Die chirurgischen Krankheiten der Harnorgane [Reprint 2018 ed.] 9783111505596, 9783111138725

Table of contents :
Vorrede zur vierten Auflage
Uebersicht der Vorlesungen
Uebersicht der Illustrationen
Erste Vorlesung. Einleitung: Diagnose der Harnkrankheiten
Zweite Vorlesung. Bemerkungen über die Structur und die Functionen der männlichen Harnröhre
Dritte Vorlesung. Ueber Harnröhrenstriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose
Vierte Vorlesung. Die Behandlung der Harnröhrenstriktur durch einfache und continuirliche Dilatation
Fünfte Vorlesung. Heber die Behandlung sehr schwieriger Strikturen
Sechste Vorlesung. Innerer Strikturschnitt
Siebente Vorlesung. Hypertrophie der Prostata und ihre Folgen
Achte Vorlesung. Harnverhaltung
Neunte Vorlesung. Urininfiltration und Urinfisteln
Zehnte Vorlesung. Ueber Blasensteine
Eilfte Vorlesung. Lithotritie, ihre Geschichte und die bei der Operation zur Anwendung kommenden Instrumente
Zwölfte Vorlesung. Die einzelnen Momente der Operation
Dreizehnte Vorlesung. Einige wichtige Punkte, die bei Lithotritie zu beachten sind
Vierzehnte Vorlesung. Lithotomie
Fünfzehnte Vorlesung. Heber den Einfluss, welchen Nierenkrankheiten auf die Wahl der Operationsmethode bei Blasenstein haben
Sechzehnte Vorlesung. Ueber die Anfänge der Steinkrankheit lind die beste Behandlung zur Verhinderung derselben
Siebenzehnte Vorlesung. lieber die Behandlung der Blasensteine durch Solventien, deren Geschichte und Anwendung
Achtzehnte Vorlesung. Zwei Fälle, in denen Knochenstücke aus der Blase entfernt wurden
Neunzehnte Vorlesung. lieber die Zukunft der operativen Chirurgie bei Blasensteinen
Zweiundzwanzigste Vorlesung. Blaseiikraukheiten: Paralysis, Atonie, jugendliche Incontinenz, Geschwülste
Dreiundzwanzigste Vorlesung. Hämaturie und Nierenstein
Vierundzwanzigäte Vorlesung. Die Untersuchung· des Urins für klinische Zwecke, hauptsächlich in Beziehung zu den Störungen der Urinausscheidung
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Die chirurgischen

Krankheiten der Harnorgane. E i n e Reilie klii isclier V o r l e s u n g e n , gehalten im U n i v e r s i t y C o l l e g e

Hospital

von

Sir Henry Thompson, COIB. C h i r i r g e i Sr. Maj. dos K ö n i g s der Belgier, P r o f e s s o r d e r k l i n i s c h e n u. C h i r u r g am U n i v e r s i t y College Hospital i n L o n d o n .

Vim

Verfasser

autorisirte

deutsche

Chirurgie

Ausgabe

von

Dr. Dupuis, (n':i.ct. Arzt in 13;ul ΚriM.i/iiacli.

\acli

Mit

Εθ ή

den

iler

Text

\ ierten

Auflage

gedruckten

B

e

r

l

des

Originals.

Holzschnitten

i

n

und

.

Druck und Verlag von G. R e i m e r . 1877.

2

Tafeln.

Vorrede zur vierten Auflage. Ich habe diese Vorlesungen in jedem Jahre fortgesetzt und so viel daran verändert oder hinzugefügt, als die Fortschritte unserer Wissensehaft verlangten. Die j etzige Ausgabe umfasst die im University College Hospital während des Semesters 1875 76 von mir gehaltenen Vorlesungen und enthält daher die neuesten Veränderungen, sowie einige neu hinzugekommene Vorträge, die in keiner der früheren Ausgaben stehen, so dass es jetzt 24 statt der 12 Vorlesungen der ersten Ausgabe sind. Hinzugefügt habe ich e i n e nicht in der Klinik, sondern zu Birmingham gehaltene, weil sie wesentlich klinischer Natur und eine Z u s a m m e n f a s s u n g der unmittelbar vorhergehenden Vorlesungen über Blasensteine ist. Ferner habe ich kurze, aber wie ich denke, vollständige, praktische Regeln zur klinischen Harnuntersuchung angehängt, die ursprünglich zum Gebrauch in meiner Klinik bestimmt und mit von mir selbst angefertigten Zeichnungen von Harnsedi-

IV

V o r r e d e zur vierten

Auflage.

menten ausgestattet sind. E s ist mein Bestreben gewesen, in

möglichster Kürze einen Abriss der

praktischen

Wissenschaft Uber die Natur und Behandlung derjenigen Krankheiten, welche den Gegenstand dieses Werkes bilden, zu geben, und ich möchte glauben, dass meine Absicht in der vorliegenden Ausgabe weit besser als in irgend einer der früheren verwirklicht ist. 35 Wimpole Street, London, Februar 1876.

Uebersicht der Vorlesungen. Seite

Vorlesung 1. VorleSMlg 2.

Einleitung. Diagnose der Krankheiten der Ilarnorgane. Bemerkungen über die Struktur und die Functionen der männlichen Harnrühre

Vorlesung 3. Vorlesung 4.

UeberHarnröhrenstriktur, ihre Beschaft'enheitund Diagnose Die Behandlung der Harnröhrenstriktur durch einfache und continuirliche Dilatation Ucber die Behandlung sehr schwieriger Strukturen . . . Ueber den inneren Strikturschnitt Hypertrophie der P r o s t a t a und ihre Folgen . . . . . Harnverhaltung Urininfiltration und Urinfisteln Ueber Blasensteine Ueber Lithotritie, ihre Geschichte und die bei"der Operation zur A n w e n d u n g kommenden Instrumente . . . . Die einzelnen Momente dieser Operation Ueber einige wichtige Punkte, die bei der Lithotritie zu beachten sind Ueber Lithotomie Ueber den Einfluss, welchen Nierenkrankheitcn auf die W a h l der Operationsmethode bei Blasenstcinen haben . Ueber die A n f ä n g e der Steinkrankheit und die beste Beh a n d l u n g zur Verhinderung derselben

205

Vorlesung 17.

Ueber die Behandlung der Blasensteine durch Solventien, deren Geschichte und A n w e n d u n g

223

Vorlesung 18.

Ueber zwei Fälle, in denen Knochenstücke aus der Blase entfernt wurden

239

Vorlesung Vorlesung Vorlesung Vorlesung Vorlesung Vorlesung Vorlesung

δ. 6.

7. 8.

9. 10. 11.

Vorlesung 12. Vorlesung 13· Vorlesung 14. Vorlesnng 15. Vorlesung 16.

1

18 21 38 51 68 79 99

110 119 135 146 161 169 188

VI

Ucbersicht der Vorlesungen. Seite

V o r l e s u n g 19. Ueber die Zukunft der operativen Chirurgie bei Blasensteinen V o r l e s u n g 20. Operative Mittel zur Erleichterung von Patienten, welche an weit vorgeschrittener Prostataerkrankung leiden . . V o r l e s u n g 21. Ueber Cystitis und Prostatitis V o r l e s u n g 22. Blasenkrankheiten: P a r a l y s i s , continenz und Geschwülste

244 562 271

A t o n i e , jugendliche In-

V o r l e s u n g 23. Ueber Hämaturie und Nierenstein V o r l e s u n g 2 4 . Die Untersuchung des Urins für klinische Zwecke

284 . .

295 305

Uebersiclit der Illustrationen. Seite

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Ffg.

7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Fig. Fig. Fig Fig.

14. 15. 16. 17.

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

Anatomische Zeichnung der Harnröhre Zeichnung, welche die Dehnbarkeit der Harnröhre zeigt . . Zeichnung der Harnröhre -und ihre anatomische Eintheilung . Bougie mit nach oben gerichteter Spitze Metallene, mit einem Knöpfchen versehene Bougies Biegsame französische Bougies und Katheter mit konischer

1 21 29 30 36

und geknöpfter (olivenförmiger) Spitze Französisches Maass Konische Dilatatoren von Metall Bougie mit Bleidraht Art der Befestigung des Katheters Gewundene Bougies Zeichnung von Strikturen Dilatation und netzförmige Beschaffenheit der H a r n r ö h r e hinter einer engen Striktur Ebenfalls P e r r e v e ' s Instrument zum Dehnen der Striktur Instrument zur gewaltsamen Dehnung der Striktur Kleines Bistourie cachee für Strikturen an der Harnröhrenmündung Striktur nahe der Harnröhrenmündung Urethrotom von M a i s o n n e u v e Dasselbe von C i v i a l e Zeichnung der P r o s t a t a Ebenfalls Ebenfalls Ebenfalls Eröffnete Blase, um die P r o s t a t a zu zeigen

42 44 46 47 49 57 58 62 62 65 66 68 69 71 73 81 81 81 82 83

VIII

Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

Uebersicht der Illustrationen.

26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.

Fig. 41. Fig. 42. Fig. 43. Fig. 44. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig. Fig.

45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58.

Fig. 59. Zwei

Ebenfalls Ein unzweckmässig gekrümmter Katheter Prostatakatheter Der französische Katheter coudee Beckendurchschnitt Sonde zur Untersuchung der Blase Sonde zum Messen Lithotriptor nach C i v i a l e und C h a r r i e r e Der Handgriff von T h o m p s o n ' s Lithotriptor Die Branchen des gefensterten Lithotriptors Lithotriptor, dessen männliche Branche etwas keilförmig ist. . Lithotriptor mit flachen Branchen Ebenfalls Stellung der Hände beim Suchen des Steins . . . . · · . . Zeichnung des Beckens und der Blase; die gewöhnliche Lage des Lithotriptors bei Lithotritie Stellung der Hände beim Zertrümmern Zeichnung des Beckens und der Blase, der Lithotriptor mit nach unten gerichtetem Schnabel Zange für kleine Bruchstücke Art und Weise der Aufsuchung des letzten Bruchstücks. Die Branchen des Lithotriptors abwärts gerichtet C l o v e r ' s Aspirator Injectionsspritze zur Entfernung von Steinfragmenten . . . . Stellung des knöchernen Beckens bei Steinschnittlage . . . . Präparirtes Becken zur Demonstration des Bulbns etc. . . . Leitungssonde zur Lithotomie Hand- und Fussringe zur Lithotomie Präparirtes Becken, um den Schnitt in der Tiefe zu zeigen . Messer zum Steinschnitt Zange zum Steinschnitt Haken Unterrock-Tampon Exfoliirtes Knochenstück Ebenfalls Instrument zum Eröffnen der Blase in gewissen Fällen von Prostataerkrankung Eröffnete Blase mit Prostata Tafeln, welche die hauptsächlichsten Harnsedimente zeigen.

Seite

83 91 92 93 108 123 124 138 138 143 144 144 144 147

147 148 149 154 156 158 168 177 178 179 180 182 183 183 185 185 241 242 256 276

Erste Vorlesung.

Einleitung: Diagnose der Harnkrankheiten. D i e s e Vorlesungen

beschäftigen sich

mit den

chirurgischen

Krankheilen der H a r n o r g a n e und sollen eine Unterweisung geben, welche am Krankenbette möglichst nutzbringend ist.

Um das vor-

gesetzte Thema nicht zu weit auszudehnei), werde ich ü b e r Anatomie und Physiologie n u r wenig s a g e n ; ebenso ist es andererseits u n möglich, in einem systematischen Kurse chir. Vorlesungen alle j e n e praktischen

K u n s t g r i f f e , jene nützlichen Kleinigkeiten

mittel der Diagnose oder Behandlung zu g e b e n ,

und

Hülfs-

die man

durch

E r f a h r u n g kennen lernt und welche später in der Praxis von so grossem Nutzen sind. lich am K r a n k e n b e t t

Auch lassen sich diese Dinge nicht s ä m m t hier l e r n e n ,

weil kein Hospital

genügendes

Material f ü r diesen Zweck liefern k a n n ; aber viel davon k a n n aus den Besprechungen, welche hier Statt finden, profitirt w e r d e n .

Ich

w e r d e mich b e m ü h e n , meinen Zuhörern die Resultate meiner vieljährigen E r f a h r u n g e n nutzbringend zu machen zu b i e t e n ,

als es in den wenigen S t u n d e n ,

und so viel davon

die zu diesem Zweck

w ä h r e n d des Semesters zu Gebot stehen, möglich sein wird. Aus zwei G r ü n d e n habe ich diese klinischen Vorlesungen ü b e r die H a r n o r g a n e g e w ä h l t ; erstens, weil meine Klinik i m m e r Gruppen dieser Krankheitsfälle b i e t e t : es ist mehr als ausreichendes Material f ü r die wöchentlichen Vorlesungen

hier zu finden, und zweitens,

weil ich keine Gattung von Krankheiten k e n n e , Thompson,

klinische Vorlesungen.

die einer erfolg1

2

Erste Vorlesung.

reichen Behandlung genau weiss,

so zugänglich sind,

was man zu thun hat,

vorausgesetzt,

dass man

aber auch keine,

bei denen

man gefährlichere Irrthümer begehen kann, wenn man nicht durchaus bekannt damit ist.

Ich kenne ferner keine, in denen man so

viel Erleichterung verschaffen oder in denen eine geschickte Hand so viel für den Kranken thun oder der Arzt endlich so viel Vertrauen für sich gewinnen kann.

Es ist daher von grosser Wichtig-

keit mit diesen Krankheiten bekannt und vertraut zu werden. Dieselben

lassen

sich folgendermaassen

der grössere Theil des ersten Abschnitts I.

Krankheiten

der

eintheilen,

findet hier

aber

nur

Besprechung.

Harndurchgänge.

a) Wesentlich entzündliche Krankheiten Urethritis \ Prostatitis > akut und chronisch. Cystitis b) Wesentlich

' Verstopfungskrankheiten

Striktur der Harnröhre, Hypertrophie der Prostata. c) Steinkrankheiten der Harnröhre, der Prostata, der Blase, des Nierenbeckens. d) Geschwülste —

bösartige und nicht bösartige

der Prostata, der Blase. II.

Krankheiten,

w e l c h e die S e c r e t i o n s o r g a n e

affi-

ci r e n . Alle organischen Veränderungen in veränderte Beschaffenheit Krankheiten h e r r ü h r t ,

des Urins,

den Nieren; ebenso

welche von

wie Bright'sehe Krankheit und

Ich möchte zuerst bitten,

jede

constitutionellen Zuckerruhr.

auf den Titel dieses B u c h e s :

„Die

chirurgischen Krankheiten der Harnorgane," zu achten. Man könnte fragen: Harnorgane und

„ W a s sind chirurgische Krankheiten

was n i c h t ? "

Ersteres ist

nach

der

meiner Meinung

3

Einleitung: Diagnose der Harnkrankheiten.

s e h r leicht zu beantworten, letzteres nicht so leicht.

Man sehe das

Verzeichniss an und bestimme, wo die Grenze zwischen beiden gezogen werden

soll.

Sicherlich

gehören

schnitts I, nämlich alle Affectionen n a h m e der Nieren, wollen, —

alle Krankheiten

des Ab-

der Harndurchgänge mit Aus-

welche wir zu den Secretionsorganen

in das Gebiet des Chirurgen,

rechnen

während der „Medicus"

den Abschnitt II nach altem Herkommen für sich beansprucht.

Da

jedoch ohne ein vollkommenes Verständniss des Ganzen keine einzige dieser Krankheiten zu diagnosticircn ist und der Medicus keine physikalische Untersuchung mit Katheter und Sonde etc. vornimmt, so sehe

ich mich veranlasst, alle Krankheiten

das Gebiet der Chirurgie zu verweisen. überall Anklang finden, tungen

ergeben,

doch

der Harnorgane in

Diese Behauptung mag nicht

wird sich im Laufe dieser Betrach-

dass es absolut unmöglich ist, eine zuverlässige

Diagnose der Harnkrankheiten zu machen, ohne mit der praktischen Handhabung

von Sonde oder Katheter vertraut zu sein.

haupte n i c h t ,

dass der Medicus dazu nicht fähig wäre,

geht ihm

nöthige Uebung

wird

die

man

bei

der

ab.

Behandlung

Ich b e aber

es

Ohne die genannte Fertigkeit

der genannten

Krankheiten

nicht

fertig werden, so wenig wie man ohne Verständniss der Handhabung des Stethoscops und ohne praktische Vertrautheit mit den Zeichen, welche es liefert, die Brustkrankheiten behandeln

kann.

Zuerst wird natürlich die Diagnose eine Besprechung

finden;

über die Pathologie und Behandlung dieser Krankheiten werde ich heute fast nichts sagen.

Ohne Zweifel ist es ja bei allen

Krank-

heiten das Wichtigste, genau zu wissen, was man zu behandeln hat, die Behandlung selbst bietet dann wenig Schwierigkeit mehr. B ü c h e r können die letztere lehren, keines die erste.

Viele

Zu einer rich-

tigen Diagnose gelangt man nur durch Anwendung gewisser Regeln und

durch

die Uebung.

Sie ist von allen Dingen das erste, das

man lernen und üben muss, das letzte, das man sich vollkommen aneignet.

In

der That wird

niemand,

er mag leben so lange er

will, ein vollendeter Diagnostiker werden.

Er mag der Vollendung

nahe k o m m e n ; wenn er aber auch, wie es sein muss, ein

fleissiger

Arbeiter ist., wird er trotz aller Studien seine Kenntnisse in Bezug 1 *

4

Erste V o r l e s u n g .

auf das Diagnosticiren vermehren so lange er lebt.

Das ist auch

der Grund wesshalb Alter oder Erfahrung darin Autorität verleiht. Ein in langer ausgedehnter

und

verständiger Beobachtung

Erfahrung

reicher Praktiker

gewiegter und

vermag

mit

an

grösserer

Sicherheit zu diagnosticiren als ein jüngerer. Was ist Diagnose?

Sic besteht vor allem in der Aufnahme

von Thatsachen und in den richtigen Schlussfolgerungen aus diesen. Die A u f n a h m e von Thatsachen ist ausserordentlich schwierig. einmal zwei P e r s o n e n stimmen in

Nicht

der Beschreibung eines Falles,

von dem sie beide Zeugen gewesen, Uberein, und sollen zehn über denselben Krankheitsfall Bericht erstatten, so werden sie alle, wie ich zu b e h a u p t e n w a g e , wesentlich man

wird

zehn

Berichte

haben,

von

einander abweichen und

die in

wichtigen

Einzelheiten

nicht übereinstimmend sind. Jeder wird der Wahrheit n a h e kommen, keiner jedoch

die absolute Wahrheit

geben können.

Man

muss

also sorgfältig beobachten lernen und das erfordert specielle Fähigkeiten und viel Uebung.

Ist es nicht ein schlagender Beweis für

meine Behauptung, dass, wenn zwei Zeugen über einen Fall genau dasselbe behaupten, immer der Verdacht eines heimlichen Einverständnisses rege

wird

und

kam mir oft in den S i n n ,

ist das nicht ganz n a t u r g e m ä s s ?

Es

dass die Aerzte dieselben Fähigkeiten

nothwendig haben und sich aneignen sollten wie die Juristen, denn im Falle sie etwas Reelles leisten, viel Gemeinsames. ein genaues

hat der Gedankengang

Bei beiden ist eine sorgfältige

beider

Untersuchung,

und subtiles Kreuzverhör der Zeugen,

eine scharf-

sinnige Feststellung des nackten Thatbestands und schliesslich ein ruhiges rechtliches Abwägen der erlangten Thatsachen nothwendig. Bei beiden sind die aufgestellten Schlussfolgerungen gleich wichtig und erfordern die höchste individuelle Befähigung. —

Aber

muss nicht n u r eine sorgfältige und g e n a u e , sondern

auch

rasche Diagnose zu stellen lernen.

In dieser Hinsicht ist

man eine unser

Verfahren von dem der Juristen verschieden.

Denn während m e h -

rere Monate auf die kritische Untersuchung

einer

rechtmässigen

Klage verwendet werden mögen, während meistens eine lange Zeit zum Beweis oder Gegenbeweis

einer Behauptung nothwendig

ist,

E i n l e i t u n g : D i a g n o s e der

werden

unsere Entscheitlungen

die Aerzte überlegen

Harnkrankheiten.

5

unverzüglich gefordert.

erliegt der Kranke.

Daher

Während

ist es nicht ge-

n ü g e n d , n u r diagnosticiren zu können, nein man muss auch r a s c h diagnosticireη von

den ersten

freilich leichter,

Am Krankenbett h ä n g t das Handeln oft

oder vier Minuten des Besuchs ab.

Es ist

nach Hause zu g e h e n , dort ruhig über den Fall

nachzudenken, s a g e n : Ich

lernen. drei

die Autoritäten

glaube,

zu

der Kranke

befragen und

schliesslich

hat das und das.

zu

Das ist nicht

immer gut, w e n n auch freilich besser, als an die Behandlung h e r a n Das-

zugehen, ohne mit der Diagnose bei sich im Reinen zu sein. jenige a b e r ,

was Erfolg verleiht und woran man

vollen Praktiker

erkennt,

bleibt immer ebenso

den

einsichts-

wohl eine rasche

als g e n a u e Diagnose des vorliegenden Falles stellen zu können. Zu diesem Ende, und das passt für alle Zweige u n s e r e r Kunst, empfehle ich immer

planmässig vorzugehen.

Eine gewisse

Ord-

n u n g und Gleichförmigkeit sind zur gehörigen E r f o r s c h u n g wendig,

u n d nach

vielem

Nachdenken

folgendes System angenommen.

und

Versuchen

noth-

habe

Bei den K r a n k h e i t e n ,

ich

von denen

hier die Rede ist, lassen sich die erforderlichen Thatsachen in dreifacher R i c h t u n g aufnehmen.

1) Durch

Fragen

an

den

Kranken,

2) durch physikalische U n t e r s u c h u n g desselben und 3 ) durch chemische u n d anderweitige Untersuchung der Secrete. Fragen.

Ich stelle immer

Erstens durch

und jedestnal in derselben Reihenfolge

vier Hauptfragen, womit sich — mit Einschluss bezüglicher Nebenfragen — sechs Siebentel dieser Krankheiten feststellen lassen.

Sie

beziehen sich auf vier Symptom-Gruppen, die m a n m e h r oder weniger bei K r a n k e n , leiden, trifft.

die an irgend einem

Häufiges und

Theile der

schmerzhaftes H a r n e n ,

in der Beschaffenheit des Urins, Beimischung Erste E r a g e : Müssen

Sie oft und wie

Harnorgane Abnormitäten

von Blut zum Urin. oft u r i n i r e n ?

Oefter

bei Tage o d e r bei Nacht und haben Bewegung oder besondere Umstände Einfluss d a r a u f ? ich später

Wie die Frage zu verwerthen

ist,

werde

auseinandersetzen.

Zweite F r a g e :

Verursacht das Uriniren Schmerz, tritt er vor,

w ä h r e n d o d e r nach demselben

auf?

Bestehen

auch zu

anderer

6

Erste Vorlesung.

Zeit Schmerzen uud werden sie vielleicht durch rasche verursacht oder v e r m e h r t ?

Bewegung

Wo sitzt der S c h m e r z ?

Dritte F r a g e : Ist der Urin in seinem Aussehen v e r ä n d e r t oder der Harnstrahl nicht wie gewöhnlich, ist der Urin t r ü b o d e r k l a r ? Vielleicht gieht der Patient an, er sei t r ü b , aber bei weiterem Ausforschen ergiebt sich, dass er beim Abgehen beim

Erkalten oder Stehen t r ü b

sich die F r a g e : Variirt

geworden

klar war und ist.

Daran

die Quantität des Urins s e h r ?

erst

schliesst (Natürlich

ist die specifische S c h w e r e zu bestimmen.) Menge und specifisches Gewicht des Urins, welche zwar im n o r m a l e n Znstand sehr variiren, sind jedoch bei Nierenkrankheiten, b r a u c h e , von e n o r m e r Bedeutung.

wie ich nicht erst zu sagen Der Harnstrahl selbst kann fein,

gespalten oder gedreht sein, oder auch plötzlich stocken. Vierte F r a g e : Geht Blut mit dem Urin a b ? des Urins hochroth

oder b r a u n , hell oder

1st die F ä r b u n g

dunkel?

1st Blut mit

dem Urin vermischt, oder hauptsächlich vor oder nach dem Uriniren oder auch ganz u n a b h ä n g i g davon

abgegangen?

Dieses sind die vier Fragen und es ist k l a r , dass der Werth der

Antworten

des Patienten

Fragestellung abhängt.

sehr von

der Art und

Weise

der

Der K r a n k e ist nicht immer im Stande zu

a n t w o r t e n oder versteht den Sinn der gestellten F r a g e nicht richtig. Will man desshalb richtige Antworten erhalten, so m u s s man bestimmt u n d präcis fragen. vorliegenden Krankheiten

W e n d e n wir n u n diese Fragen auf die an.

Erste F r a g e : Häufiges Uriniren. Es giebt ausser einer oder zwei,

von denen gleich die Rede

sein wird, keine erhebliche Affection der I l a r n o r g a n e , bei der sich dieses Symptom nicht

m e h r oder weniger f ä n d e .

So ist der fol-

gende Fall eine A u s n a h m e d a v o n : Es kann j e m a n d eine erhebliche Striktur haben und n u r in feinem Strahl h a r n e n können, und doch b r a u c h t er jahrelang nicht Uber häufiges Uriniren zu k l a g e n ,

ob-

gleich dieses Symptom f r ü h e r oder später auftreten wird. Ich stellung Klassen

hebe hier h e r v o r , die K r a n k h e i t e n , eingetheilt

habe.

dass

ich zur Erleichterung der Dar-

welche Was

in

gewisse

zuerst die entzündlichen

uns

beschäftigen,

Krank-

7

Einleitung: Diagnose der Harnkrankheiten.

heilen — Entzündung der Harnröhre,

Prostata und Blase — be-

trifft, so findet sich bei allen diesen häufiges Uriniren.

Bei Urethritis

ist es nicht nothwendig vorhanden, bevor sie sich nicht bis zum hinteren Theil des Canals nahe der Blase erstrcekt und dies ist also die zweite Ausnahme, auf welche ich eben hinwies.

Ich habe nicht vor,

das Kapitel Uber Urethritis hier abzuhandeln, da die poliklinischen Patienten Gelegenheit genug bieten, sie zu studiren.

Ich erwähne

dies Symptom des häufigen Urinirens nur desshalb, weil es mehr oder weniger in irgend einem Stadium

dieser

drei

Krankheiten

vorkommt. — Erstens findet sich nun häutiges Uriniren bei Hypertrophie der Prostata

und,

was

bemerkenswerth

ist,

mehr

des Nachts

als

bei Tage. Bei chronischer Prostatitis zweitens ist es nicht

so häutig,

während es bei Cystitis ein charakteristisches Symptom ist.

Ich

nenne diese beiden zusammen, weil sie so innig zusammenhängen, dass die Blase kaum afficirt sein wird,

ohne dass die Prostata

mehr oder weniger mitergriffen ist. Drittens tritt es bei Steinkrankheiten sehr hervor und steht gewöhnlich im Verhältniss zu der körperlichen Bewegung. Viertens findet es sich bei Geschwülsten, bösartigen und nicht bösartigen. Fünftens bei Pyelitis und bei fast allen organischen Veränderungen der Nieren, bei Bright'scher Krankheit und Diabetes.

Jeder

Urin, dessen Beschaffenheit verändert ist, bevor er die Blase erreicht, erregt Reiz.

Diese Thatsache ist werth,

dass wir einen

Augenblick dabei verweilen, besonders da sie nicht selten Ubersehen wird. Die Ansicht,

dass ein verdünnter oder wässeriger Urin nicht

reizend wirke, ist irrig; im Gegentheil, er wird im Allgemeinen nicht ordentlich von der Blase zurückgehalten.

Die Blase

wird

dann am wenigsten gereizt, wenn sie einen Urin von mittlerem oder noch höherem specifischem Gewicht enthält.

Nervenschwache

und besonders hysterische Kranke lassen einen ganz blassen fast wasserhellen Urin a b ,

durch den die Blase trotzdem mehr oder

8

Erste Vorlesung.

weniger gereizt wird.

Bei Diabetes ist natürlich nicht n u r die Be-

schaffenheit des Urins verändert, sondern

auch die Menge

vermehrt, was nothwendig häufiges Uriniren z u r Folge hat. die B e m e r k u n g ,

sehr Hierzu

dass eine Vermehrung der Urinmenge im Allge-

meinen auf eine Affection der Nieren hinweist, w ä h r e n d eine Verminderung

derselben

immer

f ü r eine tiefere

Nierenerkrankung

spricht. Die n ä c h s t e Frage betrifft den Schmerz und die genaue Kenntniss seiner Natur und seines Sitzes wird einen Schritt weiter zur Diagnose f ü h r e n . Bei Prostatitis sitzt der Schmerz des Penis u n d tritt beim

gewöhnlich

Aufhören des Urinirens

stark, aber ähnlich dem bei Stein,

an

der

Spitze

auf, nicht

so

weil sich die leere Blase um

die empfindliche Prostata zusammenzieht. Bei Cystitis tritt der Schmerz

gewöhnlich

vor

dem Uriniren

auf, weil die entzündete Schleimhaut der Blase keine Ausdehnung erträgt und um so empfindlicher wird, je mehr sie sich a u s d e h n t , wie dies ja alle entzündeten Schleimhäute t h u n (ζ. B. wie bei Halsw e h ) ; daher

drängt sie häufig, sich ihres Inhalts zu

entledigen.

Der gewöhnliche Sitz des Schmerzes ist gerade Uber der Symphyse. Bei akuter Cystitis kann der Schmerz auch im P e r i n ä u m gefühlt werden, bei chronischcr und subakuter aber ist sein Sitz über der Symphyse und er tritt nicht nach sondern vor dem

Uriniren

auf,

ausser wenn die Prostata afficirt ist, in welchem Falle die empfindliche Drüse ein geringes Schmerzgefühl gegen das

Ende des Uri-

nirens verursacht, wie ich eben erwähnte. Bei

Striktur

der

Harnröhre

entsteht

oft

Schmerz

an

der

strikturirten Stelle, wovon man sich durch ein einfaches Experiment überzeugen kann.

Comprimirt man nämlich w ä h r e n d des Urinirens

die H a r n r ö h r e plötzlich mit dem Finger, so dass der Urinstrahl um die Hälfte oder

noch m e h r verjüngt w i r d , so wird

ein heftiger

Schmerz e m p f u n d e n . Ebenso

kann

das

Uriniren

bei

Hypertrophie

der

Prostata

s c h m e r z h a f t sein, insofern als diese häufig mit chronischer Cystitis verbunden

ist;

dabei

tritt

der Schmerz vor

dem

Uriniren

und

Einleitung:

D i a g n o s e der

9

Harnkrankheiten.

nicht nachher auf, ein unterscheidendes Merkmal von Die Blase

drängt sich ihres Inhaltes

zu

entledigen,

Blasenstein. kann dieses

aber wegen der vergrösserten Prostata, die wie eine Schranke im Wege steht, nur allmählig thun. nen,

welche

Schmerz

nur

über

wenig

Urin

Während der ersten Contractioaustreiben,

entsteht

oft

der Symphyse und tief im P e r i n ä u m ,

heftiger

aber

nach

Entleerung des dritten Theils oder der Hälfte fühlt sich der Kranke erleichtert.

Quält den Kranken, bevor es ihm gelingt, zu uriniren,

ein plötzlicher und heftiger Schmerz, was gewöhnlich mit Krampf bezeichnet wird, so deutet das fast immer darauf hin, dass die Blase ausgedehnt ist und sich zu entleeren drängt; dieselbe Erscheinung kann aber auch bei leerer Blase auftreten, wenn ein fremder Körper darin ist, was unwillkürliche Anstrengungen

zur Austreibung ver-

anlasst. Ueber Stein

in der Harnröhre ist hier nichts besonderes

zu

s a g e n , weil er hier nur temporärer Bewohner

ist und oft äusser-

lich mit der Hand gefühlt werden

dass

selten

Schwierigkeiten

sehr selten. hier

macht.

kann,

Steine in

so

die

der Prostata

Diagnose sind

auch

Ich möchte jedoch meine einfache Auseinandersetzung

nicht d u r c h

Besprechung dieser Fälle compliciren,

sondern

lenke die Aufmerksamkeit auf ein gewöhnlicheres Vorkommniss, auf Blasenstein.

Bei Blasenstein ist die Art des Schmerzes sehr

rakteristisch.

cha-

Er tritt zu Ende des Urinirens auf, weil nach Ent-

leerung der Blase

die rauhe Aussenseite

mit der Schleimhaut

des Blasenhalses

sehr empfindliche Partie.

des Steins in Berührung

g«räth,

ohne Zweifel

eine

Sobald wieder genug Urin in die Blase

getropft ist, um die Schleimhaut von dem Stein zu t r e n n e n ,

tritt

Erleichterung

der

ein.

Eichel gefühlt.

Hierbei wird der Schmerz

an

der

Basis

F e r n e r vermehrt Bewegung den Schmerz, was bei

den anderen Krankheiten nicht nothwendig der Fall ist.

Setzt man

einen Steinkranken in einen holperigen Wagen, lässt ihn von einer Leiter springen oder sonst eine rasche Bewegung machen, so wird er sofort einen heftigen Schmerz verspüren, wahrscheinlich in dem Blasenhals, aber vornehmlich in der Eichel. Eichel

findet

sich

auch bei Prostatitis

Dieser Schmerz in der

insofern dabei der

Blasen-

10 hals

Erste Vorlesung.

mit ergriffen ist.

Daher kommt es, dass manchmal chro-

nische Entzündung der Prostata mit Blasenstein verwechselt Ueber Nierenstein ist hier wenig zu sagen.

wird.

Natürlich findet

sich hier ein lokaler Schmerz in der rechten oder linken Nierengegend, selten in beiden zugleich.

Die afficirte Seite ist empfind-

lich und ebenso vermehrt Bewegung

den Schmerz.

Gewöhnlich

tritt er nur an einer Seite auf, vielleicht häufiger links als rechts und strahlt oft nach der Hüfte und weiterhin nach der Leistengegend der afficirten Seite hin aus, obgleich der Stein festsitzt und kein Anzeichen vorliegt, dass er durch den Urether wandert. Affectionen der Niere sitzt Blase und Harnröhre,

der Schmerz

ein Umstand,

manchmal

Bei

lediglich in

der nie zu Ubersehen ist.

Ueber charakteristische Schmerzen als Folge von Geschwülsten lässt sich vielleicht nicht viel sagen.

Die letzteren mögen

in

irgend

einem Theil der Blase sitzen und den Ausfluss des Urins mehr oder weniger hemmen: sie werden je nach dem Verhältniss in dem sie Cystitis oder Störungen im Urinabfluss erregen, Schmerzen veranlassen. Die dritte Frage dreht sich um die Beschaffenheit des Urins selbst.

Der Kranke giebt ζ. B. an, dass er häufigen Urindrang und

Schmerzen in der Eichel und am Blasenhals habe und dass Schmerz und Urindrang durch Bewegung zunehme.

Darnach kann man an

Blasenstein denken und eine Sondirung der Blase nothwendig finden. Nur zwei Fragen haben also diese Wahrscheinlichkeit schon nahe gelegt, und es handelt sich nun um die Beschaffenheit des Urins. Es ist ersichtlich,

wie

eine Aufklärung

darüber

einen

Schritt

weiter führt. Doch bevor wir diese Frage betrachten, will ich eine Bemerkung über das Prüfen des Urins einschieben.

Ich habe nicht vor, eine

systematische Unterweisung dazu zu geben, weil dies meine Sache nicht ist und nur eine Wiederholung der anderswo zu lernenden Materie wäre; ich hoffe jedoch, macht.

dass sich Jeder damit

vertraut

Ich will hier nur auf einen Punkt hinweisen, der zugleich

in Beziehung dazu steht.

Wünscht man den Urin eines Kranken

zu prüfen, so lässt man sich nicht eine Flasche davon, wie er auf

Einleitung: Diagnose der Flarnkrankheiten.

detn gewöhnlichen Wege a b g i n g , b r i n g e n , Mischung

von

oft zweifelhaftem Werth

11

wenn man

erhalten

nicht eine

will.

Was

zu

prüfen ist, das ist die Absonderung der Nieren plus etwas was in der Blase sein mag, aber nicht vermischt mit dem, was etwa aus der H a r n r ö h r e kommt. zwei oder

Desshalb

lässt man

drei Esslöffel voll u r i n i r e n ,

um

den Kranken

zuerst

die H a r n r ö h r e

auszu-

spülen, (dieses Quantum kann auch gesondert aufgefangen werden) und wird d a n n in der darauf gelassenen Menge eine reine P r o b e Urin erhalten, oder doch wenigstens eine von der man weiss, woher sie stammt.

Man wird nämlich die A b s o n d e r u n g der Nieren plus

etwas aus der Blase haben.

Bei Tripper oder chronischer Prostatitis

ζ. B. wird immer eine Menge schleimigen Eiters in der H a r n r ö h r e sein. Schüttet man n u n alles dies mit dem Urin in ein Gefäss zusammen, wie ist es dann möglich die verschiedenen P r o d u k t e mit dem blossen Auge oder mit Hülfe des Mikroskops zu bestimmen und zu entscheiden, was aus der H a r n r ö h r e , der Prostata oder den Nieren s t a m m t ? ist eben unmöglich.

Es

Lässt man a b e r die H a r n r ö h r e zuerst ausspülen

und trennt diese zuerst gelassene Portion von der später gelassenen, so erhält man in letzterer eine P r o b e , worauf man sich bei der Unters u c h u n g verlassen kann.

Wenn ich Geschichtchen erzählen wollte,

könnte ich die gröbsten lrrthiirner berichten, die durch Nichtbeacht u n g dieses einfachen Punktes g e m a c h t w o r d e n sind.

Ich weiss,

dass s c h o n m a n c h e r Kranke auf Pyelitis behandelt worden ist, der nichts als einen Tripper hatte. lich in

Der Urin w u r d e zweimal w ö c h e n t -

einer sorgfältig gereinigten Flasche zur U n t e r s u c h u n g ge-

schickt und da er eine Menge Eiter enthielt, so w u r d e der Patient, etliche a n d e r e Symptome mögen die Ansicht bestärkt h a b e n , nate lang auf Pyelitis b e h a n d e l t ,

bis m a n

endlich

durch

Mo-

die ge-

s o n d e r t e P r ü f u n g h e r a u s f a n d , dass aller Eiter aus der H a r n r ö h r e s t a m m t e und der zurückbleibende Urin klar und gesund war. verschwand dann endlich die „Pyelitis" der H a r n r ö h r e *).

.Ich weiss n i c h t ,

So

unter lokaler Behandlung

ob noch sonst Jemand seinen

*) Siehe Weiteres darüber am Schlüsse der Vorl. über H ä m a t u r i e und Nierensteine.

Krstc Vorlesung-,

12

Schülern diese einfache Methode angiebt; ich v e r t r a u e daher, dass von meinen Schülern keiner in Z u k u n f t einen Irrthum begehl wie ich eben erzählt habe.

Es ist mir w o h l b e k a n n t ,

wie nothwendig

es ist die Aufmerksamkeit darauf hinzulenken u n d wie selten dies geschieht. W a s zuerst Prostatitis a n b e l a n g t , so zeigt bei ihr der immer m e h r oder weniger Beimischungen, statischen Theil der Harnröhre k o m m e n . d e r angegebenen Weise, so wird zuerst gelassenen sein wird.

Urin

welche aus dem

pro-

T r e n n t man den Urin in

die ganze Beimischung in dem

Urin sein, wahrend

Bei Blasenstein dagegen

der darauf gelassene

klar

kann schleimiger Eiter schon

in der ersten P r o b e sein, aber m e h r noch in der zweiten aus der Blase.

Selten ist bei Blasenstein

der Urin ohne schleimige

eitrige Beimischung aus der Blase selbst. auch ganz klaren Urin bei Blasenstein.

Zuweilen

findet

und man

Ich sondire jedoch selten

einen Kranken mit klarem Urin auf Stein, wenn

er nicht

sprochene Symptome davon gezeigt h a t , weil Blasenstein

ausgegewöhn-

lich einen gewissen Grad von Cystitis erregt u n d in Folge dessen Sedimente im Urin sind.

Wenn der zuerst abgesonderte Urin eitrige

Beimischungen enthält, der letzte dagegen klar ist und der Kranke Symptome,

die sonst auf Stein

schliessen

durchgängig chronische Prostatitis bei Blasenstein

vor.

lassen,

liegt

Ueber den Harnstrahl ist

nichts besonderes zu b e m e r k e n ,

manchmal plötzlich stockt,

zeigt, so a u s s e r dass

er

was aber keineswegs ein gewöhnliches

Symptom ist. Die Beschaffenheit des Urins bei e i n e r

Form von chronischer

Cystitis ist wohl b e k a n n t : es sitzt nämlich auf dem Boden des Gelasses ein dicker zähflüssiger Niedcrschlag, welcher nicht in einein Strome ausfliesst, sondern in einem Klumpen herausfällt. anderen sehr gewöhnlichen Form

Bei einer

von chronischer Cystitis ist der

Urin n u r t r ü b , aber ohne diesen dicken Niederschlag. Cystitis ist er t r ü b und hat einen

starken

Bodensatz,

Bei akuter der

aus

Eiter besteht. Bei Striktur der Harnröhre ist der Urin klar, w e n n nicht gleichzeitig chronische Cystitis besteht, doch zeigen sich gewöhnlich ge-

Einleitung: Diagnose (1er H a r n k i a n k h e i t e n .

ringe Beimischungen in der zuerst gelassenen P r o b e . Beschaffenheit des Harnstrahls wichtig. s e h r feinen Strahle,

13 Hier ist die

Fliesst der Urin in einem

sprudelnd oder n u r tropfenweise a u s ,

so ist

ein Hinderniss in der Harnröhre, also höchst wahrscheinlich Striktur vorhanden.

Bei Hypertrophie der P r o s t a t a nämlich k a n n der Harn-

s t r a h l zwar auch sehr fein sein, aber e r wird i m m e r direkt vom Glied abwärts fallen, wogegen er bei Striktur,

mag er auch noch

so fein s e i n , doch durch Kraftanstrengung im Bogen ausgetrieben werden kann.

Dies kommt d a h e r , weil bei H y p e r t r o p h i e , wo der

austreibende Apparat mitergriffen ist, die Muskeln nicht thätig sein k ö n n e n und der Strahl desshalb, mag er nun dick oder fein sein, gewöhnlich mehr oder weniger perpendikulär abfällt. lieber die Natur der in dem Urin g e f u n d e n e n Gewebstrümmer gibt das Mikroskop manchmal Aufschluss. weilen Krebszellen

im Urin zu s e h e n ,

selben zu identificiren.

Ohne Zweifel sind

zu-

aber es ist schwierig die-

Ich habe gesehen, dass solche Zellen von

tüchtigen Beobachtern als vorhanden erklärt w u r d e n in Fällen, in denen gar kein Krebs vorlag.

Junge Pflastcr-Epithelzellen werden

oft fälschlich d a f ü r angesehen. Bei Pyelitis, die hier noch zu betrachten w ä r e und mehr oder weniger chronisch auftritt, ist die Beschaffenheit 'des Urins n u r ein Symptom u n t e r den vielen anderen, welche zu einer vollständigen Diagnose in Betracht zu ziehen sind.

In jedem

Fall wird

man

durch die geeigneten Reagentien genau bestimmen, ob Eiweiss oder Zucker darin ist.

Aber man mache ja nicht den so gewöhnlichen

Fehler aus dem Vorhandensein

von Eiweiss,

das auch von Eiter

oder Blut aus irgend einem Theile der Harnwege h e r r ü h r e n kann, auf ein organisches Nierenleiden zu schliessen.

Dieser Gegenstand

wird später bei der Anleitung zur U n t e r s u c h u n g

des Urins

aus-

führlich besprochen w e r d e n . Die nächste F r a g e ist: Sondern Sie Blut a b ? u n d diese wird in den meisten Fällen sehr nahe, wenn auch nicht ganz, da öfters noch zuerst zu sondiren statitis wie bei Stein geht

ist, zu einem Urlheil f ü h r e n .

Bei Pro-

oft etwas Blut am E n d e des Urinircns

ab; bei Cystitis n u r in akuten

oder weit vorgeschrittenen

Fällen.

14

Erste Vorlesung.

Ferner ist weder mit Striktur der Harnröhre noch mit Hypertrophie der Prostata

nothwendig Blutung

verbunden,

und sie ist oft nur

das Ergebniss der (eingeführten) Instrumente.

Die grösste Bedeu-

tung hat Blutabgang bei Stein.

Gerade wie bei Phthisis ein grosser

Theil der Kranken zu einer oder der anderen Zeit Hämoptysis hat, ebenso oft k o m m t in demselben Verhältniss — Fallen — Ich werden,

in vier unter fünf

einige Blutung im Verlauf eines Blasensteins vor. wünsche

nun,

dass

da ich sie später

Grunde legen werde.

als

Fragen

besonders

bekannt ansehen

und

beachtet vielem

zu

Auf die Beobachtungen mit dem Auge, der

Hand und den Instrumenten hindeuten,

diese

da sie bei jedem

will

ich

vorerst nur im

einzelnen Thema

Allgemeinen

noch zur Sprache

kommen werden. Das Auge prüft hauptsächlich ob die Blase ausgedehnt ist oder nicht,

wobei

es durch Palpation und Percussion unterstützt wird.

Der untere Theil des Unterleibs ist bei Retention oft ausserordentlich

hervorgewölbt.

Ferner

prüft

man,

ob

das

Perinäum

Scrotum nicht urinös infiltrirt sind, ob am Perinäum Fisteln etc. vorhanden sind.

Der Zustand

und

Geschwülste,

der Drüsen

in der ln-

guinalgegend ist zuweilen bezeichnend und wird schon durch das A u g e bemerkt,

ebenso der Zustand

deren Umgebung.

der Harnröhrenmündung

und

Durch Befühlen erkennt der in das Rectum ein-

geführte Finger die Grösse und Gestalt der Prostata,

Geschwülste,

Induration oder Fluktuation in seinem Bereich und schliesslich den Grad

der daselbst vorhandenen Empfindlichkeit,

ferner die

eines eingeführten Instruments, das Vorhandensein falscher oder die

fistelartiger Grösse

und

Oeifnungen in dem Darm. Lage

eines

Steins

auf

Lage Gänge

Manchmal kann auch diese

Weise

constatirt

werden. Nun kommen wir zur A n w e n d u n g von Instrumenten.

Das In-

strument ist als ein langer F i n g e r , als eine Ausdehnung des Gefühlsvermögens um

anzusehen.

Da der Finger

die engen Durchgänge zu erforschen,

durch ein Instrument. vermögen

durch

nicht lang so

genug

verlängern

ist,

wir ihn

Auf ähnliche Weise können wir unser S e h -

das Endoskop

steigern

und

welchen Werth

das

15

Einleitung: Diagnose der Harnkrankheiten.

hat, werden .wir gleich sehen. beim Aufhören desselben

Ζ. B. bei häufigem Uriniren, Schmerz

und

bei jeder starken

Bewegung,

Bei-

mischungen im Urin, gelegentlichen Blutungen, die durch B e w e g u n g zunehmen, liegt es sehr nahe anzunehmen, dass es sich um einen Blasenstein handelt.

Zu einer Gewissheit kann man aber ohne In-

strumente nicht gelangen, denn fast alle diese Bedingungen finden sich auch bei gewissen Veränderungen in den Nieren und bei Nierenstein, und sind erst durch geschickte Sondirung der Blase zu unterscheiden.

So grossen Werth ich aber auch auf die Sonde lege, so

möchte ich doch keineswegs,

lässt

und

Uriniren

Vielleicht mag der Chirurg seine Fertigkeit im Gebrauch bis

leicht

dabei k l a g t , hinlegen

über

häufiges

der Instrumente

Schmerz

der

sondirt. werden

oder

dass man jeden K r a n k e n ,

missbrauchen:

es absolut nothwendig

sie sollten

ist.

nie

angewandt

Ich halte ein Instrument

per se für ein Uebel, ein kleines oder grosses je nachdem es gehandhabt wird, und bin erst dann für den Gebrauch, wenn Grund vorhanden

ist, zu g l a u b e n ,

dass ein

grösseres Uebel damit ver-

mindert oder geheilt werden kann.

Bei genannten Symptomen aber

geschieht

wenn

ebenso

zur

Sonde greift, wie bei Striktur, wo sie nicht nur zum Zwecke

dem Kranken

Unrecht,

man

der

Diagnose, sondern auch zur Behandlung dient.

nicht

Ferner ist die Sonde

nothwendig, um den Zustand der Blase selbst zu prüfen, ob eine Geschwulst oder eine hypertrophirte Prostata hineinragt, ob sie in gewissen Fällen voll oder leer ist etc.

Es kann jemand sehr häufig

und mit aller Anstrengung uriniren und ganz sicher sein, er habe die Blase entleert,

und sich dennoch gewaltig irren.

man darüber ins K l a r e ? Erhöhung, möchte, kann.

welche

wiewohl

Wie kommt

Man findet ζ. B. über der Symphyse eine

man sicher für eine ausgedehnte Blase halten es

aber ebenso

gut eine feste Geschwulst sein

Nur durch Einführung eines Instruments ist zu entscheiden,

ob die Blase leer ist.

Schon mancher machte grosse Augen, dem

gleich nach dem Uriniren eine Quantität Urin aus der Blase gelassen wurde, die er doch nach seiner eigenen Empfindung gänzlich entleert zu haben glaubte.

Doch mehr davon bei Harnretention und Hyper-

trophie der Prostata.

16

Erste Vorlesung.

Diagnostischen Zwecken dient ferner auch das Endoskop, wodurch

das Auge bis zu einem gewissen

Grade

unterstützt wird.

Es ist dies einfach ein Instrument, welches (in a n d e r e r F o r m ) schon lange zur Exploration von Ohr, Scheide u n d Mastdarm

angewandt

wird, um ihre Höhlungen durch reflektirtes Licht zu erhellen.

Das

Endoskop zur Untersuchung der Harnröhre ist eins der jüngsten Spekula u n d es ist 2 5 Jahre h e r , dass ich sah u u d zwar von A v e r y

es zuerst

angewandt

am Charing Gross Hospital.

Da mich

die Sache interessirte, liess er mich einige seiner Kranken besehen, und

zeigte mir ein

neues Instrument: eine lange R ö h r e mit ge-

wissen V o r r i c h t u n g e n ,

um die tiefer gelegenen Theile der Harn-

r ö h r e sehen zu können.

Damit beleuchteten wir strikturirte Harn-

r ö h r e n , aber ich glaube n i c h t , dass er bis in die Blase sah.

Er

v e r w e n d e t e grosse Aufmerksamkeit auf diesen Gegenstand und das I n s t r u m e n t w u r d e bis zu einem gewissen Grade von ihm vervollkommnet.

Unglücklicher Weise

in Vergessenheit gerathen.

licss sein baldiger Tod die Sache

Trotz mancherlei Versuche vorher und

seitdem existirt bis jetzt doch kein E n d o s k o p , welches viel besser w ä r e als das von A v e r y . sortneaux

In den letzten Jahren hat

von Paris viel mit der

sich D e -

Sache beschäftigt und

eines

s e i n e r Instrumente verbessert; es hat die gleiche Röhre, aber einen anderen allein

Beleuchtungsapparat;

der

Unterschied

der

durch letzteren wird ja am

verschiedenen

Instrumente

Ende

bestimmt.

Bei allen ist eine der beschriebenen Röhren in die zu u n t e r s u c h e n d e Höhle einzuführen. Desormeaux

Vor 15 Jahren hatte ich ein Endoskop

von

und zeigte es im Hospital; es ist dasselbe, welches

ich vor mir habe.

Dr. C r u i s e von Dublin vervollkommnete

es

u n d stellte ein besseres Instrument her, als wir je zuvor besassen. Dieses h a b e ich auch hier und habe es bei meinen Kranken sowohl f ü r H a r n r ö h r e

wie f ü r Mastdarm oft a n g e w a n d t .

Aber

ich

glaube dass trotz einer sicheren und ziemlich geübten Hand, trotz eines ziemlichen Verständnisses nicht sehr viel damit zu erreichen ist, und dass es ohne das von gar keinem Nutzen ist. wenigen Fällen ist es mit Vortheil anzuwenden

und

man

Nur

in

muss

von ihm f ü r die Diagnose der chirurgischcn Krankheiten der H a r n -

Einleitung: Diagnose der Harnkvankheiten.

organe keine Wunder erwarten.

17

In 99 Fällen unter

man ohne es zu der nöthigen Kenntniss gelangen. der Gebrauch desselben auch nicht so leicht.

100 kann

Uebrigens ist

Wie schon bemerkt,

sollte niemand unnöthiger Weise dem Schmerz und der Unannehmlichkeit einer Sonde oder eines Katheters ausgesetzt werden,

um

so weniger noch der Untersuchung mit dem Endoskop, welche noch mehr reizt und noch beschwerlicher ist.

In gewissen Fällen

freilich, in denen ohne es zu keiner vollständigen Diagnose zu gelangen ist, mag es mit einigem Vortheil angewandt werden.

Nun,

hier ist ein Kranker, bei dem ich es nie angewandt habe und dessen Fall eine sichere Probe seines Leistungsvermögens wird.

bieten

Dieser Mann hatte eine ausserordentlich schlimme Striktur,

welche ich am Dienstag vor acht Tagen durch den inneren Schnitt operirte.

Jetzt befindet er

sich völlig wohl.

Er konnte vor der

Operation nicht einen Tropfen Urin ausscheiden, aber jetzt urinirt er ganz naturgemäss und man wird zugeben, dass eine grosse Veränderung Statt gefunden haben muss.

Ich durchschnitt

damals

die Strikturen tief, und nun wollen wir sehen, ob die Narben zu finden sind. Ich werde D e s o r m e a u x ' s Endoskop, erleuchtet durch Dr. C r u i s e ' s Lampe anwenden.

—

Nach einer sorgfältigen und

langen Untersuchung ergiebt sich, dass die Harnröhre um die afficirte Stelle herum etwas mehr geröthet ist, aber das ist auch alles was wir sehen können.

Veränderungen in der Farbe und dem

Gewebe der Schleimhaut der Harnröhre werden am leichtesten gesehen, was ja auch manchmal sehr wichtig sein kann.

Manchmal

sieht man auch die Mündung einer Striktur, aber das Resultat ist ohne praktischen Nutzen.

In der Blase kann

man

sehr

wenig

damit sehen, weil immer mehr oder weniger Urin darin vorhanden sein muss und dazu Urin, der gewöhnlich trüb ist oder mit Blut vermischt ist.

Selbst die Spitze des Instruments

wird

oft eine

Blutung erzeugen, die hinreicht, um das geringe Gesichtsfeld, was von Nutzen ist, zu verdunkeln, besonders wenn Geschwülste oder andere lokale Erkrankungen vorhanden sind.

Ein Stein

in

der

Blase kann ohne Zweifel leicht gesehen werden, oder vielmehr der kleine Theil desselben, auf den das Ende der Röhre stösst, aber Thompson,

liliniselie V o r l e s u n g e n .

2

18

Zweite Vorlesung.

ich habe

nie etwas durch das Sehen gewonnen.

selbst noch diren

und

kleiner ist als eine Erbse, das vernehmbare

kann

Ein Stein,

durch

Anstossen der Sonde

zartes noch

als durch die endoskopische Röhre entdeckt w e r d e n .

der Son-

leichter

Noch nicht

Einer ist im S t a n d e gewesen, damit das vera m o n t a n u m zu idenlificiren, u n d w e n n dieses nicht zu sehen ist, so w e r d e n sicherlich auch öfters kleine pathologische Veränderungen

entgehen.

Ein anderes s e h r einfaches Endoskop, das von W a r w i c k

ent-

worfen worden ist u n d zu dessen Beleuchtung gewöhnliches Gas- oder Sonnenlicht dienen kann, darf ich vielleicht nicht u n e r w ä h n t lassen; es scheint sicher fast ebenso viel als das grössere und

complicirte

Instrument zu leisten. Den grossen

und wichtigen Theil der Diagnose,

welcher die

verschiedenen Methoden zur Untersuchung des Urins umfasst, w e r d e ich in einer

besonderen

Vorlesung

am Ende

dieses Curses

be-

sprechen.

Zweite Vorlesung.

Bemerkungen über die Structur und die Functionen der männlichen Harnröhre. Bei der Betrachtung

der wichtigeren

Affektionen der Harn-

r ö h r e w ü n s c h e ich etwas ausführlicher über ein Thema zu sprechen, worauf ich immer n u r kurz anspiele, weil es nicht in m e i n e r Absicht liegt, hier Anatomie und Physiologie zu lehren. Aber ich finde es nothwendig, gegen jene zu „mechanische B e h a n d l u n g s m e t h o d e " , (wie ich sie n e n n e n will), der Harnröhrenkrankheiten welche

seit

kurzem

Amerika herrscht.

in

einigen Theilen

aufzutreten,

des Continents

und

in

W a s ich damit meine wird weiterhin klar w e r d e n .

W e n n ich in diesen Vorlesungen dagegen immer n u r protestire, so scheint mir doch jetzt etwas mehr als das wünschenswerth zu sein. Ich polemisire zwar nicht gern, weder hier noch a n d e r w ä r t s , wenn es sich um so wichtige praktische Dinge h a n d e l t ,

und

ich

Bemerkungen über die Structur u. die Functionen der männl. Harnröhre.

19

würde zu meiner eigenen Beruhigung und Bequemlichkeit unendlich lieber einfach mein Verfahren für verschiedene Fälle aus einander setzen, ohne dabei die von Andern befolgte Methode zu verwerfen und von ihrer Befolgung abzurathen.

Doch ich habe die

Ueberzeugung, dass die moderne Behandlungsweise

vielfach un-

vollkommen und weniger werth ist als man erwarten sollte, da sie sich auf irrige Ansichten Uber die Harnröhre stützt oder vielmehr die Folge einer Oberflächlichkeit ist, die in Betreff der Beschaffenheit und Funktion der Harnröhre jetzt vielfach zu herrschen scheint. Diese Behandlungsmethode der Harnröhrenkrankheiten hat nämlich ihren Ursprung in der Ansicht, dass die Urethra eine dehnbare Röhre sei,

welche dicht

oder

nahe

bei ihrer Vereinigung

mit

der Blase durch eine Art Muskelapparat, den Sphinkter etc. geschlossen

sei und durch welche einerlei nach welcher Richtung

Flüssigkeit passiren könne.

Nichts kann jedoch irriger sein und

eine Behandlung, die sich darauf stützt, muss fehlerhaft sein. Von vornherein muss ich bemerken, dass es absolut nothwendig ist, sich eine ziemlich genaue Kenntniss der Beschaffenheit und der Funktionen dieser sogenannten Röhre anzueignen. Die Figur, durch welche man gewöhnlich die Blase und die männliche Harnröhre darstellt, ist theilweise verantwortlich für die irrigen Ansichten; sie stellt nämlich die Harnröhre als eine mehr oder weniger offene Röhre dar.

Figur 1.

(Figur 1.)

Anatomische Zeichnung der Blase und Harnröhre.

Ich will hier eine schlagende Erläuterung geben.

Ich glaube mit Recht behaupten

meiner

zu können,

Meinung dass fast

jedem Tripperkranken bei der detaillirten Anleitung zum Einspritzen 2 *

20

Zweite Vorlesung.

der Rath gegeben

wird,

mit. einer Spritze

eine

gewisse Menge

Flüssigkeit in die Harnröhre zu injiciren und sie dabei etwa vier Zoll von der Mündung zu comprirairen, damit nicht die Flüssigkeit d a r ü b e r hinaus und vielleicht in die Kanäle, welche sich in den prostatischen Theil öffnen, eindringe und eine Reizung des Blasenhalses oder Anschwellung

eines Hodens bewirke.

Diese

Ansicht

ist durchaus unrichtig und eine solche Vorschrift zeigt n u r ,

dass

d e r , welcher sie giebt, mit der Struktur oder der Funktion des Körpertheils,

den er zu behandeln h a t ,

gar

nicht b e k a n n t

ist.

Dieser Irrthum, der vieles von unserer Behandlung umstösst, ist aus Gedankenlosigkeit entstanden, und der Einfluss der alten Tradition hat ihn imrnerwährend Die Urethra

erhalten.

ist keineswegs eine Röhre,

wenigstens nicht in

dem Sinne, wie wir dieses Wort verstehen, sie ist nicht etwa wie eine Gas- oder Kautschukröhre noch auch wie eine schlaffe Röhre irgend einer Membran.

Sie ist vielmehr eine u n u n t e r b r o c h e n ge-

schlossene Klappe, die flüssige und feste Körper n u r

nach

einer

Richtung durchlassen kann und durchaus nichts nach der anderen, ausser wenn Gewalt angewandt wird.

Die Länge

der männlichen

H a r n r ö h r e lässt sie uns als eine Röhre a n s e h e n , aber sie ist eine rein zufällige Eigenschaft des Geschlechts.

Eine Länge von einem

Zoll oder noch weniger, wie bei der weiblichen, genügt vollständig zu der Funktion des Urinirens; alles was über diese Länge ist als Urethra

ohne Nutzen und setzt sie Krankheiten

fälligkeiten aus, — ein schwerer T r i b u t , u n t e r s c h e i d e n d e Bildung zahlen muss.

und

geht, Zu-

den der Mann f ü r diese

Zur Erklärung dessen b r a u c h e

ich n u r auf die Beschwerden und Gefahren zu verweisen, welche mit Striktur, Retention und Stein verbunden und welche bei dem anderen Geschlechte fast unbekannt sind.

Bei dem Manne ist es einfach

ein langer klappenartiger Spalt-, der weiche und sehr empfindliche Gefäss- und Nervengewebe durchdringt, der immer fest geschlossen u n d n u r offen ist während der wenigen Sekunden, wenn Flüssigkeit a u s dem Körper abzulassen ist.

W ä h r e n d dieser wenigen Se-

k u n d e n wird der Spalt mehr oder weniger ausgedehnt, meinetwegen eine R ö h r e ,

und wird

aber n u r für diese kurze Zeit und viel-

B e m e r k u n g e n ü b e r die Struktur u. ilie Funktionen der rnännl. H a r n r ö h r e .

leicht höchstens drei Minuten in 2 4 Stunden.

21

Die übrige Zeit ist

er fest geschlossen und nicht ein Tropfen Flüssigkeit kann von der Blase h e r durchdringen.

Natürlich mag

die Flüssigkeit,

welche

von den W ä n d e n der Harnröhre abgesondert wird oder durch Canäle eindringt, durchsickern, aber immer und unveränderlich n u r in d e r Richtung nach aussen. W ä h r e n d dieser wenigen Sekunden nun, wo die Klappe (oder der Spalt) meinetwegen die Form einer Röhre haben mag, ist diese doch an den verschiedenen Theilen von ganz verschiedenem Durchm e s s e r ; sie ist an den verschiedenen Stellen ganz verschieden d e h n b a r , da sie von verschiedenartigen Geweben

umgeben

ist.

Diese

Thatsache ist schon lange bekannt und allgemein a n e r k a n n t .

Ich

will hier bezügl. Illustrationen aus den Werken von Sir E. H o m e u n d Mr. G u t h r i e vorzeigen, der Modelle aus Wachs u n d a n d e r e m Material anfertigte. als der vorige.

Dieser Punkt ist von k a u m geringerer Bedeutung

Zur Veranschaulichung kann beigefügte Figur (II.)

dienen, welche aus Sir E. H o m e ' s Werk entlehnt i s t * ) .

Figur 2.

Hanlröhrenzeichnung nach Sir. E. H o m e ihrer Dehnbarkeit.

zur

Veranschaulichung

Nachdem ich nun kurz die Beschaffenheit dieses klappenartigen Ganges erläutert h a b e ,

wollen wir s e h e n , in wie weit diese An-

sichten bezüglich der Harnröhre auf zwei wichtige P u n k t e in der Praxis einwirken.

Betrachten wir erstens das einfache Verfahren,

eine Injection in die Harnröhre zu machen. keit injiciren Wänden

Man will eine Flüssig-

zu dem Zwecke ein therapeutisches Agens mit den

dieses geschlossenen

Ganges in B e r ü h r u n g zu

bringen;

m a n m u s s ihn ausdehnen und dazu ist etwas Gewalt nothwendig. Aber kein einziger Tropfen kann eindringen, viel weniger hinunter-

*) Praktische Mittheil, von Sir E. H o m e .

Band I.

London 1805,

22

Zweite Vorlesung.

laufen, wenn nicht die Flüssigkeil, während man die Harnröhrenmündung fest geschlossen um die Spritze hält, mit Gewalt eingetrieben wird.

Die fest an einander liegenden Wände des Durch-

gangs werden nur durch den Druck der eingetriebenen Flüssigkeit geöffnet und je nach der Menge derselben ausgedehnt.

So kann

man nach meiner Erfahrung sicher darauf rechnen, dass eine Spritze mit einer Drachme Flüssigkeit vollständig genügend ist, um die Harnröhre

in

der

Länge

von

3%

oder

4 Zoll

auszudehnen.

Oft genügt auch eine halbe Drachme, und die kleinen Instrumente können natürlich viel leichter von dem Patienten gehandhabt werden als grössere und längere.

Doch können

die meisten

Kranken,

wenn sie nicht speciell im Gebrauch der Spritze unterwiesen werden, überhaupt nie eine Injection machen. Wenn die Harnröhrenmündung nicht zur rechten Zeit sorgfältig geschlossen wird, so fliesst die Flüssigkeit einfach aus der Spritze an der Ilarnröhrenmündung ab; und in jedem Falle wird nach der Injection in dem Moment, wo die Mündung nicht fest geschlossen ist, die Flüssigkeit sofort durch das Contractionsvermögen der Harnröhre a u s g e g e b e n , und es bleibt nur eine unmerkliche Quantität zurück.

So viel in Be-

treff der Befürchtung, die Flüssigkeit möge bis zum hinabdringen.

Blasenhals

Wenn natürlich eine Injection mit zu grosser Kraft

gemacht wird, was nach meiner Meinung sehr oft vorkommt, so wird der vordere Theil der Harnröhre entzündet und es kann leicht eine Ausdehnung nach hinten stattfinden, doch das beschäftigt uns heute nicht.

Aber

weit davon entfernt,

dass man durch den Druck

der Spritze eine Injection in den prostatischen Theil der Harnröhre machen könnte, ist dies überhaupt nur dann möglich, wenn man zu gleicher Zeit die Muskeln, welche den häutigen Theil der Urethra umgeben, willkürlich zu erschlaffen und dadurch durchzulassen vermag — wohl zu machen ist.

die Flüssigkeit

etwas, was mit geringer Uebung sehr

So kann

man also nur durch Einführen

eines Instrumentes in die Blasenhöhle eine Injection in machen.

Dieser

klappenartige

Durchgang

widersteht

dieselbe standhaft

jedem Eindringen von aussen und lässt keine Flüssigkeit durch, wenn nicht ein Druck angewendet wird, dem die Muskeln

nicht

B e m e r k u n g e n über die Struktur u. ilie Funktionen der miinnl. Harnröhre.

widerstehen k ö n n e n . tung bezüglich

23

Um nun einem Einwurf auf meine Behaup-

der klappenartigen

Thätigkeit der Harnröhre

und

i h r e s Vermögens Körper n u r in der Richtung nach aussen d u r c h zulassen,

vorweg zu begegnen,

muss ich b e m e r k e n ,

dass es all-

b e k a n n t ist, dass gewisse in die Harnröhre gesteckte F r e m d k ö r p e r nach innen einzudringen vermögen. zu sagen typische Fremdkörper,

Ich beziehe mich auf zwei so

welche wie b e k a n n t ,

aus d e r H a r n r ö h r e in die Blase geschlüpft sind.

gelegentlich

Ich meine näm-

lich eine Gersten- oder Kornähre, welche bekanntlich

beide

mit

Widerhaken (Spitzen) versehen sind, und ebenso eine gewöhnliche keilförmige Haarnadel.

W e n n einer von diesen Körpern mit nach

aussen (vorn) gerichteten Spitzen

in die Harnröhre gesteckt wird,

so wird er nach innen weiter wandern.

Das sind j e d o c h ,

man sofort sehen w i r d , keineswegs Ausnahmen gestellten Regel.

wie

der von mir auf-

Es ist ein altes Paradoxon für Schuljungen, dass

eine in den Aermel gesteckte Kornähre durch geringe Bewegungen des Arms, obgleich dieser nach unten gerichtet ist, bald hinauf bis zur Schulter

vordringt.

Würde

der Arm vollständig

ruhig

halten, sie w ü r d e ihre anfängliche Stelle nicht verändern.

ge-

In der

H a r n r ö h r e arbeiten die unfreiwilligen Contraktionen der H a r n r ö h r e n muskeln,

die

dazu

bestimmt sind,

den Eindringling hinaus

zu

treiben, an den spitzen Enden des zackigen Korns oder der Haarnadel u n d treiben sie in der einzig möglichen Richtung,

nämlich

nach hinten, weiter. Ich würde dies nicht a n g e f ü h r t haben, wenn ich nicht

wüsste,

dass die W a n d e r u n g

dieser Körper a n g e f ü h r t

w ü r d e als widersprechend der gleichförmigen Thätigkeit der Harnr ö h r e , w ä h r e n d sie doch lediglich dadurch die H a r n r ö h r e sich passiv verhielte und

bestätigt wird. keine Anstrengung

Wenn zur

Austreibung m a c h t e , so würden

die fremden Körper nicht weiter

wandern.

müssen sie sich

Wie die Sache liegt,

können dies n u r in einer Richtung.

bewegen

und

Natürlich beruht es auf der-

selben T h ä t i g k e i t , dass Gries u n d kleine Steine in grosser Anzahl ausgetrieben werden und dass die krankhaften Excrete bei Tripper etc. i m m e r nach aussen und nie zurück nach der Blase befördert werden.

24

Dritte Vorlesung.

Der zweite wichtige Punkt, wo die Funktion der Harnröhrenstruktur in der Praxis berücksichtigt werden sollte, bezieht sich auf die Behandlung der Striktur, wie ich in einer späteren Vorlesung näher darlhun werde.

Dritte Vorlesung.

lieber Harnröhrenstriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose. Ich werde das uns jetzt beschäftigende Thema mit Besprechung der Striktur beginnen, desshalb weil oft angenommen wird, sie sei die häufigste der hier in Betracht kommenden Krankheiten, faktisch jedoch nicht der Fall ist.

was

Von keiner Plage, wegen deren

man consultirt wird, wird mehr gesprochen als von Harnröhrenstriktur.

Daraus folgt jedoch nicht, dass sie so gewöhnlich ist; im

Gegentheil, sie ist seltener als Viele glauben. Das Wort eine kleine

ist

so populär geworden, dass Jeder,

Störung beim

Striktur, aber

man

Harnen

spürt,

gleich sagt,

der

nur

er

habe

darf sicher annehmen, dass sich die Leute,

welche das sagen, in vier Fällen dreimal täuschen, und dass sich die „Striktur" auf einen vorübergehenden Reiz reducirt.

Zugleich

muss man aber auch eingestehen, dass unter den Aerzten selbst einige Confusion darüber herrscht, wann das Wort „Striktur" am Platz ist.

Man sagt, es giebt drei Arten von Striktur, organische,

entzündliche und spastische, und ich habe früher selbst so gelehrt, weil ich im Anfang die gebräuchliche Eintheilung annahm. Es würde sich nun empfehlen, das Wort nur für e i n e Art zu gebrauchen, nämlich für die organische Striktur.

Diese ist ein Ex-

sudat an irgend einer Stelle rundherum um den Kanal der Harnr ö h r e , welches den Harnstrahl um so viel verengert, als es die Harnröhre verhindert sich auszudehnen. Meist war eine chronische Entzündung, gewöhnlich des bulbösen, zuweilen auch des vorderen Theiles der Harnröhre vorhanden,

die eine Ausschwitzung in die

Ueber Hiirnriihreiistriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose. submucösen zur

25

und gefässreichen Gewebe um die Harnröhre herum

Folge hatte,

und so bilden sich fibröse S t r ä n g e ,

die in

der

Folge induriren und den Kanal mehr oder weniger

umschliessen.

Wir

das ist

reden

von einer Kontraktion des Kanals,

aber

eine

populäre und keine correkte Bezeichnung, wie in der letzten Vorlesung gezeigt

wurde,

obwohl das praktisch genügen mag.

wird gut thun sich zu erinnern,

dass die Harnröhre kein

Man offener

Kanal ist ausser in dein Momente ihrer Ausdehnung durch einen ausfliessenden

Strom.

Sie ist im Gegentheil

durch ihre Muskeln

immer absolut geschlossen und nur dann strikturirt, wenn sie beständig an dem Ausströmen des vollen Stroms behindert ist. Diese organische Striktur ist ein bleibender Zustand, und einmal da,

kann

sie

durch keine bekannte Mittel beseitigt werden.

Sie wird weder auf dem Wege der Resorption, obwohl das oft behauptet worden ist,

noch

durch Dilatation, noch

Operationen zum Verschwinden gebracht werden,

durch

blutige

sie wird immer

da sein, und den, der sie hat, durchs ganze Leben begleiten.

Aus-

nahmen hiervon sind so ausserordentlich selten, dass sie in Wirklichkeit den aufgestellten Grundsatz nicht beeinträchtigen

können.

W e l c h e Behandlung man auch anwenden mag, immer bleibt nachher eine grössere oder geringere Verhärtung in den Wänden

der

Harnröhre 'zurück,

alle

fibrösen

welche

mit

dem Alter zunimmt.

Gewebe sind bekanntlich im Alter in

Denn

der Regel

weniger

ausdehnbar als in der Jugend und dieser Einfluss des Alters trifft auch ohne Zweifel diese kranken Gewebe, welche bei Striktur die Dehnbarkeit der Harnröhre beschränken.

Dies ist ein Grund unter

den anderen, wesshalb die Striklur gewöhnlich desto weniger dehnb a r wird, j e älter der Kranke wird. Ich Striktur.

komme

nun

zur

„entzündlichen" -und

„spastischen"

Unter sogenannter „entzündlicher" Striktur ist nur eine

vorübergehende

lokale Entzündung

eines

Theiles des Kanals zu

verstehen, welche denselben so lange sie dauert verengt und dein Kranken das Harnen unmöglich oder doch sehr beschwerlich macht. Eine solche Entzündung

ergreift nur

den prostatischen Theil

der

Harnröhre, wo bekanntlich die organische Striktur nicht vorkommt.

26

Dritte Vorlesung.

Wer das Striktur n e n n t , kann ebensogut Halsentzündung und geschwollene Mandeln Halsstriktur nennen.

Von Striktiii' d e r Speise-

röhre oder des Kehlkopfs spricht man aber n u r mit Rücksicht auf einen organischen Zustand daselbst, wobei durch irgend welche Abl a g e r u n g der Durchgang fortwährend verengert ist, aber nicht unter a n d e r e n Umständen.

Dasselbe gilt von Krampf, der freilich bis zu

einem gewissen Grade eine Verengerung und das Ausströmen

der Harnröhre bewirken

des Urins aus der Blase v e r h i n d e r n

kann,

weil eine unregelmässige Thätigkeit der umgebenden Muskeln stattfindet.

Dieser Krampf, der nie als Striktur bezeichnet w e r d e n darf,

ist a b e r n u r vorübergehend

und schliesst nicht nothwendig eine

organische Veränderung ein, obgleich hergegangenen

abhängen kann,

spastische Striktur ist.

er zuweilen von einer vor-

ich will hier

erklären

was

oft

Sie ist ein ausgezeichneter Vorwand, wenn

es nicht gelingt, ein Instrument einzuführen, sie ist ein „Refugiuni für lncompetenz".

Wenn ein Operateur den Katheter nicht

führen k a n n , wenn er es äusserst schwierig findet irgend

einetwas

einzuführen und es endlich Zeit ist, von den vergeblichen Versuchen abzustehen,

dann hilft ihm das geflügelte W o r t : Hier ist Krampf.

Mancher überredet sich, glaube ich, oft selber, dass wirklich Krampf vorhanden

ist,

aber wie selten mag

Begründung haben,

dieser Helfer in

wenn er sie je hat.

der Noth

Es ist jetzt Krampf in

den Muskeln, heisst es, und es wird für jetzt gut sein, von weiteren Versuchen zur E i n f ü h r u n g eines Instruments a b z u s e h e n ; u n d wenn das gesagt ist,

dann ist es sicher auch so.

f ü h r u n g des Katheters sollte weil Krampf vorhanden ist. h i n d e r n , aber

keinem Arzte

Ich d e n k e , desshalb

die Ein-

misslingen,

Krampf kann den Urin am Ausströmen

nicht das Instrument am Eindringen, u n d in

meisten Fällen ist die Hand schuld und nicht der Krampf.

den Doch

kann ich nicht leugnen, dass es eine gute, auch in etwa b e g r ü n d e t e Entschuldigung

und desshalb

die beste und beruhigendste Erklä-

r u n g f ü r den Kranken ist, wenn das Instrument nicht hineingeht. Aber wenn hier in Zukunft von Striktur die Rede ist, meine ich n u r die organische Striktur in dem beschriebenen Sinne, und j e d e mechanische B e h a n d l u n g , von der ich weiterhin sprechen w e r d e ,

U e b e r Hainröhrenstriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose.

w i r d sich nur auf diese Arl von Striktur beziehen,

denn

27

bei der

entzündlichen Striktur kommen Instrumente nur im Falle der Urinretention in A n w e n d u n g . Die vorzüglichsten

Symptome

der

Striktur sind nun erstens

V e r e n g e r u n g des Urinstromes, welche von dem verengerten Zustand des

Kanals

steht;

abhängt

und

in

genauem

nicht zu vergessen ist,

Verhältniss

zu

verschiedener Zeit j e nach äusseren Umständen variirt, E r k ä l t u n g , Diätfehlern und dergleichen, dass

der Strahl

demselben

dass der Grad der Verengerung zu ζ. B . nach

und n u r das ist constant,

immer kleiner ist als der

normale.

Dann treten

auch oft B e s c h w e r d e n beim Uriniren auf, j e nachdem der Kanal verstopft ist.

Der Urinstrahl ist platt, gedreht oder getheilt;

w i r d Schmerz

am Sitze der Striktur

ausserdem

und manchmal a u c h ,

Cystitis v o r h a n d e n , über der Symphyse empfunden.

wenn

In Verbindung

hiermit findet sich gewöhnlich ein geringer Ausfluss aus der Harnröhre. Nachtripper ist oft das Einzige, was dem Kranken

zuerst auffällt,

den Arzt a b e r veranlasst ein Bougie einzuführen und sich von dem Vorhandensein irgend einer strikturirten Stelle zu überzeugen.

Häu-

figes Uriniren findet sich nicht immer bei Striktur, fehlt aber nie, wenn der Fall schwer und von langer Dauer ist. Einen

Patienten

allem harnen sehen.

mit all diesen

Symptomen

dass der Urinstrahl gedreht oder getheilt ist, gültiges Z e i c h e n , zu finden ist.

muss

man

vor

E r wird wahrscheinlich Gewicht darauf legen,

da ein gedrehter Strom

Es kann

das

von

ein ziemlich

auch

gleich-

oft ohne Striktur

einem veränderten Zustand der

Harnröhrenmündung herrühren, denn der aus dem K a n a l kommende Strom wird durch die Form oder Steifheit der Harnröhrenmiindung modificirt und

so

können nach wiederholter Entzündung

daselbst

die etwas dicker gewordenen Lefzen das Ausströmen des Urins nur in plattem

und

w e g s selten ist.

folglich

gedrehtem

Strahl

gestatten,

was

keines-

Ist dies die einzige krankhafte Aenderung, so ist,

mag der Strom noch so plattgedrückt sein, keine Striktur vorhanden, falls nur das absolute Volumen Verringerung Für

die

oder der Umfang desselben keine

zeigt. Diagnose

ist nur e i n e

Regel

wichtig:

Zur

Unter-

28

Dritte Vorlesung,

suchung einer Striktur ist immer ein Instrument von artiger Grösse, etwa No. 8 , No. 9 oder No. 10 (engl. Skala) zu nehmen.

Sollte

der Patient sich dagegen sträuben und bemerken: Wie können Sie mir ein so dickes Instrument einführen? so sagt man i h m ,

dass

man dasselbe nicht nothwendig hindurchführen, sondern damit nur den Zustand des Kanals erforschen wolle.

Denn ein kleines In-

strument kann durch die Striktur schlüpfen ohne dieselbe zu entdecken,

das grosse aber gewährt, wenn es leicht in die Blase

dringt, die Befriedigung, dem Kranken sagen zu können, dass er keine bemerkenswerthe Striktur hat, und es ist dann weiter nach der Ursache der Beschwerde zu forschen. Bei

der Einführung des Instrumentes

durch

eine

gesunde

Harnröhre können gewisse Verhältnisse leicht irre führen, und wie der Kranke in dieser Sache irren kann, so kann auch sehr geübter Arzt getäuscht werden.

ein nicht

Welches sind nun die Ur-

sachen der Täuschung der er ausgesetzt ist? Woher kommt es, dass er zuweilen Striktur annimmt, wo keine besteht?

Es giebt

genug Aerzte, die nicht oft Gelegenheit finden, diese Krankheiten zu sehen, und für solche ist es auch keine Schande, wenn sie sich über das Vorhandensein einer Striktur täuschen.

Aber einem

Chirurgen von Fach darf das natürlich nicht passiren, denn ihn brächte es in grossen Misscredit. Hat ein Arzt aber wenig Uebung, so mag er mit dem Instrumente in der Harnröhre auf Schwierigkeiten stossen und irrthümlich

glauben,

sie rührten

von

einer

Striktur her. Ich möchte desshalb davor warnen und es nicht gern erleben, dass irgend Jemand, wiewohl nicht Jeder praktischer Chirurg wird, ohne genaue Kenntniss über die Quellen der Täuschung hier weggeht und später dann Schnitzer wie die obengenannten macht.

Zuerst

ist dicht an der Mündung eine Quelle des Irrthums, ich meine die lacunae (Morgagni), dann fünf oder sechs Zoll weiter (Figur 3), wo sich der häutige Theil an den Bulbus anschliesst und wo der Kanal enger und weniger dehnbar als vorher wird, und zuletzt am Blasenhals.

An diesen drei Stellen irrt sich mancher beim

Einführen des Instrumentes in eine gesunde Harnröhre und bildet

29

Ueber Hnrnrührenstriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose.

c bezeichnen den resp. prostatischen, hantigen und caverntisen Theil *).

sich in Folge dessen falsche Begriffe rücksichtlich des Vorhandenseins

einer Striktur.

Man muss immer daran

H a r n r ö h r e keine R ö h r e , dessen w e i c h e , zarte

d e n k e n , dass

sondern n u r ein g e w u n d e n e r

und

Gang

die ist,

gefassreiche W ä n d e dicht auf einander

liegen, so dass, wenn man in eine falsche Richtung geräth, nichts leichter ist, als ein Hinderniss in den Falten oder Lacunen S c h l e i m h a u t zu finden.

der

So ist es ganz leicht möglich, gleich von

Anfang a n z u r e n n e n , indem man mit der Spitze des Instruments in die lacunae Morg. geräth.

Man muss desshalb

die Spitze

zuerst

an der u n t e r e n Wand zu halten s u c h e n , um dieses Hinderniss zu vermeiden.

Man

wünscht

natürlich

die

Einführung

möglichst

schmerzlos f ü r den Kranken zu machen und sucht, wenn bei demselben schon vorher Instrumente eingeführt worden s i n d , stens e b e n s o zart zu operiren, als der Vorgänger.

minde-

Nichts schätzt

ein K r a n k e r so hoch, als das leichte Einführen eines Instruments. Es ist dies eine unangenehme Operation,

und

wer

sie

leichter

m a c h t als Andere, wird den Kranken behalten so lange dieser eine derartige Hülfe nöthig hat.

Wer dagegen gleich von Anfang an fest-

r e n n t u n d in die lacunae kommt, wird hören müssen, dass er ein Stümper ist, und wahrscheinlich den Kranken nie mehr sehen. Nun betrachte man den Bulbus der Urethra auf dieser schematischen Zeichnung.

Der Kanal ist hier sehr d e h n b a r (vor b),

*) D i e Harnröhre hätte hier als ein geschlossener Kanal gezeichnet werden müssen, was sie in Wirklichkeit ist, der bulböse und prostatische Theil nur ein wenig markirter, um die Lage und Dehnbarkeit anzudeuten; letztere Theile sind ein bischen zu stark gezeichnet.

30

Dritte Vorlesung.

was in der Gegend der tieferen Beckenfascie nicht mehr der Fall ist. Praktisch betrachtet ist daher im bulbösen Theil der Kanal viel weiter als an der Mündung, und wenn das Instrument bis hierher gelangt ist, stösst es leicht auf ein Hinderniss. die meisten falschen Wege gemacht,

Hier werden auch

indem das Instrument aus

dem Kanal hinaus durch die untere Wand der Harnröhre gestossen wird, da besonders hier die Gewebe so dehnbar sind.

In dieser

Gegend ist der Durchschnitt des corpus cavernosum unten breiter als oben, und das Gewebe weich und schwammig.

Die Dehnbar-

keit der Harnröhre entspricht hier der weichen äusseren

Struktur

und so mag das Instrument, obgleich es leicht bis zu dieser Stelle gelangt ist, dringen.

nicht

in den

Hier richte

man

häutigen

seine Spitze

um die untere Wand zu vermeiden. ein gut gebogenes Instrument. poliklinischen Kranken so.

Theil

der Harnröhre

ordentlich

nach

einoben,

Hierzu ist nichts besser als

Gewöhnlich verfahre ich bei den

Ich nehme einen Studenten, der noch

nie ein Instrument eingeführt hat und sage ihm: Führen Sie dieses Bougie (ein gerades oder doch nur leicht gebogenes) in den Kanal. Er führt es ein und sowie er an den häutigen Theil kommt, stockt es. Ich gebe nun der Spitze desselben diese Form (Figur 4) und

Figur 4.

dann

führt

liougie mit nach oben gerichteter Spitze.

er es sofort in die Blase ein.

Dies ist

Franzosen als bougie „coudee" bekannte Form, sehr nützliches Instrument. lesungen

schon

vor

mehr

und

die

bei

es ist ein

Sir B. B r o d i e empfahl in seinen Vorals

30

Jahren,

Bougies bei der Einführung etwas nach bald nämlich das Instrument vordringt,

oben

die

Spitze

zu richten.

gleitet es dicht an

eines Soder

oberen Wand hin anstatt in den dehnbaren Theil des Bulbus zu gerathen.

Ueber Harnriihrenstriktur, ihre Beschaffenheit und D i a g n o s e .

Das letzte Hinderniss

31

ist am Blasenhals und ist so g e w ö h n -

lich, dass man oft von einer „Striktur des Blasenhalses" hört, die doch nie existirt hat.

Es wurde sogar nie eine Striktur in dem

prostatischen Theil gefunden.

„Striktur am Blasenhals"

war vor

einigen Jahren gang und gebe und noch jetzt ist davon zu hören, aber

es

giebt

strikturirt hat,

so

nichts.

Dass

man

den

Blasenhals

eventuell

glaubte, kam nur d a h e r , weil es einige Schwierigkeit

durch

denselben

zu kommen.

Auch in diesem Falle ist ein

g u t gebogenes Instrument das beste Mittel d u r c h z u k o m m e n . drei Schwierigkeiten sind demnach kurz folgende:

Die

1) die lacunae

Morgagni, welche unigangen w e r d e n , indem m a n sich an der u n teren

Wand

des Kanals hält.

2) Der häutige

Theil am

Bulbus

dessen Schwierigkeit dadurch zu vermeiden ist, dass man die Spitze des Instruments gut nach oben hält und

3) der Blasenhals,

wo

ebenfalls der letztere Kunstgriff hilft. So viel über die Handhabung sunden Harnröhre. d e r Striktur.

eines Instruments in

der ge-

Wir kommen jetzt zur physikalischen Diagnose

Dazu sind zwei verschiedene Untersuchungen vorzu-

n e h m e n , da zwei ganz verschiedene Dinge zu ermitteln sind. 1) Eine einfache Untersuchung

der H a r n r ö h r e ,

um

festzu-

stellen, ob die natürliche Dehnbarkeit der H a r n r ö h r e irgendwie verä n d e r t ist oder nicht. 2) Eine

eingehendere und exaktere U n t e r s u c h u n g ,

um

den

genauen Zustand der Harnröhre zu bestimmen, im Falle es schon feststeht oder die Annahme berechtigt ist, dass eine veraltete und vielleicht beträchtliche Verengerung besteht. Natürlich ist die erste Untersuchung auf die meisten Fälle a n w e n d b a r , die zweite aber n u r in wenigen Ausnahmefallen nothwendig. Eine ganz einfache Untersuchung genügt, um die Frage, welche so häufig aufgeworfen wird, zu bestimmen. R ü h r e n gewisse unerhebliche Störungen beim H a r n e n in speciellen Fällen von einem organischen Hinderniss h e r u n d erfordern sie instrumentelle Hülfe oder verdanken sie irgend einem anderen Zustand, für welchen Instrumente nicht n u r ohne Nutzen, s o n d e r n sogar wahrscheinlich schädlich sein würden, ihre E n t s t e h u n g ?

Dritte Vorlesung.

32

Ich muss gestehen, dass man heutzutage gar zu rasch mit den Instrumenten und dazu noch mit solchen, welche leicht die Harnröhre beschädigen können, bei der Hand ist. willigkeit, sofort einzuschreiten,

Diese Ueberbereit-

datirt vom Anfange dieses Jahr-

h u n d e r t s , wo die „mechanische" Schule, wie ich zeichnen will, welche zur Untersuchung,

diejenigen be-

Dilatation, zum Schnitt

und zur Kauterisation der unglücklichen Harnröhre mehr oder weniger

complicirte

Schwünge stand.

Mittel

anrathen

und

freigebig anwenden,

im

Ich könnte meine Zuhörer Stunden lang mit den

chirurgischen Spielereien, auf welche man verfiel, unterhalten.

Aber

die Zeit ist zu kostbar und ich begnüge mich mit einer Anspielung, welche lediglich die Chirurg. Praxis unseres Landes während der genannten Aera betrifft*). Nach dieser Periode mit den ihr folgenden schlechten Resultaten scheint eine gewisse gesunde Reaktion stattgefunden zu haben. Das Verfahren Sir B e n j a m i n B r o d i e ' s , dessen Ansehen während seiner langen Laufbahn so hoch stieg, wurde durch Vorsicht und Klugheit gekennzeichnet und seine Lehrtüchtigkeit sicherte einige Zeit ein dem seinigen ähnliches Verfahren auch anderwärts.

Auch

ich habe meine schwache Stimme gegen den Missbrauch der Instrumente erhoben und zwar von dem ersten Tage an, wo ich es wagte, etwas Uber den Gegenstand zu schreiben, vor ungefähr 2 2 oder 2 3 Jahren.

Jetzt herrscht wieder eine wachsende Neigung

zu jener früheren Methode zurückzukehren, ein verstärktes Streben Strukturen zu entdecken und besonders beträchtliche operative Eingriffe gegen Strikturen der leichtesten Art zu unternehmen, selbst manchmal da wo nach meiner Meinung gar keine existiren. scheint jetzt eine Schule

zu

geben,

nach

der

das

Es

sogenannte

„ U r e t h r a l r o h r " ein erhebliches Normalkaliber besitzt, das je n a c h dem so und so viele und zwar beträchtlich grosse Bruchtheile eines Zolls oder so und so viele Millimeter messe oder messen müsse. *) Der Leser findet einige euriose Fälle in einem Werk Home,

von Sir E.

die den aussergewöhnlichen Missbrauch der Bougies zu dieser Zeit

kennzeichnen. E. H o m e .

Siehe Pract. Observat. on the Treatment of Stricture.

vol. III.

1821. Chapters Χ. XI.

By Sir

Deber Harnröhrenstriktur, ihre Beschaffenheit und D i a g n o s e .

33

Instrumente von schrecklicher Grösse werden construirt, u n d wenn ein solches vom Operateur nicht mit genügender Leichtigkeit durch die ganze H a r n r ö h r e gestossen w e r d e n kann, so wird dem unglücklichen Patienten erklärt, er h a b e eine Striktur, und er wird w a h r scheinlich einer keineswegs gefahrlosen Operation unterworfen. Wenn

ich auch

nicht w e i s s ,

ob diese Methode bisher

hier

adoptirt worden ist, so weiss ich doch, dass sie anderswo existirt, und

ich protestire

ernstlich

dagegen.

Ich

halte

es

für

meine

Pflicht, mich gegen eine Behandlung auszusprechen, Uber deren Unzulässigkeit sicher keiner von uns auch n u r einen Augenblick

im

Zweifel ist, d. h. wenn wir der Empfindlichkeit der H a r n r ö h r e geb ü h r e n d Piechnung tragen, wie Jeder t h u n wird, der genau bekannt damit ist.

Kehren wir einen Augenblick zu der natürlichen F o r m

zurück, welche die durch eine Flüssigkeit ausgedehnte Harnröhre a n nimmt, und sehen, wie wenig sie einer überall gleich dicken Röhre von bekanntem Duichmesser gleicht.

Wir haben schon gesehen, dass

ihre natürliche Dilatationsfähigkeit an verschiedenen P u n k t e n sehr variirt: sie ist sehr beschränkt an

der Grenze zwischen dem ca-

vernösen und häutigen Theil, ebenso, jedoch weniger und ungleichmassiger in dem vorderen und endlich bei oder doch n a h e bei der Mündung.

Ausserdem sind wenige Gebilde empfindlicher als die

männliche Harnröhre, deren auskleidende Membran sehr z a r t , von elastischen und Muskelfasern u m r i n g t ,

allenthalben

feinen Blutgefässen und Nerven durchzogen

von

Kanälen,

und vor der Prostata

von erektilem Gewebe, einem der feinsten von allen, umgeben ist. Dazu

tritt

die

grosse

Reizbarkeit

dieser

innern

Haut,

die

in

dieser Hinsicht der Conjunktiva zu vergleichen ist, wie j e d e r d u r c h E i n f ü h r u n g selbst des weichsten Instruments an sich erfahren k a n n ; ja sie reagirt, was noch wichtiger ist, in ganz a n d e r e r Art u n d viel stärker auf Reize als die letztgenannte Membran, indem ein sogar schwacher mechanischer Insult öfters gefolgt ist von einer E r r e g u n g des ganzen Nervensystems, wie die charakteristischen Schüttelfröste, Fieberbewegungen

u n d Schwächezustände

also diese Darstellung

beweisen.

Man

lasse

der H a r n r ö h r e nie aus den Augen, wenn

m a n ein I n s t r u m e n t einführt, und beide, Arzt und Patient werden Thompson,

klinische Vorlegungen.

3

34

Dritte

Vorlesung.

gut dabei fahren. Wenn es daher nothwendig ist, wegen gewisser Störungen

die Harnröhre

eines jungen Mannes zu

untersuchen,

um zu sehen ob Harnröhrenstriktur die Ursache davon ist oder nicht,

so führe man nicht unnöthigcr Weise ganz grosse Instru-

mente

oder solche mit sehr

starkem Knopf an der Spitze ein.

Man nehme ein biegsames, vorn ordentlich gekrümmtes englisches Kautschukbougie mit stumpfer Spitze, da ein spitz zulaufendes nicht genau die Lage der Striktur angiebt, nicht grösser als No. 10 oder 11 engl. Skala, und führe es leicht und sanft bis in die Blase. Wenn es gut und leicht durchgeht und beim Zurückziehen nicht festgehalten wird und mit völliger Leichtigkeit herausschlüpft, so ist sicher keine Striktur vorhanden und es sind überhaupt keine Instrumente quoad stricturam nothwendig. Man könnte entgegnen, dass, trotzdem zuweilen ein Bougie No. 11 eingeführt werden kann, doch eine Striktur vorhanden ist, die nothwendig behandelt werden muss.

Dass dies ausnahmsweise

vorkommt, leugne ich nicht, doch es ist sehr selten und niemand der nur das geringste Gefühlsvermögen in den Fingern hat, wird darüber unklar bleiben, ob ein Bougie No. 11 leicht durchgleitet oder beim Zurückziehen etwas festgehalten wird.

Der Unterschied

ist in diesen beiden Fällen deutlich und leicht zu bemerken.

An-

genommen No. 11 findet an einem Punkte Widerstand und

man

ist sicher an keinem der oben hinreichend besprochenen

natür-

lichen Hindernisse zu halten, so versucht man kleinere Instrumente derselben Art, bis eines in die Blase durchgeht.

Man kann die

Untersuchung dadurch controliren, dass man ein weiches conisches französisches Bougie (No. 11 oder 12 engl. Skala) einführt, und wenn das stumpfe Bougie an einem n a t ü r l i c h e n Hinderniss aufgehalten wurde,

so wird jenes wahrscheinlich

ohne Mühe

hin-

durchgehen. Was jene elastischen geknöpften Bougies (bougie exploratrice) betrifft, so ist nichts leichter, besonders für einen Ungeübten, als sich mit ihnen in Bezug auf das Vorhandensein

einer Striktur zu

täuschen. Wenn

es nicht genau in der Axe des Kanals herausgezogen

Ueber Harnröbreiistriktur, ihre Beschaffenheit und Diagnose.

wird, so kann man ein Hemmniss spüren

35

und leicht das Vor-

handensein einer Striktur in der gesundesten Harnröhre vermuthen, und davor will ich gerade bewahren. In den Händen von ärztlichen lntriguanten mögen diese Instrumente zu sehr unwürdigen Zwecken angewandt werden und für Leute, die gar nicht in die Reihen unserer Wissenschaft gehören oder doch nur eine zweifelhafte Stellung in den Vorhöfen derselben einnehmen, sind sie gerade das Richtige; ein weiterer Grund vor dem unnöthigen Gebrauch derselben zu warnen.

Ich habe schon

seit 20 Jahren kleine, an der Spitze mit einem Knopf versehene Metallinstrumente zur Diagnose enger und fester Strikturen, welche am besten operirt werden, aber nie bei leichten angewandt.

Ich

habe gegen ihre Anwendung protestirt und zwar aus den zwei schon

genannten Gründen:

Schmerz

verursacht

und

1) weil das Instrument

2) einen jungen

unnöthigen

Praktiker,

der nicht

sehr geschickt oder vertraut in der Anwendung desselben ist, leicht irre führt. Betrifft nun die Sache keinen jungen Mann, sondern einen Kranken mit einer alten Striktur, so muss die Diagnose bezüglich der

Details

werden.

wahrscheinlich

mit mehr

Aufmerksamkeit

Ich verfahre folgendermassen, indem ich eine Revision

(wie man es nennen kann) der Harnröhre vornehme. ich

gemacht

Zuerst führe

ein weiches, am Ende stumpfes englisches Kautschukbougie

so weit es geht ein, und wenn es stockt, ζ. B. ein Zoll oder noch weniger hinter der Mündung, merke ich mir die Entfernung und versuche

n u n , welches Instrument leicht genug

engerte Stelle geht.

Wahrscheinlich

wird

derselben Art thun und dieses kann dann

durch

die

dies No. 4

ver-

oder

weiter vorwärts

5 ge-

schoben werden, um ein anderes Hinderniss zu suchen, welches häufig ungefähr fünf Zoll von der Mündung entfernt getroffen wird.

Durch

dieses kann nach ein oder zwei Versuchen wahrscheinlich ein ganz enger Gummikatheter — etwa No. 1 oder 2 — in die Blase geführt werden und die Entleerung einiger Tropfen Urin durch den Katheter zeigt an, dass er wirklich in der Blase liegt. Ich weiss dann auf alle Fälle, dass der Kranke eine Verenge3*

Dritte Vorlesung.

36

r u n g an der H a r n r ö h r e n m ü n d u n g und eine andere in der genannten E n t f e r n u n g hat.

Ich k a n n

das zugleich durch ein geknöpftes In-

s t r u m e n t controliren, w e n n

ich das vorziehe, aber so lange

die

vordere Verengerung b e s t e h t , ist es g u t , eine g e n a u e r e Untersuc h u n g zu verschieben trächtliche

bis diese durchschnitten

ist, wie eine b e -

Verengerung an dieser Stelle es ja erfordert.

Durch

Dilatation wird nämlich eine solche nie vortheilhaft behandelt. dies also geschehen, Spitze

eingeführt

so wird das Bougie No. 11

und

dem Räume zwischen Stelle ist.

man

erfährt,

ob

eine

mit

Contraction

dieser u n d der fünf Zoll weiter

Ist eine v o r h a n d e n , so wird

Ist

stumpfer in

gelegenen

das Stocken des Bougies

ihre Lage bezeichnen, geht es aber bis zu dem genannten P u n k t e leicht hindurch, so ist der Kanal hinreichend offen (weit) u n d wir sind zu der in 9 9 Striktur gelangt.

unter

100 Fällen

einzig

noch

vorhandenen

Denn wenn eine enge Striktur in dieser Entfer-

n u n g von der Mündung existirt, so wird wirklich n u r selten noch eine andere dahinter getroffen.

Diese haben wir also dann zu be-

handeln und da hier eben von veralteten und wenig nachgiebigen Fällen die Rede ist, so ist wohl kaum zu bezweifeln, dass innere Urethrotomie die beste Behandlung ist.

Ihre A u s f ü h r u n g wird in

der Vorlesung über diesen Gegenstand besprochen w e r d e n . Noch ein Wort Exploration dient.

ü b e r das geknöpfte I n s t r u m e n t , welches Der Knopf desselben, der

auf einem

zur

dünnen

Metallstab oder Schaft steckt, sollte nach meiner Meinung von polirtem Metall sein.

Figur 5.

Kein Harnröhre,

(Fig. 5.)

Ein gerades und ein gekrümmtes geknöpftes Explorationsbougie von Metall.

anderes Material

gleitet so leicht und sanft d u r c h

und jedenfalls w ü r d e man

durch dieses I n s t r u m e n t ,

die

den Aufschluss, der sich

das genau besehen

ganz überflüssig ist,

Uebei' Hararöln-cnstriktur. ihre Beschaffenheit und D i a g n o s e .

37

gewinnen lässt, zu theuer bezahlen, wenn man obendrein noch eins benützte, welches viel Reiz h e r v o r r u f t , nicht glatt durchgeht oder unnöthig stark dilatirt.

Obgleich ich die mit einem Knopf versehenen

Metallinstrumente früher anwandte, so kann ich jetzt bei grösserer Erf a h r u n g zu allem Nöthigen ohne sie gelangen.

Es wird gesagt, dass

man durch sie die Länge der Striktur bestimmen könnte.

Hierzu will

ich n u r bemerken, dass sich eine b e d e u t e n d e Verengerung fast niemals über eine grosse Ausdehnung erstreckt.

Der Kanal ist oft einen

halben Zoll vor und hinter dem Maximum der Verengerung theilweise mitergriffen, ein praktisch sehr wichtiger Umstand Operation,

aber die ganz enge Stelle,

Knopf anzeigt, ist fast immer k u r z , Zoll.

welche der

f ü r die

erforschende

nicht länger als ein viertel

Ferner muss man auch in E r w ä g u n g ziehen, dass die Ver-

schiebbarkeit der Harnröhrenschleimhaut leicht täuscht, wenn m a n nicht darauf merkt.

Ein ganz geringer Druck von vorn beim Ein-

dringen in die Striktur oder ein Zug von hinten beim Zurückziehen des untersuchenden knapp durchgeht,

Knopfes

verändert,

wenn

die Lage der verengerten

letzterer

ziemlich

Stelle bedeutend

in

Bezug auf ihre Entfernung von der äusseren Mündung. Ich wiederhole, dass bei einer frischen Striktur, die man natürlich

durch

Dilatation

behandeln

grossen Explorationsbougies n u r

wird,

unnöthigen

die

Einführung

Schmerz

eines

verursacht,

leicht E n t z ü n d u n g erregt und ü b e r h a u p t ganz u n n ü t z ist. F ü r den inneren Schnitt bei einer festen oder Striktur

ist

es

nur

von Wichtigkeit,

den Sitz

der

hartnäckigen verengerten

Stellen der H a r n r ö h r e genau zu kennen, dann ist es nicht schwierig, das Urethrotom richtig zu appliciren. Die nächste Vorlesung handelt Dilatation.

Uber die Behandlung

durch

Vierte Vorlesung.

38

Vierte Vorlesung.

Die Behandlung der Ilarnröhrenstriitur durch einfache und continuirliche Dilatation. Nach Erledigung der Diagnose kommen wir nun zur Behandlung. — Angenommen Jemand hat nur eine Striktur im bulbösen Theil oder er hat zwei, aber die vordere ist nicht sehr eng oder resistent.

Welches ist nun die Behandlung?

Zuerst und vor allem

Dilatation, immer und ohne Ausnahme Dilatation, mag sie gelingen oder nicht.

Sie muss immer zuerst versucht werden, da sie die

einfachste und leichteste Methode ist.

Sei die Striktur noch so

eng und unnachgiebig, man darf nicht eher an's Operiren denken, bis man versucht hat, ob Dilatation gelingen wird. Dilatation?

Was ist nun

Es ist ein mechanischer Process, jenes um den Kanal

an der strikturirten Stelle gesetzte Exsudat auszudehnen.

Es wird

oft behauptet, es lasse sich die Resorption dieses Exsudates ermöglichen, was ich nicht leugnen will, aber zu beweisen ist es nicht.

Hat man nun ζ. B. auf die Exploration der Harnröhre hin

ein Bougie oder einen Katheter No. 3 sicher wenn auch ziemlich knapp durch die Striktur und in die Blase gebracht, so sagt man dem Kranken: Es ist genug für heute, kommen Sie in zwei oder drei Tagen wieder, ich werde dann ein grösseres Instrument einführen.

Nun rathe ich, in der zweiten Sitzung nicht

mit

dem

stärksten Instrument anzufangen, welches in der ersten zuletzt gebraucht wurde.

Wurden in der ersten Sitzung No. 2 und 3 ein-

geführt, so nimmt man jetzt No. 2, 3 und 4, und in der dritten Sitzung No. 3, 4 und 5 und so weiter; aber immer ist unter der zuletzt erreichten Nummer anzufangen, indem man das engere Instrument zum Vorläufer des weiteren macht.

Man darf auch nie

das Instrument in der Harnröhre stecken lassen, sondern muss es sofort zurückziehen, weil es sonst wohl den Reiz aber nicht im entferntesten die Dehnbarkeit des Gewebes vermehrt.

Je länger

man es drin lässt, um so fester wird es gehalten und das Heraus-

D i e Behandlung tier Harnröhrcnstriktur.

ziehen um so

schwieriger

und schmerzhafter.

39

Die Striktur be-

ginnt erst nachdem das Instrument 1 oder 2 Stunden lang gesteckt hat nachzugeben, wie bald bei Betrachtung der continuirlichen Dilatation besprochen wird. Betrachten wir jetzt einmal die hier zur Verwendung kommenden Instrumente.

Für jede mechanische Behandlung der Harn-

organe, für Striktur,

Hypertrophie der Prostata,

Harnverhaltung

oder Stein gilt hierbei das eine grosse Princip, das entscheidend sein muss bezüglich der Art des zu gebrauchenden Instruments: „Alle Instrumente sind mehr oder weniger und

man

darf nur

dann seine Uebel

Zuflucht

vorhanden

vom

dazu

w,enn e i n

grösseres

seitigung

d u r c h sie w a h r s c h e i n l i c h i s t . "

ist,

Uebel, nehmen,

dessen

Be-

Das Eindringen

irgend eines Instruments in die gesunde Harnröhre muss per sc einen Reiz verursachen.

Man mag es nur an sich selbst probiren,

und ich rathe jedem, der ein Instrument gut einführen will, das zu Ihun, denn ich bin der Meinung, dass Niemand ein Instrument bei einem andern einführen sollte, ehe er es bei sich selbst gethan.

Unstreitig wird die Grösse

der Einführung

und

des Reizes

Beschaffenheit

hauptsächlich

des Instruments

von

abhängen.

Um ein Gleichniss aus dem Handel zu gebrauchen, so hat jede Behandlung ihre Debet- und Creditseite.

Zweifellos strebt

man

darnach, etwas wirklich gutes zu bewirken, das kommt auf die Creditseite, aber ohne einigen Reiz geht ist ein Posten

für die Debetseite.

es nicht

Man bemühe

besonders dieses Debet so viel als möglich zu

ab und das sich desshalb,

verringern.

Ein

Instrument soll nur dann angewandt werden, wenn guter Grund dazu vorliegt, nur dann, wenn ein Uebel da ist, zu dessen Heilung es wohl

werth ist, sich

einigem Reiz auszusetzen.

Nach

diesem Grundsatz wird man ein solches Instrument wählen, von dem

aus Erfahrung oder

auf

andere Weise feststeht,

möglichst wenig Reiz hervorbringt.

dass

es

Dies bringt mich zur Frage

Uber den Unterschied zwischen Metallinstrumenten uud elastischen. Ich fühle mich hier auf delikatem Boden uud will auch erklären wesshalb.

Zuerst gab es keinen wärmeren Vertheidiger der Metall-

Vierte Vorlesung.

40

Instrumente und G e g n e r der elastischen, als ich vor einigen J a h r e n w a r , beeinflusst durch die Traditionen dieses Ortes, welche durchaus zu Gunsten der erstcren sprechen.

Der grosse Mann, welcher

schon etwa 2 0 J a h r e oder noch länger todt ist, der Mann,

welcher

hier h e r r s c h t e

Liston

und

last alle

älteren

Leute h e r a n b i l d e t e ,

erklärte sich in s e h r starken W o r t e n für das Metallinstrument. ist j e t z t ( 1 8 6 7 ) gerade 2 1 J a h r e h e r , dass ich in diesem sass

und

eine Vorlesung über

seine machtvolle

Es

Zimmer

diesen Gegenstand von ihm h ö r t e :

Verteidigung

des Metallinstrumentes

Verachtung für a n d e r e w a r e n b e k a n n t .

S o kam es,

und

seine

dass ich

er-

füllt von seinen Ansichten von hier wegging und ihn, wie das ein j e d e r L e r n e n d e in gewissem Grade seinem tüchtigen L e h r e r über t h u t ,

eine Zeit lang als Orakel b e t r a c h t e t e ,

Gunsten

des Metallinstrument's

nommen

wurde.

und

gegen

das

und

gegen-

folglich zu

elastische

einge-

Aber eine lange p e r s ö n l i c h e Erfahrung, die doch h ö h e r a n z u schlagen ist, als j e d e s Orakel und sei es auch das höchste,

brachte

mich dahin, dass in den geeigneten Fällen doch das clastische I n strument, wenn man es n u r zu gebrauchen versteht, ohne Zweifel das b e s t e ist, sowohl zur B e h a n d l u n g der Striktur, als auch haupt aller Krankheiten der Harnröhre.

über-

Ich bin dessen so sicher,

dass ich ohne B e d e n k e n behaupte, dass ein grosser Theil des folges eines j e d e n ,

der

viel

mit

Er-

diesen Krankheiten zu thun

hat,

davon abhängt, dass er das elastische und nicht das Metallinstrument

anwendet.

Kein

Patient,

dem

vorher

ein

elastisches

In-

s t r u m e n t so leicht wie es .geschehen muss, eingeführt wurde, wird je

einem

sich

Chirurgen

erlauben.

Schmerz.

Es

Um

die

Einführung

verursacht

ihm

dies

aus

dem Handel

mein Gleichniss

bringt ein elastisches Instrument m a n erzielt viel

eines Metallinstrumentes viel

viel weniger

grösseren Gewinn

weniger

bei

Beiz

und

fortzusetzen,

so

auf die Debetseite,

und hat viel

weniger

Verlust.

Ich gestehe, dass sich m e i n e Ansicht s e i t ' d e r Veröffentlichung m e i n e s ersten und

Werks über

ich

gestehe

Widerwillen.

Ich

diesen

das

ohne

glaube,

Gegenstand

bedeutend

die geringste S c h a m , dass

das L e b e n

in

verändert den

hat,

geringsten

dieser W e l t

nicht

Die Behandlung der Ilarnröhrenstriktur.

ohne Meinungsveränderung vollendet wird.

41

Haben wir, sei es in

Politik, Religion oder Medicin, mit 40 Jahren noch dieselben Ansichten wie mit 20, und ich möchte weitergehen und hinzufügen: und mit 60 Jahren noch dieselben wie mit 4 0 , so haben wir so zu sagen für nichts gelebt.

Es ist falsch, ein

immerwährendes

Beharren auf einer und derselben Meinung von Männern, welche selbstständig denken, zu erwarten, in welchem Fach sie auch immer lehren mögen.

Man muss erwarten, dass sie Fortschritte machen,

gerade wie man das von seinen Schülern verlangt, oder sie werden schlechte Lehrer sein.

Ich habe das desshalb gesagt, weil

ich

wohl weiss, dass man so vieles von dem, was ich vor 15 Jahren behauptete,

anführen

jetzt lehre.

Erklärte ich dieses nicht, so könnte man mich fragen,

könnte als widersprechend dem,

was ich

wesshalb ich denn jetzt für das elastische Instrument eintrete, da ich doch früher für das Metallinstrument gesprochen.

Mein Grund

dafür ist einfach der, dass ich mehr gelernt habe. Es gibt zwei Sorten elastischer Instrumente, die sogenannten englischen und französischen. Insofern das französische Instrument mehr Biegsamkeit besitzt, als das englische, ziehe ich es oft vor. Vielleicht ist es gut, noch einige Worte zu dem oben gesagten hinzuzufügen. Ich denke, die elastischen Instrumente sind jetzt besser als sie zur Zeit L i s t o n ' s

waren, und ich glaube, (ohne mich

damit einer scharfsinnigen Vermuthung rühmen zu wollen),

dass

wenn wir so glücklich gewesen wären, ihn bis jetzt bei uns zu behalten, er auch seine Meinung geändert hätte.

Zu seiner Zeit wurde

ein elastisches Instrument viel benutzt, welches man Bougie nannte und zwar mit Recht, da es einfach eine Art Wachskerze ist, nach meiner Meinung ist es ein sehr unvollkommenes Instrument. Es kann freilich durch Erwärmen in jede Form gebogen werden, doch es ist viel schlechter als das jetzt gebräuchliche.

Das englische Instrument ist

besonders wegen einer Eigenschaft, die das französische nicht besitzt, sehr schätzenswerth. Es behält, wenn es erkaltet ist, jede Biegung bei, welche ihm unter dem Einfluss der Wärme gegeben wurde.

Wünscht

man demselben ζ. B. eine kleine Biegung zu geben, so legt man es in warmes Wasser, biegt es, taucht es darauf in kaltes, und es

42

Vierte Vorlesung.

wird die gegebene Form beibehalten. Das französische Instrument ist ausserordentlich biegsam und lässt sich ohne Schwierigkeit um den ;Finger wickeln.

Ausserdem

hat es noch eine andere sehr

schätzbare Eigenschaft, das ist seine eigentümliche konische Spitze. Nun ist eine konische Spitze per se bei der Harnröhre oft nicht erwünscht, weil sie leicht in eine Lacune gerathen kann, und es würde vortheilhaft sein, wenn man sich dagegen sichern könnte. Man hat sich denn auch sehr geistreich dagegen vorgesehen und zwar dadurch, dass man den Instrumenten eine olivenförmige Spitze gab.

Figur 6.

Elast, französ. Bougie und Katheter mit oiivenfömiger Spitze.

Das lange konische Ende, geleitet durch den Knopf, dringt sicher und leicht durch eine gesunde oder nicht allzusehr zusammengezogene Harnröhre.

Ein solches Instrument kann ohne Schwierigkeit durch

den Kranken selbst eingeführt werden.

Man kann in der That

beinahe sagen, die Chirurgie sei dadurch zu leicht gemacht.

Der

erste Anfänger kann es in 9 unter 10 Fällen einführen, wenn er es auch im zehnten nicht kann.

Es ist einer der stärksten Be-

weise von englischem Conservatismus, dass diese Instrumente bei so Wenigen gefunden werden.

Sie wurden endlich aber auch bei

uns angefertigt. Jahre lang musste man darum nach Paris schreiben, doch ist nunmehr Nachfrage darnach entstanden und endlich werden sie auch bei uns fabricirt.

Wer den Versuch damit an

sieh selbst macht, wird finden, dass sie fast unmcrklich durch die Harnröhre gehen,

und der richtige Gebrauch derselben erfordert

keine anatomische Kenntniss des Kanals.

Es mag sehr heterodox

erscheinen, aber ich rathe überhaupt bei Anwendung strumentes die ganze Anatomie zu vergessen *).

eines

In-

Man muss

sie

*) Es wundert mich nicht, dass von einigen Schriftstellern Einwand gegen diese Stelle erhoben worden ist. Trotzdem fühlte ich die Wahrheit derselben

43

D i e Behandlung der Harnröhrenstriktur.

freilich studiren,

denn ihre Kenntniss

ist von der grössten Wich-

tigkeit, aber beim Einführen eines Instruments

darf man die ver-

schiedenen Regionen, um die es sich hier handelt, vergessen. vergesse die tiefe Beckenfascie, compressor

urethrae.

die pars membranacea

Ein Metallinstrument

Man

oder

den

ist besonders in

den

Händen eines Anatomen gefährlich; er wird es den W e g schieben, den er für den richtigen hält, als ob alle Harnröhren genau von derselben

Gestalt und

nicht ebenso

Nasen oder andere Bildungen. das Metallinstrument

verschieden

wären

vorgezogen

dem ein Metallinstrument von

Anatomie Bewanderten in

die

und gesagt: Nur tüchtige anato-

mische Kenntnisse befähigen einen Katheter einzuführen. daure den K r a n k e n ,

wie

Aus diesem Vorwand wurde auch

den Körper

Ich be-

einem in der

getrieben wird.

Dasjenige

Instrument verdient vielmehr den Vorzug, mit dem man in möglichst zarter Weise zu operiren vermag, und das man leicht zwischen dem Finger und Daumen halten und zurückziehen oder in eine andere Richtung bringen kann, sobald ein Hinderniss zu bemerken ist.

Die

Hand muss dahin gebildet werden, dass sie den Zustand der Harnröhre durch das eingeführte Instrument auf möglichst zarte Art zu erforschen vermag.

Selten, wenn es j e v o r k o m m t , kann man ein

Metallinstrument in einer gegebenen Richtung, die schon vorher als die richtige erkannt ist, vorschieben.

Wenn man die

grösstmög-

lichste Dilatation mit geringstem Reiz vereinigen will, ist das biegsame Instrument allein zu gebrauchen. Noch etwas anderes ist in Bezug auf französische und englische Instrumente zu bemerken, nämlich das Maass. Unsere Nummern

nie mehr als heute.

Niemand darf daraus schliessen, dass ich die Anatomie

unterschätze, das wünsche ich am allerwenigsten.

A b e r das ordentliche Ein-

führen eines Instruments ist in keiner Weise eine anatomische Ucbung. ist

kein

aprioristisches Verfahren,

das

durch

die

Kenntniss

Es

anatomischer

Thatsachen bestimmt wird, sondern es stützt sich auf Schlüsse, die aus langer praktischer Erfahrung gewonnen sind.

Selbst gesunde Harnrühren unterscheiden

sich sehr von einander, aber bei Untersuchung des K a n a l s , m a g sund oder krank

er nun ge-

sein, muss man ein Verständniss der Empfindungen haben,

welche der Hand durch die Spitze des Instruments und nicht durch anatomische Kenntnisse mitgetheilt werden.

Vierte Vorlesung.

44

gehen von 1 bis 12, obgleich zuweilen auch zwei oder drei höhere Nummern gebraucht werden, und die Dilatation ist mit Erreichung der letzten Nummer gewöhnlich vollendet.

Man kann von uns in

England nicht s a g e n , dass wir eine gleichmässige alle unsere Messungen sind sehr willkürlich. S k a l a , der andere d i e ,

Skala

hätten,

Der eine macht d i e

und die schottische differirt um 1 ' / , von

der englischen, so dass der Kranke, der schottisch No. 12, englisch nur 10V 2 nimmt.

Unsere exakteren Nachbarn über dem Kanal ge-

brauchen dazu das Millimeter,

und die Nummer zeigt genau

der Grösse zugleich das Kaliber der Harnröhre an.

mit

Statt von 1

bis 12 geht die französische Skala von 1 bis 30 (Figur 7).

Sie

OG Ο % m

7

Ο ΟΟ VV %Ο aΟ * *·ο »ο *ο*ο Ο οΟ 18

β /Ο

9

a

Figur 7.

*/3 β

1

S

% ζ, o q

η £ Ö* · 2 ω to η

3 ce 3 Ο I 3 3' Λ » s κ ~ & ce

Richtung hin drehen k a n n ; denn eine mit einer grossen — der bei Katheter üblichen —

Biegung

lässt sich in der Blase nicht nach allen Seiten hin drehen

und macht eine genügende E r f o r -

schung derselben

unmöglich.

Als ich in den Saal trat, man bemerkt haben w i r d ,

frug ich ,

wie

nach den Hospital-

sonden, und nicht ohne Grund, denn viele der » e tu |> s π Ii, UiiiiftiiH' YiirlesuiiLion.

gezeichnete

u n d Bünde·· d e s B e e k e n s in d e r

Steinschnittlage. 12

Vierzehnte Vorlesung.

178

Steinschnittlage darstellt, kann bei der Lösung des aufgestellten P r o blems unterstützen.

Der untere Ausgang, welcher uns z u g e k e h r t ist,

ist bei dem Patienten

mit weichen Theilen ausgefüllt,

und

hier

ist die Oeffnung zu machen, durch welche man den Stein entfernen muss.

In allem jedoch muss man sich hier nach den a n g r e n z e n d e n

Knochen richten. Operation schreite.

Ich habe das immer vor Augen, wenn ich zur Hier sind f e r n e r Zeichnungen, die zwei stufen-

weise Präparationen des Beckens zeigen (Fig. 48). Ich setze die anatomische Kenntniss der bei der Operation in's Spiel kommenden Theile voraus und will diese hier n u r nennen.

Erstens die Arteria p u d e n d a

communis, welche sicher geschützt hinter dem Schambeinast liegt. Diese gibt einen Ast nach dem Bulbus hin ab, ein Gefäss, welches im vorderen und oberen Theile d.es Operationsfeldes zu vermeiden ist.

Dann ist etwa in derselben Gegend eine Verletzung des Bulbus

der Harnröhre nicht zu leicht zu nehmen, denn sie hat in der That m a n c h e Gefahren im Gefolge.

Der Bulbus ist eine vielzweigige Ver-

\ \

Figur 48.

Piäparirtcs Becken zur Demonstration des Bulbus.

Lithotomie. ä s t e l u n g d e s eben genannten G e f ä s s e s , ihn hinein,

179 und schneidet m a n tief in

so ist d a s e b e n s o schlimm, als wenn m a n d a s G e f ä s s

selbst durchschnitten hätte, wenn nicht schlimmer. in

dem

mittleren

und

Schliesslich ist

unteren Theile das R e k t u m zu vermeiden.

Die a n d e r e Zeichnung zeigt die L a g e der P r o s t a t a ,

welche

den in der Tiefe geführten Schnitt getrennt werden

muss.

Nun g a n z kurz die H a u p t m o m c n t c der Operation.

durch

Der Darm

d e s K r a n k e n ist einige S t u n d e n vorher durch ein Klystir gänzlich zu entleeren. Gewicht

Auf die Q u a n t i t ä t

zu legen.

d e s Urins in der B l a s e ist kein

Während Einige

es für sehr

wichtig

d a s s die B l a s e voll sei, halte sie C h c s c l d o n lieber leer. d a s s in diesem Zustande

der Stein

halten,

Er s a g t e ,

gern dicht am Binsenhals ge-

Figur 4!). Die Leitungssomle 12*

180

Vierzehnte Vorlesung.

funden würde. jektionen

Ich h a b e g e s e h e n ,

dass

der chloroformirte Kranke gewöhnlich des Penis u n d ähnlicher Zuerst (Fig.

49)

auf.

Man

wenn mit

m a n sich m i t d i e s e n

vor der Operation sehr abquälte — und dennoch

in

die

Blase sich

d i e Blase t r o t z U m w i c k e l u n g

Vorsichtsmassregeln.

der Operateur

lasse

man dem

führt

eine

und- sucht

nie

dicke, damit

einfallen

an

die

tief

gerinnte

sorgfältig

den

Operation

zu

n i c h t v o l l s t ä n d i g s i c h e r ist, d a s s die S o n d e in Stein

ist.

In-

entleerte

Durch Nichtbeachtung

grässliche Fehlgriffe gemacht worden.

dieser

Sonde Stein gehen, Contakt

Regel

sind

oft

A n g e n o m m e n z. ß . d i e S o n d e

ist in e i n e m f a l s c h e n G a n g u n d g a r n i c h t in d e r B l a s e — m a n s c h a u dert bei d e m G e d a n k e n an eine Operation unter solchen Der Arzt o d e r Z u s c h a u e r sie w a h r s c h e i n l i c h Operateur

vergisst sie yie und

tödtlich.

selbst

und

Das A n s l o s s e n

einem

Zeugen

der

unbedingt

aus keinem

den

Anordnungen

anderen,

wer

ist d a n n

fest zu b i n d e n ,

dernen

Fuss-

und

Handringe,

funden

sind.

Sie

bewahrheiten welches

nicht thaten (Figur

Figur ÜO.

am

die

von lieben

und

folgen

Ρ rich a rd

in „Fest

ist dem

sein, wird, durch-

muss.

vermittelst

das Sprichwort:

unsere

gegeben

Operateurs

besten

muss

vernehmbar

Assistenten

des

es a u c h sein m ö g e ,

Kranke

sicher g e f u n d e n " ,

der Sonde

deutlich

w o r a u f sie in d i e H ä n d e d e s s i c h e r s t e n

Umständen.

für den K r a n k e n

Der

jener

le-

Bristol

er-

gebunden

alten S t r u m p f b ä n d e r oft

50).

Fuss- und TIandbäniler zur Litliutoniii:

Lithotomie.

181

Welches sind nun die Instruktionen die S o n d e h ä l t ?

für den A s s i s t e n t e n ,

der

Sic soll fest am Platze gehalten werden und vor

allen Dingen nicht a u s der B l a s e g e r a t h e n .

Ich g l a u b e nicht, d a s s

m a n durch irgend eine L i e b h a b e r e i , sie nach rechts oder links zu halten oder sie in's Perinäuin S i e m u s s lediglich

viel gewinnen

wird.

fest an einem Platze gehalten und dazu

vorzudrängen,

gegen

einen festen Stützpunkt a n g e d r ü c k t n u r der S c h a m b o g e n ,

werden.

Einen solchen bietet

und der Assistent soll

demnach

die S o n d e

an diesen andrücken und zwar so, d a s s der Griff beinahe senkrecht steht.

Man untersucht nun noch einmal mit den F i n g e r n das Opera-

tionsfeld und die R ä n d e r der S c h a m b e i n ä s t e und prüft e b e n s o den Z u s t a n d d e s Darms, ob er leer und z u s a m m e n g e z o g e n ist oder nicht. Ohne auf eine B e s p r e c h u n g der von Verschiedenen ganz vers c h i e d e n a n g e g e b e n e n Einstichsstelle einzugehen, sollte man in der R e g e l bei E r w a c h s e n e n einen u n g e f ä h r V 4 Zoll vom After und etwas C / j Zoll) links von der R a p h e gelegenen Punkt wählen.

Nachdem

m a n die linke Hand auf die o b e r e rechte Seite des P e r i n ä u m s

ge-

legt hat, um die Haut zu fixiren, führt man d a s Messer mit leicht n a c h o b e n gerichteter Spitze und z w a r nahe bei oder auf der S o n d e dreist ein und macht allmälig den Schnitt seichter bis man ungefähr drei Zoll tiefer unten an der inneren Seite des T u b e r ischii h e r a u s kommt.

E s ist sehr a n g e n e h m zu fühlen, d a s s man die S o n d e bei

diesem ersten Einschnitt berührt, und es beweist, d a s s m a n , w a s j a a u c h i m m e r geschehen m u s s , dicht an ihr v o r g e g a n g e n ist.

Nie soll

der Schnitt ängstlich und

nur die

Haut durchtrennt. in die W u n d e

oberflächlich

eingeführt w i r d ,

G e w e b e durchfühlen können. fingers

sein,

so

dass

er

Die Spitze des linken Zeigefingers, welche sofort muss

die S o n d e

leicht durch

die

Darauf setzt man den Nagel d e s Zeige-

in die Rinne derselben und zwar ziemlich weit nach hinten,

um s o viel a l s möglich den B u l b u s zu vermeiden, und schützt mit dem K ö r p e r desselben F i n g e r s gleichzeitig das R e k t u m . man

die Spitze

gleiten dass

und

stösst

d a s Messer

takt mit

der

des Messers l ä n g s es fest ein

des Fingernagels

(Figur),

die Gewebe zertrennt

S o n d e ist.

Und in

wobei

man

Nun lässt

in die Rinne fühlen

und in b e s t ä n d i g e m

festem

Contakt

mit

muss, Con-

derselben

182

Vierzehnte Vorlesung.

Figur 51.

treibt man

Der Schnitt durch die Prostata,

die Spitze des Messers fest und sicher weiter vor zur

T r e n n u n g der Prostata.

Mit nach oben gerichteter Spitze geht m a n

sicher, mit nach unten gerichteter kann man leicht ausglciten in das Rektum

oder Gott

einlach v o r , indem man

weiss

wohin

gelangen.

das Messer allmälig

in

Man mehr

und

dringt horizon-

tale Richtung bringt und die Spitze desselben immer in der S o n d e n furche hält, bis man in die Rlase kommt.

Die Tiefe des Schnitts

hängt natürlich von dem Winkel ab, den das Messer mit der Sonde beim Eindringen in die Blase macht.

Hält man das Messer (seiner

Länge nach) dicht an der Sonde, so wird man natürlich n u r eine

Lithotomic.

183

W u n d e von der Breite des Messers machen, wird aber der Winkel zwischen ihm und der Sonde grösser, so wird auch der Einschnitt tiefer.

Schliesslich

zieht man das Messer, ohne die W u n d e dabei

grösser zu machen , wenn kein Grund dazu vorliegt, z u r ü c k ; anderenfalls lässt sich, wenn man die Schneide nach aussen und a b w ä r t s gegen die weichen Theile gerichtet hält und das Messer recht machen.

Es

ist besser, eine tüchtige Oeffnung anzulegen als eine kleine,

'eicht f ü h r t ,

eine ergiebigere und

reinere W u n d e

(bei

der A n n a h m e , dass der Stein gross ist),

aber allzugross darf sie

auch nicht ausfallen. Man

hat

wegen

Rathschläge g e g e b e n , deren

durch

meint.

Im

der Tiefe des Einschnitts schon sehr aber es ist offenbar unmöglich,

Reden verständlich zu m a c h e n , allgemeinen

aber

machen

fljgtv ,5-i. M m m m

zu

gross,

Stein

und

und

in Folge

der Zange

beleidigt,

Messer auszustehen gehabt hätte.

einem AnTiefe

man

wir sie eher zu klein als

i/ithefemi«.

dessen wird

mehr

welche

viel

der Blasenhals als

von

dem

er anderenfalls vom

Ich meine das natürlich n u r in

Bezug auf Erwachsene, denn bei Kindern kann man kaum die P r o stata

finden;

sie wiegt n u r wenige Gran und erfordert keine Be-

rücksichtigung.

Das Messer geht weit an ihren

Grenzen

und trotzdem sind Kinder

am sichersten

ist

die Vulnerabilität ganz ungleich,

in

den

beiden Altern

zu operiren.

vorbei,

Natürlich was

184

Vierzehnte V o r l e s u n g .

den von weit v e r s c h i e d e n e n

Z u s t ü n d e n d e r P u b e r t ä t und

Kindheit

herrührt. Doch k e h r e n wir z u r ü c k .

1st der E i n s c h n i t t b e e n d i g t , so f o l g t

d e r linke Zeigefinger s o f o r t dicht an d e r S o n d e in die Blase n a c h , und

man

wird

wahrscheinlich

sofort den

Stein b e r ü h r e n .

k a n n d e r Assistent die S o n d e h e r a u s z i e h e n .

Jetzt

Der F i n g e r d r i n g t fest

u n d tief ein, v e r h i n d e r t vielleicht ziemlich das Ausfliesscn d e s U r i n s und bewirkt

dadurch

die e r s t e D e h n u n g

der Thcile.

Dann führt

m a n die Z a n g e d i c h t längs d e r i n n e r e n Seite des F i n g e r s s a n f t in die Blase ein, w a s eine zweite D e h n u n g b e w i r k t . Branche

flach

auf

dem Boden

der Blase,

die

Die Z a n g e , andere

eine

nach

oben

g e r i c h t e t , w i r d n u n vorsichtig, j e d o c h weit g e ö f f n e t u n d w i e d e r g e s c h l o s s e n , u n d der Stein w i r d w a h r s c h e i n l i c h d a z w i s c h e n sein. der Richtung lich

mit dem

zwischen eine

die

dritte

durchaus

nach

unten

linken

ganz allmälig h e r a u s u n d hilft w o m ö g -

Zeigefinger n a c h ,

Zangenbranchen

und

letzte

nothwendig,

Glaubt

so zieht m a n die Z a n g e in

m a n d e n S t e i n fest g e f a s s t zu h a b e n ,

Dehnung in

um

ihn

zu b e k o m m e n .

der Länge Dabei

der umgebenden

der Richtung

nach

nach

macht

Thcile.

abwärts

man

Es

nach

ist dem

w e i t e s t e n T h c i l e d e r u n t e r n B e c k e n a p e r t u r hin zu ziehen u n d n i c h t e t w a in h o r i z o n t a l e r R i c h t u n g , u m die w e i c h e n Theile, w e l c h e d e n Schanibogen

u m g e b e n , nicht zu q u e t s c h e n .

wegen irgend Jemandes

Mau soll sich n i e m a l s

beeilen, n u r um r e c h t rasch zu

operiren.

In s o l c h e n M o m e n t e n m u s s d e r O p e r a t e u r g a n z allein f ü r d e n P a t i e n t e n da sein u n d darf k e i n e n Augenblick die V e r a n t w o r t l i c h k e i t g e g e n ihn etwa a u s R ü c k s i c h t auf u m s t e h e n d e Z u s c h a u e r a u s s e r Acht l a s s e n . Ich m u s s noch h i n z u l u g e n , d a s s m a n auf einen zweiten S t e i n untersuchen

und

spritzende

Gelasse

unterbinden

Nachblutung sehr unangenehm werden kann. Blutung

beträchtlich

Mühe erfordern. Wunde Haken zogen Ich

sein

aus.

benutze

das

Gelingt es n i c h t ,

zu u n t e r b i n d e n , und

und

Das

damit

unterbunden, einen

mit

so

muss,

da

Anlegen der Ligaturen eine s p r i t z e n d e Arterie

hilft oft ein g u t g e k r ü m m t e r

gefasste worauf

Gewebe der

wird

sanft

H a k e n liegen

abzuschraubendem

eine

Manchmal kann

Griff,

in

der

spitzer

hervorge-

bleiben der

die

grosse

kann.

eigens

zu

185

Lithotomie.

dem

Zweck

gemacht

ist

und

mir

sehr gute Dienste geleistet hat.

bei 2 oder

3

Gelegenheiten

Darauf injicirt man eine oder zwei

Spritzen voll kaltes Wasser vermittelst einei· langen, an der Spitze knopfförmigen starker

r> 1

·- - --

i 1

—

" -··*

Blutui

versehene Röl fest mit Charp

F i g u r 55.

Der

„Untcrrock"-Tsimpon.

comprimirt wird (Figur 55).

Ich wende diese T a m p o n a d e aber n u r

dann an, wenn die Blutung beträchtlich ist und nicht stehen will, wenn sie dagegen nur gering ist, so habe ich lieber keinen fremden Körper in der Wunde.

Nach ungefähr 48 Stunden k a n n der Tampon

entfernt werden, indem man zuerst nach und nach die Charpie und zuletzt die Röhre selbst herausnimmt.

Darauf wird der Kranke in's

Bett gebracht und in der Rückenlage gehalten, es werden ein oder zwei Kissen unter jeden Hinterbacken geschoben und so die verwundeten Theile d e r Luft u n d dem Licht ausgesetzt, um den Urinabfluss b e o b achten

zu können.

Je weniger

man sich

fasst, um so besser ist es gewöhnlich.

nachher

mit ihm be-

Der einige S t u n d e n nachher

gewöhnlich heftig auftretende Schmerz wird durch volle Dosen Mor-

186

Vierzehnte

phiurn lasse

oder Opium gelindert. ich

gleich nach

Vorlesung.

Bei

einem

erwachsenen

der Operation gewöhnlich

Patienten

einen

Gran

des

ersteren in Gestalt eines Stuhlzäpfchens in den Darm bringen. Ich will noch einige Worte über den Median- und Medio-bilateralSchnitt hinzufügen.

Bei dem ersteren wird ein Einschnitt in der

Raphe gemacht, ungefähr 2 ' / 4 Zoll vor dem After nach bis möglichst gewinnen.

nahe an seinen R a n d ,

um den

unten

zu

nöthigen Raum zu

Man schneidet bis auf die Sonde e i n ,

während

ein

Finger in's Rektum eingeführt ist, um dieses ebenso wie den Bulbus des Corpus spongiosum möglichst zu vermeiden, öffnet die Harnröhre in der Gegend

der Pars membranacea

diese Oeffnung einen Führer in die Blase. erweitert und dann kommt die Zange. lich so ausgeführt,

dass man

und

bringt

durch

Der Finger rückt nach,

Die Operation wurde gewöhn-

ein gerades Bistouri,

den

Rücken

des Messers nach unten gerichtet, vor dem Mastdarm in die Furche der Sonde stiess und mit einem Zug nach oben herausschnitt.

Ich

ziehe die andere Methode

bei

grossen

Steinen

vor,

da

diese Operation

nicht gelingen wird,

offenbar

und um diese

sich doch hier, da wir die kleinen zertrümmern.

handelt

es

Um die Opera-

tion in allen Fällen anwenden zu können, entstand daher aus dem Medianschnitt

der

inedio-bilaterale.

schrieben die Medianoperalion röhre geöffnet ist. und

Sonde

aussen,

nach

Man

macht

wie

eben

be-

zu dem Punkte, wo die Harn-

Jetzt führt man aber

zweiklingige Lilhotom vorspringen

bis

statt

geschlossen in die Blase,

des Führers

das

lässt die Klingen

zieht das geöffnete Instrument in der Rinne der wodurch

zwei massige Einschnitte

werden, der eine rechts, der andere links.

gemacht

Auf diese Weise wird

natürlich eine grössere Oeffnung angelegt, als durch den einfachen Längsschnitt in die Harnröhre. Ich

habe diese

zwei Operationen

nun

ungefähr 3 0 mal

ge-

macht und Alles in Allem weiss ich nicht, ob es richtig ist, sie dem alten Lateralschnitt vorzuziehen.

Um genau

darüber urtheilen zu

können, müsste ein Chirurg wenigstens 1 0 0 Fälle nach jeder Methode operirt haben.

Dennoch will ich zum Schluss ein Wort über das

Princip sagen, welches diese Operationen wesentlich

unterscheidet.

187

Litholoimo.

S i e sind das E r g e b n i s « e n t g e g e n g e s e t z t e r U e b e r z e u g u n g e n in Betreff d e r Gefahren des Messers.

Es gibt eine K l a s s e L e u t e ,

A n a t o m i e einen heillosen S c h r e c k

einflösst

und

denen

die sich v o r dem

S c h n e i d e n , s e l b s t wenn es a b s o l u t n o t h w e n d i g ist, f ü r c h t e n . dagegen

sind

sichtig — für

weniger

und

besser

halten

als

eine

furchtsam eine

—

dreiste

ängstliche

Andere

ich s a g e nicht w e n i g e r und a u s g i e b i g e

und

sparsame.

Alle

Chirurgen

um gewisse B l u t g e f ä s s e zu v e r m e i d e n

a b e r sie opfern a u f diese W e i s e R a u m . werden gar

oder

sollten

keine

operation,

doch

jetzt

blutige Operation

welche

die r e c t o v e s i c a l e ,

den ist

die

urtheilte

Medianmethoden Blutung

dies

in

der

gekommen,

Praxis dass

dem

Lateralschnitt,

zu.

Ich b e t r a c h t e

Arterie.

sei

und

s c h i e h t zwar n i c h t

zwar

den B u l b u s in

immer,

bei

und

Blutung

Schneidet man

da

als

anders

die

genannten

und s e l t e n e r

hinneigte,

geringer

gewährt,

Alle

dem

wäre,

Medianschnitt

schnitten

werden.

Aber

schliesslich eben

schreibe

ich

so

stark

ist

der

Bulbus

mehr

w u n d e n ; und ich

dass, wenn

oder

glaube,

angelegt

werden

und

grosse

(das

kann.

ge-

so findet eine

zu

stillen.

weniger

Bei ange-

eine g r o s s e muss,

ge-

das R e k t u m zu verWunde

wegen

dies in j e d e m

e i n e gut ausgeführte L a t e r a l o p e r a t i o n

andere geschehen

Bulbus

E s k o m m t a b e r d a r a u f an, in die B l a s e zu

grossen Steins

bei

die Arterie des B u l b u s selbst

und es ist s c h w i e r i g e r , sie

muss

wie

eine

Gewebe

a b e r doch hie und da)

iinde

Ansicht

dem

als

zu

diesen

ich

der

dieses

schwammige

bei

zu

in j e d e r Hinsicht

sind

früher,

als j e t z t ,

dass

seine Arterie

b e s s e r durch

lithotritirte

ich

andern.

l a n g e n , o h n e den B u l b u s , eines

dass

glaubte,

hierbei

dieses

ausgenommen

ich

bin

es

Perinäal-

anderen

den

e b e n s o s t a r k e B l u t u n g statt, als wenn durchschnitten

sagen,

diese

und

Diejenige

Raum

Ich m u s s

aber

werden,

dazu nöthig.

laterale.

wesentlich Medianoperationen. als ich theoretisch

zertrümmert

meisten

die

etc.,

E s g e n ü g e n i h r e Methoden

freilich r e c h t w o h l für kleine und m i t t e l g r o s s e S t e i n e ,

den

anderen

Die s o g e n a n n t e n a n a t o m i s c h e n Chirurgen h a b e n die Median-

o p e r a t i o n e n modificirt,

ist

vor-

Messerführung

n e i g e n natürlich m e h r oder w e n i g e r n a c h d e r einen o d e r Seite.

die

als durch

Falle jede

188

ich

Fünfzehnte Vorlesung.

Welche von

deji beiden

nicht

vielleicht die laterale.

sagen,

Operationen die leichtere ist, k a n n Wir

müssen

aber

hier

wieder die wichtige Thatsache berücksichtigen, die erst anlangt, sich u n t e r den Fachgenossen einzubürgern, nämlich dass die Lithotomie n u r bei ausnahmsweise grossen Steinen bei Erwachsenen erforderlich ist, und

dass alle anderen

die Lithotritie entfernt werden.

Steine viel sicherer

durch

Und diese Thatsache, deren

Er-

h ä r t u n g verhältnissmässig neu ist, unterwirft heute die verschiedenen Methoden der Lithotomie der vollen und ernsten Erwägung der Chirurgen, von einem neuen und ganz verschiedenen Gesichtspunkte aus.

Fünfzehnte Vorlesung.

Heber den Einfluss, welchen Nierenkrankheiten auf die Wahl der Operationsmethode bei Blasenstein haben. In den letzten 10 Wochen von Blasenstein

trafen , die meistens Patienten Der

achte

wurden Fall

des Jahres 1872 kamen 8 Fälle

in meine Klinik, von denen 7 Erwachsene einem vorgerückten Alter lithotritirt

und

sämmtlich

betraf einen Knaben

von

er ging geheilt weg.

1873

fand

ich

Wiederaufnehmen

einen

eben

zugegangenen

liches Interesse bot.

Kranken,

geheilt Gegen

meiner

dessen

den

ich

Ende J a n u a r

Thätigkeit

Zustand

beAlle

entlassen.

10 J a h r e n ,

lithotornirte und auch beim

angehörten.

ein

hier

erheb-

Ich werde desshalb diesen Fall zum Gegen-

stande dieser Vorlesung machen. Der Mann war 6 0 Jahre alt und verspürte vor etwa 3 Jahren die ersten Steinbeschwerden.

Vergangenen

Sommer

w u r d e er in

einem Hospital aufgenommen, woselbst man ihn wegen eines ziemlich

grossen Phosphatsteins lithotritirte.

Er ging gebessert

nach

Hause, schied a b e r gelegentlich Phosphattrümmer aus, was ihn zuweilen nöthigte,

einen Katheter zu ihrer Entfernung anzuwenden.

lieber Kierenkranklieitcn.

189

Seine Blase w a r in einein Z u s t a n d , bei dem

sich Phosphatsteine

rasch bilden. Status praesens (24. J a n u a r ) : Tag wie Nacht

halbstündlicher

Urinabgang mit grosser Anstrengung und grossen Schmerzen; P a tient ist genöthigt, dazu immer das Bett zu verlassen. t r ü b , alkalisch; spezifisches Gewicht

Urin blass,

1 0 0 9 ; bei der ersten Unter-

s u c h u n g zeigten sich granulirte Cylinder in demselben;

allgemeines

Befinden äusserst schwach. Man wird sich e r i n n e r n , dass ich in der Klinik ausführlich d a r ü b e r sprach und feststellte, dass der Patient an einer chronischen Nierenkrankheit litt.

Dann verbreitete ich mich über den Einfluss

dieses Zustandes auf die einzuschlagende Behandlung, im Falle ein Stein in der Blase wäre, und sagte, dass ich einen sorgfältigen Versuch machen würde, irgend ein Stück von einem Stein oder phosphatische Sedimente, welche die Ursache seiner Leiden sein könnten, zu entfernen.

Das that ich n u n und

davon ohne Schwierigkeil.

entfernte eine kleine Menge

Am 26. Januar ging eine geringe Menge

Detritus ab und der Urin w u r d e in längeren Zwischenräumen gesondert.

ab-

Am 28. entfernte ich ein ganz kleines Stückchen und

bei einer kurzen Untersuchung am 31. entdeckte ich nichts mehr. Nun passirtc e s , dass der Kranke

noch an demselben Nachmittag

gegen die Verordnung und in Abwesenheit des Wärters das Zimmer verliess und

in den Hof in die kalte Luft ging.

Am 2. Fe-

b r u a r bekam er einen Frostanfall und die Temperatur stieg auf 103 Grade.

Am 3. abermaliger

Frostanfall.

Am 4. war der

schläfrig und sprach unzusammenhängend. mit

Senfmehl bestreute

sie häufig wechseln. Fahr.),

Urinmenge

Breiumschläge auf

ein

wenig

Kreuz und

vermindert.

wusstsein

zurückkehrte,

der Patient wieder ordentlich

Dieser Zustand

die belegte Zunge sich

bekanntlich

hielt

zu

reinigen

be-

Nahrung zu sich naTmrT

am 4. ganz aufgegeben und

n u n die Hoft'nung, dass er sich wieder für eine Zeit lang würde.

liess

die Schläfrigkeit nachliess,