Anesthesia and Pain Management, 2nd ed (2009), vol. 2 [2, 2 ed.] 8992589611, 9788992589611

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ANESTHESIA AND PAIN MANAGEMENT

ELSEVIER 엘스비어코리아

마취과학 R 인

쇄

2009년 10월 26일

초판 1 쇄 인쇄

발

행

2009년 11 월 6일

초판 1 쇄 발행

지은이

대한마취과학회

발행인

이영준

록 소 화 스 가

퉁 주 전 팩 정

발행처

옐스비어코리아(유) (Elsevier Korea L.L. CJ 제 300-2005 - 155호 (2005. 9. 9)

서울특별시 용산구 이태원통 534 천우빌딩 4충

02 - 6714- 3000 02-725-4388 200 ，000 원 (Set)

ISBN 978-89-92589 - 61- l(Vol ll) 978- 89 - 92589 - 53- 6 (Set)

발행처인 옐스비어코리아유한회사(Elsevier K orea LLC)의 서변동의 없이 본서 내용의 어떤부분도전기 및 기계적 방법을 이용한 사진 복사， 디스크 복사 또는 여타 방법으로 복제하거나 정보 재생 시스템에 저장하거나， 그밖의 방법으로전송하는퉁의 행위는법률로금합니다

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의학정보는 계속 변합니다 새로운 의학정보가 발표되거나， 치료

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의학기구 및 의약품 처방 정보에 변경 사항이

있을 수도 있습니다 이 책의 저자와 발행인은 최대한 최신 정보를 정확하게 저술하고자 했습니다만， 특히 의약품 처방

정보를 검토할 때에는 여타 관련 정보를 검색해보거나 최신 법안이나 규율 사향을 숙지할 것을 권고합니다

집필진 (가나다순)

고신옥(연세대학교 의과대학)

민상기 (아주대학교 의과대학)

이상철(서울대학교 의과대학)

공명훈(고려대학교 의과대학)

박선규(중앙대학교 의과대학)

이수일 (동아대학교 의과대학)

곽영란(언세대학교 의과대학)

박영철(고려대학교 의과대학)

이숙영 (아주대학교 의과대학)

권무일 (경희대학교 의과대학)

박재현 (서울대학교 의과대학)

이예철 (이예절통증의학과의원)

권재영 (부산대학교 의과대학)

박주열(부산대동병원)

이윤우(연세대학교 의과대학)

김갑수(성균관대학교 의과대학)

박지용(고려대학교 의과대학)

이 일옥(고려대학교 의과대학)

김건식 (경희대학교 의과대학)

박펑환(울산대학교 의과대학)

이정석 (순천항대학교 의과대학)

김경한(고신대학교 의과대학)

박희평 (서울대학교 의과대학)

이정은(충남대학교 의과대학)

김계민(인제대학교 의과대학)

배선준(연세대학교 의과대학)

이종석 (연세대학교 의과대학)

김광민(한림대학교 의과대학)

배진호(충북대학교 의과대학)

이

김동수(경희대학교 의과대학)

백승랜부산대학교 의과대학)

이해진(가톨릭대학교 의과대학)

김동희 (단국대학교 의과대학)

백운이 (경북대학교 의과대학)

이혜원(고려대학교 의과대학)

김봉일 (cH구가톨릭대학교 의과대학)

백종화(중앙대학교 의과대학)

임동건 (경북대학교 의과대학)

김성덕(서울대학교 의과대학)

백희정 (01화여자대학교 의과대학)

임승운(충북대학교 의과대학)

김순임 (순천항대학교 의과대학)

서 일숙(영남대학교 의과대학)

임혜자(고려대학교 의과대학)

김시오(경북대학교 의과대학)

서정국(한앙대학교 의과대학)

장성호(고려대학교 의과대학)

김영재(인제대학교 의과대학)

손주태 (경상대학교 의과대학)

전윤석 (서울대학교 의과대학)

김용락(부천세종병원)

송선옥(영남대학교 의과대학)

전종헌(한앙대학교 의과대학)

김은성 (가톨릭대학교 의과대학)

신양식 (연세대학교 의과대학)

정성수(전남대학교 의과대학)

김 인세 (부산대학교 의과대학)

신옥영 (경희대학교 의과대학)

정용훈(중앙대학교 의과대학)

김종성 (서울대학교 의과대학)

신우종(한앙대학교 의과대학)

정 익수(성권관대학교 의과대학)

김종학(이화여자대학교 의과대학)

신치만(인제대학교 의과대학)

정종달(조선대학교 의과대학)

김진모(계명대학교 의과대학)

신혜원(고려대학교 의과대학)

정찬종(동아대학교 의과대학)

김진수(아주대학교 의과대학)

안원식 (서울대학교 의과대학)

정창영 (전남대학교 의과대학)

김진윤(중앙대학교 의과대학)

안태훈(조선대학교 의과대학)

정철우(서울대학교 의과대학)

김진태 (서울대학교 의과대학)

양홍석 (울산대학교 의과대학)

진영준(동아대학교 의과대학)

김해규(부산대학교 의과대학)

유건희 (가톨릭대학교 의과대학)

차영덕 (인하대학교 의과대학)

김현수(성균관대학교 의과대학)

유경 연(전남대학교 의과대학)

최규택(울산대학교 의과대학)

남용택 (연세대학교 의과대학)

유희구(한앙대학교 의과대학)

최덕환(성균관대학교 의과대학)

노규정 (울산대학교 의과대학)

윤석민(고려대학교 의과대학)

최성욱(고려대학교 의과대학)

도상환(서울대학교 의과대학)

이국현(서울대학교 의과대학)

최영규(경희대학교 의과대학)

문동언(가톨릭대학교 의과대학)

이귀용(이화여자대학교 의과대학)

최

문현수(한림대학교 의과대학)

이미경(고려대학교 의과대학)

홍용우(아주대학교 의과대학)

민경태(연세대학교 의과대학)

이병호(가톨릭대학교 의과대학)

황경호(순천항대학교 의과대학)

청 (대전을지대학교 의과대학)

훈(전북대학교 의과대학)

머리말 P껴face

2002 년 9월， 대한마취과학회 주도로 마취과학을 전공하는 학생

속적인 의견 개진을 부탁드리겠습니다.

들과 임상의들에게 참고서 역할을 할 수 있는 마취과학 전문서

편찬위원 모두가 주어진 조건 아래에서 최선을 다했다고 자

가 출간된 지 벌써 7 년의 세월이 흘렀습니다. 그 기간 동안 세부

명하지만， 시간을 비롯한 여러 제약으로 만족스럽지 못한 부분

전공분야의 발전된 내용을 추가 및 보완할 필요성이 대두되어

도 있을 것이라 생각합니다. 하지만 그런 부분들도 향후 지속적

이번에 마취과학 2 판을편찬하게 되었습니다.

으로 개선해 나갈수 있는계기가 있을것으로 믿습니다. 수고해

초판의 골격과 일관성을 유지하고자， 가급적이면 전판을 집

주신 펀찬위원 여러분과 책으로 엮는 과정에서 조언과 협조를

필해 주신 저자들께 2판 집필 역시 의뢰하게 되었고， 부득이한

해주신 엘스비어 코리아 관계자분들께도 심심한 감사의 말씀을

사정이 있는 경우에만 새로운 필자를 위촉하였습니 다. 그 결과

전합니다.

68 인의 기존 집필진과 %인의 새로운 집필진이 구성되었습니다.

집펼에 몰두할 시간이 충분치 않았음에도 불구하고， 또한 교육

2009. 10. 대한마취과학회 교과서편찬위원회

및 연구， 진료， 행정 등 많은 일에 분주하신 중에도 성실히 집필 에 힘써 주신 모든 분들께 감사의 뭇을 전합니다. 이번 2 판에서는 주술기의학의 유전적 기초， 로봇수술마취와

위원장

신기능 감시를 새로운 장으로 추가하였고， 바르비투르산염을 정

장성호

맥마취제에， 감시마취관리를 외래환자마취에 포함시켰으며， 신 위

생아 소생술과 심폐소생술을 통합하여 한 개의 장으로 꾸였습 니다. 모든 독자에게 마취와 통증관리에 있어 훌륭한 참고가 되

기를 바라며 ， 높은 수준의 참고서로서 역할을 유지하기 위해 지

원

김건식

김은성

김현수

민경태

박재현

백희정

손주태

신혜원

이상철

전종헌

정용훈

최규택

간략목차 Bγief Contensts

Volume 1

PART 1 역사와 기본원리

PART

m 마취관리

Chapter 1

마취의역사

Chapter 21

마취의 위험도

Chapter 2

마취와약력학

Chapter 22

수술전평가

Chapter 3

마취와유전

Chapter 23

폐기능검사

Chapter 4

자율신경계

Chapter 24

동반질환이 있는 환자의 마취

Chapter 5

심장생리학

Chapter 25

수술환자체위

Chapter 6

호흡생리

Chapter 26

기도관리

Chapter 7

간생리

Chapter 27

마취후관리

Chapter 8

뇌생리

Chapter 28

환자감시기구의표준

Chapter 9

신장생리

Chapter 29

마취심도감시

Chapter 30

심혈관계감시

Chapter 31

심전도

PART ll 전신마취 Chapter 10

흡입마취제의작용기전

Chapter 11

흡입마취제의 흡수와분포

Chapter 12

흡입마취제와 심혈관 약리학

Chapter 13

흡입마취제와호흡

Chapter 14

흡입마취제의 대사와독성

Chapter 15

흡입마취장비

Chapter 16

정맥마취제

Chapter 17

아편유사제

Chapter 18

정맥마취제 전달체계

Chapter 19

신경근생리와약리

Chapter 20

근이완제와 대항제의 약리학적 특성

Chapter 32

경식도심초음파

Chapter 33

호흡감시

Chapter 34

신기능감시

Chapter 35

신경계감시

Chapter 36

신경근기능감시

Chapter 37

체온감시와악성고열증

Chapter 38

수액 및전해질

Chapter 39

수혈요법

Chapter 40

산염기

Volume

PART W 부위마취와 통증관리

n Chapter 64

외래마취

Chapter 65

수술장외마취

Chapter 66

극한환경에서의 임상처치

Chapter 41

국소마취제

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취

Chapter 43

신경차단

Chapter 67

유도저혈압

Chapter 44

소아부위마취

Chapter 68

로봇수술 마취

Chapter 45

급성통증관리

Chapter 46

만성통증의치료

고압과저압그리고우주

PART VI 중환자관리 PART V 특수마취 Chapter 47

흉부마취

Chapter 48

성인심장마취

Chapter 49

소아심장마취

Chapter 50

혈관수술마취

Chapter 51

뇌신경마취

Chapter 52

비뇨생식기계수술마취

Chapter 53

간담도수술마취

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리

Chapter 55 Chapter 56

Chapter 69

중환자관리

Chapter 70

소아 및 신생아 중환자관리

Chapter 71

영 양관리

Chapter 72

심폐소생술

Chapter 73

뇌사

PART VH 기타 Chapter 74

연구계획 및통계

복강경수술을위한마취

Chapter 75

현대마취의전망

산과마취

Chapter 76

인터넷과의료정보

Chapter 57

소아마쥐

Chapter 77

의료질의보증과개선

Chapter 58

정형외과마취

Chapter 78

작업환경과모의실험

Chapter 59

노인마취

Chapter 79

교육

Chapter 60

외상환자마취

Chapter 80

수술실관리

Chapter 61

화상환자마취

Chapter 81

수술실의 전기안전관리

Chapter 62

안이비인후과마취

Chapter 82

수술실환경

Chapter 63

레이저수술마취

Chapter 83

마취에서의 윤리 및 법적 측면

목차 Conteηsts of VoIμmeII

PARTN

부위마취와통증관리

7 결론

1245

통증관리 국소마취제

1141

Chapter 45 급성 통증 관리

「

Chapter 41

1244

입

부위마취

6 머리와목의신경차단

/

1 말초신경의 해부학적 구조

1141

1 통증전달체계

1247

2 국소마취제의 작용기전

1144

2 수술후통증의 급성 및 만성적 영향

1248

3 국소마취제의 약리학

1145

3 예방적 진통

1249

4 국소마취제의 임상적 이용

1150

4 치료방법

1249

5 국소마취제의독성

1155

5 기타치료법

1258

6 국소마취제의 새로운 미래

1159

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취

Chapter 46 만성 통증의 치료

1163

1259

1 지속적 통증환자의 생리적 변화

1259

1 해부학

1163

2 만성 통증의 정의， 유병률 및 분류

1261

2 생리학

1168

3 만성 통증의 여러 전문분야적 접근

1261

3 환자의 평가 및 적응증， 금기증

1170

4 만성통증증후군

1261

4 척추마취

1170

5 만성 통증의 비약물치료

1288

5 경막외마취 및 미추마취

1176

6 합병증

1180

Chapter 43 신경차단

1183

1 뇌신경차단 2 몸신경차단

1183 1188

3 교감신경차단

1214

4 약물선택

1218

Chapter 44

소아부위마취

m

1 일반적 고려

1221

2 신경축(중추신경) 차단

1228

3 상지전도차단

1232

4 하지신경차단

1237 1242

5 몸통신경차단

PARTV

특수마취

Chapter 47 흉부마취

1311

1 수술전관리

1311

2 수술중관리

1317

3 수술후관리

1344

4 일반적인 흉부외과적 시술에 대한 마취관리

5 특별한 흉부 외과적 시술에 대한 마취 관리

Chapter 48 성인 심장마취 1 성인 심장수술을 위한 마취 전 관리

1350 1355

1363 1363

2 심장폐우회로술

1369 1387 1401 1407 1413

3 심장 판막질환의 마취관리 4 관상동맥우회술의 마취관리

5 최신 심장수술의 마취관리

6 심장수술 후 합병증 관리

Chapter 49 1 2

소아 심장마추l

…………… .............. ’ … 1421

소아 심장마취의 독특한 특성

수술전관리

3 수술중관리 4 심폐우회술 5 항응고， 지혈 및 혈액보존

6 수술후관리 7 심장이식 및 폐이식수술마취

8 폐쇄심장수술을 위한 마취 9 심장의중재적또는진단시술을위한마취

Chapter 50 1 2

혈관수술 마추I

.........

’ ..........

…..... ….. … 1459

죽상경화증의 병태생리학

1459 1460 1462 1462 1464 1469 1477 1483 1483 1486

혈관수술 환자의 수술 전 평가

3 심혈관계감시

4 주술기 심근허혈 및 경색 5 경동맥내막절제술

6 복부대동맥재건술 7 흉복부대동맥수술 8 혈관내수술

9 하지혈관재건술 10 혈관질환 환자의 수술 후 처치

Chapter 51

뇌신경마추I

....... ........

1421 1429 1431 1435 1448 1449 1450 1452 1454

‘ .. . .......

… ........

1489

1 신경외과 환자의 두개내압 조절 및 마취제의선택

2 질환에따른마취관리

Chapter 53 1

간기능에 대한 마취제의 영향

비뇨생식기계수술 마취

1 비뇨생식기계의 신경분포

2 신장생리 및평가

3 만성 신부전의 병태생리 4 신기능이 저하된 환자의 약물효과

5

급성 신부전과 혈액투석

6 내시경비뇨기수술 7 체외충격파쇄석술 8 레이저수술

9 복강경수술

10

비뇨기과의 근치수술

1543

2 간기능 이상과 간담도 질환이 마취제의 약동학에 미치는 영향

1546 1548 1553

3 수술후간담도합병증의 위험인자들 4 수술후황달 5 무증상또는만성간기능이상환자의 주술기관리

6

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마추|관리

1

1555 1556

간담계 수술의 마취과적 고려

”

‘ .•.......

….......... …....................

뇌사의 병태 생리

3 변역억제제 4 장기 적출마취

5 신장이식마취

6 훼장이식마취 7 간이식마취

8 폐이식

9 심장이식

Chapter 55

복강경수술을 위한 마취

1579

1 복강경수술동안의 환기와호흡의 변화

2 심혈관계

3 환자의 자세와 관련된 문제들 4 복강경수술의술후장점과결과

5 C02 공기배증의 대체방법 6 임신중과소아의복강경수술 7 복강경수술의합병증 8 복강경수술을 위한 마취

1489 1491

9

요약

1519 1519 1521 1523 1524 1528 1531 1535 1536 1537 1538

산과마추I

1559 1559 1561 1561 1563 1565 1566 1567 1570 1572

2 뇌사자마취관리

Chapter 56 Chapter 52

............... _.................. 1543

간담도수술 마추I

..........

‘

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . •.

1 임신 시 동반되는 생리적 변화 2 지궁혈류량 3 산과마취 시 약물이 태아에게 미치는 4 질식분만의 마취 5 제왕절개술마취 6 산과마취의 합병증 7 자간전-자간증 8 분만 전후 출혈 9 태아와 산모 감시 10 신생아 소생술

영향

1579 1581 1583 1583 1584 1584 1585 1585 1587 1589 1589 1592 1593 1595 1600 1606 1608 1612 1613 1615

Chapter 57

소아마추 I

..

…....... ........ .....................

1 소아마취 2 소아의해부와생리

3 소아약리 4 마취전처치와평가

5 마취유도

6 기도관리 7 수액과수혈 8 환자감시

9 마취유지

10 회복 11 소아회복실 12 소아의 특별한 마취관리

Chapter 58

정형외과마추l

1 수술전평가

2 지방색전증후군

3 정형외과 환자의 특수한 문제점 4 소아정형외과마취

5 부위마취와 전신마취의 비교 6 정형외과 환자의 주술기 관리 7 다리수술 8 골반골절

9 고관절과 무릎관절성형술 10 발및발목수술

11 팔수술 12 척추수술 노인 마취

1 노화의 정의

2 노화의 생리적 변화

마취관리

Chapter 60

오|상환자 마취

1 개요

2 외상센터

5 각손상부위별특성 6 수술중외상환자관리 7 수술후외상환자관리

8

요약

m m @0/

“m714 U •7 1 U -72 U -72 U 6 η

4 수술전외상환자관리

1i

M1i

η

3 전문 외상처치술의 단계

1i

n。

6 술후고려사항

M

뻐 ι

5

1641 1643 1644 1648 1649 1650 1651 1652 1652 1654 1655 1656

ζJ

4 술전펑가

1641

익/

3 위험도평가

1623 1623 1625 1626 1627 1628 1630 1631 1632 1636 1636 1637

ιm

Chapter 59

1623

U 7 @0 U~

U Jn3 U~ @4

Chapter 61

화상환자 마추|

‘

... ‘

.. .. .........................

1 수술전 평가 2 3 4 5 6

1688

회장환자의 약리적 고려사항

1698 1700 1707 1708 1709

마취관리

수술후관리 통증관리

맺음말

Chapter 62

안이비인후과마추I

.............................. 1711

1 안과수술을 위한 마취관리 2 이비인후과 수술을 위한 마취관리

Chapter 63 1 2 3 4 5 6 7 8

레이저수술 마추 I

1711 1718

........... ............ 1727

레이저의 기본원리

1727 1731 1732 1735 1736 1736 1737 1738

레이저 사용과 관련된 문제점

후두/상기도 레이저수술의 마취관리

하부기도 레이저수술의 마취관리 레이저 손상을 줄이는 방안 기도화재 예방

기도화재 관리 요약

Chapter 64

외래마추I

..........................................

‘

.

1 외래수술의 장점 2 외래수술을 위한 운영체계 3 환자 선택기준 4 수술전준비 및 평가 5 마취방법 6 회복과정의 촉진 7 특별관리 8 퇴원 기준 9 결과측정 10 미래에 대한 전망

Chapter 65

수술장외 마취

1741 1742 1742 1743 1744 1748 1754 1757 1758 1760 1761

.......

‘

1 개론

2 영상의학과시술

3 중재적심혈관계시술 4 전기경련요법

5 치료적방사선요법

Chapter 66

1687

........... .

1763 1763 1765 1772 1776 1778

극한 환경에서의 임상처치 : 고압과 저압 그리고 우주

1 증가된 가스압의 생리적 영향

2 특수 증후군 치료의 근거

1783 1784 1787

3 치료체계

1789

9 감염

1886

4 고압치료일정

1790

10 소아외상및사고

1888

5 고압치료의부작용

1791

11 영아돌연사증후군

1890

6 고압치료

1793

7 고도(altitude) 의 영향

1797

8 우주에서의 의학적 처치

1803

유도저혈압

…

..... .... “

.....................

“

1805

%

영양관리

1i

1 대사 조절계와 수술적 스트레스반응

mm q4

2 금식과영양실조

mm ?4

3 영양

1 유도저혈압에 의한 출혈 감소효과

1805

4 수술이나 외상에 대한 대사반응

2 유도저혈압의 생리적 영향

1806

3 저혈압을 유도하는 수기 및 방법

1810

5 스트레스반응의조절 6 영양보조

4 임상적용

1814

7 합병증

5 합병증

1816

8 재영양과과영양

mm q‘ mm ?3

mα 4/

mm ny

m

1i

mm 14

9 결론

Chapter 68

1819

1 로봇보조수술의 역사 2 로봇시스템

1819 1822

3 로봇수술의 도입과장단점

1822

2 제 2단계:싱띨심장소생술

4 로봇수술방법과마취관리

1824

3 제 3단계 : 지속소생술

5 로봇보조수술의 미래

1831

4 심폐소생술의 효율성의 평가

띠 μ

로봇수술 마취

Chapter 72

3

심폐소생술

mη

1 제 1 단계 : 기본소생술

장 잉 경

νω%ω

6 심폐소생술을 중단해야 할 경우

중환자관리

7 소아심폐소생술 8 신생아소생술

9 산소와산소요법

소아 및 신생아 중환자관리

4 뇌사의 기전

1940

5

뇌사의 신경생리학적 기초

1941

nU

6 뇌사 결정을 위한 기준과 검사

1943

1 i

7 뇌시를 진단하기 위한 선행조건

1944

8 뇌사의 임상적 진단

1944

9 뇌사진단시 특히 고려해야할점

1945

10 뇌의중심통합이론

1946

11 뇌사결정을 위한 정책과 실행의 다양성

1947

12 뇌사의확진적 검사

1947

13 장기 공여에서의 마취과의사

1950

9

Chapter 70

1937

2J

…

m

.......

1939 1940

ι

10 요약

…

2 유기체 사망의 전통적 개념

4ι

8 진정과진통

’ ... . ......

3 뇌사의 개념

ι

7 급성호흡부전증

‘ ................. . ........ ‘

1937

없 없 에 mω

위장관부전

노|샤

?ι “

6

Chapter 73 1 역사

… m

9 심폐소생술의요약

nU

nγ

5 급성신부전

「/

3 패혈증 4 쇼크

ζJ

1 중환자의학소개

2 침습적 혈류역학모니터와산소운반

밍않 않 mω m

중환자관리

(「 /

Chapter 69

%

%

mU m m m m% m m m%

5 심폐소생술의합병증

PARTVI

1i

mα

Chapter 67

Chapter 71

1857

1 심질환

1858

2 호흡기질환

1863

3 중추신경계 질환

1872

4 신장질환

1875

5 내분비질환

1877

6 위장관질환 7 혈액질환

1879 1882

8 종양질환

1885

PARTW Chapter 74

기타 연구계획 및 통계

·…

’‘ •.. ‘ ” “ ‘ .........

1955

1 연구계획

1955 1961

2 마취과 연구에서 사용되는 통계

3 표본수산출이론

1971 1973 1978

4 표본수산출의실제

5 개요

Chapter 75

............. ……… ....... 1979

연대 마추|의 전망

1 수술전 평가 2 수술실

1979 1980

3 마취후관리

1980

4 중환자관리

1980 1981

5 통증관리

6 마취의 변화를초래하는요소

1981 1982

7 수행평가와질평가 8 마취인력

1983 1983

9 연구와교육

Chapter 76

인터넷과 의료정보 ........…‘·

…...... …

1987

2 교사

2033

3 교육과정 4 요약

2035 2042

Chapter 80

수술실관리

............... ‘

•...•. .•• ’

.. •... . .... .

2045

1 수술실관리의 역사

2045

2 수술실에서의 의료관리 3 수술의 효율성

2046 2048 2051

4 당일수술계획

5 마취업무관리 6 수술실의정보시스댐

2054

7 수술실의원가계산

2054 2054

8 정도관리

2056

Chapter 81 1

수술실의 전기안전관리

2059

마취과의사들이 전기 문제에 대해 숙지해야할사항

2059

2 수술실의 전기안전관리

2061

1 인터넷의 개념

1987

2 의료분야에서 인터넷의 특성

1988

3 의료분야에서 인터넷의 기능

1988

1 잉여 마취가스

2075

4 인터넷 의료정보의 검색

1990

5 결론

1993

2 방사선 3 감염

2076 2077 2082

Chapter 82

수술실 환경

’

…-

’

‘

’

.... •... . .... . .. . . .. ..

4 라텍스알레르기

Chapter 77

의료질의 보증과 개선

1995

5 스트레스

1 용어의 정의

1995

6 약물의존

2 질보증계획

1996

3 지속적인질개선계획

1998 1998 2001

4 질개선의정량화

5

업무수행과 결과의 측정

Chapter 78

작업환경과 모의실힘

.................

1 작업환경

마취에서의 윤리 및 법적 측면

1 윤리적 측면 2 법적인 측면

부록 1 마취과 영 역에 서 사용되는 단위

부록 2 약어 해설

Chapter 79 1

교육

학습자

........... ….....

“

. .. ...... . • ,..

’ .••

‘... ....

2083 2084

...... 2089 2089 2094

2003 2003 2015

2 모의실험

Chapter 83

2075

2031 2032

· 찾아보기

2099 2108

PART IV

부우~u}추}와 좋 증관리

부위마취

통증관리

Chapter 41 Chapter 42 Chapt~r 43 Chapter 44

국소마취제

Chapter 45 Chapter 46

급성 통증 관리

척추， 경막외 및 미추마취 신경차단 소아 부위마취

만성 통증의 치료

Chapter

41

국소마취제 이예철

-

차 려|

01.

말초신경의 해부학적 구조

04.

국소마취제의 임상적 이용

4) 산중과저산소혈중

1) 축삭원형질막의 구조

1)침융마취

5)

2) 신경 생리

2) 정맥부위마취

6) 알레르기반웅

Methemoglobinemia

3) 말초신경차단

7) 국소조직독성

4) 중추신경계차단

8) 독성의 예방

1) 나트륨통로와 국소마취제의 수용체

5) 국부마취

9) 독성의 치료(중추신경계와 심혈관계)

2) 세포막의 팽창

6) 팽창마취

3) 수용체로의확산

7) 국소마취제의 다른 이용

02.

국소마취제의 작용기전

06.

국소마취제의 새로운 미래

1) 국소마취제의 전신적 독성 감소와 새

03.

국소마취제의 약리학

05.

로운국소마취제

국소마취제의 독성

1) 국소마취제의 분자구조

1)독성

2) 국소마취제의 생화학적 특성

2) 심실성부정맥

3) 복합작용의 국소마취제

3) 국소마취제의 약력학

3) 심장소생술

4) 속성국소마취제

국 소마취제는 신경말단에서 뽑을 억제시키거나 밥신 경의 전도를 차단시킴으로써 감각의 소실을 가져옹다.

2) 국소마취제 작용시간의 연장

m

말초신경의 해부학적 구조

국소마취는 1884 년 Koler가 Erythrocyclin Coca 잎에서 얻은

각 말초신경의 축삭은 각각의 세포막을 가지는데 이것을 축삭

식물염기인 코카인의 표면 마취 특성을 설명함으로써 시작되

집 (axolemma) 이라 한다. 지율신경계 신경절이후섬유(auto­

었다. 국소마취제는 여러 방법으로투여되어 원하는효과를 얻

nomic postganglionic fiber) 와 통각수용기의 구심성 C 섬유

을수있다.

(nociceptive afferent C fiber) 는 민말이집 섬유(unmyelined

이상적인 국소마취제는 낮은 농도에서도 효력이 있고 투과

fiber) 로 하나의 슈반집 (single Schwann' s sheath) 에 둘러싸

성이 좋으며， 작용 발현시간이 빠르고， 작용시간이 길어야 한

여 있다. 하지만 대개의 굵은 운동섬유와 감각섬유는 여러 개

다. 또한 전신 중독증상이 적으며， 신경손상이 없고， 그 효과가

의 말이집 층 (myelin layer) 으로 둘러싸여 있는데 축삭의 성

가역성이며， 쉽게 소독할 수 있어야 한다.

장 동안에 축삭 주위에서 스스로 둘러싸고 있는 특별한 슈반세

국소마취제의 독성은 전신 또는 국소적으로 나타날 수 있다. 그중중추신경계와심혈관계의 합병증이 가장문제가된다.

포의 형질막(plasma membrane) 으로 구성되어 있다. 수초층

은 축삭집 (axolemma) 을 절연시키고 축삭전류(axon current) 를 축삭원형질을 통해 Ranvier 결절로 전달하기 위함이다. 말이집 껍질은 신경세포를 여러 겹 둘러싸 세포막 전기저항 을 크게 한다. 그러나 중간 중간에 노출부위인 Ranvier 결절이

1142 • PART IV

÷ :t:

부위마취와 통증관리

E←〕걷랩4E뿔헬꾀발 1휩

+

A

i

tr

+、-

+

대 모양이 서로 마주보고 있으며， 친수성을 가진 부분이 단백

서 확산이 일어나는데 이것은 지질과 단백질의 이동을 가능하 、

.

+

~

1￡m •

전도방항.

게 하지만 대부분의 막단백질은 막의 어느 부위에 고정되어

있다

2) 신경 생리

B •

에 의해 죄우되는데， 이것은 막 중앙에 소수성을 나타내는 막

질과 인접하며 바깥쪽으로 나와 있는 구조이다. 이 구조 내에

+

그림 41-1

이중막으로 되어 있다(그림 41 -3) . 이 이중막의 특성은 인지질

굵은 민말이집 섬유(A)와 말이집 섬유 (B) 에서의 활동 전위의

등름

신경막은 60-90 mV까지 세포 내외의 전위7-t를 나타낼 수 있

다. 그것은 휴지기 에서 나트륨은 투과되지 않고 칼륨만 투과되 기 때문이다. 나트륨-칼륨 펌프는 ATP를 쓰면서 나트륨을 밖 으로 보내고 갈륨을 세포 내로 들어오게 하면서 세포 내외의

존재하기 때문에 신경섬유 내의 국소회로가 이루어지게 되는

이옹차를 유지시킨다. 이런 상대적인 세포막의 투과성으로 세

데， 이 국소회로는 한 Ranvier 결절과 다음 결절 사이에서 형

포 내외의 칼륨비는 150:5 , 즉 30:1 로 세포 내가 높다. 그러므

성된다. 결과적으로 활동전압은 결절에서 그 다음 결절로 점프

로 세포 내외의 전위차가 생기는 기전은 세포막의 선택적 투과

해서 일어나게 되는데 이것을 도약전도(saltatory conduction)

성과 이온의 능동적 이동 과정 때문이다.

라 한다(그림 41- 1).

신경은 휴지기에 Nernst 방정식에 의해 칼륨 전류처럼 작용

특징적으로 말초신경은 여러 축삭다발 또는 섬유속으로 구

한다.

성되어 있다. 각 축삭은 결합조직인 신경내막으로 싸여 있고，

Em = Ek = (-RT/ F)In[(k)i/ (K)o]

각 축삭의 섬유속들은 신경다발막(perineurium) 으로 싸여 있 으며， 전체적으로 신경은 신경외막(epineurium) 으로 싸여 있 다(그림 41-2).

Em은 막전위 (membrance potentia l), Ek는 칼륨의 equa-

tion potential , R은 가스상수(gas constant) , T는 온도， F는

국소마취제가 작용부위에 도달하기 위해서 4-5 개의 결합조

Faraday' s constant 그리고 칼륨의 세포 내외의 농도이다.

직과지질막을통과해야한다

이것을 칼륨에 대해 나타내면 85.7 mV 이고 반대로 나트륨 에 대해선 나트륨이 세포 외에 많아서 ENa은 +60 mV 이 된다.

1)

축삭원영질막의 구조

활동전위 동안 신경세포막은 칼륨에서 나트륨에 투과성이 있

축삭원형질막의 구조는 표면에 여러 단백질이 끼어 있는 지질

는 상태로 바뀐다. 그래서 막전위가 (- )에서 (+)로 바뀐다(그림

신경바깥막

신경다발막

A 시켜서。

‘-'E- 15 E山)랴E하

태 변형 (open conformation)을 하게 된다. 나트륨 이온통로 가 더 빨리 열리게 되는데 나트륨 Nernst potential 이 칼륨보

-25

다 더 크기 때문이다 그래서 나트륨에 대한 내향전류Cinward

Na current) 가 생긴다. 나트륨이 일단 탈분극되면 다른 나트륨

-4 5

이온통로도 열리게 하여 전위 를 더 크게 만든다(그림 41-5) ,

이 과정은 나트륨이 불활성화되고 칼륨 이온통로는 열려서 외

-65

향전류를 발생시켜 재분극될 때까지 계속된다. 활동전위 후 나

800

트륨과 칼륨의 농도는 거의 변화하지 않는다. 이 과정에서 나

E ( 이

트륨이 들어가고 칼륨이 나오게 되는데 나트륨-칼륨 펌 프에 의 400

해다시회복된다.

Q ~ i1 a

만일 탈분극이 약해서 내향전류를 형성하는 나트륨 이옹통

E-

로가 활성화되기에 충분하지 않다면 역치에 미치지 못한다. 이

런 역치는 세포 장소마다 다르고 시간마다 다르다.

때

-) T버 W-。 메

0

충동Cimpulse ) 후 나트륨 이온통로가 아직도 불활성화 되

어 있고 칼륨 이온통로가 여전히 활성화되어 있다면 활동전위 에 이 르는 역치가 더욱 커지게 된다. 그래서 세포막은 자극에

-800

r

불응기가되는 것 이다. 2

Time (msec) 그림

41- 4 •

막전위 (Em)와 활동전위 전도 기간 동안 세포막 투과성을 결정

하는 나트륨과 칼륨의 전위의존 이온전도와의 관계.

탈분극된 주변에서 축삭을 통과하는 이온전류는 축삭원형

질을 따라 내려가고 주위막을 빠져나가 주위를 탈분극시킨다. 이런 국소회로의 전류가 양쪽으로 흘러가도 충동 뒤의 막 탈분 극된 주변은 절대불응기가 되어 충동은 결국 한 방향으로 전달 된다. 국소회로의 전류는 수초화된 축삭의 절 연된 결절을 사이

1144 •

PART IV 부위마취와 통증관리

나트륨의세포내

魔魔 r기 /거L밑륨투생의 증가 달쁨 ) \ \ (

나트륨의

세포내

“

탈분극은 인접 분절로 전달된다. 이와 같은 방법으로 신경의 한쪽 끝에 가해진 자극에 의해 생긴 활동전위는 신경섬유 전체 를 따라 전달된다. 유수신경의 자극은 한 Ranvier 결절에서 인 접 결절로 건너뛰어 자극이 전달된다(saltatory conduction).

탈분극 동안 신경세포막의 전위는 세포막에 있는 특수한 나트

불훌륭융좁룹훌의

륨통로를 통해 세포 외에서 세포 내로 나트륨 이옹의 이동에

나트륨의세포내

의해 일어나며 칼륨 이온이 신경 내에서 외부로 이동된다. 국

유입감소

포타시움의세포외 이동

소마취제는 이런 나트륨 이온의 이동을 차단함으로써 신경세 포막의 탈분극을 억제하는 것이다.

그림

41-5 •

탈분극에 영흔k을 주는 요소 노란색 화실표

또한 국소마취제가 나트륨통로에서의 작용기전은 크게 두

탈분극을 증가시

키는 요소 검은색 화실표 : 달분극을 감소시키는 요소.

가지로， 국소마취제가 세포막 내의 친지질성 지역에 확산되어

물리적으로 나트륨 이온의 투과성을 저하시킨다는 세포막 확 장설과 세포막에 있는 특수 수용체에 국소마취제가 결합되면 로 길이를 따라 빠르게 퍼진다(그림 41-1 A). 만일 나트륨 이온통로가 억제되어 결절의 흥분성이 감소되

나트륨통로가 봉쇄되어 나트륨의 투과력이 저하된다는 특수

수용체설이 바로 그것이다.

면 연속적 충동의 진폭이 떨어진다. 이런 현상이 바로 국소마

나트륨통로와 국소마취제의 수용체

취제를 적용했을 때 나타나는 것으로 국소마취제에 의해 나트

1)

륨 이온통로가 억제되고 국소회로가 주위의 휴지기 상태에 역

국소마취제의 작용부위는 신경세포막의 나트륨통로이다.

치까지 도달하지 못하여 충동은 소실된다.

Lidocaine 같은 국소마취제는 지질단백질막을 통해 축삭원형 질을 지나 특수한 수용체가 있는 나트륨통로로 들어간다. 나트

륨통로는 닫히거나， 열리거나， 불활성화 등의 세 가지 상태로

휩 국소마취제으| 작용기전

존재한다(그림 41-6) . 휴지기에는통로가닫힌 채로 있어 나트

륨 이옹이나 국소마취제 모두 들어갈 수 없다. 신경을 자극하 신경자극의 전도는 앞에서 얘기했듯이 신경세포막을 가로지르

면 통로가 열리고 나트륨 이온과 국소마취제가 안으로 들어가

는 전기적 차이의 변화에 의해 일어난다. 이는 특히 나트륨과

게된다.

칼륨 등의 이온의 세포막을 통한 이동 또는 전도에 의한다. 휴 지기 통안의 세포막간의 전위차인 -90 mV 에서 역치인 -60

말초신경에서 국소마취제의 전도차단은 다음의 순서로 이 루어진다.

mV(threshold potential level)까지 줄이 기 에 충분한 자극은

우선 국소마취제는 신경초와 세포막을 가로질러 확산하여

탈분극을 일으켜 활동전위 (+20 mV) 를 형성한다. 비탈분극화

축삭원형질로 들어간다 축삭원형질에 들어간 국소마취제는

된 곳과 탈분극화된 곳의 전위차로 인해 무수신경의 한 분절의

축삭원형질 안에서 염기와 양이온 사이의 평형이 일어난다 이

•

Na+

口 Local anesthetic

sg못g33

N ,.

I... / 3S헬%gg

.‘ SS3‘없 3S ι/ 불활성기 그림

41-6 .

나트륨통로의 세 가지 상태.

Ãi Af 00

3gs‘없33 \\-::....

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$$ 톰홉33 ~.“

---•

S33‘없 SS X / 국소마취행성71 ( 개

)

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국소마취제 •

Chapter 41

빼

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부진으로 전도가 차단되는 것이다.

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￡ ι、/、￡

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뽑 뼈

뼈 빼

동전위의 역치에 이르는 데 실패하고， 결국 활동전위 전파의

/

、、

、

%

륨통로의 차단으로 나트륨 이온의 이동이 방해를 받는다. 그렇 게 됨으로써 활동전위의 비탈분극 정도와 비율이 감소되어 활

m

‘、

때 양이온은 나트륨통로를 통과하여 수용체와 결함하고， 나트

1145

2

l

2)

세포막의 맹창

r-

l

-

ir - -H

3

/

”t

대

으로만 역전이 가능하다. 비이 옹화 마취제의 마취 강도도 신경

0

\ /

·、

전시킬 수 있으나， 통상적인 국소마취제에 의한차단은부분적

[l

」?

-

/

Procaine (Ester 결합)

H2 J‘

J

에 결합함으로써 전도를 차단하게 된다. 그러나 benzocaine 이 나 benzyl alcoh이에 의한 전도차단은 고압을 가함으로써 역

、 「

---

/\

H3C

대

통상적인 국소마취제는 이옹화된 형태로 나트륨통로의 수용체

nt

그림 41-7 . Ester 결합과 amide 결합

세포막에 흡수되는 약제의 양에 관계되는데， 이는 지방용해도 에 달려 있다. Benzocaine 이나 benzyl alcohol 같은 약제는

신경세포막을 팽창시키거나 구조를 변화시켜 나트륨통로의 직

으로 중요한 마취제는 화학적으로 amide 형과 ester형의 두 가

경을 감소시킴으로써 나트륨의 이동과 신경전달을 차단하여

지가 있다(그림 41 -7).

전신마취제와 같이 작용한다.

Procaine , chlorprocaine , tetracaine 같은 ester형 마취제 는 중간연쇄가 ester 결합이 존재하며 lidocaine , prilocaine ,

3) 수용체로의 확산

bupivacaine , etidocaine 같은 amide 형 마취제는 amide 결합

국소마취제가 작용하는 장소까지의 확산은 이들 약제의 이온

이 존재한다 Ester와 amide 형 마취제는 대사， 안정성 ， 알레르

화 정도에 달려 있다. 수용액 상태에서 국소마취제는 비극성

기반응을 일으킬 수 있는 가능성의 측면에서 차이가 있다

분자(B) 와양이옹(BH+ ) 의 형태로존재한다.

Ester형은 혈장 esterse 에 의해 ， amide 형은 간효소에 의해 대

BH+(-)B + H +, pH= pKa + log[base]/ [c ationl

사된다. Ester 형 마취제는 가수분해로 생긴 para -aminobenzoic

이온화된 양이온에 대한 염기의 상대 적 비율은 각 마취제

acid가 소수의 환자에게서 알레르기반응을 일으킨다 그러나

의 pKa 와 용액의 pH 에 달려있는데 이는 Handerson-

amide 형 마취제는 PABA(para-aminobenzoic acid) 로 대사되

Hasselbach 공식 에 따른다. 이 상대 적 비율은 국소마취제 용

지 않고 알레르기반응도 극히 드물다.

액의 pH 에 의하여 결정된다. 용액의 pH 가 낮아지면 (H+ 이 온

국소마취제의 생화학적 특성

의 증개 평형이 양이온(BH + ) 쪽으로 이동하므로 염기로부터

2)

더 많은 양이온이 형성된다.

성공적인 부위마취를 위해 여러 국소마취제의 약리학적 특성

축삭원형질에서는 염기와 양이옹 사이에 새로운 평형이 이

의 이해와 신경차단을 위한 특별한 기술이 펼요하다 국소마취

루어져서 이온화된 양이 옹이 나트륨통로의 수용체에 결합함으

제의 선택은 차단의 종료， 외과적 조작， 환자의 상태 등 여러

로써 나트륨의 이동을 방해한다 비록 양이옹이 전도 차단에

요소에의해좌우된다.

중요한 역할을 하지만， 염기는 benzocaine 같은 형식으로 신 경 세포막의 팽창을 가져와 차단에 작용한다.

(1)

일반적 특정

여러 국소마취제의 중요한 임상성상은 효능， 발현속도， 작용시 간， 감별차단(diffenential sensory , mo tor blockade) 이다.

I뭔 국소마취제으| 약리학 국소마취제의효능

1) 국소마취제의 분자구조

지방용해도가 역가에 있어 가장중요하다. 이것은국소마취제

국소마취제는 방향산군(aromatic end) , 중간연쇄 Gntermedi-

가 효과를 나타내기 위해서 우선적으로 신경 주변으로 확산하

ate chain) , 아미노군(amide end) 으로 이루어져 있다 임상적

고 세포막을 통과하여야 하기 때문이다. 그러나 임상적으로 신

1146 • PART IV

부위 마취와 통증관리

bil따)을 가진 etidocaine은 지방조직에서 그 흡수가 증가한 (영) M버꾀 갚 아 빼-

C = Chloroprocaine M = Mepivacaine P= Prilocaine L= Li docaine T= Tetracaine B = Bupivacaine E=Etidocaine

@

3.0

~æì

2.0

p

다. 예를 들어 경막외강으로 투여했을 경우 bupivacaine과 비

교했을 때 더 적은 양으로 신경차단이 가능하다(표 41-1).

발현속도

페매빼

口

국소마취제의 pKa는 이옹화된 형태와 비이온화된 형태의 농 도가 같을 때의 용액의 pH 이다. 비이옹화 염기가 신경초를 가

1.0

@

@

@

로질러 확산하는 데 중요하므로 마취효과의 발현속도는 염기

형태로 존재하는 약제의 양에 달려 있다. pH가 7. 4 인 조직에 O

1.0

O

10

마취제를 주사할 경우 염기형 마취제의 비율은 그 약제의 pKa

100 지방용해도

그림

41- 8 •

와 역의 관계가 있다. 즉， 생체 외나 생체에서 lidocaine과 같 이 pKa 가 조직의 pH 에 가까운 마취제가 tetracaine 같은 pKa

국소마취제의 지방 용해도.

가 큰 마취제에 비해 작용발현이 빠르다

경세포 연구에서 친지성과 역가가 정확히 관련되어지는 것은

작용시간

아니다(그림 41-8). 예를 들어 etidoca ine은 bupivacaine보다

여 러 국소마취제의 작용시간은 각각 다르다 Pro ca in e 과

단일신경세포에서 강도가 높지만， 임상적으로 etidocaine 01

chlorprocaine은 짧은 작용시간을 보인다. Li docaine , m epi-

강도가 약하다. 이런 생체 내외의 차이는 혈관확장제와 국소마

vacaine , prilocaine 은 중간 정 도의 작용시 간을 가지 지 만

취제의 조직에서 분배 같은 여러 요인에 영호t을 받는다. 예를

tetrecaine , bupivacaine , etidoca ine은 긴 작용시간을 보인다.

01

prilocaine보다 혈관확장 능력이 커서 더 빨

예를 들어 상박신경총 차단 시 procame은 30-60분의 작용시

리 혈액에 흡수된다. 그래서 lidocaine은 prilocaine보다 효력

간을 보이지만， bupivacaine 이나 etidocaine은 10 시간 정도를

이 떨어지고 작용시간도 짧다. 매우 큰 지방용해성(lipid solu -

보인다. 그 이유는 국소마취제의 단백질 결합능력에 달려 있

들어 lidocaine

다. Procaine과 같이 단백질과 잘 결합하지 못하는 국소마취제 는 작용시간이 짧은 반면 tetracaine , bupivacaine , etidocaine 표

41-1

은 단백질과 결합이 잘 되므로 작용시간이 길다. 축삭원형질을

국소마취제의 전도 억제효능 물리화학적 특성

Drug

상대적인 전도 억제효능·

P ’i1 비해

느린 회복이 지속적인 느린 전도를 초래하고 결국엔 재돌입

거의 같은 운동， 감각차단을 보이지만 0.75% levobupiva

(reentry) 형태의 심실성 빈맥 (ventricular tachycardia) 과 심

caine 01 0.5% levobu pivacain 이나 0.5% 또는 0.75% bupiva-

실세동으로 발전하게 된다. 국소마취제는 심장의 활동전위와

caine 에 비해서 훨씬 긴 지속시간을 가진다.

합력을 갖는다는 점과 bupivacaine

연관된 나트륨 채널을 차단시키고， 이는 심장 전도를 느리게

Levobupivacaine은 bupivacaine 의 중추신경계와 심혈관

하며 재돌입 회로를 지속시키고 심실조동이나 세동에까지 이

계 합병증 가능성을 줄이면서 훨씬 긴 지속시간을 가진 국소마

르게 하는 치명적인 결과를 초래한다. Bupivacaine 의 경우에

취제이다

는 차단된 나트륨 채널이 회복되는 시간이 길기 때문에 ， 심장

국소마취제 작용시간의 연장

독성이 발생했을 경우 일반적인 심폐소생 술에 잘 반응을 하지

2)

않게 된다. 하지만 Ropivacaine 의 경우에는 나트륨 채널이 차

급성과 만성 통증의 치료제로 작용시간이 긴 국소마취제의 사

단된 후 회복되는 시간이 Bu pivacaine e>i1 비해 짧고 심장조직

용이 늘어가고 있다. 연장된 작용시간에 대한 최근의 기술은

에 미치는 영향이 Bupivacaine 에 비해 적다고 알려져 있어，

새로운국소마취제의 발전이라기보다는전달방법의 변형 때문

만약 심장 독성이 발생했다고 하더라도 심폐소생술을 이용하

이다.

여 회복될 가능성이 더 높다. 실제로 동물실험에서， bupiva

지속적으로 방출하는 전달체계로， 예를 들어 국소마취제를

caine과 ropivacaine으로 심허탈을 유발하고 적극적인 심폐소

미포(micelle ) 구조인 지방소처1(liposomes) , 중심체 (micros

생술을 시행한 결과， rop ivacaine 에 의한 심허탈의 경우가

pheres) 또는 중합체 (polymers) 와 같이 천천히 분해되어 방출

bupivacaine 에 의한 경우보다 심폐소생술로 회복되는 빈도가

하는 물질로 만드는 것처럼， 이에 의한 조절된 방출체계는 혈

더 많았다 또한 Bupivacaine을 사용했을 때가 roplvacame을

중 또는 조직에서의 약물농도를 일정하게 유지함으로써 작용

시용했을 때보다 심장전도장애나 심허탈， 심실세동의 발생빈

시간을 연장시커고 급격한 혈중농도의 증가를 피하여 중추신

도가 더 높다는 연구도 있다

경계와 심혈관계의 독성을 줄일 수 있다. 이렇게 함으로써 느

상완신경총 차단이나 요추부 경막외 마취 시 ropivacaine 과 bupivacaine을 비교 사용한 여 러 임상연구 결과， 두 약제

간의 신경 차단의 정도에 있어서 거의 동일한 수준의 효과를

리게 방출되는 국소마취제와 조직흡수의 변화로 중추신경계와

심혈관계에 대해 독성을 줄일 수 있다.

Chapter 41

3)

복합작용의 국소마취제

통증체계에 대한 이해의 증가는 통증에 반응하는 중추성 감지 를 초래하는 척추와 말초신경계의 수많은 신경전달체계를 현 실화시켰다 국소마취제는통증과중추성 감지의 예방에 대해 다소 효과적이다. 그러나 통증과 중추성 감지체계에 대한 많 은 수용체의 계획된 조작으로 다양한 진통방법과 효능을 높이

고 부작용을 낮출 수 있게 되었다. 다른 체계를 통한 진통효과 를 가지 며 (opioid receptors , a-adrenergic receptors 등) , 국 소마취제의 효과를 가지는 분자는 중추성 신경계 또는 말초전 달체계를 통해서 다양한 진통효과를 제공할 수 있다. Sameridine은 국소마취제 혼합물과 아편유사제 혼합물로 척

추마취제로 임상실험 중이며 다른 화합물도 곧 실험이 될 것

이다.

4)

속성 국소마취제

당일 수술을 받는 환자가 계속적으로 증가하고 있다. 최근 흔 히 쓰이는 전신마취제제 ， 예를 들어 propof，이 또는 desflu -

rance은 작용시간이 매우 짧아， 신속한 회복과 환자의 퇴원을

가능하게 한다. 당일 수술 환자에게 국소마취제를 이용한 부위 마취 방법은 주입이 끝난 후 5-10분 동안 기다려야 하는 불편 이있다.

빠른 작용시간을 갖은 국소마취제의 필요성이 대두되지만

현재까지는 이런 제제가 아직까지 상품화되어 있지는 않다.

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국소마취제

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Chapter 「섭 그걷;

~규 1 ，

42

경막외및 u1 추마취 이청

-

차 려|

2) 심장혈관생리학

2) 약리학

1) 척주

3) 호홉생리학

3) 차단높이에 영향을미치는인자

2) 인대

4) 위장관생리학

3) 경질막바깥공간

5) 내분비，대사생리학

01.

해부학

4) 척수막

05.

6) 배설

2) 약리학

5) 척수 6) 뇌척수액

02.

생리학

1) 신경생리학

03.

환자의 평가 및 적응중， 금기증

04.

척추마취

3) 차단범위에 영향올미치는인자

06.

합병증

1) 수기

처 추마취는 국소마취제를 거미막밑공간(s뼈rachnoid

-,

경막외마취 및 미추마취

1) 수기

임상적으로 보편화된 방법으로 환자의 선호도와 환자상태， 수

space) 에 주입하는 반변 경막외마취는 경질막바깥공간

술 종류에 따라 선택될 수 있다. 또한 수술 시 올 수 있는 스트

(epidural space) 에 주입하여 일시적으로 신경전달을 차단하는

레스성 반응을 둔화시키고， 수술 중 출혈량을 감소시키며 수술

방법을 의미한다. 그러므로 경막외마취는 척추마취와 달리 다량

후 혈전색전증의 발생빈도를 저하시킨다. 뿐만 아니라 위험도

의 국소마취제가 요구되 며， 환자의 체위와 약제의 비중보다는

가 높은 환자의 이환율과 사망률을 낮추고， 수술 후 통증조절

국소마취제의 용량이 마취의 확산범위에 중요한 요인이 된다.

을할수 있다는등의 여러 가지 장점으로수술을위한마취뿐

1885 년 미국의 Corning 이 척추부위에 만성 통증의 조절 목 적으로 코카인을 주입한 것을 시작으로， 1899 년 독일의 Bier ,

만 아니라 무통분만， 수술 후 통증관리 및 급， 만성 통증치료에 이르기까지 광범위하게 적용되고 있다

미국의 Matas와 프랑스의 Tuffier가 코카인을 거 미막밑공간에

따라서 마취통증의학과 의사는 척추마취 및 경막외마취를 익

주입하여 처음 척추마취를 시도하였으며， 1905 년 독일의

숙하고 안전하게 시행하기 위해서 이에 관련되는 해부학과 생리

Braun 이 국소마취제인 프로카인을 처음 시용하였다. 경막외

학및 약리학등에 정확한지식을가지고수기에 임해야한다.

마취는 1901 년 프랑스의 Catheline 이 처음으로 미추마취를 시 도한 이후 1921 년 Pages , 1927 년 Dogliotti 에 의해 확립되어

오늘에 이르기까7.1 다햄 국소마취제의 짧 더불어 시술 꽤 해부학 방법 등의 발달로 많은 발전을 이루었다. 최근 마취통증의학과 영역에서 척추마취 및 경막외마취는

척수(spinal cord) 와 척수신경 및 주위 조직의 해부학을 3차원

1164 •

PART IV 부위마취와 통증관리

돌기 (spinous process)7} 나온다(그림 42- 1).

적으로 이해하는 것이 척추마취 및 경막외마취를 안전하게 시 행하는 데 펼수적이다. 이는 정확하게 천자바늘을 거치하는 것

5 개의 영치뼈는 서로 융합되어 하나의 뼈로 골반의 엉덩뼈

은 물론이고， 투여된 국소마취제의 분포 및 마취 정도를 예상

날개부위 (iliac wing of pelvis) 에 연결되며， 경질막바깥공간의

하고 조절하는 데 중요하다.

끝을 이룬다. 제5 영치뼈는 뒤쪽이 융합되지 않은 채 남아 있어 미추마취 시 이용되는 영치뼈틈새 (sacral hiatus) 를 형성하며，

1) 척주

영치꼬리인대 (sacrococcygea l ligament) 가 이를 덮고 있다.

척주는 33 개의 척추 [ 7 개의 목뼈 (cervical vertebra) , 12 7H 의

영치뼈틈새 좌우로 조금 튀어나옹 엉치뼈뿔(sacral cornu) 이

등뼈 (thoracic vertebra) , 5 개의 허리뼈 Oumbar vertebra) , 5 개

위치하는데， 이는 관절돌기의 잔유물로 영치뼈틈새를 확인하

의 영치뼈 (sacral vertebra)와 4 개의 꼬리뼈 (coccyx)) 로 구성

는 데 도움이 되며 미발달된 4 개의 꼬리뼈가 융합되어 하나의

되어 있다. 목뼈와 허리뼈는 앞쪽으로， 등뼈와 엉치뼈는 뒤쪽

꼬리뼈를형성하고 있다. 꼬리뼈를끝에서 더듬어 올라가면 영

으로 볼록하게 휘어져 있어 척추마취 시 약제의 분포에 영향을

치뼈뿔이 만져지면서 영치뼈틈새를 확인할 수 있고， 대개 꼬리

미친다. 바로누운자세에서 가장 높게 위치하는 부분이 제5목

뼈 끝에서 4cm 정도에 위치한다(그림 42-2).

각각의 척추위치를 구별하는 것이 천자부위를 결정하는 데

뼈 및 제3 허리뼈 부분이고 가장 낮은 위치는 제5등뼈 및 제2 엉

치뼈부분이다.

중요하다. 대개 목뼈 부위에서는 제7목뼈의 가시돌기가 돌출

제 1 목뼈를 제외하고 목， 등， 허리뼈는 앞쪽으로 척추뼈몸통

되어 있고， 제 1 등뼈의 가시돌기가 가장 돌출되어 있으며， 엉

과 그 뒤쪽으로 나가는 두 개의 척추뼈고리뿌리 (pedicle) 와 이

덩뼈능선(i li ac c r est) 을 연 결하는 선 (Tuffier’ s line 또는

를 연결히는 두 개의 척추뼈고리펜lamina) 이 중앙에서 합쳐

Jacoby’ s line) 은 대개 제4 허리뼈나 제4 ， 5 허리뼈 사이 를 지나

져서 척추관(vertebral canal)을 이루고， 척추뼈고리뿌리와 척

가게 된다. 어깨뼈의 가장 아래 쪽은 대개 제7등뼈 부위가 되

추뼈고리판이 만나는 부위에 상하로 관절돌기가 나와 상하 척

고 ， 제 12 갈비뼈가 만져지면 제 12등뼈와 제 1 허리뼈 를 유추할

추를 연결한다. 척추뼈고리판의 위척추뼈패임 (superior verte-

수있다.

bral notch) 과 아래척추뼈패임Cinferior vertebral notch) 은 척 인대

수신경이 척추관에서 빠져나가는 척추뼈구멍 (vertebral fora-

2)

men) 을 형성하며 관절돌기 바로 바깥쪽으로 가로돌기 (trans

척추를 서로 연결하는 5 개의 인대가 척추의 안정성과 탄력성

verse process) 가 위치하고， 척추뼈고리판 중앙부위에서 가시

을 유지한다(그림 42-1 참조) . 가시끝인대 (supraspinous liga-

황색인 대

7 f시사이인대

가시끝인대

척추해부학 척추뼈고리뿌리 가로돌기

위관절돌기 가시돌기

그림

42-1 •

척추 해부학.

A.

시상영상，

B. C.

경사영상

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1165

하면서 중앙에서 서로 융합되어 척추뼈고리판 사이를 덮고 있

뒤위엉덩뼈가시

으나， 부위에 따라융합이 안된 부위도존재한다. 황색인대의 두께는 제 2 ， 3 허리뼈 사이에서 대개 3-5 mm 정도이며， 척수막 까지의 거리는 제 2 ， 3 허리뼈 사이에서 4-6 mm로 경막외마취 용 천자바늘을 비교적 안전하게 거치할 수 있다(표 42- 1), 세로인대(longitudinal ligament) 는 척추뼈몸통 앞면과 후 면을 각각의 앞， 뒤 세로인대 (anterior and posterior longitudinal ligament) 가 연결하고 있다.

3)

경질막바깥공간

경질막바깥공간은 척수막을 둘러싸고 있는 공간으로 큰구멍에 서 영치뼈틈새까지 연결되며 ， 큰구멍 (foramen magnum) 에서

경막이 머리뼈바닥에 융합되고 엉치뼈틈새에서는 영치꼬리인 대로 덮여 있다. 안쪽으로 경막(dura mater)을 둘러싸고 있으 엉치뼈뿔

그힘

42-2 •

엉치뼈틈새

엉치뼈의 표먼 해부학 앙쪽 뒤위엉덩뼈가시와 엉치뼈틈새를

연결하면 정삼각형을 이루며 엉치뼈 틈새를 확인히는 데 유용하다.

며 ， 바깥쪽으로 척추뼈고리뿌리와 척추뼈구멍 ， 뒤쪽으로 황색 인대와 척추뼈고리 판의 앞면으로 둘러싸여 있고， 척추뼈구멍

을 통해 척추옆공간과 연결된다. 전면의 경질막바깥공간은 좁은 반면 ， 후면의 경질막바깥공 간은 넓다. 부위에 따라 차이가 있지만 대개 저1 5목뼈 부위에서

1-1.5 mm , 저16등뼈 부위는 2.5-3 mm 이며， 허리뼈 부위가 가 ment) 는 가시돌기의 첨단을 연결하는 인대로 영치뼈에서 제7

장 넓어서 제2 허리뼈 부위에서 대개 5-6 mm정도이다. Hogan

목뼈 부위까지 연결되며， 목뼈 부위에서 목덜미인대(ligamen­

이 동결박절술로 사체에서 관찰한 결과 모든 부위에서 항상 공

tum nuchae) 로 머리뼈바닥의 뒤통수뼈융기 (occipital protu-

간을 형성하고 있지는 않으며， 공기나 액체를 주입하면 어느

berance) 에 연 결 된다. 또한 가시끝인대는 허리뼈 부위에서 가

정도 공간을 형성하여 서로 통하게 된다고 하였다(그림 42-3).

장 두껍고 넓으며 나이 ， 성별 ， 체형에 따라 다양하다.

경질막바깥공간에는 척수신경뿌리 (spinal nerve root) 와

가시사이 인대(interspinous ligament)는 가시돌기를 연결

지방조직 , 성근조직 (areolar tissue) , 림프관， 혈관 등이 존재하

하는 인대로 앓은 막과 같은 형태이며 뒤쪽으로는 가시끝인대

며， 가장 많이 존재히는 지방조직은 주로 뒤쪽과 바깥쪽에 집

에， 앞쪽으로는 황색인대에 융합되어 있다.

중되어 있다. 막이 없는 풍부한 혈관(Batson’ s plexus) 이 앞쪽

황색인대Oigamentum f1avum) 는 노란색의 탄력섬유로 구

과 바깥쪽에 주로 위치하여 경질막바깥공간 천자 시 천자바늘

성되어 있어서 황색인대라 명명되었다. 그것은 큰구멍 (fora­

이 중앙부위를 벗어나 바깥쪽으로 빠지면 혈관을 건드릴 위험

men magnum) 으로부터 영치뼈틈새까지 인접 척추뼈고리판

이 증가한다. 경질막바깥공간정맥은 골반정맥과 흉부의 홀정

을 연결하고 있다. 좌， 우 두 개의 인대가 척추뼈고리판을 연결

맥 (azygos vein) , 머리뼈안정맥 등과 연결된다.

논란의 여지가 있으나 경막외마취 시 때로 한쪽만 마취가

되는 경우가 있는데， 경막외내시경이나 경막외조영술 등으로 표

42-1

부위

척추 부위별 황색인대의 두께 및 피부로부터의 거리 피부에서의 거리 (cm)

두꺼I(mm)

목뼈

1.5- 3.0

등뼈

3.0- 5.0

관찰한 결과 Blomberg는 경질막바깥공간 내 배측 중앙부위에

결합조직대가 존재하기 때문이라고 발표하였으며 해부하거나 CT 경막외조영술로도 이러한 중격이 존재한다고 알려져 왔다. 그러 나 Hogan은 냉동박절술로 관찰해서 이러한 중격은 뒤쪽

허리뼈

3.0- 8.0.

5.0- 6.0 1

중앙부위에 위치한 지방체의 인공물로서 ， 공기나 조영제 등을

엉치뼈

다앙

2.0-6.0

주입하면 경질막바깥공간내 내용물(특히 지방조직)이 눌려서

• 50% 환자에서 4 cmO I 며 80%에서 4-6 cmOI 다. • 부위에 따라 머 리쪽은 1.2-1.6 mm 아래쪽은 6.9-9.1

생기는 것으로， 약제가 퍼지는 데 아무런 문제가 없다고 보고 mm로 다앙하다

하였다.

1166 •

PART IV 부위마취와 통증관리

그림

42-3 •

척추의 시상절단면 및 경질막바깥공간.

경질막바깥공간이 모든 부분에서 향상 열려 있지는 않 은 것을 보여주지만， 경질막바깥공ζ뻐| 국소마취제를

주입하면 팽창되어 서로 연결된다.

4) 척수막

연막(pia mater)은 척수와 뇌에 붙어 있는 혈관이 풍부한

척수막은 척추와 더불어 척수를 보호히는 세 개의 결합조직 층

앓은 결합조직세포막으로 거미막기둥(trabeculae) 을 통해 거

으로 되어 있고 뇌막과 연결되어 었다. 경막은 가장 바깥쪽에

미막과 연결되어 있으며， 치아인대 (denticulate ligament) 가

위치한 교원질섬유와 탄력섬유로 이루어진 섬유탄력관으로 가

경막에 연결되고 척수 끝에서 척수종말끈으로 영치뼈에 붙어

장 두꺼우며， 경막섬유의 결이 장축을 따라 형성되어 었다. 뒤

척수를지지한다.

통수뼈의 큰구멍 주위에 융합되어 뇌막층에 연결되며， 일반적

거미막과 연막 사이는 거미막밑공간(subarachnoid space)

으로 아래쪽은 제2 영치뼈 부위에서 끝나서 척수종말끈(fùum

으로， 여기에는 뇌척수액과 척수신경뿌리， 신경잔뿌리 (neπe

terrninale) 에 연결되어 었다. 또한 척수신경뿌리를 앓게 감싸

rootlet) 및 혈관， 거미막기둥 등이 존재한다. 척추 거미막밑

며 척추뼈구멍 부위에서 갈수록 앓아져서 말초신경의 신경바

공간은 머리뼈 속의 거미막밑공간과 연결되며， 척수신경뿌리

깥막과 신경다발막 결합조직으로 연결된다.

를 따라 뒤신경뿌리 부위에서 거미막과 연막이 말초신경의 신

거미막(arachnoid)은 경막의 안쪽에 붙어 있는 무혈관의

경다발막의 상피로 연결된다.

앓은 막으로서， 결합조직섬유와 편평세포로 구성된다. 거미막

세포는 서로 단단히 연결되어 있어 경질막바깥공간과 척수 사

5) 척수

이의 생리적 장애물로 작용하며， 척수신경뿌리 부위에서 경막

큰구멍에서 시작되어 말단은 척수원뿔(cornus medullaris) 을

을 통하여 경질막바깥공간에서 거미막과립 (arachnoid)을 형

이루며 ) 31 쌍의 척수신경이 나온다.3 개월째의 태아는 척수와

성하고있다.

척주가 같은 크기이지만， 척주가 척수에 비해 더 커짐에 따라

경막과 거미막 사이의 공간을 경질막밑공간(subdural

출생 시 척수는 척추관내 제3 허리뼈 부위에서 끝난다. 성인의

space) 이라 부르며 소량의 장액으로 채워져 있다. 경질막밑공

경우에는 대개 제 1 허리뼈 부위까지 내 려와 있으나， 성인 중

간은 잠재적인 공간으로 목뼈 부위에서 가장 넓으며 경막외마

30%는 제 12등뼈 부위) 10%는 제3 허리뼈 부위까지 내려오기

취나 척추마취 시 약제가 경질막밑공간으로 잘못 들어가기도

도한다.

한다. 경막외마취 시 드물게 경질막밑공간으로 잘못 천자되기

척수에서 31 쌍의 척수신경이 나오는데 ， 이는 운동영역의

도 한다. 또한 척추마쥐 시 마쥐가 되지 않거나， 경막외마취

앞신경뿌리 (ventral root) 와 감각영 역의 뒤신경뿌리 (dorsal

시 한쪽만 차단이 되거나， 예상보다 높이 마취되는 경우는 경

root) 로 구성되어 척추뼈구멍을 통해 말초신경으로 나가게 된

질막밑공간으로 약제가 잘못 주입되지 않았는지 의심해 보아

다(그림 42-4). 척수신경이 나오는 부위에서 상위 척추의 번호

야한다.

에 따라 척수신경의 번호를 붙여 명명한다. 반면에 목뼈 부위

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1167

척수 언막

말총

경막과지주막 척수원뿔

배쪽가지

안척수종말끈

경질막바깥공간

등쪽가지

황색인대

말층

거미막밑공간

황색인대

경질막밑공간 가시끝인대

가시사이인대

가시끝인대 그림

42-4 •

저 14허리뼈 부위의 경질막주머니 속 내용물- 말층은 뇌척수액으

로 채워진 경질막에 둘러싸여 있다.

말단경질막주머니

밖척수종말끈

에서는 8 개의 신경이 나와서 하위 척추의 번호에 따라， 즉 제

5, 6목뼈 사이에서 나오면 제6목뼈신경으로 명명한다. 또한

}f / 、

짧벨평

-

l\

j

그림

42-6 •

척수 해부학 이 그림에서 척수원뿔은 L1 -2에서 경질막주 머니

는 82에서 끝난다

척수신경이 피부를 지배하는 영역을 피부분절이라 부르며 ， 정 확한 피부분절(그림 42-5 )을 알아야 마쥐의 높이를 결정할 수

있다.

척수신경 중 허리뼈신경과 영치뼈신경은 해당 척추뼈구멍 에 도달할 때까지 길게 거미막밑공간 내에서 뇌척수액에 잠겨 서 내려가게 되는데， 말꼬리처럼 생겼기 때문에 이 를 합쳐서 말총이라 부른다(그림 42-6).

또한 지율신경 중 교감신경 은 제 1 등뼈에서 제2 허리뼈까지 의 척수중간외측회색 질 기퉁(intermediolateral gray column) 에서 출발하여 앞신경뿌리 를 타고 거미막밑공간을 나와 백색 교통가지 (white rami communicans) 를 통해 교감신경절에서

접합부를 형성하며， 회색교통가지 (gray rami communicans)

를 통해 척수신경과 합쳐지고 부교감신경은 제 2-4 영치뼈 부위 에서나오게된다. 척수의 혈액공급은 하나의 앞척수동맥 (anterior spinal 그림

42-5 •

피부분절

aπery) 과 두 개의 뒤척수동맥 (posterior spinal artery) 에 의하

1168 •

PART IV 부위마취와 통증관리

며， 뒤척수동맥은 머리덮개뼈에서 나와 척수의 등쪽 감각신경

감별차단은 기능이 서로 다른 신경섬유의 국소마취제에 대

지역에 공급된다. 한 쌍의 동맥이 빗장밑동맥 (subclavian

한예민한정도가다르기 때문에 나타나며， 교감신경이 가장낮

artery) 및 갈비사이동맥 (intercostal aπery) 과 연결되어 허혈

은 농도에서 차단되고， 통증， 온냉감， 위치감， 운동， 촉감 등의

성 손상이 거의 없다. 반면 척추동맥에서 나오는 하나의 앞척

순으로 차단이 된다. 신경섬유의 굵기에 따라 가는 신경섬유가

수동맥은 척수의 운동신경 부위에 혈액을 공급하며， 대개 갈비

먼저 쉽게 차단되기 때문으로 감별차단은 말초신경에서도 나타

사이동맥 및 영덩동맥(iliac artery)과 연결된다. 가장 큰 연결

나지만， 이는 일시적일 뿐 척추마취에서 확실하다. 즉， 교감신

동맥인 Adamkiewicz 동맥은 하위 등뼈 및 상위 허리뼈 부위

경차단이 감각신경차단보다 2-3 피부분절 위까7.1 이루어지며 ，

의 대동맥에서 나와서 척수의 하위 부위 혈액공급의 주요 공급

운동신경차단은 2-3 피부분절 아래에서 이루어진다. 이는 주입

원이 되므로， 손상 시 앞척수동맥증후군(anterior spinal aπery

된 국소마취제가 천자부위에서 멀어질수록 척수액에 희석되어

syndrome) 이라 불리는 양쪽 하지 운동기능의 상실을 초래할

국소마취제의 농도가 낮아져서 나타나는 결과로 생각되며， 척

수있다.

추마취 시 운동신경인 앞신경뿌리보다 감각신경인 뒤신경뿌리 가 더 빨리 차단되는 것을 볼 수 있다. 이는 뒤신경뿌리가 앞신

6)

뇌척수액

거미막밑공간에 존재하는 투명한 무색의 액체로 뇌실의 맥락

경뿌리보다 섬유 굵기가 더 굵음으로써 척수액 내에서 마취약

제에 접촉할수있는표면적이 넓기 때문으로생각된다.

얼기 (choroid plexus) 에서 분비되어 거미막밑공간으로 유출 된다. 37 C 에서 비중이 1.003-1 . 009( 평균 1.006) , 평균 뇌척수

2) 심장혈관 생리학

액량은 120-150 때로 이 중 25-35 mL가 척추거미막밑공간에

심장혈관계통에 미치는 영향은 교감신경차단에 의한 저혈압

었다. 평균 뇌척수압은 옆누운자세에서 60-150 mmH20 이다.

및 미주신경에 미치는 영향이 가장중요하면서도흔히 발생한

통상 분당 0.35 mL, 하루에 500 mL가 생성되어 배출된다

다. 교감신경차단은 어느 정도의 부위까지 차단이 되었느냐에

0

따라 저혈압이나 느린맥의 정도가 달라지지만， 여러 보고들에

따르면 심장혈관계통에 미치 는 영향의 정도가 차단 범위와 밀

I필 생리학 1) 신경 생리학

접한관계가 없는 것으로 알려져 있으며， 특히 노인 환자 및 저 혈량증환자등에서 저혈압이 자주유발된다.

저혈압은 주로 정맥 및 동맥혈관의 확장에 의해 발생하게

척추마취 및 경막외마취가 작용하는 부위는 정확히 알려져 있

되는데 ， 정맥혈관이 용량혈관으로 대략 총 혈액량의 75%를 차

지는 않지만， 여러 보고에 따르면 주어진 약제는 신경뿌리뿐만

지하기 때문에 정맥혈관의 확장은 복귀정맥혈의 감소로 우심

아니라 척수 자체에도 파급되어 신경전도를 차단히는 것으로

충만압의 저하를 초래하여 심장박출량을 감소시킨다. 반면에

알려져 있다. 그러나 척수 자체에 미치는 효과보다는 주로 뇌

동맥혈관의 확장은 총말초혈관저항의 감소를 초래하게 되며 ，

척수액에 잠겨 있는 척수의 신경잔뿌리를 차단하는 효과가 주

이러한 후부하의 감소와 심장박출량의 감소가 저혈압을 초래

된 것으로 알려져 있다. 이처럼 척추마취 시 투여된 국소마취

한다. 대개 척추마취 시 30% 정도의 환자에게서 저혈압이 발

제의 농도차이와 신경섬유막의 지질용해작용으로 신경잔뿌리

생히는데， 저혈압을 줄이고 심장박출량을 유지하기 위해서는

의 신경섬유 내로 빠르게 흡수된다. 특히 거미막밑공간 내의

확장된 정맥혈관 부위를 심장보다 높게 위치시켜 복귀정맥혈

척수신경뿌리는 척수액에 둘러싸여 주위 전체가 노출되어 있

을증가시키는것이 중요하다.

으므로， 흡수면이 넓고 침윤 갚이가 얄아서 더욱 빠르게 흡수

심장박동수는 대부분 변동이 없지만， 때로 느린맥을 보이기

된다. 또한 경막외마쥐에서도 척수신경잔뿌리가 주된 작용부

도 하는데 특히 고부위마취 시 제 1-4등뼈 부위에서 나오는 교

위로 경질막바깥공간에 주입된 국소마취제는 주로 척추뼈구멍

감신경성 심장촉진섬유가 차단되는 것이 주된 원인으로 제기

을 통하여 경막소뱃부리 (dural cufD에 도달하여 척수액으로

되고 있다. 또 다른 원인으로는 복귀정맥혈의 감소로 인한 우

스며들어와 척수신경과 뒤신경뿌리신경절 등을 차단하는 것으

심방 및 대정맥에 위치하는 변시성 심장수용기의 자극으로 느

로 알려져 있다. 경막을 통해 직접 확산되기도 하고 경막소뱃

린맥이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있다. 때로 정상인에게

부리에서 신경 주위 공간과 림프관 및 거미막과립을 따라 거미

서 심한 느린맥 또는 심장정지까지도 보고되고 있으며， 이는

막밑공간의 척수액에 수송되지만， 척추마취 시보다 체성감각

Bezold-]arisch 반사로 설명할 수 있다.

유발전위가 덜 차단되는 것으로 알려져 있다.

경막외마취가 척추마취에 비해 심장혈관계통에 미치는 영

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1169

향은 적은 것으로 알려져 있다. 이는 척추마취에 비해 서서히

3) 호흡 생리학

진행되 기 때문에 조치할 시간적 여유가 있기 때문으로 여겨지

목뼈 부위까지 차단이 되어 제 3 ， 4 , 5목뼈에서 나오는 가로막

지만， 서서히 진행됨으로써 간과되기 쉽고 척추마취에 비해

신경 (phrenic nerve ) 이 차단되지 않는 한 척추나 경막외마취

10% 정도 더 혈압이 떨어진다는 보고도 있어서 경막외마취에

가 폐기능에 미치는 영향은 거의 없는 것으로 알려져 있다.

서도 척추마취와 마찬가지로 저혈압 등에 주의를 요한다.

동맥혈 가스분압뿐만 아니라 분시환기량， 1 회 호흡량， 최대

저혈압의 치료는 발생원인인 심장박출량의 회복과 감소된

흡기폐활량 등은 거의 변화가 없지만， 고부위 마취 시 배근육

말초혈관저항을 회복시키는 데 주안점을 두어야 한다. 우선 전

과 갈비사이근의 마비로 인하여 날숨에 영향을 주기 때문에

부하를 증가시키기 위하여 머리부위를 낮추고 다리부위를 높

날숨예비량이나 최대날숨유량， 최대분시호흡량 등이 저하될

이는 자세가 중요하다. 이는 복귀정맥혈을 증가시켜 심장박출

수 있으므로 만성 폐쇄폐질환을 가진 환자에게서는 주의를 요

량을 높이며， 10-20。 정도 머리부위를 낮추는 체위를 취하는

한다.

것이 좋다. 그러나 심하게 낮추면 내경정맥압이 증가하여 오히

환자가 정상적으로 환기가 되고 있으나 호흡곤란을 호소할

려 뇌관류압이 낮아질 수 있다. 또한 척추마취 시 차단 높이가

때가 있는데， 이는 호흡 시 가슴의 움직임을 느끼지 못하여 발

올라가지 않도록 머리부위를 높이는 것은 오히려 복귀정맥혈

생할 수 있으며 환자에게 설명하고 안심시키는 것이 중요하다.

의 감소를 초래하여 심장박출량의 감소와 더불어 더욱 혈압을

때로 호흡정지가 발생하는 경우도 있는데 이는 주로 뇌간에 있

떨어뜨리는 결과를 초래할 수 있으므로 주의해야 한다.

는 호흡중추의 허혈에 의한 경우가 대부분으로 혈압과 심장박

심장박출량을 증가시키기 위해， 즉 전부하를 증가시키기 위

출량을 유지시키면 회복이 된다.

해 결정질액 (crystalloid solution)을 투여하는 것이 중요하다. 보고에 따라 500-1 ,500 따 결정질액을 투여해도 저혈압을 효

4) 위장관 생리학

과적으로 예방하지 못하며 Marhofer 등은 6% Hetastarch를

환자의 20% 에서는 욕지기， 구토 등이 나타날 수 있으며 ， 이는

투여하면 전신혈관저항지수가 증가하는 반면 결정질액은 전신

주로 교감신경 억제에 따른 상대적인 부교감신경의 활성화로

혈관저항지수가 감소히는 것으로 보아 단순히 결정질액만을

위장관의 연동운동이 증가되어 나타난다. 대개 아트로핀으로

투여하는 것은 믿을 만하지 못하다고 보고하였으나， 저혈압의

효과적으로 치료가 되며 혈압감소나 아편양제제 투여에 따라

발생빈도를 어느 정도 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다.

발생하기도 한다.

혈압상승제의 사용은 알파-아드레날린 수용체에만 작용하 는 약제보다는 알파와 베타-아드레날린 수용체에 같이 작용하

부교감신경의 활성화에 따라 분비물이 증가하고 조임근은 이완되며 장이 수축하게 된다.

는 약제가 더 추천된다. 가장 흔히 사용되는 약제는 에페드린

내분비， 대사 생리학

으로 5-10 mg을 일시주사 시 심장박출량과 말초혈관저항을

5)

회복시키는 것으로 알려져 있다. 도파민도 저용량으로 사용할

수술 시 수술 스트레스에 의한 내분비계 및 대사의 변화가 오

수 있으며， 에페드린은 반복투여 시 속성내성이 생길 수 있으

는데， 이는 단백질 분해대사의 증가， 산소소모량의 증가와 더

므로 경우에 따라 도파민을 사용하는 것이 도움이 될 수 있다.

불어 카테콜라민 ， 성장호르몬， 레닌 ， 안지오텐신 ， 갑상선자극

알파-수용체에만 작용하는 페닐에프린이 이용이 되기도 하

호르몬， 베타 엔도르핀 ， 포도당， 자유지방산 등의 증가가 나타

지만 이는 주로 전신혈관저항을 증가시켜 혈압을 유지시키기

난다. 척추 및 경막외마취 시 수술부위에서 오는 구심성 감각

때문에 경우에 따라서는 심장박출량이 더욱 감소할 수 있으나

신경 정보를차단함으로써 이러한변화를막을수있다.

전신혈관저항이 심하게 저하된 경우에는 선택적으로 사용할

수있다

6) 배설

어느 정도 저혈압이 발생했을 때 치료를 시작할 것인지를

주입된 국소마취제는 거미막밑공간에서 대사되지 않고 모세혈

결정하는 것은 매우 어려운 문제이지만， 여러 보고들에 따르면

관 및 림프관을 통해 흡수되어 간에서 대사되어 소변으로 배설

정상인에게서 펑균동맥압이 25-30% 감소되었을 때 또는 수축

된다. 혈관 내 흡수는 경질막바깥공간 및 거미막밑공간에서 이

기 혈압이 90 mmHg 이하로 떨어졌을 때， 심장박동수가 분당

루어지는데 주입된 국소마취제가 경막을 통과하는 정도는 경

50-60 회 정도로 떨어졌을 때 치료를 권장하고 있다. 평소 고혈

질막바깥공간과 거미막밑공간 내의 국소마취제의 농도차이에

압 환자 등 각 환자의 상태에 따라 마취통증의학과 의사가 지

따라서 달라지며， 국소마취제의 지질용해도나 이온화 정도와

표를 정하여 치료하는 것이 더욱 중요하다.

는 무관하다. 경질막바깥공간이나 연막 내의 혈관이나 신경섬

1170 • PART IV

부위마취와 통증관리

유 표면 및 척수 내의 혈관을 통해 흡수되어 간에서 대사되 므

뇌압이 상승된 경우， 출혈성 경향이 있는 경우 등에서 금기가

로， 마취 작용시간은 혈관 및 임파선의 흡수 정도에 따라 좌우

되며， 패혈증이 있는 경우 경질막바깥공간 내 감염이 전파되

되고 주입된 용량과도 관계가 된다

어 경질막바깥공간 내 농양 등이 생길 수 있으므로 금기증이 된다. 또한 요통 환자나 장시간 수술이 예상될 때에 도 금기가

된다.

I린 환자의 평가 및 적응증， 금기증

기왕의 신경질환(하지 말초신경병증， 다발경화증 등)이 있 는 경우 금기시되고 있지만 척추마취나 경막외마취가 이러한

척추마취 및 경막외마취를 시술하기 위해서는 전신마취 시와

질환의 경과에 어떠한 영향을 미친다는 증거는 없으며 단지 법

마찬가지로 수술 전에 환자를 방문하여 환자의 전신상태나 부

적인 문제가 야기되는 것을 우려하여 법의학적인 측면에서 피

위마취의 금기증은 없는지 등을 정확히 판단해야 한다. 먼저

히는 경향이 있다.

계획된 수술이 척추나 경막외마취에 적합한지 고려해야 한다.

대개 하복부수술에 적합하며 상복부 이상의 수술에서는 척추 나 경막외마취 단독으로는 적합하지 않은 경우가 많다.

I훨 척추마추|

환자에게 왜 척추마취나 경막외마취를 계획히는지， 어떠한

수기

장점이 있으며 어떠한부작용이 있을수 있는지 자세히 설명해

1)

야 하며 ， 과거 병력 및 투약력에 대해 자세히 점검하고 검사실

척추마취를 시행할 때는 반드시 전신마취에 준히는 감시장치

검사 등을 확인하고 진찰을 실시한다. 가능하면 환자의 등을

를 부착하여야 하며 ， 기도 유지 및 심폐소생술에 필요한 장비

검사하고 미리 시술 시의 자세를 취해보고 천자부위를 확인하

가 갖추어져 있어야 한다 또한 정맥로가 확보되어 있어야 하

는 것 이 도움이 된다.

고 시술에 필요한 기구 및 약제를 환자가 자세를 잡기 전에 바

혈액응고 검사는 반드시 확인하여야 하며 일반적으로 환자

로 사용할 수 있도록 준비하는 것 이 펼수적 이다.

가 척추나 경막외마취를 거부하는 경우가 있다. 그것은 대개

척추마취에 필요한 모든 기구는 한 세트로 만들어야 사용하

마취로 인하여 하지 마비가 오지 않을지， 마취 때문에 요통이

기 편리하고 멸균소독에도 간편하지만， 국소마취제는 분리 소

생기지 않을지 에 대한 걱정， 수술 동안 깨는 것에 대 한 불안 등

독하는 경우가 대부분이다. 최근 멸균된 일회용 척추마취세트

의 이유 때문이다. 그러므로 이에 대해 확실한 설명을 하고 방

가 상품화되어 편리하게 사용할 수 있으며 척추마취세트에는

법을 강구하여 환자의 동의를 얻는 것이 중요하다.

최소한 소독포， 주사기 (2 ， 5 mL) , 척추천자바늘(22 ， 23 , 25

예비투약으로는 환자의 불안 정도 등에 따라 다르지만 대개 벤조디아제핀계 약물(디아제팡， 미다졸람 등)을 경구투여하는

G) , 피하주사바늘(19 ， 20 ， 22 ， 25 G) , 거즈， 지혈감자， 소독약 종지 등이 들어 있어야 한다.

것이 바람직하며， 너무 갚이 진정되지 않는 것이 시술 시 환자

의 자세를 잡는 데 도움이 된다 경우에 따라서는 진정작용과

진통작용이 함께 있는 아편양제제가 도움을 줄 수도 있다. 척추 및 경막외마취의 적응증은 대개 하복부 이하의 수술에 적응이 되며 상복부 이상의 수술 특히 마취범위가 제4등뼈 부

위 이상일 때는 척추마취나 경막외마취만으로는 유지하는 데 어려움이 따르고， 때로는 전신마취를 병용하기도 한다. 또한 기도 확보가 어려운 경우나 금식기간이 충분하지 못한 경우에

저부위마취가 펼요한 경우 좋은 적응증이 되며， 특히 제왕절개 술 등에서는 금식기간이 충분하지 못한 경우 척추나 경막외마 취가 도움이 될 수 있고， 수술 후 통증조절에도 바람직하다.

척추마취 및 경막외마취에는 절대적인 금기증은 있을 수

없으나， 다만 환자가 거부하는 경우는 절 대적이다. 마취방법 에 대해 자세히 설명하고 마취에 따르는 합병증， 부작용 등에

그림 42-7 • 척추마취용 천자바늘. Quincke 바늘(좌) ， Sprotte 바늘(중) ，

대 해 알려주는 것이 중요하다. 환자가 자세를 잡을 수 없거 나

Whitacre 바늘(우).

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1171

척추마취 시 이용되는 천자바늘은 잘 맞는 속심 (5다r!et) 이

필수적이며 이는 피부가 천자바늘에 끼어 거미막밑공간에 들

어가 유피종이 발생하는 것을 예방한다 여러 가지 형태의 천 자바늘(그림 42-7) 이 개발되었으며， 경막천자 후 두통을 예방

하기 위해서는 가능한 한 가는 천자바늘이나 끝이 둥글고 각 지지 않은 천자바늘을 사용히는 것이 도웅이 된다. 또한 경막 섬유의 결에 따라 몽의 종축으로 천자하는 것이 두통예방에

좋다. 일반적으로 흔히 사용되는 천자바늘은 Quincke 바늘로， 이 는 바늘 끝이 날카롭게 사각으로 잘려져 있으며 Greene 바늘

은 바늘 끝이 풍그렇게 되어 있다. 첨필바늘인 %씨tacre 바늘 과 Sprotte 바늘은바늘끝이 연필끝모양으로둥글게 되어 있 으며， 끝에서 2-4 mm 부위에 옆으로 주입구멍이 있다. 지속적 인 척추마취를 원할 때는 Tuohy 바늘 등을 사용하여야 하며，

가는 천자바늘을 사용하는 것이 경막 천자 후 두통을 예방하는 데 도움이 되지만， 굵은 천자바늘이 천자과정에서 천자바늘의 위치를 느끼는 데 효과적이며 초보자의 경우 22 G Greene 바

그림

42-9 •

앉은자세 보조자가 환자를 꾸부정한 자세가 되지 않도록 잡아

준다. 이때 환자는 발을 적당한 높이의 의자 위에 올리고 베개를 꿀어안으면 자세를 취하는 데 도움이 된다.

늘이나 Whitacre 바늘을 사용하는 것이 천자감을 익히기에 좋

다. 최근 경막외마취용 천자바늘과 척추마취용 천자바늘을 같 이 사용하여 척추마취와 경막외마취를 병용하는 방법도 개발

세를 취해 등을 새우등처럼 만들면 척추 사이 간격이 넓어져서

되었으며， 가는 천자바늘 사용 시 방향 등을 쉽게 잡을 수 있도

천자가 용이해진다(그림 42-8).

록 유도바늘이 이용되기도 한다.

앉은자세는 주로 낮은 부위(영치뼈 부위) 수술 시 유용하며

환자의 자세를 바르게 잡는 것이 가장 중요하다. 대개 옆누

환자가 비만하거나 척추만곡증 등으로 정중선을 찾기 힘들 때

운자세， 앉은자세， 엎드린자세 세 가지 방법이 이용되며， 일반

이용된다. 이때는 환자가 침대 모서리에 앉은 자세에서 발 밑

적으로 옆누운자세가 주로 이용된다. 환자는 옆누운자세에서

에 받침대를 두고 머리를 숙인 상태에서 무릎 위에 베개를 놓

침대의 모서리까지 등을 내밀고 어깨와 둔부는 침대에 수직이

고 베개를 안아 등을 약간 구부린 자세를 취하며 반드시 보조

되게 하고 머리를 숙인 상태에서 무릎을 굽척 배에 붙이는 자

자가 환자를 앞에서 잡아주어야 한다(그림 42-9). 엎드린자세

는 수술자세 그대로 시행할 때 이용되며 ， 이때는 정중옆접근법 이 도움이 되고， 척수압이 낮아 주사기로 살짝 흡인을 해야 척 수액이나오기도한다.

천자방법으로는 정중접근법과 정중옆접근법이 주로 이용된 다. 먼저 척추간격을 확인하여 천자할 부위를 선택하여야 한

다. 대개 엉덩뼈능선을 잇는 선은 제4 허리뼈나 제4 ， 5 허리뼈 사이를 통과하게 되므로， 이를 기준으로 천자할 부위를 선택한

다. 일반적으로 제3 ， 4 허리뼈 사이나 제4 ， 5 허리뼈 사이가 주 로 이용되며， 척수가 제 1 허리뼈 부위까지 내려와 있으므로 척

수의 손상을 예방하기 위하여 제2 허리뼈 부위 이상에서는 천 자하지않는다. 천자부위를 베타딘 등으로 철저히 소독하고 소독포를 씌우

며 한 부위에서 실패하였을 때 다른 부위에서 천자할 수 있도 록 소독은 가능한 한 넓게 하는 것이 좋다. 천자하기 전에 천자 그림

42-8 . 옆누운자세. 이마를 무릎에 붙이는 느낌의 새우등 자세를 만든다

바늘 끝에 어떠한 이물질 등이 끼어 있지 않은가 확인한 후 천

1172 •

PART IV 부위마취와 통증관리

자할 부위에

1% 리도카인 1-2 mL를 25-27 G 정도의 가는 피

~

하주사바늘로 침윤마취를 시행하며， 이때 침윤마취 후 피부가

팽배해져 천자할 지점을 다시 확인하기 어려운 경우가 있으므

로 너무 피부가 팽배해지지 않도록 하는 것이 좋다. 가능한 한 천자할 지점에 예상되는 천자 경로대로 피히주λ애벌을 정확 히 찔러 침윤마취를 하는 것이 그 지점을 천자점으로 천자바늘 을 찌르면 되므로 도웅이 된다. 정중접근법은 가장 흔히 사용되는 방법으로 머리쪽으로

10-

15。 정도 각도를 주어 천자바늘을 전진시킨다. 천자바늘을 진 입함에 따라 피하조직 ， 가시끝인대 ， 가시사이인대， 황색인대 ， 경질막바깥공간， 경막， 거미막을 통하여 거미막밑공간에 도달 하게 된다. 인대를 지날 때는 저항감이 느껴 지는데 이를 빨리 숙지하여야 하며 ， 경막이 천자될 때 ‘탁’ 하고 터지는 듯한 감

그림

42-10 •

척추마취용 전자바늘의 삽입.

촉을 느껄 수 있다. 천자 시 천자바늘의 비늘끝경 사면은 경막 섬유의 결에 따라 몸의 종축으로 전진시키는 것이 경막천자 후 두통의 빈도를 줄이는 데 도움이 된다. 경막이 천자되면 탐침

마취의 높이를 점검하기 위해 찌르는 감각이나 옹도감각을

을 뽑고 척수액이 잘 나오는지 확인하여야 한다. 척수액이 잘

5분 간격으로 확인하여야 한다. 대개 알코올 솜으로 온도감각

나오지 않을 때는 천자바늘을 90。씩 돌리 면서 척수액이 나오

을 검사하는 것이 통증이 없기 때문에 선호되며， 때로는 운동

는지 확인하고， 때로 바늘끝경사면이 경막에 걸쳐 있는 경우

능력이나 복근의 근력을 검사하는 방법이 이용되기도 한다. 국

1-2 mm 더 밀어넣어 보는 것도 도움이 된다 필첨천자바늘을

소마취제가 고정되는 20-30분까지 확인을 계속하여야 하며 ，

사용할 때는 주입구멍이 옆으로 있으므로 이러한 경우가 흔하

만약 마취 높이가 부적절하면 마취약제의 비중을 고려하여 환

게 발생할 수 있다. 특히 가는 전자바늘을 사용할 경우 주사기

자의 체위를 변동시켜 수술에 적당한 마취 높이를 조절할 수

로 살짝 흡인해 보는 것이 좋다. 척수액이 나오지 않거나 뼈에

있다.

닿았을 때는 거미막밑공간이 아니므로 피하조직까지 천자바늘

정중옆접큰법은 허리뼈만곡의 이상이 있거나 추간인대가

을 빼었다가 다른 방향으로 전진시킨다. 대개는 천자바늘의 끝

석회화된 노인 등에게 적용되며， 엎드린자세에서도 이용될 수

이 정중선을 벗어난 경우가 대부분으로 피하조직에서 약간만

있다. 천자할 척추 사이에서 정중선으로부터 외측으로 1 cm ,

방향을 바꾸어도 천자바늘 끝의 위치가 차이가 많이 난다는 것

상위 척추의 가시돌기 하단에서 1cm 정도 하방을 천자점으로

을염두에두어야한다.

하여 중앙으로 15。 정도 머 리 쪽으로 15。 정도 기울여 전진시

거미막밑공간인 것이 확인되면 오른손잡이의 경우 왼손 등

킨다(그림

42-1 1).

을 환자의 등에 붙이고 왼손 엄지와 검지로 천자바늘의 hub를

Taylor 접근법은 정중옆접근법의 변형으로 Taylor에 의해

꽉 잡아 천자바늘이 움직이지 않게 고정한 채 국소마취제를

기술되었다. 뒤위영덩뼈가시의 가장 낮은 부위에서 내측으로

초당

1 cm , 하방으로 1 cm 지점을 천자점으로 하여 ， 제 5 허리뼈와

0.5 rnL 이하의 속도로 주입한다(그림 42-10). 주입이 끝

나면 척수액을

0.2 mL 정도 살짝 뽑아서 제 위치인 것을 다시

제 1 영치뼈 사이로 접근하는 방법이다(그림

42-12).

한 번 확인하고， 다시 주입 후 천자바늘을 제거한다. 때로 피

지속적 척추마취는 거미막밑공간에 카태터를 삽입하여 약

가 섞인 척수액이 점적되는 경우가 있는데， 이때는 색깔이 투

제를 반복적으로 주입함으로써 마취 정도나 시간을 연장할 수

명해지는 것을 확인한 후 국소마취제를 주입하며 천자바늘 삽

있는 방법이다. 앞에서와 마찬가지 방법으로 시행하되 카테터

입 시나 약물주입 시 감각이상(paresthesia) 을 호소하면 중단

를 삽입할 수 있는 천자바늘을 사용하게 되며 ， 척수액이 나오

하여야한다.

면

약제주입 후에는 초기에 생리적 변동이 많으므로 환자의 혈

1-2 mm 더 삽입하는 것이 카태터를 쉽게 삽입하는 데 도움

이 된다(그림

42-13). 카태터는 거미막밑공간에 2-4 cm 정도

압이나 심장박동수 등을 자주 측정하여 필요한 조치를 취해야

만 넣어야 하며 ， 많이 집어넣으면 신경손상 등의 부작용이 생

하며 ， 대개 마취의 시작은 보통 1-2분 이내에 나타나기 시작하

길 수 있으므로 주의가 필요하다. 일반적으로 18 G나 20 G

여 환자가 다리에 옹감 또는 저린 느낌을 호소하게 된다.

Tuohy 바늘이 이용되며 ， 경막천자 후 두통의 발생빈도를 줄이

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1173

l// 그림

/l \

42-11 •

척추마취 시 천자님빌의 정중

접근법과 정중옆접근법.

\\\

gAv。

’"3

기 위해 24-32 G 의 가는 천자바늘이 이용되기도 한다. 그러나 가는 카태터를 시용하였을 때 카테터 주입 부위에서 와류가 생 겨 국소마취제가 뇌척수액과 잘 섞이지 않아서 국소마취제에

의한 말총증후군 같은 신경학적 손상이 생길 수 있기 때문에

그림

바늘，

42-13 • 지속적 B. Tuohy 바늘

척추마취 시 카테터 삽입용 전자바늘.

A. Huslead

미국 식품의약품국에서는 24 G 이하의 작은 카태터를 사용하 지못하도록하고있다

'1'

2)

、

\

.“

약리학

어떠한 국소마취제를 사용할 것인가는 수술시간뿐만 아니라

ιv 。

당일 수술 환자인지， 수술 후 통증조절이 펼요한지， 수술부위

에 따른 고비중 약제가 필요한지， 아니면 저비중 약제가 필요 그림

42-12 •

척추마취 시 천자비늘의 Taylα 접근법.

한지 등에 따라 결정하게 된다 주로 라도카인， 태트라카인 및

1174 • PART IV

표 42-2

부위 마취와 통증관리

척추마취 시 이용되는 고비중마취용액 용랑( mg)*

*

지속시겐분)

마취용액

T10

T4

단순용액

Epinephrine 0.2 mg 첨가

Li docaine(5 "1o in 7.5"10 Dextrose)

50-60

75-100

60

75-100

Tetracaine(0.5"1o in 5"10 Dextrose)

6-8

10-16

70-90

100-150

Bupivacaine (0 .75 "10 in 8.5 "10 Dextrose)

8- 10

12-20

90-120

100-150

Ropivacaine(0.5 "1o in Dextrose)

12-18

18-25

80-11 0

Levobupivacaine

8-10

12-20

90-120

용랑은 몸무게

70 kg .

100- 150

평균 키의 성인남성의 경우

부피바카인 등이 이용되며 국소마취제의 용량과 마취 지속시

가되어 이용되고 있다. 이러한 혈관수축제의 이용은 척수의

간은 표 42-2 와 같다.

혈액공급을 현저히 떨어뜨려 위험할 수도 있다는 우려도 존

리도카인은 주로 한 시간 이내의 수술에 이용되며 ， 5분 이 내에 작용이 나타나고 ， 2-5% 용액이 사용 기능하지만 일과성

재하지만， 여러 보고들에 따르면 별 문제가 없는 것으로 알려 져있다.

척수신경뿌리 과민증 등의 부작용 때문에 자주 사용되 지는 않

에피네 프린 0.2-0.5 mg 이나 페닐에프린 2-5 mg 이 사용되

는다. 1980 년 대 들어 신 경학적 손상에 대한 보고로 사용이 금

고 있지만， 용량을 많이 시용한다고 비례적으로 마취 지속시간

기시되었던 클로로프로카인 이 최근 신경학적 손상은 경막외마

이 증가하지는 않으며 ， 클로니딘은 75-150 mg을 첨가하여 이

취 시 우발적인 거미막밑 공간으로의 과량주입에 의한 경우나

용되는데 경우에 따라서 는 혈압이 많이 떨어질 수 있으며， 경

약물에 포함된 보존제 때문이라는 보고가 있은 이후 보존제가

구투여 도 마취시간을 연장시키는 것으로 보고되고 있다.

없는 클로로프로카인이 개발되어 척추마취 시 소량(40-60 mg

이러한 첨가제의 효과는 국소마취제 에 따라 달라지는데 태

이하) 사용하면 아무런 문제 가 없는 것으로 리도카인에 비해

트라카인 이 가장 효과적인 국소마취제로 페 닐에프린을 첨가

감각차단 시간이 짧기 때문에 향후 외래환자의 단시간 척추마

시 70-100%까지도 연장된다. 반면 에피네 프린은 40-60% , 클

취 시 주로 이용될 것이라 예상된다

로니딘은 50-70% 연장되는 것으로 알려져 있다(표 42-3). 부

태 트라카인은 오랫동안 사용되어옹 약제로 5 분 정도에 작

피바카인도 다소 마취시간이 연장되지 만， 리도카인의 경우는

용이 나타나며 에피네 프린 첨가 시 2-3 시간 정도 지속된다. 1%

논란의 여지가 있으나 허리뼈나 영치뼈 부위 에서는 다소 연장

용액을 10% 포도당용액과 1 : 1 혼합하여 0.5% 고비 중용액을

되 는 것으로 보고되고 있다.

만들어 주로 시용한다. 태트라카인 에 에피네 프린 이나 페 닐 에

마취 지속시간을 연장시키는 기전은 불분명하지만， 척수의

프린 등을 첨가하면 마취 지 속시간이 길어진다 동물실험에 의

혈류량을 감소시켜 국소마취제의 배 설을 감소시키는 것으로

하면 태트라카인은 척수 혈류량을 증가시키지 만 에피네 프린을

생각된다. 동물실험에서 클로니딘이 척수혈류량을 감소시키며

첨가하면 혈류량이 변화하지 않는 것으로 알려져 있다 부피바

사람에게 에피네 프린 주입 시 뇌 척수액 내의 국소마취제의 배

카인은 10분 이내 효과가 나타나며， 테트라카인과 비슷한 지

설 이 늦어지고 혈장 내 국소마취제가 천천 히 나타난다는 보고

속시간을 갖는다. 포도당용액에 섞인 0 . 5-0.75%의 용액이 사

가 이를 뒷받침한다. 또한 아드레 날린 수용제 작용제 자체가

용되며 포도당이 섞이지 않은 순수한 부피 바카인 0.5-0.75%도 등비 중용액 으로 사용되고 있다.

사용된 국소마취제의 종류뿐만 아니라 국소마취제의 용량 이 증가하면 마취 지속시 간도 길 어 지며 ， 같은 용량의 국소마 취제 사용 시 고부위마취보다는 저부위마취 시 길어 지고， 마

표 42- 3

Tetracaine 척추마취 시 첨가된 Epinephr i ne과

Phenylephr i ne의 효과 지속시캔분) 약제

T10

L1

원하는 부위에 희석이 안 되고 집중적으로 약제가 남기 때문

Tetracaine

159:t 41

230 :t 55

에 지속시간이 길어진다. 마취시간을 연장시키기 위해 에피

Tetracaine + epinephrine

234 :t 59

327 :t 72

Tetracaine + phenylephrine

273 :t 90

406 :t 63

찬가지로 등비중용액 사용 시 고비중용액을 사용할 때보다

네프린이나 페닐에 프린 또는 클로니딘 등이 국소마취제에 첨

Chapter 42 거미막밑공간으로 투여되었을 때 척 수 후각에서 알파-아드레

표

42-4

척추， 경막외 및 미추마취 •

1175

척추마취 시 치단 높이에 영효털 미칠 수 %는 인자

날린 수용체를 자극하여 강력한 진통작용을 보이는 것으로 알

려져 있으며， 동물실험에서 다량의 알파아드레날린 수용체 작

환자의 특성

· 키

용제를 거미막밑공간으로 주었을 때 과탈분극된 운동신경세포

· 몸무게

에 의해 근이완이 발생하는 것으로 보아 알파-작용제가 감각

•

• 척주의 해부학적 형태

속시간을 연장시키는하나의 기전으로생각되고 있다.

• 체위 주입방법

· 주사부위

• 천자바늘의 방항 바늘끝경사먼 방항

통증 없이 편안하고 안전하게 수술을 마치기 위해서는 수술부

반복혼합주사

위에 따른 마취차단 높이가 중요하다. 즉 수술부위에서 오는

· 주입속도

감각을차단하기 위해 수술종류에 따른 적절한높이의 마취가

펼요하다. 그러므로 마취의 차단 높이에 영향을 미치는 인자들

척수액의 특성

국소마취제의 특성

나 상부로 퍼지느냐에 달려 있으며 ， 마취 차단 높이에 영향을

42-4), 가장

• 비중 · 용량 · 농도

중요한 인자

. 온도

는 마취약제의 비중과 환자의 체위이며 약제의 용량도 영향을

42-5).

00

• 비중

척추마취의 차단 높이는 척수액 내에서 국소마취제가 얼마

미친다(표

. 요라

• 압력 ( 기 침， 힘주기， 발살바조작)

을 고려하여 척추마취에 임해야 한다.

주는 인자는 여러 가지가 있지만(표

성별

· 복압

및 운동신경세포에 직접적으로 억제 작용을 하는 것도 마취 지

3) 차단 높이에 영향을 미치는 인자

• 나이

· 용적

그러나 나이， 체중， 키， 주입 횟수나 반복혼

• 혈관수축제 사용

합주사， 바늘끝경사면의 방향 등은 거의 영향이 없는 것으로 알려져 있다(표

42-6).

밀도는 표준옹도에 서 용액의 1 mL당 무게 Cg/mL)를 의미하

있으므로 마취 중에는 항상 주의를 요한다.

며 ， 비중은 두 용액간의 밀도의 비 를 나타낸다. 그러므로 척수

약제의 용량과농도는용적과더불어 척추마취 시의 차단높

액과 같은 밀도를 갖는 약제의 비중은 1. 0000으로 등비중이 되

이에 영향을 미친다. Shesky 등이 등비중의 부피바카인을 농도

며 척수액보다 밀도가 크면 고비중용액 ， 낮으면 저비중용액이

와 용적을 변화시켜 실험한 결과 용량이 많은 경우 차단 높이

된다. 일반적으로 저비중용액은 증류수를 첨가하여 만들고， 고

가 올라가고 용량이 같은 경우는 농도나 용적에 관계없이 비슷

비중용액은 포도당을 첨가하여 사용하게 된다.

한차단높이를보여 용적이나농도보다는용량이 더욱중요한

환자의 체위에 따라어떠한비중의 약제를 시용하는가가마

역할을 한다고 보고하였다. 그러나 다른 보고들은 용량의 변화

취의 차단 높이를 결정한다. 고비중용액은 가장 낮은 부위로

에 따른 마취 차단 높이의 변화는 그리 크지 않다고 하여 용량

이동하는 반면 저비중용액은 가장 높은 부위로 이동하게 되므

이 마취약제의 비중이나 환자의 체위보다 마취 차단 높이에 영

로 사용한 용액의 비중에 따라 환자의 체위를 적절히 조절하는

향을 덜 주는 것으로 알려져 있다. 또한 천자부위는 등비중용

것이 중요하다， 즉， 회음부 수술 시 앉은자세에서 고비중용액

액을 사용하였을 때 마취의 차단 높이에 영향을 주지만， 고비

을 사용하면 ， 주로 회음부 주위만 마취가 되며 반앉은자세 상

중용액을 사용할 때는 별다른 효과가 없는 것으로 알려져 있다.

태에서 저비중용액을 사용하면 상위 등뼈 이상의 높은 차단효 과를 가져온다. 또한 등비중용액의 경우 천자부위를 중심으로

주입된 약제의 용량에 따라 척추마취의 높이가 결정되며 환자 의체위와는무관하다. 이러한 비중의 효과는주입된 약제가 척수액과충분히 섞이

표

42-5

척추마취 시 차단 높이에 영흔k을 미치는 인자

조절가능인자

. 천자부위

게 되면 등비중이 되면서 환자의 체위에 따라 더 이상 약제의

• 국소마취제의 비중 환자의자세

이동은 가져오지 않고 마취 높이가 고정되며， 이러한 상태를

‘고정되었다’ 라고 말한다. 이러한 ‘고정’ 이 되는 시간은 다양 한데， 경우에 따라 60분 후에도 약제의 이동이 관찰된 경우도

• 용량(부피 × 농도)

조절불가능인자

• 뇌척수액의 부띠 • 뇌척수액의 비중

1116 • PART IV 표

부위마취와 통증관리

42-6 척추마취 시 차단높이에 영항이 없는 인자

위는 마취 범위에 따라 어느 부위 에 서도 시행할 수 있지만， 높 은 부위까지의 마취가 요구되지 않을 때는 가능하면 우발적인

• 혈관수축제 접가 • 기침， 힘주기 • 반복혼합주사 • 주입 속도(저비중용액 제외) • 바늘끝경사먼 방항(whitacre 천자바늘 제외)

•

성별

· 몸무게

경막천자에 의한 척수의 손상을 예방하기 위해 제 2 허리뼈 부 위 이하에서 시행하는 것이 안전하다. 특히 초보자의 경우 허 리 뼈 부위 에서 숙달된 후 등뼈나 목뼈 부위에서의 천자를 시행 하여야한다. 목뼈 부위 에서의 천자는 허리뼈 부위에서나 마찬가지 천자 각도로 가능하지만， 등뼈 부위에서는 가시돌기가 허리뼈에 비

해 기늘고， 하방으로 더욱 기울어져 있으며， 서로 가까이 위치 하여 척추뼈고리판 사이의 구별이 모호한 경우가 흔하므로 등

뼈 부위에서는 천자바늘의 삽입각도를 더욱 다리 쪽으로 기울

I던 경막오|마추| 및 미추마추|

여야 하며 대개 정중옆접근법이 천자하기 가 쉽기 때문에 선호 된다(그림 42-15).

1)

수기

천자부위를 철저히 소독하고 소독포를 덮은 후 25 G 피하

경막외마취의 시술 전 준비 ， 환자의 체위 등은 척추마취 시와

주λ빠늘로 1% 리도카인 1-2 mL로 침윤마취 를 시 행한다. 대

동일하며 대개 정중접근법이 선호되지만 척추마취와 마창가지

개 경막외마취용 천자바늘은 끝이 둔탁하기 때문에 18 G 이상

로 정중옆접근법도 이용된다. 경막외마취 시 이용되는 천자바

의 큰 피하주사바늘로 미리 천자구멍을 만드는 것이 좋다.

늘은 일반적으로 Tuohy 바늘이 가장흔하며 ， 카테터를사용하

경질막바깥공간을 확인하는 방법으로는 저항소실법(loss

지 않을 때 는 Crawford 바늘도 권장된다(그림 42-14) . 천자부

of resistance method) 이 가장 흔하게 사용된다. 공기 나 생 리

그림 42-14 • 경막외마취 시 천자바늘 및 카테터 A. Crawford 바늘 B. Tuohy 바늘， C. 끝에 구멍이 있는 카테터， D. 끝이 막히고 옆으로 구멍이 있는 카테터， E. 끝이 절사스프링으로 강화된 카테터

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1177

후뇨을 준다는 보고도 있지만， 허리뼈 부위는 거의 영호뇨을 받지 않는 것으로 알려져 있다. 또한 척추의 굴곡과 신장으로 인하 여 폐쇄된 공간인 경질막바깥공간에서 음압이 생성된다는 주 장도있다.

대개 정중선에서 허리뼈 부위의 피부에서 황색인대까지의 거리는 80%에서 3.5-6 cm( 평균 4 cm) 이며 황색인대의 두께는

5-6mm 정도인 것으로 알려져 있다. 경질막바깥공간에 천자비늘이 들어가변 경막이 천자될 위 험이 있으므로 더 이상 천자바늘을 전진시켜지 말고 척수액이

나 혈액 등이 흡인되는지 확인한다 이때 밀어넣었던 생리식염 수 일부가 나오는 경우가 있는데， 척수액과의 구별은 척수액의 경우띠뜻한감이 있고검사시 포도당이 검출된다는점이다.

경질막바깥공간이 확인되면 다시 한 번 우발적인 혈관 내 주입이나 거미막밑공간으로의 약제의 주입을 방지하기 위하여

A

그림 42- 15 • 등뼈 및 허리뼈 부위에서의 경막외마취 시 천자침 삽입각도

시험용량을 주어야 한다. 대개 국소마취제 3 mL 에 에피네 프린

5 μg/mL를 섞어서 사용하며 ， 주입 후 30초 이내에 심장박동수 가 분당 30 회 이상 증가승}는 경우 혈관 내 주입을 의심해야 한

다. 그러나 베타-차단제를 사용하는 환자는 대개 반사적으로 식염수를 유리주사기 또는 저항이 낮은 주사기에 채우고 천자

느린맥이 발생하는 경우가 흔하므로， 이때는 수축기 혈압。 120

바늘에 연결하여 plunger에 부드러운 압력을 가하면서 천자

mmHg 이상 증가하는 것으로 알 수 있으며 특히 임신부의 경

바늘을 전진시킨다. 이때 통과부위에 따라 저항이 다른 것을

우 에피네프린 대신 이소프로테레놀을 이용하기도 한다.

느껄 수 있으며， 황색인대에 도달하면 저항이 강해졌다가 황

시험용량으로 경질막바깥공간이 확인되면 수술에 필요한

색인대를 통과하여 경질막바깥공간 내에 천자바늘 끝이 들어

마취의 높이에 따라 국소마취제를 주입하게 되는데 ， 대개 허리

가면 갑자기 저항이 소실되면서 공기나 생리식염수가 빨려들

뼈 부위의 경막외마취 시 정상 성인에게서 척수분절당 평균 용

어가는것을볼수 있다. 주사기에 채울물질로는공기보다생

량이 1.5-2 mL 정도로 알려져 있지만， 주입용량을 많이 한다고

리식염수가 더 선호되는데， 그것은 공기색전증에 대한 우려

비례적으로 마취 높이가 올라가지는 않으며 척추마취 시와 마

때문이다. 생리식염수 2-3 mL에 공기방울 0. 25 mL 정도를 채

찬가지로 혈압 및 심장박동수를 자주 점검하여 저혈압 등을 예

워 사용하는 것이 더 확실하다는 주장도 있고 생리식염수를

방하여야 한다. 동시에 5분 간격으로 마취 높이가 고정될 때까

채우는 것이 공기보다 경막천자 후 두통의 발생빈도를 줄일

지 마취 높이를 점검하여야 한다.

수 있다는 보고도 있다. 그러나 이는 마취통증의학과 의사의

수술시간이 길거 나 수술 후 통증조절 목적으로 경질막바깥

취향에 달려 있는 것으로 생각된다 현적법 (hanging drop

공간 내에 카태터 를 삽입하기도 한다 일반적으로 주입구 위

method) 은 천자바늘의 hub 에 물방울을 떨어뜨리고 황색인

치， 탐침 여부， 재질， 형태 등에 따라 여러 종류의 카태터가 개

대를 통과하여 천자바늘이 경질막바깥공간에 들어가면 물방

발되어 있다(그림 42-14 참조) . 카테터 를 경질막바깥공간 내에

울이 빨려들어 가는 것을 관찰하는 방법으로， 대개 목뼈 부위

5 cm 이상 집어넣으면 혈관 내로 들어가거나， 경막을 뚫고 거

에서 확실히 나타나고 허리뼈 부위에서는 저항소실법보다 정

미막밑공간으로 들어가거나， 척추뼈구멍 등으로 빠져나가거나

확도가 떨어지는 것으로 알려져 있다. 최근 경질막바깥공간의

또는 척수신경뿌리 주위에서 꼬이는 등 부작용이 생길 수 있으

음압을 감지하는 장치가 개발되어 상품화되어 있으나 숙련된

므로 3-5 cm 정도만 넣어야 한다.

마취통증의학과 의사의 감각이 가장 중요하며 정확하다고 생 각된다.

카태터 삽입이 잘 안 되는 경우는 대개 천자비늘 끝이 덜 들 어가 황색인대에 일부 걸려 있거나 경질막바깥공간 내의 구조

경질막바깥공간의 음압은 천자바늘이 황색인대를 통과하면

물에 걸려 있는 경우가 대부분이다. 따라서 천자바늘을 1-2

서 밀폐된 경질막바깥공간에서 순간적으로 경막을 밀어내어

mm 정도 더 밀어 넣어보든지 바늘끝경사면의 방향을 돌려보

음압이 발생하는 것으로 생각되고 있으며 흉곽 내의 음압이 영

면 카테터를 집어넣을 수 있다. 대개 일부(1 -2 cm 정도)만 들

1178 .

PART IV 부위 마취와 통증관리

어가고 더 이상 안 들어가는 경우는 경질막바깥공간이 아니므 로 다시 천자하여야 하며 천자바늘을 그대로 둔 채 카테터를

뽑는 것은 카태터가 끊어질 위험이 있으므로 반드시 천자바늘 과 함께 뽑아야 한다. 일부 카데터가 끊어져 몸속에 남게 되는

경우， 대부분 별다른 문제가 발생하지 않고 뽑는다는 것도 기 술적인 어려웅이 따르기 때문에 그대 로 두어도 관계없으나， 감 염 등의 문제가 생기면 제거하여야 한다. 카테터를 삽입하면

반드시 세균여과기를 연결하여 약제를 투여히는 것이 감염예 방에 필수적이며 카태터 삽입 후에도 역시 시험용량을 주어 확 인을 하여야 한다 시간경과에 따라 추가로 약제를 주입할 때 도 항상 카테터의 위치가 변할 수 있으므로 시험용량을 주어 확인하는 것이 안전하다. 수술시간이 길어짐에 따라적절한마취 높이를유지하기 위

하여 국소마취제 추가용량을 주입하게 되는데， 대 개 마취 높이 가 1-2 피부분절 정도 떨어질 때 또는 예상 마취 지속시간의 3

그림

42-16 •

미 추마취 시 엎드린자세

분의 2 정도에서 초회 용량의 절반 정도를 투여한다. 그러나 반복적인 주입은 내 성이나 속성내성을 유발하는데 국소적인

세가 이용된다. 환자는 엎드린자세 상태에서 복부에 베 개 등

수소이온농도의 변화 때문인 것으로 생각된다.

을넣어 영치뼈를수평으로한후양다리를 20。 정도벌리고

최근 척추마취와 경막외마취를 병용하는 방법이 점차 증가

발뒤꿈치를 바깥쪽으로 돌리면 둔부가 이완되면서 엉치 뼈 틈

하고 있으며 이는 척추마취와 경막외마취의 단점을 보완한다.

새가 잘 노출된다(그림

42-16). 영치뼈틈새의 확인은 영치뼈

즉， 척추마취로 작용시작 시간을 빠르게 하고 근 이완을 충분

뿔을 촉지함으로써 가능하며 , 양 뒤위 엉 덩 뼈가시 (posterior

히 시켜주면서 경질막바깥공간에 카태터를삽입하여 마취지속

superior iliac spine) 와 정삼각형을 이루는 곳에 위치한다. 영

시간을 연장시키고， 수술 후 통증도 조절할 수 있는 장점이 있

다는 것이다. 따라서 특히 제왕절개술 마취 시 자주 이용된다. 특수 개발된 경막외천자바늘을 이용하여 경질막바깥공간을 확 인한 후 경막외천자바늘을 통해 가느다란 척추마취용 천자바

늘을 거미막밑공간으로 삽입하는 방법으로 경막외천자바늘 끝 부분에 척추마취용 천자바늘이 통과하도록 구멍이 뚫린 제품

이나 경막외천자바늘을 따라 거미막밑공간에 척추마취용 천자 바늘을삽입하도록고안된 제품등 여러 형태의 천자바늘0 1 개

발되어 이용되고 있다. 먼저 거미막밑공간에 마취약제를 주입 하여 척추마취를 유도하고 경질막바깥공간에 추가로 마취약제

를 주입하거나 카태터를 삽입하여 수술 후 통증조절도 가능하

게 하는 방법으로 척추마취 후 경질막바깥공간에 약제를 주입 하게 되변 경질막바깥공간 내 압력의 상승으로 인하여 예상보 다 척추마취의 차단 높이가 더 올라갈 수 있으므로 주의를 요

한다. 미추마취는 1940 년대에 무통분만의 수단으로 많이 이용되

었으나 최근에는 주로 항문이나 엉치뼈 부위 등의 저부위 수 술 시 유용하게 이용되고 있다. 미추마취 시 환자의 체위는 주 로 엎드린자세가 이용되며 소아에게서는 영치뼈틈새가 쉽게 만져지기 때문에 어느 정도 기도를 유지할 수 있는 옆누운자

그림

42-17 •

미 추마취 시 천자침 삽입방법

Chapter 42

척추， 경막외 및 미추마취 •

1179

치뼈틈새가 확인되면 그 부위를 충분히 넓게 소독하고 소독포

이 혈관이나 거미막밑공간에 있지 않음을 확인하고 나머지 양

를 덮은 다음 피하주사바늘로 침윤 마취를 하고 %。 각도로

을 주입한다. 또한 성인에서도 소아에서처럼 척추마취 시의

영치꼬리인대가 천자되는 것을 느낄 때까지 천자바늘을 전진

옆누운자세에서 천자바늘을 피부에 60。 각도로 찔러 영치꼬

시 킨 후 뼈 에 닿으면 천자바늘을 둡혀서 관상면 (coronary

리인대가 천자될 때 느껴지는 감촉을 느끼고， 그 상태에서 더

plane) 에 평행이 되게 경질막바깥공간 내로 1-2 cm 정도 전

이상천자비늘을전진시키지 않고약제를주는것이 천자바늘

진시킨다(그림 42-17) . 대개 남성의 경우 관상변에 평행되게

을 경질막바깥공간 내로 전진시킴으로써 발생할수 있는 혈관

천자바늘을 둡혀 삽입시키나， 여성의 경우 대부분 약간 각도

천자나 영치뼈 손상 등에 의한 부작용을 예방할 수 있는 방법

를주어야삽입이 수월하다.

으로 소개되기도 한다. 이때는 약제 주입 시 아무런 저항감이

저항소실법으로 천자바늘이 경질막바깥공간 내에 있는지 ，

혈액이나 척수액이 나오지 않는지 확인한다. 천자바늘 끝부분

없고주위 조직이 팽배되지 않는것으로확인할수 있으며 ， 대

개 약제주입 시 환자가 다리 쪽으로 뻐근한 느낌을 호소한다.

이 있는 부위의 피부에 손바닥을 대고 2-3 mL 의 공기를 주입

성인의 경우 5-15% 에서 엉치뼈틈새가 해부학적으로 변형

하여 찌걱거리는 느낌이 감지되거나 3-5 mL의 생리식염수 등

이 많기 때문에(그림 42-18) 실패율이 높으며 , 보고에 따라 영

을 주입할 때 영치뼈 부위의 피부가 불룩하게 튀어나오면 바

치뼈관의 부피는 사체의 건조된 상태에서 12-65 mL , 자기공명

늘이 영치뼈 바깥 부위에 있는 것이고 경질막바깥공간에 잘

영상에서는 10-27 mL로 다양하기 때문에 주입약제에 따른 마

위치하면 공기나 용액 주입 시 아무런 저항 없이 잘 들어간다.

취 높이는 예측하기 힘들다. 대개 꼬리뼈 부위마취를 위해서는

우선

국소마취제 10-15 mL 정도면 가능하다. 카태터를 삽입하기 위

5 mL 국소마취제를 주입하고 5분 동안 기다리면서 바늘

해서는 주로 Crawford 바늘이 이용되며 직경이 큰 정주용 바

늘도이용할수있다. 소아는 성인에 비해 해부학적 변형이 적기 때문에 쉽게 영 치뼈틈새를 촉지할 수 있고， 카태터도 쉽게 등뼈 부위까지도 삽입할 수 있으며， 대개는 전신마취와 병용하기 때문에 주로 수술 후 통증조절 목적으로 많이 이용된다.

2) 약리학 어느 약제를 사용할 것인가는 수술시간， 수술 후 통증조절 필 요성 등에 따라 결정해야 하며 ， 일반적으로 흔히 사용되는 약 제로는 부피바카인， 클로로프로카인， 리도카인， 메피바카인，

로피바카인등이 있다.

F

클로로프로카인은 작용시간이 짧은 약제로서 ， 다량이 우발 적으로 거미막밑공간에 들어가변 유착성 거미막염을 유발할 수 있다. 다량 사용 시 요통이 잘 생기는 것으로 보고되고 있지

만， 앞에서 언급했듯이 보존제가 없는 클로로프로카인은 별 문 제가 없는 것으로 알려져 있다. 리도카인은 대개 1.5-2% 용액

이 이용되며 메피바카인도 리도카인과 유사하다. 부피바카인 은 0.5-0.75% 농도로 가장 널리 이용되고 있으며， 0.75% 이상

의 농도는 미국 식품의약품국에서 심한 심장기능 억제효과 및 심장마비 발생 시 심폐소생술이 잘 안 되기 때문에 사용을 금

한다. 에티도카인은 감각신경차단보다 운동신경차단이 더 강 하고 오래 남아 있기 때문에 잘 사용되지 않는다. 최근에 개발 된 로피바카인은 부피바카인과 유사체(부틸기를 프로필기로

치환) 로서， 부피바카인과 유사한 성질을 갖고 있다. 그러나 부 그림

42- 18 •

엉치 뼈 및 엉치 뼈 틈새의 해부학적 변형들

피바카인에 비해 심장전도계에 미치는 영향이 적은 것으로 알

1180 • PART IV 표

42-7

부위 마취와 통증관리

경막외마취 시

20-30 mL

주입된 국소마취제의 시작시간과 지속시간 지속시캔분) 단순용액

1:200 ,000 Epinephrine

10-15

45- 60

60- 90

15

80-1 20

120-180

2

15

90-140

140-200

0.5-0.75

20

165-225

180-240

15

120-200

150- 225

약제

농도(%)

2-chloroprocai ne Li docaine

3 2

Mepivacaine Bupivacaine Elidocaine

시작시캔분)

Ropivacaine

0.75- 1. 0

15- 20

140- 180

150- 200

Levobupivacaine

0.5-0.75

15- 20

150- 225

150- 240

첨가

려져 있으며， 같은 농도를 사용할 때 운동신경차단 효과가 약

내압의 증가로 두통이나 두개내 출혈 ， 망막혈관 파열 등의 심

한 것으로 알려져 있다(표 42-7).

각한 부작용이 생길 수 있으므로 서서히

척추마취 시와 마찬가지로 마취 시작시간을 빠르게 하고 차

5 mL

정도씩 분할하

여 주입하는 것이 안전하다.

단 효과를 개선시키면서 마취 작용시간을 연장시키는 방법들

대부분의 보고에서 나이가 들수록 더 넓게 퍼지는 것으로

이 여러 가지로 시도되고 있다. 에피네프린이나 페닐에프린은

알려져 있다. 이는 나이가 들면서 경질막바깥공간내 성근조직

부피바카인같은 작용시간이 긴 국소마취제에는 별 효과가 없

이 치밀해지고， 딱딱해지면서 특히 척추뼈구멍을 부분적으로

으나， 국소마취제의 탄산화는 작용 시작이 빠르고 마취 정도가

막기 때문으로 생각된다.

좋아지는 것으로 알려져 있다. 중탄산염의 첨가는 국소마취제 의 pH를 증가시켜 자유염기의 농도를 증가시킴으로써 작용 시작시간이 빠른것으로보고되었다. 또한작용시간이 짧은국 소마취제와 긴 국소마취제를 혼합 사용하는 방법도 제시되고

있으나 큰 효과는 없는 것으로 알려져 있다

I낌 합병증 가장 흔한 합병증으로는 요통을 들 수 있는데 ， 일반적으로 전 신마취 시보다는 척추나 경막외마취 시 더 흔히 발생하며，

3) 차단 범위에 영향을 미치는 인자

Seeberger 등은 척추마취는 11 % 에서 발생하지만 경막외마취

경막외마취 시 차단 정도는 여러 가지 요인에 의해 변할 수 있

시는 30%로 더 잘 발생하고 오랫동안 지속되는 것으로 보고하

는데， 약제의 용량과 용적이 가장 중요한 요인으로 알려져 있

고있다.

다. 대개 천자부위에서 가장 강력하게 차단되며 상하로 확산되

요통의 원인은 불분명하지만 천자바늘에 의한 직접적인 손

지만 상부 쪽으로 좀더 확산되는 것으로 알려져 있다. 또 제5

상 외에도 근 이완에 따른 정상적인 척추전만이 편평해지면서

허리뼈 부위와 제 1 영치뼈 부위가 늦어지는 것은 이 부위의 척

추간관절의 막이나 인대 ， 근육 등에 손상이 가해지는 것으로

수신경뿌리가 굵기 때문으로 생각된다.

추정된다. 전신마취 시나 척추마취 시 발생빈도가 별 차이가

국소마취제의 농도보다는 용량과 용적이 중요한 인자로서

없는 것으로 보고하는 연구결괴들도 있으며 , 최근 보고에 따르

일정한 농도에서 용적을 증가시키면 더 넓은 범위까지 차단되

면 14%에서 일시적인 요통을 호소하며 ， 3% 에서는 오랫동안

지만 비례적으로 증가하지는 않는다.

요통을 호소한다고 하였다.

환자의 체위는 별로 영향을 미치지는 않지만， 옆누운자세에

경막천자 후 두통은 척추마취 시 보고에 따라 20% 정도까

서 아래 부분이 좀더 작용 시작시간이 빠르고 마취 정도 및 마

지도 발생하는 것으로 알려져 있으며 여성 ， 특히 임신부에게

취 지속시간이 긴 것으로 보고되고 있다. 몽무게나 키는 극단

잘 발생하고 사춘기 이후의 젊은 사람에게서 발생빈도가 더 높

적으로 크거나 작지 않고는 별 영향이 없다

다고 알려져 있다. 이는 물론 굵은 천자바늘을 사용하거나 여

주입속도는 대개 별다른 효과가 없지만， 많은 양을 빠르게 주입하면 뇌척수압이 증가하고 척수혈류량이 감소하면서 두개

러 번 천자하였을 때 발생빈도가 증가하며 ， 경막외마취 시는 경막천자가 되었을 때 50% 정도에서 발생한다고 보고되었다.

Chapter 42

척추， 경 막외 및 미추마취 •

1181

특정은 체위성 두통으로 누워 있을 때는 두통이 사라지지

국소마취제인 부피바카인이 심실세동 등 심각한 부정맥이 잘

만， 머리를 높이거나 앉으면 두통이 심해지는 양상을 보인다.

생기는 것으로 보고되고 있는데， 이는 리도카인 등에 비해 심

전두부 및 후두부의 두통을 호소하고 때로는 뒷목 및 어깨 근

장근육세포 내로의 나트륨 이동이 빠르게 들어가는(fast-in)

육의 경직을 동반하기도 하고 뇌신경 증상(복시， 이명， 난청，

대신 서서히 빠져 나오기 (slow-out) 때문으로 설명되며 로피

구역 등)이 함께 나타나기도 한다 원인으로는 척수액의 유출

바카인의 경우는 부피 바카인보다 이러한 부작용이 약한 것으

로 인한 뇌척수압이 감소하여 뇌가 하강하면서 통증에 민감한

로보고되고있다.

뇌조직이 눌려서 두통이 유발되는 것으로 알려져 있다. 대부분

치료는 산소를 공급하면서 증상에 따라 심장혈관계통 및 호

수일 내에 회복이 되지만， 오랜 기간 동안 지속되기도 한다. 예

흡계통을 보호하며 경련이 발생하면 항경련제 등을 투여한다.

방으로는 척추마취 시 가능한 한 가는 천자바늘을 사용하는 것

예방이 가장 중요하며 국소마취제의 용량을 필요 이상으로 과

이 추천되며 천자바늘의 바늘끝경사면을 경막섬유의 결에 따

량투여하지 말고 반드시 시험용량을 투여하여 시험하는 것이

라 장축으로 찌르는 것이 빈도를 줄일 수 있고， 펼첨천자바늘

중요하며， 약제를 분할투여하는 것이 예방에 도움이 된다.

을 사용하는 것도 빈도를 줄이는 데 도움이 된다.

전척추마취는 척추마취나 경막외마취 시 모두 발생할 수 있

가벼운 증상일 경우 대중적인 치료로 가능한 한 누워 있으

다. 모든 교감신경의 차단으로 심한 저혈압과 느린맥이 올 수

면서 수분섭취를충분히 하고복압을증가시키기 위해 복대 를

있으며 호흡정지 등이 발생할 수 있다. 호흡계통 및 심장혈관

착용시킨다. 일반적인 진통제로는 별 효과가 없으며 뇌혈관 수

계통의 기능만 정상적으로 유지시키면 아무런 후유증 없이 회

축제인 카페인을 300 mg 경구투여 또는 500 mg을 1 ,000 mL

복이 된다. 특히 경막외마취 시 우발적으로 경질막밑공간으로

정주용 주사액에 혼합하여 정맥점적하면 효과가 있다.

약제가 주입되면 20-30분 후에 마취가 심화될 수 있으므로 주

두통이 지속되변 경막외 혈액봉합술을 시행한다. 이는 환자

의를 요한다.

의 혈액을 경질막바깥공간에 주입하여 천자된 경막부위를 막

심각한 신경손상은 거의 드문 것으로 보고되고 있다. 지속

아주는 방법으로 자가혈액 10-15 mL 정도가 적당하며 경막천

적 인 감각 이상이 있을 수 있으며 원인으로는 천자바늘에 의

자 부위와 동일한 위치 에 서 시행하는 것이 좋지만， 여의치 않

한 직접적인 손상뿐만 아니라 척수의 허혈 ， 우발적인 신경독

을 때는 경질막바깥공간에 서 주로 위쪽으로 퍼지므로 천자 아

성물질 주입， 감염 등에 의해 일어난다. 또한 드물게 경질막바

래 부위에서 시행하는 것이 효과적이다. 대개 한 번 시술에 회

깥공간 내의 혈종에 의해서도 올 수 있다. 국소마취제 자체에

복이 되지만， 효과가 충분치 못하면 한 번 더 반복시행한다. 경

의해서도 올 수가 있는데 특히 고비중 5% 리도카인을 가는 카

막외 혈액봉합술을 예방적으로 시행하는 것은 바람직하지 못

태터를 사용하여 지속적 척추마취를 시행했을 때 약제가 주입

하지만， 경막외마취 시 우발적으로 경막천자가 된 경우 외래

부위에서 와류를 형성해 척수액과 잘 섞이지 않아， 말총신경

에서 발생빈도가 높은 환자에게서는 예방적으로 실시하는 것

에 손상을 줄 수 있다. 일과성 척수신경뿌리 과민증이 올 수

이 도움이 된다는 의견도 있다 합병증으로는 일과성 요통과

있는데 이는 특히 리도카인을 사용할 때 더 잘 오는 것으로 알

척수신경뿌리 압박증상 등이 생길 수 있다.

려져 있다.

전신독성은 척추마취의 경우는 잘 나타나지 않지만， 경막

척추마취 후 신경학적 증상이 발견되면 바로 신경과의 자문

외마취의 경우 다량의 국소마취제에 의한 중추신경계 및 심장

을 받아보는 것이 중요하다. 대개 신경손상에 의한 탈신경의

혈관계통의 독작용이 나타날 수 있다. 대개 국소마취제의 우

근전도상 변화는 하지에서 2주 정도 지나야 나타나기 때문에 ，

발적인 혈관 내 주입으로 일어나며 중추신경계의 독작용이 심

근전도를 연속적으로 검사하는 것이 척추마취에 의한 신경손

장혈관계통의 독작용보다 낮은 농도에서 나타난다. 처음에는

상인지 ， 기왕의 신경손상인지를 구별하는 데 도움이 된다.

혀가 먹먹하고 멍해지면서 귀에서 소리가 난다고 호소하게 되

척추부위 혈종은 경막외마취나 척추마취 시 항상 올 수가

며， 심해지변 호흡정지와 더불어 혼수상태에 빠지게 된다. 이

있으나 매우 드물다. 대 개 무감각과 하체의 근력저하 등을 나

는 낮은 농도에서 대 뇌 피질의 억제 신경원의 기능이 먼저 억

타내는데 ， 가장 중요한 것은 빨리 확인하여 제거수술을 시행

제되어 경련 등 흥분된 양상을 보이지만， 농도가 올라감에 따

하여야 한다. 대부분 혈액 응고기능의 이상으로 발생하므로

라 모두 억제되어 흔수상태에 빠지게 된다. 심장에 미치는 영

항응고 작용이 있는 약제를 투여 받는 환자에게 문제가 된다.

향은 매우 높은 농도에서 나타나며 심근수축력과 심장의 신경

일반적으로 아스피린 등의 비스테로이드성 소염진통제나 피

전도를 직접적으로 억제하여 저혈압， 느린맥뿐만 아니라 심하

하로 비분할헤파린으로 치료를 받는 환자들은 별 문제가 없으

면 심장정지까지도 올 수 있다. 지용성의 단백질 결합이 높은

나 저분자헤파린 (enoxaparin) 으로 치료 중인 환À}는 출혈의

1182 .

PART IV 부위마취와 통증관리

위험성이 높다. 그러므로 이러한 환자에서 시술은 약을 끊고 최소 10-12시간 이후에 시술하여야 한다. 또한 카태터 사용 시 제거는 약을 끊고 최소 10-12 시간 후에 시행하여야 하며 카테터 제거 후 최소 두 시간이 지난 후부터 약을 투여하여야

한다.

그 밖에 일시적인 청각장애나 감염에 의한 경질 막바깥공간 내 농양등이 생길 수 있으며， 이러한부작용은 대개 예방할수

있는 것으로 합병증이 생기지 않도록 철저한 소독관리는 물론 전자 시나 마취 유지 시에도 세심한 주의를 기울여야 한다.

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Chapter

43

신경차단 이윤우

-

차 려|

01.

뇌신경차단

02.

1)삼차신경차단

2) 삼차신경

몸신경차단

03.

1) 머리 / 목의 몸신경차단

말초지 차단

교감신경차단

1) 별신경절차단

2) 팔신경얼기차단

2) 복강신경얼기차단

3) 혀인두신경차단

3) 팔의말초신경차단

3) 허리교감신경절 차단

4) 위후두신경차단

4) 가슴/ 배 옴신경차단

4) 위아래배신경열기 차단

5) 안구뒤부분차단

5) 다리의 말초신경차단

5) 외툴이신경절차단

6) 부신경차단

6) 정맥부위차단

u l- 초신경차단의 시작은 Niemann 에 의해 코카인 결 정체 E프 가 소개된 19 세기 중반이다.

1880 1건대에

04.

약물선택

기 위하여 특히 사지의 수술에서 흔히 사용될 수 있다. 더불어

Hall과

일차구심신경과 교감신경 신경전도 차단효과는 수술에 의한

Halsted가 근육피부신경， 눈확아래신경 등 여러 부위의 말초

생리적 스트레스 반응(신경내분비 학적 반응)의 억제로 수술

신경에 코카인을 주사하여 국소마취를 시작하여 신경차단을

중과후에 여러 가지 이점을더할수 있어 수술 후통증관리에

이용한 마취는 흡입마취의 역사와 거의 같다. Braun은 1914

유용하다. 또한 급-만성 통증과 암성 통증관리를 위한 신경차

년 ‘전도마취 (condu ctïon

단은 탁월한 효괴를 발휘하므로 통증클리닉에서 신경차단의

anesthesia)’

라는 용어를 국소마취

에 관한 교과서에 소개하였고 Lab at는 1922 년

‘부위마취

유용성은 단연 우위를 차지하고 있다. 따라서 마취과의사는 그

(regional anesthesia)’ 라는 용어를 사용하여 각종 국소마취

술기와 각종 국소마취제의 약리학(4 1 장 참조)을 충분히 숙지

제 주사법 ， 말초신경과 신경얼기 차단법 및 내장신경차단법 을

하고 있어야 함은 물론， 부작용의 예방과 치료를 위해 노력하

교과서에 수록하였다. 이후 각종 합성 국소마취제의 개발과

여야 할 필요가 있다. 이 장에서는 척추， 경막외 및 미추마취

함께 신경자극기 ， 영상증강장치 ， 컴퓨터단층촬영기 등을 이용

(42장 참조) 을 제외한 각종 신경차단법에 대해 뇌신경 ， 몸신

한 신경차단의 발전 이 이루어졌다.

경， 및 교감신 경 차단으로 나누어 기술하였다.

최근 급속히 초음파영상장치 를 이용한 신경차단이 발전하 고 있다. 부위마취에 필요한 신경 주위 조직의 구조와 해부학 적 관계를 명료하게 보여주며， 실시간으로 바늘의 위치와 약물

멜 뇌신경차단

주입 상황을 제공한다. 따라서 신경이 변형된 위치에 있더라도 신경차단의 실패율을 줄이고 신경내 주사나 혈관내 주사로 인 한 신경손상이나 전신독성 등의 합병증을 줄일 수 있다. 신경차단을 이용한 부위마취는 전신마취의 부작용을 줄이

1 ) 삼차신경차단 (1) 일상적용 삼차신경(절) 차단은 드물게 얼굴의 부위마취를 위해 사용되

1184 .

PART IV 부위마취와통증관리

Ophthalmic n.

날asserian

C

M

이뼈

잃

빼싸뼈

빼찌빠

口디

• Op Ma Ma

때뼈

때

B

Ru

ganglion

·mnn n ”” n”

D 그림

43-1 •

위턱신경차단과 아래턱신경차단을 위한 해부학적 경계와 바늘 거치방법 .A. 바늘 삽입점은 턱갈고리 때임 아래가장자리로 동일하다.

위턱신경， 아래턱신경의 감각분포， 더듬어 전진한다.

C.

B.

눈신경，

위턱신경차단은 바늘을 삽입점 피부에 수직으로 삽입하고 가쪽 군날개에 닿으연 약간 빼내어 앞-위로 방효k을 바꾸어

D. 아래턱신경 응법점은 동일하고 군날개에 닿으면 약간 빼내어 뒤로 더듬어 전진한다 이상감각이 나타나게 되는데 군날개를 지나 0.5 cm

이상들어가지않는다.

기도 하나 주로 삼차신경통의 진단과 치료에 적용된다. 통증치

삼차신경의 첫째 분지(눈신경)는 삼차신경절 차단으로만 가

료법으로 신경파괴제 주사법과 고주파 열응고법이 안정성이

능하며 부위마취로는 λF용하지 않으므로 이 장에서는 얼굴의

있고 널리 사용된다. 전신마취의 안전성과 기도관리 기술이 발

감각을 지배하는 두 번째 분지(위턱신경)와 세 번째 분지(아래

달됨에 따라 부위마취를 위한 삼차신경(절) 차단의 횟수는 점

턱신경) 차단을 주로 설명하기로 한다.

차줄어들고있다.

Chapter 43

(2) 때부획

신경차단

•

1185

는방법이다.

삼차신경(제5 뇌신경)은 중간머리뼈오목에서 삼차신경절을 거

치면서 세 개의 신경， 즉 눈신경， 위턱신경과 아래턱신경으로

2)

나뉘어 얼굴의 감각을 제공한다(그림 43-1 A). 삼차신경은 아

(1) 일상적용

래턱신경의 일부가 씹는 근육운동을 지배하는 것을 제외하고

삼차신경의 말초분지 차단은 삼차신경통의 진단에 사용된다

완전히 감각신경이다.

각 신경은 국소부위의 수술조작을 위한 마취방법으로도 쓰인

위턱신경은 원형구멍을 통해 머리뼈에서 나와 날개오목으

삼차신경 말초지 차단

다. 통증치료를위한차단은불완전한차단이 되기 쉽다.

로 들어간다. 위턱신경은 눈확〈안와) 아래 틈새에서 눈확으로

들어가고 측두아래오목을 경유하여 위턱에 분포하고， 눈확아

(2) 술기

래신경으로 끝난다. 아래턱신경은 타원구멍을 통해 두개에서

눈확위신경， 도르래(활차)위신경

나와 뒷가지와 앞가지로 나뀐다. 뒷가지는 다시 세 가지로 나

눈확위신경과 도르래위신경은 눈신경의 분지이다 이 신경들

뒤어 턱끝신경으로 아래턱의 피부， 이개측두신경으로 귀의 전

은 위 눈꺼풀의 안쪽과 이마의 피부에 분포한다. 눈확위패입은

상방 피부， 혀신경으로 혀에 분포한다. 아래턱신경의 앞가지는

쉽게 만져진다. 눈을 똑바로 앞을 보게 하고 동공에 수직선을

씹는 근육의 운동신경을 포함한 혼합 신경이다(그림 43-1 B).

그어보면 눈확위패임， 눈확위아래구멍， 턱끝구멍이 모두 이 수 직선 위에 놓인다(그림 43깅). 26 G , 1.2 cm 바늘을 눈확위패

(3) 술기

임에 바로 삽입하여 국소마취제 2-4 mL를 주사하면 눈확위신

위턱신경

경이 마취된다. 도르래위신경은 이 위치에서 2-4 mL 마취제를

위턱신경과 아래턱신경차단은 바늘의 자입점이 통일하다. 머

추가 주사하거나 전두골의 코뼈 부위에 바늘을 닿고 눈확위신

리뼈 바닥의 원형 구멍 출구를목표점으로한다. 아래턱패임을

경차단과동일하게 주사한다.

확인하고 환자의 입을 다물게 한 다음 22 G , 8 cm 바늘을 턱 뼈패임과 광대뼈 사이에서 피부에 수직으로 삽입한다. 5 cm

는확아래신경

정도 깊이에서 바늘 끝이 가쪽 군날개(익상편)에 닿는다. 이때

윗입술과 뺨의 피부를 마취할 경우 눈확아래신경을 차단한다.

다시 바늘을 약간 빼서 앞-위로 방향을 바꾸어 더듬어 군날개 를 스쳐가면 0.5 cm가량 더 지난 곳에 날개오목이 있다. 국소 마취제 2-4 mL를 주사하면 위턱， 아래눈꺼풀， 뺨， 윗입술의 피 부가 마취된다(그림 43-1 c),

아래턱신경

아래턱신경차단은 위턱신경과 같은 곳에 바늘을 삽입하여 가 쪽 군날개에 닿을 때 까지 삽입한 후， 다시 군날개의 뒤로 방향

을 서서히 바꾸어 이상감각이 일어나는 곳에서 시행한다. 바늘 이 군날개를 지나 0.5 cm 이상 들어가지 않도록 주의해야 한 다. 국소마취제 2-4 mL를 주사하면 마취된다(그림 43-1 D).

(4) 부작용/압범륭 위턱신경차단은 혈종을 만들 수 있고， 국소마취제가 시신경으 로 흘러 들어가 일시적으로 눈이 보이지 않을 수 있다. 아래턱 신경차단은 중증의 합병증을 일으키지 않는다. 바늘이 0.5 cm

이상 군날개를 통과하면 인두로 들어갈 수 있고 측두아래오목 이 오염될 수 있다. 드물게 국소마취제가 지주막하강으로 들어

l

’

가 뇌간을 마비시키는 경우도 일어날 수 있다. 따라서 영상증

그림

강장치를 이용하는 것이 술기의 정확도와 합병증을 최소화하

구멍이 일직선상에 있다.

43-2 •

삼차신경의 말초가지차단. 눈확위패임과 눈확아래구멍 및 턱끝

1186 •

PART IV 부위 마취와 통증관리

눈확아래구멍은 눈확위패임과 동공 및 턱끝구멍을 연결하는

뿌린 후 후두경 날을 부드럽게 이용하면 뒤편도를 잘 보이게

수직선상에 있다.26 G , 1.2 cm 바늘을 눈획아래구멍 1 cm 아

할수 있다. 국소마취제 0.5-1 mL로 혀가지와 편도가지를 각각

래에서 동공을 향해 위로 삽입한다. 바늘 끝이 눈획을 통과하

블록 한다. 목동맥이 가까이 있으므로 국소마취제의 주입 전에

여 안구를 찌르지 않도록 주의한다. 이상감각이 자주 유발된

흡인하여 확인하여야 한다

다 국소마취제 1-2 mL를 주사한다. 바늘이 눈확아래구멍으로 반드시 들어갈 필요는 없다.

(4) 부작용/압명륭 미주신경차단에 의한 빈맥 ， 경부 교감신경차단에 의한 호너증

턱끝신경

후군， 얼굴신경 마비 ， 출혈， 혈관내 주입이 가능하며 인두마비

턱끝신경차단은 아래 입술과 턱을 마취시킨다. 턱끝구멍을 아

로 인한 삼킴 곤란， 언어장애 ， 목 잠김 등이 있어 시술 전 충분

래턱에서 만지고 26 G , 1.2 cm 바늘을 안쪽 아래로 삽입한다.

한설명이필요하다.

이상감각이 얻어지거나 턱끝구멍 안으로 바늘이 들어가면 1-2

mL 국소마취제를 주사한다.

4) 위후투신경차단 (1) 임상적용

(3) 부작용/암병풍

미주신경(제 10 뇌신경)의 가지인 위후두신경차단은 후두경과

말초신경에 직접 주사하면 신경손상을 일으킬 수 있다.

기관지경 시술을 원활하게 하기 위해 시행한다. 또한 깨어 있

는 상태에서 기관내 삽관을 시행할 때 사용한다. 국소마취제를

3) 혀인두신경차단 (1) 일상적용

후두에 주사하여 위후두신경 양쪽을 모두 차단하면 성문 아래

깨어 있는 상태에서 기관내 삽관과 기도관리에 사용될 수 있으

를 뿌려주면서 적절한 진정상태를 유지하면 기관지 내시경 술

며 속귀 통증， 혀뿌리 통증， 인두통증의 진단과 치료에 이용할

시 만족스러운 진통을 제공할 수 있다.

에서 후두덮개까지 마취된다. 구강점막과 비강점막에 마취제

수있다

(2) 부작용/압영풍

(2) 때부

상기도 점막은 혈관공급이 원활한 조직으로 국소마취제가 빨

혀인두신경(제9 뇌신경)은 연수 전면으로 나와 미주신경 및

리 흡수된다. 총 국소마취제 용량에 신경을 쓰면서 환자를 충

부신경과 힘께 붓콕지구멍 (stylomastoid foramen)을 통과하

분히 관찰하여야 하고， 반드시 흡인하여 확인하고 주사하여야

여 머리뼈 를 나옹다. 붓꼭지구멍은 붓돌기 안쪽에 있고， 혀아

한다. 또한 음식을 많이 먹은 환자의 경우 이 차단으로 기도반

래신경이 속목동맥과 속목정맥 사이를 지나므로 붓돌기 주위

사가 없어지기 때 문에 주의가 펼요하다.

에는 4 개의 신경이 모여 있다. 혀인두신경은 붓돌기 전방을

시술

통과하여 혀의 뒤쪽 3분의 1 , 인두， 뒷머리뼈 피부의 감각을

(3)

관장한다.

목뿔뼈 접근법

환자는 바로누운자세에서 목을 뒤로 젖힌 자세를 취한다. 차단

(3) 술기

하려는 쪽으로 목뿔뼈를 밀치고， 25 G , 2.5 cm 바늘을 목뿔뼈

측경부법

의 큰 뿔에 닿은 후 아래쪽으로 조금씩 이동하여 목뿔뼈 큰뿔

바로누운자세에서 얼굴을 반대측으로 돌리고 쪽지돌기와 아래

아래로 미끄러져 2-3 mm 진행시킨다. 바늘이 갑상목뿔뼈막을

턱 각을 이은선의 중간지점에서 바늘을삽입한다. 바늘꿀이 붓

통과하면 저항소실이 느껴지고 이곳에 국소마취제 3 mL를표

돌기에 닿으면 붓돌기 앞으로 미끄러져 0.5 cm 전진하고 경동

층과 심층에 주입한다. 반대쪽에도 블록을 시행한다. 이 시 술

정맥 천자가아님을확인하고국소마취제 0 . 5-1 mL를주사한다.

은 뒤머리뼈 아래 가장자리부터 성대까지의 마취를 유발한다 (그림 43-3).

구강내접근법

이 신경은 각각의 뒤편도 바닥으로 국소마취제 5 mL를 주입함

반지갑상연골막 경유법

으로써 차단된다 22 G , 9 cm 요추천자용 바늘의 내침 을 빼고

경후두법은 간단하게 시행할 수 있고 성 대 아래의 기관마취를

끝 부분 1 cm를 구부려 사용한다. 국소마취제를 입안 점막에

유발한다. 그러나 국소마취제를 주입할 때 기침반사가 항진될

Chapter 43

신경차단 •

1187

Thyroid cartilage

Recurrent laryngeal n 그림 43-3 • 위후두신경의 목뿔뼈 접근법. A. 해 부학적 경계와 바늘 삽임점，

A

B.

바늘을 목뿔뼈 큰뿔

에 닿고 아래로 더듬어 미끄러져 들어간다

수 있으므로 기침을 하는 것이 바람직하지 않은 환자에게서는

(3) 부작용/압영풍

피해야한다

안구뒤부분 차단으로 혈종생성， 국소마취제 전신독성， 안구심

환자를 바로누운자세로 하고 후 반지갑상연골막을 확인한

장반사에 의한 느린맥이 나타날 수 있다. 드물게 국소마취제가

다음 22 G , 3-5 cm 플라스틱 카태터가 있는 바늘을 정중앙에

시신경초를 통해 퍼져 지주막하 차단의 가능성이 보고되었다

서 찌른다. 카테터를 단단히 잡은 후 내침을 제거하고 공기가

환자에게 불편감을 줄 수 있어 국소마취제 주입 전에 프로포폴

흡입되는지 확인한다 4% 리도카인 3-5 mL를 빠르게 주입하

과같은단시간수면제를소량투여하여 통증과환자의 움직임

면 환자는 큰기침을 하게 되어 국소마취제가 기관 안에 퍼지는

을방지할수있다.

효괴를 얻을 수 있다(그림 43-4).

5) 안구뒤부분 (1) 임상적용

차단

안구뒤부분 차단은 각막， 전방 그리고 수정체 시술 시 ， 눈확

주위 근육의 마취와 병행하여 쓰인다. 보통 마취과의사보다는 안과의사에 의해 시술되고 장년층의 백내장 수술 시 많이 쓰

인다.

Thyroid cartilage Cricothyroid membrane

(2) 시술 환자를 바로누운자세에서 전방을 주시하도록 한 후 23 G , 3

cm 짧은 빗각(sh。π bevel) 바늘을 눈확 아래 가쪽 가장자리에 삽입한 다음 눈확꼭지를 향해 직선으로 찌른다. 바늘 끝이 안 구근육을 뚫을 때 느낌이 있으면 국소마취제 2-4 mL를 주사한

다. 안구 주위 근육에 분포하는 얼굴신경을 동시에 차단하면 완벽한 마취를 얻을 수 있다.

그림

43-4 •

위후두신경차단의 반지갑상연골막경유법

1188 .

6)

PART IV 부위마취와 통증관리

부신경차단

두동맥과 함께 주행하여 상항선에서 피부로 나와 뒷머리뼈 부

(1)임상적용

분에서 머리 폭대기까지 감각을 지배한다. 작은뒤통수신경은

부신경차단은 어깨수술 시 팔신경얼기 차단의 목갈비근간법과

C2 , C3 목신경의 전지로 이루어진 지각신경이다. 복장빗장꼭

같이 시행되며 큰마름근이 마비되어 수술 중 환자가 움직이는

지근 뒷가장자리에서 나와 뒤통수에 도달하고 큰뒤통수신경과

것을방지할수있다.

큰껏바퀴신경 사이에서 피하로 나와 켓바퀴 뒷면과 뒤통수 피

부에분포한다.

(2) 때부악 술기

부신경(제 11 뇌신경)은 운동신경으로 연수근과 척수근으로 나

(3)

변다. 척수근은 속목정맥 전방을 지나 복장빗장꼭지근에 가지

얄은목신경얼기

를 내고 복장빗장폭지근 뒷가장자리 위 3분의 1 과 중간 3분의

얄은목신경얼기는 복장빗장꼭지근의 뒷면 중간에 있다， 22 G ,

1 의 경계에서 나와 목의 뒤삼각을 횡단하여 큰마름근에 분포

4cm 바늘을 삽입하고 5 mL 용액을 복장빗장꼭지근의 뒷면과

한다.

안쪽을 향하여 주사한다. 이때 부신경이 차단되어 큰마름근 마 비가 일어날 수 있다(그림

(3)

43-5)

,

술기

복장빗장목지근 뒤가장자리에서 꼭지돌기 아래 2 cm 에 바늘

갚은목신경얼기

을 천자하고 하전방으로 약 2cm 전진한 후 6-10 mL 국소마취

목뼈에서 신경이 나오는 척추사이구멍에서 차단한다. 전통적

제를 주사한다. 얄은목신경 얼기 차단 시 부신경도 같이 차단될

인 방법은 C2 ， C3 ， C4를 각각 마취하는 방법으로 환자를 바로

수있다.

누운자세로 둡히고 목을 약간 뒤로 젖히고 머리 를 차단하려는 반대쪽으로 돌린다. 꼭지돌기와

c6 가로돌기를 잇는 선을 긋

는다. 두 번째 선은 첫 번째 선의 1cm 후방으로 평행하게 긋

휩 몸신경차단

는다， C2 가로돌기는 콕지돌기의 아래 2cm 에 있어 대부분 쉽

게 만져진다，

1)

머리/목의 몸신경차단

C3 , C4 가로돌기는 두 번째 선상에 1, 5 cm 간격

을 두고 있다， 22 G , 5 cm 바늘을 피부에 수직으로 삽입하여

전신마취가 더 안전하기 때문에 머리-목의 부위마취는 거의 사

C2 , C3 , C4 가로돌기에 닿는다. 가로돌기는 1, 5-3 cm 갚이에

용되지 않으며 머리-목의 차단은술후통증이나만성통증을치

있다. 바늘을 머리 쪽으로 향하여 약간 전진한다. 이상감각이

료하는데유용하다

얻어지면 흡인한 후

3-4 mL 용액을 주사한다. 이상감각이 없

(1) 일상적용 목신경얼기 자단으로

C2-C4 피부분절에서 임파절절제술， 성

형수술， 목동맥 내막절제술 등 간단한 수술조작을 할 수 있다. 전신마취가 곤란하거나 구급용 수술인 경우 양측 신경얼기를 모두 차단하여 기관지절개술과 갑상선수술을 시행할 수 있다.

깨어 있는 환자의 신경검사가 필요한 경우에도 사용된다.

(2) 때부악 목신경얼기는

C1 , C2 , C3 , C4 목신경으로 구성된다. 이 신경

얼기는 척추 전방의 근육들과 목멀미 근육을 지배하며 가로막 신경의 일부를 구성한다. 갚은목신경얼기는 목의 근육운동과 삼차신경과 공유 분포된 얼굴 피부에서 T2 피부분절까지의 감 각에 관여하며， 얄은목신경얼기는피부감각만지배한다.

큰뒤통수신경은 C2 목신경의 뒷가지로 이루어진 흔합신경 이다. 목덜미 근육에 운동지를 분포시키고 큰마름근을 나와 후

그림 43-5 • 맡은목신경얼기차단을 위한 해부학적 경계와 바늘위치

Chapter 43

신경차단 •

1189

관내 주사 가능성이 높고 가로막신경이나 위후두신경차단이 흔히 동반된다. 국소마취제가 척추동맥， 목동맥에 주입되면 심 각한 전신독성을 일으키고， 경막외강이나 지주막하강으로 주

입되어 전척추마취가 발생할 수도 있다.

2) 팔신경얼기 차단 (1) 일상적융 어깨에서 손가락까지 팔의 모든 수술을 위한 마취에 적용된다.

외상후 통증， 복합부위통증증후군， 레이나 증후군 등 만성 통

transverse process (Chassaignac tubercle)

증치료에도사용된다.

(2) 때부

C5-T1 척수신경의 앞가지가 팔신경얼기 를 구성한다. 척추사 이구멍을 지난 각 신경뿌리는 앞목갈비근과 중간목갈비근 사 이에서 나뒤고 다시 합쳐져 위 (C5 ， C6) , 중간(C7) ， 아래 (C8 ，

T1) 세 개의 신경줄기를 형성한다 이들은 각각 제 1 늑골 기쪽 에서 앞， 뒤 신경분열로 갈라졌다가 겨드랑이에서 위， 중간 신 경줄기의 앞분열은 가쪽신경끈， 위， 중간， 아래 신경줄기의 뒤 분열은 뒤신경끈 그리고 아래 신경줄기의 앞분열은 안쪽신경 그림

43- 6 • 갚은목신경얼기차단을 위한 해부학적 경계와 밸위치

끈으로 재구성된다. 겨드랑이의 작은가슴근 바깥 가장자리 부 위에서 팔로 가는 말초신경들이 나누어진다(그림 43-7).

으면 바늘을 가로돌기를 따라 전후방으로 위치를 바꾸면 이상

(3) 술기

감각이 얻어진다 바늘이 가로돌기 사이로 감이 들어가변 척추

목갈비근사이 접근법

동맥 ， 경막외강 또는 지주막하강 주사의 위험이 있다. 이 차단

위신경줄기가 주로 마취되므로 어깨수술을 위한 부위마취에

은 C4 가로돌기에서 10-12 mL 한 번 주사로도 얻어질 수 있다.

적합하다. 아래신경줄기가 신경분포하는 아래팔과 손은 약 반

국소마취제가 머리 쪽으로 퍼져 C2 , C3 신경도 마취된다. 목

수에서 불완전 차단을 일으킨다. 카태터를 이용한 지속적 주입

신경 얼기마취는 목갈비근간 접근법으로 팔신경 얼기 차단을 할

술은 어깨관절 수술 후 재활치료와 기능회복을 위해 사용되기

때에도 얻어질 수 있다(그림 43-6).

도 한다. 환자를 바로누운자세로 하고 머리는 천자부위의 반대로 돌

큰， 작은뒤통수신경차단

린다. 복장빗장꼭지근의 뒤가장자리와 그 가쪽에， 경추 결절에

큰뒤통수신경차단은 뒤통수뼈융기에서 뒤통수뼈능선을 따라

서 개시하여 제 1 갈비뼈에 부착하는 앞목갈비근과 중간목갈비

2.5 cm 가쪽에 뒤통수동맥의 박동을 느끼고 그 가쪽에 천자한

근을 촉지한다. 두 목갈비근 사이의 고랑과 반지연골 높이 (c6

다음 혈액 흡인이 없음을 확인하고 국소마취제 1-2 mL를 주사

가로돌기)에서 가쪽으로그은선이 만나는곳이 바늘삽입점이

한다. 작은뒤통수신경차단은 큰뒤통수신경차단점에서 뒤통수

된다. 23 G , 4 cm 비늘을 피부와 직각이 되게 진행하면 바늘

뼈능선을 따라 2.5 cm 가쪽(뒤통수뼈융기에서 5 cm 기쪽)에

끝은 목갈비근과 평행을 이루면서 뒤아래쪽으로 향하게 된다.

천자하고 국소마취제 1-2 mL를 주사한다 두 가지 차단 모두

1.5-2.5 cm 깊이 에 서 신경맥관초 안에 있는 신경얼기에 닿으

이상감각을 반드시 유발시킬 필요는 없다.

면 어깨앞 또는 위팔에 이상감각을 느끼게 된다. 어깨세모근에

단일수축이 발생할 수도 있다. 빗장뼈 위쪽에 이상감각을 느끼

(4) 부작용/압영풍

면 팔신경얼기가 아닌 빗장뼈위신경에 닿은 것이다. 뼈에 닿으

바늘 끝 근처에 신경조직과 혈관조직이 밀집해 있어 국소마취

면 가로돌기이므로 가로돌기 가쪽으로 더듬어 내려간다. 신경

제를 주사할 때 조심하여야 한다. 특히 목신경얼기 차단은 혈

지극기를 이용하면 정확한 위치를 찾는 데 도움이 된다. 성공

1190 •

PART IV 부위마취와 통증관리

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그림

43-7 •

팔신경얼기의 신경뿌리 ， 신경줄기， 신경분열， 신경끈 및 신경가지.

률이나 마취의 질은 이상감각법이나 신경지극기 이용법이나

자부위의 머리 쪽을누른상태에서 주사하면 익F물은 아래로 퍼

유사하다. 운동신경 반응을 볼 때 가로막의 움직임을 잘 관찰

져 아래신경줄기까지 차단이 잘 이루어질 수 있다(그림 43-8) .

하여야 하고 가로막신경이 지극되면 바늘의 위치를 변경해야

주사 도중에 통증을 호소하면 신경내 주시를 의미하므로 즉시

한다. 등세모근운동(어깨가뒤로움직임)이 나타나면좀더 앞

주사를 중단하고 바늘 끝 위치 를 다시 조정한다. 초음파영상을

쪽으로 바늘방횡탤 조절한다. 이상감각이 나타나면 바늘을 잘

이용하는 경우 국소마취제의 용량을 줄이고 혈관내 주사와 신

고정하고 국소마취제 1 rnL를 주사하여 동맥천자인지 확인한

경내 주사를 피할수 있다(그림 43-9).

다. 이후 자주 흡인하여 혈관 내 주사가 되지 않음을 확인하면 서 국소마취제 20-30 mL를 주사한다 간혹 아래팔과 손의 C8-

빗장뼈위 접근법

T1 피부분절 이 불완전 차단되는 경우가 있다. 손가락으로 천

목갈비근사이 접근법보다 적은 양의 국소마취제로 세 개의 신

Ste rnocleidomastoid m Anterior scalene m. Middle scalene m

/

‘

ρ

· l -’ ’’ l l

I‘

그림

43-8 •

목갈비근사이 접근법 목갈비 근사이 고랑

을 감지 하고 바늘을 아래-뒤-안쪽으로 전진한다

Chapter 43 신경차단 •

Brachial plexus

Sternocleidomastoid

1191

Anterior scalene

Middle scalene 그림

43-9 •

필신경얼기의 목갈비근사이 초음파영상 짧은축영상으로 신경얼기의 여러 구성부분을 구별해 낼 수 있다

경줄기 를 효과적으로 차단시킬 수 있으며 발현시간이 짧고 팔

따라 내려와 빗장뼈 위에서 빗장뼈 아래동맥 을 감지한다 22

의 위치에 관계없이 시 술할 수 있는 장점 이 있다. 따라서 위팔，

G , 4 cm 바늘을 빗장뼈아래동맥 기쪽， 아래의 첫째 늑골을 향

팔굽， 아래 팔 마취를 위해 유용하다. 초음파영상을 이용하는

해천자한다.

경우 빗장뼈아래 접근법보다 노신경 (radial nerve) 마취 를 확

다른 방법 (plumb-bob technique) 은 복장빗장목지근의 빗

실히 만들 수 있다. 앞목갈비근과 중간목갈비근 사이의 고랑을

장뼈 종지부 바깥가장자리에 종선을 긋고 빗장뼈 윗가장자리

그림

43-10 •

빗장뼈위 접근법

A.

에서 첫 째 갈비뼈 를 따라 더듬어간다.

A

First rib

Subclavian a

가 빗장뼈아래동맥과 밀 ξh해 있다

바늘로 목갈비근 사이

B.

서| 개의 신경줄기

1192 •

PART IV 부위마취와 통증관리

Ski n

Brachial plexus

Subclavian aπery

First rib 그림

43-11 • 팔신경얼기차단의

빗장뼈위 접근법을 위한 초음마영상

를 주사기에 연결한 바늘로 천자히는 것이다. 팔굽 이하에서

바늘을 아래로 깊게 전진하여 뒤쪽 신경끈에 서 반응을 얻은 후

이상감각이 유발되지 않거나 첫째 늑골에 닿지 않으면 복장빗

국소마취제를추가로주사하면 더 효과적인 차단을 얻을수 있

장꼭지근 바깥가장자리에 그은종선을 따라바늘각도가 30。로

다. 신경지극기를 이용하여 새끼손가락이 뒤로웅직이면 뒤 신

될 때 까지 머리 쪽으로 더듬어 올라가며 이상감각이 유발되는

경끈， 기쪽으로 웅직이면 가측신경끈， 안쪽으로 움직이면 안쪽

곳을 찾는다. 팔신경얼기 에 닿지 않으면 반대로 종선을 따라

신경끈을 자극하고 있음을 알 수 있다. 겨드랑동맥을 감지할

아래로 바늘각도가 30。로 될 때까지 더 듬어 내려간다. 대부분

수 없어 초음파영상장치를 동시 에 사용하는 것 이 안전하다(그

마른 체형에서는 머리 쪽으로， 뚱뚱한 체형에서는 아래로 더 듬

림

어가게 된다

43-13) .

피부에서 신경얼기까지의 깊이는 1.8-3 . 0

cm( 여)， 3 . 0-4 . 5cm( 남)이다. 국소마취제 20-30 mL를 주사한

겨드랑 접근법

다(그림

팔굽 이하 특히 손 수술 시 적용되며 ， 공기가슴증의 염려가 없

43-10 , 그림 43-11 , 그림 43-12).

고 쉽게 시행할 수 있어 가장 많이 사용된다. 신경줄기는 겨드 빗장뼈아래 접근법

랑에서 가쪽， 안쪽 및 뒤신경끈을 형성한 후 겨드랑의 큰가슴

이 방법은 어깨 아래 ， 아래팔과 손 마취에 사용한다. 특히 겨드

근과 부리위팔근이 교차히는 부위에서 상박으로 가는 근육피

랑이신경과 근육피부신경이 쉽게 차단되므로 이 신경이 분포

부신경과 겨드랑신경 이 갈라져 나가기 시작한다. 겨드랑의 신

하는 부위의 마취에 유용하다. 특히 겨드랑 접근법보다 환자

경혈관다발 안에서 겨드랑동맥의 위-뒤쪽에 정중신경， 아래에

팔의 자세에 관계없 이 시행할 수 있다는 장점이 있다. 초음파

자신경， 아래-뒤쪽에 노신경이 주행을 같이 한다. 환자를 바로

영상을 이용히는 경우 빗장뼈위 접근법보다 노신경차단이 불

누운자세에서 팔을 90。 벌리게 한다. 큰가슴근과 부리위팔근

완전할 수 있다. 바늘끝의 목표는 겨드랑동맥을 가운데로 함께

이 교차하는 부위의 아래에서 겨드랑동맥을 만지고 23 G , 4

둘러싸여 있는 세 개의 신경끈이다

cm 바늘을 동맥의 바로 아래로 삽입하면 자신경， 더 갚은 곳

환자가 바로누운자세에서 부리돌기 가쪽 가장자리 에서 2

에 노신경， 동맥을 관통하여 삽입하면 정중신경 또는 노신경

cm 안쪽， 2cm 아래쪽에서 천자한다. 환자 뒤로， 바닥을 향해

에 이상감각을 유발한다. 신경혈관다발 안에서는 이상감각이

서서히 바늘을 전진하고 약 0.5 mA의 신경자극으로 반응을 보

없더라도 겨드랑동맥 주위 에 국소마취제를 주사할 수 있으며

이면 흡인하여 혈관천자가 아님 을 확인하고 국소마취제 15-20

아래팔 쪽을 누른 상태에서 30-40 mL 주사하면 빗장뼈로 약

mL를 주사한다. 처음 신경자극이 가쪽 신경끈에 해당한 경우，

물을 퍼지게 하여 근육피부신경과 신경끈까지 차단할 수 있다

Chapter 43

그림

43-12 •

초음파영상 유도하의 빗장뼈 위 접근법，

신경차단 •

A.

i n-p l a n e으로 전진하여 팔신경얼기 에 닿는 것을 보여준다，

1193

이 사진은 바늘을

B.

초음파영상은

인쪽에서 가쪽으로 바늘을 삽입하고 국소마취제를 주사하였을 때 신경얼기 주위로 퍼 지는 상태를 실시간으로 보여준다.

Brachial plexus

Skin

Block needle

43-14) 신경손상 또는 전신독성이 가장 중요한 합병증

완전하게 차단되는 것이 요구되는 수술일 경우 사용된다. 신경

이다. 초음파영상을 이용하면 신경초에 직접 닿지 않고， 겨드

자극기를 이용하여 위팔뼈의 중간부위에서 상지의 4 개 주요

랑동맥 천자를 피하여 바늘의 위치를 목표 신경으로 바꿀 수

신경을 각각 차단하는 방법이다. 신경자극기를 시용한 겨드랑

있고 보다 적은 양의 국소마취제를 주사할 수 있어 편리하다

접근법보다 높은 성공률을 보인다. 완전 차단의 성공률은 두

(그림

방법 사이에 차이가 없다. 감각신경차단 시작시간은 겨드랑 접

(그림

,

43-15)

,

근법이 더 짧은 반면， 4 개의 주요 신경이 모두 차단되는 확률

위팔 중간 접근법

은 위팔중간 접근법이 더 높다.

아래팔 먼쪽 3분의 1 과 손을 마취할 때 유용하다. 해부학적으

바로누운자세에 서 위팔을 80。 정도 벌리고 위팔의 가까운

로 전통적인 접근법이 어려운 경우나 4 개의 주요 신경이 모두

쪽과 중간 3분의 1 의 경계선 에 서 겨드랑동맥을 향해 천자한

1194 .

PART IV 부위마취와 통증관리

그림

43-13 •

팔신경얼기 차단의 빗장뼈아래 접근법을 위한 초음파영상

A . 변환기 위치와 in-plane 바늘 삽입점， B. 초음따영상에서 팔신경얼기의 신경끈이 겨드랑동맥 주위에 있으며 이 환자에서는 희 귀한 변 형으로 작은가 슴근 아래에 정 맥이 중복되어 존재하고 있다

Skin

Vein

Pectoralis mmor muscle

Cords 01 Axillary brachial plexus aηery

Pectoralis maJor muscle

Vein

다. 바늘이 피부아래에 위치할 때 부터 신경자극기를 사용하여

nerve) 을 차단한 후 위팔뼈 아래쪽 가장자리를 향해 더 깊이

겨드랑동맥 위쪽에서 정중신경을 먼저 차단하고， 위 팔뼈의 바

삽입하여 노신경을 차단한다. 각각 5-7 mL 의 국소마취제를

깥가장자리를 향해 더 깊 이 접근하여 위팔두갈래 근막에서 근

주사한다.

육피부신경을 차단한다. 바늘을 피부 아래까지 빼낸 다음 겨 드랑동맥 아래쪽으로 바늘위치를 재 조정하여 자신경 (ulnar

Chapter 43

Coracobrachial m Biceps m

신경차단

•

1195

Musculoculaneous n

Radial n

그림

43-14 • 팔신경얼기 차단의 겨드랑 접근법. 딸을 직각으로 벌

리고 바늘 삽입하고 국소마취제를 주입하는 동안 먼 콧을 손가락으 로누른다.

Median Skin nerve

Axil 녀ry

aπery

Humerus

그림

Ulnar nerve

Radial nerve

43-15 • 팔신경얼기 차단의 겨드랑 접근법을 위한 초음마영상 겨드랑동맥을 중심으로 11 시에서 1 시 방향에 정중신경， 3시 방향(안쪽， 동맥과 정맥 사 In-plane 또는 out-of-plane 겨드랑

0 1)에 자신경， 6시 방항에 노신경이 위치한다. 근육피부신 경은 가쪽(9시 방항)에 떨어져 있어 변환기를 이동시켜야한다.

접근법모두가능하다

1196 .

PART IV 부위 마취와 통증관리

지속적팔신경얼기차단

Left Anterior Elbow

카태터를 팔신경얼기에 삽입하여 ι멜을 서서히 지속적으로 투입할 수 있어 국소마취제의 전신독성 위험이 적고 마취시간

을 연장시키거 나 통증치료 목적으로 사용될 수 있는 방법이다. 카태 터 의 길이가 충분하여 신경얼기의 가까운 쪽까지 삽입되

면 보다완벽한차단을 얻을수 있다. 감염의 위험이 있으며 카 테터의 고정이 어렵다는 단점이 있다.

(4) 부작용/압병륭 혈관내 주입에 의한 국소마취제의 전신독성이 가장 흔하다. 기 타 혈관손상， 신경손상， 가로막신경차단에 의한 폐기능 감소 등이 발생할 수 있다. 목갈비 근사이법에서는 경막외 차단， 지 주막하 차단， 드물게 공기가슴증이 나타날 수 있다. 빗장뼈위 접근법에서 제일 심각한 합병증은 공기기슴증이며 0.5-5% 의

발생률을보인다.

3) 팔의 말초신경차단 (1) 임상적용 팔신경 얼기차단이 일반적으로 시행되기 때문에 팔굽과 손목에

그림

43-16 •

팔굽에서 정중신경차단과 노신경차단을 위한 해 부학적

경계

서 말초신경을 차단하는 예는 감소하였다. 그러나 감염 ， 양쪽 상지수술， 혈액응고 장애， 해부학적인 어려움이 있는 경우와

팔신경얼기차단이 불완전하게 실행되었을 때 유용하게 사용할 수있다.

(2)

쪽에 부채꼴 모양으로 주사한다(그림

’

술기

손목에서의 차단법.

43-16).

정중신경은 노쪽손목굽힘근과 긴손바

닥근 힘줄 사이에 위치한다. 손목 주름에서 2-3 cm 위 에 천자

아래팔의 표피신경은 위팔에서 내려오고 팔굽에서의 말초신경

한다. 바늘이 굽힘근 지지띠를 지나면 저항소실 이 느껴진다.

차단으로 마취되지 않는다. 따라서 손목에서의 차단과 비교해

이때 2-4 mL 의 국소마취제를 주사한다. 엄지두덩 위의 피부에

서 상지의 말초신경차단으로 장점이 없다 양자 모두 손의 감

분포하는 얄은 손바닥 가지신경은 지지띠 위 피하로

각신경 마취를 제공한다.

주사하면 차단된다. 신경이 손목굴 안에 있으므로 이상감각을 유발할 필요는 없다(그림

0.5-1

mL

43-17) .

정중신경

정중신경차단으로 엄지， 집게， 가운렛손가락 및 노쪽 반의 손

노신경

바닥쪽 반지손가락과 손톱부위의 감각이 차단된다. 엄지두덩

노신경을 차단하면 손등의 가쪽(엄지손가락 쪽)과 엄지， 집게，

근과 엄지와 집게손가락의 벌레근 운동이 차단된다. 팔굽에서

가운멋손가락과 반지손가락의 가쪽 반의 근위부가 마취된다

차단하는 경우 정중신경이 지배히는 아래팔 손목굽힘근까지 차단된다.

,

’

팔굽에서의 차단법.

노신경은 가쪽 위관절융기의 앞쪽을

지난다. 가쪽 위관절융기와 안쪽 위관절융기를 연결한 선상에 팔굽에서의 차단법.

환자의 팔을 손바닥을 위로하여 놓고

서 위팔두갈래 근 힘줄을 촉지한다. 위팔두갈래근 힘줄의 가쪽

위팔뼈의 안쪽 위관절융기와 가쪽 위관절융기를 연결하는 선

2 cm 에서 23 G , 2.5 cm 비늘을 뼈에 닿을 때까지 삽입한다.

을 긋는다. 이 선상에서 위팔동맥을 촉지한다. 위팔동맥의 안

국소마취제

쪽으로 정중신경이 지나간다 이상감각이 일어나면 3-5 mL 국

참조).

소마취 제 로 차단한다. 이상감각이 없으변 동맥이 촉지되는 안

3-5

mL를 부채꼴 모양으로 주사한다(그림

43-16

Chapter 43 신경차단 •

1197

자신경

자신경을 차단하면 손과 새끼손가락， 반지손가락의 자쪽이 마

취된다. 엄지두덩근과 엄지， 집게손가락의 벌래근을 제외한 손 의 모든 작은 근육운동이 마취된다.

,

팔룹에서의 차단법.

자신경은 안쪽 위관절융기의 뒤쪽 피

부 아래에 있어서 접근하기 쉽지만 신경염 발생비율이 높다.

신경이 섬유조직으로 둘러싸여 있어 차단을 하려면 신경 내로 주사하여야 하기 때문이다. 매우 가는 바늘로 적은 용량(1 rnL)

의 국소마취제를 사용하여 위험도를 낮춘다. 팔굽에서 위로 3-

5 cm 떨어져 5-10 ml 정도의 국소마취제 를 이상감각 없이 부 채몰로 주사하여도 차단할 수 있다.

• 손목에서의 차단법. Flexor carpi radi alis tendon

손목에서 자신경은 X똥맥과 콩알뼈

사이에서 자측손목굽힘근 힘줄 아래를 지나면서 손바닥 가지 와 손등 가지를 낸다. 환자의 손목 관절을 약간 굽혀서 자측손

Median n.

목굽힘근 힘줄과 자동맥을 확인하고 피부에 수직으로 바늘을

Palmaris longus tendon

삽입하거나 힘줄의 자쪽에서 노쪽으로 바늘을 삽입한다. 이상

감각이 생긴 후 3-5 mL 용액을 주사하거나 부채꼴로 주사한다 (그림 43-17 참조).

그림

43-17 •

손목에서 정중신경과 자신경차단을 위한 해부학적 경계

근육피부신경

’

근육피부신경은 아래팔의 가측 피부신경으로 끝난다. 이 신경

손목에서의 차단법.

손목에서의 노신경차단은 손목의 손등

은 아래팔의 노측 피부와 노손목 관절의 감각을 담당한다. 근

쪽과 노뼈쪽을 지나는 말초분지를 차단하는 것이다. 환자의 엄

육피부신경차단은 항상 팔신경얼기차단의 겨드랑 접근법에 겸

지손가락을 젖히면 노측긴엄지평근 힘줄이 뚜렷해진다. 이 힘

하여 시행한다.

줄 위에서 엄지손허리뼈 바닥을향해 바늘을삽입한다. 국소마 취제는 힘줄보다 얄은 곳에 주사되어야 한다. 국소마취제 2

~ 위팔에서의 차단

23

G , 2.5 cm 바늘을 부리위팔근 안에

mL는 힘줄을 따라 위쪽으로 주λf하고， 다시 힘줄에 수직으로

삽입하고 5-8 mL의 국소마취제를 넓게 주사한다. 바늘을 위팔

들어가서 1 mL를 추가로 주사한다(그림 43-18) .

두갈래근과 겨드랑동맥 사이에 삽입하고 위팔뼈에 닿은 후 약 간 물러나 국소마취제를 주사하여도 차단할 수 있다.

Extensor pollicis longus tendon

,

팔룹에서의 차단.

아래팔의 가쪽 피부신경은 안쪽위관절융

기와 가쪽위관절융기를 연결한 선상에서 위로 lcm 지점의 위 팔두갈래근 힘줄 가쪽에 서 차단할 수 있다. 피하로 3-5 rnL 국 소마취제를 부채꼴 모양으로 주사한다.

(3) 부작용/압명풍 일반적으로 팔에서의 말초신경차단은 부작용 발생률이 낮다. Extensor pollici s brevis te ndon

그러나 혈관내 주사가 될 수 있으므로 반드시 흡인 후에 조금 씩 주사해야 한다. 신경손상 발생률이 말초신경차단 시 더 높

그림 43-18 • 손목에 서 노신경차단을 위한 해부학적 경계

은 이유는 신경을 뼈와 인대 사이에 놓여있고 바늘 끝으로 더

1198 .

PART IV 부위마취와 통증관리

듬듯이 접근하기 때문이라 추정된다. 상지 말초신경차단은 압

해부

박띠를 샤용히는 수술을 위한 마취로는 불완전하다. 대부분의

갈비사이신경은 제 1 등뼈신경부터 제 11 등뼈신경의 앞가지로

환자는 짧은 시간 동안만 압박띠의 압박을 참을 수 있다.

구성된다. 열두번째 갈비사이신경은 갈비밑신경으로 엉덩아랫 배신경과 엉덩샅굴신경의 가지로 끝난다. 제 1 등뼈신경은 팔

4) 가슴/배 몸신경차단 (1) 갈비사이신경차단

하며 위팔의 안쪽 피부에 분포한다. 각각의 갈비사이신경은 4

임상적용

개의 가지로 구성되는데 ， 교감신경절 앞으로 지나가는 회색질

가슴/ 배의 수술을 위하여 대부분 경막외 차단으로 대체되고

교통로， 등뼈 주변 근육과 피부에 분포하는 뒤피부가지 ， 정중

있어 갈비사이신경차단 단독으로 시행하는 경우는 피부수술

겨드랑선의 바로 앞에서 나와 앞과 뒤로 피부밑가지를 내는 가

외에는 드물다. 그러나 항응고요법으로 지혈장애가 있거나 경

쪽피부가지 ， 갈비사이신경의 끝 부분인 앞피부가지가 그것이

막외 또는 지주막하 차단의 적응이 되지 않는 경우에 심도 얄

다. 갈비사이신경은 뒤갈비뼈각까지는 가슴막과 안쪽갈비사이

은 전신마취와 함께 시행하면 복강내 시술이 가능한 정도의 마

근막 사이에 위치한다. 뒤갈비뼈각에서부터 가쪽으로는 갈비

취상태를 만들어 준다. 가슴안 수술 시에도 별신경절 차단과

사이 동-정맥과 같이 갈비뼈고랑에 위치한다.

신경얼기 ， 제 2 ， 3 등뼈신경은 갈비사이팔신경의 일부를 구성

기관내 진정을 병행하여 마취할 수 있다. 그러나 대부분 수술 후 통증조절과 급-만성 통증치료에 적용된다. 수술 후 통증조절을 위한 가슴막내 카태터 유치에 대한 명

술기

’

엎드린자세법.

갈비사이신경은 뒤 갈비뼈각에서 쉽게 차단

가는 다양하다. 작용기전이 불분명하고 효과가 다양하게 조사

된다. 엎드린자세에서 환자 배 밑에 베개를 받쳐 척주앞굽음을

되기 때문이다. 전체적으로는 담낭절제술 시에 가장 효과가 좋

줄인다. 등뼈 가시돌기에서 6-8 cm 기쪽에 있는 갈비뼈각을 따

다. 개흉술의 경우 기술적인 문제와 가슴막내 혈액， 가슴관 삽

라 선을 아래 위로 그린다. 상부에서는 견갑골에 겹치지 않도록

입， 가슴막 질환 등으로 인해 가슴막내 진통의 장점을 증명하

안쪽으로 각이 지게 그린다. 차단할 갈비뼈의 아래 가장자리를

기가 어렵다.

표시한다. 피부소독 후

10 짜 주사기가 달린 25 G, 2.5-4 cm

-’

m mh

그림

43-19 •

갈비사이신경차단.

A.

편안한 엎드린자세를 위해 베개를 받친다.

B.

]

빼

「l띠

-하

」

Am m

검지로 갈비뼈 위 피부를 머리쪽으로 밀어올린 다음 검지 끝을 바늘 삽입

점으로 하여 뼈에 닿는다 피부를 다리쪽으로 원위치시키며 바늘을 갈비뼈 아래로 더듬어가다 스쳐지 나

3 mm

전진한다.

C.

갈비뼈사이신경과 가지신경

Chapter 43

신경차단

• 1199

바늘로 가장 아래쪽 갈비뼈에서부터 차단한다. 왼손 집게손가

보조하는 경우 양측 갈비사이신경차단은 호흡곤란을 악화시킬

락으로 피부를 늑골위로 밀어 올리고 손가락의 끝부분에서 바

수 있다.

늘이 갈비뼈에 닿을 때까지 찌른다. 바늘을 단단히 잡은 후 밀

어올린 피부를 바늘과 함께 내리면서 갈비뼈 아래가장자리로

(2) 척추옆 차단

더듬어간다. 바늘이 갈비뼈 아래에서 미끄러져 들어가면 2-3

임상적용

mm 더 전진하고 흡인하여 공기나 혈액의 역류가 없음을 확인

갈비사이신경차단， 복강신경얼기 차단과 병행함으로써 가슴，

하고 국소마취제 3 rnL를 주사한다. 위쪽 갈비뼈로 가며 시술을

배， 골반 또는 다리수술 시 마취와 통증치료에 이용될 수 있다.

반복한다{그림 43-19).

가슴절개술 환자에게 시행된 등뼈옆차단은 경막외차단과 유사

’

한 진통작용을 얻을 수 있다. 가슴절개술후 통증이나 유방절제

바로누운자세/옆누운자세법.

바로누운자세 또는 옆누운자

술후 통증 같은 만성 통증질환의 진단과 치료에 유용하다.

세에서 가운데 겨드랑 선을 따라 갈비사이신경차단을 시행할 수 있다. 이론적으로 가쪽 피부신경은 차단되지 않을 수 있으

술기

나 실제적으로 주입된 약은 갈비뼈고랑을 따라 상당히 퍼진다.

’

바늘을 빼면서 1-2 mL를 주입하면 피부아래 가지도 차단된다.

나오는 곳에서 이루어진다. 인접한 아래 위 여러 분절에서 몸

’

등뼈옆 차단.

등뼈옆차단은 척추신경이 척추사이구멍으로

신경과 교감신경이 동시에 차단된다. 환자가 앉거나， 옆누운자

가슴막사이 카테터 유치법.

환자가 앉거나 옆누운자세에서

세 또는 엎드린 자세에서 모두 가능하다. 등뼈 가시돌기 가장

시행될 수 있다. 여섯번째 또는 일곱번째 갈비사이을 확인한

윗부분에서 가쪽으로 3cm 떨어져 피부에 수직으로 천자하고

후， 가운데 겨드랑 선에서 8cm 가쪽으로 바늘을 삽입한다. 갈

2-4 cm 깊이에서 가로돌기에 닿는다. 위쪽으로 더듬어 가로돌

비뼈에 닿을 때까지 경막외 차단용 바늘을 전진시킨 후 생리식

기 위 가장자리를 스치면서 1-1.5 cm 더 전진하면 저항이 없어

염수 또는 공기가 들어있는 유리주사기를 바늘에 연결하고 갈

진다. 일회 주사로 10 mL의 국소마취제를 주입한다. 국소마취

비뼈 위가장자리로 더듬어 미끄러져 전진한다. 바늘의 끝이 벽

제의 퍼짐이 다양하지만 대략 4분절 정도의 몸신경이 마취된

측 가슴막을 통과할 때 가슴 안의 음압에 의해 주사기의 액이

다. 가로돌기 아래 가장자리로 더듬어 들어가면 공기기슴증의

빨려 들어간다. 카태터를 5-8 cm 집어넣은 후 가슴벽에 고정

위험도를 줄일 수 있다. 보다 확실하게 여러 분절을 차단하려

한다. 바늘을 통해 카테터를 넣을 때 가급적 공기가 들어가지

면 각 분절마다 3-4 mL의 국소마취제를 주입한다.

않도록 주의한다. 저항소실법으로 바늘 천자하는 경우나 너무 길게 카태터 를 삽입하려하면 폐실질 손상이 발생할 수 있다.

’

허리뼈옆 차단.

척추신경은 척추 가로돌기 아래에 위치한

척추사이구멍으로 나온다. 각 신경은 앞가지와 뒷가지로 나뉘 부작용/합병증

며 Ll -L4 허리뼈신경의 앞가지는 허리뼈신경얼기를 이룬다.

갈비 사이 차단으로 인한 가장 심각한 부작용은 공기가슴증이

환자를 엎드린자세로 한 후 척추의 가시돌기의 위를 가로지르

다. 가슴통 또는 호흡곤란과 같은 증상이 없었음에도 시술 후

는 선을 그리고， 정중선에서 3cm 가쪽으로 피부 팽진을 만든

방사선 가슴사진에서 발견되는 공기가슴증의 발생률은 0.42%

후 22 G , 8 cm 바늘을 수직으로 찔러 3-5 cm 깊이에서 가로돌

로 보고 된다 공기가슴증의 치료는 정밀 관찰， 산소공급， 바늘

기에 닿는다. 이후 바늘을 가로돌기 아래로 미끄러져 1-2 cm

천자 흡인 등이 있다. 가슴관을 삽입하는 경우는 드물다.

더 들어간 후 6-10 mL의 국소마취제를 주입한다. 이상감각의

여러 부위에 시술하는 경우 사용한 의k물의 양과 빠른 흡수 로 인해 국소마취제 전신독성이 나타날 수 있다. 에피네프린을

유발이나 신경자극기를 이용하면 정확한 위치를 확인하는 데 도움이 된다(그림 43-20).

병용하였을 경우 혈중농도를 낮출 수 있다. 시술과정과 시술 후 20-30분 정도 주의 깊게 관찰하여야 한다.

부작용/합병증

가슴막내 차단은 가슴막의 섬유화나 염증， 가슴막내 삼출，

척수신경축과 근접되어 있기 때문에 경막하 또는 지주막하강

가슴막질환과 관련된 폐 실질 질환이 있는 경우， 출혈의 가능성

내로 국소마취제가 들어갈 위험성이 있다. 척추 혈관， 대정맥，

이 있는 경우에 시술하여서는 안 된다. 가슴막질환이 있는 경

대동맥으로의 주입도 가능하다. 가슴막 천자나 가슴공기증의

우 국소마취제가 느리게 퍼지고 염증이 있을 경우에는 흡수가

빈도는 1 % ， 0 .5% 에서 발생한다.

빨라질 수 있다. 중증 폐질환 환자에게서 갈비사이근이 호흡을

1200 •

PART IV 부위마취와 통증관리

A

Inferior surface of lumbar vertebra

그림

43-20 •

허리뼈옆 차단.

Ä.

환자의 자세와 피부 경계

B.

바늘을 수직으로 삽입하고 가로돌기를 닿으면 방흔k을 약간 아래-안쪽으로 바꾸어 가로톨기

아래 가장자리를 스쳐지나 1-2 cm 전진한다-

(3) 엉덩샅쿨신경과 엉덩아랫배신경자단

리를 지나 엉덩샅낼신경의 바로 아래에서 피하로 나온다. 앞-

임상적용

위엉덩뼈가시 아래 7-10 cm 에서 나뒤 고 앞가지는 허벅지 앞-

엉덩샅굴신경차단과 엉덩아랫배신경차단은 샅굴탈장 재건술

가쪽에서 무릎까지 ， 뒷가지는 엉덩관절에서 허벅지 중간의 가

을 위한 마취와 수술 후 통증치료에 사용된다. 가쪽넙다리피부

쪽 피부에 분포한다.

신경차단은 피부이식 제공부위의 마취에 사용하며， 다른 신경 차단과 함께 하지마취에 사용된다. 가쪽넙다리피부신경차단은

술기

통증치료실에서 샅굴부위와 넙다리 가쪽 신경포착 증후군 치

환자를 바로누운자세로 한다. 앞-위엉덩뼈가시에서 2-3 cm 안

료에 사용되기도 한다.

쪽에서 2-3 cm 아래의 피부에 국소마취를 하고 ， 22 G , 8 cm 바늘을 천자하여 엉덩뼈 안쪽을 향해 위-가쪽으로 삽입한다.

해부

바늘을 빼면서 국소마취제 10 mL를 주사한다. 다음에는 자입

T1 2 , L1 신경으로 구성된 엉덩샅굴신경과 엉덩아랫배신경은

점에서 배꼽을 향해 삽입하여 세 가지 복근 모두를 뚫고， 바늘

접시모양의 엉덩뼈능선을 따라 주행하는데， 앞 위엉덩뼈가시

을 뽑으면서 국소마취제 5 mL를 주사한다.

가 차단의 주요 지표가 된다. 엉덩같굴신경은 가로B꾼육과 배

초음파영상을 이용한 엉덩샅굴신경차단은 환자를 바로누운

속빗근 사이를， 엉덩아랫배신경은 안쪽배 속빗근과 가쪽배속빗

자세로 하고 변환기를 엉덩뼈능선과 갈비뼈 모서리 사이에 놓

근 사이를 뚫고 나와 앞-위엉덩뼈가시 부위에서 표층으로 나오

는다(그림 43-21) . 이 위치가 복벽의 배근육을 가장 잘 보이게

고 샅굴부위의 피부와 근육에 분포한다.

한다 세 개의 배근육 중 안쪽배속빗근이 가장 두껍게 보인다.

가쪽넙 다리피부신경 은 L2 , L3 신경으로 허리근 바깥가장자

국소마취제 주사는 반드시 가로배근육과 안쪽배속빗근의 근막

Chapter 43 신경차단 •

그림

1201

43-21 • 엉덩샅굴신경차단을 위한 초음따영상. A. 실제 상황의 변환 approach) , B. 바늘 삽입상태의 초음파

기 위치와 바늘 삽입접 (in-plane 。1 λt

o

ζ).

Block needle

llioinguinal nerve

사이에 한다.20 mL 정도 주사로 엉덩샅굴신경과 그 위 안쪽

에서 쉽게 마취되는 것이 아니므로 마취를 위해서는 보다 안전

으로 주행하는 엉덩아랫배신경이 모두 차단된다.

한 지주막하차단과 경막외차단을 행하게 되었다. 다리의 주요 신경을 차단하면 환자가 결을 수 없으므로 통원수술 환자에게

5)

다리의 말초신경차단

는 시행되지 않는다 그러나 허리 엉치신경얼기와 다리 말초신

(1)일상적융

경의 해부학을 알면 더욱 폭 넓은 마취를 행할 수 있다. 이러한

해부학적으로 다리의 신경차단은 더 어렵고 팔에서 같이 표층

차단들은 안전하며 수술 후 진통 효과가 있고 교감신경이 차단

1202 • PART IV

부위마취와 통증관리

얘 l r l!

川

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뼈때

lI

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때

JoAnn (.-'hf잉O) rd . /988

그림

43-22 •

허리신경얼기는 큰허리근육과 허리네모근육으로 이루어진 허리근구획 안에 놀여 있다.

되지 않으므로 환자에 따라 이상적일 수 있다.

(3) 떠리근구획 자단 임상적용

(2) 때부

바늘 물을 큰허리근과 허리네모근 사이의 공간(허리근구획)에

다리에 분포하는 신경은 허리신경얼기과 영치신경얼기에서 나

거치하고 다량의 국소마취제를 주사하면 허리근구획 내 허리

온 신경들이다 허리신경얼기는 L1, L2 , L3 , L4 허리신경 앞가

엉덩신경얼기 차단이 이루어져서 엉덩이와 넙다리 앞가쪽이

지로 이루어진다. 흔히 T1 2 앞가지도 포함되고 간혹 L5 앞가

마취된다. 다리 전체를 마취하려면 허리근구획차단과 궁둥신

지가 포함되기도 한다(그림 43-22). 허리신경얼기는 큰허리근

경차단을 같이 시행해야 한다. 무릎 또는 영덩관절 수술 후 통

육과 허리네모근육 사이의 허리근구획을 지난다. 허리신경얼

증치료에도이용된다.

기의 L2 , L3 , L4는 넙다리의 앞면과 안쪽에 분포한다. 폐쇄신 경은 L2 , L3 , L4 의 앞가지로 이루어지며 넙다리신경은 L2 , L3 , L4 의 뒷가지로 이루어진다. 가쪽넙다리피부신경은 L2 , L3 의

술기

,

후방 접근법.

차단하려는 다리를 위로한 옆누운자세로 하

뒷가지로구성된다. 넙다리 뒷면의 피부신경과궁둥신경은 Sl ，

고 엉덩관절을 구부린다. 양쪽 엉덩뼈능션을 잇는 선을 긋고

S2 ， S3와 L4 , L5 의 앞가지로 구성되고 영치의 큰궁둥구멍을 지

제4 허리뼈를 표시한다. 소독 후 가시돌기에서 가쪽 5 cm 되

난다. 궁둥신경은 정강신경 CSl ， S2 , S3 , L4 , L5 앞가지의 배쪽

는 곳에 피부팽윤을 만들고， 22 G , 10 cm 바늘을 피부에 수직

가지)과 온종아리신경 CSl ， S2 , S3 , L4 , L5 앞가지의 등쪽가지)

으로 삽입하여 저14 허리뼈 가로돌기에 닿을 때까지 전진한다.

으로 나뀐다. 다리오금 부위에서 정강신경은 안쪽으로， 온종아

바늘 삽입점은 제4 허리뼈 가시돌기에서 정중선과 뒤위엉덩뼈

리신경은 가쪽으로 주행한다. 각 신경의 피부분포는 그림 43-

가시에서 수직으로 그은 선의 가쪽 3분의 2 가 되는 점으로 하

23 에 표시된 바와 같다.

여도된다(그림 43-24) . 바늘이 가로돌기 위를스쳐지나가도록

Chapter 43 신경차단 • 1203

끼J

S S SR) Aa7

85

84 Posterior cutaneous n. Lateral femoral cutaneous n.

Commom peroneal n.

8uperficial peroneal n.

8ural n

그림 43-23 • A. 허 리신 경의 피부분절 ， B. 각 말초신경의 피부 분포

방향을 머리 쪽으로 바꾸어간다. 이때 공기를 넣은 20 mL 주

정하고 넙다리동맥초의 원위부에 손가락으로 압력을 가하면서

사기를 부착하고 저항소실법으로 서서히 전진한다. 피부에서

총 20-40 mL 의 용액을 주사한다.20 mL 용액으로 넙다리신경

가로돌기까지 5-7 cm , 가로돌기 에서 허리근구획까지의 깊이

과 가쪽넙다리피부신경의 마취가 얻어지나 폐쇄신경 마취는

는 2cm 가량 된다. 바늘이 근구획에 들어감을 확인한 후 20

30 mL 이상 다량의 용액을 주사해야 한다.

mL 공기로 허리근구획 공간을 확장시킨 다음， 30 mL 국소마

취제를 주사한다. 신경자극기 를 사용하면 넙다리네갈래근의

부작용/합병증

수축으로 바늘의 정확한 위치를 확인할 수 있다.

바늘을 너무 갚이 넣으변 경막외 차단， 지주막하 차단의 위험

’

성이 있고 혈관 안으로 주사되면 공기색전증과 국소마취제 전

넙다리관 내에 다량의 국소마취제

신독성을 일으킬 수 있다. 신경얼기 손상의 가능성도 있다. 척

를 주사하면서 원위부에 압력을 지속적으로 유지하면 위로 약

추옆 접근법은 교감신경이 차단될 수 있으나 한쪽만 주사한 경

물이 퍼져 허리근구획으로 들어가 허리신경얼기가 차단될 수

우 허리 교감신경차단에 의한 부작용은 문제될 것이 없다.

넙다리혈관주위 접근법.

있다. 해부학적 으로 허리신경뿌리를 둘러싼 근막이 넙다리관 까지 연결되어 있으므로 국소마취제가 퍼질 수 있다.

바로누운자세 로 하고 두덩뼈결절과 위앞엉덩뼈가시를 연결

(4) 넙다리신경차단 임상적용

G , 5 cm 바늘을 넙

넙다리신경차단은 대개는 다른 다리 신경차단과 같이 시행된

다리동맥 가쪽에 천자 한다. 이때 방향은 머리 쪽을 향하고 이

다 단독으로는 넙다리네갈래근의 근육 생검이나 넙다리 앞부

상감각을호소할때까지 삽입한다. 바늘이 움직이지 않도록고

분에 시행하는 간단한 수술과 무릎관절 내시 경술의 마취에 효

하는 선을 그어 샅굴인대를 표시한다. 22

1204 •

PART IV 부위마취와 통증관리

/'

그림

43- 24 •

허 리근구획 차단 동그라미 표시가 바늘 삽

입점 이 다. 허리신경얼기는 L4와

L5 가로돌기 사이에서 확

인된 다.

과적으로 시용할 수 있다.

형 변환기를 시용한다. 짧은 축 영상에서 넙다리신경은 넙다리 동맥의 가쪽에서 앞-뒤 직경 3mm, 안-밖 직경 lO mm 되는 타

해부

원형으로 보인다(그림 43-26). Out-of-plane 또는 in-plane 접

넙다리신경은 L2 , L3 , L4 신경의 뒷가지로 큰허리근 안에서 구

근법 모두 가능하다 카테터를 삽입하는 경우에는 o ut-of-

성되고， 허리근의 바깥가장자리에서 나와 허리근과 엉덩근(ili­

plane 이 유리하지만 바늘을 시야에서 놓치기 쉽다. 두 방법 모

acus muscle ) 사이 고랑을 타고 내려가， 샅굴인대 아래에서

두 바늘 끝이 엉덩근막과 엉덩허리근 사이에서 넙다리신경의

넙다리동맥 옆을 지나 넙다리로 간다. 넙다리에서 분리된 넙다

가쪽 구석에 거치시켜야 혈관천자를 피할 수 있다. 엉덩근막은

리신경의 앞가지는 피부에 분포하는 감각신경이고， 깊이 주행

안쪽에서 가쪽으로 경사져 있으므로 가쪽에서 접근하면 안쪽

하는 뒷가지는 주로 운동신경이다. 넙다리신경은 넙다리의 앞

에서 접근히는 방법보다 짧은 거리에 있다. 국소마취제를 넙다

쪽 근육인 넙다리네갈래근 및 넙다리빗근과 샅굴인대에서 무

리신경 아래 또는 완전히 둘러 주사하는 것이 바람직하다. 국

릎에 이르는 엽다리 전면의 피부에 분포한다 넙다리신경의 분

소마취제 분포가 신경 위에 층이 져서 분포하면 영덩근막이 온

지인 두령신경은 무릎에서 엄지발가락까지의 안쪽 피부에 분

전하여 마취가 실패하게 된다. 비만 환자는 신경이 잘 보이지

포한다.

않아 신경자극기를 같이 사용하는 것이 좋다. 가지신경은 변환 기를 주행방향으로 밀어 국소마취제를 퍼트릴 수 있다.

술기

체위를 바로누운자세로 한다. 두덩뼈결절과 위앞엉덩뼈가시을

부작용/합병증

잇는 선을 긋고 넙다리동맥을 표시한다. 22 G, 4 cm 바늘을

해부학적으로 넙다리신경과 넙다리동맥은 막으로 갈라져있고

넙다리동맥 가쪽 1 cm 에 천자한다. 바늘이 동맥의 깊이에 들

1cm가량 떨어져 있으나 부주의하면 혈관내 주사나 혈종이 생

어가면 맥에 따라 웅직이는 것을 볼 수 있다. 신경자극기를 사

길 수 있다 대부분의 환자에서 넙다리통맥은 쉽게 만져질 수

용하여 넙다리빗근이 수축하면 바늘을 약간 가쪽으로 방호별

있어 박동의 가쪽에서 바늘을 삽입하면 안전하게 시행할 수 있

바꾸어 더 깊게 삽입하여 뒷가지를 자극할 때까지 전진한다.

다. 신경손상이 일어나는 경우는 드물다

이때 네갈래근이 수축하면서 무릎뼈가 올라가게 되면 바른 위

치에 들어간 것을 알 수 있다. 국소마취제 7-10 mL를 그 위치

(5) 가쪽넙다리피부산정차단

에서 주사하면 된다. 이상감각이 없으면 20 mL를 동맥 가쪽에

임상적용

부채몰로 주사한다(그림 43-25).

피부이식 제공부위마취에 사용하며 다른 신경차단과 병용하

초음파영상을 이용하면 작은 용량의 국소마취제로 보다 완 벽한 마취를 만들 수 있고 혈관 천자를 최소화할 수 있다. 직선

면 다리 전체를 마취할 수 있다. 샅굴부와 넙다리 가쪽의 통증 또는 압통을 보이는 환자 치료에 사용한다.

Chapter 43 신경차단 •

1205

1 Lateral femoral cutaneous n. 2 Femoral n. 3 Obturator n

Anterior superior iliac spine

그림

43-25 • A.

학적 경계.

B.

가쪽 넙다리피부신경 ， 넙다리신경 ， 펴|쇄신경의 해부

폐쇄신경차단은 바늘로 아래두덩뼈결절을 더듬어 내려와

안쪽 위쪽(1 시 방항)으로 방향을 바꾸어 더듬어 폐쇄관드로

2-3 cm

스

쳐들어간다.

.;.U 닙

UII -r

용은 크게 도움이 되지 않는다

가쪽넙다리피부신경 (L2 ， L3) 은 큰허리근의 바깥가장자리 ， 엉

덩샅굴신경의 바로 아래에서 나옹다. 위앞엉덩뼈가시의 안쪽

부작용/합병증

1-2 cm 에서 샅낼인대 밑으로 내 려간다. 이 신경은 위앞영덩뼈

이 차단을 이용하는 마취의 범위는 제한되어 있으나 부작용

가시 아래 7-10 cm 에서 앞가지와 뒷가지로 나면다. 앞가지는

은 적다. 바늘로 인한 신경염 ， 전신 독작용이 일어날 가능성

넙 다리 앞가쪽부터 무릎까지 분포한다. 뒷가지는 엉덩관절에

도적다.

서 넙다리 중간까지의 가쪽 피부에 분포한다.

(6)

폐쇄신경차단

술기

임상적용

위앞엉덩 뼈가시의 안쪽 2 cm , 아래 2 cm를 표시한다. 23 G ,

운동신경이기 때문에 폐쇄신경만 마취시키는 경우는 거의 없

2.5 cm 바늘을 피부에 수직으로 삽입한다. 넙다리근막을 통과

다 무릎수술 시 부위마취에 추가로 차단한다. 요도경유 내시

하는 저항이 갑자기 없어짐을 느껄 때까지 전진한다. 바늘을

경술로 방광시술 시 넙다리 모음근 반사를 억제하기 위해 사용

부채꼴 모양으로 움직이며 10-15 mL 국소마취제를 주사한다

된다. 또한 뇌 성마비 환자에게서 모음근 연축 정도를 진단하고

이 신경은 위앞장골능의 내-후측으로 10 mL 국소마취제를 주

치료하는데유용하다.

사하여 차단될 수 있다. 순수한 감각신경이므로 신경자극기 사

1206 .

PART IV 부위마취와 통증관리

Femoral artery

Femoral nerve

lI iopsoas muscle

Femoral nerve

Femoral Local artery anesthetic

lI iopsoas muscle 그림

43-26 •

넙다리신경차단을 위한 초음따영상 넙다리신경은 넙다리동맥 가쪽의 궁둥허리근육 표면에 타원형으로 보인다. 직선형 변환기를 시용하며

out- of-pla ne 접근법，

B.

in-plane 접근법으로 시행한다

C.

국소마취제가 신경 주위에 주사된 초음따영상.

A.

Chapter 43

신경차단

•

1207

해부

을 바꾸어야 하는 불편이 있어 변형된 수기 를 이용하기도 한

폐쇄신경은 L3 , L4 신경으로 이루어지고 L2 의 일부도 합류한

다. 바늘을 모음근 힘 줄이 두덩뼈에 붙는 근처에서 힘 줄의 뒤

다. 폐쇄관 안에 깊게 위치하여 큰허리근 안쪽 가장자리를 따

로 삽입한다. 샅굴인대 바로 아래 ， 넙다리동맥 안쪽 1-2 cm 에

라 내려간다. 폐쇄관을 나오면서 앞가지와 뒷가지로 나뀐다.

서 가쪽을 향해 바늘을 전진하여 폐쇄관으로 바늘을 삽입한다.

앞가지는 고관절과 장내 전근， 단내전근 및 박근 그리고 넙다리

신경 위치는 신경자극기 를 이용하면 모음근의 수축반응을 보

하부 안쪽 피부에 분포하고 뒷가지는 큰모음근 깊은층과 무릎

고 알 수 있다(그림 43-25 참조).

관절에 분포한다. 따라서 폐쇄신경차단이 불완전하면 다른 하 지신경차단이 완전하다 해도 무릎수술을 위한 마쥐는 부적당

부작용/합병증

해진다.

합병증은 드물지만 다른 하지신경차단법보다 어렵다. 폐쇄관 을 여러 가지 혈관과 신경이 지나고 있어서 이론적으로 혈관내

주사， 혈관종 및 신경손상이 발생할 수 있다.

술기

체위를 바로누운자세로 하고 두덩뼈결절의 가쪽 1-2 cm , 아 래 1-2 cm 에서 바늘을 삽입한다 22 G , 8-10 cm 바늘을 피부

(기엉치옆자단

에 수직으로 삽입하고 약간 안쪽을 향하도록 전진한다. 2-4

임상적용

cm 갚이에서 두덩 뼈 아래에 닿는다. 이때 바늘을 점차 가쪽

영치옆 차단은 무릎의 시술/수술을 위한 마취로서 먼 곳의 궁

아래로 더듬어가다 두덩뼈에서 미끄러져 폐쇄관으로 2-3 cm

둥신경을 차단하는 방법보다 장점이 있다. 무릎 아래의 시 술을

전진한다. 혈액이 흡인되지 않음을 확인한 후 10-15 mL 국소

위한 폐쇄신경과 위볼기신경을 차단은 모음근 약화로 환자가

마취제를 주사한다. 신경자극기는 폐쇄신경을 알아내는 데

걷기 힘 들어지게 하므로 외래/ 일일수술 환자에게 불편하다.

유용하다. 바늘이 정확한 곳에 위치하면 넙다리의 모음근이

영치옆 차단은 엉덩신경얼기를 구성하는 각각의 신경을 즉각

수축한다.

적으로 접근하기 어려울 때 유용하다.

전통적인 방법은 바늘이 뼈에 닿을 때 아프고 여러 번 방향

Superior gluteal artery

Sciatic nerve

t

그림

Posterior cutaneous nerve

43-27 • 엉치옆 차단. 엉치신경얼기를 차단하는 방법으로 궁둥신 경의 가장 가까운 부분을 차단하게 되며， 음부신경， 펴|쇄신경도 차단된다

1208 • PART IV

부위마취와 통증관리

----

-

Grea!er scia!ic no!ch

Pos!erior superior iliac spine

Sacral hia!us

I

그림

43-28 •

‘

i

궁둥신경차단 뒤접근법을 위한 환자 자세와 해부학적 경계

를 U t:I

U II"T-

바닥쪽굽힘(정강신경) 또는 발등굽힘(온종아리신경)이 적당한

영치옆 차단은 궁퉁신경과 넙다리의 뒤피부가지를 모두 차단

운동반응으로 나타난다. 넙다리뒤근육 반사는 가까운 쪽의 차

시킨다. 국소마취제가 넓게 퍼지면 영치신경얼기의 가지신경

단을 의미하므로 역시 유효하다. 20-30 mL 국소마취제 를 천천

인 위-아래 볼기신경과 음부신경이 차단된다. 골반내장신경

히 점차적으로 주사한다(그림 43-27)

(S2-S4) , 교감신경의 끝부분， 아래아랫배신경얼기 ， 폐쇄신경 모두 영치신경얼기를 구성하는 신경과 밀접해 있어 모두 차단

부작용/합병증

도1 즈느 。 lrl-

영치신경은 부교감신경 을 대표하기 때문에 저혈압은 일어나지

근 ←「 λλ 「

않는다. 내장， 방광 그리고 조임근으로의 부교감신경이 차단펼 술기

수 있다. 전통적으로 경질막주머니는 S2 수준에서 끝난다고 생

엎드린자세 또는 옆누운자세에서 뒤위엉덩뼈가시와 궁둥뼈결

각되나 개개인의 변화 차이로 잘못된 방향으로 바늘이 삽입되

절을 잇는 선 위에서 ， 뒤위엉덩뼈가시에서

아래를 바

면 지주막하차단을 일으킬 수 있는 가능성을 배재할 수 없다.

늘 삽입점으로 한다.22 G , 10 cm 바늘을 근육수축 반응을 일

바늘이 갚이 들어가면 대장이나 직장을 천공할 수도 있고 영치

으킬 때까지 시상면으로 5-7 cm 깊이 정도 전진한다. 발의 발

관내 대변오염을 일으킬 수 있다.

5-6 cm

Chapter 43

신경차단

• 1209

Supe rior gluteal arte ry

Sciatic nerve

Inferior gluteal

Poste rior cutaneous ne rve

aπe ry

그림

43-29 •

궁둥신경 볼기아래 접근법을 위한 해부학적 경계

(8) 궁둥신경자단

술기

임상적용

’

넓은 감각신경 분포 때문에 궁둥신경차단을 두렁신경차단이나

둡힌다. 엉덩관절과 무릎을 구부리고 발뒤꿈치는 반대편 다리

넙다리신경차단과 병용하면 압박띠를 필요로 하지 않는 무릎

에 올려놓는다(Sims’ position). 뒤위엉덩뼈가시와 큰돌기를

아래 수술에 사용할 수 있다. 또한 다른 말초신경차단과 병용

잇는 션을 긋는다. 이 선의 중간에서 아래로 수직선을 긋는다.

하여 넙다리와 무릎에 관여되는 수술에 사용할 수 있다. 이들

두 번째 선은 큰돌기부터 엉치뼈틈새까지 긋는다. 두 번째 선

부위마취는 지주막하마취나 경막외마취 시 발생되는 교감신경

과 수직선이 만나는 점이 바늘 삽입점이다 22 G , 10 cm 바늘

차단을 피할 수 있어 혈역학적으로 불안정한 환자에게 사용할

을 이상감각이 느껴지거나 뼈에 닿을 때까지 전진한다 뼈에

수있다.

닿으면 바늘을 다시 안쪽 또는 가쪽으로 방향을 바꾸어 본다.

뒤접근법.

환지를 차단할 다리가 위로 가게 옆누운자세로

신경자극기를 유용하게 사용할 수 있다. 바늘이 적절한 위치에 .;.U 닙

UII "'T'"

궁둥신경 (L4 ， L5 , Sl , S2 , S3) 은 하지의 말초신경 중 가장 커서

놓이면 20-30 mL 국소마취제를 주사한다(그림 43-28).

골반에서의 폭은 2cm 정도이다. 궁둥신경은 두 개의 신경， 즉

’

안쪽앞쪽의 정강신경 성분과 가쪽뒤쪽의 온종아리신경 성분

리고 무릎을 구부려 발뒤끔치가 아래 다리의 무릎에 닿게 한

이 하나의 집으로 싸여 있는 형태이다. 궁둥구멍근(piriform

다. 넙다리 큰돌기와 궁퉁뼈결절을 잇는 선을 긋는다 이 선의

muscle , 이상근) 아래가장자리에서 엉치궁둥구멍을 통과한 후

중간에서 수직으로 22 G , 10 cm 바늘을 삽입한다. 정강신경

넙다리골의 큰돌기와 궁둥결절 사이를 지난다. 큰볼기근육 아

또는 종아리신경이 자극되면 각각 발이 발바닥쪽 굽힘과 내번

래 가장자리에서 얄은 층으로 나오고， 넙다리의 뒤로 내려가

이 일어나거나 발등굽힘과 외번이 발생된다. 20-25 mL 국소마

오금으로간다 궁둥신경은넙다리 뒤표면과무릎아래 다리와

취제를 서서히 조금씩 주사한다. 운동반사가 나타나지 않으면

발의 피부에 분포한다. 단， 무릎 아래의 안쪽 가장자리는 넙다

넙다리뼈를 닿고 점차 안쪽으로 방향을 바꾸어 더듬어간다(그

리신경의 분지인 두렁신경이 지배한다.

림 43-29) .

볼기아래접근법.

옆누운자세에서 차단할 다리를 앞으로 굴

1210 •

’

PART IV 부위 마취와 통증관리

앞접근법.

이 방법은 전통적인 방법의 자세를 취할 수 없거

분 사이에 두고 국소마취제를 주사하면 한 번에 두 신경을 모

나 환자의 협조가 안 되는 경우 사용한다. 넙다리신경차단을

두 마취할 수 있다. 정강신경은 온종아리신경보다 곧바로 주행

먼저 하면 이 방법을 시용할 때 생기는 통증을 줄일 수 있다.

하여 내 려가고 단면적이 두 배가 된다. 정강신경이 오금혈관의

체위를 바로누운자세로 하고 샅굴인대를 따라 선을 긋는다. 두

뒤로 놓여 있는 부위부터 영상으로 보기 힘들어진다.

번째 선은 큰돌기의 거친면에서 시작하여 샅굴인대와 평행한 선을긋는다. 첫 번째 선의 안쪽 3분의 1 에서 아래로수직선을

부작용/합병증

긋고 두 번째 선과 만나는 점을 삽입점으로 한다.22 G ， 10cm

이 차단은 시행하기 어렵고 통증을 유발한다. 혈종도 생길 수

바늘을 약간기쪽으로향하도록하여 뼈에 닿을때까지 전진한

있다. 지속적인 이상감각은 수일에서 수개월 내에 저절로 없어

다 바늘이 넙다리골 작은돌기를 스쳐 지날 때까지 안쪽으로

지지만 신경손상의 위험성도 보고된다. 따라서 주술기에 신경

방향을 바꾼다. 넙다리골 작은돌기를 지나 5 cm 깊이에서 이

손상의 위험이 큰 환자는 수술 전 신경학적 검사를 철저히 하

상감각을 유발한다. 흡인하여 혈관이 아님을 확인하고 20-25

고 주의 깊게 시행하여야 한다. 주로 몸신경이 차단되지만 다

mL 국소마취제를 주사한다(그림 43-30) .

리로의 교감신경 섬유가 일부 동반 주행하고 있어 약간의 혈관

’

확장이 일어날수있다.

초음파영상 사용법.

초음파영상기를 사용하면 엉덩이에서

다리오금까지 엉덩신경 주행을 따라 어디서든지 차단할 수 있

(9) 다리오글에서의

다. 엎드린 자세로 하고 다리오금에서 짧은 축 영상의 신경을

임상적용

。ut-of-plane 접근하는 방법이 가장 먼저 소개되었고 안정적

주로 소아 환자의 발과 발목수술을 위한 마취에 사용한다. 특

이다. 바늘 끝은 엉덩신경의 정강신경 성분과 온종아리신경 성

히 종아리 압박띠를 사용하는 수술에는 발목에서의 차단보다

차단

장점이 있다. 궁둥신경은 뒤접근법 또는 가쪽접근법으로 차단 할 수 있다. 다리 안쪽을 수술하거나 종아리압박띠를 사용하는 경우 두렁신경을 보조적으로 차단한다

흔 U I::i

un -r

넓적 다리의 뒤근육은 럽다리두갈래근， 반막근， 반힘줄근， 및 큰모음근의 뒤부분으로 구성된다. 이들은 궁둥뼈결절에서 시 작하여 먼쪽으로 따라 내 려가다 안쪽(반막근， 반힘줄근)과 가

쪽(두갈래근)으로 분리되고 오금의 위쪽 경계가 된다. 오금의 아래 경계는장딴지근의 두개의 머리이다. 궁둥신경은오금의 위부분에서 오금혈관의 뒤가쪽에 위치한다. 오금정맥은 신경 의 안쪽에， 오금동맥은 가장 앞쪽에 넙다리 뼈 오금쪽 표면에 놓여 있다. 궁퉁신경은 오금의 위가장자리에서 갈라져， 종아리

신경은 기쪽으로， 정강신경은 곧바로 아래로 주행한다. 정강신 경과오금혈관은장딴지근육두 머리가모이는 곳에서 깊이 들

어간다.

술기

’

두|접근법.

환자가 엎드린자세에서 시행하는 것이 가장 고

전적인 방법이다. 옆누운자세 나 바로누운자세에서도 시행이

가능하다. 무릎을 구부려보아 삼각형의 오금가장자리를 확인 한다. 피부주름을 삼각형의 밑변으로 하고 안쪽의 반막근과

가쪽의 두갈래 근이 삼각형의 옆변이다. 이 삼각형의 꼭지점에 그림

43-30 • 궁둥신 경차단

앞접근법 을 위한 해부학적 경 계-

서 밑변으로 이등분선을 긋고 밑변에서 위로 5-10 cm , 이등분

Chapter 43 신경차단 •

Medial

1211

Lateral

Biceps femoris m. Semitendinosus m.

Semimembranosus m. 꺼 bial

n

Common peroneal n Popliteal a. &

V

Lateral sural cutaneous n Gastrocnemius m.

Medial sural cutaneous n.

Vastus lateralis Biceps femoris Common peroneal n. Tibial n

Popliteal v. & a

그림 43-31 • 다리오금에서 궁둥신경차단 A. 뒤로 접근 할 때 해부학적 경계，

B.

가쪽에서 접근할 때 해부학적

경계-

B

되는 점을 바늘 삽입점으로 한다. 엉덩신

펴고， 발의 긴 축을 침대와 90。 되게 만든다 바늘 삽입점은 무

경이 분리되기 전에 차단하려면 목지점에 가깝게 삽입점을 잡

릎뼈 위가장자리에서 수직선을 그어 넙다리두갈래 근의 바깥

는다.

가장자리와 가쪽넓은근이 이 루는 고랑이 만나는 곳이다

선의 가쪽으로

1cm

22 G, 5 cm

바늘을 삽입하고 이상감각이 나타날 때까지

22

45。 각도로 전진한다. 신경자극기를 사용하여 발이 내 전되는

G, 10 cm 바늘을 평행변에 30。 각도로 삽입한다. 온종아리신

반응이 나타나면 완벽한 차단을 얻을 수 있다.

mL 국소

경은 정강신경의 기쪽에 위치하므로 신경자극기를 사용할 때

마취제 를 서서히 조금씩 주사한다. 정강신경과 장딴지신경이

먼저 자극이 되고 발이 외전된다. 바늘을 뒤로 방향을 조정하

별개 의 근막으로 싸여 있으므로 각각의 신경을 찾아 따로 차

여 정강신경을 찾는다 각각

단하면 빠른 시간 안에 완벽한 차단의 성공률을 높일 수 있다.

씩 주사한다(그림

25-30

엉덩신경의 굵기에 따라 신경차단이 늦어질 수 있다(그림

31

’

15 mL 국소마취제를 서서히 조금

43-31 B).

초음파영상 유도 아래에서도 환자를 바로누운자세로 하고

43-

오금에 서 엉덩신경을 차단할 수 있다. 짧은 축 영상으로 신경

A) .

을 찾고 in-plane으로 접다리 가쪽에서 접근한다. 장점은 자세

뒤접근법보다 시간이 지연될 수 있으나 차단

가 편하고， 변환기를 바늘 삽입점보다 멀리 둘 수 있고， 바늘

발현시간이나 차단의 질은 비슷하다. 환자가 바로누운자세에

진행방향과 평행하므로 바늘 끝을 잘 볼 수 있다는 것이다(그

서 시행할 수 있어 자세를 바꾸는 수고를 덜 수 있다. 다리를

림

가쪽접근법.

43-32).

1212 .

PART IV 부위마취와 통증관리

그림

43-32 •

다리오금에서 초음따영상 유도하 궁둥신경차단

자세에서 다리를 올리고 변환기를 오금에 대고 삽입한다.

B.

A.

바로누운

in-plane 접근법으로 바늘을

바늘 01 가쪽으로 접근하여 궁둥신경에 근접한 초음파영상

Block needle

Skin

Sciatic nerve

부작용/합병증

해부

다른 말초신경차단과 같이 신경병증이 가장 흔한 합병증이다.

발목에 분포하는 말초신경은 5 가지로 궁퉁신경의 말초분지인

혈관내 주사는 다리오금에 있는 혈관구조 때문에 가능하다. 과

뒤정강신경， 장딴지신경 ， 얄은종아리신경， 갚은종아리신경과

거에 전무릎관절성형술 또는 혈관우회 로술을 받았던 환자는

넙다리신경의 말초분지인 두렁신경이 그것이다. 궁둥신경은

주의를 요한다.

오금에서 정강신경과 온종아리신경으로 나쥔다. 온종아리신경 은 종아리 뼈 머리 를 가쪽으로 돌면서 내려가 얄은종아리신경

(1 0)

발목에서의 신정차단

과 깊은종아리신경으로 나윈다. 정강신경은 뒤정강신경과 장

임상적용

딴지신경으로 나변다. 뒤정강신경은 아킬레스힘줄 안쪽 가장

발목신경차단은 간단히 시행되고 압박띠 없이 시행되는 발수

자리에서 피부 아래에 분포하고， 장딴지신경은 힘줄 가쪽에서

술에 적절한 마취를 제공한다.

피부아래 로 나온다.

Chapter 43 신경차단 •

1213

Posterior tibial a

그림

43-33 • 발목에서 뒤정강신경과 장딴지신경의 해부학

적 경계

C.

발목 뒤의 해부학적 경계，

고， 펌근지지띠보다 깊게

술기

’

A.

B.

뒤정강신경차단，

장딴지신경차단

3-5 mL의 국소마취제를 주사하면 깊

체위는 엎드린자세와 바로누운자세 모두 가능

은정강신경이 차단된다. 제 1 ， 제 2 발가락 사이의 피부와 발가

하다. 안쪽과 뒤로 지나가는 뒤정강동맥을 만진 다음 혈관의

락의 짧은펌근육이 마취된다. 바늘을다시 같은삽입점에서 가

뒤가쪽으로 정 G , 2.5 cm 바늘을 삽입한다. 이상감각이 종종

쪽으로 3-5

발생하나 필요한 것은 아니다. 이상감각이 있으면 3-5 mL의

째 발가락 사이를 제외한 발등이 마취된다. 같은 방법으로 안

국소마취제를 주사하고 이상감각이 없으면 7-10 mL 의 용액을

쪽으로 피하주사하면 두령신경이 차단되어 발의 안쪽 면이 마

바늘을 빼면서 서서히 주사한다. 뒤정강신경차단으로 발뒤꿈

취된다(그림 성 34).

뒤정강신경.

mL 피하주사하면 얄은정강신경이 마취된다. 첫 번

치， 발가락의 발바닥면， 발바닥의 감각신경과운동신경이 마취 된다(그림 43-33 A).

’

부작용/합병증

차단하여야 할 곳이 부어 있는 경우가 많고 지침이 될 해부학

장딴지신경. 장딴지신경은 가쪽 관절융기와 아킬레스건 사

적 구조물을 만지기 어렵다. 어떤 경우는 여러 번 바늘을 삽입

이에 위치한다.2 3G ， 2.5cm 바늘을 인대의 가쪽에서 가쪽 관

해야하므로환자가불편하다 지속적인 이상감각이 일어날수

절융기를 향해 삽입하고

5-10 mL의 국소마취제를 피하주사한

있으나 저절로 없어진다. 흡인해 보지 않고 주사하면 혈관내

다 발의 가쪽과 발바닥에서 가까운 부위가 마취된다(그림 43-

주사를 하기 쉬우나 소량의 국소마취제를 시용하므로 국소마

33 B).

취제 전신독작용은 거의 없다.

’

갚은정강신경， 얄은정강신경， 두렁신경.

깊은정강신경， 얄

6)

정맥부위 차단

은정강신경， 두링신경은 한 번의 바늘천자로 차단된다. 안쪽과

정맥부위 차단은 1908 년 독일 외과의사 August Bier가 기술하

가쪽 관절융기 를 잇는 선을 발등에 긋는다. 엄지발가락을 발등

였다. 초기에는 두개의 압박띠와 프로카인을 사용하여 시행하

쪽으로 굽혀서 긴엄지펌근힘줄을 인지한다. 긴엄지펌근힘줄과

였다. 이 방법은팔신경얼기 차단법， 경막외 차단， 지주막하차

손가락펌근힘줄 사이를 지나는 앞정강동맥을 촉지한다. 맥박

단이 시행되면서부터 흔히 사용되지는 않게 되었다.

가쪽에서 25 G , 2.5 cm 바늘을 피부에 수직이 되도록 삽입하

1214 •

PART IV

부위마취와 통증관리

한다. 이중압박띠를 수술하는 위팔 또는 넙다리에 감는다. 두 압박띠 모두 바람이 새지 않고 압력계가 작동함을 확인하여야 한다. 팔 또는 다리를 들어올리고 Esmarch bandage로 감아 저혈상태로 만든 후， 가까운쪽 압박띠 압력을 수축기혈압보다

150 mmHg 이상으로 올린다. 통상 팔에서는 250-300 mmHg , 다리에서는 350-400 mmHg 이다. 동맥의 맥이 없어 져야 한다. 국소마취제의 총량은 에피네 프린 없이 0.5% 프릴 로카인 또는 0.5% 리도카인 3-6 mg/kg를 계산하여 팔에서는

40-60 mL , 다리에서는 80-100 mL 의 용적으로 만들어 분당 20 mL 의 속도로 천천히 주사한다. 마취작용 발현은 5 분 이내에

Saphenous n. Extensor hallucis longus tendon Deep peroneal n. Ti bialis anterior tendon Deep peroneal n. Superficial peroneal n.

일어난다. 환자가 압박띠로 인한 동통을 호소하면 먼쪽 압박 띠를 마취된 팔에 팽창시키고 가까운쪽 압박띠를 감압한다. 부피바카인은 압박띠를 풀고 드레성을 할 정도의 시간까지 마

취유지가 된다는 장점이 있으나 사망에까지 이르는 전신독작 용을 가지므로 자주 사용되지 않는다 10초 간격으로 주기적 으로 압박띠를 감압하면 리도카인 혈중농도 최고치에 도달하 는 시간이 늦어져서 전신독작용이 나타날 가능성이 줄어든다.

그림

43-34 • A. 발목에서 갚은증아리신경， 해부학적 경계. B. 한 개의 삽입점으로 세 개의

알은종아리신경， 두렁신경의 말초신경차단하는 방법.

압박띠는 최소한 국소마취제 주사 후 25 분이 지난 다음 감압

하는 것이 안전하며 감압 후 몇 분 동안은 국소마취제 독성이 나타나는지 관찰해야한다.

(1)

임상적용

정맥부위 차단은 작용발현이 빠르고 마취회복이 빠르며 투여

I굉 교감신경차단

방법이 쉽고 마취시간을 조절할 수 있다. 이 방법은 60분 이내

클리닉 에서는 교감신경의존성 통증， 레이나 증후군 환자의 말

1 ) 별신경절 차단 (1) 일상적용

초 교감신경차단을 위해 구아네티딘 ( 20-40 mg) , 레세르핀(1

별신경절 차단은 통증클리닉에서 신경병증 통증， 레이나 증후

1.5 mg) 또는 브레틸리움(2-3 mg)을 0.5% 리도카인에 섞어

군， 다한증， 돌발성 난청， 얼굴신경 마비 등 적응증의 폭이 상

사용한다.

당히 넓으나 마취 를 위한 용도로는 사용하는 일이 거의 없다

의 짧은팔다리 수술， 골절의 폐쇄정복술을하기에 좋다. 통증

주로 머리 ， 목， 팔 및 기슴부의 교감신경 의존성 통증치료와통

(2) 부작용

증이 없는 질환에서 혈류를 증가시키거나 땀 분비를 억제하기

이 방법이 지닌 문제점으로 압박띠로 인한 불편함， 빠른 회복

위한 치료를 위해 시행된다

으로 인한술후 통증， 혈색이 없는수술 시야가주는 어려웅이

있으며， 압박띠를 일찍 감압하거나 다량의 국소마취제를 사용

(2) 시술

하면 국소마취제의 전신독작용이 일어날 수 있다. 국소마취제

환자는 바로누운자세에서 목을 약간 신전시킨 후 복장빗장

주사를 가능한 먼 말단에서 하면 혈중농도를 감소시키고 안정

꼭지근과 기관 사이에서 가장 잘 촉지되는 6 번째 경추의 가로

성을 높일 수 있다. 드물게 구획증후군이나 괴사가 일어날 수

돌기 앞결절 (Chassaignac tubercle ) 을 목표로 한다. 시 술자는

있다.

검지와 중지 사이에 제6 경추 가로돌기 앞결절을 위치시키면 서 목동맥을 옆으로 밀친다.2 5 G , 4 cm 바늘과

(3)

술기

10 mL 주사기

를 수직으로 찔러 결절에 닿은 다음 1-2 mm 정도 물러나 뼈막

가능한 한 먼쪽 정맥내 유지침을 거치한다. 수술하지 않는 부

에 주사하지 않도록 고정하고， 흡인하여 혈액이 흡인되지 않음

위에 정맥로를 확보하여 수액과 응급약이 주사될 수 있어야

을 확인 후 5-10 mL의 국소마취제를 주입한다. 성공적인 차단

Chapter 43 신경차단 • 1215

의 신경세포와 시냄스하지 않고 척추옆 신경절을 그대 로 통과 하여 대 (T5-T9) ， 소(T1 0-T1 1) 및 최소(T12) 내장신경을 이룬

다. 몸신경이 없는 순수 교감신경으로 복강 내 식도에서 가로 잘록창자에 분포하는 구심성과 원심성 신경이다. 내 장신경이

제 1 요추체와 대동맥 가까이 에 서 몇 개의 신경절 및 신경섬유 로 신경얼기를 형성한 것이 복강신경얼기이다. 오른쪽 앞으로 는 아래대정맥 ， 왼쪽 앞에는 대동맥이 위치한다. 콩팔은 가쪽

A/

에 있으며 춰l장은 앞쪽에 위치한다. 몇 개의 0.5-4.5 cm 크기

摩 염nglion\

의 신경절이 있으며 왼쪽의 신경절이 오른쪽의 신경절보다 아

래쪽에위치한다.

(3) 술기 환자를 엎드린자세에서 배 밑에 베개를 댄 후 제2 요추체 중간 aηery

으로부터 양쪽 가쪽으로 5-7 cm를 이어 이등변 삼각형의 아랫

변으로 하고， 12 번째 등뼈 가시돌기를 꼭지점으로 하여 선을

긋는다. 각 선들은 바늘 진행의 방향으로 쓰인다. 바늘을 위치

B

시킬 때 골 표면을 이용한다. 22-20 G , 10-12 cm 바늘을 제 12 그림

43-35 • A.

별신경절 차단을 위한 해부학적 경계와 바늘 삽입점，

B.

별신경절 위치의 가로단면 그림

등뼈 가시돌기를 향해 60。 각도로 찌른다.7-9 cm 진행하면 뼈 에 닿는다. 바늘을 뒤로 뺀 후 각도를 재조정하여 바늘 끝이 요

추체의 옆면을 따라 앞으로 미끄러져 가도록 전진한다 바늘을

1. 5-2 cm 더 진행시킬 때 저항소실법을 이용할 수도 있다. 영 시 호너증후군(동공수축， 눈꺼풀 처짐， 땀 마름) ， 혈관확장， 결

상증강장치를 이용한 측면영상에서 바늘 끝은 제 1 요추체 앞

막충혈， 코막힘， 피부옹도 증가 등이 나타난다(그림 43-35).

가장자리에서 1-2 mm 앞으로 나가게 한다. 정확히 위치할 경 우 왼쪽에서는 대동맥의 맥이 바늘을 통해 느껴진다. 깊이를

(3) 부작용/압명풍

확인한 후 오른쪽에서 같은 방법으로 천자한다. 바늘이 위치한

바늘의 진행방향을 따라 주요 신경과 혈관구조물들이 가까이

후 혈액， 소변， 뇌척수액이 흡인되는지를 주의 갚게 관찰한 후

있으므로 심각한 부작용과 합병증이 발생할 수 있다. 특히 국

3-5 mL 국소마취제와 동량의 조영제를 시험용량으로 주입하

소마쥐제의 척추동맥내 주입은 1% 리도카인 1 mL 미 만의 소

여 영상증강장치로 약물의 퍼짐을 확인한다. 부작용이 나타나

량에도 치명적인 전신독성을 유발할 수 있다. 기타 부작용으로

지 않음을 재확인한 후 5-10 mL의 국소마취제를 각각 양측 바

팔신경얼기 차단， 되돌이후두신경차단， 혈종 생성 ， 경막외 또

늘에 주입한다(그림 43-36).

는 지주막하 차단 등이 있다.

(4) 부작용/압범륭

2) 복강신경얼기 차단

저혈압이 가장흔하다. 지주막하， 경막외， 혈관내 주입， 공기가

(1) 임상적용

슴증， 내장장기의 천공， 뒤복막 혈종 등이 있으나 영상증강장

자율신경계에 대한 차단이므로 수술에 따른 스트레스와 내분

치를 이용하면 예방할수 있다.

비 반응을 감소시킬 수 있다. 따라서 복강신경얼기 차단과 갈

비사이 차단을 병행하면 복강내 수술 시 마취로 쓰일 수 있다.

3) 허 리교감신경절 차단

통증클리닉에서는암성 통증과만성 훼장염에 의한상복부통

(1)잉상적용

증치료에 효과적으로 사용된다.

부위마취에 사용되는 일은 거의 없다 하지를 지 배 하는 교감신

경을 차단하여 하지의 혈행 개선， 땀 분비 정지 와 교감신경의

(2) 때부 T5-T1 2 흉수에서 나옹 교감신경절 이전섬유는 교감신경줄기

존성 통증을 해소시킬 수 있다.

1216 •

PART IV 부위마취와 통증관리

그림

43-36 •

복강신경얼기차단

(앞뒤영상) 저 12

A.

허리뼈 위가장자리를 아랫변으로 하고 정중선에서

7

cm

가쪽에 삽입점을 만들고 제

꼭지점으로 한 삼각형을 그린다

12

5-

등뼈 가시돌기를

B. (측 면영상)

조영제

가 대동맥 주위로 퍼짐을 볼 수 있다 gL탤률이 저 110 등 뼈몸통 앞-옆까지 머지먼 내장신경차단이 된다

(2)

때부

(3)

술기

교감신경절， 교감신경줄기， 백색교통지， 회색교통지 및 허리동

대부분 옆누운자세에서 시행하나 엎드린자세에서도 시술할 수

정맥이 뒤복막， 허리근， 대동맥 및 하대정맥으로 둘러싸인 같

있다. L2 , L3 , L4 요추에서 시행한다. 투시기의 측면영상에서

은 구획 내에 존재하므로 교감신경절만 차단되는 것이 아니다.

허리뼈 아래 위를 이등분한 선(가로돌기 아래를 지나게 됨) 위

교감신경줄기는 허리뼈 앞-옆에 아래위로 연결되어 위치한다.

와 가시돌기에서 가쪽으로 6-8 cm 되는 교차점이 자입점이다.

교감신경절의 위치와 모양， 크기는 다양하다. 교감신경절이전

바늘의 빗각은 처음에는 가쪽을 향하고 추체에 닿으면 바늘 빗

섬유는 T10 ， T11 , T12 , L1 , L2 척수옆뿔 회백질에서 나와 백색

각을 안쪽으로 돌린 상태에서 미끄러져 간다. 측면영상으로 보

교통지로서 교감신경줄기를 이루고 신경절에서 신경절이후섬

아 추체 전연에서 0.5-1 cm 뒤에 바늘을 고정한다. 이상감각이

유와 시냄스를 이룬다 신경절이후섬유는 회색교통지로서 신

허벅지 안쪽에 발생하면 허리신경얼기 특히 음부럽다리신경에

경줄기를 나와 장골동맥과 넙다리동맥을 싸는 신경열기를 형

가까운 것이므로 바늘을 제거하고 다시 위치를 변경한다. 국소

성하거나 허리뼈 및 영치뼈의 척수신경과 함께 하지의 혈관에

마취제 10-15 mL를 주사하면 허리근과 허리신경얼기가 모두

분포한다.

마취될 수 있다. 신경파괴제를 사용할 경우 한 분절에

3 mL 이

상 주사하지 않는 것이 좋다(그림 43-37) .

그림

43-37 •

허리교감신경절차단.

A.

(앞뒤영상)

믿떨이 1 과 같이 허리뼈몸통의 앞-옆으로 퍼져야

교감신경만 차단되 며， 2와 같이 허리근을 따라 퍼지 면 허리신경얼기까지 차단된다.

B.

(측면영상) 바늘

끝이 허 리뼈몸통 앞가장자리에 못 미쳐 있다

신경차단

Chapte r 43

그림

43-38 •

위아래배신경얼기차단

A.

• 1217

(앞뒤영상)

제5 허리뼈 위가장자리를 아랫 변으로 하고 정중선에

서

5-7 cm

가쪽에 삽입점을 만툴고 저 1 1 엉치뼈 가

시돌기를 꼭지점으로 한 삼각형 옆변을 따라 입체적

으로 접근한다

B.

(경사영상) 한 개 바늘로 척추원반

경유 접근을 할 때 저 1 5 허리뼈아래가장자리， 엉덩뼈 능선， 저 11 엉치뼈 위관절돌기로 이루어지는 삼각형의 가운데를 삽입점으로 한다

C.

반경유 접근을 할 때 앞뒤영상.

한 개 바늘로 척추원

D. 측면영상

(4) 부작용/압범증

경얼기의 좌우에 허리창자신경이 합쳐져 영치뼈 앞면으로 내

허리신경얼기가 차단되면 넙다리부의 운동신경 마비와 감각소

려가면서 영치신경얼기 를 이 룬다. 위아래배신경얼기는 복막뒤

실이 올 수 있다. 기타 혈관 내 주사， 경막외 또는 지주막하 차

공간에 위치하며 제 5 허리뼈 하단과 제 1 영치뼈 상단에 걸쳐

단， 요관 천자 등의 부작용/합병증이 있을 수 있다. 신경파괴

좌우로위치한다.

제를 사용한 경우 허벅지 안쪽의 감각저하 또는 알코올 신경 염，사정장애의 위험성이 있다.

(3) 술기 Plancarte

4) 위아래배신경얼기 (1) 잎상적용

차단

법

Plancarte 가 1990 년 처음 기 술하였다. 엎드린자세에서 베개를

아래배에 넣고 L5 허리뼈 상단에서 가쪽 5-7 cm를자입점으로

골반내 장기 ， 특히 직장， 자궁， 난소， 전립선 ， 및 고환에서 오는

한다. 22 G , 12 cm 바늘을 안쪽으로 45 , 아래로 30。 되는 방

아래배 또는 샅의 통증을 진단하고 치료하는 데 사용한다.

향으로 각도를 정하고 영상증강장치기 앞뒤영상에서 제 1 영치

0

뼈 가시돌기 하단을 향해 천자한다. 측면영상에서 비늘 끝은 (2) 때부

엉치뼈 앞가장자리에 위치시킨다. 국소마취제

복강신경얼기와 허리교감신경줄기에 연결되어 있으며 ， 아래 창

조영제를 주사하여 약물의 퍼짐이 영상증강장치 전후영상에서

자간막 기시부 아래가장자리에서 대동맥분지부까지 대동맥 신

추체 바깥가장자리를 벗어나지 않고 측면영상에서 L4/5 요추

5 mL와 동량의

1218 •

PART IV 부위마취와 통증관리

그림

43-39 •

외톨이신경절차단.

A.

(앞뒤영

상) 바늘을 엉치꼬리뼈의 생김새에 맞게 구부 려 시용하고 항문-꼬리뼈힘줄의 중간을 삽입 점으로 한다

B.

(측면영상) 바늘 끝은 엉치꼬

리뼈 연결부에 약간 못 미쳐 위치시킨다.

간에서 제 1 ， 2 엉치뼈 앞으로 확산되는 모OJ=을 보이면 바늘이

impar , ganglion of Walther) 을 이룬다. 외톨이신 경절은 영

정확한위치에놓인것이다(그림 43-38 A).

치신경 ， 꼬리뼈신경， 회색교통지로 연결되어 있고 대 부분 영 치꼬리관절에서 2cm 이내에 위치한다. 신경절이후섬유는 샅，

경추간판 접근법

직장말단， 항문， 요도말단， 외음부， 질의 아래 3분의 1 에 분포

L5 가로돌기가방해되는경우사용할수있으나추간판협소화

한다.

가 없어야 한다. 장골동맥의 천자가 일어나지 않으며 바늘 하

나로 양측을 차단할 수 있다는 장점이 있다. 환지는 엎드린자

(3) 술기

세또는옆누운자세로하고투시기를사위면으로 하여 L5 몸통

엎드린자세 또는 옆누운자세에서 항윤←꼬리뼈힘줄의 중간을

아래가장자리 ， Sl 위관절돌기 및 엉덩뼈능선이 삼각형을 이루

삽입점으로 한다. 22 G , 8-10 cm 바늘을 꼬리뼈의 생김새에

게 하고그중심을삽입점으로한다.22 G , 12 cm 바늘을투시

맞게 구부려 사용한다. 바늘 끝은 영치꼬리관절에 약간못 미

각도에 평행하게 삽입하고 추간판에 닿으면 저항소실법으로

쳐 위치시킨다. 국소마취제 2 mL와 동량의 조영제를 주사하여

전진한다. 바늘 끝이 영상증강장치 앞뒤영상에서 정중선에， 측

영상증강장치 정면영상에서 원형으로， 측면영상에서 올챙 이

면영상에서 L5/S1 앞가장자리에 위치하는 것이 좋다. 국소마

모양으로 엉치꼬리뼈 앞에 퍼지면 바늘의 위치가 정확한 것이

취제 10-15 mL를 주사한다(그림 43-38 B-D).

다(그림 43-39).

(4) 부작용/압명륭

(4) 부작용/압명륭

엉덩동맥 전자， 혈관내 주사， 신경손상， 요실금， 골반내 장기

직장， 요도， 질 등 골반내 장기의 천공과 혈관 내 주사의 가능

천공 등의 합병증이 가능하나 영상증강장치를 이용하는 경우

성이있다.

심각한 예는 보고되지 않고 있다.

5)

외톨이신경절 차단

(1) 일상적용

I훨 약물선택

골반안， 샅 통증은 몸신경과 자율신경이 혼합되어 있고 방광，

말초신경차단에서 국소마취제의 선택은 다른 중요한 요인들이

직장， 성기능에 복합적으로 관계하므로 통증치료가 어렵다. 항

있지만 주로 수술 술기의 시간에 좌우된다. 부피바카인 같은

문 주위 다한증치료에 도 사용한다.

장시간형 국소마취제는 12 시간 이상의 차단도 관찰된다 물론

이것이 입원환자의 경우 최상의 술후 통증 경감의 효과를 나타 (2) 때부

낼 수 있지만， 통원수술 환자의 경우 부분적으로 마취된 사지

양측으로 내려온 교감신경줄기는 영치뼈에 이르러 점차 근접

의 신경 또는 조직의 손상을 일으킬 수 있으므로 바람직하지

하고 엉치꼬리뼈 앞에서 합쳐져 외톨이신경절 (ganglion

않다. 통원수술 환자의 경우에는 짧은작용 또는 중간작용 국소

Chapter 43

마취제가 바람직하다. 어떤 국소마취제를 선택하든지 각 환자

에서 총 용량을 계산하고 안전범주를 반드시 지켜야 한다. 신

신 경차단

•

1219

Nerve Block. Korean J An esthesiol 1999; 36: 273-8. Choi YS , Jeon DH , Choi BI , Lee YW. The Use of Radiofrequency Lesion Generation on the Ganglion Impar for the Treatment o f Chronic

경차단에서 고농도의 국소마취제는 바람직하지 않다. 따라서

Coccygodynia -A Case Report- ‘ Korean J An esthesiol 2008; 54: 236-9.

0.75% 부피바카인 ， 2% 리도카인， 2% 메피바카인， 3% 클로로

Chung JY, Heo MH , Seo KC , Song SY , Roh WS , Park KH. Combined

프로카인은 권장되지 않는다 반면 저농도의 국소마취제는 완 전한운동차단이 일어나지 않는다. 에피네프린과 같은 혈관수축제를 1:20만 농도로 국소마취

제에 섞으면 작용의 발현시간 개선， 약물흡수 감소， 증가된 작

용시간을 얻을 수 있다. 에피네프린은 차단을 시행할 때마다

femoral and popliteal sciatic nerve blocks versus epidural anesthesia in great saphenous veins stripping surgery with multiple stab avulsion Korean J Anesthesiol 2009; 56: 25-30 Chung MY , Kim CJ. The effe ct of femoral nerve block combined w ith intravenous patient-controlled analgesia after a unilateral total knee replacement. Korean J Anesthesiol 2008; 55: 596-601 Cousins MJ , Carr DB , Horlocker TT , Bridenbaugh PO. Neural blockade in

국소마취제에 섞는 것이 이상적이다. 상품화되어 섞여 있는

clinical anesthesia and pain medicine. 4rd ed. Philadelphia. Li ppincott

액은 pH 가 낮기 때문에 이옹화된 의t물 비율이 증가하게 된다.

Hadzic A. Textbook of regional anesthesia and acute pain management.

이옹화된 분자는 신경막을 쉽게 통과할 수 없고 따라서 주입 후 작용 시작 시간이 늦어진다. 에피네프린은 손가락 끝이나 남성 성기와 같은 말단부 차단에 첨가할 경우 조직괴사를 일

으키므로 사용해서는 안 된다 클로니 딘， 케타민 ， 마약성 진통 제 등의 다양한 첨가약제가 국소마취 제 의 작용을 좋게 한다고 보고된다.

신경파괴제를 부위마취를 위해 사용해서는 절대 안 된다.

Raven. 2009 , pp 316-478. New York. McGraw Hil1. 2007 , pp 319-694. Han JU , Jung JK , Lim HK , Lee JH , Seo JH , Shin HK. Usefulness of 비 trasound-guided infraclavicular brachial plexus block: a comparison with nerve stimu lation method. KoreanJ Anesthesiol2008; 55: 436-40. Han KR , Kim C, Kim DW , Cho OG , Cho HW. Long-term Outcome of Trigeminal Nerve Block with Al cohol for the Treatment of Trigeminal Neuralgia Korean J Pain 2006; 19: 45-50 ‘

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신경파괴제는 비가역적이며 비선택적이므로 항시 조심스러운

Nerve Block Guided by Ultrasound Sonography in Metastatic Cancer

환자 선택이 필요하며， 가역적인 국소마취제를 이용한 시험적

Patient -A Case Report-. KoreanJ An esthesiol 2008; 54: 232-5.

차단이 선행되어야 한다. 말기 암성 통증 또는 난치성 통증치 료에 장기간(3-6 개월)의 신경차단효과를 얻기 위해 신경파괴

제를 사용할 수 있기 위해서는 세심하고 정확한 신경차단술기 의 터득이 펼요하다. 신경파괴제는 신경세포로부터 콜레 스태 롤， 포스포리피드， 세례브로사이드 등을 추출하여 탈수초와 왈

러리안 변성을 야기한다 국내 에서 쉽게 이용될 수 있는 신경 파괴제는 무수알코올이다. 무수알코올 주사 시 통증을 유발하 므로 국소마취제를 미리 주사할 필요가 있다. 또한 말초신경에

Kim HJ , Lee CO , Shin YS , Lee YW. Appropriate Block Level in Neurolytic Lumbar Sympathetic Ganglion Block. KoreanJ Pain 2001; 14: 199-206 Kim JU , Sim JY , Hwang KS , Lee YH , Lee PH , Lee DM. Anesthetic Management of Carotid Endarterectomy under Cervical Plexus Block Korean J Anesthesiol 1998; 34: 832-8 Ki m MS , Hwang BS , Hwang BM , Kang SS , Son HJ , Jung IY , et al. The Effect

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Kweon KS , Yang HJ , GiII HJ , Seol JH , Kim JH , Lee ]Y, et a 1. Interscalene

서 의 알코올 신경염은환자를 더욱고통스럽게 만든다. 페놀은

brachial plexus block: depth and angle from the skin insertion point to

글리세린이 나 식염수에 녹여 사용하나 상품성이 없어 각 병원

the brachia l plexus and

마다 자체 제조하여 사용하고 있다. 페놀은 알코올과 달리 국

소마취제 효과가 있어 통증을 유발하지 않는다. 글리세롤은 극 소량을 삼차신경절에 주사하여 삼차신경통 치료를 할 수 있다.

to

C6-7 intervertebra l foramen. Korean J

An esthesiol 2008; 55: 570-4

Kweon

τD ，

Han CM , Kim SY , Lee YW. The Changes of Blood Pressure ,

Heart Rate and Heart Rate Va riability after Stellate Ganglion Block. Korean J Pain 2006; 19: 202-6. Lee JW , Son JS , Kim SK , Kim YI , Choe H , Han YJ. Evaluation of the

신경파괴제는 넓게 퍼지므로 합병증의 위험도가 있다. 따라서

Spreading Effect of Injection Volume due to Use of the Modified

고주파열응고술을 이용하여 선택적으로 필요한 크기의 신경파

Injection Technique in Stellate Ganglion Block. Korean J An esthesiol

괴를 시행하는 것이 유리하다.

2008; 54: 43-6. Lee YW , Yoon DM , Lee GM , Han ST , Park HJ. Trans-intervertebral Disc Approach of Superior Hypogastric Plexus Block for Pelvic Cancer Pain A Retrospective Study. KoreanJ Pain 2000; 13: 202-7. Lim HK , Park JT , Lee YB , Choi JC , Kim ]Y, Lee KH. Comparison of the Efficacy of Interpleural Block and Paravertebral Bl ock after Video-

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1220 •

PART IV 부위마취와 통증관리

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apter

44

소아부우}마추} 정종달， 안태훈

-

차 려|

01.

일반적 고려

3) 배곧은근집 /배꼽옆 차단

03. 상지전도차단

1)해부학적차이

1) 해부학적 고려

4) 영덩샅굴신경 ， 영텅아랫배신경， 외부

정자신경의차단

2) 통중의 인지

2) 적웅증과금기

3) 국소마취제의 약리학

3) 빗장뼈아래의 팔신경얼기차단

4) 첨가제의 약리학

4) 목의 팔얼기신경 차단

6) 음경신경차단

5) 생리 적 요인

5) 원위전도차단

7) 몸통의 다른 신경 차단

6 ) 정신과적요인

6) 손허리 /막경유차단

7) 척웅 ， 금기 그 리고 합병중 8) 적 절 한 차단 ， 접 근기술 ， 국소마취제， 바늘 선택 9) 술중， 후감시와 주사방법

02.

06.

04.

머리와 목의 신경 차단

1)옥신경얼기차단

하지신경 차단

2) 후두신경차단

1) 허리신경얼기차단 2) 좌골신경차단

3) 성상신경 절 차단

3) 발허리뼈신경차단

4) 얼굴감각신경차단

신경촉(중추신경) 차단

1)꼬리마취

05. 몸통신경 차단

07. 결론

2) 척추사이 경막외 마취

1) 늑간신 경 차단

3) 척추마취

2) 흉추주위신경차단

낀L 거 30 년 동안 소아에게서 부위마취는 점차 수술과 비 ~

5) 음부신경차단

수술적 통증관리의 주요한 방법이 되었다. 소아 환자

m 일반적고려 해부학적 차이

에 알맞게 고안된 바늘과 카태터의 발전으로 소아의 부위마취

1)

는 더욱 쉬워지고 안전해졌다. 대부분의 외래환자 수술은 부위

소아와 성인의 가장 분명한 차이는 신체의 크기이다. 출생 시

마취를 단독으로 시행하거나 또는 얄은 전신마취와 병용하여

정상 신생아의 몽무게는 3-3.5 kg , 키는 50 cm 이고 10-15살이

시행함으로써 성공적으로 수행될 수 있다. 후자의 경우는 전신

되면 톰무게는 12 배 ， 키는 세 배 이상이 된다. 발생 초기 척수

마취제의 요구량도 감소시켰다. 부위마취는 각성이 빠르고 술

는 척추관 (spinal canal)을 전부 차지하지만， 나중에는 척추

후 구역 ， 구토를 감소시 키며 우수한 진통효과를 나타내므로 퇴

성장이 척수 성장을 초과한다 태생 시 경막의 끝은 S3-S4 에

원을 빨리 시킬 수 있어 환자의 비용부담을 감소시킬 수 있다

위치하고 척수의 끝은 L3 -L4 에 위치한다. 생후 1 년이 되변 성

초음파영상을 이용한 방법은 부위마취에 이차혁명 을 일으켰

인과 같이 척수원뿔 ( conus medullaris)은 L1 , 경막낭 (dural

다. 초음파의 장점은 부적절한 확산 (spread) 을 하는 경우에 바

sac) 은 S2 에 위치한다. 해부학적 관계와 지표가 성장하면서 변

늘의 위치를 교정하고 국소마취제가 차단하려는 신경보다 멀

하기 때문에 소아에게 부위마취를 시행하기 위해서는 발생 해

리 확산되면 국소마취제의 용량을 줄일 수 있는장점이 있다.

부학에 대한 정확한 지식과 해부학적 공간 및 신경줄기의 위치

1222 • PART IV

부위마취와 통증관리

범위하게 확산한다. 그 결과 양질의 신경 차단이 기능하지만 때 로 원거 리 신경까지 확산하기도 한다. 유아와 6-7세까지의

소아의 경막외 지방은매우유동적 이다. 척수근을둘러씨는집 (sheath) 의 느슨한 부착과 함께 이 유통성은 경막외 공간으로 주입된 국소마취제의 지 속적 인 누출을 촉진한다. 그래서 원하 는 마취의 높이를 달성 하기 위해 비교적 많은 경막외 국소마취 제의 용적(최대 1.25 mL/kg) 이 요구된다.

2) 통증의 인지 몸 통증은 자극 지향(motivationa!-directive) , 감각-차별 (sen­

sory-discriminatory) , 인지 -평 가(cognitive-eva !uative) 의 세 가지 구성요소의 혼합으로 이루어지는 주관적인 경험이다. 자 극-지향 요소는 무수초 C 섬유에 의해 전달되고 보호반사를 하 게 한다.C 섬유는 태아 초기에 완전하게 성숙된다 C 섬유와

등뿔 신경세포의 연결은 생후 2주까지 성숙하지 않는다. 그러 나 C 섬유에 의해 등뿔에 전달되는 통각수용기 자극은 오랫동 안 지속되는 반응을 유발하는데 이 는 많은 양의 substance P 생산에 반응하는 광범위한 주위 신경 세포들의 탈분극 때문이 다. 생후 첫 2주 동안 substance P 의 등뿔 수용체 수가 감소하

므로 통각수용기 자극에 대한 신생아의 과장된 반응운 점차 사 라진다. 미성숙한 억제 조절 경로는 출생 과 동시에 발달한다. 많은 소아들이 바늘을 싫어하고 낯선 수술장 환경을 두려워한

다. 그래서 부위마취는 깊은 진정 하에서나 또는 얄은 전신마 그림

44-1 •

3주 된 영아의 척추 꼬리부분 초음파영상.

A.

장축，

B.

단축.

취 하에서 시행하는 것이 바람직하다. 소아도 한 인격체 로서

두려움과 같은 감정적 손상이 없도록 주의 를 하는 것 이 좋겠 다. 또한 부위마취 에 대해 사전에 소아나 그 부모에게 설명할

를 파악하기 위한 정확한 기술들이 필요하다. 신생아의 뼈 는

때 소아가 잠든 후에 시술이 행해지기 때문에 어떠한 통증도

주로 연골성이며 뚫을 때 저항이 거의 없기 때문에 날카로운

느껄 수 없다고 안심시키는 것이 중요하다. 소아가 어리면 어

바늘로 쉽게 통과될 수 있고， 바늘의 관통으로 인해 골화핵의

릴수록 통증과 불편을 표현할 수 없기 때문에 의사소통에 어 려

심한 손상과 뼈/관절의 발달장애가 발생할 수 있다. 결론적으

움이 크다. 지난 20 년 동안 소아통증은 상당한 관심을 받아왔

로특히 유아에게 차단시술동안가능하면 뼈와접촉을 피해야

고 연령에 따른 통증 척도들이 통증 정도와 치료의 효능을 알

한다 연골성 구조물은 또한 X 선과 초음파로 쉽게 투과된다

기 위해개발되어왔다.

(그림 44- 1), 말이집 형성 (myelinization)은 태아기 동안 경추

국소마취제의 약리학

의 신경분절 (neuromere ) 에서 시작해 머리 쪽과 꼬리 쪽으로

3)

확장되고， 12세에 말이집 형성이 완성된다. 말이집 형성은 특

소아에게 약물의 약리학적 특성에 영향을 미치는 주된 요인은

히 유아기에 취약하므로 국소마쥐제가 신경섬유로 잘 침투하

약간의 효소경로의 미숙과 그에 따른 다른 생화학적 경로로 전

고 더 쉽게 차단된다. 따라서 희석된 국소마취제로 적절한 차

환， 성장 과정과 동반한 체표면적의 점진적인 증가 등이 있다.

단이 가능하고 차단 발현시간은 짧아지고， 차단기간도 감소되

체 표면적 에 따른 약물의 처방은 성인과 같다. 그러나 체표면적

며 ， 국소마취제의 혈관 흡수는 증가된다.

은 임상에서 쉽 게 구할 수 없고 용량은 몸무게에 따라 계산하

태생 시 척추굽이는 하나이고 경막외 비늘 진입 방향은 항

고 소아가 자라면서 지속적인 조정이 필요하다. 국소마취제의

상 같다. 그러나 굽이는 고정되어 있지 않다 근막과 신경혈관

화학적 특성과 작용 기전은 기본적으로 소아기 동안 같지 만 약

주위집은 기 초 구조물에 느슨하게 붙어 있어 국소마취제가 광

력학적 특성 이 특히 신생아와 유아에게서 두드러지게 다를 수

Chapter 44

소아 부위마취 •

1223

있다. 성인에 비해 국소 고정(local fixation)은 감소되고， 확산

다 할지라도 아미노아마이드계열의 국소마취제의 최대용량은

(spread) 은 증가한다. 특히 경막외 공간에서 확산이 증가되어

이 나이 군에서 매우 감소되어야 한다. 혈액 내에 서 국소마취

있는 이유는 경막외 지방이 더 유동체이고 느슨하기 때문이다.

제는 총량의 20-30%가 적혈구에 분포되는데， 마취제의 종류와

그 결과 작용 발현시간이 짧아지고 국소마취제의 주위 확산이

적혈구 용적률에 따라 결정된다. 일반적으로 적혈구 저장은 국

더 증가하고 작용시간은 짧아진다.

소마취제의 약력학에 미세한 영향을 미치는데， 다음과 같은 경

국소마취제의 작용 부위는 신경섬유 내의 전압-의존성 나트 륨통로이다. 생물학적 막을 통과하기 위해서 는 비이온화된 분

우는예외이다. l

신생아 · 높은 적혈구 용적률 (70% 이상)과 적혈구의 확대

자들이어야 하고， 이런 막 통과 속도는 집들 (sheaths) 의 수와

(생리적 대적 혈구증)는 국소마취제를 안정되게 하여 단회

두께에 달려 있는데， 나이가 들면서 집들의 수와 두께가 증가

주입 후 국소마취제의 최고 혈중 농도를 낮추지만 2차 방출

하게된다.

을 증가시킴으로써 국소마취제의 반감기를 증가시킨다.

비이온화된 국소마취제는 인접한 모세혈관벽을 쉽게 통과

• 유아 : 단회 주입 후혈장단백결합이 포화될 때 생리적 빈

한다. 성인보다유아에게서 심박출량과국소혈류가두세 배 크

혈은 적혈구 저장과 국소마취제의 전신 독성에 대한 방어

기 때문에 전신으로 국소마취제의 흡수는 증가된다. 따라서 에

작용을감소시킨다. 즉， 독성 혈중농도에 근접해 있다.

피네프린과 같은 혈관수축제를 사용하면 전신 흡수를 줄이는 데 효과적이다 국소마취제가 혈관으로 들어오면 혈장의 단백

경막외 공간에서 흡수는 잘 알려져 있다. 소아와 유아에서

질과 결합하는데 ， 주로 알부민과 α1-acid glycoprotein , 또는

흡수의 약력학은 같다고 보고되고 있지만 환자가 어릴수록 혈

。rosomucoid와 결합한다. 알부민은 국소마취제에 대한 친화

장 농도 곡선의 biphasic 모양은 무디어진다. 최고 혈장 농도

력이 낮고， 많은 약물들이 서로 결합하기 위해 서로 경쟁하며，

와 감소하는 농도 곡선의 경사면은 증가하고 반면 최고 혈중

또한 생후 첫 한 달 동안， 특히 미숙아나 금식된 유아의 경우

농도(Cmax) 에 도달하는 시간(Tmax) 은 기본적으로 변하지 않

알부민의 혈장 농도가 낮아 술후 농도가 감소하기 때문에 알부

는다. 예를 들면 bupivacaine 의 Tmax는 환자의 나이에 상관

민에 의한 국소마취제의 전신 독성 보호작용은 낮다.

없이 일정하게 대략 30분이다.

α1 -acid glycoprotein은 국소마취제에 대한 친화력이 알부

그러나 roplvacame은 예외적이다. 꼬리나 요추 경막외 주입

민보다 5 천-1 만 배 크기 때문에 전신 독성으로부터 환자를 보

후 Tmax는 유아에게서 두 시간까지 연장되고 Cmax 또한 증가

호하는 데 매우 효과적인 단백이다. 그러나 α-acid glycopro

한다(그림 44-2). 이러한 약력학은 이해하기 어렵지만 효소의

tem 의 혈장 농도는 출생 시 매우 낮고(0.2-0.3 g/L) , 1 세까지

미성숙， 늦어진 전신섭취， 분포용적 감소와같은모호한가설들

성인 농도 (0.7-1.0 g/L)에 도달하지 못한다. 출생 시 국소마취

이 고려된다. Ropivacaine 의 내인성 혈관수축성도 에피네프린

제와 결합하는 두 가지의 단백혈장 농도가 낮기 때문에 유아에

첨가와같은방식으로관여할수도 있다. 어쨌든유아에게서 많

서 국소마취제의 자유분율이 증가되어 있다. 따라서 간부전의

은 수술들이 간단하고 꼬리/경막외 마취시행 후 두 시간 경과

경우가 아니 면 술후 혈장 α1-acid glycoprotein 농도가 증가한

전(즉， 최고 혈장 농도에 도달하기 젠 수술실과 회복실에서 떠날

mg/L 1.8 1.6

44-2 • 각 연령군에서 꼬리마취 시 ropivacaine 2 mg/kg을 주입한 후 최고

1 .4

혈장농도값

그림

1.2

‘,0 nu8 nu6 nu4 nu2

0 0-3개월

3-127H 월

12-24개월

3-5 년

5-8년

1224 .

PART IV 부위 마취와 통증관리

수 있으므로 Cmax와 Tmax 값을 무시해서는 안 된다. Levobupivacaine은 비슷한 약력학을 나타낸다 2 세 이하

입 위치에 따라 다른 Cmax와 Tmax를 가진 biphasic 곡선을 나

타낸다. 더 원위부주사의 경우성인처럼 흡수가늦어진다.

의 유아에게 levobupivacaine(2 mg/kg) 을 꼬리주입 후 Cmax

국소마취제는 정맥혈류에 도달한 후 혈장단백질과 결합하

는 0 .4 1-2.42 μ:g/mL(0.91 ]:0.40 μg/mL)였고， Tmax값 역시 3

고， 적혈구에 저장되며， 아미노아마이드계열은 우심장을 거

개월 이하 유아에게서 혈장 청소율 감소로 인해 연장되었다(50

쳐 폐순환을 하면서 폐에서 추출된다. 폐에서 추출은 전신 독

분 대 30분) . 반복주입이 고려될 때 경막외 용량은 첫 주입 후

성의 일시적인 방어작용이다. Propranolol 같은 약물투약은

와 같은 범위의 Cmax를 유지하기 위해 감소해야 한다. 두 번

폐 추출을 감소시키고 우좌션트를 가진 소아는 폐우회 때문

째 주입의 경우， 두 가지 방법이 있는데， 첫 번째는 첫 용량의

에 국소마취제의 동맥혈 혈장 농도가 증가한다. 이와 같이 폐

3분의 1 로 줄이고， 첫 주입 후 lidocaine , mepivacaine , prilo-

추출이 감소하는 경우 소량의 국소마취제에서도 전신 독성이

ca m e은 30분 전， bupivacaine , levobupivacaine , ropiva-

일어날 수 있다. 정주 후 항정상태의 분포용적 (Vdss ) 은 모든

caine은 45분전에 주입하지 않는다. 두 번째는 첫 용량의 절반

aminoamide 계열의 경우 1-2 L!kg 이다(표 44- 1). 다른 부위

으로 줄이고， 첫 주입 후 lidocaine , mepivacaine , prilocaine

로 주입 후 계산된 분포용적은 상당히 증가되어 있다.

은 60분 전， bupivacaine , levobupivacaine , ropivacaine은

신생아나 유아의 세포외액 비율이 높기 때문에 국소마취

90분 전에 주입하지 않는다. 만약 추가 주입이 필요하다면 용

제의 분포용적은 성인보다 크다. 그 결과 모든 국소마취제의

량은 두 번째 투여한 용량의 2분의 1 로 감소시켜야 하고， 첫

최고 혈장 농도가 유의하게 감소하고 그래서 단회 주입 후 전

번째 주입 후 두 번째 주입을 하는 데 걸린 시간만큼 연기하여

신 독성의 위험을 감소시킨다. 또한 재주입 시에는 축적이 일

야한다

어나 약물의 혈장 농도와 제거 반감기가 증가하고 동시에 제

지속주입은 수술 후 24 시간에 항정상태의 농도를 만드는 것

거가 감소한다. 짧은 작용 국소마취제는 간 추출률이 높고 이

이 목표이다. 청소년들은 bupivacaine과 levobupivacaine 의

러한 약제의 청소율은 혈장 농도보다는 주로 간혈류에 의존

경우 0.3 mg/ kg/ hr , ropivacaine 의 경우 0.4 mg/kg/hr로 주

한다. 아미노아마이드계열의 국소마취제의 청소율에 대한 소

입한다 유아의 경우는 반드시 주입속도를 감소시켜야 한다.4

아의 자료는 le vobupi vaca ine 뿐인데， 단회 주입 후 lev-

개월 이하 유아에게는 bupivacaine 0.2 mg/kg/hr 를 초과해서

。bupivacaine 청소율은 생후 한 달 동안 증가하지만， 지속

는 안 되고， 4 개월 이상의 유아는 0.25 mg/kg/hr를 초과해서

주입 동안 levobu pivacaine 의 청소율은 라세믹 bupiva-

는 안 된다. 4 개월 이하의 유아， 종종 9 개월까지 유아는 48 시

caine 만큼 감소하고 고평부 혈장 농도에 도달하지 못한다.

간 동안 지속주입해도 혈장 농도가 항정상태에 도달하지 못하

아미노에스터계열은 혈장 cholinesterase 에 의해 빠르게 가

기 때문에 라세믹 bu pivacaine 의 안전 주입속도에서도 전신

수분해된다. 태생 시 낮은 이 효소 활성도는 점차 증가하다가

독성이 발생할 수 있다. 이 연령대에서는 라세믹 bupivacaine

생후 1 년째 성인과 같아진다. 대사속도는 chloroprocaine ,

대신 levobu pivacaine 0 1 나 roplvacame 이 선호되는데， 지속

procame , cocame 순서이다. Procaine과 chl oroprocaine 의

주입 24 시간 후 안정화된 고평부 농도를 나타내기 때문이다.

일부는 간 cholinesterase 에 의해 대사된다

점막을 따라 주입된 국소마취제의 흡수는 유아에서 증가되

Aminoamide 계 열은 cytochrome P450 효소계와 conju-

어 있다. 점막의 국소마취는 이 연령군에서 오랫동안 금기시되

gation 에 의해 간에서 대사되어 신장으로 배설된다. 기본적으

어 왔다. 그러나 특수한 점막 패치나 희석 lidocaine 분무를 사

로 1 세 이상에서 제거 반감기는 성인과 같다. 그 이유는 증가

용하거나， 국소 lidocaine 01 후두연회증을 악화시킨다는 인식

된 분포용적이 혈장 청소율 증가에 의해 상쇄되기 때문이다.

과 함께 주의하면 안전하게 사용될 수 있다 EMLA 크림의 피부

그러나 1 세 미만에서는 혈장 청소율이 낮아 모든 국소마취제

도포 후 최고 혈장 농도는 4시간 후에 나타나고 또한 6 개월 이

의 제거 반감기는 연장된다(표 44-1 참조) . 유아의 경우에는

하 유아에서도 lidocaine 의 경우 200 n g/mL 미만， prilocaine

혈장 단백결합이 성인보다 더 낮아 전신 독성의 위험성이 증

의 경우 131 n g/mL 미만으로 낮다. 구획 차단 시 국소마취제의

가되어 있고 주로 심혈관계 독성이 중추신경계 독성과 동시

흡수는 경막외 공간에서 흡수와 같은 biphasic 곡션을 보인다.

에나타난다.

흡수면적이 넓기 때문에 농축된 국소마취제 주입(특히 0.5%

첨가제의 약리학

ropivacaine) 은 때때로 독성 최고 혈장 농도를 야기한다. 반면

4)

희석된 국소마취제 주입 시는 혈장 농도가 상당히 낮다. 말초

(1)아펀유사제

전도 차단 시 흡수는 국소마취제의 종류， epineprine 첨가， 주

신경축 아편유사제의 제거 반감기는 신생아와 유아에게서 상

Chapter 44

표

소아 부위마취

• 1225

아미노아마이드계열의 약동학적 지표에서 연렁에 따른 차이

44-1

국소마휘제

청소올(m L/ kg/min)

제거 반감기 (hr)

단백컬합(%)

항정상태의 분포용적 (L/kg)

25 55-65

1.4-4.9 0.2-1.0

5-19 11-1 5

2.9-3.3 1.0-2.2

36 75-80

1.2-2.8 0.6- 1. 5

1. 6-3 10-13

5.3-11 .3 1.7-6.9

50-70 95

3.9( :t 2.01) 0.8-1.6

7.H :t 3.2) 7-9

6.0-22.0 1. 2-2.9

50-70 95

2.7 0.7-1. 4

13.8 28- 39

4 1.27 :t 0.37

94 94

2.4 1. 1:t 0.25

6.5 4-6

3.9 1.15 :t 0 .41

Li docaine 신생아 성인

Mepivacaine 신생아 성인

Bupivacaine 신생아 성인

Levobupivacaine 유아 성인

Ropivacaine 유아 성인

당히 증가되어 있다. 경막외 투여 후 모르핀 (morphine) 의 최

작용시간이 짧은 친지질성 아편유사제 (fentanyl ， sufen

고 혈중 농도는 10분 내에 도달되지만， 이 농도는 매우 낮아서

tanil)는 성 인에게서 사용이 가능하지만 반복투여나 지속투여

임상적으로 적절한 진통을 나타내지 못한다. 뇌척수액 (cere­

를 하지 않으면 술후 통증 감소기간을 연장시키지 못하고， 진

brospinal fluid , CSF) 에서 제거 반감기는 혈장과 비슷하지만

통효과는 주로 전신 효과이기 때문에 환지들은 갑작스런 무호

뇌척수액 농도는 경막외강 투여 후 매우 높다. 그래서 최소 효

흡을 경험할 수 있다. 이것은 경막외/ 척수강내 모르핀의 과다

과농도(1 0 n g/mL) 밑으로 감소하기 위해서는 12-24 시간이 걸

사용 후 생기는 가려웅， 진정， 느린 호흡 후에 생기는 지연된

린다. 결과적으로 신경축 아편유사제를 투여받은 소아는 생체

호흡부전과다르다.

징후를 24 시간 동안 감시해야 하고， 따라서 외래수술의 경우 신경축 아편유사제 투여는 적합하지 않다. 신경축 마약의 일반

(2) 에띠네프린

적 용량은(표 44-2) 에 나와 있다.

국소마취제에 첨가된 1 : 20만 또는 5 mg/L의 에피네프린은 특 히 4세 이하 소아에게서 최고 혈장 농도를 감소시키고 차단기

간을 연장하고 부주의한 혈관내 주사를 조기 에 발견하게 해준 표

소아 부위마취에서 일반적으로 사용되는 첨가제 및 권장용량

44-2

-

최대용량

권장용량

약물

다 신경축 에피네프린은 오랫동안 척수허혈을 야기한다고 추

측되어 많은 마취과의사들은 신생아나 유아에게 더 희석된 에 피네프린 (2.5 m g/L 또는 40만분의 1 ) 의 첨가를 추천하고 있고

Morphine 경막외

30 .ug /kg

경막내

10 얘 /kg

50 pg/kg 20 pg/kg

Fentanyl( 경막외 )

1-1 .5 pg/kg

2.5 pg/kg

Sufentanil( 경막외)

0.25-0.5

Clonidine( 경막외 또는

1-1 .5 pg/kg

얘 /kg

0.75 2

얘 /kg

μg/kg

0.5 mg/kg

말초신경을 따라)

* 보존제가

25% 감소시킨다.

(3) 클로니딘 클로니 딘 (clonidine) 은 α2- 아드레날린 작용제로서 국소마취제 에 첨가되어 중추적이거나 말초적으로 투여된다(표 44-2). 1-3

말초신경을 따라서) Ketamine*( 경 막외 또는

이 농도에서 꼬리마취에 시용되는 bupivacaine 의 흡수율을

없는 ketamine(보존제 없는

1 mg/kg

μg/ kg 용량에서 혈역학적 변화 없이 신경 차단의 작용을 연장 시키고 국소마취제의 최고 혈중 농도를 감소시킨다. 수술 후

S-ketamineOI 선호됨)

1-3 시간동안얄은진정이 관찰된다. 클로니딘 첨가는수술후

1226 .

PART IV 부위마취와 통증관리

진통효과 연장을 위해 사용되는 카테터 거치를 필요 없게 하

이 전신마취 동안 심한 합병증 위험이 있는 소아에게서 고려될

기도한다. 그러나신생아의 청소율은성인의 3분의 1 정도이

수있다.

고， 신생아와 작은 유아에게서 호흡억제가 보고되었다. 그래

• 금식된 소아에서 즉각적인 파열위험이 있는 고환꼬임 (tes­

서 클로니딘의 첨가는 생후 6 개월 이하 유아에게는 사용해선 안된다.

ticular torsion) 이 나 감금탈장(incarcerated hernia)

• 수술 후 심한 무호흡 발생 위험이 있는 수태 후 60주 미만의 조산으로 태어난 유아에게서 샅굴탈장(inguinal hernia)

(4) 케타민

l

심한 급성 또는 만성 호흡부전

케 타민 (ketamine) 은 NMDA(N-methyl-D-aspartate) 수용체

l

심한 대사성 또는 내분비적 장애를 가진 응급상황

와 나트륨통로에 대한 작용으로 관심을 받고 있다. 케타민은

• 신경근 장애， 근무력증 또는 포르피 린증(porphyria)

저용량(0.25-0.5 mg/kg) 에서 부작용 없이 수시간 동안 진통작

l

다기형 증후군과골격 변형

용을연장시킨다 다른 첨가제들도 있지만 에피네프린， 모르핀， 클로니딘을

경추불안정은 Chiari 증후군에서 항상 나타나고， 연골무형

제외한 대부분의 첨가제들은 법적으로 인정된 국소마취제의

성증(achondroplasia)과 다운증후군에서 흔하다. 얼굴 변형 ,

첨가제가 아니다.

작은입증(microstomia) , 하악 이상을 가진 소아는 기관내삽관

이 어렵다. 또한물집표피박리증(epidermolysis bullosa) 을 가

5) 생리적 요인

진 유아는 전신마취 하에서 관리하기가 매우 어렵다 말단병변

수술은 신생아， 유아， 소아에게서 스트레스 반응을 야기하고

을 가진 외상 환자는 말초신경 차단의 이 익이 훨씬 크다.

경막외 마취는 이런 스트레스 반응을 줄이거나 억제한다. 중추 차단은 적어도 8세까지는 좌심실 기능과 혈역학적 변화에 영

술중/술후 진통과 시술 시 통증

향을 주지 않는다. 경막외 마취는 평균 혈압， 좌심실 이완기말

정형 ， 가슴， 비뇨기 ， 복부수술 시 진통은 소아에게서 부위 차단

용적， 심박출 계수에 영향을 미치지 않는다. 그러 나 폐의 도플

의 주요 적응증이다. 심장수술은 논란이 있는 적응증이지만 대

러 혈류속도는 경막외 마취 동안 페동맥압 증가로 인해 감소된

부분의 마취과의사는 항응고제를 투여 받는 소아의 중추신경

다. 식염수의 전부하는 소아나 청소년에서 추천되지 않고 수액

차단을 주저한다. 차단 시 통증은 국소마취제의 침윤방법으로

요법이나승압제 사용은드물게 필요하다.

대부분예방된다

6)

정신과적 요인

비수술적통증관리

많은 소아들이 바늘을 싫어하고 낯선 수술실 환경 을 두려워한

Herpes zoster , AIDS , 점액/피하 병변， 암과 같은 내과적 질

다. 그래서 부위마취는 깊은 진정 하에서나 또는 얄은 전신마

환의 통증감소는 부위 차단방법에 의해 완회될 수 있다. 낫적

취 하에서 시행하는 것이 바람직하다. 부위마취는 수술 후 통

혈구 질환(sickle cell disease) 을 가진 소아에게서 통증이 국

증을 경감시켜 환자， 보호자， 간호사의 사기를 향상시키지만，

소적이변 경막외 진통방법으로통증을감소시킬 수 있다

3-5살 소아와 부모는 수술 후 지속되는 운동 차단에 두려움을

느껄 수 있어 수술 시 운동 차단이 반드시 필요하지 않다면 운

(2) 금기와제안접

동차단은피해야한다

중추신경 차단의 절대적 금기

중추신경 차단의 절대적 금기는 (1) 심한 응고장애， (2) 심한

7) 적응， 금기 그리고 합병증 (1) 적융

감염， (3) 수두증과 두개내 종양， (4) 국소마취제의 알레르기，

소아에게서 부위마취의 적응증은 성인과 똑같지는 않다.

증，(7) 시술부위의 피부병변，

마취적응증

말초신경 차단의 절대적 금기

성숙한 소아와 청소년들은 때때로 부위마취 하에서 수술을 받

국소마취제의 알레르기가 유일한 절대적 금기이다.

(5) 화학요법 (cispla tin) 을 받는 자， (6) 교정되지 않은 저혈량

(8)

보호자 거부 등이다

으려고 한다. 부위마취로 진통이 적절하다면 짧은 수술의 경우

구획증후군의 주요 증상이 통증이다. 골절 시 구획증후군의

부위마취를 거절할 이유가 없다. 때때 로 부위마쥐는 다음과 같

위험성 때문에 부위 차단을 포함한 통증조절을 종종 하지 말아

Chapter 44

소아 부위 마취 •

1227

야 한다고 주장하지만， 소아 환자에서 골절은 매우 흔한 반면 구획증후군은 매우 드물고， 골절통증 자체가 매우 심하며， 지 속 경막외 진통을 포함한 적절한 통증관리가 구획증후군의 조 기 진단을 방해하지 않는다. 척추의 광범위한 기형， 척추유합

(spinal fusion) , 척수수막탈출증(1따relomeningoceles) , 개방 성 이분척추(open spina bifida) , 대척추전방전위증(major spondylolisthesis)은 중추신경 차단의 금기증이다 Tethered

cord 증후군은 중추신경 차단 시 이환율을 증가시킨다. 조절 되는간질은부위마취의 금가기 아니다. 중추신경계 장애와퇴

행성 축삭질환은 오랫동안 금기시되어 왔다. 그림

44- 3 •

다른 언령에서 넙다리신경의 위치를 나타내 는 샅굴부위의 초

(3) 압범증

음파영상 넙다 리 신경은 1 6세 청소년에게서는 확실하게 보이지 만 3세 소아에

부위마취의 합병증은 기본적으로 성인과 같고 국소， 부위 ， 전

게서는 확인하기 어렵다.

신 합병증으로 분류된다. 소아에게서 부위마취의 부작용은 발 생률이 0 . 5% 이고， 주로 부주의로 생기며， 수술 후에는 욕창이

는 작은 탐침 (jockey stick) 을 사용하고， 뼈(특히 척추)의 무기

생긴다. 또한 구획증후군은 적절하게 감시하면 진단이 늦어지

질 침착이 부족하기 때문에 신생아와 어린 유아에서 척수를 잘

지않는다.

볼 수 있어(그림 44-1 참조) 경막외 바늘의 전진을 볼 수 있다 유아의 신경조직은 성인보다 반사파가 적기 때문에 적절한

국소합병증

신경을 올바르게 확인하기 위해서 질 좋은 초음파기계가 필요

국소합병증은 (1) 부적절한 비늘 삽입으로 신경과 주위 조직손

하고 해박한 해부학적 지식이 요구된다(그림

상， (2) 조직으로 상피세포 도입으로 압박 종양 발생 가능， (3)

제는 수술의 위치와 통증 정도， 통증기간， 재원기간 등을 고려

신경독성 용액 주입， 따라서 주입 전 주입용액 반드시 확인，

하여 선택한다. 국소마취제의 일반적 용량은 표 44-3 어l 기술되

(4) 삽입부위 주위로 유출， 따라서 카태터 터널링과 압박으로

어있다.

예방등이포함된다.

44-3) . 국소마취

Lidocaine과 meplvacame은 외래 수술에 주로 선호된다. 지속주입의 경우 levobu pivacaine과 ropivacaine 이 라세믹

전신합병증

bupivacaine보다 선호된다 3 개월 미만의 유아에서는 roplva-

전신합병증은 주로 국소마취제의 우발적인 정맥내 주입으로

caine 의 경막외 주입을 36시간 이상 해서는 안 된다. Clonidine

발생한다. 전신합병증에서 성인과의 차이점은 소아에게서 심

이나 ke tamine 첨가는 조기퇴원에 영향을 주지 않고 차단의

혈관계 합병증이 신경증상과 함께 나타난다는 점이다

질과 기간을 향상시킨다. 이런 약제는 수술 후 통증 감소를 위 한 카테터의 삽입과 지속정주를 필요 없게 한다. 수년 동안 지

8)

적절한 차단， 접근기술， 국소마취제， 바늘 선택

속 경막외 마취는 오래 지속되는 통증에만 사용되었다. 최근에

모든수술부위의 감각차단이 가능하고， 차단의 잠재적인 이환

는 지속 경막외 마취보다 이환율과 제한점이 더 적은 말초신경

율을 고려하며， 또한 술후 통증기간을 예견하여 적절한 차단방

카태터 방법이 효과적으로 증명되었고， 이 경우 저농도의 lev-

법을 선택한다. 차단의 질은 신경에 가깝게 바늘이나 카테터가

obu pivacaine 01 나 ropivacaine(0.1-0.2%) 의 지속주입 (2-5

위치해야 높아진다. 유아의 뇌척수액 압력은 낮기 때문에 바늘

mLlhr) 이나 주문주입 (2-5 mL) 이 가장 안전한 선택이다.

전진을 느리게 하여 뇌척수액 유출을 확인해야 한다. 또한 인

경막외 마취는 22-17 G , 50-90 mm 길이의 Tuohy 바늘을

대는 느슨하여 저항소실법을 이용할 때는 매개물로 식염수보

사용한다 Tuohy 바늘이 짧을수록 (25 mm) 신생아와 유아에

다는 가스(공기 ，

C02) 사용이 선호된다. 유아에게서 바늘끝이

게서 더 적절하다. 과거에는꼬리마취 시 모든바늘종류가사

표피층 바깥에 있을 때도 신경자극기의 낮은 전류로 연축을 일

용되었지만 지금은 가이드가 있는 사단이 짧은 바늘

으킬 수 있을 만큼 신경구조물은 더 표변에 위치하고 피부는

(Crawfo rd 바늘)과 안내 바늘이 있는 정맥내 카태터만이 사용

앓다. 이 특성을 이용해 가장 낮은 전류에서 연축을 일으키는

되어야 한다. 조산 유아의 척추마취는 신생아용 요추 천자바

피부 지점을 삽입점으로 삼는다. 유아에서 초음파를 사용할 때

늘(22 G) 을 사용하거나 더 앓은 바늘(50 mm보다 짧은)을 사

1228 • PART IV

44-3

표

부위마취와 통증관리

전도신경 차단을 위한 국소마취제의 일반적 용량 및 최대허용랑

국소마휘제

일반적인 농도 (mg/kg)

----

최대용량 (mg/kg)

epinephrine

병용 시 최대용량(mg/kg)

아미노에스터 계열

Procaine Chloroprocaine

1-2 2-3

7 7

0.25-2 0.25-2 0.125-0.5 0.125-0.5 0.1-1 0

5(또는

10 10

아미노아마이드계열

Li docaine

Mepivacaine Bupivacaine Levobupivacaine Ropivacaine

400 mg) 400 mg) 150 mg) 200 mg) 300 mg)

10(또는

700 mg)

5-7(또는

병용하지 않음

2(또는

3(또는

3(또는

3(또는

4(또는

200 mg) 250 mg)

병용하지 않음(추천 되지 않음)

용한다. 소아에서 경막천자 후 두통 발생률은 매우 낮고 이는

고， 운동차단이 있을경우부모를충분히 안심시켜야하며，운

바늘끝 모양과 관계가 없다. 가장 중요한 점은 바늘끝과 말단

동 차단이 없다면 일반적으로 30분 안에 퇴실이 가능하다 그

구멍 사이의 거리이다. 이 거리는경막외 유출을피할만큼짧

러나 감각 차단은 조기 퇴실의 금기가 아니다 욕창을 피하기

아야 한다. Pencil-point 바늘은 유아나 소아에게서 장점 이 없

위해 환자의 자세를 주기적으로 감시해야 한다. 유아에게서는

고 심지어 국소마취제의 경막하 확산이 되기 쉬워 성공률을

요저류 유무를 확인해야 한다. Ropivacaine과 levobupiva-

감소시킨다.

caine을 유아에게 사용했을 때는 차단 후 2 시간까지는 회복실 에서 퇴실하면 안 된다. 단회 주입 차단 시 경막외 /척 수 아편

9)

술중， 후 감시와 주사방법

대부분의 소아 환자에게서 부위 차단은 의식이 없는 상태에

유사제(특히 morphine) 를 제외한 모든 첨가제는 조기 퇴원을 방해하지않는다.

서 시행되고 전신마취가 금기가 아나라면 얄은 마취상태에서 부위 차단을 시행한다. 소아 부위마취에서 감시장치는 일반 적으로 소아의 전신마취와 동일하다. 그러므로 부위마취는

휩 신경축(중추신경) 차단

감시장치가 준비된 수술실에서 숙련된 마취과의사에 의해 시 꼬리마취

행되어야 한다. 감시장치로는 심전도， 혈압， 호흡수， 체온， 산

1)

소포화도 등이 있고 정맥로는 시술 전에 확보해야 한다. 소아

꼬리마취 (caudal anesthesia) 는 소아의 경막외 차단 중 가장

에서 주사 방법은 안전을 위해 다음과 같은 안전 수칙을 꼭

오래되고 가장 흔하게 사용되는 기술이다. 꼬리마쥐는 영치꼬

지켜야한다.

리인대 (sacrococcygeal ligament) 를 통해 영치뼈틈새 (sacral

l

주사전흡인

hiatus) 를 경유해 시행된다. 꼬리마취는 수술에 대한 스트레스

• 30-60초 동안 에피네프린 (0.5-1 μg/kg) 이 포함된 시험용량

호르몬 반응을 감소시킨다. 그래서 금식된 유아의 경우 술중

(0 .1 m L!kg-3 m L) 주사 : 부적절한 정맥내 주입 시 ST 분절

수액에 당이 첨가되어 있지 않으면 저혈당증이 발생하기 쉽다.

상승과 T파 변화， 혈압 상승， 빈맥을 초래한다. 에피네 프린

l

l

엉지뼈틈새의 때부

이 금기일 때는 isoproterenol(0.05-0.1 μg/kg) 을 첨가한다.

(1)

국소마취제를 1-2 분에 걸쳐 서서히 주입한다(< 10 m L!

영치뼈 틈새는 5 번째 또는 4 번째 영치뼈척추궁이 뒤쪽에서 결

min) .

합되지 않아 생긴 V자 모양의 입구이고， 바깥쪽으로 두 개의

주입 시 저항이 느껴지면 신경내 주입 위험이 있으므로주

영치뼈뿔(sacral cornua) 에 의해 경계되고 영치꼬리인대에 덮

입을중단한다.

여 있다. 1Q 7H 월에서 18세 사이의 영치뼈틈새의 정점에서 경

• 주입 동안 반복된 흡인검사를 한다(5 mL 간격).

막낭(dura l sac) 끝까지 거리가 평균 30 :t 10.4 mm( 범위

.

13.6-54.7 mm) 이다 2 개월에서 7살 사이의 피부에서 앞영치 부위 차단을 시행한 모든 소아는 수술 후 회복실 에서 적절

뼈벽 (anterior sacral wall) 까지 평균 거리는 21 mm( 범위 : 10-

한 감시를 해야 한다. 수술 후 운동 차단은 가능하면 피해야 하

39 mm) 이다. 피부에서 경막외 공간까지 거리는 환자의 나이

Chapter 44

공간으로 삽입되는 정상 카태터 길이는 2-3 cm 이지만 경막외

70

지방이 유아에서는 매우 유동적이기 때문에 요추나 흉추까지

60

도 카태터를 밀어넣을 수 있다. 이 방법은 카태터의 끝의 위치 가 약 28% 에서 잘못 위치되기 때문에 전문가에 의해 주의 깊

T

50

T T

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트 40

T

1

iiJ

1

!

3 4

l

,

게 카태터 끝의 최종위치가 조절되어야 한다 카태터 끝의 위 치는 일반적으로 조영제를 사용하여 방사선 사진을 찍어 확인

T l

30

한다. 다른 방법들이 사용될 수 있는데， 신경자극기나 ECG 투

5

20

사기록 그리고 초음파 가이드 방법 등이 있다.

10

0.5 m L/ kg 투여는 모든 영치 피부분절을 차단하고) 1. 0

0 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

체중(kg) 그림

44-4 •

서로 다른 부위에서 피부와 경막외， 지주막하 공간까지의 거

리.1. 척추 마취， 2 요추 경막외 정중 접근법， 3 흉추 경막외 정중 접근법，

4

1229

80

F

「、

소아 부위마취 •

엉치 경막외 접근법， 5 . 꼬리 접근법

m L/kg 투여는 모든 영치와 허리 피부분절을 차단하며) 1.25 m L/ kg 투여는 마취의 상한선으로 가슴중간 피부분절까지 차 단한다. 그러나 1.25 m L/ kg 투여는 과도한 머리쪽 (T4 이상) 확산 위험성이 있어 1.0 m L/kg 이상의 국소마취제 투여는 바

람직하지 않다. 카태터가 삽입되어 있을 때는 전신 독성을 피 하기 위해 반복투여는 감소되어야 한다. 첫 투여 후 두 번째 투

여량은 처음의 2분의 1 로 하고 작용시간이 짧은 국소마취제의 와 몽무게의 영향을 거의 받지 않는다(그림 44-4) . 대부분의

경우는 첫 투여 후 60분 이전， 작용시간이 긴 국소마취제의 경

환자에게서 25 mm 길이의 바늘은 엉치뼈 경막외 공간에 도달

우는 첫 투여 후 90분 이전에 투여해서는 안 된다. 세 번째 투

할 만큼 충분히 길다. 부주의한 경막외 천자를 예방하기 위해

여 시는 두 번째 투여량의 절반으로 같은 기간 동안 기다려 투

충분히 짧은바늘을사용한다. 성장하면서 영치뼈의 축이 변하

여해야 전신 독성을 피할 수 있다.

는데， 영치뼈틈새는 확인하기가 더 어려워지고 심지어 닫히는

경우도 있다. 동시에 경막외 지방은 더 단단해져 국소마취제의

(4) 압명륭

확산이 감소하게 된다. 이러한 변화로 6-7세 이상의 소아에게

합병증은 드물고 주로 경미하다. 수술 전 금식이 과도하게 된

서 꼬리마취의 적합성이 떨어지고 시행이 더 어려워진다

경우 수술 후 배뇨가 지연되기도 하는데 진성 요저류는 드물 다 7세 이상의 소아에게서 차단 실패율은 3-5% 이지만， 오히

(2) 적융풍과금기

려 더 어린 환자에게서 실패율이 높을 수 있다.

꼬리마취는 배꼽 아래의 모든 수술에 추천된다. 일반적으로 얄

숙아로 태어났던 유아는 깨어 있는 상태에서 영치뼈틈새 위의

2) 척추사이 경막외 마취 (1) 정막외 핑간의 때부와 엉리

피부에 국소마취제를 주입한 후 국소마취제만을 이용하여 꼬

경막외 공간은 대공(foramen magnum) 에서 엉치틈새까지 척

리마취를 하고 수술을 시행할 수 있다. 금기는 척수수막탈출증

수와 수막을 둘러싸고 있다. 뒤쪽으로는 척추판(vertebral

(myelomeningocele) ) 개방이분척추(open spina bifida) 같은

laminae) 과 황색인대Oigamenta flava) 에 의해 제한되어 있는

영치뼈의 주요기형과수막염 그리고두개내 고혈압등이 있다

데， 척추옆공간(paraveπebral space) 과 신경근통로와 자유흡

게 마취된 환자에게서 시행하지만， 수태 후 50-60주 미만의 미

게 통해 있다. Spinal ganglia 근처의 dural cuff 지역에서 경

(3)

방법

막외 공간은 국소마취제가 쉽게 통과되는 지주막과립의 융기

이 방법은 반엎침자세 (semiprone position) 에서 또는 엎침자

에 기인하여 지주막하 공간과 연결되어 있다. 그리고 경막외

세 (prone position) 에서 환자의 골반 아래 베개를 대거나 다리

공간에는 혈관， 림프관이 있고 유아와 6-8세까지의 소아에게

를 구부려 개구리자세를 취하게 한 후 시행한다 엉치꼬리관절

서 느슨한 지방으로 채워져 있다. Tuffier 선 (Tuffier’s line)과

높이에서 척수돌기선을 따라 촉진하여 두개의 엉치뼈뿔에 의

만나는 척추돌기는 1 세까지는 L5-S1) 1 세 이상 소아와 성인에

해 경계되는 V자모양의 영치틈새를확인한다. 꼬리마취는 기

게서는 L4-L5 에 위치한다. 경막외 차단을 위해 허리를 구부린

본적으로 단회주입 방법이다 때로 반복/지속주입용 경막외

경우 58.3% 환자에게서 T바fier 선과 만나는 척추 높이가 달라

카태터 거치가 고려되기도 한다 경막외 차단의 경우 경막외

진다. 경막외 주입은 경막외 공간의 상당한 압력의 변화가 생

1230 • PART IV

부위마취와 통증관리

긴다 Vas 등이 20 명의 유아에게서 20 G 카테터를 거치 후 측

일반적으로 정중 경로를 이용한다. 정중옆 접근법은 척추돌기

정한 압력 변화는 다음과 같다.

이상이나 척추 변형의 경우 사용될 수 있다. 소아는 수술부위

• 경막외 공간을 뚫을 때 압력 : 1 :t 10 mmHg( 범위 : -17 to

를 밑으로 하는 반엎침자세에서 척추를 구부린다. 의식이 있는 환자의 경우는 앉음자세에서 시행될 수 있다. 유아에게서 저항

+1 6 mmHg) • 1 m L/min 속도로 국소마취제 주입 동안 최고 압력 : 27.8

소실법에 사용핸 가장 믿을 만한 매개물은 가스(특히 C02)

:t 18.6 mmHg , 주입 완료 후 1 분 경과 시 압력 : 12 :t 5.5

이고 8- 10세 이상은 성인과 마찬가지로 식염수이다. 피부에서

mmHg

경막외 공간까지 거리는환자의 나이 및 몸무게와관련이 있다

• 0.5 m L/min 속도로 국소마취제 주입 동안 최고 압력 : 15.2

:t 9.5 mmHg , 주입

완료 후 1 분 경과 시 압력 : 14.8

:t 5.4

mmHg

(그림 44-4 참조) . 그러나 6 개월에서 10세 사이는 1 rnm/kg 계

산법이 유용한 근사값이다. 초음파 탐침 사용으로 피부에서 황

색인대까지 정확한 거리를 알 수 있다. 바늘끝이 경막외 공간 으로 들어가면 뇌척수액이나 피가 안 나오는 것을 확인한 후

전에도 언급했듯이 소아는 경막의 마취 시 혈압 변화와 서 맥의 발생 없이 잘 견딜 수 있다.

국소마취제를 느린 속도로 주입한다 2세 이하의 유아에서 약 물주입 동안 초음파 탐침으로 경막이 점차 이동하는 것을 확인

할 수 있다. 카태터는 3 cm 이상 삽입해서는 안 된다. 국소마

(2) 적융륭과 금기

취제의 용량은 수술을 위해 필요한 차단범위에 좌우되며 꼬리

경막외 마취는 모든 큰 복부， 복막뒤， 골반， 기슴수술에 추천

마취를 위한 용량과 비슷하다. Schulte-Steinberg는 10세 이상

된다. 소수에서 심장수술에 사용하기도 하지만 논쟁의 여지가

의 소아에서 다음과 같은 식을 보고하였다.

있고 대부분의 저자들은 항응고 문제 때문에 금기로 간주하고 있다. 경막외 공간에 접근하는 척추 사이 높이는 마취과의사

V( rnL)

=

1/ 10 X Age

의 경험과 환자의 나이에 따라 결정된다. 배꼽아래 수술에서

V는 한 개의 척추분절을 차단하는 데 필요한 양이다. 더 어

단회주입방법 계획 시 유아， 어린 소아에서는 꼬리마취， 나이

린 소아에게서는 환자 체중에 의해 계산된다. 0.5- 1 m L/ kg(20

가 많은 소아의 경우 허리 접근법이 사용된다. 만약 카테터 거

mL까지)를 투여하면 감각차단 부위가 80% 이상 환자에게서

치가 고려될 때는 꼬리마취의 경우 세균오염 가능성 때문에

T9-T6 분절 높이이다. 대부분의 소아수술에서 단회 경막외 차

허리 접근법이 더 선호된다. 높은 가슴 피부분절의 감각 차단

단이 적절하고 clonidine (1 - 2 μg/kg) , 보존액이 없는 ke ta-

이 필요할 때는 가장 믿을 만한 접근법은 가슴 경막외 차단이

mine(0.25-0.5 mg/ kg) , morphin e( 30 μg/kg) 을 첨가제로 사

다. 마취과의사가 가슴 경막외 차단에 익숙하지 않을 때 몇몇

용할 수 있다. 대수술의 경우는 카테터를 삽입하여 수술 후

저자들은 꼬리 접근법을 통해 카태터를 가슴 높이까지 삽입하

오랫동안 통증감소를 위해 국소마취제를 지속 주입 한다(표

는 방법을 추천하지만 이 방법은 경험과 운이 따라야 한다. 이

44-4)

경우 숙련자라도 약 30%에서 카태터가 잘못 위치되고 삽입

시 혈관， 척수손상， 세균오염 ， 카태터 제거 시 신경근이 손상

엉치 경막외 마취

받거나 조이게 되는 등의 심각한 합병증이 발생할 수 있다. 경

엉치사이공간은 성인 초기까지 유합되지 않은 채 남아 있고 소

막외 마취의 금기는 심각한 척추와 척수의 기형(잠재성 이분

아의 영치 경막외 공간은 S2-S3 사이 를 통해 후방으로 접근한

척추는 예외) , 척수내 병변， 종양 등이다. 절대 금기증은 아니

다 영치의 척추돌기는 위축되어 있기 때문에 Tuohy 바늘은

지만 대부분의 경우에 수두증 과거력， 두개내압 상승， 불안정

경막천자를 피하기 위하여 머리 를 향하거나 가능하면 꼬리쪽

간질， 두개내 탄성 감소가 있는 소아에게서는 경막외 마취를

을향하고요추접근법에 비해 피부와경막외 공간사이 거리가

피해야 한다. 그리고 척추수술의 과거력은 척수에 병변이 없

근접해 있어서 주의를 기울여야 한다.

는한금기가아니다.

영치 경막외 마취는 꼬리 쪽의 피부병변이 있는 유아나 6-7 세 이상의 소아에게서 꼬리마취의 대안이다 꼬리마취에 쓰인

(3)

방법

같은 용적과 용량을 사용한다.

요추경막외차단

요추경막외 공간의 접근법은 마취된 환자에서 척수원뿔

흉추 경막외 마취

(conus medullaris ) 의 아래 경계에 해당하는 L2-L3 이하에서

흉추 경막외 마취는 소아에게서 척수손상의 위험성 때문에 흔

Chapter 44

표

44-4

소아 부위마취 •

1231

소아 환자에게서 경막외 마취 시 일반적인 용랑 및 지속주입요법

약제

초회용량

지속주입(최대용량)

반록주입

Bupivacaine,

용액 :

< 4개월 : 0.2 mg/ kg/ hr (0.125% 용액은

매 6-12시간마다 0.25% 또는

levobupivacaine

0.25% 약물에 5 μ g / mL (1/20 만)

에피네프린 첨가 Sil. 2 .F c> c>

•

< 20 kg : 0.75 mL!kg 20-40 kg : 8- 10 mL (또는 0.1 m L!나 01/분절)

> 40

kg

성인용량

0.15 mL! kg/ hr 또는 0.0625% 용액은 0.3 m L! kg/hr)

0.125% 용액 0.1-0.3 mL! kg 통증 접수에 의거하여)

4-187H 월 : 0.25 mg/kg/ hr(0.125% 용액은 0.2 mL/kg/hr 또는

0.0625% 용액은 0 .4 mL! kg/hr) > 18 7 H 월 : 0.3-0.375 mg/kg/hr

(0.1 25% 용액은 0.3 mL! kg/hr 또는 0.0625% 용액은 0.6 mL!kg/hr) Ropivacaine

용액 :

0.2%

용량 : bupi vac ain e과 동일

나이에 따른 지속 주입 속도는

매

6-12 시간마다 0.15% 또는

bupi vacaine과 같다(일반적인

0.2% 용액 0.1- 0.3 mL! kg

ropivacaine 농도: 0.1%, 0.15%,

(통증 접수에 의거하여)

또는 0.2%) 3 개월 이하 유아에서 36시간 이상 지속주입하지 않는다. 첨가제

6개월 이하 유아에서 사용하지 않는다.

Fentanyl(1-2 μ 9 /kg) 또는 sulentanil

한가지 약제만선택

Fentanyl : 1-2 μ g /m L

Morph i ne (보존저| 없는) 8시간마다

:

25-30 μ g/kg

(0.1-0.6 μ g /kg) 또는 clonidine(1-2 μ g /kg ) Sulentanil : 0.25-0.5 μ g/ mL Morphine : 10 .u g/ mL Hydromorphone : 1-3 .u g/ mL Clonidine 0.3 at 1 .u g/mL 01 sol미 lon

하게 사용하지는 않지 만 흉부와 상복부수술에 국한되어 사용

1.5-2.0 mL/kg로 나이에 따라 다양하다. 소아에게 서 는 척추의

할 수 있다. 1 세 이하에 서는 척추가 한 번의 굽이 (single f1 ex-

지주막하공간에 총 뇌 척수액의 2분의 1 이 있고 성 인의 경우는

ure)를 보이기 때문에 요추 접근법 과 비슷하게 바늘을 척추돌

25%가 있다 이 때문에 유아와 어린 소아에게 서 척추마취 시

기선 에 수직으로 삽입한다. 환자가 더 크고 굽이가 발달함에

더 많은 국소마취제 용량을 필요로 하고 상당한 약력 학적 영향

따라 성 인에게 서 의 접 근법과 비 슷하게 정중법으로 피부에 45。

을 미친다. 뇌척수액 정수압은 바로 누운자세에 서 유아의 경우

각도로 머 리쪽으로 바늘을 삽입하거나 소아에서 거 의 사용하

더 낮고 전신마취 동안 더 욱 감소하게 된다. 척추마취 의 경우

지는 않지만 정중옆 접근법 도 사용가능하다.

뇌척수액을 확인하기 위 해 바늘의 전진은 느리 게 한다. 5세 이 상소아는척추마취 후성인 에 서처럼 반응하고 반면에 더 어린

경추 경막외 마취

환자들은 심장기형 이 있는 경우에 도 저 명한 저혈 압이 나 서맥

소아에게서 수술 적응증은 없다.

이 없이 혈역학적으로 안정 되어 있다. 그러나 1.5-5 개 월 사이 의 유아에게서 0.5% bupivacaine 0.8

mg/k g 주입 후 첫 10분

합병증

동안 평균 동맥 압이 감소한다. 이 감소는 시간 제한적 이 고 대

합병증은 성인과 같지만 발병률과 심각성은 성 인보다 낮다.

부분잘견 디며 수액 정주로 빠르게 교정 된다.

3) 척추마취 (1) 때부와샘리

(2) 적융증과금기 소아에게서 척추마취는 제 한된 적응증을 갖는데 ， 그중 하나는

1 세 이하 유아의 척수와 경막은 더 아래까지 내려와 있다. 또

조산아로 태 어 난 수태 후 나이가 60주 미 만인 유아에 게서 샅

한 뇌척수액 용적은 신생 아에 게서는 10 mL/ kg 이상， 15 kg 이

고랑 탈장복원술에 이용된다. 또한 하지수술과 하복부수술에

하 유아는 4 m L/k g , 소아에게 서는 3 m L/kg , 청소년과 성 인은

이 용된다.

1232 • PART IV

부위마취와 통증관리

표 44-5 신생아 및 수태 후 60주 미만인 조샌 H체중 5 kg까1)

liiJ

에서 척추마취 시 국소마취제의 일반적인 용량

-

상지전도 차단

해부학적 고려

국소마휘체

용행 mg/kg) 용적(mUkg) 지속시간{볼)

1% Telracaine

0.4-1.0

0.04-0.1

60-75

상지는 목갈비근사이공간Cinterscalene space) 으로부터 저15

에띠네프린을점가한

0.4-1.0

0.04-0.1

90-120

경추에서 제 1 흉추신경의 전지 (ventral rami)의 융합에 의해

1)

형성되는 팔신경얼기 (brachial plexus) 의 신경지배를 받는다.

1% Telracaine 등비중또는고비중의

성인에게서와 같이 팔신경얼기의 신경섬유들은 목갈비근공간

0.5-1. 0

0.1-0.2

65-75

0.5% Levobupivacaine

1.0

0.2

75-88

갈래 (division) 가 된 다음 겨드랑에서 종말신경으로 분리되기

0.5% Ropivacaine

1. 08

0.22

51 -68

전에 겨드랑동맥을 둘러싸는 세 개의 다발(cord) 이 된다. 이

0.5% Bupivacaine

에서 세 개의 줄기 (trunk) 로 분지되고 빗장뼈밑에서 세 개의

복잡한 신경섬유의 재분포 때문에 국소마취제가 주사된 부위

에 따라 마취되는 부위는 꽤 많이 변하게 된다. 유아와 성인의 가장 중요한 해부학적 차이는 빗장뼈 (clavi­ 표 44-6 소아 및 청소년에서 척추마취 시 국소마취제의 일반적인 용량 잃반적용량 등비중 또는 고비중의

0.5%

bupivacaine 등비중 또는 고비중의

0.5%

lelracaine 등비중의

0.5%

levobupivacaine 등비중의

0.5%

cle) 와 제 1 늑골에 의해 형성되는 면 위로 목을 통과하는 폐상 부와 가슴막의 첨부(apical pleura) 에 관한 것이다. 빗장밑혈

5-15 kg : 0.4 mg/kg(0.08 m 니 kg) >15 kg : 0.3 mg/kg (0.06 m 니kg)

관과 얼기의 아래쪽 갈래는 가슴막의 첨부에서 만나게 되어 빗

5-15 kg : 0.4 mg/kg(0.08 m 니 kg) >15 kg : 0.3 mg/kg(0.06 mUkg)

의 위험성이 높다. 신경혈관주위집 (peri-neurovascular

5-15 kg : 0.4 mg/kg(0.08 m니kg) 15-40 kg : 0.3 mg/kg(0.06 m니kg) >40 kg : 0.25 mg/kg(0.05 mUkg) 0.5

mg/kg(최대

20 mg)

roplvacalne

장밑주위 접근술(peri-subclavian approach) 시 가슴막 관통

sheath) 은 최근 방사선학적 방법으로 겨드랑굴의 부피까지도

정확히 측정되었다(성인에게서 5. 1-9.5 mL). 초음파영상을 이

용한 차단은 벽측 가슴막과 빗장밑/ 겨드랑 혈관들의 정확한 위치를 확인할 수 있고， 빗장뼈위 접근법 (supraclavicular approach) 뿐 아니라 빗장뼈아래 접근법 (infracla vicu lar

approach) 으로 안전하게 시행할 수 있게 되었으며 ， 차단바늘

끝을 시술 동안 지속적으로 확인할 수 있게 되었다.

(3)

방빌

2) 적용종과 급기

척추마취는 옆누운자세나 앉은자세에서 요추 천자를 하고 고

팔신경얼기 차단의 적응증은 의식이 있거나 마취된 소아에게

비중 tetracame 이나 bupivacaine 이 주로 사용되는데， 등비중

서 상지의 응급과정규수술시 할수 있다. 이 차단은특히 외

bupivacaine도 사용될 수 있다. Ropivacaine과 levobupiva-

래환자수술에 적합하고환자의 만족도도높다. 겨드랑차단은

caine은 현재 소아의 척추마취에서는 승인되지 않았다. 일반

합병증이 실제 없기 때문에 우선 전완과 손의 수술에 고려된

적 용량은 표 44-5 과 표 44-6 에 나와 있다.

다. 빗장뼈아래 부리주위 접근법Cinfraclavicular paracoracoid

approach)은 초음파의 발전으로 사용이 증가되고 있는데， 이

(4) 부작용과압범륭

기술은 쉽고 상지의 완전한 차단을 제공한다. 또한 겨드랑부위

척추마쥐는 신생아와 유아에게서 기술적으로 어렵다. 실패율

보다 카태터 거치가 더 쉽고， 더 편안하며 ， 카테터 고정과 우발

은 10-25%에 이른다. 경막천자 후 두통은 8세 이하 소아에게

적인 제거에 대한 방어가 용이하다. 빗장뼈위 차단은 팔꿈치를

서는 드물지만 발생률이 pencil-point 척추바늘 사용으로 증가

포함한 위팔의 근위부의 병변일 때 추천된다. 빗장밑주위 접근

될 수도 있다. 요추경막외 차단 후 발생하는 모든 합병증이 척

법은 가슴막의 첨부와 근접해 있기 때문에 초음파영상을 이용

추마취에서도 생길 수 있다.

하더라도 유아에게 사용해서는 안 된다. 최종적으로 가장 안전 한 접근법들은 목갈비주위 접근법 (parascalene approach) 과 수정 된 목갈비사이 접근법 (modified

interscalene approach)

이다(차단바늘의 끝부분은 두 접근법 모두 실제로는 목갈비사

Chapter 44

소아 부위마취 •

1233

이공간에 위치하게 된다) , 원위부의 신경 차단은 근위부 차단 이 불완전할 경우 보조적으로 사용되거나 손가락 한 개의 수술 과 같은 원위부 병변일 경우 사용된다.

빗장뼈아래의 팔신경얼기 차단

3)

(1) 객드랑차단 겨드랑 차단은 겨드랑에서 얼기의 다발과 종말신경의 접근법 으로 소아 환자에게서 가장 많이 사용된다. 소아를 바로 누운 자세에서 동측의 팔을 뒤침 (supination) ， 90。 외전 (abduct) 시

킨다. 신경의 위치를 확인하는 데 이용되는 기술로는 신경자극 기를 이용해 전완이나 손에서 근연축을 보는 방법과 겨드랑동

그림

44-6 •

초음파 유도하 겨드랑 차단(부리위팔경유 접근법)

맥을 따라 세 개의 다발 중 한 개(주로 후방 다발을 선호)에 근 접해 있거나 또는 부리돌기 (coracoid process) 에 근접해 있는

바늘 끝을 보는 방법이 있다. 이 기술 중 가장 유용한 변형은

m L/ kg , 총

5 mL까지)를 주사한다. 각각의 신경을 찾아 여 러

부리위팔경유 접근법 (transcoracobrachialis approach) 이 다.

곳에 주사할 펼요가 없다. 초음파를 이용하면 고빈도 탐칩을

대흉근(pectoralis major musc1e) 의 아래경계면과 부리위팔근

위팔의 주축에 수직으로 위치시켜 시술 전 과정 동안 바늘을

(coracobrachialis musc1e) 의 교차점에서 차단바늘을 후방으

볼 수 있다(그림 44-6) , 바늘 물을 세 개의 주요 신경에 정확하

로 진입시킨다(그림 44-5) , 부리위팔근 상부의 바깥쪽을 통해

게 근접해 위치시킬 수 있고 바늘 제거 시에도 근피부신경에

위팔뼈 (humerus) 의 내측 경계를 향하여 후방으로 전진시킨

근접해 위치시킬 수 있다. 지속주입을 위해 카태터를 겨드랑신

다. 신경자극기를 사용하면 일반적으로 근피부신경 (musculo­

경혈관주위집에 거치시킬 수 있지만 이 부위에서 카태터 고정

cutaneous nerve , 가능하면 바늘을 제거할 때 차단한다)을 처

이 어려워서 일반적으로 지속주입할 때는 다른 접근법이 선호

음 만나게 되고 바늘을 신경혈관주위집을 교차할 때까지 깊게

된다 국소마취제는 감각 차단의 요구되는 지속시간과 강도에

전진시키면 전완과손의 근육연축이 일어난다.

따라선택된다.

이 부위에서 다발은 종말신경으로 나누어지고 주로 정중신

주입액의 용적이 중요한데 신경을 찾는 방법에 따라 용적

경을 맨 처음 만난다. 국소마취제를 주사한 후에 바늘을 빼면

이 결정된다. 신경자극기 를 이용해 신경을 찾을 때는 주입액

서 바늘이 근피부신경에 인접하게 되면 소량의 국소마취제 (0， 1

의 신경줄기 둘레의 확산 여부를 알 수 없다. 그래서 추천되는

주입용적은 완전한 차단을 얻을 수 있는 확률에 기초한다. 단 회주입에 대한 이러한 용적은 표 44-7 , 지속주입에 대한 용적 은 표 44-8 에 나와 있다. 초음파를 이용하면 국소마취제의 둘

레확산을 잘 볼 수 있고 적절한 신경줄기를 둘러씨는 완전한 도넷이 얻어지면 더 이상 추가로 국소마취제를 주입할 필요가

없다. 겨드랑 차단은 매우 안전하다. 우연한 동맥천자가 가장 바 람직하지 못한 사고이고 그 결과 때때로 일시적인 혈관부전이 저「배닙 전 근 고 접

나압박혈종이 생길수있다. 신경내 주입이 가장무서운합병 증으로 영구적인 신경손상의 주된 원인이 된다， Biegeleisen는

윤리위원회의 승인을 얻은 28 명의 지원자를 대상으로 한 전향 적 연구에서 초음파 가이드 하에 일부러 겨드랑신경줄기를 뚫

는 시도를 하였다. 총 72 건의 유도 신경내 주입을 하였고 환자 들은 주입 후， 6 개월 후에 평가하였다. 운동과 감각결손은 관 그림

44-5 •

리위딸근

팔신경얼기의 겨드람 접근법 ， 1 ， 대흉근， 2， 겨드랑 동맥， 3， 부

찰되지 않았다. 이 연구는 윤리적으로 논쟁의 여지가 있지만 결과들은 신경내 주입이 우리가 생각하는 만큼 유해하지 않을

1234 • PART IV

부위마취와 통증관리

표 44-7 신경자극기를 이용한 상지 차단 시 환자의 체중에 따른 국소마취제의 단회주입 권장 용적* 환자체중 전도차단

~

10 kg

11-30 kg

31-60 kg

>

60 kg

.4

*

빗장뼈위 팔신경얼기

1 mL! kg

10 mL + 0.5 mL! kg above 10 kg

20 mL + 0.25 mL/kg above 30 kg

30 mL

빗장뼈아래 필신경얼기

0.5 mL! kg

5 mL + 0.25 mL/kg above 10 kg

10 mL + 0.15 mL! kg above 30 kg

15 mL

필꿈치의 신경줄기

0.2 mL! kg

0.15 mL! kg

0.15 mL

10 mL

손목의 신경 줄기

0.05 mL! kg

0.05 mL! kg

0.05 mL! kg

3-5 mL

초음파영상으로 주입되는 용적을 울일 수 있다

표 44-8

지속 말초신경 차단 시 사용히는 0.2% Ropivacaine , 0.125% Bupivacaine 또는 0.15-0.2% Levobupivacaine의 1 회

용량을 포함한 일반적인 국소마취제의 주입속도

*

방법

신경얼기와 근위부 전도신경 차단*

겨드랑과오금차단

주입속도

0.2 mL! kg/hr - 10 mL! hr

0.1 mL! kg/hr - 5 mL/hr

1 회 용량

0.2 mL! kg - 5 mL

0.1 mL/kg/ hr - 3 mL/hr

시간당최대 1 호| 용량

3

팔신경얼기의 빗장뼈위 접근법 ， 부리 접근법과 넙다리신경 차단， 엉덩뼈근막구획 차닫， 죄골신경에 대한 근위부 접근법을 포함한다

수 있고주입 시 강한저항감과격통을주는다발아래 주입이

뼈아래경계의 중간점 바로 아래에서 피부에 수직으로 상지에

없다는 조건에서 심지어 무해할 수도 있다는 것을 보여주었다

서 연축이 일어날 때까지 차단바늘을 진입시킨다. 소아 환자에

는 점에서 흥미로웠다. 그러나 신경내 주입은 피해야 한다. 특

게서 이 방법이 명백한 합병증이 없었다고 보고되었지만 바늘

히 초음파영상에서 바늘끝이 신경경로 안에 위치해 있고 국소

이 지나가는 경로는 가슴막 첨부와 폐를 위협하기 때문에 소아

마취제를 소량주입할 때 신경 직경이 증가하면 국소마취제 주

에게서 이 접근법은 금기시되고 있다. 앞가쪽 빗장뼈중간 접근

입은반드시 피해야한다

법은 소아의 동측 위팔을 가슴과 나란히 하고 바로 누운자세에 서 안전하게 시용할 수 있다. 해부학적 지표는 부리돌기， 빗장

(2) 가슴빚장뼈마차단

뼈의 아래경계， 세모가슴근의 고랑(deltopectoral gr∞ve) 이

가슴빗장뼈하 차단(thoracic Infraclavicular blocks) 은 특히

다(그림 44-7). 차단바늘을 빗장뼈의 아래경계 중간점의 1cm

초음파 가이던스 발달로 최근 몇 년 안에 상당한 관심을 가지

하방에서 등쪽으로 30-45。 ’ 바깥쪽으로 30。 ’ 세모가슴근의 고

게 되었다. 빗장뼈에 근접한 갈래， 부리돌기에 근접해 있거나

랑과 평행하게 겨드랑을 향하여 진입시킨다. 목표는 위팔， 아

아래에 있는 다발에 접근하는 법으로 구성된다. 가슴빗장뼈하

래팔 또는 손의 연축이 일어날 때까지 부리돌기의 1- 1. 5 cm 내

차단은 크게 빗장뼈중간 접근법 (midclavicular approach) 과

측에 있는 신경혈관집에 들어가는 것이다. 카태터를 신경줄기

부리옆 접근법 (paracoracoid approach) 이 있는데 바로 누운

를 따라 삽입할 수 있고 안전하게 고정할 수 있다. 초음파 가이

자세 에서 시행한다. 카태터는 다소 쉽게 삽입되고 안전하게

던스는 겨드랑혈관과 벽측 가슴막의 위치를 잡는 데 도움을 준

유지된다. 다른 말초전도 차단에 쓰는 국소마취제를 사용해도

다. 바늘의 끝은 국소마취제의 둘레 확산을 위해 동맥의 뒤쪽

된다. 국소마취제의 일반적 용적은 표 44-7과 표 44-8 에 나와

에 위치시키는 것이 더 좋다.

있다. 부리옆 접근법

빗장뼈중간 접근법

부리옆 접근법 (paracoracoid approaches) 은 일반적으로 소아

두 가지(수직 ， 앞가쪽) 빗장뼈중간 접근법 (mid c1 a vicular

의 빗장뼈하 차단 중 가장 선호되는 방법이다. 내측 접근법은

approaches) 이 기술되었다. 수직 빗장뼈중간 접근법은 빗장

신경자극기를 사용하는 기준 방법이고 가장 이환율이 낮다. 세

Chapter 44

소아 부위 마취

•

1235

4

2

3

3

3

2

니/ 그림

44-7 • 필신경얼기의 빗장뼈하 3 빗장뼈의 중간점.

접근법 .1. 초음파 탐침 ， 2 어깨뼈의

/

ε/ 그림

44-8 •

팔신경얼기의 목갈비 주위 접근법 . 1 목빗근，

2. Chassaignac

부리 돌기

결절의 피부 투영， 3 . 빗장뼈의 중간점， 4. 윤상 연골

모가슴근 고랑의 미측 말단에서 환자의 나이에 따라 부리돌기

이대그림 44-8). 카태터를 목갈비사이공간에 삽입하고 안전하

의 내 측， 미 측으로 1-2 Cm 지점을 자입점으로 한다(그림 44-7

게 고정할 수 있다. 국소마취제의 일반적인 지속용량은 표 44-8

참조) . 팔신경얼기를 피부에 가깝게， 국소마취제의 둘레 확산

에 나와 있다. 성공률은 매우 높고 안전하다. 신경지극기만 사

을 위해 위팔을 90。 외전시킨다 바늘은상지의 근육이 연축될

용했을 때 종종 아래다발(척골신경， 정중신경의 내측가지) 차단

때까지 피부에 직각으로 전진시킨다.

이 불완전하게 될 수 있다.

외 측 접근법은 초음파 가이던스를 이용할 수 있다(그림 44-

7 참조) . 이 방법은 위팔을 가슴과 평행하게 뻗거나 위팔을

(2) 후밤접근빌

110。 외전시키고 팔꿈치를 90。 구부려 벽측 가슴막에서 신경

이 기 술은 원래 의식이 있는 성인에게서 앉은 상태에서 시행했

혈관집을 멀어지게 하고 국소마취제의 둘레 확산을 용이하게

다. 아직까지 소아에게서 사용한다는 발표는 없지만 마취된 소

한다. 부리돌기의 내측경계에서 흉골(sternum) 에 수평으로 그

아에서 목의 앞면을 자유롭게 하여 촉진할 수 있게 머리를 중

린 선에서 빗장뼈 의 아래쪽 경계의 1-2 cm 아래지점을 자입점

립위를 취하고 반 엎드린 자세에서 시행될 수 있다

으로 한다. 국소마취제가 완전한 도덧모양으로 확산될 때까지

바늘을 재위치시킨다. 신경자극기 를 이용한 외측 접근법은 기

(3) 목갈비사이차단

술적으로는 가능하지만 가슴막 천자의 위험 때문에 안전하지

이 접근법은 저1 6 목뼈의 가로돌기에 인접한 상지에서 목갈비

않다

사이공간으로 들어가는 것을 목표로 한다. 소아는 바로 누운자

세에서 가슴과 나란히 위팔을 뻗고 머리는 약간 반대편으로 돌

4) 목의 팔얼기신경 차단

린다. 해부학적 지표는 윤상연골， 제6 목뼈의 가로돌기의 앞가

(1)목갈비주위자단

지 (ramus) ， 목갈비사이고랑이다. 자입점은 목빗근의 외측경계

목갈비주위 차단은 가슴막 첨부와 목의 큰 혈관들로부터 먼 목

바로 뒤쪽의 목갈비사이고랑에서 Chassaignac’ S 결절이다. 바

갈비 사이공간을 뚫는 데 목적이 있다. 소아가 바로 누운자세에

늘은 피부에 80。 각도로， 즉 제6 목뼈의 가로돌기를 향하여 등

서 동측의 위팔은 가슴을 따라 뻗게 하고 목을 신전시키고 팔신

쪽， 꼬리쪽으로 상지에서 근육연축이 일어날 때까지 진입시킨

경얼기의 제 1 줄기가 더 얄게 위치하도록 목 아래 롤을 넣는다.

다(그림 44-9). 이 방법은 동측의 횡격막신경 차단， 척추동정

해부학적 지표는 빗장뼈 위쪽 경계의 중간점과 윤상연골 높이

맥 손상， 경추 경막외/척추 관통의 부작용 때문에 소아에게서

에서 목빗근(sternocleidomastoid muscle) 바로 뒤 목갈비사이

자주 시용하지 않는다. 초음파영상으로 목의 큰 혈관과 목갈비

고랑에서 촉진되는 제6 목뼈의 가로 돌기이다. 자입점은 빗장뼈

근의 널힘줄(aponeuroses of scalene muscle) , 제 5-7 목뼈의

의 중간점과 제6 목뼈의 돌기가 만나는 선의 하방 3분의 l 지점

팔얼기신경근을 확인할 수 있어 이 접근법의 안정성이 향상되

1236 • PART IV

부위마취와 통증관리

고전적목갈비사이

접근법 (after

변형된목갈비사이

winnie)

^~二l낭{ I=II-'='

신경자극기를 사용하기가 어렵고 맹목적인 피하주입의 경우 실패율이 상당히 높다. 적응증은 팔얼기신경 차단이 부분적으

(after Borgeat)

로 실패했을 때 보조적 사용에 한해 제한되어 왔다. 초음파영

상은 이런 기술에 도움이 된다. 그 이유는 얄은 신경들이 초음 파 가이던스 하에 찾기 쉽고 접근하기 쉽고 매우 소량의 국소 마취제(유아 이하에게서 보통 1-3 mL) 로 완전한 신경 차단을 4

5

2

만들기에 충분하기 때문이다.

6

6) 3

손허2.1/ 막경유 차단

이 두방법은소아에게서는거의 사용하지 않는손가락고리 차 단(digital ring block) 의 제한점 없이 모든 손가락 통증을 치

/ 그림

44-9 • 딸신경얼기의 Chassaignac 결절의 피부 투영 ，

목갈비사이

료하거나 예방하는 데 고려해 볼 수 있다

접근법

1.

목빗근，

2.

3 빗장뼈의 중간점， 4. 윤상 연꿀， 5 탐

칩의 위치(고전적 접근) ， 6 . 탑침의 위치 (Borgeat 접근)

(1)

막경유 자단

막경유 차단(transtheca l blocks) 은 각 손가락굽힘근힘줄(digi­

tal flexor tendon) 의 윤활집 (synovial sheath) 과 윤활집을 둘 러씨는 섬유집 사이의 작은 공간에 국소마취제를 주입하는 것 이다. 해부학적 지표는 손허리뼈 머리다. 25-27 G 피내바늘을

었다. Borgeat 등은 성인에게서 소아도 이용할 수 있는 수정된

손바닥에 수직으로 손허리뼈 머리의 중심이 닿을 때까지 진입

방법을 발표하였다. 차단바늘은 기존과 마찬가지로 같은 자입

시킨다(그림 44-10) . 그 후 바늘을 살짝 빼내어 1-2% lido-

점을 이용하지만 바늘을 팔신경얼기의 제 1 줄기들 중 하나를

came을 저항감이 느껴질 때까지 주입한다. 엄지는 5-10 mL ,

만날 때까지 그리고 위팔의 연축이 일어날 때까지 빗장뼈의 중

2-4 번째 손가락은 0.5-1 mL , 5 번째 손가락은 3-5 mL 정도 주

간점을 향하여 외측으로 진입시킨다. 카태터가 펼요하면 삽입

입 후 저항감을 느끼게 된다. 첫 마디뼈의 배쪽과 중간마디와

할 수도 있다. 사용되는 국소마취제와 용량은 표 44-7 , 표 44-8

끝마디 뼈는 갚게 마취된다.

에나와있다.

(4) 빚장밑톨맥주워

칩근법

팔신경얼기 줄기들은 목갈비사이공간의 아랫부분에서 빗장 밑동맥을 둘러싸며 모인다. 여러 곳의 삽입경로를 통해 접근 할 수 있는데， 모든 접근법은 제 1 늑골 약간 위쪽의 목갈비사

이공간을 뚫는 것부터 시작한다. 이런 모든 방법은 팔얼기신 경의 모든 가지의 차단에 매우 효과적이지만 소아(특히 유아) 에게서 가슴막 첨부가 빗장뼈 를 넘어가기 때문에 위험하다. 초음파영상의 이용으로 정확하게 가슴막， 빗장밑 혈관， 신경 줄기를 확인할 수 있어 신경자극기만 사용할 때보다는 안전

해졌다. 그러나 빗장밑동맥주위 접근법만큼 효과적이고 더 안전한 접근법들이 있기 때문에 초음파 가이던스 하에서도 여전히 금기시된다

5) 원위전도 차단 소아의 경우 팔꿈치나 손목에서 요골， 정중， 또는 척골신경에

접근히는 방법은 여전히 매우 일반적이지 않다. 이 접근법들은

그림 뼈-10 • 손허리 차단 1 촉진을 통한 손허리뼈 머리의 위치.

Chapter 44

소아 부위 마취 •

1237

(2) 손떠리 자단

후 57% 에서 세균오염이 보고되고 있어 오랫동안카태터를유

환자는 보통 복와위에서 25 G 바늘을 피부에 직각으로 손허 리

지하면 안 되고 카테터 삽입 시 무균적 조작과 소독이 펼수적

뼈 머리의 외측과 내측 모두에 삽입한다 마취과의사는 본인의

이다.

손가락을 환자의 손바닥에 대고 바늘 끝에 의해 만들어지는 손 바닥 조직의 변형을 느낀 후 바늘을 고정하고 비늘을 약간 후

금기

퇴하면서 에피네프린이 첨가되지 않은 국소마취제 1 mL를 주

넙다리신경 차단에 특이한 금기증은 없다

입한다. 이 시술로 두 개의 동측 손가락신경이 차단된다 손가

락의 다른 면도 이와 같은 방법으로 반복한다. 두 번 주사하는

합병증

손허리 차단은 빠르고 우수한 진통을 제공한다. 이환율은 실제

허 리근구획 차단은 바늘 삽입이 잘못되어 신장손상(주로 우측)

없지만 불행 히도 4 번 주사하는 전통적 인 손가락신경 차단만큼

과 복막내 장기손상을 일으킬 수 있고， 신경축 공간(특히 지 주

아프다.

막하공간)으로 국소마취제가 퍼지변 전척추마취 등이 발생하

여 적절한 환자감시와 처치가 없다면 치명적일 수 있다.

I훨 하지신경차단

(3) 어리근구획차단 소아에게서 허리근구획 차단은 차단할 부위를 위쪽으로 하는

1) 허리신경얼기 차단 (l) 때부악적 고려

옆누운자세에서 시행하는데 해부학적 지표는 엉덩뼈 능선 (iliac crest) , 제 5 요추가시돌기 ， 뒤위엉덩뼈가시 (posterior

허리신경얼기는 제 1 ， 2 ， 3 ， 4 ， 5 요추의 척수신경에서 형성되며

superior iliac spine) 이다. 다음과 같은 세 곳의 자입점이 사용

허리근구획 (psoas compartment) 의 허리근(psoas muscle )

될 수 있다(그림 44-1 1).

내에 위치한다. 허리신경얼기는 하지로 가는 4 개의 신경， 즉

• 뒤위엉덩뼈가시와 제5 요추 가시 돌기를 연결하는 2분의 1

넙다리신경 (fe moral n . ) , 가쪽넙다리피부신경(l ateral cuta-

n eous nJ , 폐쇄신경 (obturato r nJ , 음부넙다리신경 (gen-

지점 (modified Chayen’ s approach)

- Tuffier’ S 선과 뒤위엉덩뼈가시의 수직선이 만나는 점에서

itofemoral n.) 을 형성한다. 이 4 개 의 신경들은 허리근으로부터 나와서 엉덩이근막(fas-

내 측으로 1-2 cm 지점 (modified Winnie’ s approach)

- 제4 요추가시돌기와 동측의 앞위엉덩뼈가시를 연 결한 선에

cia iliaca) 바로 밑에서 다OJ=한 경로로 주행하게 된다. 엉덩이

서 가쪽 3분의 1 지점

근막구획 차단(fascia iliaca compartment block) 은 엉덩이근

막 안쪽에 있는 4 개의 신경들에 국소마취제가 도달하기 위해

자입점이 어디든 간에 차단바늘은 항상 피부에 직각으로 통

충분한 양의 국소마취제를 주입해야 한다. 성인과 소아의 주된

측의 네갈래근의 연축이 일어날 때까지 삽입한다. 과도한 바늘

해부학적 차이는 신경줄기가 더 작고 근막과 신경주위집을 따

삽입은 복부장기， 후복막， 특히 우측 신장손상을 일으키므로

라 국소마취제가 광범위하게 확산한다는 점이다. 건막과 혈관

피해야 한다.

들은 반향이 . 큰 반면 이런 신경들(특히 넙다리신경)은 크긴 하

지만 반향이 매우 작아 신경 차단의 착오를 피하기 위해서는 근막과신경 사이의 관계를포함한정확한해부학적 지식이 필 요하다.

(2) 적융풍， 금기 그리고 밥범풍 처으즈

-'00

넙다리 신경과 엉덩근막구획 차단은 넙다리 골절과 같은 응급 상황이나 넓적다리의 정규수술에 흔히 사용된다. 의식이 있거 나 가볍게 진정된 소아들은 넙다리신경 차단과 가쪽럽다리피

부신경 차단하에 근생검을 잘 참는다. 카태터를 거치하여 넙 다리 수술 후 통증조절을 할 수 있지만， 카태터 거치 48 시간

그림

2.

44-11 •

직접 허리신경얼기 차단(허리근구획 차단) .

뒤위엉덩뼈가시.

Winnies

자입점，

3

약간 변형된

5. Shuepfer s

Chayens

자입점.

1.

자입점.

앞위엉덩뼈가시，

4.

약간 변형된

1238 •

(4)

PART IV 부위 마취와 통증관리

넙다리신경과엉덩뼈근막구획 차단

고 주입된 용적에 따라 근막 안쪽으로 퍼져 허리신경얼기로부

넙다리신경 차단

터 나오는 신경들을 차단한다(그림 44-12 참조) . 이 수기를 사

넙다리신경 차단 (femora l nerve blocks ) 은 바로 누운자세에

용하면 넙다리신경， 가쪽넙다리피부신경은 항상 차단되고 국

서 동측의 하지를 약간 외전시키는 방법이 선호된다. 해부학적

소마취제는 폐쇄신경의 위 갈래가지까지 도달한다. 또한 차단

인 지표는 샅고랑인대Cinguinal ligament) 와 넙다리동맥이다

의 70% 이상에서 허리신경얼기의 위쪽가지인 음부넙다리신

자입점은 넙다리동맥 외측의 샅고랑인대에서 0.5-1 cm 하방이

경도 차단된다. 국소마취제의 일반적 용량은 표 44-9 에 정리

다(그림 44-12) . 신경자극기 를 사용할 경우 네 갈래근(quadri­

해 놓았다. 국소마취제에 epinephrine 첨가는 혈장 농도를 유

ceps mu scle ) 의 연축이 유발될 때까지 차단바늘은 하방으로

의하게 낮추므로 가능하면 언제나 추천되고 clonidine (1 -2 μg

또는 피부에 수직으로 삽입하고 카태터는 배꼽방향으로 4 5。

/kg ) 의 첨 가는 진통 작용시간을 유의하게 연장시킨다 카태터

각도로 머 리쪽으로 삽입한다(그림 44-13). 초음파영상을 이용

거치는 쉽고， 오랫동안 지 속되는 통증감소가 필요할 때 사용

할 경우 훨씬 차단이 쉬운데 탐침 (probe ) 은 샅고랑인대의 살

된다(표 44-8 참조).

짝 위쪽에 펑행하게 위치시킨다. 국소마취제의 일반적 용량은 표 44-9 에 정리해 놓았다. 맹목적인 바늘 삽입보다는 신경자극

(5) 다른 떠리신경얼기 자단

기나 초음피를 이용하여 카태터의 삽입과 위치를 조절하는 것

두렁신경 차단

이권장된다

두렁신경 차단(saphenou s nerve block) 은 소량의 국소마취

제 로 죄골신경 차단을 보완하는 데 이용된다. 두렁신경은 순수 엉덩뼈근막구획 차단

한 감각신경이므로 신경자극기 로 확인할 수 없다. 많은 차단방

엉덩뼈근막구획 차단(fascia iliaca compartment blocks ) 은

법 들이 발표되었지만 차단 실패율이 30% 이상으로 높다. 현재

바로 누운자세에서 엉덩뼈근막 밑으로 국소마취제 를 주입하

과소평가받고 있는 초음파영상을 이용한 차단이 믿음직한 기

넙다리신경 차단

8

9

A

B

그림

44-12 • 넙다리신경과 엉덩뼈근막구획 차단. A. 해부학적 지표와 탐침 위치， B. 환자 자세 ， C. 넙다리의 가로 단면.1. 칸사이근막활， 2. 허리근， 3. 넙

다리의 가쪽 피부신경， 4. 엉덩뼈 근막， 5. 입다리신경， 6. 넙 다리동맥， 7. 넙다리 혈관집 ， 8. 넙 다 리 근막， 9. 펴| 쇄신경의 갈래 가지， 1 0. 조}골신경.

Chapter 44

소아 부위 마취 •

1239

두렁신경/ 안쪽 넓은근(vastus medialis) 신경 차단은 넓적다 리의 상부의 모음근굴 (adductor canal)에서 안쪽 넓은근과 두

렁신경이 근접해 있는 것을 이용한다. 혼합신경인 안쪽 넓은근 신경은 신경지극기에 의해 쉽게 위치를 확인할 수 있고 이 곳에 국소마취제를 주입하여 두 신경 모두 차단한다. 해부학적 지표 는 넙다리동맥， 샅고랑 인대， 넙다리빗근(sartorius m) 위쪽 경 계면이다(그림 44-14). 짧고 사단이 짧은 절연 바늘을 넙다리

동맥 외 측 0.5 cm , 넙다리빗근 위쪽 경계면 바로윗쪽에서 피 부에 직각으로 안쪽 넓은근이 연축이 될 때까지 삽입한다 국 소마취제를 0.1-0.2 1따/kg 투여하면 두 신경을 차단하는 데

충분하고 다리의 내 측과 발의 충분한 진통을 얻을 수 있다. 넙 다리빗근경유 접근법은 넙다리빗근의 내 측면과 큰 내전근건 사이에 위치한 지방패드에 국소마취제를 침윤시키는 방법으로 자입점은 무릎뼈의 위쪽 경계 높이에서 넙다리빗근의 내측면 이다. 차단바늘이 꼬리쪽으로 45。’ 내측， 약간 뒤쪽으로 넙다

리 관절융기의 내측을 향하여 넙다리빗근의 지방패드가 뚫리

면서 저항감이 사라질 때까지 전진한다. 정맥옆 접근법은 원래 다리의 위쪽 내측면에서 두령정맥 양쪽으로 맹목적 침윤시키 는 방법으로 초음파영상 도움으로 두렁정맥의 위치가 매우 쉽

게노출된다. 그림

44-13 •

넙다리신경 차단

샅굴부위의 초음파 가이드 단층촬영술(샅

고랑인대에 탐칩을 펑행하게 위치)

가쪽넙다리피부신경 차단

단독으로 가쪽넙다리신경 차단은 소아에게서 거의 사용되지 않는다. 주요 적응증은 넙다리 차단에 보조로 사용된다. 초음 술이다. 고전적인 방법은 바로 누운자세에서 무릎 높이에서 시

파가이용될수있다

행한다. 장딴지근(gastrocnemius m) 의 내 측머 리 앞쪽 끝부분 과 정강뼈 거친변 (tibial tuberosity) 을 촉진으로 확인하고 융

폐쇄신경 차단

기사이선 Ontercondylar line) 과 45。 각도로 정강뼈거친변에서

이 시 술은 소아를 바로 누운자세에서 넙다리를 가능하면 약간

장딴지근의 앞쪽 끝부분까지 선을 그리고 이 선을 따라 피하로

외전 외회전시켜 시행한다. 해부학적 지표는 긴모음근 힘줄

국소마취제를 주입한다. 부작용이 없고 매우 간단한 방법이지

Oong adductor m) 과 빗살근(pectineus m) 의 내측경계 사이

만 실패율이 . 꽤 높은 편이다.

의 고랑이다. 자입점은 넙다리의 큰돌기 (greater trαhanter)

표 44-9 신경자극기를 이용한 단회주입 하지 차단을 위한 국소마취제의 권장용량 *

*

전도차단

::; 10 kg

11-30 kg

허리신경얼기(허리근구획)

1 mL/kg

10 mL + 0.5 mL! kg 10 kg

31-60 kg

> 60 kg

이상

20 mL

20 mL

넙다리

0.5 mL! kg

5 mL + 0.35 mL! kg 10 kg

이상

12 mL + 0.3 mL! kg 30 kg

엉덩이근막

1 mL! kg

10 mL + 0.5 mL/kg 10 kg

이상

20 mL + 0.25 mL! kg 30 kg

근위부좌을

1 mL! kg

10 mL + 0.5 mL! kg 10 kg

이상

20 mL + 0.3 mL! kg 30 kg

오금부오목에서 좌록

0.3 mL! kg

3 mL + 0.2 mL! kg 10 kg

초음파영상으로 주입되는 용적을 줄일 수 있다

이상

6 mL + 0.15 mL/kg

이상 이상

이상

25 mL 30 mL 30 mL 12.5 mL

1240 •

PART IV 부위마취와 통증관리

3

그림

펴|쇄신경 차단 : 넙다리의 앞측과 내측의 초음파영상

44-15 •

。l‘ femoral cutaneous nerve) 과 좌골신경 이 나온다. 좌골신경

은 우리 몸에서 가장 큰 혼합신경으로 같은 신경주위집에 싸인

그림 44-14 • 두렁/안쪽 넓은근신경 차단 t 넙다리신경 2. 넙다리동맥 3.

정강신경 (tibia l nerve) 과 종아리신경 (peroneal neπe) 으로 구

넙다리 빗근， 4 두렁신경， 5 넙다리 빗근의 운동신경， 6 안쪽 넓은근

성된다.

(2) 높이에서 고랑이다.

적융증과금기

죄골신경 차단은 발과 다리의 수술에 추천된다. 때때로 다리

신경자극을 하면서 바늘을 긴 모음근과 짧은 모음근이 연축

내 측면의 피부를 지배히는 두렁신경 차단이 보조적으로 요구

할 때까지 전방에서 후방으로 삽입한다(폐쇄신경의 앞쪽 갈래

되기도 한다. 수술에 따라 좌골신경은 오금 접근법이나 그 근

가지 자극).

위부 접근법이 시행된다. 좌골신경 차단(sciatic nerve blocks)

그런 다음 큰 모음근이 연축할 때까지 바늘을 등쪽으로 1-2

은 특별한 금기증은 없다 다른 말초신경 차단과 마찬가지로

cm 이상 더 전진시킨다(뒤쪽 가지) 국소마취제는 각 신경당

구획증후군 위험 환자의 경우 세심한 감시가 필요하고 운동 차

총 0.1 mL/kg 에서 최대 5 mL까지 투여하는데， 큰모음근이 연

단을 피하기 위해 희석된 용액을 사용한다.

축하면 국소마취제의 절반을 주고 바늘을 폐쇄신경의 앞쪽 가

지가 자극될 때까지 빼서 나머지 절반을 준다. 초음파를 이용

(3) 근위부 좌골신결 자단

할 경우는 탐침을 주축이 샅고랑인대와 평행하게 두덩뼈결절

근위부 좌골신경 차단을 하는 많은 방법이 설명되었는데 ， 그

(pubic tubercle) 아래에 위치시킨다 넙다리빗근의 널힘줄과

방법들의 이환율은 서로 다르지 만 차단이 성공적이면 항상

긴 및 짧은 모음근이 쉽게 확인되는데， 앞쪽 가지는 긴모음근

같은 부위의 마취분포를 제공한다. 근위부 좌골신경 차단을

과 짧은 모음근사이에서 쉽게 찾을 수 있는 반면 뒤쪽 가지는

시도할 때 마취과의사는 차단의 이환율， 환자의 자세 ， 신경의

짧은 모음근과 큰 모음근사이에 위치한다(그림 44-15).

위치 를 확인하는 방법 ， 카태터 거치 유무， 마쥐과의사의 숙련 도가 고려되어야 한다. 국소마취제의 일반적 용량은 표 44-9

2) 좌골신경 차단

에， 카태터 거치 후 반복 주입이나 지속 주입은 표 44-8 에 기

(1)때부악적고려

술되어 있다.

영치신경얼기 (sacral plexus) 는 하지의 뒷면을 지배한다. 영치 신경얼기는 궁둥구멍근(piriformis m) 앞쪽， 골반강의 뒷벽 뒤

후방접근법

에 위치하여 차단바늘로 직접 접근할 수 없다. 영치신경얼기에

가장고전적 접근법으로소아를수술하지 않는쪽을아래로하

서 하지로 가는 두개의 신경 ， 즉 뒤쪽 넙다리피부신경 (posteri-

는 반엎드린자세에서 넙다리의 큰돌기와 꼬리뼈의 꼬리 끝을

Chapter 44

소아 부위마취 •

1241

점을 자입점으로 하여 바늘을 진입시키는데， 이 기 술은 좌골신

경 접근법 중 가장 어렵고 위험한 접근법으로 근위부 죄골신경 차단을 시도할 때 가장 마지막 선택방법이다(그림 44-17)

뒤볼기밑 접근법

환자를 수술부위를 위로 하는 반엎드린 자세로 하고 아래 넙 다리와 다리는 90。 굴곡시키고 위 넙다리와 다리는 신전시킨

후 궁둥뼈결절과 넙다리의 큰돌기를 연결한 선의 중간점에서 수직으로 선을 그어 아래쪽으로 2-4 cm 지점 을 자입점으로 하

여 피부에 직각으로 발의 연축이 일어날 때까지 바늘을 진입 2 그림

44-16 •

시킨다(그림 44-16 참조) . 신경자극기 대신 초음파를 사용해

근위부 조널신경 차단 후방 및 뒤볼기밑 접근법

1

넙다리의

도된다.

큰 돌기， 2. 꼬리뼈， 3 궁둥뼈 결절， 4 탐침.

가쪽접근법

좌골신경에 대한 가쪽 접근법(lateral approach) 은 바로 누운 연결한선에서 중간점을 자입점으로 하여 피부에 수직으로 바

자세의 환지들에게 다리를 약간 내회전시킨 상태에서 바늘을

늘을 진입시킨다(그림 44-16) . 즉， 궁둥뼈 결절을 향하여 발과

넙다리의 아래경계면을 향해 평행하게 진입시킨다. 만약 뼈에

다리의 연축이 일어날 때까지 바늘을 진입시킨다. 이 위치에서

닿으면 약간 바늘을 뺀 다음 다시 다리와 발의 연축이 일어날

초음파사용은좌골신경이 피부와의 거리가멀어 쉽지 않다.

때까지 재진입시킨다. 좌골신경과의 거리는 환자 나이와 상관 관계가 있다(그림 44-18)

넙다리 삼각형(femoral triangle)을 통한 전방 접근법

이 접근법은 환자가 바로 누운자세를 유지해야 하는 경우에 좌

오그처그버

골신경 차단을 하는 방법이다. 해부학적 지표는 샅고랑인대 ，

이 접근법이 좌골신경 에 대한 가장 쉬운 접근법이다. 소아는

넙다리의 큰돌기이다. 샅고랑인대와 평행하게 넙다리 큰돌기

엎드린 자세나 반엎드린자세로 한다. 초음파 유도가 이 높이에

의 중간에서 평행선을 긋고 샅고랑 인대의 3등분 중 안쪽 3분

서쉽다.

I그

t::IL.. t::I

의 1 지점에서 하방으로 수직선을 그어 두 번째 선과 만나는

160 150 140 130 120 110 숱 100 E 90 iïJ 80 ~ 70 60 50 40 30 20 10 2

3

4 5 6

O

4

o

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

체중(kg)

3 그림

44-18 •

말초신경 차단에서 가장 일반적으로 사용되는 수기에서 띠부

에서 신경얼기/신경까지 거리.1. 조밀신경의 근위부 앞쪽 및 가쪽 접근，

2.

허리신경얼기로의 요추부 접근， 3 조널신경의 뒤쪽 근위부 접근， 4. 흉추부 그림

44-17 •

근위부 조}골신경 차단 : 전방 접근법

넙다리뼈의 큰돌기 ， 3 조낼신경， 4 두덩뼈 결절

1

앞위엉덩뼈가시，

2.

의 척추 주위 접근，

5.

겨드랑신경， 넙다리신경， 넙다리 근막 구획 차단，

팔신경얼기로의 목갈비근주위 접근

6.

1242 • PART IV

부위마취와 통증관리

3) 발허리뼈신경 차단

3) 배곧은근집/배꼽옆 차단

발허리 뼈 신경 차단(meta tarsal blocks) 은 발가락 수술 시 질

이 술기는 배꼽주위의 감각을 담당하는 10 번째 늑간신경의 종

좋은 통증 감소를 제공하기 쉬운 방법이다. 소아는 바로 누운

말가지의 주행경로를 따라 배곧은근(rectus abdominis mus

자세에서 발허리뼈의 머리 를 발바닥에서 촉진 후 일반 근주용

cle ) 안에 국소마취제 를 주입하는 방법이다.(그림 44-19). 적응

바늘을 발바닥에서 바늘이 느껴질 때까지 발등에서 발사이뼈

증은 배꼽탈장복원술과 같은 배꼽부위의 수술이고 백선탈장복

의 내 측경 계면으로 진입시킨 후 0.25-0.5% bupivacaine 이나

원술( repair of hernias of the linea a lba) 과 같은 다른 흉복부

0.2-0.5% ropivacaine 1-3 mL를 바늘을 서서히 빼면서 주입한

늑간신경을 차단하기 위해 수정될 수도 있다.

다. 발허 리뼈의 외측 경계면도 같은 방식으로 시행하면 효과적 인 발가락의 마취를 할 수 있다.

초음파영상이 매우 자세히 기술되어 있는데 배 곧은근과 벽 쪽 복막 모두 매우 반향이 크다. 탐침은 배꼽위로 수평으로 위

치시키고차단바늘은장축에서 내 측으로삽입 한다. 얄은근막 은 구부러진 후 바늘끝이 교차되고 마취 제의 세 로축 확산을

편 몸통신경차단

위해 바늘은 갚은 근막이 닿을 때까지 전진한 후 마취제 를 주 입하면 팽창히는 양쪽이 볼록한 검은 영상을 볼 수 있다(그림

1) 늑간신경 차단

44-20).

늑간신경(intercostal nerve) 은 각 늑골의 아래경계면을 따라

몇몇 저자들은 배꼽고리의 위쪽 경계 에 2분의 1 , 아래 쪽 경

삼각형모양의 늑간공간 안에서 주행하는데 ， 내 측경계는 후늑

계에 2 분의 1 을 주사하고 바늘을 빼면서 피하로 1 mL 정도를

간근 (posterior intercosta l m) 과 최 내 늑간근(i nn e rm ost

주사하는 것을 추천한다. 반대편도 같은 방법으로 반복주사한

intercostal muscle) , 내 흉부근막(endothoracic fascia) , 벽측

다. 약물이 복막과 깊은 배 곧은근막(deep rectus fascia ) 사이

흉막으로 구성되고 외측경계는 내 ， 외늑간근(i nternal a nd

에 주입되지 않으면 성공률은 높고 이환율은 매우 낮다.

external intercostal muscle) , 늑간막에 의해 형성 되 고 바닥 은 늑골의 아랫변에 의해 형성된 다. 늑간신경 차단은 늑간공 간 안에 국소마취제를 주입하는데， 인접한 여러 늑간 공간에

4) 엉덩샅굴신경， 엉덩아랫배신경， 외부 정자신 경의 차단

국소마취제를 주입하여 술중，술후 개흉술， 간이식술， 흉막배

서혜부위는 엉덩샅굴신경(i lioinguina l n) , 엉덩아랫배신경

액술， 늑골골절 등의 통증을 완화시킨다. 이 차단은 혈액이나

(iliohypogastric n) , 음부넙다리신경 에 의해 신경지배를 받는

가스교환장애 가 있는 환자들은 피해야하며 지연기흉 가능성

다. 50% 환자에게서 샅굴의 감각은 오로지 음부넙다리신경의

때문에 집중 관찰이 펼요하며 외래환자 수술 시에는 적합하지

음부가지(남성에서 외 부 정자신경) 에 의해서만 신경지배 를 받

않다. 가장 안전한 늑간공간 접근법은 소아를 반엎드린자세에

는다. 문헌 에서 특히 초음파영상의 발전으로 영덩샅굴신경， 엉

서 중간액와선을 따라 짧은 22 G 나 20 G Tuohy 비늘을 사용

덩아랫배신경에만 초점을 맞춘 여러 발표가 있었는데 감각신

한다 카테터를 늑간공간으로 삽입할 수도 있는데 지속주입

경분포의 주요신경 이 차단되지 않아 진통의 질은 종종 불만족

기 술의 안전성은 국소마취제의 전신흡수율이 높기 때문에 보

스러웠다. 단회 주입방법은 배바깥빗근(external oblique m)

장할 수 없다. 마취약제의 큰 용적 주입은 먼 거리의 늑간공

의 널힘줄에 의해 형성된 피하샅굴구멍 에 근접 한 같은근막면

간， 심지어 반대편 늑간 공간까지도 도달할 수 있는데 아마도

척추주위공간을 통해 도달하는 것 같다. 그래서 많은 환지들

2

에게 한 번의 주입으로 적절한 기간 동안 통증을 감소시켜준 다. 또한 경 막외 공간으로도 약제가 퍼질 수 있다. 그래서 환

자들은 중환자실 에 입실하여 호흡기능과 지연기흉에 대 한 주 의 깊은 감시가 필요하다.

2) 흉추주위신경 차단 이 술기는 여러 개의 피 부분절을 포함한 일측의 흉부마취 를 제 공하기 위해 척추주위공간을 침투하는 데 목표를 둔다. 이 술

기는 성 인에서와 같다.

그림 44- 19 • 배꼽/배곧은근집 차단 1 배꼽 2 왼쪽 배곧은근의 외측경계.

Chapter 44

그림

44-20 •

배꼽/ 배골은근집의 초음파가이드 삽입 .

부풀어짚 모습. 빨간선

A.

배곧은근의 뒤쪽 근막에 가깝게 바늘을 삽입

B.

소아 부위마취 •

1243

국소마취제의 주입에 의해 검은색으로 앙쪽으로

배곰은근의 근막， 파란색 부분 : 마취제의 확산， 흰색 대각선 : 바늘의 그림자

에 세 개의 신경들이 위치하기 때문에， 단 한 번에 안전하게 세

무릎을굽히고발바닥을서로붙이거나(소녀 ， 영아， 어린소아)

개의 신경들을 차단할 수 있다 해부학적 지표는 배꼽， 앞위엉

돌제거술자세(청소년)를 취한다. 해부학적 지표는 두개의 궁

덩뼈가시 ， 샅고랑인대의 중간점이다 샅고랑인대와 배 꼽을 이

퉁뼈결절과 항문이다 마취의 분포정도는 주사제의 용량에 달

은 선을 4등분하여 외측 4분의 1 과 내 측 4분의 3 이 만나는 점 을 자입점으로 한다(그림 44-21).

이 술기의 성공률은 매우 높고 이환율은 매우 낮다. 앞위엉

덩뼈가시에 근접한 영덩샅굴신경을 찾는 술기에서 여러 개의 합병증이 보고되었다. 이 부위에서는 벽쪽 복부근이 가늘어지 고 섬유성이다. 초음파영상을 이용해도 저항감 소실을 느끼기 어렵고 잘못 인식하게 될 수 있고 그 결과 복부 관통이나 복부 장기 에 손상을 줄 수 있다. 또한 가로근막(transverse fascia)

2

은 엉덩근막과 연속되어 있어서 마취약제가 영덩근막 안쪽으 로 퍼지면 넙다리 차단이 될 수 있다.

5) 음부신경 차단

3

음부신경은 골반강과 외음부기관을 포함한 골반강의 내용물에 감각과 운동신경을 분포한다. 음부신경의 완전한 차단은 이 부

위의 모든 수술에 완전한 진통을 제공하고 궁둥항문공간

Oschioanal space) 에 국소마취제를 주사하여 손쉽게 차단할 수 있다. 환자를 바로 누운상태에서 도뇨관을 삽입할 때처럼

그림

44-21 •

엉덩아랫배신경 및 엉덩샅굴신경 차단

능선 ， 3 치골가시.

1

배꼽，

2.

앞쪽장골

1244 .

PART IV 부위 마취와 통증관리

r、

2

‘*

/、“

,/’ -

그림

44-22 •

싹i얀、 、

、、

‘←‘、-피，rt:

두덩밑 공간을 경유한 음경 차단

1. Buck 근막， 2 ， Scarpa 근막， 3 두덩뼈， 4 방광， 5， 음경의 등쪽 신경 ， 6 두덩밑 공간.

려 있다， 0 , 1 mL/kg( 최고 5 mL) 의 용량은 주로 음낭의 뒷부분

생아의 포경수술에 추천되지만 진통의 질은 실제 음경 차단의

을 담당하는 회음신경에 국한된다(음냥을 절개할 때 엉덩샅굴

효과보다는못하다.

신경 ， 엉덩아랫배신경， 음부넙다리신경 차단의 보조로 충분하 다) , 양쪽에 0 ,3-0 .4 mνkg( 최고 15 mL) 주입으로 음부신경의

7) 몸통의 다른 신경 차단

모든 가지가 차단되고 음경의 등쪽 신경을 포함한 회음부의 완

15 년 전 가슴막사이Cinterpleural) 차단은 기흉 없이 가슴막강

전한 진통을 제공한다. 음부신경은 흔합신경이기 때 문에 신경

안에 국소마취를 주입히였으나 소아마취에서 확립된 장소를

자극기가 유용하다고 생각되면 음부신경의 정확한 위치를 찾

찾지 못하여 지금은 쓰지 않는다. 척추옆신경절 (paravertebral

는 데 사용할 수 있다. 초음파 유도는 성인에서 사용되어 왔지

ganglion) , 음부넙다리， 자궁목곁 (para ce rvical) , 엉치뼈경유

만 음부신경의 확인은 시술의 약 2분의 1 에서 가능하였다. 음

신경 (transsacral n erve) 차단을 포함한 몸통의 다른 신경 차단

부신경은 말단동맥인 음부동맥과 동반하여 주행함으로 첨가제

은 소아 환자에게서 사용하지 않는다.

가 없는 순수한 국소마취제를 사용해야 한다.

6) 음경신경 차단 음경의 신경지배는 주로 음부신경의 말초지인 음경의 등쪽 신

E낌

머리와목의 신경 차단

경에 의해 지배를 받는다. 엉덩샅굴신경과 음부넙다리신경의

1) 목신경얼기 차단

외음부가지는 음경의 근위부를 지배하고 음부신경의 다른 종

목신경얼기 차단(cervical p lexus blocks) 은 경부 림프절 생

말가지인 회음신경은 때로는 주름띠 (frenulum) 를 포함하여 등

검 ， 갑상선 결절의 절제， 성대의 수술과 같은 적응증이 있지만

쪽의 중간선을 지배한다(그림 44-22) , 또한 Scarpa 근막의 교

거의 시행하지 않고 목빗근의 외측면을 따라 피하로 주입하여

차는 초음파영상에 의해 확인된다.

목신경얼기의 얄은가지만을차단한다.

이 차단의 절차는 쉽고 짧다. 이환율은 국소마취제에 eplnephrine 이 첨가되지 않으면 거의 없을 정도로 매우 낮고 합

2) 후투신경 차단

병증은 음경의 등쪽 부분에서 Buck 근막 아래로 국소마취제를

후두신경 차단은의식이 있는환자에게서 짧은기간동안후두

투여하여 신경을 차단하고자 시도한 경우에 보고되었다. 음경

경 검사또는어려운기관내 삽관이 예상되는환자에게서 각성

의 기저부에서 국소마취제의 피하고리 는 만족스러운 진통을

하기관내 삽관을 시도할때 사용될 수 있다. 또한후두 경련을

제공하지만 상대적으로 꽤 많은 용량(2 m g!kg bupivacaine )

예방하거나 치료할 때도 사용될 수 있다. 후두신경 차단방법

을 필요로 하고 환자의 20% 에서 적절한 진통이 이루어지지 않

중 가장 쉬운 방법은 설골 등쪽 뿔의 바깥쪽에 국소마취제를

는다. 국소마취는 요도구개절개술(urethral meatotomy) 과 신

피히주사히는 것이다. 피내 바늘을 설골뿔 끝부분에 가깝게 삽

Chapter 44

소아 부위 마취

•

1245

입하여 연골에 닿을 때까지 진입한 다음 바늘을 약간 뺀 후 1%

동측 동공 중심을 수직으로 가로지르는 선과 콧구멍 바로 아래

lidocaine을 0 . 1-0.2 mVkg( 최대 8 rnL) 피하주사한다.

에서 직각으로 만나는 점을 자입점으로 하여 안와하구멍의 아 래쪽경계를향해 뼈가닿을때까지 머리쪽으로바늘을전진시

3) 성상신경절 차단

킨후마취제를주입한다.그뒤안와하구멍을덮고있는피부

소아에게서 성상신경절 (stellate ganglion) 차단은 다소 위험

부분을 가볍게 마사지하듯 눌러주어 약물이 일정하게 퍼지도

한 시술이고 거의 사용하지 않지만， 선천성 QT 연장 증후군에

록 한다. 양쪽으로 차단을 하여 아래 눈꺼풀， 턱， 입천장， 통측

의한 심실성 부정 빈맥(좌측 성상신경절 차단이 권장됨)과 동

콧구멍에 적절한 마취 정도를 제공할 수 있다. 양쪽으로 시행

측의 심한 상지 순환장애와 같은 매우 특수한 적응증을 갖는

해야만 구개순열 수술 시， 또한 수술 후에 적절한 진통효과를

다. 성상신경절 차단은 안부 대상포진과 같은 급성 통증 증후

얻을 수 있다

군이나 교감신경성 지속 통증 증후군과 같은 만성 통증 증후군 을 가진 환자에게 시술 시 이득을 얻을 수 있다.

(3) 턱신경 차단 턱신경 (mental nerve) 은 아랫입술과 턱을 지배히는 하악신경

4) 얼굴 감각신경 차단

(mandibular neπe ， V3) 의 말단가지이다 주요한 적응증으로

얼굴의 감각신경은 주로 삼차 신경에 의해 지배된다. 일반적으

는 아래쪽 송곳니와 앞니를 포함하는 수술이다. 양측으로 시술

로 소아 환자에게서 얼굴수술 시 삼차 신경의 세 개의 말단 가

시 아랫입술의 무통수술을 할 수 있다. 동측 동공 중심을 수직

지만을 차단한다. 이 차단은 실패율이 낮고 매우 안전하다. 매

으로 가로지르는 선위에서 촉진되는 턱구멍 (mental foramen)

우 드물지만 천자부위의 혈종과 혈관내 주입의 부작용이 발생

이 해부학적 지표이다.

할수있다.

(1)

안와상신경과 도르래워신정 차단

안와상신경 (su praorbital n e rv e) 과 도르래 위 신경 (supra -

F필 결론

trochlear nerve) 은 윗 눈꺼풀， 전두부분， 두피를 지배하는 전

부위마취의 중요성은 과거 30 년 동안 상당히 증가하였다. 차

두신경 (frontal neπe ， V1) 의 말단가지이다. 이 신경 차단의 적

단시술은 술중， 후 통증， 특히 외래수술이나 수술후 장기간 지

응증은 전두부 개두술， 전두부의 중간과 눈셉부분의 피부병변

속되는 통증을 경감하고 예방히는 주된 치료방법이다.

제거， 전두부 뇌실복강 단락술(ventriculoperitoneal shunt) 이

지난 수년간 부작용을 최소화하고 퇴원을 빠르게 하기 위해

다. 시술은 눈셉 아래에서 피하 침윤한다 해부학적 지표는 동

서 통증 조절은 중추신경계통의 차단에서 말초신경 차단으로

측 동공 중심을 수직으로 가로지르는 선에서 눈셉과 안와상공

바뀌었다. 말초 카태터 삽입방법은 이제 일반적인 방법이 되었

(supraorbital foramen) 이다. 자입점은 안와테 (orbital rim) 의

으며 어떤 환자들은 집에서 관리할 수 있게 되었다. 신경 줄기

중간지점이다. 피내 바늘(25 ， 27 또는 30 G)을 안와상공을 향

를 정확히 찾고 환자의 협조가 필요 없는 소아에 맞게 고안된

해 내 측으로 삽입하고 1- 1. 5 rnL의 국소마취제(1 % lidocaine

기구 및 술기의 발달로 인해 부위마취의 영역은 확장되었다.

이나 0.25% bupivacaine) 를 주입한 후 바늘을 제거하고 약물

신경자극은 신경과 신경얼기를 찾는 데 현재 가장 좋은 표준이

이 확산되고 혈종발생을 예방하기 위해 안와위 구멍을 덮는 피

지만 초음파 유도하 접근법이 신경자극의 주요 역할에 도전하

부를압박한다.

고 있는 떠오르는 기술이다. 성인과 소아의 부위마취 방법에

기초한 발표물들의 증가는 부위마취의 효능과 안전성에 대한 (2) 안와아신경 자단

훌륭한증명이다. 전공의 시기에 부위마쥐에 대한자세한교육

안와하신경Ci nfraorbital n)은 상악신경 (maxillary nerve , V2)

이 제공된다면 이 기술들은 시술， 외상 그리고 수술 통증관리

의 말단가지이다. 안와하신경은 안와하구멍을 통해 나오며 코

를 위한 기본 기술로 발전을 지속할 것이다.

와 아래 눈꺼풀， 윗입술을 지배하는 4개의 말단 표재신경으로

분리된다. 안와하신경 차단은 구순열이나 윗입술의 열상， 부비 동， 코중격과 경접형동 뇌하수체 제거 (transsphenoidal hypophysectomy) 의 내시경 수술 등에서 적응증이 된다. 골

절이나 안와하벽의 전위를 동반한 얼굴 외상에서는 금기이다.

참고문헌

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Chapter

45

급성통증관려 김동희

-

차 려|

01. 통중전달체계

02.

수술 후 통증의 급성 및 만성적 영 향

03. 예방적 진통

05. 기타 치료법

04. 치료방법

1) 급성적 영향

1) 전신성 진통제 투여법

2) 만성적 영향

2) 부위마취를 이용한 진통법

m통증전달체계

ul ar tr ac t) 를 통해 상부 중추신경계로 전달되고 상분절

수술적 자극으로 인한 조직 손상은 histamine과 여러 염증매

대한 인식과 정동작용(affective component) 을 일으킨다.

(S Ll prasegmenta l) 및 뇌 피 질 (cortical) 반응을 일으켜 통증에

serotonin- 신

말초에서는 지속적으로 염증 매개물들이 분비되어 기 능적

경전달물질， 신경성장인자(nerve growth factor)- 신경친화제

통각수용체들을 감작시키고， 잠복상태의 수용체들을 활성화시

(neurotrophins)] 을 분비시킨다. 이러한 염증 매개물들의 분비

킨다. 또한 말초 통각수용체들의 감작이 일어나는데， 이는 활

는 말초 통각수용체들을 활성화시켜 ， 중추신경계로 가는 통각

성화에 대한 역치의 감소와활성화방전(discharge) 속도의 증

수용정보의 변환{transduction) 과 전달(transmission)을 유발

가， 기초 방전 속도의 증가로 나타난다. 말초로부터의 강한 유

하고 ， substance P와 calcitonin gene-related peptide(CGRP)

해자극은 중추감작(central sensitization , 통증에 대한 과감작

같은 신경전달물질들을 분비하는 말초성 신경염증반응은 혈관

을 유발하는 중추신경계의 지 속적 인 외상 후 변화)과 과흥분

확장과 혈장 혈관외유출( extravasation)을 일으킨다. 유해챔

(hyperexcitability , 조직 손상 후 정상적 인 구심성 자극 유입

은 말초 통각수용체에 의해 전기자극으로 변환되어 Aô와 C 섬

에 대하여 과장되고 연장되는 신경반응을 보이는 것)을 유발한

유에 의해 말초 내장신경과 체신경에서 척수후각까지 전달된

다. 이와 같이 유해자극 유입은 척수후각의 기능적 변화를 초

다. 척수후각에서는 말초 통각수용체를 통한 자극들과 하행성

래하여 이후의 자극에 대하여 더 민감해져 수술 후 통증을 실

통증조절 물질들(seroton in ， norepinephrine , y-aminobu-

제보다 증폭되어 느끼도록 한다. 척수후각에서의 신경 회로는

tyric acid , enkephalin) 의 통합이 이루어진다. 또한 통각정보

매우 복잡한데， N-methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체가 급성

의 전달은 척수 내 복잡한 조절 체계의 영향을 받는데 ， 척수의

상해 후 만성 통증으로 이행되는 데 중요한 역할을 한다. 또한

전각과 전외각을 지나 분절(척수) 반사반응을 일으키는 일부

substance P , protein kinase C-y 같은 신경전달물질이나 이

자극들은 근골격계 근긴장도를 증가시키고， 횡격막 신경기능

차 전달 효과기 (second messanger effector) 가 척수감작과 만

을 억제시키며 위장관운동을 감소시킨다. 다른 일부 자극들은

성 통증 발생에 중요한 역 할을 한다.

개 물1bradykinin- 펠티드， prostaglandins- 지질

척수시상로(spinothalamic tract) 와 척수망상체로(spinoretic-

최근 연구에서 유해자극은 한 시간 이내에 척수후각에 새로

1248 •

PART IV 부위마취와 통증관리

운 유전인자를 출현시키는 것이 밝혀졌고(신경감작)， 급성 수

되며 혈소판기능과 혈장의 점도가 증가되어 심부정맥혈전증，

술 후 통증의 강도가 만성 수술 후 통증(chronic postsurgical

혈관이식 실패， 심근허혈 등의 수술 후 과응고와 연관된 여러

pain , PSP) 발생의 중요한 예견인자라는 것도 알려졌다. 또한

합병증 발생률이 증가된다. 스트레스 반응은 수술 후 면역력

선행진통 같은 수술 전후의 통증조절과 다각적인 수술 전후의

억제를 증가시키는데， 그 정도는 수술 손상 정도에 비례한다.

환자 관리도 수술 후 단기 또는 장기 환자의 회복에 중요한 요

또한 스트레 스 반응에 의한 과포도당혈증으로 수술 후 상처 회

소라는것도밝혀졌다.

복이 느려지고 면역기능이 저하된다. 수술 후 통증을 치료하지 않으면 교감신경계가 활성화되고 이환율(morbid띠)과 사망률(mortality) 이 증가된다. 이는 교

휩 수술 후 통증의 급성 및 만성적 영향

감신경계 항진이 심근산소소모량을 증가시켜 심근허혈과 심근 경색을발생시키고， 관상동맥 혈관수축과부위 대사성 관상동

수술 후 통증을 조절하지 않으면 급성 및 만성적으로 많은 바

맥 혈관 확장의 감소로 심근 산소공급이 저하되기 때문이다.

람직하지 못한 결과를 초래한다 수술 중에는 중추신경계로 가

교감신경계의 활성화는 수술 후 위장관운동의 회복을 지연시

는 통각수용자극을 감소시켜 병태생리학적 변화를 최대한 줄

켜 마비성 장폐색증(paralytic i!eus) 을 일으킨다 비록 수술 후

이고， 수술 직후 및 퇴원 후에는 수술 전후의 적절한 통증관리

장폐색증이 중추신경계 및 부위적 요소에서 오는 억제자극 유

로 합병증 감소와 빠른 회복을 얻을 수 있다.

입의 결과라고 해도 통증과 같은 교감신경 항진 요소도 위장관 운동을감소시켜 위장관기능회복을지연시킨다.

1) 급성적 영향

통각수용체는 수술적 외상 후에 활성화되며， 수 개의 유해

말초로부터 중추신경계로의 통각수용자극전달은 신경내분비

한 척수반사궁을 촉진시킨다. 수술 후 호흡기능은 특히 상복부

계 스트레스 반응을 일으켜 국소염 증반응물질 (cytokines ，

나 흉부수술 후 상당히 감소하게 되는데 ， 척수반사를 통한 횡

prostaglandins , leukotrienes , tumor necrosis factor-a) 과 신

격막신경의 억제가주원인이 된다. 따라서 수술후통증조절이

경내분비 반응의 전신성 매개물들을 분비시킨다. 통증에 대해

제대로 이루어지지 않으면 환자가 통증 때문에 심호흡을 할 수

가장 우월한 신경내분비계 반응은 시상하부뇌하수체-부신피

없고， 기침도 제대로 이루어지지 않아 수술 후 폐합병증 발생

질 (hypothalamic-pituitary-adrenocortical) 과 교감부실 (sym­

이 높아지게 되므로 수술 후 통증조절이 중요한 역할을 하게

pathoadrenaI) 상호작용이다. 통증에 대한 상분절 반사반응은

된다. 또한 통각수용체의 활성화는 위장관기능의 척수반사 억

교감신경계를 흥분시커고， catecholamine과 분해대사호르몬

제를 유발하여 위장관 운동력의 회복을 지 연시킨다.

(catabolic hormone : 부신피질 호르몬， 부신피질 자극호르몬，

급성 통증의 치료는수술에 따르는 병태생리학적 변화과정

항이뇨호르몬， glucagon , aldosterone , renin , angiotensin II)

을 억제시켜 스트레스 반응， 교감신경계항진， 억제성 척수반사

의 분비 를 증진시키며， 합성대사 호르몬(anabolic hormone)

가 감소되어 이환율， 사망률， 환자의 예후[건강관련 삶의 질

의 분비를 감소시킨다. 이의 영향으로 나트륨과 물이 정체되

(health-related quali마 of life , HRQO] 모두를 향상시커는 효

고， 혈중 포도당， 유리지방산， 케톤체 ， 젖산염(Iactate) 등이 증

과를 갖는다

가된다. 대사와 산소소모량이 증가됨에 따라 과대사와 분해대

사 상태가 유지되고 대사산물이 저장소로부터 이동한다. 스트

2) 만성적 영향

레스 반응의 정도는 시행한 마취의 유형， 수술 손상의 정도에

CPSP는 수술 종류에 따라 10-65% 다OJ=한 발생률을 갖고， 이

따라 결정되어 결국 수술적 외상의 정도에 비례하게 된다. 음

중 2-10%는 심각한 증세 를 경험한다. 급성 통증에 대한 부적

성질소평형 (negative nitrogen balance) 과 단백질 분해 대사는

절한 치료가 주요 발생 요소이고， 사지절단\30-83%) ， 흉부절개

회복을 방해하나， 스트레스 반응과 수술 후 통증이 약화되면

(22-67%) , 흉골절개술(27%) ， 유방수술(11-57%) ，담낭수술(56%

환자회복은빨라진다.

까지) 후에 상대적으로 흔히 발생된다. 많은 연구에서 급성 통

신경내분비계 스트레스 반응은 신체 다른 부위에도 생리학

증의 강도가 CPSP 발생의 주요 예 견 인자가 된다고 하지만， 다

적으로 해로운 영향을 미치는데 특히 수술 후 과응고 반응

른 요소들(수술 후 통각과민영역)이 더 중요한 예견인자가 되

(hypercoagulab싸y) 발생에 중요한 요소가 된다. 신체 내 자

기도 한다 CPSP은 수술 후 통증조절이 제대로 이루어지지 않

연(naturaI) 항응고제의 감소와 혈액응고제 전구물질의 증가로

은 경우 발생되며 환자의 일상생활을 위협하게 된다. 지 속적

혈액의 응고력이 강화되고， 섬유소 용해 (fibrinolysis) 가 억제

경막외 또는 말초신경카테태르 삽입술로 수술 후 초기부터 통

Chapter 45

급성 통증 관리 •

1249

증조절에 성공하는 경우에는 환자가 수술 후 재활치료에 적극

등도 또는 극심한 통증의 치료를 위하여 비경구(정맥 또는 근

적으로참여할수 있어 수술후단기 및 장기 예후가좋아진다

육)로 투여된다. 이 방법이 경구투여에 비해 진통효과 발현이 신속하고 혈중농도를 신뢰할 수 있기 때문이다. 비경구적 투여는 수술 후 경구투여가 불가능한 환자에게도

편 예방적 진통

Preventive Analgesia

유용하게 λ냉된다 비경구투여에서 경구투여로의 전환 환 자가 수술 후 경구 섭취가 가능해지고 비경구 진통제 투여로

중추 감작과 과흥분은 수술적 절개 후에 발생되고， 수술 후 통

어느 정도 수술 후 통증이 호전되었을 때 이루어진다. 수술 후

증을 증폭시킨다. 따라서 진통제 투여 로 중추신경계 변화가 진

경구투여 아편유사제 중 acetaminophen 등과 복합된 제제들

행되는 것을 예방하여 환자 회복의 단기적(수술 후 통증 감소

은 주로 필요에 따라 투여되는 방법으로 이용되고(PRN) , 지속

및 회복 촉진)과 장기적(만성 통증 감소 및 HRQL 증진) 이 득

적 방출되는(sustained-release) 경구 아편유사제가 주 진통제

을얻을수있다.

로 사용된다. 암성 통증이나 만성 통증 환자에게 사용되는 경

선행진통의 정의는 수술적 절개가 이루어지기 전에 진통법

피적 fentanyl은 수술 후 통증에는 적응되지 않으나， 환자가

을 시행하여 절개로 인한 손상(수술 기간 중)으로 발생되는 중

스스로 눌러 투여량을 조절할 수 있는(patient-activated elec-

추감작을 예방하고， 수술적 절개와 염증반응으로 인한 손상(수

tically fascilitated delivery) 경피적 fentanyl 이 새로 개발되어

술 중과 수술 후 기간 동안)으로 발생되는 중추감작을 예방하

입원 중인 수술 후 통증 환자에게 사용되고 있다.

거나， 수술 전후의 전 기간 동안 수술 전 조작， 수술 중 진통，

수술 후 통증치료를 시행하는 것을 의미한다 절개 또는 염증

정맥로를 통한 자가조절 진통법

으로 인한 손상은 중추감작을 일으키고 유지하는 데 중요한 요

Intravenous Patient-Controlled Analgesia: PCA

인이 된다. 그러므로 어떠한 조치를 수술 전에 취한다 하더라

수술 후 통증조절에서 환자 개개인간의 진통제 요구량의 차이

도 그 효과가 중추감작을 예방하기에 충분하지 않으면 아무런

와 투여방법에 따른 약제간의 혈중농도 차이(특히 근주 시) ,

의미가 없다. 광범위한 예방 진통의 의미는 수술 중 절 개에 의

환자가 진통제를 요구한 후 실제로 환자에게 투여될 때까지의

한 손상으로 발생 되는 통증과 수술 후 염증으로 인한 손상으로

시간 지체 등이 환자의 수술후통증치료의 만족도를 저하시키

발생되는 통증 모두를 예방하는 것을 의미하며 ， 수술 중뿐만

는 주요 요인이 된다. 이를 위하여 개발된 것이 PCA로서 적절

아니라 수술 후까지 유해자극으로부터 완전한 차단이 이루어

한 용량의 진통제를 환자 스스로 통증 정도에 따라 투여하도록

질 때 최대한의 임상적 효과를 나타낸다. 즉， 중추감작을 예방

하여 환자개개인의 진통제 요구량차이에 위한부적절한진통

함으로써 수술 후 급성 통증 및 통각과민， CPSP 모두를 감소

및 과용량 투여를 막을 수 있는 장점이 있다. 한 번 PCA 버튼

시키는 것이 선행진통 또는 예방진통의 목표이다.

을 누를 때마다 투여되는 요구량(demand dose , bolus dose) 은 대략 morphine 1 mg 또는 fentany140 μg 이다. 잠금 간격

Oockout interval)은 요구량 투여 후 다음 요구량이 투여될 수

I훨 치료방법 1) (l)

있는 시간 간격인데， 이 간격 이 너무 길면 진통효과가 부적절 해져서 PCA 의 효과가 떨어지고， 너무 짧으면 먼저 투여된 요

전신성 진통제 투여법

구량의 효과가 완전히 나타나기 전에 다음 요구량이 또 투여되

아펀유사제

어 과용량투여로 인한부작용 발생 가능성이 있다. 따라서 대

장점

제로 5-10분 간격이 적절한데， 이는 투여되는 진통제 종류에

아편유사제는 말초 아편양수용체뿐 아니라 중추신경계에 분포

따라 가감이 있을 수 있으나， 대제로 이 정도 간격에서는 진통

되어 있는 μ-수용체를 통해 진통효괴를 나타내며 ， 진통작용에

효과나 부작용 발생의 커다란 차이가 없는 것으로 알려져 있

있어 천장효과{ceiling effect) 가 없는 장점이 있다， 그러나 오

다. 대부분의 PCA 기계는 지속 주입 (continuous infusion ,

심， 구토， 진정， 호흡곤란등의 부작용이 있어 진통제로서의 사

background infusion) 기능이 있는데， 이는 환자가 버튼을 누

용에 제한이 있다. 아편유사제는 피하， 경피， 점막， 근육을 통

르지 않아도 일정하게 지속 주입되는 용량을 말하는데， 진통효

해서도 투여되지만， 구강과 정맥을 통한 투여가 수술 후 전신

과를 증진 시키고 특히 환자가 자고 있는 동안에도 일정량의

성 진통제 투여방법으로 가장 많이 시용되며， 척수강 내나 경

진통제가 주입됨으로써 환자가 자다가 통증으로 깨는 일이 적

막외강으로도 투여가 가능하다. 일반적으로 아편유사제는 중

어 환자의 만족도가 높다는 장점이 있다. 그러나 일부에서 지

1250 • PART IV 표

부위마취와 통증관리

45-1 수술 후 통증치료를 위한 감시와 기록

비스테로이드성 소염진통제

진통제투여

• 환자 이름 gt물농도. 믿k물용량

• PCA

기계 조절

(2) 비아펀유사제

요구랑， 잠금 간격， 지속 주입량

• 총 투여랑(투여된 앙， 투여되지 못한 앙) • 제한랑(한 시간 또는 4시간 내 투여 제한량) · 돌발통을위한진통제 기본감시

• 활력징후 : 체온， 심박수， 혈압， 호홉수 · 진통효과

nonsteroidal antiinflammatory drugs. NSAIDs Aspirin과 acetaminophen을 포함한 NSAIDs 계 약물들은 말

초감작과 통각과민 형성에 중요한 prostaglandin을 합성하는

cycl ooxygenase (COX) 를 억제하여 진통효과를 나타낸다. NSAIDs는 말초뿐 아니라 척수내 COX의 억제로도 진통효과 를 나타내며 ， 기분구성 ( constitlltive ) 효소인 COX-1 과 유도

Gndllcible) 효소인 COX-2 의 두 가지 동종형 Gsoform) 이 있

• 휴식， 활동 시 통증 정도， 통증완화 정도

다. 이 중 COX-1 은 혈소판 응집 ， 지혈 ， 위점막 보호기능이 있

• 돌발통 시 사용한 진통제

고， COX-2는 통증， 염증반응， 열반응과 관련이 있어 COX-1 와

부작용

• 심혈관계 : 저혈압， 서맥， 빈맥 • 호흘기계 : 호흘수， 진정 정도 • 오심， 구토， 소앙증， 요저류

COX-2를 모두 억제하였던 기존의 NSAIDs와는 달리 COX-2

만 선택적으로 억제하는 새로운 NSAIDs 가 개발되어 사용 중 이다 NSAIDs 의 단독 사용은 경하거나 중등 정도의 통증에 효과

• 신경학적 검사 • 운동신경 차단 및 기능과 감각 정도의 검사

적이며， 아편유사제와 병용투여 시에는 중증 및 심한 통증에도

• 경막외 혈종 검사

유효하다. NSAIDs는 경구 또는 비경구투여가 모두 가능하며， 아펀유사제나 국소마취제와의 병용투여로 진통효과가 증진된

지시 기록지 내용

• 부작용 치료법

다. 그러나 PCA 아편유사제에 NSAIDs 또는 acetamino phen

• 함께 투여한 중추신경 억제제

을 병용 투여할 때 모두 morphin 사용량 감소 효과가 있었으

• 담당 의사에게 보고해야 하는 기준 수치들

나 NSAIDs만 통증 감소 효과와 오심， 구토， 진정과 같은 마약

• 문제 발생 시의 연락처 (24시간/주7일간)

•

PCA가 작동을 하지 않을 경우 응급으로 투여할 진통제

성 진통제의 부작용 발생 감소 효과가 있었다는 보고가 있다. 수술 전후의 NSAIDs 의 사용도 지혈장애， 신기능장애， 위장

관출혈 ， 골회복과 골재생 장애 등의 부작용이 있는데 ， 이는

COX-1 기능 억제에 따른 prostaglandin 형성 장애로 발생한 속 주입량 설정이 호흡 저하와 같은 부작용 발생빈도를 증가시

다. NSAIDs로 인한 지혈장애는 혈소판 응집과 혈관수축에 중

킨다는 보고가 있고， 처음 아편양 진통제를 투여 받는 환자에

요한 역할을 하는 thromboxan e A2 (COX-1 에 의해 생성)의 억

게 는 권장되지 않는다 그러나 아편유사제 투여 경험이 있거나

제와 혈소판 기능장애에 기인한다. 수술 전후 출혈 에 대한

소아 환자에게서는 지속 주입이 중요한 역할을 하고， PCA 기

NSAIDs 역할에 대해 여러 가지 보고가 있으나 ketorolac 의 수

계 사용에 익숙하지 않은환자에게도꼭필요한설정이라고생

술 전후사용이 수술부위 출혈의 심한증기를 일으키지는 않는

각된다.

다는보고도있다.

수술 후 통증치료 시에는 환자에 대한 감시와 이에 대한 기

수술 전후 NSAIDs 사용에 의한 신장기능 저하는 저혈량，

록이 펼요하며(표 45-1) , PCA 시용 시 쓰이는 약물과 요구량，

신장기능 이상， 전해질 불균형이 있는 고위험군 환자에게서 발

잠금간격， 지속주입량등의 예는표 45-2와같다. PCA 사용으

생된다. 왜냐하면 prostaglandin 이 신장 혈관상(vasc ular bed)

로 인한 부작용 발생률은 정주， 근주， 피하투여로 이루어지는

을 확장시키고， 이뇨 및 나트륨뇨 배설 촉진효과가 있기 때문

PRN 투여와 커다란 차이를 보이지 않으며， 호흡 저하 발생률

이다 따라서 정상 혈액량을 가진 정상 신기능 환자는 신장에

도 0.5% 이하로 PRN 투여나 척수강， 경막외 아편유사제 투여

아무런 영향을 받지 않고 요량 저하나 수술 후 투석이 필요한

시와 의미 있는 차이가 없다. PCA 사용 시 호흡 저하 발생의 주

신부전 상태로의 진행도 일어나지 않는다. 또한 선택적 COX-2

요 인자는 지속 주입량 투여 ， 노인， 진정제나 최면제의 병용투

억제제를 투여한다 하더라도 신장 합병증 발생에는 차이가 없

여， 수면무호흡증과 같은 폐질환이 동반된 경우 등이다. 또한

다. 게다가 NSAIDs는 골회복과 척추융합에 유해 효과를 갖는

PCA 기계 오작동으로 인한 호흡 저하도 가끔 발생되며， PCA

데， 선택적 COX-2 억제제의 사용으로 이를 피할 수 있다. 수술

기계 작동자의 실수로 인한 투여 오류도 드물지만 발생된다.

전후 NSAIDs 사용은 위장관 출혈의 빈도를 높이는데， 이는

Chapter 45 표

45-2 PCA

급성 통증 관리

•

1251

투여 법

사용농도

요구량

잠금 간격(본)

지속 주입량

작용제

Morphine(1 mg/m L) 성인 소아

0.5-2.5 mg 0.01-0.03 mg/kg( 최대 0.15

mg/kg/시간)

5-10 5-10

0.01-0.03

4-10 5-10

0.5-1

5-10 5-10

0.003-0.005

mg/kg/시간

Fentanyl(0.01 mg/m L) 성인 소아

10-20 μg 0.5-1 μg/kg(최대 4

μg/kg/시간)

I1g/kg/시간

Hydromorphone(0.2 mg/m L) 성인 소아

0.05-0.25 mg 0.003-0.005 mg/kg(최대 0.02

Alfentanil(0.1 mg/m L) Methadone(1 mg/1m L) Meperidine( lO mg/m L) Oxymorphone(0.25 mg/m L) Sufentanil(0.002 mg/m L)

0.1-0.2 mg 0.5-2.5 mg 5-25 mg 0.2-0.4 mg 2-5 μg

5-8 8-20 5-10 8-10 4-10

0.03-0.1 mg 1- 5 mg 5-30 mg

8-20 5-15 5-15

mg/kg/시간)

mg/kg/시간

작용-대항제

Buprenorphine(0.03 mg/m L) Nalbuphine(1 mg/m L) Pentazocine(10 mg/m L)

COX-l 의 억제로 세포를 보호하는 위점막 prostaglandin 형성

Ketamine

이 억제되기 때문이다. 기관지 경련도 aspirin., acetaminophen

중추감작과 아편유사제의 내성 형성에 관여하는 NMDA 수용

을 포함한 NSAIDs 사용 후 발생될 수 있는데 이는 aspmn 에

체 길항효과로 인해 저용량 ketamine은 수술 후 통증치료에

감수성이 있는 천식 환자가 acetaminophen 에 교차 감수성을

유용하게 시용되고 있다. 수술 전후의 ketamine 저용량 투여

보이기 때문이다

는 진통제 요구량과 통증 강도를 감소시킨다. 더불어 수술 전

염증반응 존재 시 말초 COX-2 가 증가되기 때문에 COX-2

후 투여한 ketamine은 PCA를 통해 24 시간 투여되는 mor-

만의 선택적 억제는 COX-l 억제와 연관된 부작용 발생 없이

phine 용량을 감소시킬 뿐만 아니라 수술 후 오심， 구토의 빈

진통 효과를 갖는다. 즉， COX-2 억제제는 치료량 이상 투여하

도도 감소시키면서 유해 효과도 거의 없었다. 또한 소량의 ket-

여도 위장관 합병증의 빈도가 감소되고 혈소판 억제도 최소화

amine 주입은 환각이나 인지장애를 일으키지 않고 아편유사

로 나타난다. 그러나 장기간 COX-2 억제를 사용한다면 rofe-

제와 동등한 정도의 부작용(현기증， 소양증， 오심， 구토)을 가

coxib 가 판매 중지된 때처럼 과다한 심혈관계 위험요소를 갖

진다. 따라서 ketamine 의 척수강내 또는 경막외 투여도 이루

게 된다. 비록 심혈관계 독성이 모든 COX-2 억제제의 효과라

어지는데 ， 신경독성 문제로 인해 이러한투여는바람직하지 못

해도， COX-2 억제제의 심혈관계 위험성은 비균질적이며 (het­

하다.

erogenous) , 특정약투여， 투여용량， 환자특성 등 여러 요소에 의해 영향을 받는다. 또한 수술 전후의 COX-2 억제제의 사용

Tramadol

은 장기간 사용과는 다른 문제점을 지닌다. 한 연구에서 관상

Tramadol은 약한 μ-작용제 효과와 serotonin과 norepineph-

동맥 우회술(coronary aπery bypass graft) 후 투여한 pare-

nne 의 재흡수 억제작용을 가진 합성 아편유사제이다. 비록 중

coxib와 valdecoxib는 수술 후 심혈관 합병증 빈도를 증가시

추신경 기전으로 진통작용을 나타내기는 하지만 말초성 국소

킨다는 보고도 있으므로， 투여 시 주의를 요한다.

마취 효과도 갖는다 Tramadol은 중등 정도의 수술 후 통증치

부위마취와 통증관리

1252 • PART IV

Valdecoxib 40 Valdecoxib 20 Rofecoxib 50 Acetaminophen 1000/codeine 60 Diclofenac 50 Ibuprofen 400 Naproxen 550 Morphine 101M Acetaminophen 1000 Tramadol 100 Aspirin 600/650 2

3

4

6

5

7

치료에 필요한 투여횟수(95% 신뢰구간)

그림

45-1 •

중등에서 심한 통증환자 중에서 적어도 50%의 통증경감이 나타나는 데 필요한 치료횟수(number

높은 진통효과를 의미한다 신뢰구간(confidence

needed to treat , NNT).

NNT가 적을수록

interval , CI) 약물영 옆의 숫자는 mg 용량을 의미할

료에 효과적이 며 100 mg의 tramadol은

aspirin 650 mg과

oxidase(MAO) 억제제를복용하고 있는사람에게는금기이다.

codeine 60 mg 복합제， 또는 ibu profen 400 mg과 동등한 진

통효과를 지닌다(그림 45-1) . 수술 후 통증치료에 사용할 경우 tramadol 의 이점은 호흡 저하나 주요 장기에 대한 독성， 위장

2) 부위 마취를 이용한 진동법 (1) 일획성 척수강또는 경막외 주입법

관 운동 저하가 없고 남용될 가능성이 희박하다는 점이다. 흔

척수강 또는 경막외강으로 아펀유사제 단독 또는 다른 약물과

한 부작용(1 . 6-6 .1 %) 으로는 현기증， 졸렴， 발한， 오심， 구토， 입

병용투여를 실시하는 방법은 우수한 진통효과를 나타내는데，

안 건조증， 두통이 있다. Tramadol은 경련이 있거나 뇌압 증가

특히 투여된 아편유사제의 친유성 또는 친수성 정도가 주요 요

가 있는 환자에게는 조심해서 사용하여야 하고， monoamme

소가 된다{표 45-3). 아펀유사제가 직접 척수강 내로 투여되거

표 45-3

척수강 및 경막외강으로 투여되는 아편유사제들의 특성 비교

륙성

친유성(lï pophilic)

친수성(hydrophilic)

약물종류

fentanyl , sufentanil

morphine , hydromorphone

진동개시

빠름(5-10분)

느림 (30-60분)

진통기간

짧다(2-4시간)

길다 (6-24시간)

뇌 척수액 내의 분포

Ãf드Z 남iOJ

광범위

작용부위

척수강과전신성

주로척수강내

-，~

口”

부작용 오심 및구토

친유성에서 친수성보다 빈도가 적다.

소앙증

친유성에서 친수성보다 빈도가 적다.

호홉저하

주로 투여초기에 발생 지연 발생이 드물다

초기 (6시간 이내)와 지연 (6시간 이후)

Chapter 45 표

45-4

급성 통증 관리 •

1253

척수강 및 경막외강으로 투여되는 아편유사제의 용량

약물

척수강내 일회 주입량

경막외강내 일회 주입량

Fenlanyl

5-25

μg

50- 100

Sufenlanil

2-10

μg

10- 50

Alfe nla nil

0.1-1 mg/ hr

1- 5 mg

Diamorphi ne

1-2 mg

4-6 mg

10-30 mg

Melhadone

μg/ h r

0.2 mg/h r

0.1-0.3 mg

Meperidine

25-1 00 pg/h r 10- 20

0.5-1 mg

Morphine Hydromorphone

μg

μg

지속적 경막외투여랑

0.5-1 mg

0.1-0.2 mg/hr

20-60 mg

10- 60 mg/hr

4-8 mg

0.3-0.5 mg/hr

나 경막외강을 거쳐 서서히 척수강 내로 이동하게 되면， 친수성

후 통증치료에서 안전하고 효과적인 방법이다. 수술 후 통증치

아편유사제 (morphine ， hydromorphone) 는 주로 뇌척수액

료에서 경막외 진통법은 전신성 진통제 투여법보다 진통효과

(cerebrospinal fluid , CSF) 내에 머 물려고 승}는 성질이 있어 진

가 우수하다. 특히 경막외 카터1 태 르를 수술 전 거치하여 수술

통 개시는 늦어지지만 진통기간이 길고， 두부(cephalic) 또는

중 경막외마취와 전신마취를 병용하고 수술 후 경막외 카태테

상척수(supraspinal) 쪽으로 약물이 퍼져 부작용 발생빈도가 비

르를 통해 통증치료를 하는 경우에는 전신마취 후 전신성 아편

교적 높은 편이다. 이에 비하여 친유성 아편유사제 (fentanyl ，

유사제를 투여하는 경우에 비하여 진통효과도 우수하고 수술

sufentanil)는 진통 개시는 빠르지만 CSF 내에서 빠른 제거율을

후회복도빠르다.

보여 두부로의 이동이 적어 호흡저하의 지연 발생은드물다. 일회성 척수강내 친유성 아편유사제의 투여는 외래마취 환

사용진통제

자처럼 빠른 진통 개시(수분 내)와 중등 정도의 작용 시간(4 시

’

간 이내)이 필요하고 호흡 저하의 위험 부담이 적은 환자에게

수술 후 진통효과가 있으나， 국소마취제와 아편유사제 병용투

적합하다. 일회성 척수강내 친수성 아편유사제 투여는 우수한

여가 더 효과적이다. 국소마취제의 경막외강 내 작용부위는 명

수술 후 진통효괴를 보이므로， 장시간의 진통이 필요한 입원

확하지 않으나， 척수신경근， 후신경근절， 척수 등으로 알려져

환자에게적합하다.

있다. 국소마취제-아편유사제 병용투여 시에 비하여 국소마취

국소마취제. 국소마취제 단독 경막외 주입만으로도 우수한

경막외 fentanyl 의 일회성 주입은 작용 개시가 빠르나， 50

제만의 단독 경막외 지속 주입은 아편유사제와 연관된 부작용

100 μg 의 fentanyl을 무방부제 생리식염수 10 mL와 혼합하여

을 피할 수 있는 장점은 있으나 진통효과 면에서 실패율이 높

희석하는 경우에는 작용 개시가 느려지고， 진통효과는 길어지

고(감각 차단의 퇴행과 부적절한 진통) , 운동신경 차단 및 저혈

는데， 이는친유성 아편유사제의 초기 분포와확산이 증가되기

압 발생비율이 상대적으로 높아 흔히 사용되는 방법은 아니다.

때문이다. 일회성 경막외 morphine 투여는 수술 후 진통효과

가 우수하여， 일부 수술 후 환자의 이환율을 낮추는 데 공헌하

,

고 있다. 일회성 친수성 아편유사제 경막외 투여는 흉부수술

수술 후 경막외 지속 주입 시 운동신경 차단을 일으키거나 교

시 요부 경막외 카태테르를 거치한 경우처럼 수술 절 개부위와

감신경 차단에 의한 저혈압을 유발하지 않는 장점이 있다 친

일치하지 않는 곳에 경막외 카태테 르를 거치하게 된 경우에 유

유성 아편유사제와 친수성 아편유사제의 지속 주입은 많은 차

용하게 사용된다. 그러나 노인에게의 투여나 흉부 경막외 카태

이가 있다 친유성 아편유사제의 진통작용 부위는 척수강인지

테르를 통한 투여 시에는 경막외 morphine 투여량을 감소시

전신성인지 명확하지 않은데 ， 몇몇 연구에서는 혈중농도， 부작

켜야 한다 흔히 척수강 또는 경막외강으로 투여되는 약물은

용， 통증 정도가 fentanyl 정주 시와 경막외 주입 시에 차이가

표 45-4 에 열거하였다.

없는 것으로 보아 전신성인 것으로 추측된다 비록 몇몇 연구

경막외 진통을 위한 아편유사제.

아편유사제는 단독으로

에서 친유성 아편유사제의 정주 시보다 경막외 투여 시 이점이

(2) 지속적정막외진홈법 경막외 카태태르를 거치하여 진통제를 투여하는 방법은 수술

많다고보고되었으나그차이는미미하다. 반면 친수성 아편유사제의 주 작용부위는 척수로서 카테테

1254 • 표

45-5

PART IV 부위마취와 통증관리

수술 종류에 따라 권장되는 카테테르 삽입위치

수술절개부위

수술종류

일치되는 경막외 카테테르 삽입위치

흉부

폐수술， 유방절제술， 흉부절개술， 흉선절제술

T4-8

상복부

담낭절제술， 식 도절제술， 위절제술， 간절제술，

중복부

방광전립선절제술，신 장절제술

T7-10

하복부

복부대동맥류 복원술， 대장절개술， 근치 전립선 절제술， 전 복부 자궁 절제술

T8-11

하지

대토1-오금 우회술(femoral-popliteal

L1 -4

Whipple

bypass) ,

수술

T6-8

전고관절 또는 전슬관절 전치술

르의 거치 위치가 수술부위에서 멀거 나， 국소마취제 투여 시

g/hr의 fentanyl을

저혈압과 운동신경 차단 같은 부작용 발생이 문제가 되는 경우

여하는 것이 적절한 용량으로 알려져 있다.

에 경막외 지속 주입법으로 투여된다. 또한 경막외 morphine

9 mL!hr의 속도로 경막외 진통요법으로 투

의 지속주입법은간헐적 투여법보다심각한부작용 없이 우수

’

한 진통효과를 나타낸다. 특히 친수성 아편유사제의 지속 주입

drenaline 경로를 통하여 진통효과를 나타내며， 경막외강으로

은 전통적인 전신성 아편유사제 PRN 투여에 비하여 우수한 진

5-20 μg/hr가 투여된다. 그러나 저혈압， 서맥 ， 진정 등의 부작용

통효과를지닌다.

이 있어 사용이 제한적이고 저혈압과 서맥은 투여용량에 비례

’

진통보조제. Clonidine은 척수후각

a2 수용체와 하행 nora

하여 나타난다. Epinephrine은 경막외 진통효과와 감각 차단

국소마취제-아편유사제의 혼합 주입법. 경막외강을 통한 국

을 증진시키는데， 2-5 μ:g/mL의 농도로 주로 사용된다 NMDA

소마취제와 아편유사제의 혼합주입은 각각 약제의 투여에 비

길항제인 ketamine도 중추감작을 줄이고， 경막외 아펀유사제

하여 많은 이점이 있다. 국소마취제와 아펀유사제를 각각 투여

의 진통효과를증진시키는효괴를지닌다

할 때에 비해서 국소마취제-아편유사제의 혼합 주입은 수술 후 진통효과가 우수하고(움직일 때 발생되는 통증에 대한 진통효

카테테르의 삽입 위치 설정

과도 포함) , 감각 차단의 퇴행 정도도 어느 정도 제한되어 투여

수술 절개부위에 해당되는 피부분절에 경막외 카태태르를 삽

되는 국소마취제의 용량이 감소되는 장점이 있다. 또한 이 방

입함으로써 수술 절개 분절에 적절한 경막외 진통을 유도할 수

법은 아편유사제를 이용한 PCA 정주법에 비해서도 진통효과

있는데(카태태르와 수술 절개부위가 일치되는 진통효과， 표

가 우수한데， 이 두 약제의 진통효과가 서로 단순히 합쳐지는

45-5) , 이로써 진통효과가 증진되고， 하지마비나 요저류 같은

것인지(임상연구 결과) 상승효과를 갖게 되는 것인지는(실험

부작용이 감소하며， 실제 진통제 투여량도 감소되고， 이환율도

연구 결과) 아직 확실하지 않다

줄어든다. 이에 비하여 흉부수술 시 요부 경막외 카태테르를

지속적 경막외 주입법에 사용되는 국소마취제는 상당히 다

삽입하는 것처럼 카태테르-수술 절 개-불일치 경막외 진통을 실

양하여 bu pivacaine , ropivacaine 또는 levobupivacaine 등

시하는 경우에는 통증이 증가되고， 진통효과가 적절하지 못해

이 사용되는데， 이는 이들 약제들이 운동신경 차단은 미미하

경막외 카테테르의 조기 제거가 이루어지는 경우가 많다.

면서 감각 차단효과， 특히 감별 차단(differential block) 효과

하지수술 시 상부 흉부 경막외강으로 약물을 투여할 때에는

가 우수하기 때문이다. 수술 후 경막외 진통 시 0.125% 이하의

T9-L1의 교감신경 지배 를 받는 하지의 교감신경을 차단하지

bupivacaine 또는 levobupivacaine 이나 0.2% 이하의 roplva-

못하는 단점이 있으나， 복부 또는 흉부수술 시 흉부 경막외강

caine O ] 사용되는데， 이 농도는 수술을 위한 마취에 시용되는

으로 익멜을 투여 할 때에는 비교적 부작용이 적고 도뇨관 설치

농도보다 상당히 낮다. 아편유사제는 주로 친유성인 경우 2-5

의 필요성도 감소되는 장점이 있다. 흉부 경막외 카태테르 거

μg/mL의 fentanyl 또는 0.5-1 μg 의 sufentanil 이 빠른 진통효

치술은 비교적 안전하며， 요부에 비하여 신경학적 합병증 발생

과를 보인다. 친수성인 경우 0.05-0.1 mg/mL 의 morphine 이

률도 높지 않다. 따라서 복부와 흉부수술 환자에게는 수술 절

나 0.01-0.05 mg/mL의 hydromorphone 이 우수한 진통효과

개부위가 일치하지 않는 요부보다는 절 개부위가 일치하는 흉

를 보인다 복부수술 환자의 경우

부 경막외 카태 테 르를 삽입하는 것이 이환율을 감소시키는 이

8 mg/hr의 bupivacaine과

30 μg/hr의 fentanyl 또는 13 mg/hr의 bupivacaine 과 25 μ

점이있다.

Chapter 45

급성 통증 관리 •

1255

척수강 또는 경막외강으로 투여되는 진통제의 부작용

져 있지 않으나， 말초 histamine 분비와는 관련이 없고 연수

척수강 또는 경막외강 진통 시 부작용이 발생하는 경우에는 일

의 소양중추(itch center)

단 약제보다는 저혈압을 일으킬 수 있는 저혈량증， 출혈， 저심

인이 된다는 보고가 있고， 또는 아편유사제가 상부로 이동함

박출량 등이 존재하는지， 또는 호흡 저하를 일으킬 수 있는 뇌

에 따라 삼차신경핵 또는 신경근에 있는 아편양 수용체가 활

혈관 질환， 폐수종， 폐혈증 등이 있는지를 먼저 고려해 보아야

성화되는 것이 원인이라는 보고도 있다. 또한 이의 발생이 용

한다

량에 비례하는지도 명확하지 않다. 단지 morphine 의 단독 투

’

'*

불리는 곳의 중추성 활성화가 원

여 시보다 fe ntanyl 단독투여 또는 국소마취제와 fentanyl 의

저혈압. 경막외강으로 투여된 국소마취제는 교감신경 섬유

병용투여 시 소양증 발생률이 낮다. 치료제로는 naloxone ,

를 차단하여 수술 후 저혈압의 원인이 된다. 비록 수술 후 경막

naltrexone , nalbuphine , droperidol 이 사용되며 ， 치료는 비

외 진통법을 시행히는 환자에게서 수술 후 저혈압 발생이 7%

교적쉽다.

정도로 높기는 하지만， 실제 평균 발생률은 0.7-3% 에 가깝다. 이에 대한 치료법은 국소마취제의 투여 속도와 농도를 감소시

’

킴으로써 총 투여량을 줄이거나， 경막외강 아편유사제 단독으

흡 저하의 발생률은 전신성 아편유사제 투여 시보다 낮으며 ，

로 통증조절을 실시하는 것이다. 그것은 경막외강 아편유사제

투여용량에 비례하고 ， 0 .1-0 .9% 정도이다. 실제로 친수성 아펀

는 저혈압을 유발하지 않으므로， 저혈압 발생에 대한 치료가

유사제의 지속적 경막외 주입 시 중환자실 같은 시스템으로 감

될수있기 때문이다.

시하는 경우도 있으나， 실제 수술 병동에서의 호흡 저하 발생

’

호흘 저하. 경막외강이나 척수강 내 아편유사제 투여 시 호

률이 0.9% 이하이므로 비교적 안전한 방법이다. 경막외강이나

운동신경 차단. 수술 후 경막외강으로 국소마취제를 투여

척수강내 친유성 아편유사제를 투여할 경우에는 친수성 아펀

히는 경우 2-3% 의 환자가 하지마비를 경험하게 되고， 발뒤꿈

유사제에 비하여 호흡 저하의 지연발생 (delayed respiratory

치에 욕창이 생기기도 한다. 국소마취제의 농도를 감소시키거

depression) 은 거의 없으나 심각한 초기 호흡 저하{early res-

나， 복부 또는 흉부수술 시 수술부위 에 일치하는 위치에 카태

piratoIY depression) 는 일어난다 지연호흡 저하는 morphine

테르를 거치함으로써 하지 운동신경 차단의 비율을 감소시킬

투여 후 12 시간 이내에 발생되며， 친수성 아편유사제가 상부

수 있다. 대개의 하지마비는 국소마취제 주입을 중단한 지 두

로 이동하여 발생된다. 위험요인으로는 용량증가， 연령증가，

시간 이내에 사라지는데， 이후에도 하지마비가 지속된다면 경

전신성 아펀유사제 또는 진정제의 병용투여 ， 긴 수술시간과 광

막외 혈종， 경막외 농양， 척수강 내 로 카태테 르 이동 등을 의심

범위 수술， 동반질병이나 흉부수술 경험이 있다. 호흡수는 환

해보아야한다.

자의 호흡상태나 호흡 저하를 예견해줄 수 있는 인자가 아니

,

며， 호흡 저하의 치료법은 기도 유지와 naloxone O. 1-0.4 mg 오심 및 구토.

척수강이나 경막외강으로 일회성 아편유사

씩 반복 투여하는 방법이 있는데， naloxone 의 작용지속 시간

제 주입 후 오심， 구토의 발생률은 20-50% 정도이나 지속 주입

이 아편유사제의 호흡 저하 유지 시간보다 짧으므로 0.5-5 μg/

을 받는 경우에는 45-80% 정도로 빈도가 높아지고， 이는 투여

kg/hr 속도로 지속 주입하기도 한다.

용량에 비례한다 이의 원인은 척수강이나 경막외강으로 투여 된 아편유사제가 뇌척수액을 따라 상부로 가서 연수의

’

postrema로 이동하기 때문이다. 경막외 morphine 지속 주입

sor muscle) 의 수축력을 감소시키는 척수 내의 아편양수용체

시보다 경막외 국소마취제와 fentanyl 병용주입 또는 fentanyl

와의 상호작용으로 발생된다. 요저류 발생도 전신성 아편유사

단독주입 시 오심， 구토의 빈도가낮아진다. 이에 대한치료에

제 투여 시보다 척수강 또는 경막외 아편유사제 투여 시 더 빈

는

도가 높다. 그러나 수술 환자에게는 무조건 수술 후 도뇨관을

naloxone , droperidel , metoclopromide , dexamethasone ,

요저류. 요저류는 투여된 아편유사제와 방광배뇨근(detru­

ondansetron , transdermal scopolamine 등이 투여된다.

설치하는 빈도가 높아 실제 요저류 발생 빈도를 알기는 쉽지

,

않다. 요저류는 아편유사제 투여용량과는 상관없이 발생되고 소양증.

소양증은 경막외강이나 척수강으로 아편유사제

소량의 naloxone으로 치료되지만 naloxone 사용 시 아편유

투여 시 가장 흔한 합병증으로 그 빈도가 60% 에 이르는데 ， 경

사제의 진통효과도 가역될 위험이 있다 국소마취제의 경막외

막외 국소마취제 투여나 전신성 아편유사제 투여 시에는 발

투여는 10-30% 빈도로 요저류를 일으키는데 ， 국소마취제의 빠

생빈도가 15-18% 에 불과하다. 이의 정확한 원인은 아직 밝혀

른 주입 시 감각 차단범위가 넓어지고 운동신경마비의 빈도가

1256 • PART IV 표

45-6

부위마취와 통증관리

자가조절 경막외 진통법 시 g탤투여법 주입속도 (m 니시간)

투여약물

요구량( m 니

잠금 간격(분)

일반적인 투여법

0.05% bupivacaine+ 4 μg/mL fentanyl 0.0625% bupivacaine+ 5 μg/m L fentanyl 0.1% bupivacaine+ 5 μg/mL fentanyl 0.2% ropivacaine+ 5 μg/mL fentanyl

4 4-6 6 5

2 3- 4 2 2

10 10-15 10-15 20

3-4

2-3

10-15

4-6 3-5 3-5

3-4 2-3 2-5

10-15 12 10-20

4-6 4

3-4 2

10-15 10

흉부수술

0.0625%- 0.125% bupivacaine + 5

μg/mL

fentanyl

복부수술

0.0625% bupivacaine+ 5 μg/mL fentanyl 0.125% bupivacaine+ 0.5 μg/m L sufentani l 0.1%- 0.2% ropivacaine+ 2 μg/mL fentanyl 하지수술

0.0625%-0.125% bupivacaine + 5 μg/mL fentanyl 0.125% levobupivacaine + 4 μg/m L fentanyl

높아지며 요저류의 빈도도 높아진다.

에 유리하다. 또한 슬관절전 치 술 환자에게서 clonidine 을 bupivacaine과 morphine 이 혼합된 용액에 첨가하여 PCEA를

자가조절 경막외 진통법

실시하는 경우 우수한 진통효과를 보였다는 보고가 있다.

자가조절 경 막외 진통법 (Patient-Controlled Epidural

Analgenia , PCEA) 는 정맥 PCA와 마잔가지 로 수술 후 개인의

경막외 진통법의 이접

진통제 요구량에 맞게 의별을 투여할 수 있어 지속적 경막외

수술 전후에 국소마취제와 아편유사제 혼합약물을 이용한 경

주입법 (continuous epidural infusion , CEI)에 비해 진통제 투

막외마취와 경막외 진통법을 시행하는 경우 수술에 의한 병태

여량이 감소되고 환자의 만족도가 높은 장점이 있다. 또한

생리학적 변회를 최소화시켜 전신성 진통제에 투여에 비하여

PCA 에 비하여 진통효과도더 우수하다.

사망률과 이환율이 낮다. 경막외 진통법은 수술 후 위장관， 폐 ，

PCEA는 수술 후 진통에 안전하고 효과적인 방법이며， 투여

심장합병증을감소시켜주는효과도 있다.

환자 90% 이상에서 휴식 시 평균 통증점수 1 , 움직일 때 평균

수술 후 흉부 경막외 진통법은 교감신경 차단효과， 총 투여

통증점수 4( 가장 아플 때를 10으로 기준) 정도의 적절한 진통

되 는 아편유사제 감소 효과， 위장관의 척수 억제반사 감소 효

효과를 보인다 부작용으로는 소양증0.8-16.7%) ， 오심 (3.8-

과를 가지므로 수술 후 위장관운동 회복을 촉진시킨다. 국소마

14.8%) , 진정 03.2%) ， 저혈압(4.3-6.8%) ， 운동신경 차단(0.1

취제와 아편유사제를 이용한 흉부 경막외 진통법은 위장관 기

2%) , 호흡 저해0.2-0.3%) 등이 있다. 반면 CEI 시에는 소%땀

능 회복을 촉진하여 수술 후 조기퇴원을 돕는다. 아편유사제를

00.2-22%) , 오심 0 . 1-22%) ， 진정 (7.4%) ， 저혈압(0.7-6.6%) ，

이용한 수술 후 경막외 진통을 시행한 경우는 국소마취제만을

운동신경차단(3%) ， 호흡 저하(0.1-1.6%) 등의 부작용 발생 이

이용하여 경막외 진통을 시행한 경우보다 복부수술 후 위장관

있다.

회복이느리다.

PCEA에서의 지속 주입량 투여의 병용은 요구량만 투여 시

복부나 흉부수술 전후 국소마취제를 이용한 경막외 진통법

보다 진통효과가 우수하며， 저농도의 국소마취제와 아편유사

을 시행하는 경우 진통효과가 우수하여 수술 후 폐기 능 유지가

제를 혼합하여 실시하는 PCEA(표 45-6) 는 진통효과를 증진시

가능하고， 복부가 고정된 것과 같은 행동이 감소되고， 횡 격막

키고， 운동신경 차단이나 호흡 저하와 같은 부작용 발생을 최

기능의 척추억제반사가 감소되어， 수술 후 폐합병증 발생이 감

소화한다. 이때 국소마취제와 함께 투여되는 아편유사제는 친

소된다.

유성이며 진통효과가빠르게 나타나고， 작용시간이 짧아 PCEA

국소마취제를 이용한 흉부 경막외 진통법을 받은 환자를 대

Chapter 45

급성 통증 관리 •

1257

상으로 한 연구에서 수술 후 폐염증과 합병증 발생이 감소하였

피히공간 등으로 이동하는 경우가 가끔 발생되는데 이 경우 진

으나， 수술 후 아편유사제로 경막외 진통을 하거나， 늑간신경

통효과가 극감된다. 이와 같은 실패율(기대보다 일찍 카태테르

차단술， 상처부위 국소마취에 주입법， 늑막간 진통법을 시행한

를 제거하거나， 카태테르가 제 기능을 못하는 상태)은 6-25%

환자에게서는 폐합병증의 감소 효과가 없었다.

정도인데 ， 병원에 따라서는 10-20%를 보고하기도 한다. 그러

또한 흉부 경막외 진통법은 심근경색의 빈도를 감소시키는

나 실제로 카태테르를 예정보다 먼저 제거하는 비율은 5.7%

데 ， 이는 스트레스 반응과 과응고가 억제되고 수술 후 진통효

정도로 낮다. 다행히도 경막외 카태테르가 척수강(0.15%) 이나

과로 관상동맥혈의 재분포가 일어나기 때문인 것으로 추정된

혈관내 (0.07-0.1 8%) 로 이동하는 비율은 상당히 낮다. 하지만

다. 이와 같이 흉부 경막외 진통법은 심근허혈의 위험성을 감

카태태르 거치 시에는 반드시 본 약제투여 전에 epinephrine

소시키고， 심근경색증을 감소시커며， 교감신경 항진 시 유발되

이 포함된 시험량을 먼저 투여해 보고， 국소마취제를 소량씩

는관상동맥 수축을 약화시켜 허혈 위험이 있는부위에 관상동

천천히 나누어 투여하고， 국소마취제 주입 전에는 반드시 카테

맥혈류를증진시킨다.

테르를 주사기로 흡인해야만 국소마취제의 척수강내 또는 혈 관내 주입으로 인한 심각한 합병증(전척추마취， 경련， 신경독

경막외 진통법의부작용

성)을예방할수있다.

경막외마취나 척추마취 후 신경학적 합병증 발생비율은 0.04% 이하이고， 말초신경 차단 후 신경질환 발생률은 3% 이하이다.

(3) 말초신경 차단벌

그러나 이 두 가지 경우 모두 영구적 신경손상 발생은 극히 드

국소마취제의 일회 또는 지속 주입으로 말초신경 차단을 실시

물다.

하여 수술 후 진통이 가능한데 ， 이 효과는 전신성 아편유사제

전통적으로 경막외 혈종 발생률은 경막외마취 후 1:15 만，

투여 시보다우수하다. 여기에는상완신경총차단， 요부신경절

척추마취 후 1:22 만 정도로 낮았으나 저분자량 헤파린이 사

차단， 대퇴신경 차단， 죄골-오금신경 차단， 두피신경 차단 등이

용된 후 경막외마취 후 1:6 ,600 , 척추마취 후 1 :40 ,800 으로

포함된다. 이 방법은 진통효과가 우수하고， 아편유사제의 부작

증가되었다(1993 년도에서 1997 년도 사이) 실제 임상에서는

용이 없어 전신성 아편유사제 투여 시보다 장점을 지니며， 척

여러 종류의 항응고제가 사용되는데 ， 카태테르 삽입 시기 또

수혈종 발생이 없다는 점에서 경막외나 척추마취 진통법보다

는 바늘 삽입 시기 ， 카태테르 제거 시기의 설정이 가장 중요

우수하다.

하므로 자주 신경학적 검사를 실시해야 한다. 또한 여러 종류

국소마취제를 이용한 말초신경 차단은 주로 수술 시나 수술

의 항응고제의 병용투여가 출혈성향을 높이므로 카테테르 제

후 진통 목적으로 시행되는데， 진통효과가 우수하고， 아편유사

거 후 24 시간 동안까지는 신경학적 검사를 철저히 실시해야

제 필요량이 감소하여 아편유사제와 연관된 부작용이 감소하

한다.

고 환자의 만족도도 높다. 수술 후 진통 지속시간도 다양해서

수술 후 경막외 진통 시 감염의 원인은 외부와 내부적 요인

24 시간까지 지속되기도 한다.

모두가 관여히는데 ， 뇌막염 ， 척수농양과 같은 심각한 감염은

국소마취제의 지속 주입은 말초신경 카태테르 삽입술로 가

드물다(1:1 만 이하) . 그러나 장기간 경막외 진통을 실시하였거

능한데， 전신적 아편유사제 투여에 비하여 진통효과도 우수하

나 면역억제 상태에 있는 환자나 심각한 질환이 동반된 환자에

고， 아편유사제와 연관된 합병증이 감소하며 ， 환자의 만족도도

게서는 경막외 농양 발생비율이 높아진다

높다.

일반적 수술 후 2-4 일 동안 경막외 카태테르를 거치하여 수

술 후 통증치료를 실시하는 경우에는 경막외 농양 발생이 흔하

(4) 기타흉부진통법

지 않다 이와 같이 4 일 이내 경막외 카테테르 거치 시에는 심

흉부 방척추 차단법 thoracic paravertebral block

각한 염증발생은 드물지만， 외부표면의 염증이나 연조직염

흉부， 유방， 상복부수술 후 통증치료 및 늑골골절로 인한 통증

(cellulitis , 4-14%) , 카태테르 집락 형성 (colonization ， 20

치료에 시용되는 방법으로 진통부위는 직접적인 체성신경， 교

35%) 은 상대적으로 발생률이 높은데 카태테르를 거치기간이

감신경， 경막외강이 된다. 일회주입 또는 카태태르를 통한 지

길수록 배양에서 균이 검출될 확률이 높아진다. 그러나 카테테

속적 주입이 모두 가능하고 흉부 경막외 진통법과 거의 통일하

르를 집락형성 발생률이 경막외 염증의 에견인자가 되지는 못

거나 우수한 진통효괴를 나타내므로 흉부 경막외 진통법을 대

한다.

치할 수 있는 시술법이다.

경막외 카테테르가 경막외강에서 벗어나 척수강내 ， 혈관내 ，

1258 • PART IV

부위마취와 통증관리

늑막간 진통법 interpleural analgesia

경막외나 방척추 차단법에 비해서 진통효과와 흉부절개 후 폐

편 기타치료법

기능 유지나 수술 후 폐합병증 감소 효과가 떨어지는 시 술법으

경피전기신경자극술(transcutaneous electrica l n erve s timu-

로 최근에는 시술빈도가 매우 낮다

laton , TENS) , 침술(acupuncture) , 정신과적 치료 등이 수술

후 통증치료에 사용되기도 한다. 특히 TENS는 척수의 통각자 늑간신경 차단술 intercostal nerve block

극을 조정 (modulatin) 하고， 내부 enkephalin을 분비하는 효

수술 후 단시간의 진통효과를 나타내며， 필요시 반복 시술이

과가 있다. TENS와 침술은 수술 후 진통효과가 있고， 수술 후

가능하다. 그러나 기흉 발생의 빈도가 높은(각 신경당 1. 4% ,

아편유사제 사용량을 감소시켜 아편유사제의 부작용 발생을

전체적으로는 8.7%) 단점이 있고， 수술후 폐합병증감소효과

감소시키며 ， 교감신경 활성화를 억제시킨다.

가없다.

냉동 진통법

참고문헌

cryoanalgesia

경막외 진통법에 비하여 이점이 없고 흉부절개술 이외에는 효 과가 없으며 ， 지속시간이 짧다.

Anastasopoul ou-Sampani 0 , Sampanis E , Karargiris G. The need for analgesia in elective cholecystectomies influenced by the time of day the 。peration is performed. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 찌 (8 Pt 1): 955 ‘ HwangJH .Jung WS , Kim YH , et al. Patient ∞ntrolled analg esia of alfentanil after a tota l abdominal hysterecto my : a comparison of intravenous and epidu ra1 route. K，。κllil] Pain 2007; 20’ 169-73.

ChoiSK ， Y，∞nSH ， 1εe JH ，

(5) 판절감내 진흉법 슬관절수술 후 슬관절강 내 아편유사제를 주입하면 수술 후 24

시간 정도까지 진통효과가 유지되며 만성 통증의 발생빈도도 감소된다. 말초 아펀양수용체는 구심성 신경끝에서 발견되며

Elliott ]A. Patient-controlled analgesia. ln: Current therapy in pain. Edited by Smith HS: Philadelphia , Saunders Elsevier. 2009 , pp 73-8. Hurley RW , Wu CL. Acute postoperative pain. ln: Anesthesia. 7th ed Edited by Miller RD: London , W. B. Saunders 2009 , pp 2957-81. Kim OH. Acute pain. In: Pain Medicine. 3rd ed. Edited by Korean Pain ‘

말초조직에 염증반응이 있는 경우에 수가 증가된다 관절강내

5

mg m o rphine 투여 시

1

mg morphine 투여 시보다 진통

효과가 우수하나， 관절강내 투여와 정맥내 투여 시 진통효과 면에서 특별한 차이가 없다는 보고가 있다. 국소마취제의 관절

강내 투여도 한정된 시간 내에서 진통효과가 있는데， 그 임상 적 이점에 대해서는 아직 논란이 많다.

Sociery: Seoul , Koonja. 200τ pp 411-24 Ong CK , Li rk P , Seymour RA , ]enkins BJ. The effi cacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: A meta-analysis An esth Analg 2005; 100: 757-73 Waldman SO. Pain management. Philadelphia , Saunders Elsevier 2007 , pp 225-39 Wu CL, Hsu W , Ri chman ]M , Raja SN. Postoperative cognitive function as an outcome of regional anesthesia and analgesia. Reg Anesth Pain Med ‘

2004; 29: 257-68

‘

Chapter

46

만성통종의치료 이상철， 문동언

-

차 려|

01.

지속적 통증 환자의 생리적 변화

1)홍분기전 2) 억제기전

02.

만성 룡종의 정의， 유병률 및 분류

04.

05.

만성통증증후군

만성 통증의 비약물치료

1) 신경병중통증

1) 전기신경자극

2) 복합부위 통중중후군

2) 고주파열웅고술 R

3) 대상포진 및 대 상포진후 신경통

3) 경막외강내시경술

4) 요통및하지통

4) 경막외강 유착 제거술

1)정의

5) 경부통중

5) 냉동진통법

2) 유병률

6) 어깨의 통중

6) 수퍼 라이저

3) 분류

7) 퇴행성관절염

7)

8) 근막통중중후군

8) 풍선 척추체 후굴 복원술

03.

만성 통종의 여러 전문분야적 접근

멜 지속적 통증 환자의 생리적 변화

Intramuscular stimulation (IMS)

9) 척수강내 지속적 약물 주입술

(nociceptor) 라 불리며 유해자극(noxious stimuli)을 활동전 위 (action potential)로 변환( transduction) 시키고 척수의 뒤뿔

1) 흥분기전

(dorsal horn) 로 전도(conduct) 한다(그림 46- 1).

통증은 크게 생 리 적 통증(physiologi c pain) 과 병 적 통증

말초조직이 손상 받으면 열 (thermal)， 기계적 그리고 화학

(pathologic pain) 두 개의 범주로 분류된다. 생리적 통증은

적 지극에 의하여 일차구심신경원은 감작되거나 활성화된다.

급성 통증(acute pain) 이나 통각수용통증(nociceptive pain)

예 를 들 어 양성자 (proton) , 교감신경 아민 ( symp athetic

과 같이 어떤 질환의 증상으로 조 기의 경고징후(warning

amine ) , ATP , glutamate , neuropeptide CGRP , 신경성장인

sign) 로 작용하여 위험 을 회피하므로 개체가 손상으로부터 방

자(neπe growth factor) , prostagrandin , bradykinin , proin-

어하여 생존할 수 있게 한다. 이와 반대로 신경병증통증(neu

flammatory cytokine , kemokine 등이 분비된다. 이들 화흐L물

ropathic pain) 같은 병적 통증은 신경계가 비정상적으로 작동

질은 신경세포막에서 capsaicin , proton , TRPVl , 또는 ATP-

하며 통증자체가 하나의 질환으로 간주된다.

gated P2X3 수용제 같은 양이옹 통로를 열고 Na+와 Ca 2+ 이 온

생리적 통증은 일차들신경세포(primary afferent neuron) ,

을 통각수용기 말단의 세포 내 로 들어가게 하여 탈분극시킨다

척수 사이신경세포(i nt e rn eu ro n) , 상행로 그리고 척수상

만약 이 들 탈분극된 전류가 vo ltage-gated Na + 통로(예

(supraspina l) 영역의 감각계에 의한다 삼차신경절 (trigemi­

Navl.8) 를활성화시키기에 충분하다면 이 통로를 열고세포막

nal ganglia) 과 뒤뿌리신경절 (dorsal root ganglia) 은 피부， 근

을 더욱 탈분극시켜 활동전압(action potentia l)을 유발하고

육， 관절 그리고 내장의 말초조직에 분포하는 고역치 Aô와 C-

감각축삭(sensory action) 을 따라 척수의 뒤뿔로 전도한다. 그

섬유를 내보낸다. 이들 특화된 일차구심신경원은 통각수용기

리고 이들 흥분파는 척수신경원， 뇌줄기 (brainstem) , 시상 그

:

1260 .

PART IV 부위마취와 통증관리

cytocaine , chemokine 등이 신경세포와 아교세포(glial ce ll) 에서 발현된다. 그 밖에 말초신경과 중추신경계에서 세포자멸 사(apoptosis) , 신견성장， 싹돋음(sprouting) 등에 의하여 신 경회로의 재정렬이 일어난다. 앞띠다발피질

대뇌섬， 이 마옆앞띠질

질 8 1.

811

2)

억제기전

통증에 대항하여 말초신경계와 중추신경 계에서 강력한 내인기 전 (endogenous mechanism) 이 일어난다. 손상 받은 조직 에

서 이들 반응은 백혈구 유래 아편유사체 펠티드Oe ukocyte­

derived opioid peptide) 와 아편유사체 수용체를 운반하는 말 초 통각수용기 말단 사이의 상호작용 및 항염 cytocaine 의 작 안쪽

말초조직

|

척수

|

시상로

바깥쪽|

용에 의하여 일어난다. 말초조직의 염증은 뒤뿌리신경절의 신 경세포에서 유전자 발현과 축삭수송(axonal transport) 의 증 가 그리고 아편유사체 수용체의 G 단백질 결합을 증가시킨다.

이들 현상은 염증조직에서 감각신경세포의 전기 활동성， Að

proinflammatory cytoca ine 의 생성 그리고 신경성장인자의

섬유

생성에 의존한다. 한편 아펀유사체 펠티드 함유 면역세포는 혈 관 밖으로 빠져나가 염증조직에 축적된다. 이 면역세포는 아편

유사제 펠티드 전구물질과 효소기관의 발현을 상향 조절시킨 다. 스트 레스에 반응하여 corticotrop in-releasing factor ,

cytocaine , chemokine , cathecholamine , 백혈구 분비 아편 운동신경축삭

유사제 등이 통각수용기의 흥분의 억제 또는 흥분 신경웹티드 분비의 억제를 통하여 말초 아편유사제 수용체를 활성화시키

그림

46-1 •

통각수용경로

고진통을일으킨다. 척수부위에서의 억제기전은 사이신경세포에서 아편유사제 ，

유리된 GABA 또는 glycine 0i1 의하며 매개되어 중추 통각수용 리고 피질 (cortex) 에 전달된다. 통각수용기에서 척수 그리고

기 말단에서 연접 전(presynaptic) 아편유사제 또는 GABA 수

뇌에의 흥분파의 전달은 단일연접 (monosynaptic) 접촉 또는

용체를 활성화시켜 결국 흥분성 신경전달물질의 분비 를 줄여

여러 흥분 또는 억제 사이신경세포에 의해 매개된다. 통각수용

서 일어난다. 아편유사제 또는 GABA 에 의하여 연접 후(post­

기의 중추말단은 흥분 신경전달물질인 glutamate , substance

synaptic) K+ 또는

P , NMDA를 활성화시키는 neutrophic factor , neurokinin 그

극성 억제전위 (hyperpolarizing inhibitory potential) 를 유발

리고 tyrosine kinase 수용체 등을 포함한다. 통각수용체가 반

한다. 진행성인 통각수용자극 동안 척수의 사이신경세포는 유

복적으로 자극받으면 말초와 중추신경세포 모두를 감작시켜

전자발현과아편유사제 웹티드의 생성을상향조절 시킨다. 뇌

actlv띠 dependent plasticity를 초래한다

줄기에서 시작히는 강력한 하행 억제경로는 대부분 nor때ren­

cr 통로의

열림은 뒤뿔 신경세포에서 과분

지속적 통각수용기 흥분으로 척수신경 세포에서 활동전압이

erglc , serotonerglc 그리고 아편유사제계의 작동에 의하여 활

점진적으로 증가되는 현상을 wind-up 이라 하는데 이는 만성

성화 된다. 가장 핵심부위는 뇌수도관주위회백질 (periaqu e­

통증의 근간이 된다. 감작은 여러 신경펠티드(neuropeptide) ,

ductal gray matter) 이다. 이곳에서 시작하여 입쪽배쪽안쪽 속

전달물(transmitter) , 이온통로， 수용체， 신호전달분자(signal­

질 (rostral ventromedial medulla) 로 투사된 후 후외측 섬유단

ing molecule) 의 유전자 부호(gene code) 를 발현 (expres­

(funiculus) 을 따라 척수의 뒤뿔에 투사된다.

sion) 시키기 위한 전사변화{transcriptional change ) 에 의하여 유지되며 transcription-dependent plasticity를 초래한다. 중 요한 예로 NMDA 수용체， COX-2 , Ca 2 +와 Na+ 통로 그리고

Chapter 46

I필 만성 통증의 정의， 유병률 및 분류 1)

정의

만성 통증의 치료 •

1261

I됨 만성 통증의 여러 전문분야적 접근 마취과의사인 John Bonica는 만성 통증에 처음으로 여러 전

국제통증연구학회 Onternational Association for the Study of

문분야적 접근(multidisciplinary approach) 을 언급하였는데

Pain ， IASP)는 통증은 ‘실질적 또는 잠재적 조직손상 또는 그

제 2차 세계대전 후 그의 임상경험을 토대로 각기 다른 학과에

러한 손상으로 환산하여 기술된 것과 연관된 불유쾌한 감각과

서 그들의 특화된 지식과 기술을 토대로 환자에 적용시켜 만성

정서적 경험’ 으로 정의하였다. ‘불유쾌한’ 이란 말은 통증에 정

통증의 목표인 정확한 진단과 효율적인 치료를 확신하였다. 이

서적 요인을 포함함을 의미한다. 통증은 항상 주관적이며 인체

런 포괄적 통증센터는 만성 통증의 생의학적， 정신사회적， 직

한부분의 감각인데 조직손상이 없이도 올 수 있다고 많은 사람

업적 면을 평가하고 치료할 수 있는 인력과 장비를 갖고 있어

은 호소하고 있다. 통증이 조직손상에 의한 경험인지 조직손상

야 하며 의과대 학생， 전공의 및 임상강사를 교육시킬 수 있어

과 무관한 경험인지는 구별할 길은 없으나 환자가 조직손상 때

야 한다. 핵심 인력은 특수하게 교육받은 마취과의사， 심리학

처럼 통증으로 경험을 했다면 조직손상이 없더라도 통증으로

자， 물리치료사， 직업치료사 등이다.

받아들여야 한다. 이 정의는 통증을 자극과 구분 짓는데 ， 통각

만성 통증 치료에 마취과의사의 역할은 과거 수십 년 동안

(nociception ) 자체 또는 유해자극(noxious stimuli) 에 의한

많은 변화를 가져왔다. 신경 차단이 만성 통증치료에 중요한

말초감각신경세포인 통각수용기와 중추 통각통로의 활성화는

위치를 차지하므로 마취과의사는 부위마취의 술기와 약물에

통증이 아니 다. 통증은항상심리적 상태를포함한다.

대 한 지식을 겸비하고 있으므로 통증치료의 핵심적 위치를 갖

만성 통증은 미국 마취과학회의 정의에 의하면 ‘통증의 기

고 다른 통증전문의사의 교육자로서도 자리 매 김 하고 있다.

간과 강도가 환자의 기능과 복지 (well-being) 에 해로운 효과

를 일으키는 것’ 으로 정의 되어 있다. 세계통증연구학회는 ‘명 백한 생물학적 가치 없이 정상적인 조직 치유기간， 보통 3 개월

I휠 만성뚫증후군

을 넘어서서 지속되는 통증’ 으로 정의하고 있다. 만성 통증은 단순히 급성 통증의 연장 판(prolong version) 이

2) 유병률

아니며 통증의 정도는 원래의 손상 정도와 비례하지 않고 자극

만성 통증의 유병률은 20-60%로 추산되고 있는데， 여성에게서

이 없이도 자발적으로 일어날 수 있다. 또한 중추신경 계 에도

더욱 흔하고 노인에게서 더욱 증가되는 양상을 보인다.

신경성형 (neuroplasty )이 일어났다는 사실이 최근 입증되었 다. 그러므로 만성 통증은 병의 증상이 아니 라 그 자체가 하나

3) 분류 (1) 병태앨리악적 l

의 질환， 즉 신경계의 질환이다. 또한 치료한다고 해서 모두 낫

기전에 의한 분휴

통각수용통증(nociceptive pain)

는 것은 아니며 치료가 일시적일 수 있고 만성화가 되지 않게 몸통증(somatic pain) ,

조기에 치료하는 것이 통증치료의 핵심이다. 만성 통증은 또한

내장통증(viscera l pain)

스트레스， 정서적 및 환경적 요인이 결부되어 있으며， 우울증，

l

신경 병증 통증(neuropathic pain)

불안증， 불변증 그리고 만성 피로 등을 동반하며 정신적， 물리

l

정신성통증(psychogenic pain)

적 모든 활동력의 감소를 보인다. 그러므로 치료에 선행하여 환지를 주의 갚게 평가하고， 약물， 신경 차단， 물리치료， 행동

(2) 영태에따른분휴

치료， 및 심리치료 등 여러 전문분야적 접근이 필요하다. 이 장

l

지속통( constant

에 서는 만성 통증의 대표 격인 신경병증통증과 만성 요통 등

l

돌발통증(breakthrough pain)

(3) 만성도에 l

pain)

따른 분휴

일시 적 통증(transient pain)

흔한 만성통증증후군에 대하여 언급하겠다.

1) 신경병증통증 신경병증통증은 신경의 손상 또는 비 정상적인 신경기능으로

• 급성 통증(acute pain)

야기되는 만성 병적 통증으로 이는 통각수용통증과 구별된다.

만성 통증(chronic

신경병증통증은 외부 자극에 생체를 보호하는 기능을 갖으며

l

pain)

가역적이며 통증의 기간이 제한되어 있는 통각수용통증과는

1262 . PART IV 표

46-1

부위마취와 통증관리

(2) 발엉기전

신경병증성 통증의 증상 및 징후 비유발성증상

유발성징후

Aδ 와 c-섬유

자발통

통각과민

야1-섬유

이상감각

이질통

발생기전은 외상， 허혈， 축삭 위축， 탈수초， 신경대사 및 영양

장애 등에 의한 말초 또는 중추통증전달 신경의 병태생리학적 변화에 의한다. 그 기전을 밝히기 위하여 최근 동물모텔에서

광범위한 연구가 이루어지고 있는데 말초적 및 중추적 기전이 복합적으로 관여히는 것으로 알려져 었다. 말초적 기전으로는

다른 병적 통증의 한 종류로 자발통(spontaneous pain) 과 정

일차 들신경세포와 뒤뿌리신경절에서 Na+ 통로 유전자 발현의

상에서 통증을 유발하지 않는 자극(innocuous stimuli) 에 통

이상에 의해 Na+ 통로가 비정상적으로 변하여 뒤뿌리신경절의

증이 유발되는 이질통(allodynia) , 유해 자극에 대해 통증이

전기 생리학적 변화를 초래하므로 부적절한 통증반응을 유발

증강되는 통각과민(hyperalgesia) 및 이상감각(paresthesia) ,

할 수 있다. 어떤 경우에는 교감신경계와 일차 들신경 (primary

불유쾌한 이상감각(dysesthesia) , 통각과민 (hyperpathia) 등

afferent nerve) 사이의 교차항진(cross- excitation) 이 관련되

의 비정상적인 반응을보인다(표 46-1)

어 있다. 말초신경손상은 중추신경계의 변화를 초래하는데， 동 물실험에서 분절 (segmental)로나 하행성 억제기전의 감소 또

원인 및 흉휴

는 소실에 의한 항억제 기전에 의하여 자발통과 이질통 등이

외상 : 가장흔함

생길 수 있다. 일차구심섬유의 척수후각에의 종말부에 구조의

• 복합부위 통증증후군(complex regional pain syndrome ,

변화， 척수후각의 lamina 11 에서 Aß- 섬유의 싹자람(sprouting ，

(1)

그림 46깅) , 그리고 중추 감작을 들 수 있는데 중추 감작의 세

CRPS) • CRPS 1 형 : 반사성 교감신경위축증(reflex sympathetic

이들의 많은 기전들 때문에 신경병증통증의 증상은 매우 다

dystrophy , RSD) • CRPS 11 형 : 작열통{causalgia) l

환지통(phantom

포학적 기전은 NMDA 수용체가관여한것으로밝혀져 있다.

limb pain) , 척수손상 등

양한데 ， 한 가지의 기전이 여러 증상을 초래하기도 하고 다른

두 환자의 같은 증상이 다른 기전에 의하기도 한다. 또한 한 환 자에게서 여러 기전이 관여하다가 시간 경과에 따라 기전이 변

7~O예

하기도 한다. 즉， 현재까지 그 기전이 정확히 밝혀지지 않았으

대상포진후 신경통(postherpe tic neuralgia , PHN) , AIDS ,

므로 정확한 치료는 어려운 실정이다. 더욱 모르는 사실은 만

Guillian-Barre 증후군， 나병 등

성 요통이나 근막통증(myofacial pain) 등이 신경병증통증의

C그 C그

요소를 포함하고 있는지 여부이다. 대사성질환 당뇨병신경병증(diabetic neuropathy) , 포르피리아， 요독증，

갑상선기능저하， 영양결핍(알코올 중독， 비타민 결핍)

정상 Aß 섬유

즈드。 t c> c>

암의 침윤， 전이， 치료(수술， 항암제치료， 방사선치료)

혈관질환 뇌졸중후통증{central post-stroke pain , CPSP) 손상받은 신경에서 Aß-섬유의 싹자람

압박및허혈 신경포착(carpal

뒤뿔

tunn e1 syndrome)

71 타 다발성 경화증(multiple s c1erosis) , 척수공동증(syringomyelia) ,

루푸스 등과 연관된 신경병증통증

그림

46-2 •

신경병증성 통증에서 Aß-섬유의 싹자람

Chapter 46 만성 통증의 치료

• 1263

(3) 진단

중요한데 말초신경계와 중추신경계의 외상， 감염， 질환， 및 치

진단방법으로는환자의 병력 ， 이학적 검사， 실험실 검사및 전

료 등 원인 요소를 생각하여 평가하며 이전 치료에 대한 반응

기 생리학적 검사를시행할수 있다. 과거력 상다친 적이 있는

과 치료에 영호t을 줄 수 있는 중복이환{comorbid) 상태 를 파

지， 감염， 당뇨병 등의 대사성 질환， 수술 여부， 익t물이나 알코

악하여야 한다. 특히， 통증 외 우울증， 불안장애， 수면장애 그

올 중독 여부， 영양결핍， 뇌졸중이나 척수질환 등이 있는지를

리고 삶의 질 면에서 신경병증통증의 다른 유해 효과를 자주

상세히 문진한다. 또한 맥길 통증설문이나 시각통증등급 등을

재평가하여 치료 계획에 반영하여야 한다. 또한 치료의 목표가

통하여 통증의 종류， 강도， 위치 등을 확실히 알고 일상 생활에

무엇이며 치료의 효과가 있는지 환자가 견딜 만한지 등을 환

장애를 주는지 등을 문진하여 치료 효과의 판정에 도움을 준

자와 충분한 토의를 거친 후 실제 치료에 반영하여야 하며 반

다. 그리고 감각신경계의 검사， 자율신경계의 검사， 혈액검사，

복적으로 교육을 시키고 용기 를 북돋우어 주는 것이 중요하다.

근전도 및 신경전도 검사등을시행하여 예후판정에 이용하며

필요하다면 비익t물치료도 함께 하는 것 또한 중요하다.

필요하다면 약물부하검사를 시행한다.

효능과 안전도 변에서 신경병증통증 치료의 1 차 선택제에 대한 근거는 아직 불충분하므로 임상의사가 약제를 선택할 때

(4) 지료

에는부작용， 의t물상호작용， 중복이환， 가격 ， 남용의 위험도 및

치료는 크게 약물치료와 비약물치료로 나누는데 병태생리학적

과용량의 위험도 등을 고려하여 결정하여야 한다 치료 중 환

기전에 따른약물치료가가장중요하다.

자의 삶의 질을 평가하며 만약 통증스코어가

3/ 10

이하이고 부

작용을 견딜 만하면 계속 통일약제를 투여하고 통증이 4/ 10으 신경병증통증의 약물치료

로 부분적으로만 조절된다면 다른 1 차 선택제를 첨가한다. 약

신경병증통증의 성공적 치료에는 적절한 진단과 평가가 가장

제를 최대 용량까지 투여해도 통증 조절효과가

표

46-2

30% 미만이라

신경병증통증의 1 차 선택제 치료지표a

약제분류

부작용

주의점

차이점

TCAs Amitriptyline ’

+

Nortriptyline

진정， 구갈， 시야 흐림，

심질환， 북내장，

우울증과

체중증가， 소변저류

자살위험성， 경련

불면증치료

우울증개선

SNRI Duloxetine

++

오심

간부전， 신부전， 알코올섭취，

Venlafaxine

++

오심

Tramadol사용， 심실환

우울증개선

++

진정 ， 어지럼 ， 말초부종

신부전

불면개선，약물

++

진정，어지럼，말초부종

신부전

++

국소 발적， 발진

+

오심， 구토， 변비 ，

약물중독과거력，

즐림， 어지럼

자살위험도

오심 구토

약물중독 과거력， 자살위험도，

tramadol사용

Ca 2+ 통로 a 2-ð 리간드 Gabapentin

상호작용없음

Pregabalin

b

불면개선，불안개선

국소 lidocaine Li docaine패취

저시 -닙「자「요。 어 llA으 C그

마약성진통제C

Morphine , Oxycodone , Methadone

작용발현 빠름

+

Tramadol

변비

졸림， 어지럼， 경련

작용발현 빠름

경련， SSRI , SNRI , TCA 동시사용

TCA, tricyclic antidepressants; SSNRI , selective serotonin and norepinephrine reuptake inhibitor; SSRI , selective serotonin reuptake inhibitor a 부작용 가능성에 비해 통증완화의 가능성，

“++"

는 더욱 선호되는 약제임

b 새로 개발된 약제로 장기 입상 경험과 안정성의 결엽 c 어떤 상황에서는 일차 선택제， 교과서 잠조

1264 .

PART IV 부위마취와 통증관리

면 다른 종류의 1 차 약으로 바꾼다. 다음 단계로 1 차 선택제 단

나 심한 부작용이 있으면 감량 하여야 하며 약물 투여를 중단

독이나 복합 처방으로도 통증 조절이 되지 않으면 2차， 3차 선

할 때에는 금단증상이 있으므로 서서히 감량하여야 한다. 나이

택제 순으로 투여해 보아야 한다.

가 많고 부작용의 위험이 많은 환자에서는 처음부터 동일 용량

약물 반응에서 개인차는 예측하기 어려우므로 약제를 선택

의 nortriptyline을 투여하는 것이 바람직하다. 초회 투여 후

한 후 단계를 밟아가며 적용시켜야 하는데， 만약 한 약제의 효

진통 효과는 항우울 효과{투여 후 2-3주)와 달리 3-7 일 후 빨리

과가 적거나 부작용이 심하면 다른 약제를 선택하여야 하며 한

나온다. Na+ 통로 차단작용이 있는 mexiletine 등과 동시에 사

약제의 효과는 미약하나 부작용이 없다면 다른 기전의 약제를

용하면 심부정맥 등이 초래되므로 주의를 요한다.

첨가하여 투여한다. 복합 약물처방은 진통 효과의 상승작용 외

선택적 serotonin noradrenaline 재흡수 차단제 (serotonin

작용 발현 시간이 빠른 장점이 있으나 부작용과 약물상호작용

norepinephrine reuptake inhibitor , SNRl)로는 duloxetine과

등이 상승할 수 있으므로 주의를 요한다

venlafaxine 등이 있는데 duloxetine은 serotonin과 norepi-

nephrine 재흡수를 차단하여 통증을 완화시킨다. Duloxetine ~ 1 차 선택제. 1 차 선택제로는 세 종류가 있는데， 이는 표 46-

은 부작용이 적으며 용량 적정이 쉬운 것이 장점인데 부작용으

2 에잘요약되어 있다.

로는 오심을 들 수 있다. 초회량을 하루 30 mg으로 하고 1 주 후 60 mg 으로 증량하면 부작용을 최소화할 수 있다.

삼환계황우울쩌|와 선택적 serotonin noradrenaline 채홉수 차단제

Venlafaxine은 소용량에서는 serotonm의 재홉수를 억제시키

삼환계항우울제(tricyclic antidepressants , TCAs)는 대상포진

고 고용량에서는 serotorun과 norepinephrine의 재 홉수를 억

후 신경통， 당뇨병신경병증 등에서 많이 연구가 되었으며 효

제시킨다. 효과적인 용량은 1 일 150-225 mg 이며 venlafaxine

과를 인정받고 있으나 많은 수의 환자는 TCAs 치료에 반응을

로 치료받은 환자의 5%에서는 심전도 변화가 발견되므로 심혈

하지 않고 단지 40-60% 의 환자만 부분적으로 통증 완화를 보

관계 이상 환자에게 서는 주의가 필요하다.

인다. Amitriptyline은 신경 병증통증 환자에서 가장 오래 사용되

a2-δ 리간드 Ca2+ 통로

Gabapentin과 pregabalin은 모두

Q

어오던 약제로 통증 환자에게서 1 차로 선택되는 항우울제다

2-ð 리간드 Ca + 통로에 작용하여 glutamate , norepinephrine ,

부작용은 항히스타민 작용에 의한 진정， 어지럼， 체중증가， 도

substance-P 등 통증에 관여히는 신경전달물질 분비를 감소시

파민 차단에 의한 진전， 강직 그리고 항콜린 작용에 의한 구갈，

켜 통증을 완화시킨다. Gabapentin은 대상포진후 신경통， 당

뇨저류， 변비 ， 빈맥 ， 시력 불선명 등이 있으며 ， a-1 수용체 차단

뇨병신경병증， 환지통， 암신경병증통증 및 다른 말초신경병증

에 의한 기립성 저혈압 등이 올 수 있으므로 노인이나 전신 상

등에서 많이 연구가 되었으며 효과가 인정되었다. 또한 수면을

태가 나쁜 환자에게서는 골절의 위험이 있다. 위험한 합병증으

개선시키고 삶의 질과 기분을 증진시키는 것으로 보고되고 있

로는급성 녹내장， 소변저류， 심 부정맥이 있으며， 최근에 심근

다. Gabapentin은 매우 안전한 약제로 심각한 의L물 상호 작용

경색 기왕력， 심부전， 허혈성 심 질환， 심전도장애 ， 협우성 녹내

이 없으나 가장 흔한 부작용으로 졸림 과 어지림 등이 있으므로

장， 전립선 비대， 조절 안 되는 경련， 전도장애 환자에서는 이

서서히 증량하는 것이 바람직하다. 일부 환자에게서 ， 특히 노인

제제가 금기이다. 일반적으로 amitriptyline 의 초회 용량으로

에게서는 인지력 장애와 보행 장애도 초래할 수 있으므로 주의

10 mg을 취침 1-2시간 전에 투여하며 환자에 따라 증량하는데，

를 요한다. 효과적인 용량은 1 ,800- 3 ,600 mg 이며 신기능 장애

유지량은 25-100 mg 정도로 한다. Amitriptyline은 노인 환자

환자에게서 는 용량을 감소시켜야 한다.

2

에게서는 일반적으로 추천되지 않으며 심장 독성을 항상 생각

Pregabalin은 대상포진후 신경통， 당뇨병신경병증， 척수손

하고 사용하여야 한다 TCAs는 선택적 serotonin 재흡수차단

상 신경병증통증 등에 서 연구가 되었으며 효과가 인정되었다.

제 (selective serotonin reuptake inhibitor , SS Rl) 에 비해 심

Pregabalin은 gabapentin과 비 슷한 부작용을 보이는데 이는

근경색의 위험도가 높다는 보고도 있다 그러므로 가능하다면

용량-의존적이다. Gabapentin 처럼 임상에서 중요한 약물 상

최소량을 사용하는 것이 바람직하며 허혈성 심질환 환자에서

호 작용은 없으나 신질환 환자에게는 용량을 감소시켜야 한다.

는 사용을 하지 말아야 하며 40세 이상에서 는 약제를 투여하

임상 용량은 150-600 mg/day 인데 초회 용량은 75 mg씩 아침

기 전 심전도 검사를 하여야 한다.

및 취침 시 2 회(1 50 m g/day) 복용하고 환자의 반응을 보면서

일반적으로 진통효과는 항우울 효과의 1/5-1/3용량에서 나

3-7 일 간격으로 150 mg씩 2 회 (300 mg/day) 까지 증량하며，

오나 용량을 75-100 mg을 투여하였는데도 진통 효과가 없거

필요 시 다음 1 주일간 최대 용량인 600 mg/day까지 증량한다

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1265

용량이 증가하면 gabapentin 과 달리 용량에 비례하여 효과가

감시를 철저히 하여야 한다. 부작용으로 오심， 구토， 변비， 소

증가하며 흡수와 분포의 변화를 예 견할 수 있으므로 임상에서

변저류， 가려움， 진정， 어지 렴， 인지력 감소， 보행 장애 등이 있

사용하기가 쉽다. 또한 gabapentin과 달리 하루 두 번 복용하

는데 노인에서는 넘어지지 않게 용량 적정화에 주의를 하여야

거나 세 번 복용할 수 있으며 작용 발현시간이 빠르다. 최근 연

하며 변비는 시간이 지나도 내성이 생기지 않으므로 하제를 동

구에서 섬유근육통 및 척수손상에 의한 중추성 통증에 서 도 효

시에 투여하여야 한다. 아면유사제를 선택할 때는 작용 시간이

과가 입증되었으며 범발성 불안장애 환자에게서 항불안 작용

긴 fentanyl 부착포 서방형 제제가 중독 변에서 유리한데 ， 일

이 입증되었으며 이 작용은 만성 통증 환자에게 도웅이 된다.

부 환자에게서 는 돌발통증 때문에 효과가 빠르고 작용이 짧은 약제 를 구제용량으로 사용할 펼요가 있다.

Li docaine 부착포

대상포진과 다OJ한 신경 병증통증 환자의

이 질통에 5% lidocaine 부착포가 무작위 대 조 시 험 에서 효과

Tramad 이

중추성으로 작용하는 합성 진통제로 작용기전은

가 입증되었는데， 이 제제는 중추 신경병증통증보다 국부적인

mu-수용처l 에 작용하는 아편유사제 기 전과 serotonm과 nora-

말초신경 병증통증에 추천된다 보통 한 번에 세 개까지 부착

drenaline 의 재흡수를 억제하는복합기전에 의한다 신경병증

이 기능하며 하루 중 12 시 간만 부착하는 것이 추천된다. 부작

통증 환자의 무작위 대 조 시 험 에서 통증 완화 외에 삶의 질을

용으로는 미세한 피부발진 외에 특별한 부작용은 없으나

개선시켰음이 증명 되었다. 오 남용은 아편유사제 에 비하여 매

mexiletine 같은 항부정맥제 를 복용하는 환자에게서나 간부

우 드물며 부작용은 현기증， 어지 럼， 구역 ， 구토， 변비 ， 두통，

전 환자에게서는 혈중농도가 증가할 가능성이 있으므로 주의

졸림 등이 있으나 최초 투여할 때 소량부터 서서히 투여하면

를요한다.

보통 문제가 되지 않지만， 장기간 투여하는 환자에서는 변비를 조심하여야 한다. 이 제제는 신경병증통증 외 다른 종류의 통 아편유사제와 tramadol 이 신경병증통증 환

증에 도효과적이며 장기간투여하여도 매 우안전하다. 특히 간

자에게서 다기 관 무작위 대 조시험에서 효과가 입증되었는데 ，

과 신장이 나쁜 환자에서도 안전하게 사용할 수 있는 장점이

1 차 선택제 단독이나 복합처방에도 효과가 만족스럽지 못할

있다. 그러나 변비가 심하다거나， 경련의 병력이 있거나， 아편

때 2 차 선택제 단독이나 1 차 선택제와 같이 시용한다.

유사제중독의 병력이 있으면 투여를 중단해야 하며， 선택적

•

이차 선택제.

sero tonm 수용체 억제제， MAO 억제제， 펀두통 환자에게서 아편유사제

통증완화 정도는 최소한도로 1 차 선택제 역가와

사용하는 triptans를 동시에 사용하면 심각한 serotonin 증후

비 슷한데 2 차 선택제인 이유는 부작용이 gabapentin 이 나

군이 생길 수 있으므로 주의하여야 한다 Tramadol은 신경병

TCAs보다 많으며 장기간 투여 시 안정성에 대 한 연구가 잘 되

증통증 환자에서 아편유사제에 비해 효과가 약하나 아편유사

어 있지 않기 때문이다. 특히 면역 약화와 내분비계 이상 및 통

제처럼 일부 환자에게서는 1 차 선택제로 사용될 수 있으며 성

각과민 ， 남용이나 중독 등에 대한 연구가 확립되어 있지 않으

인에게서 추천용량은 1 일 50-400 mg 이지만， 신장이나 간 기

며 최근 아편유사제 를 장기간 동안 다량 시용하면 아교세 포

능이 매우나쁜환자에서 는감량하여 야 한다.

Cglia cell) 를 활성화시켜 통증에 나쁜 영향을 미친다고 보고되 고 있다. 그러므로 아편유사제는 1 차 선택제에 효과가 미약하

’

거나 부작용이 나오면 사용핸 것이 추천 되나 효과가 즉각적

않았으나 오래 전부터 효과적 으로 사용된 약제로 항경련제

으로 나오므로 일부 환자에게는 1 차로 추천된다 특히 1 차 선

Cca rbama zepine , lamotrigine , oxcarbazepine , topiramate ,

택제의 용량을 적정 중인 환자중 빠른통증 완화가 필요한환

valproic acid) , 항우울저] Cbupropiron , citalopram , paroxe-

자， 통증이 발작적으로 증가되는 환자， 급성 신경병증통증 환

tine) , mexile tine , NMDA 수용체 길항제， 국소 capsa lC m 등

자 그리고 암성 신경병증통증 환자에게는 아편유사제를 1 차로

이있다.

삼차 선택제. 1 차나 2 차 선택제와 달리 효과가 입증되지는

사용할 수도 있다. 아편유사제를 사용할 때는 비암성 통증 환 자에서의 치료지침에 따라야 한다. 일반적으로 통증 완화 목적

항경련제

Carba mazepine은 삼차신경통에서 1 차 선택제이

으로 아편유사제를 사용한다면 아편유사제의 중독은 거의 일

나 다른 신경병 증통증에서는 무작위 대 조 시험에서 일관성이

어나지 않으나 환자의 병력에서 아편유사제나 다른 습관성 약

없는 결과를 보이고 있다. Lamotrigine , oxcarbazepine , topi-

물 등의 오남용， 우울증과 불안장애 등 정신과적 문제 ， 가족력

ramate , 그리고 valproic acid 또한 비 슷한 결 과를 보인다.

등을 고려하여 신중히 투여하여야 한다. 그리고 약제 투여 중

Lamotrigine은 스티븐존슨 증후군 같은 심각한 부작용을 초

1266 .

PART IV 부위마취와 통증관리

래할 수 있으므로 부작용을 감시하며 서서히 증량하여야 하며，

있고， 자극요법으로 경피적 전기신경자극술， 척수자극술， 심부

topiramate는 체중감소， 식욕저하， 하지 저림， 피로， 위장장애 ，

뇌 자극술， 운동피질 자극술 및 말초신경자극술 등이 있으며，

진전 ， 두통， 어지러움등이 있다 항경련제중체중을감소시키

수술요법으로 척수 뒤뿌리도입부파괴술(dorsal root entry

는 약제는 toplramate와 zonisamide 이며 ， 증가시키는 약제는

zone lesions , DREZ lesions) 이 있다 그 밖에 물리치료 및 심

gabapentin , pregabalin , carbamazepine , va lproic acid 등이

리치료등이 있다. 자극요법은최근신경병증통증의 병태생리

고， 체중에 영향이 없는 약제는 lamotrizine , phenytoin 등이

가 말초 외 중추에서 발생하는 것 이 알려진 후 의멜을 포함한

다 . 피부발진 을 많이 만드는 약제는 ph e nyto in , ca rb a-

다른 치료에 반응이 없는 난치성 신경병증통증에 적응이 되며

mazepine , oxcarbazepine , lamotrizine , zonisamide 이며 피

좋은성과를 거두고있다.

부발진을 적게 만드는 약제는 valproic aCid , topiramate , gabapentin 이 다.

신경손상 후 반복되는 유해 자극과 비정상적인 통증 신호의 유입은 상위의 이차신경계를 활성 화시키고 결국 세 포자멸시를 일으켜 신경 성형을 일으키는데， 신경 차단치료를 약물 치료와

항우울제

Cita lopram과 paroxetme은 무작위 대 조시험 에서

더불어 조기에 시행하여 통증을 최대로 완화시키면 이런 뇌나

제한된 효능을 보이고 있으며 bupropion은 norepinephrine

척수를 포함한 이차신경계의 파괴를 예방할 수 있을 기능성이

과 dopamine 재흡수를 차단하여 여러 종류의 신경병 증통증과

많다. 특히 교감신경계는 신경병증통증의 병태생리에 밀접한

중추통증에 효과를 보이고 있다. 그러므로 bupiropion , citalo-

관련이 있으므로 국소마취제를 사용한 교감신경 차단은 교감

pram , paroxetme은 항우울 작용이 요구되는 환자 또는 TCAs

신경관련 통증의 완화에 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 대상포

나 SNRIs 에 효과가 없는 환자에게서 추천된다.

진 환자에게서 조기 교감신경 차단은 대상포진후 신경통을 감 소시키며 ， 조기 신경 차단은 신경병증통증 환자의 60% 에서 지

Mexiletine

속적인 통증완화를 일으킨다. 그러므로 교감신경계 관련 통증

은 경구로 사용이 가능한 lidocaine 유사물로서 신경병 증통증

은 익k물치료 등과 더불어 조기에 교감신경 차단을 시행하면 상

에 중등도 효과가 있다는 보고와 효과가 없다는 상반된 보고가

위 신경계의 파괴 를 최소화시켜 통증을 최소화시킬 수 있다.

Mexiletine , NMDA

수용체 길항저1 ， 국소capsaicin

있다. 작용 기전은 신경종과 말초 축삭에 Na+ 통로 차단제로

작용하여 이소성 흥분을 차단하여 일어나는데 많은 량을 투여

2) 복합부위 통증증후군

할 때만 효과가 있으며 오심 ， 구토， 진전 외 부정맥과 전도장애

1993 년 Orlando 에서 개최된 국제회의에서 최근까지 시용되어

등 심각한 부작용을 초래할 수 있다.

온 반사성 교감신경위축증(Ref1ex Sympathetic Dystrophy ,

NMDA 길항제로는 ketamine , memantine , amantadine ,

RSD) 이라는 분류는 적절하지 않다고 지적하고 새 로운 분류법

dextromethorphan 등이 있다. 신경병증통증을 포함한 만성

인 복합부위 통증증후군(Complex Regional Pain Syndrome ,

통증 기전에 NMDA 기전이 매우 중요하며 이들 약제 또한 효

CRPS)을 채택하게 되었다 왜냐하면 통각수용 신경원과 교감

과가 증명되었으며， 일부 환자에게서는 매우 효과적이다. 그러

신경계의 활성도와의 관계는 일정하지 않으며， 교감신경 차단

나 일부 연구에선 ketamine도 효과가 없다는 보고도 있으므로

은 이 질환의 기능을 변화시커지만 일시적이고， 어떤 경우에는

더욱 더 많은 연구가 필요하다.

효과가 없으며 ， 또 어떤 경우에는 어떤 형태로 아드레날린 기

Capsa icin은 처음 바르면 C- 섬유의 말초 종말에 작용하여

전이 관여하지만 종종 교감신경 반응은 정상을 보이므로， 즉

substance P를 유리시켜 신경성 염증을 일으걱 심한 작열통과

교감신경계는 우연히 관여한 것이며 대부분의 환자에서 교감

통각과민을 유발하나， 반복하여 바르면 C-섬유를 비 활성 화시

신경계가 항진되었다는 증거가 없으므로 이 새로운 분류법에

키거나 파괴시켜 중추나 말초에서 substance P를 고갈시키므

서는 ‘:S ympathe tic’ 이란 단어를 삭제하였으며 교감신경의존

로 진통작용을 나타낸다. 현재 0.025%와 0.075% 제제가 있으

성통증(Sympathetic Mediated Pain , SMP) 은 CRPS 제 1 형 을

며 대개 4주간 하루에 4 회씩 도포하는 것을 추천한다. 그러나

포함한 여러 형태의 통증의 증상으로만 사용하고 단독으로 질

일부 보고에서는 효과가 입증되지 않았으며 처음 바를 때 심한

환의 분류에는 사용하지 않기로 하였다 그리고 새 로운 분류법

통증 때문에 실 패하는 경우가 많다.

에는 교감신경계와의 coupling 의 중요성은 강조되지 않았으 며 , Sudeck’ s atrophy 에서 보이는 골다공증은 아주 드물게 존

신경병증통증의 비약물치료

재하므로 CRPS 의 분류에서 제외시켰다. Bonica(1990) 가 주장

비의t물치료로는 교감신경 차단(sympathetic block) 및 절제가

했던 RSD 의 세 가지 S띠ge는 적절하지 않다고 하여 시용하지

Chapter 46 표

46-3 CRPS

만성 통증의 치료 •

1267

1형과 CRPS 11형의 감별진단

CRPS 1형

CRPS 11형

원인

어떤 종류의 손상

신경의 부분손상

부위

손상부위와 무관한 수족의 말단

손상신경지배영역의 말초부위

퍼집

필수적

E뭄

자발통

흔함(심부와 표피 )， 처|위성(+)

필수적(표피)， 체위성(-)

기계적 이질통

머지는 경항

신경지 배영역에 국한

자율신경증상

떠집( 말단에 전신적)

신경손상과관련

운동증상

말단에 전신적

신경손상과관련

감각증상

떠짐(말단에 전신적)

신경손상과관련

않으며 Livingston (1 943) 이 주장하던

‘악순환 가설 (viciou s

cycle hypothesis)’ 은 어떤 점은 유효하지만 더 이상 사용되지 않는다. CRPS는 지금까지 사용되던 RSD를 CRPS 제 1 형이라

헐적 이거나 지속적일 수도 있다. 50% 의 환자에게서는 확산되

는경향을보인다.

하였으며 causalgia 에 해당하는 것을 CRPS 제 2 형으로 분류하

’

였고(표 46-3) , CRPS 제 1 또는 2 형 중 두세 개는 만족하지만

을 초래하는데， 교감신경 차단을 하면 증상의 호전이 있을 수

완전히 만족하지 않는 형을 CRPS-NOS로 분류하였다.

도 있으나 교감신경계 항진이 반드시 관여한 것이 아니다. 옹

교감신경 기능이상.

이환부에 부종， 체온 변화， 발한 이상

도가 l C 이상 차이나는 경우는 46%의 환자에게서 보인다. O

(1) CRPS 제 1 영 외상， 조직손상， 골절， 수술 등과 연관된 작은 손상과 움직이지

’

않음 등이 원인이 되어 나타나나 심근경색 ， 뇌졸중， 척수손상

증가하거나 감소， 섬유화， 앓고 뻔질뻔질한 피부， 골다공증 등

등 병변 부위와 떨어진 곳에서의 원인도 가능하다. 사지에 통

이있다.

증을 포함한 감각기능， 운동기능 그리고 교감신경계의 기능 이

영양장애. 50% 정도에서 관찰되는데， 손발톱의 변화， 털이

상을 초래할 수 있으며 모든 증상은 처음에는 손상 받은 부위

’

의 말단에 주로 존재하며 신경 주행에 국한되어 있지 않다.

10%) , 근력약회(70%) , 협조( coordinatio n) 장애 등을 초래할

CRPS 제I 형은 확산되는 경향을 보이는데 ， 병변부위와 연결되

수있다.

운동기능 장애.

진전 (tremor ， 50%) , 근긴장이상(dystonia ，

어 확산되는 경우는 모든 환자에게서 관찰되며， 병소와 전혀 무관한 곳에 확산되는 경우는 70%의 환자에게서 보이고， 반대

임상징후및 감사실소견

쪽으로 대칭적으로 확산되 는 경우는 15%의 환자에게서 관찰

’

된다. 불안， 우울， 공포， 노여움， 한랭 ， 습도 등이 증상을 악화

정상부위와비교한다.

시킬 수 있다. 50세에서 호발하고 상지가 더 흔하고(두 배 ) 여

감각기능 검사. 통각과민과 이질통을 피험자에게 유발시켜

성에게서 더 많은 보고가 있으며 ， 대부분 손상 후 수시간， 수

’

일， 수주 및 수개월 후 언제나 나타날 수 있다. 특히 수개 월 후

한다. 피부 옹도를 양측이 대칭되게 측정 비교한다. 피부 온

생긴 경우 법적 문제가 생길 수 있으므로 정확한 인과 관계가

도차가 1 OC 이상이면 일측의 교감신경계가 비정상임을 시사

중요하다.

한다.

。 I^~ .2드 J샤 I그 0 0 0

,

’

혈관운동 검사. 피부 온도는 교감신경계의 활동에 따라 변

발한기능 검사. 안정 시의 발한은 피부 저항， cobalt blue 나

통증과 감각 이상. 손상부 사지의 심부에 미만성인 자발통

quinizarin 검사를 사용하여 측정하고， 양적 발한 반사 검사

과 이질통 등의 유발통이 존재하며 통증은 신경 주행과 일치하

(quantitative sudomotor reflex test , QSART) 로 측정할 수 있

지 않는다. 통증은 체위와 연관되어 이환부를 올리면 줄어들

다. 교감신경계의 활동이 높으면 안정 시 발한 활동이 높게 나

수 있다. 이런 증상은 스트레스에 의하여 증가 될 수 있는데 간

타난다.

1268 .

’

PART IV 부위마취와 통증관리

삼상 골스캔. CRPS 환자에게서 관절 주위에 uptake 가 증

에게서 두 형이 동시에 존재하는 경우도 발견된다. 제 2 형에서

가되었다고 하였으나， CRPS 가 없는 환자에서 교감신경 절제

시작하여 1 형이 동반된 예를 보면， 외상이나 수근관증후군 등

후 같은 현상이 나타났으므로 재평가되어야 할 부분이다.

의 수술 후 신경손상에 의하여 초기에는 신경 분포 부위에 이

’

질통이 존재하나 시간이 경과함에 따라 전체 손에 퍼지 는 경우 지혈대 허혈 검사. 이환부를 지혈대로 압박하여 허혈을 만

이며， 제 1 형에서 시작하여 2 형이 동반된 경우의 예는 요골골

들면 신경전도에 장애가 일어나고 통각과민은 냉 감에 더욱 민

절 후 석고(cast) 를 한 경우 초기의 연 조직 (soft tiss ue) 에서 시

감해진다고 하였는데， 해석이 어렵고 결과를 신뢰하기 힘들다.

작하여 후에 신경 손상을 받는 경우도 있다.

’

(3)

방사선 검사. X 선에서 보이는 골의 광물제거 (demineral­

ization) 는 CRPS 에 진단적 가치가 없다.

’

CRPS의 치료

CRPS 의 치료에는 약물치료， 신경 차단， 물리치료， 심리치료 등 여러 치료방법이 소개되고 있으나 아직 과학적으로 잘 확립

교감신경 차단으로 통증이 소실되면 교감

된 치료법은 없는 실정이다. 치료는 여러 전문 분야로 접근되

신경의존통증이라 할 수 있다. 그러나 차단기법은 기술적으로

어햄!는데 ， 종류로는 크게 통증치료， 재활치료 및 심리치료로

쉽지가 않다. 결과가 정확히 해석되려면 피부 온도가 신체 중

나눌수 있다. 이러한 치료의 1 차적인 목표도 환자의 기능회복

심 옹도에 가깝게 증가되어야하고땀분비가 없어져야한다.

과 통증 완화에 초점을 맞추어야 한다. 초기부터 시행함이 추

’

,

교감신경 차단.

천되고 2주 후 효과가 없다면 다음 단계로 넘어가야 한다.

부종. 부종의 정도를 양적으로 측정하여 정상 쪽과 비교한다. 약물치료

영양상태의 변화.

이환부의 털 ， 피부， 손발톱을 정상 쪽과

직 없는 실정이다. 효과가 입증된 약물로 bisphos p o nate 정

비교한다.

’ ’

CRPS 의 약물치료로는 일괄적으로 효과가 인정된 약제는 아

맥투여가 있으며 그 밖에 정맥이나 피하로 NMDA 길항제인

운동기능 이상. 진전， 근력 정도 등을 측정한다.

ketamine과 국소마취제 등을 투여 할 수 있다. 현재 임상에서

주로 사용되고 있는 CRPS 의 치료약제는 대상포진후 신경통

신경영상(neuroimaging) 기법. 기능적인 신경영상 기법이

이나 당뇨병 신경병증통증에서 효과가 입증된 항경련제인

발달하여 통증의 지각 과정 규명에 진전이 있었다. 최근 PET

gabapentin과 pregabalin , 삼환계 항우울제인 amitriptyline ,

(positron emission tomography) 같은 기법을 사용하여 신경

nortriptyline 그리고 tramadol을 포함한 아편유사제가 주로

병증통증이 뇌에서 어떻게 표상 되는지 를 실험하고 있다.

시용된다. 비스테로이 드소염 제는 다른 신경병증통증과 달리

,

CRPS 에서 효과가 있다는 보고도 있으나 아직 상반된 보고가 기타.

근전도， somatosensory evoked potentia l , 경피적

존재한다. Vitamin C는 CRPS 초기에 예방효과가 있다는 보

λ l-~、츠효。} 조三

고가있다.

(2) CRPS 저12 영

작업치료(occupational therapy) 및 물리치료(physical

CRPS 제 1 형과 근본적 차이는 신경과 신경가지의 부분적 손상

therapy)

에 의하고， 임상 증상은 손상된 말초신경의 영역에 대부분 국

작업치료사가 이환부위의 관절가동력， 부종， 통증 및 감각 등

한되어 있으며 퍼지는 경향은 제 1 형에서보다 적다. 또한 자발

을 측정 평가하고 사지의 부종을 줄이고 순환과 영 OJ'을 증가시

통과 유발통은 표피에 존재하는 경우가 많으며 체위에 의한 통

키도록 교육을 시키고 치료를 한다 첫째 치료 목표는 부종을

증의변화는적 다.

줄이는 것인데 탄력 양말 등을 신기거나 도수치료 등으로 부종

e~ι- C-

t:::i

0

증상의 개시는 신경 손상 후 즉시 나타나는 것이 대부분이

을 줄이고 활동 범위를 증가시키게 문지르거나 비비는 등 스트

지만， 수개월 후 나타나는 경우도 있으며 통증은 제 1 형처럼 교

레 스를 가히는 stress loading을 실시한다. 초기에는 통증과 수

감신경의존통증이나 교감신경비의존통증 (Sympath et ic

반 증상이 증가하지만， 수일 후 통증， 부종 등의 수반 증상이

Independent Pain , SIP) 일 수도 있고， 또는 같이 존재할 수도

감소하며 결국 사지의 기능이 회복된다. 적절하게 움직일 정도

있다. 나머지 임상 특정은 제 1 형과 비슷하다. 간혹 동일 환자

로 회복하기 위해서는 부종을 반드시 해결해야 하는데， 하지의

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1269

경우 자주 발목 운동을 시행하여야 하며 ， 상지의 경우는 조심

욕저하， 산재보상， 소송， 보험문제 등의 문제들과 같은 치료에

스럽게 주먹을 쥐었다 폈다 하는 운동 등을 시킨다. 람프부종

있어서의 저해 요소들을 없애는 데 도움을 줄 수 있다. 흔히

을 해결하기 위하여 근위부로 자가 마사지 를 시행하면 부종 감

8주 이하의 초기의 CRPS 환자에게는 심리치료가 필요하지 않

소에도 도움이 될 뿐만 아니라 접촉에 대한 탈감작 훈련의 효

지만， 만성 환자에서는 반드시 시행되어야 한다.

과도 있을 것이다

6-

CRPS 환자에게서도 다른 만성 통증 환자에게서처럼 불안장

물리치료는 관절 가동역과 유연성을 증가시키며 기능 회복

애， 우울증， 불면증 등이 동반히는데， 이들 수반 증상 자체가

에 매우 중요한데 초기에는 가벼운 운동에서 시작하되 환자가

스트레스로 작용하여 통증과 부종을 증가시키고 결국 CRPS를

견딜 수 있는 정도에서 운동을 시킨다. 특히 신경 차단 직후에

더욱 악화시키므로 적절한 약물치료를 시행하여야 하며 필요

는 환자가 느껄 수 없으므로 금한다. 너무 심한 치료는 오히려

시 정신과의사의 지문을 구해 치료를 하여야 한다 적절한 심

심한 피로， 통증， 스트레스 등을 유발하여 부종과 통증을 오히

리치료 및 정신과적 치료 등으로 환자가 갖고 있는 부정적인

려 증가시키므로 주의를 요한다. 물리치료로 환자가 스스로 육

사고(예 : 결국 CRPS 가 내 몸 전체로 번져 걷지도 못하고 죽을

체적 스트레스를 피할 수 있게 교육을 받는데 ， 움직이지 않고

것임)를 없 애주며 적극적으로 약물치료와 재활 치료에 참여하

침대에 누워 있다변 교감신경계가 흥분하여 혈관수축을 일으

게 되며 원래의 업무에 복귀하게 하는 데도 매우 중요하다.

키고 CRPS 가 악화되며 부종과 통증이 증가된다. 운동역을 회

복시키기 위한 물리치료에는 운동 제한을 보이는 관절들에 대

중재적치료

하여 수동적 인 관절운동학적 관절운동(pa ss ive arthrokine-

의뇨물치료， 물리치료， 심리치료와 더불어 1 단계로 신경 차단(몸

matic joint mobilization) , 보조자 조력 하의 능동적 운동역

신경과 교감신경)과 정맥부위 차단(i ntravenou s region al

운동(active assisted range of motion exercise) , 문제가 되는

block) 을 시행할 수 있다. 또한 3 개월 치료 후에도 효과가 없

관절들의 움직임에 직접적으로 관여하는 근육들을 시용하는

다면 척수자극술 및 척수강내 약물주입기 삽입 등이 고려되어

능동적 운동역 운동(active range of motion exercise) 등이

야 하며 펼요 시 화학적 및 수술적 교감신경절제나 심부뇌자극

있는데 환자의 상태에 따라 점차 운동량을 늘려나간다. 그 밖

술등이 고려되어야한다.

의 물리치료로 매트리스 위에서 하는 운동， 물위에서 하는 운 동 등이 있으며 마사지 ， 전기자극 치료， 초음파 치료 등이 있

’

다. 그 밖에 CRPS 환자에 시행할 수 있는 치료로 두 가지 견딜

년대부터 시행되어 오던 방법으로 가능하다면 질환의 조기에

수 있는 다른 옹도의 수조에 수 분씩 번갈아 입욕하여 통증과

시행하면 더욱 효과적이다. 그러나 최근 국소마취제를 시용한

부종을 줄이는 방법이 있는데， 주로 초기의 CRPS 의 치료에 효

교감신경 차단은 일부 CRPS 환자에게는 효과적이지만， 모든

과적이지만， 중증의 CRPS 환자의 사지를 찬물에 넣으면 오히

환자에 서 효과가 있는 것 이 아니 며 효과도 일시적인 것으로 보

려 악화될 수 있으므로 주의를 요한다. 또한 CRPS 환자들은

고되고 있다. 또한 약물치료에도 불구하고 물리치료나 작업치

근막통증을 동반하므로 주사치료 외 물리치료 등으로 근막통

료가 불가능한 환자에 게서 고려되어야 한다고 하였다 자율신

증의 치료 또한 중요하다 CRPS 환자에게 꼭 교육시켜야할 것

경계의 변화가있다고하여 항상효과적이지는않으며 치료후

은너무심한운동을하여도，또한너무움직이지 않아도 CRPS

온도가 올라가며 통증과 운동기능의 개선을 보인다. 일부의 효

가 악화될 수 있다는 것이다. 자세한 치료법은 재활의학과 의

과가 있다변 반복하여 차단을 시행할 수 있으며 펼요한 경우에

사에게 의뢰하여 적절한 물리치료를 가능한 한 조기에 시행 받

는 지속적 차단을 시행할 수 있다.

도록한다

’

신경 차단. 교감신경 차단은 CRPS 의 진단과 치료로 1950

척수자극술과 말초신경자극술.

척수자극술은 1960 년부터

심리치료 및 정신과적 치료

만성 통증에 시행되어 오던 방법으로 Kemler의 연구에 의하면

심리적 및 행동적 요인이 CRPS 의 통증과 기능을 악화시키므

물리치료 단독보다 더욱 효과적으로 통증을 완화시킨다고 하

로이들환자의 여러 전문분야접근이 치료의 하나로중요시되

였다 척수지극술은 CRPS 의 치료 중 현재까지 효과가 입증된

고 있다. 이환부를 사용하지 않으면 더 나빠진다는 교육을 환

치료로 최근 지극기의 성능 외 의사의 기술까지 발달하여 많은

자뿐만아니 라보호자도같이 받고， CRPS 병태생리 및 심리적

CRPS 환자에서 좋은 반응을 보이고 있다. 게다가 경제적인 면

요인이 병의 악화에 영향이 있음을 교육받아야 한다 또한 재

에서도 다른 치료에 비해 더욱 유리하다. 현재는 재충전이 가

손상이나 통증 악화에 대 한 공포， 우울， 불안， 건강에 대한 의

능한 자극발생기가 개발되어 있으므로 한 변 수술로 10 년까지

1270 • PART IV

부위마취와 통증관리

사용이 가능하다. 말초신경자극(peripheral nerve stimula-

에 나타난 경우도 보고되고 있으므로 폐렴， 신결석 및 담낭염

tion) 또한 일부의 환자에게 효과적이나 아직 많은 문헌 보고

등 다른 병으로 오인할수 있다.

는없는실정이다.

’

피부발진 및통증

척수강내 약물주입기 이식술. 주로 지주막하 펌프를 삽입한

초기의 홍반성의 피부 위에 반점구진성 발진 (maculopa pular

후 이곳에 약제를 주입 하여 자동으로 약제가 흘러 나오게 하는

rash) 이 군집으로 나타나서 12-경시간 후에 수포로 되고， 3 일

방법으로 아직 많은 연구는 되어 있지 않으며 주로 척수자극에

째가 되면 농포로 되며 ， 대개 7-10 일이 경과하면 딱지(crust) 가

반응이 없는 환자나 범위가 너 무 넓어 척수자극술의 적응이 되

형성되어 치유되나 한 달 이상 경과하기도 한다. 피부발진은

지 않는환자에게 시행할 수 있다.

피부분절 에 따라 분포하며 대개 중앙선을 넘지 않아 일측성으

’

로존재하는 것 이특징이다.

교감신경절제. 고주파 열응고나 알코올과 페놀을 사용하여

통증은 피부발진 수일과수주 전에 나타나지만통증의 성질

교감신경절제를 할 수 있는데 일부의 환자를 제외하고는 효과

과 기간은 매우 다양하다 대개 딱지가 형성되면 통증이 감소

가 미흡하며 일부의 환자는 교감신경절제 후 통증이 더욱 악화

하며 평균 통증기간은 26 일로 보고되어 있다. 간혹 통증이 없

되는 경우도 있다 그러므로 환자를 정확히 선택하는 것이 매

으면서 피부발진이 있는 경우(zoster sine herpete) 와 피부발

우 중요한데 미리 시행된 국소마취제를 이용한 교감신경 차단

진이 없이 통증만 있는 경우도 보고되고 있다.

에서 반드시 효과적이어야 한다. 부작용으로는 교감신경절제 후 생기는 신경통(20%) , 보상다한증 등이 있다.

’

진단

대상포진은 대개 특정적 인 임상증상으로 진단을 내리는데 ， 간

심부 뇌자극과 운동피질자국술. 아직 극소수의 보고만 있으

혹 감염된 피부를 긁어서 바이러스를 검출하기도 하지만 바이

며 척수자극술로 효과가 없는 환자에게 선택적으로 시행되어

러스 배양이나 혈청학적 검사는 도움이 되지 않는다. 그러 나

야한다

AIDS 에 노출될 위험이 큰 사람이나 여러 피부분절 에 침범 시 는 HIV 검사를 하는 것이 바람직하다.

3) 대상포진 및 대상포진후 신경통 (l)급성 대상포진

호발부위

역학

흉부가 55%로 가장 흔하며 다음이 뇌신경 (20%) , 요부(1 5%) ，

수무대상포진 바이러 스(Va ricella - Zoster Virus , VZV) 의 최초

천추부(5%) 순이다. 삼차신경 중 제 1 지에 침범하는 안 대상포

감염이 급성으로 전신에 확산되어 나타나는 것이 수두(chick­

진 (ophthalmic herpes zoster) 은 각막염 , 포도막염 및 시 력 손

en pox) 이며 면역계는 모든 바이러스를 다 죽이지 못하므로

실을 초래할 수 있으므로 반드시 안과의사의 자문을 받아야 한

남은 바이러스는 척수와 뇌의 신경세포， 특히 감각신경절에 국

다. 또한 sacral zoster는 빈뇨， 소변저류， 변비 및 설사를 초래

소， 다발적으로 남아 있게 된다. 수년 후 나이가 들거나 전신질

할 수 있고， 수의근(voluntary muscle) 에 침범하여 근력감소

환 또는 심한 스트레스 등에 노출되면 이 바이러스는 재활성화

와 복부 팽만 등을 야기할 수도 있으며， 안면신경과 청신경에

하여 각 분절의 신경섬유를 따라 피부까지 도달하게 되어 통증

침범하여 Ramsey Hunt 증후군을 일으킬 수도 있다.

과 피부발진， 즉 대상포진 (herpes zoster)을 일으킨다. 발생빈

도는 보고자에 따라 차이가 많으나 계절이나 남녀 성별 구별

합병증

없이 연간 인구 10 만 명당 125 명 정도가 발병하고， 연령증가에

가장 흔한 합병증은 대상포진후 신경통이며 매우 드물지만 바

따라 빈도는 현저히 높아진다

이러스가 내장계에 침범하여 폐렴， 간염， 뇌수막염， 심내막염， 방광염 등을 일으켜 6- 17%의 사망률을 보이므로 AIDS 환자나

전구증상

심각한 면역결핍 환자는 대상포진 발병 직후부터 적극적인 치

대상포진 환자의 70-80%는 피부발진 수일 전부터 일측성으로

료를하여야한다.

피부분절에 따라 통증， 가려움증， 저린감 및 이상감각을 보이 며 피로， 두통， 전신석약， 미열 및 임파절병증Oymphadenopa thy) 도 동반할 수 있으며 간혹 전구증상은 피부발진 100 일 전

치료

’

항바이러스제.

DNA polymerase를 억제하여 바이러스의

Chapter 46 복제를 막아서 피부발진 ， 통증의 강도 및 기간을 줄이며 대상

만성 통증의 치료 •

1271

또는 3개월 이상 지속적인 통증이라는 견해가 지배적이다.

포진후 신경통의 발생률을 줄인다. 피부발진 후 72 시간 내 투 여하여야 효과적이며 급성 대상포진 치료의 표준이 된다 흔히

발생빈도

사용되는 항바이 러스 제제로는 acyclovir , famcyclovir , vala-

대상포진 환자의 10-70% 에서는 피부 소견 이 치유된 후에도 통

cyclovir , brivudine 등이 있다. 이 론상 이 제제들은 바이러 스

증이 남아 있어 대상포진후 신경통으로 이행하는데 ， 나이가 들

를 죽이거나 복제를 변화시켜서 바이러 스 확산 기간의 단축，

수록， 면역기능이 감소할수록 증가하여 60세 이상에서는 50% ,

발진 치유 촉진， 급성 통증의 기간과 정도를 감소시키는 효과

70세 이상에서는 75%로 보고되고 있으나 40세 이하에서 는 드

가있다.

물다. 통증이 1 년 이상 지속하는 경우는 20세 이상에서 4% , 55

,

세 이상에서 22% 이며 70세 이상에서는 48%로 보고되고 있다. 대상포진에 대한 corticosteroid 효과는 아직

또한 50% 에서는 3 개월 이내 ， 78% 에서는 1 년 이내， 98% 에서

도 불확실하지만， 최근 corticosteroid 투여로 급성 대상포진

는 5 년 이내에 소실되나 평생 지속되는 경우도 있다. 통증의

통증기간을 감소시키고 삶의 질을 향상시켰다는 보고가 있다.

평균기간은 6 개월이다

스테로이드.

그러나 대상포진후 신경통의 예방에는 효과가 없었다고 한다. 스테로이드를 사용할 때는 반드시 항바이러스제를 투여하여야

위험인자

한다. Prednisone 이 많이 사용되며 경구적으로 발병 10 일 내

위험인자로는 고령， 면역 약화， 급성 대상포진의 중등도， 즉 심

에 투여하여 계속하여 3주 동안 사용한다. 첫 1 주는 60 mg/일，

한 통증， 심한 피부발진 등， 통증을 동반하는 전구증상(painful

다음 1 주는 30 mg/ 일， 3주째는 15 mg/ 일을 복용한다.

prodrome) , 고열 및 안 대 상포진 등이 있다.

’

。 1)샤르드 ^t

진통제. 진통제로는 acetaminophen ， 비 스테로이드소염제，

tramadol , 아편유사제 등을 사용할 수 있다，

’

Cl

OOO

통증은 지속적이며 회끈거리거나 박동성일 수가 있고， 간헐적

으로 존재하여 날키롭게 뻗칠 수가 있으며， 환자의 반수에서 보조진통제.

삼환계항우울제인 amitriptyline 이나 nor-

기계적 자극이나 온도 변화에 대하여 이질통 및 이상 감각을

triptyline 이 사용되며 항경련제인 gabapentin과 pregabalin

보일 수도 있다 통증 외에 육체적 정신적 기능의 약화로 우울

을 사용할 수 있으며 대상포진후 신경통의 예방에는 아직 논란

증， 불면증 및 식욕부진을 호소하며 일상생활을 할 수가 없게

은 되고 있으나 급성 통증을 현저히 줄이므로 대상포진후 신경

된다.

통의 예방에 중요한 역할을 할 것으로 추정된다.

’

발생기전

신경 차단. 몽신경 차단과 교감신경 차단이 주로 사용되고

기전은 정확히 밝혀져 있지 않고 있으나 염증이 소실된 후 감

있으며 대상포진후 신경통의 예방 효과에 아직 논란이 되고는

작된 통각수용체가 정상으로 돌아오는 급성 대상포진통과 달

있으나， 지속적 경막외 차단과 같이 급성기에 장기간 통증을

리 대상포진후 신경통에서는 조직 ， 말초신경 및 척수 신경절의

줄이면 효과적으로 대상포진후 신경통을 줄인다고 보고하고

직접 또는 간접적인 손상과 신경 재생에 의한 신경종이나 피하

있다.

의 미세 신경종 때문에 이소성 흥분파(ectopic discharge) 가

’

자발적으로 나옹다. 이는 결국 중추신경계에 감작을 일으키며

기타.

심리치료， 고단백질식사(L-lysine 함유)， wet dress-

ing과피부관리， 침상안정 등이 있다.

중추신경 계는 과흥분 상태를 유지하게 되므로 부적절한 통증 을 유발하게 된다. 또한， 대상포진후 신경통 환자의 부검에서 밝혀졌듯이 바이러 스 자체에 의한 척수의 위축 및 괴사 등의

(2) 대상포진후 신경풍

직접 원인과 다른 간접 원인으로 척수의 억제 사이신경세포

정의

(i nhibitory interneuron) 의 소실 및 척수의 구조적 재구성

대상포진후 신경통은 가장 흔한 난치성 만성통증증후군의 하

(structural reorganization) 이 통증에 관여하며 세포학적으로

나로 피부 발진이 치유된 후의 통증으로 정의되나， 정확한 시

는 NMDA 수용체가 관여한다. 현재까지 다른 신경병증통증의

기에 관해서는 피부 발진후또는발진의 소실 후 1 개월， 3개월，

기전과 같다고는 밝혀지지 않았으나 대부분의 저자들은 비슷

4개월 및 6개월로 논란이 많다. 그러나 피부 발진 후 30 일 이상

하다고 생각하여 말초와 중추기전이 복합적으로 관여한다고

1272 •

PART IV 부위마취와 통증관리

생각하며， 환자에 따라 임상증상이 다르며 임상증상이 같은 환

장된다. Tramadol은 중추로 작용하는 아편유사제와 비아편유

자에서도 서로 다른 기전이 관여할 가능성이 많으므로 환자에

사제 작용을 나타내는데， 비아편유사제의 작용기전은 척수에

따라 치료가 달라져야 하며， 대상포진의 통증을 처음부터 잘

서 norepinephrine 재흡수를 방지하며 serotonin 의 분비를 촉

치료하여 통각수용체에 의해 유발된 중추 과흥분 상태의 유발

진하고 Na+ 통로를 억제하여 통증을완화시킨다.

을감소시키는것 이 중요하다고한다. 이질통의 기전은 C-통각 수용체가 관여한다는 학설도 있으나 Aβ 섬유가 관여한다는 학

’

설 이 지배적이다.

사용될 수 있는데， 단기 효과는 입증되었으므로 약제를 증량시

신경 차단. 국소침윤， 몸신경 차단 그리고 교감신경 차단이

키는 동안 효과적으로 사용될 수 있다. 한 연구에서 methyl치료

prednisolone을 지주막하강에 투여하여 극적인 통증감소를

현재까지 확실한 치료법은 없으며 치료가 매우 어려우므로 대

보고하였다. 그러나 지주막하강의 meth)ψrednisolone 투여

상포진후 신경통 환자의 11-15%는 통증치료실로 이송된다.

는 유착성 거미막염 등의 위험 때문에 아직 널리 인정받지 못

그러므로 대상포진 조기에 항바이러스제 및 항우울제 등으로

한 방법이다. 난치성 환자에서는 신경파괴술， 고주파열응고술，

대상포진후 신경통으로 이행하는 것을 막는 것이 중요하다.

척수자극술 그리고 지주막하 약물주입기 삽입술 등을 시도해

치료는 환자에 따라 그리고 통증의 형태에 따라 달리 행하여

볼수있다.

야한다

’

항우울제. 1 차로 투여할 약은 amitriptyline 으로 초회량 10

25 mg으로 시작하여 50-75 mg까지 증량시키 며 ， 급성 대상포

’

기타. 경피적 전기신경자극， 침， 전기영통， 심리치료， 물리

치료 그리고 수술 등을 시도해 볼 수 있다.

진 환자에서도 선제진통(preemptive analgesia) 효과로 10-25

’

mg을 사용하면 대상포진후 신경통을 50%까지 예방할 수 있

증의 인지와 연관된 신경 전달 물질 의 유리를 방해하는 신경

다. 그러나 심한 진정， 심혈관계의 부작용 또는 항콜린성 부작

원에 특이한 Ca 2+ 통로 차단제의 개발， Na+ 통로를 더욱더 선

용이 있거나 노인과 쇠약한 환자 등에 게는 nortriptyline을 1 차

택적으로 억제하는 약제의 개발， 새로운 경구용 NMDA 수용

로 사용하며 반드시 심전도 검사를 시행하여야 하며， 관상동맥

체 길항제 등이 개발되어야 한다. 그리고 더욱 기 대되 는 것은

질환이 있는 환자에게는 사용이 금지된다 그리고 노인에게는

vaccme 이 임상에 응용되어 대상포진의 발병률을 줄이는 것

반드시 심전도 검사 후 사용을 결정하여야 한다.

이다.

’

4)

항경련제. 항경 련제로 gabapentin과 pregabalin 이 가장 흔

새로운 시도. 대상포진후 신경통 치료의 새로운 목표는 통

요통 및 하지통

히 시용되며 최근 안정성 면에서 삼환계 항우울제보다 선호되

요통과 관련된 하지통은 인간을 매우 괴롭히는 질환 중 하나로

고있다.

통증치료실에 방문하는 환자 중 가장 많은 수를 차지하며 요천

’

추부에 원인이 있는 경우가 대부분이나 천장관절이나 인대 ， 고 국소 도포제. 5% lidocaine 부착포는 국소적으로 이질통이

관절에 원인이 있는경우도드물지 않다. 환자의 과거력， 주증

있는 대상포진후 신경통 환자에게서 1 차로 사용되며 사용이

상， 이학적 검사， 신경학적 검사， 방사선 검사 및 혈액 검사 등

쉽고 매우 안전하다. 부작용으로는 가벼운 피부증상(홍반， 발

으로 원인을 규명하고 치료에 접근을 하여야 한다. 요통의 평

진) 등이 일어날 수 있다.

생 유병률은 70-90% 이며 대개 6주 이하 지속하며 연간 발생률

Capsaicin 크림은 고추(hot pepper) 의 활성성분으로 말초 의 지각신경 신경원에서 substance P를 분비시켜 불쾌감을 일

은 약 3-4% 정도이며， 한창 일할 나이에 유병률이 높으므로 사

회적 경제적손실이 많다

으키지만， 반복 사용 시 substance P를 고갈시켜 통증을 완화

급성 요통은 특별한 치료 없이도 4-6주내 90% 이상이 좋아

시킨다. 그러나 초기의 작열감， 가려움증， 통증 등으로 시용이

지는데 재발하는 경향이 있으며， 약 10%에서는 증상이 6주에

실 패할수가있다.

서 3 개월 이상 지속하는 경우가 있으나， 만성 요통은 일반적으

’

로 계속 지속하므로 치료에 사용되는 비용이 90% 이상이라는

아편유사제. 아편유사제와 tramadol은 2차로 선택되어 사

보고도 있다. 그러므로 약물치료와 신경 차단 치료를 포함하여

용되고 있는데 17.t 선택제로 치료 효과가 미흡하면 사용이 권

적절한 조기 치료를 하여 가능한 빨리 정상적인 활동을 하게

Chapter 46 하는것이중요하다.

작은 세포체에서는 통증에 관여하는

만성 통증의 치료 •

Að

1273

나 c- 섬유가 나온다.

뒤뿌리신경절은 Na+ 통로가 고농도로 존재하므로 신경뿌리에

(1) 요부의 때부 및 범태엉리

비해 기계적 자극에 더욱 예민하다. 탈출된 추간판， 비후된 척

척추는 각각의 마디마다 세 개의 관절(두 개의 척추관절과 한

추후관절 또는 골극 등에 의하여 뒤뿌리신경절이 압박되면 지

개의 추간판)로 연결되어 있는데 이 3관절 복합체의 이상이 요

속적인 신경흥분이 일어나며 ， 기계적 압박이 소실된 후에도 오

하지통의 주된 원인이 된다. 추간판(disc)은 종판(endplate) ,

랫동안 후방전 (afterdischarge) 이 일어나며， 이 후방전은 뒤뿌

섬유륜(annulus fibrosus) 및 수핵 (nucleus pulpus) 으로 구성

리신경절의 다른 신경을 교차흥분(cross excitation) 시켜 통증

되어 있으며 척추후관절 (facet joint) 은 상하의 추체가 각각의

과 이상감각을 지속시킨다. 즉， 뒤뿌리신경절 자체는 기계적

하관절면과 상관절면으로 연결되어 있다. 일반적으로 추간판

압박이 가해지면 쉽게 신경 부종이 생기며 결과적으로 신경세

은 신경과 혈관이 분포하지 않으므로 추간판 자체는 통증이 없

포에 혈액공급이 저하되어 비정상적인 신경활동과 통증을 유

으며 섬유륜이 파열되어 그곳으로 수핵이 탈출되어 통증이 나

발한다.

타난다고 생각하여 왔으나， 최근 연구에 의하면 추간판의 바깥

뒤뿌리신경절의 신경외막에 있는 nervl nervosum 역시 기

쪽 3분의 1 은 신경이 분포하는 것으로 밝혀졌으며 추간판 자

계적으로 민감한 통각수용체로 작용하므로 신경외막에 기계적

체의 이상도 통증을 유발하는 것이 입증되었다. 즉， 추간판의

자극이나 외부압력이 가해지면 직접적으로 활성화되어 통증이

탈출이 없이 내부파열 및 생화학적 변화로 추간판 통증과 하지

유발될 수 있다. 이들 신경섬유가 분포하는 척추후관절 ， 추간

의 연관통이 생길 수 있다.

판 인대 ， 근육， 신경뿌리 및 신경절 등은 요통의 원인이 된다.

추간판의 신경분포는 척추동신경 (sinuvertebral neπe) 과

척추는 체중을 지탱하는 기둥과 같은 역할을 하며 ， 서 있는

교감신경간 교통지 (rami communicantes) 에 의해 신경지배를

자세에서 체중의 84%는 척추체 ， 추간판으로 구성된 전방 구조

받는다. 척추 통신경의 긴 상행성가지(I ong ascendi ng

물로 전달되고， 약 16%는 척추후관절， 후궁판 등의 후방 구조

branch) 는 한 분절 위의 추간판에 그리고 짧은 하행성 가지

물로 전달된다. 허리를 앞으로 구부릴 때는 척추후관절은 벌어

(short descending branch)는 해당 추간판에 분포하는데， 척

져 체중을 전달할 수 없으며 전방구조물로만 체중이 전달되므

추통신경은 뒤뿌리신경절의 원위부에서 나온다고 알려져 왔

로 추간판에 가해지는 압력이 증가되고， 또한 전및낼곡 자세를

다. 그러나 현재는 척수신경과 교감신경을 연결하는 교감신경

유지하려면 등의 근육이 작용하여야 하므로 이로 인한 전방구

간 교통지에서 분지된다고 하며 이들 신경은 척수강 내에서 상

조물에 전달되는 히중은 증가한다. 앉아 있을 때는 서 있는 자

하로 나누어져 최소 2분절 이상의 후방섬유륜， 후종인대， 척수

세에 비해 허리가 앞으로 구부려지게 되며 추간판에 가는 하중

경막에 분포한다. 척수동신경의 구성성분은 척수신경과 교감

은 증가한다. 서 있을 때의 추간판 내의 압력이 100 이라 하면

신경이 모두 관여하는 것처럼 보이지만， 전방에서 다 분절의

앉은 자세에서는 140 정도이며 앉아서 앞으로 구부리면 추간

교감신경 절제 후 섬유륜에 분포하는 신경섬유의 숫자가 감소

판 내의 압력은 더욱 증가된다. 그러므로 추간판성 통증은 오

하는 것으로 보아 교감신경이 척추통신경의 주성분임을 알 수

래 앉거나 구부리면 더 심해진다 그러나 척추후관절 이상은

있다. Nakamura 등은 추간판성 통증에 중요한 추간판의 후방

뒤로 젖히면 통증이 온다. 척추후관절 이상은 전t캡곡 시보다

은 척추통신경으로 이것은 해당부위의 척수신경 또는 척수신

허 리를 뒤로 젖힐 때 아탈구(subluxation) 가 심하게 되어 통증

경과 교감신경에서 기인하며， 추간판의 전방부위는 교감신경

이 더욱 심해진다. 자세와 척추관의 상관을 보면 전빙낼곡 시

의 지배를 받는다고 하였다. 또한 이 실험에서 추간판 통증은

추간판 내부의 압력은 증가되고 수핵은 뒤로 이동되고 척추관

교감신경과 관여하므로 내장 통증(visceral pain) 과 비슷한 성

은 넓어지고， 뒤로 젖힐 때 추간판 내부의 압력은 감소되며 수

질을 갖는다고 하였다. 추간판의 혈관분포는 소아 때에는 섬유

핵은 추간판 전방으로 이동되며 척추관은 좁아진다.

륜에 혈관이 존재하나 성인이 되면 없어진다 그러므로 소아에

요추 추간판탈출증으로 인한 통증은 직접 신경뿌리를 자극

게서는 자발적으로 추간판염 (discitis) 가 생길 수 있으나 성인

하여 생기는 방사통과 외측 섬유륜과 같은 비신경조직 을 자극

에게서는 수술이나 손상 후 생길 수 있다. 추간판의 영양공급

하여 생기는 전이통으로 크게 나눈다. 대개 방사통은 하지의

은주로 연골밑 (subchondral) 정맥총에서 확산되어 들어간다.

원위부에 통증이 동반되는 경우가 대부분이나， 외측 섬유륜과

뒤뿌리신경절은 척수 신경뿌리의 외측에 있으므로 척수강

후종인대 병변 등으로 인한 전이통은 보통 하지 근위부에 주로

내 ， 척추사이구멍 내 또는 외측에 위치할 수 있으나 대부분 척

통증을 호소한다. 그러므로 추간판탈출증은 외측 섬유륜의 손

추사이구멍 내에 위치하며 큰세포체에서는 Aβ 섬유가 나오고，

상과 더불어 신경뿌리 손상이 동반되므로 방사통과 전이통이

1274 •

PART IV 부위마취와 통증관리

함께 나타나는 경우가 대부분이다. 신경뿌리의 기계적 압박은 허혈， 축색수송(axonal trans-

(2) 요통의원인칠왼 급성 요부염좌

acute lumbar sprain

port) 의 차단 및 모세혈관의 투과도 증가 등으로 신경손상을

섬유륜， 인대 및 근육 등의 일부가 파열되면 급성요통이나 하

일으거나 기계적 압박만으로 신경뿌리병증이 일어나지 않는다

지의 연관통이 나타나는데 대개 수주일 이내에 증상이 호전된

는 것 이 일반적인 견해이다. 즉， 정상적인 염증반응이 없는 신

다. 대개 무거운 물건을 들거 나， 옆으로 틀거나， 앞으로 구부리

경은 기계적 압박만으로 지속적 방시통은 일 어나지 않는다. 추

거나， 추락사고 등에 의해 발생하지만 외상 등의 과거력이 없

간판탈출 의 대 표적인 염증 매개 물질은 phospholipas e

을 수 있다. 증상은 매우 극심하므로 이상한 자세를 취하는 경

A2(PLA2) 로 조직손상 시 세 포막에서 arachido nic 산을 유리

우가 흔하다. 대요근구 차단이나 경막외 차단을 시행하면 증상

하는 데 관여하는 염증의 강력한 매개체인 PGE2 와

의 호전을 가져올 수 있다 간혹 생명을 위협하는 다른 질환에

leukotriene을 생성하는 데 관여하는 효소이다. 탈출된 추간판

의할 수도 있으므로 감별을 하여야 한다.

에서 발견된 PLA2는 다른 조직의 PLA2 에 비해 염증을 유발하 는 정도가 2-10 만 배나 높으며 세 포독성을 가져 미엘린 초

추간판내장증

(myelin sheath) 를 파괴한다. 또한 PLA2 에 의해 생성된 PGE2

추간판의 탈출 없이 추간판 내부파열로 야기되는 질환으로 만

는 화학적으로 신경을 손상시키고 감각신경에 직접， 간접적으

성 요통과하지의 연관통을동반하며 앉아있거나전및낼곡시

로 척수신경절과신경을감작시켜 통증을 일으킨다. 추간판주

통증이 심해진다. 외상의 과거력이 없을 수도 있으나， 무거운

위에 형성된 육아조직 속에 신생혈관이 형성되고 대식세포

물건을 들기， 엉덩방아， 추락， 교통사고 등의 외상의 과거력이

(macrophage) , 섬유아세포(fibroblast) , 내피세포 등이 존재

있는 경우가 흔하다.X 선이나 CT 소견에서는 이상을 발견할

하며 이들 세포에서 형성된 여러 cytokine 이 신경뿌리 염증반

수 없으나 추간판조영술(discogram) 상 섬유륜의 파열이 보이

응을 매개히는 것으로 알려져 있다. 즉， 기계적 압박으로 감각

고 조영제를 주입하면 원래와 비슷한 통증이 유발된다. 최근

및 운동신경의 장애 ， 단시간 지속되는 이상감각을 일으키나 지

MRI 의 발달로 추간판내장증(i nte rnal disc derangement ,

속적 인 방사통을 일으커지 않으며 지 속적인 방사통은 생화학

IDD) 의 진단은 용이해졌는데 수핵기질의 변성으로 수분결합

적 원인에 의한 것으로 밝혀졌다.

능력의 소실을 초래하므로 T2 영상에서 어두운 영상을 보인다.

일반적으로 요통의 원인으로 근육의 strain 이나 인대나 건

특징은 심한 요통과 하지통이 지속되며， 오래 앉아 있지 못하

의 sprain 이 대부분을 차지한다고 알려져 있으나 요통의 주된

고， 전녕낼곡 시 통증이 증가되며， 통증이 만성적으로 지속되

원인은 추간판의 손상에 의한 것이 만성 요통의 40% 에 달한

므로 우울증， 불면증， 체중감소 등이 있다. 최근 추간판내 전기

다 추간판 통증은 심부통으로 오래 같은 자세로 앉아 있다든

열 치료Ontradiscal e lectroth ermal therapy , IDET) 와 nucleo-

지 허리를굽혀 세수를하거 나무거운 물건을들 때처럼 추간

plasty가 시도되고 있으나 결과에 대해서는 좀더 관찰이 필요

판내 압력이 증가하는 경우에 통증이 증가한다. 추간판의 외

하다.

측 섬유륜에 기계적 자극을 가하면 통증이 유발되는데 정상 에서는 외측 1 /3 의 섬유륜에 C- 섬유 등 통증을 전달하는 섬유

추간판탈출증

가 풍부하게 존재하나 심하게 퇴행성 변화가 온 추간판에서

요통과 연관통 및 방사통을동반하며 하지 직거상검사에서 이

는 신경분포가 확장하여 44% 에서는 섬유륜의 내측 3 분의 1

상을 보인다. 추간판탈출증(disc herniation) 은 일반인들에게

까지， 22% 에서는 수핵까지 분포하여 추간판 만성 요통에 중

‘디스크’ 또는 ‘죄골신경통’ 으로 잘 알려진 질환으로 허리와

요한 역할을 한다. 현재까지 명확한 신경 전달경로가 밝혀져

다리가 아프다고 하면 의사들도 추간판탈출증으로 진단하기

있지 않으나 추간판성 요통은 교감신경과 척수신경의 통신경

쉬우나 실제는 추간판내장증으로 연관통이 동반한 요통을 방

분지가 복수지배를 하고 있는 것 같다. 통증의 원인은 기계적

시통을 통반한 요통으로 오진히는 경우가 있다.

원인외에 화학적 원인이 같이 작용을 하는데 섬유륜의 외 측

추간판은 척주에 가해지는 힘을 분산시키고 흡수하며 유연

에 분포하여 통각에 관여히는 substance P , CGRP , VIP 등의

성을 증가시키는데 나이가 들면 생화학적 및 물리적으로 형태

염증매개체와 cytocaine 0 1 관여한다 추간판 내 steroid 주입

와 구성성분의 변화로 퇴행성 변화를 초래하므로 섬유륜이 약

은 cytocame 과 염증매개체의 활동을 억제하여 통증이 감소

해지고 쉽게 찢어지므로 추간판탈출증이 생긴다. 추간판의 퇴

한다.

행성은 유전적 요인 외에 수화작용(hydration) 약화 그리고 교원질 (collagen) 함유의 증가에 의한다. 추간판의 수분 흡수

Chapter 46 표

46-4

신경근

L1 -2

L2 L3 L4

L4-5 L5- 81

1275

요추 추간판 탈출증시 이학적 소견

부위

L2- 3 L3-4

만성 통증의 치료 •

감각변화

L5 81

근력약화

반사

서혜부， 대퇴 전 내측

대퇴사두근

대퇴 전외측

대퇴사두근

슬개근반사

대최 후외측， 경골전즐

대 퇴사두근，전경꿀근

슬개근반사

내과， 내 측족부

족관절배굴

발등，경골외흑

무지 배굴

외측 족부

비 꿀근， 비복근， 가자미근

아킬레 스건 반사

능력의 약화는 수핵의 충격 흡수력을 약화시키므로 정상과 탈

가 탁월하다. 침상안정의 적절한 기간에 관해서는 논란이 많지

리 섬유륜에 불균등하게 힘을 분산시키고 심한 퇴행성의 경우

만， 2 일 이내가 안전한 것으로 밝혀졌으며 과도한 침상안정은

는 수핵이 충격 흡수를 완전히 소실하므로 추간판탈출을 초래

오히려 경제적 측면 외에도 요통에 더욱 나쁜 영힘上을 가져온

한다.

다. 유산소 운동의 이점은 정확히 알 수 없으나 배부와 복부의

추간판탈출증은 서서히 통증이 진행하는 강직성 척추염

근력을 강화시키고， 불안증과 우울증을 경감시키며， 체중을 감

(ankylosing spondylitis) 같은 다른 퇴행성 질환과 달리 요하

소시키므로 요하지통 환자에게 도움을 준다. 초기에는 신장운

지통의 발병시기가 명확하며 유발 요인이 있으므로 감별할 수

동(extension exercise) 을 시행하고 통증이 적절히 완화되고

있다. 가장 흔히 발병하는 부위는 L4-L5 와

L5-S1 부위로 임상

근력이 회복된 후 굴곡운동(flexion exercise) 을 시행한다. 굴

증상은 날카롭고 타는 듯하며 찌르고 뻗치는 통증이 하지의 후

곡운동 시 추간판에 압력이 가해질 수 있으므로 늦게 시작하며

외측으로 있으며， 저리거나감각이상 및 운동마비 등이 존재할

조심해서 하여야 한다. 통증치료실에서는 보통 4-6주간 대증

수 있다. 드문 중추성 추간판탈출증의 경우는 요통과 Sl 과

S2

치료 후 통증이 조절되지 않은 경우 경막외강에 국소마취제와

에 안장통증(saddle pain) 을 초래하며 성기능과 배뇨장애를

스테로이드를 주입하는데， 병변 부위에 정확히 치료하면 효과

통반하는 마미 증후군(cauda equina syndrome) 도 초래할 수

가 탁월하여 수술을 피할 수도 있다

있다(표

46-4) 이런 경우에는 응급 수술을 시행하여야 한다.

중요한 것은 중추 추간판탈출증과 다른 원인의 요통질환인데

척추후관절증후군

대부분의 요통 질환은 서 있거나 폼을 꼬면 통증을 유발하나

일종의 퇴행성 척추증으로 요통이나 하지의 연관통을 나타내

중추 추간판탈출증은 추간판에 압력 이 증가되는 자세 ， 즉 앉아

며 허리를 뒤로 젖힐 때 통증이 증가하며 앉아 있으면 서 있는

있거나 앞으로 구부리면 통증이 증가하며， 누워 있거나 서 있

것보다 편하다 척추후관절에 지속적으로 무리한 힘이 작용한

으면 통증이 감소하므로 감별이 가능하다

다면 이 관절에 퇴행성 변화가 일어난다. 연관통은 하부 척추

임상증상 외 이학적 검사로 슬개건 반사 저하는

아

후관절의 경우는 둔부， 대퇴부， 등에 그리고 상부 척추후관절

L4 , 무지 (great

의 경우는 옆구리나 서혜부， 장골능에 통증을 동반할 수 있다.

toe) 배굴 감소는 L5 , 족관절 저굴 감소(plantar flexion) 는 Sl

척추후관절증후군에 의한 통증의 기전은 척추후관절 내 연골의

이다. 확실한 진단을 위해서 MRI와

CT 척수조영술(myelo

퇴행성 변화로 생기는 substance P 나 PLA2 등의 물질이 신경

gram) 이 가장중요한데， 요하지통의 증상이 전혀 없는사람에

섬유를 자극하거나， 척추후관절 자체의 2차적 변화와 관절낭

게서 추간판의 bulging으로 진단될 수 있는 경우는 50% , 추간

의 견인이나 압력으로 신경이 활성화되고 감작된다. 정상에서

판탈출로 진단될 수 있는 경우는 25%나 되므로 추간판탈출증

는 유해성 자극에만 통증이 유발되나 이렇게 감작된 신경은 적

진단에한계를보인다.

은 자극에서도 심지어 자극이 없이도 자발적으로 활동하여 통

킬레스건 반사 저하는

Sl , 족관절

배굴 감소는

L3-L4 ,

추간판탈출증 환자의 70%는 발병 4주내 통증이 대부분 소

증을 유발하며 ， 주위의 근육을 수축시키며 주위 신경에까지 자

실하므로 발병 후 6주간 대증적 치료를 하는 것이 바람직하다.

극을 준다. 척추 내장증이나 추간판탈출증 같은 추간판의 이상

대증적 치료는 단기간 침상안정， 운동， 물리치료 등이 있으나

이 척추후관절증후군보다 흔하다. 호발연령은 50-60 대로 나이

경막외강에 스테로이드를 포함한 신경 차단 치료요법이 효과

가 고령인 사람에게서 흔히 나타나며 L5-S l(요추 전후운동의

1276 •

PART IV 부위 마취와 통증관리

70% 담당)과， L4-L5(20% 담당)의 관절에 호발한다. 척추후관

71 타

절에 국소마취제를 주입하여 통증이 완화되면 척추후관절증후

그 밖에 통증치료실에서 흔히 다루는 요하지통의 원인은 골다

군으로 진단을 할 수 있고 국소마취제의 주입만으로도 치료효

공증， 근막통증증후군(myofascial pain syndrome , MPS) 및

과를 볼 수는 있으나 더욱 효과적인 치료를 위하여 스테로이드

수술실 패증후군 등이 있으며 강직성 척추염， 골절， 감염， 종양，

도 동시에 투여할 수 있다. 또한 척수신경 후지 내측지 (poste­

마미 (cauda equina) 증후군 그리고 고관절의 이상 등을 조기

rior-medial branch) 를 고주파 열응고술을 시행하기도 한다.

에 감별하여 적절히 대처하여야 한다.

척추관협착증

(3) 요마지룡의 치료

spinal canal stenosis

추간판이나 척추후관절의 퇴행성 변화로 관절 비후， 골극 등이

요통은 근골격계 의 역학적 요인에 의하므로 역학관계를 염두

나타나면 상대적으로 척추관이 좁아져 신경뿌리 압박 증상이

에 두고 원인을 제거하는 데에 초점을 맞추어야 한다. 환자에

나타나는데 추간판탈출증과 달리 하지거상 검사는 대개 정상

게 통증의 원인이 무엇이며 원인을 제거시키는 방향으로 교육

으로 나오며 특징적으로 신경성 간혈성 파행 (n eurogenic

을 시키며 치료에 환자 자신을 통참시키는 것이 중요하다. 만

intermittent c1audication) 이 나타난다. 이는 혈관성 간헐성

성 요통은단순히 허리의 병변 외 우울증，불안증및불면증등

파행과 감별을 하여야 하는데 혈관성 파행은 걸어가면 산소 소

도 동반하며， 최근 만성 요통 환자는 지속적인 신경흥분으로

모가 증가하므로 통증이 나타나므로 자세와 관계없이 쉬면 증

시상(thalamus) ， 전전두엽 피질 (prefrontal cortex) 및 대회피

상의 호전을 가져오나 신경성은 앉거나 허리를 앞으로 구부리

질 (cingulate cortex) 에서 비정상적인 화학반응이 증명되었다.

면 척추관이 넓어지므로 통증이 완화된다. 보통 환자들은 버스

그러므로 어느 한 가지 치료에 의존하지 말고 여러 전문분야적

를 타러가기 위하여 몇 번 쉬었다가 간다고 한다. 또한 혈관성

(multidisciplinary )접근으로 복합적인 치료가 요구되며 초기

파행은 족배부나 발목에서 맥박을 촉지하면 알 수 있다. 치료

에 적극적으로 치료를 하여 말초 감작에 의한 중추의 변회를

는경막외 차단， 신경뿌리차단등을할수 있으나만성적인 경

방지하는 것이 중요하다.

우는 효과가 감소하므로 수술을 필요로 한다.

치료는 크게 비수술적인 보존요법과 수술치료로 니눌 수 있

는데 보존적 치료방법으로는 침상안정， 익F물투여， 냉온요법， 척추증 및 척추전방전위증

경피 전기신경자극， 레이저 치료， 침술， 요통교실 등이 있으며，

척추증(spondylosis) 의 빈도는 정상인의 6% 에서 보이며 L5 에

좌골신경통 환자의 90%는 수술을 받지 않고도 회복될 수 있

서 흔히 나타난다. 대 개 통증은 없으나 간혹 요통과 하지 연관

다 침상안정은 2 일 이내가 적당하며 ， 너무 살이 젠 사람은 체

통을호소하기도한다

중을 감량시키고， 담배를 끊게 하며， 스트레스도 줄일 수 있게

척추전방전위증(spondylolisthesis) 은 협부형(isthmic) ， 선

조언도 하여야 하고， 소염진통제와 근이완제 외 필요하다면 항

천성 (congenita l) , 퇴행성 (degenarative) , 외상성 및 병적 전

우울제， 항불안제 등의 보조약제도 적절히 투여하여야 효과를

위증 등으로 나누나 협부형과 퇴행성이 가장 흔하다. 협부형

최대화시킬 수 있다. 만약 보존적 치료에 반응이 없거나 점진

은 협부 결손증에 의해 불안정성으로 전방으로 전위된 경우로

적 신경기능 장애를 보이면 수술의 적응이 된다. 그러나 수술

4-5 세 아주 어릴 때부터 이상이 있었으나 우연히 발견되기도

적 방법은 항상 부작용 없이 성공히는 것은 아니다. 그러므로

하고 통증이 있어서 발견되기도 한다 젊을 때에는 걷거나 활

신경 차단 치료는 요통환자에게 시도하여 수술을 피 할 수도 있

동을 많이 할 때 아프지만 쉬면 증상이 완화되며， 앉거나 구부

으므로 가치가 매우 높다. 신경 차단 자체로 요하지통 환자에

리변 통증이 증가하기도 한다. 나이가 들면 퇴행성 변화가 진

서 흔히 사용되 는 신경 차단 요법은 경막외 차단， 척추후관절

행되어 걸어가면 다리가 저리고 앉으면 통증이 감소하는 협착

차단및근막차단등이 있으나이 장에서는신경 차단치료중

증 증상을 보인다. 퇴행성 척추전방 전위증은 퇴행성 변화로

경막외 차단 및 스테로이드 요법에 대 해서만 기술하겠다.

추간판의 높이가 낮아지고 척추후관절의 아탈구 등이 나타나 면서 3관절 복합체의 불안정성으로 협부 결손증 없이 전방전

경막외 차단 및 스테로이드 요법

위가 나타나며， L4-L5 에 잘 생기며 중년이상의 여성에 흔하다.

정확한 기전은 밝혀져 있지 않으나 신경뿌리의 압박과 염증은

보존적 치료나 신경 차단 치료로 효과가 없으면 수술을 펼요

요통의 가장중요한기전이다. 척수강에서 빠져 나오는부위에

로한다.

서 척수신경뿌리는 신경뿌리 자락(root sleeve) 으로 불리는 경

막의 연장부분에 포함되어 있는데 이 부위의 압박과 염증은 신

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1277

경뿌리 모세혈관의 투과성의 변화를 초래하여 부종과 신경내

이드 투여는 심한 부작용 때문에 추천되지 않는다. 경막외 차

수액의 압력의 증가를 초래한다. 결국 신경뿌리에 혈류와 영양

단에 흔히 사용하는 스테로이드제는 mine ralocorticoid 성질

공급의 장애를 초래하는데， 이런 현상은 신경뿌리 자락에서 더

이 적으므로 나트륨 침착이 적고 혈압 상숭이 적으며 전신 독

욱 나쁜 영향을 미친다. 다시 말해서 신경뿌리 압박이 해소된

성이 적은 triamcinolone 과 methylprednisolon e 의 침전

후에도 계속 존재하는 부종 때문에 신경섬유에 섬유화를 형성

(deposit) 형 인 depomedrol 두 가지가 사용되는데 모두 3%의

하는등나쁜영향을미친다.

polyethylene glycol (PEG) 과 0 . 9% 의 benzyl alcohol을 함유

이론적으로 glu cocorticoid 의 작용기전은 첫째 ， 염증매개물

하고 있으며 PEG는 비이온성 세정제로， 그리고 benzyl alco-

의 기능을 억제시켜 말초의 신경흥분의 유입을 차단하여 중추

hol은 bacteriostatic으로 작용하는데 , 모두 신경독성의 가능성

감작이 되지 않게 하므로 신경 압박 환자에게 이점이 있다 추

을 내포하고 있으나 현재 임상 농도에서 경막외 사용은 안정성

간판탈출증 부위에는 PLA2 가 증가되어있는데 PLA2는 세포막

이 입증되었다. 그러나 triamcinolone 80 mg씩 1 주 간격으로

에서 arachido nic acid 가 유리하게 하며 결국 prostaglandin

3 회 투여한 후 혈장 cortisol과 ACTH는 감소됨이 관찰되 었으

과 leukotriene을 생성하게 한다. 결국 corticosteriod는 PLA2

며 한 달 후 정상범위로 돌아옴이 관찰되었다. 그 밖에 경막외

를 억제시키므로 염증 매개물의 유리를 억제시킨다 PLA2 외

차단의 부작용으로 경막외 농양， 세균성 뇌막염， 두통， 안구내

에도 염증반응을 매개하는 cytokine , prostagrandin 의 합성과

출혈， 통증의 악화， 경막천자 및 하지마비 등이 있을 수 있으며

작용을 억제하고 lysosome 막을 안정시켜 염증매개체의 유리

스테로이드 자체에 의한 혈당치의 증가， 수분저류， 심부전 ， 혈

를 억제하여 항염증 효과를 나타낸다. 둘째 ， 신경부종의 생성

압상승， 소화장애， 발열， 권태， 발진 및 대퇴골두의 무혈성 괴

을 억제시커고 혈관 투과력을 감소시키며， 신경막 전도에 직접

사증 등이 올 수 있다. 특히 당뇨병 환자에게서는 경막외 농양

적인 영향을 미친다. 마지막으로 손상 받은 신경의 자발적 방

등에 특별한 주위를 하여야 한다.

전(spontaneous ectopic discharge) 을 억제시킨다. 그러므로

경막외 차단방법은 요추 추궁간 경막외 차단Oumbar inter-

급성기의 추간판탈출증 환자에게서 초기 스테로이드 요법은

laminar epidural block) , 요추 경추간공 경막외 차단Oumbar

화학적 신경손상을 줄일 가능성이 많다.

transforaminal epidural block) , 천골 경추간공 경막외 차단

경막외 차단을할때 흔히 국소마취제도동시에 투여하는데

(sacral transforaminal epidural block) 및 꼬리 (caudal) 경막

국소마취제는 신경의 Na+ 통로를 차단하여 활동전위 (action

외 차단이 있다. 일반적으로 추간판탈출은 경막외강의 전방에

potential)의 생성을 억제하여 통증전달을 억제한다. 또한， 염

위치하므로 추궁간법보다 경추간공법으로 경막외 차단을 하면

증성 cytokine 에 작용하고 섬유아세포(fibroblast) 를 억제하는

약제가 쉽게 신경뿌리에 도달 할 수 있는 장점이 있으나 시술

등 항염증 작용도 있는 것으로 밝혀졌다. 그리고 미세혈관의

법이 좀더 어렵다. 경추간공 경막외 차단은 바늘 끝의 위치를

투과성을 증가시키며， 고농도에서는 세균과 바이러스도 죽이

뒤뿌리신경절보다좀더 내측으로가입히는방법인데 뒤뿌리신

는것으로확인되었다.

경절 주입으로도 비슷한효과가나타날수 있다.

요통을 치료하다 보면 환자들에게 튀어나옹 추간판은 어떻

경막외강에 국소마취제와 스테로이드 주입의 적응증은 수

게 되느냐는 질문을 받게 되는데， Guinto는 1984 년 처음으로

핵탈출증과 이로 인한 방사통에 탁월한 효과가 있다 그러나

탈출된 추간판이 자발적으로 소실된다고 하였다. 그 기전은

방사통이 존재하지 않은 요통환자에서는 효과가 오래가지 않

후종인대의 긴장감소， 탈수， 추간판의 퇴행성변화， 면역반응

는다. 추간판탈출증 환자의 방사통과 척추후관절증후군이나

및 대식세포의 식작용(macrophage phagocytosis) 에 의할 것

근막통증증후군에서의 연관통은 구분이 쉽지가 않은데， 경막

으로 추측되며 이동된 형태 (migrating type) 에서 더 쉽게 소

외강으로 국소마취제와 스테로이드를 주입할 때 심한 통증을

실된다.

호소하면 방사통을 의심해 볼 수 있으므로， 신경 차단 자체로

경막외 스테로이드 요법은 보존적 치료로 통증이 완화되지 않으면 시도해 볼 수 있다. 이론적으로 전신적으로 스테로이드

통증의 원인이 척수강 내인지 아니면 척수강 외인지 를 감별할 수있다.

를 투여하여도 부종을 감소시킬 수 있으나 경막외 스테로이드

신경 차단 바늘은 22 G 가 적당하며 국소마취제 시험용 1-2

요법의 이점은 직접 손상된 신경부위에 침전되고， 혈중농도가

mL을 투여한 후 이상이 없으면 스테로이드 혼합액을 투여하

낮으므로 전신효과가 적어서 전신 부작용이 적으며， 회복시간

는데 국소마취제는 0.5% 이면 감각을충분히 차단하며 ， 중요한

은 6 일로， 국소마취제 단독에 의한회복 11 일과침상안정에 의

것은 가능한 병변 부위에 가깝게 투여하여야 한다는 점이다.

한 회복 4주에 비해 매우 짧다. 요통 환자에게서 경구 스태로

전체 용량은 요부에서는 5 mL 정도가 적당하며 미추부에서는

1278 •

PART IV 부위마취와 통증관리

필요에 따라 201따까지 용량을 증가시켜 약제가 병변 부위에

(failed back syndrome) 환자에게서 이 런 경우가 흔한데 이

충분히 도달하게 하여야 한다. 특히 꼬리 경막외 차단 시 전체

는 경막외 내시경으로 확인이 가능하다. 이때 경추간공 경막

용량을 증가시키면 스테로이드와 국소마취제의 직접적인 작용

외 차단이나 미추 경막외 차단을 하면 목표부위에 쉽게 도달

외 PLA2와 같은 독성물질을 희석시키며， 유착을 박리시킬 가

을할수도 있다. 간혹경막외 내시경을이용한유착박리 술이

능성도 있으며， 스테로이 드의 첨가물을 희석시키는 이점도 있

펼요한경우도있다.

다. 그러나 신경장애가 심한 환자에서 너무 많은 용량을 투여 하면 신경계 합병증이 생길 수 있으므로 주의를 하여야 한다.

5) 경부통증

일반적으로 triamcinolone은 50 mg 이나 depomedrol 40-80

경부통증의 평생 유병률은 50%이며 남자의 9% 여자의 12% 에

mg을 추전하고 있으나， 펼자의 경험에 의하면 정확한 부위에

서 항상 호소하고 있는 흔한 질환이다. 경부통증의 원인은 매

적절히 치료를 한다면 10-20 mg 의 스테 로이드만을 사용하여

우 다양한데 ， 임상에서는 경추 추간판탈출증이나 퇴행성 척추

도 비슷한효과를 기대할수 있다. 대개 1 회 투여 후통증이 소

질환그리고급성 또는반복적인 경부손상또는 만성 스트레 스

실되면 더 이상 투여할 펼요가 없으며， 통증이 다소 감소하면

등에 의한 경우를 많이 접하게 된다. 통증을 정확히 치료하기

1-2주후 다시 투여한다. 성공률은 증상이 오래되지 않을수록

위하여 척추와 이와 관련된 관절， 인대， 근육 및 신경 등에 대

효과가 좋은데， 통증기간이 3 개월 이하라면 83-100% , 3-67~ 월

한 해부학적 구조를 잘 이해하여야 하며 경부의 원인은 두부，

에서는 67-81% , 6-127~ 월에서는 44-69% , 그리고 12 개월 이상

어깨 및 팔의 통증과 연관되어 있음을 명심하여야 한다.

에서는 46-58%로 보고되고 있다. 왜냐하면 신경뿌리 통증은

주로 염증성이 원인이므로 치료가 늦어지면 염증반응과 치유

(1) 경부홈풍의 원인칠왼

과정 으로 신경내외에 유착을 초래하고 신경뿌리를 추간공 사

우선 환자의 병력청취와 이학적 검사를 시행하고 검사실 검사

이에 고정시키며 신경에 혈류의 감소를 시켜 일반적인 소염진

및 x- 선 검사를 시행하여 진단을 하여야 하며 골절， 염 증， 불안

통제 복용에 반응이 없게 된다.

정성(instability ) 및 종양 등을 감별하여야 한다(표 46-5) ,

요약하면， 경막외 스테로이드는 염증성(inflammatory ) 신 경병증에는 효과가 있으나 압박성 (compressive) 신경뿌리병

급성 경부염좌 sprain , strain

증에는 효과가 미약하다. 시간이 경과할수록 경막외 유착이

대부분의 급성 경부통증은 골절이나 신경뿌리 증상이 없다면

심해지며 신경뿌리는 허혈에 빠져 비가역적이 되므로 효과가

spram과 stram으로 볼 수가 있는데， spram은 간접적인 인대

감소된다. 만약 일시적인 효과만 있다면 다시 환자를 평 7봐

손상이며 strain은 간접적인 근육의 손상에 의히는데 초기의

여야 한다. 진단이 잘못된 것 외에도 정확한 부위에 차단을 하

치료적인 관점에서 두 가지를 구분 짓는 것은 중요하지 않다.

지 못한 경우와 경막외 유착이 심한 경우는 효과가 없을 수 있

원인으로 무거운 물체를 들거 나 꿀 때 ， 방에 페인트를 칠히는

는데， 유착이 심한 경우는 병변부위는 정상부위에 비해 저항

등의 상지활동， 컴퓨터 작업 등 장시간 동일한 자세 및 교통사

이 크므로 주입한 약제가 병변이 없는 부위로만 가므로 효과

고를포함한사고등에 의한다.

가 없는 것으로 오인할 수가 있다. 특히 수술실패증후군

표

46-5

통증은 주로 후경부에 광범위하게 있거나 일부분에 국한되

경부통증의 감별진단

원인

염좌

추간판탈훌증

퇴행성 척추증

호발연령(세)

20- 40

30-50

>50

>60

30- 40

겨。 -a 「

끄 Ea}

겨。 -닙「

팔/다리

겨 0-닙 r

서서히

서서히

척수병증

편타성손상

통증 a위

급성

급성도

급성

급성

전굴

+

+ +/-

+

+

+

후굴

+

x-선

~.g

XC{> AC>}

비 정상

비 정상

XC꺼~.g

MRI

xCfJAC3}

tll ~어〉A C3}

님|’ 저〈3AC〉}

비 정상

정상

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1279

어 존재하는데 이학적 검사상 후경부 근육에 국소적 압통이 존

요통은 42% , 상지의 저림 45% , 연하곤란은 7-18% , 그 외 어

재하며 ， 관절의 가동범위가 감소하며 척추 전만Oordosis ) 의

깨 ， 상지 등의 통증 외 Ho ner’ s 증후군， 구역 ， 목쉽 ， 어지러움，

소실 등이 보이나 신경학적 검 사에서 이상이 발견되지 않으며

시야 불분명 ， 이명 ， 시각-후각장애 ， 뇌신경 마비， 인지력 감소

x-선상 간혹 전만 감소가 발견되는 것 외는 정상이며 검사실

등도 호소한다. 또한 보행 또는 다른 운동기능의 장애 등도 동

소견도 정상이다. 치료는 비스테로이드소염제， 근육이완제， 운

반할 수 있다. 특징적인 징후는 없으나 이학적 검사 상 경부통，

동요법 등이 있으며， 주사요법은 매우 효과적이다. 대개 50%

근 수축， 운동범위 제한 등이 보이고 방사선 검사에서 전만이

이상의 환자에게서는 2-4주 후 통증이 감소하고 80% 에서는 2-

감소되어 있으나 12-20%의 환자는 비정상적인 신경학적 소견

3 개월 내 증상이 소실한다. 3 개월 이상 지속하면 심한 인대 ， 근

을 보인다. 또한 심한 경우는 추간판 손상을 일으킨다. 정확한

육 및 척추후관절의 손상을 의심하여야 한다.

기전은 밝혀져 있지 않으나 후두부 통증은 C1-C2 의 뒤뿌리신

경절의 견인에 의하며 하위 경부통은 인접 관절의 손상에 의한 퇴행성 척추증

다 최초의 증상은 외상 후 12-24 시간에 나타나며 환자는 목이

degenerative spondylosis

추간판의 퇴행성과 연관되어 나타나는 질환으로 불안정성은

뺏뺏함을 호소하고 움직이변 통증이 심하다고 하며 삽키거나

결국 구상돌기 (uncovertebra l joint) 와 척추후관절에 골극

씹기가곤란하다고한다.

(osteophyte )을 형성하고， 통증은 경부에서 어깨와 후두로 방

치료로 2-4주 동안 비 스테로이드소염제와 근이완제 및 필요

사된다. 촉진 시 척추 중앙선을 따라 통증을 호소하고 후굴과

시 1-2주 동안 아편유사제도 사용하여 통증을 경감시키고， 대

측방전굴의 장애를 보인다. 방사선 검사가 임상증상과 일치한

부분 경부칼라를 착용시키는데， 통증이 완화되면 속히 제거한

다면 의의가 있는데 ， 단순 x- 선 검사에서 추간간격이 좁아져

다. 너무오래 착용하면통증을증가시키고운동범위를감소시

있으며 척추후관절이 비후되어 있다 40세 이상 환자 절반에

키며 회복을 지연시킨다. 조기에 통증과 수반증상을 적절히 치

서 퇴행성 디스크질환이 MRI 에서 증명된다.

료하여야 만성 통증에서 보이는 말초 외 중추신경계의 변화를

치료로 환자의 교육이 중요한데， 대부분의 환자는 재발성

방지할 수 있다.26%의 환자는 6 개월 동안 정상 기능을 회복

경향을 갖고 있으므로 안정과 운동의 적절한 조화가 중요하다.

할 수 없으며， 9.6%의 환자는 영구적인 장애를 통반하며 ， 38%

운동범위 (range-of-motion) 운동은 목의 전굴을 극대화시키

의 환자는 직장을 잃는 것으로 보고되고 있다. 6 개월 이상 치

고， 경부칼라(cervical collar) 로 운동을 제한시켜 통증을 완화

유가 되지 않은 경우를 만성 편타 증후군이라 하며 심리치료，

시키고， 필요 시 비 스테로이 드소염제 등 약제투여 및 주사요법

행동치료 등 다과적인 치료가 요망된다.

이추천된다. 추간판탈출증 채찍질증후군 whiplash syndrome

추간판은 경추의 운동영역을 넓혀 줄 뿐 아니라 경추운동 시

급가속 및 급감속으로 경부의 연부조직， 관절 등이 손상 받아

무게를 추체 전 영역으로 분산시켜주는 역할을 담당하고 있다.

일어나는 질환으로 운전 중 뒤에서 부딪히거나， 낙상， 다이빙

반복적인 미세 외상이나 큰 단일 외상으로 퇴행성 추간판의 어

사고를 포함한 스포츠 사고에서 흔히 발생한다. 후경부의 근육

느 부분이 파열되고 염증물질이 분비되어 신경뿌리를 비롯한

은 심하게 긴장되거나 찢어지며 ， 교감신경절도 직간접적으로

척수강내 구조물을 자극하여 통증이 유발된다. 또한 추간판 자

손상을 받는다. 경부통은 가장 특징적 증상으로 환자의 62-

체의 변성으로 추간판 자체가 통증을 유발할 수도 있다. 일반

100% 에서 보이며 두통은 82% 에서 보인다. 그 밖의 증상으로

적으로 심한 추간판탈출증이나 추간공내 탈출을 제외하고는

표

46-6

부위

경추 추간판탈출증 시 이학적 소견 신경근

갑각변화

근력약화

반사

C4-5

C5

삼각근， 외측 박

삼각근，상완이두근

C5-6

C6

외측박， 무지， 시기

상완이두근， 수근관절 신전근

상완이두건 반사

C6-7

C7

외측박， 시지， 중지

수근관절 굴근， 상완삼두근

상완삼두 건 반사

C8

내측박 환지 소지

수부내재근，수지굴근

C7-T1

1280 •

PART IV 부위마취와 통증관리

어깨의 통종

경막이나 신경뿌리의 염증이 통증의 주된 원인이지 탈출 자체

6)

는 통증의 원인이 아니다. 일반적으로 C5-C6 이 가장 빈번하게

어깨통증이나 기능장애는 요통， 경부통 또는 두통보다 임상적

일어나며 그 디음이 C6-C7과 C4-C5 이고， C5-C6과 C6-C7 추

인 빈도가 증가하고 있는데 그 이유는 첫째는 견갑부는 신체에

간판탈출증은 전체 경부 추간판탈출증의 75% 에 해당하며 이

서 가장 복잡한 관절을 이루고 있으며 둘째는 견갑부의 안정성

들 23%는 교통사고에 의한 것으로 집계되고 있다. 진단은 병

과 기능은 많은 인대， 건 ， 근육 그리고 네 개의 관절에 달려 있

력， 이학적 검사， 신경학적 검시{표 46-6) 및 방사선 검사로 가

기 때문에 질환에 이환되기가쉽다는데 있다.

능하다. 치료는 비스테로이드소염제와 근육이완제 등의 약물

치료와 견인， 경부칼라， 물리치료 등이 있으나 소량의 스태로

(1) 어깨릉륭의 때부악

이드와 국소마취제로 경막외 차단을 하거나 신경뿌리 차단을

어깨는 상완골， 관절와{glenoid) ， 견갑골， 견봉(acromion) , 쇄

하면 매우 효과적이다. 일측성의 일부 환자는 상완신경총 차단

골 및 주위 연부조직으로 이루어져있는데 ， 관절로는 관절와상

을 하여도 효과를 볼 수 있다.

완골(glenohumora l) , 견봉쇄골(a cromio c1 avicular) , 흉쇄

(sterno c1 avicular) 및 견갑흉곽(scapulothoracic) 관절로 구성 척추후관절증후군

되 어 있다. 관절와상완골 관절냥(glenohumoral joint cap-

경추 추간관절은 만성 경부통의 원인이 되는데 정확한 유병률

sule) 은 섬유성 낭， 인대 및 관절와 태두리 (glenoid labrum) 으

은 알 수 없으나 한 보고에 의하면 교통사고 환자의 54%에서

로 구성되어 있으며 뼈에 의한 지지가 없으므로 관절와상완골

나타나며， 통증의 전이 부위는 근막통증증후군과 추간판성 통

관절 (glenohumoral joint) 은 인체에서 가장 잘 빠지는 관절이

증과 겹쳐져 있다. 일반적으로 일측성이며 둔하고쑤시는통증

다. 관절와상완골의 안정성은 인대， 관절냥， 주위의 근육 및

을 특정으로 하는데 손상부위에 따라 후두나 견갑부에 전이되

glenoid labrum 에 의하여 유지된다. 정적인 관절 안정성은 관

어 나타난다. 확진은 관절 차단으로 가능하다.

절 표면과 capsulolabial 복합체에 의하여 이루어지며， 동적인

안정성은 회전근개 (rotator cu fD 근육과 견갑골 회전근(scapu­ 척수병증

myelopathy

lar rotators) 인 승모근(trapezius) ， serratus anterior , 능형근

척수나 척수신경의 압박에 의해 생기는 것으로 환자의 3분의 1

(rhomboids) 및 견갑거근(levator scapulae) 에 의해 유지된

은 통증을 호소한다. 매우 드문 질환이나 60세 이상에서 흔히

다. 회전근개 (rotator cu fD 근육은 4 개로 구성 되 어 있다.

나타나며 협부결손(spondylotic) 형이 가장 흔하다. 압박은 골

견관절에서 일어나는 운통의 종류로는 굴곡， 신전， 외전 ， 내

극의 성장과 퇴행성 추간판에 의한다. 증상은 사지 모두에 일

전， 외회전， 내회전이 있으며 굴곡은 삼각근의 전방 섬유와 오

어나는데 흔히 다리가 뺏뺏하고， 발을 질질 꿀고 다니며， 힘이

구완근(coracobrachia lis) 이 주로 담당한다. 신전은 광배근

빠진다고 호소하며， 반사가 항진되어 있다. 일부 환자는 대소

(latissimus dorsi)과 대원형근(teres major) 이， 외전은 삼각근

변을 가리기가 힘들다고 호소한다. 일부 환자는 보존적 요법으

(deltoideus) 과 극상근(supraspinatus) 이 담당한다. 수평 외전

로 치료가 되나 심한 척추병증은 조기에 수술을 시행하여 더

은 삼각근의 후방 섬유(posterior fiber of deltoideus) 가， 수평

이상의 기능장애를 예방하여야 한다.

내전은 대흉근(pectoralis major) 이 담당하며 외회전은 극하근 (infraspinatus) 과 소원형근(teres minor) 이 ， 내회전은 견갑하

(2) 경부릉륭의지료

근(subscapularis) 이 담당한다.

비수술적 치료로 비스테로이드소염제 ， 근이완제， 냉옹찜질 ， 경

부칼라， 견인 ， 침， 운동요법， 자세교정 및 도수조작 등 매우 다

(2) 왼자의 행가 및 진단

양하나 압통점 주사， 관절 차단， 경막외 차단， 신경뿌리 차단

우선 병력을 상세히 청취하여야 하며 통증의 양상， 발생 속도

등 주사요법은 적절히 사용하면 극적인 효과를 볼 수 있다. 만

또는 다른 동반 증상들이 진단적으로 중요하다. 석회성 건염

성 경부통증 환자는 다과적인 복합치료를 펼요로 하며， 항우울

(calcific tendinit

제와 항경련제 펼요 시 항불안제를 투여하여야 하며 심리치료

사용할 수 없을 정도로 극심하며， 퇴행성 견관절 질환은 통증

도 병행하여야 한다. 펼요한 경우에는 열응고술이나 수술을 시

발현이 매우 느리다. 건염을 통반한 충돌 증후군에서는 견관절

행할 수도 있다. 신경병증성 요소가 동반된 경우는 amitripty-

을 시용할 때만 증상이 나타난다. 통증의 위치도 중요한 정보

line과 gabapentin 등을 포함한 신경병증통증의 치료에 준하

를제공한다. 견봉쇄골관절 질환시는그관절 전방이며， 회전

여치료한다.

근개 질환은 삼각근의 중간부나 하부이고， 상완관절와 관절은

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1281

관절와 후측부이다. 견갑부 건엽은 삼각근 외측부이고， 경추 척수병 증(myelopathy) 은 견갑부의 상부와 경부 기저부이다.

특히 경추 척수병증인 경우 상지에 신경증 증상인 감각 손상， 근육 허탈， 그리고 건반사의 소실을 가져오고， 하지에는 경직 성 허약， 과반사， 간대성 경련， 족저 반사 등을 관찰할 수 있는

특정이 있다. 또한， 통증을 야기하는 관절 운동의 방향도 중요 하며 ， 환자의 직업， 나이 ， 습관， 체형 ， 자세 ， 감정 또는 인지 기 능， 육체적인 상태 ， 외상 등도 중요하다. 이학적 검 사로 시진(inspection) 을 하여 관절이 부어있는

지， 근의 위축이 있는지 ， 비대칭적인지 등을 관찰하여야 하며 ， 각 관절， 근육 및 경추를 촉진을 하여 압통과 기형을 알아낸다. 또한관절의 운동범위를측정하여야한다.

회전근개 파열 ， 경추 척수병증 및 견갑부 건염을 가진 환자

그림

46-4 • Empty can

검사. 극상근의 검사로 환자는 팔꿈치를 펴고 팔

을 외전시키고 엄지를 하방으로 보게 한 상태에서 팔을 저항에 대 해 들게 하

면통증을호소한다

는 정상 운동범위를 가진다. 반면 유착성 관절낭염과 골관절염 및 류미티스성 관절염 ， 골절 및 탈구와 관계되는 관절와 상완 골 관절의 질환에서는 수동적 운동범위가 대칭적으로 감소된

니에 손을 넣기가 어렵다

다. 또한 능동적으로 모든 방향의 운통범위 ， 즉 굴곡， 신전 ， 외

쪽 지퍼를 잠그기가 어렵다

전， 내전 ， 내회전 ， 외회전를 검사한다.

렵다

“브래지어 를 잠글 수 없다

“등

“화장실 에서 일보고 닦기가 어

등으로 호소하며 잠을 잘 때 이환된 쪽으로 누우면 흉

단순 방사선사진 상 골관절염은 골극， 관절 간격의 감소， 경

부 무게에 의해 극히근 동통 유발점이 활성화되고， 이환 되지

화 등의 소견을 보이며， 류마티 스 관절염은 관절 면 의 미란 및

않은 쪽으로 누우면， 팔을 앞으로 떨어뜨릴 때 동통이 또한 유

관절 간격의 감소， 골다공증 등의 소견을 보인다. 그 외에도 관

발되어， 의자나 소파에 앉아서 잠을 청한다. 소원형근은 액와

절조영술， 관절경 ， 골주사， 근전도 검사， 초음파， 공명 자기 진

신경 (axillary neπe) 의 지배를 받으며 견관절의 운동 제한보

단등이도움이된다.

다는 관절 후방의 통증을 주로 호소하며 4 , 5 번째 손가락에 감 각의 둔화 및 저림을 호소하거나 어깨 이상의 높이로 팔을 들

(3) 충톨 륭후군

ímpíngement syndrome

어올린 경우 통증이 악화됨을 호소 하기 도 한다. 극상근

회전근개 ( rotator c바f) 근육은 4 개로 구성되는데 견갑하근

(suprasp inatu s mus cles) 은 견갑상 신경 ( s u prasca pular

(subscapulis) 은 견갑하 신경 (subscapular neπe) 의 지 배 를

neπe) 의 지 배를받으며 견관절의 외전에 관여한다. 환자들은

받고 내회전과 내전에 관여하고， 극하근(infraspinatus) 과 소

이빨을닦거나， 변도를할때， 머리 를빗는데 어려움을호소하

원형근(teres minor) 은 외회전에 관여한다(그림 46-3).

며 ， 특히 심하면 테니스 경기시 불편감을 호소한다. 환자가 앉

극하근은 견갑하 신경의 지배를 받고 환지는 주로 “ 뒤 주머

아 있는 상태에서 이학적 검사를 실시하며， empty can 검사 (그림 46-4) 에 양성소견을 보이고 외전시 통증을 호소한다. 회전근개 근육은 관절와( glenoid ) 에 대항하여 상완골두

(humoral head)를 내 리 누르는(depress) 작용을 한다. 삼각근 ./

은 반대로 외전 시킨다. 그러므로 회전근개가 비정상이 되면 특히 첫 60도에서 상완골두는 삼각근의 반대 하는 힘 때문에 관절 내에서 상방으로 움직이므로 회전근개가 견봉하에서 충

돌이 일어난다.

회전근개 기능장애의 원인

견봉 하방과 상완골두의 상방이 충돌간격(impingement inter그림

46-3 •

극히근과 소원형근 검사 환자의 딸을 옆에 두고 팔꿀치를

9 0' 굴힌 상태에 서 저항에 대해 팔을 외회전을 시킴 .

val)이라 하며 정상에서는 좁으며 팔을 외전시키면 최대로 좁

아진다. 이 간격을 더욱 좁게 만들면 충돌증후군이 되는데 원

1282 . PART IV

부위마취와 통증관리

인으로는 제 2 ， 3 형 의 굽은 견봉， 견봉하 골극， 골관절염에 의 한 골극， 오구견봉 인대 (coracoacromial ligament) 의 비후나

석회화등견봉하점액냥의 비후및 외상등이다.

분류

Neer는 충돌증후군을 3단계로 분류하였는데 저117 1 는 부종 또 는 과출혈기로 25세 이하에서 일어나며 보통 과사용으로 오며 가역성 (reversible) 이다. 제2 기는 25-40세에 주로 나타나며 섬

유화가 현저히 나타나며 ， 건 (tendon) 은 비가역성이 된다. 제3

기는 50세 이상에서 보이며 건의 파열을 초래하며 마모의 과 정이 되며 섬유화와 tendinosis 의 최고점에 달하게 된다. 그림

46-6 • Hawkin

충돌 검사. 회전근개의 견봉하{subacromia l) 충돌을

검사하는 방법으로 팔을 90도 앞으로 든 상태에서 힘차게 내회전시키면 통

진단및치료

증이 유빌된다.

주증상은 통증과 둔한 움직임이며 통증은 주로 밤에 심하고 잠

을 방해히는데 아픈 팔을 베고 자면 더욱 심하다. 견갑부 통증

과 견관절의 굴곡 및 외회전력의 약화 등을 보이며 견관절의 굴곡이나 회전 시 마찰음을 보일 수 있다. 유발 검사로 Neer 검사(그림 46-5) 와 Hawkin 검시{그림 46-6) 가 있다.

초음파나 관절조영 및 MRI 검사도 할 수 있다.

치료는 보존적 치료로 물리치료， 안정， 믿t물투여 등이 있으 나 팔걸이는 하지 않아야 유착성 관절낭염 (adhesive caps비1

단순 x- 선 촬영에서 석회성 근염 (calcific tendinitis) 을 감별

tis) 을 방지할 수 있다. 일단 급성 통증이 가시면 내회전， 외회

진단할 수 있는데 석회화 건엽은 통증이 매우 심하며 극상근

전 및 외전시키는 강회운동을 하여야 한다. 국소마취제나 스태

(supraspinatu s) 에 흔히 침착된다. 단순 x-선 촬영으로 또한

로이드의 견봉하 주사요법은 진단 외 치료적으로 매우 효과적

제3 형의 견봉을 발견할 수 있으며 견봉쇄골 관절염도 진단이

이다.3 개월 이상의 보존적 치료법에 호전이 없을 경우 수술적

가능하다. 단순 방사선 상 충돌 돌기가 보이면 진단에 도웅이

으로 견봉 성형술과 점액낭 제거술을 통한 감압술을 시행할 수

되며 특히 국소마취제의 견봉하 공간에 주입으로 통증이 소실

있겠으나 술후 중노동으로의 복귀는 어렵다.

되면 확진할 수 있다 조영방법은 팔을 30。 외회전시키고 AP

상， outlet Y 상， 그리고 액외-(axillary ) 상을 촬영한다. 필요 시

(4) 외전근개 따얼 rotator cuff tear 운동 중 발생하면 심한 통증과 반사적인 근 경련을 보이며 수 상 후 6- 12 시간 정도 통증 소실기간이 생길 수 있으나 이어서 4-7 일 정도 유지되는 더욱 심한 통증이 점차로 나타난다. 점차 적으로 발생할 경우 충돌 건염과 유사한 임상 양상을 가진다. 급성 증상일 때 국소적 마취제의 주사 투여로 통증과 경련이

소실되면 진단에 도움이 되며， 이학적 검사상 극상근의 근력을 측정하는 empty can 검사와 견갑하근의 근력을 측정하는 l따­ 。ff 검사{그림 46-7) 등이 있으며， 단순 방사선사진 상 견봉 쇄 골 간격의 감소가 보이고 관절조영술과 자기공명영상으로 더

욱 정확히 병변을 진단할 수 있다.

치료는 대량의 파열이 되기 전에 수술적 봉합하는 게 좋고， 견관절 기능 회복을 위해 파열된 건을 골에 수술적으로 재부착

시키는 것이 원칙이다. 파열과 동반된 관절병증이 있으면 수술 그림 빠5 • Neer 충돌 검사 환째 회전근개가 오구견봉궁{coracoacromial arch) Ol I 끼일 때 유발되는 증후로 팔을 충분히 회 LH(pronalion)한 상태에서 힘차게 굴곡시키연 통증이 유발되는데 검사 중 견갑골을 잡고 있어 견갑흉부

(scapularlhoraci c)

운동 증가를 방지시킨 상태에서 시행해야 한다.

적 결과가 만족스럽지 못하다.

Chapter 46

만성 통증의 치료 •

1283

(끼 유착성 관절낭염 adhesive caps비 itis， frozen sho비 de r 원발성으로 어떤 원인 질환이 없으면서 통증을 동반하면서 견 관절 운동범위의 제한을 가져오면 진단이 가능하며 오십견 또 는 동결견이라고 불리기도 한다. Neviaser는 비후된 관절냥이 상완골두 주위에 붙어있고 관절 액이 부족하며 관절냥의 sub-

synovial layer 에 만성 염증성 변화를 보이는 경우를 adhesive capsulitis로 명명하였으며 Lundberg는 유발인자의 유무에 따

라 ROM 제한 외의 이학적 및 방사선소견에서 비정상이지 않 은 원발성 (primary)과 선행하는 외상 등의 기왕력이 있는 이

B

A 그림

46-7 • Li ft-off

검사. 견갑하근의 파열된 환자는 수동적인 최대 내회

전을 능동적으로 유지할 수 없으므로(A)

환자의 손을 놓으면 환자의 손이

떨어진다

차성 (secondary )으로 나누었으며 이러한 분류는 치료방법을

결정하는 데 도움을 준다 2 차성 유착성 건염의 원인은 당뇨， 갑상선질환， 류마티스성 관절염， scleroderma , 외상， 폐암， 폐 결핵， 만성 폐질환， 심근경색， 뇌 졸중 및 유방절제술 후 등이 며， 대부분 유발인지를 가진다. 이러한 유발인자는 손상이나

(5) 굽성 석외성 건염 acute calcareous tendinitis

과도한 시용 등이며， 원발성 유착성 건염에서 보이는 3 단계는

젊은 환자의 견갑부 통증의 가장 흔한 원인으로 외상의 과거 력

나타나지 않을 수도 있으며 치료는 원발성과 유사하다. 일반적

이 없이 국소 통증이 갑자기 발생하며 이 통증은 극상근의 상

으로 받아들여지는 진단기준은 확립되어 있지 못하며 초기 에

완골의 대결 절 부착 부위에서 가장 심하고 회전 및 외전 운동

는 내회전의 제한이 나중에는 굴곡 및 외회전의 제한이 발생하

은 현저히 제한되나， 굴곡 및 신전 운동은 거의 제한되지 않는

게 된다. 유병률은 약 2-3%로 알려져 있으며 40세 이후에 주로

다. 견관절을 괴용한 후 극심한 통증을 호소하며， 통증이 매우

발병하고 50세가 가장 흔하며 15%는 양측성이다.

심하기 때문에 화학적 종기 (chemical furuncle) 란 별명을 갖

고 있다. 방사선학적으로 칼슐 침착이 관찰되며 그 치료는 보

감별질환

존적으로 소염제， 안정， 스테로이드 국소 주사 등이 기본이며

관절와 상완골(glenohumoral) 관절의 병변과 관절 외의 문제

칼슐 침착물 흡인 후 마취제 주사나 스테로이드 주사 등의 방

와의 감별 이 중요한데 능동적 운동제한은 양쪽에서 모두 보이

법이있다.

나 통증을 동반하며 수동적 운동제한은 대부분 관절자체의 병 변을 의미한다. 그러나 염좌(strain) , 근육， 건 및 활액낭

(6) 상윈이두근~루의 칠흰 disease of biceps lon9 head

(bursa) 의 염증 같은 관절 외의 문제도 오랫동안 지속되면 수

상완이두근장두의 건염과 건활액막염， 건의 탈구， 건의 파열，

동운동도 제한될 수 있으므로 감별에 어려움이 있다.

건의 연장등이 여기에 속한다. 건염은 Yergason 징후{상완 이

이두근 건염 (bicipital tendinitis) 은 능동적 어깨운동에 제

두건구의 이두근건에서 압박을 가하면서 검사자의 손에 대항

한이 있으며 이두근 건에 압력을 가하면 통증을 호소한다.

하여 전완을 회외운동(su pination) 시킬 때 통증을 발생]와

Yergason 징후와 Speed 검사가 양성 이다.

Speed 검시{팔꿈치를 펴고 손바닥을 위로 한 후 상완 이두건

회전근개 건염 (rotator cuff tendinitis) 은 견통의 가장 흔한

구의 이두근 건에서 압박을 가하면서 검사자의 손에 대항하여

원인이며 통증은 외회전보다 내회전 때 더욱 심하며 특히 60-

전완을 앞으로 굽힐 때 통증)가 양성이며， 탈구는 탈구된 건의

100。의 능동적 외전 (abduction) 시 통증이 극히 심하다. 결국

촉지가 가능하며， 파열은 상완부에 힘을 주면 상완부 중간 부

충돌(impingement) 이 생기며 운동의 제한을 가져옹다. 통증

위에 볼록한 이두근 덩어리가 현저하게 나타나는 것이며 연장

은 팔을 펴 면 상완골두에 생기 며 석 회성 건염 (calcific tendini-

건에서는 주관절 90。 굴곡， 전와부 외회전 시 느슨해져 있는

tis) 은 또한 충돌증후군을 유발한다.

건이 촉지되면 진단된다. 치료는소염제， 안정， 가벼운활동등의 보존적인 치료가원

칙이며 국소마취제 주사는 반복 사용 시 건이 파열될 위험이 있다. 젊은 환자의 건 파열은 수술적 치료로 해야 한다.

견봉하 활액낭염 (subacromial bursitis) 은 어깨를 베고 둡

거나 삼각근을 따라 견봉 직하 어깨의 측방을 촉지하면 통증을 유발한다. 골관절염을 포함하는 견봉쇄골(acroclavicular) 관절의 병

변은 또한 수동적 운동제한을 통반하며 국소부위에 통증을 호

1284 •

PART IV 부위 마취와 통증관리

소한다.

하여 강직을유발하고운동범위가감소하며， 야간통이 심하고，

이에 반해 유착성 관절냥염의 관절 자체의 병변은 어깨의

환측으로 잠들기 힘들다고 호소한다. 이학적 검사상 근 수축，

전방과 후방을 촉진하면 통증을 유발하고 굴곡과 외전 (abduc-

관절와상완골 관절 및 삼각근 주위의 광범위한 통증， 어깨근육

tion) 시 관절 가동역의 감소는 견갑흉부(scapularthoracic) 운

의 위축， 수동 및 능동운동 제한 등을 보인다.

동을 증가시켜 보완을 한다. 견갑흉부 운동의 증가는 주위의 구조물에 스트레스를주어 광범위한통증증후군을유발한다.

’

유착기 (adhesive stage). 강직이 더욱 증가하며 통증은

어깨 불안정성(instability) 또한 통증을 유발하는데 ， 탈구

감소하는 단계로 대개 4-67H 월 동안 지속하나 그 이상 지속되

(subluxation) 는 임상적으로 이두근 건염이나 회전근개 건염

기도 한다. 모든 방향의 운동제한으로 일상생활에 심한 제약을

과 비슷하나 스트레스 테스트를 하면 이완된 것을 관찰하여 감

호소한다 강직이 진행하면 하루 종일 우리한 통증을 호소하며

별한다

관절운동 시 새로운 목표점 (new endpoint) 에 근접한 범위에 서 날카로운 통증을 호소한다.

병태생리

당뇨와 미세혈관 질환과 연관된 질환은 비정상적인 co11agen

’

수선을 유발하여 유착성 건염을 일으킨다. 그러므로 섬유 띠

속하지만 수년간 지속하기도 한다. 적절한 치료 없이 자발적으

가 관절주위에 보이기도 한다 외상과 염증반응 또한 관절낭

로 관절운동이 증가하며 통증도 점차 감소하나 정상범위에는

에 섬유성 유착을 만들어 유착성 건염을 만든다 . 뇌졸중

이르지 못한다(7-15%). 외회전이 가장 먼저 회복되고 외전， 내

(stroke) 이나 심경근색 환자에서의 유착성 건염은 고정화

회전순으로회복된다.

호|복기 (recovery stage). 마지막 단계로 대 개 1-3 개월 지

(immobilization) 가 주원인으로 매우 중요한 것으로 보이나 오

랫동안 석고를 한 환자에게서 이 질환이 생기지 않으므로 이

치료

이론도 확실하지 않으며 ， 그 밖에 신경병중기전，자가면역기

치료는환자에게 완전히 회복될수 있음을확신시키는것이 중

전 등이 있다.

요하며 ， 동결건의 원인을 찾아 이를 제거하는 것이 무엇보다도 중요하다 초기에는 비수술적 요법으로 동통의 감소와 염증의

인^~즈 M 믿 ~Iq

감소에 중점을 두어야 하며 TENS , 물리치료 등이 도움이 될

임상증상은 세 단계로 나누며 진단은 임상증상에 의한다. 견갑

수 있다. 운동 요법시 초기에는 진자운동(pendulum exer-

골 (scapu la) 을 움직 이 지 않게 하여 견갑흉부 (scapulartho ­

cise) , 통증이 감소된 후에는 손가락으로 벽을 잡고 올라가는

racic) 운동을 없게 하고 수동 운동을 시키면 90。 이하로 감소

c1 imbing the wall 운동 등의 능동 보조 운동이 권장된다. 그

된 것이 진단에 단서가 된다. 단순 X 선 검사로 2차적 유착성

러나 너무 심한 운동은 피해야 하는데 왜냐하면 통증은 유착의

건염에서 ROM 의 장애를 관찰할 수 있으며， 원발성 유착성 건

파열을 의미하기 때문이다. 비스테로이드소염제와 근육이완제

염의 초기는 정상이나 말기에서는 골감소증과 관절간의 협소

를 투여하고 저용량의 amitriptyline 등으로 수면 방해를 없게

화를 관찰할 수 있다. 관절조영술( arthrography)은 관절낭의

하는 것도 중요하다. 압통 부위 ， 견봉하 및 관절내로 국소마취

크기를 알 수 있는데， 정상(20-30 mL) 에 비해 5-10 mL로 적은

제나 스테로이드 제재를 주사하기도 하며 ， 필요 시 상완신경총

양의 조영제가 들어간다， 또한 조영상 1 0-30% 의 환자는 회전

이나 견갑상신경 차단을 시행하면 효과적이다 심한 경우는 신

근개가 파열되어 있으나 대부분의 환자는 정상소견을 보이며，

경 차단이나 마취하에 도수정복을 하거나 수술을 시도해 보기

특정적인 액와주름이 소실되고상완 이두건 부위가충만 되지

도한다.

C그

000

:fj‘

않는 소견을 보이나 진단이 된 뒤에도 계속적으로 경추 척수병

증이나 건염 등의 다른 1 차적인 원인을 찾아봐야 한다 그 밖

(8) 관칠염

에 관절경과 MRI 등이 있다

능동적 또는 수동적 운동성 이 감소하고 마찰음이 들리며 근력

’

。steoarthritis

약화도 발생하며 단순 방사선 검사 상 관절와 상완관절 간격의

통증기 (painf비 stage). 첫 3-8 개월 동안 통증과 강직 (stiff­

감소， 골극， 연골하 경화 등이 보인다. 치료는 관절 범위를 유

ness) 을 동반하는 단계로， 환자는 손을 뒤로 돌리기 힘들고 지

지하면서 운동하기， 소염제 및 해당 질환에 대한 치료 등이다.

갑을 꺼내기가 힘들어진다. 또한 어깨 전반적으로 아프고， 통

패혈증이 없고 회전근개가 유지된 경우 견관절 전 성형술이 좋

증은 위 아래로 뻗치며， 움직이면 더욱 아프므로 활동이 감소

은것으로되어 있다.

Chapter 46

만성 통증의 치료

•

1285

7) 퇴행성 관절염

추에 이환시는 골극이 척추사이구멍 을 좁게 만들어 신경뿌리

퇴행성 관절염 (osteoarthritis) 은 관절 연골이 서서히 소실되는

를압박할수도있다.

퇴행성 질환으로 관절염 중에 가장 흔한 질환이며 64 세 이상 에서 약 11 %는 증상을 보이고 노인 인구가 급증하므로 퇴행성

(2) 지료

관절염은 노인 등의 주요 질환이 되었다. 퇴행성 관절염은 주

퇴행성 관절염의 완치법은 없으나 치료의 목표는 통증을 경감

로 체중이 실리거나 외상을 받은 연골에 국한되는데 반복되는

시키고 기능을 회복시켜 삶의 질을 증진시커는 것이 최선이

기계적 손상은 퇴행성 관절염의 형성에 중요한 역할을 한다.

다. 비약물치료로 교육， 비만이라면 체중감소， 유산소 운동，

비정상적인 생역학적 요인(근력약화， 비만， 관절 이완) , 유전

물리치료， ROM 운동， 근력강화 운동， 쇼크완화 신발， 무릎 보

적 요인 그리고 생화학적 요인이 연골세포(condrocyte) 의 정

호대， 지팡이 사용， 직업치료， 불안과 우울증 감소 및 테이핑

상적인 기능에 변화를 초래시켜 생긴다. 그 외의 유발요인은

요법 등이 있으며 약물치료는 비약물치료와 동시에 하면 가장

식이요법 (diet) ， estrogen시용 및 골밀도 감소 등이다. 비록 퇴

효과적인 것으로 보고되고 있다. 환자들은 흔히 관절의 시용

행성 관절염은 비염증성 관절병변이나 많은 환자에게서 국소

은 관절염을 악화시키는 것으로 알고 있으나 일반적으로 규칙

염증이나 활액막염 (synovitis) 의 증상을 통반하고 이는 동물실

적인 충격을 가하지 않는 운동은 관절염을 증가시키지 않는

험에서도 밝혀졌다 관절조직에 호중구(neutrophil)와 대식세

것으로 밝혀졌다. 운동치료의 목표는 관절의 가동력을 증가시

포의 침윤을 동반하는 고전적인 염증소견은 없으나， 염증성

키는것이다.

cytocaine 01 활액에 증가되어 있다. 활막(synαrium) , 섬유아

전신적

약물치료는 비아편유사제 진통제로 aceta-

세포(fibroblast) ， macrophage-like 활액세포， 연골세포 등이

minophen을 일차로 사용하며 최대 일일 허용량은 4g 이 나 알

cytocame , 단백효소 및 다른 염증매개물을 만든다. 그러므로

코올중독자나 간 기능이 약화된 환자에는 감량한다. 말기 신기

최근 활막과 연골세포 등에서 형성된 산물은 치료의 목표가 되

능 장애에는 약간 영향을 미칠 수 있으나 신부전 환자에게서

는데， 단백 효소 억제제 ， cytocame 길항제 및 cytocame 수용

선택적으로 사용이 추천된다. 만약 관절 삼출액이 있다면 천자

체 억제 항제 등이 퇴행성 관절염의 예방과 치료에 시용되기

하여 뽑아주고 스테로이 드제를 주입한다. 관절내 스테로이드

위해개발중이다.

주입은 연간 3-4 회 이하가 안전하며， 수술을 기다리고 있는 사 람에게는 증상 완화로 그 이상 투여할 수 있다. 필요 시 cap-

(l)임상증상및 진단

salCm저1 나 비스테로이드소염제 를 피부에 부착할 수 있으나

중년 또는 노인에게서 무릎， 고관절 ， 손 및 척추에 주로 나타나

capsacm제는 화끈거 리는 통증 때문에 사용이 쉽지 않다. 통증

며 대부분의 환자는 손상 관절이 뺏뺏함을 호소하며， 관절 가

이 더욱 심하면 비스테로이드소염제 를 추천히는데 65세 이상

동이 감소하며 웅직일 때 소리가 나며 심한 경우는 변형이 온

의 고령， 다른 내과적 질환， 위궤양 과거력이 있거나 항응고제

다 통증은 이환된 관절을 사용하면 악화되고 쉬면 감소하나，

를 사용하고 있는 사람 등에게는 주의를 요한다.

심한 경우는 쉬거나 밤에도 통증을 호소한다. 조조 강직은 대

비스테로이드소염제 를 사용한 후 6 개월이 되면 BUN , Cr ,

개 30분 이하로 류마티스성 관절염의 45분 이상보다 짧다. 대

Hb 및 간기능 등을 감시하여 한다. 비스테로이드소염제의

개 손목， 팔꿈치 및 어깨관절에는 이환되지 않는다. 고관절에

용량이 증가하거나 위장증상이 있는 사람에게는 mlsopros

이환된 경우는 간혹 부자연스럽게 걸으나 통증은 병변 부위에

to l (Cytotec) 이나 omeprazol 같은 proton pump 억제제를

따라 다르고 다양하므로 진단이 쉽지는 않다. 통증은 둔부， 서

동시에 투여한다 H2 억제제인 ranitidine과 famotinine은

혜부， 대퇴 및 무릎까지 뻗칠 수 있다. 움직이지 않으면 둔부가

십이지장궤양은 예방하나 위궤양은 예방하지 못하는 것으로

뺏뺏하여 혼자 양말을 신을 수 없다고 호소한다. 대퇴 내회전

보고되고 있다. 궤양이나 출혈의 위험성이 있는 사람에게는

과 외전(abduction) 이 제한되고 통증을 호소한다. ESR은 20

celecoxib 같은 COX-2 억제제를 투여한다 이 들 COX-2 억

mm/h 이하이며 X-선에서 골극이 보이고 관절강이 좁아져 있

제제는 소염과 진통작용은 다른 제제와 비슷하며 위십이지

다. 무릎의 퇴행성 관절염은 무릎의 불안정을 보이고 계단을

장궤양 등의 유병률이 적으나 완전히 없는 것은 아니다. 또

내려 올 때 통증을 심하게 호소하며 X- 선에서 골극이 보이며 움

한 신장에는 여전히 나쁜 영향을 미칠 수 있으므로 위험성이

직이변소리가난다 일반적으로관절통과방사선소견과는반

있는 사람에서는 주의를 요한다.

드시 일치하는 것이 아니며 방사선 사진상 퇴행성 관절염의 진

그 밖에 보조 진통제로 tramadol 등을 사용할 수 있으며 필

단이 있더라도 증상이 없는 경우는 흔히 있다. 경부나 요부척

요 시 항우울제나 아편유사제 등도 추가로 사용을 할 수도 있

1286 • PART IV

부 위 마취와 통증관리

다. 관절강내 투여히는 hyaluronic acid의 작용 기전은 염증매

축반응(twitch response ) 이 일어나며 이 때 특정적인 전이통

개물인 cytocaine과 prostaglandin 같은 염증매개물을 억제하

이 생긴다. 이때 환지는유발점 자극에 의한급작스런 자극을

고， 연골합성을 촉진하고 파괴를 억제하며， 통각수용성 신경종

피하기 위하여 몸을 뒤틀거나 벌먹 일어날 수도 있으며 바로

말에 직접적인 방어작용을 한다. 관절강내 투여히는 스태로이

그곳이 아픈 부위라고 호소하는데， 이런 현상을 양성점핑현상

드보다 통증완화는 서서히 일어나나 작용은 오래 지속한다. 보

(positive jump sign) 이라고 한다. 전이통은 유발점 주위에 나

통 비약물치료나 acetaminophen 011 효과가 없는 환자와 비스

타나기도 하나 멀리 떨어진 곳에 뻗어 나가는 통증을 말하는

태로이드소염제와 COX-2 억제제에 적응이 되지 않거나 효과

데 유발점이 민감할수록 전이통이 더욱 강하며 광범위하게 전

가 없으며 부작용이 있는 환자에 적용이 된다. 그러나 고관절

이된다. 압통점 (tender point) 은 안정된 상태에서 통증이 없

의 병변에는 효과가 없는 것으로 보고되고 있다. 비수술적 치

으나 그 부위를 스트레칭 하거나 압박하면 통증을 유발하는데

료로 효과가 없으면 관절경 시술이나 수술로 치료를 하여야 하

유발점과 달리 단단한 띠가 없으며 전이통과 자율신경증상이

는데， 최근 연골이식술이 시도되고 있으나 적응이 극히 제한적

동반되지 않으며 섬유근육통(fibromyalgia ， FM) 때 많이 발생

이고 더 많은 연구가 필요하다.

한다.

8) 근막통증증후군

유발점의 분류

우리 몸은 7007H 의 근육으로 구성되어 있으며 체중의 40%를

활동성 유발점 (active trigger point) 은 근육 belly나 단단한 띠

차지하고 있으므로 근육은 장기간의 무리한 활동에 의한 피

내에 존재하여 촉진하면 항상통증이 있으며 움직일 때뿐아니

로， 갑작스런 외력에 의한 염좌 등에 의하여 근골격계의 구조

라 휴식상태에도 통증이 있을 수 있다. 이 유발점을 누르면 국

물 중 손상에 가장 먼저 노출되는 부분이다. 최근의 연구에 의

소통 또는 전이통이 생기며 유발점을 촉진하거나 주사하면 국

하면 만성 통증의 50-80%가 근막통증증후군에 의한 것으로

소연축이나점핑현상을볼수있다.

밝혀졌으며 다른 근 골격계 부분 즉 뼈 ， 연골， 인대 등의 병변

잠재성 유발점(latent trigge r point) 은 활동성 유발점의 모

에 비해 잘 알려져 있지 않다. 1904 년 Gowner가 요통의 한

든 징후를 재현할수 있으나촉진하거나 일상활동에서 통증을

진단명을 fibrositis 로 기술한 이래 muscular rheumatism ,

유발하지 않으며 활동성으로 바뀌지 않으면 치료할 펼요가 없

nonarticular rheumatism , myalgia spots , fibromyositis 및

다. 그 밖에 2차성 유발점， 위성 유발점 등이 있다.

muscular strain 등 많은 이름으로 불려오다가 최근 두 가지 병으로 압축하여 설명되고 있다. 1940 년 Travell은 최초로 이

수반증상

들 병을 근막통증증후군으로 명명하였고 그 후 Wolfe (1 977) ,

통증 외에 저림감， 어지러움， 현기증， 고유감각장애， 이명 그리

Yunus (1 981) 등은 일차성 섬유근육통(fibromyalgia ， FM) 이

고 눈물， 발한， 타액분비， 모발운동의 활성화， 국소 혈관의 수

란 표현을 시용하기 시작하였으며 1990 년 미국 류마티스학회

축 등의 자율신경증상을 동반한다. 그 밖에 만성 통증에서 흔

에서 정식으로 인정하여 진단기준까지 마련하였다.

히 볼 수 있는 우울， 불면 및 불안 등을 동반하며 근력약화 및

운동제한도동반한다.

(1) 정의 근막통증증후군은 근육(myo) 과 근육을 싸고 있는 근막(fas­

(3) 원인과발썽기전

cia) 에서 유발되는 통증증후군으로 골격근이나 근막내 유발점

외상， 나쁜자세， 추간판탈출증， 불량 치아구조， 소형골반등에

(trigger point , TP) 이라고 하는 자극에 과민한 부위가 있으며

의해 근육에 급만성 스트레스가 가해지거나， 영양결핍， 내분비

그 유발점을 자극하거나 누르면 매우 아프고 특정부위에 통증

질환， 호르몬 불균형 및 우울증， 불면증， 불안증， 만성피로， 약

이 전이되는 전이통(referred pain) 이 생긴다.

물중독등심인성 질환， 감염， 저혈당그리고유전적 인자등에 의한 여러 요인에 의하여 근육의 피로， 경련 및 근 긴장을초래

(2) 임상흉상

하게 되고근육의 탄력성이 소실되고근육이 약해지며 결국근

유발점과전이통

육결핍을 초래하여 근막통증증후군을 유발한다.

근육을 촉진하면 근육의 주행에 따라 근섬유의 일부가 두껍고

생성 기전은 정확히 알려져 있지 않으나 여러 요인에 의해

딱딱한 줄처 럼 만져지는 것이 있는데 이 단단한 띠 (taut band)

근육의 정상적인 수축과 이완과정을 거치지 못하게 된다. 즉

내에 있는 유발점을 수직방향으로 비비면 근육이 수축하는 연

근형질 내세망(sarcoplasmic reticulum) 의 손상에 의해 방출

Chapter 46

표

만성 통증의 치료 •

1287

더불어 더욱 악화되며 인접한 다른 근육에도 유발점을 추가로

46-7 근근막성 통증증후군의 진단기준

발생시키기도한다. 이상과같이 휴식 시에도충분히 이완되지 A. 대 기준(활동성 유발점)

않는 근섬유 분절이 유발점이며 이완되지 않는 근섬유 분절을

1. 국부통증 2. 단단한 띠 (taut band)의 촉진 3. Taut band 내에 압통접의 존재 4. 유발통의 존재 5. 운동범위의 다소 감소 B.

포함한 근섬유가 단단한 띠인 taut band 이 다.

(4)

진단

근막통증증후군은 근골격계의 다른 질환과 달리 방사선 검사 등에 의해 도움을 받을 수 없으므로 진단은 환자의 병력청취 ，

소기준

1. 압통점에 압력을 가하면 통증이나 이상감을 재현 2. Ta ut band 어| 촉진하거 나 찌르면 국소 연축반응 3. 이환된 근육을 st retch하거나 주사( inj ectio n )하면

자세 및 걸음걸이 등을 관찰하며， 통증부위의 근력， 긴장상태， 운동범위 및 근육촉진 등에 의한다. 근막통증의 진단기준은 표

통증 경감

46-7 에 열거한 것처럼 5 개의 대 기준(maj or criteria) 전부와

적어도 한 개의 소 기준(minor criteria) 을 충족시켜야 한다. 된 Ca

2

+

이온은 ATP와 작용하여 actin과 myocin 의 결합을 자

극하여 근 수축을 시키나 세포막의 Ca

동되지 않아 세포내 Ca

2

+

2

+

펌프가 정상적으로 작

이온의 농도가 증가하여 해당 근육이

그러나 실제 촉진시 압통과 함께 단단한 띠가 만져지며， 연축 반응， 점핑반응， 전이통 등이 생기면 근막통증증후군의 전형적 특정으로간주하여 진단을내린다.

원래상태로 이완되지 못하고 계속 수축된 상태로 머물게 되어 감멀칠왼

근육 속의 근섬유분절 (sarcomere) 이 균일하게 이완되지 못하

(5)

고 악순환을 형성하여 국소허혈과 저산소증을 초래하고 유해

여러 근 골격계 질환과 감별 이 필요하나 여기서는 섬유근육통

수용체를 자극하는 통증유발물질인 serotonin , histamine ,

에관해언급하겠다.

kinins , potassium , prostaglandin 등의 분비가 촉진한다. 이 들 물질은 삼투압의 변화， pH 의 변화， 염증반응 등을 유발시

섬유근육통의 정의 및 임상소견

펌프의 장애와 유해수용제의 감수성을 증가시

광범위하게 근골격계에 통증이 있으며 압통점 (tender point)

켜 통증을 더욱증가시킨다. 이런 통증은 교감신경계의 항진과

이라 불리는 특정 해부학적 위치에 압통을 호소하는 비염증성

켜 만성적 Ca

표

2

+

46-8 근근막성 통증증후군과 섬유근육통의 감별

트「등~

근근막성 통증증후군

유병률

통증클리닉 환자의

성별 (M :F )

1:1

1:10

나 01

전체

40"'60서|

바'"벼 ζ〉

외상/근긴장

원발성 (50%) ， 외상(20%)

30"'60%

섬유근육통 전 환자의

4"'6%

바이러스(20 %) ， 정서적 ( 10 %) 근골격계 통증

국부적분포

압통점

광범위하게 분포

二-그~~-9- ， J:닙 r"i:벼 r저「

다발성 ， 광범위하게 분포

T。 T님 E}τ투 5

특수형태

?

단단한 띠/연축 반응

존재

?

피로

++

++++

수먼장애

++

+뻐뉴+

이상감각

++

+++

두통

++

+++

과민성대장증후군

+

++

Æ지-，-1이 -닙「조。

+

++

치료

대개 자연치유

口21-ðl50% ，

EKG) 를 실시하여 정상이면 수술을 그대로 시행하고， 만일 비

과거 mild & moderate

정상적이면， 운동 탈륨스캔(thallium scan) 을 실시한다. 운동

계

COPD) ,

2단계 (35%-50%) 그리고 3단

( 40% 인 경우 환자가 수술을 마친 후 완전 깨어

는 병든 폐의 포함정도를 측정히는 국소적인 폐기능 검사로 일

나고(aleπ) ， 따뜻하면서 (warm) 편안하면(cornfoπable) , 즉

차 폐기능검새표 47- 1)에서 고위험군으로 분류된 환자를 대

AWaC 인 경우 수술실에서 발관한다.40% 이하인 경우는

상으로 폐절제후 영향을 평가하기 위하여 시행한다. 기관지튜

전체흉부 수술환자의 약 25%를 차지한다.

브나 기관지차단기를 이용하여 폐나 폐엽을 분리하고(split­

• ppoFEVl

=

30-40% 이면서 운동내성검사와 폐실질기능이

lung spirometry) , 폐동맥풍선(pulmonary artery balloon)을

이용하여 폐나 폐엽의 동맥을 차단하여 수술 후 가상 상황을 예측히는 검사방법 이다. 그러나 수술 후 실제상황에서는 다른

개흉술후마취관리

결과가 나오게 되어 최근에는 잘 시용하지 않는다.

수술 후 예측 1 초 강제호기량

이를 실제로 검사하는 방법으로는 환기/관류스캔(ventila­ tion/perfusion scan) , 자기 공명 영 상(이rnamic perfusion

> 40%

magnetic resonance imaging , MRI), CT-스캔 (quantitative CT scan) , 양전자방출단층촬영 스캔 (positron emission tomography , PET) 등이 있다.

수술실에서 발관

로 반드시 호흡역학， 폐실질기능， 심폐상호작용 세 분야로 나

누어 검사를 실시하여야한다. 이 세 분야가 흉부 수술 전 호흡

빌관은다음에 따름

기계환기로부터 단계적인 이탈

깨어나고

운동허용능

따뭇하며

일산화탄소확산능

>

편안할때

환기/관류스캔

경막외 진통시곧바로

동반질환

발관할수있다.

세가지 검사의 병합

어느한가지 검사로서 호흡기기능을완전히 평가할수 없으므

< 30%

30~40%

그림

20%0 1 면서 흉부

47-3 • 수술 전 평가 성적과 수술 중 제거된 기능성 폐조직의 앙에 따 ppo : 수술후 예측량 (출처 Reproduced with permission from Slinger PD , Johnston MR: Preoperative assessment: An anesthesiologist’ s perspective. Thorac Surg Clin 15:11 , 2005.)

른 마취 관리，

1316 •

PART V 특수마취

수술 위험도를 증가시키는 역치범위를 넘지 못할 때는 동반

성폐질환과 암 위험도를 증가시킨다.

된 내과적 질환에 따라 수술실에서 발관할 수 있다. 그러나

4-8주 이상의 술전 금연 (discontinuing smoking) 으로 술후

심폐기능과 폐실질기능이 최소의 기준을 넘지 못하면 자발

폐합병증 발생률을 감소시킨다. 그러나 24 시간 동안의 금연이

호흡 시 요구되는 산소소비량을 생각하면서 수술 후 점진적

분비물 양을 감소(적어도 1-2주 요구)시킬 수는 없지만， 기도

으로 호흡기를 이탈(staged weaning) 한다.

불안정， 술후 폐합병증， 그리고 수많은 중요한 이점들이 금연

20-30% 이면서 예측된 심폐와 폐실질기능이 좋

첫 1-2 일에 나타난다. 즉 12 시간의 단시간 금연으로도 일산화

을 경우， 흉부경막외진통이나 VATS를 시행한 경우 발관을

탄소혈색소(carboxy-hemoglobin) 농도를 감소시 켜 산소운반

조기 에 실시할수 있으며， 그 외 환자는수술후 기계환기로

에 펼요한 헤모글로빈량을 증가시킴으로써 산소-헤모글로빈

부터 점진적으로 이탈한다.

해리곡선을 우측으로 이동시킬 수 있다. 흡연은 오랫동안 조직

• ppoFEVl

=

의 산소분압을 감소시킨다. 반면 조직의 산소분압은 상처 치유

수술 전 처치

2)

와 감염에 대한 저항과 밀접한 연관이 있다. 따라서 수술 전 뿐

흉부수술을 받는 환자들은 술후 폐합병증(주로 무기폐 또는 폐

아니라 수술 후 금연도 창상 감염을 예방하기 위하여 매우 중

렴) 발생 위험성이 크다. 왜냐하면 대개 흉부 수술 환자들은 어

요하다.

느 정도의 술전 폐기능이 나쁜 상태에서 수술을 받기 때문이

다. 이때 흡연자는 비흡연자에 비해 폐합병증의 발생 빈도가

6

(2) 감염관리

배 정도 높고， COPD 환자에 있어서는 정상 건강 성인에 비하

호흡기의 급성과 만성감염은 수술 전 강력하게 치료하여야

여 술 후 폐합병증의 발생 빈도가 20 배 증가한다. 어떤 환자에

하며 광범위항생제가 자주 사용된다. 급성인 경우 그람염색

서는 수술자체가 폐기능 저하를 초래할 수 있다. 즉 수술로 정

(gram stain) 과 혈액 배 양 결과에 따라 치료하지만 알레르기

상기능을 하고 있는 폐 일부를 절제하여 그럴 수 있고 또는 남

기 왕력 이 없고 항생제를 사용하고 있지 않으면 cefazolin을

아 있는 비의존폐가 수술 중 외상을 받아 장애를 나타낼 수 있

사용한다. 특히 피부 절개 전에 예방적으로 투여하면 효과적

r.j- (non-dependent lung dysfunction).

그리고 의존폐 기능

이다.

(dependent lung function)은 무기폐나 부종이 발생하여 장 애를 일으킬 수 있다 이것은 수술 중 적절한 처치(한쪽 폐환

(3)

기， 호기말양압， 지속적양압환기 등)에 의해 최소화 될 수 있

ß2-교감신경 흥분저](albuterol ， terbutaline , metaprotereno l),

다. 개흉술과 상복부 수술은 수술 후 통증이 심하여 환자들이

phosphodiesterase 억제제 (aminophylline) , 스테로이드， 크로

심호흡이나 기침을 용이하게 할 수 없으므로 기관지내에 분비

몰린소디움(cromolyn sodium) , 부교감신경억제제 (atropine ，

물이 정체되고 무기폐나 폐렴으로 진행될 수 있다. 이 문제는

ipratropium) 등이 기도확장(bronchodilation) 에 사용된다. 기

적절한 술 후 통증관리(경막외강내 아편유사제 투여 등)에 의

도반응이 증가되어 수술전 기도확장을시켜야할환자는흡연

하여최소화될수있다

자， 아토피 또는 알레르기 기도 증상이 있는 환자， COPD 환자，

따라서 흉부 수술을 받는 환자들은 술후 폐합병증을 감소 시키기 위하여 (1) 술전 금연 ， (2) 감염관리， (3) 기도 확장

기도확장

그리고 천식 환자등이다. 기관지는 c-AMP 에 의하여 이완되고 c-GMP 에 의하여 수축

(wheezing and bronchodilation) , (4) 분비물 희석과 제거

되어 균형을 이루고 있다.

(hydration and removal of bronchial secretion) , 그리고 (5)

• ß2-교감신경 흥분제는 c-AMP농도를 올려 기관지를 이완시

술후 관리에 대하여 교육하고， 동기를 부여하고 촉진시켜야

킨다. β(심장효과)과 ß2 혼합효과를 갖는 교감신경흥분제

한다.

(epinephrine , isoproterenol , isoetharine ,

ephedrine) 도

기관지를 이완시키나， COPD 환자에서는 심장효과 때문에

(1)

금연

바람직하지 않다. 특히 심장질환자에서는 ß2 - 교감신경 흥분

수술 환자 33%는 흡연을 한다. 흡연은 기도의 과민성 증가， 점

제라도 기관지 연축이 있을 때 분무제로 흡입시키는 것이

액섬모운반(mucociliary transport) 감소， 강제폐활량(FVC) 과

좋다

강제날숨유량(forced expiratory f10w 25-75%) 감소， 분비물

• Phosphodiesterase 억제제 (aminophylline) 는 세포질

증가 등으로 수술 후 호흡기계 합병증이 증가한다. 뿐만 아니

phosphodiesterase를 억제하여 c-뻐1P 치를 증가시킴으로

라조직의 산소분압을감소시켜 창상의 감염을증가시커고， 만

써 기관지를확장시킨다. 뿐만아니라횡격막수축력을강화

Chapter 47

흉부마취 •

1317

떼재월

시켜 피로에 대한환자의 저항성을증가시킨다. 투여방법은

(5)

20분에 걸쳐서 5-7 m g/kg 정주 후 0.5-0.7 m g/k g/hr 속도

술전 준비의 마지막 단계는 술후 호흡관리를 원활하기 위한 동

로 연속 주입한다. 그러나 aminophylline은 심실성부정맥

기 부여와 교육을 강화히는 것이다. 이러한 방법들에는 물리요

을 유발할 수 있기 때문에 허혈성심질환자의 경우 주의를

법 (physiotherapy) , 정신적 안정 ， 영양， 운동， 그리고 비만인

해야한다.

경우 체중 감소， 산소， 항생제， 술후 통증에 대한 예상， 술후 호

스테로이드는 기관지확장제는 아니지만 전통적으로 점막

흡관리에 대한 교육 등이 있다.

l

의 부종을 감소시키고 기관지수축물질의 분비를 예방시키 는것으로알려져 있다 그러나급성기관지연축상태에서는

그 효과가 의문시되고 있다. 투여방법은 경구， 비경구 또는

휩 수술중관리

beclomethasone과 같이 분무제 형태로 흡입할 수 있다. l

크로몰린소디움은 비만세포(mast cell)를 안정화시켜 탈과

흉부마취 환자는 자주 옆누운자서](l ateral decllbitus position)

립( degranu lation) 과 히스타민분비를 억제하기 때문에 급

를 취하고， 인위적으로 개방성 공7j7}슴증(open pnellmo tho-

성기에는 효과가 없으나 기관지연축유발(bronchospastic

rax) 을 만들며 ， 한쪽 폐환기/마취 (one-lung ventilation/ anes-

attack) 을 예방하는 데 효과적이다.

thesia) 를 시행하는 등 생리에 역행하는 특정적 인 변화가 일어

• 아트로핀 (atropine)은 과거에는 COPD 환자나 만성기관지

나기 때문에 이에 대하여 많은지식을갖추어야한다.

염환자에서 분비물의 점도를 증가시키는 것으로 인식되어

환자감시

사용하지 않았으나， 최근 c-GMP 생성 을 차단하기 때문에

1)

기관지 확장효과가 있는 것으로 알려져 있다.

흉부수술은 마취의사에게 큰 부담을 주는 마취분야 중 하나이

다. 많은 환자들이 호흡기질환과 심장질환을 동반하고 있을 뿐

(4)

분비물 의석과 제거

아니라 수술조작， 수술시 체위(옆누운자세) 그리고 한쪽 폐마

흉부 수술을 받는 환자에서 폐합병증을 줄이기 위한 방법으로

취(폐 허탈)에 의하여 심폐기능이 달라지며 수술시간이 중등

끈적끈적한 분비물을 희석(loosening of the secretions) 시켜

도(2-4시간)인큰수술이기 때문이다. 개흉술을시행하는동안

야 한다. 기도점액 운반속도는 탈수에 의해 감소하고， 수분 공

자주 나타나는 합병증은 저산소증， 갑작스런 현저한 저혈압，

급에 의해 증가한다. 분비물을 희석시키는 가장 흔한 방법으로

갑작스런 환기압(ventilating pressure) 과 환기량(volume) 변

제트 가습기 또는 초음파 분무기를 자발호흡 환자에서 사용한

화， 부정맥(특히 심방세동) , 기관지 연축(bronchospasm) , 대

다 동시에 수분을 경구나 정맥으로 투여한다.

량출혈， 그리고 저체온증 등으로 위에서 기술한 순서대로 발생

분비물 제거 (removing of the secretions) 는 체위에 의한 배수(postural drainage) , 기침 (coughing) 그리고 흉부 타진

빈도가 잦다. 따라서 이를 근거로 알맞은 환자감시(intraoper­

ative monitoring) 장치를 선택하여야한다.

(chest percllssion) 과 진동( vibration) 을 하루에 몇 번씩 10-20

수술 중 자주 시용되는 감시로는 (1) 산소화 감시 ， (2) 호기

분간 지속히는 방법 등이 있다. COPD 환자에서 기침과 흉부

말C02 분압측정 술(capnography) ， (3) 직 접 통맥 압측정 법

물리치료는 중심부와 말초 기도의 분비물 제거에 모두 효과적

(direct arterial pressure) , (4) 중심정맥압， (5) 폐동맥 카테터

이나， 기침만 시키는 경우 중심부 기도에만 효과적이므로 말초

(pulmonary artery catheter) , (6) 굴곡기관지경술(fiberoptic

분비물을 기침에 의해서 제거되도록 중심부 기도로 이동시키

bronchoscopy) , (7) 지속적 폐활량측정 (continuous spirome-

기 위하여 흉부 물리치료를 병행하도록 한다.

try) , (8) 경식도 심초음파등이 있다.

기침 단독으로 말초 기도의 분비물을 깨끗하게 제거하지 못

산소와감시

하는 이유는 기도 벽에서 분비물을 떼어내기 위해서는 충분한

(1)

공기량이 있어야 하기 때문이다. COPD 환지들은 공기 유속이

맥박 산소측정법 (plllse oximetry , Sp02) 과 동맥혈가스분석에

낮으므로(특히 말초 기도에서) 기침에 의한 분비물의 제거는

의하여 알 수 있다 맥박 산소측정법은 산소화\oxygenation)

기관이나 제 2분지기도 정도에서나 가능하다. 흉부 물리치료

에 문제가 있는지를 가장 먼저 발견할 수 있는 방법이다. 그러

금기는 폐 농양， 늑골에 악성 전이， 심한 객혈의 기왕력이 있는

나 한쪽 폐환기 시 100% 산소를 흡입함에도 불구하고 흉부수

경우， 자세를 유지하기 힘든 경우 등이 있다.

술을 받는 1-10% 환자에서 산소포화도가 임상적으로 문제가 되는 수준(Sp02


5 mmHg) 감소 기간이 길어지면 환기폐와

은 폐동맥 가로단면적( cross-section) 이 감소된 상태이기에 폐

비환기폐 사이의 관류분포에 이상이 있다는 것을 의미하며 ， 한

순환의 심각한 폐쇄를 초래할 수 있다. 이때 급작스럽게 좌심

쪽 폐환기 시 불포화반응을 일으킬 가능성이 있다는 경계징후

실의 전부하 (preload) 가 감소되고 우심실의 후부하가 증가되

(warning sign) 이 다.

어 심장박출량 감소를 가져올 수 있다. 이러한 상황에서 폐동

맥폐쇄압이 실제적인 좌심방압을 반영할 수도 있으나， 인위적

(3) 직칩 풍맥압측정

인 폐순환의 감소로 실제보다 폐동맥폐쇄압이 낮게 측정되어

흉부수술 시 심장이 눌리거나 큰 혈관이 눌려 심한 저혈압이

수액치료에 혼선을 가져올 수도 있다.

발생할 수 있고 때때로 동맥혈 가스분석이 필요하기 때문에 요

골동맥에 카태터를 설치하여 동맥압을 측정 (aπerial line) 하고

(6) 굴곡기관지정

채혈한다.

이중내강튜브와 기관지차단기를 삽입할 때 그리고 환자의 체 위를 바꿀 때 굴곡기관지경 (fiberoptic bronchoscopy) 을 사용

Chapter 47

흉부마추I

• 1319

하여 튜브 또는 기관지차단기의 위치 를 반드시 확인하여야 한

수술하기가 용이하고 비의 존폐의 손상을 줄일 수 있다. 그러

다. 한쪽 폐환기시 튜브나 차단기 위치가 잘못되어 불포화반응

나 폐가 허탈되면 그곳으로 션트가 저산소성 폐혈관수축

(desaturation) 을 보이더라도 청진이나 다른 고식적인 방법으 로는 알아내기 힘든 경우가 많다.

산소증이 발생활 수 있다. 이러한 경우 다행히도 생리적 방어

기전으로 헨응이 일어나 폐혈관 저항이 증가하게 되어 무기 (기지속적떼월량측정

폐(비의존폐) 영역에서 정상 산소성 또는 과산소성 환기영역

마취회로에 부착된 폐활량측정기 (side-strea m spirometry) 로

(의존폐)으로 혈류를 전환시킨다(그림 47-4) , 이때 HPV 반응

지속적으로 흡기량과 호기량， 기도압， 그리고 유량Cflow) 의 상 호작용(flow-volume loop) 등을 관찰한다. 특히 폐절제술환 자에서 유용하며 수술 중 흡기량과 호기량의 차이가 정상범위

관이 전괄약근(precapillary sphincter) 을 수축시 켜 저산소영

인 10-30 mL를 벗어나면 수술 중 이중내강튜브의 위치이상이

역으로부터 혈액을 다른 곳으로 보내는 것 이다. 그리고 흔합

발생하였음을 의미한다 또한 auto-PEEP 이 발생하면 유량용

정맥혈 산소압(PV02) 역시 HPV 반응의 조절인자이나 PA02보

량곡선 (flow-volume loop) 에 지속적인 호기말 유량이 생긴

다는 약하며 ， PaO z는 HPV 반응에 이상성효과 (biph as i c

다. 또한 폐절제술환자에서 흡기량과 호기량에 차이로서 수술

effect) 를 나타낸다. 즉 고농도에서는 HPV 반응을 억제하고

의사는 폐의 공기누출을 예측하고 치료한다.

저농도에서는 강화한다. 사람에서 HPV 반응은 폐포내 산소압

이 감소하면 첫 30분 동안 빠르게 나타나 약 2 시간 후 최대에

(8) 경식도심조을따

이르게 된다. 이때 첫 번째 반응보다 두 번째 반응이 더 강력

TEE( 경식도 심 초음파， transesophageal echocardiogra phy)

의 사용으로 심근기능과 심장전부하를 실시간으로 측정할 수 있다. 그러나 이 장비는 다루기 어렵고， 비싸며， 상Cimage) 을 얻고 분석하는 전문가만이 사용할 수 있다는 단점이 있다. 따

홉입산소농도=

1. 0

라서 모든 환자에게 사용하기보다는 혈 역학적으로 불안정한 환자(hemodynamic instability) , 심 낭삼출(pericardial effu-

sion) 또는 심장눌림 증(ca rdiac tamponade ) , 종양이 심장이 나 큰 혈관을 침범한 경우， 공기색전， 폐 혈 전동맥내막제거 술

(pulmonary thromboendarterectomy) , 흉부외상， 폐이식 ， 제 한된 심장예비능을 가진 환자가 광범위한 폐절제를 받을 때 우

300 (。

초

E E

심실기능을 평가하는데 유익하게 사용할 수 있다. 그리고 그동

a〈I애lin」:j

안 사용되어왔던 우심실 박출률카태터 ( e j ec ti o n fra ction

;ro ru

catheter)는 측정치의 정확도가 떨어지기 때문에 대중성 을 얻

흠버「0

200

Q

저산소성폐혈관 수축반응(+)

지못하였다.

흉부수술 시 드물게 저산소혈증의 원인이 타원구멍 (fora­

100

men ovale)을 통한 션트흐름 (shunt flow ) 역 전 때문에 나타난 다. 한 보고에 의하면 비흉부수술에서 조절환기 중 호기말양압 (1 5 cmH20)을 가하였을 때 9% 환자에서 우-좌 심장내션트

(right to left intracardiac shunt) 가 나타났다고 보고하였다.

O

20

따라서 TEE 의 사용으로 흉부수술 중 또는 후에 발생하는 우­

좌 심장내션트를 쉽게 발견할 수 있을 것 이다. 그림

2) 한쪽 폐환기 시 생리학적 변화

40

60

80

100

산소가결핍된폐의부분

47-4 • 저산소성 폐혈관수축반응(HPV)이 동맥혈산소분압에 미치는 영

항 폐포내 산소가 감소된(hypoxia) 펴|가 증가할수록(x축)， 동맥혈산소분압(y

축)은 감소한다 산소가 감소된 떼가 30-70%일 때 정상적인

HPV 반응은

(l) 저산소성 며|얼관수축

동맥혈산소분압을 부정맥을 일으키는 수준으로부터 보다 높고 안전한 수준으

흉부수술 시 수술부위 폐 를 선택적으로 허탈(무기폐)시키변

로 증가시킨 다(정상 심장박출랑， 혈색소농도， 혼합정맥혈 산소분압일 때)

1320 • PART V

특수마취

하고 여러 인자에 의하여 영향을 받는다.

되고 있기 때문에 phenylephrine 이 대신할 수 있을 것으로 생

각된다.

(2) HPV 반융에 영앙을 미치는 인자

최근 들어서는 흡입 되는 선택적인 폐동맥확장제로 NO보다

전신마취제

는 가격 이 싸고 독성 대사산물을 만들지 않는

모든 흡입마취제는 용량 의존적으로 비 의존폐의 HPV 반응을

(PGlz) 이 이 를 대신하고 있다. 에어로졸로 투여되면 전신혈압

억제하여 (halothane

한쪽 폐환기 시

에는 큰 영향이 없으면서 동맥혈 산소화를 증진시키고 폐동맥

저산소증을 유발시킨다. 그러나 고농 도 의 흡 입마취제

압을 감소시킨다. 특히 한쪽 폐마취 시 사용하면 관류/환기 짝

(halothane 2, 3 MAC)를 사용한 제외실험 결과와는 달리 최

짓기 를 증가시키지만 CPAP 보다는 효과적이지 못하다

>e nf1 urane > isoflurane)

prostacyclin

근의 체내실험 (in vivo) 에서 는 다른 결과를 보였다 요즈음 흔 히 사용하고 있는 흡입마취제(isoflurane ，

flurane)는

1 MAC 이하로 투여시 HPV 반응에 미치는 영향이

미약하며， 마취제 간에 차이가 없다. 즉 1

용시

sevoflurane , des MAC isoflurane사

HPV 반응을 20% 정도 억제하여 동정맥션트를 전체량으

전신혈관이완제

대부분의 전신 혈관이완제는 직접적으로 국소적

HPV 반응을

억제하여 환기/관류 불균형을 악화시키거나， 국소적 HPV 반 응의 억제에 일치히는 임상증상(즉， 급성 폐질환자에서

Pa0 2

로 계산할 때 약 4% 증가시키는 것으로 알려져 있다. 따라서

감소와 션트 증가) 을 보인다 HPV 반응을 억제하는 혈관이완

전정맥마취 (total

의t물은

intravenous

anesthes ia) 와 비교할 때 임상

verapami l , 그 리 고 ß- 작용제 (i so prote re nol , rit odrine ,

적으로션트에 미치는효과는큰차이가없다. 아산화질소(N20) 도 휘발성 흡입마취제처럼 약하게 억제 한다. 정맥마취제 (ketamine ，

nitroglycerin , nitroprusside , dobutamine , nifedipine

HPV 반응을

propofol 등) 는 HPV

반응에 큰 영향이 없으나 pro pofol은 심장박출량을 감소시켜

orciprenaline , salbutamol , ATP , glucagon 등)이다 반면 aminophylline , hydralazine , nicardipine ,

labeta lol은

HPV

반응에 영횡t을 주지 않는다.

HPV에 간접적인 영향을 줄 수 있다. 경막외 마취 역시 그 자 체가

HPV

반응에 영향이 없으나 심 기 능(cardia c function) 이

폐혈관압

나 부하상태(loading condition) 에 영향을 주어 심장박출량

HPV 반응은 폐혈관압(p띠nonary aπer‘ia l pressure ) 이 정상

등에 변화를 가져와

일 때 최대 반응을 보이고， 폐혈관압이 높거나 낮을 때 감소하

HPV 반응에 영호뇨을 줄 수 있음이 최근 보

게 된다 높은 폐혈관압이 HPV 반응을 억제하는 기전은 폐순

고된바 있다.

환은 평활근이 충분치 못하여 증가된 혈관압에 대하여 수축반 산화질소

응을 나타내지 못하기 때문이다. 뿐만 아니라 옆누운자세 에서

산화질소(nitricoxide ， NO) 는 내피유래 혈관이완물질 (endothe

한쪽 폐환기 시 다른 모든 요인이 일 정 하다면 허탈된 비의 존폐

ppm)

를 관류히는 심장박출량의 분율은 폐 동맥압 증가시 증가하게

전신순환에는 영향이 없으나 폐혈관저항만을 선택적으로 감소

된다(즉 중력 의 영향이 극복되기 때 문에) . 낮은 폐 혈 관압이

시킨다. 즉 NO를 흡입하면 폐포로부터 폐포주위의 폐혈관평활

HPV 반응을 억제하는 기전은 더 욱 복잡하다. 이런 상황이 일

근으로 확산되어 혈관을 이완시키기 때문에 한쪽 폐마취 시 의

어나기 위해서는 저산소구획은 무기폐이어야 하고， 이러한 조

존폐 에 투여하면 환기되는 폐포에 확산되어 혈류를 증가시키

건에서 폐 혈관압이 감소하고 무기 폐가 아닌 환기되 는 폐 영역

고 비의존폐로 션트를 감소시켜 환기/관류 짝짓기 (matching)

은 폐 혈관압에 비해 폐 포압이 더 상승되는 제 1 구역 상태여야

를 증진시킨다. 이러한 유익한 효과는 정상 환자보다 저산소혈

한다. 이때 폐혈관저항의 불균형적 상승이 발생하게 되고， 폐

증이나 폐동맥고혈압 환자에서 나타난다고 보고되었다. 특히

혈관저 항의 상승은 혈류를 무기폐로 전환시키고 이 로 인해 무

NO는 혈관( 혈 액) 내에 들어가면 곧바로 헤모글로빈에 의하여

기폐의

lium-derived relaxing

fa ctor) 로， 기도로 흡입되면 (5-80

파괴되어 전신혈관에 대 한 영향이 없다. 또한 NO와 함께

HPV 반응을 억제하게 된다.

HPV

반응을 강화시 키는 혈관수축제 (almitrine ， phenylephrine )를

혼합정맥혈산소분압

병합하는 방법이 흉강경시 술을 받는 환자에 시도되어 Pa02 가

HPV 반응은 PV02 이 정상일 때 최대이고 분압이 높아지거나

증가됨이 관찰되었다. 따라서 PEEP 나 CPAP을 시행할수 없는

낮아질 때 감소한다. 높은 PV02 가

환자에서 유용할 것으로 생각되나， 이에 대 한 보고는 아직 없

은 산소가 역확산되어 혈관， 간질이나 폐포 또는 이것들 모두

다. 뿐만아니라 almitrine은 부작용때문에 프랑스에서만시판

에서의 산소압이

HPV 반응을 억제하는 기전

HPV 반응의 역치 를 넘어서기 때문이다. 즉

Chapter 47

충분한 산소가 소동맥-모세혈관-폐포 지역에 있는 수용체 에 도

정도의 수준까지 감소시킨 결과이다.

혀뻐서킹 빼 람 빼

PV02 가 폐포 산소압을 정상 산소 폐에서 HPV 반응을 유도할

. 1321

동정 맥 션트

달할 수만 있다면 그 혈관들은 수축하지 않는다. 낮은 PV02 가 HPV 반응을 억제하는 기전은 정상 산소 구획에서의 낮은

흉부마추I

혈관수축제

혈관 수축제 ( va s o pressor) , 즉 dopamine , epinephrine ,

phenylephrine는 우선적으로 정상산소지 역 폐혈관을 수축시

100

킴으로써 정상 산소폐의 폐혈관저항을 증가시킨다고 알려져 있다. 정상 산소폐의 폐혈관저항 증가는 정상 산소폐 혈류를 감소시키고 무기 폐 로의 혈류를 증가시킬 것이다.

심장박출랑 (% 기준선) 그림

47-5 •

한쪽 폐환기 동안 동맥 혈산소분압과 심장박출량의 관계 심장

박출량이 기준선 아래로 떨 어지먼 동정맥션트(Qs/Q t )는 감소하지만， 흔합정 맥 혈 산소포화도(S\l02) 또한 감소하여 결과적으로 동맥혈산소분압은 감소한

저탄산혈증 저탄산혈증(hypocapnia) 은 국소적 HPV 반응을 직접적으로

억제하고 고탄산혈증은 국소적 폐혈관저항을 강화시킨다. 특 히 한쪽 폐환기 상태에서 저탄산혈증은 한쪽 폐의 과환기에 의 해서만 유발될 수 있기 때 문에 과환기 시 기도내압 역시 증가

하게 되어 이로 인하여 폐혈관저항이 증가하게 되고 저산소폐

다 반 대로 기준선 이 상으로 심장박출량이 증가할 때도 S\l02 가 증가하지만，

Òs/Òt도 증가하여 결과적으로 동맥혈산소분압이 감소한다

(Based on

data Irom Slinger P, Scott WAC: Arterial oxygenation during onelung anesthesia: A comparison 01 enll urane and isoll urane Anesthesiology 82:940 , 1995: and Russell WJ, James MF: The ellects on arterial haemoglobin oxygen saturation and on shunt 01 increasing cardiac output with dopamine or dobutamine during one-Iung ventilation. Anaesth Intens Care 32:644, 2004.)

로의 혈류 전환을 유도한다. 한쪽 폐환기 동안 고탄산혈증은

선택적으로환기되는 폐 의 폐혈관저항을증가시킴으로써 혈관 수축제로작용한다.

지한경우라도 일반적으로한쪽환기 시 션트량이 20-30% 이기

때문에 심장박출량을 알맞게 유지하는 것은 대단히 중요하다. 기도내압

정상으로 환기되는 폐의 기도내압이 증가되면(예 : 선택적인

호기말양압) 폐혈관저항을 증가시켜 저산소 환기폐로 혈류를

션트시킬수있다.

(3) 한쪽 폐완기 시 동맥일산소문압과 이산와탄소분압의 변와 옆누운자세로 근이 완되고 마취된 개흉 환자의 양측 폐환기 시 환기 -관류균형에장애가생긴다 이러한불균형의원인은비의

심장박출량

존 상부폐는 상대적으로 환기가 잘 되고 관류는 덜 되며 ， 하부

한쪽 폐환기 시 심장박출량(cardiac o utput) 변화가 HPV에 미

폐는환기가덜 되고관류는잘되기 때문이다. 혈류분포는주

치는 영향은 복잡하다(그림 47-5). 심장박출량이 증가되 면 폐

로 중력의 영향을 받는다. 상부 폐가 비교적 환기가 잘 되는 것

동맥압이 높아지고 폐혈관이 수동적으로 이완되어 HPV가 억

은 흉곽이 열리고 근육이 마비되기 때문이다. 하부 폐의 환기

제되고 동정맥션트가 증가한다. 그러나 안정된 마취상태처럼

가 상대적으로 적은 이유는 전신마취에 의한 의존폐의 용적 감

산소소비량이 일정하게 유지되면 심장박출량이 증가될 경우

소와 세로칸， 복부 장기 ， 부적절한 자세 등에 의해 하부 폐가

혼합정맥혈산소포화도(SV02 ) 도 증가된다. 결과적으로 심장박

눌리기 때문이다. 이 러한 하부 폐의 압박은 폐 내 션트를 유발

출량이 증가되면 션트와 혼합정맥혈 산소포화도가 증가되어

한다. 결과적으로 이 런 상황에서 양측폐환기는 P(A-a )02를 증

Pa02가 감소하게 된다. 그런데 심장박출량 증가로 인한 혼합

가시키고 산소화의 장애를 일으킨다 만일 한쪽 폐환기가 되어

정맥혈 산소포화도 증가는 최고(천장)효과( ceiling effect) 가

상부 폐가 환기되지 않는다면 그쪽 폐로 가는 혈류는 모두 폐

있기 때문에 dopamine을 투여하여 심장박출량을 현저히 증

내 션트되어 하부 폐의 폐내 션트에 더해지게 된다. 결과적으

가시켜도 Pa 02 에는 부정적인 효과를 나타낸다. 반대 로 심장박

로 한쪽 폐환기는 통일한 흡입산소농도(FI02 ) ， 혈역학적 상태

출량이 감소되면 션트와 훈합정맥혈 산소분압이 함께 감소하

나 대사 상태가 같은 상황에서 양측성 폐환기의 경우보다 폐

여 결과적으로 Pa02가 감소한다. 그런데 마취를 안정되게 유

포-동맥혈 산소분압차 [P(A-a)02] 가 훨씬 더 커지고 ， Pa02는 더

1322 • PART V

특수마취

감소하게된다. 한쪽 폐환기는 Pa02 보다 PaC0 2 에 훨씬 미약한 효과

(steady-state effect) 를 나타낸다. 저환기되는 폐포를 지나는

위쪽 펴|

혈액은 정상보다 많은 C02를 지니면서 산소를 정상만큼 획득 하지는 못한다. 반면 과환기되는 폐포의 혈액은 정상보다 많은 C02를 제거시커지만 그 비율만큼의 산소를 획득하지는 못한 다. 이는 산소헤모글로빈 해리 곡선의 꿀 부분이 평평(flat­ ness) 하기 때문이다. 따라서 한쪽 폐환기 시(양측환기 시 분당

저산소성 폐혈관

환기량과 같을 때) 환기되는 폐는 비환기되는 폐를 보상할 만

수축반응

큼 충분한 양의 C02를 제거하므로 PAC02와 PaC02 의 차이가

폐질환

적다. 그러나 환기되는 폐가 비환기되는 폐를 보상할 만큼의 산소를 획득하지는 못하기 때문에 PA02와 Pa02 사이에 차이

가커진다. 한쪽 폐환기가 시작되면 P다C02 에 급격한 변화가 생긴다.

그림

47-6 •

한쪽 폐마취 시 폐의 혈류량 분포를 결정하는 인자 비의존펴|

는 중력， 혈류에 대한 수술적 방해， 비의존펴| 의 질환 정도， 저산소성 폐혈관 수축 정도가 주요 결정인자이다 그리고 의존펴|는 중력 ， 의존펴|의 질환 정도， 저산소성 폐혈관수축 정도에 의하여 결정된다.

한쪽 폐환기가 시작되면(일회호흡량과 호흡수를 동일하게 유 지할 때) 처음에는 환기되는 폐가 관류량에 비해 과환기되어 (환기-관류 비의 증가) 그쪽 폐에서 나오는 P ETC02가 첫 몇 분

저산소폐를 통한 션트의 양을 감소시켜 P a02를 유지하는 자율

간은 감소(5 mmHg 정도)된다 그 다음 5분간은 비환기되는

조절기전이다.

폐의 혈류가 HPV 반응에 의해 환기되는 폐로 이동되므로 관

류량이 증가되고 환기되는 폐의 환기-관류 비가 감소해서

의존환기폐로의 헐류

P ETCOZ가 점차 증가하여 양측 폐환기 시의 값과 같아진다 그

의존폐는 보통 수동적 인 중력 영향(gravitational effects) 과 능

후 환기량이 같더라도 양측폐에 의한 경우보다 한쪽 폐에 의한

동적인 상부 폐의 HPV 효과로 인하여 혈류가 증가하게 된다.

경우가 더 비효과적이어서(한쪽으로 환기되면 폐포 사강이 증

그러나 의존폐가 수술 전부터 또는 수술 중 저산소 구획

가됨) PaC02과 P ETC02 가 천천히 증가하게 된다

(hypoxic compartme nt) , 즉 낮은 환기/관류 비 (ψ/0. ratio) 와 무기폐가 발생할 수 있다. 이때 HPV 반응이 하부 폐에서 발생

(4) 안쪽 폐흰기 시 일휴분포

하면 폐혈관저항을 증가시키고 비의존폐 로 혈류를 증가시킨

비의존， 비환기폐로의 혈류

다 이러한 저산소 구획은 다음의 몇 가지 이유에서 수술 중 발

위쪽 비의 존폐로 가는 혈류를 감소시키는 기전은 중력， 혈류

생될수있다.

에 대한 수술적 차단， 위쪽 폐에 존재하는 질환의 범위 ， 그리

첫 번째 ， 옆누운자세에서 환기되는 의존폐는 전신마취 유도

고 HPV 반응 등이다. 중력은 옆누운자세에서 폐혈류 분포에

자체， 위로부터는 세로칸 내용물에 의한 압력， 미측으로부터는

수직적 변화를 일으킨다. 결과적으로， 위쪽 폐로 가는 혈류는

복강내 내용물에 의한 가로막상승， 그리고 아래쪽과 액와부에

아래쪽 폐로 가는 혈류보다 적게 된다. 위쪽 폐에 대한 수술적

서 밀어내는 물체 (rolls ， packs , chest supports) 에 의한 불안

압박(직접 폐혈관을 압박)과 견인(폐혈관을 비틀리게 하고 꼬

전한 체위에 의한 폐용적 감소， 두 번째 ， 흡수 무기폐 (absorp­

이게 함)은 더욱 수동적으로 위쪽 폐에 대한 혈류를 감소시킨

tion atelectasis) 발생(고농도 산소에 노출될 때 낮은 환기 관

다. 또한 폐절제 시 폐혈관 결찰은 위 쪽 폐혈류를 더 크게 감

류비. 의존폐 부위에서 발생) , 세 번째， 분비물 축적으로 인한

소시킨다. 위쪽 폐의 질환 정도가 위쪽 폐로 가는 혈류를 결정

의존폐의 환기 불량， 마지막으로 장시간 옆누운자세 유지 시

하는중요한또다른 결정인자이다. 만약위쪽폐 질환이 심하

체액이 하부 폐에 고이게 되어 하부 폐에서 기도폐쇄와 폐용적

다면 수술 전부터 이곳으로 가는 혈류가 적었기 때문에 질환

의 감소 등이 다(그림 47-6).

이 있는 폐는 허탈되더라도 션트 증가가 크지 않을 것이다(그 림

한쪽 폐마추1/환기

47-6).

3)

특히 위쪽 폐(비의존폐)로의 혈류 감소에 가장 크게 작용하

(1) 안쪽 떼왼기의 적융륭

는 기전은 능동적인 HPV 반응에 의해 야기된다 HPV 반응은

흉부수술시 양측 폐 분리의 적응증은 절 대적 적응증과 상대적

Chapter 47 표

47-2

흉부마취 •

1323

낮은 곳으로 빠져나가 반대편 정상 폐의 환기를 불가능하게 한

한쪽 폐환기의 적응증

다. 한쪽성 큰공기집 (giant unilateral bulla) 또는 낭종(cyst) 은 절대적응증

양압환기 시 터질 수 있고 이로 인한 긴장공기가슴증 또는 세

오염 또는 감염을 피하기 워하여

로칸기종(pneumomediastinum) 을 일으킬 수 있다. 한쪽성

• 감염 (abscess， • 펴|내

infected cys t) 대량출혈(massive hemorrhage)

폐질환으로 인하여 발생한 심각한 저산소혈증이 한쪽 호기말

환기분산을 한쪽 폐로 조정하기 위하여

양압을 필요로 승}는 경우와 기관기관지나무(tracheobronchial

• 기관지가슴막씻길 (bronchopleural fist 미 a)

tree) 가 파열 ( disru ption) 되어 양압호흡을 하게 되면 세로칸기

• 기관지가슴막피부셋길

•

큰 기도(major

conducting

airway) 의 외과적 개구(surgical

opening) • 거대 기포성 떼기종 (giant

bullous

emphysema)과 기낭(air

cyst)

종(pneumomediastinum) 이 발생할 수 있는 경우이다. 셋째 ， 폐단백증(pulmonary proteinosis) 환자에서 기관지 폐세척 (bronchopulmonary lavage)을 하는 경우이고， 마지막 으로 비 디 오보조흉강경수술(video-assisted thoracoscopic

• 기관기관지나무 파열

• 한쪽 폐질환으로 인하여 생명 을 위협하는 저산소혈증 한쪽 기관지폐세척 : 펴|단백증(pulmonary

비디오보조흉강경수술(video-assisted

surgery , VATS) 에 펼요하다.

proteinosis)

thoracoscopic surgery)

상대적응증

수술 시 한쪽 폐를 허탈시킴으로써 수술시야를 좋게 하는 경우

상대적응증

이다. 아주 이로운 경우(high priority) 로는 흉부대동맥류 복구

수술시야를 좋게 하기 위하여

(thoracic aortic aneurysm) , 폐 절제술(pneumonectomy) , 상

. 흉부대동맥류복구술

엽절제 (upper lobectomy) , 최소침습심장수술， 폐용적감소술

• 폐절제술(pneumonectomy)

등이 있다. 중등도 적응증(medium priority) 은 수술부위의 폐

• 상엽절제술 • 최소 침습 심장수술 (minimally

invasive cardiac surgery)

허탈이 관례적으로 펼요하지는 않으나， 수술하는 쪽 폐의 심한

• 폐용적감소술

견인은 폐 손상을 일으킬 수 있고， 술중이나 술후 가스교환에

수술시야를 좋게 하기 위하여

장애를 일으킬 수 있다. 이에 해당되는 경우는 중엽 또는 하엽

• 중， 하엽절제술 • 식도절제술(esophageal

resection)

. 세로칸종앙제거술

절제술Oobectomy) , 식도절제술(esophageal resection) , 세

로칸종양제거술， 양측교감신경절제술등이다.

· 양측교감신경절제술

(2) 앙며| 분리밤법 양폐 분리방법 Oung-isolation technique) 은 원래 흉곽을 포함

하는 심장수술， 흉부수술， 세로칸수술， 혈관수술， 및 식도수술， 적응증이 있다(표 47-2).

정형외과 수술에서 한쪽 폐환71 (one-lung ventilation) 를 촉진

시커기 위하여 시작되었다. 그 후 반대측 폐에 soiling으로부 절대적응증

터 보호하기 위하여 사용하게 되었으며(예 . 기관지기슴막셋

절 대적응증(absolute indication) 은 양측 폐 를 분리하지 않을

길， 폐출혈 ， 양측폐 세척) , 양쪽 폐의 환기를 다른 형태로 제공

경우 생명을 위협할 만한 합병증을 유발하거나， 분리하지 않으

하기 위하여 시용하는 경우도 있디f 예

면 수술이 불가능한 경우로， 크게 4 가지 종류가 있다.

맥 내막제 거 술(pulmo nary thromboendarterectomy) 과 같이

첫째， 농성， 출혈성 폐로부터 반대쪽 폐 로 농이나 혈액의 오

: 폐이식이나 폐혈전동

한쪽 폐에 재관류손상이 있는 경우에서 한쪽 폐손상1.

염 (spillage) 을 막아야 되는 경우로， 오염이 되면 무기폐， 폐렴

양폐 분리는 이중내강튜브(double-lumen endobronchial

및 패혈증등을초래한다. 둘째， 질환이 없는폐로의 적절한환

tube , DLT) , 기관지차단기 (bronchia l blocker) , Univent 튜브

기 를 방해하는 한쪽성 폐질환이 있는 경우， 즉 큰 기관지가슴

(Univent tube) , 단일내강기관튜브(single-lumen endotra-

막씻 길 (large bronchopleural fistula) , 기관지가슴막피부셋길

cheal tube , SLT) 나 단일내강 기관지튜브( e ndobronchial

(bronchopleural-cutaneous fistula) , 또는 외과적으로 개방된

tube) 의 4 가지 방법을 주로 시용한다.

기 도(surgically opened conducting airway) 가 가스흐름에

이들 중 가장 많이 사용하는 표준 방법은 이중내강튜브다.

대한 저항을 낮게 하여 양압환기시 일회호흡량이 기도저항이

이중내강튜브의 장점은 독립적으로 양측 폐의 흡인 (bilateral

1324 . PART

V 특수마취

su ctioning) 이 가능하다는 것이다. 또한 환기가 안 되는 수술 부위의 폐에 지속적 기도양압을 가하는 것이 보다 쉬우며， 양

측 폐환기에서 한쪽 폐환기로 그리고 한쪽 폐환기에서 양측 폐 환기로 빠르게 전환할 수 있다.

이중내강기관지튜브

’

이중내강튜브의 종류.

이중내강튜브는 좌측과 우측 두 가

지가 있으며， 모든 이중내강튜브는 기관내 근위부커프가 있어 폐를 외부와 분리시커고 주기관지에 원위부커프가 있어 양측 폐를 분리시킨다. 그러나 우측 이중내강튜브는 주기관지가 너 무 짧아서 (2-5 cm) 우상엽의 환기가 가능하도록 흠이 있으며 ，

이 홍과 상엽의 기관지 를 정확히 맞추기가 어렵기 때문에 일반 적으로 죄측 이중내강튜브가 선호되고 있다. 그러나 죄측 이중 내강튜브 사용이 금기인 경우가 있다. 즉 기관용골(carina) 부

위와 근위부 좌측 주기관지에 협착， 내강내 종양， 기관기관지 A. Carlens

열상， 종양에 의한 기도압박， 좌측 주기관지 병변 등이 있다. 이중내강튜브의 종류로는 Carlens 튜브， White 튜브 및

그림

47-7 • A. Carlens

튜브

빨간고무 이중 내 강튜브

Robertshaw 튜브 등이 있으며 , 최근에는 Robe rtshaw 튜브가

Carlens

가장 많이 사용되 고 있다. 좌측 Carlens 튜브(그림 47-7) 는

혹이 기관용골에 걸쳐 있다는 점이다. (출처

1950 년 처음 만들어 사용된 이중내강튜브로， 기관용골 갈고 리

튜브의 확대 된 그림

B.

기관용골에 위치한

특기할 사항은 좌측 기관지내관과 기관용골

Benumof JL: Anesthesia for Thoracic Surgery. Philadelphia , WB Saunders , 1987.)

(carinal hook) 가 있어 위치 를 선정하기 쉽고， 일단 위치 를 잡 은 후에는 이동이 적다는 장점이 있다. 그러나 갈고리가 있어 회전이 힘들고， 삽관시 후두손상이 있을수 있으며， 갈고리의

있어 단순흉부방사선 사진상에도 쉽게 식별된다. 다섯째， 튜브

절단， 갈고리에 의한튜브 위치이상， 한쪽 폐절제 시 방해가된

커프가 고용량 저압력 인 관계로 기관지손상이 드물다. 여섯째 ，

다는 단점이 있다. 뿐만 아니라 튜브단면이 난(원)형 (oval) 이

튜브 자체가 투명하기 때문에 기관내 분비물의 유무와 튜브 내

기에 내강(lumen) 이 좁아 흡인카태터 진입이 어려 울 수도 있

의 습기 (respiratory moisture) 로 일회호흡량 이동을 지속적으

다 White 튜브는 우측 Carlens 튜브의 변형으로 우상엽의 환

로 관찰할 수 있다. DLT(double-lumen endobronchial tube ,

기를 위해 우측 기관지커 프에 환기구멍 (ventilation slot) 이 나

DLT) 는 여러 크기가 있으며， 이 DLT나 기관지차단기의 위치

있다.

를 확인하기 위하여 사용하는 기관지경의 크기는 DLT나 단일

Robertshaw 튜브는 Robertshaw 에 의하여 1960 년대에 발 명된 후 1980 년대에 들어서 투명하고 독성이 없는 이식성

Ci mplantable)

플라스틱 (polyvinyl chloride) 으로 여러 회사

관튜브의 내강을 잘통과할수 있어야한다(표 47-3) .

’

튜브크기 선택 .

알맞은 크기의 죄측 DLT는 환자의 죄측기

(Mallinkrod) , Sheridan , Rusch , Portex 등)에서 제조하게 되

관지 직경보다 기관지튜브 끝이 1-2 mm 작아야한다. 환자의

어 최근 가장 많이 사용되고 있으며 다음과 같이 여러 가지 장

기관지 크기는 단순흉부방사선 사진과 CT- 스캔으로 알 수 있

점을 가지고 있다. 첫째， 내강이 커서 기도저항을 줄일 수 있

으며， 각환자에서 알맞은튜브크기는성별， 커에 따라달리 사

고， 분비물을 쉽게 제거할 수 있도록 고안되어 있다. 둘째， 기

용하고 있다(표

47-4) .

관용골 갈고리가 없어서 기관내 삽관이 쉬우며 위치를 잡기가 더 좋다. 셋째 ， 우측튜브는 기관지내 커 프에 흠이 있어서 도우

• 이중내강튜브 삽관방법. 흔히 사용되는 삽관방법은 후두경

넷 형태를 하고 있으며， 커프 우상엽 입구에 흠이 위치하도록

을 샤용한 o~ 목삽관법 (blind technique) 과 굴곡기관지경을 이

되어 있어 우상엽 환기가 가능하다. 넷째 ， 기관지커프 색은 청

용한 직시 법 (direct vision techniqu e) 의 두 가지 가 있다 삽관

색이고 기관커프 색은 투명하기에 굴곡기관지경으로 식별이

전에 먼저 커프와 내강 연결(lumen connection) 을 확인한다.

용이하고 각 구경의 끝에 방사선 비투과성의 검은 선이 그려져

기관지커프 팽창 시 대개 1-2 mL 정도의 공기가 펼요하고， 기

Chapter 47

표

•

1325

단일내강과 이중내강튜브의 내 외 직경 비교

47-3

단일내강튜브

내경 (mm)

외경(mm)

6.5 7.0 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0

8.9 9.5 10.8 11.4 12.1 12.8 13.5

* 이중내강튜브의 •

흉부마취

JI

French

크기(F r)

이충내강투브

-

26 28 32 35 37 39 41

외경(mm)*

기관지내경(mm)

FOB 크기(mm) ’

8.7 9.3 10.7 11. 7 12.3 13.0 13.7

3.2 3.4 3.5 4.3 4.5 4.9 5.4

2.4 2.4 2.4 ~3 . 5 흐3.5 흐3.5

~3 . 5

대략적인 외경

FOB [fiberoplic

bronchoscope(굴곡기관지경)]: 이중내강튜브의 주어진 크기에서 앙 내강을 지날 수 있는 FOB의 최대 직경

관커프 팽창 시에는 5-10 mL 정도의 공기가 필요하다. 고용량

가서 상엽이 적절히 환기되지 않은 경우이다. 이때는 첨부음이

저압력 튜브커프는 치아에 의해 쉽게 찢어질 수 있으므로 삽관

잘 들렬 때까지 튜브를 1 cm씩 빼면서 듣는다. 이중내강튜브

시 튜브 원위부에 윤활제를 바르는 것이 좋다.

위치가 적당할 때 ， 호흡음은 정상적으로 들리며 가슴도 호흡에

따라움직이면서 각각의 일회호흡량환기 시 호흡가스의 수분 마취유도 후 후두경으로 성대개구

이 나타났다 없어졌다 한다. 이중내강튜브 삽관 시 38-78%에

부(glottic opening) 를 노출 후 이중내강튜브의 기관지곡선

서 위치이상(malpositioning) 이 나타난다. 따라서 이중내강튜

(bronchial curve) 이 앞쪽에 오도록， 기관-인두곡선(tracheal­

브의 위치는 삽관 후 항상 굴곡기관지내시경으로 확인하여야

pharyngeal curve) 이 오른쪽에 오도록 위치를 잡은 후 튜브를

한다.

후두경을 이용한 맹목삽관법

성대문 개구부를 통하여 기관지커프(bronchial cufD가 성대를

죄측 DLT 의 삽입깊이는 보통 키의 크기와 밀접한 연관이

바로 지날 때까지 삽입한다(그림 47-8A). 튜브 끝이 성대를 통

있으며， 적당한 깊이로 삽입되었을 때 치아로부터의 깊이는 대

과하면 튜브를 90。 시계회전 반대방향으로 돌리면서(그림 47-

략 공식 (12 + 환자 커/ 10 cm) 에 일치한다. 그러나 커가 작은

8B) , 튜브가 거의 다 들어갈 때까지 밀어넣는다(47-8C).

동양계 ( < 155 cm) 의 경우 키로 예측하기 어렵다.

커프를 팽창한 후 양압환기 하에 청진(그림 47-9) 과 양쪽 가

슴이 올라오는 것을 보아 기관 내로 삽관되었음을 확인한다. 호흡음과 흉부운동이 한쪽에서만 보이면 튜브가 주기관지로

들어간 경우이다 양쪽 호흡음이 모두 들리면 한쪽을 결찰하고 그 쪽의 호흡음과 흉부운동이 소실되는 것을 확인한다. 폐 첨 부음(apex) 이 깨끗하게 들리지 않으면 튜브가 너무 깊이 들어

표

성인 환자에서 성별과 키에 따른 이중내관튜브의 알맞

47-4

은크기 성

키 (cm)

크기 (F r)

여성

160 170

35 37 39 41

~ 여성 LC1fAcj:i

남성

* 작은

키의 여성 ( < 152

하고， 32 •

Fr

cm

또는 60인치)인 경우 CT-스캔에서 기관지 직경을 측정

사용을 고려한다

작은 키의 남성 ( < 160

cm

또는 63인치)인 경우， 37 Fr를 고려한다

~':.~'’

B

A 그림

47-8 •

C

좌측 이중내 강튜브 맹목삽관법.

후두경 하에 성대 아래로 집어넣는다 90。 호| 전시킨 다.

C.

cm)까지 전진시킨 다

B.

A.

좌측 이중내 강튜브를 직접

튜브를 좌획시 계반대 방항)으로

튜브를 적당한 위치(일반적으로 치아 수준에서

27-29

1326 • PART V

특수마취

?

? 2 단계

1 단계 그림

47-9 •

정진을 이용하여 좌측 이중 내 강튜브의 위치를 확인하는 3 단계 방법

최소의 앙으로 팽창시킨다 정진으로 앙흑환기를 확인한다 2단계

3 단계

1 단계

‘

앙측환기 동안 기관튜브커프를 성문에서 공기부출을 막을 수 있는

- 이중 내 강튜브의 기관튜브를 근위부에서 막고 클램프의 원위부의 포트를 개방시킨다 기관

지튜브를 롱하여 환기하는 동안 기관지튜브커프는 기관튜브 포트에서 공기누출을 막을 수 있는 최소한의 앙으로 팽창시킨다. 정진으로 펀측환기를 확인한다

3단겨 1 : 기관튜브 클램프를 풀고 포트를 닫은 후 정진으로 양측 호홉음의 재개를 확인한다 (출처

Youngberg J A: Cardiac , Vascular and Thoracic

Anesthesia. Philadelphia , Churchill Li vingstone , 2000.)

튜브가 성 대를 지나면 굴곡기관

프를 부풀리고 좌측튜브를 물변 모든 경우(a ， b , c) 우측 내 강

지경으로 직접 보면서 기관지 내 강 끝을 기관지로 유도한다. 굴

은 이 좌측 커프에 의해 막히게 되므로 호흡음은 양쪽 모두에

곡성내시경을 사용하면 편리하고 정확하다. 그러나 전자에 비

서 거의 들리 지 않는다. 셋째， 이러한 상태에서 좌측 커프의 바

하여 시간이 많이 소비되는 단점이 있다. 이 방법은 특히 해부

람을 빼면 우측 내 강은 좌측 커프에 의해 막히지 않으므로 첫

학적 변형이 있거나 병적 상황에 의해 기관 용골부위가 꼬인

번째의 경우에는 좌측에서만 호흡음이 들리 고， 두 번째의 경우

경우에도움이된다.

양쪽에서 들리고， 세 번째의 경우에는 우측에서만 들린다.

굴곡기관지경을 이용한 직시법

죄측 이중내강튜브 삽관 시 잘 발생하는 세 가지 위치이상 이 있다(그림 47-10).

’

• 튜브가 너무 깊이 들어가서 좌측 주기관지 내에 두 내 강이

좌측 이중내강튜브가 사용되지만 때로 우측 튜브， 즉 우측 이

모두위치한경우

• 튜브가 너무 얄게 들어 가서 두 내 강이 모두 기관에 머물러

l

우측 01 중내강튜브(right-sided DLT) 사용.

일반적으로

중내강튜브 (right-sided DLT) 가 필요할 때가 있다 우측 주기 관지 (mainstem bronchus) 는 좌측에 비하여 짧고， 우상엽기관

있는경우

지는 기관용골(carina) 로부터 1.5-2 cm 하방에서 기시하기 때

죄측내강이 우측 주기관지로 들어간 경우

문에 우측 기관지 내에 삽관하려면 우상엽기관지 기시부를 튜

므가 막지 않도록 특별히 신경 써야 한다 이 를 위해서 우측 기 이때 첫째， 양 커프를 부풀리고 우측 튜브를 물면 (clamp)

관지튜브는 커프를 변형시키거나 길쭉한 구멍 (slot) 을 만든다

좌측 기관지로 너무 깊이 들어간 경우 호흡음은 좌측에서만 들

우측 이중내강튜브가 필요한 경우(표 47-5 ) 는 좌측 주기관

리며， 튜브가 얄게 들어가 기관{trachea) 내에 위치하면 호흡

지 입구의 해부학적 구조가 비 툴어진 경위내강내 또는 밖의

음은 양쪽에서 들리게 되고， 튜브가 우측 기관지로 들어가변

종양이 기관지를 누를 때 ， 가슴내림대동맥류(descending tho-

호흡음은 우측에서만 들리게 된다. 둘째， 이 세 위치에서 양 커

racic aortic aneurysm)l , 수술이 죄측 주기관지 를 포함한 경우

Chapter 47

A.

B.

왼쪽 기관지로 너무 갚게 삽입됨

너무 알게 삽입하여 앙관이 기관내에 존재함

C.

흉부마추I

• 1327

오른쪽 기관지로 너무 김게 삽입됨

왼쪽 기관지관커프가

왼쪽기관지관커프가

왼쪽기관지관커프가

우측내관차단

우측 내관차단

우측내관차단

호홉음

조작 7 〈j〉 -C「〉

A

B

C

우측관겸자

좌측

좌측및우측

-ζ「 〉 :i늑 i

그림

(앙커프맹창) 좌측관겸자

호흘음이

호흘음이

호흘음이

(앙커프팽창)

거의 안틀림

거의안들림

거의안들 림

좌측관검자

좌측

좌측및우측

으 1 츠「

47-10 •

좌측 이중내 강튜브 삽관 시 잘 생기는 세 가지 위치이상

(malposition) , A.

내관이 좌측 기관지 내로 너무 갚게 들어가 앙쪽 내관이

좌측 기관지에 위치하는 경우， 치하는 경우，

C.

B.

너무 알게 들어가 양쪽 내관이 기관에 위

앙쪽 내 관(또는 기관지내관)이 우측 기관지로 들어간 경우

이 세 경우 모두 기관지커프(좌측)를 팽창시킬 때 우측 내관을 완전히 막아버

(왼쪽커프

리기

공기제거)

(deflation)

때문에 죄측을 클램묘하고 좌측

기관지커프를 채우거나 뺑으로써

내관의 위치를 구별할 수 있 다

[좌측폐이식， 좌측 기관기관지분열 (disru ption) , 죄측폐절제

으로 나타나는 경우가 78% 가량 된다. 또한 이중내강튜브의

술， 좌측 소매폐엽절제술(sleeve resection)) 등이 있다.

위치를 임상징후로만 확인한 경우 25% 정도에서 수술 중 비의

존폐를 허탈시키고 의존폐를 팽창시킬 때 문제가 생긴다. 따라

’

정확한 이중내강튜브의 위치를 확인하는 방법.

굴곡기관지경의 이용

각 환자에서 청진만으로 튜브위치 확인

서 굴곡기관지경을 이용하여 쉽고 빠르고 정확하게 이중내강 튜브의 위치를확인하여야한다.

이 불확실하므로 처음 튜브를 삽관할 때나 환자의 체위 를 바꿀

죄측 이중내강튜브의 우측관을 따라 내려가면서 기관용골

때는 항상 굴곡기관지경 (fiberoptic bronchoscope)을 사용하

을 확인한 후 좌측관이 좌측 기관지에 위치하고 파란색 커프

여 위치 를 확인하여야 한다. 청진으로 이중내강튜브의 위치가

윗면이 기관용골 5 mm 하방에 있는지 잘 살펴야 한다(그림

적절하다고 생각되는 경우에도 굴곡기관지경 하에서 위치이상

47- l1 A) , 특히 우측관 끝과 죄측관 끝 사이의 길이 (69 mm) 가 좌측 주기관지의 길이(평균 50 mm) 보다 더 길기 때문에 파란색 커프 윗면이 보이지 않는 경우， 우측관이 기관용골 상

표

47-5 오른쪽 이중내강튜브 적응증

왼쪽 주기관지 입구의 비틀린 해부학적 구조

•

LH 강(bronch i al

•

가슴 내 림대동맥 (t h oracic descending aorta) 동 맥류

lumen)

안이나 밖의 종앙압박

왼쪽 주기관지를 포함하는 수술

• 왼쪽 며이식 • 왼쪽 기관기관지 파열(l eft tracheobronchial disruption) • 왼쪽 펴|절제술 (pneumonectomy) • 왼쪽 소매 절제술 (sleeve resection)

방에 있으면서 좌측관 끝은 좌상엽으로 들어갔을 가능성이 있다. 그러나 튜브 크기에 상관없이 좌측 주기관지의 길이가 얼마이든 간에 좌측 기관지커프가 기관용골 직하방에서 관찰

된 경우에는 죄측관이 죄상엽을 폐쇄하거나 우측관이 주기관 지 바로 근처에 있을 가능성은 없다. 죄측 기관지커프를 채운 공기가 너무 많아서 커프가 기관용골 부위로 돌출 되거나 기 관용골이 오른쪽으로 밀리지 않게 하는 것 또한 중요하다. 커

프 팽창이 심한 경우 커프가 기관용골 상방으로 돌출되어 우 측 주기관지 입구를 막아 우측 폐환기를 방해할 수 있고 또한

1328 • PART V

특수마취

41 Fr 튜브는 쉽게 통과하고 39 Fr 튜브는 윤활액을 바르면 비 교적 쉽게 통과되며， 37 Fr 튜브는 많은 양의 윤활액을 바른 후

강하게 밀어 넣어야 통과하고， 35 Fr 튜브는 통과하지 못한다. 대개 성 인 여자는 37 Fr 이상， 남자는 39 Fr 이상이 사용된다.

3.6-4.2 mm 외경의 굴곡기관지경(소아용)은 모든 성인용 이 중내강튜브를 쉽게 통과하며 여유 공간이 커서 내시경 을 자유

롭게 움직일 수 있다. 따라서 이중내강튜브를 위한 내시 경은

3.6-4.2 mm가 가장 좋다(표 47-3) .

그림

47-11 •

좌측

Mallinckrodt

이중내강튜브의 굴곡기관지경 검사

A.

기관지경을 기관(trachea)LH 튜브를 통하여 진입시컸을 때 좌측 주기관지 입 구 근처 기관지커프 가장자리 모형 기관용걸 상방에 하얀선 표지자{marker) 가 보인다

B.

기관지경을 기관지 내 강으로 진입시컸을 때 보이는 좌상엽과

좌하엽의 기관지 갈림 (bifurcation)부위

c.

우상엽 기관지와 그의 세분엽 기

관지 (apical ，

anterior, posterior). (출처 Reproduced with permission from Campos JH ‘ Progress in lung separation. Thorac Surg Clin 15 :71, 2005.)

단순흉부방사선사진촬영

흉부 x- 선이 이중내강튜브의 위치를

결정하는데 이용될 수 있다. 흉부 x- 선이 정진 소견보다는 더

유용할 수는 있으나 굴곡내시경보다는 더 부정확하다. 이 를 위 해서는 이 중내강튜브의 두 관 끝에 방사선 불투과성 표지가 있 어야한다. x- 선 상 튜브의 위치를 정할 때 중요한 것은 기관튜브 끝의

표지가 기관용골과 비교하여 어디에 위치하는가와 기관지튜브 가 적절한 주기관지로 들어갔는지를 살펴보는 것이다. 기관튜 좌측관이 심하게 좁아져(함입되어) 좌측 폐환기를 방해할 수

브의 표지는 기관용골의 상방에 있어야 하나 이것만으로 정확

있다. 또 너무 작은 튜브를 사용한 경우 커프 부피가 커지므

한 위치를 말할 수는 없는데， 이는 상엽의 폐쇄 유무를 알 수

로좋지 않다.

없기 때문이다 만약 기관용골 부위가 보이지 않는다면 X 선

다음으로 이중내강튜브의 기관지내캉으로 기관지경을 넣어

방법 은 이중내강튜브의 위치 를 정하는데 이용할 수 없게 된다.

튜브의 개통상태를 확인하고 안전역 (margin of safety) 을 결정

게다가 흉부 x- 선은 시간이 걸리고 비싸며 그 과정 중에 튜브

한다(그림 47-12) . 튜브가 하엽에 박히거나 상엽을 막을 수 있

의위치가바뀔수도있다

기에 죄상엽과 좌하엽의 개구부를 확인하여야 한다(그림 47 llB)( 그림

47-13)

이중내강튜브의 위치를 결정하는 다른 방법들

이 중내강튜브의 위

우측 이 중내강튜브의 경우 좌측관을 따라 내려가면서 기관

치를 결정하는 다른 방법은 세 가지가 있다. 첫째로 호기말

용골 상방에 죄측관 끝이 위치하고 우측관이 우측 기관지로 들

C02분압 측정기(파형， P ETC02) 를 이 용하여 양쪽 관을 비교하

어가는 것을 확인할 수 있다. 우측관을 따라 내려가면 우측관

면 차이가 나타난다. 예 를 들어 다른 조건 이 같은 경우， 한쪽

이 약간좁아지면서 우측관끝아래에서 우중엽 기관지가분지

폐가 다른 쪽에 비해 매 우 적게 환기되면(높은 PETC02) 그쪽

함을 확인해야 한다. 가장 중요한 것은 우상엽 환기구의 위치

폐의 폐쇄 를 의미하고， 한쪽이 다른 쪽에 비해 훨씬 많이 환기

이며 굴곡기 관지경 을 상외측 방향으로 굽힘으로써 환기구를

되면(낮은 PETC0 2) 그쪽 폐만이 환기되고 있음을 의미한다.

통해 우상엽의 입구를직 접 볼수 있어야한다.

두 번째로 양쪽 폐와 각각의 폐로부터 지속적으로 폐활량측정

또한 굴곡성 내시경은 환자를 옆누운자세로 전환한 후 이중

데이터 즉， 압력-용적 및 유량-용적 곡선을 비교한다. 세 번째

내강튜브의 위치 를 확인하는 데도 이용된다. 두부를 폈을

방법은 수술의사가 흉곽 내에 서 이중내강튜브를 만져보는 것

(extension) 때에는 튜브가 머리 쪽으로 웅직여(최대 28 mm)

이다.

기관지로부터 빠져나올 수 있으며， 구부렸을(flexion) 때에는

튜브가 아래쪽으로 내려가(최대 27 mm) 상엽기관지구를 막거

• 이중내강튜브의 합병증.

나 양 내강이 모두 기관지로 들어갈 수 있다.

(malposition) 과 외상으로 구분된다

합병증은 크게 튜브의 위치이상

굴곡기관지경 크기는 이중내강튜브의 경우， 좌， 우측 모두

첫 번째 ， 위치이상이 있는 경우 의존폐에 환기장애를 초래

32 , 35 , 37 , 39 , 41 Fr가 있다. 그리고 26 , 28 Fr는 죄측만 있다.

하여 저산소혈증을 가져오고 비의존폐의 허탈장애를 초래하

외경이 5.6 mm 'U 진단용 굴독내시경(성인용)은 어떤 크기의

며 양 폐 를 완전히 분리하지 못한다. 위치이상의 원인은 기관

이 중내강튜브도 통과하지 못한다.4.9 mm 외경의 내시경은

지커프의 과도팽창에 의한 이탈， 기관지의 수술적 조작， 또는

Chapter 47

흉부마취 •

1329

좌측내관 가장안전한근위부위치

좌싱엽 )";;찮할 \'-~

\

/

、\

-

근위부로부터

~

\、“썼ι

1) , 의존폐

수액관리

(1)

에서는 환기량은 적지만， 관류량은 많아지게 된다(낮은 V /Q

폐절제술 환자는 수액을 제한하여야 한다. 특히 오랫동안 옆누

비) . 즉 의존폐는 생리적 션트를 일으킨다. 양측 폐의 관류분포

운자세에서 과량의 수액을 투여하면 의존폐에 중력으로 의한

는 중력효과에 의하여 결정된다. 그러나 환기는 여러 인자에

수액의 누출(transudation) 로 ‘ lower lung syndrome ’ 이 발

의하여 영향을 받는다. 즉 비의 존폐는 개흉과 근이완 때문에

생할 수 있기 때문이다. 이로 인하여 한쪽 폐마취 시 폐내 션트

환기량이 많아지고， 의존폐는 여러 원인에 의하여 환기량이 감

가 증가하고 저산소증이 유발될 수 있다. 아울러 비의존폐 역

소하게 된다. 즉 전신 마취로 인한 기능적잔기용량의 감소， 세

시 허탈(collapse) 후 다시 팽창 시 폐부종이 발생할 수 있기

로칸과 복부장기의 압박에 의한 폐용적의 감소， 부적절한 자세

때문에 임상적으로 매 우 중요하다.

(suboptimal positioning effects) 에 의한 폐용적의 감소， 섬모

수액보충 시 (replacement therapy) 정질용액보다는 혈액

운동(대 iary clearance) 감소에 의한 점액 (mucus) 청소의 감

이 나 교질용액을 사용한다. 또한 용량부족부분 (volume

소， 고농도 산소사용에 의한 흡수성 무기폐의 발생 등에 의한

deficit) 과 유지용량만 주입하며 소위 'third space’ 손실은 보

다. 결과적으로 이런 환자에서 양폐 마취 를 하면 AaP02 가 증

충하지 않는다(표 47-10).

가하고산소화에문제가생긴다. 이러한환기관류불균형은이 중내강튜브로 의존폐에 선택적인 호기말양압(PEEP) 을 적용하

(2) 아싣와필소

여 환기량을증가시킴으로써 어느정도해소할수있다

아산화질소 (nitrous oxide , N20) 는 흉부수술 시 흡입산소농도

(2) 신경손상 옆누운자세를 취할 때 신경과 혈관이 손상을 받을 수 있다. 그 중 가장 주의해야 할 신경손상은 상완신경총(brachia l plexus) 손상으로， 의존부위는 압박( compression) 손상(더 흔함) 그리

고 비의존부위는 뻗침 (stretching) 손상을 받기 쉽다. 또한 비

표

47-10

1.

수술주변기 첫 24시간에 총 앙성 체액평형 (Iolal balance)은

20

posilive fluid

m L! kg을 넘지 않는다.

2. 일반 성인환자에서 첫 24시간 동안 정질액 투여는 3 L 미만으로 제한한다.

의존부위 쪽 팔로 가는 혈관이 눌릴 수 있기 때문에 이쪽의 순 환을 관찰하기 위하여 맥박산소포화도 측정기를 이쪽 손가락

폐절제술 시 수액요법

3.

폐절제술 동안 저 13 공간(Ihird space)의 수액 손실에 대해서는 보충하지 않는다.

에 설치한다. 그 외 어깨뼈위신경 (suprascapular neπe) 손상

4.

소 변량은

(의존부 및 비의존부위) , 궁둥신경 (sciatic neπe) 손상(비의존

5.

수술 후 조직 관류를 증가시키려면 수액을 과다하게 투여하는 것

부위) , 종아리신경 (peroneal nerve) 손상( 의존부위) 등이 있다.

0.5 mL!kg/hr

초과하지 않도록 한다

보다 침습적 감시 하의 수축촉진제 사용이 선호된다.

Chapter 47

쏠

(FI02) 를 감소시키고， 흡입마취제처럼

HPV 반응을 억제할 수

흉부마취 •

1337

-----’ ‘----’ ’’ l

있다. 또한 대기가스(질소， 산소， 아르곤)보다 혈액에 잘 녹기

때문에 전신마취 시 산소단독으로 사용하는 경우보다 N20를 혼합사용 시 잘 환기 되 지 않은 폐에서 무기폐를 더 잘 발생시 킨다. 뿐만 아니 라 폐동맥고혈압환자에 서는 폐동맥압을 더 상 승시킬 수 있으며， 큰공기집 (bullae) 환자에서는 파열위험이 있다. 따라서 N20는 흉부수술 시에 잘 사용하지 않는다.

(3) 제온 흉부수술 시 개흉으로 인한 열손실 때문에 체온(temperature)

관리가 문제가 되고 있다. 특히 고령이나 신생아에서 (extremes 시。

적 기능이 감소하게 된다. 수술 중 체옹 저하를 예방하기 위해 서는 수술방 온도를 올리고， 수액가온기와 상하체 강제공기가 온기 (forced-air warmer) 를 사용한다.

그림

47-18 •

-꿇 쟁

of age) 문제가 되며， 체온이 감소하면 HPV 반응 등 여러 생리

----’ i

l

--’ l

한쪽 떼 환기 동안 폐헐류 분포에 영훌F을 주는 인자 저산소성

폐혈관수축과 비환기폐의 허탈은 펴| 혈관저항을 증가시쳐 혈류를 환기펴l 쪽으 로 분포시킨다 환기되는 흉부와 환기되지 않는 흉부 사이의 기도압의 차이

는 비환기폐로의 혈류를 증가시킨다 수술과 심장박출량은 환기폐로의 혈류

(4) 기관지연축 여l 밭

를 증가시킬 수도 있고 감소시킬 수도 있는 다앙한 효과를 보인다. 화실표는

흉부수술을 받는 환자는 반응성기도질환{reactive

airway dis-

그쪽 펴|로 혈류의 증가를 의미한다.

ease)을 자주 동반하기 때문에 기관지 자극을 피하는 마취방 법을 선택하여야 한다. 특히 DLT나 기관지차단기 삽입은 기관

지수축의 강한 유발요인이다. 따라서 천식환자와 같은 방법으

면 Pa02 가 상승된다.

로마취를관리한다 즉낮은마취깊이에서는기도조작을삼가

흉부마취에서 임상적으로 가장 큰 문제는 한쪽 마취 시 발

하고， 기관지를 이완시키는 마취제를 사용하며 ， 히스타민을 유

생하는 저산소혈증이다. 안전한 산소포화도에 대한 명확한 기

리하는 약제를 피한다. 결과적으로 마취를 유도하는 정맥마취

준은 없지만， 일반적으로 산소포화도 90% 이상(Pa02

제로

barbiturate , 아편유사제 ， benzodiazepine , etomidate보

mmHg) 을 의미하며， 동반질환이 없는 환자에서는 단시간 동

다는 propofol 이 나 ketamine 을 사용한다. 주 마취제는

안 80%대 후반도 큰 문제는 없다. 그러나 국소혈류량이 제한

propofol 이 나 여러 흡입 마취제를 사용할 수 있다 특히 흡입

되어 산소포화도가 떨어지면 빠르게 저산소증 손상이 일어나

마취제 중 sevoflurane 이 가장 강한 기관지 이완효과가 있는

기 쉬운 환자(관상동맥이나 뇌혈관질환)나 조직으로 산소운반

것으로보고되고있다.

에 문제가 있는 환자(빈혈 ， 심폐예비능이 감소한 환자)는 산소

>

60

포화도를 높게 유지해야 한다.

6)

한쪽 폐환기의 관리

한쪽 폐환기 시 우리 신체는 폐 혈류를 환기되는 폐로 유도

ventilation) 시 비의존폐는

하려고 한다. 이러한 혈류 재분포는 여러 인자(그림 47-18) 에

수술시야를 확보하기 위하여 무기폐를 최대화하고 의존폐는

의하여 증가되기도 하고 방해되기도 하는데， 마취의사는 이런

가스교환을 증진시키기 위하여 무기폐를 없애도록 노력해야

인자를 어느 정도 조절할 수 있다. 그래서 마취의사의 목표는

한다. 이를 위하여 한쪽 폐환기 시작 전 폐내에 혈액가스용해

환기되지 않은 폐의 폐혈관저항을 최대로 증가시키고 반대로

도가 낮은 가스(질소)의 농도가 높으면 폐가 허탈되는 데 시간

환기되는 폐는 폐혈관저항을 최소로 하는 것이다. 특히 폐혈관

이 걸리기 때문에 한쪽 폐환기 시작 전 산소를 환기시켜 탈질

저항은 폐용량과 밀접한 연관이 있으며 쌍곡선 형태를 이룬다

소화하는 것이 중요하다. 이러한 면에서 N20가 유리할 수 있

(그림 47-19) . 즉 폐혈관저항은 폐용량이 기능적잔기용량일 때

으나 흉부수술 시 N20는 잘 사용하지 않는 제한점이 있다. 그

가장 낮으며 폐용량이 증가하거나 감소하면 증가한다. 따라서

리고 양폐환기 시 의존폐에도 무기폐가 발생할 수 있으므로 한

마취의사는 폐혈류 재분포를 위해서 환기되는 폐용량을 기능

쪽 폐환기 시작 직후

잔기용량 정도로 유지하도록 노력하고 비환기폐는 허탈시켜

마취의사는 한쪽 폐환기 (one-lung

recruitment

법(발살바조작처럼 15-20초

동안 흡기말압을 20 cmH20로 유지)으로 무기폐를 감소시키

폐혈관저항을증가시 킨다.

1338 • PART V 특수마취

500

총폐혈관저항

(total PVR)

450 ~

。)

400

끝 350 E 때T K빼-릅 (α>Q )패

5끄

TIfJ -

Z

m i

I

@i

E

x

친지질성

- 좁은 범위 (narrow band) 진통 ·빠른내성

‘

「굉-20 0 “‘

척추후궁 접근법

body) 의 척추후궁 (Iamina) 바로 아래

{i mmediately below)oU 닿도록 모든 판에 수직으로 진행시킨다. 바늘은 척 추후궁의 머리쪽 가장자리 (rostral edge 01 lamina)가 느껴질 때까지 머리 쪽으로 45。 ’ 가운데로(medially) 2 0'。 정도로 척추후궁 위쪽으로 진행시킨다. 바늘이 척추후궁의 가장자리를 스쳐나가면서 황색인대를 뚫고 경막외공간으

로 들어가먼서 저항이 소실되는 것을 느낀다. 척추후궁 접근법(l aminar

approach ,

B)은 몇몇 진료의사에 의해 선호된다 바늘은 가시돌기의 머리

쪽 가장자리 (rostral

edge 01 the lamina)

a E

~--r d

넓은 범위 (wide

band)

진통

’가려 움 및 구역 ·늦은빌현

빠른발현

·전신적에 비해고효능

전신적 (systemi c)에 비해 저효능

47-26 •

신경축(neuraxial) 아편유사제 시소(teeter-totter) 경막외진

통을 위한 아편유사제를 선택할 때 마취의사는 임상 상황에서 각각의 약제의

그림 47-25 • 흉추 중간높이에서 경막외공간으로의 정중옆 접근법 (paramedian approach , A) 바늘을 가시돌기의 위 끝에서 1 cm 옆으로 삽입하여， 척추뼈톰통 (vertebral

Z

~Iλ 서

전신적훌수

그림

.. s

@

E

」。

I @

m」 amE g- 깅-

-E i

근처에서 삽입하고 중간선에서

어떠한 각도도 없이 곧바로 진입시킨다. (출처

Reprinted with permission lrom Ramamurthy S: Thoracic epidural nerve block. In Waldman SD , Winnie AP [edsl Interverηional Pain Management. Philadelphia , WB Saunders , 1996.)

장단점을 이용하여야 한다 신경축 아펀유사제의 효과와 부작용을 결정하는 주요 악동학적 요소는 각 약제의 지질용해도이다 (예

지질용해도가 낮은 약제

모르핀)들은 발현시간이 늦지만 지속시간이 길면서 넓은 영역에 진통을

제공하는 반면 부작용은 보다 적다

지질용해도(친지질성)가 높은 약제들은

장시간 사용 시 전신적 흡수로 인해 중추신경계 효과를 나타낼 수 있고， 환

자들은 빠른 내성 (tachyphylaxis)을 보인다. Meperidine은 중등도의 지질 용해도를 가지고 있지만， 과랑사용 시 활성 대사~물이 축적되어 문제가 될

수 있다. 신경축 아떤유사제의 선택에 있어 환자 요소들이 중요시 된다 첫째 는 위아래로 필요한 진통의 영역이 넓은지(개흉술

vs

복장뼈절개술

vs

흉

복부절개)에 대한 것이고， 둘째는 예상되는 경막외 믿k물의 주입 기간이다 (출처

Conacher ID , Slinger PD: Pain managemen t. In Kaplan J , Slinger P [edsl Thoracic Anesthesia , 3rd ed. Philadelphia , Churchill Li vingstone , 2003.)

다. 그리고 거미막밑에 카태터를 삽입하여 지속적으로 약물을 주입하는 것은 염증 위험이 있어 경막외진통(epidural analge-

sia) 에 많은 관심을 갖게 되었다. 특히 경막외진통은 많은 연구 는 숨을 크게 쉬지 못하고， 기칩을 효과적으로 하지 못하게 된

에서 호흡기계 합병증을 감소시킴이 관찰되었다.

다. 기침을 하지 못하면 분비물이 쌓이게 되고 기도를 폐쇄시

1990 년대에 들어 대부분의 미국 수련병원에서는 요추경막

켜 무기폐가 발생한다. 따라서 개흉술에서 통증관리는 대단히

외진통보다는 흉추경막외진통법을 더 자주 사용하고 있다. 위

중요하다.

치는 T3-T8 , 약물은 bupivacaine과 fentanyl 또는 hydromor-

개흉술 후 통증은 경막외강내 마약제 (epidural narcotic) 투

phone을 사용하며， 정중옆접근법 (paramedian approach) 을

여， 흉부 척추옆차단(thoracic paraveπebral block) , 이 두 가

많이 λF용하고 있다. 특히 흉추경막외진통이 일찍 보편화되지

지 방법이 가장 많이 그리고 효과적으로 사용되고 있다. 그 외

못한 것은 몇 가지 기술적인 문제와 이해 부족 때문이었다. 기

에도 늑간신경 차단법(intercostal nerve block) , 가슴막간 국

술적인 문제로는 환자의 보행을 방해하지 않는 휴대가 가능하

소 제통법(inte rpleural regional analgesia) , 정맥내 환자통증

고， 안전하며， 믿을 만한 주입펌프 발명이 늦어졌기 때문이다.

조절법(intravenous-patient controlled analgesia) , 냉동진통

이해 부족으로는 국소마취제와 아편유사제의 시너지 효과를

법 (cryoanalgesia) 이 사용되고 있다.

예측하지 못하였고， 호흡억제 ， 혈역학적 불안정， 바늘에 의한

직접적인 척수손상과 같은 환자 위험도를 걱정하였으나 호흡

(1) 결믿벡진홈

억제나 혈역학적 불안정은 bolus로 주입 시 나타나고 infusion

개흉술 후 신경축(neuraxial) 진통이 최근 들어 보편화되었다.

시는 거의 나타나지 않았으며 ， 흉추경막외진통을 위한 바늘 삽

거미막밑 (subarachnoid) 아펀유사제 주입은 제통기간이 약

입 시 직접적인 척수손상은 거의 없었고 경막천자 빈도도요추

24시간 정도 지속하기 때문에 자주 주입해야 하는 불편이 있

보다 높지 않았다. 그리고 많은 마취과의사들이 흉추경막외진

1346 • PART V

특수마취

통은 기술적으로 어려울 것으로 생각하였으나， 중간흉추 높이 (midthoracic level)에서 정중옆접근법으로 경막외강접근 성 공률을 훨씬 높였다(그림 47-25) . 아편유사제는 정맥내 주입시는 지질용해도(lipid solubility)

에 따른 임상적 효과는 차이가 없으나 신경축진통 시에는 큰 차이를 나타낸다(그림 47-26). 즉 지질용해도가 높은 아편유사 제(예 : fentanyl , sufentanil)는 작용발현이 빠르고， 진통효과

를 나타내는 피부분절이 좁으며， 가려움증/ 구역의 빈도가 낮 다. 또한 epinephrine을 첨가할 때 그 효과가 강화된다 뿐만

아니라 경막외강내로 투여되면 상당히 많은 양이 혈관 내 로 흡 수되어 전신효과를 나타낸다. 반면 친수성 아편유사제(예 : morphine , hydromorphone)

는 경막외강 내에 오랫동안 머물기 때문에 경막외강과 뇌척수 액 공간에 전체적으로 퍼질 충분한 시간이 있어 진통을 가져오

그림 47-28 • 척추엎카테터 (paravertebral catheter) 직접거치법 (open direct-vision placemen t) 먼저 가슴 배출관(c hest drains) 가까이의 갈

는 피부분절이 넓고 오래 간다. 따라서 절개되는 피부분절이

비사이공ζ비 ntercostal s pace)에 바늘(Tuohy)을 천자하여 카테터의 아랫

넓은 경우{예 : 복장뼈절개술(sternotomy)] ， 복부와 흉부를 함

쪽 끝(distal en이을 밖에서 반흉강 안으로 집어넣는다 다음에 가슴막바깥

께 절개하는 경우(예 : 식도절제술) 그리고 개흉술 환자를 요 추경막외진통으로 통증을 조절할 때 사용된다.

(extrapleural)[가슴속(endothoracic)]근막에 작은 구멍을 만들어 경막외카 테터를 척추옆 공간에 거치하고 상처를 봉합한다 (출처 Conacher 10 , Slinger PO: In Kaplan J , Slinger P [eds] : Thoracic Anesthesia , 3rd ed. Philadelphia , Churchill Li vingstone , 2003.)

(2) 흉부 적추엎차단법 흉부 척추옆차단법 (thoracic paravertebral block) 은 늑간신경 의 일차 가지 (primary ramus) 가 있는 척추옆 공간(paraverte-

bral space)(그림 47-27) 에 국소마취제를 투여하여 여러 늑막

신경을 차단하는 방법이다. 카태터를 삽입하여 지속적으로 국 소마취제를 투여하면서 여러 양식의 진통방법 (multimodal

analgesia) 과 함께 병합하여 사용한다. 이 방법은 경막외진통

법을 대신할 수 있는 방법으로 최근 주목을 받고 있다 카태터 삽입방법은 피부를 경유(percutaneously) 하거나 흉부수술 도

중 개흉된 상태에서 앞쪽으로 직접 삽입할 수 있다.

직접 카테터삽입법 늑간신

직접 카태터삽입법 (open direct-vision technique) 은 먼저 옆 갈비뼈

흉벽(lateral chest wall)에 있는 갈비사이공간으로 Tuohy 바

늘을 사용하여 외부로부터 카태터를 반흉강(hemithorax) 내로 삽입한다. 수술의사는 척추옆흠통(paravertebra l gutter) 을 덮

고 있는 벽쪽가슴막과 근막에 조그마한 절개를 가하고 박리하 여 카태터를 절개상부의 신경혈관 다발근처에 위치시킨 후 흡 수되는 실을 사용하여 상처를 봉합하여 국소마취제가 밖으로 그림

47-27 •

척추옆 공ζ!"(paravertebral

space).

01

공간은 안쪽으로 척

흘러나오는 것을 방지한다(그림 47-28).

추뼈몸통(vertebral body)에 의해 경계지어지고， 뒤쪽으로 갈비가로돌기인

대 (costotransverse ligament)와 갈비뼈 머리 (head

01 the ribs)에 의해， pleura) 에 의해 경계지어진다 (출처 Conacher 10 , Slinger PO: In Kaplan J ,

피부경유와 직접삽입의 병합법

Slinger P [eds] Thoracic Anesthesia , 3rd ed. Philadelphia , Churchill Li vingstone , 2003.)

direct-vision method) 은 개흉상태에서 또는 VATS 하에서 먼

앞쪽으로 가슴속근막(endothoracic lascia)과 벽쪽가슴막(parietal

피부경유와 직접삽입의 병합법 (combined percutaneous/

Chapter 47

흉부마취 •

1347

저 Tuohy 바늘을 피부를 통하여 척추옆 공간에 위치시킨 후

통(intrapleural analgesia) 보다는 가슴막간 국소제통이라 하

생리식염수를 Tuo hy 바늘을통하여 주입한다. 척추옆 공간에

고있다.

일정한 포켓이 생기면 이곳에 경막외카테터를 거치하고 피부

Epinephrine을 첨가한 0.25-0.5% bupivacaine O ] 가장 자

주 사용되는 국소마취제이며， 제통기전은 국소마취제가 벽쪽

에고정한다

결국 카태터 를 통하여 국소마취제를 주입하면 여러 높이의

가슴막과 안쪽늑간근(innermost intercostal muscle) 으로 확

한쪽 늑간차단을 가져올 수 있다. 경막외 통증조절과 비교하여

산되어 늑간신경을 차단하고， 흉곽내 교감신경사슬(intratho­

진통효과는 비슷하나， 직접 보면서 카태터를 삽입하기에 차단

racic sympathetic chain) 을 차단하며， 가슴막 내에 분포하고

에 실패히는 경우가 적다. 게다가 신경축차단 시 발생할 수 있

있는 신경말단(nerve ending) 에 직접 작용하여 나타난다.

는 혈종을 피할 수 있고 저혈압， 구역， 요저류의 빈도를 감소시

흉부수술 환자에서 카태터는 보통 수술 중 술자에 의해 절

킬 수 있다. 또한 소아나 경막외마취가 금기인 경우 국소마취

개 부위 바로 아래에서 삽입하며 ， 때로 흉부배액관이 국소마취

제에 NSAIDs 나 아편유사제를 함께 주입하게 되면 경막외진통

제 투여에 사용될 수 있다 이때 bupivacaine 투여 후 5-15분

을 대신 할 수도 있다. 이때 일반적으로 사용되는 0.5% bupi-

간 흉부배액관을 결찰시켜야 하며 ， 만일 흉부배액관이 결찰되

vacame 용량은 O. 1 ml/kg/hr로 4 일이 경과하면 혈중치가 중

지 않으면 투여된 국소마취제 30-40%가 배액관을 통해 소실된

독을 일으킬 수준에 이른다. 반면 1% lidoca ine은 1 m l/ 10

다. 또한 환자는 익뇨물 투여 시와 투여 후 10-15분간은 바로누

kg/hr 로 최대 7mνhr까지 주입한다.

운자세상태로 있어야 한다.

기슴막간 국소제통 시 실패할 수 있는 가장 중요한 원인은， (3) 늑간신경차단법

국소마취제 투여 시 흉부배액관을 잘 결찰하지 않은 경우이며，

늑간신경차단법(intercostal nerve block) 은 흉부수술 후 호흡

다른 원인은 전방개흉술의 통증 예방을 위해 사용한 국소마취

억제 없이 술후 통증을 완화하고， 폐기능 감소를 줄여 줄 수 있

제가 후방으로 투여되었거나， 흉막삼출이나 감염된 액체에 의

는 좋은 방법이다. 그러나 이 방법은 술후 통증을 완전히 없애

해 국소마취제가 희석되거나， 유착， 섬유화， 감염에 의해 국소

주지 못하기 때문에 아편유사제나 NSAIDs 도움이 펼요하다.

마취제가 퍼지지 않거나， 기관지가슴막셋길 (bronchopleural

시술 시기는 수술 중 흉곽내에서 주사하거나 수술 후 마취과의

fistula) 에 의해 국소마취제가 소실되어 발생되기도 한다.

사에 의해서 경피적으로 주입할 수 있다. 차단부위는 절개

합병증으로는 공기기슴증(2%) 이 가장 많이 발생하고， 전신

(incision) 와 흉부 배액관( chest tube) 삽입부위의 상부와 하

독성(1 .2%) ， 흉막삼출(0.42%) 순 이었다. 이외에 Horner 증후

부로 다섯 신경 정도를 후겨드랑선 (post-axillary line , lateral

군， 흉막감염， 카태터파열 등도 보고된 바 있다.

cutaneous branch를 차단하기 위하여) 상에서 실시한다.

(5)

이때 사용하는 약제는 0.5% bupivacaine(epinephrine

정맥내 판자 룡륭조절법

1/2 00 ,000 흔합)으로 각 차단신경 당 2-3 mL씩 사용한다

정 맥 내환자통증조절법 (intravenous-patie nt controlled anal-

Bupivacaine은 1 mg/kg을 넘지 않아야 하며 , 늑간혈관이 바

gesia) 에 사용되는 약물로는 아편유사제， NSAIDs , ke tamine ,

로 옆에 있으므로 혈관 내에 주입하지 않도록 주의한다. 진통

dexmedetomidine 등이 있다. 정맥내 아편유사제는 경막외

효과는 4-8 시간 정도 지속되며 ， 때로 카태터를 삽입하여 6 일

투여보다 많은 용량을 사용하기에 호흡억제가 심할 수 있고，

정도유지할수도있다.

질 (quality) 면에서도 떨어진다. 그러나 신경축진통(neuraxial analgesia) 과 달리 지용성 정도에 따른 임상적 효과 차이는 크

(4)

가슴막간 국소제용

지않다.

가슴막공간(pleural cavity) 에 국소마취제를 넣어 통증을 조절

하는 방법으로 최근에 늑골 골절， 춰l장염， 유방절제술， 담낭절

(6) 냉동진톰법

제술， 신장 수술을 포함한 여 러 질환에 사용된 바 있으며 , 흉부

늑간싶경(intercostal neπe) 을 얼리면 신경차단을 상당히 오

시술을 받는 환자에서도 시도되고 있다.

-

랫동안 유지시킬 수 있다. 신경에 직접 얼음을 대면 신경축삭

가슴막간 국소제통(interpleural analgesia) 은 경피적으로

(neπe axon) 을 변성 (degeneration) 시키면서 신경의 지지 구

카테터를 흉곽 내의 벽쪽가슴막(parietal pleura) 과 허파쪽가

조(예 : neurolemma) 에는 손상을 주지 않아 가역적 인 신경활

슴막(visceral pleura) 사이에 삽입한다. 카태터를 거치하여 국

동 억제를 일으킬 수 있다[냉동진통법( cryoanalgesia) 의 이론

소마취제를 두 가슴막 사이에 퍼지게 하므로 가슴막내 국소제

적 근거l. 이와 같이 신경내， 신경 주위의 결체조직은 보존되어

1348 •

PART V 특수마취

모세혈관， 축삭， 슈반세포 재생의 발판이 된다. 열리는 부위는

근허혈과 심실부정맥)을 일으킬 수 있다.

수술을 받는 피부분절 (dermatome) 에 따라 다르다. 신경 동결

심장 탈장은 환자가 옆누운자세에서 바로누운자세로 체위

후 2-3주 동안 신경 구조와 기능은 회복되기 시작하고， 1-3 개

를 바문 직후에 잘 발생 (75%) 하며， 수술 후 기계적 호흡을 시

월 후 후유증(신경염이나 신경종 형성)을 남기지 않고 대부분

작한 첫 수시간 내에도 발생할 수 있다. 때로 이 합병증은 수술

완전히 회복된다. 이 기간 동안 지속되는 감각 소실은 특별한

후 수일이 지나서 발생하기도 한다. 수술을 받지 않은 정상 폐

문제가 되지 않는다. 그러나 젊은 여자는 제 5 번과 그 위 부위

(호흡하고 있는)의 가슴막압이 증가하거나， 수술 받은 쪽(비어

의 늑간신경이 동결된다면， 축삭의 재생 기간 동안 유두 부위

있는) 흉강의 가슴막압 감소가 일어나는 경우 심장 탈장이 발

의 감각이 소실되어 불쾌감을 호소하기도 한다.

생한다. 비어 있는 흉강쪽이 하방에 위치하는 자세는 환자의

한랭탐침 (cryoprobe) 을 개흉부위 폐쇄 전에 절개부위 피부

심장을 중력 에 의해 비어 있는 흉강으로 당겨지게 한다. 기계

분절 상하 두세 분절(level)에서 가능한 한 후방으로 멀리 떨어

호흡 동안 잔존한 폐에 높은 압력이나 호흡량을 가한 경우， 심

진 곳에 적용한다. 동결기간 동안 신경조직 옹도는 약 -60 C 가

장을 비어 있는 흉강으로 밀어내게 된다 비슷하게 기침은 남

되며， 보통 30초씩 5 초 간격(해빙기간)으로 2 번 선택된 신경에

아 있는 폐의 가슴막압을 증가시켜 심장을 비어있는 흉강 내로

작용시킨다. 그러나 최근에는 한번의 30초 동결이 술후 통증

이동시키게 된다. 반대로 비어 있는 흉강의 흉부배액관을 과도

조절 효과를 떨어뜨리지 않고 감각소실 기간을 단축시킨다고

하게 흡인하는 경우， 심막결손을 통해 섬장을 견인하게 된다

알려졌다.

(tension vacuthorax ).

0

이러한 냉동진통은 술후 아편유사제의 요구량을 감소시키

심장탈장 진단은 근치 폐절제술을 시행받은 환자에서 갑작

고 폐기능을향상시킨다. 냉동진통시 환자는술후 첫 날까지는

스러운 증상 악화{catastrophic symptom) 가 발생하고， 탈장

중등도의 통증이 있지만， 그 후에는 약간의 통증만 있다. 냉동

의 발생소인 (predisposing condition) 이 있었으며， 흉부방사

진통을 받은 환자가 경험승1는 대부분의 통증은 절개부위의 불

선소견상 심장 끝(apex of heart) 이 흉벽측면(lateral che st

편함보다는 흉부배액관의 자극에 의한 가슴막통증이다. 따라

wall)에 직각을 이룰 때 의심하게 된다 심장탈장이 진단되면

서 보통 술후 2-3 일째 흉부배액관이 일단 제거되면 냉동진통

항상 즉각적인 재수술이 필요하다.

을 받은 환자는 통증이 거의 없어진다. 감각의 회복은 대부분 의 환자에서 술후 13 일경부터 나타난다.

수술장으로 이동하기 전이나 이동 중에 심폐기능을 향상시 킬 수 있는 다음의 5 가지 보존적 방법을 취하며 ， 진단이 내려

냉동진통은 통증을 효과적으로 감소시키고， 술후 폐기능을

진 후 곧바로 시행되어야 한다 첫째， 환자는 수술 받지 않았으

향상시키기 때문에 개흉술 후 통증치료 그리고 장기간 지속되

며 호흡하고 있는 폐를 하방으로 하고， 수술 받은 폐를 상방으

는 흉부통증에 한 동안 많이 사용되었으나， 현재는 잘 시용되

로 하는 자세를 취한다. 이때 중력에 의하여 심장과 세로칸을

지않고있다

정상 해부학적 위치로 다시 되돌릴 수 있다. 심장이 다시 심막 내로 들어가지 않더라도 위치변동자체에 의하여 대통맥-정맥

2) 흉부수술과 연관된 초기의 심각한 합병증 (1) 심장 어|르니 o Kherniation) 면상

째， 호흡하는 폐에 과도한 압력과 호흡량을 피한다. 따라서 일

심막내접근법(intrapericardial approach)은 때로 근치 폐절제

회호흡량과 호기말양압을 감소시켜야 하고 호흡수는 약간 증

술(radical pneumonectomy) 에 시용되고 있다. 큰 혈관에 접

가시킨다. 셋째， 비어 있는 흉강흡인은 멈춰야한다. 넷째， 펼요

근하기 쉽고 폐문을 광범위하게 박리 (hilar dissection) 할 수

하면 순환보조약물을 투여한다. 다섯 째 ， 수술 받은 쪽의 흉강

있는 장점이 있다. 그러나 이 방법은 폐절제술 후 심막결손

내로 1-2 L의 공기를 주입하여 심장과 세로칸을 정상해부학적

(defect) 때문에 이곳을 통해 비어있는 반쪽흉강(hemithorax)

위치로 밀어주변 심장이 심막내로 다시 들어갈 수도 있다. 마

으로 심장이 탈장될 수 있다. 탈장은 오른쪽이나 왼쪽 흉강 모

지막 방법의 성공률은 다양하다.

의 비틀림을 감소시키고 심장박출량을 증가시킬 수 있다 둘

두에서 발생할 수 있으며 양쪽 모두에서 심각한 심기능장애를 가져와 사망률은 50%에 이른다.

(2) 폐 ]교일

탈장 시 심장은 결손부위를 통해 한쪽의 흉강 내로 들어가

폐 꼬임 (pulmonary torsion) 은 기관지혈관줄기 (bronchovas

고 상부대정맥의 비툴림 (superior vena cava syndrome) , 하

cular pedicle) 부위에서 폐실질 (parenchyma) 이 회전하는 것

부대정맥의 비틀림(심혈관 허탈) , 하부기관지의 비틀림(썩썩

을 말하며， 폐엽이 운동성이 증가되어 발생하는 것으로 생각된

거림) , 폐정맥의 비틀림(폐부종) , 심막에 의한 심장의 압박(심

대폐엽절제술을 받은쪽 흉강(hemithorax) 내에서 남아 있는

Chapter 47

흉부마취 •

1349

폐엽에서 발생하기 쉽다]. 폐꼬임은 기관지는 물론 폐혈관(동

폐환기를 실시하며， 순환을 보조한다. 흉부배액관이 없다면 즉

맥과 정맥 모두)을 침범하기 때문에 이로 인한 사망률과 유병

시 삽입하여 폐절제술을 시행한 부위에서 공기(긴장공기기슴

율(경색과 괴저)을 줄이기 위해서는 즉시 발견하여 수술적 치

증을 예방하기 위하여)와 액체(반대쪽 폐가 오염되지 않도록)

료를해야한다

를 빼낸다. 흉부배액관이 삽입되기 전에는 주사바늘을 삽입하

수술적 교정 동안(완전한 폐절제술을 시행하거나 꼬임을 풀

여 감압시 킬 수 있다. 환자 체위는 반드시 횡와위 (recumbent)

어 다른 폐엽 또는흉벽에 고정시키는수술) 갇혀 있던 피가방

로 하고， 정상 폐 부위를 상방으로 향하게 한다. 기관 절단

출되거나 괴사된 폐 조직의 지속적인 출혈로 인하여 기관지 내

(stump) 부위는 수술을 시행하여 가능한 한 빨리 봉합한다. 허

로 다량의 출혈이 발생하여 ， 의존부 폐로 흘러 들어가 심한 저

탈된 폐를 팽창시킬 때(한쪽 폐환기를 하였을 때 주로 발생)

산소혈증을 일으키거나， 사망에 이르게 할 수 있다. 따라서 만

너무 높은 팽창압을 가하면 반대편 폐에도 긴장공기가슴증이

약 폐 꼬임이 의심되면 이중내강튜브를 수술 전에 넣어야 한

발생할수 있음을 염두에 두어야한다.

다. 마취과의사는 수술 중 폐내 염증을 줄이기 위하여 정맥내

만성 기관지가슴막셋길 발생은 폐절제술 환자 1-3% 정도에

스테로이드를 주사하거나， 호기말양압을 이용하여 무기폐를

서 발생한다. 만성 기관지가슴막셋길은 수술 후 첫 2주 내에

재팽창시키며， 정상기도에 혈병 (clot) 이 형성되어 건강한 폐를

발생하며 패혈증， 가슴고름집 (empyema) ， 화농성 가래 ， 호흡

막을 수 있으므로 생리식염수로 세척하여 혈액을 제거한다.

부전 등이 전격적으로 발생할 수 있다. 만성 기관지가슴막셋길

의 형성은수술 전 방사선조사， 감염， 봉합부위의 잔존히는신

(3) 대량졸얼

생물， 절단부위의 무혈기가 장시간일 때 자주 발생한다

응급으로 개흉술이 펼요한 수술 후 출혈은 개흉술 환자의 3% 정도에서 발생한다. 술후 대량 출혈 (major hemo rrhage) 시

(5) 포흘부전

사망률은 약 23% 정도이며 ， 원인은 잘려진 폐동맥이나 정맥의

호흡부전(respiratory insufficiency) 중 급성호흡부전(절제술

수술적결찰이 풀려져 발생하거나 절개 부위의 광범위한 출혈

후 30 일 이내에 발생)은 폐절제술 후 가장 심각한 합병증이다.

(diffuse bleeding) 이나 전신 동맥(기관지동맥， 늑간동맥)에서

최근 흉부수술 환자에서 기관지암 절제술 후 발생률은 44% 이

의출혈이다.

며 급성호흡부전의 사망률은 50% 이다. 우측 폐절제술을 받은

흉부배액관을 통하여 배액량으로 흉강내 출혈을 감시하는

것은 가장 좋은 방법이다 또한 흉부배액관을 통해 나옹 액체

환자가 좌측 폐절제술을 받은 환자보다 사망률이 높았는데， 이

는 남아있는 폐가 더 적기 때문일 것으로 추측되고 있다.

는 적혈구용적률(hematocrit) 이 대부분 20% 이하이며， 흉강내

출혈 시 적혈구용적률이 증가한다. 물론 대량 출혈은 저혈량증

(6) 안쪽 재행장며|부종

으로혈역학적 변화가통반된다. 이때주의할것은흉부배액관

만성， 이급성 (subacute) 공기가슴증이나 폐삼출(pulmonary

이 혈병 (clotted blood) 이나 다른 원인에 의해서 막힐 수 있으

effusion) 의 갑작스런 배출은 동측 폐부종을 일으킬 수 있다

므로 배액관으로 출혈이 없다고 대량 출혈 진단을 간과해서는

(재팽창폐부종) . 폐혈관투과성 (pulmonary vascular perme

안 된다. 이러한 환자는 저혈량증에 따른 증상과 정후를 보이

ability) 의 증가가 재팽창폐부종(reexpansion pulmonary

며， 세로칸이 반대편으로 이동된다

edema) 발생의 중요한 요인이며， 허탈된 기간보다는 재팽창 속도가 더 중요하다. 재팽창폐부종을 일으키는 다른 기전으로

(4)

기판지 따열

는 재팽창 시 흉강 내의 과도한 음압 발생 그리고 폐모세혈관

기관지파열 (bronchial disruption) 에 의한 기관지가슴막셋길

압(pulmonary capillary pressure) 과 관류의 증가 등이 있다.

(bronchopleural fistula) 은 폐절제술 후 발생하는 심각한 합

따라서 재팽창폐부종 예방을 위해서는 폐의 재팽창을 느리게

병증이며 1978 년까지 사망률이 23% 에 달했다. 증상과 정후는

그리고 점진적으로 시행한다. 재팽창폐부종의 치료는， 기계적

연결 부위의 크기， 흉부배액관의 유무， 가슴막공간(pl eural

호흡， 호기말양압， 수액 제한， 이뇨제 투여 등이 있다.

cavity) 내의 액체의 존재 여부에 따라 매우 다양하다.

기관지 절단 부위의 육안적 파열은 흉부배액관 존재 시 배

(기우심부전

액관으로 다량의 공기， 거품이 나오며 배액관이 없을 때에는

광범위 폐절제술은 폐혈관의 횡단면을 감소시키므로 우심실

긴장공717t슴증이 발생하고 저산소혈증과 고탄산혈증이 발생

후부하를증가시켜서 급성 우심부전을 야기할수 있다. 선택적

한다. 이때는 즉각적인 소생술과 이중내강튜브를 이용한 한쪽

우심부전 (right heart failure) 의 진단은 심장박출량의 감소가

1350 •

PART V 특수마취

없는 상태에서 비정상적으로 우심방압이 좌심방압(폐동맥폐쇄

찰(aortic clamp) 에 의한 척수 허혈에 의하여 주로 발생하지만

압)보다 높은 경우 내려질 수 있다. 또한 폐동맥고혈압이 자주

또다른두가지 원인이 있다. 첫째，늑골후방절개 시 늑간동

발생하고 전신적으로 좌심부전의 증상(요량감소， 의식저하， 말

맥의 척수가지 (branch) 의 절단에 의해 척수의 허혈이 발생할

초부종)을 동반한다 급성 우심부전 치료는 심박수를 조절하고

수 있다. 이것은 좌하부폐엽의 늑간동맥손상시 자주 발생한다.

전부하와 우심 수축력을 적절하게 조절하며， 폐혈관저항을 감

둘째 수술적 절개가 경막외강과 가슴막공간(pleural cavity)

소시키는 등 좌심부전 치료원칙과 동일하다.

사이에 교통로( communication) 를 형성시킬 수 있다. 응고된

혈액이 경막외강에 들어가 수술 후에 척수를 압박할 수 있고

(8) 열린타뭔구멀을 풍한 우-좌 션트

허혈을 발생시킬 수 있다 비 슷하게 지혈물질의 팽창(예 : sur-

많은 성인은 열린타원구멍 (patent foramen ovale) 을 가지고

gicel) 도 척수손상을 발생시킬 수 있다

있다. 부검상 열린타원구멍은 30세 이 전 에서는 34% 정도까지 발견되고， 90세， 100세까지는 20%까지 감소된다 정상적으로 좌심방압이 우심방압보다 높기 때문에 우좌 션트(shunting)

일반적인 흉부외과적 시술에 대한

는 발생하지 않는다. 이러한 압력 차이는 타원구멍을 일방밸브

마취관리

(one way flap valve ) 로 만들어 기 능적으로 닫히게 한다. 만약 우심방압이 좌심방압보다 높으면(폐혈관저항과 우심

1)

굴곡기관지경검사

실압 증가로) 일방밸브가 열리게 되고 타원구멍을 통해 우좌

처으즈

션트가 발생하게 된다. 진단은 심장초음파 (contrast two-

굴곡기관지 경검사{flexible fiberoptic bronchoscopy) 는 흉부

dimensional echocardiography) 나 혈관촬영[대조혈관조영술

수술과 폐절제 전에 진단을 재확인(종양이 기도를 누를 때)하

(contrast angiography) 과 색소희석커브(dye dilution curve))

기 위하여 또는 종양이 하부기도(distal airway) 를 침범하거나

등이 있다. 비수술적 치료로 우심방 전부하와 후부히를 감소시

폐쇄하였는지를 확인하기 위하여 실시한다. 뿐만 아니라 마취

키는데 ， 이 방법으로 대부분의 환자에서 기능적으로 타원구멍

도중 진단과 치료에 중요한 역힐을 한다.

-'0

폐절제술(pneumonectomy)은 엽절제술이 국소병변을 완전

5) 폐수술 (1) 비디오보조흉강경수술

히 제거하지 못하거나 동측의 림프절 전이들을 완전히 제거하

지 못하는 경우 시행한다.

1어도:!..2S.

-, c:>

c:>

그동안 흉강경검사는 진단을 위하여 대부분 사용되어 왔으나

마취방법

최근 들 어 비디오보조흉강경수술(vide o-ass is ted thoraco-

폐 절제술 시 폐 분리는 이중내강튜브， 기관지차단기 ， 또는 단

scopic surgery , VATS) , 즉 VATS 가 도입되어 흉부수술에 큰

일내강튜브를 사용한다. 이중내강튜브를 사용하는 경우 수술

변화를 가져왔다. 흉강경검사는 가슴막(pleura) 질환， 폐실질

히는 쪽의 튜브보다는 반대편 튜브(오른쪽 폐절제수술 시 왼

(parenchyma) 의 질병， 세로칸종양 및 심장막질환{pericardial

쪽 이중내강튜브)를 사용한다. 만일 동측튜브를 사용한다면

disease) 을 진단하거나 치료하고， 의심되는 폐암이나 식도암

기관지를 꺾쇠로 봉할 때 ( sta pling) 튜브를 약간 뒤로 잡아 당

의 병기를 결정 (staging) 하며 ， 재발하는 늑막삼출 (pleural

겨야한다.

effusion) 의 원인을 진단하는 데 시행된대흉강천자(thoracen­ tesis) 나 흉막 또는 폐의 생검에도 불구하고 여전히 진단이 확

주의사항과합병증

실하지 않을 때l. 흉강경검사는 흉부 측벽(보통 6 번째 늑간 부

폐절제 술을 받은 환자는 엽절제술을 받은 환자처럼 무기폐나

위)에 작은 절개를 가한 후 흉강경， 복강경， 세로칸내시경을 가

폐렴이 발생할 수 있다. 그러나 기능이 나빠진 폐실질은 모두

슴막공간(pleural cavity) 내로 진행시키면 된다.

제거된 상태이기 때문에 엽절제술 후보다 이 들 합병증이 크게 문제되지 않는다. 그러나 수술 후 심장합병증이나 급성폐손상

마취수기

발생 등으로 사망률은 엽절제술보다 높아 수술 첫 30 일 내 사

흉강경검사는 국소마취(local) , 부위마취 (regional) 또는 전신

망률이 5-13% 에 달한다.

마취 하에 시행될 수 있다. 전신마취 하에서 흉강경검사 동안

폐절제술을 받는 환자에서 특별히 주의해야 할 사항은， 수

양압환기는 흉부내용물(thoracic content) 에 대한 시야를 방해

액관리， 수술 중 일회호흡량， 수술 후 급성폐손상( ‘postpneu-

할 수 있으므로 이중내강튜브를 사용하여 반드시 한쪽 폐환기

monectomy pulmonary edema' ) 등이다.

를시행하여야한다.

’

수액관리. 수술 첫 장시간 내에

3L 이상 수액 을 투여한 경

합병증

우 급성폐손상 위험이 높다. 따라서 신기능을 유지할 수 있는

대개 합병증은 드물지만 흉부내용물이 손상을 받을 수 있으며，

최소의 수액을 사용하며 때로 수액을 제한하면서 혈압을 유지

상태가 나쁜 환자(critically ill patient) 에서는 자발호흡 시 시

하는 데 수축촉진약/혈압상승제를 사용할 수도 있다.

술하는 동안 가스 교환 장애를 경험할 수 있다. 또한 시술 후 가슴막공간 내에 약간의 공기가 일시적으로 남을 수 있으며 때

,

로흉관삽입이 필요하다.

급성폐손상 빈도가 증가하고 6 mL/kg 인 경우 빈도가 감소하

수술 중 일회호흩량.

일회호흡량이 8

mL/ kg 이상인 경우

한쪽 폐환기하에 가슴막공간에 C02를 주입 Onsuff1ation) 하

였다. 뿐만 아니 라 일회호흡량이 5 mL/kg 인 경우 폐포내

면 긴장성공7j 7}슴증처럼 펴l와큰 혈관을 압박하여 정맥환류

cytokine 에 대한 염증성반응을 감소시켰다. 따라서 한쪽 폐환

를 감소시킴으로써 혈압을 감소시킨다. 뿐만 아니라 가스주입

기하에 폐절제수술 시 일회호흡량을

은 폐신장수용체 (pulmonary stretch receptor) 를 자극하여 미

흡기압( 7.0

50

> 65

'$ 60

동랑성이완기 시간(msec)

60-80

25- 40

80

(출처

Reprinted with permission from Klein 1, Ojamaa K: Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Engl J Med 344:501-509 , 2001. Copyright @

2001 Massachusetts Medical Society.)

Chapter 48

성인 심장마취 •

1387

co / BSA) 으로，

유병률 면에서 차이가 없다는 보고도 있다. 그러나 혈당이 높

(body surface area , BSA) 으로 나눈 것 (CI

은 당뇨병 환자에서는 감염에 대항히는 면역반응들 즉 화학물

정상 CI 는 2.5-4.0 Umin/m 2 정도이다. 일회 박출량을 결정하

질 쏠렴성 (chemotaxis) , 포식 (phagocytosis) , 옵소닌반응

는 주요 요소는 심장의 전부하， 후부하， 심근 수축력， 국소 심

(opsonization) 등이 모두 감소하여 수술 후 감염 및 중환자실

근기능， 판막기능 및 심장리듬 및 전도상태 등으로 다양하다.

재원 등이 증가하므로 적절한 혈당관리는 필요할 것 이다.

=

우선 전부하를 직접적으로 나타내는 좌심실 이완기말 용적

비정상적인 갑상선 기능도 심장기능을 저하시키는 결과를

(l eft ventricular end diastolic volume , LVEDV) 은 심실의 능

초래하며(표 48- 19) , CPB 중， 후의 갑상선 홀몬의 생산은 여

동적 수축이 발생하기 직전의 심근의 수동적 확장 시의 용적으

러 인자들에 의하여 영향을 받는다. 저체온， 무박동 관류，

로 심실로 충만되는 정맥 혈류량에 달려 있으며， Frank-Starling

thyroxin (T4 ) 에서 tridothyronine(T3 ) 로의 전환 감소 등으로

법칙을 따른다. 이 법칙의 요점은 심실의 박출 능력은 심실의

갑상선홀몬의 생산이 감소하고 이러한 갑상선홀몬 부족증은

이완기말 용적 (end diastolic volume , EDV) 에 비례한다는 것

심장박출 기능의 저하로 나타나지만， 심장수술 시 갑상선 홀

으로， 결국 EDV는 심박출량의 주요 요소이다. 심실 정맥환류는

몬의 보충요법(replacement therapy) 의 효과 면에서는 논란

정상적으로 좌， 우심실이 동량이지만 심실 유순도 (compli­

이많다.

ance) , 승모판막질환， 폐동맥 고혈압 및 삼첨판막질환이나 우 심실 기능부전 등의 경우 좌， 우 사이에 불균형이 발생하고， 결 과적으로 늑막삼출， 폐부종 등 울혈성 심부전증으로 진행할 수

I흰 심장 판막질환으| 마취관리

있다. 결국 판막질환이 심부전증의 주요 인자가 되며 ， 판막질환 이 진행되면 심방과 심실의 용적 및 압력 변화가 생기고， 이차

성인 심장수술을 위한 마취관리 중에서 심장판막질환의 마취

적으로 부정맥， 전도이상， 수축력 이상 등이 발생할 수 있어서

관리는 매우 중요하며， 개심술 마취관리의 큰 부분을 점하고

심박출량에 영향을 미친다. 예를 들면 승모판 협착증 시 심방세

있다. 판막질환에 대 한 개심술의 안전한 마취관리를 위해서는

동이 발생하면 심실 충만 정맥혈류의 20% 정도를 차지하는 심

우선 정상 심장의 기능을 이해해야 하고 판막질환에 의해서 발

방 수축력이 결여되므로 심박출량의 감소를 불러온다.

생하는 이차적 심방과 심실 (chamber) 의 변화와 이에 따른 심

심장의 후부하{afterload) 는 심실이 수축기 동안 혈액을 유

장 수축력의 변화， 전부하 및 후부하 등의 변화를 이해해야 한

출시키기 위한 단위면적당 장력 (tension force) 으로 정의된다.

다 그리고판막질환의경과에따르는뇌，간이나신장등전체

심실은 구(sphere) 는 아니지만 ‘구’ 라고 생각하면 Laplace 의

장기에 미치는 영향을 함께 이해하고 있어야만 안전한 마쥐관

법칙， 즉 ‘장력 (wall tension)

리를 수행할 수 있다. 여기에서는 일반적인 심장기능에 대해

x R(radius) / 2 h( wall thickness) ’ 로 계산되고， 따라서 후

논하고， 각 판막질환의 특성과 병태 생리에 대해 살펴보며， 이

부하는 수축기 동안에 계속 변화하는 심실내 압력과 심실의 두

에 따른 마취관리를 논하고자 한다.

께에 달려 있다고할수 있다.

=

P ( intraventricular pressure)

만약판막질환등으로 심실 근육이 비후되면 정상적인 장력

1) 일반적인 심장기능

을 유지하기 위해 심실의 내압(intraventricu lar pressure) 을

판막질환에 대한 심장수술의 안전한 마취관리 를 위해서는 우

증가시켜야 하는데 ， 심실내압은 심근수축력， 혈압 및 전신 혈

선 판막질환의 병태생리를 이해해야 하며 ， 따라서 정상 심장기

관저항 등의 변화가 따른다. 이 중에서도 특히 전신 혈관저항

능을 이해하는 것이 우선이다. 심장의 기능은 펌프기능으로 심

이 결국 좌심실의 후부하를 결정하는 중요한 요소가 되며， 폐

박출량(cardiac output , CO) 등의 지표 등으로 심장기능을 알

혈관 저항은 우심실의 후부히를 결정하는 중요한 요소가 된다.

수 있다. 심박출량을 결정하는 주요 요소는 전부하(preload) ，

정상적으로 좌심실은 후부하가 증가하면 전부히를 증가시켜

후부하{after!oad) , 심근수축력， 심박수 등이며 각각의 요소를

심박출량의 감소를 보상하는데， 증가된 전부하는 심근수축력

결정하는주요한 인지들이 있는데， 이러한 인자들중에서 심장

을증가시켜 감당하게 되며， 심근수축력은칼슐이옹의 승압효

판막의 기능이 매우 중요하며， 심박출량을 결정하는 모든 주요

과를 증가시켜 이루어진다. 이러한 전부하의 예비력 (preload

요소에영향을미친다.

reserve) 은 후부하의 증가에 따르는 일회 박출량의 감소를 방

stroke volume

지하나， 전부하의 예비력을 초과하는 후부하의 증가는 결국 일

x heart rate) ’ 로 나타나며 ， 환자의 체중과 신장을 감안한 심

회 박출량의 감소를 초래하게 되므로 심장병 환자의 마취관리

장지수(cardiac index , CI)는 심박출량을 환자의 체표면 적

시 폐혈관저항이 나 전신 혈관저항의 관리는 매우 중요하다

심박출량은， ‘일회 박출량 × 심박수(CO

=

1388 •

PART V 특수마취

심실 유순도(ventricular compliance) 는 심장 내 용적변화

과 후천적으로 퇴행성 (degenerative) 이나 류마티스성 원인 등

를 심장내 압력변화로 나눈 것 (dV!dP) 이다. 정상 심장은 심장

에 의한 AS 가 발생하며， 선천성 또는 AS 의 경우 흔히 석회화

유순도가 정상적으로 유지되므로 심장내 용적의 변화를 심근

(calcification) 가 동반되고， 류마티스성 원인의 경우에는 대통

수축력의 강화로 해결할 수 있고， 심장질환이 있더라도 서서히

맥 판막 역류증(aortic regurgitation , AR) 이나 승모판질환 등

변화되는 만성적인 심장의 용적 부하에서는 심장내압(end

을 동반할 수 있다. 고령과 더불어 나타나는 AS 가 호발하는 심

diastolic pressure) 의 점차적인 증가로 감당하지만， 급성 판막

혈관계질환의 위험인자로는 남성， 고지방증(hyperlipidemia) ,

질환의 경우에 나타나는 급성 용량의 부하는 심장이 이 를 감당

고콜레스테롤 혈증(hypercholesterolemia) , 흡연， 고혈압， 당

하지 못하고 심부전에 빠질 수 있다. 심근의 두께 (wall thick-

뇨병 등에 의한 염증성 손상이 있고， 이러한 환자군에서는 특

ness) 는 특히 이완기 심장의 유순도를 결정하는 중요한 요소

히 허혈성 관상동맥질환이 동반될 수 있다.

의 하나이다. 일반적으로 심근의 비후는 이완기 심장의 유순도

병태엉리

와 반비례 관계가 있어서 심근 두께가 앓은 우심실이 좌심실

(1)

보다 심실 유순도가 높으며， 심근의 두께가 증가하는 심장판막

정상 대동맥 판막구(orifice) 의 직경 (diameter) 은 1.9-2.3 cm

질환이나 비후성 심근병 (hypertrophic cardiomyopathy) 등

이고 면적 (aortic valve area) 은 2-4 cm 정도이며， 대동맥과

의 경우에는 결국 이완성 심장 기능의 장애로 나타난다.

좌심실 사이의 압력차(pressire gradient)는 경미하나 판막의

2

일회 박출량을 결정하는 주요한 요소의 하나인 심근수축력

협착이 서서히 진행되면서 임상증상이 발현하게 된다. AS는

(myocardial contractility) 은 심실내 심근 섬유의 조화된 기능

판막구의 직경보다는 면적의 협착을 의미하며 ， 일반적으로 연

(coordinated myofibril activity) 으로 단위 시간 내에 심실내

령이 증가함에 따라 대동맥 판막구의 면적은 0.1 cm

최대압력을 만들어내는 것이다. 일반적으로 심실압력 상승속

소하여 65 세 이상의 노인 중 2-4%에서 AS 환자가 발생한다.

도를 나타내는 변회율(dP/dT) ， 최대심근 수축속도(Vmax) 등 간

0 연령이 증가함에 따라 대동맥과 좌심실사이의 압력차는 10

접적으로 측정하지만， 심장초음파 등으로 측정할 수 있는 박출

rnrr

계수(ejection fraction , EF) 가 심근수축력을 판정하는 지수로

거나， 수축기 압력차(transvalvu lar pressure gradient) 가 50

흔히사용된다.

mmHg 이상이면 혈역학적으로 유의한 증상이 나타나기 시작

심박출계수는 ‘이완기말 용적-수축기말 용적 (end systolic

volurme , ESV) ’ 로 계산되는 일회 박출량을 이완기말 용적으 로 나눈 것으로， 즉 다음의 공식 ‘ EF

=

SV!EDV’ 또는 ‘ EF

2

/

year 감

2 하고， 판막구 면적이 0.8 cm 이하이면 심각한 협착증으로 간

주한다(그림 48-7).

=

(EDV - ESV)/EDV ’ 로 계산되며 정상 EF는 약 0.65 정도이다. 판막질환의 경우에는 심박출계수가 심장기능의 평가에 정확하

Aortic Stenosis

지 못할 수 있으나， 허혈성 관상동맥질환 등의 경우에는 전반

적인 심장기능 평가에 매우 유용하다. 심근수축력은 신경성 반 200 ( @

工

응， 카태콜아민， 약물 등의 자극으로 쉽게 영향을 받고， 특히

E E )

교감신경계의 영향이 매우 크다. 하지만 베타차단제를 복용하 고 있던 환자에서는 교감신경계 수용체의 감수성 저하{down regulation) 로 수축력 강화 효과가 약화되면 산증， 부정맥치료

제， 마취제 등도 카태콜아민에 대한 심근의 감수성 저하 또는

Q) 그

ω

윌 100

0..

>

」

칼슐이온의 심근세포내 유입 감소 등으로 수축력 약화가 나타

난다. 0

o

2) 대동맥판 볍착증

100

200

300

LV volume (cc)

대동맥판 협착증(aortic valvular stenosis , aortic stenosis ,

그림

AS)은 가장 흔한 판막질환 중 하나이다. 정상 대동맥 판막은

력-용적 곡선으로 동일한 용적이 라고 하여도 정상 심장에 비하여 높은 압력

세개의 첨판(leaf1et ， cusp) 으로 구성되어 있지만 선천성으로 단첨판(unicuspid) y- 이첨판(bicuspid) 으로 이루어진 협착증

48-7 •

대동맥 협착증에서 압력-용적 곡선

대동맥 협착증에서의 압

이 필요함(pressure overload)을 보여주고 있다. (출처 Jackson JM , Thomas SJ , Lowenslein E: Aneslhelic managemenl 01 palienls wilh valvular heart disease. Semin Aneslh 1:239 , 1982.)

Chapter 48

성인 심장마취 •

1389

AS 의 주요한 병태생리는 좌심실 유출로의 협착으로 인한

은 간접적으로 좌심실 이완기말 압력이나 용적을 측정하는 것

좌심실의 압력부하{pressure overload) 이다. 그림 48-7 에서는

은 부정확하나 좌심실 유순도가 저하된 환자에서 혈관 내 용적

전형 적 인

loop)

을 간접적으로 측정할 수는 있어서 도움이 된다고 간주할 수

를 보여주고 있다 증가된 좌심실의 압력부하는 구심성 비대

있다. 그러나 LVEDP 나 PCWP 가 심하게 감소된 환자에서도

(conce ntric hypertrophy) 로 보상하여， 좌심실의 증가된 내 압

중심정맥압이 정상적으로 나타날 수 있으므로 주의해야 한다.

AS 환자의 압력 용적 곡선(pressure-volume

(wall tension) 을 감당하지만 협착이 진행됨에 따라 확장기 심

따라서 좌심실 용적을 감시하는 변에서는 폐동맥삽관솔이

실 유순도가 감소하고， 심근의 산소공급에 불균형이 초래되며，

더욱 유용할 수 있다. 다른 판막질환에 대한 개심술 마취와 마

결국은 심근수축력의 저하로 진행되어 심박출량의 저하， 폐울

찬가지로 경식도초음파술(TEE) 를 수술 전반에 걸쳐서 감시하

혈등이발생한다.

는것은매우유용하다.

심실 비대로 인한 좌심실 유순도의 감소로 좌심실 충만(left

AS 환자의 마취관리 시 사용되는 흡입마취제나 정맥마취제

ventricular filling) 에 심방수축(atrial kick) 의 영향이 정상의

등이 타 약제에 비하여 우월성을 발견할 수 없다. 하지만 비교

경우에는 15-20% 이나 심각한 AS 에서는 40%까지 증가하며 좌

적 강력한 흡입마취제는 심근수축력을 감소시키고 부정맥 등

심실 충만에 필요한 이완기 시간이 연장된다. 서서히 진행되는

을 유발할 수 있으며， 전신혈관 저항을 감소시킬 수 있어서 마

AS 의 임상증상으로는 심근수축력의 저하로 인한 폐울혈 ， 심근

약성 진통제를 이용하는 정맥마취 방법이 추천될 수도 있지만

비대나 저심장박출증 등으로 인한 협심증(angina) 또는 뇌허

서맥을 유발할 가능성에 주의해야 한다.

혈 등으로 인한 기절 (syncope) 등이 있다.

실 유출로가 감소되어 있어서 일회 박출량이 고정되어 있으므

AS 환자에서는 좌심

로 전신혈관 저항의 감소는 전체적인 심박출량의 증대 에는 도

(2) 마쥐관리

움이 되지 않고 오히려 정맥확장이 동반되면 심실충만압이 감

대동맥판막 협착증을 위한 수술 시 마취관리의 목표는 크게 순

소할 수 있다.

환혈 액 량 ， 적 절한 후부하를 유지 하여 , 동성 박동 (sinus

되는 이유는 좌심실 유순도의 감소로 인하여 좌심실이완 능력

rhythm) 을 유지하면서 수술적 자극에 대한 적절한 마취심도의

이 감소되고， 따라서 심실 충만을 위한 심방수축(atrial kick) 의

유지로， 빈맥이나 지나친 서맥 및 고혈압이나 저혈압과 같은

기여도가 심실충만의 40% 에 이를 정도로 증가되어 있기 때문

마취의 부작용을 피하는 것으로 요약할 수 있다. 우선 울혈성

이다.

AS

환자에서 동성률(sinus rhythm) 이 특히 요구

심부전증이 합병이 되지 않은 환자에서는 적절한 전투약제의

동성 박동과 함께 지나친 빈맥이나 서맥은 즉시 교정되어야

투여로 마취유도 시 발생 가능한 빈맥 ， 고혈압 및 심근허혈을

하는데， 빈맥은 심실 충만을 방해하고 심근비대로 심근허혈의

피하는 것이 현명하지만 너무 강한 전처치제의 투여는 말초 혈

위험이 증가되어 있는

관확장으로 좌심실의 압력부하를 이겨낼 수 있는 적절한 좌심

소시켜서 심근허혈의 위험성을 증대시키고， 일회 심박출량이

실 용량(LVEDV) 의 유지를 저해할 수 있으므로 주의해야 한다.

제한되어 있는 환자에서 가벼운 서맥도 심박출량의 저하를 초

AS 환자에서 이완기 시간과 압력을 감

환자감시 방법으로 우선 V5 전극이 포함된 표준 5 전극을

래할 수 있기 때문이다. 일반적으로 분당 70-90 회 정도의 심박

택하여 특히 호발되는 심근허혈을 감시해야 한다. 혈역학적 감

수가 적정하다고 볼 수 있다. 또한 심근비대 및 좌심실 유출로

시방법 중에서는 폐동맥 도관 삽입법은 논란이 있지만 좌심실

가 협착된 이러한 환자에서 수술 중 저혈압이 발생하면 심근허

기능이 저하된 환자에서는 심박출량 및 폐모세혈관 쐐기압

혈이 쉽게 유발되므로 승압제， 특히 alpha-adrenergic agonist

(PCWP) 등을 감시할 수 있어서 도웅이 된다. 중심정맥 삽관술

인 phenylephrine 등의 투여로 신속한 교정을 해주어야 한다.

표

48-20 AS

환자와

AR

환자의 마취 관리 목표

좌심실 전부하

AS AR

심박수

j(동성률)

심근수혹력

전신혈관저항

폐 혈관역류

유지

유지

유지

유지

AS(aortic stenosis) : 대동맥판 협착증， AR(aortic regurgitation) 대동맥판 역류증， (출처 Sukernik MR , Martin DE: Anesthetic management lor the surgical treatment 01 valvular heart diseases. In Hensley FA, Martin DE , Gravlee GP (eds): A Practical Approach to Cardiac Anesthesia , 4th ed. Philadelphia , Li ppincott Wi lliams & Wil kins , 2008 , pp 316-347.)

1390 •

PART V 특수마취

표 48-20 에서는 AS 환자의 마취관리 목표를 정리하였다.

특히 다른 점은 beta 차단제나 칼숨통로길항제를 이용한 적당

심근비대가 동반되어 있는 AS 환자에서 CPB를 위한 심장

한 심근억제가 도움이 되고， 적정한 심실내 용적 (euvolernia)

정지액의 투여는 심근보호에 불충분 할 수 있고， 따라서 CPB

또는 약간의 과용적 (hypeπolemia) 이 필요하다. 수술 중 부정

의 이탈 시 이완기 능력의 감소와 심근허혈이 동반할 수 있다

맥 또는 심장마비가 발생할 수 있으므로 제세동기 ， 심박동조율

실제로 AS 환자에서 대동맥판막 치환술(aortic valve replace-

기 (pacemaker) 의 부착이 펼수이다.

ment) 을 시행한 후 허혈성 손상으로 비가역적인 허혈성 구축

대동맥판 역류증

Cirreversible ischemic contracture , stone heart) 이 초래된 경

4)

우가 있다. 따라서 대동맥 차단 시 투여하는 심장정지액을 관

대동맥판 역류증(a。πic regurgitation , AR) , 즉 AR은 대부분

상동맥구(coronary ostium) 로만으로 투여하는 것은 두꺼워진

후천성으로 대동맥판 고리 (aortic annulus) 가 늘어나거나 대

심근보호에 불충분하므로 우심방내 관상정맥동(coronary

통맥판막의 3 개의 첨판Oeaflet ， cusp) 이 해부학적 및 기능적으

sinus) 을 통한 역행성 심장정지액의 투여가 심근허혈 방지에

로 변형되어 기능이 정상적이지 못할 때 발생한다. 정상적인

효과적이다 그리고 심폐기 이탈 시에는 dobutamin 2.5-7.5

판막의 첨판이 이루는 단면적은 대통맥판 고리보다 40% 이상

μg/kg/min 정도의 승압제나 niroglycerin으로 관상동맥 혈류

넓기 때문에 어느 정도의 대동맥판 고리 확장으로는 첨판의 접

를증가시켜 심근허혈을적극적으로교정하여준다.

합(coaptation) 의 장애가 나타나지 않으나， 대통맥류， 상행대 동맥 박리 (aortic dissection) , 각종 대통맥염 ， 강직성 척추염

3) 좌심실 유출로 인한 협착질환

등의 경우에는 심각한 고리 확장으로 AR 이 발생한다. 대동맥

대동맥판 협착증 이외에 좌심실 유출로Oeft ventricular out-

첨판을 침해하는 질환으로는 류마티스성 원인 ， 석회화를 동반

flow tract , LVOT) 가 좁아지는 질환은 비후성 심근증(hyper­

하는 퇴행성 판막염， 심내막염 등이 있고 후천성 AR에 비교해

trophic cardiomyopathy , HCM) 과 원발성 비후성대동맥하 협

서 드물게 발생히는 선천성 AR은 이첨판 대통맥판(bicuspid

착증Cidiopathic hypertrophic subaortic stenosis , IHSS) 이 대

aortic valve) 이나 선천성 심장질환의 하나인 심실중격결손증

표적 질환이라고 할 수 있으며， 혹자는 두 질환을 하나의 동일

(VSD) 등에 합병된 AR 이 대부분이다.

한 카태고리로 취급하기도 한다. HCM은 보통염색체 우성질환{ autosomal dominant disor-

(1)

범태샘리

der) 으로 1 : 500 의 발병률을 나타내는 가장 흔한 유전성 심장

급성 AR도 있지만 대부분의 AR은 만성적 경과를 취하며 서서

질환으로， 유년기 또는 청년기 급성 심장사{sudden cardiac

히 진행되는 울혈성 심부전증의 형태로 발현한다. 확장된 맥압

death , SCD) 의 주 원인이다 HCM은 심장의 수축기 시 LVOT

(pulse pressure) 이 특징적이고 질환이 진행되면 맥압은 100

에 동적인 협착(systolic dynarnic obstru ction) 을 유발하여 대

mmHg 이상으로도 늘어날 수 있다. Austin-Flint 잡음이 이완

통맥 혈류 유출 및 관상동맥 혈류가 심각하게 감소하여 SCD 가

기 시에 들리고 침습적인 심도자술 보다는 심장 초음파로 쉽게

발생할 수 있는 것이다. 또한 비대해진 심실중격이 LVOT를 협

진단을내릴수있다.

착시키고 좁아진 LVOT로 혈액이 급격히 심실에서 대동맥 방

만성적인 이완기 시의 용량부하로좌심실은점차확장되고

향으로 유출될 때 일시적 음압이 생기는 벤츄리 효과{Venturi

비후되며 이차적으로 승모판 고리의 확장도 발생할 수 있다.

effect) 로 승모판막의 전엽이 LVOT로 꿀려가는 수축기 전방이

AS와는 달리 뼈에서 나타나는 좌심실의 변화는 심실의 크기와

동(systolic anterior motion , SAM) 이 특징적으로 발생하게 되

심실 벽 두께가 함께 늘어나는 편심성 비대 (eccentric hyper-

어 승모판폐쇄부전증(mitral insufficiency) 도 초래할 수 있다.

trophy) 로 나타나서 심실의 용적이 증가한다. 심실 용적은 증

LVOT 협착과 SAM은 좌심실 수축력이 강할수록 심해지므로

가하나 심실의 탄력성이 상대적으로 동반되어 증가하므로 심

이러한 환자의 마취관리 시 주안점은 좌심실 수축력의 과도한

실내 압력의 증가는 초기에는 미미하고， 말기에 심실 내압의

증가， 빈맥， 후부하의 감소 등을 피하는 것이다.

증가가 현저하게 된다. 그림 48-8 에서는 급성 AR과 만성 g

시

HCM 환자는 수축기 시 LVOT 협착 이외에도 이완기 기능

의 압력-용적 곡선을 나타내며 ， 만성 AR 에서 좌심실의 후부하

부전증(diastolic dysfunction)을 겸하는 경우가 대부분으로，

는 만성적인 이완기 혈압의 감소로 저하되어 있어서 임상증상

심근비후， 심근탄력성의 감소， 허혈성 손상 등이 원인으로 이

의 발현은 매우 늦어지게 된다. 또한 AS와 달리 g

차적으로 좌심방압 및 폐동맥 고혈압을 유발한다. HCM 환자

허혈성 증상의 발현은 매우 늦게 나타나는데 심근산소 소모량

의 전반적인 마취관리 방법은 대통맥판막 협착증과 유사하나，

(MV02) 을 결정하는 심근 수축력 및 심실내 장력의 증가가 서

환자에서

Chapter 48

성인 심장마취 •

1391

기다리는 동안에도 승압제， 혈관확장제 등을 투여하고， 펼요하

Aortlc Insufflclency

면 각종 순환보조 장치 (circ ulatory assist device) 의 선택도 고

려해야한다.

g 〉」 @」그””@」

(2) 마쥐관리

-

g工 EE

200

AR 환자의 마취관리를 위한 환자감시 방법은 AS와 동일하고，

100

그중폐동맥카태터 거치를통한심박출량측정과 PCWP를측

정하여 적정한 전부하를 유지하는 것은 매우 중요하다. 그러나 AR 환자의 특성상승모판의 조기폐쇄로 경미한 PCWP 의 변화

o o

100

200

가 상당한 정도의 LVEDP 의 변화를 반영하지 못할 수도 있으

300

며， 이런 양상은 급성 AR의 경우에서 더욱 현저하다 AR 환자

LV volume , cc 그림

48-8 •

대동맥판 역류증(AR)에서 압력-용적 곡선 대동맥판 역류증에

마취의 주된 혈역학적 목표는 대 동맥판막을 통한 역류량

서 질환의 경과에 따른 압력-용적 곡선의 변화 중간 그래프는 급성 AR이고

(regurgitant volume) 을 줄이는 것으로， 역류량을 결정히는 주

오른쪽 그래프는 만성 AR을 나타낸다. 만성 AR의 경우 늘어난 용적에도 불

요 요소로는 좌심실의 후부하와 이완기 시간(diastolic time) 이

구하고 좌심실 충만압의 증가는 비교적 작은 것을 알 수 있다

Aortic

insufficiency : 대동맥판 역류증， AR(aortic regurgitation) : 대통맥판 역 류증， LV(left ventricle) 좌심실 (출처 Jackson JM , Thomas SJ , Lowenstein E: Anesthetic management 01 patients with valvular heart disease. Semin Anesth 1:239, 1982.)

라고 할 수 있다. 따라서 nitroprusside와 같은 동맥확장제의

사용으로 후부하의 증가를 예방하면 좌심실의 전방 혈류가 증

가하는 효과가 나타나며， 심한 전부하의 증가는 역류량이 증가 할수 있기 때문에 피해야한다. 그리고 이와동시에 지나친 전 부하의 감소는 역류량 이외에 혈압도 감소할 수 있으므로 조심 해야 하며 ， 적정한 심장내 용적을 위해서는 PCWP 가 10-15

서히 진행되고 심근의 작업도 에너지 효율면에서 유용한 심근 섬유의 단축(myocardial fiber shortening) 으로 주로 이루어지

기 때문이다.

mmHg를 유지하도록 한다.

AS와 동일하게 좌심실 충만 시 심방수축이 매우 중요하므 로 동성 심장박동의 유지가 필요하고， 서맥을 반드시 피해야

그러나 AR 이 진행되면 결국은 심근수축력은 저하되고 심근

한다. 왜냐하면 서맥 시 증가된 이완기 시간으로 역류량이 증

허혈이 발생하며 울혈성 심부전으로 진행되는데 ， 이런 환자에

가하여 심실내압， 좌심방압 등이 상승하고 폐울혈도 발생할 수

게 시행되는 대동맥판 치환술(aortic va lve replacement ,

있기 때문이다. 그러나 빈맥의 경우에는 혈액의 역류량은 감소

AVR) 의 예후는 불량하다. 따라서 비가역적인 심근손상이 오

하나 이완기 시간의 단축， 이완기 혈압의 감소 등으로 관상동

기 전에 수술 시기를 정하는 것이 매우 중요하다고 할 수 있다.

맥혈류가 감소할 수 있기 때문에 적정한 심박수는 분당 75-85

심내막염 ， 상행대동맥 박리 등의 심장질환에 합병되어 발생

회 정도로 유지하는 것이 바람직하다. 심장수축력의 증가가 없

하는 급성 AR은 만성 AR과는 매 우 판이한 경과와 병태생리를

는 심박조율보다는 베타흥분제의 소량 사용이 추천되며， 전신

갖고 있어서 매우 위중하므로 즉각적인 응급수술이 필요하다.

마취제의 선택 시 fentanyl 이나 remifentanil과 같은 마약성 진

적응이 되어 있지 않은 좌심실에 갑작스런 이완기 시의 용량부

통제는 서맥을 유발할 수 있어서 적당하지 않고 ， isoflurane 같

하는 좌심실이완기말 압력 (LVEDP) 의 급격한 상승을 초래하

은 흡입 마취제는 심수축력을 유지하면서 후부하를 떨어뜨리

고， 증가된 LVEDP 가 이완기 혈압과 좌심방압을 넘게 되면 심

고 서맥 발생이 적기 때문에 추천된다. 근육이완제도부교감신

방수축 전에 승모판이 조기에 닫히므로 일회 박출량과 심박출

경 차단 효과가 있는 pancuronium 이 적당하다. 표 48-20 에서

량이 감소하게된다. 그리고 반사적 교감신경계의 흥분으로 빈

는 AR 환자의 마취관리 목표에 대해 정리해놓았다.

맥과 후부하의 증가가 발생하여 심박출량 및 관상동맥혈류 등

AR 환자의 마취관리 시 CPB 에 따르는문제점이 있다. 대 동

의 급격한 감소와 허혈성 심근손상이 합병되어 울혈성 심부전

맥 차단 전의 CPB 시작 시 역류 혈액량이 급히 증가할 수 있어

이더욱악화된다.

서 좌심실의 과팽창 심근 손상(over distension injury) 이 가능

급성 AR의 진단방법으로는 경흉부초음파술(transthoracic

하고， 심실 내 압이 대동맥 뿌리압(a o띠c root pressure) 를 초과

echocardiography , πE) 보다 TEE 가 보다 유용해서 급성 AR

하면 관상동맥 혈류가 이루워지지 않으므로 허혈성 심근 손상

의 원인을 규명하고 응급 수술의 지침을 세울 수 있다. 수술을

을 입을 수도 있다. 따라서 CPB 시작 시 심실세통과 서맥 등을

1392 • PART V

특수마춰

피하고， 좌심실 벤트로 좌심실 충만혈액을 배출하고， 가능한

첨판을 Carpentier는 세 부분으로 세분하였다(그림 48-9). 숫

한조기에 대동맥 교차겸;z.}를시행해야한다. 대동맥 교차겸자

자가 적은 것이 외측이고， 많은 것이 내측으로 승모판 첨판의

후 대통맥 뿌리를 통해 심장정지액을 투여하면 오히려 좌심실

해부학적 세부 구조에 대한 심장내과， 심초음파의 및 심장마취

내로 역류되어 좌심실 팽창손상의 위험성이 증가할 수 있으므

의 등과 자세한 정보를 공유하여 수술의 완전성을 높일 수 있

로 관상동맥구나 관상정맥동을 통한 직접적 심장정지액의 투

다. 대부분의 승모판 협착증(mitral stenosis , mitral valvular

여가필요하다.

stenosis , MS) , 즉 MS는 류마티스 열 (rheumatic fever) 의 후유

대동맥판막 수술 후 AR 이 교정되면 LVEDV와 LVEDP는 감

증으로 발생하고 여성 대 남성환자의 비율이 4:1 로， 주로 여

소히는 반면， 대동맥판의 정상기능(competent function) 으로

자에 호발한다. 드물게 선천성， 좌측 심장을 침범히는 악성 유

죄심실의 후부하는 증가하게 된다. 따라서 좌심실은 등적성 수

암종(malignant carcinoid) 및 죄심방 점액종에 의한 승모판

축(isovolemic contraction) 동안에 심실내압을 증가시켜야

협착증 등으로도 발생할 수 있다

하고 이를 위해서 적정한 전부하를 유지하는 것이 필요하고，

명태샘리

동방결절 (atrioventricular node) 이 대동맥 고리 에 가까이 위

(1)

치하므로수술적 손상이 용이할수 있기 때문에 심실상성 부정

급성 류마티스 열 경과 후 3-5 년의 잠복기를 지난 다음， 피로，

맥 예방 및 동성률의 유지에 신경을 써야 한다. AS 수술과 마

운동 시 호흡곤란， 심방세동， 폐동맥고혈압 등의 증상이 발현

찬가지로 심근보호가 불충분 할 수 있으므로 적절한 승압제의

한다. 그 중에서 25% 환자에서만 MS 형태로 나타나고 나머지

보조가 필요하다. 급성 AR 수술 시에는 흔히 응급수술이 필요

환자에서는 대동맥판질환 등 다중 판막질환(multiple valvular

하므로 마취유도 중에 폐흡인에 주의해야 하고， CPB 시작되기

lesions) 또는 승모판 폐쇄부전증(mitral insufficiency , MI)과

전에 적절한 승압제나 혈관확장제로 활력증상과 심근허혈을

동반되어 나타난다. MS 가 있더라도 10-20 년 이상증상이 없던

예방하는 것이 중요하다.

MS 환자에서 MVA가 2 cm2 이하로 협착이 진행되면 증상이 발현하기 시작한다. 이때 심방세동이 발생하면 좌심방에 혈전

5) 숭모판 협착증

이 생겨서 전신 색전증으로 진행하여 위중한 임상증상으로 나

승모판은 좌심방과 좌심실 사이에 위치하는 판막으로 전， 후

타날수도있다.

두 개의 첨판， 판막고리 (annulus) ， 건삭(chordae tendinae)

MVA 의 면적에 따라 경한 협착증0.5-2.5 cm

2

)

, 중등도 협

및 유두근(papillary muscles) 들로 구성되어 있고， 정상 승모

착증0.1- 1. 5 cm

판막구(mitral valvular area , MVA) 의 면적은 4-5 cm 정도이

cm 이하이면 좌심방압이 상승하기 시작하나 다른 판막질환과

며， 심장이완기 시 좌심방과 좌심실 사이의 압력차(transval­

는 달리 단독적 MS 에서 좌심실 자체는 압력이나 용적 부하가

ovular pressure gradient) 는 2mmHg 이내이다. 승모판의 각

없고좌심실 자체는오히려 작게 나타날수 있다

2

2

)

2

및 심한 협착증( < 1 cm ) 으로 분류하고， 2

2

MVA가 1 cm 2 이하인 심한 협착증에서 승모판 전과 후의

압력차는 20 rnmHg로 상승하는데 ， LVEDP 가 5 mmHg 정도 라면 좌심방압(LAP)은 25 rnmHg를 의미하며， 이차적인 심한

폐통맥압의 상승이 발생할 수 있다. 폐동맥압의 상승으로 폐울

Anterior mitral leaflet

Posterior mitral leaflet

혈 ， 우심방압의 상승 및 이차적인 삼첨판폐쇄부전증 등 우심실 질환으로 발전할 수도 있다. 승모판 사이의 압력치를 이용하여 MVA를 계산할 수 있는 Gorlin 공식은 다음과 같다.

Valve area

48-9 •

승모판 침판 (Ieaflet s) 의 세부 분류.

Carpentier씨 세부 분류 및 표준 용어.

diastolic mitral f!ow( rnL / sec) / K X

Carpentier 그림

=

(LAP-LVEDP)

승모판 침판의

A1 및 P1 이 외측(l ateral)OI고， A3 및 P3가 내측(media l)임. (출처 Savage RM , Aronson S, Thomas JD , et al [edsl Comprehensive Te xtbook 01 Intraoperative Transesophageal Echocardiography. Baltimore, Li ppincott Williams & Wilkins , 2005 , Figure 14.2.)

따라서 승모판을 통과하는혈류량(flow) 이 일정하다변 MVA 가 작아질수록 판막 사이의 압력채LAP-LVEDP) 는 상승하고

주어진 MVA에서 혈류량이 증가하면 압력차도 증가하게 되는 데， LVEDP는 변화가 적으므로 주로 좌심방압(머p) 의 상승으

Chapter 48

Mitral Stenosis

성인 심장마취 •

1393

4-6 cm 2

200 。工

E E

Q)

Normal

그

(/)

잃 100 c.

1.5 - 2.5 cm 2

>

--l

0

o

100

200

48-10 •

Exer

LA t PA t CO t

Rest

LA t PA t CO N

Exer

LA t t PA H CO t

Rest

LA t t PA t t or t t t t CO + +++

Mild

승모판 협착증의 압력 용적 콕선. 승모판 협착증 환자의 압

1.1 -1.5 cm 2

력-용적 콕선으로 정상 곡선에 비 하여 좌측으로 이동된 것을 보여주며 ， 정상

에 비하여 적어진 용적(l eft

LA N PA N CO N

300

LV volume , cc 그림

Rest

ventricular end-diastolic vo lume)과 좌심실

이완기 압력(l eft ventricular end-diastolic pressure)도 감소되어 있는 것 을 알 수 있다 LV(l eft ventricle) : 죄심실. (출처 Jackson JM , Thomas

SJ , Lowenste in E: Anesth etic management 01 patients with valvular heart disease. Semin Anesth 1: 239 , 1982.) Moderate

0.6 -1 .0 cm 2

로 나타난다. 따라서 이완기 시간이 짧아져 심실충만이 저해되

는 급성심방세동과 혈류량이 증가하는 임신 ， 갑상선 기능항진 증， 과용량증(hypervolemia) 등의 경우에 급성 LAP 의 상승， 폐동맥압의 상승 등 MS 에 의한 합병 증이 더욱 악화된다. Severe

MS 에서 빈맥이 동반되는 심방세동( atria l fibrillation with

rapid ventricular responces) 이 합병되면 심실충만을 결정하

그림

는 이완기 시간과 섬방수축(atrial kick) 이 동시에 저해된다.

CO(cardiac output) 심박출랑， Exer(exercise) 운동 시， LA(l eft atrial pressure) 좌심방압 ， N(norma l) 정상， PA(pulmonary arterial pressure) 폐동맥압， Rest 휴식 시， t : 증가， 1 : 감소 (출처 Rappaport E : Natural history 01 aortic and mitral valve disease. Am J Card i이

따라서 심박출의 저하가 수반와는 임상증상이 발현하게 되므

로 심방세동이 동반된 MS 환자의 수술 전 ， 중 관리에서 빈맥

과 심방세동 관리를 위한 디지털리스， 베타 차단제 등의 사용

48-11 •

승모판 협착증에서

협착 정도에

따른 혈역학적

변화.

35:221-227. 1975.)

이 펼요하다. 특히 빈맥 치료가 더욱 중요하며 ， 만성적인 심 방세동이 동반되면 좌심방내 혈전이 생기고， 따라서 색전증 의 위험성이 증가하므로 수술 전 적절한 항응고요법이 필요

초동맥 수축에 의한 후부하의 증가 등이 거론되며， 좌심실의

하다.

이완기 기능 이상(diastolic dysfunction) 도 원인의 한 부분으

대부분의 MS 에서 LVEDP 나 LVEDV은 이완기 시 심실로 유 입되는 혈류(diasotolic inflow) 가 감소하므로 약간 감소할 수

로 생각된다. 그림 48-11 에서는 MS 환자에 협착 정도에 따르

는혈역학적 변화를나타내 고있다

있고， 일회 박출량도 감소하며 ， 특히 빈맥이 있으면 더욱 감소 한다. 그림 48-10 에서 MS 에 따르는 압력-용적 곡선의 변화를

(2) 마쥐관리

나타내고 있다. 좌심실 수축기능은 유지되나

1/ 3 정도의 MS

성공적인 MS 의 마취관리를 위해서는 MS 질환에 따른 병태생

환자에서는 심실구축률(EF) 이 저하된 것으로 나타난다 EF 의

리를 이해하는 것이 매 우 중요하며 MS 의 정도(severity) 에 따

감소 원인으로는 심실 전부하의 감소이외에 심근자체에 대한

라 변화하는 혈류， 심실 이완기 시간， 승모판 전 ， 후의 압력차，

류마티스성 염증， 국소 심근 수축력이상， 관상동맥질환 및 말

상승된 좌심방압과 이차적인 폐동맥 고혈압， 전부하의 감소，

1394 .

PART V 특수마취

심근수축력의 감소 등의 변화， 우심실기능 및 원인 질환인 류

종의 위험성이 있다. 따라서 적정한 용량의 감시를 위해서 필

마티스 열에 의한 염증성 심근 변화 등 환자의 심장 예비력에

요한환자감시방법을시행해야하는데 ， 폐동맥카태터 거치 후

미 치는각종 MS 의 영향을충분히 숙지하고 있어 야한다.

측정하는 폐모세혈관 쐐기압(pu lmonary capillary wedge

MS 의 마취관리에 있어서 가장 중요한 것은 적정한 심박수，

pressure , PCWP) 은 MS 환자의 특성상 정확한 심실충만압을

심장내 용적 (preload) 및 심박출량 등을 유지하는 것이다. 우

반영하지 못하고 비정상적 으로 높게 나타나는 단점이 있지만，

선 좁아진 승모판을 통해서 심실 충만이 이 루어지므로 이완기

폐동맥압의 감시는 유용하다고 할 수 있다. 폐동맥 카태터 삽

시간이 단축되는 빈맥은 신속한 치료 및 예방이 필요하다. 특

입 시 MS 환자는 폐동맥 고혈압이 수반되어 있는 경우가 많으

히 심방세동에 따라 유발되는 심실빈맥은 가능한 한 수술 전에

므로 폐동맥 파열의 위험성을 인지하고 있어야 한다 정확한

치료해야 하고， 같은 맥락으로 수술 전 불안 등에 따른 빈맥의

심장내 용적을 감시하기 위해서는 수술 중 TEE 의 감시가 더욱

예방을 위해서 소량의 마약성 진통제나 벤조디아제핀 계통의

효과적이라고할수 있다.

전처치제가 펼요할 수 있다. 빈맥의 치료 및 예방을 위해서 디 지탈리스， 베타차단제 ， 칼슐길항제 및 ami odaron e 등의 항부

6) 승모판 역류증

정맥제의 적극적인 사용이 필요하다. 수술 중 빈맥예방을 위해

승모판 역류증(mitral regurgitation ,

서 fentanyl 계열의 강력한 마약성 진통제가 흡입 마취 제에 비

인으로 심장의 수축기 동안에 좌심실 에서 좌심방으로 혈액이

하여 유리할 수 있다고 생각되나， MS 환자에서는 일회 박출량

역류하는 질환으로， 대부분은 만성적인 경과를 취하지만 급성

자체가 제한되어 있으므로 서맥 역시 심박출량의 감소를 초래

MR도 가능하고， 이 경우에는 급성 AR과 마찬가지 로 신속한

하므로피해야한다.

수술이 필요하다. 만성 MR의 원인 질환으로는 MS와 비슷하게

MR) , 즉 MR은

다양한 원

심실 충만이 부족한 관계로 MS 환자에서 심박출량의 유지

류마티스원인이 가장흔하고， 기타승모판탈출증후군(mitral

를 위해서 정상 또는 약간 증가된 전부하가 필요하며， 후부하

valve prolapse) , 승모판 점판(leaflets) 이나 건삭의 퇴행성 변

의 경우는 보존되어 있는 경우가 많고 일회박출량이 제한되어

화， 심장비 대에 따른 승모판 고리의 확장， 심 내막염 등 다양하

있으므로 후부하의 감소는 필요하지 않다. 드물게 좌심실 박출

며 ， 특히 염증성 원인의 경우에는 판막조직의 해부학적 변형

기능이 저하되어 있는 일부 MS 환자에서 는 후부하의 감소가

등으로 MS 를 동반할 수도 있다. 급성 MR 의 원인으로는 허혈

도움이 될수있다.

성 심장질환의 이차적 합병증인 건삭이 나 유두근 등의 파열 등

수술 중 실혈은 적극적으로 보충하여주고 마취제에 의한 혈

관확장으로 발생할 수 있는 상대적인 저용량증에 주의해야 한

이있다. 만성

MR 질환의 증상은 수년에 걸쳐 서서히 발현하며 좌심

다. 그렇지만 심장박출 기능이 저하되어 있거 나 폐동맥 고혈압

방의 용적부하와 좌심실의 용적 부하 등으로 심방세동， 울혈성

이 진행된 MS 환자에 게 급속한 용량 부히는 폐울혈 또는 폐수

심부전으로 발전하며 만성적인 심장변화의 경우에 는 어느 정

표

48-21

급， 만성 승모판 역류증의 경과 및 혈역학적 변화

특징

만성적 및 보상성 (compensated)

만성적 및 비보상성 ( decompensa t ed)

글성

증상의시작

none

접진적 DOE

급격한

혈압

XC43AC>}

정상

폐울혈

none

variable

좌심방압력

XC4> AC>f

V파

。 gt드 C그a

1 1

좌심방크기

MR jet v wave

1 1

varia ble

심초음마 좌심실크기

CHF

^,

c> Af c>

정상 어 aAEC그E

variable

DOE : dyspnea on exertion(운동성 호흡곤란)， CHF : congestive heart failure(울혈성 심부전)， MR : mitral regurgi t a t io n(승모판 역류증)， (출처 Otto CM: Va lvular heart disease: Prevalence and clinical outcomes. In Otto CM (ed): Va lvu lar Heart Disease , 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders , 2004, pp 1-1 7.)

Chapter 48 성인 심장마취 •

표

1395

48-22 심장초음파로 판정하는 승모판 역류중의 증중도

방법

약한 MR

이차적 이면상 변화

약간의 좌심방 비대

color doppler에서

< 4.0

cm

보룡의 MR

2

심한 MR

중간정도의 좌심방 비대

4.0-8.0 cm

심한좌심방 비대

> 8.0

2

cm 2

역류공간(spatia l) 면적 폐정맥 혈류분석

정상형태

둔화된 (blunted ) 형태

수축기 혈류 역전

S 따형흐 D 파형

S 파형< D 파헝

S 파형

역류 혈 액량

30-40 mL

40-60 mL

> 60 mL

역류 혈액 비율

10-30%

30-50%

> 55%

0.3-0 .4 cm 2

>

0 .4 cm 2

~

0.5 cm

역류 구멍 (or i f ice ) 면적

< 0.2

Vena contracta

::;; 0.3 cm

cm

2

< 0

MR : mitral regu rg i tat i on(승모판 역류증)， (출처 Savage RM , Aronson S, Thomas JD, et al (eds): Comprehensive Textbook 01 Intraoperative Transesophageal EChocardiography. Baitimore, Li ppincott Wi lliams & Wilkins , 2005 , pp 399-419.)

병태샘리

도 심장이 적응할 수 있다. 하지 만 급성 MR은 좌심방 및 심실

(l)

이 갑자기 진행 된 역 류 혈 액의 부담을 감당하지 못하고， 전격

만성 MR은 AR질환과 마찬가지로 주로 증가된 용적 부하(vol­

성 폐부종， 급성울혈성 심 부전 및 급성호흡부전증 등으로 위 중

ume overload) 의 영향을 좌심방과 좌심실 에 미친다. 심장의

한 경 과를 취할 수도 있다 표 48-2 1 에 서는 MR의 경과 및 중증

수축기 (systolic period) 동안에 좌심방으로 역 류된 혈 액은 이

도(severity) 에 따른 환자의 증상과 정후들을 나타내고 있다.

완기 (diastolic period) 에 좌심실로 재순환하므로 좌심실의 용

MR 환자에서 질환의 중증도를 평가하는 데 심장초음파가 가

량부하로 나타난다. 그러나 MR의 초기에는 역 류로 증가되 는

장 유용하고 수술 시기 ， 승모판수술의 종류(성 형 술 또는 치 환

혈액량은 Frank-Starling 기 전에 따라 증가된 심실 작업 능력으

술)를 결정하는 데 결 정 적 인 정 보를 제공할 수 있다. 표 48-22

로 충분히 감당할 수 있고， 증가된 심실의 작업능력 도 심실벽

에 서는 심장초음파로 검 사하는 MR의 중증도를 나타낸다.

장력 (wall tension) 의 증가보다는 좌심실 심근섬 유의 단축 (my ofiber shortening) 으로 이 루어지 므로 산소소모량의 증가

이ω@」 im

””@」허

-R

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>>

>>

A 그림

A

26-12 •

volume

B

volume

승모판 역류증에서 심실 수축기 능에 따른 심 벽 긴장도(wa ll st ress)- 용적 곡선의 변화 심한 승모판 역류증에서 의 심벽 긴장도-용적 곡선으로

그래프는 대동맥 역류증과 유사하게 곡선의 우측 이동(s hfil 10 rightl으로 늘어 난 용적 부하를 일회박출량의 증가로 감당하고 수축력이 정상이면 오히 려 일

회박출률은 증가함을 보여준다

B

그래프는 수술전에 수축력이 감소되어 있는 환자에서 좌심 실은 수축기 시 상대적으로 감소된 심벽 긴장도와 상당 히 증가

되어 있는 죄심실 용적으로 심박출률은 거의 정상 소견(2구역 심박출률 50 %)을 보여준다 하지만 승모판 치환술 후에는 수축력은 여전 히 감소되어 있고 좌 심실 용량을 대동맥으로만 내보내어야 하므로 심벽

hypertrophy

긴장도는 증가하게 되고 오히려 심박출률은 감소하게 된다 (1 구역 심박출률

펀심성 비대， EFx(ejection fraction) : 심박출률， Posl op(post operative)

수술 후.

37%). Eccentric

1396 • PART V

특수마취

도 경미하다. 더욱이 좌심실의 구축(ej ection) 이 대동맥보다도

으로 심근경색증의 심각한 합병증의 하나인 심실중격 허혈성

저압력 상태인 좌심방으로 상당 부분 행하여 지므로 좌심실 입

파열 등과 마찬가지로 승모판 수술과 관상동맥우회로술을 동

장에서는 전체적인 후부하의 감소로 나타나서 결과적으로 심

시에시행해야한다.

장박출지수(ejection fraction , EF) 가 오히려 정상이상으로 증

가된 형태로 나타나서 7 5%에 이를 수도 있다.

(2) 마쥐관리

그림 48-12은 정상 수축기능과 감소된 수축기능이 동반되

MR 수술의 마취관리의 목표는 한마디로 승모판 역류 혈액량

어 있는 MR 에서의 심벽 긴장도(wall stress)-용적 곡선을 나타

을 줄여주는 것 이 다 MR의 병태 생리에 기술하였듯이 우선 말

낸다. 그래프 A 에서는 수축력이 정상이변 오히려 심박출률은

초혈관 확장을 도모하여 후부하를 감소시커는 것이 유리하며，

증가될 수 있고， 그래프 B 에서는 수술 전 수축기능이 저하되어

심근억제 효과가 적은 흡입마취제는 혈관확장 효과가 있어서

있어도 정상 EF를 유지하고 있는 것을 보여주나， 수술 후에는

선택할 만하며 , 펼요하면 nitroglycerin 또는 nitroprusside 의

심벽긴장도는 증가하고 심박출률은 감소하는 것을 보여준다.

사용을 고려해야 한다. 두 번째로， 적절한 심장내 용적 (pre­

따라서 MR 환자의 심장기능의 평가에 있어서 EF만을 단독으

load) 를 유지하는 것이 중요하며 전부하의 감소는 심장수축력

로 평가하면 오류가 생길 수 있다. 일반 환자에서는 60% 의 EF

의 약화， 심박출량의 저하 및 이차적인 관상동맥혈류의 감소를

는 정상적인 심장박출 기능으로 판정할 수 있지만， 만성 MRojj

초래하며， 이완기 혈압의 감소는 역류 혈액량의 증가 등 비 슷

서는 심실박출 기능의 악화로 진단할 수 있고， 60-40% 의 경우

한 악영향을 가져오므로 피해야 한다. 그렇지만 지나친 전부하

에는 상당한 정도의 악화로， 또한 40% 이하의 경우에는 매우

의 상승 역시 역류 혈액량이 증가하므로 바람직하지 않다.

심각한 심실 박출기능의 장애로 간주할 수 있다.

적절한 심장내 용적의 감시를 위해서 폐동맥카태터 거치 술

좌심방으로 역류되는 혈액량은 승모판막구의 면적과 좌심

은 거의 필수적이라고 할 수 있는데， PCWP 나 이완기 폐동맥압

실과좌심방사이의 압력차 및 정상적인 경로인 전신적인 혈관

은 죄심방과 좌심실의 탄력성 (compliance) 에 달려있으므로 해

의 저항(systemic vascular resistance) 등에 영향을 받으며， 전

석하는데 주의를 해야 한다. 심각한 MR로 폐동맥 고혈압이 진

부하나 좌심실의 수축력도 물론 영향을 미친다. 따라서 전부하

행되어 있는 MR에서는 정확한 PCWP 의 측정을 위해서는 폐동

의 증가， 후부하의 증가， 심실수축력의 약화 시에는 MR이 증

맥카태터 를 보다 더 깊이 삽입해야 하며， 이 경우에는 폐동맥

가하고 반대의 경우에는 감소하므로 마취관리에 매우 중요한

손상에 주의해야 한다. 정확한 심장내 용적의 측정을 위해서

시사점이 된다. 초기에 서서히 진행되는 MR로 인한증가된 용

가장우수한것은 TEE 의 사용으로 심장내 용적의 측정， 혈액역

적부하로 좌심실은 편심성 비대 (eccentric hypertrophy) 을 일

류량 및 심실 수축력의 감시 등에 매우 유용하며， MR에 대해서

으키고， 동시에 결국은 좌심방 확장( enlargement) 으로 진행되

승모판 교정술(mitral valvuloplasty) 이 시행되었다면 수술의

어 심방세동이 발생할 수 있다. 그리고 늘어 난 용적부하를 감

적정성을 평가하는 데 필수적인 환자 감시 방법 중 하나이다.

당 못하면 심장수축력이 감소하고， 좌심실에서 방출되는 혈액

심한 서맥은 이완기 시간을 연장시키고 이에 따라 역류 혈

의 50% 이상이 좌심방으로 역류하게 되어 결국에는 울혈성 심

액량이 증가하고 심박출량이 저하되므로 피해야 한다 MR 환

장질환으로 진행하며， 이런 환자에서 승모판 수술의 예후는 매

자에서는 정상 박동수 또는 약간의 빈맥이 바람직하며 따라서

우불량하다.

적절한 박동수는 분당 80-100 회를 유지하도록 한다. 서맥 방

만성 MR의 경우에 좌심방은 서서히 진행되는 용적 부하에

지와 함께 지나친 빈맥 및 심방세동은 수술전이나 중에 교정이

대 하여 유순도를 증가시켜 어느 정도 이를 감당하지만， 급성

필요하고， 이를 위해서 beta 차단제 ， digoxin , 칼슐통로 길항

MR 이 발생하면 적응이 안 되어 있는 좌심방의 압력이 급격히

제등을사용할수있다

상승한다 이에 따라 이 차적으로 폐모세혈관 쐐기압 및 폐혈관

심수축력의 저하는 역류 혈액의 증가를 초래 하므로 적절한

저항은 상승하여 폐 부종， 급성호흡곤란증 및 울혈성 우심부전

승압제의 사용으로 심근기능을 보조히는 것은 매우 중요하고，

등으로 진행되고， 좌심방의 확대 ， 심방세동의 발생， 및 좌심실

심부전증이 동반된 급성 MR에서는 더욱 펼요하다. 후부하 면

수축력의 저하 등으로 좌심실 기능도 동반 부전에 이른다. 따

에서 후부하를 감소시키는 것은 승모판 역류량을 감소시킬 수

라서 적절한조기 시술이 필요하고수술이 지연될수록심장수

있으므로 유익할 수 있다. 따라서 혈관확장제의 사용은 권장되

술후예후는불량하다.

나 말초혈관 수축제， 특히 알파 1 촉진제는 말초저항을 증가시

급성 MR의 원인 질환으로는 허혈성 심질환을들수 있는데， 허혈 또는 심근경색으로 건삭이 나 유두근 파열 등이 합병된 것

키고 서맥을 유발할 수 있으므로 피히는 것이 현명하다. MR 환자의 마취관리는 다른 판막질환의 경우와 비교해서

Chapter 48

성인 심장마추I

• 1397

CPB 전보다는 오히려 CPB 후가 어렵고 매우 중요하다. 왜냐

가 없다. 죄》심장수술과동반되어 있는삼첨판수술의 마취관리

하면 급성 MR 환자에서는 폐동맥압의 상승， 좌， 우심실 기능

는 기본적으로 좌심장수술에 대한 마취관리에 준한다고 볼 수

의 부전이 이미 진행되어 있고， 허혈성 심손상의 악화 가능성

있으나， 드물게 심한 폐동맥고혈압이 동반되어 있는 다중 판막

이 매우 높기 대문이다. 또한 만성 MR에서도 CPB 후 심장기

질환에 대한 마취관리 시에는 수술 후 폐동맥 고혈압에 따를

능의 저하가 흔히 관찰된다. 심장기능의 저하 원인으로는 우선

수 있는 이차적인 우심실 기능부전증의 관리에 더욱 주력해야

수술 전에는 좌심실 박출 혈액의 상당 부분이 저항이 적은 좌

한다

심방으로 역류되므로 어느 정도 후부하가 감소된 형태로 유지

삼첨판질환이 동반되어 있는 환자의 마취관리 시 수술 중

되고 있지만 숭모판 치환술 후에는 좌심실의 모든 혈액이 대동

폐동맥압 및 전부하의 감시 등을 위해서 는 삼첨판 치환술이 계

맥으로 유출되어야 하므로 후부하가 갑자기 증가하고， 또한 승

획되어 있는 경우에도 폐동맥카테터의 삽입이 매우 유용하다

모판치환술에서 경우에 따라 판막하 건삭이나 유두근이 손상

왜냐하면 중심정맥 카태터의 삽입을통한중심정맥압은 TR 때

되고 심장의 변형 및 수축기능의 손상이 있기 때문이다.

문에 정확한 용량의 지표가 될 수 없기 때문이다. 환자 감시 방

따라서 CPB 후에 심실 수축기능의 보조， 후부하의 감소 및

법 중에서 TEE는 CPB 전에 TR의 O.}을 검사하고 삼첨판 성형

심장폐우회로술 후의 폐합병증 관리 등을 위한 혈관확장제 ， 승

술 후에는 잔존 TR을 검사해서 수술의 완벽성을 조사하고 우

압제의 도움이 필요하고， 경우에 따라서는 대동맥내 풍선대위

심실의 용량 및 박출능력을 감시할 수 있기 때문에 거의 펼수

박동(intraaortic counter pulsation , IABP) 의 보조도 고려할

적인감시 방법이라고할수 있다. TR 환자에서 폐혈관저항이

수있다

이미 상당히 증가되어 있는 경우가 많기 때문에 폐혈관 저항의 상승을 초래할 수 있는 과용량증(volume overload) , 저산소

끼 삼첩판질환의 마취관리

증， 고이산화탄소증， 폐의 과팽창( overinflation) 으로 인한 기

우심방과 우심실 사이에 위치하는 삼첨판은 세 개의 첨판， 두

개의 건삭 및 유두근으로 이 루어진 판막으로 판막구의 면적은

도압의 상승 및 산증 등을 피하고， 적절한 혈관 확장제의 시용 으로 폐동맥 고혈압을완화시키는것이 중요하다

7-9 cm 로 비교적 커서 판막 전후의 최고 압력차 (peak trans-

삼첨판질환의 특성상 수술 전에 우측 심장의 용량부하로 전

valvular pressure gradient) 는 2 mmHg로 아주 작다. 삼첨판

신부종， 복수， 간충혈 (chronic passive congestion) 과 간기능

질환의 대부분은 역류성 질환(tricuspid regurgitation , TR) 으

부전등의 수술전문제점이 있을수 있으므로심장폐우회로술

로 판막의 조직학적 병변보다는 기능성 질환 (functiona l

중， 후의 혈액여과(hemofiltration) 로 적절한 전부하 관리를 하

l esion) 으로， 원발성 폐동맥고혈압 (primary

pu lmonary

고 신선동결혈장 등을 투여하여 혈액응고 이상에 대처하며 ， 수

hypertension) 또는 MS 나 MR에 동반된 폐동맥고혈압 등으로

술이 삼첨판 주위에서 이루어지므로 방실결절 (atrioventricu lar

이차적인 우심실의 과부하(overload) 또는 판막륜의 확장 등

node) 의 일시적 손상이 가능하므로 필요한 경우에 항상 심장

이 원인이다. 드물게 MS와 비슷하게 류마티스성 판막질환의

박동 조율을 할 수 있도록 해야한다.

2

일종으로 삼첨판 협착(tricuspid stenosis TS) 이 발생할 수 있 고， 경우에 따라서는 협착과 역류질환Ctricuspid stenosis and

8) 기타 성인 흉부질환

regurgitation , TSR) 이 동반될 수 있으며， 심내막염， 허혈성 심

심장 판막질환， 허혈성 심장질환 및 대동맥질환 이외에 기타

질환으로 인한 우심실내의 유두근 파열 등도 TR의 원인이 될

성 인 흉부질환으로는 심장의 종양， 심근병질환(cardiomyopa­

수 있고， Ebstein syndrome과 같은 선천성 심질환의 주 증상

thy) , 심냥질환， 외상성 심장질환 및 성인 시기에 만나는 선천

으로 TR 이 나타날 수도 있다.

성 심장질환 등을 열거할 수 있다 여기에서는 심장의 종양질

단독적인 TR의 증상은 서서히 진행되고 좌측 심장의 판막

환과 심낭질환을 주로 기술하고자 한다

질환에 동반되어 나타나는 폐동맥고혈압의 발현도 매우 늦기 때문에 발견은 매우 늦어지거나 다른 질환을 검사할 때 우연히

(1)섬장의흉앙칠완

발견된다. 그렇지만 결국은 좌측 심장의 전부하의 감소 및 일

심장의 종양은 전체 종양질환 중에서 매우 드문 편에 속한다.

회 박출량의 감소로나타나며 ， TEE 검사에서 심실중격의 좌측

대부분 양성종양이고 전체 심장내 원발성 종양의 50%는 점액

이동(leftward shift) 으로 진단이 가능하다. 대부분의 삼첨판막

종(myxoma) 이며 ， 기타 근육종， 섬유종， 지방종， 및 혈관종으

질환에 대한 수술은 삼첨판의 판막륜을 줄여주는 판막 성형술

로 구성된다. 악성 종양은 전이성 악성 종양이 대 부분이고 드

이고， 드물게 삼첨판 치환술이 이루어지는데 마취관리 상 차이

물게 원발성 육종(sarcoma) 이 차지한다. 심장 내에서 종양이

1398 . PART V

특수마취

자라면서 심장내 혈류를 방해하거나 심장수축력의 장애 및 판

표

48-23 심낭눌림증의 심장 초음파소견

막기능의 이상이 발현하고， 환자는 발열， 피로 등 단순한 증상

에서 시작해서 호흡곤란， 빈맥， 부정맥， 폐수종 및 심부전증으

• 호흘 주기에 따라 좌， 우 심실 크기의 변화 (흘기 시 우심실 확장 및 좌심실 축소 현상， 호기 시 반대 현상)

로 진행되는데 심장초음파， CT 또는 MRI 검사로 비교적 용이

• 우심방 허탈(co l lapse)

하게진단을내릴수있다.

• 우심실 허탈

심장내 종양 중에서 가장 흔한 점액종은 주로 30-60세의 여

• 좌심방 허탈

성에게 호발하며 75% 에서는 좌심방쪽의 심방중격에 주로 발

• 좌심실 허탈 • 하공정맥 다혈증(plethora)

생한다. 증상은 좌심방 내에 위치한 종양의 일부분이 떨어져

• 호훌주기에 따라 판막 통과 혈류속도(transva l vular blood flow ve l ocities) 의 비정상적 증가

나오면 종양 색전증이 발생할 수 있고， 종양이 좌심방내 용적

(예 : 호기 시 승모판 및 대동맥 혈류 속도의 감소)

의 상당 부분을 차지하거나 다리가 있는 점액종(pedunculated myxoma) 의 일부분이 승모판 폐쇄를 일으키면 심각한 심부전

544 , 2006.)

증을유발할수도있다. 심장내 점액종은

CPB

Pepi M, Muratori M: Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial disease. J Cardiovasc Med(Hagerstown) 7: 533

(출처

하에 개심술로 비교적 용이하게 제거

할 수 있는데 점액종 환자의 안전한 마취관리 를 위해서 ， 우선

액성 심낭염 (chronic constrictive pericarditis) 등이 대표적이

마취과의는 점액 종의 위치 ， 크기， 승모판 폐쇄 여부， 및 색전증

다. 심냥질환 중에서 수술적 치료가 필요한 경우는 과량의 심

의 유무 등에 대한 기본지식 을 확보하고 마취 계획을 세워야

낭 삼출액이 심장을 압박해서 심장기능의 급， 만성 악화를 불

한다.

러오는 심낭삼출질환과 만성교액성 심낭염 등이다.

마취의 유도와 유지는 일반 성인 개심 술 마취와 다를 것이

우선 심냥삼출액이 급격히 증가해서 심장 기능이 급격히 악

없지만 만약에 점액종이 우심방에 존재한다면 폐동맥 카태터

화하는 심낭눌림증의 발병 원인으로는 외상， 악성 종양， 신부

의 삽입을 자제하거나 TEE 의 영상을 참조하면서 조심스럽 게

전증， 저단백증， 류마티 스성 관절염이나 전신성 홍반성 낭창과

카태터를 전진시켜서 종양 색전증을 피해야 한다. 좌심방 점액

같은 전신성 교원성 질환(systemic connective tissu e dis-

종 환자는 일종의 MS 환자로 간주할 수 있으므로 빈맥을 피하

ease) 등 다양한 질환을 들 수 있다. 이 경우 직접적 심장압박

고 폐통맥 고혈압을 완화시키도록 노력해야 한다. 환자의 체위

으로 정맥환류와 이완기 심장의 확장이 제한되므로 중심정맥

에 따라 활력 증상의 변동이 심하다면 다리가 있는 점액종이

압의 상승， 일회 박출량의 감소， 혈압의 감소 및 심박출량의 감

승모판 폐쇄를 유발하고 있는 경우이므로 심장폐우회로술이

소가 나타나고， 환지는 호흡곤란， 빈맥 ， 및 모순 맥박(pulsus

시작되고， 대동맥 겸자가 행해지기 전에 활력 증상이 가장 양

paradixicus) 등의 증상을 보인다. 심냥눌림증 시 특징적인

호한 체위를 취하도록 한다. 수술 전， 중에 심방세동이 지속되

Beck 씨 세 가지 증상(Beck’ s Triad) 이 나타나는데 ， 저혈압，

고 있던 환자에서 동성박동으로 전환되면 오히려 심방수축력

증가된 내경 정맥압 및 멀어진 심장 박동음이며 확실한 진단에

이 강화되어 종양색전증이 발생할수 있으므로조심해야한다.

는 심장초음파가 가장 유용하다.

개심 술로 좌심방 점액종을 제거하고 심장폐우회로술을 이

심낭눌림증의 심장초읍파 소견은 표 48-23과 같으며， 특정

탈하기 전에 반드시 TEE 검사로 잔존 점액종의 유무， 승모판

적 소견으로 이완기 시의 우심방과 우심실의 허탈(collapse) 로

의 형태학적 변형 및 MR의 발생여부 등을 검사해서 필요하면

서 ， 좌심실의 경우는 심실의 두께가 있으므로 심냥삼출액이 대

승모판 성형술 등 추가수술을 시행해야 한다. 기타 마취관리

량인 경우에만 허탈이 나타날 수 있다(그림 48-13).

및 수술 후 관리는 MS 에 준하면 되고， 종양 색전증의 유무를

이러한 심낭눌림증 환자에게는 응급 심낭천자술(pericar­

검사하기 위해서 조기 의식회복이 가능한 fast track anesthe-

diostomy)을 통한 배액이 필요하다. 마취관리에서 가장 중요

sia 방법이 권장된다.

한 점은 환자 상태가 악화된 상태이므로 마취유도 시와 수술로

심낭 천자 후 배액이 시작되기 전까지의 활력 증상을 가능한

(2) 심낭칠왼

한 유지하는 것이다. 환자 상태가 매우 위중하거나 전신마취의

심장과 큰 혈관을 감싸고 있는 대표적 심낭질환(pericardial

준비가 펼요한 경우에는 국소마취 하에 심냥천자나 검상돌기

disease) 으로는 급성 심낭염이 가장 호발하는 질환이고， 기타

하 접근(subxiphoid approach) 방법으로 일부 배액을 시켜 증

질환으로는 심낭내에 수액， 삼출액 ， 및 혈액 등이 고여있는 심

상의 호전을 시 킨 후 전신마취를 유도할 수도 있다.

낭 삼출질환， 심낭눌림증 (pericardial tamponade) 및 만성 교

환자 감시 장치로는 지속적 동맥압， 중심정맥압 감시 및

Chapter 48

그림

48-13 •

성인 심장마취 •

1399

심낭눌림증의 심장초음파 영상. 심낭눌림증 환자에서 심초음파의 늑골하 영상(subcosta l view)o l 다 초기 이완기 시간에 심장 주위에 고여 있

는 대 용량의 심낭삼출액이 심장을 압박하고 우심실은 거의 허탈되어 있는 것을 보여준다. (출처 Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al: Does this

patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade? JAMA 297:1810-1818 , 2007.)

TEE로 심장 수축력 및 심낭삼출액의 양의 변동 등을 감시하는

으므로 제세동기를 준비하며 ， 대량 출혈에 대비하여 혈구절약

것이 필요하고， 폐동맥카테터 거치술의 경우에는 시간이 너무

기와 응급 심장폐우회로술의 가동을 준비하고， 이를 위해 대 퇴

소요되면 생략히는 것 이 현명하다. 마취유도제로는 혈압의 하

동맥 부위에 미리 소독을하는것도필요하다.

강을 최소화 할 수 있는 ketamine 또는 etomidate 의 사용이

추천되고 심장내 로 환류되는 혈액이 감소되 어 있으므로， 지나

(3) 성인 시기의 섣전성 심장칠왼

친 과환기를 피하며 적절한 승압제로 약간의 빈맥을 유도하고

성인 시기에 도 선천성 심장질환{grown up congenital heart

혈압을 유지하도록 노력한다.

disease , GUCH) 에 대한 수술이 필요할 수 있는데 ， 선천성 심

일단 배액이 시작되면 활력 증상은 신속히 호전되지만 활력

장질환의 수술이 늦어진 경우， 소아 시기에 일차적으로 완회수

증상의 충분한 호전을 위해서는 중심정맥압과 TEE를 감시하

술(pa lliative surgery) 을 시행한 경우 및 반복 재수술(redo

면서 충분한 수액이 나 혈액을 환자에게 투여하도록 하며， 배액

surgery) 등이 필요한 경우 등 다양한 종류의 수술이 성인 시

후에는 활력증상의 신속한 호전이 가능하므로 승압제의 지속

기에 필요하다. 이들 수술은 적정 수술 시기가 늦어져 폐동맥

하면 오히려 빈맥이나 고혈압의 기능성이 있으므로 피하는 것

고혈압이 상당히 진행된 경우， 일차적 수술 후 부정맥， 우심실

이 현명하다.

기능부전이 진행되어 있는 경우 등 마취과적 위험성이 증가되

만성 교액성 심냥염은 의원성(idiopathic ) , 급성 심냥염， 결

핵， 방사선 치료， 뇨독증 등의 다양한 질환 후에 심낭조직이 섬

어 있는 환자가 많아서 심장마취과의에 부담을 주는 경우가 많다

유화 및 석회화 되서 심장 압박을 가하는 만성 질환으로 심장

에 미치는 혈역학적 변회는 급성 심낭눌림증과 유사한 질환으

수술전 마취과적문제점

로， 다른 점은 이 질환의 경우 심장에 유착된 심낭을 제거 (peri­

GUCH 질환의 마취관리는 기본적으로 선천성 심장질환을 다

cardiectomy) 하는 수술이 필요한 점 이다.

룬장에서 기술되므로 여기에서는 GUCH 에 특징적인 문제 점

환자 감시 방법과 마취유도， 및 마취 유지는 급성 심낭눌림

들만을 논하고자 한다 우선 GUCH 이해를 위해서 는 GUCH

증과 유사하다고 볼 수 있지만 다른 점은 만성교액성심낭염의

의 증상들의 하나인 청색증， 폐동맥 고혈압 등을 인식하고 이

경우에는 유착된 심낭제거 시 외과적 손상으로 심방이나 심실

외에 일차수술후남아있을수 있는해부학적 및 생리학적 잔

의 손상으로 대량 출혈 이 기능하므로 가능한 한 굵은 사이즈의

존 장애 (residua) 및 일차 수술 후 발생한 후유증(sequela) 등

중심정맥 카태터를 거치한다. 그리고 보조적으로 역시 큰 구경

에 대한 이해가 필요하다. 잔존 장애로 환자에서 부정맥， 전도

을 가진 정맥카태터의 말초정맥 혈관로를 확보하며， 외과적으

장애뿐 아니라 해부학적으로도 판막 기능부전 ， 대혈관의 위치

로 관상동맥도 손상 가능성이 있으므로 심전도를 통한 심근허

이상 등이 남아 있을 수 있고， 정서적으로도 환자가 지적 장애

혈 검사도 요구된다. 심장조작으로 부정맥의 발생 가능성이 있

및 뇌졸중 등의 후유증이 있을 수 있다. 일차 수술 후의 후유증

1400 • 표

PART V 특수마취

48-24

성인 시기의 복즙딴} 선전성 심장질환

수 있는 점 등을 이해해야 한다. 표 48-24와 표 48-25 에서는 성

인시기에 만나는 선천성 심장질환의 종류 및 잔존 또는 후유 • 도관(conduits) ， 판막헝 및 비판막형 • 정색성 선천성 심장 질환(모든 질환)

질환들을 열거해놓았다.

• 이중 유출로 심실 (double-outlet ventricle) • 철펴| 증후군 (Eisenmenger’ s syndrome)

마취관리

• Fontan 씨 수술

GUCH 질환의 마취관리 시 대표적인 문제점 중에서 청색증은

• 승모판 형성 부전증(mitral atresia) • 단일심 (single ventricle)

복잡한 심장질환임을 의미할 뿐 아니라 적혈구 증가증으로 인

• 폐동맥 형성 부전증(pulmonary atresia)

한 혈액 점도의 증가， 뇌색전증의 위험성 증가， 고혈압 등이 동

• 폐혈관 협착질환(pulmonary vascular obstructive disease)

반됨을 인식하고 적절한 수액 투여 ， 저혈량증의 예방， 항혈소

• 대혈관 전위증(transposition 01 great arteries)

판제 투여 등으로 합병증의 발생에 대비한다.

• 삼점판 형성 부전증 (tricuspid atresia) • 단일 대동맥 (truncus arterio 년)

• 이상 심방-심실， 심실-동맥 연결질환(abnormal atrio-ventricu-

lar or ventricular-arterial connecrions) (출처

MOdified from Connelly MS, Webb GD , Somerville J , et al: Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease , 1996. Can J Cardiol 14:395-452 , 1998.)

환자 감시 방법 중에서도 필요한 것을 선택하는데 ， 예를 들

면 중심정맥 카테터 거치술을 시행할 때도 환자의 해부학적 이 상을 이해하고， 혈색전증의 위험성이 있음을 알고 있어야 하 며， 소아심장의와 흉부외과의와의 정보 교환이 필수적이다. 경 우에 따라서 중심정맥카태터 거치술을 수술 전에 시행하지 않 고 심장수술이 종료되는 시점에 우심방에 직접 카태터 를 거치 하는것도방법이 될수있다.

표

48-25

성인시기의 중증 선천성 심장질환

GUCH 에서 심장내 ， 외에 단락(shunt) 이 남아 있는 여부가

매우 중요한데， 우선 심장내 단락은 ‘폐동맥 혈류(Qp) : 전신 • 대동맥-좌심실 루(Ii st 비a) • 부분 또는 전 떼정맥 환류 01 상증(abnormal pulmonary venous

없으면 1 이고， 만약에 비율이 1 이상이면 폐혈류가 과다해서

drainage) • 부분 또는 전 방실관 결손증(atrioventricular canal delect) •

대동맥 교액증

• Ebstein 씨 기형 · 우심실유출로협착증

• 저 11 공 결손형

혈류(Qs )’ 의 비율 즉 QP/Qs로 계산해서 정상적으로 단락이

심방중격결손증 (ostium primun atrial septal

delect) • 동맥관 개존증 • 떼동맥판 역류증(보통 또는 중증) • 펴|동맥판 협착증(보통 또는 중증)

폐동맥 고혈압의 위험성이 있고， 비 율이 1 이하이면 청색증의 위험성을 의미한다 청색증은 주로 심장내 우좌 단락으로 발 생하는데， 흉강내 양압， 과도한 기도압， 호기말양압， 기침 등에 의해 단락량(shunt flow) 이 증가할 수 있으므로 피해야 하고，

정맥관 내의 공기 나 입자 등이 심장내 구멍을 통한 모순성 색 전증(paradoxi cal embolization) 의 위험성을 조심해야 한다.

듀L좌 단락은 폐혈관저항과 전신혈관저항의 영향이 많은데

• Valsalva 씨동 누공/류(sinus Valsalva listula/aneurysm)

단락량은 폐혈관저항이 높거나 전신혈관저항이 낮을 때 증가

• 정맥동형 심방중격결손증( s inu s veno atrial septal delect)

하므로 이런 경우를 피한다. 필요하면 페혈관확장제가 도움이

• 대동맥판하 또는 대동맥판상 협착증(비후성 협착성 심근증을 제외 한 subvalvular or supravalvular aortic stenosis)

• 활로씨 증후군

될 수 있고 반대로 폐통맥고혈압을 악화시키는 좌우 단락은

전신혈관저항이 높으면 증가하므로 전신혈관저항을 낮추는 방

• 다음의 질환을 동반한 심실중격 결손증 무판막증， 대동맥판 역류증，

향으로 조치를 취한다. 선천성 청색증질환의 일차적 완회수술

대동맥 교액증， 승모판 질환， 우심실 유출로 질환， 삼첨판 또는 승

에 흔히 사용되는 심장외 단락(예 : b lalock-taussing shunt) 들

모판 기마증 (straddling 01 tricuspid or mitral valve). 대동맥하 혀i 즈

""-' 0

(출처

Modified from Connelly MS , Webb GD, Somerville J , et al: Canadian Consensus Conference on Adult Congenital Heart Disease, 1996. Can J Cardiol 14:395-452, 1998‘)

은 일반적으로 폐혈류를 증가시키는 목적이고， 전신 혈압에 민 감하므로 단락량을 감소시킬 수 있는 저혈압， 저산소증 등을 예방하여야한다.

폐동맥고혈압은

GUCH 중에서 동맥관개존증， 심방중격결

손증， 심실중격결손증 등에서 발생하는데， 이런 환지들의 마취 관리 시 중요한 점은 저용량증， 저산소증， 고이산화탄소증 등 도 다OJ=한데 ， 예를 들면 일차 수술 시 사용한 도관( conduit) 에

을 피하고， 필요하면 폐동맥확장제의 사용이 필요한 점들이다.

석회화， 혈착증， 감염， 혈색전증등다양한장애가새로발생할

표 48-26 에서는 폐통맥고혈압 환자에서 폐혈관저항에 관여하

Chapter 48 성인 심장마추I

표

48-26

• 1401

폐혈관 저항에 관여하는 인자

폐혈관 저항의 감소

폐혈관저항의흥가

산소분압의증가

교감신경 자극(얄은 마취，

SA NODE

통증) 저 이 산화탄소증

산증

염 기 혈증

저산소증

흉강내 압의 감소

저체온증

자발호흘

흉강내 압의 증가

정상 폐용적

조절호흩

high frequency and jet ventilation

앙압 호흘

교감신경 자극 감소

무기 폐

갚은 마취

PDA 그림

48-14 •

관상동맥 도식적인 우전사위 (r i ght anterior oblique, RAO)

영상 CX(circumflex artery)

좌회 선지 ， DIAG(diagonal branch) : 대 각

분지 ， LAD(l eft anterior descending aηery) : 좌전하행지， LM(left main)

gLk물

isoprenaline, phosphodiesterase 111

. 좌주관상동맥 ， OM(obtuse marginal branch) : 둔각지， PDA(posterior

inhibitors , prostagladin , nitric oxide

descending aηe ry) : 후하행지， RCA(right coronary artery) : 우관상동 맥 ， SA(sinoatrial node)

(출처

Lovell AT: Anaesthetic implications disease. Br J Anaesth 93:129-139 , 2004.)

이

grown- up congenital heart

는 인지들을 열거하였다.

the card iac

patier끼 ，

동방결절

(출처 Troianos CA. Anesthesia for

St. Louis , Mosby. 2002 , p 214.)

더 많은 산소를 소모한다.

GUCH 에서 교정술이 늦어지면 결국에는 섬장의 방， 실 특

관상동맥의 때부획적 구조 및 엉리

히 폐동맥고혈압， 폐동맥판 기능부전 등으로 우심실 기능부전

(1)

증이 호발하며， 수술 후 예후도 불량하게 되며， 임신으로 전신

심장으로 분당 250 mL 의 혈류를 공급하는 관상동맥은 대동맥

혈액 용량이 증가하면 더욱 악화한다 따라서 교정 수술 후 승

에서 분지되는 첫 번째 동맥으로 좌관상동맥과 우관상동맥으

압제， 혈관확장제의 도움이 거의 필수적이고， 필요하면 기계적

로 분지하고， 좌관상동맥은 좌전하행지와 좌회선지로 나뀐다.

으로 심실기능을 도외주는 방법 (ventricular assist device) 도

좌전하행지는 우심실의 전벽과 심실중벽의 앞쪽 2/3 , 좌심실

고려해야한다.

의 앞쪽과 앞측면 및 좌심실 첨부에 혈류를 공급한다. 좌회선

지는 좌심방과 좌심실의 후면 및 후측면에 혈류를 공급한다. 우관상동맥은 우심실의 측면과 후변에 혈류를 공급한다(그림

I훨 관상동맥우호|술으| 마춰관리

48-14) , 관상동맥의 협착 정도는 혈역학 변화에 의한 심근허혈 의 발생 빈도와 밀접한 관계가 있으며， 특정 관상동맥의 협착

심근허혈은 심근으로의 산소공급과 소모 간의 불균형에 의해

에 대한 수술 전 인지는 심근허혈의 발생 획률이 높은 부위에

발생한다. 관상동맥질환과 이 로 인한 심근허혈이 동반된 환자

초점을 맞춘 혈역학 감시 를 가능하게 한다 또한 협착이 일어

를 대상으로 하는 관상동맥우회술의 마취를 위해서는 심근허

난 관상동맥이 어느 분지인가도 중요한데， 좌관상동맥에 심각

혈의 기본적인 병태생리와 관상동맥의 생리를 이해히는 것이

한 협착이 있는 경우에는 급격한 혈역학 변화와 심정지 등이

펼요하며， 이와 더불어 환자감시와 심근을 보호하고 산소 요구

발생할 수 있으므로 각별한 주의가 요구된다. 좌전하행지와 좌

량을 넘어서는 공급량을 유지할 수 있는 마취 기법에 대한 이

회선지의 원위부 모두에 심한 협착이 있는 경우도 좌관상동맥

해가필요하다.

협착과같은위험을지닌다.

1) 심근의 산소공급 및 소모 간의 균영

(2) 심근의 산소공굽과 소모

깨어 있는 상태에서 좌심실은 약 70 m L/ 100 g/min의 혈류를

심근의 산소 공급량을 결정하는 인자들

관상동맥을통해 주로 이완기에 공급 받으며 심장의 기초산소

관상동맥 혈류의 속도는 압력차에 의해 결정되며 관상동맥 혈

소모량은 8-10 m L/ 100 g/min 이다. 전체 심장은 공급되는 산

류를 결정하는 가장 중요한 인자는 관상동맥의 내경이다. 관상

소의 70%를 소모하며， 심근내막은 심근외막에 비해 20% 정도

동맥협착이 있는 경우 혈류를 유지하기 위해 관상동맥은 최대

1402 • PART V

특수마취

한으로 확장된 상태 를 유지한다. 휴식기의 관상동맥 혈류량과

심근의 작업량 증가에 맞춰 증가시킬 수 있는 최대 관상동맥 혈류량 간의 차이를 ‘관상동맥 예비력 (coronary reseπe )’ 이

표

48- 27

심근 허혈 시 산소공급

심박동수

• 마취깊이 조절(아펀앙 제제， 흩입마취제 농도 증가)

라고한다. 관상동맥 예비력은관상동맥의 확장능력 정도에 의

• 베타 수용체 차단(수술 전 아테놀롤， 수술 중 에스몰롤)

해 결정되는데 관상동맥 협착이 있는 환자에서는 휴식기에도

· 순환용적랑유지

관상동맥이 최대한으로 확장되어 있기 때문에 관상동맥 예비

관상동맥관류압

력이 적으며， 심근의 산소 소모량이 증가하면 관상동맥 혈류를

• 전신혈관 저항 유지(떼닐에피린， 노르에피네띠린)

증가시키지 못해 심근허혈이 쉽게 발생한다. 따라서 관상동맥

협착이 있는 환자에서는 관상동맥 관류압의 유지가 심근허혈 의 예방과 치료에 가장 중요하다. 관상동맥 관류압은 이완기 동맥압과 이완기말 좌심실 압력

• 이완기말 좌심실 압력 감소(니트로글리세린) 혈액내 산소함랑

· 적절한 혈색소치 유지 · 산-염기 균형 유지 · 산소포화도유지

차에 의해 결정된다. 이는 수축기 중에는 심장내 압력이 증가

하고 관상동맥이 수축하여 심근의 관류가 방해를 받아서 관상

(출처

Troianos CA. Anesthesia for the cardiac patient , St. Louis, Mosby

2002, p 218 ,)

동맥 혈류의 70-80%7} 이완기 때 형성되기 때문이다. 심박동

수와 이완기 기간은 비직선적인 반비례 관계를 갖는다. 따라서 심박동수를 감소시키면 이완기 기간이 증가하여 관상동맥 혈

류량이 증가하며， 특히 심근내막의 혈류량이 증가하여 보다 나

심근의 산소 소모량을 결정하는 인자들

은 심근의 산소공급과 소모 간의 균형을 이루고， 심근기능을

심근의 산소 소모량을 결정하는 인자들은 전부하 심박동수， 심

보존하는 데 도움이 된다. 관상동맥혈류량을 결정하는 다른 중

벽의 긴장도(후부하) 및 심근의 수축력이다. 전부히는 심근 세

요한 인자는 혈액의 점도에 의해 결정되는 혈류학(rheology)

포의 길이를 결정하는 이완기말 용적이며， Frank-Starling의

이다. 관상동맥 협착이 있는 환자에서는 관상동맥 내에 교란

법칙에 따라 심근의 수축력과도 밀접한 관련이 있어 이의 조절

혈류가 형성되어 혈전이 생길 위험성이 증가된다.

이 심근허헐 환자의 치료에서 중요하다 Nitroglycerin은 심근

심근의 산소공급량은 혈액의 산소 함유량에 의해서도 영향

허혈 치료를 위해 일차적으로 선택되는 약제인데 ， 이는 nitro-

을 받는데， 이는 산소분압 및 산소와 결합한 혈색소치에 의해

glycerin 이 정맥을 이완시켜 심장의 전부하를 감소시키고， 관

결정된다. 산소와 결합한 혈색소의 양이 혈액의 산소운반 능력

상동맥 혈류를 확장시켜 관상동맥 혈류량을 증가시키기 때문

을 결정하는 요소이기는 하나， 실제 심근세포로 산소가 공급되

이다 임상에서는 이완기말 좌심실용적을 직접 측정할 수 없기

기 위해서는 산소-혈색소 해리곡선 상에서의 위치도 중요하다.

때문에 흔히 폐모세혈관쐐기압을 통해 이 를 간접적으로 관찰

이 곡선이 왼쪽으로 이동하면 산소와 혈액소의 친화력이 강해

하나， 폐모세혈관쐐기압은 심장의 유순도에 따라 같은 이완기

져 혈액이 폐를 지날 때 많은 양의 산소가 혈색소와 결합할 수

말 용적에서도 달라질 수 있으며， 승모판막 협착， 흉곽내 압력

있으나， 심장에서는 산소를 혈색소로부터 해리시켜 조직에 전

및 폐혈류의 분포 등 여러 인7.1-들에 의해 영향을 받는다는 한

달할수없다

계가있다.

해리독선을 왼쪽으로 이동시키는 조건으로 알칼리혈증， 2 ,

폐모세혈관쐐기압을 이용해 전부하를 간접적으로 감시하는

3 diphosphodiglycerate(DPG) 의 감소 등을 들 수 있다. 적혈

경우에는 절 대값보다는 변화 양상을 관찰하는 것이 중요한데，

구 내의 2 ,

3 DPG 농도는 산소결합에 영향을 미치는 가장 중

심근허혈이 발생하면 심장의 유순도가 감소하여 같은 이완기

요한 요소로 저장혈액에서는 이의 농도가 급속히 감소하므로，

말 용적에도 폐모세혈관쐐기압이 급격히 증가하기 때 문이다.

대량수혈 시 정상 산소포화도와 혈색소치에도 불구하고 조직

후부하， 즉 좌심실벽의 긴장도는 생리학적으로는 심실박출에

저산소증이 발생할 수 있다. 임상적으로 허용할 수 있는 최소

대한 동맥의 교류 저항을 의미하는데 ， 이는 심실과 대동맥의

한의 혈색소치 에 대해서 는 논란이 많으나 심장수술의 경우

기하학적 구조 및 대통맥의 저항에 의해 결정된다. 후부하의

8.0 g/d L 정도를 유병률 및 사망률을 증가시커지 않는 임계

감소는 좌심실의 직경을 감소시키거나 전신혈관 저항 또는 혈

값으로 보는 견해가 많다. 수혈은 관상동맥 관류압을 유지할

액의 점도를 감소시켜 동맥의 교류 저항을 감소시키는 처치 를

수 있는 심혈관계 능력 및 허혈 소견 등을 고려하여 결정해야

통해이룰수있다

한다

결론적으로 심근으로의 산소공급량과 소모량에 영향을 미

Chapter 48

그림

48-15 •

성인 심장마취

•

1403

심근의 산소 소모와 공급의 균형에 악영흔멸 미치는 인자들

치는 여러 인자들 간의 균형을 생각할 때 저혈압과 빈맥을 피

적 손상이 발생할 가능성이 높은데 특히 수술 직후의 예후가

하는 것이 관상동맥 환자의 마취에서 가장 중요하다고 할 수

여성에서 남성보다 나쁘며 ， 이 시기 이후의 장기간 예후는 남

있다(표 48-27 , 그림 48-15).

녀 간에 차이가 없다고 한다 여성에서 예후가 나쁜 이유는 폐

경기 이후 혈관벽의 탄성 ， 혈관이완 및 죽상의 안전성 등에 중

2) 수술 전 준비 및 마취 전 처치

대한 영향을 미치는 에스트로겐이 급격히 감소하기 때문이다.

마취 전에 심혈관계질환에 대한 정확한 과거력을 파악하여야

또한 관상동맥질환이 급성， 또는 심부전이 동반되어 발현되는

한다. 입원 전 환자의 활동성을 파악하는 것이 중요하다. 만약

경우가 여성에서 흔하며， 당뇨， 고혈압， 판막질환 및 노령 등의

환자가 협심통(angina) 을 갖고 있다면 ， 발생 빈도， 유발 인자

중복질환 동반이 여성에서 흔하기 때문이다. 게다가 여성은 남

등을 물어야 한다. 심부전 또는 심근경색증의 과거력이 있거

성에 비해 관상동맥의 구경이 작고 곁순환이 덜 발달되어 있어

나， 두근거림 (palpitation) 이 있으면 주술기 심혈관 합병증이

심근의 작업량이 증가하면 허혈이 발생하기가 쉽다. 좌심실의

발생할 가능성이 높아진다. 수술과 관련된 사망률을 증가시킬

수축기 기능이 정상이어도 이완기 기능이 감소되어 있는 경우

수 있는 수술 전 요소들은 보고자에 따라 차이가 있으나， 응급

가 흔하며， QT 시간이 길기 때문에 이 를 연장시키는 sotalol 이

수술， 나이 ， 이전의 심장수술경력 ， 성별 ， 좌심실 박출분율의

나 amiodarone과 같은 약제 사용 시 torsade de pointe 가 발

감소， 좌관상동맥의 협착 및 협착이 발생한 주요관상동맥의

생할 수 있는 가능성이 높다.

수가 수술 후 사망률을 결정하는 가장 중요한 인자들로 알려

져있다

관상동맥질환 환지들은 수술 전 많은 심혈관계 약제들을 복 용하고 있는데 대부분 주술기에 지속적으로 투약히는 것 이 필

또한 판막질환이 동반된 환자， 신장기능 장애로 투석 중이

요하다. 베타수용체 차단제는 심장의 베타수용체에 작용하여

거나 비만， 당뇨 또는 뇌신경질환 등의 혈관질환이 동반된 환

심박동수와수축력을감소시켜 심근의 산소소모량을감소시키

자에서 수술 후 합병증이 발생할 가능성이 높다. 최근 수술 후

고， 이완기 를 증가시켜 심근의 산소공급량을 증가시키기 때문

예후와 관련하여 중요성이 부각되고 있는 것 이 성별이다. 여성

에 심근허혈이 발생할 위험성이 높은 관상동맥질환 환자에서

에서 관상동맥우회술 후 심근경색， 심부전， 신부전 및 신경학

일차적인 치료약제로 사용되고 있다. 이를 수술 전에 중단하였

1404 . PART V

특수마취

을 때 심근허혈의 발생 빈도가 증가한다는 것은 잘 알려져 있

부정맥 진단을 위해서는 기록장치가 필수적이다.

으며， 수술당일 아침까지 이를복용하는 것이 중요하다.

아스피린은 관상동맥우회술 후 초기에 이식편에 혈전이 생

동맥압 및 중심정맥압 감시

성되는 것을 억제하는 효과가 커서 심근허혈 후 일차 및 이차

지속적인 전신동맥압 관찰을 위한 카테터를 주로 요골동맥에

적인 심근경색 발생의 예방을 위해 모든 환자에서 투여되는 약

삽입하여 혈압을 감시하고， 혈액가스검사를 시행한다. 요골동

제이다. 아스피린 복용을 주술기에 지속할 때 심장， 뇌 및 신장

맥이식편의 사용여부에 따라 요골동맥카태터의 삽입 위치가

과 같은 주요 장기의 허혈을 예방하는 이득이 수술 후 출혈 및

결정되며， 요골동맥이식편을 사용하지 않는 경우 비우세손

수혈에 따른 위험보다 크기 때문에 수술 직전까지 아스피린을

(nondorrlinanthand) 에 시행한다. 중심정맥관은 혈류량의 변

복용하고수술후 6시간이내에 투약을다시 시작하는것이 권

화를 간접적으로 예측하는데 도움을 주며， 용적부하와 투약 효

장되고 있다. 레닌-안지오텐신계 길항제들의 경우 마취유도 및

과를 빨리 얻을 수 있는 약물투입경로로 사용할 수 있어 관상

수술 중 심한 저혈압을 유발할 수 있기 때문에 수술 직전까지

동맥우회술을 시행 받는 환자에서 꼭 필요하다 중심정맥관의

약제를 복용하는 것에 대해서는 논란이 있다.

삽입 시기는 환자 상태에 따라 결정되는데 심근수축력이 저하

수술 전 환자방문 및 면담을 통해 환자를 정신적으로 안정

되어 있고 마취 중 심한 저혈압이나 부정맥 등이 발생할 가능

시키 는 것이 중요하며， 마취 전 처치는 환자의 두려움을 감소

성이 높은 환자에서 는 마취유도 전에 중심정맥 카태터 를 삽입

시키고 교감신경계의 흥분을 억제하여 심근의 산소소모량을

하는것이도웅이된다.

감소시킨다 마취 전 처치 약제는 마취과의사가 익숙하고 펀한 것을 선택하면 되며 ， ben zodiazepines와 m o rphine sulfate

폐동맥카테터

등이 흔히 사용된다‘ 나이가 많거나 심근기능이 많이 저하되어

폐동맥카테터의 삽입이 관상동맥우회술 시 필요한가에 대해서

있는환자에서는감량하거나생략하는것이 좋다. 마취 전처치

는 이론이 많으나 관상동맥우회술을 시행 받는 환자들에서 일

후에는 산소를 공급하고 최소한 맥박산소포화도를 감시하는

상적으로 폐동맥카태터 를 삽입히는 것은 환자의 예후 개선에

것이필요하다.

도움이 되지 않으며 오히려 관련 합병증만 유발할 수 있으나， 일부 환자들에서는 이의 삽입이 도움이 될 수 있다는 것이 대

3) 마취관리 (1) 감시 장치

부분 공감하는 내 용이다. 좌심실 박출분율이 감소되어 있거나

관상동맥우회술에서는 맥박산소계 측기， 비침습적 혈압계， 심

증가되어 있는 경우， 최근에 심근경색증이 발생하였거나 이로

전도 등의 기본 감시장치와 침습적， 지속적 혈압감시장치， 중

인한 합병증이 동반된 경우， 응급수술이나 재수술， 두 가지 이

심정맥카태터 또는 폐동맥카태터， 경식도심초음파 등의 감시

상의 수술을 함께 시행하는 경우， 폐성 고혈압이 의심되는 환

장치를사용한다.

자 등에서는 폐동맥카태터 삽입이 도움이 될 수 있다.

심한 국소적 심근운동 장애가 있는 경우， 이완기말 좌심실압이

좌심실 기능이 정상인 환자에서는 중심정맥압과 심장의 작 심전도

업능력의 변화 간에 상관관계가 있으나， 좌심실기능이 감소되

관상동맥우회 술을 시행 받는 환자에서는 심근허혈의 발생이

어 있는 환자에서는 심장의 작업능력 감소와 이에 따른 이완기

주술기의 가장 흔하고 치명적인 합병증이기 때문에 심전도는

말 좌심실압의 증가를 중심정맥압 관찰만으로는 진단하기 어

마취관리에 필수적인 감시 장치이다. 심근허혈의 감시를 위해

렵고， 이완기 폐동맥압이나 폐모세혈관쐐기압이 훨씬 유의한

하나의 유도만을 관찰하는 경우는 변형된 V5 유도를 감시히는

상관관계를 보이며 변화하기 때문이다. 또한 최근의 폐동맥카

것이 효과적이며， 5 개의 전극을 사용할 경우 6 개의 표준유도

태터는 지속적 혼합정맥혈 산소포화도 감시가 가능하기 때문

(1 , II , III , aVR, aVL , aVF) 와 한 개의 단극성 흉부유도(precor­

에 전신산소소모량과공급량간의 균형에 대한유용한정보를

diallead) 를 관찰히는데 ， 주로 관찰하는 유도 V5와 II 는 좌심

제공할수있다

실의 전벽과 측벽의 심근허혈을 관찰하고 부정맥 및 심장리듬 을 진단하는 데 유용하다. 심도자 결과에서 심근허혈의 발생

경식도심초음파

가능성이 높은 것으로 의심되는 영역의 해당 유도를 관찰하는

경식도심초음파는 관상동맥우회술 중 심근허혈 발생 시 병변

것도 도움이 된다. ST 분절의 변화 추이를 기계적으로 기록하

관상동맥지가 분포하는 영역의 국소적 심근운동 장애를 관찰할

는장치가심근허혈의 조기진단에 도움이 되며， 섬전도분석과

수 있으므로 심근허혈을빠르고 정확하게 진단할수 있으며， 수

Chapter 48

성인 심장마취

•

1405

술 후 심근기능을 평가하는데 도움이 된다. 또한 대동맥내의 죽

약제로 사용하는 방법에서 흡입마취제를 주마취제로 사용하는

상-(atheroma) 의 위치와 정도를 관찰하고， 이에 따라 수술방법

방법으로 경향이 변화하고 있다. 이는 고용량의 아펀양제재가

을 변화시키거나 신경계 보호에 펼요한 조치들을 취해 뇌졸중

조기발관을 어렵게 하기 때문이다. 아편양재제는 고용량에서

의 발생 빈도를 감소시킬 수 있다. 주로 좌심실의 중간유두근

도 심근기능에 미치는 영향이 미미하다는 장점이 있으나 이들

위치 (mid-papillary muscle level)에서 단축상(short axis view)

약제들의 혈중농도와 스트레스에 대한 반응 및 이에 따른 카테

을관찰히는데， 여기에 세 개의 관상동맥지가모두분포하고 있

콜라민의 분비 정도가 연관이 없는 경우가 흔하며 ， 자극에 대

어 심근허혈의 발생 시 원인이 되는 관상동맥지를 알 수 있으며，

한 반응을 완전히 억제할 수 없기 때문에 강한 자극이 가해지

좌심실의 전부하의 변화를 쉽게 알 수 있기 때문이다.

면 교감신경계 활성에 의한 갑작스러운 빈맥과 고혈압이 발생

할수있다는단점이있다.

(2) 마춰유도와 유지 마쥐

Sufentanil은 흡입마쥐제와 비교하여 발관시간의 차이가 없

유도마춰

고， 지속정주시 remifentanil 또는 fentanyl 에 비하여 안정적인

유도 전에 충분한 산소투여 를 실시한다. 수술실의 온도가 너무

혈역학 유지가 가능하며 약효 지속시간의 예측이 용이하다는

낮으면 고령이나 마른 환자들에서는 자율신경계가 활성화되어

장점 때문에 관상동맥우회술 시 선호되는 아편양제재이다.

고혈압과 빈맥 등이 유발될 수 있으므로 마취유도 전에 환자들

흡입마취제는 1990 년대까지만 해도 심장기능을 농도에 비

이 추위를 느끼지 않도록 한다. 환자들이 저혈량 상태로 수술

례하여 감소시키고 특히 고농도에서는 심근수축력 감소와 더

실에 들어 오는 경우가 흔하므로 저혈량 상태를 의심할 만한

불어 말초혈관 이완에 의한 저혈압과 반사성 빈맥을 초래할 수

소견들이 관찰되면， 마취유도 전에 수액을 공급한 후 마취유도

있다는 점 때문에 심장수술 시 사용이 기피되어왔다. 그러나

를 시작하는 것이 저혈압 발생 및 이로 인한 관상동맥혈류량의

마취깊이 조절이 용이하며 외과적 자극에 대한 교감신경계의

감소를 예방하는 데 도움이 된다.

활성을 완전하게 억제할 수 있다는 장점과 조기발관에 유용하 다는 점이 이의 사용을 다시 증가시키고 있다. 또한 동물실험

마취약제의 선택

및 임상연구에서 isoflurane과 다른 흡입마취제들이 허혈성 전

마취유도 및 유지 를 위해 흔히 사용되는 약제와 방법 중 다른

조건화와 같은 심근보호효과를 갖고 있다는 사실들이 보고되

것들에 비하여 우월하다고 증명된 것은 아직 없다. 마취유도

면서 관상동맥우회술 마취에서 흡입마취제의 사용이 증가하고

약제를 선택하는데 고려하여야 할 중요한 요소는 환자의 심실

있다.

기능과 조기발관의 예정 유무이다. 환자의 심장기능이 정상인

허혈성 전조건회{ischemic preconditioning) 는 짧은 기간

경우 기관내삽관 및 외과적 자극에 강한 자율신경계 반응을 보

의 반복적인 심근허혈을 장시간의 심근허혈이 발생하기 전에

이기 때문에 충분한 용량의 마취약제를 투여하여야 한다. 반면

유발하면 장시간의 심근허혈에 따른 심근손상을 감소시킬 수

에 심장기능이 감소된 환자에서는 마취유도 중 교감신경계가

있다는 것인데， 허혈성 전조건화 시 protein kinase C와 관련

심하게 억제되고， norepinephrine과 epinephrine 등의 혈중

된 일련의 과정들이 활성화되어 미토콘드리아의 KATP 통로가

농도가 급격히 감소하면서 소량의 마취약제만으로도 심각한

열려 심근보호작용이 발현되며 흡입마취제는 이러한 일련의

혈역학 변화가 유발될 수 있고， 이에 대한 자율신경계의 반사

과정들에 작용하여 심근보호효과를 나타낸다고 한다. 그러나

작용이 저하되어 오랜 기간 동안 이것이 지속될 수 있다. 심근

동물실험에서의 확실한 효과들과 달리 임상에서는 심폐우회로

기능이 정상이며 수술 중 별다른 문제가 없었던 환자는 수술

술 전에 흡입마취제를 투여하는 것이 푸렷한 심근보호효과를

후 4 시간 정도 경과하면 좌심실 기능의 90%가 회복되기 때문

나타내지 못한 경우가 많아 흡입마취제의 전조건화가 갖는 임

에 체옹이 유지되고 적절한 통증치료가 이루어지는 경우， 수술

상적 의미는아직 명확하지 않다. 최근에는흡입마취제를전조

후 6 시간 이내에 기관내튜브를 발관할 수 있다. 따라서 조기발

건화 시기에만 투여하는 것 보다는 수술 전 기간에 걸쳐 투여

관이 예정된 환자에서는 고용량의 아편양재제를 사용하는 것

하는 것이 심근보호효과를 얻는 데 더욱 도움이 된다는 연구결

은피하여야한다.

과들도보고되고있다.

대표적인 마쥐방법으로는 흡입마취제를 주마취약제로 사용

주슬기의 심근쩌얼

하는 방법과 remifentanil , fentanyl 또는 sufentanil 등의 고용

(3)

량의 아편약제재 및 benzodiazepine 계 약제들을 병용하는 방

심근허혈의 예방

법이 있다. 미국의 경우에는 고용량의 아편양제재를 주요 마취

주술기에 발생하는 심근허혈은 수술 후 예후와 밀접한 관련이

1406 .

PART V 특수마취

있는 만큼 이의 예방과 치료는 적절한 마취를 제공하는 것만람

맥 연축(spasm) 이 의심될 때 또는 좌， 우심실의 기능 저하가

중요하다. 관상동맥우회로술을 시행 받는 10-15%의 환자에서

나타날 때 사용할 수 있다.

심폐우회로술 시작 전에 심근허혈이 발생히는데， 대부분의 경

심근허혈의 예방 차원에서 심장수술 후 사용되기도 하는데

우 특별한 혈역학적 변화 없이 발생한다. 심근허혈을 예방하기

이는 심근허혈의 치료 외에도 관상동맥 연축의 예방， 전， 후부

위해서는 적절한 아편양제제 또는 흡입마취제를 사용하여 스

하의 감소 효과가 있기 때문이다. 베타-수용제차단제 중

트레스 반응 및 이에 따른 카태콜라민의 분비를 억제뺨 것이

esmolol은 반감기가 9분밖에 되지 않는 초단시간 작용 약제이

펼요하다. 혈역학 관리에 있어 심근허혈과 관련이 있는 가장

어서 혈역학 변화가 심한 주술기에 유용하다. Esmolol은 혈압

중요한 변수는 심박동수이다. 따라서 베타수용체 차단제 치료 를 수술 전에 시작하여 수술 후에도 지속하는 것이 중요한데，

이는 베타수용제 차단제가 심박동수와 심근수축력을 감소시켜 항허혈 작용을 나타낼 뿐 만 아니라 정상 심근으로 가는 관상

동맥의 긴장도를 증가시켜 coronary steal 현상을 반전시키고， 자율신경계의 활성화에 따른 빈맥을 약화시커는 등의 효과가 있기 때문이다. 빈맥 억제와 더불어 관상동맥관류압 유지가 중요한데 이를 위해서는 수액보충 및 phenylephrine 이나 norepinephrine과

같은 알파수용체 작용 약제를 사용할 수 있으며， 지나치게 갚 은마취를피해야한다.

표

48-28

주술기 심근 허혈과 관련이 있는 혈역학 변화 및 처치

혈역학변화

• 처치 • 니트로글리세린 정주 고혈압， 빈맥

• 베타수용체 차단제 정주 • 마취 갚이 증가

• 니드로글리세린 정주 고혈압， 정상 심장박동수

심근허혈의 진단

• 마춰 김이 증가

• 니카디핀 정주/반응성 빈맥 발생 시 베타차단제

수술 중 심근허혈의 감시는 심전도， 폐동맥카태터， 심초음파

· 부정맥 여부확인

및 혈압 등의 관찰을 통해 이루어지며， 심전도상의 ST분절의

• 환자의 용적 상태와 헐색소치 확인

강하나 상승， 급성 전도장애， 다발성 부정맥， 저혈압， 빈맥， 서

정상혈압，빈맥

맥 또는 급작스러운 폐모세혈관쐐기압의 증가 등의 징후가 나 타난다. 특히 경식도심초음파의 경우 심전도나 폐모세혈관쐐

· 마취갚이확인

• 베타차단제 정주 · 부정맥 여부확인

기압의 변화보다 앞서 국소적 심근운동의 장애가 발생하기 때

• 용적상태 및 혈색소치 확인

문에 심근허혈을 민감하게 진단할 수 있다. 관상동맥혈류량의

• 심근수촉력 확인

20-80% 이상 감소된 상황이 15초 이상만 지속되면 심초음파

저혈압， 빈맥

상에서 국소적 심근운동장애 소견이 관찰됨에 비하여 심전도

· 전신혈관저항계산

에서는 2분 정도 지나야 변화를 관찰할 수 있다.

• 마취갚이 확인 • 알파수용체 자극제를 사용하여 관상동맥관류압 증가시킴 • 심근수축력이 정상이면 베타수용체 차단저 11 회 시도

심근허혈의 치료

수술 후 심근허혈은 2 일 이내， 특히 수술 후 2 시간 이내에 많

· 부정맥 여부확인 저혈압， 서맥

이 발생하며， 이의 치료는 심근의 산소소모와 공급에 영향을

• 용적상태 확인

미치는 인자들을 교정히는 방향으로 진행되어야 한다. 적절한

· 심근수축력 확인

마쥐의 갚이와 순환혈류량 상태를 유지하고 혈관이완제나 수 축제， 심근수축촉진제 및 베타수용제 차단제나 칼숨통로차단 제 등을 사용할 수 있다. Nitrates는 관상동맥 순환과 전부하

감소에 미치는 긍정적 영향 때문에 가장 먼저 사용할 수 있는 혈관확장제로 고혈압， 폐모세혈관쐐기압이 18-20 mmHg 이상

상승하거나， ST분절이 1 mm 이상 변화하는 경우， 심초음파 상에서 새로운 국소적 심근운동장애가 관찰되는 경우， 관상동

표원인에따른치료

· 전신혈관저항계산

• 에떼드린 정주 • 소랑의 에피네피린 일회 정주 또는 지속 정주 · 용적상태확인

• 심근수축력 확인 저혈압， 정상심장박동수

j 원인에 따른치료

. 전신혈관저항계산

• 전신혈관저항 회복을 위한 알파수용체 자극제 정주

Chapter 48

성인 심장마취

•

1407

과 심박동수를 낮춰 심근 산소소모량을 감소시킨다. 칼숨통로

심근수축력의 조절 없이 거의 모든 환자에서 안전하게 완전한

차단제 중 nicardipine 이 최근 많이 사용되고 있는데， 이는 작

관상동맥 문합을 시행할 수 있는 조건을 이루게 되었다. 그 결

용 발현시간이 짧고 심근기능저하 효과가 적으면서도 혈관이

과 초기에는 뇌경색의 과거력이 있거나 상행대동맥의 석회화

완 효과가 일정하게 지속되어 수술 후 고혈압의 치료에 도움이

가 관찰되는 경우， 신부전증이 있는 환자， 또는 심부전증이 악

되기 때문이다.

화되고 있는 환자 등 선택적인 환자들만이 OPCAB 의 일차적

Sodium nitroprusside와 비교하여 nicardipine은 혈압강하

대상이었으나， 최근에는 관상동맥의 해부학적 문제만 없으면

효과가 유사하면서도 관상동맥 확장 효과와 관상동맥 연축방지

거의 모든 환자가 OPCAB 의 대상이 될 수 있다. 또한 혈역학

효과가 있어 ST 분절의 변화가 적게 나타난다는 장점이 있다.

을 안정적으로 유지하면서도 후외벽의 관상동맥에까지 문합을

이러한 약물 치료가 효과를 보지 못하고 혈역학 불안정이 동반

시도할 수 있게 되어서 문합 가능 부위와 문합 수가 증가되어

된 심근허혈이 지속되는 경우에는 심폐우회로술을 다시 시작하

환자의 혈역학을 안정되게 유지해야 히는 마취과의사의 부담

는 것이 바람직하며， 이식편의 혈류가 잘 유지되고 있는가를 확

은더욱증가되고있다

인하여야 한다. 약물치료에 반응하지 않는 지속적인 심근허혈

OPCAB 마취 시 고려하여야 할 가장 중요한 점은 문합할

은 대동맥내풍선펌프(intra-aortic balloon pump) 를 삽입하거

관상동맥부위를 노출시키기 위해 박동하고 있는 심장을 이동

나 새로운 이식편을 문합해 주는 것이 필요하다. 이식편의 혈류

시키고수술부위 심장의 움직임을제한할때 심각한혈역학적

가 잘 유지됨에도 불구하고 발생하는 심각한 심근허혈은 관상

변화가 발생할 수 있다는 점과 문합 중 심근허혈의 발생 가능

동맥 문합 후 발생한 재관류에 의한 심근손상으로， 이 경우 심

성이 높다는 점이다 이는 수술 중 심각한 심근기능 저하와 혈

근의 기능이 회복되기까지 수시간에서 수일이 소요될 수 있으

역학적 불안정성을 초래할 수 있기 때문에 세심한 마취관리가

므로 지속적인 약물 및 기계적 보조치료가 필요하다(표 48-28)

필요하다

결론적으로 관상동맥우회술에서 수술 후 환자의 예후를 결

OPCAB 마취는 관상동맥질환자를 대상으로 하며， 주술기

정하는 중요한 인지들은 관상동맥의 협착 정도， 심근허혈이

심근허혈의 발생을 최소화시키는 것에 환자 관리의 초점을 맞

진행되고 있는가의 유무， 완전한 관상동맥우회술의 성사여부

추어야 한다는 점에서 심폐우회로술 하에 시행되는 관상동맥

및 대동맥겸자와 심폐우회로술 기간 등이며， 마취제의 종류나

우회술의 마취관리와 기본적인 틀을 같이 하며 ， 마취 약제와

마취방법의 선택은 심근허혈의 발생에 직접적 영향을 미치지

방법 또한 동일하다. 그러나 문합 중 유발될 수 있는 혈역학적

는 않는다. 그러나 마취과의사가 다음의 임무를 제대로 수행

불안정성과 심근기능의 저하를 최소화하기 위해 고려해야 할

하지 못한다면 마취과의사 또한 수술 후 합병증을 유발히는

몇가지상황들이 있다.

중요한 인자가 될 수 있다. 첫째는 심근허혈을 유발하는 가장 중요한 인자인 심박동수를 조절하는 것이며， 둘째는 환자， 외

(1)수술펀관리

과의， 마취기법을 평가하고 혈역학 변화가 최소한으로 일어나

OPCAB 마취를 위해서는 환자의 병변， 수술 계획에 대해 마취

는 마취를 제공함과 더불어 능동적 및 지속적으로 심근허혈

전에 정확하게 파악하는 것 외에도 외과의와의 긴밀한 의사 소

발생을 감시하고， 혈역학적 변화를 적극적으로 치료하는 것

통이 중요하다. 관상동맥 문합 부위에 따라 혈역학적 변화 정

이다

도가 다양하므로 이를 알아야 하며， 문합 순서와 해당 관상동 맥의 폐쇄 정도 및 곁순환의 발달 정도， 이에 따른 전조건화 또 는 단락(shunt) 사용과 같은 항허혈 대책 (anti-ischemic strate-

F던 최신 심장수술으| 마추|관리 1)

무체외순환 관상동맥우호|술의 마취관리

gies) 을 파악하여야 한다.

(2) 수술중마쥐관리

무심폐우회로술 관상동맥우회술(off-pump coronary artery

환자감시

bypass graft surgery , OPCAB) 은 CPB와 관련된 합병증을 감

모든 환자들에서 기본적으로 심전도， 지속적인 혈압감시를 위

소시킬 수 있다는 이론적， 실재적 장점 때문에 빠르게 시행 숫

한 동맥도관의 삽관과， 심혈관계 약물 투여 및 중심정맥압 측

자가 증가하고 있는 비교적 새로운 영역의 수술수기이다.

정을 위해 중심정맥도관을 시행하여야 한다. 심전도의 경우 좌

OPCAB 시술은 수술수기의 발전 및 심장고정장치의 사용과

회선분지와 후외벽에 분포하는 관상동맥의 문합을 시행하는

심장 거상 방법의 발전 등으로 이제는 인위적인 심박동수 및

경우， 심장이 거상되므로 관찰하는 유도의 심전도의 크기가 작

1408 . PART V

특수마취

아져 정확한 관찰이 어려울 수 있다. 또한 심장의 거상과 회전

마취방법

에 의해 심전도의 벡터 (vector) 가 변화하며， 심근허혈과 관계

마취방법은 CPB를 이용한 관상동맥 마취와 차이가 없으며 환

없이 ST 분절의 변화가 초래될 수 있어 심근허혈을 진단할 수

자의 혈열학 유지가 특정 약물의 선택보다 중요하다.OPCAB

있는 민감성이 심초음파보다 낮으며) ST분절의 절대적인 수치

의 마취관리에서 특별히 강조되어야 할 내용은 환자의 체옹 유

보다는 변화의 양상을 관찰하는 것이 중요하다.

지다. CPB 중과 달리 인위적인 체옹관리가 이루어질 수 없으

문합을 위해 근위부 관상동맥을 결찰하였을 때 ST분절의

며) OPCAB을 시행 받는 동안 환자의 체온이 많이 감소하므로

상승이 진행되면 적절한 항허혈 치료가 펼요하며， 이후에도 ST

이의 방지를 위해 노력해야 한다. 수술실의 온도를 24 C 전후

분절의 변화가 지속되거나 진행되면 CPB 사용을 적극 고려하

로 유지하고， 모든 수액은 가온하며 가습기를 사용하며， 마취

여야 한다. 여러 개의 이식편을 문합할 예정이거나， 특히 좌회

기의 유량을 2.5 Umin 정도로 감소시커고， 수술과 관련이 없

선분지의 문합이 예정되어 있는 환자， 수술 전 심근기능이 감

는 모든 부위는 덮어준다. 정맥채취 후에 하지는 소독된

소되어 있는 환자에서는 수술 중 심근허혈 및 심장기능 감소가

forced air blanket으로 씨준다.

0

발생할 획률이 높으므로 폐동맥카테터를 삽입하는 것이 환자 관리에유용하다.

혈역학관리

폐동맥카테터를 통해 폐동맥압 및 폐모세혈관쐐기압을 감

저혈압， 부정맥 및 저심박출 상태에 대한 예방과 치료는 심근

시하고 심박출량을 측정할 수 있는데 ) OPCAB 중 폐모세혈관

허혈의 예방과 치료와 더불어 OPCAB을 시행 받는 환자의 마

쐐기압의 변화를 이용해 심근허혈을 진단하기는 어렵다. 폐동

취관리에서 가장 중요하다. 문합 부위에 따라 발생할 수 있는

맥압과 폐모세혈관쐐기압은 두부하강제위와 우측 경사체위 시

혈역학적 변화가 다르므로 문합지별 관리가 필요하다. 좌전하

에는 심장기능과 관계 없이 증가할 수 있으며， 좌전하행지 및

행지의 문합은 일반적으로 가장 먼저 시행되는데 이는 좌전하

diagonal 분지의 문합 시 ， 특히 압박형 심장고정기를 사용하는

행지가 분포하는 부위가 가장 넓은 중요한 관상동맥지일뿐 만

경우， 좌심실유출로의 압박에 의해 폐동맥압과 폐모세혈관쐐

아니라 문합 중 혈역학 변화가 적게 발생하기 때문이다. 좌전

기압이 증가하기 때문이다. 심박출량과 혼합정맥혈산소포화도

하행지 문합 중에 가장 흔히 발생하는 혈역학적 변화는 앞서

를 지속적으로 감시할 수 있는 폐동맥카태터는 수술조작에 의

설명한 대로 폐동맥압과 폐모세혈관쐐기압의 증가이다. 이러

한 심장수행능력의 급격한 변화를 진단하는 데 유용하며， 특히

한 변화는 압박형 심장고정기 사용 시 특히 심하게 나타날 수

혼합정맥혈산소포화도는 혈역학 불안정 발생에 매우 민감하게

있으며， 이완기 구속성 심질환(diastolic restr따ive cardiac

반응하는데) OPCAB 중에는 이를 60% 이상으로 유지하는 것

disease) 의 혈역학이 관찰된다

이필요하다.

심장고정기의 위치를 변화시켜 이러한 변화 정도를 감소시

경식도초음파는 빠르고 정확한 심실기능에 대한 정보를 제

킬 수 있다. 심장의 후벽면에 위치한 좌회선지에 문합을 할 때

공하며 심근허혈을진단할수있는민감성이 여러 감시장치 중

혈역학 변화가 가장 심하게 일어나는데， 문합할 관상동맥을 노

가장 높다는 장점이 있다. 그러나 문합 중 심장이 거상되어 있

출시키기 위해 좌심실을 압박하고 심장을 심하게 회전시키면

고， 특히 좌회선분지 또는 우관상동맥 문합 시에는 심막을 당

심벽이 앓은 우심실이 특히 심하게 압박되면서 심각한 우심실

겨서 심장을 거상， 회전시키기 때문에 원하는 상(view)을 관찰

기능 저하가 초래되기 때문이다. 좌심실의 확장 없이 심박출량

하기 어렵다는 단점이 있다. 따라서 일반 개심술에서와는 달리

및 혈압이 심하게 감소하며 폐동맥압과 폐모세혈관쐐기압이

문합 중에는 문합 부위의 관상동맥이 분포하는 영역을 관찰할

함께 감소하는 변화가 나타날 수 있다. 우측 관상동맥분지의

수 있는 4-chamber 또는 2-chamber 상에 화면을 고정시켜 관

문합 시 가장 흔하게 발생하는 혈역학적 변화는 심박 리듬의

찰한다 OPCAB 중에는 문합 시 새로운 국소적 심근운동장애

변화 및 부정맥의 발생이다

가 관찰되어도 대부분의 경우는 문합 후 정상으로 회복이 되며

심박출량과 혈압의 감소는 주로 심장의 거상으로 삼첨판막

수술 후 심근경색의 발생과는 무관하다. 이에 반해 문합 후 새

의 부분적 폐쇄가 일어나 우심방압이 증가하고 우심실로의 혈

롭게 발생하거나 지속되는 국소적 심근운동장애는 수술 후 심

류의 유입이 감소되어 일어난다- 이런 혈역학 변화 없이도 문

장효소치의 증가 및 심전도 상의 이상과 매우 밀접한 상관관계

합을 위해 우측 관상동맥 근위부를 결찰하면， 특히 관상동맥협

가 있으므로 문합 전과 후의 심초음파 소견을 비교해보는 것이

착이 90% 미만인 경우， 갑작스럽고도 심한 부정맥 또는 서맥 ，

중요하며， 변화가 있는 경우 문합한 관상동맥의 혈류를 반드시

전도 장애 등이 발생할 수 있다. OPCAB 중에 심혈관계 허탈

확인하여야한다.

이 가장빈번하게 일어나는시기가우측관상동맥 근위부문합

Chapter 48

때 라는 보고도 있으며， 이의 예방을 위해 우측 관상동맥 근위

표

성인 심장마취 •

1409

마취 중 혈 역학 관리의 원칙

48-29 OPCAB

부에 문합 시에는 관상동맥 내 션트의 사용을 심각하게 고려하

여야 하며 ， 제세동과 심장조율을 위한 준비가 펼요하다. 문합에 따른 혈역학 변화를 최소화시키는 가장 중요한 요소 는 외과의가 얼마나 조심스럽 게 천천히， 최소한으로 심장을 이 동시키고， 심장고정기에 의한 심장 압박을 최소화 시키는가이

관상동맥관류압유지

• 하지거상 및 두부하위체위 너무 심한 하위는 피함 · 용적보충

• 노어에피네 피린 접 적 주입 • 심한 서맥 시 심 박조율기로 심박동수를 60회/분 유지

다. 이 후 혈역학 변화의 치료를 위해 일차적으로 시행할 조치

심근산소소모랑감소

는 수액부하와 두부하강체위를 취하는 것이다. 두부하강체위

• 심근수축 촉진제의 과도한 사용을 피함

는우심실의 전부하를증가시켜 심박출량과관상동맥관류압을 유지하는 데 도웅이 되고， 수술 시야를좋게 하는효과가 있다.

심장 후외벽과 하방에 문합 시에는 두부하강체위에서 침대를 오른쪽으로 기 울여 주면 관상동맥 노출과 수술 시야 확보에 도

움이된다. 이러한 조치들에도 불구하고 저혈압과 저심박출량 상태가

지속되면 적절한 익t물치료를 시행하여야 하며， 그 후에도 혈역

학 장애가 계속되면 외과의에게 알려 심장을 제 위치로 돌려놓 아야한다. 혈역학 유지 를 위해 흔히 사용되는 약제는 phe nylephrine ,

빈맥 조절

•

• 좌심실의 용적 과부하 상태를 피 함 전신 산소 소모량 및 공급량간의

• 혼합 정 맥 혈 산소 포화도를 60% 이상 유지 • 헤마토크리 트치 를

의 증가를 유발하여 심근의 산소소모량을 증가시키기 때문에

25% 이상 유지

외과적 고려 사항

• 우측 심장의 과도한 압박을 피할 • 이식 편 문합 시 환자의 관상동맥질환의 해부학적 구조및 · 심장 기능을고 려

• 혈 역 학 변화가 심하면 심첨부를 거 상하는 심장고정기 (a p ex hold-

er)

사용

• 기계적 순환보조 장치 사용 고려 ( 대동맥 내 풍선 펌 프， 우심심 보조 기구)

n o repinephrine 등의 말초혈관수축제가 있다， Epinephrine

또는 dobutamine 등의 심근수축촉진제는 빈맥 및 심근수축력

균형 감시

OPCAB(o f! -pump coronary bypass grafting) 무체외순환 관상동맥 우회로술. Kwak YL, Reduction of ischemia during off-pump coronary artery bypass graft surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19: p 668.)

(출처

,

매우 조심스럽게 사용하여야 한다. 이후 혈역학 지수가 회복되 면 다시 문합을 시도해 볼 수 있으며 기능하면 심장의 이동과

압박이 덜한 다른 자세를 취하여 시도하거나， 이것이 여의치

을 최소화시키기 위해 외과적으로는 부분적 대동맥겸자를 일

않으면 관상동맥분지의 문합 순서를 바꾸어 문합을 시행할 수

회만 시행하는 것이 필요하며， 마취과의사는 대동맥겸자를 시

있다 혈역학 장애를 보상하기 위해 사용되는 모든 약물은 심

행히는 시기에 수축기전신동맥압을 90 mmHg 이하로 조절하

장을 원위치로 회복시켰을 때 혈역학 기능이 회복되면서 심한

고， 근위부 문합이 끝날 때 까지 가능하면 혈압을 낮은 상태로

고혈압을 유발할 수 있으므로 문합이 종료 되기 직전에 미리

유지하여야한다.

주입을 중단하여야 한다.

문합 중 안정적인 혈역학 유지를 위해서는 수술장을 주의

OPCAB 중 CPB 의 사용을 심각하게 고려하는 경우가 심장

깊게 관찰하여 발생할 수 있는 변화를 미리 예측하고 준비하여

고정 중 발생하는 승모판막폐쇄부전의 악화와 이에 따른 폐동

야 하며， 외과의와 원활한 의사소통을 하고 환지를 함께 관리

맥고혈압의 발생이다 이 경우 milrinone 의 사용은 승모판막

하는 것이 중요하다， CPB로의 전환 여부를 미리 예측하기는

폐쇄부전 정도 및 폐동맥압을 감소시키고 심박출량과 혼합정

어려우므로 CPB 가 즉각적으로 시행될 수 있도록 항상 준비되

맥혈산소포화도를증가시켜 혈역학유지에 도움이 펼 수 있다.

어 있어야 한다(표 48-29) ,

혈역학 관리 시 주의하여야 할 또 다른 시기는 혈관의 근위부 문합을 위해 부분적 대동맥겸자(partial aortic cross clamp) 를

(3) 심근떠일의 치료

시행하는 시 기이다， CPB 중에는 대동맥겸자 시 펌프유량을 일

OPCAB 에서 심근허혈은 문합 중 문합하는 동맥의 원위부로

시적으로 감소시킴으로써 대통맥의 후부하를 감소시켜 대동맥

가는 혈류가 차단되어 발생한다 또한 문합이 종료되어 원위부

박리의 위험성을 최소화시킬 수 있으나， OPCAB 중에는 이러

로 혈류가 재개되면서 재관류에 의한 손상이 초래될 수 있다.

한조절이 어렵다. 또한혈류가박동성인관계 로심폐우회로술

심근허혈을 감소 시커기 위해 가장 많은 연구가 진행되고， 실

을 이용한 관상동맥우회술 시보다 대동맥겸자의 사용과 관련

제 임상에서 많이 사용되었던 방법의 하나가 허혈성 전조건화

된 대동맥박리의 위험이 오히려 증가한다. 대통맥박리의 위험

이다. 문합할 관상동맥의 근위부를 3-5분씩 결찰한 후 다시 5-

1410 • PART V

특수마취

10분간 재관류 시키는 시술을 2-3 회 반복 시행한 후 문합을 시

쉽지가않아삽입 중에 많은양의 실혈이 있을수있어 모든관

행하면 문합 중 심근허혈의 발생 및 재관류 후 심근 손상을 줄

상동맥의 문합에 사용되지는 않는다. 그 밖에도 ‘'p erfusion

일 수 있다는 보고가 있다. 이 기간 동안 마취과의사가 심전도

assist device’ 을 이용하여 문합 중 관상동맥의 관류를 유지하

및 경식도심초음파를 통해 심근허혈의 정도를 관찰하고 혈역

는 것이 도움이 된다는 보고들도 있으나， 별도의 기구와 시술

학이 심하게 불안정해지면 외과의에게 결찰을 풀도록 알려 주

이 펼요하기 때 문에 이 또한 많이 사용되지는 않는다. 수술 수

어야 하며， 재관류 시기에는 심근의 기능이 완전히 회복되었는

기의 발전으로 문합 시간이 짧아져 10분 전후의 허혈만으로는

가를 평가하여 야 하므로 외과의와 마취과의 간의 긴밀한 의사

오래 지속되는 심근기능 저하가 쉽게 유발되지 않기 때문이다

소통이 필수적 이다.

협착의 정도가 적고， 이로 인해 곁순환이 발달되어 있지 않은

이외에도 adenosine 등을 사용하여 약리적 전조건화를 시

관상동맥에 문합을 시행할 경우 일시적인 심근기능의 저하가

행하는 경우도 보고되고 있으나 실제 임상에서 흔히 사용되지

발생할 획률이 가장 크기 때문에 근위부의 우측 관상동맥을 결

는 않는다. 허혈성 전조건화 또한 많은 시간이 소요되며， 효과

찰하여야 히는 경우나， 분포 영역이 아주 많은 관상동맥 분지

에 대 한 반론들도 있어 지금은 일반적으로 사용되지 않는다.

에 문합을 시행하는 경우， 문합할 관상동맥의 협착 정도가 심

최근에는 문합할 관상동맥 내에 션트를 삽입하여 문합 기간 동

하지 않은 경우에는 션트의 삽입이 펼요하다.

안 원위부로의 관상동맥 혈류를 유지시켜 줌으로써 허혈과 재

문합 중 심근허혈의 발생과 이에 따른 심혈관계 기능의 저

관류에 의한 손상을 없애주는 방법이 많이 이용되고 있다. 그

하를 견딜 수 있는 임계 시간은 환자에 따라 다른데 수술 전 좌

러나 션트에 의해 관상동맥내피가 손상될 수 있으며 ， 삽입이

심실 기능이 저하되어 있거나， 심부전이 있는 경우， 판막질환

혈역학적불안정 발생

• 심근허혈 판단(경식도심초음파. ST분절 분석)

AIÃfOf님}

증가

증가

노어에피에프린

폐동맥압， 중심정맥압

폐동맥압， 중심정맥압

저혈량증

I::::::t-;

경식도심초음파

경식도심초음파

국소적심근운동장애 관잘

국소적심근운동장애 없음

내 세 초「 내에 미닉-즈m 「에

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좌심실용적 감소

1111111l

• 니트로글리세린정주

두부하위체위

심근수축촉진제(밀리논)

페닐에프린

지속시심폐우회술과

노어에띠네프린

승모판막교정술고려

• 원인 다시 확인 노어에피네프린 바소프레신

심폐체외순환고려

48-16 • OPCAB

마취 시 혈 역학적 불안정에 대한 치료 방법 (출처

LL r

용적부하

저 혈압지속

그림

-i

Can J Anesth 2002 ; 49 835-49.)

필

경식도심초음파

n -

량μη 류

심박출랑

중 소 -줄윌 역 감 박 송 막 아닙 시디서며피」

폐동맥압， 중심정맥압

맥

감소

심박출랑

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심박출량

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심박동수조절

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심근기능감소

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Chapter 48 이나 신기능 저하 또는 뇌혈관질환이 동반된 경우， 심근허혈이

성인 심장마취

•

1411

자들이다.

진행되는 양상이 관찰되는 경우， 부정맥이 관찰되거나， 혈관수

수술 중 가장 빈번하게 발생하는 부정맥은 심방세동이다.

축제 및 심근수축촉진제 등으로 치료 중인 환자들은 짧은 시간

수술중갑자기 발생히는심방세동은혈역학변화가비교적 적

의 심근허혈도 잘 못 견디고， 혈역학 불안정이 쉽게 치료 되지

으며 , 수액보충과 phenylephrine 의 사용으로 치료할 수 있는

않으며， 수술 후 합병증이 발생할 가능성이 높으므로 각별한

정도의 저혈압을 유발한다. 수술 중에 발생하는 심방세동은 대

관찰과 즉각적인 조치가 필요하다. 심근허혈이 진행되는 징후

부분 시간이 경과하면 다시 동율동으로 전환된다. 그러나

로는 심박출량 및 혼합정맥혈산소포화도의 감소와 함께 혈압

OPCAB을 위해 심장을 이동 고정시키게 되면 전부하가 감소

의 감소， 폐동맥압과 폐모세혈관쐐기압의 증가 및 부정맥의 발

된 상태에서 심방세동에 의해 혈역학 불안정이 더욱 심해질 수

생 등이 있다. 문합을 위해 심장을 고정 시킨 직 후에도 이러한

있으므로 적극적인 치료가 필요할 때도 있다. 수술 중 발생한

혈역학 변화가 나타날 수 있으나， 이것이 점점 더 진행되는 양

심방세동의 발생 시 일차적 치료 목표는 심박동수 조절과 심근

상을 보이면 즉각적인 조치를 취해야 한다.

허혈 예방이다. 교정 가능한 심방세동의 원인들(저칼륨혈증，

심근허혈 발생으로 혈역학이 불안정해지는 경우 환자의 상

저마그네슐혈증， 저산소증， 기계 또는 수술적 조작에 의한 우

태를 진단하고 치료하는 과정을 그림 48-1 6과 같이 요약할 수

심방의 ^t극) 을 제거한 후에도 심방세동이 지속되면서 빈맥，

있다. 그밖에 이식통맥편의 경련을막고후부히를감소시키며

혈역학 불안정， 심근기능 저하 및 심큰허혈 진행 등의 소견이

관상동맥확장과 재관류로 인한 부정맥을 예방하기 위해 dilti-

나타나면 우선 전기적 제세동을 실시할 수 있다. 전기적 제세

azem 등의 칼슐통로차단제를 사용할 수 있다.

동은 심방세동이 처음으로 발생한 환자에서 효과가 큰데 이때 서맥， 동정지 또는 심실세동 등의 심부정맥이 발생할 수 있다.

(4) 땅융고제의 사용

Amiodarone 정주를 제세동과 병용하면 제세동에 의해 돌아

OPCAB 중 적절한 항응고 정도에 대해서는 논란이 많으며 기

온 동율동을 유지하는 데 도움이 된다고 한다. 제세동 이후로

관별로 차이가 많다. 일반적으로 활성화혈액응고시간Cactivat­

도 심방세동이 계속되면서 빈맥이 나타나면 베타수용제차단제

ed coagulation time) 을 250초 이상으로 유지하면 충분하다고

또는 칼숨통로차단제를 사용할 수 있다. 이 경우 저혈압과 심

생각하여 체중 당 1-1.5 mg 의 헤따린을 문합 시행 전에 정주

근기능 저하가 일어날 수 있으므로 주의해야 한다.

하고 있다. 그러나 심폐우회로술을 시행하지 않아 혈액응고 체

Digoxin은 미주신경에 작용하여 서맥을 유발하기 때문에

계가 잘 유지되면 대수술에 따른 응고체계 활성화로 인하여 과

외과적 자극 등에 의해 자율신경계가 흥분된 수술 중에는 심박

응고 상태 Chypercoagulable state) 에 놓이 게 되며 , 정맥 색전

동수를 감소시키는 효과를 얻기가 어렵고 작용발현시간이 길

의 발생과 이식편의 폐색이 발생할가능성이 높기 때문에 활성

어 치료제로써 적당하지 않다. 심부정맥의 발생과 관련하여 많

화혈액응고시간을 300초 이상으로 유지하는 것이 안전하다는

은 연구가 이루어지고 있는 것이 Mg++ 의 조절이다. Mg++은 심

주장도 있다. Aprotinin , tranexamic acid , epsilon-

부정맥의 가장 큰 원인인 카테콜라민 농도 증가에 의해 심전도

aminocaproic acid 등의 antifibrinolytics 의 사용은 권장되지

계의 자율성이 증가하는 것을 억제하며， 방실전도， 활동전압기

않는다.

Caction potential duration) 및 유효불응기 Ceffective refractoπ period) 에 영향을 미친다. Mg++을 적극적으로 투약하는 것

(5) 부정맥의 예방과 치료

에 대해서는 논란이 있으나 최소한 저마그네슐혈증이 되는 것

수술전또는수술중예방적 조치가환자의 수술후예후에 영

은 피하는 것이 좋다. OPCAB 전후 모든 시기에 Mg++ 의 농도

향을 미칠 수 있는데， 그중하나가부정맥 발생에 대한관리이

가 감소될 수 있는데， 이는 환자들이 수술 전에 제대로 식사를

다.OPCAB은 심폐우회로술을 이용한 관상동맥우회술에 비해

하지 못하고， 수술 중 혈액 희석이 일어나는데다 출혈， 수혈，

수술 후 부정맥， 특히 심방부정맥의 발생을 감소시킨다고 한

카태콜라민 농도의 증가 등에 의해 저마그네슐혈증 상태에 쉽

다. 그러나 OPCAB 중에 발생하는 부정맥은 심근허혈의 한 징

게 빠지기 때문이다. 수술 전부터 Mg++ 보충을 시작해 수술 후

후로 나타날 수 있으며， 심폐우회로술로 전환하는 주요한 원인

4 일까지 Mg++을 정상 농도로 유지할 수 있도록 보충해주는 것

이 되기 때문에 이를 예방， 치료 하는 것이 중요하다. 부정맥의

이 부정맥 특히 심방세동의 발생을감소시키는데 도움이 된다.

발생 빈도가 높은 환자군은 심전도 상 Q-T 간격이 연장되어

있거나， 심실 빈맥의 과거력이 있는 환자， 좌심실비후가 있거

(이 심떼우외로술로의 전환

나 심근허혈이 수술 전에 있었던 환자， 심실기능이 저하된 환

OPCAB 중 CPB 의 전환비율은 1. 4-8%로 보고자에 따라 다양

1412 •

PART V 특수마취

하며， 외과의가 문합할 관상동맥이 심근 내에 묻혀 있거나， 문

리학적 검사와 전도경로 이상의 도관절개술， 양측성심실 심장

합 부위를 찾지 못해 완전한 관상동맥 문합이 어렵다고 판단한

박동기 삽입 ， 복부 또는 흉부 대동맥류 스텐트 삽입， 판막 및

경우가 가장 흔하기 때문에 외과의의 경험이 중요하다. 이 경

판막하 부위에 풍선확장술 및 스벤트 삽입 등이 있다.

우는선택적인 CPB로의 전환이 이루어지기 때문에 환자의 혈

시술에 따라 요구도가 다르나 마취는 많은 시술에서 안전성

역학을 안정적으로 유지할 수 있으며， 수술 후 예후에도 영향

과 효율성을 향상시킨다. 많은 심도자 시술에서 환자의 통증과

을미치지않는다.

불안 감소를 위해 감시마취관리 (monitored anesthesia care)

반면에 문합 중 갑작스러운 심혈관계 허탈로 인해 CPB 가 요구되는 경우는 흔하지는 않으나 응급으로 전환이 이루어지

를 하고 있으나 시술이 길거나 어려운 경우에는 전신마취가 더 좋을수도있다.

기 때문에 앞의 경우보다 환자의 예후가 나쁘다. 환자의 예후

가 가장 나쁜 경우는 문합한 관상동맥의 기능부전으로 심혈관

4) 로봇 심장마취

계 허탈이 일어나 CPB로 전환한 경우로 환자들의 심혈관계 허

최근 세계적으로 가장 널리 이용되는 다빈치 수술로봇(da

탈은 대부분 심근허혈이 심근경색으로 진행되면서 일어난다

Vinci ™ surgical system) 은 2005 년 7 월에 식품의약품안전청 의 승인을 받아 국내에서 각종 수술에 이용되기 시작하였다.

2) Cox-Maze

술식과 새로운 심방셰동 치료법

기존의 내시경 장비와 달리 다빈치 수술로봇은 3차원 입체영

고전적인 Maze 술식은 심방세동의 가장 효과적인 치료방법으

상을 제공하며， 자유롭게 구부릴 수 있는 로봇팔을 구사하여

로 ， 수술 결과를 향상시키기 위해 Cox 등은 술식을 좀더 간단

조직손상을 최소화하고 통증과 스트레스 반응을 감소시켜 회

하게 변형하여 현재의 수술명인 Cox-Maze III 술식을 고안하

복을 빠르게 하고， 재원기간을 감소시킬 뿐 아니라 정중흉골

였다. 이 술식의 성공률은 심방세동의 경우 99%에 이르는데，

절개와 달리 미용적으로도 우수하다. 초창기 수술로봇은 심장

술식의 적응증은 약물 못견팀(intolerance) , 부정맥 못견덤 ，

내 수술시야의 극대화를 위한 카메라 용도로 이용되었으나 최

반복적인색전증등이다.

근 다빈치 수술로봇은 내흉동맥 박리， 관상동맥우회술， 판막

심방세동 절제술은 심방세동을 야기하는 재진입 회로들을 차단하기 위해 우심방과 좌심방 절개 및 냉동절개를 하는 것

치환술， 승모판재건술 및 선천성 심장수술 등의 다양한 분야 에 이용되고 있다.

으로 폐정맥 절연과 좌심방귀 절제술은 Maze 술식의 빠질 수

다빈치 수술로봇은 외과의사 작업대， 로봇팔(instrument

없는 필수요소로 심폐기와 심정지가 필요하다. 이 술식은 최

cart) , 로봇팔과 외과의사 작업대를 연결하는 통합조절카트

소 침습적 흉곽절개술로도 시행이 가능하나 이때에도 역시 심

(i ntegrative control cart) 로 되어 있다. 수술의는 수술대 밖에

폐기와 심정지가 필요하다. 관상동맥우회술이나 심장판막수

서 외과의사 작업대에 앉아 3 차원 입체영상을 보면서 사람의

술과 병행하여 시행할 수도 있으며 ， 이 경우 이환율이나 사망

손목처럼 인체공학적으로 구부러지는 기구들을 이용하여 수술

률을 유의하게 증가시키지 않는다고 알려져 있다. 현재는 고

을 시행한다. 수술의의 손 움직 임은 센서를 통해 저장된 후 컴

주파， 극초단파， 초음파， 냉동요법 또는 레이저 방법 등이 개

퓨터가 제어하는 운동크기조절 (motion scaling) 제어 시스템

발되어 전도차단선 생성을 빠르게 시행할 수 있어 심방세동

을 거쳐 미세한 손떨림 (natural tremor) 을 제거한 상태에서 로

절제술과 심장수술이 동반된 경우 유용하게 사용되고 있고 최

봇팔을 통해 기구로 전달된다. 마취관리 측면에서는 수술시야

소 침습적 술식으로도 사용되고 있다. 또한 심장외 탐색자가

확보를 위한 일측폐환기， 흉강내 이산화탄소 주입， 로봇팔이

개발되어 심폐기 없이도 심방세동 절제술을 시행할 수 있는데

작동하기 편한환자의 자세， 말초(peripheral) 통 · 정맥캐눌라

이 접근법은식도손상의 위험이 없는장점이 있다.

삽입 등을 고려해야 한다. 또한 일측폐환기로 심장의 위치가 변화하고수술중심장의 노출이 제한되어 있어 부정맥이나출

3) 심도자 및 혼성 수술방 시술

혈 시 적절한 처치를 하기가 어려울 수 있으므로 수술 전에 부

최근 심도자 분야의 영역이 크게 증가되고 분화되었음에도 불

정맥， 심실세동의 가능성을 대비해 제외 제세동기를 부착한다.

구하고 마취환경은 중등도 이상의 심장질환 환자의 관리에 적

합하지 않았는데 ， 최근 수술과 심도자 시술 둘 다 가능한 혼성

(l) 일측떼완기

(hybrid) 수술방이 구축되어 예기치 못한 합병증 발생과 응급

가능한 작은 절개로 수술을 시행하기 때문에 수술 시야의 확보

상황에 쉽게 대처할 수 있도록 진화하고 있다. 심도자실이나

를 위해 장시간의 일측폐환기를 펼요로 하여 이중관튜브를 삽

혼성 수술방에서 가능한 시술은 기관마다 다양하지만 전기생

입해야 하는데 이로 인해 심박출량 감소， 폐동맥압과 폐혈관저

Chapter 48

성인 심장마취 •

1413

항 증가 및 고탄산혈증과 저산소증이 야기될 수 있다. Univent

환자를 옮길 때 심폐우회로술로 인한 수액과부하 및 전신염

튜브나 기관지차단기 (bron chial blocker) 도 사용 가능하며，

증반응에 따른 혈관투과도 등의 변화로 인해 체액이동(fluid

이들은수술후단일관튜브로바꾸지 않아도된다는장점이 있

shift) 이 보다 쉽게 이루어 질 수 있으며 ， 이에 따라 불안정한

다. 하지만 수술 중 비의 존폐를 반복적으로 쉽게 환기시키기

혈역학 상태가 유발될 수 있다. 또한 개심술의 경우 심장 내에

위해서는 이중관튜브가 적합하다. 다만 굵은 이중관튜브의 장

남아 있던 잔여 공기가 갑작스러운 환자의 이동 시 움직여서

기간 삽관은 상기도 부종을 유발하여 단일관튜브로 교체 시 어

색전증을 유발 할 수 있는데 ， 특히 우관상동맥 색전증이 발생

려움이 생길 수 있으므로 주의하여야 한다.

될 경우 심각한 부정맥을 초래할 수 있다. 폐동맥카태터가 삽 입 되어있는 경우도 환자 이송 시 그 위치가 변하면서 부정맥

(2) 심며|우외로술

을 유발할 수 있다. 따라서 급격한 체위 변화나 과격한 환자 이

판막치환술이나 심방중격결손증 봉합술처럼 심정지 상태에

동을 피해야 하며， 환자 이송 중 혈역학 변화 발생 시 빠르고

서 수술을 할 경우에는 심폐우회로술이 필요하기 때문에 동

적절하게 처치할 수 있도록 중심정맥로 확보 및 신속한 심혈관

맥캐늄라 삽입은 대퇴동맥을 통해 하대정맥과 상대정맥 캐늄

계 약물투여가 가능하도록 준비한 상태에서 환자를 이송하여

라 삽입은 각각 대퇴정맥과 내경정맥을 통하여 시행한다. 그

야한다.

리고 원활한 심폐우회로술을 위해 정맥캐늄라를 통해 -20 에

수술 후 발생 가능한 합병증

서 -40 mmHg 의 흡인압력을 주므로 공기 색전증의 위험성이

2)

증가한다. 시야를 확보하고 공기 색전증의 위험을 최소화하

(1)심쉴기능저아

기 위해 이산화탄소를 흉강 내로 주입하는데 ， 관상동맥우회

심장수술 중 부적절한 심장보호， 허혈-재관류에 따른 심근손

술처럼 작업창(service entrance ) 을 위한 절개선을 시행하지

상， 관상동맥우회술의 경우 불충분한 이식편 근위부 혈류와 불

않는 심장수술에서는 폐쇄된 흉강 내로 이산화탄소를 주입하

완전한 우회(incomplete revascularization) 등 여 러 원인에

므로 폐용량이 감소하고 종격동이 이동하여 혈역학적 불안정

의해 다OJ=한 정도의 심실기능 장애가 발생할 수 있다. 심폐우

이 유발될 수 있고 이산화탄소 색전증 등의 합병증이 생길 수

회로술을 요구하는 심장수술에서 흔히 알려진 심근기능 저하

있다.

의 수술 전 위험인자들로는 고령， 여성 ， 당뇨， 고혈압， 신부전，

우심방을 절개하고 접근하는 수술에서는 상대정맥과 하대

심실비대， 좌심실기능 저하， 주관상동맥질환， 1 달 이내의 심근

정맥의 올가미감기 (snaring) 가 중요하므로 경식도심초음파를

경색 등이 있으며， 수술 관련 위험인자들로는 심폐우회로술 및

통해 상대정맥 캐늄라는 상대정맥과 우심방 연접부위 직상방

대동맥교차 겸자 시간 등이 있다.

에， 하대정맥 캐늄라는 하대정맥과 우심방 연접부위 직하방에

심장수술 후에 나타나는 저심박출량 증후군의 진단 기준으

위치함을 확인해야 한다. 정중흉골 절개술보다 대동맥과 심장

로는 심박출지수

으로 접근이 어려워 수술 종료 시 공기 제거( de-airing) 가 힘들

변량

어 초기에는 이로 인해 수술 후 의식 장애가 증가한다고 하였

전신산소 요구량 간의 균형을 반영하는 혼합정맥혈 산소포화

다. 하지만 최근 연구에 의하면 신경 정신과적 검사상 정중흉

도의 저하(< 60%) 도 환자의 나쁜 예후와 밀접한 관계를 갖는

골 절개군과 최소침습 수술군 간에 차이가 없다고 한다.

예측인자로서 저심박출량 증후군을 진단하는 좋은 지표이며，

< 0.5

< 2.4

L/min/m , 혈중 젖산염 농도 증가， 소 2

mL/hr (1시간 이상) 등이 있다. 또한 심박출량과

환자의 치료의 기준 및 반응을 평가하는 데 중요하기 때문에 저심박출량증후군이 지속될 경우 이를 지속적으로 감시하는

E낌 심장수술 후 합병증 관리

것이 도움이 된다. 따라서 폐동맥카태터는 지속적으로 심박출 량과 혼합정맥혈 산소포화도를 감시할 수 있다는 장점과 수술

1 ) 환자의 이송

중 경식도심초음파를 통해 얻은 정보들과 폐동맥카태터를 통

심장수술환자의 중환자실 이송의 기본 원칙들은 일반적인 수

해 얻은 심실충만압을 나타내는 지표들 간의 상관관계를 수술

술 환자의 중환자실 이송 때와 유사하다. 기도확보와 관리 ， 적

후 혈역학적으로 불안정한 환자들의 관리(특히 전부하)에 유

절한 산소공급과 환기가 최우선적으로 고려되어야 하며 ， 지속

용하게 이용할 수 있다는 장점이 있다.

적인 혈역학감시와수술중투여되었던 심혈관계 익빨들의 지

저심박출량증후군의 치료원칙은 심부전 환자의 치료원칙과

속적인 투여도 이루어 져야 한다. 그 밖에 심장수술 환자에서

유사하다. 후부하 감압 및 적절한 전부하 유지를 통해 심박출

특별히 고려해야 할 사항들은 다음과 같다.

량을 극대화시키며， 심근허혈이나 경색을 유발할 수 있는 빈맥

1414 •

PART V 특수마취

은 피한다. 특히 심박출량이 저하되어 있는 환자에서 심폐우회

지않는다.

로술 이후 열의 재분배로 인해 흔히 발생하는 저체옹에 의한

사용 시 유의점은 부하용량 Ooading dose , 50 μg/kg) 투여

떨림 (shivering) 은 산소소모량을 증가시키고 이에 따른 빈맥을

후에 0.3-0. 7 μg/kg/min로 지속정주를 하게 되는데 부하용량

유발하므로 적극적으로 예방하여야 한다. 깊은진정과 근이완

투여 시 혈압저하가 흔히 동반된다는 점이다. 이때 혈관수축

제의 시용은 전신 산소요구량을 25-30% 정도 감소시켜 심장

제， 특히 norepinephrine 의 동반사용이 도움이 된다. 부히용

부히를 줄여줄 수 있으므로 도움이 된다.

량 없이 지속정주만 할 경우 혈압저하를 최소화 할 수 있으나

이러한 변수들을 최적화한 후에도 저심박출량 상태가 지속 되면 심근수축 촉진제의 사용이 필요한데 대표적으로 사용되

효과가 나타나기까지 30-60분 정도가 소요 된다 근래에 소개된 levos imendan은 칼슐민감저] (calcium sen-

는 약물들은 카테콜라민 계열의 dobutamine과 epinephrine ,

sitizer) 로서 세포 내에 c-AMP 나 칼슐농도를 증가시키지 않고

그리고 phosphodiesterase ][ 억제제인 milrinone 이 있다. 현

심근의 교차결합을 촉진하여 심근수축촉진 효과를 가진다. 따

재 심장마취 영역에서 어떤 약제가 더 예후에 좋은 영향을 미

라서 이론적으로 허혈-재관류에 따른 심근손상을 최소화 할 수

치는지에 대한 충분한 증거들은 존재하지 않으며， 각 약제의

있는 장점을 가지지만 다른 약제들에 대한 임상적인 우월성은

특성을 고려하여 임상의의 판단과 선호도에 따라 선택한다.

아직 입증되지 않았다. Levosimendan은 KA깨 channel도 활성

Dobutamine은 두 가지 이성체(isomer) 로 존재하는데， 양

화시켜 용량의존적으로 전신혈관저항을 감소시킨다. 부하용량

성이성체는 베타수용체에 작용하고 음성이성제는 알파수용체

6-24 μg/kg 투여 후 0.05-0.2 μg/kg/min로 지속정주판 것

에 작용한다. 알파수용체 작용에 따른 혈관수축작용은 베타수

이 권장된다. 의t물치료에도 불구하고 안정적인 혈역학 상태가

용제-2 작용에 의한 혈관확장작용에 의하여 상쇄되어 대부분

유지되지 않으면 기계적인 심장보조를 고려해야 하며， 대동맥

의 경우 평균전신 동맥압의 변화 없이 심근수축력을 증가시킨

내풍선펌프， 심실보조기구 (ventricular assist device) 와 경피

다. 흔히 2-20 μg/kg/min을 사용하며 용량의존적으로 빈맥과

심폐지지장치 (percutaneous cardiopulmonary support) 등

부정맥이 발생한다. 또한 72 시간 이상 사용시 빠른내 성 (tachy

이있다.

phylaxis) 이 발생하므로 동일한 효과를 얻기 위해서는 지속적

(2)

으로 용량을 증가시 켜야 한다.

저일압

Epinephrine은 강력한 심근수축촉진 제 로서 저용량(0.02-

심장수술 후 다양한 원인에 의해 저혈압이 발생하는데， 적절한

0.04 μg/kg/min) 에서는 베타수용체에 주로 작용하고 고용량

전부하가 유지되고 심장리듬이 안정적인 경우에는 심근기능

(0.15-0.3 μg/kg/min) 에서 는 알파수용체에 주로 작용한다.

저하나 혈관확장에 의하여 유발된다. 심근기능 저하에 대한 치

Epinephrine 사용 시 고려해야 할 점들은， 특히 고용량， 장시

료는 앞서 서술한 바와 같다.

간 사용 시 혈중 젖산염 농도를 올리는 경향을 보이며 내장혈

혈관마비성 쇼크(vasoplegic shock) 는 5-20% 정도의 성인

류의 감소 및 허혈을 유발할 수 있다는 것이다. 따라서 epl-

에서 심폐우회로술 후에 발생하며 대부분은 수술 직후 호전되

nephrine은 대부분 일차로 사용된 다른 약제의 효과가 충분치

나， 이중 7.5% 정도는 고용량의 혈관수축제의 시용을 필요로

않을 때 이차 선택 약제로 사용된다 Milrinone은

하고 25% 정도의 높은 사망률을 보인다.

C

뻐1P 특이

적인 phosphodiesterase ][ 를 억제하여 세포내 c-AMP 의 농

혈관마비성 쇼크는 평균전신동맥압 < 50 mmHg , 수축기전

도를 증가시켜 효과를 나타낸다. 전신혈관저항 및 폐혈관저항

신동맥압 < 85 mmHg , 심박출지수

을 감소시키고 심근수축력을 증가시키며 에너지 를 소모하는

관저항 < 600-800 dynes/ cm 그리고 norepinephrine 사용량

심근이완기능을 개선시키는 효과도 있다. 심장마쥐영역에서

이 0.5 μg/kg/min 이상일 때로 정의한다. 심폐우회로술과 심

milrinone 사용의 장점은 베타수용체를 우회하여 작용하므로

정지와 관련된 전신염증반응이 주 원인으로 알려져 있으며， 유

베타수용체차단제를 복용하고 있던 환자나 오래된 심부전이나

도된 산화질소(inducible nitric oxide) 가 중추적 인 역할을 한

심폐우회로술 때문에 베타수용체 수가 하향조절 (down regu-

다고한다.

> 2.5

L/min/m

2

, 전신혈

5

lation) 되어 있는 상황에서도 그 효과를 나타내며 , 카태콜라민

심장수술 후의 저혈압， 특히 혈관마비성 쇼크의 치료에 사

과 같이 사용하였을 때 부가 (additive) 또는 상승 (synergistic)

용되는 대표적인 약제로는 phenylephrine , norepinephrine ,

작용을 나타낸다는 점이다. 또한 카태콜라민 계열 약제들과 비

고용량의 dopamine , vasopressin , methylene blue 등이 있

교하였을 때 빈맥을 적게 유발하여 심근의 산소소모와 공급 간

다. 이 중에서 어떤 약제가가장 이상적인가에 대 한증거는불

의 균형을 잘 유지히는 것으로 알려져 있고 빠른내 성을 일으키

충분하며， 어느 한 약제로 원하는 펑균전신동맥압에 도달하지

Chapter 48

성인 심장마추I

• 1415

못할 경우， 다른 약제를 추가 투여히는 것이 권장된다. 대표적

통의 칼슐통로차단제들은 다른 칼숨통로차단제들과 달리 심장

인 예로 norepinephrine 의 경우 0.5 μg/kg/min 이상 투여하

전도나 수축력에 영향을 거의 미치지 않고 후부하를 감소시키

면 이에 따른 부정맥 등의 원치 않는 부작용이 발생하게 되고

므로 일차 선택약제로 권장된다

이런 경우 vasopressm을 병용해서 투여하는 하는 것이 예후

개선에 긍정적인 영호t을 미칠 수 있다.

폐동맥고일압과 우심쉴 기능저따

(4)

Vasopressin은 vasopressin-1 수용체에 작용하여 직 접적 인

심장수술 후 발생하는 폐동맥고혈압은 수술 전부터 만성적으

혈관수축 효과를 나타내는 것 외에도 KAπ channel 억제를 통

로 존재하던 경우와 새롭게 발생한 경우 두 가지로 구분된다.

해 카테콜라민의 반응성을 증가시카고， 혈관확장의 주원인 중

폐동맥고혈압은， 특히 급성인 경우， 우심실 후부하의 증가에

하나인 유도된 산화질소를 억제하는 기능도 가지고 있어서 심

따른 기능저히를 유발하므로 적극적인 치료가 펼요하다. 치료

장마취영역에서 특히 유용하다. Norepinephrine 에 반응하지

는 일차로 가역적인 원인들인 산증， 저산소증， 고탄산혈증， 저

않는 환자에서도 효과를 보일 수 있으며 시간당 6IU 이하로

제옹과 평균균기도압의 증가 등을 평가하고 교정해준다. 우심

지속정주 할 경우 내장장기허혈 등의 부작용을 유발하지 않는

실 기능저하가 동반될 경우 가장 중요한 치료의 원칙은 관상동

것으로 알려져 있다. 또한 상대적으로 전신혈관저항보다 폐혈

맥관류압을 유지해 주는 것이고， 다음으로는 우심실의 후부하，

관저항에 미치는 영향이 미비한 장점도 있다. 상기 약제들의

즉 폐동맥압과 폐혈관저항을 감소시키는 것이다. 혈압이 유지

병용사용에도 반응하지 않으면 guanylate cyclase를 억제하여

되는 상태에서는 우심실 수축력 증가 및 폐혈관저항 감소 효과

유도된 산화질소의 생성을 억제하는 methylene blue 1. 5-2

가 있는 phosphodiesterase

mg/kg를 20-60분에 걸쳐서 정주해 볼 수 있다. 이 러한 약제들

수 있으며， 이외에 폐혈관저항을 낮추는 흡입 산화질소， 흡입

을 시용하여 말초혈관을 수축시키고 전신동맥압을 올리는 것

prostacyclin , sildenafil 및 혈관확장제들의 사용을 고려해볼

이 우려와는 달리 내장장기의 허혈을 유발한다는 증거는 알려

수 있다. 그러나 이들 약제들 중， 흡입요법 외의 약제들은 모두

진바가거의없다.

폐혈관선택성이 없으며 전신혈관저항의 감소를 같이 유발하므

m 억제제인 milrinone을 사용할

로조심하여야한다.

(3) 고얼압

특히 만성 폐동맥고혈압의 경우 치료에 반응을 작게 보이는

심장수술 후 발생하는 고혈압은 마취각성， 통증， 수술 전 투여

경향이 있으며， 동반되는 전신혈관저항의 감소를 잘 견디지 못

되었던 심혈관계 익별들의 금단， 저산소증， 고탄산혈증， 저제

할 수 있다. 이런 상황에서 평균전신동맥압을 유지를 위해

온증， 저혈당 등에 의해 발생하며 심장의 후부하 증가에 따른

norepinephrine 등을 사용할 수 있다.

부담 및 수술 봉합 부위의 파열과 같은 심각한 합병증을 유발

Sildenafil 의 경우 phosphodiesterase

V 억제제로서 이 효

할 수 있으므로 신속한 대처가 필요하다. 특히 빠른 발관이 계

소가 전신혈관보다는 폐혈관에 상대적으로 많이 분포되어 있

획되어 있으면 깊은진정이나 마약성 진통제 투여를 통한 혈압

어 비교적 폐혈관선택성이 있으며， 만성 폐동맥고혈압의 치료

의 조절이 바람직하지 않을 수 있으며， 고혈압을 유발하는 원

나 판막질환에 동반된 폐동맥고혈압 치료에 효과적이라는 연

인 교정과 동시에 후부하를 줄여줄 수 있는 적절한 약제의 선

구들이 있다.

택이필요하다. 흔히 사용되는 약제들로는 질산염 (nitrate) 계열과 dihy-

(5)

부정맥

dropyridine 계통의 칼숨통로차단제들이 있다. Nitroglycerine

부정맥은 심장수술 후 10-40% 의 빈도로 발생하는 정도로 흔한

은 관상동맥질환 환자에서 주로 우선적으로 사용되는데 정맥

합병증 중에 하나로， 입원기간의 증가 및 이환률과 밀접한 관

확장이 주작용이므로 성공적으로 후부하를 감소시키지 못히는

계가 있으며 적절한 예방과 적극적인 치료가 필요하다.

경우가 많다 Sodium n따oprusside는 동맥을 확장시켜 후부

하를 효과적으로 감소시키며， 작용발현시간과 반감기가 빨라

심방성 부정맥

신속하게 혈압을 낮추어야 하는 경우에 유용하다. 이들 질산염

심방세동은 심장수술 후에 가장 흔하게 나타나는 부정맥으로

계열 약제들은 빠른내성을 가지며， 특히 sodium nitroprus

판막수술 후에는 50% , 관상동맥우회술 후에도 17-33% 정도의

side는고용량이 사용될 경우신기능이 저하되어있는환자등

빈도로 발생한다. 새롭게 발생한 심방세동은 혈역학적 불안정

에서 시안화물독성이 나타날수 있으므로주의가요구된다.

및 혈전색전증 발생의 위험성을 증가시키는데， 고령， 만성폐쇄

Nicardipine 이나 clevidipine과 같은 dihydropyridine 계

성폐질환， 우관상동맥 협착， 제외순환에 따른 전신염증반응 등

1416 •

PART V 특수마취

이 발생과 관련이 있다. 심방세동의 치료에는 베타수용체차단

을 최소화하는 것이다. 이외에도 폐활량수기 (vital capacity

제와 amiodarone 또는 sotalol 등을 이용하며 , 이들은 모두 방

maneuver) 에 의한무기폐 방지， mannitol 투여로 전폐수분량

실결절에 작용하여 심박동수를 조절한다. 이들 약제는 모두 고

을 감소시키고 ， ulinastatin 등의 투여로 염증반응에 따른 폐손

위험군에서 예방적으로 투여하였을 때 수술 후 심방세동의 발

상 억제하는 등 다OJ=한 방법들이 소개되고 있다 또한 수술 후

생을 유의하게 감소시킨다고 하지만， 이들 약제 자체가 부정맥

적절한 진통을 제공하여 호흡 시 통증을 최소화하는 것도 무기

등의 합병증을 유발할 수 있으며 환자의 예후에 미치는 영향은

폐 방지 및 폐기능 개선에 중요하다. 통증 조절 시 수술 후 3-6 시간 내의 조기발관이 계획되어

아직논란이 있다.

있는 경우 깊은 진정이나 고용량의 마약성 진통제 사용은 피 심실성 부정맥

하고， 빠른 반감기를 갖는 remifentan i1 등의 사용을 고려한

심장수술 후 심실성 부정맥의 발생은 비교적 드물지만 혈역학

다. 일부의 환자들에서는 48 시간 이상 장기간의 호흡기 치료

적 불안정， 전해질 불균형， 저산소증， 저혈량증이나 심근경색

가 필요한데， 장기간의 호흡기 치료는 환자의 예후와 밀접한

등에 의해 나타날 수 있다. 단순한 심실조기수축은 예후에 중

연관이 있고， 폐 자체의 문제보다는 심장기능저하에 따른 이

요한 영향을 미치지 않으나， 분당 30 회 이상의 빈도로 나타나

차적인 문제인 경우가 많으므로 성공적인 호흡기 이탈을 위해

거나 비지속성 심실빈맥의 경우 환자의 예후에 악영향을 미칠

서는 저심박출량증후군에서 소개되었던 심장기능의 개선이

수 있다. 동반증상이 없고 혈역학적으로 문제가 없으며， 비지

필수적이다

속성 심실빈맥인 경우 대 부분 치료를 요하지 않으나 가역적인

원인을 찾아서 교정해주어야 한다. 혈역학적 불안정이 동반되

(기신부전

는 경우 동시전기 심장박동회복술을 시행하며， 혈역학적으로

수술 전의 신부전과 마찬가지로 심장수술 후 발생히는 신부전

안정된 심실빈맥이나 정확한 진단을 내리기 어려운 부정맥의

역시 나쁜 예후와 연관되어 있는 중요한 합병증이다. 어떤 형

경우 amiodarone 의 투여를 고려한다. 심실세동은 즉각적인

태로든 투석을 요구하는 현성 (overt) 신부전의 발생 빈도는

제세동을시행한다.

1% 정도로 낮은 편이지만， 신부전을 수술 전 혈청 크레아티닌

이

50%

이상 증가했거나，

> 2.0

mg!dL 일 경우로 정의하면，

서맥성 부정맥

발생빈도가 7-8%까지 증가하며 이 또한 이환률 및 사망률 증

심장수술 후 흔히 나타나나 대 부분은 일시적이어서 흉골봉합

가와연관되어 있다.

전에 삽입한 epicardial pacing으로 치료한다. 일부는 동방결

수술 후 신부전 발생의 위험인자들로는 수술 전에 동반된

절이나 방실결절의 손상으로 영구적인 심박동기 삽입이 필요

신부전， 제 1 형 당뇨， 고령 (65 세 이상) , 응급수술， 재수술， 3 시

하다.

간 이상의 심폐우회로술 시간 등이 있다. 수술 전 비스태로이 드성 항염증gF물 또는 레닌-안지오텐신계 길항제를 수술 직전

(6) 포흘계 부전

까지 복용하는 것도 심장수술 후 신부전 발생과 연관이 있다

다른 위험인자들이 없더라도 심장수술 자체는 수술 후 호흡계

신부전의 효과적인 치료 또는 예방을 위해서는 적절한 심박출

장애와 밀접한 관계가 있다. 심장수술 후 각종 폐기능이 감소

량， 평균전신동맥압과 혈장량을 유지하고， 신독성을 갖는 항생

하는데， 이는흉골절개나개흉술등에 따른흉곽기능의 일시적

제나 다른 약물들의 투여를 제한하는 것이 중요하다. 이 밖에

인 장애로 인하며 무기폐 ， 션트증가 및 저산소증을 유발한다.

도 N-acety1cysteine , mannitol , furosemide 또는 칼숨통로차

특히 전폐용량와 강제날숨량은 수술 6주 후까지도 수술 전보

단제 투여 등의 의t물치료로 신부전 발생의 빈도를 감소 시키거

다감소되어있는경우가있다. 또한심폐우회로술에 따른폐혈

나현성 신부전으로의 이환을줄였다는보고들이 있으며， 현성

관투과도의 증가로 인한 전폐수분량의 증가， 찬 심정지액에 의

신부전의 경우는 지속적 신장치환치료 (continuous renal

한 좌횡격막신경 손상에 따른 횡격막 웅직임 장애， 수혈에 따

replacement therapy) 의 조기 실시가 간헐적인 투석방법보다

른 폐손상， 좌심실기능저하로 인한 폐부종 등에 의해 다양한

좋은 예후를 보인다고 보고되었다.

정도의 호흡계 장애가 나타날 수 있다.

OPCAB 에서도 유사한 정도의 폐기능 장애가 발생한다 폐

(8) 중추신경계종h애

기능 저하를 최소화 하기 위해 가장 중요한 것은 수술 전에 환

심장수술 후 가장 흔히 발생하는 합병증의 하나인 인지기능 장

자의 폐기능을 최적화하고 불필요한 수혈을 피하며 수술시간

애는 그 빈도가 60% 에 달할 정도로 흔히 발생한다. 이외에 환

Chapter 48

성인 심장마취 •

1417

자에게 영구적인 장애를 남길 수 있는 뇌졸중의 빈도도 2-4%

수혈관련 합병증， 특히 세균감염 관련 패혈증의 위험이 높으므

인데， 이는 높은 1 년내 사망률05-30%)과 연관되어 있으며 ， 일

로 정확한 적응증에 준하여 이루어져야 한다. 혈소판 수치가

시적인 섬망(delirium) 이나 말초신경장애들도 흔히 발생한다.

100 ,000/ mm3 이하일 경우 고려해볼 수 있으나 상기 검사들로

중추신경 장애 발생의 가장 큰 원인은 심폐우회로술과 연관된

는 혈소판의 기능적인 펑가를 할 수 없으며 혈전탄성 묘사도가

색전증이며， 전신항응고화에 따른출혈성 병변또는저관류압

도웅이된다.

에 따른 뇌분수계경색 (watershed zone infarction) 등이 연관

되어었다.

이 밖에 항혈소판제제의 지속적 복용에 의한 혈소판기능장 애의 경우는 일반적인 혈전탄성 묘사도로는 평가할수 없으며，

중추신경계 장애의 발생을 최소화하기 위하여 권장되는 사

각 약제에 대한 추가적인 mappmg 이 필요하다. 따라서 이런

항들은 상행대동맥 초음파 검사를 통한 안전한 대동맥 겸자위

경우에도 임상적으로 출혈과 연관이 있을 경우 혈소판 수혈을

치 결정， 심폐우회로술 중에 다소 높은 평균전신동맥압(70-80

고려할 수 있다. 출혈을 감소시키기 위한 약제들로는 대표적으

mmHg) 유지， a-stat을 이용한 pH 관리 및 박동성관류(pul­

로 epsilo n a minocaproic acid(EACA) , tra n examic acid 그리

satile perfusion) 유지 등이 있으나， 아직 뚜렷한 효과를 보이

고 recombina nt VIIa 가 있다. 최근의 메타분석 연구에 의하면

는 구체적인 방법들은 제시되고 있지 않다.

e psilo n a minocaproic acid와 tra n examic acid 모두 위 약에

뇌졸중의 경우 보존적인 치료 및 뇌졸증을 악화시 킬 수 있 는 고혈당， 고체온 및 심한 빈혈을 피하는 것이 중요하다. 섬망

비하여 유의하게 출혈량을 감소 시키며 농축적혈구 수혈량을 감소시킨다고한다.

은 8-15%의 빈도로 흔히 발생하지만 자가치유 되며 환자의 예

Recombina nt VIIa 의 경우 지혈을 촉진하기 위한 트롬빈을

후에 영향을 미치지 않는다고 한다. 보존적 치료와 면밀한 관

증가시키며 일반적인 성 분수혈 등의 치료방법으로 효과가 없

찰 및 펼요 시 benzodiazepine 이나 haloperidol을 투여한다.

었던 난치성 출혈에서 40-100

말초신경장애의 경우 흉곽 당김기 (retractor) 에 의해 상완신경

며 ， 현재 예방적인 투여는 권장되고 있지 않다 일부의 경우는

총장애가 1.5-24% 정도 발생하고 심장주위의 찬 얼음에 의하

심냥눌림증이 나타날 수 있으며 이는 즉각적인 외과적 감압을

여 횡격막신경장애가 10-60% 정도까지 발생한다고 알려져 있

필요로 한다. 그러나 심장수술 후에는 상대정맥이나 우심방만

으나 대부분 자가치유 되며 물리치료 등의 보존적 치료를 시행

을 눌러서 중심정맥압만 증가하여 우심실 기 능장애와의 감별

한다.

이 필요한 국소적인 심낭눌림증의 발생도 가능하므로 이때는

,ug!kg 투여를 시도해볼 수 있으

경식도초음파로 빠른 진단을 하는 것이 중요하다.

(9) 졸멀 일부환자에서는수술후출혈이 지속될 수 있으며 ， 수술후 출 혈은흔히 흉관으로 배액된 양으로 평가한다. 지 속적 인 출혈은 심폐우회로술이나 부적절한 헤파린 역전 또는 수술 전 복용한

참고문헌

항혈소판제제 등에 의한 혈액응고장애에 의한 것인지 아니면

김 원곤， 노준 량 심폐 바이 패스의 이 론과 실제 - 서울， 고려의학 ，

외과적 출혈 인지 를 감별하여 적절한 치료를 해야 한다. 통상적 으로 첫 시간 동안 출혈량이 400 mL 이상이거나 2 시간 연속으 로 200 mL 이상일 때 또는 4시간 이상 시간당 100 mL 이상의 출혈이 있을 때 재수술을 고려한다. 혈액응고장애를 감별하기 위한 기본 검사 항목으로는 활성 혈액응고시간， 혈소판수치， 섬유소원(fibrinogen) , 프로트롬빈

시간， 활성부분트롬보플라스틴시간 등이 있으며， 각각의 이상 소견에 따라 적합한 성분 수혈이나 치료를 시행한다. 신선동결 혈장의 수혈은 프로트롬빈시간이나 활성부분트롬보플라스틴 시간이 상위 정상치의 1 . 3 배 이 상 증가되어 있거나 INR 이 1.5 이상이며 임상적으로 출혈 이 있을 때 시행한다 섬 유소원이 감 소(< 75 gldL) 되어 있는 경우에는 한랭침전물( cryoprecipi-

띠te ) 의 수혈이 도움이 된다. 혈소판 수혈은 다른 성분수혈보다

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i 중심정 맥압 ↓정 맥 환류 ↓심빅출량 대사적변화 1 전체 산소소모랑 1 젖산

i 혼합정맥혈

산소포화도

1Prostagland ins

장에 대한 급박하고 심각한 스트레스를 방지한다. Sodium

↑보체 활성화

nitroprusside를 이용한 후부하 감소는 심장에 대한 부하를 줄

1 심근억제인자

이고 심실벽장력을 감소시키기 위하여 펼요하다 하행 흉부대

동맥의 교차차단이 필요한 많은 환자들에서 sodium nitro prusside를 사용하면서 교차차단을 시행했을 때 좌심실기능은

i 체온 대 사성산증 치료방법

l 흘입 마취제

잘 유지된다. 또 sodium nitropru sside가 대동맥 재개통 전에

i 혈관이완제

적절한수액의 투여를기능하게 하여 교차차단해지 시 혈역학

1 수액 투여

을안정화시킬수있다.

전부하를 정상으로 유지하기 위해서는 수액의 투여와 혈관

확장제의 투여를 주의 기울여서 시행해야 한다 복부대동맥수 술중에 nitroglycerin 의 사용은 대동맥 교차차단 동안 심실의

1 혈관수축제 심한 저혈압시 교차차단 재적용

고려

중탄산나트륨고 려 이 변화들은 교차차단의 시간이 길수록 위치가 근위부 일수록 더 심하게 나타난다

기능을 유지시킨다. 흉부대동맥 교차차단 동안의 isoflurane도

sodium nitr op russide 와 같은 혈 역 학을 얻을 수 있다 Amrinone도 복부대동맥수술 중 sodium nitroprusside와 유

히는 중심부의 혈액량 감소로 인하여 발생한다. 허혈조직으로

사한 혈역학을 얻을 수 있다 교차차단 하부의 혈류는 압력 의

부터의 혈관작용성 물질， 심장억제매개체， 체액성 인자 등이

존적이며 혈관확장제 사용시 감소된다. 교차차단하부의 생체

없어지는 것이 (washout) 대동맥 재개통 시 혈역학적인 반응에

장기와 조직들은 관류압과 혈류가 감소한다. 복강동맥상부의

영향을 미친다. 이러한 체액성 인자와 매개체에는 젖산， renln

대동맥 교차차단 시 좌심실의 기능부전이나 심근경색의 가능

angiotensin , oxygen free radical , prostaglandin , 호중구， 활

성이 없는 환자에게서 120 mmHg 이상의 평균동맥압이 필요

성화된 보체， cytokines , 심근억제 인자 등이 있다. 심각한 저

하다. 흔한 경우는 아니지만 적절한 심박출량의 유지를 위하여

혈압을 방지하기 위해서는 수술과정의 기술적인 면을 파악하

심근수축제를 사용하기도 한다. 일반적으로 심근 기능을 감소

고， 수술팀과의 상호교류가 필요하며， 적절한 수액과 혈관작용

시키는마취제는대동맥수술동안시용하지 않는다.

성 약제를투여하여야한다.

대통맥 재개통 전에 수술 전의 수액 부족량， 수술 중의 필요

3) 대동맥 재개통

량， 혈액보충량을 필수적으로 알아야 한다. 혈관확장제를 사용

대동맥 교차차단으로부터 재개통 시에 여러 가지 혈역학적 및

한다면 대동맥 재개통 전에 서서히 감량하거나 투여 를 중지해

대사 변화가 일어난다(표 50-5) . 대동맥 교차차단으로부터 재

야 하며， 강력한 흡입마취제도 감량하여야 한다 신동맥하부를

개통 시의 혈역학적 반응은 대동맥 교차차단의 위치， 차단시

재개통할 경우 즉각적으로 약 500 mL 정도의 수액투여가 펼요

간， 혈관내 용적 등에 의하여 결정된다. 재개통시의 반응으로

하고， 상부 복강동맥의 재개통 시에는 더 많은 양의 수액이 필

저혈압이 발생되는데， 이러한 저혈압은 복강동맥상부의 교차

요하다 교차차단 기간 동안에는 수액과 혈액이 과도하게 주입

차단이 제거된 후에 더 심해진다(그림 50-5).

될 수 있으므로 중심정맥압과 폐동맥폐쇄압을 올리기 위한 수

저혈압은 교차차단 하부의 반응성 충혈과 이로 인하여 발생

액공급은 하지 않는다; 대동맥교차차단을 서서히 풀어보는 것，

Chapter 50

[

원위부 혈관 이완

혈관수술 마추I

• 1475

]

t 동맥저항

1 투과성(교차차단

l

종료에 의해

냄편H7H흔」 매개체생성과방출

1펴|혈관

저항

펴|부종

중심부 저헐량증 l(

i 정f환류고

r

혈관내액의소실

저혈압

그림

50-5 • 대동맥 교차차단 후 재개통에 따른 전신 혈역학적 반응 (출처 Gelman S’ The pathophysiology 01 aortic cross-clamping and unclamping. Anesthesiology 82:1026-1060 , 1995.)

다시 잠그는 것과 하부를 압박해보는 것은 대동맥 재개통 시

카태터는 필수적이다. 다른 혈관수술에서처럼 혈관의 위치와

혈역학적 안정성을 유지하는 중요한 수단이 된다. 신동맥하부

접근이 용이하고 부작용이 적은 요골동맥에 도관을 한다. 동맥

교차차단을 재개통할 때에는 혈관수축제가 거의 필요하지 않

카태터의 반대편에는 혈압측정 cuff를 시용한다. 대동맥의 수

으나， 복강동맥상부 교차차단을 재개통할 때에는 종종 펼요하

술에는 중심정맥압을 측정할 수 있고 약물 투여를 위해 중심정

다. 혈관수축제를 시용하면 복강동맥의 상부에 교차차단을 다

맥 카테터를 거치한다. 폐동맥카태터는 신장하부의 대통맥재

시 하는 경우， 상부에 심각한고혈압을초래할수 있으며 ， 고혈

건술에는 사용하지 않으나 심박출지수가 30% 이하의 좌심실

압은 혈관접합부에서 출혈 등의 손상을 줄 수 있으므로 주의가

기능부전 ， 심부전 ， creatinine 2.0 m g/dL 이하의 신기능 장애，

필요하다.

폐성심이 있는 경우에는 사용한다. 좌심실 기능 및 폐기능이

좋은 환자에서는 중심정맥압이 죄집실의 충만압을 반영할 수

4) 마취관리 (1) 수술 중 감시장치

테터가 펼수적이다. 이러한 침습적인 카테터는 마취 유도 전이

수술시 과도한 출혈 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 흔히

나 후에 시행한다. 마취유도 전에 시행하면 각성상태의 심혈관

8.5 프렌치의 내경정맥 카태터나 내 경이 큰 말초카태터 를 한

상태 를 파악할 수 있으며， 마취유도 전에 심장의 충만 및 기능

두개 사용한다. 복부대동맥 재건술을 시행히는 환자에서 동맥

을교정해줄수있다.

있다. 신동맥상부의 대동맥 교차차단을 하는 환자는 폐동맥카

1476 •

PART V 특수마취

수술 중 심실기능， 수액요법 및 심근허혈의 감시를 위해 이

취제로 전신마취를 병행한다. 국소마취제와 아편유사제， 대개

차원 경식도심초음파를 시행할 수 있다. 중간유두근 높이에서

는 두 가지 모두를 일회나 지속적으로 경막외로 주입한다. 수

단축시야로 보면 심실기능을 연속적으로 볼 수 있고 좌심실 이

술 전후의 혈역학을 안정적으로 유지하여 주요 장기의 관류와

완기말의 전부하， 즉 충만의 정도를 평가할 수 있다. 또한 심박

기능을 유지하여 주는 것이 마취 방법이나 약제의 선택보다 더

출계수도 알 수 있다. 복부대동맥 재건술 환자에서 심초음파로

중요하다. 따라서 복부대동맥 재건술 시행 시 혈역학을 빠르고

얻은 결과치는 방사성 혈관조영술로 얻은 좌심실용적 결과와

정확하게 조절할 수 있는 마취 방법을 선택해야 한다. 대동맥

비슷하다. 상부복강동맥 교차차단을 시행하는 환자에서 심초

재건술은 심장 이환율과 사망률이 높기 때문에 심근의 기능과

음파상에서는 혈관확장제로 완전한 교정이 되지 않는 이완말

관류에 영향을미치는요소들에중점을두어야한다. 일반적으

기 면적의 증가와 심박출계수의 감소가 나타나지만， 폐동맥카

로 이러한 환자들에서는 비교적 작용시간이 짧은 약물을 사용

테터 감시에서는 나타나지 않는다. 경식도초음파로 좌심실의

한다.

심근벽운동과 심근벽두께의 이상을 알 수 있다. 이러한 이상과

전신마취 유도 시 의식소실， 후두경， 기관내삽관， 마취유도

관상동맥 관류와의 상관관계가 있음이 증명되었고 이러한 허

직후 동안 혈역학을 안정적으로 유지해야 한다. 정맥마취제로

혈의 소견이 심전도보다 선행하여 나타난다

는 thiopental , etomidate , propofol 이 적당하고 ， fentanyl(3

중간유두근 높이에서 단축시야로 보면 관상동맥의 세 개 주

- 8 μg/kg) 같은 강력하고 작용시간이 짧은 아편유사제를 마

요 분지들을 볼 수 있다. 경식도초음파로 신동맥하부 대동맥재

취유도 시 사용한다. 후두경과 기관내 삽관 동안의 과잉반응을

건술 시행 중인 환자의 37% , 상부복강동맥 교차차단이 펼요한

줄이기 위해 기관내 삽관을 시행하기 전에 저농도 흡입마취

환자의 90% 이상에서 국소적인 심근벽운동의 이상을 볼 수 있

제를 사용하고 보조호흡을 시행한다. 혈역학의 조절을 위해

다. 심장의 이환율 위험이 있는 156 명의 비심장 수술 환자에서

esmolol(10-25 mg) , sodium nitroprusside(5-25 mg) , nitro

심초음파에 의한심근벽 움직임에 대한 경과를관찰한결과， 24

glycerin(50-100 mg) , phenylephrine(50-100 mg) 을 정주 할

명의 대동맥수술 환자에서 새로운 심근벽 움직임 이상이 가장

수있다.

많이 나타났다 (38%). 경식도초음파에 나타나는 허혈성 이상은

마취유지 시에는 fentanyl , sufentanil과 같은 강력한 아편

수술 후의 심장 합병증과 관련이 거의 없고， 새로운 심근벽 움

유사제 , sevoflurane , desflurane , isoflurane과 같은 흡입 마취

직임의 이상과심전도상의 허혈성 변화와는관련이 없었다.

제를 함께 사용한다. 심각한 좌심실 기능 부전이 있는 환자는

또 다른 연구는 심장 이외의 수술 환자 중에 심장 합병증의

아편유사제만을 이용할 수도 있지만， 아편유사제와 흡입마취

위험이 높은 285 명의 환자를 허혈에 대해 수술 중 2-1ead 심전

제를 이용한 균형마취는 부작용을 최소화하는 장점만을 취할

도， 12-1ead 심전도， 경식도초음파를 이용한 결과 이 세 가지 검

수 있다. 아산화질소(N20) 는 아편유사제나 흡입마취시에 부가

사들 간에 일치되는 점은 없었다 수술 전과 수술 중의 2-1ead

적으로 사용할 수 있다. 일반적으로 아산화질소는 심박출량과

심전도 감시 ， 심장이외의 수술 동안의 심근허혈을 보기 위한 경

동맥압을 감소시키고 전신혈관저항을 증가시킨다.

식도초음파， 12-1ead 심전도는 수술 전후의 심근허혈의 위험이

대동맥재건술을 하는 동안과 끝난 후에 다양한 부위마취와

높은 환자를 알아낼 수 없었다. 따라서 심근허혈이나 수술 전후

통증조절 방법이 사용되어왔다. 지난 10 년간 대동맥 재건술에

의 허혈성 결과를예측할수있을정도로분절 심근벽 웅직임의

서 수술 전후의 이환율과 사망률을 줄이기 위해 부위마취와

민감도와 특이도를 나타내는 자료로는 불충분하다.

전신마취에 대해 연구가 있었다. 전신마취와 경막외마취를 같

복부대동맥 재건술 중 가장 적절한 감시장치라고 추천할 감

이 이용한 병합마취의 장점에 대한 수술 후 통증 조절에 대해

시장치는 없다. 폐동맥카태터나 경식도초음파가 결괴를 개선

서는 아직 논란의 여지가 있고 서로 상반되는 연구 결과가 있

시킨다는 충분한 결과도 없다. 어떠한 감시장치를 이용하더라

다. 장점을 주장하는 학자들도 수술 중 마취방법에 의한 결과

도 환자의 선택， 검사 결과의 정확한 판독， 적절한 치료만이 임

인지， 수술 후 통증조절에 의한 결과인지에 대해 결론을 내지

상적으로유용하다.

못하였다 대 동맥수술 환자에 경막외 morphine을 사용하면

adrenergic 반응을 감소시키고 수술 후의 고혈압 발생을 줄일

(2)

마취약제 및 방법

수 있다. 수술 전후 심근허혈의 발생에 대해서도 마취와 통증

복부대동맥 재건술에는 전신마취， 경막외마취와 같은 부위마

조절 술기의 영향에 관한 많은 연구가 있으나， 경막외마취를

취， 병합마취 등 여러 가지 방법이 시행되어왔다. 병행마취는

시행하여 수술 전， 중， 후에 심근허혈이 감소한다는 결과는 얻

요추나 하부 흉추 경막외카테터를 이용하고 저농도의 흡입마

지못하였다.

Chapter 50

혈관수술 마취

•

1477

몇 가지 임상연구에서 전신마취와 경막외마취 를 병행한 경

사， 체외순환을 관리하는 심폐기사 및 간호사 사이에 긴밀한

우 대동맥 교차차단후 재개통 시 저혈압이 발생하고 수액과

협조가 중요하다. 이러한 수술이 많이 시행되고는 있지만 이환

혈관수축제의 필요량이 증가하는 단점이 있음을 발표하였다

율과 사망률이 매우 높으며 ， 특히 박리성 또는 파열된 대통맥

국소마취제는 재관류 후 혈역학과 혈관용적이 안정화된 다음

류인 경우 사망률은 상당히 높은 편이다.

에 사용한다. 하부흉추나 상부요추 경막외카테터로 주입하는

병태생리

국소마취제의 첫 용량은 6-8 mL 이하로 시용한다. 추가로 국

1)

소마취제를 사용하는 경우에도 혈역학과 흡입마취제의 농도

축삭은 대동맥의 외후벽이 암초처럼 두꺼워져 흉부대동맥이

에 따라서 4-6 mL/h 의 속도로 지속적으로 주입한다 후복막

선천적으로 좁아지는 것을 말한다. 대동맥 박리는 대동맥 내피

강 접근으로 대동맥재건술을 하는 경우， 전신마취는 하지 않

층이 찢어지고 대동맥 혈압의 박동성 힘으로 인하여 혈류가 찢

고 경막외마취만 시행하는 연구도 있지만 추천할 만한 것은

어진 곳으로 들어가서 대동맥의 중막을 찢고 넓히면서 길게 뻗

아니다.

어가는 식으로 생기는 것 이다.

마취에서의 회복은 혈액순환이 원활히 되고 장기의 관류가

축삭은 축삭이 생기는 데 역할을 히는 동맥관 인대의 위치

적절히 된 후에 시작하고， 혈역학적 ， 대사적 및 체온이 피부 봉

에서 생긴다. 정확한 기전은 불확실하지만 최근에는 동맥관에

합 전에 안정되어야 한다. 그렇지 않으면 기관내삽관을 한 상

서 산소에 민감한 조직이 대동맥의 벽과 합쳐지면서 발생하는

태로 중환자실로 이송하여 호흡관리를 한다. 일반적으로 상복

것으로 보인다. 태어나면서부터 산소가 많이 분포하는 대동맥

부동맥 교차차단 시간이 30분을 넘거나 폐기능이 좋지 않은

같은 조직들이 수축하면서 영구적인 구조로 변하게 된다. 대부

경우， 수술 중 혈액이나 정질수액의 필요량이 많은 환자에서는

분 축삭은 인대의 후방에 생기고 소수는 근위부 또는 통맥관

발관을 하지 않는다. 피부 봉합을 시작하면 흡입마취제는 중단

전에형성된다

하고 근이완제를 역전시킨다. Esmolol , nitroglycerin , sodium

외상성 흉부 대동맥 파열은 대통맥의 관의 나머지 부분이

nitroprusside와 같은 작용시간이 짧은 약제로 고혈압과 빈맥

고정하는 역할 때문에 동맥관 인대 근처에 생기며， 만약 운전

을잘조절하여야한다. 호흡이 잘되면 발관을한다. 어떤 병원

자가 운전대에 부딪히면서 통맥관 인대가 대동맥을 꿀어당기

에서는 발관을 중환자실에서 모든 것이 안정된 후에 하기도 하

면서 흉부 안의 장기들이 앞으로 흔들리게 된다. 찢는 힘이 대

며 , 이 럴 경우 midazolam 등의 benzodia zepine으로 환자를

동맥의 밀도를 넘게 되면서 형성되고， 관통상은 대부분 복부

약간진정시킨다.

대통맥의 가장 흔한 외상이다.

95% 환자에서 대동맥 벽이 찢어지면서 발생한다. 정확한

(3) 체온조절

기전은 밝혀지지 않았지만 복합적인 원인이 있을 젓이다 고혈

수술 후의 저체온증은 많은 부작용을 가져오기 때문에 수술 전

압과 밀집력의 결손이 중요한 역할을한다. 수평적으로 찢어지

에 수술실의 온도를 올라고， 담요를 덮고， 수액도 따뜻하게 하

고 내막에서 중막까지 포함하며， 이 사이로 혈액이 들어오게

여 정주한다. 수술 도중 저체온증이 발생하면 정상체온으로 올

된다. 박동적인 혈류로 중막이 찢어져 가성막이 생기게 된다

라는 것이 매우 어렵다. 상반신은 따뭇한 담요를 사용하지만

대부분 근위부에 생기고 수력과 물리적인 힘의 결합으로 심장

하반신은 대동맥교차차단을 히는 경우， 신진대사량이 증가하

근처에 생기게 된다.65%는 상행대동맥， 20%는 하행대동맥 ，

여 허혈성 손상이 발생할 수 있기 때문에 사용하지 않는다.

10%는 대동맥 궁， 5%는 더 원위부에 생기게 된다.

유전적 ， 내피성 ， 환경적 요인으로 대통맥류와 동맥경화증의

형성에 영향을 미친다고 연구하였다. 예를 들어 남자는 여자보

I밍 흉복부대동맥수술

다 5 배 더 대동맥류가 잘 발생하며， 비슷하게 남자는 1 . 8 배 수 술적으로 대동맥류를 치료받는다. 흥미롭게도 수술할 경우 여

흉부대동맥류수술과 흉복부대동맥류교정술은 마취방법과 수

지들의 사망률이 1. 4 배 더 높다.

술 전후 환자관리의 측면에서 볼 때 매우 흥미롭고 위험한 수

복부대동맥류 발생의 유전적인 요인은 homocysteine 의 정

술이다. 이를 위하여 마취과 의사는 일측폐환기， 혈액순환정지

도에 관계 있는 methylene tetrahydrofolate reductase geno-

를 포함한 제외순환보조， 신장과 척수의 보호， 유도 저체온증，

type을 포함한다 hyperhomocysteinemia 가 있는 환자는 대

경식도초음파， 대량수혈， 혈액응고장애 관리 등에 관한 다양한

동맥류가 더 크다. H o mocys te ine 은 matrix metallopro-

지식을 가지고 있어야 한다. 수술 중에는 외과의사， 마취과의

teinase(MMP) 의 활성에 관여하는 serine elastase 의 증가에

1478 • PART V

특수마취

중요한 역할을 한다. Serine elastase는 대동맥의 벽의 두 가 지 중요한 단백질중 하나인 elastin을 파괴한다 MMP- 2 합성

은 대동맥류의 벽의 증가를 보이고， 또한 MMP-9은 대동맥의 직경과 관련이 있다. 불행하게도 낮은 homocysteine은 동맥

경화증의 사망률을 낮출 수 없다. Elastin을 파괴하는 다른 효 소는 cyste ine proteinase 이며 e lastin 손상부에 과도하게 나 타난다. Cysteine C는 혈관 평활근 세포 (vascular smooth

muscle cells , VSMCs ) 에서 나타나고， cyste ine proteinase를 억제한다.

VSMCs 의 파괴는 대동맥류질환을 발생시키는데 중요한 역 할을 한다. 대략 5%의 대동맥류는 takayasu 의 동맥염과 비슷

111

IV

한 기전의 염증성인 것으로 보인다. 하지만 95%의 동맥류도 염증성을 가지고 있을 것이다. 동맥류의 혈관벽에서 조직학적 으로 marcrophage과 lymphocyte 가 종종 발견된다 이 런 염 증 세포들은 VSMCs를 파괴하고 MMP와 cyste ine C 억제제 를

그림

50-6 • 흉복부대동맥류의 Crawford 분류 (출처 Crawford ES Thoracoabdominal and supra-renal abdominal aortic aneurysm. In Ernst CB, Stanley JC [edsl : Current Therapy in Vascular Surgery Philadelphia , BC Decker , 1987, pp 96- 98.)

분비한다 MMP와 cysteine C 억제의 결손은 serine e lastase 와 cyste me protemases 의 정도를 증가시키게 된다. 담배는 이러한 elastolytic enzyme 의 생산을 증가시켜 동맥류 형성에

부대동맥 을 포함한 type 1, 하행흉부와 대 부분의 복부대 동맥 을

영향을 미치는 것으로 보인다 지속적인 흡연자의 경우 비흡연

포함한 typ e II , 흉부대동맥의 하부와 대부분의 복부대 동맥 을

자에 비해서 6-7 배 동맥류의 발생이 증가한다. 금연자는 비흡

포함한 type III , 복부대동맥의 대부분이나 전부를 포함하는

연자에 비해 3 배 더 복부대동맥류를 가질 확률이 높다. 흡연기

typ e IV로 분류한다. Typ e II와 III 이 흉부와 복부대동맥을 같

간이 중요한 역할을 하는 것으로 보인다.

이 포함하고 있어 수술이 어렵다. Typ e II 환지를 수술하는 경

Elastase는 대 통맥 벽에 있는 구조적 단백질인 elastin을 파

우 대동맥을 교차차단히는 동안 척수와 신장의 허혈로 인한 하

괴한다. 고혈압과 대동맥류는 직접적인 관계가 없지만， 혈압과

지마비와신부전의 위험이 높다 체외순환동안교차차단사이

동맥류는 독립적인 역할을 한다. 혈 압의 증가는 대동맥 벽의

의 혈류 시간 때문에 이 들 장기에 혈류의 절대적 기간이 있어

콜라겐을 지 속적으로 손상을 가하면서 결과적으로 대동맥류를

허혈성 손상을 방지히는 것이 이환율을 낮추는 방법이다.

형성하게된다.

대동맥 박리 증은 대 동맥 부위에 따라 분류한 DeBakey 등 에 의한 분류가 가장 많이 이용된다. DeBakey분류는 대동맥

2)

분류

박리를 type 1, II , III로 분류한다(그림 50-7). Type 1 대동맥

대동맥류는 크게 진성대동맥류와 가성대동맥류로 나건다. 진

박리증은 상행 대 동맥 에서 시작하여 전체 대동맥을 포함한다

성 대 동맥류는 한쪽 혈관내피 벽에서 다른 쪽 벽까지 대동맥 전

Typ e 1 은 수술을 2단계로 하는데， 1 단계는 상행대동맥과 대

체가 확장된 것이고， 가성대동맥류는 내경은 정상적으로 유지

동맥궁을， 2단계는 하행 대 동맥을 수술한다. Type II는 상행대

하면서 박리된 채널에서 유발된 동맥류팽창(aneurysm bulk)

동맥에 국한된 경우이다. Type 1과 II는 대동맥판막을 포함하

이다. 복부대 동맥류의 경우 약 95%가 동맥경화증 때문에 발

여 대동맥판막역류를 발생시키기도 하고 심장동맥의 입구

생되며， 흉부 및 흉복부대동맥류의 경우에는 약 절반 정도만이

(ostia ) 를 포함하기도 한다. Type III는 좌측 쇄골히동맥 하방

죽상경회증이 원인이 된다. 이 경우 나머지 반의 원인은 외상

에서 시작하여 가로막까지 (type IIIA) 나 대동맥장골동맥 분지

이나 Marfan증후군， 낭성중층변성 ， takayasu 대동맥염， 매독

까지 (type IIIB) 포함한다. 특히 type IIIB는 흉부와 복부대통

성 대동맥염 같은 대동맥벽의 결합조직질환 등이 원인이 되기

맥 모두를 포함하고， 수술 시 척수와신장손상의 위험이 높다.

도한다.

대동맥 박리증을 분류하는 또 하나의 방법은 Stanford 분류

대동맥류를 분류하는 방법으로 많이 사용되는 분류법 중 하

이다 이 방법은 좀더 간단한 분류 방법으로 ， Stanford type A

나는 Crawford 에 의한 분류 방법으로 해부학적 위치에 따라

는 상행 대동맥을 포함하는 경우이고 ， Stanford type B는 상행

분류가 된다(그림 50-6). Crawford 분류는 하행흉부와 상부복

대동맥을 포함하지 않는 경우이다.

Chapter 50

혈관수술 마취 •

1479

는 동맥류의 범위， 수술 방법， 체외순환보조， 척수허혈의 감시，

신장과 척수의 보호， 혈역학 감시 ， 폐환기방법 등에 관하여 미 리 의논하는 것이 좋다. 또한 경우에 따라서는 다량의 출혈 및 이로 인한 대량 수혈이 예상되므로 농축적혈구제제와 해동된

신선냉동혈장을 각각 15 unit 이상 준비하여 수술실 냉장고에 보관하여야 한다. 혈소판제제도 준비하고 검사 결괴를 알아오 는 전용 인력이 있으면 도움이 된다.

수술 중 출혈 의 감소를 위하여 심폐우회로술을 사용할 수 있다. 부분회로술이 계획되어 있다면 심폐기사가 관류회로내 로 수액과 혈액제제를 주입하기 어렵기 때문에 구경이 큰 정맥 주입로의 확보가 필요하다 일반적으로 내 경정맥이 나 전완정 맥으로 8.5 Fr 정도의 카태터를 거치한다. 다량의 혈액을 주입 하기 위하여 RIS(rapid infusion system) 를 사용하기도 한다.

이것은 혈액제제를 37-38 C 로 분당 1 ,500 mL 정도를 주입할

0

그림

50-7 • 박리성 대동맥류의 DeBakey 분류 (출처 DeBakey ME , Beall AC Jr, Cooley DA, et al: Dissecting aneurysms 01 the aorta Surg Clin North Am 46:1045-1055 , 1966.)

수있다.

하행 흉부대동맥류인 경우 대동맥 교차차단 근위부위가 좌 측 쇄골하동맥의 상부에 위치하여 죄측상지로 가는 혈류가 막

히기 때문에 우측요골동맥에 카태터를 거치한다 좌심방-죄측 불행하게도 DeBakey나 Stanfo rd 분류 모두 모든 박리 분

대퇴동맥회 로술을 시행하면 우측대퇴동맥카태터는 교차차단

류에 적합하지는 않다. 종종 근위부 박리 또는 원위부 박리로

원위부 하방의 동맥압을 감시하기 위해 사용한다. 이 카테터로

분류하는 것이 더 쉬울 때도 있다. 박리는 증상이 시작된 지 14

상부 하행대동맥 교차차단동안 신장， 척수， 장간막순환의 관류

일 내로 발견되면 급성， 그 이후에 발견이 되면 만성으로 분류

압을 감시하고 하체부위는 심폐우회로술에 의하여 관류된다.

한다. 박리 안에서 또는 자체적으로 파열 될 수 있고， 동맥류를

요골동맥과 대퇴동맥의 압력은 마취과 의사의 감시장치에 동

형성할 수도 있고(진성 대동맥류 또는 가성 대동맥 류) , 박리가

시에 나타나야 하고， 이는 수술의와 심폐기사도 볼 수 있어야

장기에 동맥 피의 공급을 부족하게 하여 다발성 장기의 부전을

한다.

야기할수있다.

흉부대동맥의 동맥류 수술 시 경식도초음파가 도움이 된다.

경식도초음피를 이용하면 좌심실의 확장말기용적 ， 심근허혈，

3)

이환율과 사망률

판막기능， 동맥류의 크기 와 범위도 볼 수 있다. 죄측폐의 공기

흉복부대동맥류수술을 받는 환자에서 하지마비 합병증의 가능

를 제거시켜 수술부위를 노출시키기 위한 일측폐환기를 위하

성은 약 40% 정도이고 이는 대동맥류의 해부학적 위치， 대동

여 이중관 기관내 삽관튜브를 사용하기도 하는데 ， 주로 좌측

맥의 교차차단 기간， 대동맥박리의 정도， 동맥류파열 여부， 기

기관지튜브를 사용한다. 가끔 큰 동맥류에 의해 좌측주기관지

타 신장 및 척수보호 방법들의 사용 유무 등에 달라진다. 비 슷

가 압박되는 경우가 있는데 이런 경우에는 우측기관지튜브를

한 요인들의 영향에 의해 3-30% 정도에서 신부전이 발생한다.

사용한다. 큰 동맥류에 의해 우측 주기관지가 눌리는 경우는

수술 후 약 6%의 환자에서 혈액투석을 받아야 하고 이는 30-

거의 없다. 수술이 끝나면 튜브 교환용 카태터를 이용하여 단

60%의 높은사망률과관련이 있다 수술방법과마취방법의 발

일관튜브로 교체한다. 이는 수술 후 중환자실에서 환자를 관리

전에 따라 흉복부대동맥류수술의 사망률이

하는 동안 폐의 위생과 호흡기 제거시의 저항을 줄이는 데 유

5-15%

정도로 낮

아졌다.

용하다. 수술 후에는 기도부종 때문에 튜브 교환용 카태터 없

이는 교체하기 힘든 경우가 종종 있을 수 있다

4)

수술 전 준비와 환자감시

척수의 허혈을 감시하기 위해 체성감각 유발전위와 운동 유

흉복부대동맥류수술은 광범위하고 치밀한 수술 전 계획이 필

발전위를 이용한다. 이 들 감시 방법은 이식편에 이식되어 척수

요하다. 동반된 심폐질환의 평가에 대해서는 이미 앞에서 논하

에 관류되는 늑간동맥 을 아는 데 도움이 된다. 만약 허혈이 발

였으므로 참고하기 바란다. 수술 전에 마취과의사와 외과의사

견되면 곁순환을 통해 관류되도록 상체나 하체의 혈압을 올리

1480 • PART V

특수마취

기 위해 교차차단 부위를 이동시키거나 뇌척수액 유출， 유도저

가 거의 발생되지 않고， 30-60분일 경우 발생 빈도가

혈압， 척수내 papaverine 등을 사용한다.

증가하게 된다. 대부분의 교차차단 시간이 이 범위 내이거나

10-90%

체성감각유발전위 감시방법은 다음과 같이 세 가지 문제점

더 길어질 수 있기 때문에 척수 보호를 위한 경막외 냉각이나

이 있다. 첫째는 감각 감시가 척수의 전주보다 후주를 감지하

신 보호를 위한 국소 부위 저제온， 내장 기관 허혈 감소를 위한

기 때문에 정상 체성감각유발전위 신호에서도 하지마비가 발

in-line mesenteric shunt 등을 고려해야 할 수도 있다.

생할 수 있고， 둘째는 흡입마취제와 저체온이 체성감각 유발전 위 신호를 방해할 수 있다는 점이다 그리고 셋째는 말초신경

대동맥 교차차단과 재개통에 대한 내용은 이전의 복부대동 맥 재건술에 언급되어 있다.

을 침범하여 상용 자극 부위(후경골신경)로부터 전도가 지연 될 수 있다는 것이다. 이러한 말초신경의 혼동을 막기 위해 요

끼 좌심우호|술

추경막외전극을 통한 척수지극을 이용한다. 전주를 감시하기

부분우회술Oeft heart bypass , left atrial-to-femoral bypass)

위해서는 운동유발전위를 이용한다. 운동피질이나 경부척수에

은 가장 많이 사용되는 원위부 대동맥 관류 방법이다(그림 50-

서 자극하여 슬와신경 위에서 감지하는 방법이 기술적으로 어

8). 이 방법은 좌심방으로부터 혈액을 끌어당겨 좌대퇴동맥으

렵기는하지만허혈을감시하는데 가장흔히 사용된다.

로 되돌리는 방식으로 혈류를 조절한다. 원심펌프( centrifugal

회로술의 냉각과 가열의 정도를 알기 위해 중심과 말초에서

pump) 를 사용하는 데 회로가 heparin으로 코팅되어 있어서

체온을 감시한다. 체온 감시에 있어서 완전회로술과 부분회로

전신 헤파린화에 필요한 전체용량이 필요없으며， 일반적으로

술 사이에는 중요한 차이점이 있다. 완전회로술인 경우 상행대

필요한 헤파린 용량은

동맥으로 관류가 되어 상체의 중섬부체옹은 빨리 변하고 하체

회되므로 산소공급기는 불필요하고 열교환기를 cooling과

의 체온은 천천히 변한다. 부분회로술인 경우는 반대이다. 부

warming을 위해 회로에 부착할 수 있지만， 반드시 필요한 것

분 회로술에서 대퇴동맥으로 혈액이 되돌아가기 때문에 하체

은아니다.

가 상제보다 빨리 변한다. 이러한 차이점을 아는 것은 완전한 냉각과 가열을 달성하기 위해 중요한 일이다.

5}

100 U/kg 이다. 심장의 왼쪽 부분만 우

이렇게 좌심우회술Oeft heart bypass) 을 시행하면 대동맥 교차차단 동안 증가된 후부하에 의한 죄심실의 부담이 경감되

마취의 종류

흉부대동맥류수술에서 단순하면서 가장좋은마취방법이라고 단정할 만한 것은 없다. 주로 아편유사제， 저용량 흡입마취제， 벤조다이아제핀계 ， 지속형 근육이완제의 시용에 의한 균형마 취가 주로 사용된다. 마취유도는 서서히 이루어져야 하며， 동

맥류 환자에게 저혈압이나 고혈압 같은 긴장을 주는 것은 파열 을 일으킬 수 있으므로 혈압은 적절히 조절되어야 한다. 심근 경색이 종종 심박수와 관련이 있으므로 심박수는 기준치 정도 로 유지한다. 경막외카메터가 수술 후 진통을 위하여 이용될 수 있다. 경막외마취 시에는 척수/경막외혈종의 위험 때문에 주의가펼요하다.

6}

대동맥 교차차단

하행 대동맥수술은 체외순환 없이 단순 대동맥 교차차단으로 이루어질 수 있는데 ， 수술적으로 간단하고 체외순환이 펼요없 는 장점이 있다 하지만 주요 장기 허혈과 신부전 ， 양하지마비 등의 위험이 있다는단점을잘생각해야한다. 대동맥류의 위치나 정도 이외에도 대동맥 교차차단의 기간 이 하지마비나신부전의 가장중요한 인자라고할수 있다 일

반적으로 교차차단 시간이 20-30분 미만일 경우에는 하지마비

그림 50-8 • 좌심방-대토|동맥우회술

Chapter 50

혈관수술 마취 •

1481

고， 좌심방 관삽입( cannulation) 으로 인해 전부하에 의한 좌심

실의 부담이 경감되고 심박출량은 줄어들게 된다. 결과적으로

근위부 혈압 상승이 증가되고 좌심실의 부담이 줄어들며 관류 는 원위부 대통맥으로 유지된다.

C3-4

좌심우회술 시에는 동맥 혈압을 대동맥 교차차단 상부와 하 부에서 동시에 측정하는 것이 좋다. 주로 요골동맥과 대퇴동맥

근동맥

C5-6 근수질동맥

을 이용하며 대동맥 차단 상부는 평균동맥압이 80-100

C7-8

mmHg , 대동맥 차단 하부는 60 mmHg 정도로 조절하는 것이

근수질통맥

좋다. 목표 혈압을 달성하기 위해서 혈관내 용적， 우회로

pump flow , 혈관활성 약물 등을 주의 깊게 조절해야 한다. 좌

T3-4 근수질동맥

심우회술 관리에는 수술의， 마쥐의， 심폐기사 간의 긴밀하고 계속적인 협조와 의사소통이 펼요하다. 체옹은 허혈로부터 주

후척수동맥

요 장기를 보호하기 위하여 수술 도중에는 대체 로 중증도 저체 온(32 C) 을 유도한다. 0

8} 심 저체온성 순환 정지

Tl 1-1 2

대동맥궁을 포함한 복잡한 대동맥류 수술 시에는 일시적으로 뇌혈류 장애가 생기므로

근수질동맥

(Adamkiewicz동맥)

15 C 정도의 DHCA( 심 저제옹성 순 0

환 정지， deep hypothermic circulatory arrest) 가 필요할 수

있다. 우회술은 대퇴동맥과 대퇴정맥을 이용한다. DHCA 동안

요천수근통맥

에는 순환 정지의 최대 안전 시간을 늘리기 위해 산소화된 냉 혈 (cold oxygenated blood) 로 무명동맥을 통한 선행성

(anterograde) 또는 내 경정맥을 이용한 역행성 (retrograde) 선 택적 뇌관류(selective cerebral perfusion) 를 시행하기도 한

다. 이 방법을 사용하지 않을 경우 45-60분이 DHCA의 안전한 계로 보이며， 선택적 뇌관류 방법을 시행할 경우 안전 한계가

90분이라는 보고가 있다. DHCA는 대동맥질환의 위치， 범위 ， 정도가 근위부 대동맥 겸자 부위를 침범했을 경우에는 언제라도 필요하다. 때로는 이

그림

50- 9 • 척수의 혈류 공급. (출처 Djindjian R: Arteriography 01 the spinal cord. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 107:461-478, 1969,)

전의 대동맥궁수술로 인해 유착과 흉터가 생겨서 대동맥 겸자

가 어렵거나 불가능할 때도 DHCA가 펼요하다 DHCA는 근위

부 대동맥 겸자가 펼요 없고 근위부 대동맥 문합 시 무혈 시야

(75%) 에 의해 혈액을 공급받는다(그림 50-9). 전척수동맥은

가가능하다는장점이 있고， 말단장기와척수기능을더 잘유

척수의 운동로에 혈류를 공급하며 척수동맥의 상경부는 척추

지한다는 보고가 있다. 하지만 심폐우회술 시간이 길어지고 순

동맥으로부터 대부분 혈류를 공급받는다. 전척수동맥의 흉부

환정지가된다는위험성이 있다.

는 신경근동맥에 의해 공급받는다. 신경근동맥 중 가장 큰 동 맥은 아담퀴위즈(adamkiewicz) 동맥이라고 불린다. 이 동맥

9}

척수허혈

의 기시부는 다양하지만 75% 정도에서는 T9-T1 2 사이에 위치

하지마비는 대동맥수술의 무서운 합병증이다. 사지마비의 발

한다. 동맥의 기시부의 다양성 때문에 신동맥하부동맥류수술

생률은 대동맥축착수술 시 0.5-1.5% 이며， 흉부대동맥류수술

에서도 0.25%의 하지마비 발생률이 보고되었다. 후척수통맥

시 0-10% , 흉복부대동맥류수술 시 10-20% , 광범위하게 박리

은 척수의 감각로에 혈류를 공급하여 후소뇌와 하소뇌동맥， 척

되었을 경우 40% 정도로 알려져 있다.

추동맥， 신경근동맥으로부터 혈류를 공급받는다.

척수는 두 개의 후척수동맥 (25%) 과 한 개의 전척수동맥

척수허혈을 막기 위해 여러 방법들이 사용된다. 심폐회로술

1482 • PART V

특수마취

을 이용한 원위부 관류는 사지마비 발생률을 감소시킨다. 대동

물들이 동물실험과 임상적

맥의 예상 교차차단 시간이 30분 이상일 때는 바이패스가 유

Corticosteroid는 개에서는 방어 력을 보였으며 , 인간에서는 뇌

용하지만 20분 이하일 때는 유용하지 않다. 뇌척수액 배액법

척수액배액술을 함께 시행할 때에만 유용하였다. 칼숨통로차

이 흉부대동맥류수술 동안 척수관류를 향상시키는 데 이용되

단제는 일부 연구에서는 척수허혈을 보호한다고 하나 다른 연

기도 한다. 척수관류압은 원위부 중심대동맥압에서 뇌척수액

구에서는 그렇지 않다고 한다. N-methyl-D-aspartate 수용체

압 또는 중심정맥압 중 큰 값을 뺀 값으로 정의된다. 척수혈류

길항제는 척수허혈과 관련 있는 흥분성 아미노산(특히 gluta-

의 자동조절은 뇌혈류자동조절과 유사하며 혈류는 50-125

mate) 을 증가시키는데， 이는 칼습이온의 투과성을 증가시키

mmHg 범위에서는 비교적 일정하다. 저산소증과 과탄산증 동

고， 세포내 칼숨 농도를 증가시키므로 연구의 대상이 되고 있

안은 자동조절 기능이 상실되고 혈류는 관류압과 비례하게 된

다. 다른 N-methy-D-aspartate 수용체 방어제인 마그네숨을

다. 그래서 아주 낮은 관류압에도 어느 정도의 혈류는 유지된

척수강내 주입 시 쥐와 개에서 척수허혈로부터 회복을 향상시

다. 하행흉부대동맥 결찰 시 뇌척수압이 증7]-(10-15 rnr따-Ig)

켰다. Na loxone은 외상성 척수손상 환자와 척수허혈을 가진

되어 척수허혈손상의 기능성을 증가시키므로 뇌척수액 배액법

토끼에서 보호기능이 있다. Naloxone은 흉부대통맥류수술 시

은매우중요하다.

뇌척수액배액 술과 함께 사용할 때 특히 보호능력이 나타난다.

연구의 초점이

되어왔다.

동물실험 결과 뇌척수액 배액법이 척수를 보호한다는 증거 에도 불구하고 이 방법의 임상적 유용성은 논쟁의 여지가 있

10) 신혀멸

다. 또한 일부 연구에서는 사지마비의 발생률을 감소시킨다고

흉부대동맥류 수술 후 신부전은 이전 신기능의 악화， 교차차단

하나 일부에서는 그에 반대되는 의견도 있다. 뇌척수액 배액술

동안의 허혈， 혈전성 또는 색전성 신혈류의 폐쇄， 저혈량， 저혈

이 도움이 된다는 것을 가장 뒷받침하는 연구는 이 방법과 척

압에 의해 발생된다. 임상경험이 많은 병원에서도 6% 정도에

수강내 papaverine 주입과 저체온법 ， 부분문합술을 함께 시행

서 수술후투석이 펼요하다. 수술후 신부전은수술전 신기능

하였던경우이다.

저하가 중요한 인자이며 차단시간 또한 매우 중요하다.

저체온법은 주로 허혈손상으로부터 신경 을 보호하는 믿을 만한 방법이다. 체온 l 감소시키므로

0

34 C

C 감소마다 5% 정도의 산소 요구량을

O

정도의 저체옹법으로도 결찰 시간을 2 배

역행성 원위부 대동맥 관류 방법이 대동맥 교차차단 통안

신기능 유지를 위해서 널리 사용되는데， 이때 적절한 bypass f10w와 동맥압 유지가 매우 중요하다.

정도 연장시킬 수 있다. 체온에 비례적으로 대사율을 감소시커

산소 요구량을 감소시키기 위한 저체온법은 허혈중 신장을

므로 중등도 또는 심도의 저체온법은 상당한 방어력을 가진다.

보호한다. 약물에 의한 보호기능은 논쟁의 여지가 있다.

전신적， 국소적 척수의 냉각도 유용하다. 완전심폐회로술이나

Mannitol(12.5-25.0 gm/70 kg)을 차단 전에 주입한다. 동물실

부분회로술 하에서 전신적 저체온법을 시행할 수 있다. 박동

험에서는 mannitol 이 신피질 혈류와 사구체 여과율을 향상시

중인 심장에서 중등도의 저체온법을 사용했을 때 일부 위험성

키고， free radical scavenging 효과가 있다는 보고가 있다. 임

이 있을 수 있으나 장점이 더 많다. 상심실성과 심실성부정맥

상 연구에서 루우프성 이뇨제의 예방적 사용은 결과를 향상시

은 전기적제세동과

정도의 가열에 반응이 있다.

키거나 급성 신부전을 가진 환자에서 투석의 가능성을 줄이는

Adamkiewicz 동맥을 혈액이나 정질용액으로 냉각관류함으로

것 같지는 않다 Dopamine 의 저용량(3 μg/kg/min) 주입 시

써 척수의 국소적 냉각이 가능하며 이는동물실험에서 척수허

신혈관 이완， 신혈류와 요배설량이 증가시킨다. 이런 유용한

혈동안 상당한 보호 능력이 있는 것으로 나타났다. 국소적 냉

작용에도 불구하고 허혈 시 신장보호를 위한 dopamine 의 사

0

33-34 C

0

각법은 사람에서 4 C 의 생리식염수를 경막외강에 주입함으로

용에 대한 임상적 증거는 명백하지 않다. 흉부대동맥류수술에

써 가능하였다. 비록 직접적 냉각법이 이용되지 않더라도 흉부

서 신장보호를 위한 적절한 환자관리는 저제옹， mannitol , 저

대동맥류 수술동안 간접적으로

혈압과 저관류를 예방하는 것이다.

33-34 C 정도로 냉각시키는 것 0

이 유용하다. 냉각후 수술적 복구가 끝나면 다시 재가옹하는

응고와 대사관리

것 이 필요하다. 이는 상체부분에 공기가 주입되는 담요를 사용

11 )

하여 시행 가능하다. 하체는 가옹되는 허 혈 조직이 대사요구

응고장애는 흉부대동맥류수술의 흔한 합병증이다 희석성 응

량， 산혈증， 허혈손상을 증가시키므로 직접적으로 가옹시켜서

고 장애는 환자 혈액량의 1 배 정도의 대량 수혈 동안 혈소판

는안된다

부족으로 인하여 발생한다. 환자 혈액량의 1-2 배 정도의 수혈

허혈성 척수손상의 발생률을 감소시킬 목적으로 다%헨 약

을 할 경우 응고 인자는 출혈을 증가시키기에 충분한 만큼 낮

Chapter 50 은 수치로 희석된다. 다른 인자로는 잔류 헤파린 ， 대부분의 응

혈관수술 마취 •

1483

에 유용하다. 수액 요법은 정상혈액량 유지에 초점을 맞춘다.

고인자를 생산히는 간의 허혈， 우회술로부터 이탈 후 지속되는

하행 흉부대동맥 부위의 혈관내 복원술은 주로 수술실에서

저체온증 등이 있다. 수술 중 농축적혈구에 신선냉동혈장을 1 :

전신마취 하에 시행된다 최근 사용되는 기구에서는 잘 발생되

1 의 비 율로주입함으로써 응고 인자는유지된다. Prothrombin

지 않지만 삽입 중에 이식편이 이동되는 것을 방지하기 위해서

시간， 부분 thromboplastin 시간， fibirinogen , 혈색소 수치를

sodium nitroprusside 또는 nitroglycerin으로 수축기 혈압을

측정하여야한다.

100 mmHg 이하로 낮게 유도할 수 있다. 경식도 초음파 검사

냉동침강제제 (cryoprecipitate) 는 응고 장애를 치료하기 위

는 근위부와 원위부 스텐트-이식편 거치 영역의 확인 ， 박리증

해 사용되는데. 주로 prothrombin 시간과 부분 thromboplas-

의 시작과 끝의 위치 파악， 진성 및 가성 내강 등을 파악하는

tin 시간이 연장되었을 때와 과혈량증시 신선냉동혈장의 과용

데 도움이 된다. 하행 흉부대동맥 부위의 시술에 관한 보고가

량투여를막기 위해사용된다. 이런노력에도응고장애가지

많지는 않지만 척수허혈과 동반된 신경학적 결손 발생 보고가

속 될 때에는 항섬유소 용해제인 6-aminocaproic acid가 유용

있는데， 이전 또는 동반된 복부 대동맥 재건이나 광범위의 흉

하며， desmopressin은 von willebrand 인자와 인자 VJ[의 순

부 대동맥 침범 등이 위험요인으로 보인다. 흉부 대동맥류의

환량을 증가시키기 위해 사용된다. 우회술에서 완전히 이탈하

혈관내 복원 10 개월 후에 발생되는 지연성 하지마비의 보고도

기 전 가온시켜 정상 체옹을 유지하여야 하고， 우회술에서 이

있다. 뇌척수액 배액이 지연성 신경학적 결손을 역전시키므로

탈후 대기 온도를 증가시키고， 상체피부를 가온시켜준다. 과칼

고위험 환자에서는 주술기 뇌척수액 배액을 시행한다.

륨혈증은 특히 핍뇨 또는 무뇨 환자에서 집중적으로 치료하여

Endoleak( 전신순환으로부터 동맥류 주머니로 완전한 분리

야 한다. 그리고 염화칼숨과 탄산수소나트륨은 과칼륨혈증의

가 실패한 경우)은 시술 직후 16% 정도에서 나타나지만， 30 일

급성기 치료에 일차적으로 사용된다.

정도지나면 9% 정도로감소한다 이 경우복부절개를통한수

술이 필요할 수도 있다. 혈관내 시술이 큰 희망을 갖게 하는 것 은 분명하지만， 장기간 추적관찰에 의한 결과는 아직까지 알

I꽉 혈관내수술

수 없다. 이 시술은 마취과의사에게 하나의 도전과제가 될 것

이다. 특히 과거에 수술을 생각할 수 없었던 환자에서 시행될 혈관내 교정술은 최근에 와서 증가하고 있는 시술이다 이 수

경우 더욱 그러할 것이다.

술은 혈역학적 변화가 더 적고 스트레스 반응도 적으며， 더 낮 은 사망률에 재원기간도 단축시킬 수 있는 장점이 있다.

마취방법으로는 국소， 부위 ， 전신마취 모두 이용될 수 있다

핍 하지혈관재건술

부위마취로는 척추옆， 척추， 경막외， 척추/경막외 병행 마취 등이 모두 적용될 수 있다. 전신마취는 초창기에 시술 시간이

죽상경화증이 말초 통맥질환의 가장 흔한 원인이다. 하지 죽상

길어서 가장 많이 이용되다가 최근에는 부위마취나 진정마취

경화증의 위험요인은 다른 혈관질환과 마찬가지로 고령， 남성 ，

도 점차 증가하고 있다. 하지만 어떤 마취 방법이 안전하고 합

고혈압， 흡연， 고지혈증， 당뇨 등이다. 죽상경화증 이외의 원인

병증이 적은지에 관해서는 논란이 많고 확실히 설정되어 있지

으로는 색전， 폐쇄혈전 혈관염 (thromboangiitis obliterans ,

않다. 어떤 마취 방법을 선택하든지 주술기에 안정된 혈역학을

Buerger’ s disease) , 면역성 동맥염， 방사선 동맥염， 거대세포

유지하여 주요장기 관류와기능을유지시키는것이 가장중요

동맥염 ， 외막 낭포질환， 섬유근 이형성증， 호모시스틴혈증 등

하다

이있다.

혈관내 대동맥복원술 시에는 요골동맥 카테터 삽관을 해야

말초동맥질환은 전신적 죽상경화증의 확실한 지표가 되고

하는데， 대통맥혈관조영술을 위해 좌상완동맥을 경피적으로

관상동맥질환， 뇌혈관질환， 동맥류질환 등의 다른 혈관질환의

삽관할 수 있으므로 요골동맥은 오른쪽을 이용한다. 실혈량과

위험 지표가 된다. 즉 관상동맥질환과 말초동맥질환을 동시에

수액 요구량이 많지 않지만 잠재적으로 가능성이 있으므로 두

지닌 환자는 관상동맥질환만 지닌 환자보다 triple-vessel 관상

개 이상의 큰 말초 정맥 삽관이 필요하다. 중심정맥 삽관과 폐

동맥질환 이환율이 훨씬 높다. 그리고 말초동맥질환을 지닌 환

동맥 삽관은 일상적으로 시행할 펼요는 없다. 소변량 감시는

자는 그렇지 않은 환자보다 심혈관계 이환율과 사망률이 높다.

수액 요법이 적절한지를 알 수 있고， 특히 이뇨제가 투여되고

죽상경화성 하지 동맥질환의 경과는 그림 50-10 에 잘 나타나

많은 양의 헤파린화 용액과 방사선적 대조 물질이 사용된 경우

있다

1484 •

PART V

특수마취

말초동맥질환 인구(50세 이상)

앙하지로 생존 50%

절단 25%

5년후결과

l

사지이환

| 고비 사지 허혈

그림

50-10 •

1-2%

죽상경화성 하지 말초동맥질환의 자연사

하지에 동맥부전이 생기변 급성 또는 만성 허혈을 나타낼

법이 된다. 이 수술 시 이식혈관의 개방성은 5 년에 59% ， 10 년

수 있다. 급성 허혈은 색전이나 혈전으로 인하여， 또는 케늄라

에 38% 정도로 보고된다. 복재정맥을 원래 방향대로 사용하기

등이 삽입되는 대퇴동맥에서 침습적 시술 후 가성동맥류로 인

도 하나 이 방법을 이용할 경우 적절한 혈류를 유지하기 위해

하여 종종 발생된다. 급성 허혈은 4-6시간 내에 일어나는 가역

판막을 제거해야 한다 이전에 심장동맥우회술이나 하지우회

성 조직 손상 때문에 빨리 평가되어야 한다. 만성 허혈은 대부

술을 시행하여 복재정맥이 사용하기 불가능할 경우에는 제대

분 죽상동맥경화판에 의해 이차적으로 발생하여 파행이 나타

정맥 또는 GoreTex(polytetraf1uoroethylene)를 사용한다 동

난다.

반 질환으로 인하여 대동맥-대퇴동맥우회술이 불가능한 경우

동맥폐쇄의 심각성과 해부학적 위치 를 결정하기 위하여 동 맥조영술이 흔히 이용된다. 경우에 따라서는 혈관성형술 또

액와-대 퇴동맥우회 술 또는 대퇴-대퇴 통맥우회술 등과 같은 방 법을사용한다.

는 혈전용해요법이 동맥조영술과 함께 시행되기도 한다. 환

대퇴동맥 조영술 시 전 환자의 1. 7%에서 심각한 합병증이

자에게 혈전용해제나 헤파린은 시술 전날 밤 동안 사용하고，

발생되며 0.03% 에서 사망한다고 한다. 천자 부위 혈종， 혈전

그 다음날 하지의 혈류량을 검토하면서 하지의 우회수술을

또는 혈관벽의 해리 ， 출혈 그리고 가성동맥류가 가장 흔한 합

계획한다. 그러나 이러한 사실은 마취과의사에게는 부위마취

병증이다. 가성동맥류는 조직 화된 혈전성 벽이 형성된 만성 출

시 지주막하강 또는 경막외강 혈종을 일으킬 위험성이 있으

혈부위로， 혈관 내벽과 연결되지만 어떠한 혈관 벽에 의해서도

므로 항응고제를 사용한 환자는 부위 마취의 적응증이 되지

둘러싸여 있지 않다. 다른 혈관조영술에 의한 합병증의 수술적

못한다.

치료에 비교적 비침 습적 방법들이 고려되지만， 이들 환자들은

하지동맥의 폐쇄나 부전이 있는 환자에게는 여러 가지 수술 적 방법이 있다. 서혜부인대 하부폐쇄 환자에서는 역방향의 복 재정맥 이식편을 이용한 대퇴 슬와부 우회술이 가장 좋은 수술

종종 동반 질환뿐 아니라 동맥조영술 자체가 심한 심장동맥질 환을 일으킬 수 있는 고위험군에 속한다.

Chapter 50 수술 전 준비와 감시

1)

혈관수술 마취 •

1485

해보는 것도 도움이 된다. 어떠한 응고장애가 의심되는 환자는

수술 당일 아침에 장기간 사용한 심장약과 호흡기약은 계속 섭

경막외마취 보다는 척추마취를 하고 직경이 작은 척추바늘을

취하여야 한다， ß-차단제는 수술 중 심근경색증과 심장의 이

사용하는것이좋다.

환율을 줄인다. 동맥내 카태터 삽입을 이용한 하지동맥의 재건

중증 호흡기질 환자에서는 부위마취가 선호되는 경향이 있

술을 위한 감시 장치로는 적당한 심장동맥 관류를 위한 계속적

다. 이러한 환자들에 서 기도를 자극하면 기관지경련이나 병원

인 혈압 측정， 하지이식혈관 관류를 위한 혈압 측정 ， 진단적 또

성 감염의 위험이 증가한다. 그러나부위마취가호흡기에 대한

는 실험적 검사를 위한 혈액 채취가 있다.

좋은 영향을 미친다는 결과를 밝혀낸 연구는 거의 없다.

폐동맥카태터는 혈관내 용적과 심박출량을 알 수 있으며，

수술을 받는 환자에서 가장 흔한 사망 원인은 심장질환이

중심정맥카태터는 항상 펼요한 것은 아니다. 그러나 혈관내 용

다. 혈관수술을 받는 환자에서 그렇지 않은 환자보다 심장질환

적을 세심하게 감시해야 하는 신기능부전 환자， 심각한 심실

이환율이 10 배 이상이 된다. 하지의 수술 후 이식편의 개통성

기능 부전 환자나 심장동맥질 환자에서는 중심정맥카태터가

에 대해서는부위마취가우수하다고본다.

필요하다. 이들 환자에서 폐동맥카테터는 도움이 되지만， 하지

부위마취의 장점 중 하나는 응고에 대한 마취술기에 대한

혈관수술 시 혈액 손실이나 제3 강 체액 손실 측정에 대해서는

효과이다. 전신마취는 수술 후 초기의 과응고성 상태 와 관련이

비교적 효과가 적고， 울혈성 심부전이나 불안정성 협심증 환자

있는 반면， 부위마취는 이 영향을 감소시킨다. 섬유소용해는

에서 주로 사용된다. 컴퓨터화된 ST분절 감시장치는 심근경색

전신마취 후에는 감소하고 부위마취 후에는 정상 수치가 된다.

감시 에 매우도움이 된다.

이러한 결과들은 부위마취 시에 스트레스성 반응을 감소시키 는 것과 관련이 있다고 생각된다. 혈소판 반응성 역시 스트레

2)

마취 및 주술기 관리

스성 반응에 의해 증가된다. 부위마취 시 하지 이식편 개통성

지난 수년간 혈관수술 시 부위마쥐와 전신마취 중 어떤 것이

의 증가에 대한 기전은 교감신경절제와 연관된 하지의 혈류량

좋으냐에 대한 논쟁이 있어왔다. 가장 좋은 방법은 마취과의사

증가에 의한 것으로 생각된다.

자신에게 가장 친숙한 마취방법을 선택하는 것이다. 경막외 카

전신마취와 부위마취 간 수술 후의 adrenergic 반응에 대한

태터를잘못사용하면 심각한부작용들을초래할수 있기 때문

연구 결과 전신마취에서 부위마취보다 epinephrine과 norepi-

에 전신마취와 부위마취 중 어느 것이 우수하다고 단정할 수는

nephrine 이 증가하였고， cortisol 반응도 더 증가하였다. 이러

없다. 때로는 색전절제술이나 대퇴부 가성동맥류 치료술과 같

한 스트레스성 반응운 전신마취 초기의 혈압상승 및 혈역학의

은 수술은 정맥내 진정제 투여나 부위마취 하에서도 가능하다.

불안정성과 관련이 있다. 약물로 혈역학을 조절할 때 심허혈이

그러나 이들 수술은 동맥재건술과 같은 침습적인 수술이 필요

나 심장질환에 의한 사망에 있어서 마취약제에 의한 차이는 거

할 수도 있으므로 부위마취로 하다가 전신마취로의 전환이 펼

의없다

요할 수도 있어 처음부터 부위마취를 할 것인지， 전신마취를 할 것인지 잘 선택하여야 한다.

하지혈관수술을 위한 전신마취 시 아편유사제 ， 흡입마취제 ，

N20 , 근이완제가 시용된다. 발관된 환자에서는 아편유사제를

어떤 상황에서는 두 가지 마취방법 중 어느 한쪽이 확실히

다량으로 사용하면 안 된다. 수술 중이나 수술 후에 심허혈을

유리한 경우가 있다. 예를 들어 헤파린 ， coumadin 이나 혈전용

막기 위해 혈역학을 잘 유지하기 위해서 베타차단제와 혈관작

해제를 사용 중인 환자에게는 척추/ 경막외 마취시 영구적인

용성 익별을 적절히 사용해야 한다.

신경손상을 일으킬 수 있는 혈종이 생길 수 있다. 수술 중 항응

부위마취로는 척추마취나 경막외마취를 사용하는데， 척추

고제를 사용하는 환자에서 부위마취로 수술을 할 수 있으나 부

마취의 단점은 수술이 길어지거나 복잡해지면 마취시간의 유

위마취 중 바늘이나 카테터에 혈액 이 보이면 시술을 중지해야

지가 어렵고， 경막외 마취보다 교감신경차단의 높이 조절이 어

한다 수술 후 항응고제 투여 를 중단할 때까지 경막외카태터를

려우며 저혈압이 발생할 수 있다는 것이다. 한편 경막외마취의

제거하면 안 된다.

장점은 수술 후에도 통증조절을 위해 약물을 계속 주입할 수

저분자량 헤파린의 사용이 증가함에 따라 척추/ 경막외 혈종

있다는 것이다. 요추경막외카태터는 하지의 혈관수술에 유용

의 위험이 증가된다는보고가있다. 아스피린의 장기간복용도

하다， L1 -L4 높이에서는 카태터가삽입된 것과같은높이에서

논란의 여지가 있으며 부위마취 를 함으로써 얻는 이득이 위험

마취가 된다， T10 차단에서는 소량의 익t물이면 충분하다. 시험

요소를 능가할 때에만 부위마취를 시행한다， 7 일 이상 아스피

용량을 포함하여 10-12 mL 정도면 충분하고， 펼요 시 추가 주

린을 복용한 환자에서는 부위마취 전에 출혈시간을 미리 확인

입한다.

1486 . PART V

특수마취

혈관수술을 받는 환자는 거의 대부분이 고령이고 고령인 환

외의 다른 문제로는 잔류 헤파린에 의한 응고장애 또는 대량

자는 차단 높이가 쉽게 올라갈 수 있고， 약물을 다량 사용하면

수혈 후의 희석성 응고장애가 있을 수 있다. 응고장애가 없더

차단높이가 올라가 전 교감신경차단과 심한 저혈압을 일으킬

라도 수술 후 심한 고혈압이 적절히 조절되지 않을 경우 새로

수 있다. 상부교감신경차단은 관상동맥 관류를 감소시키고 수

운 혈관 문합을 통해 출혈이 있을 수 있다. 대동맥수술 후 심한

액과 혈관수축제의 요구량이 많아진다. 수술 후 심부전이 생길

제 3공간 체액 소실과 출혈로 인해 저혈량증이 생긴다. 저혈량

수 있고 혈관내 용적도 감소한다. 시험용량을 주입한 후에는

증은 저혈압과 관상동맥이나 하지의 혈관이식편의 관류저하를

심박수와 혈압을 주의 깊게 관찰하여야 한다. 왜냐하면 혈관수

일으킬 수 있다. 하지의 이식면 폐색은 하지 또는 대동맥 수술

술을 받는 환지들은 대부분 β차단제를 복용하기 때문이다. 심

후 환자의 3-10% 에서 발생하며

박동수의 변화가 없으면 epinephrine을 혈관으로 주입한다.

수술적으로 교정해 주어야 한다. 하지의 맥박은 1 시간 간격으

교감신경차단으로 인한 저혈압에서의 저용량 phenylephrine

로 점검해야 한다. 수술적 교정이 의심스럽거나 환자가 미만성

지속정주는 수액보충을 줄일 수 있다. 이러한 방법이 다량의

동맥경화증을 가졌을 때 혈전증을 예방하기 위해 헤파린이나

수액의 투여보다 좋다고 알려져 있다.

텍스트란의 주입이 펼요한 경우도 있다.

이 경우에는 즉시 인지하여

수술 후에 스트레스성 반응과 심근허혈이 잘 발생되기 때

수술후초기에 잔류저체온증이 심근허혈과심장이환의 빈

문에 통증과 불안감을 조절해 주어야 한다. 혈관내 용적을 조

도 증가와 관련이 있으므로 모든 혈관수술 환자에게서 체온을

절하고 헤모글로빈을 9 g/ dL 이상으로 유지하며 심박수와 혈

주의해서 감시하고 조절해야 한다. 정상 체옹을 유지했을 때

압을 주의 깊게 조절해야 한다. 허혈성 변화의 관찰에는 컴퓨

수술 후 초기 에 심장이환의 상대적 위험도가 55% 감소한다고

터화된 ST 분절 해독기가 도움이 된다. 하지의 이식편의 개

알려져 있다. 수술 후 초기 에 혈관수술 환자에서 중심 체온이

통성을 보기 위해 말초맥박도 확인해야 한다. 말초의 관류가

35 C 이하일 때 심근허혈의 빈도가 2-3 배 정도 높다. 경한 저

잘 안 되는 경우 혈압의 조절과 항응고제의 사용이 고려된다.

체옹증 일지 라도 norepinephrine 치 가 200-700% 증가하여

이식편의 응괴나 협착이 발생된 경우에는 응급재수술이 펼요

전반적인 혈관수축과 수술 후 혈압상승과 관련될 수 있다. 전

하다.

체 산소 소모를 증가시키는 전율이 전형적인 노인 환자의 40%

수술 후 통증조절은 환자 자가조절장치를 이용한 자가통증

0

에서발생한다.

조절로 정맥 또는 경막외로 투여한다. 경막외 자가통증조절을

수술 후기 스트레스 반응을 조절하는 것 역시 중요하다. 이

할 때는 지주막하강/ 경막외혈종을 제외하기 위한 신경검사를

는 심근허혈의 잠재적 유발요인인 통증， 빈혈， 저체온， 혈역학

위해 국소마취제를 희석해서 사용한다. Bupivacaine 0.0625%

적 위기 ， 환기 부전 등을 예방하는 것을 의미한다. 기계호흡을

가 이상적이고， 용액 2 mL!h 에 fentanyl 5 μg!mL를 사용한

시행한 환자에서 이탈기는 특별히 스트레스가 많고， 심근허혈

다. 펼요 시 자가통증치료로 10분 간격을 두고 2-4 mL/h를 사

은 이때 잘 발생한다 가능하다면 수술실에서 기관내 튜브를

용한다.

발관하는 것이 스트레스가 적고 경동맥 및 하지의 혈관수술 환 자에서 예후가 양호하다. 흉부대동맥류， 복부대동맥류 같은 더 욱 침습적인 수술적 처치 시에는 대체 로 수술 후 기계호흡이

I펜 혈관질환 환자의 수술 후 처치

필요하다.

혈관질환 환자들에서 대부분의 심장 합병증이 수술 후에 발생 하므로 수술 후기 동안에 특별한 주의가 필요하다. 일반적으로 는 수술 후 모든 혈관 외과 환지들은 집중 치료실에서 감시하

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가장 많이 생기므로 허혈의 정후와증상이 있는지 철저히 감시

해야 하지만 90% 정도는 무증상으로 발생한다. 허혈이 발생하 기 전에 이 를 예방하기 위해서 심근의 산소 공급과 소모에 관 련된 사항들을 살펴보아야 한다. 부정맥이 허혈이나 부위 마취와 관련한 교감신경 차단에 의 해 수술 후에 이차적으로 올 수 있다. 심근허혈과 심장이환 이

Chapter 50

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Chapter

51

뇌신경 ul-추} 신혜원

-

차 려|

01.

신경외과 환자의 두개내압 조절 및 마

3) 후두와수술

취제의선택

4) 두개 내 동맥류와 동정맥 기형수술

10) 척수손상환자

5) 뇌하수체종양

11) 소아신경외과 수술

6) 간질수술

12) 수액 및수혈요법

질환에 따른 마취관리

02.

9) 뇌척수액단락술

1) 천막위 종양

7) 정위 시 술

2) 두부외상환자

8) 신경 방사선학적 시술

01

장은 신경외과 마취 시 필요한 일반적인 사항과 각각

| 의 시술에 관한설명 및 발생할수 있는문제점들에 대 한 구체 적인 설 명 을 기술하였다. 이미 다른 장에 서 기 술하고 있는 뇌의 생리 및 마취제에 의한 효과(8장 참조) , 신경계 감시 (35 장 참조)에 대하여 숙지 및 이해를 한 후에 다음 장에서 설

명하는 각각의 질환에 따른 뇌신경마취를 이해하는 것이 바람 직하다. 표 51-1 에는 뇌신경마취에서 자주 사용되는 용어에 대 한 약어 목록을 정리하였다.

신경외과 환자의 두개내압 조절 및

마취제의 선택 일반적으로 두개내 구획 (intracrania l compartment) 은 4 가지

의 구성요소， 즉 세포(신경원， 신경교세포， 종양)， 수액(세포내 및 세포외) , 뇌척수액 (cerebrospinal fluid , CSF) 및 혈액 에 의

해 구성되며 ， 이에 의해서 두개 내압(intracrania l pressure ,

ICP) 이 결정된다. 두개내 구획의 각 구성요소를 보면， 세포구 획은 외과의사에 의해서 조절할 수 있는 부분이고， 수액구획은 이뇨제나 스테 로이드의 사용으로 조절되며， 뇌 척수액은 수술

표

51-1

AVM BBB CBF CBFV CBV CMR CMR02 CNS CPP CSF CVFP CVR EEG GCS ICP MAP NO N20 PET r-CBF SjV02 TBI TCD TEE VAE

약어 목록

동정맥기형 Arteriovenous malformation 혈뇌장벽 Blood-brain barrier 뇌혈류 Cerebral blood flow 뇌혈류속도 Cerebral blood flow velocity 뇌혈액랑 Cerebral blood volume 뇌대사율 Cerebral metabolic rate Cerebral metabolic rate for oxygen 뇌산소대사율 Central nervous system 중추신경계 뇌관류압 Cerebral perfusion pressure 뇌척수액 Cerebrospi nal fluid 뇌척수압 Cerebrospinal fluid pressure 뇌혈관저항 Cerebral vascular resistance Electroencephalogram 뇌파 Glasgow 혼수척도 Glasgow coma scale 두개내압 Intracranial pressure 평균동맥압 Mean arterial pressure 산화질소 Nitric oxide 아산화질소 Nitrous oxide Positron emission tomography 앙전자방출단층촬영술 국부뇌혈류 Regional cerebral blood flow Jugular venous oxygen saturation 경정 맥산소포화도 외상성 뇌손상 Traumatic brain injury 경두개도플러 Transcranial Doppler Transesophageal echocardiography 경식도초음따 Venous air embolism 정맥공기색전증

1490 • PART V

특수마취

r}

m

l

i

빼야뼈

H

때

I Airway or intrathoracic

venous pressure* I Paco, I Pao, Some anesthetics*

I Blood volume

I CSF volume*

Cellular Compartment Mass Lesions

Fluid‘ Compartment I Edema

Vasodilators* Seizures

+ or ischemia (11 autoregulation delective)

그림

51-1 •

두개 내 고혈압의 병태생리 ( pathoph ys iolog y) 두개내 구획의

뇌척수액 (cerebrospina l

fl uid , CSF)

4

구성요소[세포(neurons ，

glia , tumor) , 수액(j ntracelluar and extracelluar),

및 혈액]의 증가는 두개내압OCP)을 증가시켜서 신경학적 손상을 유발한다- 열표(*)가 된 부분은 마취과의사에 의해서

조절 01 가능한 부분을 나타낸다.

시 측실 (ventricle ) 을 통한 배액이나 요추 척수 배액(lumbar

두개 내 공간에서 압력-용적의 관계를 보면 ， 두개내 용적이

CSF drainage) 에 의해 조절 이 가능하고， 혈 액구획은 마취과의

증가하기 시작하는 초기에는 혈액과 뇌척수액의 재분포에 의

사가 혈역학적으로 빠르게 조절할 수 있는 구획이다(그림 51-1 ,

한 보상기전으로 ICP 가 증가하지 않지만， 그 이후로는 두개내

표

51-2).

용적 이 점차 더 증가하게 되면서 급격하게 ICP 가 증가하게 된

ICP 가 외상이나 병소에 의해서 상승하게 되면 다OJ'한 임상

다(그림 51-3). 급격한 ICP 의 증가는 뇌조직의 헤르니아{her­

증상을 나타내게 된다. 두통， 구역 및 구토， 시야의 흐림， 기면

niation) 나 뇌조직의 기계 적 손상， 뇌관류압(cerebral perfu-

(sornnolence) , 유두부종 (papilledema) , 안구운동마비 (oculo­

si on pressure , CPP) 의 감소에 의한 뇌허혈성 손상을 유발한

motor palsy) 또는 외 전신경마비 (abducens palsy) 이 며 , 더 심

다(표 51-3).

해지면 의식수준의 저하와 호흡정지가 발생한다. 컴퓨터단층

뇌신경마취 시 마취제의 선택은 이미 8장에 서 자세히 기 술

촬영술(computed tomography , CT) 상에서 정중선의 변위

하였는데， 일반적으로 마취제는 I CP 의 조절， 뇌혈류(cerebral

(mi dline shift) , 기저수조의 폐색 ( oblitera tion of basal cistern) , 대뇌고랑의 소실(loss of sulci) , 부종 등은 ICP 의 증가

를 의미 한다(그림 51-2).

표

51-2 두개내 구획Ontracranial compartment)의 구성요소 및

용적을감소시키는방법 구획

용적 조절방법

세포(신경원， 신경교세포， 종앙) 외과적 제거

체액

이뇨제， 스 테로이드(특히 종앙일 경우)

뇌척수액

배액 (d rainage)

동맥혈

뇌혈류 감소

정 맥혈

뇌정 맥 의 배 액

그림

51-2 •

컴퓨터단순촬영술(CT) 상에서 정상 뇌(왼쪽)와 두개 내 압이 증

가된 뇌 의 비교

Chapter 51 용하며 뇌혈관확장의 정도는 halothane

뇌신경마취 •

1491

> enflurane > des

flurane > isoflurane > sevoflurane 의 순서로， 주로 뇌신경 마 취 시에는 sevoflurane 이나 isoflurane을 사용하는 것이 좋다. g --ω」 m」 @」그 m”φ」 E。m iI

Volume compensation mechanisms reaching exhaustion

.QI 띤

흡입마취제는 뇌대사율을 떨어뜨려서 뇌보호 작용을 보이지

"2 1 응

만 ， 1 MAC 이상의 고농도로 사용하게 되면 뇌혈 류의 자동조

ιIE

절 기능이나 C0 2 반응성의 장애를 일으키므로， 뇌신경마취 에

ιI Ql

01 工

흡입마취제 를 사용하는 경우에는 다른 아편유사제와 함께 l

MAC 이하로 시행하여야 한다. N20는 뇌혈관 확장제 로 ICP 를 증가시키고 다른 정맥제제 (thiop e ntal ， propofol) 의 뇌보

compensation_ (CSF, blood)

V이 ume

호 작용을 감소시키므로 사용하지 않는다. I CP 가 증가되어 있는 환자는 두개골과 경막이 열리기 전까지 는 정맥마취제 로

Intracranial volume 그림

51-3 •

두개내압-두개내 용적의 상관관계 곡선의 수영부분은 두개 내

마취를 시행하여 ICP 를 떨어뜨려 주어야 한다.

병변의 맹칭에 대 한 초기의 보상범 위를 나타낸다 이러한 보상은 대개 뇌척

근육이완제 중에서 mlvacunum. atrχunum은 소량씩 천

수액과 정맥혈이 두개내로부터 두개외 공간으로의 이동에 의해 이루어진다

천히 주입하여 히 스타민의 분비를 예방해야 하며 ， succinyl-

보상능력이 소진되는 경우에는 적은 용적의 증가로도

ICPO I 크게

증가하게

되고 이것은 뇌 의 헤르니아를 일으키거나 뇌관류압(CPP)의 감소에 의한 허

choline은 일시적으로 ICP를 증가시켜서 사용을 금해야 하지

혈의 위험성을 가져오게 된다.

만， 기도를 보호하고 확보해야 동운 응급상황에서는 사용할 수 있다. Vecu ronium은 간혹 아편유사제와 함께 주입 시 서맥이 발생하기도 하지만， 비교적 뇌신경마취 시에 안정된 혈역학이

blood flow , CBF) , 뇌대사율(cerebr띠 metabolic rate , CMR)

유지되며 ， I C P 나 CSF 의 양에

영향을 미치지

않는다.

등에 미치는 영향을함께 고려하여 선택 하여야한다

Rocu ronium은 비교적 안정적인 혈역학을 가지며 담도계와

정맥마취제 는 뇌혈류와 뇌대사율을 동시에 감소시키고 ICP

신장에 의해 변화를 받지 않고 배설되며， 작용시간이 빨라서

에 미치는 영향은 미미하며 ， C0 2 반응성 (C02 reactivity) 이나

빠른 마취유도가 가능하므로 succinylcholine 의 부작용으로

뇌혈류의 자동조절기능( cerebral autoregu lation) 이 잘 유지되

위험해질 수 있는 경우에 사용될 수 있다.

며， propofol은 뇌혈관수축제로 작용한다(ketamine은 예외) . 반면에 흡입마취제는 용량과 비례하여 뇌혈관확장제 로 작

I필 질환어| 따른 마취관리 표

51-3

노|혈류에 영향을 미치는 요소

을 세워야 한다. 뇌신경마취는 장시간 동안 수술이 시행되고

Pa02

뇌압을 조절 하기 위하여 과환기 ， 뇌 탈수， 조절 저혈압( con­

PaC02 뇌 [HAf율(cerebral

metabolic rate)

• 각성/동통 •

수술 전에 환자의 의학적 상태를 고려하고 이에 따라 마취계획

닙 f^f 근「

· 체온 · 마취제 혈압/자동조절상태 혈관작용성 믿k물

· 마취제

trolled hyp o tension) , 삼투압 치료(osmotherapy) 등을 시 행 하므로 심장질환 등이 동반된 경우에는 위험할 수 있다. 응급 으로 시행되어야 하는 수술 인 두부외상， 급박한 헤르니아

(i mpe nd ing hernia) 등을 제외하고 대부분의 뇌신경수술은 환자의 상태가 내과적으로 안정한 상태에 도달한 후에 시행하 여야 한다. 병변의 위치가 천막위 (supratentoria l) 또는 천막아

래(infratentorial)인지에 따라 나타나는 임상발현 및 이에 따

• 승압저I(pressors)

른 마취관리가 다르다. 대개 천막위의 병변은 두개내 고혈압을

• 심근수축제 (inolropes)

유발하는 반면， 천막아래의 병변은뇌간 조직에 대한 종괴효과

. 혈관확장제

혈액의 점도(viscosity) ""， I~λ~ ~ 60

atropine o 1Ll- glycopyrrolate로 치료한다. 수술 중 뇌부종이 심해지는 경우에는 부적절한 환자의 자

3)

후두와수술

세 ， 반대 쪽 뇌의 혈종， 정맥배출의 폐쇄 여부， 뇌실 출혈로 인

후두외-(posterior fossa) 에는 활력기관인 뇌간 [brainstem

중

한 급성 뇌수종 등의 여부를 확인해야 한다. 이때 동맥혈 이산

뇌 (midbrain) , 교뇌 (po n s) , 연수(medulla)] , 소뇌 (cerebel-

화탄소분압를 측정하여 호기말 이산화탄소분압과의 차이 를 구

lum) , 뇌신경 ， 중요한 호흡순환 중추가 위치해 있는데 ， 후두와

하여 환기의 적절성 여부를 확인해야 하고， 혈흉이나 복강내압

는 상대적으로 공간이 작아서 작은 종양 및 혈종 등에 의해서

의 증가， 기관내 튜브의 꼬임 등이 있는지를확인하고수액， 전

도 신경학적 증상이 유발될 뿐만 아니라 수술 후 발생한 부종

해질의 균형 여부를 검토해야 한다. 수액 과부하와 저나트륨혈

은 호흡이나 심혈관계의 불안정을 유발하여 환자의 상태가 위

111

Forebrain (Cerebrum)

Midbrain

Medulla Oblongata Hindbrain (Cerebell um)

Spinal Cord 그림

51-7 •

후두와{posterior

fossa)

부위를 구성하는 구조물. 후두와에는 소뇌 (cerebellum) ， 뇌캔 brain

stem; midbrain , pons, medulla

oblongata)과

뇌신경 (cranial nerve)으로 구성된 중요 활력기관이 존재하는데， 상대적으로 후두와의 용량이 작아서 작은 혈종이나 부증에 의해서도 호흘이나 심혈관계에 악영항을 미 칠수있다.

1500 • PART V

특수마취

표 51-8 후두오I{ posterior fossa)를 구성하는 구조물

와 연수 및 뇌신경에 자극。1 가해지면 다양한 심혈관계 반응을 유발할 수 있다. 제4뇌실에 대한 시술 시에 교뇌와 연수가 자

소뇌 (cerebel l um)

,

수의운동(voluntary movement)을 조절

뇌간(brain

stem)

; 활력기능(vita l function)을 조절 • 중뇌 (midbrain)

- 시정각반사{auditory

- 뇌신경

visual reflex) 111 (Oculomotr n.l IV (Trochlear n.l

• 교뇌(pons)

극될 수 있고 acoustic neuroma (뇌신경 VlID나 trigemianl neuralgia( 뇌신경 V) 의 감압술， hemifacial spasm( 뇌신경

vm , glossopharyngeal neuralgia (뇌신경

IX) 등의 시술 시에

뇌신경이 각각 자극되어서 빈맥， 서맥， 고혈압， 저혈압， 부정맥 등의 다OJ'한 조합으로 혈역학적 변화가 유발될 수 있다. 즉각

신경외과의사에게 뇌신경이나 호흡중추의 손상 위험성을 알리 고 순환관리를 하고 부정맥에 대하여 치료를 시행한다. 순환중

-호흡중추

추는 호흡중추와 근접해 있으므로 심혈관계의 이상 징후는 호

- 뇌신경 V (T rigenimal n.l

흡중추에 대한 손상을 의미하기도 한다.

VI (Abducens n,) VII (Facial n,) VIII (Acoustic n,) • 연수(medulla) -심장중추 -호흘중추 -혈관운동성 중추

- 뇌신경 IX (Glossopharyngeal n.l

X (Vagus n,) XI (Accessory n.l XII (Hypoglossal n.l

뇌신경 IX ,

X, :xn는 상기도의 개방성 을 유지하고， 뇌간은

호흡중추이므로， 수술중 이러한구조물에 대한손상이 의심되

고 마취로부터 각성 후에 호흡의 양상이 부적절한 경우에는 수 술의사와 상의하여 기관내 튜브의 발관 여부에 대하여 결정해 야한다. 수술 중 전기생리학적 장치로 감시를 하는데 ， 뇌간청각유 발전위 (brainstem

auditory evoked potential , BAEP) 는

acoustic neu roma 의 절제술 시에 청신경(뇌신경 VlID의 손상 을 예방하기 위해서 시용하고， 체성감각유발전위 (somatosen-

sory evoked potential , SSEP) 나 근전도(electromyography ， 험해질 수 있다(그림 51-7 , 표 51-8) , 과거에는 수술을 좌위

EMG)는 안면신경(뇌신경 vm 의 손상을 방지하는 데 유용하며，

(sitting position) 에서 시행하였는데， 이는 정맥과 CSF 의 배출

마취 및 수술 중 이 를 감시하기 위해서는 기관내 삽관 후 신경

에 의해서 수술시야가좋아져서 수술이 용이하지만， 좌위를 취

근차단제의 추가사용을중단해야한다.

할 경우에 다음과 같은 다양하고 심각한 합병증을 유발할 수

좌위와 정부굴곡에 의안 압범륭

있다 후두와 수술에 따른 합병증은 폐쇄성 수두증(obstnlc­

(3)

tive hydrocephalus) , 뇌간손상(혈역학적 불안정， 호흡저하) ,

후두와수술은좌위에 따른합병증을피하기 위해서 변형된측

공기뇌증 (pneumoencephalu s ) , 체위성 저혈압 (postural

와위(lateral position) , 복와위 (prone postion) , park bench

hypotension) , 정맥색전증(venous air embolism) , 좌위와 경

자세에서 시행된다. 좌위를 취하여 수술을 시행하는 경우에는

부굴곡에 의한 합병증[거대혀증 (ma c rog l oss ia) , 사지마비

머리는 심장보다 항상 높은 위치에 있게 된다. 좌위를 시행하

(quadriplegia)] 등이 그러한 합병증에 해당한다

는 경우에 실제적으로 반좌위 (semirecumbent position) 를 취 하는 경우가 대부분으로 환자의 등(back) 은 60。 정도 올려주

(1)

며|쇄성 수투륭 Obstructive hydrocephalus

고 다리는 무릎을 굽힌 상태에서 올린다. 두부는 목이 굴절된

천막아래에 위치한 종양은 제 4 뇌실이나 대뇌수도 ( cerebra l

상태에서 Mayfield 두개골 겸자로 고정시킨다. 체위를 취할 때

aqueduct) 의 수준에서 CSF 의 이동을 막을 수 있다 심지어

주의 깊고 조심스럽 게 취해서 환자에게 발생할 수 있는 손상을

종양이 작은 경우에도 ICP 를 현저하게 상승시킬 수 있다. 이

피해야 한다 과도한 목의 굴절은 상기도의 정맥폐쇄로 인한

러한 경우에는 전신마취 유도를 하기 전에 ICP를 낮추기 위해

부종을 유발할 수 있으며， 드물게는 경추 척수의 과도한 압박

서 국소마취 하에서 뇌실성형술(ventriculostomy) 을 시행하

으로 사지마비가 발생할 수 있다. 일반적으로 좌위와 관련하여

여야한다

발생할 수 있는 위험요소들로는 (1) 순환 불안정 (circu latory

instability) , (2) 거대혀증(ma croglossia) ， (3) 사지마비 (qu ad-

(2) 뇌간손상

Brain stem i미 ury

후두와 수술은 수술로 인한 외상， 견인， 허혈 등에 의해서 교뇌

riplegia) , (4) 정맥공기색전증(venous air embolism) , (5) 기 이 공기색전증(paradoxic air embolism) , (6) 공기뇌 증(pneu -

Chapter 51

뇌신경마취 •

1501

수분을 공급하고， 중력에 따른 혈액 이동을 예방하기 위해서 환자의 다리를 탄력붕대로 감고 고관절과 무릎관절을 굽히며， 환자의 자세 변화를 서서히 취하고 ， 필요에 따라 승압제를 투 여하기도 한다. 특히 고령， 고혈압， 경추의 퇴행성 질환 등이

있는 환자에게서는 일정한 뇌관류압이 유지되도록 해야 한다. (6) 정맥공기색전풍 정맥공기색전증은 수술부위가 심장보다 높은 경우에는 발생할 수 있다. 정맥공기색전증의 빈도는 좌위 개두술 시 가장 많이 발생하는데 (20-40%) ， 특히 parasagittal 또는 falcine menin gloma 가 sagittal sinus 에 근접해 있는 경우나 아동에게서는 두개골 조기유합증(craniosynostosis) 수술에서 잘 나타나는 데 ， 이는 뇌정맥의 압력이 낮고， 뇌정맥동(cerebral sinuses) 의

크기가 커서 그 위험 도가 크다. 정맥공기색전증이 흔하게 발생 하는 부위는 major cerebral venous sinuses 로， 특히 trans-

verse , sigmoid , sagittal sinus 의 후측 부분으로 이 부분은 혈 관이 경막에 붙어 있어서 허탈이 되지 않기 때 문이며 ， 공기의 그림

51-8 •

공기뇌증(pneumoencephalus)

제거한 후에 찍은 수술 후

CT

천막 상에 있던 glioma를

사진으로 심한 공기뇌증을 보여주고 있다 환

자는 수술 후에 흔수， 흥분， 심한 두통을 호소하였다.

흡인은 뒤통수밑 근육에 있는 도출정맥 (emissary vein) 과 두

개골 판막 사이의 도출정맥， 경추 경막외정맥 (cervical epidur

al vein) 을 통해서 일어난다. 정맥공기색전증의 생리적인 예후는 공기의 양， 주입속도，

moe ncephalus) 등이 다.

난원공 개존증(patent foramen ovale , PFO) 의 유무에 따라

달라진다 정맥계로 들어간 공기는 크기가 작은 경우에는 대개

(4) 공기뇌흉

폐순환에서 호기로 배출되어 미치는 영향이 적으나， 크기가 큰

좌위에서 수술을 진행하는 경우에 CSF가 소실되기 때문에 공

경우에는 폐청소율(pulmonary clearance) 을 능가하여 폐순환

기가 지주막히공간(subarachnoid space) 으로 들어가서 측뇌

에서 폐혈관수축을 유발하여 폐동맥압을 상승시키고 우심실

실에 CSF가 고여 있는 공간을 채울 수 있다 경막의 봉합 후에

후부하를 증가시켜서 심박출량이 감소시킨다. 동물실험에서

발생하는 공기뇌증의 팽창(expansion) 은 각성의 지연과 신경

NzO를 사용한 경우에 적은 양의 공기로도 치명적인 정맥공기

학적 결함을유발할수 있다. 이러한 이유로 NzO는수술중사

색전증이 유발되었다고 한다. 대 부분의 마취과의사들은 좌위

용을 제한하거나， 혹시 NzO를 사용하는 경우에는 경막의 봉합

에서 수술을 받을 경우에 NzO를 사용하지 말아야 한다고 주장

이후에는 NzO의 사용을 중지해야 한다. 대개 경막의 봉합 이

하나， 일부에서는 NzO를 70% 정도의 고농도 대신에 50%를 사

전에는 공기가 거의 갇히지 않으며， 오히려 경막의 봉합 시기

용하고 만약 정맥공기색전증이 발생한 경우에 사용을 중단해

에 NzO 의 사용을 중지하게 되면 가스주머니가 더 빠르게 줄어

도 비교적 안전하다고 주장한다

들어서 공기뇌증의 발생을 줄인다고도 한다(그림 51-8) .

정맥공기색전증의 징후로는 호기말 이산화탄소압이 감소하 거나 동맥 혈 산소포화도가 감소하고 그 이후에 혈역학적 변화

(5) 치|위성 저펄압

가 나타난다. 동맥혈 가스분석 상에서 환기는 정상으로 이루어

수술 중 뇌간， 뇌신경의 자극으로 부정맥과 혈압의 변화가 유

지지만 관류가 이루어지지 않아서 발생하는 폐사강의 증가로

발될 수 있으므로동맥로를통한동맥압의 지속적인 감시가 필

인해 PaCOz 가 약간 증가할 뿐이다. 과량의 공기가 빠르게 들

요하고 이때 동맥변환기의 위치는 환자의 머리위치 수준에서

어가는 경우에는 급성 심정지가 발생하는데， 이는 심장내 공기

측정해야 한다. 좌위에서 전신마취 후에 양압호흡의 효과와 정

가 폐동맥을 막고 우심실의 혈류를 차단하여 발생한다

맥환류의 감소로 심박출량이 감소하여서 저혈압이 자주 발생

난원공 개존증은 정상인의 25%가 가지고 있는 것으로 알려

하는데， 이 를 예방히는 방법으로 자세를 취하기 전에 충분히

져 있는데， 이런 환자에서 기이성 공기색전증(paradoxical air

1502 • PART V

특수마취

서 우심장의 압력이 좌심장의 압력보다 크게 되므로， 이때 공

11 kg. dog 잉。띠

embolism) 이 발생할 수 있다. 보통 좌위에서는 환자의 50% 에

ι

‘

·“

‘

{뻐

서 각각 치명적인 뇌졸중(stroke) 이나 관상동맥폐쇄를 유발하 ‘@ -a a

。。

의해서유발될수있다.

I 미 ection

“‘…·‘-------“

기가 바로 동맥순환으로 들어가게 되어 뇌순환과 심장순환에

게 되며， 이와 같은 심장압력의 역전은 저혈량증이나 PEEP 에

10 mLAir

gg

。

정맥공기색전증의 감시장치

N

Q

일반적으로 수술실에서 가장 용이하게 공기색전증의 감시장치

@@

nv

로 사용할 수 있는 것은 전흉부 Doppler와 호기 C02(expired C02) 이다. 그러나 가장 민감한 감시장치 는 경식도 초음파

(transesophageal echocardiogrm , TEE) 와 전흉부 D o ppler 로 0 , 25 mL 의 작은 공기방울도 감지한다 TE E 는 전흉부

c.. !:!::

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10 r

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Doppler보다 더 민감하고， 공기의 양， 이 동경로， 심장기능을 동시에 평가할수 있지만 침습적인 방법이다， Doppler 탐식자 는 우측 흉골옆 (parasternal) 2-4 번 늑간에 장착하며 ， 5-10 mL

그림

51-1 0 • 11

kg~ 개를 대상으로 하여 공기

10

mL를 30초 동안에 정

맥내로 주입하였을 때 심전도， 혈압， 전흉부 도플러 ， 이산화탄소 농도， 폐동 맥압， 중심정맥압의 반응.

의 생리식염수를 우심실 카태터를 통하여 빠르게 주입 시에 공 기색전증과 유사한 소리 를 측정하여 정확한 위치를 확인할 수 있고 규칙적인 (regular swishing) 신호에서 산발적 인 굉음

폐동맥 수축으로 인한 폐고혈압의 발생으로 감지하여 호기

(sp or adic roaring sounds )은 정맥공기색전증의 발생 을 알려

C02보다 공기색전증을 감지하는 데 더 민감하나， 침습적인 장

준다. 호기 C02 의 감소와 폐동맥압의 증가는 임상적인 징후가

비이며 또한 효과적으로 공기 를 제거할 수 없다. 호기 C02 의

나타나기 전에 나타나며 ， 혈 압이나 심음의 변화는 정맥공기색

감소는 폐내 공기에 의한 관류/환기의 불균형으로 인해서 나

전증의 후기 징후에 해당된다 폐동맥 카테터 는 공기에 의한

타나며， 이는 공기색전증에 의한 혈역학적 변화를 예측할 수 있어서 ， 전흉부 도플러와 함께 호기 C02 의 감소를 통해 상당 한 양의 공기가 들어갔음을 예측할 수 있다(그림 51-9 , 그림

No

Modest physiol changes

physiol changes

Clinically apparent changes

Cardiovascular collapse

51-10) ,

중심정맥 카테터의 위치 @E 그-。버 〉〈〉

중심정맥 카태터는 종종 흡입된 공기 를 제거하는 데 사용되므 로 좌위수술 시에는 펼수적이다. 연구에 의하면 효과적으로 공

기 를 제거할 수 있는 카태터의 위치는 multi-orficed 카태터의 PAP ET-C02

CO CVP

BP ECG STETHO

tip은 SVC-atrial junction보다 2 cm 하부에 , sing le-orficed 카

태터의 tip은 SVC-atrial junction보다 3cm 상부에 위치하는

것이 효과적이라고 보고하였다. 적절한 카테터의 위치는 Decreasing sensitivity 그림

51-9 •

ray , 혈관내 심전도(intra vascular electrocardiogram) 이나 경

공기색전증의 발생을 알아내는 감시장치의 상대적인 민감도

경식도 초음마(transesophageal

echocardiogram , T-echo)7f

가장 민감

하나 칩습적인 방법이므로， 임상적으로는 흔히 전흉부 도플러 (precordial Dopp l er)와 호기말 이산화탄소분압(endt id a l 합한 경우가 가장 유용한 감시방 법 이다，

artery pressure ,

ETC02) 의 조

이후에 폐 동맥압(p ulmon ary

PAP)과 중심정 맥압(centra l

증가하고 심박출랑(cardiac

C02 tension ,

x-

venous pressure,

식도 초음파(TEE) 로 확인할 수 있는데， 혈관내 심전도의 경우 카테터가 우심방으로 더 전진히는 경우에 P 파가 음극에서 양 극으로 변하게 되며， 우심방의 상부에서 ‘biphasic P 파’ 의 모 양을 나타낸다(그림 51-1 1),

CVP)이

output , CO) 이 감소하게 되며， 혈압(blood pressure , BP)OI 감소하고 심전도(electrocardiography ， ECG) , 청진기 (stethoscope , STETHO) 상의 변화가 일어난다

정맥공기색전증 발생 시의 예방 및 치료

공기가더 이상들어가지 않도록하기 위한조치

Chapter 51

그림

γ

51-1 2 •

좌위 (sitling

position)

시의

1503

뇌신경마취 •

머리고정대 (head

holder

support)의 고정위치. 공기색전증의 발생 시 응급처치를 위해서 A와 같이 머

싸 ”

리고정대를 환자의 등에 해당하는 침대에 고정하여 머리고정대의 탈착 없이 도 환자의 머리를 낮출 수 있도록 고정해야 한다. B와 같이 머리고정대가 환 자의 다리에 해당하는 침대에 고정하는 형태는 피해야 한다

o (끼 후두와 수술의 마쥐관리 그림

51-11 •

중심정맥 카테터를 사용하여 혈관내

때， 여러 가지 위치에 따른 ECG의 모앙 변화-

ECG 전극으로 감시할 심전도의 lead 11를 연결하여

관잘한 것으로， P는 동방결절(sinoatrial node)를 나타내며，

검은색의 굵은

호「살표는 P의 vector를 나타낸다. 카테터가 우심방의 중간 부분에 위치할 때， 앙극성인

pnKbiphasic p

wave)가 보인다-

특히 좌위 시에는 혈역학적 안정화와 공기색전증에 주의하여 야 한다. 동맥로의 transducer를 귀부분에 맞추어서 수술부위

에서 관류압이 유지되도록 하여야 하며 ， 팔에서 비침습적으로 혈압을 측정 시에는 팔과 수술부위의 정수압(hydrostatic pressure ) 을 고려하여 혈압을 교정해서 관리하여야 한다.

수술 중 전기생리학적 장치를 사용하여 감시하는 경우에는 l

l

수술의에게 공기의 유입을 알려서 수술부위에 물을 채우거

정맥마취제인 propofol과 함께 신경근 차단제 ， 아편유사제를

나 노출된 뼈 부위에 골납(bone wax) 을 발라서 더 이상의

조합하여 투여해야하고， 기관내 삽관 후에는 추가적으로 신경

공기유입을막는다.

근차단제를투여하지 않아야한다.

양쪽 경정맥을 압박하여 중심정맥압을 상승시켜서 공기의

유입을지연시킨다.

• 환자에게 두부하향위 (head down)를 취하도록 한다.

후두와 수술의 경우는 수술이 끝난 후에 점차적으로 순환 계， 호흡계 및 신경학적으로 악화될 수 있으므로 술후 24-48

시간 동안 동맥압과 심전도의 감시를 시행한다 수술 후에 호

흡중추의 손상으로 인한 중추성 무호흡， 뇌신경 IX..

X, XII의

혈관내로들어간공기에 대한치료

외상으로 인한 구역반사의 소실 및 흡인성 폐렴， 전신성 고혈

• 중심정맥 카태터를 이용하여 유입된 공기를 제거한다.

압 등에 유의해야 한다. 환자가 마취로부터 각성되지 않는 경

• N20 의 사용을 중지하고 100% 산소를 이용하여 호흡한다.

우에는 후두와의 부종， 출혈 ， 뇌간압박을 의심해야 하며 ， 때에

l

중심정맥압을 올리기 위해서 수액을 주입하고 저혈압을 치

따라 기관내 삽관을 다시 시행하고 필요하다면 기계적 환기를

료하기 위하여 승압제를 투여한다(중심정맥압을 올리기 위

시행한다.

해 PEEP을 사용할 수 있으나， 심실간 압력의 역전은 기이공

심정지가 지속되는 경우에는 앙와위를 취하고 구급소생술

4} 두개내 동맥류와 동정맥 기영수술 (1) 투개내 동맥류 Intracranial aneurysm

을 실시한다(그림 51-12).

지주막하 출혈 ( subarachnoid h emorrhag e , SAH) 의 가장 흔

기색전증을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는다). l

1504 • 표

PART V 특수마취

51-9 Hunt-Hess

둥글

Classification어| 따른 지주믿념흡혈의 분류

(b퍼lrcation) 에서 발생하며， 특히 circle of Willis 의 전방부위 에서 발생한다. 환자의 10-30%는 한 개 이상의 동맥류를 가지

기준

고 있다. 냥상(saccular) 동맥류의 유병률은 5% 정도이 다. 무증상 또는 경한 두통과 목경 직 ( nuch a l

rigidity)

11

보통에 심 한 두통， 목경직， 뇌신 경 마비

111

졸음(drows iness) ， 혼돈(confu s ion ) ， 경한 국소적 결함

된 상태에서 발견될 수 있는데 ， 환자의 관리 에 있어서 파열을

(focal deficit) IV

V

흔미 ( stupor) ， 보통에 서 심 한 편측마비 ( hemipa res i s) ， 대

예 방히는 것이 가장중요하며 ， 대 개 직경이 7mm 이상인동맥 류는 수술을 고려해야 하는데， 대부분의 환자들은 이미 파열된

뇌저|거 경축 ( d ece rebrat e rig i dity) 의 초기， 식물인간적인

후에 발견하게 된다. SAH의 진단은 임상적 증상과 전산화단층

장OH (vegeta tive

촬영 (computed tomography , CT) , 뇌 혈관조영술(cerebra l

갚은 흔수 (d ee p

rigidity), *

동맥류 환자는 증상에 따라 동맥류가 파열 되 지 않거 나 파열

disturbances) co ma) ,

대뇌제거 경 축 ( d ecerebra te

빈사상태 ( m o r i b u nd

a ppearance)

심각한 전신질환으로 고혈압， 당뇨， 심한 동맥경화증， 만성 폐질환， 심한 혈관언축이

있는 경우에는 한 단계 다음의 등급으로 이동시킨다

angiography) , 입제재현 혈관조영술(spiral CT angiography) , 자기공명혈관조영술 (magnetic resonance angiography , MRA) 등으로 내 릴 수 있는데 ， 파열되지 않은 동맥류의 경우

전구증상 및 징후로 두통， 제3 신경 마비를 나타내 며 그 외의 다른 소견으로는 뇌 간 기능장애 ， 시야 결함， 삼차신경통， 해면

표 51-10

서|계신경외과의사협회 (World Federation of

Neurosurgeon , WFNS) 지주막하출혈 등급

정맥굴증후군( carvenous sinus syndrome) , 경련， 시상하부뇌 하수체 기능장애 (hypothalmic-pituitary dysfunction) 등이다.

운동기능결합

파열된 동맥류는 급성 SAH로 내 원하게 되는데 ， 증상으로는 극

Glasgow Coma Scale

(motor deficit)

심한 두통， 오심， 구토， 경부경직， 일시적인 의식소식을 나타낸

15

。 aA ，E 【그 으

다. 이는 급격한 ICP 의 증가와 뇌 관류압의 감소에 의한다.

11

14- 13

。 aA { 5C그으

111

14-1 3

。 AλlE C그프

IV

12- 7

있거 나 없음

동맥류는 재출혈， 뇌혈관연축(cerebral vasospasm) , 수두증

V

6- 3

있 거 나없음

(hydrocephalus) , 저나트륨혈증， 경련 등의 합병증을 유발할

동맥류의 합병증

수 있다. 안정된 환자에 게 서도 재파열의 빈도는 10-30% 이고 재파열 시 사망률이 60% 이므로 조기 동맥류 결찰수술(24-72 시간 이 내 )이 추천된다. 한 원인은 뇌동맥류(cereb ral aneurysm) 의 파열 (80%) ， 동정

재출혈은 SAH 후 24시간 이 내 에 약 4% 정도로 가장 많이

맥 기형 ( a rteriovenous malformation , AVM) (5%) , 외상 등

발생하며 그 후에는 1.5%/day로 감소하는데， 일반적으로 재출

이다. 동맥류의 유병률은 인구 1 만 명당 5 - 10 명이며 ， 효과적

혈의 빈도는 2주 이 내는 20% ， 6 개월 이 내 는 50% 에 달하며， 재

인 치료에 도 불구하고 사망에 이 르는 환자는 동맥 류 환자의

출혈 시 사망률은 약 60%로 상당히 높다. 동맥류 환자에 게서

25%를 차지한다. 또한 생존자의 50%는 심각한 신경학적 결

재출혈의 빈도가 상대 적으로 많으므로， 입원 시에 동맥류가 파

함을 가지게 되며 ， 50-60 대 여성에게서 잘 발생한다.S따f를

열되지 않고 각성되어 있는 환자는 조기수술을 시행할 것을 권

가장 많이 유발하는 동맥류는 재출혈 및 합병증의 발생을 막

고하고 있다. 동맥류 수술은 조기수술(0-2 일)과 지연수술(1 0-

기 위해서 크기와 위치에 따라 외과적 결찰이나 혈관내 수술

14 일)로 시행할 수 있다. 조기수술은 병원입원 후 사망의 주요

(endovascu lar surgery) 을 시 행한다 SAH 는 Hunt a nd

인인 재출혈을 예방할 수 있고， 뇌혈관연축을 유발하는 혈종을

Hess C l assification( 표 51-9) 이나 World Federation of

근본적으로 제거하고 안전하게 triple H-thrapy(hyperv-

Neurosurgeons(WFNS) SAH scale(표 51 -1 0) 에 따라 분류

olemia , hypertension , hemodilu tion) 를 시행할 수 있으며，

되며， 등급이 클수록 환자의 상태가 나빠서 뇌혈관수축이나

조기수술로 병원 재원일을 줄일 수 있으나， 수술 중 동맥류 파

두개내 고혈압이 유발되며 사망률도 높다.

열의 위험도는 증가한다. 동맥류 수술시기의 적절성 에 대한 연 구로 Kassell 등의 연구결과를 보면， 조기 및 지연수술의 비 교

동맥류의 임상적 양상

에서 유사한 사망률(20%) 과 결과(60%) 를 보였다고 하였고，

동맥류는위치와크기에 따라분류되며 대개는큰동맥의 갈림

수술은 계획수술로 4-10 일 사이( 뇌 혈관연축의 위험도가 가장

Chapter 51

뇌신경마취 •

1505

큰 시기)에 시행하는 경우에는 사망률이 높고 결과가 나쨌다고

수술전관리

한다. 마취 및 수술중에 급격한 ICP 의 감소를 유발하는 처치

S와f가 발생하게 되면 근접 해 있는 시상하부(hypothalamus)

(요추천자， 뇌실배액 ， mannitol 의 빠른 주입)는 재출혈을 유발

의 기능장애를 유발하고， 교감신경의 과활동성이 유발되어서

할 수 있으므로 주의하여야 한다.

고혈압， 고혈당증， ECG 의 변화， 체온의 불안정， 내분비 기능

뇌혈관연축은 4- 10 일 (7 일 전후) 사이에 SAH 환자의 30%에

의 변화， 전해질의 불균형 등이 일어난다. 탈수 및 전해질의 불

서 발생하며， 유병률과 사망의 주요한 원인이다. 뇌혈관연축의

균형은 항이뇨호르몬 부적절분비 증후군(syndrome of inap-

기전은 SAH 후에 지주막하에 있는 혈액의 분해산물로 생기는

propriate antidiuretic hormone , SIADH) , 요붕증(diabetes

。xyhemoglobin 에 의한 혈관벽 (endothelin) 의 구조적 병리적

insipidu s , D I), 또는 대 뇌 성 염 소모 증후군(cerebra l sa lt

변화에 의한다고 한다. 혈관수축의 임상증상은 두통의 악화，

wasting syndrome , CSWS) 등에 의해서 유발되므로 감별진

혈압의 상승， 혼돈 및 기면， 국소적인 언어 및 운동장애가발생

단에 따른 적절한 치료가 이루어져서 수술 전에 수액 및 전해

하고 때로는 사망에 이른다. 진단은 뇌혈관조영술로 내릴 수

질 균형을 맞추어 주어야 하고， 등장성 생리식염수Cisotonic

있는데 혈관조영상에서 환자의 70% 에서 뇌혈관연축을 보일

saline solution) 로 정상 혈액 양(normovolemia) 을 유지해야

수 있으나 실제로 임상증상은 환자의 30% 정도에서만 보인다

하며， 동맥류수술 시에 결찰시 술 전후로 다뇨와 수액부하， 조

고 하며， 경두개 도플러 (trancranial D oppler) 는 비침습적이면

절저혈압과 고혈압 등의 다양한 조작을 해주어야 하므로 이 를

서 안정되게 뇌혈관연축의 진단 및 다양한 치료의 효과를 평가

잘 견딜 수 있도록 propranolol , labetalol , esmol이 등을 투약

할수있다고한다.

하여 수술 전에 혈역학적 안정화를 유지해야 한다. 동맥류의

뇌혈관연축의 예방 및 치료로는 칼숨통로길항제인

파열로 SAH 가 발생한 환자에게서는 종종 나타나는 심전도의

nimodipine 의 예방적 투여가 효과적이라고 하나， 연구에 의하

이상소견 (T -wave invers ion , ST -segmen t cha nge , p ro -

면 사망률의 유의한 감소를 볼 수 없었다고 하였고， 다른 제제

longed QT interval 등) 이 항상 심질환을 반영하는 것은 아니

로 nicardipine 등이 사용된다. Triple H-therapy는 뇌혈관연

며， 대개의 경우 저절로 사라진다 이때 심근허혈을 제외하기

축에 의한 허혈성 손상에 대한 주요 치료로 사용되는데， 혈관

위해서는 troponin 1를 반드시 측정해야 하며 ， troponin 1 가

내 용적의 증가와 유도 고혈압으로 뇌관류압을 증가시켜서 뇌

증가되어 있는 경우에는 이에 합당한 처치를 시행하여야 한다.

허혈부위에 뇌혈류를 증가시키는 것이다. 과다혈량(hypeπ

신경학적 소견들과 더불어 동반된 질환의 유무를 확인하여

olemia) 은 수액을 주입하여 중심정맥압을 10-12 mmHg , 폐모

야 하는데 ， 고혈압， 신장， 심장， 폐쇄성 뇌질환， 빈혈， 발열 등

세혈관쐐기압을 12-18 mmHg 로 유지하는 것이고， 고혈압

이 있는 경우에는 수술 중 조절저혈압의 상대적인 금기이므로

(hypertension)은 dopamine , dobutamine , phenylephrine

조절저혈압을 시행하지 않는다. ICP 가 정상이고 의식이 있는

등의 승압제를 사용하여 기존 혈압보다 20 mmHg를 올리는

환자에서 동맥류의 파열 후부터 수술을 위한 마취유도 전까지

것이고， 혈액희석 (hemodilution) 은 혈액의 점성을 떨어뜨리

진정을 시켜서 재출혈을 예방하는 것이 좋은 반면에 I CP 가 증

어서 뇌혈류를 증가시키는 것으로 적정 적혈구용적률(hemat­

가되어 있는 환자에게서는 과탄산혈증을 피하기 위해서 전투

ocrit) 을 30%로 유지하는 것을 말하는데， 이 치료법을 사용할

약을투여하지않는다.

경우에는 뇌부종， 심근경색 ， 폐부종， 울혈성 심부전이 발생할 수 있으므로 주의하여야 한다. 또한 경관풍선혈관성형술

수술중마취관리

(trans luminal ballon a ngi oplasty) 을 시술하거나 동맥내

동맥류 마취관리의 목적은 (1) 동맥류의 파열을 예방하기 위해

papaverine을 주입하여 혈관을 확장시키기도 한다. 최근에는

서 급성 고혈압을 피해야 하고， (2) 수술적 접근이 용이하도록

endothelin antagonist 인 clazosentan 이나 magnesium sul-

뇌이완{brain relaxation) 을 제공해 주고， (3) 동맥압을 정상

fate 의 주입이 효과적으로 혈관연축을 역전시켜서 경색의 빈도

상한으로 유지하여 뇌관류를 적절하게 해주며 ， (4) 수술 시술

를 줄였다고 보고하고 있다.

로 클립 을 시행하거나 출혈 시에 자유자재로 혈 압을 조절할 수

수두증은 SAH 환자의 10-20% 에서 발생하며 의식변화가 나

있어야한다.

타나는 경우에 이를 의심할 수 있으며， 치료로는 급성인 경우

뇌관류압과 경벽압(transmural pressure)을 적절하게 유지

에는 뇌실외배액술( exte rnal ventricular drainage , EVD) 을

해야 동}는데 ， 경벽압은 평균 동맥압과 ICP 의 차(tra nsmural

시행하고 만성인 경우에는 뇌실단락(ventricular shunting)을

pressure

시행한다.

소하는 경우에는 경벽압이 증가하여 동맥류의 파열이 일어날

=

MAP - ICP) 로， 평균 동맥압이 증가하고 ICP 가 감

1506 • PART V

특수마취

수 있으므로 주의해야 한다. 과환기， 이뇨 ， barbiturate , 뇌척수

다. 이를 위해 dopamine 이나 phenylephrine 의 투여가 필요

액 배액 등은 뇌의 용적과 ICP를 줄여서 수술이 용이하게 해주

할 수 있다. 또한 가벼운 저체옹증(32-34 C) 으로 유지해 준다. 0

고 견인에 의한 손상을 줄여준다 감시장치로는 통맥압 카태터

동맥류수술 중 파열이 일어난 경우에는 신속한 외과적 조절

를 사용하고 중심정맥압을 측정하여 환자의 용적상태 (volume

이 펼요하며， 동맥류 경부의 결찰을 시도하거나 혈관의 근위부

status) 와 심기능의 변화를 관찰한다.

및 원위부의 클립으로 출혈을 막기 위해서 단기간 일시적으로

마취유도는 기관내 삽관에 따른 고혈압과 동맥류의 파열을 예방하기 위해서 펼요에 따라 fentanyl 1-5

fØ' kg , lidocaine

1.5-2.0 m g/kg , esmolol 0.2-0.5 m g/kg 또는 remifentnilO.5-

평균 동맥압을 40-50 mmHg으로 감소시킨다. 일단 출혈이 멈

추게 되면측부순환을증가시키기 위해서 적극적인수액 및수 혈요법을 시행하며 ， 혈압을 정상으로 유지하여 준다.

1.0 맹/kg을 1 회 정주할 수 있으며， 이때 동맥류의 경벽압 변

조기 수술로 통맥류 결찰을 마친 후에는 이후에 발생할 수

화를 최소화하면서 뇌관류압을 적절하게 유지해 주어야 한다.

있는 뇌혈관연축을 예방하기 위해서 triple H-therapy를 시행

마취유도에 따른 고혈압에 의해서 재출혈이 발생히는 경우는

한다.

ICP 의 급격한 증가로 인해서 치명적이므로 주의해야 한다.

Mayfield pin의 고정， 두피 절개와 같이 자극이 큰 경우에는

회복시관리

thiopental , fentanyl , remifentanil 등을 정주하여 마취를 김

마취로부터 각성 시 기침 ， 고탄산혈증， 고혈압을 예방해야 하

게 유지하여 고혈압을 예방해야 한다 마취의 유지는 propofol

는데 ， 기관내 튜브에 의한 기침은 lidocaine 1.5 mg/kg 의 정

또는 1.0 뾰C 이하의 흡입마취제와 함께 N20 대신에 fen-

주로 조절한다 수술 후 12 시간까지 고혈압이 발생할 수 있는

tanyl 또는 remifentanil을 주입 하고 더불어 신경근 차단제를

데 ， 이는 기존의 고혈압이나 통증 또는 마취의 잔여효과로 인

지속적으로 주입하거나 필요에 따라 정주한다.

한 C02 축적으로 발생할 수 있으므로 이에 대한 처치를 시행

재출혈을 예방하기 위해서 골판(bone flap) 을 들어낸 후에

하여 뇌부종 및 혈종의 발생을 예방해야 한다. 마취 전에 각성

mannitol을 투여하고 뇌척수액 배액을 시작한다. 또한 경막절

되어 있는 환자에게 술중 remifentanil을 지속주입한 경우에는

개 전까지는 ICP 가 정상인 경우에는 과환기를 시행하지 않으

통각과민 (hyperalgesia) 이 나타나므로 수술 종료 한두 시간 전

며 (PaC02

35-40 mmHg) , ICP 가 증가된 경우에는 중등도 과

에 fentanyl 1-2 t용jkg를 정주하여 조절해 준다. 간혹 뇌동맥

30-35 mmHg) 를 시행한다 동맥류의 결찰을 하

류를 결찰하지 못하거나 wrapping을 시행한 경우에는 각성

는 동안 동맥류의 파열을 예방하기 위해서 과거에는 sodium

시 파열이 발생할 수 있으므로 이의 예방을 위해서 수술 후에

nitroprusside , esmolol , nitroglycerin , labetalol 등을 사용한

지속적으로 혈압이 정상 범위의 20% 이내 또는 수축기 혈압을

유도 저혈압이 많이 사용되었는데， 이는평균동맥압을감소시

150 mmHg 이하로 조절 해 주어야 한다. 기관내 삽관 튜브의

켜 경벽압을줄임으로써 파열이 발생하지 않도록하고， 수술적

발관 유무는 환자의 상태에 따라 결정하여 시행한다.

=

환기 (PaC02

=

시야를 좋게 하여 결찰을 용이하게 해준다. 최근에는 클립의 개발로 근위부 혈관(proximal aπery) 의 일시적 클립 (tempo­

내혈관색전술

rary clipping) 을 시행한 후에 동맥류의 결찰을 시행한다. 정상

뇌동맥류의 외과적 결찰과 더불어 치료법으로 내혈관색전술이

체온을 유지한 채 결찰을 14분 이상 지속할 때에는 허혈이 올

시행되고 있다. 주로 결찰이 어려운 부위나 환자에게 심각한

수 있으므로 이전에 재순환을 시켜주어야 한다. 폐쇄되는 뇌부

질환이 동반되어 있는 경우에 시행되었으나， 요즘에는주로파

위에 따라 뇌허혈을 방지하기 위해서 체성감각유발전위

열되지 않은 동맥류의 치료방법으로 사용된다.

(somatosensory evoked potential , SSEP) 나 운동유발전위 (motor evoked potential , MEP)를 감시한다

Endovascular embolization

흔히 시 행하는 방법은 GDC(Guiglielmi detachable coils)

라는 백금소재를 사용하여 뇌동맥를 막는데 ， 의식하 진정 (con­

동맥류 결찰 시에는 재출혈을 방지하기 위해서 근위부 혈관

scious sedation) 이나 전신마취 하에서 시행을 한다. 의식하

의 일시적인 클립 (temporary clip) 을 시행하는데 ， 시행하기 바

진정은 propofol , midazolam , 아편유사제를 정주하여 시행하

로 직전에 뇌보호를 위해서 국소적 허혈 (focal ischemia) 에 효

여， 환자의 통증， 불안을 없애고， 움직이지 않도록 하며， 시술

과적인 thiopental 3-5 mg/kg를 정주하여 폐쇄부위의 뇌산소

후에는 신속한 신경학적 평가를 위해서 의식을 빠르게 회복할

대사량을감소시켜서 뇌허혈을줄여주도록하며， 이 시기에 측

수 있는 이점이 있지만， 마취약제의 적정 (titration) 투여로 환자

부순환(collateral circulation) 에 의한 관류를 극대화하기 위해

의 기도확보 및 호흡이 잘 유지되도록 해야 히는 어려움이 있

서 환자의 혈압은 정상혈압 범위의 상한으로 유지해 주어야 한

다. 대부분의 시술자들은 정맥 또는 흡입마취제， 신경근 차단

Chapter 51

뇌신경마취 •

1507

제를사용한 전신마취를 선호하는데 ， 이는환자의 부동성으로

radiosurgery) 등을시행하며 ， 크기가큰 AVM은수술중에 뇌

좋은 영상을 확보할 수 있고， 확실하게 기도확보가 되어서 안

부종， 뇌출혈이 발생할 수 있으므로 이 를 방지하기 위해서 술

전하고， 전신성 및 두개내 혈역학을 안정되게 유지할 수 있기

전 색전술을 시행한다.

때문이다 시술 동안 카태터 삽입 및 시술에 따른 혈전색전증 (thromboembolism) 이 발생할 수 있으므로 항응고제를 계속

마취관리

적으로 투여해야 하며， 시술 중 어떤 시기에는 조절저혈압이나

색전술은 침습적인 시술로 국소마취나 진정 또는 전신마취 하

고혈압， 고탄산혈증을 유도해 주어야 한다.

에서 시술을 시행하는데， 특히 소아， ICP 의 증가 및 기도관리

마취 시 사용되는 일반적인 감시장치와 함께 동맥내 카테터

가 펼요한 환지는 전신마취 하에서 시행한다. 색전술의 합병증

를 삽입하여 지속적으로 혈압을 감시하고 조영제에 의한 삼투

은 경련， 색전성 또는 허혈성 뇌졸중 및 출혈 등이 발생할 수

성 이뇨가 발생하는 경우에는 적절하게 수액을 공급하여 주고

있다.

오랜 시간 동안 시술 시에는 많은 양의 헤파린을 포함한 수액

전신마취를 시행하는 경우 동맥류의 마취와 유사하게 시행

이 공급될 수 있으므로 환자의 혈액용적에 대한 적절한 감시

하며 수술 중 많은 양의 실혈이 동반될 수 있으므로 동맥압 카

및 처치가 이루어져야 한다.

태터와 중심정맥압 도관을 삽입한다. 수술 동안 상황에 따라

또 다른 합병증으로 출혈성 또는 폐쇄성 합병증이 나타날 수

다양하게 마취관리 를 해주어야 하는데 ， 수술 중 대량출혈과 함

있는데， 출혈성 문제는 protamine으로 heparin 의 효과를 역전

께 종괴효과(mass effect) 가 나타나는 경우에는 ICP를 줄이기

시켜 주고， 혈압을 낮추어주어야 하며 ， 반면에 폐쇄성 문제는

위한 조치를 해주어야 하고(mannitol 투여 ， 과환기) , 동정맥

조절고혈압을 유지하고， 상황에 따라 혈전을 용해시켜 주어야

기 형 의 전환효괴-(steal effect) 로 주위 뇌 조직 의 허혈이 의심되

한다. 뇌의 소생을 위해서 빠르게 수액을 주입하고 과환기 ， 이

는 경우에는 뇌관류압을 올려주면서 thiopental 의 정 주 및 저

뇨제， 항경련제 ， 저체옹증， thiopental 의 주입 (EEG burst sup-

제온증으로 뇌산소대사율을 줄여서 뇌를 보호해 주어야 하고，

presssion) 등을 시행한다.

동정맥 기형을 수술적 제거 를 하는 동안에는 동정맥 기형의 크 기와 혈류를 줄이기 위한 조절 저혈압과 저탄산혈증을 시행해

(2) 륭정맥 기영

주어야한다.

동정맥 기형 (ar얻riovenou s malformation , AVM) 은 혈관의

동정맥 기형을 제거한 후에는 과혈량 합병증(hype remic

발달이상으로 정상적으로는 동맥과 정맥 사이에 모세혈관이

complica tions) 으로 심한 뇌부종과 뇌출혈이 발생하는데， 그

연결되어 존재해야 하는데 ， 시간이 흐름에 따라 동맥에서 정맥

기전은명확하지 않지만한연구에 의하면동정맥 기형을수술

으로 직접 연결된 혈관의 매듭(tangle) 을 형성하는 것으로， 산

적으로 제거 후에 높은 압력의 혈류가 동정맥 기형의 주변에

소를 포함한 동맥혈이 바로 단락(shunt) 이 되어 정맥계로 바로

있는 작은 혈관 쪽으로 흐르게 되면서 그 부위의 뇌혈관자동조

공급되기 때문에 주변 뇌조직이 일시적 또는 영구적으로 허혈

절이 작동되지 않으면서 발생히는 것으로 설명하고 있다. 이때

상태에 있게 된다(그림 51-13). 모든 연령에서 발생하는데， 가

의 치료는 고용량의 thio pental 또는 이뇨제을 투여하고 과환

장 흔히 10-30 대의 남성에게서 호발하며， 임상발현 증상은 두

기 를 시키거나 혈압을 정상 하한치로 유지시켜 주는 것이다.

통， 경련， 뇌출혈， 지주막하출혈 ， 간질， 진행성 감각 및 운동의

심한 부종이 나타나고 고혈압이 지속되는 경우에는 기관내 삽

장애를 나타낸다. 첫 출혈 시 사망률이 10-3 0%로 매우 높다.

관을 유지한 상태에서 진정 및 과환기 를 시키고 β 아드레날린

치료방법으로는 수술적 절제， 정위방사선수술(stere otac ti c

성 차단제로 혈압을 조절한다.

5)

뇌하수체 종양

뇌하수체 (pituitary gland) 는 신진대사를 조절하는 호르몬을

분비하는 기관으로， 해부학적 인 위치는 뇌의 접형골(sphenoid

bone) 안장(seUa turcica) 에 있다. 뇌하수체는 전엽과 후엽으 로 나뉘는데 ， 전엽 (ade nohypophysis) 은 성장호르몬(growth

h o rmo n e , GH) , 갑상선자극호르몬(throid stimulating horNomal Blood Vessels 그림

51-1 3 .

Abnomal Connection 01 Blood Vessels

동정 맥 헝 기형을 보이는 혈관의 구조

mone , TSH) , 부신피질자극호르몬 ( a dre n oc orticotrophic hormone , ACTH) , 황체형성호르몬(I ut e ni z ing hormone ,

1508 • PART V 표

51-11

특수마취

뇌하수체의 종앙

위치

분비호르몬

입상앙상

전엽

Prolaclin

무월경 (amenorrhea) ， 유즙분비과다 (galaclorrhea) ， 샘식샘저하증(hypogonadism) ， 불임증 (inferlilily)

Adrenocorlicolropin(ACTH)

Cushing' s disease

Growlh hormone(GH)

말단비대증(acromegaly) ， 거인증 (giganlism) ， 당불내성 (glucose

Thyroid slimulaling

갑상선기능항진증 (hyperlhyroidism)

inlolerance)

hormone(TSH) Lulenizing hormone(LH) Follicular slimulaling hormone(FSH) Melanocyle slimulling hormone(MSH) Nonsecrelory 후엽

종괴효과{mass

effecl) ,

범뇌하수체저하증 (panhypopiluilarism)

Anlidiurelic hormone(ADH) Oxylocin

suprasellar exlension

범뇌하수체저하증 (panhypopiluilarism) ， 항이뇨호르몬부적절분 비 증후군 (SIADH) ，

시각증상 (visual

symploms) ,

수두증( h ydroce p ha l us)

LH) , 난포자극호르몬(follicle stimulating hormone , FSH) ,

야 한다. 일반적으로 뇌 하수체 의 종양이 커짐에 따라 뇌하수체

prolactin , 멜 라닌세 포자극호르몬( me lanocyte-s timul ating

가 눌러서 호르몬 기능이 점차로 사라지는데， gonadotropin ,

hormone , MSH) 을 분비하고， 후엽 (neurophypophysis)은 항

GH ， AC재 ， TSH 의 순서로 기능이 사라진다. 종괴효과에 의

이뇨호르몬(antidiuretic hormone , ADH) 과 oxytocin을 분비

해서 뇌하수체저하증을 보이는 환자는 스테로이드， thyroxine ,

한다(표

합성 vasopress lD 등을 대치해 주어야 하고， 저나트륨혈증을

51-11)

동반한 심각한 부신피질기능저하증이 있으면 수술 전에 교정

(l)

임상적 앙상

하여야 한다. 종양에 의한 호르몬 과다분비로 인해서

뇌하수체 종양은 호르몬 분비의 유무에 따라 비기능성과 기능

Cushing’ s disease , 말단비대증， 거인증이 발생송}는 경우에는

성 (functioning) 으로 분류될 수 있다. 비기능성 종양은 비교적

비만， 고혈압， 식도역류， 당뇨， 관상동맥질환， 심혈관비대 등을

종양이 커진 후에 나타나는 종괴효과(mass effect) 에 의해서

동반하므로 수술 전에 적절한 치료를 시행하여 환자의 상태가

두통， 시력저하， ICP 의 증가， 뇌신경마비 cm ，

N , V, VD , 뇌하

안정화된 후에 수술을 시행하여야 하며， 마취유도 시에는 성대

수체저하증(hypopituitarism) 을 유발하며 주로 두개인두종

마비 ， 큰 혀， 구강내 연조직의 증식， 안면 골조직의 증대 등에

(craniopharyngioma) , 수막종(meningioma) 이 잘 발생한다.

따라 기관내 삽관이 어려울 수 있으므로 주의해야 한다.

반면에 기능성 종양은 호르몬의 분비로 종양이 작을 때 증상이

뇌하수체 수술을 받는 모든 환자들은 수술 중 뇌하수체에

발현되어 발견되며， 종양에 따른 증상을 보면 여성에게서 무월

대한 조작 및 시 술로 인해서 AC돼， cortisol 의 분비가 감소할

경-유즙분비과다(amenorrhea-galactorrhea) , 남성에게서 발

수 있으므로 수술 전후로 추가적으로 hydrocortisone 100 mg

기부전， 성욕감퇴를 유발하는 prolactinoma 가 가장 많이 발생

을 마취유도 시에 정주하여 준다.

하며， GH를 과다분비하는 종양은 말단비대증(acromegaly) ,

거인증(gigantism) 을 유발하고 ， ACTH를 과다분비하는 종양

(3) 수술방법의 걸정

은 Cushing’ s disease를 유발한다

수술방법은 종양의 크기에 의해서 결정되는데， 대 부분의 종양 은 안장(se l!a turcica) 내 로 국한되어 있어서 내시경 접형동 접

(2) 수술전 형가

근법 (transsRhenoidal approach , TSA) 으로 수술을 시행하지

수술을 시행하기 전에 환자의 뇌하수체 호르몬의 분비기능을

만， 종양의 크기가 커서 시각신경 (optic neπe) 이나 시상하부

평가하고 그에 따라 장기에 미치는 영향이 있는지를 고려하여

(hypotha lamus) 까지 침범되어 있는 경우에는 경두개 접근법

Chapter 51

뇌신경마추I

• 1509

Ctran scranial approach) 을 시행한다. TSA는 수술시간이 짧고，

이기 위해서 2% lidoca ine 과 함께 epinephrine 1 :200 ,000

요붕증의 발생이 적으며， 출혈이 적어서 바르게 회복되는 이점

을 침윤하는데 ， 이때 약의 효과로 일시적으로 고혈압， 빈맥 ， 부

이 있지만 뇌막염 ， CSF 유출의 위험이 있다. 반면에 경두개법

정맥이 발생하게 된다. 이는 주마취제 Cpropofol ， sevofluran e)

은 출혈 ， 의식장애， 시각신경의 손상， 요붕증， 뇌하수체 기능부

의 농도를 올리 거 나 remifentanil 1-3 μg/kg 의 1 회 정주로 조절

전Cpituitary insufficien cy) 이 발생할 수 있다.

한다. PaC02 의 조절은 수술자와 상의하여 시행하는데， 종양이 안

(4)

마쥐관리

장위로 확장되어 있는 경우에는 PaC02를 증가시켜 종OJ-을 안

경두개 접근법은 천막위 종양과 동일하게 마취관리를 시행하

장 쪽으로 밀려 나오게 하여 수술이 용이하도록 할 수 있는데 ，

고 ， TSA는 약간의 두부거상자세에서 수술을 시행하는데 ， 두부

이때는 일반적으로 PaC0 2 40 mmHg 전후로 유지한다. 또 다

거상의 각도가 커지변 해면정맥굴Ccarvenou s sinus) 에 공기가

른 방법으로는 요추 경막외카태터로 생리식염수를 주입하여

유입되어 공기색전증이 발생할 수 있으므로 전흉부 D o ppler

뇌용적을 증가시켜 종양을 밀어내는방법도사용될 수 있다.

와 호기말 이산화탄소분압， 중심정맥압 카테터 , 동맥압 카태터

수술 중 뇌하수체 주변의 조직에 대한 손상으로 출혈 ， 혈 전

를 사용하여 감시하여야 한다.

에 의한 폐색 ， 정맥공기색전증， 뇌신경마비 C ill ，

TSA로 수술을 시행하는 경우에 강화기관튜브Creinforced

N , V, VD , 시

각장애 등이 발생할 수 있다.

tube)를 사용하여 기관내 삽관을 시행하고， 튜브의 고정은 수

술자의 시술에 방해되지 않는 쪽(오른손잡이 수술의 경우에는

(5) 외목시 관리

왼쪽입가 쪽)에 시행하고 기도유지기는 수술 중 방해가 될 수

환자의 각성은 가능한 한 부드럽게 해야 하는데 ， 기침이나 구

있으므로 수술이 끝난 후에 삽입하도록 한다 환자의 머 리부위

토와 같은 V alsalva maneuver가 있게 되면 CSF 의 유출로가

주변으로 C-arm , 현 미 경 ， n avlga t1 0n 등의 기구가 설치되어서

다시 열리게 되어서 뇌막염의 위험성이 증가될 수 있다. CSF

환자에 대한 접근이 힘들어지므로 수술이 시작되기 전에 모든

의 유출이 있는 환자는 경우에 따라 수술 후 초기 동안에 요추

준비 를 마쳐야 한다. 수술은 입술밑 절개 Csublabial incision)

카태터를 통해 CSF를 배 출시킴으로써 CSF 압력을 감압하기

와 비중격을 통로로 해서 접근하게 되므로 외과의는 출혈을 줄

도 한다. 수술부위의 혈액이 식도나 위로 흘러들어가므로 흡

표 51-12

두개내 수술 시 발생하는 전해질 이상의 원인 감별

원인

증상

DI

SIADH

CSWS

ADH 의 부족

AD H 의 과다분비

brain natriuretic factor의 분비

hypernatremia

hyponatrema

hyponatremia

다뇨( diure s i s)

serum Na+ Intravascular volulme serum osmolality

I

’

(> 145 mEq/U

저혈압

I

(< 135 mEq/ U

• (< 135 mEq/U

정상또는 1

(>310 mOsm/U

Urine urine output Na+

I I (4-18 L!day) I (< 40 mEq/ U

정상또는

osmolality

< serum osmolality < 1.002

> serum osmolality

> serum osmolality

> 1.010

> 1.010

수분

-/Tκ 뇨~~O ‘끼4

수분제한

T "iI"ï'"、끼

NaCI

제한

Na+

DDAVP 투여

고장성액 투여

specific gravity

1 (>40

l

정상또는

I

mEq/U

치료

< 120 mEq

/、는'E등까4

시에

Urea Demeclocycline

Li thium 투여 DI (diabetes insipidus), SIADH (syndrome 01 inappropriate ADH secretion), CSWS(cerebral salt wasting syndrome)

i

(>40 mEq/U

1510 •

PART V 특수마취

인 카태터로 분비물이나 혈병을 각성 및 발관 전에 충분히 제

주입한 후 한 쪽의 대뇌반구를 마비시켜 그 반구의 언어기능

거해서 발관 시 발생할 수 있는 흡인을 예방해야 하고 ， 비강내

담당여부와 뇌의 기억력 정도를 평가하여 대뇌반구의 우세성

충전으로 비강호흡이 불가능하고 단지 구강호흡을 해야 하므

을 확인하는 검사이고， thiopental testing은 뇌파를 이용하여

로 완전히 각성된 후에 발관을 시행하여야 한다. 특히 말단비

발작을 유발하는 병소의 위치를 찾는 방법으로 뇌파를 감시하

대증이나 Cushing’ s disease 가 있는 경우에는 기도관리에 주

면서 thiopental을 정주 시에 정상조직에서는 ß-activiψ가 증

의해야한다.

가되나 간질 병소에서는 증가하지 않는다.

수술 중에는 발생하지 않고 주로 수술 후 4-12 시간 후에 마쥐전 펌가와 준비

발생하여， 2-4 일 정도 지속된다. 항이뇨 호르몬은 시상하부

(2)

에서 합성되어 뇌하수체의 후엽으로 이송되는데 ， 일시적으로

수술 중에 전기피질 뇌파검사가 간질병소를 확인하기 위해 시

수술에 의한 자극으로 요붕증이 발생할 수 있다 진단은 고나

행될 계획이면 항경련제를 끊어야 하나， 반면에 조절할 수 없

트륨혈증 (hypernatremia) , 소변량이

는 간질의 위험성이 있다면 약의 용량을 반으로 감량한다. 수

뇨비중

> 295

술 중 EEG 검사가 있는 경우에는 항경련 효과가 있는 benzo-

mOsm/L , 뇨/혈장 삼투압 < 1 인 경우이며， SIADH 나 대뇌성

diazepine(midazolam , diazepam , lorazepam) 과 같은 마취

염소모 증후군과의 감별진단이 필요하다. 요붕증의 치료는

전투약은 사용하지 말아야 한다.

< 1.002 ,

뇨삼투압

> 1-2 L! h ,

< 200 mOsm/ L,

혈장 삼투압

수액의 부족량을 구해서 공급해 주고 {[(serum Na+ - 14이

× 체중 / 1 40] x 0.6 또는 (시간당 유지량 + 이전 한 시간 소

(3) 수술중마쥐관리

변량의 3분의 2)) , 수액의 선택은 환자의 전해질 상태에 따라

수술 동안 피질뇌파검사(electrocorticography ， ECoG) 및 개

결정하며， 뇨량이 350-400 m L! h 이상으로 지속되는 경우에

두술 시행 여부에 따라 마취의 종류를 선택하고， 기관내 삽관

는

및 각성하 개두술(awake craniectomy) 의 시행 여부를 수술의

vasopressin(5-10 u/6 h , IV 또는 IM) 또는 desmo-

pressin(DDAVP , 1-2 μg IM 또는 SC , nasal spray) 을 준다.

와 상의하여 마취의 방법 을 결정하여야 한다.

대개는 수일 내에 좋아지므로 수액-전해 질 균형을 잘 맞추어 주는 것이 중요하다(표 51-12).

전신마취

전신마취는 환자의 기도확보 및 활력징후를 잘 조절할 수 있고

6) 간질수술

발작 등과 같은 합병증의 처치가 쉽고 뇌보호， 뇌산소대사율을

간질이란 뇌신경세포의 비정상적인 전기활동으로 인해 초래되

감소시킬수 있으나， 수술 중 언어영역 및 기억력에 대한 검사

는 만성적， 반복적， 발작적인 변화로 자연적으로 소멸되지만

가 불기능하고 적절한 뇌파의 확인이 불가능하고 비용이 더 많

때로는 재발히는 경향이 있다. 간질의 분류는 부분발작(paltial

이 든다. 항경련제는 신경근 차단제에 대하여 저항성이 나타나

seizure) 으로는 단순부분발작(simple partial seizure) , 복합부

는데， a tracunum은 간질역치를 감소시키지만 laudanosine 의

분발작 ( complex paritial seizure) 로 나뉘고， 전신발작(gener­

축적을 유발하며， vecuromum은 청소율이 증가되어서 반감기

alized se izure) 으로는 억제성 발작과 흥분성 발작으로 나뉘며 ，

가 감소하므로 더 많은 양이 투여되어야 하는데 ， 이는 내인성

그 외에 가발작(pseudoseizure) 이 있다. 간질은 약물치료 또

신경전달물질과 약물의 상호작용으로 인한 수용체 수의 변화

는 수술을 시행할 수 있다 수술은 간질유발성( epileptogenic

에 기인하다고 한다. 대부분의 흡입마취제는 항경련작용을 나

foci) 의 지도화 및 병소의 절제 (resection of epileptogenic

타내지만 반면에 enflurane은 proconvulsant로 알려져 있고

focus) , 발작경로의 중단(interruption of seizure pathway) ,

sevoflurane은 고농도로 사용 시에 뇌파에서 돌발파을 일으킨

전기자극법 (elective stimulation) 이 다.

다고알려져 있다.

(1)

수술전 평가

각성하개두술

환자의 내과적인 상태와 신경학적 평가(발작의 원인， 형태 ， 빈

각성하 개두술은 간질병소나 종양이 언어나 운동기능을 조절

도)를 하고， 사용 중인 항경련제가 어떤 약인지 또는 항경련제

히는 피질영역에 근접해 있거나 단기간 기억에 중요한 부위인

복용 시 발생되는 합병증이 있는지에 대하여 조사한다 수술

측두엽에 위치한 경우에 시행된다. 각성하 개두술은 병소부위

전에 특수검사{Wada Test , thiopental testing) 가 시행될 수

를 최대한으로 제거하면서 술후 신경학적 결함을 최소화하는

있다 Wada test는 sodium amytal 125 mg 정도를 경동맥에

데 목적이 있다. 수술 전에 환자와의 면담을 통해 각성하 개두

Chapter 51 술의 필요성에 대해 잘 인지시키고， 수술의 내용과 수술시간，

뇌신경 마취 •

1511

Zygmaticotemporal

마취방법 그리고 환자가 수술 중에 움직이면 안 된다는 것을

설명하고， 수술 중 언어 또는 운동신경에 대한 평가를 할 경우 에 환자의 협조가 필요한 점에 대해 충분히 설명해야 한다. 수

술준비 시에 환자에 대한 충분한 시야가 확보되어야 하고， 마 취의사-환자-수술의사 사이의 원활한 의사소통이 이루어져야 하며， 수술중 예기치 않게 발생할수 있는 위험상황(환자의 경 련， 호흡저하에 따른 기도폐쇄， 혈역학적 불안정 등)에 대한 완 벽한준비 및 처치가이루어질수있어야한다.

씩 L

Nasal prong 이나 안면마스크로 산소를 공급하고 환자의 호

뼈싸

、←\J

산소포화도와 호기말 이산화탄소분압을 감시한다. 특히 정맥

「때

흡감시는 산소화， 기도유지， 호흡 등을 확인하기 위해서 맥박

야때

|

유지에 유의하고 호흡의 적정성이 유지되도록 조절하여야 한

~\

다. 만약 저산혈증， 고탄산혈증에 의한 뇌팽창이 발생하면 수

술의 진행이 어려워진다 수술실 실내는 조용해야 하고， 환자

Great auricular -

------­

약제로 환자에게 진정과 진통을 시키는 경우에는 환자의 기도

가 장시간 누운 상태에서 수술이 진행되므로 처음부터 환자가

그림 51-1 4 • 두피의 피부신경(cutaneous nerve). 각성하 개두술 시 수술

편한 자세를 취하도록 하며， 눌리는 부위에 방석을 대준 후에

중 통증을 경감시키기 위해서 두피 주위의 7콧의 신경을 차단한다

환자의 두부를 고정하고， 환자의 제옹이 떨어지지 않도록 가옹

장치를 사용한다 전투약으로 항고혈압제， 항경련제， 항구토제

(metoclopromide 또는 。dansetron) 를 사전에 투여하여 이를

한다. 특히 dexmedetomidine 은 α2 아드레날린성 작용제

예방해야한다.

(adrenergic agonist) 로 호흡억제를 유발하지 않으면서 진정

대부분 마취 중 사용되는 진통제에 의한 통증조절과 더불어

및 진통을 유발하므로 언어나 운동검사 기간 동안에도 낮은 주

수술 중 통증을 유발하는 부위(골막， 혈관， 경막)에 국소마취

입용량(0.1-0.5 μg/kg/h) 으로 주입할 수 있다. 마취유도 후에

제를 적신 거즈를 10분 이상 올려놓아서 통증을 경감시커도록

침습적 감시를 위한 시술과 두피의 신경차단 및 경막을 열 때

하는것도중요하다.

까지는 asleep 상태로， 수술 중 뇌의 감각운동- 언어검사를 시

각성하 개두술은 국소마취， propofol과 아편유사제의 사용

행할 때는 awake 상태로， 절제술이 끝나고 닫기 시작하면 다

또는 awake-asleep-awake technique 등의 다OJ한 마취방법

시 asleep 상태로 마취를 하게 된다 시술 중 통증을 유발하는

이사용될수있다.

시기는 pin head holder의 설치， 개두술(craniotomy) ， 경막의

국소마취 하에서 시행 시에는환자를진정시키지 않은상태

절개 시기이므로， 이 시기에 통증을 조절해 준다. 술중 문제점

에서 단지 수술부위의 두피를 신경차단을 하여 수술을 시행한

은 propofol과 아편유사제의 상승(synergistic) 효과로 인한

다. 두피에 분포하는 6 개의 신경[안와위신경 (su praorbital

호흡억제로 기도에 문제가 발생할 수 있으므로 항상 기도확보

neπe) ， 도르레위신경 (supratrochlear neπe) , 껏바퀴관자신

를 위해 경비 기도유지기(경구 기도유지기는 구토를 유발하므

경 (auriculotemporal nerve) , 광대관자신경 (zygomaicotem

로 사용하지 않음)를 준비하고 asleep stage 에서는 후두마스

poral nerve) , 큰뒤통수신경 (greater occipital neπe) , 작은뒤

크를 다시 삽입하여 마취를 시행한다. 숙련된 두피차단술， 약

통수신경(l esser occipital nerve)] 에 국소마취제를 주입하는

제의 발달， 수술의 발달 및 적절한 환자의 준비는 각성하 개두

데 ， 각 신경마다 ropivacaine 이나 levobupivacaine을 2-3 mL

술을 가능하게 하였으나， 마취 시 약제에 대한 충분한 이해와

를주입하여 신경차단을시킨다(그림 51-14) .

적정 (titration) 및 많은 경험을 필요로 한다

Asleep-awake-asleep technique 시 에 기도의 확보는 후두

경막이 열리고 간질병소를 확인하기 위해 EEG를 기록히는

마스크를 사용하여 시행하고 마취약제는 시행하는 마취의사에

경우에 간질활동을 촉진하는 약제로 methohexital 0.3 m g/kg

따라 propofol , fentanyl , remifentanil (0.02-0.05 ,ug/kg/min) ,

또는

dexmedetomidine 등의 다OJ한 조합과 농도로 적정하여 시행

가 사용될 수 있다. 간질발작이 발생하는 경우에는 자연소실이

alfentanil 30-50 ,ug/kg 또는 etomidate 0.05-0.1 mg/kg

1512 • PART V

특수마취

되는데， 이 frame은 마스크의 적용이나 환기 및 후두경 ， 목의 신전을방해하여 기관내 삽관이 어려울수 있으므로 이 경우에

는 각성하 기관내 삽관을 실시해야 한다. 시술 시 진정을 유지 하는 경우에 호흡억제 등이 올 수 있으므로 응급상황에 대비하

여 마취과의사는 상ame을 제거하는 방법을 미리 숙지해야 하 며 ， 또한 frame 의 열쇠나 spanner를준비해 두어야한다. 각성하 개두술과 비슷하게 시행하나 ， propofol 은 떨림 (tremor) 을 감소시켜서 propofol을 주입한 후에 어느 정도 시

간이 지난 후에 시술을 해야 하는 반면에， dexmedetomidine 은 떨림을 잘 유지하면서 전기생리학적 감시가 용이해서 deep

brain stimulator의 설치 시에 매우 유용하게 시용된다. 시술 중 고혈압과 뇌출혈과 같은 합병증이 발생할 수 있는데， 고혈 압은 dexmedetomidine 의 사용으로 조절할 수 있으나， 뇌출 혈은 응급 개두술로 혈종을 제거해야 한다.

Sub-Ihalamic nucleus

8) 신경방사선학적 시술 이 단락에서는 자기공명영상 시나 중재적 신경방사선학적 시 술(neuroradiologic procedures) 시의 중요한 내용에 대하여

간단하게 요약 및 설명하였다. 좀더 자세한 내용은 65 장을 참 조한다. 그림

51-15 • Deep brain slimulalion eleclrode largel siles.

운동장애

질환의 치료로 가장 흔히 목표로 삼는 콧은

sublhalamic nucleus , Ihe venlral inlermed iale nucleus 01 Ihalamus(Vim) 그리고 Ihe inlernal segmenl 01 globus pallidus(GPi)O I 다.

(1) 자기공명영상 자기공명영상(magnetic resonance imaging , MRI) 촬영 시

발생하는 주된 제한점은 강력한 자기장이 사용된다는 것이다. 마취에 미치는 영향은 첫째 강자성 (ferromagnetic) 물체가 자 되지 않는 것을 확인한 후에 thiopental을 1 mg/kg 씩 증량하

석에 접근하는 경우 튀어나갈 위험성이 있다는 것이고， 둘째

면서 조절하는데， thiopental을 사용하게 되면 간질병소를 찾

자장이 있으면 다양한 종류의 전자기구 장치가 기능을 하지 못

기 위한 추가적인 EEG 의 기록이 방해할 수 있다. 합병증으로

한다는 것이다. 여기에 속하는 것으로는 청진기 ， 솔레노이드

는 수술 시 경련 ， ICP 의 증가， 고혈압， 구역 및 구토가 발생할

(비침습적인 혈압측정) , 검류계형의 측정기가 있다 셋째 강자

수있으며 이에 대한신속한처치가이루어져야한다.

성이 없는 물질이라고 어느 정도 큰 금속이 자기장 가까이에 접근하면 영상의 질이 떨어지게 된다. 그러나 장비의 문제점은

7)

정위시술

많이 해결되어， 현재 MRI 실에서 사용할 수 있는 산소포화도，

정위시술(Stereotactic Procedures) 은 뇌의 깊은 위치에 있

이산화탄소분압측정장치 ， 비침습적 혈압감시장치와가스기계

는 조직의 생검이나 경련조절， 운동장애 (Parkinson’ s disease ,

등이 개발되어 사용되고 있다. 마취가 필요한 가장 흔한 대상

essential tremor , dystonias) 의 치료를 위하여 사용된다. 운동

은 어 린이 , 밀실공포증 성 인(cla ustrophobic adults) , 통증이

장애와 관련된 시술이 행해지는 부위는 subthalamic nucleus ,

있는 상태의 환자이다. Propofol 에 의한 진정과 후두마스크나

globus pallidus Ci nternal segment) , thalamus(ventral inter

기관내 삽관에 의한전신마취가사용될 수 있다.

mediate nucleus) 부분에 해당된다(그림 51-15) 수술 전 준비로 혈액응고장애가 있는지를 확인해야 하고 특

(2) 중재적 신경방사선획

히， 혈소판기능의 방해를 유발하는 제제(한약 등)를 복용하고

두개 (skull) 의 질환을 평가하거나 치료하기 위해서 여러 가지

있는지를 확인하여야 한다. 수술실로 오기 전에 방사선 이미지

의 시술이 이루어지고 있다. 흔한 시술로는 동맥류를 없애거나

에 따라 국소마취 하에서 stereotactic frame을 고정하고 오게

종양이나 AVM을 풍션， 코일， 접착제를 사용하여 맥관절제

Chapter 51

뇌신경 마취 •

1513

(devascularization)를 하는 것이 있다. 경동맥질환에서 스텐

데， 매우 작은 개복술을 시행하게 된다. 위가 팽창되어 있는 경

트를 삽입하는 것도 가끔 이루어지고 있다. 혈관연축도 선택적

우에 부주의로 인해서 위절개를 유발할 수 있으므로 주의한다.

으로 동맥 내에 papavenne을 주입하거나 더 흔하게는 풍선확

때때로 교통성 수두증이 있을 때 요부복막강단락을 삽입하는

장법에 의해서 치료될 수 있다. 이러한 시술의 대부분은 마취

경우도 있다. 이때는 환자를 옆으로누운자세에서 시행하며 카

과의사의 참여 없이 이루어질 수 있다. 시술의 시간， 환자의 개

태터를 요부 CSF 공간에 Tuohy-type 주사침을 이용하여 삽입

별적인 요인에 따라 가끔은 정밀하게 생리적인 반응을 조절할

하고 다른 쪽은 피하로 터널을 뚫어 복강 내로 삽입하게 된다.

필요가 있어 감시하마취 (monitored anesthetic care , MAC) 나

마취 시에 침습적인 감시장치는 보통 펼요하지 않다. 마취

전신마취가 필요할 때 가 있다. 시술 시에 떨어져 나가는 장치

법은 ICP를 더 이상 오르지 않도록 하는 것을 선택한다. 중등

의 위치가 잘못되어 허혈이 발생한다면 장치를 제거하는 동안

도의 과환기 (PaC02 25-30 rnmHg)를 시킨다 ICP 의 적극적인

수액부하와 승압제의 투여로 뇌혈류의 측부순환을 증진시키게

감소는 뇌실을 허탈시켜 카테터의 삽입을 어렵게 할 수 있다.

한다. 정상 뇌에서 폐색장치나 물질이 투여되는 병소로 혈류를

뇌실 내에 카태터를 삽입하면 뇌간압력이 해소되면서 일시적

돌리기 위하여 과환기법을 시행하기도 한다 때로는 혈관병소

으로 혈압이 떨어지는 경우가 있으나， 승압제를 펼요로 하는

에 일시적으로 지나가는 혈류를 감소시킴으로써 접착제나 코

경우는드물다. 피하터널을뚫을때 갑자기 통증자극을유발하

일이 정확한 위치에 폐색이 잘 되도록 혈압을 낮추는 경우도

여 혈압이 오르기도한다.

한다. 때로 마취과의사는 시술자가 희생시킬 혈관을 찾기 위하

다른 신경외과 수술과 달리 단락수술을 받은 환자는 수술

여 여러 가지 뇌혈관을 폐색시키는 검사법에 참여하기도 한다.

후에 머리를 높이지 않는데， 이는 급작스럽고 빠르게 뇌실계가

이때는 불안하고 혼란을 일으키거나 때로는 갑자기 의식이 없

허탈되는 것을 막기 위함이다. 간혹 단락수술 후에 경막하혈종

어지는 환자를 돌보아야 할 때가 있다.

이 발생하는 경우가 있는데， 이는 뇌가 갑자기 위축되면서 연

최근 많이 시술되고 있는 뇌동맥류환자에게서 GDC

결정맥이 찢어지기 때문인 것으로 생각된다.

(Guiglielmi detachable coils) coiling 시에는 마취심도는 낮 게 유지하지만 환자가 갑자기 움직이지 않도록 근이완을 감시

10) 척수손상 환자

하면서 충분히 근이완상태를 유지하도록 하는 것이 중요하다.

척수손상 환자의 마취 시 고려해야 할 사항은 수술을 위한 복

혈압을 조절할 필요가 있는 환자에게는 동맥 내에 카태터를

와위에 따른 문제점， 경추부의 불안정성과 더불어 손상을 더

삽입하여 혈압을 감시하는 것이 필요하다. 방사선의사가 λF용

악화시커지 않는 기관내 삽관 방법의 선택， 2 차적인 손상으로

하는 통맥로는 혈압감시에 사용할 수 없는 경우가 있으므로 이

부터 척수보호， 척수손상이 전신에 미치는 영향， 수술 중 척수

때는 다른 곳에 동맥 카태터를 삽입하여야 한다.

기능의 감시， 자율신경반사 이상의 방지 등이 있다(표 51-13). 척수수술은 추간판장애(intervertebral disk disease) , 척추

9) 뇌척수액 단락솔

분리증(spondylolysis) , 협착증(stenosis) , 종양， 척추측만증

뇌척수액 단락술(CSF shunting procedures) 은 여러 가지의

(scoliosis) , 외상 등으로 시행하게 된다. 척수의 혈류는 약

수두증(hydrocephalus) 상태와 뇌의 거짓 종양(pseudotumor

m L! 100 g/min으로 뇌와 유사하게 자동조절이 된다. 저산소증

cerebri)을 해결하기 위하여 시술한다. 수두증은 교통성 또는

(< 50 rnmHg) 은 혈류를 증가시키고 ， PaC02는 20-80 m rnH g

비교통성일 수 있다. 비교통성 수두증에서는 CSF는 뇌실계로

범위에서 혈류는 PaC02 의 변화에 비례하여 변한다. 척수는 평

부터 밖으로 나가는 것이 막힌 것으로， 뇌실계에 혈액이나 감

균 동맥압 50-150 rnmHg 범위에서 척수혈류가 일정하게 유지

염 또는 뇌실계 주변의 종양에 의해서 일어난다. 교통성 수두

되며， 척수외상은 척수혈류를 감소시키고， 척수혈류 자동조절

증은 뇌실계로부터 CSF 가 빠져나가지만， 거미막 융모에서 흡

기능이 손상된다. 그러므로 수술 중 관리해야 할 것은 척수관

수가 되지 않는 것으로， CSF 공간에 있어서 감염이나 혈액의 2

류압f중심동맥압-척수의 외 인성 압력 (extrinsic pressure)] 을

차적인 원인에 의한것이 가장흔하며 ， 특히 SAH 후에 흔하다.

유지하고 척수압박( compression)을 경감시키는 것이다.

60

뇌실 복막강 단락(ventriculo-peritoneal shunt , VP shunt)

복와위

은 가장 일반적으로 쓰이는 장치이다. 방법은 카태터는 두개골

(1)

에 구멍을 뚫어 우세하지 않은 쪽(보통 오른쪽) 측뇌실의 전각

환자는 수술을 위해서 수술대 위에서 복와위를 취하게 된다.

쪽으로 삽입하고， 저장고는 구멍 뚫은 곳의 피하에 위치하고

경추나흉추의 손상으로 척수가불안정한환자는후두경， 기관

배출로는 피하터널을 통해 명치부위에서 복강 내로 삽입되는

내 삽관， 체위교정 등에 의해서 신경학적으로 악화될 수 있으

1514 • PART V 표

특수마취

척수수술 시 마취적인 고려사항 및 자세

51-13

척수분절과 외과적 상태

문제점/고려사항들

자세와관련된사항

흉요추 부위 ;

주요한 자세변화

복와위， 측와위 또는

무릎가슴 (knee-chest)자서|

퇴 행성 ( degenerative ) 질환， 척수협착증， 외상

각성하 기관내 삽관과 자세

외상 후 불안정화고 자세변경이 필요한 경우

실혈 (bloo d

재수술， 기구사용， 척수협착증， 주요한 혈관의 외상

loss)

공기색전증

흔하지 않으 나， 무릎가슴자세에 서

술후시력소실

원인은불확실

Relton-Hall frame

사용시

긴시간동안 복와위자서 1. 낮은 적혈구 용적율치， 많은출혈， 저혈압 켜츠브으l 。--.-

--.-11

’

토|행성 디스크 질환，

중립 (neutra l)으로 목을 유지하여

디스크절제술(diskec tomy)을 위해 앙와위/전방접근법 시행

척수압박을 띠함

추간판절제술(l a minectomy)을 위해서

협착증， 오|상， 류마티스 관절염

복와위 /후방접근 법 시행 각성 시 관류압(perfusionpressure)을

만약 척수압박， 척수손상이 존재하거나

정상으로 유지

또는 척수견인이 필요한 경우

저혈압(척수 쇼크)

경추의 척수손상 시 발생

술후 호흘부전

경추의 척수손상 시 발생

methylprednisolone

처음 1 시간 동안

30 mg/kg을 주고 5.4 mg/kg을 투여

다음 23시간 동안 공기색전증 경추전방디스크절제술

01 식 (graft)을 위해 견인이 필요함

(anterior cervical diskectomy)

건인에 의한 기도압박

좌위에서 추간판절제술 시 발생가능

술후부종/기도 압박 술후뇌신경 기능장애

척추전이

대량 출혈

복와위또는

전방측와위 (anterolatera l)/

(metastasis)

후복막위 (retroperitoneal) 자세를 취함. 니 이상인 경우 이중관기관튜브사용 척수종앙

견인동안관류압을유지

복와위

methy lpr edn i s이 o ne 투여 주요신경학적 위험도가

있는시술

Wake-up test Somatosensory evoked responses

복와위자서 1 . 환자와 예행연습실시 마취제 및 근육이완제 사용의 제한

Motor evoked responses Pedicle screw electromyogram

므로 각성하 삽관을 시행하고 간단한 신경학적 검사를 할 수

복와위 의 합볍증으로 망막허혈과 시각상실 이 발생할 수 있

있어야 한다. 마취과의사는 모든 압박부위 (pressu re point) 에

는데 ， 이는 중추성 망막혈관폐쇄 (central retinal vessel occlu -

패 드를 대주고 목과 사지는 중립위치 (neural position) 에 두고

sion) 를유발하는안구압박에 기인한다. 그러나수술후시각

눈， 귀 ， 코， 생식기 등이 눌리지 않도록 하고 수액이 잘 들어가

상실은 망막혈관의 폐쇄보다는 주로 허혈시신경병증Cischemic

도록 관리해야 한다. 특히 기관내 튜브가 움직이거나 꼬이지

。ptic n europathy. ION) 에 의해서 발생한다. 원인은 불명확하

않도록주의해야한다.

나 낮은 혈압， 낮은 적혈구용적 률， 수술시간이 긴 경우에 잘 발

Chapter 51

뇌신경 마취 •

1515

생한다고 하며， 위험요소로는 혈관질환(고혈압， 당뇨， 흡연 ， 고

척수쇼크

지혈증)과 저혈압이다. 또한 해부학적 생리학적인 변형 으로 시

척수 쇼크(spinal shock) 는 손상 후 즉시부터 6-8주까지 지속

신경 두부(optic nerve head) 의 혈관이 지동조절기능이나 측

되며 이는 교감신경분비 (sympathetic discharge) 의 갑작스런

부순환이 없는 점 ， 시신경두부의 좁은 부위에 시신경이 몰려

소실에 기인한다. 증상으로 혈관이완， 저혈압이 나타나고， 만

있는 점， 복와위 수술시 안압의 증가 및 정맥배출의 제한등이

약 병변이 심장가속신경 (cardiac accelerator ne rve , Tl -4) 에

이를유발한다고한다.

관여되면 서맥 ， 서맥부정맥 (bradyarrhythmia) , 동정맥 차단

특히 요추척추 수술 시에는 하대정맥의 압박은 경막외 혈관

(atrioventricular block) 이 발생하며 ， 심한 경우에는 심정지가

총( epidural plexus ) 의 혈류를 이동시키므로 출혈이 증가될

일어난다. 서맥은 atropme으로， 저혈압은 수액이나 승압제로

수 있으므로 하대정맥의 압박을 피하도록 적 절하게 상ame을

치료될 수 있으며 필요에 따라 폐동맥 카태터를 삽입한다. 고

대주어야 한다. 과도한 고개숙임자세는 구강 기도유지기 (air­

위부 경추 손상이 있는 환자는 마취제의 심혈관억제효과에 예

w ay) , 식도청진기， 기관내 튜브 등에 의한 하인두 및 혀의 압

민한데 ， 이는보상적 으로교감신경의 긴장도을증가시킬 수 없

박으로 인해서 혀의 허혈을 유발하고， 이후 발관 후에 허혈조

기 때문이다.

직으로의 재관류에 의한 부종으로 거대혀 (macorglossia ) 를 유

발할 수 있으므로 너무 심하게 경추부위를 굴곡 시키지 말아야

경추 병변

한다. 반면에 기도유지기를 생략하고 빼는 것은 혀가 치아 사

경추 6 번 이상에 병변이 있는 경우에 횡경막마비(횡경막 신경

이로 나와 끼여서 혀의 손상을 입힐 수 있으므로 위험하고， 대

분포 ， C3-5) 가 발생하므로 기관내 삽관과 기계환기 보조가 필

신에 oral bite를 사용하면 하인두(hypopharynx) 에 압력을 주

요하며， 흉추 7 번 이상 부위에 병변이 있는 경우에도 폐활량

지 않으면서 혀의 손상을 예방할 수 있다

(vital capacity) 과

FEVl(forced expiratory volume in 1 sec)

이 감소해서 환기 및 산소화의 장애을유발할수 있다. 특히 경

(2) 척추측E혼의 교정

추수술 후에는 환자의 기도확보 및 환기 능력을 평가하여 기도

척추측만증 수술은 대량 출혈을 유발한다. 출혈을 줄이기 위해

삽관의 유지 및 발관여부를 결정해야 한다.

서 평균 동맥압을 약 60 mmHg로 유지딴 저혈압， 혈액희석

(he modilution) , 자가수혈 (autologou s blood transfusion) ,

위장관과방광이완증

혈액회수기 (cell saver) 등이 사용된다. 이 시술의 1-4%에서

위장관과 방광의 이완증이 유발되므로 코위영양관(nasogas­

술후에 심각한 신경학적 합병증으로 척수허혈에 의한 하반신

tric tube) 과 요도 카태터 를 삽입해야 한다. 흡인과 요도감염에

마비가 발생한다. 수술 중 척수기능을 감시하기 위해서 각성검

주의해야 한다. 환자는 혈관수축의 능력이 소실되기 때문에 체

사{wake-up test) L.j- 체성감감유발전위를 사용한다.

온이 떨어지기 쉽다

주로 N20- 아편유사제-신경근 차단제 마취가 사용되는데，

이는 부드럽고 통증이 없이 빠르게 각성을 시켜서 각성검사

Methylprednisolone

(wake-up test) 가 가능하고， 흡입마취제보다 SSEP 의 감시에

척수손상 시 methylprednisolone을 처음 한 시간 동안 30

영향을미치지 않으므로흔히 사용된다. 혈압을낮추거나건망

mg/kg를 투여하고 그 이후 2 3 시간 동안에 5. 4 mg/kg/h로 주

증을 유발하기 위해서 흡입마취제를 추가하는 경우에는 수술

입하면 기능적인 회복을증진시킨다고하며 ， 특히 척수손상후

중 일정한 농도를 사용해야 한다.

8 시간 이내에 시작하면 손상을 경 감시킨다고 한다.

(3)

적수손상 환자의 마쥐관리

자율신경과다반사

Autonomic hyperreflexia

수술은 급성 척수손상 시기에 감압술( decompression) 이나 척

척수손상이 T4-8 이상인 환자에게서 척 수손상 후 수개 월에서

수의 안정회-(stabilization) 를 위해서 시행된다. 급성 척수손상

수년 후에 발생할 수 있다. 증상은 척 수 병변 이하 부위에서의

의 초기관리 목표는 척수의 2차적인 손상을 예방하는 것으로，

피부나 내장의 자극(특히 내장 또는 방광의 확장)에 의해서 심

척수를 안정화시키고 1 차 손상을 악화시 킬 수 있는 순환 및 환

각한 고혈압， 반사서맥 (reflex bradycardia) , 과도한 발한， 안면

기장애 를 교정하는 것 이다. 경추척수손상은 두부， 안면 ， 기도

홍조， 비충만(nasal congestion) , 근육경련 ， 두통을 유발하며 ，

의 외상을 동반할 수 있으며 흉추나 요추의 손상은 흉부나 복

심한 경우에는 경련， 출혈성 뇌혈관사고， 망막출혈 ， 심실성 부

강내 외상을 동반할 수 있다.

정맥， 심정지를 일으키기도 한다 이는 자극에 따른 교감신경

1516 • PART V

특수마취

표 51-14 소아 신경외과질환과 마취적인 고려사항 연령 신생아

병소(J esion)

병인(pathogenesis)

마취적인고려사항

뇌실내출혈

뇌실막하{subependymal) 혈관파열

미숙아

(i ntraventricular hemorrhage)

유아

합몰성두개골골절

Forceps

수두증 (hydrocepha 히lus)

다앙

ICP 상승

수막탈출증(meningocele)

두개골결함을통한

크기가 클 경우 기도문제유발

menlnge의 주머니

복와위 또는 측와워 지속적인 출혈

외상

뇌부종

크기가 큰 결함을 막은 후에 발생하는 호홉의제한 뇌탈출증(encephalocele)

두개골결힘을통한 menlnge와 뇌조직의 주머니

척수막탈출증

spinal

(myelomeningocele)

척수 melnlnge의 분출

bifida를 통한

복와위 또는 측와위 지속적인 출혈 크기가 큰 결함을 막은 후에 발생하는 호홀의제한

Arnold-Chiari

기형

후두와(posterior fossa)조직이

foramen

magnum에 매복(i mpact)될

두부 flexion시 뇌간압박

ICP 상승

Latex

알레르기

두개봉합성의 조기 융합

(cr떠 anl 끼iosynostosis)

이〕저‘ 저「새「 소「기시 지 공

두개골조기융합증

혈증

술후호홉억제

앙와위또는복와위

두개안연이골증

발달이상

장시간의 수술시간 지속적인 출혈

(craniofacial dysostosis)

뇌 견인 (brain

retraction)

공기색전증 기관내튜브의 손상 혈관기형

다앙

울혈성 심부전 대량출혈 유도저혈압

경막하혈증/삼출

외상

동반손상

뇌실막세포종 (ependymoma)

영양실조/ 틸수

(subdural hematoma/ effusion) 후두와종양

별아교세포종 (astrocytoma)

경 벼

소아

ICP의 증가 복와위 또는앙와위

공기색전증 뇌간의압박

술후 뇌신경의 기능장애 술후 뇌간의 부종 또는 압박

의 과도한 분비에 의 하며 ， 정 상적으로 이런 반응을 방해하는

리거나 전신마취의 심도를 올리고， 고혈압을 치료하기 위해서

뇌 로부터의 하행억제 섬 유가 소실되었기 때문이다. 자율신경과

sodium nitroprusside , nitrogly cerin , l ab etalol , trimethaphan

다 반사의 치료는 유발인자를 제거하고， 부위마취의 수준을 올

등을 투여한다.

Chapter 51 뇌신경 마취 • 1517

11)

소아신경외과 수술

가장 흔히 시행되는 수술은 뇌척수액 단락술의 시술이나 재수

술이다. 대부분의 뇌종양은 후두와에 발생한다. 두개골조기유 합증(cra niosynostosis) 는 대량출혈의 위험이 있으며 정맥공

기색전증도 발생할 수 있으므로 주의해야 한다(표 51-14).

12) 수액 및 수멸요법 신경외과마취에 있어서 수액관리의 일반적인 원칙은(1) 정상 혈액량의 유지함으로써 정상적인 평균 동맥압을 유지하고 ， (2)

정상 혈장 삼투압을 유지함으로써 혈청 삼투압의 감소로 인한

뇌의 부종을 피하는 것이다. 생리식염수와 lactated Ringer 용액은 수술 중에 가장 많이

사용되는 수액이다. 혈장은 295 mOsm/L 인 데 반해서， 생리식 염수는 308 mOsm/L , lactated Ringe r 용액은 273 mOsm/L이

다. 생리식염수를 과량투여 시 ECF로 분포하면서 hyperchloremic metabolic acidosis를 유발한다. 반면에 lactated

Ri nger 용액을 혈장에 비해서 저삼투성 수액으로 뇌의 부종을 유발할수있다. 결정질용액( crystalloid) 와 교질용액 ( colloid) 에 대한 비교

는오랫동안논의되어 왔는데， 세포막간교질 삼투압의 차이는 혈청 삼투압의 차이에 비해서 매우 작으나， 그래도 이러한 차

이는 뇌혈관장벽의 손상이 있는 경우에 뇌부종을 유발한다. 수 액의 공급에 있어서 혈청 삼투압을 정상으로 유지시키고 교질

삼투압이 감소되지 않도록 하는 것이 중요하지만， 대부분의 신 경외과의 수술 시 수액공급이 지속적으로 필요한 경우(다발성 외상， 동맥류 파열， barbiturate 혼수 등)에는 교질액으로만 수 액을 공급하는 것보다는 결정질용액과 교질용액의 조합으로 공급하는것이 적절하다고한다. 교질용액으로는 알부민과 dextran 제제가 모두 합당하다. Dextran을 포함한 용액은 혈소판에 영향을 미치고， 전분을 포 함한 용액은 과량 투여 시 혈액응고 인지를 희석시키고 factor

VII을 억제하여 혈액응고기능의 장애를 유발할 수 있으므로， 제 조회사가 권장한대로 20 rnL / k g/day 이상으로 환자에게 투여 해서는안된다. 대개 지속적으로 혈청 삼투압이 320 mOsm/L 인 경우에 수

액의 투여는 뇌부종이 반동적으로 발생할 수 있다는 것을 명심 해야한다.

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1518 •

PART V 특수마취

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Chapter

52

비뇨생식기껴l수술 o}취 신치만

-

차 려|

01. 비뇨생식기계의 신경분포 1)신창과요관

4) 심폐소견

07. 처|외충격파쇄석술

5) 혈액학적소견

1) ESWL의 특성

2) ESWL의 합병중

2) 방광과요도

3) 전립생과 전립생 요도

04. 신기능이 저하된 환자의 약물효과

4) 음경과음낭

1) 아편유사제

5) 고환

2) 홉입마취제

1) 레이저 전립생절제술

3) 정맥마취제

2) 레이저 쇄석술

02. 신장생리 및 평가 1)신혈류량

08. 레이저수술

4) 근 이 완제와대항제

5) 혈관수축제와 항고혈압제

3) 농축

2) 로봇수술시스탱

05. 급성 신부전과 혈액투석

4) 단백질

1)급성신부전

5) 포도당

2) 혈액투석

10. 비뇨기과의 근치수술 1) 근치콩팔절제술

3) 신기능보호

2) 근치전립생절제술

03. 만성 신부전의 병태생리 1)혈량과다중

09. 복강경수술

1) 비 뇨기과의 복강경수술

2) 사구체 여과율

3) 근치방광절제술

06. 내시경비뇨기수술

2) 산혈중

1) 요도경유방광종양절제술

3) 고칼륨혈증

2) 요도경유전립생절제술

비 뇨생식기계 수술0 1 필요한 환뜰은 노인 환자와 소아

4) 근치고환절제술

빠l 비뇨생식기계의 신경분포

| 환자가 상대적으로 많은데， 노인 환자들은 심혈관계와 호흡기계 질환들을 흔하게 동반하여 철저한 병력， 진찰， 적절

복강 내 비뇨생식기계 장기는 교감신경과 부교감신경을 통한

한 검시들이 필요하며， 소아 환자들은 동반된 선천성 질환과

지율신경의 지 배를 받는다. 골반 내 비뇨생식기 계 장기는 자율

상기도 감염을 고려해 야 한다.

신경과 체신경의 지 배 를 받으며 표 52-1 에서는 비뇨생식기계

최근 비뇨기과 수술은 비약적인 발전을 이루어 개복수술로

의 통증 전달경로와 해당되는 척수분절을 요약하였다.

시행되었던 상당 부분이 쇄석술을 비롯해 내시경과 복강경을

신장과 요관

이용한 새로운 치료법으로 대제되었다. 비뇨생식기 계 수술은

1)

신장， 부신， 요관， 방광， 전립샘， 요도， 음경， 음낭， 고환， 정삭

신장을 지배하는 교감신경의 신경절이전섬유(preganglionic

을 포함하며 부위마취가 시행 가능하고 다양한 수술체 위를 특

fiber) 는 T8- L1 척수분절에서 나온 후 복강신경얼기 (celiac

정으로한다.

plexus) 와 대 통맥콩팔신경절 (aortorena l ganglia) 에 서 모인다

1520 • PART V 표

52-1

특수마취

비뇨생식기계의 통증 전달경로와 척수분절

신장

T8- L1

미 주신경

T10- L1

요관

T10-L2

82-84

T10-L2

방광

T11- L2

82-84

T11-L2(dome), 82- 84(neck)

전립 생

T11-L2

82-84

T11 - L2, 82-84

L1 - L2

82- 84

82- 4

긍 UC f Oi드프 ‘ιI I O t:IA c그

해 당없음

82-4

T10- L2

해당없음

T10- L1

。

톨흥전달척수봄절

으a

부교감신경척수봄철

。 a

교감신경 척수봄절

겨。

장기

고환

(그림 52- 1), 복강신경얼기와 대동맥콩팔신경절로부터 나온

왼쪽 미 주신경

신경절이후섬유(postganglionic fiber) 들이 신장에 분포하는 교감신경의 대부분을 형성하고 내장신경 (splanchnic nerve)

이 교감신경의 나머지 일부분을 담당한다. 신장에 분포하는 부

복강신경얼기

교감신경은 미주신경으로부터 나옹다. 요관을 지배하는 교감신경은 T1 0-L2 척수분절에서 시작하 며 대동맥콩팔신경절 ， 위아랫배신경얼기 (superior hypogas-

tric p lexus) , 아래아랫배신경 얼기 (i nferior hyp ogas tri c 왼쪽대통맥

plexus) 에서 신경절이후섬유와 연접하며 S2-S4 척수분절에서

콩팔신경절

나온 부교감신경이 요관에 분포한다. 침해수용 섬유들은 교감 신경과 같이 주행하여 동일한 척수분절에 도달한다. 신장과 요 관의 통증은 주로 T lO-L2 분절에 해당하는 하배부， 옆구리， 엉 덩샅굴(ilioinguinal) 부위 ， 음낭， 음순으로 전이되며 진통이나 마취를 위해 이 분절의 적절한 신경차단이 필요하다.

2)

방광과 요도

T1 1-L2 척수분절에서 시 작한 방광과 요도의 교감신경은 위

Y

、 、

、、

\

‘\ \

1‘

、

아랫배신경얼기를 거쳐 오른쪽과 왼쪽 아랫배신경 (hypogas­

/ S3

tric neπe) 이 되어 방광목( bladde r neck) 과 뒤요도(posteri­

, 84

o r urethra) 부위를 지배하고 배뇨 자제기능을 담당한다. S2

//

、

\\\

“1 ‘ ‘

아랫 배신경

82

,.

/ /

"

t"

-L : l /

S4 분절에서 나옹 부교감신경은 골반부교감신경얼기 (pelvic

‘h‘닌“‘ 、 、

parasympathetic plexus) 를 거쳐 아랫배신경얼기와 합쳐지

“‘-'-→-~

아래 아랫배 신경얼기 --스~ ‘:-느::;..;: . .

며 방광 몸통과 배뇨근을 지배하는데 ， 배뇨근이 수축되면 소 변이 배출된다(그림 52-2) .

부교감신경은 방광의 주 운동신경(삼각부 제외)이며 교감신 경보다 양적으로 우세하다 부교감신경은 방광의 신장이나 충

만감을 담당하고， 교감신경은 통증， 접촉， 온도감각을 전달한 그림

52-1 •

신장과 요관의 자율신경과 감각신경의 분포 실선 (solid

은 신경절이전섬유(preganglionic 섬유(postgang li on i c

fiber) ,

fiber) ,

line)

파센 dashed line)은 신경절이후

점선 (dotted li ne)은 감각신경을 나타낸다.

다. 방광의 기저부와 요도에는 a- 아드레날린성이 우세하며 방 광의 둥근 천정부와 측벽은 ß- 아드레날린성이 우세하다. 이런 신경해부학적 특정을 이해하는 것은 신경의 절제 ， 부위마취 ，

Chapter 52

비뇨생식기계수술 마취 •

1521

5) 고환 고환은 태생기에 콩팔 근처에 위치하다가 발생 7 개월좀 샅굴 Gnguinal canal)을 통해 음낭 안으로 내려오며 이 과정에서 복

벽구조물이 함께 내려와 음낭벽을 이 루어 고환을 덮는다. 고환 대동맥신경얼기

은 신장과 발생 근원이 같으므로 신장의 신경지배와 비 슷하며，

아래 창자간막신경절

이는 T1 0 척수분절에 해당된다.

위 아랫배신경얼기

방굉신경얼기

82

I필

신장생리 및 평가

1) 신멸류량 신장은 전체 심박출량의 15-25% 에 해당되 는 분당 1.0-1.25 L

83

의 혈액을 받는다. 신혈류량(renal blood f1 ow , RBF) 의 대부

84

분은 신피질에 분포하고 심박출량의 5%만이 신수질에 공급되 기 때문에 콩팔유두(renal papillae) 는 허혈성 손상에 취약하

다. RBF는 혈관 평활근 활동을 조절하여 혈관저항을 변화시키 는 여러 가지 기전으로 조절된다. 운동상태이면 교감신경의 긴 장이 증가하여 신장혈관을 수축시키고 신혈류가 근골격근으로 오른쪽 아래아랫 배 신경얼기

우회되어 RBF는 감소하며， 반대로 신체가 휴식상태인 경우에

는 신장혈관이 이완되게 된다. 수술로 인한 교감신경의 자극은 그림 52-2 • 방광과 전립샘의 자율신경과 감각신경의 분모 실선은 신경절 이전섬유， 따선은 신경절이후섬유， 점 선은 감각신경을 나타낸다

아드레날린성 또는 콜린성 약물들이 비뇨기계에 미치는 약리

혈관저항의 증가로 RBF를 감소시키는 반면에 ， 마취는 심박출 량의 저하로 인해 RBF를 감소시킨다. 사구체 모세혈관은 구심

사구체 여과율 소변유랑

학적 작용을 예측하는 데 중요하다.

신헐류량

60

3) 전립샘과 전립샘 요도

600

50 야깅 。 。()드 느 」E E~

전립샘과 전립샘 요도는 아랫배신경얼기와 골반부교감신경얼 기가 결합해서 형성된 전립샘신경얼기 (prostatic plexus) 에서

나온 교감신경과 부교감신경의 지배를 받는데 이 신경들은 허 리영치 Oumbosacral) 척수분절 에서 나온 것이다.

/

-

40

/

-’

30

-/

20

(perineal branch) 가 지배한다.

200

/ /

-- - -40

80

---- - - -

120

-

/

t

/

100 0

160

200

240

280

신동맥압

경이 외요도 괄약근을 지배한다. 음경의 배면신경 (dorsa l

nerve , L1 -L2) 이 지배하고 음낭 뒤쪽은 음부신경의 회음분지

300

/

o

지배하고 음부신경 (pudendal neπe ， S2-S4) 에서 나옹 제성신

음낭 앞쪽은 엉덩샅굴신경과 음부넙다리신경 (genitofemoral

400

--

o

전립샘신경얼기에서 나옹 자율신경이 음경요도와 해변조직 을

500

/

10

4) 음경과 음낭

nerve) 은 음부신경의 첫 분지이며 음경의 주된 감각신경이다.

- -- - - - - - - - - -

/

/

그림

52-3 •

신혈류랑과 사구체 여과율의 자동조절 개의 실힘에서 평균 동

맥압， 신혈류랑， 사구체 여과율， 소변유랑과의 관계를 나타내고， 평균 동맥압 이

80-180 mmHg 범위에서 신혈류랑과 사구체 여과율의 자동조절 기능은 Hemmings HC: Anesthetics , adjuvants and drugs and kidney. In ma lhotrav[ed]: Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. NewYork, McGraw-Hill , 1996, p18.l 잘 유지된다. (출처

1522 • PART V

특수마취

정상 사구체 여과율(%)

성 소동맥 (afferent arteriole) 과 원심성 소동맥 (efferent arteri-

100

ole) 을 분리한다. 시구체 모세혈관은 수액 여과체계로 고압체 계이며 반면에 세뇨관 주위 모세혈관은 수액 흡수체계로 저압 체계이다. 직행혈관(vasa recta ) 은 원심성 소동맥으로부터 형

32 -l

80 |

흩

..

--. ...

60 J‘，， 1.-111μ . …A‘ l 、

40

20

0

W 1- 320

|

28

케

11 r- 280

24

-l

11

l---

20 -l

"

1- 200

16 -l

dφ

1- 160

성된 세뇨관 주위 모세혈관이고， 역행기전 (countercurrent mechanism) 에 의해 요를 농축한다. 신장 구심성 소동맥 (rena l afferent arterioles) 의 확장과 수

축을 유발하는 내인성 기전이 RBF 의 자동조절 기능을 담당하 는데 ， 평균 동맥압 (mean a rte ria l press ure , MAP) 이 60

mmHg 미만으로 감소하면 RBF와 사구체 여괴율(glomeru lar filtration rate , GFR) 이 감소하게 된다. 펑균 동맥압이 60-160

~ 120

-l

12

240

}'JJ

8 카

1- 80

mmHg 범위를 유지하면 RBF와 GFR은 혈압의 변화에 상관없 이 일정하게 유지되는데， 이것은 자동조절 기전 때문이고 RBF

」꺼웅/

-J

4

1- 40

와 GFR의 자동조절 기능은 신경이 제거된 신장에서도 나타나

지만， 소변배출량은 자동조절 기전에 의한 항상성이 유지되지

120

100

80

40

20

0

사구체 여과율(mL/mi 미

않는다(그림 52-3). 그림

2)

60

사구체 여과율

52-4 •

사구체 여과율의 변화에 따른 헐정 crealinine과 BUN 의

관계.

GFR은 시구체기능의 가장 좋은 지표이며 정상치는 대략 125 mL/min 이며 GFR 정상치의 50%까지 감소하여도 특이한 임상

증상이 나타나지 않는다. 감소된 GFR은 사구체에서 여과된 용

에서 자유롭게 여과되는데 ， 원위세뇨관에서 분비되는 양은 매

질의 운반률을 감소시킨다 소변 배설률이 동반되어 감소할 때

우 적다. 세뇨관에서 재흡수나 분비가 거의 되지 않기 때문에

배설되지 않은 용질의 저류와 축적이 일어나 혈장과 기타 체액

크레아티닌 청소율로 GFR을측정할수 있고 이는사구체의 기

에 기질들의 농도가증가하게 된다. 크레 아티닌 청소율(creati­

능을 반영한다. 혈청 크레아티닌농도가 50% 증가하면 GFR 이

oioe dearaoce) 은 GFR 의 지표이며， Cockcroft-Gault가 연령，

50% 감소한 것을 의미하지만， 정상치 (0.5-1.5 m g/dL) 범위가

성별， 몸무게를 고려해 고안한 아래의 식으로 계산할 수 있는

크므로 기준값을 알아야 변화를 알 수 있다(그림 52-4). 혈청

데， 여성은 근육이 차지히는 비율이 낮기 때문에 아래 공식에

크레아티닌과 크레아티닌 청소율 측정은 신장기능과 GFR을

서 0.85를 곱하면 된다.

측정 하는 데 좋은 지표가 된다. 크레아티닌 청소율 측정은 24 시간 동안을 기준으로 다음과 같이 계산한다.

크레아티닌 청소율(mL/min)

=

0 40 - 나이 )x 지방뺀체중

(I ean body weight , kg) / 혈장 크레아티 닌 (mg/dL)

혈청 크레아티닌과 혈액요소질소 (blood urea oitrogen ,

BUN) 수치의 상승은 후기 신기능 장애의 징후이다. 혈청

크레아티닌 청소율 =

U/ p x v

u =요의 크레아티닌농도(mg/ l00 mL) p= 혈장의 크레아티 닌농도(mg/l00 mL)

v =요의

양(mL!min)

BUN과 BUN 의 청소율 측정은 GFR의 믿을 만한 척도가 되지

못한다 단백질 섭취， 위장관계 출혈， 이화작용이 증가할 때 단

크레아티 닌 청소율을 측정하는 데 문제가 되는 것은 소변

백질 대사산물인 BUN은 증가한다. 그리고 요소가 간에서 합

을 정확히 모으는 일인데 ， 24 시간 청소율이 두 시간 청소율보

성되기 때문에 간부전은요소생산을감소시키고 BUN을 낮춘

다 정확하지 만， 두 시간 청소율이 편리하기 때문에 더 많이 이

다. BUN은 사구체에서 자유롭게 여과되고 세뇨관에서 재흡수

용된다. 정상치는 여성의 경우 85-125 m L/min , 남성은 95-140

가 광범위하게 일어나기 때문에 사구체기능을 정확하게 평가

mL/min 이며 크레아티닌 청소율은 나이에 따라 감소하여 70

하지못한다.

세에 70 m L/ min 정도가 된다

혈청 크레아티닌은 근육조직의 전환으로 생성되고 사구체

Chapter 52

3) 농축 요비중(Urinaly specific gravity)은 신세뇨관기능을 반영하고

비뇨생식기계수술 마취

•

1523

괜 만성 신부전으| 병태생리

신장의 요농축 능력의 척도가 된다. 이 검사는 1 mL 의 소변량 을 1 mL 증류수에 비유하여 신장의 농축기능을 표시하고， 측

1) 멸량과다증

정이 간편하지만 많은 물질들과 여러 가지 상횡들이(단백질，

대부분의 만성 신부전 환자들에게서 임상적으로 명백하게 나

포도당， mann 따 1

타나지 않지만， 나트륨과 수분의 총 체내함량은 증가되어 있

생제’ 호로몬 불균형 등) 요비중을 변화시키므로， 요비중은 요

다. 체액양의 증가에 의하여 동반되는 체중증가는 만성 신부전

농축 능력을 정확하게 평가하지 못한다. 관류가 부족한 상태

환자에게 수반되는 지방뺀체중의 손실에 의하여 상쇄될 수 있

이거나 콩팔전질소혈증(prerenal azotemia) 에서 요비중은

다. 만성 신부전 환자에게서 세포외액이 확장된 증거가 있으면

1.030 이상이고 급성 세뇨관괴사에서 농축기능이 소실되면 요

염분섭취 제한과 함께 고리 이뇨제(loop diuretics) 를 투여하

비중은 1.010까지 감소한다. 요의 삼투질농도(osmolality )는

는 것이 주된 치료방법이다. Metolazone과 함께 고리 이뇨제

용매 1 kg당 용질의 mole 수를 측정한 것이다. 농축된 요의

를 병합투여하면 이뇨제 저항성을 극복할 수 있는데， metola-

배출(비중 1.030 , 1050 mOsm/kg) 은 정상적인 세뇨관 기능을

zone은 원위세뇨관의 Na-Cl cotransporter 를 억제히는 이뇨

의미하며 반면에 요의 삼투질농도가 혈장의 삼투질농도(비중

제이다.

1.010 , 290 mOs m/kg) 정도로 낮게 고정되어 변하지 않는다 면 신장질환이 의심된다. 요희석 기전은 요농축 능력이 소실

2) 산멸증

되어도 유지되므로 진행된 신장질환에서 요의 삼투질농도는

대부분 만성 신부전 환자들에게서 소변은 정상적으로 산성화

50-150 mOsm/kg로 측정될 수 있다 요의 삼투질농도는 요비

될 수 있지만， 암모니아를 생산하는 능력은 감소되어 있다. 초

중보다 상대적으로 특이도가 높지만 콩팔전질소혈증과 급성

기에는 유기 음이온(organic anion) 들이 소변으로 배설되어

세뇨관괴사를 감별하고 예측하는 민감도와 특이도가 낮은 편

대사산증(metabolic acidosis) 의 음이온차이 (anion gap) 가 정

이다.

상범위를 보이지만， 신부전이 진행되면 혈장 중탄산염 (HC0 3-)

농도의 감소 때문에 음이온차이가 증가하게 된다. 대사산증은

4) 단백질

일반적으로 혈액투석으로 교정될 수 있으나 대사산증이 상대

신장질환이 없는 환자는 단백질이 하루에 150 mg까지 배출될

적으로잘보상되는만성 신부전환자에게서도수술후에 대사

수 있으며， 과격한 운동이 나 수시간 동안 기립자세를 취한다면

산증과 고칼륨혈증이 발생할 수 있다.

더 많은 양의 단백질이 나올 수 있는데， 많은 단백 뇨 (750

mg/day 초과)는 비정상적인 소견이 며 심각한 사구체의 손상

3) 고칼륨멸증

이 의심된다. 그러나 다음의 조건에서도 단백뇨가 배출될 수

사구체 여괴율이 정상일 때 매일 여과되는 칼륨 부하량은 약

있다.(1) 정상적으로 여과된 적은 양의 단백질이 세뇨관에서

700 mmol 이 된다. 이 여과된 양의 대부분은 세뇨관 분절에서

재흡수 되지 않을 경우， (2) 혈장 정상 단백질 농도가 비정상적

재흡수되고， 소변으로 배설되는 대부분의 칼륨은 피질 집합관

으로 증가한 경우， (3) 비정상 혈장 단백질의 출현한 경우 등이

(cortical collecting duct) 및 그 이하의 분절에서 조절히는 것

그것이다.

이다. 만성 신부전 환지는 위장관 내의 칼륨배설이 증가되어

있다. 그러나 고칼륨혈증은 여러 가지 임상적인 상태， 즉 과다

5) 포도당

한 고칼륨 음식섭취， 단백질 분해작용， 용혈， 출혈， 저장적혈구

당은 시구체에서 쉽게 여과되고 근위세뇨관에서 재흡수된다.

수혈， 대사산증 그리고 원위세뇨관에서 칼륨의 분비를 억제하

당뇨는 신세뇨관의 재흡수능력을 초과하여 당이 사구체에서

고 세포내로의 칼륨 이동을 억제하는 약제에 노출된 후에 촉진

여과되기 때문에 발생하며 비정상적으로 많은 당 부하가 있음

될수있다.

을 의미하지만， 당뇨병이 없는 환자도 당을 정맥으로 지속 투 여하면 당뇨가 나타날 수 있다.

4) 심폐 소견 고혈압은 만성 신질환 및 말기 신질환의 가장 흔한 합병증이 다. 체액량 과부하가 요독증에서 고혈압의 가장 중요한 원인이 기 때문에 투석을 필요로 하기 전 단계의 신질환 환자는 적절

1524 .

PART V

특수마취

한 이뇨제 사용으로 정상 혈압을 유지할 수 있다. 말기 신질환

표

52-2

신장으로 제거되는 주요 마취약제

환자는 적극적 인 투석으로 정상 혈압상태로 회복될 수 있으나， 고레닌혈증(hypereninemia)을 동반한 환자들은 엄격한 염분

및 수분 제한과 투석에도 불구하고 고혈압상태가 지속되어 한

가지 이상의 항고혈압제가 필요하다. 만성 신부전 환자는 일반

적으로 좌심실 비대와 죽상경화증을 동반한다. 심낭염은투석을시행하거나투석이 필요하지 않는만성 신 부전 환자에서 관찰될 수 있는데， 심막액의 축적 이 동반될 수 있고 심초음파로 쉽게 관찰된다. 그러나 심;뚫림증(cardiac

tamponade) 은 거의 일어나지 않는다. 요독성 심낭염은 투석 치료의 적응증이 되고 투석치료로 해결이 가능하며 심장막천 자(pericardiocentesis) 는 요독성 응고장애로 인한 출혈성 의 위험 때문에 시행하지 않는 것이 바람직하다. 요독증에서 염분과 수분의 축적은 흔히 울혈성 심부전과 폐 부종을 초래한다. 폐울혈과 폐부종이 체액량의 과부하가 없을 때에도 간혹 일어날 수 있으며， 이 경우 심장과 폐모세혈관쐐

신장에서 전적으로 제거되는 약물

• • • • •

digoxin , inotrope aminoglycoside vancomycln cephalosporin penicillin

신장에서 부분적으로 제거되는 약물

• • • • • • • • • • •

barbiturate pancuronlum atropin glycopyrrolate neostigmine edrophonium milrinone hydralazine cycloserine sulfonamide chlorpropamide

기압(pulmonary capillary wedge pressure) 은 정상이거나 약

간 상승된 상태이다. 이러한 현상은 폐포 모세혈관막의 투과성

이 증가되기 때문이며 말초혈관의 울혈이 단순흉부촬영에서 나비날개처럼 분포되어 나타나는 것이 특징이다. 이러한 저압

사용으로 조절할 수 있다.

폐부종은 일반적으로 순환량 과부하와 관련된 심폐 이상소견

때와같이 적극적인 투석치료에 반응하게 된다.

랩 신기능01 저하된 환자으| 뽑효과 5} 멸액학적 소견 만성 신부전 환자의 대부분에게서 정상 혈구성， 정상 색소성

대부분의 마취제는 이온화가 적은 약전해질 (weak e lec-

빈혈이 나타나는데， 빈혈은 GFR 이 30 m L/min 이하로 감소되

trolyte) 이고 지질용해성을 가진다. 약물효과의 종료에는 약물

었을 때 관찰되며 만성 신부전 환자의 경우 빈혈의 일차적인

의 재분포와 대사가 신장의 배설보다 중요하게 작용송}는데， 약

원인은 적혈구형성인자( erythropoietin) 를 충분히 생산하지

물은 생체내 변환과정을 거친 후 수용성과 극성을 띤 물질로

못하기 때문이다. 반복되는 혈액검사， 투석기 내의 혈액축적，

변환되어 소변으로 배설된다. 대사물 대부분은 약리학적으로

위장관 출혈 등이 빈혈의 또 다른 원인인 철결핍성 빈혈을 일

불활성이고 생체내 축적으로 인한 해로웅은 없다. 중추신경이

으킨다.

나 말초신경조직에 작용하는 대부분의 의t물은(narcotics ， bar-

빈혈은 철분， darbepoetin alfa , 인체 재조합 적혈구형성인 자(human recombinant erythropoietin) 로 치료하면 혈색소

biturates , phenothiazine , butyrophenone 유도제 ， ketamine , 국소마취제) 이런 범주에 속한다.

가 정상치로 증가할 뿐만 아니라， 반복적인 수혈과 입원의 필 요성이 감소하고 심혈관 사망률은 30% 정도 감소한다.

그러나 일부 약물은 상대적으로 지질에 녹지 않고 생물학적 pH 에서 강하게 이온화된 상태이며， 생체내 변환을 거치지 않

혈소판 인자 III 의 활성도 감소， 비정상적인 혈소판 응집 및

고 소변으로 배설되 므로 신기능 장애가 있는 환자에게서 이런

흡착， 손상된 프로트롬빈 (prothrombin) 소비 등은 응고장애를

익t물의 작용시간은 연장될 수 있다. 이런 범주에 속하는 약물

초래하며 출혈시간을 연장시키는데， 투석을 받고 있는 환지들

은 근이완제， cholinesterase 억제제， thiazide diuretics ,

에게서 흔히 보이는 소견이고 혈소판 인자 III와 관련된 응고장

digoxin , 항생제 등이다(표 52깅) .

애는 투석으로 호전될 수 있다. 신부전 환자의 응고장애는 데

스모프레신 (desmopressin) , 한랭침전물(cryoprecipitate) , 결

1}

아편 유사제

합에스트로겐( conjugated estrogen) , 수혈， 적혈구형성인자

신부전은 morphine과 meperidine 의 임상적 사용에 큰 영향

Chapter 52 을 미치지만 fentanyl 계 아면유사제에는 크게 영향을 미치지

비뇨생식기계수술 마취 •

표 52-3 신기능에 대한 마취제의 효과

않는다. Morphine은 간에서 일차적으로 접합(conjugation) 에

사구체

신혈류량

의하여 대사되며 대사산물인 morphine-3-g1ucuronide(M3G) 와 morphine-6-g1ucuronide(M6G) 는 수용성이고 신장으로

전신마취

배설되어 제거된다. 신장은 morphine 접합에도 역시 관여하

정맥마취제

며， 이는 morphine 전체 대사의 40%에 해당한다. M3G는 비 활성이지만 M6G는 μ 수용체 작용제이다 신부전 환자에게서 M6G 가 축적되어 혈중농도가 증가하면 치명적인 호흡억제가

발생할 수 있으므로 신기능 장애가 동반된 환자에게서 mor-

phine 의 사용은 좋은 선택이 아닐 수 있다. Meperidine 의 임상약리 작용은 신부전 환자에게서 의미 있 는 변화를 보이는데， meperidine 의 주요 대사산물인 normeperidine은 신장으로 배설되며 진통 및 중추신경계 흥 분효과를 가지므로 신부전 환자에게서 normeperidine 의 축적

은 중추신경계의 독성작용을 유발할 가능성이 높으므로 특별

한주의가필요하다 Fentanyl 계 아편유사제는 신부전 환자에게서 혈장 단백과 의 결합이 감소하여 자유분율(free fraction) 이 증가되지만 임 상약리 작용의 변화는 대체적으로 발견되지 않으며， fentanyl

청소율은 신부전에 의하여 변하지 않는다. Sulfentanil은 신기

능 장애가 있을 경우 청소율과 제거반감기의 변이도가 증가하 지만 정상인과 비교해서 약동학(pharmacokinetics) 의 차이는

1525

여과율

뇨량

Thiopental Midazolam Fentany l/droperidol Fentanyl(고용량) 훌입마취제

Halothane Enflurane Isoflurane PEEP

o

부위마취 경막외 경막외

(with epinephrine) (without epinephrine)

처스

o o o

-"

Note Although conflicting reports of anesthetic effects on RBF have been reported because of different investigative methods , the current lit erature seems to support these data 변화없음， 0

자료없음，

j

감소.

GFR , glomerular filtration rate; PEEP , positive end-expiratory pressure; RBF , renal blood flow (출처 Hemmings HC Jr: Anesthetics , adjuvant drugs and the kidney. In Malhotra V(ed): Anesthesia for Renal and Genitourinary Surgery. New York , McGraw-Hill , 1996 , p 20.)

의미 있게 나타나지 않는다. Alfentanil은 초기 분포용적이 감

소하고 자유분율이 증가하기 때문에 입상효과가 증가되는 것

ride 농도는 3-5 μM ， halothane은 1-2 마f 에 불과하고 이 러한

으로 여겨지지만， alfentanil 투여 후 회복 지연은 관찰되지 않

익빨들은 신독성 가능성이 없다.

는 것으로 보고되었다. Remifentanil 은 혈액과 조직의

새로운 마취제에 해당되는 desflurane과 sevoflurane은 분

esterase 에 의해서 빠르게 대사되므로 remifentanil 의 약동학

자 안정성과 생체내 변환에서 매우 다르다. Desflurane은 매우

과 약역학은 신부전 환자에게서 변화되지 않는다

안정적이고 soda lime과 간에 의해 쉽게 분해되지 않는데， 1 MAC 의 desflurane으로 한 시간 마취한 후 측정한 무기성 fluo-

2)

흡입마취제

ride 펑균 농도는 1 따4보다 적었다. 신기능 평가에 민감한 지

모든 흡입마취제는 생체내 변환이 소량 일어나고， 대사된 비휘

표인 소변 retinol 결합 단백 질과 βN-acetylglu cosaminidase

발성 물질은 거의 모두 신장으로 배설된다. 그러나 흡입 마취제

을 측정하였을 때 ， 신손상 증거를 발견하지 못했고 desflurane

는 대부분 폐를 통해 제거되므로 신장기능의 감소가 흡입마취

을 7MAC으로장시간사용하여도정상적인신기능을보였다.

제에 대한반응을변화시키지 않는다. 경도나중등도의 신기능

한편 sevoflurane은 매우 불안정하다 soda lime 에 의해서

손상이 있는 환자에서 현재 사용되는 모든 흡입마취제들은 선

분해되고 간에서 생체내 변환은 enflurane과 유사하다. 장기

택하기에적합하다.

간 sevoflurane 마취 후 혈장 내 무기 성 fluoride 농도는 신독

Enflurane은 무기성 불화물(inorganic fluoride) 로 생체내

변환을 하지만 경도 및 중등도 신장질환 환자에게서 enflurane

성 수치 (50 μM) 에 도달하지만 신기능 변화의 증거는 사람에게 서발견되지않았다.

으로 2-4 시간 마취유지 후에 측정한 fluoride 평균 농도는 19

흡입마취제는 가역적이고 일시적인 신기능 저하를 일으키

뼈이며 이 농도는 methoxyflurane 사용으로 보고된 신독성

는데， 사구체 여괴율， 신혈류량， 소변량 및 나트륨의 소변 배설

문턱값(threshold) 에 해당하는 50 뻐보다 현저히 낮고 신기능

을 감소시킨다(표 52-3). 신혈류량 감소， 신장의 자동조절 능

을 더 악화시키지 않는다. Isoflurane 의 마취 후 측정한 fluo-

력 상실， 신경호르몬 인자(ADH ， vasopressin , renin) 의 분비，

1526 • PART V

특수마취

려움 없이 사용된다. Pseud oc holin este rase 는 succinyl-

신경내분비 반응이 설명 가능한 기전이다.

choline을 비독성 물질인 succinic acid와 choline으로 대사시

3)

정맥마취제

킨다. 이 두 대사물의 전구체인 succinylmonocholine은 신장

Thiopental 투여 후 빠르게 중추신경계가 회복하는 것은 약물

을 통해 제거된다. 그래서 많은 양의 succinylcholine을 지속

의 재분포 때문이며 이 약물들은 간의 대시를 통해서 제거된

적으로 투여히는 방법은 신부전 환자의 경우에는 피해야 한다.

다. Thiopental은 알부민에 75-85% 결합하는데， 요독증 환자

요독증 환자에게서 pseudocholinesterase 의 양이 감소한다는

는 알부민이 현저히 감소하여 수용체에 도달하는 약물의 양은

보고가 있으나 신경근차단을 연장시 킬 만큼 감소하지는 않는

증가한다. Thiopental은 생리학적 범위의 pKa 에서 약산성이

다. 혈액투석은 cholinesterase 양에 영향이 없는 것으로 알려

므로 산증 (acidosis) 은 비이온화， 비결합， 활성화 상태의

져있다.

thiopental을 증가시킨다. 이러한 변화들로 인해 정상인에게서

Succinylcholine을 투여하면 혈청 칼륨농도가 0.5 mEq/L

자유분율이 15% 인 것이 만성 신부전 환자의 경우에는 28%까

만큼 일시적으로 상승하는데， 외상， 화상， 신경학적 손상 환

지 증가하게 되므로 마취유도와 마취유지에 펼요한 thiopental

자에게서 혈청 칼륨농도가 5-7 mEq/L 정도로 높게 상승할 수

의 양은감소시켜야한다.

있으며 이 것은 아마도 succu띠choline과 acetylcholine 에 대

Propofol은 신기능이 감소한 환자에게서도 신기능에 대한

한 근육막(muscle membrane) 의 탈신경과민성 (denervation

부정적인 작용을 미치지 않으므로 안전하게 사용할 수 있다.

hypersensitivity) 때문일 것으로 추정된다. 혈청 칼륨수치가

Propofol을 장시간 주입하면 소변색깔이 초록색으로 변화될

높은 요독증 환자에게서 혈청 칼륨수치의 증가는 위험할 수

수 있고 이것은 소변에 phenol 이 있기 때문인데 이 변회는 신

있으므로 24 시간 내에 투석을 하지 않은 환자에게 succinyl-

기능 감소와 관계가 없다. Propofol 주입 후 요산염 (urate) 의

choline을 사용하는 것은 추천되지 않으며 ， 만약 최근에 투석

배설이 증가하고 온도와 pH 가 낮은 상태에서 요산염이 결정

을 하였다면 succinylcholine 의 사용은 안전하다는 보고가

화되면 소변색깔이 흐릿하게 변한다.

있다.

비탈분극성 근이완제의 대한 연구는 많이 이루어져 왔다.

4) 근이완제와 대항제

신부전은 약물의 대사에 관여하는 효소의 활성을 저하시커거

Succinylcholine은 신기능이 감소되거나 없는 환자에게서 어

나 의t물과 대사산물의 신장 제거를 감소시켜 근이완제의 작용

표

52-4 정상과 무신장 환자의 비탈분극성 근이완제의 약동학적 데이터

약물

Vecuronium

Tubocurarine Pancuronium Metocurine

청소율(m L/ kg/min)

분포용적(니 kg)

정상

0.9 1. 4

5.3 3.1

0.20 0.24

-口 f-~:g

0.3 0 .4

6.1 6.7

0. 18 0.22

XC{3 A Ci}

1. 4

-口f-~:g

2.2

2.4 1.5

0.25 0.25

XC그~~

XC그~~

1.7

-口f.{J~

8.2

0.3

0.14 0.14

Xζ{〉 Aζt

6 11. 4

1.2 0 .4

0.57 0 .48

0.71 0.97

2.9 2.9

0.207 0 .2 64

5.2

0.031

106 80

0.278 0 .475

.!:f.~:g

Rocuronium

X 〈4〉 Aζt -C「 그~:g

Cisatracurium

-

제거반감기 (hr)

-口f-~:g

Atracurium

-

환자군

Xζ{〉 A 〈〉f

.!:f.~:g

Mivacurium

IC{3Aζt

-口f-~:g

0.03 0.06

Chapter 52 표

52-5

정상， 무신장， 신장이식 환자의

chol inesterase

1.3 3* 1.7

8.4 3.9* 9.4

1.9 6.3* 1.4

8.6 2.1 * 10.8

1.9 3.6* 1.4

8.2 2.7* 9.9

Pyridostigmi ne

정상 무신장 신장이식

Edrophoniu m

xCf> AC>}

무신장

신장이식

nU7 l nU Q ]

’l

4l

nU Q) nU

「/

xCfJA < >}

시

Neostigmine

분포용적(니 kg)

4

청소율(m 니 kg/m i n)

시

제거반감기 (hr)

↑

환자군

신장이식

1527

억제제의 약동학적 데이터

약물

!f.~~

비뇨생식기계수술 마취 •

nU Q)

* P1.015

1.010-1.015

요삼투질농도

> 700 mOsm/kg

>500 mOsm/kg

2.5 : 1

> 1.8: 1

::;: 1.1 : 1

요/혈장요소

>100: 1

>20: 1

60: 1

>30: 1,

나트륨분획 배 설

1

--" -

-- -

-- -

드물거 1 10 :

1

0.5

(Fractional sodium excretio미

째， 요로(urinaπ tract) 폐색을 통반하는 질환(신후성， postre-

농도 범위에 쉽게 도달하기 때문에 감염에 대한 항생제 사용에

nal ARF) 이 그것이다(표 52-6). 신전성과 신후성 급성 신부전

어려움을겪을수있다.

은 원인이 제거되면 가역적으로 회복할 수 있는 상태이지만 일

빈뇨는 일반적으로 10-18 일 동안 나타나지만 30-45 일 이상

차적 신장질환에 의한 신성 급성 신부전은 매우 심각하고 흔히

지속될 수 있고， 이 시기에 혈액투석은 2-4 일마다 필요하다.

혈액투석을 필요로 한다.

이뇨가 나타나면 신장기능이 회복된다는 신호이고， 이뇨기간

신부전은 또한 요량에 따라 빈뇨(oli맑ric) , 비빈뇨(nono­

통안 하루 소변 생성량이 5-6 L 정도까지 점차 늘어난다. 많은

liguric) , 다뇨성 (polyuric) 신부전으로 구분한다. 급성 빈뇨성

소변량을 고려하여 수분과 전해질의 균형을 유지하는 것 이 환

신부전은 요로유출 폐색이 없는 환자에게서 안정적인 혈압과

자의 치료에 있어 중요하고 급성 신부전 환자의 소변 농축능력

충분한 수분공급 치료에도 불구하고 요량이 20 m L/h 이하이

은 마지막으로 회복되어 정상화된다. 급성 신부전 환자의 50-

면서 혈중 creatinine과 BUN 농도가 점차 증가할 때로 정의된

60%는 만성 신부전 환자가 되거나 사망하고 부정맥， 출혈 ， 감

다. 빈뇨를 유발하는 신부전의 세 가지 원인에 따른 요성분의

염이 사망의 가장흔한원인이 된다.

특정이 표 52-7 에 나타나 있다. 급성 신부전에서 요량이 정상

치료결과를 분석하면 급성 신부전 환자의 적극적인 투석치

이거나 다뇨(2.5 L/day 초과)인 경우에도 비정상 생화학적 검

료에도 불구하고 급성 신부전 환자의 최근 전체 사망률은 의미

사 소견이 빈뇨성 신부전 환자와 유사하게 나타난다. 그러나

있게 감소하지 않았다. 혈액투석 치료를 받는 중환자의 비율이

이 환자들은 빈뇨성 환자보다 수분섭취가 덜 제한적이기 때문

증가되었기 때문에 전체 사망률의 변화는 없지만， 일부 환자집

에 적절한 의t물치료와 영양섭취 관리가 빈뇨성 환자보다 쉬운

단의 생존율은 현재 개선되고 있다. 이러한 사실은 급성 신부

편이다.

전을 동반한 산부인과 환자의 낮은 사망률(1 5%) 로 확인할 수

급성 신부전의 가장 큰 문제는 펼수 영양요소의 섭취와 폐 기물 생성 사이의 균형을 유지할 수 없는 것이다. 이로 인해

있고 급성 신부전이 발생하기 이전 환자의 신체적 상태가 사망 률을 결정하는 중요한 예후 인자로 분석된다.

(1) 혈장 요소， creatinine , 요산， 마그네숨， 황산염， 인산염 ， 아

앞에서 언급한 것처럼 급성 신부전 환자의 소변량이 정상이

미노산， 유기산， polypeptides 의 증가， (2) 혈장 칼륨농도가

거나 많을 수 있고 이 환자들의 급성 신부전의 선행원인이 급

매일 0.3-3 mEq/ L 증가， (3) 혈장 나트륨과 칼숨의 감소， (4)

성 빈뇨성 신부전 환자와 같을 수도 있지만 다를 수도 있다. 이

혈장단백질， 특히 알부민의 감소， (5) 인슐린에 민감하거나 또

환자들은 소변의 양과 성분을 조절히는 능력이 없는 상태이고

는 저항적인 고혈당， (6) 전체 지질 ， 콜레스테롤， 인(phospho­

하루 평균 소변량이 2.5 L 를 초과한다. 1940-1950 년대보다 최

rus) , 중성지방의 증가，(7) 대사산증이 초래된다.

근에 비빈뇨성과다뇨성 급성 신부전 환자의 발생률이 높게 관

신장은 내분비기능이 있고 신부전 환자의 레닌-안지오댄신­ 알도스테론(renin-angiotensin-aldosterone ， 없A) 체계장애

찰되고 있는데 그 부분적인 이유는 초기의 빈뇨성 급성 신부전 환자에게서 적극적인 치료가 이루어지기 때문이다.

가 고혈압을， erythropoietin 생성 감소는 빈혈을 초래한다. 심 부전， 간기능 장애， 혈액응고 장애가 신기능이 저하된 환자에

2) 멸액투석

게서 발생한다. 신기능장애는항생제의 배설을지연시켜 독성

1944 년 인공신장 개발 이후 최근에 가정에서 투석이 이루어

1530 . PART V

특수마취

지기까지 혈액투석 기술은 점차 발달하여 만성 신부전 환자의

그리고 가끔씩 발생하는 경련과 혼수상태를 특정으로 한다.

수명연장이 가능해졌다. 투석은 요독증의 증상(용적의 증가，

동정맥루시술시 국소마취， 겨드랑신경차단또는전신마취

산염기 및 전해질 장애， 비정상적인 의식상태， 말초신경장애，

를 펼요로 한다 요독증 환자는 쇠약하기 때문에 국소마취제를

근력 약화， 응고장애)과 징후를 개선한다. 그리고 renin 농도

포함한 약물들을 투여할 때 좀더 적은 용량을 고려해야 한다.

가 높은 환자를 제외하면 고혈압도 혈액투석으로 조절이 가능

고칼륨혈증， 산증， 과수분보충( overhydration) 이 심근의 흥분

하다.

성 (myocardial irritability)을 증가시키므로 epinephrine 이 섞

혈액투석과 복막투석이 말기 신부전 환자의 기본치료이며，

인 국소마취제는 주의해서 시용해야 한다 Epinephrine을 사

투석치료의 선택은 다양한 요인들에 의해서 결정된다. 복막투

용해야 한다면 epinephrine 농도가 1 : 20만보다는 1 : 40만으

석은 포도당을 함유한 용액 1-3 L를 복강 내로 주입하고 ， 2-4시

로 희석한 용액이 적절하다. 팔신경얼기블록(brachial plexus

간 동안 수액을 저류시킴으로써 이루어진다. 지속적 외래복막

block)은 진통작용뿐만 아니라 말초혈관을 확장시키므로 캐늄

투석 (continous ambulatory peritoneal dialysis , C뾰D)은 낮

라삽입을쉽게한다.

에 수동으로 투석액을 복강 내로 주입하고 하루 3-4 회 교환한 다. 야간 간헐적복막투석 (nocturnal

intermittent peritoneal

3) 신기능 보호

dialysis , NIPD) 은 밤에 10시간 동안 투석액의 순환교체를 시

신기능을 보호하기 위한 치료를 연구하기는 어렵다. 급성 신부

행하고 낮에는 복강을 비워두는 방법이다. 혈액투석이 말기 신

전의 원인이 다양하고 신장질환을 가진 환자들은 물론 정상 신

질환 환자를 위하여 가장 널리 이용되는 치료방법이다. 그러나

장기능을 가진 환자들에게서도 신기능 보호 치료가 펼요하고，

복막투석은 (1) 최근에 뇌수술， 뇌혈관 손상， 뇌혈관 외상， (2)

신부전이 진단된 이후뿐만 아니라 그 이전에도 신기능 보호 치

최근에 심장수술， 심근경색， (3) 최근에 급성 출혈， (4) 심각한

료를 시작해야 하기 때문이다. 입원 환자의 5% 정도에서 신부

응고장애， (5) 소아 환자에게서 더 선호되어 사용된다.

전이 발생하고， 이 환자들의 사망률은 50% 이상이다. 신기능

투석의 원리는 투석액과 혈액 사이 반투과막을 통과하여 양

이 저하된 환자에게서 주술기 동안 신기능 보호를 위해 적절하

방향으로 일어나는 확산으로 폐기물의 균형을 이루는 것이다.

게 치료히는 것은 중요한 과제로 남아 있다. 순환혈류량과 산

복막투석에서 용질과 물의 흡수는 복막을 통한 복막 모세혈관

소운반능력을 유지하여 신장으로 산소공급이 적절히 유지되게

순환과 임파선을 통한 임파 순환으로 흡수되어 이루어진다. 복

하는 것이 신기능 보호 치료에 중요한 원칙이다

막투석은 혈관 도관과 비싼 장비가 필요 없고， 시간당 교환되

도파민은 신기능 부전을 개선하고 예방하기 위해서 수십

는 양은 1-3 L 이다. 복막투석에서 작은 분자의 청소율은 혈액

년 동안 사용되어 왔다. 그러나 전향적 무작위 임상시험 연구

투석보다 작지만(요소 ， 25 m L/ min 대 150 m L/min) 큰 분자

에서 도파민이 신기능 보호에 효과적이라는 증거가 부족한 것

의 청소율은 더 우수하다. 투석액의 이온 함량은 환자에 맞게

으로 보고되었다. 신기능 저하가 동반된 패혈증 중환자에게 4

바꿀 수 있고， 투석액은 혈장에 비해 상대적으로 저장액이거나

일 동안 도파민을 2 μg/kg/min 용량으로 사용한 연구에서도

고장액일 수 있다. 복막투석은 혈액투석보다 투석시간은 더 소

도파민의 신기능 보호효과는 유의하게 나타나지 않았다.

요되는 반면에 효과는 떨어지고 투석 시 심각한 통증이 발생할

Friedrich 등은 3 ，359 명을 대상으로 시행한 61 개의 임상시험

수 있으며 복막염의 위험이 있다.

연구에서 도파민을 5 μg/kg/min 이하로 사용한 것에 대하여

혈액투석은 요즘 가장 많이 사용하는 투석기술이다. 동정맥

메타분석을 시행하였다. 첫째 날의 소변배출량이 24%만큼 유

fistula) , 혈관이 식 편(graft) , 도관(catheter)

의한 증가를 보였으나 혈청 크레아티닌과 크레아티닌 청소율

을 통해서 혈액투석을 위한 혈액이 얻어지며， 이를 일컬어 투

은 의미 있는 효과를 보이지 않았다. 전체적으로 도파민 치료

석접근로라고 한다 일주일에 2-3 회 혈액투석을 받는 동안 환

는 사망률， 부작용 발생률， 신대체요법 필요성 감소에 효과적

자에게서 혈전 생성을 막고 체외순환 회로의 항응고 작용을 위

이지 못했다. Landoni 등이 1 ， 290 명을 대상으로 한 167ß 의 임

해 헤파린을 투여한다. 평균 4시간이 소요되는 혈액투석 동안

상시험 연구에서 fenoldopam 사용에 대해서 메타분석을 시

환자의 혈액은 120 L 수액에 노출되고， 혈액 유속은 일반적으

행하였을 때 ， 도파민 1 수용체 작용제인 fenoldopam은 신기

로 500 rnL/min 이다. 투석액의 삼투압농도와 이온 물질의 다

능 보호효과를 보였다. 중환자와 큰 수술을 시행 받은 환자에

OJ'한 변화가 수액과 전해질 불균형을 교정해 준다 그러나 수

게서 급성 신부전이 발생하였을 때 fenoldopam은 신대체요

액과 전해질이 너무 빠르게 이동하면 투석불균형 (dialysis dis-

법 필요성과 사망률을 감소시켰다. 그러나 fenoldopam 이 신

equilibrium) 이 일어날 수 있다. 이 증후군은 쇠약， 오심， 구토，

기능 보호에 효과적 이라는 것은 확립된 사실이 아니며 추가

루(arteriovenous

Chapter 52 적인 연구들이 필요하다.

비뇨생식기계수술 마취 •

1531

reflex) 가 일어나게 되고 넓적다리는 내전 (adduction) 과 외회

신허혈이 발생하기 이전에 mannitol을 투여하면 신기능 보

전 ( external rotation) 되어 방광파열의 위험성을 높이는데， 근

호 효과가 있다. 프로스타글란딘의 신혈관 확장 효과， 자유라

이완제를 이용한 전신마취와 폐쇄신경 차단이 폐쇄신경 반사

디칼(free radical)을 제거하여 히드록실 자유라디칼에 의한 손

를 예방핸 좋은 방법들이다.

상의 감소， 삼투성이뇨에 의한 소변 생성 증가로 인한 세뇨관 막힘의 예방이 설명 가능한 기전이다. 고리이뇨제는 주술기 신

(2) 자&신정 반사땅전

기능 보호에 효과가 있다는 믿을 만한 근거도 없이 임상에서

자율신경 반사항진(autonomic hyperreflexia) 은 T6 이상 부

사용되고 있다. Ho와 Sheridan은 849 명을 대상으로 한 23 개

위의 척수손상 환자에게서 발생하고 응급치료가 펼요하며 위

의 무작위 임상시험 연구에서 사용한 furosemide를 메타분석

험한고혈압증상이다. 척수손상환자가비뇨기과처치를받을

으로 평가하였다. 이 연구에서 furosemide 의 사용에 대한 임

때 이 증상이 빈번히 발생하고， 방광경검사에 의한 방광팽창이

상적 인 장점을 발견하지 못했다.

흔한 원인인데， 수술적 치료， 성교， 분만， rectal impaction 등

심방나트륨이뇨웹티드(atrial natriuretic p eptide , ANP) ,

도원인이된다.

theophylline , dopexamine , 칼숨통로 차단제 ， prostaglandin

고혈압은 기존 혈압보다 50 mmHg 이상이 상승할 정도로

El , 성장인자， 혈액투석， 혈액여과 등이 신기능 보호에 효과적

뚜렷하다. 자율신경 반사항진 증상은 두통， 가슴 쪼임 ， 병변 아

인지 평가하는 연구들이 발표되었다. 유사한 임상시험들에서

래 부위에 털세움(piloerection) 이 나타나고 병변부위 윗부분

서로 상반되는 결과가 발표되었으며 신기능 보호를 위한 임상

에서 홍조， 발한， 점막울혈 ， 결막 홍반이 보이며 고혈압에 대한

적인 사용에 관해서 이 치료들은 아직까지 표준적인 방법으로

부교감신경 반응으로 서맥이 관찰된다.

추천되지않는다.

조기 발견이 자율신경 반사항진 치료에서 가장 중요한데， 가능하면 환자가 앉은자세를 취하게 하고， 발현시간이 빠르고

작용시간이 짧은 항고혈압제를 선택하여 치료해야 한다.

I꾀 내시경비뇨기수술

Nifedipine , nicardipine , hydralazine , nitroglycerin , a- 아드 레날린성 차단제， β 아드레날린성 차단제， sodium nitroprus-

1} 요도경유방광종양절제술

side 등이 신속한 혈압조절을 위해 사용되며 마그네숨 주입이

방광종양의

자율신경 반사항진으로 인한 고혈압 조절에 효과적이라는 보

1 차적인

처치는 요도경유방광종양절제

(transurethral resection of bladder tumor , TURBT) 에 의해

고가있다.

서 이루어지는데 종양을 절제할 때는 절제와 응고의 전류량을

적절하게 조절해서 병소를 완전히 절제하도록 한다. 종양바닥

(3) 마춰 선택

의 근육층도 절제해야 하며 방광벽에 얼마나 침윤했는지 결정

방광경을 위한 마취방법 선택은 환자의 나이 ， 성별 ， 신체상태 ，

하는 것이 중요한데 방광이 충만한 상태에서 절제하는 경우에

수술 종류에 따라 결정된다. 여성의 방광경 시 술은 국소마취

는 방광벽이 앓아져 천공이 생길 수 있다.

방법만으로 가능할 수 있지만， 남성의 방광경 시술은 전신마취 또는 부위마취를 필요로 한다. 척수마취가 내시경 비뇨기수술

(1)밤팡따얼

에서 가장 일반적인 방법이다. 대체적으로 비뇨기과 환자들은

방광파열 (bladder perforation)은 방광경 시술의 흔한 합병증

노인이고 동반된 내과질환이 많은데 부위마취가 전신마취에

이다. 복막외 (extra peritoneal)파열이 가장 많은데 이때는 방

비해서 혈역학적 안전성이 우수하고 심폐혈관 합병증 발생이

광의 세척액 회수가 급격하게 감소한다. 의식이 있는 환지는

적은 것처럼 여겨지지만， 부위마취와 전신마취의 이환율과 사

오심과 아랫배 통증을 호소한다. 복강내(intraperitoneal)파열

망률을 비교하였을 때 유의한 차이가 발생한다는 보고를 한 연

시에는 전체적인 복부통증뿐만 아니라 전흉부와 어깨통증이

구는 없다. 폐쇄신경이 위치한 부위를 절제하는 방광수술은 전

발생할수 있는데 ， 다른증상이나징후로는창백 ， 발한， 복부경

신마취가 펼요하고 지율신경 반사항진의 위험이 있는 환자는

직 ， 오심， 구토， 저혈압등이 보고되고 전신마취 환자는 혈역학

척수마취가유익하다.

적 불안정만이 나타날 수 있다. 높은 세척액 압력은 방광을 과

대부분 내시경 비뇨기시술은 짧은 편이고 외래 환자에게 적

팽창시키고 방광파열을 유도할 수 있다. 패쇄신경 ( obturator

용되는 경우가 많아서 마취의 빠른 발현과 짧은 회복시간이 마

nerve) 이 전기소작기에 자극되면 폐쇄신경 반사( obturator

취방법의 선택에서 중요하게 고려해야 할 사항이다. 비뇨기과

1532 •

PART V 특수마취

환자에는 노인이 많지만， 적절한 마취방법을 선택하면 외래마

는 비선택적 a- 아드레날린성 차단제와 5a- 환원효소억제제 (5a­

취를 시행할 수 있다. 근이완제 없이 LMAOaryngeal mask air-

reductase inhibitor) 가 전립샘 용적 감소， 아래요로 증상의 개

way) 를 이용한 전신마취는 빠른 마취유도가 가능하고， 흡입마

선， 수술의 필요성을 감소시키는 데 효과적이다. 전립샘의 비

취제 선택이 회복시간에 큰 영향을 미친다. 비교적 짧은 비뇨

대된 조직을 제거하여 아래요로 막힘현상을 해결하는 수술적

기수술을 받는 노인 환자의 무작위 연구에서 desflurane으로

치료가 가장 효과적인 치료방법이다. 개복전립샘절제술(open

마취한 환자가 isoflurane으로 마취한 환자보다 빠른 회복을

prostectomy)은 전립샘 생종을 완벽하게 제거하여 재발률이

보였다. 척수마취는 운동차단으로부터 빠른 회복이 조기 보행

더 낮으나 입원기간이 길고 수술 중 출혈이 많다는 단점이 있

과 퇴원을 가능하게 하는데 Kuusniemi 등은 비뇨기수술을 받

다. TURP는 BPH 환자의 전립샘절제술에서 대표적인 치료법

는 80 명 환자를 대상으로 시행한 척수마취에서 bupivacaine 5

으로 선호되고 있는데 발생빈도는 낮지만 성기능장애를 포함

mg과 fentany125 μg을 사용한 군이 bupivacaine 10 mg만을

한 심각한 합병증이 발생할 수 있다. BPH 증상을 완화하기 위

사용한 군에 비해서 신경차단 범위는

하여 여 러 가지 덜 침습적 인 치료법 [transurethral needle

T7

이상으로 비슷하지만

운동차단 시간은 짧다는 결과를 보고하였다.

ablation(TUNA) , transurethral microwave therapy , interstitial laser therapy 1 이 고안되어 사용되고 있다. 이 덜 침습적인

2) 요도경유전랍샘절제솔

시술들은 간편하다는 장점이 있고 동반질환이 많은 노인과 성

전립샘은 생조직 (grandular tissue) 과 이를 둘러싸는 섬유근육

기능 유지가 중요한 젊은 환자에게서 전신마취와 부위마취를

조직 (fibromuscular tissue) 으로 이루어진 부속생식샘 (acces­

필요로 하지 않은 채 외래에서 시술할 수 있다. 그러나 현재로

sory gem띠1 gland) 기관으로 성인의 정상 전립샘의 무게는

서는 TURP 의 효과에 미치지 못하고 있어서 TURP 가 BPH를

약 20 g 이다. 전립샘은 예전에는 앞엽， 뒤엽， 중간엽， 오른쪽

해결할수있는가장확실한방법이다.

옆， 왼쪽옆으로 분류되었으나 최근에는 발생 기원을 기초로 한 McNeal 의 분류가 주로 사용되고 이는 전립샘을 중심구역

(2) 응H훌륭

(central zone) , 주변구역 (peripheral zone) , 이행구역 (transi­

TURP 의 사망률은 여전히 0.1-0.2% 이며 이환율은 9.5%로 보

tional zone) , 앞섬유근육버팀질 (anterior fibromuscular stro-

고되고 있는데 수술 후 이환율은 환자의 나이， 수술시간， 절제

ma) , 전립샘조임근(preprostatic sphincter) 의 5 구역으로 분류

무게와 관련된다. TURP를 시행 받는 환자는 노인이며 심혈관

한다.

계， 호흡계， 신장의 합병증이 발생할 위험이 높다.

요도경유전립샘절제술 (transurethral rese ction of the

prostate , TURP)은 전립샘막힘으로 인한 아래요로 증상에 시

TURP 증후군

행되는 가장 대표적인 치료방법인데 요도경유절제기구와 술기

TURP는 절제경 (resectoscope) 을 통해 철사고리 (wire loop)

의 발달로 TURP 후의 합병증과 사망률이 많이 감소하였다.

를 이용하여 절제와 응고작용을 조절하면서 전립샘 샘종을 절

제하는 것이다 방광 팽창을 위해 세척액이 필요한데 전립샘은

(1)수훌전고려사앙

풍부한 정맥굴(venous sinus)을 가지고 있어서 세척액이 혈관

양성전립샘비대증(benign prostatic hyperplasia , BPH) 은 중

으로 쉽게 흡수되어 대표적 합병증인 TURP 증후군(TURP

년 이후의 남성에게 가장흔한질환으로유병률은나이와 연관

syndrome) 이 발생한다. TURP 증후군은 체액과부하， 저삼투

되고 80세 이상의 연령에서 유병률이 90%에 이른다. 전립샘비

질농도(hypoosmolality) , 저나트륨혈증(hyponatremia) , 신경

대증은 이행구역 또는 요도주위 샘구역에서 주로 호발하고 전

학적 장애 등을 동반하는데 ， TURP를 시행 받은 환자의 약 2-

립샘 내에서 증식이 시작되어 경계가 분명하고 크기가 다%댄

10% 에서 발생하고， 증상이 없는 저나트륨혈증은 50% 에서 나

결절을 형성하게 된다. 전립샘 크기， 요도의 눌림 정도 ，a- 아드

타난다.

레날린성 신경 긴장이 BPH 증상 발현에 영향을 미치는데， 치

TURP 증후군의 증상 발현은 수술 시작 15 분이 경과한 후부

료받지 않은 후기 BPH 증상으로는 요로감염， 혈뇨， 요축적，

터 빠르게 나타날 수 있으나 수술 후 3-4 시간이 지난 후에도

콩팔기능상실이 있을 수 있다.

발생할 수 있다. 세척액의 체액내 흡수는 노출된 혈관을 통한

환자가 별로 고통스러워하지 않는다면 조심스러운 기다리

혈관내 흡수와 혈관외 공간에 축적되어 있던 세척액의 전립선

기 (watchful waiting) 도 좋은 치료방법으로 선택할 수 있는데

피막을 통한 흡수로 구분되는데， 방광이 파열된 후 복막 안과

시간이 지나면서 저절로 호전되기도 하기 때문이다. 선택적 또

밖으로 새어 나온 수액이 흡수되어 TURP 증후군이 발생하기

Chapter 52 표

52-8 TURP

비뇨생식기계수술 마취 •

1533

증후군의 증상 및 징후 훌후신경채훌상

대사장애

기타

고헐압

초조/착란

저나트륨혈증

저삼투질농도

느린 부정맥/빠른 부정맥

발작

고혈당

용혈

울혈성 심부전

혼수

고암모니아혈증

폐부종，저산소혈증

시력장애(시각상실)

심근경색 고혈압

도 한다. 과량의 세척액 흡수로 발생한 체액과부하 증상은 혈

신경계 장애의 발생빈도를 감소시켰지만 과량의 세척액이 흡

압 상승과 반사성 서맥으로 나타나고 심장기능이 저하된 환자

수되면서 나타나는 수분과다 증상은 아직 해결되지 않았다.

는 울혈성 심부전과 폐부종이 나타날 수 있는데 전신마취 상태

Glycine 대사는 glyoxylic acid , 암모니아， HzOz로 분해되

의 환자는 체액과부하 징후가 πRP 증후군 발생의 유일한 소

며 이 암모니아는 간에서 대사되어 독성이 없는 요소로 분해된

견일 수 있다. TURP 증후군은 혈압 상승， 서맥， 오심， 불안， 착

다. 많은 양의 glycine 이 체내에 흡수되면 암모니아 생성이 많

란， 호흡곤란， 발작， 혼수， 폐부종， 청색증， 심혈관계의 허탈 등

아지고， 충분히 대사되지 않으면 두통， 구토， 흥분， 경련 ， 혼수

이 발현되고 갑작스런 사망을 초래할 수 있으며， 주요 사망원

에 이르는 암모니아 독성이 발생한다. 혈중 암모니아 농도가

인은 심근경색 ， 폐부종， 신부전이다(표 52-8). 부위마취를 시행

100 μmol/L( 정상치 10-35 μmol/L) 를 초과하면 중추신경계 증

한 환자는 의식이 각성되어 있으므로 혈압상승， 서맥， 정신상

상들이 발현된다. Glycine은 비필수 아미노산이며 뇌 ， 척수，

태 변화가 초기에 발견되지만 전신마취를 시행한 환자는 증상

망막에서 주요한 신경전달억제물질(jnhibitory neurotransmit-

이 모호하여 초기 진단이 어렵다

ter) 이다. Glycine 이 포함된 세척액을 가지고 πRP를 시행한

세척액의 종류와 흡수되는 양이 TURP 증후군 발생에 중요

환자에게서 일시적인 시력상실이 보고되었는데， 과거에는 뇌

하게 작용한다. 이상적인 세척액은 등장액으로서， 적혈구 용혈

부종이 원인으로 생각되었지만 현재는 glycine 의 혈중농도 상

이 적어야 하며 전기소작기 사용을 위해 비전해질성 용액이어

승이 망막에서 신경전달억제 작용을 일으켜 일시적인 시력상

야 한다. 뿐만 아니라， 시야확보를 위해 투명하며 신체 내에서

실을 유발한 것으로 설명된다. 왜냐하면 ， TURP 시행 후 발생

독성 없이 빨리 배설되고 값이 싸야 한다. 불행히도 이런 이상

한 시력상실 환자의 동공대광반사-(pupillary light reflex)는 약

적인 세척액은 아직까지 만들어지지 않고 있다. 증류수는 비전

화되거나 소실되지만， 뇌부종 환자는 정상적인 동공대광반사

해질 성분이고 투명하여 수술 시야가 좋기에 과거에는 많이 사

소견을 보이기 때문에 망막에서 직접적인 신경전달억제 작용

용되었다. 그러나 저장성이기에 증류수가 혈관 내로 흡수되면

이 가장 가능성이 높은 기전으로 설명되는 것이다. 정상적인

용혈， 혈색소혈증， 신부전， 희석성 저나트륨혈증이 발생하므로

glycine 혈장농도는 13-17 mg/L 이지만 시력상실이 발생한 증

정맥굴이 열리지 않는 방광경검사와 TURBT에는 증류수를 사

례에서는 1029 mg/L까지 상승하였다. 이 경우 12 시간이 지난

용할수 있지만 TURP 에는 더 이상사용되지 않는다. 생리식염 수와 Ringer’ s lactate 같은 전해질 용액은 등장성이므로 체내

에 흡수되어도 전해질 불균형이 발생하지 않는 장점이 있다.

표

52-9 TURP 세척액의 삼투질농도(osmolality) 상후휠농도.(mOsm/kg)

그러나 전해질 수액은 이온화 되어 있고 전류 전도성이 높기에 전기소작기 사용이 불가능하여 πRP 에서 사용이 어렵다

Glycine , 1.2%

175

비전해질 수액은 증류수에 포도당， 요소， glycine , manni-

Glycine , 1.5%

220

tol , sorbitol 이 첨가되어 저장성부터 등장성까지 다OJ=한 삼투

Sorbitol , 3.5%

165

압을 가지게 되고 Cytal(sorbotol 2.7%와 mannotolO.54%의

Mannitol , 5%

275

흔합물)이 가장 많이 사용된다(표 52-9). 이런 비전해질 수액

Cytal (see text)

178

Glucose , 2.5%

139

Urea , 1%

167

들은 증류수에 비해 삼투압이 증가되어 용혈， 용혈에 의한 합 병증， 저나트륨혈증으로 인한 발작 및 혼수 등의 심각한 중추

1534 •

PART V 특수마취

후 glycine 혈장농도는 143 mg/L로 감소하고 시력은 회복되

었다. 하지만 glycine 의 혈장농도와 중추신경계 독성과의 상관 관계는 아직 확립되지 않았다.

약 2.5%로보고된다.

TURP 시행 후 비정상적인 출혈 발생빈도는 1% 이하이다. 전 립샘에서 분비된 plasminogen activator는 plasminogen을

Sorbitol은 fructose로 대사되며 고혈당증과 젖산산증(lactic

plasmin으로 전환시키며 섬유소용해 (fibrinolysis)를 일차적으

acidosis) 을 유발하고 πRP 동안 많은 양의 세척액이 흡수되

로 일으킨다. 절제된 전립샘 조직에 풍부한 thromboplastin 이

면 대사산증이 발생한다. 5% mannitol은 삼투압 이뇨작용이

체순환으로 유입되면 응고계가 과도하게 활성화되면서 혈소판

있고 혈관내 용적을 빠르게 팽창시키는 단점이 있지만 2-3%

과 응고인자의 결핍으로 섬유소용해가 2차적으로 나타나는 파

sorbitol과 혼합된 세척액에서 0.5-1% mannitol은 이뇨작용이

종성혈관내응고(disseminated intravascular coagula디on ， DIC)

없는 편이다.

가 발생한다. 치료는 적혈구， 혈소판， 응고인자 등을 수혈히는

TURP 증후군은세척액이 전립샘 주위의 열린 전렵샘 혈관

동시에환자의상태에따른보존적인치료가병행되어야한다.

과 정맥굴 또는 방관 주위의 공간을 통해 흡수되어 혈액 희석 과 2 차적 인 저나트륨혈증이 일어나고 수분중독증 (water

균혈증

intoxication) 이 초래되는 것이다. πJRP는 1 분당 평균적으로

전립샘은 많은 세균을 갖고 있어 수술 중 또는 수술 후에 세균

수액이 10-30 따 정도 흡수되고 두 시간 이상 수술하는 경우

이 정맥굴을 통해 유입되어 균혈증을 일으킬 수 있다. 도뇨관

에는 6-8 L까지 흡수된다. 흡수되는 수액의 양은 열린 정맥굴

의 유지로 인해 균혈증의 위험은 더욱 증가한다. 균혈증은 대

의 수와 크기， 절제하는 시간， 세척액의 수압， 전립샘의 정맥압

부분 증상이 없으며 그람음성균과 그람양성균에 대한 항생제

에 의해서 결정된다. 과도한 수액 흡수를 방지하는 방법은 수

의 조합으로 조기에 효과적으로 치료된다. 그러나 균혈증 환자

술시간을 한 시간 이내로 하고 세척액의 높이를 수술대로부터

들의 6-7%에서 패혈증이 생기고 오한， 발열 ， 빈맥 등이 동반되

30 cm 이하로 제한하는 것이다. 에탄올이 첨가된 세척액을 이

는데 심한 경우는 서맥 ， 저혈압， 심혈관계 허탈이 생기고 사망

용하여 호기 시 에탄올 양을 측정하면 흡수된 수액의 양을 평

률은 25-75%에 이른다.

가할 수 있다는 연구가 있으나 임상에서 시행되는 경우는 많지

않다.

저체온

TURP를 시행 받는 환자에게서 신경학적 또는 심혈관계 부

세척액은 실내옹도에서 저장되었다가 사용된다. 수액의 흡수

작용이 발생하면 신속한 치료가 펼요하다. 산소공급， 환기보

와 세척으로 인한 열손실은 환자의 체옹을 감소시키고 떨림을

조， 순환유지를 우선적으로 시행해야 하며 비뇨기과의사에게

일으킨다. 따뜻한 세척액을 사용하면 열손실을 줄이고 떨림 발

환자의 상태를 알려주고 가능한 한 빨리 수술을 중단토록 해야

생을감소시킨다. 따뜻한수액이 정맥을확장시켜 출혈을증가

한다. TURP 증후군은 실제 나트륨의 절대 부족상태가 아니므

시킨다는 주장이 있지만 Heathcote와 Dyer의 연구에서 보여

로 3% 고장성 식염수는 거의 사용하지 않으며 ， 심한 저나트륨

주듯이 출혈이 증가한 경우는 없었다.

혈증이 동반된 경우에만 고려할 수 있고 주로 수분억제와 고리 이뇨제를 투여한다. 저나트륨혈증을 1-1.5 rnEq/νh 또는 12

파열

mEq/ L!day 이하 속도로 교정하고 혈청나트륨 농도가 120

πRP를 시행 받는 환자에서 전립샘 피막의 파열은 1-2%에서

rnE q/L 이상이면 3% 고장성식염수 투여를 중단한다. 만약 빠

발생하고주로복막밖으로수액 유출이 생긴다. 비뇨기과의사

르게 저나트륨혈증을 교정하면 다리뇌말이집용해 (pontine

는 세척액의 회수량이 불규칙하게 감소하는 것을 느끼며 의식

myelinolysis) 를 유발하여 심각한 신경손상을 일으킨다.

이 있는 환자는 배꼽 주위 ， 샅굴부위， 두덩위부위에 통증을 호

소하는데 ， 이 합병증은 TU뼈T 에서 더 빈번하게 발생한다. 훌혈과응고장애

전립샘은 혈관이 풍부하여 출혈이 중요한 문제이고 혈액은 세

심근허혈

척액과 섞이므로 출혈량을 추정하는 것이 어렵다. 절제시간(2-

TURP를 시행 받는 환자에게서 심근허혈이 상대적으로 많이

5 mL!min)과 전립선의 크기 (20-50 mνg) 에 의존하여 출혈량

발생한다 Wong 등은 TURP 후 18% 환자에게서 ST 분절 변

을 추정하는 것은 대략적인 방법이며 환자의 활력징후와 헤마

화가 관찰된다고 보고했고 ， Edwards 등은 TURP 환자의 26%

토크리트 및 혈색소를 연속적으로 측정하는 것이 출혈량과 수

가 허혈성 심전도 소견을 보인다고 하였다. ECG 변화와 임상

혈을 결정하기 위해 필요한 방법이다. 수술 중 수혈의 빈도는

적 소견과의 관계가 정확하게 밝혀지지 않았지만 고연령 환자

Chapter 52

비뇨생식기계수술 마취

•

1535

에게서 동반질환이 많고 심근허혈 위험인자를 많이 가지고 있

크기로 부순 뒤 소변과 함께 자연 배출되게 하는 비침습적인

기 때문에 TURP 환자에게서 심근허혈이 많이 발생할수 있다.

요결석 치료방법이다. 1980 년 요결석 환자에게 처음으로 ESWL을 이용한 후 높은 치료효과와 안정성을 보여 ESWL은

(3) 마쥐방법

요결석의 1 차적인 치료방법으로 인정받고 있다.

척수마취는 TURP 에서 가장 선호되는 방법이며 미국에서 70%

이상을 척수마취로 시행하지만 척수마취가 전신마취보다 더

1) ESWL의 특성

우수한 방법이라고 결론짓는 연구는 아직 없는 편이다. 사망

충격파 집중장치는 방향을 전환하는 렌즈나 반사체의 형태이

률， 이환률， 인지장애 ， 심근허혈 등의 합병증 발생빈도와 환자

며 한 지점에 충격파를 집중하여 요결석을 분쇄한다. 충격 파

만족도， 회복기간， 입원기간， 수술 후 통증 등의 평가에서 마취

연결장치는 충격파가 통과히는 매개체이며 충격파가 흩어지는

방법에 따른차이는발견되지 않았다.

것을 최소화하기 위해 사용되고， 과거에는 물을 채운 욕조가

척수마취가 전신마취보다 선호되는 이유는 환자의 의식이

이용되었으나 최근에는 물을 채운 주머니와 수용성 젤을 선호

각성되어 있으므로 TURP 증후군과 방광파열의 초기 진단이

한다. 요결석의 위치 측정장치는 방사선 영상증폭장치와 초음

가능하고， TURP 수술 후 통증과 진통제 요구량이 전신마취보

파 두 가지가 있으며 제 3세대는 요결석 위치 선정에 x- 선 방

다 적으며， morphine 0.05-0.2 mg을 척수강 내로 투여하면

사선장비와 초음파 모두 사용이 가능하다.

통증조절에 우수하기 때문이다 그러나 전신마취를 시행한 환 자들도 진통제를 적절하게 투여하면 통증이 잘 조절된다. 척수

2) ESWL 의 합병증

마취에서 실혈량이 상대적으로 적게 발생한다는 보고가 있으

(1)심장부정맥

나， 마취방법에 따른 출혈량의 차이가 없다는 보고가 더 우세

충격파가 심장주기 불응기에 전달되면 심실부정맥이 발생할

하다. 마취방법보다는 절제시간， 전립선의 크기， 섬유소용해

위험이 있기 때문에 충격파를 심전도에 동기화{ECG-synchro-

등이 출혈량에 더 큰 영향을 미친다. 개복전립샘절제술을 시행

nization) 하는 방법과 R파의 20 ms 이후에 발생시키는 방법을

받는 환자에게서 부위마취가 갚은정맥혈전증 (deep vein

사용해 왔다. 심장부정맥의 발생은 10-14% 정도 보고되는데

thrombosis , DVT) 의 발생률을 감소시키지만 부위마취를 시

심각한 부정맥 발생은 드물다. 비록 충격 파가 전기에너지를 생

행한 TURP 환자에게서 DVT의 발생률이 감소한다는 보고는

성하지만 쇄석기의 접지시스댐이 심근에 전달되는 전류량을

아직 없는 상태이다.

약화시키므로 전류로 인한 심장부정맥의 발생은 거의 없는 것

척수마취는 TURP 환자에게 적절한 마취를 제공하고 골반

과 회음부의 근육을 충분하게 이완시켜 비뇨기과의사가 수술

으로 간주되며 심장부정맥은 충격파가 심장 전도계에 직접적

인 기계적 자극을 가하기 때문으로 추측된다

을 편하게 할 수 있도록 한다. 세척액이 방광을 팽창시켜 발생

충격따가 심장박동조율기 기능을 방해하고 박동조율기 를

히는 통증은 척수마취의 차단 높이가 T1 0 이상이 되어야 차단

손상시킬 수 있다. 142 명의 심장박동조율기를 부착한 환자에

된다. 방광압력을측정하면서 낮게 유지한다면T1 2-L1의 차단

게 시행한 ESWL 에서 박동조율기의 기능장애는 한 명만이 발

높이로도 TURP를 시행할 수 있다. 척수마취 높이가 T9 이상

생했다. 심장박동조율기를 가진 환자에게도 다음과 같은 세심

으로 유지되면 환자가 전립샘 피막과 방광의 파열로 인한 복부

한 주의를 기울인다면 안전하게 ESWL을 시행할 수 있다. 첫

와 어깨통증을 느끼지 못하게 되어 T9 이상의 높이는 바람직

째， 환자의 박동조율기 종류와 기능상태를 미리 점검한다. 둘

하지 않다. 척수마취가 경막외마취보다 선호되는 이유는 시술

째 ， 프로그램 조절이 가능한 전문가가 대기하도록 한다. 셋째，

이 쉽고 경막외마취에서 제외되기 쉬운 영치분절을 완전히 차

대체 가능한 체외박동조율기를 준비한다. 넷째， 심장박동조율

단하기 때문이다

기가 충격파 전달경로에 위치하지 않게 자세를 잡도록 한다.

Automatic implantable cardioverter-defibrillator(AICD) 를 가진 환자도 적절한 주의를 기울이면 ESWL을 안전하게 시행

I밍 체오|충격파쇄석술

할 수 있다. 그러나 쇄석술 동안 AICD는 반드시 전원을 끄도

록해야한다. 체 외충격 파쇄 석술(extracorporeal shock wave lithotripsy ,

ESWL) 은 몸 밖에서 높은 에너지의 충격파를 발생시켜 이를

(2) 신캉손상

콩팔이나 요관의 결석에 집중적으로 쏘아 직경 2mm 이하의

신장 실질손상은 ESWL 이후 대부분 환자에게서 발생하여 혈

1536 •

PART V 특수마취

뇨의 원인이 되고， 혈뇨는 1 주일 이내에 대부분 호전된다. 콩

외마취에 비해서 마취유도와 회복이 빠른 장점이 있으나 자세

팔며막밑혈종(subcapsular hematoma)은 ESWL을 시행한 환

로 인한 신경손상의 위험이 높고 부속치료가 필요한 경우 마취

자의 0.5%에게서 발생하고， 일반적으로 보존 치료를 시행하

된 환자를 다른 위치로 옮겨야 히는 번거로움이 있다. 부위마

며， 출혈이 심하면 개복술을 고려해야 한다. 출혈성 질환은

취는 환자가 각성상태이고 이동에 협조적이며 자세를 유지하

ESWL의 상대적인 금기증이며 prothrombin time(PT) , par-

기 간펀한데， ESWL을 위해서는 T6 감각차단이 요구된다. 경

tial thromboplastin time(PTT) , 혈소판검사를 미리 실시해야

막외강의 공기가 충격파에 의해 신경조직을 손상시킬 위험이

한다. ESWL 이후에 일시적인 신부전이 보고된 바 있지만 신

있으므로 경막외마취에서 공기를 이용한 저항소실법은 주의가

기능장애가 영구적으로 진행되는지 여부는 아직 밝혀지지 않

필요하다.

았다

ESWL을 위해 진통진정 방법들이 발전하였고 진통-진정 방법들을 경막외마취와 비교하면 마취와 회복시간이 유의하

(3) 일억약적 및 호흘기계 영땅

게 짧고 병원비도 감소하였다 늑간신경차단 또는 국소침윤

환자가 수조에 잠기 게 되면 혈역학적인 변화가 일어난다. 하지

마취를 시행하거나 국소마취제 연고를 바르면 ESWL 환자에

와복부의 정수압이 증가하여 혈액이 가슴내로이동하고중심

게서 진통제 요구량이 감소한다. 제 1 세대 쇄석기는전신마취

정맥압과 폐모세혈관쐐기압은 증가하여 심장기능이 저하된 환

와 부위마취를 필요로 하지만 제 2 또는 3세대 쇄석기는 통증

자에게는 울혈성 심부전이 합병증으로 생긴다. 물에 잠겨 있는

발생이 적고 얄은 진정과 진통진정으로 충분히 시행할 수

자세가 전신혈관저항과 심부하를 증가시켜 심허혈을 유발하기

었다.

쉽다. 또한 복강 내의 압력이 상승하고 횡격막이 흉곽으로 이 동하면 호흡작업량(work of breathing) 이 증가하고 1 회 호흡

량과동맥혈산표화도는감소한다

넨 레이저수술

(4) 기타

레이저수술의 장점은 일반적으로 절단면이 깨끗하고， 출혈이

충격파가대부분조직을 저항 없이 통과하지만노출된 조직의

적으며， 수술후통증이 적고， 수술후에 부종이나흉터가적게

범위와 충격따 에 너 지양에 따라 조직의 손상이 일어난다. 충

생기며 치유가 빠른 것이다. 레이저는 약 20 년 전에 비뇨기과

격따가 들어가는 부위에 점상출혈과 조직부종이 관찰되며 제 1

영역에 도입된 이후 발전하여 현재 외요도구 내의 첨형콘딜로

세대 쇄석기를 사용한 야윈 환자에게서 흔하게 나타나는 소견

마， 요도협착， 전립샘비대증， 요결석， 표재성 방광종양 등의 치

이다.

료에 사용되고 있다.

인접 장기의 손상이 충격파로 인해 발생하기 쉬우며 ESWL

레이저 광선은반사되어 나오기 때문에 레이저 사용의 안전

을 시행한 환자에게서 훼장염과 위장관의 손상이 보고되었다.

성이 중요한데， 직접적이거나 간접적인 레이저 광선들이 눈을

충격따가 폐조직을 통과하면 폐포파열과 객혈이 발생할 위험

손상시키므로 환자와 의료인 모두가 보호안경을 착용하여야

이 높고， 특히 소아에게서 폐손상이 일어나기 쉬운데， 이는 폐

한다. 첨형콘딜로마 조직을 C02 레이저로 기화시킨 연기에 사

기저부와 콩팔 사이의 거리가 어른보다 짧기 때문이다. 충격파

람유두종바이러스(human papilloma virus) 가 포함되어 있기

로부터 소아의 폐기저부를 보호하는 방법으로 스티로폼 시트

때문에 연기를 흡입하여 의료인들의 감염이 일어나지 않게 주

를기슴과등부위에놓을것을권고하고있다.

의해야한다.

(5) ESWL의 마쥐선택

1) 레이저 전립샘절제솔

ESWL을 시행할 때 옆구리부위에 묵직하고 피부를 찌르면서

전립샘절제술에 시용되는 레이저에는 neodymium: yttrium-

누르는 듯한 통증 때문에 환자가 움직이게 되면 시술을 중단해

aluminum-garnet(Nd:YAG) , Holmium , potassium-titanyl-

야 하고， 이를 방지하기 위해 마취가 필요하다. 전신마취 ， 경막

phosphate(KTP) , Diode 등이 있다. 레이저 전립샘절제술은

외마취 ， 척수마취， 늑간신경차단， 국소침윤마취 ， 진통-진정

비대된 전립샘조직을 출혈 없이 증발 및 응고시켜 하부요로

(analgesia-sedation) 등이 ESWL 환자에게 적용되고 있다. 특

폐색증상을 완화시켜주는 방법이다. 레이저 전립샘절제술은

히 Dornier사의 HM-3는 전신마취 또는 부위마취가 필요하다

TURP 에 비해 출혈이 거의 없고 수액의 흡수를 최소화시켜

전신마취는 환자의 환기와 움직임을 조절할 수 있고， 경막

TURP 증후군을 일으키지 않는 장점이 있지만， 치료효과가 떨

Chapter 52

비뇨생식기계수술 마취 •

1537

어진다는 단점이 있다. 레이저 전립샘절제술은 TURP 의 합병

1 ) 비뇨기과의 복강경수술

증이 일어날 위험이 크거나 나이가 너무 많은 환자에게 시행

비뇨기계 장기들이 복막뒤공간(retroperitoneal space) 에 위

할수 있는데， 적은세척액 시용으로 방광팽창을줄일 수 있기

치하기 때문에 복막뒤공간을 통한 복막뒤경수술(retroperito­

때문에 꼬리마취 (caudal anesthesia) 로 수술이 가능하다.

neoscopic surgery) 을 하는 싼μ1 상적이다. 그러나 복막뒤 공간은 해부학적으로 확립된 공간이 아니라 앞의 복막과 근육

2) 레이저 쇄석술

사이의 결합조직으로 채워진 잠재적인 공간이기 때문에 가스

최근에는 요관경과 체내 쇄석장비가 발달함에 따라 요관경을

만으로 공간을 확보하는데 어려움이 있다. 복강경하 신장수술

이용한 요결석의 치료가 많이 시도되고 있으며 ， 특히 ESWL 이

은 복강내공간뿐만 아니라 복막뒤공간에도 이산화탄소를 주입

실패했을 경우에는 2차적으로 요관경하배석술( ureteroscopic

하고 수술시간도 길며， 환자의 체위도 측와위로 시행하며 기존

stone removal)과 레이저쇄석술(laser lithotripsy) 이 시행된다.

의 복강경 수술과는 다른 문제점들이 발생할 수 있다. 복막뒤

Pulsed dye 레이저는고열로 인한주위 조직을손상시키는

공간에 이산화탄소를 주입 시 흉강과 피하조직에 피하기종이

기존 레이저의 단점을 보완하였으나 장비가 고가이고 유지비

생길 위험이 높고 점막밑 이산화탄소에 의한 인두부종으로 기

가 많이 든다. Holmium : YAG 레이저는 광열효과로 요결석

관내 튜브 발관 시 상부기도 막힘을 고려해야 한다. 방광절제

을 기화시킴으로써 요결석의 성분에 관계없이 분쇄효과가 있

술과 신장절제술처럼 수술시간이 긴 수술은 이산화탄소가 흡

고， 종양수술과 연부조직의 절개 등 다양한분야에 이용될 수

수되면서 심한산증이 야기되어 세심한모니터 관찰과함께 일

있다. 다양한직경의 laser fiber의 적용이 가능하여 구경이 작

회 호흡량과호흡수를적절하게 조절해야한다. 충분한수분을

은 내시경에도 사용이 가능하며 앓은 직경의 연성 내시경에도

공급하여도 복막뒤경수술 중 빈뇨가 발생할 수 있는데， 정확한

활용될 수 있다. 요관경은 방광경보다 길고 끝이 날카로워 요

기전은 밝혀지지 않았지만， 복막뒤공간에 투여한 가스가 신장

관 파열의 위험이 있으므로 전신마취 시 환자의 움직임이 없

주위 압력을 증가시키면서 ADH 같은 스트레스 호르몬의 분비

어야 하며， 척수마취의 경우 T8-10 정도의 차단 높이가 필요

를 증가시키기 때문으로 생각된다.

하다.

2)

로봇수술 시스템

복강경 근치적전립샘절제술은 긴 학습시간， 숙련된 경험 없이

I겔 복강경수술

시행이 어려운 점， 손놀림의 거울효과， 경성의 기구， 2차원적

영상， 다른 수술에 비해 술자의 자세가 불편한 점 등의 단점을 복강경수술은 피부와 근육 절개를 최소화하여 미용상으로도

가지고 있다. 비뇨기과 영역에서 복강경수술의 적용이 넓어지

만족도가 높을 뿐만 아니라 수술 후 통증경감， 재원기간의 단

던 시기에 새로운 수술방법으로 로봇을 이용한 복강경수술이

축， 소화기능의 빠른 회복， 빠른 퇴원 등의 장점이 있다. 비뇨

개발되었다. 최근 외과용 로봇시스댐이 상업화되면서 개발된

기과 복강경수술은 골반림프절절제술， 정맥낭종절제술(varic-

Intuitive Surgical 사의 da Vinch TMSystem과 Computer

。celectomy) , 고환고정술， 부신절제술， 신장절제술， 콩팔요관

Motion사의

절제술， 전립샘절제술， 방광절제술 등을 적응증으로 한다.

복강경수술은 7 개 자유도의 움직 임을 가지는 기구， 고화질의 3

Zeus TMSystem 이 임상에 이용되고 있다. 로봇

복강경수술시 발생하는공기배증(pneumoperitoneum)은

차원적 입체영상， 직관적 움직임， 자연스러운손떨림 제거， 빠

복강내 가스압력에 의한 물리적 압박과 이산화탄소 흡수로 인

른 학습곡선의 특정을 가지며 개복수술과 복강경수술의 장점

한 고탄산혈증이 발생하며， 공기배증은 호흡기능에 영향을 주

들이 결합된 것처럼 보인다. 그러나 로봇수술의 단점은 고가이

어 폐용적과 흉곽폐유순도를 감소시키고， 최대 기도압력을 증

고 촉각되먹임 (tactile feedback) 이 없으며 로봇 장착 설치시

가시킨다. 공기배증으로 정맥혈관이 압박되면 정맥환류가 감

간이 필요하다는 것이다. 비뇨기과 영역에서 로봇수술은 전립

소되어 전부하가 감소하고， 동맥혈관의 압박으로 전신혈관저

샘절제술이 가장 활발하게 시행되고 있고， 신장암， 요관암， 방

항이 증가되면 후부하가 증가되어 심박출량이 감소하는데，

광암 등 다른 질환에도 적용되고 있다. 로봇 복강경 전렵생절

이 를 최소화하려면 복강내압을 12 mmHg 이하로 유지하는

제술은 수술시간 단축， 쉬워진 문합술로 인한 문합시간 단축，

것 이 좋다. 이산화탄소 흡수로 인한 고탄산혈증은 교감신경

향상된 신경혈관 다발의 보존， 조기 배뇨기능과 성기능 회복

을 활성화시키고 동맥압과 중심정맥압을 증가시키는 작용이

등의 장점을 가진다.

있다.

로봇수술을 위한 마취에서 고려할 점은 일단 수술이 시작

1538 •

PART V 특수마취

되면 환자에게 접근하기가 어렵기 때문에 가능하면 감시장치

부분에 위치하게 거치해야 한다. 이런 경우 아래대정맥의 순환

들을 최대한 이용해서 환자를 철저하게 관찰해야 한다는 것이

이 혈전에 의해 방해되기 때문에 중심정맥압이 혈관내 용적을

다. 마취방법은 기존의 복강경수술과 크게 다르지 않지만 수

반영하지 못한다. 아래대정맥이 막히게 되면 경막외정맥이 확

술체위나 복압상승으로 인한 교감신경계 자극강도가 예측하

장되고 복벽과 복막뒤 측부순환이 발달하게 된다.

기 어려우므로 두 가지 이상의 마취방법을 혼용하는 것이 선

호된다.

근치콩팔절제술을 받는 환자는 옆으로 누운 자세(fl ank position) 를 취하므로 심폐기능의 변화가 일어나고 흉곽유순

도， 1 회 호흡량， 폐활량， 기능적 잔기량이 감소하고 의존성 무

기폐와 저산소혈증이 발생하기도 한다. 기흉이 발생하면 수술

I멘 비뇨기과으| 근치수술

중에 심각한 호흡 및 순환장애가 발생하고 신장을 들어올리면 혈압이 감소히는데， 그 이유는 아래대정맥이 압박되기 때문이

비뇨기과의 근치수술(radical surgery) 은 전립샘， 방광， 신장，

다. 수술 자세로 인해 목신경얼기， 팔신경얼 기 ， 온종아리신경

고환부위의 암을 치료하기 위해 시행된다. 근치콩팔절제술， 근

등이 눌리거나 당겨지면 해당 부위에 신경병증이 발생할 수

치방광절제술， 근치전립샘절제술 등은 일반적으로 수술시간이

있다

길고 특징적인 수술자세로 인해 심폐기능의 변화가 발생한다.

이 수술들은 대량출혈의 위험이 있고 과량의 수액과 수혈로 인

2) 근치전랍샘절제술

해 신기능 보호에 특별한 주의가 필요하다. 특히 비뇨기과 근

국소전립샘암의 치료에 있어서 근치전립샘절제술 (radical

치수술이 필요한 환자들은 나이가 많고 심각한 내과적 질환을

prostatectomy) 은 1 차적인 치료방법이다. 1905 년에 회음을

흔히동반한다.

통한 근치전립샘절제술이 처음 시행된 이후 지금까지 많은 변 화가 있었으며， 최근에는 전립샘 주위 신경과 혈관구조의 해부

1 ) 근치콩팔절제술

학적 이해를 바탕으로 신경 보존방법을 중요시 여기는 새 로운

콩팔세포암종(renal cell carcinoma) 은 원발성 신종양의 약

기술들이 개발되었다.

85%를 차지하며， 콩팔세포암종이 작을 때는 증상이 거의 없고

근치전립샘절제술은 전립샘 ， 사정관， 정냥， 방광목을 절제

어느 정도 커서 장기를 밀어낼 정도가 되어야 비로소 증상이

와 함께 골반림프절을 제거하는 수술이고， 두덩뼈 뒤쪽을 통

나타난다. 진단이 늦게 되는 경우가 많아 첫 진단 시 환자의

과하는 방법과 항문주위 회음을 통하는 방법이 있다. 근치두

20-30%는 이미 전이된 상태이다 최근에는 건강검진에서 콩팔

덩 뒤 전립샘 절제술(radical retropubic prostatectomy)은 전립

세포암종이 우연히 발견되는 추세이며 대부분 낮은 병기여서

생 절제와 동시에 골반림프절절제술도 시행할 수 있다는 장점

예후도 좋은 것으로 보고되고 있다.

이 있고 수술을 시행하는 의사들에게 해부학적 구조가 익숙하

콩팔 이외의 장기에 전이가 없는 국한된 콩팔세포암종의 경

다는 이유로 많이 쓰이고 있다. 그러나 갚은음경등정맥복합체

우근치콩팔절제술이 표준치료법이다. 근치콩팔절제술(radical

(deep dorsal venous complex of the penis) 를 박리하여 결

nephrectomy)은 종OJ-을 포함한 콩팔， 같은 쪽 부신 ， 위요관

찰해야 하므로 심한 출혈이 발생하고 수혈이 필요한 경우가

및 콩팔문 주위의 림프절을 한꺼번에 제거하는 수술이다. 콩팔

많다. 근치적두덩뒤전립생절제술을 시행 받는 환자의 자세는

세포암종 환자의 5-10% 에서는 콩팔정맥이나 아래대정맥에 종

바로누운자세에서 등을 펴고 Trendelenbug 자세를 유지하게

양혈전이 존재한다. 아래대정맥에 종양이 퍼진 환자는 간정맥

되므로 환자의 두덩뼈가 머리보다 높게 위치하게 된다. 전립

기저부위와 우심방까지 종양이 파급될 수 있다 이 경우 아래

샘 정맥과 심장에서 발생하는 중력차이로 인해 전립샘오목

대정맥이 완전히 막혀서 순환장애 발생부터 종양 조각으로 인

(prostatic fossa) 에서 공기가 흡수되어 발생한 공기색전증(air

한 급성 폐색전증까지 유발될 수 있다. 따라서 수술 전에 콩팔

embolism) 이 보고되었다.

세포암종의 병변 정도를 미리 확인해야 하며， 만약 아래대정맥

근치회음전립샘절제술(radical perineal prostatectomy)은

까지 침범하였거나 정맥순환이 심하게 감소된 경우라면 종양

음경등정맥을 결찰할 필요 없이 전립샘을 박리할 수 있으므로

색전증을 예방하기 위해 아래대정맥 필터 삽입과 심폐우회술

출혈이 거의 없으며 ， 전립샘 절제후 방광목과 요도를 문합할

이 펼요하다. 우측 심장 카태터 삽입술은 종양의 일부가 떨어

때도 시야가 좋은 장점이 있으나 직장 손상의 위험이 있고 골

져 색전의 위험성이 있다. 따라서 중심정맥 카테터는 왼쪽 내

반림프절 절제를 위해서 또 다른 배 부위를 절개해야 히는 단

경정맥이나 외경정맥으로 삽입하고 카태터 끝이 위대정맥 윗

점이 있다. 그리고 환자의 심한 돌제거술자세(lithotomy posi-

Chapter 52

비뇨생식기계수술 마취

•

1539

tion) 로 인해 다리가 허혈되고 허리 및 골반의 근육이 눌려 근

3) 근치방광절제술

육손상이 일어나기 쉽고 다리의 신경이 압박되어 일어나는 신

방광암은 60 , 70 대에 호발하고， 여성보다 남성에게서 3-4 배 발

경손상의 위험이 있다.

생률이 높다. 우리나라는 인구 10만 명당 남성에서 7 . 76 명 ， 여

근치전립샘절제술의 합병증은 출혈 ， 김은정맥혈전증， 폐색

성에서 1.19 명이 발생한다. 혈뇨가 흔한 증상이고 빈뇨 ， 배뇨

전증， 수술부위 감염， 요로감염 등이 있으며， 30 일 이내 사망

통， 절박성이 드물게 나타난다. 방광암은 90% 이상이 이행세

률은 약 02% 정도로 보고되고 있다. 후기 합병증으로는 요실

포에서 기원한다. 방광암의 약 70%는 진단 당시 얄은암이고

금， 발기기능장애 ， 방광목수축이 발생할수 있다.

적절한 치료에도 재발이 빈번하며 그중 10-20%는 침 습암으로

수술중가장흔한문제는대량출혈이며 대부분의 환자들은 수혈이 필요하다. 수혈이 예상되는 근치두덩뒤전립샘절제술

진행한다. 방광암의 20%는 처음부터 침습암이고 얄은암에 비 해예후가나쁘다.

환자에게서 동종혈액 (allogenic blood) 수혈량을 감소시키는

방광암의 1 차 처치는 TURBT 이고， 잔류암을 제거하고 암의

방법은 수술 전 erythrop이etin을 투여하는 방법과 수술 전 공

재발을 방지하기 위해 방광내 항암제 또는 BCG(ba cilli

혈 (preoperative autologous blood donation) , 급성동량성혈

Calmette-Guerin) 를 주입하는 방법이 있다. 근치방광절제술

액희석법 (acute normovolemic hemodilution) , cell saver를

은 침습암의 표준치료법으로 여겨지고 남성에는 방광전립샘절

이용한 수술 중 혈액회수법 등의 자가수혈 방법이 있다 급성

제술을 포함한 골반림프절절제술과 요로전환술을 실시하는데 ，

동량성혈액희석법은 자가수혈 방법 중에서 가장 경제적이고

여성의 경우에는 자궁， 난소， 난관 ， 요도 ， 질전벽 (ante rior

적용하기 간편할 뿐 아니 라 혈소판과 응고인자가 풍부하다는

vaginal wall)을 절제하는 앞골반내용적출술(anterior p elvic

장점이 있다. Cell saver를 이용한 혈액회수법은 수술범위에

exenteration) 이 포함된다.

종양세포가 있으면 상대적인 금기로 알려져 왔으나 근치전립

근치방광절제술(radical cystectomy) 도 근치전 립 샘 절 제술

샘절제술 환자에게서 cell saver 의 사용은 암의 재발과 관련성

과 마찬가지로 많은 출혈이 예상되고 30% 에서 수혈이 펼요하

이 없고 안전하다는 결과를 보고한 연구들이 있다.

고 수술 중 도뇨관이 거치되지 않아 소변량의 측정이 어려운

근치전립샘절제술을 위한 마취방법은 전신마취를 비롯한

상태에서 출혈이 많아지변 혈관내 용적 평가가 중요시된다 체

경막외마취， 척수마취 ， 척수경막외 병용마취 ， 전신-경막외 병

내 용적 변화가 심할 것으로 예상되는 근치방광절제술을 시행

용마취 방법이 있다. 경막외통증조절법이 단독 전신마취 방법

할 때에는 중심정맥 카태터 삽입이 펼요하고 수액이나 혈액을

보다 깊은정맥혈전증， 폐혈전색전증 발생빈도를 감소시킨다는

신속하게 주입할 뿐만 아니라 중심정맥압을 측정할 수 있다.

보고가 있다. 부위마취는 교감신경을 차단하고 말초혈관을 확

기계적 양압호흡을 받는 환자에서 중심정맥압과 폐동맥폐쇄압

장시키며 수술 중 하지의 혈류량을 증가시켜 깊은정맥혈전증

같은 정적지표(static index) 보다 호흡주기에 따른 맥압의 변

을 억제한다. 국소마취제는 스트레 스 반응을 감소시켜 혈소판

화， 수축기압의 변화， 1 회 박출량의 변화， 대동맥 혈류속도의

응집과 응고인자의 작용을 억제하고 섬유소용해 작용을 항진

변화 등의 동적지표(dynamic index) 가 더 정확하게 전부하를

시켜 혈전색전증의 발생을 줄인다. 경막외마취는 근치전립샘

반영할 수 있는 것으로 보고된다. 근치방광절제술은 복부수술

절제술을 받는 환자에서 전신마취보다 출혈량을 감소시켰다.

처럼 수액요구량이 큰 편이고 요로전환술로 인해 많은 시간이

그 이 유는 양압환기 (i ntermittent positive pressure ventila-

소요되므로 전신마취나 전신경막외 병용마취가 많이 시행된

tion) 를 유지하는 전신마취 환자보다 자발호흡을 하는 경막외

다. 방광암 환자는 수술 전에 항암화학요법이 시행될 수 있고

마취 환자들의 정맥압이 낮게 유지되어 출혈량이 감소한 것으

방광 이행세포암종에 효과가 있는 약물은 methotrexate , vin-

로 판단된다. 경막외차단을 이용한 선행진통은 수술 후 통증과

blastin , cisplatinium , doxorubicin 등이다. 마취과의사는 수

진통제 요구량을 감소시킨다. 경막외마취는 전신마취보다 신

술 전 화학요법에 의해 발생 가능한 독성에 대해 알고 있어야

경내분비 반응의 항상성을 잘 유지시키고 소화기관의 운동을

한다. Doxorubicin은 심장독성과 관련이 있고 ， me thotrexate

빠르게 회복시키지만， 전신마취와 부위마취를 비교할 때 마취

는 간독성， 신장독성 ， 신경독성의 원인이 되며 ， cisplatinium은

방법에 따른 이환률의 차이는 없고 전신마취와 전신 경막외 병

신장독성 과신경독성이 발생한다.

용마취 비교연구에서도 합병증 발생빈도는 비슷했다. 근치전 립샘절제술은 도뇨관을 유지할 수 없어 소변량을 측정하기 어

4) 근치고환절제술

렵고 출혈량도 정확하게 측정하지 못해 체액평형을 유지하기

고환종양은 전체 종양의 1-2%를 차지하는 드문 병이지만， 15-

위한수액요법 에 어려움이 있다.

35세 남성에서 가장 흔한 악성 종양이다. 고환 종양은 95%가

1540 • PART V 특수마취

종자세포(germ cell tumor) 에서 발생해 성장속도가 빠르고 적

극적 인 수술요법과 방사선치료 또는 화학요법간의 병용치료가

가능해 치료효과가 좋은 고형 종양이다. 고환종양의 치 료방침은 병리학 분류와 병기 ， 종양표지자 반응 등에 따라 다르다. 근치고환절제술(radical ochiecto m y )

로 우선 고환암의 병리조직학적 진단을 확정 하며 동시 에 종

양표지자 및 전산단층촬영을 포함한 각종 영 상진단으로 병기 를 결 정한다. 근치고환절제술은 샅고랑부위 을 절 개하여 고환

뿐만 아니라 정삭까지 제거하는 수술이다 샅굴 위쪽을 통해 절개해야 하며 혈행 파급을 방지하기 위하여 정삭 혈관 및 림 프구조를 수술 초기에 결찰해야 한다. 음낭 절개를 통한 고환 절제 술은 주위 림프절과 골반림프절로 전이를 유발하므로 시

행해서는 안 된다. 고환종양은 대개 복막뒤공간의 림프절로 전이된 후 폐나 다른 장기 로 전이되므로 고환절제술로 병리 조직학적 진단이 결정되면 복막뒤림프절 (re troperit o n e al ly m ph node) 의 전이 여부를 확인하는 것이 중요하다. 혈청

종양표지자는 임상병기 결 정， 치료의 효과판정 ， 종양의 조직 학적 진단 및 예후를 예 측하는 데 도움을 주며 AFP( a- fe to protein) , hC G( huma n c h o rio nic gon a d otropin) , LDH (l actate dehydroge n a se) 등이 이용되고 있다. 복막뒤림프절절제

술은 주로 가슴배절개 또는 배중간선절개로 시행하고 절 제범 위는 양측 신장의 신문부 바깥쪽으로는 양측 요관 및 아래로

는 총엉덩통맥의 기저부까지를 포함한다. 고환암 환자는 연령이 낮고 동반질환이 없는 편이지만， 수 술 전에 화학요법을 시행한 경우는 마취과의사가 사용된 약물

명과 부작용에 대해 사전에 알고 있어야 한다. 특히 bleomycin은 폐독성을 가지고 있으며 bleom y cin 화학요법

이후 복막뒤림 프절절제술을 시행한 환자에게서 수술 후 호흡 부전이 발생했다는 보고가 있다. 호흡부전은 수술 이후 3-10 일

사이에 대 개 발생한다. 호흡부전은 수술 전 호흡손상 병력이 있는환자， 최근 1 - 2 개월 이내에 bleomycin을투여 받은환자， b leomycin 총 투여량이

450 mg 이상인 환자 ， Ccr 이 35

rnL/ min 이하인 환자에게서 위험성이 높다. Bleomycin을 투 여 받은 환자에게서 고농도 산소가 호흡부전을 유발한다는 보

고가 있지만 그 관계에 대해서는 아직 논쟁 중이다.

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Chapter 52

Assessing fluid res pons iv e ness by s tro ke volllm e va ri atio n in

비뇨생식기계수술 마취 •

1541

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volunteers. Anesth Analg 1992; 74: 570-4

Anaesth 2003; 13: 85-7

Chapter

53

간담도수술 nl-추}

、，

이국현 ， 정칠우

-

차 려|

01.

간기능에 대한 마취제의 영향

03.

수술 후 간담도 합병증의 위험인자들

1) 홉입마취제

1) 무중상의 수술 전 간기능 검사 이상

2) 정맥마취제

2) 급성간염

3) 부위마취

3) 지방중과지방간염

04.

수술 후 황달

05.

무증상 또는 만성 간기능 이상 환자의 주술기관리

4) 만성간염

02.

i ( }

1

기

1)아편유사제

득

5) 주술기 위험인자로서의 간경변 6) 수술 후간부전의 위험 을 증가시키 는

씁

간기능 이상과 간담도 질환이 마취제의 약동학에 미치는 영향

t

2) 진정제/수면제

06.

간담계 수술의 마휘과적 고려

1) 목정맥경유간속문맥 전신순환지 름술 2) 간절제

3) 간냉통요법

3) 근이완제

1_ 은 우리

몸에서 가장 큰 장기이며 영양분과 약물의 대

에 시용한 동물의 종류， 실험 대상자의 연령 ， 환자의 전신 상

사， 혈장 단백질과 주요 혈액 응고 인자의 합성， 다양

태， 양압환기의 적용방식 ， 계측시의 자세 ， 수술수기， 승압제

한 내인성 및 외인성 독성물질들의 제거와 배설을 담당함으로

의 사용 여부， 혈색소와 동맥혈 산소포화도의 변화 등 많은 요

써 몸의 항상성을 유지하는 데 중요한 역할을 한다. 급성이나

소들에 의해 그 결과가 제한된다는 것 이 다. 그럼에도 불구하

만성 간질환이 마취나수술에 대한신체의 반응을손상시키거

고， 정상인과간경변증환자의 간기능에 대한마취제의 영향은

나， 반대로 특정 마취제나 혈역학적 변화가 수술 후 간기능의

어느 정도 결론이 내려져 있다.

"7 •

e

손상을 가져올 수도 있다. 이 장에서는 급성 또는 만성 간질환

주로 쥐와 돼지를 이용한 실험에서 간 혈류(간동맥과 문맥

이 마취에 미치는 영향， 마취제의 간기능에 대한 영향， 주술기

혈류를 포함핸) ， 산소운반， 간의 산소요구량과 공급량의 비

의 간담도 기능 검사치의 변화에 대한 평가， 간담도수술의 특

율 등에 대한 주요 마취제의 영향이 연구되었다. 몇몇 인체실

정 수기 시행 시의 고려할 점 등에 대해 알아본다.

험에서도 동물실험에서 나온 연구결과를 뒷받침하는 결과들이 나왔다. 간정맥 또는 간문맥 혈류를 측정하기 위한 많은 방법 들이 제시되었으나 현재로서는

I뀐 간기능어| 대한 마추|제으| 영향

indocyanine green(ICG) 의 혈

장 제거율을 측정하는 것이 간 혈류를 측정하는 가장 좋은 방 법으로 생각되고 있다. 경식도 심장초음파를 이용하여 간정맥

1) 흡입마취제

의혈류를측정하는것도간혈류를측정하는방법이될수있

정맥마취제나 아편유사제는 간 혈류에 영향이 적은 반면 ， 흡

으나 이는 단지 간 혈류와 산소화의 간접적인 측정법일 뿐이

입마취제는 다양한 정도로 간 혈 류를 변화시키는 것으로 보고

다 새로운 측정법으로， 담낭절제술을 받는 환자나 동물에서

된다. 기존 보고들의 결과를 해석함에 있어 주의할 것은 실험

펄스 도플러를 부착하여 간동맥과 간문맥혈류를 정확히 측정

1544 • PART V

。1

C。〉

특수마취

140

다. 흡입마취제는 간문맥과 간동맥의 혈관 저항을 변화시키는

120

데 ， 이 변화는 심박출량， 평균동맥압， 내장 혈관의 긴장도 등과

100

연계되어 간의 혈액공급을 변화시킨다. Halothane과 isoflurane 이 모두 평균동맥압과 간문맥 혈류

80

~ ← ζ

EE

를 감소시키지만 간동맥 혈류에 대해서는 halothane 이 더욱 6O

일관되고 큰 영향을 미친다. Halothane은 간동맥 혈관계에서

40

혈관 수축을 일으킨다. 쥐를 halothane 에 노출시 겼을 때 간굴 20

모양혈관(hepatic sinusoid) 의 혈류의 감소와 혈관 직 경의 감

0 1 MAC

소를 함께 관찰할 수 있었는데 이는 미세혈관 수준에서의 혈관

2 MAC

53-1 • 개에서 시행한 halothane , enf lu rane , isoflurane ,

수축이 발생함을 보여주는 것 이다. 반대로 isoflurane 의 시용

sevoflurane의 1. 0과 2.0 MAC에서 총 간 헐류에 미치는 영항에 관한 실험.

시 간굴모양혈관의 유속이 증가함을 관찰할 수 있었는데 이로

그림

총 간 혈류는 각각의 마취제의 농도 증가에 따라 감소한다 Sevoflurane과 isoflurane은 총 간 혈류에 미치는 영항이 중등도이나 halothane은 특히 MAC에서 총 간 혈류를 매우 감소시킨다동등한 MAC값에서 이나 isoflurane과 차이가 있음

2 sevoflurane

(P < 0.05)

써 미세혈관 혈류가 halothane 이나 enflurane 에 비해 isoflu-

rane 의 사용 시에 더 잘 보존된다는 것이 나타났다. Benumof 등은 halothane 투여 후 간동맥 혈류가 매우 감소한 것을 보였

는데 투여 중단 후에 는 약 20분이 지나서 간 혈류가 정상으로 회복되었다. 히는 방법도 제시되었다. 이러한 여러 방법 들을 이용한 연구결

Halothane은 간으로의 산소운반과 간정맥 산소포화도를

과에 따르면 ， 대부분의 마취제는 심박출량을 감소시킴 으로써

감소시킨다(그림 53-2) . 이러한 변화는 halo thane 사용 시에

간문맥 혈류를 감소시킨다. 간동맥 혈류는 증가할 수도 있으나

발생하는 평균동맥압의 감소와 이보다 더 심한 심박출량의 감

간문맥과 간동맥 혈류의 합으로 표현되는 총 간 혈 류는 정상치

소에 기인한다. Gelman 등은 돼지 를 이용한 수술 스트레 스에

에 미치지 못하게 된다. 대부분의 연구에서 공통적으로 제시된

대한 반응 실험에서 fenta nyl 이나 isoflurane을 사용한 마취

바는， 모든 흡입마취제에서 평균동맥압과 심박출량의 감소가

시 30% 이내의 혈압 감소와 간으로의 적절한 산소공급이 이루

발생하며 특히 halothane 에서 심하게 나타난다는 것이다(그림

어진 반면 ， halo tha ne 마취 시 30% 이상의 혈압 감소와 함께

53-1) 이러한 변화는 마취제의 농도 증가와 비례하여 나타난

간으로의 산소공급도 감소함을 보였다. 이러한 결과는 간허 혈의 경우에도 적용되는데 ， fe nt a n y l 이나 i s oflur a n e 은 ha lothane 이나 enflurane보디- 우월한 간보호 효괴를 보여주

는 것으로 보인다. 혈관계의 변화에 더해 혈장 transammase

5

의 수치 또한 halothane 이 isoflurane 에 비해 간에 안 좋은 영

향을미침을시사한다.

4 끼J

。 。。

흡입마취제에 의한 간 혈류의 변회는 부분적으로 총 간 혈

류를 유지하고자 하는 자동조절 기전에 의해 조절된다. 이런

• ~ E I

생리적 적응 현상을 간동맥완충반응(hepatic arte rial buffer

끼

그

E

4

response ) 이라 하는데 이는 심한 저혈량증， 주요 복부수술의

간접적 영향， 대량출혈 등의 경우에 간문맥의 혈류가 감소하면 간동맥의 혈류를 증가시킴 으로써 총 간 혈류를 일정하게 유지 하게 만드는 것이다 Sevoflurane 이나 isoflurane 사용 시에 는

0 1.5 MAC 그림

2MAC

53-2 • 장기간에 걸쳐 도관이 거치된 개에서의 halothane ,

enflurane, isoflurane , sevoflurane 등 01 1.5와 2.0 MAC Ol I 서 간동맥 산 소운반에 미치는 영항에 관한 실힘. HalothaneOI 간동맥 산소운반을 가장 저해하고 sevofluraneO 1 나 isoflurane은 어떤 MAC값에서도 산소운반에 영흔t을 미치지 않는다 *동등한 MAC값에서 sevofluraneO 1 나 i sof luran e과 차이가 있음(P < 0.05) ↑ 동등한 MAC값에서 sevofluran e과 차이가 있음 (P < 0.05).

이러한 보상 반응이 잘 유지되는데 비해 halotha ne 사용 시에 는 이 반응이 손상 받는 것으로 보인다. 특히 sevoflurane은

간동맥 혈류의 유지， 간의 산소공급， 산소공급-소모의 비율 등 의 여러 면에서 isoflurane과 최소한 동등하거나 우월한 것으 로 평가되고 있다 또한 실험실 검사의 결괴들은 isoflura ne 이

나 desflurane 마취 후에는 간기능 검사치의 결과가 변하지 않

Chapter 53

간담도수술 마취

•

1545

있다(그림 53-3). 뒤이은 임상 실험 에서도 간기능 검사상 des-

200

flurane 의 간독성은 보이지 않았다

160

건강한 자원자와 수술 환지들에서의 결과들에 비해 실질적 으로 말기 간질환 환자들에서의 마취제의 간기능에 대한 영향

용

120

은 덜 알려져 있다. 제한된 결과지만 말기 간질환을 가진 수술

。 」

환자에게서 isoflurane 이나 desflurane은 간기능에 영향을 미

•z

8

80

치지 않았다. 간경변 모텔을 이용한 동물실험에서는 isoflurane 이 ketamine 이나 ha lothane 에 비해 간 혈류를 잘 보존

40

하는 것으로 보고되었으나 다른 연구들에서는 간경변 쥐에서

fe ntanyl , halothane , enflurane , isoflurane 사이 에 차이 가

0

Low dose 그림

53-3 •

High dose

없는 것으로 보고되었다. 그렇지만 halothane 이 간 혈류나 간

장기간에 걸쳐 도관이 거치된 개에서의 방사성 미세구로 측

정한 저용량과 고용량의

desflurane , halothane , isofluraneOI

총 간 헐

류에 미치는 영항에 관한 실험 층 간 혈류를 증가시키는 desfluraneOI 나 isoflurane과 달리 ， halothane은 고용랑에서 총 간 혈류의 유의한 감소를 보였다대조군과 유의한 차이가 있음 (P

< 0.05)

기능에 좋지 못한 영향이 있다는 점이 알려져 있기 때문에 가

급적이면 간질환 환자에게서는 사용하지 않는 것이 좋다. 이 러한 논쟁은 다른 대체 흡입마취제의 개발이나 halothane 의

사용량 감소의 추세를 고려한다면 단지 과거의 관심사였던 정도로 치부될 것이다. 더구나 이제는 많은 병원에서 간질환 이 없는 환자에서 조차도 halothane 을 사용하는 것을 피하고

음을보여준다.

있다.

과거의 흡입마취제와 비교하여 sevoflurane 에 관한 좋은 점

이러한 관점에서 간독성이 없는 새로운 마취제가 관심거리

은 sevoflurane 의 장시간 저유량 마취 시에 발생하는 com-

이다. 1951 년에 마취 효과가 있다고 처음 보고된 xenon 가스

pound A가 간기능에 나쁜 영향을 미치지 않는다는 것이다.

는 비폭발성， 비연소성， 낮은 독성과 기형을 유발하지 않는

Bito 등에 의한 대규모 임상 실험에서 저유량 또는 고유량의

점， 그리고 0.015 라는 낮은 혈액-가스 분배계수로 인한 빠른

sevoflurane 이나 isoflurane 의 마취가 수술 후 빌리루빈이나

마취 유도와 회복의 가능성으로 주목 받았다 이 가스는 좌심

transaminase 의 약간의 상승을 일으키지만 임상적인 간독성

실 기능， 전신 혈관 저항， 혈압 등에 별다른 영향이 없다 사람

을 보이지 않았다. 이러한 소폭의 상승은 대부분의 흡입마취제

을 대상으로 한 실험에서 밝혀진 xenon의 특정은， 혈역학적

를 이용한 마취 후에 보이는 현상이며 특정 마취제와 관련돼

특성이 propofol 마취 시와 비슷하고 낮은 저혈압의 빈도와

있다고 보기는 힘들다 수술을 받지 않는 임상실험 자원자들에

좌심실 기능에 대한 영향이 없다는 것이다. 동물실험에서는

게 sevoflurane o 11-J- desflurane을 투여한 결과 간기능의 이상

정맥마취제에 비해 대뇌 관류를 증가시키는 반면에 간 혈류를

이 발견되지 않은 것으로 미루어 이러한수치의 상승은주술기

포함한 다른 국소 장기의 혈류에는 영향이 없는 것으로 알려

의 다른 요소들이 관련된 것으로 생각된다. 사실은 흡입마취제

져 있다 Xenon은 간동맥 혈류를 변화시키지 않고， 심박출량

나 정맥마취제 자체의 간 혈류에 대한 효과보다는 마취 유도

에 영향이 없다는 점을 고려하면 이론적으로 총 간 혈류에도

직후의 혈압의 강하 자체가 간 혈류의 감소를 유발하여 간손상

영향이 없다. 이 가스는 또한 간기능 검사에서도 문제를 일으

을 일으킬 가능성이 더 높은 것으로 생각된다.

커지 않는다. Reinelt 등은 돼지실험에서 pentobarbital과

Desflurane 의 간 혈류나 간기능에 대한 효과는 isoflurane

buprenorphine을 이용한 정 맥마취 시 보다 73-78% xenon

과 유사한 것으로 생각된다 Merin 등은 1.75 MAC 에서 간문

마취 시에 간정맥 산소 함유량이 더 높음을 보고하였다. 그들

맥혈류의 감소로 인한 총 간 혈류의 감소를 관찰하였으나 이러

의 연구결과에 따르면 이는 혈장 카테콜아민의 감소와 그에

한 현상이 desflurane과 isoflurane 간의 차이는 없는 것을 보

따른 간대사의 저하와 간정맥 산소 함유량 증가에 따른 것으

였다 Armbruster 등은 돼지실험에서 1 MAC 에서 총 간 혈류

로 생각된다. 따라서 xenon은 간 관류에 관한 한 이상적 인

가 감소하였지만 이는 임상에서 만나기 힘든 저혈압의 경우에

마취제로 생각되나 앞으로 이에 관한 많은 연구가 필요할 것

한정되었으며 간기능의 이상 역시 보이지 않았다고 하였다. 또

이다.

한 다른 개실험의 결과에서도 halothane 이나 isoflurane 에 비

결론적으로， 흡입마취제의 간 혈류와 간기능에 대한 영향은

하여 desflurane 에서 총 간 혈류가 더욱 잘 유지됨을 보이고

복잡하고 단순히 마취제 그 자체만이 아니라 내재된 간기능 이

1546 •

PART V 특수마취

상， 고령 여부， 수술 스트레스의 영향， 복부 장기의 조작 등의 다양한 요인들과 연관되어 있다. 그러나 sevoflurane , desflu-

rane , isoflurane 이 halothane 이나 enflurane e>ll 비해 좋은 것

(IH 간기능 이상과 간담도 질환이 마취제 . . 으| 약동학에 미치는 영향

은 분명하다. 또한 말기 간질환 환자에게서의 간 혈류에 대한 새로운 마취제들의 영향을 검증하기 위한 규모 있는 연구가 필

간질환은 단백 결합의 변화， 혈장 알부민과 다른 약물 결합 단

요할것이다.

백질의 감소， 복수와 총 수분량의 변화에 따른 약물 분포 용적 의 변화 등의 결과로 약물의 대사와 약동학에 큰 영향을 미친

2)

정맥마취제

다 또한 진정제와 아편유사제는 말기 간질환 환자에서 효과가

정맥마취제의 간에 대한 영향은 흡입마취제에 의한 것보다 알

과다하게 나타나거나간성 뇌병증을유발또는악화시킬 수 있

려진 점이 비교적 적다. 초기의 연구자들은 etomidate 나

다. 만성 알코올 중독이 간효소를 유도하는 것 또한 간경변 환

thiopental은 간통맥 저항을 증가시키거나 심박출량과 혈압을

자의 의t물 대사에 영향을 미칠 수 있다.

낮춤으로써 간 혈류를 감소시키나， ketamine은 대량투여 시에

약물 분포에 대한 간질환의 영향은 투여된 약제의 배설 경

도 영향이 거의 없다고 보고하였다. 동물실험에서 propofol은

로는 물론 기존의 간기능 이상 정도와도 관련되어 있다. 간에

간동맥과 간문맥의 혈류를 모두 증가시키는데 이는 propofol

의한 약물 제거의 효율은 간 혈류， 간효소 활성， 혈장 단백 결

의 내장 장기 혈관에 대한 이완 효과를 의미히는 것이다. 그러

합의 정도， 담즙 저류에 따른 장간 순환과 장 흡수 약제의 대사

나 어떤 동물실험에서는 평균동맥압의 감소에도 불구하고 총

의 변화， 간문맥-전신 션트에 의한 특정 약제의 대사 배제 등의

간 혈류가 유지된 반면 어떤 실험에서는 평균동맥압의 상승에

다양한 요소에 의해 결정된다. 더욱이 간질환의 약물 제거에

도 불구하고 평균 간 혈류가 감소하였는데 이는 propofol 의

대한 영향은 경구약과 비경구약에서 다르게 나타난다. 일반적

효과가 종에 따라 다르게 나타남을 시사하는 것이다. Propofol

으로 심한 간질환은 lidocaine o l 나 meperidine 처 럼 제거가 일

은 아마도 halothane 에 비해서 내장 장기나 간의 산소공급에

차적으로 간 혈류나 간문맥-전신 션트에 의존히는 간 추출률이

더 좋은 것으로 생각된다. 비록 연구는 충분하지 않지만， 정맥

큰 약제의 대사를 변화시킨다. 반대로 benzodiazepine 처럼

마취제는 간 혈류에 심각한 영향을 미치지는 않으며 ， 수술 중

간추출률이 낮은약제의 대사는단백 비결합분획만이 제거되

혈압이 잘유지되는한수술후간기능에도문제를 일으커지도

므로 단백 결합에 따라 결정되거나 또는 내재적 간 제거율과

않는것으로생각된다.

대사에 따라 결정되는데， 이는 간세포 기능의 이상 정도에 따

라 달라진다. 그러나 혈장 단백의 감소에 따라 증가된 의F물의

3) 부위 마취

자유 분획은 간대사율의 감소분에 의해 상쇄되므로 결국 약제

척수 또는 경막외마취 시의 간 혈류나 간기능의 변화는 엄밀

의 제거에 미치는 영향은 크지 않게 된다. 하지만， 단백 결합의

히 말하면 마취제에 의한 것은 아니다. Kennedy 등에 의한 초

감소로 증가된 자유 분획은 조직에서 다량의 축적을 낳아 결국

기 연구에서 고위 척수 또는 경막외마취 시 간 혈류가 감소하

약제의 반감기를 증가시킬 수 있다. 말기 간질환이 익t물의 약

였는데 이는 단지 전신 혈압 감소를 반영히는 것으로 생각된

동학에 미치는 영향은 복잡하기 때문에 각각의 약제에 대한 영

다. 다른 동물실험에서는 간문맥 혈류가 감소하고 간동맥 혈류

향을 따로 살펴보기로 한다.

는 유지됨으로써 결과적으로 총 간 혈류는 감소하는 결과를 보 였다. 이러한 나쁜 영향은 dopamine 이나 ephedrine 등의 혈

1)

아편유사제

관수축제나수액 투여를통해 정상동맥압을유지함으로써 극

말기 간질환 환자에서의 morphine 의 대사는 매우 감소되어

복할 수 있다. 아마도 저혈압에 따른 간 혈류의 감소보다는 내

반감기의 증가， 경구 투여 morphine 의 생제이용률의 급격한

장 혈류의 감소와 그에 따른 간문맥 혈류의 감소가 더 중요할

증가， 혈장 단백 결합의 감소， 과장된 진정과 호흡억제의 발현

것이다. 최근에 Vagts 등은 부피바케인으로 흉부 경막외마취

등의 결과를 낳는다. 비록 간경변 환자에서 morphine 의 간외

를 시행 받은 돼지에서 간동맥 혈류의 감소에도 불구하고 간의

대사가 morphine 의 제거에 기여하고 있지만 의t물 투여의 간

산소운반과 흡수가 변하지 않음을 보였다 이 연구에서 흉부

격은 1.5-2 배 연장되어야 하고 경구 투여량은 감량하여야 한

경막외마취 전에 수액의 투여는 총 간 혈류에 영향을 미치지

다. 비슷한 변화가 meperidine 에서도 관찰되는데 청소율이

않았다.

50% 감소하고 반감기가 두 배 증가한다. 게다가 섬한 간질환 환자에서 normeperidine 의 대사 감소로 인한 축적이 일어나

Chapter 53 신경 독성을 일으킬 수도 있다.

간담도수술 마취 •

1547

감소는 제거반감기의 연장을 가져올 수 있다. 말기 간질환 환

이러한 약들과는 달리 매우 지용성인 fentanyl은 1 회 정주

자에게서 단백 결합 분획의 감소와 자유 분획의 증가로 mida-

시 빠른 재분포로 인해 짧은 작용시간을 가지나， 반복 정주나

zolam의 작용시간 연장과 진정 효과의 강화가 특히 반복 정주

지속 주입 시에는 약제가 축적되어 작용시간이 길어진다.

나 지속 정주 후에 나타날 수 있다. 유사한 변화가 diazepam에

Fentanyl은 대부분 간에서 대사되므로 말기 간환자에서는 대

서도나타난다.

사가 지연될 것으로 예상되었으나 실제 연구에서는 간경변 환

진정과 진통 효과를 갖는 a2-수용체 작용제인 dexmedeto-

자에서 fentanyl 의 제거 정도가 변하지 않았다. 이러한 결과의

midine은 1 차적으로 간에서 대사되고 신제거율은 매우 낮다.

원인이 대상 환자군에서의 간기능이 많이 나쁘지 않았기 때문

일반적으로 다OJ=한 정도의 간부전 환자에서 청소율의 감소， 반

인지 또는 지속 주입이나 반복 정주가 더욱 과장된 반응을 유

감기 의 연장， 정상인보다 낮은 BIS(bispectral index) 값들을

도한 것인지는 알 수 없다.

보였다. 따라서 심한 간기능 이상이 있는 환자에서는 용량 조

유사한 지질 친화성 아편유사제인 sufentanil도 전적으로

절이 필요하다. 한편 신기능 이상이 있는 환자에서 약통학의

간에서 대사되고 단백 결합을 많이 한다. 간경변 환자에서 1

변화 없이도 작용시간의 연장이 나타나는 것은 단백 결합의 변

회 정주시의 약동학은거의 변하지 않으나지속정주나반복

화를반영하는증거이다.

주입 시의 약동학은 fentanyl과 마찬가지로 잘 알려져 있지 않

결론적으로， 실질적으로 대부분의 정맥마취제에서 간에서

다. 단시간 작용 아편유사제인 alfentanil도 간에서 대사되고

의 대사에 변화가 있지만간경변은 진정제， 수면제의 약동학에

높은 단백 결합을 보이나 fentanyl 이나 sufentanil과는 달리

는 거의 영향이 없다 만약 심한 간질환이 동반된 경우에 ben-

간경변 환자에게서 반감기가 두 배가 되고 더 많은 자유 분획

zodiazep ine 계 약의 임상 효과와 작용시간이 연장된다면 이 러

이 관찰되는데 이로써 작용시간이 길어지고 효과가 강화될 것

한 의t들은 수술장 또는 중환자실에서의 반복 투여 또는 지속

이 예측된다 Remifentanil은 ester 결합을 갖는 합성 아편유

정주와 같이 약제의 축적 ， 효과의 연장， 간성 뇌병증의 발생 위

사제인데 이 결합은 혈액과 조직의 esterase 에 의해 가수 분해

험이 높아지는 상황에서는 주의가 필요하다.

된다. 이러한 가수 분해는 높은 청소율， 빠른 제거， 투여량이

나 투여시간에 영향을 받지 않는 특성을 만든다. 이러한 익벨

3) 근이완제

의 제거는 간기능 이상의 영향을 받지 않을 것을 예측하게 하

아편유사제와 정맥마취제에 대한 간질환의 영향에 대한 정보

고 실제로 심한 간질환 환자나 간이식 환자에서 약물의 제거

가 거의 없는 반면에 간경변의 근이완제의 약통학과 약력학에

가변하지않았다.

미치는 영향에 대해서는 많은 연구가 이루어져 있다. Vecuronium은 간에서 제거되는 스테로이드성 근이완제로서

2) 진정제/수면제

간경변시에 청소율의 감소， 제거반감기의 연장， 지속적인 근이

Thiopental은 낮은 간 추출률을 갖는 약제이므로 그 대사와

완 등을 일으킨다(그림 53-4). 알코올성 간질환의 영향은 분명

제거는 간질환이 있는 경우 나쁜 영향을 받는다 그러나 간경

하진 않은데 특징적으로 청소율과 제거반감기가 변하지 않는

변 환자에게서 제거반감기가 변하지 않는데 이는 이 약제의 분

다. Vecuronium 에 비해 빠른 작용시간을 보이는 또 다른 스

포 용적 자체가 크기 때문이다. 따라서 이러한 환자에서 통상

태 로이드성 근이완제인 rocuronium 또한 간에서 대사되고 제

용량에서의 작용시간의 연장은 보이지 않는다. 그러나 metho-

거된다. 간기능 이상은 rocuronium의 분포 용적을 증가시켜

hexital , ketamine , etomidate , propofol 등의 다른 정주약들

제거반감기를 연장시키고 임상 회복을 지연시키며 twitch 반

은 매우 지질 친화적이고 간에서 대사되며 높은 간 추출률을

응의 정상화를 지연시킨다. Gao 등은 간이식 대상 환자 17 명

보이므로 말기 간질환에서 청소율이 떨어질 것으로 기대된다.

의 수술 중 무간기에서 rocuromum 지속 주입 요구량이 25%

그러나 etomidate는 분포 용적의 증가로 제거반감기가 증가하

감소되는 것을 보고하였다. 비록 신경근 기능의 초기 회복은

고 회복시간을 가늠하기 힘들어질 수도 있지만， 실제로 그 청

간질환에 별 영향을 안 받지만 과량의 초기 투여나 반복 투여

소율은 간경변 환자에서 변하지 않는다. Methohexital 과

는 심각한 간기능 이상이 있는 경우에 rocuronium의 효괴를

propofol도 간경변 환자에서의 제거 약통학이 정상인과 다르

연장할 것으로 생각된다.

지 않은데 이는 propofol 의 1 회 정주와 지속 정주 시에 모두 해

간경변 시에 몇몇 약제에서 분포 용적이 증가하는 것과 마

당된다. 그러나 임상에서의 평균 회복시간은 간경변 환자에서

찬가지로 pancuronium의 제거반감기가 연장될 것이다. 장기

연장될 수 있다. 말기 간질환 환자에서의 midazolam 청소율의

에 비의존적인 대사를 거치는 atracurium(nonspecific ester

1548 . PART V

특수마취

atracunum과 cisatracurium은 말기 간질환 환자에서도 별다

른조절 없이 시용할수있다.

(」 E5 E) ζ。-m←」E @。 ζ。。

E핀 수술 후 간담도 합병증으| 위험인뚫 마취과 영역의 저술들은 비심장 수술시의 심장 합병증의 위험 과 수술 전 신장 합병증의 위험 인자들에 대해서 자세히 기술하

0.1

고 있다. 그러나 간수술이 아닌 수술 후의 간기능 이상이나 간

( 〕」그 Q@ E 그 -C 〉

부전에 대한 것은 확실히 밝혀진 바가 없어 마취과의사들은 아 직도 40-50 년 전의 데이터에 의존하여 의사결정을 하고 있다.

불행히도 지금 같은 새로운 마취와 수술의 시대에서조차 후향 적 연구가 여전히 부족하다. 수술 후의 간기능 이상에 대한 연

0.01

0

100

200

Time (min) 그림

53- 4 • Vecuronium 0.2 mg/kg

1 회 정주 후 혈장에서의 소실 곡선

농도와 시간의 반로그콕선에서 간경변 환재흰 원)는 정상 대조뀐검은 원)에

비 해 제거기 동안에 높은 혈장 농도를 유지하고 있다 이 차이는 간경번 환자

구는 (1) 증상을 동반하지 않는 수술 전 간기능 검사상의 수치 상승， (2) 급성 간염(바이러스성， 약물， 독성) , 지질 축적증， 만 성 간염， 간경변， (3) 수술 후 간기능 이상을 유발할 수 있는 수 술의 종류 등에 대한 고려를 필요로 한다.

에서 정상 대조군에 비 해 vecu ron l um의 혈장 청소율의 감소， 제거반감기의 증가， 신경근 차단 기 간의 증가가 나타남을 보인 다

1)

무증상의 수술 전 간기능 검사 이상

무차별적으로 행해지는 스크리닝 검사들은 건강한 환자들에서

조차도 간 효소 수치의 이상 증가를 드러낼 것이다 Aspaπate

hydrolysis) 이 나 cisatracurium(Hofmann elimination) 등은

aminotransferase(AST) , alanine aminotransferase(ALT) ,

말기 간질환 환자에게서 정상인과 유사한 제거반감기와 임상

alikaline phosphatase를 포함하는 표준 간효소 수치 검사에

작용시간을 갖는다. Atracurium과 cisatracurium 의 대사 물질

서 전체 인구의 0.1 -4% 에서 이상이 발견되고 알코올이나 약물

인 laudanosine은 일차적으로 간에서 제거된다 간이식을 받

을 남용하는 정신과 환자의 36%에서 수치가 상승한다. 그러나

는 환자에서 이 물질의 농도가 증가할 수 있으나 아직까지 이

증상이 없는 환자에서 임상적으로 의미있는 간기능 이상의 유

와 관련된 입상적 신경독성은 보고되지 않았다. 혈장

병률은 1% 미만이다. 따라서 초음파， 방사성 핵종 검사， 간생

choloinesterase 에 의해 대사되는 mlvacunum 의 대사도 간경

검 등의 비싼 검사는 대개 필요하지 않다

변에 의해 영향을 받는다.

일반적으로 간효소 수치의 이상을 보이는 수술 환자에게서

비록 일부 국가에서는 사용되고 있지 않지만， mivacurium

의 첫번째 접근법은 자세한 병력 청취와 이학적 검사이다. 피

은 간경변 환자에게서는 정상인보다 더 긴 제거반감기 (34분

로， 식욕 감퇴， 구역， 구토， 담낭통， 소양증， 열， 진한 소변 등

대 18분)와 회복시간을 보이는데 ， 이러한 것들은 간경변 환자

은 임상적으로 현증의 간담도계 질환을 의미하고 따라서 정규

에게서 감소한 cholinesterase 활성과 관련 있다. 이 러한 활성

수술의 비적응증이 될수있다 그러나만약환자가증상이 없

의 감소는 cholinesterase 에 의한 mlvacunum 의 두 이성질체，

다면 간기능 검사결과 상의 이상의 의미에 대해서 생각해 봐

즉

야 한다. 환자에 대해서 만성 간염 ， 윌슨병의 가족력 ， 혈 색소

Cl s-trans

, trans-trans 어l

대한 제거 감소에 기 인한다 따라서

말기 간질환 환자에서의 mlvacunum 지속 정주는 조절되어야

증，

한다. 진행된 간질환의 결과로 혈장 cholinesterase 가 감소한

하증， 수혈의 과거력 등에 대해 자세히 물어야 한다. 비타민，

다면 유사한 결과가 succinylcholine 에 대해서도 나타날 것으

약초， 동종 요법 처방 등을 포함하는 모든 투약에 대해 간독성

로예측할수있다.

의 가능성을 점검해 봐야 한다. 또한 알코올이나 다른 약물의

0- 1

antitrypsin 결핍증， 당뇨， 강상선 기능 항진증 또는 저

결론적으로， 간경변과 기타의 말기 간질환은 특히 반복 투

사용， 문신의 유무， 난교의 경험， 익히지 않은 해산물의 섭취

여나 지속정주 후의 vecuronium , rocuronium , mivacurium

등이 감염성 간염을 일으킬 수 있으므로 환자에게 확인해 보

의 제거를 방해할 것이다. 하지만， 간제거에 영향을 받지 않는

아야한다.

Chapter 53 간담도수술 마취 •

1549

무증상의 간기능 검사 이상을 나타내는 환자

>2x NL

i

병력-(예，Q{물이나 알코올 섭취 )

수술진행

바이러스성 간염

스크리닝

1

수술에 앞서 추가 검사

」→| 필요 (예， 초음파，

R/O ETOHI drug use

수술전평가

• ALTI • AST and abnormallNR

많관〕

{

2X NLand Abnormal GGT!b ilirubin

>

CT, 간

생검 등)

담도계질환

•(

수술전평가

수술진행

그림 53-5 • 무증상의 간기능 검사 이상을 보이는 수술 예정 환자에서의 접근법. ALT, alanine aminotransferase; AST , aspartate aminotransferase; ETOH , ethyl alcohol; GGT, y -glutamyl transferase; HX, history; INR, international normalized ratio; NL, normal limi l: R! O, rule ou t.

이학적 검사는 황달， 수장 홍반， 거미종， 여성유방증， 간비

해서 덜 특이적인 표지자이다. 두 효소는 모두 간세포의 손상

종대 ， 복수， 말초 부종 등의 활성 간질환과 관련된 증상을 발견

시에 혈액으로 유출되고 그 정도는 손상 정도에 비 례한다.

할 수 있다. 비록 이러한 발견들이 간경변의 진단을 분명하게

AST/ ALT 비가 알코올성과 바이러스성 간염을 구별하는데 도

하지만， 병의 원인을 정확히 밝힐 수 없다면 검사를 다시 해 보

웅이 된다 알코올은 주로 간세포의 미토콘드리아를 손상시키

는 것이 좋다. 간효소 수치가 기준의 두 배 이내로 증가하고 병

기 때문에 AST가 ALT보다 두 배 이상 증가하게 된다 또한 알

력이나 이학적 검사상 별다른 이상이 없다면 마취나 수술을 위

코올성 간질환에서는 ALT 기능에 필수 비타민인 pyridoxa15

한 추가 검사는 불필요하다. 그러나 검사치가 더 많이 올랐다

phosphate 의 결핍으로 ALT 활성이 감소해 있다. 반대로

면 특별한 이상에 대한 분석이 필요하다.

AST/ ALT 비의 감소는 바이러스성 간염을 시사한다. 이 효소

AST와 ALT는 간세포의 무결성에 대한 민감한 표지자이다. AST는 간세포의 세포질과 미토콘드리아에 있으나 다른 조직

들은 또한 담석증， 담관염 ， 허혈성 간염 등에서도 증가한다. 허

혈성 간염에서는흔히 1 만 IU/L 이상으로증가한다.

즉 심근과골격근， 신장， 뇌， 춰l장， 폐， 적혈구와백혈구에도존

AST 처럼 alkaline phosphatase도 뼈， 장， 신장， 태반， 백혈

재한다. 따라서 AST는 주로 간세포질에서 발견되는 ALTojj 비

구 등 다양한 조직에 존재한다. 이 효소는 알칼리 환경에서

1550 • PART V

특수마취

ester 기질로부터 orthophosphate 의 가수분해를 촉진한다. 간

또는 만성 간염 등의 만성 이상을 반영한다.

세포에서 alkaline phosphatase는 담도 상피 세포에서 만들어

지고 담도 폐색의 정도에 따라 혈액으로 유출된다 y-glu-

2) 급성 간염

tamyltransferase( GGT) 는 주로 간세포와 담도 상피 세포에 존

간은 바이러스， 알코올 또는 다른 약물에 의한 손상에 매우 취

재하므로 이를 측정하는 것 0 1 alkaline phosphatase 의 상승이

약한 기관이다. 과거의 전향적 연구들의 정보에 기초하면， 그

간또는뼈 기원인지를구분하는데 도웅이 된다. 비록 GGT가

원인이 바이러스성이건 알코올이 나 다른 약물에 의한 것이건

간담도계 질환의 매우 민감한 표지자이지만 이는 또한 심근경

간에 급성 간염은 정규수술 후 간부전이 나 사망의 발생에 대 한

색， 신질환， 당뇨， 만성 폐쇄성 호흡기 질환의 존재 시에도 증

위험인자라는 데 의견이 일치하고 있다. Powell-Jackson 등은

가하므로 단독으로는 특이성이 떨어진다. 만약 alkaline

1982 년에 간외 담도계의 폐쇄나 복강내 악성 종양 등으로 수

phsphatase와 GGT가 함께 증가하면 간담도계 질환을 의미한

술을 받은 36 명의 환자에서 모두 바이러스성 또는 알코올성

다. Al kaline phosphatase와 GGT의 증가는 간외 담도계의 폐

간염， 간경변 또는 Budd-Chiari 증후군 등이 있음을 보고하였

색과 간내 담즙 정체 시에 생기는데 그 요인으로는 사르묘이드

다. 이 환자들 중 61%는 수술 후 간부전 등의 심각한 합병증을

증 등의 침윤성 질환， 일차성 또는 전이성 암 등의 종괴， 익t물

겪었고 31%는 수술 후 1 개월 이내에 사망하였다. 해부 병리적

에 의한담즙정체 등이 있다.

으로 간염으로 판명된 사람은 모두 사망하였다. Greenwood

간효소 수치의 증가는 현증의 질병에 대 한 지표이지만 간의

등은 개복 간생검을 받은 알코올성 간염 환자들에서의 높은 사

합성능은 혈청 빌리루빈， 알부민， 프로트롬빈 시간의 측정으로

망률을 보고하였다. 그러나 이와 달리， Bell 등은 식도 정맥류

평가된다. 혈장 내의 빌리루빈 농도는 간에서의 생산에 비례하

출혈로 응급 간문맥-체순환 션트 수술을 받은 164 명의 알코올

고 간청소율에 반비례한다. 간의 미소체효소는 비결합형 빌리

성 간염 환자에서 조직 검사로 확진된 간염은 생존율에 영향을

루빈을 더욱 수용성인 물질로 바꾸어 담즙으로 배출하여 중추

미치지 않았다고하였다.

신경계 독성을 방지한다. 총빌리루빈 수치는 결합(직접) 빌리

간외 담도 폐색에 대하여 발전된 진단 검사법과 내 시경역행

루빈과 비결합형(간접) 빌리루빈의 합이다. 비결합형 고빌리

줘l담관조영술 등의 비수술적 관리가 가능해진 현재에서는 개

루빈혈증은 용혈이나 길버트 증후군 등의 선천성 빌리루빈 대

복 간생검 또는 시험적 개복술과 같은 침습적인 수기는 피해지

사 장애를 의미한다. 만약 총빌리루빈의 50% 이상이 결합형이

고 있다. 어떤 원인의 급성 간염이건 간에 간세포 기능 이상이

라면 이는 담즙 정체나 간세포 이상을 암시한다. 알부민은 오

완전히 회복되기 전까지는 정규수술은 피해야 한다. 수술 종류

직 간에서만 생산되고 건강한 성인에서 약 21 일의 반감기를

에 따른간염 환자에의 영향은후에 기술하도록한다.

갖는다. 정상치는 3.5 g!dL 인데 이는 장기간의 심한 간질환시

감소하지만전반적인영양상태에의해서도영향을받는다

3) 지방증과 지방간염

마지막으로， 간담도계의 이상은 필수 혈액 응고 인자인 fac-

Aminotransferase 효소치의 증가가 만성적이고 무증상으로

tor II(prothrombin) , VII , IX , X의 생산을 감소시켜 프로트롬

나타나는 환자들은 간생검 에 의해 지방증(지방간)이나 지방간

빈 시간을 연장시킨다. 이 인자들의 간에서의 합성은 지용성

염이 있는 것이 자주 발견된다. Hultcrantz 등은 정기 검사에

비타민인 비타민 K에 의존하는데 ， 이는 특정 음식에 있거나 장

서 우연히 발견된 aminotransferase 의 상승이 최소 6 개월 이

내 세균에 의해 생산된다. 따라서 영양실조나 흡수 장애 증후

상 지속된 149 명의 무증상 환자를 연구하였다. 간생검의 결과

군의 환자에게서 프로트롬빈 활성Cinternational normalized

64% 에서 지방증이 진단되었고 그들의 대부분은 비만하거나

ratio ， INR) 의 이상이 나타난다. 이러한 비타민 K 의존성 혈액

당뇨가 있거나 과음의 병력이 있었다 뒤이은 연구에서 Hay

응고 인자들의 반감기는 장시간 미만으로 매우 짧아서 INR은

등은 비슷한 환자군에서 지방간염이 21% 에서 나타나는 것으

합성능의 장애에 대해 빠르게 변화하고 따라서 알부민보다 더

로 보고하였다. 두 연구는 모두 단지 임상 실험실 검사나 비침

민감한합성능의 평가방법이 된다.

습적 방사선학적 검사， 초음파검사만으로는만성 간염이나간

비록간효소수치가상승한무증상의 환자에서의 마취나수

경변과지방증또는지방간염을구별할수없다고결론지었다.

술에 관련한 위험을 평가하는 어떤 후향적， 무작위적， 대조군

Behrns 등은 간 절제를 받은 1 35 명에 대 한 전향적 연구에 서

연구도 없었지만， 이러한 환지들에 대한 접근 방법의 제안이

조직병리 검사 결과 30% 이상의 지방 침윤이 있었던 경우에

그림 53-5 에 나와 있다. 비교적 건강한 환자에서의 간효소 수

수술 후 사망률과 간부전의 발생이 증가하였다고 보고하였다.

치의 이상은 바이러스성 또는 독성 간염의 급성 무증상 상태

Brolin 등은 위장의 우회술을 시행 받은 환자의 6%에서 생검

Chapter 53 으로 확진된 비 알묘올성 지방간염과 무증상의 간경변이 있었

간담도수술 마취 •

1551

100

(

‘”

、、

고 이러한 사람들에 서 수술 후 사망률이 높았다고 보고하였다.

)

m 。

80

m a

60

I

지방증과 지방간염은 수술 특히 복부수술 후 합병증에 대 한 중

。

요한 위험인자로 간주되어야 한다. 이러한 이유로 무증상이지

만 6 개 월 이상 간효소 수치가 상승한 환자는 정규수술 전에 철

E 。

ιj

흘 흐

저한평가가필요하다.

”

•I

Q)

i

4) 만성 간염

.40 20

CIl

α

0

만성 간염 에 의해 생기는 마취나 수술 위험의 정도는 관련된

o

2

간합성능의 저하정도에 비 례 한다. Runyon은총%회의 간으 로부터 멀리 떨어진 부위의 수술을 위해 전신 또는 척추마취를

3

4

5

6

7 or 8

Risk factors (no.) 그림

53-6 •

수술을 받는 간경 번 환자에 서 위 험 인자의 수가 주술기 합병 증

에 미 치는 영항 위험 인자는

Child-Turcotle-Pugh

점수， 복수의 유무， 일

시행 받은， B 형 또는 C 형 간염에 걸려 있으나 무증상인 20 명

차성 담도경화가 아닌 간경 변 의 진 단， 혈청 크레아티닌 농도， 만성폐 쇄성 폐

의 환자들을 전향적으로 조사하였다. 간효소 수치는 수술 후

질환， 수술 전 감염， 수술 전 상부 위장관 출혈， 높은

악화되지 않았으며 수술 후 간부전이나 사망의 예도 없었다.

ASA

등급， 수술 중 저

혈 압， 높은 수술 난이도를 포함한다-

이어서 Higashi 등은 일차성 간세포암으로 간 절제를 받는 119 명의 만성 간염 환자의 경 과를 조사하였다. 간효소 수치가 안 좋은 환자일수록 수술 후 간부전， 간세 포암의 재발， 사망의 비

담도 경화증， 혈색소증， 윌슨병 ， 특발성 간염 등이 있다. 과거

율이 더높았다.

에는 복부수술을 받는 간경변 환자의 주수술기 위험 을 예측하

이러한 관찰들은 어떤 형태의 만성 간염이건 무증상의 환자

기 휘한 도구로서

Child-Turcotte-Pugh(CTP) 점수가 가장 많

들도 정규수술 전에 간기능 이상을 찾기 위한 스크리 닝 검 사를

이 쓰였다(표 53-1). 이 점수 체계는 혈청 알부민과 빌리루빈 ，

해야 하며 INR 이 간기능 이상의 가장 예 민한 지표임을 의 미 한

INR , 복수의 정도， 뇌 병증의 존재 와 정도에 따라 점수를 주고

다. 수술이 필수적 이 라면， 간부전이 나 간성 뇌 병증을 악화시킬

이를 계층화하여 심한 정도에 따라

수 있는 요소들을 피하기 위해 세심한 주의를 기울여야 한다.

다. 많은 연구들이 다양한 수술을 받는 간경변 환자들의 주술

A, B, C 등급으로 나누었

기 경과를 예측하기 위해 이 체계를 사용하였다.

5)

주술기 위험인자로서의 간경변

Garrison 등은 주로 담도계의 수술(담낭절 제술， 총담관절

간경변은 병 리 학적으로 심한 섬유증과 간실질의 결절성 재생

개술) , 그리고 기타 간십이지장 복구술， 대 장과 소장의 절제 ，

으로특정 되는말기 간질환의 증후군이 다. 알묘올중독이 간경

개복 간생검 등을 받는， 조직학적으로 확진된 100 명의 간경

변의 가장 흔한 원인이다. 다른 원인으로는 만성 간염， 이차성

변 환자의 예후를 전향적으로 조사하였다. 전체적인 수술 사 망률은 30% 였고 주술기의 사망률은 추가로 39%가 더해졌으 며 패혈증에 동반한다장기 부전이 사망의 주요인 (87%) 이었

표

53-1

변형된

Child-Turcotte-Pugh

점수체계

다.

변형된 접수* 요소

각각 10 ， 31 ， 76% 였다. CTP 등급을 제외한 관련 요인을 찾기

2

3

> 3.5

1.8-3.5

< 2.8

연장된 초

< 4

프로트롬빈 활성 ( INR)

< 1.7

4-6 1.7- 2.3

> 6 > 2.3

빌리루빈 (mg/dUr

< 2

2-3

>3

보수

。{드프 ""，그

약간-중증도

AI 등 F

뇌병 증

。i .Q.

1-11 등급

II I -V 등급

알부민 ( g /d 니 프로트롬빈 시간

""，그

등급 = 5-6점 ， B 등급 = 7-9점 ， C 등급 = 10-15점일차성 경호똥 같은 담즙 정체성 질환에서는 빌 리 루빈 수치가 간기능의 손상에 비 례하지 않는다는 점을 고려 해 이때는 빌리루빈 이

10 mg/dL 이상일

4 mg/dL 이하일

때는 3점을 준다

때는 1 절

4-10

위해 저자들은 다요인 분석을 시행하였고 그 결과 수술 전 프 로트롬빈 시간의 연장， 혈청 알부민의 감소 ， 1 만/cm 3 이상의 백혈구 수의 증가 등이 사망률의 증가와 관련되어 있다고 하

였다. 또한 수술 사망률은 정규보다 응급수술을 받는 환자에

서 더 높았다(1 0% 대 57%). 10 년 후， Mansour 등은 복부수 술을 받는 92 명의 간경변 환자를 전향적 분석하여 A ， B ， C등

cl ""

*A

야 한다

CTP 등급에 따라 나눠보면 A, B ， C등급에서의 사망률은

mg/d L일 때는 2접，

급에서의 사망률은 각각 10 , 30 , 82% 라는 동등한 결괴를 얻 었다. 다른 전향적 연구들도

CTP 등급 C 환자에서 응급으로

주요 복부수술을 할 때 매우 사망률이 증가한다는 것을 보고 하였다.

1552 • PART V

특수마취

반면에， Ri ce 등은 복부수술만이 아니 라 관상동맥 우회술，

정형외과 수술， 기타 말초 부위의 수술을 함께 받는 말기 간부

6)

수술 후 간부전의 위염을 증가시키는 수술 수기들

전 환자에게서 αP 등급의 예측성이 떨어진다고 하였다 40 명

수술 전 간기능 이상과 함께， 실제 행해지는 수술 자체가 수술

에서의 전향적 분석의 결과， 수술 전 INR의 연장과 뇌병증의

후 간부전의 가장 중요한 위험인자일 수 있다. 정상적인 상황

임상적 증거만이 사망률 증가의 유일한 요인이라고 하였다(각

에서， 간은 간동맥 혈류 또는 간문맥 혈류를 조절하여 관류압

각 10 배와 35 배의 사망률 증가) .

의 변화에 적응한다. 질병이 있는 상태에서는 이러한 이중 혈

Ziser 등은 가장 큰 규모의 전향적 연구를 통해 국소， 부위 ，

류공급의 적응력이 손상되어 수술 자체가 간 혈류에 악영향을

전신마취 등을 통해 다양한 수술을 받은 773 명의 간경변 환자

끼치게 된다. 그 예로 복부수술 그 자체가 총 간 혈류를 매우

에게서 30 일 사망률이 11.6% 라고 보고하였다. 다요인 분석은

저하시커는 것으로 보인다. 또한， 내 장 혈관의 수술적 조작 자

남성， CTP 등급 C , 복수， 질소혈증， 주술기 감염， 높은 ASA 등

체가 prostacyclin 에 의해 조절되는 정맥의 용량 혈관들을 확

급， 잠복 간경변의 진단， 호흡기계의 수술 등이 사망과 관련된

장시키고 이것이 전신 저혈압을 일으키는 것의 일부 원인이 되

요인임을 보였다. 이들은 또한 추가 분석으로 주술기 합병증의

어 간문맥 혈류와 간동맥 혈류를 동시에 감소시킬 수 있다. 기

추가 위험 요소들을 밝혔다(그림

복(penumoperitoneum) 의 간 혈류에 대한 영향은 아직 논란

53-6).

간경변이나 다른 형태의 급성 또는 만성 간질환의 주술기

거리이지만， Me ierhenrich 등은 복강경하 탈장복원술을 받는

위험을 예측하는 것은 말기 간질환 모댈 (Model for End-stage

건강한 환자들에게 이산화탄소 주입 시 간 혈류가 증가함을 경

Liver Disease , MELD)을 이용해서 할 수 있다. MELD 점수는

식도 심장초음파 검사를 통해 제시하였다.

원래 동소 간이식의 수혜자의 우선 순위를 정하기 위해 도입되

담도계， 위， 대장의 수술과 함께 ， 간세포암 환자의 간 절제

었지만 전향적 또는 후향적 연구의 결과는 간경변， 급성 알코

수술이 수술 전 간기능 이상이 있는 환자에게서 수술 후 간부

올성 간염， 또는다른형태의 만성 간염 환자의 중장기 생존율

전을일으키는위험인자중하나이다. 간세포암이 있는대부분

을 예측하는 데 있어 αP 점수에 비해 MELD 가 더 우수함을

의 환자가 만성간염이나 간경변과 관련된 간기능 이상을 가지

보여주었다. 이 점수법의 예측도를 높이기 위해 시간에 따른

고 있다. 이러한 환자들은 간기능의 기능적 예비량의 감소 때

MELD 점수와 혈청 나트륨치가 추가된다. 수술 위험도에 관하

문에 수술 후 흔히 간부전을 일으킨다 Wu 등은 간세포암으로

여 Salerno 등은 목정맥경유간속문맥전신순환지름술(tran-

간 절제술을 시행 받은 간경변 환지들을 간기능 이상의 정도에

sjugular intrahepatic portosystemic shunt , TIPS)을 시행 받

따라 전향적으로 분석하였다. 심한 간기능 이상이 있는 환자의

는 환자들의 생존율을 예측하는 데 CTP보다 MELD 가 더 정확

절제 부위를 한정지음으로써 덜 심한 간경변이 있으며 더 광범

하다고 하였다. 그러나 간 이외의 다른 부위의 수술을 받는 환

위한 절제를 한 환자들에게서와 동일한 5 년 생존율을 보였다.

자에서 MELD와 CTP를 비교한 대규모 후향적 연구가 없고 따

주술기의 출혈은 간문맥고혈압， 응고기능 이상， 과거 복부수술

라서 CTP는 여전히 주술기 위험을 예측하기 위한 도구로 쓰

로 생긴 심한 유착 등의 원인으로 인해 간경변 환자의 간 절제

인다.

술 시에 흔히 발생한다 간세포암 환자에서 ICG 15 분 저류 검

비록 후향적 연구는 부족하지만， 간경변은 여전히 간 이외

사 또는 간정맥압 경사의 직접적인 측정 등으로 수술 전 평가

의 수술을 받는 환자들에서 주요 위험인자로 생각되고 CTP 등

를 하는 것이 간 절 제술을 시행 받는 간경변 환자의 수술 후 경

급 C 환자들은 정규수술의 비적응증으로 생각된다. 또한 INR

과를 예측하는 데 도움이 된다.

의 증가， 저알부민혈증， 수술전 감염이나 뇌병증의 증거가 있

간질환이 있는 환자에게서 심장흉부 수술은 매우 치사율이

는 경우에는 정규수술을 피하는 것이 바람직할 것이다. 많이

높다. 정확한 기전은 밝혀지지 않았지만， 심폐체외순환은 간기

침습적인 시술보다는 그 대 안이 ， 즉 개복 담냥절제술보다는 담

능을 더욱 악화시킨다 Koizumi 등은 저체온 비박동성 제외순

낭조루술이나 복강경하 담낭 절제술 등이 담석증의 치료로 적

환 모벨을 이용한 개실험에서 간에서의 산소 대사의 변화를 동

절할 것이다. 어떤 환자들에게서는 πPS로 문맥고혈압을 해소

반하지 않는 간문맥과 간동맥 혈류의 감소를 보고하였다. 정상

시키는 것이 수술 후 경과를 개선시킬 것이다. 마지막으로， 우

제옹 체외순환 시 간문맥 혈류는 저제옹 시와 비슷하게 감소되

연히 수술당시에 간경변의 진단이 내려진다면 복부의 정규수

나간동맥 혈류는잘유지되었다. 정상체온과저제옹체외순환

술은 피하는 것이 좋다.

시 fe ntanyl 투여량을 10 에서 50 mcg/kg/hr로 증가시키면 간 동맥 혈류를 매우 감소시카고 간의 산소 대사를 저해시키는 것 으로 미루어 fentanyl 에 의한 말초 정맥혈 저류와 그에 따른

Chapter 53

표 53-2 수술 후 황달의 발생 시기에 따른 원인

간담도수술 마취 •

1553

간동맥과 간문맥 관류에 따른 영향의 가능성에 더해서 체외 순환에 따른 또 다른 간기능 이상의 결정 인자들로 저혈압， 저

수술후 3주이내의황달 요혀

심박출량 증후군， 저산소증， 색전증， cytokine과 산소 자유 라

마취

디칼， 혈관작용성 약제와 마취약제 등이 있다. 소규모의 전향

저혈압/ 저 혈량증

적 연구에서 CTP 등급 A 또는 B 환자들에서 비응급의 심장수

ζ:"，므

。 t드프

--,""

술에 따른 사망률은 11 에서 30%로 보고되었다. 사망례는 CTP

감염/때혈증

출헐/ 헐종의 재흘수

등급 B 환지군에서 많았지만， 심한 유병률 특히 수술 후 출혈

담도 결잘/ 협착/ 수술 손상

이나 감염 등은 CTP 등급 A 환자군에서 높게 나타났다. 마지

간동맥 걸찰

막으로， 비록 그 원인은 잘 모르지만 간경변 환자에서 비심장

총담관 결석의 잔류

흉부수술은수술후사망의 위험인자이다

수술후 춰|장염/ 담낭염 급성 바이러스성 간염

길버트 증후군/

Dubin-Johnson

증후군

염증성 장증후군 AI'그^~ I그--. '-'

I훨 수술후황달

페인성수술후황달

수혈 수술후 3주이후의황달 。 tEi프

--,""

수혈 장우회술

전 비경구 영양법

수술 후황달은 빌리루빈의 과생산과저배출， 직접적인 간세포

손상， 간외 담도의 폐색 등으로 생긴다. 수술 후 황달의 대부분 의 원인은 수술 후 3주 이내에 나타나고 경도( < 4 mg/dL) 나 중증도o 4 mg/dL)로 구분된다. 표 53-2 에 병태생리 에 기초한

수술 후 황달의 가장 흔한 원인들이 나열되어 있다. 만약 황달 이 용혈에 이어 생긴다면， 간의 빌리루빈 결합 능력(하루에 250-300 mg) 을 념어서는 것이 원인이다. 따라서 용혈성 빈혈 은 비결합(간접) 고빌리루빈혈증과 연관돼 있고 흔히 약물 또

표

53-3 용혈을 일으킬 수 있는 gk물들

는 기계적인 적혈구 파괴에 기인한 것으로 생각된다. 어떤 약

제가 용혈과 그에 따른 황달을 일으키는 일차적인 기전은 (1) Acetaminophen Cephalosporins Hydralazine Ibuprofen and other NSAIDs (e.g. , diclofenac , tolmetinl

익멜흡수 기전 ， 즉 어떤 항체가 적혈구 표변에 결합된 약제와

반응하는 것， (2) 신생항제 기전 ， 즉 약제가 적혈구와 결합하여 새로운 항체 결합부위를 만들고 여기에 항체가 반응하여 보체

Insulin

계를 활성화， (3) 적혈구에 대 한 자가항제가 발생하는 자가면

Intravenous contrast media

역 기전 등이 거론된다. 주술기에 흔히 사용되는 약제와 관련

Penicillin and all derivatives (e.g ., ampicillin , methicilli 미

된 용혈성 빈혈이 표 53-3 어l 나열되어 있다.

Procainamide

신생항제 기전에서는 급성 빈혈， 혈색소뇨증， 신부전이 생

Ranitidine

기고 이와 관련된 황탈은 용혈과 빌리루빈의 과생산의 속도에

Sod ium thiopental

관련돼 있다. 진단은 말초혈액도말에서 빈혈 ， 간접 과빌리루빈 혈증， 양성 직접 횡l글로불린 검사， 낮은 혈청 ha ptoglobin , 조

각난 적혈구와 망상구증 등으로 한다. 적혈구의 기계적 파괴가 수술로 생착한 인조 심장 판막이나 원래 질병이 있는 판막으로 심박출량의 감소가 있는 것으로 보인다. 최근에 Okan。 등은

인해생길수있다.

간기능 이상의 병력이 없는 25 명의 환자에게서 정상 체온 또

반복된 수혈이 비결합 빌리루빈의 수치 를 올릴 수 있는데

는 저체온 체외순환으로 관상동맥우회술을 시행 받을 때의 간

이는 저장된 전혈의 10%가 수혈 후 24 시간 이내에 용혈되기

및 내장의 산소화를 연구하였다. 두 군에서 모두 간정맥 탈산

때문이다. CPDA- 1 에 저장된 0.5 L의 혈액마다 7.5 g의 헤모글

소화와 굴모양혈관 내피 세포의 기능 장애가 발생하였으나 간

로빈을 만들고 이는 약 250 mg의 빌리루빈으로 바뀐다. 따라

세포 기능 이상은 관찰되지 않았다

서 반복된 수혈은 간이 빌리 루빈을 결합하고 배출히는 능력을

1554 • 표

PART V

53-4

특수마취

간독성을 일으키는 gt물들 간세포독성

。야글

--,

ξ크

Acetaminophen

지방증

담즘정체

v

Nafcillin

Alcohol

Nevirapine

V

Allopurinol

약물

Niacin

V

Amiodarone

V V

Amoxicillin/clavulanic acid Aspirin

V

Azathioprine

V

V

V

V

v

Bleomycin

Nitrofurantoin NSAIDs 175-177 (diclofenac ,

Bosentan

v

Penicillins (oxacillin)

V

Phenytoin

Carbamazepine

V

Chlorpromazine Cisplatin Cyclosporine Danazol Dantrolene Dapsone Disulfi ram Enalapril Erythromycin FeS04 Floxuridine Gold Isoniazid Ketoconazole

V

V

V

V

V

표

53- 5

v V V V

V

Tetracycline IV

V

V

V

V

V

v v v v

V

V

Tolcapone

v

v

Total parenteral nutrition Trazodone

v v V

V

v

Ticlopidine

Methimazole

v

Sulfonamides Tamoxifen

V

v v v v v

Methyldopa

Riluzole

Tacrine

V

V (sulindac)

Quinidine

Steroids, oral contraceptives

V

Methotrexate

Propylthiouracil

Steroids , anabolic

V

V

v v v v

Propafenone

Rifampin

V

담즘정체

piroxicam , etodolac, oxaprozin)

Calcium channel blockers

v v v

지방증

naproxen , indomethacin , Pemoline

Captopril

간세포독성

V

v

V

Valproic acid

V

Vitamin A

v

Zafi rlukast

v

v

간독성을 일으키는 약초들

약초

Black cohosh

간세포성

담즙정체성

v

Celandine V

Comfrey

V

외로 유출된 혈액의 재흡수가 빌리루빈 부하를 증가시키고 수

술후황달을 일으킬 수 있다. 이러한기전은큰 외상또는 대 V

Chaparral

넘어선다. 마지막으로， 후복막 또는 복강내 혈종과 같이 혈관

동맥류 파열 후에 흔하다. 언급하였듯이， 약물， 허혈 ， 바이러스 등의 기전으로 생긴 간

세포 손상은 수술 후 황달을 일으킬 수 있다. 잠재적인 마취제

Echinacea Germander

V

관련 간독성과 함께 일반적으로 처방되는 많은 약들이 간염 또

Jin bu huan (l evotetra-hydropalmatine)

v

는 담즙정체를 닮은 간기능 검사상 이상 소견을 보이는 간세포

Kava

V

Margosa oil

V

Mu huang

v

Sassafras

손상을 일으킬 수 있다(표 53-4 , 표 53-5). 직접적으로 간세포

괴사를 일으키는 acetaminophen을 제외하면， 약물에 의한 간 독성은 일차적으로 특이체질 반응이나 담즙 정제를 일으키는 V

Skullcap

V

Yerba

v

담즙 흐름의 변화에 따른 결과이다. 수술 후 황달은 간의 저관류에 의해서도 발생할 수 있다. 심 인성 또는 비심인성 쇼크는 간동맥 혈류와 간문맥 혈류를 감소

Chapter 53

1555

의

자 환

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사(〕

1/

」

간

서。 마」

는 리 또 과」

즈。A룰

상 기

의 심한 증가가 흔하고 후기 소견으로 과빌리루빈혈증이 흔하

무주

시켜 간세포 괴사를 일으킬 수 있다. Aminotransfe rase 수치

간담도수술 마취 •

다 간 혈류의 혈역학적 변화와 함께 패혈증이나 전신염증반응 증후군이 담즙정체나 황달과 관련되어 있는데， 이는 아마도 순

환 내독소 또는 다른 염증성 매개 물질이 담즙 형성과 흐름에

증상 없는 aminotransferase , alkaline phosphatase , 빌리루

영향을 미치기 때문이다. 마지막으로， 바이러스성 간염이 원인

빈 수치의 상승을 보이는 환자 또는 기존의 만성 간질환을 가

이 될 수 있는데 이는 수술 전에 바이러스에 노출되었을 가능

진 환자들의 주술기 관리의 목표는 급성 간부전의 발생 또는

성이 있기 때문이다.

추가적인 간기능 악화를 막는 것 이다. 급성 간손상(바이러스성

담석 ， 협착， 종양에 의한 총담관의 폐쇄는 결합 빌리루빈의

간염 ， 독물 섭취 ， 특이체질적 약물 반응， 패혈증， 쇼크)을 동반

배설을 막고 주술기의 이환률과 사망률을 증가시킨다. 폐쇄성

한 뇌병증으로 정의되는 급성 간부전은 황달의 발생과 뇌병증

황달이 있는 환자에게서 수술 후 나쁜 예후와 연관된 요인들은

의 발생 시기의 차이를 기준으로 초급성 (0-7 일) , 급성 (8-28 일) ,

암성 간외담도폐쇄， 영양실조， 저알부민혈증， 낮은 hematocrit

아급성 (28 일 이상)으로 구분한다. 초급성의 환자들은 비교적

(< 30%) , 질소혈증， 과빌리루빈혈증의 정도와 기간 등이 있

생존율이 높고(38%) 반면에 급성 (7%) 이나 아급성(1 4%) 의 경

다. Dixon 등은 폐쇄성 황달로 수술을 받는 373 명의 환자에

우는생존율이 낮다. 따라서 주술기의 위험을확인하고간독성

대한 전향적 연구에서 9.1%의 총 사망률을 보고하였는데， 빈

을 줄이며 간으로의 산소운반을 최대화하는 치료를 하는 것이

혈， 악성종양， 심한 과빌리루빈혈증 () 11 mg/dL)이 있는 경

필수적이다 예를 들면 ， acetaminophen나 acetaminophen과

우에는 60%의 사망률을 보였다고 하였다.

hydrocodon 의 복합제 등은 증상은 없는 간효소 수치의 상승

급성 신부전과 폐쇄성 황달은 매우 밀접한 관련을 보인다.

이 있는 환자나 만성 간질환이 있는 환자에게는 투여하면 안

수술 후 급성 신부전의 비율은 8-10% 이고 이는 과빌리루빈

된다. 담석증이나 담도 폐쇄가 있는 환자에서는 수술 전에 아

혈증의 정도와 직접적으로 비례하고 70-80% 의 사망률을 보

편유사제의 투여를 제한하는 것이 바람직한데 이는 이러한 약

인다. 빌리루빈이나 담즙산 자체가 신독성이 있진 않지만 몇

제가 오디 괄약근의 연축을 유발하여 담도내 압력의 증가를 가

몇 실험 연구들의 결과는 담즙염의 심박동 감소， 혈관이완，

져온다고보고되었기 때문이다. 이러한효과는 fentanyl ， mo r-

이뇨 작용과 이로 인한 전신과 신장의 관류 감소가 생김을 시

phine , meperidine 에서 뚜렷이 나타나고 마약성 작용제-대항

사한다. 이러한 변화는 소화기로부터의 내독소의 흡수 증가

제 복합제에서는 미약하게 나타난다. 수술 중에 아면유사제를

에 기인한 것으로 보이는데， 이렇게 추측하는 것은 담즙산이

사용하려면， 오디 괄약근의 수축이 발생했을 때 naloxone 이나

장내에서 낮은 수치를 보이는 반면 혈청내 수치는 높게 측정

glucagon , nitroglycerin(NO의 유리를 유도) 등의 투여로 해

되기 때문이다. 이는 다시 염증성 매개 물질 ， 특히 endothe-

소될 수 있다는 것을 알고 시용해야 한다.

lin 의 분비를 자극하는데 이 물질은 강력한 신혈관 수축제로

Remifentanil은 오디 괄약근에 대해 다른 아편유사제와 비

서 신장의 관류를 더욱 감소시킨다. 다른 실험 연구들의 결과

슷한 영향을 미치는 것 같다. Fragen 등은 6 명의 건강한 자원

는 내독소혈증에 따른 NO의 유리가 신장 저관류의 또 다른

자에게서 remifentanil 주입 전과 후의 담낭에 대해 방사선핵

매개체임을 제시하였다. 이러한 환자들은 마취의를 힘들게 하

종 영상을 촬영하였다. 조영제가 십이지장에 나타나기까지의

는데 마취 중에는 요량을 측정하는 방법 이외의 신관류를 적

시간은 대조기에 비해 유의하게 연장되었다. 그러나 저자들은

정하는 마땅한 방법이 없기 때문이다. 따라서 중심정맥 카태

이러한 담낭기능 회복의 지연이 morphine 이나 meperidine을

터나 폐통맥 카테터로 유효순환혈량과 심기능을 감시하거나

사용한 경우보다는 짧았다고 하였다. 마지막으로， 부위 또는

경식도 심장초음파를 시행하는 방법을 사용하여 심박출량을

전신마취의 좋거나 나쁜 영향에 대한 보고는 없으며 또한

평가하고 이를 증가시키는 방법으로써 신장 관류를 유지하는

halothane을 제외하고는 어떤 특정한 마취제를 투여하거나 하

것이 더 신뢰할 만한 방법 일 수 있다. 아직까지 mannitol ,

지 말아야 한다는 보고도 없다.

furosemide , dopamine 중 어느 것도 주술기의 신장 보호 효

더욱 진행된 간질환을 가진 환자들(CTP 등급

B, C)은 간으

과가 입증되지 않았으며 endothelin 수용체 차단제의 잠재적

로의 산소운반을 최대화하고 뇌병증， 뇌부종， 응고장애， 출혈 ，

인 효과에 대해서도 임상 연구를 통한 충분한 연구가 이루어

간문맥고혈압 등을 예방하고 처치할 수 있는 마취계획을 필요

지지 않고있다

로 한다. 간성 뇌병증은 만성 간질환 환자들에서 흔히 나타나 는데 이는 대사되지 않은 암모니아， gut-derived false neuro

1556 .

PART V 특수마취

transmitter , GABA , 내인성 GABA 수용체 작용제 등의 순환

간문맥고혈압의 합병증으로 식도 또는 위정맥류가 생기고

성 신경독소들과 흥분성 신경전도물질인 glutamate 에 의한 신

이로부터 위장관 출혈이 일어날 수 있다. 수술 중에는 식도 정

경전도 또는 변화된 대뇌 에너지 항상성 때문에 발생한다. 임

맥류를 가진 환자에서는 경식도 심장초음파는 사용하지 않는

상적으로 간성 뇌병증은 미묘한 인격 변화와 인지 능력의 장애

것이 바람직하다 급성 식도정맥류 출혈의 약물적 치료는

부터 의식의 저하， 섬망， 흔수 등의 진행된 형태까지의 신경정

vasopressm과 nitroglycerin 의 조합， somatostatin 또는 합성

신학적 이상의 형태로 나타난다. 임상적인 증상은 정신 검사의

somatostatin 인 octreotide가 쓰인다.

이상과 행위상실증， 그리고 더욱 심한 형태 인 자세고정불능증，

간문맥고혈압은복수를 발생시킬 수 있다 말기 간질환에서

과잉반사증， 대뇌제거증상 등을 포함한다. 간성 뇌병증이 급성

나트륨과 수분의 저류， 간문맥 고혈압으로 인한 과다 수분의

간부전에 동반되어 발생하면 증상이 급격히 생기고 뇌부종에

복강내 한정으로 인해 복수가 생긴다. 심한 복수를 가진 환자

의한 합병증을 갖게 된다 뇌부종은 glutamine 생산 별아교세

가 수술을 받게 된다면 수분 제한과 이뇨제의 일반적인 처치

포 부종의 삼투압 효과 또는 자동조절기전 상실에 따른 대뇌

이외에 치료적 천자를 시행할 수 있다. 복수로 인한 복부 긴장

혈관이완 또는 두 가지 모두에 의해 발생한다. 이러한 환자들

을 제거하면 폐의 가스 교환이 개선되고 흡인의 위험이 준다.

은모두응급간이식이 펼요하다.

그러나 복수 천자와 동시에 투여하는 교질 용액은 혈관내에서

만성 간질환 환자에서 많은 요인들이 뇌병증을 악화시킨다.

재평형을 이루는 데 6-8시간이 소요되므로 그 사이에 순환기

혈중 포타숨 수치를 감시해야 하고 신장에서의 암모니아 생산

계 허탈이 생기는 것을 막기 위해 주의하여야 한다. 마지막으

에 대한 저포타숨혈증의 영향을 고려하여 저포타숨혈증을 치

로， 말기 간질환 환자는 간-신 증후군 또는 간-폐 증후군이 생

료하여야 한다. 전신적인 알칼리혈증은 혈액- 뇌 장벽을 넘어

길 위험이 있다. 간-신 증후군은 질소혈증， 고삼투성뇨， 10

암모니아의 확산을 증가시키고 이는 뇌병 증의 정도를 악화시

mEq/ L 미만으로 감소된 소변 나트륨 배설 등을 특정으로 하

킬 수 있으므로 동맥혈 pH를 정상치 근처로 유지해야 한다.

는 기능적 신부전의 상태이다. 병태생리적 기전은 확실하진 않

유효 순환 혈량이 유지되어야 하고 간의 산소화와 순환 독소들

지만， 교감신경계 항진 때문에 생긴 신장 지동조절 기능의 상

의

교정되어야 한다.

실과 이에 동반된 전신 혈관 이완으로 신장 관류압이 감소한

Benzodiazepine은 중추성 GABA-benzodiazepine 수용체 결

것이 원인으로 보인다. 말기 간질환 환자에서의 간-신 증후군

합체를 활성화하고 간성 뇌병 증을 악화시키므로 조심해서 사

의 진단은 대개 동소 간이식을 받아야 할 필요성이 있음을 의

용해야 한다. 이런 점에서 모든 정신과 약들은 취약한 중추신

미한다. 간이식이 불가능한상황에서의 치료는혈관내 용적 증

경계를 더욱 억제함으로써 잠재적으로 위험할 수 있음을 숙지

가와 대량의 복수 천자 등의 고식적 방법을 사용한다.

대사 촉진을 위하여

빈혈이

해야 한다. 간성 뇌병증은 또한 TIPS 의 잘 알려진 합병증이기 도하다

말기 간질환의 세 요소， 증가된 폐포-동맥혈 산소분압차， 폐

내 혈관 이완으로 정의되는 간-폐 증후군의 특정은 간문맥고혈

마취와 수술 후 반응이 둔화되거나 의식이 없는 환자의 경

압의 다른 증상들과 함께 수지곤봉증， 청색증， 호흡곤란， 기 립

우에 치료는 암모니아 생산을 줄이는 쪽으로 이루어진다. 비위

성 호흡곤란， 기립성 저산소증 등의 입상 증상이다. 일어서면

관 또는 관장을 이용해 lactu lose를 투여하는데 이는 삼투와

악화되고 누우면 완화되는 동맥 혈 탈산소화로 정의되는 기립

하제 효과를 만들고 장내 pH를 낮춰 암모니아 생산 세균의 생

성 저산소증은 간-폐 증후군의 흔한 증상이다 간-폐 증후군의

존을 줄이기 위함이다. 심한 간성 뇌병증을 앓는 일부 간경변

기전은 폐내 혈관확장과 관련된 것으로 생각되고 진단은 조영

환자에서는 중추성 benzodiazepine 수용체의 특정 대항제인

심 초음파(contrast echocardiogra phy) , 폐관류스캔， 또는 폐

flumazenil 이 의식 수준을 개선시킬 수 있다.

동맥조영술 등으로 한다. 이 질환에 대한 현재의 약물적 치료

심한 간기능 이상이 있는 환자에서 출혈 성향과 간문맥 고 혈압 때문에 주술기 출혈이 일어날 수 있다.INR 수치로 평가

는 제한적이지만 동소 간이식으로 이러한 폐의 변화가 역전될 수 있다.

되는 간의 합성능은 응고 장애의 정도를 펑가하고 치료 방침， 즉 비타민 K , 피하주사， 신선동결혈장 수혈， recombinant fac-

tor VII , 혈장분리교환술 등을 결정핸 데 유용하다. 급성 간

ιm 간담계 수술의 마취과적 고려

부전 환자에서는 응고 장애를 교정하고 용적 부하를 최소화하

는 혈장분리교환술이 적당하나 아직 대규모의 대조군 연구는

1) 목정맥경유간속문맥 전신순환지름술

이루어지지 않았다.

목정맥경유간속문맥 전신순환지름술(transjugular intrahepat-

Chapter 53

간담도수술 마취 •

1557

EV

A 그립

53-7 •

Portal vein 목정맥경유간속문맥전신순환지름술(TIPS) .

뚜렷하다. 유도철선과 스텐트를 간문맥으로 전진시킨다.

B

Portal vein

A. C.

유도철선을 이용해 목정맥을 경유해 간정맥까지 스텐트를 넣는다.

B.

확잠된 식도정맥류(EV)가

그러면 혈액 이 간문맥에서 간정맥으로 흘 러 확장된 식도 정맥을 우회시키고 감압시킨다

ic portosystemic shunt , TIPS) 는 경피적으로 간 내부에 간문

를 얼만큼 사용할 지는 간 절제 후에 발생할 잠재적 기능 이상

맥과 전신순환 사이의 교류를 만드는 시술이다. 이 시술은 말

과 함께 수술 전의 간기능 이 상을 고려하여 결정 해야 한다.

기 간질환 환자에서 간문맥 혈압을 낮추고 정맥류 출혈 또는

수술중출혈의 위험이 잘알려져 있고적절한감시 및 급속

교정되지 않는 복수와 같은 간문맥고혈압의 합병증을 없애기

수혈을 위한 충분한 정맥로의 확보가 필요함도 널리 인정되는

위해 쓰 인다 간문맥 혈류의 간정맥으로의 전환은 확장 가능한

사실이지만， 주요 간 절제 시의 전반적인 수액의 조절은 아직

간실질 내 도관을 거치함으로써 이루어진다(그림 53-7) ,

도 논란이 있다 일부 센터에서는 절제 의 초기에 수액과 혈액

모든 환자들에게서 진정 하에 TIPS 의 거치가 기능하지만，

을 충분히 공급하여 혈관내 용적을 증가시킴으로써 급속 출혈

일부 임상의들은 특정 환자들에서 시술 시간이 길다는 특징，

시의 완충제로 사용하고자 한다. 다른 센터에서는 절제 시에

복수와 간-폐 증후군으로 인한 저산소혈증의 결과로 폐기능 이

낮은 중심정맥압을 유지함으로써 간내 정맥， 주요 간정맥 분지

상이 있는 간경변 환자에서의 진정에 의한 호흡 억제 효과， 그

나하대정맥으로부터의 출혈을줄이고자한다. 이곳들은 간절

리고 위흡인의 가능성 때문에 전신마취를 선호한다. 더욱이

제 시의 주요 출혈 의 장소들이다. 간내 정맥압은 적당한 두부

TIPS 시 술을 받는 간경변 환지들은 시술 전에 전응고물질 치

하향체위를 유지함으로써 낮출 수 있는데 이러한 방법은 심장

료를 요할 정도로 심한 응고장애를 갖고 있다.

전부하와 심박출량을 유지 또는 증가시키고 파열된 간정맥으

TIPS 의 거치 중에 마취과 의사의 중재적 시 술을 요하는 몇

로부터의 공기색전을 방지할 수 있다. 기존에 신기능에 이상이

가지 합병증이 있다. 기흉이나 목혈관 손상이 혈관 천자 중에

없던 환자에 서 이러한 방법은 수술 후 신기능에 큰 영홍뇨을 미

생길 수 있다. 이러한 합병증은 목정맥 천자시 초음파 유도 하

치지않는다

에 시술을 함으로써 피할 수 있다. 또한 심장 내로 카태터가 지

기본적인 수술 후 관리는 다른 주요 복부수술과 다르지 않

나는 중에 기계적 자극에 의한 부정맥이 생길 수 있다. 마지막

지만 몇 가지를 주목해야 한다. 수액은 인산나트륨(sod ium

으로 마취과 의사는 간동맥 천자 또는 간외 간문맥 천자에 의

phosphate) 또는 인산포타슐(potassium phosphate) 가 함께

한 급성 출혈에 대비해야 한다. 경계역의 심장 예비능을 가진

공급되어야 하는데 이는 심한 저인산염혈증을 막고 간의 재생

환자에서 폐부종과 울혈성 심부전의 발생으로 혈역학적 상태

을 촉진하는데 필요하기 때문이다 또한， 수술후 진통을 위한

가나빠질수있다.

약제의 간대사와 제거가 감소하므로 방법의 선택과 용량의 조 절 에주의해야한다.

2)

간 절제

간 절 제 전의 수술 전 평가는 우선적으로 CTP 나 MELD 등급

3) 간 냉동요법

을 이용한 위험도 평가를 포함한다. 상부 내시경 ， CT 스캔，

간의 냉동요법은수술중에 초음파유도 하에 위치시킨 다중관

MRI 등은 심한 식도 정맥류를 배제하기 위해 시행된다. 심한

탐색자를 통해 영하의 물질을 주입하는 것을 말한다. 이 시술

혈소판결핍증이나 거대 정맥류는 주술기의 주요 위험인자이고

은 절제 불가능한 악성 간종OJ을 치료하는 데 쓰인다. 이 시술

치료되기 전까지 수술을 하지 말아야 한다. 심한 빈혈이나 응

을 위한 마취는 간 절 제 시와 비슷하다. 중심부 체온을 지속적

고장애가 있다면 수술 전에 교정하여야 한다. 어떤 마취 약제

으로 측정하고 열보존을 위한 방법 이 적용되어야 한다. 수술

1558 •

PART V 특수마취

중 출혈은 심혈관계 불안정을 일으키지 않을 만큼 미미하다. 수술 중 안정적이었어도 수술 후에 폐， 신장， 혈액응고의 문제 가 ‘냉동쇼크 증후군’ 으로 나타날 수 있다

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Chapter

54

장기 공여를위한 뇌사환자의 마추}관리 키 카λ E그

-

t:::j'--,

바등|펴

=;~Io ，

저유서 YL I!!""

차 려|

01.

뇌사의 병태 생리

2) 약제

07.

1) 심혈관계 변화 2) 호르몬변화

간이식마취

1) 마취유도

04.

2) 마취유지

장기 적출마취

3) 전해질 및 산-염기 변화

1) 뇌사자 장기 적 출마취

3 ) 무간전기마취관리

4) 혈액 웅고장애

2) 심장사 후 장기 적출마취

4) 무간기마취관리

5) 체온조절

3) 생체장기 적출마취

5) 재관류 전후 마취관리

02.

뇌사자마취관리

05.

신장이식마취

08.

폐 이식

1) 폐 이식 을 받은 환자에서의 마취관리

03.

먼역억제제

06.

춰|장 이식마취

1) 이식과 연관된 면역생물학 개요

m

노|사의 병태 생리

09.

심장이식

두개내압의 점진적인 상승은 동맥혈압의 상승과 미주 효과

(vagal effect) 로 인한 서맥 ， 동성 심정지 (sinus arrest) , 방실

중추신경계의 기능에 의존하는 많은 생리적 항상성 (home­

해리 (artrioventricular dissociation) 를 초래할 수 있다. 두개

ostasis ) 의 손실로 인해 뇌사자는 심혈관계 불안정， 호르몬 이

내압 상승이 더 심해지고 뇌간이 허혈 상태에 이르게 되면 교

상， 전해질 및 산-염기 변화， 혈액 응고 이상， 체온 조절 능력

감신경계의 자극이 증폭되며 ， 동맥혈압의 상승은 더욱 심하게

저하 등의 많은 병태 생리적 변회를 보인다.

되어 좌심방 및 폐동맥 쐐기압의 상승을 초래한다. 심박출량은 대개 뇌 이탈(herniation) 의 초기에는 교감부신 축(s ymp a ­

1)

심멸관계 변화

thoadre nal axis) 으로부터 카태콜라민의 분비로 인해 증가한

뇌사 동안 또는 뇌사 이후에 발생하는 심혈관계 변화는 혈역학

다. 그러나 일부 환자에서는 좌심실 기능을 악화시켜 심박출량

적 안전성의 측면뿐만 아니 라 이식 후 심장과 다른 장기의 기

의 감소를 초래할 수 있다.

능에도 중대한 영향을 미치므로 이에 대한 이해는 매우 중요

신경인성 폐부종은 일부 환자에서 관찰되는데 ， 이는 좌심방

하다. 고혈압과 빈맥이 뇌사 전에 선행되며， 뇌사 후에는 저혈

압의 상승과 폐순환으로의 혈액 재분배 효과로 인한 페모세혈

압의 발생이 대부분의 뇌사자에 있어서 나타나는 주요한 특징

관 상피세포의 분열 (disru ption) 과 관계가 있다. 카테콜라민

이다.

수치가 지속적으로 증가함에 따라 동성 빈맥， 상심실성 및 심

1560 •

PART V 특수마취

실성 부정맥， 심전도상 허혈 증후가 관찰될 수 있으며， 이러한

역전시키고 심혈관계 안정을 도모하며 승압제 요구량의 감소

기간은 전형적으로 15-30분 정도 지속된다. 이 기간 동안 극심

와 심장 및 신장의 기능을 향상시키는 것으로 보고하고 있다.

한 고혈압과 빈맥이 심근 손상을 초래하는 것으로 알려지고 있

많은 동물실험 연구에서는 뇌사 후 부신피질자극호르몬

다. 동물 실험에서 부신절제술이 아닌 교감신경절제술(sympa-

(adrenocorticotropic hormone) 과 cortisol 의 감소가 관찰되

thectomy) 에 의해 심근 손상이 예방되는 것으로 보아 여기에

나 인체 연구에서는 다소 불일치한 결과를 보여 cortisol 의 정

는 교감신경계 말단으로부터 카태콜라민의 직접적인 분비가

상 또는 감소가 뇌사자에서 관찰된다.

관련이 있다

비극적인 뇌 손상을 가진 환자는흔하게 고혈당증을보이는

임상 연구도 실험 연구의 자료들을 보강하고 있는데 ， 심근

데 ， 이는스트레스에 대한호르몬반응， 카태콜라민 투여， 상대

손상은 비극적 인 (catastrophic) 두개내 손상을 가진 환자에서

적 인슐린 저항성의 결과이다. 뇌사 환자에서 당내성 (glucose

현저한 특정이 된다 Beta 차단제나 calcium 통로 차단제가

intolerance) 이 증명되었으나 인슐린 합성과 분비는 보존된다

실험 연구에서 심근 손상을 감소시킬 수 있는 것으로 보고되

3) 전해질 및 산-염기 변화

고있다. 뇌간에 있는 혈관운동 중추(vasomotor center) 의 전적인 허

다양한 전해질 및 산-염기 불균형이 흔하게 발생되며， 이는 심

혈은 교감신경 긴장도의 갑작스런 소실을 초래하여 급작스런

혈관계 불안정의 위험을증가시킨다. 가장흔한전해질 불균형

저혈압을 초래한다. 이러한 현상은 일반적으로 뇌사가 임박했

은 과나트륨혈증， 저칼륨혈증， 저마그네 슐혈증， 저인산혈증이

거나 발생한 경우에 발생한다. 뇌사 후에는 혈중 카테콜라민 농

다. 과나트륨혈증은 요붕증과 신장을 통한 무용질 수분

도가 감소하여 심박수는 심장의 내재적 자동박동에 의해 결정

(solute-free water) 의 손실로 나타나며 두개내압 상승의 치료

되며 ， 동맥압을 유지하기 위해 주입된 카태콜라민에 의해 변화

로 사용된 만니톨이나 고장성 생리식염수(hypertonic saline)

될 수도 있다. 전형적 심박수는 뇌사자에게 있어서 분당 70-150

에 의해 더욱 악화될 수 있다 과뇨증， 카테콜라민 효과， 저탄

회이다

산혈증 그리고 인슐린이 저칼륨혈증의 발생 에 기인하며 ， 용질

심근 손상은 뇌사의 발생 동안 때때로 관찰되며， 우 또는 좌

유도성 이뇨(solute-indu ced diuresis) 와 호흡성 알칼리증이

심실 기능 이상을 초래한다. 심근 손상은 뇌사자의 혈역학적

저마그네 슐혈증과 저인산혈증의 발생에 기여한다 저나트륨혈

안정과 수혜자의 장기 기능에 부정적인 영향을 미친다. 심기능

증， 고칼륨혈증， 저칼숨혈증이 일부 뇌사 환자에서 발생할 수

이상을 설명하기 위한 다양한 기전이 제기되고 있기 때 문에 여

도 있으나 그 빈도는 높지 않다.

기에는 심근 허혈， 심근 경색， 심근 대사 이상이 포함된다 뇌

뇌사 후 가장 흔한 산」연기 불균형은 대사성 산증이다. 젖산

사지를 대상으로 한 소수 혈역학적 연구는 심박출지수(cardiac

증(Iactic acidosis) 은 거의 대부분의 뇌사 환자에서 존재한다.

index , 평균 : 2.9-5.0 L/min/m ) 와 전신혈관저항(332-2500

일부 환자에서는 고염소혈증(hypercholemic) 성분을 가진 수

dynes/ sec/ cm ) 의 관계는 상당한 다양함을 보여주고 있으며，

액의 과다 사용， 저탄산혈증에 대한 신장 보상 작용이 이차적

뇌사자의 15-40% 에서 심박출계수(ejection flχtion ) 50% 미

대사성 산증의 발생에 기여한다. 고젖산혈증 (hyperlac ­

만의 손상된 좌심실 기능이 관찰되었다

tatemia) 의 원인은 매우 다양하며 저혈량증， 심박출량 저하，

2

5

저체온， 호흡성 알칼리증 그리고 고농도의 카태콜라민과 연관

2)

호르몬 변화

된 대사 변화 등。 l 가능한 요인으로 알려지고 있다.

뇌사의 진행 동안 시상하부뇌하수체 축의 허혈은 뇌하수체 후 엽에서 항이뇨(antidiuretic) 호르몬의 분비 저하를 초래하여

4) 멸액 응고 장애

요붕증(diabetes inspidus) 의 증후와 혈역학적 소견을 보인다.

혈액 응고 장애는 항응고제의 이전 사용， 출혈성 쇼크에서 의

요붕증의 시작은 뇌사가 임박했거나 이미 일어났음을 시사하

응고 인자의 희석 및 소모， 범발성 혈관내 응고증(disseminat-

며 ， 혈역학적 안정과 수액 및 전해질 균형에 상당한 부정적인

ed intravascular coagulation) 의 결과로 발생할 수 있다. 혈액

영향을 끼친다. 요붕증의 시작을 알리는 다뇨증은 저혈량 또는

응고와 혈소판 기능은 뇌사환자의 흔한 문제인 저체옹증에 의

급성 심부전 시 없을 수도 있다.

해서도손상받을수 있다.

뇌사후 갑상선호르몬의 혈중 농도 감소는 혐기성 심근 대

사를 일으켜 혈역학적 불안정을 일으키는 한 요인으로 작용할

5) 체온 조절

수 있다. 일부 연구에서 는 갑상선 호르몬 보충이 대 사 이상을

저체옹은 뇌사 후 흔하며 31-34 C 의 범주이 다. 이에 대한 기

0

Chapter 54

잠기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리

•

1561

전은 뇌의 시상하부와 중간뇌 (mesencephalic) 체온조절 중추

senting cell , APC) 의 표변에 있는 항원조각 또는 단백질， 리간

의 파괴， 찬 수액 및 혈액의 주입， 추운 환경에의 노출， 대사

드(ligand) 를 위해 적합한 수용체， T 세포의 활성화가 반드시

감소 등이 포함된다. 저체온은 뇌사 환자의 심장 및 다른 장

필요하다. 동종이식 거부는 주로 항원의 존재에 반응하는 T 세

기 기능에 해로운 영힘t을 미친다. 고체온증은 뇌 이탈 동안

포에 의해 주로 매개된다. 항원은 항원전달세포에 의해 세포내

발생할 수 있으며 감염이 있는 환자에서는 뇌사 후 발열이 생

로 들어간 후 작은 peptides로 나뉘어지고， 이것은 주조직적합

길수있다.

복합처] (major histocompatibility complex , MHC) 분자에 의 해 항원전달세포 표면에 노출된다.

CD3 , CD4와 CD8 과 같은 부속 분자들과 결합된 T 세포

I펴 뇌싸마취관리

수용체가 주조직적합복합체 분자 위에 있는 항원 조각과 반응 하여 성장 인자인 interleukin-2를 생성하여 T세포의 활성화

뇌사 환자의 관리에 있어서 주된 관심사는 최적의 혈관 내 용

와 증식을 자극한다. 동종이식 거부 동안에 cytokine은 다양

적의 유지이다. 따라서 중심정맥압의 감시가 표준화되어 있고

한 세포를 거부반응을 보인 동종이식 장기로 끌어들여 항체의

중심정맥압은 6-12 mmHg 정도로 유지되어야 한다. 폐동맥

생성을 자극하며 염증 반응을 일으킨다.

카태터가 심장 기능 평가를 위해 사용될 수도 있으며， 폐동맥

약제

쐐기압은 12 mmHg 미만으로 유지하여야 한다. 수액과 호르

2)

몬 치료의 기본적 목적은 승압제의 사용을 최소화하는 것이다.

(1 ) Corticosferoid

고농도의 도파민 사용은 이식된 신장의 기능 이상과 연관이

주된 작용 기전은 interleukin-1 , interleukin-2 의 생성을 저해

있다. 혈중 나트륨 농도를 155 mmo l/L 이하로 유지하는 것이

하여 T세포 활성화를 조기에 차단시키는 것이다. 스테로이드

바람직하며 ， 이는 고나트륨혈증이 이식 간 기능의 저하와 연관

용량에 관해서는 확정된 것이 없으며 지역별로 다르다 .

이 있기 때문이다. 일반적으로 확실히 입증되지는 않았지만 농

Methylprednisolone 250-1000 mg 이 수술저녁에 투여되며 술

축적혈구와 신선동결혈장이 30% 정도의 헤마토크릿， 1.5 미만

후 일주일 동안 20-200 mg/day가 투여된다. 부작용으로는 심

의 프로트롬빈시간 국제정상치 (prothrombin time-interna-

각한 감염 빈도 증가， 위장관계 궤양， 당내성， 다행감(eupho­

tional normalized ratio , PT-INR)을 유지하기 위해 사용된다.

ria) 과 기분의 갑작스런 변회(mood swing) , 골다공증을 일으

마취과의사의 주요 임무는 뇌사자의 동맥혈 산소화， 관류， 체

키는 골격 탈회 (bone demineralization) 등이 있다.

온의 적정성을 유지하는 것이다. 폐 적출팀은 낮은 중심정맥압 유지를 원하고 이를 위해서 이뇨제의 사용이 필요하기도 하지

(2) Cytokine 억제재

만 신장 적출팀의 경우는 대개 높은 충만압을 원한다.

Cyclosporine

따라서 뇌사 환자관리 시 치료의 최종 목표를 위해서는 장

세포질 (cytoplasmic) immunophilin 단백 질 인 cyclophilin과

기 적출 팀과의 신중한 대화와 상의가 요구된다. 일반적으로

결합하여 calcineurin 의 활성도를 저해시켜 interleukin-2 의

동맥혈 이산화탄소 분압은 30-35 mmHg로 유지해야 하며 최

활성회를 조절하는 활성화된 T 세포의 nuclear factor를 통한

고기도압은 30 mmHg 이하로 유지하여야 한다. 요붕증의 치

세포 신호 전달의 방해한다. 최종적으로 잠재적 T 세포의 성장

료와 전신혈관저항 유지를 위해 desmopressin 이 사용될 수

요소인 interleukin-2 의 생산을 방해한다. 부작용으로는 급성

있으며， 120-180 mg/dL 의 혈당을 유지하기 위해 펼요 시

신독성과 고혈압이 주된 문제이다. ‘떨림 (tremor)’으로 표현

insulin 이 시용되기도 한다. 뇌사자 수술에 유용한 다른 약제

되는 경한 중독으로부터 경련 또는 뇌병증(encephalopathy)

로는 광범위 항생제， 만니톨， 이뇨제， 헤파린， norepinephrine

같은 심한신경독성이 발생할수 있다. 당뇨유발성이며 담즙정

등이있다.

체황달(cholestatic jaundice) 로 발현되는 간독성도 발생이 가

능하다. 결합조직 부작용으로는 다모증(hirsutism) , 치은 증식

(gingival hyperplasia) , 안면의 거침( coarsening) 등이 있다.

I판 먼역억제제 Tacrolimus

1) 이식과 연관된 면역생물학 개요

FK-binding protein-12(FKBP12) 라 불리는 immuophilin과

거부로 알려진 적합 면역 반응에는 항원전달서1 포(antigen-pre-

결합하여 cyclosporine-cyclophilin 처럼 calcineurin 의 활동성

1562 • PART V

특수마취

을 저해한다. 독성을 예방하기 위해 혈중 약물농도의 측정이 필

(4) 앨물획적제제

수적이며 전혈에서 5-20 ngl mL, 혈장에서 0.5-2 nglmL의 치료

Antithymocyte globulin

율 범위를 갖는다. Tacrolimus 의 독성 작용은 cyclosporine과

다클론 항체 제제들의 치료제로서 면역학적 기전은 확실치 않

비슷하다. 신경독성， 당뇨 유발 잠재력， 고칼륨증， 저마그네슐

지만， 다양한 T 세포 표변단백을 표적으로 히는 세포독성 항체

증 등이 발생할 수 있고 고혈압이나 고지혈증의 빈도는

에 의해 T 세포가 융해되거나 또는 세망내피계에 의해 제거될

cyclosporine보다 낮으며 cyclosporine 에서 보이는 결합조직

것으로 보인다. 또한 다양한 표적항원에 대한 반응으로 T 세포

부작용은없다

고갈 외에 동시자극 차단과 부착분자의 조절에 의한 기전으로 동종면역반응을 억제 할 것으로 제안되고 있다. 다클론 항체에

(3) Cell cycle inhibifors

의한 도입 요법은 단지 면역 억제 요법의 보조 수단이 아니라，

Azat야hioprine

면역유지 요법을 최소화함으로써 장기간 표준용량의 유지 면

Azathioprine은 purine analog 면역억제제로 inosinic acid

역억제제를 투여하여 나타나는 부작용을 줄일 수 있는 방법으

synthesis를 억제하여 adenine과 guanine ribonucleotides를

로고려될수있다.

방해한다 체내에서 대사되어 6-mercaptoprurine 가 되어 약

물의 효과를 나타내며 DNA와 RNA 합성을 방해하여 적절한

Anti-CD3 monoclonal antibody(OKT3)

세포 기능을 할 수 없게 만든다. Azathioprine은 면역 억제의

생쥐에서 추출된 OKT3 는 세포 고갈성 단클론 항체로 급성거

유지 요법으로 사용될 수 있으나 급성 거부 반응시의 치료에는

부반응의 치료제로서 각광을 받았다. 그러나 초기의 성공적인

효과가 없다 Azathioprine 의 독성으로는 위장관 장애， 골수억

성적에도 불구하고 수반되는 부작용(cytokine release syn-

제，간독성등이 있다

drome , 감염의 빈도증가)과반복적인투여에 의한항이종항 원기 (antixenoidiotype) 에 대한 항체의 출현으로 효과가 감소 되는 현상으로 사용빈도가 감소하게 되 었다.

Mycophenolate mofetil Mycophenolate mofetil은 체내에서 mycophenolic acid로 대 사되 어 작용한다. Mycophenolic acid는 purine nucleotide de

Ant i-i nterleukin-2 receptor monoclonal antibodies

novo synthesis pathway를 조절하는 주요 효소인 inosine

1L-2 수용체의 cr아단위 (CD25) 에 특이적인 단클론 항체는 고

monophosphate dehydrogenase를 억제하여 T 및 B 세포의

형장기 이식에서 처음으로 성공적으로 적용된 인간화 항제이

증식에 필요한 purine 합성을 방해한다. Steroid와 cyclosporine

며 도입 요법제제로 근래에 널리 사용되고 있는 제제이다. 활

또는 tacrolimus 와 함께 장기 이식의 급성 거부 반응을 예방하

성화된 T 세포의 1L-2수용체에 특이적으로 반응하여 선택적 면

기 위한 유지요법으로 효과적이다. 다른 면역억제제에 비하여

역억제 효괴를 나타낸다. 현재 daclizumab과 basiliximab 이

심각한독성이 적은 것은 것으로 알려져 있으며 주로 나타나는

사용되고있다.

부작용은 설사， 복통， 백혈구 감소 등이고， 간독성이나 감염의 위험성은 azathioprine과 비슷하다.

항 CD52 항체

CD52 수용체는 B세포， T세포， 단핵구， 거대식세포， 자연실F해서l

Sirolimus

포에 존재하는 막성 당단백질이다. Alemtuzumab( Campath

1L-2 가 1L-2수용체와 결합한 뒤 세포 내로 신호전달이 이루어

lH) 은 항 CD52 인간화 단클론 항제로서 장기이식에서

져 여러 운동효소(kinase) 가 활성화된다 이 중 GO •

S

Campath-lH의 사용은 면역관용을 유도하기보다는 유지 면역

M으로 이어지는 T 림프구의 세포 주기 중 Gl 단계의 필수

억제제를 줄일 수 있는 것에 그 목적을 두는 것이 현실적으로 타

-•

Gl

•

적 인 MAPK(mitogen-activated protein kinase)를 활성화시

당하다고 볼 수 있다

키는 mammalian targets of rapamycin(mTOR) 효소를 차단

하여 1L-2 에 대한 세포 반응을 억제하고， 세포 주기의 분회를

현재 개발중인 제제

억제하여 세포증식 억제한다. Steroid와 cyclosporin과 함께

다양한 변역 억제제들이 현재 임상 연구 중에 있으며， 여기에

장기 이식의 급성 거부 반응을 예방하기 위한 유지 요법으로

는 sirolimus와 구조적으로 유사한 evorolimus , T 세 포 수용

효과적이다. 부작용으로 고지혈증이 흔하게 발생하고 구강 궤

체 또는 cytokine 수용체의 tyrosine kinase 활성도를 방해하

양도보고되고있다

여 T 및 B 세포의 pyrimidine 신합성을 방해하는 lefluno-

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 •

1563

mide , anti-CD4 antibody , anti-CD40 antibody , anti-leuko-

투여한다. 폐를 적출하는 경우에는 혈관 겸자 이후에도 환기를

cyte function-associated antigen- l( LFA-1) , anti-intracellular

유지한다.

adhesion molecule-1 등이 있다.

심장이나 폐를 적출하는 경우에는 폐동맥 카태터나 중심 정

맥 카태터를 혈관 겸자 전에 적절한 정도로 뽑아야 하며 ， 장기 적출 순서는 허혈에 민감한 심장이 가장 먼저 적출되고， 신장

I돼 장71 적출마취

이 가장 나중에 적출된다 척수 반사에 의해 매개되는 움직임 을 억제하고 수술 시야를 좋게 하기 위해 작용 시간이 긴 비탈

1)

뇌사자 장기 적출마취

분극성 근육 이완제를 투여해야 한다. 뇌사자에서 서맥이 발생

우리 나라첫 뇌사자장기 적출은 1979 년에 시행되었으며， 국

할 경우 아트로핀에는 반응을 하지 않으므로 이소프로테례놀

립장기이식관리센터 (www.konos.go.kr) 자료에 의하면 2008

과같은직접 작용성 심박동수변동약제가필요하다.

년에는 256 명의 뇌사자에서 장기 적출이 시행되었다. 뇌사초

뇌사 환자는 통증을 감지하지 않으므로 진통제가 필요하지

기에는 과역동 상태 (hyperdynamic state) 였지만 수술실에서

않으나 척수 반사가 남아 있기 때문에 수술적 자극에 대해 심

는 대부분 저혈압， 심박출량 감소， 심근 기능 장애， 전신 혈관

박수와 혈압이 변화할 수 있어서， 혈관 작용 약제 ， 흡입마취제 ，

저항 감소 등의 소견을 보인다. 그리고 신경성 폐부종으로 인

아편 유사제 (opiod) 등이 사용될 수 있다. 분할(split) 간 이식

한 산소 포화도의 감소， 항이뇨 호르몬 감소로 인한 요붕증 등

대상 뇌사자인 경우에는 수술 시간이 길어지고 출혈도 증가한

이 발생할 수 있다. 또한 고혈당증， 혈액 응고 장애， 저체온증

다. 장기 적출 전에 심폐정지가 발생할 수 있으므로 소생술을

등도 발생할 수 있으며， 심할 경우 교정해 주어야 한다.

준비한다. 대동맥을 겸자하고 장기 보존액을 관류하면 심정지

1990 년에 발표된 뇌사자 마취 관리 지침을 참고하여 (1) 수 축기 혈압

가 발생한다. 사망 시간은 심정지 시점으로 기록한다.

> 100 mmHg( 평균 동맥압， 70-110 mmHg) , (2) 통

맥혈 산소 분압

심장사 후 장기 적출마취

2)

> 100 mmHg , (3) 소변량 > 100 m L/ hr (1 (4) 혈색소 농도 > 10 g/dL (1 00 g/L) , (5) 중심

장기 적출 직전까지 심기능 및 순환， 조직 산소화 등이 유지되

정맥압 : 5-10 mmHg , (6) 폐적 출 수술 시 흡입산소분율 : 가

는 일반적인 뇌사자의 장기 적출과 달리 심장사 후 장기 적출

능하면 < 40% , (7) 혈당

(donation after cardiac death) 시 에는 심 정지 후에 장기가 적

1.5 mνkg/hr) ，

< 200

mg / dL( 가능하면

< 150

mg/dL) 을 유지한다.

환자를 수술실로 이송 중 승압제 투여가 중지되지 않도록

각별히 주의하여야 한다. 뇌사자 장기 적출마취를 위한 감시

출된다 따라서 온난 허혈 시간(warm ische mic time) 이 증가

하고， 이로 인하여 최선의 공여 장기가 될 수 없다. 심장사(cardiac death) 후 장기 적출은 조절형 (controlled) ,

장치로는 표준 감시 장치와 함께 요량 측정， 침습적 동맥압 측

비조절형( uncontrolled) 으로 구분되며 온난 허혈 정도에 있어

정， 중심 정맥압 측정 등이 포함되어야 한다. 수술실로 이송하

차이가 발생한다. 조절형 심장사 후 장기 적출은 이식팀이 신

기 전에 거치한 폐동맥 카태터는 수술 중에 사용하나， 반드시

속한 장기 적출을 위한 모든 준비를 하고 심정지를 기다리는

펼요한감시장치는아니다.

것이고， 비조절형 심장사 후 장기 적출은 예상치 못한 심정지

저혈압이 생긴 경우 우선 콜로이드 용액， 결정질 (crystal­

가 발생하고 심폐소생술로 회복되지 않는 경우이다. 심장사 후

loid) 용액 등의 수액 투여 ， 또는 수혈을 하여 저혈량증을 교정

장기 적출의 경우에도 이식된 장기의 장기적인 결과가 호의적

하고 요량을 증가시킨다. 적출 장기의 종류에 따라 적절한 중

이라는 연구 결과가 발표되고 있다. 우리나라에서도 심장사 후

심 정맥압을 유지한다. 폐와 춰l장을 적출하는 경우에는 결정질

신장 적출술과 간 적출술이 시행되고 있다

용액보다 콜로이드 용액을 투여하며， 수액을 과하게 투여하면

생체 장기 적출마취

장기 부종이 발생하고 심한 경우 장기 기증이 불가능할 수 있

3)

다. 저혈량증의 교정에도 불구하고 저혈압이 계속되는 경우에

장기 이식으로 인한공여자와수혜자의 이익이 생체 장기 공여

는 도파민을 우선적으로 사용하며 ， 노르에피네프린， 에피네프

자에 대한 위험을 능가하여야 한다. 생체 장기 공여자는 대부

린 ， 바소프레신， dobutamine 등을 사용해서 혈압을 정상으로

분 미국마취과학회 신체 등급 1 또는 2 에 해당하는 건강한 상

유지해야 한다. Phenylephrine은 장기의 혈류 공급을 감소시

태이며， 광범위한 검사와 정신과적 평가， 사회사업가에 의한

키므로 피한다. 하대 정맥과 복부 대동맥 을 박리한 후 적출 장

평가를 받는다. 생체 장기 공여자의 안전은 아무리 강조하여도

기와 연결된 혈관들이 확인되면 수술팀이 요구할 때 헤파린을

지나치지 않다. 생체 장기 공여는 뇌사자 장기 공여에 비하여

1564 • PART V

특수마취

I

I

R빼 10싹

A 그림

B

A

, ,. ‘

B

54- 1 • A. 간의 해부학적 구조 각 구역에는 간동맥 분지， 문맥 분지， 담도 분지가 연결된다 B. 간 분할 V구역부터 V II I구역에 해당하는 우엽이 성인

대 성인 생체 공여 간 이식에서 주로 사용되며 소아 간 이식 수혜자에게는 11구역과 111구역에 해당하는 좌측엽이 주로 사용된다. (출처

JF, Yersiz H, Farmer DG , et al: Changing laces 01 liver transplantation: 2003.)

Pa 끼 ial-liver

Redrawn lrom Renz grafts lor adults. J Hepatobil Pancreat Surg 10: 31- 44,

혈역학적으로 안정적이며， 정규 수술로 가능하며， 한랭 허혈

GRWR) , 표준 간에 대한 이식편의 무게 백분율(graft weight

시간( cold ischemic time) 이 짧고， 수혜자의 대기 시간이 줄어

as percentage of standard liver mass) 등의 여러 공식을 이

드는장점이 있다

용하여 적출할 간의 크기를 결정한다 소아 간 수혜자에게는 성인 간 공여자의 좌측엽 또는 좌엽으로 충분하며， 성인 간 수

(l) 샘제 신장 적출마쥐

혜자에게는 대부분의 경우 성인 간 공여자의 우엽을 사용한다

우리나라 첫 생체 신장 적출은 1969 년에 시행되었으며 ， 2008

(그림 54- 1).

년에는 717 례의 생체 신장 적출이 시행되었다. 복강경을 이용

생제 공여 좌측엽 또는 좌엽 적출술은 우엽 적출술에 비하

한 신장 적출이 전통적인 개복 신장 적출을 대체하고 있으며，

여 수월하며 수술 시간도 짧다. 적출된 간 우엽 무게는 500-

수술 후 통증이 적고， 입원 기간이 단축되고， 회복이 빠르며 미

1 ,000 g 이며 간 공여자에게는 원래 간의 약 1/3 이 남게 된다.

용장 이점이 있다. 생체 신장 적출술로 인한 이환율은 낮지만

공여자의 간은 수주 또는 수개월 내에 원래의 크기로 회복되지

사망례도 보고되고 있다. 수술 시야가 좋고 긴 혈관 취득이 가

만 기능적인 회복에는 시간이 더 소요된다. 생체 간 적출술로

능하여 좌측 신장 적출이 선호된다.

인한 이환율은 보고자에 따라 차이가 나지만 약 30% 정도이며

복강경수술 중 아산화질소는 사용하지 않으며 침습적 환자

사망례도 보고되고 있다.

감시 장치는 대부분 필요하지 않다. 출혈이 적지만 수술 중 10-

생체 공여 간 적출술마취는 다른 간 수술마취와 유사하지만

20 mL/kg/hr의 충분한 수액을 투여하며， 병원의 프로토콜에

공여자에 대한 안전에 큰 비중이 주어진다. 수술 후 통증 관리

따라 헤파린， 고리 작용 이뇨제(loop diuretics) , 만니톨 등을

를 위한 방법으로 정주로를 이용한 환자 조절 진통법Cintra

정해진 시간에 투여한다. 수술 후 통증은 심하지 않으며 ， 경막

venous patient-controlled ana lgesia) , 경막외 카태터를 이용

외 카태터를이용한통증조절이 대부분펼요하지 않다.

한 진통법 , 척수강내 morphine을 이용한 진통법 등이 시용되 고 있다. 경막외 카테터로 인한 경막외 혈종 보고는 없지만 광

(2) 생체 간적출마쥐

범위한간절제로 인하여 수술후수 일간혈액 응고장애가발

우리나라 첫 생체 간 적출은 1994 년에 시행되었으며， 2008 년

생한다는 점과 수술 후 환자 관리 등을 감안하여 적절한 방법

에는 873 례의 생체 간 적출이 시행되었다. 간의 재생 능력으로

을선택하여야한다.

생체 간공여자， 수혜자의 간기능이 수술 후 완전히 회복할 수

Propofol을 이용한 전정맥마취 (total intravenous anesthe-

있다. 이식 펀-수혜자 체중(graft-recipient body weight ratio ,

sia) 보다는 간에서의 대사가 적은 데스플루란을 이용한 흡입마

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 •

1565

취가 수술 후 간 기능과 신장 기능에 유리하다는 보고가 있으

며， 광범위한간 절제를동반히는생체 공여 간적출마취 시 마 취 약제에 대한 비교 연구가 필요하다. 수술 중 표준 환자 감시 장치와 더불어 침습적 동맥압 감시가 대부분 사용된다. 중심

정맥압 감시 여부는 병원마다 다르며， 상완에서 측정한 말초 정맥압으로 중심 정맥압 감시를 대체하기도 한다. 큰 혈관을 다루는 수술의 특성상 급작스런 출혈 에 대비하여야 하며 ， 간을 움직이는과정에서 전부하감소로 혈압이 감소할수 있음을유

념하여야 한다. 수술 후 대부분 회복실로 이송하지만 중환자실 로 이송하여 수술 후 관리를 하기도 한다.

i덤 신장이식마취 우리나라 첫 신장 이식은 1969 년에 시행되었으며 ， 2008 년 에는 481 례의 뇌사자 공여 신장 이식과 717 례의 생체 공여 신장 이

그림

54-2 • 신장 이식- 콩팔 동맥 (A)는 바깥엉덩동맥 (external iliac iliac vein)에 연 결한다. 요관 (C}는 방굉에 연결한다 (출처 Hardy JD: Hard y' s Textbook 01 Surgery, 2nd ed. Philadelphia, JB Lippincott, 1988.) artery)에 연결하고， 콩팔 정맥 ( B)는 바깥엉덩정맥 (external

식 이 시 행되 었다. 말기 신장질환(end-stage renal disease ,

ESRD) 은 종종 다른 장기의 기능 이상을 유발하므로 마취에 대

한 반응을 예측하기 힘들며， 주술기에 심혈관계 합병증 등이

병이 없는 말기 신장질환 환자들보다 더 높다 만성 신장질환

발생할 위험성이 높다. 다양한 질환으로 야기된 말기 신장 질

에서는 위 배출 시간이 지연되므로 신장 이식수술을 받는 환자

환이 신장 이식의 적응증이며 ， 신장 이식수술은 비용 대비 효

들은 금식이 안 되었다고 생각하여 빠른 연속 마취유도를 고려

과가 큰 말기 신장질환 치료법이다.

하여야 한다. 특히 당뇨병이 있는 말기 신장질환 환자들에서

신장은 체액량， 전해질 구성 ， 산염기 균형， 혈색소 농도 조

흡인위험성이 더높다.

절에 중추적 역할을 한다. 신장은 심박출량의 25%를 받아 독

신부전 환자들에서 빈혈과 함께 혈소판 기능의 질적 이상이

소나 약제의 여과를 한다. 신장 기능이 저하되어 사구체 여과

발견되지만， 혈전 탄성 묘사도(thromboelastograph ， TEG) 검

율과 소변 생성이 감소하면 다른 장기들의 기능에 악영향을 미

사에서 혈액 응고가 촉진되고 섬유소 용해가 감소한다는 연구

친다. 시구체 여과율이 정상의 25% 미만이 되면 질소성 노폐

들이 있다. 요독증으로 중추 신경계， 말초 신경계 ， 자율 신경계

물과 체액， 전해질이 축적되며 ， 하루 소변량이 400 mL 미만이

이상도발생한다，

되면 섭취한 수분과 전해질 배출이 어려워진다. 전해질 이상 중 고칼륨혈증은 생명을 위협할 수 있다.

심혈관계질환이 말기 신장질환 환자들의 주된 사망 원인이 며， 신장 이식 후에도 주된 사망 원인이다. 심초음파 검사를 시

적출 신장은 대부분 장골와에 이식하며， 바깥엉덩동맥과 바

깥엉덩정맥을주로사용한다. 요관은방광에 직접 연결한다(그 림 54-2) 수혜자 신장 적출술이 선행되기도 하며， 복막 투석용

카태터 제거술이 신장 이식 수술 직후 시행되기도 한다.

행하면 많은 환자에서 이상 소견이 발견된다. 요독증과 대사성

대부분의 말기 신장질환 환자들이 동반 질환을 갖고 있으

산증이 심근 기능을 감소시키지만， 신장 이식 수술 후 심장 기

며， 이는마취관리에 큰영향을준다. 투석의 기왕력 없이 신장

능이 정상화될 수 있으므로 심실 기능 저하가 신장 이식 수술

이식 수술을 받는 환자들은 고칼륨혈증과 대사성 산증이 심할

의 금기는 아니다. 신장질환으로 고혈압이 발생하며 ， 고혈압은

수 있다. 혈중 칼륨 농도를 반드시 확인하여야 하며， 6 mEq/ L

신장혈관을 손상시키는 악순환이 일어난다. 신부전은 또한 관

보다 높으면 수술 전에 교정하여야 한다. 수술 전 심장 기능 평

상 동맥에서의 죽상 경화증 진행을 가속화시키며， 심막 질환과

가가 중요하며， 신장질환의 원인， 기간， 동반 질환에 따라 부하

부정맥도발생한다.

심초음파 검사와 심도자 검사가 필요하기도 하다

당뇨병은 말기 신장질환 원인의 30-40%를 차지하며， 인슐

신장 이식수술을 받을 말기 신장질환 환자들의 수술 전 심

린 의존성 당뇨병 환자들의 60%에서 신장질환이 발생한다 당

장 검사에 대한 절대적 지침은 아직 없지만 관상동맥질환을 찾

뇨병이 있는 말기 신장질환 환자들의 심혈관계 위험성이 당뇨

아내기 위한 여러 연구가 진행되고 있다. Dobutamine 부하

1566 •

PART V 특수마취

심 초음파 검사{dobutamine stress echocardiography) 의 관

환자들에서 연장된다. 흡입 마취제로는 desflurance , isoflu-

상동맥질환 진단의 민감도는 52-75% , 특이도는 74-76%로 불

rane , sevoflurane 등이 사용되며， sevoflurane 이 신장에 손상

충분하며 ， 디피리다몰 탈륨 섬광 조영술(dipyridamole thalli-

을 줄 수 있다고 하나 명확한 결론은 아직 나오지 않았다.

um scintigraphy) 의 민감도는 80% 이지만 특이도가 37%로 낮

통증 조절은

fentanyl , sufentanil , alfentanil , remifentanil

다. 고가의 검사보다는 병력 청취， 신제 검사， 기본 검사 등의

등을 사용하며， morphine

분석이 심장 평가에서 우선되어야 한다. 흉통의 관상 동맥 질

사 산물이 신장으로 배출되므로 사용에 주의하여야 한다. 신장

환 진단의 민감도와 특이도는 65% 이다.

이식수술 중 발생하는 저혈압은 적극적으로 치료하여야 하지

신장 이식을 기다리는 환자들은 주기적으로 심혈관계 검사

를 받아야 하며， 필요한 경우 매년 심혈관계 평가를 받아야 한

, meperidine 등은 약제 자체나 대

만 강력한 알파 수용체 효과를 가진 phenylephreine 등은 가

능한 사용하지 않는다.

다. 심혈관계 위험도가 낮은 환자들은 별도의 검사 없이 신장

생체 공여 신장 이 식수술의 90% 이상， 사체 공여 신장 이식

이식을 진행하지만， 고위험 환자들은 심도자 등의 침습적 검사

수술의 40-70%에서 재관류 후에 곧 소변이 생성된다. 병원의

가 필요하다. 당뇨병 환자들은 자율 신경계 이상으로 심박수와

프로토콜에 따라 면역 억제제를 투여하며， 소변량 증가를 위하

혈압이 높을 수 있다. 혈액 응고가 비 정상적인 경우는 드물며

여 만니톨， 고리 작용 이뇨제， 저용량의 도파민 등을 투여한다.

병력 청쥐가 도웅이 된다. 경구 혈당 강하제는 수술히는 날에

는 복용하지 말아야 한다. 신장 이식수술을 위하여 부위 마취가 시도되기도 하지만 대

I낌 훼장이식마취

부분 전신마취를 시행한다. 표준 환자 감시 장치로 충분하지만 동반질환이 있는환자들에는침습적 동맥압감시와중심 정맥

우리나라 첫 훼장 이식은 1992 년에 시행되었으며， 2008 년에는

압 감시가 추가된다. 동반 질환이 심각한 환지들에는 폐동맥

22 례의 뇌사자 공여 춰l장 이식과 2 례의 생체 공여 춰l장 이식이

카테터와 경식도 초음파가 사용되기도 한다.

시행되었다. 춰l장 이식은 당뇨병의 근본 치료법이다. 인슐린

fistu la ,

의 존성 당뇨병의 50-60%에서 신장 질환이 발생하므로 훼장 이

AVF) 이 손상되지 않도록 주의한다. 중심 정맥압 10-15 rnmHg ,

식 시 신장 이식이 동반되는 경우가 많다. 춰l장 신장 통시 이식

평균 폐 동맥압 >20 m mHg , 이완기 폐 동맥압 > 15 rnmH g

(simultaneous pancreas kidney transplantation , SPK) 이 훼

유지가 권장되며， 식도 도플러 (esophageal doppler) 가 수액

장 단독 이 식 (pancreas

요법의 지침으로써 유용하다는 연구 결과가 있다. 신장 이식

장 이식 후 춰l장 이식 (pancreas

수술 중 대 부분 생리 식염수를 투여하지만， 생리 식염수 투여

transplantation , PAK) 보다 결과가 좋다. 죽상 경화증의 진행

환자들이 젖산 링 거 용액(Iactated Ringer’ s solution) 투여

과 자율 신경계 이상이 당뇨병 환자의 주된 심혈관계 변화이

환자들보다 고칼륨혈증이 많고 대사성 산증이 심하였다는 연

다. 훼장 동맥은 대동맥에 연결하고， 인슐린이 운반되는 정맥

구가 있다. 흡인 위험성이 있으므로 윤상 연골을 압박하며 빠

은 하대 정맥 또는 문맥에 연결한다. 소화액 이 운반되는 춰l 도

른 연속 마취유도를 하여야 한다. 고혈압이 있는 환자들에서

는 소장 또는 방광에 연결한다(그림 54-3).

수술 중 혈액 투석용 동정맥 셋길 (arteriovenous

마취유도와 기관내 삽관 시 혈압과 심박수의 변화가 심하다.

transplantation alone , PTA) 또는 신 transplantation after kidney

당뇨로 인하여 기관내 삽관이 어려운 상태가 발생할 수 있

Fentanyl 등과 같이 작용 시간이 긴 아편 유사제는 마취유

다. 전신마취를 시행하며 수술 후 통증 관리를 위하여 경막외

도 후 저혈압의 위험성이 있으므로 작용 시간이 짧은 아편 유

카태터 거치가 고려된다. 병원의 프로토콜에 따라 면역 억제제

사제인 remifentanil 등의 사용으로 안정적인 혈역학적 상태

를 투여한다. 표준 감시 장치와 침습적 통맥압， 중심 정맥압 감

유지를 도모하며 ， 심실 기능이 양호하면 작용 시간이 짧은 베

시 를한다.

타 차단제인 esmolol 의 사용을 고려한다. 석시닐콜린의 사용

흡인의 위험성이 있으므로 맑은 액체로 만들어진 제산제를

이 금기는 아니며， 기관내 삽관 용량의 석시닐콜린 투여 후 혈

투여하고， 윤상 연골을 압박하며 빠른 연속 마취유도를 한다.

중 칼륨 농도가 말기 신장 질환이 없는 환자들과 유사하게 0.6

다량의 결정질 용액 투여보다는 콜로이드 용액을 주로 투여하

mEq/ L 정도 상승한다.

는 것이 권장된다. 근이완제는 clsacuratnum을 사용하며 신장

근이완제로는 작용 시간이 신장 기능에 영향을 받지 않는

atracurium , cisatracurium 등이 사용되며 ， pancuronium , 、recuronium ， rocuronium 등의 작용 시 간은 말기 신장 질환

기능이 양호하면 vecuronium을 사용할 수 있다.

수술 중 혈당 조절이 중요하며 재관류 전에는 한 시간 간격

으로， 재관류 후에는 30분 간격으로 혈당을 측정한다.

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 •

1567

사용하기도 한다. MELD 점수는 πPS(transjugular intrahep-

atic portosystemic shunt)를 시행한 환자의 예후 예측 인자로 사용되었으며， 12 세 이상환자에서 크레아티닌 (mg!dL) ， 총 빌 리루빈 (mg!dL) , 국제 표준화 비율(International Normalized

Ratio , I NR) 로 표시한 프로트롬빈 시간(prothrombin time , PT) 에 가중치를 주어 계산한다 (http: //www. unos . org/

resources/MeldPeldCa1culator. asp-index=98). 말기 간질환{end-stage liver disease , ESLD) 은 거의 모든

장기에 영향을 미치며， 합병증의 상당 부분은 문맥 고혈압

Ureter

(portal hypertension) 의 결과이다. 대부분의 말기 간질환 환 자의 심혈관계는 전신 혈관 저항은 낮고 심박수는 높고 혈압은 정상이거나 약간 낮고 심박출량은 높은 과역동(hyperdynam­

ic) 상태를 보인다. 경화 심장 근육병 (cirrhotic cardiomyopa그림

54-3 •

훼장 신장 동시 이식. 우측에는 춰|도를 십이지장 분절을 경유

하여 방광에 언결한 춰|장 이식이， 좌측에는 온 엉덩 동맥 (common

iliac

artery)과 온 엉덩 정맥 (common

iliac vein)을 이용한 신장 이식이 보인다. (출처 Modilied Irom Moody FG [ed] Surgical Treatment 01 Digestive Disease, 2nd ed. St Louis, Mosby-Year Book, 1990.)

thy) , 알묘올 심장근육병 , 혈색소증(hemochromatosis) 등에 서는 심기능 저하가 나타날 수 있다.

말기 간질환 환자의 호흡기계 변화에는 간폐 증후군

(hepatopulmonary syndrome) 과 문맥 폐동맥 고혈압(por­ topulmonary hypertension) 이 있으며 임상 양상이 다르다. 간폐 증후군은 폐내 션트Cintrapulmonary shunt) 로 산소화

I밍 간이식마취

( oxygenation) 에 장애가 발생하며， 대기를 호흡할 때 동맥혈 산소 분압

< 70 mmHg ,

폐포 산소 분압과 동맥혈 산소 분압

우리나라 첫 간 이식은 1988 년에 시행되었으며， 2008 년에는

차이 >20 mmHg , 직립 저산소혈증(orthodeoxia) 소견을 보

233 례의 뇌사자 공여 간 이식과 873 례의 생제 공여 간 이식이

인다. 문맥 폐동맥 고혈압은 문맥 고혈압이 있는 말기 간질환

시행되었다. 성인에서 간 이식 대상 만성 질환은 비쓸개즙 정

환자에서 평균 폐동맥압 > 25 mmHg ; 폐혈관 저항 >240

체성(알묘올성 간염， A형 간염， B 형 간염， C 형 간염)， 쓸개즙

dynes' sec/cm5 , 폐모세혈관 쐐기압 < 15 mmHg 소견을 보

정체성(원발 쓸개관 간경화， 원발 경화 쓸개관염) , 대사 질환

인다

(윌슨병) , 일부 간세포암종(hepatocellular carcinoma) 등이

간 이식 수술 후 대부분 호전되는 간폐 증후군과 달리 문맥

며， 나라마다 분포가 다르다. 전격 간기능 상실 (fulminant

폐동맥 고혈압은 간 이식수술 후 악화될 수 있으므로 중증 문

hepatic failure) 이 약， 독버섯， 약초， 급성 바이러스 간염 등으

맥 폐동맥 고혈압 환자의 간 이식 수술은 금기시된다. 심초음

로 발생하며 간 이식 대상에 포함된다.

파로 문맥 폐동맥 고혈압이 의심되면 간 이식 수술 전에 폐동

우리나라성인에서 간이식의 원인은대부분 B 형 간염 바이

맥압을 측정하여야 하며， 중증 문맥 폐동맥 고혈압은 간 이식

러스로 인한 간경변과 간세포암종이며， 소아의 경우에는 담도

수술 전에 치료하여야 한다. 산화 질소(nitric oxide) , silde-

폐쇄증으로 인한 간경화이다. 감암으로 인해 간 이식 수술을

nafil , iloprost 등이 간이식 수술 전후에 폐동맥 고혈압 치료제

받는 환자들은 대부분 간기능이 많이 보존된 반면 전격 간기능

로 사용되었으며， 약제들의 효과에 대한 연구가 계속되고 있

상실로 간 이식 수술을 받는 환자들은 간기능이 거의 남아 있

다 원발성 신장 질환{primary re nal disease ) 이 동반된 경우

지 않다. 즉 간 이석 수혜자들의 수술 전 상태는 일상 생활을

에는 간 이식과 신장 이식을 함께 하기도 하며 ， 심한 관상 동맥

하는 환자부터 간 이식을 받지 않으면 수일 내로 사망하는 환

질환이 동반된 경우에는 간 이식과 관상 동맥 우회술을 함께

자까지 다양한 범주를 보인다.

시행하기도한다.

잔존 간기능이 마취 관리에 영향을 주므로 간 이식 전에 환

간 이식을 처음 시작하는 병원에서는 충분한 혈액 제제를

자의 상태를 정확하게 파악하여야 한다. 예전에는 CTP(Child -

준비하여야 하며， 간 이식 경험이 늘어나면 혈액 제제 준비도

Turcotte - Pugh) 점수로 말기 간질환의 중증도를 나타냈으나

변화되어야 한다. 간 이식 수술에서 사용하는 농축 적혈구와

최근에는 MELD(model for end-stage liver disease) 점수를

혈소판 농축물(platelet concentrate) 은 백혈구를 제거하고 방

1568 .

PART V 특수마취

사선 조사를 하므로 정해진 시간 내에 시용하여야 하며， 신선

맥 카태터를 이용한 열희석 방법으로 측정한 심박출량보다 낮

냉동 혈장， 한랭 침전물( cryoprecipitate) 도 해동한 후에는 정

은 경향이 있다. 전격 간기능 상실 환자에서 조절되지 않는 중

해진 시간 내에 사용하여야 하므로 너무 많은 혈액 제제 준비

증의 두개내압 상승은 간 이식 수술 금기 사항이며， 침습적 뇌

는 많은 혈액 제제 폐기로 이어질 수 있다. 반면 백혈구를 제거

압 측정과 경정맥 산소 포화도(jugular venous oxygen satu-

하고 방사선 조사를 하는 과정에 많은 시간이 소요되므로 간

ration) 감시가 시용되기도 하지만， 효과적이며 안전한 감시

이식 수술 전에 너무 적은 혈액 제제를 준비하면 환자의 안전

방법에 대한 연구가 더 필요하다. 의식이 저하된 환자에서 대

을 위협할 수 있다.

뇌 산소 포화도(cerebral oximeter) 감시가 유용할 수 있으나

따라서 현재 간 이식 수술 시 사용하는 평균 농축 적혈구와

황달이 심한 경우에는 정확한 산소 포화도 결과를 얻기 힘들

신선 냉동 혈장을 수술 전에 준비하고， 환자 상태와 수술 진행

다. 체온 유지를 위하여 수혜자의 사지를 솜과 비닐 등으로 감

상황을 고려하여 혈액 제제를 추가로 신청하는 것이 적절하다.

싸고 전신 가온 기구와 수액 가온 기구를 사용한다. 바로 누운

여러 종류의 혈액 제제를 다량으로 사용할 수 있으므로 혈액

자세에서 시행하는 대부분의 수술 후에는 비골 신경 마비 (per­

제제 신청 현황을 쉽게 파악할 수 있어야 한다.

oneal nerve palsy) 가 드물게 발생하지만， 간이식 수술 중 수 술대의 과도한좌우기울이기와하지에 적용한심부정맥 혈전

1)

마취유도

뇌사자 공여 간 이식에서는 뇌사자 간 적출 시간을 고려하여

(deep vein thrombosis) 방지용 커프가 비골 신경 마비 증가 의 원인이 된다는 연구 보고가 있다.

수혜자 마취유도 시간을 결정한다. 생체 공여 간 이식에서는

마취유지

공여자 마취유도를 먼저 하지만 수혜자가 간암 환자이며 전이

2)

가 의심되는 경우에는 수혜자 마취유도를 먼저 하기도 한다.

별도의 검사 결과 기록지와 수액 투여량 기록지를 마취 기록

수혜자의 수술 전 상태가 안정적이면 다른 수술과 동일한 방법

지와 함께 사용하면 수술 중 환자 관리에 도움이 된다. 병원

으로 마취유도를 하며， 수혜자의 수술 전 혈역학적 상태가 불

의 프로토콜에 따라 항생제， 면역 억제제 등을 투여한다. 흡

안정하면 etomidate 나 ketamine을 사용할 수 있다

입 마취제와 정맥마취제 그리고 이들의 혼합 등 여러 방법으

뇌사자 공여 간 이식에서 수혜자의 금식 시간이 부족하면

로 마취유지를 한다. 흡입마취제로는 이소푸루란과 데스플루

석시닐콜린을 사용하며 빠른 연속 마쥐유도를 한다. 마취유도

란을 주로 사용하며 아산화질소는 사용하지 않는다. 간 이식

후 전신 혈관 저항이 심하게 저하되고 혈량이 저하된 환자들에

수혜 환자들에서 적절한 bispectral index 수치를 유지하기

서 저혈압이 발생할 수 있다. 혈액 응고가 심하게 저하되어 있

위한 호기말 흡입마취제 농도가 간기능이 정상인 환자들보다

으면 침습적 감시를 위한 도관 거치를 하기 전에 신선 냉동 혈

낮으므로 간 이식 수술시 적절한 마취 심도에 대한 연구가 필

장， 한랭 침전물， 또는 혈소판 농축물을 수혈한다. 넙다리 동맥

요하다.

이나 넙다리 정맥에 도관을 거치하는 경우에는 정맥 정맥 우회

근이완제는 atracurium 이나 cisatracurium을 주로 사용하

술(venovenous bypass , WB) 용 도관이 거치되는 부위를 고

지만， 근이완을 감시하며 그 외의 비탈분극성 근이완제들을 사

려하여야 한다. 우측 내경 정맥에 굵은 내경의 다중 도관을 거

용할 수 있다. 수술 전 알부민 수치가 낮은 수혜자에는 알부민

치하며 ， 경동맥 천자를 하지 않도록 주의한다.

함유 수액을 투여하며 결정질 용액을 적게 투여하는 것을 권장

대부분의 수혜자들에서 혈액 응고가 저하되어 있으므로 초

하나， 종종 다량의 결정질 용액이 투여되기도 한다. 복수 배출

음파 기기가 안전하고 효과적인 도관 거치에 도움이 될 수 있

시와 문맥 겸자 시에는 다량의 수액과 혈액 제제 투여가 필요

다. 폐동맥 고혈압이 없고 심실 기능이 보존된 수혜자의 수술

할 수 있다 중심 정맥압， 폐동맥 쐐기압 용적 등으로 전부하

중 감시는 일반적인 환자 감시에 침습적 동맥압， 중심 정맥압

(pre1oad) 를 감시하며 ， 넙다리 정맥압(femoral vein pressure)

추가로 충분할 수도 있지만 폐동맥 도관 거치나 경식도 초음파

으로 수술 중 하대 정맥 압박 정도를 감시한다.

감시를 추가하기도 한다. 폐동맥 도관 거치 시에는 대부분 흔

간 이식 수술 중에는 대량 출혈의 가능성이 상존하므로 대

합 정맥혈 산소 포화도， 지속적 심박출량， 우심실 박출 계수，

부분의 병원에서 다OJ=한 종류의 고용적 주입 장치 (high-vol-

우심실 확장기말 용적 등을 감시할 수 있는 다기능 폐동맥 카

ume infusion equipment)를 사용하고 있다 수술 중 동맥혈，

태터를사용한다.

전해질(나트륨， 칼륨， 이옹화 칼슐) , 혈당， 혈색소 농도 등을

간 이식 수혜자에서 식도 도플러로 측정한 심박출량， 동맥

병원의 프로토콜에 따라 정해진 시기에 검사하며 펼요한 경우

파형을 이용한 model flow 방법으로 측정한 심박출량은 폐동

추가 검사를 시행한다. 간 이식 수술이 진행되면서 대사성 산

Chapter 54 증이 악화되고， 대부분의 환자에서 재관류 직후에 대사성 산

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 •

1569

도 발생할 수 있다.

증이 가장 심하다. 뇌사자 공여 간 이식 수술 중 중탄산 나트

무간전기 마취관리

륨투여 여부가수술후환자의 산염기 균형에 영향을주지는

3}

않는다는 연구 결과가 있으나 대사성 산증이 심한 경우에는

무간전기 (preanhepatic period) 에는 복수를 배출할 때 혈압이

교정한다

감소할수 있으며 ， 간을주위 조직에서 분리할때 많은출혈이

말기 간질환 환자들에서 혈중 나트륨 변화가 자주 발견되

발생할 수 있다. 간을 분리하는 과정에서 하대 정맥이나 문맥

며 ， 수술수 일 전부터 수술 직전까지의 혈중나트륨농도 변화

을 압박하면 전부하가 감소하여 혈압이 감소한다. 수술 시야의

를 확인하여 수술 중 혈중 나트륨 농도의 급격한 상승이 발생

확보를 위하여 간성 수흉(hepatic hydrothorax) 을 배 출할 때

하지 않도록 한다. 혈중 나트륨 농도의 급격하고 과도한 상승

급격한 배출로 재팽창성 폐부종(reexp a ns io n pulmo nary

은 중심성 뇌교 수초 용해증(central pontine myelinolysis ) 의

edema) 이 발생하지 않도록 주의한다. 파열된 식도 정맥류나

위험 인자로 알려져 있다. 다량의 혈액 제제를 수혈하면 혈중

파열 위험이 있는 식도 정맥류의 내시경적 결찰(endoscopic

이옹화 칼슐 농도가 저하되며 ， 무간기에 혈중 이온화 칼숨 농

ligation) 을 시행하기도 한다.

도 저하가 심화된다. 저칼슐혈증이 발견되면 칼슐 제제를 투여

무간기 마취관리

하여 정상 혈중 이온화 칼숨 농도를 유지한다. 전격 간기능 상

4}

실 환자에서 저혈당이 종종 발생하며 ， 재관류 후에는 대부분의

무간기 (anhepatic period) 에는 간을 절제하고 지혈을 하면 혈

환자에서 고혈당이 발생한다.

역학적으로 안정화된다. 측부( collateraI) 순환이 많은 말기 간

병원마다 간 이식 수술 중 시행하는 혈액 응고 검사가 다르

질환 환자들은 문맥 겸자로 인한 전부하 감소가 심하지 않으

지만 대부분의 병원에서 프로트롬빈 시간， 활성화 부분 트롬보

나， 측부 순환이 발달하지 않은 환자들은 문맥 겸자로 전부하

플라스틴 시간(activated partial thromboplastin time , aPTI) ,

가 심하게 감소하여 다량의 수액과 혈액 제제 투여가 필요할

섬유소원 농도， 혈소판 수치 검사 등을 시행하며， 병원에 따라

수도 있다 측부 순환이 거의 없는 전격 간기능 상실 환지들은

혈전 탄성 묘사도 검사를 추가로 시행하기도 한다. 병원마다

문맥 겸자로 심한 전부하 감소와 위장관 울혈이 발생할 수 있

간이식 수술중혈액 제제 투여 기준이 다르지만혈액 응고검

으므로 임 시 적 문맥 대 정 맥 션트 (t e mpora ry portoca va l

사 결과와 수술 시야 관찰 결과를 종합적으로 판단하여 수혈

shunt) 수술 또는 정맥 정맥 우회술이 필요하기도 하다.

요법을시행한다.

문맥과 넙다리 정맥에 거치한 카태터에서 나옹 혈액을 각

생체 공여 간 이식의 경우에는 문합 혈관들의 직경이 뇌사

병원의 프로토콜에 따라 겨드랑 정맥 ， 내경 정맥 ， 빗장밑 정맥 ，

자 공여 간 이식 때보다 작으므로 수혈 기준을 변경하기도 한

팔 오금 정맥 (cubital vein) 등으로 우회시키는 정맥 정맥 우회

다. 대부분의 환자에서 무간기에 섬유소 용해가 시작되거나 악

술은 간 이식 경험이 증가하면 사용 빈도가 감소한다.

화되며， 재관류 직후에 섬유소 용해가 가장 심하다. 재관류 후 기에 이식 간이 기능을 하며 섬유소 용해는 감소한다

정맥 정맥 우회술 시행으로 혈역학적 안정성의 개선 ， 장기 관류 개선 ， 적혈구와 수액 요구량 감소， 내장 감압， 신장 장애

Aprotinin , aminocaproic acid , tranexamic acid 등의 항

감소， 대사 장애 감소， 폐 부종 빈도 감소 등의 장점이 예상되

섬유소 용해제 (antifibrinolytics) 가 간 이식 수술 중 섬유소 용

지만 lymphocele , 혈종， 혈관 손상， 신경 손상， 폐 공기 색전

해와 수혈량을 줄일 수 있다고 알려져 있으나 혈전 형성 등의

증， 사망 등의 부작용이 10-30% 에서 발생한다는 것을 숙지하

부작용을 고려하여야 한다. 혈구 회수기를 사용하면 농축 적혈

여야한다.

구 수혈량을 절반 정도로 줄일 수 있으며， 간암 환자에서도 혈

하대 정맥을 포함한 간 절제를 한 후 간위 하대 정맥과 간아

구 회수기를 사용할 수 있다는 연구 결괴들이 발표되고 있다.

래 하대 정맥 연결을 하는 caval interposition 술식 시에는 하

수술 전 신장기능 이상이 있으면 간 이식 수술중수혈과수액

대 정맥이 완전히 겸자되므로 전부하가 심하게 감소한다(그림

투여량이 증가하고， 간 이식 수술 후 이환율과 사망률이 증가

54-4). 하대 정맥을 보존하며 간 절제를 한 후 간 이식을 하는

한다. 수술 전에 간 신장 증후군(hepatorenal syndrome) 이 있

piggyback 술식은 뇌사자 공여 간 이식 수술， 생체 공여 간 이

거나 신 대체 요법 (renal replacement therapy)을 시행하던

식 수술 모두에서 사용되며 ， 하대 정맥 겸자 정도에 따라 전부

환자들에서 간 이식 수술 중 신 대체 요법의 효과에 대한 연구

하 감소 정도와 혈압 감소 정도가 달라진다. 겸자된 문맥과 하

결과들이 발표되고 있으나 아직 더 많은 연구가 펼요하다. 심

대 정맥에 정체된 혈액은 재관류 후 전부하 증가에 기여한다는

정지가 재관류 직후에 많이 발생하지만 무간전기와 무간기에

것을 염두에 두어야 한다.

1570 •

PART V 특수마취

Diaphragm

B

A 그림

54-4 • A. Caval interposition

하대 정맥을 포함한 간절제를 하기 직전에 간위 하대 정맥， 간아래 하대 정맥， 문맥이 겸자되었다- 간동맥은 간을 주

위 조직으로부터 분리하는 과정에서 겸자되었다. 다

B.

간이식수술 시 연결 공여자의 간위 하대 정맥과 간아래 하대 정맥을 수혜자어| 연결한 후 문맥을 연결한

간동맥과 담도는 재관류 후 시기에 연결한다

T-tube Surgery. 2nd ed. Philadelphia. JB Li ppincott. 1988.)

5)

거치는 필수적이 아니며 사용이 감소되고 있다

재관류 전후 마취관리

(출처

Hardy JD: Hardy' s Textbook 01

연구가더 필요하다.

재관류(reperfusion) 직후가 혈역학적으로 가장 불안정하며

혈전 탄성 묘사도는 섬유소 용해 진단에 민감하다. 수술 시

심정지가 발생하기도 한다. 재관류 후 필요에 따라 에피네프

야에서 혈액 응고가 잘 되지 않고 혈전 탄성 묘사도에서 섬유

린， 아트로핀， 칼슐， 중탄산 나트륨 등의 약제를 투여한다. 뇌

소 용해가 있으면 항섬유소 용해제 투여를 고려한다. 또한 재

사자 공여 간 이식에서 장기 보존액으로 고칼륨 농도의 위스콘

관류 후 수술 시야에서 혈액 응고가 되지 않고 혈전 탄성 묘사

신대 (University of Wisconsin , UW) 용액을 사용하는 경우，

도에서 헤파린 효과가 있거나 활성 응고 시간(activated clot-

저 칼륨 농도의 장기 보존액 인 HTK(histidine-tryptopan-

ting time , ACT) 이 연장되면 프로타민 투여를 고려한다. 재관

ketoglutarate) 용액을 사용한 경우보다 재관류 직후 혈중 칼

류 후 이식 간이 기능을 하면 대사성 산증이 교정되고 혈중 젖

륨 농도 증가가 크다. 생체 공여 간 이식에서는 위스콘신대 용

산 농도가 감소하지만， 생체 공여 간 이식에서 이식 편(graft)

액 사용 수혜자들과 HTK 용액 사용 수혜자들 사이에 재관류

이 작으면 대사성 산증이 심화될 수 있다.

직후 혈중 칼륨 농도 변화는 없었으나， HTK 용액 사용 수혜자 들에서 혈압 감소가 심하다는 연고보고가 있다.

재관류 후 많은 환자들에서 전신 혈관 저항의 감소가 발생 하며 이에 대한 적절한 처치를 하여야 한다. 수술실에서 조기

수축기 요골 동맥압과 수축기 넙다리 동맥압은 무간기 시

발관을 하기도 하지만 대부분의 병원에서는 수술이 종료되면

기부터 수술 종료 시까지 차이를 보이므로， 재관류 직후에는

기관내 삽관 상태로 중환자실로 이송한다. 말기 간질환 환자의

수축기 요골 동맥압이 수축기 넙다리 동맥압보다 낮을 수 있

간이식 수술 후 진통제 요구량이 적다는 것은 널리 알려져 있

다는 것을 유념하여야 한다 재관류 직후에 두개내압이 상승

으며， 간기능이 보전된 간암 환자들의 수술 후 진통 조절 에 대

할 수 있으므로 이미 두개내압이 상승되어 있을 가능성이 큰

한연구가필요하다.

전격 간기능 상실 환자의 재관류 시에는 두개내압 상승을 예 방하거나 완화하도록 노력하여야 한다. 만니톨， 고장 식염수

(hypertonic saline) ,

펴 작용 이뇨제 ， 쯤도 저체온， 바르

뭔 폐 이식

비투르산염 혼수， 상체 10-20。 일으키기 등이 두개내압 관리

를 위하여 사용되고 있으나 효과적인 두개내압 관리에 대한

말기 폐질환은 가장 흔한 사망 원인 중 하나이다. 폐 이식 은 이

Chapter

54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리

•

1571

러한환자들을위한결정적 치료가될수 있다. 폐 이식에 대한

적응증과 금기증은 표 5 4-1 과 같다. 전 세계적으로 일년에 대 략 1 천500증례의 폐 이식이 시행되고 있으며， 이러한 숫자는 장기 공여자의 수에 의하여 제한되고 있다. 장기 수혜자들은 주로 다음과 같은 4 가지 범주에 속한다(빈도에 따라) .

• COPD 섬유성 냥포증(그림 54-5) 과 다른 선천 기관지확장증

l

• 폐 섬유증 : 특발성 ， 혹은 결체 조직 질환관련 등 원발성 폐고혈압

l

그 밖에 몇 가지 드문 적응증으로 원발성 기관지폐포암， lymphangiol eiomyomatosis 등이 있다. 환자의 병태 생 리 에

표

54-1

폐 이식술의 적응증과 금기증

적응증

• 난치성 말기 펴|질환

그림

• 다른 주요 내과 질환이 없음

54-5 •

방사선 사진

• 일상 생활에 상당한 제한

양측 폐 이식술의 적응증이 되는 낭포성 섬유증 환자의 흉부 기관지 확장증의 특징적 소견을 보여주고 있으며 피하지방에

거치된 정맥 주사용 저장기가 좌폐의 상부에 나타나 있다

• 예측되는 생존률이 50% 이하이며 2-3 년의 예상 수명

• NYHA class 111 또는 IV • 재활 잠재력

• 만족스러운 사회심리적 배경과 정서적 지지 · 수용할 만한 영앙상태

•

1-2 년간의 질환 자체의 사망률이 이식 사망률을 초과

따라서 단측 폐 이식， 양측 연속 폐 이식 ， 일괄 양측 폐 이식， 심장-폐 이식 ， 생체 부분 폐 이식 등의 수술 방법이 선택된다. 폐 이식은 대략 50% 의 5 년 생존율을 보여주며 수혜자의 나이 ，

상대적금기증

질환 등에 따라 차이가 있다. 생존율은 일반적으로 양측이 단

. 65세 이상

• 중증의 또는 불안정한 임상 상황(예 , 쇼크， 기계환기 또는 ECMO)

측 폐 이식보다 좋으나 섬유성 폐질환을 가진 노인 환자의 경

• 고저항성 또는 악성의 세균， 곰팡이 또는 결핵균

우 두 방법의 결과에 차이가 없다.

> 30

• 중증 비만 (body mass index

kg/m 2 )

• 심각한 또는 증상이 있는 골다공증 • 말기 장기 손상을 유발하는 다른 내과 질환(예 : 당뇨， 고혈압， 말초 혈관 질환， 관상동맥 수술이나

PTCA

후의 관상동맥질환)

절대적 금기증

수술 중 기도유지는 대부분 이중 기관내관에 의하여 유지된 다. 폐 이식 중 이중 기관내관의 장점은 양측 폐에 지속적으로 직접적인 흡인 ， 산소 투여， 기관지 문합 부위 확인이 기능하다

는 것이다. 이중 기관내관의 폐 이식에서의 사용은 몇 가지 발

• 치료되지 않은 진행된 타 장기의 진행된 기능 이상(심장， 간， 신장 등)

전으로 인하여 가능하게 되 었다. 대량의 분비물이 있는 환자에

• 2년 내의 활동성 악성종양

서 마취유도 시 이중 기관내관 삽입 전 일반적인 단일 기관내

• 치료할 수 없는 만성 펴|외 감염 • 만상 활동성 간엽 (B ， C형)， 또는 HIV

관을 통한 구역 기관지 세척은 이중 기관내관을 통한 흡인에

• 심각한 흉곽， 척추 변형

도움이 된다. 짧은 기관지내관 부분을 가진 향상된 이중 기관

• 치료， 오|래 추적에 따르지 않거나 못한 기록

내관 형태와 마취과의사의 기관지경을 통한 폐엽 해부 구조에

• 지속적， 일정한 사회적 후원이 없는 경우

대한 이해도 증가는 이중 기관내관을 적절한 위치에 거치하는

• 현재 또는 6개월내 중독성 물질 남용(술， 담배 또는 마취제 등) (출처

Based on Orens JB , Estenne M, Arcasoy S, et al: lnternational guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 updatea consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the lnternational Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 25:145 ,2006. NYHA , New York Heart Association ; ECMO , extracorporeal membrane oxygenation; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; HIV, human immunodeficiency virus)

데 도움이 되었다.

마취 중 감시 장비로는 침습적 동맥 카태터 ， 폐동맥 카태터， 경식도 초음파 등을 대부분 센터에서 사용하고 있다. 마취 유 지 방법으로는 빈번한 기도 접근(흡인， 기관지경 시용 등)이 안정적 흡입 마취 유지에 문제가 될 수 있으므로 주로 정맥 마

1572 .

PART V 특수마취

취 방법을 사용하고 있다. 폐 보존 기술의 발전에도 불구하고

그러므로 일반적인 양압 환기 방법은 폐기종이 있는 폐쪽으로

공여된 폐의 허혈 기간은 4시간 이내가 이상적이다.

과도한 팽창이 발생하여 혈역학적 불안정과 가스 교환에 문제

폐 이식술 중 체외 순환기의 사용 빈도는 매우 다양하여 센

가 발생한다. 이러한 환자들은 이식 받지 않은 폐기종이 있는

터에 따라 모든 경우에 사용하거나 또는 거의 사용하지 않는

폐의 기도내 압력과 분시호흡량을 감소시키기 위하여 이중 기

경우도 있다. 체외 순환기는 수술 후 일시적 가스 교환능력 감

관내관을 이용하여 양측에 독립적 환기가 필요하다

소， 출혈량 증가， 수술 후 인공 호흡기 사용기간 증가를 유발한 다. 제외 순환기 사용으로 인한 단기， 장기 사망률의 감소는 없 다. ECMO(extracorporeal membrane oxygenation) 는 일부

펄 심장이식

센터에서 수술 중 체외 순환기를 대신하거나 수술 후 호흡 관 리목적으로사용한다. 폐 이식 시 발생하는 마취 합병증은 수혜자의 기존의 폐질

ACC/ AHA 권고안에 따르면 진행된 심부전에 대한 확립된 치 료는 심장 이식뿐이다. 심장이식은 성공적인 1 년( > 85%) , 5

환에 의해 영향을 많이 받는다. 폐기종 환자는 마취유도 시 양

년(

압 환기에 의하여 저혈압이 잘 발생된다. 섬유성 냥포증 환자

역억제제인 cyclosporin 의 발견은 심장 이식술이 말기 심부전

는 진한 기관지 분비물을 해결하고 적절히 환기시켜야 하는 문

환자에서 외과적 치료로 받아들여 질 수 있게 하였다. 그 이후

제가 있다. 이러한 환자들은 흡기， 호기 저항이 모두 증가되어

거부반응을 탐지하고 정량하는 방법이 개선되었으며 면역억제

있어 높은 기도 압력과 느린 흡기의 환기 방식으로 도움을 받

프로토콜도 발전되었다. 현재에는 더욱 새로운 면역억제제들

을 수 있다. 이러한 환자들은 심하게 감소된 폐 유순도로 인하

도 평가 중이다. 현재 급성 거부 반응으로 인한 조기 장기 부전

여 이러한환기 방법이 공기 잡이 (air trapping) 만발생하지 않

은 드물지만 지연된 이식 관상동맥질환으로 장기 부전은 아직

는다면 혈역학적으로 별다른 위험을 일으키지 않는다. 수혜자

문제로 남아 있다. 최근에는 반복된 심장 이식수술이 드물지

질환에 따른 다른 문제로는 원발성 폐고혈압 환자에서 마취유

않으며 심지어 세 번째 이식도 가능하다.

> 70%)

생존율， 기능적 능력을 보여준다. 1980 년대 초 면

도 시 우심 부전으로 인한 혈역학적 붕괴， 폐섬유질 환자에서

심장 이식 후보자들은 대부분특발성 또한 허혈성 심근증으

일측 환기유지의 어려웅， lymphangiomyomatosis 환자에서

로 인한 경우들이다. 그 밖에도 바이러스성 심근증， 분만후 심

기흉위험 등이 있다.

근증， 난치성 판막질환， 원발성 심근질환{sarcoidosis ， amyloi-

dosis 등) , 약물 유발 심근질환， 성인의 복합 선천 심질환 등이

1)

폐 이식을 받은 환자에서의 마취관리

있다. 심장 이식을 대기 중인 모든 환자들은 최근에 시행받은

폐 이식을 받은 많은 환자들이 외과적 문제 또는 다른 문제와

다면적 평가를 결과를 가지고 있다. 평가 항목으로는 병력， 이

관련하여 마취를 받게 된다. 수술을 받게 되는 많은 원인으로

학적 검사， 일반 혈액 검사， 혈청 전해질， 바이러 스 항체 검사，

면역 억제로 인한 합병증(감염 ， 암， 신부전 등) , 이식수술의 합

심전도， 심초음파검사， 흉부 방사선 촬영， 좌심 심도:;z~술(car­

병증{기관협착， 폐쇄세기관지염 (bronchiolitis obliterans) 등]

diac catheterization) , 폐기능 검사가 포함된다. 평 가의 목적

이 있다. 대부분의 이식을 받은 환자들은 최적의 주술기 호흡

은 Class D 심부전으로 내과적으로 최대한 치료를 받았지만

관리， 예방적 항생제， 면역 억제 지속 등을 포함하는 관례적인

심장이식을 받지 못할 경우 1 년 이내에 사망할 것이라는 것을

마취 방법에 따라 관리될 수 있다. 최근의 혈액 가스 검사， 흉

확인하는것이다

부 방사선 사진， 컴퓨터 단층 촬영은 이러한 환지들을 관리하

미국에서는 심장 이식이 UNOS(United Network for

는데 필수적이다. 만일 기관지내 삽관， 이 중 기관지관이 시용

Organ Sharing) 의 회원 센터에서 시행되고 있는데 UNOS 가

된다면 우선 기관지 문합부위를 기관지경을 이용하여 검사하

장기 획득， 장기 분배， 통계적 정보 제공 등을 책임지고 있다

여야 하며 , 기관내 삽관은 굴곡기관지경술(fiberoptic bron-

UNOS 의 심장 이식 시 선택 기준은 말기 심부전 환자에서 예

choscopy) 유도하에 시행하여야 한다.

상 여명이 1 년 이내일 경우 심장 이식의 우선권을 부여하는데 ，

기존에 폐기종이 있는 환자가 일측에만 폐 이식을 받은 경

이러한 경우들은 기계적 혹은 강심제가 펼요한 심인성 쇼크나

우는 더욱 특별한 주의가 필요하다. 이러한 환자들은 폐기종이

저심박출량 상태， 진행된 증상 있는 심부전에 최고치 산소 섭

있는 원래 폐는 매우 순응도가 높고 이식받은 폐는 순응도가

취가 10 m L/ k g/min 이하인 환자， 진행된 비후성 또는 제한성

낮아{거부 반응이 있는 경우) 양 폐의 유순도에 큰 차이가 발

심근증으보 NYHA class IV 심부전 환자， 수술할 수 없는 관상

생한다. 그러나 폐 동맥 혈은 이식한 폐쪽으로 주로 가게 된다.

동맥질환으로 난치성 불안정협심증 환자， 모든 적절한 내과，

Chapter 54

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리 •

1573

외과적 치료에 난치성인 치명적 심실성 부정맥 환자 등이 있

35 서l 이하인 것이 선호되었지만 이러한 기준들은 적절한 경우

다. 일반적으로 대기 환자들의 심박출계수는 20% 이하이다.

(예 : 심장 위험인자가 없고 관상동맥 질환이 없는 등) 60세 이

그러 나 NYHA class III 심부전환자에서 악성 부정맥으로 돌연

상을 포함하도록 확장되었다.

사의 위험이 있는 경우 때 로 대기자에 포함된다.

일단 공여 예정자가 확인되면 장기를 수혜받은 센터에서 는

폐혈관저항 증가 정도와 그 ‘가역성 ’ 을 평가하는 것도 역시

심장이 심초음파에 의해 평가 받았는지(가능하다변 관상 동맥

중요하다. 허혈성 원발성 심근증과 증가된 좌심장 압력을 가진

조영술에 의해) 확인해야 한다. 심장 공여 예정자는 저혈압， 저

환자들은 흔히 폐혈관저항이 가역적으로 증가되어 있다가 일

산소증， 조직 손상 정 도， 뇌사 확인， 장기 생존력 등이 확인된

반적으로 심장 이식 후 일주일 내에 정상화된다. 폐혈관에서의

후에 심장 공여자로 확정된다. 심초음파 검사， 특히 수축 촉진

압력차(평균 폐동맥압과 평균 폐동맥쐐기압의 차이)가 14

제로부터 이탈한 후에 시행된 검사는 공여자 평가에 필수적인

mmHg 이상일 경우 의미 있는 폐혈관저항의 증가를 뭇한다.

도구이다. 심초음파 검사는 전반적 ， 국소적 운동 이상， 우심실

폐혈관확장제에

기능， 판막 기능， 난원공개존 유무， 심장 내 공기 존재를 파악

반응하지 않은 경우 상당한 ‘고정된’ 혈관 저항을 의미하며 같

하는 데 이용될 수 있다. 경증의 죄짐실 비 후는 일반적으로 허

은 자리 심장 이식 후 조기 사망의 위험 인자이다.

용된다. 승모판막 탈출증은 중증의 승모판역류를 유발하지 않

폐동맥 저항이 5 dyne. sec / cm 이상이 고 5

UNOS는 공여자 심장을 각 환자의 우선 순위 상태， ABO

는한공여 금기증이 아니다.

적합성， 신체 크기， 공여자 센터로부터의 거리에 따라 분배한

이상적 으로 공여자는 고용량의 수축촉진제가 필요한 중증

다. 가장 놓은 우선 순위는 급성 혈역학적 부전으로 기계적 순

의 혈역학적 대사성 이 상이 없어야 한다. 흔히 공여자는 여러

환 보조를 받는 입원 환자， 보조 장치를 가지고 있는 환자로

장기를 공여하게 되며 심장 적출팀은 신장， 간， 폐 적출팀들과

이 로 인한 심각한 합병증이 있는 경우， 단일 또는 여러 종류의

작업 조정이 필요하다. 마취과의사의 주된 관심은 혈역학적 안

고용량 정맥 강심제를 투여 받는 경우， 이식이 없는 경우 예상

정과 적절한 혈관내 용적 상태를 유지히는 것인데， 이상적으로

수명이 7 일 이내인 경우 등이다. 국내의 경우 국립장기이식관

수축기 혈압은 100 mmHg 이상， 중심정맥압은 8-10 mmg ,

리센터의 심장 이식 수혜자 선정의 우선 순위 기준은 표 54-2

Pa02 100 mmHg 이상의 정상적 동맥혈가스 상태를 유지하는

와 같다.

것이좋다.

최근 몇 년간 심장 수혜자， 공여자 모두에서 그 선택 기준이

공여자에 서 정중 흉골 절 제술 후 심근 상태와 심장의 이상

넓어 졌다. 가령 심부전 환자에선 전에는 심장 이 식 의 제외 기

유무를세밀히 살펴본후에 다른장기 적출팀들이 장기 적출을

준으로 되었던 당뇨와 65 세의 환자들이 현재는 많은 센터 들에

위하여 박리한다. 헤파린이 정주되고(300 U/kg) , 상대정맥을

서 이식 수혜자로 고려되고 있다. 또한 이식 공여자의 나이도

결찰하고 하대정맥이 절개된다. 대통맥이 교차 겸자되고 심장 이 감압된 후 차가운(4 OC) 심정지액이 주입된다. 심장이 적출

된 후 이 송을 위하여 준비된다. 멸균된 플라스틱 백에 넣어져 표

54-2

국내 국립 장기이식관리센터의 심장이식수술의 응급도

얼음처럼 차가운 생리식염수로 채워 진 다른 백에 다시 넣어진

다. 이 백은 다시 아이 스박스 안에서 운반된다. 장기 적출부터 응급도

0 :

다음 한 가지 이상 해당하는 경우

• 인공호흘기를 부착중이면서 좌심실이나 우심실 조력 장치를 하고 있는환자

• 인공호흘기를 부착중이 면 서 체외막형 심폐기 가동중인 환자

재이식까지는 대략 6 시간이 한계이다. 공여된 심장이 도착하면 곧바로 체외순환이 시작되도록 마 취유도가 시행되어야 하기 때문에 마취과의사는 흔히 제한된 수술 전 시간을 가지게 된다. 그럼에도 불구하고 수술 전에 최

응급도 1 : 다음 한 가지 이상 해당하는 경우

· 인공심장

• 인공 호홉기를 부착하지 않은 좌심실이나 우심실 조력 장치

근 순환기 검 사들， 최근 심장의 대상부전에 대한 정보， 과거 수

술력， 마취유도전후에 반듯이 작동중지되어야히는심실제세

• 인공 호홉기를 부착하지 않은 체외막형 심폐기 가동 중인 환자

동기 삽입 여부， 최근의 검사실 검사 결과， 마지막 음식 복용

• 대동맥내 풍선 펌프

등을 포함한 모든 수술 전 평가가 시행되어야 한다

• 심부전으로 인한 인공호흘기를 부착중인 환자로서 빠른 시일 내에 이식을 받지 않으면 안되는 불안정 중증 상태

• 연속적으로 4주 이상 정맥내 강심제 투여중인 환자

같은 자리 (orthotopic) 심장 이식은 정중 흉골 절제를 통하

여 시행된다. 많은 수혜자들이 과거에 심장 수술을 받았으며

그러한 경우 흉골 절제는 특히 주의 깊게 시행되어야 한다. 서 응급도 2 : 4주 미만 정맥내 강심제 투여중인 환자

혜부위 는 신속한 체외순환이 시행 될 경우 혈관에 카테터 삽입

1574 •

PART V 특수마취

B

A 그림

54-6 •

심장 이식의 외과적 기술

A.

양측심방법 공여자 심장이 수혜자의 기존 좌 우 심방과 문함된다.

B.

앙측대정맥법. 공여자 심장의 좌심밤이 펴|

정맥을 포함하는 수혜자 심장의 단일 좌심방과 문합된다.

술이 가능하도록 준비해 두어야 한다. 흉막 절개 후 헤파린이

제외순환기 이탈에서 몇 가지 합병증이 발생할 수 있다. 우

투여된다(300 U/ kg). 체외 순환을 위해 상행 대동맥과 상하행

심 심부전은 체외순환기 이탈을 하지 못하는 가장 흔한 원인이

대정맥에 카테터 삽입이 시행된다 체외순환이 시작된 후 28-

며 상당한 사망률과 이환율을 가지고 있다. 공여된 심장은 급

저체온이 유도된다. 기 존의 수혜자의 심장은 심

성으로 증가된 우심의 후부하를 견디도록 적응되어 있지 않다.

방의 중간에서 절제된다 공여자와 수혜자 심장의 좌심방이 먼

우심 심부전은 경식도 초음파(우심 확장과 운동감소증)와 중

저 문합된 후 우심방이 문합된다. 일반적으로， 상하행 대정맥

심정맥압， 폐동맥압 증가에 의하여 조기 발견될 수 있다. 우심

이 직접 문합되고 좌심방은 폐정맥입구까지 절제된다(그림 54-

심장기능상실은 기존의 폐동맥 고혈압， 일시적 폐혈관 연축，

6). 환자의 체옹을올리기 시작하면서 페동맥과상행 대동맥이

삼첨판이나 폐동맥 판막 역류， 공여자-수혜자 크기 불균형， 관

문합된다. 그리고 체외순환기 이탈 전에 경식도 초음파를 이용

상동맥 공기 색전증， 장기간 지속된 공여 심장 허혈 ， 부적절한

하여 심장 안의 공기가 적절하게 제거되었는지 확인한다. 마지

심근 보호 등에 의해 유발될 수 있다.

30

O c 정도의

막문합이 끝나고대동맥 겸자를 풀기 전에 면역반응을줄이기

우심 심부전의 치료는 isoproterenol 이나 dobutamine으로

위한 스테로이드를 주입한다 T 세포 분자， B 세포 분자， 단핵 세 포 (m o nocyt e ) , 포식 세 포 (ma c hoph age ) , 호중구 (ne u­

trophi l) , 혈소판， 내피세포에 대한특이 항체들이 다양하게 포 함된 조합제인 다클론 항가슴셈세포 글로불린 (p o lyco nal

antithymocyte globulin) 을 주입하면 림프구 결핍을 유도할 수있다.

만일 공여된 심장이 정상 율동으로 돌아오지 않는다면 전기 적 제세동을 시행하여야 한다. 많은 환지들에서 제관류와 심폐 기 이탈동안 수축촉진제와 재발율변동( chronotropic) 약제 투

여가 펼요하다 만일 심박동이 느리면 isopro te renol 이나 dobutamine 이 주입된다. 임시 심장박동조율기의 전선은 일반

• 펴|혈관 저항을 감소시켜 우심실의 후부하 감소 • 최적화된 환기로 폐 혈관 수축을 띠함 -고농도의 산소흘입

- 과환기 (PaC02

25-30 mmHg)

- 초|적의 일회호홉량

- 산-염기 불균형 해소 · 우심실 기능보조

H

퍼디

--

꿇깨

-약물요법

조 밖 보

진시킨다.

• 우심방의 전부하를 최적화

우

외순환기 이탈이 시작되면 폐동맥 카테터를 적절한 위치로 전

우심 부전의 주술기 관리 목표

• 진신 혈압을 유지하여 관상동맥 관류압 유지

대

환기가 재개되고 상행 대정맥으로부터 케늄라가 제거된 후 체

54-3

도。시口

적으로 우심실에 거치되며 보통 분당 100 회로 작동시킨다. 폐

표

n-

l

FiO, : Iraction 01 inspired oxygen , PaCO, : partial pressure rightventricular.

01

CO' ,

RV

Chapter 54

표

54-4

펴| 혈관 확장제

표

Phosphodiesterase 111 inhibitors 하고， 세포내 Ca 2+ 유입이 증가하여 수축력 촉진 작용 e ß-수용처| 자극과 관련이 없는 수축력 촉진 작용 기전

G수용체를

· 펴|혈관확장작용

B-type natriuretic peptide 혈관 평활근과 내띠 세포의 guanylate cyclase 수

용체

세포내 cGMP 증가와 평활근 이완， 심부전 환자에서 용량에

비례하는

PCWP

• 비특이적

8

아드레날린성 길항제

• 앙성의 수축 촉진과 재발율변동(chronotropic) 약제 • 펴l와 신체 혈관 확장제

Dobutamine • 최소한의 a- 아드레날린성 길항제 작용을 가진 ß - 아드레날린성 길 • 앙성의 수축 촉진과 재발율변동(chronotropic) 약제

B-Type Natriuretic Peptide

• 효과

우심 수축력 촉진 약제

항제

· 관상동맥 확장작용

• 작용 위치

1575

우회하는 작용

• 카테콜아민 약제와 부가적 효과

재조합 사람

•

Isoproterenol

• 심근 type 111 phsophodiesterase를 저해하여 심근 cAMP 증가

기존에 심부전이 있는 환자에서

54-5

장기 공여를 위한 뇌사 환자의 마취관리

감소와 전신 혈압 감소， 혈관 내피 투과성 증가，

• 펴|와 신체 혈관 확장제

Epinephrine a- 오tß

내인성 아드레날린성 길항제

• 저 용량에서는 ß- 아드레날린 감수체 작용이 우세 • 강력한 우심 수축 촉진 작용 상당한부정맥 유발 작용

rennin-angiotension-aldosterone 축의 억제 • 용량 · 초기 용량 2 IlQ/kg , 지속 용량 0.01-0.03 IlQ/kg/min • 혈장 반감기 18분 프로스타글란딘

12(PGI2)

• 내인성 프로스타글란딘

있다(표

• 아라키돈산 대사 경로 중 cyclooxygenase 경로에서 합성

가 없이 신체혈관저항을 상승시켜 우심관류압 유지를 위하여

· 강력한혈관확장제

흔히 사용된다. 드물게는 우심의 기계적 보조가 펼요한 경우도

· 호중구활성화저해

있다(표

· 세포막안정화

54-3, 54-4, 54-5) . Vasopressin은

폐혈관저항의 큰증

54-6).

좌심실 기능장애는 공여 심장의 너무 오래 지속된 공여심장

e Adenylate cyclase 활성화와 세포내 cAMP 증가에 의하여 심근

의 허혈 시간， 부적절한 심근 보호， 관상동맥 공기 색전증， 체

수출력촉진작용

외순환 후 초기의 부적절한 심근 관류 등에 의하여 유발될 수

Nitric Oxide 선택적 폐 혈관 확장제

프로스타글란딘 훌입보다 덜 강력

Guanylate cyclase를 활성화

있다. Epinephrine , milrinone , vasopressin과 같은 수축촉진

제와 혈압상승제의 고용량 투여가 요구될 수 있다.

• 환기-관류 분배를 향상시킴 • 심박출랑， 일회박출량에 영항이 없음 • 안전하고 효과적인 사용을 위하여 복잡하고 고가의 기술이 팔요

Protamine은 제외순환으로부터 성공적으로 이탈한 후에

투여된다. 제외순환 후 경식도 초음파 검사는 좌우 심실 기능，

• 지속적 사용은 반동성 펴l 혈관 수축 유발 가능

상태에 대한 유용한 정보를 제공할 수 있으며 각 문합부위의

• 독성 대사물질; nitrogen dioxide , methemoglobin

정상적 혈류 상태를 확인할 수도 있다. 혈액 응고 장에는 심장

프로스타글란딘

El(PGE1)

• 내인성 프로스타글란딘

이식 후 흔한 합병증이며 만성 간 울혈 ， 수술전 항응고제 사용， 체외 순환으로 인한 혈소판 기능장애 ， 저체온， 응고인자의 희

• 아라키돈산 대사 경로 중 cyclooxygenase 경로에서 합성 • 강력한 폐， 신체 혈관 확장제 • 펴|를 처음 통과할 때 제거됨

cAMP : cyclic adenosine monophosphate , cGMP cyclic guanosine monophosphate , PCWP : pulmonary capillary wedge pressure

표

54-6

Arginine vasopressin

삼투압조절과 혈관운동(vasomotor) 성질을 가진 내인성 웹티드 종말장기에 작용

• 혈관 펑활근의 V, 감수체를 매개 : G 단백질과 phospholipase C 를 활성하고

시작하는 수축 촉진제 약물 치료가 포함된다. 흔히 사용되는 다른 익t물 요법으로는 phosphodiesterase inhibito r , PGEl ,

B-typenatriureteicpeptide , PG Iz 흡입， mtr‘ icoxide 흡입 등이

sarcoplsmic reticulum 에서 calcium을 분비하여 혈

관수축작용 원위 ， 집합세관의

V2 감수체를 매개 : 세포내 cAMP 농도 증가와

protein kinase A 활성화에 의하여 수분 재흘수 촉진

1576 .

PART V

특수마취

석 등과 관련이 있을 것으로 생각된다. 응고 장애가 발생하면 우선 세심한 외과적 지혈이 시행되어야 하며 혈액 응고 검사 결과에 따라 혈소판， 신선동결혈장， 동결침전물， fa c tor VII 등 이 투여될 수 있다. 혈액제제들은 혈액 응고상태의 긴밀한 감

시에 의하여 투여되어야 한다. 환자는 적절한 지혈 상태에서 중환자실로 이송되어야 한다. 잘 보존된 이식 심장은 정상 수축력을 유지하지만 지율신경

。rgan

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직접 작용하는 약제에만 반응을 한다. Isoproterenol은 수축력

과 심박동 상승의 효과로 인하여 흔히 사용된다. 그리고 Dobutamine은 폐 혈관 저항이 증가되어있는 환자에서 우심의

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수축력과 심박동수를 증가시커기 위하여 일반적으로 사용된

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다. 때때로 심장박동조율기는 보다 빠른 심박수로 심실 확장을

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성 이식거부반응등은수술후조기에 발생할수 있는다른합

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Ko JS , Gwak MS , Choi SJ , Kim GS , Ki m JA, Yang M, et al. The effects of

병증이다.

desf1 urane and propofol-remifentanil on postoperative hepatic and renal

심장 이식은 분명히 말기 신부전에서 명확한 치료가 될 수 있다. 그러나 현실적으로 심장 이식은 대부분의 말기 심부전

환자의 해 결책 이 되지 못하는 실정이다 1 만 명 이상의 환지들 이 심장 이식 대기 중이나 매년 2 천200 건의 심장 공여만이 가 능하다 더욱이 노인 환자들에서 심부전이 더욱 호발하지만 이 러한 장기 들은 일반적으로 65세 이하의 환자들에게 지정된다.

더욱이 동반 질환이 있는 환지들은 이식 수술에서 배제되는 경 우가 흔하다. 이러한 증가하는 이식 후보자와 비교적 고정된

공여자의 수의 불균형과 많은 수의 급성 심부전 사망은 또 다 른 외과적 치료를 찾도록 하고 있다.

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Chapter

55

보까켜소〈오으1 하 -, 0 0 I -t:="1:글 I l....!.

,

마추} 최훈

차 려|

-01.’

복강경수술 동안의 환기와 호홉의 변화

02.

03.

1) 심혈관계 에 대한 영향

2) 통맥혈 이산화탄소분압의 상숭

2) 호홉기에대한영향

3) 호홉기합병중

3) 신경손상

심혈관계

04.

2) 가스주입 없는 복강경수술

환자의 자세와 관련된 문제들

1) 환기의 변화

06.

임신 중과 소아의 복강경수술

07.

복강경수술의 합병중

복강경수술의 술후 장접과 결과

1) 공기배중의 혈류역학에 대한 영향

1)스트레스반웅

2) 국소혈류역학에 대한 공기배중의

2) 수술후통중

1) 수술 전 평가와 전처치

3) 폐기능장애

2) 환자의 자세와 감시장치

4) 수술후구역와구토

3 ) 마취방법

영향 3) 고위험 심장병 환자에서의 혈류역학에

대한공기배중의 영향 4) 복강경수술중의 부정맥

05. C02 공기배중의

08.

대체방법

1)불활성가스

복강경수술을 위한 마취

09. 요약

二그- 래에 이르러 의료장비가 발달되고 인체의 해부와 병리

를 주입하여 수술 시야를 확보해야 하기 때문에 복압의 상승을

l一 에 대한 지식이 고도화됨에 따라 질병의 진단과 수술

피할 수 없고， 이에 따른 여러 가지 문제점들이 발생할 수 있

에 내시경을 이용하는 방법이 개발되었다. 1960 년대 초에 복

다. 따라서 마취과의사는 공기배증(pneumoperitoneum) 을

강경난관결찰이 처음 소개된 이래 여러 가지 부인과 질환치료

만들어 복강경을 넣는 과정에 익숙해야 하며 ， 복압 상승에 따

에 복강경수술이 시행되어왔다. 이후 1980 년대 말에 복강경쓸

르는 병태생리와 시술 자체에 의한 합병증도 잘 파악하고 있어

개절제가 보고된 이래 소화기계， 부인과， 비뇨기과， 심혈관계

야 한다. 복강경수술 초기에는 20 mmHg 이상의 높은 복압이

등의 많은 분야에서 앞 다투어 복강경수술이 시행되고 있다.

사용되었는데， 1990 년대 이후에는 15 mmHg 이하의 낮은 복

이와 동시에 기술과 장비도 날로 발전하여 더욱 더 많은 분야

압을 사용하여 합병증과 부작용을 줄이고 있다.

에서 복강경이 이용되고 있다. 예전의 개복수술은 고통이 극심하고， 커다란 흉터를 남기

며 ，회복기간이길었지만， 복강경수쓸절개부위가작아씁 뀐 복강경수술 동안의 환71와 호홉의 변화 후 통증이 심하지 않고， 흉터가 두드러지지 않으며， 회복이 빨

라서 일찍 퇴원할 수 있고， 그만큼 비용도 절감할 수 있게 되었

1) 환기의 변화

다. 또한 환자들이 일찍 일터로 돌아갈 수 있으므로 사회적인

공기배증을 만들면 건강한 사람의 경우 가슴폐탄성 (thora-

이득도 크게 되었다. 반면에 복강경수술은 밀폐된 공간에 가스

copulmonary compliance) 이 30% 에서 50%까지 감소한다.

1580 • PART

V 특수마취

공기배증을 만들어 일정한 상태에 이르면 환자의 자세를 변동

장수술， 콩팔수술， 골반내림프종절제술 등과 같이 의도적으로

시키거나 분시환기량을 늘려도 폐탄성에는 별다른 영향을 미

복강 밖으로 이산화탄소를 주입해야 하는 경우에는 피할 수 없

치지 않는다. 가로막이 올라가서 기능잔기용량이 감소하고 기

는 부작용일 수도 있다. 틈새탈장 (hiatal hemia) 을 복강경으

도압력이 증가되기 때문에 폐환기와 관류의 분포가 달라질 수

로 수술할 경우 가로막틈새 (phrenic hiatus) 를 덮고 있는 복막

있다. 그러나 복압이 14 mmHg 정도에서 환자의 머리를 10-

구멍으로 이산화탄소가 종격동 (mediastinum)을 거쳐 목과 머

20。 정도 올리거나 내려도 심혈관계에 문제가 없는 환자라면

리쪽으로 퍼져갈 수 있다. 이 모든 경우에 ψ C02(C02 elimina-

사강이나 션트에 큰 영향이 없다.

tion) , PaC02 , 그리고 호기말 이산화탄소분압(endtidal C02 tension , PETC02) 이 증가한다. PETC02가 정점지속을 이룬 다

2) 동맥멸 이산화탄소분압의 상승

음， 즉 이산화탄소 주입 후 30분이 지나거나 PETC02가 25%

이산화탄소를 사용하여 얻어진 공기배증에서는 조절환기를 실

이상 증가하면 항상 피하기종을 생각해야 한다.

시할 때 동맥혈 이산화탄소분압 (PaC02 ) 이 점차 상승해서 15-

이산화탄소 생산량이 많아져 환기조절로 고이산화탄소증

30분이 지나면 정점지속 (plateau) 에 이르게 된다. 그러나 국

을 예방할 수 없을 지경에 이르면 수술을 일시적으로 중단하

소마취로 복강경수술을 할 경우에는 PaC02가 변하지 않고 분

고， 고이산화탄소증을 교정한 다음에 낮은 압력으로 수술을

시환기량만 의미 있게 증가한다.

다시 시작해야 한다. 이산화탄소 주입을 중지하면 피하기종은

이산화탄소 공기배증에서 PaC02 가 증가하는 원인은 여러

쉽게 풀린다. 목 부위에 피하기종이 발생하더라도 수술 후에

가지를 생각할 수 있으나 그 중에서 복강 내에 주입된 이산화

기관내 튜브를 제거하지 않고 유지할 필요는 없다. 고이산화

탄소가 흡수된 것이 주된 원인이다. 그 밖에 복부팽만이나 환

탄소증이 교정될 때까지 기계호흡을 시키면 되고， 특히 만성

자의 자세， 그리고 기계적 환기 등으로 인한 폐환기와 관류의

폐쇄폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease ,

장애， 자발호흡의 경우 전처치나 마취약에 의한 환기의 억제，

COPD) 이 있는 환자는 기계호흡으로 과도한 호흡 부하를 피

얄은 전신마취로 인한 대사의 증가， 이산화탄소 폐기종이나 폐

하게해주는것이좋다.

색전과 같은 사고 등의 요인도 꼽을 수 있다. 이산화탄소는 확

산이 빠르기 때문에 많은 양의 이산화탄소가 혈중으로 흡수되

(2) 기흉， 흉걱풍기종， 공기심장막륭

어 PaC02가 현저히 증가될 수 있다. 공기배증을 해제할 때 허

공기배증을 만드는 동안에 가스가 이동하여 종격동기종(pneu

탈된 복강내 실핏줄에 축적되어 있던 이산화탄소가 전신순환

momediastinum) , 한쪽 또는 양쪽 기흉 (pnuemothorax) , 공

으로 들어가 PaC02 가 일시적으로 상승될 수 있다.

기심장막증 (pneumopericardium) 등이 발생할 수 있다. 태생

건강한 환자에 있어서는 복강내 이산화탄소가 혈중으로 흡

적으로 남아 있는 복강 (peritonea l)과 늑막(pleural) 또는 심장

수된 것이 PaC02 상승의 주된 원인이지만， 심혈관계에 문제가

막 (pericardial) 주머니 (sac) 사이의 잠재적인 연결통로가 복

있는 환À)는 환기의 변화도 PaC02 상승에 상당히 관여한다

강 내압이 증가하면 열리는 경우가 있다. 가로막 (diaphragm)

복강경수술 도중에는 PaC02 수치와 폐내션트가 크게 변하지

에 결함이 있다거나 대동맥 (a。πic) 이나 식도구멍 (esophageal

않는다.

hiatus) 에 허약한 곳이 있어서 이를 통하여 가스가 흉곽 내로

젊고 건강한 환자는 PaC02 가 상승해도 잘 견딜 수 있지만， 어느 정도까지 고탄산증이 허용될 것인가는 결정된 바 없고 환

들어가는 경우도 있다. 또 수술 도중 늑막이 찢어져 이차적으 로 기흉이 생기기도 한다.

자의 신체 상태에 따라 디를 것이므로 기계적 조절환기를 통하

공기 배증을 만들면 분시환기량이 증가하여 폐포흡입이 증

여 PaC02를 생리적인 범위 내로 유지하는 것이 좋을 것이다.

가되기 때문에 이미 존재하고 있던 큰 공기집 (bulia) 이 파열되

이산화탄소 피하기종과 같은 특수한 경우가 아니면 폐포환기

어 기흉을 일으킬 수 있고， 심하면 호흡과 혈류역학에 장애를

를 10%에서 25% 정도 증가시 키 면 PaC02 의 상승을 쉽게 교정

줄 수 있다. 이때는 가슴폐탄성과 기도압력이 증가하고 VC02 ,

할수있다.

PaC02, 그리고 PETC02 도 증가한다. 가슴의 청진과 엑스레이 로 확인할 수 있다. 큰공기집이 파열되어 발생했을 경우에는

3) 호흘기합병증 (1) 이산와탄소 띠아기흉

심장박출량이 감소하여 PETC02 가 감소한다. 긴장성 폐기종

이산화탄소가 복강 밖으로 잘못 주입되었을 때 이산화탄소 피

으로움직인다.

하기종 (subcutaneous emphysema) 이 발생할 수 있지만， 탈

(emphysema) 이 발생했을 경우에는 한쪽 가로막이 비장상적

아산화질소나 이산화탄소와 같은 확산성 이 좋은 가스로 폐

Chapter 55

복강경수술을 위한 마취 •

1581

손상이 없이 기흉이 생겼다면 가슴에 튜브를 넣지 않아도 30-

증의 진단과 그 크기의 예측에는 PETCOz 측정이 좋다. 중심정

60분 안에 자연히 소실된다. 그러므로 가슴 튜브 대신에 호기

맥 라인에서 가스나 거품 혈액 (foamy blood) 이 흡인되면 확

말 양압 (positive end expiratory pressure , PEEP)을 사용하

진이 되지만 전술한 바와 같이 처음부터 중심정맥 라인을 삽입

는 것이 좋다. 그러나 큰 공기집이 파열되어 기흉이 발생했다

히는경우는드물다.

면 PEEP을 쓰면 안 되고， 반드시 가슴에 튜브(thoracentesis)

를넣어야한다.

COz 색전이 발생하면 즉시 COz 주입을 중단하고 공기배증 을 해제한다. 환자의 머리를 낮게 하고 왼쪽을 아래로 하여 옆 으로 둡히면， 떠 있는 거품이 가쪽(laterally) 과 꼬리쪽 (cau­

(3) 기관지내삽관

dally) 으로 이동하여 우심실출구로부터 멀어지게 되므로， 가스

공기배증을 만들면 가로막이 머리쪽으로 이동하고 기관용골

가 심장의 오른쪽에서 폐순환으로 들어가는 양이 감소한다.

(carina) 이 머리쪽으로 밀려 기관 튜브가 기관지로 들어갈 수

NzO를 중단하고 100% 산소를 흡입시커면 저산소증도 교정되

있다. 그러면 맥박산소측정에서 산소포화도가 감소하고 정점

고 색전의 크기도 줄어든다. 과환기를 시키면 COz 배출이 증

지속(plateau) 기도압이 증가한다.

가한다. 이러한 간단한 방법들로 좋아지지 않으면 중심정맥카

태터나 폐동맥카테터를 넣어 가스를 흡인해야 한다. 필요하면 (4) 가스색전륭

심폐소생술도 시행해야 하며， 외부에서 심장마사지를 하면

가스색전증 (gas embolism)은 복강경수술에서 드물기는 하지

COz 색전이 작은 기포로 부서지는 이점도 있다. COz는 혈액

만 일단 발생하면 가장 위험한 합병증으로서， 심혈관 허탈이

속에 잘 녹아들어가기 때문에 치료 효과가 빠르지만 경우에 따

었으면 이를 의심해 보아야 한다. 주사바늘이나 뚫개 (trocar)

라서는 치명적일 수도 있다. 광범위한 COz 색전증에 심폐우회

를 직접 혈관 내로 꽂거나 복부 장기 안으로 가스를 주입할 때

술을 성공적으로 시행한 경우도 있으며， 뇌색전증이 의심되면

발생한다. 특히 전에 복부수술을 받은 적이 있는 환자에서 주

고압산소치료를 고려해야 한다.

로 공기배증을 만들기 시작할 때 발생한다. 이산화탄소는 혈액

용해도가 높아서 소량이 혈관 내로 들어간다 해도 쉽게 흡수되

(5) 위내용훌의 흘일

어 폐로 배출되기 때문에 별 문제가 없지만， 많은 양이 들어가

복강경수술 시에는 위 내용물이 흡입될 위험도 있을 수는 있

면 위험한 상황에 빠지게 된다. 색전증을 일으키는 이산화탄소

으나， 복압이 증가하면 식도조임근이 수축하여 위식도접합부

의 치사량은 공기의 약 5 배에 이른다.

에 압력차가 발생하여 역류의 위험이 감소한다. 또 머리를 낮

COz 색전증의 초기 증상은 수축기압의 감소， 심장 잡음， 청 색증， 산소포화도의 감소 등이므로 이를 잘 감시해야 한다. 처

춘 자세에서는 위액이 역류되었더라도 기도로 들어가지는 않

는다.

음에는 소량의 COz가 혈관 내로 들어가 PETC02 가 갑자기 상

승하지만， COz의 양이 많아지면 대정맥이나 오른쪽 심장 또는 폐출구에 가스가 갇혀 PETCOz가 감소되며， 돌아오는 정맥혈이

휩 심혈관계

막히게 되어 심장박출량이 감소하고， 심하면 순환허탈이 일어 날 수도 있다. 우심실의 압력이 갑자기 증가하면 타원구멍

복강경수술중에는 공기배증， 환자의 자세， 마취， 고이산화탄소

(patent foramen ovale) 이 열 려 모순색 전증 (paradoxical

증 등의 복합적인 영향으로 혈류역학의 변화가 일어날 수 있

embolism) 을 일으키기도 한다. 그러나 모순색전증은 타원구

다. 그밖에도 미주신경긴장도(vagal tone) 가 반사적으로 증가

멍이 열려 있지 않아도발생할수있다.

하여 부정맥이 일어날 수도 있다.

공기방울이 0.5 mνkg 정도의 색전증 초기에는 도플러 소 리로 감지되며， 평균폐동맥압이 증가하지만 복강경수술은 합

1) 공기배증의 멸류역학에 대한 영향

병증이 미미하기 때문에 일상적으로 폐동맥압을 감시하는 경

건강한 환자에서 10 mmHg 이상의 공기배증을 유도하면 심

우는 드물다. 공기방울이 2

mL/ kg 이상으로 커지면 빠른맥，

장박출량이 감소하고 동맥압이 증가하며， 전신혈관저항과 폐

부정맥， 저혈압， 중심정맥압의 상승， 심장 잡음， 청색증， 심전

혈관저항이 증가한다. 심장박동수는 변동이 없거나 미미하게

도상에서 우심장 긴장 등이 나타나지만 이 모든 증상이 반드시

증가한다. 심장박출량의 감소는 복압의 증가에 비례한다. 대

일치하게 나타나지는 않는다. 초기에 폐부종이 발생승1는 수도

부분의 환자는 머리를 낮게 하거나 높게 하거나 심장박출량이

있다. 저산소증을 탐지하는 데는 맥박산소측정이 좋지만 색전

10-30% 감소한다. 심장박출량의 감소는 복강 내에 공기를 주

1582 •

PART V 특수마취

입하기 시작하는 초기에 일어나며 서서히 안정 상태를 유지하

게된다

내장혈류에 대해서는 증가한다는 보고도 있고 변하지 않는 다는보고도있다.

복압이 증가되면 대정맥이 눌리게 되어 혈액이 다리에 고이

이산화탄소공기배증 때는 PaC02의 증가로 인해서 대뇌혈류

고 정맥저항이 증가된다. 따라서 심장으로 돌아오는 혈액량이

속도가 증가한다. 정상 이산화탄소증을 유지하면 공기배증 때

감소하고 심장박출량이 감소하게 된다. 그러나 흉곽내 압력이

머리를 낮추더라도 뇌 속의 해로운 혈류 변회는 일어나지 않는

증가하여 심장을 채우는 압력은 오히려 증가하게 된다. 심장박

다. 그러나 뇌압은 PaC02와 상관 없이 상승한다. 안압은 별다

출량의 감소는공기배증을유도하기 전에 미리 수액을충분히

른변동이 없다.

주입하여 순환혈액량을 증가시키면 그 정도를 약화시킬 수 있 다. 환자의 머리를 약간 낮게 하거나 공기압박장치 (pneumatic

3)

공기배증의 영향

compression device) Lf 탄력붕대로 다리를 감싸서 다리에 혈 액이 고이지 않도록 하는 것도 한 방법이다.

고위험 심장병 환자에서의 멸류역학에 대한

심장질환이 있는 환자는 평균동맥압， 심장박출량， 전신혈관저

좌심실의 박출률 (ejection fraction) 은 복압이 15 mmHg로

항 등의 변화가 건강한 환자와 질적으로는 비슷하지만 양적으

증가해도 별로 감소하지 않는다. 그러나 공기배증을 유도하면

로는 더 현저하다. 가장 심한 혈류역학의 변화와 산소공급의

전신혈관저항은 증가한다. 심장박출량이 감소하지 않아도 전

장애를 보이는 환자는 수술전 심박출량과 중심정맥압이 감소

신혈관저항은 증가하기 때문에 심장박출량의 감소로 인한 반

되고 평균동맥압과 전신혈관저항이 증가되어 있는 등의 순환

사적인 현상으로 전신혈관저항이 증가하는 것은 아니다. 정상

혈액량이 감소된 환자이다. 그러므로 수술 전에 전부하를 증가

적인 심장은 이러한 후부하의 증가를 잘 견딜 수 있지만 심장

시켜주는 것이 좋다.

질환이 있는 환자에게는 위험할 수 있다.

심장질환이 있는 선택적인 환자에서는 니트로글리세린， 니

환자의 자세에 따라 전신혈관저항의 증가가 영향을 받는데，

카르디핀， 도부타민 등을 정맥 내로 주입하여 복강내압의 증가

트렌댈렌부르크 (Trendelenburg) 자세에서는 이 증가가 약화

로 인한 혈류역학 변화를 관리하기도 한다. 니트로글리세린은

되고 머리를 높인 자세에서는 악화된다 전신혈관저항의 증가

폐모세혈관폐쇄압과 전신혈관저항이 증가되어 있는 환자에서

는 이소푸루란과 같은 혈관을 확장시키는 마취제를 쓰거나，

심장박출량의 감소를 교정하기 위하여 사용한다. 나트로글리

니트로글리세린 같은 직접적인 혈관확장제를 써서 교정할 수

세린보다 니카르디핀이 더 좋은 경우도 있다. 공기배증에서는

있다.

오른쪽 심장 압력과 폐모세혈관폐쇄압이 심장을 채우는 압력

심장박출량은 감소하지만 전신혈관저항이 증가하기 때문에

을 결정하는 믿을만한 지침이 되지 못한다.

동맥압은 증가한다. 클로니딘이나 텍스메데토미딘 같은 az- 아

심장병 환자의 공기배증에서는 후부하의 증가가 혈류역학

드레날린작용제나 ß- 아드레날린차단제를 사용하면 혈류역학

변화의 주된 인자이다 니카르디핀은 동맥성 저항혈관에 선택

의 변화와 마취제 요구량을 상당히 줄일 수 있다. 고용량의 레

적으로 작용하고 정맥혈이 되돌아오는 것을 악화시키지 않는

미펜타닐을 사용하면 혈류역학의 변화를 거의 완벽하게 방지

다. 그러므로 울혈심부전 환자에 좋다. 심장이식 환자라도 심

할수있다

실기능이 좋으면 공기배증에 의한 혈류역학의 변화는 미미하 다. 크롬친화세포종 (pheochromocytoma) 환자에서 복강경으

2) 국소멸류역학에 대한 공기배증의 영향

로 부신을 절제할 때도 니카르디핀을 지속적으로 주입하여 성

복강내압이 증가하고 머리를 위 로 한 자세에서는 다리에 정맥

공적으로 관리할 수 있다. 병적으로 비만인 환자라도 공기배증

혈이 고이게 된다. 복강내압이 증가하면 넙다리정맥 (femoral

을잘견디기도한다.

vein) 의 혈류가 점차 감소하는데 이는 시간이 지나더라도 교정

복강경수술 중의 부정맥

되지 않는다. 이러한 변화가 혈전색전증의 소인이 되기도 하지

4)

만 복강경수술로 인해서 혈전색전증의 실제 발병률이 증가하

복강경수술 중의 부정맥에는 몇 가지 원인이 있다. PaC02 의

는것같지는않다.

증가는 부정맥과 관계가 없다. PaC02 가 높지 않은 공기배증의

이산화탄소공기배증으로 복강경쓸개절제를 할 때에는 개복

초기에도부정맥이 발생할수 있다.

해서 쓸개를 절제할 때보다 소변량， 신혈류량， 사구체여괴율이

복막을 갑자기 잡아당기거나 나팔관을 전기응고 (electroco­

기본값의 50% 이하로 상당히 낮게 감소한다 공기를 뺀 다음

agulation) 할 때 반사적으로 미주신경긴장도가 증가하여 느린

에는 소변량이 증가한다.

맥， 부정맥， 심정지 등이 발생할 수 있다. 마취가 너무 얄거나

Chapter 55

복강경수술을 위한 마취 •

1583

환자가 ß-아드레날린차단제를 사용하고 있을 때는 미주신경자

2) 호흡기에 대한 영향

극이 심화될 수 있다 이것은 쉽게 회복되는데 ， 치료는 공기주

머리를 낮추면 무기폐가 생기기 쉽다. 기울기를 높일수록 기능

입을 중단하고， 아트로핀을 주사하며， 심장박동이 회복되면 마

잔기용량， 총폐용적， 폐탄성이 감소한다. 이러한 변화는 비만

취를 깊게 한다.

환자， 노인 ， 전신상태가 나쁜 환자에서 더욱 심하다. 건강한 환

부정맥은 대부분이 혈류역학의 변화가 병적으로 심한 경우 에 공기 주입 초기에 발생한다. 그러므로 심장질환이 있는 환

자에서는 큰 문제가 되지 않으며 ， 머리를 높인 자세가 숨쉬기 에 더 좋다.

자에서 부정맥이 발생하면 공기배증을 잘 견딜 수 없음을 뭇한 다. 가스색전증도 부정맥을 일으킬 수 있다.

3) 신경손상 머리를 낮춘 자세에서 신경손상이 일어날 가능성이 있다. 팔은 너무 펴지 않도록 하며 어깨받침은 주의해서 사용하고 팔신경

I핀 환자의 채|와 관련된 문제들

얼기 (brachial plexus) 가 눌리지 않도록 해야 한다. 다리에서 는 온종아리신경 (common peroneal neπe ) 이 가장 다치 기 쉽

상복부수술시에는흔히 환자의 머리를높이고， 하복부나골반

다. 돌제거술자세 때 특히 이 신경을 잘 보호해야 한다. 돌제거

부의 수술 시에는 보통 머리를 낮춘다. 돌제거술자세(lithoto­

술자세가 오래 유지되면 다리에 구획증후군 (compartment

my position) 도 흔히 쓰인다. 이러한 자세의 변화와 기울기의

syndrome) 을 일으킬 수 있다.

정도가복강경수술시에 여러 가지 문제를 일으킬 수 있다.

1)

심멸관계에 대한 영향

랩 복강경수술으| 술후 장점과 결과

혈압이 정상인 환자에서 머리를 낮추면 중심정맥압과 심박출 량이 증가한다. 정수압 (hydrostatic pressure) 의 증가로 인한

복강경수술을 결정하는 이유는 공기배증의 단점에도 불구하고

압력수용기반사 (baroreceptor reflex) 로 전신혈관이 확장되고

개복술에 비해 수술 후 회복이 더 쉽고 빠르며 ， 피로감이 덜하

느린맥이 발생한다. 전신마취 중에는 이런 반사들이 장애를 받

고， 행복감이 고양되며 ， 항상성이 유지되는 이점이 있기 때문

지만 복강경수술 중의 자세 변화에 의한 혈류역학의 변동은 미

이다.

미한 편이다 그러나 관상동맥질환， 특히 심실기능이 나쁜 환

스트례스반응

자는 중심혈액량과 압력 변화가 커서 심근 산소공급이 위험할

1)

수 있다. 트렌댈렌부르크자세도 특히 두개내 탄성도가 낮은 환

복강경수술시에는개복시에 비해 혈장조직손상의 지표가되

자에서 뇌순환에 영향을 미쳐 안구내 정맥압을 상승시킬 수 있

는 c-반응성 단백질， 인터루킨-6 농도가 현저히 낮다. 또 혈당

다 이로써 급성 녹내장이 악회될 수 있다. 머리를 낮추변 몽통

치나 백혈구 수 등 대사반응을 나타내는 수치도 낮다. 그 결과

위쪽에 혈관내압이 증가되지만， 골반내장기에서는 벽경유압

질소밸런스와면역기능이 더 잘보존된다. 또한내장을장기간

(transmural pressure) 이 감소하여 출혈이 줄어들 수 있다. 그

노출시켜 조작할 필요가 없고 복막의 절개손상도 작기 때문에

러나 가스색전증의 위험이 높아진다.

수술 후 장폐쇄와 금식기간과 정맥내 점적기간이 줄어들어 입

머리를 높인 자세에서는 심장으로 돌아오는 혈액량이 감소

원기간이 현저히 단축된다.

하여 심박출량과 평균동맥압이 감소한다. 기울기가 커질수록

쓸개절제 때 복강경수술이 개복술에 비해 외상이 훨씬 작은

심박출량이 더욱 감소한다. 머리를 높인 자세에서는 다리에 혈

데도 내분비반응운 거의 차이가 없다. 혈장내 코티솔과 카테콜

액이 저류되고 무릎을 굽힌 돌제거술자세에서 이 저류가 더 악

라민， 소변내 묘티솔과 카태콜라민 대사산물， 마취제 요구량

화될 수 있다. 공기배증으로 정맥혈 저류가 더욱 악화되므로

등이 둘 다 비슷하다. 전신마취와 경막외마취를 겸해서 복강경

순환기능에 장애를 주는 어떠한 부가적인 요인도 피해야 한다.

쓸개절제를 해도 전신마취 단독 시에 비해 스트레스반응이 줄

다리는단단하게 묶지 않고자유스럽게 받쳐주어야하며， 오금

어들지 않는다. 그러나 수술 중의 스트레스반응은 (12-작용제의

부위 (popliteal space) 의 신경과 혈관이 눌리지 않도록 해 주

전처치로줄일수있다.

어야한다.

1584 .

PART V 특수마취

2) 수술 후 통증

다. 그러나 복강내압의 증가는 마찬가지이기 때문에 혈류역학

복강경수술은 외상이 작기 때문에 수술 후 통증과 진통제 요구

의 변동은 COz 공기배증 때와 비슷하다. 그러나 이런 가스를

량이 감소된다. 그러나 통증의 정도는 상당할 수 있다. 통증의

사용하면 심박출량의 감소가 증가히는 반면 동맥압의 증가는

성격은 수술방법 에 따라 다른데， 개복술 시에는 체성통증(배벽

약화된다. 불활성 가스(inert gas)는 혈액용해도가 낮기 때문

의 통증)이 심하고， 복강경수술 시에는 쓸개통증(쓸개절제) ,

에 가스색전증이 발생할 경우 위험도가 높다.

골반연축(나팔관 결찰) 같은 내장통증과 가로막 자극에 의한 어깨통증 등을 호소하는 경우가 많다. 수술 후 통증치료를 위

2) 가스주입 없는 복강경수술

하여 수술부위나 복강 내로 국소마취제를 침윤시커기도 하는

복강 내에 가스를 주입하지 않고 부채몰당김기 (fan retractor)

데， 이 방법은 부인과 수술 시에 효과가 더 좋다. 복강경불엄수

로 배벽 을 들어 올려 복강을 팽창시키는 방법이다. 이 방법은

술 시에는 자궁관간막 차단 (mesosalpinx block)을 실시하기

공기배증의 여러 합병증을 피할 수 있기 때문에 심장병이나 폐

도 한다. COz 공기배증이 남아 있어도 통증을 일으키기 때문

질환이 심한 환자에게 추천할 만하지만 수술 시야가 좁기 때문

에 수술이 끝나면 복강내 COz를 완전히 제거하도록 해야 한다.

에 그만큼 수술이 어렵다.5 mmHg 이하의 낮은 압력으로 공

비스테로이드소염제 (NSAIDs) 나 다른 진통제에 의한 선행진통

기배증을 만들고 배벽을 들어 시야를 개선시키는 것이 좋을 것

의 효과는 일정치 않다. 텍사메타손도 수술의 통증을 줄이는

이다.

데 효과가 있다. 복강경수술의 통증의 예방과 치료에는 복합적

인 진통 방법이 추천된다.

I젠 임신 중과 소아의 복강경수술 3)

폐기능장애

상복부수술 시 복강경수술이 호흡장애가 덜 심하고 회복이 빠

임신 중의 복강경수술은 몇 가지 문제점을 가지고 있다. 복부

르지만 가로막기능은 상당히 장애된다. 흉부 경막외마취로도

수술은 유산이나 미 숙아 출산의 위험이 증가할 수 있지만， 임

폐기능이 개선되지 않는다. 노인이나 비만인 환자， 담배를 피

신 4주에서 32주 사이의 복강경수술에서 문제를 일으켰다는

우는 환자， 만성 폐쇄성 폐질환 환지는 폐기능장애가 더 심하

보고는 없다. 임신한 자궁에 외상을 입힐 위험도 있지만 베레

고 늦게 회복된다. 또 상복부수술 시보다 하복부수술 시에 호

스바늘 (Veres needle) 과 뚫개 (trocars) 삽입부위를 조절하면

흡기계에 대한 영향이 작다.

피할 수 있다 COz 공기배증은 태아의 산증을 유발할 수 있지

만， 태아의 심장박동수와 동맥압의 증가는 미미한 펀이다. 산

4) 수술 후 구역과 구토

모의 PaCOz만 정상으로 유지되면 태아에 대한 영향은 걱정하

복강경수술 시에는 48 시간 이상 지속되어 퇴원을 연기해야 하

지 않아도 된다. 환기는 이산화탄소측정으로 충분히 감시할 수

는 합병증은 드물다. 수술 후 구역과 구토 (postoperative nau-

있다. 공기배증에 의한 혈류역학의 변화는 임산부나 비임산부

sea and vomiting , PONV)를 일으키는 빈도는 40-70% 에 이르

나 비슷하다. 임산부의 복강경수술에 대한 안전수칙은 다음과

며， 아펀유사제를 쓸 경우에는 더 증가하고， 프로포폴을 사용

같다

하면 현저하게 감소한다. 수술 도중에 위 내용물을 배출시켜주

• 조산을 피하고 복강내 조작 환경을 적절하게 유지하기 위해

면 PONV가 감소된다. PONV의 예방과 치료에는 드로페리돌

서는 제2 삼분기 (trimester) 이전， 임신 23주 이전이 이상적

과 5- 히드록시트립타민 타입 3 작용제를 쓴다. 피부경유

이다.

(transde rma l) 스코폴라민도 효과적이다. 수술 전후의 적절한

• 조산을 중지시키기 위해서는 자궁이완제가 좋지만 예방적

수액공급도중요하다.

으로쓰는것은좋지않다 l

자궁손상을 피하려면 개복술이 좋다.

• 질경유( transvagina l) 초음파로 태아를 감시할 수 있다

떤 CQ2 공기배증의 대체방법

l

산모의 생리적 알칼리증이 유지되도록 기계환기를 조절해

야한다.

1 ) 불활성 가스 COz 대신에 헬륨과 아르곤 같은 불활성 가스로 공기배증을 만

COz 공기배증의 합병증을 피하기 위하여 공기를 주입하지

들면 PaCOz 의 증가를 막을 수 있고 따라서 과환기가 펼요 없

않고 복강경수술을 하기도 하며 간혹 경막외마취로 시행하기

Chapter 55

도한다 소아에 있어서의 공기배증에 대한 영향은 호흡기계나 순환

복강경수술을 위한 마취 •

1585

P.P.’

l젠 복강경수술을 위한 마취

....

기계 모두 성인에서와 비슷하다. 공기배증 동안에는 소변량이

감소하거나 소변이 나오지 않지만 공기를 제거하면 회복된다.

1) 수술 전 평가와 전처치

소아의 충수절제를 굳이 복강경수술로 할 것인지 에 대 해서는

수술적인 금기증 이외에는 공기배증을 만드는 데 대한 절대적

논란의 여지가 있다.

인 금기증은 드물다. 뇌종양， 뇌수종， 두부손상 등 뇌압이 상승되어 있는 환자는 공기배증이 좋지 않다. 또 혈량 부족， 뇌실복강션트 (ve 없 nt 따 tnκ10αcu

I퍼 복강경수술의 합병증

lar peritoneal shunt) , 복강목정 맥 션트 (peritoneojugular shunt) 환자에게도 좋지 않다. 그러나 이런 환자에도 복강을

복강경수술의 장점은 잘 알려져 있지만 그 단점에 대해서는 다

부풀리기 전에 션트를 폐쇄하면 안전하다. 녹내장의 경우 안압

소 모호하고 대개 경험적인 기술이 많다.

에 대한 효과는 임상적으로 의의가 있는 것으로 보이지는 않지

부인과 영역에서 복강경수술이 오랫동안 광범하게 사용되 었기 때문에 이 분야에서 복강경수술의 합병증에 대한 통계가

만 조심을 해야 한다. 이 모든 경우에 복강에 가스를 주입하지 않는 복강경수술이 안전하다.

많다. 사망률은 1 만-10 만 사례당 1 례이었으며 ， 개복을 요하는

심장이 나쁜 환자， 특히 심실기능장애가 있는 환자는 공기

심한 합병증을 일으키는 빈도는 1 천 사례당 2-3 례이었다 이

배증에 의해 혈류역학의 변동이 심하게 초래되므로 주의해야

가운데 내장손상0 1 30-50%를차지했으며， 절반은복강경수술

한다. 울혈심부전이나 말기 판막부전증 환자는 허혈성 심장

당시 알지 못하고 지나친 것이다. 혈관손상도 30-50%에 이르

환자보다 복강경수술의 합병증이 발생하기 쉽다. 이런 환자에

렀다. 화상은 15-20%를 차지하였다. 최근에 복강경수술이 복

서 복강경수술이 개복술보다 더 위험한지는 직접 연구된 바

잡해지고 다양화됨에 따라 사망률은 줄었지만 합병증의 발생

없지만 심각하게 생각해 볼만한 쟁점이다. 이런 경우에는 공

빈도는 약간 증가하고 있다.

기배증을 만들지 않고 복강경을 시행하는 것이 대안이다. 신

쓸개절제의 복강경수술 사망률은 1 천 사례당 1 례이었으며， 약 1 % 에서는 개복술로 전환해야 했다. 내장천공 (bowel per-

장이 좋지 않는 환자는 공기배증으로 혈류역학의 변동이 심하 므로 조심해야 하며 신장독성이 있는 약물은 피해야 한다.

foration) 은 1 천 사례당 2 례， 온쓸개관손상 (common bile

호흡기질환이 있는 환지는 복강경으로 수술을 하는 것이 개

duct injury) 은 1 천 사례당 2-6 례， 심한 출혈은 1 천 사례당 2-9

복술보다 수술 후 합병증이 적다. 그러나 공기배증으로 인한

례였다. 복강경쓸개절제는 미미한 수술합병증이 많았지만， 개

기흉과 그에 따른 환기순환장애는 피할 수 없다. 복강경 통안

복쓸개절제는 미 세한 전신합병증이 많았다. 수술 숙련도에 따

에는 다리에 정맥혈이 저류되므로 미리 갚은정맥혈전 (deep

라 수술시간과 합병증의 빈도에 차이가 난다. 대동맥， 아래대

vein thrombosis) 의 예방책을 강구해 두어야 한다 전처치는

정맥Cinferior vena cava) , 엉덩혈관 (iliac vessels) 등의 큰 혈

시술시간에 맞춰 환자가 빨리 깨어날 수 있도록 조절해야 한

관 손상은 긴급을 요하는 상황이지만 복막뒤 혈종 (retroperi­

다. 수술 전에 비스테로이드소염제 (NSAIDs) 를 투여하면 수술

toneal hematoma) 은 알지 못하는 사이에 심한 출혈을 일으키

후 통증이 줄어들고 마약성 진통제도 멀 쓸 수 있다. 또 수술

므로 발견하기가 쉽지 않다. 부인과 수술 시에는 공기배증의

전에 클로니딘을 사용하면 수술 중 스트레스반응이 감소하고

유도와 뚫개를 넣을 때 주로 합병증이 발생하지만， 상복부수

혈류역학의 안정을 얻을 수 있다.

술 시에는 수술 자체에 의한 합병증이 많다. 뚫개에 의한 손

환자의 자세와 감시장치

상이 베 레스바늘에 의한 손상보다 심하며， 내 장손상이 나 간아

2)

래고름집 (subhepatic absecess) 을 발견하지 못하고 지나쳐

환자는 신경손상이 없도록 조심해서 자세를 잡아야 한다. 패드

치명적인 패혈증을 일으킬 수도 있다. 수술 후 감염 빈도는 복

를 대서 신경이 눌리지 않도록 해야 하고， 필요하면 어깨에 고

강경수술 때가 개복술 때보다 낮다. 이 모든 합병증들이 수술

정기를 대주어야 한다. 환자 기울기는 최소한으로 해야 하며

과 관련된 것이지만， 마취과의사도 이런 합병증을 잘 파악해

15-20。를 넘지 않아야 하고， 천천히 기울여 혈류역학 변동이

외과의사와 함께 불의의 사고를 미연에 방지할 수 있어야

급격하게 일어나지 않도록 해야 한다 환자의 자세가 조금이라

한다.

도 이동하면 기관내 튜브의 위치를 반드시 확인해야 한다 공

기배증의 유도와 해제는 서서히 부드럽게 해야 한다. 삽관 전

1586 • PART V

특수마취

의 마스크 환기로 위에 가스가 차면 뚫개를 넣을 때 위천공의

병증이 적다고 한다. 복강내압은 될 수 있는 한 낮게 유지해

위험이 있으므로 미리 흡인해서 제거해야 한다.

서 혈류역학의 변동을 줄여야 하며 15 mmHg를 넘지 않아야

시술이 길어지거나 골반복강경을 실시할 경우에는 방광을

한다

비워야 한다 복강경 도중에는 혈압， 맥박， 심전도， 호기말이

마취를 갚게 하면 복강내압의 증가를 줄일 수 있다. 복강경

산화탄소， 맥박산소포화도를 계속 감시해야 한다. 가스색전 ，

수술에는 반드시 근육을 심하게 이완시킬 펼요는 없다. 미주신

피하기 종， 폐기종 등이 발생하여 간접적으로 혈류역학의 변동

경긴장도가 반사성으로 증가할 수 있으므로 마취유도 전에 아

을 일으킬 수도 있다 심장질환이 있는 환자는 중심정맥압과

트로핀을 주사하거나， 필요하면 바로 쓸 수 있도록 준비해 두

폐동맥압을 측정해야 하며 ， 흉강내압이 증가하므로 그 해석에

어야 한다. 기관내 튜브 대신 후두마스크를 쓰면 목이 덜 아프

주의해야 한다. 심장질환이 심하면 식도경유에코심전도가

지만， 위내용물의 흡입을 막을 수 없다. 조절호흡과 PETC02의

좋다.

정확한 측정이 가능하지만 공기배증 때 폐의 유연성이 감소하

PETC02와 Sp02는 PaC02 나 Sa02를 잘 나타내주지만 동맥

여 기도 압력이 20 cmH20를 넘는 일이 흔하다. 이 이상의 압

과 호기말 C02 분압의 차이는 환자마다 다르고， 같은 환자라

력이면 기도확보가보장되지 않기 때문에 건강하고마른환자

도 시기에 따라 다르다는 것을 염두에 두어야 한다. PETC02는

에만 후두마스크를 사용해야 한다

고이산화탄소증과 공기색전을 탐지하기 위해서 반드시 감시

기관내 삽관을 하지 않고 자발호흡으로 전신 마취를 해도

해야 한다. 심장과 호흡기계질환이 있는 환자는 동맥과 호기

안전하며 기관지 자극을 피할 수 있고 근이완제를 피하게 된

말의 이산화탄소의 차이가 크기 때문에 노동맥(radial artery)

다. 그러나 복강경수술로 사망한 예의 거의 1/3 이 삽관을 하지

에 카늄라를 넣어 동맥혈 이산화탄소를 직접 측정하는 것이

않고 전신마취를 하여 합병증이 발생한 예라는 보고가 있다.

좋다.

그러므로 이런 마취는 시술시간이 짧고 복압이 낮아도 되는 경

우에만 사용해야 한다. 이런 경우에는 후두마스크를 사용히는

3) (1)

마취방법

것이좋다

전신마취

입원 환자나 시술이 길어지는 환자는 기관내 삽관을 실시하여

(2) 부워마쥐

전신마취를 하는 것이 안전하다. 공기배증을 만든 후에는 환

부위마쥐는 회복이 빠르고， 수술 후 구역과 구토가 적으며 ，

기를 조절하여 PETC02를 35 mmHg 정도로 맞춘다. C02 피하

합병증을 조기에 진단할 수 있고， 혈류역학의 변동이 적다는

기종이 있는 환자를 제외하고는 분시환기량을 15-20% 증가시

장점이 있다. 또 목이 아프고 근육통이 나 기도손상 같은 전신

키면 된다. 만성 폐쇄성 호흡기질환(COPD) 이 있는환자는 일

마취의 부작용을 피할 수 있다. 그러 나 복강 또는 골반내 장

회환기량보다 호흡수를 증가시키는 것이 좋다. 또 자발성 기

기를 조작할 때 환자의 불안감과 통증 및 불편이 크다. 그러

흉(spontaneous penumothorax) 과 기 포성 기 종(bullous

므로 국소마취를 할 때는 항상 진정제를 투여한다. 진정제를

pne uma tocele) 이 있는 환자도 일회환기량보다 호흡수를 증

쓰면 공기배증의 효과와 더불어 환기 저하와 동맥혈산소포화

가시키는 것이 폐포의 부풀림을 피하고 기흉을 예방하는 데

도의 감소를 일으킬 수 있다. 국소마취가 성공하려면 환자가

좋다

느긋하고 협조적이어야 하며 ， 수술실 직원들의 도움이 펼요

심장기능이 나쁜 환자는 심장을 직접적으로 억제하는 마취

하고， 시술 의사의 기술이 좋아야 한다. 복압은 될 수 있는 대

제는 피해야 하며 혈관을 확장시키는 이소푸루란과 같은 약

로 낮게 유지해서 통증과 호흡장애를 줄여야 한다. 난관결찰

이 좋다. 또 이런 환자들은 니카르디핀 같은 혈관 확장제를

과 같은 수술도 국소마취로 할 수 있지만， 다른 부인과적 복

투여하는 것이 좋다. 아산화질소는 난자의 기능을 저하시키

강경수술은 국소마취가 적합하지 않다. 수술이 길거나 여러

는 것으로 의심되지만 시험관 수정의 성공률은 아산화질소를

가지 조작을 요하는 복강경수술， 몸을 많이 기울여야 송}는 수

쓴다고 해서 떨어지지 않는다 아산화질소가 구역과 구토를

술도 환자가 고통스럽고 불편하기 때문에 국소마취가 좋지

일으킨다는 것은 논란의 여지가 있다. 아산화질소를 쓰지 않

않다

는다고 해서 특별히 좋은 점도 없다. 복강경 쓸개절제 시에는

부인과 복강경수술은 척추마취나 경막외마취로 머리 를 낮

아산화질소가 금기되지 않지만， 소장이나 대장수술에는 아산

춰도 호흡에 그다지 장애를 주지 않고 시행할 수 있다. 경막외

화질소를 제외하는 것이 좋다. 마취제에 따라 환자의 수술 결

마취는 장점과 단점이 있다. 진정제나 진통제를 줄일 수 있고，

과가 좌우되지는 않는다. 그러나 프로포폴을 쓰면 수술 후 합

근이완이 좋으며 ， 불임수술 이외의 수술도 할 수 있다. 그러나

Chapter 55

경막외마취만으로는 가로막 자극으로 어깨가 아프며 복부가

팽만되어 불편하다. 광범위한 차단(T4-S ) 을 요할 때도 불편하

복강경수술을 위한 마취 •

1587

핍 요약

다. 경막외마취에 클로니딘이나 아편유사제를 같이 사용하면

복강경수술은 침습이 적고， 통증이 덜하며 ， 폐기능장애가 적

진통작용이좋다.

고， 회복이 빠르며， 입원 일수를 줄일 수 있다. 이런 장점 때문

경막외마취 하에 공기배증에 의한 혈류역학의 변동은 연구

에 복강경수술은 점점 증가되는 추세에 있다 공기배증을 만들

된 바가 없다. 교감신경이 차단되어 미주신경 반사가 쉽게 일

어야 하기 때문에 시 술 중 심폐기능의 변동을 피할 수 없다. 복

어날 수 있지만， 혈관이 확장되고 양압호흡을 피할 수 있어 공

강에서 C02가 흡수되므로 PaC02 가 증가한다. 순환 및 호흡상

기배증에 의한심혈관계 변동을줄일 수 있다.

태가 좋지 않으면 PaC02 증가가 더욱 심하다.

경막외마취도 긴 수술에는 피해야 하며， 환자의 협조와 의

건강한 환자의 혈류역학 변동에 대한 지식을 기초로 심장질

사의 기술이 필요하고， 복압을 줄여야 하며 기울기도 작아야

환이 있는 환자의 마취 를 안전하게 실시할 수 있다. 공기배증

한다. 가스를 쓰지 않은 복강경수술에는 국소마취가 진통이 잘

을 만들기 전에 전부하를 증가시키고 혈관 확장제를 사용해서

되고 불편이 없으며 ， C02 공기배증의 합병증을 피할 수 있다.

혈류역학의 변동을 줄일 수 있다. 대 체가스(He ， Ar, N20)를 사용한다 해도 혈류역학의 변동이 감소되지 않는다. 가스를 사

(3) 외복과 시술 후 감시

용하지 않은 것이 좋지만， 그러면 기술적 어려움이 증가된다.

회복실 에 서도 혈류역학 감시가 이어져야 한다. 공기배증을 해

복강경수술의 사망률은 1 천 사례당 0.1 - 1 례이며， 출혈성 합병

제한 후에도 혈류역학의 변동과 전신 혈관 저항의 증가는 계속

증과 내장 손상은 1 천 사례당 2- 5 례 이다. 어떤 마취방법이 특

된다. 심장질환이 있는 환자는 복강경수술 후 과도한 혈류역학

히 우수하다고는 할 수 없으나 전신마취 하에 조절호흡을 시켜

의변동을초래할수있다.

주는 것 이 가장 안전하다.

복강경쓸개절제 후 폐기능장애가 잘 발생하지 않으나 Pa02 는 계속해서 감소할 수 있다. 또 복강경수술 후에는 산소요구

량도 증가한다. 복강경수술은 작은 수술에만 적용하는 경향이 있지만， 건강한 환자라도 수술 후에 산소를 공급해야 한다. 복 강경수술은 개복술에 비해 수술 후 호흡수와 PETC02가 높다.

특히 외래환자 수술 시에는 구역과 구토， 통증의 예방이 중 요하다.

참고문헌

Black TE. An esthesia for laparoscopic-assisted surgery. In: Whylie and Churchill-Davidson’ s A Practice of Anesthesia 6th ed. Edited by Healy TE] & Cohen PJ London , Edward Arnold. 2000 , pp 1391-6 ]oris ]L. An esthesia for laparascopic surgery. In: An esthesia 7th ed. Edited by Miller RD: Philadelphia , Churchill Livingstone. 2009 , pp 2185-202

Chapter

56

산과마추} 최덕환

-

차 려|

01.

02.

임신 시 동반되는 생리적 변화

5) 자간전 자간중의 마취관리

제왕절개술마취

05.

1) 혈액학적 변화

1) 부위마취

2) 심혈관계의 변화

2) 제왕절개술 시 부위마취방법

3) 호홉계의 변화

3) 전신마취

1) 전치태반

4) 위장관계의변화

4) 제왕절개술 시 전신마취방법

2) 태반조기박리

08. 분만 전후출헐

5) 중추신경계의 변화

5) 위내용물의홉인

3) 자궁파열

6) 신장의 변화

6) 기관내삽관의 실패

4) 자궁근육무력중

자궁혈류량

7) 산모의과호흡

5) 유착태반

8) 태아절박가사

6) 분만전후 출혈의 마취관리

1) 자궁혈류량을 결정하는 요인

9) 마취유도 시 사용되는 약제

2) 부위마취와 자궁태반순환

1 0) 마취유지

09. 태아와산모감시

1)생물리학적감시

03.

산과마취 시 약물이 태아에게 미치는

1)산모의사망률

영향

1 ) 태반통과

3) 태아감시의부작용

2) 폐홉인

2) 태반

3) 저혈압

3) 혈역학적 요인

4) 전척추마취

1) 태아질식

5) 국소마취제로 인한 발작

2) 출생시 태아의 적웅

6) 경막천자후두통

3) 선생야소생술

4) 태아와신생아

04.

2) 생화학적감시

산과마취의 합병증

06.

10.

7) 신경손상

질식분만의 마취

1)분만통의 생리 2) 심리요법

신생아소생술

11.

3) 전신적약물투여

1) 자간전-자간중의 원인 및 발생기전

4) 부위마취

2) 중중자간전중의 병리기전

5) 홉입마취

3) 자간전중의혈역학

6) 전신마취

4) 자간전-자간중의 치료

F뀐 임신 시 동반되는 생리적 변화

입산부에서 비산과적 수술의 마취 1) 배아와 태아에 대한 마취제의 직접적

자간전-자간증

07.

영향 2) 약물과 시술의 간접적인 효과

는 깎 40-50% , 25-40%씩 증가한다 그러나 적혈구 용적은 20%의 증가에 그쳐 혈색소농도와 적혈구용적률(hematocrit)

1)

멸액학적 변화

이 각각 11-12 g/dL와 35% 인 생리적 빈혈 (physiologic ane-

임신 중에는 광물부신곁질호르몬(mineralocorticoid) 의 활성

mia of pregnancy) 상태가 된다(그림 56- 1). 빈혈로 인해 혈

도가 증가하여 나트륨의 잔류가 늘고 체액량이 증가한다. 그래

액의 산소운반능(oxygen carπing capacity) 이 감소하는데 동

서 임신 초기부터 혈장량과총혈액량이 증가하여 임신 만기에

맥혈산소분압의 증가， 혈액점도 (blood viscosity) 의 감소

1590 • PART V

특수마취

출산

그림

一‘-+-

60

56-1 •

임신 중과 분만 후의 헐장량， 총

혈액랑및 적헐구량의 변화 임신 초부터 혈장량 이 적혈구랑에 비 해 많이 증가하여 생리적 빈

50

혈상태 가 되며 ， 유의한 변화가 8-1 2주에 있음 을알수있다

염 뻔 뼈메

( )

-10

r--γ r---，

8

비임신

12

16

20

24

28

32

36

40 6개월 후출산

임신주수(wks)

(20%) 로 인한 심박출량의 증가， 그리고 산소혈색소해리곡선

한다. 단백의 감소로 인해 단백결합성 약제의 자유분획이 증가

(oxyhemo globin dissociation cuπe) 의 우측 이동 등의 작용

하므로 임상적인 의미 를 가질 수 있다. 입신중 혈소판의 감소

으로 이 를 보상하게 된다.

가 8% 의 산모에서 관찰되는데 ， 다른 임상검사치가 정상이고

임신중 혈장 섬유소원(fibrinogen) 이 약 50% 가 증가하고

fa ctor VII 등 응고인자 활성도도 많이 증가하므로 만삭 시에는

저혈소판혈증이 안정된 상태로 유지된다면 50 ,000/ mm 3 이상

이면 부위마취를 시행할 수 있다.

괴응고상태가 된다 이 는 분만 후의 실혈을 감소하려는 방어기

심멸관계의 변화

전으로 생각된다. 이 때문에 임산부에서는 깊은 정맥혈전증

2)

(deep vein thrombosis) 과 혈 전색전증( thromboembolism)

태아가 성장함에 따라 대사요구가 커지므로 산모의 산소소모

의 위험이 증가하여 드물게 일부 임산부의 사망원인이 되기도

량이 증가한다. 따라서 산모는 임신 초기부터 생리적인 반응으

한다. 혈청 cholinesterase 활성도는 임신 말기에 20%가 감소

로서 estrogen , progesterone 및 prostacyclin 의 영향을 받아

하지만 일반적으로 사용되는 용량의 succinylcholine으로는

혈관저항이 감소하고， 심박출량이 증가하는 등 섬혈관계의 변

무호흡이 연장되지는 않는다. 총혈장단백이 감소하고 알부민

화가 옹다. 임신 말기에는 심박출량이 50%까지 증가하는데 심

의 감소가 두드러져 albumin-globulin 비 (AiG ratio) 는 감소

박동수의 증가0 0-15 회 /분)보다는 일회박출량(stroke volume ) 이 더 많이 증가(30%) 한다. 분만진통 중에는 통증， 불안 등과 함께 자궁수축으로 인한 자가수혈 (autotransfusion) 효과 로 인해 심박출량이 더욱 증가하여 12-14 L/min까지 도달한

J벨

150

。 。m〔 - 〕 m」

는 이 시기에 심부전이 오기도 한다(그림 56-2) .

임신 제 2 삼분기부터는 임신자궁이 커져 대동맥과 하대정

75

맥을 압박하면 정맥환류가 감소하고 아울러 심박출량도 감소

할 수 있다 대략 10% 의 산모에서는 바로 누운 자세 (supine

50

position) 가 빠른맥 ， 저혈압， 창백함， 현기증， 오심과 구토 등

25 0

의 쇼크 증상이 나타나는데 ， 이 는 임신자궁으로 인한 하대정

1st

2nd trimester

그림

자궁태반순환의 중단으로 인한 혈관용적의 감소와 자궁퇴축으 로 인한 정맥환류의 증가 때문이며 심기능이 저하된 산모에서

100

영)

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125

다. 분만 직후에는 심박출량의 증가가 최고조에 이르는데 이는

“

3rd Latent Act e 2nd 1mmed 1 hr 2 days 2 wk labor

56-2 • 임신 중의 심박출랑과 일회박출랑의 Obstetric Anesthesia , 4th edition)

postpartum 변화. (출처

Chestnut’ s

맥의 압박이 주 원인으로 생각되어 ‘누운 자세 저혈압증후군

(supine hypote nsive syndrome) ’ 이라고 불린다. 그러나 나 중에 대통맥의 압박도 유발하여 자궁혈류량과 자궁태반관류

(utero-pla centa l p e rfusion) 도 따라서 감소하여 태아질식

Chapter 56

3)

산과마취

•

1591

호흡계의 변화

임신 중에는 세포외액의 증가와 혈관의 확장으로 사지뿐 아니

라 상기도에도 부종이 흔히 생긴다. 따라서 많은 산모가 코를 통하여 호흡하는 것을 힘 들어하고， 기도유지기， 위관 또는 기 관내 튜브의 삽입 시 자주 출혈하게 된다. 특히 자간전증

(preeclampsia) 산모에서는 기도내 부종이 더욱 심해 후두경 의 삽입이나 기도유지가 어려울 수 있다. 따라서 임신 전보다 앙와위

그림

56-3 •

는 작은 내 경 (6 ， 5-7 ， 0 mm) 의 기관내 튜브를 사용해야 한다.

앙와위와 반측와위 에서 대동정맥의 압박 (출처

Chestnut’ s

Obstetric Anesthesia , 4th edition)

임신으로 인해 폐용적이 변화하는 데 가장 두드러진 것은 기 능 잔기용량(functional residual capacity , FRC) 의 변화로 입신 만기에 15-20% 감소한다. 그러나 폐활량(vital capacity)은 임

(fetal asphyxia)을 유발시 킬 수 있는 것으로 밝혀져 최근에는

신 중에 변함이 없다(그림 56-4) , 임신자궁이 가로막을 밀어올

‘대통정 맥 압박증후군(aortocaval compression syndrome)’

리므로 흉곽의 전후와 횡직경이 증가하며 산모는 주로 흉식호

이라고 흔히 불린다(그림 56-3) , 산모 체내에서는 이에 대한

흡에의지한다.

보상작용으로 교감신경작용이 강화되고 척추옆정맥 (paraven­

임신 만기에 분당호흡량이 40-50% 증가능}는데 이는 호흡수

debral vein) 과 홀정맥 (azbros vein) 을 거쳐 상대정맥으로 정

의 증가(1 5%) 보다는 주로 일회호흡량의 증가(40%) 때문이다

맥환류가 되는 곁순환(collateral circulation) 이 발달하게 된

(그림 56-5) , 임신으로 progesterone 이 증가하여 기도저항이

다. 그러므로 제 2 ,

삼분기에는 상습적으로 체위나 골반을

감소하지만 폐유순도(lung compliance) 는 변함이 없다. 임신

좌측으로 둡혀서 자궁을 좌측으로 전위(left uterine place-

중에는 산모의 대사율과 호흡을 위한 일 (work o f breathing)

ment , LUD) 시켜야 한다. 압증후군(심전도의 변화가 있는데

의 증가 및 태아로 인한 대시증가로 산소섭취가 약 20%가 증

임신자궁이 심장을 밀어올려 죄축편위(left axis deviation) 가

가한다. 임신 만기에 폐포환기량의 증가로 동맥혈이산화탄소

생 기 고 조기 심 방수축(premature atrial contraction) , 굴빠른

분압이 32 mmHg로 감소하나 통맥혈 pH는 혈장 중탄산염

맥 (sinus tachycardia) 및 발작성 심실위빠른맥 (paroxysmal

(bicarbonate ) 의 보상적인 감소로 인해 정상범위에 있다. 동맥

supraventnc비ar tachycardia) 등이 나타날 수 있다.

혈산소분압은 분당호흡량의 증가로 약간 증가하고 산소혈색소

3

1

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그림 56혔산부와 임산부의 폐용적의 차0 1

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volume

1592 .

PART V 특수마취

60

50

아편유사제를 뺀 경막외진통법은 위배출을 지연시키지 않

빼 \:\

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영 뺀 뼈핍

( )

위배출이늦어진다.

a|애미arventil뻐on 빼객

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는다. 대부분의 산모에서 위장내 압력이 높아지면 LES 의 긴장 도도 같이 증가하여 역류의 위험이 적으나 평소 가슴쓰림

(heartburn) 이 있었던 산모는 그 위험성이 높다. 그래서 임신 30

중이나 분만 직후에는 부위마취가 권장되지만 전신마취가 필 요한 경우에는 마취 전에 비미립상제산제 (non-p articulate

20

뀐/

10

0

비임신 그림

12

4

56-5 •

앤 ￦????:테\ 16

20

24

28

32

임신주수(wks)

6개월 후출산

임신중 호흩변수의 변화 임신 2-3개월에 이 미 최 대 의 과호흘

anta cid) 의 경구투여가 바람직하고 ， 반지연골누르기 ( cricoid

pressure) 과 함께 기관내 삽관을 실시하는 빠른 연속마취유도

(rapid sequence indu ction) 를 시행하는 것이 안전하다. 임신 중 간기능검사를 실시하면 alkaline phosphatase , seru m

GOT , LDH와 cholesterol 치가 증가한다.

이일어난다

5)

중추신경계의 변화

임신 중에는 전신마취제와 부위마취제의 필요량이 감소한다. 해리곡선은 우측으로 이동(P 50

• )하여

태아에서는 산소공급이

증가하게된다.

척 추마취와 경막외마취 시 국소마취제의 용량을 감소시키는 이유는 우선 임신자궁으로 인한 복부압의 증가로 곁순환이 증

분만진통 중에는 통증과 불안으로 분당호흡량이 임신 전의

가하여 경막외혈관이 확장하며 이 로 인해 경막외강 및 척수강

3 배까지 증가하여 저탄산증과 알칼리혈증을 초래할 수 있다.

의 용적이 감소하기 때문이다. 또한 복압의 증가가 현저하지

이러한 저탄산혈증(hypocarbia) 은 자궁수축 사이에 저환기를

않은 임신 초기부터 마취제의 소요량이 감소하는 것으로 보아

유발할 수 있으므로 특히 비만이거나 아편유사제를 투여하고

progesterone 이 마취제에 대한 신경섬유의 감수성을 높이는

있는 산모에서는 저산소증을 초래할 수 있다 경막외마취와 같

것으로 보인다. 흡입마취제에 대한 MAC 이 25-40%가 감소하

은 부위마취를 이용한 무통분만은 분만진통으로 인한 산소소

며 이 변화는 임신 10-12주에서부터 분만 후 36 시간까지 지속

모량의 증가와 분당호흡량의 증가를 방지하여 위와 같은 과환

된다. 이것의 확실한 기전은 아직 밝혀지지 않았으나 proges-

기-저환기의 악성순환을 완화시킨다. 임신 중에는 산소저장량，

terone 의 진정효과가 한 원인으로 생각되며， 임신으로 인한

즉 FRC 의 감소와 산소소모량의 증가로 무호흡 시 동맥혈산소

endorphin 계의 활성화도 또 다른 역할을 하는 것으로 보인다.

분압이 임신 전에 비해 훨씬 빨리 감소한다. 그러므로 산모의 전신마취 유도 시에는

100% 02로 3-5분간 호흡시키 거나 급한

6) 신장의 변화

경우 4 회의 최대용량호흡으로 마취전산소투여 (preoxyge na

임신 중에 는 심박출량의 증가로 신혈류량과 사구체여과율

tion) 하여 저산소증을 예방해야 한다. 또한 임신 중에 는

FRC

(GFR) 이 증가하지만 임신 제3 삼분기에는 점차 정상으로 돌아

의 감소와 폐포 환기량의 증가로 흡입마취의 유도속도가 빨라

온다. 요소 creatinine 및 요산의 청소율은 모두 증가하고 늘

진다.

어난 혈장용적의 희석효과로 인해 BUN과 creatinine 의 혈중

농도가 낮게 유지된다. 삼투질농도(osmolality) 는 임신중 나트

4)

위장관계의 변화

륨과혈장단백의 감소로 인해

10 mOsm/kg

정도감소한다. 단

임신 중에는 progesterone 의 영향으로 위장관의 운동이 저하

백질의 배설이 증가하지만 정상산모에서는 요단백이

되며 음식물의 흡수도 늦어진다 또한 태반에서 분비되는 gas-

mg/L 이하이다.

300

trin 의 증가로 인해 위산의 분비가 증가되고， 아래식도조임근 (I ower esophageal sphincter , LES) 의 긴장도는 감소하며， 임 신 후반기에는 임신자궁에 의해 유문(pylorus) 의 위치가 변하

므로 전신마취 시 폐흡인의 위험이 증가한다. 그러나 임신중

I웰

자궁혈류량

위배출(ga stric emptying) 의 지연 여부에 대하여는 이론이 있

자궁의 혈액공급은 대부분 자궁동맥 (ute rine artery) 을 통해

지만 진통이 시작되면 통증， 불안 및 아편유사제의 시용으로

이루어지며 임신 만기의 자궁혈류량(uterine blood flow) 은

Chapter 56

산과마취 •

1593

500-700 mL/min으로 심박출량의 10-15%를 차지한다. 이 중

더욱 혈압이 딸어진다. 둘째， 경막외로 투여된 국소마취제가

에서 80%가 융모사이공간Cintervillous space) 으로 흘러 태아

다량 정맥 내로 흡수되는 경우 자궁-태반-제대혈관의 수축이

순환과 접촉하며， 나머지는 자궁 근으로 공급된다. 임신 중에

일어나므로 결국 자궁혈류량이 감소할 수 있다. 셋째， 국소마

는 자궁태반순환의 요구가 많아지므로 산모의 심혈관계는 해

취제에 epinephrine을 혼합하여 투여하면 용량에 비례하여 자

부학적， 생리학적인 변화를 거쳐 임신 후반기에는 심박출량과

궁혈관이 수축할 수 있다. 넷째 ， 산모저혈압을 치료하기 위해

혈장량이 40-50%까지 증가하게 된다. 이와 함께 자궁혈관저항

a-adrenergic제제를 투여하면 이차적으로 자궁혈류량이 감소

이 감소하여 자궁혈류와 태반관류가 원활해져 태아의 성장을

할 수 있다. 그러나 분만진통 시에 실시하는 부위마취로 자궁

돕게된다.

혈류량이 증가할수 있다. 분만진통시의 통증， 불안 및 육체적 인 탈진은 catecholamine 의 분비를 촉진시키므로 a- adrener-

1) 자궁멸류량을 결정하는 요인

gic 자극을 통하여 자궁혈류가 감소하게 된다 경막외마취 또

자궁혈류량은 다음의 공식에 의해 결정된다.

는 척추마취를 실시하면 제통작용으로 인해 이러한 stress hor

자궁혈류량

=

(자궁동맥압 - 자궁정맥압)/자궁혈관저항

자궁혈관은 임신 중에 최대로 확장되며 자궁혈류량은 지동 조절되지 않으므로 관류압에 의존한다. 따라서 대동맥의 압박

mone 의 분비를 감소시키므로 자궁혈류량이 증가할 수 있고

실제로 경막외마취가 융모사이공간의 혈류량을 증가시킨다는 보고가 있다. 이런 효과는 병적으로 자궁혈관의 수축상태에 있 는 자간전증 산모에서도 나타나 자궁혈류량이 증가한다.

이 없다면 자궁통맥압은 산모혈압과 심박출량에 직접적인 영

향을 받는다. 자궁혈류량은 교감신경의 차단， 저혈량증， 출혈， 하대정맥 압박 등 산모혈압이 감소하여 자궁동맥압이 감소하

산과마취 시 믿*물이 태아에게 미치는

는 경우와 하대정맥의 압박과 태반의 조기박리와 같이 자궁정

영향

맥압이 증가하는 경우， 또 임신성 고혈압이나 f촉진제투여， 자궁의 수축시 혈관저항이 증가하는 경우에 역시 감소한다.

1)

태반통과

산과적인 마쥐는 자궁 동， 정맥압을 변화시켜 관류압에 영

약물의 태반통과는 약물의 물리 화학적 특성， 모체내 의멜농

향을 주든가 。xytocm 에 의한 자궁수축이나 자궁긴장도의 변

도， 태반의 성질 및 모체-태아간 혈역학적 상태 등에 의해 영향

화로 인한 자궁혈관저항의 증감으로 자궁혈류량에 영향을 줄

을 받는다. 투여된 의뇨물은 단순확산에 의하여 태아 체내로 이

수 있다. Ephedrine은 자궁혈류량을 감소시커지 않으므로 산

동하는데， 그 속도는 Fick 공식에 의해 결정되어진다.

과마취 시 저혈압 치료에 폭 넓게 시용된다. 그러나 심장질환 등이 있어 빠른맥을 예방해야 하는 경우에는 phenylephrine

80-100 μg을 사용하는 것이 바람직하며 대부분 부작용 없이 저혈압을 치료할수 있다. 오랫동안산과마취 시 ephedrine 이 첫 번째로 권장되는 승압제였다. 그리고 phenylephrine은 자

궁혈류량을 감소시킨다고 알려져 금기시 되었었지만， 최큰의

Q/t

=

KA(Cm - Cr)/D

Q/t = 확산속도 K= 확산상수 A= 표연적

Cm= 모체내

비결합 약물 (free drugs) 농도

연구에서는 건강한 산모에서 phenylephrine 도 자궁태반순환

Cr = 태아내 비결합약물농도

을 잘 유지시켜 ephedrine과 함께 안전하게 사용할 수 있으며，

D= 막두께

오히려 태아의 산증감소에는 더 효과적이라고 알려져 있다. 여기에서 확산상수(K) 는 분자량， 지질용해성과 이옹화 정

2)

부위마취와 자궁태반순환

도 등에 의해 영향을 받는다. 분자량이 500 daltons 이하일 경

부위마쥐는 디음 몇 가지 경로로 자궁태반순환에 영향을 준다.

우 태반통과가 자유로운 반면， 500-1 ,000 daltons 일 경우 제한

첫째 ， 교감신경이 광범위하게 차단되면 혈관확장에 의한 정맥

을 받는다. 마취 시 사용되는 대부분 약물의 분자량은 태반을

혈저류(venous pooling) 와 이로 인한 심박출량의 감소로 저

쉽게 통과할 수 있는 범위에 있다. 지질용해성이 클수록 생물

혈압이 유발된다. 이것이 산과부위마취에서 가장 흔한 합병증

학적인 막을 쉽게 통과하는데， 비이온화된 부분이 많을수록 지

이며 이로 인해 자궁태반 관류가 감소한다 또한 교감신경의

질용해성이 커지므로이온화정도도막통과에 영향을미친다.

차단으로 인해 대동정맥 압박에 대한 보상기능이 약화되므로

국소마취제와 아편유사제는 이온화 정도가 낮고 지질용해

1594 • PART V

특수마취

성이 비교적 큰 약염기성 약물이다. 반면 근이완제는 이옹화 정도가높고지질용해성이 낮아태반통과가어렵다. 약물의 이 온화 정도는 Henderson-H asselba 1ch 공식으로 알 수 있다 [pH

=

pKa + log(base)/ (c ation) l. 국소마취제의 경우 비이온

PV

화 형태가 조직의 막을 통과하는 반면 이옹화 형태가 신경전도 차단을 일으키므로 염기-양이온의 비율이 특히 중요하다. pKa

는 염기와 양이온이 동일하게 존재하는 상태에서의 pH 이다. Amide 계통의 국소마취제의 pKa(7.7-8. 1) 는 모체와 태아의

생리적 pH와 비슷해서 pH 변화에 따른 약물의 이옹화 정도의

변화가 심하다. 모체-태아 간 익t물 농도가 평형 상태에서 태아 에게 산증이 발생하여 이온화 형태가 증가할 경우 태반을 통해 약물이 모체로 역확산되기 어려우므로 결국 태아내 약물농도

가 증가하는 현상이 발생하는데 이것을 ‘ ion trapping’ 이라고 한다.

모체 내에서 약물의 단백질결합 정도가 태반통과에 미치는 영향에 대해서는 명확하지 않다. 동물실험 결과 bupivacain e

과 같이 모체 단백질과 결합 정도가 큰 약물의 경우 태반통과 율이 낮다는 보고가 있다 그러나 모체-태아 간에 평형에 도달

하는 시간이 충분하다면 bupivacaine 처럼 단백결합률이 큰 약 물도 태아에게 축적되어 나타날 수 있다. 모체-태아 간 비결합약물의 혈중농도 차이에 의해 약물의

태반통과가 결정 된다. 모체의 혈중 약물농도는 사용된 약물의 용량， 주입 방법과 위치 및 국소마취제의 경우 혈관수축제 첨 가 여부 등이 상호 작용하여 결정되어진다. 익t물의 분포， 대사 및 배설은 임신 주수에 의해 영향을 받는다. 일반적으로 사용

약물의 양이 많을수록 혈중농도가 높다. 약물 주입 방법에 따

그림

56-6 • 태아순환(원 안에 있는 값은 산소모화도를 의미함l. Ao : Aorta , DNDV: Ductus ArteriosusNenosus , SVC/IVC: Superior/lnferior Vena Cava , Li: Li ver , Lu Lung , p: Placenta , PA: Pulmonary Artery , PV : Pulmonary Vein , RNLA: Right/ Left Atria , RHV/LHV: Righ t/ Left Hepatic Veins , RV/LV: Right/Left Hepatic Ventricles , UNLN: Umbilical Art eryNein. (출처 Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S[eds] : Textbook of Obstetric Anesthesi a. New York, Churchill Li vingstone , 2000 , p 51.)

라 약물의 흡수율이 달라지는데 정주한 경우 가장 혈중농도가 높게 나타난다. 척수강 내로 국소마취제를 주입할 경우 적은

양이 사용되고 혈관분포가 적어서 혈중농도가 낮게 나타난다.

변하고 예상하기 어려울 수 있다. 마취유도 시 사용되는

그러나 lidocaine 75 mg으로 척추마취를 시행했을 때 경막외

thiopental 주입 직후의 약동학에 관한 연구결과는 비임신 여

마취 시와 비슷한 혈중농도를 보여주었다. 또한 태아 출생 시

성에 비해 익￥물분포용적이 크고 배설반감기가 길어지는 양상

제대정맥 혈 내에서 lidocaine 농도도 높게 검출되었다.

을 보였다. 그러나 bupivacaine을 경막외로 주입했을 때 배 설

모체에게 약물을 반복주입할 경우 혈중농도의 증가는 약물

반감기는 비임신과 임신한 여성에서 차이가 없었다. 흡입마취

의 양과 주입 횟수 및 약동학적 특성에 의해 결정된다. Amide

제의 흡수 및 배설속도는 환기와 폐용적에 의해 영향을 받는

계통의 국소마취제는 배설반감기가 비교적 길기 때문에 반복

다. 산모의 경우 기능잔기용량이 20% 정도 감소하여 흡입마취

주입할 경우 모제 내에 축적될 수 있다. 반면 에스테르계통의

제의 흡입농도와 폐포농도 사이의 평형이 빠른 속도로 이루어

국소마취제인 2-chloroprocaine은 pseudocholinesterase 에

진다.

의해 빠르게 분해되므로 2-chloroprocaine을 경막외강에 주입

태반

할 경우 모체 내에서의 반감기는 약 3분이고， 반복주입할 경우

2)

약 5-10분이변 분해되어 모체 내에 축적되지 않는다.

태반의 영양상피세포(trophoblastic epithelium) 의 두께는 25

임신 중에 일어나는 생리적 변화는 모체의 약동학과 마취약

mm 에서 임신 말기에는 2 mm 정도로 앓아지는데 이러한 태

제의 작용에 변화를 일으킨다 이런 변화는 임신 주수에 따라

반의 성숙 자체가 gt물의 통과속도에 영향을 미친다. 임신한

Chapter 56

산과마취 •

1595

쥐에서 diazepam 및 그 대사산물은 임신 말기로 갈수록 태반

있다. 어른 및 새끼 양에서 lidocaine 의 약동학을 비교한 연구

통과속도가 초기에 비해 빠르다. 태반에서의 약물흡수 및 생체

결과 갓 태어난 양의 대사 속도는 어미 양과 비슷하였고 신청

내 변환{biotransformation) 을 통해 태아로 전달되는 약물의

소율은 더 컸다. 그러나 갓 태어난 새끼양의 경우 약물의 분포

양이 감소한다. 그러나 태반에서의 약물흡수는 제한되어 있고

용적이 크고 조직에 의한 약물 흡수가 일어나， 단위시간에 전

산과마취에 흔히 사용되는 의t물이 태반에서 대사된다는 증거

체 축적된 약물의 작은 부분만이 간과 신장에 노출되므로 배설

나보고된바는없다.

반감기 (elimination half-life) 는 어미 양보다 길다. 비 슷한 결

과가 신생아 중환자실에서 영아에게 lidocaine 주입 후 실시한

3) 멸역학적 요인

연구에서 보고되었다. 다른 amide 계 국소마취제의 경우도 성

대동정맥압박， 교감신경 차단 및 출혈에 따른 저혈압 등에 의

인에 비해 신생아에서 배설반감기가 긴 것으로 알려져 있다.

해 태반혈류가 감소하면 태아 쪽으로의 약물전달도 역시 감소

태아나 신생아가 성인에 비해 약물의 억제와 독성효과에 대

한다. 진통 시에는 자궁수축이 정기적으로 태반관류를 감소시

해 더 민감한지에 대하여는 서로 상반되는 보고들이 있다. 실

켜서 자궁수축 시작 시점에 산모에게 diazepam을 정주한 경

험실에서 실시한 연구결과는 신생아가 아편유사제의 억제효과

우 자궁 이완기보다 태아의 혈중 약물농도가 낮았다. 태아순

에 더 민감한 결과를 보였다. Mepivacaine 01 나 lidocaine 의

환의 특성상 제대 동-정맥혈의 평형이 이루어지기 위해서는

경우 성인에서 독성을 나타내는 농도의 50% 이하 농도에서 신

시간이 펼요하고 이로 인해 마취약제가 태아에게 영향을 미치

생아 억제가 일어났다. 그러나 미추마취 시 우발적으로 mepi-

는 데도 시간이 걸린다. 태아에게 전달된 약물은 제대정맥을

vacaine 이 자궁을 통해 영아에게 주입되었을 때 성인의 발작

통해 우선 간을 통과하게 되는데 ， thiopental , lidocaine 및

역치농도보다낮은농도가되었을때 발작이 멈추었다.

halothane 등 다양한 약물의 대사가 간에서 일어난다.

국소마취제의 뇌신경 및 심호흡계에 대한 독성에 관한 연구

제대정맥을 통한 약물은 태아의 위장관 및 하체에서 돌아온

가 어미 및 새끼 양에서 이루어졌다. 갓 태어난 새끼양의 경우

혈류와 섞이게 되고 이후 두경부， 상체혈류 및 폐혈류와 섞여

어미양보다높은농도에서 독성이 나타났다. 이는태아의 경우

희석되게 된다(그림

56-6). 이러한 태아순환의 특성으로 인해

태반을 통한 모체로의 약물배설 및 보다 안정적인 혈액가스 상

제왕절개술 중 아산화질소 등이 지속주입되더라도 마취유도에

태유지로 인해 독성을 나타내는 농도가 높을 수 있고， 새끼양

서 태아분만까지의 간격이 5-10분 이하일 경우， 신생아 억제를

의 경우 약물의 분포용적이 커서 독성 농도가 높을 수 있기 때

유발하지 않는다. 마취유도 시 thiopental 이나 thiamylal을 4

문인 것으로 보인다. Bupivaca ine은 태아 적혈구막에 대한 친

m g/kg 이하로 일회 정주한 경우 모체내 혈중농도가 급격하게

화도가 커서 적혈구막의 투과성이나 형태 변형을 유발해 용혈

감소되므로 태아 동맥혈 내의 이들 약물의 농도가 낮아 신생아

을 일으킬 수 있으므로 신생아 황달의 원인으로 지적되기도 하

억제는 일어나지 않는다. 또한 태아의 국소혈류의 변화가 개별

였다. 그러나 최근의 연구에서 분만 중에 bupivacaine을 사용

장기의 약물 흡수 정도에 영향을 미친다. 따라서 질식이나 산

한 경막외 마쥐를 받은 산모의 신생아에서 빌리루빈 생성이 증

증 시에는 태아 심박출량의 대부분이 뇌 ， 심장과 태반으로 분

가되지 않았다고 보고되었다. Bupivaca ine은 신생아 신경 및

포되므로 전달되는 약물의 양 또한 심장， 뇌 및 간 등에서 높게

적응기능의 아주 미세한 변화를 유발하나 이것은 24-48 시간

나타난다.

후에사라진다.

4) 태아와 신생아

태아에게 도탬 모든 약뿔 대쐐 후에 배설된다 모체의

훨 질식분만의 마취

의빨농도가 태아에 비해 낮을 경우 태아는 태반을 통해 모체로

분만통의 생리

믿별을 배설할 수 있으므로 신생아보다 유리한 측면이 있다.

1)

국소마취제의 경우 태아에서 약물의 단백결합률이 낮으므로

대개의 산모들은 극심한 분만통을 경험한다. 특히 초산부

모체의 약물농도보다 태아의 의t물 농도가 낮은 경우에도 모체

(primipara) 의 경우는 그 통증이 손가락 절단과 비 교될 만큼

로의 약물 배설이 일어날 수 있다. 2-chloroprocaine은 산증이

극심하다(그림

있을 경우에도 빠른 속도로 대사되므로 태아 체내에서 축적되

궁하부의 신장 및 자궁수축에 의해 발생한다. 내장 구심성섬유

지 않는 유일한 익t물이다. 조산아 및 만삭아에서 모두 amide

및 교감신경을 통해 통증이 전달된다. 제 1 기의 잠복기는 경부

계 국소마취제의 생체내 변환에 중요한 효소를 간 내에 가지고

가 2cm 정도 열렸을 때 시작하며 4cm 에 이르면 통증이 심해

56-7) 분만 1 기의 통증은 자궁경부의 확장， 자

1596 • PART V 특수마취

Pain (PRI) Scores labor pam

clinical pain syndromes

pain after accident

50

hypothalamus

causalgia 40

t - amputation of digit

primiparas (no training) pnmlparas (prepared childbirth training) multiparas (trained and untrained) chronic back pain cancer paln - (non-terminal) phantom limb pain post-herpetic neuralgia toothache arthritis

30

20

I

bruise fracture cut laceration spraln

10 그림 56-9 • Ferguson 반사작용 지궁경부의 개대가 이 반사를 통해 시~하 부-뇌하수체 경로를 자극하여 oxytoc in의 분비를 촉진한다

0

부가 확장되면서 T1 0- L1 피부 분절 부위에 통증이 증가한다. 그림

56-7 • McGi11 통증조사를 이용한 통증접수 (출처 Redrawn Irom

Melzack R: The myth 01 pai 미 ess childbirth. The John J. Bonica Lecture. Pain 19:321-337, 1984.>

자궁경부가 최대로 열린 후 태아만출 때까지는 분만 제 2 기라 하는데， 질 천장과 회음 부위의 팽창에 의한 통증이 S2-4 의 음 부신경 (pudendal nerve)을 통해 전달된다(그림 56-8). 자궁경부가 점차 열리면 Ferguson 반사작용에 의해 oxy-

진다. 경부의 개대가 꾸준히 진행되면 활동기가 되어 자궁경부

tocin 의 분비가 촉진되어 자궁수축과 태아하강을 원활하게 한

가 최대로 열리는 지점까지 도달한다. 분만 초기에는 하흉부

다(그림 56-9) . 분만이 활동기에 접어들면 자궁경부 개대속도

피부 분절 부위(T1 1-12) 에 주로 통증이 나타나나 점차 자궁경

가 최대가 되며 이런 확장기에는 태아의 하강도 빨라지기 시작 한다(그림 56-10). 분만 저1271 가 되면 태아하강이 최대로 되고 태아머리가 회음저부(perineal floor) 에 이르면 힘주기 (bear­

ing-down) 반사가 일어나 복압으로 태아를 밀어내는 충동이 나타난다(그림 56-11). 분만중의 적절한 제통을 통해 통증과

T

10 11

불안을 덜어주면 모체의 생리에 큰도움이 될 수 있다.

12 L 1

동물실험에서 분만 중의 통증은 모체의 고혈압을 유도하고 자궁혈류를 감소시켰다 분만 제 1 ， 2 기 중에 효과적인 경막외

차단이 기능을하면 자궁수축 및 힘을주는과정에서 발생하는

。‘

g

”a

산모의 심박출량， 심박수 및 혈압증가 반응을 억제시킨다. 또

i4

한 경막외 차단을 통해 산모의 catecholamine 분비를 감소시

켜 기능장애성 분만형태를 정상적으로 바꿀 수 있다. 또한 과 환기 시 일어나는 산소혈색소해리곡선의 좌측이동을 막음으로 그림 56-8 • 분만통의 통증경로 분만 1 기는 교감성통증으로 T1 1-1 2에서 시작하여 T1O-L1까지 머 지며， 분만 2기는 체성통증으로

n.>를 통해 전달된다

S2-4(pudendal

써 태아의 동맥혈산소분압 감소를 방지할 수 있다. 분만통의 조절을위해서 심리요법 ， 전신적 의t물투여 및 부위 차단방법

Chapter 56 12

I I

Descent

i

i ---rl -----r----

하나보조적인 약물의 사용 없이 분만통을 견디는산모는드물 0

다. 그러나 분만통은 개인별 차이가 심하므로 Lamaze 법으로

i、~、 l

〉」 I。 mQφ。 ← mi三 m〕 -

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+3

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+4

--"""1

Dilatation

도 산모에게 알리는 것이 현실적인 방법이다. Lamaze 법만으 로 분만한 산모와 다른 진통 방법을 병행 사용한 산모에서 태 어난 신생아의 결과는 비슷하다.

3) 전신적 약물투여 투여하기 쉽고 산모가 받아들이기에도 쉬운 장점이 있으나 산

모나 신생아 억제를 피하기 위해서는 익탤의 종류， 용량， 투여

O 4

2

6

8 •

Preparatory division

그림

교육시킴과 동시에 제통을 위한 의뇨물 사용의 필요성에 대해서

ν \i

I

Time, hours 0

1597

적절한 지식을 가질 경우 분만과정을 보다 잘 견딜 수 있기는

,..--:

유--

Eo

산과마취 •

10

12

시점 및 방법에 주의가 필요하다. 흔히 사용되는 약제로는 아 편유사제， 정온제， ketamine 등이 있다.

}

Dilatational division

Pelvic division

(1)아펀유사제 Meperidine은 가장 흔히 사용되고 분만 제 1 기통을 없애는 데

56-10 • 자궁경부의 개 대 와 태 아의 하강 간의 관계.

적절한 약물이다. 정주 시 5 - 10분에 진통작용이 강하게 나타나 고 근주의 경우 40-50분 후에 최대 효과를 나타낸다. 오심， 구

등이 주로 사용된다. 흡입마취제를 사용하거나 일반적인 척추

토가 주된 부작용이나 그 외에 용량에 비례한 호흡부전， 기립

차단 및 자궁경관주위차단법은 흔히 사용되지는 않는다. 전신

성 저혈압 및 신생아억제 가능성이 있다. Meperidine은 일시

마쥐는 자궁이완이 펼요한 특별한 경우에 사용할 수 있다.

적으로 심박동성의 불규칙성 상실이나 빠른맥과 같은 태아 심 박수의 변화를 유발할 수 있다. 신생아억제의 발생 가능성은

2)

심리요법

분만 전 마지막 약물투여 시간과 관련이 있다. 대사산물인

지식의 부족， 잘못된 정보， 공포와 두려움은 통증에 대한 산모

norπleperidine은 신생아에서 배설반감기가 62 시간으로 길어

의 반응을 과장시켜서 제통의 필요성이 높아진다. 분만에 대한

신생아 억제를 유발할 수 있고 미세한 신경학적 이상을 나타낼 수있다.

다른 아편유사제로 fentanyl 이나 alfentanil 의 경우는 작용

mmHg

시간이 짧아 사용에 제한이 따른다. Fentanyl을 1 μg/kg 정주

11 0

Reflex bearing down effc π3

100

90 」(나 φ」그mω@ φζ」 m그 - φ← 느 〔」 -

Cor tractions of the: a. [ iaphragm b. f bdominal muscles

80 70 60

40 30

10

작용을 보인다. 지속적 인 제통을 위해서 fentanyl을 자가조절 장치를 사용해 투여하기도 한다 Remifentanil은 혈장과 조직 cholinesterase 에 의해 빠르게 대사되는데 반감기가 3분 정도

로 짧다. 경막외 마취 하 제왕절개술중 remifentanil을 0.1 맹

50

20

할 경우 심한 신생아 억제를 유발하지 않으면서 신속한 진통

|、

/

/

/

\

/kg/min으로 정주한 연구에서 신생아의 Apgar 및 신경행동

\

학적 점수에 이상이 없었다는 보고가 있다. 최근에는 정맥로

\

Contraction of the uterus

\~

/

를 통한 자가조절진통법 (patient-controlled analgesia , PCA)

을 이용하여 remifentanil을 분만통에 효과적으로 사용하였다

는보고가있다.

0

Butorphanol 이나 nalbuphine과 같은 작용저1- 길항제 (ago­

Minutes

nist-antagonist) 약물을 시용할 경우 오심， 구토， 불쾌감이 적 그림

56-11 •

분만진통 제2기의 지궁근수축 측정기록 이

tocodynamometry

는 횡격 막과 복부근육의 수축으로 인한 복부내압이 자궁수축으로 인한 압력 만 큼 강력하다는 것을 보여준다

고 호흡억제에 대한 천정효과가 있는 등 장점이 있다. 그러나 meperidine과 이들 약물을 비교했을 때 뚜렷한 장점을 보이지

1598 • PART V

표 56-1

특수마취

분만통을 완화시키는 방법 분만쩌 12 기

분만 저11 기 경막외 진통법 (epidural

analgesia)

지속적 척수진통법 (continuous 척수-경막외진통법 (combined 미추진통법 (caudal

spinal analgesia) spinal-epidural technique)

analgesia)

자궁목곁차단(paracervical 앙측교감신경차단(bilateral

block)

경막외 진통법 (epidural 척수진통법 (spinal

analgesia)

analgesia)

척수-경막외진통법 (combined 미추진통법 (caudal

spinal-epidural technique)

analgesia)

음부신경차단(pudendal

nerve block)

sympathetic block)

는 않았다 Butorphanol은 특히 많이 사용되는데 m eperidine

제 1 기의 통증은 저농도의 국소마취제를 사용하여 T1 0-L1 피

과달리 생체내 변환시 대사물이 비활성이고 2 mg 이상사용

부 분절을 차단함으로써 효과적으로 줄일 수 있고， 분만 제 2

시 호흡에 대한 천정 효과가 있다. 그러나 산모에 대한 진정작

기의 질확장과 회음부 통증은 S2-4 분절까지 차단해야 한다

용 발생이 높다. 보통 1-2 mg을 정주 또는 근주하거나 butor-

일반적으로 분만중 경막외 차단 시에 대동정맥이 압박되지 않

phanol 대 신 n albuphin e 10 m g 을 사용하기 도 한다.

는다면 분만 제 1 기가 길어지지 않는다. 초산부에서 자궁경부

Naloxone을 분만 직전의 산모에게 신생아 호흡억제 를 예방할

가 2-4 cm 개대된 분만 초기(잠복기)에 경막외차단을 시작할

목적으로 사용해서는 안 되는데 ， 왜냐하면 진통작용이 가장 필

경우 제왕절개술이나 난산이 증가송1는지에 대한 논란이 많다.

요한 시기에 진통효과를 없앨 수 있고 때로 폐부종이나 심정지

그러나 대규모 환자를 대상으로 한 전향적， 무작위적 연구 결

가 발생할 수 있기 때문이다. 펼요한 경우에는 신생아에게 01

과 연관성이 없는 것으로 나타났다.

mg/kg을 직접 근주해야 한다.

Chestnut은 초산부를 대상으로 자궁경부 개대가 4cm 이하

인 분만 초기와 분만통이 활발해진 시기(활성기)에 경막외 차

(2) Ketamine

단을 시행한 두 군에서 제왕절개술의 빈도에 차이가 없음을 보

Ketamine은 강력한 진통효과를 가지나 기억상실증이 유발될

고한 바 있다. 초산부에서 자가조절정맥진통법과 경막외차단

수 있다. 질식분만 중 부위마취 진통법이 불완전할 경우 보조

법 을 비교했을 때 제왕절개술의 빈도에 차이가 없다는 보고도

약으로 사용될 수 있다. 0.2-0. 4 mg/kg을 시용할 경우 신생아

있다. 그러나 초산부의 경우 만출력의 저하와 태아 두정부 위

억제 를 유발하지 않고 적절한 진통효과를 나타낼 수 있다.

치이상으로 인해 분만 제 2 기가 길어질 수 있다. 미국산부인과 협회에서 는 분만 제 271 가 초산부의 경우 3 시간 이상， 경산부

4)

부위마취

의 경우 2 시간 이상일 경우 비정상(prolonged 2nd stage) 이라

산모와 태아에게 미치 는 억제성 영향이 비교적 적으면서 진통

고 정의하고 있다. 이것은 경막외진통법을 시용하지 않은 산모

작용이 우수하다. 주로 중심신경계통의 차단법(척추， 경막외，

보다 각각 1 시간씩 길어진 시간이다.

척추」경막외 병용차단법)을 사용하나 자궁경관주위차단이나

아편유사제와 저농도의 국소마취제를 혼합 사용함으로써

음부신경차단법， 요부교감신경차단법도 드물게 사용된다(표

분만 제 271 의 연장을 막을 수 있다 작용시간이 긴 amide 계

56- 1). 중심신경계통을 차단할 경우 교감신경차단으로 인한 저

통의 국소마취 제 ( bu pivacaine , ropivacaine , mepivacaine)

혈압이 흔한 부작용이므로 차단 후 15-20분까지는 2-5 분 간격

들이 운동기능에 장애를 주지 않고 감각차단이 우수하며 사용

으로 혈압을 측정하고 그 후에도 규칙적으로 혈압을 감시해야

시간이 길 어 주로사용된다. 분만제 1 기통의 경우 0.125-0.25%

한다. 심한 혈액 응고장애， 급성저 혈량증이나 시 술부위의 감염

bu pivacaine , ropivacaine 또는 levobu pivacaine을 5-10 mL

증이 있을경우에는금기이다.

일회 주입 후 0.0625% bupivacaine o 1 나 levobupivacaine 또 는 0.1 % ropivacaine을 시간당 8-12 mL을 지속주입함으로써

(1)

경믿백차단

우수한 제통효과를 얻을 수 있다. 그리고 fentanyl 1-2 명/mL

경막외차단(epidural block) 은 질식분만 산모에게 분만통을

이나 sufentanil 0.3-0.5 탱/mL을 첨가하기도 한다. 분만 제 2

줄이거나 제왕절개술을 위한 마취의 방법으로 사용된다. 분만

기에 통증조절이 필요한 경우에는 반좌위 (se mirecumbent)

Chapter 56

산과마취

•

1599

(2) 척추차단

%

100

90

_

spinal

o

epidural

국소마취제를 척수강 내로 주입하변 경막외마취보다 중심신경 이 강력하고 더 빠르게 차단되므로 제통효과가 신속히 나타난 다(그림 56-12). 그러나 일회주입은 분만이 길어질 경우 반복 해서 시행해야 하므로 경막천자후두통(post-dural puncture

headache , PDPH) 이 발생될 가능성이 증가할 수 있다. 또한 운동차단으로 인해 분만 제 2 기가 길어지거나 산모에게 불만

족의 원인이 될 수 있다. 1980 년대에 지속적 차단을 위해 미세

40

도관이 사용되 었으나 말총(cauda equina) 부위로 국소마취제

가 축적하여 일어나는 것으로 추측되는 신경이상이 발생하는 경우가 있었기 때문에 잘 사용되지 않고 있다. 그러나 근래에

30

분만통을 겪는 산모에게 지속적 척추차단을 위해 28 G 도관을

사용하여 연구한 보고에서 신경학적 이상이 발견되지 않았다.

20

최근의 Arkoosh 등의 연구에서도 지속적 척추차단(spinal

block) 이 시술 상의 어려움은 있지만， 작용시간이 빠르고 우수

10

하면서 산모의 만족도가 높고 부작용이 거의 없는 안전한 무통 분만법이라고 보고하고 있다.

0-3 그림

56-12 •

4-6

7-9

10-12

13-15

>15 Min

척추마취와 경막외마취의 마취유도시간.

(3) 척추-경믿쩍범용차단 척추경막외병용(combined spinal-epidural , CSE) 차단은 척 추차단의 장점인 빠른 작용시간(그림 56-12) 과 강력한 진통작

용과 더불어 경막외차단의 장점인 긴 지속시간과 조절성을 가

진 이상적인 방법이다. 경막외강을 확인한 후 연필침상(pen 에서 0.5% bupivacaine 이나 1% lidocaine 또는 2% chloro-

cil-point) 의 척추침을 통과시켜 지주막하에 의별을 주입하고

procaine 10 mL을 주입함으로써 천골 피부분절을 차단할

경막외에 카태터를 거치한다. 지주막하에 fentanyl 10-25 맹

수있다.

또는 sufentanil5-10 명에 0.25% 등비중 bupivacaine 1 mL를

자가조절 경 막외 진통법 (patient-controlled epidural anal-

첨가하여 줄 경우 운동차단이 거의 없으면서 90-120분 동안

gesia , PCEA) 은 전통적인 방법인 경막외 일회주입이나 지속

제통이 지속된다. 아편유사제만 사용할 경우에는 분만 초기의

적 인 주입을 대체할 수 있는 안전한 방법으로 산모의 만족도

진통작용은 우수하나 분만이 진행할수록 진통효과가 떨어질

를 높이고 약제사용량을 줄일 수 있으며 적은 인원으로도 무

수 있으므로 bupivacaine을 첨가하면 더욱 우수한 진통작용을

통분만서비스를 할 수 있다. 처음에 국소마취제를 일시주입

기대할 수 있다. 지주막하에 일회 약물주입 후 10분 후에 0.03-

한 후 국소마취제 (0.0625-0.125% bupivacaine , ropiva-

0.0625% bu pivacaine 에 아편유사제를 혼합하여 경막외로 지

caine , l evobup ivacaine) 를 폐쇄간격 10 분， 일회주입량 4

속주입하면 혈역학적으로 안정되고 운동기능에 이상이 없으며

mL 정도로 하고 시간당 4-8 mL로 주입할 수 있다. 이때 아편

태아감시가필요 없는산모의 경우에는보조를받으며 보행할

유사제 (fentanyl 1-2 μg/ mL , sufentanil 0.3-0.5 명/mL)를

수 있다(walking

첨가할수있다.

epidural) .

지주막하 또는 경막외 약물주입 후 30분 동안은 주의 깊게

미추차단(caudal block) 을 시행하면 빠른 시간에 회음부쪽

관찰하여야 한다. 지주막하 아편유사제 시용 시 소양증， 오심，

진통작용을 나타내는 장점이 있으나 실패율이 높고 감염의 위

구토 및 요체류 등의 부작용이 있다. 의t물의 두부쪽으로의 이

험성 및 우발적인 태아내 주입 등의 가능성 때문에 잘 사용되

동으로 인한 호흡억제반응이 있는 경우에는 대개 30분 이내에

지 않는다. 약물 주입 시 직장검사를 통해 바늘 끝이 태아에 닿

나타난다. 모체내 catecholamine 의 갑작스런 감소에 의한 자

지 않았는지 확인해야 한다. 근래에는 미추차단 대신 하부척추

궁의 과다수축이나 교감신경차단에 따른 저혈압으로 인해 약

마취인 안장차단법 (saddle block) 이 시행되기도 한다.

20%의 산모에서 일시적인 태아느린맥 등의 태아 심박수 이상

1600 • PART V

특수마취

이 관찰될 수 있다. 저혈압이나 자궁의 과다수축 없이도 태아

간이 적게 걸리고 조절성이 우수하나 가스에 의한 공기오염이

느린맥이 나타날 수는 있으나 자궁-태반 부전과 연관되지는 않

문제가 된다. 약간의 도움으로 환자 스스로 가스를 흡입할 수

는다는 보고가 있다. 태아 심박수 이상 현상은 분만 진행이 빠

있는데， 아산화질소의 경우 이러한 제품이 시중에 나와 있기도

르고 통증이 심한 경산부에서 발생이 더 흔하다. 경막외차단과

하다. 흡입가스유량이 변해도 정확한 농도를 전달할 수 있어야

비교했을 때 자궁경관 개대속도가 척추-경막외병용차단 후에

한다. 자궁수축이 시작될 때 가스를 흡입함으로써 진통작용을

더 빠르다는 최근의 보고가 있다. 역시 경막외차단과의 비교에

최고로 할 수 있다. 분만통의 경우 50% 아산화질소가 주로 사

서 제왕절개술의 빈도가 증가하지는 않는다. PDPH가 발생할

용된다. 그러나 간헐적으로 자가 흡입된 50% 아산화질소의 효

수 있으나 일반적인 경막외차단보다 발생률이 높지 않다. 척

과는위약효과(placebo effect) 와비슷하다는보고도 있다.

추경막외병용차단 시 26G 척추침을 사용한 후로 경막외 카태

터의 우발적인 지주막하 거치는 거의 보고 되지 않고 있다. 경

6) 전신마취

막외로 많은 양의 약물을 빠른 속도로 주입할 경우 지주막하로

질식분만시 전신마취는 드물게 행해지고 위내용물의 폐내 흡

익t물이 들어가 차단높이를 더 높일 수 있다. 척추경막외병용

인의 위험성이 있다. 시간이 촉박하여 부위마취를 시행할 수

차단 직후 차단높이를 올리기 위해 경막외로 사용되는 약물요

없을 경우에 드물게 사용된다. 마취전 탈질소화한 후 반지연골

구량은 일반적인 경막외 차단때보다 30% 정도 감소된다.

을 압박하면서 빠른 속도로 마취유도하고 기냥이 있는 튜브로

기관내 삽관을 한다 쌍생아중 두 번째 태아분만， 태아둔위 또

(4) 자궁경관주위차단

는 태반 제거 시에 1.5-2.0 MAC 의 흡입마취제를 사용할 경우

자궁경관주위차단(paracervical block)은 분만 제 1 기의 통증

어느 정도 자궁이완이 가능하다. 흡입가스유량이 높을 경우 마

을 효과적으로 차단할 수 있으나 태아질식이나 태아에게 미치

취유도가 빠르다. 혈역학적 안정을 위해 마취 깊이가 적절한지

는 영향이 나쁜 경우가 많아서 거의 사용되지 않는 편이다. 자

감시해야 한다. 자궁근무력증이나 출혈을 방지하기 위해 시술

궁동맥이 수축하거나 자궁긴장도가 증가될 수 있다. 국소마취

이 끝나는 즉시 흡입마취제 사용을 중단해야 한다 Oxytocin

제를 질저부 주위에 근육하 주입하면 된다.

10-20 units을 정주할 경우 자궁수축을 촉진한다. 산모가 회복 되고 기도반사가 돌아온 후에 기관내 튜브를 제거한다 근래에

(5) 요부교감신경차단

는 자궁이완을 위해 전신마취 대신 nitroglycerin 50-500 mg

요부교감신경차단(paravertebral lumbar sympathetic block)

을정주하기도한다.

은 중심신경차단을 할 수 없을 경우에 시행되기도 한다. 분만 제 1 기의 자궁경부와 자궁으로부터 발생하는 통증의 전달을

차단한다 자궁경관 주위 차단에 비해 태아느린맥 발생 가능성

I던 제왕절개술마취

이 낮으나 실시하기가 어렵고 혈관내 주입 기능성 때문에 흔히

사용되지는않는다.

제왕절개술 시 마취방법은 수술의 적응증， 위급한 정도， 그리

고 환자가 원하는 방향에 따라서 결정된다. 마취과의사는 산모

(6) 을부신경자단

가 안전하고 더 안락함을 느낄 수 있고 신생아 억제가 최소화

S2-4 신경근으로 이루어진 음부신경 (pudendal neπe) 은 질천

되면서 산과의사에게 최적의 수술환경을 제공할 수 있는 방법

정， 회음부， 직장과 방광의 일부에 분포한다. 좌골극(ischial

을 선택해야 한다. 미국에서 1992 년부터 시행한 제왕절개술중

spine)을 신경이 돌아가는 위치에서 질을 통하여 차단한다. 기

통계상 84% 이상에서 부위마취(척추마취 40% , 경막외마취

구분만이나 회음 절개술시에 국소마취제 10 mL로 차단할 경

44% , 전신마취 17%) 를 시행하였다는 보고가 있다. 이것은

우 적절한 진통효과를 나타낸다.

1981 년 이후(척추마취 34% , 경막외마취 21 %, 전신마취 41%) 와 비교할 때 변화된 양상이다. 최근의 Bucklin 등의 보고에서

5)

흡입마취

비교적 시행하기가 쉽고 통증을 완전히 없애지는 못하더라도

는 미국의 2001 년도의 조사에서 선택적 제왕절개술 시 전신마 쥐는 5% 이하에서 시행되었다.

자궁수축 시의 통증에 어느 정도 진통효과를 나타낸다. 흡입마

부위마취

취와 음부신경차단 또는 회음부에 국소마취제 주입을 병행할

1)

경우 효과가 우수하다. 원하는 정도의 진통효과를 얻는 데 시

부위마취는 산모가 깨어 있다는 점， 신생아억제가 최소화된다

Chapter 56

산과마취 •

1601

는 점， 전신마취의 위험성을 피할 수 있다는 것이 장점이다. 이

g를 첨가하면 진통효과가 증진된다. 또한 척추마취시 bupiva-

와 같은 부위마취의 장점과 전신마취의 위험성에 대하여는 미

caine 에 아펀유사제를 첨가하면 수술중 진통이 더 우수하고

국마취과학회뿐 아니라 미국산부인과학회(American college

술후 진통기간을 연장시킨다.

。f

obstetricians and gynecologists , ACOG) 도 같은 인식을

하고있다.

(2)

경막외마쥐

제왕절 개술 시 경막외마취가 많이 선호되는 이유는 척추마취

(l)

적추마쥐

에 비해 융통성이 있기 때문이다. 즉 진통중의 산모에게 경막

척추마취는 간편하고， 소량의 마쥐제를 사용하며， 실패율(3%

외 카태터가 거치되어 있으면 쉽게 제왕절개술을 위한 마취를

정도)이 낮은 것과 발현시간이 빠르다는 장점을 갖고 있는 반

할 수 있으며， 특히 비만 산모처럼 제왕절개술의 가능성이 있

면， 저혈압의 높은 발생률과 마취작용시간이 한정되어 있다는

는 산모에서는 경막외 카태터를 일찍 거치하면 전신마취의 위

것이 단점이다. 제한된 척추마취의 작용시간은 고비중 bupi

험성을 줄일 수 있다. 또한 경막외마취 시에는 수술중 마취시

vacaine 의 사용으로 어느 정도 개선되었는데 이 약제의 작용

간의 연장과 마취 차단 높이의 조절 등을 쉽게 할 수 있다.

시간0.5-2 시간)은 대부분의 제왕절개술에 충분하기 때 문이다.

경막외마취는 신경근까지 도달핸 시간이 길어 차단이 서

하지만 척추마취자체가 일회주사(single-shot) 이므로 차단 높

서히 일어나므로 혈압이 약간은 떨어질 수 있지만， 심박출량은

이 는 조절할 수 없다 Norris 등은 고비중 bupivacaine 12 mg

잘 유지된다. 심한 고혈압이나 자간전증을 가진 산모에서도 경

을 사용하였을 때 감각차단 높이는 산모의 신장， 체중 또는

막외마취를 시행하면 교감신경계차단이 천천히 일어나므로 산

BMI(body mass index) 와 관계 없이 T7-C8 정도라고 발표하

모의 심박출량이 안정적으로 유지된다. 자간전증 산모에서도

였다. 평균적으로 척추마취 용량이 많을수록 차단 높이를 높여

혈역학적 안정을 위해서는 마취 전에 적절한 수액공급(500-

주지만 개인차가 심한 편이다. 지속적 척추마취차단법을 시행

750 mL , clystalloid) 이 펼요하다. Mit떼 또는 aortic stenosis

하면 척추마취의 시간적인 제한성을 벗어나고 차단 높이도 조

환자에서도 적절한 심혈관계 감시를 하면서 경막외마취를 서

절할수있다.

서히 시행하는 것이 좋다.

척추마취 (45-100%) 시에는 경막외마취 (15-44%) 시보다 저

경막외마취 시 주로 사용히는 약은 2% lidocaine with epi-

혈압이 더 자주 발생한다. 저혈압의 기준이 다양하고 술전 수

nephrineO : 200 ,000) , 3% 2- chloroprocaine , 0.5% bupiva-

액공급의 방식이 다르고 자궁의 죄측 전위 정도와 술전 혈관내

came 그리고 0.5% ropivacaine , 0.5% levobupivacaine 등이

용적상태 등에서 차이가 있으므로 저혈압의 발생빈도는 일정

있으며 어느 약물이나 15-30 mL의 용적을 투여해야 한다. 따

하지 않다 이미 기술한 바와 같이 저혈압의 치료방침에는 자

라서 국소마취제에 의한 독성작용의 가능성을 항상 염두에 두

궁의 좌측 전위， Trendelenberg 체위， 수액의 빠른 주입과

어야 하고 시험용량으로 경막외 카태터의 정맥 내 로의 거치 여

ephedrine 의 정주 등이 있다. 최근의 연구에서는 phenyle-

부를 확인해야 한다. 2-chloroprocaine 이 작용시간과 대사가

phrine도 정상적인 제왕절개술 시 사용하면 안전하고 효과가

빠르기 때문에 초응급수술에는 적합하지만 보통의 경우에는

좋다고밝혀졌다.

작용시간이 더 길고 아편유사제와 상호 약리작용이 없는 lido-

척추마취 동안 산모의 저혈압이 태아에 미치는 영향에 대하

ca ineoj 많이 사용된다. Bupivacaine과 roplvacame은 서로

여는 이견이 많다. 한 연구자는 제왕절개술 동안 경막외마취를

비슷한 특성이 있고 lidocaine보다는 작용발현이 늦지만 오래

받은 경우와 비교하여 척추마취를 받은 산모의 태아에서 제대

지속된다. Lidocaine e>i j fentanyl 50 μg 이나 sufentanil 10-20 명

동맥의 pH는 감소한다고 보고하였지만， 다른 연구자는 두 마

을 첨가하면 더욱 효과적인 진통작용을 보인다. 척추마취나 경

취방법에서 제대혈의 산-염기도 상태에는 별 차이가 없다고 보

막외마취시 제왕절개술을 시 행 받는 산모는 부위 차단 높이가

고 하였다. 대부분의 연구에서 신생아 활력도 또는 신경학적

적어도 T4 이상은되어야최상의 편안함을느낀다.

그리고 적응능력 점수에는 두 마취방법 사이에 유위한 차이점 이 없었지만， 산모의 저혈압이 태아에게 악영향을 줄 가능성은

(3) 척추-경막외명용마취

배제할수없다.

척추경막외병용마취 (combined spinal-e pidural anesthesia ,

척추마취제로 쓰이는 고비중 bupivacaineoj 나 lidocaine 에

CSEA) 는 척추마취의 장점인 빠른 작용발현과 경막외마취의

epi nephrine 0.2 mg , morphine 0.2 mg , epinephrine 0.2

장점인 차단 높이의 조절， 마취의 연장 및 술후 통증관리 등을

mg + morphine 0.2 mg , fentanyl 10 맹 또는 sufentanil 10 μ

결합한 최근의 마취방법으로， 척수강 내 로 소량의 국소마취제

1602 •

PART V 특수마취

를 먼저 투여한 후에 경막외 카태터를 거치한다. 척추마취 후

- 아편유사제와 혼합 투여시에는 국소마취제 용량을

에 경막외로의 국소마취제 투여로 차단 높이 를 조절하거나 작

감소시킨다(bupivacaine 7.5-10 mg) .

용 지속시간을 길게 할 수 있다. 그러나 경막외 카테터가 제대

@ 경막외마취

경막외 카테터는 일반적인 술기에 의해 거치되며， 혈관

로위치해 있는지 시험할수없다는단점이 있다.

내와 척수강 내에 거치되어 있는지를 시험용량(lid。

척추마취로 약을 주입한 직후에 경막외마취제를 주입하면 뇌척수압의 증가로 차단높이가 증가하는 용적효과(volume

caine 45 mg 또는 bupivacaine 5 mg) 을 투여하여 확

effect)를 보인다. 최근에는 척추마취제의 용량을 줄여서 저혈

인한다.

압의 빈도와 정도， 그리고 오심과 구토의 빈도를 줄이는 CSEA

• 국소마취제 - 1.5-2% lidocaine

의 방법이 점차 많이 시행되고 있다. 이 경우에는 경막외마취 제를 순차적으로 투여하여 적당한 차단 높이를 유지할 수 있으

- 0.5% bupivacaine

므로 혈역학적으로 불안정한 산모에서 효과적으로 이용할 수

- 3% chloroprocaine

있다

- 0.5% ropivacaine - 0.5% levobupivaca ine

2)

제왕절개술 시 부위마취방법

epinephrine을 최대 1 : 200 ，000으로 첨가

(1) 마취유도 1 시 간 이내에 미립자성의 경구용 제산제를 복용

• 아편유사제 - 술중 진통효과를 높이기 위해 fentanyl 50-100 명

한다.

(2) 산모를 측와위로 수술방으로 이 송하고 수술하는 동안 산모

또는 sufentanil 10-20 맹 첨가 가능

- 분만 후 경막외 카태터를 통해 morphine 3-5 mg

의 혈압， 맥박 그리고 산소 포화도를 감시하고 기능하면 마 취유도 동안 태아 심박수도 함께 감시한다.

투여

(3) 균등전해질용액 1 ,000-2 ,000 mL를 급속정주하면서 안면

@ 척추경막외병용마취

마스크나 비관을 통해 부가적 으로 산소를 흡입시킨다.

(4)

• 소량의 척추마취제를 사용한다(bupivacaine 6-9 mg +

시행하기 전에 심폐소생술장비와약제를 확인한다.

fentanyl 10-20

• 경막외마취제의 주입은 척 추마취가 부족한 경우나 수

@ 마취기계에서의 산소공급체계

술의연장시사용한다.

@ 기도유지기

@ 후두경

• 분만 후 자궁을 좌측 전위시 키며 10 head-down을 시 0

@ 기관내삽관용튜브

킨다.

@ 경련에 대비한 thiopental 또는 diazepa m

@ 저혈압에 대한 ephedrine @ 흡입도구

(5)

(6)

태아만출때까지 매 1 분 간격 으로 동맥혈압을 측정하며 그

후에는 5분마다 측정한다. (7) 경막외 카태터를 통해 morphine 3-5 mg 투여하거나 자가

부위마취시행

통증조절장치를 연결한다.

(8) 수축기 혈압이 30% 이하 감소나 90 mm Hg 이하 시 자궁

@ 척추마취

non-cutting point의 가는 바늘을 사용한다.

을 좌측전위시키고수액공급을빠른속도로한다 이 경우 효과가 없으면 ephedrine 5-15 mg 또는 phenylephrine

• 국소마취제 - 고비중의 tetracaine 7-10 mg

50-100 μg( 필요 시 지속주입)을 정주하고 펼요하면 반복하

- lidocaine 60-75 mg

여투여한다.

- bupivacaine 7.5-15 mg l

t용) .

할수있다

첨기물

- epinephrine 0.2 mg - sufentanil 10

(9) 불안감이 있거나 마취가 불완전한 경우 다음 약제를 사용

t용

- fentanyl 10-25

t용

CD 0.25-1.0 mg 의 midazolam 정주 @ 0.5-1 μg/kg 의 fentanyl 정주 @ 40-50% 아산화질소

- morphine 0.1 -0. 25 mg

@ 0.25 m g/kg ketamine 정주

- fentanyl과 morphine 의 혼합사용

@ 0.5% lidocaine 10-20 mL를 복막 내 로 투여

Chapter 56

(1 0) 진통효과가 불충분한 경우에는 기관내 삽관 후 전신마취 를시행한다.

산과마취

•

1603

mg/kg) 투여 후 대략 60초 경과 후에 내경 6.0-7.0 mm 인 튜브로 기관내 삽관을 시도한다.

(ll) 수술 후 진통은 척수강이나 경막외로 morphine을 투여

@ 산소와 아산화질소를 50 % 씩 유지하면서 흡입마취제

하거나 환자가 조절하는 진통방식을 이용할 수 있다. 척

(iso f1 urane 0.75% , en f1 urane 1% , des f1 urane 4% , 또는

수강이나 경막 외로 morphine 이 사용되어 나타날 수 있

sevo f1 urane 1.5%) 를 사용한다. 필요하면 근이완제를 사용

는 부작용(과다한 진정작용 또는 호흡억제)을 감시할 수

한다.

있어야 하며， 아편유사제로 인한 소OJ'증， 오심과 구토 등

@ 산모의 과호흡은 삼간다.

을적절히치료한다.

@ 제대를 결찰한 후에는 아산화질소， 아편유사제나 ben zodiazepmes 등을 이용하여 마취 심도를 갚게 할 수 있으며 흡

전신마취

3)

입마취제는 소량을 지속적으로 사용할 수 있다.

제왕절개술 시에는 대부분 부위마취가 선호되고 있어 최근 미

@ 산모가 완전히 각성한 후에 발관한다.

국에서는 선택적 제왕절개술의 경우 5% 이하에서 ， 응급수술의

경우 15-30%의 산모에서 전신마취가 행해지고 있으나 점점 그

5) 위내용물의 흡인

비율도감소하고있다.

전신마취 중 위내용물의 흡인은 산모의 사망률과 이환율의 가

전신마취를 시행하는 적응증으로는 심각한 태아절박7t사가

장 큰 원인이다. 마취유도 전에 구연산나트륨 같은 제산제의

있거나 과다한 산모 출혈로 인한 초응급상태이거나 혈액응고

투여는 위장 내 pH를 높여주지만 제산제의 사용으로 입자성

가 비정상적으로 악화되어 있는 경우 또는 산모가 원히는 경

물질의 흡인 기능성이 감소하지는 않는다. Ranitidine과 같은

우를 들 수 있다. 최근에는 분만중 태아수술 [fetal intrapartum

H 2 수용체 길항제의 술전 투여는 위장 내 pH와 용적을 떨어뜨

operatio ns o n placental supp ort(OOPS)

또는

ex-utero

intrapartum treatment(EXIT) proceduresl 시 전신마취가 시

린다. 경구복용 시에는 수시간 정도 간격을 두어야 하며 정주 시에는 적어도 30분 정도 경과해야 효과적이다.

행된다. 전신마취의 장점으로는 마취유도가 빠른 점， 저혈압의

Metoclopramide는 위식도조임근의 긴장도를 증가시키며

발생이 적고 심혈관계가 비교적 안정적이라는 점과 기도유지

위내용물의 배출시간을 증가시키는 항구토제지만 산과에서의

나 환기조절이 편리하다는 점 등이 있다. 전신마취 중 발생 할

흡인에 대한 안정성과 효율성은 입증되지 않았다. 그러나 위식

수 있는 합병증으로 위내용물의 폐 흡인 ， 기관삽관의 실패 ， 산

도조임근의 긴장도를 높이고 위내용물의 배출시키는 시간을

모의 과호흡증， 신생아 억제， 산모의 수술중 각성과 자궁근무

증가시키므로 비만산모나금식 시간이 지나지 않은산모의 경

력증등이 있다.

우 효과적일 수 있으며 태아나 신생아에게도 나쁜 영향이 없다 고알려져 있다.

4)

제왕절개술 시 전신마취방법

제왕절개술 시에는 기관 삽관 전에 발생할 수 있는 위내용

@ 마취유도 1 시간 이내에 미립상제산제를 투여한다 H 2수용 체 길항제나 metoclopramide 의 투여도 가능하다.

물의 역류를 줄이기 위해 속기성 마취유도가 이용된다. 기관내

삽관 전의 무호흡상태에서 저산소증을 방지하기위해 전산소화

@ 자궁을 좌측으로 전위시킨다. 적어도 산모의 혈압， 심전도，

(preoxygenation , 3-5분 동안의 정상호흡이나 4 번 정도의 폐

산소포화도， 호기말탄산가스분압 측정 등을 통해 산모를 지

활량 호흡) 를 실시한 후 양압환기는 피하고 반지연골을 압박

속적으로 감시해야 한다.

(Sellick maneuver) 하여 식도를 폐쇄시키면서 수동적인 역류

(] 3-4분 동안 산소를 고유량(5-6 L/ min) 또는 4 번의 폐활량 (vita l capacity) 호흡으로 마취 전산소투여 (preoxygena-

를 방지해야 한다. 수술 후 산모가 각성상태 에 있고 후두반사 를 완전히 회복한 후에 발관해야 한다

tion) 한다.

@ 산과의사가 수술준비를 하였을 때 보조자는 기관삽관이 확

6)

기관내 삽관의 실꽤

실히 되고 기관내 튜브의 기낭에 바람이 들어갈 때까지 반

기관내 삽관이 실패하여 산모의 기도유지를 응급적으로 실시

지연골압박을유지한다.

해야 승}는 경우를 대비하여 기도유지에 관한 알고리듬(algo­

Q) Thiopental 4-5 mg/kg( 또는 prop o f이 2.0-2 .5 mg/ kg ,

rithm)을 숙지하고 있어야 한다(그림 56-13). 마취와 관련된

ketamine 1.0 mg/kg , 또는 etomidate 0.2-0.3 mg/kg) 과

산모 사망률(1 979-1990) 에 관한 보고를 보면 대 부분(1 06/ 129 ，

mg/kg( 또는

82%) 의 산모사망이 제왕절개 술중 발생하며 이 중 52%의 경

su ccinylcholine 1.5

rocuronium 0.6-1. 0

특수마취

1604 • PART V

빼

뼈， -

w

e

MV Impossible Transtracheal jet ventilation cricothyrotormy tracheostomy

Ventilate with crlcold pressure

Nonemerent Allow patient to awaken

Fetal I Maternal distress I emergency

Successlul

Anesthesia with secure alrway

Consider completion 01 surgery with MV and cricold pressure

그림

56-13 •

기도유지방법.

기관내삽관이 실패한 경우의 응급

MV : mask ventilation.

우가 전신마취 중에 발생하며 전신마취 관련 사망자의 73% 에

(2) 기도유지기구의 준비

서 기도가 확보되지 않아 사망하였다. 다른 보고에서도 기도유

기도확보가 어려운 경우 이를 유지하기 위한 기구들이 준비되

지의 실패가 마취와 관련된 산모의 사망원인 중 제일 흔한 것

어 있어야 한다. 여러 가지 후두경 blades , 여러 크기의 기관내

으로 나타났다. 특히 산모에서는 다른 환자에 비해 기관내 삽

튜브 ， 후두마스크(l aryng ea l m as k airw ay ) , combitub e ,

관이 어려운상황이 더욱흔하다.

fiberoptic laryngoscop e , transtracheal jet ventilatio n 등이

부위마취의 합병증과 관련된 산모의 사망이 지난 수십년간

갖추어져 있어야된다.

감소하였지만 전신마취로 인한 사망 숫지는 변하지 않았다. 전

신마취의 사망위험성은 기도 관찰을 충분히 하지 않은 경우，

(3) 도울요정

예상치 못한 기도내 부종， 응급상황， 부적절한 술기와 기관내

기도확보가 어려운 경우에 직면하면 도움을 요청하고 기도유

튜브 위치 를 잘못 확인한 경우에 높아진다. 기관내 삽관이 어

지응급장비를 대기시킨다. 모든 수술장내 의료인과 산과의에

려운 경우 그 요인들로는 빈도가 높은 순서로 Mallampati class

게 현재 상황을 알려야하며 수술실 의료인의 사전교육이 많은

4 , 아래턱이 들어간 경우， 윗앞니가 튀어나옹 경우， Mallampati

도움이된다.

class

3 , 목이 짧은 경우 등이 있다. 그러므로 산모의 전신마취

시에는 다음과 같은 원칙을 지키는 것이 중요하다.

(4) 산소포와도감시 기도 확보가 어려운 임신 만기의 산모의 마취유도 중 저산소

(1)

기도의 관찰

증이 빠르게 발생할 수 있으므로 전신마취유도와 기도를 유

수술예정 산모는 우선 세심하게 기도 관찰을 한다. 산모가 기

지하는 과정에서 산소를 투여하면서 산소포화도를 감시해야

도확보의 어려움이 예상될 때는 산과의사에게 전신마취시행

한다.

시 산모의 건강에 위험을 초래할 수 있음을 알려주고 각성상태

로 기관내 삽관을 하거나 부위마취를 시행할 수도 있음을 알려

(5) 흘인예밭

야 한다.

마취유도 및 기도유지 동안에는 반지연골을 계속 압박한다.

Chapter 56

(6)

실때 반복큼지

7)

산과마추I

• 1605

산모의 과호흡

후두경의 반복적인 실패가 기도의 부종을 가져오며 마스크에

전신마취 동안 산모를 과호흡(동맥혈 이산화탄소분압 2 mg/kg) 을 투여하면 신생

전신마취를 시행 받은 3 천 명의 산모에 대한 한 연구는 0.9010

아 억제가 있다는 보고가 있다. Ketamine 에는 교감신경흥분

의 산모가 회상을 체험하였으며 6.1%의 산모는 꿈(dreaming)

작용이 있으므로 고혈압이 있는 환자에서는 보통 시용하지 않

을 꾸었다고 보고하였다.

는다.

흡입마취제는 용량에 비례하여 자궁수축을 저하시킨다. 그 래서 자궁이완이 필요한 경우에는 흡입마취제를 적절히 이용

(3) Propofol

할 수 있다. 그렇지만 흡입마취제가 0.8 MAC 미만으로 공급되

Propofol은 제왕절개술중 마취유도와 유지에 사용된다. 마취

면 자궁수축의 저하 없이 OxytOClO 에 잘 반응한다. 태아 만출

유도 시 2-2.5 mg/kg을 사용한 경우 thiopental 4-4.5 m g/kg

후에 아산화질소의 농도를 적절하게 높이고 정맥 내 로 아편유

시용했을 때와 비교하여 신생아의 활력도에서는 거의 차이가

사제나 benzodiazepines을 적절하게 투여하여 마취 를 보조하

없으며 오히려 산모의 고혈압 발생이 적게 발생한다. 태반통과

게 되는데， 이 경우에도 소량의 흡입 마취제를 계속 시용할 수

는 thiopenta l 과 비 슷한 양상이며 동물실험 에서 propofol을

있다.

유도용량을 투여한 경우 자궁혈류와 태반의 가스교환에 나쁜 효과가 나타나지는 않았다.

F젠 산과마추|의 합병증 (4) Efomidafe 산모의 사망률

Etomidate 도 산과환자에서의 사용이 연구되었는데 0.3

1)

mg/kg을 사용하면 thiopental 3-4 mg/kg을 사용했을 때와 비

최근의 통계에 의하면 전신마취가 부위마취에 비해 16.7 배나

교할 때 후두경이 나 기관내 삽관 시에 더 큰 고혈압성 반응을

높은 사망률을 보이고 있다. 이 중 대부분은 마취유도 중 기도

보인다. 신생아에 대한 영향은 비슷하다. 그 러 므로 이 약제 는

확보가 어려워 저산소혈증에 빠져서 결국 심정지가 되 는 경우

산모가 저혈량상태에 있거나 thiopental 의 심근억 제효과를 피

였다. 임신으로 인한 해부생리학적인 변화， 즉 기 능적 잔류용

해야 동}는 경우에 투여할 수 있다.

량의 감소와 산소소모량의 증가， 그리고 인후부위의 부종 등이

산모가 쉽게 저산소증에 처하게 되는 원인이다.

(5) 근이완제

Succinylcholine , pancuronium과 vecuronium은 임상적으로

2) 폐흡인

사용동}는 용량으로는 태반을 통과하지 않으므로 제왕절개술

임신 중에는 위내용물의 폐내 흡인의 위험이 높아진다. 주의

시 안전하게 시용될 수 있다. 현재까지 succinylcholine 의 빠

김게 기도확보를 하고 비미립상 제산제의 예방적인 투여가 필

른 작용발현 시간에 비교할만한 비탈분극성근이완제는 없으나

요하며 부위마취를 시행하면 예방할 수 있다. 가끔 꼭 전신마

산모에서 thiopental(6 mg/kg) 이나 ketamineO.5 mg/kg) 과

취가 필요한 경우에 기도확보의 어려움이 예상되면 각성하 삽

함께 투여한 rocuronium(0. 6 mg/kg) 이 작용발현시간 90초，

관{awake intubation)을 고려해야 한다

지속시간은 30-45분을 나타내 어 succinylcholine 에 거의 필적

3) 저멸압

한다.

저혈압은 제왕절개술의 부위마취 시 자주 동반되는데 교감신

10)

마취유지

경차단의 정도와 속도에 관계가 있다. 그러므로 교감신경의 차

분만 전 마취유지는 신생아의 활력과 산모의 적절한 마취가

단이 서서히 일 어나는 경막외마취 시에는 좀더 안정된 혈역학

균형을 잘 이루어야 한다. 태아산소화를 위해 분만 전에 50%

적인 상태가 된 다. 또한 진통중인 산모는 진통이 없는 산모에

이상의 Fi02를 유지해야 하지만 50% 아산화질소만으로는 산

비해 저혈압의 위 험성이 낮다. 부위마취 전에 미리 lactated

모의 마취가 충분하지 않다. Crawford 등은 분만 전에 50% 아

Ri nger’ s solution을 10-20 mL/ kg 정주하고 차단 후에는 산

산화질소와 산소로만 마취를 유지한 경우 술중 각성 이 높은 빈

모의 자궁을 죄측으로 전위시켜 대 동정맥 의 압박을 풀어주는

도(26%) 로 발생함을 보고하였다.50%의 아산화질소와 함께

것이 예방에 도움이 된다. Colloid 용액 0.5-1 L의 예방적인 정

소량의 흡입마취제를 사용(isoflurane 0.75% , enflurane 1% ,

주가 혈관내 용적을 더 증가시키므로 crystalloid용액보다 저

desflurane 4% , 또는 sevoflurane 1.5%) 하면 신생아억제 없 이

혈압예방에 더 효과적이라는 보고가 있다. 이런 예방적인 조치

Chapter 56

산과마취 •

1607

에도 불구하고 혈압이 떨어지면 ephedrine을 5-10 mg씩 정주

headache , PDPH)’ 이라고 한다. 나이와 성별로 볼 때 산모는

해야 하며 , phenylephrine은 산모에게 빠른 맥이 있거나 빠른

PDPH 의 높은 위험성을 갖고 있다. 더구나 분만 후에는 경막

맥이 해 로운 경우에는 25-50 μg을 e phedrine 대신 정주핸

외강의 압력이 떨어져 CSF 의 유출이 더 용이해진다 PDPH 의

것 이 효과적이지만， 최근의 연구결과 ephedrine과 마찬가지

발생빈도는 경막 천자의 구멍크기에 따라 변하여 16-17G 로는

로 태반혈류에도 악영향이 없는 안전하고 효과적인 약제로 점

70-80% 지 만 25-26G 로는 1% 미 만이 다

차 사용빈도가 증가하고 있다

Sprotte 침과 같은 연필침상의 비외상성 침을 사용하면 천자된

Whitacre 또는

구멍이 쉽게 폐쇄되므로 외상성 침인 Quincke 침에 비해

전척추마취

4)

PDPH 의 발생이 많이 줄어든다.

전척추마취 (total spinal anesthesia) 는 척추마쥐에서는 매우

보통 경막전자 후 1-2 일에 80%가 발병하고 적절한 치료를

드물지만 경막 외로 주입할 약이 부주의로 다량 척수강 내로

하지 않으면 대부분의 경우 5-6 일 동안 지속한다 중증도 이하

주입이 되는 경우에 주로 볼 수 있다. 이런 경우는 경막이 천자

의 증상이 있는 경우에는 안정제와 진통제를 투여하는 등의 전

된 것을 모르고 약물을 주입하거나 손상된 경막을 통해 카테터

통적인 방법으로 치료를 하며， caffeine(500 mg iv 또는 300

가 이동하여 척수강 내로 다량의 약물이 주입되는 경우 일어날

mg po) 이나 sumatriptan(serotonin-1 d 수용제 작용제) 등도

수 있다. 저혈압에 대한 처치， 즉 Tendelenburg 제위로 침대

PDPH 의 치료에 사용할 수 있다. 수액공급은 큰 도움이 되지

를 경사지게 하거나산모의 하체를높여 주고자궁을죄측으로

않는데， 그 이유는 CSF 의 생산은 자동조절되므로 수액주입을

전위시키고 수액의 다량투여와 함께 혈압상승제를 투여해야

많이 한다고 생산이 증가하지는 않기 때문이다.

하며， 기도유지를 신속히 하고 흡인방지를 위해 펼요하면 기관 내 삽관을 시행하여 호흡유지를 해야 한다.

정상적인 활동을 저해하는 극심한 두통이 전통적인 치료 에 듣지 않거나 뇌신경의 침범증세가 있는 경우에는 자가혈 액 ( a utologous blood) 15-25 mL 정도를 경막외강에 주입하

5)

국소마취제로 인한 발작

는 경막혈액첩포술(epidural blood patch) 을 시행하여 치료

국소마취제가 의도와 달리 정맥 내로 다량투여되거나 반복된

해야 한다. 초기 보고에는 90% 이상의 효과가 있다고 했으나

경막외 투여로 약제의 축적이 많아져 국소마취제의 혈중농도

최근의 보고에서는 재발율도 상당하므로 전체적인 치료율은

가 역치를 넘어서면 발작을 일으킬 수 있다. 자궁경관주위차

약 75% 에 이른다고 한다. 또한 실패 시 반복시행하면 성공률

단이나 음부신경차단도 혈관이 많은 조직 에 국소마취제가 주

을 높일 수 있다. 경막외 카태터가 있는 경우에 천자직후에

입되므로 신속하게 혈관을 통한 섭취가 일어날 수 있다. 부위

예방적으로 15-20 mL 의 자가혈액을 투여하면 PDPH 예방에

마취 시에는 기도유지기 등 소생술에 필요한 각종 도구와 응

도웅이 된다는 보고가 있다. 또한 20 mL 의 dextran-40을 경

급약제를 항상 비치해야 하며 기본적으로 정맥로를 확보해야

막외 투여하여 PDPH 의 발생률을 유의하게 줄였다는 보고도

한다.

있다.

국소마취제의 전신적인 과흡수를 예방하기 위해서는 각 약 제의 권장용량을 숙지하여 적절히 사용해야하며 정맥내 주입

7) 신경손상

이 최소화 되도록 주의해야 한다. 아무리 예방하여도 생명에

중심신경차단의 신경학적인 합병증에 관한 보고는 드물다.

위협적인 발작이 발생할 수 있고 드물지만 심혈관 허탈이 올

주사바늘이나 카태터에 의하여 척추신경근이 자극을 받으면

수도 있다. 발작 시에는 thiopental 50-100 mg 이나 diazepam

심한 통증이 유발되므로 바늘의 위치를 바문다. 경막외농양

5-10 mg을 정주하여 치료하고 기도확보를 하면서 산소를 흡

이나 수막염 (meningitis) 같은 염증은 드물지 만 전신증상의

입시켜야 한다. 심혈관 허탈이 있는 경우 대동정맥의 압박을

하나로 올 수 있다. 보통 혈액응고장애가 있을 때 경막외혈종

풀어주어야 하며 응급 제왕절개 술을 시행하여 심폐소생술을

(h e matoma) 이 생길 수 있다. 신경근이 손상되면 회복이 늦

용이하게해야한다.

어 수주 또는 수개월이 소요된다. 중심신경차단에서 문제가 없어도 수술도중 기구의 조작， 쇄석위(lithotomy position) ,

6) 경막천자후투통

태아머리에 의한 압박 등 산과적인 처치에 의해 말초신경의

경막이 천자되는 경우 CSF가 척수강 밖으로 유출되므로 척수

손상이 초래 되기도 하는데 이것이 산과적 부위마취 후에 발

강 내의 압력이 감소하는데 어느 정도 이상의 압력 감소시 두

생하는 대부분의 신경손상의 주 원인이다.

통이 발생한다. 이를 ‘경막천자후두통(post dural-puncture

1608 .

PART V 특수마취

Genetic susceptibi lity

Immune response

Endothelial damage

Increase abnormal placentation with decreased prostacycline production, hence increase in

1.

Vasoconstriction

11. Platelet aggregation

11 1.

Plasma volume loss

〈전자간증의 3가지 특성〉 그림

56-14 •

전자간증의 병 태 생 리 .

I밍 자간전-자간증

차지하고 있고， 이 로 인해 미국에서는 한해에 신생아 사망과

사산의 총계가 3 만 명에 이 른다는통계도 있다. 자간전증은특 임신유도성 고혈압(pregnancy-induced hypertension , PIH)

정적인 고혈압과 단백뇨의 두 가지 증상으로 진단하며 부종，

은

Nationa l high b lood pressure education program

시각장애， 두통， 명치통증 등이 동반되기도 한다. 자간증은 상

(NHBPEP) working group on high blood pressure in preg-

기 증상에 경련증세가동반된다. 자간전증과자간증은주로 젊

nancy(2000) 의 제시에 따라 임신고혈압(gestational hyper-

은 초산부에 게서 많이 발생하는데 사람이 임신할 때만 발생하

tension) 으로 고쳐 부르도록 했으며 , 임신 시 발생하는 고혈압

는 질환이다 자간전증의 증상은 대부분 임신 20주 이후에 발

질환은 다음과 같이 분류할 수 있다.

생하나， 드물게 H-mole과 연관되는 경우에는 좀더 일찍 발생

l

임신성 고혈압(gestational hypertension)

• 자간전증(preeclampsia) l

하기도 하는 것으로 보아 태아보다는 영양막( trophoblast) 의

존재가 이 질환의 발현에 관련이 있다고 보인다.

자간증(eclampsia)

• 복합성 자간전증 (preeclampsia s uperimposed w ith chronic hype rtension)

• 만성 고혈압(chronic hypertension)

1) 자간전-자간증의 원인 및 발생기전 자간전증-자간증의 원인은 불확실하지만 가능한 한 가지 이론 은 모체에 의한 태아조직의 면역거부반응이며 이로부터 태반

의 혈관염과 허혈이 발생한다. 이 이론은 과거에 영양막에 노 모든 말기 임신의 7% 정도에서 발생히는 임신유도성 고혈압

출된 적이 없는 초산부나 H-mole , 다산임신， 당뇨와 Rh 부적

은 산모사망의 주 원인 중의 하나이며 산모사망의 1 /5 정도를

합성에서와 같이 비정상적으로 거대한 영양막을 가진 산모에

Chapter 56

산과마취 •

1609

물질이 유리되어 그 밖의 병리적인 현상이 자간전증에서 나타

8

난다. 7

'"

‘ι :i '-'

차 려|

01. 수술전 평가

02.

1)초기 화상의 병태생리적 평가

2) 호홉기계 및 폐기능에 미치 는 영향 홉입화상 3) 순환계에 미치는 화상의 영향

4) 화상 손상이 신기능에 미치는 영향 5) 화상 손상과 관련된 대사 변화 6) 화상환자의 체온조절

.A

‘

5) 마취약제의 선돼

화상환자의 약리적 고려사항

1) 일반적 고찰

6) 수액관 리

2) 근이완제

7) 수혈

03.

마취관리

04. 수술후관리

1) 기도관리 2) 감시

05. 통증관리

3) 혈관확보

06.

4) 환자이송

맺음말

화상환자의 생존율은 화장 치료술의 지속적인 향상 덕

걷r 분에 꾸준히 증가하고 있다 극적인 수액소생요법， 화 상 상처에 대 한 초기 절제 및 이식 ， 더욱 효과적인 항생제 개

발， 영양요법의 발전 ， 화상센터의 개설 등이 생존율 향상을 주 도해 왔다(그림 61- 1). 현재 표면적 80% 이상의 화상환자도

적 절하고 현대적인 치료를 받으면 대부분 생존할 수 있다. 하 지만 국내 화상환자의 생존율은 아직 선진국 수준에는 미치지 못하는 실정이다. Ryan 등의 보고에 따르면 화상 후 사망 가능 성을 예측할 수 있는 세 가지 위험요소는 60세 이상의 환자 나

이 ， 총 체표면적의 40% 이상， 흡입손상의 존재 유무이다. 사망 률은 이 들 위험요소가 전무할 경우 0.3% , 한 개일 경우 3% , 두 개일 경우 33% 그리고 세 개 모두 해당할 경우에는 90%로 보

그림

61-1 •

급성 화상환자의 조기 가피 절제술을 위한 수술실 내 마취 장

고되었다. 사망률은 중증 동반 질환이나 소생술 자체 에 도 영향

면

을 받을 뿐 아니라 성별이나 나이에 따라서도 달라진다.0’

Blanketrol 4 AC>}

감소

Contracti lity 감소 Preload 감소

증가

안정된 정맥로이며 혈관작용 약제투여 시 이상적인 경로를 제

공한다. 폐동맥 도관은 화상환자 수술에 있어서 항상 필요한

Stroke

것은 아니다 그 러나 몇 가지 예에서 다량의 수축촉진제

PV

(i notrope) 투여 또는 높은 호기말 양압이 펼요할 때 는 심실기

증가

Volume 의 증가

FTc 증가

Poss ible indication Hyperdynamic , Vasodi lation , Sepsis

능과 산소의 공급/요구 관계에 대해 보다 밀접하게 감시할 수 있는 능력 때 문에 도움이 될 수 있다. 새 로 개발된 전부하측정장치 (PiCCO system) 는 경폐열희석

’

*EDM: Esophageal Doppler Monitor, PV: Peak Velocity,

’ FTc: Corrected Flow Time

측정법 (tra nspu lmonary thermodilution te chnique) 을 이용

하여 흉곽내 혈액량(“intI 따 1띠at다 thOI αraclκcb 이 비1 ∞ 0。여 d volume , ITBV) 과 폐

틀리게 된다. 급성 화상의 초기 에 쇼크로 인해 혈관이 수축되

혈관외 수액량(extravascular lung water) 을 측정 하고 심박출

면 말초혈관으로 카태터를 삽입히는 것은 불가능에 가깝다. 또

량과 전신혈관 저항을 지속적으로 측정하는 것 이 가능하다. 이

한 전에 수술을 여러 차례 받았다면 흉터 로 인해 카태터 삽관

러한 방식의 전부히측정치가 수액투여로 인한 충만압(기존의

이 어려워진다. 패 혈증을 방지하기 위한 도관의 잦은 교체는

중심정맥압 또는 폐동맥 패쇄 압)과 심박출지수의 변화 또는 산

더욱 문제를 복잡하게 만든다. 회상면적이 넓은 경우에는 화상

소공급의 변화에 비교해 보면 PiCCO syste m 에서 측정 되 는 지

부위에라도 혈관을 확보할 팔요가 있게 된다. 봉합은 특히 이

표가오히려 더 전부하와의 연관성 이 있다고보고되었다.

런 경우에 펼요하다. 이때 심부 회장인 경우는 카테터를 살아

중화상환자의 심기 능 측정 및 감시를 위한 다른 방법으로서 식도초음파감시장치 (Esophagea l Doppl er Monitor , Ca rdio

있는 조직 에 봉합하기 위해서 죽은 조직 제거술이 선행되어야 한다.

QTM ) 의 탐색자를 하행대동맥 수준(level) 높이에 식도를 통해

광범위 회상의 수술적 절 제에 따른 갑작스런 대 량출혈 시와

비침습적으로 삽입 하여 심박 및 심박출량을 측정하고 전부하，

혈관작용약물을정량하는동안지속적 혈압감시는동맥 카태

후부하 및 심근수축력을 반영하는 지표(표 61-9) 를 측정할 수

터 를 통해 가능하다. 이것은 또한 동맥혈액가스분압， 화학검

있어 폐동맥 카태터 를 상당부분 대체해 왔다.

시

연속적 적혈구용적율 (hema tocrit ， H ct) 측정 등의 혈 액샘

소변배 출량은 신장기능에 대한 수술 전중후기 감시 중 가장

플을 용이하게 한다. 심한 화상을 입은 소아에게서도 동맥혈검

유용하다. 급성기 화상환자에 서 O. 5- 1. 0 mL!kg/h 의 소변배출

사는 펼수적이다. 동맥 혈관확보 또한 화상부위， 피 부이 식 또

량이 추천된다. 적절한 소변배출량은 신장관류와 포괄적인 관

는 흉터로 인해 어려워지는데， 동맥의 촉지가 어려 울 경우 도

류의 한 지표가 된다. 수술 중 수혈 이 계획된다면 ， 혈뇨 이외의

플러 탐색자가 매우 유용하다

다른 증상과 정후는 전신마취 나 화상 수술과 관련된 혈역학적

일반 환자의 경우 동맥압은 요골동맥을 이용하여 감시하는

변화에 의해 가려질 수 있으므로 소변검사가 수혈반응의 유일

데 ， 간헐적으로 동맥이 막히게 된다 (20 G 도관

한 믿을 수 있는 지표가 될 수 있다. 마이 오글로빈뇨 역시 화상

관 : 34%) . 이후 대 부분 재 소통되지만 명백하게 손끝에 허혈이

후에 일어날 수 있고 이 경우 도뇨관을 삽입하여 치료반응을

있으면 도관을 제거해야 한다. 심한 저혈압이 있는 경우도 삽

감시해야한다

관이 어렵고 부정확하게 혈압이 측정될 수 있다. 소아나 상완

: 8% , 18 G 도

이하로 회장을 입은 경우 48 시간 이상 도관 거치를 지속시키

3) 멸관확보

기는 매우어렵다

회장환자의 적절한 혈관경로를 확보히는 것은 기술적으로 만

대 부분의 화상환자， 특히 낮은 관류를 갖는 환지는 대퇴동

만치 않은 절차이다. 특히 소아의 경우는 더욱 어려울 수 있다.

맥이 접근하기가 매우 용이하다. 사타구니 부위는 큰 회장에도

혈관 카태터 를 삽입할 부위의 피부가 화상을 입었을 수 있고，

보존되는 경우가 많으며 부종의 영향을 크게 받지는 않는다.

화상이나 부종 또는 흉터 때 문에 그 부위의 해부학은 종종 뒤

유지기간도 요골동맥보다 길고 도관 감염의 발생률도 1 %로서

Chapter 61 다른 부위와 비슷하다. 기계적 합병증의 위험도(혈관/도관 직

호밤환자 마취 •

1703

시키게된다.

경 비율이 더 크기 때문에) 다른 말초혈관에 비해 적다. 그럼에

쇄골하정맥에 위치한 카태터는 내경정맥이나 대퇴정맥보다

도 다른 곳이 괜찮다면 대퇴부위를 피할 것을 권고하기도 하는

감염의 위험이 낮지만 도관 삽입 중 기계적 합병증의 위험은

데， 소아에게 사지 길이 불일치나 사지 손실 같은 합병증은 치

더 높다. 내경정맥에 삽관하는 것은 얼굴이나 목에 화상이 있

명적이기 때문이다

거나 부종이 있는 경우 더 어려우며 감염의 위험성을 더 높인

다른 부위(발등동맥， 후경골동맥， 관지동맥 등)는 자주 사용

다. 더욱이 어려운 자세를 잡아야 하며 특히 소아의 경우는 더

되지는 않으며， 특히 저혈압이 있는 경우에 부정확한 혈압을

어려워진다. 대퇴정맥은큰중심정맥이며 삽관이 용이하다. 여

반영하게 된다. 특히 액외동맥은 감염의 기회를 높이고 정확한

기에는 기흉의 위험이 없고 출혈 시 지혈조절이 용이하며 부종

팔의 자세를 유지해야 하므로 추천되지 않는다.

에 의한 해부학적 구조의 변이가 적은 잇 점이 있으며 광범위

동맥 카태터로 인한 합병증은 0.4-11%로 보고되었고， 소아

화상 시에도 사타구니 부위는 보통 보존된다는 장점이 있다.

에게서 더 높은 것으로 되어 있으며 특히 1 세 미만에서는 더욱

카태터와 연관된 감염의 위험성은 다른 방법에 비해 더 높고

높다. 초기 합병증에는 출혈과 혈종이 있는데， 출혈은 쉽게 조

정맥혈전의 위험 또한 몇몇의 보고에서는 높게 나왔다

절될 수 있으며 혈종은 삽관 시에 혈관이 관통되면 생기는데

정맥 삽관의 초기 합병증으로는 외상， 혈종， 출혈 ， 공기색전

적절한 압박에 의해 소실될 수 있다. 동맥파형의 감폭(damp

증， 가슴막삼출액， 기흉또는심장눌림증등이 있으며 지연합

ing) 이나 응고는 작은 혈관에서 잘 일어나고 지속적 heparin

병증은 감염， 혈전 등이 있다.

flushing system 에 의해 줄일 수 있다.

중심정맥 카태터를 거치한 화상환자에게서 카테터 관련 감

동맥 카태터에서의 감염의 발생률은 일반적으로 낮으며

염의 발생률은 2 . 5-22. 4%로 보고되어 있으며 카테터 관련 감

4 일 유치 시에 0.4-2.5%로 알려져 있다. 7 일 유치 시에는

염이 화상환자 패혈증의 두 번째 흔한 원인이라는 보고도 있

10% 가 상승하며 그 이후에는 비슷하다. 중심정맥 카태 터에

다. 빈번한 카태터의 교환이 감염을 낮추는 데 도움을 준다고

비해 이런 낮은 감염률은 동맥의 높은 혈류 때문으로 생각

하지만 7-10 일 이내까지는 감염의 증가가 없다는 연구도 있

되고있다.

다. 세 개의 무작위 시험에 의하면 7 일마다 새로운 부위에 삽

동맥 카태터를 유치한 환자의 3-4% 에서 원위부 팔다리에

관한군과 7 일마다가이드와이어를통해 교체한군에서 감염

혈관 기능부전이 일어나게 된다. 다행히도 카태터를 제거하면

발생률은 유의한 차이가 없다고 한다. 다른 여러 연구에서도

대부분의 경우 회복된다. 따라서 정확한 동맥파형을 볼 수 있

7-10 일이 지나기 전에 카태터를 바꾸는 것은 이득이 없다고

는 한도 내에서 제일 적은 카태터를 사용함으로써 허혈을 최소

한다. 기계적 합병증의 발생률은 가이드 와이어 교환이 새로

화할 수 있다. 혈관 내강의 카태터에 의해 50% 이상 막히게 되

운 부위로 바꾸는 것보다 훨씬 낮다. 카태터 관련 감염의 발생

면 동맥의 혈관경련이 현저하게 증가된다. 더욱이 소아에게 이

률은 중심정맥의 위치별로 연구마다 다른 결과를 보이지만 공

것은 치명적 문제가 될 수 있다. 동맥 폐쇄로 인해 허혈에 이르

통적으로는 쇄골하정맥 카테터가 제일 낮다. 또한 단일-내강

는 선행요인으로는 저혈압， 혈관수축제의 시용， 장기간의 카태

카태터와 다-내강 카태터를 비교하면 전자가 감염률이 낮다.

터 유치 ， 5 세 이하의 소아， 혈관절개에 의한삽입 등이다. 실제

경피 카태터 거치법과 혈관절개술을 비교하면 후자에서 감염

로 대부분의 만성 후유증은 1 세 미만의 카태터 삽입 당시 저혈

률이높다.

압 환자에게서 보고된다. 드물게 보고되는 다른 합병증에는 피

부 손상， 가성동맥류， 패혈성 고관절염 등이 있다. 중심정맥 카태터는 TBSA 의 30%를 넘는 화상환자에게 대

량의 수액소생술을 시행할 때 매우 유용하다 동맥 카태터와

항생제를 혼합한 카테터의 경우는 카태터 연관 혈류감염의 발생률을 감소시킨다. 메타분석 결과에 따르면 chlorhexidine gluconate 가 povidone-iodine보다 삽입부위 소독에 더 좋다

고한다.

마찬가지로 화상， 부종， 흉터 등은 정상 해부학적 경계표지를

광범위 화상의 외과적 죽은 조직 제거술은 빠른 상당량의

소실시키기 때문에 중심정맥 카태터의 거치를 방해한다. 카태

실혈이 뒤따른다. 생명장기의 위험한 관류저하는 혈액량의 20-

터 감염의 고위험군이어서 잦은 교체가 필요한 환자가 장기간

30%가 빠져나갔을 때 시작된다. 비가역적인 쇼크와 세포 손상

카태터를 유치해야 하는 경우에는 문제가 매우 심각해진다. 초

은 수분 내에 일어날 수 있다. 빠른 수액주입은 화상 절제술에

음파를 이용하는 것은 적절한 사이즈의 카테터를 정확한 위치

서 환자의 소생에 결정적이다. 혈액의 높은 점성은 유속을 상

에 삽입하면 도움이 되지만 쇄골하정맥에 접근히는 경우에는

당량 감소시킨다. 한 단위의 농축적혈구를 생리식염수 250 mL

도움이 적으며 광범위한 화상 흉터는 초읍파의 이미지를 저하

로 희석하면 유량은 10 배 증가한다.300 mmHg 의 압력이 가

1704 • PART V

특수마취

해지면 유속은 7 배 증가한다. 혈액 주머니에서 환자로 연결하

기도관리는 가득 차 있는 산소 실린 더 ， 엠부주머니(Ambu

는 관의 직경과 길이는 Poiseuille 정의에 따라 유속에 영향을

bag) 와 마스크， 삽관장비를 포함하여 손쉽게 이용 가능해야

준다.

하며， 환자의 기도유지와 환기 등 전반적인 상태에 대한 관찰

수술 전중후기 마취관리를 위해 혈관확보를 할 때에는 환자

은 마취진료팀에 의해 이루어져야 한다. 소생술을 위한 약들도

의 입원기간을 고려하는 것이 중요하다. 혈관확보 시에는 전에

필수적이다. 환자는 산소 소모 증가와 한정된 대사예비량에 대

혈전증이나 혈관 손상 등의 합병증이 있었던 장소를 피한다.

한 부담을 피하기 위하여 이송 도중 절대적으로 따뜻하게 유지

감염관리를 위해 언제 거치되었는지， 거치장소의 교환주기가

되어야한다

얼마나 되는지를 유념해야 한다. 환자의 입원기간 또한 고려되

마취약제의 선택

어야 한다. 비록 거치된 도관이 큰 유속을 제공하고 마취과의

5)

사를 안심시킬 수 있을지라도， 환자는 수개월 동안의 지속적인

화상환자에게서 마취유도와 유지를 위하여 많은 약제들이 효

혈관확보가 필요할 수도 있고 매주 수술을 받을 수도 있다. 매

과적으로 시용되었다. 정맥용 약제들(표 61-10) 을 마취유도나

주마다 거치되는 도관은 사망을 초래히는 합병증의 원인이 될

유지에 사용할 수 있으며 환자의 혈역학적 상태나 폐의 상태뿐

수 있고 앞으로의 수술에서 혈관확보 장소를 제한할 수 있다

아니라 기도확보의 어려움의 가능성에 따라 사용될 수 있다.

도관은 수혈하기 위해 충분히 굵어야 하지만 필요 이상의 굵은

Ketamine은 화상환지-의 마취유도와 유지에 많은 장점을 가지

도관은 이득 없이 위험성만 높일 것이다.

고있는약제이다. 마취유도제로서 ketamine은 0.5-2.0 mglkg 의 용량으로 사

4)

환자 이송

용한다. Catecholamine 이 고갈된 환자를 제외하고는 일반적

수술실에서부터 또는 수술실로의 중화상환자의 안전한 이송은

으로 ketamine은 혈역학적인 안정성 을 유지한다 또한 keta-

중요한 업무이다 체계적인 접근은 환자의 안전과 호흡， 혈역

mme은 저산소성， 고탄산혈증의 환기반응을 보존하고 기도 저

학적 및 일반적인 지원의 연속적 유지 보장에 도움이 될 것이

항성을 줄인다 다른 정맥용 약재들과 비교해서 기도 반사는

다. 혈역학적 상태는 환자 이송 이전에 최적화되어야 한다. 약

k etamine 투여 후 그대로 유지된다. 그러나 흡인의 위험성이

리적 지원이 요구될지도 모른다. 미국 마취과학회 표준지침에

어느 정도 남아 있다. 사실 일부 의사들은 기도유지 장치를 사

따르면 환자 이송을 위해 환자의 내과적 상태에 대한 적절한

용하지 않고 ketamine을 사용한 마취에 대해 보고하고 있다.

평가， 치료， 감시 및 장비를 권장한다. 환자 상태에 따라 간단

Ketamine 마취 시 환기보조가 필요 없는 환자는 기관 삽관 없

한 관찰이 적합할지도 모른다. 산소공급을 요구하는 환자는 맥

이도 자기호흡을 유지할 수 있으며 이는 발관 시 발생할 수 있

박산소측정기에 의해 감시되어야 한다. 혈역학적 감시는 환자

는 단점을 피할 수 있다. 또한 자기호흡을 한 환자들과 기관 삽

의 혈역학적 상태에 의해 결정된다. 충분한 건전지 효력은 수

관을 한 환자들의 합병증 발생률은 유사하다 소아 화상환자나

송 도중 부단한 감시와 주입 펌프 기능 유지 를 위해 유효해야

정맥로 확보에 비협조적인 성인 화상환자를 위해 k etamine 근

한다

주는 기도확보를 하는 데 유용하게 쓰인다 Ketamine은 자기

표

61-10

자주 쓰이는 정맥 투여 마취 약제의 용량 주입속도(j nfusion rate)

약물종류

부하용량(mg/kg)

마취유지 *(mg/min)

진정 (mg/min)

Thiopental

2.0-4.0

10- 20

1.0-5.0

Methohexital

1.5- 3.0

5.0-8.0

0.5-2.5

Midazolam•

0.2-0 .4

0.1-1 .0

0.035- 0.7

Etomidate

0.2-0.4

1. 0- 2.0

0.5- 1. 0

Propofol

1.5-2.0

4.0-12.0

2.0- 5.0

ketamine t

0.1 - 1.0

0.7-5.4

1. 0-2 . 。

• N20 , 아펀유사제와 병용투여 주입랑은 매우 다앙하며 이표는 상용랑 이상임

•

i

두부손상 환자에 서는 금기임

Chapter 61 호흡을 유지하며 해리성 마취를 유도하기 때문에 굴곡성 기관

호밤환자 마추I

• 1705

라 용량 의존적으로 발생한다.

지경을 통한 기도확보에 적합한 상태를 유지시켜 준다. 다른

저산소성 환기욕구(hypoxic ventilatory drive) 는 휘발성

마취약제들， 특히 흡입마취제나 아편유사제는 기도가 확보될

마취제의 낮은 농도에서 사라지며， 용량과 비례하여 고탄산혈

때까지 사용하지 말아야 하며， 이는 호흡욕구를 억제하고 인

증성 요구 (hypercapnic drive) 의 감소 또한 발생한다. 그러나

두근을 이완시켜서 무호흡， 상기도 폐쇄， 후두경련을 증가시

마취유지제로서의 휘발성 약제는 washin과 washout의 약동

키기 때문이다. Ketamine은 단독투여， 다른 마취제와 병합투

학을 예상할 수 있으며 ， 혈역학적 환기지표가 적정할 때 다른

여도 가능하며 마취유지를 위하여 단회 주입 또는 지속적 정

약제들과 유용하게 병용할 수 있다. 아산화질소는 심혈관계나

주를 할 수 있다. Ketamine은 강력한 진통효과도 갖기 때문

혹흡계 기능에 최소의 영향을 미치므로 환자의 산소요구량에

에 소독포 교환 시 무척 유용하다. Glycopyrrolate (2-5 μ

따라 균형 있는 마취 시에 유용한 약제로 쓰인다.

g/kg) 와 같은 침분비 억제제가 일반적으로 ketamine과 같이

아편유사제는 화상환자의 급성기 동안과 재건술 등의 수술

쓰이며， 이는 ketamine 유발 침분비를 억제한다. 또한 ben-

후 통증조절에 유용한 약제이대표 61-1 1). 화상환지들은 특별

zodiazepine은 ketamine 투여 시 생길 수 있는 불쾌감 (dys­

한 움직임이 없이도 심한 통증을 느끼므로 급성기 통증조절을

phoria) 발생 가능성을 감소시키기 위해 청소년이나 어른에

위하여 아펀유사제는 아주 중요한 수단이다. 그러나 급성기 환

게 병용투여된다. Thiopental 또는 propofol과 같은 마취유

자들은 종종 아편유사제 내성을 가지기 때문에 급성기 환자들

도 약제들은 급성 손상 환자보다는 재건술 등 회복기 환자에

에게 효과를 발휘하려면 역가측정( titration) 을 해야 한다. 대부

게 주로 쓰이며， 작은 부위 화상이거나 기도 또는 안면부 화

분의 아편유사제는 심혈관계에 영향을 미치지 않지만 호흡을

상이 존재하지 않는 직접후두경을 이용한 마취가 계획되었을

감소시킬 수 있다. 그러므로 아편유사제를 투여하게 되는 환자

때사용한다.

의 환기상태를 엄격히 감시해야 한다.

휘발성 마취약제는 화상환자의 마취유도와 유지에 사용된

작은 부위의 회장환자 또는 재건술에서는 부위마취가 유용

다. 소아 환자의 경우， 기도관리에 어려움이 없는 화상을 입은

할 수 있다. 소아나 성인의 하지에 국한된 부위는 경막외마취

경우 sevof1urane 이 주로 사용된다. 급성기의 경우 산소와 아

나 미추마취가 수술 후 통증조절에 유용하게 쓰일 수 있다. 수

산화질소， sevof1urane을 이용하여 마스크유도 후 기관 삽관

술부위가 하지인 경우 협조가 잘 되는 성인 환자는 특별한 금

을한다. 연구자들은 ketamine 중심의 기법에서 발생할수 있

기사항이 존재하지 않는 한 경막 외나 척수강 내 마취를 시행

는 잠재적인 문제점들을 피할 수 있음을 특히 강조한다. 그러

할 수 있다. 상지의 경우에는 일차적으로 상완신경총차단 마취

나 휘발성 마취약제들은 심근 약화와 혈관확장이 사용량에 따

를시행할수있다.

표

61-11 자주 쓰이는 opio i d의 임상적 특징 비교

Relative potency

Mor p h ine

Mepe rid ine

Fentanyl

Sufentan il

Alfentan il

1. 0

0 .1

100-200

700-1 200

30-60

4.0

59.5- 87.5

LD50 in dose(mg/kg)

200

700

10

진통용량

70- 210 .ug /kg

0.7- 2.1 mg/kg

1.0-2.0

μg/kg

0.25

마취용량

0.5- 3.0 mg/kg

3.0-10 mg/kg

50- 100

μg/kg

5.12 μg/kg

μg/kg

4.8

μg/kg

100- 300 μg/kg +25- 50 μg/kg/h

초회랑

MIC50

15 ng/mL

MIC90

25 ng/m L

MIC95

30 ng/m L

심혈관계 안정성

+

뻐나+

++++

+++

히스타민 분 d

++

+++

호흘억제

++

++

+++

+++

+++

반감기(시간)

3.0

2.5

3.5

2.5

1. 5

• LD50

실험대상의

50%

치사랑;

MIC50. MIC90. MIC95: 50. 90. 95%

환자에서 흉골 절개에 대한 반응을 막는 동맥에 최소농도

1706 .

PART V 특수마취

두피 공여부위는 특히 통증이 심하다. 두피에 존재히는 감

기의 변화는 저혈량증의 지표이다. 중심정맥압이 비록 혈역학

각신경은 표피에 존재하며 쉽게 국소마취제에 의해서 차단이

적 기능과 연관이 미미하지만 그 변화는 환자의 수액투여가 양

가능하고， 이는 의식하 개두술(awake craniotomy) 에도 쓰여

호한 경우인지 아닌지 결정하는 데 유용하다. 만약 관류가 부

왔다. 두피 차단은 우리 시설에서 급성기나 재건술 시 공여부

족해 보이고 중심정맥압이 낮거나 정상일 경우 수액을 주는 것

위에 성공적으로 쓰인다.

은 안전하지만， 중심정맥압이 상승했을 경우에는 폐부종을 유

발할수있다.

6)

수액관리

화상환자 관리에서 수혈 시 꼭 명심할 점은 빠른 출혈 중에

화상부위 절제를 위한 수액관리와 수혈은 아주 중요하다. 수액

적혈구용적률의 변화속도는 출혈의 속도에 비해 느리다는 것

투여는 수술 중뿐만 아니라 병원 이송 이전의 과정， 화상 중환

이며， 종종 수혈은 적혈구용적률이 떨어지기 전에 시작해야만

자실에서의 치료 목적까지 모두 고려해야 한다 만약 첫 24 시

한다는것이다.

간 이전에 조기절제술을 시행할 경우 수술 전중후기 수액투여

수멸

는 급성 수액소생요법을 포함하여 소실되는 혈액보다는 많은

7)

양의 수액투여를 펼요로 한다. 이러한 기간 후에는 광범위하게

수혈은 다른 외상이 존재하지 않는 한 급성기 화상환자에 있어

제거된 수술부위의 넓게 개방된 체표면， 과대사 상태， 고체옹

서 그다지 고려되지 않는다. 그럼 에도 불구하고혈액의 혈색소

에 의해 불감성 소실량(insensible loss) 이 증가하게 된다. 그

수치는 적극적인 수액요법으로 인한 혈액 희석과 가피절개술

러나 병원에서 환자는 초기 수액소생 동안 많은 양의 결정질용

및 다른 침습적 시술에 의한 실혈 등으로 낮아질 수 있다.

액의 투여로 인해 부종이 생기게 된다. 이때 추가적인 수술 전

주된 실혈은 수술실에서 가피 절제를 하거나 피부이식 수술

중후기 결정질용액의 투여는 사지나 몸통에 구획증후군의 합

시 발생한다 Desa 등은 화상기간， 화상부위 ， 감염 여부에 따

벼 z 。이 O 키

라 가피 절제 시 발생히는 실혈량을 보고 하였다(표 61-12). 일

。 π:l2

λ

2":::"'2 T

이다

시、닉

수액소생의 초기 기간이 지나면 이뇨제등을 투여하여 적극

반적으로 기간이 오래될수록， 감염이 존재할수록 실혈량은 더

적으로 부종을 치료하는 등의 집중치료를 한다. 만약 중환자실

욱 많아진다. 수혈은 상처의 cm 당 0.45-1.25 mL의 농축적혈

에서 간질부종을 치료하기 위하여 치료기간 내내 이뇨제를 주

구(PRBCs) 가 필요하다. Criswell과 Gamelli 의 다른 연구에 의

었다면 이는 수술실에서 투여되는 몇 리터 정도의 수액투여로

하면 성 인의 경우 평균적으로 cm

는 도움이 되지 못한다. 수술 전중후기 수액요법은 피부절편기

PRBC s 가 필요하며 0 ’ Mera 등의 연구에서는 보통 cln 2 당

(dermatome) 로 공여 피부를 채취하기 쉽도록 외과의사가 피

PRBCs 가 0.65 mL 의 비율로 필요하다고 하였다.

2

2

당 0 .89 mL 의 비율로

하에 투여히는 저장성 수액들도 고려해야 한다. 아동의 경우

수혈의 시작과 목표치는 논쟁의 여지가 있다. 어떤 보고들

이러한 수액의 양이 50 m L/ kg 이상이 될 수도 있다. 따라서

은 건강한 환자의 경우 Hct가 15-20%까지는 수혈을 하지 않아

수액공급과 전해질 평형상태는 적정한 수액 균형유지를 위해

야 하며， 심혈관계 질환이 존재하는 환자는 제한된 가피 절제

서 면밀히 측정되어야 한다.

를 하되 Hct가 25% 일 때 수혈을 시작해야 한다고 주장한다.

대부분의 외과적 처치와 달리 화상 수술은 실혈량의 정확한

같은 그룹에서 좀더 넓은 범위의 화상환자의 경우 Hct를 약

예측이 불가능하다. 회장 수술 시 소실되는 혈액은 그 양을 측

25% , 심혈관계 동반질환자는 약 30%로 유지할 것을 제안한

정할 수 있는 흡인병에 모아지지 않고， 출혈된 혈액은 환자의

다 Sittig와 D e itch는 적은 양의 수혈을 주장했으며 , 혈색소

밑이나 수술포 안쪽， 스폰지 안 또는 수술대 밑으로 감취지게

6.5 g/dL 에서 수혈을 시작했을 때와 약 10 잉dL로 유지했을

된다. 앞에서 언급했듯이 수술 중 실혈에 대해 적절한 수액량

때를 비교해 보더라도 혈역학적이나 대사적으로 다른 이상은

이 보충되는지에 대한 명확한 생리적인 지표는 없다. 심한 저

존재하지 않았다. 하지만 일반적으로 화상 가피제거술 시 수혈

혈량증임 에도 불구하고 혈관수축에 의해 동맥압은 유지된다.

의 적정한 시작점을 정하기에는 아직 정보의 양이 부족하다.

6-

중심정맥압은 전부하의 지표로 신뢰할 수 없으며， 소변량의 변

수혈의 결정은 임상적인 환자의 상태에 의해 결정하는 것이

화와 적혈구용적률의 변화속도는 빠른 출혈속도에 비해 그 변

가장 바람직하다. 명확하게 말하면 현재의 실혈량， 수술 전의

화속도가 느리다. 대사성 산증은 불충분한 관류의 지표이기는

혈색소농도， 활력징후와 저혈압， 빈맥 ， 산증， 혼합 정맥 산소농

하지만 특별한 문제점을 인정할 수는 없다 하지만 종합적 평

도의 감소와 같은 부적절한 산소운반의 증가의 증거들은 환자

가를 위해서는 이러한 모든 다양한 변화들이 유용하다. 비 록

의 산소유지를 나타내는 중요한 정보들이다. 게다가 환자의 산

수축기 혈압이 정상범위에 있다 할지라도 동맥파형과 호흡주

소요구량을 결정하는 것은 개개인의 수혈 시작을 결정하는 데

Chapter 61 표

61-12

예상 출혈량 계산표

표

수술시기

예상출혈랑

화상후 24시간이내

0.45 mL! cm 2

화상 후 1-3 일

0.65 mL! cm

1707

혈액량(m L/ kg)

신생아

미숙아

2

만삭아

0.75 mL!cm 2

화상 후 16일 이상

0.5-0.75 mL! cm 2 2

유아

95 85 80

성인

乃

1-1. 25 mL! cm

•

개체에 따른 평균 혈액양

연렁

화상 후 2- 16 일

호f상후감염된 상처

61-13

호}상환자 마취

。 남자

%

여자

있어 중요한 문제이다. 심장이나 폐질환이 있는 환자들은 더 많은 양의 산소운반능이 고려되어야 한다. 산소요구량은 기저

질환의 종류와 정도에 따라 달라진다. 종합적 으로 미국마취과

환자에게서 수혈 회수와 감염 합병 증 사이에 중요한 상관관계

학회 진료지침은 10 g1dL 의 혈색소농도나 그 이상에서는 수혈

가 있다고 보고했다. 수혈에서 가장 흔한 주요 감염원은 간염

의 필요성은 미미하며 6 g1dL보다 낮은 경우가 거의 적응증이

이다 C 형 간염은 B 형 간염 다음으로 흔하고 C 형 간염의 발생

된다. 그러므로 각각의 환자들의 허용 출혈량은 동반질환，

률은 혈액 1 만 단위 (unit) 당 세 건 정도이다. 엄격한 감별법의

Hct , 환자의 계산된 혈액량에 따라 결정된다. 계산된 혈액량은

발달은 HIV 발병률을 혈액 20 만-50만 단위당 한 건으로 감소

각각의 개체군에 따라 다르다(표 61-13).

시켰다. 거대세포바이러스(cytomegalovirus ， CMV) 가 혈액에

광범위 화상부위의 절제 시 환자들은 종종 개체평균 혈액량

(o ne blood volume , 표 61-13) 또는 그 이상의 혈액이 수술 동

서 발견되면 면역이 억제된 화상환자에게 심각한 문제 를 일으 킨다. 그러나 임상적으로 회장환자의 CMV 발생은 적다.

안의 출혈을 보충하기 위해 필요하다. 대량수혈은 다OJ=한 합병 증을 일으킬 수 있으며 혈액 생산물의 사용은 심각한 재정적 비

용과 관련된다 수술 시 출혈을 방지하는 방법으로는 압박대 (toumiquet) 의 사용， 가피 절제부위 또는 피부 공여부위의 압

I훨

수술후관리

박 드레싱 등이 있다. 압박대는 화상 가피 절제 시 출혈을 줄이

수술 후 기도관리와 기계 환기에 대한 결정은 몇 가지 요소에

는 데 유용한 방법이다. 압박대의 결점은 사지에서만 사용될 수

의해 좌우된다. 발관은 적응증이 된다면 기능한 한 빨리 해주

있는 제한점과 수술 시야를 방해한다는 점이다. Epinephrine-

는 것이 바람직하지만， 화상환자는 많은 이유로 발관이 지연된

soaking dressinig 이나 혈관수축을 유도히는 분무식 국소 epl-

다. 환자가 기관 삽관된 상태로 수술실로 들어와 기관 삽관의

nephrine 시용 등의 약리학적 방법도 출혈량을 줄일 수 있다.

이유가 해결된 경우 발관에 대한 결정은 수술 전후 상태 를 고

만약 상당량의 epinephrine 이 전신순환계로 흡수된다면 빈맥，

려해야 한다. 목과 얼굴에 화상을 입은 환자는 부종으로 기도

고혈압이 발생할 수 있다. 그러나 일부 보고에 따르면 국소적

폐색을 막기 위해 기관 삽관을 한다. 발관을 했을 때 부어 있는

또는 피하 epinephrine 의 사용은 부작용이나 합병증 발생률을

기도조직이 기도를 막을 가능성은 없는지 기도를 유심히 살펴

증가시키지는 않는다는 보고도 있지만 이 치료법의 유용성은

야 한다. 양압 환기 시 기관튜브의 기낭 ( cuff) 공기 를 뺀 기관

불명확하다 그러나 최근의 연구에 의하면 국소적 분무나 피하

튜브 주위로 공기가 새는 현상은 발관 후에도 기도가 열려 있

epinephrine 투여는 가피 절개 시의 출혈을 줄이지는 못한다고

을가능성을시사한다.

한다. 향후 더욱 대규모군 연구에서 피하 epinephrine 투여와

상기도는 직접 후두경 또는 기관지 내시경으로 관찰할 수

국소적 thrombin의 유용성에 관해 증명할 수 있을 것이다. 최

있다. 이러한 결정이 어려운 경우 기관 내관은 기도 내에 교환

근 Mezewa 등의 연구에서 전신적 terlipressin , vasopressin

기 (tube exchanger)를 남기고 제거해 볼 수 있다. 또 다른 방

analog 투여는 소아나 성인 환자군에서 출혈과 수혈량이 감소

법은 기관 내관 안에 기관지 내시경을 넣고 직접 보면서 발관

함을 보고하였지만 이러한 치료법과 연관된 심각한 합병증이

하는 방법이 있다. 특히 소아환자 경우 발관 후 그렁거림 (stri

언급되지 않았다.

dor) 과 발관 실패의 흔한 원인은 부종과 흡기 시 과도한 모뿔

감염은 피부장벽과 변역이 파괴된 화상환자에게 심각한 문

융기위 점막이 성문을 막는 경우이다. 이러한 상태는 너무 굵

제이다. 수혈은 감염위험성 을 증가시킨다. Graves 등은 화상

은 기관 내관， 부적절한 진정， 진통으로 환자가 과도하게 움직

1708 .

PART V 특수마취

일 경우， 위내용물 역류， 기관튜브와 위관 (gastric tube) 사이

의 모든 면에서 통증과 연관된다. 통증은 직접적인 처치로부터

뒤쪽 후두 구조물 압박 등으로 인해 악화될 수 있다. 또한 이러

오며 환자가 예견한 불안으로 인해 악화된다 잘 조절되지 않

한 자극은 소아 환자에게서는 후두연화증(laryngomalacia)을

은 통증과 불안은 생리적， 심리적 역효과를 가져올 수 있다. 불

일으킬 수 있다.

안과 통증의 부적절한 치료상황에서 종종 발생하는 외상 후 스

후두 폐쇄가 지속될 경우 화상환자 감염을 조장하지 않을

트레스 장애가 중화상환자의 3 0% 에서 발생한다고 보고되고

정도의 일시적인 스테로이드의 사용은 효과적이다. Heliox 또

있다. 또한 화상과 연관된 통증의 정도는 열손상 부위의 크기

한 이런 경우 성공적으로 사용할 수 있다. 중환자실에서 환자

에 직접 비례한다고 보고되고 있다. 아편유사제 중독에 대한

감시와 기계호흡을 유지한 후에는 수술실 내에서 마취과정에

초기 우려들은 부당했다. 소아 환자에게서 중독을 입증할 만한

대한 정보와 환자의 현재상태와 치료에 대한 정보를 제공한다

보고는 없고 성인 환자의 중독률 역시 매우 낮다. 환자-조절진

흉부 X-ray는 수술방 내에서 혈관에 카테터를 넣거나 환자가

통법 (patient -controlled analgesia , PCA) 은 소아나 성인 모두

수술 후에도 삽관상태를 유지할 경우 기관내 관의 위치 를 확인

에게서 급성기 통증또는처치로 인한통증에 안전하며 효과적

할 때 필요할 수 있다. 동맥혈가스검사， 일반화학검사， 콩팔기

인 아편유사제 투여방법이다.

능검사， 혈색소， 혈소판수， 응고검사를 포함한 검사결과는 중

화상의 초기에는 대량의 진통제 투여의 효과가크지만시간

환자실 도착 후 가능한 한 빨리 보내져야 한다. 이러한 검사는

이 지날수록 진통제 요구량이 급격히 증가한다. 진통제의 지속

특히 수술실 내에서 대량수혈을 한 경우 더욱 중요하다.

투여는 아펀유사제 유발 통각과민증(hyperalgesia) 을 초래할

수술 후 기계호흡이 필요한 환자에서 적절한 진정과 진통은 매우 중요하다. 화상조직 제거와 피부이식은 고통스러운 과정

수 있다. 이것은 더 많은 양의 아편유사제 요구를 가속하게 펼 것이다.

으로 고통을 감소시켜주는 마취약물 투여가 필요하다. 회상환

환자에게 적절하고 일관된 편의를 제공하기 위해 회상센터

자의 경우 이런 마약에 대해 내성이 있는 경우가 흔하다. 특히

에서는 표준화된 통증과 불안에 대한 치료지침을 사용한다. 이

여러 번 수술을 받은 경우 더 많은 양의 아편유사제가 필요하

상적인 지침은 (1) 폭넓은 연령층과 다OJ'한 화상의 정도에서

다 외과의사의 철저한지혈에도불구하고실혈은회상치료에

안전하고 효율적이어야 하며 ， (2) 약제 선택 및 용량， 증량에

흔한 문제이다. 대량수혈과 더불어 희석혈소판감소증과 응고

대한 명백한 권고가 포함되어야 하며

장애도 문제가 된다. 그러므로 지속적으로 실혈량을 평가하고

정통할 수 있게 하는 제한된 처방 규정을 포함해야 하며 ，

수혈과 혈액산물을 보충해 주는 것이 필요하다. 출혈 에 의한

지침서의 약 용량에 따른 통증과 불안의 조절 정도가 규칙적으

저혈량증과 저혈압은 중환자실로 이송 후 짧은 시간 내에도 발

로 평가되어야 한다. 표 6 1-1 4는 통증 치료지침의 한 예이다.

생할 수 있다. 중심정맥압과 소변량 감시는 수술 후 수액요법

(3)

시용된 약제에 대해

(4)

아편유사제의 내성에 대한 치료에는 다른 아편유사제로의

에 또한 도움이 된다. 적절한 환기는 저산소혈증과 고탄산혈증

교체 (morphine •

을 최소화하기 위해 필수적이다. 혈액가스와 산소포화도는 기

작용히는 수용체외는 다른 수용체에 작용하는 약제들과의 중

계환기 시 반드시 측정해야 한다. 흡기화상을 입은 환자는 적

복투여 (ketamine-NMDA antagonist , dexm e detomidine-

절한 기계호흡뿐만 아니라 기관지확장제나 거담제 ， 적절한 흡

alpha2 agonist) 를 포함한다.

fentanyl

•

methadone) 와 아편유사제가

인이 필요하다. 마지막으로 화상환자는 따뜻한 환경에서 회복

Acetaminophene은 경증 화상에서 유용한 첫 번째 선택되

되어야 한다 수술 후 저체옹은 혈관수축과 혈류량 저하， 대사

는 진통제이다. 비스테로이드성 항염저] ( NSAIDs) 와 벤조디아

성 산증을 일으킨다. 복사가열기 (radiant heaters) , 혈액과 수

제핀은 치료통(procedural pain) 을 감소시키기 위해 아편유

액가열기， 따뜻하게 해주는 담요， 가스전달 시 띠풋하게 기습

사제와 흔히 병행된다. 통증을 더욱 악화시킬 수 있는 불안은

해 주는장비， 높은실내 옹도등환자회복시 모든수단을통

벤조디아제핀에 의해 감소될 수 있다. 항우울제는 특히 만성

원하여 체온을유지시켜 주어야한다. 다시 언급하지만중회장

(신경병증) 통증과 연관된 환자에게 아편제제에 의한 진통효

0

환자의 정상 체옹은 3S C 이다.

과를 강화한다. 항우울제는 잠재적 심장혈관효과를 가지기 때 문에 화상 치료의 초기에는 금기이다. 항경련제는 화상에 따

I던 통증관리

른 통증에 유용할 수 있다. Clonidine( 알파 작용제)은 소양증

과 호흡억제 없이 통증을 감소시킬 수 있는 유용한 보조제이 다. 그러나 이것은 고용량에서는 저혈압을 일으킬 수 있으므

회상 치료(드레싱 교환， 절 제 술 및 이식 술， 물리치료 등)의 거

로 혈역학적으로 불안정한 환자에게 사용되어서는 안 된다.

Chapter 61

표

61-14

화상환자 마취

•

1709

통증 치료 지침

화상병기

Background anxiety

Backg ro u nd pa in

P rocedural anxie t y

Procedura l pa in

기계환기가

midazolam infu sion

morphi ne infusion

midazolam bolus

morphi ne bolus

적용된 급성 화상

dexmedetomidi ne

keta mine

기 계환기 가

scheduled lorazepam

scheduled morphine

lo razepa m

morphine

적용되 지 않은

(PO or IV)

(PO o r IV)

(PO or IV)

(PO o r IV)

급성화상

만성기 급성 화상

ketamine sched uled lorazepam (PO)

scheduled morphine or methadone

lorazepam

morph ine

(PO)

(PO)

(PO) 화상재건 수술

sched uled lorazepam

scheduled morphine

lorazepam

morph ine

(PO)

(PO)

(PO)

(PO)

Dexmedetomidine 은 화상환자에게 진정-진통을 제공하고 ，

리학적 변화를 일으킨다. 이런 변화는 마취약제에 대한 반응

아편유사제 요구량을 감소시키는 데 이용되었다. 이것의 안전

을 변화시킬 수 있다. 효과적인 마취는 이런 병태생리 를 이해

성과부작용은완전히 연구되지 않았다

하고 능숙한 기술， 적절한 계획과 적절한 도구들을 어떻게 사

환자가 회복되면서 통증자극은 감소하고 아편유사제 용량

용하느냐에 달려 있다. 수술 전후 환자관리가 중환자관리와

은 점차 줄어든다. 신속하고 명확한 창상봉합이 통증과 마약요

목표에 적합하게 이루어지기 위해서는 팀 단위의 접근이 필요

구량을감소시커는 데 가장효과적인 치료이다. 환자가 인공호

하며 적합한 마취를 하기 위해서는 화상환자를 관리하는 구성

흡기를 이탈할 때， 아편유사제와 벤조디아제핀 용량은 기도 보

원 사이에 더 밀접한 의사소통이 중요하다. 마지막으로 중화

호를 위한 적절한 감각을 유지하기 위해 감량되어야 하지만 여

상환자의 경우 첫째 ， 수술중 적 절한 때를 놓치지 않고 수혈시

전히 적절한 진통과 후L불안 효과도 유지되어야 한다. 환자는

간과 수혈량을 맞추는 것과 둘째， 최적의 체온유지가 마취관

아편유사제 주입을 받는 동안에도 안전하게 발관될 수 있다.

리의 핵심이다.

소양증은 치유과정 동안 가장 흔한 문제점이다. 소양증의 원인은 다양하여 종종 열， 신체활동， 스트레스 등에 의해 유발

되고 악화될 수 있다. 소양증은 점차 감소하지만 때때로 완전 한 상처 치유 후에도 지속된다 전신성 항히스타민제 ， 수분 로

참고문헌

션 ， 헐거운 의복 착용 등을 포함한 다양한 시도가 가려움증에

Bittner EA , Loreta G , Martyn J. Anesthetic managemenr of the burned

도움이 되기도 한다. 소아 환자에게는 그들만의 독특한 신체 발달적 ， 정신사회적 욕구가 있음도 고려해야 한다. 통증과 불

안은 평가하기 힘들 수 있지만 예견되고 치료되어야 한다. 부 모와 가족들의 지지와 참여가 치유와 회복에 보조적 역할을 한다.

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1990; 21 1:7 53-9.

I폐 맺음말 화상환자의 수술 전중후 관리에는 수많은 과제가 존재한다.

해부학적 파괴 는 기도관리와 혈관 접근과 수액로 확보를 어렵 게 만든다 소생단계 이후에 초기 저혈량증 (hypovolemia ) 과

과역동과대사 상태에서 혈류량 저하는 심혈관기능에 병태생

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1710 •

PART V 특수마취

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Chapter

62

안이 Bl 인후과마취 저요흐 C>C>~

-

차 려|

01.

안과수술을 위한 마취관리

5) 눈과 부속기관의 국소마취

2) 귀수술을위한마취

1) 눈의구조와기능

6) 소아 안과 환자의 마취관리

3) 코수술을위한마취

2) 마취제의 안압에 대한 영향

7) 개방성 눈 손상 환자의 마취관리

4) 편도 및 아데노이드 적출술

3) 눈심장반사 4) 안과에서 사용되는 약물이 마취에 미

치는영향

5) 상기도의 Laser 수술

02.

이비인후과수술을 위한 마취관리

6) 이물질의홉인

1) 상기도의 구조

I뀐 안고나술을 위한 마추|관리

개 국소마취로 수술하는 경우가 많지만， 종양， 수상， 주요 성형 술과 망막질환에서는 전신마취가 필요할 수도 있다. 또한 전신

안과 수술의 마취관리에는 다른 부위 수술에서의 마취관리와

질환의 합병증으로 발생한 질환이 많은 것도 안과 수술의 마취

는 다른 몇 가지의 유의점을 가지고 있고， 마취관리 자체가 안

관리에 유의하여야 할 점이다.

과 수술의 성공 여부를 결정지을 수도 있다. Gild 등에 의하면

안과수술 시 마취과 의사는 수술 시야인 환자의 머리부위에

전신마취 중 눈 손상이 발생한 환자의 30%는 수술 중 환자의

서 떨어져 있게 되므로 호흡회로의 감시가 매우 중요하며， 수

움직임에 의한다고 하였다. 그러므로 안과 수술 시에는 충분

술의 종류에 따라서는 수술실의 조명을 꺼야 하는 경우도 있어

한 진통과 근이완을 유지하여 환자의 수술 중 움직임을 예방

서 환자감시에 특히 주의하여야한다.

하여야 하며， 눈심장반사 (oculocardiac reflex) 등의 억제에

도 유의하여야 한다. 안과 수술을 위한 마취를 하게 되는 마취

이와같은눈의 해부학적 구조와생리， 수술방법 등을충분 히 이해하여야 성공적인 마취관리를 시행할 수 있을 것이다.

과의사는 수술 전 환자가 가지고 있는 전신질환이나 안과적으 로 처치되는 약물들에 의한 전신작용 및 그 약들과 마취제와 의 상호작용을 이해하여야 한다. 또한 안압을 적절히 유지해

표

62-1

안과수술을 위한 마취 시 요구 되는 필수조건

야 하며， 기침이나 부하가 없는 부드러운 각성을 해야 한다

· 수술중안전성확보

(표

• 수술 중 환자의 움직임이 없어야 함

62- 1).

안과 수술을 받는 환자들은 신생아나 영유아 또는 노인 등 의 연령층이 많다. 신생아나 영유아에서는 미숙아망막증， 선천

· 충분한진통

• 눈 심장 반사의 억제 또는 둔화 • 안압의 조절

성 백내장과 녹내장 및 안구진전， 망막모세포증 등으로 수술을

• 최소의 출혈

받게 되며， 소아에게서는 사시교정술， 눈꺼풀하수， 안검내반

• 사용하는 약들의 상호 관계에 대한 충분한 이 해

증， 선천성 백내장과 녹내장， 안수상 등이 있다. 성인에서는 대

• 부드러운 각성

1712 • PART V

특수마취

’

동공

각막.

안구의 외막 중 앞쪽 6분의 1 을 차지하는 투명한 무

혈관 조직으로서 각막가장자리 (corneal limbus) 에서 공막과

연결되며， 각막 상피는 결막 상피로 연결된다. 각막이 투명한 것은 그 구조가 균일하고， 혈관이 없으며， 조직이 상대적으로

건조하기 때문이다. 각막은 안구를 보호하는 보호막의 역할과

팡선을 굴절시켜 망막에 도달하게 하는 창의 역할을 한다. 각 막의 영 OJ-공급은 각막가장자리의 풍부한 혈관망， 방수 및 눈물 로 유지하며 산소는 대부분 대기로부터 각막 표면을 통하여 공

급된다. 각막 상피에는 수초가 없는 신경말단이 풍부하게 분포 그2 D~

0-'

하고 있어서 외부로부터의 자극에 민감하게 작용하여 안구를 보호하고 상피의 조그만 손상에도 심한 통증을 일으킨다. 각막 의 감각은 제 5 뇌신경의 제 1 분지인 눈신경 (ophtha l mic

neπe) 의 지배를 받는다.

그림

62-1 •

’

눈의 구조.

공막.

안구의 뒷부분 6분의 5를차지하는치밀한섬유조직

으로 희고 단단하며， 앞쪽에서는 각막， 뒤쪽에서는 시신경의 초(sheath) 와 연결되어 있다. 공막이 불투명하고 희게 보이는

1)

눈의 구조와 가능

것은 교원섬유의 크기가 다양하고 불규칙적으로 배열되어 있

눈은 크게 안구 (eyeball) 와 눈 부속기관 (oc비ar adnexa) 으로

으며， 각막은 건조상태인 데 반하여 공막은 수분을

나눈다. 안구는 안와 (orbit) 의 전반부에 위치하고 지방과 결체

유하고 있기 때문이다. 공막에는 모양체 신경으로부터 풍부한

조직에 둘러싸여 외부의 충격으로부터 보호받으며 앞부분만

신경이 분포되어 있기 때문에 염증이 발생하면 통증이 심하다.

65-70%

함

공기에 노출되어 있다. 안구는 외막， 중막， 내막과 안 내용물로 이루어진다(그림

62- 1). 외막은 앞쪽 6분의 1 을 차지하는 투명

중막(포도막)

한 각막 (cornea) 과 뒤쪽 6분의 5 를 차지하는 흰색의 공막

중막은 혈관성 조직으로 많은 색소를 함유한다 이는 홍채， 섬

(sclera) 으로 구성되며， 중막은 외막의 내면에 있는 혈관성 조

모체 및 맥락막으로 구성되고， 각막과 공막에 의해 보호되며 ，

직으로 포도막 (uvea) 이라고도 하며 홍채(iris) , 섬모체 (ciliary

망막에 영 OJ-을 공급한다.

body) , 맥락막 (choroid) 으로 구성된다. 내막은 망막 (retina) 으로서， 시각에 가장중요한구실을하는투명한신경조직으로

’

뇌와 연결되어 았다. 안 내용물로는 방수 (aqueous humor) ,

고중앙에 구멍이 나 있는데， 이것을동공이라하고， 눈으로들

수정체(lens) 및 유리체 (vitreous body) 가 있다. 눈 부속기관

어가는 빛의 양을 조절하는 조리개 역할을 한다. 홍채의 동공

은 안와 (orbit) , 눈꺼풀 ( eyelid) , 결막 (conjunctiva) , 눈물기관

연에 동공조임근 (sphincter pupillae muscle) 을 가지고 있는

(l acrimal apparatus) ,

외안근 (extraocular

muscle) , 신경 및

혈관조직으로 이루어져 있다.

흥채.

모양체의 앞쪽 연장으로 포도막의 가장 앞부분에 있

데， 이 근육은 약 1 mm 폭으로 동공을 둘러싸는 평활근으로서 수축하면 동공이 축소(축동， miosis) 된다. 동공확대근 (dilator

pupillae muscle) 은 색소상피층 앞부분의 변형으로서 평활근

(1)

안구

안구는 구형으로 각막의 중앙을 전극이라 하고， 공막 후면의 중앙을 후극이 라 하며 , 이 양극을 잇는 가상의 선을 안축

이며 홍채근부와동공연 사이에 방사상으로 배열되어 있고， 이

근육이 수축하면 동공이 열리게 된다(동공확대， mydriasis).

(optic axis) 이라고 하고， 길이가 성인의 경우 평균 24 mm 이

’

며 안구의 용적은약 6.5 mL이다

쳐 있는 직삼각형 모양의 조직으로 평활근과 혈관으로 구성되

섬모체.

섬모체는 맥락막의 앞쪽 끝부터 홍체근부까지 걸

어 있다. 섬모체는 섬모체근 (ciliary muscle) 의 작용에 의해 수 외막

정체를 변형시켜 조절력을 변화시키는데 ， 섬모체근이 수축하

안구의 가장 겉면을 이루는 무혈관성 섬유층이다.

면 쉴렘관 (Schlemm’ s cana]) 이 열리며 ， 모양체소대 (zonule

Chapter 62

안이 비 인후과마취 •

1713

of Zinn) 가 늘어져서 수정체가 두꺼워진다(조절， accomoda

’

tion). 섬모체관에는 약 707R 의 섬모체 돌기가 돌출되어 있는

하고 혈관이 없는 젤 상태로 있다. 유리체의 성분은 99%가 수

데 방수의 생산과 배출 기능을 갖는다.

분， 1%는 교원질과 히알루론산 (hyaluronic acid) 으로 이루어

’

유리체. 유리체는 안구에서 가장 큰 용적을 차지하며， 투명

져 있고 안구의 형태와투명도유지에 중요한 역할을 한다.

맥락막.

망막과 공막 사이에 위치하는 0.1-0.2 mm 두께의

혈관으로 이루어진 막으로서 망막의 바깥 3분의 1 부분의 대

’

시를 주관하며 공막을 통하여 들어오는 광선을 차단한다.

로 유지하며， 안압을 일정하게 유지시켜 망막， 맥락막 그리고

방수.

방수의 주된 기능은 각막을 광학적으로 적당한 형태

공막을부드럽게 접촉하게 하고， 혈관이 없는수정체와각막에 내막

영양분을 공급하는 기능을 갖는다. 방수의 용적은 0.2-0.3 mL

망막이라고 불리는 내막은 안구 후방 3분의 2 의 맥락막 내면

로서 분당 2-3 μL 가 생성되며， 80%는 전방에 ， 20%는 후방에

을 덮고 있는 투명한 신경조직이다. 망막은 앞쪽에서는 톱니둘

있는 투명한 액체로서 삼투압은 혈청보다 약간 높고 pH는 혈

러1 (ora serrata) , 뒤쪽에서는 시신경 유두와 연결되어 있으며，

청보다 낮다. 모양체에서 분비된 방수는 후방에서 동공을 통해

107R 의 층으로 구성되어 있다. 시신경 유두의 약

3 mm 외측

전방으로빠져나간후홍채에서생성된방수와합쳐진다 전방

에 타원형의 함몰부가 있는데 이것을황반 (macula) 이라한다.

에 들어 온 방수는 각막의 내피를 적시면서 각막에 대사가 잘

망막의 혈액공급은 망막의 바깥 3분의 1 은 맥락막 모세혈관층

유지되도록 한 다음 전방각의 섬유주와 쉴렘관을 통과하여 방

으로부터， 안쪽 3분의 2는 망막중심동맥의 분지로부터 이루어

수정맥으로 배출되며 결국은 상대정맥과 우심방으로 유출된

지지만 황반 중앙의 중심와는 맥락막 모세혈관을 통해서만 혈

다. 방수는 안압 유지를 도와주고 각막 후면과 수정체， 섬유주

액공급을 받기 때문에 이 부위에 망막 박리가 오면 응급수술을

에 대시물을 공급하는데 방수의 배출 경로과정 중 어느 부위에

요하는 손상을 받게 된다.

서건 폐쇄가 있을 경우 안압이 증가된다.

안내용물

(2) 눈부속기관

’

수정체.

수정체는 양면이 볼록한 원반 모양의 혈관이 없는

안와

무색투명한 구조로서， 홍체 뒤에 위치하고 모양체소대에 의해

안외는 안구가 들어 있는 뼈로서 코의 양쪽에 있다. 안외를 구

연결되어 있으며， 앞에는 방수， 뒤에는 유리체 (vitreous body)

성하는 뼈는 7 개로 전두골 (frontal bone) , 광대뼈 (zygomatic

가 있다. 수정체는 각막과 함께 눈의 주된 굴절기관이며 탄력

bone) , 위 턱 뼈 (maxilla) , 눈물뼈 Oa crimal bone) , 나비 뼈

성이 있어서 섬모체근의 수축으로 섬모체소대가 이완되면 좀

(sphenoid bone) , 벌집뼈 (ethmoid bone) , 입천장뼈 (palatine

더 통통한 둥근 모양이 되어 굴절력을 증가시킨다(조절， acco-

bone) 이다. 안와의 용적은 약 30mL 이다.

modation) . 수정체에 있는 수정체섬유단백은 수용성으로， 나

안와에는 몇 개의 개구부가 있다. 위눈확틈새 ( s u perior

이가 들면 높은 분자량과 많은 칼숨을 함유한 단백질이 만들어

orbital fissure) 로는 눈돌림신경 (occulomotor neπe) ， 도르래

지고， 이러한 고분자의 단백질 집적물에 의해 빛이 산란되어

신경 (trochlear nerve) , 갓돌림신경 (abducens nerve) , 삼차

흔탁을 유발하며， 다른 복합적 원인이 작용하여 백내장이 발생

신경 (trig e minal nerve) 의 제 1 가지인 눈신경 (ophthalmic

하게 된다. 또한 노화에 따라 수정제낭의 탄력성이 없어지고

neπe ) ， 섬모체신경절 (ciliary ganglion) 의 교감신경지， 상， 하

핵이 점점 단단해져 섬모체소대가 이완되어도 수정체가 덜 둥

안정맥 (superior and inferior ophthalmic vein) 등이 통과한

글게 되고 조절이 점점 약해진다. 이런 과정은 생후 바로 시작

다. 아래눈확틈새(inferior orbital fissure ) 로는 삼차 신경의 제

되어 50세까지 계속되고 조절력이 1 디용터 정도만 남게 되는

2 가지인 위턱신경 (maxillary neπe ) 과 눈확아래정맥(j nfraor­

노시(노안， presbyopia) 가 된다. 이는 주로 수정체의 변화에

bital vein) 이 지나간다. 시신경공 (optic foramen) 은 안와첨에

의한 것이지만 나이에 따른 모양체의 탄력이 감소되어 일어나

있는 달갈 모양의 구멍인데， 시신경， 안동맥， 교감신경섬유가

기도한다.

통과한다. 상악의 안구변의 약 4mm 아래에 안와하공(infra­

,

orbital foramen) 이 있어 안와 신경과 동， 정맥이 지난다. 상안 모양체소대.

수정체낭의 외층과 연결된 모양체소대 섬유는

모양체와수정체 적도부를 연결하며 조절에 관여한다.

와변(superior orbital rim) 으로는 안와상 신경， 동맥 및 정맥

이 지나간다. 이러한 개구부와 절흔은 손으로 만져 구별할 수 있으며 부위마취의 목표점이 될 수 있다.

1714 • PART V

특수마취

바깥눈근육

량이 더 중요하다. 눈으로부터 정맥혈이 복귀되는 어떤 지점에

안구는 안와 내에서 6 개의 바깥눈근육 (extraocular muscle) 으

서라도 복귀에 지장을 받게 되면 ，눈 내의 혈량의 증가， 눈의

로 움직이는데， 4 개의 직근과 두 개의 시근이 있다. 상사근

혈관들이 팽창 및 방수배액이 지장받게 되어 안압이 올라가게

(superior oblique muscle) 은 도르래신경의 지배를 받으며，

된다. Murphy 등은 눈 안의 혈액량은 자동조절능을 가지고 있

외직근 (external rectus muscle) 은 갓돌림신경의 지배를 받는

으며， 중심정맥압과 밀접한 관계가 있다고 하였다. 또한 약간

다. 나머지 4 개의 바깥눈근육은 눈돌림신경의 지배를 받는다.

의 두부거상 체위가 눈 수술에 도움을 줄 수 있다고 하였다. 부

눈 수술 시 바깥눈근육을 견인하게 되면 눈심장반사가 발생할

하 (straining) , 구토， 기침 ， 또는 발살바조작의 시행 시에 중심

수있다.

정맥압은 증가되고 쉴렘관으로부터의 방수유출이 감소되어 결

국 안압이 올라가서 40 mmHg 이상이 될 수도 있다.

2) (1)

마취제의 안압에 대한 영향 안압의 생리

(2) 마쥐믿k물과 관련된 안압의 번와

안압은 정상적으로 10-22 mmHg( 평균 15 mmHg) 이며 약 2-5

중추신경계 억제제

mmHg 의 일차 변동을 갖는데 아침에 가장 높다고 하며 심실

대부분의 마취약제는 용량-의존적으로 안압에 영호t을 준다. 바

수축 시에도 1-2 mmHg의 변화가 있고， 체위에 따라서도 1-6

르비투르산염 (barbiturate) , 신경이완제 ， 아편유사제 ， 진정제，

mmHg 가 변화할 수 있다. 안압은 또한 혈압， 호흡， 기침， 발살

etomidate 그리고 propofol 등은 정상 안압과 녹내장성 눈에

바조작 (Valsalva maneuver) , 눈 깜박임， 마스크에 의한 눌림

서 모두 안압을 떨어뜨린다. Etomidate 의 경우에는 정주 시 동

과 기관내 삽관 등에 의해서 도 영향을 받는다

통 및 골격근의 움직 임을 유발하는 데도 안압은 떨어뜨리는데，

망막과 눈신경으로의 혈액공급은 눈으로의 관류압에 의하

는데， 이 는 평균 통맥압과 안압의 차에 의하여 결정된다. 그러 므로 안압의 과도한 상승은 혈류공급의 차단과 눈신경 기능의 손실을초래할수있다.

파열된 안구의 수술 시 etomidate 에 의한 간대성 근경련 (myoclonus) 은 매우 위험하므로 사용을 피해야 한다.

Ketamine은 성인과 소아에게서 상용 용량에서 안압을 떨

어뜨리지 않았다는 보고가 있어 흡입마쥐제 대신 영아녹내장

안구 내 구조는 방수와 맥락막의 혈액량을 제외하고는 고정

의 감별진단과 검사를 위한 마취 시 유용하다고도 한다. 그러

되어 있으므로， 방수와 맥락막 혈액량에 의해서 안압이 결정된

나 ketamine 에 의해 유발되는 눈떨림 (nystagmus) 이나 눈꺼

다고 할 수 있다. 결국 안압은 섬모체 상피에서의 방수 생산과

풀경련은 정확한 안압 측정을 어렵게 한다.

섬유주와 쉴렘관을 통한 방수유출에 의해 결정된다. 다시 말하

면 안압에 영향을 주는 주요 요인은 첫째， 눈둘레근이나 바깥

항콜린제

눈근육의 수축， 정맥의 울혈， 안와종양 등에 의해 안구에 압박

Glycopyrrolate는 4차 암모니웅 구조를 가지고 있어 혈관/뇌

이 가해지는 것이며， 둘째는 공막의 경직， 셋째는 안구내용물

장벽을 통과하지 않으므로 안과 환자에게 안전하게 사용할 수

의 변동인데 특히 방수의 생성율과 유출에 의한 조절이다. 그

있다. 또한 성인에게서 근주하는 아트로핀의 극소량만이 눈으

밖에 유리체 성질의 변화도 안압에 영향을 주는데， 근시 ， 외상，

로 흡수되므로 아트로핀의 마취전투약은 개방각 (open-angle)

노화 등이 있는 경우 유리체의 젤이 용해되고 결국 수분이 증

및 폐쇄각녹내장 (angle-closure glaucoma) 에서 안압에 영향

가되어 안압이 올라가게 되며， 이와 반대되 는 현상으로써 정상

을 주지 않는다. 그러나 스코폴라민은 동공 확대의 작용이 훨

적인 유리체의 수화가 일어나 안압이 올라갈 수도 있다. 그러

씬 크기 때문에 폐쇄각녹내장에서는 사용하지 않는 것이 권장

므로 녹내장 환자에 있어서는 때 로 약간 탈수상태로 유지하는

된다.

것이 마취관리에 유리할 수 있다. 그러나 마취 중 안압의 상승 은 영구적으로 시력 소실이나급성 녹내장을유발할수도 있으

근육이완제

므로주의를요한다.

탈분극성 근이완제인 석시닐콜린은 투여한 지 1-4분 내에 안

맥락막 혈류는 안압을 안정화하기 위해 자동조절능을 갖는

압이 약 8mmHg 증가되며， 7분 이내에 정상으로 회복되는데

다. 이로 인해 동맥혈의 갑작스러운 증감에도 점차적으로 안압

상승의 정도는 약물의 투여시기와 용량에 의존적이다. 석시닐

을조절할수있다.

콜린의 안압 상승기전은 바깥눈근육의 긴장성 반응이나 눈의

눈 안의 혈액량도 안압에 영향을 준다. 이는 혈관 이완과 맥

평활근의 이완 또는 석시닐콜린이 직접 맥락막의 혈량이나 방

락막내 스폰지층의 수축에 의해 결정 되며 동맥보다는 정맥혈

수 생성에 영향을 주기 때문이라고 하지만， 바깥눈근육의 긴장

Chapter 62

안이비인후과마취 •

1715

성 반응에 의한 안압 상승은 극히 미미할 것이다. 석시닐콜린

(2) 에피네프린

에 의한 안압 상승을 예방하기 위해 소량의 비탈분극성 근이

방수의 분비 를 감소시키고， 배 출을 증가시키기 위해 2% 점적

완제 를 투여하거나 8 차단제 ， 벤조디아제핀 등의 익별을 투여

에피 네 프 린(epinephrine) 을 시용한다 이는 일부 개방각녹내

하기도 하지만 안압의 상승을 완전히 예방하는 방법은 없다.

장 환자에 유용하지만 전신부작용의 가능성을 항상 염두에 두

어야 한다. 전방에 사용된 에피네 프린은 아드레날린성 수용체

3) 눈심장반사

가 풍부한 홍채에 신속히 흡수되어 안구 내로의 흡수량은 적은

눈심장반사 (oculocardiac reflex) 는 Aschner와 Dagnini 에 의

것으로 여겨지지만， 2% 에피네프린 한 방울은 0.5- 1. 0 mg 이므

하여 처음 보고되었는데 (908) ， 바깥눈근육을 견인하거나 안

로 전신적인 부작용이 일어날수도 있다.

구를 압박할 때 나타날 수 있다. 눈심장반사의 구심성 신경지

는 삼차 신경의 눈신경이며 원심성 신경지는 미주신경이다. 반

(3) ß- 차단제

사반응이 일어나면 서맥이 흔하게 나타나지만 심실성 빈맥 같

Timol ol은 비선택적 ß- 차단제로서 녹내장 치료에 사용된다.

은 부정맥과 심정지도 올 수 있다. 이는 점안마취 (topical anes-

이는 방수 배출에 영향을 미치지 않으면서 방수의 분비 를 감소

thesia) 시에 더 자주 발생하며 눈뒤차단 (retrobulba r block) 이

시킨다. 결막에서 흡수가 잘 되므로 과도한 용량을 시용하였을

예방적으로작용할수 있다.

때 서맥 ， 빈맥， 실신 ， 심장전도결손， 울혈성 심부전 등의 심혈

눈심장반사의 발생빈도는 1 6-82%로 매우 다양하며 마취

관계 이상이 발생할 수 있어 이 들 환자에게서의 사용에 주의 를

깊이가 부적절하거나 저산소증 및 과이산화탄소증 시 더 악화

요한다. 특히 신생아에게 사용할 때 무호흡의 발생이 보고된

된다. 눈심장반사를 예방하기 위해 여러 방법이 사용되었으나

적 있다.

효과적인 방법은 없으며， 수술 중 눈심장반사가 발생하면 먼

저 수술자에게 알려 조작을 멈추게 한 후 심박수가 증가할 때

(4) apraclonidine

까지 기다리면서 환자의 환기， 산소화， 마취 갚이 등이 적절한

α2 아드레날린 작용제로 국소적 독내장 치료제이다. 이는 방

지 살피고， 서맥이 계속되거나 다시 발생하면 atropine 0.007

수의 생성을 줄이고 배출을 원활하게 하는 작용을 한다. 만약

mg/kg을 정 주하거나 바깥눈근육에 lidoca ine을 주입할 수도

전신적으로 흡수된다면 심각한 진정과 졸음을 유발한다 장기

있다.

간 사용 후 갑자기 투여 를 중단하면 반동성 고혈압이 생길 수

아트로핀이나 glycopyrrolate를 전치치 로 정주하는 것이 효

있다.

과적인데 전도장애 ， 혈관미주신경반사 (vasovagal response )

및

8 차단제의

치료 병력이 있을 때 적응증이 된다.

(5) echothiopate 항콜린에스태라제로 작용시간이 긴 녹내장 치료제이다. 축동

안과에서 사용되는 약물이 마취에 미지는 영향

제이며 방수배출을 증가시킨다. Echothiopate는 혈장 콜린에

안과에서 사용되는 약물들은 주술기에 전신적인 영향을 나타

스태라제의 활성을 감소시키므로 마취유도 시 석시닐콜린의

낼 수 있다. 눈에 점적하여 사용하는 익빨들도 정맥으로 투여

작용이 두세 배 연장될 수 있다. 이 런 영향은 echothiopate는

되는 약물들과 같이 전신에 흡수될 수 있다. 결막으로의 흡수

투여 를 중단한 후 4-6주가 지나야 정상으로 돌아오게 된다. 또

속도는 정주와 피하로 흡수되는 속도의 절반이지만， 코 점막에

한 에 스터기를 가진 국소마취제의 대사도 지연될 수 있다.

4)

서의 흡수는 매우 빠르다.

(이 acetazolamide

(1 ) phenylephrine

탄수탈수효소억제제 (carbonic anhydrase inhibitor) 로서 방수

산동제 로서 흔히 사용되는 약물로 심한 고혈압， 빈맥， 전율 등

의 생성을 방해하여 안압을 떨어뜨린다. 부작용으로 나트륨과

이 있다. 10% phenylephrine 한 방울은 0 /20 mL) 5 mg으로

칼륨의 소실과 함께 대사성산증을 유발한다. 특히 만성 폐질환

이를 심장동맥질환이 있는 환자들에게 사용 시 심근경색 ， 고혈

이 있는 환자에게서는 acetazo la mide 의 장기 사용 시 심한 산

압， 반동성 서맥 (reflex bradycardia ) , 심부정맥 등이 나타날

증 발생의 위험이 있다. 전해질의 불균형이 있을 경우에는 전

수있다.

신마취 중부정맥 발생의 빈도가높아진다

1716 •

PART V 특수마취

(끼 안구 내에 사용아는 가스들 망막수술 시 떨어진 망막을 재부착시키기 위해 후방에 가스를

주입한다. 주입하는 가스의 종류는 망막 박리나 형태에 따라 결정하게 되며 ， 주입량은 보통 3-4 mL 이다. 흔히 사용되는 가 스로는

SF6(sulfur h exaflu o ride ) , C3Fs(perfluorapropa ne ) ,

C4Fs (octafluorocyclobutane) 등이다. SF6는 흡수되는 데 약 10 일 정도가 소요되며 70%의 아산화질소를 사용하고 있는 경

표

62-2

안과수술을 위한 부위마취 시 합병증

합병증

기전및중상

정 맥 출혈

안와정맥천공에 의한 눈뒤 출혈

동맥 출혈

안와동맥천공에 의한 급성 의 눈뒤 출혈 및 허혈

혈 관폐쇄

눈뒤 혈증 신경초 내 혈종으로 인 한 망막중심 동맥 며|쇄

시신경 천공

마취제 또는 혈증에 의해 일시적인 시력 상실과

우에 는 세 배 로 용량이 증가히는데 안압은 약 두 배 증가한다.

시야 결손， 영구적인 시 력 상실과 시야 결손，

C3Fs는 흡수되는데 약 30 일， C4Fs는 약 13 일이 소요되며 가스

시신경위축

양의 증가는 SF6 의 경우와 비슷하다. 아산화질소는 SF6보다 용

안구손상 및 전공

으로 통증， 안압 하강， 안구 내 출혈， 망막박리

해도가 117 배가 커서 유리체강 내에 가스가 주입된 후에도 아

산화질소가 계속 투여되고 있다면 주입된 가스의 용적이 급격

안구를 뚫은 바늘에 의한 망막 및 맥 락막 손상

정 맥내 주입

혈중농도 상승으로 인한 중추신경 및 심혈관 독성

히 증가되어 세 배로 커지게 되고 안압도 증가하게 된다. 이렇

게 안압이 증가되면 유리체의 혈액순환이 지장을받을수 있으 므로 가스를 사용할 환지들에서는 아산화질소의 사용을 피하

반사궁( ocu locardiac reflex arc) 의 자극， 안구의 천자로 망막

거나 가스주입 하기 약 15-20분 전에 아산화질소의 투여를 중

이 박리되거나， 유리체 출혈， 안구 내 의뇨물주입， 시신경천공，

단해야 한다. 가스의 용적이 유지되는 기간 중에 재수술을 하

망막중심동맥의 폐쇄 ， 동정맥내 주입 및 뇌간이 마취될 수가

게 되 는 경우 아산화질소를 시용한다면 가스의 재팽창으로 망

있다(표 62-2). 눈에 관통성 손상이 있을 때는 눈뒤혈종의 압

막중심동맥의 폐쇄가 유발되어 실명될 수도 있다.

박에 의해 개방된 안구가 심하게 손상받을 수 있으므로 눈뒤차 단은피해야한다.

5) 눈과 부속기관의 국소마취 (1) 눈닦차단과 눈톨례마쥐

(2) 안먼싣경차단

20세기 초기 Atkinson은 눈뒤차단 (retrobu lbar block) 을 처음

눈수술을 위한 국소마취 시에는 감각신경의 차단뿐 아니라 안

소개하였다. 눈뒤차단은 눈 수술 시 안구의 진통과 움직임을

윤근과외안근마취로운동신경도마비를시켜야한다. 안윤근

없애는 데 그 목적이 있다. 눈둘레차단 (peribulbar block) 은

은 눈을 둘러싸고 있는 근육으로 안면신경에 의해 지배를 받는

더 최근에 소개되었고 마취 를 위해 바늘을 목표 위치에 접근시

다. 눈뒤차단만 하게 되면 눈꺼풀이 한쪽으로 쏠리게 되며 또

키는 데 더 용이하다. 눈뒤차단은 눈의 뒤쪽으로 해서 바깥눈

수술 중 눈둘레 근 (orbicularis oculi muscle) 이 수축되면 안구

근육에 의해 형성되는 바깥눈근육 원추 (cone) 에 국소마취제

의 내용물이 돌출되어 나올 수 있으므로 성공적인 국소마취를

를 주입하여 시행한다 눈을 정중앙을 바라보거나 약간 아래쪽

위해서는 눈뒤차단과 안변신경차단을 함께 해야 한다. 안면신

및 안쪽으로 시선을 두게 함으로써 시신경초를 바늘이 들어가

경차단은 두개골에서 붓꼭지구멍 (stylomastoid foramen) 을

는 부위에서 멀어지도록 하여 31 mm 바늘로 시술한다. 38

통해 나오는 분지에 시행하며 van Li nt , Atkinson , 0 ’ Brien 및

mm 바늘은 약 20%에서 중요한 구조물까지 도달할 수 있어 사

Nadbath-Rehman 법들이 있다(그림 62깅) .

용하지 않는 것이 좋다. 두 가지 마취의 자입점은 아래쪽 안와 변연의 중앙과 측방 3 분의 1 의 교차점에서 측하사분면

(3) 안각건아주입

quadrant) 의 하안검으로 찌르고， 안와의 측하

안각건하 주입 (Sub-Tenon’ s injection) 은 공막바깥차단 (epis­

벽을 따라 전진하여 안와첨 쪽인 위쪽 및 묘쪽으로 전진한 후

cleral block) 이라고도 하는데 바늘을 공막바깥공간 (episcler­

주사기를 흡인하여 확인한다. 국소마취제 4 mL를 주입한 후

al space) 에 진입시켜 차단한다. 적은양의 국소마취제를주입

바늘을 제거하고 안구를 부드럽게 마사지하여 약물이 잘 퍼지

하여 마취효과는 좋지만 안구 무운동 효과에 대해서는 부족하

도록 한다. 반면에 눈둘레차단은 바깥눈근육 원추까지 들어가

다고 알려져 있다. 주로 사용되는 방법은 점안마취 후 환자가

지 않으며 안면신경마취 를 할 필요가 없어 눈뒤차단에 비해 덜

상이측을 주시하게 하고， 각막가장자리 에 서 3-5 mm 떨어진

아프고 안전하며 수기도 쉽지만 마취가 불완전할 수 있고 마취

하비측 결막을 절개한 다음， 태논낭하 공간까지 외과적으로 박

지속시간이 길다. 이런 차단의 합병증으로는 눈뒤출혈， 눈심장

리하여 공막을 노출시킨 후 케늄라를 삽입하여 마취약제 를 테

Ci nfratemporal

줬 \

Chapter 62

안이비인후과마추I

• 1717

미숙아망막증에 대한 수술들이 있다. 또 소아에게서 안압을 측 정하여야 하는 경우에 마취가 필요할 수 있다.

사시교정술은 안과 수술 중 소아에게서 가장 흔한 수술로 서 수술 후 구역과 구토가 50% 이상 발생한다는 보고도 있다.

이는 수술 중의 눈심장반사와 마찬가지로 삼차 신경/미주신경 의 반사작용이 눈인두반사(oculopharyngeal reflex) 로 나타

나는 것으로 보고 있다. 그러나 항콜린제제의 예방적 투여로 도 술후 구역과 구토의 빈도를 감소시키지는 못하며， 아편유

사제를 사용한 경우 그 빈도는 증가한다. 입상에서는 저용량 의 。 ndans e trone (50 μg/kg 정 주)， m e to c1 opramide (0.15

mg/ kg) 및 텍사메타손(1 50 μg/kg) 등이 효과가 있는 것으로 보고되 었다. Propofol과 아산화질소를 이용한 마취로 첫 24 시

/

간 내의 구역과 구토의 빈도를 줄일 수 있으며 아편유사제 를 사용한지 않는 경우 그 빈도는 더 감소된다. 그러므로 소아의 사시교정술 후 구역과 구토를 줄이기 위해서는 최소량의 아편

그림

62-2 •

안면신경차단에는

van

Li nt 법 (0) ， Atkins법 (8) ， 0’ Brien 법

(@) 등 여러 가지 접근방법이 있다.

유사제， 주 마취제로 propofol 의 사용， 마취중 세로토닌 길항 제， meto c1 opramide 또는 텍사메타손의 투여 , 바깥눈근육의 부드러운 조작， 적절한 수액요법 및 수술 시 신경자극을 막고

논낭하로 주입한다. 전방의 수술 시 5-12 mL 의 국소마취제를

술후 통증을 감소시키기 위해 수술 전 바깥눈근육 주위에 국

사용하여 충분한 운동 차단뿐 아니 라 외안근초까지 퍼질 수 있

소마취제를 주입하는 방법들이 권장되고 있다.

다. 안각건하 주입은 눈뒤나 눈둘레마쥐와 달리 시신경천공，

사시교정술을 받는 소아에게서는 수술 중 바깥눈근육을 견

눈뒤출혈의 위험이나 안구 천공의 위험도 적다 그러나 결막부

인함에 따라 눈심장반사가 흔하게 나타난다 눈심장반사는

종과 결막출혈의 빈도가 높고 와정맥 (vortex vein) 을 손상시

propofol을 사용한 경우에 더 흔하게 나타난다. 흡입마취에

킬 위험성이 있다는 단점이 있다. 백내장， 각막이식， 어른의 사

의한 혈압의 하강이나 눈심장반사의 예방을 위해 마취유도 전

시교정술， 군날개 (pterygium) 제거， 망막수술이나녹내장수술

이나 유도 직후 아트로핀 0.015-0.02 mg/kg 의 정주가 권장되

시시용된다.

고 있으나 아트로편을 투여하는 시기에 대한 논란이 있으며 부 정맥의 유발또한고려해야한다

(4)

절적국소마쥐

사시교정술을 받는 환자에게서는 석시닐콜린의 사용을 배

점적국소마취에는 0.5% tetracaine , 0.5% proparacaine , 4%

제함으로써 악성 고열증의 위험을 줄여야 한다. 그러므로 마

lidocaine 그리고 lidocaine gel 등이 사용된다. 점적국소마취

취유도 및 기관내 삽관 시 비탈분극성 근이완제의 사용이 권

로 각막， 홍채， 공막 및 결막에 짧은 시간에 마취할 수 있는데 ，

장된다

각막 상피세포로 흡수되어 긴섬모체신경 Oong ciliary neπe)

유아나 소아에게서 정상적인 눈 구조를 가지고 있지만 시력

을 차단하는 것에 기인한다. 장시간의 점적국소마취는 각막동

이 떨어지는 경우 망막전위도검사 (electroretinogra phy) 를 시

성을 일으킬 수 있는데， 각막상피세포의 세포분열과 이주를 억

행하게 되며 ， 이 검사 시 암적응을 위해서는 완전히 어두운 검

제하여 상피결손의 치유를 지연시키는 것이다. 점적국소마취

사실에서 약 20 여분이 필요한데， 마취과의사는 검사시작 전에

는 작용시간이 짧기 때문에 때로는 보조적인 차단이 필요할 수

전원이나다른여러 구조물의 위치 를 확인하여야한다.

있고 눈꺼풀의 감각， 밝은 수술 불빛， 시술하는 수술기구 등이 보일 수 있어 환자의 불안이 심화될 수 있다는단점이 있다.

수정 체 뒤섬유증식 (retrole nta l

“

broplasia) 이 라고 불리 던

미숙아의 망막병변은 신생아 중환자실에서의 관리 중에 과산 소기와 관련되어 발생된다고 하나 복합적인 요인이 있는 것으

6)

소아 안과 환자의 마취관리

로 여겨진다. 과산소기 없었던 영아에게서도 이 질병이 발생될

소아 환자에서의 안과 시술로는 사시교정술， 눈꺼풀을 포함한

수 있고， 저산소증， 과이산화탄소혈증， 저이산화탄소혈증， 패

눈 부속물， 눈물샘 부속기관의 복구， 선천성 백내장 및 녹내장，

혈증 및 무호흡증 같은 요인과 관련될 수도 있다. 미숙이들의

1718 • PART V

특수마취

마취 시에는 먼저 병력과 이학적인 검 사를 시행하여야 한다.

서 유용하게 사용할수 있다. 작용시간이 석시닐콜린보다 길다

중요한 병력으로는 제태기간， 출생 시 체중， 기관 삽관 시 기

는 단점이 있을 수 있으나， 금식이 되어 있지 않은 개방성 눈

간， 무호흡증의 병력 및 동반한 선천적 기형을 확인하여야 한

손상 환자에게서 고용량의 rocuroD1um으로 빠른연속마쥐유

다 이들의 전신마취 시에는 저산소증에 의한 손상 위험과 호

도 (rapid-sequ ence induction) 를 시행한 예가 보고되고 있다.

흡 문제 사이의 균형을 맞추어주는 일이 중요하다. 수술 중에 는 특히 중심체온이 37 C 이하로 떨어지지 않도록 보옹에 유 0

의해야 한다. 특히 37주 미만으로 태어난 영아들의 경우 호흡

F원 이비인후고뷰술을 위한 마추|관리

중추의 미성숙으로 술후 무호흡이 지속되기도 한다. 이런 영아

들은 발관 후 성대하부종의 발생 위험도 있으므로 적절한 습도

마취가 필요한 이비인후과수술은 편도절제술 (tonsillectomy) ,

유지와 수액투여가 펼요하다.

코의 수술， 고막절개술 (myringotomy) 이나 꼭지돌기절제술

(mastoidectomy) 그리고 두경부의 종양에 대한 수술에까지

7) 개방성 눈 손상 환자의 마취관리

그 종류가 다양하다. 이런 많은 수술들이 기도와 관련되어 있

마취과의사는 금식이 안 된 상태에서 개방성 눈 손상을 당한

으므로 수술자와 마취과의사 사이에 기도의 공유에 대한 충분

환자에게서 폐흡인의 위험， 안압 증가와 안 내용물의 유출로

한이해가필요하다. 이런 이해는특수한기구， 기술및 레이저

인한 실명의 위험 을 고려하여야 한다. 싱해를 입은 모든 환자

에 대한 안전 등을 포함한다. 이비인후과수술을 받는 환자는

들에게서 두개골절， 안와골절 또는 복부나 흉부의 손상 유무를

수술 전 상해， 염증， 종양 또는 선천적 기형 등을 가지고 있을

확인해야 한다. 비록 금식이 안 된 외상 환자의 마취관리에 부

수 있어 이에 대한 정확한 평가가 있어야 한다. 수술이 시작된

위마취가 선택되고 있지만， 전통적으로 개방성 눈 손상 환자에

후에는 마취과의사는 기도로부터 떨어져서 마취관리를 하여야

게서는 사용된 국소마취 제의 압력에 의한 안 내용물의 유출 가

하며， 수술 중에는 혈액， 분비물 및 수술기구의 사용으로부터

능성 때문에 금기시되어 왔다. 그럼에도 불구하고 최근 여러

환자의 기도를 보호해야 한다. 또한 수술 시야를 잘 확보하면

연구에서 개방성 안구 손상 환자에게서 안전하게 부위마취를

서 환기가 적절히 되도록 유지해야 한다. 수술 종료 후에는 각

시행하였고， 국소점적마취와 진정제를 병용한 예도 있다.

성 시 기관내 튜브를 제거해야 할 시기 를 선택하는 것도 매우

그러나 눈 손상의 정도를 항상 확인할 수 있지 않기 때문에

중요하다

전신마취가 신중히 고려되기도 한다. 환자는 예방적으로 H2수용체 길항제를 투여하여 위액의 pH를 증가시키고， 생산을 감소시 키 며， metoclopramide를 시용하여 연동운동을 유발시

켜 위배 출시간을 촉진한다. 개방성 눈 손상 환자의 전신마취에는 바르비투르산염과 비 탈분극성 근이완제의 조합이 흔하게 사용된다. 기관내 삽관 시

귀관열림

근육이완이 완전히 되어 있지 않으면 안압이 40 mmHg 정도

증가할 수 있어 고용량의 비탈분극성 근이완제가 권장된다

(vecuronium 0.2-0.4 mg/kg , atracurium/mivacurium 1. 2

아데노이드 비 인두

m g/kg). 그러 나 이 방법은 근이완효과의 발현을 예측하기가 쉽지 않고 폐흡인의 위험이 있으며 기관내 삽관이 어려운 상황 에 처할수도 있다는단점이 있다.

석시닐콜린은 약효발현이 빠르고 기관내 삽관에 적합한 근

이완효괴를 나타내는 장점이 있다 티오펜탈과 석시닐콜린을 투여하여 신속삽관한경우안압상승이 적었다는보고가있으

며， 임상적으로 많은 의사들이 윤상연골위에 압박을 가하는

Sellick 방법의 적용을 선호하고 있다. 비탈분극성 근이완제 중 rocuroD1um은 작용 발현시간이

빠르고， 적절한 용량의 사용시 (1.2 m g/kg) 위와 같은 상황에

그림 62- 3 • 비 강 구강 비 인두 구인두 후두인두의 해부학적 구조

Chapter 62

1)

상기도의 구조

안이비인후과마취 •

1719

두개골을 가볍게 하는 역할， 음성의 공명 ， 흡기의 가습， 비강

상기도는 비강， 구강， 인두， 후두， 기관， 주기관지 및 세기관지

내의 압력 조절 등의 기능을 갖는다.

를 포함한다(그림 62-3). 이는 호흡에 필요한 공기가 지나가는

폐로 공급되는 공기는 비강을 지나면서 코를 포함한 상기도

통로의 역할을 하며 전신마취 시 마취제를 폐포까지 보내고 호

의 점막상피 에서의 수분 유출과 분비선 세포로부터 습기가 첨

흡가스를 조절해 주는 이용로로 시용하게 되므로 이비인후과

가된다. 마취 중에는 기관내 튜브의 삽관으로 상기도가 우회되

적 수술 시에는 그 기능과 해부학적 구조에 대하여 정확히 이

고 차고 습기가 없는 마취 가스가 기관 내 로 공급되므로 이 를

해하여야한다

위해

(1) 코

(2) 인두

비강은 공기가 폐로 가는 과정에서 단순하게 거쳐 가는 경로라

인두는 두개저에서부터 시작해서 후두와 식도에 이르는 근점

기보다는， 폐에서 적절한 산소교환이 일어날 수 있도록 유해물

막으로 된 공간으로서， (1) 상인두 또는 비인두 ， (2) 중인두 또

질을 제거하며 들이쉬는 공기의 물리적 성질을 조정하고 후각

는 구인두， (3) 하인두 또는 후두인두의 세 부분으로 구분되며

작용이라는 감각을 가진 호흡기의 중요한 부분이다. 부비동은

상인두와중인두의 경계는 연구개 (50ft palate ) 의 하연， 중인두

낀

η 깡

후두덤개

1

-

10% 정도의 평균 대사율이 더 필요하게 된다.

그림

\

방매연골위뿔-

\\」모뿔여골

기관

전면

후면 후두덮개연을

후두안뜰

방패후두덤개인대

모뿔근

반지언골~ 정중시상연

62-4 •

후두의 전면 후면 측먼

의해부학적구조

정중반지방때연골~

반지연골

시상먼

1720 •

PART V 특수마취

와 하인두의 경계는 후두덮개 (epiglottis) 의 상연이다. 인두는

중화작용을 담당하고 반사작용으로 인두 이물을 배출한다. 또

한 호흡의 통로， 음성의 공명작용 및 연하작용에 관여한다. 비 인두의 상벽 뒤쪽에 인두편도 (pharyngeal tonsil) 와 아데노이 드(adenoid) 7} 있으며 구인두의 전후 구개부 사이의 함몰부에 목구멍 편도(palatine tonsil)가 있고 설근부에 혀 편도 Oi ngual

tonsil)가 있어 드물게는 혀편도도 적출술의 대상이 된다. 편도 란 인두점막 속에 발달한 림프세포의 집합체로 목구멍편도， 인 두편도， 혀편도， 귀관편도(tubal tonsil) 로 구성된다. 이 들이 마

치 고리 모양으로 둘러 싸고 있는 것 같으므로 이 를 편도환 (Waldeyer환)이라고 한다. 이 를 구성하는 편도들과 림프소절

들이 방어막 역할을 하기도 하지만 감염이나 염증으로 비대된 경우 때 로는 기관내 튜브의 삽관이 방해되기도 한다. 진정이나

마취가 된 환지들에게서 는 혀가 후인두벽쪽으로 떨어져 상기 도폐쇄가 옹다고 알려져 있다 Nandi 등은 앙와위에서 마취유 도 직후 인두의 시상기하학적 변화 (sagittal geometry) 를 조사

한 결과 대부분의 환자에게서 연구개가 후인두벽 쪽으로 내려

와 비 인두의 폐쇄를 보였다고 하였으며 , 혀와 후두덮개도 후방

그림 62-5 • 후두의 X- ray 소견.

으로 떨어지지만 하인두기도의 폐쇄를 초래 할 정도는 아니라

고 하였다 또한 Sho rten 등은 자기공명검사법을 이용하여， 연 구개와 후두개부위의 인두의 전후 직경이 좁아짐으로써 상기

도폐쇄가 발생하는 것을 증명하였다.

루어진다.

후두의 신경은 미 주신경으로부터 분포되는데 ， 후두에 분포

식도하부의 괄약근이 위장/식도 역류에 중요한 역할을 하지

하고 있는 모든 운동신경 과 감각신경을 포함하고 있다. 감각신

만 식도상부의 괄약근 중 주된 근육인 윤상인두근 (cricopha­

경은 미주신경의 하신경절에서 기시되는 위 후두신경 (superior

ryngeal muscle) 도 위장으로 부터의 역류를 막는 역할을 하는

lalyngeal nerve) 에 의하며 대부분의 감각섬유를 위후두신경

데 ， 각성 중에는 이 괄약근의 긴장도에 의해 역류기- 예방되지

의 내 분지가 담당한다. 이 내 분지는 상부와 하부분지로 갈라져

만 근이완제를 사용한 전신마취 시에는 괄약근의 압력이 감소

상부분지는 하인두점막， 후두덮개의 양면， 후두덮 개 계곡

되어 수동적 역류가 일 어 날 수 있다.

(epiglottic vallecula) , 모뿔덮개주름 (aryepiglottic fold) 및 후두전정 (vestibule) 의 감각을 지배하며 하부분지는 이상와

(3)

후투

(pyriform fossa) 의 점막 아래 를 지나 모뿔덮개주름과 후성문

후두는 주로 연골로 이 루어진 골격 과 근육， 점막으로 덮여 있

열 (posterior rima epiglottis) 의 감각을 지배한다. 성대아래쪽

는 섬유탄성막으로 구성되어 있다. 후두의 골격은 방패연골(갑

과 상기관은 되돌이후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 이

상연골， thyroid cartilage) , 반지연골 (cricoid cartilage) , 후두

감각을 지배하며 반지방패근 (cricothyroid muscle) 과 하인두

덮개연골 (epiglottic cartilage) , 쌍으로 된 모뿔연골 (arytenoid

수축근을 제외한 모든 내인성 후두근의 운동신경을 지배한다.

cartilage) , 잔뿔연골 (corniculate ca rtilage) 과 쐐 기 연골

기관내 삽관， 경부수술， 수술 중 목을 너무 신장시킴으로 인해

(cuneiform cartilage) 등으로 이루어져 있다( 그림 62-4 , 62-5).

되돌이후두신경의 손상이 유발될 수 있으며 손상이 한쪽인지

기도보호기능， 호흡기능， 발성기능， 연하기능 등을 가지 는

양쪽인지， 상후두신경의 외분지가 포함되었는지에 따라 성대

후두는 출생 시에는 경추 1 번 위치에 있다가 점점 내려오는데 ，

의 긴장도와 위치기 달라진다. 되 돌이후두신 경의 일측성 손상

사춘기까지는 남녀간의 후두의 크기 와 위치에 차이가 없다. 성

이 있게 되면 동측의 반지방패근의 작용 때문에 성대가 손상

인이 되면 남자의 후두는 경추 5-6 번 사이에 걸쳐 위치하게 되

받은쪽으로 내전된다. 위후두신경의 외분지에 손상을 받게 되

며 ， 여자의 후두는 이보다는 덜 발달되고 더 위쪽에 위치하게

면 애성이 발생되고 흡인의 위험이 있다. 그러 나 이는 반대쪽

된다. 후두의 보호기능은 반사작용과 불수의적 과정에 의해 이

근육의 보상작용으로 시간이 지나면서 호전된다(그림 62-6).

Chapter 62

그림

A.

62-6 •

정상 성대 .

안이비인후과마취 •

성대의 정상 및 이상 소견.

B.

우측 성대 병변 .

C.

우측 중간 부위에 발생한 육아종.

D.

우측 성대에 발생한 접촉 결절 .

E.

성대의 전방 물갈퀴막.

F.

삽관육아종

1721

1722 • PART V

2)

특수마취

귀수술을 위한 마취

위하여 환자는 완전히 근이완되지 않아야 하며 균형마취나 전

귀와 그 부속기관은 많은 병변의 표적장기가 된다 귀수술은

정맥마취를 하는 경우라면 근이완 감시장치 하에 적어도 20-

고막절개술이나 환기관 (ventilation tube) 의 거치술과 같은 간

30%의 근육반응이 나타날 수 있도록 한다. 그러나 엄지두덩근

단한 수술로부터 만성 중이염에 대한 꼭지돌기절제술 및 고막

(thenar mllsc!e) 에서 신경근 자극에 반응을 보이지 않는다 해

성형술， 외이성형술， 인공와우삽입술， 안똘신경집종 (acoustic

도 안면근은 전기지극에 반응할 수 있다. 그러므로 안면신경기

neuroma) 과 매니어병에 대한 수술들과 같이 복잡한 수술들이

능을 감시해야 하는 수술들에 있어 전신마취 시 꼭 근이완 사

있다. 이들 수술 시 마취과의사는 환자의 체위， 안면신경의 보

용을 피해야 핸 것은 아니다 한편 remifentanil 의 도입으로

존， 출혈의 최소화， 부드러운 각성， 수술 후 구역과 구토의 예

근이완제의 사용 없이도 기관 삽관을 유지한 채 마취관리를 하

방 그리고 아산화질소의 영향 등이 주된 고려사항이 된다

는것이용이해졌다.

(1 )0 싼와질소 사용에 대안 영앙

(3) 앙구토제의사용

아산화질소는 지난 150 년 동안 수많은 사람들에게 마취제로

중이와 내이 수술 시에는 수술 후 구역과 구토의 발생빈도가

사용되어 왔다. 이는 마취제로 사용에 있어 장점과 단점을 가

일반적인 다른 수술에 비해 높다. 수술 후 구역과 구토는 정맥

지고 있고 귀수술， 특히 중이수술에는 중요한 영향을 미칠 수

압과 뇌압을 증가시키며， 출혈을 유발하고 이식편에 손상이 발

있다 전신마취 중 사용되는 아산화질소는 질소와의 혈액가스

생할 수 있다. 그러므로 가능한 한 아편유사제를 피하고 수술

용해계수의 차이로 질소가 중이공간에서 환기되는 것보다 %

중 충분한 수액공급과 예방적 항구토제를 투여하여야 한다.

배나 빨리 중이공간으로 들어감으로써 중이공간의 압력을 증 가시킨다. 중이는 정상적으로 공기가 차 있는 공간으로 유스타

(4) 수술중체위

키오관 (ellsta chian tube) 이 열릴 때 가끔 환기되기도 하지만，

귀수술을 위해서는 머리를 반대쪽으로 회전시키고 경부를 신

팽창하지는 않는 구조로서 이 공간의 용량이 증가하면 압력이

전시켜 팔신경얼기(상완신경총， brachilal plexus) Lf 목뼈 (cer­

증가하게 된다. 정상적으로 중이의 압력이 20-30 cmH20 일 때

vical vertebra) 에 손상을 줄 수 있으며 ， 목정맥 (jllgular vein)

유스타키오관으로의 수통적인 출구가 일어난다. 만약 유스타

과 목동맥 (carotid altery) 혈류에 제한을 받는 환지들은 목의

키오관이 막혔거나 질병， 급성 염증 및 부종이 있다면 아산화

위치에 의해 혈류 감소의 위험이 커질 것이다. 그러므로 수술

질소를 투여한 지 30분 내에 중이압은 375 mmHg까지 증가될

대 를 좌우로 경사지게 하여 두경부의 과도한 신전을 막아서 원

수도 있다. 이와 같은 중이압의 증가는 일시적인 중이기능의

활한 혈류공급을 가능하게 하여야 한다. 또한 팔은 중립위치에

손상을 초래하거나 고막을 파열시킬 수도 있다 또한 아산화질

서 압력이 가해지는부위가 없게 하여야한다.

소의 투여를 중단하면 빠른 재흡수가 일어나 중이내압은 음압

코수술을 위한 마취

으로 남게 된다. 이는 이식한 고막을 이식부위에서 이탈하게

3)

할 수도 있고， 등자뼈 (stapes) 지주의 탈골을 유발할 수도 있으

코와 부비동은 기도의 한 부분으로 중요하며， 기관내 삽관에

며， 청력손상을 일으킬 수도 있다. 또한 달팽이창 (round win-

의해 안전한 기도관리가 보장되는 상태에서 전신마취를 시행

dow) 이 당겨짐으로써 전정계를 자극하여 구역과 구토를 초래

하거나 얄은 진정 (conscious sedation) 하에서 시행할 수 있

하게 되는데 ， 8세 미만의 소아에게서 가장 심하게 나타날 수

다. 최근에는 코수술 시에 후두마스크 기도유지기 (!aryngea l

있다. 그러므로 전신마취 시 아산화질소의 사용은 피하는 것이

mask airway , LMA) 를 사용하는 경우가 늘어가는데， 폐흡인

좋으나， 만일 사용하고 있다면 농도는 50% 미만으로 해야 하

의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다 코수술을 위한 전신마

며 ， 최소한 중이 를 닫기 20분 전에는 투여를 중단해야 한다. 중

취 시 기관 삽관 또는 LMA 의 선택은 마취과의사의 경험， 수술

이 를 닫기 전 수술자는 중이 를 공기로 씻어냄으로써 음압으로

시간， 환자측 요소에 달려 있다.

되는것을피해야한다.

성공적인 코수술을 위해서 코 점막의 혈관을수축시켜 출혈 을 최소화해야 하며， 이 를 위해 국소마취제 ， 에피네프린이 함

(2) 안먼신경의 감시

유된 리도카인 주사 또는 에피네프린 습포를 사용한다. 이들은

중이수술， 꼭지돌기절제술 그리고 내이의 수술 시 안변신경의

젊고 건강한 사람에게서는 문제를 일으키지 않지만 노인에게

확인은 수술 중 의인성 안면신경 손상을 줄이는 데 중요하다.

서는 심각한 심혈관계 이상을 초래할 수 있으므로 심박수， 리

안면신경의 보존을 위해서는 수술 중 신경의 기능을 확인하기

듬 및 혈압을 관찰하면서 투여하는 것 이 바람직하다. 부비동

Chapter 62

안이비인후과마취

•

1723

조작 시에는환자의 움직임으로 인해 또는시술자의 보다 침습

수면무호흡이나 기도폐쇄의 징후가 있는 아이들에게서는 진정

적인 수술적 조작에 의해 안과적 또는 신경학적 손상이 올 수

제의 전투약은 피히는 것 이 좋다. 소아에게서는 수술 전 불안

있으므로 부비동수술 시에는 근육이완이 잘 되도록 한다. 각성

과 초조가 중요한 문제가 되지만 진정제가 각성을 연장시킬 수

시에는 기관내 튜브의 제거 를 부드럽게 하여 기침 등에 의한

있고 기도반사의 회복을 늦출 수도 있으므로 관례적으로 투여

정맥압의 증가 및 술후 출혈의 위험을 피하여야 한다 또한 폐

해서 는안된다.

흡인의 위험에도주의하여야한다.

(2) 마쥐의 유지

및 각성

4) 편도 및 아데노이드 적출술

편도와 아데노이드 적출술을 위한 마취의 목적은 가능한 한 심

편도적출술은 기도수술중가장많은 빈도를차지 하며， 성인에

리적 육체적 손상 없이 마취 를 유도하고 시 술자에게 최적의 수

게서 시행되기도 하나 대부분은 소아 환자들에게서 이루어진

술여건을 만들어 주는 것이 다. 소아의 마취유도는 기도관리와

다. 비대된 편도와 아데노이 드의 증식은 비인두의 폐쇄를 가져

정맥로 확보에 익숙한 두 사람이 함께히는 것이 좋다. 마스크

와 발육 및 언어의 장애가 생기며 ， 입으로 호흡을 하게 되고，

로의 손환기 시 턱을 민 상태로 환기를 시키는 것이 좋으며， 정

수면장애 및 안면의 변형이 생긴다. 대개 아데노이드 적출술은

맥로가 없는 경우에는 흡입 마취제 를 사용하여 마취유도를 할

편도적출술과 함께 시행되며 기도폐쇄를 없애고 인두의 단면

수 있다. 튜브는 꺾임을 막고 수술자의 시야에 도움을 주는

적을 넓혀주는 것이 수술의 목적이다(표

RAE 튜브(reverse angle endotracheal tube) 를 시용하는 것

62-3) ,

이 도움이 된다(그림

(l)

수술전 명가

62-7) ,

수술 중에는 튜브가 눌리거나 꼬

일 수 있고 위치가 변할 수도 있다. 흔하지는 않지만 예기치 않

잦은 상기도 감염은 편도 및 아데노이드 수술 환자에게서 흔하

게 발관이 되는 경우도 있다. 그러므로 입벌리개 (mouth gag)

게 보이는 병력이다. 과거 상기도 감염은 계획수술 시 수술을

를 거치시킨 후에는 항상 청진하여 양측 폐음을 확인하여야 한

취소시키는 사유가 되었다. 전신마취 하에 편도적출술 시 6세

다. 특히 수면무호흡의 병력이 있던 환자는 수술 직후 호흡기

미만의 소아， 2주 이내에 상기도 감염의 병력이 있는 경우에는

합병 증의 위험이 크므로 신중히 관잘하여 야 한다 기관내 튜브

호흡기 합병증의 빈도가 높은 것으로 알려져 있고， 현재 상기

의 제거 는 환자가 각성되고 기도반사가 회복된 후 시행하여야

도 감염이 있는 상태라면 마취 시 후두경련의 위험성이 7 배 증

한다. 이 들 환자에서는 흔한 상기도 감염으로 마취유도와 각성

가된다는 보고도 있다. 그러나 이런 감염이 환자의 사망률을

시 기도경 련의 발생 가능성이 높고 기관내 분비물이 많아 깊은

더 증가시키지는 않는다는 보고도 있다. 그러므로 과거에 상기

마취 하에서 분비 물 제거를 충분히 해야 한다. 각성 후 구강 내

도 감염을 앓았거나 현재 앓고 있는 환지들의 계획수술은 환자

에 출혈된 피와 분비물이 2차적 인 후두경련의 중요 원인이 되

의 감염이 활동적 인상태인지 ， 치료의 정 도나 증상을마취과의

기 때문이다. 또 혈액과 분비물이 쉽게 흘러 나올 수 있게 하기

사가 수술 당일에 직접 관찰한 후 환자들의 수술 진행을 결정

위하여 각성 후 몸을 엎드린 상태에서 좌우 한쪽으로 기 울게

하여야 한다. 상기도의 잦은 감염 에 대한 치 료제 로 항생제 ， 항 히스타민제 및 다른여 러 약물들을사용하게 되 므로 이에 대해 조사하여야 하며， 흉부 청진으로 호흡음을 확인해야 한다. 마취과의사는 환자가 수면무호흡을 가지고 있는지 ， 입으로 숨을 쉬는지 ， 아데노이 드 얼굴을 가졌는지 를확인하여야 하며，

표

62-3

펀도 및 아데노이드 절제술의 적응증

• 재 발성 삼출성 중 01 염과 동반된 아데 노이드 비 대증

• 비 강기도의 폐색 • 수 먼무호흘증을 일으킬 때 • 재발성 펀도염

• 편도 비대로 인한 치아 부정교합， 안먼 발 달장애 • 편도주위농앙 등 합병증이 동반될 때 • 편도 악성종양이 의심될 때

그림

62-7 •

경구용

RAE(reverse angle endotracheal)

시 에 주로 사용되며 수술 시야 및 환기를 호전시킬 수 있다).

튜브(펀도적출술

1724 • PART V

특수마취

하고 머리 쪽을 낮게 해준다. 이때 비의 존부위 의 고관절을 굴 곡시키면 안정된 자세를 유지할 수 있다.

수술이 끝난 뒤에는 충분한 통증치료와 항구토치료가 필요 하다 편도적출 후의 통증은 전기소작법을 이용한 적 출술에서 더 심하며 ， 편도적출술 후 진통을 위해서는 절개하기 전에 절

표

62-4

상용되는

Lasers

형태

파장(nm)

일차적효과

보안경

C02

10 ,600

열에 의함(t h erma l)

-E「등~

Nd-YAG

1,064

열에 의함(therma l)

-E「드~ 며

Argon

514

열에 의함(t h erma l)

주황색 (orange)

개부위에 국소마취를 주사하기도 한다. 진통을 위한 아편유사 제의 사용은 매우 효과적이나 구역 ， 진정작용， 소양감 그리고 호흡 억제를 유발할 수 있다. 아펀유사제 중에는 morphine 보

파장으로 생물학적 조직을 기화시켜 제거하는 수술장비이다.

다는 fentanyl 이 수술 후 구역과 구토의 빈도가 적은 것으로

상기도와 기관의 수술에는 C021aser와 Nd:Yag(neodymium

보고되고 있다. Tramadol은 모르핀과 유사한 진통작용을 가

aluminium-garnet) laser가 흔히 사용된다(표 62-4).

지나 호흡억제가 없고 구역의 유발이 적 다. NSAlDs는 아편양

C02 1aser는 의료용으로 가장 널리 사용되는데 이의 파장은

제재와 유사한 진통작용을 나타내고 구역의 빈도도 적지만 이

10 ,600 nm로 방사되면서 혈 액과 조직에서 물에 강하게 흡수

들의 사용은 혈소판기능을 손상시키고 출혈시간을 연장시켜서

된다. 사람의 조직은 약 80%가 물로 되어 있어 laser는 조직 에

지혈을위한재수술의 빈도를증가시킨다. 사용되는약제 이외

흡수되어 빠르게 온도를 높이고 단백 질을 변성시키며 표적 조

에도 삼켜진 혈액이 구역을 유발할 수 있다. 수년 동안 텍사메

직을 기화시키는데 성대와 후두의 병변 제거에 적합하다. 또한

타손이 강력한 항구토제로 사용되어 왔고 세로토닌 (5-HT) 길

laser의 온도에너지는 모세혈관을 소작하여 출혈과 부종을 최

항제와 함께 사용될 때 상승작용을 한다. 또한 데사메타손의

소화한다.

사용은 술후 통증과 부종의 감소뿐 아니라 음식물 섭취와 편안

Laser 선의 반사나 분산은 정상 조직에 손상을 입힐 수 있는

감을 향상시킨다고 보고하였다. 그 밖에도 metoclopramide

데 ， 특히 눈이 손상받기 쉽다. 표재성 인 C02 1aser는(0 .0 1 mm)

등을사용하기도한다.

각막에만 손상을 일으키지만 파장이 짧은 Nd:YAG 와 argon laser는 망막까지 손상을 줄 수 있다 그러므로 환자의 눈과 수

(3) 압명륭

술목표 외의 조직을 잘 보호해야 하며 수술실에 있는 사람들도

편도절제술 후 출혈은 수술 후 24 시간 내에 전 수술의 5%에서

측면 보호대가 있는 보호용 안경을 착용해야 한다. 보호용 안

발생하며 ， 이 들 환자의 50%는 숨겨진 혈액응고 질환에 기인한

경은 C02와 Nd:YAG laser를 위한 보호용 안경은 투명하며，

다는 보고가 있다. 전형적인 편도절제술 후 출혈은 천천히 스

Argon l ase r를 위한 보호용 안경은 주황색으로 되어 있다.

며나오는 양상을 보이는데 출혈을 인지하기 전 에 저혈량증과 빈맥 등이 발생하는 경우가 많다. 편도절제술 후 출혈은 외과 적 응급상황이다. 이 들 환자들은 출혈된 많은 혈액이 식도를

표

62-5

기도 화재의 위험성을 감소시키는 방법

통해 위로 흘러 들어가기 때문에 금식이 되어 있지 않은 환자로

생각하고 빠른 연속기관 삽관을 시행하여야 한다 굵은 내경 을 가진 흡인 카태터가 준비되어 있어야 하고 삽관이 된 후에는 위 속의 혈액을 흡인하여 제거함으로써 흡인성 폐렴의 위험 을 예방한다. 그러므로 모든 펀도절제술 환자는 퇴원 전까지 조심 스러운 감시가 필요하다.

5)

상기도의

Laser

수술

1.

도수술에서 수술 목표지점의 접근성을 정확하게 하였고， 출혈

과 부종을 최소화하였으며 주위 조직의 손상을 적게 하고 회복

자발호흩법， 무호

홀법， 저|트환기방 법

2.

적절한 l aser용 기관 튜브의 사용 Xomed~， Sher i dan~，

3. 4. 5

홉입산소농도를

30%

Red

metal ,

Mallinckrod얘，

Rusch~.

미 만으로 줄인다. - 21 %의 산소가 이상적이다

공기나 he l ium으로 산소를 희석한다 . - N2 0는 사용하지 않는다

기관튜브의 기낭에 는 생리식염수-염색액 혼합물 또는

lidocaine

젤리를채운다

6.

완전히 젖은 거즈를 화재의 위험성을 감소시키기 위해 기도내와

주위에 놓는다.

Laser (l ight amplification by stimulated emissio n of radiation) 의 사용은 기도수술에 많은 발전을 가져왔다. Laser는 기

튜브가 없이 호홉할 수 있는 방법을 고려한다

7. 수성연고를 사용한다. 8. Laser어| 노출되 는 시간과 강도를 제 한한다

9.

화재시 소화에 사용할 물을 준비 한다

mL

물을 채운 여러개의

60

주사기를 준비 한다.

을빠르게할수있다. Laser는한가지 파장으로응집 되어 큰밀도를갖게 된 빛의

이같은 준 비 가 위 힘을 없앨 수는 없지만 감소시킬 수는 있을 것이다.

Chapter 62

안이비인후과마취 •

1725

하여 비교적 쉽게 통증 없이 제거할 수 있다. 식도의 이물질로

는 동전 ， 장난감， 바둑알 등이 빈번하다 식도 이물질은 대개

식도의 첫 협착부위에 걸려 있는 경우가 많아 마취유도 후 마 취과의사가 직접후두경 하에서 매길겸자로 제거하는 경우도 있으나 시간이 경과하면 식도의 연히운동으로 위장까지 내려 가면 식도경으로 제거하기는 어렵고 배변으로 나올 때까지 기 다려야한다.

기도에 이물질이 흡인되어 기도가 완전히 폐쇄된 경우에는 이환율 및 사망률의 주요 원인이 되지만， 의료기관에서의 의 료진이 이런 환자를 보는 것은 드물다. 이물질로 인한 기도의 그림

62-8 • Laser

브외띠를

aluminium

선에 안전한 삽관용 튜브(위 silicone과 고무재질의 튜 박막으로 감은

생고무재질의 튜브에 동으로 된

Trach

Xomed Laser Shield 11 튜브， 아래: 박막을 감은 Kendall Sherida n의 Laser-

튜브)

완전 폐쇄 시 첫 번째 발견자는 H eimlich ma neuver로 이물

질을 배출하려는 노력을 하여야 한다. 그러나 환자가 더 저산 소증에 빠지고， 청색증이 심해지며 점점 빈사상태에 이른다면

응급 기관절개술을 시행하는 것이 유일한 방법이다. 부분적인 기도폐쇄가 임상에서 흔하게 만나는 경우로 ， 이의 치료원칙은 Laser는 연소되는 가스에 의해 간질성 폐렴을 유발하기도 한

부분적 기도폐쇄를 완전 기도폐쇄로 진행시키지 말아야 한다

다. 연기의 흡인은 화학적 손상， 기관지경련， 부종， 폐부종까지

는 것이다. 비금속 이물질인 경우 90% 이상은 방사선에 투과

일으킬 수 있다. PVC 튜브의 경우는 더 쉽게 불이 붙으며 이때

적이며 폐침윤이나 무기폐의 소견을 보이는 경우가 많다. 이

생성되는 염회수소는 폐독성을 가지고 있다. Laser 연기의 독

물질은 주로 주기관지에 위치하는 경우가 많으며 오른쪽에 잘

성을 피하기 위해 이를 여과할 수 있는 마스크를 특별히 사용

걸린다. 기도에 이물질이 흡인되면 응급으로 경직내시경술을

하기도한다.

통해 제거해 주어야 하며 이런 환자들은 금식이 되지 않은 것

기관내 삽관 상태에서 Laser의 사용은 튜브에 불을 일으킬

으로 생각해야 한다. 금식이 잘 되어 있는 경우에는 흡입마취

수 있다. 이는 산소나 아산화질소 같은 연소를 돕는 물질과 기

유도가 적절하지만 아산화질소는 폐쇄 하방의 공기걸림 (air

관튜브가 연소물질로 작용하고 laser가 점화물로 작용할 수 있

trapping) 이 증가하므로 사용하지 않는 것이 좋다 모든 환자

기 때문이다 (표 62-5).

에서 기관내 삽관이 필요하며 충분한 근이완으로 구강이나 식

그러므로 N20와 02는 화재의 위험을 줄이기 위해 30% 이

도 및 기도에 다른 손상이 가해지지 않도록 해야 한다. 또한

하의 산소와 대기 또는 헬륨을 사용하여야 한다 튜브는 금속，

시 술 시에 발생할 수 있는 기침， 기침요통 등이 주위 조직에

알루미늄 또는 동으로 된 금속박막으로 싼 튜브나 이중 기냥이

손상을 일으킬 수도 있다. 이물질의 제거나 진단을 위한 경직

있으면서 금속이 입혀진 실리콘 튜브를 사용한다(그림 62-8) .

기관지경술 시엔 직경이 큰 기관지경을 이용하여 반복적으로

튜브의 기낭은 l aser 선이 닿는 경우에 녹거나 인화될 수 있으

시행하기 때문에 성대나 성대하방의 마찰 및 자극이 심하며

므로 공기 대신 메틸렌블루 (methylene blue) 가 섞인 생리식

수술 후 기도부종의 가능성이 크다. 이를 감소시키기 위해서

염수로기낭을팽창시켜 열을분산시키는작용을하고수술중

는 수술 시 고용량 텍사메타손의 정주， 술후 가습기를 통한 라

기낭이 터질 경우 생리식염수에 의해 소화되고 메틸렌블루에 의해 빠른 발견을 가능하게 한다(표 62-6). 금속으로 된 laser 튜브는 PVC 튜브에 비하여 외경이 더 크므로소아에게서는튜

표

62-6 Laser

수술 중 기도에서 불이 난 경우 대처사항

브의 선택에 주의하여야 한다.

1.

환기를 중단한다 산소를 중단하고 물을 기도 내로 주입한다-

6) 이물질의 흡인

2. 3.

이물질의 흡인은 1-3세에서 사망에 이르게 할 수 있는 응급상

연소된 기관 튜브를 제거하고 기도를 검사한다.

4. 환자에게 마스크로 환기하고 5. 굴콕성 기관지경으로 기도의

재삽관을 한다. 손상 정도를 확인한다.

황이 될 수 있다. 소아들은 우발적으로 또는 호기심에 의해 여

6.

환자를 24시간 감시한다.

러 종류의 이 물질을 콧구멍 ， 외이도 및 기도에 넣어 폐쇄를 일

7.

염증과 부종을 감소시키기 위하여 스테 로이드를 투여한다.

으킨다. 콧구멍이나 외이도의 이 물질은 비경이나 이경을 이용

8.

항생제를 투여하고 필요시 환기 보조를 한다.

1726 • PART V

특수마취

세믹 에피네프린 (racemic epinephrine) 의 분무， 충분한 수액

techniques (propofol with and without nitrous oxide) on oculocardiac reflex and postoperative nausea and vomiting in pediatric strabismus

의공급이 필요하다.

surgery. Korean] Anesthesiol1999; 37: 31-6.

경직기관지경술의 측관은 환기를 시킬 수 있게 되어 있는데

Kim SH , Lee SH , Shin SH , Kim ]S , Kwak SO , Kim CS , et al . Effects of

기관지경 주위로 공기의 누출이 많아 환기량이 부족하게 되고

etomidate , propofol and thiopental sodium on intraocular pressure

저산소증과 과이산화탄소혈증이 발생될 수 있다. 또한 마취가

얄아질 수 있으므로 고유량의 신선가스와 큰 1 회 환기량을 사

용하면서 주의 깊게 감시하여야 한다. 그러나 이런 방법의 사 용은 흡입마취제가 희석되므로 정맥마취제와 근이완제 를 병용 하여 균형마취나 전정맥마취를 하는 것이 효과적이다. 기관지경술 동안에는 호흡계의 자극에 의해 후두경련이나

기관지경련이 발생될 수 있으므로 마취 깊이를 충분히 깊게 하 여야 한다. 식도나 기도가 큰 이물질로 인해 거의 완전히 폐쇄 되었던 경우에는 이의 제거 후 발생할 수 있는 폐쇄후 폐부종 에유의하여야한다.

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Chapter

63

레이저수술 01-추} 송선옥

-

차 려|

01.

레이저의 기본원리

03.

1) 물리적 특성

후두/상기도 레이저수술의 마취관리

06.

기도화재 예방

1)산소와아산화질소

1) 마취유도및유지

2) 발생원리

2) 기관내튜브삽관

2) 헬륨

3) 레이저장치의 구성요소

3) 기관내 삽관의 대체방법

3) 출력밀도

4) 레이저빔의 생물학적 효과 5) 임상적용

4) 기관튜브커프

04.

하부기도 레이저수술의 마취관리

1) 경성기관지경

02.

1) 대기오염

07.

레이저 매연

2) 조직및혈관손상

기도화재관리

2) 연성굴곡기관지경

레이저 사용과 관련된 문제점

08. 요약

05.

레이저 손상을 줄이는 방안

3) 가스색전중

1) 안전관리지침

4) 부적절한 에너지 전달

2) 안구손상예방

5) 그외문제점들

light amplification by stimulated

들이 있는 반면， 레이저 사용으로 인해 발생되는 문제점들도

emission to radiation' 의 머 릿글자로， 돗은 ‘방사선방

많다. 레이저수술 마취 시에는 반드시 환자나 마취의 자신에게

출을 유도하여 빛을 증폭한다’ 이다. ‘레이저’ 는 본래의 단어보

발생할 수 있는 잠재적 위험을 이해하고， 정확히 대처하도록

다 통상적으로 결집방사선(coherent ra dia tion) 이라는 빛을 방

준비하여야 한다. 이 장에서는 레이저의 기본원리， 레이저 사

출하는 기구를 칭할 때 많이 쓰인다.

용 시 발생될 수 있는 문제점과 주의할 사항 및 기도 레이저수

러l 이 저 (LASER) 란

’

레이저는 20세기 물리과학의 가장 중요한 발전의 하나이자

술 동안의 마취관리에 대해 기 술하고자한다.

노벨상의 산물이다. 많은 양의 에너지 를 빠르게 먼 지역으로 전달할 수 있는 레이저는 1905 년 Einstein 이 양자역학(quan-

tum

mechanics)을 발표하여 레이저반응이론을 확립한 이후 꽤 레이저의 기본원리

의 개발 이래， 의학적 적용을 위해 많은 연구들이 거듭되었다. 그 결과 지난 수십 년간 레이저의 이용은 폭발적으로 증가하였

레이저 빛의 특성과 원리 및 생물학적 효과는 다음과 같다

다. 오늘날 의학에 있어서 레이저는 여러 가지 종류의 수술에

칼과응고장치로서중요한도구로이용되고있다 임상적으로 레이저를 이용한 수술은 절개가 정확하고 출혈 이 적으며， 수술후부종과통증이 적고 회복이 빠른등의 장점

1 ) 물리적 특성 레이저에서 나오는 결집방사선은 다른 광원과는 달리 다음과 같은 세 가지 뚜렷한특성을지니고있다.

1728 •

PART V

특수마취

• 단색성 (monochromaticity) : 모든 파동이 같은 파장(wave

반사경

제논섬광등

레이저 매을

Q 스위치

부분반사경

length)을 가진다.

• 조준성(collimation)

모든 파동이 흩어지지 않고 한 방향

으로 평행으로 주행한다.

결집성(coherence) : 모든 피동이 같은 위상을 가진다.

l

「 χ↑。 t킹i 口} ‘니닙응근

이러한 성질로 인하여 레이저 는 광원으로부터 멀리 떨어져 있어도 빛이 퍼지지 않고 작은 초점 (spot) 에 모여 강력한 빛을

내게 되고， 이 빛은 조직을 소각시킬 정도의 큰 에너지 를 낸다.

따라서 선택적 치료가 기능하므로 레이저는 수술에서 칼과 전

轉펼훌 앙조장

신선가스

가스입구

입구

기응고장치 대용으로 광범위하게 이용되고 있다. 그립

63-1 •

레이저 장치의 구성요소- 레이저장치는 기구의 종류와 관계없

이 레이저 매질과 에너지원 및 광학공간 등으로 구성되어 있다.

2) 발생원리 결집방사선은 방출을 유도하는 원자의 작용에 의해 발생된다. 물질의 최소단위인 원자는 가운데 핵이 있고 그 주위를 전자가

f::.. E = hf

돌고 있다. 양성자와 중성자로 구성된 원자핵은 양극을 띠며， 전자의 음극과 평형상태를 이루어 기저상태 (ground state) 를 유지한다. 그러나 외부로부터 빛이나 전류 등의 에너지가 원자

광자의 주파수는 방출되는 빛의 파장과 반비례한다(f

= c/A;

C는 빛의 속도이고 ， A는 파장이다) .

에 가해지면 전자는 에너지 준위가 높은 궤도로 오르게 되며 ，

고유의 주파수와 파장을 가진 방출된 광자는 다른 기 저상태

이 상태 를 ‘흥분상E11 (excited state) ’ 라고 한다. 이러한 흥분상

의 원자에 자극을 주어 연속적으로 통일한 위상의 광지를 대량

태는 보통의 열평형상태(정상분포)와 반대되는 상태 로서 높은

방출한다. 이렇게 방출된 에너지 를 모아 레이저로 이용한다.

에너 지상태의 원자들이 낮은 에너지상태의 원지들보다 수적으

레이저장치의 구성요소

로 우세한 반전분포(population inversio n : 레이저 발진에 펼

3)

요한 전자의 분포상태 )를 이 룬다.

레이저장치는 기구의 종류와 관계없이 레이저 매질(l asing

흥분상태의 원자들은불안정한상태이기 때문에 원래 궤도

medium) , 에너지원， 광학공간( optical cavity) 및 전달장치

인 안정된 기저상태로 돌아오면서 궤도 차이에 해당하는 만큼

(delivery system) 의 4 가지로 구성되어 있다(그림 63-1 ， 63강) .

의 에너지( f::..E) 를 발생하게 된다 f::.. E는 방출된 광자(photon)

의 주파수

영양관리 •

1.5- 1.7 R E티스트레스 환자)

에너지 요구량과 합성능력율 초과하는 기질 지방저장， 이산화탄소 생산， 요소 생산， 열 방출효과 증가

탄수화물

>

4.5 mg/kg/min

펴1 : C02 생산 증가 :

분시환기량증가

PaC02 증가 간 . 지방간 : AST , ALT , alkaline p hosphatase 증가 간비대 π 혈당증

칼륨의 세포내 증가， 혈중농도 감소 인 산의 세포내 증가， 혈중농도 감소

R EE 증가 지질

>2

g/kg/day

간

담즙저류， 지방간

단백질

> 2

g/kg/day

신장

요소생산증가

신기능 감소 시 폐 츠즈。 H

E (님

-r-, -r'"'l

BUN

증가

호흘 구동 증가로 과호흡

수액 과다

심기 능이나 신장기능 저 하 시 위험

AST : aspartate aminotransferase , ALT

alanine aminotransferase. REE

resting energy expenditure , BUN : blood urea nitrogen

소장천공， 복강내 누액， 소장괴사 등의 합병증이 발생할 수

시되어 있다.

있다.

i꽉 재영양과과영양

E렐

결론

진행성 체중감소는 질병에 의한 이환율과 사망률을 증가시킨 6 개월 이내에 10% 이상의 체중이 소실된 영양결핍 환자에게

다. 특히 10% 이상의 체중감소는 매우 심각하게 받아들여야

재영%뇨을 할 때는 최소한의 음식섭취에 적응해오던 환자의 대

한다. 영양관리는 효율성에 대한 많은 연구를 통하여 그 효과

사계에 과다한 부하를 주지 않아야 한다. 이러한 환자들의 영

가 입증되어 왔으며， 결과적으로 임상 성적을 개선시키고 있

양은 휴식기에너지소비량(REE) 보다 적은 양으로 탄수화물， 지

다. 영양평가를 위한 기술적인 접근은 체중변화， 신체계측 그

방， 단백질이 고루 함유된 균형식으로 시작하여 일주일 또는

리고자발적인음식섭취로부터 시작된다.

10 일 동안 점차적으로 증가시켜야 한다. 조직이 재건되면서

이러한 측정과 질병에 대한 정확한 지식을 통하여 영양관리

저인산혈증이 발생할 수 있고， 특히 인산 섭취가 부족할 때는

를 언제 시작하고 어떤 방법 을사용할것 인가에 관한합리적인

심각한 저인산혈증이 초래된다(재영양증후군) . 그 외에도 저

결정을 내리게 된다. 적절한 훈련， 관리원칙의 설정과 준수를

마그네숨혈증， 저칼숨혈증， 저칼륨혈증이 동반되면 근쇠약이

통한 경구 또는 비경구영양관리는 주수술기에 또는 중환자실

심해진다. 특히 만성 알코올중독 환자의 경우 저인산혈증에 걸

에서 부작용을 최소화하고 과도한 경비 지출 없이 시행될 수

리기쉽다.

있다.

스트레 스 환자의 경우 과영양에 의한 결과는 표 71-3 에 제

1902 .

PART VI 중환자관리

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Chapter

72

심펴1 소생술 김용락， 서일숙

-

차 려|

01. 제

1 단계

: 기본 소생술

04.

심폐소생술의 효율성의 평가

07. 소아심폐소생술

1)기도확보및유지

1) 혈류역학평가

1) 소아기본소생술

2) 호홉보조

2) 호홉가스평가

2) 소아상급소생술

3) 순환보조

05. 02. 제

1) 약물및수액요법 2) 심전도진단 3) 세통치료 4) 특수상황

03.

08.

심폐소생술의 합병증

신생아소생술

1)출생 전，후의 생리적 변화

2 단계 : 상급 심장 소생술

06.

심폐소생술을 줄 8해야 할 경우

1) 웅급 소생술을 시작하지 말아야 할

'" ,

2) 출생 시 신생아의 평가 3) 신생아 소생술의 단계

'0 。

2) 웅급 소생술을 중단해야 할 경우

09.

심펴|소생술의 요약

제 3 단겨1 : 지속 소생술

/‘、 생술의 역사는 적어도 인류역사와 더불어 존재하였다

를 발족시 켰으며 ， 2000 년에는 AHA와 ILCOR 이 주축이 되어

는 성서의 기록이 있으나 현대적 개념의 심폐소생술은

여 러 국가의 유관단체 가 참여 하여 2000 International

1950 년대의 호흡 소생법， 1960 년대의 순환 소생법을 거쳐

Guideline for CPR을 제정， 발표하였다. 그리고 이후 2005 년

1970 년대에는 뇌 소생을 위한 방법에 대한 연구가 시작되면서

도에는 많은 전문가들에 의한 문헌적 고찰과 실험적 , 임상적 인

심 폐-뇌 소생 술(cardiopu l monary-cerebral resuscitation ,

자료를 토대로 하여 Guideline 2005(2005 1년 AHA guideline

CPCR) 개념으로 발전하게 되었으며， 근년에는 병원외 장소에

for CPR and emergency cardiovascular care)를 발표하였다.

서 갑작스런 심장 정지가 목격된 경우 호흡 소생을 생략하고 바

Guideline 2005 에 따르면 전통적으로 시행되던 심폐소생

로 심장 압박을 실시하기를 추천하는 심-뇌소생술(compression

술 방식에 비하여 심장 압박의 중요성이 훨씬 더 강조되고 있

only cardio-cerebral resuscitation , CCR) 개념 이 대두되었다.

으며， 병원외 장소에서 심장 정지가 발생한 경우 신속한 기본

-L-

지난 수십 년에 걸쳐서 소생술 분야에서는 미국심장협회

(American Heart Association , AHA) 와 유럽소생위원회

소생술과 함께 외부형 자동 세동제거기 (automated external

defibrillators , AEDs) 의 조기 사용에 대하여 강조하고 있다.

(European Resuscitation Council , ERC) 가 주도적으로 활동

이 장에서는 서술하기 용이하게 심폐-뇌소생술을 3 단계로

하였으나 심폐소생술에 관한 지침이 서로 다르다는 문제점이

구분하고 이들을 다시 A에서 I까지 9 가지 과정으로 세분하였

있었다. 이러한 문제점을 해결하기 위하여 AHA , ERC 등 관련

다(표 72- 1), 그 중에서 기본 소생술과 ^J'급 심장소생술에 관

단체가 주축이 되어 1992 년에 심폐소생술 국제연락위원회

해서 기술하고자 하며， 지속적 소생술에 해당되는 G 과정부터

(I nternational Li aison Committee on Resuscitation , ILCOR)

I 과정까지는 중환자관리 부분을 참고하기 바란다

1904 • PART VI 표

72-1

중환지관리

심펴 1-뇌 소생술의 단계 처치방법

단계

과정

기구필요없음

A: 기도확보및유지

머리 젖히기

인두기도유지케

(Airway contro!)

턱 밀어올리기

후두마스크 기도유지기

(basic life support ,

삼중 기도 처치법

콤비튜브

BLS)

수기 이물질 제거

기관내삽관

등가격 ， 복부압박

반지방패막절개술

기본소생술

기구사용

기관절개술

B : 호흘보조

입대입 인공호훌

입-보조기구 인공호홉

(Breathing support)

입대코 인공호홉

호홉주머니-판막-마스크 인공 호흡 기계적환기

C 순환보조 (Circulation support)

맥박확인

외부형 자동 세동제거기

비개 흉 심장압박

기계적 심장압박

출혈조절

개흉심장압박

(AEDs)

쇼크체위

11

D : 약물 및 수액 투여 (Drugs & Fluids)

정 맥 주사통로 확보

상급 심장소생술

E : 심전도 진단 (Electrocardiography)

심전도감시

(advanced cardiac life

F : 심실 세동 치료(Fibrill ation treatment)

전기 세동제거

support , ACLS) 평 7KG a uging )

111

G:

지속 소생술

H : 인간화{ Hum a n mentation)

(prolonged life support , PLS)

심장 정지 원인 규명 ， 구조 가능성 분석 뇌소생술

집중 치료(!nten s i ve care)

I뀐 저I 1 단겨I : 기본 소생술

다발 기관보호

동안 소생술을 계속하거나 다른 의료진에게 인계할 때 까지 계 속진행해야한다.

무의식 환자나 호흡이 없거나 아주 익탤 환지를 목격 하면 먼저

기도 확보 및 유지

환자의 몽을 흔들어 깨우면서 반응을 살펴보고 만약 아무런 반

1)

응이 없으면， 제 1 단계 ， 기본 소생술을 시 작해야 한다. 폐와 심

심폐 정지 동안 자발 순환의 회복과 기 관 보존을 위 하여 결정

장의 응급 산소 공급을 도모하기 위하여 기 구의 도움 없 이 손

적으로 필요한 사항은 환기 이다. 기도가 폐 쇄 되 어 있으면 인공

으로 시행할수 있는 기도 확보 및 유지， 호흡보조， 순환보조

호흡이나 자발 호흡이 효과가 없어 폐나 심장으로의 산소 공급

를 순차적으로 시행하고， 기능한 한 조기 에 외부형 자동 세동

이 이루어질 수 없으므로， 가장 먼저 기도를 확보한 후 인공 호

제 71 7 ](au tomated external defibrillators , AEDs) 의 사용이

흡 등으로 폐 에 산소를 공급해야 한다.

필요하다. 심 폐 정 지 발생 즉시 시 행할 경우에는 기본 소생술

만으로 소생 이 성 공할 수 있는 중요한 시기이다.

(1) 기도 폐쇄의 원인

기본 소생술이 시 작되면 중단 없이 계속하여야 하며， 보조

기도 폐쇄 의 가장 흔한 부위는 후두인두(hypopharynx) 로， 흔

자가 있으면 도움을 요청하도록 하여 지역 응급의료체계 또는

수상태에 서 머리 가 앞으로 굽혀지거나， 바로누운 자세 에 서 혀

병원 심 폐 소생술팀을 작동시 킨다. 시술자 혼자라면 소생술의

와 목 근육이 이 완되어 혀 바닥이 인두 후방벽에 내 려앉고 후

중단을 최소화하면서 연락을 취하고， 만약 연락할 수 없는 상

두덮 개가 뒤쪽으로 밀려 나서 발생한다.

태이며 환자가 회생 가능하다고 판단된 경우에 는 최소 1 시간

다른원인으로는상기도에 이 물질 이 있거 나，드물지만흔미

Chapter 72

심펴|소생술

• 1905

상태에서 상기도를 자극할 때 후두경련이 초래될 수 있고， 기

• 턱 올리기와 턱 밀어올리기.

관지경련이나 이 물질 의 흡인 등으로 하기도 폐쇄가 발생할 수

리지 않아서 기도 확보가 어 려울 때 는 한손으로는 이마를 밀어

도있다.

서 머리 를 뒤로 젖히고 다른 손으로는 턱을 상 전방으로 당겨

머리 후방기울임으로 입이 열

줌으로써 입이 열리고 기도를 확보할 수 있다. 이 방법으로는

(2) 기도 떼쇄의 진단

아래턱뼈가 전방으로 완전히 이 동하지는 않는다. 목뼈 손상이

무의식 환자에서 상기도 폐쇄의 주요 원인은 후두덮개 (epiglot­

의심될 때는 턱 올리기 (chin 1따)를 피하고 양쪽 아래턱뼈 오름

tis) 이다. 기도 폐쇄는 완전 폐쇄와 부분 폐쇄로 구분되며 완전

가지를 상-전방으로 밀어올려(jaw thrust) 기도를 확보하는 것

폐쇄일 때 는 입 ， 코를 통한 공기 흐름을 감지할 수 없으며， 만

이바람직하다.

약 자발 호흡 운동이 있으면 흡기 시 빗장위오목(supraclavic

ular fossa) 과 갈비사이 부위에 뒤당김 (retraction) 이 보이고，

’

인공호흡의 시도에도불구하고가슴운동이나폐의 팽창을감

way maneuver) 은 머리 후방기울임， 아래턱뼈 밀어올리기，

지할 수 없다. 부분 기도 폐쇄일 때는 호흡 시 소음이 발생동}는

입 벌림의 3 가지 행위 를 동시에 유지하는 처치로， 숙련된 시

데 코고는 소리는 혀 의 바닥이 인두 후방벽에 내려앉아 부분

술자인 경우에는 가장 확실한 수기 기도 확보법이다. 환자의

폐쇄를 일으켜서 나는 소리이고， 까마귀 울음소 리는 기관지경

머리 위쪽이나 옆쪽에 위치하여 양손의 5 번째 손가락을 양쪽

련， 배울림 (gurgle) 은 이물질이 존재할 때 ， 썩썩거림 (wheez­

껏불 앞쪽에 위치시키고， 나머지 4 ， 3 ， 2 번째 손가락 순으로

삼중 기도 처치법 (그림 72- 1) . 삼중 기도 처치법 (triple air-

ing)은 기관지 폐쇄가 발생할 때 나는 소리 이다. 갑작스런 질식 때는 환자가 안절부절 못하면서 한손으로는 목을 잡고 다른 손으로는 목구멍을 가리키는 모습을 한다.

완전 기도 폐쇄 로 산소 공급이 중단되면 심장 정지 및 뇌 손 상이 초래 될 수 있으며， 그 정도는 기 도 폐쇄 전 혈액의 산소 공급 정도와 산소소모량에 따라 차이가 있다. 탈질소화와 산소

공급이 충분히 된 경우에는 약 10분까지 견딜 수 있으나， 저산 소증이 있는 환자에서는 수십 초의 무호흡 상태에서도 심장 정

지와뇌손상등치명적인결과를초래할수있다

(3)

A

기도 확보 및 유지 밤법

수기 기도 확보법

기구의 사용 없이 시술자의 손을 이용하여 쉽게 기도 확보를 할 수 있다. 의식소실에 의하여 아래턱뼈 ， 혀， 후두덮개를 지지

하는 근육이 이완된 상태에서 혀의 바닥과 후두덮개를 전방으 로 밀어주어 기도 폐쇄를 제거한다.

’

머리 후방기울임.

무의식 상태일 때 약 70-80% 에서 머리

후방기 울임 (backward tilt of head) 방법으로 쉽게 기도 확보

가 가능하다. 환자가 바로누운 자세나 세미파울러 자세 (semi­

B

Fowler position) 에서 시 술자의 한손을 목 밑으로 넣어 목을 약간 들어 올리면서 받치고， 다른 손으로는 머리 를 뒤 로 젖 히 는 시술법이다. 이때 환자의 입은 대개 약간 벌 어진다. 의치가

그림

벌림

72-1 •

A.

삼중 기도 처치법 . 머 리 후방기울임， 아래턱뼈 밀어올리기， 입

자발 호흡이 있는 경우에는 시술자는 환자의 머리 쪽에 위치한다.

있을때는단단히 고정되어 있으면구강의 형태를잘유지하고

B.

인공 호흡을 용이하게 하기 때문에 그대로 두고 헐거워서 쉽게

한쪽 뺨으로는 코를 막고， 입대코 호흘법일 때는 한쪽 뺨으로 입을 막는다.

움직이면 제거하는 것이 좋다.

c.

인공 호홉을 시행할 때는 환자의 옆쪽에 위치하여 입대입 호홉법에서는 엄지손가락으로 턱을 들어 올리 면서 ， 입을 벌리고 다른 손으로 이 마를 밀

어 머리 를 뒤로 젖히는 수정된 삼중 기도 처치법g로 이완된 환자에게 만 유 효하다.

1906 •

PART VI 중환자관리

환자의 아래턱뼈 오름가지 (ascending rami of mandible) 를

먹을 쥐고 다른 손으로 덮은 상태로， 배꼽과 칼돌기 (xiphoid

잡고 상 전방으로 밀어 올리면서 머리를 뒤로 젖히고， 엄지손

process) 사이를 짧고 예리하게 위쪽으로 3-5 회 밀어 올리는

가락으로는 아랫입술을 전 하방으로 밀어 입을 벌리게 한다.

방법으로 기침과 동시에 시행하면 효과적이다. 의식이 없는 경

주의점은 아래턱뼈의 수평가지 (horizontal rami) 는 잡지 말아

우에는 바로누운 자세를 취하게 하고， 환자의 옆에 무릎 꿇고

야 한다. 이 방법은 통증을 수반하므로 기도 확보는 물론 환자

앉은 자세에서 한쪽 손바닥을 배꼽과 칼돌기 사이에 밀착시키

의 반응 정도에 따라 의식 정도를 추측할 수 있으며 무반응일

고， 다른 쪽 손바닥을 포개어 얹은 상태에서 짧고 예리하게 위

때는흔수상태를의미한다.

쪽으로 밀어 올린다 복부 압박법은 간， 위 등 상복부 장기 손

이상 3 가지 방법은 목 손상(neck injury) 이 있는 경우에는

상이나 위내용물 역류 등의 위험성이 있으므로， 특히 비만하거

주의가 필요하며 ， 목의 굽힘， 회전 및 심한 후방기울임은 절대

나유소아에게는복부압박법 대신 등 타격법이나가슴압박법

금기이다. 그러나 기관내 삽관을 위한 단시간의 중등도 후방기

을 이용하는것이좋다. 가슴 압박법은 복부 대신 복장뼈 (sternum) 하부를 척추를

울임은허용될수있다.

’

향하여 직각으로 짧고 예리하게 3-5 회 미는 방법으로 의식이

체위 조절법 .

익수사고 후 상기도나 위내의 물을 제거할 때

나 숙취 환자의 구토물 제거가 필요한 경우에는 엎드린 자세

없는 환자는 정렬된 바로누운 자세에서 시행하며， 이때는 심장 소생법의 비개흉심장압박과같은요령이다.

(prone position) 로 일시적인 머리하위 (head down) 를 취함 으로써 중력에 의한 액체 이 물질의 자연 배출이 가능할 수도 있다.

기구사용기도확보법

’

인두 기도유지기.

인두 기도유지기 (pharyngeal airway) 는

혼수상태의 환자는 극히 조심스럽게 다루어야하며， 평면상

혀의 바닥(base of tongue) 을 인두 후벽으로부터 밀어내어 입

에 반듯이 누운 자세， 즉 정렬된 바로누운 자세 (aligned

인두 또는 비인두에 공간을 만들어줌으로써 공기의 흐름을 유

supine position) 로 기도 확보를 유지해야 한다. 특히 외상에

지시켜 주는 기구로 두 종류가 있다. 이 기구를 삽입하면 삼중

의한 흔수상태일 경우에는 척추 손상Ci njury spinaJ)의 유무를

기도 처치법 중 아래턱뼈 밀어올리기와 입 벌림의 효과를 얻을

모르기 때문에 머리의 죄우회전이나목굽힘 자세는척수손상

수 있으며 ， 머리 후방기울임은손이나 어깨받침 등으로 보조해

(cord injury) 의 위험 이 있으므로 절대 금물이다.

야 완전한 기도 확보가 가능하다.

’

입 인두 기도유지기 에는 Guedel 형 , Berman 형 , Safar 형

이물질에 의한 기도 폐쇄의 경우에는 전술한

(S- 형) 등 까지가 있으며 삽입하는 방법은 기도유지기 를 옆으

방법들로는 기도 확보가 불가능하다. 이 물질 제거용 기구가 없

로 둡히거나 역굽이 (reversed curvature) 상태로 혀와 입천장

을 때는 한 손으로 입을 벌리고 다른 손으로 이물질을 제거한

사이로 일단 넣은 후 90。 또는 180。 회전시켜 구강의 만곡모양

다. 이때 이물질이 액체일 때는천조각으로싼손가락으로탐

에 맞추어 미끄러지듯 밀어 넣는다. S- 형 기도유지기는

아내고， 덩어리진음식 같은것은손가락을갈고리처럼 사용하

Guedel 형 기도유지기 2 개를 거꾸로 서로 맞붙여 놓은 형태로

여 제거한다.

중간에 입을 덮을 수 있는 깔때기 같은 태두리를 가지고 있으

,

며， 한쪽은 환자의 입속으로 넣어 기도를 유지하고 다른 쪽 끝

이물질 제거.

고체 이물질의 갑작스런

으로는 시술자가 공기를 불어 넣어 인공 호흡을 시킬 수 있다.

흡인으로 부분 기도 폐쇄가 발생하였을 때는 환자가 의식이

입인두 기도유지기는 장시간의 수기 기도 확보법이 필요하거

있으면 강하게 기침을시켜 뱉어내게 하거나등타격， 복부또

나 혼수상태인 환자에게 이용되며 의식이 있거나 혼미한 경우

는 가슴 압박 등을 단시간 시도해 볼 수 있다

는 후두경련이나 구토를 유발할 수 있으므로 코인두 기도유지

등 타격과 복부 또는 가슴 압박.

등 타격법은 시술자의 손바닥으로 어깨뼈사이(interscapu­

기를 사용하는 것이 바람직하다.

lar region) 에 짧고 예리한 타격을 3-5 회 가하는 방법으로， 가

묘인두 기도유지기는 입벌림 장애나 의식이 혼미한 환자에

능하면 중력을 이용할 수 있도록 머리를 가슴 쪽으로 내리고，

게 유리하며 비점막 자극이나 비 출혈을 유발할 수 있으므로 윤

기침을 할 때 동시에 시행하는 것 이 유리하며， 의식이 없을 때

활제를 발라 겉부분을 매끄럽게 하여 정확한 기술로 삽입해야

는 반엎드린 자세 (semi-prone position) 에서 시행할 수 있다.

한다. 코끝에서 혀근육을 지나 후두개 상부까지의 길이는 대개

복부 압박법 (Heim!ich maneuver) 은환자의 뒤에서 허리부

콧구멍 (nares) 과 귀구슬(tragus) 까지 의 거리와 비슷하며 너무

분을 양팔로 감싸 안은 자세로， 양손을 마주잡거나 한손은 주

깊이 삽입하면 후두개나 후두를 자극하여 후두경련을 유발하

Chapter 72

심폐소생술

• 1907

거나상부식도에잘못위치할수있다.

적다. 그러나 식도내로 너무 갚이 거치되면 성대문을 폐쇄할

,

수있으므로주의해야한다. 식도 펴|쇄 기도유지기 .

식도 폐쇄 기도유지기 (esophageal

obturator airway)는 기관내 튜브처럼 큰 구경을 가지며 끝부

’

분은 원형으로 막혀 있고， 바로 위에는 기낭(cufD이 있어 식도

할때 초응급으로 대체 할수 있는 최후의 수단으로는방패연골

폐쇄를 가능하게 하며 ， 아래인두 부위에는 여러 개의 구멍이

(thyroid ca rtilage) 과 반지연골(cricoid cartilage) 사이의 막을

있고， 상부(proximal paπ) 는 안면마스크로 구성되어 양압 호

절개하여 삽관을 하거나(반지방패막절개술) , 가능한 한 굵은

흡이 가능하다. 비교적 삽입하기 쉽기 때문에 기관내 삽관에

정맥 주사용 카테터 로 반지방패막을 천자하는 경기관 카태터

숙련되지 않은 시술자에 의하여 사용될 수 있으나 식도 파열，

환기법 (transtracheal catheter ventilation) , 그리고 응급 기관

부적절한 거치로 인한 질식 및 후두경련， 구토 또는 흡인 등 합

절개술이 있다.

기관내 삽관의 대안.

질식 환자에서 기관내 삽관이 불가능

병증이 발생할수 있다. 근래에는후두마스크 기도유지기의 사

호흡 보조

용이 보편화되어 식도 폐쇄 기도유지기의 임상적인 효용성은

2)

높지않다.

기도를 확보한 후에도 여전히 환자의 호흡이 약하거나 없다면

’

즉시 인공 호흡을 실시해야 하는데 ， 기관내 삽관이 된 경우에 기관내 삽관{endotracheal intubation)은 가

는 분당 8-10 회의 환기를 시키고， 그렇지 않은 경우에는 심장

장확실한기도확보방법이지만기술이 필요하고후두경이 있

압박 30 회 후 2초에 걸쳐 2 회의 인공 호흡을 시행하며 가슴 압

어야 된다 무의식 환자에게 수기 또는 인두 기도유지기 사용

박을 방해해서는 안 된다. 인공 호흡을 실시하는 방법에는 시

으로 기도 유지가 불확실할 때 적응증이 되지만 시술이 익숙하

술자의 호기가스를 이용하는 호기법， 보조기구를 이용하는 인

지 못한 경우에는 LMA , combitube 등을 사용하는 것이 바람

공 호흡법， 그리고 보조기구 없이 손으로 실시히는 수기법이

직하다. 심폐소생술을 시행할 때는 심장 압박에 의한 압력으로

있다. 1950 년대에 이르러 호기가스를 이용한 인공 호흡이 이

인해 폐 팽창을 시키려면 높은 기도 압력이 필요하기 때문에

전에 사용되던 수기 인공 호흡보다 효과적이라는 연구결과가

위 팽만이 초래될 가능성이 있다. 따라서 가능한 한 빨리 기관

발표된 이후 수기법은 폐지되고 호기법 이 널리 보급되었다.

내 삽관을 시행하여야 하며， 단， 심장 압박을 15 초 이상 중단

현대에는 여러 가지 기구의 발달로 흡입산소농도가 높은 가스

시키지는말아야한다. 상세한내용은 (26장기도관리〉 부분을

로 인공 호흡을 시킬 수 있으나， 응급 상황에서는 이러한 기구

참조하기 바란다.

의 도움 없이 인공 호흡을 실시해야 하는 경우가 드물지 않다

’

기관내 삽관.

후두마스크 기도유지기.

후두마스크 기도유지기 Oaryngeal

(1) 호기법

mask airway , LMA) 는 부풀려지도록 만들어진 실리콘마스크

호기 중에는 15-18% 의 산소가 포함되어 있으므로 일회호흡량

와 플라스틱 연결관으로 구성되어 있다. 인두부위에 삽입하여

의 2 배 정도인 1 ,000 mL로 적절히 환기시키면 정상 폐기능을

실리콘마스크를 팽창시키면 후두주위를 밀봉하게 되어 환자의

가진 환자의 경우에는 Pa Oz 75 mmHg 이상， Sa02 90% 이상

기도를 유지함과 동시에 환기 보조기구를 연결하여 사용할 수

을 유지할 수 있다. 따라서 응급 인공 호흡이 펼요할 때는 보조

있다. 기관내 튜브와는 달리 후두경 등 기구가 필요 없이 신속

기구를 찾으려고 시간을 허비하지 말고， 먼저 호기법을 시행하

하게 거치할 수 있으며 근 이완이 불충분한 무의식 환자에게도

면서 보조기구와 압축공기 또는 압축산소를 준비하는 것이 바

사용이가능하다.

람직하다.

’

호기법에는입 대 입 ， 입 대 묘두가지가있으며 입 대 입의

콤비튜브.

콤비튜브(esophageal-tracheal combitube) 는

개선형으로 안면 마스크나 기도유지기 등 보조기구를 이용하

후두마스크처럼 입인두의 구조를 확인할 필요 없이 성대문

는방법이 개발되었다. 보조기구를이용한입대입 인공호흡법

(glottis) 상부에 거치하는 기도유지기의 일종으로， 이중관과

은 위생적으로 유리하나 보조기구가 항상 구비되어 있는 것이

두개의 기냥으로구성되어 있다. 말단부는주로식도에 거치되

아니므로 입 대 입 또는 입 대 코 인공호흡법을완전히 습득시

지만 만약 기관에 거치되더라도 적절히 기능할 수 있으며 ， 식

킨 후 보조기구를 이용한 방법을 훈련시킨다.

도 기냥이 있어서 후두마스크 보다 위 역류 및 펴l 흡인의 위험

환자의 입이나 코로 호기가스를 불어 넣을 때는 폐뿐만 아

성이 적으며， 식도 폐쇄 기도유지기보다 식도 파열의 위험성도

니라 위로도 가스가 유입되어 위 팽만을 유발할 수 있으며 ， 상

1908 .

PART VI 중환자관리

기도 폐쇄가 있을 때 그 가능성이 더욱 크므로 상기도 폐쇄가

보조기구가 항상 구비되어 있는 것이 아니므로 입 대 입 또는

없도록유의하며 미리 손으로상복부를지긋이 눌러주면 위 팽

입 대 코 인공호흡의 훈련이 우선되어야한다.

만을예방할수있다. 소아인 경우에는 시술자의 입으로 입과 코를 한꺼번에 덮고

(2) 주머니-판막-마스크 기구

서 시행하며， 폐를 팽창시키기 위한 호기량은 시술자 입 속의

주머 니-판막 마스크 기구(bag-valve-mask device , BVM) 는

공기보다 조금 많은 정도의 소량， 그리고 신생아에게는 시술자

자가팽창 주머 니 (self-inflating bag) 와 일방 판막(one way

입 속의 공기량만으로도 충분하며 과량을 사용하면 폐 파열로

valve) 그리고 안면마스크로 구성된 기구이다. 판막은 ruben

공717}슴증(pneumothorax) 을 유발할 수 있으므로 주의해야

으로， 기구이름은 엠부주머니 (ambu bag) 로 널리 알려져 있으

한다

며， 효율적인 양압 환기를 제공할 수 있다. 엠부주머니를 사용 할 때는 주머니를 압축할 때 기도 유지가 다소 어려우므로 많

입대입인공호흩법

은 훈련이 필요하지만， 기관내 삽관이 되어 있는 상황에서는

@ 시술자의 한 손은 환자의 이마에 얹고 다른 손으로 목뒤를

효과적인 환기가 가능한 편리한 수동식 인공 호흡기이다.

받쳐 머리를 뒤로 젖히게 한다.

자가팽창 주머니는 저장관의 용적 및 공급되는 산소의 양에

@ 입이 닫혀 있거나 턱이 처져 있으면 이마 위의 손은 그대로

따라 흡입산소농도가 달라진다. 저장관의 용적이 환자의 일회

유지한 채 목뒤의 손을 움직여 턱을 거상시키고 입을 약간

호흡량 이상이며 공급되는 산소가 10-15 L! min 일 때는 흡입산

벌리게한다.

소농도는 100%까지 가능하며， 저장관이 없을 때는 흡입산소농

@ 시술자는 입을 크게 벌리고 숨을 갚게 들이 마신 후 환자의

도가

40-60% 정도이다. 비재호흡 판막은 흡기 및 호기용의 두

입에 완전히 포캔 상태에서 호기를 강하게 입속으로 불어서

가지 기능을 가진다. 주머니를 압축하면 흡기 판막이 열리면서

유입시킨다. 호기를 입으로 유입시킬 때 코로 누출되는 것

주머니 속의 가스가 환자에게 흡입되며， 주머니의 압축을 제거

을 방지하기 위하여 목뒤를 받치던 손으로 코를 집거나， 시

하여 수동적 호기를 유도하면 흡기 판막은 닫히고 호기 판막이

술자의 뺨으로 콧구멍을 막는다. 이때 시술자는 눈으로 환

열려서 호기는 공기 중으로 빠져나가며 호기가 끝나면 닫혀서

자의 가슴 팽창 여부를 확인한다.

공기의 유입을 막는다. 지속적 인 산소 공급으로 인한 과팽창은

@ 일단 환자의 가슴 팽창이 확인되면 호기 유입을 중단함과

호기 판막을 통하여 자연 배출되도록 구성되어 있으나 과량의

동시에 시술자의 얼굴을 옆으로 돌림으로써 환자가 수통적

산소 공급으로 인하여 과팽창에 의한 자연 배출에 지장을 줄

으로숨을내쉬도록한다.

정도가 되면 흡기 판막이 열리게 되어 폐 파열의 위험이 있으

@ 환자의 호기가 끝나면 위 과정을 반복 시행한다. 리듬보다 는 유입양이 더 중요하며 호흡 회수는 성인에게는 매 5 초에 한 번， 즉 분당 12 회， 소아에게는 분당 20 회가 적당하다.

므로 산소 공급을 15 L! min 이상은 하지 말아야 한다.

호흡주머 니-판막 마스크 기구의 사용법은 다음과 같다.

@ 환자의 머리 쪽에 위치하고환자가 이완된 상태이면 입인두 또는 코인두 기도유지기를 삽입한다.

입대코인공호홉법

@ 한 손의 엄지손가락으로 마스크의 코 부위를， 둘째손가락으

환자의 입이 벌어지기 어렵거나， 입에 이물질이 있어서 입 대

로 마스크의 턱 부위를 고정시키고 나머지 세 손가락으로는

입 인공호흡법이 어려울때 이용될수있는방법이다.

아래턱뼈의 아래턱뼈각(mandibular angle) 부위를 잡고 턱

@ 환자의 자세는 입 대 입 인공호흡법과같이 하되 한손으

을 상-전방으로 당김으로써 머리를 뒤로 젖히는 자세를 유

로 입을 벌리는 대신 턱에 손을 받쳐 입을 닫는다.

@ 입을 벌려 크게 숨을 들이마신 후 환자의 코를 입으로 완전

지하며， 다른손으로는환자의 가슴이 팽창하도록주머니를 압축한다.

히 덮은상태에서 공기의 유출이 없도록한후호기를콧구

@ 환자의 가슴이 팽창된 후에는 수동적 호기를 유도하기 위하

멍으로 세게 불어서 유입시키고， 환자의 호기는 입을 열거

여 주머 니의 압축을 제거하는데 판막의 작용을 원활하게 하

나 코를 통해서 수동적으로 배출시킨다.

기 위하여 주머니에서 손을 갑자기 떼어야 한다.

입-보조기구환기법

(3) 수기인공호흘법

S 형 기도유지기 또는 안면마스크 등 보조기구를 이용한 호기

호기 인공 호흡법이 개발되기 이전에 상용되던 방법으로， 심한

법으로， 다른 호기법에 비하여 위생상 큰 이점이 있다. 하지만

턱얼굴 손상(maxillofacial injuIY) 이나 익수사고 등으로 상기

Chapter 72

심떼소생술 •

1909

도 접근이 불가능한 상황에서 다른 인공 호흡법을 적용할 수

lators , A'πs)’ 라고 하며 작동은 압축공기나 전기에 의해서 이

없을 때 최후로 시도해 볼 수 있도록 간략히 소개한다.

루어진다. 호흡수와 일회 호흡량을 조절하여 일정한 환기를 유 지할 수 있으며 , 양조절 (volume controlled) 또는 압조절

Shafer 법

(pressure controlled) 호흡기능 중 한 가지를 수행할 수 있다

Shafer 법 (prone-pressure method) 은 엎드린 자세에서 만세

특히 기관내 삽관이나 LMA , combitube로 기도 확보가 된 성

부르는 것처럼 양팔을 머리 위로 올리게 하고， 시술자가 다리

인 환자에게 유용하며， 기관내 삽관이 되지 않은 환자에게는

쪽에 무릎을 굽히고 앉은 자세에서 양손으로 가슴하부를 위로

BVM를 사용하거나， 인공 호흡기의 작동을 수동 유발， 유량 제

치켜 올리면서 압박하여 호기를유도하고， 손을 떼면서 흡기를

한 방식으로 하여 사용히는 것이 바람직하다.

유도하도록 하는 방법이다.

3) 순환 보조 Holger-Nielson

법

의식 을 잃은 환자를 목격하면 가장 먼저 환자를 깨워보고， 반

Holger- Nielson 법 (back-pressure a rm-lift method) 은 환자의

응이 없으며 호흡이 확실하지 않으면 가슴 압박 및 인공 호흡

양팔을 턱밑에 엇갈리게 놓은 엎드린 자세에서， 시술자가 머리

을 시작한다.30 회의 빠른 가슴 압박 후 2 회의 인공 호흡을 압

쪽에 무릎을 꿇고 위치하여 환자의 양 팔꿈치를 시술자 쪽으로

박-호흡 1 주기로 하여 5 회(약 2분 소요) 시행한 후 환자의 반

끌어당김으로써 흡기를 유도하고， 양팔을 원위치 시킴과 동시

응을본다.

에 등을 압박함으로써 호기를 유발하는 방법이다.

효과적인 심폐-뇌 소생을 위해서는 관상동맥 및 뇌순환으로 의 산소 공급이 중요하다. 익수사고나 질식 상황이 아닌 한 심

Emerson 법

장 정지 후 수분간은 폐의 산소함유량이 동맥혈 산소함유량을

Emerson 법 (hip lift method) 은 엎드린 자세에서 시술자가 다

유지시키기에 부족하지 않다. 따라서 적절한 관상 혈류 및 뇌

리 쪽에 무릎을 꿇고 위치하여 환자의 엉덩이를 10-15 cm 정

혈류의 회복을 위해서는 기능한 한 조기에 심장 압박을 시작하

도들어 올려 흡기를유도하고， 영덩이를내려놓음으로써 호기

고， 심장 압박을 중단시키지 않는 정도로 환기를 시행하는 것

를유도하는방법이다.

이바람직하다.

Silvester 법

(1)심장정지의 원인

Silvester 법 (chest-pressure arm-lift method) 은 환자가 바로

심장 정지는 원인에 따라 일차적 심장 정지와 이차적 심장 정

누운 자세에서， 시술자가 머리 쪽에서 환자의 양 팔목을 잡고

지가 있으며 일차적 심장 정지의 가장 흔한 원인은 심근 허혈

만세 부르는 자세로 끌어당김으로써 흡기를 유발하고， 환자의

에 의한 심실 세동이며， 다른 원인으로는 심장병， 전기 쇼크，

양팔을 가슴 쪽으로 모으면서 압박함으로써 호기를 유발하는

의t물에 의한 심실 세동， 무수축 등이 있다. 이차적 심장 정지는

방법이다.

주로 질식이나 대량 출혈로 인해서 초래된다. 무산소 가스의

흡입에 의한 폐포 무산소증， 기도 폐쇄나 무호흡에 의한 질식，

(4) 인공호흡기

급격한 혈액 소실 등의 경우에는 심장 정지가 빠르게 진행되는

1950 년대까지는 수동식 인공 호흡법이 주였으며 1960 년대 들

반면， 폐렴이나 폐 부종에 의한 심한 저산소혈증， 쇼크(심장성，

어와서는 간헐적 양압 호흡법이 주종을 이루었고， 구급차에서

혈액량감소 및 패혈) , 그리고 연수 기능상실을 초래하는 급성

는 이동 산소통을 이용한 산소마스크 이용이 고작이었다. 인공

뇌 손상 등의 경우에는 비교적 서서히 발생하게 된다.

호흡기 (ventilators) 는 동력원으로 전기 또는 압축공기를 이용

어떤 원인이던 간에 완전 순환 정지가 생기면 대부분의 경

하여 환자의 환기를 조절 또는 보조하는 기계로， 구급차 비치

우에 15 초 이 내 에 의식이 없어지고 15초에서 30초 사이에 등

를 위한 응급환자 운반용， 만성 호흡부전 환자를 위한 가정용

전 뇌파Osoelectric EEG) 가 나타나며， 30초에서 60초 사이에

및 중환자 관리용 등 여러 가지 형태로 제공된다. 응급환자 운

무호흡과 동공 확대가 시작된다. 비가역적인 뇌 손상이나 사망

반용과 가정용은 이동형으로 소형이며， 중환자 관리용은 대형

을 예방하려면 심장 정지의 원인과 상관없이 즉시 심폐소생술

이며 대개 중환자실에서 이용되고 그 기능도 다양하다.

을 시작해야 한다. 만약 일차적 심장 정지이면서 심폐소생술의

인공 호흡이 필요한 환자의 이송 시 사용되는 소형 인공 호

시작이 5 분 이내에 되지 않고 뇌 소생을 위한 특별한 조치를

흡기를 ‘자동식 이동 인공 호흡기 (automatic transport venti-

취하지 않았다면 뇌 손상 없는 회복의 가능성은 매우 낮으며

1910 .

PART VI 중환자관리

。 H，jf

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C;:I......,

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왼심실 \

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이완 、 ~\ /

4

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4 4 오른심실4

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펴|순환

+ 72-2 •

비 개흉 심장 압박 시 혈류 생성의 기전

4

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* * +

+

~강;7τ t

+

B

A 그림

\

A.

심장 압박 펌프

심장이 정지된 상태 에서 가슴을 압박하면 먼저 오른심실의 용적이 감소되고 왼심

실의 압력이 증가되며， 삼첨판막과 승모판막이 닫히게 되어 혈액은 동맥계로 르르게 된다‘ 압박이 제거되는 시점에서는 앙쪽 심실이 확장되므로 정맥혈이 환 류된다

B.

가슴안 압력 펌프 · 가슴 압박으로 가슴안 압력이 올라가면 가슴안 혈관의 압력이 높아지므로 상대적으로 압력이 낮은 가슴밖 혈관으로 혈액이 흐

르게 되며， 압박이 없어지면 가슴안 혈관은 원상태로 확장되므로 정맥이 환류된다.

C.

가슴 압박으로 가슴안 압력이 올라가면 정맥계뿐만 아니라 기도도 허탈

된다

저체온 환자나 소아， 특정 의t물 복용자의 경우에는 이 5 분의

(3) 비개흉심장압박

시간은약간증가된다.

심장 정지 직후에도 대 동맥과 오른심장 사이의 압력차이가 펑

형이 될 때까지는 동맥 혈류가 흐르고， 폐동맥과 왼심장 사이 (2) 심장정지의 진단

의 압력차이가 평형이 될 때까지 폐 혈류도 흐르게 된다. 동정

심장 정지는 ‘죽음이 예상되지 않은 시점의 환자에서의 갑작

맥 압력차가 소실됨에 따라 왼심장은 덜 채이고 오른심장은 더

스런 순환 정지’ 로 정의된다. 심장 정지 시에는 즉시 심폐소생

욱 채이게 되며 정맥-용량혈관-은 점점 더 확장되며 심장 정지

술을 시작해야 한다. 순환 정지는 무의식， 무호흡 또는 헐펙임，

후 약 5 분이 지나 동-정맥사이 압력차가 평형이 되면 관상동맥

청색증 또는 창백함， 그리고 목동맥 (carotid arte대) , 넙다리동

과 뇌의 혈류는 멈추게 된다.

맥 (femoral artery) 등 큰 동맥의 무맥박， 심장음의 소실 등의

심장은 가슴의 아랫부분， 복장뼈 (sternum) 와 척추 사이의

조건이 만족되면 진단된다. 이 중에서 큰 동맥의 맥박소실이

대부분의 공간을 차지하고 있으므로 가슴을 압박함으로써 심

가장 중요한 요소이며 말초 맥박의 촉진 여부는 신뢰할 수 있

장이 압축되어 폐 ， 대혈관 쪽으로 혈액이 방출되어 인공 순환

는징후가될수없다.

이 이루어지며 압박을 중단하면 가슴벽의 탄성에 의하여 가슴

영아의 경우에는 목동맥의 촉진으로 상기도 폐쇄가 초래되

이 팽창되고 혈액이 다시 들어와 심장을 채우게 된다

거나 후두경련을 유발할 가능성도 있기 때문에 위팔동맥

비개흉 심장 압박(dosed cardiac compression) 은 두 가지

(brachia l artery) 이나 넙다리동맥 ， 배대동맥 (abdominal

기전의 복합작용으로 혈액을운반하는 것으로 알려져 있으며，

aorta) 을 촉진하여 무맥박 여부를 확인하는 것이 바람직하다.

소아에서는 심장 펌프 기전이 더 중요한 것으로 생각된다. 심

Chapter 72

심며소샘술 •

1911

팔 전체를 곧게 펴서 수직으로 가슴에 힘이 가해지도록 하 며 척주를 향해 4-5

cm 깊이로 압박한다. 유소아의 경우에

는 한 손 또는 두개의 손가락으로 복장뼈와 척주 간 간격의

1/ 2 내지 1/ 3 깊이만큼 약 1.5-2.5 cm 압박한다.

@ 복장뼈 압박과 압박제거 시간의 비율은 1 : 1 로 하며， 압박 횟수는 나이와 무관하게 분당 100 회로 한다.

@ 가슴 압박과 호흡의 배합은， 시술자의 수와 무관하게 30 회 가슴 압박 후 2 회의 호흡을 시행한다. 기관내 삽관이 된 경 우의 폐환기는 가슴 압박과 조화를 이루지 않아도 되며 ， 폐 그림

72-3 •

비개흉 심장 압박의 수기

notch)과 칼돌기 사이 복장뼈의 하

1/2

A.

목아래때임 (suprasternal

부위를 확인한다

B.

가슴 압박 부위

확인을 위한 대안으로 칼돌기의 기시부에서 손가락 2개 폭만큼 상방의 복장 뼈의 하

1/2

부위에 손바닥을 올려놓는다

C.

가슴 압박의 효율성과 시술자

팽창은 가슴 압박과동시에 또는 압박중간에 시행할수 있 으나 폐환기를 위하여 기슴 압박을 중단하지는 말아야 한 다. 기슴 압박과 동시에 폐를 팽창시키는 것은 목동맥 혈류

의 피로를 경감하기 위하여 한쪽 손에 다른 쪽 손을 모개어놓고 몸무게의 일

를 증강시킬 수 있으나 높은 기도압이 필요하기 때문에 기

부를 이용하여 압박을 가하며， 팔은 수직으로 곧게 하고 손은 갈비뼈에 닿지

관내 삽관이 된 상황에서만 안전하게 수행될 수 있다.

않도록한다-

(4) 외부엉 자동 셰동제거기 외부형 자동 세동제거기 (automated

external defibrillators ,

장펌프 기전이란 심장 정지 동안 가슴 압박을 시작하면 심실의

AEDs) 는 1979 년 처음으로 임상에 소개되었다. 1986 년에는

압력이 증가되어 왼심장에 남아 있던 혈액이 대동맥， 폐동맥으

초소형처 리장치가 내장된 AEDs 가 개발되었고， 그 후 10 년 뒤

로 흐르게 되는 것이다 그리고 가슴 펌프 기전이란 다음과 같

에는 가슴벽의 저항을 보상하여 효과적인 저에너지를 제공하

다. 가슴 압박으로 기슴 안의 압력이 올라가면 가슴 안의 혈관

는 이상성파형 (biphasic

압력이 높아지므로 상대적으로 압력이 낮은 기슴 밖 혈관으로

AEDs를 적용하면 내장된 초소형처리장치 에 의하여 심장 리

혈 액 이 흐르게 된다 . 이 때 정 맥 계통은 위 가슴문 (thoraci c

듬이 분석되며 20-60 초에 걸쳐 심실 세동을 인지하여 자동적

inlet) 에 판막이 있으며 혈관 허 탈이 되어 있기 때문에 역류가

으로 직류 충격을 가하게 된다. 훈련된 시술자의 역할은 환자

한정되는 반면， 동맥계통은 비교적 허탈이 덜하므로 증가된 가

의 가슴에 세동제거기의 패드(pad) 를 대고 AEDs를 작동시켜

슴 안의 혈관 압력은 가슴 밖 동맥계통으로 전달되고， 말초 동­

기계에서 충격이 필요하다고할때 버튼을눌러 주는것이다.

정맥 압력차가 생성되어 혈액이 흐르게 된다(그림

72-2)

waveform)

AEDs 로 발전되었다

성인에서 목격된 심장 정지의 가장 흔한 원인은 심실 세동

mmHg 이상 얻을

이며 이런 부정맥을 성공적으로 끝내기 위해서는 즉각적인 전

mmHg 밖에 얻지 못하며， 중심정

기 세동제거가펼요하다 수동세통제거기에 대한훈련을받을

맥압(두개내압)이 동맥압과 비슷하기 때문에 뇌 관류압은 최

수가 없는 응급의료체계 (EMS) 의 의료보조인들에게 간단하고

소한을 유지할 뿐이다. 또한 심장 박출량과 관상동맥 혈류는

쉬운

정상의 25-33% 정도 유지할 수 있으나 때때로 10%도 유지하

서의 조기 세동제거가 가능해졌으며 ， 훈련된 의료보조인들에

지 못하는 경우도 있다. 이러한 양은 의식을 회복하고 유지하

의해서 이미 그유용성은증명되고 있다

비개흉 심장 압박으로 수축기압은 100

수 있으나 이완기압은 10-40

는 데는 불충분하고， 대뇌신경의 생존을 유지하는 정도이다. 비개 흉 심장 압박의 기술은 다음과 같다(그림

72-3).

@ 환자를 표면이 딱딱한 곳에 바로누운 자세로， 가능하면 하 지를 높인 상태로 하고 시술자는 환자의 옆에 위치한다.

AEDs 사용에 대한 훈련을 함으로써 병원외 공공장소에

AEDs는 사용이 간편하며 특별한 합병증이 초래될 위험도 없으므로 공공장소에서 비의료인에 의한 사용 가능성이 높아 지고 있다. 최근의 2005 Guideline 에 의하면 기본 소생술의

내용에

AEDs 사용을 포함시키고 있으며， 수동 세동제거기가

process) 를 확인한 후 복장뼈 하부 1 /2에

준비될 때까지는 AEDs를 사용할 것과 AEDs 로 충격을 가한

한쪽 손바닥을 놓고 그 손등에 다른 손의 손바닥을 올려놓

후에는 리듬을 평가하기 전에 먼저 2분간 기본 소생술(5 cycle

는다 유소아의 심장은 가슴에서 비교적 위쪽에 위치하고

에 해당)을 실시하도록 권장하고 있다. 그 이유는 전기 충격 직

간 손상의 위험이 높기 때문에 복장뼈 중앙을 압박한다.

후에는 심근이 일시적으로 혈류는 회복되지만 정상적인 박출

@ 환자가 성인일 경우에는 시 술자의 팔꿈치를 구부리지 말고

이 되지 않는 상태 (stunned myocardium) 가 되므로 즉시 가

@ 칼돌기 (xiphoid

1912 • PART VI

중환자관리

심장정치

혈관수축제 투여

세동제거기 도착

!

!~

n

항부정맥제

투여

~A ~

~←「

g폐~ I 륙’ 용 웰~I 혹~ g 력~ I 혹~ g 웰~ A 과정부터 반복 리듬확인

리 듬확인

리듬확인

확~ 5주기 또는 2분간 CPR 려 세동제거기 충전 동안 CPR 용 전기 협 그림

72-4 •

무맥박 심장 정지의 처치 순서 심장 정지로 진단되면 즉시 가슴 압박을 시작하며 동시에 세동제거기를 준비한다. 가슴 압박 속도를 분당 100회

로 하여 기본 소생술을 5주기 ( 1 주기: 가슴 압박 30회 후 인공 호흩 2회) 시행한 후 리듬을 확인하고 필요하면 전기 충걱을 가한다. 전기 충격 직후에는 지체 하지 말고 약 2분간.5주기의 기본 소생술을 먼저 시행한 후에 리 듬을 확인하여 필요하면 다시 전기 충격을 준비하면서 필요한 약제를 투여한다. 전기 충격 후 기본 소생술 5주기를 반복 시행한 후에 리 듬을 확인하는 과정을 되풀이하는데 전체 과정을 통하여 전기 충격 이 가해지는 시간 이외에는 기본 소생술을 중

단하지 말고 계속하여야 한다. (출처

Dallas. American

H eaη

CPR and ECC Guidelines 2005. Handbook 01 Emergency Cardiovascular Care lor Healthcare Providers. Association. 2006. p 8.)

슴 압박을 시행하는 것이 관상 혈류의 유지에 유익하기 때문이

tion , IV) 된 약물은 1-2분이면 중심순환(central circulation) 에

다. AEDs를 사용하는 소생술 과정에서 CPR 의 중단을 최소화

도달한다. 비개흉 심장 압박을 중단할 수가 없기 때문에 중심

하기 위하여 추천되는 처치의 순서를 도식화하면 그림 72-4와

정맥 삽관술은 대부분 소생술동안에는 금기가 된다.

같다. 기관내주사

약물을 기관내 주사(endotracheal injectron , ET)하면 폐포를

휩 제 2단겨I : 상급 심장 소생술

통해 신속히 흡수되므로 효과의 발현시간이 정맥 주사의 경우 와 거의 같다. 정주 용량의 2-2 . 5 배의 epme 태 phrineζ， 뼈 li1띠 do αca 없me

몇 분간의 비개흉 심장 압박으로 자발 순환이 돌아오지 않는다

따trop a 미ine ， naloxone , vasopressin 등을 10 mL 증류수로 희석

면 ， epinephrine을 비롯한 약물의 투여 및 정맥내 수액 투여，

하여 안전하게 투여할 수 있으나 중탄산염은 점막과 폐포에 손

복부 압박과 폐 팽창 등 싱}급 심장 소생술을 병행함으로써 뇌

상을 줄 수 있으므로 금기가 된다.

혈류 및 관상동맥 혈류의 증기를 시도한다. 상급 심장 소생술이란 발전된 인명구조 단계로서 자발 순환

뼈속주사

을 회복하고 심폐계통을 안정시키는 과정으로 약물의 투여， 심

뼈속 주사(i nteraosseou s i띠ection ， IO)를 이용하면 쇼크 상태

전도 관찰， 그리고 전기 세동제거 를 시행하는 단계이다.

에서도 허탈되지 않는 정맥얼기 (venous plexus)7} 있는 골수

기본소생술의 비개흉심장압박으로는중요장기의 혈류가

강으로 gt물 및 수액을 투여할 수 있으며 혈 액검시를 위한 채

정상의 5-30% ( 심근 혈류 5-10% , 목동맥 혈류 ， 20-30%) 정도

혈도 가능하다 특히 소아에서 유용하며 가장 추천되는 부위는

에 불과하므로 가능한 한 빨리 2단계 소생술을 수행해야 한다.

정강뼈 앞안쪽면 ( a nt ero medial s urface of tibi a) 의 결절

개흉 심장 압박 시에는 비개흉 심장 압박보다 효과적이어서 정

(tubercle ) 에서 아래 쪽으로 손가락 하나 너비만큼 떨 어진 부위

상 혈류의 50%까지 생성 가능하나 비전문가로서는 시행이 불

이며 ， 그 외 넙다리뼈 말단(dista l femur) , 안쪽 복사뼈 (medial

가능하다

malleo lus) 그리고 앞위 엉덩뼈 능선(anterior supe rior iliac crest) 등도좋다. 투여된 약물의 효과발현시간은정맥 주사의

1) 약물 및 수액요법 (1) 약물과 수액의 투여 방법

경우와 거의 같으며 시술이 어렵지 않아 숙련된 경우에는 1-2 분내에성공할수있다.

정맥주사

소생술을 시작한 후 가능한 한 빨리 말초정 맥 주사통로가 확보

심장내주사

되어야 하며 심장 정지 상황에서 정맥 주사(intravenous injec-

심장내 주사(intracardia c injection , ICI)는 다른 투여 경로가 없

Chapter 72

심 폐소생술

•

1913

는， 아주 다급한 경우에 고려된다. 그러나 비개흉 심장 압박을

용시간이 짧기 때문에 매 3-5 분 간격으로 반복 투여하며 정맥

시행하고 있는 상황에서는 가슴 압박을 중단해야 하며 공기가

주사통로가 없다면 기관내 튜브로 정주 투여량의 2-3 배 (소아

슴증이나 관상동맥 손상， 그리고 심실이 아닌 심근에 약물이

는 10 배)를 10 mL 증류수에 희석하여 투여한다. 자발 순환이

주입되면 처치하기 힘든부정맥을초래할수 있기 때문에 금기

회복된 다음에는 0.5-1 μg/min 속도로 지속 주입하여 혈압과

가 된다. 혈액을 흡인하여 바늘의 위치를 꼭 확인해 보아야 하

심장 박출량을 유지하기도 하지만 가능한 한 빨리 다른 교감

며 , epinephrine , 항부정맥제 , calcium 등은 정주 용량의 반을

신경 작용제로 바꾸는 것이 바람직하다. 교감신경 작용제를

투여하며 중탄산염은 투여해서는 안 된다.

투여하는 중에 심실 세동이나 심실 빠른맥이 발생하지 않게

구체적인 방법은 가늘고 긴 바늘로 복장뼈 옆 4-5 번째 갈비

사이를 통하여 심장 내로 들어가는데 칼돌기 왼쪽을 통하여 머

예방하려면 lidocaine 이나 bretylium을 함께 정주하는 것이 추천된다.

리쪽， 뒤쪽， 바깥쪽을 항해 들어가는 접근법이 전하행 관상동 맥 (anterior descending coronary aπery) 에 손상을 줄 가능성

Vasopressin

이적다.

비아드레날린성 혈관수축제로서 평활근 V 1 수용체 를 직접 자 극하여 심한 산증에서도 지속적인 수축을 야기함으로써 관상

(2) 사용 믿풀

동맥 관류압을 유지시킨다. 전기 세동제거에 무반응하는 심실

심장 정지에서 간헐적인 양압 환기와 심장 압박 없이 약물의

세동의 경우 epinephrine 대신 일회 투여할 수 있으며 ， epi-

투여만으로는 효과가 없으며 심실 세동과 심 실 빠른맥의 경우

nephrine 과 달리 반감기가 길어서 10 - 20분에 이르므로 40

에는 약물보다는 전기 세동제거 를 먼저 실시해야 한다. 소생술

unit를 일회 용량으로 투여하고 소아에서는 추천되지 않는다.

에 사용되는 약물의 투여는 효과적인 기본 소생술， 조기의 전

Epinephrine과 마찬가지로 심장 정지 전 ， 후 상황에서 사용할

기 세동제거 그리고 수액 투여와 조화를 이루면서 가능한 한

수 있으며， 특히 혈관확장이 동반된 쇼크 상태에서 아드레날린

빨리 자발 순환이 돌아오도록 정확히 정 량화해서 투여해야 한

성 혈관수축제가 효과가 없을 때 vasopressin 지속 주입이 유

다. 심장 박출을 보조하기 위한 여러 가지 혈관작용약이 필요

익할수있다.

하게 되지만， 대부분의 아드레날린작용약은 효과가 선택적이 지 못하여 불필요하게 심장 박동수를 증가시키거나 심부정맥，

기타교감신경 작용제

심근 허혈을 야기할 수도 있다. 아드레날린작용약은 중탄산염

Epinephrine 이외의 교감신경 작용제의 시용은 epinephrine

이나 다른 알칼리용액과 혼합 투여하면 불활성화되므로 주의

과 비교하여 장점 이 있는 것 같지 않다. Norepinephrine ,

해야 하며， catecholamine은 혈관밖으로 유출되면 조직 괴사

metaraminol , phenylephrine , methoxamine 등 Q수용체 자

를초래할수있다.

극제는 심장 압박 중에 이완기 혈압을 올리고 자발 순환의 회 복을 촉진하는데 효과적이지만， 부가적인 심장자극 효과를 제

Epinephrine

공하지 못한다. Isoproterenol , 저용량의 dopamine과 dobut

및 H수용체에 강력한 자극을 주기 때문에 심장 정지 상황에

amlne , 칼숨 등 순수 β수용체 자극제는 심장 압박 중에 동맥

서 가장 먼저 선택된다.a수용제 자극으로 전신 혈관 저항이

압을 올리는 효과가 불충분하여 자발 순환의 회복에 도움을 주

증가되어 동맥압이 상승하며， 심근 혈류와 뇌 혈류를 개선시켜

지못하는것 같다.

Q

자발적 심근 수축의 회복에 도움을 준다. ß 수용제 자극 효과는

심장 압박 동안에는 덜 중요하지만 일단 자발적 심근 수축이

~ Norepinephrine(Noradrenalin).

돌아온후에는 Q 와 R의 결합된 효과로통맥압이 상승한다

catecholamine 인 이 약은 주로 α 수용체 자극제이고， 약간의

Epinephrine은 무수축에서 심장 관류를 증가시키고 심근

수축력을 증가시켜 자발 심근 수축의 회복에 도움을 주며 무맥

생체 내에 존재하는

β수용체 작용을 갖고 있으며 angiotensin II 다음으로 강력한 혈관수축제이다.

박 전기활동(pulseless electrical activity: PEA) 상황에서 종

심장 정지 시 소생 술 초기에 ep inephrine과 동등한 효괴를

종 자발 맥박을 회복시킨다. 또한 미세한 심실 세동을 거칠고

보인다고 하나 표준용량 및 고용량 epinephrine 에 비하여 별

강한 심실 세동으로 바꿔주어 전기 세동제거에 대한 반응을 향

다른 이점이 없고， 신경학적 결과가 악화되는 경향이 있다. 그

상시킨다.

러나 epinephrine 에 비하여 반복적인 빠른 부정맥을 적게 일

최초 투여량은 성인 0.5-1 .0 mg , 소아 0.01 mg/kg 이며 ， 작

으키므로 자발 순환이 회복된 후 말초혈관 저항의 감소와 동반

1914 • PART VI

중환자관리

된 심한 저혈압에서 동맥압 유지를 보조해줄 때 epinephrine

와 심장성 또는 패혈 쇼크에서 심장 박출량 유지를 위하여 주

이나 dopamine보다 선호된다 8 mg을 500 mL 의 용액에 섞

로 사용하며 정주 속도는 동맥압과 소변량이 반응을 보일 때까

어(1 6 μg/mL) 미량 점적기나 주입펌프를 사용하여 지속 주입

지 증가시킨다 소생술 환자에서 자발 순환을 회복한 후， 강력

하는데 70 kg 인 경우 0.5-1 μg/min 속도로 시작한다.

한 norepinephrine 이 더 이상 필요하지 않을 때에는 동맥압을

N orepinephrine은 효과가 강력하기 때문에 지속적인 동맥

유지하는데 dopamine 이 유용하다.

압 감시가 필요하며 말초정맥보다 중심정맥으로 투여하는 것

어떤 종류의 혈압상승제를 투여하든， 혈액량을 중등도 또는

이 좋다. 그 이유는 norepinephrine 이 혈관 밖으로 유출되면

약간 증가된 상태로 유지하는 것이 필요하며 심장성 쇼크에서

조직 괴사가 초래될 수 있기 때문이며 일단 혈관 밖 유출이 생

동맥압이 dopamine 에 의해 유지되고 있을 때 ， 소변감소증의

기 면 phentolamine을 그 부위에 국소 주사 해야 한다.

치료는 furosemide 가 효과적이므로 dopamine 의 정주는 서서

’

히중단해야한다.

Metaramino l.

주로 &수용체 자극효과를 가지고 있고 약

간의 β수용체 자극효과를 갖고 있으나， epinephrineol 나 nor-

’

epinephrine보다는 강력하지 못하다. 작용은 조직에 저장된

iso proterenol과 같이 β수용체 자극작용이 있다. a- 수용체 자

catecholamine을 유출하는 효과에 기 인하므로 reserpme 이나

극효과는 고용량에서도 미미하므로 심장 정지 동안 자발 순환

guanethidine을 투여 중이거나， 만성 심장 기능상실， 심장 정

의 회복을 촉진하는 효과는 epineph rine 이나 고용량의

지 같은 조직내 catecholamine 저장량의 고갈 상태에서는 비

dopamine 보다 못하며 고용량에서는 심실 빠른맥을 유발할

교적 효과가 덜하다. Metaraminol은 빠른맥을 거의 유발하지

수있다.

Dobutamine.

합성 catechol amine 인 dobutamine은

않고 ， 장기간의 투여 시에도 혈압상승제로서 유용하며， 0. 4

Dobutamine은 불응성 심장성 쇼크에서 2.5-10 μg/kg!min

mg/ mL 용액으로 정주하거나 1-5 mg을 한 번에 정주할 수도

(최고 용량 20 때kg!min) 으로 지속 정주하며 후부하를 감소

있다.

시키는 nitroprusside와 함께 사용되기도 한다

’

Isoprotereno l.

순수한 β수용체 자극제로서 말초혈관수

Atropine

축 작용이 없기 때문에 ， 심장 압박 중에 뇌 혈류나 관상동맥 혈

전통적인 부교감신경 억제제인 atropme은 콜린성매개에 의한

류를 증가시키지 않는다. 강력한 심장 자극작용이 있어 심장

심장 박동수， 전신혈관 저항， 혈압의 감소를 반전시킨다. 즉 미

박동수를 증가시키고 심장 박출량을 증가시키지만 동시에 심

주신경 긴장을 낮추고 방실 전도를 증가시켜 심방 느린맥 (atrial

근 산소요구량을 증가시키기 때문에 무수축 또는 전도 차단에

bradycardia) 뿐 아니 라 느린맥을 동반한 고위 방실 전도 차단

의해 생긴 심한 느린맥 (Stokes-Adams 증후군)으로 곧 박동조

에서도 심장 박동수를 증가시키지만， 완전 방실 차단에서는 심

율기 (pacemaker) 를 거치할 경우를 제외하고는 심장 정지 중

장 박동수를 증가시커지 않는다. 그래서 심폐소생술 1 , 2 단계

에사용하지않는다.

에서는 불응성 무수축을 제외하고는 적응증이 되지 않는다

’

무수축 상황에서의 추천양은 1 mg 이며 3-5 분 후 반복 투여

Dopamine. 교감신경 자극 amine 인 dopamine은 norep-

할 수 있고 최대 허용량은 0.04 mg!kg 이다. 심장 박동수를 증

inephrine 의 생체 전구물질로서 저농도에서는 용량 의존성 β

가시키는 데 적절한 용량은 0.5 m g!70 kg 이지 만 필요할 경우

수용체 자극효과를 가지며， 고농도에서는 &수용체 자극효과

에는 미주신경 완전 차단이 될 정도의 용량인 총 2 mg까지 반

를 나타낸다. 반응은 환자마다， 용량과 투여 속도에 따라 다르

복 투여하여야 한다. 성인에서 0.5 mg 보다 더 적은 용량을 투

다. Dopamine은 심장 박동수나 혈압을 증가시키지 않는 용량

여하면 중심 또는 말초 부교감신경 흥분작용에 의해 느린맥 이

(1 -2 μg/kg!min) 에서 수축된 콩팔과 창자관의 혈관을 더 잘 이

유발될 수 있으므로 세심한 주의와 함께 사용해야 한다. 이 약

완시 킨다. 2-10 μg/kg!min을 천천히 정주할 때는 심근 수축과

은 급성 심근경색증의 통증 완회를 위하여 투여된 morphine

신장혈관 이완효과를 가지나 이러한 작은 용량에서도 심한 빠

에 의해 유발된 느린맥을 반전시키는데 펼요할 수도 있다.

른맥을 초래할 수 있다. 10 μg/kg!min 이상의 용량에서는 부 가적인 혈관수축 효과를 보이며 20 μg/kg!min 이상의 고용량

에서는 콩팔과 창자관의 혈관도 수축될 수 있다. Dopa mine은 2-5 μg/kg/min 정주 용량으로 관류압의 유지

항부정맥제

’

Amiodarone. a , ß 아드레날린차단효과가 있으며 나트륨，

칼륨， 칼숨 통로에도 영뽑 주는 복합약물이다. 심근의 ATP

Chapter 72

심펴|소생술

•

1915

분해효소(adenosine triphosphatase ) 를 억제하여 활동 전위

표적인 약은 nifedipine , verapamil , diltiazem 등이며 ， vera-

지속시간과 불응기를 연장시킴으로써 심장 박동수 및 혈관 저

pamil과 diltia zem은 결절 조직 (nodal tissue ) 에 작용하여 방

항을 감소시키기 때문에 전기 세동제거， 심폐소생술， 혈압상승

실 전도를 차단하고 방실 결절 (AV node)을 통하는 회귀성 심

제 처치에도 반응을 보이지 않는 심실 세동， 무맥박 심실 빠른

실위 빠른맥을 끝나게 한다 Adenosine 투여로 효과가 없을

맥의 치료에 우선적으로 선택된다. 3 회의 전기 세동제거 시도

때 verapamil 2.5-5 mg 정주하며 15-30분마다 5-10 mg , 총

후에도 심실 세동이나 심실 빠른맥이 지속되면 amiodarone

투여량 20 mg까지 반복 투여할 수 있다.

300 mg (5mg/ kg) 투여하며 추가로 150 mg을 한 번 더 줄 수 있다.

~ Propranolol (l ndera뼈) .

베타수용제 억제제인 propra-

회귀성 심실위 빠른맥이 adenosine , 미주신경 자극법

nolol은 심장 소생 작용이 없으므로 응급 소생술 중에는 사용

(vagal maneuver) 등으로도 조절되지 않을 때， 150 mg을 10

하지 않는다. AF , atrial flutter , 반복적인 심실 조기수축， 심실

분에 걸쳐 정주하고， 0.5-1 m g/min 지속 정주하거나 필요하면

빠른맥， 심실위 빠른맥 등의 부정맥이 갈색세포종(pheochro

하루 최대 용량 2.2 gm까지 10분마다 10 mg을 반복 투여할

mocytoma) , 갑상선 중독증 또는 베타수용체 자극제의 과다투

수 있다. 저혈압과 느린맥을 야기할 수 있지만 투여 속도를 천

여로 초래되었을 때 주로 사용한다. 매 5분마다

천히 함으로써 예방할수 있다

정주하며， 최대 5 mg까지 사용할 수 있고， 천식 환자나 심장

’

1 m g/70 kg

기능상실증 환자는 금기이다.

Li docaine.

심실 세동이나 심실 빠른맥이 세동제거기로

회복되지 않을 때 선택되는 항부정맥제이다. 이완기 동안 전기

’

자극 역치를 높이고， 반복되는 심실 세동의 경우에 심근 흥분

실 부정맥을 억제시키며， lidocaine으로 심실 조기수축이나 심

성을 억제한다. 심장 정지 상황에서의 효과는증명되지 않았으

실 빠른맥을 억제하지 못할 때 대체제로서 사용될 수 있다. 천

나 다른 항부정맥제에 비하여 심근 억제 등 부작용이 낮기 때

천히 주입해야 하며 응급 상황에서의 불확실한 효과 때문에 심

문에 amiodaron e 의 대체약으로 선택될 수 있다.

장 정지 상황에서는 추천되지 않는다. 자발 순환이 돌아왔을

Procainamide. 심근 조직에서 전도를 억제하여 심방， 심

1-1.5 mg/kg 정주 후 5-10분마다 0.5-0.75 mg/kg을 투여

때， 이 약물은 lidocaine 보다 저혈압을 더 잘 일으키며， Q-T

할 수 있으며 최대 허용량은 3 mg/kg 이다 지속 주입 시에는

간격 연장이 있는 환자에서 사용 시에는 조심해야 한다. 투여

1 mg/kg을 천천히 정주한 후 20-50 μg/kg/min 속도로 투여

량은 20 mg/ min 속도로 부정맥이 소실되거나 저혈압 초래 ，

하며 심장성 쇼크， 오른심실 기능상실에서는 용량을 반으로

QRS complex 폭이 50% 연장될 때까지 사용하며 유지량은 1

줄여야한다.

4 mg/ min 이다.

’

~ Bretylium.

Adenosine . 체내에 정상적으로존재하는 ATP 대사에 의

심실 세동의 역치를 높이는 항부정맥제로서

하여 생성되는 내인 뉴클레오시드(endogenous nucleoside)

기전은 교감신경계 말단에서 norepinephrine 의 유리를 차단

로서 이것이 혈관확장을 일으킨다. 저항 혈관에 작용하며， 특

시킨다. 전기 세동제거 시에 lidocaine 또는 procainamide 가

히 관상동맥을 확장시켜 혈류량을 증가시키고 심근 수축력을

효과가 없을 때 선택되는 의F물로서 전기 세통제거를 촉진하고

증가시켜 저혈압 기간 중에도 심장 박출량이 잘 유지된다. 작

심기능이 익탤 환자에서 심실 빠른맥이나 심실 세동의 재발을

용은 방실 전도를 감소시키므로 회귀성 심실위 빠른맥의 경우

방지한다. 세통제거 후 발생되는 반복적인 심실 세동에 사용되

안전하고 효과적으로 시용할 수 있으며， 과량 투여되어도 약물

는 정주 용량은 5 mg/kg 이며 ， 5-15분 후에도 효과가 없다면

자체로 인한 독성이 없고， 작용 시간 및 회복이 빠르며 내성을

10 mg/kg 의 용량을 총 30 mg/kg까지 사용할 수 있다.

일으키지 않는다 정주 용량은 6 mg 이며 1-2 분후에도 부정맥 이 지속된다면 12 mg을 투여하고 반복할 수 있다.

Sodium bicarbonate 심폐소생 술에서의 일차 선택약은 아니나 심장 정지 발생 전에

~ Calcium channel blocker.

칼숨 통로 차단제는 심근과

대사 산증， 고칼륨혈증， 삼환계 항우울제 (tricyclic antidepres

혈관의 평활근 세포막 안으로 칼숨의 유입을 억제하여 심장 박

sant) 과잉 복용 상태였을 때 그리고 동맥혈 가스검사로 염기

동수， 심근 수축력 및 심근 전도를 억제시키고 관상동맥， 뇌동

부족 상태가 확인되면 투여해야 한다.

맥， 말초동맥을 확장시킨다 현재 임상에서 사용되고 있는 대

심한 산혈증은 epinephrine 의 효괴를 감소시키며， 혈관확

1916 •

PART VI 중환자관리

장， 심근 억제， 모세혈관 누출 등을 초래하지만， 소생술 중의

’

산혈증은 대개 중등도의 과호흡만으로도 교정이 되므로 소생

른 원인에 의한 심장 정지의 치료에는 효과적이지 못하다 1-2

술로 자발 순환이 회복되어 조직에서 나오는 산이 증가되는 상

g을 희석하여 50-60분에 걸쳐 천천히 투여한다.

황에서 중탄산염이 필요하게 된다. 과도한 중탄산염 투여 시에는 고나트륨혈증으로 혈액 삼투

’

Magnesium. Torsades de pointes 의 치료에 유효하며 다

Digitalis. 응급 상황에서 심장수축제로서의 digitalis 의 사

압을 높이고， 이산화탄소를 과다 생성하여 심근의 산증을 더욱

용은 제한적이다. Digitalis는 방실결절 전도를 지연시켜 심방

악화시켜 심장 작업수행능력을 점차 악화시킬 수 있다. 또한

세동 또는 심방 조동에서 심실 박동수를 감소시킬 수 있으나，

중탄산염을 투여하면 이산화탄소를 생성하기 때문에 과호흡으

안전역이 좁아 소생술 중에는 이 약의 사용이 제한되어 있다.

로 체외 배출을 시켜야 한다. 만약 과호흡을 시키지 않으면 이

특히 칼륨부족 상태에서는 digitalis 중독으로 심각한 심실 부

온화된 중탄산이나 수소이온보다 이산화탄소가 혈액뇌장벽을

정맥을 야기할 수 있으며， 치료에는 해독제 (digoxin immune

더욱 잘 통과하기 때문에 혈중 pH는 높아지지만， 역설적으로

Fab , Digibind@) 가 유용하다. 소생술 중에 치료가 안 되는 부

뇌척수액의 pH가 낮게 유지되어 (paradoxical CSF acidosis)

정맥이 있을 때 가능한 원인의 한가지로 저칼륨혈증과 동반된

신경계 기능장애가 초래될 수 있다.

digitalis 중독을 고려해야 한다.

초기 투여량은 1 mEq/kg 이며， 추가 용량은 5-10분마다 0.5

mEq/kg를 넘지 말아야 한다. 이상적인 추가 투여는 동맥혈 가

’

스 검사를 하여 중탄산염 농도 또는 염기 부족 정도에 맞추어

약으로 사용되는 이 약물은 말초혈관 특히 정맥의 내피세포에

pH 7.4(7.3-7.5) 근처의 값을 목표로 해야 한다

서 생성된 산화질소에 의하여 직접 혈관펑활근이 이완되어 말

Nitroglycerin. 전통적으로 협심 통증의 완화에 일차 선택

초동맥과 정맥이 확장되므로 심장의 후부하와 전부하를 감소

시킨다.

71 타

Phosphodiesterase

장기화된 울혈 심장 기능상실과 혈량 과부하에 의한 고혈

III inhibitor로서 수축촉진， 혈관 및 기관 평활근이완， 혈소판

압 위기 상황에서 유용할 수 있으며， 혈량저하증에서는 저혈

응집 저해와 지방 분해 촉진 등의 약리효과를 나타내며 임상적

압이 유발될 수 있고， 빠른맥 ， 발작 느린맥， 환기 관류 불균형

으로 심한 심장 기능상실， 심장성 쇼크나 catecholamine 만으

에 의한 저산소혈증 등이 초래될 수 있다. 금기증은 느린맥，

로 효과가 없는 쇼크에서 catecholamine과 함께 사용된다.

심한 빠른맥 ， phosphodiesterase 억제제 사용 후 24-48 시간

~

Inodilators(amrinone , milrinone).

Amrinone 의 부하 용량(loading dose) 은 0.75 mg!kg 이며

이내등이다.

유지 용량은 5-15 ，Lg!kg/min 이다 Milrinone은 amnnone보

투여량은 50-100 mg/250 mL , 10-20 μglmin으로 시작하여

다 반감기가 짧고 저혈소판증 유발 가능성이 낮으므로 선호되

5-10분마다 5-10 때/min 증량시 킨다. 저용량(30-40 때min)

며 부하 용량 50μg/kg을 10분에 걸쳐서 주고 유지 용량은

에서 정맥확장을 야기하며 150 μglmin 이상의 고용량에서는

0.375-0.75 μglkg!min 속도로 준다.

세동맥의 확장을 초래하며 24시간 이상 계속 투여할 경우에는

’

내성이 생긴다. 협심 통증의 빠른 제거 를 위해 1 mg 정제를 혀

심장 정지 상황에서 칼숨은 오히려 유해할 수

밑으로 투여하고 필요한 경우 3-5 분마다 1 mg씩 3 번까지 투여

있으므로 순환 보조를 위하여 통상적으로 사용되지 는 않으며

할 수 있다. Nitroglycerin은 원칙적으로 심장 압박 중에는 쓰

고칼륨혈증이나 저칼슐혈증 그리고 칼숨 통로 차단제 독성이

임새가없다.

Calcium.

있는 경우에 도움이 된다. 무맥박 전기활동에서 epinephrine 이 자발 심장작용을 회복

~ Nitroprusside.

효과가 빠른， 강력한 말초혈관 확장제로

시키지 못할때 추천되지만관상동맥 경련이나심근흥분성 증

서 심장 정지나 심장 압박 중에는 거의 쓰임새가 없으나 심한

가를 야기할 수 있으며， 특히 digitalis를 복용하는 환자에서는

심장 기능상실 ， 고혈압 위기 상황에서 선택되는 유용한 보조제

더욱 위험하다. 자주 이용되는 염은 10% 염화칼숨으로 8-16

이다 저혈압 유발에 의해 반사 빠른맥을 유도할 수도 있지만，

m g!kg 투여하고 필요에 따라 10분 간격으로 반복 투여할 수

심장박동수와리듬에 직접적인 영향을미치지는않는다.

있다. 중탄산염과 반응하여 물에 녹지 않는 침전물인 탄산칼숨

용량은 0.15-5 μglkg!min(50 m g! 250-1 ,000 mL)이며 용액

을 형성하므로 중탄산염이 들어가고 있는 정맥 주사통로는 피

은 빛에 의해 약효가 떨어지므로 알루미늄 박막으로 감싸놓아

해야한다.

야한다.

Chapter 72

’

심폐소생술 •

1917

Furosemide(Lasix @) 는 콩팔 뇨세관과 세관고

유지하는 것이 필요하며 심장 정지 후 초기에는 체액의 삼투압

리(loop of Henle) 에서 sodium의 재흡수를 억제한다. 직접

조절 ， 후기에는 영양(포도당， 아미노산， 비타민) 공급이 중요

혈관작용은 없지만 국소 prostaglandin 생산을 자극하여 정맥

하다.

Diuretics.

및 폐혈관 저항을 감소시키므로 폐 부종 치료에 특히 유용하 다. 혈관 효과는 5분 내에 나타나지만 이뇨 효과는 다소 느려 서 5분 내에 시작되어 1 시간 반에 최고로 도달된다.

2} 심전도 진단 (1) 부정맥의 감시와 친단

Furosemide는 0.5-1 m g!kg 천천히 정주하며 저산소증 후

무맥박 심장 정지를 초래할 수 있는 4가지 리듬은 무맥박 심실

뇌 부종의 경우에， 뇌척수액 생산을 감소하고 제거를 촉진하여

빠른맥 (pulseless ventricular tachycardia) , 심실 세동(ven­

뇌압 상승을 줄이므로， 정상 혈량일 경우 심장 정지 후 적어도

tricular fibrillation , VT) , 무맥박 전기활동(pulseless electri

한번은적응이된다.

cal activi미， PEA) , 그리고 전기적 무수축(asystole) 이다.

’

심전도가 순환의 척도가 될 수는 없으며 ， 무맥박 전기활동

Steroid의 작용 기전으로 생각되는 것

(기계적 무수축)의 경우에도수분동안심전도상파형을보일

은 lysosome 막의 안정화， histamine 분비 억제， 혈관 이완，

수 있다. 따라서 소생술 동안에는 심전도 감시와 함께 목동맥 ，

모세혈관 안정성 유지 등이다. 항염증 및 항부종 작용이 있으

넙다리동맥 또는 말초혈관의 맥박을 직접 촉진하거나 동맥압

므로 소생술의 경우 흔히 발생할 수 있는 폐 흡인에 의한 합병

감시 장치를 거치하고， 피부와 점막의 색변화， 체온의 변화 및

증을 완화시키고， 허혈성 저산소증 후 뇌 부종을 완화하기 위

말초혈관 재충전 상태 를 함께 관찰하여야 한다.

Corticosteroids.

응급소생술시 심전도감시는세동제거기에 부착되어 있는

해사용된다. 뇌 부종， 흡인 폐렴， 간질 지속증에서는 대용량이 추천되는

심전도를 이용하여 전극을 가슴 압박과 인공 호흡에 방해되지

데， methylprednisolone 1 mg/kg 또는 dexamethasone 0.2

않게 양쪽 팔과 왼쪽 다리에 부착한 후 lead II 를 감시하는 것

mg!kg를 48시간 동안 매

이 좋으며， 심실성 빠른맥이나 심실 세동을 진단하는 즉시 전

6 시간마다 반복 주사한 후 ， 1-2주에

걸쳐서 점차로 용량을 줄여 나간다.

기 세동제거를 시작하는 것 이 필요하다.

대부분의 급성 심장사는 생명을 위협하는 부정맥에 따른 심 (3) 수액제 투여

근 경색이나 심근 허혈과 관계되며 초기 발견으로 심장 정지가

심장 정지 동안 수액량 부하를 하게 되면 대동맥압에 비하여

예방될 수 있기 때문에 심근 경색이 예상되는 환자에게는 심전

상대적으로 오른심방압을 증가시키므로 관상동맥 관류압이 더

도감시가필수적이다.

욱 감소될 수 있으며 ， epinephrine 에 의한 관상동맥 관류압의

개선 효과는 수액 제를 투여함으로써 증강되지 않는다. 따라서

(2) 섬잠 정지의 심전도 영태

심장 정지가 심한 출혈과 동반된 경우에는 혈액량을 급속히 회

연속적으로 6 개 이상의 심실 조기수축이 나타나면 심실 빠른

복시켜야 하겠지만 통상적인 수액 투여는 최소한으로 유지하

맥으로 정의한다. 심실 빠른맥은 심실 세동의 가장 흔하고 위

는것이바람직하다.

험한 유발인자로 ， 심장 박동수의 빠르기에 따라 맥박을 촉진

출혈이 심한 경우에는 순환 혈액량을 정상화시키기 위하여

할수도 있고못할수도 있는데， 의식이 없거 나맥박을촉진할

다량의 등장성 용액이나 교질성 용액의 빠른 주입이 필요하며 ，

수 없다면 심실 세동에 준하는 응급 소생술을 바로 시행하여

심장 정지 후 혈관의 확장， 정맥내 울혈， 모세혈관 유출에 의한

야한다.

상대적인 혈액량 감소를 보상하기 위해 추정 혈액량의 약 10%

를 순환 혈액량에 추가해야 한다.

심실 세동은 갑작스런 심장 정지의 가장 흔한 원인으로 약 2/3를 차지한다. 심실의 불규칙하고 지속적인 연동운동으로

순환 혈액량의 20%를 넘지 않는 중등도의 출혈에서는 lac-

혈류를 박출하지 못하는 상태로， QRS complex를 전혀 볼 수

tated Ringer' s solution 또는 생리식염수 같은 전해질 용액의

없는， 진통하는 듯한 특징적인 심전도 소견을 보인다. 일차적

단독 투여로도 혈액량과 지혈을 유지하는 데 적당하다.

또는 이차적으로 발생할 수 있는데 그 기전은 확실치 않으나

전체적인 대뇌 허혈 동안 포도당 투여는 신경학적 결과를

일시적이고 부분적인 심근 허혈， 관상동맥 경련 이나 폐쇄， 저

악화시킬 수 있으므로 저혈당이 없는한포도당을함유한수액

혈압 등에 의한 심근의 저관류 부분에서 주로 호발하는데 ， 상

의 사용은 피하는 것이 바람직하다.

태가 비교적 양호한 심장에서는 심실 세동을 반전시키면 제대

심 폐소생술 동안에는 시간당 소변량을 25 mL!70 kg으로

로된 심장박출량을 얻을수 있다.

1918 • PART VI

중환자관리

무맥박 전기활동이란 전기적 활동은 존재하나 기계적 반응

Parkinson-White(WPW) syndrome과 동반된 심방 세동 환자

이 없는 상태 즉 어느 정도의 심전도 파형은 보이면서 기계적

에게는 사용을 피하는 것이 바람직하다. 또한 기관지 천식이나

무수축(무맥박)이 오는 경우를 말한다. 이 경우 가장 흔한 원

만성 폐쇄 폐질환(chronic obstructive pulmonary disease ,

인은 혈량저하이며 심혈관계 허탈로 일걷기도 한다.

COPD) 에서 기관지 평활근의 adenosine 수용제를 자극하여

무수축은 심전도 파형이 정지 상태 이거나 등전위 상태로， 대부분 저산소증， 질식， 심장차단 등에 의하여 초래된다. 등전 위 심전도의 경우에는 무수축으로 판단하기 전에 심전도 유도 (lead) 를 바꾸어가며 확인해야 한다.

기관지경련을 초래할 가능성이 있으므로 사용하지 말거나 조

심해서시용해야한다. PSVT 의 경우 adenosine 에 반응이 없을 때의 선택 약은 verapamil 이다. Verapamil은 또한 심방 세동이나 심방 조동

에서 심실 반응을 느리게 하기 위해 사용되기도 하지만 WPW

(3)

심장 정지 전 심부정맥

syndrome 환자에게는 방실 결절 차단으로 오히려 부전도로

무맥박 심장 정지를 초래할 수 있는 4가지 리듬 이외에도 심장

(accessory pathway)를 통한 전도가 증가되 어 심실 박동수의

정지가 초래되기 전에 생명에 위협적인 심부정맥을 진단하여

가속화를 야기할 수 있기 때문에 사용금기가 된다.

미리 치료하는것이 상급심장소생술의중요한요소가된다.

심방 세동， 심방 조동 시 빠른 심실 반응으로 저혈압이나 심 박출량의 감소 등 혈류역학 장애가 초래되 면 심장율동전환

심실위 느린부정맥

(cardioversion) 이 가장 좋은 치료 방법이다 추천되는 에너지

심실위 느린부정 맥은 미주신경 긴장도 증가， 고용량의 마약 사

양은 100-200 J(monop hasic waveform) 혹은 100-120

용， 고위 척수마취 등 다양한 원인으로 야기 될 수 있으며， 전신

J(biphasic waveform) 이 며 ， 최근 발생된 심방 조동은 저에너

저혈압과 심박출량을 감소시키는 임상 징후， 그리고 이 소성 심

지 동시성 쇼크(50 J)에 매우 민감하며 심장박동조율(cardiac

실 박동이 동반될 때는 치료를 해야 된다 . 초기 치료는

pacing) 에 의해서도 소실될 수 있다.

atropine 0.5-1.0 mg 정주하고， 필요하면 3-5분 간격으로 최대

혈류역학적으로 안정된， 빠른 심실 반응을 가진 심장 세동

0.04 m g!kg 까지 투여하고， 효과가 없으면 제외 또는 경정 맥

과 심방 조동의 치료는 약물 투여이다. 급성으로 초래된 빠른

심장박동조율기 (external or transvenous cardiac pacing)를

부정맥은 ibutilide 정주로 동성 리듬으로 회복되며 class J[ 항

거치하거나 척수마취 상황에서는 저용량(0.2 mg) epineph-

부정맥제인 ibutilide는 활동 전위 지속시간과 효과적인 불옹

rine을 투여한다. 심장박동조율기의 거치가 불가능한 경우에

기 를 연장시킨다.1 mg을 10분에 걸쳐 투여하며 펼요하면 10

는 dopamine 5-20 맹/kg!min 이나 epinephrine 2-10 명/min

분후에 한 번 더 투여할수 있다. 심실위 부정맥 치료의 다른

을지속주입한다.

약물은 diltiazem , vera pamil , ß-blocker , procainamide ,

amiodarone 등이다. 심실위 빠른부정맥

CCB는방실 결절의 전도를느리게 하고불응성을증가시켜

수많은 심실위 빠른부정맥 중 발작성 심실위 빠른맥 (parox­

심방 조동， 심방 세동， 다원 심방 빠른맥에서 심실 박동수를 조

ysmal supraventricu lar tachycardia , PSVT) , 빠른 심실박동

절해준다. Diltiazem은 초회량 0.25 mg!kg을 2분에 걸쳐 투여

을 동반한 심방 조동과 심방 세동， 그리고 다원 심방 빠른맥

하고 필요하면 10-15분 후에 0.35 m g!kg 사용할 수 있으며 유

(multifocal atrial tachycardia ) 등은 혈류역학 장애를 초래할

지 용량은 5-15 mg!hr 이다. ß-adrenergic blocker는 금기가

수있다.

되지 않는 한 심실 박동수 조절에 도움이 된다Amiodarone

혈류역학적으로 안정된 경우에는 약물을 투여하기 전에 미

은 부전도로에 의한 심실위 부정맥과 빠른맥 있을 때， 심방

주신경 자극 수기， 즉 valsalva maneuver를 시도해보는데 ， 미

impulse 가 방실 결절을 빠르게 통과할 때 ， 그리고 다른 약물로

주신경 자극만으로 회귀성 심실위 빠른맥 의 약 20-25%는 소실

심장 박동수가 조절되지 않는 상황에서 항아드레날린 효과를

될 수 있으나 성공적이지 못한 경우에는 adenosine 이 일차 선

나타내 는 복잡한 약이다.

택약이다. Adenosine을 중심정맥으로 투여하는 경우에는 투

다원 심방 빠른맥은 같은 유도에서 적어도 세 가지 다른 형

여량을 반으로 줄여야 하며， 말초의 작은 정맥으로 천천히 주

태의 P 파가 나타나고， 심실 박동수가 분당 100 회 이상일 때 진

사하는 경우에는 일시적으로 빠른맥이 가속화될 수도 있다

단될 수 있는데， 심방 조동이나 심방 세동， PSVT 등 회귀성 심

diltiazem , verapamil , βblocker 등 다른 방실

실위 부정맥과는 다른 치료가 필요하다. COPD 가 악화된 상황

결절 차단제 (AV node blocking drug) 와 마찬가지로 Wolff-

이나 저칼륨혈증， catecholamine 투여， 급성 심근 허 혈 시에

Adenosine은

Chapter 72

심떼소생술

• 1919

초래될 수 있으며 심근 과민성을 야기히는 선행 요인에 대한

발작성 심실 빠른맥 (paroxysmal ventricular tachycardia ,

치료가 중요하며 심장율동전환은 효과가 없다. 심실 기능이 유

PVT) 도 생명을 위협할 수 있다. QT 간격의 연장이 있는지 12

지되는 환자에서는 CCB , ß-adrenergic blocker , 그리고 amio-

유도 심전도 감시가 필요하며 QT 간격의 명백한 연장이 없는

darone으로 박동수를 조절할 수 있으며， 심실 기능 장애가 있

PVT가 있으면 VT 에 준한 항부정백제를 투여하고 혈류역학 장

을 때는 diltiazem , amiodarone 이 도움이 된다.

애가 초래되면 전기 세동제거가 필요하다. Verapamil은 wide

QRS complex 동반한 빠른맥에서는 심실위 기원임이 확실치 심실 느린부정맥

않는 한 사용을 피해야 하며， 만약 심실 빠른맥에서 사용한다

긴급한 치료가 필요한 심실 느린부정맥은 분당 15-30 회의 심

면 심한 저혈압이나 심혈관계 허탈을 초래할 수 있다. Wide

실 고유 리듬을 가진 완전 방실 차단이다. 이런 상황에서

QRS complex가 동반된 빠른맥에서는 동시성 심장율동전환

atropine을 투여해볼 수 있으나 가장 좋은 치료방법은 가능한

이 바람직한 치료이며， 확실치 않은 wide QRS complex 빈맥

한 빠른 체외 또는 경정맥 심장박동조율기의 사용이다.

은 VT로 생각하고 치료를 해야 하고， 만약 환자의 상태가 나빠

지면 의F물 치료보다 심장율동전환을 먼저 고려해야 한다. 심실 빠른부정맥

세동 치료

심실 빠른맥은 종종 섬장 정지 전 부정맥으로 긴급한 처치가

3)

필요하다. 무맥박 심실 빈맥은 심실 세동에 준하는 치료를 필

심장의 부정맥을 치료하기 위한 전기요법에는 외부형 지동 세

요로 하며 약물이나 전기적 치료 시 저산소혈증， 고탄산혈증，

동제거기， 수동 세동제거기， 동시성 심장율동전환， 체 내 삽입

저칼륨혈증이나 저마그네슐혈증， digitalis 중독， 산」염기 불균

자동 세동제거기 그리고 인공 심박조율기가 있다. 이 중 외부

형등을감안해야한다.

형 자동 세동제거기는 기본 소생술의 일부로 목격자 또는 비의

심실 빠른맥의 치료는 초래된 혈류역학 장애의 정도에 따라 결정되며 환자가 안정되고 심실기능이 유지되면 pro-

료인이라도 사용할 수 있으며， 나머지는 상급 심장 소생술에 포함된다.

cainamide와 동시성 심장율동전환이 제일 좋은 치료 방법이

다 심장율동전환 시 사용되는 에너지는 혈류역학 불안정 환자

(1)수동세톨제거기

의 경우와 같으며， procainamide 의 최대 허용량은 17 mg/kg

갑작스런 심장 정지에서 초기의 세동제거는 생존을 위하여 결

이다. Procainamide로 효과가 없거나 왼심실 기능장애가 있는

정적이다. 그 이유는 첫째 ， 갑작스런 심장 정지에서 가장 흔한

경우에는 amiodarone을 사용한다. 전신 저혈압이나 폐 부종，

리듬이 심실 세동이며， 둘째， 성공적인 세동제거의 가능성은

임상적 또는 심전도 상 급성 심근 허혈이나 경색의 정후가 있

시간이 경과함에 따라 감소하게 되고， 셋째 심실 세동은 수분

을 때는 동시성 심장율동전환이 가장 좋은 치료법이다. 단상

내로 무수축 상태로 악화될 수 있기 때문이다.

파형 (monophasi c wave form) 의 경우에는 360 ], 이상파형

(biphasic waveform) 의 경우에는 120 ]을 사용한다.

심장 정지 발생 후 5 분 이내에 목격자에 의하여 조기 세동

제거가 시행된다면 신경학적 장애가 없는 소생이 가능하다.

심실 빠른맥의 한 유형인 torsades de pointes(twisting of

심실 세동이란 심근의 대사활성상태이므로 심근의 산소 및

the points) 는 기준선 부근의 QRS 축이 비 틀어지고 여러 가지

에너지기질이 빠르게 고갈되므로 가슴 압박으로 혈류를 재개

양상을 가지는 것이 특정적이며 심전도 상 QT 간격의 연장이

시켜 산소와 에너지기질을 공급하면 심실 세동이 다소 유지

나타난다. Quinidine 이나 proca inamide , disopyramide ,

된다.

phenothiazine , bradycardia , 저칼륨혈증， 저마그네슐혈증，

심실 세통과 무맥박 심실 빠른맥에 대한 가장 빠르고 효과

또는 급성 심근 허혈이나 심근 경색에 의해 초래될 수 있다.

적인 치료는 심장에 전기 충격을 주는 방법이다. 적절한 익t물

Amiodarone도 재분극을 현저히 지연시키지만 torsades de

의 사용으로 심실 세동을 예방할 수는 있으나 약물 자체만으

potntes를 거 의 일으커 지 않는다. Torsades de pointes는 생

로 심실 세동을 제거할 수는 없다. 전기 충격은 심근의 산소

명을 위협할 수 있으므로 정확한 진단이 필요하며 특정적인

공급이 충분하고 산증이 없으면 모든 심근 섬유를 동시에 탈

QT 간격 연장이 있으면 그 원인을 찾아내어 교정히는 것이 치

분극화시켜 세동을 제거하고 정상 심장 박동을 재개할 수 있

료의 시작이라고 할 수 있다. MgS04가 torsades de pointes

게해준다

치료에 성공적으로 시용되어 왔으며 응급 상황에서 일차 선택 약으로추천된다.

병변이 있는 심장이나 심장 리듬의 전환을 위한 전기 충격 시에는 교류보다 직류의 사용이 더 효과적이라고 알려져 있다.

1920 • PART VI

중환자관리

직류는 작용시간이 짧아 정확한 시점에서 전기 충격이 가능하 므로， 특히 심전도 T파의 상행각(upstroke) 시 전기 충격을 피

할 수 있어 전기 충격에 따른 심실 세동의 유발 가능성을 피할

수 있다. 심장을 통하는 전류의 양이나 시간에 따라 심근에 미 묘한 조직학적 변화{열손상)가 유발될 수 있으나 자발 수축의 회복을 저해할 정도로 심한 상해를 일으키지는 않으며， 열손상

A

B

을 초래할 가능성은 불충분한 에너지 로 반복하여 세동제거 를 시도했을때가더크다.

대부분의 병원에서 사용되는 세동제거기는 단상파형

(monophasic waveform) 으로써 성인의 경우에는 300-360 joules (J)로 시작핸 것이 효과적이며， 환자의 체형에 맞추어

C

에너지를 방출하는 이상파형 (biphasic waveform) 세동제거기

의 경우에는 150-200 J 이 사용된다. 기계가 단상파형인지 이상

그림

파형인지 확실하지 않을경우에는 200J사용이 바람직하며， 소

너 무 가깝고 전류의 일부만이 심장으로 전달된다

아에서는 최초 시도 시 2 ]lkg , 실패하면 4 ]1kg을 사용한다

수동 세통제거기의 paddle은 전류의 적절한 전달을 위하여

치

72-5 •

전기 세동제거기 적용법

A.

때들 전극의 나쁜 위치

B.

두 개가

패들 전극의 올바른 위

넓은 공간에 걸쳐서 심장을 통하여 더 많은 전류가 전달될 수 있다

2개의 가슴 패를 chesl

paddle)

C.

중 하나는 심장바닥에， 다른 하나는 심장꼭

지에 적용한다-

단면적이 클수록 유리하며 1 세 이상은 성인용(직경 8-12 cm) , 1 세 이히는 유아용(직경

4.5 cm)을 사용한다.

심장에 전달되는 에너지는 교류저항Cimpedance) 에 의해

• 목격자가 없는 심장 정지， 즉 심장 정지의 발견이 늦어 심펴|

감소될 수 있으므로 교류저항을 최소화하기 위하여 호흡종기

소생술의 시행이 지연된 경우

에 충격을 주는 것이 좋으며 paddle 에는 전도제를 바르고 가

심폐소생술의 A-B-C를 약 2분 동안 실시한 후에 세동제거를

슴벽 에 잘밀착시켜야한다.

시도하며 epinephrine과 bicarbonate를 비교적 초기에 투여

현재 추천 되는 전기 세동제거의 기 술은 다음과 같다(그림

해야한다.

72-5). 성공적인 세동제거란 전기 충격 후 적어도 5초 동안 심실 l

목격자가 있는 심장 정지인 경우

세동이 사라지는 것을 의미하며 성공적인 충격 후에도 종종 세

가장 먼저 전기 세동제거가 시행되어야 하지만 세동제거기가

동이 재발된다. 심전도 상 리듬이 어떠하든지 자발 맥박이 없

준비될 때까지는 우선 가슴 압박을 한다.

는 한 심장 압박은 계속되어야 한다. 만약 무수축 양상이면 기

@ 시 술자가 기슴 압박을 하는 동안 보조자가 직류 또는 교류

본 소생술과 함께 epinephrine과 bicarbonate 투여가 계속되

세동제거기 를 준비하여 paddle 에 전도제를 충분히 바른 후

어야 하며 ， 수회에 걸친 충격에도 심실 세동이 지속되면 lido-

시 술자에게준다

caine을 투여한다.

@ 두 개의 paddle 중 음극은 심장바닥(우측 쇄골 하방， 복장

약물 투여와 고에너지 충격을 이용한 세통제거의 시도는 성

뼈의 상 1/2 지점 바로 우측)에 두고， %t극은 심장꼭지 (mid­

공될 때까지 또는 심장사의 징후로써 비가역 무수축이 발생할

sternal line) 에서 왼쪽으로 7-8 cm 떨어진 ， 제 5 갈비사이

때까지 계속되어야한다.

공간 또는 왼쪽 젖꼭지의 약 4cm 하방) 에 둔다.

@ 두 개의 paddle 에 압력을 가하면서 기슴벽에 밀착시킨다.

(2) 동시성 심장율동전흰

@ 전기 충격의 방전은 특정한 수동스위치를 눌러서 하는데，

맥박이 있는 심실 빠른맥이나 심실위 부정맥을 교정하기 위한

우발적인 방전을 피하기 위하여 각 paddle 에 한 개씩 있어

심장율동전환 시에는 심실 세동 발생의 위험성을 줄이기 위하

서동시에눌러야한다.

여 QRS complex 어l 맞추어 심장 주기의 불응기에 0.5-1 .0

@ 약 2분간 가슴 압박 및 인공 호흡을 시행하고 심장 리듬을

]lkg 의 저에너지로 전기 충격을 가한다. 동시성 심장율동전환

확인하며 펼요하면 상기 과정을 반복하면서 epinephrine 이

(synchronized cardioversizon) 은 시간이 걸리기 때문에 무맥

나 vasopressin을 투여한다.

박 심실 빠른맥이나 호흡곤란， 저혈압， 흔수상태의 심실 빠른

Chapter 72 맥， 그리고 불규칙한 다형 (polymorphic) 심실 빠른맥에 대하

여는 비동시성 심장율동전환( defibrillation)을 시행해야 한다

4) 특수 상황 (1) 볕원외 장소에서의

심폐소생술 •

1921

심며|소엉술

환자를옮기기 전에 현장에서 기본소생술이 시작되어야하며，

(3) 체내 읍입 자흉 세동제거기

현장에서 자발 순환을 회복하는 것이 가장 바람직하다. 하지만

왼심실 기능저하， 심근 경색증， 그리고 심실 빠른맥， 심실 세동

세동제거기， 약물， 그 밖의 장비 및 훈련된 인력의 유무에 따라

의 병력이 있으나 예방적 익t물이 효과가 없는 경우 등 급사의

자발 순환이 회복될 수도， 안 될 수도 있다.

위험성이 있는 환자를 위하여 개발되었으며， 무게 250 gm 의

출혈이 심하지만 자발 맥박이 있는 환자의 순환 보조는 출

소형이다. 지속적인 심전도 감시로 심실 세통을 감지하여， 심

혈을 조절히는 것부터 시작해야 한다. 자발 맥박이 돌아오지

실 세동이 발생하면 20초 후에 심장꼭지와 심장바닥에 삽입된

않은상태에서 환지를옮겨야 되는상황이라면， 옮기는와중에

2 개의 전극에서 10-20 J 의 에너지를방출하는세동제거기이다.

도 중단 없이 심폐소생술을 계속 실시하여야 하지만 실제 상황

현재 체내 삽입 자동 세동제거기 (automated int erna l

에서는 매우 실행하기 어렵다.

implantable defibrillator) 는 수명이 2-5 년이며， 100 회의 맞충

좁은 계단이나 운반하기 어려운 길을 이동할 때는 수기 심

격을 가할 수 있다. 보고에 의하면 이 기계를 삽입한 23 명의 심

폐소생술을 잠시 중단할 수도 있으나 15 초 이상 중단하여서는

실 세동 환자 중 10 명 에 서 심실 세동이 개선되었으며 1 년 이상

안된다.

에 걸쳐 사망한 환자는 없었다고 한다.

(2) 개훌심장압박

(4) 융급 심장박풍조올

개흉에 의한 심장소생술은 1960 년대 비개흉 심폐소생술의 도

심근의 산소 공급이 유지될 때 외부 에너지를 이용하여 심장을

입 전에는 광범위하게 병원에서 시술되어 왔었고 조기의 시술

자극시킴으로써 심장 박동을 유지시킬 수 있다. 또한 증상이

들은 뇌기능이 좋은 경우에 높은 생존율을 얻을 수 있었다.

있는 심한 느린맥의 경우에 효과가 있으나 무수축 심장 정지

개흉 심장 압박 시에는 비개흉 심장 압박에 비하여 정맥압

상황은 적응증이 되지 못한다. 자발 순환이 있는 경우에는 정

을 유의하게 높이지 않기 때문에 뇌 관류압이 어느 정도 유지

맥을 통한 방실 ( atrioventricular) 심장박동조율이 좋은 방법 이

될 수 있으며， 정상 관상동맥 혈류의 50%까지 생성 가능하다.

며， 가슴 외부에서 심장을 자극하는 체외 심장박동조율기는 심

개흉 심장 압박은 특히 오랜 시간 동안 소생술이 필요한 경우

폐소생술을 방해하기 때문에 추천될 수 없다.

에 비개흉 심장 압박에 비하여 뇌의 생존 그리고 자발 순환의

임시 경정맥(intravenous) 박동조율기는 한 개의 전극 도자

회복 기능성이 높다. 또한 개흉을 하게 되면 심장의 상태를 직

를 심전도 감시 하에 빗장밑정맥 (subclavian vein) , 속목정맥

접 관찰할 수 있으므로 약물의 심실내 투여와 전기 세동제거에

(i nternal jugular vein) , 위팔정맥 또는 넙다리정맥을 통하여

도 도움이 되며， 가슴내 과다 출혈이 있는 경우에는 출혈 지점

오른심실에 위치시키고 외부 박동조율기에 연결시킨다. 체외

의 직접적인 지혈이 가능하게 된다.

심장박동조율기는 두 개의 원반형 피부 전극을 사용하는데， 음 극은 심장쪽지에 붙이고， %t극은 왼쪽 어깨뼈 아래에 붙인다.

대부분의 심장 정지에서는 비개흉 심장 압박을 먼저 시행하 며 ， 개흉 심장 압박은 개흉술과 관련된 합병증의 가능성 때문 에 병태생리를 잘 알고， 외과적 수기에 능숙한 의사가 있는 상

(5) 전가슴 가격

황에서 적응증이 되는 경우에 시행하는 것이 원칙이다. 개흉

전가슴 가격 (precordial or chest thump) 이란 가슴 위 8-12 인

심장 압박의 적응증은 다음과 같다.

치 높이에서 주먹의 살이 많은 부분으로 복장뼈 중앙에 예리하

• 조절 불가능한 출혈 같은 가슴내 병리 소견이 의심되 는 경

고 빠르게 한 번의 충격을 가하는 것이다. 심전도 감시 중 목격

우

된 갑작스런 심장 정지에서 세동제거기가 준비될 때 까지 첫 번

슴 수술 후， 심장 눌림증(cardiac tamponade)

째 조치로 시도해 볼 만하나 심실 세동， 무맥박 심실 빠른맥이

l

정상 리듬으로 회복되었다는 보고가 있는 반면 심실 빠른맥을

심실 세동으로 악화시킨다는 보고도 있어서 소생술에서 추천

달리 혈류를재개시키지는못한다.

가슴이나 척추의 변형

: 새가슴， 오목가슴， 술통형가슴， 동

요가슴(fla il chest) , 척주뒤 옆굽음증(kyphoscoliosis) l

심 한 종격 동 전위

긴장 공기가슴증， 전폐적출술 후， 심한

기슴막 삼출(pleural effusion) 후

되지 않는다. 주먹 조율(fist-pacing) 이라고도 불리는 전가슴

가격은 복장뼈의 압박보다는 덜 고통스러우나 가슴 압박과는

: 가슴벽의 관통상， 으캠손상(crushing injury) , 심장가

l

개흉이나상복부개복이 되어 있는상황

1922 •

PART VI 중환자관리

개흉 심폐소생술의 기술

외부 심폐소생술 기겨1-가슴 압박기

죄측 제 4 , 5 갈비사이의 피부와 근육을 절 개하여 갈비사이 구

외부 심폐소생술 기계-가슴 압박기 (chest

조물을 뚫고 개흉을 한다.

호흡기가 장착된 심폐소생술 기계는 장소와 무관하게 환자 운

l

l

l

즉시 심장 바깥막(epicardium)을 개방하지 않고 먼저 심장

반 중에 특히 유용하다. 이 기계는 수기 방법보다 일정한 방식

앞쪽으로 오른쪽 손의 엄지두덩 근육을 위치하게 하고， 심

으로 심폐소생술을 시행 할 수 있으며 비 슷한 혈류를 제 공할 수

장 뒤쪽으로 나머지 손가락들을 넣어서 한손으로 심장을 압

있다. 하지만 기계이다 보니 시 술자의 손과 같은 감각을 느낄

박한다. 만약 손이 크지 않다면 한 손으로 심장 앞을， 다른

수 없기 때문에 적절히 조절 되고 계속적인 감시 를 하지 않는다

손은 심장 뒤에 두어 실시한다.

면 ， 내부 장기의 손상을 일으킬 수 있다. 인공 호흡기가 같이

대개 는 닫힌 심장 바깥막을 통해 세 동제거를 실 시하는데，

장착된 기계에서는 호기의 시작을 압력 에 의해 (pre ss ure­

심실 세동을 확신할 수 없어 서 심장 바깥막을 개방할 때 에

cy c1 ed) 작동하는 것보다 시간( time-cyc1ed) 이 나 호흡 용적

는 심근 수축을 방해하지 않도록， 심장이나 미주신경 그리

(volume-cyc1ed) 에 의해 작동하게 해야 한다. 또한 기냥이 있

고 횡격막신경 이 손상되지 않도록 주의한다.

는 기관내 튜브와 함께 사용하는 것 이 좋은데 ， 그 이유는 이러

조절 불가능한 심실 세 동이 나

한 인공 호흡기들이 안면마스크를 사용할 때 생길 수 있는 유

epinephrine 최초 투여량으

로 심장의 운동을 재개할 수 없을 경우에는 심장 바깥막을

출(leak) 과 저항의 변화에 잘 적응하지 못하기 때문이다.

열어 심장을 직접 확인하고 epinephrine을 왼심 실 내 로 주

l

thumpers) , 즉 인공

이 가슴 압박기는 지동적으로 적절한 빈도와 적절한 깊이의

사한다.

가슴 압박이 가능하며， 기슴 압박-호흡의 동시성을 최적화할

세동을제거한다.

수 있고， CPR로 인한 외상의 위험성을 최소화하며， 시술자의

- 두개의 절연 전극을 이 용하여 하나는 왼심실 후변에 ， 다 른 한쪽은 심장의 전면에 위치시 킨다.

피로를 방지할 수 있다. 현재 미국 FDA의 승인을 받은 제품이 판매되 고있다.

- 직류 전기 충격으로 시 술자는 전류 스위치를 조절 해야

한다-

(4)

-보통 성인은 10 J 부터 시작하며 ， 비효과적이라면 다음 충격 에는 25 -50 J 까지 점 차적 으로 에너지 를높인다.

일휴톨 륭강시키기 위안 방법

심장 정지 동안 환기나 관류를 개선시키기 위한 여러 가지 대 안이 등장하였지만 표준 심 폐소생 술과 비교할 때 새 로운 기술

들은 많은 인력과， 훈련 그리고 장비가 필요하다. 이러한 대안

(3) 기계적순흰보조

의 최 대 이 점은 소생술 초기에 사용할 때 유효하며 따라서 대

대동맥내 풍선 대위박동

부분 병원내 심장 정지에 한정된다.

balloon counterpulsa-

현재까지 병원외에서 행해지는 소생술에서 표준， 수기 심폐

tion , IABP) 방법은 심장성 쇼크 시 순환 보조를 위해 가장 흔

소생술보다 우수한 보조기술은 없으며 ， 세동제거기에 비해 장

히 사용되고 있다. 특별히 고안된 풍선카태터가 넙다리 동맥을

기 생존율을 개선시키는 장치는 없다. 아래의 기 술 및 장치는

통해 가슴대통맥으로 삽입되어 전기적으로 작동된다. 심장 박

특별한 상황에서 시행되기도 하지만 임상적용을 위해서 는 추

동과 동조되는 풍선의 갑작스런 확장이 매 이완기에 이뤄지고

가적인 연구가 필요하다.

대동맥내 풍선 대위박동Cintra-aortic

수축기에 수축하여 결과적으로 상행 대동맥의 이완기 압력을 증가시키고， 말초저항(후부하)을 감소시킨다. 이 방법은 훈련

고빈도심장압박

된 팀과 고가의 장비가 필요하며 그 자체로는 심장성 쇼크의

분당 1 00 회 이상의 수기 또는 기계적 기슴 압박에 대한 연구가

사망률(10-30%) 을 낮추는 것으로 보이지는 않지만， 외과적으

진행 중이다.

로 교정이 가능한 심장의 이상(즉 좌측 관상동맥 이 폐색된 불

안정 협심증 등) 시 수술 준비 기간 동안이나 심장 수술 후에

개흉 심폐소생술

자발적인 순환이 안정될 때까지 순환을 보조한다. 대 동맥 내 풍

관상동맥 관류압을 개선시키고 자발 순환 회복에 유익하다.

선 대위박동을 사용하고 있는 환자에서 심장 정지가 초래되었

그러나 개흉술에 따른 문제가 많으므로 심장가슴 수술이나 개

을 때 IABP를 계속 작동함으로써 혈류역학을 개선시킨다는 보

복이 되어있는 경우 등 특별한 상황에서 시행응}는 것이 바람직

고가 있기는 하다. 하지만 일반적인 심장 정지 상황에서의 유

하다.

용성에 대 한보고는거의 없다.

Chapter 72

심폐소생술

• 1923

IAC-CPR

Vest CPR

IAC-CPR (i nterposed abdominal compression CPR) , 즉 가슴

Vest CPR은 공기나 전기 로 작동되며 가슴을 둘러싼 수축 띠와

압박 제거시 간에 칼돌기와 배꼽의 중간지점에 해당되는 복부

백보드로 구성된 가슴 압박 장치이다. 잘 훈련된 시술자가 시

를 손으로 압박해줌으로써 정맥 환류를 증강시킬 수 있다. 하

행할 때 생존율을 개선시 킬 수 있다.

지만 심폐소생 술동안 전문 인력이 없는 병원외 상황에서는 추 천되지못한다.

Impedance threshold device Imped ance threshold de vice(phased tho racic-abdo minal

Coughing CPR

compression-decompression CPR) 이 란 IAC-CPR과 ACD-

심전도 감시가 되고 있으며 깨어 있는 환자에게 갑자기 심실

CPR 개념을 합한 것이다. 연구 목적 이외의 사용을 지지하기

세동이나 무맥박 심실 빠른맥이 나타날 때 즉각적이고 반복적

에는증거가불충분하다.

인 기침을 함으로써 가슴내 압력을 증가시 켜 평균동맥압을 유 지하고， 뇌 혈류를 발생시켜 90초까지도 의식 을 유지할 수 있

ECPR

다. 무의식 환자가 대부분인 소생술에서 적용할 수 있는 방법

체외 막 산소 공급(extracorporeal me mbrane oxyge nation ,

이 아니며 ， 심장 도관삽입 (cardiac catheterization) 때 활용할

ECMO) 은 전통적으로 심혈관계의 기능은 정상이지만 폐에서

수있다.

의 산소 공급이 잘 이뤄지지 않는 신생아와 영아에게 사용되어 왔으며， 기능적인 단일 심실 순환은 금기가 되어왔다. 그러나

ACD-CPR

근년의 Extracorporeal Life Support Organization 의 보고에

ACD-CPR(active compression decompression CPR) 은 압력

의하면 심장에 문제가 있어 ECMO를 적용한 740 명의 신생아

측정 장치가 달린 손잡이가 있는 흡인 겹 (suction cup) 으로 가

에서 118 명이 왼심장 발육부전 증후군이었으나， 이들의 생존

슴 압박 제거에 맞추어 앞가슴을 능동적으로 당겨지게 함으로

율이 다른 결함을 가진 신생아의 경우와 차이가 없었다고 하였

써 가슴내 압력을 감소시켜 정맥 환류를 증가시킨다 표준 심

다. 이후 기능적인 단일 심실 순환을 가진 상황에서 ECMO 의

폐소생술에 의하여 혈류역학 개선이 없을 때 시도해 볼 수 있

사용이 일반화되었으며 ECMO의 새로운 임상 적응증으로 응

으나 2005 년도까지 미 FDA 에 의해 분명히 허가된 ACD-CPR

급 소생술이 추가되었다. 많은 문헌에 의하면 ECPR(extracor-

장치는없다.

poreal CPR)은 특히 심장절개술 후 상황에서 더욱 효과적이라 고 한다. 임상적으로 심장 정지 기간이 짧고， 원인이 가역적인

ITD

상황(저체온， 익t물 중독)에서 고려해볼 수 있다.

ITD (impedance threshold device ) 는 가슴 압박 사이 반동 동 안 폐로 가스가 들어가는 것을 제한하는 밸브이다. 기냥이 있

(5) 굽성 심캉사， 심근 떠일과 정색

는 기관내 튜브나 안면마스크와 함께 사용 가능하며 가슴내 음

급성 심장사(sudden cardiac death)는 심장 정지 전 증상이

압을 유발하게 된다. ACD-CPR과 ITD를 함께 적용했을 때는

없거나 1 시간 미만의 증상을 가지다가 예기치 못하게 발생하

표준소생술만시행한경우와비교하여 자발순환의 회복과 24

는 심장 정지로 정의되며 관상동맥 질환이 급성 심장사의 가장

시간 생존율을 향상시켰다. 장기 생존율 향상에 대한 입증은

흔한원인이다.

되지 않았으나 기관내 삽관된 심장 정지 환자에게 잘 훈련된

미국에서 관상동맥 질환으로 사망하는 사람의 1/4은 65 세

시술자가 시행히는 경우， 혈류역학 지표와 자발 순환의 회복을

미만이며 ， 급성 심장사의 2/3는 병원이 아닌 곳에서 발생한다.

향상시킬수있다.

이러한 급성 심장사의 희생자의 3/4 이 부검 결과 관상동맥 질 환을 앓고 있었던 것으로 밝혀졌지만， 그들 중 50% 에서는 건

Mechanical piston device

강한 심장에서 일시적인 심근 허혈에 의한 심실 세동이 심장

Mechanical piston device는 백보드(backboard) 에 탑재된 압

정지의 원인이 되었을 가능성이 높다.

축가스 막대피스톤을 통해 복장뼈를 누른다. 수기 소생술이 어

갑작스런 심실 세동은 심실 기외 수축이나 심실 빠른맥이

려운 상황에서 분당 100 회의 가슴 압박， 압박-환기 비율 30 :

선행하는데 환자는 이것을 느끼기도 하고 그렇지 못하기도 하

2 , 압박 시간은 50%로 표준 CPR 프로그래밍한다.

지만， 가슴 팔 어깨의 통증， 구역 ， 발한， 숨참 등 쉽게 인지될

수 있는 경계 징후가 종종 나타난다. 합병증이 통반되지 않은

1924 • PART

VI 중환자관리

급성 심근경색이 의심되거나확인되면급성 심장사를막기 위

nal implantable defibrillator) 이식을 하는 등의 조치를 취하

해 아래 열거한 조치를 취하는 것이 펼수적이다.

도록한다.

수축기압

90 mr따-Ig 이하의 저혈압이 동반되는 급성 심근

경색 ， 즉 심장성 쇼크에서는 심장 박동수를 정상화하고 부정맥 을 치료하며 말초통맥 및 폐동맥 카태터 삽입을 하여 pHa ,

괜 제 3 단겨I : 지속 소생술

PaC02 그리고 폐동맥 쐐기압 등을 포함하여 적극적인 혈류역 학 감시를 해야 한다. 평균 폐동맥 쐐기압이 12 mmHg 이하일

소생술 후 뇌 중심의 집중치료를 시행하는 과정으로써 심장 정

경우에는 적절한 심장 박출량을 유지하기 위하여 100-200 mL

지의 원인을 규명하고 환자의 소생 가능성을 분석하며 (gaug­

의 수액을 급속히 정주하여 평균 폐동맥 쐐기압을 15-22

ing , G) , 인간적 정신 활동을 회복시키기 위한 처치 (humenta­

mmHg로 유지하도록 한다. 심혈관계에 작용하는 의빨들 중

tion , H) , 그리고 소생술 후 장시간에 걸친 다발 기관 기능상실

dopamine은 2-10 μg/kg/min 의 용량에서 혈관의 과도한 수축

(multiple organ failure) 에 대한 집중치료Cintensive care , I)

없이 심근수축력을향상시킬 수 있으므로 가장흔히 시용되지

를 시행하는 단계이다. 소생술 후 첫 24시간 이내에는 환자가

만 빠른맥 을 악화시킬 수 있다 Dobutamine은 주로 β 수용체

혈류역학적으로 불안정하며， 여러 가지 검사에서 비정상 소

자극효과를 위하여 ， 그리고 norepinephrine은 a-수용체 자극

견을 보이고 ， 여러 기관의 기능상실이 초래될 가능성이 높

효과로동맥압을상승시키기 위하여 사용된다

다 따라서 심폐소생술로 회복된 환자가 사망하는 때는 대부

매우 심한 저혈압이 동반된 경우에는 심근 수축촉진제 ， 혈

분 이 시기이다

관수축제와 더불어 대동맥내 풍선 대위박동(IABP) ， 수축기-동

심폐소생술의 목적은 가능한 한 빨리 뇌 조직으로의 산소

시성 고기도압 제트환기 (systole-synchronized high airway

공급을 재개하여 신경계 회복과 보존을 도모하는 것이다. 이렇

pressure je t ventilation) 등으로 순환을 도와주기도 하고 심폐

게 하기 위해서는 산소의 공급을 증가시키기 위한 여러 가지

기를이용하기도한다.

처치와 함께 산소의 소모를 감소시키기 위한 처치도 필요하다.

고혈압(수축기압 130 mmHg 이상)이 동반된 급성 심근 경

체옹이 l C 오르면 대사성 산소소모량이 약 10% 증가되므

색의 경우는 β차단제를 정주하거나 nitroglycerine 의 설하 또

로 체온의 상승을 피하고 33 C 이상의 경한 저체온을 유지하

는 정주， furosemide 나 ethacrynic acid 의 정주 또는 mtro-

는 것이 신경학적 결과에 유익하다고 알려져 있다. 효율적인

prusside 의 지속 정주 등 방법으로 혈압을 정상화하여야 한다.

냉각의 정도나 방법에 대해서는 임상시험이 더 필요하나， 대부

칼숨 통로 차단제는 고혈압이 동반된 급성 심근 허혈의 치료에

분의 소생술 후에는 보온을 위한 특별한 조치를 취하지 않는

유용하다.

한 어느 정도의 저체옹 상태인 경우가 많다. 저체옹과 관련된

O

0

급성 폐 부종이 동반된 급성 심근 경색의 경우에는 안면 마

합병증으로는 혈액응고장애， 심부정맥 ， 감염 그리고 고혈당의

스크를 통해 100% 산소를 공급하고 동맥압을 정상화하도록

가능성도 있으나 경한 저체옹 상태에서는 기능성이 높지 않다.

하며 morphine을 정주하여 (0.03 m g/kg) 불안을 줄이고 빠른

발열이 있는 경우에는 정상 체옹으로 낮추어주어야 õ}는데， 발

호흡을 줄여 준다. 칼숨 통로 차단제에 의한 혈관 확장도 효과

열이 뇌 손상으로 초래된 경우에는 통상적인 해열제로는 조절

적이다. 만일 위의 모든 방법이 실패하여 산소를 투여하고도

되지 않으므로 적극적인 냉각이 필요하다.

Pa02 가 80 mmHg 이상이 되지 않거나 폐 부종의 특징적인 거

혈당치가 정상 범위로 유지될 때 신경학적 결과가 향상될

품이 기관지내에 차게 된다면 기관내 삽관을 하여 간헐 양압

수 있으므로 정확한 범위의 혈당 조절이 펼요하며， 무의식 상

환기나 지속 양압 환기를 시행하도록 한다.

태에서는 저혈당의 징후가 저명하지 않기 때문에 고혈당을 치

급성 심장사와 심폐소생술 후 생존자들， 생명을 위협할 수 있는 심부정맥을 겪었던 환자들， 쇼크를 통반한 심근 경색， 폐

료하는 경우에는 저혈당이 야기되지 않도록 세심한 혈당 감시 가펼요하다.

부종이나 심한 부정맥， 불안정성 협심증 환자들은 모두 급성

과환기로 저탄산증이 초래되면 뇌혈관수축으로 뇌관류압이

심장사의 위험이 높다. 이러한 환자들은 계획된 심장 자극 검

제한되고， 가슴안 압력의 증가로 정맥환류가 억제되어 심장 박

사와 여러 가지 항부정맥제의 효과 반응을 검사하고 심실 빠른

출량이 감소되므로 결과적으로 뇌조직의 산소 공급이 감소하

맥이나 심실 세동의 장기적인 예방을 위하여 적절한 약물 치료

게 된다. 따라서 뇌압의 항진이 있는 경우 이외에는 통상적인

나 신체관리 또는 자동 체내 박동조율기 (automated internal

과환기를피해야한다.

pacemaker) 나 체내 삽입 지동 세통제거기 (automated inter-

Chapter 72

I펴 심폐소생술으| 효율성의 평가

심떼소생술 •

1925

(3) 포기말이산와탄소분압 감시 소생술 동안 심장 박출량의 효과적인 지표가 될 수 있으며 ， 기

심폐소생술 도중 소생술의 효율성을 평가하기는 쉽지 않다. 동

관내 삽관된 상황에서는 호흡종기 이산화탄소분압의 증가가

공 반사， 맥박의 촉진， 반복적인 동맥혈액 가스 검사 등으로 소

자발순환 회복의 첫 번째 임상증거가될 수 있다. 심장 정지

생술의 효과를 평가하였으나 예후를 기늠하기 위한 객관적인

같은 저혈류 상황에서는 혈류에 비하여 환기가 비교적 높게 유

지표로는 적절하지 않다. 동공 크기의 상대적 변화는 인공 순

지되므로 호흡종기 이산화탄소분압은 낮으며， 만약 환기가 일

환의 효율성을 평가하고 소생술 후 회복의 경과를 살펴보는 데

정하게 유지된다변 호흡종기 이산화탄소분압 변화는 심장 박

유용한 도구가 되지만， 소생술이 시행되는 동안에 사용한 약물

출량의 변화를 반영할 수 있다. 그러나 더욱 적극적인 심폐소

이 동공의 크기와 동공 반사에 영향을 미칠 수도 있다.

생술 중재를 할 것인지 아니면 소생을 위한 노력을 포기해야

현재까지 CPR 의 효능을 평가할 수 있는 믿을 만한 임상 기 준은 없다. 비록 호흡종기 이산화탄소농도가 가슴 압박으로 생

할 것인지 결정하기 위한 지표로서 분명한 역할을 할 수 있는 지에 대해서는 더욱 연구가 필요하다

성되는 심장 박출량의 지표로， 자발 순환의 회복을 나타낼 수 있으나 소생술의 효율성을 실시간 되먹 임할 수 있는 다른 기술

은없다.

I펙 심폐소생술으| 합병증

1) 멸류역학 평가

심폐소생술은 정확한 방법으로 실시한다고 할지라도 여러 가

(1)관상동맥관휴압

지 합병증을 초래할 수 있다

소생술 동안 관상동맥 관류압(coronary perfusion pressure ,

머리를 뒤로 젖히고 폐환기를 위해 양압을 가하는 것 자체

CPP) 은 심근 혈류량과 자발 순환 회복과 상관관계가 있다. 관

로는 심각한 합병증을 초래하지 않지만 만약 기도 유지가 불충

상동맥 관류압이 15 mmHg 이상일 경우 자발 순환 회복을 예

분하고 환기가 너무 강하게 가해지면 위 팽만을 초래하여 위

견할 수 있다. 최적의

유지를 위하여 대동맥 이완기압을

내용물의 역류와 폐 흡인을 야기할 수 있다. 머리를 최대로 젖

최대화해야 하므로 오른심방 이완기압이 10 mmHg 이라면 대

히면서 옆으로 기울이는 경우에는 동맥경화를 지닌 고령층에

통맥 이완기압은 30 mmHg 이상이 되어야 한다. 그러나 이런

서는 척추동맥과 기저동맥계의 순환부전을 유발하여 결국 뇌

감시는 중환자실이나 수술실 이외의 심폐 정지 상황에서는 거

간의 손상을 일으킬 수 있다. 목뼈 (cervical spine) 골절이 있

의활용되지못한다.

는 경우에는 척수 손상을 악화시키고 마비를 초래할 수 있으므

CPP

로 조심스러운 머리 후방기울임이나 삼중 기도 처치법으로 기

(2)

맥박

도유지를도모해야한다.

기슴 압박 동안 그 효과를 보기 위하여 맥박을 촉진하지만 아

비개흉 심장 압박은 정확히 시행된다고 할지라도 특히 노인

래 대정맥에는 판막이 없기 때문에 정맥계로 역류된 혈류로 인

에서는 갈비연골 분리 (costochondral separation) 와 다발성

하여 럽다리정맥의 박동이 생길 수 있다. 가슴 압박 동안 넙

갈비뼈 골절을 일으킬 수 있다. 복장뼈의 너무 위쪽을 압박하

다리 삼각(femoral triangle) 에서 만져지는 박동은 동맥 혈류

면 복장뼈 골절을 유발하고， 너무 아래를 누르면 간， 비장 손상

라기보다는 정맥 혈류이다 또한 목동맥 박동이 관상동맥 혈류

이나위 역류를유발할수 있으며， 외측을누르면 갈비뼈 골절

나 관상동맥 관류， 뇌 관류의 효능을 나타내지는 않는다.

을 일으켜 공기가슴증， 혈액가슴증(hemothorax) , 폐타박상

(pulmonary contusion) 등을 야기할 수 있다.

2) 호흡가스 명가 (1) 풍맥얼액 가스 감시

소생뚫안 동맥혈액 7암 감샌 조직의 저산소혈증， 고딴 펜 심폐소생술을 중단해야 할 경우 혈증 또는 산증의 중증도를 반영하지 못한다.

1) 응급 소생술을 시작하지 말아야 할 경우

(2) 맥박산소 측정

환자가 불치의 병으로 말기 상태에 있을 때 보호자의 사전 요

심장 정지 동안 말초조직의 박동성 혈류가 불충분하기 때문에

청에 의하여 의사의 지시서에 ‘소생술 시행하지 말 것’ 으로 기

맥박산소측정기는 정확히 작동을 못한다.

록해 둔 경우 그리고 인간성 회복의 가망이 없을 때， 즉 임상

1926 • PART VI

중환자관리

적 사망이 조직의 분해나 중력에 의한 울혈성 자반 등으로 보

2주 동안의 무반응 상태에서도 완전히 회복된 증례가 보고된

아 사후 경축의 단계까지 진행되었을 때는 소생술을 시작하지

바있다.

말아야한다

2} 응급 소생술을 중단해야 발 경우

I밍 소아심폐소생술

급성 호흡 또는 순환 장애 시， 의료인이나 훈련받은 의료보조

인이 현장에서 소생술을 시작한 이후라 하더라도 환자가 불치

심폐소생술에서 1 세 이하는 영아， 1 세에서 8세 까지는 소아로

병의 말기 상태에 있거나 대뇌기능을 다시 회복하는 것이 불

분류하며 소생술의 단계는 유아， 소아， 성인에서 동일하다. 하

가능한 경우에는 소생술을 중단해야 한다. 예 를 들면， 심폐소

지만 심폐 정지의 주된 원인이 나이별로 차이가 있기 때문에

생술을 하지 않고 정상 체온에서 무맥박 상태 로 30분 내지 1

처치의 우선 순위와 기술은 다소 차이가 있다.

시간을 경과한 사실이 확인된 경우에는 모든 소생 노력이 중

단될수있다.

유소아(infant and child) 의 심장 정지는 성인의 경우와 달

리 보통 질식 때문에 생기는데 이물질 ， 익수사고， 외상， 회상，

모든 환자에서 자발 순환이 회복되거나 심장사{비가역적인

중독， 상기도 감염， 영아 급사 증후군(sudden infant death

심장 정지)의 징후가 보일 때까지 심폐소생술의 노력은 계속되

syndrome , SIDS) 등이 질식의 주요 원인이다. 일차적 심장

어야 한다. 최적의 심폐소생술과 익t물 치료에도 불구하고 적어

정지는 유소아에서는 드물고 심장 정지 를 초래하는 부정맥의

도 30분 동안 전기적 무수축(asystole) 이 계속되는 경우는 명

양상이 성인의 경우에는 주로 심실성인 데 비하여 유소아의

백히 심장사라고 할 수 있다- 심전도 상 기계적 무수축(PEA) ,

경우에는 무수축으로 진행될 수 있는 느린부정맥이 대부분이

즉 수축기가 있는 상태에서의 무맥박은 비가역적 손상의 증거

다 따라서 이 연령대에서 생존을 위하여서는 질식을 야기할

가 될 수 없으며 심전도의 활동성이 지속되는 한 자발 순환이

수 있는 사고의 예방이 가장 기본적인 원칙이고， 심장 정지의

다시 시작될 가능성이 있다고 생각해야 한다.

초래 기능성이 높은 부정맥을 인지하는 것이 중요하며 ， 일단

응급 소생술 동안 뇌의 회복 가능성을 판단하기란 쉽지 않 으므로 심장사(명백한 뇌사도 포함)가 심폐소생술을 끝내는

응급 상황이 발생하면 확실한 기도 확보와 적절한 환기가 가 장중요하다

기준이 된다. 심폐소생술 초기 (CPR-ABC) 에 자발 순환이 회복

만약 목격자에 의하여 즉각적이고 효과적인 기본 소생술이

되기 전 일부 환자에서 동공 수축과 자발 호흡운동이 돌아오는

시행된다면 초기에 자발 순환을 회복시킬 수 있으며 신경계장

경우가 있으나 각성상태로 되는 경우는 거의 없다. 심폐 소생술

애 없는 정상적인 삶을 영위할수 있게 된다. 호흡 정지로 인한

중 뇌파 활동성은 가슴 압박으로 인한 환자의 움직임 때문에

심폐 정지의 경우 신경계장애 없이 생존할 기능성은 70% 이상

믿을 만한 감시가 될 수 없고， 신경학적 회복의 속도 및 정도와

이며 심실 세동에 의한 심장 정지의 경우 생존율은 30% 정도

의 관련성이 떨어지기 때문에 예후인자로서 적합하지 않으나

라고 알려져 왔다. 하지만 병원외 장소에서의 심장 정지인 경

소생술 후 24-48 시간 동안에는 뇌파검사{EEG) 가 도움이 된다

우에 는 단지 2-10% 만이 살아나며， 그 대부분은 신경계장애가

요약하면 ， 구조가 가능한 환자에서 응급 소생술 노력의 중단

남게 된다. 이러한 생존율의 차이는 병원외 장소에서는 목격자

은 대뇌 기능의 소실 또는 뇌사의 기능성을 제시하는 신경학적

에 의하여 즉각적인 소생술이 시행된 경우가 1 /2도 되지 않기

인 징후만으로는 정당화될 수 없으며 ， 비가역적인 심장사나 명

때문이다

백한 뇌사의 확고한 증거가 있을 때만 정당화될 수 있다. 대략

Guideline 2005 에서는 소아 심폐소생술의 성공률을 높이

적으로 말해서 자발 순환의 회복 후 10분 내에 깨는 환지들은

기 위하여 심장 정지 후의 초기 대응 방법을 보다 단순화하여

정상 뇌기능으로 회복될 것이라고 볼 수 있다 하지만 심폐소

비전문가에 의한 시행도 가능하도록 하였다. 제시된 내용 중

생술 후 24 시간 동안에 각막 반사(comeal reflex) , 동공 반사

중요한 5 가지 변화 사항은 다음과 같다.

(pu pi ll ary reflex) , 안구운동 반사 (ocu loceph al ic reflex ,

φ 심장 박출량을 개선하기 위하여 가슴 압박은 중단 없이， 강

oculovestibular reflex) , 통증에 대한 회피 반사(withdrawal

한힘으로，빠른속도로시행한다.

reflex to pain) 그리고 운동 반응(motor response) 등이 없을 때

@ 가슴압박환기의 비율을보다단순화되어 성인과마찬가지

에는 사망이나 불량한 신경학적 결괴를 예견할 수 있다. 새로

로 30 : 2로 하며， 시술자가 2 인 이상일 경우에는 15 : 2 로

운 뇌 소생법이 사용된 경우에는 정상 체옹에서 10-20분， 저체

한다.

온에서는 40분까지 지속된 순환 정지， 그리고 심폐소생술 후 1-

@ 인공 호흡 시 흡기를 1 초 이상 유지하고 기슴이 팽창되는

Chapter 72 것을확인한다.

심펴|소생술

•

1927

만이면서 조직 관류가 불량한 징후 즉 창백하고 청색증이 보

@ 전기 세동제거 시도 후에는 지체 없이 가슴 압박-환기(기슴

이는 경우에는 심장 압박을 시작해야 한다. 심장 압박 회수는

압박 30 회 후 환기 2 회를 1 cycle) 를 5 cycle 시행한 후(약 2

성인과 마찬가지로 분당 100 회로 하며 소생술 동안 기도 관리

분 소요) 심장 리듬을 확인한다.

와 세동제거 등 처치가 필요한 경우에도 심장 압박의 중단은

@ 1 세 이상의 환아에서는 초기에 AEDs를 사용한다

최소화해야 한다. 압박 부위는 성인에 비하여 약간 위쪽인 양 쪽 젖꼭지 사이 또는 그 직하방의 복장뼈 부위이며 ， 한 손 또

1)

소아 기본 소생술

는 두 손을 시용하여 가슴의 전-후 직경의 1/ 3 내지 1/ 2 정도

(1)

기도획보 및 유지

(약 1.5-2 cm) 깊이로 압박한다.

환아가 의식을 잃으면 성인의 경우와 마찬가지로 가장 먼저 환

아를 깨우면서 그 반응을 보는데， 반응이 없고 호흡이 약하거

(2) 심전도

나 없다면 심폐소생술을 시작해야 한다. 시술자가 한 명이라면

심전도 감시로 진단된 심장 정지 전 리듬에 대한 신속한 처치

응급구조팀을 호출하기 전에 약 2분간， 5 회의 가슴 압박-환기

를 함으로써 비가역적인 심장 정지를 예방할 수 있다.

감시 및 약물의 투여

주기를 반복한 후 최대한 짧은 시간 내에 응급구조팀을 호출하 고 AEDs를 준비한다. 상세한 기도 관리 방법은 성인의 경우와

심실위 느린부정맥

유사하며 영아에서는 머리를 과도하게 뒤로 젖히면 상기도를

유소아에서 느린맥은 저산소증의 전조 정후일 가능성이 높으

좁힐 수 있기 때문에 조심을 해야 한다.

므로 심박동수를 증가시키기 위한 의t물 치료보다는 저산소증 을 교정하기 위한 처치가 선행되어야 한다. 그리고 느 린맥이

(2) 호흡 보조

전신저혈압 및 관류부전과 동반된 경우에는 심장 압박과 epl

기도를 확보한 후에도 호흡이 약하거나 없다면 즉시 호기법이

nephrine 으로 치료되어야 한다 느린맥이 교정될 때까지 심장

나 BVM을 사용하여 분당 20 회의 인공 호흡을 실시해야 한다.

압박은 계속해야 하며， epinephrine 의 용량은 1 : 1000 용액 ，

심장 압박과 병행할 경우에는 기관내 삽관이 되지 않은 상황에

0.01 mg/kg를 IV 또는 10하고 필요에 따라서 매 3-5 분마다 반

서 시술자가 1 명일 때는 압박-호흡 비율을 30 : 2 , 시술자가 2

복할 수 있다 또한 기관내 튜브를 통하여 투여하는 경우에는

명 이상일 때는 15: 2 로 하여 분당 심장 압박 횟수가 약 100 회

약 10 배의 용량이 추천된다.

가 되도록 빠른 속도로 시행한다. 기관내 튜브나 combitube ,

Atropine은 미주신경 긴장도 증가에 의한 느린맥인 경우에

LMA가 거치되어 있을 때는 과다호흡을 피하기 위하여 심장

0.02 m g/kg 투여하고 1 회 반복할 수 있으며 최소량 0.1 mg ,

압박과 무관하게 분당 8-10 회 속도로 환기시킨다.

최대 허용량은 1 mg 이다.

(3) 외부영 자통 세동제거기

심실위 빠른부정맥

요즘은 외부형 자동 세동제거기 (AEDs) 가 공공장소에 비치되

대부분의 유소아는 심실위 빠른 부정맥에는 잘 견디지만 심장

어 있는 경우가 많으므로 1 세 이상의 소아에게 효과적으로 사

박동수가 분당 240-300 회에 이르면 심한 혈류역학 장애를 초

용할 수 있다. 8세 이상의 소아는 성 인용을 사용하여 150-200

래할수있다.

J (6-8 J/kg) ,

1-8세 소아에서는 소아용으로 50-75 J을 사용하

지만， 소아용 AEDs 가 없다면 표준 AEDs를 사용해도 된다.

혈류역학적으로 안정된 소아에서는 약물을 투여하기 전에 미주신경 자극， 즉 목동맥 팽대 마사지 ( carotid sinus massage) 를 시도해보고， 성공적이지 못하면 adenosine 이 일차

2) 소아 상급 (l) 심장압박

소생술

선택약이다. Adenosine 0.1 mg/kg을 가능한 한 빠른 속도로

IV 또는 10하며， 재발 시 1-2분 내에 0.2 mg/kg을 추가로 줄

유소아에서 갑작스런 심장 정지는 성인에 비하여 드물며 ， 심장

수 있으며， 최대 일회용량은 12 mg 이다. Adenosine으로 회

정지의 원인이 대부분 진행성 호흡 기능상실이나 쇼크 등에 의

복이 되지 않는 상황에서는 procainamide 15 mg/ kg 또는

한 이차적 심장 정지이므로 소생술에서의 초기 처치는 호흡 보

amiodarone 5 mg/kg을 30-60분에 걸쳐 투여하며 verapamil

조를 위한 방향으로 행해져야 한다.

은 전신저혈압， 심근 수축력 억제를 초래하므로 추천되지 않

소아는 목동맥， 영아는 넙다리동맥 (femora l a rtery) 을 확인

하여 만약 맥박이 10초 내에 촉진되지 않거나， 분당 60 회 미

는다. 혈류역학 불안정이 초래된 응급 상황에서는 동시성 심장율

1928 • PART VI

중환자관리

동전환(synchronized cardioversion) 이 가장 좋은 치료법이

지속되면 epinephrine , amiodarone , lidocaine을 IV ， IO한다.

다. 초기 에너지량은 0.5 ]lkg , 필요하면 에너지량을 두 배로 할 수 있고， 동리듬으로 전환되지 않으면 심실위 빠른부정맥의

진단을재고해야한다.

I꽉 신생아소생술

심실 느린부정맥

출생 시 신생아의 심장혈관 및 호흡계통에는 태아기 생활환경

심실위 느린부정맥처럼 무맥박을 초래하지 않는 심실 느린 리

에서 자궁외 생활환경에 적응하기 위하여 많은 변화가 일어난

듬은 심한 저산소증을 나타내는 것으로 고려해야 한다. 그리고

다. 대 부분의 경우에는 별 문제가 없으나 이러한 변화과정이

심실위 느린부정맥의 경우처럼 저산소증에 대한 처치를 한 후

순조롭지 못할 때 는 사망하거나 영구적인 중추신경계통 손상

에 심장 박동을 촉진시키는 요법을 시행한다.

이 유발될 수 있다. 따라서 소생술이 필요한 신생아에서 신경 병증을 피하고 건강한삶이 가능할수 있도록효과적인 처치를

심실 빠른부정맥

하기 위하여서 는 신생아기의 적응 기전에 대하여 충분히 알고

일반적인 인식과는 달리 심실 빠른부정맥은 항상 심한 혈류역

있어야 한다. 그리고 소생술의 필요성을 예견하고 적절한 준비

학 장애와 동반되지는 않으며， 분당 150-200 회의 빠른맥은 정

를 함으로써 다른 연령층에서의 소생술괴는 다른， 가장 복잡한

상리듬으로전환되어야한다

형 태의 집중관리가 가능하게 된다

환아가 혈류역학적으로 안정되어 있다면 치료 전에 12유도

심전도로정확한진단을하는것이중요하다 넓은 QRS complex와 동반된 빠른맥에서는 동시성 심장율동전환이 바람직한

1) 출생 전， 후의 생리적 변화 (1) 심떼 샘리

치료로써 0.5 ]lkg 에서 시작하여 점차높여서 2 ]1kg까지 사용

만기에서 태아의 폐는 혈장이 초미세여과된 액체를 함유하며

한다. Amiodarone 이 일차 선택약이며， 5 mg/kg IV , 10하며

정상 상태의 폐내액에는 양수가 없으나 스트레스로 인하여 태

15mg/kg까지 반복투여 가능하다. Procainamide는 15 mglkg

아의 호흡이 갚어지연 양수가 폐로 들어가게 된다. 만기 출산

IV , IO 지속 주입할 수 있으나 두 약물을 같이 투여해서는 안

된 신생아의 폐내액의 약 2/3는 정상 분만과정 동안 산도(塵

된다. 빠른맥이 심하여 분당 300 회 이상이 거나 심장혈관 허탈，

道) 의 근육이 태아의 가슴을 압축(squeeze) 할 때 폐에서 배 출

무맥박이 초래되면 심실 세동에 준한 치료를 해야 한다.

되며， 나머지는 출생 후 모세혈관과 림프관 그리고 호흡에 의

하여 제거된다. 출산의 진행과정이 빠른저체중아와미숙아 그 무맥박 심실 빠른맥 또는 심실 세동

리고 제왕절개술에 의하여 출산된 신생아는 이러한 산도에 의

심실 세동은 병원외 소아 심장 정지의 5-15% , 병원내 심장 정

한 압축 기전이 없으므로 폐내액이 많고 호흡을 확보하는 것이

지 환아의 약 20%를 차지한다. VT , VF는 유소아에서 비교적

어려워 일시적으로 빠른 호흡을 초래할 수 있다.

드물고 선천성 심장질환과 동반되며， 성인의 경우와 마찬가지 로 최선의 치료방법은 약물이 아닌 전기 세동제거이다.

정상 신생아는 생후 30초에 호흡을 시작하여 90초가 되면

규칙적인 호흡을유지할수 있다 출생 시 압박을받은가슴이 원상 복귀되고， 울기 시작하면 폐에 공기가 차이게 되며 표면

무맥박 전기수축과 무수축

활성제가 분비되어 산소 공급이 증가된다. 경한 산증， 고탄산

PEA가 있으면 성인의 경우와 마찬가지로 혈량저히증， 긴장 공

혈증， 저산소증 그리고 통증， 추위， 촉각 자극， 소음 및 랫줄의

기가슴증， 심장 눌림증(cardiac tamponade) , 저산소혈증 또

결찰에 의해 호흡중추 자극이 시작되어 규칙적인 호흡이 유지

는 산증， 체온저하 등 원인을 찾아내어 적극적으로 교정해주어

되는 반면， 심한 산증이나 심한 저산소증， 중추신경계 손상，

야 한다. PEA와 무수축의 경우 일차 선택약은 epinephrine 이

산모에게 투여된 의t물 등에 의하여 호흡유발이 억제될 수 있

며 환자의 상태에 맞추어 수액이나 포도당， 중탄산염나트륨，

다. 출생 후 수분 내에 호흡수는 분당 40-60 회가 되며 이런 빠

염화칼습등을투여한다.

른 호흡에 의하여 높은 대사율의 결과 초래된 과잉 이산화탄 소는 효율적으로 제거되고 정상적인 기능적 잔기용량이 형성

(3) 셰동제거

되어 유지된다.

전기 세동제거의 기술은 성인의 경우와 유사하고， 처음 시도

태아의 순환계통은 성인과는 달리 평행 순환로이다. 전체

때 는 2 ]lkg , 실패하면 4 ]lkg을 반복하며 ， 심장 정지 상태가

심실 박출량의 2/3를 오른심실에서 ， 1 /3을 왼심실에서 박출하

Chapter 72 는데 이런 불일치 (disparity) 는 심장 내 ， 외의 지름길(션트) 즉

표

심폐소생술 •

1929

72-2 신생아 질식의 원인

타원구멍 (foramen ovale) 과 통맥관(ductus arteriosus) 을 가

지고 있기 때문이다. 태아에서 가스교환은 태반의 혈류에 의해 좌우되며 태반에서 돌아오는 산소 공급이 잘 된 혈액은 아래대 정맥(inferior vena cava) 과 타원구멍을 통해 왼심방으로 가 고， 위대정맥 (superior vena cava) 으로부터 오는 산소함량이 낮은 혈액은 오른심실을 거쳐 폐동맥으로 가며 그 중 95%는 동맥관을 통해 내림대통맥 (descending aoπa) 으로 션트된다.

폐혈관 저항은 태아기에서는 높지만 출생 후에는 폐의 팽 창， 호흡 및 산도(嚴度)의 증가， 폐포내 산소농도의 증가에 반 응하여 현저히 감소된다. 반면 랫줄을 결찰하게 되면 저항이 낮은 태반이 전신 순환에서 분리되므로 전신 혈관 저항은 아주

모성요인

• 고 령 초산부 : 35서| 이상

• 동반된 질환 : 심한 빈혈， 당뇨병， 만성 고혈압， 요독증， 만성 콩팔병 • 익뭘 사용 :

reserpine, lithium , mag nesium , 아드러| 날린

• 산전 출혈 : 태반 조기박리， 전치 태반 . 0λ

ζ:) ，

마A 주

~

흐흐

• 임신동안의 감염

분만요인

• 집게분만， 훌인분만， 지연 또는 급속분만

• 비 정상 태위 • 저j왕절개， 머리 글반 불균형 · 조기 앙막 파수

다. 제왕절개술에 의해 출산된 신생아에서의 폐혈관 저항은 높

• 랫줄탈출

기폐 그리고 추위 등에 의하여 폐혈관 저항은 높아지게 된다. 출생 후에는 폐혈관 저항이 감소되므로 폐동맥압이 감소되 고 폐 혈류가 증가되며 따라서 왼심방으로 돌아오는 혈액의 양

이 증가되어 왼심방압이 오른심방압보다 높아지므로 타원구멍 을 통한 우-좌 션트는 감소된다. 그러나 타원구멍의 해부적 폐 쇄는 수개월간 일어나지 않으므로 신생아기에 폐렴이나 산증，

rUbella , herpes s implex , syphi lis

• 주산기 이환 또는 사망 기왕력

높아지게 되어 출생 후 수분 내에 우좌 션트는 상당히 감소된

은 경향이 있으며 저산소증이나 산증， 혈량저하증， 저환기 ， 무

대 항제 등

• 혈액형군동증 면역

• 산모의 저혈압 • 분만 2시간 이 내 의 진정제나 진통제 사용 태아요인

• 미숙아 과축아 자궁내 발육부진

• 태아기형 · 심장박동수이상

• 다태 분만 · 조기분만

저산소증 등으로 오른심방압이 왼심방압보다 높아지게 되면

우좌 션트는 다시 일어날 수 있다. 동맥관은 폐동맥압이 전신 동맥압보다 낮을 때 기능적으로 닫히지만 해부학적으로는 정상 신생아에서는 생후 10-1 4 일까

혈액가스 검사 상 동맥혈 산소분압의 감소， 이산화탄소분압의

지， 미숙아에서는 수개월 동안 완전히 폐쇄되지 않으므로 이

증가 및 pH 의 감소가 동반되며， 태반과 폐에 의한 가스교환이

기간 동안 저산소증이나 추위， 산증에 노출되면 태아 순환이

불충분하거나 출생 후 심장 또는 폐에서 우좌 지름길이 있을

다시초래될수있다.

때， 심근 기능장애가 있을 때 초래된다. 태아기 질식은 산모의 저산소증이나 태반-랫줄 혈류의 감

(2) 졸앨 시 스트레스와 catecholamine의 억알

소 그리고 태아의 심장 기능상실에 의하여 일어날 수 있다. 산

만기가 된 태아는 다량의 catecholamine을 생성함으로써 신

모의 저산소증은 청색 선천심장병증， 울혈 심장 기능상실 또

생아가 자궁외 생활환경에 적응하고 저산소 상황에 대처할 수

는 호흡 기능상실에 의해 초래될 수 있으며， 산모의 저혈압이

있게 된다. 즉 catecholamine은 출생 전에 폐로부터 액제를

나 과도한 catecholamine 분비 , 태반 조기박리 또는 태반질환

제거하기 시작하고 출생 후에는 폐 탄성을 좋게 하며， 과립허

의 경우에는 태반-랫줄 혈류가 감소되어 질식이 초래될 수 있

파꽉리세포(type 1I alveolar pneumocyte) 에서 표면활성제가

다(표 72깅) .

분비되게 한다. 또한저산소상황에서 심장박출량을유지시키

정상 신생아에서 일시적인 저산소혈증이나 산증은 잘 견딜

고， 혈류가 말초로 부터 심장， 뇌 ， 부신 등으로 재분포되도록

수 있으며 신속한 처치를 해줌으로써 보통 영구적인 장애는 피

하며 ， 동맥압을 상승시키는 한편， 심장 박동수를 감소시킴으로

할 수 있지만 지속적인 저산소혈증이나 산증은 태아기로부터

써 심근의 산소소모량을감소시킨다.

신생아기 생리로 전환되는 과정을 방해한다 태아 질식 상태에 서는 약 2분 내에 동맥혈 산소분압은 정상치 25-40 mm Hg 에

(3) 칠식의 썽리적

변호t

질식이란 호흡， 순환부전을 중요소견으로 하는 증후군으로，

서 5mmHg 미만으로 감소되며 혐기성 대사과정이 진행된다. 약 5분이 지나면 동맥혈 이산화탄소분압은 신속히 상승되며，

1930 •

PART VI 중환자관리

동반된 대사 및 호흡 산증으로 인하여 pH 7.0 미만， 동맥혈 이

분 후에는 보통 좋아진다. 만약 자발 호흡이 없으면 기구를 이

산화탄소분압 100 mm Hg 이상 그리고 동맥혈 산소분압은 측

용한 폐환기가 어려워지는데， 그 이유는 기도 저항이 식도의

정할 수 없을 정도로 낮게 된다.

저항보다 크게 되어 양압 호흡 시 가스가 식도로 들어가기 때

질식의 초기 단계에서는 심장 박출량은 정상이나 혈류의 분

문이다. 따라서 신생아가 호흡이 없거나 불충분하면 기구를

포가 변하여 간， 신장， 장， 피부， 근육으로의 혈류는 감소되고，

이용한 폐환기를 시도하기 전에 기관내 삽관을 먼저 해야 하

심장， 뇌 ， 부신 그리고 태반으로의 혈류는 일정하게 유지되거

며， 배꼽동맥과 배꼽정맥의 혈액을 채취하여 혈액가스와 산도

나 증가한다. 동맥혈 산소함량이 매우 낮은 경우에는 뇌와 심

를 측정 해야 한다. Apgar 점수 3 점 이하의 경우에는 심하게 억

장에서의 산소이용률이 최대가 되므로 이러한 혈류의 재분포

제된 상태로 즉각적인 심폐소생술을 필요로 하는데 ， 바로 기관

로 인하여 뇌 및 심장에서의 산소 공급과 영양 공급은 유지된

내 삽관을 한 후 산소로 인공 호흡을 시켜야 한다.

다. 심근은 보통 pH 가 7.0 이하일 때 억제되며 ， 질식 동안 심

심장박동수

장 박동수가 분당 100 회 미만으로 떨어지면 심장 박출량은 상

(1)

당한정도로감소된다.

정상 신생아의 심장 박동수(pulse) 는 분당 120-160 회이다. 대

태아와 신생아는 혈중 내 부 아편제제 (endogenous opiate)

부분의 신생아는 빠른 심장 박동에는 잘 견디지만， 분당 100

의 양이 많기 때문에 저산소증 동안 산소소모량을 감소시켜 심

회 이하에서는 심장 박출량이 감소되며 조직 관류가 나빠지기

한 저산소증에서 살아남게 된다. 그리고 앞에서 언급된 cate-

때 문에 느린맥 치료를 적극적으로 해야 한다.

cholamine 에 의한 정상 반응 또한 질식 상황에서의 생존에 중 (2) 호흘

요한역할을한다.

호흡(respiratory effort)은 보통 30초에 시작되어 90초가 되면

2)

출생 시 신생아의 평가

규칙적인 호흡을 하게 된다. 출생 후 수분 내에 정상 신생아의

Apgar 점수로 출생 시 신생아의 건강상태와 소생술의 펼요성

호흡수는 분당 30-60 회이며， 무호흡과 느린맥은 심한 산증， 질

등을 평가할 수 있다(표 72-3). 5 가지 항목(Activity ， Pulse ,

식， 산모에서의 사용약물， 감염(뇌막염， 패혈증， 폐렴) 그리고

Grimace , Appearance , Respiration) 을 점수로써 나타내며 ，

중추신경계 손상이 있을 때 초래될 수 있다. 그리고 분당 60 회

1 분 및 5 분에 평가한다. 보통 1 분 점수는 신생아 가사의 정도

이상의 빠른 호흡은 저산소혈증이나 혈량저하증， 산증， 두개내

및 응급 소생술의 필요성을 판단하는 지침이 되며 ， 5분 점수

출혈， 폐가스 누출， 폐질환{유리 질막병， 흡인 폐렴) , 폐 부종，

는 신경학적 후유증의 예견지침이 된다. 점수 자체가 절대적

산모의 약물(마약， barbiturate , 국소마취제， 마그네슐， 알코올

인 의미를 가지는 것은 아니지만 통상적으로 Apgar 점수 7 점

등) 사용에 의해 초래될 수 있다.

이상이면 비강 및 구강 내용물의 흡인과 피부의 건조， 체온 유 띠부 색낄

지 등의 처치 외에는 필요하지 않다. 그러나 자극이 없어지변

(3)

환기저하가 일어날 수 있기 때문에 출생 후 5분에 신생아 상

대부분의 신생아는 출생 시 피부 색깔(appearance) 이 푸른색

태를다시살펴야한다.

을 띠지만， 60초가 되면 손가락과 발가락을 제외하고는 분홍

Apgar 점수 7 점 미만이면 적극적인 자극과 호흡주머니와

색을 띠게 된다(중심 청색증) . 만약 90초 이상이 지나도록 청

마스크를 사용하여 80-100% 산소로 환기를 시켜야 하며， 약 5

색증이 지속되면 질식이나 심장 박출량 저하， 폐수종， 메 트헤

표

72-3 Apgar

점수 평가법

2

0 심장박동수

。{ 드즈

호름

。{드프

피부색깔

:i‘ a 뺀?한 !k91‘，0ICAl.

.,

안앓짧뿜

Chapt er 76

표

76-1

마취 관련 세부전공학회 및 연구회

인터넷과 의료정보

•

1991

(3) MedMark http://medmark.org/korea/ 국내외 의학 관련 북마크사이트로 의학전문분야별 정보와 무

학회 및 연구회

웹사이트

대한통증학호|

www.painlree.or.kr

대 한마취약리학회

ksap.co.kr

대한중환자의학회

www.ksccm.org

대한IMS학회

www.imskorea.org

대한산과마취학회

www.ksoa.or.kr

대한뇌신경마취학회

www.neuroan.or.kr

2) 의학전문 문헌 검색

대한심폐혈관마취학회

ksctva.or.kr

인터넷상에 의학과 관련된 데이터베이스를 검색할 수 있는 사

대한소아마취학회

pedianesth.or.kr

이트들을 검색엔진을 통하여 접근하거나 알려진 인터넷주소를

마취통증의학과 개원의협의회

pain.or.kr

이용하여 직접 접근할수 있다.

대한호훌관리학회

www.e-karc.org

료 MEDLIN E(Medical Li terature An al y sis and Retrieval

System Online) 및 대표적 인 의학 관련 사이트를 연결해주고 있다. 특히 M edmark Anesthesiology에서는 마취와 관련된 정보를 체계적으로 정리해 놓았다.

(l) PubMed 표

76-2

국외 저 널 웹사이트

http://www.ncb i. nlm.nih.gov/pubmed

의학에 관련된 최신 및 최고 수준의 정보를 검색해 볼 수 있는 곳이다(그림

76-3). MEDLINE 데이터베이스를 구축하는 미국

• Anesthesia and Analgesia

국립도서관 ( N ational Librar y o f Medic ine , N LM) 산하

• Anesthesiology

National Center for Biotechnology Inform ation(NCBI) 에서

• British Journal 01 Anesthesia

직접 제공하는 시스램이며 ， 출판사 사이트와 연결되어 무료로

• British Medical Journal

원문을 제공 받을 수도 있다 . 1964 년에 NLM 이 Index

• European Journal 01 Anesthesiology

Medicus로 전산화작업을 시작하여 1966 년에 이용자가 직접

• Global Textbook 01 Anesthesiology , Yale University

옹라인으로 접근하여 문헌을 검색할 수 있는 시스템인 MED-

• International Journal 01 Obstetric Anesthesia • Intensive Care Medicine • Hypertextbook 01 Obstetric Anaesthesia • Internet Journal 01 Anesthesiology • Journal 01 Clinical Anaesthesia • Journal 01 Intensive Care Medicine

LINE으로 발전시킨 것이다. PubMed 의 여과체계 (fil ter sy s-

tem) 는 중요한 특정 중의 하나이며 양질 의 정보를 얻을 수 있 도록 한다. 그리고 PubMed는 목적에 알맞은 논문 하나를 찾

은 경우에는 이와 관련된 유사한 논문을 찾아준다. 미국과 기타 주요 국가에서 출판된 5 천200 여 종의 생의학，

• New Eng land Journal 01 Medicine

보건학， 간호학， 치과학 관련 잡지에 수록된 논문 검색이 가능

• News - Anaesthesi a. Doctor’ s Guide

하고， 수록 연도 및 종수는 1950-1965 년까지 약 1 만 5 천 건의

• Internet Journal 01 Emergency and Intensive Care Medicine

인용(citation) 을 포함하고 있는 MEDLINE과 1966 년 이후로

• Internet Journal 01 Polish Anesthesiology and Surgery

천500 만 여건 이상의 인용을 포함하고 있는 MEDLINE을 모두

• Journal 01 Cardiothoracic and Vascular Anesthesia • Neuroanesthesiology Manual , Cleveland Waterman , GASNet • Pediatric Anesthesia

(2) Medical Matrix http://www.medmatrix.org Search te r ms may be 1요R파~ . 호μ1h.2!.t or i으 urn흐l효

Am eri ca n M edi cal Info rmati cs Associ atio n ’ s Intern et

’----~-~--.;..~，‘-.... .:IíI ~i. iI’~C01Ii

W orking Group 의 회원인 의사 및 의학도서관의 사서들이 제

작한 사이트로， 인터넷상의 유용한 임상의학정보를 제공하고

i、。 pιs

있다. 각 사이트는 엄격한 기준에 의해서 평가되고 있으며 ， 중

1

요도에 따라 별 1-57H 의 등급을 부여해놓아 중요한 사이트들 을 쉽게 찾을 수 있다.

llJI.'IIIlIllIl Things You Can 00 • 에 an & Prepare • International Info •

’‘

fconsumor callh 께0'"‘alool

그림 76-3 • PubMed 홈떼 이지

반i요인

ζ. .

1

1992 .

PART VII 기타

(2) KMbase

제공한다. 다만 1 950 년 이전 자료는 일부만 제공한다.

http://kmbase.medric.or.kr

한국의학논문 데이터베이 스는 한국에서 발간되는 보건의료 분

(2) Medlineplus

야인 의학， 치의학， 약학， 간호학 및 한의학 등의 논문검색， 초

http://www.nlm.nih .gov/medlineplus

제공처는 NLM으로 의학 관련 정보를 잘 배열하여 이용자가

록 및 원문을 제공하고 있다. 과학기술부 한국과학재단의 전문

쉽게 찾아갈 수 있도록 정리해 놓았으며 의학전문가뿐만 아니

연구정보센터사업으로 1997 년 에 설립된 의학연구정보센터에

라 일반 이용자들을 위한 정보도 제공해주고 있는 점이 특정 이

서 제공하고 있다. 색인 가능한논문은총 750 여 종이며， 수록

다. 제공정보는문헌정보， 의학용어 ， 건강에 대한주제토의， 원

된 데이터 건수는 총 47 만여 건이다.

문제공， 의사나 병원정보， 새소식， 간행물 등이 있다.

(3) KoreaMed

http://www.koreamed.org

(3) NDSl http://scholar.nds l. kr

KAM]E(Korean Association of Medical ]ournal Editors) 에서

국내 연구자들이 펼요로 하는 국내외 학술논문을 통합검색하

제공하고 있으며， 국내 의학 관련 잡지 94종에 수록된 논문의

고 입수할 수 있는 학술논문 포털사이트로， 호택과학기술정보

검색 데이터베이 스이다.

연구원에서 제공한다. 해외 학술저널 5 만 종과 학술대회에서 발표 목적으로 만든 학술연구논문의 모음집 20 만 종에 수록된

(4) RISS 악술연구정보서비스 :h야p:llriss4u.netl

논문 3 천만 건의 목차 및 초록검색을 통하여 원스톱 원문 서비

RISS(Research Information Seπice System) 은 한국교육학술

스하고， 일부 전자저널이 하이퍼링크되는 점이 특정이다.

정보원에서 제공하는 흐낼연구정보서비스로 전국 대학 소장자 료 통합검색 및 자료신청 ， 국내 학술정보 디지털 원문서비스，

(4) 151 http://isiknowledge.com

주제 분야별 핵심 해외 전자정보， 국가 라이선스를 제공한다.

ISI (I nsti tute for Scientific Informat i on) 에서 제공하는

검색어 입력 후 국내학술지논문， 해외학술지논문， 학위논문，

SCI(science citation index) 와 ]CR(journal citatio n reports)

단행본 및 학술지 등으로 검색결과를 확인할 수 있다.

이다. ISI 는 1960 년에 설립되어 1992 1년 Thomson Scientific

&

Healthcare 의 Thomson ISI 로 알려져 있으며， 세계적인 학술

(5) MED lIS http://medlis.riss4u.net

지 평가색인인 SCI , SCI expanded , SciSearch , ]CR 등의 자료

의학학술지종합정보시스탱 (Medical Library Information

를 제작하여 발표해 오고 있다. SCI는 전 세계 과학 관련 잡지

System , MEDLIS) 은 한국교육학술정보원에서 한국의학도서관

중 중요한 과학 분야 7 천500 여 종의 저널에 수록된 논문들의

협의회에 가입된 의학， 치의학， 간호학， 보건학 관련 도서관과

인용 및 피 인용 횟수에 대하여 저널 단위로 계량화하여 정보를

병원， 의료원， 제약회사의 자료실 등에 소장된 국내외 학술잡

제공한다. SCI는 특정 논문에 대한 인용상황을 알 수 있고，

지를 종합하여 목록시스템을 구축해놓아 소장되어 있는 곳을

]CR은 특정학술지의 권위도를 알 수 있다. 이 들 자료들은 국가

검색할 수 있다. 도서관 간의 상호대차시 스뱀을 통하여 이용자

및 대학들의 과학기술 연구수준의 비 교， 연구비 지원， 학위 인

에게 신속하고 편리한 정보서비스를 제공한다.

정， 연구업적 평가 및 학술상 심사 등에 반영하는 자료로 널리

활용되고있다.

4) 국내외 전자잡지 및 전자책을 통한 원문 검색 인터넷의 전자잡지는 인쇄물로 나오는 자료를 전자화하였거나

3) 국내 의학 관련 문헌 검액

처음부터 전자잡지로 제작된 것이다 인쇄물과 함께 출판된 잡

국내에는 MEDLINE과 같은 의학 관련 종합 데이터베이 스가

지는 저작권 때문에 인쇄잡지의 구독기관이나 개인에 한해서

없다 하지만 이와 관련된 다음과 같은 기관의 사이트에 접속

검색을 허용한다. Springer , Elsevie r , Academic Press 및

하여검색 할수있다.

] ohn Wiley 등의 출판사에서 전자저널을 이용할 수 있는 시스 템을 구축하여 서비 스하고 있다. 전자잡지는 개인이나 기관에

(1)

국외도서관 http://www.nanet.go.k뼈lIindex.html

게 무료 또는 약간의 추가 요금을 받고 서 비 스하고 있다.

국회도서관에서 제공하는 1977 년 이 후 국내 학술잡지 색인，

전자잡지를 이 용하는 방법은 PubMed 에 나와 있는 출판사

1 945 년 이후 국내 석박사학위문 그리고 단행본 목록 등을 검

링크 사이트를 찾아가거나， 대학도서관 사이트로 접속하여 전

색할 수 있다. 국내 정기간행물에 실린 논문의 색인을 전자도

자잡지 또는 전자도서관에서 자료를 이용하면 된다. 검색이 가

서관 사이트를 통해 무료로 제공하고 있다.

능한전자잡지는도서관마다 다르며， 일정한자격이 있는구성

Chapter 76

인터넷과 의료정보

• 1993

원에게만 검색을 허용하는 경우가 많다. 전자잡지를 제공하는

이다. 국내외 학술지 ， 연구정책 보고서 ， 학위논문， 연구 학술

출판사에 직접 개인이 접촉하여 문헌을 검색할 수도 있다. 출

기관단체 동향 및 정책동향 등의 최신 동향정보， 세미나 및 연

판사에 따라 논문의 초록뿐만 아니라 본문까지 제공하며 ， 관련

수강좌， 보건통계와 법 관련 자료， 전문인력 및 기관정보， 보건

학회정보， 전자우편을 통한 목차 제공 서비스 등 다양한 서비

관련 서적 그리고 정기간행물 등을 검색할 수 있으며 ， 관련 원

스를제공하고있다.

문이제공된다.

(l) ScienceDirect

http://www.sciencedirect.com

(l 0) KISTI

http://society.kist i. re.kr

티sevier Science 에서 출판하는 2 천여 종 저널의 원문을 제공

한국과학기술정보연구원에서 440 여 개의 학회와 1 천100 여 개

한다.

학술지의 학술정보를 데이터베이스화하여 정보를 제공하고 있다.

(2) Springerlink

http://www.springerlink.com

Springer Verlag와 Kluwer에서 발행하는 STM 저널 1 천 100 여

종의원문을제공한다.

I렐 결론

(3) OVID

http://gateway.ovid.com

인터넷은 인류역사상 산업혁명 이후 상상을 초월하는 정보통

Ovid 에서 ]ournals@OVl D 의 원문을 제공한다.

신 시대를 이꿀어가고 있다. 이러한 시대에 의료분야 정보에

있어 우리가 간과하지 말아야 할 점은 국민 건강에 해가 되지 http://www.mdconsult.com

않도록 근거중심의학 (evidence based medicine ) 에 바탕을

MD Consult사에서 제공하는 저널 88종， 교과서 51 종의 원문

둔 의료전문가에 의한 정확하고 체계적인 테이터베이스를 구

제공 이외에 각종 의학협회 및 정부단체에서 검증된 600 여 건

축하는 일이다. 인터넷 상의 의료정보가 민간요법， 전통의학과

의 실습안내서 ， 2 천600 건의 환자교육자료 ， 3 만여 건의 약물정

대체의학이라는 이름 하에 상업적으로 잘못된 여러 가지 약물

보 및 의학계 최신 뉴스와 환자에게 펼요한 정보 등을 매주 갱

과 치료법으로 대체되지 않도록 하며， 아울러 의료인들은 최신

신한다.

의 자료를 검색하여 연구와 임상에 활용해야 할 것이다. 향후

(4)

Mdconsult

인터넷을 통해 인터넷 진료예약 사이벼강의 및 원격진료 등의

(5) Wiley interscience

http://www3 .i nterscience.wiley.com

새로운 영 역으로 점차 확대되어 갈 것이다.

]ohn Wiley & Sons사에서 제공하는 저널 488종의 원문을 제

공한다.

(6) Cell Press

http://www.cellpress.com

Cell Press 에서 세포， 면역학， 분자세포， 신경 및 유전학 등의

저널의 원문을 제공한다.

(7) Nature.com

http://www.nature.com

Nature Publishing Group 에서 저널 21 종의 원문을 제공한다.

(8) KISS

http://search.koreanstudies.net

한국학술정보에서 학회지의 연구논문 원문과 석박사학위 논문

및 간행물의 검색을 제공한다.

(9) RICH

http://richis.org

보건연구정보센터 (The Resear c h Information Cente r for

H ealth , RICH) 는 1995 년 한국과학재단에서 지원하는 사이트

침고문헌

송상욱. 인터넷 의료 정보의 검색 . 대한가정의학회지 이행 인터넷 상의 의 료정보 활용 대한가정의학회지

1999; 20: 737-40. 1998; 19: 5366-72

Internet World 5tats ‘ Available from http://www.internetworldstats.com ]ohnson PT , Chen ]K , Eng ], Makary MA , Fishman EK: A comparison of world wide web resou rces for identifying medical information. Acad Radio12008; 15: 1165-72. Kim K] , Hong SP: Privacy Information Protection Model in e-Healthcare Environment.] Korean Soc Internet Inf 2009; 10: 29-40. Shin 데， Yun SM , Oh SY , Oh]G 깐le analysis of the present status of the medical internet sites in Korea . ] Korean Acad Fam Med 2000; 21 ‘ 792800

Chapter

77

의료질의보증과개선 김진윤， 백종화

-

차 려|

01.

용어의 정의

4) 임상진료지침과 표준관리

04.

질개선의 정량화

1) 사고보고서

02.

질보중 계획

03.

2) 적신호사건

지속적인 질개선 계획

1) 동료검토

3) 엄상평가지표

2) 위험관리 3) 미국마취과학회의 비공개 손해배상

05.

업무수행과 결과의 혹정

청구계획

등느] 재 의료에 대한 국민의 권리의식이 증가하고 의료기관 ι 간의 경쟁이 심화되고 있으며， 정부에서도 의료기관서

하는 과정과 결과의 안정성을 설명해주며， 그 분야에서의 개선 을 추구하는 일련의 과정을 말한다.

비스평가제를 도입하는 등 의료에 관련된 여건이 많이 변화하 고 있다. 이에 따라 최근 의료계에서는 직원의 친절교육 강화， 환자의 권리선언 채택， 점심시간 및 야간과 토요일 오후의 진

료실시， 투약대기 시간의 단축， 이용자 편의시설의 확대， 의료

m 용어의 정의

질관리 전담부서의 설치 등 환자에 대한 서비스 개선을 위하여

이전에 많이 쓰이던 ‘질관리 (quality control)’ 라는 용어는 산

다양한 노력을 하고 있다. 의료는 일반 상품이나 서비스에 비

업체에서 영향을 받았으며 ， 의료인에 대한 외부통제를 연상시

하여 궁극적으로 추구하는 목표인 의료수준의 향상에 대한 판

킨다는 이유 때문에， 현재는 ‘중립적인 성격의 질평가(quality

단에 있어 전문적인 지식이 더 많이 펼요한 분야이다. 따라서

assessment)’ 라는 용어로 대치되었다. 그러나 이 말은 너무

진정한 의미에서의 고객만족을 추구하기 위해서는 진료 외적

수동적이라는 점이 지적되었다. 질을 향상시키기 위한 활동은

인 서비스의 개선뿐 아니라 진료의 과정과 결과가 모두 향상되

단순히 학술적인 활동이 아니 고 그 결과가 행동으로 이어져야

도록 노력을 기울여야 할 것이다.

하기 때문이다. 현재 비교적 많이 사용되고 있는 ‘질보증

마취통증의학과에서 질보증(quality assurance , QA) 은 잠

(QA) ’ 은 행동을 강조한다. 먼저 진료의 질을 평가하고 나서

재적인 문제들을 효과적으로 확인하고， 이러한 문제의 원인들

부족한 부분에 대해 수정을 하는 것이다. 그러나 이 용어도 앞

을 객관적으로 펑가하며， 문제 해 결을 위한 행동을 취하여야

에서 지적된 외부통제나 소극적인 의미를 완전히 탈피하지는

하고， 또 이러한 문제들이 완전히 해결되었는지를 감시하는 일

못하기 때문에 최근에는 질보증보다는

련의 과정이다. 의료의 질보증의 주요한목적은환자를 철저히

improvement) ’ 이라는 용어로 이행되어 지지를 받고 있다.

‘질개선 (quality

관리하고 환자관리에 관련된 결과가 최상의 상태가 되기 를 희

의료의 질은 단순히 한마디로 정의하기는 무리가 있으며 ，

망하는 것이다. 다시 말해 마취통증의학과의 질보증이란 마취

대개 다음과 같이 평가를 필요로 하는 7 가지 요소， 즉 ‘안전성

1996 • 표

77-1

PART VII

기타

적으로 등급을 매기며， 실수의 형태를 확인하고 분류하고， 자

질수행의 구성요소

세한 해설과 참고문헌 등과 함께 결론을 내리며 장래 예방에

특성

정의

접근성

필요 시 환자관리를 쉽게 할 수 있어야 함

적절성

최신의 의학지식으로 정확하게 환자관리를 할 수있어야함

연속성

효과

='---

효a

임상의사들과 병원들 간에 환자관리에 협조적

는 정의 및 의료질의 표준이 존재하지 않는다는 것이다. 이러 한 이유 때문에 의료관리의 과정과 결과가 적절하였는지의 여

부에 대하여 검토자 개인의 지식과 경험을 사용한다 이 동료

최신의 의학지식으로 정확하게 환자관리를 할

검토 과정의 또 다른 제한점은 동료의사를 시험하는 것 에 대하

수있어야함

여 마음이 내커지 않는다는 것에 있다. 마음이 내키지 않는 이

의료서비스가 원하는 기능을 충족할 수 있어

유는 동료의사를 보호하려는 것과 전문적인 일을 공개하고 싶

최소의 시간， 노력，

지 않기 때문인 것이 가장큰이유이며， 또다른이유는본인도 비용으로 원하는 효과를

나타냄 환자의견해

그런데 이 동료검토의 주된 결점은 보편적으로 받아들여지

이어야함

야함

효율

대하여권고를한다.

건강관리 의사결정에 환자의 참여 정도와 만

의사이므로 본인 자신의 잠재적인 부작용과 다른 의료제공자

에 대한 법적인 소송 가능성의 변에서 보복을 받을 것 에 대한

족도

두려웅 때문이다. 이러한 결점에도 불구하고 동료검토 과정은

환경의 안전성

건강관리의 환경에 위험이 없어야 함

아직도 의료 질의 적절성 ， 타당성 및 효과를 검토하는 주요한

시기 적절성

필요 시 제때 환자관리를 할수 있어야 함

방법의 하나로 간주되고 있다.

2)

위험관리

(safety) , 공급자 적격성， 용인성， 효율， 적절성， 효과’ 와 같은

‘위험관리’ 란 환자에게 피해를 주거나 병원에 부담을 가져올

용어로 정의할 수 있다. 이와 비슷하게 미국의 대 표적인 신임

사건의 발생을 감소시킬 목적으로 사용되는 방법인데， 1960 년

기구인 의료기관 합동신임위원단， 즉 Joint Commission o n

대에 기금과 예상된 업무손실과의 상관관계를 고려하여 보험

Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) 는 의료

회사에서 개발한 용어이다. 규모가 큰 건강관리기구는 대부분

의 질을 정 의하는 데 다음과 같은 9가지 구성요소가 도움이 된

위험관리자를 두어 관리하고 있다. 이들은 소송의 가능성을 확

다고 하였다(표 77- 1).

인하고， 일련의 사건을 조사하며， 불리한 일에 대하여 평가하 고， 필요에 따라 의료과오의 경우에 있어서는 병원의 방어를

돕기도 한다. 위험관리 프로그램의 보다 혁신적인 면은 다른

E필 질보증계획

환자에 대한 유사한 손상을 예방함으로써 법적 소송의 횟수와 비용을 절감할 수 있다는 것 이다.

1)

동료검토 미국마취과학효|의 비공개 손해배상청구 계획

동료검토(peer review)는 의료의 질을 평가하기 위한 가장 오

3)

래된 방법이다. 이 동료검토로 다른 의사， 즉 동료에 의해 진단

위험관리에 있어 가장 임상과 관련이 있는 것은 환자 손상의

및 치료적인 판단과 전문적인 행동이 검토될 수 있다. 동료검

예방， 표준관리에 대한 고수방침， 기록， 환자의 이해관계에 대

토는 동료의사에게 자문을 구하거나 차트를 검토하는 등 많은

한 대처 등이다. 이러한 목적을 위하여 미국마취과학회는 비 공

방법들을 취할 수 있는데， 가장 잘 알려진 형태는 ‘ 이환율과

개의 손해배상청구계획 에 대한 위원회 (ASA CCP) 를 개발하였

사망률의 검토회의’ 이다.

다. 현재 이 ASA CCP는 주요 분야의 사망， 손상의 양상， 예방

미국마취과학회 (ASA) 의 동료검토에 대한 계획표에서는 다

을 위한 대책을 확인하기 위하여 비공개의 의료과오의 보상청

음과 같은 세 가지 중요한 개념이 제시되어 있다. 첫째， 동료검

구를 철저하게 조사를 하고 있다. 비 공개된 손해배상청구는 표

토는 임상의사의 능력을 결정하는 데 사용하여야 한다 둘째，

준화되 어 있고 객관적인 자료가 추출되는 과정을 사용하여 숙

임상의사 능력의 가장 좋은 적용은 결과이다. 셋째 ， 실수로 환

련된 마취통증의학과의사들에 의하여 검토되고 있다.

자를잘못 치료하였더라도 이러한실수가반드시 그 의사의 무

최근 ASA CCP 에 의하여 분석된 자료에 따르면 마취와관

능을 의미하는 것은 아니다. 각 과의 질개선위원회는 주로 마

련된 사고(즉 사망과 뇌손상)는 과거 20 년 전 에 비하여 그 빈

취관리에 관련된 면에 대하여 평가하고， 결과점수에 대해 부정

도가 줄어들었다고 한다0975-1979 년에 56% 에서 1990 년대에

Chapter 77

의료질의 보증과 개선 •

1997

는 31%로 감소함) . 이러한 손해배상청구의 가장 흔한 근본 원

ASA는 임상진료지침을 개발하는 데 있어서 임상의학전문

인은 환기와 관련된 사고이며， 가장 흔한 사고는 부적절한 환

분야의 지도자 위치에 있다고 해도 과언이 아니 다. ASA는

기， 식도내 삽관， 기관내 삽관이 어려운 경우 등이다. 마취와

1968 년도에 첫 번째 임상진료지침을 개발하였고， 1986 년도에

관련되어 환기가 부적절하게 되어 사망과 뇌손상의 빈도가 감

엄격한 임상표준관리를 발행하였다. 임상진료지침을 개발한

소하게 된 이유는， 맥박산소계측기 (pulse oxymetry) 와 호기말

ASA 의 이러한 힘은 의사가 아닌 저13자보다 임상가인 의사에

이산화탄소분압측정술(capnography) 의 사용이 증가된 것으

의하여 그들 자신의 표준을 개발할 수 있다는 믿음을 갖게 되

로 설명할 수 있다. 이 두 가지 감시장치는 1980 년대 후반부에

었다. 이러한 임상진료지침은 특히 마취 전， 중， 후 생리적인

도입되어 1990 년대 초에는 미국마취과학회 임상진료지침이

감시장치에 지대한 영향을주게 되었다 이러한표준관리는 원

되었다.

래 부분적 으로는 Harvard Medical Schoo l' s Anesthesia

다른 분야의 사망도 ASA CCP database를 사용하여 확인

Practice Standards로부터 유래된 것이며， 이 표준관리는 최소

하고 있다. 예를 들어 비공개된 손해배상청구를 분석하면 감

한의 환자감시를 위한 판단기준， 수술실 밖에서의 마취를 위한

시마취관리 (Monitored anesthesia care , MAC) 는 노인 환자

권고사항， 마취기구의 점검， 마취후관리 등을포함하고 있다.

나 만성적인 질환을 앓고 있는 환자에게는 위험이 상당히 높

ASA는 특수한 임상분야， 즉 수술 전， 중， 후 급성 통증관리，

다는 것을 나타내고 있다. MAC을 포함한 상당한 비율의 손해

혈액성분치료， 암성통증관리 ， 만성통증관리， 기도유지가 어려

배상청구는 사망(34%) 및 뇌손상(1 9%) 과 관련이 있었다. 특

운 경우의 관리， 수술 전， 중， 후 식도심장초음파검사， 폐통맥

히 환자의 움직임으로 인한 눈의 손상(1 2%) 역시 흔하게 발견

카테터 삽입과 마취통증의학과 의사가 아닌 다른 과 의사에 의

되었다 전신마취를 포함한 산과 손해배상청구는 심한 손상과

한 진정과 진통에 대한 임상진료지침을 발행하고 있다. ASA의

관련이 깊었으며 부위마취를 하였을 때보다 더 빈도가 잦았

임상정책은 수정과 개정을 자주 하며 규칙적인 원리 하에 검토

다. 마취와 관련된 신경손상은 모든 손해배상청구의 약 17%

를 하고 있다. ASA는 학회 훈령집에 표준관리， 임상적인 지침

이며 ， 전체 신경손상의 25% 정도가 척골신경손상이었다. ASA

과 성명서를 매년 발행하고 있다

CCP는 또한 성인보다 소아 환자에 있어서 환기와 관련된 부 작용이 더욱 흔하게 나타났으며(성 인 30% , 소아 43%) , 사망

(1) 일상진료지칩의 개발

률도 더 높고(성인 35% , 소아 50%) , 마쥐관리도 적절하지 못

의학협회에 의하면 양질의 임상진료지침은 8가지의 속성， 즉

하였음을 발견하였다. 부위마취를 시행하였던 환자에 있어서

‘타당성 ， 신뢰성 ， 적용성， 융통성， 투명성 ， 개발과정 ， 계획된

ASA CCP는 교감신경을 차단시키기 위하여 a- 작용제와 같은

비평， 문서자료’ 등을 가지고 있다고 한다 임상진료지침은 최

부적절한 치료를 하거나， 환자가 진정된 정도를 부적절하게

선으로 이용 가능한 정보에 근거를 두어야 하고， 이용 가능한

인식하여 결과가악화되었던환자를확인하였다.

모든 증거를 확실히 검사하고 엄격히 표준화된 과정을 통하여 개발되어야 한다. 특수한 상황에서는 어떤 특별한 행동과정이

4)

임상진료지칩과 표준관리

적응된다는 것을 충분히 잘 서술하여야 하나 그것을 사용하기

원래 임상진료지침은 부작용을 감소시키기 위한 노력으로 표

어렵도록 복잡해서는 안 된다. 또한 특별한 임상상황의 미묘한

준관리를 정하고 임상진료지침을 제공하기 위하여 고안되었

차이를 모두 포함하도록 포괄적이고 개방적이어야 하며， 윤리

다 최근에 이러한 임상진료지침들은 질/수행평가를 위한 기

적으로나 지적으로 정직하여야 하고 편견이 없어야 한다.

초로 그 중요성이 점차 증가되고 있다. 임상진료지침이 많은

임상진료지침을 개발하기 위한 몇 가지 방법이 있다.

목적으로 사용되기는 하나 주로 법의학적인 표준관리， 임상관

AHCPR(The Agency for Health Care policy and Research)

리를 위한 임의의 지침， 제3자 진료비 지불자에 의한 배상결정

는 5 가지 단계의 과정， 즉 진행과정의 정의， 입상적인 이득과

을 위한 지침， 질개선 과정에서의 측정도구의 범주 내에 속하

위험의 평가， 의료정책 논쟁의 펑가， 임상진료지침의 준비， 임

게 된다. ‘표준관리’ 라는 것은 환자관리를 위한 최소한의 절대

상진료지칩의 효과에 대하여 약술하였다. 그 좋은 예가

적인 요구조건이라고 정의할 수 있다. 이것의 좋은 예로는 기

AHCPR의 수술 후 급성통증관리를 위한 지침이다 초기에는

본적인 마취감시 를 위한 ASA 기준이 있다. 이와는 대조적으로

다방면의 통증클리닉 전문기들이 현재와 미래의 입상적인 면 ，

‘임 상진료지침’ 이라는 것은 특수한 임상상황을 위한 적절한

원리 ， 방법， 이 분야에서의 지침뿐만 아니라 비용에 대해 검토

의료관리에 대하여 임상의사를 도외주고 환자를 판정하기 위

를 한다. 현재 존재하는 임상진료지침과 표준에 대한 검사와

하여 체계적으로 개발된 진술문으로 정의할 수 있다.

전문적인 고문인 의견， 패널토의 ， 공개토론회 등으로 검토를

1998 •

PART VII 기타

한다. 그리고 주요한 주제로는 통증의 평가， 약리학적과 비약 리학적 치료， 합병증， 환자만족도， 비용에 대한 정보 등이 포함 된다.

I페 지속적인 질개선 계획 전통적인 질보증 계획은 문외한이나 잘못한 사람을 확인하는 데 초점을 두었다. 사고는 개인의 능력 또는 시술자의 실수로

(2) 일상진료지칩의 시행

간주되었다. 많은 연구에서 대부분의 사고가 이차적인 의사의

임상진료지침을 만드는 방법이 비교적 잘 이해되고 지속적으

실수로 발생하였다고는 하나， 개인의사는 의료관리제공을 구

로 개선된다고 하더라도 여러 가지 다양한 이유 때문에 임상진

성하는 복잡한 계통의 일부분에 해당된다는 인식이 증가되고

료지칩의 실행이 어렵다는 것이 증명되었다. 대부분의 실행 시

있다. 이러한 인식으로 근본적인 의료의 질계획을 이전에는

도는 의료 공급자의 교육에 근거를 두고 있는데， 이것은 흔히

표준으로부터의 이탈을 정의하고 확인하는 것이었는데， 현재

의사들이 의료를 요리책의 형태로 간주하기 때문에 실패하는

는 지속적인 검사와 향상， 즉 지속적인 질개선으로 개념적인

경우가 많다 대부분의 권고사항은 매우 전문화된 단어로 쓰여

변화를 갖게 되었다. CQI 계획은 의료관리체계 자체에 초점

있어서 과학적인 타당성이 있음에도 명쾌하지 못하며， 그 결과

을 두며， 의료관리를 제공하는 구성요소는 전문의료인， 환자

임상진료지침이 임상의학에서 받아들여지지 못하고 있다. 또

와 그 가족들， 물품관리， 행정 등이 포함된다. CQI 과정에서

한 의사들은 임상진료지침이 그들의 임상적인 자율권， 수입 및

사고는 의료관리체계의 기능상의 오류로 간주되며 ， 따라서 그

책임을 감소시킬까 우려하고 있다.

와 같은 사고 시에 근본적인 원인을 확인할 기회가 주어지며

일반적으로 임상진료지침이 신속하게 임상에서 실행되기

위해서는 실질적으로 많은 영향을 주는 문제들에 대하여 접근

의료관리를 위한 구조와 과정을 개선시키기 위한 방법을 개발

하게 된다.

하고， 의사들에 의하여 과학적인 의료의 질로 인식되어야 하

CQI 방법은 총체적 질관리(total quality management ,

며， 잘 공개되고 쉽게 이용할 수 있어야 한다. 또한 의사의 임

TQM) 의 개념으로 확장할 수 있는데， TQM은 수술계획표， 환

상적인 의사결정과 임상양상에 잘 맞0싸 하며， 이것을 사용하

자관리， 의무기록， 물품관리， 청구서 등을 포함한 의료관리의

는 것이 여러 가지 면(재정적인 면， 법의학적인 면 등)에서 유

모든 면이 포함된다. CQ I!TQM 과정은 비용/질의 불일치를

리하다는 것이 밝혀져야 한다.

조정하고， 환자의 만족도를 증가시키며， 병원의 경쟁력과 경영 과 재정적인 실적을 향상시키기 위하여 검토되고 있다.

(3) 표준관리 ， 일상친료지짙과 소송

CQI!TQM가 이론상 뛰어나다 하더라도 아직 환자관리를 개선

임상에서 일반적으로 표준관리에 충실하지 못하면 부작용 후

시키는 데 있어 전반적인 효과에 대해서는 아직 논쟁의 여지가

에 소송에 휘말리며 많은 경제적인 손실을 당하게 된다. 그러

있다. 임상진료지침과 같은 비슷한 이유로 CQI!TQM를 의료

나 숙련된 의료인이라면 표준관리를 결정하는 데 있어서 명시

관리기구로 이행하는 것은 상당히 어려운 일이다. CQI!TQM

된 기준보다는 잠재하는 기준에 의존을 한다. 이것의 결과로

관리자는 의사가 드물기 때문에 임상적인 자율성의 상실을 갈

써 보통 적절한 의료관리를 하였는지에 대한 이견이 발생하게

등히는 일이 거의 없다. 게다가 의사들은 많은 CQI!TQM 의 문

된다.

제가 임상과는 관련이 없다고 생각한다. CQI!TQM 에서의 자

좋든 좋지 않든 간에 현재 임상마취에서 임상진료지칩의 역

료를 수집하고， 검토하며， 분석하는 일은 비용이 많이 들며 시

할이 증가되고 있다. 임상진료지침은 의학적인 판단이 복잡한

간 소모적인 일일 수 있다. 마지막으로 CQ I!TQM 관리자는 일

경우 이것을 해결하는 데 강력한 방법이 될 수 있다. 또한 임상

반적으로 결과보다는 과정에 역점을 두어 임상적 또는 경제적

진료지침은 적절하고 현재의 임상의학에 대한 전문적인 의견

인 이점이 거의 없는 조직의 변화를 가져오게 된다.

의 일치와 연구에 대한 정보를 보급시키는 방법의 하나가 될 수 있다. 지속적 인 질개선 계획 (continuous quali미 improve-

ment program , CQI)은 임상진료지침을 실행하고 감시하는

I젠 질개선의 정량화

수단으로써 제공될 수 있고， 결과에 대한 그들의 효과를 분석

- --

하며， 평가하는 데 있어 의료관리제공자가 포함될 수 있으며，

지속적인 질개선 (CQI) 과정의 중요한 특징 중 하나는 CQI 활

또한 임상진료지침의 개정이 가능하다.

동인데 ， 이것으로 표준수행에 사용할 수 있고， 수행방법과 임 상지표를 추적하고 증명하며， 의료전달체계에서의 문제점을 확인할 수 있다. CQI 데이터베이스는 수행된 과정의 기간， 형

Chapter 77 태， 빈도와 환자의 예민함 정도， 합병률， 혈액의 사용 등을 제

공할 수 있다. 이러한 CQI 데이터베이스의 정보는 어떠한 비 용/이익의 분석에 반드시 필요하다.

의료질의 보증과 개선 •

1999

정책을 변화시키며， 진행경과를 수정한다

마취와 관련된 사고의 자진보고서 (self-repoπing) 는 일반적 으로 CQI 자료를 수집하고 분석하는 데 사용된다. 많은 자진

다음에는 어떤 변수가 중요한 것인지 또한 이러한 변수들을

보고체계는 각 마취를 담당한 마취통증의학과의사에 의하여

수집하고 보관하는 방법과 유용한 정보를 얻기 위해서 자료를

완성시키게 되는 사고와 결과의 점검표( checklist) 를 사용한

분석하는 방법에 대하여 알아보기로 하자. 마취통증의학과의

다. 이 사고의 자진보고서는 환자관리를 감시하는 데 매우 유

CQI 계획의 중요한 예로는 전체 마취횟수， 전신마취， 부위마

용할 수 있다. 호주에서는 지난 30 년 동안 이와 같은 체계를 사

취를 받은 환자의 수， 수술 중 사망환지수， 계획에 없었던 입원

용하여왔으며， 그 이후로 마취로 인한 사망률이 상당히 줄었다

환자수， 응급수술과 계획수술의 숫자비율， 급/만성 통증치료

고 한다. 그러나 불행하게도 사고의 자진보고서는 자료를 획득

환자수， 중환자실 입원환자수， 중환자실 재원시간， 중환자실의

하는 데에 있어서는 불완전한 방법이라는 것이 많은 연구결과

일일 재실수 등이 있다. 이러한 통계자료로 각과 및 병원의 행

로 인해 밝혀지고 있다. 이 자진보고서가 개선되기 위해서는

정가는 각 과의 활등을 평가하고 임상에서의 변화와 경향을 추

사고를 분석하는 초점이 개인의 잘못을 지적하는 것에서부터

적할 수 있다

고정된 의료체계의 문제로 꾸준히 바뀌어야만 가능할 수 있다.

지속적인 질개선 자료를 모으는 또 다른 방법으로는 의무기

록을 후향적으로 조사하는 것이 있다. 기록지를 검토하는 것은

2) 적신호사건

기록이 적절히 되어 있는지를 정량화하는 데 장점이 있다. 질

일반적으로 적신호사건 (sentinel events) 이란 예방 가능한 좋

평가는 정상적으로 마취기록에 포함되는 정보(예 : 혈액소실 ，

지 않은 진료결과를 말하는데 ， 무엇인가 잘못될 수 있음을 경

동맥혈압， 체옹)에만 국한시켜야 한다. 질의 성과는 명백하게

고해 주는 사건을 뭇한다. 즉 적신호사건의 예로는 모성사망，

정의될 필요가 있으며 정의는 표준화되어야 한다. 예를 들어

마취사고， 산업재해， 기관삽입의 합병증， 약물반응， 병원감염

저혈압은 절대적 측정(심장수축 혈압

mrnHg) 이나 상대

등이 있다. 대부분의 적신호사건은 특정 질병의 상황을 나타내

> 5분)으로 정의할 수도 있다. 가

는 것으로 생각하기 쉽지만 보다 광범위하게 진료의 질을 반

능하다면 정의는 상황을 설명하여야 한다. 예를 들어 과도한

영하는 경우가 많다. 예를 들어 병원감염은 외과 진료와 간호

혈액소실이 있는 경우에는 전체적인 혈액소실과 수술조작의

의 질을 반영하며， 약물반응은 의사가 환자의 의t물복용 경험과

방법을고려하여 정의를내려야한다.

알레르기 여부를파악했는지 를 나타낸다.

적 측정(


100 "10

++

85"10 - 100 "10

+++++

++

70 "10 -85 "10

+++

55%- 70%

+

마취과의사

수술실간호사

외과의사

++++

+

+

+++

+++

++

++

++++

10 mIU/mL으로 인한 예

면역이 형성되지 않은 의료요원이 오염된 체액과 접촉하여

방접종으로 항체가 충분히 형성된 사람을 의미한다. 혈청전환

발생하는 간염은 AIDS 경우 보다 더 많다 HBV에 오염된 바

이 일어난 의료요원은 예방을 할 필요가 없지만， 무반응자는

늘에 의한 손상 시 감염될 확률은 40% 정도로 매우 높고， 혈청

예방접 종을 하지 않은 의료요원을 위한 예방 프로토콜에 준하

전환율은 숙주의 전염력과 접촉한 혈액량에 비례한다. 그리고

여 치료를 받아야 한다. 반응 정도를 모를 경우에는 anti-

오염된 피의 HBeAg 유무가 간염 발생 위험에 직접적인 연관

HBS를 측정 받아야 하고， 항체 정도가 무반응자 수준이면

이 된다(표 82-2). 그리고 HIV에 비해서 HBV는 생존력이 더

HBIG와 HBV 백신으로 치료를 하여야 한다(표 82-3).

강하다.

Chapter 82 수술실 환경 • 2081

표 82-3

B 형 간염 바이러스에 노출 후 예방조치 치료

노출된 의료인*의 예방접종과항체

오염원이

오염원이

오염원의 상태를 모르거나

형성의정도

HBsAg-양성

HBsAg-음성

검사를 휠수 없는 경우

간염 예방접종을시작힘

간염 예방접종을시작함

치료하지 않음

치료하지 않음

기존에 예방접종을

HBIG+ 를 1 회 투여하고

받지 않은 경우

간염 예방접종을시작함

기존에 예방접종을 받은 경우

항체 형성이 충분힘i

항체 형성이 미흘힘‘

치료하지 않음

HBIG

x

1 회 하고 간염 백신 재접종

을 시작， 또는 HBIG

x 2회

항체 형성 유무를

노출된 의료원의 간염 항체에 대한

모르는상태

검사를시행한후

1

치료하지 않음

치료하지 않음

노출된 의료원의 HBsAB에 대한 검사를시행한후

1 항체가 충분하면 치료가 불띨요함

항체가 충분하면 치료가 불필요합

2 항체가 미흡하면 HBIG

만약 오염원이 감염 위험이 높은 경우라면

오염원이 HBsAg 앙성인 경우처럼 치료함

시행함

x

1 회 하고

2

간염 백신을추가접종합

항체가 미흘하면 간염 백신 추가접종하고， 1 - 2개월 후에 항체 값을 재검사함

*간염을 이미 앓고 면역이 형성된 사람은 예방초치가 띨요하지 않다 !HBIG 0.06 mL! kg intramuscularly, \ HBV에 대한 항체(anti-HBs)가 충분히 형성되어 있는 사람(예

anli-HBs ~ 10 mIU/m L), \ HBV에 대한 항체(anli- HBs)가 형성되어 있지 않은 사람(예 anti-HBs < 10 mIU/m L), ‘ HBIG x 1 회 하고 간염 백신 재접종을 시작함’ 이란 second three-dose vaccine series를 맞지 않은 사람에게 추천하고， second three-dose vaccine series를 맞았어도 항체가 생기지 않은 사랍은 'HBIG x 2회 ’ 를 추천 한다 Anti-HBs : HBV surlace antibody, HBIG : Hepatitis B immune globulin , HBsAg : hepatitis B surlace antigen , HBV : hepatitis B virus. (출처 US Public Health Service Guidelines lor the Management 01 Occupational Transmission 01 HBV , HCV , and HIV and Recommendations lor Postexposure Prophylaxis. MMWR 50 (RR1 1); 1-42, 200 1.)

(2) C영 간염

3) 결빽

C 형 간염바이러스(HCV) 는 현재 non-A , non-B(NANB) 간염

20 세기 초까지도 결핵은 사망의 주요 원인을 차지하였으나

을 일으키는 중요 원인 중 하나다. 증상과 증후가 비특이적 인

streptomycin , isoniazid , rifampin 등의 항 결핵약 개발로 지

이 질병은 주로 수혈을 통해서 감염된다.C 형 간염은 감염된

금은 많이 감소하게 되었다 결핵은 감염된 환자가 말할 때와

환자의 85% 이상에서 만성으로 발전하고 ， 20%는 간경변으로，

기침， 재채기， 노래할 때 나오는 작은 공기방울(droplet ， 1-5 μ

3%는 간암으로 진행된다. 또한 만성 보유자로 되기도 한다.

m) 을 통해서 전파되므로 입원환자들 사이 또는 환자로부터 의

1989 년 HCV 진단에 중요한 발전이 있었다. 즉 C 형 바이러

료요원에게 전파될 수 있다. 결핵균은 환기가 잘 되지 않은 작

스를 추출하고 클론하여 C 형 간염으로 명명하였으며 ， 혈청 내

은 방 안에서， 기관지경 검사나 후두경 검사와 같은 기침을 유

이 바이러스에 대한 항체를 분석할 수 있게 된 것이다.

발하는 검사를 할 때 전파가 더 활발하게 잘 일어난다.

B 형 간염과 마찬가지로 HCV도 주로 오염된 혈액을 통해

감염된공기입자의 농도와노출기간에 비례하여 전파기능

전파된다. HCV 항체분석에 의한 연구에 의하면 수혈과 관계

성은 증가한다. 작은 공기방울은

3 feet까지

이동할 수 있고 수

된 NANB 간염의 90% 이상을 차지한다. 그러나 의료요원에서

일간 생존한다. 의료요원에게 있어 기관내삽관이 기관지경 검

1-2%밖에 감염이 되지 않은 점으로 보아(자원제공자와 비 슷

사 다음으로 두 번째로 높은 감염 위험이라는 사실은 놀라운

한 수준) HCV는 쉽게 전파되지는 않는 듯하다. 오염된 바늘

것이 아니다 오염된 공기입자를 접촉한 후 건강한 사람에서

에 의한 손상 시에는 4% 미만에서 감염된다. 더 예민한 진단

보통 2-10주 안에 면역체계에 의해 전신 감염은 제한된다 이

방법은 현재 연구 중에 있다. 불행하게도 현재까지는 HCV 에

중 10%에서 활동성 결핵환자로 된다. HIV환자와 같이 면역이

노출된 후 효과적인 치료 방법이 없다. 대신 노출 후 관리에

떨어진 환자에게는 결핵환자가 될 획률은 더 높아진다.

대한 권고사항은 조기 인식과 만성 질환으로 이행하는 것을

결핵균에 노출될 위험이 높은 의료요원은 채용 시에 투베

차단하는 것이다. HCV에 노출된 의료요원은 가능한 한 빨리

르쿨린 (tuberculin) 피부검사나 흉부 방사선검사로 결핵검사

간 기능 검사와 항체 검사를 받고 3-6 개월마다 재검시를 받아

를 받아야 하며， 음성인 사람은 매년 검사를 받아야 한다. 결

야한다.

핵의 병원내 감염은 의료요원에게 상당한 위험요소이다. 이에 대한 예방은 결핵의 위험에 대해 홍보해야 하고， 결핵환자들

2082 •

PART VII

기타

을 적절히 격리하여 치료하며， 국가적인 교육 프로그램을 시

반적인 예방수칙에 추가하여 행해지는 것이다.

행해야한다. 공기 매개성 감염에 대한 예방수칙

4)

감염에 대한 예방수칙

공기 매개성 감염에 대한 예방수칙 ( a irborne precaution) 은 5

(1)일반적예방수칙

띠n 이하의 작은 입자나 공기방울과 같은 공기를 통한 전파 시

1 980 년 대 말， CDC는 환자나 체액을 다루는 의료요원들에서

에 지켜야 하는 수칙으로 홍역 ， 수두， 결핵 이 이에 해당한다.

혈액 매개 성 (blood-borne) 감염을 예방하기 위해 일반적 예방

이 것들은 장거 리까지 날아가므로 특수한 여과장치와 공기조절

수칙 (universal precautions)을 마련하였다. 이것의 요점은 혈

이 필요하다. 환자와 접촉 시 마스크 착용 등으로 호흡기를 보

액 매개성 병원체의 존재를 알 수 있는 확실한 증상이나 징후

호해 야한다.

가 없기 때문에 모든 환자， 혈액， 체액을 감염성이 높은 것으로

생각해야 한다는 것이다. 1 996 년 경신된 규정에는 모든 병원내 감염 에 대한 격리예

작은 방울 감염에 대한 예방수칙

작은 방울 감염에 대한 예방수칙 (droplet precaution) 은 5

,wn

방수칙을 추가하였다. 이 것은 환자와 직접적인 접촉， 환자의

이상의 큰 입자에 의해 전파되는 경우에 지켜야 하는 수칙으

혈액 ， 체액 ， 분비 물 및 환자가 내뱉는 공기입자가 의료요원을

로， B 형 인플루엔자균(수막염， 후두개염) , 미코플라스마 뉴모

감염시킬 수 있는 위험한 것으로 규정하고 의료요원을 보호하

니아이 폐렴 ， 연쇄구균 인두염 ， 풍진 이 이에 해당한다. 입자가

기 위해 지켜야 하는 수칙이다. 이것은 표준예방수칙 (standard

커서 공기 중에 떠 있지 못하기 때문에 1m 이내의 짧은 거 리

precaution) 과 전파에 기초한 예방수칙 (transmission-based

로 국한된다. 이 거리 안에서 접촉 시에는 마스크를 착용해야

precaution) 으로 구성되어 있다. 표준예방수칙은 일반적인 예

한다.

방수칙에다전염 위험 성을감소시키기 위해장갑착용등을통 해 몸을 병원체로부터 차단하는 예방수칙을 합친 것으로， 모든

접촉성 감염에 대한 예방수칙

환자들을 접촉할 때 지켜야 하는 안전수칙이다. 전파에 기초한

접촉성 감염에 대한 예방수칙 ( contact precaution) 은 손을 비

예방수칙은 역학적으로 중요한 병원체에 감염 또는 의심되는

롯해 피부와 피부가 접촉하였을 때 지켜야 하는 수칙으로， 항

환자를접촉할 때 지키는수칙이다.

생제내성균， A형 간염， 단순 헤르페스， 바이러 스성결막염 ， 큰

농양등이 이에 해당한다.

(2) 표준에밤수직 표준예방수칙 (standard precaution) 은 모든 환자를 만날 때

지켜야 핸 지침이다. 모든 환자， 혈액， 체액은 감염시 킬 수 있는 것으로 생각하고， 혈액이 나 체액에 노출될 위험이 있을

l

’

라텍스 알레르기

경우에는 장갑， 가운， 마스크， 안 보호대를 착용하여 적절한 보

1992 년부터 감염물질을 접촉하는 의료요원은 보호 장갑을 포

호막을 형성해야 한다. 이것은 혈액 모든 체액과 분비 물， 손상

함한 보호 장벽을 사용하도록 하였다. 이 지침과 동시 발생적

된 피부 및 점막을 접촉할 때 에 적용하는 수칙이다 혈액이나

으로 의료요원들에서 라텍스 알레 르기 반응이 증가되었다. 알

체액 을 직접적으로 만지지 않았더라도 장갑을 벗은 후에 손을

레 르기 반응은 T세포에 의한 지연성 W 형 반응인 접촉성피부

꼭씻어야한다. 바늘을재생하거나손으로구부리거나 부러뜨

염으로 한정되어 나타나기도 하고， 좀더 심각한 IgE 에 의한

리지 말고 찌르지 않도록 되어 있는 안전용기에 버려야 한다.

형 반응으로 나타나기도 한다. 후보 접촉성 두드러기， 비 염，

구강과 구강의 접촉을 피할 수 있는 심폐 소생 기구가 준비되

결막염， 천식 등이 포함되며， 때로는 심한 아나필락시 스 쇼크

어 있어야 하며， 검사실에 나오는 모든 검사물은 병원체에 감

로 나타난다. 유병률은 라텍 스 제품을 정기적으로 접촉하는 사

염된 것으로 생각하고 다루어야 한다.

람에게 더 높게 나타난다. 마취과 의 료요원을 상대 로 한 연구

I

에서 라텍스에 대한 피부검사에서 16% 정도가 양성으로 나타

(3) 전따어| 기초한 예방수칙

났다는 보고가 있었다 물론 이 중 근무시간에 호흡 변화를 일

전파에 기초한 예방수칙은 전파위험이 높거나 역학적으로 중

으키는 경우는 훨씬 더 적게 나타났다.

요한 병원체에 걸린 환자나 의심이 가는 환자를 다룰 때 시행

또한 라텍스알레르기 반응은 아토피 전력 이 있거나， 아보카

하는 수칙이다 이것은 병원체 특성 에 따른 예방수칙이며 ， 일

도， 감자， 바나나， 토마토， 밤， 키위， 파파야에 알레르기가 있는

Chapter 82

수술실 환경

. 2083

것과 연관이 있다. 어떤 사람은 반응의 정도가 심해서 공기 중

적 책임의 위협 ， 야간 당직 스트레스 등이 상당한 스트레스의

에 라텍 스 입자가 있는 장소에서는 일을 할 수 없고， 라텍스와

원인이 된다. 이 밖에도 직업적인 압력과 개인적인 생활의 갈

접촉이 있었던 음식도 먹을 수가 없다. 라텍스 알레르기를 예

등이 포함된다 적당한 스트레스는 능력을 향상시키는 건전한

방하기 위한 권고 사항은 다음과 같다

자극을 제공하지만 괴중한 스트레스는 임상기술에 영향을 끼

라텍 스에 대해 불필요한 노출을 피하고， 장갑을 벗은 후 손

쳐 환자에게도 위험을 줄 수 있다.

을 씻고 이에 대한 교육을 시행한다. 그리고 라텍스 제품의 제

또 다른 스트레스로 의사에 대한 직업적인 실망은 국제적인

조 과정을 조절하고， 라텍스 알레르기에 대한 측정을 하기 위

현상이 되어가고 있다. 이것은 노령인구 증가에 따른 건강문

한 더 정확한 방법 을 개발하고， 라텍스 대체물의 개발에 힘써

제 ， 의료비 급증， 의료기술의 발전 등에 기 인한다. 또한 의료현

야한다.

장에 가해지는 조절된 의료 환경은 많은 의사들이 의료 현장을 떠나게 하는 스트레스가 된다 아직까지 이런 변화에 대한 반 응은 마취과에서 언급되고 있지 않다.

E덤 스트레스

2)

피딸 수 있는 스트레스

의료현장과 인생에서 스트레스는 필연적이다. 직업으로 인한

(1) 수면시간의 변호t와 피로

스트레스의 원천은 고통과 죽음을 다루는 직업 ， 불확실성， 자

체온， 수면 ， 각성， 호르몬분비와 같은 생리작용 조절은 빛과 온

기 자신의 능력이 부족한 것 같은 인식， 되풀이되는 자격 갱신

도와 같은 외부 신호에 의해 정해져 있다. 이러한 신호는 다양

과 같은 학문적인 마감 시한， 지율성이 배제되는 의료체계 변

한 근무시간에 의해 부정적으로 영향을 받는다. 교대근무를 하

화， 가정이나 재정과 같은 외부 압력 등에 기인한다. 이렇게 스

거나 부정기적으로 일하는 사람에서 더 높은 직업 스트레스，

트레스가 많은 환경에서 잘 견디는 사람도 있고 그렇지 못한

괴음， 정서문제 등이 나타난다. 인간의 경우 수변에 가장 취약

사람도 있다. 스트레스는 의사들 사이에서 약물남용을 일으키

한 졸린 시간대는 새벽 2-7시까지가 가장 심하고 점심 때에도

는원인이 되기도한다.

조금 높다. 이런 현상은 부정기적인 근무시간과 수면방해 등으

직업과 관련된 스트레스 중 피할 수 없는 것과 조절할 수 있

로 인해 더 심화되며， 사고율을 증가시킨다. 예를 들면 ， 혼자

는 것이 있다. 전지는 모든 환자에서 성공적인 치료 결과를 기

운전하다 일어나는 교통사고는 새벽에 가장 많이 일어나고， 세

대하는 사회에 의한 도덕적인 압력， 진료 영역에서 미래의 불

번의 원자로 사고는 모두 새벽 1-5 시 사이에 일어났다 인재가

확실성 ， 그리고 나이가 먹어 가는 것 등이 포함된다. 후자는 직

이러한 재난의 중요한 요소가 된다. 물론 이러한 재난이 수면

업 수행과 관련된 피곤과 소음 등과 같은 것이 있다.

과 연관된 것으로 확실히 알려져 있지 않지만， 재난이 일어난 시간에 숙련된 인력들이 그들의 능력을 발휘하지 못하고 적절

1) 피할 수 없는 스트레스

한 반응을 하지 못했다는 사실이다. 이와 같은 사실에 근거하

스트레스 조절은 의과대학이나 마취과 의사를 위한 교육 세미

여 디음과같은권고사항이 제정되었다.

나에서 거의 언급되고 있지 않지만 이제는 다루어져야 할 문제

작업사고는 새벽 1 시부터 8 시까지 가장 많이 일어난다는 것

이다. 스트레스는 연약함의 증후라기보다는 누구도 면역이 되

을 알고 관리를 하여야 하며， 수면과 관계된 잘못으로 나타나

지 않는 일반적인 현상이다. 스트레스에 대처하는 건전한 방법

는 증후를 알아내는 프로그램을 개발해야 한다. 그리고 부족한

은 대화， 적절한 자기주장 훈련， 상호적인 갈등 조절 방법， 가

수면과 불규칙한 수면 패턴이 사고를 증가시키므로 충분한 수

족과 충분한 시간 공유， 직업과 무관한 기분 전환적 오락시간

면을 취할 수 있도록 근무시간을 제한하여야 한다고 권고하였

갖기 등으로 조절할 수 있다. 찌증， 분노， 공격적인 행동은 스

다. 수면 부족이 일 수행에서 재난을 초래할 만큼 위험한 현상

트레스를 적절히 조절하지 못한 공통적인 증상이다 전문적인

이란 증거가 알려졌지만， 마취과의사의 생활은 불규칙한 수면

상담이 필요할 경우도 있으나 친구와 이야기하는 것으로 해결

패턴의 연속이다. 마취과 의사의 수면 부족은 수술실에서 주의

이 되는경우도있다.

를 요구하는 부분에 미묘한 영향을 일으켜 예방할 수 있는 치

영국에서 한 연구에 의하면 전공의 기간이 끝난 후까지 가

명적인 사고들을 일으킬 수 있다. 따라서 마취과의사에 한해

장 큰 스트레스는 일하고 있는 환경을 조절할 수 없다는 점이

수면에 따른 관계를 더 연구하여야 하며， 근무 형태의 변화도

다. 특수한 원인들은 외과의사와의 직업적인 관계 ， 과로， 소송

일어나야한다

위협， 수행평가， 경영책임 등이 있다. 어려운 환자 마취， 직업

수면 부족과 만성 피로가 의료 사고를 일으키는 원인으로

2084 •

PART VII

71 타

입증되어 미국 의대 교육청에서는 전공의 의무 근무 시간을 제 한하였다.2004 년 인턴의 근무시간을 일주일에 80 시간에서 60

I낌 약물으|존

시간으로 줄였더니 주의 산만이 줄고 의료 오류들이 감소되었

마취과의사는 매일 일하는 현장에서 향정신성 약물을 쉽게 구

다는 연구보고들이 있었다.

할 수 있고 친숙하기 때문에 약물 투여 및 남용은 수술실에서

수면 부족은 의사의 안녕과 복지에도 큰 영향을 주는 것으

발생하는 다른 어떤 위협 요소보다 더 흔하게 발생하는 문제

로 나타났다. 수면 부족의 가장 명백히 알 수 있는 결과는 당직

이다. 예를 들면， 할로탄으로 마취를 시행한 마취과의사가 이

을 한 후 자동차 사고율이 증가한다는 사실이다. 최근 데이터

로 인해 간염에 걸렸다든지， 미량의 잉여 마취가스로 인해 수

에 의하변 경피적 손상이 야간 교대나 야간 근무와 상관이 있

술실에서 심각한 질병을 얻었다는 보고는 없었으나， 마쥐과

는 것으로 보고되었다. 또한 수면 부족은 의사의 감정에도 영

의사들이 약물남용에 의한 사망은 가끔씩 보고되는 것이 사실

향을 준다 야간 당직 후에는 피곤과 우울증이 증가한다는 보

이다.

고도 있었고 ， 수면 부족이 조심과 반응 시간의 인지 능력뿐만

약물의존(chemical dependence) 증상과 증후는 포착하기

아니라 기분 상태에도 나쁜 영호t을 주는 것으로 보고되었다.

가 어려워서 보통 말기가 될 때까지는 알 수 없다. 그러나 이는

괴중한 업무가 의시들의 우울증에 큰 역할을 하는 것이다.

마취과에서 지주 일어날 수 있는 문제이므로 신경을 써야 한 다 확실히 지난 10 년간 마취과 전공의들의 propofol 남용이

(2) 소음

증가하였다. 마취과의사들의 케타민 남용은 새로운 것은 아니

소음 공해는 잠재적인 건강 위험요소로， 이는 현대 병원， 특히

지만， 요즘 레이브 파티에서 유흥 목적으로 사용하는 경우의

수술실에서는 사실상 조절하기가 어려운 것이다. 소음이 사람

증가는 앞으로 직업적 남용을 증가시키는 결과가 될 것이다.

에게 미치는 효과는 소리의 크기 (dB) 와 노출기간에 따라 영향

중독(addiction) 이란 나쁜 결과가 나타났는데에도 불구하

받는다. 사람은 90 dB 소음 환경에서 8 시간 노출되는 것이 안

고 의탤을 끊임없이 사용하지 않고는 견딜 수 없는 상태를 의

전하게 견딜 수 있는 최대치이다. 최신 수술실의 평평한 방수

미한다. 이것은 약물이 뇌에 오랜 기간 영향을 주어 나타나는

벽은 소리를 반사히는 성질을 갖고 있어 수술실에서 소음은 마

만성 재발성 질환이다. 약물의존(drug dependence) 이란 정

치 자동차 디젤엔진의 폭발음처럼 건강을 위협할 만한 수위에

신적 또는 신체적으로 약물에 의존히는 것이다. 이것은 비정상

쉽게도달한다.

적으로 약물을 시용하지만 중독은 아니다. 중독된 사람은 남의

인공호흡기， 심전도와 맥박산소계측기 등의 감시 장치에서 나는소리， 수술장비에서 나는소리， 대화등으로 인해 수술방

도웅이 없이는 스스로 약물을 끊을 수가 없으나 약물의존 증세 라면 혼자서 끊을 수 있다.

의 기본적인 소음은 75-90 dB 에 이른다. 여기에다 장갑 꺼내

회복은 병을 이기는 과정이다. 약물의존이 있었던 사람에게

는 소리 ， 기구들끼리 부딪치는 소리， 장비 떨어뜨리는 소리 ， 수

는‘회복되었다라는 말 대신에 ‘회복중이다’라는 말이 더 적

술 톱과 드릴 소리， 장비 움직이는 소리， 경보음과 같은 산발적

절하다. 즉 약물의존은 치유할 수 없는 질병으로， 한번 약물의

인 소음은 가끔 120 dB을 넘어 사람이 견딜 수 없는 영역으로

존이 되었던 사람은 당뇨병이나 고혈압과 같은 만성병과 마찬

쉽게 넘어가버린다.

가지로완전히 치유되는것이 아니라조절만할수있다.

소음은 의사소통을 방해할 뿐만 아니라 집중력을 방해하여

생리적인 스트레스를 일으키게 하고， 마취과의사의 기본적이

1) 질병개념으로서의 약물중독

며 복합적 일인 환자감시와 주의력에 좋지 않은 영호t을 미치게

예전에는 약물남용을 보통 의지가 약하다든지 취약한 성격 또

한다. 최소한 소음은 일의 생산성을 떨어뜨리는 중요한 요소로

는 도덕심 결핍 등으로 인한 도덕적인 문제로 생각하였다. 그

소음이 많은 곳에서 일하는 사람들은 짜증을 잘 내고 혈압이

러나 오늘날에는 다른 정신적인 질환에 의한 이차적인 문제가

오르는증상이 있다. 심지어 결국에는 청각장애까지 초래될 수

아니고 그 자체가 질병인 것으로 생각하게 되었다. 이 질병을

있다

일으키는 원인으로는 유전학적， 신경생물학적 그리고 환경적

불필요한 소음은 마취 중 위기상황에서 마취과 의사의 의사

인요소가있다.

소통에 장애를 초래할 수 있으며， 시끄러운 소리는 의료요원뿐

익멜중독은 과학의 발달로 인해 장기간의 약물투여가 뇌에

만 아니라 의식이 있는 환자에게도 악영향을 미치므로 수술실

영향을 미쳐서 초래된 만성적 재발성 질병으로 밝혀졌다. 모든

에서 불필요한 소음은 일어나지 않도록 주의하여야 한다.

습관성 약물은 근본적으로 뇌에서 같은 통로를 통해 작용한다. 약물남용은 중간변연 보상계 (mesolimbic reward system)

'*

Chapter 82

수술실 환경 •

2085

는 뇌의 특정부위를 활성화시킬 뿐만 아니라 오랜 기간 약물에

이에 대한 우리나라의 통계는 아직 정확히 나와 있지 않다. 의

노출되어 있다는 자체가 이 부위에 회복할 수 없는 신경학적

사가 약물중독이 되면 직업과 가족을 잃게 되고， 죽음에 이르

변화를 일으킨다. 뇌에서 이러한 분자와 세포의 구조적 및 기

기도한다.

능적인 변화 때문에 약물투여를 중단한 후에도 재발하는 것으 로보인다

마취과의사의 사망률은 다른 과 의사에 비해 높지 않으나， 약물에 의한 사망과 자살은 놀랍게도 매우 높다. 미국에서 한

처음 시도하는 약물남용은 대개 자발적인 것에 의한다. 그

연구에 의하면 내과의사에 비해 마취과 의사의 자살률은 1.4 5

러나 일단 뇌세포의 신경학적 변화가 일어나면 충동적이고 비

배 ， 약물에 의한 사망률은 2.79010로 더 높다 이러한 연구 결과

합리적으로 익멜을 찾아 투여해야 하는 익멜중독이 되버리는

를 통해 익노물에 의한 사망이 임상 마취에서 중요한 직업적 위

것이다. 치료는 약리학적 행동학적 접근을 통해 이러한 신경학

험이라는 사실을 확인할 수 있다.

적 변화에 초점을 두어야 한다.

2) 마취과의사에게 발생되는 문제점

3) 원인 (1) 스트례스

의사들의 약물중독이나 약물의존이 되는 정확한 유병률은 알

약물의존 현상은 여러 요인들이 작용하여 나타나지만 마취과

려져 있지 않으나， 미국에서 1992 년 조사에 의하면 연 2.1% ,

의사에게서 발생하는 주요 원인은 스트레스와 손쉽게 약물을

일생 동안에는 7.9010로 보고되었다. 의사들은 마리화나， 코카

구할 수 있다는 점 때문이다.

인， 히로인과 같은 불법적인 것들을 시용하지 않으나， 진정제

스트레스에 대한 노출은 의과대 학， 전공의 과정 및 직장에

나 신경안정제를 상급자의 감시 없이 처방하여 자주 사용한다.

서 오는 보펀적인 현상이다. 대부분은 운동， 사교적인 사회활

이러한 자가 처방은 전공의 시절에 벤조디아제핀이나 아편유

동 등으로 스트레스를 해소하지만 일부는 잘 적응을 하지 못한

사제들을 처방하여 사용하게 된다. 마취과의사에서의 익t물남

다 특히 전공의 시절은 무척 힘이 든다. 경쟁적이고 일이 너무

용은 미국， 호주， 뉴질랜드 등에서 1-2% 정도로 비슷하게 보고

과중한 데다가 직업인으로서 부족한 것 같은 느낌， 환자가 사

되었고， 미국에서 마취과의사들 중 2% 에서 전공의 시절에 약

망했을 때 느끼는 무력감 등 심리적 압박요인들이 많다. 또한

물중독이 되었다고한다.

같은 의사들과 접촉하는 것 이외는 친구들과 가족들을 만나지

전체적으로 약물남용의 유병률이 마취과의사와 다른 과 의

못하는 데서 오는 사회적인 고립이 형성되고， 이러한 고립 자

사가 비슷하나， 약물중독 치료센터에는 마취과의사가 다른 과

체는 스트레스를 더욱 가중시킨다. 이러한 요소 때문에 어떤

의사보다 3 배나 더 많이 등록되어 있다. 물론 이 통계는 약물

의사는 술이나 익탤남용과 같은 건강하지 못한 탈출구를 찾게

중독이 마취과의사에서 훨씬 더 많다는 것을 의미하기도 하지

된다.

만， 이것은 마취과의 사들이 더 강한 약물에 중독되어 있고， 동

료들의 약물중독을식별할수 있는능력이 마취과의사들이 더

(2) 이용 가늄성

나으며， 치료를 위해 치료센터로 열심히 이송하고 있다는 것을

마취과의사는 의사들 중에서도 약물을 다른 사람이 투여하도

반영하기도 한다

록 처방을 내는 대신에 직접 환자에게 익멜을 투여할 수 있는

의t물 중독을 알아내는 데 걸리는 시간은 익뇨물의 역가와 반

유일한 직업이다. 따라서 약물을 즉시 사용할 수가 있는 점이

비례한다. 치료센터에서 치료받는 마취과의사의 빈도가 높은

마취과의사가 약물중독이 되기 쉬운 가장 중요한 원인으로 생

것도 마취과의사들이 강력한 마약을 사용하는 것과 연관이 있

각된다.

다. 예를 들면 ， sufentanyl 중독은 1-6 개월 내에 ， fentanyl은 6-

따라서 약물남용을 예방하기 위한 방법으로 수술실내 약물

12 개월 내에 알 수 있다. 반면에 알코올 중독은 20 년 이상이

분포상황에 대한 철저하고 효과적인 감시체계를 갖추는 것이

되어도 알아차릴 수 없는 경우도 있다.

도움이 된다. 또한 마취과 내에 마취과의사가 심각한 감정의

익별중독이 된 마쥐과의시들 중 50% 정도는 35세 이전의

변화나 문제가 있을 때 ， 상담을 받을 수 있는 체계와 익뇨물남용

젊은 의사에서 ， 1 /3은 마취과 전공의에서 나타났다. 젊은 마취

을 하고 있는 의사를 찾아내고 치료를 받게 히는 프로그램을

과의사들은 마약을 선호하며， 사용하는 마약은 fentanyl 이 가

마련하는것이펼요하다

장 많고， 그 다음이 sufentanil , meperidine , morphine , 먹는

약 순이었다. 이 자료는 마취과의사들의 유병률이 높고 특히

(3) 약톨역가

마취과 전공의들이 마약중독에 걸리기 쉽다는 것을 제시한다.

의사들에서 약물남용은 의멜중독보다 더 흔하다. 남용 패턴은

2086 . PART VII

기타

전문과에 따라 다르고 친숙도와 이용 가능성에 의해 영향을 받

하는 것으로 생각해서는 안 된다. 마취과에서 일히는 모든 사

는다. 정신과의사들은 경구용 벤조디아제핀을 가장 흔하게 사

람은 이 질병을 찾아내려고 노력해야 한다. 그러나 약물중독

용하지만 마취과의사들은 강력한 마약을 남용한다. 기분을 좋

을 알아차리는 것은 어려운 일로， 보통 일하는 능력이 심하게

게 하기 위해 사용하는 의사도 있고 신체적인 통증이나 스트레

떨어질 때인 의탤중독 말기가 되어서야 알게 된다. 진단을 내

스를 치료하기 위해 투여하는 의사도 있다. 가끔씩 하는 괴음

릴 만한 증상이나 증후가 없지만 평소 행동의 변화들이 초기

은 나쁘기는 해도 쉽게 중독을 일으커지는 않는다. 그러나

에 동료의사의 질병을 알아내는 데 도움이 될 수 있다(표 82

morphine , meperidine 및 cocaine 등은 거의가 중독을 일으

4 , 82-5). 약물중독의 첫 증상은 일반적으로 외부에 대한 관심이 없어

키게된다. Fentanyl과같은강력한마약은중독성이 매우높아서 이러

지는 것이다. 즉 운동이나 친구와 만나는 일 ， 교회나 사회활동

한 약물을 경험한 사람은 약물중독이 될 위험이 아주 높다. 호

들을 중단하게 된다. 그 다음은 집안에서 불화가 잦아진다. 부

기심 많고， 충동적이며 반항적인 성격의 소유자가 자극적이고

부싸움， 성생활 문제 ， 집안일의 무관심 등이 흔하게 일어 난다

위험스런 행동을 좋아하는데， 이런 사람이 호기심으로 fen-

그다음으로는자주아프다고하고성격의 변화가오며 직장을

tanyl 이나 sufenta nil을 투여하면 처음부터 게임은 질 수밖에

자주 옮기게 된다. 이러한 진행은 수년에 걸쳐서 일어나기도

없는 것 이 되고 만다. 한 보고서 에 의하면 ， sufentanill 투여로

하며 ， 서서히 발생하는 중독자에서 공통적으로 나타나는 증상

압도적인 감정을 경험한 후로는 약물을 끊을 수가 없었다고 말

이다.

한 중독자들이 있었다 익t물내성 때문에 원하는 기분을 얻기

위해서는 의노물 사용용량을 점차 증가하게 된다.

마지막으로 직장에서 일히는 데 문제가 생긴다. 그를 찾는

외과의사나 간호사가 행동변화를 가장 먼저 알아차리게 된다

중독된 의사에서 하루에 fentanyl 50-100 mL , sufentanil

마취기록이 지저분해지고 정확하게 기록하지 않는다. 환자치

10-20 mL 사용은 보통이다. 이 러한 농도는 fentanyl은 사용 후

료에 특정한 약물을 너무 많이 사용하고， 때로는 비 정상적 인

여 러 달 내에 ， sufentanil은 수주 내에 도달하게 된다. 약물이

설명을 한다. 자가 투여를 직접 목격하는 것이 약물중독을 확

중독되는 데 걸리는 시간은 마약의 역가와 비례하여 나타나서 ，

인하는 것이나 이것은 흔한 일이 아니다. 부정하는 것 이 이 질

sufentanil , fentanyl , morphine , meperidine 순서로 빠르게

병의 특정이다. 이 병에 걸린 의사는 그의 이상한 행동을 피상

일어난다. 알코올 중독이 되는 데는 몇 년 이상 걸리지만

적인 논리로 믿댈중독을 부정한다. 동료들도 부정한다. 전형적

sufentanil 이나 fentanyl은 즉시 중독된다. 이러한 강력한 약물

으로 그들은 친구가 약물중독이라고 생각하기보다는 차라리

역가(drug potency) 는 치사율과도 연관이 깊다. 1990-1997 년

그의 변명을 받아들이고 싶어 한다. 이러한 이유 등으로 증상

사이에 확인된 익t물남용자의 18% 에서 약물남용으로 의심 받

들이 명백히 나타날 때까지는 진단하기가 힘들다 그러나 그의

기 전에 사망하거나 심폐소생술을 받았다. 미국에서 마취과의사가 가장 많이 남용하고 있는 약물은 fentanyl과 sufentanil 이다. Fentanyl은 ‘뽕 가는 것’ 고조된

감정을 맛보면서도 일하는 데 깨어 있고 각성된 상태를 유지할 수 있기 때문에 마취과의사가 선호한다고 알려져 있다

표

82-4

집에서 나타나는 믿k물의존 증상 및 증후

가족， 친구， 레저 활동과 같은 사회활동의 중단

• 태도의 변화(감정의 변화가 심함) 집에서 싸움과 언쟁이 많음

(4) 다톨요인흩 약물의존은 많은 요인에 영향을 받는 복잡한 질병으로， 이전에

특별한 병도 없이 자주 아픔(알코올 중독자에게서 흔함)

· 도박 · 흔외정사 및 연 애사건

약물사용이나 약물남용 가족력이 요인이 될 수 있다. 약물을

• 법적인 문저 I (음주운전 및 약물중독 등으로 체포될)

실험적으로 사용한 전력은 미래에 중독될 위험이 높은 것으로

. 성욕저하

알려져 있다. 유전적 소인도 남용에서 중독으로 진행되는 데

한역할을한다.

• 집에서 Q)'물과 주사기가 발견됨

• 집에 만 처 박혀 있음 • 입에서 술 냄새 가 남 · 체중감소

4) 관리 (1) 섞를 약물중독을 찾아내는 것은 진단을 하는 행위이지 범죄를 색출

• 동공수축(마약중독 시)

• 금단증상(예 : 발한， 떨림) • 증거 등을 댈 때 약물이나 알코올 사용을 부정함

Chapter 82

표

•

82-5

병원 안에서 나타나는 약물의존 증상 및 증후

다른 사람들 입에 소문 대상으로 오른다 . 마취 힐 때 마약사용랑이 접차 증가한다­ 마취기 록지 작성이 소홀하다.

혼자서 일하는 것을 선호한다.

• • •

회장실에자주간다 .

게 통보하며， 환자에 대한 비밀을 보장하며 사법당국에 신고 또는 고발을 하지 않는다. 조정은 환자와 관계가 있는 한두 명에 의해 시도되어서는 안 되고， 이상적인 것은 경험이 있는 전문가(보통 위원회의 사 람)에 의해 지휘되어야 한다. 전문가는 친구， 가족， 친척 ， 협력

자로 팀을 구성하도록 권고한다 가장 중요한 점은 환자의 논

타당하지 않게 자진해서 당직 서기를 좋아한다-

쟁에도 불구하고 걱정해 주고 인정을 가지고 끝까지 지속할 수

당직이 아닐 때에도 병원에 자주 나타난다.

있어야 한다. 팀의 구성원 선택과 판별을 위한 준비는 수일 내

당직할 때 찾기가 힘들다

마취 한 환자들이 수술후 통증을 유난히 많이 호소한다，

• 긴 팔 가운을 자주 입는다(금단 초기증상인 오한을 예방하거나 주 사자국을 숨기기 위하여l.

• • • •

할 수 있으며， 마약류 중독자 보고 의무는 없다. 마약중독 전문

유난히 다른 사람들의 휴식을 위해 자주 일손을 바꾸어준다.

이유 없이 자주 자리를 비운다

•

• 2087

치료기관에 입원하였을 때는 해당 관할 식품의약품안전청장에 여느 때와 다른 행동의 변화{심한 감정의 변화， 우울， 분노， 도취) 가 나타난다，

• •

수술실 환경

동공이 수축된다. 체중이 감소된다.

지 수주 걸린다. 정보는 친구， 가족 동료들로부터 얻은 증언， 약국 기록지， 마취 기록지 및 다른 질병기록 등을 통해서 얻는

다. 필요하면 익t물검시를 시행한다. 반박할 수 없는 중독의 증 거가 있으면 적절한 치료를 시작한다.

만약 판별검사에서 진단을 확인할 수 없다면 환자는 퇴원한

혼수상태로 발견된다.

다. 조정 후 자해할 가능성을 예방하고 우정을 보여주기 위해

시체로 발견된다.

누군가 옆에 같이 있어 주어야 한다. 적절한 준비로 대 부분의

자가 투여하는 것을 들 킨 다(질병 특유의 유일한 증후l.

조정은잘진행된다.

(3) ÃI 료 치료의 목표는 취하지 않은 맑은 정신을 유지하는 능력을 찾는 직업과 인생을 구하고자 한다면 약물중독을 철저히 알아내고

것이다

치료를 받게 히는 것이 매우 중요하다. 만약 치료받지 못한 채

치료는 면밀한 평가가 이루어진 후 입원 치료나 외래 치료

그대로 방치한다면， 10 년 더 일할 수 있는 경우는 30% 미만 밖

를 받게 된다. 공식적인 치료는 수개월이 걸릴 수도 있으나， 초

에 되지 않으며， 중독자 중 10%는 이 질병으로 인해 사망하게

기의 평가에 기준하여 회복한의사는외래 치료를받으면서 생

된다.

업을 계속하기도 한다. 이것은 다소 논란의 여지가 있지만， 경 험 있는 전문가에게 치료를 잘 받으면 의사들은 호전되는 경우

(2) 조정 및 판정

가많다

조정은 의t물의존 환자인지를 진단하고 치료가 필요한 지를 심

사하는 과정이다. 적절한 첫째 반응은 도움을 청하는 것이다.

(4) 복귀와예후

약물중독이 된 의사를 치료해 본 적 있는 전문가에 게 전회를

치료 후 복귀는 매우 어려운 과정이라 할 수 있다. 회복된 의사

걸면 다음 단계가 시작된다.

들 대부분은 생산적으로 직업 생활을 잘한다. 미국에서 치료를

미국에서는 의사단체에 약물중독이 된 의시를 돕기 위한 위

받은 의사들 중 55%가 회복되었고 이 중 절반이 재취업하였

원회가 있다. 위원회의 권고대로 의사가 협조를 하는 한 지원

다. 성공적인 결과는 갱생지도 프로그램에 평생 참여， 약물이

은 지속된다. 이 위원회는 의사와 의사협회 (medical board) Lf

나 술을 완전히 끊기， 자신의 질환을 지속적으로 인지하는 것

전문의협회(l icencing board) 사이에서 완충 역할을 한다. 위

에달려 있다.

원회에서 진단을 판정하기 위한 상담자를 파견하고， 필요 시에

마취과의사는 의t물 중독된 때의 연령과 위치에 따라 다르

는 적절한 치료센터로 보내는 역할을 한다. 주마다 법이 다양

다. Fentanyl 에 중독되었던 전공의는 재발률이 높은 편이다.

하지만 보통 위원회에서는 이사회 (board) 에 치료단계마다 환

개인에 따라 다르겠지만， 비교적 약물을 손에 넣기 쉬운 마취

자의 상태를 보고하게 되어 있다. 많은 주에서 위원회의 권고

과로 재취업하는 것에 대해서 는 논란이 많으며 ， 젊은 마취과

사항을 잘 따르는 ‘병이 난 의새 는 견책하지 않는다. 한국에

전공의는 전공을 다른 쪽으로 바꾸는 것을 심각하게 고려하여

서는 당해 의료기관이나 마약중독 전문치료기관에서 판별을

야 한다. 오히려 다른 직종을 선택하는 것이 더 안전하다는 보

2088 • PART VII

기타

Updated U.S. Public health service guidelines for the management of

고도 있다. 마취 과 전공의에서 재발률은 65% 이고， 이 중

25%

는 약물과용이 나 자살로 사망하였다. 따라서 마취과에서 약물

중독은 무시 할 수 없는 중요한 직업적 위험 에 해당한다 중독은 평생 지 속되 는 질 병이다. 회 복 중이라도 흔적은 남 아 있 어서 지 울 수 없는 증표를 남긴다. 회복된 의사는 남들이 이 상한 눈으로 보고 일 이 터 질 때마다 결백을 증명해 야 하는 죄의식을 갖고 사는 셈이 된다. 약물남용이 중독이 되지 않도 록 하는 어 떤 방법은 없으므로 불법으로 의별을 사용하는 것을

피하는 것만이 자신을 보호할 수 있는 유일한 방책 이다

。ccupationa l

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Chapter

83

마취에서의 꿇려 및 법적측면 g서口| ι!..

-

-.

L..:

차 려|

01.

윤리적 측면

1)윤리의 정의

4) 임상윤리

법적인 측면

1)환자-의사관계

2) 현대의 생명의료윤리

2) 동의의요건

3) 윤리의 기준

3) 말기치료의 법적인측면

m 윤리적측면 1)

02.

5) 대한의사협회 윤리규약

윤리의 정의

는 다르다. 그 이유는 윤리학은 도덕 그 자체를 탐구대상으로 하기 때문이다. 윤리학은 도덕에 관해서 철학적인 방법으로 연

구하는학문이다.

‘윤리 (ethics)’ 의 어원은 관행 또는 습관이라는 의미의 그리스

어 ‘'ethos’ 에서 유래한다. 윤리라는 단어는 다양한 의미를 가

2) 현대의 생명의료윤리

지고 있는데， 여기에서는 다음과 같이 4 가지 의미로 구분될 수

나치 집권 시기에 독일의사들은 일명 국가 권력 하에 ， 포로나

있다.

유태인들을 의학연구 대상으로 삼았으며 심지어 죽음을 초래

첫 번째， 우리가 한 개인이나 집단의 특수한 도덕관을 가리

할 수 있는 의학연구도 실행하였다. 뉘른베르크에서 열린 재판

킬 때 ‘윤리’ 라는 말을 사용한다. 이런 의미로 사용된 윤리는

과정에서 관련 의사들은 자신들의 인체실험이 합법적일뿐 아

전통윤리 ， 기독교 윤리 등과 같이 포괄적인 삶의 방식 전체를

니라 잘못이 없다고 강변하였다. 그리고 누구도 동의할 수 있

가리키기도 하고， 때로는 의사의 윤리， 변호사의 윤리 등과 같

는 보편적인 기준이 없는 이상 처벌이 불가하다고 주장 하였

이 특정 직업인들 사이에 적용되는 규약이라는 의미로 사용되

다. 그러나 재판부는 자연법이라는 보편적인 원리를 침해하였

기도 한다 두 번째는 윤리 또는 도덕과 관련된 주제， 경험， 판

다며 유죄판결을 내렸다. 이때 재판부가 논거로 제시했던 10

단 등을 지칭할 때도 사용된다. 예를 들어 ‘인간복제는 윤리적

가지 원칙은 ‘뒤른베 르크 강령’으로 알려지게 되었으며 ， 이후

논쟁거리다’ 라고 말할 때를 들 수 있다. 세 번째 의미는 우리

인간을대상으로하는 연구의 보편적인 기준이 되었다.

가 칭찬할 만한 인물을 지칭하거나 도덕적으로 올바른 행위를

1954 년 세계의사협회는 연구와 실혐의 기본원칙들이라는

가리킬 때 발견된다. 예를 들어 ‘어떤 사람의 행위가 윤리적’

문건을 채택하였는데， 이는 뒤른베르크 강령을 더욱 명확하고

이라고 말할 때 우리는 이러한 의미의 윤리에 관해서 말하고

보편적인 것으로 발전시킨 것이었다. 특히 중요한 것은 피검자

있는 것이다. 마지막으로 윤리학에서의 ‘윤리’ 란 위의 의미와

에게 연구의 내용， 목적， 위험성 등에 관하여 설명하고 문서로

2090 •

PART VII

기타

된 동의를 받아야 한다고 규정한 점이다 충분한 설명에 근거

이 병으로 거의 죽게 되었지만， 아직 의식이 뚜렷한데 치료 받

한 동의가 보편적인 원리로 등장하게 된 것이다. 본인이 의사

기를 원하지 않고 죽게 내버려 두기를 원한다면， 의사는 그 환

결정을 할 수 없는 경우에는 대리결정의 유효성에 대한 성찰도

자 의견을 존중해야 한다는 것이다. 이러한 의무론의 선구자는

포함되어 있다. 그 후 세계의사협회는 1964 년 헬싱키선언을

18세기 독일의 철학자 Immanuel Kant 이다.

통해 동의의 범주를 더욱더 명확히 하였다.

세 번째 학설은 공리주의와 의무론 모두 윤리적인 상황에서 지나치게 행위에 초점을 맞추었음을 비판하는 ‘덕 윤리 (virtue

3)

윤리의 기준

ethics) ’ 이다. 의무론은 우리의 의무가 무엇인지를 묻는다. 덕

의료행위의 고전적 스타일은 ‘온정적 간섭주의 (paternalism)’

윤리에서는 어떤 규칙이나 법칙에 초점을 맞출 것이 아니라，

라고 불리는데 ， 이는 ‘선행을 기초로 한 윤리’ 에서 유래하였

도덕행위자의 덕에 초점을 맞추어야 한다고 주장한다. 즉 행위

다. 이 관점에 의하면 의사는 원래 덕이 높은 사람이기 때문에

자의 미덕을 강조한 것이다.

환자에게 무엇이 옳은지를 잘 알고 있는 사람이며， 환자를 위

서 지식이 없으므로 무엇이 최선인지는 의사에게 맡겨야 한다.

4) 임상윤리 (1) 흥운안 싫명에 근거안 톨의

예를 들어 환자가 불치병 진단이 내려졌을 때 그 사실을 알리

충분한 설명에 근거한 동의(informed consent , 이하 ‘동의’)

지 말아야 한다고 의사가 결정을 내렸다고 하자. 이는 의료 윤

의 법적 ， 도덕적 필요성은 환자의 자율성을 존중하는 윤리적

리적 측면에서 환자의 이익을 증진시키기 위하여 또는 환자가

원칙에 근거한다. 자율성이란 다른 사람의 간섭 없이， 그리고

알아서 발생될 해를 제거하거나， 발생될 피해를 예방할 목적으

부족한 정보나 이해와 같은 환자가 결정할 수 없는 한계 없이

로 환자의 동의 없이 환자가 알기를 바랄지도 모르는 바를 무

스스로 선택할 수 있는 능력을 말한다 각 개인은 자신에게 일

시하는 것이 온정적 간섭주의의 핵심내용이다.

어날 수 있는 것들을 결정할 권리가 있다. 미국에서는 개인의

해서 최선의 행위를 해야 송}는 사람이다. 환자는 의학에 대해

공리주의 (u tilitarianism) 적 윤리는 전체적으로 보고 마지막

사생활과 불간섭이 헌법으로 보장되어 있다. 1957 년 ‘동의’ 란

결과가 어떻게 나왔는가에 띠라서 도덕적 옳고 그름을 판단해

용어가 처음사용되었는데， 여기에서는 즉 의사는환자에게 행

야 한다고 주장한다. 예를 들어 자동차가 한 대밖에 없는 상황

하여지는 의료행위와 결과에 더하여 위험성과 대체할 수 있는

에서 A와 B 가 동시에 차가 필요하다고 가정해보자. 공리주의

다른 치료방법을 알려줄 의무가 있다는 내용이었다. 환자의 자

에 따르면 두사람중 이 차를 이용해서 더 큰 이익을 얻는사

율성을 존중하기 위해서 의사는 판단능력을 갖춘 환자의 결정

람이 타고 가야한다. 두사람중 A는 10 km를가야할뿐아

을존중해야한다.

니라가야할곳이 언덕이라걸어간다면상당한고통을받아야 하고， 약속시간에 늦게 될 가능성이 있다고 하자 반면 B는 4

의사결정능력

km밖에 되지 않고 비교적 평탄한 길이고， 몇 분쯤 늦어도 별

의학적인 결정을 내리는 데 의사결정능력 (competence ， 이하

문제 없다면 ， 공리주의에 따르면 A가 차를 타는 것이 합당하

‘능력’)은 반드시 필요하다. ‘능력’이란 법률적인 용어이다.

다. 왜냐하면 A가 치를 타고 가지 않는 것이 B가 얻는 불이익

따라서 의학적인 결정을내리는데 펼요한기술을표현하는데

보다 크기 때문이다. 공리주의는 행위수용자(moral patient) 에

에는 능력보다는 ‘자격 (capacity)’ 이란 용어가 더 선호된다.

게 초점을 맞춘 학설이기 때문에 결과적으로 이익이 되는 것은

자격의 결함은 일시적일 수도 또는 영구적일 수도 있다.

행위수용자에게 좋은가 아닌가 하는 것으로 판단하는 것이다.

편견과 옹정적 간섭주의가 동의를 받는 과정에서 의사의 행

한편 도덕행위자(moral agent) 에게 초점을 맞춘 윤리학설

동에 영향을 줄 수 있다. 어떤 연구에 따르면 의사와 의료에 관

이 있다. 즉 결과보다 행위자가 자기의 의무를 다하고 있는가

련된 사람들은 불구이거나 장애를 가진 환자에게 펀견을 갖고

를 윤리적인 기준으로 삼아야 한다는 것이다. 이 기준을 ‘의무

행동하기 쉽다고 하였다.

론(deontology )’ 이라고 한다. 의무론에 따르면 어린이를 양육

의사결정능력이 있는지 우리는 어떻게 알 수 있는가? 마취

하는 이유는 그 어린이를 위해서 뿐 아니라 부모로서의 의무를

과의사들은 다음 사항에 초점을 맞추어야 한다.

다해야 하기 때문이다. 의무론은 복잡한 상황에서 어느 것이

• 환자는 결정을 내리는 데 잘 소통하였는가?

더 중요한가를 결정하고 거기에 따라서 행위를 하라고 말한

• 환자는 결정을 내리는 데 합당한 정보를 잘 받아들이고 이

다. 이 학설에서 가장 중요한 의무는 도덕행위자의 자율성 (autonomy) 을 유지해야 한다는 것이다. 예를 들어 어떤 사람

해하였는가?

• 환자는 잠재적인 위험과 이점을 포함한 결정의 결과를 잘

Chapter 83

l

마취에서의 윤리 및 법적 측면 •

2091

이해하였는가?

들의 목적 완수를 위해 영향력을 행사할 수 없는 윤리적인 의

환자는 결정한 바를 잘 표현하고 의학적 충고에 잘 소통하

무를 갖는다. 환자에게 의학적인 선택권을 갖게 하나， 잠재적

였는가?

인 위험을 강조하거나 핵심적인 정보를 누락 또는 그릇되게 알 려서 환자를 강제하거나 조작하는 것은 비윤리적이다

만약의학적 의사결정을방해할수있는가역적인요인이 있

다면 이를 치료하는 것은 마취과 의사의 윤리적 책무이다. 따라

(2) 충분안 설명에 의안 거부

서 선택수술은정신적 자질 또는가역적인몸상태에 관해 전문

동의는 환자가 충분한 설명에 의한 거부(informed refusal , 이

가의 자문에 대한 회신이 올 때까지 수술을 연기할 수 있다. 만

하 ‘거부’)를할 때 무의미하게 된다. 마취과 영역에서의 거부

일 수술이 응급상황이거나 환자가 비가역적인 상태에 이른다

의 예로는， 중환자실에서의 생명유지 장치의 사용보류 또는 철

면， 마취과의사는 대리인에게 허락을 얻든가， 아니면 환자의 이

수， 수술실에서의 소생술 포기지시 ， 여호와의 증인들의 수혈과

익을 위해 최선의 결정을 내리고， 그에 따라서 진행해야 한다

같은 치료거부 그리고 후천성면역결핍증 또는 임신검사와 같

은술전검사의거부등이있다 정보전달

거부는 동의와 같은 의미를 갖는다. 환자가 치료를 거부

동의의 과정은 의학적 정보를 환자에게 정직하게 정보를 전달

하고 의사를 믿지 않을 때 정보전달이 잘 이루어지면 환자의

하기를 요구한다. 미국법원은 정보전달에 세 가지 기준을 마련

생각이 바뀔 수 있으므로 정보전달은 더욱 중요하다고 할 수

했는데， 그것은 ‘합리적인 인간의 기준’과 ‘주관적인 기준’ ，

있다.

그리고 마지막으로 ‘전문인의 기준’ 이다.

전문인의 기준에 의하면 의사는 같은 전문성을 가진 의사가

(3) 말기의 의사결정

전달할 수 있는 양 만큼의 정보를 전달해야 할 의무를 가지고

1966 년 미국의사협회가조사한바에 따르면 인생 말기에 환자

있다. 그러나 이 기준은 남용과 조작의 가능성이 있어서 현재

들0 1 가장 중요하게 생각하는 것은 죽음의 시간과 장소의 조절

는 펼수 요소로 간주 되고 있지는 않다.

성， 통증， 호흡곤란， 불안 및 우울증， 의료에 대한 경제적인 여

합리적인 인간의 기준에 의하면 의사는 이론적으로 합리적

건， 의사조력에 의한자살과같은것들이었다.

인 사람이 알고자 하는 어떤 정보라도 제공할 의무가 있다 그

러나 모든 정보가 어떤 술기를 사용할지를 결정하는 데 연관이

의학쩍 치료의 보류 또는 중단， 치료와 간호

있는것은아니기 때문에 이 기준에 의거하더라도소모적인사

미국에서는 사망의 80% 이상이 건강관리시설에서 사망하며，

실과 정보의 나열이 꼭 필요한 것은 아니다.

중환자실 사망의 대부분은 치료의 보류 또는 중단의 명백한 결

주관적인 기준은 어떤 환자가 특정한 정보에 대해 알기를

정 후 발생한다. 환자와 의사의 대다수가 적극적인 치료가 바

원하고 그 필요성이 분명하다면 가르쳐주어야 한다는 것이다.

람직하지 않으며 병이 진행함에도 불구하고 적절하지 않다고

예를 들어 축구선수가 척추마취를 시행 할 때 마취 후 다리에

생각한다. 만약 인생의 질이 매우 낮다면， 환자가 말기질환을

관한 신경기능에 대해 알기를 원한다면 마취과의사는 척추마

앓는 경우라 하더라도 지속적인 치료가 바람직하지 않을 수도

취에 대한 펼요성， 이점 및 대체할 수 있는 다른 마취방법 그리

있다.

고 합병증에 대해서 가르쳐주어야 하는 것이 법적 그리고 윤리 적으로마땅하다.

20세기 중반 이전 ， 의사의 눈으로 본 ‘선행’ 이라는 함은 죽 음을 막는 것이었다. ‘태만(죽게 두는 것)’ 과 ‘범죄(살인)’ 사

치료우선주의는 위험도에 관하여 환자와 의논하는 것은 정

이의 윤리적 차이는 지속적으로 혼란스러웠다. 더욱 부정적인

신적으로 육체적으로 환자에게 유해하다고 하여 위험에 관해

점은 치료의 중단으로 환자가 사망한다면 의사는 범죄에 의한

논의하는 것을 피하였다. 그러나 연구에 의하면 동의를 얻는

처벌을 받아야 송F는 위협에 직면한다는 것이었다. 1976 년 뀐

과정이 위의 논리를 부정하였다. 치료우선주의에 의하면 많은

란양 사건으로 환자는 적극적인 치료를 거부할 수 있고， 대리

경우 의사가 정보전달을 귀찮아하거나 또는 논의하기를 싫어

인들은 생명연장기구 사용의 중단을 요구할 수 있는 권리를 갖

하는 경우가 대부분이었다. 이렇게 의사가 일방적으로 결정하

게 되었다. 생명연장치료중단의 권리는콘보이와크루잔사건

는것은윤리적이지 못한태도이다.

이후 더욱 확장되었는데 ， 즉 환자가 말할 수 있을 때 환자가 스

의사」환자관계는 의사의 지식과 권위 그리고 환자가 치료에

대한 의존성 때문에 본질적으로 평등하지 못하다. 의사들은 그

스로 거부하고， 또한 수긍할 수 있는 증거가 있다면 치료는 거 부될 수 있다 이러한 결정은 2005 년 개정되었다.

2092 • PART VII

기타

생명보조 장치의 보류 또는 중단에 대한 논의는 잘인’과

란스러운 동작이나 호흡이 없이 사망한다면， 이는 절대로 정당

‘죽게 두는 것’ 그리고 ‘범죄(치명적인 주사)’와 ‘태만(호흡기

화될 수 없는 행동이다. 더 좋지 않은 경우는 신경근차단제가

사용의 보류 또는 중단)’ 사이의 윤리적인 차이를 기초로 하여

죽어가는 과정의 고통의 증상을 가릴 때이다.

법에 저촉되지 않는다고 하였다 이러한 특성들은 의사와 환자

의사조력자살(physician-assisted suicide) 이란 환자의 삶

를 혼란스럽 게 하기 때문에 치료의 보류와 중단에는 ‘균형성

을 마치기 위한 목적의 특별한 요청에 의한 처방과 투약을 의

의 원칙’ 이 적용된다. 이 원칙에 따르면 환자의 의학적， 사회

미한다. 의사조력자살이 성립하려면 환자가 능력이 있어서 의

적， 정신적인 이득이 부담보다 크다면 치료는 적절하다고 할

사소통이 가능하여 요청을하여야한다. 안락사란환자에게 최

수 있다. 물론 능력 있는 환자는 생명을 구하는 치료라고 하더

선의 방법이란 믿음 하에 죽음에 이르게 하기 위해 환자가 아

라도 거부할 수 있다.

닌 다른 사람이 투약함을 의미한다 의사조력자살이나 안락사

마취과의사들은 중환자실이나 수술실에서 심장사 후에 장

는 생명유지를 위한 의학적 치료의 보류 또는 중단과는 윤리적

기기증 전 생명연장기구들을 보류 또는 중단하는 경우 연루

으로 다르다. 전자는 우선의 목표가 사망에 이르게 하는 것이

될 수 있다 양쪽의 경우 원칙은 치료의 보류나 중단의 경우

고， 이차적으로 고통을 종식시키고자 하는 것이다. 후자의 의

와같다.

도는 사망으로 이를 가능성이 확연함을 인지한 상태에서 고통

생명유지 시술의 중단은 생이 종말에 왔음을 의미한다. 이

을 유발하는 치료를 중단하는 것이다

경우 여러 방면의 전문가가 필요하고， 여기에 관련된 사람들，

현재 안락사 (euthanasia) 는 네덜란드에서만 합법적이고 ，

특히 윤리적 그리고 법적으로 해박한 지식을 가진 사람들이 죽

미국에서는 불법이다. 의사조력자살은 워싱톤주와 오레곤주

어가는 환자를 돌봐야 한다. 또한 생명을 유지시키는 치료의

에서 합법적이다.

중단은 환자 각 개인의 철학， 치료에 대한 의존도， 의식의 정

의사조력자살과 안락사에 대한 논쟁은 이러한 방법 들이 늙

도， 진정 또는 마취의 선호도， 가족들의 관여 정도 등에 따라

거나 형편이 어려운 환자에게 의학적으로， 사회적으로 그리고

접근해야 한다

경제적인 문제에 대한 손쉽고 비용이 적게 드는 해 결방법 이 될

여러 시술들은 윤리적인 의미를 갖고 있으므로 특별한 고려

수 있다는 것을 의미한다.

의 대상이 될 수 있다. 이 고려 대상에는 수액 그리고 영양요

법 ， 진정제의 투여 ， 죽음을 재촉할 수 있는 마약의 투여 ， 신경

효박에서의 존엄사

근차단제의 투약이 포함된다

존엄사 (death with dignity) 란 회복할 수 없다고 판단된 환자

수액과 영양지원은 논쟁의 여지가 있다 정맥을 통하거나

에게 단순히 생명유지 장치를 사용하여 생존하는 것보다 치료

위장관을 통한 공급로의 확보가 환자에게 고통을 주며， 수액과

행위를 중단하여 인간으로써 존엄성을 유지하면서 죽음을 맞

영양지원이 죽는 과정을 연장 시킨다는 부담이 있다. 그러나

도록 하는 행위로， 소극적 안락사에 해당한다. 2009 년 5 월 21

영 Ocf공급과 수분공급은 가족이 나 환자 치료에 관여하는 사람

일 대한민국 대법원이 존엄사를 허용하였다. 이 를 이해하려면

들에게 환자를 버린다는 감정을 완화하는 중요한 의미 를 갖는

일명 ‘보라매병원 사건’ 의 예를 알아야 하므로 다음에서 간략

다. 죽어가는 환자에게 통증， 호흡곤란 그리고 우울증은 일반

히소개하고자한다.

적인 증상이다. 통증이나 호흡곤란을 완화시키려하면 죽음을

재촉할 수 있다. 의학적 ， 법적 그리고 종교관계자들은 환자에

1997 년 1 2 월 4 일 오후 보라매병원 응급실로 58 서| 의 남자가 내원

게 이득을 주는 만큼 심각한 피해를 줄 수 있다는 2 배 효과의

하였다. 응급실 담당의사는 진찰 후 뇌내 병변이 의심 되 어

원칙을 명확하게 인지하고 있다. 고통을 경감시키려고 마약이

후 경막외 혈종이라고 진단을 내렸다

나 진정제를 과량 투여하여 부작용으로 사망을 재촉했다면 전

응급수술을 하게 된 경위， 수술 진행 상태와 예후 등을 설명하였다.

적으로 윤리적， 법적 문제가 된다. 죽음을 재촉했다는 명백한

의도를가진투약은안락사이지 의료상의 치료가아니다.

CT

촬영

응급수술 후 도착한 부인에게

수술은 성공적이었으나 여러 합병증이 동반되어 회복의 가능성이 낮 아 보였다. 환자보호자인 부인은 경제적인 이유로 퇴원을 요구했으나 담당의는 이를 만류하였다.

부인은 계속 퇴원을 주~하여 퇴원이나

신경근차단제는 마취， 진통 또는 진정효과가 없으며， 완화

인공호흘기 제거 후 사망의 가능성을 설명하고 의료진의 설명에 반하

치료에 전혀 역할을 하지 않는다. 신경근차단제를 이미 사용하

여 퇴원할 경우， 환자와 가족이 책임진다는 서류에 서영한 다음 퇴원

던 환자에게 호흡기보조를 중단하려고 한다면 아주 특별한 경

하였다. 당일 퇴원 후 환자는 사망하였다， 그런데 며칠 뒤 환자의 형

우를 제외하고는 절대로 중단하지 말아야 한다. 만일 환자 보

제들이 담당 의사를 상대로 법원에 소송을 제기하였고 법원은 유죄를

호자를 편안하게 하기 위하여 환자를 마비시켜 환자가 어떤 흔

인정하였다.

Chapter 83 위의 보라매병원 사건으로 유발된 존엄사에 대한 논란은 대 법원의 판결로 사실상 합법화되었다. 이는 인공호흡기를 제거

마취에서의 윤리 및 법적 측면 •

2093

로 증명하거나 또는 뇌혈류가 완전히 없음을 영상 의학적으로 밝히면 된다.

해 달라며 식물인간 상태에 빠진 77세 김 모씨 가족이 병원을

뇌사의 정의는 생물학적이라기보다 사회적으로 의미가 크

상대로 ‘무의미한 연명치료 장치제거 등 청구소송’ 에서 인공

다. 의학적， 윤리적， 신학적 그리고 법적 전문가들은 환자에게

호흡기를 제거하라고 한 원심을 대법원이 확정하였다. 대법원

뇌사판정이 내려지면 윤리적， 법적 그리고 도덕적인 인간의 존

이 제시한 존엄사의 기준은 다음과 같았다.

재해야 할 기준이 상실되고， 더 이상 살아 있는 사람과 같이 취

l

의학적 회생 가능성 없을것

급 받아서는 안 된다는 점에 동의한다. 값비싼 의학적 시술이

l

환자의 진정성 있는 의사가 있을 것

법적인 제약 없이 중단되고 또한 환자나 대리인의 허락 하에

• 통증완화치료 중단 불가 l

치료중단은 의사가 할 것 등이다.

이식을위한장기기증이 가능하다.

뇌사 환자의 장기기증 전에 마취과의사는 뇌사판정에 대한 서류를 반드시 검토해야 한다. 만일 의문점이 발견되면 의문점

앞으로 존엄사를 실현하기 위해서는 많은 논의를 거쳐 사회

이 해결될 때까지 수술을 연기해야 한다.

적 인 합의를 도출해야 할 숙제가 남아 있다. 심장사후의 기증

(4) 장기이식과 관련된 균리문제

DCD는 생명유지를 위한 의학적 치료의 중단을 원하고 사망

마취과의사와 관련된 장기이식의 윤리에 있어 두 가지 중요한

후 주요 장기 기증을 원히는 경우 진행된다. 사망의 시간과 장

사항이 있다. 그것은 뇌사의 의미와 생명유지를 위한 치료 중

소를 조절하여 장기 기증의 시점을 의학적 그리고 윤리적으로

단과 장기적출 그리고 심장사 후의 이식 [심장사 후의 기증

명확하게 이점을 살릴 수 있도록 최적의 조건을 만들어 주어야

(DCD ; donation after death) 이다.

한다. 장기기증의 결정은 사망 전에 내려지고 논의와 동의를

받아야 한다. 허혈시간은 최소화해야 한다. 뇌사

1997 년과 2000 년， 심장무수축 후 얼마나 빠르게 장기기증

1960 년대 이전에 사망이란 심장박동이 정지하고 호흡이 맺는

이 시작 되어야 하며 장기보존만을 위해 사망 전 기증자에게

순간이라고 정의하였다. 심폐소생술과 기계호흡이 발전함에

투약하는 것이 윤리적으로 옳은가 송}는 심각한 윤리적 문제점

따라 죽음은 외관상으로 무기한 연장되었다. 1968 년 하버드의

이 제기되었다. 윤리적 ， 신학적 그리고 법적으로 다른 사람의

대는 사망시점을 모든 심폐기능이 비가역적으로 멈추거나 또

이익을 위해 한 사람을 죽게 하는 것은 금지되고 있으나， DCD

는 뇌 전체의 모든 기능이 비가역적으로 정지(뇌사)됨으로 재

환자에게 실제적인 사망시점에 대해서는 불분명하다. 장기기

정의하자고 제안하였다. 위원회는 사망을 재정의하는데 두 가

증이 DCD 의 목적이지만， 의사들은 장기기증의 과정에서 살아

지 확실한 이유를 들었다. 첫째는 사망을 선언하고는 기계를

있는 환자를 희생시켜서는 안 된다. 사회적으로 불신을 야기시

유지하지 말아야 하며， 그렴으로써 경비지출을 제한하고 의학

켜서

적 자원을 살 수 있는 환자에게 재분배하며 ， 사망 시 사회적인

감소하여 장기수용자에게 매우 나쁜 결과를 가져올 수 있기 때

관습을 허용하자는 것이다. 둘째는 순환이 멈추기 전에 중요

문이다.

장기를 제공하자는 것이었다. 사회적인 뇌사의 인정은 오랜 시간이 필요하였다. 그 이유

DCD 정신에 의문을 가진다면 ， 잠재적인 장기기증자가

뇌사와 심장사 후 주요 장기기증은 윤리적으로 그리고 법적 으로 허용되지만 사망하는 환자의 이익도 사망 전까지는 반드

는 의사를 완전히 신뢰하여야 하며， 기존에 사회에서 인식되어

시 보호되어야 한다. 마취과의사들은 뇌사와

온 기준이 무시되었기 때문이었다. 의사가 아닌 사람들에게는

리에 중요한 역할을 할 수 있다. 또한 마취과의사들은 뇌사기

뇌사기증7.]를 살아 있는 사람과 표면적으로 분간할 수 없음으

준을 숙지하여야 한다. 그리고 장기 DCD 에 관한 윤리적 ， 법적

로써 사랑히는 사람의 죽음에 대한 분명하고 솔직한 정보를 의

그리고 의학적인 측면에 친숙해야 하고， 말기 환자의 돌봄에

사에게만의존하게 되었기 때문이다

많은관심을가져야한다.

DCD

기 증자 관

뇌사진단은 상대적으로 간단하다. 미국에서는 의뇨물， 신경근

차단제， 저체온 없이 뇌기능， 대뇌피질과 뇌간기능의 상실을

5) 대한의샤협효| 윤리큐약

보이며， 다른 가역적인 상태가 아니라는 것을 증명하면 된다.

현재 대한의사협회가 가지고 있는 의사윤리규약으로는 ‘의사

진단은 대개 대뇌피질의 활동과 뇌간반응이 없음을 임상적으

윤리선언’ 과 끽사윤리강령’ 그리고 ‘의사윤리지침’ 등 세 가

2094 •

PART VII

기타

지가 있다

ι껴 법적인 측면

의사윤리선언은 주로 의과대학을 졸업하는 학생들이 졸업

---

식장에서 사용하는 히포크라테스 선서와 거의 흡사한 내용을

일제 강점기 45 년 동안 우리나라에서는 일본법이 의용되어 시

즉 의사로서 인간생명을 존중하고 정성을 다해서 환자진료에

행되었는데， 이것은 조선시대 법령과의 단절 및 근대법을 이어

입하며， 동료의사들과 서로 돕고 협조함으로써 존엄성을 확립

받아 사용하였음을 의미한다. 일본법은 명치유신을 전후해서

하는 것 등을 약속하는 짧고 포괄적인 선언으로 되어 있다.

독일법을 중심으로 한 대륙법을 이어 받았고， 우리나라는 해방

의사윤리강령은 의사윤리선언을 보다 구체화하고 이를 회

후 대륙법 체계를 가지게 되었다. 판례를 중심으로 한 불문법

원에게 명확히 인식시킴으로서 의사들의 윤리의식을 제고 시

형태를 가진 영미법과 달리 대륙법에서는 성문법체계를 가지고

키는 한편， 국민들에게도 의사들이 지켜야하는 윤리적 의료행

있다.

위가 무엇인지를 판단하도록 제정된 것이다.

현재 우리나라는 헌법， 법률， 명령 ， 조례， 규칙의 국내법과

한편 대한의사협회가 1998 년 3 월에 착수하여 2001 년 4 월

조약의 국제법을 가지고 있다. 이러한 법들이 상위와 하위법으

에 확정하고 11 월에 공포한 의사윤리지침은， 의사윤리선언과

로 하나의 체계를 이루고 있으며， 하위법의 규범을 상위법에

의사윤리강령의 내용을 더욱 구체화시켜서 거의 모든 의사들

의존케 함으로써 우리나라는 헌법을 정점으로 하는 법체계의

의 의료행위에 직접 적용할 수 있는 지침으로 만든 것이다.

계층 구조를 유지하고 있는 것이다. 의료관련법은 의료행위와

‘의 사의 일반적 윤리’

, 환자에 대한 윤리’ , ‘동료보건의료인

관련된 일체의 법 영역을 말하며， 실체법 영역으로는 의료계약

에 대한 윤리’ , ‘의사의 사회적 역할과 의무’ , ‘시술 및 의학연

과 이에 관계된 배상을 포함하는 민법， 의료사고와 관계되는

구에 관련된 윤리’ 그리고 ‘윤리위원회’ 등에 관한 내용을 총

형법 ， 의료인의 자격과 개원에 관계되는 의료법 ， 의료보험과

6장 78조로 구성하고 있다.

관계되는 의료보험법 등이 있다.

의사윤리강령은 다음과 같으며， 의사윤리지침은 대한의사

협회 홈페이지를참고하기 바란다

1 ) 환자-의사관계 1 950 년대까지 의사들은 어떤 진료행위 시 일반적인 동의를 받 았다 사회전반의 권리에 대한재교육은개인의 자유와자율성

의사윤리강령 (제정 :

1. 2.

에 대한 새로운 해석을 내리게 하였다. 1957 년 Salgo와 Leland

1997. 4. 12)

Stanford Hospital 대리인 사건에 의해서 ‘충분한 설명에 근거

의사는 인간의 존엄과 가치를 존중하며， 의료를 적정하고 공정하

한 동의’ 의 현대적 개념이 형성 되었다. 이 사건에서 법정은

게 시행하여 사람의 건강을 보호 증진함에 헌신한다.

동의와 일반적 동의의 차이를 규정하였다. 이 정의에 의하면 ，

의사는 학문적으로 인정된 전문적 의학지식과 앙심에 따라 진료를

만일 환자에게 치료계획을 알려주는 것을 미루어 현명한 동의

하며，

상호 l.k게 우애，

존경，

신의로써 대하고，

품위와 영예를

지킨다.

3.

의사는 최신 전문적 의학지식의 습득에 노력하고， 공중보건의 개 선과 발전에 이바지한다.

4. 5.

한것이라고하였다. 동의는 환자-의사관계의 초석이다. 동의의 개념은 환자의

의사는 진단 및 치료 과정에 환자의 의사와 선택을 반영함으로써

자율성을 존중하는 윤리적인 원칙에 기초하는 것으로， 환자로

환자의 인격과 자기결정권을 존중한다.

하여금 스스로 결정을 내리게 하는 것이다 동의의 목적은 충

의사는 진단 및 치료와 관련하여 알게 된 환자에 대한 비밀과 사

분히 자율적인 설명에 근거한 결정을 환자가 내릴 수 있도록

생활을 보호하며 ，

환자의 이익에 반하는 저|도의 개선과 환지에

대 한 책임을 다하도록 노력한다-

6

를 구하지 않은 의사는 환자에게 그리고 자신에게 의무를 위반

의사는 응급환자가 아닌 지에 대하여 진료농빼， 과잉진료요구 등

능력을 최대화시켜 주는 것이 다. 현대적의 의미의 동의는 다음 의 7 가지 요소를 포함하고 있다.

정당한 이유가 있는 때에는 진료를 거부함으로써 건강한 진료문

7.

8.

동의의 요건

화의 발달에 기여한다.

2)

의사는 죽음을 앞둔 환자의 고동을 줄이고， 환자가 인간답게 자연

(1 )의사킹 정자격

스런 죽음을 맞을 수 있도록 최선을 다한다.

의사결정 자격 (decision-making capacity) 이 라는 것은 특정한

의사는 인체 및 생명공학 연구와 관련하여 피험자의 생명，

건강

과 인격을 존중하고， 윤리적， 의학적， 사회적 타당성을 검토함으 로써 의술 항상 및 인류의 건강 증진에 기여한다.

시간에 특별한 결정을 내릴 수 있는 능력을 말한다. 의사결정 자격의 증거는 의학적인 문제점， 예정된 치료， 대체 치료요법，

치료를 거부할 수 있는 조건들， 제안된 치료법을 수용할 때와

Chapter 83 거부 했을 때의 결과들을 이해할 수 있는가의 여부와 이성적으

마취에서의 윤리 및 법적 측면 •

2095

이러한복잡한 경우를보여 준다.

로 내면적으로 확고한 이유를 가지고 호감도를 표현할 수 있는

1990 년 ， 샤인은 유능한 성인으로서 병원에 갔고 산소를 공

능력이 포함된다. 의사결정 능력은 법적인 의미의 능력과는

급받았으며， 천식이 재발하여 이름을알수 없는약을받았다.

별개이다 법원은 능력이란 모든 면에서의 자격이 있느냐， 없

베가는 응급실에 근무하는 의사로서 환자 상태가 나빠서 기관

느냐를 판단한다. 성인은 법원으로부터 판정 받기 전에는 법

내 삽관이 펼요하다고 권하였다 그러나 샤인은 기관내 삽관을

적으로 능력이 있다고 간주된다. 그러나 마취과의사는 의사결

거절하였고(여동생과 아버지가 같은 증언을 함) , 마스크로 지

정 능력이 있는지를 평가해야 되는데 ， 이는 특별한 경우에만

속적인 산소공급을 받았다. 이후 샤인의 여동생이 응급의학과

허용된다.

의 언니 병실에 들어왔을 때 ， 샤인이 원활하게 호흡하면서 의

마취과의사는 환자가 그들의 능력까지만 결정을 내리게 허

사들과 다투고 있는 것을 목격하였다. 잠시 후 샤인과 동생은

용해야 한다. 대부분의 환자들은 의사결정 자격에 문제가 없

떠나려고 했으나 의사와 경비원에 의해 억류되었다. 샤인은 사

다. 그러나 마쥐과의사들은 환자의 의사결정 자격이 일시적으

지가 묶였고 베가는 샤인의 의사를 무시하고 기관내 삽관을 시

로 변화가 있는지， 법적으로 의사결정을 내릴 수 있는 자격이

행하였다. 매사추세츠주 대법원은 비록 그녀의 판단이 현명하

있는지， 과거에 의사결정 자격에 제한이 있었는지를 능동적으

지는 못하지만， 유능한 환자는 잠재적으로 생명을 유지시켜주

로평가해야한다.

는 치료도 거절할 권리가 있다고 판결하였다.

동의 받기 전에 통증으로 약을 복용하고 있는 환자가 있다

또 다른 자발성이 문제 되는 것은 여자와 그녀의 태아의 이

고 가정해보자 장애의 정도는 투약， 약에 대한 환자의 내성 그

익이 상충 되는 경우이다. 아기를 위해 제왕절개분만과 같은

리고 내려질 결정에 따라 달라질 것이다. 어떤 환자， 즉 만삭의

권유된 진단적 또는 치료적인 시술을 산모가 거절한다면， 의사

임산부는 통증이 감소해야 의사결정 능력이 향상될 수 있다

는 산모의 지율성을 존중해서 시술을 진행해서는 안 되며， 다

특별한 결정에 대한 의사결정 능력을 갖게 하려면 마취과의사

른 병원을 찾도록 주선해 주거나 법적인 판단을 구하도록 해야

들은 적절하게 투약하여 환자로 하여금 이성적으로 이 유를 이

한다. 법적인 판단을 구하기 전에 의사는 개인 자유의 침해에

해하게 해야 한다.환자가 마취되어 일시적으로 의사결정 자격

의한 사회적， 신체적 그리고 정신적인 피해를 고려해야 하며 ，

이 없을 때 응급 상황이 아니라면 환자가 의사결정 자격을 다

의학지식의 한계와 오류를 심사숙고해야 한다. 의사는 권고 치

시 회복하여 허락할 때까지 시술을 미루어야 한다. 그러나 응

료안이 태아를 위해에서 구해 낼 수 있으며， 산모에게는 위험

급상황에서는 환자가 생명을 유지시키는 치료를 원한다는 가

도가 비교적 덜하고， 효과적이며 덜 해로운 대체 방법이 없다

정 하에 동의 없이 응급시술을 할 수 있다.

고 판단할 때만 법적인 판단을 구해야 한다. 특별히 마취과의사에게 관계가 있는 강요된 제왕절개 에 관

(2) 자밭엉

한 입장은 미국산부인과의사협회의 권고안이다. 즉‘시술하라

의사들은 의료행위를 시행할 때 참여하고자 하는 의지가 있는

는 법원의 명령이 있어도 능력을 갖춘 여인이 반대하는 경우

의사결정 능력 (competence ， 이하 ‘능력’ )을 갖춘 환자에게만

강제적인 시술은 정당하지 않다. 강제적인 시술은 산모의 위험

행하여야 한다. 마취과의사들은 약간의 조작과 강요를 통해

을 증가시키므로 그러한 치료는 윤리적으로 정당성을 갖지 못

자율성과 타협하여야 한다. 조작은 의사가 환자에게 정보를

한다’ 는 것이다.

전달할 때 효과적인 치료방법이라고 판단한 것에 대한 동의를

구하기 위해 사용하는 방법으로， 치료의 긍정적인 측면을 강

(3) 고 XI

조하면서 부정적인 정보는 약간만 전달하여 동의를 구하는 것

고지(告知

이다. 강요는 동의를 구하기 위해 믿을 만한 위험을 강조하는

보를 제공하여 결정을 내리게 하는 것이다. 숙련된 고지는 신

것이다

뢰를 쌓고 환자로 하여금 옳은 결정을 내리게 하며 환자의 자

마취과의사는 충분히 의사결정을 할 수 있는 환자를 신체적

disclosure) 의 목적은 의사결정자에게 합당한 정

율성을 존중해야 히는 의무의 한 요소이다.

으로 제한하거나 또는 진정시켜서 자발성 (voluntariness) 을 억

1972 년에 완성된 이성 있는 사람의 기준에 있어 고지의 범

제시킬 수 있다. 능력이 있는 환자는 생명이 위협 받는 응급상

위는 이성 있는 사람이 제안된 시술을 받을 것인가를 선택할

황에서도 치료를 거부할 수 있는 법적 그리고 도덕적 권리가

수 있는 자료를 기초로 해야 한다. 동의에 대한 논의에는 기본

있다. 의사는그들이 생각하기에 어리석은결정을환자가내린

적으로 마취의 선택에 대한 특수한 위험도와 이점 그리고 환자

다는 것을 이해하기 힘든 경우가 있다. 샤인과 베가의 사건이

상태의 감시방법 및 만일의 경우에 대비하는 방법 여부가 포함

2096 •

PART VII 기타

되어야 한다. 마취과의사들은 흔하지만 덜 심각하고 덜 위험

스로 내린 결정이며， 동의의 기본이 된다.

한， 술후 오심과 구토와 같은 증상 그리고 오랜 시간 후에 나타

말기치료의 법적인 측면

나며 드문， 즉 뇌손상이나 사망에 대해 환자에게 알려주어야

3)

한다. 환자에게 데이터의 질에 대해서도 알려주어야 한다. 또

생명유지 치료를 거부하는 환자의 권리가 인정되기 시작 한 것

한 마취 팀과 역할에 대해서도 알려주는 것이 좋다. 환자와 좋

은 20세기 중반 시민의 자유와 개인의 권리가 향상되기 시작

은 관계를 갖기 위해서 수술실에 도착해서부터 각 단계별로 설

하면서부터였다. 1974 년 미국의사협회는 ‘심폐소생술의 목적

명해 주고 술후 통증관리와 실제 예상소요시간에 대해서도 알

은 예상치 못 했던 갑작스런 죽음을 방지하고자 하는 것이다.

려주는 것이 도움이 된다.

사망이 예상되는 환자의 비가역적인 말기질환의 경우 심폐소

고지의 의무가 예외인 경우는 환자가 알기를 거부히는 경우 그리고 응곱상태로 동의를 구할 수 없을 경우 또는 치료가 최우 선인 경우이다. 의사는 다음의 경우 정보 제공을 보류하고 치료

생술이 적용되지 않는다’ 라고 주장하였다. 생명을 유지해 주는 진료를 거부하는 개인의 권리의 향상은 다음판례에서 볼수 있다.

를 우선해야 한다. 즉 상태가 아주 나쁘거나， 고지가 정서적으 로 나쁜 영향을 주어 합리적인 결정을 내리지 못할 때， 치료에

방해가 되거나 또는 정신적으로 상처를 줄 경우이다. 치료가 우 선인 경우에는선택의 범위가작아서 신중히 사용해야한다.

1976년 뀐란 판례에 의해서 생명유지 치료를 거부하는 권리가 확립되

었다 뀐란 앙의 경우 호흘기에 의존하고 있고， 영원한 식물인간 상태 이므로 호홉기를 제거하는 것이 합법적이라고 법원은 결정하였다. 법 원은 사생활에 관한 일반적인 헌법상의 권리에 근거하여 이 같은 결정 을 내렸다. 이에 더하여 법원은， 만일 대리인들이 보기에 환자 자신이

(4) 면유

제한된 치료를 원하고 있다고 생각 한다연 결정능력이 없는 환자에게

마취과의사들은 어떤 선택이 바람직하며 이점과 불리한 점들

의학적 치료를 줄여나갈 수 있는 권리를 대리인이 갖고 있다고 결정하

을 설명해 주어야 한다. 마쥐과의사들은 본인들이 선택한 의견

였다. 뭔란 앙의 아버지가 딸의 기계호흡을 중지시켰으며 뀐란 앙은

을 뒷받침해 주는 데이터 를 제공함과 동시에 환자로 하여금 이 점과 권유하는 이유에 대해서도 잘 이해하도록 해야 한다. 그 런 다음 환자 스스로 우선적으로 무엇부터 해야 할 것인지를

선택해야한다.

경비위 영양공급으로 10여년 더 생존하였다.

능력 있는 사람01 생명유지 치료를 거부할 수 있는 권리가 1984년 바

틀링의 경우로 인해 확립되었다. 바틀링은 불치의 병을 갖은 유능한 성인 환자로， 그의 반대에도 불구하고 6개월간 치료를 받았다. 바늘 생검으로 인한 기흉후 호흩기에 의존하게 되었다. 호흘기 제거를 위해

(5)

01 때

환자는 예정된 절차의 위험도와 이점에 대해 이해해야 한다. 환자가 동의에 대해 완전히 이해하고 있는지 알기는 어렵지만， 많은 환자들。 l 이해하고 있지 못히는 경우도 많을 것이다.

결국은 기관지절개술을 받았다. 이러한 시련 속에서 바툴링은 지속적

인 치료를 원하지 않는다고 확고히 주εh하였고 선언하기를 ‘나는 죽고 싶지는 않지만， 나에게 닥쳐오는 삶의 조건들을 도저히 이겨 나갈 수

없다’ 라고 하였다. 비록 바틀링은 판결 받기 전에 사망하였으나， 법원 은 능력 있는 사람은 의학적 치료를 거부할 수 있는 권리가 있다는 사

생활에 관한 헌법상의 권리가 있음을 발표하였다.

(6) 걸정 마취과의사의 권유를 받고 환자는 마취방법을 선택해야 한다. 결정을 내리는 능력에는 개인적， 병의 경중， 성별， 나이 그리고

교육수준에 따라 큰 차이가 있다. 마취과의사들이 이러한 결정 을내리는데 많은도움을주어야한다.

1990년 크루잔앙의 판려l는， 오토바이 사고로 자신의 기호를 표현 할

수 없는 젊은 여성의 경우이다 사고가 발생하기 몇 년 전， 크루잔앙은 심각한 이야기 도중에 자신의 능력이 감퇴된 상태에서는 살고 싶지 않 다고 하였다. 미주리주 대법원은 크루잔앙의 비공식적인 진술은 환자

가 생명유지치료를 종료시쳐 달라는 ‘영확하고 설득력 있는 증거’ 라는

만일 환자가 마취과의사의 권유를 거절한다면 대화의 초점

미주리주의 근거 있는 기준에 부합하지 않는다고 판8:하였고， 치료를

은 통의에서 충분한 설명에 근거한 거부에 맞추어져야 한다.

지속하라고 판시하였다. 이 경우는 연방 대법원에 제소되었다 뀐란

거부의 요건 또한 동의와 같으며 환지는 위험도， 이점 및 대체 방법 등에 대해 잘알고 있어야한다.

앙과 바틀링 앙과 달리 대법원은 능력 있는 환자의 치료 중단 권리에 대하서 14조 개정법의 자유 권리에 근거하여 판시하였다. 이에 의하

먼， ‘어느 주도 미국시민의 우선권과 소추 면제권을 빼앗는 법을 강제 할 수 없다 어느 주도 개인의 삶 자유 그리고 재산을 빼앗을 수 없

(기자끓적민위밑

다’ 고 하면서 각 주가 필요한 확실성의 기준을 확립할 권리가 있다고

동의의 과정은 환자가 의도적으로 마취과의사에게 특정한 시

확정하였다. 따라서 미주리주는 ‘영확하고 설득력 있는 증거’ 의 기준을

술을 위임하는 것으로 결론 짓게 된다. 이러한 위임은혼자 스

사용하는 것이 허락되었다

Chapter 83 마취에서의 윤리 및 법적 측면 • 2097

능력 있는 환자는 생영유지치료를 거부할 수 있는 사실상 무한의 권리

를 갖는다. 무능력한 사람은 인생말기 치료 판단에 세 단계가 띨요하

요구를 바르게 확인하는 기회로서 충분한 가치가 있다는 것 이다.

다. 과거에 능력이 있던 사람이 이전에 인생말기 치료에 대한 표현을 했다면 최대한 그대로 따라야 한다. 환자의 기호가 무엇이었는지 모른

(2) 의사조력자쉴

다면 가장 환자를 잘 아는 대리인으로서 환자가 선택했을 것 같은 태

의사조력자살이란 의사가 치사량의 약물을 처방하여 환자로

도와 믿음을 이용해야 한다 이러한 것들은 의사결정권자에거| 매우 부

담스러운 일이다. 어린아이나 또는 정신적으로 불구인 어른과 같이 능 력이 있던 적이 없던 사람들의 대리인이 결정을 내려야 할 때， 대리인

하여금 스스로 복용하게 하는 것이다. 미국의 법원은 의사조 력자잘은 헌법에 위배된다고 하였다. 그러나 일부 주에서는

은 가장 최선의 이익에 맞는 기준에 의존해야 한다 최선의 이익에 맞

합법화하거나 또는 금지하고 있다. 1997 년 오레곤주는 존엄사

는 기준이란 대리인이 환자의 관점에서 보는 시야를 기초로 결정을 내

를 합법화시켜서 말기질환을 앓고 있는 환자에게 스스로의 복

려야 한다는 것을 의미한다

용을 목적으로 치사량을 처방하는 것이 허용되었다. 이 를 근 거로 1998 년부터 2006 년까지 292 명의 환자가 4567H 의 처방 을 받았다. 2006 년에는 40 명의 의사가 65 개의 처방전을 발행

(1)

심폐소엉술의 거부

하였다. 그중%명이 사용했는데， 19 명은앓던 질환으로사망

수술실에서 환자의 원하지 않는 치료의 거부는 최근 잘 받아들

하였고 ， 11 명은 1 년 내 살아 있었다. 의사조력자살은 원하는

여지고 있다. 수술실로 가기 전 수술 전 심폐소생술금지 지시

사람들의 경제적 그리고 교육수준은 영향을 미치지 않는 듯

(do-not-resuscitate order) 는 반드시 재검토해야 한다. 마취과

하다.

의사들은 원하는 소생술이 무엇인지를 명확히 하고 문서로 남 겨야 한다. 또한 그러한 과정은 병원정책과 법률적으로도 합당

해야 한다. 서류로 남길 때에는 환자의 진단과 예후， 수술기간 과 전후 소생술의 특정 그리고 예상되는 결과 등이 반드시 포

함되어야 한다 만일 이러한 결정이 대리인에 의해서 내려 졌다 면 기록에 대리인과 환자의 관계 그리고 대리인이 그러한 결정

을한이유등을반드시 기록해야한다. 또한책임 있는의사의 서명도반드시 받아야한다. 환자의 희망을 명확히 할 시간이 없는 응급상황에서의 소생 술 거부는 본질적으로 다르다. 응급상황에서 치료 받기를 거부

했다는 명백한 증거가 없을 때에는 치료를 해야 한다는 전통적 인 편견을 마취과의사들은 가지고 있다. 그러한 상황은 일반적 으로 이후에 밝혀지고 그리고 환자가 어떤 중재술도 받기를 거 부했다는 것이 확인되면， 그때 호흡기를 제거한다. 간단히 말해서 기계호흡의 짧은 기간의 불편함은 환자의

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마취과 영역에서 사용되는단우} 안원식

u 1-

취과학은 과학의 한 분야로 여러 단위 (unit) 를 λ냉한

| 다. 그러나 국제표준단위(i nternational system of

표시할수 있다. 이때 ， 음의 승수로표시하지 않는다. 여1)

mglkglmin[ Ol , mg 'kg .1 • min.1 [ x l

units , S1)를 사용하지 않고， 관습적으로 기존에 사용하던 단위

바. 숫자와 단위 사이는 한 칸을 띈다.

를 쓰는 경우가 많다. 예를 들어 ， 다량의 수액 공급이 필요한

예) 5 mmHg , 예외) 5% , 36 C

상황에서 7 Fr 카태테르나 16 G 카테테르를 사용하는데 ， 이 두

가지 카태태르 구경의 차이를 비교하는 것은 둘 다 표준 단위

0

사.시간단위 여1)

hour: 1 h

=

60 min = 3 ,600 s , day: 1 d

=

24 h

=

86 ,400 s

가 아니므로 쉽지 않다. 이러한 궁금증을 해결하기 위해 길이 의 표준 단위가 무엇이고， Fr. 나 gauge는 어떻게 환산되는지

위의 규정을 보았을 때 단위에 대한 개념이 없다면 규정에

알아보았던 것이 이 글을 작성하게 된 동기다. 이렇게 같은 분

서 언급되지 않은 단위는 무엇이 있는지， 농도의 단위 중에 규

야의 단위도 여러 종류를 사용하므로 여기에서는 전공의나 전

정에서 언급하고 있지 않은 mg/ mL 등은 사용해도 되는지에

문의로서 마취과 임상을 수행하는 데 꼭 필요한 것들을 중심으

대해서는 알기 어렵다 따라서 여기에서는 7 가지 SI 기본 단위

로 정리하였다. 대한마취과학회지 투고규정 (2009. 1. 20. 12 차

와 이들의 조합에 의해 생성된 단위들에 대해 알아볼 것이다.

개정)에서는 단위의 쓰임에 대해 다음과 같이 권고하고 있다.

그리고 마취과에서 많이 사용하는 단위이면서 서로 간 변환이 필요한 것을 주 대상으로 이들 변환을 도표화하여 정확하고 빠

단위

르거l 이해하는 데 도웅이 되고자한다.

국제단위 체계 [international system of units(SI)]의 표기법을

따른다 (http://physics.nists. gov/ cuu/ Units/ index . html , 또는

http://physics. nists. gov/ Documents/sp811. pdf 참조) . 다음 과같은예외를둔다. 가. 부피는 “ L" 로 사용하되， dL , mL , uL 등을 사용할 수 있다. 여1)

1 L, 5 mL

I뀐

대상및방법

국제 기본단위에 대해 간략히 알아본 후， 이 책에 나와 있는 단 위 중에서 임상에서 흔히 사용되고， 비교나 변환이 필요한 분

나. 압력의 단위로서 mmHg , 또는 cmHzO를 사용한다.

야， 즉 ‘길이， 입자크기， 농도， 압력， 옹도， 비율’을 중심으로

다. 온도는 。C를 시용한다.

정의와 함께 변환 공식을 알아보았다.

라. 농도의 단위는 M ， mM , uM을사용한다. 마. 두 개 이상의 단위를 slash(!) 로 연결하여 하나의 단위로

단위의 정의는 rDorland ’ s Illustrated Medical Dictionary

29판」과 University of North Carolina 의 홈페이지에서 제공

2100

표 1

기본적인 SI 단위의 정의

이름

기본앙

정의

미터 (m)

길이

미터는 진공에서 1 /299 ，792 ，458초 동안 빛이 진행한 거리

길로그램 (kg)

~2.~ =0

킬로그램은 킬로그램의 국제적인 표준 질랑과 동등

초(s)

시간

1 초는 세슐

133 원자 기저상태의 두 초미세 수준 사이 전환에 일치하는 복사선 주기의 9 ， 192 ， 63 1 ， 770 배에

해당하는시간 암떼어 (A)

전류

암떼어는 무시할 정도로 작은 원형 단면의 무한한 길이의 2 개의 직선 평형 도체를 진공에서 1 미터 간격

으로 풍았을 때 2 X 10-7 N/m*의 힘을 발생시킴. 캘빈 (K)

온도

켈빈은 물의 삼중점 열역학적 온도의

몰 (mo l)

물질의앙

몰은 탄소 1 2의

칸델라(cd)

빛의세기

칸델라는 주파수 540 x 1012 Hz t 의 주어진 방항에서의 광도 단색 복사선을 방출하는 광원의 복사도가

0.012

1/273.16

kg 에 포함되는 물질의 앙

어떤 방향으로 스테라디안 (steradian)1 당 1/683 와트i일때 이 방향에 대한 광도

* 뉴턴 1 뉴턴의

’ 헤르츠

i 와트 ‘

힘은 물체를 초당 1 미터의 비 율로 1 kg 의 질량을 가속하는 것 주파수의 8 1 단위 초당 일정한 왕복운동 헤르 츠는 영확한 주기 에서 주기적으로 일 어나는 사건의 비율을 측정하기 위하여 사용함 일률의 8 1 단위 일률이란 일에 대한 변화율 또는 (동등하게)에너 지 가 맹 εt하는 비 율임 1 와트는 1 초에 1J 의 일률과 동등함

i 입체각(steradian )

수학에서 각도 측정의 표준 단위 원 형 에 있는

2pi

부채각이 있기 때문에 ， 구체에는

I필

하순는 A Dictionary of Units of M easurem en t(http://www.u

n c. edu/ -rowlett/units) 를 참고로 하였다.

4pi

입체각이 있음

국제 기본단위와 단위들의 조합

단위의 기준은 미국 N ational 1nstitute of Standards and

국제 기본단위 (S1 base unit) 는 크게 7 가지의 서 로 배타적인

Technolo gy(N1ST) (http://physics . nist . gov/cuu/Units/index

물리량에 대해 기 술하고 있다. 이들은 길이， 질량， 시간， 전류，

.html) 에서 제공하는 1nternational System of Units(S1 units)

온도， 물질 의 양， 빛 의 밝기 로 각각의 정의는 표 1 과 같다. 상

를 중심으로 삼았다. 단위의 변환 값을 구할 때는 N1ST Special

기 7 가지의 물리량이 곱하기와 나누기의 수학적 결합에 의해

Publication 811(SP 811) 과 1nternation al Organiza tion for

여러 가지 유도단위 를 만든다. 그 중에서 일상생활에서 자주

Standardization (I SO) 9626 , 1SO 10555-5 , Online Conversion

접하는 단위 (표 2)와 별도의 특별한 이름을 갖는 단위(표 3)를

를 참고하였다.

정리해보았다.

표

2 SI 기본 단위에 의해 표현되는 SI 유도 단위의 예 81 유도 단위

유도량

명칭

넓이 (area)

평방미터 (sq u are

부피 (vol ume )

입방미터 (cubic meter)

속력， 속도(speed ， velocity)

meter per second

m/s

가속도(acceleration)

meter per second squared

m/s

파동수 (wave

reciprocal meter

m-1

kilog ram per cubic meter

kg/m 3

비부피 (spec ifi c volume)

cubic meter per kilogram

m /kg

전류밀도(current

ampere per square meter

A/m 2

ampere per meter

A/m

mole per cubic meter

mo l/ m3

candela per square meter

cd/m

number)

질량밀도(밀도)

기호

meter)

m2 m3

2

[mass density(density)]

density)

자기장의 세기

3

(magnetic field strength) 물질량의 농도

(amount-of-substance concentrati on) 광휘도(l uminance)

2

부록

표

3

특별한 영칭과 기호를 가진

81

1 마취과 영역에서 사용되는 단위 • 2101

유도 단위

81 며 *1

유도랑

기호

00

유도 단위 다른 81 단위표시

기본 단위 표시

81

라디안(Radia 미

rad

m. m- 1 = 1

스테라디안 *(Steradian)

sr

m- . m -

주따수(t requency)

헤르츠(Hertz)

Hz

S-1

힘 (Iorce)

뉴턴 (Newton)

N

평면각(plane 입체각(solid

angle) angle)

=1

__ -2 _

~

m . kg . S -2

압력， 응력 (pressure ， stress)

파스칼(Pasca l)

Pa

N/ m

m- 1 . kg . S -2

에너지， 일， 열량

줄 (Joule)

J

N.m

m2 . kg . S -2

일률， 전력 (power ， radiant Ilux)

와트(Watt)

W

J/s

m2 . kg . S -3

전하랑， 전기랑(electric charge ,

쿨롱(Coulomb)

C

s. A

볼트(Vol t)

V

W/ A

m2 . kg . S-3 . A- 1

전기용량(capacitance)

때릿 (Farad)

F

C/V

m

전기저항

옴(Ohm)

Q

V/A

m-

지멘스(Siemens)

S

A /V

m- 2 • kg- 1

웨버 (Weber)

Wb

V.

2

(energy , work , quantity 01 hea t)

quantity 01 electricity) 전위

전위차 기전력

(electric potential , potential difference , electromotive lorce)

L

’

-1 _4 .2 kg-' . s" .A

•

-3 . A ^-2 kg . S-v

(electric resistance) 전기전도도

• S3 .

A2

(electric conductance) 자기선속(magnetic

Ilux)

m2 . kg . S -2 . A-1

s

테슬라(Tesla)

T

Wb/m

헨리 (Henry)

H

Wb/A

섭씨온도(celsius temperature)

섭씨도(Degree Celsius)

。 C

광선속 (Iuminous Ilux)

루멘 (Lumen)

1m

자기선속밀도

2

kg . S-2 . A- 1

(magnetic Ilux density) 인덕턴스(inductance)

조영도(illuminance)

*

스테라디안( s r)은

1)

81

럭스(Lu x)

Ix

m kg . S -2 A^-2 L

-L

•

•

K cd . sr Im/m

2

cd . sr* m- 2 . cd

’

sr*

기본 단위가 아니다 그러나 측광에서 스테라디안(sr)은 단위를 위한 표현으로 유지될

길이

(2) 게이지，프렌지

마쥐과에서 사용하는 길이 Oength) 중에서 흔히 사용하는 미터

역사적으로 의료용 게이지 (Gauge) 단위는 철사의 굵기를 정

(meter) , 인치(inch) 와 구경의 크기 를 나타내는 데 사용하는

의하는 데 기원을 두고 있다(표 5) . 그리고 프렌치 (French) 단

게이지 (Gauge ) ， 프랜치 (French) ， 그리고 입자의 크기를 표현

위는 19 세기 의료용구 제작자 ]oseph-Frédéric-Benoit Charrié

하는 데 주로 사용하는 메쉬 (Mesh) 에 대한 정의와 환산법을

re 에 의해 개발되었다.

살펴보면다음과같다.

대량 수액 주입을 위해 사용하는 카태 테르의 크기 인 16 G ,

8 Fr.

카태태르의 크기 를 비교해 보면， 표 4 ， 6 ， 7 에서 제시하

(1) 인치

는 바와 같이 16 G 의 구경은 1.70mm 이고， 8 Fr는 2.67 mm

길이에 대한 표현 중에서 국제표준 단위인 미터 (meter) 를 사

의 크기이다. 그런데 주의할 점은 gauge 의 단위가 바늘에 적

용하는 예는 생략하기로 하고， 미국에서 많이 사용히는 인치

용될 때 표 6과 카테태르에 적용될 때 표 7 이 서로 다르다는 점

(inch) 에 대해 고찰해 보면， ‘폐쇄신경 (obturatα neπe) 차단

이다 바늘의 일종인 척추천자침 22 G(= 0.7 mm) 와 정맥주사

법을 설명할 때， 치골돌기 (pubic tubercle) 의 하외측 0.5 인치

용 카태테르 22 G(= 0.8-0.9 mm) 는 크기가 서로 다르다. 이들

(inch) 에 바늘의 자입점을 삼는다’ 는 표현이 있는데， 이것을

구경은 카테테르나 바늘의 외경 ( outer diameter) 을 주로 나타

표 4 의 환산표(1 in 느 2.54 cm) 를 이용하여 구해보면， 약 1.27

낸다. 특히 카태테 르에 대해서 는 내경에 대한 정의가 없다(표

cm7r 된다.

7). 그러므로 내 경을 기준으로 계산되는 수액의 주입 속도를

2102 표

4

길이와 지름을 위한 단위

구분

정의(7 1호)

81

Meter

미터는 빛의 진공에서 1 /299 ， 792 ，458초 동안 진행한 경로의 길 O l(m )

81 unit

Inch

1 피트의

1 in = 0.0254 m

Gauge

국제표준호K1 80) 기준(표

French

1 프렌치 (Fr enc h)의 직경은

1/1 2.

1 인치를

2.54

cm로 정함 (in)

6. 7

단위로변환

자주 사용되는 단위로 변환

1 in = 2.54 cm

참조)

18 G = 1. 2 - 1.3 mm

1/3 mm(Fr)

1 Fr = 0.003333 m

8 Fr = 2.67 mm

비교할 때 는 제조회사의 gauge 가 내경은 정확히 몇 mm를 나

구명의 수를 기준으로 설정되어 있다. 표 8 의 환산표를 이용하

타내 는지 알아보는 것이 필요하다. 또한 의학적 입장에서 보

여 구하면， 8 mesh 에 해당하는 것은 2.36mm가 된다.

면 ， 내 경을 기술하는 것 이 환자진료에 보다 실질적 이므로 이러

2)

한 정의가 필요하다는 주장이 제기되고 있다.

농도

마취과에서는 메쉬

(3)

mg/L , mEq/ L, mOsm/ L, V!V (vol%) , W !V

(g%) , mmo l/L 등 다%댄 농도( concentration) 가 사용된다 이

이산화탄소의 제거를 위해 시용하는 sodalime , baralyme 같

들에 대한 정의와 환산법을 살펴보면 다음과 같다(표 9 , 10).

은 탄산가스 흡수제의 크기는 8 메쉬 (mesh) 가 적당하다는 표

마취과의사가 가장 많이 사용하는 단위 중의 하나인 농도

현이 있다 그런데 메쉬’ 라는 것은 채 구멍의 크기 를 정의하

의 정의는 용매 속에 녹아 있는 용질의 양이다. 다른 단위와는

는 것으로， 작은 구멍의 경우 1 인치당 동시 에 통과할 수 있는

달리 농도는 여러 가지 국제표준 단위가 시용되고 있다. 여러

단위가 사용되게 된 이유는， 어떤 물질의 양을 나타낼 때 부 피 ， 무게 ， 분자수(mole) 로 나타낼 수 있기 때 문이다. 즉 세 가 표

5

버밍햄의 전선규격의 표준

지 방법으로 물질의 양을 나타낼 수 있으므로 이 들의 비 율 관

Gauge #

Inch

Gauge #

Inch

계인 농도는 9 가지의 방법으로 표현할 수 있는 것이다(표 10)

36

0040

15

0720

이 중에서

35

0050

14

0830

ty(kg/L) , molarity(mo l/L) 을 주로 사용하고 있고， 기 체 속의

34

0070

13

0950

물질의 양을 나타낼 때는 volume fraction(V IV) 을 주로 시용

33

0080

12

1090

한다. 마취과 영역에서 사용되 는 단위 중에서 몇 가지를 고찰

32

0090

11

1200

해보면다음과같다

31

0100

10

1340

30

0120

9

1480

29

0130

8

.1650

28

0140

7

1800

27

.0160

6

2030

26

.0180

5

2200

25

.0200

4

2380

hemoglobin) 가 5 g% 이상이 되어야 청색증이 나타난다고 할

24

.0220

3

2590

때 ， 5 g% 의 의미는 혈액 100 mL 에 환원 혈색소 5 g(5 g/100

23

.0250

2

2840

mL) 의 의미가 되는 것이다.

22

.0280

21

.0320

1/0

3400

(2)

20

.0350

2/0

3800

마취가스의 농도를 표현할 때 많이 시용하는 vol% 에서도 %는

19

.0420

3/0

4250

‘ 100 ’ 을 의미한다. 즉 1 vol%

18

.0490

4/ 0

4540

17

0580

5/0

5000

16

0650

(1)

용액 속의 물질 의 양을 나타낼 때는 mass densi

그랍 떠센트 (g%)

g% 에서 %는 ‘100’ 을 의미하는데， 여기서는 per 100 mL를 의 미한다. 즉， 1 g%는

1 g/100mL를 의미한다. 그래서 1 g%는 1

g/dL와 같은 표현 이 된다 예를 들어 , 환원 혈색소( reduced

3000 를륨 떠센트 (v이%)

=

1 m L! 100 mL를 의미한다. 예

를 들어 , isoflurane 의 1 MAC 이 1.2 vol%라고 하는 것은 혼합 가스 100 mL 에 isoflurane 1. 2 mL (1 .2 m L! 100 mL) 가 포함되 도록 하였다는 의미가 된다

부록

표

1

마취과 영역 에서 시용되는 단위 •

6 바늘을 위한 국제 기준 ( ISO 9626)

2103

( 단위 ;

외부 직경의 범위

mm)

내부 직경의 범위

지정된 미터 크기

게 01 지 (gauge) 크기

최소

초|대

표준두께 최소 직경

앓은두께 최소 직경

0.2 0.23 0.25 0.3 0.33 0.36 0.4 0 .45 0.5 0.55 0.6 0.7 0.8 0.9 1.1 1. 2 1.4 1.6 1.8 2.1 2.4 2.7 3.0 3 .4

33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10

0.203 0.229 0.254 0.298 0.324 0.349 0 .4 00 0 .440 0.500 0.550 0.600 0.698 0.800 0.860 1.030 1.200 1. 400 1.600 1.750 1.950 2.300 2.650 2.950 3.300

0.216 0.241 0.267 0.320 0.351 0.370 0.420 0.470 0.530 0.580 0.673 0.730 0.830 0.920 1.100 1.300 1.510 1.690 1.900 2.150 2.500 2.850 3.150 3.500

0.089 0.089 0.11 4 0.133 0.133 0.133 0.1 84 0.232 0.232 0.280 0.317 0.390 0 .490 0.560 0.648 0.790 0.950 1.1 00 1.300 1. 500 1.700 1.950 2.200 2.500

0.105 0.105 0.125 0.165 0.190 0.1 90 0.241 0.292 0.292 0.343 0.370 0 .440 0.547 0.635 0.750 0.910 1.156 1. 283 1.460 1. 600 1.956 2.235 2.464 2.819

이 데이터는 국제 표준화 기구 1 80의 허가로 재편집 되 었다 이 기준은 웹사이트 WWW. l so.org 에서 얻을 수 있으며 ， 저작권은 180에 있다.

(3) 를농도 (molarity)와 칠량 밀도 (mass density)

다. 먼저 정규 검사에서는 전체 칼슐(단백질에 결합된 칼슐 +

응급 칼슐 검사에서 많이 사용되는 mmol/L의 단위와 정규 검

이온화된 칼습)을 재는 경우가 대부분이고 단위로는 mg/dL를

사에서 사용되는 mg/dL 사이에는 다음과 같은 변환 관계가 있

주로 사용하며， 이들의 정상치는 대략 8 ,4-10.2 mg!dL의 범위

표

7 카테터를 위한 국제 기준 OSO 10555-5)

명목상 외부 카테터 튜브의 직경 ( mm)

0.6 0.7 0.8 ; 0.9 1. 0 ; 1.1 1.2 ; 1. 3 1.4 ; 1.5 1. 6 ; 1.7 ; 1. 8 1. 9 ; 2.0 : 2.1 ; 2.2 2.3 ; 2.4 ; 2.5 2.6 ; 2.7 ; 2.8 3.3 ; 3.4

실제적인 외부의 범위 (mm)

0.550- 0.649 0.650-0.749 0.750- 0.949 0.950-1.1 49 1.150- 1.349 1. 350- 1. 549 1. 550-1.849 1. 850- 2.249 2.250- 2.549 2.550- 2.849 3.250-3.549

색상 *

•..

_ --- -뤘

..

보라색 노란색

진한 파랑

분홍 진한 북색 흰색 회색

주황색 gEgg} 7ζ3}

흐린파랑 밝은갈색

.색상은 불투명하거나 반투영할 수도도 있고 색상 코딩은 카테터 허브 또는 전체에 적용된다 • 게이지 수의 사용은 선택 사항이다

이 데이터는 국제 표준화 기구 180의 허가로 재펀집되었다 이 기준은 웹사이트 WWW.lso.org 에서 얻을 수 있으며， 저작권은 1 80에 있다

거101 지(Gauge) •

26 24 22 20 18 17 16 14 13 12 10

2104

표 8

를 갖는다. 이 중에서 이온화된 칼숨은 대략 50% 정도가 되 므

입자크기 환산표

체구멍크기

체구멍크기

아주작은

로 단백질에 붙지 않은 양은 약 4.2-5.1 mg/dL가 된다. 그런데

지정(규격)

지정(Mesh)

체구멍크기

수술장에서 사용하는 응급검 사들은 대개 이옹화된 칼숨을 측

25.0 mm

1 in

25 .4 mm

정하면서 단위를 mmol/L를 사용하므로 어떻게 변환되는지 검

12.5 mm

0.5 in

12.7 mm

토해 보면， 먼저 용매의 단위가 dL와 L로 다르므로 분자， 분모

6.3 mm

0.25 in

6.35 mm

에 1 0을 곱하여 용매의 단위를

5.6 mm

NO.3.5

5.66 mm

나온 값이

4.75 mm

No. 4

4.76 mm

살펴보자.

4.0 mm

No. 5

4.00 mm

3.35 mm

No. 6

3.35 mm

2.8 mm

No. 7

2.79 mm

2.36 mm

No. 8

2.38 mm

600

μm

No. 30

0.595 mm

150

μm

No. 100

0.149 mm

No. 400

0.037 mm

μm

38

큰 체의 구멍은(1

in to 0.25 in) ‘ mesh’

42-51

I’로

통일하도록 하고， 그래서

mg/L 이다. 그 다음 mg과 mmol 의 변환에서

Mass (in gram)/ molecular weight(단위 없음) =

mole (in mol)

Molarity(M) x m olecular weight

=

Mass (g)

위의 공식에서， calcium 의 원자량이 약 40 이므로상기의 값

크기로 지정되었고， 인치로 표시된 구멍의

을 40으로 나누면 다음과 같다.

크기와 일치한다 작은 체 구멍 3 . 5에서 400의 ‘ mesh ’ 크기는 체에 있는 선형 인치 당 구멍의 수에 의해 지정된다

42-5 1( mg/L )/40 =

1.05-1.275(mmo l/L)

따라서 대부분의 병원에서 사용하는 이온화된 칼슐의 정상

표

9

마취에서 이용되는 농도 단위

닙

구

Z

변환

정의(상징)

몰농도

용액 리터당 용질의 올수(mo l/ U *

질량밀도(g/니

용액의 리터당 용질의 질량(j n

grams)*

여|

1 9/L

= 1/(molecular weigh t) mol/L 질랑밀도(W!V)

질량밀도

용액 또는 흔합물

100 질량 (W!V 또는 g%) •

에피네프린

mL에 녹거나 혼합된 울실의

에피네프린

1 9 당 1 mL 또는 1 kg 당 1 L

용액 또는 혼합물

100 mL에 복거나 혼합된 물질의

2%

부피 (V!V 또는 vol%). t 리터당당량

0.1%

용액은

1

mL어 11

mg

에피네프린을 의미한다.

(1: 1 or 100%) 부띠율(V!V)

1: 200 ,000 용액은 1 mL어|

5 microgram 에피네프린을 의미한다

v/v 라는 농도는 전체 부피 중

해당되는 물질의 부피가 2%임을 의미한다

= 2 mmol/L

1 Eq/L

Ca 2+ 4 mEq/L

= 1/ (valence) mo l/ L

K+ 4 mEq /L = 4 mmol / L

오스몰의 정의 : 삼투성으로 활동적인 입자의

1 Osm/L

glucose 1 mmol/L = 1 mOsm/L

1 물을 형성하기 위해 용액에서 해리하는

= (number 01

sodi um chloride 1 mmol / L

당량의 정의

성분， 화합물， 또는 이돈의 1 당량

무게는 물질의 무게 그램에서 반작용하거 나 수소의 1 그램과 교환할 것이 다 물질의 1 당량은 효과적으로 물질의 원자가로 분할된 1mole과

동등하다( Eq / U* 리터당 오스몰

물실의 앙(Osm /U*

* 1 리터 (니는 0.001 m 3 0 1 다 리터는 81단위는 아니 지만 81와 힘께 사용되고 있다 ’ percent(%) : 0.01 과 동등한 비율의 단위 . 이 단어는 라틴어이며， ‘100’ 이라는 ‘ 100’ 으로 즉시 나눌 수 있어 효과적이다

dissociation) mo l/ L

= 2 mOsm/L

의 미 를 가지며 ，%를 어떤 수든지 그 수 다음에 둘 수 있다는 것을 상징한다 수학적g로는

부록

표

10

1 마취과

영역에서 사용되는 단위 •

2105

농도에 사용되는 국제적인 표준 단위 분자에 있는 양

부피 (m 3 )

톨모에 있는양

톨힘의 양(mo l)

물질 의 앙( m o l)

물질 의 앙 비 율( m o l/ mol

부피 ( m 3 )

몰부피 (m3 /mo l )

몰질랑(kg/ m o l )

물질의앙 농도( m o l/m )

부피율(m / m = 1)

질랑밀도(kg/m 3 )

몰랄농도 (mo l/ kg)

비 부피 (m /kg)

실랑률 (kg/kg

= 1)

3

질 랑(k g )

질 량 (kg)

3

3

3

= 1)

물질의 앙은 운자 수 (m이)， 부피 (m 3 )， 그리고 질랑 (kg)에 의해 나타낼 수 있다 농도는 용매 또는 용매에 대한 용질의 비율이다. 그러므로 농도에 사용된 국제 표준 단위는 위에 보이는 것처럼 9개의 품목이다‘

치가 1.1-1.3 rnmoVL가 나오는 것이다.

즉 1 mL에 2 mEq( 한 개의 ample 에 40 mEq) 가 들어 있는

용액이라는 말이다. 따라서 일반적으로 1\:-40’ 이라고 표기되

(4)

100%와

100%

1:1

어있다.

잉 s oltωu 띠 1

는 모두 19 의 용질이 1 mL 에 녹아있는 상태 또는 1 kg의 용질

(6) 오스옳농도

이 1 L의 용매에 녹아 있는 상태를 말한다. 심폐소생술에서 사

오스몰 농도(osmolality )의 정의는 물 1 kg 안에 있는 분자수

용하는 epinephrine은 주로 0.1%를 사용하는데 ， 이 0.1 %는

를 mole로 표시한 것이고 ， osmolarity는 용액 1 L 안에 있는

100%7r 어떻게 정의되었는지를 알면 쉽게 이해할 수 있다. 즉

분자수를 mole 로 표시한 것 이다. 그런데 이온화하는 분자는

100% 라는 것은 1 gram 의 용질이 1 mL 어l 녹아 있는 상태이므

이온화가 된 상태로 기술하게 된다. 예를 들어 NaCl은 생체에

로 0.1 % epinephrine 이라고 하는 것은， 1 mg 의 epinephrine

서 약 93%가 이옹화하므로 1 mEq/L는 1.86 mOsm/L가 된다.

이 1 mL 에 녹아 있는 상태가 되는 것이다. 다시 말해서 수술실

한편 urea같은 물질은 이온화하지 않으므로 urea nitrogen 28

에서 보통 사용되는 ， 0.1% epinephrine으로 표기되어 있는 1

mg은 1 mOsm 에 해당한다. Urea nitrogen 의 농도는 m g/dL

mL ample은 1 ,000 μg의 epinephrine을 함유하고 있는 것이

로 표시하므로 osmolarity를 계산할 때는 2.8로 나누면 된다.

다. 또한 경막외마취를 시행할 때 사용하는 epinephrine 시험

참고로， urea [CO(NH2) 2] 의 분자량은 60 이 지만， 농도를 측정

약 용량인 1 : 20만(1 : 200000) 희석 용액은 20만분의 1 gram

할 때 urea 의 농도보다는 질소의 농도를 측정 하므로 해당 질소

의 epinephrine 이 1 mL에 녹아 있다는 것을 의미하고， 통상적

의 분자량인 28을 계산에 사용한다 포도당(분자량 1 80) 도

으로 20 mL 의 용매를 사용하므로 1 만 분의 1 gram , 즉 0.1

mg/dL로 주로 표시되므로 18로 나누어 osmolarity를 계산하

mg( 0.1 % epinephrine O. 1 mL) 을 20 mL의 국소마취제에 섞

게 되므로 다음과 같은 식이 산출된다.

어서사용할수있다.

Osmolality

=

1. 86[ Na ] + [glucosel/18 + [BUN l! 2.8

(5) 이퀴벌런트 전해질을 표현할 때 많이 사용하는 이퀴벌런트， 즉 equiva-

3) 압력

lent/L 의 단위는 다음과 같은 공식으로 계산할 수 있다.

마취과에서 사용하는 rnmHg , CmH20

, Pascal , bar , kg/cm 2 ’

lb/ in 2, torr 등 여러 압력 (pressure) 에 대한 정의와 환산법을 [mass (i n gram) / molecular weight (단위 없음l ] xvalence( 단위 없음)

=

표 11 에 정리해놓았다.

equivalent (i n Eq)

(l) mmHg , cmH20와 Pascal Potassium을 보충할 때 사용하는 KCl은 통상적으로 20 mL

mmHg , cmH20와 Pascal 중 혈압을 나타낼 때는 rnmHg를 주

에 3.0 g 이 들어 있다. Potassium 의 원자량은 39.10 이고，

로 사용하고， 기도압을 나타낼 때는 cmH20과 mmHg를 주로

chloride 의 원자량은 35 .45 이므로 다음과 같은 식이 성립된다.

사용하고 있다. 그리고동시에 일부 인공호흡기에 부착된 압력 측정기 (MCM890-3 ， Dameca TM , Denmark) 에서는 Pascal를

[ 3.0/(39.10 + 35 .4 5)]

X

1

=

0.040 (Eq)

=

40 (mEq)

사용하는 것도 있어 혼란을 일으키는 경우도 있다. 이들의 변 환을 살펴보면 ， 1 mmHg 느 1.36 cmH20 이고， 1 cmH20 느

2106

표 11

마취에서 이용되는 압력 단위

구분

정의

단위변 환

자주 사용되는단위 변 환

Pascal

평방미터 당 1 뉴턴*

81 unit

mmHg

1 밀리미 터 높이 수은에 의해 지구 표면에

1 mmHg = 133.3 Pa

1 mm Hg = 1.36 cmH20

1 cmH20 = 98.067 Pa

1 cmH20 = 0.735 mmHg

발휘되는 압력과 동등한 압력의 단위

cmH20

1 밀리미 터 높이 물의 걸 럼 에 의해 지구 표면에 발휘되는 압력과 동등한 압력 의 단위 평방미터당

1 bar = 100 kPa

압력 의 전통적인 단위

1 kg/cm 2 = 98066.5 Pa

1 kg/cm2 = 14.2 Ib/in2

2 1 dyne/cm = 0.1 Pa 1 psi = 6894.757 Pa

1 mmHg = 1333 dyne/cm 2 1 dyne/cm2 = 0.00075 mmHg 1 Ib/in2 = 0.0703 kg/cm 2

1 torr = 133.3 Pa

1 torr = 1 mmHg

one million dynes (1 dyne = 10- 5 Newton)

bar kg/cm

2

(1 kg = 9.80665 Newton) dyne/cm2

dyne은 힘의

pSI

압력의 전통적인 단위 (pound

CG8 단위 1 dyne = 10- 5 newton. per sq uare inch)

(1 pound = 4.448222 N) 정확하게

torr

1/760

대기권과 동등한

압력의 단위

*

뉴턴

1 뉴턴의 힘은 1 kg 의 물체를 초당 1 m의 비율로 가속하는 것임.

0.74 mmHg , 1 cmH20 느 98 Pa 이 된다. 이 변환 수치에서 알

로 dynes . s / cm 5 로 표현하고， 혈압은 mmHg , 심박출량은

수 있는 것과 같이 기도압이 20 mmHg( 느 27.2 cmHzO) 인 것

L!min으로 표현하여 SVR을 구할 때 단위가 달라 80을 곱하게

과 20 cmHzO( 느 14.7 mmHg ) 인 것은 큰 차이가 있으므로 기

되 는데， 이를 증명하면 다음과 같다.

도압을 표현할 때 단위의 쓰임 에 주의를 기 울여 야 할 것 이다.

SVR = 80 X (MAP - CVP)/ CO

(2) pounds per square inch(psi) 위의 공식에서 80 이 나오는 이유를 살펴보면， 우변의 단위

압축된 가스의 압력을 나타낼 때 사용하는 lb/ inZ(poundsperz

squarein ch ,ps i), kg/cm 의 변환은 다음의 공식으로 알 수 있 z z Z Z 다. 즉 11b/ in 늑 0.0703 k g/cm , 1 kg/디n 느 1 4 . 21b/in 이다.

mmHg/L!min 0 1 된다. 좌변의 단위는 dyn e . s/cm 로， 상호

(3) 전신일관저앙

변환하는 과정 을 살펴보면， 표 11 에서 보는 바와 같이 mmHg 를 dyne/cm 2 으로 1 mmHg는 약 1 ,333 dyne/cm 2

전신혈관저항 (systernic vascular resistan ce , SVR) 은 일반적으

이 고 ， 1 L 는 1 ,000 c m 3 이 며

는

혈 압 (mmHg) 나 누 기

심 박 출 량 (L! min) 이 므 로

변환할 때

, 1 min 은 60 s 이 므로 1

표 12 마취과학에서 사용하는 온도 단위 분 구

Kelvin(K)

정의

표준 단위로 변환공식

물의 삼중점의 온도(기처 1 . 액처 1 . 고체 상 태 에서 동시 에

국제표준단위

존재하는 물의 온도)는 정확하게

자주사용하는 변 환식

273.16 캘빈온도 (=o.orc)이다.

1 캘 빈은 1 섭씨 온도와 같은 온도 차이를 의미한다.

Celsius(C)

물의 어 는 점은 (압력의 1 대기에서) o 'col 고， 반면에 끊는 점은 1 00 ' C 이다. 섭씨온도는 이들 두 온도 사이 차이의

K = C + 273.15

25 ' C = 77 ' F

K = (F - 32)/1.8 + 273.15

77 ' F = 25 ' C

1/ 100

온도눈금단위로 정의 된 다

Farenheit(F)

,

5

물의 어는 점은 (정상적인 해수면 대기압에서)

32 ' F 이고 끊는 점은

212 ' F 이다

부록

1 마취과 영역에서 시용되는 단위 •

2107

이 관례이므로 ‘sevoflurane blood : gas partition coefficient

표 13 국제 표준 단위에 사용하는 접두사

는 0.66 이다’ 라고 표현히는데， 이것은 평형상태에서 혈액과

접두人t( prefix)

기호(symbo l)

배수(mult i ple )

exa

E

1018

peta

P

1015

te ra

T

1012

g lga

G

109

mega

M

10 6

6)

kilo

k

10 3

국제적으로 통용되는 단위에 대한 접두시-{prefix) 들은 표 1 3를

hecto

h

10

2

deka

da

10

1

dec i

d

10- 1

centí

c

10- 2

mí lli

m

10- 3

πll cr o

μ

10-6

nano

n

10-9

p lCO

p

10- 12 10- 15

femto a tto

mmHg/L/min는 1 ,333

10- 18

a

x

60 / 1000 dyne . s/cm5dynes . s

/cm 5 이다. 이를 계산해보면 80 이 나오므로 상수 80을 곱하는

것이다

4)

온도

마취과에서 사용하는 옹도(temperature) 는 섭씨 (Celsius) 와

화씨 (Farenheit)를 주로 사용하며 , 이 밖에 SI unit 인 절 대온도 Kelvin 이라는 단위가 있는데， 이들 온도에 대한 정의와 환산법

가스상태 배분(partition) 비율이 66 : 100 이라는 의미로 사용

된것이다.

단위의 접투어

참고하기바란다.

참고문헌

Ande rson DM. Dorland ’ s illustrated medica l di ct ionary. 29th ed. Philadelphia , W.B. Saunders Co. 2000. Ahn W , BahkJH , Lim YJ. The “ Gauge" system for the medical use. An esth Analg 2002; 95: 1125 ‘ Bermes E, Young D. General laboratory techniques and procedures. In: Tietz textbook of clinical chemistry. 3rd ed. Edited by Burtis CA , As hwood ER: Philadelphia , W.B. Saunders company. 1999 , pp 23-5. Ho me page of University of North Carolina : A Dictionary of Units of Measurement. Available from http://www.unc.edu/-rowletνumts Iserson KV. J. -F. -B. Charriere: the man behind the “ French" gauge. ] Emerg Med 1987; 5: 545-8 Iserson KV. The origins of the gauge system for medical equipment. ] Emerg Med 1987; 5: 45-8 ISO 10555-5. Sterile , single-use intravascular catheters-Pa I1 5: Over-needle pe 1'ipheral catheters. Amendment 1. Geneva. 1999 ISO 10555-5. Sterile , single-use intravascular catheters-Pa I1 5: Over-needle peripheral catheters. Geneva. 1996. ISO 9626. Stainless steel needle tubing for the manufacture of medical devices. Amendment 1. Geneva. 2001 ISO 9626. Stainless steel needle tubing for the manufacture of medical devices. Geneva. 1991 National Institute of Standards and Technolbgy (NIST). International System of Units (SI units). Available from http://physics.nist.gov/cuu/ Units/ index. htm1. Online Conversion. Available from http://www.onlineconversion. com Painter P , Cope J , Smith J. Reference information for the clinical laboratory (Atomic Weights) . In : Tietz textbòok of clinical chemistry. 3rd ed Edited by Burtis CA , Ashwood ER: Philadelphia , W.B . Saunders company. 1999 , pp 1788-90 Sigma. Biochemicals and reagents for life science research. Seoul , Sigma 2000 , pp 2841 Sigma. Biochemicals and reagents fo 1' life science research. Seoul , Sigma . 2000 , pp 2844. Talyo 1' BN. Guide for the use of the international system of units (SI)- NIST Special Publication 811 (SP 811). 1995. Washington DC , US Government Printing Office. Available from http:// phys ics .nist.gov/ Document/ sp811 pdf ‘

는표 12 에 정리해놓았다.

5)

비율

비율(ratio)을 표현하는 방법에는 크게 두 가지가 있다. 하나는 1 : 2 또는 1 : 1 과 같은 방식으로 표현하는 것이고， 다른 하나

는 분자， 분모의 형태로 1/2 , 1/ 1 과 같은 단일 수치로 표시하 는 것이다. 호흡관리에서 언급되는 인공호흡기의 흡기 . 호기 시간 비율(I : E ratio) 을 통상 1 : 2 로 표시하기도 하지만 1/2 로 표시하기도 한다. 따라서 폐쇄성 폐질환에서는 호기 시간을 늘려 1 : 2.5 나 1 :3 으로 표현하기도 하고 ，

í::

E rati。를 줄인

다’ 라고 표현하기도 한다. 또한 Blood gas partition coeffi

cient를 표현할 때는 주로 단일 수치를 시용하여 표현하는 것

‘

l

부록 2

약어해설 도상환

약어

원어

의미

약어

A

artery

동맥

AAA

abdominal aortic aneurysm

복부대동맥류

A-aD0 2 alve이 ar-arte ri al oxygen tension difference 펴|포 동맥혈 산소분압차

원어

의미

AN H

acute normovolemic hemodilution

급성동량성 혈액희석

ANS

autonomic nervous system

자율신경계

APB

atrial premature beat

심방성 기외수축

ABA

American Board of Anesthesiology

APN

acute pyeolnephritis

그'"서 o 시 ~.