Bildgebende Verfahren in Frage und Antwort: Fragen und Fallgeschichten - mit Zugang zum Elsevier-Portal [3 ed.] 3437431528, 9783437431524

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Bildgebende Verfahren in Frage und Antwort Fragen und Fallgeschichten 3. AUFLAGE

Roland Mühlbauer Katrin Eichler

Inhaltsverzeichnis

Copyright Zuschriften an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, 80335 München Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschter Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Werk abweichen und seine Verordnungen und Entscheidungen in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden in der Regel besonders kenntlich gemacht (®). Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann jedoch nicht automatisch geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 3. Auflage 2013 © Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH. 13 14 15 16 17 5 4 3 2 1 Für Copyright in Bezug auf das verwendete Bildmaterial siehe . Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Julia Baier Lektorat: Petra Eichholz Redaktion: Ulrike Kriegel Herstellung: Rainald Schwarz, Peter Sutterlitte Satz: abavo GmbH, Buchloe/Deutschland; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: Printer Trento, Trento/Italien Umschlaggestaltung: SpieszDesign, Neu-Ulm Titelgrafik: © Jan Engel – ISBN Print 978-3-437-43152-4 ISBN e-Book 978-3-437-16834-5 Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter und

Vorwort Liebe Prüfungskandidaten, bildgebende Verfahren werden als Hilfe zur Diagnosefindung für die meisten medizinischen Bereiche immer wichtiger. Deshalb nehmen Radiologie und Nuklearmedizin sicherlich eine ganz besondere Stellung ein. Kaum ein anderes Gebiet lebt derart von der Kommunikation und Kooperation mit den fachfremden klinischen Kollegen. Das spiegelt sich mitunter auch in der mündlichen Prüfung zur Radiologie wider: Oftmals fragt der radiologische Prüfer zu Indikationen aus den anderen Prüfungsfächern. Und oft nehmen die anderen Prüfer die Vorgaben des Radiologen auf und fragen, nachdem die Diagnostik abgehandelt wurde, nach der Behandlung der besprochenen Krankheit. In diesem Buch haben wir versucht, diesem Prüfungsstil Rechnung zu tragen: Deshalb werden Sie neben Fragen zu radiologischen Methoden und zur Interpretation von Aufnahmen auch immer wieder Fragen zu weiterführenden klinischen Untersuchungen und Therapien finden. Zwar konnte das im begrenzten Umfang des vorliegenden Buches nicht für sämtliche radiologisch diagnostizierbare Krankheitsbilder ausgeführt werden, dennoch haben wir uns bemüht, die am häufigsten auftretenden und gefragten Erkrankungen möglichst vollständig abzudecken. Wir hoffen sehr, die von uns und vielen anderen investierte Mühe in dieses Werk ist Ihnen eine Hilfe bei der Vorbereitung auf die Prüfung. Danken möchten wir Frau Julia Baier und Frau Ulrike Kriegel für die geduldige und kompetente Betreuung von Seiten des Verlages, und dem Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie (Direktor: Prof. Dr. Thomas J. Vogl) des Klinikums der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt/Main für die Bereitstellung des Bildmaterials. Viel Erfolg bei der Vorbereitung auf die Prüfung und viel Glück für das Examen selbst! München und Frankfurt im Frühjahr 2013 Dr. med. Roland Mühlbauer Dr. med. Katrin Eichler

Allgemeine Hinweise und Tipps Prüfungsvorbereitung Zur optimalen Prüfungsvorbereitung empfiehlt es sich, neben dem Einzelstudium Lerngruppen zu bilden. Zwei bis drei Monate sollten sich die Teilnehmer der Lerngruppen etwa 2–3-mal pro Woche treffen. Vor jedem Treffen sollte ein Thema vereinbart werden, das für das nächste Mal vorbereitet wird. Dies erhöht die Motivation zum regelmäßigen Lernen und ermöglicht gleichberechtigte und ergänzende Diskussionen. Punkte, die dem Einzelnen während des Einzelstudiums unklar geblieben sind, sollten notiert und in der Gruppe vorgestellt und beraten werden. Auf diesem Weg kann man das eigene Wissen kontrollieren und Sicherheit gewinnen. Das Lernen in Lerngruppen hilft, Ängste vor der freien Rede abzubauen, und trainiert das freie und strukturierte Antworten. Durch regelmäßiges Treffen wird der Kontakt zu den anderen Studierenden aufrechterhalten. Meist stellt man zudem fest, dass das Lernen in der Gruppe mehr Spaß macht, als zu Hause oder in der Bibliothek allein vor seinen Büchern zu hocken. Und wenn man dann doch einmal in ein „Tief“ fällt, schaffen es andere meist wesentlich besser, die Stimmung und das Selbstbewusstsein wieder zu heben.

Verhalten während der Prüfung Es ist zu empfehlen, sich als Prüfungsgruppe bei den Prüfern vorzustellen. Nur wenige Prüfer sind zu einem Gespräch nicht bereit. Viele Prüfer geben Tipps und Hinweise, worauf man sich vorbereiten sollte, oder nennen Themen, die sie auf keinen Fall abfragen. Die Prüfung wird meist zweigeteilt, d. h. zuerst werden ein oder mehrere Patienten untersucht, und später erfolgt die eigentliche mündliche Prüfung. Vielfach wird auf den zuvor untersuchten Patienten eingegangen, sodass man die freie Zeit zwischen den Prüfungsteilen nutzen sollte, sich über das Krankheitsbild des Patienten genauer zu informieren. Die Kleidung zur Prüfung sollte man innerhalb der Gruppe besprechen: „Etwas feiner als sonst“ hat sich bewährt; es muss nicht gleich Anzug oder Kostüm sein. Auf alle Fälle sollte man sich in seiner Haut einigermaßen wohl fühlen. Natürlich kann man für eine Prüfung nicht den Typ abstreifen, der man ist. Trotzdem sollte man sich bewusst machen, dass manche Verhaltensweisen eher verärgern und nicht zu einer angenehmen Prüfungssituation beitragen. Sicherlich ist es gut, eine Prüfung selbstbewusst zu bestreiten. Arroganz und Überheblichkeit jedoch sind, selbst wenn man exzellent vorbereitet und die Kompetenz des Prüfers zweifelhaft ist, fehl am Platz. Jeder Prüfer kann einen, so er möchte, vorführen und jämmerlich zappeln lassen. Also: besser keinen vermeidbaren Anlass dazu liefern. Genauso unsinnig und peinlich ist es, sich devot und unterwürfig zu geben. Auch wenn man vor der Prüfung gemeinsam gelitten, während der Vorbereitungszeit von der Gruppe profitiert hat, geht es in der Prüfung um das eigene Bestehen, die eigene Note. Man braucht sich darüber nichts vorzumachen. Trotzdem sollte man in der Prüfung fair bleiben und z. B. nicht aus freien Stücken gerade die Fragen und Themen aufgreifen, an denen sich der Mitprüfling die Zähne ausgebissen hat.

Häufige Frageformen Offene Fragen Dies ist die häufigste Frageform. Die Antwort sollte strukturiert und flüssig erfolgen. Ziel ist es, möglichst lange zu reden, sich gleichzeitig aber nicht in unwichtigen Dingen zu verlieren. Viele Prüfer unterbrechen dann den Redefluss und dies kann enorm verwirren. Schon in den Vorbereitungsmeetings sollte man sich zur Beantwortung der Fragen eine gute Struktur angewöhnen, z. B. Definition – Ätiologie – Symptomatik – Diagnostik – Therapie. Es empfiehlt sich, im Schlusssatz eine neue Problematik, in der man sich gut auskennt, anzuschneiden, die der Prüfer aufgreifen kann. Nachfragen Im Anschluss an eine offene Frage kommt es oft zu einigen Nachfragen, die das angeschnittene Thema vertiefen. Dabei wird der Schwierigkeitsgrad der Fragen meist höher. Die Prüfer tasten sich an die Grenzen der Prüflinge heran. Fallbeispiele Fallbeispiele eignen sich immer gut, um praktische Belange abzufragen. Daher sind sie besonders in den handwerklichen Fächern sehr beliebt. Es besteht die Chance, dass sich zwischen Prüfer und Prüfling ein kollegiales Gespräch entwickelt. Eindeutige Beschreibungen und charakteristische Krankheitsbilder machen die Beantwortung der Frage meist einfach. Zu Anfang sollte immer auf mögliche Differenzialdiagnosen eingegangen werden. Vorsicht ist bei Krankheitsbildern geboten, über die man nicht viel weiß. Der Prüfer könnte sie bei einer weiteren Frage aufnehmen und man gerät arg ins Schwitzen. Also: sich selbst keine Grube graben.

Probleme während der mündlichen Prüfung Während einer mündlichen Prüfung können vielfältige Probleme auftreten, die man im Gegensatz zur schriftlichen Prüfung sofort und möglichst souverän managen muss.

• Kann man eine Frage nicht beantworten, braucht man nicht sofort zu verzweifeln. Auf Nachfragen oder Bitten um weitere Informationen formuliert der Prüfer seine Frage oft anders. Dies kann auch sinnvoll sein, wenn man merkt, dass man am Prüfer vorbeiredet. • Was ist jedoch, wenn es nicht zum „Aha-Effekt“ kommt? Ein Problem, das nur schwer zu lösen ist. Die meisten Prüfer helfen weiter oder wechseln das Thema. Selbst wenn eine Frage nicht beantwortet wird, ist dies noch lange kein Grund durchzufallen. • In Prüfungssituationen beginnen viele Prüflinge vor Aufregung zu stottern oder sich zu verhaspeln. Dies ist normal. Vor und während einer Prüfung darf man aufgeregt sein, dafür hat jeder Prüfer Verständnis. Übertriebene Selbstsicherheit löst sogar bei manchen Prüfern Widerwillen und Antipathie aus. • Sehr unangenehm wird die Situation, wenn Mitstreiter „abstürzen“. Die Prüfung spitzt sich zu, und der Prüfer reagiert verärgert. Hier hilft nur: ruhig bleiben. Der Gedanke, dass sich der Prüfer ebenfalls unwohl fühlt und kein persönliches Interesse hat, die Situation weiter zu verschärfen, erleichtert ungemein. • Gelassen den Fragen der anderen zuhören. Das Gefühl „alle guten Fragen sind schon weg, ehe ich an die Reihe komme“ ist nicht außergewöhnlich. • Häufig ist ein Prüfer bekannt dafür, dass er besonders „gemein“ und schwer prüft. Bemerkenswert ist jedoch, dass die Kritik oft von früheren Prüflingen stammt, die entweder durchgefallen sind oder die Prüfung mit einer schlechten Note bestanden haben. Weiß man jedoch, dass dies nicht der Fall sein kann, weil man die Informationsquelle kennt, hilft nur eins: Lernen, Lernen, Lernen. • Manche Prüfer fragen, ob zur Notenverbesserung eine weitere Fragenrunde gewünscht wird. Eine solche Chance sollte man

sich nicht entgehen lassen, da man nur gewinnen kann. Internet-Recherche Gerade in mündlichen Prüfungen neigen einige Professoren dazu, Themen anzusprechen, die in einem engen Zusammenhang mit ihrem Forschungsgebiet stehen. Leider bleibt aber bekanntlich wenig Zeit, sich nach Bekanntgabe von Prüfer und Fach mit aufwändigen Internet-Recherchen zu beschäftigen. Damit die Suche möglichst schnell zum Erfolg führt, geben wir euch ein paar Tipps für ein gezieltes Vorgehen mit Hilfe von . Beispielsuchanfragen : Pathogenese der Arteriosklerose

• Wenn der erste Suchbegriff (Arteriosklerose) im Titel der Seite erscheinen soll, der andere (Pathogenese) im Text: z. B. intitle: „Arteriosklerose“ Pathogenese • Viele Dozenten stellen Unterlagen in Form von Powerpoint-Präsentationen (ppt) , Adobe-Dokumenten (pdf) oder WordDokumenten (doc) zum Download bereit. Durch die zusätzliche Eingabe von ext: listet Google nur Suchergebnisse eines entsprechenden Dateityps auf: z. B. Arteriosklerose ext:pdf • Auch Studenten legen oft Referate zu speziellen Themen im Internet ab. Da die entsprechenden Webseiten aber meist keine echten de-Domains besitzen, über viele Werbefenster finanziert werden und in Suchmaschinen erst auf Seite 20 erscheinen, sollte man direkt in den Inhaltsverzeichnissen der Seiten nach Dokumenten suchen: z. B. „Index of/“ +pdf „Arteriosklerose“ • Alternativ ist es auch möglich, schon bekannte Webseiten nach bestimmten Inhalten zu durchsuchen: z. B. site: Hinweise für die Benutzung Alle Angaben entsprechen den Standards und dem Kenntnisstand zur Zeit der Drucklegung. Dennoch können klinikintern abweichende diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen üblich sein. Alle diejenigen, die zum ersten Mal mit einem Buch der „In-Frage-und-Antwort“-Reihe arbeiten, sollten sich anfangs durch die sehr ausführlichen Antworten, so wie sie in der mündlichen Prüfung nur ein sehr guter Student geben würde, nicht entmutigen lassen. Zweck der Reihe ist es, sich durch häufiges Wiederholen ein strukturiertes und inhaltlich vollständiges Wissen anzutrainieren.

Bedeutung der Symbole und Kästen

FRAGE Zur Erleichterung der Wiederholung kann in der Randspalte neben der Frage angekreuzt werden,

• ob die Frage richtig beantwortet wurde (grün) • ob die Frage falsch beantwortet wurde (rot) • ob die Frage wiederholt werden sollte (gelb)

MERKE Wichtige und besonders zu beachtende Inhalte

FA L L B E I S P I E L Beispiele aus der Praxis

TIPP/PLUS Tipps zur Prüfungssituation/Zusatzwissen

Abbildungsnachweis Der Verweis auf die jeweilige Abbildungsquelle befindet sich bei allen Abbildungen im Werk am Ende des Legendentextes in eckigen Klammern. [E827]

White SC, Pharoah MJ: Oral Radiology, Soft Tissue Calcification and Ossification. Mosby, 2009

[E828]

Marchiori D: Clinical Imaging. 2 nd ed. Mosby, 2005

[E829]

Halpert RD: Gastrointestinal Imaging: The Requisites. 3 rd ed. Mosby, 2006

[E831]

Israel GM, Bosniak MA: Renal imaging for diagnosis and staging of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am. 2003, Aug, 30(3): 499–514

[E833]

Rumack CM, Wilson SR: Diagnostic Ultrasound. 4 th ed. Mosby, 2011

[E834]

Hofmann V, Deeg KH, Hoyer PF: Ultraschalldiagnostik in Pädiatrie und Kinderchirurgie. 3. Aufl. Thieme, 2005

[F421]

Takashi Yokota, Yasuo Kunii: Metastatic breast carcinoma masquerading as primary colon cancer. The American Journal of Gastroenterology, October 2000, 3014–3016

[L141]

S. Elsberger, Planegg

[L157]

S. Adler, Lübeck

[L190]

G. Raichle, Ulm

[S007-123]

Sobotta: Atlas der Anatomie des Menschen. Bd. 1: Allgemeine Anatomie und Bewegungsapparat. 23. Aufl. München: Elsevier/Urban & Fischer, 2010

[T407]

Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) (mediscript Examensbände 3/1995, 3/1996, 3/1997, 8/1997, 3/1999. mediscript Urban & Fischer)

[T464]

Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum der Johann Wolfgang Goethe Universität Frankfurt/Main

Abkürzungsverzeichnis A A.

Arteria

Aa.

Arteriae

a. p.

anterior-posterior

ARDS

akute Schocklunge, „acute respiratory distress syndrome“

AUG

Ausscheidungsurogramm

B BWK

Brustwirbelkörper

BWS

Brustwirbelsäule

C CCT

kraniale Computertomografie

COPD

chronisch obstruktive Lungenerkrankung, „chronic obstructive pulmonary disease“

CT

Computertomografie

D DD

Differenzialdiagnose

DSA

digitale Subtraktionsangiografie

DXA

Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry

E ERCP

endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie

F FNH

fokale noduläre Hyperplasie

H HE

Hounsfield-Einheiten

HRCT

High-resolution-CT

HWK

Halswirbelkörper

HWS

Halswirbelsäule

Hz

Hertz

IE

internationale Einheiten

I

K

keV

Kiloelektronenvolt

KHBW

Kleinhirnbrückenwinkel

KHK

koronare Herzkrankheit

KM

Kontrastmittel

kV

Kilovolt

L LITT

laserinduzierte interstitielle Thermotherapie

LK

Lymphknoten

LWK

Lendenwirbelkörper

LWS

Lendenwirbesäule

M MAG3

Mercaptoacetyltriglycin

MJBG

Meta-Jod-Benzyl-Guanidin

MPVR

multiplanare Volumenrekonstruktion

MRCP

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie

MRT

Magnetresonanztomografie, Kernspintomografie

P p. a.

posterior-anterior

PDA

persistierender Ductus arteriosus (Botalli)

PET

Positronenemissions-Computertomografie

PTA

perkutane transluminale Angioplastie

S SHF

Schenkelhalsfraktur

SIRT

selektive interne Radio-Therapie

SPECT

Single-Photon-Emmisions-Computertomografie

Sv

Sievert

T TBC

Tuberkulose

TE

„time of echo“

TEE

transösophageale Endoskopie

TIPPS

transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt

TOF

„time of flight“

TR

„time of repetition“

V V.

Vena

V. a.

Verdacht auf

Vv.

Venae

W WS

Z

Wirbelsäule

Z. n.

Zustand nach

ZNS

zentrales Nervensystem

ZVK

zentraler Venenkatheter

KAPITEL 1

Methoden 1.1 Konventionelle Röntgendiagnostik FRAGE Fangen wir mal mit etwas Grundsätzlichem an: Wie wird beim Röntgen eigentlich die Röntgenstrahlung erzeugt?

Antwort Die Röntgenröhre ist im Wesentlichen ein evakuierter Glaskolben mit einer Anode und einer Kathode. Die Kathode ist ein Wolframdraht, der mittels eines Heizstroms so stark erwärmt wird, dass er Elektronen abgibt. Durch die anliegende Hochspannung zwischen Kathode und Anode fliegen die Elektronen auf die Anode zu und beschleunigen stark. Beim Auftreffen auf den sogenannten Brennfleck der Anode wandelt sich der Großteil der kinetischen Energie der Elektronen in Wärme um, ein Bruchteil der Elektronen aber tritt mit den Atomkernen bzw. inneren Elektronenhüllen der Atomkerne der Anode in Wechselwirkung und entsendet Röntgenbremsstrahlung bzw. charakteristische Röntgenstrahlung .

FRAGE Wie hoch ist die Energie der entstehenden Röntgenstrahlung? Wie wird sie eingeteilt?

Antwort Das hängt von der Beschleunigungsspannung zwischen Anode und Kathode ab. Legt man eine Spannung von 100 kV an, erhalten die Elektronen eine kinetische Energie von 100 keV. Somit kann die entstehende Röntgenstrahlung maximal die Energie von 100 keV haben. Da aber die wechselwirkenden Elektronen meist nicht die gesamte kinetische Energie als Röntgenstrahlung aussenden, liegt die durchschnittliche Energie der Röntgenstrahlung darunter. Je nach angelegter Spannung unterscheidet man unterschiedliche Härtegrade der Röntgenstrahlung ( ).

Tab. 1.1 Härtegrade der Röntgenstrahlung Spannung [kV]

Härtegrad

5–20

überweiche Strahlung

20–60

weiche Strahlung (z. B. in der Mammografie)

60–100

mittelharte Strahlung (z. B. Röntgenthorax)

100–250

harte Strahlung (z. B. Röntgen der Knochen, > 150 kV bei Strahlentherapie, diagnostische Hartstrahlentechnik bis 150 kV)

> 250

ultraharte Strahlung

FRAGE Sie haben nun die Erzeugung von Röntgenstrahlen beschrieben. Bei diesen Vorgängen entsteht ja Röntgenstrahlung in alle Richtungen des Raums. Aber Sie wollen doch für eine gute Röntgenaufnahme möglichst ein paralleles Strahlenbündel haben?

TIPP Nicht von der umständlichen Formulierung der Frage verwirren lassen!

Antwort Zur Abschirmung der Nicht-Nutzstrahlung muss die Röntgenröhre mit Blei ummantelt sein, und nur in Richtung des Zielobjekts darf eine Öffnung in der Ummantelung sein. Außerdem sorgt vor der Öffnung ein Blendensystem für die Auswahl der Strahlen in der richtigen Richtung. Damit möglichst parallele Strahlen auf das Ziel treffen, ist es auch sinnvoll, einen größeren Abstand zwischen Röntgenstrahler und Patient zu halten. Da im Körper des Patienten dann wieder die Strahlen gestreut werden, sorgt hinter dem Patient ein Streustrahlenraster vor dem Röntgenfilm für die Reduktion der Streustrahlung.

FRAGE Wie sieht so ein Streustrahlenraster aus?

Antwort Das Raster besitzt schmale Lamellen aus röntgenundurchlässigem Material ( ). Diese Lamellen sind nicht ganz parallel, sondern in Richtung Brennfleck der Röntgenröhre geneigt, sodass nur die von dort kommende Strahlung durchgelassen wird. Die im Patienten entstandenen Streustrahlen, die andere Winkel als die Strahlung aus dem Brennfleck haben, werden vom Raster absorbiert. Vergrößert man den Abstand zwischen Strahlenquelle und Raster, sind die Lamellen zu stark geneigt, verringert man den Abstand, sind sie zu wenig geneigt. Deshalb funktioniert ein Streustrahlenraster immer nur bei einem bestimmten Abstand vom Röntgenstrahler optimal.

ABB. 1.1

Schema eines Streustrahlenrasters

FRAGE Welche Untersuchungen der konventionellen Röntgendiagnostik gehen mit hohen und welche mit niedrigen Strahlenbelastungen einher?

TIPP Hier wird eher nur eine grobe Einschätzung erwartet. Zum Überblick dennoch wieder eine Tabelle ( ).

Tab. 1.2 Strahlenbelastung bei verschiedenen radiologischen Untersuchungen

Antwort Strahlenbelastung quantifiziert man mit der Einheit Millisievert ( mSv ) . Die natürliche Strahlenbelastung pro Jahr beträgt 2 mSv. Zum Vergleich gibt man bei Röntgenuntersuchungen ebenfalls Äquivalenzdosen in mSv an:

FRAGE Wie kann man bei einer Röntgenaufnahme die Strahlenbelastung für den Patienten möglichst gering halten ?

Antwort Zunächst einmal muss selbstverständlich die Indikation der Untersuchung überprüft werden. Darüber hinaus sind vor allem folgende Punkte zu beachten:

• Je nach Aufnahmetechnik kann durch Filterung der Strahlung die nicht benötigte Art der Röntgenstrahlung, vor allem das weiche Spektrum, eliminiert werden. • Je größer der Abstand zwischen Brennfleck und Haut ist, desto stärker wird die Strahlung geschwächt, dies wird auch als Fokus-Haut-Abstand bezeichnet. • Die Feldgröße des auftreffenden Strahlenbündels darf nicht größer als nötig sein. Sie kann am Röntgengerät mittels Lichtvisier eingestellt werden. • Die Strahlenempfindlichkeit des Bildauffangsystems sollte dem neuesten Stand der Technik entsprechen. Vor allem Verstärkerfolien können die nötige Strahlendosis stark reduzieren.

• Bei Durchleuchtungsuntersuchungen ist außerdem darauf zu achten, dass die Expositionszeit auf ein Minimum reduziert wird.

FRAGE Wodurch wird die Schärfe bzw. Unschärfe einer Röntgenaufnahme beeinflusst?

Antwort Eine Bewegungsunschärfe entsteht durch willkürliche und unwillkürliche Bewegungen. Um diese zu vermeiden, sollten eine Aufklärung und eine gute Lagerung des Patienten erfolgen. Ebenso sollte auf eine kurze Belichtungszeit geachtet werden. Eine Film-Folien-Unschärfe hängt von der Körnung ab. Folien mit einer kleinen Körnung sind scharf zeichnend, bedürfen jedoch einer höheren Strahlendosis. Eine geometrische Unschärfe ist umso kleiner, je kleiner der Brennfleck und der Objekt-Film-Abstand sind.

FRAGE Welche Angaben müssen auf einem Röntgenbild vermerkt sein?

Antwort Auf einem Röntgenbild müssen Name und Geburtsdatum des Patienten, Tag der Aufnahme und Name der Praxis bzw. der klinischen Abteilung, in der das Bild aufgenommen wurde, aufgeführt sein. Darüber hinaus muss sich z. B. bei der Untersuchung von Extremitäten eine Seitenangabe – also links bzw. rechts – auf dem Röntgenbild befinden.

FRAGE Was sind die Qualitätskriterien eines Röntgenbildes?

TIPP Hier ist es am besten, nach den einleitenden Sätzen auf ein Beispiel einzugehen, mit dem man besonders brillieren kann!

Antwort Bei jeder Befundung eines Röntgenbildes sollte der Arzt als Erstes nachsehen, ob es regelrecht aufgenommen wurde. Dazu müssen Kontrast, Konturschärfe, Belichtung, Projektion, Position des Patienten und die Vollständigkeit der Abbildung der zu untersuchenden Strukturen überprüft werden. Ein Bild ist kontrastreich , wenn verschieden dichte Strukturen möglichst stark voneinander abweichende Helligkeitswerte aufweisen. Ein Bild ist scharf , wenn die Übergänge zwischen nebeneinanderliegenden Strukturen mit verschiedener Helligkeit möglichst schmal dargestellt sind. Beim Röntgenthorax a.-p. sollte man z. B. die symmetrische Ausrichtung des Patienten anhand der Stellung der medialen Klavikulaenden einschätzen. Auch auf die Tiefe der Inspiration sollte geachtet werden, da durch den tieferen Zwerchfellstand der Herzschatten gestreckt und somit besser beurteilbar wird. Die Belichtung eines Röntgenthorax sollte so eingestellt sein, dass die Wirbelsäule gerade noch durch den Herzschatten hindurch erkennbar ist. Die Gefäße sollten bis in die Lungenperipherie verfolgbar sein und Hilus, Herzrand und Zwerchfell sollten sich mit klaren Konturen abzeichnen. Die Lunge muss von der Spitze bis zu den Zwerchfell-Rippen-Winkeln beidseits abgebildet sein.

FRAGE Welche Dichten kann man zwischen unterschiedlichen Strukturen im konventionellen Röntgenbild unterscheiden?

Antwort In einem richtig belichteten Röntgenbild sind die Gewebedichten stone–bone–mass– air voneinander unterscheidbar: Metalldichte Fremdkörper lassen sich von Knochen unterscheiden, diese vom Gewebeschatten der Organe, und diese wiederum von luftgefüllten Hohlräumen.

FRAGE Wie funktioniert die digitale Röntgenaufnahmen ?

Lumineszenz-Radiografie bzw.

modernere digitale Röntgensysteme ? Was ist der Vorteil von digitalen

Antwort Die digitale Lumineszenz-Radiografie war der erste Schritt hin zu den modernen digitalen Röntgengeräten. Sie arbeitet mit Speicherfolien aus Phosphorkristallen oder anderen Schwermetallhalogeniden, welche Röntgenstrahlung absorbieren und dabei die Hälfte der Energie als sichtbares Licht abgeben, während die andere Hälfte die Kristalle in einen angeregten Zustand versetzt. Das bedeutet, dass Elektronen auf ein höheres Energieniveau versetzt werden und mehrere Stunden so verbleiben. In einer Auswerteeinheit werden diese angeregten Kristalle mithilfe eines Laserstrahls ausgelesen. Trifft er auf ein Elektron auf einem höheren Energieniveau, springt dieses unter Lichtabgabe auf das ursprüngliche Niveau zurück. Das so entstehende Lumineszenzlicht wird in ein elektrisches Signal verwandelt und im Computer zu einem Röntgenbild zusammengesetzt. Moderne digitale Röntgensysteme arbeiten stattdessen mit aus Silizium bestehenden Flachbettdetektoren, die Röntgenstrahlen digital umsetzen können. Bei einer Größe von 40×40 cm ist z. B. eine Bildauflösung von 9 Mio. Pixel möglich, in der digitalen Mammografie entspricht die Auflösung bis zu 50 μm. Kaum eingelesen, kann die Röntgenaufnahme bereits über ein klinikweites Bildnetzwerk versendet werden. Vorteilhaft ist bei diesem Verfahren außerdem, dass auch bei starker Über- oder Unterbelichtung durch den Belichtungsspielraum der Speicherfolie und die elektronische Nachbearbeitung ein brauchbares Bild erzeugt werden kann. So kann z. B. das digitale Röntgen mit einer besseren Bildqualität bei bis zu 50 % reduzierter Strahlenbelastung aufwarten. Des weiteren helfen Bildanalyseprogramme wie sogenannte Computer-assistierte-Diagnose(CAD)-Systeme dem Radiologen, relevante Befunde wie z. B. Mikrokalk bei der digitalen Mammografie aufzuspüren.

FRAGE Im Krankenhaus werden auch Röntgenaufnahmen auf der Intensivstation durchgeführt. Was sollten Sie bei der Befundung derartiger Bilder beachten?

Antwort

Die besondere Situation, in der diese Aufnahmen entstehen, kann zu einer veränderten Darstellung der abgebildeten Organe führen, selbst wenn es sich um einen Normalbefund handelt. Röntgenthoraxaufnahmen werden z. B. bei Intensivpatienten oft im a. p.- anstatt im p. a.-Strahlengang aufgenommen, weil die Patienten normalerweise auf dem Rücken liegen. Deshalb erscheint der Herz-Mediastinal-Schatten deutlich verbreitert. Und aufgrund der liegenden Position beträgt das Dickenverhältnis von Ober- zu Unterlappengefäßen nicht wie im Stehen 1 : 3, sondern 1 : 1, hier darf nicht fälschlicherweise eine pathologische Umverteilung diagnostiziert werden.

FRAGE Was ist eine Röntgentomografie ? Wann verwendet man sie?

Antwort Auf normalen Röntgenaufnahmen kann ein pathologischer Prozess von den davor oder dahinter liegenden Strukturen überlagert und deshalb nicht ausreichend beurteilbar sein. In solchen Fällen kann die Röntgentomografie hilfreich sein, da es mit ihr möglich ist, einzelne Schichten des Körpers darzustellen. Dabei werden Röntgenröhre und Film in entgegengesetzter Richtung bewegt. So werden die in der gewünschten Schicht befindlichen Elemente zu jeder Zeit der Bewegung genau auf dieselbe Stelle des Films projiziert, während die Elemente davor und dahinter ständig ihre Position auf dem Film verändern und dadurch verwischen. Je größer der Winkel ist, den Röntgenröhre und Film in Bezug zum Patienten während der Aufnahme zurücklegen, desto dünner ist die dargestellte Schicht.

1.2 Kontrastmittel (KM) FRAGE Können Sie mir erklären, warum Sie in der Radiologie bei bildgebenden Verfahren Kontrastmittel einsetzen? Welche Kontrastmittel unterscheiden Sie?

TIPP Einfach antworten. Hier noch nicht das ganze Wissen preisgeben.

Antwort Kontrastmittel werden immer dann angewendet, wenn die untersuchten Strukturen nicht deutlich genug zu unterscheiden sind, weil die Absorptionsunterschiede zur Umgebung zu gering sind. Man unterscheidet:

• negative Kontrastmittel : vermindern die Strahlenabsorption und führen zu einer Aufhellung, d. h. man erhält einen schwarzen (= negativen) Kontrast auf dem Röntgenbild. Beispiele sind Luft oder Kohlendioxid. • positive Kontrastmittel : erhöhen die Absorption von Röntgenstrahlen und führen im applizierten Bereich zu einer Verschattung, d. h. man erhält einen weißen (= positiven) Kontrast auf dem Röntgenbild. Beispiele hierfür sind alle jodhaltigen Kontrastmittel sowie Bariumsulfat.

FRAGE Kennen Sie eine weitere Unterscheidung bei den positiven Kontrastmitteln ?

Antwort Man unterteilt die positiven Kontrastmittel weiterhin in wasserlösliche und nicht-wasserlösliche. Klassisches Beispiel eines nicht-wasserlöslichen Kontrastmittels ist das Barium , das hauptsächlich in der Magen-Darm-Diagnostik zum Einsatz kommt. Wasserlösliche Kontrastmittel enthalten als kontrastgebendes chemisches Element Jod in gebundener Form.

FRAGE Kennen Sie die Anwendungsgebiete von Röntgenkontrastmitteln, die oral oder rektal verabreicht werden? Was versteht man in diesem Zusammenhang unter Doppelkontrast ?

Antwort Je nach Indikation können sowohl negative als auch positive Röntgenkontrastmittel oral bzw. rektal zum Einsatz kommen. Teilweise werden sogar hintereinander ein positives und ein negatives Kontrastmittel verabreicht, um die Wände des Gastrointestinaltrakts in Doppelkontrastdarstellung darzustellen. Dann haftet an den Wänden noch positives Kontrastmittel, während das Darmlumen mit Luft o. Ä. gefüllt ist, sodass auf dem Röntgenbild der dargestellte Abschnitt des Intestinums wie ein Rohr aussieht und die Oberfläche der Wand besonders gut beurteilbar ist. Anwendungsgebiete sind im Detail für negative Kontrastmittel:

• Luft: Doppelkontrast bei Kolon-Kontrastmitteleinlauf, selten als Monokontrast • Kohlendioxid: Doppelkontrast bei Magen-Darm-Passage Von den positiven Kontrastmitteln wird Barium bevorzugt zur Darstellung von Ösophagus, Magen, Dünndarm und Kolon eingesetzt, wohingegen wasserlösliche Kontrastmittel z. B. bei der oralen Cholegrafie angewandt werden.

FRAGE Worauf müssen Sie bei der Gabe von Bariumsulfat achten?

TIPP

Wichtige Frage, die in diesem Zusammenhang immer gestellt wird!

Antwort Bariumsulfat sollte immer dann nicht angewendet werden, wenn der Verdacht auf eine Perforation im Gastrointestinaltrakt besteht, da in die freie Bauchhöhle ausgetretenes Barium zu einer lebensbedrohlichen Bariumperitonitis führen kann. Daher muss im Zweifelsfall vorher immer eine Röntgenaufnahme im Stehen und ggf. in Linksseitenlage angefertigt werden, um freie Luft und damit eine eventuelle Perforation auszuschließen. Auch Schluck- und Bewusstseinsstörungen verbieten die Anwendung von Barium, da es in solchen Fällen zur Aspiration und anschließender Aspirationspneumonie kommen kann.

FRAGE Nennen Sie pathophysiologische Ursachen eines Kontrastmittelzwischenfalls !

Antwort Bei Kontrastmittelzwischenfällen spielen verschiedene Mechanismen eine Rolle:

• anaphylaktische Reaktion: Antigen-Antikörper-Reaktion • Histaminfreisetzung • direkte Wirkungen auf das Gerinnungssystem • direkte Wirkung auf das Kallikrein-Kinin-System • pH-Verschiebung in Richtung Azidose • Elektrolytverschiebung durch Änderung des Na-K-Quotienten • neuropsychogene Reflexe

FRAGE Gibt es eine Prophylaxe bei Verdacht auf KM- Allergie?

Antwort Zur Vermeidung einer bösen Überraschung sollten bei jeder Anwendung von Kontrastmittel einige Dinge berücksichtigt werden:

• Vor der Kontrastmittelinjektion sollte eine Allergieanamnese erhoben werden. • Notfallmedikamente müssen bereitgehalten werden. • Bei vorausgegangener leichter Unverträglichkeitsreaktion: nichtionische KM bevorzugen, Präparatewechsel bei vorausgegangener KM-Nebenwirkung, evtl. H1- und H2-Blocker geben. • Bei bekanntem schweren KM-Zwischenfall: Nur, wenn es unumgänglich ist, sollten erneut Kontrastmittel verabreicht werden. Obligat ist die gleichzeitige Gabe von H1- und H2-Blockern und eventuell Steroiden.

FRAGE Was bedeutet leichte und schwere Symptomatik bei Kontrastmittelzwischenfällen? Welche Therapiemaßnahmen sind indiziert?

Antwort Kontrastmittel- Unverträglichkeitsreaktionen können unterschiedlich stark ausgeprägt sein, man unterscheidet vier Schweregrade ( ):

Tab. 1.3 Symptomatik in Abhängigkeit vom Schweregrad der Kontrastmittel-Unverträglichkeitsreaktion Schweregrad

Symptomatik

I

Hautreaktion (Exanthem), leichte Allgemeinbeschwerden

II

Urtikaria, Exanthem, Lid- und Lippenödem, gastrointestinale Beschwerden

III

ausgeprägter anaphylaktischer Schock mit Dyspnoe und Bronchospasmus, generalisiertem Exanthem, Schüttelfrost und Schock

IV

Herz-Kreislauf-Stillstand

• Leichte Symptomatik ( Schweregrad I und II ): – Klinik : Hitzegefühl, Kitzeln im Hals, Husten, Mundgeschmack, Erbrechen, Juckreiz, Quaddeln, Hautrötung, Kopfschmerz, Schwindel, Lid- und Lippenödeme – Therapie : Frischluft, Beruhigung des Patienten, bei Juckreiz 5–10 ml Tavegil ® i. v. und 2–4 ml Tagamet ® i. v., ärztliche

Weiterbetreuung des Patienten • Schwere Symptomatik ( Schweregrad III und IV ): – Klinik : starke Unruhe, Angst und Beklemmung, Atemnot, Tracheobronchospasmus, Blutdruckabfall, Tachykardie, Blässe, Schwellung der Schleimhaut, generalisierte Hautrötung, isolierte Krämpfe, Pulslosigkeit, Benommenheit bis Bewusstlosigkeit – Therapie : Atemwege freihalten und Sauerstoffzufuhr sichern, bei Herzstillstand sofort externe Herzmassage, Einlegen eines Guedel-Tubus mit aktiver Ambubeutelbeatmung oder Mund-zu-Mund-Beatmung. Bei Schockanzeichen sofort hoch dosierte intravenöse Kortikoidtherapie, Volumensubstitution und fortwährende Kontrolle der Kreislauffunktion

MERKE Beim Erkennen eines schweren Zwischenfalls sollte sofort der Anästhesist oder der Notarzt benachrichtigt werden!

FRAGE Wie können Sie einen Patienten mit Kontrastmittelallergie vorbereiten, wenn keine diagnostische Alternative zur Kontrastmittelgabe besteht?

Antwort Für derart allergische Patienten hat sich für elektive Untersuchungen eine mehrtägige Vorbereitung nach dem Lasser-Schema etabliert. Dabei erhält der Patient 3 Tage lang jeweils 50 mg Prednison in Tablettenform, dann am Untersuchungstag eine weitere Prednison-Tablette, und außerdem werden ihm 20 Minuten vor Beginn der Untersuchung je eine Ampulle Prednison und Fenistil ® und zwei Ampullen Tagamet ® intravenös injiziert. Nach der Untersuchung sollte der Patient außerdem eine Dreiviertelstunde überwacht werden.

FRAGE Welche weiteren Nebenwirkungen fallen Ihnen bei der intravasalen Applikation von jodhaltigem Kontrastmittel noch ein?

Antwort • Beeinflussung der Schilddrüsenfunktion : Eine Funktionsdiagnostik oder eine Radiojodtherapie ist nach der Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels für Wochen bis Monate nicht mehr möglich. Bei Patienten mit latenter Hyperthyreose oder einem autonomen Adenom kann es zu einer Thyreotoxikose kommen. • Beeinflussung der Nierenfunktion : Die nierengängigen Kontrastmittel wirken insbesondere an der vorgeschädigten Niere tubulotoxisch . Bei Patienten mit erhöhtem Kreatininwert, Diabetikern und auch älteren Patienten sollte entweder auf Alternativmethoden wie MRT oder Sonografie ausgewichen werden, eine nephrologische Vorbehandlung erfolgen oder die Kontrastmitteldosis reduziert werden. Wichtig bei Diabetikern ist auch das Absetzen von Metformin 2 Tage vor der Untersuchung, weil jodhaltiges Kontrastmittel in Kombination mit Metformin die Niere besonders belastet.

1.3 Computertomografie FRAGE Aus welchen Teilen besteht ein Computertomograf ?

TIPP Eine Frage, die erst recht einfach erscheint, bei der man sich aber klarmachen sollte, dass hier noch einige Nachfragen folgen werden.

Antwort Im Grundaufbau besteht ein Computertomograf aus folgenden Teilen ( ):

ABB. 1.2

Schema eines Computertomografen

• Patientenlagerungstisch • Hochspannungsgenerator • Gantry mit Zubehör • Bedienpult, Auswerteeinheit • Rechner • Bildwiedergabeeinrichtungen • Speicher und Archiv

FRAGE Was für Bilder werden mit der Computertomografie erzeugt? Wie funktioniert das?

PLUS tome (altgriech.) = Schnitt

Antwort Im Wesentlichen werden bei der CT Schnittbilder erzeugt, die senkrecht zur Körperlängsachse liegen ( ). Dabei rotiert ein Abtastsystem um den Patienten, und mit variabler Schichtdicke durchdringt ein Fächerstrahl die betroffene Körperschicht. Die Schwächungssignale, die aus jeder dieser Winkelpositionen entstehen, werden als Projektion bezeichnet. Nach Kodierung werden diese Messwerte in den Rechner zur Weiterverarbeitung und Bildberechnung eingespeist. Der Rechner muss dann aus 1 Mio. Messwerten das Schnittbild analog der räumlichen Verteilung der Schwächungswerte berechnen bzw. rekonstruieren.

ABB. 1.3

Funktionsprinzip der Computertomografie: (a) CT-Scanner der 3. Generation, (b) CT-Scanner der 4. Generation

FRAGE Können Sie etwas mit den Begriffen Voxel und Pixel anfangen?

Antwort Zur Bildberechnung wird das Körperquerschnittsbild in eine Rekonstruktionsmatrix mit Quadraten (Bildelemente, Bildpunkten – Pixel = picture element) aufgeteilt, gleichzeitig wird eine Schicht- oder Matrixdicke zugeordnet. Voxel (räumliche Bildelemente, Voxel = volume element) berechnen sich aus Pixel mal Schichtdicke.

FRAGE Was sagt Ihnen der Begriff Hounsfield- Einheiten ?

Antwort Die durchschnittliche Schwächung der Röntgenstrahlen in einem Voxel lässt sich als Dichtewert auf einer willkürlichen Skala in Hounsfield-Einheiten (HE) angeben ( ). Fixpunkt dieser Dichteskala ist die Strahlenschwächung von Wasser, die mit 0 HE festgelegt ist; die Dichte von Luft (−1.000) und sehr dichten Knochenstrukturen (+1.000 bis +3.000) begrenzen die Skala nach unten und oben.

Tab. 1.4 Bei der CT gemessene Dichtewerte in Hounsfield-Einheiten (HE) Gewebe

Hounsfield-Einheiten (HE)

Knochen: Kompakta

> 1.000 HE

Knochen: Spongiosa

100–300 HE

Frische Blutung

80 ± 10 HE

Leber nativ

50 ± 10 HE

Wasser

0 HE

Fettgewebe

−65 HE ± 5 HE

Lungengewebe

−500 HE

Luft

−1.000 HE

FRAGE Was versteht man unter dem Begriff „ Fensterung “ in der Computertomografie?

Antwort Da der Mensch nur 20 verschiedene Graustufen unterscheiden kann, bedient man sich der sogenannten Fenstertechnik. Man wählt für jede Untersuchung

eine geeignete Fenstereinstellung, welche die zu beurteilende Organstruktur als Graustufen darstellt. Unterschieden wird z. B. das Weichteil-Lungen- und das Knochenfenster.

FRAGE Wie bezeichnet man die Dichtewerte bei der Computertomografie?

Antwort Für die Umschreibung der verschiedenen Dichtewerte sind folgende Begriffe gängig:

• isodens : Bezugswert ist das umgebende Gewebe, die Dichtewerte des untersuchten Gewebes entsprechen denen des umgebenden Gewebes. • hypodens : Gewebestrukturen mit Dichtewerten unter denen des Bezugswertes • hyperdens : Gewebestrukturen mit Dichtewerten über denen des Bezugswertes

FRAGE Welche Hauptindikationen für die Computertomografie kennen Sie?

Antwort Einsatzgebiete der Computertomografie sind:

• Schädel-Gehirn : Verdacht auf akute Subarachnoidalblutung, akutes Schädel-Hirn-Trauma, akuter Apoplex, Bewusstlosigkeit, knöcherne Schädelbasis • Gesichtsschädel/HNO/Kiefer : Nasennebenhöhlen, Kiefer- und Zahndiagnostik (Implantologie), Felsenbein, Schallleitungsstörung, Trauma mit Frakturverdacht • Hals-Pharynx : Verdacht auf Speichelstein, Darstellung der Halsgefäße bei Verdacht auf Stenosen (z. B. A. vertebralis) • Thorax : Staging von Bronchialkarzinomen, Nachweis und Größenausdehnung von Aortenaneurysmen, Thoraxstaging zum Ausschluss von Lungenmetastasen, Abklärung Rundherd, Verdacht auf entzündliches Infiltrat, Lymphadenopathie, Verdacht auf Lungenembolie, Thoraxwandprozess • Herz und Gefäße : 3D-Darstellung von Herzkranzgefäßen, Nachweis von Koronarkalk mit Quantifizierung (Kalkscore), Körperstammgefäße, Aorta, Nierenarterienstenose bei älteren Patienten, intrazerebrale Gefäße nach Aneurysma-Clip/-Coiling • Abdomen : Abklärung von Verletzungen, Nachweis von Tumoren und deren Ausdehnung in Leber, Milz, Pankreas, Nieren und Nebennieren, Konkrementnachweis, Pankreatitis, Lymphadenopathie, akutes Abdomen, Verdacht auf Perforation oder Abszess, peritoneale Prozesse, Retroperitoneum, Verdacht auf Divertikulitis • Skelett : Kopfverletzungen, Schultergürtel- und Beckenverletzungen, Wirbelfraktur, knöchern-degenerative Veränderungen, Foramenstenose, Frage nach Frakturdurchbauung • allgemein beim Polytrauma als schnelle Untersuchungsmethode

FRAGE Welche Vorteile hat die Entwicklung der Spiralcomputertomografie mit sich gebracht?

Antwort Bei der Spiral-CT wird der Patient unter kontinuierlicher rotierender Bestrahlung und Datenakquisition mit konstanter Geschwindigkeit durch das Messfeld gefahren. Diese Technik hat die Aussagekraft der Computertomografie erheblich vorangetrieben. So wird ein einziger Datensatz akquiriert, der später eine lückenlose Berechnung auch dünner Schichten erlaubt. Damit werden Fehler durch atmungs- oder organbedingte Bewegungen, die zu Bildstörungen oder Informationslücken zwischen den Schichtebenen beim schrittweisen Tischvorschub führen können, reduziert. Die als Spiral-CT bezeichnete Aufnahmetechnik verkürzt die Messzeit und ermöglicht damit lückenlose Untersuchungen auch größerer Volumina wie Abdomen und Thorax in Atemstillstand.

FRAGE Kennen Sie den Begriff High-Resolution-CT ? Was bedeutet er?

Antwort Bei neueren CT-Geräten ist es möglich, einzelne Schnitte in der sogenannten HRCT-Technik durchzuführen, um besonders kleine Veränderungen zu erfassen, z. B. in Lunge, Pleura oder Knochen. Dabei beträgt die Schichtdicke durch Verminderung der Abtastbreite und Verschmälerung der DetektorenAbstände nur noch 1–2 mm. Außerdem kann dabei die Aussagekraft durch kantenanhebende Algorithmen noch gesteigert werden.

FRAGE Und welche Vorteile bildet die Mehrzeilen- Computertomografie ?

Antwort Bei der Mehrzeilen-CT werden pro Rotation mehrere Bilder erzeugt und somit die Akquisitionszeit stark verkürzt . Moderne Mehrzeilen-CT können in einer Rotation bis zu 256 Bilder aufnehmen. Das ermöglicht auch die Untersuchung stark bewegter Organe mit hohem Auflösungsver mögen und großer Aussagekraft. Beispielsweise können so die Koronargefäße des Herzens auch ohne Katheter untersucht werden.

1.4 Magnetresonanztomografie FRAGE Sowohl die Magnetresonanztomografie als auch die Computertomografie erzeugen Schnittbilder des menschlichen Körpers. Worin unterscheiden sich die beiden Verfahren?

TIPP Eine Frage, bei der man sein Wissen in aller Breite darlegen kann. Es sollte allerdings strukturiert vorgetragen werden. Zum Gedankensortieren .

Tab. 1.5 Vergleich zwischen CT und MRT Merkmal

Computertomografie

Magnetresonanztomografie

Physikalisches Prinzip

Röntgenstrahlen

Kernresonanz

Gemessene Werte

Dichteunterschiede (sprich: „-dens“)

anregbare Protonen (sprich: „-intens“)

Schichtebenen

Röhre – Detektor

beliebig

Akquisitionszeit

schnell, z. T. in Sekunden

langsam, mehrere Minuten

Indikationen

v. a. Knochen, Notfälle

Weichteiluntersuchungen

Messvorrichtung

Ring

Röhre

Kontrastmittel

jod- oder bariumhaltige Substanzen

Gadoliniumhaltige, Eisen-Kontrastmittel

Strahlenbelastung

ja

nein

Artefakte

Knochen, Metall

Gefäße, Metall, Bewegung

Antwort MRT und CT liefern grundverschiedene Informationen über das gemessene Objekt. In der C T werden durch die unterschiedliche Absorption von Röntgenstrahlung Dichteunterschiede gemessen, deshalb spricht man von hypodens, isodens und hyperdens. Im praktischen Klinikalltag ergeben sich daraus Vorteile für die CT bei der Untersuchung von knöchernen Strukturen mit starken Dichteunterschieden. Außerdem kann hier die Datenakquisition sehr schnell erfolgen, allerdings können primär nur transversale Schnittbilder angefertigt werden, erst durch Rekonstruktionen entstehen Schichtbilder auch in anderen Ebenen. Jod- oder bariumhaltige Kontrastmittel zeigen in der CT bei stärker durchbluteten Bereichen eine höhere Dichte. Bei der MRT wird die Gewebezusammensetzung ermittelt: Mittels eingestrahlter Hochfrequenzimpulse werden Wasserstoffkerne (Protonen) angeregt, sodass sie aus ihrer ursprünglichen Richtung herausklappen und eine messbare Magnetfeldänderung erzeugen. Je nach chemischer Bindung verhalten sich die Wasserstoffkerne unterschiedlich, sodass man zwischen z. B. fettgebundenen und wassergebundenen Protonen unterscheiden kann. Je nach Dichte der angeregten Protonen stellt sich ein Gewebe als hypointens, isointens oder hyperintens dar. Daher wird die MRT vor allem zur Darstellung von Weichteilstrukturen verwendet. Die MRT ist in der Datenakquisition langsamer und deshalb aufwändiger und auch teurer. Zwar ist der Patient hier keiner Röntgenstrahlung ausgesetzt, allerdings kann die enge Messröhre für Patienten mit Platzangst problematisch sein. Aufgrund der freien Schaltung der Magnetfeldgradienten können Schichtbilder in jeder Raumebene angefertigt werden, jedoch können Flussartefakte von durch die Schicht laufenden Blutgefäßen die Bildqualität beeinträchtigen.

FRAGE Welche typischen Indikationen für die MRT kennen Sie?

TIPP Typische Überleitungsfrage. Hier nur eine kleine Auswahl. Man antwortet am besten nach Organsystemen geordnet. Vorsicht, der Prüfer könnte sich an den zuerst genannten Indikationen festbeißen.

Antwort Hier eine Auswahl einiger typischer Indikationen für eine MRT-Untersuchung:

• ZNS : Tumoren, Metastasen, Entzündungen wie z. B. Multiple Sklerose. Unklarer Kopfschmerz, Schwindel, Durchblutungsstörungen (TIA, PRIND, V. a. Insult), Abklärung Hirnnervenläsion, Schädelbasisprozess • HNO : Akustikusneurinom (am Kleinhirnbrückenwinkel = KHBW), Innenohr, Speicheldrüsen, Pharynx, Lymphadenopathie • Thorax : Plexusläsion, Sternoklavikulargelenke, Sternum, MR-Mammografie • Herz : Funktion und Morphologie, Myokardischämie, Vitien, Tumoren • Gefäße : Intrazerebrale Gefäße, Hals-Gefäße, Becken- und Bein-Gefäße • Bewegungsapparat : Bandscheibenvorfälle, Gelenkkrankheiten, Osteomyelitis, aseptische Knochennekrosen, Knochen- und

Weichteiltumoren • Abdomen : Gallengangs- und Pankreasdiagnostik (MRCP), Pankreastumoren, unklare Leberherde, Nierendiagnostik, Nierenarterienstenose bei jüngeren Patienten, MR Urografie bei Jodallergie • Becken : gynäkologische Diagnostik, Prostata • Ganzkörper-MRT als Screening-Untersuchung

FRAGE Welche Kontraindikationen gibt es für die MRT?

Antwort Es gibt absolute und relative Kontraindikationen für die MRT.

• Absolut kontraindiziert ist diese Untersuchung bei Patienten mit nicht-MR-tauglichen (Geräteausweis!) Innenohrendoprothesen , Neurostimulatoren , Insulinpumpen und Herzschrittmachern , da durch das Umpolen der Magnetfelder eine versehentliche Umprogrammierung dieser Geräte denkbar ist. Auch bei ferromagnetischen Fremdkörpern, die im Gewebe nicht fest verankert sind, z. B. Granatsplittern , oder ferromagnetischen Gefäßclips (v. a. bei lange zurückliegenden Operationen und im Ausland operierten Patienten möglich), ist die Untersuchung nicht zu verantworten. • Abwägen zwischen Belastung des Patienten und Notwendigkeit der Untersuchung muss man in der Schwangerschaft; vor allem in den ersten 3 Monaten gilt die Schwangerschaft als relative Kontraindikation . Bei Schwangeren wird gelegentlich das Verhältnis des Durchmessers des kindlichen Kopfes zum mütterlichen Beckenausgang mittels MRT ermittelt. Bisher konnte zwar kein negativer Einfluss der Magnetfelder auf den Embryo nachgewiesen werden. Aber gemäß der Maxime, jeden möglichen schädlichen Einfluss vom werdenden Leben fernzuhalten, sollte man auch nicht außer Acht lassen, dass eine derartige Untersuchung (evtl. in einer engen Röhre, wenn kein offenes MRT vorhanden ist) auch eine Menge Stress für Mutter und Kind bedeuten kann. Insbesondere, wenn die möglichen therapeutischen Konsequenzen aus der Untersuchung wegen bestehender Schwangerschaft ohnehin eingeschränkt sind, ist es oftmals sinnvoller, die MRT-Untersuchung erst nach der Niederkunft durchzuführen. Metallische Fremdkörper im Untersuchungsgebiet – Endoprothesen, Schrauben, Metallstaub nach Operationen – können die Bildqualität sehr stark beeinträchtigen. Nicht zu vergessen ist die erforderliche Compliance des Patienten. Ein Patient, der mit Platzangst zu kämpfen hat, wird die Untersuchung in der engen Röhre unter Umständen nicht über sich ergehen lassen können.

MERKE Im Zweifel muss die Untersuchung aus Sicherheitsgründen unterbleiben!

FRAGE Erklären Sie grundsätzlich das Funktionsprinzip des Kernspin !

Antwort In einem starken konstanten Magnetfeld richten sich die Wasserstoffprotonen ähnlich wie Stabmagneten aus. Durch einen eingestrahlten Hochfrequenzimpuls werden einige von ihnen ausgelenkt und bewirken eine messbare Änderung des Magnetfelds . Je nach biochemischer Zusammensetzung des Gewebes bleiben die Kerne länger oder weniger lang ausgelenkt. So kann z. B. zwischen Fett und Wasser unterschieden werden.

FRAGE Was sind die sogenannten Wichtungen in der MRT? Welche kennen Sie und was stellen sie dar?

TIPP Die Begriffe T1, T2, TE und TR sollte man unbedingt unterscheiden können!

Antwort Die T1- und die T2-Wichtung werden durch die Time of Echo ( TE ) und die Time of Repetition ( TR ) bestimmt:

• Die TE ist die Zeit vom Anregungsimpuls bis zur Messung, die TR ist die Zeit von einem Anregungsimpuls zum nächsten. Bei der T1- Wichtung sind TR und TE kurz, bei der T2- Wichtung lang. Durch ihre unterschiedlichen biochemischen Eigenschaften bleiben Protonen in Fett nur kurz ausgelenkt (kurze T1-Relaxationszeit), während Protonen in Wasser lang ausgelenkt bleiben ( ).

Tab. 1.6 Merkmale der verschiedenen Wichtungen

• Generell gilt, dass sich Substanzen mit einer kurzen T1-Relaxationszeit in den T1-gewichteten Bildern heller darstellen als solche mit längeren: Wählt man die TR kurz wie bei der T1, sind beim nächsten Anregungsimpuls die Wasserstoffprotonen in Wasser noch ausgelenkt und lassen sich noch nicht erneut auslenken – Wasser erscheint dunkel. Bei der Protonendichte ( PD )- Wichtung sind wiederum TE kurz und TR lang gewählt, sodass sowohl Protonen von Fett und Wasser Signal geben ( ). Tab. 1.7 Signalintensitäten verschiedener Gewebe im MRT Gewebe

T1-Wichtung

T2-Wichtung

Liquor

hypointens

hyperintens

Gehirn: weiße Substanz

hyperintens

leicht hypointens

Gehirn: graue Substanz

leicht hyperintens

leicht hyperintens

Leber

hyperintens (zur Milz)

hypointens (zur Milz)

Milz

hypointens (zur Leber)

hyperintens (zur Leber)

Niere

hypointens

hyperintens

Sehnen und Bänder

hypointens

hypointens

Frische Blutung

isointens

hyperintens

Ödem

hypointens

hyperintens

Kontrastmittel

hyperintens

–

FRAGE Welche weiteren Parameter sind außer den Wichtungen bei der Wahl der Sequenz zu beachten?

Antwort Variierbar in der MRT sind:

• die Art der eingestrahlten Hochfrequenzimpulse (z. B. Spin-Echo, Gradienten-Echo) • die Pulswinkel („flip angle“ – Auslenkungswinkel bei Anregung des Spin-Systems) • die Sättigungspulse vorab (z. B. zur Fettunterdrückung oder zur Vermeidung von Gefäßartefakten) • die Auflösung („Matrix“) • die Bildgröße („Field of view“) • die Schichtdicke • die Anzahl der Messungen, die danach gemittelt werden („Akquisition“) • die verwendete Spule

FRAGE Welche Kontrastmittel werden im Kernspin verwendet? Was bewirken sie?

Antwort MRT-Kontrastmittel führen zu einer lokalen Veränderung der magnetischen Eigenschaften der in dem Gewebe vorhandenen Wasserstoffprotonen. Das gebräuchlichste Kontrastmittel sind i. v. gegebene Gadoliniumverbindungen. Gadolinium ist ein paramagnetisches chemisches Element, das im Blut über eine Verkürzung der T1-Relaxationszeit zu einer Erhöhung der Signalintensität in den T1-gewichteten Aufnahmen führt, d. h. gut durchblutete Gewebe wie Tumoren oder Entzündungen erscheinen hell. Andere Kontrastmittel führen über eine Verlängerung der T2-Relaxationszeit zu einer Abnahme der Signalintensität in T2-gewichteten Bildern.

FRAGE Wie funktioniert eine Gefäßdarstellung im MRT?

TIPP Sehr speziell! Der Prüfer scheint sich wohl intensiv mit der MRT zu beschäftigen.

Antwort Für die Gefäßdarstellung gibt es unterschiedliche Möglichkeiten. Die aufwändigere ist die elektronisch gesteuerte Injektion eines Kontrastmittelbolus mit zeitlich gekoppelter Aufnahme. Die Time-of-Flight- ( TOF- ) Methode hingegen macht sich die Tatsache zunutze, dass in der Zeit vom Anregungsimpuls bis zur Signalmessung in den senkrecht zur Messebene verlaufenden Gefäßen frisches Blut von Nachbarschichten in die gemessene Schicht fließt. Nun wird einmal gemessen, ohne das Blut der Nachbarschichten anzuregen, und einmal mit Anregung. Daraufhin ermittelt der Computer durch Berechnung der Differenzbilder die Gefäßdarstellung.

FRAGE Nun muss der Patient während der Messzeit ja atmen, sein Herz schlägt, und der Darm bewegt sich auch unwillkürlich. Wie kann man dadurch entstehende Bewegungsartefakte verringern?

Antwort Bei abdominalen Untersuchungen empfiehlt sich die kurzfristige Einschränkung der Darmmotilität mittels Buscopan ® , solange keine Kontraindikation wie grüner Star oder Prostatahyperplasie gegen den Einsatz von Buscopan ® spricht. Bei Untersuchungen im Thoraxbereich und -umfeld (z. B. Herz) sollte der Patient Atemanweisungen bekommen (einatmen – ausatmen – nicht mehr atmen = messen). Außerdem besteht die Möglichkeit, über eine EKG- und Atemtriggerung die Messung der Herz- und Atemfrequenz durch die Bildakquisition auf bestimmte Phasen des Herzschlags der Atmung einzuschränken. Des Weiteren besteht die Möglichkeit des Einsatzes eines Bauchwandsättigers.

1.5 Sonografie FRAGE Welche physikalischen Grundlagen macht sich die klinische Ultraschalldiagnostik zunutze?

PLUS Unter Ultraschall werden Schallfrequenzen oberhalb der menschlichen Wahrnehmungsgrenze verstanden, d. h. ab 20.000 Hz.

Antwort Piezoelektrische Elemente senden Wellen im Ultraschallbereich aus. Diese werden an den Grenzflächen von Medien mit verschiedenen mechanischen Eigenschaften, z. B. unterschiedlicher Dichte oder Elastizität, teilweise oder komplett reflektiert und kommen als Echo zum Sender zurück. Je später das Echo zum Sender zurückkommt, desto länger ist der Weg, den die Welle zurückgelegt hat, sprich, desto tiefer liegt die Schicht, welche die Welle zurückgeworfen hat.

FRAGE Sie haben soeben die piezoelektrischen Elemente angesprochen. Was ist damit gemeint?

TIPP Sicherlich eine Spezialfrage für die Techniker unter den angehenden Ärzten.

Antwort Bestimmte Stoffe unterliegen dem piezoelektrischen Effekt, d. h., durch ein elektrisches Wechselfeld werden sie zu mechanischen Schwingungen angeregt und senden Schallwellen aus. Umgekehrt entstehen durch mechanische Kräfte an diesen Stoffen elektrische Spannungen . So können diese piezoelektrischen Elemente in der Sonografie sowohl als Sender als auch als Empfänger dienen. In klinischen Geräten werden vor allem Kristalle aus Blei-Zirkonat-Titanat oder Bariumtitanat verwendet, die im interessierenden Frequenzbereich am wirksamsten sind.

FRAGE Was für ein Frequenzbereich wird denn verwendet? Wie hängen Frequenz , Eindringtiefe und Auflösung zusammen?

Antwort Im klinischen Ultraschall verwendet man ein Spektrum von 1–13 MHz . Je höher die Frequenz ist, desto besser sind die ausgehenden Wellen gebündelt, und desto besser ist die räumliche Auflösung. Andererseits wird mit steigender Frequenz die Schwächung der Schallwellen auf ihrem Weg in die Tiefe immer größer. Deshalb verwendet man für hautnahe Regionen höhere Frequenzen im Bereich von 5–13 MHz, und wenn man größere Eindringtiefen benötigt, wie z. B. beim abdominalen Ultraschall, eher niedrigere Frequenzen im Bereich von 3,5 MHz ( ).

Tab. 1.8 Frequenzspektrum in der Sonografie

FRAGE Welche Arten von Schallköpfen kennen Sie?

Antwort Grundsätzlich kann man drei Arten von Schallköpfen unterscheiden:

• Die Sektorscanner haben einen mechanisch bewegten Schallwandler eingebaut, der eine Fläche in Form eines Kreissektors abtastet. Der Vorteil hierbei ist die kleine Auflagefläche, sodass Schallhindernisse, wie z. B. Knochen, leichter umgangen werden können. • Der Linearschallkopf oder Parallelscanner besitzt mehrere unbewegliche Schallwandler, die in einer Reihe angeordnet sind und hintereinander angesteuert werden, sodass jede Gruppe einer Zeile entspricht und ein Linear-Scan entsteht: Die Schallwellen laufen parallel zueinander in das Gewebe und ihre Echos ergeben ein rechteckiges Bild. Ein Vorteil ist die gute Nahfeldauflösung, sodass sie besonders mit höheren Frequenzen (5,0–7,5 MHz) für die Weichteil- und Schilddrüsendiagnostik eingesetzt werden. • Konvexschallköpfe werden schließlich überwiegend in der abdominalen Sonografie verwendet. Diese Form bietet als Kompromiss der beiden vorherigen Typen den Vorteil eines großen Nah- und Fernfeldes und eine leichtere Handhabung als der Sektorschallkopf. Allerdings nimmt auch hier die Liniendichte mit zunehmender Entfernung vom Schallkopf ab.

FRAGE Welche verschiedenen Modi der Bilddarstellung gibt es?

Antwort Der gebräuchlichste Darstellungsmodus, z. B. in der Abdomensonografie, ist der B-Mode , abgeleitet von „Brightness“: Die gemessenen Echos, die von synchron arbeitenden piezoelektrischen Elementen empfangen werden, werden ortsaufgelöst und je nach Stärke des empfangenen Echos in verschiedenen Grauwerten auf dem Bildschirm als zweidimensionales Bild dargestellt. Dabei erreichen Sektor-Scanner den vollständigen Aufbau eines zweidimensionalen Schnittbildes in 1/30 bis 1/60 s, während elektronische Linear-Scanner sogar nur 1/2.000 s benötigen. I m A - Mode , abgeleitet von „Amplitude“, ist ein Graf zu sehen, dessen x-Achse der Eindringtiefe entspricht und dessen y-Achse die Stärke der empfangenen Echos angibt, sodass eine Art „Gebirgs-Skyline“ zu sehen ist. Diese Form der Darstellung kommt vor allem bei der Vermessung raumfordernder Prozesse im Schädelbereich zum Einsatz. Der M- Mode , abgeleitet von „Motion“ bzw. „Time motion“, bezieht die Dimension Zeit mit ein: Das B-Bild bewegt sich bei stationärem Schallkopf mit konstanter Geschwindigkeit. Somit können zeitlich aufeinander folgende B-Bilder aneinandergereiht aufgezeichnet werden. Dieses Verfahren wird vor allem in der Echokardiografie angewandt.

FRAGE Kleine Bonusfrage: Welche Arten der elektronischen Verbesserung des empfangenen Signals kennen Sie?

Antwort Die Regelung der Sendeintensität und der Gesamtverstärkung kann überstrahlte Bilder verhindern. Im Postprocessing (= Nachbearbeitung) können die Kontraste zwischen kleinen (z. B. Weichteile) und großen (z. B. Knochen, Steine) Signalintensitäten durch Einstellung der Graustufenbereiche verstärkt werden. Um den Tiefenausgleich zu gewährleisten, verstärkt man die Signalintensität später eintreffender, also von tiefer gelegenen Strukturen stammender Echos.

FRAGE Was ist der Doppler- Effekt ?

PLUS In der Astronomie hat die Beobachtung des Doppler-Effekts wesentlich zur Urknalltheorie beigetragen: Da weit entfernte Galaxien Lichtwellen ausstrahlen, die in das längerwellige rote Spektrum verschoben sind, geht man davon aus, dass sich alle Galaxien stetig voneinander entfernen.

Antwort Beim Doppler-Effekt handelt es sich um die Tatsache, dass Schallwellen, die an bewegten Objekten reflektiert werden oder von bewegten Objekten ausgehen, eine Veränderung der Frequenz erfahren. Das muss man sich folgendermaßen vorstellen: Bei einem sich entfernenden Objekt trifft der erste Wellengipfel ein und wird reflektiert. Bis der nächste Wellengipfel das Objekt einholt und reflektiert wird, dauert es aber ein wenig länger als bei einem ruhenden Objekt, weil das Objekt ja sozusagen „flüchtet“. Dadurch wird die Welle gedehnt, und die Frequenz nimmt ab. Umgekehrt wird die Welle bei einem näher kommenden Objekt gestaucht und damit die Frequenz erhöht. Deshalb kann der Doppler-Effekt in der Sonografie dazu genutzt werden, die Geschwindigkeit des Blutflusses zu bestimmen. Neben der elektronischen Auswertung kann das eingehende Signal auch akustisch dargestellt werden.

FRAGE Was verstehen Sie unter dem Duplex- Verfahren ?

PLUS Achtung, Falle: Rot und blau stehen im Doppler nicht zwangsläufig für arterielles und venöses Blut!

Antwort

Bei dieser Darstellungsweise werden das B-Mode-Bild und das Doppler-Signal übereinandergelegt, sodass der Ort des Blutflusses leicht festgestellt werden kann. Das Doppler-Signal wird dabei farblich kodiert, rot bedeutet eine Bewegung zum Schallkopf hin und blau eine Bewegung vom Schallkopf weg.

FRAGE Nun steht also Ihre erste Untersuchung mit dem Ultraschall an. Welche Daten müssen Sie auf jeden Fall auf den Bildern festhalten?

Antwort Wie bei jeder radiologischen Untersuchung ist auf Patientenidentifikation , Untersuchungsort , -datum und die Bildqualität zu achten. Außerdem soll in einem Piktogramm die Schnittrichtung angegeben werden. Jeder pathologische Befund ist in zwei Ebenen darzustellen.

FRAGE Wie stellen sich Zysten und Steine im Ultraschall dar?

Antwort Zysten sind meist mit homogener Flüssigkeit gefüllt. Deshalb stellt sich ihr Inhalt echoarm dar, wie z. B. auch Aszites und frische Abszesse. Die Rückwand der Zyste hingegen ist eine Grenzfläche zu einem anderen Medium und stellt sich besonders echoreich dar (Phänomen der Schallverstärkung ), weil im Zysteninhalt vorher das Signal nicht abgeschwächt wurde ( ).

Tab. 1.9 Typische Echomuster im Ultraschall Befund

Echomuster

Zyste

echoarme Struktur, glatte Kontur, dorsale Schallverstärkung

Konkrement ( Gallenstein, Nierenstein )

echoreich, dorsaler Schallschatten

Luft

echoreicher Kuppenreflex, dorsaler Schallschatten

Aszites

echoarm

Frischer Abszess

echoarm

Älterer Abszess

reflexreich, inhomogenes Binnenecho

Frisches Blut

echoreich, inhomogen

Steine , z. B. Gallen- und Nierensteine, sind oft kalkhaltig und unterscheiden sich deshalb in der Dichte besonders stark von dem umgebenden Gewebe. Deshalb erscheint ihre Vorderfläche sehr hell, ähnlich einer Mondsichel, dafür erscheint der Bereich vom Schallkopf weg besonders echoarm, und man spricht von einem „ Schallschatten “.

FRAGE Weshalb soll der Patient zum abdominalen Ultraschall morgens und nüchtern erscheinen?

Antwort Beim Essen schluckt man mit den Speisen auch Luft, außerdem wird die Darmtätigkeit angeregt. Sowohl die Luft im Darm, welche die Schallwellen durch den Dichtesprung stark reflektiert und streut, als auch die Bewegung behindern die Untersuchung der abdominalen Organe.

FRAGE Was ist die Endosonografie, und bei welchen Fragestellungen wird sie eingesetzt?

Antwort Mit Endosonografie bezeichnet man die Einführung des Schallkopfs in Hohlorgane, wie z. B. die Speiseröhre. Dadurch können Bereiche, die von außen durch Schallhindernisse wie Luft oder Knochen verdeckt sind oder auch sehr tief im Körper liegen, vor Ort untersucht werden. Eingesetzt wird die Endosonografie z. B. bei der Beurteilung der Eindringtiefe von Ösophaguskarzinomen oder der Diagnose von Pankreastumoren. Bei der transösophagealen Endoskopie (TEE) wird die Ultraschallsonde in den mittleren Ösophagusabschnitt vorgeführt. Mit diesem Verfahren gelingt eine genaue Darstellung vor allem der dorsalen Herzabschnitte, z. B. bei V. a. Endokarditis.

1.6 Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren FRAGE Die Nuklearmedizin ist ja in den meisten Kliniken eher etwas isoliert vom Rest der Radiologie. Was versteht man eigentlich darunter?

TIPP Prüfer lieben Definitionen.

Antwort Die Nuklearmedizin umfasst Diagnostik u n d Therapie durch die Applikation radioaktiver Substanzen und kernphysikalischer Verfahren. Der grundlegende Unterschied zu Röntgenverfahren besteht darin, dass hier die Strahlenquelle ( Radiopharmakon ) in den menschlichen Körper eingebracht wird, in der Regel per intravenöser Injektion. Durch nuklearmedizinische Verfahren werden weniger anatomisch exakte Darstellungen von Körperbereichen erzeugt, sondern funktionelle Vorgänge von Organen sichtbar gemacht, z. B. wie stark bestimmte Teilbereiche eines Organs das Radiopharmakon aufnehmen.

TIPP Ein Prüfer aus dem Bereich der Nuklearmedizin ist sicher für manchen Prüfling eine bittere Pille. Aber auch sie ist lernbar!

FRAGE Wie führen Sie eine Knochenszintigrafie durch? Was können Sie damit messen?

Antwort Bei der Knochenszintigrafie wird eine radioaktive Substanz intravenös appliziert , die sich dem Knochenstoffwechsel entsprechend im Skelett verteilt. Meist werden dazu als Tracersubstanz 99 m-Tc-markierte Polyphosphonate injiziert. Danach wird mithilfe einer Gammakamera diese Aktivität aufgenommen ( ). Bei der Befundung dieser Bilder ist sowohl auf Regionen mit erhöhter als auch mit erniedrigter Aktivität zu achten. Erhöhte Aktivität tritt bei vielen Tumoren und Entzündungen auf, eine verminderte Aktivität z. B. bei rein osteolytischen Metastasen. Allerdings muss beachtet werden, dass zwar die Sensitivität der Knochenszintigrafie sehr hoch ist, aber die niedrige Spezifität oft zu falsch positiven Befunden führt.

Beispiel einer Ganzkörper-Skelettszintigrafie von vorne (a) und von hinten (b). Die punktförmigen Mehranreicherungen an den Rippen und der Wirbelsäule (dunklere Stellen) sprechen am ehesten für Knochenmetastasen ABB. 1.4

Außerdem gibt es die Möglichkeit der Durchführung einer sogenannten Mehrphasenszintigrafie . Sie dient der Beurteilung der Dignität und der Floridität vorher lokalisierter Prozesse, da Entzündungen, Metastasen und verschiedene Tumoren die Tracersubstanz unterschiedlich schnell anreichern. Hier wird in einer vorher definierten Region der zeitliche Verlauf der Anreicherung des Radiopharmakons festgehalten. Die ersten 2 Minuten nach Injektion entsprechen dabei der angiografischen Phase , die nächsten 3 Minuten der Weichteilphase , auch Blutpoolphase genannt. Nach 10 Minuten sowie nach 2 Stunden wird noch je ein Bild der sogenannten früh - und spätstatischen Phase aufgezeichnet.

FRAGE Welche Art von Strahlern ist für die Diagnostik vorzuziehen, welche für die Therapie ?

Antwort In der Diagnostik kommt es darauf an, dass die Strahlung eine ausreichende Gewebedurchdringungsfähigkeit besitzt, um außerhalb des Körpers messbar zu sein. Die Strahlenbelastung für den Patienten soll jedoch möglichst gering sein. Deshalb werden hier γ-Strahler eingesetzt, z. B. 99 mTechnetium oder 123-Jod oder 125-Jod. In der Therapie dagegen soll der Strahler eine möglichst hohe Dosis in seiner direkten Nachbarschaft , z. B. in einen Tumor, applizieren, das gesunde Gewebe jedoch weitgehend schonen . Deshalb kommen hier Korpuskularstrahler, d. h. α- und β-Strahler, zum Einsatz.

FRAGE Worauf ist bei Radionukliden wie dem von Ihnen angesprochenen 99 m-Technetium oder 123-Jod außerdem zu achten?

Antwort Zu diagnostischen Zwecken soll die physikalische Halbwertszeit möglichst kurz sein, um den Patienten nicht mit mehr Strahlung als nötig zu belasten. In der Therapie hingegen muss das Radionuklid lange genug im Körper verbleiben, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen. Außerdem sollte das Radionuklid leicht verfügbar und für die Synthese der Radiopharmaka gut geeignet sein.

FRAGE Nun haben wir also den Strahler an den gewünschten Ort gebracht. Mit welchen Geräten wird die Strahlung gemessen ?

Antwort Bei quantitativen Messungen ohne Ortsauflösung, z. B. Retentions- oder Resorptionsmessungen, kommen Ganzkörperzähler oder Szintillationsmesssonden zum Einsatz. Bei Messungen mit Ortsauflösung, den Szintigrafien, kann ein Scanner benutzt werden, der einen Szintillationsdetektor zeilenförmig über das zu untersuchende Organ bewegt. Moderner ist allerdings die Gammakamera: Hier treffen durch einen Parallelloch-Kollimator nur senkrecht einfallende Strahlen auf einen großflächigen Szintillationskristall und verursachen Lichtblitze, die elektronisch registriert werden.

FRAGE Welche Arten von Szintigrafien kennen Sie?

Antwort Es gibt die statische, die dynamische und die Funktionsszintigrafie:

• Bei der statischen Szintigrafie wird ein Radiopharmazeutikum verwendet, das nach einer bestimmten Zeit im Zielorgan aufgenommen worden ist und dann während der Untersuchung dort weitgehend unverändert verbleibt. So kann man Informationen über Lage , Form und Größe des untersuchten Organs sowie mögliche Funktionsausfälle gewinnen. Diese Methode kommt z. B. bei Schilddrüsen- und Skelettuntersuchungen zum Einsatz. • Die dynamische Szintigrafie benutzt hingegen Radiopharmazeutika, die schnell vom Zielorgan aufgenommen und wieder abgegeben werden, sodass man durch eine Reihe aufeinander folgender Szintigramme Zeit-Aktivitäts-Kurven berechnen kann. Durch eine Untersuchung mit Technetium 99 m-Mercaptoacetyltriglycin (MAG 3) ist es z. B. möglich, Parenchymanreicherung und Ausscheidung von Leber, Milz und Niere darzustellen. • Für die Funktionsszintigrafie werden diese Zeit-Aktivitäts-Kurven bezüglich der Organfunktion ausgewertet. Zur Berechnung der Nierenclearance ist es dabei nötig, vor der Injektion die Aktivität des Radiopharmazeutikums zu bestimmen und während der Untersuchung zwei Blutproben abzunehmen.

FRAGE Wie können Sie nuklearmedizinisch eine gastrointestinale Blutungsquelle ausfindig machen?

Antwort Mit einer Blutpoolszintigrafie kann man eine gastrointestinale Blutungsquelle nachweisen. Dabei werden autologe Erythrozyten mit 99 m-Technetium markiert. Nach intravenöser Applikation verteilen sich die Erythrozyten im „Blutpool“ innerhalb der Blutgefäße, und an der Stelle der Blutung auch extravasal. Dort kommt es durch die Mehranreicherung zu einem Bereich mit erhöhter Aktivität. Dieser kann mit einer Gammakamera ausfindig gemacht werden. Wenn nötig, kann auch eine Spätaufnahme nach 24 Stunden noch die gewünschten Hinweise erbringen. Vor allem kommt die Blutpoolszintigrafie zur Lokalisationsdiagnostik von Blutungsquellen bei einer unteren gastrointestinalen Blutung zur Anwendung. Insbesondere im „endoskopieblinden“ Dünndarmbereich zwischen Treitz-Band und Ileozökalpool spielt sie eine größere Rolle. Szintigrafisch lässt sich eine Blutung schon ab 0,1 ml/min nachweisen, angiografisch können nur 10-mal stärkere Blutungen ausfindig gemacht werden. Die Gefäßdarstellung kann jedoch durch die Szintigrafie nicht ersetzt werden.

FRAGE Welche Ursachen können Perfusionsausfälle in der Lungenperfusionsszintigrafie haben?

Antwort Durch die Lungenperfusionsszintigrafie ist eine Messung der Lungendurchblutung möglich. Ein Ausfall in der Szintigrafie wird sichtbar, wenn Blutgefäße der Lunge mit einem Durchmesser von mehr als 3 cm verschlossen werden. Stellt man einen derartigen Ausfall fest, empfiehlt sich die zusätzliche Durchführung einer Ventilationsszintigrafie, um zu eruieren, ob die Minderperfusion durch eine Ventilationsstörung bedingt ist. So eine gemischte Perfusions- und Ventilationsstörung kann z. B. durch eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), eine Lungenfibrose, ein Lungenemphysem und Bronchusobstruktionen, z. B. infolge eines Bronchialkarzinoms oder eines Fremdkörpers, verursacht werden. Die häufigste Ursache reiner Perfusionsstörungen sind hingegen Lungenembolien . Umgekehrt kann eine Perfusionsszintigrafie mit einem unauffälligen Befund eine Lungenembolie mit hoher Sicherheit ausschließen.

FRAGE Zwei nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren haben Sie bisher unter den Tisch fallen lassen: die PET und die SPECT .

Antwort Positronenemissions-Computertomografie (PET) und Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT) sind Schnittbildverfahren. Ähnlich wie die MRT haben sie den Vorteil, dass Bereiche, die in der Szintigrafie überlagert werden, durch Schnittbilder in verschiedenen Ebenen sichtbar gemacht werden können. Zu diesen Untersuchungen wird ein Radiopharmazeutikum mit einer ähnlichen Kinetik wie bei der statischen Szintigrafie benötigt: In der SPECT ist es eines der klassischen Radionuklide wie 99 m-Technetium oder 123-Jod, während die PET Positronenstrahler, wie z. B. 11-C, 13-N, 15-O oder 18-F, verwendet. Da diese Positronenstrahler Elemente sind, die physiologisch im Stoffwechsel auftreten, können damit beliebige organische Substanzen

markiert werden. Nach Applikation des Radiopharmazeutikums wird die Anreicherung des Radionuklids aus verschiedenen Perspektiven aufgezeichnet. Dabei steuert ein Rechner eine rotierende Gammakamera, die in bestimmten Winkelpositionen ihre Aufnahmen macht. Daraus wird dreidimensional die Aktivitätsverteilung einer radioaktiven Substanz im Patienten rekonstruiert. Damit ist es möglich, Schnittbilder in beliebigen Raumebenen zu berechnen. Klinische Anwendung findet die SPECT bei der Untersuchung von Organen wie Gehirn, Leber, Skelett und Herz, während die PET u. a. zum Screening des ganzen Körpers bei der Suche nach Tumoren, Metastasen und Entzündungsherden verwendet wird. Als PET/CT können entsprechende mit der PET aufgespürte pathologische Stoffwechselvorgänge genau den mit der CT abgebildeten anatomischen Strukturen des Körpers zugeordnet werden. Bei der SPECT-Untersuchung des Gehirns wird z. B. 123-J-Amphetamin verwendet, das sich eine halbe Stunde nach der Injektion entsprechend der Durchblutung in den verschiedenen Bereichen des Gehirns anreichert. Eingesetzt wird sie bei der Lokalisation ischämischer Areale, der Epilepsiediagnostik, und zur Identifikation bestimmter Metabolismus-Muster bei neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Alzheimer. Auch bei Verdacht auf Hirntod kann es eingesetzt werden.

KAPITEL 2

Strahlenschutz FRAGE Auch wenn Sie nicht den Beruf des Radiologen wählen, sollten Sie einige Anwendungsgrundsätze der Röntgenverordnung bezüglich des Strahlenschutzes beherrschen. Welche fallen Ihnen ein?

Antwort Es gibt einige Prinzipien , die für jede Röntgenuntersuchung gelten und in der Strahlenschutzverordnung formuliert sind:

• In der Medizin sind Röntgenstrahlen nur dann anzuwenden, wenn eine ärztliche Indikation dafür besteht. • Bei der Behandlung mit Röntgenstrahlen müssen Dosis und Dosisverteilung den Erfordernissen der Untersuchung und den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft entsprechen. • Körperbereiche, die nicht von Nutzstrahlung getroffen werden, sind abzuschirmen. • In der Schwangerschaft soll jede Untersuchung, die mit einer Strahlenbelastung der Schwangeren einhergeht, möglichst unterbleiben oder nur nach strengster Indikationsstellung erfolgen.

FRAGE Welche Grundsätze sollten Sie bei der Durchleuchtung beachten?

Antwort Um die Strahlenbelastung für den Patienten beim Durchleuchten so gering wie möglich zu halten, sollten folgende Grundsätze berücksichtigt werden:

• kurze Durchleuchtungen • gepulste Durchleuchtung • enge Einblendung des Primärstrahlenkegels • bildverstärkernahe Position des Patienten • Der Durchleuchter soll möglichst großen Abstand vom zu durchleuchtenden Objekt halten.

FRAGE Und welche Grundsätze gelten für Röntgenaufnahmen ?

Antwort Bei der Durchführung von Röntgenaufnahmen muss Folgendes beachtet werden:

• Zahl der Aufnahmen beschränken • Einblendung • Wahl der geeigneten Strahlenqualität • Einsatz hoch verstärkender Folien und Filme • Benutzung der Belichtungsautomatik • Gonadenschutz und Abdeckung des Körperrumpfs • gezielter und seltener Einsatz von Vergrößerungsaufnahmen • Gewarnt wird vor den routinemäßigen Anforderungen in den Ambulanzen.

FRAGE Erläutern Sie mir bitte den Begriff „ natürliche Strahlenexposition “!

PLUS Eine Studie an 6.000 Piloten, Flugbegleitern und Vielfliegern ergab für Frauen ein um 30 % erhöhtes Brustkrebsrisiko, für Männer ein doppelt so hohes Risiko, an Hautkrebs zu erkranken.

Antwort Unter natürlicher Strahlenexposition versteht man diejenige Strahlung, der alle Lebewesen auf der Erde ausgesetzt sind. Sie setzt sich aus einer kosmischen und einer terrestrischen Komponente zusammen. Die terrestrische Strahlung führt durch Aufnahme radioaktiver Substanzen zu einer Exposition von innen, während der radioaktive Gehalt von Luft, Boden und Wasser eine Exposition von außen bewirkt. Die natürliche Strahlenexposition unterliegt großen Schwankungen und kann bis zu 10 Millisievert (mSv) pro Jahr betragen. Die mittlere natürliche Strahlenexposition in Deutschland liegt bei 1,1 mSv/a, bezogen auf die Gonaden. In Hochgebirgen z. B. kann sich die externe Komponente der natürlichen Strahlenexposition bis auf das 10-Fache erhöhen, und in Reiseflughöhe auf das 300-Fache. D i e zivilisatorische Strahlenbelastung kommt dagegen fast ausschließlich durch die medizinische Diagnostik zustande. Andere Quellen, z. B. Kernkraftwerke, Radioaktivität in der Forschung u. a., sind vernachlässigbar gering.

FRAGE Sie haben soeben beim Thema Strahlenexposition die Einheit Millisievert (mSV) erwähnt. Können Sie mir sagen, wie diese Größe berechnet wird, bzw. mir einige Dosisdefinitionen nennen?

Antwort Gerne. Zunächst einmal gibt es die Energiedosis . Sie ist ein Maß dafür, wie viel Energie eine Strahlung pro Kilogramm durchstrahltem Material abgibt und wird in Gray (Gy) angegeben. 1 Gray = 1 Joule/Kilogramm. Weil verschiedene Strahlenarten aber eine unterschiedliche biologische Wirksamkeit haben, wird bei der Äquivalentdosis die Energiedosis mit einem Strahlungswichtungsfaktor q multipliziert, der z. B. bei Röntgenstrahlen 1 beträgt, bei Alpha-Strahlern aber 20, also: Äquivalentdosis 1 Sievert = 1 Gray × q. Entscheidend für das Risiko, ob tatsächlich ein Tumor entstehen kann, ist aber auch die Strahlenempfindlichkeit des getroffenen Gewebes, die z. B. von der Häufigkeit der Mitosen abhängt. Dafür wird die Äquivalentdosis nochmal mit einem Gewebewichtungsfaktor multipliziert, um die effektive Äquivalentdosis zu berechnen ( ). Sie wird ebenfalls in Sievert angegeben.

Tab. 2.1 Gewebewichtungsfaktoren verschiedener Organe zur Berechnung der effektiven Äquivalentdosis Organ

Gewebewichtungsfaktor

Gonaden

0,20

Knochenmark, Dickdarm, Lunge, Magen

0,12

Blase, Brust, Ösophagus, Leber, Schilddrüse

0,05

Haut, Knochenoberfläche

0,01

FRAGE Da Sie schon so schön die Äquivalentdosis erklärt haben, können Sie mir doch auch sicher ein paar Angaben machen, wie hoch sie bei verschiedenen radiologischen Untersuchungen liegt?

Antwort Je nach Organ und Untersuchungsart gibt es deutliche Unterschiede. Während Röntgenaufnahmen der Extremitäten und Gelenke und Thorax-Aufnahmen ( 0,02 mSv ) eine relativ geringfügige Strahlenbelastung aufweisen, fallen Mammografien ( 0,5 mSv ) und Abdomenübersichtsaufnahmen ( 1,0 mSv ) schon deutlich stärker ins Gewicht. Auf jeden Fall gut überlegt sollten CT- Aufnahmen von Thorax und Abdomen (ca. 10 mSv ) sein, die bereits mit der 500fachen Strahlendosis einer Röntgen-Thorax-Aufnahme einhergehen!

FRAGE Und was für Strahlenschäden kennen Sie?

Antwort Beim Thema Strahlenschäden müssen wir zwischen stochastischen Strahlenschäden und deterministischen Strahlenschäden unterscheiden. Stochastische Strahlenschäden, wie die Mutation von Körperzellen zu Krebszellen, können auch schon zufällig bei geringen Strahlendosen entstehen, unabhängig von einer Mindestdosis. Im Gegensatz dazu treten deterministische Strahlenschäden auf, wenn ein Organ mindestens einer (hohen) Schwellendosis ausgesetzt war und dadurch so geschädigt wird, dass es seine Funktion nicht mehr wahrnehmen kann ( ). Dazu gehören z. B. Ulzerationen der Haut, gastrointestinale Beschwerden, Störungen der Blutbildung, Sterilität oder auch das Strahlenkatarakt der Augenlinse. Typische Spätschäden treten an Gefäßen auf oder in Form von Gewebefibrosierung.

Tab. 2.2 Schwellenwerte für deterministische Strahlenschäden Organ

Art des Strahlenschadens

Schwellendosis in Gray

Knochenmark

reversible Depression

0,5

Hoden

reversible Sterilität

0,15

Hoden

irreversible Sterilität

3,5–6,0

Ovarien

Sterilität

2,5–6,0

Augenlinse

Katarakt

5,0

FRAGE Angenommen, es gibt in Ihrer Abteilung einen Unfall, bei dem die Hände eines Ihrer Mitarbeiter mit einer offenen radioaktiven Substanz kontaminiert wurden. Offene Wunden sind aber zum Glück nicht entstanden. Was tun Sie?

Antwort Zunächst sollte der Grad der Kontamination ermittelt werden. Dazu verwendet man Szintillationszähler . Falls auch andere Körperteile kontaminiert sind, muss die Möglichkeit in Betracht gezogen werden, dass auch ein Teil der radioaktiven Substanz in den Körper gelangt ist. Dann sollte ein Strahlenschutzarzt hinzugezogen werden. Um die betroffenen Körperstellen zu dekontaminieren , werden die Arme unter laufendem lauwarmem Wasser mithilfe einer milden Seife und einer weichen Bürste abgespült. Danach wird mit dem Szintillationszähler überprüft, ob das radioaktive Material vollständig entfernt wurde und ggf. der Waschvorgang wiederholt. Für stärker anhaftende Verunreinigungen sind spezielle Dekontaminationsmittel und Abriebpasten erhältlich.

KAPITEL 3

Zentrales Nervensystem 3.1 Methodik FRAGE Befassen wir uns nun mit der radiologischen Diagnostik im zentralen Nervensystem. Erläutern Sie mir bitte die Vor- und Nachteile der verschiedenen Schnittbildverfahren bei der Untersuchung von Gehirn und Schädel!

TIPP Bei Prüfern mit Spezialgebiet Neuroradiologie sollte man sich auf diesem Gebiet besonders gut vorbereiten!

Antwort Natürlich gelten auch bei der Untersuchung des Kopfes die allgemeinen Vor- und Nachteile von CT und MRT: Die Untersuchung mittels CT ist weniger zeitaufwändig und billiger , während bei der MRT keine Strahlenexposition anfällt, der Weichteilkontrast exzellent sowie die Schichtrichtung frei bestimmbar ist.

TIPP Auch bei anderen Organen kann nach den Vor- und Nachteilen der CT gegenüber der MRT gefragt werden. Deshalb ist es wichtig, stets die allgemeingültigen Unterschiede der beiden Untersuchungsarten parat zu haben! Herzschrittmacher, Cochleaimplantate, magnetisierbare Aneurysmaclips sowie alle weiteren metallischen Fremdkörper im Bereich des Kopfes sind allerdings Kontraindikationen für das MRT. Bei Schädeluntersuchungen mittels Kernspintomografie ist oft auch die Klaustrophobie der Patienten ein Problem, etwa 10 % der Patienten geben ein stärkeres Unbehagen an. Gerade bei Patienten mit Angststörungen oder anderen psychiatrischen Indikationen ist deshalb alternativ zur „Röhre“ auch ein offenes MRT zu erwägen, falls vorhanden. Während bei der MRT die Wahl der Schichtebene frei möglich ist, ist die Hauptschichtführung in der CT axial, nur bei Überstrecken des Kopfes sind im Kranium auch koronare Schichten möglich. Insgesamt ist die Wahl des Verfahrens von der Indikation abhängig zu machen: Bei Notfallsituationen und wenn es auf eine gute Knochendarstellung ankommt, sollte man die CT einsetzen, für die genaue Beurteilung der Weichteile die MRT.

FRAGE Eine Standardmethode ist die kraniale Computertomografie ( CCT). Wie wird sie durchgeführt?

Antwort Die Untersuchung des Patienten fängt bei der Schädelbasis an. Zunächst werden üblicherweise 2–5 mm dicke Schichten gefahren; ab der Felsenbeinoberkante kann man dann 8–10 mm Schichtdicke verwenden. Wichtig ist dabei der kontinuierliche Übergang der Schichten zueinander, sodass der gesamte Kopf abgebildet wird. Je nach Indikation schließt sich nach der nativen Aufnahme des Kopfes auch noch eine Untersuchung nach Kontrastmittelgabe an. Üblicherweise werden dafür dieselben Schichtabstände gewählt, um diese Aufnahmen mit den Voraufnahmen vergleichen zu können. Typische Indikationen für Kontrastmittelgabe sind der Verdacht auf Tumoren oder Metastasen, Entzündungen oder Gefäßfehlbildungen. Man verwendet jodhaltiges Kontrastmittel. Davon werden ca. 100 ml intravenös verabreicht.

FRAGE Gut. Und worauf achten Sie bei der Auswertung eines CCT?

TIPP Wer sich gedanklich eine Liste zurechtlegen kann, welche Strukturen man bei der Befundung einer Untersuchung durchgehen sollte, läuft weniger Gefahr, etwas Essenzielles zu vergessen!

Antwort Natürlich sind sowohl Knochen als auch Weichteile zu beurteilen. Ein besonderes Augenmerk muss selbstverständlich asymmetrisch erscheinenden Strukturen gelten. Dementsprechend ist auch genau darauf zu achten, ob normalerweise mittige Hirnstrukturen verlagert sind. Dazu zählen z. B. die Falx cerebri, der III. und IV. Ventrikel, das Septum pellucidum und die Glandula pinealis. Aber auch die Symmetrie der Seitenventrikel sollte überprüft werden. Die Größe des Ventrikelsystems muss ebenfalls eingeschätzt werden. Eine Erweiterung wäre z. B. bei Hydrocephalus internus zu sehen, eine Verengung bei einem generalisierten Ödem. Die Hirnfurchen sind bei generalisiertem Ödem verstrichen, bei Atrophie erweitert. Eine Kompression der basalen Zisternen kann überdies Zeichen einer Raumforderung sein. Finden sich im CCT auffällige Läsionen , sind diese anhand von Größe, Form, Abgrenzung zum umliegenden Gewebe, Dichte und Kontrastmittelaufnahme zu bewerten.

FRAGE Nun weiter zur Magnetresonanztomografie. Die MRT wird im Bereich des Kopfes ja fast schon standardmäßig mit Kontrastmittel durchgeführt. Welche Ursachen führen denn zu verstärkten Kontrastmittelaufnahmen im Gehirn ?

Antwort Eine Aufnahme von Kontrastmittel wird in Gebieten mit gestörter Blut-Hirn- Schranke beobachtet. Ursachen können Tumoren, Metastasen, entzündliche oder ischämische Läsionen oder traumatisch geschädigte Hirnareale sein. Auch demyelinisierende Plaques reichern Kontrastmittel an. Infarkte und Kontusionen zeigen in bestimmten Stadien eine Kontrastmittelanreicherung.

FRAGE Eine weitere klassische Untersuchung ist ja die Myelografie . Wann ist sie indiziert?

TIPP Inzwischen wurde die Myelografie fast gänzlich durch die nichtinvasive MRT verdrängt. Dennoch soll es noch Prüfer geben, die an der Methode hängen und sie abfragen.

Antwort In der Myelografie wird der Duralsack mit röntgendichtem Kontrastmittel gefüllt, dadurch werden das Rückenmark und die spinalen Nervenwurzeln indirekt dargestellt. Sie eignet sich zum Nachweis von raumfordernden Prozessen im Spinalkanal, die z. B. durch Bandscheibenvorfälle oder Tumoren entstehen können, und zum Nachweis von Fehlbildungen wie z. B. einer Meningozele oder einer Syringomyelie. Sicherlich ist die Indikation dieser invasiven Untersuchungsmethode durch den Einsatz von CT und MRT zurückgegangen. Sie kann aber trotzdem von Vorteil sein, wenn z. B. bei akuten Notfällen keine Schnittbildverfahren zur Verfügung stehen, der CT- oder MRT-Befund nicht mit der klinisch-neurologischen Symptomatik übereinstimmt, die Höhe der Läsion klinisch schlecht zu bestimmen ist, Funktionsaufnahmen der Wirbelsäule nötig sind, oder der Patient unter Platzangst leidet. Aufgewertet werden kann die Untersuchung auch durch ein anschließendes CT bei noch vorhandenem Kontrastmittel im Duralsack. Bei diesem sogenannten Myelo- C T sind das Myelon und die Spinalwurzeln besonders gut abgrenzbar, und auch Bandscheibenvorfälle und Neoplasien können zuverlässig unterschieden werden.

FRAGE Wie führen Sie eine Myelografie durch?

Antwort Bei der Myelografie wird der Subarachnoidalraum mit einem jodhaltigen Kontrastmittel dargestellt, das wasserlöslich und resorbierbar ist. Deshalb muss vor Beginn der Untersuchung geklärt sein, dass keine Kontraindikationen gegen das jodhaltige Kontrastmittel, wie Jodallergie, Schilddrüsenüberfunktion oder Niereninsuffizienz, vorliegen. In der Regel sind 10–15 ml Kontrastmittel (240–300 mg J/ml) ausreichend. Das Kontrastmittel wird in der Regel durch eine Lumbalpunktion eingebracht. Auch eine Subokzipitalpunktion ist möglich, aber schwerer durchführbar. Bevor die Röntgenbilder beim liegenden Patienten aufgenommen werden, wird unter Durchleuchtungskontrolle das Kontrastmittel durch Kippbewegungen des Patiententisches nach oben und nach unten verteilt. Nach der Myelografie sollte der Patient 24 Stunden Bettruhe einhalten, da Reizerscheinungen des ZNS auftreten können. Häufige Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Meningismus, Übelkeit und leichte Temperaturerhöhungen.

3.2 Krankheitsbilder FRAGE Ein Patient kommt zu Ihnen und klagt über Kopfschmerzen . Was tun Sie?

TIPP Auch ein Radiologe möchte im Allgemeinen hören, dass man vor den Untersuchungen eine sorgfältige Anamnese erhebt.

Antwort Kopfschmerz kann sehr viele verschiedene Ursachen haben. Wichtig ist deshalb, den zeitlichen Verlauf der Symptomatik zu erfragen. Auch Lokalisation der Schmerzen , Schmerzintensität und weitere Symptome können wegweisend sein. Tritt eine Kopfschmerzattacke akut auf, kann eine Entzündung , ein Trauma oder eine atraumatische Blutung Ursache sein. Bei gleichzeitiger Bewusstseinstrübung und Nackensteifigkeit sollte man eine Lumbalpunktion zum Ausschluss einer Meningitis, Enzephalitis oder Subarachnoidalblutung durchführen. Treten rezidivierende Attacken auf, kommen als Auslöser u. a. Migräne , Cluster-Kopfschmerz , Riesenzellarteriitis oder eine Trigeminusneuralgie infrage. Bei chronischen Kopfschmerzen sind Spannungskopfschmerzen , Wirbelsäulenprobleme und Intoxikationen durch Alkohol, Nikotin, Medikamente etc. häufige Auslöser. Bei über Wochen und Monate zunehmenden Kopfschmerzen sollte man per Schnittbilddiagnostik eine intrakranielle Raumforderung ausschließen.

FRAGE Nun haben Sie ein CT angefordert, und bereits nativ wurden kalkhaltige Hyperdensitäten entdeckt. Welche möglichen Ursachen kennen Sie?

Antwort Einige Tumoren können Kalk einlagern. Das gilt vor allem für langsam wachsende Tumoren wie Meningeome, wobei die Verkalkung von kleinen Granula bis zu einer dichten komplexen Masse variiert. Auch Oligodendrogliome, Chordome, Pinealtumoren, Papillome des Plexus choroideus und Lipome des Corpus callosum sind meist verkalkt. Gelegentlich finden sich auch Kalkablagerungen bei Gangliogliomen, Ependymomen, Metastasen und höher malignen Astrozytomen. Hinter intrakraniellen Verkalkungen können neben Tumoren aber auch z. B. Verkalkungen der Epiphyse , der Falx , der Stammganglien oder der Sella-Brücke stecken. Krankhaft veränderte Gefäße enthalten ebenfalls oft Kalk, z. B. Atherome, Aneurysmen, Hämangiome oder arteriovenöse Malformationen. Auch Infektionen wie Toxoplasmose, Zystizerkose, Zytomegalie, Tuberkulose oder Pilze können verkalkte Herde zurücklassen. Weitere seltenere Ursachen für Verkalkungen sind die tuberöse Sklerose, die Methotrexat-Enzephalopathie, die dystrophe Verkalkung nach Infarkten und die Basalganglienverkalkung. Wichtig beim Auffinden der Ursache sind deshalb die Formation und die Lage der Verkalkung.

FRAGE Wie können Sie eine tumorverdächtige Verkalkung nun weiter abklären ?

TIPP Das Wörtchen „nativ“ in der vorhergehenden Frage kann hier schon auf die richtige Spur führen.

Antwort Zwar sind im Nativ-CT 93 % der intrakraniellen Tumoren nachzuweisen, wenn man begleitende Hirnödeme und indirekte Hinweise auf eine Raumforderung, z. B. die Verlagerung von Mittellinienstrukturen und Kompressionen des Ventrikelsystems, beachtet. Dennoch kann die Gabe von intravenösem Kontrastmittel sowohl beim kranialen CT als auch beim kranialen MRT die Abgrenzung von Tumor und normalem Gewebe erleichtern, da sich die Gefäßversorgung von pathologischem und gesundem Gewebe unterscheidet und die Blut-Hirn-Schranke im Bereich des Tumors gestört sein kann. Tumorgewebe ist nach Kontrastmittelgabe meistens hyperintens/hyperdens , es gibt aber auch Ausnahmen.

FRAGE Sie hatten eingangs Meningeome als Beispiel für verkalkende Tumoren genannt. Welche weiteren Charakteristika von Meningeomen sind denn in der radiologischen Diagnostik zu erfassen?

Antwort Nativradiologisch sind neben den Verkalkungen auch Hyperostosen der begleitenden knöchernen Strukturen zu beobachten, z. B. im Schädeldach und in den Keilbeinflügeln. Erosionen sind seltener. Im CT imponiert das Meningeom als hyper- oder isodense umschriebene Raumforderung mit homogener Kontrastmittelaufnahme. Das perifokale Ödem ist auf eine schmale Zone begrenzt. Im MRT ist das Meningeom in der T1-Wichtung hypo- oder isointens, in der T2-Wichtung hingegen isointens oder leicht hyperintens. In der Angiografie imponiert das Meningeom als hypervaskularisiertes Areal mit meningealer Versorgung, also über Äste der A. carotis externa . Das Versorgungsmuster entspricht einem „ Sonnenkranz“ ; in der venösen Phase ist der Tumor homogen angefärbt.

FRAGE Wissen Sie, welche intrakraniellen Tumoren nach Kontrastmittelgabe Hypointensitäten aufweisen können?

TIPP Diese Frage ist auch einer Facharztprüfung zum Neuroradiologen würdig und geht sicher schon in Richtung „Einserfrage“.

Antwort Astrozytome bis Malignitätsgrad II sind typischerweise sowohl nativ als auch nach Kontrastmittelgabe hypodens. Glioblastome (= Astrozytome Grad IV) weisen hingegen nach Kontrastmittel charakteristischerweise ein Nebeneinander von erhöhter und erniedrigter Dichte auf, was aktiven und nekrotischen Tumoranteilen entspricht. Das Muster der Kontrastmittelaufnahme entspricht oft einem Ring oder einer Girlande.

FRAGE Weil wir gerade bei Gliomen sind – können Sie mir auch etwas über Oligodendrogliome erzählen?

TIPP Unikliniken sind zumeist onkologische Zentren, deshalb werden oft Tumoren geprüft.

Antwort Oligodendrogliome treten am häufigsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf. Lokalisiert sind sie überwiegend im Großhirn, vor allem im Bereich der Stammganglien und des Thalamus. In der Schichtbildgebung stellen sie sich als inhomogene Raumforderung mit soliden und zystischen Anteilen dar. In der CT zeigen sie oft schollige Verkalkungen . Je maligner sie sind, desto ausgeprägter sind die Kontrastmittelanreicherung und ein perifokales Ödem.

FA L L B E I S P I E L Ein 50-jähriger Mann kommt zu Ihnen und erzählt, er sei soeben aus heiterem Himmel gestürzt und habe am Hinterkopf eine Beule. Er scheint etwas verwirrt zu sein.

FRAGE Was tun Sie?

TIPP Wichtig zu unterscheiden ist immer: Was ist die Ursache, was die Folge?

Antwort Zuerst erhebe ich Anamnese und frage, ob es eine auslösende Ursache für den Sturz gab, ob begleitende Personen den Vorgang beobachtet haben und ob so etwas schon häufiger vorgekommen ist. In der körperlichen Untersuchung achte ich auf Prellmarken und neurologische Ausfälle, die auf eine zerebrale Ursache des Sturzes hinweisen könnten. Aufgrund der Beule am Hinterkopf sollte eine Fraktur ausgeschlossen werden. Daher ordne ich konventionelle Röntgenbilder an: Schädel a. p., Schädel seitlich und eine spezielle Projektion für die Hinterhauptschuppe. Wegen der Verwirrung des Patienten ist auch ein kraniales CT indiziert.

FRAGE Sie bekommen folgendes CT ( ). Was halten Sie davon?

ABB. 3.1

TIPP Bei jedem vorgelegten Bild zuerst beschreiben, was zu sehen ist – so geht ein guter Radiologe vor. Außerdem ist eventuell am Gesicht des Prüfers abzulesen, ob man auf der richtigen Spur Ist.

Antwort Dies ist ein CCT mit Weichteilfenster; die Knochen sind überbelichtet. Die Mittellinienstrukturen sind nicht verschoben. Im Frontalhirn befinden sich um die Gyri und Sulci herum Hyperdensitäten , die am ehesten Blut entsprechen. Das passt am besten zu einer Subarachnoidalblutung . Eine Subarachnoidalblutung wird allerdings nicht typischerweise durch einen Sturz ausgelöst, sondern eher durch ein geplatztes Aneurysma . Der Sturz könnte also nicht Ursache, sondern Folge sein. Um die Stelle des Gefäßdefekts zu lokalisieren, sollte eine Gefäßdarstellung per Angiografie durchgeführt werden. Es gibt zwar auch die Möglichkeit, durch Kernspin mit Time-of-Flight-Technik oder Kontrastmittelbolus oder durch CT mit Kontrastmittel die Gefäße darzustellen, aber die Angiografie ist der Goldstandard.

FRAGE Angenommen, wir sind in einem kleinen Krankenhaus, in dem nur CT-Geräte stehen. Welche Technik würden Sie dann anwenden?

Antwort Am besten zum Nachweis eines Aneurysmas geeignet ist die Dünnschichttechnik mit einer minimalen Schichtdicke von ca. 3–4 mm. Die Aufnahme sollte im Spiral-CT erfolgen, da dann am Computer per Nachbearbeitung ein 3D-Datensatz der Gefäße erstellt werden kann, sodass das Bild ähnlich aussieht wie eine Angiografie.

FRAGE Welche intrakraniellen Blutungen kennen Sie noch?

TIPP Eine Frage, bei der man aus dem Vollen schöpfen kann. Die verschiedenen Blutungsarten sollten auf jeden Fall sitzen!

Antwort Nach Traumen können Epiduralblutung und Subduralblutung auftreten:

• Die Epiduralblutung wird meist durch eine geplatzte A. meningea media ausgelöst und geht in neun von zehn Fällen mit einer Schädelfraktur einher ( b). Im klinischen Verlauf ist ein symptomfreies Intervall von wenigen Stunden typisch, bevor Hirndruckzeichen einsetzen. Da die relativ fest an der Schädelkalotte anheftende Dura der Ausbreitung des Hämatoms im Wege ist, wölbt sich das epidurale Hämatom typischerweise linsenförmig, also konvex , in das Schädelinnere vor.

ABB. 3.2

Typischer CT-Befund bei (a) subduraler und (b) epiduraler Blutung

• Das subdurale Hämatom wird meist durch gerissene Brückenvenen hervorgerufen ( a). Bei einem schweren Trauma kann sofort ein akutes Subduralhämatom entstehen, auch ohne symptomfreies Intervall. Dieses imponiert im Querschnitt eher sichelförmig, also konkav zur Hirninnenseite. Vor allem bei älteren Menschen mit Hirnatrophie kann nach kleineren Traumen

eine Sickerblutung aus verletzten Brückenvenen aber auch zu einem chronischen Subduralhämatom führen. Hier entwickelt sich klinisch meist eine schleichende Symptomatik mit langsam progredienter Bewusstseinstrübung durch die Hirnkompression. Im CT kann das Alter der Hämatome unterschieden werden, da akute Hämatome hyperdens im Vergleich zum Hirnparenchym sind, während chronische Hämatome sich hypodens darstellen.

FRAGE Können Sie das radiologische Erscheinungsbild einer Hirnblutung im zeitlichen Verlauf noch etwas genauer darstellen?

TIPP Wenn der Prüfer so hartnäckig nachhakt, will er ausloten, wie tief das Wissen beim Prüfling geht. Bei guter Beantwortung dieser Frage sollte die 1 in Reichweite rücken!

Antwort Je nach Alter stellen sich Hirnblutungen unterschiedlich dar:

• Eine akute Blutung, die aus frisch geronnenen roten Blutkörperchen besteht, zeigt sich im CT als umschriebene, hyperdense Raumforderung. • Nach 3 Tagen wird die Raumforderung schlechter abgrenzbar und weist eine randständige Hypodensität auf, da Lyse und Absorption der Blutkörperchen eingesetzt haben. • Nach 1 Woche verblasst die Hyperdensie ganz und hinterlässt ein hypodenses Gebiet. Gibt man in diesem Stadium Kontrastmittel, zeigt sich um die Ränder der Läsion ein Band mit Kontrastmittelaufnahme, da jetzt am Rand des Hämatoms die Blut-Hirn-Schranke gestört ist. • Nach 1 Monat ist eine weitere Abnahme der Dichte zu sehen, das Hämatom reift aus.

FA L L B E I S P I E L Ein Patient, der seit einigen Wochen zunehmend an einseitiger Hörminderung , Ohrgeräuschen und Schwindel leidet, wird zu Ihnen überwiesen.

FRAGE Welche Verdachtsdiagnosen sollten Sie auf jeden Fall abklären? Welche Untersuchungen setzen Sie ein?

TIPP Natürlich will ein Prüfer aus dem Bereich der Radiologie den Prüfling zu einer radiologisch nachweisbaren Erkrankung führen, also sollte man sich auch dahin führen lassen.

Antwort Die Symptomatik spricht für eine Affektion des vestibulokochleären Systems . Neben Störungen im Bereich des Innenohrs, wie z. B. dem Morbus Ménière, kann auch eine Affektion des VIII. Hirnnervs, des N. vestibulocochlearis, ursächlich sein. Bei den Raumforderungen im Bereich des VIII. Hirnnervs liegt in vier von fünf Fällen ein Akustikusneurinom vor. Aber auch Meningeome, Dermoide und Chordome können dort auftreten. Um ein Akustikusneurinom abzuklären, empfiehlt sich eine Untersuchung des Kleinhirnbrückenwinkels mittels Kernspintomografie mit Kontrastmittelgabe ( ). Dabei zeigt das Akustikusneurinom ein niedriges oder isointenses T1-Signal und ein iso- oder hyperintenses T2-Signal. Kontrastmittel wird angereichert, wobei es aufgrund von Nekrosen auch oft kleine nichtanreichernde Areale gibt. Während mittels Kernspintomografie fast alle Akustikusneurinome nachgewiesen werden können, werden in der Computertomografie Tumoren, die weniger als 1 cm Durchmesser haben, nicht regelmäßig erfasst.

ABB. 3.3

CT eines Akustikusneurinoms

FRAGE Sie haben bei einem Patienten den Verdacht auf einen Hirnabszess . Welches radiologische Verfahren setzen Sie zur Abklärung ein?

TIPP Eine Frage, die man in einem Satz beantworten könnte. Einen besseren Eindruck macht dennoch eine ausführliche Begründung der Wahl der Methode.

Antwort Eine Computertomografie mit Kontrastmittelapplikation kann den Verdacht zuverlässig, schnell und kostengünstig abklären. Dabei stellt sich der Abszess im Vergleich zum umgebenden Hirngewebe hypodens dar. Umgeben wird er von einem Ring , in dem eine verstärkte Aufnahme von Kontrastmittel zu sehen ist. Das ist die sogenannte Abszesskapsel . Sie ist normalerweise dickwandig, rundlich, glatt begrenzt und hat einen gleichmäßigen Durchmesser. Differenzialdiagnosen, mit denen ein Abszess manchmal verwechselt werden kann, sind solitäre Metastasen und Glioblastome, Toxoplasmose-Herde und septische Herde, die im CT ebenfalls ringförmig konfiguriert sein können. Dann kann mitunter nur eine Angiografie nachweisen, ob eine für ein tumoröses Geschehen typische Vaskularisation vorliegt. Auch eine Kernspintomografie des Gehirns ist geeignet zur Abklärung. Sie dauert aber länger und ist teurer als die Computertomografie.

FRAGE Bitte erzählen Sie mir doch etwas über das Krankheitsbild, das Sie in diesem CT-Bild ( ) erkennen können.

ABB. 3.4

TIPP Wieder eine Frage, bei der man sein gesamtes Wissen in die Waagschale werfen kann. Achtung: Teilweise wird statt in den Hydrocephalus occlusus und malresorptivus auch in den obstruktiven Hydrocephalus non-communicans und communicans unterteilt.

Antwort Hier sehe ich ein CT-Bild in transversaler Schnittführung durch den Schädel in Höhe der Seitenventrikel. Die massive Vergrößerung der Seitenventrikel auf Kosten des Hirnparenchyms ist gut zu erkennen und als Hydrozephalus definiert. Je nach auslösender Ursache kann man den Hydrozephalus in verschiedene Kategorien unterteilen: Der Hydrocephalus internus ist normalerweise durch einen Hydrocephalus occlusus bedingt. Ursache ist eine Abflussstörung des Liquors durch die Verlegung einer Engstelle des Ventrikelsystems. Das kann auf Höhe der Foramina Monroi der Fall sein, im Aquädukt oder in der hinteren Schädelgrube. Die Auslöser für einen Hydrocephalus occlusus können vielseitig sein. Sowohl Tumoren, Traumen als auch Entzündungen kommen infrage. Die klinische Symptomatik in Form von Erbrechen, Kopfschmerzen, Stauungspapillen oder Doppelbildern entwickelt sich rasch. Proximal der Blockade ist der Liquordruck erhöht. Der Hydrocephalus malresorptivus wird durch eine Verklebung der basalen Zisternen, Subarachnoidalräume und Arachnoidalzotten verursacht. Dies kann nach Entzündungen und Subarachnoidalblutungen der Fall sein. Hier entwickelt sich typischerweise nach Tagen bis Monaten eine klinische Trias, bestehend aus psychoorganischen Veränderungen, wie nachlassender Konzentration und Gedächtnisleistung, Harninkontinenz und einer kleinschrittigen Gangstörung. Im Gegensatz zum Hydrocephalus occlusus ist hier das gesamte Ventrikelsystem erweitert und der Druck im Ventrikelsystem nur mäßig erhöht. Beim Hydrocephalus e vacuo (= Normaldruckhydrozephalus) entsteht die Erweiterung der inneren und äußeren Liquorräume durch den Untergang von Hirnparenchym im Rahmen von hirnatrophischen Prozessen. Der Liquordruck ist immer normal.

FRAGE Um die einzelnen Arten von Hydrozephali zu unterscheiden, kann also die Beobachtung des Liquorstroms entscheidend sein. Kennen Sie ein nuklearmedizinisches Verfahren , das uns hier weiterhilft?

TIPP Eine Spezialfrage, hinter der sicher ein Nuklearmediziner steckt!

Antwort Sie spielen sicher auf die Szintigrafie der Liquorräume an. Dabei misst man die Aktivitätsverteilung eines zuvor lumbal applizierten radioaktiv markierten Isotops. Nach 24 Stunden konzentriert sich beim gesunden Menschen und beim Patienten mit einem Hydrocephalus e vacuo die Aktivität im Subarachnoidalraum entlang der Arachnoidalzotten am Sinus sagittalis superior, während in den Ventrikeln keine Aktivität nachzuweisen ist. Ist jedoch wie beim Hydrocephalus malresorptivus die Resorption des Liquors gestört, ergibt sich ein retrograder Reflux des Liquors in die Ventrikel, wo dann bis zu 72 Stunden Aktivität nachweisbar sein kann.

FRAGE Auf einem anderen kranialen CT wurde innerhalb des Schädels ein Bereich gemessen, der die Dichte von −1.000 Hounsfield-Einheiten hat. Können Sie sich das erklären?

Antwort Das ist die Dichte von Luft . Es liegt also ein sogenannter Pneumatozephalus vor. Die Ursache kann ein Trauma sein: Eine offene Schädelfraktur oder eine Fraktur der Stirnhöhlen, der Ethmoidal- oder Siebbeinzellen kann einen Lufteintritt ins Schädelinnere ermöglichen. Ein Pneumatozephalus kann aber auch iatrogen entstehen, z. B. nach Operationen oder durch ein Luftenzephalogramm, bei dem das Ventrikelsystem mit Luft als Kontrastmittel dargestellt wird. Auch Tumoren können der Luft einen Weg ins Schädelinnere eröffnen, ein Osteom des Sinus ethmoidalis z. B. kann die obere Begrenzung erodieren und die Dura durchdringen. Ebenso können Tumoren der Sinus oder des Nasopharynx die Schädelbasis erodieren.

FRAGE Welche Befunde können Sie bei einem Hirninfarkt in der CT und der MRT erkennen? Welches Verfahren würden Sie zur akuten Diagnostik bevorzugen?

Antwort In der akuten Phase eines Hirninfarkts ist die MRT sensitiver als die CT , da 90 % der Infarkte ein hohes Signal aufweisen. Bei der CT werden hingegen nur 50 % der Infarkte ohne begleitende Einblutung entdeckt, da nur leichte Dichteminderungen im Versorgungsgebiet vorliegen. Hier sollte man auf weitere subtile Zeichen des Hirnödems achten, wie z. B. verstrichene Sulci. In der subakuten Phase schreiten Ödem und damit die Dichteminderung voran, und auch die Raumforderung durch das Ödem wird sichtbarer. Die Kontrastmittelanreicherung ist sowohl im CT als auch im MRT gyriform oder ringförmig. Nach wenigen Tagen bis 2 Wochen kann eine Einblutung durch die Reperfusion zerstörter Kapillaren auftreten. In der chronischen Phase eines Hirninfarkts ist das Areal in der CT scharf abgrenzbar, mit einer liquoräquivalenten Dichte und Substanzverlust, sodass benachbarte Sulci und Ventrikel sich dilatieren können.

FRAGE Erzählen Sie mir bitte noch etwas mehr zur Pathogenese eines Hirnödems !

Antwort Ein Hirnödem kann zytotoxisch entstehen durch Zelluntergang oder vasogen durch die Störung der Blut-Hirn-Schanke. Das zytotoxische Ödem finden wir typischerweise nach Ischämien, die zu einem Untergang von Hirnsubstanz geführt haben. Es betrifft Marklager und Rinde gleichermaßen, die Differenzierbarkeit von weißer und grauer Substanz ist beeinträchtigt. Ein vasogenes Ödem geht z. B. mit Tumoren einher oder entsteht infolge eines Schädel-Hirn-Traumas. Typischerweise ist es im CT als hypodense Zone im Marklager zu sehen. Grundsätzlich erhöht ein Hirnödem den intrakraniellen Druck und kann dadurch massive Probleme bereiten. Ein entsprechend stark erhöhter Druck kann letztlich durch die Einklemmung lebenswichtiger Hirnteile zum Tod führen – bei der oberen Einklemmung werden mediale Temporallappenanteile in den Tentoriumschlitz gepresst, bei der unteren Einklemmung wird die Medulla oblongata komprimiert.

FRAGE Sicherlich sehen Sie in dieser Aufnahme auf den ersten Blick die Aufhellungen in der Schädelkalotte ( ). Bevor Sie auf diesen speziellen Fall eingehen – können Sie mir vielleicht vorab erzählen, welche Ursachen für Aufhellungen der Schädelkalotte Sie im Allgemeinen kennen?

ABB. 3.5

Antwort Grundsätzlich ist bei Aufhellungen der Schädelkalotte differenzialdiagnostisch immer auch darauf zu achten, ob eine Randsklerose vorliegt oder nicht. Wenn wie bei unserem Fall keine Randsklerose vorliegt, sind neoplastische , traumatische , idiopathische , metabolische und infektiöse Ursachen in Erwägung zu ziehen. Bei den Tumoren kommen sowohl multiple Myome, Metastasen, Hämangiome und Neurofibrome, als auch benachbarte Malignome als Ursache in Frage. Traumatisch kann z. B. ein Bohrloch Ursache der Aufhellung sein. Als idiopathische Ursache ist die Osteoporosis circumscripta im Rahmen eines Morbus Paget zu erwähnen. Metabolisch kann ein Hyperparathyreoidismus einen sogenannten „Pfeffer-und-Salz-Schädel“ hervorrufen. Infektiös können Osteomyelitiden, Echinokokkuszysten oder auch die Syphilis zu Osteolysen führen. Das Vorliegen einer Randsklerose deutet dagegen auf einen langsamer fortschreitenden Prozess, wie z. B. benigne Knochentumoren, hin. In diesem Fall sind allerdings die wie ausgestanzt wirkenden zahlreichen Osteolysen vom Aspekt her sehr typisch für einen „ Schrotschussschädel “ im Rahmen eines multiplen Myeloms , da sie auch alle ähnlich groß imponieren, während z. B. bei Metastasen die Größe meist stärker variiert. Höchstwahrscheinlich sind an der Wirbelsäule, im Becken, an den Rippen und im Schaftbereich langer Röhrenknochen ebenfalls ähnliche Läsionen zu finden. Typischerweise sind die Herde in der Skelettszintigrafie stumm, also „kalt“.

FRAGE Bei einem Röntgenbild des Schädels beobachten Sie eine Vergrößerung der Fossa hypophysialis . Welche Ursachen fallen Ihnen dazu ein? Welche weiteren Veränderungen der Fossa können damit einhergehen?

Antwort Am häufigsten verursacht ein hormonell inaktives Hypophysenadenom eine Vergrößerung der Fossa hypophysialis. Hormonell aktive Adenome werden meist früher durch die Auswirkungen der Hormonproduktion entdeckt, z. B. durch ein Cushing-Syndrom oder eine Akromegalie. Aber auch andere Tumoren wie Kraniopharyngeome, Prolaktinome oder Meningeome können die Fossa erweitern. Aneurysmen können ebenfalls eine Druckarrosion des Knochens bewirken. Die Erweiterung der Sella kann aber ebenso durch einen gesteigerten intrakraniellen Druck mit einem erweiterten dritten Ventrikel auftreten. Außerdem wäre noch der Spezialfall des Nelson- Syndroms als Ursache zu nennen: Hier bildet sich nach Adrenalektomie durch CRHÜberstimulation ein ACTH-produzierendes hyperplasiogenes Adenom des Hypophysenvorderlappens. Neben der Veränderung der Größe der Fossa hypophysialis (normalerweise ist sie bis 11 mm hoch, bis 16 mm lang und bis 19 mm breit), kann ein doppelter Boden zu sehen sein, ein Verlust der Kompakta und eine Anhebung oder Zerstörung des Klinoidfortsatzes.

FRAGE Aufgrund des suspekten Röntgenbildes wurde nun eine magnetresonanztomografische Untersuchung der Hypophysenregion durchgeführt ( ). Was sehen Sie?

ABB. 3.6

Antwort Es handelt sich um ein MRT-Bild in sagittaler Schichtführung, T1-gewichtet, nach Kontrastmittelgabe. Es zeigt sich eine vergrößerte, stark kontrastmittelanreichernde Hypophyse. Sie ist durch das Diaphragma sellae durchgewachsen und wird dort, wo die Pfeile angebracht sind, von dessen seitlichen Rändern eingeengt. Man spricht deshalb schematisch von einer Konfiguration in Form einer Acht. Das ist das typische Erscheinungsbild eines großen Adenoms der Hypophyse , einem sogenannten Makroadenom .

FRAGE Sehr gut. Und wie können Sie diese Diagnose von anderen Differenzialdiagnosen abgrenzen ?

Antwort Natürlich muss kontrolliert werden, ob das kernspintomografische Bild zur Klinik passt, ob also z. B. der Prolaktinspiegel oder andere endokrine Parameter der Hypophyse beeinflusst sind. Eine Störung der Hormonwerte wäre bei physiologischen Hyperplasien der Hypophyse, wie sie z. B. bei jungen Frauen öfter auftreten, nicht zu erwarten. Darüber hinaus erreichen physiologische Hyperplasien in der Regel keine „Acht-Konfiguration“, sondern sind eher nach oben hin konvex. Ein Meningeom hingegen wäre deutlich abgrenzbar von der Hypophyse, und das Diaphragma sellae wäre dabei normalerweise als dünne schwarze Trennlinie sichtbar. Bei einem Aneurysma würde man eher eine asymmetrische Raumforderung erwarten, die also nicht direkt suprasellär liegt. Auch hier sollte die Hypophyse klar abgrenzbar sein. Ebenso wäre bei einem Aneurysma oft ein Fließartefakt im MRT zu sehen.

FRAGE Bei einem Patienten steht der Verdacht einer Erkrankung an Multipler Sklerose im Raum. Was können Sie als (Neuro-)Radiologe zur Abklärung beitragen?

Antwort Eine MRT mit Kontrastmittel kann die für Multiple Sklerose typischen Entmarkungsherde schon in einem frühen Stadium feststellen. Nativ ist dann in T2-Sequenzen eine Signalanhebung zu sehen, während in der T1-Gewichtung ein schwacher Signalabfall vorliegt, der bei älteren Herden stärker ausfällt. Floride Herde reichern aufgrund der Schrankenstörung Kontrastmittel an; je stärker die Anreicherung, desto ausgeprägter die Entzündung. Die Herde sind meist rundlich und recht scharf begrenzt. Sie verteilen sich üblicherweise asymmetrisch über die weiße Substanz. Bevorzugt treten sie entlang der Seitenventrikel auf sowie in der Capsula interna und externa und in den Kleinhirnstielen. Darüber hinaus kann auch das Rückenmark betroffen sein. Besteht die Multiple Sklerose schon seit vielen Jahren, kann auch eine allgemeine Atrophie des Gehirns mit Erweiterung der Liquorräume beobachtet werden.

KAPITEL 4

Gesicht und Hals 4.1 Raumforderungen FRAGE Sie stellen eine Raumforderung in der Kieferhöhle fest. Welche Ursachen kann diese haben?

TIPP Sehr allgemeine Frage. Sicherlich will der Prüfer erst einmal abklären, an welche Differenzialdiagnosen der Prüfling denkt.

Antwort In den Kieferhöhlen bilden sich oft Zysten . Es gibt sowohl Schleimhautretentionszysten als Komplikation von Sinusitiden als auch Zahnzysten, die von unten in den Kieferhöhlenboden eindringen. Ebenso können sich infolge von Sinusitiden Polypen bilden. Ein weiteres Neoplasma ist das Karzinom , das durch Knochenzerstörung auch die Kieferhöhlenbegrenzung überschreiten kann. Eine Raumforderung in der Kieferhöhle kann aber auch durch ein Trauma ausgelöst werden. Beispielsweise kann infolge einer Orbitabodenfraktur ein Muskel prolabieren und sich im Kieferhöhlendach einklemmen. Auch die Wegener-Granulomatose kann Schleimhautschwellung und Knochenzerstörung im Bereich der Kieferhöhlen verursachen.

FRAGE Bei einem Patienten mit Gesichtsverletzungen , der überdies an Doppelbildern leidet, wurde diese Aufnahme angefertigt ( ). Was können Sie darauf erkennen?

ABB. 4.1

Antwort Es handelt sich um eine Schicht aus einem koronaren CT des Gesichtsschädels. Deutlich sind die verschiedenen Dichten von Knochen, Weichteilen und Luft zu erkennen. Gehirn und Kalotte sehen, so weit abgebildet, unauffällig aus. Auch Nasenscheidewand und Choanen stellen sich normal dar. Jedoch ist inder rechten Kieferhöhle eine weichteildichte Verschattung zu sehen, während die linke Kieferhöhle komplett mit Luft gefüllt ist. Sieht man sich die Dächer der beiden Kieferhöhlen an, so präsentiert sich das Dach auf der linken Seite intakt ohne Konturunterbrechung, während auf der rechten Seite eine Frakturlinie im Orbitaboden zu erkennen ist, durch die sich intraorbitales Fett in die Kieferhöhle vorwölbt. Dementsprechend handelt es sich um eine sogenannte Blow-out- Fraktur der rechten Orbita, die typischerweise durch einen Schlag auf das betreffende Auge ausgelöst wird.

FRAGE Gehen wir noch einmal zurück zur Sinusitis . Können Sie mir beschreiben, wie diese Krankheit sich in den verschiedenen radiologischen Verfahren präsentiert?

Antwort Bereits in konventionellen Übersichtsaufnahmen sind Hinweise auf eine akute Sinusitis auszumachen: Man sieht Teil- und Gesamtverschattungen der Nasennebenhöhlen ( ), durch Ergüsse oder Empyeme hervorgerufene Spiegel in den Kiefer- oder Stirnhöhlen, unscharfe Begrenzungen , Verdünnung , Unterbrechung u n d Auftreibung d e r Nasennebenhöhlenwände und bei gleichzeitiger Rhinitis eine Verschattung d e r Nasenhaupthöhle . Zur Differenzierung von serösen Ergüssen und Schleimhautschwellungen kann die Sonografie im A-Scan-Modus eingesetzt werden. Um allerdings weiterführende Komplikationen wie z. B. subperiostale Abszessbildungen, Sinus-cavernosus-Thrombosen oder gar Orbitalphlegmonen zu differenzieren, empfehlen sich Schichtbildverfahren .

ABB. 4.2

Sinusitis (Verschattung im Bereich des linken Sinus maxillaris)

Bei der chronischen Sinusitis können sich zudem Polypen finden, die sich im Röntgenbild als scharf begrenzte, halbkugelige Verschattung darstellen. Bei der sklerosierenden Sinusitis führt der Entzündungsreiz zu einer Knochenverdichtung der Nasennebenhöhlenwände.

FRAGE Und welche Ursachen fallen Ihnen für eine Raumforderung im Bereich des Nasopharynx ein?

Antwort Das kommt auf das Alter des Patienten an. Beispielsweise sind in den ersten 7 Lebensjahren adenoide Vegetationen normal. Aber auch Traumen , z. B. ein Schädelbasisbruch oder eine Fraktur der oberen HWS, können an dieser Stelle Hämatome verursachen. Neben der Möglichkeit eines infektiösen Abszesses können des Weiteren verschiedene Neoplasmen Ursache der Raumforderung sein: Als benigne Neoplasmen wären das Angiofibrom des Adoleszenten oder ein antrochoanaler Polyp zu nennen. An malignen Neoplasmen können an dieser Stelle Nasopharynxkarzinome, maligne Lymphome, Rhabdomyosarkome oder Plasmozytome auftreten. Man muss aber auch an Fehlbildungen, z. B. eine Enzephalozele, denken.

4.2 Mittelgesichtsfrakturen FRAGE Bei dem nächsten Patienten besteht der Verdacht auf eine Mittelgesichtsfraktur. Wie kann man den Schweregrad von Mittelgesichtsfrakturen einteilen ?

TIPP Das Einprägen gängiger Klassifikationen kann sich lohnen, da einige Prüfer darauf abfahren. Ob der eigene Prüfer dazu gehört, sollte man am besten versuchen vorab herauszufinden.

Antwort Mittelgesichtsfrakturen werden nach Le Fort eingeteilt ( ). Zur Bewertung der Frakturen sind vor allem eine seitliche Aufnahme des Gesichtsschädels und eine okzipitofrontale Nasennebenhöhlen-Aufnahme hilfreich:

ABB. 4.3

Klassifikation zentraler Mittelgesichtsfrakturen

• Le Fort I ist eine tiefe maxilläre Querfraktur . Die Frakturlinie verläuft zumeist horizontal , der zahntragende Alveolarfortsatz ist partiell oder komplett abgesprengt, und oftmals ist die Kieferhöhle eröffnet. Seitliche Aufnahmen des

Gesichtsschädels zeigen typischerweise eine Rückverlagerung der Maxilla. • Le Fort II bezeichnet eine zentrale Mittelgesichtsfraktur . Das Mittelgesicht ist in Höhe von Nasenbein und Orbitaboden vom Schädel abgesprengt . Am besten können bei dieser Frakturart konventionelle Tomografie und Computertomografie das Ausmaß der knöchernen Verletzungsfolgen erfassen. • Le Fort III steht für eine zentrale und laterale Mittelgesichtsfraktur . Hier ist der gesamte Gesichtsschädel von der Schädelbasis abgesprengt . Medial entspricht der Verlauf einer Le-Fort-II-Fraktur, aber seitlich ist die laterale Orbitawand betroffen. Hier ist eine Computertomografie zwingend, um intrakranielle und orbitale Verletzungen, Hämatome oder eine begleitende Frontobasisfraktur auszuschließen.

4.3 Speicheldrüsen FA L L B E I S P I E L Ein 50-jähriger Patient erzählt Ihnen, sein Kinn werde beim Essen jedes Mal dick und tue ihm weh.

FRAGE Welchen Verdacht haben Sie? Was ist Ihre diagnostische Strategie?

Antwort Die beschriebenen Symptome passen gut zu einer Sialolithiasis , also einem Speichelstein in einer Glandula submandibularis . In den Glandulae submandibulares bilden sich 75 % aller Speichelsteine. Die Schwellung des Kinns und die Schmerzen werden durch den Aufstau des Speichels verursacht. Die diagnostische Strategie zur Diagnose einer Sialolithiasis stützt sich auf drei Verfahren:

• Mit einer schrägen Unterkieferaufnahme als Röntgenübersichtsaufnahme können kalkdichte Steine ab 2–3 mm nachgewiesen werden. • Beim B-Scan-Ultraschall zeigen sich die Steine als komplexe Echos mit hoher Amplitude und Schallabschwächung. • Am genauesten kann die Sialografie die Steine lokalisieren: Bei der konventionellen Röntgen-Sialografie wird der Ausführungsgang der Speicheldrüse mit einer sterilen Sonde aufgesucht und eine Kunststoffkanüle eingelegt, über die dann jodhaltiges Kontrastmittel injiziert wird. Bei der MRT-Sialografie sind weder Röntgenstrahlen, Sonden noch intraductale Kontrastmittel notwendig, um Sialolithen zu erkennen. Allein der Kontrast zwischen Flüssigkeit und Gewebe ermöglicht im MRT eine 3D-Darstellung der Ausführungsgänge. Zur Anregung der Speichelproduktion können direkt vor der Untersuchung Nahrungsmittel dargereicht werden. Um Tumoren auszuschließen, kann intravenöses MR-Kontrastmittel eingesetzt werden.

FRAGE Hier sehen Sie eine schräge Unterkieferaufnahme des Patienten ( ). Was erkennen Sie?

ABB. 4.4

Antwort Direkt unterhalb des Unterkiefers ist eine ovale, kalkdichte, ca. ein Zentimeter lange Struktur zu erkennen, die am ehesten dem bereits klinisch vermuteten Speichelstein entspricht.

4.4 Schilddrüse FRAGE Welche bildgebenden Verfahren zur Untersuchung der Schilddrüse kennen Sie?

Antwort Die Schilddrüse kann unter morphologischen und funktionellen Gesichtspunkten untersucht werden:

• Um Größe und Form der Schilddrüse zu bestimmen, ist die Sonografie geeignet. Hier kommen hochauflösende Schallköpfe mit einer Frequenz über 5 MHz zum Einsatz. Die Schilddrüse wird in Längs- und Querschnitten dargestellt. Aus Länge, Breite und Dicke kann mithilfe der Formel für Rotationsellipsoide auch das Volumen geschätzt werden. • Um die Funktion zu überprüfen, wird die Schilddrüsenszintigrafie eingesetzt. Radioaktive Jodisotope oder Tc-Pertechnetat werden in stimuliertem Schilddrüsengewebe gespeichert, sodass danach mit einer Gammakamera die Schilddrüse abgebildet werden kann. Mit diesem Verfahren kann auch die Supprimierbarkeit der Schilddrüse zum Ausschluss einer Autonomie überprüft werden. • Beim Verdacht auf eine intrathorakale Struma werden außerdem zur Abklärung auch Schichtbildverfahren eingesetzt. • Neben den radiologischen Verfahren sei auch noch die Feinnadelpunktion erwähnt, die z. B. bei der Diagnosesicherung von Thyreoiditiden eine Rolle spielt.

FRAGE Hier sehen Sie einen sonografischen Querschnitt der Schilddrüse ( ). Welche anatomischen Strukturen können Sie den eingezeichneten Ziffern zuordnen?

ABB. 4.5

Sonografischer Querschnitt der Schilddrüse

TIPP Hier macht es sicher einen guten Eindruck, auch auf die sonografische Darstellung der einzelnen Strukturen einzugehen.

Antwort Wie hier zu erkennen ist, liegt die Schilddrüse in der Nachbarschaft folgender Strukturen: Lateral führt die A. carotis communis ( C ), die hier gut als echoarme Struktur mit dorsalen Flussartefakten auszumachen ist, an den Seitenlappen der Schilddrüse vorbei. Dorsal der Schilddrüse verläuft die Trachea ( T ), die durch ihr mit Luft gefülltes Lumen einen Schallschatten wirft, und dorsal von Ihr der Ösophagus ( E ). Ebenfalls relativ echoarm ist lateral ventral der Schilddrüse der M. sternocleidomastoideus ( SM ) zu erkennen. Die Schilddrüse selbst stellt sich durch ihre Inhomogenität echoreich dar. Sie gliedert sich in den ventral der Trachea gelegenen Isthmus ( I ) und die Seitenlappen.

FRAGE Sie hatten vorhin die Thyreoiditiden erwähnt. Nun haben wir ja verschiedene Formen wie die Thyreoiditis Hashimoto und die Thyreoiditis de Quervain oder auch Erkrankungen wie den Morbus Basedow. Wie können Sie diese Arten radiologisch voneinander abgrenzen ?

Antwort Während beim Morbus Basedow szintigrafisch ein sehr hoher, homogener Tc-Uptake festzustellen ist, findet man bei den Thyreoiditiden Hashimoto und de Quervain meist eine herabgesetzte Aktivitätsbelegung. In der Sonografie zeigt die Thyreoiditis de Quervain häufig multifokale Zonen herabgesetzter Echogenität, während die Hashimoto-Thyreoiditis ein weitgehend homogenes echoarmes Schallmuster aufweist. Auch beim Morbus Basedow ist meist eine echoarme Schilddrüse zu finden. Die endgültige Diagnose erfolgt aber in Zusammenschau mit Laborparametern wie Antikörpertitern und Blutkörperchensenkung und evtl. über eine Feinnadelpunktion.

FRAGE In einer Technetiumszintigrafie der Schilddrüse fällt Ihnen ein Areal mit verminderter Aktivität auf. Welche Ursachen kann diese Veränderung haben?

Antwort Umschriebene, sogenannte szintigrafisch „ kalte “ Bezirke in der Schilddrüse findet man nicht nur bei Thyreoiditiden, sondern auch bei hormonell inaktiven Adenomen, Karzinomen, Kolloidzysten, Struma multinodosa, Abszessen, Blutungen, regressiver Degeneration und Artefakten. Da szintigrafisch keine Differenzierung möglich ist, und per Sonografie nur zwischen Zysten und soliden Veränderungen unterschieden werden kann, sollte in diesem Fall der Befund mit einer Feinnadelpunktion abgeklärt werden.

FRAGE Fallen Ihnen auch Ursachen für eine generalisierte Aktivitätsminderung der Schilddrüse ein?

Antwort Eine generalisierte Minderbelegung kann Folge einer Hypothyreose , einer ektopen Hormonproduktion oder gar einer ektopen Schilddrüse sein, wenn die Schilddrüse z. B. am Zungengrund oder retrosternal liegt. Auch Medikamente wie Thyroxin, Phenylbutazon, Glukokortikoide oder Sulfonylharnstoffe oder vorherige Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel können zu einer generalisierten Minderbelegung führen.

KAPITEL 5

Bewegungsapparat 5.1 Allgemein FRAGE Wenn Sie sich eine konventionelle Röntgenaufnahme des Skelettsystems anschauen: Auf welchen Strukturen sollte Ihre Aufmerksamkeit liegen?

TIPP Wieder eine Frage, bei der man schon zu Beginn der Antwort eine Struktur parat haben sollte, um nichts zu vergessen!

Antwort Ich versuche, bei der Befundung eine bestimmte Reihenfolge einzuhalten, um nichts zu übersehen. Zuerst sehe ich mir die Skelettanteile bezüglich ihrer Anzahl, Form und Größe an. Bei gesunden Knochen ist die Kortikalis glatt, und die Spongiosa weist eine homogene Struktur auf. Die Gelenkflächen sollten glatt begrenzt, kongruent und der Gelenkspalt normal weit sein. Auch die Weichteile müssen immer mitbeurteilt werden, damit nicht Ergüsse, Verdichtungen oder Fremdkörper übersehen werden. Es sollten bei Verdacht auf eine Fraktur immer zwei Ebenen vorliegen.

FRAGE Kurze Zwischenfrage: Sie sprechen von einer homogenen Dichte. Welche dichteabhängigen Differenzialdiagnosen sind Ihnen bekannt?

Antwort Sowohl bei einer vermehrten Dichte (Transparenzminderung, im Röntgenbild weiß) als auch einer verminderten Dichte (Transparenzerhöhung, im Röntgenbild dunkel) kann man differenzialdiagnostisch zwischen einer umschriebenen und einer diffusen Form unterscheiden ( ).

Tab. 5.1 Differenzialdiagnosen bei vermehrter bzw. verminderter Knochendichte

FRAGE Was versteht man unter „ gehaltenen Aufnahmen “?

Antwort Gehaltene Aufnahmen werden z. B. im Bereich des Schultergelenks mit Gewichten in beiden Händen im Vergleich durchgeführt. Für das obere Sprunggelenk und das Kniegelenk gibt es spezielle Haltevorrichtungen. Eine gewisse Gradzahl an Aufklappbarkeit gibt Hinweise auf eine Verletzung im Bereich des Bandapparats. In vielen Abteilungen wird diese Art der Untersuchung nicht mehr durchgeführt und bei diesen Fragestellungen auf eine Magnetresonanztomografie ausgewichen.

FRAGE Wo und wann führen Sie Funktionsaufnahmen durch?

Antwort Funktionsaufnahmen werden insbesondere im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule durchgeführt, um Funktionseinschränkungen bei der Extension und Flexion aufzuzeigen.

MERKE Wichtig ist, dass vorher Frakturen ausgeschlossen worden sind, da diese bei der Durchführung von Funktionsaufnahmen dislozieren könnten.

FRAGE Erläutern Sie bitte kurz die Arthrografie !

Antwort

Die Arthrografie erfolgt zur genaueren Beurteilung des Gelenkinnenraums im Bereich des Schulter-, Knie-, Hüft-, Ellenbogen- und Handgelenks. Hier werden ebenfalls unter Durchleuchtung ein wasserlösliches Kontrastmittel und zur Doppelkontrastdarstellung Luft in den Gelenkspalt injiziert. Danach werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen in Innen- und Außenrotation sowie axial angefertigt. Die Hauptkomplikation der Arthrografie stellt das Gelenkempyem dar. Als Alternative zu Röntgenaufnahmen nach Injektion ist die MR- und CT-Arthrografie zu nennen.

FRAGE Welche Arten von Brüchen kann man generell unterscheiden?

TIPP Diese Antwort sollte man natürlich schon seit der Chirurgie-Prüfung parat haben!

Antwort Man unterscheidet

• Querfraktur • Schrägfraktur • Stückfraktur • Trümmerfraktur • Biegungsfraktur • Stauchungsfraktur • Torsionsfraktur/Spiralfraktur, sowie die • Grünholzfraktur bei Kindern ( a)

ABB. 5.1

Frakturformen (a) und Frakturformen mit Verschiebung des peripheren Fragments (b)

Darüber hinaus kann man die Frakturen nach der Stellung der Bruchstücke kategorisieren ( , b).

Tab. 5.2 Klassifikation der Knochenbrüche nach der Stellung der Bruchstücke Bezeichnung

Beschreibung

Dislocatio ad latus

seitliche Verschiebung

Dislocatio ad longitudinem cum distractione

Längsverschiebung auseinandergezogen

Dislocatio ad longitudinem cum contractione

Längsverschiebung zusammengeschoben

Dislocatio ad peripheriam

Verdrehung

Dislocatio ad axim

Fehlstellung mit Winkel

FRAGE Was versteht man unter einer pathologischen Fraktur , was versteht man unter einer Stressfraktur ?

PLUS Eine andere Bezeichnung für eine Stressfraktur ist auch der Ermüdungsbruch. Er kann bei einer dauerhaften wiederholten Überbelastung von gesunden Knochen auftreten.

Antwort Unter einer pathologischen Fraktur versteht man einen Knochenbruch, der bei normaler Belastung ohne erkennbare traumatische Ursache entsteht. Bei einer pathologischen Fraktur liegt eine Destruktion der Knochensubstanz vor, bedingt z. B. durch eine Osteoporose, Osteolyse oder Zysten.

FRAGE Welche Zeichen für eine Fraktur suchen Sie in einer konventionellen Röntgenaufnahme?

Antwort Ich suche nach einer Aufhellungslinie , einer Stufe in der Kortikalis oder nach Veränderungen in der Spongiosastruktur sowie nach scharf begrenzten oder gezackten Knochenfragmenten . Auch Begleitphänomene von Frakturen, wie eine Weichteilschwellung, Gelenkergüsse, eine Verlagerung des Fettstreifens und ein intrakapsulärer Fett-Flüssigkeits-Spiegel, sollten an eine Fraktur denken lassen.

FRAGE Und wie sieht ein bereits verheilender Knochenbruch im Röntgenbild aus?

Antwort Dabei müssen wir zwischen einer primären und einer sekundären Frakturheilung unterscheiden. Um eine primäre Frakturheilung zu gewährleisten, bei der der Defekt ohne Kallus durchsetzt wird, ist eine exakte Reposition der Fragmente Voraussetzung. Dann ist im Röntgenbild lediglich eine zunehmende Verdichtung des Frakturspalts sichtbar. Bei der sekundären Frakturheilung überbrück der Körper einen größeren Frakturspalt mit der Bildung von Kallus . Dabei zeigt sich zuerst eine Strukturauflockerung mit einer Vergrößerung der Distanz der Frakturenden durch dortige Knochenresorption. Im Anschluss überbrückt periostale Knochenneubildung den sogenannten Reizkallus, sodass sich der Frakturspalt zunehmend unschärfer darstellt. Je nach den Verhältnissen an der Frakturstelle benötigt die Knochenheilung üblicherweise zwischen 6 und 12 Wochen.

FRAGE Wie können Sie generell traumatische Knochenverletzungen radiologisch von tumorbedingten Knochenverletzungen unterscheiden?

Antwort Wenn keine eindeutige Frakturlinie und keine indirekten Zeichen für eine Verletzung vorliegen, kann die Unterscheidung tatsächlich schwierig sein. Dann sollte man die Läsion nach folgenden Gesichtspunkten begutachten:

1. Wie ist die Läsion begrenzt ? Bei malignen osteolytischen Tumoren ist die Begrenzung oft unscharf und ausgefranst, weil der Knochen so schnell zerstört wird, dass für entsprechende Umbauvorgänge keine Zeit bleibt. 2. Wie sieht die Kortikalis aus ? Auch die Kortikalis wird besonders bei osteolytischen Läsionen angegriffen. Die Folgen können eine Zerstörung und eine Verschiebung nach außen sein. 3. Tritt eine periostale Reaktion auf ? Diese ist bei Entzündungen und Tumoren vorhanden. Bei langsamer wachsenden benignen Tumoren kommt es zu dicken, gewellten, uniformen oder dichten periostalen Reaktionen, während maligne Tumoren mit schnellem Wachstum das Periost in Schüben abheben, sodass nur eine reaktive dünne Knochenneubildung stattfindet. Dann sieht das Periost zwiebelschalenartig lamelliert aus. Wird diese Lamellierung des Periosts durch den schnell wachsenden Tumor angegriffen, entsteht das sogenannte Codman- Dreieck , ein dreieckiger Schatten im Röntgenbild, der einem besonders für das Osteosarkom typischen Periostsporn entspricht. Durch Verkalkung der Sharpey-Fasern können darüber hinaus Spiculae entstehen, sonnenstrahlartige Knochenfädchen, die senkrecht zum Schaft stehen und bis in die Weichteile reichen. 4. Gibt es begleitende Weichteilreaktionen ? Oft haben maligne Tumoren eine zusätzliche große Weichteilkomponente. Dieser kann besonders gut in der Kernspintomografie beurteilt werden. Manche Tumoren wie z. B. das Chondrosarkom weisen auch zusätzliche Verkalkungen auf.

5. Ist die Matrix verändert ? Die Matrix des Tumors ist oft als verkalkte, verknöcherte oder verknorpelte Struktur vom Knochengewebe unterscheidbar. 6. Wo ist die Läsion lokalisiert ? Für bestimmte Tumoren sind bestimmte Abschnitte des Skeletts charakteristisch. Manche treten nur an den Extremitäten oder am Stammskelett auf, manche nur epi, meta- oder diaphysär. 7. Wie alt ist der Patient ? Viele Tumoren treten typischerweise in einem bestimmten Lebensabschnitt auf, z. B. im Kindesalter.

FRAGE Sie haben anhand der Unterscheidungskriterien nun vor allem das Erscheinungsbild maligner Tumoren des Bewegungsapparats beschrieben. Was finden Sie bei benignen Tumoren vor?

Antwort Bei den benignen Knochentumoren liegen typischerweise eine lokale Knochenzerstörung, ein sklerotischer Randsaum, eine solide und nicht unterbrochene oder gar keine Periostreaktion und kein Weichteiltumor vor.

FRAGE Welche Veränderungen sind auf Röntgenbildern zu sehen, wenn ein Patient an Hyperparathyreoidismus erkrankt ist?

Antwort Der Hyperparathyreoidismus verursacht eine Mobilisation des Kalziums aus den Knochen durch eine erhöhte Produktion von Parathormon . Je nach der Art des Hyperparathyreoidismus kommt es aufgrund von unterschiedlich stark erhöhten Kalziumspiegeln im Blut in anderen Organen zu Verkalkungen. Dementsprechend können sich in Lunge, Magen und Konjunktiven sogenannte Kalkmetastasen bilden. Besonders stark ist dann auch die Niere betroffen, bei der neben einer Nephrokalzinose auch eine Nephrolithiasis auftreten kann. Bei den Knochen sind hingegen diffuse Entkalkungen der Kortikalis, Markfibrose, Zystenbildung und Verformungen des Skeletts zu beobachten.

FRAGE Wodurch werden Knocheninfarkte verursacht? Wie sieht ein Knocheninfarkt im Röntgenbild aus? Wo treten Knocheninfarkte typischerweise auf?

Antwort Auslösend für einen Knocheninfarkt ist die Unterbrechung der Blutversorgung . Dazu kann es im Rahmen von Traumen kommen, wenn die versorgende Arterie abreißt. Typisch hierfür sind Schenkelhalsfrakturen. Auch Thrombosen, Therapie mit Steroiden, die Sichelzellanämie und die Taucherkrankheit kommen als Ursache infrage. Jedoch treten auch idiopathische Knochennekrosen auf. Der betroffene Knochen erscheint im Röntgenbild dichter als gesunder Knochen und im Weiteren eventuell inhomogen durch ein Nebeneinander von Osteosklerose und Osteolyse. Im Fortschritt der Erkrankung können auch Deformationen auftreten, typischerweise ist der Knochen auch leicht abgeflacht. Idiopathische Knochennekrosen treten unter anderem als Morbus Perthes am Femurkopf, als Morbus Osgood- Schlatter an der Tibiaapophyse und als Morbus Kienböck am Os lunatum auf.

FRAGE Kennen Sie die röntgenologischen drei Stadien des Morbus Paget ? Welche Lokalisationen des menschlichen Skeletts sind am meisten betroffen?

Antwort Beim Morbus Paget handelt es sich um eine Knochenerkrankung mit übermäßigem Knochenumbau , wodurch mechanisch minderwertiger Knochen entsteht. Er lässt sich in verschiedene Stadien einteilen:

• Stadium I : aktives osteolytisches Stadium mit Osteolysen und Destruktionen • Stadium II : Kompaktaverbreiterung und typische Dickenzunahme der Knochen mit welliger Kontur • Stadium III : Sklerose mit Volumenvermehrung des Knochens und Deformierung sowie strähniger Struktur Am stärksten betroffen sind in der Regel das Becken, die langen Röhrenknochen, insbesondere hier der Femur ( Hirtenstab ) und die Tibia ( Säbelscheidentibia ), der Schädel und die Wirbelsäule.

FRAGE Entzündungen des Knochens bei Kindern entstehen meist durch hämatogene Streuung und bei den Erwachsenen oft nach offenen Verletzungen. Was sehen Sie im Röntgenbild bei einer Osteomyelitis und welche Untersuchungen würden Sie ebenfalls anordnen?

Antwort Initial ist das Röntgenbild oft normal und die ersten Anzeichen für eine Osteomyelitis zeigen sich erst nach wenigen Tagen mit einer Weichteilverdickung und unscharfer Abgrenzung der Knochen. Periostverkalkung, Entkalkung der Spongiosa, Sequester, osteolytische Defekte und das bunte Bild mit Sklerosierungen und Destruktionen werden als Spätzeichen gewertet. Von einer chronischen Osteomyelitis spricht man im Allgemeinen erst 6 Wochen nach Krankheitsbeginn. Für die Frühdiagnose einer Osteomyelitis sind die Skelettszintigrafie und die Magnetresonanztomografie besonders geeignet, da sie schon sehr früh, Tage vor dem Röntgenbild, Veränderungen zeigen.

5.2 Obere Extremität

FRAGE Sie sehen hier zwei Röntgenaufnahmen von der Schulter ( , ). Worauf müssen Sie bei der Befundung achten?

ABB. 5.2

ABB. 5.3

TIPP Eine grundlegende Frage. Der Prüfer will sehen, dass man sich eigenständig den Befund eines Röntgenbildes erarbeiten kann.

Antwort Wir haben es beim ersten Bild mit einer a. p.-Aufnahme der linken Schulter zu tun, beim zweiten Bild mit einer axialen Aufnahme. Beim ersten Blick erfasse ich, ob die Form der abgebildeten Skelettanteile der Norm entspricht, z. B. ob der Oberarmkopf die typische Kugelform hat. Die Kortikalis muss glatt und scharf sein, Konturunterbrechungen und Periostabhebungen sind auszuschließen. Zweitens schaue ich, ob die Stellung der Knochen zueinander stimmt, also z. B. der Humeruskopf regelrecht mit der Gelenkpfanne artikuliert. Die Knochenstruktur sollte einen normalen regelrechten Mineralgehalt und eine reguläre Anordnung der Spongiosabälkchen aufweisen, außerdem ist auf umschriebene Verdichtungen oder Aufhellungen zu achten. Kompakta und Kortikalis müssen normal breit sein. Offene Epiphysenfugen weisen auf ein junges Skelettalter hin. Bei der Beurteilung des Gelenks ist die Gelenkspaltweite zu beurteilen (normal sind ca. 5 m beim Humeroskapulargelenk), sowie auf evtl. Randausziehungen oder Sklerosezonen zu achten. Auch intra- oder periartikuläre Verkalkungen sollten nicht vorliegen. Die Weichteile sollen intakt sein und keine Schwellungen, Verkalkungen oder Fremdkörper aufweisen.

FRAGE Prima. Und wie würde nun Ihr Befund lauten?

Antwort

Die am Schultergelenk beteiligten Skelettabschnitte sind allesamt normal geformt. Der Humeruskopf artikuliert regelrecht, Knochenstruktur und Mineralgehalt sind normal. Die Gelenkflächen weisen eine regelrechte Kontur auf, und der Gelenkspalt ist allseits normal weit. Auch die übrigen angrenzenden Skelettanteile des Schultergürtels und des oberen Thoraxskeletts sind unauffällig, ebenso die Weichteile.

FRAGE Dieses Röntgenbild wurde angefertigt, weil der Patient unter Hautveränderungen an den Händen litt ( ). Was sehen Sie?

ABB. 5.4

Antwort Es handelt sich um ein Röntgenbild der rechten Hand, Strahlengang p. a. Insgesamt wirkt das Skelett der Hand erhöht strahlentransparent , was auf einen verstärkten Abbau an Knochensubstanz schließen lässt. Darüber hinaus sind Knochenauflösungen an den Endphalangen zu sehen. Diese sogenannten Akroosteolysen sind typisch für eine Skelettbeteiligung bei Sklerodermie . Man spricht dann von einer progressiven systemischen Sklerose im Unterschied zur örtlich begrenzten Sclerodermia circumscripta. Natürlich sollte aber die Diagnose in Zusammenarbeit mit dem Hautarzt und unter Berücksichtigung der weiteren klinischen Befunde gestellt werden. Meist werden serologisch Autoantikörper gegen ein nukleäres Protein (Scl-70) gefunden. Durch eine Kapillarmikroskopie können auch Devaskularisationen festgestellt werden, die im Rahmen der obliterativen Vaskulopathie auftreten. Neben Akroosteolysen können bei einer progressiven systemischen Sklerose außerdem Verkalkungen der Weichteile an den Fingerspitzen und rheumatoide Veränderungen auftreten.

FRAGE Sie sprechen von „rheumatoiden Veränderungen“. Welche Veränderungen können denn allgemein im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis an Gelenken beobachtet werden?

TIPP Ein Paradebeispiel: Wer mit Schlagworten wie hier „rheumatoide Veränderungen“ arbeitet, sollte diese auch erklären können, weil er die Prüfer zu entsprechenden Rückfragen verleitet.

Antwort Im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis können folgende Veränderungen an den Gelenken auftreten ( ):

ABB. 5.5

Typischer Befund bei rheumatoider Arthritis

• Verschwinden der subchondralen Grenzlamelle • Verschmälerung des Gelenkspalts durch Knorpelabbau (auf der ganzen Breite) • Fehlstellungen der Gelenke (typisch: Ulnardeviation der Finger Schwanenhalsdeformität, Knopflochdeformität) • Verstümmelungen • Zysten • Erosionen • Usuren • Destruktionen • Dissektionen • fibröse oder ossäre Ankylose • resorptive Knochenveränderungen, z. B. gelenknahe Osteoporose • subkutane Rheumaknoten Im Gegensatz zur Polyarthrose sind bei der rheumatoiden Arthritis eher die Grund- und Mittelgelenke der Hand betroffen, weniger die Endgelenke. Typisch für die Arthritis im Rahmen einer Psoriasis wiederum ist der Befall der Fingergelenke „im Strahl“ ( , ).

ABB. 5.6

Typische Psoriasisarthritis

ABB. 5.7

Schema der Befallsmuster verschiedener Arthritiden an Hand und Fuß

FA L L B E I S P I E L Es kommt ein Patient zu Ihnen, der vor 3 Wochen bei einem Unfall eine Oberarmfraktur erlitten hatte. Aufgrund jetzt neu aufgetretener Weichteilschwellungen wurde eine Röntgenaufnahme der gleichseitigen Hand gemacht. Es zeigt sich vor allem im Bereich des Handgelenks und der Handwurzelknochen eine fleckige Entkalkung des Knochens. Die subchondrale Spongiosa ist rarefiziert.

FRAGE Welche Ursache könnte zugrunde liegen? Wie heißt das Krankheitsbild ?

Antwort Vorgeschichte, zeitlicher Verlauf und das vorliegende Röntgenbild deuten auf eine Sudeck-Atrophie hin. Der Morbus Sudeck kann als Komplikation nach einer Fraktur auftreten. Besonders oft ist das Handgelenk betroffen. Eher selten sind vaskuläre oder neurologische Irritationen des betroffenen Bereichs ursächlich.

FRAGE

Richtig. Können Sie auch noch den typischen Verlauf eines Morbus Sudeck beschreiben?

TIPP Beim Schlagwort „Morbus Sudeck“ sollte es bei jedem Prüfling klingeln.

Antwort Man unterscheidet zwischen einem akuten und einem chronischen Stadium:

• Das akute Stadium tritt 2 bis 3 Wochen nach der Verletzung ein. Durch ein Nebeneinander von Knochenabbau und Osteoideinbau resultiert eine fleckige Demineralisation der Spongiosa. • Nach 2 bis 3 Monaten beginnt das chronische Stadium . Entweder bilden sich die Veränderungen zurück, oder es kommt zu einer gleichmäßigen grobwabigen Osteoporose der betroffenen Skelettteile.

FRAGE Wir bleiben im Bereich des Unterarms. Bei den distalen Radiusfrakturen gibt es die Frakturen nach Smith und Colles . Wie unterscheiden sie sich?

Antwort Beide Frakturen unterscheiden sich sowohl bezüglich der Art des Unfallhergangs als des Röntgenbildes. Grundsätzlich entstehen distale Radiusfrakturen beim Sturz auf die abfangende Hand, wobei je nach Handstellung andere Biegemomente, Stauchungen oder Abscherfaktoren auftreten: Häufiger ist die Colles- Fraktur , bei der der Patient versucht hat, sich mit den Handballen abzufangen. Es resultiert eine Extensionsfraktur mit der Abkippung des Fragments nach dorsal. Das ist die Fraktur in loco typico. Klinisch macht sie sich in einer charakteristischen Bajonett- und Fourchette(gabelförmige)-Stellung der Hand bemerkbar. Mit Bajonettstellung ist eine Abknickung proximal des Handgelenks gemeint, welche das distale Ulnaende hervortreten lässt. Bei der Smith- Fraktur ist der Patient mit der abgewinkelten Hand auf den Handrücken gefallen. Dadurch entsteht eine Flexionsfraktur mit der Abkippung des Fragments nach volar.

FRAGE Ich hätte noch eine kurze fachübergreifende Zwischenfrage: Wissen Sie, wie distale Radiusfrakturen versorgt werden?

TIPP Chirurgische Prüfer greifen gerne die Vorlagen des Radiologen auf und haken noch einmal nach …

Antwort Diagnostisch sollte neben den Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen auf jeden Fall auch noch eine neurologische Untersuchung des N. medianus durchgeführt werden. Eine chirurgische Versorgung ist nötig, wenn eine instabile Fraktur vorliegt. Es liegt dann eine instabile Fraktur vor, wenn mindestens drei der folgenden Merkmale zutreffen:

• Frakturen mit Handgelenkbeteiligung • metaphysäre Trümmerfraktur • Dislokation zwischen Radius (Speiche) und Ulna (Elle) • Ellenvorschub > 3 mm • Abrissfraktur des Ellengriffels • Dislokation der Gelenkfläche > 20° • Patientenalter > 60 Jahre Mögliche Operationsmethoden sind Spickdrähte , Plattenosteosynthese oder Fixateur externe . Ist keine Operation nötig, so muss doch oft zuerst die Fraktur reponiert werden, wenn eine Dislokation vorliegt. Weil das Repositionsmanöver sehr schmerzhaft sein kann, wird zuvor eine lokale Betäubung durchgeführt. Dafür infrage kommen Bruchspaltanästhesie, Regionalanästhesie oder Leitungsanästhesie. Die Reposition geschieht dann durch Zug und Gegenzug an Oberarm und Handgelenk unter beweglicher Röntgenkontrolle ( Bildwandlerkontrolle). Bei Erreichen des gewünschten Repositionsergebnisses muss die Fraktur zuverlässig ruhig gestellt werden, damit eine sekundäre Dislokation vermieden wird. Dazu wird sie erst mit einer Gipsschiene und nach Rückgang der Schwellung mit einem kompletten Unterarmgips 4 Wochen lang immobilisiert. Das Handgelenk sollte sich dabei in 20–30° Streckstellung befinden, und der Gips sollte bis zu den Mittelhandköpfchen reichen. Ellenbogenbeugung und Faustschluss dürfen aber nicht behindert werden. Nach der Gipsanlage sollte mit einer Röntgenstellungskontrolle eine sekundäre Dislokation durch die Anlage des Gipses ausgeschlossen werden.

FRAGE Sehen Sie sich diese Bilder ( ) an. Was können Sie mir zu dem Patienten und seinem Problem sagen?

ABB. 5.8

Antwort Wir haben hier ein Röntgenbild des Handgelenks, Strahlengang p. a. Da die Epiphysenfugen von Ulna und Radius noch offen sind und auch die Handwurzelknochen noch nicht vollständig vorhanden und mineralisiert erscheinen, muss es sich um ein Kind handeln. Das Kind scheint einen Sturz oder einen anderweitigen Unfall gehabt zu haben, es ist ein Bruch mit einseitiger Unterbrechung der Kortikaliskontur zu erkennen, wobei im Seitbild auch eine geringfügige Dislokation zu sehen ist.

FRAGE Wie kommen solche Grünholzfrakturen zustande, weshalb beobachtet man sie nur bei Kindern?

Antwort Bei Kindern ist der die Kompakta umgebende Periostschlauch noch sehr dick. Deshalb werden Frakturen der Kortikalis durch das dabei intakt bleibende Periost geschient. Dadurch fällt auch der Bruch nicht durch größere Verschiebungen oder Aufhellungen auf, sondern es ist meist nur ein Knick oder ein Wulst zu sehen.

FRAGE Nun können ja Spontanfrakturen z. B. durch Enchondrome verursacht werden. Was wissen Sie über Enchondrome ?

Antwort Das Enchondrom ist ein gutartiger Tumor . Meist ist es symptomlos und wird entweder als Röntgenzufallsbefund entdeckt oder fällt nach einer Spontanfraktur auf. Es tritt bevorzugt im 1.–4. Lebensjahrzehnt auf. Prädilektionsorte sind die kurzen Röhrenknochen der Hand und die Epiphysen der langen Röhrenknochen. Gehäuft treten Enchondrome bei systemischen Knorpelerkrankungen auf, wie z. B. Chondromatose oder Hemichondrodystrophie.

FRAGE Was ist denn auf so einem Röntgenbild mit dem Zufallsbefund eines Enchondroms typischerweise zu sehen?

Antwort Für das Enchondrom ist eine scharf begrenzte , meist völlig strahlentransparente rundliche Aufhellung mit einem Sklerosesaum typisch. Außerdem kann eine Verdünnung der Kortikalis sichtbar sein, die dann auch der Grund für spätere Spontanfrakturen sein kann, wie man sie in diesem Bild ( ) im Bereich der Basis der Phalanx proximalis von D3 links erkennen kann.

ABB. 5.9

Spontanfraktur bei Enchondrom

FA L L B E I S P I E L Diese Röntgenbilder wurden bei einem Patienten aufgenommen, der angab, auf die Hand gestürzt zu sein ( ), und bereits mit einer Schiene versorgt wurde.

ABB. 5.10

FRAGE Wie bewerten Sie die Röntgenbilder?

Antwort Es liegen Röntgenbilder der linken Hand in zwei Ebenen vor. Am proximalen Ende des ersten Mittelhandknochens ist eine Fraktur mit Dislokation des dreieckig wirkenden Bruchstücks zu sehen. Die Fraktur strahlt in das Daumensattelgelenk ein, der Daumen ist nach radial luxiert. Der Fachbegriff für diese intraartikuläre Schrägfraktur mit Luxation im Sattelgelenk lautet Bennett- Fraktur . Sie tritt vor allem bei Sturz auf den adduzierten und opponierten Daumen auf. Nebenbefundlich ist im Bereich des Fingergrundgelenks des Daumens ein Sesambein zu erkennen.

FA L L B E I S P I E L Dieser 15-jährige Junge war auf seine rechte Hand gestürzt. Nun klagt er über Druckschmerz in der Tabatière , Stauchungsschmerz des Daumens sowie Bewegungsschmerz im Handgelenk.

FRAGE Wie beurteilen Sie das Röntgenbild ( )?

ABB. 5.11

Antwort Das koronal rekonstruierte CT Bild im Gips gibt die Handwurzelknochen der rechten Hand unseres Patienten wieder. In der proximalen Reihe sind von links nach rechts Os naviculare, Os lunatum, Os triquetrum und hinter dem Os triquetrum das Os pisiforme erkennbar. Am Os naviculare, also dem Kahnbein, zeigt sich im mittleren Bereich eine streifenförmige Aufhellung. Diese Aufhellung ist als Frakturlinie interpretierbar. Der Rest des abgebildeten knöchernen Skeletts zeigt keine Auffälligkeiten. Die Kahnbeinfraktur ist mit 80 % die häufigste Fraktur im Handwurzelknochenbereich.

FA L L B E I S P I E L Ein Patient kommt zu Ihnen, weil er seitlich gefallen ist und ihm daher die linke Schulter schmerzt und angeschwollen ist. Die Bewegung des Armes ist durch den Schmerz stark eingeschränkt. Auf der Röntgenuntersuchung mit 10 kg Belastung an beiden Armen ist zwar keine Fraktur zu erkennen, jedoch fällt Ihnen ein Hochstand des lateralen Klavikulaendes auf ( ).

ABB. 5.12

FRAGE Wie lautet Ihre Diagnose?

Antwort Verletzungsmechanismus und Hochstand des Klavikulaendes sprechen für eine Verletzung des Akromioklavikulargelenks . Diese Verletzungen werden nach Tossy eingeteilt:

• Grad I entspricht einer Distorsion. • Grad II bezeichnet eine Subluxation mit einer Teilruptur der Bänder. • Bei Grad III sind alle Bänder zerrissen – die Ligg. coracoclavicularia und das Lig. acromioclaviculare – und das Gelenk luxiert. Dementsprechend liegt in unserem Fall eine Verletzung Grad III vor. Klinisch führt dabei der Hochstand des Klavikulaendes zu dem sogenannten Klaviertastenphänomen .

FRAGE Kleine Bonusfrage: Wissen Sie auch, wie eine derartige Verletzung zu behandeln ist?

Antwort Während bei Grad I und II noch konservativ behandelt werden kann, ist in unserem Fall eine Operation nötig. Dabei müssen die Bänder genäht und vorübergehend das Gelenk fixiert werden. Das kann mit einer Zerklage, einem Kirschner-Draht oder einer Stellschraube erfolgen.

FA L L B E I S P I E L Dieses Bild ( ) stammt von einem Patienten, der auf seinen gestreckten, abduzierten Arm gestürzt ist und jetzt unter einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung am linken Schultergelenk leidet.

ABB. 5.13

FRAGE Wie beurteilen Sie das Bild ( )? Worauf ist bei diesem Befund zu achten?

Antwort Der Humeruskopf befindet sich nicht mehr in der Gelenkpfanne, sondern ist nach kaudal und ventral verschoben. Es handelt sich also um eine Luxation des Schultergelenks, genauer gesagt um eine Luxatio subcoracoidea . Die Schulterluxation ist sehr häufig, weil die Gelenkpfanne so klein und flach ist. Die Reposition sollte in Analgesie oder Narkose erfolgen. Es gibt die Methode nach Hippokrates , bei der man den Fuß in die Achsel stemmt, die Reposition nach Arlt , bei der der Arm über eine Armlehne gelegt und gezogen wird, und eine dritte Repositionsmethode, bei der der rechtwinklig gebeugte Arm nach kranial gezogen wird. Wichtig ist, anschließend zu überprüfen, ob N. und A. axillaris keinen Schaden genommen haben. Eine Spätfolge der Luxation kann auch eine habituelle Schulterluxation sein, die typischerweise durch folgende Gelenkschäden ausgelöst werden kann:

• einen Abriss des Labrum glenoidale am ventralen Pfannenrand, auch Bankart- Läsion genannt • eine Einkerbung am dorsolateralen Humeruskopf, die bei der Luxation durch den Glenoidrand verursacht wird, die sogenannte Hill-Sachs- Läsion Daher wird häufig nach einer Schulterluxation eine Magnetresonanztomografie durchgeführt, um auch weitere Verletzungen z. B. der Rotatorenmanschette und des Labrums nachzuweisen.

FRAGE Zum Abschluss noch eine Frage zu einer selteneren Untersuchungsmethode der oberen Extremität: Wo und wann kommt denn die Sonografie zum Einsatz?

Antwort Beim Schultergelenk . Dort ist die Sonografie eine schnelle, strahlungsfreie und unkomplizierte Möglichkeit, sich einen Überblick über etwaige degenerative Veränderungen der Rotatorenmanschette, von Sehnen- und Muskelrupturen und von Schulterluxationen zu verschaffen.

5.3 Untere Extremität FRAGE Auch bei der Diagnostik des Bewegungsapparats der unteren Extremität kommt hin und wieder die Sonografie zum Einsatz. Können Sie mir Beispiele nennen?

Antwort Zum ersten Mal im Leben kommt man als Säugling mit der Methode in Kontakt – nämlich bei der Überprüfung des Hüftgelenks auf eine kongenitale Luxation . Aber auch Morbus Perthes und die Epiphysiolysis capitis femoris können bei Kindern nachgewiesen werden. Bei Erwachsenen kann eine Sonografie der Hüfte zur Diagnostik von Gelenkergüssen , Synovialitiden und Bursitiden angewandt werden. Auch im Knie können diese drei Störungen mittels Sonografie überprüft werden, darüber hinaus ist eine Überprüfung der Gelenkkapsel und der Bänder möglich, wobei im Zweifelsfall die MRT natürlich die genaueren Befunde liefert.

FRAGE Zurück zum konventionellen Röntgen. Bitte beschreiben Sie mir dieses Bild ( )!

ABB. 5.14

Antwort Ich sehe ein Kniegelenk mit einer Zuggurtung bei einer Querfraktur der Patella. Ansonsten ist auf dieser Aufnahme keine weitere Fraktur zu erkennen, und ich kann keine weitere Aussage über eventuelle Weichteilverletzungen oder Bandverletzungen ohne weiterführende Diagnostik machen.

FRAGE Mit welchem Osteosynthesematerial wurde diese Tibiafraktur versorgt ( )? Welche anderen osteosynthetischen Versorgungstypen sind Ihnen noch bekannt?

ABB. 5.15

TIPP Noch ein Beispiel, bei dem der chirurgische Prüfer gut einhaken kann!

Antwort Auf dem vorliegenden Bild wurde die Fraktur der Tibia mit einer intramedullären Marknagelosteosynthese behandelt, mit der man vor allem lange Röhrenknochen sehr gut schienen kann. Daneben gibt es natürlich noch zahlreiche andere Möglichkeiten, Frakturen operativ zu therapieren: Beispielsweise eine Plattenosteosynthese, die zur Kompression und Abstützung von Frakturen dient. Eine weitere Art der Plattenosteosynthese ist eine Winkelplatte . Des Weiteren sollte man die Schraubenosteosynthese erwähnen, die zur Fixation in der Kortikalis oder Spongiosa dient. Bei schwerwiegenden Extremitäten- oder auch Beckenfrakturen kommt oft ein Fixateur externe zum Einsatz. Das ist eine Konstruktion, die die beteiligten Knochenstücke außerhalb des Körpers mit einer zwei- oder dreidimensionalen Querverstrebung an Ort und Stelle hält.

FRAGE Welche radiologischen Zeichen lassen Sie an eine Lockerung des osteosynthetischen Materials denken?

Antwort Als erstes würde man an eine Lockerung denken, wenn es zu einer Dislokation des Materials kommt. Ein weiteres Zeichen ist eine Aufhellung entlang des Osteosynthesematerials.

FA L L B E I S P I E L Ein typischer Fall aus der Klinik: Zu Ihnen kommt eine ältere Dame aus dem Altenheim, die vom Bett aus auf den osteoporotisch vorgeschädigten Oberschenkel gestürzt ist.

FRAGE An welche Verletzungsmuster denken Sie, und wie werden sie eingeteilt?

Antwort Am ehesten ist hier an eine Schenkelhalsfraktur (SHF) zu denken ( ). Die Schenkelhalsfrakturen werden primär in mediale und laterale SHF eingeteilt. Die medialen SHF können auch bezüglich ihres Frakturwinkels zur Horizontalen eingeteilt werden in:

ABB. 5.16

Schenkelhalsfraktur

• Pauwels I: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen < 30° • Pauwels II: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen 30–70° • Pauwels III: Winkel der Frakturlinie zur Horizontalen > 70° • Die pertrochantäre Fraktur gehört ebenfalls zu den Femurfrakturen. Natürlich könnte bei dieser Patientin auch eine Beckenfraktur vorliegen. Bei Verdacht auf eine Azetabulumfraktur sollten sogenannte Ala- und Obturatoraufnahmen zusätzlich zu einer Beckenübersichtsaufnahme angefertigt werden.

MERKE Bei Becken ring verletzungen sind immer auch Verletzungen des Urogenitaltrakts möglich!

FRAGE Nennen Sie mir bitte mögliche Ursachen einer Femurkopfnekrose !

Antwort Unter den vielfältigen Ursachen einer Femurkopfnekrose stehen das Trauma , die intraartikuläre Kortikoidtherapie und der Morbus Cushing im Vordergrund.

FRAGE Richtig. Können Sie auch noch die typischen Früh- und Spätzeichen der Hüftkopfnekrose im Röntgenbild beschreiben?

Antwort Als Frühzeichen beobachtet man oft eine verwaschene Substantia spongiosa, Sklerosezonen und Strukturauflockerungen. Des Weiteren beobachtet man subchondrale Aufhellungslinien und z. T. auch Konturunregelmäßigkeiten. Als Spätzeichen bei der Hüftkopfnekrose sind die sekundäre Arthrose und der Kollaps des Femurkopfs zu nennen. Meist werden erst Spätbefunde in der nativen konventionellen Diagnostik erkannt. Daher sollte bei Verdacht auf eine Femurkopfnekrose eine MRT durchgeführt werden. Hier können intraartikuläre Flüssigkeit und charakteristische Signalveränderungen ein Hinweis auf eine Femurkopfnekrose im Frühstadium darstellen.

FRAGE Können Sie etwas mit dem Begriff Mausbett und Gelenkmaus anfangen? Bei welcher Erkrankung werden diese Begriffe verwendet?

Antwort Beide Begriffe stehen mit der Osteochondrosis dissecans in Zusammenhang: Das Wort Gelenkmaus steht für einen Knochensequester . Mit dem Begriff Mausbett wird typischerweise ein Strukturdefekt in der Gelenkfläche benannt, aus der die Gelenkmaus herausgelöst ist ( ). Es handelt sich dabei um eine Sonderform der Knorpel-Knochen-Nekrose . Hier findet sich eine Abspaltung eines Knorpel-Knochen-Fragments, das als freier Gelenkkörper in das Gelenk gelangt.

ABB. 5.17

Osteochondrosis dissecans im konventionellen Bild

FA L L B E I S P I E L In Ihrer radiologischen Praxis stellt sich ein junger Mann vor, der sich beim Skifahren das Knie verdreht hat und der seitdem über Schmerzen im Knie klagt.

FRAGE Welche Untersuchung führen Sie durch, und welche Strukturen bedürfen Ihrer besonderen Aufmerksamkeit?

TIPP Immer vom Einfachen ins Spezielle übergehen! Auch wenn das Fach Radiologie geprüft wird, ist es sinnvoll, zunächst allgemeine klinische Untersuchungen zu nennen, bevor man die apparative Diagnostik anführt.

Antwort Nach einer ausführlichen Anamnese hinsichtlich des Verletzungsmechanismus inspiziere ich zunächst das Knie in Hinblick auf Schwellungen, Rötungen oder Fehlstellungen. Anschließend untersuche ich den Patienten, indem ich sämtliche Tests der Bandstrukturen und Menisken durchführe, da eine Verletzung dieser zu befürchten ist. Zur Sicherung der Diagnose würde ich bei diesem jungen Mann eine Kernspintomografie in allen drei Ebenen des Knies durchführen. In den T1gewichteten und protonendichten Sequenzen vor allem in sagittaler Schichtführung kann man am besten eine vordere Kreuzbandruptur feststellen ( a). Eine Läsion des hinteren Kreuzbandes lässt sich am besten ebenfalls in sagittaler Schnittorientierung diagnostizieren ( b). In der koronaren Schnittführung sollte eine Beurteilung der Kollateralbänder erfolgen. Ein Meniskusschaden ist genauer in den T2-gewichteten Sequenzen zu erkennen. Zusätzlich sollte man spezielle Knorpelsequenzen zur Beurteilung des Zustands des Knorpels verwenden. Ein Erguss z. B. in der Bursa suprapatellaris deutet auf ein frisches Ereignis hin. Die STIR-Sequenzen dienen eher der Darstellung des sogenannten Knochenmarködems (bone bruise).

ABB. 5.18

a) vorderes Kreuzband ; b) hinteres Kreuzband

a) b)

FRAGE Welche radiologischen Veränderungen würden Sie im Röntgenbild bei einer ausgeprägten Gonarthrose sehen?

Antwort Häufig findet man eine mediale Gelenkspaltverschmälerung, Geröllzysten, marginale Osteophyten, subchondrale Sklerose, Weichteilverkalkungen und Ausziehungen am oberen und unteren Patellarand.

FRAGE Kommen wir zu den Frakturen im Sprunggelenkbereich . Nach wem werden die Luxationsfrakturen in diesem Bereich benannt und wie sind sie definiert?

Antwort Die Luxationsfrakturen des oberen Sprunggelenks werden nach Weber in drei Typen klassifiziert ( ), die sich nach der Beziehung der Fibulafraktur zur Syndesmose ausrichten:

ABB. 5.19

Einteilung der Sprunggelenkfrakturen nach Weber

• Beim Typ A liegt der Bruch des Malleolus fibularis distal der Syndesmose , die nicht verletzt ist. • Beim Typ B liegt eine Fibulafraktur in Höhe der Syndesmose vor, die intakt bleibt oder partiell reißt . • Beim Typ C liegt die Fibulafraktur proximal der Syndesmose , die immer rupturiert ist, wie auch die Membrana interossea. Eine operative Versorgung erfolgt bei Weber-B- und -C-Frakturen und dislozierten Weber-A-Frakturen.

FRAGE Wie heißt die Sonderform der Weber-C-Fraktur ?

Antwort Eine Sonderform einer Weber-C-Fraktur wird auch als Maisonneuve- Fraktur bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine h o h e Weber-C-Fraktur kombiniert mit einem Längsriss der Membrana interossea. Eine Ruptur der Syndesmosen und eine Innenknöchelfraktur oder ein Riss des Lig. deltoideum sind dabei ebenfalls anzutreffen.

FA L L B E I S P I E L Ein anderer junger Mann erzählt Ihnen, dass er besonders nachts Schmerzen in seinem Bein hat, die er nur durch Einnahme von Salizylaten in den Griff bekommt.

FRAGE An welche Erkrankung müssen Sie denken? Welche Diagnostik führen Sie durch? Und wie können Sie diesem jungen Mann als interventioneller Radiologe helfen?

Antwort Nach Ihrer Beschreibung leidet dieser Mann wahrscheinlich an einem Osteoid- Osteom . Der nächtliche Schmerz, der gut auf Salizylate anspricht, ist ein recht klassisches Zeichen dafür. Im Röntgenbild zeigt sich meist im Bereich der Femur- und Tibiadiaphyse ein ovalärer sklerotischer Herd mit einer zentralen Aufhellung, dem sogenannten N i d u s ( ). Der interventionelle Radiologe kann diesen Herd durch eine Elektrokoagulation oder Alkoholinstallation inaktivieren.

ABB. 5.20

CT-Bild eines Osteoid-Osteoms

5.4 Wirbelsäule FRAGE Welche Aufnahmen der Wirbelsäule mittels konventioneller Röntgendiagnostik kennen Sie? Wann setzen Sie sie ein?

Antwort Zuerst muss immer geklärt sein, welcher Abschnitt der Wirbelsäule zu untersuchen ist – Halswirbelsäule (HWS), Brustwirbelsäule (BWS) oder bzw. und Lendenwirbelsäule (LWS). Die Standardprojektionen sind die zwei Ebenen a. p. und lateral. Darüber hinaus machen bei bestimmten Fragestellungen Schrägaufnahmen Sinn, z. B., wenn bei der Halswirbelsäule die Foramina intervertebralia beurteilt werden sollen. Um die Funktion von Halswirbelsäule oder Lendenwirbelsäule zu überprüfen, können auch Aufnahmen in Extension und Flexion durchgeführt werden, allerdings sollte man vor diesen Funktionsaufnahmen unbedingt eine Fraktur ausschließen.

FRAGE Bitte beschreiben Sie dieses Röntgenbild ( )! Um welche Erkrankung handelt es sich?

ABB. 5.21

Antwort Ich sehe ein Röntgenbild der Brustwirbelsäule in einer Ebene. Es handelt sich um das typische Bild einer LWS bei Morbus Bechterew mit charakteristischen Verknöcherungen der Anuli fibrosi der Bandscheiben, sogenannten Syndesmophyten . Dabei handelt es sich um eine Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis, die auch häufig mit einer Sakroiliitis einhergeht. Insbesondere an der Wirbelsäule kommt es zu fortschreitenden Verknöcherungen mit Ausbildung einer sogenannten „ Bambusstabwirbelsäule “. Die Patienten werden im Bereich der Wirbelsäule nahezu vollkommen unbeweglich. Charakteristisch ist auch die im Verlauf der Erkrankung zunehmende kyphotische Fehlhaltung. In extremen Fällen können die Patienten kaum mehr geradeaus blicken.

FRAGE Welche Erkrankung manifestiert sich vor allem im jugendlichen Alter auch häufig im Bereich der Brustwirbelsäule ?

Antwort Sie spielen vermutlich auf den Morbus Scheuermann an, der durch Früh- und Spätzeichen im Röntgenbild auffällt ( ).

Tab. 5.3 Röntgenologische Zeichen des Morbus Scheuermann

FRAGE Welche entzündlichen Erkrankungen kennen Sie im Bereich der Wirbelsäule?

TIPP Mit der richtigen Antwort sammelt man hier sicherlich schon Punkte bei den Klinikern!

Antwort Als entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule sind die Spondylitis und die Spondylodiszitis zu nennen. Bei der bakteriellen Infektion (Staphylokokken und E. coli) kommt es meist zu einer Destruktion der Wirbelkörper und der Bandscheibe. Die bevorzugte Lokalisation ist der obere LWS-Bereich. Im Gegensatz dazu ist die tuberkulöse Spondylitis meist in der BWS lokalisiert. Sie wird durch eine hämatogene Streuung des Primärherdes verursacht und wird auch z. T. erst durch Weichteilabszesse und Kavernenbildung auffällig. Man unterscheidet auch hier wieder zwischen Früh- und Spätzeichen der Spondylitis/Spondylodiszitis ( ).

Tab. 5.4 Röntgenologische Zeichen von Spondylitis und Spondylodiszitis

FRAGE Nun kommen wir zu einer „Volkskrankheit“: Nennen Sie mir bitte verschiedene Arten von Bandscheibenschäden!

Antwort Man unterscheidet zwischen einer Bandscheibenprotrusion, einem Bandscheibenprolaps und einer freien Sequestrierung. Bei der Bandscheibenprotrusion handelt es sich um eine reversible Vorwölbung des Anulus fibrosus und des gelockerten Nucleus pulposus in den Spinalkanal. Bei dem Bandscheibenprolaps besteht bereits eine Kontinuitätsunterbrechung des Anulus fibrosus mit Verlagerung in den Spinalkanal ( ). Ein Abriss eines Teils des Bandscheibengewebes mit freiem Sequester in den Spinalkanal wird als freie Sequestrierung definiert.

ABB. 5.22

Bandscheibenprolaps (LWK 4/5 und LWK 5/S 1)

MERKE Der lumbale Bandscheibenprolaps kommt am häufigsten in Höhe LWK 4/5 und LWK 5/S 1 vor. Im HWS-Bereich sind die Zwischenwirbelräume von HWK 6/7 am stärksten gefährdet.

FRAGE Geben Sie bitte eine Einteilung von Wirbelsäulenfrakturen nach radiologischen Aspekten.

Antwort Man unterscheidet

• Kompressionsfrakturen • Impressionsfrakturen • Querfrakturen • Spaltungsfrakturen • Luxations- und Bogenfrakturen • Luxationen ohne Fraktur • isolierte Bandscheibenläsionen Des Weiteren wird bei Wirbelsäulenfrakturen zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden ( ).

Tab. 5.5 Kennzeichen stabiler und instabiler Wirbelsäulenfrakturen

MERKE Bevorzugte Lokalisation von Frakturen sind im HWS-Bereich HWK 5/6, im BWS-Bereich BWK 11/12 und im LWS-Bereich LWK 1–3.

FRAGE Können Sie die Jefferson- Fraktur näher definieren?

Antwort Unter einer Jefferson-Fraktur versteht man eine Sprengung des vorderen und hinteren Bogens von C1 . Es handelt sich um eine Kompressionsfraktur durch eine axiale Kraft. Ein typischer Verletzungsmechanismus ist z. B. ein Kopfsprung in flaches Gewässer.

FRAGE Welche Typen von Dens- Frakturen sind Ihnen bekannt?

Antwort Bei den Frakturen des Dens axis des zweiten Halswirbels unterscheidet man:

• Typ I : Schrägfraktur des oberen Densanteils • Typ II : Querfraktur durch die Densbasis • Typ III : Fraktur durch die Densbasis und den Axiskörper

FRAGE Kommen wir zu einem anderen Thema. Was ist die Pathophysiologie der Osteoporose ? Welche Veränderungen werden im Bereich der Wirbelsäule beobachtet?

Antwort Bei der Osteoporose handelt es sich um den pathologischen Verlust von Knochenmasse, wobei die Dichte, die Anzahl der Knochenbälkchen und deren Vernetzung reduziert sind. Man kann auch hier zwischen einer generalisierten Osteoporose verschiedenster Genese und einer lokalisierten Osteoporose durch Immobilisation unterscheiden. Im Bereich der Wirbelsäule zeigen sich eine betonte Rahmenstruktur und Wirbelkörpereinbrüche mit Ausbildung von Fisch- und Keilwirbeln ( ).

ABB. 5.23

Schema der Wirbelkörperveränderungen bei Osteoporose

FRAGE Und welche bildgebenden Verfahren kommen Ihnen in den Sinn, wenn Sie das Frühstadium einer Osteoporose vermuten?

Antwort Um eine Verminderung der Knochendichte zu messen, sind unterschiedliche Methoden verbreitet. Bei der Dual-Energy-X-Ray-Absorptiometry ( DXA ) werden üblicherweise LWS und proximales Femur mit zwei Röntgenstrahlen unterschiedlicher Energien durchstrahlt. Durch die unterschiedliche Abschwächung der Strahlen kann der Anteil des Weichteilgewebes an der Absorption herausgerechnet werden, und die durch den Knochen verursachte Absorption vergleicht man anschließend mit Referenzwerten von Patienten derselben Altersgruppe und ermittelt den sogenannten T-Score. Noch aufwändiger ist die quantitative Computertomografie ( QCT ), die nicht nur wie die DXA eine Flächenprojektion der Knochenmasse erfasst, sondern für jedes einzelne erfasste Voxel den Dichtewert bestimmen und somit auch getrennt für Spongiosa und Kortikalis die Dichte erfassen kann. Sogar zur Knochenfestigkeit als auch zur Biegefestigkeit lassen sich durch die QCT Aussagen gewinnen. Auch spezielle Ultraschallgeräte werden zur Untersuchung der Knochendichte angeboten, deren Aussagekraft ist allerdings bisher umstritten.

FRAGE Kennen Sie Beispiele für Anomalien im Bereich der Wirbelsäule?

Antwort An Anomalien im WS-Bereich sind z. B. zu nennen:

• Lumbalisation : partieller oder freier erster Sakralwirbel • Sakralisation : teilweise oder vollständige Fusion von LWK 5 mit dem Os sacrum • Atlasassimilation : knöcherne Verbindung zwischen Atlas und Os occipitale • Coalitio vertebrae : Verschmelzung der vorderen Wirbelkörperabschnitte • Blockwirbel : partielle oder vollständige knöcherne Vereinigung eines oder mehrerer Wirbelsegmente

FRAGE Wie manifestiert sich radiologisch eine Osteomalazie des Erwachsenen im Bereich der Wirbelsäule?

Antwort Die Osteomalazie des Erwachsenen manifestiert sich in einer Transparenzerhöhung bzw. Dichteminderung des Knochens, wobei besonders die Spongiosastrukturen verwaschen und unscharf erscheinen. Knochenverbiegungen sind die Folge, daraus resultieren statische Insuffizienzen. Im Bereich der Wirbelsäule kommt es zu einer Kyphoskoliose . Sogenannte für die Osteomalazie typische Looser- Umbauzonen sieht man u. a. oft im Bereich des Femurhalses, der Skapula, des Scham- und Sitzbeins, der Fibula und der Klavikula. Dabei handelt es sich um im Knochen sichtbare Aufhellungsstreifen, die durch Entmineralisierung und kompensatorische Bildung osteoiden Gewebes zustande kommen.

FRAGE Bei diesem Bild ( ) sehen Sie auf den ersten Blick, dass mit der Wirbelsäule etwas nicht in Ordnung ist. Können Sie es mir mit Fachbegriffen beschreiben?

ABB. 5.24

Antwort Bei dieser a. p.-Gesamtaufnahme der Wirbelsäule springt sofort die Wirbelsäulenverkrümmung in der Frontalebene ins Auge. Es handelt sich um eine Skoliose . An den abgebildeten Rippen kann man gut erkennen, dass die Wirbelkörper im Bereich der Skoliose verdreht sind. Darüber hinaus kann man Keilwirbel erahnen, es handelt sich also um eine strukturelle Skoliose.

KAPITEL 6

Thorax 6.1 Mediastinum FRAGE Wie teilen Sie das Mediastinum anatomisch ein?

Antwort Das Mediastinum (lat: „steht in der Mitte“) erstreckt sich von der Rückseite des Brustbeins bis zur Vorderfläche der Brustwirbelkörper. Nach lateral wird es beidseits durch Anteile der Pleura parietalis („Pleura mediastinalis“) begrenzt. Die kaudale Begrenzung bildet das Zwerchfell, hier bleibt jedoch über physiologische Zwerchfelllücken eine Verbindung zum Retroperitoneum bestehen (wichtig für die Ausbreitung von Entzündungen). Nach kranial existiert eine kontinuierliche Verbindung zum Eingeweideraum des Halses zwischen mittlerem und tiefem Blatt der Halsfaszie. Die wichtigsten mediastinalen Organe und Strukturen sind das Herz, der Ösophagus, die großen herznahen Gefäße, der Thymus und verschiedene Leitungsbahnen. Das Mediastinum wird unterteilt in ein oberes, vorderes, hinteres und mittleres Mediastinum. Vorderes und oberes Mediastinum werden oft zusammengefasst.

FRAGE Welches sind die häufigsten Raumforderungen im vorderen oberen Mediastinum ?

Antwort Die häufigste Raumforderung des oberen Mediastinums ist die Struma . Sie kann sehr groß werden und die Trachea und Gefäße verlagern. Ebenfalls häufig entsteht im oberen Mediastinum ein Lymphom und umwächst und verdrängt dort die Trachea und die Gefäße. Gelegentlich führt es zu einer oberen Einflussstauung, die schnellstens behandelt werden muss. Des Weiteren findet man in diesem Bereich das Teratom , das Elemente aller Keimblätter enthalten kann. Nimmt die Größe des Thymus nur langsam ab, kann der Thymus noch im jungen Erwachsenenalter als zeltförmige Struktur sichtbar sein.

MERKE Vorderes oberes Mediastinum:

• thyroid teratoma • thymus • terrible lymphoma

FRAGE Durch welche Strukturen wird das mittlere Mediastinum begrenzt und welche Primärtumoren findet man in diesem Bereich?

Antwort Das mittlere Mediastinum wird ventral durch die Vorderkante der Trachea und dorsal durch die Vorderkante der BWS begrenzt. Zu den häufigsten Primärtumoren in diesem Bereich zählen:

• intrathorakale Struma • Paragangliom • Lymphknotentumor • Perikardtumor • Ösophagustumor • Ösophagusdivertikel

FRAGE Welche Veränderungen würden Sie bei einer Raumforderung im mittleren Mediastinum in der Thoraxübersichtsaufnahme erwarten?

Antwort Bei einem Tumor im mittleren Mediastinum sind in der Thoraxübersichtsaufnahme unter Umständen indirekte Zeichen der Raumforderung zu sehen: Man achtet auf eine Verlagerung oder Kompression von Ösophagus und Trachea . Bei großen Raumforderungen sind auch eine Mediastinalverbreiterung und -verdichtung oder auch eine Vergrößerung des Bifurkationswinkels > 70° möglich.

FRAGE Nennen Sie mir bitte die Begrenzungen des hinteren Mediastinums und die häufigsten Tumoren!

Antwort Das hintere Mediastinum wird ventral durch die Vorderkante der Wirbelsäule und dorsal durch die hintere Thoraxwand begrenzt. Zu den häufigsten Primärtumoren in diesem Bereich zählen:

• neurogene Tumoren • Lymphknotenmetastasen • Zysten • Knochen- und Knorpeltumoren

FRAGE Kennen Sie Ursachen für eine Mediastinitis ?

Antwort Bei einer spontanen, posttraumatischen oder auch iatrogen bedingten Ösophagusperforation kann es zu einer Mediastinitis kommen. Aber auch eine Fortleitung entzündlicher Veränderungen angrenzender Strukturen des Mediastinums ist möglich. Im Thoraxübersichtsbild sind meist auch bei einer ausgeprägten Mediastinitis nur eine Verbreiterung des Mediastinums und begleitende Pleuraergüsse zu erkennen. In der Computertomografie hingegen kann der Nachweis einer Mediastinitis durch eine Densitätserhöhung des mediastinalen Fettgewebes durch Exsudation und ein Ödem erfolgen.

FRAGE Wann spricht man von einem Pneumomediastinum ?

Antwort Hierbei handelt es sich um eine pathologische Luft- und Gasansammlung , die sich entlang des Ösophagus, des Perikards, der Trachea und der großen Gefäße ausbreitet. Die häufigsten Ursachen für ein Mediastinalemphysem sind Pleuraeinrisse, Einrisse im Tracheobronchialsystem, eine Ösophagusperforation und Trachealverletzungen. Im Thoraxübersichtsbild ist überwiegend eine streifige Aufhellung des Mediastinums zu erkennen. Die Verteilung der Luft ist in der Computertomografie besser darzustellen, aber auch hiermit ist die Ursache des Mediastinalemphysems nicht gänzlich zu klären.

FRAGE Nach einem Autounfall ist auf der Thoraxübersichtsaufnahme ein Mediastinalemphysem zu sehen. Sie haben deshalb den Verdacht auf eine Bronchusruptur. Mit welchem Verfahren weisen Sie diese nach?

Antwort Würde man eine Mediastinoskopie durchführen, würde weitere Luft in das Mediastinum geleitet werden und sich die Gefahr einer Mediastinitis erhöhen. Deshalb ist es in diesem Fall günstiger, eine diagnostische Bronchoskopie durchzuführen. Die Untersuchung mit einem starren Bronchoskop erlaubt die Beurteilung der Trachea und des zentralen Bronchialsystems. Mit einem dünneren und flexiblen Fiberbronchoskop können darüber hinaus auch weiter peripher gelegene Prozesse eingesehen werden. Entsprechend sollte bei Verdacht auf Perforation des Ösophagus eine Ösophagoskopie erfolgen. Bei Auftreten eines begleitenden mediastinalen Hämatoms sollte auch an eine Angiografie gedacht werden. Es ist sehr wichtig, möglichst schnell die Leckage aufzuspüren und zu unterbinden, da hier sehr leicht bakterielle Infektionen entstehen können, die oftmals eine ungünstige Prognose haben.

FRAGE Wann kommt es zu einer Mediastinalverlagerung ?

Antwort Eine Mediastinalverlagerung ist entweder Folge einer einseitigen Zugwirkung oder aber auch durch eine statische oder dynamische Druckerhöhung bedingt. Eine Zugwirkung auf das Mediastinum wird bei folgenden Zuständen ausgeübt:

• ausgedehnte Atelektase • hypoplastische Lunge • ausgeprägte einseitige pulmonale oder pleurale Narbenbildung • Z. n. Pneumektomie Eine statische Druckerhöhung erfolgt bei:

• ausgedehntem einseitigem Pleuraerguss • großem, raumforderndem Prozess/Tumor

• Enterothorax bei Zwerchfellruptur • Spannungspneumothorax durch pleuritische Narben oder bei Fibrose • Einblutung • Pneumoperikard Eine dynamische Druckerhöhung führt zur Mediastinalverlagerung bei:

• Bronchuseinengung mit Mediastinalwandern (Tumor, Fremdkörper) • Pneumothorax mit Mediastinalwandern

6.2 Lunge FRAGE Skizzieren Sie kurz Ihre Systematik bei der Betrachtung eines Röntgenthorax-Bildes in zwei Ebenen!

Antwort Man sollte sich immer eine eigene Systematik bei der Betrachtung des Röntgenbildes aneignen. Auch wenn einem ein pathologischer Befund ins Auge springt, sollte man die anderen Strukturen nicht vernachlässigen. Folgende Strukturen müssen systematisch und vollständig angeschaut werden ( ):

ABB. 6.1A

Normalbefund Röntgenthorax a. p.

ABB. 6.1B

Normalbefund Röntgenthorax lateral

• Aufnahmetechnik, Beschriftung, Vollständigkeit der Abbildung • Zwerchfell und Zwerchfellrippenwinkel (Randsinus) • Herzgröße und -konfiguration • Lungenhili • Belüftungszustand der Lungen • Lungengefäßzeichnung • Mediastinum • Weichteile • Skelettanteile

FRAGE In welcher Höhe würden Sie bei einem Patienten die Zwerchfellkuppen erwarten?

Antwort Die Zwerchfellkuppen reichen bis in Höhe der 10.–11. dorsalen Rippe und stehen rechts 3–4 cm höher als links.

FRAGE Was versteht man unter dem Begriff Silhouettenphänomen ?

Antwort Liegen zwei anatomische Strukturen gleicher Dichte nebeneinander, kann man keine Abgrenzung mehr vornehmen. Normale Strukturen werden maskiert, wenn Raumforderungen oder Infiltrate die gleiche Dichte haben und auf derselben Ebene liegen. Liegt das eine Volumen jedoch teilweise vor oder hinter dem anderen, sind ihre jeweiligen Randkonturen gut sichtbar. Dies wird Silhouetten- oder Kulissenzeichen genannt. Unter einem positiven Silhouettenzeichen versteht man die Aufhebung einer normal vorhandenen Kontur. Das negative Silhouettenzeichen beschreibt das Auftreten einer normalerweise nicht sichtbaren Struktur.

FRAGE Wann führen Sie eine Thoraxaufnahme in Exspiration durch?

Antwort Normalerweise wird die Röntgenthoraxaufnahme in tiefer Inspiration durchgeführt. Es gibt jedoch auch Ausnahmefälle, die eine Aufnahme in Exspiration erfordern:

• Verdacht auf Pneumothorax • Verdacht auf Ventilstenose des Bronchialsystems • Mediastinalwandern in In- und Exspiration Ein Pneumothorax ist in Exspiration immer deutlicher als in Inspiration nachweisbar, weil das Thoraxvolumen in Exspiration kleiner ist und dem unveränderten Volumen der Pleuraluft ein kleinerer Raum zur Verfügung steht.

FRAGE Welche Pathologie sehen Sie auf diesem Röntgenbild ( )?

ABB. 6.2

Antwort Es handelt sich hier um einen Pneumothorax auf der linken Seite. Beim Eindringen von Luft wird der sonst vorhandene Unterdruck aufgehoben, und die Lunge kollabiert aufgrund Ihrer Eigenelastizität. Ursache hierfür kann ein Trauma sein. Auch iatrogene Verletzungen, z. B. nach einer Punktion, können zu einem Pneumothorax führen. Beim Lungenemphysem kann ein Spontanpneumothorax z. B. durch den Riss einer Emphysemblase entstehen. Die Diagnose ist am besten mittels einer Aufnahme in Exspiration zu stellen. Man erkennt dann einen verstärkt strahlentransparenten Saum ohne Lungenstrukturen und meist eine scharfe feine Linie zur Abgrenzung zur Lunge.

FRAGE Wann kommt es zu einem Spannungspneumothorax und welche Gefahren birgt er?

Antwort Der Spannungspneumothorax, auch Ventilpneumothorax genannt, entsteht, wenn im Rahmen einer Verletzung Luft in den Pleuraspalt eindringt, die aber aufgrund eines Ventilmechanismus nicht mehr entweichen kann. Bei jeder Inspiration vergrößert sich dann das Volumen der einen Lungenhälfte, und es kommt dadurch zur Verlagerung des Mediastinums zur Gegenseite ( ). Die akute Lebensbedrohung liegt in der Unterbindung des venösen Blutstroms zum Herzen durch die Kompression der herznahen Venen.

ABB. 6.3

Spannungspneumothorax

FA L L B E I S P I E L Eine Patientin klagt über plötzliche Luftnot, thorakale Schmerzen und plötzlichen Husten. In der Computertomografie sehen Sie folgendes Bild ( ).

ABB. 6.4

FRAGE Welche Diagnose stellen Sie?

Antwort Man erkennt auf diesem CT-Bild nach Kontrastmittelgabe durch den Füllungsdefekt eine Lungenembolie in den Pulmonalarterien beidseits. Die Lungenembolie ist eine plötzliche Lumenverlegung von Lungenarterien durch thrombosiertes Blut. Häufigste Ursache sind abgeschwemmte Thromben aus einer tiefen Becken-Beinvenenthrombose.

FRAGE Welche Methoden kennen Sie noch zum Nachweis einer Lungenembolie?

Antwort Die Sicherung einer Lungenembolie erfolgt im Lungenszintigramm durch die Abbildung typischer keilförmiger Perfusionsdefekte . Zur Einschätzung der Ursache eines Perfusionsdefekts ist zusätzlich die Anfertigung eines Inhalationsszintigramms sinnvoll: Eine Lungengefäßembolie zeigt sich in diskrepanten Perfusions- und Inhalationsszintigrammen („mismatch“). Bei gleichzeitiger Aktivitätsminderung in beiden Szintigrammen ist dagegen von einer Drosselung der Perfusion als Folge einer Minderbelüftung auszugehen (Euler-Liljestrand-Mechanismus). Man muss jedoch auch bemerken, dass diese Nachweismethode heutzutage kaum noch zur Anwendung kommt.

Die Pulmonalisangiografie gilt ebenfalls als sichere Nachweismethode, hat aber eine höhere Komplikationsrate und wird daher häufig nur vor einer geplanten Operation oder Lyse eingesetzt. Im Röntgenthoraxbild sind nur selten Veränderungen bei der Lungenembolie zu verzeichnen:

• fokale oder diffuse Gefäßengstellung distal des Verschlusses (Westermark- Zeichen) • abrupter Kalibersprung der Gefäßdicke distal des Verschlusses („knuckle sign“) • Erweiterung des Gefäßes durch den Thrombus • einseitiger Zwerchfellhochstand • kleiner Pleuraerguss • Dystelektasen Diese röntgenologischen Veränderungen können z. T. ganz fehlen und korrelieren oft nicht mit dem klinischen Ausmaß der Lungenembolie.

FRAGE Welche Pathologien sehen Sie auf diesen Bildern ( ) und zu welchem Krankheitsbild der Lunge passt es?

ABB. 6.5AB

Antwort Ich denke, dass es sich um ein Röntgenbild in zwei Ebenen eines Lungenemphysems handelt. Das Emphysem ist eine irreversible Aufweitung der Lufträume distal des Bronchus terminalis mit Zerstörung der Wände der betroffenen Alveolen. Radiologische Kennzeichen hierfür sind:

• erhöhte Lungentransparenz • abgeflachte Zwerchfellkuppeln • vergrößerter Retrosternalraum und sternovertebraler Durchmesser • sehr scharfe Gefäßkonturen • gefäßfreie periphere Zone • kleines, tropfenförmiges Herz • streifige Parenchymverdichtung an den Bullarändern • Fassthorax • weite Interkostalräume • BWS-Kyphose • verminderte Zwerchfellbeweglichkeit unter Durchleuchtung In dem vorliegenden CT-Bild lässt die diffus herabgesetzte Parenchymdichte ein panlobuläres Emphysem vermuten ( ).

ABB. 6.5C

FRAGE Kennen Sie einen anderen Ausdruck für die Schocklunge ? Und können Sie mir die Entwicklung einer Schocklunge kurz skizzieren?

Antwort Ein weiterer Ausdruck für die Schocklunge ist ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Das ARDS stellt ein akutes Versagen der Lunge ohne pulmonale Vorerkrankung dar. Es bestehen Permeabilitätsstörungen der Lungenkapillaren und der Alveolarepithelien mit massivem Einstrom hämorrhagischer Flüssigkeit in die Alveolen und das Interstitium. Dies wird durch verschiedenste Ursachen, wie z. B. eine lange Beatmung, Schock, Verbrennung, Pneumonie, Kontusion, Aspiration, Sepsis, Volumenmangel, einen Surfactant-Mangel, einen hypovolämischen Schock oder eine Linksherzdekompensation, hervorgerufen. Zunächst kommt es zu einem respiratorischen Versagen, und der Patient wird beatmungspflichtig. Etwa 12 Stunden später treten die ersten Lungenveränderungen im Röntgenbild auf und zeigen im Verlauf typische Formen ( ):

ABB. 6.6

ARDS

• Im Stadium I am 1. Tag sind fleckige unscharfe Verdichtungen in beiden Lungen sowie ein alveoläres Ödem im Röntgenbild zu sehen. • Im Stadium II am 2. Tag kommt es zur rapiden Verschmelzung und zu homogenen Verdichtungen. • Im Stadium III zwischen dem 5. und 7. Tag ist eine Rückbildung zu fleckigen Verschattungen zu beobachten. • Im Stadium IV nach 7 Tagen kommt es zur Rückbildung der Fleckschatten und es bleibt ein retikuläres Muster zurück, das die irreversible interstitielle und alveoläre Fibrose charakterisiert.

FRAGE Kennen Sie die Definition der Lungenfibrose ? Wie stellen Sie sie radiologisch am besten dar?

Antwort D i e Lungenfibrose entsteht durch einen narbigen Umbau bzw. eine irreversible Bindegewebsvermehrung des Lungengewebes. Da sich die Veränderungen am Lungeninterstitium , also dem Gerüst des Lungengewebes, abspielen, spricht man auch von einer interstitiellen Lungenfibrose. Aufgrund der Vernarbung des Lungengewebes nehmen das Lungenvolumen und die Dehnbarkeit des Gewebs ab und führen so zu einer restriktiven

Störung des Gasaustauschs und damit der Atmung sowie zu einer Beeinträchtigung der Blutzirkulation im Lungenkreislauf. Man unterscheidet die idiopathischen Lungenfibrosen, deren Ursachen nicht bekannt sind, von den Lungenfibrosen infolge eines Alveolarschadens, einem kreislaufbedingten Lungenschaden oder einer Systemerkrankung. Ein Alveolarschaden kann Folge von Infektionen, allergischen Reaktionen, giftigen Gasen und Dämpfen, Medikamenten, anorganischen Stäuben (Silikose, Asbestose) oder ionisierenden Strahlen sein. Kreislaufbedingte Lungenschäden entstehen durch eine chronische Stauungslunge oder ein akutes Lungenversagen (ARDS). Zu den Systemerkrankungen zählen Kollagenosen und die Sarkoidose. Auf computertomografischen Aufnahmen der Lunge mit besonders guter Bildauflösung ( HRCT, high-resolution CT) sind vorwiegend streifige Verdichtungen des Lungengewebes sichtbar. Die Trachea und die großen Bronchien können infolge der narbigen Veränderungen verzogen sein.

FRAGE Sie sehen hier auf der Röntgenaufnahme und einer CT-Schicht im Weichteilfenster das klassische Bild einer Atelektase ( ). Was verstehen Sie darunter?

ABB. 6.7

Atelektase im Röntgenbild a. p. und im CT-Thorax

Antwort Wenn die Ventilation eines Lungenabschnitts durch Verschluss der Luftwege, durch Druck von außen oder durch narbigen Elastizitätsverlust behindert wird, reduziert sich das gefangene Luftvolumen im betroffenen Abschnitt durch Resorption. Die fehlende Belüftung des betroffenen Lungenabschnitts wird dann Atelektase genannt. Bei Dystelektasen liegt lediglich eine verminderte Belüftung vor. Je nach Entstehungsmechanismus kennt man unterschiedliche Formen einer Atelektase: Eine Kompressionsatelektase entsteht durch einen Tumor, durch einen Erguss oder durch fehlende Zugkräfte bei einem Pneumothorax. Eine Obstruktionsatelektase entsteht durch eine Blockade bzw. Verlegung des Bronchiallumens. Infolge dieser Obstruktion kann die Luft bei der Inspiration nicht mehr in die distal gelegenen Alveolen eintreten. Die dort vorhandene Luft wird resorbiert ( Resorptionsatelektase ), sodass dieser Abschnitt der Lunge an Volumen abnimmt. Ursächlich kann ebenfalls eine Distraktion durch eine Parenchymnarbe sein ( Narbenatelektase ), z. B. bei Tuberkulose. Eine Verklebung durch einen Surfactant-Mangel beim Respiratory-Distress-Syndrom des Neugeborenen oder einer Lungenembolie wird als Adhäsionsatelektase oder Plattenatelektase eingestuft. Zeichen einer Atelektase im Röntgenbild können sein:

• Verdichtungen bei Verschluss des Hauptbronchus • Verlagerung der interlobulären Septen, häufig konvexbogig in Richtung Verschattung durch die Volumenminderung

• breitbandige, meist basale, horizontale Verdichtungen Bei einer totalen Verschattung der einen Lungenhälfte spricht man von einer Totalatelektase . Kugelige Verdichtungen mit spiraligen Ausläufern nennt man Kugelatelektasen . Sie können bei einer Asbestose-Fibrose auftreten.

FRAGE Nennen Sie einige Kennzeichen des Pleuraergusses im Röntgenbild!

Antwort Die konventionelle Röntgenaufnahme ermöglicht die Diagnose eines Pleuraergusses erst ab einer Menge von mindestens 200 ml , im Liegend-Thorax ist eine sichere Diagnose sogar erst ab 500 ml möglich. Man sollte an einen Pleuraerguss denken, wenn folgende Veränderungen zu sehen sind ( ):

ABB. 6.8

Pleuraerguss

• Ausrundung an der Thoraxwand (Meniskuszeichen) • beim liegenden Patienten Auslaufen des Ergusses nach kranial • beim stehenden Patienten homogene basale Verdichtung • beim liegenden Patienten apikale Verdichtung und laterale Distanzierung der Lunge von der Thoraxwand durch den Erguss, dadurch und durch Kompression des Unterlappens möglicherweise Entstehung einer der Thoraxwand parallelen flächigen Verdichtung • in Linksseitenlage und im horizontalem Strahlengang Bildung einer horizontalen Ergusslamelle (DD Schwiele, Matratzenkante, Wäschefalte), sensibelster radiologischer Ergussnachweis

FRAGE Welche Zusammensetzung eines Pleuraergusses kennen Sie?

Antwort Man unterscheidet zwischen einem Transsudat bei Herzinsuffizienz, einem Exsudat bei einer exsudativen Pleuritis, einem Hämatothorax bei einem Thoraxtrauma, einem Chylothorax bei traumatischer Läsion des Ductus thoracicus und einem Infusionsthorax bei Fehlpunktion im Rahmen der Neuanlage eines zentralen Venenkatheters (ZVK) und anschließender Infusion. Eine Unterscheidung anhand eines Röntgenthorax-Übersichtsbildes ist nicht möglich.

FRAGE Welche Sonderformen des Pleuraergusses sind Ihnen bekannt?

Antwort Folgende Sonderformen lassen sich unterscheiden:

• Subpulmonaler Erguss : Hier schwimmt die Lunge auf dem Erguss, der nicht die typische nach lateral ansteigende Konfiguration aufweist, sondern einen Zwerchfellhochstand vortäuscht . Zur Differenzierung zu anderen Pathologien sollte hier eine Sonografie durchgeführt werden. • Mantelerguss : Der Erguss umgibt die Lunge mantelförmig, sodass es nicht nur zu einer basalen Flüssigkeitsansammlung kommt, sondern die Lunge von einem homogenen Saum eingegrenzt wird. • Gefangener Erguss : Nach einer Pleuritis zwischen Pleurablättern kann es zu narbigen Verklebungen kommen, die das freie Auslaufen eines Pleuraergusses verhindern: Der Erguss wird dann im Lappenspalt gefangen. Auf diese Weise kann das Bild eines Tumors vorgetäuscht werden (= „vanishing tumor“).

FRAGE Bei der Tuberkulose unterscheidet man je nach Zustand des Immunsystems verschiedene Röntgenstadien . Welche kennen Sie und wie unterscheiden sie sich im Röntgenbild?

Antwort Man unterscheidet eine Primärtuberkulose, eine Postprimärtuberkulose und die Tuberkulose bei Immungeschwächten. Primärtuberkulose : In der akuten Krankheitsphase besteht der Primärkomplex aus:

• unscharfem erbsen- bis haselnussgroßem Verdichtungsherd ( Ghon-Herd ) • hiluswärts gerichteter Streifenzeichnung • verbreiterter bzw. verplumpter und polyzyklisch durch eine Lymphadenitis begrenzter Hilus und/oder Mediastinum (diese begleitende Lymphknotenschwellung tritt nur bei der Primärtuberkulose auf) • Ergüssen als pleurale Reaktion (Pleuritis exsudativa) • Komplikationen des Primärkomplexes sind die bronchogene Streuung und Simon-Spitzenherde bei hämatogener Streuung, die als diskrete Reflexschatten in den Lungenspizen imponieren. Postprimärtuberkulose : Diese erneute Infektion, bei der es sich fast immer um eine reaktivierte Tuberkulose handelt (also eine von innen kommende, d. h. endogene Infektion), bietet wegen der beschleunigten Immunantwort ein anderes Bild. Befallen sind meist das apikale oder posteriore Oberlappensegment . Die Verdichtung ist fleckig-inhomogen und enthält meist eine oder mehrere Kavernen ( ). Des Weiteren kann es zu einer Miliartuberkulose (nach hämatogener Streuung) kommen. Die hämatogene Streuung zeigt sich aber nicht nur in der Lunge, sondern kann auch in den Meningen, Leber, Milz, Nieren, Nebennieren und an der Choroidea der Augen auftreten. Daher unterscheidet man auch klinisch drei Verlaufsformen der Miliar-TBC:

ABB. 6.9

Tuberkulose-Kaverne

• pulmonale Form (90 %) • meningeale Form = Meningitis tuberculosa • typhoide Form Durch Reaktivierung eines alten Spitzenherds entsteht das sogenannte Assmann-Frühinfiltrat , das meistens retro- oder infraklavikulär gelegen ist. Heilt dieses Infiltrat nicht ab, so kann es einschmelzen, und es entsteht eine Frühkaverne. Damit handelt es sich radiologisch wie auch klinisch (Tuberkelbakterien in Sputum) um eine offene Tuberkulose. Die Immunschwäche bei AIDS-Patienten begünstigt ebenfalls die Entstehung einer Primärinfektion. Hierfür typisch im Röntgenbild sind Pleuraergüsse, Lymphknotenvergrößerungen (wie bei der Primärtuberkulose), in den Unterfeldern lokalisierte Infiltrate, Miliartuberkulose und wenig Kavernen.

FRAGE Was fällt Ihnen zu dem Begriff Sarkoidose ein?

Antwort Bei der Sarkoidose ( Morbus Boeck ) handelt es sich um eine Multisystemerkrankung mit nichtverkäsenden epitheloidzelligen Granulomen . Neben der Lunge und den hilären Lymphknoten können auch alle anderen Organe befallen werden. Oft besteht eine Diskrepanz zwischen Klinik und radiologischer Manifestation der Lungen- und Hilusveränderungen. Bei der akuten Verlaufsform ( Löfgren- Syndrom ) stehen das Erythema nodosum und Gelenkbeschwerden, aber auch eine bihiläre Adenopathie im Vordergrund. Die chronische Verlaufsform beginnt meist ohne charakteristische Beschwerden. Pulmonale Symptome treten meist erst spät auf. Es können aber auch weitere Organsysteme betroffen sein und dementsprechend eine Irido zyklitis, eine Uveitis, Hauterscheinungen und Muskelschmerzen bis hin zu Paresen vorkommen. Man unterscheidet bezüglich der Lokalisation des Befalls vier verschiedene Röntgentypen ( ):

ABB. 6.10

Sarkoidose

• I : hilärer oder mediastinaler Befall • II : Befall von Hili und Lungenparenchym • III : ausschließlich Lungenmanifestation ohne Hili • IV : Lungenfibrose Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch durch eine Biopsie im Rahmen einer Bronchoskopie, da bei bihilären Lymphomen immer differenzialdiagnostisch auch an ein Hodgkin-Lymphom gedacht werden muss. Röntgenzeichen in der CT können beidseitige hiläre Lymphknotenvergrößerungen, Knoten entlang der Gefäße, Septenverdickung und retikulomikronoduläre Verschattungen sein. Bei der fortgeschrittenen Sarkoidose liegen oft zusätzlich narbige Verziehungen, Zysten oder Bronchiektasen vor.

FRAGE Nennen Sie mir bitte ein Beispiel einer Pneumokoniose !

Antwort Pneumokoniosen sind Lungenerkrankungen, die durch Inhalation von Stäuben mit anschließender Ablagerung in der Lunge und nachfolgender Gewebereaktion hervorgerufen werden. Ein Beispiel dafür ist die Silikose . Sie tritt nach einer jahrelangen Inhalation von Quarzstaub auf. Radiologisch zeigt sich ein feines retikuläres Muster mit scharf markierten disseminierten Knötchen in den Ober- und Mittelfeldern. Des Weiteren zeigen sich oft typische zentrale Verkalkungen und Verschmelzungen zu irregulären Konglomeraten von 1 cm Durchmesser bis zu Lappengröße in den Mittelfeldern. Manchmal beobachtet man auch vergrößerte Hiluslymphknoten mit typischer peripherer eierschalenartiger Verkalkung.

FRAGE Ich habe hier eine Schicht eines CTs im Lungenfenster eines CT-Thorax ( ). Zu welcher Erkrankung passen diese Veränderungen?

ABB. 6.11

Antwort Dies ist das typische Bild von Bronchiektasen . Als solche werden irreversible Erweiterungen der kleinen und mittleren Bronchien bezeichnet. Sie liegen meist dorsobasal und können zylindrisch, sackförmig oder varikös sein. Im Röntgenbild zeigen sie sich als parallele Streifenzeichnung, als sogenanntes „Schienengleisphänomen“, oder als ringförmige Verschattung. Primäre Bronchiektasen entstehen meist nach frühkindlichen Infektionen. Sekundäre Bronchiektasen werden durch Schleim, Strikturen, aspirierte Fremdkörper und langsam wachsende Tumoren verursacht.

FRAGE Die Lunge ist oft Ort einer Metastasierung verschiedenster Primärtumoren. Welche Erscheinungsbilder kennen Sie?

Antwort Pulmonale Metastasen können die unterschiedlichsten Formen in den bildgebenden Verfahren haben: Unscharfe pulmonale Metastasen, manchmal mit Milchglastrübung, findet man bei Chorion- und Prostatakarzinomen. Eine miliare Verteilung wird häufig beim medullären Schilddrüsen- und Ovarialkarzinom beobachtet. Große , glatt begrenzte Metastasen kommen häufig beim kolorektalen Karzinom, dem Nierenzellkarzinom und dem malignen Melanom vor. Verkalkte Metastasen in der Lunge weisen auf ein Osteosarkom oder auch Chondrosarkom hin. Weiterhin können die Metastasen solitär , multipel , eingeschmolzen oder auch infiltratähnlich auftreten ( ).

ABB. 6.12

Multiple Lungenmetastasen

FRAGE Sie sprachen gerade von solitären Rundherden . Welche Differenzialdiagnosen außerhalb der Lungenmetastase kennen Sie? Nennen Sie mir außerdem Ursachen von intrapulmonalen Ringstrukturen .

Antwort Weitere Differenzialdiagnosen des solitären Rundherds oder von Ringstrukturen sind in aufgeführt.

Tab. 6.1 Differenzialdiagnosen solitärer Rundherde/Ringstrukturen

FRAGE Welche Arten der bakteriellen Pneumonie kennen Sie? Pathologisches Verlaufsmuster der Lobärpneumonie :

1. Anschoppung (alveoläres Ödem) 2. rote Hepatisation (Erythrozytenexsudation) 3. graugelbe Hepatisation (leukozytäre Infiltration) 4. Lyse

Antwort Zu den bakteriellen Pneumonien gehören die Lobärpneumonie und die Bronchopneumonie . Die Lobärpneumonie wurde früher zu über 95 % von Pneumokokken verursacht. Zunehmend werden die Klebsiellen und Legionellen als Erreger der Lobärpneumonie genannt. Sie zeigt sich meist als ein unvollständiger Segmentbefall ( ).

ABB. 6.13

Lobärpneumonie

Die häufigste Form der Lungenentzündung beim Erwachsenen ist die Bronchopneumonie, die durch eine deszendierende Infektion d e r Luftwege hervorgerufen wird. Erreger sind meist Pneumokokken, Streptokokken und Staphylokokken. Radiologisch zeigt sie sich meist fleckförmig , fleckig konfluierend oder als flächenhafte Verdichtung unterschiedlicher Größe.

FRAGE Wie sehen die viralen und mykotischen Pneumonien im Röntgenbild aus?

Antwort Bei der Viruspneumonie zeigt sich meist ein interstitielles Verteilungsmuster mit retikulär-streifigen und nodulären Lungenverdichtungen oder auch eine diffuse milchglasartige Trübung. Vertreter der Viren, die Viruspneumonien bevorzugt auslösen, sind Influenza-, Adeno-, Masern-, Zytomegalie- und Varizellenviren. Die radiologischen Befunde der Mykosen sind unspezifisch und ähneln dem Erscheinungsbild der bakteriellen Pneumonie. Vertreter sind Candida, Aspergillus und bei HIV-positiven Patienten typischerweise Pneumocystis carinii.

FRAGE Woran denken Sie bei einer therapieresistenten Pneumonie bei einem Raucher ?

Antwort Man muss bei dieser Anamnese immer ein Bronchialkarzinom ausschließen. Beim Bronchialkarzinom können ein zentraler Tumor mit hilifugaler endobronchialer Ausbreitung oder auch ein peripherer Rundherd im Röntgenbild auffallen ( ). Bei entsprechendem Verdacht sollten hier immer die Alarmglocken klingeln. Manchmal kommt es auch zur Einschmelzung des Tumors (Tumorkaverne) und einer Thoraxwandinfiltration. Weitere Hinweise können ein Segmentbronchusverschluss mit chronischer Pneumonie (Retentionspneumonie) und evtl. ein Abszess, eine Atelektase hinter dem Herzschatten oder sekundäre Bronchiektasen durch eine Tumorstenose sein. Eine Dignitätsbeurteilung anhand bestimmter Merkmale ist allerdings unsicher. Dichtemessungen ermöglichen jedoch die Differenzierung anhand der Hounsfield-Einheiten zwischen fetthaltiger, flüssiger, verkalkter und weichteildichter Komponenten der Raumforderung.

ABB. 6.14

Bronchialkarzinom

Man unterscheidet weiterhin auch aufgrund der Topografie zwischen zentralen u n d peripheren , und diffus infiltrierenden pneumonischen Bronchialkarzinomen. Eine Sonderform stellt der sogenannte Pancoasttumor dar, ein peripheres Bronchialkarzinom des Lungenapex mit frühzeitiger Infiltration von Pleura, Mediastinum und Thoraxwand.

FRAGE Welche Veränderungen finden Sie radiologisch bei Lungenstauung und Lungenödem ?

Antwort Durch einen erhöhten Füllungsdruck bei einer Linksherzinsuffizienz entsteht eine Abflussbehinderung aus den Lungenvenen und somit eine Druckerhöhung in allen Abschnitten der Gefäße. Zunächst kommt es zu einem interstitiellen, später zu einem alveolären Lungenödem. Röntgenologisch finden sich erweiterte Lungengefäße und eine vermehrte Gefäßzeichnung ( ). Es kommt zu einer Kranialisation mit Erweiterung der Gefäße im Oberfeld. Des Weiteren kann man unscharfe Hili und eine Gefäßunschärfe beobachten. Oft erkennt man auch Kerley-A- und -B-Linien .

ABB. 6.15

Lungenstauung

FRAGE Was sind denn Kerley-Linien und wie werden sie eingeteilt?

Antwort Unter den Kerley-Linien versteht man eine Verdickung der Interlobärsepten , die zu einer feinen linearen Verdichtung führen. Im Oberlappen entstehen hilifugale Kerley-A-Linien , in der Peripherie von Mittellappen, Lingula und Unterlappen horizontal orientierte Kerley-B-Linien . Durch eine Mehrfachüberlagerung von Interlobärsepten entsteht die Netzstruktur der Kerley-C-Linien .

FRAGE Sie sehen hier das Röntgenbild eines Patienten der Intensivstation ( ). Was erkennen Sie, und was veranlasst Sie dazu, die Intensivstation anzurufen?

ABB. 6.16

Antwort Ich erkenne auf diesem Röntgenbild im Liegen neben einer EKG-Elektrode Fremdmaterial, welches einem ZVK über die V. jugularis rechts zugeordnet werden kann, dessen Spitze sich jedoch nicht zentral in Höhe der V. cava superior projiziert, sondern nach peripher umgeschlagen ist. Diese Fehllage sollte sofort korrigiert werden.

FRAGE Wann entstehen Lungenkontusionen und wie erscheinen sie auf dem Röntgenbild?

Antwort Durch schwere Gewalteinwirkung können Lungenquetschungen (Kontusionen), Zerreißungen (Lazerationen) und auch Bronchuseinrisse oder -abrisse entstehen. Kontusionen führen zu intraparenchymatösen Blutungen , die im charakteristischen Fall innerhalb von 2 bis 3 Tagen resorbiert werden. Manchmal erkennt man nur fleckige Konsolidierungen, evtl. aber auch konfluierende.

FRAGE Zum Ende der Prüfung möchte ich Ihnen gerne nochmals ein Thorax-Bild in einer Ebene vorstellen. Bitte nennen Sie mir auf einen Blick die Pathologie auf diesem Bild ( ).

ABB. 6.17

Antwort Man erkennt auf der a. p.-Röntgenaufnahme des Thorax primär eine Verdichtung im basalen Bereich des linken Lungenflügels, die sich aber als

Weichteilschatten der linken Mamma herausstellt. Die andere Seite erscheint transparenter, vermutlich Zustand nach Ablatio der Mamma rechts.

6.3 Herz FRAGE Ich lege Ihnen eine Röntgenthoraxübersichtsaufnahme in zwei Ebenen vor ( ). Können Sie auf die Herzkonturen deuten und sie kurz erläutern?

ABB. 6.18

Antwort Der rechte Ventrikel liegt am weitesten ventral und ist daher am besten auf der seitlichen Aufnahme zu beurteilen. Er bildet den retrosternalen Kontakt. Bei normaler Größe des rechten Ventrikels ist dieser im p. a.-Strahlengang nicht randbildend. Der rechte Vorhof bildet in der p. a.-Aufnahme den rechten Rand der Herzsilhouette. Dennoch ist er der in den konventionellen Aufnahmen am schwierigsten zu beurteilende Anteil des Herzens. Erst seine ausgeprägte Vergrößerung führt zu einer sichtbaren Vergrößerung des Herzschattens auf dieser Seite. In der p. a.-Übersichtsaufnahme ist der linke Vorhof nur mit dem Herzohr im Bereich der Herztaille zu sehen. Indirekte Zeichen einer linksatrialen Vergrößerung sind ein „Kernschatten“ (evtl. rechts randbildend) und eine Aufspreizung der Karina. Zur Größenbeurteilung des linken Vorhofs ist eine KM-Aufnahme des Ösophagus im Stehen und bei tiefer Inspiration und linker Seitenprojektion sinnvoll. Durch die enge räumliche Beziehung der Organe führt eine Dilatation immer zu einer umschriebenen dorsalen Lageveränderung des Ösophagus. Der linke Ventrikel bildet bei normal großem Herzen den linken Rand der Herzsilhouette im p. a.-Bild und den dorsalen unteren Rand im Seitbild. Seine Vergrößerung zeigt sich daher im p. a.-Bild in einer Verstärkung der Herztaille. Die Beurteilung erfolgt anhand des sog. „Cava-Dreiecks“ ( ): Die hintere Kontur des linken Ventrikels darf die hintere Kontur der V. cava inferior 2 cm oberhalb der Schnittstelle der beiden Konturen nur um maximal 1,8 cm überschreiten.

ABB. 6.19

Schema Thoraxübersichtsaufnahme

Weiterhin randbildend ist der Aortenbogen auf dem p. a.-Bild auf der linken Seite der Herzsilhouette. Der Pulmonalishauptstamm bildet das Pulmonalissegment. Die rechte Pulmonalarterie wird im Seitbild als großes Oval getroffen. Die Aorta und die linke Pulmonalarterie bilden zwei „Spazierstöcke“ im Seitbild ( ).

Tab. 6.2 Randbildende Strukturen des Herzschattens in der Thoraxaufnahme Kontur

Strukturen

p. a. Aufnahme, rechts

V. cava superior, Aorta ascendens, rechter Vorhof, V. cava inferior

p. a. Aufnahme, links

Aortenbogen, Aorta ascendens, A. pulmonalis, linker Vorhof, linker Ventrikel

Seitaufnahme, ventral

Aorta ascendens, Truncus pulmonalis, rechter Ventrikel

Seitaufnahme, dorsal

A. pulmonalis, Aorta descendens, linker Vorhof, linker Ventrikel, V. cava inferior

MERKE • Der rechte Ventrikel liegt am weitesten ventral. • Der rechte Ventrikel wird meist nicht rechts randbildend. • Der linke Vorhof liegt am weitesten dorsal. • Die rechte Pulmonalarterie liegt auf dem Dach des linken Vorhofs.

FRAGE Haben Sie schon einmal etwas von einem Herz-Thorax- Quotienten gehört? Auf welcher Höhe misst man ihn?

Antwort Dieser Quotient dient zur einfachen Abschätzung der Größe des Herzens knapp oberhalb der Zwerchfelle in der p. a.-Aufnahme . Der Querdurchmesser des Herzens darf höchstens halb so groß wie der Thoraxdurchmesser sein. Eine exakte Herzvolumenmessung kann natürlich nur mithilfe einer Echokardiografie erfolgen.

FRAGE In der Übersichtsaufnahme zeigt sich eine globale Herzvergrößerung ( ). Was könnte die Ursache sein?

ABB. 6.20

Globale Herzvergrößerung

Antwort Eine globale Herzvergrößerung kann verschiedene Ursachen haben wie z. B.:

• Perikarderguss (Vergrößerung der Herzsilhouette) • globale, myokardiale Herzinsuffizienz (KHK)

• Vitium • dilatative Kardiomyopathie • Myokarditis oder auch • eine Ebstein-Anomalie In der Thoraxaufnahme ist lediglich eine Beurteilung der Herzkontur, nicht aber der Dicke des Myokards möglich. Dies bedeutet, dass z. B. eine schwere Aortenstenose im Röntgenbild keine Änderung der Herzkontur hervorruft, im Gegensatz zu einer Aorteninsuffizienz, die bereits früh zu einer röntgenologisch sichtbaren Linksherzvergrößerung führt.

MERKE Eine Volumenbelastung führt zu einer Dilatation der Herzhöhle, eine Druckbelastung zur konzentrischen Hypertrophie des Herzmuskels.

FRAGE Wie und mit welcher Technik erkennen Sie einen Perikarderguss ?

Antwort In der Röntgenthoraxaufnahme ist ein Perikarderguss erst ab einer Menge von 200 ml erkennbar. Der vergrößerte Herzschatten täuscht eine allgemeine Herzvergrößerung vor. Man spricht häufig von einer sogenannten „ Bocksbeutelform “. Sonografisch gelingt der Nachweis schon ab einer Menge von 20 ml. In der Computertomografie ( ) wie auch in der Magnetresonanztomografie sind Ergüsse sogar durch ihre Dichte und Signalveränderungen in hämorrhagische und seröse Ergüsse einteilbar.

ABB. 6.21

Perikarderguss im CT

FRAGE Was fällt Ihnen auf diesen Bildern auf ( )?

ABB. 6.22

Antwort In diesem Röntgenthorax in zwei Ebenen zeigt sich neben einem Katheter eine schalige Kalkeinlagerung im Herzbeutelgewebe. Deshalb muss man hier die Diagnose einer Pericarditis calcarea stellen. Eine chronische Pericarditis calcarea führt zu einer narbigen Einengung mit Gewebeschrumpfung. Dadurch wird die Ventrikelfunktion beeinträchtigt und es kommt zu einer Vergrößerung der Vorhöfe und Erweiterung der V. cava superior, der V. azygos und der Pulmonalvenen.

FRAGE Kennen Sie Ursachen einer erworbenen Mitralstenose und einige radiologische Kennzeichen?

Antwort Die erworbene Mitralstenose ist überwiegend auf eine rheumatische Herzerkrankung zurückzuführen. Selten sind Raumforderungen wie Thrombus, Myxom oder Tumor die Ursache. Mitralstenosen verursachen eine Vorhofvergrößerung und eine chronische pulmonale Hypertonie. Wegen der hypertoniebedingten Verengung der peripheren Gefäße durch den lang andauernden pulmonalen Hochdruck sind die Zeichen einer Dekompensation (z. B. Gefäßunschärfe) radiologisch manchmal schwer zu erkennen. Radiologische Kennzeichen einer erworbenen Mitralstenose sind:

• Mitralsegelverkalkungen • prominentes Pulmonalissegment im p. a.-Bild • kleiner Aortenknopf • Vorhofkernschatten im p. a.-Bild durch vergrößerten linken Vorhof • evtl. Verkalkungen der Vorhofwand • Verdrängung des Ösophagus nach dorsal auf der Seitenaufnahme durch den linken Vorhof • vergrößerter Herz-Thorax-Quotient (vergrößerter rechter Ventrikel wird links randbildend) • Einengung des Retrosternalraums durch den vergrößerten rechten Ventrikel • Erweiterung der Pulmonalvenen im Oberlappen und Verengung der basalen Gefäße (sog. „basoapikale Umverteilung“ und Kerley-B-Linien) • perihiläre Unschärfe • grobfleckige Verdichtungen

FRAGE Wann kommt es zu einer Vergrößerung des rechten Ventrikels und woran machen Sie diese Veränderungen im Röntgenbild fest?

TIPP Hier muss man mit einer Zwischenfrage des Internisten rechnen, z. B. nach dem Normalwert der Höhe des pulmonal-arteriellen Drucks (5/15–20 mmHg diast./syst.).

Antwort Eine Vergrößerung des rechten Ventrikels kann durch eine Volumenbelastung oder eine Druckerhöhung verursacht werden. Zu einer Volumenbelastung des rechten Ventrikels kommt es bei einer Pulmonalklappeninsuffizienz und bei einem Links-rechts-Shunt, der z. B. durch einen Vorhofseptum- oder Ventrikelseptumdefekt sowie einen offenen Ductus arteriosus Botalli bedingt sein kann. Zu den Ursachen einer Druckerhöhung des rechten Ventrikels gehören die Pulmonalklappenstenose und eine primäre pulmonal-arterielle Hypertonie. Auch eine Widerstandsbelastung („Cor pulmonale“) durch eine primäre Lungenerkrankung bei einer Silikose, Sarkoidose oder dem Hamman-RichSyndrom oder eine chronische Emphysembronchitis kommen als Auslöser für eine Druckerhöhung im rechten Ventrikel in Betracht. Des Weiteren wird sie bei einer sekundären Widerstandsbelastung bei Mitralklappenstenose beobachtet. Bei einer rechtsventrikulären Herzvergrößerung kann es zu einer Rotation des Herzens nach links um die eigene Achse mit einer Anhebung der Herzspitze kommen. In der seitlichen Aufnahme ist der Retrosternalraum ausgefüllt.

FRAGE Nennen Sie kurz die Ursachen einer Vergrößerung des rechten Vorhofs!

Antwort Eine Vergrößerung des rechten Vorhofs tritt bei Trikuspidalklappenfehlern auf, aber auch bei der Ebstein- Anomalie und bei einem Vorhofseptumdefekt .

FRAGE In einer Thoraxaufnahme sehen Sie eine Prominenz des linken Herzohrs . In der Seitenansicht ist der Ösophagus nach hinten verlagert, was sich auch im Ösophagusbreischluck bestätigt. Welche Struktur des Herzens muss hier vergrößert sein, um diese Veränderungen hervorzurufen, und wodurch kann diese Vergrößerung bedingt sein?

Antwort Bei dieser Konstellation muss es sich um eine Vergrößerung des linken Vorhofs handeln, die meist durch einen Mitralfehler verursacht wird: Sowohl eine Mitralklappenstenose als auch eine Mitralklappeninsuffizienz müssen dabei in Erwägung gezogen werden. Ursächlich liegt häufig ein Mitralklappenbefall bei bakterieller oder rheumatischer Endokarditis zugrunde. Der Links-rechts-Shunt muss ebenfalls erwähnt werden, wie auch das selten vorkommende Vorhofmyxom. Die Vergrößerung des linken Vorhofs ist meist kombiniert mit der Vergrößerung der beiden Ventrikel, wie z. B. eine zusätzliche linksventrikuläre Herzvergrößerung bei der Mitralinsuffizienz und eine rechtsventrikuläre Herzvergrößerung bei Mitralfehlern mit pulmonalvenösem Rückstau.

FRAGE Wann kommt es zu einer Betonung der Herztaille und zu einer Vergrößerung der Herzspitze links?

Antwort Die Ursache ist hier in der Vergrößerung des linken Ventrikels zu suchen. Zu den Veränderungen, die dazu führen können, zählen die Aortenklappeninsuffizienz, die Mitralklappeninsuffizienz und die dilatative Kardiomyopathie ( ). Ein Rechts-links-Shunt gehört ebenfalls zu den Mechanismen, im Rahmen derer sich der linke Ventrikel vergrößert: Kommt es bei Herzfehlern mit lange bestehender pulmonaler Hypertonie zu einer Drucksteigerung im kleinen Kreislauf über den Druck im Körperkreislauf hinaus, so entsteht eine Shunt-Umkehr, die sogenannte „EisenmengerReaktion“. Dadurch wird der linke Ventrikel vermehrt volumenbelastet.

ABB. 6.23

Herzklappenerkrankungen im Röntgenbild (Mitral- und Aortenfehler)

FRAGE Ihnen wird eine Patientin mit dem klinischen Leitsymptom einer Hypertonie an der oberen Extremität vorgestellt. An welche Pathologie denken Sie, welche radiologischen Zeichen suchen Sie im Röntgenbild?

Antwort Diese Klinik spricht für das Vorliegen einer Aortenisthmusstenose . Hierbei handelt es sich um eine Stenose der Aorta, die gewöhnlich am Übergang des Aortenbogens in die absteigende Aorta vor oder hinter dem Abgang des Ductus arteriosus Botalli besteht. In der Röntgenaufnahme findet man oft eine Linksherzverbreiterung und eine Deformierung des mediastinalen Gefäßschattens durch eine Erweiterung der Aorta ascendens, eine Einschnürung der Aorta unterhalb des Bogens sowie Rippenusuren durch erweiterte Interkostalarterien.

FRAGE Bitte erläutern Sie mir kurz die radiologischen Veränderungen im Röntgenthoraxübersichtsbild bei der Links- und Rechtsherzinsuffizienz !

Antwort Bei der Linksherzinsuffizienz sind im Röntgenbild sichtbar:

• Vergrößerung des linken Ventrikels (aortale Konfiguration im p. a.-Bild mit Zunahme des Querdurchmessers des Herzens) • Vergrößerung des linken Ventrikels nach dorsal • Vergrößerung des linken Vorhofs mit Einengung des Retrokardialraums im Seitbild • Lungenstauung bei Rückwärtsversagen mit den typischen Kennzeichen im Röntgenbild wie vergrößerte Hili, unscharfe Gefäße, Kerley-A- und -B-Linien, Bronchialwandverdickung und Pleuraergüsse Bei der Rechtsherzinsuffizienz kommt es im Röntgenbild sichtbar zu

• einer Vergrößerung des rechten Ventrikels und des rechten Vorhofs • einer Verbreiterung der V. cava superior und der V. azygos • basalen Pleuraergüssen

FRAGE Mit welchem Verfahren können Sie Volumina und Ejektionsfraktionen der Herzkammern bestimmen?

Antwort Dafür bietet sich eine Darstellung der Herzhöhlen durch eine Radionuklidventrikulografie mit 99mc-Pertechnetat an. Diese läuft folgendermaßen ab: Nach intravenöser Verabreichung des Tracers als Bolus wird eine schnelle Sequenzszintigrafie in ventraler Projektion durchgeführt. Als Ergebnis erhält man über dem Herz bei normaler Funktion eine Kurve mit zwei Gipfeln. Der schmalere und spitzere erste Gipfel entspricht der Passage des rechten Herzens, der zweite breitere Gipfel der Passage des linken Herzens. Um die Aussagekraft zu erhöhen, sollte man einen Durchgang in Ruhe und einen unter Belastung durchführen. Die Auswertung der gemessenen Aktivitäten am Computer ermöglicht sodann die Bestimmung der globalen und regionalen Ejektionsfraktion und der Volumina der Ventrikel. Auch Amplituden- und Phasenbilder können erzeugt werden. Dieses Verfahren eignet sich darüber hinaus auch zur Entdeckung von Shunts und der Bestimmung ihres Ausmaßes. Als nichtinvasive Methode ist auch die Echokardiografie zu nennen.

FRAGE Methode der Wahl zur Darstellung von kardialen Gefäßstenosen war bis vor Kurzem noch die Koronarangiografie. Kennen Sie noch andere Methoden in der Radiologie, mit denen die Herzkranzgefäße beurteilt werden können?

Antwort Mit rekonstruierten CT-Bildern können die großen Herzkranzgefäße ähnlich gut dargestellt werden wie mit der Koronarangiografie. Das nichtinvasive Verfahren heißt multiplanare Volumenrekonstruktion (MPVR). Die Patienten bekommen bei der CT-Untersuchung Kontrastmittel intravenös gespritzt. Anschließend werden aus den dreidimensionalen Datensätzen der CT die Schnittbilder errechnet ( ).

ABB. 6.24

CT des Herzens mit Darstellung der Koronararterien

FRAGE Erläutern Sie kurz das Myokardszintigramm !

Antwort Bei der Myokardszintigrafie wird während der Fahrradergometrie radioaktives Thallium (Thallium-201) intravenös injiziert. Die Thalliumaufnahme in der Herzmuskulatur wird szintigrafisch registriert. Dadurch können Kontraktionsfähigkeit und Auswurfleistung des linken Ventrikels bestimmt werden. Hauptindikationen sind koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt und Bypass-Kontrolle. Die Methode eignet sich gut zum Nachweis einer koronaren Herzkrankheit und ist für den Patienten weitgehend risikofrei. Andererseits ist sie jedoch mit erheblichem Zeit- und Materialaufwand verbunden und sehr teuer.

FRAGE Welchen Stellenwert hat die Magnetresonanztomografie des Herzens?

Antwort Auch mit dem MRT kann die Anatomie des Herzens exakt beurteilt werden. Weiterhin lassen sich Erkrankungen der Herzklappen und die Durchblutung des Herzmuskels untersuchen. Es ist ebenfalls möglich, Vernarbungen, z. B. nach einem Herzinfarkt, mit hohem Kontrast und räumlicher Schärfe darzustellen.

6.4 Gefäße FRAGE Was sehen Sie auf diesem transversalen CT-Bild ( )? Nennen Sie bitte mögliche Einteilungen dieser Pathologie!

ABB. 6.25

Antwort Man erkennt in diesem kontrastmittelverstärkten Computertomografiebild ein Aneurysma dissecans auf Höhe der thorakalen Aorta. Ein Aneurysma ist eine ballonförmige Erweiterung eines Blutgefäßes, die jedes Gefäß im Körper betreffen kann. Nicht selten sind mehrere Bereiche der Aorta betroffen. Ein Aneurysma entwickelt sich, wenn der Blutdruck, der auf der Gefäßwand lastet, diese ausdehnt und eine Art dünnwandige Blase bildet. Nicht alle Aneurysmen sind lebensbedrohlich, aber viele müssen oft auch notfallmäßig behandelt werden. Die einfachste Klassifikation erfolgt nach der Form des Aneurysmas: Die häufigere Variante ist das fusiforme Aneurysma, eine zylindrische Erweiterung, die verschiedene Aortensegmente betreffen kann. Seltener ist das sakkuläre Aneurysma: Es hat eine höhere Tendenz zur Spontanruptur und muss immer operativ versorgt werden. Des Weiteren unterscheidet man zwischen einem Aneurysma verum (das „echte“ Aneurysma), welches alle drei Wandschichten – Intima, Media und Adventitia – betrifft, und dem Aneurysma spurium . Hier tritt nach einer Gefäßverletzung Blut aus, es bildet sich ein Hämatom um das Gefäß. Dieses wird dann narbig umbaut und bildet die Aneurysmawand. Dissezierende Aneurysmen entstehen durch einen Riss in der Intima. Dadurch strömt Blut zwischen Intima und Media und es kommt zu einer fortschreitenden Aufsplitterung des Gefäßes mit evtl. Rückstrom ins Gefäßlumen.

FRAGE In den westlichen Industrieländern ist die Aortendissektion bereits schon häufiger als die akute Aortenruptur. Ursächlich dafür sind heutzutage die Aortenatheromatose und meist keine angeborenen Defekte. Können Sie mir das erklären?

Antwort Die Aortenatheromatose entsteht als Folge einer langjährigen arteriellen Hypertonie. Nach einer intramuralen Aortenwandeinblutung gewinnt die Blutung Anschluss an das Aortenlumen, was durch die vorbestehenden Intimaveränderungen begünstigt wird. Durch den hohen intraaortalen Druck wühlt sich das Blut der Aorta in die verletzte Gefäßwand und trennt die Media von der Adventitia. So entsteht eine progrediente Dissektion der Gefäßwand, die in der Regel orthograd (in Strömungsrichtung), aber auch retrograd erfolgen kann.

FRAGE Sie sprachen jetzt allgemein von der Arteriosklerose als Ursache des Aneurysma dissecans, kennen Sie noch weitere Ursachen des Aneurysma dissecans?

Antwort Als weitere Ursache ist das Marfan-Syndrom als generalisierte Bindegewebserkrankung mit Gefäßwandschwäche zu nennen. Bei der Syphilis sind meist am aufsteigenden Ast der Aorta Wandnekrosen im Bereich von Adventitia und Media mit Zerstörung der glatten Muskel- und der elastischen Fasern zu finden. Diese Nekrosen können ebenfalls ein Aneurysma dissecans begünstigen.

FRAGE Kennen Sie die Einteilung der Dissektionen von de Bakey und ihre OP-Indikationen?

Antwort Eine Typ-I- oder Typ-II-Dissektion (beide auch als „Typ-A-Dissektion“ klassifiziert: den aufsteigenden Anteil und den Bogen der Aorta betreffend) stellen notfallmäßige Operationsindikationen dar. Wird nicht operiert, versterben innerhalb von 4 Wochen 90 % der Patienten. Typ-III-Dissektionen (auch „Typ-B-Dissektionen“ : den absteigenden Anteil betreffend) können konservativ behandelt werden und müssen erst bei kompliziertem Verlauf operiert werden. Unbehandelt überleben 65 % der Patienten 1 Jahr ( ).

ABB. 6.26

Einteilung der Aortendissektionen nach de Bakey

FRAGE Kommen wir nun zu den Aneurysmen der Aorta abdominalis. Welche radiologischen Möglichkeiten zur Diagnostik stehen Ihnen zur Verfügung?

Antwort In der konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme finden sich bei einem chronischen Aneurysma Wandverkalkungen in Projektion auf die Aorta abdominalis. In der Sonografie bzw. in der farbkodierten Duplex-Sonografie zeigt sich eine Aufweitung des Aortendurchmessers über 3,5 cm. Häufig finden sich wandständige, echoarme und homogene Thromben. In der Computertomografie sind diese thrombotischen Wandauflagerungen als Hypodensitäten erkennbar. Nach der intravenösen Kontrastmittelgabe kann man zwischen dem durchströmten Lumen und dem Außendurchmesser unterscheiden. Somit ist eine exakte Ausmessung möglich. Ebenfalls kann eine eventuelle Mitbeteiligung der Nierenarterien ausgeschlossen werden.

FRAGE Nun eine Frage aus der Kinderheilkunde. Können Sie mir kurz erläutern, um welche Pathologie es sich bei einem persistierenden Ductus Botalli handelt?

Antwort Diese fehlerhafte Verbindung zwischen Hauptschlagader u n d Lungenschlagader stellt einen Überrest der Kreislaufsituation im Mutterleib dar: Intrauterin wird das Blut aus der A. pulmonalis über den Ductus arteriosus Botalli in die Aorta und somit in den Körper umgeleitet, damit es nicht unnötigerweise in die Lunge fließt. Nach der Geburt verschließt sich der Ductus Botalli normalerweise spontan. Bei wenigen Kindern verbleibt diese Verbindung jedoch auch noch nach der Geburt bestehen. Die Flussrichtung des Blutes im persistierenden Ductus arteriosus (PDA) kehrt sich dann jedoch um: Nachdem die Lunge sich nach der Geburt entfaltet hat, ist der Druck in der Aorta höher als in der A. pulmonalis. Daher kommt es nun zu einem Links-rechts-Shunt : das sauerstoffreiche Blut fließt über den PDA gleich noch einmal in die Lunge. Die gesteigerte Lungendurchblutung führt auf Dauer zu einer Überlastung des Herzens mit progredienter Rechtsherzinsuffizienz . Durch die Druckerhöhung im kleinen Kreislauf, welche die Rechtsherzinsuffizienz zusätzlich verschlechtert, besteht außerdem die Gefahr von irreparablen Schäden an den Lungengefäßen.

FRAGE Wann spricht man von einem Thoracic-Outlet- Syndrom ?

Antwort Das Thoracic-Outlet-Syndrom bezeichnet ein Krankheitsbild eher jüngerer Patienten, unter dem viele Kompressionssyndrome an der oberen Thoraxapertur zusammengefasst werden: Es ist charakterisiert durch die belastungsabhängige Kompression von Plexus brachialis und A. und V. subclaviae durch knöcherne (Halsrippe), muskuläre und fibröse Strukturen an der oberen Thoraxapertur. Wichtige Kardinalsymptome sind fehlende Belastbarkeit des Armes und ein Pulsausfall . Zunächst wird durch konservative Therapien versucht, eine Besserung zu ermöglichen. Bei bereits eingetretenen morphologischen Veränderungen an der A. subclavia bis hin zum embolisierenden Aneurysma, bei einer messbaren Verzögerung der Nervenleitgeschwindigkeit und bei einem relevanten postthrombotischen Syndrom besteht eine Operationsindikation. In der Regel wird die transaxilläre Resektion der ersten Rippe durchgeführt, um eine Dekompression des neurovaskulären Bündels zum Arm zu erreichen.

FRAGE Bei welchem Syndrom zeigen Patienten eine zerebrale Symptomatik zusammen mit einer Armarteriensymptomatik ? Welche Symptome sind zu beobachten?

Antwort Eine Kombination von zerebralen Symptomen wie Schwindelattacken und Sehstörungen mit belastungsabhängigen Schmerzen im Arm ist sehr verdächtig für ein Subclavian-steal- Syndrom . Hierbei besteht eine Stenose der A. subclavia proximal des Abgangs der A. vertebralis, die die Blutversorgung des Arms behindert. Wenn bei körperlicher Arbeit die Durchblutung gesteigert werden muss, kann dies wegen der Stenose nicht auf „normalem“ Wege erfolgen. Es kommt daher zur Flussumkehr des Blutes in der A. vertebralis, sodass das hintere Stromgebiet zugunsten der Durchblutung des Arms „angezapft“ wird. Dies erklärt die zerebralen Symptome. Bei Beschwerden sollte eine operative Therapie erwogen werden. Inzwischen sind die Stenosen der A. subclavia auch nicht selten einer interventionellen Behandlung mit Angioplastie vom Arm aus zugänglich.

KAPITEL 7

Periphere Gefäße FA L L B E I S P I E L Zu Ihnen wird eine Patientin geschickt, die vor zwei Tagen eine Knieprothese erhalten hat. Sie klagt über Schmerzen. Das Knie ist dick, gerötet und erwärmt.

FRAGE Bitte erklären Sie mir kurz, wie Sie eine Darstellung der tiefen Beinvenen zur Thromboseabklärung durchführen.

Antwort Nach einem ausführlichen Aufklärungsgespräch wird eine Vene möglichst weit distal am Fußrücken punktiert und dann bei in Höhe des Knöchels angelegtem Stauschlauch das Kontrastmittel injiziert. Dadurch erfolgt lediglich eine Kontrastierung der tiefen Venen. Der Untersuchungstisch ist zunächst halb aufgerichtet, sodass sich die Beinvenen von unten füllen. Für die Aufnahmen im Beckenbereich wird dann der Patient kurzfristig in Kopftieflage gefahren. Danach interpretiert der Radiologe die einzelnen Ausschnittsaufnahmen. Thromben stellen sich als intravaskuläre umflossene Kontrastmittelaussparungen dar ( ).

ABB. 7.1

Tiefe Beinvenenthrombose

FRAGE Haben Sie schon einmal von dem Begriff Leriche- Syndrom gehört?

Antwort Bei einem Leriche-Syndrom handelt es sich um einen infrarenalen Aortenverschluss mit Ausbildung von Kollateralkreisläufen über die Lumbalarterien, über die Aa. mesentericae superior und inferior oder über die A. thoracica interna ( ). Charakteristische Symptome sind eine nahezu gleichseitige arterielle Hypotonie im Bereich beider Beine mit Claudicatio intermittens und Schmerzsymptomatik in beiden Glutäalregionen. Durch den arteriellen Druckabfall in den Beckengefäßen kommt es typischerweise zur erektilen Dysfunktion. Bleibt die Erkrankung unbehandelt, kann sich der Aortenverschluss weiter ausbreiten und komplizierend eine oder sogar beide Nierenarterien verschließen.

ABB. 7.2

Leriche-Syndrom (CT-VRT)

FRAGE Sie sehen hier eine Angiografie der unteren Extremität ( ). Erklären Sie kurz, was Sie erkennen!

ABB. 7.3

Stenose der A. iliaca communis

Antwort Es handelt sich um eine digitale Subtraktionsangiografie der Becken-Bein-Arterien. Es zeigt eine langstreckige Okklusion der A. iliaca communis rechts ab der Bifurkation mit einer flauen Wiederauffüllung der A. femoralis superficialis ( ).

ABB. 7.4

Schema Becken-Bein- Angiografie

FRAGE Sie sollen den Patienten für eine Becken-Bein-Angiografie aufklären. Wo und wie wird punktiert, welche Komplikationen können entstehen?

Antwort Die Punktion der Arterie wird in Lokalanästhesie meist transfemoral oder in selteneren Fällen transbrachial durchgeführt. Die Punktion wird meist in Seldinger-Technik durchgeführt. Dabei wird die Punktionskanüle im Winkel von 45° zur Hautoberfläche in Richtung des arteriellen Pulses vorgeführt. Zeigt sich ein pulsierender Blutaustritt, liegt die Kanüle intraluminal, man führt langsam einen Führungsdraht vor, und entfernt die Kanüle. Über den Führungsdraht wird im nächsten Schritt die Gefäßschleuse mit einliegendem Dilatator vorsichtig eingeführt. Dilatator und Draht werden dann entfernt. Es gibt kontrastmittelassoziierte oder punktionsassoziierte Komplikationen . Es kann zu lokalen Nachblutungen kommen, zu einer arteriovenösen Fistel, einer Gefäßdissektion – also einer Ablösung der Intima im Gefäß – oder auch zu einem embolischen Gefäßverschluss oder einer arteriellen Thrombose.

FRAGE Eine kleine Zusatzfrage: Wie groß ist normalerweise bei einer reinen Darstellung der Gefäße der Zugang ?

Antwort Meistens 5 French groß. Ein French entspricht 0,33 mm.

FRAGE Sie sollen die armversorgenden Gefäße darstellen mit der Frage nach einem Subclavian-Steal- Syndrom . Nach was suchen Sie?

Antwort Man vermutet bei dieser Frage eine hochgradige Stenose oder einen Verschluss im Bereich der A. subclavia vor dem Abgang der A. vertebralis mit einem sogenannten „ Anzapfphänomen “. Es kommt zu einer Umkehr des Flusses in der gleichseitigen A. vertebralis, die von der Gegenseite gespeist wird.

KAPITEL 8

Magen-Darm-Trakt 8.1 Allgemein FA L L B E I S P I E L Ein 72-jähriger Patient kommt zu Ihnen. Sein Hausarzt hat ihn wegen eines „ akuten Abdomens “ zu Ihnen geschickt.

FRAGE Welche Symptome erwarten Sie? Was kann ein akutes Abdomen verursachen?

Antwort Unter einem akuten Abdomen versteht man eine schwere Baucherkrankung, die plötzlich einsetzt und lebensbedrohlich sein kann. Neben Darmverschlüssen, eingeklemmten Darmschlingen und rupturierten Hohlorganen können auch Entzündungen, Störungen der Mesenterialgefäße (Infarkt, Embolie, Venenthrombose), Vergiftungen oder Verletzungen die Ursache sein. Typische Symptome sind Druckschmerz, Abwehrspannung, Erbrechen und Veränderungen der Peristaltik.

FA L L B E I S P I E L Der Patient klagt über starke Bauchschmerzen und gibt an, seit 2 Tagen keinen Stuhlgang gehabt zu haben.

FRAGE Welche Röntgenuntersuchung ordnen Sie an?

Antwort Bei einem akuten Abdomen muss zunächst einmal untersucht werden, ob sich freie Luft im Bauchraum befindet, also eine Darmperforation vorliegt, oder ob Flüssigkeits-Luft-Spiegel in den Darmschlingen existieren, die für einen Darmverschluss sprechen. Beides kann einfach und schnell durch eine Abdomenleeraufnahme abgeklärt werden, die darüber hinaus eine Beurteilung der anderen Organe und Knochenstrukturen ermöglicht. Je nach Zustand des Patienten kann die Abdomenübersicht im Stehen oder in Linksseitenlage erfolgen. Kontrastmitteluntersuchungen sind bei akutem Abdomen kontraindiziert , da auch bei einem fehlenden Nachweis freier Luft in der Abdomenleeraufnahme das Vorliegen einer Perforation, eines Ileus oder einer Peritonitis nicht komplett ausgeschlossen werden kann.

FRAGE Kurze Zwischenfrage: Kennen Sie auch noch andere Indikationen für eine Abdomenleeraufnahme ?

Antwort Ja. Vor jeder Ausscheidungsurografie wird zuerst eine Nativaufnahme angefertigt, um später unterscheiden zu können, welche Verdichtungen durch das Kontrastmittel zustande kommen, und welche vorher schon vorhanden waren. So lassen sich z. B. Harnsteine nachweisen.

FRAGE Gibt es auch Fälle, bei denen Sie als Radiologe andere Verfahren zur Untersuchung des Abdomens anwenden?

TIPP Mit einer solchen Fragestellung will ein wohlwollender Prüfer dem Kandidaten zunächst viele Möglichkeiten offen lassen, sein Wissen auszubreiten. Wichtig ist, sich bei derart allgemein gestellten Fragen nicht zu verzetteln, sondern die Antwort strukturiert vorzutragen.

Antwort Es kommt darauf an, ob es sich um einen Notfall handelt oder nicht. Im Normalfall ist als Erstes der Ultraschall des Abdomens indiziert. Handelt es sich um einen Notfall, z. B. um den Verdacht auf ein akutes Abdomen, ist die Abdomenleeraufnahme angebracht ( ). Neben der Aufnahme im Stehen ist vor allem die Abdomenübersicht in Linksseitenlage zum Nachweis freier Luft nützlich, da die freie Luft sich in dieser Position zwischen Leber und lateraler Abdominalwand aufhält und dort gut zu erkennen ist ( ). Führt die Abdomenleeraufnahme zu keinem schlüssigen Ergebnis, können Sonografie , CT und Kernspintomografie (MRT) das weitere diagnostische Vorgehen komplettieren.

ABB. 8.1A

Abdomenleeraufnahme, Seitenaufnahme: Normalbefund

ABB. 8.1B

Abdomenleeraufnahme: Normalbefund

FRAGE Wie gehen Sie bei der Befundung einer solchen Abdomenleeraufnahme systematisch vor?

TIPP Aus den zahlreichen Möglichkeiten, wie man bei der Befundung vorgehen kann, haben wir dieses Schema ausgewählt, weil es gleichzeitig eine Gedächtnisstütze ist, und man auch in der angespannten Prüfungssituation (hoffentlich) die Bedeutung der einzelnen Buchstaben nicht vergisst.

Antwort Um alle möglichen Aspekte zu berücksichtigen, kann man nach den Buchstaben A-B-D-O-M-E-N vorgehen:

• A = air : Ist freie Luft vorhanden, d. h. Luft, die keinem Hohlorgan zugeordnet werden kann? Ist Luft im normalerweise luftfreien Dünndarm vorhanden? Gibt es Hinweise auf einen Ileus? • B = bones : Sind die abgebildeten Rippen, Wirbelkörper und Beckenknochen intakt? • D = densities : Sind Verschattungen, Verkalkungen oder Fremdkörper zu sehen?

• O = organs : Sind die Organe abgrenzbar, sind ihre Form und Lage normal? • M = muscles and masses : Ist der M. psoas links und rechts gleich gut abgrenzbar, oder gibt es Hinweise auf krankhafte Prozesse im Retroperitoneum? Werden Organe durch Tumormassen verdrängt? • E = edges : Wie sieht der angeschnittene Thorax aus, wie die Zwerchfellkontur und die laterale Bauchwand? • N = nitrogen : nochmalige Erinnerung: Ist freie Luft zu sehen?

FRAGE Welche Ursachen können sichtbare Verkalkungen in der Abdomenübersichtsaufnahme haben?

Antwort Verkalkungen im Bereich des Abdomens können sein:

• Nieren- und Uretersteine • Gallensteine • Verkalkungen der Gefäße bei Arteriosklerose, Aneurysmen und primärem und sekundärem Hyperparathyreoidismus • Verkalkungen der Leber aufgrund einer Echinokokkose • Verkalkungen des Pankreas infolge wiederholter Pankreatitiden • Verkalkungen der Milz infolge einer Tuberkulose oder einer Verletzung

FRAGE Bei Abdomenübersichtsaufnahmen fällt Ihnen in zwei Ebenen ein deutlicher Abstand zwischen zwei Darmschlingen auf. Was für Gründe könnte das haben?

Antwort Bei einem gesunden Menschen rutschen bei den normalen Kontraktionen des Darms im Rahmen der Peristaltik sofort die Nachbarschlingen in frei werdende Lücken. Deshalb ist eine Distanzierung benachbarter Darmschlingen ein indirekter Hinweis auf eine Raumforderung . Dahinter können sich ein Tumor, eine Blutung, eine Schwellung, eine Fistel, eine Ulzeration, eine ischämische Schwellung oder anderes verbergen.

FRAGE Eine weitere Röntgenaufnahme ( ). Welcher Befund liegt vor?

ABB. 8.1C

Antwort Vor allem linksseitig imponieren massivst überblähte Darmschlingen. Eine derartige Erweiterung des Darms liegt nur bei massiven Hindernissen im weiteren Verlauf des Gastrointestinaltrakts vor. Die entsprechende klinische Symptomatk vorausgesetzt, ist bei einem derartigen Befund von einem Ileus auszugehen.

FRAGE Was fällt Ihnen an diesem Bild auf ( )? Warum ist es wichtig, dass dieses Bild im Stehen aufgenommen wurde? Welche Ursachen könnte der Befund haben?

ABB. 8.2

Antwort Wir haben hier eine Röntgenaufnahme des Thorax. Die knöchernen Strukturen, Lunge und Herz sehen unauffällig aus, allerdings befinden sich unter den Zwerchfellkuppeln zwei sichelförmige Areale mit erhöhter Transparenz, die auf freie Luft, also ein Pneumoperitoneum , hindeuten. Wäre das Bild nicht im Stehen aufgenommen worden, hätte sich die freie Luft nicht unter den Zwerchfellkuppeln gesammelt und wäre so nicht festzustellen gewesen. Im Liegen (ohne Linksseitenlage) ist auf einer Abdomenübersichtsaufnahme allenfalls das sogenannte Rigler- Zeichen zu sehen: Gas grenzt sowohl die Innen- als auch die Außenseite der Darmwand ab, die deshalb als weiße Linie imponiert. Ursache für ein Pneumoperitoneum kann eine Perforation des Darms sein, sei es durch ein peptisches Ulkus, einen Darminfarkt, eine Entzündung, einen malignen Tumor o. Ä. Die Luft kann aber auch von außen eingedrungen sein, z. B. iatrogen über eine Operation oder eine Peritonealdialyse; auch ein transvaginaler Lufteintritt ist möglich. Ein Pneumomediastinum oder ein Pneumothorax können über Fisteln ebenfalls Luft in den Peritonealraum abgeben.

FRAGE Sie haben den Darminfarkt erwähnt. Was verursacht ihn, welche Symptome bringt er mit sich, und kennen Sie noch andere ischämische Darmerkrankungen?

Antwort Ein Darminfarkt kann z. B. durch einen akuten Verschluss der A. mesenterica superior ausgelöst werden. Er geht mit starken abdominalen Schmerzen, paralytischem Ileus und einer Durchwanderungsperitonitis einher. Hier ist schnelles Handeln nötig, weil die Ischämietoleranz des Darms nur wenige Stunden beträgt. Ein Beispiel für eine andere ischämische Darmerkrankung ist eine hochgradige Stenose der A. mesenterica inferior , die zu einer ischämischen Kolitis führt.

FRAGE Kurze Zwischenfrage: Wir sprachen vorhin von freier Luft im Peritonealraum; wo könnte denn im Retroperitonealraum freie Luft zu beobachten sein?

Antwort Freie retroperitoneale Luft zeigt sich als streifige Aufhellung entlang dem lateralen Psoasrand.

FRAGE Gehen wir zu einem anderen Zustand des Peritonealraums über. Wie können Sie radiologisch einen Aszites nachweisen ? Wodurch wird er verursacht?

TIPP „Aszites“ ist eines der Stichwörter, zu dem jedem Prüfling etwas einfallen sollte!

Antwort Die Sonografie und die Computertomografie können bereits geringe Flüssigkeitsmengen im Recessus hepatorenalis und im Douglas-Raum nachweisen. Bei größeren Mengen ist auch perihepatisch und perisplenisch Flüssigkeit nachzuweisen, und auch die Abdomenleeraufnahme wird durch den Aszites beeinflusst: Der Leberunterrand verschwindet, beide Flanken sind in ihrer Transparenz gemindert, und das gesamte Abdomen erscheint homogen getrübt.

Der Aszites („Bauchwassersucht“) kann einerseits aus einem Transsudat bestehen. Ursachen für diese Art des Aszites können Leberzirrhose, ein erhöhter Gefäßdruck distal der Leber, Tumoren, eine Lymphabflussstörung, eine Hypoalbuminämie, eine Herzinsuffizienz oder ein nephrotisches Syndrom sein. Andererseits kann er durch ein entzündliches Exsudat im Rahmen einer Peritonitis oder einer Polyserositis verursacht werden. Sonderformen sind der hämorrhagische Aszites und der aus Lymphflüssigkeit bestehende chylöse Aszites, die als Verletzungsfolge auftreten können.

MERKE Definition von Exsudat und Transsudat : Transsudat hat einen Proteingehalt von < 3 g/100 ml und ein spezifisches Gewicht < 1.015, beim Exsudat werden diese Werte überschritten.

FRAGE Wie können Sie bei radiologisch nachgewiesenem Aszites diagnostisch weiter vorgehen?

TIPP Manche Prüfer legen viel Wert auf die Verzahnung radiologischer und nichtradiologischer diagnostischer Methoden.

Antwort Wenn die zugrunde liegende Ursache des Aszites nicht sowieso schon deutlich zutage tritt – z. B. bei einem rezidivierenden Aszites aufgrund einer Leberzirrhose –, kann eine Bauchpunktion zur Bestimmung der Beschaffenheit des Aszites weiterhelfen. Mit dem erhaltenen Material kann der Eiweißgehalt bestimmt werden, außerdem ist eine zytologische und bakteriologische Diagnostik möglich.

8.2 Speiseröhre FRAGE Zur Untersuchung der Speiseröhre werden im Rahmen der Durchleuchtung dem Patienten orale Kontrastmittel verabreicht. Welche kennen Sie? Wann können sie bei einem „ Breischluck “ eingesetzt werden?

TIPP Die Einsatzgebiete der verschiedenen Kontrastmittel sollten im Schlaf beherrscht werden – nicht nur für die Prüfung, sondern auch für später, da entsprechende Kunstfehler unverzeihlich sind!

Antwort Gebräuchlich sind Bariumsulfat, Gastrografin ® und Isovist ® ( ).

Tab. 8.1 Gegenüberstellung gebräuchlicher Kontrastmittel Kontrastmittel

Eigenschaften

Einsatz wann/zu beachten

Bariumsulfat

nicht resorbier- oder verstoffwechselbar

bei Gefahr toxischer Peritonitis

wasserlöslich, hyperosmolar, ionisch

bei Perforationsgefahr

isoosmolar zu den Körperflüssigkeiten

bei Aspirationsgefahr, Kindern

Gastrografin

®

Isovist ®

Bariumsulfat ist billig und stellt die Strukturen gut dar, kann jedoch schwerwiegende Komplikationen wie z. B. die Barium peritonitis auslösen, wenn es das Lumen des Magendarmtrakts verlässt. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Perforation bzw. einer Ruptur der Speiseröhre sollte deshalb Gastrografin ® verwendet werden. Wenn beim Patienten eine Schluckstörung oder eine Bewusstseinsstörung besteht, und damit verbunden eine Aspiration des Kontrastmittels möglich ist, oder der Verdacht auf ösophagotracheale Fisteln besteht, sollte Isovist ® eingesetzt werden, das sich auch bei der Bronchografie bewährt hat. Bariumsulfat kann nämlich bei einer Aspiration eine Bariumpneumonie auslösen. Die Aspiration von Gastrografin ® wiederum kann ein Lungenödem verursachen.

FRAGE Was ist bei der Durchführung eines „Breischlucks“ sonst noch zu beachten?

Antwort Das hängt davon ab, in welcher Hinsicht man den Ösophagus untersuchen will. Soll der Ösophagus bei Prallfüllung abgelichtet werden, ist es wichtig, den Auslöser genau bei Passage des Kontrastmittelbolus zu betätigen. Dafür muss man das individuelle Reaktionsvermögen des Patienten auf das SchluckKommando einrechnen. Soll hingegen das Schleimhautbild aufgezeichnet werden, muss man warten, bis der Kontrastmittelbolus den Ösophagus passiert hat. Um einen Doppelkontrast zu erreichen, kann der Patient Luft schlucken. Störende Peristaltik wird mit Buscopan ® ausgeschaltet. Auch zur Darstellung von Ösophagusvarizen wird vorab Buscopan ® verabreicht, um die Speiseröhre zu entspannen. Bei der anschließenden Untersuchung wird der Patient zum Pressen aufgefordert, damit sich bei Erhöhung des intrathorakalen Drucks die Varizen darstellen.

FA L L B E I S P I E L Hier haben wir nun ein Röntgenbild einer Breischluck-Untersuchung ( ). Der Patient litt unter retrosternalen Schmerzen u n d Gewichtsverlust . Unverdaute Speisereste seien ihm immer wieder aufgestoßen , und er habe sich vor allem im Liegen immer wieder verschluckt .

ABB. 8.3

FRAGE Was ist Ihr Befund?

Antwort Auf den Bildern ist eine Dilatation des gesamten Ösophagus bei spitzwinkeliger Stenosierung auf Höhe der Kardia zu sehen. Man könnte auch von einer sektglasähnlichen Deformierung der Speiseröhre sprechen. Das Kontrastmittel gelangt offensichtlich nicht regelrecht in den Magen, weil die Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters fehlt. Eine solche Funktionsstörung, die durch eine neuromuskuläre Dysfunktion im Bereich des Auerbach-Plexus verursacht wird, nennt man Achalasie .

FRAGE Nun würden die Schmerzen, der Gewichtsverlust und die Verengung des Ösophagus im distalen Drittel doch auch gut zu einer malignen Erkrankung passen. Weshalb schließen Sie diese Differenzialdiagnose aus?

TIPP Immer auf die Formulierung achten! Radiologen schließen so gut wie nie eine Erkrankung völlig aus. Deshalb ist in Befunden oft die Wendung „kein Anhalt für“ zu lesen!

Antwort Komplett auszuschließen ist eine derartige Erkrankung zwar nicht, aber im Normalfall ergibt sich dann ein anderer radiologischer Befund. Im Fall eines Ösophaguskarzinoms kommt es zwar zu einer Verengung des Lumens, jedoch sieht diese charakteristischerweise folgendermaßen aus: Meist findet sich eine oft langstreckige, unregelmäßig konturierte Stenose mit Schleimhautdestruktionen, intramuralen Ulzerationen und irregulären Füllungsdefekten. Häufig gehen von dem befallenen Abschnitt außerdem Fistelgänge aus. Würde man ein Ösophaguskarzinom unter Durchleuchtung beobachten, wäre auch eine ausgeprägte Wandstarre zu sehen.

FRAGE Wie können Sie einem Patienten, der an Achalasie leidet, denn nun helfen?

TIPP Keine Angst; bei einer solchen von der Radiologie wegführenden Frage ist sicher keine detaillierte Beschreibung von Operationstechniken erwünscht, sondern eher eine generelle Aussage zu Therapiemöglichkeiten.

Antwort Entscheidend ist, die Öffnung des unteren Ösophagussphinkters zu verbessern. Wenn eine konservative Therapie mit Kalziumantagonisten, Nitraten o. Ä. nicht ausreicht, werden chirurgische Methoden angewandt. Die Öffnung des Sphinkters kann z. B. mit einer Dehnungsbehandlung durch eine mehrmalige endoskopische Ballondilatation des unteren Ösophagussphinkters verbessert werden. Eine andere Methode ist die sogenannte Kardiomyotomie nach Gottstein-Heller in Kombination mit einer Fundoplikatio .

FRAGE Gibt es denn auch Engstellen beim gesunden Ösophagus ?

Antwort Ja, die physiologischen Engstellen des Ösophagus sind der obere Ösophagusmund, die Kreuzungsstelle von Aortenbogen und linkem Hauptbronchus und der Durchtritt der Speiseröhre durch das Zwerchfell.

FA L L B E I S P I E L Hier haben wir ein Bild einer weiteren Breischluck-Untersuchung ( ). Die 72-jährige Patientin hatte beklagt, nicht mehr richtig essen zu können. Außerdem hatte das Pflegepersonal verstärkten Mundgeruch bemerkt.

ABB. 8.4

FRAGE Was fällt Ihnen auf?

TIPP Schön, wenn man bereits durch die Beschreibung der klinischen Symptomatik entscheidende Hinweise bekommt. Einfache Frage.

Antwort Auffallend sind zwei mit Kontrastmittel gefüllte Ausbuchtungen an der Hinterwand der Speiseröhre. Außerdem erscheint der Ösophagus auf Höhe der Ausbuchtungen nach vorne verlagert zu sein. Das ist charakteristisch für Divertikel . Da die Ausbuchtungen eher sackförmig aussehen, ist von Pulsionsdivertikeln auszugehen, auch Pseudodivertikel genannt, bei denen durch eine gestörte Ösophagusperistaltik erhöhte intraluminale Drücke entstehen und sich in der Folge die Mukosa durch eine Muskellücke ausstülpt. Traktionsdivertikel , die durch den Zug von Narbengewebe entstehen, haben im Gegensatz dazu eher eine spitzzipflige Form. In unserem Fall sind die Divertikel im oberen Ösophagus lokalisiert, deshalb handelt es sich um sogenannte Zenker- Divertikel . Diese entstehen im sogenannten Kilian- Dreieck , der Muskellücke zwischen M. cricopharyngeus und M. constrictor pharyngis. Weitere Pulsionsdivertikel können direkt über dem Zwerchfell am ösophagogastralen Übergang auftreten. Man nennt sie dann epiphrenische Divertikel .

FRAGE Wie würden Sie das Zenker-Divertikel behandeln?

Antwort Das Zenker-Divertikel wird im Allgemeinen chirurgisch behandelt. Entscheidend ist dabei nicht nur die Entfernung des Divertikelsacks, der je nach Größe abgetragen oder hochgenäht werden kann, sondern die Beseitigung der Ursache des erhöhten Drucks in der Speiseröhre. Da beim Zenker-Divertikel eine fehlende Erschlaffung des horizontalen Anteils des M. cricopharyngeus für den Überdruck beim Schluckakt verantwortlich ist, sollte eine Myotomie dieses Muskels erfolgen.

FRAGE Bei einem Patienten mit einer Lebererkrankung wurde diese Breischluck-Untersuchung durchgeführt ( ). Was ist Ihr Befund?

ABB. 8.5

TIPP Das Röntgenbild ist sicher nicht einfach zu deuten. Wenn man sich aber anhand der Fragestellung überlegt, welche Veränderungen eine Lebererkrankung in der Speiseröhre hervorrufen kann, ist die Befundung schon viel einfacher …

Antwort Im gesamten Bereich der Speiseröhre herrschen unregelmäßige Wandkonturen vor. Es sind runde bzw. ovale Füllungsdefekte auszumachen. Diese Füllungsdefekte finden sich typischerweise bei Ösophagusvarizen . Vor allem mit dem Wissen, dass der Patient an einer Lebererkrankung leidet, möglicherweise an einer Zirrhose, muss also der dringende Verdacht auf Ösophagusvarizen geäußert werden.

FRAGE Durch die Breischluck-Untersuchung können ja auch Hernien entdeckt werden. Welche Hernien in diesem Bereich sind Ihnen geläufig?

Antwort Am häufigsten sind axiale Hiatushernien : Bei ihnen ist der Übergang von der Speiseröhre in den Magen in den Thorax verlagert. Auf dem Röntgenbild kann man dann einen erweiterten Bulbus oesophagi erkennen, und durch Luftansammlungen im Magenfundus sind oft auch Spiegel zu beobachten. Bei paraösophagealen Hernien kommt der Magenfundus innerhalb des Thorax neben der Speiseröhre zu liegen. Die Extremform ist der sogenannte Upside-Down- Magen , bei dem der Magen sozusagen auf dem Kopf steht und zu einem Großteil in den Thoraxraum verlagert ist. Weitere Hernien können sich bei Zwerchfelldefekten ergeben: Die Bochdalek- Hernie tritt paravertebral und meist linksseitig auf, während sich die Morgagni- Hernie retrosternal entwickelt und im Röntgenbild eine Verschattung des vorderen Herz-Zwerchfell-Winkels bewirkt. Teilweise können auch andere Darmanteile durch die Zwerchfelldefekte in den Thoraxraum gelangen.

FA L L B E I S P I E L Hier sehen Sie eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre nach Doppelkontrastmittelgabe ( ). Durchgeführt wurde sie bei einem 73-jährigen Mann, der angibt, bei jeder Mahlzeit unter Schluckbeschwerden und Hustenreiz zu leiden.

ABB. 8.6

FRAGE Wie lautet Ihre Diagnose ?

Antwort Sieht man sich den Ösophagus von oben nach unten an, so fällt im angeschnittenen proximalen und mittleren Abschnitt eine erhebliche Erweiterung des Lumens mit einem Flüssigkeitsspiegel auf. Auf Höhe des distalen Ösophagus ist eine Kontinuitätsunterbrechung der Wand festzustellen. Ab dort gibt es e i n e Vorwölbung in das Lumen der Speiseröhre mit unregelmäßiger Wandkontur, die diese erheblich einengt. Dort sind ausgeprägte Schleimhautdestruktionen zu erahnen. In der Zusammenschau von Anamnese und Röntgenbild ist von einem fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom auszugehen.

FRAGE Kennen Sie Risikofaktoren für Ösophaguskarzinome ? Wie würden Sie diagnostisch weiter vorgehen?

Antwort Häufigstes Ösophaguskarzinom ist mit ca. 80 % das Plattenepithelkarzinom . Risikofaktoren für das Auftreten eines derartigen Karzinoms sind Refluxösophagitis, vor allem auch in Verbindung mit einem Endobrachyösophagus, und der Missbrauch von Alkohol und Nikotin. Die Inzidenz der Ösophaguskarzinome ist steigend. Für die weitere Diagnostik, auch zur Feststellung der Ausdehnung des Tumors im Hinblick auf eine mögliche Operation, können eine Endosonografie, eine Computertomografie, eine Magnetresonanztomografie und – wegen der Fistelbildung – auch eine Bronchoskopie von Nutzen sein.

8.3 Magen FRAGE Sie wollen eine Röntgenuntersuchung des Magens durchführen. Wie erklären Sie dem Patienten, worauf zu achten ist?

Antwort Eine derartige Untersuchung setzt voraus, dass der Patient absolut nüchtern ist. Er darf am Untersuchungstag weder gegessen noch getrunken und auch nicht geraucht haben. Die Untersuchung sollte auch gleich am Morgen stattfinden, weil andernfalls das Nüchternsekret des Magens die Untersuchung beeinträchtigen kann. Vorab muss Buscopan ® gegeben werden, damit der Magen erschlafft. Ansonsten würde das Bariumsulfat zu schnell in den Dünndarm transportiert werden. Zuerst muss der Patient nur wenig Kontrastmittel trinken, damit das Schleimhautrelief beurteilt werden kann. Dann sollten weitere zwei Becher des Kontrastmittels getrunken werden, um eine Prallfüllung des Magens zu erreichen und die Konturen der großen und der kleinen Kurvatur untersuchen zu können. Als Nächstes soll der Patient Brausepulver schlucken, damit der Magen in Doppelkontrast dargestellt werden kann.

FRAGE Dieses CT ( ) wurde bei einem Patienten aufgenommen, der eine obere gastrointestinale Blutung hatte. Beschreiben Sie die Aufnahme und den Befund!

ABB. 8.7

Antwort Es liegt eine CT-Schicht in Höhe des Magens vor, die Schnittführung ist horizontal. Die hohe Signalintensität der Nieren weist darauf hin, dass vor der Untersuchung Kontrastmittel verabreicht wurde. Außerdem hat der Patient offensichtlich direkt vor der Untersuchung Wasser getrunken, sodass der Magen homogen gefüllt ist und die Magenwand sich vom Lumen abhebt. Zur Verbesserung des Kontrasts wurde das CT in Bauchlage durchgeführt. Die Magenvorderwand ist verdickt, und innerhalb der Verdickung lässt sich ein mit Mageninhalt gefülltes Ulkus erkennen.

FRAGE Handelt es sich um ein benignes oder ein malignes Ulkus?

Antwort Allein durch radiologische Untersuchungen ist diese Frage nicht zu klären. Staistisch gesehen sind 95 % der Ulzera benigne und 5 % maligne. Jedoch kann man einige Anhaltspunkte dafür finden, in welche Richtung die Diagnose gehen wird ( ).

ABB. 8.8

Schema eines benignen (a) und eines malignen (b) Magenulkus

Bei einem benignen Ulkus ragt der Wanddefekt typischerweise über das Level der Magenwand links und rechts nach außen heraus. In unserem Fall aber tritt der Wanddefekt innerhalb der Wandverdickung auf und ragt nicht nach außen über das Level der normalen Wand vor. Dies weist darauf hin, dass es sich hier um ein malignes Ulkus handeln könnte. Auch die unregelmäßig verdickte Wand ist für Malignität verdächtig. Außerdem sind maligne Ulzera, wie es auch hier der Fall ist, meist eher breiter als tief; bei benignen Ulzera ist es umgekehrt. Darüber hinaus liegt bei einem benignen Ulkus normalerweise ein symmetrischer , glatter Randwall vor, und die Magenfalten laufen konzentrisch und gleichmäßig auf das Ulkus zu. Typisch für ein benignes Ulkus wäre auch die Hympton- Linie, eine um den Nischenhals verlaufende, nicht mehr als 1 mm breite Aufhellungslinie. Lokalisiert sind benigne Ulzera vor allem an der kleinen Kurvatur. Ein malignes Ulkus hingegen kann überall auftreten, in unserem Fall ist es das präpylorische Antrum, und meistens hat es einen unregelmäßigen Randwall . Die Magenfalten sind unregelmäßig und brechen in der Nähe des Ulkus abrupt ab. Charakteristisch für ein malignes Ulkus ist auch, dass es nicht auf einen Behandlungsversuch mit Antazida anspricht, sondern immer größer wird.

8.4 Darm FRAGE Auf diesem Bild ( ) sehen Sie die radiologische Darstellung des Dünndarms. Welche Methode wurde angewendet?

ABB. 8.9

Antwort Sondenschlauch und Doppelkontrastierung deuten auf eine Dünndarmpassage nach Sellink hin. Dazu wird dem Patienten eine Sonde durch Nase, Speiseröhre und Magen bis zur Flexura duodenojejunalis vorgeschoben. Dann wird über die Sonde ein Bariumsulfat-Wasser-Gemisch appliziert, sodass der Dünndarm zunächst in Einfachkontrast dargestellt wird. Als Nächstes wird so lange ein sehr viel weniger dichtes Methylzellulose-Wasser-Gemisch über die Sonde injiziert, bis das Kontrastmittel den Dickdarm erreicht. Auf diese Weise kann der Dünndarm von der Flexura duodenojejunalis bis zur Ileozökalklappe in Doppelkontrast dargestellt werden.

FRAGE Sehr richtig. Und was für einen Befund würden Sie anhand des Bildes festhalten?

TIPP Ein Röntgenbild vorzulegen, auf dem auf den ersten Blick nichts auf eine Pathologie hindeutet, ist natürlich gemein. Trotzdem: Ruhig bleiben, beschreiben, was auf dem Bild zu sehen ist, und der Reihe nach die gelernten Krankheitsbilder ausschließen.

Antwort Um das Bild zu befunden, muss ich den Dünndarm Schlinge für Schlinge von vorn bis hinten verfolgen. Ich kann keine Ausstülpungen der Dünndarmwand erkennen, wie sie für Divertikel typisch wären. Ein Blindsack im Sinne eines Meckel-Divertikels ist ebenfalls nicht zu erkennen. Auch Veränderungen des Faltenreliefs, Schleimhautulzerationen, Schwellungen der Darmschleimhaut oder ein Kopfsteinpflaster kann ich nicht erkennen, also gibt es auch keine Hinweise auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung. Tumoröse Veränderungen wie z. B. in das Lumen vorragende Polypen sind ebenso wenig zu sehen. Es handelt sich also, so weit ersichtlich, um einen Normalbefund .

FRAGE Noch einmal zurück zur Methode. Können Sie sich Kontraindikationen für einen Dünndarmkontrasteinlauf nach Sellink vorstellen?

Antwort Liegt ein akutes Abdomen mit Zeichen einer Peritonitis vor, ist der Einsatz von Kontrastmittel im Darm kontraindiziert. Auch wenn durch eine Abdomenleeraufnahme keine freie Luft gefunden wurde, ist eine Perforation des Darms nicht vollständig auszuschließen, und aus dem Darm austretendes Kontrastmittel würde zu einer Verschlimmerung der Peritonitis beitragen. Auch bei Symptomen eines Darmverschlusses sollte Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gehalten werden. Bei Fehlen jeglicher Darmgeräusche ist eine komplette Paralyse des Darms anzunehmen und eine Kontrastmittelgabe kontraindiziert. Bei einem inkompletten Ileus sollte man auf den Einsatz von Gastrografin ® verzichten, da es zusätzlich blähend wirkt, und stattdessen stark verdünntes Bariumsulfat benützen.

FRAGE Auf diesem Röntgenbild ( ) ist das terminale Ileum zu sehen. Welche Veränderungen stellen Sie fest? Worauf führen Sie diese zurück?

ABB. 8.10

Antwort Man erkennt eine langstreckige Stenosierung des terminalen Ileums im rechten unteren Bildquadranten. Dabei ist der stenotische Teil unscharf begrenzt und zeigt ovaläre Kontrastmitteldefekte, die auf Ulzerationen hindeuten. Darüber hinaus sind Fissuren zwischen der geschwollenen Schleimhaut zu erkennen. Das ursprüngliche Schleimhautrelief ist so gut wie komplett ausgelöscht . Lokalisation und Aussehen der Veränderungen sprechen für das Spätstadium einer chronischen Ileitis terminalis, also eines Morbus Crohn .

FRAGE Wie gehen Sie bei der röntgenologischen Untersuchung des Kolons vor? Wann ist sie indiziert?

Antwort Eine röntgenologische Untersuchung des Kolons wird durchgeführt, um der Herkunft von Blut im Stuhl auf den Grund zu gehen, oder wenn der konkrete Verdacht auf Entzündungen, Divertikel, Polypen oder Tumoren vorliegt. Sie kann eine unvollständige Koloskopie ergänzen. Zur röntgenologischen Darstellung des Kolons wird eine retrograde Kontrastmittelfüllung vorgenommen: Zuerst muss über mehrere Tage eine gründliche Darmreinigung erfolgen. Dann wird dem Patienten anal ein Katheter eingeführt und dieser mithilfe eines Ballons vor dem Herausrutschen geschützt. Als Erstes wird daraufhin eine Bariumsulfatlösung injiziert. Dann wird die Lösung wieder abgelassen und über den liegenden Katheter Luft in den Darm gepumpt. Durch den verbliebenen Bariumsulfatfilm werden die Kolonwände in Doppelkontrast dargestellt. Falls die Gefahr besteht, dass Kontrastmittel aus dem Darm austreten könnte – z. B. nach einer OP oder einer Biopsie oder bei Verdacht auf Perforation des Darms –, darf Bariumsulfat nicht verwendet werden. In diesem Fall empfiehlt sich eine Monokontrastdarstellung mit Gastrografin ® .

FA L L B E I S P I E L Bei einer 37-jährigen Patientin treten immer wieder Schübe von Durchfällen mit Beimengung von Blut und Schleim auf. Deshalb wurde eine Röntgenuntersuchung des Kolons durchgeführt.

FRAGE Was ist auf diesem Bild ( ) zu sehen?

ABB. 8.11

TIPP Auch bei Röntgenbildern, bei denen sich die Diagnose aufdrängt, sollte man im systematischen Stil eines guten Radiologen zuerst eine Beschreibung des Bildes und der auffälligen Veränderungen abgeben, bevor man zur Diagnosestellung übergeht.

Antwort Auf dem Röntgenbild sind Colon ascendens, Colon transversum und Colon descendens zu sehen. Das komplette dargestellte Kolon scheint verändert. Auf den ersten Blick fällt die aufgehobene Haustrierung des Dickdarms ins Auge. Die Schleimhaut des Kolons wirkt insgesamt recht glatt , wobei sich vor allem am Unterrand des transversen Kolons feinzipfelige Ausziehungen finden. Im Colon descendens finden sich überdies am Rande des sichtbaren Kontrastmittels kragenknopfähnliche Veränderungen. Der Haustrenschwund mit einem langen glatten Darmrohr, der kontinuierliche Befall des Kolons, Ulzerationen, die ein sägezahnartiges Bild bieten, und solche, in denen sich Kontrastmittel sammelt und die dann kragenknopfähnlich erscheinen, die Pseudopolyposis und nicht zuletzt die Klinik der Patientin deuten auf eine schwere Ausprägung der Colitis ulcerosa hin.

FRAGE Und weshalb kein Morbus Crohn? Was sind die wichtigsten röntgenologischen Befunde, um die beiden Krankheitsbilder zu unterscheiden?

Antwort Charakteristisch für die Colitis ulcerosa sind die sogenannten Kragenknopfulzera und der kontinuierliche Befall des Kolons. Bei Morbus Crohn ist ein segmentaler Befall und das Auftreten von Fisteln typisch ( ).

Tab. 8.2 Differenzialdiagnosen der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

FRAGE Hier sehen Sie ein Röntgenbild des Sigmas ( ). Welche Befunde sind zu erkennen?

ABB. 8.12

TIPP Dieses Röntgenbild sieht auf den ersten Blick sehr einfach zu befunden aus. Man darf aber nie vergessen, dass sich immer mehrere Befunde in einem Bild verstecken können!

Antwort Auf den ersten Blick fallen die multiplen sakkulären kontrastmittelgefüllten Ausstülpungen auf, die über das normale Lumen des Darms hinausreichen. Das ist das typische Erscheinungsbild von Divertikeln. Da sie in dieser großen Anzahl auftreten, kann man die Diagnose einer Sigmadivertikulose stellen. Diese kann klinisch bedeutsam werden, wenn sich die Divertikel entzünden. Entzündete Divertikel können dann derart anschwellen, dass nicht mehr sackförmige Ausstülpungen zu sehen sind, sondern spitzzipflige Ausziehungen. Neben Entzündungen können auch Blutungen auftreten. Darüber hinaus ist im rechten oberen Quadranten des Bildes eine in das Lumen hineinragende Kontrastmittelaussparung sichtbar. Bei diesem rundlichen intraluminalen Füllungsdefekt handelt es sich nicht um ein Divertikel, sondern um einen gestielten Polypen . Dieser ist unter Umständen klinisch sogar bedeutsamer als die Divertikel, da mit zunehmender Größe eines Polypen die Gefahr der Entartung steigt und man deshalb eine endoskopische Abtragung erwägen sollte.

FRAGE Kennen Sie neben der Größe eines Kolonpolypen noch andere Kriterien, die sein Malignitätsrisiko beeinflussen?

Antwort Neben der Größe eines Polypen ist auch seine Form entscheidend, um die Gefahr einer Entartung zu beurteilen. Dabei gilt: Je breiter die Basis eines Polypen ist, desto höher ist auch das Risiko. Dementsprechend unterscheidet man breitbasige, villöse und gestielte Kolonpolypen ( ).

ABB. 8.13

Einteilung von Kolonpolypen

FA L L B E I S P I E L Bei dieser 66-jährigen Patientin wurde aufgrund wiederholt auftretender Diarrhöen und Obstipationen und eines auffälligen Hämoccult ® -Tests eine Darmuntersuchung durchgeführt ( ).

ABB. 8.14

FRAGE Was sagen Sie dazu?

TIPP Ein einfaches Röntgenbild, das der Prüfer mit einer umständlich formulierten Frage aufzuwerten versucht.

Antwort Es liegt eine Kontrastuntersuchung des Kolons vor. Auffällig an dem Bild ist eine anuläre Verengung im Bereich des Colon ascendens. Die Schleimhautoberfläche erscheint an dieser Stelle zerklüftet . Vor und nach dieser Stelle stellt sich der Darm normal weit oder sogar erweitert dar. Insgesamt sieht der befallene Bereich wie ein abgegessener Apfel aus, weshalb man diesen Befund auch als „ Apple-Core-Sign “ bezeichnet ( ), also Apfelbutzenzeichen. Dieses tritt typischerweise bei einem zirkulär wachsenden Kolonkarzinom auf. Dieser Befund ist auch gut vereinbar mit dem positiven Hämoccult ® -Test und der klinischen Symptomatik.

FA L L B E I S P I E L Bei einem anderen Patienten werden folgende Auffälligkeiten bei der Untersuchung des Magen-Darm-Trakts beobachtet: ein dilatierter Ösophagus und erweiterte Darmschlingen , eine verringerte Peristaltik und Motilität , eine verlängerte Passagezeit und außerdem Dünndarmpseudodivertikel .

FRAGE An welche Erkrankung sollte auf jeden Fall gedacht werden?

Antwort Um hier die Anzahl der Diagnosen einzuschränken, müssen sicherlich sämtliche Befunde zusammengenommen berücksichtigt werden, da die einzelnen Veränderungen relativ unspezifisch sind. So tritt z. B. eine Verringerung von Peristaltik und Motilität bei einem paralytischen Ileus auf, aber kein dilatierter Ösophagus oder Pseudodivertikel. Die Zusammenschau der Befunde passt vielmehr zu einer Erkrankung, die sich normalerweise primär an anderen Organen wie z. B. Haut, Lunge, Herz und Nieren manifestiert, der Sklerodermie , auch progressive systemische Sklerose genannt. Bei dieser Krankheit neigt das Bindegewebe aller Organe des Körpers zur Fibrosierung. Treten im Rahmen dieser Erkrankung Dysphagie und Sodbrennen auf, weist das auf eine Beteiligung der Speiseröhre hin, während Durchfall und Erbrechen auf eine Beteiligung des Darms hindeuten. Es folgen ein progredienter Verlust der Schleimhautfaltenzeichnung und eine zunehmende Hypomotilität, die zu einer verringerten Peristaltik und einer längeren Passagezeit führt. Im Endstadium wandelt sich der Ösophagus schließlich in ein starres Rohr um, und der Dünndarm dilatiert sich unter Faltenverlust. Die Bildung von Pseudodivertikeln ist durch Fibrosierung und Schrumpfung zu erklären.

FRAGE Dieser Patient war am Flughafen mit starken abdominalen Schmerzen aufgefallen. Nachdem er bei uns eingeliefert wurde, entstand folgende Aufnahme ( ). Was können Sie erkennen?

ABB. 8.15

Antwort Dem Verlauf des Darms entsprechend sind zahlreiche zylinderförmige, röntgendichte Fremdkörper aneinandergereiht, jeder ca. 5 cm lang. Gleichzeitig finden sich mit Luft aufgeblähte Darmschlingen. Dass der Patient offenbar mit dem Flugzeug unterwegs war, passt ins Bild: Wir haben es hier mit einem sogenannten „Bodypacker“ zu tun, einem Drogenkurier, der seine Fracht vorab verschluckt und nach dem Flug auf dem natürlichen Weg wieder von sich gibt – eine sehr gefährliche Angelegenheit, wenn die Päckchen im Verdauungstrakt aufreißen, kann schnell eine tödliche Überdosis an Drogen resultieren.

KAPITEL 9

Leber und Gallenwege FRAGE Sie haben vorhin schon über die Sonografie in der Abdomendiagnostik gesprochen. Welche Diagnosen können Sie mit einer Ultraschalluntersuchung der Leber stellen?

TIPP Mit dieser Fragestellung lässt der Prüfer viele Möglichkeiten offen, das Wissen auszubreiten. Mit Nachfragen muss man jedoch rechnen.

Antwort Mit der Sonografie kann man umschriebene Prozesse , wie Metastasen, Zysten, Hämangiome, Abszesse, Hämatome und Karzinome diagnostizieren. Sie vermittelt aber auch einen Eindruck über die Beschaffenheit des Leberparenchyms : Veränderungen wie eine Verfettung der Leber oder ein zirrhotischer Umbau können mittels sonografischer Untersuchung festgestellt werden. Selbstverständlich kann auch die Größe der Leber vermessen und die Form der Leber beurteilt werden. Die farbkodierte Duplexsonografie gibt darüber hinaus Aufschluss über die Vaskularisation der Leber und erlaubt die Diagnose von vaskulären Patholgien wie z. B. einem Verschluss der Lebervenen.

FRAGE Ein häufiger Nebenbefund in der radiologischen Diagnostik sind Leberzysten . Diese sind oft assoziiert mit zystischen Veränderungen anderer Organe. Wissen Sie, welche das sind? Und welche besondere Zystenart ist Ihnen noch bekannt?

Antwort Leberzysten können häufig kombiniert mit Nieren- und Pankreaszysten auftreten. Sie kommen aber auch isoliert vor und können wenige Millimeter bis weit über 20 cm groß sein. In der Diagnostik der Leberzyste ist die Sonografie die Untersuchungsmethode der Wahl. Leberzysten sind echoleer und zeigen eine Rückwandverstärkung, eine dorsale Schallverstärkung und ein laterales Schattenzeichen. In der Computertomografie stellen sich die Zysten ebenfalls als rundliche und glatt begrenzte dünnwandige Raumforderungen mit homogenem Inhalt und wasseräquivalenten Dichtewerten dar und reichern kein Kontrastmittel an. In der Magnetresonanztomografie kommen Zysten in der Leber im T1-Bild hypointens und in der T2-Wichtung hyperintens zur Darstellung. Eine besondere Art von Zyste stellt die Echinokokkuszyste dar. Sie zeigt sich in der Sonografie teils gelappt und teilweise septiert. Oft sind die Zystenwände verkalkt und kommen dann als reflexreicher Wandreflex mit dorsalem Schallschatten zur Darstellung. Bei einer CT-Untersuchung können diese Zystenwände Kontrastmittel anreichern. Die Indikation zur diagnostischen Punktion wird in diesem Fall sehr vorsichtig gestellt, da das Verschleppen des Hydatidensands bei Echinokokkuszysten vermieden werden sollte.

FRAGE Welche Abszessform treffen Sie in der Leber am häufigsten an, und wie stellt sie sich in der radiologischen Bildgebung dar? Welche Spezialformen von Abszessen kennen Sie?

Antwort Am häufigsten handelt es sich um bakterielle Abszesse, meist als Folge einer Cholangitis oder nach Eingriffen in diesem Bereich. Sie können auch durch hämatogene Streuung entstehen. Liegt ein entsprechender Verdacht aufgrund eines septischen Krankheitsbilds vor, sollte eine Bildgebung zur Abklärung erfolgen, z. B. per Sonografie oder CT. Die Binnenstruktur des Abszesses ist inhomogen und reflexarm bzw. hypodens, der Rand unscharf. Als typisch gelten außerdem eine starke Kontrastmittelanreicherung im Randbereich und Gaseinschlüsse im CT. Zu den nichtpyogenen Abszessen zählt der Amöbenabszess , hervorgerufen durch Entamoeba histolytica. Des Weiteren gibt es mykotische und parasitäre Abszesse, deren Erscheinungsbild in der Sonografie und der Computertomografie nicht spezifisch ist.

FRAGE Welches sind die häufigsten gutartigen Tumoren der Leber? Wie stellen sie sich in der Sonografie dar und welche weiteren bildgebenden Verfahren können eingesetzt werden?

Antwort Die häufigsten gutartigen Lebertumoren sind Hämangiome ( ). Sie bestehen aus multiplen kavernösen Gefäßen und können sowohl solitär als auch multipel auftreten. Meist sind sie nur wenige Zentimeter groß, aber es werden in der Literatur auch „Riesenhämangiome“ beschrieben. In der Sonografie sind sie scharf begrenzt, rund, homogen und echoreich.

ABB. 9.1

Hämangiom der Leber

Als weiteres bildgebendes Verfahren kann auch die Computertomografie eingesetzt werden. Hier stellen sich die Hämangiome zunächst homogen hypodens dar. Gibt man dann intravenös Kontrastmittel, zeigt sich eine hyperdense Anreicherung erst im Randbereich des Areals und später auch im Zentrum. Deshalb spricht man von einem sogenannten Irisblendenphänomen . In der Spätphase sieht man im Hämangiom eine starke Kontrastmitelanreicherung. Wenn auch hier keine eindeutige Diagnose gestellt werden kann, sollte eine angiografische Abklärung erfolgen. Die MRT ist ähnlich sensitiv und spezifisch wie die CT bei der Diagnostik von Hämangiomen. Sie erscheinen bei T1-Wichtung hypointens und bei T2Wichtung stark hyperintens, stärker hyperintens als z. B. Metastasen. Leberspezifische Kontrastmittel geben der MRT im Vergleich zur CT einen Vorteil beim Aufspüren kleiner Hämangiome unter 2 cm Durchmesser. Ein sehr seltener benigner epithelialer Tumor ist die fokale noduläre Hyperplasie (FNH). In der Sonografie ist sie meist echoärmer als das umgebende Lebergewebe und daher gut abgrenzbar. Bei der CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel stellt sich die FNH hypo- oder isodens zum normalen Leberparenchym dar. Nach Kontrastmittelgabe kommt es typischerweise zu einem frühen kräftigen radiären Dichteanstieg von zentral nach peripher. Typisch ist auch die zentrale hypodense Narbenfigur . Das Adenom ist sonografisch als solider Tumor mit unterschiedlichem Reflexverhalten und im CT mit unterschiedlichen Dichtewerten darstellbar. Die wünschenswerte Differenzierung von FNH und Adenom mit bildgebenden Verfahren kann insbesondere bei einer Größe unter 3 cm sehr schwierig sein.

FRAGE Welche bösartigen Lebertumoren kennen Sie?

Antwort Maligne Lebertumoren werden in primäre und sekundäre Raumforderungen der Leber eingeteilt. Zu den primären Raumforderungen zählen das hepatozelluläre Karzinom, das cholangiozelluläre Karzinom und das seltenere Sarkom. Häufiger als primäre sind sekundäre Raumforderungen, dabei handelt es sich um Metastasen unterschiedlichster Primärtumoren.

FRAGE Sie sehen hier eine MRT-Aufnahme der Leber eines 56-jährigen Patienten ( ). Was erkennen Sie?

ABB. 9.2

Antwort In dieser T1-gewichteten Aufnahme der Leber finden sich multiple signalarme Raumforderungen sowohl im linken als auch im rechten Leberlappen. Es handelt sich dabei wahrscheinlich um Lebermetastasen . Auch in der Sonografie stellen sich die Metastasen oft unscharf und meist echoarm, aber auch echoreich dar. In der Computertomografie können sie unterschiedlich hypodens sein und zeigen nach Kontrastmittelgabe ein unterschiedliches Dichteverhalten, teils mit marginaler, teils mit homogen hyperdenser Kontrastmittelaufnahme oder rein zystisch oder isodens.

FRAGE Können Sie mir anhand dieses Bildes sagen, in welchem Organ der Primärtumor sitzt?

Antwort Nein, das kann anhand des Bildes nicht gesagt werden. Insbesondere Tumoren des Gastrointestinaltrakts, aber auch das Mammakarzinom, das Nieren- und das Bronchialkarzinom metastasieren häufig in die Leber.

FRAGE Im Volksmund spricht man oft über die Zirrhose der Leber. Wie fällt sie in der Sonografie, der Computertomografie und der Kernspintomgrafie auf?

Antwort Bei der Zirrhose kommt es zur Ausbildung reaktiver Fibrosen, knotiger Regenerationen und Zirkulationsstörungen, die zunächst zu einer Vergrößerung des Organs führen. In fortgeschrittenen Stadien findet sich aber auch eine Organverkleinerung. Typisch sind die höckrige Oberfläche und der plumpe Leberunterrand. Das Parenchym zeigt in der Sonografie ein gemischtes Bild mit echoreichen und echoarmen Bezirken. Bei Fortschreiten der Erkrankung kommt es zur Rarifizierung der Gefäße. Meist sind sowohl im Ultraschall als auch in der Computertomografie jedoch nur indirekte Hinweise auf eine Leberzirrhose zu sehen. Dazu zählen Splenomegalie, Aszites und Kollateralkreisläufe. In der kontrastverstärkten MRT hingegen lässt sich durch den Einsatz von leberspezifischen Kontrastmitteln das veränderte Leberparenchym deutlich besser darstellen, Regeneratknoten können vom restlichen Lebergewebe abgegrenzt werden. Außerdem können die MRCP (MagnetresonanzCholangiopankreatikografie) und die MR-Angiografie zur Erstellung des Gefäßstatus weitere Aufschlüsse über den Zustand der zirrhotischen Leber geben, was die MRT zur Methode der Wahl bei der Erstdiagnostik der Zirrhose macht.

FRAGE Bitte beschreiben Sie mir kurz, was Sie auf diesem CT sehen ( )!

ABB. 9.3

Antwort Es handelt sich um eine Schicht eines nativen Oberbauch-CT. Man erkennt Luft in den Gallenwegen, eine sogenannte Aerobilie . Diese kann durch einen Tumor, eine Steinperforation, eine emphysematöse Cholezystitis oder einen operativen Eingriff dorthin gelangt sein.

FRAGE Kennen Sie die „ 6-F- Regel “? Wonach suchen Sie in der Sonografie bei diesen Patienten?

Antwort Die „6 F“ stehen für female , f a t , forty , fertile , fair a n d flatulence . Es handelt sich dabei um einen Merksatz für Risikofaktoren, die für Gallenblasensteine prädisponieren: Diese kommen häufiger bei übergewichtigen Frauen im mittleren Lebensalter vor, auch in der Schwangerschaft ist die Gefahr einer Gallensteinbildung erhöht. Das fünfte „F“, nämlich für „fair“ (blond), erklärt sich dadurch, dass Gallensteine statistisch gesehen häufiger bei hellhaarigen Patienten zu finden sind. Der Ultraschall ist heutzutage die schnellste und empfindlichste Methode zum Steinnachweis. Ab einer Größe von 4 mm stellen sich die Steine als helle Reflexe mit dahinterliegendem Schallschatten dar. Wenn es sich um viele kleine Konkremente handelt, wird häufig das Wort „Sludge“ verwendet. Um die Steine von wandständigen Tumoren unterscheiden zu können, muss man den Patienten umlagern und beobachten, ob die Steine entsprechend der Schwerkraft ihre Position ändern.

FRAGE Sie diagnostizieren in der Computertomografie ein Gallenblasenkarzinom . Was können Sie mir zu diesem Tumor sagen?

Antwort Im CT zeigt sich meist nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine unregelmäßig verdickte und dichte Wand der Gallenblase. Risikofaktoren für die Entstehung dieses Tumors können die chronische Cholezystitis sowie die Porzellangallenblase und die familiäre Polyposis sein. Das Gallenblasenkarzinom ist der häufigste maligne Tumor des bilären Systems. Über 75 % der Gallenblasenkarzinome zeigen ein organüberschreitendes Wachstum oder eine Lymphknotenmetastasierung. Am häufigsten ist die lokale Infiltration der Leber, des Kolons oder des Duodenums. Eine regionale lymphatische Metastasierung findet sich in über 50 %. Als Spätsyndrom kann ein cholestatischer Verschlussikterus auftreten.

FRAGE Ihnen wird diese CT-Aufnahme vorgelegt ( ). Was können Sie darauf erkennen? Sehen Sie pathologische Prozesse?

ABB. 9.4

Antwort Es handelt sich um einen Querschnitt durch den Bauchraum. Die Nieren sind links und rechts angeschnitten, auf der linken Körperseite des Patienten kann man angeschnittene Darmschlingen sehen, die knochendichten Anschnitte entlang der Körperwand sind Rippen. Das homogene Areal auf der rechten Körperseite des Patienten entspricht der Leber. Ihr liegt die Gallenblase an, die drei größere Konkremente enthält mit einem Kern geringerer Dichte und einer äußeren Schicht, deren Dichte die Dichte der sie umgebenden Organe übersteigt. Es handelt sich ergo um teilweise verkalkte Gallensteine.

KAPITEL 10

Pankreas FRAGE Helfen Ihnen Röntgennativaufnahmen des Abdomens und des Thorax bei einer akuten Erkrankung des Pankreas weiter?

TIPP Wichtig: Immer nicht nur an das geschädigte Organ selbst, sondern auch an etwaige Auswirkungen auf Nachbarorgane denken!

Antwort Bei der Beurteilung dieser Aufnahmen kann man indirekte Hinweise auf eine akute Erkrankung finden: Häufig zeigen sich im Röntgenthoraxbild ein linksseitiger Pleuraerguss und ein linksseitiger Zwerchfellhochstand . Im Abdomenbild sind oft geblähte Darmschlingen in der Nachbarschaft des Pankreas bei einer akuten Pankreatitis typisch. Eine direkte Beurteilung des Pankreas ist jedoch außer bei Verkalkungen bei einer chronischen Pankreatitis nicht möglich.

FRAGE Und wie schätzen Sie die Nützlichkeit der Sonografie bei der Untersuchung der Bauchspeicheldrüse ein?

Antwort Theoretisch können per Ultraschall Kontur, Echomuster und Größe der Bauchspeicheldrüse beurteilt werden. Normalbefund ist eine S-Form bei einer Länge von 12–15 cm, und das Pankreasparenchym weist ein feinkörniges Echomuster auf. besonders sollte man bei der sonografischen Beurteilung des Organs bei der Form auf Kontursprünge achten als Hinweis auf pathologische Prozesse. Jedoch ist der Pankreas sehr häufig von Luft überlagert und deshalb mit Ultraschall schwer einsehbar.

FRAGE Bitte beschreiben Sie mir dieses CT -Bild ( )!

ABB. 10.1

Antwort Man erkennt in der kontrastmittelverstärkten Oberbauch-Computertomografie eine deutliche Organvergrößerung im Bereich des Pankreas mit unscharfer Abgrenzung zu Exsudationen. Das Parenchym stellt sich stark inhomogen dar, mit nekrotischen Anteilen und frischen eingebluteten Arealen. Es handelt sich hierbei um ein Beispiel einer hämorrhagisch nekrotisierenden Pankreatitis .

FRAGE Wie stellt sich eine chronische Pankreatitis in der Computertomografie dar? Wodurch wird sie am häufigsten ausgelöst?

Antwort Je nach Stadium der Erkrankung kann das Pankreas normal groß , aber auch vergrößert und im Spätstadium narbig atrophiert sein. Die Struktur des Organs erscheint inhomogen und vergröbert. In der nativen CT-Aufnahme sind Verkalkungen des Parenchyms wegweisend. Des Weiteren können intraoder peripankreatische Pseudozysten gefunden werden. Durch die narbigen und zystischen Veränderungen werden auch Pankreasgangveränderungen ausgelöst. Typisch sind perlschnurartige Stenosen und Dilatationen, die am besten in der ERCP oder MRCP sichtbar werden. Eine chronische Pankreatitis wird in 80 % der Fälle durch Alkoholabusus verursacht.

FRAGE Kleine Zwischenfrage: Wie bereiten Sie Patienten mit einer Fragestellung im Bereich des Pankreas auf das CT vor?

Antwort Zur besseren Abgrenzbarkeit zwischen Magen und Pankreas wird in vielen Kliniken dem Patienten wenige Minuten vor der Untersuchung Wasser zum

Trinken gegeben.

FRAGE Wann würden Sie eine endoskopische retrograde Pankreatikografie (ERCP) einsetzen?

Antwort Die ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) erlaubt es, die großen Gallengänge und den Bauchspeicheldrüsengang nach Einspritzen von Kontrastmittel röntgenologisch darzustellen. So können z. B. Gallengangsteine entdeckt und entfernt werden. Engstellen können gedehnt und durch endoskopisch eingebrachte Plastik- oder Metallprothesen geschient werden. Durch die im Zwölffingerdarm gelegene, gemeinsame Mündung von Gallenund Pankreasgang (Papille) wird eine dünne Sonde eingeführt, durch die Kontrastmittel gespritzt wird. Manchmal ist es notwendig, die Mündung der Gänge über mehrere Millimeter aufzuschneiden, um Steine entfernen und Prothesen einbringen zu können. Auch besteht die Möglichkeit, Gewebeproben mithilfe kleiner Zangen und Bürsten zu gewinnen. Eine Indikation liegt auch in der Differenzialdiagnose zwischen chronischer Pankreatitis und dem Pankreaskarzinom , wenn dies aus der Computertomografie nicht eindeutig ersichtlich ist.

FRAGE Und können Sie auch etwas zur Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) sagen?

Antwort Die MRCP ist eine nichtinvasive Alternative zur ERCP. Bei dieser Untersuchung wird mittels stark T2-gewichteter Kernspinsequenzen das Gangsystem von Galle und Pankreas dargestellt sowie auch in weiteren Sequenzen zusätzlich die Umgebung des Gangsystems abgebildet. Um die Aufnahmen zu verbessern, kann man dem Patienten vorab ein negatives supramagnetisches Kontrastmittel namens Lumirem ® trinken lassen, damit Magen und Darm ausgeblendet werden. Im Anschluss an die Aufnahmen ist es möglich, 3D-Abbildungen zu berechnen. Mit dieser Methode können ebenfalls diverse Ursachen für Störungen des Gangsystems aufgespürt werden, wie z. B. Gallensteine. Für eine Engstellendehnung, eine Gangschienung oder für eine histologische Differenzialdiagnose zwischen entzündlichen und tumorösen Veränderungen muss jedoch oft zusätzlich ein invasiver Eingriff erfolgen.

FRAGE In welches Organ sind hier ( ) Pfeile eingezeichnet? Was fällt Ihnen auf?

ABB. 10.2

Antwort Das in dem Bildausschnitt einer CT-Schichtaufnahme von rechts unten nach links oben führende Organ entspricht der Bauchspeicheldrüse (zwei Pfeile). Das dunklere Band innerhalb des Pankreas entspricht dem Ausführungsgang. Zur Mitte hin fällt die Erweiterung des Pankreasgangs auf über 1 cm Breite auf, ehe der Gang dann sehr abrupt beim Übergang zum Kopf hin abbricht – was eine Gangerweiterung aufgrund einer Stauung vermuten lässt. Auf der ventralen Seite des Pankreas ist verdünntes Parenchym zu beobachten.

FRAGE Was könnte alles hinter einer Dilatation des Pankreasgangs oder auch des Gallengangs stecken?

Antwort Es könnte sich hier um ein indirektes Zeichen für ein Pankreaskarzinom handeln. Oft lassen sich in der Computertomografie als weitere Nebenbefunde eine peripankreatische Tumorinfiltration und eine Fernmetastasierung sowie eine Lymphknotenmetastasierung dokumentieren. Eine perlschnurartige Erweiterung des Pankreasgangs jedoch kann bei einer chronischen Pankreatitis auch ohne Tumor vorliegen. Narbige oder pseudozystische Pankreasveränderungen sowie entzündliche oder obstruierende Gangstenosen führen zur Pankreasgangerweiterung.

FRAGE Nennen Sie mir bitte ein paar Diagnosekriterien des Pankreaskarzinoms in der Computertomografie !

Antwort In der Computertomografie kann ein Pankreaskarzinom auffallen durch:

• umschriebene Organvergrößerung • Konturunregelmäßigkeiten • Kompressionszeichen der Gallenwege und Pankreasgänge

• Lymphknotenmetastasen

K A P I T E L 11

Milz FRAGE Der Kliniker möchte von Ihnen wissen, ob bei einem seiner Patienten eine Splenomegalie vorliegt. Welche Maße müsste die Milz in der Sonografie oder im CT überschreiten, um diese Diagnose zu rechtfertigen?

Antwort Die normale Milz weist in kraniokaudaler Richtung einen Durchmesser von 11–14 cm auf, axial längs von 7–11 cm und quer von 4–5 cm. Wenn zwei dieser Messparameter überschritten sind, spricht man von einer Splenomegalie. Zusätzlich zeigen auch manche Patienten Nebenmilzen von wenigen Zentimetern, die z. B. nach Splenektomien hypertrophieren können.

FRAGE Welche Veränderungen können Sie in der Milz vorfinden?

TIPP Hier einfach alles aufzählen, was man bei jedem anderen Organ auch gelernt hat!

Antwort In der Milz können folgende Veränderungen vorkommen:

• Verkalkungen, z. B. bei granulomatösen Erkrankungen • Zysten • Hämangiome • Infarkte • Verletzungen • Abszesse • Lymphombefall • Metastasierung • Sarkome

FRAGE Müssen Sie bei einem Lymphombefall der Milz im CT oder der MRT immer etwas Auffälliges sehen?

Antwort Nein, da bei 45–70 % der Milzläsionen ein diffuser Lymphombefall vorliegt, oder die Läsionen kleiner als 1 cm sind. Meist erkennt man nur eine Splenomegalie mit ansonsten unauffälligem Parenchymmuster oder mit einem solitären nodulären oder diffus nodulären Befall.

FRAGE Nach einem stumpfen Bauchtrauma stellt sich die Frage, ob der Patient eine Milzruptur erlitten hat oder noch erleiden könnte. Welche Untersuchungsmethoden können darüber Aufschluss geben?

Antwort Die Milz wird sehr oft bei abdominalen Traumen verletzt. Dabei gibt es verschiedene Abstufungen von intrasplenischen bzw. subkapsulären Hämatomen über Einrisse bzw. Rupturen der Milz bis hin zu einem Abriss des Gefäßstiels. Dabei läuft eine Milzruptur oftmals zweizeitig ab: Sie tritt nicht sofort beim Unfall auf, sondern erst entsteht lediglich eine Blutung innerhalb der Kapsel, die innerhalb von Tagen oder Wochen durch die Volumenzunahme eine Milzruptur verursacht. Eine zuverlässige Diagnose einer Milzblutung bzw. Milzruptur erlauben Sonografie und die Computertomografie mit intravenösem Kontrastmittel. Durch die CT können bis zu 98 % aller Milzrupturen diagnostiziert werden. Im CT stellen sich Lazerationen des Parenchyms durch eine Unterbrechung der glatten Organkontur bis hin zum Nachweis von Gewebefragmenten dar. In der Röntgenübersichtsaufnahme können indirekte Zeichen einer Milzblutung festgestellt werden: Im Röntgenthorax bewirkt die durch die Blutung verursachte Vergrößerung der Milz einen Zwerchfellhochstand und evtl. einen begleitenden Pleuraerguss . Die Abdomenleeraufnahme zeigt einen vergrößerten Milzschatten und eine Verlagerung des Magens nach kaudal und medial. Auch die linke Kolonflexur wird Richtung kaudal gedrückt. In drei von vier Fällen sind auch Begleitverletzungen wie z. B. Rippenbrüche oder Verletzungen von Niere und Zwerchfell festzustellen.

KAPITEL 12

Becken und Retroperitoneum FRAGE Welche Untersuchungsmethoden wenden Sie an, wenn der Verdacht auf eine krankhafte Veränderung im Bereich der Nieren vorliegt?

Antwort Zur Standarddiagnostik bei Nierenerkrankungen gehören die Sonografie, die Abdomenleeraufnahme und das Ausscheidungsurogramm (AUG).

• Durch die Sonografie können Form, Größe und Lage der Nieren, des Nierenbeckens und bei ausreichender Füllung auch der Blase beurteilt werden. Auch Stauungen und Konkremente, Tumoren, Zysten, Abszesse und Blutungen können ausfindig gemacht werden. • In der Abdomenleeraufnahme können Verkalkungen sehr gut entdeckt werden. Außerdem ist auch hier durch die Beurteilung des Nierenschattens eine Veränderung von Größe und Lage der Nieren feststellbar. • Im Ausscheidungsurogramm können Fehlbildungen, Zysten, Harnstauungen usw. entdeckt werden. • Zur Standarddiagnostik bei der Bestimmung der Ausbreitung und des Stadiums von Tumoren gehört das CT-Abdomen in mehreren Kontrastmittelphasen . Auch ist beim Nachweis von Konkrementen das native CT-Abdomen in Low-DoseTechnik dem Ausscheidungsurogramm überlegen. Bei Kontraindikationen gegen jodhaltige Kontrastmittel kann auf die MRT ausgewichen werden. Per Angio-CT oder -MRT sind die größeren Nierengefäße beurteilbar. Ist das Nierenbeckenkelchsystem im AUG nicht ausreichend beurteilbar, kann ein retrogrades Urogramm mit der Einbringung von Kontrastmittel über einen intraureteralen Katheter die Untersuchung ergänzen. Bei Niereninfarkten oder anderen Fragestellungen zur Funktion der Niere ist auch die Durchführung einer Nierenszintigrafie möglich, bei der radioaktiv markierte harnpflichtige Substanzen als Kontrastmittel eingesetzt werden

FRAGE Wie führen Sie denn eine Ausscheidungsurografie durch? Wie sieht ein Normalbefund aus?

Antwort Der Patient sollte nüchtern sein. Dann wird zuerst einmal eine Abdomenleeraufnahme in Rückenlage angefertigt, um Verkalkungen u. ä. bereits vorhandene röntgendichte Strukturen vom Kontrastmittel abgrenzen zu können. Danach werden ca. 60 ml nierengängiges jodhaltiges Kontrastmittel intravenös injiziert. 5, 10 und 20 Minuten später wird eine Abdomenübersichtsaufnahme im Liegen angefertigt, sodass Nieren, Harnleiter und Harnblase kontrastiert abgebildet werden. Zur besseren Beurteilung der Morphologie können Schrägaufnahmen und Schichtaufnahmen die Untersuchung ergänzen, bei verzögerter Ausscheidung Spätaufnahmen. Der Normalbefund der Ausscheidungsurografie zeigt beidseitig eine homogene Kontrastierung des Nierenparenchyms, ohne dass bezüglich Form, Lage und Größe Auffälligkeiten erkennbar sind. Das Kontrastmittel strömt seitengleich und zeitgerecht in die beiden Nierenbecken und fließt ohne Hindernis über regelrecht liegende Harnleiter in die normal große Harnblase ab. Natürliche Engstellen der Harnleiter sind dabei der Abgang aus dem Nierenbecken, die Kreuzung der großen Beckengefäße und die Einmündung in die Blase.

FRAGE Wann sollten Sie eine Ausscheidungsurografie keinesfalls durchführen?

Antwort Eine akute Kolik stellt eine Kontraindikation für eine Ausscheidungsurografie dar, weil aufgrund der durch das Kontrastmittel induzierten Diurese die Gefahr der Kelchruptur besteht. Außerdem muss an die allgemeinen Kontraindikationen für jodhaltige intravenöse Kontrastmittel gedacht werden wie Kontrastmittelallergien, Niereninsuffizienz oder Schilddrüsenüberfunktion.

FRAGE Welche Veränderungen würden Sie denn z. B. bei einer chronischen Pyelonephritis in einem Ausscheidungsurogramm finden?

Antwort Die chronische Nierenbeckenentzündung greift das Nierenparenchym an. Im Ausscheidungsurogramm können deshalb Einziehungen der Nierenoberfläche, Verplumpungen und Kaliberunregelmäßigkeiten der Nierenkelche und eine im Seitenvergleich auffallende Verkleinerung der gesamten Niere zu sehen sein. Auch Verkalkungen im Bereich der Nierenkelche können auftreten. Ursache einer chronischen Pyelonephritis können Obstruktionen oder ein Reflux im Bereich des Harnwegsystems sein. An Komplikationen können eitrige Nierenentzündungen, paranephritische Abszesse und Funktionsstörungen der Niere bis hin zur Schrumpfniere auftreten.

FRAGE Hier sehen Sie eine Abdomenleeraufnahme ( ). Wie würden Sie die Struktur über der Symphyse deuten? Welche Ursache könnte sie haben?

ABB. 12.1

TIPP Wer bei der Befundung eines Röntgenbilds von sich aus auf Ursachen und klinische Auswirkungen eingeht, kann sich u. U. lästige Nachfragen ersparen.

Antwort Dieses große röntgendichte Konkrement projiziert sich auf die Harnblase. Form, Lage und Größe sind gut vereinbar mit einem Blasenstein . Da er derart röntgendicht zur Darstellung kommt, muss er verkalkt sein. Die Entstehung der Blasensteine kann verschiedene Ursachen haben. Ungefähr jeder dritte Stein entsteht im Rahmen einer bakteriellen Blasenentzündung. Vor allem Proteus mirabilis spielt in diesem Zusammenhang eine Rolle, weil er Harnsäure hydrolysiert und so zur Ausfällung von Harnsäurekristallen führen kann, die als Kristallisationskerne für Harnsteine fungieren. Auch ein Harnblasenstein dieser Größe muss nicht zwangsläufig Probleme bereiten und wird häufig als Zufallsbefund entdeckt.

FRAGE Hier sehen Sie nun den Ausschnitt eines Ausscheidungsurogramms ( ). Was fällt Ihnen auf?

ABB. 12.2

Antwort Offensichtlich liegt bei diesem Patienten eine angeborene Fehlbildung des Harnwegsystems vor. Wenn man auf der linken Körperseite des Patienten den kontrastmittelgefüllten Ureter vom Becken aus nach oben verfolgt, erkennt man eine Zweiteilung des Ureters, der zu zwei Nierenbeckenkelchsystemen auf dieser Körperseite führt. Dementsprechend liegt eine sogenannte Doppelniere vor, die auftritt, wenn die Nierenanlage im Lauf der Entwicklung nicht komplett verschmilzt. Diese Form des Ureters nennt man Ureter fissus , also gespaltenen Ureter. Würden von den beiden Nierenkelchen zwei Ureter abgehen, die sich nicht vereinen, ehe sie in die Blase münden, spräche man von einem Ureter duplex.

FRAGE Wie schätzen Sie den Befund ein?

TIPP Eine Frage, die man im Laufe des Berufslebens von vielen Patienten und Kollegen hören wird.

Antwort Fehlbildungen von Nieren und Harnwegen treten im Vergleich zu anderen Fehlbildungen recht häufig auf: Man geht davon aus, dass bei 10 % der Bevölkerung in diesem Bereich eine Anomalie vorliegt. Ein Befund wie auf dem vorliegenden Bild muss nicht unbedingt mit klinischen Symptomen einhergehen. Oftmals ist das ein Zufallsbefund.

FRAGE Hier sehen Sie noch ein Ausscheidungsurogrammn und ein CT-Bild mit einer weiteren Fehlbildung des Harnwegsystems ( ). Können Sie erkennen, um welche Fehlbildung es sich handelt? Wie schätzen Sie hier die klinischen Konsequenzen ein?

ABB. 12.3

Antwort Entsprechend der deutlich sichtbaren Gewebsbrücke zwischen den beiden Nieren in der CT-Aufnahme und der Lage und Form der in der Ausscheidungsurografie kontrastierten Nierenbecken handelt es sich hierbei um eine Hufeisenniere , die durch eine Verschmelzung der unteren Nierenpole diese Form erhalten hat. Eine derartige Fehlbildung führt öfter zu einer Abflussstörung mit einem Rückstau des Harns. Dieser Harnrückstau kann Unterleibs- und Rückenschmerzen verursachen und Harnwegsinfektionen begünstigen. Besteht die Stauung dauerhaft, kann eine Hydronephrose mit fortschreitendem Parenchymuntergang resultieren.

FRAGE Können Sie mir die einzelnen Befunde bei einem Harnstau nochmal Schritt für Schritt darlegen?

Antwort Röntgenologisch sichtbar wird der Harnstau als Erstes durch eine Ballonierung der Kelche. Im weiteren Verlauf weiten sich auch die Kelchhälse auf. Persistiert der Harnstau über eine längere Zeit, so ist auch eine Verdünnung des Nierenparenchyms zu beobachten. Das Endstadium ist eine funktionslose sogenannte Wassersackniere . Bei dieser stellt sich aber das Kelchbeckensystem aufgrund der mangelnden exkretorischen Funktion in der Ausscheidungsurografie unter Umständen gar nicht mehr dar ( ).

Tab. 12.1 Gradeinteilung der Nierenbeckenkelchdilatation Grad

Parenchym

Kelchsystem

Normal normal breit

Pyelon nichtdilatiert, Kelche zart

I

normal breit

Pyelon aufgeweitet, Transversaldurchmesser über der 95. Perzentile, Kelche nichtdilatiert

II

normal breit

Pyelon deutlich erweitert, Kelchhälse leicht erweitert und Kelche aufgeweitet, erhaltene Papillenspitzen, Fornixwinkel spitz

III

verschmälert

deutliche Nierenbeckenkelcherweiterung; Kelche verplumpt, d. h. Papillen abgeflacht und Fornixwinkel stumpf

IV

erheblich schmaler Kelche breit ausgewalzt, Grenzen zwischen Pyelon und Kelchsystem teilweise bis vollständig aufgehoben

Auch im Ultraschall kann die Stauung des Kelchsystems klassifiziert werden ( ).

ABB. 12.4

Sonografische Gradeinteilung der Nierenbeckenkelchdilatation

FRAGE Welche Pathologie fällt Ihnen auf dieser Schicht des CT Abdomens ( ) mit Kontrastmittel auf?

ABB. 12.5

Antwort Man kann auf dieser einen CT-Schicht eine homogene Masse erkennen, die zirkulär die Aorta und die V. cava inferior ummauert. Dieser Befund könnte neben der Differenzialdiagnose eines Lymphoms auch für eine retroperitoneale Fibrose sprechen, den sogenannten Morbus Ormond . Dieses Krankheitsbild kann so weit fortschreiten, dass die Harnleiter ummauert und nach medial verlagert werden und ein Harnrückstau resultiert.

FRAGE Kleine Zusatzfrage: Kennen Sie die Ursachen , die eine retroperitoneale Fibrose auslösen können?

Antwort Die Ätiologie der Erkrankung ist meines Wissens noch nicht eindeutig geklärt. Häufiger tritt sie zusammen mit einer sklerosierenden Cholangitis auf. Es wird auch berichtet, dass eine Therapie mit Ergotaminderivaten eine Retroperitonealfibrose auslösen kann. Außerdem kann eine Fibrose auch durch Entzündungen und Tumorerkrankungen ausgelöst werden.

FA L L B E I S P I E L Dieser Patient war untersucht worden, weil Flankenschmerzen und Blut im Urin aufgetreten waren.

FRAGE Wie beurteilen Sie das Bild ( )?

ABB. 12.6

Antwort Es liegt das koronare Schnittbild eines CT des Abdomens vor. Kranial sehen wir die Zwerchfellkuppeln angeschnitten, auf der rechten Seite imponiert das Parenchym der Leber, Rippenanschnitte sind zu sehen, in der Mitte sind die Wirbelkörper abgebildet. Eine Darmschlinge kommt signalreich zur Darstellung, was auf eine orale Kontrastmittelgabe vor der Untersuchung hinweist. Während Form und Größe des rechten Nierenanschnitts normal erscheinen, sieht der linke Nierenanschnitt deutlich verändert aus: Am Unterpol der Niere ist eine inhomogene Raumforderung zu erkennen, die deutlich über die restliche Nierenkontur hinausragt. Es ist keine klare Trennlinie zum gesunden Parenchym zu erkennen.

FRAGE Welche Raumforderungen im Bereich der Niere kennen Sie? Was für eine liegt hier vor?

Antwort Sehr häufig treten Nierenzysten auf. Sie besitzen allerdings eine regelmäßige Begrenzung mit einer dünnen, glatten Wand, und ihr Inneres sieht im CT homogen aus und weist die Dichte von Wasser auf. Darüber hinaus treten Nierenzysten vor allem am oberen Nierenpol auf, während diese Raumforderung an der Unterseite der Niere sitzt. Auch Lipome können im Bereich der Nierenkapsel auftreten. Aber auch sie sind eher glatt begrenzt und weisen eine geringe Dichte auf. Außerdem sind sie im Normalfall nicht wesentlich größer als 1 cm im Durchmesser. Ein Hämatom innerhalb der Nierenkapsel würde sich eher sichelförmig präsentieren, abgesehen davon, dass anamnestisch kein Trauma vorliegt, das ein Hämatom erklären würde. Eine Tuberkulose der Niere entwickelt sich meist innerhalb von vielen Jahren und geht mit spezifischen Veränderungen wie Verkalkungen und kleeblattförmigen Hypodensitäten einher. Aufgrund der fehlenden Abgrenzbarkeit, der Inhomogenität, der Lokalisation und der Größe der Raumforderung handelt es sich hier deshalb am ehesten um ein Nierenkarzinom , das zentral nekrotische Anteile besitzt.

FRAGE Sie erwähnten Nierenzysten. Was ist denn der Unterschied zwischen Nierenzysten und Zystennieren? Wie sehen Zystennieren in den verschiedenen radiologischen Verfahren aus?

Antwort Während einzelne Nierenzysten sehr oft auftreten und die Nierenfunktion nicht weiter beeinträchtigen, sind Zystennieren eine ernste Erkrankung, die zu einem fortschreitenden Untergang des Nierengewebes führen kann. Es gibt verschiedene Formen, die einen können bereits im Kindesalter, die anderen erst im Erwachsenenalter zu einer klinischen Symptomatik bis hin zur Niereninsuffizienz führen. In den verschiedenen radiologischen Verfahren kommen sie folgendermaßen zur Darstellung:

• In der Sonografie werden die Zysten als rundliche, scharf begrenzte und echofreie Areale mit dorsaler Schallverstärkung dargestellt. • In der Abdomenleeraufnahme erkennt man einen abnorm vergrößerten und polyzyklisch konfigurierten Weichteilschatten. • In der Ausscheidungsurografie sind entsprechende nichtkontrastierte, scharf begrenzte Areale zu sehen, die durch ihre raumfordernde Wirkung zur glattbogigen Kompression des Nierenbeckens und Verlängerung der Kelchhälse führen. • In der Angiografie ist eine bogige Verlagerung und Streckung der Gefäße mit rarefizierten Gefäßverzweigungen und kleinen Parenchymnischen innerhalb nichtkontrastierter, nephrografisch stummer Zystenbereiche zu erkennen.

FRAGE Wie können Sie denn die Funktion der Nieren untersuchen?

Antwort Um die Gesamtfunktion beider Nieren festzustellen, können natürlich Blutuntersuchungen herangezogen werden. Manchmal muss aber auch die Funktion einzelner Nieren abgeklärt werden. Das ist z. B. vor einer Nierenlebendspende nötig. Zu diesem Zweck wird eine Nierenfunktionsszintigrafie durchgeführt: Zur Vorbereitung muss der Patient seine Blase entleeren und eine bestimmte Menge trinken. Die Injektion des radioaktiven Tracers erfolgt intravenös. Dann werden 30 Minuten lang alle 6 Sekunden Bilder aufgenommen und nach 15 und 25 Minuten Serumproben entnommen, um den Abfall der Plasmaaktivität zu messen und so die Clearance beider Nieren zusammengenommen zu ermitteln. Nun wertet man die Bilder mittels je einer Region „of interest“ pro Niere aus. Indem man das Verhältnis der gemessenen Radioaktivität links und rechts berechnet, kann schließlich die Nierenfunktion seitengetrennt ermittelt werden. Je nachdem, welche Funktion der Niere gemessen werden soll, können verschiedene Tracersubstanzen zur Anwendung kommen: Die glomeruläre Filtrationsrate wird mit Jod-123-Hippuran oder Tc-99 m-DTPA bestimmt, während mit dem zu 98 % tubulär sezernierten MAG3 die tubulosekretorische Nierenclearance festgestellt werden kann.

FRAGE Was können Sie auf dem vorliegenden MR-Angiogramm erkennen ( )?

ABB. 12.7

Antwort Ich erkenne die senkrecht verlaufende, mit Kontrastmittel gefüllte Aorta abdominalis und die von ihr abgehenden Aa. renales, die die Nieren versorgen. Die linke Niere (auf der rechten Seite des Bildes) weist eine regelrechte Gefäßversorgung auf. Währenddessen fällt bei der Gefäßversorgung der rechten Niere eine Reihe von Unregelmäßigkeiten auf: Bei den kleineren Gefäßen sind aneurysmatische Erweiterungen zu erkennen, außerdem gibt es zahlreiche offensichtlich pathologische Gefäßneubildungen. Diese Gefäßneubildungen sind typisch für ein malignes Geschehen. Tatsächlich führen die pathologischen Gefäße in einen ca. 5 cm großen Bereich in der unteren Hälfte der rechten Niere, in dem die Organkontur aufgebrochen ist und in dem eine sehr heterogene Parenchymstruktur mit zystischen und soliden Anteilen sichtbar wird. Deshalb muss auch bei diesem Patienten von einem Nierenkarzinom ausgegangen werden, das in unserem Fall offensichtlich hypervaskularisiert ist.

FRAGE Wie würde denn die Gefäßversorgung bei gutartigen Raumforderungen aussehen?

Antwort Bei benignen Nierentumoren ist in der Angiografie ein annähernd normales Gefäßsystem zu sehen. Bei einem Onkozytom ist unter Umständen ein radspeicherartiges Gefäßmuster erkennbar. Auch bei Nierenzysten finden sich eventuell atypische Gefäßverläufe, aber keine Neubildungen oder Aneurysmen der Gefäße wie bei Nierenkarzinomen.

FRAGE Zurück zu unserem Fall: Welcher Gefäßbefund ist mit entscheidend für die Prognose eines Nierenzellkarzinoms?

Antwort Diese Tumoren haben die Eigenart, als Tumorthromben in die großen venösen Gefäße einzuwachsen. Dies ist ebenfalls per Angiografie oder Computertomografie nachweisbar. Ist der Tumor in die V. renalis eingebrochen, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate knapp unter 50 %; ist der Tumor bereits in die V. cava inferior vorgedrungen , überlebt nur noch jeder fünfte Patient 5 Jahre nach Diagnostizierung des Tumors.

FRAGE Neuer Fall: In einer Computertomografie ohne vorherige Gabe von Kontrastmittel entdecken Sie in der Niere eine homogene rundliche Raumforderung mit glatten Rändern und negativen Dichtewerten. Welche Verdachtsdiagnose äußern Sie?

Antwort Die Dichteskala der Computertomografie reicht von −1.000 für Luft über 0 für Wasser bis zu +1.000 für Knochen. Da bei der vorgefundenen Raumforderung eine negative Dichte vorliegt, muss das Gewebe also eine geringere Dichte als Wasser haben. Neben Luft kommt dafür Lungengewebe, fetthaltiges Drüsengewebe oder Fett selbst infrage. Aufgrund der rundlichen Form, der Homogenität und der negativen Dichte dürfte es sich bei dieser Raumforderung um ein Lipom handeln, in diesem Fall wahrscheinlich um ein Angiomyolipom . Eine Zyste würde eine Dichte von mindestens 0 oder bei stärkerem Eiweißgehalt auch mehr aufweisen, ein Nierenkarzinom wäre inhomogener und weniger klar abgegrenzt. Eine Nierentuberkulose kann zwar ebenfalls runde, verkäsende Herde niedriger Dichte produzieren, jedoch treten im Regelfall begleitende Verkalkungen auf.

FRAGE Bei einem Patienten mit sehr hohem Blutdruck besteht der Verdacht auf eine Nierenarterienstenose . Mit welcher Untersuchung klären Sie das am besten ab?

Antwort Am wenigsten aufwändig ist sicherlich die Abklärung mittels Duplexsonografie . Durch den Doppler können Flussgeschwindigkeiten ermittelt werden. Typischerweise sind diese im Bereich einer Engstelle des Gefäßes erhöht, vor allem während der Systole. Am sichersten ist die Abklärung allerdings durch eine Arteriografie . Als nichtinvasive Varianten sind dabei die Magnetresonanz- oder die CT-Angiografie möglich. Bei einer Nierenarterienstenose sind hinter der Engstelle Erweiterungen und Wandunregelmäßigkeiten der Gefäße zu erwarten, außerdem ist meist eine Kollateralzirkulation über die Nebennieren, Nierenkapsel oder Lumbalarterien zu sehen.

FRAGE Nun wurde aufgrund der Labordiagnostik bei dem Patienten aber eine Erhöhung von Katecholaminen in Plasma und Urin festgestellt. Deshalb steht der Verdacht einer tumorösen Erkrankung im Raum, die den Bluthochdruck bedingt. Welche Lokalisationsdiagnostik betreiben Sie?

Antwort Es handelt sich offenbar um ein katecholaminproduzierendes Phäochromozytom . Dieser Tumor geht von den Zellen des Nebennierenmarks aus. Deshalb sollte diese Region mittels Computertomografie oder Kernspintomografie untersucht werden. Typischerweise erscheint das Phäochromozytom auf T1gewichteten Bildern hypointens und auf T2-gewichteten Bildern hyperintens. Sollte bei diesen Untersuchungen der Tumor nicht entdeckt werden, kann es sich allerdings auch um ein extraadrenales Phäochromozytom handeln. Dann sind nuklearmedizinische Verfahren wie z. B. eine Szintigrafie mit markiertem MJBG (Meta-Jodobenzyl-Guanidin) erfolgversprechend.

FRAGE Der folgende Patient leidet unter einer Niereninsuffizienz . Welche Veränderung des urogenitalen Systems ist auf diesem CT-Schichtbild ( ) zu sehen? Wie kommt diese Veränderung zustande?

ABB. 12.8

Antwort Bei diesem Bild sehen die angeschnittenen Nieren deutlich verkleinert aus, und sie weisen eine unregelmäßige Oberfläche auf. Der Befund spricht für eine Nephrozirrhose, auch Schrumpfniere genannt. Schrumpfnieren entstehen durch die Umwandlung der Nephronen in Bindegewebe bzw. Narbengewebe. Sie sind der Endzustand vieler Nierenparenchymerkrankungen. Primäre Schrumpfnieren werden durch Arteriosklerose verursacht, sekundäre Schrumpfnieren z. B. durch Glomerulonephritis oder Pyelonephritis. Weitere Ursachen können eine Ureterstenose oder eine arterielle Hypertonie sein.

KAPITEL 13

Mamma FRAGE Eine 30-jährige Patientin fragt Sie, ab wann und wie oft eine Mammografie durchgeführt werden soll, und ob das nicht eine hohe Strahlenbelastung für sie bedeute. Was raten Sie ihr?

Antwort Die klinische Untersuchung mit Palpation, Inspektion der Brust und Beurteilung des Lymphabflusses sollte im Rahmen der gesetzlichen Früherkennungsuntersuchungen Frauen ab dem Alter von 30 Jahren jährlich angeboten werden. Ergibt die Untersuchung einen auffälligen Befund, soll die Diagnostik durch bildgebende Verfahren komplettiert werden. Die Mammografie ist zurzeit die einzige für die Erkennung von Brustkrebsvorstufen oder frühere Tumorstadien allgemein als wirksam anerkannte Methode. Der individuelle Nutzen der Screening-Mammografie überwiegt ab dem Alter von 40 Jahren die sich aus der Strahlenexposition ergebenden Risiken. Eine MRT-Mammografie wird ebenfalls als Alternative zur Brustkrebsfrüherkennung angesehen. Sie ist methodisch aufwändig und im Vergleich zu den anderen Verfahren teuer. Die Hauptindikationen zur MR-Mamma-Untersuchung sind:

• Ausschluss eines Rezidivs und unklarer Befund nach Implantateinbringung • Patientinnen mit einer Metastasierung bei unbekanntem Primarius • Patientinnen mit nachgewiesenem Karzinom und Verdacht auf ein multifokales oder kontralaterales Mammakarzinom • erweiterte Früherkennungsuntersuchung bei Frauen mit Genmutationen

FRAGE Erläutern Sie mir bitte kurz, wie eine gute Mammografie durchgeführt wird!

Antwort Es werden immer Aufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt, einmal im mediolateralen und im kraniokaudalen Strahlengang. Teilweise werden auch Schrägaufnahmen durchgeführt, um die thoraxwandnahen Strukturen besonders gut darzustellen. Es muss immer darauf geachtet werden, dass der Drüsenkörper komplett abgebildet ist und auch die Mamille im Profil getroffen wurde, um auch reproduzierbare Aufnahmen für eventuelle Kontrollen zu gewährleisten. Man sollte als guter Radiologe darüber hinaus auch eine Anamnese, Inspektion und Palpation einschließlich der Lymphabflusswege durchführen. Die digitale Mammografie ist eine Weiterentwicklung der konventionellen Röntgen-Mammografie. Die durchleuchtete Brust wird nicht auf einem Röntgenfilm abgebildet, sondern auf einer Speicherfolie, diese kann dann in einem Lesegerät in ein digitales Bild umgewandelt werden. Der Vorteil ist die bessere Kontrastauflösung und die Möglichkeit, die Bilder digital nachbearbeiten zu können.

FRAGE Wann spricht man von einer „leeren Mamma“ oder Involutionsmamma ?

Antwort Im Laufe des Lebens wird das Drüsenparenchym durch Fettgewebe ersetzt, sodass ein zunehmend transparenter Drüsenkörper entsteht. Dies wird als „leere“ oder Involutionsmamma bezeichnet ( ). Die jugendliche Brust dagegen zeigt sich in den Aufnahmen homogen und dicht.

ABB. 13.1

„Leere Mamma“

FRAGE Welche mammografischen Zeichen weisen auf das Vorliegen eines Mammakarzinoms hin?

Antwort Folgende Veränderungen sollten den Verdacht auf ein Mammakarzinom erwecken:

• gruppierte Mikroverkalkungen, polymorph, und meist linien- oder astförmig z. T. einziges Zeichen bei kleineren Tumoren ( )

ABB. 13.2

Bild eines Mammakarzinoms mit Mikroverkalkungen

• Tumorschatten : sehr variabel in seinem Aussehen, meist mit radiären Ausläufern in das umliegende Gewebe, sogenannte „ Krebsfüßchen “ • Asymmetrien im Seitenvergleich, vor allem bei Änderungen im Verlauf • sekundäre Zeichen, wie die Verdickung und Retraktion der Haut oder der Mamille

FRAGE Welche Zusatzuntersuchungen würden Sie bei mammografisch begründetem Verdacht auf ein Mammakarzinom durchführen?

Antwort Als Zusatzuntersuchung würde man zunächst eine Sonografie der Brust durchführen. Hier stellt sich ein Karzinom meist echoarm und unscharf begrenzt

dar. Die möglichen Ausläufer verursachen eine Brechung der Schallwellen, wodurch eine reflexreiche Zone mit dorsalem Schallschatten entsteht. Mikrokalzifikationen können in der Sonografie nicht dargestellt werden. Zum Nachweis von invasiv wachsenden Karzinomen hat sich auch die Magnetresonanztomografie bewährt. Man würde eine deutliche frühzeitige Kontrastmittelaufnahme erwarten.

FRAGE Welche benignen Tumoren werden Sie in Ihrer eventuellen Laufbahn als Radiologe noch häufiger in der Mammografie antreffen?

Antwort • Als ovale oder runde scharf begrenzte Verdichtungen stellen sich Zysten in der Mammografie dar, die häufig von einem dunklem Saum ( Halo-Zeichen ) umgeben sind. • Papillome können solitär oder auch multipel auftreten und imponieren als umschriebene ovale oder spindelförmige, zur Mamille gerichtete Verdichtungsherde. • Fibroadenome entsprechen röntgenologisch Verschattungen in verschiedenster Form und weisen häufig einen Halosaum auf ( ).

ABB. 13.3

Mammografie: Fibroadenom

• Narben stellen sich häufig im Röntgenbild als streifige oder sternförmige Verdichtung dar. • Lipome dagegen werden von einer zarten Kapsel umgeben, haben nur eine sehr geringe Röntgendichte und sind damit radiologisch mit keinem anderen Befund verwechselbar.

FRAGE Sie sprachen eben auch von einem Fibroadenom . Wann entwickeln sich solche Tumoren? Beschreiben Sie kurz ihr Aussehen in der Mammografie!

Antwort Sie entwickeln sich vor allem in der Zeit nach der Pubertät und werden nach dem 40. Lebensjahr seltener. Sie bleiben in der Regel benigne . In der Mammografie entsprechen sie oft homogen dichten, ovalen, runden oder gelappten, glatt konturierten Verschattungen mit einem Halosaum. Sie zeigen oft eine kapselartige Begrenzung. Oft sind sie nicht sicher von Zysten zu unterscheiden, da die sogenannten popcornartigen Verkalkungen erst nach Eintreten von degenerativen Veränderungen im zunehmenden Alter der Patientin entstehen ( ).

FRAGE Welche Indikation kennen Sie für die Durchführung einer Galaktografie ?

Antwort Die Indikation zur Durchführung dieser Untersuchung ist eine sezernierende Mamma . Bei der Galaktografie wird das Milchgangsystem sondiert und mit Kontrastmittel gefüllt. Hier können Ektasien im Gang und auch zystische Veränderungen und Milchgangspapillome erkannt werden. Der häufigste Befund bei blutig-serösem Ausfluss ist das Milchgangspapillom .

FRAGE Ist bei einer Mastitis immer eine Mammografie indiziert?

Antwort Eine Mammografie ist nur bei unklaren oder therapieresistenten Fällen indiziert. Die Anamnese mit Schmerzen, Rötung und Schwellung der Brust sowie Entzündungszeichen im Labor sind eindeutige Hinweise auf eine Mastitis. Meistens wird eine Sonografie für die Beurteilung von Morphologie, Ausdehnung und Verlauf der Mastitis eingesetzt.

KAPITEL 14

Pädiatrie 14.1 Skelett FRAGE Zum Aufdecken bestimmter Krankheitsbilder in der Pädiatrie ist es erforderlich, das Skelettalter zu bestimmen. Wie geschieht die Bestimmung des Skelettalters?

PLUS Das Wissen um die Besonderheiten des Skeletts in den ersten Lebensjahren ist wichtig, um Fehldiagnosen zu vermeiden!

Antwort Zur Bestimmung des Skelettalters ist neben dem Zahnstatus eine Röntgenaufnahme der linken Hand inkl. Handwurzel die am weitesten verbreitete Methode. Es bilden sich nämlich erst im Laufe der Kindheit in gesetzmäßiger Reihenfolge die Knochenkerne der Handwurzelknochen und der Epiphysen aus, sodass man aus dem Zustand der Hand Rückschlüsse auf das Skelettalter ziehen kann:

• Bei Geburt sind bei Mädchen noch keine Handwurzelknochen verknöchert, bei Jungen Os capitatum und Os hamatum. • In den ersten Lebensmonaten entstehen auch bei Mädchen die Kerne des Os capitatum und des Os hamatum. • Nach 1 Jahr ist auch der Epiphysenkern der distalen Tibia erkennbar. • Nach 4 Jahren sind die Epiphysenkerne der Mittelhandknochen zu sehen. • Nach 6 Jahren sind normalerweise alle Knochenkerne der Handwurzelknochen verkalkt. • Nach 14 Jahren bei Mädchen bzw. 16 Jahren bei Jungen sind bis auf die Epiphysenfugen des distalen Radius und der Ulna alle Wachstumsfugen der Hand geschlossen.

FRAGE Welche Krankheiten können eine Verzögerung der Skelettreifung auslösen?

TIPP Keine Angst, hier und bei der nächsten Frage will der Prüfer sicher nicht sämtliche möglichen Ursachen wissen.

Antwort Eine verzögerte Skelettreifung ist meist Folge von chronischen Gedeihstörungen, endokrinen Störungen, chromosomalen Störungen oder anderen angeborenen Störungen:

• Auslöser für chronische Gedeihstörungen sind Niereninsuffizienz, entzündliche Darmkrankheit, Malnutrition, Rachitis, angeborene Herzkrankheiten oder auch mütterliche Deprivation. • Zu den endokrinen Störungen zählen Hypothyreose, Hypogonadismus, Hypopituarismus und Morbus Cushing bzw. Kortisonbehandlung. • An chromosomalen Störungen sind z. B. die Trisomie 21 und die Trisomie 18 zu nennen. • Weitere angeborene Störungen sind z. B. Knochendysplasien oder andere Fehlbildungssyndrome.

FRAGE Und welche Krankheiten können eine Beschleunigung der Skelettreifung auslösen?

Antwort Eine beschleunigte Skelettreifung kann auch bei besonders großen oder übergewichtigen Kindern vorliegen, oder sie ist ein Symptom im Rahmen von endokrinen Störungen oder angeborenen Krankheiten:

• Endokrine Störungen , die die Skelettreifung beschleunigen, sind Hyperthyreose, Nebennieren- und Gonadentumoren, Neoplasmen im Bereich der Hypothalamusgegend oder auch die idiopathische Pubertas praecox. • Angeborene Krankheiten als Auslöser sind die Akrodysostose (Knochenbildungsstörung), die Lipodystrophie

(Fettschwund an Hautpartien, die Druck ausgesetzt sind), der zerebrale Gigantismus (proportionaler Riesenwuchs), das McCune-Albright-Syndrom (fibröse Dysplasie, milchkaffeefarbene Hautpigmentationen und bei Mädchen Pubertas praecox) und noch ein paar sehr seltene Syndrome (Weaver-Syndrom, Marshall-Syndrom).

FRAGE Gibt es auch Störungen, die lokal zu einem vorzeitigen Schluss der Wachstumsfuge führen können?

Antwort Ja, Durchblutungsstörungen können die Ursache sein, sei es durch eine lokale Hyperämie oder einen Gefäßverschluss, eine Bestrahlungstherapie oder Exostosen bzw. Enchondrome . Häufig ist auch der Schluss der Wachstumsfugen infolge eines Traumas . Ebenso können Erfrierungen oder Verbrennungen dazu führen.

FRAGE Sie sprachen Traumen an. Wie müssen wir uns denn das Erscheinungsbild eines Knochenbruchs beim Kind im Vergleich zum Erwachsenen vorstellen? Welche typischen Komplikationen kennen Sie bei Heranwachsenden?

Antwort Da bei Kindern der Knochen noch weicher strukturiert ist, kommt es typischerweise zur sogenannten Grünholzfraktur entsprechend dem Knickverhalten von jungem Holz, also einem Biegungsbruch. Dabei ist nur die Kortikalis unterbrochen, das elastische Periost bleibt intakt oder reißt nur an der Konvexseite ein, und es zeigt sich eine charakteristische Wulstbildung im Röntgenbild. Als Komplikation einer Fraktur besteht bei offenen Epiphysenfugen die Gefahr einer Epiphysiolyse . Bei der Diagnose einer Epiphysenlösung hilft oft der Vergleich mit der Gegenseite. Nach Aitken lassen sich drei Frakturformen mit Beteiligung der Epiphysenfuge unterscheiden ( ):

ABB. 14.1

Schema zur Einteilung der kindlichen Epiphysenfrakturen

• Aitken I bezeichnet eine Fraktur im Bereich der Meta physe mit partieller Epiphysiolyse. • Aitken II bezeichnet eine Fraktur im Bereich der Epi physe mit partieller Epiphysiolyse. • Aitken III bezeichnet die vollständige Absprengung eines meta-epiphysären Fragments.

FRAGE Werden bei Kindern eigentlich auch generell Skelettszintigrafien angefertigt? Was gibt es da zu beachten?

Antwort Bei Verdacht auf ossäre Tumoren oder auf eine akute Osteomyelitis werden auch bei Kindern Skelettszintigrafien durchgeführt. Bei diesen kleinen Patienten ist es natürlich besonders wichtig, auf den Strahlenschutz zu achten und die Dosis möglichst gering zu halten. Deshalb sollte besonders großer Wert auf die korrekte Indikationsstellung, die Wahl geeigneter Tracer und die Qualitätskontrolle und -sicherung gelegt werden. Durch eine Verlängerung der Akquisitionszeit kann man mit einer geringeren Dosis der Tracersubstanz auskommen. Darüber hinaus ist bei der Auswertung einer bei einem Kind durchgeführten Skelettszintigrafie darauf zu achten, dass durch die hohe Osteoblastentätigkeit in den noch nicht geschlossenen Wachstumsfugen eine starke, gelenknahe Speicherung der Phosphatkomplexe normal und nicht pathologisch ist.

FRAGE Oft soll man als Radiologe bei Kindern feststellen, ob eine Hüftdysplasie vorliegt. Wie macht man das?

PLUS Gerade bei positiver Familienanamnese muss bei Neugeborenen die Hüftdysplasie im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden! Mädchen sind fünfmal so oft betroffen wie Jungen.

Antwort Zunächst einmal sollte man auch als Radiologe den Symptomen einer Hüftluxation Beachtung schenken: Asymmetrie der Pofalten und Bewegungseinschränkungen der betroffenen Hüfte beim Strampeln. Je nach Lebensalter des Patienten empfiehlt es sich anschließend, entweder eine Sonografie oder eine Röntgenuntersuchung durchzuführen.

Die Sonografie hat den Vorteil, dass bereits beim Neugeborenen die knorpelig vorgebildeten Anteile von Hüftgelenkpfanne und Femurkopf erfasst werden können, während die Röntgenuntersuchung erst ab der 9. Lebenswoche Sinn macht. Bei der Röntgenuntersuchung kann man verschiedene Projektionen zur Beurteilung des Hüftgelenks verwenden: zum einen die gehaltene Beckenübersicht mit Rotationsmittelstellung der Beine und 30° Hüftbeugung. Hiermit ist der Schweregrad einer Luxation nach der Klassifikation von Toennis zu bestimmen:

• Bei Grad I befindet sich der Kern des Femurkopfs medial der Senkrechten vom Pfannenerker. • Bei Grad II ist er lateral der Senkrechten, aber noch unterhalb des Pfannenerkers. • Bei Grad III ist er auf gleicher Höhe mit dem Pfannenerker. • Bei Grad IV ist er sogar oberhalb des Pfannenerkers. Bei noch nicht sichtbarem Femurkopfkern können Beckenübersichten nach Andren und van Rosen (45° Abduktion, Innenrotation der Oberschenkel) nützlich sein. Hier gilt das Hüftgelenk als normal, wenn die Verlängerung der Achse des Femurschafts in das Pfannenzentrum zeigt. Der Antetorsionswinkel zwischen Femurhalsachse und Tangente an die hinteren Femurkondylen kann schließlich durch die Antetorsionsaufnahmen nach Schultz und Dunn (90° Beugung von Hüfte und Knie, 20° Abduktion der Hüftgelenke) ermittelt werden. D i e Kernspintomografie kann zwar Knochengrenzen, Knochenmark, Knorpel und andere Weichteile sehr gut abbilden, allerdings wird sie bei Neugeborenen und Säuglingen eher selten eingesetzt, weil die Durchführung aufgrund der nötigen Ruhigstellung schwierig ist.

FRAGE Falls nun eine Hüftdysplasie vorliegt: Kennen Sie auch die Behandlung ?

TIPP Wieder einmal eine Frage, die von der Radiologie wegführt. Damit muss man rechnen!

Antwort Bei einer Dysplasie ohne Dislokation kann ab der 6. Lebenswoche eine Behandlung mit einer Spreizhose erfolgen. Dadurch wird der Femurkopf zentral in der Pfanne eingestellt und fördert die Entwicklung der Gelenkflächen. Bei leichteren Formen kann auch das Tragen von Säuglingen im Babytragetuch der Dysplasie entgegenwirken, wenn auf einen Steg geachtet wird, der von Kniekehle zu Kniekehle reicht und eine Abspreizung von 30 bis 45 Grad pro Seite erzielt. Liegt aber bereits eine Luxation vor, muss mithilfe spezieller Bandagen bzw. Apparate eine Reposition erreicht werden. Danach sollte eine Retentionsorthese in Form von Schienen und Bandagen das Gelenk stabilisieren, damit sich der Gelenkknorpel dem Gelenk kongruent anpasst. In sehr schweren Fällen ist zuweilen eine Operation nötig, damit die Hüftköpfe in die Pfannen hineinrutschen können.

FRAGE Was verstehen Sie unter dem Morbus Perthes ? Wie diagnostizieren Sie ihn?

Antwort Morbus Perthes bezeichnet eine spontane Osteochondronekrose des Femurkopfs und tritt vor allem im Alter von 3 bis 9 Jahren auf. Symptome sind Knieschmerz, Hüftgelenksrotationseinschränkungen und Schonhinken. Zur Diagnose wird neben der normalen Beckenübersicht auch eine Aufnahme nach Lauenstein (seitlicher Strahlengang bei 25° Hüftbeugung und 60° Abduktion) durchgeführt ( ).

ABB. 14.2

Morbus Perthes des rechten Hüftgelenks bei einem 5-jährigen Mädchen

Man kann sechs Stadien unterscheiden:

• Im Initialstadium fällt zunächst eine Gelenkspaltverbreiterung auf. • Im Infraktionsstadium bildet sich eine subchondrale Infraktionslamelle mit Konturdoppelung. • Danach tritt der nekrotische Femurkopf in das Stadium der Kondensation ein. Gleichzeitig sind Strukturunregelmäßigkeiten in der Metaphyse zu erkennen. • Im Stadium der Fragmentation ist ein scholliger Zerfall des Kopfkerns zu beobachten. Außerdem setzt eine Höhenminderung der Epiphyse ein. • Das Stadium der Reorganisation zeigt die Reossifizierung des Kopfkerns. • Im Ausheilungsstadium sind die Umbauprozesse abgeschlossen, allerdings bleibt der neugebildete Femurkopf oft abgeflacht und behält eine charakteristische Pilzform bei, vor allem, wenn während der Reorganisation Fehlbelastungen auftraten.

14.2 Thorax FRAGE Auch bei Säuglingen und Kleinkindern kann eine Röntgenaufnahme des Thorax nötig sein. Worauf müssen Sie beim Durchführen und Befunden einer derartigen Untersuchung achten?

TIPP Hier ist es essenziell, die Unterschiede zum Erwachsenen zu kennen, damit keine Fehldiagnosen gestellt werden!

Antwort Die Aufnahmen werden im a. p.-Strahlengang im Hängen durchgeführt. Um die Bewegung des Kindes zu vermeiden, ist eine gute Fixierung nötig. Im Vergleich zu Röntgenthoraxaufnahmen bei Erwachsenen gibt es eine Reihe anatomischer Unterschiede , die man berücksichtigen sollte, um nicht falsch pathologische Befunde zu diagnostizieren: Die Rippen weisen einen überwiegend horizontalen Verlauf auf. Das Herz ist vermehrt gerundet, da die rechtsseitigen Anteile prominenter sind. Allgemein ist beim Kleinkind das Herz im Vergleich zum Thorax größer als beim Erwachsenen. Dazu kommt noch das Vorhandensein des Thymus. Er kann eine Verbreiterung des Mediastinums vortäuschen.

FRAGE

Das ist der Röntgen-Thorax einer Jugendlichen, die unter Reizhusten und Tachypnoe leidet ( ). Welche Auffälligkeiten sind zu sehen?

ABB. 14.3

Antwort Bei der Betrachtung der gesamten Form der Lunge fallen am unteren Bildrand die tief stehenden Zwerchfelle und außerdem die verbreiterten Interkostalräume auf. Beides spricht für eine Überblähung der Lunge. Außerdem sind zahlreiche Verschattungen zu sehen, teilweise streifenförmig, teilweise rund und im Oberfeld der linken Lunge auch ringförmig. Die runden und streifenförmigen Verschattungen könnten dabei durch sekretgefüllte Bronchien verursacht sein, während die ringförmigen Verschattungen ein Hinweis auf Abszedierungen sein dürften. Diese Art der Veränderungen tritt typischerweise im Rahmen einer Mukoviszidose auf.

FRAGE Und wie können Sie die Diagnose Mukoviszidose sichern?

Antwort Da es sich um eine Funktionsstörung der exokrinen Drüsen handelt, ist im Schweiß eine erhöhte Elektrolytkonzentration nachzuweisen. Vor allem die Werte von Natrium und Chlorid sind bei einer derartigen Untersuchung auffällig. Auch die Untersuchung des Speicheldrüsensekrets kann zur Diagnostik beitragen. Bei Blutuntersuchungen fällt u. U. ein erhöhter Trypsingehalt auf. Per Genuntersuchungen lassen sich sogar nichterkrankte Träger des Gendefekts diagnostizieren. Typischerweise fällt die Mukoviszidose aber bereits bald nach der Geburt auf. Bei ca. 10 % der Betroffenen tritt ein sogenannter Mekoniumileus auf, ein Darmverschluss des Neugeborenen aufgrund von zähem, kittartigem Darminhalt. Frühzeitig treten auch in der Lunge chronische Bronchitiden, rezidivierende Lungenentzündungen und ein Emphysem auf. Aufgrund des erhöhten Blutdrucks im Lungenkreislauf kommt es zu einer Rechtsherzbelastung . Auch chronische Nasennebenhöhlenentzündungen sínd bei Mukoviszidose nicht selten.

FRAGE Nun können bei Mukoviszidose ja zusätzlich zur Lunge weitere Organe befallen sein. Welche Organe sollten Sie dann noch anschauen?

Antwort Die erhöhte Viskosität der Galle kann zu Cholestase und Leberzirrhose führen. Auch eine Fibrose und Insuffizienz des Pankreas ist häufig zu beobachten. Darüber hinaus können verschiedene gastrointestinale Manifestationen wie z. B. ein Rektum- bzw. Analprolaps auftreten. Bei männlichen Patienten führt ein Verschluss des Ductus deferens meist zu Sterilität.

FRAGE Eine Mutter kommt mit dem dringenden Verdacht zu Ihnen, dass ihr Kind einen Fremdkörper aspiriert hat. Wie gehen Sie vor?

Antwort Um einen aspirierten Fremdkörper nachzuweisen, sollte zuerst einmal eine Röntgenaufnahme des Thorax p. a. oder a. p. durchgeführt werden. Wichtig dabei ist, dass auch die Halsregion überlagerungsfrei abgebildet wird. Bei der Befundung ist vor allem auf den rechten Unterlappen zu achten, und dort vor allem auf den unteren Lappen, da Fremdkörper durch den steileren Verlauf des rechten Hauptbronchus vor allem in diese Region rutschen. Ergibt diese Aufnahme keinen Hinweis auf den Fremdkörper, sollte zusätzlich eine Seitenaufnahme durchgeführt werden. Ein weiterer Schritt kann eine Durchleuchtung sein. Für die Therapie ist die Bronchoskopie die Methode der Wahl.

14.3 Abdomen

FRAGE In dieser Röntenübersichtsaufnahme eines Kleinkinds ( ) fällt Ihnen sofort eine runde sehr dichte Struktur oben rechts ins Auge. Woran sollten wir denken? Was für Maßnahmen sollten ergriffen werden?

ABB. 14.4

Antwort Die Symmetrie und der Dichtegrad der Struktur sind für einen körpereigenen Prozess untypisch, wir denken also an einen Fremdkörper . Er projiziert sich auf die Höhe des Magens. Wenn kein Trauma in der Vorgeschichte bekannt ist, dürfte es sich also um einen verschluckten Fremdkörper handeln. Ich tippe auf eine Münze, weil Münzen bei pädiatrischen Patienten bis zu 80 % der verschluckten Fremdkörper ausmachen. Münzen, die nicht in der Speiseröhre hängen bleiben, bedürfen keines akuten endoskopischen Eingriffs. In der Regel passieren sie problemlos den Gastrointestinaltrakt. Wir können also zuwarten und beobachten, zumindest, wenn es sich um eine Münze aus dem Euroraum handelt. Im Gegensatz dazu können z. B. amerikanische 1-Cent-Münzen durch Magensäure korrodieren und scharfe Kanten entwickeln.

FRAGE Dies ist eine im Hängen aufgenommene Abdomenübersichtsaufnahme eines wenige Tage alten Babys, das seit dem 1. Lebenstag gallig erbrochen hat ( ). Können Sie eine Ursache finden?

ABB. 14.5

TIPP Bereits die Klinik sollte an das Krankheitsbild denken lassen!

Antwort Auf dieser Übersichtsaufnahme fallen zwei Luftblasen mit Spiegel auf. Aufgrund der Lokalisation entspricht die erste links der Wirbelsäule der Magenblase und die zweite rechts der Wirbelsäule der Duodenalblase. Der weitere Darm wirkt so gut wie luftleer. Wir haben es hier mit einem klassischen „Double- Bubble“-Sign zu tun, das durch eine Duodenalatresie bzw. eine Duodenalstenose verursacht wird. Auslöser dieser Engstelle ist entweder eine äußere Kompression des Duodenums, die z. B. durch ein Pancreas anulare oder eine Rotationsanomalie des Darms verursacht werden kann, oder eine Ursache innerhalb des Duodenums . Dabei kann es sich z. B. um ein membranöses Septum, das auf Höhe der Papilla vateri durch das Duodenum zieht, oder eine fehlende Rekanalisation des physiologisch in der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche obliterierten Darmlumens handeln.

FRAGE Diese Röntgenuntersuchung des Darms wurde bei einem 5-jährigen Jungen durchgeführt, der unter chronischer Obstipation leidet ( ). Was ist zu erkennen?

ABB. 14.6

Antwort Die durchgeführte Untersuchung ist ein Kolonkontrasteinlauf. Auf dem Bild ist ein sehr stark dilatiertes Megakolon zu erkennen, das bis zum Sigma reicht. Distal davon ist ein trichterförmiger Übergang zum geradlinig verlaufenden und stark verengten Sigma und Rektum zu sehen. In Zusammenschau mit der chronischen Verstopfung lässt sich die Diagnose eines angeborenen Megakolons im Rahmen eines Morbus Hirschsprung stellen.

Davon abzugrenzen ist ein idiopathisches Megakolon , das durch psychogenes Stuhlverhalten verursacht wird. Beim idiopathischen Megakolon ist jedoch eine Dilatation des Kolons bis zum Anus zu sehen.

FRAGE Und welche Ursache liegt dem Morbus Hirschsprung zugrunde? Wie kann er therapiert werden?

Antwort Verursacht wird das Megacolon congenitum durch einen angeborenen Mangel an Ganglienzellen im Plexus Meißner und Auerbach. Dadurch fehlt der hemmende Einfluss des Sympathikus, sodass eine dauerhafte Kontraktion der Ringmuskulatur des betroffenen Abschnitts erfolgt. Durch die derartig verursachte Engstelle kommt es zur Dilatation des Kolons vor dem stenosierten Abschnitt, und damit zu Obstipation und Leibesauftreibung des Patienten. Therapie ist die chirurgische Entfernung des aganglionären Darmsegments oder bei einem sehr kurzen befallenen Darmabschnitt eine Myotomie. Bei Neugeborenen kann es allerdings notwendig sein, zunächst einen künstlichen Darmausgang anzulegen, bis eine kurative Operation infrage kommt.

FRAGE Kennen Sie noch weitere Formen des Megakolons ?

Antwort Neben dem idiopathischen Megakolon und dem Morbus Hirschsprung gibt es auch noch das symptomatische und das toxische Megakolon:

• Ursache des symptomatischen Megakolons ist eine angeborene oder narbige Stenose im Rektum oder Analbereich, die einen Stuhlaufstau mit entsprechender Erweiterung des Kolons bewirkt. • Das toxische Megakolon ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Colitis ulcerosa oder des chronischen Laxanzienmissbrauchs. Sie betrifft zumeist das Colon transversum und geht mit aufgetriebenem Abdomen und Subileuszeichen einher.

FRAGE Bei einem 1-jährigen Kind ist eine gastrointestinale Blutung aufgetreten. Nun besteht der Verdacht, es könne sich um ein Meckel- Divertikel handeln. Wie weisen Sie es nach?

Antwort Es gibt verschiedene Möglichkeiten, ein Meckel-Divertikel nachzuweisen. Neben einer Dünndarmdarstellung nach Sellink und einer Angiografie kann auch eine Magenschleimhautszintigrafie das Divertikel aufspüren. Das liegt daran, dass das Meckel-Divertikel zumeist mit Magenschleimhautinseln ausgekleidet ist. Für die Untersuchung mittels Magenschleimhautszintigrafie muss der Patient nüchtern sein. Dann wird Technetium-Pertechnetat (99 m-TcO4) in Bolustechnik intravenös appliziert. Es werden nacheinander 16 Aufnahmen mit 2 Sekunden Belichtungszeit in ventraler Projektion angefertigt. Danach werden Bilder mit 2 Minuten Belichtungszeit nach 1, 3, 6, 9, 12 und 15 Minuten in ventraler sowie rechtsseitiger und dorsaler Projektion aufgenommen, damit keine Gefahr besteht, dass die Anreicherung im Meckel-Divertikel von der Anreicherung im Nierenbecken oder in der Blase verdeckt wird. Falls nötig, folgen nach 30 Minuten und 1 Stunde weitere Aufnahmen. Das Divertikel befindet sich dort, wo eine atypische Pertechnetat-Anreicherung auftritt, die gleichzeitig mit der Magenanreicherung erscheint.

FRAGE Bei einer abdominalen Ultraschalluntersuchung, die Sie an einem 1-jährigen Jungen durchführen, entdecken Sie eine Raumforderung , die im Durchschnitt 3 cm groß ist. Sie vermuten eine neuroektodermale Genese dieses Tumors. Mit welchem Verfahren können Sie das am besten nachweisen bzw. ausschließen?

TIPP Sehr schwer und speziell. Sicherlich eine Einserfrage.

Antwort Methode der Wahl ist eine Szintigrafie mit MJBG (Meta-Jodobenzyl-Guanidin). Sie zählt zu den „tumorspezifischen“ nichtimmunologischen Verfahren in der radiologisch-nuklearmedizinischen Diagnostik. Sowohl das Neuroblastom als auch maligne Phäochromozytome, Karzinoide und das Paragangliom werden damit erfasst.

14.4 Becken FA L L B E I S P I E L Ein 6-jähriges Mädchen kam wegen wiederholter fieberhafter Harnwegsinfekte zum Arzt. Darüber hinaus beschrieb die Mutter nächtliches Einnässen . Daraufhin wurde diese Miktionszysturethrografie durchgeführt ( ).

ABB. 14.7

FRAGE Welchen Befund können Sie erkennen?

TIPP Auch hier können schon die angegebenen Symptome zur richtigen Diagnose hinführen.

Antwort Eine Miktionszysturethrografie wird verwendet, um abzuklären, ob ein vesikoureteraler Reflux, Urethrastenosen, Strikturen oder Urethrasteine vorhanden sind. In unserem Fall sind im Bereich von Urethra und Blase keine Auffälligkeiten zu erkennen. Allerdings ist neben der Blase auch der rechte Ureter mit Kontrastmittel gefüllt. Das deutet auf einen pathologischen Reflux von der Blase in den Harnleiter hin und erklärt die urologischen Symptome des Mädchens.

FA L L B E I S P I E L Diese Ausscheidungsurografie wurde bei einem 12-jährigen Mädchen veranlasst. Sie leidet unter wiederkehrenden Unterleibsbeschwerden und Infektionen der Harnwege . Bei einer Ultraschalluntersuchung im Vorfeld war eine Agenese der linken Niere vermutet worden.

FRAGE Bestätigt diese Urografie ( ) diese Annahme?

ABB. 14.8

Antwort Die linke Niere fehlt nicht, es liegt lediglich eine Nierenlageanomalie vor: Verfolgt man den linken Ureter von der Blase ausgehend, entdeckt man die linke Niere im großen Becken auf Höhe des Os sacrum. Deshalb kann man den Befund einer kaudalsakral dystopen Niere links stellen. Aufgrund des kurzen Ureters kommt es zu den rezidivierenden Harnwegsinfekten.

14.5 ZNS FRAGE Bei der kranialen Computertomografie eines Kindes fallen Ihnen auf den Bildern Verkalkungen im Gehirn auf. Welche Erkrankungen des Kindesalters fallen Ihnen ein, die mit zerebralen Verkalkungen einhergehen?

TIPP Sicher hat man nicht alle Erkrankungen mit Verkalkungen im kindlichen Gehirn parat. Deshalb: 2–3 allgemeine Sätze sagen, bevor man sich um konkrete Beispiele bemüht.

Antwort Verkalkungen im Gehirn bei Kindern treten vor allem im Rahmen von Fehlbildungssyndromen und pränatalen Infektionen auf. Die Differenzialdiagnose kann meist über begleitende Veränderungen und die Form der Verkalkungen erfolgen. Als Beispiele fallen mir ein:

• Das Bourneville-Pringle- Syndrom , auch tuberöse Sklerose genannt: Hier finden sich subependymale Gliatumoren mit Tendenz zur Verkalkung in Kombination mit Angiofibromen und verschiedenen anderen Weichteiltumoren im gesamten Körper. • Das Sturge-Weber- Syndrom : Dieses Syndrom ist durch einen Naevus flammeus im Bereich des ersten und zweiten Trigeminusasts in Verbindung mit Angiomen von Hirngefäßen mit einer Verkalkungstendenz der benachbarten Kapillaren charakterisiert. • Die kongenitale Toxoplasmose : Hier treten multiple stippchenförmige Verkalkungen in der Hirnrinde auf. Auch Plexusverkalkungen und ein Hydrozephalus können entstehen. Außerdem leiden die Betroffenen unter Chorioretinitis und Hepatosplenomegalie. • Die Zytomegalie : Durch eine vorgeburtliche oder perinatale Infektion kann eine nekrotisierende Enzephalitis entstehen. Im CT sind deshalb erweiterte Ventrikel mit peri- und intraventrikulären Verkalkungen und Verkalkungen der Basalganglien zu finden.

KAPITEL 15

Radioonkologische Therapie FRAGE Was bewirkt eigentlich eine Strahlentherapie ?

Antwort Die Wirkung der Strahlentherapie beruht auf dem gezielten Einsatz von energiereichen Strahlen, der zu einem lokal begrenzten Absterben von Zellen führt. Die Strahlung schädigt die DNA der Tumorzellen, indem diese elektrisch geladen wird und es dann zu Brüchen der Ketten und Querverbindungen kommen kann. Ist die Erbsubstanz einmal so verändert, kann sich die Zelle nicht mehr vermehren und stirbt ab. Es werden natürlich auch Zellen des gesunden Gewebes geschädigt, sodass es sehr wichtig ist, die Bestrahlung exakt zu planen.

FRAGE Kennen Sie akute Nebenwirkungen der Bestrahlung? Was zählt zu den Spätfolgen ?

Antwort Schwerwiegende Nebenwirkungen treten aufgrund der Entzündungsreaktionen im Bereich des Bestrahlungsfelds:

Fraktionierung

der

Dosis relativ

selten auf. Am häufigsten beobachtet man

• Strahlendermatitis • Strahlenenteritis • Strahlenzystitis oder • Strahlenpneumonitis Als Spätfolge kommt es meist zur Schädigung des Gefäßbindegewebes. Dadurch können sich Lungenfibrosen und Darmstrikturen entwickeln. Im Bereich des Auges kann es zu einem Bestrahlungsstar kommen.

FRAGE Von welchen Faktoren hängt die applizierbare Gesamtdosis bei einer Strahlentherapie ab?

Antwort Die Gesamtdosis hängt davon ab, wie nahe der Tumor an strahlenempfindlichen Strukturen sitzt. Außerdem spielen die Tumorgröße, die Tumorart und die Sauerstoffversorgung des Tumors eine Rolle. Gut mit Sauerstoff versorgte Tumoren sind strahlensensibler als andere. Die Gesamtdosis wird fraktioniert gegeben. Durch die Aufteilung der Gesamtdosis in mehrere Einzeldosen ( Fraktionierung ) erhöht sich auch die Gesamtdosis im Vergleich zur Einzeitbestrahlung. Bei der Dosisfraktionierung wurde beobachtet, dass subletale Schäden an den gesunden Zellen in den Behandlungspausen wieder rückgängig gemacht werden können, während die Tumorzellen zunehmend irreversibel geschädigt werden.

FRAGE Welche Vorbereitungen zur Strahlentherapie sind notwendig?

Antwort Damit eine Strahlentherapie mit optimaler Wirkung und möglichst geringer Schädigung des gesunden Gewebes durchgeführt werden kann, sind folgende Schritte notwendig:

• Sicherung der Tumordiagnose und deren Ausbreitung • Indikationsstellung zur Strahlentherapie • Wahl der Bestrahlungsart • Lokalisation des Tumors am Therapiesimulator mit Ultraschall, Computer- oder Kernspintomografie • Erstellen eines physikalisch-technischen Bestrahlungsplans • Bestimmung der Gesamtdosis und der Dosisfraktionierung

FRAGE Nennen Sie mir bitte besonders strahlensensible Tumoren!

Antwort Zu der Gruppe der besonders strahlensensiblen Tumoren gehören die malignen Lymphome, Seminome, Medulloblastome und kleinzelligen Bronchialkarzinome.

FRAGE Und welche Tumoren sind strahlenresistent ?

Antwort Tumoren, die langsam wachsen und deshalb eine niedrige Zellteilungsrate haben, sind gegenüber einer Bestrahlung sehr widerstandsfähig, weshalb bei ihnen eine Strahlentherapie wenig Sinn macht. Dazu gehören die gutartigen und hoch differenzierten Tumoren, aber auch die Fibro-, Lipo- und Chondrosarkome sowie Teratome.

FRAGE Wann sprechen Sie von einer palliativen und wann von einer adjuvanten Strahlentherapie ?

Antwort • Eine palliative Strahlentherapie dient vornehmlich der Linderung von Beschwerden und der Verbesserung der Lebensqualität . Sie wird durchgeführt, wenn keine Heilungschance mehr gegeben ist. • Von einer adjuvanten Bestrahlung spricht man dagegen, wenn sie zusätzlich zu einer anderen Behandlung, wie z. B. einer Operation oder einer Chemotherapie, durchgeführt wird.

FRAGE Was versteht man unter einer Brachytherapie ?

Antwort Unter einer Brachytherapie versteht man eine interne Strahlenbehandlung oder eine Therapie mit umschlossenen Strahlenquellen oder Kurzdistanztherapie, bei der radioaktive Substanzen innerhalb oder in unmittelbarer Nähe im Körper platziert werden. Die Brachytherapie wird häufig bei der Behandlung im Bereich des Gebärmutterhalses, der Prostata, des Verdauungstrakts, der Haut, der Kopf-HalsRegion, der Trachea und der Brust eingesetzt. Man unterscheidet weiterhin zwischen einer intrakavitären, intraluminalen, Oberflächen- oder auch intravaskulären Brachytherapie. Die Dauer der Therapie kann ebenfalls variieren zwischen einer temporären (von Minuten bis Stunden) und einer permanenten Therapie mittels eingebrachter radioaktiver Seeds oder Pellets wie z. B. bei der Therapie des Prostatakarzinoms.

FRAGE Was versteht man unter Afterloading ?

Antwort Die Afterloading-Therapie ist ebenfalls ein Verfahren, bei dem die Strahlenquelle in den Patienten eingebracht wird. Jedoch wird vor der eigentlichen Therapie ein leerer Applikator in das Zielvolumen eingebracht und später erst mit dem radioaktiven Präparat bestückt. In einem gut abgeschirmten Strahlerkopf sitzt die radioaktive Substanz, bestehend aus einer nadelförmigen Iridium-192-Quelle. Diese Quelle wird rechnergesteuert in einen bis zu 2 m langen und ca. 2 mm dicken Kunststoffschlauch eingeführt, der als Applikator bezeichnet wird. Das dem Patienten zugewandte Ende des Applikators kann als Metallnadel oder Metallapplikator z. B. für Scheide, Uterus oder Rektum ausgelegt sein. Dieser Applikator wird in die Scheide und ggf. den Uterus direkt eingeführt. Wegen der sehr verschiedenen Größen des Applikators und der sehr schwankenden Weite des Rektums ist jedoch eine korrekte Bestrahlung des Rektums nicht bzw. nur sehr ungenügend möglich. Bei der Speiseröhre und der Lunge wird vorher ein Endoskop gelegt, in dem der Applikator an die zu behandelnde Stelle geführt wird. Dies geschieht in Teil- bzw. Vollnarkose. Der Afterloading-Schlauch wird innerhalb dieses Endoskops platziert. Nachdem das Personal den Raum verlassen hat – Sicht- und Hörkontakt zum Patienten sollten aber gewährleistet sein – fährt die Ir-192-Quelle den entsprechenden Tumorbereich innerhalb des Schlauches langsam mit einer Reihe vorher berechneter Haltepunkte ab, bis die zu bestrahlende Region die vom Arzt bestimmte Dosis erhalten hat. Vorteil der Afterloading-Bestrahlung ist, wie erwähnt, die Bestrahlung des Tumors mit hohen Dosen unter weitgehender Schonung des umliegenden Gewebes. Außerdem sinkt somit auch die Strahlenbelastung für das Personal, da die Quelle die nadelförmigen Applikatoren erst dann nacheinander anfährt, nachdem das Personal den Raum verlassen hat.

FRAGE Kennen Sie noch eine Bestrahlungsart, die dazu dient, das umliegende Gewebe und die Haut zu schonen?

Antwort Bei einer Mehrfelderbestrahlung oder auch Kreuzfeuerbestrahlung wird der Tumor aus verschiedenen Richtungen im Körperinneren bestrahlt. Die Strahlenfelder kreuzen sich und addieren ihre Wirkung. Hierdurch werden das umliegende Gewebe und die Haut ebenfalls geschont.

KAPITEL 16

Interventionelle Radiologie FRAGE Die interventionelle Radiologie ist heutzutage in der Radiologie fest etabliert. Welche gängigen interventionellen Verfahren fallen Ihnen ein?

Antwort In der interventionellen Radiologie kommen verschiedenste Verfahren zum Einsatz:

• Ultraschall- oder CT- und MRT-gesteuerte Punktion der verschiedensten Organe zur Probenentnahme • perkutane Drainage-Einlage bei Abszessen, Zysten und Flüssigkeitsansammlungen • perkutane Drainage bei aufgestauten Gallenwegen • Gefäßembolisation bzw. -okklusion • transarterielle Chemoembolisation und Chemoperfusion • Stent-Implantation • perkutane Gefäßrekanalisation mit einer Vielzahl von Techniken • Kavaschirm-Implantation • Einlage eines Ports • Ballondilatation • Thrombolyse • Vertebroplastie • Einlage eines transjugulären intraheptischen portosystemischen Stent-Shunts (TIPPS) • Nervenblockade • Tumorablation (LITT, Radiofrequenz, Kryotherapie)

FRAGE Sie haben gerade die Vertebroplastie genannt. Können Sie uns in wenigen Sätzen erläutern, um welches Verfahren es sich handelt und welche Komplikationen es geben könnte?

Antwort Die perkutane Vertebroplastie ist ein minimalinvasives Verfahren zur Behandlung von Wirbelkörperfrakturen. Der Patient wird in Bauchlage auf einem Durchleuchtungsplatz oder CT-Tisch mit zusätzlicher Durchleuchtungseinheit in Voll- oder Lokalanästhesie behandelt. Eine Hohlnadel wird durch die Pedikel des jeweiligen Wirbelkörpers eingebracht. Anschließend wird der Knochenzement unter Bildkontrolle in den Wirbelkörper injiziert. Eine Komplikation des Verfahrens kann der Austritt von Knochenzement aus dem behandelten Wirbelkörper in Venen, in den Lungenkreislauf, in den paravertebralen Raum, in die benachbarten Bandscheibenfächer oder auch in den Spinalkanal sein.

FRAGE Bitte erläutern Sie mir das Vorgehen bei der Einlage eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Stent- Shunts ( TIPPS).

Antwort Nach der Sondierung der Lebervene wird ein Kurzschluss zwischen V. portae und V. cava hergestellt. Das Pfortadersystem lässt sich dann retrograd bis in die V. lienalis und V. mesenterica superior darstellen. Nach Aufweitung des Parenchyms wird ein Stent eingelegt, um eine dauerhafte großlumige Verbindung zwischen Pfortader und V. cava (portovenöser Shunt) herzustellen.

FRAGE Wann wird ein Kava- Filter eingesetzt? Welche Indikationen und Komplikationen gibt es?

Antwort Ein Kava-Filter kann zur Embolieprophylaxe bei Patienten mit Lungenembolie eingesetzt werden. Dieser Drahtfilter soll bei ungehindertem Blutfluss

Blutgerinnsel abfangen. Diese Intervention wird bei Patienten angewendet, die unter rezidivierenden Lungenembolien leiden, bei fulminanten Bein- und Beckenvenenthrombosen, und bei Patienten, bei denen Kontraindikationen gegen eine Antikoagulanzientherapie bestehen. Zu den Komplikationen zählen neue Embolien durch den Filter selbst und der Verschluss des Filters.

FRAGE Eine Patientin mit Lebermetastasen eines Mammakarzinoms befragt Sie über interventionelle Therapieverfahren neben der onkologischen und chirurgischen Therapie. Welche Möglichkeiten kann man ihr vorschlagen?

Antwort Man kann der Patientin eine transarterielle perkutane Chemoembolisation der Leber anbieten. Lebertumoren werden zu 95 % über die Leberarterien versorgt. Die Embolisation bewirkt eine ischämische Nekrose des Tumorgewebes, während das gesunde Gewebe durch die portalvenöse Versorgung geschont wird ( ). Zusätzlich zur alleinigen Embolisation wird noch ein Chemotherapeutikum injiziert, das eine 100-fach höhere Konzentration gegenüber der systemischen Applikation erreicht. Natürlich besteht immer die Möglichkeit eines minimalinvasiven Ablationsverfahrens , wie der laserinduzierten Thermotherapie oder der Radiofrequenztherapie.

ABB. 16.1

Lebermetastase (CT nativ) und nach der transarteriellen Chemoembolisation mit einer Lipiodol-Einlagerung (CT nativ)

FRAGE Kennen Sie Beispiele für minimalinvasive Ablationsverfahren ?

TIPP Dies fragt wahrscheinlich nur ein interventionell interessierter Radiologe!

Antwort Die Nutzung lokaler, thermischer Effekte im Tumorgewebe bildet die Basis neuer, minimalinvasiver Therapieverfahren. Seit der Entwicklung der MRgesteuerten laserinduzierten interstitiellen Thermotherapie ( LITT) besteht die Möglichkeit, Laserstrahlung exakt in das betroffene Gewebevolumen zu bringen. Mittels eines speziellen Laserapplikators wird die Energie in das Gewebe eingestrahlt. Dort kommt es zu einer Absorption des Laserlichts, wodurch das Gewebe erhitzt wird. Durch diese Hitze werden der Tumor und ein Sicherheitssaum um den Tumor herum zerstört. Um die möglichen Vorteile der Wirkung und Genauigkeit der Therapie zu nutzen, müssen alle an der Therapie beteiligten Faktoren optimal aufeinander abgestimmt werden. Dazu ist es notwendig, die Dauer der Laserung und die Leistung des Lasers exakt zu berechnen. Je nach Größe, Zahl und Lage der Läsionen sind dabei unter Umständen mehrere Lasersonden bzw. mehrere Therapiezyklen notwendig. Diese Parameter werden individuell an die Erkrankung angepasst. In der Praxis werden im Tumorgewebe dabei Temperaturen zwischen 60–110 °C erzielt. Damit unterscheidet sich die LITT-Behandlung deutlich von der klassischen Hyperthermie. Weitere Ablationsverfahren sind die Radiofrequenztherapie, die Mikrowellentherapie, die Kryo- Therapie (Kältetherapie) und die Alkoholtherapie .

FRAGE Eine kleine Zusatzfrage: Wissen Sie etwas mit der Abkürzung „ SIRT “ bei der Behandlung von Lebertumoren anzufangen?

Antwort „SIRT“ steht für selektive interne Radio- Therapie . Bei diesem Verfahren werden über einen Katheter kleine radioaktive Kügelchen in das Tumorgewebe der Leber eingebracht. Von dort aus sendet das in den Kügelchen enthaltene radioaktive Element über mehrere Tage hinweg eine Strahlung mit geringer Reichweite aber hoher lokaler Strahlenwirkung.

FRAGE Erläutern Sie kurz die perkutane transluminale Angioplastie . Wo wird sie angewandt?

Antwort Die perkutane transluminale Angioplastie wird bei Gefäßverengungen

und

Gefäßverschlüssen angewandt. Dies kann im Bereich der

Extremitätenarterien erfolgen, aber auch bei Nierenarterien- und Koronargefäßstenosen. Meist wird eine Ballondialatation durchgeführt. Nach lokaler Anästhesie im Bereich des Leistenbands wird hier perkutan mithilfe der Seldinger-Technik ein Ballonkatheter eingeführt. Die Verengung wird unter Durchleuchtung und Kontrastmittelgabe vorsichtig sondiert und dann aufgedehnt. Eine initiale Applikation von 5.000 IE Heparin über die Schleuse sowie eine konsequente Antikoagulation für die erste Zeit nach der Intervention sind absolut notwendig, zumindest solange, bis eine Neointima ausgebildet ist.

FA L L B E I S P I E L Nach der Punktion einer Läsion in der Leber beschreibt der Patient nächtliche Fieberschübe mit Schüttelfrost und Schmerzen im Oberbauchbereich . Die Entzündungsparameter im Labor sind stark erhöht.

FRAGE Was sehen Sie im CT ( )? Welche Intervention führen Sie durch?

ABB. 16.2

Antwort Im abgebildeten CT des Oberbauchs sieht man nach intravenöser Kontrastmittelgabe eine glatt begrenzte, zentral hypodense Raumforderung im rechten Leberlappen mit kleinen Lufteinschlüssen und hyperdensem Randsaum. Zusammen mit der Klinik des Patienten spricht das Erscheinungsbild der Läsion im CT für einen Abszess . Nebenbefundlich erkennt man noch intrahepatisch zystische Veränderungen in diesem Bildbeispiel. Nachdem nun deshalb die Indikation zu einer Drainage-Einlage besteht, muss der Patient erst einmal darüber aufgeklärt werden und einwilligen. Dann wird zunächst unter sonografischer oder computertomografischer Kontrolle der zu punktierende Raum lokalisiert und die Einstichstelle markiert. Nach sterilem Abdecken und Applikation der Lokalanästhesie wird ein großkalibriger Drainagekatheter eingebracht, meist auch in Seldinger-Technik. Hierüber kann der Abszessinhalt kontinuierlich abgesaugt und, wenn notwendig, die Abszesshöhle auch gespült werden.

FRAGE Wie muss man sich eine Blockade des Plexus lumbalis vorstellen? Wann wird sie angewandt?

Antwort Die Blockade des Plexus lumbalis ist eine Schmerztherapie . Diese Therapie wird bei nicht weiter chirurgisch oder interventionell therapierbaren peripheren arteriellen Durchblutungsstörungen der unteren Extremität durchgeführt. Hierbei wird nach Aufklärung, sterilem Abdecken und Applikation eines Lokalanästhetikums die Nadel direkt vor dem Wirbelkörper in das Geflecht des Plexus lumbalis gelegt. Die Markierungslösung (Xylocain und Kontrastmittel) verteilt sich dann im Zielgebiet. Nun werden bei gleicher Nadelposition wenige Milliliter einer stark alkoholhaltigen Lösung injiziert.

FRAGE In welchen Bereichen wird dieses Verfahren ebenfalls angewendet?

Antwort Die Blockade findet im thorakalen Bereich bei arteriellen Durchblutungsstörungen der oberen Extremität, beim Raynaud-Syndrom sowie bei Tumorschmerzen ihren Einsatz. Bei chronischen Schmerzen durch Pankreaskarzinome oder Gallenwegskarzinome wird eine Sympathektomie des Plexus coeliacus durchgeführt.

FRAGE Mit welchem Verfahren werden Proben aus der Mamma gewonnen?

Antwort Zur Bestimmung der Histologie von verdächtigen Strukturen im Gewebe der Mamma, z. B. auffällig konfigurierten Verkalkungen, sollte man eine Gewebeprobe entnehmen. Hierzu nutzt man ein Vakuumstanzverfahren . Dabei wird eine Sonde präzise an die Verkalkung herangeführt und dann das Gewebe mit hohem Druck in eine seitliche Öffnung hineingesaugt und mit einem Hohlmesser abgeschnitten. Danach werden die einzelnen Stanzzylinder geröntgt, und wenn sie in der Vergrößerungsaufnahme die Verkalkungen zeigen, weiß der Radiologe, dass er richtiggelegen hat. Handelt es sich um die Punktion z. B. von zystischen Raumforderungen, kann dies auch unter sonografischer Kontrolle durchgeführt werden.

KAPITEL 17

Checkliste für den letzten Tag vor der Prüfung 17.1 Methoden 17.1.1 Konventionelle Röntgendiagnostik Röntgenstrahlung

Röntgenbild

Weitere Röntgenverfahren

• Lumineszenzradiografie • digitales Röntgen • CAD-Systeme • konventionelle Tomografie • Lymphografie • Röntgen auf Intensivstation

17.1.2 Kontrastmittel Arten

• positive • negative • wasserlösliche • ionische/nichtionische • Doppelkontrast Zwischenfälle

• Lasser-Schema für die Vorbereitung von Patienten mit Kontrastmittel-Allergie • Absetzen von Metformin 2 Tage vor der Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel

17.1.3 Computertomografie

17.1.4 Magnetresonanztomografie

17.1.5 Sonografie Technik

Darstellungsarten

Spezialdarstellungen für Gefäße

Sono in der Klinik

• Vorbereitung • Endosono

• typische Befunde (Zysten, Steine)

17.1.6 Nuklearmedizinische Untersuchungsverfahren Technik

• Definition, Diagnostik + Therapie • Radionuklide • Messvorrichtung Szintigrafie

Nuklearmedizinisches Schnittbildverfahren

• SPECT (klassisches Radionuklid) • PET (Positronenstrahler)

17.2 Strahlenschutz

• effektive Äquivalentdosis • stochastische und deterministische Strahlenschäden

17.3 Zentrales Nervensystem 17.3.1 Methodik

17.3.2 Krankheitsbilder

Weitere Diagnostik

• Tumoren (Hirn, multiples Myelom) • Abszess • Hydrozephalus • Hirninfarkt

• Hirnödem • Multiple Sklerose

17.4 Gesicht und Hals

17.5 Bewegungsapparat 17.5.1 Allgemein

Knochenbruch

• primäre und sekundäre Frakturheilung Weitere Diagnostik

• Hyperparathyreoidismus • Knocheninfarkt • Morbus Paget • Osteomyelitis

17.5.2 Obere Extremität Arthritiden der Finger und Handgelenke

Weitere Diagnostik

17.5.3 Untere Extremität

Weitere Diagnostik

• Osteoidosteom • Osteochondrosis dissecans (Mausbett/Gelenkmaus)

17.5.4 Wirbelsäule

Besondere Erkrankungen

17.6 Thorax 17.6.1 Mediastinum Raumforderungen

Weitere Diagnostik

• Mediastinitis • Pneumomediastinum • Mediastinalverlagerung

17.6.2 Lunge

17.6.3 Herz Verfahren

• Röntgen • Sono • Ösophagusbreischluck • Radionuklidventrikulografie • Koronarangiografie (Katheter/CT) • Myokardszintigrafie Röntgenthorax

Klappenfehler

• Insuffizienz/Stenose von Mitral-/Aortenklappe Diagnostik Herzinsuffizienz

17.6.4 Gefäße Aneurysma

• Aneurysma dissecans • de-Bakey-Einteilung • Marfan-Syndrom • Syphilis Diagnostik spezieller Syndrome

17.7 Periphere Gefäße Diagnostik

• Thrombose

• Arterienverschluss • Leriche-Syndrom • infrarenaler Aortenverschluss • Kollateralen über Lumbalarterien und Aa. mesentericae oder A. thoracica interna • Subclavian-Steal-Syndrom

17.8 Magen-Darm-Trakt 17.8.1 Allgemein Abdomenleeraufnahme

• Befundung nach A-B-D-O-M-E-N-Regel • pathologische Befunde Akutes Abdomen

Aszites

• Nachweis – Sono – CT – Punktion • Ursachen • Unterschied Exsudat/Transsudat

17.8.2 Speiseröhre Orale Kontrastmittel

• Bariumsulfat • Gastrografin ® • Isovist ® Diagnostik

17.8.3 Magen Untersuchungen

• Gastroskopie • Sonografie Diagnostik Ulkus

17.8.4 Darm Sellink

• Sonde • Doppelkontrastierung (Bariumsulfat/Methylzellulose) • Kontraindikationen Diagnostik

• Morbus Crohn/Colitis ulcerosa • Polypenarten • Kolonkarzinom • Sklerodermie • Bodypacker

17.9 Leber und Galle Diagnostik

• Leberzysten (Echinokokkus) • Hämangiome • Tumoren + Metastasen • Zirrhose • Abszess • Aerobilie • Gallensteine

17.10 Pankreas

17.11 Milz Diagnostik

• Splenomegalie • Lymphombefall • Milzruptur

17.12 Becken und Retroperitoneum

17.13 Mamma 17.13.1 Mammografie • Röntgen-Mammografie, digitale Mammografie, MRT-Mammografie • Durchführung • Strahlenbelastung

17.13.2 Diagnostik • Mammakarzinom • Fibroadenom • Milchgangspapillom • leere Mamma • Mastopathie • Mastitis

17.14 Pädiatrie 17.14.1 Skelett Diagnostik

• Skelettalter • Skelettreifung (beschleunigt/verzögert) • Grünholzfraktur • Knochentumoren • Hüftdysplasie • Osteochondrosen (z. B. Morbus Perthes)

17.14.2 Thorax Rö-Thorax

17.14.3 Abdomen Diagnostik

• Duodenalstenose • Megakolon (Morbus Hirschsprung u. a.) • Meckel-Divertikel

17.14.4 Becken Diagnostik

• Harnreflux

• Harnreflux • Fehlbildungen

17.14.5 ZNS Verkalkungen im Gehirn

• Toxoplasmose • Zytomegalie • Syndrome (Bourneville-Pringle, Sturge-Weber)

17.15 Radioonkologische Therapie

17.16 Interventionelle Radiologie

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Nierenarterienstenose, Nierenbeckenentzündung, Nierenbecken-Kelchdilatation, Einteilung, , Nierenfunktionsszintigrafie, Niereninsuffizienz, Nierenkarzinom, , Nierenlageanomalie, Nierenzysten, , Normaldruckhydrozephalus, Nuklearmedizin, O Obstruktionsatelektase, Oligodendrogliom, Onkozytom, Ösophaguskarzinom, , Ösophagusvarizen, Osteochondrosis dissecans, Osteoid-Osteom, Osteomalazie, Osteomyelitis, Osteoporose, P Pankreaskarzinom, Pankreatitis akute, chronische, Patellaquerfraktur, Pauwels-Klassifikation, Pericarditis calcarea, Perikarderguss, periostale Reaktion, perkutane transluminale Angioplastie, PET See Phäochromozytom, piezoelektrische Elemente, Pixel, Plattenatelektase, Plattenosteosynthese, Pleuraerguss, Plexus-lumbalis-Blockade, Pneumatozephalus, Pneumokoniose, Pneumomediastinum, Pneumonie, mykotische, virale, Pneumoperitoneum, Pneumothorax, Polypen, Positronenemissions-Computertomografie (PET), Postprimärtuberkulose, Primärtuberkulose, Protonendichte-Wichtung, Pseudozysten, Psoriasisarthritis, Pulmonalisangiografie, Pulsionsdivertikel, Pyelonephritis, R Radionuklide, Radionuklidventrikulografie, Radiusfrakturen, distale, Rechtsherzinsuffizienz, Resorptionsatelektase, Rigler-Zeichen, Röntgenaufnahme Befundung, digitale, Durchführung, Qualitätskriterien, Strahlenbelastung, Röntgenstrahlung, Härtegrade, Röntgensysteme, digitale,

Röntgentechnik, Röntgenthorax, , , Röntgentomografie, Röntgenverordnung, S Säbelscheidentibia, Sarkoidose, , Schenkelhalsfraktur, Schilddrüse, Schilddrüsenszintigrafie, Schocklunge, Schraubenosteosynthese, Schrotschussschädel, Schulterluxation, selektive interne Radio-Therapie (SIRT), Sellink-Methode, Sialografie, Sialolithiasis, Silhouettenphänomen, Silikose, Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT), Sinusitis, SIRT See Skelettalter, Skelettreifung beschleunigte, verzögerte, Skelettszintigrafie, bei Kindern, Sklerodermie, , Sklerose progressive systemische, , tuberöse, , Skoliose, Smith-Fraktur, Sonnenkranz, Sonografie, A-Mode, Bewegungsapparat, , B-Mode, Frequenzbereich, Konvexschallköpfe, Linearschallkopf, M-Mode, Parallelscanner, Schallköpfe, Sektorscanner, Spannungspneumothorax, SPECT See Speichelstein, Spiculae, Spiralcomputertomografie, Splenomegalie, Spondylitis, tuberkulöse, Spondylodiszitis, stone–bone–mass–air, Strahlenbelastung natürliche, zivilisatorische, Strahlenschutz, Strahlentherapie adjuvante, Fraktionierung, Nebenwirkungen, palliative, Vorbereitung, Wirkprinzip, Streustrahlenraster, Sturge-Weber-Syndrom, Subarachnoidalblutung, Subclavian-Steal-Syndrom, , Subduralblutung, Syndesmophyten, Szintigrafie, dynamische, statische,

T T1-Wichtung, T2-Wichtung, Technetiumszintigrafie, Thermotherapie, laserinduzierte interstitielle (LITT), Thoracic-Outlet-Syndrom, Thromboseabklärung, Thyreoiditiden, Thyreoiditis de Quervain, Time of Echo, Time of Repetition, TIPPS See Toennis-Klassifikation, Tossy-Klassifikation, Totalatelektase, Toxoplasmose, kongenitale, Traktionsdivertikel, transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent-Shunt (TIPPS), Transsudat, , Trikuspidalklappenfehler, Tuberkulose, Primärkomplex, Kaverne, Tumorthromben, U Ulkus, benignes, malignes, Ultraschall See Upside-Down-Magen, Ureter fissus, duplex, Urogramm, retrogrades, V Vakuumstanzverfahren, Ventilationsszintigrafie, Ventilpneumothorax, Verkalkungen, zerebrale, Vertebroplastie, Voxel, W Wassersackniere, Weber-Frakturen, Weichteilreaktionen, Westermark-Zeichen, Winkelplatte, Wirbelsäule, Wirbelsäulenfrakturen, Z Zenker-Divertikel, Zirrhose, Zystennieren, Zytomegalie,