinsam bilden sie das Milieu, das dem Therapiegedanken der Minderung von Leiden folgt. Das Konzept der Milieutherapie wird von sozialen Beziehungen getragen, die wiederum durch Kommunikation gebildet werden. Die Elemente umfassen eine personenbezogene, eine psychosoziale, eine soziale Dimension und eine Umgebungsdimension. Die Milieutherapie zählt als nichtmedikamentöse Intervention zu den Soziotherapien (Hirsch 2001), die als ganzheitliche Maßnahme soziales Lernen und soziale Identität fördert. Die Umsetzung des milieutherapeutischen Konzepts erweist sich bei schwerst demenziell Erkrankten als besondere Herausforderung, da ganz überwiegend die Verbalsprache verloren gegangen ist und die Kommunikation nonverbal geführt werden muss. Damit wird eine Ressource der Demenzkranken gefördert, die eine erweiterte Beziehung zwischen Pflegenden und Gepflegten eröffnen. Die nonverbale Kommunikation bietet dem Personal wie auch den Angehörigen ein bisher kaum genutztes und somit ungeübtes Terrain der Verständigung. Mit der steigenden Bedeutung von Kommunikation entfaltet sich überdies ein Lernfeld, das dazu zwingt, genau hinzuschauen, sich mit dem Menschen auseinander zu setzen, zu kommunizieren. Die Aufrechterhaltung der Kommunikation übt einen bedeutenden Einfluss auf die Lebensqualität demenzkranker Menschen aus (Kruse 2004).

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Mit der Abnahme kognitiver Fähigkeiten mindern sich auch physische Leistungsfähigkeiten, die sich als Mobilitätseinschränkungen bis zur völligen Immobilität (Bettlägerigkeit) zeigen. Die selbstständige Bewegung im Raum schwindet ganz bei vollständigem Hilfebedarf in allen alltagsverrichtenden Aktivitäten. Dem Milieu kommt hier eine kompensatorische Aufgabe zu, insbesondere im Hinblick auf die Verfügbarkeit gemeinschaftsfördernder Strukturen. Das gilt für alle Milieukomponenten. Die Einrichtung besonderer Betreuungsformen erfordert demgemäß höchste Aufmerksamkeit und Kenntnisse. Die Konzeptionierung von besonderen Angeboten für schwerst demenziell Erkrankte lässt bereits eine Variationsbreite unterschiedlicher Vorstellungen erkennen. Als Oase wird der gemeinsame Bereich bezeichnet, der als Teil eines Mehrpersonenraumes für bis zu acht Bewohner angesehen wird. Er liegt in zentraler Lage oder wird als Tagespflegebereich von den Nutzern über den Tag oder manchmal auch darüber hinaus bewohnt, unter Beibehaltung des eigenen individuellen Raumes. Eine Regulierung durch Qualitätsstandards oder rechtliche Rahmenbedingungen besteht bisher nur in Ausnahmen als gesonderte Anforderungen an Pflegeoasen. Sofern diese Versorgungsform als ein Mehrpersonenraum umgesetzt wird, in dem die Bewohner auf Dauer leben und ihr individuell bestehendes Zimmer aufgeben, setzen hier die Anforderungen des Heimrechts an. Es müssen in dieser Variante Mindestanforderungen eingehalten werden, soweit dies in den Ausführungsverordnungen zum jeweiligen Landesheimgesetz festgelegt wurde. Im Rahmen der in allen Landesheimgesetzen vorgesehenen Experimentierklauseln wird eine Umsetzung über die Erprobungsregeln ermöglicht, was wiederum zu weiteren Auflagen führen kann. Werden Sondervergütungen mit den Kostenträgern vereinbart, müssen auch konzeptionelle und damit personelle Standards festgelegt werden. Veränderungen in den Betreuungsformen, die in die Privatsphäre der Pflegebedürftigen eingreifen, unterliegen ethischen Kriterien. Wie wird die Würde der Gepflegten geschützt? Wie wird ihre Selbstbestimmung gesichert? Ist die Privat- bzw. Intimsphäre gewahrt? Lässt das Vorhaben ein würdevolles Leben und Sterben zu? Wie wird die soziale Teilhabe gesichert? Angesichts der steigenden Zahlen von Menschen, die das Schwerststadium der Demenz erreichen, zeigen Betreiber von stationären Einrichtungen wachsendes Interesse an Versorgungsformen, die den besonderen Bedürfnissen der Bewohner gerecht werden. Mit dieser Darstellung sollen Mindestanforderungen formuliert werden, die Entscheidern in Einrichtungen bei der Konzeptualisierung einer Pflegeoase unterstützen (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010). Sie beziehen sich wesentlich auf die Faktoren: @@ Umwelt: Anforderungen an den Raum und seine Gestaltung, @@ Bewohner: Zusammensetzung, Alltagsgestaltung, @@ Pflege: Organisation, Therapien, Fachlichkeit und Weiterbildung, Konzept, @@ Angehörige: Angehörigenkonzept, Angehörigenkultur.

Es lassen sich einrichtungsbezogen weitere Merkmale aufführen, die die Besonderheiten des Hauses berücksichtigen. Die genannten Faktoren mit den aufgezählten Merkmalen werden in den folgenden Beiträgen näher erläutert.

Zusammenfassung Unter Einhaltung von Mindeststandards sind Ergebnisse erzielbar, die zusammenfassend ein positives Resümee zulassen. Ein deutlich höheres Wohlbefinden, gekennzeichnet durch häufigeres Auftreten von guter Laune und Merkmalen von Freuden sehen Pflegeoasenbewohner im Vorteil gegenüber Normalwohnbereichsbewohnern. Auch im Sozialverhalten werden intensivere Kontakte beobachtet. Ein weiteres Ergebnis soll herausgehoben werden: Der Gewinn der Pflegeoase auf Dauer liegt für deren Bewohner in der zum Teil erheblichen Vergrößerung des persönlichen sozialen Netzwerkes. Das war in dieser Deutlichkeit nicht erwartet worden und spricht für den gruppenbezogenen Ansatz wie auch für die strukturellen Gegebenheiten der Pflegeoasen. Dies wird in der Normalpflege auf der Station nicht erreicht. Diese Maßnahmen gehen nicht zu Lasten des Personals, das ebenfalls in diesen Betreuungskonzepten der Pflegeoasen Veränderungen wahrnimmt. Weniger Belastung und mehr selbstständiges Arbeiten sorgen auch hier für eine positive Annahme des Konzeptes. Nicht zuletzt sind auch Angehörige positiv gestimmt, in Anbetracht zu beobachtender und von ihnen selbst wahrgenommener Entwicklungsprozesse bei ihren pflegebedürftigen Verwandten. Die zentrale Fragestellung der Einrichtung von Pflegeoasen zielt auf die Wirksamkeit von Gemeinschaft auf seine Mitglieder und deren soziales Verhalten, Stimmung und emotionales Erleben. Ein Einfluss der Gemeinschaft kann durch die Begleitstudien belegt werden. Somit wird die Grundidee der Pflegeoase, Strukturen zu schaffen, die soziales Erleben ermöglichen und fördern, bestätigt. Ausgehend von der Notwendigkeit der Entwicklung angemessener Wohnformen für Menschen mit schwerster Demenz und erheblich eingeschränkter Mobilität wird im Beitrag (Teil I) von Dettbarn-Reggentin und Reggentin das Pflegeziel der Pflegeoasen vorgestellt. Es geht um die Förderung der Lebensqualität und den Beitrag kommunitärer Wohnformen für Demenzkranke, wie die der Pflegeoase. Das Zentrum bildet die soziale Gemeinschaft und ihre Effekte auf die Bewohner. Ein kurzer Blick auf den Forschungsstand und die Ergebnisse aus den Begleitstudien des ISGOS soll hieraus Hinweise für die Umsetzung in die Praxis geben. In den darauf folgenden Beispielen (Teil II) stellen einzelne Einrichtungen ihre Konzepte vor: So werden die „klassischen“ Pflegeoasen von Johannsen (Tostedt), Weigand (Bamberg), König (Garching a.d.Alz) und Reggentin (Cuxhaven) vorgestellt. Zusätzlich stellt Hansen ihr Projekt in Grenzach-Whylen vor. Über Tagespflegeoasen und

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ihre Umsetzung (Kap. 5) berichten Schläger-Kramer (Vlotho) und Dettbarn-Reggentin (Fürstenzell und Magdeburg) und Wilkens (Osnabrück). Aus der Forschung wie auch aus der Praxis werden anschließend in Teil III die Bedeutung von Therapien als Zugang zu den Demenzkranken und als Form der Kommunikation in den Beiträgen von Eder (Musiktherapie) und Knebel (Ergotherapie) bestätigt und Planungsgrundlagen von Dettbarn-Reggentin entwickelt, wie Raumqualität erzeugt werden kann. Allerchen nimmt die Sichtweise der Kostenträger auf und stellt den Zusammenhang zu der Pflege in Pflegeoasen her. Abschließend werden von Dettbarn-Reggentin und Reggentin die Perspektiven sozialer Gemeinschaften für die Betreiber von stationären Einrichtungen zusammengestellt.

Demografische Einflüsse



Teil I – Grundlagen

1 Demografische und gesellschaftliche Einflüsse auf die ­stationäre Versorgung Schwerstpflegebedürftiger Jürgen Dettbarn-Reggentin/Heike Reggentin Das Versorgungssystem „Stationäre Einrichtung“ für pflegebedürftige Menschen erfährt seit einigen Jahren einen Anforderungswechsel. Da ist zum einen die Nachfragegruppe der Hochaltrigen und Demenzkranken zu nennen, deren Anteile in Pflegeeinrichtungen wachsen. Die Neuzuzüge werden älter und weisen bereits Demenzerkrankungen in fortgeschrittenem Stadium auf. Zum anderen stellt die Nachfragegruppe, vertreten durch gesetzliche Betreuer (überwiegend Angehörige), weitergehende Ansprüche an Pflege und Betreuung wie auch an die gestalterische Umgebung. Es werden kaum noch Doppelzimmer akzeptiert. Zunehmend wird Kleinräumigkeit, wie sie Wohn- und Hausgemeinschaften bieten, gesucht. Die Dauerpräsenz des Personals wird im wachsenden Maße Bestandteil der Normalbetreuung, was wiederum die Organisationsstruktur der Pflegeeinrichtungen beeinflusst. Das Zusammenleben von demenziell erkrankten und kognitiv rüstigen Bewohnern, auch als integrative Versorgung bezeichnet, steht unter erheblichen Anforderungen. Der hohe Anteil von Demenzkranken belastet die internen Beziehungen in den Pflegeheimen. Insbesondere störende Verhaltensweisen führen zu Spannungen zwischen den Bewohnern wie auch zwischen Bewohner, Personal und Angehörigen. Die Zunahme der Reibungspunkte wie auch die Veränderung der Nutzerstruktur haben die Suche nach neuen oder auch anderen Versorgungsformen gefördert. Mit der Ausrichtung auf eine homogene Zusammensetzung der Bewohner in den Betreuungseinheiten (Wohnbereich oder Gemeinschaftsform, Haus- bzw. Wohngemeinschaft) soll einer der Störfaktoren im Zusammenleben herausgenommen werden. Als Orientierungspunkt in der Zusammensetzung der Bewohner hat sich vorrangig das Schwere-Stadium der Demenz ausgewiesen. Da sich im Verlaufe der Demenzerkrankung die kognitiv und nichtkognitiv begründeten Verhalten deutlich verändern, sind hierauf ausgerichtete Betreuungskonzepte leichter umzusetzen.

1.1 Demenz, Erscheinungsformen, Stadien und Pflegekonzepte Ende 2011 wurden 743.120 pflegebedürftige Personen in Heimen versorgt, davon 19.669 Personen in der Kurzzeitpflege. Das sind zusammen 29,7 % aller anerkannt Pflegebedürftigen. Von diesen Personen waren ca. 20,4 % bzw. 151.952 Personen

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der Pflegestufe III zugeordnet. Im Trend zwischen 1999 und 2011 bedeutet dies eine Zunahme um 30,5 %. Der Zuwachs in der ambulanten Versorgung stieg im selben Zeitraum überproportional und hat auch die Nachfrage nach den Pflegeheimplätzen beeinflusst, deren Auslastungsgrad 2011 auf durchschnittlich 86,8 % gesunken ist. Jeder zweite Pflegebedürftige in den Heimen ist 85 Jahre und älter (DESTATIS 2013). Alter und Demenz korrelieren miteinander, so dass es nicht überrascht, wenn durchschnittlich 68,8 % der Heimbewohner eine Demenz aufweisen, davon 56,6 % eine schwere Demenz (Schneekloth/Wahl, MUG IV 2007). Parallel zur Demenzentwicklung steigen die somatischen Erkrankungen und Einschränkungen, so dass 40 % aller schwer demenzkranken Bewohner Hilfebedarf in allen Versorgungsbereichen aufwiesen (Barthel-Index=0 Punkte). Für die pflegerische und betreuerische Versorgung entstand in den vergangenen Jahren eine neue Situation. Die Anforderungen an die Pflege resultierten aus der abnehmenden kognitiven und physischen Leistungsfähigkeit der Bewohner. Sie äußerte sich darin, dass die schwer erkrankten Bewohner zu 18,8 % weniger als eine Stunde/ Tag außerhalb ihres Bettes verbrachten, was wiederum ein erhöhtes Dekubitus-Risiko einschloss. Mittels PEG-Sonde (Perkutane, endoskopisch kontrollierte Gastrostomie) wurde ein Anteil von 13,6 % versorgt. Bei mehr als jedem zweiten demenzkranken Bewohner war mindestens ein NPISymptom (nicht-kognitives Symptom wie Verhaltensauffälligkeit) schwer ausgeprägt, wie z. B. Depression, Agitiertheit, Angst, Reizbarkeit oder Apathie, insbesondere wenn Immobilität bestand (ebda. S. 188ff; weitere Merkmale siehe auch den Beitrag von Allerchen, Kap. 9). Wie wird dies in den Heimen aufgenommen? Die o. g. MuG-Studie (2007) fasst den Stand von Ende des Jahres 2005 zusammen: @@ Der ganz überwiegende Teil der Bewohner mit 89,6 % der Demenzkranken wird integrativ auf der Station bzw. dem Wohnbereich gepflegt. @@ Die integrative Wohngruppe ist für 0,7 % der Bewohner real. @@ Eine besondere Wohngruppe für Demenzkranke führen 9,7 % der Heime. @@ 9,3 % der Heime bieten eine spezialisierte Tagesbetreuung an und 15,4 % eine integrative Tagesbetreuung. Wenn auch seit der Erhebung der MuG-Studie einige Jahre vergangen sind, so hat sich nichts Gravierendes verändert. Die Pflege und Betreuung in besonderen Formen der Demenzversorgung findet bisher noch keine größere Verbreitung unter den Einrichtungen. Der Druck auf die Einrichtungen wächst mit Zunahme der Zahl erheblich mobilitätseingeschränkter Bewohner, die bis zur Dauerbettlägerigkeit reicht. Des Weiteren steigt der Anteil Schwerstdemenzkranker, die zugleich immobil (bettlägerig) sind. Sie verbringen in überwiegendem Maße den Tag im Einzel- oder Doppelzimmer. Dieser

1.2 Zielgruppe und Pflegeziel Mit der Ausrichtung auf schwerst demenziell erkrankte Bewohner mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz und weitgehender Immobilität ist die infrage kommende Bewohnergruppe beschrieben. Die Auswahl geschieht mithilfe von Einschlusskriterien, wie sie mehr oder weniger präzise von den Einrichtungen selbst oder von den Aufsichtsbehörden (Heimaufsicht) vorgegeben werden. Folgende Kriterien werden zumeist benannt: 1. Kognitive Einschränkungen Gemessen mit dem MMSE < 5 bzw. gemessen mit der Reisbergskala Stadium 6 incl. 6a bis 6e oder Stadium 7 2. Einschränkungen in den alltagsverrichtenden Tätigkeiten Gemessen mit dem Barthel Index Variante Hamburger Manual < 30 Punkte 3. Pflegestufe Es sollte eine Einstufung nach Pflegestufe 3 oder 3H vorliegen. Bei Sonden Ernährung kann auch die Pflegestufe 2 als Kriterium genügen. 4. Verhaltensauffälligkeiten bilden kein Ausschlusskriterium. Im Einzelfall wird über den Verbleib in der Pflegeoase mit allen Verantwortlichen gemeinsam entschieden. Als weiteres internes Kriterium wird durch die verantwortlichen Pflegekräfte im Zusammenwirken mit den gesetzlichen Betreuern geklärt, ob die einbezogenen Bewohner auf dem Wohnbereich oder der Wohn- bzw. Hausgemeinschaft nicht mehr angemessen versorgt werden können. Worauf müssen neue Konzepte in der Pflege und Betreuung der schwersterkrankten Bewohner eingehen? Was soll das Leitziel der Betreuung sichern?

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Demografische Einflüsse

Umstand hat dazu geführt, nach Versorgungsmodellen zu suchen, die strukturell in der Lage sind, soziale Begegnungen für diesen Personenkreis zu fördern. Das Hauptaugenmerk der Betreiber stationärer Einrichtungen richtet sich auf Bewohner mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz, die wiederum einen hohen Betreuungsbedarf auslösen. Insbesondere das Vorhandensein einer Demenz in weit fortgeschrittenem Stadium wird neben der Immobilität als Anlass für eine besondere Versorgung angesehen. Neben den erheblichen kognitiven Einschränkungen sind es die physischen Beeinträchtigungen, die eine selbstständige Lebensführung ganz entscheidend mindern.

1.3 Wohlbefinden und Lebensqualität, Selbstständigkeit und ­Selbstentscheidungsfähigkeit Wenn von Lebensqualität gesprochen wird, steht als erklärtes oberstes Pflegeziel die Erzeugung von Wohlbefinden an vorderster Stelle. Bevor jedoch Wohlbefinden erzeugt und empfunden werden kann, wird ein Prozess in Gang gesetzt, in dem Personen ihre Mittel und Fähigkeiten einsetzen, um ein zuvor definiertes Ziel zu erreichen. Hierbei spielen die Umweltgegebenheiten eine entscheidende Rolle. Sie müssen es der Person erlauben, seine Fähigkeiten zur Entfaltung zu bringen. Etwa so, dass physische und kognitive Potenziale optimal eingesetzt und gefördert werden oder emotionale Bedürfnisse erwidert werden. Zwei Bedingungen für Lebensqualität sollen hier hervorgehoben werden: Das ist erstens die Selbstständigkeit. Als leitend für die Umsetzung dieses ersten Merkmals wird das Subsidiaritätsprinzip angesehen. Demnach sind zuvorderst die eigenen Kräfte angesprochen. Erst wenn diese nicht mehr ausreichen, stehen das nahe soziale Umfeld (Angehörige, Freunde, Bekannte) und dann das erweiterte Umfeld mit professionellen Angeboten zur Seite. In der Pflege bedeutet Selbstständigkeit nicht die Abwesenheit von Abhängigkeit, sondern deren Reduzierung auf das Allernotwendigste. Die zweite Bedingung für Lebensqualität liegt in der Selbstbestimmung der Person. Die Entscheidung über die Gestaltung der eigenen Lebensbedingungen – im Rahmen gegebener Möglichkeiten – liegt in der Person selbst. Das schließt die Kontrolle über die Abläufe ein. Die subjektive Bewertung auf der einen Seite sowie die objektiv verfügbare Umwelt auf der anderen Seite bilden die Voraussetzungen für die Erhaltung und Entwicklung von Verhaltenskompetenz. Sie bilden die Basis für das Ausmaß an Lebensqualität. Das Konzept der Lebensqualität steht seit Jahren im Fokus gerontologisch ausgerichteter Alternsmodelle und -theorien. Die Bewertung von Wohlbefinden, mitunter auch als Lebenszufriedenheit bezeichnet (was jedoch nicht identisch ist), basiert allgemein auf einer individuellen kognitiven Bewertung vergangener, gegenwärtiger und zukünftiger Lebensbedingungen (Schumacher et.al. 1996). Die Bewertung orientiert sich an eigenen Wünschen und Lebenszielen wie auch vergleichend an denen anderer Personen (sozio-kultureller Kontext). Es werden bereits mehrere Einflussfaktoren einbezogen, die allgemein wie auch spezifisch Lebenszufriedenheit beeinflussen. Das habituelle psychische und physische Wohlbefinden (positive Empfindungen, Gefühle, Stimmungen) wie auch aktuelle Affekte bilden zusammengenommen den Beurteilungsmaßstab für das subjektive Wohlbefinden (ebda.). Welche Einflussfaktoren auf das individuelle Wohlbefinden werden wirksam? Als Erklärungsansatz für Lebenszufriedenheit sind neuere Konzepte darauf ausgelegt, multidimensionale Einflüsse einzubeziehen, die das Erleben von Zufriedenheit und Wohlbefinden als Indikatoren für Lebensqualität ansehen. Die auf Lawton et.al. (1996)

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Da die Einflussfaktoren zwar auf demenzkranke Personen ausgerichtet waren, jedoch die o. g. Personengruppe mit schwerster Ausprägung der Demenz und weitgehender Immobilität nicht eingeschlossen hatten („…, die infolge somatischer Erkrankungen bettlägerig waren oder keine erkennbaren Reaktionen auf ihre Umwelt zeigen“, ebda. S. 3), muss gefragt werden, inwieweit eine hieran angelehnte Vorgehensweise zur Ermittlung von Wohlbefinden bei Menschen mit Schwerstdemenz und Immobilität Aufschluss auf Lebensqualität geben kann. Auf die schwerstpflegebedürftigen Menschen mit einer Demenz im Schwerststadium bezogen bedeutet dies zunächst, dass auch ihnen unterstellt wird, auf Alltagssituation differenziert reagieren und individuell emotionale Ausdrucksformen einsetzen zu können, mit denen sie gezielt und unmittelbar positives oder negatives Erleben zum Ausdruck bringen. Im Stadium weit fortgeschrittener Demenz verändern sich jedoch die Ausdrucksformen von verbal zu nonverbaler Kommunikation. Das ist in mehrerlei Hinsicht bedeutsam, da das Wissen über nonverbale Kommunikation nun zum zentralen Schlüssel in der Welt der Bewohner wird. Die Erfassung subjektiven Wohlbefindens

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zurückführbaren Einflussfaktoren begründen sich auf vier Dimensionen: subjektives Wohlbefinden, Verhaltenskompetenz, erlebte Lebensqualität und objektive Umwelt. Sie bilden auch den Ausgangspunkt für das „Heidelberger Instrument zur Lebensqualität Demenzkranker“ kurz H.I.L.D.E. Die Autoren dieser Studie gehen von komplexen individuellen Bedürfnissen aus, die körperliche, seelisch-geistige, sozial-kulturelle und existenzielle Bedürfnisse umfassen. Gegenüber dem Lawton’schen Modell wurden stärker personen- und umweltseitige Ressourcen (räumliche und soziale) differenziert und die personenbezogenen Parameter (subjektives Wohlbefinden und erlebte Lebensqualität) zusammengefasst. Mit der detaillierten Erfassung der Lebensqualität demenzkranker Menschen in stationären Einrichtungen der Altenhilfe wird der Versuch unternommen, ein ganzheitliches Menschenbild abzubilden. In acht Dimensionen werden Ressourcen innerhalb und außerhalb der Person erfasst (nach Becker et.al. 2005): 1. räumliche Umwelt – Besonderheiten der räumlichen Umwelt, 2. soziale Umwelt – Art und Struktur sozialer Kontakte, 3. Betreuungsqualität – Merkmale infrastrukturelle Umwelt, Versorgung und Alltagsgestaltung, 4. Verhaltenskompetenz – körperliche Fähigkeiten, verbale und nonverbale Fähigkeiten, 5. Medizinisch-funktionaler Status – Allgemeinzustand, Ernährungszustand, 6. kognitiver Status, 7. Psychopathologie – Verhaltensauffälligkeiten, 8. subjektives Erleben – emotionale Befindlichkeit, subjektives Erleben der räumlichen und der sozialen Umwelt.

erfordert eine gute Kenntnis der Bewohner und ihrer nonverbalen Ausdrucksweisen. Denn nur damit können die folgenden Pflegeziele genau eingeschätzt werden.

1.4 Partizipation, Selbstbestimmung und Kontrolle Personen mit Schwerstdemenz und Immobilität sind in allen alltagsverrichtenden Dingen ganz erheblich eingeschränkt. Ihre Willensäußerungen sind daher ganz intensiv zu beobachten. Da sie ausschließlich nonverbal geäußert werden, besteht immer das Risiko einer Fehldeutung. Das Personal in den von ISGOS wissenschaftlich begleiteten Projekten „Pflegeoase“ musste nonverbale Sprache lernen und Mimik, Gestik ebenso wie Lautäußerung als Willenskundgebung zur Teilnahme am sozialen Geschehen deuten. Insbesondere die Teilnahme an den gemeinsamen Abläufen am zentralen Gemeinschaftstisch unterlag den Wünschen der Bewohner. Sie bestimmten die Dauer der gemeinsamen Aktivitäten. Das Personal hatte genau zu dokumentieren, welche Äußerungen jeweils von den Bewohnern zur Grundpflege, Behandlungspflege und Betreuung getätigt wurden, um so ein Kommunikationsprofil zu bekommen, das darauf ausgerichtet war, eine hohe Selbstbestimmung und Kontrolle der Bewohner über die Tagesabläufe zu bekommen. Es wurden individuell geäußerte Emotionen beobachtet, denen eine besondere Bedeutung zugemessen wurde. Die Verantwortung der Pflegekräfte lag (liegt) darin, diese Emotionen als Willenserklärung aufzunehmen und die Betreuung hierauf auszurichten. Sie werden sensibilisiert auf die Bewohnerbedürfnisse, ihren Willen zur Selbstgestaltung und auf individuelle Besonderheiten. Das Prinzip der Subsidiarität ist in der Einbeziehung der Bewohner in die Gestaltung der Tagesabläufe zu sehen. Es wird nicht für sie, sondern mit ihnen entschieden. Zuerst wird der Bewohner zu Meinungsäußerungen angeregt, bevor die Handlung einsetzt.

1.5 Kommunikation und soziale Kompetenz, Teil einer Gemeinschaft Das Konzept Selbstbestimmung basiert auf einem hohen Grad an Kommunikation. Mittels Kommunikation wird eine persönliche Zuwendung gegeben, denn sie spricht persönlich an. Im Schwerststadium der Demenz, in dem verbale Kommunikation nicht mehr stattfindet, muss die nonverbale Ebene eingesetzt werden. Die Ausdrucksweisen werden analog geführt. Das heißt, die Mitteilungen werden unverschlüsselt mittels Zeichen wie Klopfen, Hand heben, Nicken, Körper zusammen ziehen oder entspannen, Mimik u. Ä. gegeben. Unter Kommunikation sollen alle zielgerichteten Verhalten verstanden werden, die mit der Absicht vollzogen werden, dem anderen etwas zu erkennen zu geben. Die Mit-

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Gestik: Bewegung der Hände, Finger, Arme oder Kopf (auch umfassend Hände-Arme-Kopf wie beim „Vogelzeigen“. Zeitdauer der Gestik wie auch die Anzahl der Wiederholungen können Aussagen bedeuten. Lautäußerung: Je nach Fähigkeit und Stimmkraft, mitunter nur ein Wort in zwei Varianten wie zum Beispiel eine Bewohnerin den Namen des verstorbenen Ehemannes rief. Bei Zustimmung „ei Norbert“ und bei Ablehnung „oh Norbert“. Individuell werden besondere Laute eingesetzt, die zumeist biografisch begründet sind. In jedem Fall wird versucht Kontakt aufzunehmen, Emotionen auszudrücken. Als ausgesprochen erfolgreich hat sich der Einsatz von Musik(therapie) gezeigt (Beitrag Eder, Kap. 6.1). Die Reaktion selbst in allerschwersten Fällen von Demenz zeigte mimische, gestikulierende und lautäußernde Antworten. Mimik: Gesichtsausdruck als Anzeichen für emotionale Verfassung. Anzeichen von Freude oder auch Ärger. Körperhaltung: Sie betrifft das Gesamtbild, insbesondere auch die Haltung von Kopf, Rumpf, Armen und Beinen. Die Körperhaltung wird durch die Distanz zwischen den Personen oder durch körperliche Nähe beeinflusst. Im Schwerststadium der Demenz ist eine Annäherung auf Unterarmlänge möglich, ohne Rückzug auszulösen, jedoch individuell und situationsbedingt verschieden.

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menschen sollen dahingehend beeinflusst werden, das zu tun, was gerade gewünscht wird (Keller 1994). Es handelt sich hierbei um einen Akt gegenseitiger Verständigung und Überzeugung. Mitteilungen werden dem Demenzverlauf des Bewohners entsprechend von verbalsprachlich bis non-verbalsprachlich geführt. Pflegepersonen bleiben in ihrer Ausdrucksweise konstant verbalsprachlich. Das soll ihre eigene Sprachfähigkeit als Verständigungsmittel gegenüber Kollegen und Angehörigen erhalten. Auch soll dem Demenzkranken sprachlicher Rhythmus und Sprachmelodie erhalten werden. Es besteht im Schwerststadium der Demenz auf Seiten der Bewohner jedoch kaum die Chance auf ein Verstehen der verbal geäußerten Inhalte des Personals. Das Personal muss dementsprechend nonverbal sprachliche „Übersetzungen“ leisten. Je intensiver Gefühle angesprochen werden, je stärker und akzentuierter wird auch der Einsatz von Gesten, eventuell auch zusammen mit Mimik erfolgen. An wesentlichem nonverbalem Ausdrucksmittel wurden bisher beobachtet:

Berührung: Körperkontakt wird im Pflegebereich der Schwerstpflege auch als basale Stimulation eingesetzt. Sie kann im Rahmen der Grundpflege einbezogen werden oder auch über den Tag in kurzen Sequenzen bzw. im Rahmen ergotherapeutischer Intervention (Beitrag Knebel Kap. 6.2). Die Berührung ist ein sehr sensibles Instrument der Annäherung und kann als Kommunikationseinstieg angewendet werden. Mit der Berührung wird die Privatsphäre der Person einbezogen, mitunter auch durchbrochen, wenn beispielsweise der Intimbereich berührt wird. Berührung kann Emotionen erzeugen, beruhigen oder auch zur Wahrnehmung der Umgebung beitragen.

Kommunikation in Gemeinschaft Menschen mit Demenz erleben zunehmend einen Abbau ihrer Fähigkeiten, ihre Umwelt und die in ihr enthaltenen Elemente adäquat zu deuten. Der Verlust physischer Mobilität schränkt die Selbstständigkeit zudem erheblich ein. Als weiteres Handicap erweist sich die alternsbedingte Abnahme des Sehens und des Hörens. Letztlich werden Sozialkontakte auf ein Minimum reduziert, mit den Folgen des Verlustes an Kommunikation. Die Förderung der Kommunikation zählt daher zu den zentralen Anliegen der Pflegeoasen. Sie stützt die Sicherung der Identität im Erhalt des Personseins (Kitwood 1997). Pflegeoasen stellen hierfür die räumlichen und sozialen Strukturen bereit. Die räumlichen und personellen Strukturen müssen Verluste an sozialen Beziehungen kompensieren, indem sie den schwersterkrankten Bewohnern, Mitbewohner wie auch Personal kontinuierlich verfügbar sind. Hieraus erwächst eine hohe Sensibilität der Pflegekräfte gegenüber den Pflegebedürftigen. Das Modell ist angelehnt an eine Theorie sozialer Milieus, die auf eigenständige Lebensstile von Individuen in bestimmten sozialen Lagen beruhen (Schulze 1988, 1990). Dieser Ansatz bezieht sich auf kleine Personengruppen. Hieraus wird der Ansatz auf relativ enge kommunitäre Vergemeinschaftungsformen bezogen, wie sie Pflegeoasen aber auch generell Wohngemeinschaften darstellen. Das Modell umfasst kleine Personengruppen, die sich durch gemeinsame Merkmale von anderen Formen von Gemeinschaften abheben. Es bestehen partielle Gemeinsamkeiten, wie sie insbesondere der vergleichbare Gesundheitszustand darstellt. Die grundlegenden Merkmale liegen im: @@ Zusammenleben (ein gemeinsamer Haushalt), @@ der gemeinsamen Kultur (gemeinsame Alltagsgestaltung), @@ der gemeinsamen Struktur (Tagesstrukturierung, konstante Personalbesetzung), @@ der persönlichen Anteilnahme (Beziehungspflege), @@ der Anzahl der Mitglieder (Familiengröße) (Reggentin 2011).

Therapeutische Gemeinschaften zeichnen zentrale Merkmale aus: 1. „die Anerkennung der Rechte, der Ressourcen und der individuellen Bedürfnisse, 2. die Haltung, dass alle Mitglieder einer Gemeinschaft gleichberechtigte Partner sind, 3. die Bedeutung der offenen Kommunikation und der Reflexion von Beziehungen, 4. das Wissen, dass jeder von jedem lernen kann, auch das Personal vom Patienten“ (pflegewiki 2010). Konzeptionell ist die Milieutherapie sozialtherapeutisch ausgerichtet und bezieht sich auf die Beeinflussung der sozialen Beziehungen von Menschen (Hirsch 2001; Oswald 2001). Hieraus folgt, dass ein erweiterter Zusammenhang zwischen Personen, Abläufen und Umgebungsfaktoren besteht. Das Milieu wird, in Bezug auf die Individuen und deren soziale Beziehungen, bewusst gestaltet, mit dem Ziel positiver Beeinflussung der Kommunikations- und Handlungsmöglichkeiten. Dieser Ansatz folgt der oben beschriebenen Darstellung zur Erfassung der Lebensqualität mit den Dimensionen, die auf die Lebensgestaltung einwirken als ganzheitlich operierendes System der wechselseitigen Einflussnahme.

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Die sozialen Beziehungen zwischen den Individuen setzen eine erhöhte Binnenkommunikation voraus. So werden über die gemeinsame Sprache – nonverbal über Gestik, Mimik, Lautäußerung u. a. – Emotionen und Gefühle mit hoher Authentizität (Kitwood 1997) angeregt. Das Kommunikationssystem der Kleingruppe bildet die Grundlage des Milieus, in dem Personal, (Mit-) Bewohner, Angehörige und Besucher Teile dieses Kommunikationssystems darstellen, die die Verantwortung um das Wohlergehen der Bewohner teilen und deren Ziel in der positiven Beeinflussung der Kommunikations- und Handlungsmöglichkeiten gesehen wird. Der therapeutische Gehalt liegt im Ziel der Linderung von Leidenszuständen, Störungen und Krankheiten. Die therapeutische Zielbestimmung könnte beispielsweise lauten: Erweiterung der sozialen Handlungskompetenz durch Aktivierung der Eigenkräfte oder Erweiterung der Kommunikationsformen. Für das hier beschriebene Modell des sozialen Milieus wird in der Literatur auch der Begriff der Milieutherapie (social therapy) verwendet (Reggentin/Dettbarn-Reggentin 2006), insbesondere wenn Wohngruppen (Wohn- und Hausgemeinschaften) beschrieben werden. Milieutherapie kann auch als spezielle Form und hauptsächliches Behandlungsmittel angesehen werden. Bekannt sind milieutherapeutische Gemeinschaften (für Menschen mit psychischen Erkrankungen), in denen alle Interaktionen therapeutisch wirken können/sollen. In diesem Sinne werden auch die Pflegeoasen als therapeutische Gemeinschaften angesehen, in denen die Gesamtheit der personellen und räumlichen Umwelt eine kommunikationsfördernde Wirkung erzielt und somit Leiden mindern hilft.

1.6 Pflegepersonal Das Pflegepersonal in der stationären Altenhilfe kommt in der Regel erstmals in die Situation einen wachsenden Anteil von Menschen mit Schwerstdemenz versorgen zu müssen. Die Erfahrung und somit das Wissen über die Verläufe der Demenz und das Verhalten von Demenzkranken im Schwerststadium der Erkrankung ist vielerorts nicht ausreichend vorhanden. Das Erleben von gemeinsamer Tagesgestaltung in ritualisierter Form mit Anknüpfung an die individuelle Biografie des Bewohners vermittelt dem Personal eine Anteilnahme des Pflegebedürftigen an seiner Umgebung. Aus der täglichen Erfahrung der Kommunikation mit dem Bewohner wird die Pflegesituation als gestaltbar erlebt. Die bisherigen Begleitstudien der Umsetzung von Pflegeoasen haben dem beteiligten Personal gezeigt, dass selbst in der Schwerstphase der Demenz noch emotionale Entwicklungen stattfinden. Die Suche nach „Brücken“ zum Bewohner fördert zum Beispiel die Fantasie der Beschäftigten. Sie erleben die Bewohner als Individuen mit eigenen Neigungen und Kompetenzen. Eine intensive Auseinandersetzung des Personals mit den Bewohnern schafft Vertrauen und Verantwortung. In der Bewertung ihrer sozialen und emotionalen Beziehung sehen sich Pflegekräfte zu einem erheblichen Teil in einer „sehr engen“ bzw. „engen“ Verbundenheit mit einzelnen Bewohnern einer Pflegeoase. Dieser Pflegeerfolg wird durch die Kleingruppenstrukturen der Pflegeoase gefördert. Pflegeoasen arbeiten mit Präsenzkräften oder mit einem Team, das die Verantwortung für den Wohnbereich innehat und die Pflegeoase als Teil ihres Bereiches integriert hat. Hier bilden sich wechselseitige Verantwortungen heraus, die eine Nähe zu den Bewohnern fördern, aber auch eine Überforderung des Personals minimieren. In allen Modellen von Pflegeoasen bildet das Pflegepersonal einen Teil des Milieus. Sie sind den Bewohnern und anderen einbezogenen Personen gleichgestellt. Alle betreuerischen Maßnahmen werden gemeinsam vorbereitet. Die Kommunikation untereinander und auch mit den Bewohnern –nonverbal geführt – sieht sie nicht nur als Wirtschaftsgemeinschaft, sondern auch als Wertegemeinschaft. In den Begleitstudien ist auch deutlich geworden, dass die genaue Aufnahme der Lebensqualität mittels der eingesetzten Assessments dem Personal ein genaueres Hinsehen abverlangte. Die Wahrnehmung auch kleinster Regungen und Anzeichen von Emotionen waren nach ihrem Bekunden hilfreich für die Einschätzung ihrer eigenen Leistungen. Das Erleben von positiven Berufserfahrungen im Schwerstpflegebereich mit Schwerstdemenzkranken bildet einen Schutzfaktor vor Burnout und Motivationsverlust.

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Jürgen Dettbarn-Reggentin/Heike Reggentin Der Anteil der Bewohner mit Demenz in stationären Pflegeeinrichtungen ist seit Jahren steigend. Die damit verbundenen Anforderungen an die Pflege und Betreuung sind dementsprechend bekannt. Dennoch ist eine Ausrichtung der Pflege auf eine bestimmte Personengruppe häufig verbreitet. Die MuG-Studie (2007: 77ff) berichtet von 53 % der Einrichtungen mit integrativer Betreuung, weitere 15 % weisen Ende 2005 eine teilsegregative Tagesbetreuung auf. Unter den Konzepten, die dem Phänomen steigender Demenzanteile begegnen, sind zunächst zwei Ausrichtungen zu unterscheiden. Zum einen werden integrative Betreuungskonzepte umgesetzt, die keine räumliche Trennung zwischen demenziell erkrankten und kognitiv gesunden Bewohnern vorsehen. Sie versuchen mit besonderen Angeboten und Vorgehensweisen die Bewohner gemeinsam zu betreuen. Die Anteile dieser Einrichtungen sind nicht bekannt, werden aber auf ca. 5 % der integrativ versorgenden Einrichtungen geschätzt. Die zweite Ausrichtung setzt die Pflege und Betreuung demenzkranker Bewohner in segregativer Zusammensetzung der Bewohner um. Kommunitäre Versorgungsformen kleiner Hausgemeinschaften (Wohngruppen mit durchschnittlich 7 – 9 Bewohnern) machen hier nur einen kleinen Anteil von 5 % aus. Nach diesem Konzept werden die Bewohner mehrheitlich in Wohnbereichen mit ausschließlich demenzkranken Bewohnern versorgt. In Deutschland sind diese unter der Begrifflichkeit der besonderen stationären Betreuung (auch als Domusprinzip bezeichnet) bekannt. In der Hamburger Studie zur Wirkung der besonderen Betreuung im Vergleich zu einer teilsegregativen Betreuung konnten keine wesentlichen Vorteile für die eine oder andere Versorgungsvariante ermittelt werden (Weyerer et.al. 2005). Das Domusprinzip wurde zwischenzeitig auch in Baden-Württemberg und in Berlin mit unterschiedlichen Zugangsvoraussetzungen umgesetzt. Eine stärkere Orientierung auf kleine Wohneinheiten wie Wohn- und Hausgemeinschaften mit etwa 5 bis 10 (12) Bewohnern ist seit ca. 10 Jahren wahrzunehmen, insbesondere verstärkt in den vergangenen 5 Jahren. Die erste Studie in Deutschland konnte einige Vorteile in der Stimmung und im Sozialverhalten sowie im störenden Verhalten der Bewohner kleiner Wohngruppen (integrativ wie auch segregativ zusammengesetzt) ermitteln gegenüber Bewohnern auf der „Normalstation“ bzw. dem Wohnbereich mit integrativer Zusammensetzung (Dettbarn-Reggentin 2005; Reggentin/Dettbarn-Reggentin 2006). Die Vorteile der Wohngruppen fielen recht deutlich aus, so dass das Konzept insbesondere für demenzkranke Bewohner für besonders förderlich gehalten wird.

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Versorgungs­ strukturen

2 Versorgungsstrukturen und -formen für ­schwersterkrankte Menschen mit Demenz

Zu teilweise ähnlichen Ergebnissen kamen auch internationale Studien, allerdings mit gewissen Einschränkungen (im Überblick ebda.). Das Problem der Versorgung Schwerstpflegebedürftiger mit schwerer Demenz war in diesen Studien allerdings nicht einbezogen worden.

2.1 Von der Wohngemeinschaft zur Pflegeoase Aus den Frühformen der Wohngemeinschaften und der Hausgemeinschaften, wie Kleingruppen bei selbstständiger Führung innerhalb einer stationären Einrichtung auch genannt werden, sind vielfältige Konzepte entstanden, die organisatorisch wie auch konzeptionell auf die Veränderung der Bewohner eingehen und ihnen entsprechend ihrem Grad an demenzieller Erkrankung ein förderndes Umfeld bereitstellen. Der Kerngedanke dieser Gruppen liegt in der Erhöhung der personellen Besetzung durch Dauerpräsenz einer Betreuungskraft (Präsenzkraftmodell). Die erhoffte und zu einem großen Teil auch eingetretene Wirkung wird in der Erhöhung der Kommunikation und in der Folge der Erhaltung und zum Teil auch der Verbesserung der sozialen Kompetenz sichtbar (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2004; Dettbarn-Reggentin 2005). So sind nach dem Konzept der segregativen Pflege und Betreuung homogen zusammengesetzte Wohngruppen im stationären Bereich entstanden. Hierunter waren und sind auch Wohngruppen mit schwerstpflegebedürftigen Bewohnern. In Wohngruppen wie auch in der besonderen Dementenbetreuung im Wohnbereich bilden Personen mit erheblich eingeschränkter Mobilität die Ausnahme. In den vergangenen Jahren hat sich jedoch die Zahl der Personen mit Demenz im Endstadium und völligem Mobilitätsverlust erhöht. Die Versorgungsstruktur relativ einheitlich zusammengesetzter Gruppen beginnt sich aufzulösen. Es bilden sich zwei Betreuungsmilieus, von denen das eine bettlägerige Bewohner und das andere parallel hierzu Personen mit Schwerstdemenz sind, die aber noch mobil sind.

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Schwerstdemenz

Starke Gedächtnisstörungen Fähigkeit zur Eigenversorgung verliert sich

Einschränkung der Sprachfähigkeit auf wenige Worte bis zum völligen Verlust

Sicheres Gehen nimmt ab

Verlust der Gehfähigkeit auch mit Hilfestellung

Unruhestände wechseln mit Apathie

Fähigkeit ohne Hilfe im Sessel zu sitzen verliert sich

Suche nach emotionaler Zuwendung verstärkt sich

Jedoch:

Die verbale Kommunikation verliert sich

Die Reaktion auf Reize bleibt bestehen

Die Orientierung in der Zeit, im Raum und an Personen schwindet nahezu völlig

Die emotionale Ausdrucksfähigkeit erhält sich und nonverbale Kommunikation ist möglich

Die Wahl des Ortes und der Personen kann noch teilselbstständig erfolgen.

Da keine eigenständige Mobilität mehr möglich ist, muss mobilisiert werden, um eine Isolation im Einzel-/Doppelzimmer zu verhindern.

Generell treffen die Merkmale nach Reisberg zu (Reisberg 1984 Beurteilungsbereiche BCRS) Quelle: Reggentin/Dettbarn-Reggentin 2006 Tab. 2.1: Ausprägung demenzieller Erkrankung in Wohngruppenkonzepten

Die beschriebenen Merkmale der beiden Demenzstadien treten individuell im Einzelnen auch parallel auf und sind nicht permanent beobachtbar. Sie werden jedoch überwiegend als Merkmale der Demenzentwicklung angesehen. Die Entscheidung, Personen aus beiden Entwicklungsstadien oder auch weitere Personen mit weniger fortgeschrittener Demenz und Mobilität zusammen zu betreuen, hat bisher nicht zu den erhofften Ergebnissen geführt. Mobile Demenzkranke verlangen dem Personal weit mehr Aufmerksamkeit ab als weniger mobile und dazu noch schwer an Demenz erkrankte Bewohner. Die erforderliche Aufmerksamkeit geht diesen Bewohnern dann verloren. Daher ist in der Praxis eine gleichzeitige bedarfsgerechte Betreuung beider Ausrichtungen nur schwer umsetzbar. Hier setzt ein Konzept ein, das eine weitere Ausdifferenzierung vornimmt und Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (kognitiv wie auch physisch) zusammenführt. Das für die Schwerstpflegebedürftigen entwickelte Betreuungskonzept muss die Umgebungsfaktoren auf die sich verändernden Bedürfnisse der Bewohner anpassen, es muss kompensatorische Wirkungen auf die eingetretenen Verluste und Einschränkungen entfalten.

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Wo liegen hier die Anforderungen? Es sind Verluste an sozialen Beziehungen auszugleichen und Alleinsein soll vermieden werden. Die emotionalen Bedürfnisse müssen angemessen und allseitig befriedigt werden. Auftretende Ängste aufgrund von Deutungsschwierigkeiten und Orientierungslosigkeit müssen abgewendet werden.

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Versorgungs­ strukturen

Schwere Demenz

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Die Orientierung im Raum, in der Zeit und an den Personen muss gefördert werden. Die Umwelt muss kontrollierbar und sicher sein. Alle Umgebungsfaktoren sollten eine biografische Anknüpfung an soziale Herkunftsmilieus ermöglichen.

Die angeführten Anforderungen ließen sich erweitern und stellen hier nur einige bisher als wesentlich erachtete Aspekte vor. Kommunitäre Wohnformen für Schwerstdemenzkranke werden nach milieutherapeutischen Merkmalen wie oben beschrieben umgesetzt. Das hier vorgestellte Modell der Pflegeoase arbeitet nach diesen Kriterien. Es unterscheidet sich von der Wohngruppenversorgung weniger schwer Demenzkranker oder auch nicht kognitiv eingeschränkter Personen durch einige Merkmale: Merkmale WG

Merkmale Oase

Die Anzahl der Wohngruppenbewohner liegt bei 5 bis 12 Personen, idealerweise bei 6-8 BW.

Die Anzahl der Pflegeoasenbewohner liegt bei 3 bis 8 Bewohner, idealerweise bei 6 BW.

Die Personalpräsenz wird je nach Bedarf stundenweise bis Dauerpräsenz geschaltet.

Die Personalpräsenz besteht auf Dauer. Tagsüber ca. 14-16 Stunden.

Es wird eine alltagsorientierte Betreuung und Milieustruktur umgesetzt.

Die Alltagsgestaltung erfolgt nach festgelegten Ritualen.

Es besteht eine Mehrmilieustruktur, die räumlich getrennt ist.

Die Mehrmilieustruktur wird in einem Raum (Daueroase) oder in mehreren Räumen umgesetzt (Tagesoasen).

Da tendenziell die Modelle der Pflegeoasen eine Mischstruktur aufweisen, sind individuelle wie auch gemeinschaftliche Gestaltungsanreize verfügbar. Quelle: ISGOS 2012 Tab. 2.2: Merkmale Wohn- und Hausgemeinschaften (WG) sowie Pflegeoasen

2.2 Was bedeutet Pflegeoase und welche Modelle gibt es? Die Grundidee basiert auf der Vorstellung eines Mehrpersonenraumes2, der von mehreren Bewohnern Tag und Nacht auf Dauer als gemeinsamer Lebensbereich genutzt wird. Sie stammt aus dem schweizerischen Sonnweid, wo 1998 die erste Pflegeoase eröffnet wurde. Das Ziel lag darin, den Menschen mit einer Demenz und Pflegebedürftigkeit im fortgeschrittenen Stadium „… einen Raum zu geben, der Geborgenheit, Sicherheit und Wohlsein vermittelt.“ (Schmieder 2007, S. 16).

2 Dettbarn-Reggentin, J./Reggentin, H. (2009): Modellprojekt Pflegeoase – Insel der Geborgenheit im Evangelischen Altenhilfezentrum Haus Salem.

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Der gemeinsame Dauerlebensraum wird in Mehrpersonenräumen multifunktional genutzt. Es finden hier die sonst üblich getrennten Funktionen von Versorgen, Schlafen, Gepflegt werden, soziale Beziehung unterhalten, Individualität erhalten u. Ä. in einem Raum statt. Das Modell Pflegeoase kennt jedoch auch noch weitere Varianten, die sich innerhalb weniger Jahre herausgebildet haben:

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Versorgungs­ strukturen

Diese Vorstellung wurde Jahre später in Deutschland aufgenommen und als Zielsetzung besonderer Betreuungsangebote aufgestellt. Die Vorstellung von Betreuung und Pflege beruht auf persönlicher Anteilnahme (Beziehung). Pflegende begegnen den Pflegebedürftigen mit Respekt, sie nehmen ihn als Person an. Im Sinne der Milieutherapie fördert die persönliche Beziehung auch die Verantwortung füreinander. Von einer analogen Umsetzung der Mehrbettzimmer aus den 1960er und 1970er Jahren kann hier nicht gesprochen werden. Die in diesen Jahren betriebenen 4-Personen-Mehrbettzimmer waren auf eine funktionale Betreuung ausgerichtet. Das Bett symbolisiert die Funktion der Räume und daher war auch die Funktionspflege Bestandteil rationaler Funktionsabläufe in der Pflege. Die Unterscheidungsmerkmale zwischen den Mehrbettzimmern früherer Jahre und den Mehrpersonenräumen heutiger Tage, den Pflegeoasen, liegen beispielhaft auf den folgenden Merkmalen zugunsten der Pflegeoasen: @@ Umsetzung der Bezugspflege, @@ Dauerpräsenz einer verantwortlichen Pflegekraft, @@ abgetrennter oder abtrennbarer individueller Raum(-teil), @@ zentraler Bezugspunkt der Betreuung im Gemeinschaftsbereich (mehr als Symbol: der gemeinsame Tisch), @@ aufwendige und anspruchsvolle Raumgestaltung mit Farb- und Lichtgestaltung des gemeinsamen Raumes sowie Größe der verfügbaren Flächen, @@ individuelle personenbezogene Ansprache mit Biografiebezug, @@ Förderung der Kommunikation der Bewohner untereinander und zwischen Personal, Besuchern und Bewohnern.

Pflegeoase auf Dauer

Pflegeoase auf Zeit über mehrere Tage

Bewohner eines Wohnbereichs nutzen gemeinsam den Wohn- und Lebensbereich für drei bis acht Bewohner auf Dauer Pflegeoasenbereich für mehrere Tage Mehrpersonenraum

Pflegeoase auf Zeit Tagepflegeoase Weiterführung des Wohngemeinschaftskonzeptes

Einzel- oder Doppelzimmer bleiben erhalten

Einzel- oder Doppelzimmer bleiben erhalten

Besonderes Raumprogramm

Wechsel der Bewohner auf Zeit nach Rhythmus oder Bedarf

Konzept wie in den anderen Varianten, Nutzung des Gemeinschaftsbereiches über den Tag

Homogene Zusammensetzung der Bewohner

Homogene Zusammensetzung der Bewohner

Weitgehend homogene Zusammensetzung der BW

Einzel- oder Doppelzimmer fallen weg, dafür ist ein weiterer Raum für Rückzug vorgesehen

Pflegeoasen entstehen im Bestand zumeist durch die räumliche Zusammenlegung von zwei bis drei Doppelzimmern, die an einem bestehenden Gemeinschaftsraum gelegen sind. Somit lassen sich bestimmte Mindestgrößen (individuell verfügbare Flächen) leichter herstellen und auch der Rückbau bei sinkender Nachfrage ist leichter umzusetzen. Quelle: Nach Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010 Tab. 2.3: Varianten von Pflegeoasen

Über die Verweildauer hinaus bestehen in der Organisation und der Konzeption weitere Unterscheidungsmerkmale (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010). 1. Die Pflegeoase kann als integrierter Bestandteil eines Wohnbereiches geführt werden. Das Personal versorgt die Bewohner/Nutzer der Pflegeoase sowie die übrigen Bewohner des Wohnbereichs. Alle Mitarbeiter des Wohnbereichs sind auch zuständig/verantwortlich für die Pflegeoasennutzer. Voraussetzung ist die Sicherung einer konstanten Personalbesetzung. 2. Die Pflegeoase kann als selbstständige Einheit innerhalb des Hauses (als Solitär) geführt werden. Die Verantwortung obliegt einer Pflegefachkraft als Präsenzkraft. Diese Form beruht auf dem Prinzip der Wohn- Hausgemeinschaften für mobile Personen. Dies Konzept ist für Pflegeoasen auf Dauer geeignet. Deren Größe sollte mind. sechs Personen betragen. Eine weniger klare Unterscheidung kann über die Konzeption erfolgen. Die Ausrichtung der Pflege unterliegt der Einschätzung der Bewohner als Personen in der Sterbephase oder Personen, deren noch vorhandene Ressourcen angesprochen und erhalten werden sollen. Beide Ausrichtungen müssen sich nicht widersprechen und lassen sich durchaus jeweils integrieren. 1. Die Pflegeoase wird als Sterbeort angesehen in der letzten Phase der Demenz. Die pflegerischen Leistungen orientieren sich stark an der Palliativpflege, Schmerzbeobachtung, Schmerzlinderung und Schmerzkontrolle stehen an zentraler Stelle.

2. Das Konzept sieht auch Menschen mit Schwersterkrankungen als entwicklungsfähig

Die bisher bekannten Pflegeoasen auf Dauer verfolgen vorrangig das letztgenannte Konzept, ohne jedoch auch die Schmerzbeobachtung und -behandlung zu vernachlässigen. Das milieutherapeutische Konzept umfasst beispielsweise beide Ausrichtungen als einheitliches Betreuungskonzept.

2.3 Evaluationsstudien zu Pflegeoasen in Deutschland Seit etwa 2008 sind verschiedene Evaluationsstudien entstanden, die sich mit der Versorgungsform „Pflegeoase“ befasst haben. Auch unterschieden sich die Studien nach ihren Fragestellungen. So ging die Begleitstudie der Pflegeoase in Holle folgenden Fragen nach: „Wie erleben und bewerten die unterschiedlichen Akteure die Pflegeoase? Welche Beobachtungen zur Bewohnersituation können beschrieben werden? Welche Schlussfolgerungen lassen sich aus dem Datenmaterial in Bezug auf Qualitätskriterien einer Pflegeoase ableiten?“ (Rutenkröger/Kuhn 2008, S. 29). Die Autorinnen dieser Studie berichten eine Verbesserung der Verhaltenskompetenz der Bewohner, eine positive Aufnahme bei den Angehörigen und höhere Mitarbeiterzufriedenheit (ebda.). Die Pflegeoase in Holle mit sechs Personen ist als Dauerpflegeoase angelegt. Da in dieser Evaluationsstudie keine Kontrollgruppe einbezogen wurde, sind die Ergebnisse allerdings nur zurückhaltend zu bewerten. Eine weitere Evaluationsstudie wurde im Altenzentrum St. Franziskus in Mühlacker durchgeführt. Die dortige Pflegeoase ist für sechs Personen vorgesehen. Zum Zeitpunkt der Studie war die Oase mit vier Bewohnern besetzt. In dieser qualitativ angelegten Studie mittels Personalinterviews wurden Erfahrungen des Personals mit dem Konzept Pflegeoase herausgehoben. Das Ziel der Studie bzw. die Hauptfragestellung lautete: „Werden die im Konzept für die Pflegeoase des Altenzentrums St. Franziskus in Mühlacker formulierten Ziele aus der Perspektive der dort pflegenden Mitarbeiterinnen realisiert? Und wenn ja, inwiefern?“ Die Auswertung der umfassenden Interviews lässt auf eine positive Bewertung des Konzeptes schließen (Riedel/Schneider 2010). Die Autorinnen betonen ausdrücklich die Begrenztheit der Ergebnisse auf das von ihnen begleitete Projekt. Im Jahr 2011 wurde die Evaluationsstudie zur Pflegeoase des Seniorenzentrums der AWO Rheinland in Idar-Oberstein vorgelegt. Die Pflegeoase ist als Dauerpflegeoase für 7 Bewohner konzipiert. Im 2-jährigen Untersuchungszeitraum wurden 15 Bewohner aufgenommen. Die Studie wurde als Längsschnittstudie mit Kontrollgruppendesign durchgeführt. Zentrale Erhebungsinstrumente waren standardisierte Verfahren sowie Gruppendiskussionen mit Angehörigen und Pflegenden (Brandenburg et.al 2011).

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Versorgungs­ strukturen

an. Die Pflegeoase wird als Lebensbereich für Menschen mit besonderem Hilfebedarf geführt.

Die Leitfragen waren: „Hat die Versorgung von Menschen mit schwerer Demenz in einer Pflegeoase einen Einfluss auf deren Lebensqualität? Wie wird die Versorgung von Menschen mit schwerer Demenz in einer Pflegeoase von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern sowie Angehörigen wahrgenommen und eingeschätzt? Wie gestaltet sich das Belastungserleben der Mitarbeiter in beiden Einrichtungen?“ Die Kontrollgruppe ist hier mit einbezogen (ebda., S.3) Im Ergebnis wurde die Lebensqualität der Pflegeoasenbewohner geringfügig höher eingeschätzt als die der Kontrollgruppenteilnehmer. Angehörige und Personal fanden eine positive Einstellung zu diesem Versorgungsmodell. Die Autoren dieser Studie weisen auf die Schwierigkeiten der Auswahl der Erhebungsinstrumente hin. Eine Studie zur Pflegeoase im Altenzentrum St. Elisabeth in Eislingen suchte Antworten auf die Fragen nach den Auswirkungen der Konzepte auf das Wohlbefinden/ die Lebensqualität der Bewohner sowie nach der Bewertung durch Angehörige und Personal (Rutenkröger et.al. 2012). Die Studie war als Längsschnittstudie mit Kontrollgruppe angelegt. Die untersuchte Pflegeoase ist für sechs Bewohner vorgesehen. Die zum Teil geringen Unterschiede in der Erfassung der Lebensqualität zwischen Oase und Kontrollgruppe wird auf den Einsatz des Assessments Qualid zurückgeführt, das als problematisch angesehen wird. Letztlich konnte eine hohe Zufriedenheit der Angehörigen und eine geringere Belastung des Personals gegenüber der Kontrollgruppe belegt werden. Weitere Studien sind abgeschlossen, lagen aber nicht in veröffentlichter Form vor (bei Redaktionsschluss). Soweit sie in Teilen referiert wurden, weisen ihre ermittelten und noch zu erwartenden Ergebnisse auf ähnliche positive Tendenzen in den Pflegeoasen wie sie oben dargestellt wurden: Höhere Kontakthäufigkeit, zum Teil mehr beobachtete Zeichen von Wohlbefinden, höhere Akzeptanz durch Angehörige und Pflegepersonal. Die unterschiedlichen Fragestellungen und Verfahren, die differierenden Konzepte und auch der unterschiedliche Personaleinsatz in den Pflegeoasen machen eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse schwierig. Hieraus lassen sich noch keine allgemeinverbindlichen Schlussfolgerungen ziehen. Die Studienergebnisse sind begrenzt auf die jeweils untersuchte Einrichtung zu bewerten. Dennoch ist der ableitbare Hinweis auf eine leichte bis deutliche Verbesserung des Wohlbefindens der Bewohner in Pflegeoasen nicht zu übersehen. Die Addition der Ergebnisse kleiner Einzelstudien ergibt bei aller Qualität jedoch insgesamt nur Trends, deren Verallgemeinerung wenig hilfreich für die weitere Planung ist. Um diesen Schwierigkeiten zu entgehen, begann das Institut für sozialpolitische und gerontologische Studien, ISGOS-Berlin, 2007 mit der wissenschaftlichen Begleitung mehrerer Einrichtungen, in denen eine Pflegeoase umgesetzt wurde. Damit sollte erstens eine differenzierte Betrachtung unterschiedlicher Grundmodelle erreicht werden und zweitens sollte in einem auf mehrere Jahre angelegten Prozess eine genügend große Anzahl an Probanden einbezogen werden.

3 Miteinander leben in Pflegeoasen – Effekte auf das Wohlbefinden der Bewohner

Kritiker wie auch Befürworter wollen eine Bewertung neuer Konzepte wie die der Pflegeoasen an Hand belastbarer Daten vornehmen. Mit den Begleitstudien, die das ISGOS in insgesamt sieben Pflegeoasen durchgeführt hat, können nun erstmals auf der Basis größerer Fallzahlen Aussagen über Effekte gemacht werden, die von gemeinschaftsbezogenen Pflege- und Betreuungsformen ausgelöst werden. Entsprechend der Ausgangsfrage nach dem Wohlbefinden und der Lebensqualität der Bewohner von Pflegeoasen, sowie dem theoretischen Konzept der Milieutherapie mit seiner zentralen Kategorie der sozialen Gemeinschaft und seinem konstituierendem Element der Kommunikation wurde hierauf das Assessment entwickelt.

Zielsetzungen Mit der Evaluation der Pflegeoasen sollte die Wirksamkeit von Pflegekonzepten auf schwerst pflegebedürftige Bewohner mit schwerer Demenz ermittelt werden. Alle Konzepte basieren auf dem Zusammenleben in einer sozialen Gemeinschaft. Im Vergleich mit einer Kontrollgruppe sollten insbesondere folgende Fragen beantwortet werden: @@ Beeinflussen Pflege und Betreuung in Pflegeoasen das Wohlbefinden der Bewohner? @@ Wird mit der Bereitstellung gemeinschaftsfördernder Strukturen Sozialverhalten beeinflusst? @@ Wie wirkt sich das Milieu einer Pflegeoase auf Verhaltensausprägungen wie das emotionale Verhalten der Bewohner aus? @@ Werden die persönlichen sozialen Netzwerke der Bewohner in Pflegeoasen erweitert? Ein weiteres Ziel der Begleitforschung war, die Wirksamkeit von Verfahren und Umweltfaktoren als fördernde oder hemmende Faktoren zu ermitteln. Hier galt es den Einfluss einer dauernden Personalpräsenz und die ständige Anwesenheit von Mitbewohnern mit Bewohnern zu vergleichen, die im Einzelzimmer nur zu bestimmten Tageszeiten (Pflegezeiten, Mahlzeiten oder Besuche) Kontakt mit anderen Personen hatten. Es sollte beobachtet werden, welchen Einfluss das soziale Milieu (Personal, Angehörige, Besucher und Mitbewohner) auf Verhaltensausprägungen bei den Bewohnern ausüben. Beobachtet wurden daher

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Miteinander Leben

Heike Reggentin/Jürgen Dettbarn-Reggentin

@@ @@ @@ @@ @@

nichtkognitive Störungen und ihre Verläufe, die Stimmung der Bewohner und ihre Reaktion auf die Alltagsgestaltung, das Sozialverhalten – in der Wahrnehmung anderer Personen, das Schmerzverhalten, die Anteilnahme an ihrer Umwelt.

Die Gesamtergebnisse sollten empirische Daten zur Beantwortung der Fragen auf die hier angesprochene Personengruppe beschaffen und für weitere Wohnkonzepte Hinweise geben, mit welchen Umwelten (sozial, baulich, organisatorisch und pflegerisch) und Maßnahmen die emotionalen Befindlichkeiten der Schwerstkranken erreicht und gefördert werden können. Das Personal wird in der veränderten Aufgabe neuen Anforderungen ausgesetzt. Zu fragen ist nach den selbstempfundenen Belastungen wie auch nach Gewinnen durch spezielle Lernprozesse und der Entwicklung enger sozialer Beziehungen. Angehörige werden insoweit einbezogen, als sie ihre Einschätzung und Bedenken gegenüber dieser gemeinschaftlichen Betreuungsform sowie der personellen Präsenz des Pflegepersonals mitteilen.

3.1 Ergebnisse der Begleitforschung im Vergleich – Methodik, Stichprobe Die hier einbezogene Bewohnergruppe war nicht mehr in der Lage, Fragen zu verstehen, geschweige denn sie zu beantworten. Ihre Mobilität war erheblich eingeschränkt und sie benötigten Hilfen in allen alltagsrelevanten Tätigkeiten. Ihre kognitiven Fähigkeiten verschlechterten sich fortlaufend. Bei dieser Bewohnergruppe konnten die erforderlichen Daten nur noch durch ProxyReport (Beurteilung durch vertraute Personen) und Beobachtungen erhoben werden. In der Beurteilung des Wohlbefindens unserer Bewohnergruppe wurden Beobachtungszeiträume mit unterschiedlichen Zeitrahmen gewählt, wobei zwischen kurzfristigen Äußerungen (Mimik, Gestik, Körperhaltung, Lautäußerung), mittelfristig länger anhaltenden Ausdrucksweisen und langfristigen Trends unterschieden wurde. Die Effekte des Milieus werden im Verhalten der Bewohner sichtbar. Beobachtet wurden daher @@ das Sozialverhalten – in der Wahrnehmung anderer Personen (Sozialkontakte) mit der Nurses Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER), @@ Verhaltenskompetenz mit der Fast (Reisberg), Barthel-Index – Hamburger Manual, Biografiebogen, @@ Lebenszufriedenheit mit der NOSGER und der Apparent Affect Rating Scale (AARS), @@ nichtkognitive Störungen und ihre Verläufe mit der NOSGER und dem Neuropsychiatrischen Inventar (NPI),

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@@ @@

das Schmerzempfinden im Verlauf mittels der Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD), die Stimmung der Bewohner und ihre Reaktion auf Alltagsgestaltungen und Verläufe mit der NOSGER, die Anteilnahme an der Umwelt, subjektives Erleben.

Die folgenden Darstellung beziehen sich auf die Ergebnisse der Einrichtungen: Pflegeoasen auf Dauer in Tostedt, Cuxhaven (beide Nds.), Witzenhausen (He), Garching a.d.Alz (Bay) und Vlotho (NRW), Hiddenhausen (NRW) mit einer Kontrollgruppe. Die weiteren Kontrollgruppenteilnehmer entstammten aus den teilnehmenden Einrichtungen und hier aus anderen Wohnbereichen. Die Auswahl der Kontrollgruppenteilnehmer erfolgte durch Parallelisierung zu den Oasenteilnehmern. Tagespflegeoasen wurden in Münster (NRW) und Magdeburg (SA) evaluiert3. Auch in diesen Einrichtungen wurden Kontrollgruppenteilnehmer aus anderen Wohnbereichen gebildet.

Stichprobe Die Forschungsergebnisse fassen die Beobachtungen der begleiteten Pflegeoasenprojekte zusammen. Die Gesamtausgangsstichprobe der Teilnehmer Pflegeoase (Pflegeoase auf Dauer und Tagespflegeoase) und der Kontrollgruppe beträgt 92 Personen, Ausschluss: 29 Personen, durch versterben (26 Personen) oder Auszug (3 Personen). Bei allen Oasen wurden dieselben Instrumente zur Evaluation der Ergebnisse angewendet. Alle Vorhaben weisen zudem konzeptionell gut vergleichbare Zielrichtungen auf, wie z. B. die Förderungen der sozialen Gemeinschaft und der Kommunikation. Diese Zielperspektive ist auch an den räumlichen Gegebenheiten ablesbar, die zentral einen Gemeinschaftsbereich mit Gemeinschaftstisch aufweisen.

3 Allen Evaluationsvorhaben liegen Schlussberichte vor, die nicht einzeln veröffentlicht wurden. Hier wird die Zusammenfassung aller Begleitstudien vorgestellt mit einer gesonderten Auswertung.

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Miteinander Leben

@@

Variablen

Stichprobe Mittelwerte

Auswahl

Dauerpflegeoase N=30

Tagespflegeoase N=8

Kontrollgruppe N=25

Alter im Mittel: Jahre

84.0 (78-95)

83,5 (74-92)

82,4 (58-95)

Geschlecht weiblich %

93,3

87,5

92,0

Wohnstatus vor Heimeinzug

56,0 % allein wohnend 28,0 % mit Ehepartner

75,0 % allein wohnend -

52,2 % allein wohnend 21,4 % mit Ehepartner

Demenzstufe GDS-Score 6,8 nach Reisberg

5,6

6,3

Barthel-Index Punktwert

7,8

36,0

7,6

Pflegestufe III

80 %

25 %

56 %

Verheiratet

20,0 %

–

24,0 %

verwitwet

63.3 %

87,5 %

56,0 %

Kinder: ja

66,7 %

87,5 %

76,0 %

Familienstand

Demenzstufe nach Reisberg, da MMST nicht mehr einsetzbar Quelle: ISGOS 2012 Tab. 3.1: Stichprobengröße Pflegeoasen Gesamtgröße N=63

Die Teilnehmer in der Tagespflegeoase weisen gegenüber den Pflegeoasen und der Kontrollgruppe leicht geringere Ausprägungen kognitiver wie auch physischer Merkmale auf.

3.2 Wirkung der gemeinschaftlichen Betreuung auf Sozialverhalten und soziale Kompetenz, Stimmung, störendes Verhalten und emotionales Erleben Die Verhaltenskompetenz wird wesentlich von den verfügbaren kognitiven und physischen Ressourcen bestimmt. Im Sinne der Ausrichtung der Pflegeoasenkonzepte auf die Förderung sozialkommunikativer Fähigkeiten bilden Beobachtungen der kognitiven Leistungen wie auch der Ressourcen zur Bewältigung alltagspraktischer Handlungen den Ausgangspunkt. Das so ermittelte Kompetenzprofil hatte die Funktion, durch homogene Zielgruppen eine interne wie externe Vergleichbarkeit zu ermöglichen. Die Datenquellen resultieren aus den Auswertungen der Pflegedokumentationen wie auch aus den Beobachtungen durch das den Bewohnern vertraute Pflegefachpersonal.

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Mittels der Fremdeinschätzung durch das Personal mithilfe der Reisberg-Skala (GDS/ FAST, 1988) wurde das Stadium der Demenz eingeordnet. Die individuellen Unterschiede erwiesen sich als sehr gering. Die Reisbergskala unterscheidet schwere und sehr schwere kognitive Leistungseinbußen. Die Hauptteilnehmergruppe der Oase und der Kontrollgruppe sind der Schwerststufe 7 zuzuordnen. Das bedeutet, dass nur bei einigen Bewohnern noch ein geringes Sprechvermögen mit wenig Worten vorhanden ist. Die alltagspraktischen Tätigkeiten waren von keiner Person mehr ohne Hilfe durchführbar. Einige der Bewohner waren unfähig aufrecht zu sitzen oder zu lachen. Keiner der Bewohner war mehr in der Lage, sich selbstständig fortzubewegen, alle Transfers mussten über das Pflegepersonal geleistet werden. Im Laufe der drei Messungen zeigte sich bei den Oasenbewohnern noch eine leichte Verschlechterung der physischen Leistungsfähigkeit, die schon zu Beginn der Messung nach dem Barthel-Index lediglich bei 0 – 10 Punkten (von 100 erreichbaren Punkten) lag, was bedeutet, dass alle alltagsverrichtenden Tätigkeiten nur mithilfe des Personals durchgeführt werden konnten. Bei allen Bewohnern war keine positive Entwicklung in den kognitiven wie auch in den physischen Befindlichkeiten zu beobachten. Unterschiede zwischen den Bewohnern in der Pflegeoase und der Kontrollgruppe waren nur minimal vorhanden. Eine Ausnahme bilden die Tagespflegeoasen, deren kognitive Fähigkeiten bewegen sich um den Wert 6 und lagen in der dritten Messung nur leicht über diesem Wert. Die Versorgungs- und Betreuungsform hatte in diesem Stadium keinen Einfluss auf die kognitive und physische Leistungsfähigkeit. Wie bei der Reisberg-Skala zeigt auch der Barthel-Index bei den Tagespflegeoasen einen leicht höheren Wert.

Erkrankungen und Medikamenteneinnahme Außer demenziellen Erkrankungen lagen weitere Erkrankungen vor, die durchschnittlich in der Oase und Tagespflegeoase 3,2 und in der Kontrollgruppe 4,1 Diagnosen ergaben. Von den einbezogenen Bewohnern nahm nur ein geringer Anteil nicht regelmäßig Medikamente ein. In der Pflegeoase waren dies 16,7 %, in der Tagespflegeoase 12,5 % und in der Kontrollgruppe 8,0 %. Von den übrigen Personen, die regelmäßig Medikamente erhielten, verteilten sich die hier aufgeführten Hauptgruppen nach dem Arzneimittelverzeichnis (Roten Liste) wie folgt: Gruppe 11: Antidementiva (Nootropika) 1 Person; Gruppe 49: Hypnotika/Sedativa 3 Personen; Gruppe 70: Parkinsonmittel 3 Personen und Gruppe 71: Psychopharmaka 28 Personen. Die relativ geringe Verbreitung von Antidementiva ist wohl auf das Höchststadium der Demenz bei den allermeisten Bewohnern dieser Studie zurückzuführen, in der diese Medikamente nicht mehr verschrieben wurden.

36

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Miteinander Leben

Kognitiver Status

Der Einsatz von Psychopharmaka bewegt sich in der Pflegeoase wie auch in der Kontrollgruppe bei etwa 40 % auf einem vergleichsweise mittlerem Niveau, das im Verlauf in der Pflegeoase weiter absinkt, in der Kontrollgruppe jedoch erheblich ansteigt, während in der Tagespflegeoase weiterhin ein gleichbleibend hoher Anteil Psychopharmaka einnimmt. In der Phase schwerster Demenz wird in Pflegeoasen häufig der Einsatz von Sonden­ ernährung erwogen. In den Pflegeoasen wurde bei mehr als jedem dritten Bewohner (36,7 %) eine Sondenernährung durchgeführt. In der Tagespflegeoase wie auch in der Kontrollgruppe lag dieser Anteil bei lediglich 12,5 bzw. 12,0 %.

Besondere Maßnahmen Zu den Schutzmaßnahmen und zur Sicherheit der Bewohner werden auch freiheitseinschränkende und freiheitsentziehende Maßnahmen gezählt. Diese sind nicht unumstritten, ihr Einsatz bedarf immer einer rechtlichen Klärung (richterliche Genehmigung). Fixierung wurden bei bis zu 10 % der teilnehmenden Bewohner vorgenommen, ohne signifikante Unterschiede zwischen den Teilnahmegruppen. Die Verwendung von Bettgittern lag bei etwa 80 % aller einbezogenen Bewohner, ebenfalls ohne signifikante Unterschiede. Während die Maßnahmen in den Pflegeoasen leicht abnehmend verliefen, war der Trend in der Tagespflegeoase wie auch in der Kontrollgruppe gleichbleibend oder leicht zunehmend. In allen drei Varianten ist der Unterschied in der Anwendung der besonderen Maßnahmen jedoch nicht auffällig.

Schmerzempfinden Wichtigster Indikator für die Beeinflussung von Wohlbefinden ist das Auftreten von Schmerzen. Die Beobachtung durch die Pflegekräfte konzentriert sich auf Reaktionen der Bewohner, die auf Schmerzen hinweisen. Zwei Drittel aller über 65-jährigen Personen in Deutschland leiden unter chronischen Schmerzen, bei den Pflegeheimbewohnern geht man von 60 – 80 % aus. Dies hat eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität zur Folge, wie z. B. Schlafstörungen, Bewegungseinschränkungen, Angst, Depressionen, Abhängigkeit und Isolation (Landendörfer/Hesselbarth 2003). Demenziell Erkrankte haben eine gestörte Wahrnehmung ihres Körpers, sie verlieren das gelernte Wissen darüber, was ein Schmerz ist (Schwarz 2004). Darum ist es besonders wichtig, die Bewohner zu beobachten und Anzeichnen, die auf Schmerzen hinweisen, zu dokumentieren.

In der Pflegeoase wie auch in der Tagespflegeoase lassen die beobachteten Verhalten abnehmende Schmerzäußerungen erkennen, ebenso auch in der Kontrollgruppe (KG), wobei die Abnahme hier etwas geringer erfolgt als in den Oasen. Bei allen drei Gruppen liegen die Mittelwerte unter dem Schwellenwert 6. Wird die Schmerzäußerung als Anzeichen von Unwohlsein gewertet, so scheinen die beobachteten Werte eine Verbesserung des Wohlbefindens anzuzeigen.

Soziale Kompetenz und soziale Netzwerke Zum subjektiven Erleben und der Entwicklung sozialer Kompetenz gehören die Begegnung und der Austausch zwischen Individuen. Soziale Netzwerke sind Ausdruck solcher Begegnungen. Sie ermöglichen ihren Teilnehmern, ihre soziale Identität aufrechterhalten zu können. Sie fördern Transfers von Information und werden durch Kommunikation abgestützt. So kann der Austauschprozess als ein Ergebnis von Kommunikation und als Lernprozess angesehen werden. Da die teilnehmenden Bewohner in allen alltagsgestaltenden Fähigkeiten erheblich eingeschränkt sind, steht die instrumentelle Unterstützung als Zugang zum zentralen Geschehen an vorderster Stelle. Sie stützt nicht nur die Funktionalität des Austausches und stellt die Strukturen hierzu bereit, sondern sie leistet auch die Voraussetzung zum Aufbau oder auch zum Erhalt persönlicher Beziehungen. Die Größe des persönlichen sozialen Bezugssystems wird nach Anzahl und Häufigkeit der Kontakte gemessen, während die Qualität an der emotionalen Nähe der Kontaktpersonen zueinander bewertet wird.

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Miteinander Leben

In dieser Studie wurde die Beurteilungsskala von Schmerzen bei Demenz (BESD) eingesetzt. Dieses Beobachtungsverfahren ist die deutsche Fassung der PAINAD-Skala. Bei der Beurteilung sind Gesamtsummenwerte zwischen 0 Punkten (kein Vorkommen) und 10 Punkten (schwere Ausprägung von Schmerzen) zu erreichen. Der Schwellenwert liegt bei 6 Punktwerten. Mit der BESD-Skala werden folgende Kategorien beobachtet: @@ Atmung, @@ negative Lautäußerungen, @@ Gesichtsausdruck, @@ Körpersprache und @@ Reaktion auf Tröstung.

Kontakte in sozialen Netzwerken Die Anzahl der Besuche wie auch die Besuchsdauer unterscheiden sich in den Vergleichsgruppen nur wenig voneinander. Auch mit dem Wechsel in eine andere Versorgungsform änderte sich nichts Gravierendes hieran, wenn auch im Einzelfall die Häufigkeit der Besuche zunimmt.

Bezugspersonen Angaben in % andere Personen Mitbewohner

Ehepartner 80 60 40 20

Tochter/Schwiegertochter Sohn/Schwiegersohn

0 professionelle Helfer/innen

Oase Enkel/in

Tagesoase Kontrollgruppe

bereits Verstorbene

andere Angehörige Freunde/Bekannte

Abb. 3.1: Wer besucht die Bewohner?

Die Besuchszeiten lagen im Mittel bei 57,9 Minuten in der Pflegeoase, 50,6 Minuten in der Tagespflegeoase und 66,6 Minuten in der Kontrollgruppe. Besuchsdauer und Besuchshäufigkeit in den drei Varianten unterscheiden sich nicht auffällig und haben sich im Zeitverlauf nicht signifikant verändert. Pflegeoase

Tagespflegeoase

Kontrollgruppe

Täglich

10,0 %

0,0 %

4,0 %

mehrmals wöchentlich

16,7 %

37,5 %

36,0 %

1 x Woche

10,0 %

12,5 %

20,0 %

2 x Woche – monatlich

33,3 %

25,0 %

16,0 %

selten/nie

30,0 %

25,0 %

24,0 %

Chi-Quadrat nach Pearson: p=n.s. Quelle: ISGOS 2012 Tab. 3.1: Anzahl Besuchshäufigkeit im Vergleich in %

1,60 1,50

Achsentitel

1,40 1,20

1,17

1,16 1,03

1,00

0,88

0,80

0,84

0,60 0,40 0

0,5

Verbundenh. Oase

1

1,5

Verbundenh. Tagesoase

2

2,5

Verbundenh. KG

Abb. 3.2: Anzahl Bezugspersonen mit „sehr enger“ Verbundenheit

Die Abbildung 3.2 und 3.3 zeigen eine zunehmende Anzahl an Bezugspersonen in der Pflegeoase und eine abnehmende Anzahl in der Tagespflegeoase und der Kontrollgruppe.

40

41

Miteinander Leben

In der Abbildung 3.1 sind die Bezugspersonen zusammengefasst, unabhängig von ihrer Bedeutung für den einzelnen Bewohner und ihrer Besuchshäufigkeit. Von den externen Besuchern werden am häufigsten Töchter/Schwiegertöchter in den Pflegeoasen und Sohn/Schwiegersohn in der Kontrollgruppe genannt. Für das persönliche soziale Netzwerk spielen in den Pflegeoasen jedoch im Verlauf die Mitbewohner und das Pflegepersonal (Bezugspflege) eine bedeutende Rolle. Was bedeuten die Besuche für die Bewohner? Wie lässt sich dies bewerten, wenn die Bewohner nicht selbst befragt werden können? Die Bezugspersonen wurden mithilfe des Personals erfasst und deren Bedeutsamkeit jeweils für die Bewohner eingeschätzt. Die Erfassung der emotional bedeutsamen Bezugspersonen erfolgte nach den Kriterien „sehr enge Verbundenheit“, „enge Verbundenheit“ und „weniger enge Verbundenheit“ in Anlehnung an Kahn/Antonucci (1980). Negativ bedeutsame Personen wurden nicht angegeben, dagegen waren für einige Bewohner bereits verstorbene Personen noch bedeutsam.

3,00 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 1,20 1,00

2,75

2,63

2,33

2,13 2,08

2,00

T1 enge Verbundenh. Oase

T3 enge Verbundenh. Tagesoase

enge Verbundenh. KG Abb. 3.3: Anzahl Bezugspersonen mit „sehr enger“ und „enger“ Verbundenheit

Das gilt für Personen mit ausschließlich „sehr enger Verbundenheit“ wie auch in der etwas weiteren Fassung für Personen mit „sehr enger und enger“ Verbundenheit. Gegenüber der Variante „Tagespflegeoase wie auch Kontrollgruppe scheint die Konzeption der Pflegeoase auf Dauer eher geeignet das persönliche soziale Netzwerk zu stützen und Verluste zu kompensieren. Zu klären bleibt, welche Personen in den Kreis engerer Verbundenheit einbezogen werden. Während der Kreis der Angehörigen im Vergleich zwischen Pflegeoase und KG im Zeitverlauf nur wenig Änderungen im Zuspruch durch die Bewohner zeigt, stützt sich die Erweiterung des persönlichen sozialen Netzwerkes der Pflegeoasenbewohner auf Mitbewohner und Personal. Die Werte für die Mitbewohner und das Personal zeigen von T1 zu T3 einen statistisch signifikanten Verlauf (Chi-Quadrat nach Pearson: Professionelle Helfer: T1=0,097, T2=0,131, T3=0,024: Mitbewohner: T1=0,687, T2=0,489, T3=0,035. Alle anderen Bezugspersonen T1-T3=n.s.) Die Werte der Tagespflegeoase liegen in Bezug auf die Mitbewohner etwa auf dem Niveau der Pflegeoasen und in Bezug auf das Personal (professionelle Helfer) unterhalb der Kontrollgruppe und der Pflegeoase. Der Blick von den Bewohnern auf für sie wichtige Personen schließt deren Verbundenheit mit bereits verstorbenen Personen mit ein. Im Verlauf der Beobachtungen, wie auch bereits im Projekt H.I.L.D.E. (2006, S. 101) angeführt, werden auch in den Pflegeoasen und der Kontrollgruppe diese Personen noch als emotional „sehr eng verbunden“ mit den Bewohnern dargestellt. Sie wurden dem innersten Kreis zugeordnet.

Das Konzept Pflegeoase hatte sich als einer seiner Hauptziele die Förderung der sozialen Verbundenheit gesetzt. Dies Konzept ist zumindest in den „Pflegeoasen auf Dauer“ aufgegangen. Es war nicht erwartet worden, dass Bewohner mit diesem Ausmaß an demenzieller wie auch somatischer Erkrankungen ein für sie förderliches Beziehungssystem entwickeln und ihr persönliches soziales Netzwerk erweitern könnten.

Miteinander Leben

Abb. 4.7. Netzwerkbeziehungen, Oase

Ehepartner 35,0

andere Personen

30,0

Tochter/Schwiegertochter

25,0 20,0 15,0

Mitbewohner

10,0 5,0 0,0

Sohn/Schwiegersohn T3 T1

Enkel/in

bereits Verstorbene

Pflegeoasen auf Zeit

professionelle Helfer/innen

andere Angehörige Freunde / Bekannte

Abb. 3.4: Die Netzwerkbeziehungen mit sehr enger Verbundenheit in der Pflegeoase im Zeitverlauf in %

Der Verkleinerung des sozialen Netzwerkes in der Kontrollgruppe mit ganz überwiegender Einzelzimmerversorgung steht die Vergrößerung des sozialen Netzwerkes in der Pflegeoase mit einer beständigen Verfügbarkeit von Mitbewohnern und Personal gegenüber. Dazwischen liegen im Trend die Bewohner im Konzept Tagespflegeoase mit tendenziell vergrößerten Netzwerkbeziehungen vorrangig durch Mitbewohner. Im Ergebnis wird die Aufrechterhaltung sozialer Identität durch die Vermittlung sozialer Kontakte und Bereitstellung der für diesen Personenkreis notwendigen Strukturen als Voraussetzung angesehen, subjektiv Wohlbefinden zu erfahren. Daher sollte dies auch nachzuvollziehen sein im Sozialverhalten und der Stimmung der Bewohner.

42

43

Sozialverhalten Soziale Verhaltensweisen sind ein Merkmal für die Annahme der Lebensumgebung durch den Bewohner. Es werden Fähigkeiten beobachtet, wie die Bewohner ihre soziale Umgebung wahrnehmen und wie sie sich gegenüber ihrer Umwelt wie Mitbewohnern, Personal und Besuchern bemerkbar machen bzw. verhalten. Wie nehmen die Bewohner ihre Mitbewohner wahr und welche Beziehungen können sich zwischen den Bewohnern entwickeln? Mit der NOSGER sollte das Verhalten der Bewohner der Oase und der Kontrollgruppe aufgenommen werden, die gegenüber anderen Menschen gezeigt werden. Werden die Mitbewohner noch wahrgenommen und wie äußert sich das soziale Verhalten? Die Beobachtungsskala der NOSGER enthält fünf Elemente, mit denen das Verhalten der Bewohner beobachtet wird: Werte von mehr als 15 Punkten sind charakteristisch für Personen mit schwerer Demenz. Bei Werten über 20 Punkte sind nur noch wenige Reaktionen vorhanden. 21,00 20,50 20,00 19,50 19,00 18,50 18,00

z.B. nimmt Anteil an den Vorgängen seiner/ihrer Umgebung, nimmt Kontakt zu Personen auf, wirkt im Kontakt freundlich und positiv

17,50 17,00 16,50

Oase

ISGOS - Berlin 2012

KG

T1

T2

T3

Abb. 3.5: Sozialverhalten im Vergleich, NOSGER (Mittelwerte)

Mann-Whitney-Test: T1=n.s., T2=0,007, T3=0,096, Oase N= 30, Kontrollgruppe N=25, ohne Tagespflegeoase. Je niedriger der Wert umso positiver das Sozialverhalten. Mit der Abbildung 3.5 wird der Unterschied zwischen den Versorgungstypen Einzelzimmer und Pflegeoase deutlich. Die Differenz in diesem Bereich der nur noch wenig handlungsfähigen Personen ist deshalb bemerkenswert, da in der Pflegeoase keine

Verschlechterung, sondern temporär Verbesserungen erreicht wurden. Die Tagespflege liegt zwischen den beiden Vergleichsgruppen.

Stimmungen werden von Gefühlen, Emotionen und Affekten getragen, sie sind zeitlich länger ausgedehnt und spielen eine wichtige Rolle in der Motivation, sich anderen Personen zuzuwenden. Mit den Werten für Stimmung sollte herausgefunden werden, ob im Dauerlebensraum Pflegeoase die ständige Anwesenheit von Mitbewohnern, Personal und Besuchern größeren Einfluss auf die Bewohner nimmt als im Einzelzimmer mit deutlich weniger Sozialkontakten. Die NOSGER misst sowohl positive wie negative Stimmungen. 14 12 10 8

Pflegeoase Tagespflegeoase

6

Kontrollgruppe 4 2 0 T1

T2

T3

Abb. 3.6: Stimmung im Vergleich, NOSGER (Mittelwerte)

ANOVA-Tabelle: T1=0,280, T2=0,037, T3=0,013; je niedriger der Wert, umso positiver die Stimmung Mit der Beobachtung der Stimmung in den vergangenen zwei Wochen und deren Verlauf wird ein Wohlbefindlichkeitsindikator herangezogen, der einen äußeren Eindruck misst, inwieweit das jeweilige Betreuungskonzept aufgenommen wird. Die zusammengezogenen Werte weisen auf unterschiedliche Ausprägungen der Stimmung in den drei Vergleichsgruppen. Die Ergebnisse der Stimmung in der Pflegeoase zeigen

44

45

Miteinander Leben

Stimmung

gegenüber der Tagespflegeoase wie auch der Kontrollgruppe einen positiven signifikanten Verlauf. Die günstigen Werte im Schwerstpflegebereich sind besonders dort erzielt worden, wo die Bewohner eine Dauerpräsenz von Mitbewohnern und Personal erleben. Die Pflegeoasen sind nicht in allen Modellen so konzipiert, dass sie den Bewohnern eine permanente Sichtbeziehung ermöglichen. Es können dann auditiv soziale Kontakte erlebt werden. Die Werte für die Stimmung stehen für die Erlebensmöglichkeit und Erlebensfähigkeit der Bewohner.

Störendes Verhalten – nicht-kognitive Störungen Der Aufbau kleiner sozialer Gemeinschaften kann erheblich durch das gegenläufige und als störend empfundene Verhalten einzelner Bewohner unterlaufen werden. Sollten nicht-kognitive Störungen auf sozial begründete Auslöser wie fehlende Kontakte zurückführbar sein, könnten verfügbare regelmäßige Gemeinschaftskontakte zumindest in Teilen auf störendes Verhalten mindernd einwirken. Mit der Beobachtungsskala der NOSGER (Nurses Observation Skale for Geriatric Patients) lassen sich Verhaltenswerte festhalten. Gemessen wird der Zeitraum der letzten zwei Wochen bei den Bewohnern der Oase, der Tagespflegeoase und der Kontrollgruppe. Die Skala weist fünf Werte auf, an denen sie die Störungen misst und einen Gesamtscore. Bei den Einzelwerten werden Werte wie: „Ist unruhig in der Nacht“, ist „zänkisch und reizbar“, „ist aggressiv in Worten und Taten“ und „ist eigensinnig“ festgehalten. Beide Formen der Oase, die Pflegeoase wie auch die Tagespflegeoase beeinflussen im Vergleich zur KG das störende Verhalten negativ, d. h. sie zeigen abnehmende Werte und somit eine positive Wirkung. Die Unterschiede zwischen den beiden Oasentypen sind nahezu aufgehoben. Werden nur die Pflegeoasenbewohner und die Kontrollgruppe gegenübergestellt, fällt der Unterschied signifikant deutlich zugunsten der Pflegeoase aus. (Mann-Whitney-Test: T1=0,087, T2=0,113, T3=0,022). Weitere nicht kognitive psychiatrische Auffälligkeiten wurden mit dem zur Erfassung des Verhaltens von Cummings/Kaufer (2000) entwickelten Neuropsychiatrischen Inventar (NPI) erfasst. In zwölf Symptombereichen, wie z. B. Apathie, Wahn, Depressionen, Essstörungen etc. wird das Auftreten in den vergangenen vier Wochen nach Schwereausmaß auf die Bewohner gemessen. Da es sich bei den Veränderungen des Gefühlslebens und des Verhaltens um betreuungsrelevante und generell gut zu beeinflussende Symptome handelt, ist der Verlauf der Verhaltensstörungen ein wichtiger Indikator dafür, welchen Einfluss das Betreuungskonzept „Pflegeoase“ auf die Bewohnerinnen ausübt. Die psychischen Auffälligkeiten nehmen in der Pflegeoase wie auch in der Kontrollgruppe kontinuierlich ab. In der Tagespflegeoase schwanken die Werte. Nach anfänglich parallel zur Pflegeoase verlaufenden Rückgängen verkleinern sich die Unterschiede

zur Kontrollgruppe. Die zu Beginn der Messungen vorhandenen Abstände zwischen Pflegeoase und Kontrollgruppe bleiben tendenziell vorhanden. 40,0 35,0 30,0

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Abb. 3.7: Vergleich Pflegeoase zu Kontrollgruppe (ohne Tagespflegeoasenbewohner) alle Ausprägungen

Neuropsychiatrisches Inventar (NPI). Mann-Whitney-Test: T1=0,053, T2=0,022, T3=0,026. N=55, davon Pflegeoase N=30 und Kontrollgruppe N=25. Im Vergleich der Pflegeoasenbewohner mit Bewohnern in Einzelzimmern zeigen sich recht unterschiedliche Verhalten. So nehmen beispielsweise bis auf Essstörungen und Apathie alle anderen Werte in der Kontrollgruppe eine z. T. deutlich höhere Ausprägung ein. Im Verlauf bis T3 verbessern sich alle Werte (bis auf „Angst“) in der Pflegeoase. Auch in der KG verbessern sich die Werte bis auf Depression und Hochstimmung. In den meisten anderen Werten fallen die Abstände zwischen den beiden Vergleichsgruppen relativ gering aus. Generell ergeben sich im Verlauf signifikante Vorteile für die Pflegeoase.

Zusammenfassend subjektives Erleben – soziale Kompetenz Zu Beginn der Studie erhielten 70 % der Oasenbewohner regelmäßig mindestens 1- bis 2-mal monatlich bis täglich Besuche durch ihre Angehörigen oder Verwandte, welche sich im Verlauf zu T3 mit 73 % in etwa konstant hielten. Auch die Tagespflegeoasennutzer und die Kontrollgruppenbewohner hielten ihre Besuchshäufigkeiten auf einem konstanten Niveau bei ca. 75 % bzw. 76 %. In der Besuchshäufigkeit sind keine nen-

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nenswerten Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen zu erkennen. Die vermutete Steigerung der Besuchszeiten hat sich in den Pflegeoasen nicht bestätigt. Die durchschnittliche Besuchsdauer liegt mit wenigen Abweichungen relativ konstant bei ca. 55 Minuten (58 Minuten T1 und 50 Minuten T3). Die Tagespflegeoasenbesucher hatten ihre Besuchsdauer dagegen von 51 Minuten zu Beginn auf ca. 73 Minuten zum Zeitpunkt T3 erhöht. Auch in der Kontrollgruppe war eine veränderte Besuchszeit im Verlauf zu bemerken. Zu Beginn der Beobachtungen betrug diese 67 Minuten und verringerte sich auf ca. 61 Minuten, was wie auch in der Pflegeoase auf eine relative Konstanz verweist. Bezogen auf die Besuchshäufigkeit und -dauer bestehen keine signifikanten Unterschiede, auch wenn in den Pflegeoasen die Besuchsdauer etwas geringer ausfällt. Dennoch unterscheidet sich die Erlebensintensität in den Vergleichsgruppen untereinander. Obwohl die Alltagsaktivitäten bei den Bewohnern stark bis sehr stark eingeschränkt sind, findet sich bei den Oasenbewohnern noch ein stärkeres Interesse an ihrer Umwelt, sie nehmen in den Zeitverläufen mehr Kontakt auf als die Kontrollgruppenbewohner aber auch als die Tagespflegeoasenbewohner. Im Verlauf zeigt sich für die Oase eine deutliche Zunahme an Aufmerksamkeit gegenüber ihrer Umwelt, bei der Kontrollgruppe und der Tagespflegeoase bleibt das Interesse in etwa gleich, mit ebenso gleichbleibendem Abstand zur Pflegeoase. Die Unterschiede machen die sozialen Netzwerke mit den Bezugspersonen „enger“ und „sehr enger“ Verbundenheit sichtbar, die im Zeitverlauf eindeutig positivere Effekte bei den Pflegeoasenbewohnern zeigen, während die Tagespflegeoase und die Kon­ trollgruppe gegenläufige Trends aufweisen. Der Kreis sozialer Wirksamkeit von gemeinschaftsorientierten Wohn-Pflegekonzepten im Schwerstpflegebereich erweitert sich mit den gemessenen Werten höherer Anteilnahme am Sozialleben gegenüber den Vergleichsgruppen, insbesondere in der Kontrollgruppe. Begleitet wird die Zunahme des Interesses an Sozialkontakten durch eine gleichzeitige Abnahme an störenden und neuropsychiatrisch ausgelösten auffälligen Verhalten. Letztere Ausprägungen und Verläufe unterscheiden sich jedoch nicht auffällig unter den drei Vergleichsgruppen. Im Bereich Stimmungen können sich die Ausgangswerte der Bewohner der Pflegeoase zu T3 noch leicht verbessern. Die Kontrollgruppe wie auch die Tagespflegeoase kann die Stimmung bis zu T3 auf dem Niveau der Ausgangsstimmung halten und zeigen in der Tendenz sich verschlechternde Werte. Die bis hier vorgestellten Daten der subjektiv erlebten sozialen Strukturen, der sozialen Kompetenz und der sozialen wie auch neuropsychiatrisch auffälligen oder störenden Verhalten können als Reaktion auf die Umweltkomponenten (Milieu) angesehen werden. Die positive Aufnahme des Milieus gelingt im Hinblick auf subjektives Erleben am stärksten in der Pflegeoase, während in der Tagespflegeoase leichte Verbesserungen eintreten, wirkt das Milieu in der Kontrollgruppe eher belastend.

Diese Untersuchung geht davon aus, eine relativ homogene Kompetenzgruppe einzubeziehen. Deren Lebenswelt unterscheidet wesentlich drei unterschiedlich ausgestaltete Hauptaufenthaltsbereiche. In der Pflegeoase bildet der gemeinsame MehrpersonenLebensraum mit individuell ausgestatteten Raumbereichen und einem Gemeinschaftskern, das zentrale Begegnungszentrum, den Lebensmittelpunkt. Die Tagespflegeoase ist konzeptionell in der Tagesstrukturierung vergleichbar aufgestellt, bietet aber weiterhin den individuell genutzten Raum des Einzel- bzw. Doppelzimmers. Die Kontrollgruppenbewohner sind in Einzel- oder Doppelzimmern untergebracht und verbringen den überwiegenden Teil des Tages in ihrem Zimmer. Hieraus ergeben sich für die Bewohner charakteristische Alltagssituationen. Diese unterschiedlich gestalteten Alltagssituationen bilden jeweils den Hintergrund für die Entfaltung von Emotionen. Hier erleben die Bewohner für sie wichtige Affekte. Diese können positiv oder negativ erfahren werden. Mit den zuvor bereits eher generalisierend erfassten Verhalten und Stimmungen konnte bereits der Zugang zu persönlich geäußertem Zuspruch oder Ablehnung der personellen und räumlichen Gegebenheiten ermöglicht werden. Weitergehende affektrelevante Alltagssituationen werden durch differenzierte Ausdrucksformen abgebildet. Wie wirkt sich die kommunikationsfördernde Atmosphäre emotional bei den Oasenbewohnern im Vergleich zu den Bewohnern in den Einzelzimmern aus? Menschen mit einer weit fortgeschrittenen Demenz zeigen ein relativ differenziertes emotionales Erleben, das sich im mimischen Ausdruck zeigt. Ausdrucksformen wie Freude, Ärger/ Zorn, Angst, Traurigkeit und allgemeine Aufgeschlossenheit/Wohlbefinden werden als nonverbale Äußerungen der Bewohner aufgenommen. Mit dem Instrument der AARS (Apparent Affect Rating Scale) wird das emotionale Erleben als Indikator für Wohlbefinden und somit als Bestandteil für Lebensqualität und unmittelbarer Ausdruck für die Annahme der Lebenswelt durch ihre Nutzer dargestellt. Der Beobachtungszeitraum beträgt 10 Minuten. In dieser Skala wird das Verhalten der Bewohner in einer Tagessituation mit typischem Verlauf am Vormittag in einer ihm vertrauten Umgebung beobachtet. Für die Bewohner der Pflegeoase wie auch der Tagespflegeoase ist dies der Gemeinschaftsbereich, in der Regel der Aufenthalt am Gemeinschaftstisch. Für Bewohner der Kontrollgruppe wird der Besuch in ihrem Zimmer zum Beobachtungsraum. Hieraus ergeben sich schon die Situationen, in denen typische emotionale Reaktionen ausgelöst werden. Die Ausgangssituation zu T1 sieht in den positiven Emotionen (Freude, allgemeine Aufgeschlossenheit) Vorteile für die Tagespflegeoasen, die auch im weiteren Verlauf in den Anzeichen von Freude wie auch von Aufgeschlossenheit erhalten bleiben. Die Pflegeoasenbewohner wie auch die Bewohner der Kontrollgruppe liegen in den positiven Äußerungen relativ nah beieinander. Auch ihre Ausgangswerte werden bis zum Zeitpunkt T3 etwa erhalten, erreichen jedoch nicht ganz die Werte der Tagespflegeoase. In den negativen Äußerungen (Ärger, Angst, Traurigkeit) liegen die Werte der Tages-

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3.3 Einfluss der Betreuungsvarianten auf die erlebte Lebensqualität

pflegeoase und der Kontrollgruppe über denen der Pflegeoase. Das ändert sich auch im Zeitverlauf nicht. Der Verlauf der negativen Empfindungen wird auf der folgenden Abbildung noch deutlicher (Abbildung 3.8). 6 5 4 Pflegeoase

3

Tagespflegeoase Kontrollgruppe

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belastend

Abb. 3.8: Zusammenfassend belastende Emotionen

ANOVA-Tabelle: p:T1=n.s., T2=n.s., T3=0,025. Die Werte belastender Emotionen nehmen bei den Pflegeoasenbewohnern im Untersuchungszeitraum signifikant ab, während in der Tagespflegeoase und der Kontrollgruppe eine Zunahme der belastenden Emotionen zu beobachten ist. Entlastende Emotionen verlaufen wechselhaft mit leichten Vorteilen für die Tagespflegeoasennutzer. Die Äußerung von Emotionen liegt bei den drei Vergleichsgruppen nicht weit auseinander. Auffällig sind die durchgängig niedrigeren Werte in der Pflegeoase in den belastenden emotionalen Äußerungen. Die Emotionen Ärger, Angst und Traurigkeit nehmen zusammengenommen zum Zeitpunkt T3 signifikant ab. Das Milieu der Pflegeoase schafft eine entlastende Atmosphäre, die weniger Stress erzeugt. Der Einfluss eines sozialen Milieus kleinräumiger Gemeinschaften wirkt mindernd auf belastend empfundene Strukturen bzw. lässt Belastungen und Stress nur in geringem Umfang zu.

In dieser Studie wurde die Beobachtung differenziert eingesetzt nach Zeiträumen, um kurze episodische Effekte von Langzeitwirkungen unterscheiden zu können. In dem emotionalen Erleben finden sich bei beiden Gruppen, der Pflegeoase und der Kontrollgruppe, Unterschiede je nach Beobachtungslänge. Während in kurzen Beobachtungsphasen von 10 Minuten die positiven Emotionen in der Oase weniger werden, können sich die negativen Emotionen reduzieren. Bei der Kontrollgruppe verhalten sich die Reaktionen genau umgekehrt. In längeren Beobachtungsräumen von einer Woche zeigt sich für die Oasen, dass die positiven Reaktionen eher konstant bleiben oder leicht zunehmen. Die negativen Emotionen unterliegen eher Schwankungen. Die Bewohner der Kontrollgruppe zeigen bei längeren Beobachtungsphasen von einer Woche in den positiven Emotionen Schwankungen und die negativen reduzieren sich stärker. Wie bei den anderen Beobachtungszeiträumen auch fallen die Unterschiede zwischen den beiden Vergleichsgruppen nicht so groß aus. Über die Breite der Ausdrucksweisen treten bei weniger Personen in der Oase negative Verhalten auf, sie äußern mehr Interesse an ihrer Umwelt und können ihre Stimmung verbessern.

3.4 Belastung oder Entlastung: Wie erleben das Personal und die Angehörigen die Pflegeoase? In verschiedenen Studien zur Arbeitsbelastung in stationären Einrichtungen wird vor allem auf die hohen Belastungen des Pflegepersonals hingewiesen. Die Tätigkeit ist mit zunehmend erhöhten körperlichen und psychischen Beanspruchungen verbunden, die sich negativ auf den Gesundheitszustand wie auch auf die Arbeits- und die Bleibemotivation der Pflegenden auswirken können. Der erhöhte Pflege- und Betreuungsaufwand bei gleichzeitigem Personalrückgang kann zu einer Steigerung der bereits hohen Beanspruchung des Altenpflegepersonals führen. Neben den körperlichen Belastungen (insbesondere im Bereich der Wirbelsäulen-Belastungen) steigen in den letzten Jahren vor allem die psychischen Belastungen. Hoher Zeitdruck, häufige Arbeitsunterbrechungen, besondere Anforderungen an die Qualität der Arbeit und die ständige Konfrontation mit Leiden und Tod beeinflussen den Gesundheitszustand. So belegte schon 2004 eine Untersuchung des BGW und der DAK, dass der psychische Gesundheitszustand von Altenpflegern um ca. 12 % schlechter ist als der bundesdeutsche Gesamtdurchschnitt. Auch der physische Gesundheitszustand wird negativer eingeschätzt als im Gesamtdurchschnitt der Beschäftigten.

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Zeitraum der Beobachtung und Auftreten von Effekten

Das Wissenschaftliche Institut der AOK führt für 2010 jeden 10. Ausfalltag auf eine psychische Erkrankung zurück. Die Fehlzeiten aufgrund psychischer Erkrankungen sind seit 1999 um nahezu 80 % angestiegen. (WIdO 2011). Nach einer Studie von Zimber et.al. (1999) weisen zwischen 28,7 und 30,5 % des Pflegepersonals emotionale Erschöpfungen auf. Die Diagnose Burnout wird auch immer häufiger von Ärzten festgestellt, vor allem bei Frauen und bei Personen zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr (ebda.). So ist es auch nicht verwunderlich, dass jeder fünfte in der Altenpflege Beschäftigte darüber nachdenkt, den Pflegeberuf zu verlassen (NextStudie 2005, Hasselhorn et. al. 2003).

Wie sehen die Belastungen beim Pflegepersonal in den neuen Konzepten aus? Umstellungen auf neue Konzepte sind häufig mit höheren Anforderungen, neuen Qualitäten, anderen Bewohnerstrukturen aber auch mit mehr Eigenständigkeiten verbunden, wobei das Personal nur in Ausnahmen auf die neuen Konzepte vorbereitet ist. Die in dieser Darstellung vorgelegten Vergleichsdaten beruhen auf zwei Untersuchungen. 1. Einer Vergleichsstudie zur Belastung des Pflegepersonals, die das ISGOS 2008 im Auftrag der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW) durchgeführt hatte. Es wurden verschiedene stationäre Einrichtungen mit neuen Konzepten (Demenzwohngruppen, Demenzstationen, Pflegeoasen) einbezogen, deren Bewohner und Bewohnerinnen das Krankheitsbild schwere Demenz und schwere somatische Erkrankungen aufwiesen. 2. Einer Evaluation der Pflegeoase in einer stationären Einrichtung in Bayern 2009 bis 2010, in die auch das Pflegepersonal einbezogen wurde. Da inhaltlich neue Konzepte umzusetzen waren, wurden auch Konfliktpotenziale zwischen verschiedenen Interaktionspartnern erfragt. Ein Aspekt betraf die Identifizierung der Betreuungskonzeption mit der eigenen Vorstellung über das Leben mit einer Schwersterkrankung. Mittels des arbeitspsychologischen Stressmodells können Stressoren/Risikofaktoren, Ressourcen, Bewertungs- und Bewältigungsprozesse sowie Stressfolgen unterschieden werden (BGW-Stresskonzept 2006). Mit diesem „ökologischen“ Modell der Belastungsbewertung soll nach bedingungs- und personenbezogenen Ressourcen differenziert werden“ (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2008:6). Wobei die personenbezogenen Faktoren sich auf Merkmale und Faktoren stützen, die an die Person gebunden sind, während die bedingungsbezogenen Stressoren Merkmale wie Umwelt, Situation, Arbeitsaufgabe und Organisation einbeziehen.

Es wurden nur Pflegekräfte in die Befragung einbezogen, die überwiegend in den neuen Konzepten mit mindestens einer ca. 2/3 Vollzeitstelle tätig waren. Die Befragung erfolgte in Form von Interviews und umfasste Fragen zur Einstellung des Personals während und kurz nach dem Umstellungsprozess und den damit verbundenen beruflichen und persönlichen Erwartungen. Es sollten die körperlichen und die emotionalen Beanspruchungen, sowie mögliche Depressionswirkungen herausgefunden werden. Der Fragenkomplex orientierte sich hierbei an eigenen Befragungen zur Belastung in der Pflege Demenzkranker (2003), an Befragungen von Zimber/Weyerer (1998) wie auch an der Schweizer Studie zur Situation des Personals in der Langzeitpflege (Oppikofer u.a., 2005) sowie an dem BGW-Manual zur Mitarbeiterbefragung (ohne Jahr). Pflegeoasen N = 17

Demenz WG N = 18

Demenz-Station N = 25

Signifikanz

Gender weiblich

76,5 %

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Alter i.M.

39,06 Jahre

43,72 Jahre

43,28 Jahre

P=0,036

Familienstand verh./Partnerin

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50,0 %

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n.s.

Kinder

82,4 %

83,3 %

80,0 %

n.s.

Beruf Fachkraft

64,7 %

83,3 %

76,0 %

n.s.

Berufserfahrung in der Pflege

12,38 Jahre

14,0 Jahre

15,28 Jahre

n.s.

Durchschnittl. Arbeitszeit /W.

32,76 Stunden

33,15 Stunden

31,50 Stunden

n.s.

Durchschnittl. Überstunden / M.

11,76 Stunden

4,56 Stunden

12,44 Stunden

P=0,003

Wegezeit zur Arbeit 1. Fahrt

15,41 Minuten

16,83 Minuten

16,92 Minuten

Quelle: ISGOS 2012 Tab. 3.2: Stichprobe Personal

Wie aus der Stichprobe ablesbar, waren die Teilnehmer aus der Pflegeoase im Durchschnitt vier Jahre jünger als die Vergleichsgruppen. Die Berufserfahrung liegt mit einem Durchschnittswert aller von 14,07 Jahren (3 – 32 Jahre) sehr hoch. Die Fachkraftquote ist in den drei Gruppen unterschiedlich verteilt, während sie in den Demenz-WG’s mit über 80 % sehr hoch liegt, bewegt sie sich auch in der Pflegeoase mit 65 % auf einem höheren Niveau als gefordert.

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Durchführung der Untersuchungen

Die Pflege in einem organisatorisch neu aufgebauten Bereich setzt voraus, dass die Pflegekräfte sich hierauf einstellen können und gewisse eigene Ziele anstreben. Die Einrichtungen haben die Besetzungen in den neuen Konzepten mit einem ausgewählten Personal vorgenommen. Die Motive in neuen Konzepten mitzuarbeiten können sich bei dem Pflegepersonal nach Einrichtungsarten unterscheiden.

Vorbehalte und Erwartungen an die neuen Konzepte Die neuen Konzepte unterscheiden sich nicht nur durch die Bezugspflege, sondern auch durch die räumliche Neustrukturierung, mit wohnlichem Design und größeren Raumanteilen für die Bewohner. Das Personal erhält mit den neuen Konzepten fest umrissene Pflegebereiche, die Eigenständigkeiten und Entfaltungen ermöglichen. Erfahrungen für die neuen Konzepte lagen in der Regel beim Personal nicht vor. So gab es am Anfang auch bei einigen der befragten Pflegekräfte einige Vorbehalte und Ängste mit den neuen Konzepten. Jede dritte Befragte äußerte Ängste und Vorbehalte. Beim Personal der Pflegeoasen gaben sogar 41 % der Befragten Vorbehalte an. Vor allem die homogene Zusammensetzung mit schwer demenziell erkrankten Bewohnern wurde als problematisch angesehen. Es sind vor allem die neuropsychiatrischen Störungen, die in der Pflege belastend wirken. In 12 Items wurde nach dem Grad der Belastungen verschiedener Symptome gefragt. Die Items selbst wurden dem Neuropsychiatrischen Inventar (NPI) entnommen. 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5

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Abb. 3.9: Personalbelastungen durch Verhaltensstörungen

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Belastungen durch körperliche Beschwerden Die Arbeitswissenschaft versteht unter Arbeitsbelastungen auf das Individuum von außen einwirkende Faktoren. Pflegeberufe sind höheren Belastungen ständig ausgesetzt. Wobei Belastungen vom Pflegepersonal unterschiedlich wahrgenommen werden, von daher spielt nicht nur die Größe der Belastung, sondern auch das subjektive Belastungsempfinden eine Rolle (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2008 ebda.). Die Auswirkungen körperlicher Belastungen wurden in Anlehnung an den Gießener Beschwerdebogen ermittelt. Die 12 Items werden zu vier Kategorien zusammengefasst, wie Herzbeschwerden, Gliederschmerzen, Magenschmerzen und Erschöpfungsneigung. Die körperlichen Belastungen bewegen sich in allen drei Gruppen noch auf einem niedrigen Niveau, Ausnahme bilden die klassischen Beschwerden wie Kreuz- und Rückenschmerzen, Nacken-Schulterschmerzen und Kopfschmerzen, die in den DemenzWG‘s wie auch in den Demenz-Stationen bei „manchmal“ liegen. In den Oasen liegt dieser Wert noch in dem Bereich „selten“ bis „manchmal“. Ebenso zeigen sich bei den Demenz-Wohngruppen Anzeichen von rascher Erschöpfung. Nach 10 Monaten Pflege in einer der Pflegeoasen treten leichte Veränderungen in den körperlichen Belastungen des Pflegepersonals auf. So nehmen vor allem die „klassischen“ Belastungen wie Kreuz- und Rückenschmerzen zu. Auch die Magenschmerzen und die rasche Erschöpfung, die vorher nicht vorhanden waren, treten nun auf (ebda).

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NPI Neuropsychiatrisches Inventar nach Cummings, JL u.a. (1994), das Auftreten von Verhaltensstörungen werden bei den Bewohnern gemessen und die hiermit verbundenen Belastungen bei dem Pflegepersonal. Mittelwerte 1= minimal, 2= leicht, 3= mittelschwer, 4= schwer, 5= sehr schwer. Kruskal-Wallis-Test, Enthemmung p= 0,023, andere Verhalten p= n.s. Anhand der Grafik wird deutlich, dass die Pflegeoasen in neun Werten unter den Vergleichsgruppen liegen. Das Personal erreicht in den Pflegeoasen leichte Belastungswerte, höhere Werte treten nur bei Essstörungen und Wahnvorstellungen auf (Trend zu mittelschwer). Die Demenz-Stationen bewegen sich leicht über der Kurve der Pflegeoasen und erreichen vor allem in Agitiertheit und Wahnvorstellungen höhere Werte (Trend zu mittelschweren Belastungen). Die Demenz-Wohngruppen liegen in fast allen Werten über den beiden vorgenannten Gruppen und erreichen Werte von mittelschwer bis schwer, die vor allem in den Bereichen Essstörungen, Enthemmung, Agitiertheit, Wahnvorstellung und Angst liegen.

Bedingungsbezogene Stressoren Bedingungsbezogene Stressoren beziehen sich auf Situationen, Arbeitsaufgaben und Organisation. So können Arbeitsbedingen oder die Zusammenarbeit mit Kollegen, Leitung, pflegerische Tätigkeiten wie auch Angehörige zu Entstehung von Stress führen und eventuelle Folgen wie Ermüdungserscheinungen oder auch „Burnout“ auslösen. Insgesamt liegen die Belastungen mit Kollegen und Kolleginnen bei allen Einrichtungen auf einem sehr geringen Niveau, Ausnahme bildet der Bereich Fehlzeiten der Kollegen, der in den Demenz-Stationen zu höheren Belastungen (mittelstark) führt. Bei den Pflegeoasen kann die Fluktuation des Personals belasten, wenn dadurch Pflegeziele gefährdet werden. Wobei in den Interviews das Personal in den Wohngemeinschaften oder Pflegeoasen weniger Probleme äußerte. Psychische Belastungen in der Pflege werden vor allem durch Zeitdruck oder den Umgang mit schwierigen und sterbenden Bewohnern ausgelöst. Die Zunahme gerontopsychiatrischer Erkrankungen wie auch die Verschlechterung der somatischen Erkrankungen fordern einen erhöhten Betreuungsaufwand und können zu höheren Belastungen führen. „Die Unruhe muss ertragen werden, das Jammern, das Schreien und Weglaufen“ (ID 3005, WG). Auch mit dem intensiveren Umgang zu den Bewohnern und den daraus entstehenden Bindungen und dem Tod muss das Personal lernen umzugehen. Sie lassen zwar Bindungen zu, schaffen aber Grenzen und versuchen, keine Unterschiede zu einzelnen Bewohnern aufzubauen. Schwieriger wird es, wenn intensivere Beziehungen zu einzelnen Bewohnern entstehen.

Zusammenarbeit mit Angehörigen Angehörige nehmen in den neuen Konzepten eine wichtige Funktion ein, sie liefern Informationen über den Bewohner und sie können dem Personal helfen, Verhalten bei ihren demenziell Erkrankten zu erklären. Angehörige können auch wesentlich das Klima in einer Einrichtung beeinflussen. Es ist nicht immer leicht, den Angehörigen das neue Konzept näher zu bringen. So können eher Verunsicherungen und Ängste auftreten, wenn die Angehörigen nicht von vornherein miteinbezogen werden. Einige der befragten Einrichtungen führen sehr starke Belastungen im Bereich „Desinteresse von Angehörigen“ und in den „Erwartungen von Angehörigen“ an (in allen drei Konzepten).

Zu Beginn befinden sich neue Konzepte noch in der Suchphase. Bei Problemen ist zu fragen, ob das Personal mitgenommen wurde. Unsicherheiten und stärkere Belastungen können die Folge sein. Beanspruchungsfolgen resultieren vor allem aus Indikatoren, wie Burnout, arbeitsbedingte intrinsische Motivierung, Unzufriedenheit mit der Arbeit und Aversion gegen Bewohner. Oft ausgebrannt fühlten sich 23 % aller befragten Pflegekräfte und 40 % gaben an, sich ab und zu wie ausgebrannt zu fühlen. Am stärksten sieht sich das Personal in den Demenzstationen ausgebrannt, immerhin 68 % geben an oft bzw. ab und zu ausgebrannt zu sein. Bei den Demenz WG’s sind es über 60 % und bei den Pflegeoasen knapp 59 %. Im Durchschnitt wird die selbstständige Arbeit relativ hoch bewertet, eine Ausnahme bildet die Einschätzung: „Pausen selbst bestimmen“. Dieser Punkt wird mit teils/teils oder ziemlich richtig bewertet und liegt unter dem Durchschnitt der übrigen Antworten. Bei den Pflegeoasen liegen die Erwartungen an die Selbstständigkeit der Arbeit höher als in den Demenz-WG’s und den Demenz-Stationen. Vor allem die Arbeit selbstständig einteilen und Vorstellungen einbringen sieht das Personal als sehr richtig an.

Zusammenfassung Personal Das Pflegepersonal wurde in allen Einrichtungen für die neuen Konzepte nach unterschiedlichen Verfahren ausgewählt. Alle Mitarbeiter in diesen Bereichen haben sich freiwillig gemeldet und können jederzeit auch wieder in den „Normalbereich“ zurück. In einigen Häusern hat das Pflegepersonal die Konzeption mit entwickelt und laufend an Weiterbildungen teilgenommen. Das Grundkonzept wird von allen Mitarbeitern, die mit den Bewohnern in diesen besonderen Betreuungsformen in Kontakt kommen, mitgetragen. In den personenbezogenen Risikofaktoren zeigen sich wenige Unterschiede in den Ergebnissen der Einrichtungen. Der Leitvorstellung des Konzeptes (zumeist auch des Hauses) kommt eine wichtige Bedeutung zu. Eine zweite zentrale Position nimmt die Einstellung des Personals zu den Bewohnern ein. Sie muss die persönlichen Beziehungen als Grundbestandteil anerkennen. Ein auffälliger Belastungsfaktor liegt in den psycho-somatischen Belastungen, die als physische Belastungen wahrgenommen werden. Hier wirken sich verschiedene einrichtungsbezogene Einflussfaktoren aus. In den Belastungen spiegelt sich die Summe aus bewohnerbezogenen Anforderungen und hausinternen Einflüssen wider. Arbeitszeitorganisation, Verantwortungsbereiche und Arbeitsaufgaben sowie Umgebungsfaktoren beeinflussen die Belastung.

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Einschätzung der Konzeption

Die körperlichen Belastungen befinden sich bei allen drei Gruppen in einem relativ geringen Bereich, ausgenommen die klassischen Beschwerden wie Kreuz- und Rückenschmerzen, Nacken- und Schulterschmerzen und Kopfschmerzen, die in der Oase mit „selten“ bis „manchmal“ angegeben wurden, während sie in den WG’s und den Demenzstationen bei „manchmal“ liegen. Die bedingungsbezogenen Stressoren, wie Umgang mit Kollegen und Leitung des Hauses zeigen in allen drei Einrichtungstypen nur geringe Belastungen. Die Belastungswerte steigen bei Fehlzeiten der Kollegen (hier nur in den Demenzstationen bei mittelstark) und bei Fluktuation des Personals (hier nur in den Pflegeoasen, gering bis mittelstark), wenn dadurch Pflegeziele und Abläufe gefährdet werden. Höhere Belastungen entstehen im Umgang mit schwierigen Bewohnern und in der Sterbephase von Bewohnern. Hier liegen die Werte in den Einrichtungen bis zu „mittelstark“. Das Personal in den Pflegeoasen sieht sich vor allem durch Zeitdruck in der Pflege belastet, aber vereinzelt kann auch der Umgang mit Tod und Sterben zur Belastung führen, da durch die Bezugspflege der Kontakt zu dem Bewohner enger wird. Auch Riedel und Schneider (2010) und Brandenburg (2011) verweisen auf die Belastung und Unsicherheit in der Begleitung von sterbenden Bewohnern in den Pflegeoasen. Jede vierte Pflegekraft fühlte sich „manchmal ausgebrannt“. Am höchsten fiel dies bei dem Pflegepersonal in der Pflegoase aus. Auch Schuhmacher et.al. (2011) kommen im Vergleich Pflegeoase und Kontrollgruppe zu einer höheren Belastung in der Oase. In der Brandenburg-Studie (2011) sind die Ergebnisse in der ersten Welle für die emotionale Erschöpfung ebenfalls in der Pflegeoase höher als in der Vergleichsgruppe, was das Forscherteam auf die Einführungsphase zurückführt. Bei der zweiten Messung lagen die Werte in einem geringeren Bereich. Rutenkröger et.al. weisen für ca. 28 % der Befragten auf kritische Werte im Bereich Burnout. In unserer Bayern-Studie (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010) zeigt sich das Ausbrennen zu beiden Messzeitpunkten konstant bei 20 % der Befragten. Einen wesentlichen Einflussbereich bildet die interne Zusammenarbeit und Selbstständigkeit in der Arbeit. Insgesamt liegt in den einbezogenen Modellen der Wert relativ hoch. Je höher die Selbstständigkeit, desto kleiner die Belastungswerte in allen Bereichen lautet der Trend. Bei den Pflegeoasenmitarbeitern liegen die Erwartungen an die Eigenständigkeit und Vorstellungen einzubringen sehr hoch. Dies wird auch von Huber (2011) so eingeschätzt. Die wichtigsten Ressourcen für die Mitarbeiter sieht er im Teamzusammenhalt, dem Arbeitsrahmen und dem Arbeitsinhalt. Neuere Konzepte zeichnen sich durch überschaubare personennahe Pflegebereiche aus, in denen auf Bezugspflege gesetzt wird. Vorteilhaft wirken sich klare Leitvorstellungen und Konzepte aus, die von allen getragen werden. Selbstständiges Arbeiten und Partizipation an der (Weiter-)Entwicklung von Konzepten und der Arbeitszeitgestaltung wirken sich ebenso günstig aus wie die Teamarbeit und die Rückmeldung durch Leitungspersonal.

Pflegeoasen stellen einen gemeinschaftlichen Wohntypus besonderen Zuschnitts dar. Das Umfeld wird als Milieu aufgefasst, das nicht nur räumliche Elemente, sondern soziale Beziehungen als Bestandteil enthält. Angehörige sind ein wesentlicher Bestandteil hiervon, sie bilden den Zugang und die Brücke zu den Demenzkranken. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, biografische Bezüge zu den Pflegebedürftigen herzustellen. Die Umsetzung der Konzeption Pflegeoase/Tagesoase ist nur mit Zustimmung der Angehörigen oder den externen gesetzlichen Betreuern möglich, sie müssen dem Umzug in eine Pflegeoase zustimmen. Deshalb ist ihre Einschätzung und weitere Unterstützung besonders wichtig (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010).

Einstellungen zur Pflegeoase Anfänglich äußerten die Angehörigen (N=11) noch Bedenken über die Pflegeoase, da der Raum auch ständiger Lebensraum für die Bewohner ist. Die Befürchtungen richteten sich vor allem auf das Raumklima, da alle Verrichtungen im Wohnbereich stattfanden, die Folgen für das Raumklima haben könnten. Bedenken richteten sich auch auf die Aufhebung der Intimsphäre durch die Aufgabe des eigenen Zimmers. Die räumliche Nähe zu anderen Bewohnern und deren Besucher wurden als Hemmnis gesehen. Angehörige suchen zu Anfang eine intime Sphäre, in die sie sich mit ihren pflegebedürftigen Verwandten zurückziehen können. Erst mit der Zeit wächst das Vertrauen zu anderen Besuchern und Angehörigen. Die Zustimmung zum Umzug in die Pflegeoase war nicht allein mit Unsicherheit, sondern auch mit Hoffnung verbunden. Das Konzept weckte Neugier, weil die Perspektive, nun die Betreuung in ständiger Beobachtung zu wissen, auch Beruhigung auslöste. Einige der Vorbehalte entstanden aus Unkenntnis über die Bedeutung einer Pflegeoase (ebda.) „Man konnte sich nicht vorstellen, was Oase bedeutet“ (ID 4). Auch Brandenburg et.al. (2011) schildern in ihrem Abschlussbericht die Erwartungen der Angehörigen ambivalent, zwischen Skepsis am Anfang und hoher Erwartungshaltung. Hilfreich sahen die Angehörigen das Angebot zum Probewohnen, bzw. das Probewohnen tagsüber oder für vier Wochen, das einige Oasen anboten.

Pflege und Betreuung Die anfänglichen Bedenken lösten sich recht schnell auf und ihr Eindruck von dem Pflegekonzept und der Betreuung bewegte sich in der Bewertung zwischen sehr zufrieden bis zufrieden. Sie erleben das Personal als sehr aufmerksam und fühlen sich gut informiert. Die Freundlichkeit wird einstimmig von allen als sehr zufriedenstellend bewertet.

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Einschätzung der Pflegeoasen durch Angehörige

Die ruhige und freundliche Atmosphäre empfinden die Angehörigen als stimulierend für die Bewohner. Vor allem die ständige Anwesenheit von Personal erleben die Angehörigen als beruhigend.

Der Raum und seine Ausstattung Mit der Raumgröße zeigen sich über 80 % der Angehörigen sehr zufrieden bis zufrieden. Als störend empfindet eine der befragten Angehörigen die räumliche Enge in der Pflegeoase. „Bei der räumlichen Enge sollte lieber eine Person weniger sein“ (ID 201). Dies sehen auch einige Angehörige in der Studie von Rutenkröger et.al (2008) so, es entstehe ein Gefühl von Beengtheit in der Pflegeoase, wenn viele Besucher anwesend sind. Positiv wird dagegen von allen die Helligkeit eingeschätzt, wie auch das Raumklima. Mit der farbharmonischen Gestaltung zeigen sich ca. 64 % sehr zufrieden und 27 % zufrieden. Drei Angehörige betrachten dies eher zwiespältig (teils/teils). Auch die Einrichtung wird nicht von allen akzeptiert, zwei Drittel der Befragten sind damit sehr zufrieden bis zufrieden. Die Privat- und Intimsphäre wird von 89 % mit sehr zufrieden bis zufrieden bewertet, während eine Person dies eher skeptisch sieht. „Es fehlt an Platz für private Wäsche, die Privat- und Intimsphäre ist aufgehoben, auch wenn dies nicht stört“ (ID 201).

Informationen durch das Haus Die Einbeziehung und das Ernstgenommen werden von Angehörigen könnte durch eine gute Informationspolitik gesichert sein. Die Angehörigen sehen sich zu 91 % gut informiert, sie werden bei Vorschlägen gehört. Die Hälfte der Befragten könnte sich vorstellen, konkrete Aufgaben zu übernehmen. In Teilen unterstützen die Angehörigen schon bei ihren Besuchen das Pflegepersonal. Sie übernehmen kleine Aufgaben, wie Hilfen beim Essen und Trinken, vorlesen, oder auch mal einen gemeinsamen Spaziergang mit der pflegebedürftigen Angehörigen im Rollstuhl, wenn dieses noch möglich ist.

Wie bewerten die Angehörigen ihre Entscheidung? Alle befragten Angehörigen sehen es als eine richtige Entscheidung an, dass sie dem Umzug in die Oase zugestimmt haben. Sie empfinden die Oase als einen guten Ort, an dem sich die Bewohner wohl fühlen und immer jemand anwesend ist. Was sich Angehörige für die Bewohner noch wünschen, wären mehr Therapien wie Basale Stimulation, Ergotherapie und Musiktherapie. In einem Haus konnten

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diese Wünsche zwischenzeitlich aufgenommen und in das Pflegekonzept integriert werden. Positiv äußern sich Angehörige über die Konzeption der Pflegeoase, Bewohner müssen in diesem Krankheitsstadium nicht mehr allein im Zimmer bleiben. Als Angehörige ist es beruhigend zu wissen, dass sie ihre Verwandte nicht allein zurücklassen. Sie wollen einbezogen, aber nicht verplant werden. Regelmäßige Treffs, ständige Ansprechpersonen, informieren und fragen, sind die wichtigsten Maßnahmen, auf die Angehörigen zuzugehen und sie einzubeziehen (Dettbarn-Reggentin/Reggentin 2010).

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Teil II – Praxisbeispiele

4 Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum auf Dauer Jürgen Dettbarn-Reggentin Es gab in den konzeptionellen Überlegungen zum Verhalten und zum Umgang gegenüber Menschen mit einer demenziellen Erkrankung schon verschiedene Versuche, die Bedürfnisse der Demenzkranken mit steigendem Demenzgrad angemessen zu erfassen. Dem Demenzverlauf entsprechend wurden leichte, mittlere und schwere Stadien der Demenz unterschieden und hierauf bezogen das Versorgungskonzept angepasst. Das bekannteste Modell der Anpassung der Alltagsbewältigung des demenzkranken Menschen ist das „Drei-Welten-Modell“ von Held & Ermini-Fünfschilling (2004). Demnach solle auf die verloren gegangenen Fähigkeiten der Demenzkranken Rücksicht genommen werden. Die Vorteile einer zunehmenden Anpassung im Umgang in der Lebensraumgestaltung für die Demenzbetroffenen einerseits sollten andererseits auch die Grenzen der Anpassung, von denen die Demenzbetroffenen profitieren und die Sinnhaftigkeit einheitlich konzipierter Demenzheime, berücksichtigen. Hierzu brauche es einen angepassten Lebensraum und ein im Umgang mit Demenzbetroffenen spezialisiertes Personal, wobei in der Betreuung die Bewohner homogen zusammengesetzt sein sollten (segregative Form der Betreuung) (ebda. S. 98f). Die Umgebung sollte klein und übersichtlich gestaltet und die verminderten Leistungsfähigkeiten kompensieren helfen. Held & Ermini-Fünfschilling favorisieren ein Konzept, das den Demenzstadien angepasst, drei verschiedene Erlebniswelten jeweils getrennt räumlich zusammenfasst. Es bestehe jedoch nicht die Notwendigkeit, drei verschiedene Wohnkonzepte für jede der drei Demenzphasen zu konzipieren. Die genannten Autoren bezeichnen die Welt der schwersten und terminalen Demenz als „Welt der kognitiven Schutzlosigkeit“. Es ist die Bezeichnung für Personen mit einem Demenzgrad wie sie in den Pflegeoasen auftreten. Das Grundkonzept der Pflegeoasen entspricht in etwa diesen Vorstellungen, den Bewohnern Schutz zu geben und verminderte oder verloren gegangene Leistungsfähigkeiten zu kompensieren. Der Schutzgedanke beinhaltet die Vorstellung von Geborgenheit, sozialer Einbindung durch Begegnung, Einheit von Umgebungsstrukturen und sozialem Milieu.

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Abb. 4.1: Grundriss Pflegeoase Seniorenpark Pur Vital in Garching a.d.Alz

Die Raumaufteilung im Seniorenwohnpark Pur Vital (Abb. 4.1, siehe auch Beitrag König) weist schon eine Variante zum Urtyp „Pflegeoase“ als Mehrpersonenraum auf. Die Rückzugsbereiche sind für drei Bewohner in ehemalige Doppelzimmer möglich. Im Zuge der Modernisierung bietet sich die Gelegenheit, Doppelzimmer abzubauen und bei entsprechenden Voraussetzungen diese Flächen in eine Pflegeoase einzubeziehen. Der Oasengedanke in den nachfolgend dargestellten Konzepten sucht jedoch nicht allein durch ein segregatives Konzept die Demenzbetroffenen zu erreichen. Die Pflegeoase ist Teil eines ganzheitlichen Betreuungsansatzes, der die Oasentür in den Wohnbereich öffnet. Es lässt die Möglichkeit zu, Bewohner als Gast vorübergehend am Tag aufzunehmen. Während räumlich immer neue Varianten entstehen mit teilweiser Einbindung von Individualräumen (Einzel- oder Doppelzimmer) in den Gemeinschaftsbereich, sich quasi in diesen hinein schieben, werden die Individualbereiche innerhalb einer Pflegeoase vergrößert und bekommen die Größen von Doppelzimmeranteilen bzw. sind aus diesen heraus entstanden. Die Vergrößerung der Individualflächen in Pflegeoasen begrenzen jedoch auch deren Bewohnerzahlen, die beispielsweise bei acht Bewohnern zwischen 140 und 160 qm einnehmen. Alle Konzepte stellen einen zentralen Gemeinschaftsbereich für die Bewohner aus, der je nach Anzahl der Bewohner eine entsprechende Größe aufweist. Sie folgen damit

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dem Grundanliegen von Pflegeoasen, Einsamkeit im Einzelzimmer zu überwinden und die Begegnung untereinander zu fördern. Die Einbindung von Therapeuten in das Pflegeteam wird in folgenden Beispielen verstärkt gesucht, da etwa die Basale Stimulation oder auch die Musiktherapie (Kap. 6) individuelle Zugänge zu den Demenzbetroffenen ermöglichen und so dem Pflegepersonal helfen können, die Bewohner gezielter anzusprechen.

Literatur Held, C / Ermini-Fünfschilling, D (2004, 2. Aufl. 2006): Das demenzgerechte Heim. Lebensraumgestaltung, Betreuung und Pflege für Menschen mit Alzheimerkrankheit. Basel. Karger Verlag

4.1 Die Pflegeoase Garching a.d. Alz: Kommunikation als zentrale Betreuungsleistung Daniela König Ein Konzept, das dazu dient, den Bedürfnissen schwerstpflegebedürftiger Menschen am Lebensende achtsam, sinnvoll und wirksam zu begegnen. Wir wollen Sicherheit und Geborgenheit vermitteln. Die Idee, in Garching eine Oase zu schaffen, stammte von der damaligen Hausleitung Elisabeth Moser. Das Pflegeteam war schon länger damit unzufrieden, dass es schwerstpflegebedürftige Bewohner gab, die die meiste Zeit des Tages in ihren Zimmern liegen mussten, da sie nur kurz mobilisiert werden konnten. Diese Bewohner, schwer dement, immobil, nicht in der Lage verbal zu kommunizieren, brauchten doch mehr als alle drei bis vier Stunden einen kurzen „Besuch“ der Pflegekraft zum Waschen, lagern oder Essen eingeben … Durch den Einsatz einer Ergotherapeutin im Bereich Betreuung war eine gute Basis geschaffen worden, doch das Gefühl „es reicht nicht“ begleitete uns ständig. „Wie kann den Bewohnern das gegeben werden, was sie brauchen? Wie lernen wir, die Bedürfnisse zu erkennen, wenn wir die Bewohner nicht kontinuierlich beobachten, mit ihnen Zeit verbringen können?“ Mit der Eröffnung der Pflege Oase im Jahre 2008 wurde ein Lebensraum geschaffen, der eine Atmosphäre bietet, in der sich Schwerstpflegebedürftige sicher und geborgen fühlen können und sich Pflegekräfte ausschließlich auf das konzentrieren können, wofür sie da sind – den alten Menschen im letzten Abschnitt seines Lebens zu begleiten. Voraussetzungen für das Gelingen einer optimalen Versorgung ist die besondere Gestaltung der Räume, der zeitlichen Abläufe und der Inhalte:

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

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Die Oase ist ein in sich geschlossener Bereich ohne Durchgangsverkehr. Sich selbst zurück nehmen (Ruhiges und achtsames Verhalten beim Betreten der Oase). „Aufweichen“ der Strukturen, z. B. Essenszeiten. Privatsphäre durch den eigenen kleinen Bereich, den jeder Bewohner für sich beansprucht und der entsprechend gestaltet werden kann (Fotos, Bilder etc.). Durchdachte Einrichtung: harmonische Wandfarben, Wasserbett, Projektor … Sternenhimmel an der Decke mit fluoreszierender Farbe. Musikanlage zur Untermalung der einzelnen Tageszeiten (morgens Vogelgezwitscher …). Aufenthaltsbereich als Mittelpunkt der Oase . Stete Präsenz einer Pflegekraft. Spezielle Lichtanlage, die Tageslicht simuliert. Sich wiederholende Handlungsabläufe bei der Pflege und zu den Mahlzeiten. Rituale für die Bewohner, aber auch für die Pflegekräfte und Therapeuten, die Sicherheit und Ruhe vermitteln, welche jeder Mensch aus seinem Leben kennt und braucht.

Abb. 4.2 Gemeinschaftsbereich

Es geht hier vor allem um das Schaffen eines Alltagsgeschehens durch Pflege und Therapie, an dem alle Bewohner und auch deren Angehörige direkt oder indirekt teilhaben. Davon profitieren alle Beteiligten.

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Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

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Konzept und Intuition = Oase … eine Rechnung, die aufgeht Wir haben gelernt und wir wissen heute, dass wir nicht sehr weit gekommen wären, hätten wir nur nach Schema F gehandelt! Gefordert waren und sind neben Fachwissen besonders Einfühlungsvermögen, Intuition, Kreativität, Spontanität und Flexibilität. Ebenso muss der Mut vorhanden sein, nach Bauchgefühl zu handeln. Die Rahmenbedingungen durch das Konzept und die Grundversorgung geben mit ihrer Struktur die nötige Sicherheit. Während die Grundversorgung geleistet wird, geschieht – scheinbar nebenbei – das, was die Oase so besonders macht: @@ Es wird situationsorientiert gearbeitet. @@ Die Arbeitsschritte werden bewusst durchgeführt, so das schon die Grundpflege Basale Stimulation und Basale Kommunikation ist. @@ Gemeinsame Mahlzeiten im Aufenthaltsbereich bieten die Gelegenheit zur Beobachtung und Kommunikation. @@ Alle Interventionen haben eine Wirkung auf die Bewohner, Angehörigen und Personal. Die Bewohner unserer Oase haben mit ihrer Familie gelebt. Sie sind also Gesellschaft und ein lebhaftes Umfeld gewohnt. Die Welt ist in Ordnung, wenn wir die Stimmen von den Angehörigen oder Alltagsgeräusche wahrnehmen, wenn alles an seinem Platz steht, wenn jeder seinen festen Platz am Tisch hat, und nichts diese Routine unterbricht. Unruhe entsteht, sobald etwas nicht mehr so ist, wie es sein sollte. Im familiären Umfeld finden sich Personen, Rituale, besondere Gerüche, Geräusche und räumliche Gegebenheiten, die Sicherheit vermitteln – das ist natürliche Basale Stimulation, die wir in der Pflegeoase ebenfalls anbieten können. Nicht die Reizüberflutung durch diverse, durchaus gut gemeinte, perfekt durchgeplante Beschäftigungsangebote macht das Leben in der Oase aus, sondern das anbieten zu können, was hier und jetzt gebraucht und gegeben werden kann. Die Bewohner können sehr wohl unterscheiden, wer achtsam auf sie zugeht und wer mit den Gedanken woanders ist. Selbstverständlich reagieren sie darauf, und ihre Ablehnung zeigt sich unserer Ansicht nach durch Verweigerung bei der Nahrungsaufnahme, geschlossene Augenlider, Verspannungen, Lautieren usw. Haben wir gelernt, diese Zeichen wahrzunehmen und zu deuten, sind wir in der Lage, adäquat zu reagieren. Nur dann werden die Bewohner in die Prozesse mit einbezogen, kann eine familiäre Atmosphäre entstehen, die allen Beteiligten, auch Fach- und Pflegekräften, den Alltag sichtbar und fühlbar erleichtert. Begleitendes Sprechen vermittelt Sicherheit. Eine stete Wiederholung bewirkt, dass die verschiedenen Reize auf allen Wahrnehmungsebenen verinnerlicht werden, und somit können z. B. Stimmen oder Initialberührungen vom Bewohner wiedererkannt und eingeordnet werden.

Wichtige Bestandteile unserer Arbeit

Wir mussten immer wieder darauf achten, dass sich keine Routine einschleicht, die mechanisch abgearbeitet wird. Ebenso mussten wir uns immer wieder die Frage stellen, ob wir noch mit dem Herzen bei der Sache sind und wahrhaftig kommunizieren. Ist das, was wir anbieten, immer noch das familiäre, das besondere Umfeld, in dem sich ein Bewohner wahrgenommen und geachtet fühlt? Dies konnte und kann nur durch stetigen Austausch gelingen, durch Fallbesprechungen, aber auch im täglichen Umgang miteinander. Die Achtsamkeit gegenüber den Kollegen und die gegenseitige Offenheit ist ein großer, wichtiger Bestandteil der Arbeit. Denn zusammen sieht man mehr! Nur wer fähig ist, Kritik anzunehmen und zu geben, kann und will sich entwickeln und wird so zu einem Menschen, der das geben kann, was in der Oase gebraucht wird!

Weniger ist mehr Wer hochmotiviert und tatkräftig mehr anbieten möchte als die Grundversorgung (was natürlich der Fall war), der muss mitunter erleben, dass ein vorab gut geplanter Vorgang nicht durchführbar ist, wenn er mit den Bedürfnissen der Bewohner nicht übereinstimmt. Bedürfnisse, die während der Grundversorgung situationsbedingt erkannt werden oder entstehen, können andererseits vorher nicht geplant werden und benötigen entsprechend Freiraum. Beispiele: @@ Massagen während der Körperpflege beim Waschen und Eincremen bei Verspannungen, @@ beruhigende Gespräche bei Angstzuständen, @@ Mundpflege bei Autostimulation im oralen Bereich, @@ auf Äußerungen wie z. B. Lautieren eingehen, ihn ansprechen oder mitmachen, @@ Einbeziehen, was vorhanden ist: z. B. Blumen zum Riechen herumreichen.

Einander wahrnehmen @@

Die Initialbegrüßung, am Anfang und am Ende jeder pflegerischen und therapeutischen Tätigkeit, konnten wir als besonders wertvoll und wirksam kennen lernen. Durch dieses Vorgehen entsteht die gewünschte Sicherheit, die im Verlauf die weitere Versorgung durch Pflege oder Therapie erleichtert. Es ist fast schon so etwas wie

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Routine vermeiden

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Zusammenarbeit möglich, da sich die Bewohner „hingeben“, anstatt sich aus Angst durch Unsicherheit zu sperren. Vorbereitendes und begleitendes Sprechen (dem Bewohner den Plan mitteilen) gehört unabdingbar zu unserer Vorgehensweise. Einbeziehen der Bewohner in Gespräche – die Pflegekraft kann Zugehörigkeitsgefühle entstehen lassen, wenn sie den Bewohner, der nur noch nonverbal kommuniziert, direkt anspricht, und dessen Mimik/Gestik als Beitrag annehmen und deuten kann. Nonverbale Kommunikation findet auch zwischen Bewohnern statt, wenn sie zusammen am Tisch sitzen oder sie Bettnachbarn sind und sich aneinander gewöhnt haben. Nonverbal wird auch bei der Grundversorgung kommuniziert, wenn z. B. die Fachkraft zum Bewohner kommt, dessen Erscheinung und Ausstrahlung zunächst auf sich wirken lässt, ihn „erspürt“.

Vielfältigkeit der Kommunikation unter den Menschen in der Oase In der Oase kommen verschiedenste Menschen zusammen. Mit individuellen Sichtweisen in Bezug auf den Bewohner bezogen, sind wir in der Lage, vielfältige Informationen über die Bewohner zu erlangen, was unsere Arbeit in der Oase ständig ergänzt und verbessert. Angehörige, die zu Besuch kommen, nehmen z. T. unseren Umgang mit den Bewohnern als Anregung an oder tauschen sich untereinander aus. Dadurch entstanden viele schöne zwischenmenschliche Kontakte und ein Klima des gegenseitigen Vertrauens. Auch in der Situation des Sterbens sind nun weder der Bewohner und sein Angehöriger noch die Pflegekraft alleine – es sei denn, sie möchten dies. Die Situation mit einem Sterbenden alleine im Zimmer zu sein ist für viele Angehörige schwer auszuhalten. Anders in der Oase- man muss es nicht alleine tragen, man hat Ansprache, kann nachfragen. Wir haben festgestellt, dass sich die Besuchszeiten verlängern, wenn der Angehörige jemanden in der Nähe hat, sich und seine Ängste mitteilen kann. Ein älterer Herr, dessen Schwester einige Jahre in der Oase gelebt hatte und dann verstarb, kommt noch heute, um mittags beim Esseneingeben zu helfen (Zugehörigkeitsgefühl/Win-Win-Situation). Wir beobachten auch, dass Bewohner ihre Angehörigen erkennen und bei manchen generell die Augen schließen, während sie sich anderen zuwenden, sie ansehen, lautieren etc. Besucher stellen wichtige soziale Kontakte dar, bringen Abwechslung, sorgen für eine lebendigere Atmosphäre und bringen wertvolle Informationen mit, die für den Umgang mit dem Bewohner wichtig sind, z. B. über Vorlieben und Eigenheiten. Das Reinigungspersonal und die Mitarbeiter der Haustechnik gehören ebenso zum Alltag. Ihre Präsenz wird wahrgenommen und – wenn möglich – auch genau beobachtet.

Bei unvorhergesehenen Zwischenfällen ist eine kollektive Unruhe zu beobachten, die sich durch Verhaltensveränderungen, motorische Unruhe, Räuspern, Husten und/oder Lautieren äußert: @@ Bei Besuch von Angehörigen – eigene oder der Mitbewohner. @@ Notfälle, z. B. hatte eine Bewohnerin während des Mittagessens einen Krampfanfall, aspirierte und der Notarzt musste gerufen werden. Während des Einsatzes hatte die Bettnachbarin einen psychogenen Asthmaanfall, andere Bewohner reagierten mit Durchfall und Erbrechen. @@ Bei Eintritt der Sterbephase und Todesfällen weinte eine Bewohnerin mehrere Tage nach Versterben ihrer Bettnachbarin, obwohl sie nie miteinander „gesprochen“ hatten … Dies zeigt uns, dass die Bewohner untereinander auf einer Ebene kommunizieren, die uns nicht immer zugänglich ist, weil wir in einer reizüberfluteten Welt leben, und uns daher die feinen Antennen fehlen, die dafür notwendig sind.

Abb. 4.3 Blick auf die Terrasse

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Reaktionen in Ausnahmesituationen

Qualifikation des Personals Das Personal, welches in der Oase (und auch außerhalb) eingesetzt wird, sollte möglichst unterschiedliche Fachqualifikationen einbringen, d. h. neben Altenpflegern und Pflegehelfern sind zusätzlich Gerontopsychiatrische Fachkraft, Heilerziehungspfleger, Krankenschwester, Palliativkraft (bei uns unabdingbar), Ergotherapeut, Musiktherapeut und Betreuungsassistent aufgrund ihrer unterschiedlichen Sichtweisen sehr wertvoll. Da jede Berufsgruppe nach anderen Ansätzen vorgeht, werden die vielfältigen Facetten der Persönlichkeiten wahrgenommen, angesprochen und entsprechend damit gearbeitet. Persönliche Voraussetzungen der Mitarbeiter – Empathie und andere persönliche Eigenschaften, die nicht erlernbar sind. Wir haben festgestellt, dass nicht jeder Mitarbeiter über die persönlichen Vorrausetzungen verfügt, die der Umgang mit schwerstpflegebedürftigen Menschen am Lebensende erfordert, z. B. während der Begleitung mit einem Menschen zu sprechen, der – scheinbar – nicht versteht und nicht antwortet. Vor allem jüngere Kräfte scheinen sich dabei manchmal sehr unwohl zu fühlen. Emotionale Intelligenz, Fähigkeit zur Empathie und Selbstreflexion sind sehr wichtige Vorrausetzungen für die Fachkräfte, die die Bewohner in der Oase betreuen. Sinnvoll sind regelmäßige Mitarbeiter-Schulungen, Supervision und fachliche Begleitung. Wir sind heute noch sehr dankbar über die wissenschaftliche Begleitung durch Herrn und Frau Reggentin vom Institut ISGOS, da wir uns in dieser Phase sehr stark mit uns und unserer Pflege auseinander setzen mussten. Wir haben täglich entdeckt, dass es so viel mehr gibt, als das wir bisher kannten. Wir haben durch das bewusste Beobachten, Niederschreiben und Reflektieren unserer Handlungen die Bewohner, aber auch uns selbst als Pflegkräfte und Therapeuten neu kennengelernt. Und das ist etwas sehr Wertvolles. Eine zufriedene Pflegekraft will ihren gesunden Menschenverstand/ihr Bauchgefühl in der Pflege einsetzen! In der Oase darf und soll sie das. Bewohner und Angehörige, denen mit Empathie, und nicht nur mit Fachwissen begegnet wird, spüren den Unterschied, fühlen sich wirklich verstanden und gut aufgehoben. Auf diese Weise schaffen wir eine Vertrauensbasis, die eine gute Zusammenarbeit mit allen Beteiligten ermöglicht. Die letzte Lebensphase kann unter diesen Bedingungen zu aller Zufriedenheit gestaltet werden.

„Palliative Versorgung“ Den freien Willen des Menschen zu respektieren hat oberste Priorität. Die momentane Verfassung und Stimmung der Bewohner beeinflusst unser Vorgehen maßgeblich. Die „Palliative“ Versorgung in der Oase verstehen wir als würdige Gestaltung des letzten Lebensabschnitts.

Dazu brauchen wir die Angehörigen auch zu hundert Prozent mit im Boot, weil nur so alle in eine Richtung gehen können. Umfassende Beratung und Aufklärung der Angehörigen und Kollegen gehören ebenso unabdingbar dazu wie auch die enge Zusammenarbeit und auch Einigkeit mit den Hausärzten. Unserer Meinung nach soll der Bewohner die Möglichkeit zur Selbstbestimmung haben, d. h. Nahrung zu sich zu nehmen, wann er will. Wenn er schläft, wenn er die Augen zu macht, die Lippen zusammenpresst oder den Kopf weg dreht, dann ist das ein Zeichen seines Willens. Lehnt der Bewohner ein Angebot strikt ab, ist das in Ordnung.

Alle Sinne werden angesprochen, es besteht die Möglichkeit, sich auch in dieser Phase des Lebens in einer sozialen Gemeinschaft aufzuhalten, ohne Ängste, ohne Zwänge, selbstbestimmt und geschützt, anstatt allein und einsam. Umgang mit der Angst der Angehörigen, die glauben, sobald wir als Pflegekräfte von palliativer Versorgung sprechen, stünde der unmittelbare Tod des Bewohners bevor. Unsere Interpretation von einer sog. Palliativ Care beginnt viel früher. Wir versuchen die letzte Phase des Lebens, die durchaus mehrere Jahre dauern kann, so zu gestalten, dass ALLE Beteiligten, auch die Pflegekräfte, nicht in ihren freien Entscheidungen beschnitten werden. Dies wird den Angehörigen auch so erklärt und immer wieder nahe gebracht. Vorschriften und Bauchgefühl in Einklang bringen – die Sache mit dem BMI. Die Pflegekräfte, die bei uns arbeiten müssen das Wissen und das Standing haben, auch dann noch vor dem Bewohner zu stehen, wenn er Gewicht verliert oder einmal nicht „ausreichend“ trinkt! Es gibt sehr viele Fachkräfte, die häufig Dinge tun, weil „man es halt so macht“ und „weil das jetzt so sein muss“ und damit sehr unzufrieden sind. Im Lauf der Jahre stellte sich auch uns immer wieder die Frage, wie weit gehen wir, wenn ein Mensch „nicht mehr will“? Was ist zu tun, wenn sich jemand beim Anziehen „steif“ macht, wenn er „dagegen drückt“ beim Lagern oder Essen aus dem Mund laufen lässt, uns nicht ansieht … Woran liegt das? Verhalten wir uns nicht sehr anmaßend, wenn wir einem Menschen am Ende seines Lebens auf diktieren wollen, er habe sich JETZT zu drehen und sich waschen zu lassen, JETZT zu essen, weil die gestresste Pflegekraft ihn jetzt in ihrem Ablaufplan vorgesehen hat? Hat er nicht das Recht, auch in seiner Schwerstpflegebedürftigkeit zu zeigen: ICH WILL DAS NICHT! Auch bei uns im Haus gibt es feste Rahmenbedingungen, wie z. B. Zeiten, an denen das Essen aus der Küche kommt. Dennoch wird durch die Oase ermöglicht, diese festgefahrenen Strukturen zu Gunsten der Bewohner und auch der Pflegkräfte aufzuweichen und ein Stück Zufriedenheit zurückzugeben.

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Umfassende Begleitung am Lebensende

Vorteile der steten Präsenz der Pflegekraft Die Pflegekraft lernt den Menschen vor sich sehr viel besser kennen und der Bewohner in der Umkehr auch die Pflegekraft. So kann in der Oase eine sehr viel tiefere Art der Kommunikation und des Kontaktes entstehen. Diese „Beziehung“ ermöglicht es beiden Seiten einander besser zu verstehen, (was der andere gerade braucht) davon sind wir überzeugt! Durch ein umfassenderes Wissen über den Bewohner und dessen Eigenheiten entsteht ein intensiverer Bezug, der uns individuell auf dessen Wünsche reagieren und Bedürfnissen gerecht werden lässt. Variable Zeiteinteilung macht es möglich, ein Angebot später zu wiederholen, den Ablauf noch viel mehr an die Bewohner anzupassen, als es im „normalen Stationsalltag“ möglich ist.

Wichtige Ergänzungen Angliederung der Pflegeoase an einen Wohnbereich wäre wünschenswert, da so für die Mitarbeiter eine Ausweichmöglichkeit geschaffen wird. Es muss betont werden, dass die Arbeit in der Oase physisch und vor allem psychisch sehr anspruchsvoll ist, weil die Rückmeldung der Bewohner auf die Tätigkeit der Mitarbeiter fehlt. Anerkennung ist gerade in diesem Umfeld wichtig, weil sie motiviert und auch Sicherheit gibt. Daher ist es wichtig, dass Pflegekräfte die Wahl haben, ob sie in der Oase oder im Bereich arbeiten möchten – dann macht diese Tätigkeit auch in 5 Jahren noch Spaß.

Öffnung der Oase für andere Bewohner Zu Anfang war unsere Oase ausschließlich für schwerstpflegebedürftige Bewohner, die 24 Stunden in der Oase sind, konzipiert. Dies hat sich mittlerweile etwas geändert. Eine Bewohnerin z. B. verbringt den Tag in der Oase, schläft aber in ihrem eigenen Zimmer. Eine andere, stark psychotische Bewohnerin, noch mobil und somit ursprünglich gar nicht für die Oase vorgesehen, hat von sich aus beschlossen tagsüber in der Oase zu sein. Sie litt unter Zwängen und war stark hilfebedürftig. Mittlerweile ist sie selbständiger geworden, die Zwänge haben sich auf ein Minimum reduziert und sich teilweise sogar ganz gelegt. Die Oase bietet gerade so viele Reize, wie diese Frau aufnehmen und verarbeiten kann, ist damit sozusagen ein gesundes Umfeld. Diese Beispiele bestätigen uns, auch weiterhin unser Möglichstes zu tun, um pflegebedürftigen alten Menschen ihre Bedürfnisse zu erfüllen. Eine Möglichkeit dazu bietet sicherlich die Oase!

4.2 Pflegeoase im Herbergsverein, Altenheim und Diakoniestation zu Tostedt e.V. Peter Johannsen

Menschen mit Demenz bedürfen spezieller Betreuungsformen, die so unterschiedlich sein können wie die Ausprägungen der Demenz und die Bedürfnisse, der an Demenz erkrankten Menschen. Sie benötigen eine Milieugestaltung, ein Lebensumfeld, das sich an ihre Bedürfnisse anpasst, wenn sie selber nicht mehr zur Anpassung in der Lage sind. Dieser Notwendigkeit wurde im Herbergsverein, Altenheim und Diakoniestation zu Tostedt e.V. bereits 2003 mit der Eröffnung eines segregativen Wohnbereiches für 17 demenziell erkrankte Menschen Rechnung getragen. Die Erfahrungen aus den vergangenen Jahren bestätigen, dass demenziell erkrankte Menschen eine Tagesstruktur, die ihren Bedürfnissen und Möglichkeiten angepasst ist, sowie ein Wohnumfeld benötigen, das Stetigkeit, Vertrauen und Sicherheit bietet. Den häufig mit einer demenziellen Erkrankung verbundenen herausfordernden Verhaltensweisen kann so gezielter begegnet und vorgebeugt werden und somit die Lebensqualität verbessert werden. Die in diesem Bereich lebenden Bewohner sollen nach Möglichkeit so mobil sein, dass sie an den tagesstrukturierenden Angeboten teilnehmen können. Was allerdings benötigt die Gruppe der demenzkranken Bewohner, die sich in einem fortgeschrittenen Stadium der Demenz befinden, immobil werden, nicht mehr in der Lage sind, sich zu artikulieren und willentliche Aktivitäten umzusetzen. Bewohner, die an der Tagesgestaltung eher nur noch passiv teilnehmen können? Diese Situation und die Beobachtung, dass demenziell erkrankte Menschen die Sicherheit der Gruppe suchen, veranlasste die Einrichtung 2005 zu einer konzeptionellen Weiterentwicklung. Wie sollte ein Milieu für diese Menschen in dem weit fortgeschrittenen Stadium der Demenz aussehen? In den sonst im gesamten Haus üblichen Einzelzimmern wären diese Menschen für einen hohen zeitlichen Anteil des Tages isoliert, da der körperliche Zustand eine Mobilisation nur noch für kurze Zeiten des Tages ermöglicht. Wie könnte es gelingen, diesen Menschen ein hohes Maß an Betreuung, Aufmerksamkeit und Nähe zukommen zu lassen? Welche Mittel und Wege wären möglich, die Sinne eines erheblich wahrnehmungseingeschränkten Menschen anzuregen?

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Ausgangssituation

Konzeptionelle Planung und Umsetzung Die Erfahrungen des Hauses „Sonnenweid“ in der Schweiz sollten den Verantwortlichen und Mitarbeitern wertvolle Anhaltspunkte zur Umsetzung einer Konzeption für Menschen mit fortgeschrittener Demenz geben. So konnte 2006 in Zusammenarbeit mit Leitungen und Mitarbeitern ein Wohnbereich für vier schwerstdemente, immobile Menschen geschaffen werden, die kaum noch zu willentlichen Handlungen in der Lage waren. Vorausgegangen waren hier intensive Angehörigengespräche, um verständlich zu machen, dass das genannte Klientel eine abgestufte Versorgungsform benötigt, aufbauend auf Nähe und Gemeinschaft. Eine Versorgung, die in den bereits vorhandenen stationären Strukturen nicht möglich ist.

Eckpunkte des Konzeptes Zunächst wurde die Zielgruppe definiert: Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz, weitgehend immobil, kaum zu willentlichen Handlungen oder verbaler Äußerung in der Lage. Die künftigen Bewohner sollten die Pflegestufe 3 oder 3+ haben und nicht dauerhaft verbal unruhig sein. Die Oase wurde nach dem Prinzip Nähe konzipiert. Sie sollte Geborgenheit und Vertrautheit durch die kontinuierliche Nähe anderer Menschen oder Geräusche ermöglichen und fördern. Es sollte ein Lebensraum entstehen, der den besonderen Bedürfnissen von Menschen in einem weit fortgeschritten Stadium der Demenz gerecht wird, ihnen einen Platz in der Gemeinschaft sichert, das Gefühl von Angst und Einsamkeit reduziert, Geborgenheit vermittelt und Isolation vermeidet. Die individuelle Versorgung und Gestaltung der Oase sollte darauf ausgerichtet sein, eine gezielte Zuwendung über die Anregung der Sinne zu ermöglichen. Gewollt ist eine ständige Personalpräsenz am Tage, damit eine kontinuierliche Beob­ achtung, Zuwendung, Interpretation von Bedürfnissen möglich werden konnte.

Das Raumkonzept Der Lebensraum ist konzipiert für vier Bewohner, die den Tag und auch die Nacht in einem Gemeinschaftszimmer verbringen. Am Tage können ggf. eine oder zwei weitere Bewohner hinzukommen. Die Oase befindet sich im Erdgeschoss des stationären Pflegebereiches. Der Raum hat eine Größe von ca. 80 qm, ist lichtdurchflutet und die angrenzende Terrasse ist mit den Betten befahrbar, so dass bei geeigneten Witterungsverhältnissen ein Aufenthalt an der frischen Luft möglich wird. Der Raum teilt sich in einen Schlaf- und einen Lebensbereich.

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Im Schlafbereich stehen die Betten eng beieinander. Durch Vorhänge sind sie sowohl voneinander als auch vom übrigen Lebensraum abgeschirmt. Auf diese Weise können persönlich gestaltete Nischen entstehen, die Intimsphäre bleibt gewahrt. In der anderen Hälfte des Raumes befindet sich der Essbereich, das Wasserbett mit Musikvibration, Sitzmöbel, die eine spezielle Sitz-/Liegeposition ermöglichen und auch bei geringer Eigenbewegung in Schwingung geraten.

Abb. 4.4: Grundriss

Durch ein besonderes Beleuchtungskonzept kommen gezielt Licht- und Farbreize zum Einsatz. Insgesamt wird darauf geachtet, dass je nach Tageszeit und Stimmung der Bewohner, eine besondere Atmosphäre geschaffen werden kann.

Abb. 4.5: Gemeinschaftsbereich

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Personaleinsatz Bereits mit den ersten Überlegungen zur Realisierung einer Pflegeoase und dem Beginn der Konzeptentwicklung wurde ein geeignetes Mitarbeiterteam ausgewählt und systematisch einbezogen. Da über den Tag die Präsenz einer Pflegekraft gewünscht war, entstand bei einigen Mitarbeitern die Befürchtung, es könnte aus dem allgemeinen Pflegebereich zu viel Personal abgezogen werden. Diese Befürchtung konnte entkräftet werden, da die Präsenzkraft neben den vier Bewohnern, die in der Oase leben, weitere 1 – 2 Bewohner komplett versorgt, die ausschließlich die Pflegestufe 3 und 3+ haben und zeitweise den Tag in der Oase verbringen. Andere Pflegemitarbeiter sind dann für ca. 9 Bewohner in allen Pflegestufen zuständig. Dieses wurde schnell vom gesamten Team akzeptiert und getragen. Das Erkennen, was einem Bewohner Wohlempfinden bereitet, was Unwohlsein auslöst, wie er auf Veränderungen im unmittelbaren Umfeld reagiert und welche Maßnahmen zielgerichtet angewendet werden, erfordert eine personelle Stetigkeit, Präsenzzeit während des Tages von mindestens einem Mitarbeiter und ergänzende Qualifikationen. Die Bezugsgruppe der Oase setzt sich aus Pflegefach- und Pflegekräften, Betreuungsteam und ehrenamtlichen Mitarbeitern zusammen. Eine Physiotherapeutin, die zweimal in der Woche allen Bewohnern der Oase eine Behandlung der Verbesserung der Bewegungsfähigkeit zukommen lässt, ergänzt das Team. Die Arbeit in diesem Bereich erfordert von den Pflegenden ein hohes Maß an Empathie und die Bereitschaft zu einer intensiven Beziehungspflege. Es gilt Beobachtungen und nonverbale Sprache zu interpretieren, verschiedene Interventionen gezielt einzusetzen und gemeinsam mit dem übrigen Team zu bewerten und zu evaluieren. Die nächtliche Versorgung wird vom Nachtdienst aller Bereiche übernommen. Durch die Versorgung der gesamten Bewohner der Oase entsteht auch hier eine höhere Präsenzzeit als normalerweise in der nächtlichen Versorgung und gibt auch die Möglichkeit einer verbesserten Verhaltensbeobachtung. Für das Team der Oase entsteht eine veränderte Qualität von Nähe und Intensität in der Bewohnerversorgung, die es zu gestalten gilt. Das Angewiesen sein auf die überwiegend nonverbale Kommunikation wird zeitweise auch als belastend empfunden. Es fehlt der Kontakt, die Kommunikation mit Kollegen, Bewohnern, Ärzten. Vielmehr verläuft der Tag in der Oase sehr ruhig und bringt insgesamt weniger Abwechslung mit sich. Dieses bedeutet für das Team eine besonders intensive Beziehungsarbeit, der man sich während des Dienstes kaum entziehen kann. Dem Team der Oase wird daher immer wieder auch die Möglichkeit gegeben, für einige Zeit im Pflegebereich der somatischen Pflege zu arbeiten.

Die Pflege und Versorgung von Menschen mit schwerer Demenz ist eine sehr anspruchvolle Aufgabe, die unterschiedliche fachliche Qualifikationen erfordert. Neben den allgemeinen, pflegefachlichen Kompetenzen, sollten die Mitarbeiter auch über gerontopsychiatrisches Fachwissen verfügen, mit dem den schwerstpflegebedürftigen Menschen Angebote in den verschiedenen Wahrnehmungsbereichen gemacht werden können. Weiterhin haben sich Kenntnisse in Palliative Care zur adäquaten Versorgung bei Schmerzen und Ernährungsproblemen als besonders hilfreich bewährt. Die Pflegenden müssen wahrnehmen, ob die individuellen Angebote von den Bewohnern angenommen werden oder eben nicht. Hier gilt es, das eigene Handeln stetig zu reflektieren. Mitarbeiter einer Pflegeoase benötigen neben den fachlichen Kompetenzen besonders auch die Fähigkeit zur Reflexion, zur Bereitschaft, einen intensiven Beziehungsaufbau zu ermöglichen, aber auch eine gesunde Grenze zwischen Nähe und Distanz für sich zu erkennen. Auch die Kommunikation und Beratung mit den Angehörigen erfordert von den Mitarbeitern eine besondere Kompetenz. Die Erfahrungen in unserer Pflegeoase zeigen, dass die Präsenz und der Austausch mit den Pflegenden für die Angehörigen eine große Bedeutung hat. Ein Besuch bei einem vertrauten Menschen, der selbst die eigenen Angehörigen nicht mehr erkennt und mit dem eine Unterhaltung nicht mehr möglich ist, wird von den Angehörigen als sehr belastend empfunden. In der Folge werden Besuche häufig auch weniger. In der Pflegeoase sind auch die Angehörigen Teil dieser „kleinen Familie“, sie werden intensiv einbezogen und nehmen Veränderungen unmittelbar wahr. Man kennt sich, gehört dazu. Angehörige erfahren Sicherheit, haben Gesprächspartner durch Pflegende oder andere Angehörige, übernehmen Mitverantwortung auch für die übrigen Bewohner der Pflegeoase.

Anregung der Sinne Das Konzept der Pflegeoase ist auf eine Verbesserung der Lebensqualität der Bewohner ausgerichtet. Neben der Gemeinschaft und Geborgenheit, die durch das Raumkonzept gegeben wird, sind auch individuelle Angebote zur Anregung der Sinne ein Qualitätsmerkmal einer Pflegeoase. Bewährt hat sich insbesondere das Konzept der Basalen Stimulation. Über die Basale Stimulation können Menschen auf unterschiedliche Weise erreicht werden. Sie dient der nonverbalen Kommunikation, kann Sicherheit und Vertrauen vermitteln, Körpergrenzen erfahren lassen, Entspannung bewirken, aber auch Aufmerksam-

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Qualifikation der Mitarbeiter

keit fördern. Die erforderliche Qualifikation erwerben die Mitarbeiter in regelmäßigen Fortbildungsangeboten als Inhouse-Schulung.

Abb. 4.6: Klangtherapie

Musik- und Klangtherapie wird als Methode eingesetzt, Spannungen zu lösen, körperinnere Bewegungsimpulse freizusetzen, Schmerzen zu lindern und die eigene Körperwahrnehmung zu fördern. Hier seien insbesondere die Klangreisen erwähnt, die einen besonderen Zugang zum Bewohner ermöglichen. Der Lebensraum verwandelt sich in einen musikalischen Klangraum für Körper, Geist und Seele. Auch hier bedarf es der besonderen Aufmerksamkeit der Pflegenden. Wohlbefinden oder auch Unsicherheiten gilt es hier zu interpretieren und zu berücksichtigen. Zum Mobilitätserhalt, zur Kontrakturen Prophylaxe und auch zur gezielten Förderung der Wahrnehmung werden den Bewohnern der Oase wöchentlich zusätzliche physio-therapeutische Angebote ermöglicht. Die Finanzierung dieser Angebote ist nicht über den Pflegesatz abgegolten, sondern wird zusätzlich vom Haus übernommen. Zusätzlich kommt ein gezielt einsetzbares Lichtkonzept zum Einsatz. Insbesondere in der dunklen Jahreszeit oder in der Nacht wird die Aufmerksamkeit der Bewohner durch Farbwechselleuchten oder eine Wassersäule angeregt. Die gezielt eingesetzte Beleuchtung lässt eine besondere Atmosphäre entstehen, die Geborgenheit, Ruhe und Entspannung vermittelt.

Ein Musik-Vibrations-Wasserbett, verbunden mit Wärme, wird zur Muskelentspannung eingesetzt. Die Schwingungen der Musik werden, auf dem Bett liegend, fühl- und hörbar. Die Erzeugung der Vibrationen im Wasserbett vermittelt das Gefühl, von fließenden Klang- und Wasserschwingungen getragen zu werden. Die Klänge bewegen sich um den Körper – bewegen sich durch den Körper – bewegen den ganzen Körper.

In der Fachwelt wird die Pflegeoase als Lebensort für Menschen mit Demenz in einem fortgeschrittenen Stadium sehr kontrovers diskutiert. Zunächst ist sicher die Größe einer Pflegeoase, sowohl von der Anzahl der Bewohner als auch von der Wohnfläche ausschlaggebend. In der Oase unseres Hauses steht für vier Bewohner ebenso viel Wohnfläche zur Verfügung, wie vergleichsweise in einem Einzelzimmer. Trotzdem bleibt es bei allen positiven Erfahrungen, die wir in den vergangenen 6 Jahren machen durften, immer wieder schwierig, die Angehörigen bei einer anstehenden Neubelegung von dieser Wohnform zu überzeugen oder diesen fachlichen Schwerpunkt zu bewerben. Daher planen wir immer ein Probewohnen ein, damit die Bewohner den Bereich kennen lernen und Angehörige mögliche Veränderungen am Bewohner wahrnehmen können. Eine weitere Schwierigkeit in dieser Wohnform sind verbal unruhige Bewohner. Hier wird durch einen zeitweiligen Aufenthalt in der Pflegeoase beobachtet, ob sich Unruhezustände verbessern und der Bewohner für eine Pflegeoase geeignet ist. Bewohner, bei denen trotz der vielfältigen Angebote keine Verbesserung der verbalen Unruhe eintritt, sind für eine Oase nicht geeignet. In diesen Fällen eignet sich ggf. ein kurzzeitiges Angebot in der Oase, um den übrigen Bewohnern einen störungsarmen Lebensraum zu erhalten.

Positive Entwicklung nach 6 Jahren Pflegeoase Mit der Pflegeoase konnte ein Lebensort geschaffen werden, der auf den besonderen Bedarf von schwerstdementen Bewohnern abgestimmt ist. Die Pflege und Versorgung kann sich sehr individuell, entsprechend der Tagesform der Bewohner gestalten. Die Atmosphäre ist ruhig, frei von Störungen wie Telefon, Rufanlage, Transfers zu Mahlzeiten oder Veranstaltungen usw., die sonst einen Pflegealltag begleiten. Die Mitarbeiter zeigen eine hohe Identifikation mit ihrem Aufgabengebiet. Sie kennen die Lebensgeschichte, die Bedürfnisse und die Gewohnheiten der Menschen, die sie betreuen, sehr genau und gestalten auch die Versorgung entsprechend. Die Mahlzeiten finden in der beschriebenen familiären Atmosphäre statt. Auch hier kann die Zeit gewährt werden, die jeder Bewohner benötigt.

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Schwierigkeiten/Probleme

Die Bewohner zeigen Anteilnahme am Tagesgeschehen und am Befinden ihrer Mitbewohner. Sie sind aufmerksam für das, was um sie herum geschieht. Sie erhalten eine Zuwendung und Gemeinschaftserleben, die ihnen ansonsten im Einzelzimmer verwehrt wären. Die meisten der bisher betreuten Bewohner der Pflegeoase wurden zuvor im gerontopsychiatrischen Wohnbereich versorgt. Nach dem Bereichswechsel konnte nach kurzer Zeit eine spürbare Verbesserung der zuvor für den Bewohner oder auch sein Umfeld belastenden Verhaltensauffälligkeiten beobachtet werden. Fazit: Die Leitung und das Team sind von dem Nutzen dieser Versorgungsform nach sechs Jahren überzeugt und sehen für fast alle schwerstdementen und zugleich immobilen Menschen eine Verbesserung der Lebensqualität.

4.3 Haus Alte Liebe in Cuxhaven4 Heike Reggentin Das Haus Alte Liebe liegt im Ferienort Cuxhaven, zwischen einem Einfamilienhausgebiet, einem Krankenhaus und Kleingärten. 2008 übernahm die AWO Soziale Arbeit GmbH das Haus von der Stadt Cuxhaven und durch umfangreiche Umbaumaßnahmen entstanden 7 Wohngruppen mit insgesamt 114 Plätzen. Das Haus verfügte nach dem Umbau: @@ über vier Wohngruppen mit je 15 Plätzen für demenziell erkrankte Menschen, @@ zwei Wohngruppen für orientierte Bewohner, @@ eine Pflegeoase für sieben schwer Demenzkranke und Pflegebedürftige, @@ über Kurzzeitpflege/Verhinderungspflege, @@ 12 Tagespflegeplätze, @@ und eine Beratungsstelle für pflegende Angehörige.

Ausgangssituation zur Entscheidung für eine Pflegeoase und Umsetzung Das Haus Alte Liebe setzte sich schon frühzeitig mit der Thematik einer Pflegeoase auseinander. Über den Besuch verschiedener Tagungen zu dieser Thematik wurden Eindrücke und Informationen gesammelt. Es galt mit der Oase in Cuxhaven ein Angebot speziell für die Bedürfnisse von gerontopsychiatrisch und demenziell schwer erkrankten Menschen zu schaffen. Vor allem wollte das Haus mit der Pflegeoase einen Raum anbieten, der auf die speziellen Bedürfnisse von Menschen mit starken Angstzuständen, Unruhe und Suchtendenzen bei Alleinsein eingeht und ihnen Sicherheit und Gebor4 Mein Dank gilt dem Heimleiter des Hauses für die Durchsicht und Anregungen des Textes und für die Bereitstellung der Fotos

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

Des Weiteren wurden folgende Merkmale für die Bewohner festgesetzt: @@ „Der kognitive Status sollte den Wert von 5 Punkten oder darunter des Mini-MentalState-Test erreichen, alternativ einen Wert von VI bis VII nach der Reisberg Skala. @@ Die physische Vitalität sollte einen Wert von weniger als 30 Punkten erzielen (Barthel-Index). @@ Die Pflegebedürftigkeit nach Einschätzung des Medizinischen Dienstes die Pflegestufe III (Ausnahme Stufe II) erreichen“ (Dettbarn-Reggentin / Reggentin 2011, S. 14). So entstand im Herbst 2009 die Pflegeoase, die für einen Daueraufenthalt von sieben Bewohnern (damals 6 BW) ausgerichtet war.

Pflegekonzept Das Konzept der Pflege und Betreuung im Haus Alte Liebe geht auf das psychobiografische Pflegemodell nach Böhm zurück, welches von den Ressourcen und Gewohnheiten der Bewohner ausgeht. Damit jene nicht ständig mit ihren Defiziten konfrontiert werden, wird ein Wohnraum-Milieu geschaffen mit vertrauten Gegenständen, das ihnen hilft sich zu orientieren. „Gleichzeitig wird über Rituale und Gewohnheiten nach Schlüsselwörtern und Impulsen gesucht, um eine verbale oder nonverbale Kommunikationsebene zu erreichen“ (ebda. S. 16).

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genheit in Gemeinschaft vermittelt. Bei den Bewohnern sollte es sich um immobile Personen mit einer weit fortgeschrittenen Demenz und starken kognitiven Einschränkungen handeln, die nicht mehr in der Lage sind, an „normalen“ Gemeinschaftsaktivitäten teilzunehmen. Um bei diesem Personenkreis Einsamkeit und Isolation in den Einzelzimmern zu verhindern, war für diese Zielgruppe eine Pflegeoase mit zunächst 6 Plätzen geplant. Die Oase soll dem Bedürfnis nach menschlicher Nähe, Betreuung und Gesellschaft nachkommen und Ängste von „Verlassenheit“ verhindern. Über die Erprobungsregelung nach § 25a Heimgesetz wurde der Pflegeoase als Teil der Wohngruppe „Oberland“ für die Dauer von vier Jahren die Genehmigung durch die Heimaufsicht in Cuxhaven unter folgenden Voraussetzungen erteilt: 1. Zugangsberechtigt sind nur Bewohner, die schon in der Gesamteinrichtung leben. 2. Die ständige Anwesenheit von Pflegepersonal am Tag wird sichergestellt. Nachts übernehmen Nachtwachen des Hauses den Bereich. 3. Es finden ständig Fort- und Weiterbildungen für die Mitarbeiter der Pflegeoase statt. 4. Die Oase wird wissenschaftlich begleitet und die Bewohnerzufriedenheit kontrolliert. 5. Der Einzug in die Oase erfolgt nur mit Zustimmung der Angehörigen bzw. der Betreuer. Es wird zusätzlich eine Probephase für die Bewohner vereinbart.

Die besondere Betreuungsleistung in der Oase erfordert ein ganzheitliches Verständnis von Pflege und Betreuung. So sieht die Konzeption für die Pflege in der Oase Folgendes vor: „Da die Bewohner selbst nicht mehr am Alltagsgeschehen teilnehmen können und bei den demenzkranken Bewohnern ein höheres Risiko an Reizarmut besteht, sollen ihre Sinne durch verschiedene Stimulationen angesprochen werden: @@ durch spezielle Sitzmöbel, die eine Sitz- und Liegeposition ermöglichen, @@ durch musikalische Reize, leise stimulierende Musik zum Frühstück, Kaffee etc. @@ durch Licht- und Farbreize, @@ durch Düfte und Gerüche, wie z. B. Kuchen backen, Kaffee kochen, @@ durch Tasten und Fühlen“ (ebda., S. 18). Es sollen alle Sinne angesprochen werden, die je nach Stimmungslage auch beruhigend wirken können. Mit Elementen der Basalen Stimulation und einer möglichst schmerzfreien Versorgung sollen die Pflegeziele angestrebt werden. Der Einsatz der Basalen Stimulation soll eine Stabilisierung der psychoemotionalen Befindlichkeit und eine verbesserte Koordination und Wachheit erzielen, während Düfte und Gerüche, wie z. B. der Geruch von frisch gemahlenem Kaffee oder gebackenem Brot, die Geruchs- und Geschmacksnerven anregen soll. Eine weitere Anregung bieten Aromaöle in Form von Teilmassagen als Bade- oder Waschzusatz. Der Einsatz von Musik soll bei den Bewohnern Spannungen lösen, Schmerzen lindern und die eigene Körperwahrnehmung fördern. Der Tagesablauf der Bewohner wird individuell gestaltet. Wie im normalen Leben auch bestimmen jene selbst, wann sie aufstehen, wann sie etwas essen möchten und was sie anziehen und was sie tun möchten. Einen wesentlichen Beitrag zur Umsetzung der Pflegeoase sollen Angehörige leisten. Sie werden zu den regelmäßig stattfindenden Pflegevisiten eingeladen und sie sollen an den Pflegeplanungen beteiligt werden. Ebenso werden regelmäßig Angehörigentreffen organisiert.

Bauliche Gegebenheiten der Oase Die Pflegeoase befindet sich im zweiten Obergeschoss als separierter Teil der Wohngruppe Oberland (21 Bewohner) und umfasst gesamt 174 qm für sieben Bewohner. Neben dem großen Gemeinschaftsbereich mit Wohn-, Schlaf- und Küchenbereich verfügt die Oase über zwei Bäder, einen bettengängigen Balkon von 70 qm und einen Arbeitsbereich für die Präsenzkraft. Damit fällt auf jeden Bewohner eine Fläche von ca. 24,9 qm, mit weiteren Flächen (wie Balkonraum, Ausweichraum, etc.) über 34 qm.

Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Abb. 4.7: Grundriss Pflegeoase

Durch die starke Gliederung der Räume mit Nischen und Raumteilern wurde für jeden Bewohner ein individueller Raum geschaffen und dadurch die Intimsphäre gewahrt. Für die Einrichtung der Pflegeoase wurden vier Doppel- und zwei Einzelzimmer durch Entfernung der Trennwände zusammengeschlossen. Dadurch entstand der räumliche Zusammenhang der Pflegeoase. Um die Länge des Raumes optisch zu verkürzen, der Raum ist 24 m lang, wurde der Gemeinschaftsbereich in der Mitte angeordnet. Hier finden alle wesentlichen Aktivitäten statt, wie Essen oder Spiele spielen, Fernsehen oder Musik hören.

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Abb. 4.8: Wohnbereich Pflegeoase

Die Einrichtung der Pflegeoase wurde an die früheren Zeiten der Bewohner angepasst. Der Wohnzimmerbereich wurde nicht mit modernen Möbeln ausgestattet, sondern mit Möbeln und Bildern aus der Zeit der Bewohner. An den Gemeinschaftsbereich ist der Arbeitsbereich für das Personal angeschlossen, wodurch jene die Bewohner ständig im Auge haben. Wenn Angehörige ungestört mit ihren Verwandten reden möchten, oder für besondere Pflegesituationen, stehen in unmittelbarer Nähe der Pflegeoase ein Einzelzimmer und ein Gruppenraum zur Verfügung.

Bewohner Die Zusammensetzung der Bewohner stimmte zu Beginn des Einzugs nicht in allen Ausgangswerten mit den vorgegeben Einschlusskriterien der Heimaufsicht überein. So verfügten zwei der Bewohner noch über eine gute Mobilität und über höhere ADLWerte, bei den anderen vier Bewohnern lagen die physischen Fähigkeiten auf dem untersten Wert von 0 bzw. bei einer der Bewohnerin bei 15 Punkten. Die kognitiven Fähigkeiten entsprachen nach der Reisberg-Skala den Werten zwischen 6 und 7 Punkten. Alle Bewohner waren weiblich, das Durchschnittsalter lag bei 83,71 Jahren (78 – 84 Jahren). Bei fünf der Bewohnerinnen lag eine Demenzdiagnose vor und die Pflegestufe III (bei einer Bewohnerin Pflegestufe II).

Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Die Bewohnerinnen der Oase bedurften bei den meisten ADL-Einzelwerten Hilfe und Unterstützung des Personals. Bei über 60 % der Oasenbewohnerinnen lag eine vollkommene Abhängigkeit beim Aufstehen und Gehen, beim Essen und Trinken, beim An- und Ausziehen vor.

Abb. 4.9: Bewohner am Esstisch

Personal Die Pflege und Betreuung der Bewohner in der Pflegeoase wird von vier Pflegekräften durch Bezugspflege geleistet. Da eine Kontinuität für die Bewohner der Oase wichtig ist, arbeiten immer die gleichen Mitarbeiter in der Pflegeoase. Die Mitarbeiter haben sich für diese Arbeit beworben, da sie ein Interesse an dieser Betreuungsform haben. Eine Dauerpräsenz von ca. 14 Stunden am Tag wird sichergestellt. In der Nacht wird die Pflegeoase von den Nachtwachen des Hauses mitversorgt. Die Pflege und Betreuung in diesem Bereich erfordert von den Bezugspflegekräften, aufgrund der wechselnden Tagesform der Bewohner, ein hohes Maß an Flexibilität, Ideenreichtum und Empathie. Sie müssen lernen zu beobachten und nonverbale Sprache zu interpretieren und daraufhin gezielt Interventionen einsetzen. Des Weiteren beschreibt das Pflegekonzept in Cuxhaven als Ziel: @@ Die Sicherstellung einer Pflege auf hohem Niveau. @@ Eine deutliche Erhöhung der Zeit für menschliche/soziale Kontakte.

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@@ @@

Es ist immer jemand ansprechbar und sichtbar. Erhöhung der Lebensqualität auch durch das Zusammenleben in der Gruppe.

Die Maßnahmen, die zielgerichtet eingesetzt werden müssen, können nur durch ein Personal geleistet werden, das die Bewohner über längere Zeit kennen und das laufend ergänzende Qualifikationen erhält. So soll das Personal in der Pflegeoase über eine gute fachliche Vorbildung verfügen, Berufserfahrung haben, eine gefestigte Persönlichkeit aufweisen, Nähe geben können, Geduld haben und tolerant sein, sowie über eine Zusatzausbildung nach Böhm verfügen. Die Daueranwesenheit einer Pflegekraft schafft für die Bewohner eine sichere Atmosphäre, da jene sofort auf deren Bedürfnisse eingehen können. Die Ansprache der Bewohner geschieht individuell und soll auch dazu beitragen, das Wohlbefinden zu erhalten, wenn möglich zu verbessern.

Angehörige Achtzig Prozent der Bewohner der Oase erhielten zu Beginn regelmäßig Besuch durch ihre Angehörigen oder Verwandte, einige kommen sogar täglich. Sie zeigen sich mit dem Konzept der Pflegeoase sehr zufrieden, da ihre Verwandten nicht mehr allein die Zeit im Zimmer verbringen. Sie schätzen die gute Pflege, dass die Bewohner ordentlich gekleidet sind und dass immer dasselbe Pflegepersonal anwesend ist.

Was war förderlich und was war hinderlich? Die Zusammensetzung der Bewohner in der Pflegeoase zeigte sich als nicht ganz einfach, da unterschiedliche Bedürfnisstrukturen aufgrund des Demenzgrades und der Mobilität vorlagen. In den gesundheitsbezogenen Werten fallen die Veränderungen nur gering aus, Einflüsse auf die Krankheitsverläufe wurden nicht beobachtet. Die Bewohner offenbaren auch in der Wahrnehmung ihrer Umwelt unterschiedliche Effekte. „Bewohnerinnen mit geringerer kognitiver und physischer Einschränkung zeigten höhere positive Effekte auf die Stimmung und das emotionale Erleben, während stärker erkrankte und weitgehend immobile Bewohnerinnen weniger Reaktionen zeigten“ (DettbarnReggentin/Reggentin 2011, S. 6). Im Vergleich zu Bewohnern in der Normalstation deuteten sich bei den Oasenbewohnern positive Veränderungen an, sie sind aufmerksamer, nehmen mehr Anteil an den Vorgängen und sie verhalten sich freundlicher. Negatives Verhalten tritt in der Oase kaum noch auf. Auch die Angehörigen sind vom Konzept überzeugt und betonen vor allem die ständige Präsenz des Pflegepersonals im Raum und die hohen Bemühungen des Personals.

Ebenso äußert sich auch das Pflegepersonal zufrieden mit dem Konzept der Pflegeoase. Als schwierig erweist sich die Belegung der Pflegeoase mit den von der Heimaufsicht vorgegebenen Merkmalen für die Bewohner, trotz der Größe des Hauses.

4.4 Pflegeoasen im Seniorenzentrum Bamberg

Die statistischen Zahlen zeigen einen stetigen Anstieg von Demenzkranken in der Bevölkerung. Im Seniorenzentrum leben heute schon über 50 % an Demenz erkrankte Bewohner. Um diesen Bewohnern eine optimale und auf dessen Bedürfnisse abgestimmte Versorgungsform anbieten zu können, entschloss sich die damalige Geschäftsbereichsleitung in Absprache mit dem Vorstand der Sozialstiftung, das Haus Wiesengrund in ein Demenzzentrum umzubauen. Man wollte jedoch nicht nur den Bewohnern mit leichter und mittelschwerer Demenz eine angenehme Wohnform, sondern auch für Bewohner mit schwerer Demenz bzw. in der Stillen Phase das Richtige anbieten. Nach einer Besichtigung der Schweizer Pflegeoase im Haus Sonnweid (Schweiz) durch die Geschäftsbereichsleitung und den Vorstand wurde der Entschluss gefasst, eine Pflegeoase im Demenzzentrum zu integrieren. In Zusammenarbeit mit Gerontologen wurde die Pflegeoase konzipiert. So startete im Juli 2009 die erste Pflegeoase des Seniorenzentrums der Sozialstiftung Bamberg.

Baulichkeiten: @@

Eröffnung der ersten Pflegeoase auf Wiesengrund W3. Die Pflegeoase besteht aus 3 miteinander verbundenen Zimmern, die jederzeit durch Schiebetüren abgetrennt werden können. Somit entstand eine Gesamtwohnfläche von 69 m². Zwei seniorengerechte Nasszellen mit Dusche, WC und Waschbecken sind in der Oase integriert. Ein mobiler Arbeitsplatz für die Pflegekräfte ist eingerichtet. Die Intimsphäre der einzelnen Bewohner kann durch feste Raumteiler gewährleistet werden.

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Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

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Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Daniela Struss

Abb. 4.10: Grundriss Pflegeoase Wiesengrund @@

November 2009 wurde durch Initiative des Teams im Bürgerspital ebenfalls eine Pflegeoase eingerichtet. Die Pflegeoase glänzt durch den Charme der alten Klostergemäuer und der Größe der Räumlichkeiten. Die durch eine alte Holztür verbundene Pflegeoase umfasst eine Wohnfläche von 122 m² und bietet somit genügend Platz für 7 Bewohner. In jedem Raum befindet sich zusätzlich eine seniorengerechte Nasszelle mit Dusche, WC und Waschbecken. Die Intimsphäre wird durch mobile Paravents gewährleistet, zudem kann die Tür geschlossen werden und somit entstehen zwei abgetrennte Räume. In der Pflegeoase ist ein Zimmer integriert, welches als Rückzugsmöglichkeit für die Bewohner und dessen Angehörige dient.

Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Abb. 4.11: Blick in die Oase @@

Die jüngsten Pflegeoasen in unserer Einrichtung befinden sich im kernsanierten Haus Altenburgblick (Juni 2012). Auf den Wohnbereichen W2 und W3 entstand je eine Pflegeoase (a 54,12 qm) für jeweils 4 Bewohner. In jeder Oase ist eine Kochstelle integriert und ein Tisch mit Stühlen ermöglicht den Besuchern, es sich während ihres Aufenthaltes bequem zu machen. Die Beleuchtung in den Pflegeoasen ist an das circadiane Licht des Hauses gekoppelt und ein Sternenhimmel ziert die Decke in den Abendstunden. Es besteht ein direkter Zugang zur/m Terrasse und Balkon, diese können mit dem Bett befahren werden. Auf die Bedürfnisse der Bewohner abgestimmt, kommen spezielle Aufstehbetten zum Einsatz.

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Abb. 4.12: Grundriss Pflegeoase im Haus Altenburgblick

Alle Pflegeoasen sind an den umgebenden Wohnbereich angegliedert und erhalten von dort aus auch die nötige Unterstützung. Die Bewohner der Pflegeoasen sind als Teil der Gemeinschaft integriert.

Milieugestaltung Die Bewohner verbringen die meiste Zeit in der Pflegeoase, umso wichtiger ist die Milieugestaltung der Räumlichkeit, um das Wohlbefinden zu fördern und die Lebensqualität zu erhalten. In allen Pflegeoasen wird mit warmen und weichen Farben gearbeitet. Sowohl bei der Wandgestaltung als auch bei den eingesetzten Materialien. Diese fördern eine behagliche und entspannende Atmosphäre. Zur Sinnesanregung kommen farbige Tücher an der Decke bzw. über dem Bett, Lichterketten, Mobile, Licht- und Windspiele zum Einsatz. Auf eine evtl. Reizüberflutung wird geachtet. „Man muss die Feste feiern wie sie fallen“ …, so sagt es das Sprichwort. Unsere Bewohner bekommen durch jahreszeitlich gestaltete Räume Orientierungshilfe und Stimuli. Natürlich ist das Betreuungs- und Beschäftigungsangebot darauf aufgebaut. So

Betreuungsansatz Im ersten Konzept 2009 wurde der Betreuungsansatz nach Tom Kitwood gewählt. In der Umsetzung zeigte sich dieser allerdings als sehr schwierig. Die Mitarbeiter verstanden den Ansatz nicht. Was nicht verstanden wird, kann auch nicht umgesetzt werden. Somit entschloss sich die Gesamtpflegedienstleitung Kitwood zu streichen und den Mitarbeitern, auf Grundlage des Pflegekonzeptes nach Monika Krohwinkel, angemessene Handlungsanweisung in der Demenz Betreuung vorzugeben.

Personaleinsatz Es wird an sieben Tagen in der Woche eine gleichbleibende Versorgung der Bewohner sichergestellt. Damit auch für Außenstehende klar erkennbar ist, wann – wer – warum in der Pflegeoase anwesend ist, wurde ein Präsenzplan an den Eingangstüren aufgehängt. Der Plan zeigt, welche verschiedenen Berufsgruppen während des Tages anwesend sind. Die Präsenzzeiten der Pflegekräfte und anderer Fachgruppen sind höher als im normalen stationären Betrieb. Eine 24-Stunden Dauerpräsenz ist nicht nötig, da es sich in einer Pflegeoase nicht um eine Intensivversorgung handelt. Die Bewohner der Pflegeoase brauchen genauso ihre Ruhephasen wie jeder andere Mensch auch. Um dem Bewohner Sicherheit zu geben und Ängste abzubauen, ist ein konstanter Personalbestand nötig. Es zeigte sich, dass die Bewohner viel „wacher“ sind und Augenkontakt beim Personal suchen, das regelmäßig anwesend und dementsprechend dem Bewohner vertraut ist. Die in der Pflegeoase eingesetzten Mitarbeiter müssen zwar zu den relevanten Themen wie dem Betreuungsansatz geschult sein, jedoch zeigen sich die Soft Skills der Mitarbeiter als weitaus wichtiger. Die Mitarbeiter müssen gerne in der Pflegeoase arbeiten und ihr Fachwissen in der Motivation einsetzen. Dabei muss der Bewohner „Mensch bleiben“.

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Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

werden z. B. Plätzchen zu Weihnachten in den Oasen frisch gebacken und weihnachtliche Klänge durchströmen die Räume. Das „Altvertraute“ darf natürlich nicht fehlen. Die Bewohnerbereiche sind mit individuellen Gegenständen sowie persönlichen Bildern versehen. Hier ist die Zusammenarbeit mit Angehörigen sehr wichtig. Da viele Bewohner keine Angehörigen mehr haben, bzw. keinen Kontakt zu diesen pflegen, gestaltet sich im Pflegealltag die persönliche Gestaltung als schwierig. In diesen Fällen wird auf die Biografie (soweit vorhanden) zurückgegriffen. Alle diese Maßnahmen sind wichtig und vermitteln allen Anwesenden Sicherheit und Geborgenheit.

Ein Auszug aus dem Präsenzplan. Präsenzzeiten in der Pflegeoase Uhrzeit von

Uhrzeit bis

Angebot/Aktivität

Anwesende Person

Ritual

6.30

7.00

Wecken der Bewohner

Pflegekraft

Begrüßung der ­Bewohner, ­anschalten sanfter Musik

7.00

13.30

Individuelle Pflege

Pflegekraft

Bewohner durch Initialberührung auf Pflege vorbereiten

8.00

9.30

Frühstück

2 Pflegekräfte

Zeitgefühl vermitteln

9.30

10.00

Ruhe-/Erholungsphase

Lichtspiele anschalten

10.00

10.30

Zwischenmahlzeiten

Pflegekraft

10.30

11.30

Sinne wecken

Gerontopsychiatrische FK

Berührung

2 Pflegekräfte

Zeitgefühl vermitteln

12.00

13.30

Mittagessen

13.30

14.30

Mittagsruhe

14.30

20.30

Individuelle Pflege

Keine Reize Pflegekraft

14.30

15.30

Kaffee

2 Pflegekräfte

Zeitgefühl vermitteln

15.30

17.00

Individuelle Betreuung oder Unterhaltung

Betreuungskräfte/­ Ehrenamtliche

Einzelbetreuung

17.30

18.30

Abendessen

2 Pflegekräfte

18.30

19.30

Unterhaltung

Pflegekraft

19.30

21.00

Individuelle Pflege

Pflegekraft

21.00

21.45

Nachtmahlzeit

Pflegekraft

Beruhigende Lichtspiele, auf Nachtruhe vorbereiten

Nachtruhe

Kontrollgänge durch den Nachtdienst

Keine Reize, Nachtlicht benutzen

21.45

Individuelle Musik, Hörspiele, Nachrichten …

Abb. 4.13: Präsenszeiten in der Pflegeoase

Rückblick auf die vergangenen Jahre Aus Sicht der Bewohner war die Bildung von Pflegeoasen genau die richtige Entscheidung. Die Pflegekräfte berichten über folgende Veränderungen: @@ Die Bewohner sind allgemein viel wacher und „mobiler“. @@ Die Bewohner reagieren auf die Pflegekraft – Schauen einen gezielt an. @@ Die Bewohner versuchen zum Teil wieder zu reden, was vorher nicht mehr möglich war. @@ Der Bewohner isst wieder kleine Portionen.

Resümee Wir sind stolz, die vier verschiedenen Pflegeoasen in unserer Einrichtung zu haben. Jede ganz individuell und doch ein perfekter Ruheort für schwer demenzkranke Bewohner in der stillen Phase. Die Rahmenbedingungen in der Altenhilfe sind schwierig und geben immer weniger Spielraum für neue Entwicklungen. Deshalb bedanken wir uns vor allem bei den Mitarbeitern der verschiedenen Berufsgruppen, ohne diese die Umsetzung der Idee Pflegeoase nicht möglich gewesen wäre.

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Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Auch Angehörige sind positiv von der Pflegeoase überrascht. Wo vorher keine Kommunikation mit dem Angehörigen möglich und jeder Besuch von der Frage begleitet war „rentiert sich der Besuch überhaupt noch – bekommt er/sie noch mit, dass ich da bin?“, freuen sich die Besucher über die veränderten Bewohner. Auch das Betreuungsangebot in der Pflegeoase findet großen Zuspruch. „Jede Medaille hat zwei Seiten“ … Die Wohnbereichsleitungen müssen eine kontinuierliche Besetzung der Pflegeoasen gewährleisten. Das ist nicht immer einfach. So kann es bei Krankheitsausfällen oder Urlaubszeiten zu häufigeren Personalwechsel kommen als geplant ist. Wie auch in Doppelzimmern sollen die Bewohner miteinander harmonieren, je mehr Bewohner in einem Zimmer Zeit verbringen umso schwieriger ist das manchmal. So muss unser Belegungsmanagement im Voraus prüfen, ob der Bewohner in die Pflegeoase passt bzw. die Kriterien für die Pflegeoase erfüllt. Das stößt manchmal auf Unverständnis bei Angehörigen und Pflegekräften. Auf Leitungsebene kommt es immer wieder zu Meinungsverschiedenheiten mit Prüfinstanzen. So mussten Anschuldigungen wie z. B. die Einrichtung würde sich „wirtschaftlich mit Pflegeoasen bereichern“ oder „das sind ja nur Mehrbettzimmer“ auseinander setzen. Das kostet Zeit und Nerven für alle Akteure. Auch Forderungen/Qualitätsempfehlungen wie „der geplante Mitarbeiter für die Pflegeoase muss mit einer eigenen Schicht auf dem Dienstplan gekennzeichnet sein“ oder „der Mitarbeiter darf während seiner Schicht die Pflegeoase nicht verlassen“ verfolgen uns seit 2009 bis heute. Mit Start der wissenschaftlichen Begleitung im Jahre 2012 hofft der Träger objektive Ergebnisse zu erhalten, die dazu dienen sollen, die Betreuung der Bewohner in Pflegeoasen zu verbessern. Sinnvoller Mitarbeitereinsatz und ein stimmiges Gesamtkonzept können die Zusammenarbeit mit Prüfinstanzen bezüglich des Angebotes Pflegeoase verändern.

4.5 Die Pflegeoase – Gegen die Schutzlosigkeit und Verlassenheit im Einzelzimmer in Grenzach-Whylen Brigitte Hanske Die Bewohner mit einer stark eingeschränkten Mobilität und Menschen mit einer Demenz in ihrer letzten Lebensphase befinden sich in einer Situation der absoluten Schutzlosigkeit, der Verlassenheit, des Alleinseins und der Angst. Diese Gefühlssituation lässt sich z. B. bei schwerst demenziell erkrankten Bewohnern sehr gut beobachten wenn sie ein Einzelzimmer bewohnen. Starke Unruhe, Angstzustände hohe Erregbarkeit sind die äußerlichen Zeichen einer solchen Situation. Die Symptome lassen sofort nach, wenn diese Bewohner in der Gemeinschaft mit anderen Bewohnern und Mitarbeitern sind. Das konnten wir täglich selbst in der Praxis beobachten. Aus unseren Beobachtungen heraus entstanden Überlegungen für diese Bewohner eine Umgebung zu schaffen, welche die Gefühle der Angst, des Alleinseins und des Verlassenseins aufnimmt und diese zu verhindern oder abzuschwächen versucht. Entstanden ist ein ca. 100 m² großer, optisch schön gestalteter Raum, für maximal sechs Personen, in dem diese Tag und Nacht gemeinsam erleben. Mit Licht, Farben und Musik können je nach Situation beruhigende oder anregende Wirkungen bei den Bewohnern erzielt werden. Die Intimsphäre wird durch die Aufteilung des Raumes und mit beweglichem Mobiliar gewahrt. Sitzgruppen, Liegesessel und sonstige Hilfsmittel ermöglichen das Verlassen des Bettes und damit auch andere Perspektiven. Ein ca. 30 m² großer Wintergarten schließt sich an den Bereich an.

Abb. 4.14: Grundriss Pflegeoase

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Die Pflegeoase ist mit der Eröffnung des Neubaus erstmalig bezogen worden. Der Ablauf fand wie folgt statt. Zu Beginn fand eine Informationsveranstaltung für die Angehörigen aller in Frage kommenden Bewohner statt. Zunächst bestand große Skepsis bei einigen Angehörigen. Sie befürchteten ein Abgeschoben werden oder sie äußerten, die Bewohner werden „zum Sterben weggesperrt“. Der Bewohnerbereich wurde als großer Pflegesaal, wie nach dem Krieg, bezeichnet. In Einzelgesprächen wurden die Angehörigen über das Konzept informiert. Parallel liefen Mitarbeitergespräche, es wollten viele Mitarbeiter (MA) in der Oase arbeiten! Die Auswahl der zukünftigen Mitarbeiter in der Pflegeoase fand unter folgenden Kriterien statt: Das hier eingesetzte Personal sollte eine qualitativ hochwertige Pflege (auch ohne Kontrolle) leisten können und in der Lage sein, über einen längeren Zeitraum allein arbeiten zu können. Dazu zählten, alle behandlungspflegerischen Maßnahmen umsetzen zu können, eine gute Krankenbeobachtung durchführen und mit Angehörigen und Ärzten kommunizieren zu können. Weitere Anforderungen wurden dahingehend aufgestellt, dass die Dokumentationsregeln beherrscht und die Konzeption mitgetragen und umgesetzt wird. Schließlich wurde ein eigenständiges Team gebildet. Ein unabhängig arbeitender Wohnbereich entstand und die Dienstzeiten wurden von anfänglich 8.00 bis 16:00 und 16:00 bis 19:00 Uhr auf 8.00 bis 16:00 und 11:00 bis 19:30 Uhr verändert, da die Anforderungen nicht dauerhaft allein zu bewältigen waren.

Eckpunkte des Konzeptes @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@

Erhaltung und Förderung der individuellen Gewohnheiten > Biografiearbeit, Wertschätzender Umgang mit unseren Bewohner > Integrative Validation, Anregung der Körperwahrnehmung > Basale Stimulation, Wahrnehmung der Körpergrenzen > Modellieren, Steigerung des Wohlbefindens über Gerüche und Berührung der Haut >Aromatherapie, Erleben von Emotionen > Musiktherapie, Förderung der Beweglichkeit > Kinästhetik.

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Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Ablauf der Umsetzung

Abb. 4.15: Blick in die Pflegeoase

Ablauf Einzug in die Oase Mit dem Einzug der ersten Bewohner in die Pflegeoase wurde die Evaluation der Pflegeprozessplanung begonnen, begleitet von Fallbesprechung auf der Wohngruppe mit einem Mitarbeiter der Oase. Die Anamnese für die Oase wurde erarbeitet und Gespräche mit den Betreuern oder den Angehörigen geführt, in denen ihnen die Konzeption vorgestellt wurde. Den Bewohnern wurde ein Probewohnen über 24 oder 48 Stunden angeboten, um ggf. nochmals zurück in das alte Zimmer zu können und um die unterschiedlichen Wohnsituationen zu vergleichen. Vor Einzug mussten die Einverständniserklärungen der Angehörigen bzw. der Betreuer vorliegen, die dem Umzug in die Pflegeoase vorausgingen.

Zielgruppe/Kriterien Die Pflegeoase war für Bewohner mit einer weit fortgeschrittenen Demenz in ihrer letzten Lebensphase gedacht. Angesprochen wurden Menschen, die ihre Umwelt nicht mehr wahrnehmen und die körperlich stark geschwächt sind. Also Bewohner, die vollständig auf eine umfassende Pflege und Betreuung angewiesen sind und die sich im Einzelzimmer verlassen oder isoliert fühlten.

Die Pflegeoase als Mehrpersonenraum

Abb. 4.16: Betreuung in der Pflegeoase

Welche vorläufigen Ergebnisse sind bereits erkennbar? Die anfänglichen Vorbehalte der Angehörigen sind nach der Eingewöhnung der Bewohner gewichen. Aus den Interviews mit den Angehörigen durch das Begleitforschungsteam war zu entnehmen, dass sich nach deren Eindrücken eine Verlagerung der Bezugspersonen in Richtung Pflegepersonal erkennen ließe. Eine Zufriedenheit der Angehörigen mit dem Betreuungsteam und der durchgehenden Anwesenheit des Personals wurde ebenso geäußert wie die positive Wahrnehmung der Raumgestaltung und der Atmosphäre der Pflegeoase. Im Verlaufe des Betriebs der Pflegeoase wurde ein verstärkter Kontakt zum Pflegepersonal wahrgenommen. Die neuen Bade- und Wascheinrichtungen wie auch die Qualität der Pflege werden von den Angehörigen als vorbildlich beschrieben. Die Pflege in der Oase wird von ihnen gegenüber der Pflege auf der Station ausnahmslos bevorzugt. Auch das Personal konnte nach einer Anlaufzeit über positive Veränderungen berichten. Das Verhältnis zwischen Personal und Bewohnern ist immer enger geworden. Weitere positive Bewertungen erfährt die höhere Zeitverfügung und Flexibilität bezüglich der Arbeitsaufteilung, die mehr individuelle Betreuungsmöglichkeiten zuließen. Mit der Umstellung wurden neue Betreuungskonzepte einbezogen wie Aromatherapie, das dem Tagesverlauf folgende Lichtkonzept und die Badewanne mit Sprudelfunktion. Diese scheinen einige Verbesserungen der motorischen und sprachlichen Fähigkeiten bei den Bewohnern bewirkt zu haben. Ebenso wurde eine Minderung der Angstzustände und Panikattacken beobachtet.

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Im Ergebnis sehen die Pflegenden in der Pflegeoase im Seniorenzentrum Emilienpark einen Ruhepol, der die Mitarbeiter zu einer zufriedenstellenden Arbeit geführt hat und sie in der Pflegeoase bevorzugt arbeiten möchten (Wilhelm/Pfirrmann 2011). Die Anzahl und Dauer der Kontakte konnten im Vergleich zur Station erhöht werden. Fazit der Begleitforschung: „In der Pflegeoase lässt sich eine Atmosphäre der Ruhe und Gelassenheit beobachten, Personal und Bewohner wirken entspannter. Die Bedürfnisse der Bewohner können schneller erkannt und reibungsloser befriedigt werden. Außerdem sind positive Reaktionen der Bewohner auf die neuen Therapiemöglichkeiten festzustellen. Insgesamt stellt das Konzept der Pflegeoase ein adäquates Betreuungskonzept für die stark Demenzkranken dar.“ (Wilhelm/Pfirrmann 2011).

Was war förderlich? Vorteilhaft ist die jahrelange Erfahrung des Pflegepersonals mit Menschen mit Demenz in ihrer letzten Lebensphase. Die gelebte Konzeption der integrativen Validation im ganzen Haus bildete auch die Basis für die Pflege in der Oase. Alle Beteiligten wollten auch für Menschen mit einer Demenz in ihrer letzten Lebensphase eine Voraussetzung schaffen, die einen wertschätzenden, den Bedürfnissen angepassten Lebensraum ermöglicht. Angehörige und Mitarbeiter waren bereit und flexibel genug, um gemeinsam etwas Neues zum Wohle der Bewohner zu schaffen

Hinderlich war Die Heimaufsicht zu überzeugen, dass ein kleiner, offener Wohnbereich mit 6 Betten genehmigt werden sollte. Zwei Wochen vor der Eröffnung kamen die Vorgaben von der Heimaufsicht. Es wurde gem. § 20 Abs.1 Landesheimgesetz die Genehmigung erteilt, für die Dauer von 4 Jahren eine Pflegeoase mit maximal 6 Bewohnern einzurichten. Vor Ablauf muss eine erneute Evaluation der wissenschaftlichen Begleitung vorgelegt werden, die der Entscheidung über eine dauerhafte Ausnahmegenehmigung zum Betrieb der Pflegeoase dient. Die im Bescheid der Heimaufsicht angeführten Voraussetzungen zum Betrieb der Pflegeoase entsprechen denen des vom Sozialministerium Baden-Württemberg 2009 herausgegebenen Erlass zur Umsetzung von Pflegeoasen.

Literatur Wilhelm, S. / Pfirrmann, P. (o.J.): Vorläufige Ergebnisse der Untersuchung am SZE

5 Pflegeoasen auf Zeit – Tagespflegeoasen

Das Modell Pflegeoase auf Zeit kennt zwei Varianten: Die Pflegoase auf Zeit mit mehreren Aufenthaltstagen und die Tagespflegeoase mit einem Aufenthalt über einen Tag. Beide Varianten richten sich, wie die Versorgung in einer Pflegeoase auf Dauer, auf die Betreuung von Menschen im Schwerststadium einer Demenz. Ein gravierendes Merkmal liegt auch hier im Verlust der verbalen Sprachfähigkeit. Dieser Personenkreis ist zudem in seiner Mobilität erheblich eingeschränkt und nicht in der Lage, sich selbstständig von Ort zu Ort zu bewegen mit einem Pflegebedarf der Pflegestufe III (Ausnahme Pflegestufe II bei PEG) und darüber. Der Tagesaufenthaltsbereich im Einzelzimmer führt nach Beobachtungen des Pflegepersonals häufig zu Einsamkeit mit den Folgen der Unruhe, Verhaltensauffälligkeiten und dem völligen Verlust an sozialer Fähigkeit am Alltagsgeschehen mit anderen Menschen teilzunehmen. Das Konzept der Tagespflegeoase unterscheidet sich von dem Modell der Pflegeoase auf Dauer dadurch, dass die individuellen Zimmer beibehalten werden. Die Alltagsgestaltung geschieht auch hier nach dem Prinzip der Milieutherapie. Das Milieu besteht aus den Mitbewohnern, dem Personal, den Angehörigen und Besuchern, sowie der gestalteten Umwelt. Die Milieufaktoren sollen positiv auf die Bewohner einwirken. Ziele dieses Betreuungsmodells sind: @@ Verbesserung der Orientierung im Raum, @@ Erhalt bzw. Verbesserung der Orientierung in der Zeit, @@ Erhalt bzw. Verbesserung der sozialen Kompetenzen durch Erleben von Gemeinschaft und Erhöhung der Kommunikationsangebote, @@ Erhöhung der Erlebensqualität, @@ Stärkung der emotionalen Gefühle und Minderung bis hin zur Einstellung von Verhaltensauffälligkeiten. Der angesprochene Personenkreis nimmt in den stationären Einrichtungen durchschnittlich bereits ca. 10 % der Bewohner ein, wobei einige Häuser durchaus bereits eine höhere Quote aufweisen können. Die von ISGOS begleiteten Pflegeoasen sind so organisiert, dass an den Alltagsaktivitäten in der kleinen Runde auch Gäste teilnehmen können. Diese Gäste sind Bewohner, die im nahen Umfeld des Gemeinschaftsbereiches der Tagespflegeoase wohnen. Ihr Gesundheitsstatus ist häufig etwas weniger eingeschränkt, wobei ihre Teilnahme an Gruppenaktivitäten in anders zusammengesetzten Gemeinschaftsräumen nicht mehr adäquat gewährleistet ist. Die Pflegeoase auf Zeit mit einer Aufenthaltsdauer von mehreren Tagen wird im Einzelfall in verschiedenen Einrichtungen bereits seit Längerem praktiziert. Immer dann, wenn ein pflegebedürftiger Bewohner im Gemeinschaftsbereich im bequemen Sessel

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Pflegeoasen auf Zeit

Jürgen Dettbarn-Reggentin

abends eingeschlafen ist oder auf der Couch liegt und schläft, kommt es vor, dass das Personal die Personen liegen und schlafen lässt. Wenn nun das Bett in den Gemeinschaftsbereich geschoben wird und es bleibt über Nacht hier, dann kann dies bereits ein Vorläufer der Pflegeoase auf Zeit sein. Die Pflegeoase in Vlotho (Kap. 5.1) hatte in Ermangelung größerer Aufenthaltsbereiche ein Konzept entwickelt, das schwerst pflegebedürftigen Bewohnern einen Wechsel mit mehreren Tagen Aufenthaltsdauer in den Gemeinschaftsbereich ermöglicht. So kommen jeweils vier Bewohner aus der Wohngemeinschaft, in der dieses Pflegeoasenkonzept umgesetzt wird, für mehrere Tage mit ihren Betten in die Oase. Anschließend werden sie wieder in ihrem Zimmer versorgt, bis sie wieder wechseln. Die anfänglichen Befürchtungen, dass die Bewohner das nicht verkraften, erwiesen sich als unbegründet. Die Bewohner zeigten ein nicht erwartetes Verhalten während des Wechsels von der Oase in ihr Einzelzimmer. Bereits die Annahme der stets anderen Umgebung wies auf eine Akzeptanz hin, die mit dem Wechsel in die Pflegeoase beispielsweise mit einer abnehmenden Unruhe und vermindertem störendem Verhalten gemessen wurde. 24,00 Kontrollgruppe

22,00

21,25

22,00

22,13 20,25

20,00

19,00 Zimmer

19,00

18,00

17,75 Pflegeoase

16,00

16,25

15,50

14,00 12,00 Verlauf Sozialverhalten

10,00

T1

wie nimmt Anteil an der Umgebung, nimmt Kontakt auf, wirkt freundlch

T1

T2

Pflegeoase

T2

Zimmer

T3

Kontrollgruppe

Abb. 5.1: Verlauf Sozialverhalten im Wechsel Pflegeoase – Einzelzimmer, N=18

Werte: Je höher die Werte, umso geringeres beobachtbares Sozialverhalten. ANOVA-Tabelle: T1=0,003, T2=0,001, T3=0,030

T3

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Pflegeoasen auf Zeit

Da der Zeitpunkt T0 nicht erfasst werden konnte – das Modell war zu Beginn der Begleitforschung schon angelaufen – kann hier nur der Verlauf dargestellt werden. In der Kontrollgruppe (diese Bewohner verbleiben in ihrem Zimmer und wechseln nicht) steigt der Wert im Verlauf von T1 bis T3 auf ca. 22 Punktwerte. Das bedeutet, es sind nur noch sehr wenige Zeichen an sozialer Anteilnahme beobachtbar. In der Pflegeoase (Abb. 5.1: Zeit in der Oase) nimmt die soziale Anteilnahme ebenfalls ab, jedoch auf geringerem Niveau und steigt auf 17,75 Punktwerte. Die Messung des Sozialverhaltens erfolgte im Zeitraum des Aufenthaltes im Gemeinschaftsbereich der Pflegeoase, der im Mittel bei ca. 5 bis 10 Tagen lag. Da zwischenzeitlich zwischen T1 und T2 sowie zwischen T2 und T3 sowie nach dem Zeitpunkt T3 die Teilnehmer aus der Pflegeoase über ca. eine Woche bis zu zehn Tagen in ihr Einzelzimmer zurückgebracht wurden (Abb. 5.1: Zeit im Zimmer), veränderte sich ihr Verhalten und ihre Anteilnahme an der sozialen Umgebung. Während der Dauer des Aufenthaltes im Einzelzimmer stieg der Wert von 19,00 auf 20,25 Punktwerte. Nach jedem Wechsel in die Pflegeoase verbesserte sich der Wert jedoch wieder. Der Abstand zwischen dem Aufenthalt im Einzelzimmer und dem folgenden Aufenthalt in der Oase blieb erhalten, verringerte sich jedoch leicht. Ebenso blieb der Abstand der Kontrollgruppe zu den Bewohnern der Pflegeoase, mit leichter Tendenz der Annäherung (siehe Abb.5.1). Das Phänomen liegt in der Fähigkeit der Bewohner begründet, je nach Umgebungsstruktur auf die veränderte Situation reagieren zu können bei gleich bleibendem Personal und Personaleinsatzzeit. Bewohner nehmen selbst im Schwerststadium der Demenz ihre Umwelt aufmerksam wahr und reagieren zustimmend oder ablehnend. In diesem Modell konnten Effekte auf das Wohlbefinden auch im Bereich störendes Verhalten beobachtet werden. Deutlich wird dies z. B. auch an der Reaktion auf die veränderte Umgebung: Nicht kognitive störende Verhalten nach dem NPI sind in der Zeit der Pflegeoase insbesondere in Bereichen Agitiertheit, abweichende motorische Verhalten, Apathie und Angstsymptome nur noch leicht vorhanden, treten dann aber nach der Phase im Einzelzimmer wieder deutlich hervor. Das war zu allen drei Messpunkten zu beobachten und konnte auch anhand störenden Verhaltens mit der NOSGER gemessen werden Abb. 5.2).

9,00

8,00

7,88 7,13

7,13

7,00

6,75 6,00

T1

7,00

6,50 6,25

T1

5,50 5,00

5,50

5,00 = kein störendes Verhalten

4,00 Verlauf störendes Verhalten

3,00

T1

wie ist unruhig in der Nacht, ist reizbar, ist aggressiv, ist eigensinnig

T1

T2

Pflegeoase

T2

Zimmer

T3

T3

Kontrollgruppe

Abb. 5.2: Verlauf störendes Verhalten im Wechsel Pflegeoase – Einzelzimmer, N=18

Werte: Je höher die Werte, umso höher das störende Verhalten ANOVA-Tabelle: T1 – T3 n.s. Wenn auch die Teilnehmerzahl relativ gering ist, fällt auf, dass die Lebensumgebung maßgeblichen Einfluss auf die Bewohner nimmt. Da im vorliegenden Beispiel die Gestaltung des Gemeinschaftsbereiches Pflegeoase keine Besonderheiten bezüglich der Farb- und Lichtkonzepte aufweist und das Pflegepersonal konstant in beiden Betreuungssituationen die Versorgung übernimmt, bleibt die Gemeinschaft der Bewohner und ihre gegenseitige Wahrnehmung als Einflussfaktor zu nennen. Wir bekommen hier erstmals einen Hinweis auf die Wirkung von Gemeinschaft (Bewohner untereinander sowie mit Personal, Angehörigen und Ehrenamtlichen) auf schwerstpflegebedürftige schwerst demenzkranke Menschen, wenn andere Einflussfaktoren ausgeschlossen werden können. Der stetige Wechsel hatte in der Untersuchungsphase keinen grundlegenden negativen Einfluss auf das Wohlbefinden der am Wechsel teilnehmenden Bewohner. Vielleicht war es nicht zufällig, dass diese Bewohner eine deutlich längere Wohndauer aufwiesen als die Bewohner der Kontrollgruppe.

Literatur Dettbarn-Reggentin, J. / Reggentin, H. (2009) Modellprojekt Pflegeoase im Simeonsstift Vlotho, Alten- und Altenpflegeheim im Evangelischen Johanneswerk e.V. Schlussbericht. Unveröffentlichter Bericht.

5.1 Die Oase: Eine alternative Organisationseinheit der Pflege schwer kranker Menschen in Vlotho Marianne Schläger-Kramer

Bevor die Pflegeoase und die Wohngruppe 1b, in der die Oase integriert ist, vorgestellt werden, sollen einige allgemeine Informationen die Pflegeeinrichtung Simeonsstift vorstellen. Das Simeonsstift ist ein Altenpflegeheim mit insgesamt 127 Plätzen, das sich in der Trägerschaft des Evangelischen Johanneswerks Bielefeld e.V. befindet, und bereits vor 32 Jahren errichtet wurde. Als konzeptionelle Vorlage diente dem damaligen Architekt das Modell eines Krankenhauses (2. Generation nach Kuratorium Deutsche Altershilfe), was zu dieser Zeit noch die Regel war. Ein ganz großer Luxus, den das Simeonsstift aufweisen kann, ist der mit ca. 85 Prozent hohe Anteil an Einzelzimmern und die vielen sonstigen Räumlichkeiten mit ihren großen Flächen. Von 1998 an haben wir das Haus zu einem Wohngruppenhaus (3. Generation des Kuratoriums Deutsche Altershilfe) umgebaut. Es entstanden insgesamt 11 unterschiedlich große Wohngruppen, für die die Prinzipien – Überschaubarkeit, Beziehungsgestaltung, Normalität und Häuslichkeit – übereinstimmend Gültigkeit haben. Ein Vorteil der Entstehung der kleineren Wohngruppen ist, dass sie konzeptionell unterschiedlich ausgerichtet werden konnten. In diesem Zusammenhang hatten wir schon seit längerer Zeit überlegt, wie sich die Lebenssituation von schwer pflegebedürftigen, sehr bewegungseingeschränkten Menschen verbessern lässt. So entstand der Gedanke bzw. der Entschluss, für diesen Bewohnerkreis eine spezielle Wohngruppe zu gestalten. In dieser Zeit diskutierte die Fachwelt das 3 Welten Demenz Modell (Sonnweid), mit dem wir uns sehr anfreundeten und das wir uns zur Vorlage machten. Wir stellten zudem eine vermehrte Anfrage an Plätzen für schwerpflegebedürftige Menschen fest, die spezifische Bedürfnisse und Anforderungen an die Betreuung mitbrachten. Und innerhalb des Simeonstifts beobachteten wir eine zunehmende Unzufriedenheit mit der Pflege und Betreuung dieses Bewohnerkreises. Mit der konzeptionellen und baulichen Weiterentwicklung zu einem Wohngruppenhaus konnte durch die Schaffung kleiner, überschaubarer Wohngruppen für einen Großteil der Bewohner eine deutliche Aufwertung der Pflege- und Betreuungssituation geschaffen werden. Jedoch stellte sich heraus, dass die kleinen Wohngruppen mit ihren Wohnküchen als Lebensmittelpunkt für die bewegungseingeschränkten Bewohner kein adäquater Lebensort sind, an dem die speziellen Bedürfnisse nach Sinnesanreizen und Anregung ausreichend befriedigt und gefördert werden können. Wenn man zudem bedenkt, dass sich ein zunehmender Teil dieser Bewohner in einem demenziellen Endstadium befindet, in dem kognitive Anreize keine wesentliche Rolle mehr spielen.

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Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

Pflegeoasen auf Zeit

Ausgangssituation

Das Wissen darum, dass für diesen Kreis der Bewohner emotionale Anreize, Gruppenzugehörigkeit und damit die Nähe zu anderen Menschen wesentlich sind, ist die Schlussfolgerung, ein Wohnzimmer oder anders formuliert, einen Ort der Gemeinsamkeit (Wohnoase) zu schaffen, in dem man sich mit seinem Bett aufhalten und trotzdem Gemeinschaft erfahren kann, eine schlüssige Konsequenz, um Vereinsamung und Isolation zu begegnen. Nachdem die Abklärung der baulichen Voraussetzungen für die Schaffung einer solchen Pflegeoase stattgefunden hatte, bildeten wir eine Konzeptgruppe aus interessierten Mitarbeitern, der zuständigen Wohnbereichsleitung, der Pflegedienstleitung und der Hausleitung, die sich um die Herstellung der konzeptionellen Grundlage kümmerten. Grundvoraussetzung ist die Schaffung einer Pflegeoase auf Zeit, in der die Bewohner eine gewisse Zeit verbringen und dann wieder in ihr Zimmer, das sie weiter behalten, zurückziehen.

Eckpunkte des Konzeptes Mit den wesentlichen Voraussetzungen und den Zielsetzungen befasste sich zu Beginn die Konzeptgruppe, denn die Zielvorstellungen sollten im Einklang mit Merkmalen und Kriterien als Grundlage des Handelns und Arbeitens stehen. Diese werden zunächst vorgestellt. Anschließend werden die räumliche Ausstattung, die Anforderungen an die Mitarbeiter und der Stellenplan beschrieben.

Zielsetzungen @@ @@ @@

@@ @@ @@ @@ @@ @@

Die Pflegeoase ist eine Oase auf Zeit, in der die Bewohner alternierend wechseln. Das Wohlbefinden der Bewohner steht im Vordergrund und die pflegerische Zuwendung soll als Genuss empfunden werden. Sicherstellung einer hohen Präsenz der Mitarbeiter, damit mehr Zeit mit dem und für die Bewohner verbracht werden kann. Durch die höhere Präsenz wird die sensorische Wahrnehmung gesteigert, es kann schneller und direkter auf die Bedarfe und Bedürfnisse der Bewohner reagiert werden und die Anzahl von Ereignissen wird im Tagesverlauf erhöht. Eine hohe grund- und behandlungspflegerische Qualität bieten. Noch vorhandene Ressourcen der Bewohner entdecken und fördern. Abbau motorischer Unruhe der Bewohner herbeiführen. Angehörige sollen selbstverständlich in die Lebenswelt Pflegeheim einbezogen werden und sich wohl und zuhause fühlen. Die Bewohner sollen in Ruhe und Würde sterben können. Die Mitarbeiter arbeiten mit einer hohen Motivation und identifizieren sich mit dem Konzept.

@@ @@

@@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@

Die Bewohner wechseln nach ca. 5 – 10 Tagen, damit die Oase mehreren Bewohnern zugutekommt. Die hier lebenden Menschen sind zum überwiegenden Teil Menschen mit einer Demenz im Endstadium. Sie können in der Regel nicht mehr selbst sagen, was sie mögen und brauchen. Deshalb ist das Gespräch mit den Angehörigen und die biografischen Angaben wichtig. Die Kommunikation erfolgt vor allem über Berührung. Die Körperpflege erfolgt nach den Prinzipien der basalen Stimulation. Bewegungen, z. B. Lageveränderungen, werden nach kinästhetischen Grundsätzen durchgeführt. Bäder dienen vorrangig der Entspannung. Ebenso die Aromapflege. Die Mundpflege ist sehr wichtig und nimmt einen hohen Stellenwert ein. Ebenso die Prophylaxen. Essen und Trinken trotz PEG ermöglichen (kreative Methoden ausdenken und ausprobieren). Schmerzfreiheit/Schmerztherapie. Gezielter Einsatz von Musik, Licht, und Sprache. Gymnastik, überwiegend passives Durchbewegen der Gelenke.

Räumliche Ausstattung Die Pflegeoase ist ein Ort der Ruhe, Entspannung und Geborgenheit für maximal 5 Bewohner. Am Eingang ist ein Sichtschutz angebracht. Die Betten sind gemütlich und kuschelig und es gibt hochwertige Matratzen. Es sind Liegerollstühle und Liegesessel vorhanden. Die Vorhänge und Raumteiler haben warme Farben und die Bettwäsche ist farbenfroh und besteht aus dem Lieblingsmaterial der Bewohner. Alle Einrichtungsgegenstände, wie z. B. Raumteiler, Blumen, Schrank für Pflegematerial etc., sind beweglich. Es gibt Salzkristalle und Duftlampen, die für ein gutes Raumklima sorgen, Kuscheltiere und Sonstiges. Ein Medizinschrank, die Pflegedokumentation, ein Schreibtisch und ein Waschbecken befinden sich ebenfalls in der Oase.

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Pflegeoasen auf Zeit

Merkmale und Kriterien

Abb. 5.3: Grundriss Pflegeoase

Anforderungen an die Mitarbeiter An die Mitarbeiter dieser Wohngruppe werden hohe fachliche wie persönliche Anforderungen gestellt, da die direkte Pflege hier die wesentliche Form der Ansprache und Zuwendung darstellt. @@ Sie müssen sich mit dem Konzept identifizieren und bewusst für die Tätigkeit entscheiden. @@ Sie müssen Kenntnisse in basaler Stimulation und Kinästhetik besitzen. @@ Sie müssen in der Lage sein, nonverbal mit den Bewohnern zu kommunizieren. @@ Die medizinische und pflegerische Fachkompetenz bedarf der ständigen Fort- und Weiterbildung. @@ Sie müssen Kenntnisse über Milieugestaltung, die der Sinneswahrnehmung dient, besitzen.

@@

@@

Die Beziehungsfähigkeit ist von wesentlicher Bedeutung und meint hier vor allem das Eingehen und Erhalten von Beziehungen auf der nonverbalen Ebene, da der Mensch mit einer Demenz keine oder nur reduzierte Signale geben kann. Das Aushalten von körperlicher und emotionaler Nähe ist ebenfalls wichtig und bedarf der stetigen Reflexion.

Exemplarisch wird im Folgenden eine durchschnittliche Bewohnersituation beschrieben, anhand derer sich eine Stellenverteilung errechnet. In der Wohngruppe 1b, in der die Pflegeoase integriert ist, leben 16 Bewohner. 5 Bewohner besitzen die Pflegestufe 3 und 12 die Pflegestufe 2. Hierfür stehen 6,24 Vollzeitstellen zur Verfügung, die sich auf 9 Mitarbeiter, von denen 5 examiniert sind, verteilt. Die exemplarische Verteilung in den einzelnen Schichten sieht wie folgt aus: @@ Frühdienst: 2 Mitarbeiter à 7 Stunden und ein weiterer Mitarbeiter mit 3,5 Stunden ergeben insgesamt 17,5 Stunden Präsenz. @@ Spätdienst: 1 Mitarbeiter à 7 Stunden, ein weiterer Mitarbeiter à 6 Stunden und ein Mitarbeiter mit 4 Stunden ergeben 17 Stunden Präsenz. Von den 16 Bewohnern werden 8 durch eine PEG Sonde ernährt.

Leben in der Pflegeoase Die Menschen mit hohen Mobilitätseinschränkungen haben keine reelle Tagesrhythmik bzw. sind nicht unbedingt auf fest strukturierte Tagesroutinen angewiesen. Aus diesem Grund müssen sie auch nicht zu bestimmten starr festgelegten Zeiten gepflegt werden. Wenn sie jedoch pflegerisch versorgt werden, umfasst dies nicht nur die rein körperliche Versorgung, sondern die Pflege soll auch den Gesichtspunkten der Sinneswahrnehmung gerecht werden. Die körperliche Pflege ist somit eine essentielle Sinneswahrnehmung für schwerstpflegebedürftige Menschen, die positives Wohlbefinden auslösen kann. Der organisatorische Ablauf, der sich in den restlichen Wohngruppen vorrangig an den zu gestaltenden Mahlzeiten orientiert, muss in dieser Gruppe nicht im Vordergrund stehen. Es hat sehr lange gedauert, bis die Abläufe sich so verändert haben, dass die pflegerische Versorgung und das pflegerische Verwöhnen auf den ganzen Tag aufgeteilt werden konnten. Ein weiterer Bestandteil unserer konzeptionellen Ausrichtung ist, dass die Anwesenheitszeiten durch Mitarbeiter in der Oase sehr hoch sein sollen. Bei 4 – 5 Bewohnern, die sich in der Regel zur gleichen Zeit in der Oase befinden, ist das auch möglich und bedeutet, dass sich ein Mitarbeiter, im Frühdienst von ca. 9.00 – 13.30 Uhr dort

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Pflegeoasen auf Zeit

Stellenplan der Mitarbeiter

aufhält. Im Spätdienst sind die Zeiten von 14.00 bis 17.30 und von 18.30 – 20.30 Uhr abgedeckt. Die Mitarbeiter identifizieren sich mit dem Konzept der Oase und sind sehr zufrieden. Die behagliche Atmosphäre verschafft eine Stimmung, die sich sehr förderlich auf die pflegerische Versorgung auswirkt. So kann z. B. eine gezielte musikalische Einstimmung dazu führen, dass Bewohner versuchen, mit zu summen oder das an den Reaktionen erkannt werden kann, dass sie Anteil nehmen. Die große Fensterfront und die jahreszeitliche Dekoration bieten Gelegenheit, den zeitlichen Ablauf der Jahreszeiten zu verfolgen und zu thematisieren. Die verschiedenen Einsätze von Aromaölen können dazu führen, dass bekannte Gerüche wahrgenommen und erinnert werden können und Empfindungen an frühere Zeiten geweckt werden. Zweimal im Monat führt eine Aromaexpertin Teilaromamassagen durch. Die Nähe zu einer Schule für Physiotherapie in der Nachbarschaft macht es möglich, dass Schüler fortlaufend 8 wöchige Praktika im Simeonsstift absolvieren können. Ein Schüler ist täglich in der Oase im Einsatz und beschäftigt sich zusätzlich mit Kontrakturprophylaxen.

Abb. 5.4: Blick in die Pflegeoase

Die Oase hat im Eingangsbereich keine Tür. So sind im Raum auch Stimmen vom Flur zu hören, die sich nähern und entfernen. Alltagsgeräusche wie das Klappern von Geschirr, Telefonklingeln u. Ä. werden ebenfalls wahrgenommen. Wöchentlich finden besondere Angebote in angenehmer Atmosphäre statt. Bis zu 8 Betten und zwei Liegerollstühle finden zu diesen Anlässen Platz in der Oase. Dann wird in einem großen elektrischen Topf Suppe gekocht oder es werden Bratkartoffeln zubereitet. In den Sommermonaten wird zudem gegrillt, sodass der Raum von Grillduft erfüllt ist. Eine Harfenspielerin lässt regelmäßig wunderbare Töne erklingen und erfreut die Bewohner mit ihrer Stimme. Kinder basteln, singen, spielen und spinnen. Waffeln werden gebacken, Marmelade wird gekocht und Bowle wird zubereitet. Natürlich wird auch alles, was zubereitet wird,

Pflegeoasen auf Zeit

probiert. Hier gelten jedoch besondere Maßstäbe und häufig reicht ein Teelöffel aus, um zu schmecken und zu genießen. Einmal im Monat werden Märchen erzählt und dreimal im Jahr werden besondere Gottesdienste in der Oase abgehalten. Zentral sind hierbei die sinnlichen Erfahrungen: Das Abendmahl auf den Lippen mit persönlichem Zuspruch, segnende Hände auf der Stirn und andere uralte biblische Traditionen wie Salbung und Fußwaschung lassen die Zuwendung und Liebe Gottes spürbar und erfahrbar werden.

Abb. 5.5: Weihnachten in der Oase

Vorstellung der Evaluationsergebnisse der Pflegeoase Das Konzept der Pflegeoase wurde in einem Zeitraum von 15 Monaten durch das Institut für sozialpolitische und gerontologische Studien (ISGOS) aus Berlin evaluiert. Die wichtigsten Ergebnisse zunächst vorab. Das Institut kommt zu dem grundlegenden Ergebnis, dass mit dieser Betreuungsform die Lebensqualität und die Anteilnahme der dort lebenden Menschen im Unterschied zu einer normalen Betreuungsform in einem klassischen Pflegeheim eindeutig verbessert werden kann. Die Evaluation stellt eine wissenschaftliche Studie vor hohe Anforderungen. Das größte Problem ist die Suche nach Kriterien, mithilfe derer die Reaktionen der Menschen fachgerecht bewerten werden können. Diesbezüglich wurden in intensiver Vorarbeit die entsprechenden methodischen Schritte entwickelt. In den Einzelergebnissen konnte Folgendes festgestellt werden. Der Anteil an sozialer Betreuung in Kombination mit individuell ausgerichteter Zuwendung ist mithilfe dieses Konzeptes deutlich höher. Das führt dazu, dass die Bewohner mehr Freude und Aufgeschlossenheit zum Ausdruck bringen (z. B. „lachen-

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der Mund“). Die Kontaktaufnahme ist leichter; die Blicke sind zugewandter und voller Erwartung; die Körperhaltung ist entspannter und die Anteilnahme am Tagesgeschehen (wacher Zustand) ist sehr viel höher. Bei der Auswertung zur Einschätzung des Ausdrucks kam heraus, dass das Erleben von Ärger, Angst und Traurigkeit bei den Bewohnern wesentlich weniger auftritt als bei den Bewohnern der Kontrollgruppe, die nicht in einer Pflegeoase leben. Die Krankenhausaufenthalte haben sich reduziert, die Aufnahme von fester Nahrung gelingt leichter und das Schmerzempfinden ist deutlich vermindert. Handelt es sich um Mobilitätsmaßnahmen, gibt es täglich wechselnde Beobachtungen und die Ergebnisse sind schwierig zu bewerten. Bezüglich der Verhaltenskompetenz kann insgesamt festgehalten werden, dass sie auch durch die soziale Teilhabe begründet wird. Für weitestgehend immobile Menschen bedeutet dies, Kontakt über andere kommunikative Ausdrucksformen als die Sprache oder andere klassisch erlernte Formen zu suchen. Dazu zählt z. B. Blickkontakt aufnehmen, den Kopf in Richtung anderer Personen drehen, mimische Ausdrucksformen oder Lautäußerungen zur Kontaktaufnahme einzusetzen. In der Kommunikation sind Oasenbewohner im Vorteil, da sie über den Tag verteilt permanent Gelegenheit haben, sich den Mitbewohnern, den Mitarbeitern oder den Besuchern gegenüber bemerkbar zu machen. Mit unterschiedlich eingesetzten Kommunikationsmitteln werden somit verbal sprachliche Verluste kompensiert. Dies ist im Einzelzimmer nicht möglich, da die Ansprechpartner fehlen. Die ungleich häufigere Gelegenheit zu kommunizieren und emotionale und basal stimulierende Zuwendungen machen wesentliche Qualitäten der Pflegeoase aus.

Erfahrungen aus 9 Jahren Pflegeoase Positive Erfahrungen aus Sicht der Bewohner Die Bewohner werden dauerhaft häufiger wahrgenommen und angesprochen. Sie sind in einem öffentlichen Bereich integriert und erhalten damit mehr Reize. Durch die unterschiedlichen Besuche der verschiedenen Angehörigen, Ehrenamtlichen und durch die Mitarbeiter erfahren sie mehr Anteilnahme, Abwechslung und Ansprache. Die Bewohner haben längere Wachzeiten, sind zum Teil entspannter und sie reagieren kooperativer auf pflegerische Maßnahmen.

Kritische Erfahrungen in Bezug auf die Bewohner Die Mitarbeiter müssen sich immer wieder der Kritik stellen, es sich nur leicht machen zu wollen und nicht genügend zu mobilisieren. Es gibt immer wieder kritische Diskussionen zu den Themen Lebensqualität und mangelnde Intimsphäre.

Positive Erfahrungen aus Sicht der Mitarbeiter Die Mitarbeiter spezialisieren sich auf die Bedürfnisse der Bewohner und werden somit sensibler für die entsprechenden Reaktionen als im normalen Pflegealltag. Da die pflegerischen Aufgaben über den ganzen Tag verteilt werden, gibt es keine Arbeitsspitzen. Die Mitarbeiter haben das Gefühl, mehr Zuwendung für immobile Menschen geben zu können. Es entwickelte sich ein sinnliches und anregendes Milieu und die Mitarbeiter freuen sich über die Anwesenheit von Angehörigen und Ehrenamtlichen.

Kritische Erkenntnisse in Bezug auf die Mitarbeiter

Positive Erfahrungen aus Sicht der Angehörigen Angehörige freuen sich über die gute Betreuung ihrer Angehörigen. Es entsteht das Gefühl, dass ihre Angehörigen wieder an der Gemeinschaft teilhaben (dazugehören) und nicht mehr Außenseiter sind. Sie erleben es als sehr positiv, wenn ihre Angehörigen wieder vermehrt Kontakt aufnehmen und Kontakt erfahren. Angehörige erleben Entspannung bei ihren Angehörigen und bei den Mitarbeitern. Sie sind gerne in der Oase, weil sie fast immer jemand vom Personal antreffen und sich austauschen können. Angehörige freuen sich darüber, dass ihre Angehörigen wieder an Gemeinschaftsveranstaltungen teilnehmen können.

Kritische Erkenntnisse in Bezug auf die Angehörigen Das Konzept Einzug und Umzug im Simeonsstift ist verbesserungsfähig. Gespräche bezüglich eines geplanten Umzugs in die Oase müssen früher beginnen. Die Mitarbeiter aus den anderen Gruppen denken immer noch, sie haben versagt, wenn ein Umzug in die Oase durchgeführt wird. Sie möchten ihre Bewohner nicht in die Oase abgeben, da sie die gute Beziehung zu ihnen und den Angehörigen nicht verlieren möchten.

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Pflegeoasen auf Zeit

Die Arbeit ist körperlich belastend. Die Mitarbeiter empfinden eine höhere Verantwortung und damit in Verbindung einen höheren Druck, wenn sie allein in der Pflegeoase sind. Die Geräuschkulisse wird manchmal als störend empfunden. Zu manchen Zeiten gibt es eine intensivere Geruchsbelästigung.

5.2 Eine Oase für den Tag – Die Tagespflegeoase im ­Hedwig-Pfeiffer-Haus in Magdeburg Jürgen Dettbarn-Reggentin Das Hedwig-Pfeiffer-Haus ist eine vollstationäre Pflegeeinrichtung im Zentrum von Magdeburg. Es ist als Hausgemeinschaftsprinzip organisiert und beherbergt 4 Wohngemeinschaften mit jeweils 7 bzw. 8 Bewohnern. Auf zwei Ebenen liegen je Etage jeweils 2 Wohngemeinschaften, sie sind durch den mittig liegenden Personalbereich miteinander verbunden.

Abb. 5.6: Grundriss Tagespflegeoase

In den Wohngemeinschaften machte sich auf Grund der unterschiedlichen Bedürfnisse der Schwerstdemenzkranken gegenüber den Mitbewohnern Unruhe breit. Verhaltens­ auffälligkeiten häuften sich und ließen das Hausgemeinschaftskonzept nur bedingt umsetzen. Das führte letztlich zu der Entscheidung, für die Schwersterkrankten eine eigene Wohngruppe als Tagespflegeoase zu bilden. Zudem ließ die fortgeschrittene Immobilität der Bewohner häufig nur das Verweilen im eigenen Zimmer zu. Letztlich wurde die Pflegeoase als eine Möglichkeit angesehen, der Betreuungslücke angemessen zu begegnen

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Vorbereitung Die Idee der Pflegeoase wurde zunächst in das Mitarbeiterteam und in die Angehörigengruppe eingebracht und diskutiert. Die Motivation und Begeisterung der Mitarbeitenden für die Pflegeoase war Vorausetzung für weiteres Handeln. Als erstes wurde versucht, die Angehörigen und gesetzlichen Betreuer von dem Pflegeoasenkonzept zu überzeugen. Ihre Einbindung und Überzeugung musste zunächst hergestellt werden. Im Vorlauf wurde dies im Rahmen der Angehörigenbegegnungen, die ca. dreimal im Jahr an Angehörigennachmittagen stattfinden, als Thematik eingebracht.

Zur Finanzierung der Umbauten wurde das Weihnachts-Spendenprojekt der Pfeifferschen Stiftungen im Jahr 2009 eingesetzt. Die Konzeption und Erstellung des Einrichtungs- und Bauplans erfolgte durch ISGOS-Berlin, deren Umsetzung wurde durch das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) gefördert. Ende 2010 war der Beginn der begleitenden Weiterbildung für die Mitarbeitenden der Pflegeoase und weitere interessierte Mitarbeiter, die ebenfalls mithilfe von Fördermitteln des Kuratoriums Deutsche Altershilfe durchgeführt wurden.

Jeden Monat ein Tagesseminar – Weiterbildungsthemen 1. Demenzstadien und Schwerstdemenz, Erscheinungsformen und Verläufe, Beurtei-

lungsverfahren zur Feststellung von Demenz. 2. Schmerzen und mögliche Ursachen, Beurteilung von Schmerzen bei Demenz, 3. 4. 5. 6.

Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Palliativversorgung Ressourcen und Potentiale der Bewohner erkennen und fördern, Aktivprogramme, Sinnesanreiz geben, ohne zu überfordern. Therapien. Welche Therapien sind im Demenzschwerststadium geeignet? Was kommt an? Nonverbale Kommunikation – Welche Sprache erreicht den Bewohner und wie nimmt er Kontakt auf? Beobachtung des Wohlbefindens. Umgang mit Angehörigen demenziell erkrankter Menschen.

Die Seminarthemen wurden als Inhouse-Seminare durchgeführt.

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Pflegeoasen auf Zeit

Finanzierung

Hospitation Ein weiterer Baustein in der Umsetzung des Oasenkonzeptes lag in der Aneignung von Erfahrungen bereits umgesetzter Oasenprojekte. Eine Förderung des KDA ermöglichte die Hospitation von zwei Pflegekräften über eine Woche in Garching a.d. Alz. Die Bereichsleitung, die Pflegedienstleitung und die Beschäftigungsassistentin besuchten drei Monate vor Eröffnung der Oase ebenfalls die bereits bestehende Pflegeoase in Garching.

Personaleinsatz Die Angaben beziehen sich auf den Wohnbereich mit 15 Bewohnern, davon 7 in der Pflegeoase und 8 in der angrenzenden Hausgemeinschaft: @@ Fachkräfte 3,5 VBE = 4 Mitarbeiter, @@ Altenpflegehelfer/hauswirtschaftliche Betreuer 4 VBE= 5 Mitarbeiter, @@ 1 Bereichsköchin, @@ 1 Schüler/Praktikant. Frühdienst (FD) FD 6.15 Uhr bis 13.30 Uhr 1x 0,81 VBE MA Pflege 1x 0,4 VBE Beschäftigungsassistentin + Bereichsköchin 0,38 VBE 1x ca. 0,25 VBE Pflege von anderen WB

= 6,50 Std. = 3,25 Std. = 3,00 Std. = 1,0–2,0 Std.

Spätdienst (SD) SD 13.30 Uhr – 21.00 Uhr 1 x 0,89 VBE Pflege = 7,15 Std. 1x 0,4 VBE Beschäftigungsassistentin = 3,25 Std. 1x ca. 0,25 VBE Pflege von anderen WB = bei Bedarf Nachtdienst ND 21.00-6.15 Uhr 1 x 0,58 VBE Pflege @@ @@ @@

= 4,5 Std.

Zusätzlich 1 x wöchentlich Einzel-Musiktherapie, Einsatz von Therapiehunden, Singen mit Lehrer aus Musikschule

Bewohner Die Tagespflegeoase ist mit 7 Bewohnern besetzt, von denen 5 im Einzel,- und 2 im Doppelzimmer untergebracht sind.

Pflegestufe und Einschränkungen 2 Bewohner Pflegestufe 2 5 Bewohner Pflegestufe 3 Kognitive Beeinträchtigung – schwere und schwerste Demenz (nach Reisberg FAST Stufe 6–7) Erheblich eingeschränkte Mobilität.

Der Tagesablauf wird streng ritualisiert, wobei ausgewählte Musik der Wegbegleitung dient. Mittels einer digitalen Lichtsteuerung (Automatik) wird die Tagesstrukturierung erlebbarer gemacht. Das Anreichen der Mahlzeiten ist der zeitintensivste Aspekt hinsichtlich der Pflege und Betreuung. Es werden dann insgesamt 3 Mitarbeiter ca. 45 – 60 Min. eingesetzt. Weitere gezielte Einzelangebote werden von der Beschäftigungsassistentin (SGB XI § 87 b) durchgeführt. Die Sinne werden mittels visueller, olfaktorischer, akustischer und basal stimulierender Reize angesprochen. Jeder Bewohner erhält so täglich ca. 10 Min. Sinnesanregungen. Alle Bewohner werden zwischen 10.00 bis 10.30 Uhr ohne direkte personelle Betreuung (Bspw. Diaprojektor, Balkonfreisitz, gezielter Einsatz von kleinen Wasserspielen mittels eines Brunnens) angesprochen bzw. angeregt. Ein Ziel ist die Schaffung von Kongruenz. Diese setzt sich nach Einschätzung der Heimleitung entscheidend aus Orientierungslauten zusammen. „Ich sehe, was ich höre, was ich fühle …“ Dadurch werden die Mitarbeiter beeinflusst in Tempo, Lautstärke und Kommunikation. Diese Atmosphäre beeinflusst maßgeblich das Befinden der Bewohner (Ginap 2011). Entsprechend dem milieutherapeutischen Ansatz wird auch der Umgebungsgestaltung eine fördernde Wirkung unterstellt. Daher kommt der Wohnumgebung eine besondere Beachtung zu. Von Seiten der gestalterischen Planung wurde die konzeptionelle pflegerische Planung mit entwickelt und letztlich in ein Gesamtkonzept überführt.

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Tagesablauf

Gestaltungsmerkmale Mit der Gestaltung sollten folgende Effekte bewirkt oder unterstützt werden. Bei einer Größe des Gemeinschaftsraumes von etwa 72 qm stehen rein rechnerisch rund 10 qm jedem Bewohner zur Verfügung. Hieraus lassen sich wiederum zwei Milieus gestalten. Das erste Milieu dient dem zentralen Anliegen dieses Konzeptes, der Stärkung und Erhaltung des sozialen Verhaltens der Bewohner. Das zweite Milieu soll eine entspannende Atmosphäre erzeugen, in der einzeln oder gemeinsam eine ruhige und gelassene Atmosphäre erlebt werden kann.

Abb. 5.7: Gemeinschaftsbereich

Die Bewohner sollten auf sehr kurzen Wegen (mit Hilfen) den Gemeinschaftsbereich erreichen. Zur besseren Erkennbarkeit der eigenen Zimmer gegenüber dem Gemeinschaftsbereich wurden die Zugänge farblich abgesetzt. Die zuvor unzureichenden Beleuchtungsstärken wurden deutlich erhöht und mit einem Lichtkonzept ausgestattet, das den Bewohnern an allen Stellen des Raumes die dort notwendige Lichtmenge zuführt. Das blendfreie Licht, digital gesteuert und auch manuell dimmbar, erreicht eine Beleuchtungsstärke zwischen 1.200 Lux bei voll geschalteter Beleuchtung und bis zu 150 Lux in weniger genutzten Bereichen.

Digitale Lichtsteuerung

Gemeinschaftsbereich Der Kern der Tagespflegeoase liegt in der Kommunikationsgemeinschaft. Konkret wie auch symbolisch wird diese durch den gemeinsamen Aufenthaltsbereich um den Tisch herum widergespiegelt. Entscheidend ist eine ausreichende Flächenkapazität. Es sollten genügend Platz für Rollstuhlfahrer und Zustellfläche für Bettlägerige vorhanden sein, um tagsüber allen Bewohnern ein Gemeinschaftserlebnis zu ermöglichen.

Abb. 5.8: Gemeinschaftsbereich

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Die digitale Lichtsteuerung (Fa. Zumtobel) erhöht nicht nur die Lichtstärke, sondern empfindet auch das Tageslicht in seiner qualitativen Zusammensetzung nach. Da die Bewohner aufgrund der innerstädtischen Lage des Hauses und ihrer Immobilität nur wenig Tageslicht bzw. nur wenige Stunden Sonnenlicht erfahren, wird mit der digitalen Lichtsteuerung der circadiane Rhythmus, der Tag- und Nachtrhythmus der Bewohner, erhalten. Die Leuchten setzen sich aus modularen Lichtkacheln mit DALI-Ansteuerung Balanced Lighting (3 Farben RGB) und Deckeneinbauleuchten sowie einer umfassenden Lichtvoute (an drei Seiten) zusammen. Alle Beleuchtungskörper sind digital wie auch manuell steuerbar. Der erwünschte Effekt dieses Lichtkonzeptes lag bereits nach kurzer Zeit der Inbetriebnahme in dem Abbau von Unruheständen vor bei vorher sehr verhaltensauffälligen Bewohnern.

Der vorgesehene Kommunikationsbereich wurde mit der Nähe zu der hier angeordneten Küchenzeile kombiniert, um zumindest eine passive Teilnahme an alltagsverrichtenden Tätigkeiten wie dem Kochen oder Backen zu ermöglichen. Die Küchenzeile wird als Therapieküche genutzt.

Farbkonzept Die räumlichen Gegebenheiten lassen die Gestaltung von zwei Raumbereichen zu, die voneinander mittels Raumteiler trennbar und wieder zusammenführbar werden. Somit wird eine „Zwei-Milieustruktur“ ermöglicht, die eine unterschiedliche individuelle oder gemeinschaftliche Betreuung zulässt. Der Rückzugsbereich in das Einzelzimmer besteht darüber hinaus weiterhin. Die Raumteiler sind aus gestärktem Faservlies in farblich leicht weißgelblich getönten Bahnen hergestellt. An den Enden sind die Bahnen in dem Rot-Ton gehalten, wie er auch an Wandflächen angewendet wurde. Die Bahnen sind in Deckenschienen eingehängt und sehr leichtläufig zu führen. Die Raumgestaltung ist so konzipiert, dass keine zu kleinen oder zu großen Raumteile die Nutzer verunsichern. Die Gefühle werden durch ein ausgewähltes Farbkonzept angesprochen. Mit der Farbe „Rot“ werden Emotionen angeregt. Der Einsatz erfolgt nur an hervorgehobenen Wandbereichen wie Küchenzeile, Vorraum zum Bewohnerzimmer oder den beiden Endelementen der Raumteiler. Sie enthalten zwei Streifen in rötlichem Ton, mit denen der eine Raumteil markiert und sich von dem anderen Raumteil abhebt. Er dient als markierter Durchlass zum anderen Raumteil und soll die Orientierung im Raum erleichtern. An der Fensterfront wurden lichtdurchlässige zart champagnerfarbene Vorhänge gewählt, die bei Sonneneinstrahlung die Wirkung des Sonnenlichts betonen. Die Tür­ zargen und die Fußleisten wurden anthrazitfarben als umlaufendes Band kontrastierend zur leicht abgetönten Wand und dem kräftigen Gelb des Linoleumbodens hervorgehoben. Die Tischfläche des Gemeinschaftstisches wurde anthrazitfarben ausgeführt, um einen gut erkennbaren Kontrast zum gelben Bodenbelag zu bilden. Der gelbe Bodenbelag aus Linoleum wechselt je nach (Tages-)Lichtzusammensetzung leicht seine Farbe und stützt die Wahrnehmung der tageszeitlichen Veränderung.

Kunden-Nutzerorientierung Die Gestaltung holt die Bewohner in ihren Bedürfnissen nach Kommunikation ab und bietet entlastende Strukturen, die den Rückgang psychischer und physiologischer Fähigkeiten kompensieren helfen. Mit der Gestaltung soll ein Betreuungskonzept ermög-

licht werden, das die Bewohner aus der Isolation des Einzelzimmers über Tag in eine Gemeinschaft überführt, die den eigenständigen Willen nach sozialem Miteinander stärkt. Die Ausrichtung auf Gemeinschaft lässt das Personal schneller Wünsche der Bewohner erkennen und darauf eingehen. Das Betreuungspersonal wird durch die gemeinschaftliche Ausrichtung entlastet, da es nun alle Bewohner im Blick hat.

Die Maßnahmen sind hier im Modellvorhaben durch Spenden und Fördermittel aufgebracht worden. Für vergleichbare Vorhaben ist es empfehlenswert, im Rahmen von fälligen Umbau- oder Sanierungsmaßnahmen von vornherein die Gestaltung konzeptionell einzubeziehen. Eine Refinanzierung würde damit gesichert. Über Mittel der Investitionsrücklagen wären auch zusätzliche Maßnahmen im Regelbetrieb einplanbar. Die Umsetzung einer Tagespflegeoase gehört zu einer der ersten Vorhaben dieser Art in der stationären Versorgung. Die Innovationskraft liegt nicht zuletzt darin, eine der am schwersten betroffenen Personengruppen in den Mittelpunkt eines Hauses zu rücken. Damit wird nach innen wie auch nach außen signalisiert, dass auch in dieser schwierigen Lebenssituation das Empfinden von Gemeinschaft erhalten bleibt.

Mitarbeiterorientierung Die Mitarbeiter sind in diesem Konzept von vornherein einbezogen worden. Es fand vorab eine Weiterbildung des Personals statt (durch ISGOS) und es wurden Hospitationen in einer Einrichtung mit vergleichbarem Konzept durchgeführt. Letztlich wird den Betreuungskräften die Arbeit durch die Zusammenführung der Schwerstpflegebedürftigen erleichtert.

Positive Außenwirkung Von Beginn an wurde die Öffentlichkeit über das Vorhaben informiert. In verschiedenen Berichten (u.a. MDR Fernsehen) wurden positive Berichterstattungen gegeben. Die Reaktion der Öffentlichkeit zeigte sich in Nachfragen, Spenden und Besuchen.

Vorbildhafte Gestaltung Die Gestaltungsmaßnahmen wurden zusammen mit dem Pflegekonzept entwickelt. So konnten pflegerische wie gestalterische Prinzipien integriert werden. Das Zusammen-

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Pflegeoasen auf Zeit

Umsetzung

spiel von Funktionen (Raumkonzept) mit Bewohnerbedürfnissen (Kommunikation) und anregender Atmosphäre konnte hier in die Pflegekonzeption einfließen, so dass auch die Angehörigen angenehm überrascht waren, welche positiven Entwicklungen ihre Verwandten zeigten.

Qualitätskontrolle durch Evaluation des Modells Im Ergebnis der begleitenden Evaluation über 15 Monate konnten einige Faktoren ermittelt werden, die auch weiteren Projekten dieser Art Hinweise auf deren mögliche Wirkung geben können. Bedeutsam für vergleichbare Modelle sind erstens die erzielten hohen Beleuchtungsstärken und die digitale Lichtsteuerung mit dem qualitativen Lichtkonzept. Eine Abstimmung mit dem Material und dem Farbkonzept ist dringend zu empfehlen, insbesondere dann, wenn der Außenraum als Aufenthaltsort fehlt. Die Wahl der Farben (kontrastierend und nicht zu „farbmächtig“) sollten harmonisch mit der Wahl der Möblierung zusammengefügt werden. Deutliche Vorteile für die Nutzer gegenüber einer Vergleichsgruppe waren im Sozialverhalten und Wohlbefinden zu beobachten. Ihre emotionale Anteilnahme kann auf den Aufenthalt in dem Gemeinschaftsbereich und somit auf seine Gestaltung mit zurückgeführt werden. Auch einige mobile Bewohner aus den anderen Wohngemeinschaften besuchen häufig den Gemeinschaftsbereich der Tagespflegeoase ohne zu stören. Sie genießen die ruhige und dennoch anregende Atmosphäre.

Literatur Dettbarn-Reggentin, J. / Reggentin, H. (2012): Tagespflegeoase Hedwig-Pfeiffer-Haus Magdeburg, u. v. Schlussbericht gefördert durch Pfeiffersche Stiftungen Magdeburg

5.3 Das Beschützte Wohnen im Heywinkel-Haus – die Tagesoase in Osnabrück Tina Wilkens Seit Mai 2009 bietet das Heywinkel-Haus in Osnabrück – eine stationäre Altenpflegeeinrichtung mit 128 Plätzen – acht schwerstdemenziell erkrankten, bettlägerigen Bewohnern die Möglichkeit, ihren Tag in der Gemeinschaft im Wohnzimmer der Tagesoase zu verbringen.

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5 Das Konzept des Beschützen Wohnens wurde von Frau Monika Stukenborg, die im vergangenen Jahr verstorben ist, entwickelt. Falls nicht anders gekennzeichnet, beziehen sich sämtlich Ausführungen auf das Konzept von Frau Stukenborg.

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Pflegeoasen auf Zeit

Schon vor der Konzeption des Beschützen Wohnens5 stand eine zielgruppenspezifische Betreuung der Bewohner im Vordergrund. 2003 wurde ein besonderer Wohnbereich für mobile demenziell erkrankte Bewohner erbaut. Innerhalb dieses Wohnbereiches wurde im Jahre 2005 auch für Bewohner anderer Wohnbereiche eine Tagesbetreuung errichtet. Daneben besteht ein umfassendes Veranstaltungsangebot für Bewohner ohne oder mit geringer demenzieller Einschränkung. Die Entscheidung, eine Tagesoase im Heywinkel-Haus einzurichten, fiel 2006. Das Beschütze Wohnen für demenziell erkrankte Bewohner in der letzten Lebensphase ist als ein Unterbereich des Wohnbereiches 1 konzipiert worden. Die damalige Pflegedienstleiterin Monika Stukenborg stellte fest, dass die Gruppe der bettlägerigen Menschen mit Demenz im Endstadium trotz der oben genannten vielfältigen Angebote völlig zurückgezogen in ihren Zimmern lebt. Auch diese Bewohner haben das gleiche Recht auf Teilhabe an der Gemeinschaft wie alle anderen Bewohner des Hauses. Mit dem von Frau Stukenborg entwickelten Konzept ist die Ortsgebundenheit der bettlägerigen Bewohner soweit wie möglich aufgehoben worden, d. h. unterschiedliche Aufenthaltsorte am Tag und in der Nacht sind vorgesehen; falls erforderlich, bewegt sich das Bett mitsamt Bewohner. Der Tag der Bewohner ist durchstrukturiert. Auf Phasen der Anstrengung folgen Ruhezeiten, die Mahlzeiten werden in Gesellschaft eingenommen. Das Wohnzimmer ist ein Treffpunkt von liegenden, sitzenden und gehenden Menschen. Angehörige haben die Möglichkeit, auf andere Angehörige zu treffen und sich auszutauschen. Ehrenamtliche können die Bewohner besuchen und gezielte Beschäftigungsangebote für die Gemeinschaft sind möglich. Auch die Seelsorge ist Teil des Konzepts und durch die enge Anbindung an die Mariengemeinde in Osnabrück finden regelmäßig Andachten im Beschützten Wohnen statt. Anregungen haben Konzepte der Pflegeoasen aus der Schweiz sowie ein Werk von Zegelin (2005) geboten, in dem sie den Prozess des bettlägerig Werdens analysiert. Vor allem aber waren es Ideen aus dem eigenen Haus, die in das Konzept mit einflossen. Das Heywinkel-Haus wurde bereits vor mehr als 40 Jahren errichtet und besteht als Folge von An- und Umbaumaßnahmen aus verschiedenen Bauteilen. Die Räumlichkeiten des Beschützen Wohnens wurden auf einen Seitenflügel aufgestockt, der an den Wohnbereich I angrenzt. Die bauliche Konzeption spiegelt die Aufteilung von Privatwohnungen – Schlafzimmer, Wohnzimmer, Küche – bewusst wider. Es wurden acht Einzelzimmer mit Duschbad sowie ein großer Aufenthaltsraum mit Balkon und Teeküche geschaffen. Daneben sind als Funktionsräume ein Arbeitsraum, ein Abstellraum und ein Pflegebad mit einer Entspannungswanne sowie ein Dienstzimmer entstanden (siehe Grundriss).

Abb. 5.9: Grundriss

Die Einzelzimmer sind teilmöbliert und können durch die Angehörigen individuell für die Bewohner gestaltet werden. Damit die Betten problemlos über den breiten Flur ins Wohnzimmer gefahren werden können, wurden überbreite Türen eingebaut. Da bettlägerige Menschen ein stark eingeschränktes Sichtfeld haben, ist auf eine besondere Blickfeldgestaltung Wert gelegt worden. Anstelle einer Deckenbeleuchtung wurde auf ein Beleuchtungskonzept zurückgegriffen, welches eine indirekte seitliche Beleuchtung zulässt und die unterschiedlichen Phasen des Tages untermalt. Am Bett­ galgen haben die Bewohner ein mit eigenen Fotos gestaltetes Mobile, an Infusionsständern werden jahreszeitliche Dekorationen angebracht.

Die Fenster im Wohnzimmer sind bis zum Boden heruntergezogen. Sie ermöglichen so, dass das Wohnzimmer vom Tageslicht durchflutet wird und die Bewohner auch aus dem Bett heraus einen freien Blick auf die Blutbuche und die Parkanlage haben. So können die Bewohner vom Bett aus an den Jahreszeiten teilnehmen.

Konzeption Bei der Konzeption war es wichtig, dass die Raumgestaltung viele individuelle Möglichkeiten für die Bewohner beinhaltet. Die Bewohnerbetten können variabel im Wohnzimmer gestellt werden, so dass die Betten z. B. für die Andacht alle in Richtung des Pastors zeigen. Außerdem sind die Plätze nicht fest zugeordnet, damit beispielsweise jeder mal einen Fensterplatz bekommen kann. Da das Beschütze Wohnen zum Wohnbereich I hin offen ist, können auch andere Bewohner des Hauses diesen Bereich besuchen.

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Pflegeoasen auf Zeit

Abb. 5.10: Blick in die Oase

Abb. 5.11: Andacht in der Pflegeoase

Das Wohnzimmer kann mit Vorhängen unterteilt werden, um eine Privatsphäre bei Pflegeverrichtungen zu schaffen. Im Wohnzimmer selber sind neben den Betten und den Pflegeservern6 der Bewohner nur wenige leichte Möbel zu finden, so dass die Position von Rollstühlen und Betten im Raum problemlos variiert werden kann. Eine Teeküche mit einer mobilen Kocheinheit ist ebenfalls in das Wohnzimmer integriert. Dort werden zum Beispiel Waffeln gebacken, damit den Bewohnern sinnliche Anregungen geboten werden können.

6 Pflegeserver sind in der Höhe und Neigung verstellbare Tablett-Tische

Pflegeoasen auf Zeit

Abb. 5.12: Pflegeserver

Betreuungsangebote Die Betreuungsangebote werden täglich in der Zeit von 15.00 bis 16.15 Uhr von Alltagsbegleitern (Mitarbeiter des Sozialen Dienstes) durchgeführt. So werden beispielsweise auf einer großen Leinwand mittels Beamer meditative Bilder gezeigt, über die Musikanlage können verschiedene CDs abgespielt werden. Die Alltagsbegleiter führen Gedächtnisspiele durch oder bieten Entspannungsbäder an. Dabei wird darauf geachtet, dass es nicht zu einer Reizüberflutung für die Bewohner kommt. Deshalb gibt es für die Bewohner des Beschützen Wohnens ein eigens abgestimmtes Betreuungsprogramm, welches wöchentlich wiederkehrt. Damit ist nicht nur eine Tages-, sondern auch eine Wochenstrukturierung gegeben.

Organisation Organisatorisch ist die Tagesoase an den Wohnbereich I angegliedert, der für die Versorgung der Bewohner personell gut ausgestattet wurde. Auf die insgesamt 37 Bewohner des Wohnbereiches kommen im Frühdienst sechs Mitarbeiter, im Spätdienst sind es drei. Im Beschützten Wohnen sind morgens zwei Mitarbeiter eingesetzt, am Nachmittag ist es einer. Nachts werden die Bewohner von den für das ganze Haus zuständigen

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Nachtwachen versorgt. Wie oben bereits beschrieben, sind auch die Alltagsbegleiter zu bestimmten Zeiten präsent. Generell ist jeder Pflegemitarbeiter im Heywinkel-Haus einem Bezugspflegeteam zugeordnet, welches immer aus einer Pflegefachkraft des Tagdienstes besteht, die den Pflegeprozess steuert. Innerhalb des Wohnbereiches wurde ein eigenes Bezugspflegeteam für den beschützten Bereich gebildet. Eine Pflegefachkraft des Nachtdienstes unterstützt den Prozess, indem sie die Verantwortung für spezielle nächtliche Probleme trägt. Dem Team sind zwei weitere Mitarbeiter (Altenpflegeschüler und/oder Pflegehilfskräfte) zugeordnet. Das Bezugspflegeteam versorgt seine Bewohnergruppe im Sinne einer Bereichspflege und hat somit vertiefte Kenntnisse über die Eigenheiten seiner Bewohner. Die Kontinuität der Pflege wird über die Dienstplangestaltung geregelt, bei Ausfällen in einem Team wird dieses durch die anderen Teams des Wohnbereichs unterstützt. Der pflegeprozessverantwortliche Mitarbeiter des Beschützten Wohnens absolvierte eine Weiterbildung in palliativer Pflege und zwei weitere Mitarbeiter des Wohnbereich I verfügen über eine gerontopsychiatrische Qualifikation. Nahezu alle Pflegemitarbeiter des Heywinkel-Hauses haben an einem Kinästhetik-Grundkurs bzw. Aufbaukurs teilgenommen. Die Umsetzung von kinästhetischen Arbeitsabläufen in der täglichen Versorgung der Bewohner wird durch Peer-Tutoren unterstützt; eine dieser Tutoren erhält derzeit eine Ausbildung zum Kinästhetik-Trainer. Als ein weiteres Konzept kommt die Basale Stimulation zum Tragen. Hierzu gab es Grundkurse, an denen bislang noch nicht alle Pflegemitarbeiter teilgenommen haben. Die Umsetzung des Konzepts wird im kommenden Jahr weiter in den Focus genommen.

Erfolge In einer Studie der Hochschule Osnabrück wurde das Beschützte Wohnen in der Zeit vom Januar 2010 bis April 2011 unter der Leitung von Frau Prof. Dr. Hotze evaluiert. Als ein Ergebnis dieser Studie lässt sich festhalten, dass durch die Betreuung der Bewohner im Wohnzimmer die Isolation im Einzelzimmer vermieden und die Teilhabe an der Gemeinschaft gestärkt werden konnte (Hotze 2011). Ebenso ist positiv hervorzuheben, dass die Bewohner des beschützten Bereichs häufiger Kontakt zum Pflegepersonal haben als Bewohner der Kontrollgruppe, die in herkömmlichen Einzelzimmern versorgt werden. Eine Zielsetzung der Tagesoase ist es, dass die Bewohner durch tagesstrukturierende Maßnahmen Normalität erleben. Dies wird unter anderem dadurch erreicht, dass die Bewohner die Nacht in ihrem Zimmer und den Tag im Wohnzimmer verbringen. Zwar ist die Kontakthäufigkeit in der Tagesoase somit geringer als in einer herkömmlichen Pflegeoase, aber die dem üblichen Tagesablauf angepasste Umsetzung des Tagesoasenkonzeptes hat eine Rhythmisierung des Tagesablaufs zur Folge.

Trotz vieler positiver Aspekte sieht die Forschungsgruppe Ansätze zur Optimierung der Umsetzung des Konzepts, welche unter anderem in einer erhöhten Präsenz der Mitarbeiter sowie einer noch stärkeren Einbindung von Angehörigen und Ehrenamtlichen bestehen. Einer Empfehlung des Forschungsteams wurde bereits nachgekommen: Die Alltagsbegleiter erhielten eine über mehrere Wochen andauernde Fortbildung mit dem Titel „Lesen im Buch des Körpers“, um besser auf die individuellen Bedürfnisse der Bewohner eingehen zu können. Aus Sicht der Begleitforschung setzt das Heywinkel-Haus mit dem Konzept des Beschützten Wohnens insgesamt die Prämissen einer „bewohnerorientierten individuellen Versorgung für Menschen mit Demenz weitgehend gut um.“ (Hotze et. al. 2011)

Heywinkel-Haus (o. J.): Beschütztes Wohnen – Konzept für einen Wohnbereich für bewegungseingeschränkte, demente Menschen. Osnabrück. (http://www.heywinkel-haus. de/uploads/media/Konzept_-_Beschuetztes_Wohnen.pdf. Zugriff: 10.09.2012). Hotze, E. / Böggemann, M. / Jacobs, J. / van Eijden, M. (2011): Wissenschaftliche Evaluation des Beschützten Wohnbereichs für Menschen mit schwerer Demenz im Heywinkel-Haus in Osnabrück. – Abschlussbericht, Osnabrück, Hochschule Osnabrück, University of Applied Sciences. Zegelin, A. (2005): „Festgenagelt sein“: Der Prozess des Bettlägerigwerdens. Bern: Hans Huber

5.4 Die Tagespflegeoase im Azurit Seniorenzentrum Abundus in Fürstenzell Jürgen Dettbarn-Reggentin Tagespflegeoase als Teil eines Gesamtkonzeptes Die besondere Betreuungsform für schwerst Erkrankte im Seniorenzentrum Abundus der Azurit-Gruppe will mit dem Umbau und der Zusammenlegung von Gemeinschaftsbereichen die notwendigen Voraussetzungen schaffen, Bewohnern mit erheblich eingeschränkter Mobilität ein ausreichend dimensioniertes und harmonisch gestaltetes Umfeld zu bieten. Konzeptionell sollte den demenziell erkrankten Bewohnern eine Versorgung nach dem Grad ihrer Erkrankung geboten werden. Den Stadien der Demenz entsprechend, folgen die Angebote den Bewohnern. Für die 150 Bewohner des Seniorenzentrums Abundus standen in der ersten Umsetzungsphase zwei unterschiedlich ausgerichtete Wohnbereiche zur Verfügung.

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Pflegeoasen auf Zeit

Literatur

(1) Für Menschen mit beginnender Demenz bestehen Wohngruppen, in denen strukturierte Gruppenarbeit das tägliche Erleben von Gemeinschaft bietet. (2) Die Betreuung im offen behüteten Wohnbereich zielt auf Menschen im mittleren Demenzstadium. Die Bewohner können sich frei bewegen und erleben intensive Betreuung. Der eigene Garten fördert Naturerleben. Diesen angesprochenen Zielgruppen folgte dann konsequenter Weise eine besondere Betreuungsform für das Schwerststadium der Demenz. (3) Den Menschen im Spätstadium der Demenz wurde nun die Pflegeoase als Tagespflegeoase eingerichtet. Mit dem Konzept einer Tagespflegeoase wurde der zunehmenden Zahl schwerstpflegebedürftiger Bewohner mit Schwerstdemenz ein Aufenthaltsbereich geschaffen, der ihnen über den Tag eine ständige Kontaktaufnahme mit Mitbewohnern wie auch Personal ermöglicht. Die Pflege und Betreuung orientiert sich nun an den drei Phasen der Demenz (1. Phase = Wohngruppe, 2. Phase = gerontopsychiatrischer Wohnbereich, so genannter „behütender offener Bereich“, 3. Phase Tagespflegeoase). Die räumliche Gestaltung der 3. Phase wurde durch Stiftungsmittel der Theo Wormland Stiftung (in Abstimmung mit dem Bayerischen Sozialministerium) ermöglicht.

Umsetzung Das Konzept wurde schrittweise umgesetzt. Zu Beginn wurde ein fester Bewohnerstamm von fünf Bewohnern einbezogen und weitere Bewohner nach akutem Betreuungsbedarf. Die vorsichtige Zusammenführung sollte stufenweise eine Kontinuität sichern, die den ersten Teilnehmern eine sichere Umgebung mit vertrauten Abläufen und Personen bietet. Neuzuzüge in der Tagespflegeoase und in den angrenzenden Bewohnerzimmern werden in die bereits bestehende Gruppe integriert. Damit wird eine Selbstüberforderung wie auch Stress zwischen der bestehenden Gruppe und den Neuteilnehmern vermieden. Gegenüber Dauerpflegeoasen ist das Konzept der „Zweimilieustruktur“ deutlicher abgegrenzt. Das eigene Zimmer mit Öffnung zum Gruppengeschehen einerseits bietet weiterhin die Durchführung vertrauter Rituale zum Beispiel in der Grundpflege oder der Abendruhe. Besucher erhalten die Möglichkeit des Rückzugs mit ihren schwerstpflegebedürftigen Angehörigen und erlauben ungestörte Kommunikation. Andererseits erfahren sie, dass die Bewohner über den Tag nicht allein sind bzw. dies bei Bedarf auch nachts nicht sein müssen („es ist immer jemand da“).

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Einige Merkmale der Tagespflegeoase: Eine besondere Milieugestaltung soll Sicherheit und Wohlfühlatmosphäre vermitteln Der Geräuschpegel wird stark minimiert.

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Die Pflegekräfte können sich Zeit für jeden einzelnen Bewohner nehmen, da sie nicht ständig gestört werden. Es werden somit Gruppeneffekte geschaffen, die auf die einzelnen Teilnehmer der Tagespflegeoase rückwirken (Synergieeffekte). Die Bewohner werden individuell je nach Zustand entweder in Therapiestühlen mobilisiert (vorrangig) oder in ihren Betten in den Gemeinschaftsraum gebracht. Die sterbenden Bewohner erhalten die in diesem Prozess benötigte Ruhe und Würde.

Bewohner

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Erkrankung an einer Demenz im Schwerststadium (MMSE < 7 Punktwerte oder Reisberg-Skala Kategorie >VI). Reduzierte verbale Kommunikationsfähigkeit (vorrangig nonverbale Kommunikation). Erhebliche Einschränkung der Mobilität bzw. der selbstständigen Alltagsgestaltung (Barthel-Index 2.000 ppm). Ein weiterer Belastungsfaktor der Raumluft ist in der Ausscheidung von Wasserdampf über die Atmung und die Haut zu sehen. Im Mittel liegt die Menge pro Person und Tag bei einem bis eineinhalb Liter Wasser. Es tragen sechs bis acht Personen plus Pflegepersonal und Besucher zur Feuchtebelastung der Raumluft bei. Somit können Werte von bis zu 12 Liter Feuchtebelastung in Form von Wasserdampf auftreten. Begleiterscheinung sind Geruchsstoffe und natürliche Wärmeabgabe durch die Personen. Ergänzend zu den Ausdünstungen der Menschen treten Schadstoffe hinzu, die vom Raum selbst und seinen Einrichtungsgegenständen wie Möbel produziert werden. Raumluftbelastung aus Feuchtigkeit und Schadstoffemissionen können gesundheitliche Schäden wie z. B. Allergien verursachen. Bei fehlendem oder mangelhaftem Luftaustausch können auch bauliche Schäden durch Feuchtigkeitsniederschläge auftreten. Es ist daher ein ständiger Luftaustausch notwendig. Das sich aus den vorgenannten Anforderungen ergebende Problem liegt in der regelmäßigen Lüftung. Da die Mehrheit der Pflegeheime schon einige Jahre bestehen, entspricht ihre Ausführung unterschiedlichen Standards. Es wird zumeist mit freier Lüftung als einseitige Lüftung oder als Querbelüftung die belastete Luft ausgetauscht. Die naturgemäß größeren Lebens- und Aufenthaltsbereiche der Pflegeoasen mit Raumtiefen von ca. 6 – 8 Meter benötigen relativ große Fensterquerschnitte, um einen Mindestluftwechsel zu gewährleisten. Das geht zumeist zu Lasten der Energie. Stoßlüftung

ist dabei die effektivere Lüftungsart. Mit kurzzeitigen 3 – 10 Minuten dauernder Öffnung eines Fensters wird ein intensiver Luftaustausch durchgeführt. Eine genauere Vorgabe kann in jedem Fall nur je Projekt erfolgen. Das gilt natürlich auch für raumlufttechnische Anlagen, deren Einsatz bei Pflegeoasen immer empfohlen wird. Solche Anlagen lassen sich auch nachträglich installieren. Sie sollten eine 2,5fache Luftwechselrate je Stunde ermöglichen. Ein Wohlfühlklima wird nicht allein von der Zusammensetzung der Umgebungsluft beeinflusst, sondern auch durch seine Temperatur. Soll eine Temperatur als behaglich empfunden werden, muss die Luftfeuchtigkeit und die Temperatur im Raum aufeinander abgestimmt werden. Aufenthaltsräume wie auch Dauerlebensräume (Mehrpersonenräume) in Pflegeoasen sollten eine Raumtemperatur von 22 – 23°C aufweisen. Im Sommer können die Temperaturen bei hohen Außenwerten auch schon für kürzere Zeit darüber liegen. Eine Raumlufttemperatur von mehr als 23°C ist in der Lage, einen höheren Anteil an Feuchtigkeit aufzunehmen, der bei Absinken der Temperatur wieder abgegeben wird. Wenn dies unkontrolliert und dauerhaft geschieht, sind Schäden an dem Gebäude und Beeinträchtigungen der Gesundheit zu erwarten. Die Luftfeuchtigkeit sollte bei ca. 50 % liegen, wobei die Spanne von 35 bis 65 % reicht. Die maximale Luftfeuchtigkeit sollte bei +20°C nicht über 80 %, +22°C nicht über 70 %, +24°C nicht über 62 %, +26°C nicht über 55 %

Wirkung des Raumes

überschritten werden. Die Grenzwerte entsprechen den Vorgaben der technischen Regeln für Arbeitsstätten – Pflegeräume sind in den Oasen Lebensräume und zugleich Arbeitsstätten – (Ausgabe Jan 2012).

2. Natürliche Belichtung Die Lage einer Pflegeoase, ob als Dauerlebensraum oder Tagespflegebereich vorgesehen, bedarf einer Hauptausrichtung, die einer optimalen Sonnenlichtausrichtung folgt. Der gemeinsame Platz bzw. der Gemeinschaftsbereich ist dem Außenraum zugeordnet. Die Belichtung mit Tageslicht vermittelt eine qualitative wie auch quantitative Lichtzusammensetzung, die sich positiv auf den Tagesrhythmus der Bewohner auswirkt. Die Vorgaben der Landesbauordnung für Aufenthaltsräume liegen bei 1/8 bis 1/10 der Grundfläche in Aufenthaltsräumen für die (Rohbau-)Fensteröffnung. Im Aufenthaltsbereich dürften die Fensterflächen einen größeren Anteil ausmachen, da die Durchsichtsfläche ab mindestens 60 cm oberhalb vom Fußbodenbelag beginnen muss. Fensterelemente werden auch häufig bis zum Boden durchgeführt, um Terrassentüren zu integrieren.

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3. Akustik Mit Maßnahmen der Schalldämmung und der -dämpfung sollen störende Einflüsse auf die Hörleistungen gemindert werden. Während die Schalldämmung nach den Regeln der DIN 4109 Schallschutz im Hochbau geregelt ist und das Eindringen von Geräuschen und Lärm in den Innenraum verhindert oder mindern sollen, kommt der Schalldämpfung die Aufgabe zu, innerhalb eines Raumes raumakustische Störungen zu verhindern bzw. die Hörsamkeit zu verbessern (DIN 18041). Eine der Aufgaben der Raumakustik liegt in der Reduzierung von Hintergrundgeräuschen und somit der Reduzierung der Nachhallzeit. Die Schallreflexion ist ein häufig auftretendes Phänomen in Gemeinschaftsräumen. Das tritt dann auf, wenn raumbildende Elemente mit hoher Schallreflexion eingesetzt werden (Glas, Beton, oder andere harte Materialien). Diese Wirkung wird zudem verstärkt, wenn die Raumgeometrie (Verhältnis Länge zu Breite und Höhe) die Sprachverständigung beeinflusst. Die Nachhallzeit ist in ungünstigen Fällen besonders hoch. Sie sollte unterhalb der geforderten „Normalnachhallzeit“ von 0,55 Sekunden liegen. Für Gemeinschaftsbereiche in Altenpflegeheimen sind Nachhallzeiten von 0,15 – 0,30 Sekunden zu empfehlen. Das kann mit schalldämpfenden Materialien erreicht werden.

4. Brandschutz Pflegeoasen sind innerhalb stationärer Einrichtungen Bereiche mit Bewohnern ohne Selbstrettungsfähigkeit. Sie sind aufgrund ihrer Immobilität auf die Rettung durch Dritte angewiesen. Das bedeutet, es besteht eine besondere Aufmerksamkeit bei der Rettung im Brandfall. Das Pflegeoasenkonzept arbeitet nach dem Prinzip der Präsenzkraft. So kann ein mögliches Rettungsszenario von einer schnellen Wahrnehmung eines Brandfalles ausgehen. Der Zugang zu einem Bewohnerbereich von Pflegeoasenbewohnern sollte direkt in den Außenbereich oder wenn dies nicht möglich ist, in einen Rettungsabschnitt führen. Weitere Maßnahmen sind im Einzelfall zu klären.

5. Ausstattungsmerkmale Zu den beliebten Ausstattungsmerkmalen zählen Wasserbetten. In einer Ecke, vom Gemeinschaftsbereich abtrennbar, wäre ein geeigneter Platz. Für ein oder zwei Personen wird dieser Platz zeitlich begrenzt gern besucht. Mittels Beamer werden ruhige Bilder (als Film) in Verbindung mit passender musikalischer Untermalung eingesetzt. Verschiedentlich kommen auch Wassersäulen zum Einsatz. Im Farbwechsel sollen sie Aufmerksamkeit auf sich ziehen.

Farbspiele mithilfe von einzelnen Farbleuchten, digitaler Lichtsteuerung oder Farbvorsätzen an Leuchten wecken ebenfalls Aufmerksamkeit. Eine Musikanlage wird mit begrenzter Zeit, etwa zum Kaffee, eingestellt. Fernseher sind in Ausnahmen ebenfalls Bestandteil der Betreuung. In den Pflegeoasen sind jedoch nur ganz wenige Bewohner in der Lage, das Geschehen auf dem Bildschirm zu verfolgen, geschweige denn zu deuten. Musikinstrumente, wie z. B. Klavier, sollten dann verfügbar sein, wenn jemand vom Personal das Instrument auch spielen kann.

Wirkung des Raumes

Abb. 7.6: Klavier mit Ergotherapeutin

7.7: Wasserbett in der Pflegeoase

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Literatur Dehoff, P. / Sust, C. A. / Lorenz, D. (2008): Mehr Lebensqualität dank Licht. In: Z Licht 7/8 2008, S. 632–636 Ehlers, E. / Frank. E. /Kupfer, D. J. (1988):social zeitgebers and biological Rhythms. A unified approach to understanding the etiology of depression. Arch Gen Psychiatry 1988, 45(10), S. 948–952 Höger, D. (2002): Zur Psychologie des Farberlebens. In: Farbe ins Heim. Kuratorium Deutsche Altershilfe (Hrsg.) S. 35–47. Köln van der Leek, R.F. / Swaab, D.F. / Twisk, J. / Hi, e. M. / Hoogendijk, W. J. G. / van Someren, E.J.W. (2008): Effect of Bright Light and Melatonin on Cognitive and Noncognitive Function in Elderly Residents of Group Care Factilities. A Randomized Controlled Tral. In: JAMA, June 11, 2008-Vol 299, No 22 www.jama.com Münch, M. / Cajochen, C. / Wirz-Justice, A. (2005): Schlaf und zirkadiane Rhythmik im Alter. In: Z Gerontol Geriar 38 Suppl 1, 1/21–!/23 Schlegel, M. (2008): Wohnen mit Emotionen. In: abacus: colors of care 1/2008, S. 3–5 Staedt, J. (2008): Besseres Licht im Krankenhaus. Eine Untersuchung zum Einfluss von Licht auf die Verweildauer von stationär behandelten depressiven Patienten Staedt, J. / Riemann,D. (2007): Zirkadiane Rhythmik und Chronobiologie. In: Staedt, J. / Riemann, D. (Hrsg.) Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen. Kohlhammer Verlag, Stuttgart S. 105–126 Technische Regeln für Arbeitsstätten (2012): Zumtobel (2008): Beleuchtungsplan Pflegeoase PV Garching. Technische Daten ZUMTOBEL LICHT GmbH München.

8 Pflegeoasen und Qualitätsstandards in der Pflege Jürgen Dettbarn-Reggentin/Heike Reggentin Die Einhaltung von Mindeststandards ist in Hinsicht der benötigten Flächen, der atmosphärisch gestalteten Räume, der Qualität und Quantität des Personals und seine kontinuierliche Begleitung sowie der strukturellen Organisation – insbesondere im Hinblick auf die Förderung kleiner sozialer Netzwerke – notwendig. Das gemeinsame Ziel aller Maßnahmen liegt im Sinne einer milieutherapeutisch ausgerichteten Versorgung in der Minderung von Leiden. Die bisher bekannten Standards sind mit Blick auf den Grad der Erkrankungen der Bewohner von Pflegeoasen deutlich zu erhöhen. Das gilt für alle angesprochen Milieukomponenten. Veränderungen im gewohnten Kontext lösen immer auch Wirkungen bei den Bewohnern aus. Nicht immer ist klar, welche Komponenten eigentlich wirksam sind, wenn Bewohner Stressreaktionen zeigen. Daher ist es interessant mittels Ausschlussverfahren wirksame Einflüsse einzelner Faktoren zu ermitteln.

Die Versorgung schwerst demenziell erkrankter Menschen in Pflegeoasen unterliegt zunächst den allgemein anerkannten rechtlichen Regeln und Rahmenbedingungen wie sie im SGB XI festgelegt sind und auch als (Experten-)Standards formuliert wurden. Eine übergeordnete Versorgungsqualität in einem Oberbegriff zusammengefasst besteht nicht (Josat et.al 2006). Die Vertragsparteien arbeiten nach gemeinsamen Maßstäben und Grundsätzen, die durchgehend Anwendung finden und in der Praxis nach Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität nachvollziehbar kontrollierbar sind. Die pflegerische, hauswirtschaftliche und psychosoziale Versorgung ist somit abstimmungsbedürftig bzw. insbesondere in neuen Versorgungsformen wie den Pflegeoasen auf der allgemein anerkannten Basis neu zu konzipieren. Strukturell betrifft die Qualität der Pflegeoasen das Personal und seine Fachlichkeit, sowie die gestaltete Umwelt. Es ist dringend geboten, nicht nur genügend Fachpersonal, sondern auch das Personal im Hinblick auf die Bedürfnisse der Bewohner hin weiter zu qualifizieren. Gerontopsychiatrie, Kinästethik, Basale Stimulation, Validation, Therapien zur Anregung der Sinne, nonverbale Kommunikation u.a. sind Themen, die in der Betreuung und Pflege benötigt werden. Unter der Strukturqualität sind auch räumliche Voraussetzungen zu subsumieren: ausreichende Flächen, wohnliche Gestaltung, Farb- und Lichtkonzepte sind Anforderungen, die in Pflegeoasen besonderer Beachtung bedürfen. Eine abgestimmte Prozessqualität beruht auf einer detaillierten Erfassung der Leistungen in einer Pflegeoase. Es muss hier ausdrücklich festgehalten werden, dass ein

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Pflegeoasen und Qualitätsstandards

8.1 Generelle Qualitätskriterien

abgestimmtes Konzept (siehe Anhang) vorliegen muss. Dieses ist auch bereits eine Anforderung der Genehmigungsbehörde (Heimaufsicht). Es hat sich als positiv herausgestellt, eine Personalkontinuität anzustreben und zugleich eine Überlastung des Personals zu vermeiden. Der Personaleinsatz orientiert sich an den spezifischen Bedürfnissen der Bewohner. Die Pflegedokumentation umfasst weitergehende Merkmale, Vorlieben (z. B. Musik) und Gewohnheiten. Soweit bisher keine biografischen Kenntnisse über die Bewohner vorliegen, müssen Angehörige oder weitere Quellen einbezogen werden. Ein Angehörigenkonzept sollte mit der Konstituierung der Pflegeoase entwickelt werden. Der Pflegeerfolg in Pflegeoasen ist verbunden mit einer genauen Beobachtung und dem Einsatz von Assessments, die das Wohlbefinden registrieren /messen (siehe Kap. 3). Pflegeoasen und Tagespflegeoasen haben die primäre Aufgabe, den Bewohnern ein soziales Umfeld zu bieten und sie vor Einsamkeit und Isolation im Einzelzimmer zu bewahren. Die Teilnahme am sozialen Leben in kleinen Gemeinschaften soll die Chance eröffnen, das eigene persönliche soziale Netzwerk mit Personen, zu denen eine sehr enge Verbundenheit entwickelt wird, zu erweitern. Die Ergebnisqualität nimmt demzufolge einen bedeutenden Rahmen ein. Die Relevanz der Nutzerperspektive wird auch von Josat et.al. (2006) hervorgehoben. In Anlehnung an diese Sichtweise werden drei Perspektiven unterschieden: 1. Die ethisch-normative Sichtweise Das Altenpflegeheim respektive die Pflegeoase ist in dieser Lebenssituation für den Bewohner der Ort, an dem ein menschenwürdiges Leben gesichert werden kann. Seine individuellen Bedürfnisse können über eine kommunikative Gestaltung des Miteinanders aufgenommen werden. 2. Die anwenderbezogene Qualitätssichtweise Die Erwartungen der Bewohner und ihrer Angehörigen an das Pflegeheim und insbesondere an die Pflegeoase sollten überwiegend mit den Gegebenheiten übereinstimmen. Je größer die Übereinstimmung, je höher die Bewertung der Einrichtung. 3. Die ökonomische Sichtweise Sie beruht auf der Kenntnis des Anbieters um die Wünsche und Bedürfnisse seiner Kunden. Das erhöht seine Konkurrenzfähigkeit. Denn kundenorientierte Angebote wie die der Pflegeoase werden von diesen wahrgenommen. Der o. g. Studie zufolge bewerten Bewohner eine Einrichtung positiv, wenn ihre Autonomie gewahrt bleibt. Die Eigenständigkeit im Stadium höchster Demenz zu schützen bedarf einer intensiven Kommunikation zwischen Personal und Bewohner. Die Herausforderung besteht darin, Autonomiebestrebungen zu ermitteln (z. B. über den Einsatz von Therapien, Kap. 6). Mithilfe nonverbaler Verständigung wird in allen alltagsbegleitenden Tätigkeiten der Pflegeoasenbewohner zu seinen Wünschen „befragt“. Die „individuelle Begleitung in Gemeinschaft“ wird ebenso signalisiert wie der Rückzug, das

Beenden der Kommunikation. Wird dies angemessen berücksichtigt, kann in diesem Demenzstadium ein Maß an Autonomie erreicht werden. Als eines der wichtigsten Qualitätskriterien wurde in der Pflegeoasenstudie (Kap.3) die Aufnahme sozialer Beziehung zu Mitbewohnern und Personal festgestellt. Wie unter dem folgenden Absatz „Besondere Qualitätsanforderungen“ unten beschrieben, stellt dies den zentralen Bereich der Pflegeoasen und seiner Varianten dar.

Die Einhaltung von Mindeststandards ist in allen Bereichen milieutherapeutischer Intervention dringend geboten. Das betrifft die räumlichen Gegebenheiten zum Beispiel hinsichtlich der benötigten Flächen, der atmosphärischen Gestaltung, wie auch den personellen Einsatz in Qualität und Quantität und kontinuierlicher Begleitung sowie der strukturellen Organisation. Als deren zentrale Leistung ist die Förderung kleiner sozialer Netzwerke anzusehen. Das gemeinsame Ziel aller Maßnahmen liegt im Sinne einer milieutherapeutisch ausgerichteten Versorgung in der Minderung von Leiden oder positiv formuliert in der Erzeugung und Förderung von Wohlbefinden. Die bisher bekannten Standards sind mit Blick auf den Grad der Erkrankungen der Bewohner von Pflegeoasen deutlich zu erhöhen. Das gilt für alle Betreuungs- und Pflegeleistungen. Die Beziehung der Personen zueinander spielt eine bedeutsame Rolle. Sie läuft über Kommunikation und vollzieht sich analog, d. h. der Ausdruck steht für den Inhalt. Verbale (digitale) Kommunikation tritt zurück. Das hieraus entspringende Problem der Übersetzung von analoger in digitale Kommunikation stellt eine hohe Anforderung an das Personal wie auch an Angehörige. Übergeordnete Deutungen nonverbaler Mitteilungen werden nicht mehr möglich. Die Personen kommunizieren sehr individuell, sie nutzen ihre eigenen vorhandenen Möglichkeiten wie Mimik, Gestik oder Lautäußerungen zur Mitteilung. Die Leistung der sozialen Umwelt liegt in der richtigen Deutung der Mitteilungen. Das kann gelingen, wenn eine persönliche Beziehung zwischen den Pflegenden und dem Pflegebedürftigen besteht. Die Beziehungsqualität (sehr enge Verbundenheit) wird zum Schlüssel der Kommunikation. Veränderungen im gewohnten Kontext lösen immer auch Wirkungen bei den Bewohnern aus. Nicht immer ist klar, welche Umgebungskomponenten eigentlich wirksam sind, wenn Bewohner Reaktionen zeigen. Daher geben Kontinuitäten im Ablauf alltagsgestaltender Handlungen den Bewohnern Sicherheit. Die Strukturqualität in der Organisation des Alltags spiegelt sich in der Aufnahme durch Bewohner wider. Zeichen von Ärger, Zorn, Angst oder Traurigkeit nehmen ab, während sich der Ausdruck von Freude leicht abschwächt und sich das Wohlbefinden erhält. Pflegende lernen genauer zu beobachten, da sich die Zeichen emotionaler Kommentierung abschwächen. Zugleich verstärken sich Anzahl und Schwere somatischer Erkrankungen. Es bedarf einer hohen Fachlichkeit, Schmerzen zu erfassen und Erkran-

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Pflegeoasen und Qualitätsstandards

8.2 Besondere Qualitätsanforderungen

kungen zu erkennen. Lernbereitschaft und Empathie sind Voraussetzungen, die Pflegende vorweisen müssen. Zudem gehört die Übernahme von Verantwortung zu den wesentlichen Kriterien in der Schwerstpflege, ohne die eine Bezugspflege nicht möglich ist. Die Umsetzung der Bezugspflege wird über die Verantwortungsübertragung an die Pflegefachkraft für den Bewohner geregelt. Die Gruppengröße von vier bis sechs Bewohnern liegt an der Obergrenze eines Verantwortungsbereiches einer Bezugspflegekraft. Pflegeoasen mit acht Bewohnern sollten demnach mind. zwei Bezugspflegekräfte einbeziehen. Soweit die Pflegeoase in einen Wohnbereich eingebunden ist, muss in diesem System festgelegt werden, wer verbindlich für die Ausgestaltung der individuellen Pflege jeden Bewohners der Pflegeoase ist. Der verantwortlichen Pflegefachkraft werden eine begleitende Fachkraft sowie weitere Betreuungskräfte zugeordnet. Das Bezugspflegesystem ähnelt stark dem Konzept der Primary Nursing (Josuks 2008). Der Patient (Kunde/Angehörige) bekommt einen direkten Ansprechpartner. Zwischen dem Pflegenden und dem Pflegebedürftigen und seinen Angehörigen soll ein Vertrauensverhältnis aufgebaut werden. Diese Vorgehensweise kann bereits in den in diesem Band vorgestellten Pflegeoasen mehr oder weniger klar beobachtet werden. Ein Anzeichen hierfür wurde in Kapitel 3 mit der Erweiterung der persönlichen sozialen Netzwerkbeziehung dargestellt. Die Anzahl der Personen mit sehr enger Verbundenheit erhöhte sich in den Pflegeoasen im Untersuchungszeitraum. Hierunter waren Pflegende wie auch Mitarbeiter. Das Bezugspflegesystem der Pflegeoasen bezieht auch Mitbewohner mit ein. Hierin ist es anderen Pflegesystemen überlegen.

Umweltfaktoren @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@

Der Flächenbedarf sollte pro Person nicht unter dem einer Person in einem Doppelzimmer liegen. Für jeden Bewohner muss ein individueller Rückzugsbereich vorhanden sein. Das Raumprogramm berücksichtigt gegebenenfalls weitere Ausweichmöglichkeiten für die Bewohner. Die Raumgestaltung betont den Wohncharakter, es werden Farb- und Lichtkonzepte eingesetzt. Die Pflegeoase ist keine Intensivstation und auch kein Sterbezimmer. Das Raumklima (Temperatur und Luftwechsel) ist auf den Daueraufenthalt mehrerer Personen eingestellt. Es sollte ein Außenraum an den Gemeinschaftsbereich anschließen. Wo das nicht möglich ist, sollte eine Terrasse oder ein großer Balkon verfügbar sein. Das generelle Ziel liegt in einer optimalen Person – Umwelt – Passung.

Persönliche Faktoren der Bewohner @@

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Die Bewohner sollten homogen zusammengesetzt werden (Einschlusskriterien müssen festgelegt werden). Im Einzelfall sollten auch Bewohner mit anderen Krankheitsverläufen aufgenommen werden, z. B. Bewohner nach Apoplex. Die Pflegeoase verfügt über ein hohes Reha-Potenzial. Die Bewohner weisen keine oder nur geringe Verhaltensauffälligkeiten auf. Die Tagesgestaltung sollte möglichst alle Bewohner einbeziehen. Alle Bewohner sollten mobilisiert werden. Es sollte zugelassen werden, dass tagsüber auch Gäste in der Pflegeoase verweilen, soweit hierfür ausreichend Platz ist. Das schafft einen integrativen Charakter.

Pflegefaktoren @@ @@ @@ @@ @@

Die Einbindung in den Gesamtkontext muss eine Personalkontinuität sichern. Der Anteil der Therapie oder die therapeutisch ausgerichtete Betreuung und Pflege liegt höher als in der Einzelzimmerversorgung, da Synergieeffekte wirksam werden. Der fachpflegerische Anteil liegt höher als auf dem Normalwohnbereich. Das Pflegepersonal erhält Weiterbildung in ausgewählten Themen. Die Betreuung folgt einem milieutherapeutisch-kommunikationsbezogenen Ansatz.

Faktor Angehörige

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Angehörige sind einzubeziehen. Ohne ihr Einverständnis gibt es keine Pflegeoase. Es sollte eine „Angehörigenkultur“ entwickelt werden. Angehörige sollten in Betreuungsleistungen einbezogen werden. Es werden Angehörigenabende in regelmäßigen Abständen organisiert. Es sollte ein Angehörigenbeauftragter ständig ansprechbar sein. Pflegeoasen und Qualitätsstandards

@@

8.3 Qualitätskontrolle durch rechtliche Vorgaben der ­Landesheimgesetze Jürgen Dettbarn-Reggentin Mit der Einführung neuer Pflegekonzepte wie das der Pflegeoase in einem Mehrpersonenraum wird ein erhöhtes Schutzbedürfnis der Bewohner angenommen. Die Landesheimgesetze bilden einen rechtlichen Rahmen für die Umsetzung von Pflegeoasen. Da Mehrpersonenräume (mehr als zwei Bewohner) in den Länderordnungen nicht

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vorgesehen sind, bedarf es einer Ausnahmeregelung. Mehrpersonenräume, wie sie Pflegeoasen darstellen, verstoßen beispielsweise gegen die baulichen Mindestanforderungen (Flächen, Abgeschlossenheit, individueller Sanitärbereich). Die Bundesländer weisen in ihren Landesheimgesetzen und Ausführungsverordnungen (soweit diese bereits bestehen) einige Unterschiede auf. So weichen die Anforderungen nach der Erprobungsregelung bezüglich des Erfolgsnachweises der Pflegeoase voreinander ab (siehe Synopse der Landesheimgesetze zur Regelung zur Erprobung von Wohn- und Betreuungsformen am Ende des Beitrags). Weitergehende Bestimmungen wurden beispielsweise in Baden-Württemberg formuliert und in Hamburg wurden zwischen der Behörde für Soziales und einer Bürgerinitiative Pflegeoase Vereinbarungen über Kriterien der Umsetzung von Pflegeoasen getroffen. Gemäß des Rundschreibens des Ministeriums für Arbeit und Soziales Baden-Württemberg vom 13.01.2009 zur Durchführung des Landesheimgesetz, Erprobungsregel – Einrichtung einer Pflegeoase wurden einheitliche Regeln bezüglich der Erteilung einer Ausnahmegenehmigung festgelegt. Folgende Voraussetzungen zur Umsetzung einer Pflegeoase wurden bestimmt: @@ „In einer Pflegeoase dürfen nur Personen aufgenommen werden, die dem Träger bereits über einen längeren Zeitraum bekannt sind, d. h. die mindestens seit 6 Monaten in der jeweiligen Pflegeeinrichtung leben. @@ Eine Aufnahme in die Pflegeoase muss im Einzelfall begründet und die Begründung dokumentiert werden. Dabei ist auch nachvollziehbar darzulegen, dass die Aufnahmekriterien vorliegen. @@ Eine Aufnahme darf nur freiwillig und mit Zustimmung der Angehörigen bzw. des gesetzlichen Betreuers erfolgen. @@ Es muss ein wirtschaftlicher Betrieb der Pflegeoase und die Finanzierung der Betriebskosten über angemessene Heimentgelte der dort betreuten Personen möglich sein. @@ Es dürfen nur bis zu 6 Personen in eine Pflegeoase aufgenommen werden. @@ Das Projekt ist wissenschaftlich zu begleiten. Weiterhin sind für die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung folgende Angaben erforderlich: @@ Beschreibung der Zielgruppe und der Kriterien für eine Aufnahme in die Pflegeoase. @@ Erklärung, wie die Freiwilligkeit der Aufnahme sichergestellt werden soll. @@ Betreuungskonzept und Erläuterung der Ziele, die mit der Pflegeoase erreicht werden sollen. @@ Raumkonzept der Pflegeoase mit Flächenangaben. @@ Personalausstattung der Pflegeoase mit Stellen- und Dienstplan. @@ Kosten- und Finanzierungsplan (Investitionen und Betrieb)“ (ebda.).

Konzeptionell sollen Leistungen der Basalen Stimulation, begegnungsfördernde Maßnahmen und Förderung der vorhandenen Ressourcen, Hilfen bei der Nahrungsaufnahme und Vermeidung von Reizüberflutung, Unterforderung und Vereinsamung berücksichtigt werden. Fachgerechte Unterstützung bei der Schmerzbehandlung und Sterbebegleitung bilden weitere vereinbarte pflegekonzeptionelle Schwerpunkte. Personell wurde der Einsatz einer Pflegefachkraft in der Früh- und Spätschicht sowie eine weitere Nachtwache festgelegt. Für den Bereich der Oase sollte separates Personal vorgehalten werden, um eine personelle Kontinuität zu gewährleisten. Es sind individuelle Pflegepläne zu erstellen, der Aufenthalt in der Pflegeoase ist freiwillig und bei Nichtakzeptanz wieder zurückzuführen. Wie in Baden-Württemberg wird die Umsetzung der Pflegeoase an eine wissenschaftliche Begleitung geknüpft. Nach Ablauf der festgelegten Erprobungsphase (4 Jahre) wird die Thematik neu aufgegriffen und eine Dauerbefreiung von den Vorgaben des Heimgesetzes geprüft. Eine andere Vorgehensweise wurde in Nordrhein-Westfalen gewählt. Dort wurden in zwei Einrichtungen Modellvorhaben umgesetzt, die dem Land Erkenntnisse über die Wirksamkeit der Pflegeoase geben sollten. Hierauf folgend sollen dann weitere Vorgehen abgestimmt werden. In Hamburg wurde ein anderer Zugang zum Thema Pflegeoase beschritten. Aus der Hamburger Arbeitsgruppe für Pflegeoasen, einer Bürgerinitiative zusammengesetzt aus engagierten Angehörigen, Einrichtungsleitungen von Pflegeeinrichtungen, bezirklich engagierten Personen aus der Wandsbeker Gesundheits- und Pflegekonferenz und Fachvertretern aus der Praxis und Altenpflegeschule, entstand ein Positionspapier „Merkmale für Pflegeoasen“, das in die Position der Hamburger Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz Eingang gefunden hat. Die in Kooperation mit der Initiative entwickelten Grundsätze stellen Qualitätsmerkmale dar und werden nun herangezogen, wenn Heimträger ein Pflegeoasenkonzept planen. Sie beziehen sich auf ähnliche Kriterien wie die voran genannten Beispiele (Grasshoff 2012).

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Pflegeoasen und Qualitätsstandards

In Hessen wurden Vorgaben zur Einrichtung der ersten Pflegeoase durch die Heimaufsicht aufgestellt. Die Anzahl der Bewohner in der Pflegeoase darf nicht mehr als sechs Personen betragen. Zusätzliche Räume wie Ausweichraum, Raum zur vorübergehenden Nutzung (Einzelzimmer plus Sanitärraum), Pflegebad und Fäkalraum, Dienstzimmer sollten geschaffen werden. Weitere Vorgaben (Nebenbestimmungen) betrafen die Bewohnerkriterien: @@ nur Aufnahme von Personen mit Demenz, @@ Demenzstadium, gemessen mit dem Minimental State Examination MMSE < 5 Punkte, @@ Zuordnung zu den Krankheitsstadien VII d – VII f nach Functional Assessment Staying FAST Reisberg, @@ < 40 Punkte im Barthel-Index.

Das Zusammenwirken von erfahrenen engagierten Personen mit dem Ziel einer Verbesserung der Versorgung schwerst erkrankter Menschen kann als beispielhaft für die Übernahme von Verantwortung durch bürgerschaftliches Engagement angesehen werden. Im Einzelnen sieht der Rahmenplan der Hamburger Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz Merkmale vor, die die Zielgruppe betreffen. Es sollen Menschen mit einer weit fortgeschrittenen schweren Demenz aufgenommen werden mit Mehrfacherkrankungen und Immobilität. Die Kommunikationsmöglichkeiten sind deutlich eingeschränkt und Ihr Pflegebedarf entspricht in der Regel der Pflegestufe 3 oder 3+. Sie leben zuvor schon in der Einrichtung oder sind der Einrichtung bekannt. Die Pflegeoase wird idealerweise von 4 – 6 Personen bewohnt. Es wird eine Beziehungspflege mit einer Personalpräsenz von mind. täglich 12 Stunden durchgeführt. Mitarbeiter haben Erfahrungen im Umgang mit Demenzkranken in weit fortgeschrittenen Stadien ihrer Erkrankung und verfügen über Handlungskompetenzen. Insbesondere sind Wahrnehmung und Bewegung (z. B. Basale Stimulation, Kinästhetik, Validation), Palliative Care, Reflexion und Weiterentwicklung des eigenen Erlebens und Verhaltens (Supervision, Coaching, Fallarbeit) gefordert. In der Pflegeoase arbeitet ein festes Team. Die Leitung obliegt einer Pflegefachkraft. Diese verfügt über eine gerontopsychiatrische Zusatzqualifikation (mindestens 400 Stunden). Sie kann Mitglied des Teams sein. Ein besonderes Konzept zur Betreuung und Einbindung von Angehörigen und Ehrenamtlichen sollte vorhanden sein. Die räumliche Ausstattung umfasst: @@ Schlaf- und Wohnfläche (nicht unter 16qm pro Bewohner, ohne Freifläche), @@ Sitz- und Essplätze für Bewohner und Angehörige, @@ Sanitärbereich (möglichst mit Badewanne), @@ Küchenbereich, @@ Freifläche (bettengängiger Balkon oder Terrasse), @@ gesonderter Rückzugsraum für ggf. besondere Pflege- und Begleitsituationen, @@ Büroarbeitsplatz für die Mitarbeiter, @@ Abstellbereiche. Die Lebensbereiche der Bewohner, insbesondere die Intimsphäre im Bereich des Schlafraumes, werden durch variable Raumteiler (Schränke, Stoffe auf Schienensystem, Paravents) gewahrt. Weitere Ausführungen betreffen das Licht, die farbliche Gestaltung, das Raumklima und die Ausstattung. Eine externe wissenschaftliche Begleitung wird für sinnvoll gehalten (Auszug aus: Rahmenplanung der pflegerischen Versorgungsstruktur bis 2015 der Hamburger Behörde für Soziales, Familie, Gesundheit und Verbraucherschutz: nach: Grasshoff 2012) Pflegeoasen werden (bisher) in stationären Einrichtungen umgesetzt. Das bedeutet, dass das Gesetz zur Regelung von Verträgen über Wohnraum mit Pflege- oder

Betreuungsleistungen (Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz – WBVG) gilt. Es verlangt vom Unternehmen Pflegeeinrichtung eine detaillierte Beschreibung der Leistungen und Leistungsveränderungen im Rahmen seiner Informationspflicht. Leistungen in den Pflegeoasen müssen nach Umfang und möglichen Folgen bezüglich Entgeltveränderungen beschrieben werden. Die folgenden Übersichten stellen einige Anforderungen der Bundesländer vor, die eine Ausnahmeregelung von den bindenden Vorschriften des Landesheimgesetzes ermöglichen: Bundesland

Gesetz- und Ausführungsverordnung

Erprobungsregel Nachweis / Evaluation

BadenWürttemberg

Landesheimgesetz LHeimG

LHeimG § 20 Erprobungs- Erstmalig auf bis zu 4 Jahre regelungen LHeimBauVO § befristet, danach Befreiung auf Dauer möglich 7 Ausnahmeregelung u.a. für vollständig hilfeabhängige Menschen

Bayern

Verordnung zur baulichen Gestaltung von Heimen und zur Verbesserung der Wohnqualität … LHeimBauVO Gesetz zur Regelung der Pflege- und Wohnqualität im Alter und bei Behinderung

Dauer der Befristung

Verpflichtung zu wissenschaftlicher Evaluation Pflege- und Wohnqualitäts- Erstmalig auf höchstens gesetz PfleWoqG fünf Jahre befristet. Eine Artikel 17 Erprobungsrege- Verlängerung auf weitere fünf Jahre ist möglich. Bei lung, Ausnahmeregelung Bewährung kann eine Verpflichtung zu wissenBefreiung auf Dauer erteilt schaftlicher Begleitung und werden Auswertung.

Berlin

Gesetz über Selbstbestimmung und Teilhabe in betreuten gemeinschaftlichen Wohnformen (WTG)

Wohnteilhabegesetz (WTG) Befreiung auf höchstens sechs Jahre befristet. Bei § 26 Entwicklung und Bewährung kann die Erprobung neuer betreuter auf Dauer erteilt Befreiung gemeinschaftlicher Wohnwerden formen Keine Anforderung

Brandenburg

Gesetz über das Wohnen mit Pflege und Betreuung des Landes Brandenburg (BbgPBWoG)

Brandenburgisches Pflegeund Betreuungswohngesetz (BbgPBWoG) § 10 Ausnahmen von Strukturanforderungen

Befreiung auf höchstens sechs Jahre befristet. Bei Bewährung Befreiung auf Dauer möglich. Ausnahmeregelung im Einvernehmen mit dem Brandschutz

Keine Anforderung

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Pflegeoasen und Qualitätsstandards

Der Bericht über die Ergebnisse ist zu veröffentlichen.

Bundesland

Gesetz- und Ausführungsverordnung

Erprobungsregel Nachweis / Evaluation

Bremen

Gesetz zur Sicherstellung der Rechte von Menschen mit Unterstützungs-, Pflege- und Betreuungsbedarf in unterstützenden Wohnformen (BremWoBeG)

Befristung der Befreiung Bremisches Wohn- und Betreuungsgesetz – (Brem- auf bis zu 5 Jahre. Danach WoBeG) ist eine unbefristete Befreiung möglich §14 Erprobungsregelung

Hamburgisches Gesetz zur Förderung der Wohnund Betreuungsqualität älterer, behinderter und auf Betreuung angewiesene Menschen (HmbWBG)

Hamburgisches Wohn- und Vereinbarungen werden Betreuungsqualitätsgesetz zunächst auf max. 4 Jahre geschlossen. Folgeverein(HmbWBG) barungen sollen bisherige §5 Weiterentwicklung und Erprobung von Wohn- und Erfahrungen berücksichtigen Betreuungsformen

Hamburg

Dauer der Befristung

Keine Anforderungen

Keine Anforderung Hessen

MecklenburgVorpommern

Hessisches Gesetz über Betreuungs- und Pflegeleistungen und zur Änderung des Hessischen Besoldungsgesetzes (HGBP)

Hessisches Betreuungsund Pflegegesetz (HGBP)

Gesetz zur Förderung der Qualität in Einrichtungen für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderung sowie zur Stärkung ihrer Selbstbestimmung und Teilhabe (EQG M-V)

Einrichtungsqualitätsgesetz (EQG M-V) § 14 Erprobung

Niedersachsen Niedersächsisches ­Heimgesetz

§ 12 Befreiung Verpflichtung zu wissenschaftlicher Begleitung

Keine Anforderung

Die Befreiung ist auf höchstens fünf Jahre befristet. Danach unbefristete Befreiung möglich.

Die Befreiung ist erstmalig auf höchstens fünf Jahre befristet und kann auf weitere fünf Jahre verlängert werden. Danach ist eine Befreiung auf Dauer möglich

Niedersächsisches Heimge- Die Befreiung ist auf höchstens sechs Jahre zu setz NHeimG Sie kann auf zehn befristen. §16 Befreiungen zur Erproverlängert werden. Jahre bung neuer Betreuungsauf Dauer Dann Befreiung oder Wohnformen möglich. Der Erfolg der Erprobung muss nachgewiesen werden, wenn die Befreiung auf Dauer erteilt werden soll.

Bundesland

Gesetz- und Ausführungsverordnung

Erprobungsregel Nachweis / Evaluation

NordrheinWestfalen

Gesetz über das Wohnen mit Assistenz und Pflege in Einrichtungen (WTG)

Wohn- und Teilhabegesetz (WTG)

RheinlandPfalz

Landesgesetz über Wohnformen und Teilhabe (LWTG)

Landesgesetz über Wohnformen und Teilhabe (LWTG)

Nach §16: Einrichtungen mit besonderer konzeptioneller Ausrichtung

§17 Erprobungsregelung

Befreiung möglich, wenn fachlich qualifiziertes Gesamtkonzept vorgelegt wird.

Die Befreiung kann auf vier Jahre befristet werden. Anschließend kann die §7 Allgemeine AnforderunBefreiung unbefristet gen und Befreiungen erfolgen. Der Erfolg der Erprobung muss nachgewiesen werden, wenn die Befreiung auf Dauer erteilt werden soll.

Sachsen

Saarländisches Gesetz zur Sicherung der Wohn-, Betreuungs- und Pflegequalität für ältere Menschen sowie pflegebedürftige und behinderte Volljährige (LHeimGS)

Landesheimgesetz Saarland

Gesetz zur Regelung der Betreuungs- und Wohnqualität im Alter, bei Behinderung und Pflegebedürftigkeit im Freistaat Sachsen

Sächsisches Betreuungsund Wohnqualitätsgesetz (SächsBeWoG)

(LHeimGS) §17 Erprobungsregelungen Keine Anforderungen

§15 Erprobungsregelung, Ausnahmeregelung Pflicht zur gutachterlichen Auswertung. Der Bericht soll veröffentlicht werden.

Nach §17: Zulassung von Ausnahmen befristet auf fünf Jahre möglich. Dauerhafte Zulassung der Ausnahme möglich Befreiung kann auf höchstens vier Jahre befristet werden. Bei Bewährung kann die Befreiung auf Dauer erteilt werden. Befreiung kann zunächst auf höchstens fünf Jahre gewährt werden und dann um fünf Jahre verlängert werden. Danach ist eine Befreiung auf Dauer möglich.

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Pflegeoasen und Qualitätsstandards

Kann Auflage bestehen, eine wissenschaftliche Begleitung durchführen zu lassen. Der Bericht wird dann veröffentlicht. In besonderen Fällen kann sich das Land an den Kosten der Evaluation beteiligen. Saarland

Dauer der Befristung

Bundesland

Gesetz- und Ausführungsverordnung

Erprobungsregel Nachweis / Evaluation

Dauer der Befristung

SachsenAnhalt

Gesetz über Wohnformen und Teilhabe des Landes Sachsen-Anhalt (WTG LSA)

Wohn- und Teilhabegesetz

Eine Befreiung kann erstmalig auf höchstens vier Jahre befristet werden. Eine Verlängerung um weitere vier Jahre ist möglich. Bei Bewährung kann die Befreiung auf Dauer erteilt werden.

(WTG LSA) § 27 Erprobungs- und Ausnahmeregelungen Keine Anforderungen

SchleswigHolstein

Gesetz zur Stärkung von Selbstbestimmung und Schutz von Menschen mit Pflegebedarf oder Behinderung (SbStG)

Selbstbestimmungs-stärkungsgesetz (SbStG)

Thüringer Gesetz über Wohn- und Teilhabe (ThürWTG)

Thüringer Wohn- und Teilhabegeset (ThürWTG) § 23 Erprobung neuer Wohnformen

§11 Weiterentwicklung stationärer Einrichtungen und Erprobung neuer Wohn-, Pflege- und Betreuungsformen Keine Anforderungen

Thüringen

Eine Befreiung ist erstmals auf höchstens fünf Jahre zu befristen. Diese Frist kann bis auf weitere fünf Jahre verlängert werden. Bei Bewährung kann die Befreiung auf Dauer gestellt werden. Eine Befreiung ist auf höchstens sechs Jahre befristet und kann danach auf Dauer erteilt werden.

Erfolg soll nachgewiesen werden Quellen: Auszug aus den Landesheimgesetzen Tab. 8.1: Synopse Landesheimgesetze

In den Bundesländern Baden-Württemberg und Nordrhein-Westfalen sind die Landesheimgesetze aktuell (Ende 2012) in Überarbeitung und werden voraussichtlich im Laufe des Jahres 2013 mit einer Reihe neuer Regelungen verabschiedet. Einen Einfluss auf die Erprobungsregelung wird nicht erwartet. Verordnungen zur Ausführung der Landesheimgesetze sind erst von wenigen Bundesländern entwickelt worden. Ob hieraus Einfluss auf die Umsetzung besonderer Betreuungsformen wie den Pflegeoasen genommen wird, bleibt abzuwarten.

Literatur Grasshoff, A (2012): Ein Weg zur Pflegeoase. Bürgerschaftliches Engagement und Kommunales Handeln. Vortrag auf der Fachtagung: Mehr Lebensqualität in Pflegeoasen? Fünf Jahre Entwicklung – Bilanz aus Sicht der Pflegepraxis und der Begleitforschung.

Pflegeoasen und Qualitätsstandards

Veranstalter: Institut für sozialpolitische und gerontologische Studien Berlin am 17. Juni 2012 in Hofgeismar Josuks, H (2008): Primary Nursing: Ein Konzept für die ambulante Pflege. Ein Leitfaden zur Implementierung eines neuen Pflegesystems. Deutsches Netzwerk Primary Nursing: Merkmale von Primary Nursing Josat, S. / Schubert, H.J. / Schnell, M.W. / Köck, C. (2006): Qualitätskriterien, die Altenpflegeheimbewohnern und Angehörigen wichtig sind. In: Pflege 20

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9 Brauchen wir aus Sicht einer Pflegekasse neue Konzepte und Versorgungsstrukturen für Schwerstdemenzkranke? Peter Allerchen Die Pflegekassen haben im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten (§ 69 Satz 1 SGB XI). Dieser Sicherstellungsauftrag bildet das Bindeglied zwischen Leistungsrecht und Leistungserbringerrecht. Er gibt den Pflegekassen eine besondere Verantwortung im Dreiecksverhältnis Pflegekasse, Versicherter und Leistungserbringer, d. h. die Verantwortung für die Beschaffung von Sach- oder Dienstleistungen (Udsching 2010). Betrachtet man den Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen näher, so können drei wesentliche Sicherstellungsziele herausgearbeitet werden (ebd.): 1. Die pflegerische Versorgung muss bedarfsgerecht sein, d. h. sie muss sich am individuellen Pflegebedarf des Versicherten ausrichten und es muss eine ausreichende Zahl an Leistungserbringern (Pflegeeinrichtungen) zur Verfügung stehen. 2. Die Pflegeeinrichtungen sollen in der Fläche gleichmäßig verteilt sein, d. h. die Pflegekassen haben für eine flächendeckende, ausreichende Versorgungsstruktur zu sorgen. 3. Die Leistungserbringung hat nach dem allgemein anerkannten Stand medizinischpflegerischer Erkenntnisse zu erfolgen. Zur Umsetzung dieser Ziele stehen den Pflegekassen zwei Instrumente zur Verfügung. Zum einen sind das die Versorgungsverträge, die die Zulassung zur Leistungserbringung regeln. Zum anderen sind es die Vergütungsvereinbarungen. In diesen wird nicht nur die Vergütung der Leistungen geregelt, sondern in Form der Leistungs- und Qualitätsmerkmale als Bindeglied zwischen Versorgungsvertrag und Vergütung auch die erwartbaren Leistungen, ihre Qualität und die Personalausstattung.

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SGB XI Maßstäbe und Grundsätze zur Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität nach § 113 SGB XI Expertenstandards zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität in der Pflege nach § 113 a SGB XI Rahmenvertrag nac § 75 Abs. 1 SGB XI Landesspezifische Vereinbarung zur Umsetzung von § 87 b SGB XI Versorgungsvertrag

Entgeltvereinbarung Wesentliche Leistungsund Qualitätsmerkmale

Pflegesätze/ Entgelte

In Hinblick auf die vertragliche Vereinbarung neuer Angebotsformen ist allerdings zu berücksichtigen, dass auf Kostenträgerseite unterschiedliche Akteure wirken und damit der Einfluss der einzelnen Pflegekasse beschränkt ist: Vertragspartner des Versorgungsvertrages sind nicht die einzelnen Pflegekassen, sondern deren Landesverbände, und zusätzlich ist das Einvernehmen des überörtlichen Sozialhilfeträgers notwendig (§ 72 Abs. 2 SGB XI). Vertragspartner der Vergütungsvereinbarung – und damit Verhandlungspartner der Leistungs- und Qualitätsmerkmale – sind dagegen die (einzelnen) Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie die Arbeitsgemeinschaften dieser Träger, soweit auf den jeweiligen Kostenträger oder die Arbeitsgemeinschaft im Jahr vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen jeweils mehr als 5 % der Berechnungstage des Pflegeheimes entfallen (§ 85 Abs. 2 SGB XI). Darüber hinaus werden die Investitionskostenvereinbarungen, die einen erheblichen Einfluss auf die Ausgestaltung des stationären Versorgungsangebotes haben, in der Regel mit dem zuständigen Sozialhilfeträger getroffen, worauf die Pflegekassen und ihre Landesverbände keinerlei Einfluss haben. Schließlich ist anzumerken, dass die Pflegekassen (und auch die Landesverbände der Pflegekassen) entgegen dem, was die Formulierung des § 69 SGB XI suggeriert, generell nur in Teilen Einfluss auf den Sicherstellungsauftrag haben. Einfluss nehmen können sie darauf, dass ein Angebot auf den individuellen Pflegebedarf bestimmter Gruppen von Pflegebedürftigen ausgerichtet und das Angebot fachgerecht ist. Ein quantitativ

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Neue Konzepte?

Abb. 9.1: Sicherungsmittel im SGB XI und ihre rechtlichen Rahmenbedingungen

ausreichendes Angebot, die gleichmäßige Verteilung in der Fläche und die Versorgungsdichte entziehen sich dagegen im Wesentlichen ihrem Einfluss (ebd.). Im Folgenden werden die gemachten Ausführungen zum Kern des Sicherstellungsauftrags auf den Personenkreis der Demenzkranken in einem weit fortgeschrittenen Stadium, das durch eine starke Einschränkung der Selbständigkeit gekennzeichnet ist, in Anwendung gebracht. Es werden dazu in einem ersten Schritt die Bedarfssituation sowie die Bedürfnisse Schwerdemenzkranker beleuchtet und dann der Stand der Erkenntnisse der Versorgungsforschung betrachtet. Im nächsten Schritt wird geprüft, ob speziell das noch recht junge Versorgungskonzept der sogenannten Pflegeoasen, das derzeit nicht nur von Pflegepraktikern am häufigsten als fachgerechte Antwort auf die Bedarfe des genannten Personenkreises genannt wird, den normierten Anforderungen für ein flächendeckendes Angebot genügt.

9.1 Ausgewählte Befunde zur Bedarfssituation Demenzkranker in Heimen In Deutschland leben gegenwärtig etwa 1,4 Mio. Menschen mit einer Demenz (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2012), 50 – 70 % davon mit einer Alzheimer-Demenz (BerlinInstitut 2011). Jährlich ist mit einer Gesamtzahl von knapp 300.000 Neuerkrankungen zu rechnen (Deutsche Alzheimer Gesellschaft 2012). Gelingt kein Durchbruch bei der Vorbeugung und Therapie der Erkrankung, so wird sich diese Zahl bis zum Jahr 2050 auf rund 3 Mio. Menschen erhöhen. Die Prävalenz, d. h. die Anzahl der Kranken in der Bevölkerung, liegt bei den 65- bis 69-Jährigen bei 1,6 % und steigt mit zunehmendem Alter steil an. Bei der Altersgruppe der über 90-Jährigen liegt die Prävalenz bereits bei mehr als 40 % (ebda). Nach europäischen Studien ist von einer mittleren Krankheitsdauer von 3 – 6 Jahren auszugehen, und dass rund ein Drittel der im Alter von über 65 Jahren verstorbenen Menschen in der letzten Lebensphase an einer Demenz gelitten haben (ebda). Etwa zwei Drittel der Demenzkranken werden zu Hause versorgt, d. h. ein Drittel wird in stationären Einrichtungen betreut (MDS 2009). Einen besonders vertieften statistischen Einblick in die aktuelle Situation Demenzkranker in Heimen bietet noch immer die Studie „Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in stationären Einrichtungen“ (Schneekloth/Wahl 2007), kurz MuG IV genannt, aus der im Folgenden für die Beantwortung der Frage der Bedarfsgerechtigkeit wesentliche Ergebnisse zitiert werden. In stationären Einrichtungen liegt der Anteil der Demenzkranken im Durchschnitt bei 69 %, allerdings mit starker Streuung zwischen 45 und über 90 %. Das Durchschnittsalter beträgt 83,6 Jahre, und mehr als 75 % dieser Kranken sind Frauen. 66 % der Demenzkranken kommen aus einem Privathaushalt ins Heim und 19 % aus dem Krankenhaus. 73,8 % von ihnen haben die Pflegestufen II und III. Bei den schwer Demenzkranken sind es sogar 86 %.

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Ein Dekubitusrisiko besteht bei 53 % der Bewohner mit einer schweren Demenz. Ein Großteil der Menschen mit einer fortgeschrittenen Demenz entwickelt Schluckstörungen, woraus ein hohes Aspirationsrisiko resultiert, oder sie haben weitere Probleme – Stichworte Agnosie, und Apraxie – mit der Nahrungsaufnahme (Strunk-Richter 2011). Von den Schwerdemenzkranken leiden 11 % an Untergewicht und 13,6 % werden mit PEG-Sonde versorgt. Es konnte festgestellt werden, dass bei Demenzkranken ein signifikant niedrigeres Verordnungsniveau von Schmerzmitteln vorliegt als bei den übrigen Pflegebedürftigen (Zieschang 2011). Ferner werden Schmerzäußerungen vom Pflegepersonal bei Demenzkranken durchschnittlich seltener beobachtet als bei den übrigen Bewohnern. Bei schwer Demenzkranken beobachten die Pflegepersonen besonders selten positive Emotionen und zwar unabhängig davon, ob diese in einer segregativen oder integrativen Wohnform leben. Eine Demenz verbunden mit einer Mobilitätseinschränkung verringert die Chance auf ein hohes Aktivitätsniveau (Teilnahme an Angeboten der sozialen Betreuung) um 40 %. Bettlägerige Personen haben dabei die schlechtesten Chancen auf ein hohes Teilhabeniveau. Zu ähnlichen Ergebnissen kommt auch der aktuelle 3. Pflege-Qualitätsbericht des MDS (2012). Nach diesem erhalten weniger als 70 % der Bewohner mit Immobilität ein ausreichendes Angebot an sozialer Betreuung.

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Neue Konzepte?

Der durchschnittliche Barthel-Index beträgt bei Demenzkranken 29,3 Punkte, d. h. die meisten Demenzkranken in Heimen sind in ihrer Selbständigkeit erheblich eingeschränkt. 27 % von ihnen haben nur 0 Punkte und bei den schwer demenzkranken Bewohnern sind es sogar 40 %. Weniger als die Hälfte der Demenzkranken ist in der Lage, alleine oder mit Hilfe 50 m zu Fuß zurückzulegen. 14 % der Demenzkranken sind überwiegend bettlägerig, d. h. sie können sich weniger als 1 Stunde außerhalb des Betts aufhalten. Bei den Kranken mit einer schweren Demenz sind es schon 18,8 %. Zwei Drittel aller in ihrer Fortbewegungsfähigkeit stark eingeschränkten Bewohner und drei Viertel aller Bettlägerigen leiden an einer schweren Demenz. 52 % der Heimbewohner mit einer schweren Demenz können nicht selbständig essen und sind völlig auf Hilfe angewiesen. Weiterhin sind 83,5 % der Bewohner mit einer schweren Demenz beim Ankleiden völlig auf Hilfe angewiesen. 77,7 % der schwer Demenzkranken sind beim Toilettengang völlig unselbständig und 98,7 % sind beim Waschen völlig auf Hilfe angewiesen. Neuropsychiatrische Symptome sind bei den Bewohnern mit einer schweren Demenz nicht nur häufiger als bei den übrigen Demenzkranken anzutreffen, sondern sie sind besonders häufig stark ausgeprägt. Folgende Symptome stehen bei Kranken in diesem Stadium im Vordergrund: @@ bei 42,1 % Agitiertheit/Aggressivität, @@ bei 39,5 % Apathie, @@ bei 34,8 % Depressive Symptome, @@ bei 31,4 % Reizbarkeit, Labilität, @@ bei 24,2 % Störungen des Essverhaltens.

9.2 Bedürfnisse Demenzkranker Die meisten Demenzkranken erleben Freude und Glück und besitzen noch immer gewisse Ressourcen zur Verwirklichung von Lebensqualität (Brandenburg 2011). In diesem Zusammenhang interessiert in Hinblick auf den Sicherstellungsauftrag, welches die Bedürfnisse Demenzkranker sind, deren Befriedigung einen zentralen Einfluss auf die Lebensqualität hat. Besonders eingehend hat sich Kitwood (2000) mit dieser Fragestellung befasst. Er konnte fünf zentrale, einander überschneidende psychische Bedürfnisse von Demenzkranken im Rahmen seiner Forschungstätigkeit herausarbeiten: 1. das Bedürfnis nach primärer Bindung, die Sicherheit gibt, 2. das Bedürfnis nach Einbeziehung, d. h. Teil einer Gruppe zu sein, 3. das Bedürfnis nach Beschäftigung, d. h. auf eine persönlich bedeutsame Weise und entsprechend der Fähigkeiten und Kräfte in den Lebensprozess einbezogen zu sein, 4. das Bedürfnis nach Trost, d. h. nach Wärme und Stärke, die es ermöglicht, intakt zu bleiben und 5. das Bedürfnis nach Identität, d. h. zu wissen, wer man ist und ein Gefühl der Kontinuität mit der Vergangenheit zu haben. Lawton et.al. (1997) dagegen haben sich dem gleichen Thema aus der Perspektive des räumlichen und sozialen Umfeldes Demenzkranker genähert und untersucht, welche Umweltdimensionen die Lebensqualität demenzkranker Menschen determinieren. Sie konnten folgende acht Dimensionen herausarbeiten: (Heeg 2000; Kruse 2004): 1. Vermittlung von Sicherheit und Geborgenheit, 2. Unterstützung von Wahrnehmung und Orientierung, 3. Unterstützung der funktionalen Fähigkeiten und Kompetenzerhaltung, 4. Stimulation und Anregung, 5. Ermöglichung von Selbstbestimmung und Umweltkontrolle, 6. Gelegenheiten zu Privatheit und Möglichkeit zu sozialer Interaktion, 7. Kontinuität, Bezug zum bisherigen Lebenszusammenhang, 8. Anpassung an Veränderungen. Es gibt allerdings Anhaltspunkte dafür, dass sich die Prioritäten in der Phase der schwersten Demenz mit weitgehendem Unterstützungsbedarf in allen Aktivitäten des Lebens verschieben. Der Erhalt der Fähigkeiten tritt zunehmend in den Hintergrund, während das Wohlbefinden erste Priorität erlangt (Schuhmacher/Klie 2011).

9.3 Zwischenfazit In vollstationären Pflegeeinrichtungen lebt eine wachsende Zahl von Menschen mit einer schweren Demenz. Es ist zu erwarten, dass deren Anteil in Zukunft weiterhin

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stark steigen wird. Von den Bewohnern mit einer schweren Demenz ist eine große Zahl immobil und überwiegend bettlägerig bzw. nur eine sehr begrenzte Zeit in einem Pflegerollstuhl oder Pflegesessel zu mobilisieren und umfassend auf pflegerische Hilfe angewiesen. Ihre Bedürfnisse unterscheiden sich im Kern nicht von denen anderer älterer Menschen (Brandenburg 2011 a). Zur Erfüllung ihrer Bedürfnisse muss allerdings die räumliche und soziale Umwelt speziell angepasst werden im Sinne einer Kompensation der verminderten Umweltkompetenz, d. h. es muss eine „prothetische Umwelt“ geschaffen werden (vgl. Saup 1993; Backes/Clemens 2008). Bei den Menschen mit einer fortgeschrittenen schweren Demenz liegen erhöhte pflegerische Risiken vor und damit einhergehend besteht ein verstärktes Risiko der pflegerischen und medizinischen Unterversorgung. Obwohl nachgewiesen ist, dass Teilhabe und Aktivität bis in weit fortgeschrittene Krankheitsstadien das Wohlbefinden verbessern können (Schuhmacher/Klie 2011), haben insbesondere schwer Demenzkranke mit einer Immobilität deutlich geringere Chancen, eine angemessene soziale Teilhabe und Betreuung zu erhalten. Im Ergebnis ist somit sowohl quantitativ als auch qualitativ ein wachsender Bedarf zu verzeichnen für ein fachgerechtes Versorgungsangebot für Menschen mit einer schweren Demenz im fortgeschrittenen Stadium, insbesondere wenn ein hoher Grad an Immobilität hinzugetreten ist.

Die Versorgungsforschung zur Demenz ist im Bereich der nichtmedikamentösen Therapieverfahren und fachgerechter Angebote der Pflege und Betreuung noch sehr lückenhaft (vgl. IQWiG 2009; DGPPN/DGN 2009; MDS 2009). Exemplarisch führt der MDS dazu in seiner Grundsatzstellungnahme zur Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz (2009) aus: „Wirkung und Nutzen aller Methoden sind noch nicht hinreichend belegt. Es besteht großer Forschungsbedarf, vor allem hinsichtlich des Einsatzes bei Menschen mit Demenz.“ Besonders schlecht untersucht ist die pflegerisch-medizinische Versorgung und soziale Begleitung und Unterstützung von Menschen mit weit fortgeschrittener schwerer Demenz, die noch nicht in der terminalen Phase sind (Schuhmacher/Klie 2011). Die S3-Leitlinie „Demenzen“ (DGPPN/DGN 2009) kann daher in Hinblick auf nichtmedikamentöse Therapien und Verfahren für die Versorgung dieses Personenkreises auch nur folgende Erkenntnisse vermitteln: @@ Es gibt Hinweise, dass körperliche Aktivierung zum Erhalt der Alltagsfunktion, Bewegung und Balance beiträgt. @@ Es gibt ferner Hinweise, dass aktive Musiktherapie geringe Effekte auf psychische Verhaltenssymptome bei Menschen mit Demenz hat.

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9.4 Stand der Versorgungsforschung zu Angeboten für Menschen mit einer fortgeschrittenen schweren Demenz

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Rezeptive Musiktherapie, insbesondere das Vorspielen von Musik mit biografischem Bezug, kann geringe Effekte auf agitiertes und aggressives Verhalten haben. Die Anwendung von Aromastoffen kann geringe Effekte auf agitiertes Verhalten und allgemeine Verhaltenssymptome bei Patienten mit mittel- bis schwergradiger Demenz haben. Multisensorische Verfahren (Snoezeln) mit individualisierten, biografiebezogenen Stimuli im 24h-Einsatz können geringe Effekte auf Freude und Aktivität bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz haben. Familienähnliche Esssituationen, verbale Unterstützung und positive Verstärkung können das Essverhalten von Menschen mit Demenz verbessern. Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag-Nacht-Schlafverhältnis führen.

Trotz nicht ausreichender Evidenz spricht die Richtlinie für diese Verfahren und Therapien eine Anwendungsempfehlung aus. Auf die Frage, ob Menschen mit einer Demenz besser integrativ oder segregativ versorgt werden sollten, gibt es noch keine Antwort. Die einzige große deutsche Studie zu dieser Frage von Weyerer und Schäufele (2004) fand zwar Hinweise auf positive Effekte von Special Care Units auf die Lebensqualität der Demenzkranken. Die internationalen Studien dagegen kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen (Burbaum 2011).

9.5 Stand der Versorgungsforschung zu Pflegeoasen Der Begriff „Pflegeoase“ hat im deutschsprachigen Raum noch keine einheitliche Bedeutung, sondern wird für eine Vielzahl unterschiedlicher Konzepte genutzt (Schuhmacher/Klie 2011; Brandenburg et.al. 2010). Allen gemeinsam ist allerdings (Brandburg et.al. 2010; Brandenburg 2011 a; Brandenburg 2011 b; Schuhmacher/Klie 2011): @@ es handelt sich um Formen des gemeinschaftlichen Wohnens, @@ es sind Mehrbettzimmer für 3 – 7 Personen vorhanden, @@ der Fokus liegt primär auf Menschen mit fortgeschrittener Demenz, im Einzelfall aber zusätzlich auch auf Menschen mit anderen Diagnosen (z. B. Zustand nach Apoplex, Korsakow-Syndrom), @@ die Person-Umwelt-Passung soll verbessert werden (Licht, Gerüche ...), @@ das Angebot leitet sich aus praktischen Erfahrungen und den zur Verfügung stehenden Ressourcen ab und @@ das Ziel ist der Erhalt der Lebensqualität. Es können drei grundsätzliche Organisationsformen von Pflegeoasen unterschieden werden (Dettbarn-Reggentin 2010 und 2011). Es gibt zunächst die Pflegeoasen auf Dauer, die rund um die Uhr für jeweils mehrere schwerstpflegebedürftige Bewohner

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einen eigenen individuellen Raum innerhalb eines größeren Raumes schaffen. Darüber hinaus gibt es zwei Varianten von Pflegeoasen auf Zeit: Die eine Variante kann unter Beibehaltung des eigenen Zimmers bedarfsabhängig an mehreren Tagen genutzt werden, während die andere Variante – ebenfalls unter Beibehaltung des eigenen Zimmers – dauerhaft jeden Tag für einige Stunden einen Gemeinschaftsraum und ein entsprechendes Pflege- und Betreuungsangebot zur Verfügung stellt. Es gibt in Deutschland inzwischen eine Reihe wissenschaftlicher Begleitstudien zu verschiedenen Pflegeoasen, die zusammengefasst zu folgenden Ergebnissen kommen: @@ Die Lebensqualität in der untersuchten Pflegeoase ist gut (Brandenburg 2011 b; Brandenburg et.al. 2011; Burbaum 2011). @@ Die Stimmung der Demenzkranken ist besser (Dettbarn-Reggentin 2010 und 2011). @@ Die Zufriedenheit der Bewohner ist höher (Dettbarn-Reggentin 2011). @@ Es gibt deutlich häufiger Begegnungen mit positiv besetzten Kontaktpersonen (Schuhmacher/Klie 2011). @@ Es sind mehr und intensivere Kontakte festzustellen (Dettbarn-Reggentin 2011; Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Es finden sich häufigere (Blick-)Kontakte mit Personen der Umgebung (DettbarnReggentin 2011). @@ Es ist mehr Anteilnahme an Vorgängen in der Umgebung zu beobachten (ebd.). @@ Das Schmerzempfinden nimmt ab (ebd.). @@ Das herausfordernde Verhalten nimmt ab (Brandenburg et.al. 2011; Dettbarn-Reggentin 2011). @@ Die Muskelanspannung nimmt ab (Brandenburg et.al. 2011; Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Der Ernährungszustand ist besser (Burbaum 2011; Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Das Aufmerksamkeitsniveau ist gesteigert (Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Die Medikamenteneinnahme ist reduziert (Burbaum 2011). @@ Die Bewegungsfähigkeit nimmt ab (Rutenkröger/Kuhn 2011) und es ist eine Kultur der Immobilisierung festzustellen (Burbaum 2011). @@ Die Bewohner erleben eine größere Vielfalt an positiv angeleiteten Aktivitäten, die auch häufiger ausgeführt werden (Schuhmacher/Klie 2011). @@ Ein höherer Anteil der täglichen Arbeitszeit wird bewohnernah erbracht (Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Die Angehörigen sind zufrieden(er) (Brandenburg 2011 b; Rutenkröger/Kuhn 2011). @@ Die Mitarbeiter haben teilweise eine hohe – körperliche und psychische – Arbeitsbelastung, sind aber zufrieden ( Brandenburg 2011 b; Dettbarn-Reggentin 2011), weil sie (Burbaum 2011; Rutenkröger/Kuhn 2011): @@ die Möglichkeit haben, bedürfnisorientiert zu arbeiten, @@ Spielraum zur autonomen Gestaltung der Arbeitsabläufe haben, @@ das Gefühl haben, einer sinnvollen Arbeit nachzugehen.

Trotz der überwiegend positiven Einschätzungen ist stark einschränkend festzustellen, dass die vorliegenden Studien erst Pilotstudien sind. Trotz weitgehend übereinstimmender Ergebnisse sind sie nicht nur aus Sicht der Autoren noch nicht geeignet, eine abschließende Bewertung der Versorgungsform Pflegeoase zu ermöglichen (Burbaum 2011; Brandenburg 2011 b). Die Gestaltung der Pflegeoasen und die angewandten pflegerischen und therapeutischen Interventionen leiten sich im Wesentlichen aus praktischen Erfahrungen und den zur Verfügung stehenden Ressourcen ab (Schuhmacher/ Klie 2011) und sind weniger wissenschaftlich fundiert. Die anscheinend gute Qualität der untersuchten Pflegeoasen ist vor allem auch dem Engagement der „Gründergeneration“ der ersten Pflegeoasen zu verdanken (Brandenburg 2011 b).

9.6 Fazit der Bewertung nach den Vorgaben des ­Sicherstellungsauftrages Menschen, die an einer schweren Demenz leiden, benötigen (nicht nur) im stationären Kontext Pflege und Betreuung, die auf ihre Bedürfnisse zugeschnitten sind. In den Pflegeheimen bestehen derzeit deutliche Defizite in der Versorgung dieses Personenkreises, d. h. es ist ein Verbesserungsbedarf gegeben. Erste Ergebnisse von Pilotstudien sprechen dafür, dass Pflegeoasen besser geeignet sein könnten als die herkömmlichen Versorgungsformen in Pflegeheimen. Allerdings gibt es zum jetzigen Zeitpunkt noch keine so belastbaren wissenschaftlichen Ergebnisse, dass eine Aufnahme dieser Versorgungsform in das „Regelangebot“ gerechtfertigt wäre. Die unter dem Begriff der Pflegeoase subsummierten Angebote sind noch sehr heterogen in der Ausgestaltung und es gibt noch keine klaren Kriterien, für welchen Personenkreis das Angebot besonders geeignet ist. Es fehlen ferner evaluierte Standards zur fachgerechten Ausgestaltung von Pflegeoasen. Aus dem Blickwinkel des Sicherstellungsauftrags der Pflegekassen kann die derzeitige Forschungslage daher noch nicht genügen. Die Pflegekassen müssen immer im Blick haben, wie leistungsfähig eine Angebotsform wäre, wenn sie als Regelangebot in die Fläche ausgerollt würde und nicht mehr auf das Engagement und die Identifikation der Gründergeneration bauen könnte. Es kann zusätzlich nicht außer Acht gelassen werden, dass es bei den Vertragspartnern, den Heimaufsichten und den politischen Instanzen maßgebliche Personen gibt, die erhebliche Vorbehalte insbesondere gegenüber dem ursprünglichen Typ der Pflegeoasen haben, in denen auf Dauer mehrere Demenzkranke Tag und Nacht gemeinsam in einem Raum zusammen gepflegt und betreut werden. Vor diesem Hintergrund müssen noch weitergehende, wissenschaftlich begleitete, Erfahrungen mit verschiedenen Ausgestaltungen von Pflegeoasen gesammelt werden. Auch Brandenburg (2011 b) sieht die Notwendigkeit weiterer Evaluationen und ethnographischer Studien und fordert die Zulassung weiterhin nur auf Basis von Ausnahmeregelungen mit verpflichtender wissenschaftlicher Begleitung.

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Erst wenn diese Fragen beantwortet sind, können die Kostenträger fundierte Entscheidungen treffen und fachgerechte Verträge schließen. Erst dann ist das Angebot „reif“ für eine flächendeckende Verbreitung.

Pflegeoasen auf Zeit

Zur Finanzierung dieser Forschung bieten sich u.a. auch Modellvorhaben nach § 45 c Abs. 1 und 2 SGB XI an. In Hessen beispielsweise kommt diese Bestimmung bereits in einem Fall zur Anwendung. Bei der Definition der Untersuchungsinhalte müssen Wissenschaft, Leistungserbringer, Kostenträger und Institutionen der Aufsicht eng zusammenarbeiten. Denn Ziel der Erprobung und wissenschaftlichen Begleitung neuer Versorgungsformen im Sinne des § 45 c SGB XI muss ein Erkenntnisgewinn sein, der in die Praxis einfließen kann. Es müssen vor allem die folgenden zentralen Fragen beantwortet werden: @@ Ist die Pflegeoase eine geeignete Versorgungsform? @@ Für welche Personen ist sie die geeignete Versorgungsform (Zugangskriterien)? @@ Welche Leistungen (der Pflege, sozialen Betreuung sowie Unterkunft und Verpflegung) muss die Pflegeoase erbringen und in welcher Qualität? @@ Gibt es eine zu bevorzugende Organisationsform? @@ Welche personelle und sächliche Ausstattung ist zur Leistungserbringung notwendig? @@ Gibt es aus fachlicher und wirtschaftlicher Sicht eine sinnvolle Größe einer Pflegeoase?

Backes, G.C./ Clemens, W. (2008): Lebensphase Alter: Eine Einführung in die sozialwissenschaftliche Alternsforschung. 3. Auflage, Weinheim/ München Berlin-Institut für Bevölkerung und Entwicklung (2011): Demenz-Report: Wie sich die Regionen in Deutschland, Österreich und der Schweiz auf die Alterung der Gesellschaft vorbereiten können. Berlin Brandenburg, H./ Adam-Paffrath, R./ Stettler, N./ Bentz, S. (2010): Erster Hochschultag der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft e.V.. Vortrag in Hannover am 19.11.2010 Brandenburg, H. (2011): Was bedeutet Lebensqualität für Menschen mit schwerer Demenz und Einschränkung der Mobilität. Vortrag auf der Fachtagung zur Pflegeoase des Institut für sozialpolitische und gerontologische Studien in Kooperation mit Pur Vital Seniorenpark Alztal. Fürstenfeldbruck am 24.02.2011 (a) Brandenburg, H. (2011): Pflegeoasen: (K)Ein Lebensraum für Menschen im Alter mit schwerer Demenz!? Ergebnisse von POLA-SD. Vortrag auf dem 11. DEVAP-Bundeskongress in Berlin am 21.09.2011 (b)

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Literatur

Brandenburg, H./ Adam-Paffrath, R./ Brühl, A./ Burbaum, J. (2011): Pflegeoasen (K) Ein Lebensraum für Menschen im Alter mit schwerer Demenz? POLA-SD. Informationsdienst Altersfragen 3, S. 17 Burbaum, J. (2011): Mehr Lebensqualität bei schwerer Demenz durch Pflegeoasen? In: Die Schwester Der Pfleger 10, S. 978–983 Dettbarn-Reggentin, J. (2011): Die Pflegeoase – Zwischen Nischenprodukt und Regelversorgung. Vortrag auf der Fachtagung zur Pflegeoase des Institut für sozialpolitische und gerontologische Studien in Kooperation mit Pur Vital Seniorenpark Alztal. Fürstenfeldbruck am 24.02.2011 Dettbarn-Reggentin, J. (2010): Milieutherapeutische Effekte in der Pflegeoase. Vortrag auf dem Kongress „Hoffnung Alter“ der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie und der Schweizerischen Gesellschaft für Gerontologie in Berlin am 15. – 17.09.2010 Deutsche Alzheimer Gesellschaft (2012): Informationsblatt „Das Wichtigste 1 – Die Epidemiologie der Demenz“, 09 Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)/ Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (Hrsg.) (2009): S3-Richtlinie „Demenzen“. Bonn Grüner, B.(2012): Expertenstandards in der Pflege: Rechtliche Grundlagen für die Umsetzung. In: ProAlter 1, S. 60-64 Heeg, S. (2000): Bauliches Milieu und Demenz. In: Wahl, H.-W./ Tesch-Römer, C. (Hrsg.): Angewandte Gerontologie in Schlüsselbegriffen. Stuttgart u.a.O., S. 233–241 Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) (2009): Nichtmedikamentöse Behandlung der Alzheimerdemenz: Abschlussbericht. Köln Kitwood, T. (2000): Demenz – Der person-zentrierte Ansatz im Umgang mit verwirrten Menschen. Bern u.a.O. Kruse, A. (2004): Gemeinsam für ein besseres Leben mit Demenz in Wissenschaft und Gesellschaft. Vortrag für die Robert-Bosch-Stiftung in Berlin 19./20.03.2004 Lawton, M.P. / Weismann, G.D. / Sloane, P. / Calkins, M. (1997): Assessing Enviroments for older people with chronic Illness. In: Measurement in Elderly Chronic Care Populations. Teresi, J. / Lawton M.P. / Holmes, D. / Ory, M. New York: Springer, S. 193–209 Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (2009): Grundsatzstellungnahme – Pflege und Betreuung von Menschen mit Demenz in stationären Einrichtungen, Essen Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) (2012): 3. Bericht des MDS nach § 114 a Abs. 6 SGB XI – Qualität in der ambulanten und stationären Pflege. Essen Rutenkröger, A./ Kuhn, Ch. (2011): Pflegeoasen – ein Angebot für Menschen mit weit fortgeschrittener Demenz. Vortrag auf der Fachtagung Demenz „Hier bin ich Mensch, hier will ich sein“ in Werl am 16.06.2011

Neue Konzepte?

Saup, W. (1993): Alter und Umwelt – Eine Einführung in die Ökologische Gerontologie. Stuttgart u.a.O. Schneekloth, U,/ Wahl H. W. (Hrsg.) (2007): Möglichkeiten und Grenzen selbständiger Lebensführung in stationären Pflegeeinrichtungen. München Schuhmacher, B./ Klie, T. (2011): Die Pflegeoase als Alternative zum Einzel- und Doppelzimmer für Menschen mit schwerer Demenz. In: Informationsdienst Altersfragen 3, S. 11–16 Strunk-Richter, G. (2011): Pflege und Begleitung sterbender Menschen: Praktische Interventionsmöglichkeiten. In: ProAlter, 6, S. 16–19 Udsching, P. (Hrsg.) (2010): Sozialgesetzbuch (SGB XI), Soziale Pflegeversicherung, Kommentar. 3. Auflage, München Weyerer, S./ Schäufele, M. (2004): Evaluation der Besonderen Stationären Dementenbetreuung in Hamburg (Internetversion). Mannheim Zieschang, T. (2011): Wie sterben Menschen mit Demenz? Erkenntnisse aus der medizinischen Forschung. In: ProAlter, 6, S. 9–12

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10 Resümee: Alternative Pflegekonzepte mit Pflegeoasen Jürgen Dettbarn-Reggentin, Heike Reggentin Perspektiven für das Kommunikationsmodell Pflegeoase Voraussetzungen für eine weitergehende Anerkennung des Konzeptes Pflegeoase, wie sie Peter Allerchen in seinem Beitrag (Kap.9) formuliert hat, treffen in erster Linie die praktische Notwendigkeit und Umsetzungsfähigkeit von Pflegeoasen. Welche Kenntnisse liegen vor, wie wurde das „Projekt Pflegeoase“ bisher aufgenommen und wo lassen die vorliegenden Daten aus den wissenschaftlichen Begleitforschungen bereits Effekte auf die Lebensqualität der Schwerstpflegebedürftigen wie auch auf die Arbeitsqualität des Personals erkennen? Pflegeoasen richteten sich bisher an Menschen im Endstadium der Demenz mit nahezu völligem Abbau kognitiver Fähigkeiten. Hiermit gehen einher der Verlust an Mobilität und verbaler Sprachfähigkeit, Abnahme der Fähigkeit emotionaler Kontrolle und Orientierung. Den verringerten alltagssteuernden Kompetenzen stehen jedoch Ressourcen gegenüber, die einer besonderen Ansprache und Förderung bedürfen. Einen entscheidenden Einfluss auf die Erhaltung oder Entwicklung dieser Ressourcen wird nach dem milieutherapeutischen Modell der Kommunikation und somit der sozialen Beziehung der Demenzkranken zugesprochen. Hierin liegt der entscheidende Unterschied zu anderen Betreuungsansätzen. Die Wiedergewinnung wie auch die Aufrechterhaltung der Kommunikation und mit ihr des Sozialen wirkt sich, wie oben dargestellt, förderlich auf das Wohlbefinden aus. Eine auf das Individuum bezogene Betreuung steht in relationalem Kontext, sie braucht die Einbindung in soziale Strukturen. Diese müssen den sich verändernden Bedürfnissen und Fähigkeiten folgen, wie sie etwa die kleinräumigen Sozialgemeinschaften der Pflegeoasen bieten. Die Frage nach der geeigneten Versorgungsform für Menschen mit Schwerstdemenz und erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz dürfte mit dem Konzept „Pflegeoase“ und seinen Varianten eine positive Ausrichtung bekommen. Die Beachtung der in diesem Band aufgestellten Kriterien stellen dabei Mindestvoraussetzung dar. Die Konzeption „Pflegeoase“ richtet sich vorrangig an Menschen mit Demenz im Schwerststadium. Andere Personengruppen sind in den Beschreibungen der Zielgruppe kaum genannt. Im Einzelfall ist es bisher vorgekommen, dass ein Bewohner nach Apoplex aufgenommen wurde. Es hat sich gezeigt, dass die Pflegeoasen für diese Personen ein hervorragendes Reha-Umfeld bieten und den Genesungsprozess beschleunigen können. Dieser Personenkreis ist bisher jedoch nicht die Zielgruppe, wenn auch manche Symptome wie der Verlust der verbalen Sprechfähigkeit oder eine erheblich eingeschränkte Mobilität Analogien zu Demenzpatienten im Schwerststadium aufzuweisen scheinen, sollte dies der Einzelfall bleiben. Jüngere Schlaganfallpatienten gehören nicht

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in die Pflegeoase. Ebenso sind z. B. Wachkomapatienten keine geeigneten Patienten für die Pflegeoase. Die Pflegeoase ist für demenziell erkrankte Menschen konzipiert. Die Milieustruktur auf deren Krankheitsbild und -verlauf angepasst. In der Pflegeoase werden Grund- und Behandlungspflege gegeben. Darin unterscheiden sie sich nicht von anderen Formen der Pflege. Die Betreuung erfolgt jedoch ganztägig in Dauerpräsenz mindestens einer Pflegekraft – zumeist mit nur wenigen Minuten Abwesenheit – bei zumindest halbtägiger Präsenz einer Pflegefachkraft, bei Bedarf auch „Rund-um die Uhr“. In allen Pflegeoasen lag die Fachkraftquote deutlich über 50 % und erreichte bis zu 86 %. Aus unterschiedlichen Gründen wird die Einbindung der Pflegeoase in den Wohnbereich bevorzugt. Dabei wird darauf geachtet, dass das Pflegepersonal in der überschaubaren Zusammensetzung von 3 bis max. 4 Personen pro Schicht konstant bleibt und verantwortliche Personen die Betreuung der Pflegeoasenbewohner übernehmen. Die Einbindung in den Wohnbereich verhindert eine völlige Isolierung der Pflegeoase in der Einrichtung und bezieht auch andere Bewohner zumindest temporär mit ein. Der Vorteil für das Personal liegt in der Möglichkeit, sich mit den Kollegen auszutauschen und auch mit anderen Bewohnern zusammenzukommen. Die ausschließliche Betreuung in der Pflegeoase kann nicht von jeder Pflegekraft ausgehalten werden. Es fehlen der Austausch und die „Sprache“, da die Pflegeoasenbewohner ja nicht mehr verbal sprechfähig sind. Diese Situation wäre dann gegeben (jedoch nicht zwingend), wenn eine Pflegeoase als Solitär in einer Einrichtung umgesetzt wird und wenn besondere Vergütungsregelung bestehen (gegebenenfalls ein zweiter Versorgungsvertrag). Gegenüber den Bewohnern wirkt sich die Organisationsform jedoch nicht aus. Die konstante Personalzuordnung ist für die Bewohner und das Pflegeziel der sozialen Verbundenheit unabdingbar. Kleingruppen mit vier bis acht schwerstpflegebedürftigen Bewohnern sind personell schwer zu besetzen, da eine Dauerpräsenz bei hoher fachlicher Kompetenz erwartet wird und auch in aller Regel erforderlich ist. Der Pflegeschlüssel wird nach den Vorgaben der Länder umgesetzt. Die Verhandlungen über eine erhöhte Vergütung erfolgen mit den Kostenträgern. Wer keine besonderen Vergütungsregelungen in Anspruch nehmen will, muss mit dem vorgegeben Pflegeschlüssel auskommen. Das wird nach bisherigen Erfahrungen bevorzugt. Denn somit werden auch keine besonderen Anforderungen von Seiten des Kostenträgers an das Konzept gestellt. Die Pflegeoasen werden als Teil des Wohnbereichs geführt und personell durch diesen abgesichert. Nach Auffassung der Einrichtungen, die auf diese Weise verfahren, reicht der Pflegesatz aus. Beobachtungen ergaben jedoch zeitweise Unterbelegungen, insbesondere bei Krankheit oder Urlaub. Mit der Einbeziehung von Personal nach § 87b SGB XI (Vergütungszuschläge für Pflegebedürftige mit erheblich allgemeinem Betreuungsbedarf) werden die Betreuungszeiten erhöht und die Präsenz zumindest zeitweise vormittags/nachmittags verstärkt. Jedoch sind hier die fachlichen Ansprüche nicht zu hoch zu setzen. Eine Weiterbildung ist für diese Betreuungskräfte geboten.

Zu beachten sind die Vorgaben des Heimgesetzes. Während Tagespflegeoasen mit der Beibehaltung des individuellen Raumes keinen weiteren Auflagen unterliegen, sofern sie nicht die Zimmer zum Gemeinschaftsbereich hin dauerhaft öffnen (auch Fragen des Brandschutz sind eventuell zu klären), bedürfen Pflegeoasen als Mehrpersonenraum auf Dauer der Nutzung der Experimentierklausel, die in allen Landesheimgesetzen enthalten ist (siehe Kap. 8.3). Hier kommt die Heimaufsicht ins Spiel und wird je nach Bundesland Vorgaben nach Raumgröße, Raumprogramm, Aufnahmekriterien, Personalbesetzung, Wirtschaftlichkeit u.a. stellen. Pflegeoasen bieten personell eine Dauerpräsenz, wobei die Nachtschicht einen höheren Überwachungsrhythmus einsetzt. Fachlich ist eine höhere Fachkraftquote zu verzeichnen. Betreuungsleistungen werden ähnlich wie in Wohngruppen (Wohn- und Hausgemeinschaften) als gemeinsame Alltagsgestaltung angeboten. Hieraus entstehen hohe Synergieeffekte, die letztlich den Bewohnern zugutekommen. Zudem kann das Personal effizient eingesetzt werden. Eine zusätzliche Ausstattung mit erhöhter Lichtzufuhr, Transferhilfen, verstellbaren (aufrichtbaren) Pflegebetten oder Wasserbett führen zu einem Mehraufwand, der sich nach bisherigen Beobachtungen bewährt hat. Die optimale Größe einer Pflegeoase wie auch Tagespflegeoase orientiert sich an den Bewohnerbedürfnissen nach Gemeinschaft und Kommunikation. Eine gemeinschaftsorientierte Betreuung mit sechs bis sieben Bewohnern stellt für jene eine maximale Anforderung dar. Acht Bewohner sind möglich, da selten alle zusammen im Gemeinschaftsbereich anzutreffen sind. Weniger als vier Personen sind vom Betreuungsaufwand vergleichbar mit einem Doppelzimmer und schöpfen nicht die sozialen Ressourcen einer Kleingruppe aus. Eine wirtschaftliche Größe setzt in solitär geführten Pflegeoasen bei sechs Personen an. Pflegeoasen ohne Sonderversorgungsvertrag sind bei sieben bis acht Personen auch wirtschaftlich zu führen. Wer eine Pflegeoase umsetzt, sollte eine Leistungsbeschreibung mit allen Kriterien anführen, die den Wohn- und Betreuungsverträgen unterlegt sind. Das ist für die Kunden transparent und dient der Qualitätskontrolle. Schließlich verlangt das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz (WBVG) eine detaillierte Aufführung der Leistungen (Schumacher/Klie 2011). Die Umsetzung von Pflegeoasenkonzepten, die gegen vorgegebene Mindeststandards verstoßen, wie sie in den Landesheimgesetzen und ihren Ausführungsverordnungen ausgeführt sind, bedürfen nicht nur der Genehmigung, sondern sollten (müssen) auch wissenschaftlich begleitet werden. Das bedeutet zudem, dass solche Konzepte keinesfalls zumindest bisher in eine Regelversorgung münden.

10.1 Wissensbedarf

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Resümee, Ausblick – Anhang

Es besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich der Zusammensetzung der Oasenbewohner (Einschluss- und Ausschlussgründe), der nonverbalen Verständigung zwischen Bewohnern und Personal, der Wirkung von Therapien in diesem Stadium der Demenz oder auch des Personaleinsatzes und seiner Qualifikation. Nicht geklärt ist die Umsetzung des Pflegeoasenkonzeptes in ambulanten Strukturen. Die Begrenzung auf stationäre Einrichtungen und die Auswahl der Oasenbewohner aus demselben Hause bei vorheriger sechsmonatiger Wohndauer ist nicht begründbar. Es werden Ungleichheiten zwischen stationär und ambulant versorgten Menschen mit außerordentlichem Pflegebedarf geschaffen. Auch die Begrenzung der potenziellen Personen von Pflegeoasen auf Bewohner desselben Hauses mit mindestens sechsmonatiger Wohndauer ist aus den vorliegenden Erkenntnissen nicht nachzuvollziehen. Die wissenschaftliche Begleitung der Pflegeoasen wird in Anbetracht der hohen Anforderungen an die Gestaltung und fachliche Versorgung weiterhin für dringlich gehalten. Sie bietet Beratung und sofortige Rückmeldung bei Fehlentwicklungen. Das Personal bekommt Sicherheit und auch die Angehörigen nehmen die Kenntnis über die wissenschaftliche Begleitung gerne auf, denn für sie bedeutet dies eine zusätzliche externe unabhängige Kontrolle. Innerhalb weniger Jahre haben sich vielschichtige Varianten des Pflegeoasenkonzeptes herausgebildet. Die wesentlichen Bezugspunkte der von ISGOS begleiteten Modelle liegen in der Ausrichtung zu kommunikativer (kommunitären) Wohn-Pflegegemeinschaften für schwerstpflegebedürftige demenziell erkrankte Menschen. Überwiegend werden die Personalressourcen in solchen Konzepten effektiv eingesetzt. Sie kommen den Sicherheitsbedürfnissen der Bewohner (und ihrer Angehörigen) damit entgegen. Das bisher in der pflegerischen Versorgung generell völlig unterschätzte Phänomen der sozialen Abgeschnittenheit bis hin zur sozialen Isolation mit seinen Auswirkungen auf die betroffenen Menschen und somit auf die Pflegekultur insgesamt kann mit dem Konzept Pflegeoasen korrigiert werden. Pflegeoasen mit allen ihren Varianten rücken den Schwerstpflegebedürftigen in das soziale Zentrum eines Hauses und signalisieren allen Beteiligten vom Personal über die Mitbewohner und die Angehörigen bis in die Gemeinde hinein, was ihnen der hilfebedürftige Mensch bedeutet. Die vorliegenden Erkenntnisse (Kap. 3) weisen auf eine positive Wirkung, die von der Datenlage als relativ gesichert angehen werden dürfen. Dennoch bleiben weitere Fragen offen, die in den nächsten Begleitstudien aufgenommen werden, die das ISGOS mit der Evaluation von weiteren acht Pflegeoasen ab 2012 durchführt.

10.2 Ausblick – Pflegeoase: Ein menschenwürdiges Leben in ­Gemeinschaft Kleine Gemeinschaften wie Pflegeoasen werden für Bewohner gestaltet und geführt, deren Eigenständigkeit im Hinblick auf ihre kognitive und physische Mobilität erheblich eingeschränkt ist. Im Hinblick auf ihr inhärentes Menschenbild unterscheiden sie sich nicht von anderen gemeinschaftlichen Versorgungskonzepten wie Wohngruppen oder Hausgemeinschaften. Das gemeinsame Ziel der Pflegeoasen liegt in der Verbesserung der Lebensqualität der von Demenz betroffenen Personen. Das geschieht bei aller Varianz der vorgestellten Konzepte in einem umfassenden Umfang, wie er etwa in dem Ansatz der Milieutherapie beschrieben wurde. Die zugrunde liegende Betrachtung beruht auf dem Grundsatz, dass die Fürsorge für die demenzkranken Bewohner sich an einer menschenwürdigen Pflege und Betreuung zu orientieren habe. Den Konzepten der Pflegeoasen und Tagespflegeoasen unterliegt ein ganzheitlicher Betrachtungsansatz. Er bezieht individuelle Eigenschaften und Fähigkeit ein, berücksichtigt biografische Besonderheiten, wie auch aktuelle Wünsche und Bedürfnisse. Alle Vorhaben beruhen auf der Wahrung der Menschenwürde. Das bedeutet Anerkennung wie auch Erhaltung des „Personseins“ (Korte 2008). Menschenwürde wird nicht an den „Besitz von Bewusstseinsleistungen“ gebunden (Schockenhoff/Wetzstein 2005: 264). Personsein geht nicht mit dem Abbau kognitiver Leistungsvermögen verloren. So stellen Eigenschaften wie Autonomie und Selbstbestimmtheit für sich allein keine Kriterien für den moralischen Status demenzkranker Menschen dar. Auch bei Einbußen von Fähigkeiten zur Autonomie und Selbstbestimmtheit wird die Würde des Menschen nicht angetastet. Als übergeordneter Wert ist die Menschenwürde an die Person gebunden. Menschenwürde enthält des Weiteren einen relationalen Aspekt. Sie umfasst auch die sozialen Strukturen, in die der demenziell Erkrankte einbezogen ist und verwirklicht sich im Verhältnis zu anderen Menschen in der Begegnung. Hierin wird seine Würde sichtbar gemacht. Die Menschenwürde schwer demenzkranker Personen zu bewahren, besteht darin, ihr „Personsein“ zu schützen. Die Betreuung und Pflege übernimmt die Sicherung und Bewahrung der Identität des Demenzkranken. Eine der wesentlichen Aufgaben liegt in der Kompensation verloren gegangener bzw. dem Erhalt noch bestehender Sozialkontakte. Diesem Aspekt kommt aufgrund seiner Relationalität deswegen hohe Bedeutung zu, weil auch im Schwerststadium der Demenz das Menschsein nicht zuletzt in seinem Sozialwesen als Teil einer Gemeinschaft bestehen bleibt. Ein würdevoller Umgang mit Schwerstdemenzkranken bedeutet, die Strukturen bereitzustellen, mit denen Sozialkontakte gefördert werden können. Menschen mit Demenz verlieren ihre Würde nicht deshalb, weil sie im Zuge ihrer Erkrankung immer stärker auf die Unterstützung anderer Menschen angewiesen sind,

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Resümee, Ausblick – Anhang

sich nicht als Einzelwesen zu verlieren, sondern erst dann, wenn ihre Umwelt sich der Verantwortung entzieht und ihnen die Strukturen für ein würdevolles Leben vorenthält. Der Pflege liegt ein ethisches Prinzip zugrunde, das bedeutet, dass dem demenzkranken Menschen ein würdevoller Umgang entgegengebracht wird. Er wird als Person in seinem Sosein angenommen. und bildet zusammen mit seinen sorgenden Personen ein Beziehungsgeflecht mit enger bis sehr enger Verbundenheit (Kap. 3). Diesem Anerkennungsakt liegt ein Beziehungsgeschehen zugrunde (Schockenhoff/ Wetzstein 2005, S. 265), welches von beiden Interaktionspartnern – dem Sorgenden wie auch dem Umsorgten –angenommen wird, so auch die Ergebnisse der Begleitstudien (Kap.3). Die Annahme, dass die Fähigkeit zur Aufnahme von Beziehungen schwerst demenziell Erkrankter im Endstadium der Demenz verloren gegangen sei, hat sich in den o.a. Studien nicht bestätigt. Mit der Entwicklung der Versorgungsform Pflegeoase rückt die Ausbalancierung zwischen Relationalität und Autonomie stärker in den Blick. Wie in allen kommunitären Wohnformen besteht auch hier ein Spannungsfeld zwischen der Privatsphäre und der Sphäre der Gemeinschaft. Während in klassischen Gemeinschaftsformen wie Wohnund Hausgemeinschaften aber auch Tagespflegeoasen die territoriale Abgrenzung besteht, wird sie in Pflegeoasen zumindest in Teilbereichen aufgehoben. Die Bedenken gegen Pflegeoasen liegen u.a. darin, die Privatheit gänzlich aufzuheben oder doch soweit einzuschränken, dass die Persönlichkeit „Bewohner“ als Einzeldasein in einer Gemeinschaft aufgeht. Merkmale wie Autonomie und Selbstständigkeit würden damit aufgehoben werden. Diese Befürchtung orientiert sich nahezu ausschließlich am territorialen Kriterium der Privatheit. Das Grundbedürfnis nach Privatheit wird nach dem räumlichem Rückzugsbereich bewertet, indem das Territorium als Rückzugsmöglichkeit in die Intimsphäre und als Grundbedürfnis des Menschen angesehen wird. Nun kann ein eigener Raum schlechterdings als Grundbedürfnis angesehen werden, allenfalls als kulturelle Eigenart oder Errungenschaft. Der Raum wird zwar als Bestandteil der Privatheit anzusehen sein, jedoch nicht ausschließlich und (nicht nur) in der Pflege in unterschiedlichem Ausmaß. Weitere Voraussetzungen für Privatheit und Privatsphäre benennen Riedel & Schneider (2010, S. 73) mit der sozialen und psychischen Dimension sowie der Vertrautheit. Sie setzen Vertrautheit in einen engen Zusammenhang mit Geborgenheit und dem Gefühl der Sicherheit. Denn Vertrautheit als „wesentliches Element zum Erleben der Wirklichkeit“ (ebda., zitiert nach Bosch) vermittle Geborgenheit und Sicherheit und stelle ebenfalls einen Aspekt der Privatheit dar. In der Pflege schwerst Demenzkanker werde ein hohes Maß an Vertrautheit und Nähe durch Berührung erzeugt. Gezielte Berührung wird zum Gegenstand der nonverbalen Kommunikation und der Interaktion. Sie erfordert ein hohes Maß an Sensibilität, da sie die Intimsphäre, den persönlichen unsichtbaren Schutzraum jedes Menschen

durchdringt. Die Pflegehandlung setzt daher auf ein hohes Maß an Vertrauen. Vieles verläuft über körperliche Berührung. Sie soll nicht nur pflegende, sondern auch emotionale und informierende Funktion leisten. Dabei besteht die Gefahr, in der Berührung die Intimsphäre als körperlichen Nah-Raum der Privatheit zu verletzen. Der Kontakt mittels pflegender und helfender Berührung durchdringt den schützenden Raum der Privatsphäre, wenn der Kontakt nicht berücksichtigt, wann Nähe und wann Distanz gesucht wird. Das Erkennen von Bedürfnissen führt zu einer Vorstellung von dem, was als Wohlbefinden empfunden wird. Veränderungswünsche und -potenziale werden ebenso herausgefunden wie Selbstentscheidungswille etwa bei der Aufnahme und Beendigung von (nonverbaler) Kommunikation. Nur in der Begegnung werden Wahrnehmungs- und Entwicklungsfähigkeiten sichtbar gemacht. Die Kommunikation stellt dabei die Vermittlung zu sozialer Teilhabe her. Der territoriale Anteil der Privatsphäre tritt in den Hintergrund, folgt jedoch den in Kap. 7 und 8 aufgestellten Anforderungen. Das Schutzbedürfnis des Bewohners umfasst die Sicherung seiner sozialen Beziehungen, sorgenden Begleitung und seiner Geborgenheit ebenso wie die Gestaltung einer vertrauten Atmosphäre mit kontinuierlichem Verlauf des Tagesgeschehens unter Einbeziehung biografisch bedeutsamer Erlebensanker. Das Beziehungsnetzwerk des Demenzkranken wirkt steigernd auf das Wohlbefinden der in ihm interagierenden Personen. Mit den Pflegeoasenkonzepten werden persönliche und gemeinschaftsbezogene Aspekte zusammengeführt. Die verbindende Ausrichtung auf Autonomie und Gemeinschaftsbezug fördert das Wohlbefinden von Menschen selbst bei schwerster Demenz.

Literatur Korte, W. (2008): Die Pflegeoase – Ein Lebensraum für schwerstpflegebedürftige Menschen mit Demenz? Vortrag auf der Veranstaltung der Alzheimergesellschaft Hannover e.V. am 27. September 2008 Riedel, A. / Schneider, S. (2010): Konzeptevaluation Pflegeoase. Ergebnisse einer qualitativen Evaluation der Pflegeoase im Altenzentrum St. Franziskus in Mühlacker der Paul Wilhelm von Keppler-Stiftung. Manuskript Hochschule Esslingen. Schockenhoff, E. / Wetzstein, V. (2005): Relationale Anthropologie – Ethische Herausforderungen bei der Betreuung von dementen Menschen. In: Z Gerontol Geriat 38:262-267

Anhang – Leitfaden zur Organisation, Konzeption und Ablauf einer Pflegeoase Jürgen Dettbarn-Reggentin/Heike Reggentin Ablaufmodell und Flussdiagramm8 Entwicklung und Umsetzung eines Konzeptes „Pflegeoase“ für die besondere Betreuung schwer demenziell erkrankter Bewohner, mit erheblichen Einschränkungen ihrer Mobilität, die bis zur Bettlägerigkeit reicht. Der Ablauf von der ersten Projektidee bis zum laufenden Betrieb folgt in etwa dem dargestellten Schema. Hilfreich ist die Einbeziehung wissenschaftlicher Begleitung von Beginn an. So reagieren Angehörige positiv, wenn eine externe Kontrolle durch ein erfahrenes Institut stattfindet. Im Einzelnen gibt es natürlich Unterschiede, die in den Voraussetzungen und Vorkenntnissen einzelner Leitungskräfte oder Mitarbeiter begründet sind.

Phase 1

8

Nach Abschlussbericht Pflegeoase Pur Vital a.a.O.

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Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

Resümee, Ausblick – Anhang

Den Anstoß zu ersten Überlegungen geben mitunter Mitarbeiter, die aus Weiterbildungsseminaren/Fachtagungen erste Anregungen mitnehmen. Auch von Leitungskräften kommen Impulse zur Weiterentwicklung der Betreuungskonzepte in Richtung Pflegeoase. Für den Träger ist die zukünftige Konkurrenzfähigkeit des Unternehmens relevant und daher ist die Entwicklung spezialisierter Angebote auch aus wirtschaftlichen Erwägungen notwendig. In einer Einrichtung in Niedersachsen haben sich zum Beispiel Pflegekräfte, Angehörige und die Hausleitung (zugleich Träger) zusammengeschlossen und gemeinsam eine bestehende Pflegeoase in der Schweiz angesehen, mit dem Ergebnis, nun ein solches Projekt ebenfalls in ihrem Hause umzusetzen. Anregungen können auch von Mitarbeitern der Heimaufsicht kommen. Diese vermitteln dann auch Anfragen weiter. Die Weiterentwicklung der Idee wird ganz überwiegend von mehreren Personen wie Fachkräften, Qualitätsbeauftragten, Wohnbereichs- und/oder Pflegedienst- und Hausleitung getragen. Die Wege sind mitunter etwas lang, wenn Träger über hierarchische Entscheidungsstrukturen verfügen, die bis in die Spitze eingebunden werden müssen. Üblicherweise kann dieser Abschnitt der Ideenentwicklung mehrere Monate in Anspruch nehmen. Eine Person aus der Leitung (HL/PDL/WBL) des Hauses sollte als Ansprechperson die Koordination vornehmen.

Zumeist werden Angehörige erst dann einbezogen, wenn die Vorstellung über die Pflegeoase schon konkretere Formen angenommen hat. Angehörige über mögliche einschneidende Veränderungen zu informieren, gehört zu den Pflichten des Trägers und stellt zudem eine vertrauensbildende Maßnahme dar. Angehörige erwarten in Anbetracht der sich verschlechternden gesundheitlichen Zustände ihrer Verwandten auch aktive konzeptionelle Maßnahmen. Die Pflegeoase selbst wird unter fachlicher Begründung durch den Träger/Heimleitung als mögliche Alternative angenommen (Ausnahmen der Ablehnung gibt es). Günstig sind Angehörigenabende, an denen die Begleitforschung das Konzept und die Umsetzungsschritte kurz und klar erläutert und zudem die fachliche Begleitung darstellt. Ein kurzer Film über ein bereits bestehendes Projekt schafft erste Einblicke in das Vorhaben.

Phase 2 Wenn die Heimaufsicht nicht bereits vorab angefragt bzw. informiert wurde, ist spätestens nun der Zeitpunkt gekommen, sie einzubeziehen. Mit dem Einzug in eine Pflegeoase sind auch vertragliche Veränderungen und weitere Fragen der Ausstattung verbunden. Zu klären ist des Weiteren die Beantragung der Pflegestufe III Härtefall (SGB XI § 43 Abs. 2 und 3) für die Bewohner. Das hat zur Folge, dass dem Kostenträger ein entsprechendes Konzept vorgelegt werden muss. Ein anderer Punkt ist die räumliche Mindestausstattung. Reicht die räumliche Kapazität und welche technischen Voraussetzungen müssen vorgehalten werden? Die (Mehr-) Kosten für räumliche Anpassungsmaßnahmen müssen refinanziert und somit mit den Angehörigen oder dem Sozialhilfeträger vereinbart werden. Auch wenn dies im überschaubaren Rahmen bleibt, muss dies geklärt werden. Kosten verursacht auch die Begleitforschung. Hier muss vereinbart werden, welche Informationen später benötigt werden, welche Leistungen das Institut erbringen soll und ab wann die Forschung einsetzt. Wird sie mehr als Beratung und Weiterbildung verstanden, entstehen andere Kosten als wenn eine reine wissenschaftliche Untersuchung gewünscht wird. Von Vorteil ist, wenn die Begleitforschung schon vor Gründung der Oase erste Daten erheben kann, um den Verlauf besser aufzeigen zu können. In dieser Phase sollte das Konzept zumindest in einer Grobstruktur aufgestellt werden. Die Konzeption ist Basis für die Ausrichtung der Pflegeoase und ihre Einbindung in die Struktur der Einrichtung.

Konzeptbestandteile, Struktur und Gliederung Konzept Pflegeoase als Rahmen für die Pflege und Betreuung schwerst erkrankter Menschen Folgende Kapitel sollten aufgenommen werden. Inhalt 1.0 Betreiber und Betreuungsziel 1.1 Bewohner und Anforderungen 1.2 Bedarf an Anpassung räumlich, pflegerisch und organisatorisch 2.0 Bewohner mit besonderem Betreuungsbedarf 2.1 Versorgung dieser Bewohner in neuer Betreuungsform -Pflegeoase 3.0 Beschreibung „Pflegeoase“ 3.1 Räumliche Struktur 4.0 Zielsetzung und Zielgruppe 4.1 Auswahlkriterien 5.0 Personaleinsatz und Anforderungen an das Pflegepersonal 5.1 Personalqualifikation 5.2 Organisation und Einbindung in den Wohnbereich 6.0 Pflege- und Betreuungskonzept, Pflegeleitbild 6.1 Einbindung von Therapien 6.2 Qualitätssicherung 7.0 Angehörigenkonzept Im Einzelnen ergeben sich hieraus sinnvoller Weise weitere Unterpunkte:

1.0 Betreiber und Betreuungsziel Angaben zu: Zentrum für alte Menschen @@ Angebote @@ Bewohner Anzahl und Querschnitt @@ Pflegeleitbild des Hauses @@

1.1 Bewohner und Anforderungen

@@

Welche Bedürfnisse an Betreuung und Pflege sind hauptsächlich vorhanden? Betreuung in Wohnbereichen, Neuordnung

208

209

Resümee, Ausblick – Anhang

@@

@@ @@

Pflege Demenzkranker, Demenzbereich wird eingerichtet Schwerstpflegebedarf Anzahl ca. Personen, steigende Personenzahl?

1.2 Bedarf an Anpassung räumlich, pflegerisch und organisatorisch Versorgung vorrangig in Einzelzimmern mit eigenem Sanitärraum und mit neu gestalteten Wohnbereichen (bauliche Anpassung) Bereich für Demenzkranke mit pflegerischer Ausrichtung auf Demenz „Pflegeoase“ Neukonstituierung eines Wohnbereiches mit einer integrierten Pflegeoase für 7 Bewohner, da der Bedarf an besonderer Betreuung schwerstpflegebedürftiger Bewohner steigt (weitgehend immobil – bettlägerig, Demenz im Schwerststadium, nur wenig oder nicht mehr verbal sprechfähig) Umsetzung der Bezugspflege Einbindung in den Ablauf des Wohnbereiches, Verantwortliche Pflegefachkraft als Präsenzkraft Modell eines Besetzungsplans mit 14 Stunden Präsenzkraft 6 – 20 Uhr plus Verstärkung morgens und mittags oder weiterer Stunden für Aktivierung

2.0 Bewohner mit besonderem Betreuungsbedarf @@ @@ @@ @@

Versorgungskonzept im Demenzbereich (z. B. integrativ oder segregativ) Worin liegt der besondere Bedarf? Ist eine anregende Betreuung im Einzelzimmer für alle Bewohner noch gegeben? Werden mit der Tagesgestaltung noch alle Bewohner erreicht?

2.1 Versorgung dieser Bewohner in neuer Betreuungsform – Pflegeoase Ein Teil der Bewohner kann den alltagsgestalterischen Maßnahmen nicht mehr folgen: zu hoher Demenzgrad und zu geringe Mobilität Daher gemeinsamer Raum zur Kommunikationsförderung, zum Abbau von Angst, Unruhe, Störung des Schlafrhythmus i.a. Die Pflegeoase als ein Dauerlebensbereich für sieben Bewohner in einem Raum, der Tag und Nacht von diesen Bewohnern genutzt wird. Die Trennung des eigenen Bereiches erfolgt mittels mobiler Raumteiler. Den zentralen Bereich in diesem Raum bildet der gemeinsame Tisch, symbolische Gestalt der Gemeinschaft, um den herum sich das Tagesgeschehen gestaltet.

3.0 Beschreibung „Pflegeoase“ Die Pflegeoase stellt einen Mehrpersonenraum dar, in dem sämtliche Funktionen, von der Grund- und Behandlungspflege bis zur Geburtstagsfeier ablaufen. Sie bietet die Grundstruktur für die Begegnung von Menschen mit ganz erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Begegnungen werden zwischen Bewohnern und Personal wie auch Angehörigen ermöglicht. Es ist (fast) immer jemand da. Die Bewohner werden angeregt (ressourcenorientierte Betreuung) und auf ihr Wohlbefinden hin beobachtet (u.a. Schmerzbeobachtung). Die gemeinsame Begleitung erzeugt Synergieeffekte, was einer Person zugutekommt, hilft auch den anderen.

3.1 Räumliche Struktur Raumplan: Wenn nicht Räume für einzelne Funktionen (Raum 4, 5, 7, 8) im Wohnbereich nutzbar sind, müssen sie geschaffen werden. 1. Bewohnerraum (ca. 73 qm) für fünf Bewohner 2. Bewohnerraum (durch Erweiterung ca. 24 qm) für 2 Bewohner 3. Ausweichraum (ca. 14 qm) für Krisen (Sterbephase, ansteckende Krankheit, unruhige Bewohner, Angehörige wollen mit ihrer Verwandten allein sein u. Ä.) 4. Pflegebad 5. Fäkal und Wäsche unrein 6. Arbeitszimmer mit Essenverteilung 7. Hilfsmittelraum/Lager 8. Lager Wäsche rein 9. Balkon ca. 3,50 * 7,50 m (ca. 26 qm)

4.0 Zielsetzung

210

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Resümee, Ausblick – Anhang

Zum Beispiel Förderung der Restfähigkeiten/Ressourcen, Entwicklung eines Kommunikationsprozesses auf nonverbaler Ebene durch Gemeinschaftsbildung, Linderung von Schmerzen (Palliativansatz).

4.1 Auswahlkriterien und Zielgruppe, sie sollte schon genauer dargestellt werden Die Bewohnerzielgruppe entstammt den Bewohnern des Hauses. Einschlusskriterien sind eingeschränkte Mobilität beispielsweise gemessen mit dem Barthel-Index (10 ADLBereiche) max. 30 Punkte von 100 möglichen. @@ Pflegestufe III @@ Demenzstadium Schwerste Demenz nach MMSE < 7 Punkte oder Reisbergskala sechs bis sieben mit eingeschränkter verbaler Sprechfähigkeit

5.0 Personaleinsatz und Anforderungen an das Pflegepersonal Die Pflegeoase soll ständig von einer Pflegefachkraft begleitet werden (Präsenzkraft). Erforderlich sind @@ fachliche Kompetenz mit Kenntnissen gerontopsychiatrischer Krankheitsbilder, insbesondere Demenz im Schwerststadium @@ Kenntnisse von Kommunikationsmethoden @@ soziale Kompetenz mit der Fähigkeit zur Teamarbeit @@ Fähigkeit, andere anzuleiten @@ Empathie @@ persönliche Kompetenz, die Pflegebedürftigen und Mitarbeitern/Kolleginnen respektvoll begegnet @@ Einfühlungsvermögen @@ Nähe und Distanz ausbalancieren

5.1 Personalqualifikation @@ @@ @@ @@ @@

Pflegefachkräfte Weiterbildung in Gerontopsychiatrie (wenigstens eine Fachkraft sollte dies aufweisen) Schmerztherapie Kinästhetik Ergotherapie (bekommt eine hervorgehobene Stellung)

5.2 Organisation und Einbindung in den Wohnbereich Es sollte geklärt werden, ob die Pflegeoase in den Wohnbereich eingebunden wird oder als Solitär eigenständig geführt wird.

6.0 Pflege- und Betreuungskonzept, Pflegeleitbild Hier sollte das Pflegeziel des Hauses (fürsorgliche und wertschätzende Begleitung, Bezugspersonen, vertraute Umgebung, Bewahrung der Fähigkeiten, möglichst hohe Lebensqualität) auf die Bewohner in der Oase bezogen werden. Normalitätsprinzip auch in der Oase: Es wird darauf geachtet, dass die Bewohnerwünsche erkannt und umgesetzt werden, Selbstbestimmung als Grundprinzip der Normalität wird gefördert. Wohlbefinden wird gefördert durch ständige Präsenz von Personal oder Angehörige. Mit therapeutischen Maßnahmen werden Brücken zum Bewohner gesucht. Biografieorientiert können Anregungen gegeben werden.

6.1 Einbindung von Therapien Integrative wertschätzende Pflege, Person-Sein des Demenzkranken in den Mittelpunkt des Handelns rücken, wie etwa @@ Basale Stimulation @@ Aromatherapie @@ Aromabäder @@ Ergotherapie @@ Musiktherapie (wenn möglich) @@ Besondere Ernährungs- und Flüssigkeitsangebote @@ und weitere wie Tier- oder Stofftiertherapie

6.2 Qualitätssicherung @@ @@ @@ @@ @@ @@ @@

Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität laufend überprüfen Teamgespräche Fallbesprechung Übergabegespräche Pflegevisite Angehörigenbefragung Beschwerdemanagement

@@ @@

Angehörigenbeauftragte mit Sprechstunden Gesprächsabende monatlich bis zweimonatlich

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Resümee, Ausblick – Anhang

7.0 Angehörige

@@ @@

Feste mit Angehörigen zweimal jährlich Einbindung bei Festen oder sonstigen Gelegenheiten

Die einzelnen Punkte können natürlich noch weiter geführt oder ausgetauscht werden. Insgesamt wird das Konzept etwa 16 – max. 20 Seiten Umfang einnehmen. Für die Phase 2 sind bis zu 6 Monate zu veranschlagen.

Phase 3 Soweit noch keine Zusammenstellung der zu erwartenden Kosten vorgenommen wurde, ist nun der Zeitpunkt gekommen. Wird eine Zusammenarbeit mit einem Institut von Beginn an geführt, kann dies auch ein Institut (evtl. inklusive Planungsleistungen) übernehmen. Werden die Schritte selbst veranlasst, muss nun der Koordinator die Zusammenstellung aller Leistungen und die weiteren Schritte der Umsetzung in die Hand nehmen. Zu überlegen ist die begleitende Weiterbildung für das Personal der Pflegeoase. Auch ist hier die organisatorische Einbindung der Versorgung der Bewohner in der Pflegeoase zu klären. Sind sie eigenständig mit einer Präsenzkraft ausgestattet oder eingebunden in den übrigen Wohnbereich. Dieser Abschnitt der Phase 3 wird etwa drei bis vier Monate dauern und somit ist insgesamt etwa ein Zeitraum von einem Jahr von der Entwicklung der Pflegeoasenidee bis zum Einzug anzusetzen. Einige weitere Punkte sind hilfreich und leicht umsetzbar: @@ Die Vermittlung von Hospitationen unterstützt die Pflegekräfte und nimmt etwas die anfängliche Unsicherheit. @@ Eine begleitende Weiterbildung im ersten halben Jahr mit den wichtigsten Themen kann ebenfalls entlastend wirken. @@ Besonders wichtig scheint die Angehörigeneinbindung zu sein. Denn in einigen Pflegeoasen gab es bereits vor der Umstellung auf diese besondere Betreuungsform Spannungen, die im Verlauf durch ein gezieltes Angehörigenkonzept abgebaut werden. @@ Von Bedeutung ist die Suche nach Bewohnerinnen und Bewohnern, die potenziell für die Pflegeoase geeignet sind. Deren Angehörige/Betreuer müssen rechtzeitig angesprochen werden.

Feststellen des Bedarfs eines besonderen Pflegekonzeptes für schwer pflegebedürftige weitgehend immobile Bewohnerinnen und Bewohner mit zugleich schwerer Demenz

Phase 1

Ideensammlung Bestimmung der Voraussetzungen wie z.B. Pflegestufe III, schwerste Demenz, weitgehend immobil bis bettlägerig. Feststellung der Raumkapazität, Festlegung der Pflegeziele

VorbereitungsTeam gründen

Angehörige einbeziehen

Phase 2

Konzeptabstimmung

Phase 3

Angehörige sind Kunden

Angehörige und gesetzliche Betreuer sollten möglichst, wenn die ersten Überlegungen abgeschlossen sind einbezogen werden. Ohne ihr Einverständnis gibt es keine Pflegeoase.

Einbeziehung externer Beratung - Heimaufsicht - Kostenträger - Fachplanung und Begleitforschung - Besuch bestehender Oasen

Gestaltungskonzept mit Farbe-, Licht-, Raumkonzept, Belüftung u.ä. Finanzierungsplan Kosten für Gestaltung, Begleitforschung und Beratung, Weiterbildung

KonzeptUmsetzung Prozessbegleitung Qualitätskontrolle

Abb. 10.1: Ablaufmodell

214

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Herausgeber

Heike Reggentin Sozialwissenschaftlerin, Dipl.-Politologin und Gerontologin, Gesellschafterin des Instituts für sozialpolitische und gerontologische ­Studien, ISGOS, in Berlin. Forschungstätigkeiten zu folgenden Themen: Evaluation von Pflegeoasen, Wohngruppen Demenzkranker, Belastungen pflegender Angehöriger und Studien zur Belastung von Pflegekräften. Aktuelle Veröffentlichungen: Das Praxishandbuch für die PflegeWG 2013; Freiwilligenarbeit in der Pflege. Pflegearrangement als zukünftige Versorgungsform 2012. Diverse Veröffentlichungen zu den vorgenannten Forschungen.

Jürgen Dettbarn-Reggentin Sozialwissenschaftler (Phil., Pol., Soz.), Gerontologe und frei­ schaffender Architekt (Dipl.-Ing. FH, Dipl.-Ing. TU); freier Sachverständiger für Barrierefreies Bauen. Mitbegründer des Instituts für sozialpolitische und gerontologische Studien – ISGOS-Berlin. Beratung, Planung und Umsetzung von Bauten des Gesundheitswesens wie ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen. Herausgeber und Autor zahlreicher Buchveröffentlichungen sowie Forschungen zur Mitwirkung, zur Selbsthilfe im Alter und zum Ehrenamt in der Pflege, sowie zum Wohnen im Alter, Wohngemeinschaften mit Demenzkranken, Pflegeoasen. Referent und Mitglied diverser Ausschüsse und Fachgremien.

Die Pflegeoase – entscheiden, aufbauen, optimieren. Herausgeber: Heike Reggentin · Jürgen Dettbarn-Reggentin. © Vincentz Network GmbH & Co. KG, Hannover 2013

Autorinnen und Autoren Peter Allerchen AOK – Die Gesundheitskasse in Hessen Abteilung Strategie Zentralaufgaben PV/ HKP Eschborn

Britta Knebel Ergotherapeutin im Pur Vital ­Seniorenpark Alztal Garching a.d.A. Dipl. Mentaltrainerin, Shiatsu Praktikerin

Jürgen Dettbarn-Reggentin Institut für sozialpolitische und ­gerontologische Studien, ISGOS-Berlin Gesellschafter Berlin

Daniela König Pflegedienstleitung Seniorenpark Alztal Garching a.d.A.

Heike Reggentin Institut für sozialpolitische und ­gerontologische Studien, ISGOS-Berlin Gesellschafterin Berlin

Peter Johannsen Geschäftsführer Herbergsverein-Tostedt Marianne Schläger-Kramer Einrichtungsleiterin Simeonsstift Vlotho

Daniela Struss Qualitätsmanagerin Sozialstiftung ­Bamberg Bamberg

Brigitte Hanske Einrichtungsleiterin AWO Seniorenzentrum Emilienpark Grenzach-Wyhlen

Doris Eder Musiktherapeutin Engelsberg

Tina Wilkens Pflegedienstleitung Heywinkel-Haus Osnabrück

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