50 dossiers transversaux - Urgences-Réanimation, 2ème édition [2ème édition ed.] 9782843714467

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AVEC CORRIG ; Librairie acadienne | 95$ | ICONOGRAPHIE rc52. ss“42.

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Collection dirigée

DOSSIERS

par Julien Quilichini

Urgences

Réanimation Romain Jouffroy

Préparation aux Épreuves Classantes Nationales

AVEC CORRIGÉS ICONOGRAPHIE ET

GRILLE DE NOTES

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Urgences - Réanimation 2° édition

Romain Jouffroy

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Éditions ESTEM DE BOECK DIFFUSION 89, boulevard Auguste Blanqui - 75013 Paris Tél. : 01 72 36 41 60 — Fax : 01 72 36 41 70 E-mail : [email protected] www.estem.fr

L'auteur :

Romain Jouffroy, interne des Hôpitaux de Paris, anesthésie-réanimation, promotion 2004.

ISBN : 978-2-84371-446-7 © 2008, Editions ESTEM, une marque du groupe De Boeck

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur, ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1967, alinéa 1° de l'article 40). Cette représentation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.

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Avant-propos

La vie est courte, La médecine vaste, L'occasion fugitive, L'expérience trompeuse, Et le jugement délicat. Hippocrate

Chers collègues, Merci d'avoir choisi la collection 50 Dossiers pour la préparation des ECN ! Lors de cet examen, vous serez évalués sur 9 dossiers cliniques, portant sur l'ensemble du programme. Il s'agit d'une épreuve difficile, tant au niveau de la somme des connaissances qu'il vous faudra retenir, qu'au niveau de l'esprit de synthèse qu'il faudra mettre en œuvre lors de la rédaction de vos réponses. Le but de cette collection est de vous permettre de vérifier vos connaissances dans chacune des matières au programme, au moyen de dossiers courts, avec une grille de correction pour vous aider à cibler les points les plus importants de chaque réponse. Les conseils du conférencier, rédigés par des auteurs eux-mêmes conférenciers, vous permettront d'approfondir certains points et d'affûter votre esprit de synthèse, indispensable le jour J. Ces remarques sont le fruit de leur expérience de médecin, d'enseignant, et d'ancien externe, ayant eux aussi préparé cet examen |

Mais ces dossiers ne suffisent pas à la préparation efficace des ECN. Il vous faudra ensuite, à chaque fois, vous reporter à votre cours, à vos stages, à vos conférences, pour revoir ce qui n'a pas été assimilé, approfondir vos connaissances et faire le lien entre toutes les pathologies que vous devez retenir. Il s'agit d'un travail colossal, et j'espère que cette collection pourra vous aider à obtenir la spécialité de votre cœur, dans la ville de votre choix.

Julien Quilichini

Liste des abréviations

AC/FA : arythmie complète par fibrillation auriculaire ACTH : adenocorticotrophic hormone ALAT : alanine aminotransférase ALI : acute lung injury (détresse respiratoire aiguë) AMM : autorisation de mise sur le marché AMS : artère mésentérique supérieure ASAT : aspartate aminotransférase ASP : abdomen sans préparation AVK : antivitamine K B-hCG : R-hormone chorionique gonadotrope BNP : Brain natriuretic peptide CIVD : coagulation intravasculaire disséminée CPK : créatine phosphokinase CRP : C-reactive protein DEP : débit expiratoire de pointe ECBU : examen cytobactériologique des urines ECG : électrocardiogramme EDTA : éthylène-diamine-tétra-acétique EVA : échelle visuelle analogique FAN : facteur atrial natriurétique FO : fond d'œil GB : globules blancs Hb : hémoglobine HBPM : héparine de bas poids moléculaire IMC : indice de masse corporelle

LDH : lactate déshydrogénase MDMA : 3,4-méthylène dioxyméthamphétamine NC : non coté PAF : platelet activating factor PAP : pression artérielle pulmonaire PAPO : pression artérielle pulmonaire d'occlusion PCR : po/ymerase chain reaction PIC : pression intracrânienne PPC : pression de perfusion cérébrale RCF : rythme cardiaque fœtal SASC : syndrome d'activation systémique de la coagulation SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique TCK : temps de céphaline activé = TCA = temps de céphaline + kaolin TDM : tomodensitométrie TP : taux de prothrombine TVP : thrombose veineuse profonde VD : ventricule droit VG : ventricule gauche VHB : virus de l'hépatite B VHC : virus de l'hépatite C VIH : virus de l'immunodéficience humaine

Sommaire

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n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n° n°

1 : D COMORES D Un nndnsennceinidananenneesaannnee 1 2 : Mt do ie chier imhonne de ns 5 3 :D On EE CE ORNE AUS ANS ne moe conr and etee ananas etant an eune a cage aoe laurmnsa gene oee 11 4 : Broénce oynecolodiqueChe7 une femme.de 85, ans... leu heure 15 5 : Ste domestique chez Umenanide AAans eee eee et. Lo, Mr ru una racnrcaasentendaier era 2 6 : Hechcardie chez une parturentement MORE 1 SOS D MOMENT NATION ARDENNE SR OD ie. 2 7 : BMÈTES Chez Unnominie de HAS mater 22 Sam mit nina ES euontmaitraeineld ee dd EU 33 8 : DhMÉtS abdomimalesS chez une lÉUne lemme. username onde dira dunc neue casLean rate ad 9 : se ne eee nnne LIT En Rte Re Elan ER te LATE ES 43 10 : D CONGO ane nee née ment OPEN GRR PIE - GE Gi 11 : LÉmatémese chezaumhonineider Oasis de de names arte nta cd dat caSU LA 57 12 : ÉHoCimportanedans un éccdent Je laVDIé DUDIQUE Le ecdinaca dues D qu tan ces rene alu lune 63 13 De Heaven ONE LOU DATE RE nana nnnnnune uma sms ce de anni paee sonia sd duuc eee 69 14 : nie CalonChezunhOomMmMeUde. 21 ANS aber anneaannanse MO ROME Le. TE. 73 15 : D He GUÉbéSuLun home de OEM na nd ue An dd à 49 16 : ROME ComHSonneNchez Un ÉVIQUE ANnr dose 83 17 : Hacitre déarchetilléchez'Üne fémme de 25"ans dan duncerceannnmune cesoseaue dent eds 87 18 oc ee dhoucchez un ionnte de 05 ans. POISNSN OMAN ET SR ROUTE 91 19 : Douleurs thoraciques aigues chez'une femme de 28 ans rie ceicereree 95 20 : rer Naepublquero te rome. munie Lt te nicole Sn inento OA e 99 21 Hientative d'autolyse paringestion médicamenteuse... cuopammedaccusessnentere onmetagaediiee àdat 0 103 22 ERNEST SN EME MATE CT Re Re res 107 23 : Bonletrbasthoracique-aigué chez-un'homme dé 53"ans LR tentes 111 24 : Gontlementidelayjoue cheztunefemmeé:de Sansa. motaenrant LnmmatanatieL EL NS 25 : Douleurs abdominales aiguës chez une femme de 40 ans... 119 26 : Douleurs thoraciques aiguës spontanées chez un homme de 65 ans... 125 27 : Ménoleationstoun AVPasse A ere leger nine ÉRORANNTeUn QTID M ONOENES | are 131 28 : Douleurs abdomineleseheziunhomme:de.66:anstaramacinid.naiarnmand agree DA 135 29 : Pensées escaliers dun norme de 40/4708 dance cent sad ri ciqencc queen eee 1e) 30 : Complications d'une occlusion abdominale chez un homme de 57 ans... 143 31 drenmmedeb7anshospitalisée.pourun-.coma MARNE CINE SANDER AREA LA IRL TRE. 149 32 : HéSCCion GoneSurétralée dé prostate. ARR Re AR nn das normes ann seules SD à 1158 33 : L'EST 0GMA SSOMIÈIE DÉPART RSR SR En PR RE 157 34 : OR Un an da en cn anus issueecrans anenecute unounous eosee 163 35 : LONG TENTE EE: JE CRMCATS AE EN EE SSAA Re Eu AA ta A LE FE ECG SOIT ANS DEEE ER ERCIEAT EEE ENS USE ER 169 36 : EC GENDS Ce DIOROÉ Sn me el SE Sn Sand 17e) 37 : PRET MEME ANIME POSER EN ARE ePRO PR T NE SR UE 17 38 : D O0 RO a crpesqaecran accaaaanasar ansane 181 39 : PSS COMRele DD ie ER A adoan num damcancen are MEME ce. AE ee 187 40 : I Re A 195 41 LS MEET MR EM TN RSR 199 42 7 COHEN TOMMORT SU AN DUO tan dun ets lararsniene nec eme es203 43 : Inoxicatonparniarcocain etant eee eee nn rene ES nan tn EE RER 7 209 44 : Apparition d'une violente douleur abdominale chez une femme de 32 ans 215 45 : LontSonmentalechez une tement nadeson nsdead ntani tin nrauune217 46 : Intoxication médicamenteuse chez une femme de 32 ans 22: 47 : InroxcatoneanminetbenzouIAzé Din ERP IPN PMERee ERNMEReE PEAR ENNERRE Et Ras. 275 48 Moule duicomponementéheziumhomime de 20 Ans entree rss ananmanmanencunenne 229 49 : Pie corvicalebanbalenne us anale en eper ait pe, cd tre nin dormerents RE 238 50 : OCTO VOlONMAe Dal CO OUTRE. DEN

Sommaire

par items

M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et 11, 15, 21,27, 38, 39, 43, 73, 79,83, 87, 91, 95,99, 103,107, 111, 115, 119, 139, 143, 149, 153, 157, 163,187, 193, 199, & N°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie...

inutiles….1, 5, 51,576 1251512 2037219288

1,5, 212752

63,69,83;87, 91,95; 99, 103, 107, TT 131, 189143/153,157 103; 177187, 198, 199, 20927152 B N°6-Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical... RE M M hr B N° 9 - Hospitalisation à la demande d'un tiers et hospitalisation d'office DES

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MN° 17:- Principales complications dé là grossesse... D N°18

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& N° 20 - Prévention des risques fœtaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation...

27

B N° 22 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales...

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BH N° 27 - COontracepiiOn. is... irisiinnngnnnnnenoaneneets 0e M0 M0 SR ES

43

& N° 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge...

Pa

& N° 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho=actifs'et substances illicites: 2528. Se

73,:83;,181209

& N° 50 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge 1

73

& N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses …..................…. 1,69, 73/77/40 E N° 67 - Anesthésie locale, locorégionale et générale...

27, 69, 87, 237

M N° 75 - Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance... 11; 1419 & N° 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications...

11, 6$

BE N° 80 - Endocardite infectiguise :.…..ssussaneinmnnuctenrnnrsnee A

73

& N° 83 - Hépatites virales. Anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique .…............................ 217

& N° 86 - Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte...

111, 163

HE N° 88 - Infections génitales de la femme. Leucorrhées ee

27

& N° 90 - Infections naso-sinusiennes de l'enfant et de l'adulte

MS

E N° 93 - Infections urinaires de l'enfant et de l'adulte. Leucocyturie "ass

2

M N° 96 - Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte ................................. 11,63

EH N° 98 - Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte...

EN° 103 - Prévention du tétañ0s N°

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104 - Septicémie. iso do ne

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& N° 105 - Surveillance des porteurs de valve et de prothèse vasculaire...

43

& N° 109 - Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions .…................................................ 69, 99, 205 B N° 112 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir...

5, 33: 8974

& N° 113 - Allergies et hypersensibilités chez l'enfant et l'adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de:traitément is. nee eccetenneectiee

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M N° 127 - Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux...

107,139

BH N° 128 - Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade polyathéromateux 0,

BH N° 129 - Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention... BE N° 130 - Hypertension artérielle de: l'adulte... CT RE BE N° 432 - Angine de poitriné:et infarctus MyOCAar dique. ER ER

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& N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire...

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& N° 139 - Facteurs de risque, prévention et dépistage des CAnCers iii MN

IumMmeUrs du poumon, primitives et: SeCOndaires........is.

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siennes sedthegeuduaneinnnteneennehee sense eco ddde 83, 91

& N° 167 - Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. Cadre réglementaire de la prescription théraD IC end nan nsDec ntm ant cuve te edapen asus cos ivat ane nans eo) B N° 170 - La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse …........................................... 11 & N° 171 - Recherche d'un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses... 181 E N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques ......................................... 1,27,39,63,69,

73, 111,45.412

& N° 174 - Prescription et surveillance des anti-inflammatoires stéroïdiens et non stéroïdiens .….............................. 67 B N° 175 - Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique …............................................ 67491. 125 B N° 177 - Prescription et surveillance des psychotropes

83,.181,,199

& N° 178 - Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance.….. 39, 57, 63, 69,.139 & N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention... COS tion tt

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& N° 193 - Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps étranger des voies aériennes D MES re ae Ne nette nn RIRES RQ IE SURITRRE HU (RS AATES

& N° 195 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte... 27489; 455 A165, 119:1351143:157418%4934#18 B N° 196 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte sis & N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique... H N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique...

27, 39

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162149519111;

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M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience ..51, 57, 69, 73, 83, 103, 111, 143, 157, 173, 181, 199, 217, 229

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M N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces

S8108409 78, 1512189118,

20% 209,213, 221226" 229, 233 227 & N° 203 - Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux

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& N° 207 - Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles) MI

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BE N° 214 - Principales intoxications aiguës OO

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E N° 209 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte OU

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HE N° 219 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytique CSS 8114982149 155, 10 0781193%199%209221%229; 237

E N° 224-Appendicite.de l'enfant et.deéil'adulte sise I

H N°°226- ASthme de l'enfant-et de l'adulte...

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HE N° 227 - Bronchopneumopathie chronique-obstrüctive:

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BE N°°230-Coma non-traumatique:ssrsimeunénemn

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HE N° 233 - Diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte 11."

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M'N° 235 - Épilépsie dé l'enfant'et dé l'Adute

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HE N° 238 - Fracture de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte... R'N° 241 - Gôitre ét NOUS TM OIQIEN LA

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BE N° 243 - Hémorragie dénitalé chez la femme.’ N°

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B N°-256 -Lésions dentaires.et.gingivales 2.448... MR LE BE N° 264 - Néphropathie glomérulaire..s.s

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EN°:268.-Pancréatité AIQUÉ....urisvcncrnenenmeaereneuneemee donse0s emeete ee S

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HE N° 272 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme sus

187

EN°:275.- Péritonité aigu8.aussen.anmemames

187

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EE N° 276 - Pneéumethorax:...Liss

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HE N°278 - Psychose ef délire Chronique

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EH N°283:Survellance-d'üunymalade SOUS DE

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E N° 284 - Troubles de la conduction intracardiaque

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E N° 290: Ulcère gastrique et duodénal..Gastrité.......25 HE N° 292 - Algies pelviennes chez.la femme:

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EH N° 301 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres ...................iiiiiieseeee 33,48: 51769199 BH N° 306 - Douleur'des membres et des extrémités... NN

33, 69

HE N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations... 1, 3994363, 69183 95 M08 M9 PSE

149, 157,169, 187,193:203,:209, 22122927 B N° 310 - Élévationrdé la créatininémiets.

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E N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation... BE N° 319 - Hypercalcémie (avec:-lé- traitement)

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E N° 324 - Opacités et masses intrathoraciques 20.42 de M

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HE N° 328 - Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'enfant et chez l'adulte...

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Purpuras'chez l'enfant et chez l'adulte.

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& N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation...

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Dossier / n°

Pneumothorax

Enoncé Vous voyez aux urgences un jeune homme de 28 ans pour douleur thoracique de survenue brutale alors qu'il jouait de la trompette (son instrument favori). Ce patient ne signale pas d'antécédents particuliers, mis à part un tabagisme actif à environ 10 cigarettes par jour. Le diagnostic supposé est celui d'un pneumothorax.

‘externe vous demande quelle est la cause de ce tableau. Que lui répondez-vous ? Quels autres éléments xamen it a ue . oo votre suspicion diagnostique ? Progressivement, la situation s'aggrave : le sujet devient plus dyspnéique, son état de conscience se dégrade (Glasgow estimé à 10), la tension artérielle chute brutalement (72/42 mm Hjgj, la différentielle se pince, le patient devient très tachycarde à 153 pulsations par minute et signale des douleurs au niveau du flanc droit. À l'examen, vous retrouvez une hépatomégalie douloureuse, une turgescence veineuse jugulaire avec reflux hépatojugulaire et un pouls paradoxal de Küssmaul.

pte tenu du diagnostic initial, comment expliquez-vous cette nouvelle situation ? Que montreraient l'ECG et rdiographie s'ils étaient réalisés ? se en charge envisagez-vous dans l'immédiat pour ce patient ? Pour le traitement antalgique, précisez édicaments vous allez éviter et pourquoi. tion s'améliore, la guérison est rapidement obtenue. Il vous demande si.ce genre d'accident peut se reQue lui eee ? Quels conseils lui Conte-VOUS ?

Question 2

Dossier n° 1

Réponses 1- Quels signes de gravité recherchez-vous

lors de votre examen

Signes neurologiques : at teen GR astérixis sueurs (signe reflétant une hypercapnie sous-jacente)

oigries léSDITAO TES dyspnée majeure polypnée bradypnée

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physique ? (15)

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cyanose respiration paradoxale Sighés cardiovasculäines és ee NE tachycardie, hypotension artérielle systémique signes d'insuffisance cardiaque droite signes de déglobulisation aiguë : pâleur et pouls rapide filant au maximum tableau d'arrêt cardiocirculatoire déviation controlatérale au pneumothorax des bruits du cœur

Le

RO

2- L'examen p. 1 est soumis à votre interprétation, analysez-le. Précisez les signes de gravité que vous recherchez. Sans tenir compte de cet examen, quels diagnostics différentiels auraient pu être discutés dans ce cas ? (34) Interprétation de l'examen : radiographie de thorax de face Les signes radiographiques en faveur du diagnostic de pneumothorax droit sont : le poumon droit décollé de la paroi . avec une limite externe nette séparée de la paroi par une transparence vide de toute image vasculaire : hyperclarté de l'hémithorax droit avec présence d'un décollement visible entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale la distension thoracique droite . avec écartement des côtes . Mais sans aplatissement de l'hémicoupole diaphragmatique qui est au contraire ascensionnée par ailleurs, il n'existe pas d'anomalie de la silhouette cardiaque ni du cadre osseux thoracique (pas de fracture de côte visible) Les signes de gravité radiologique de pneumothorax sont : un pneumothorax bilatéral la présence de niveaux hydroaériques (hydropneumothorax) la présence d'anomalies pulmonaires sous-jacentes un pneumothorax compressif (déviation controlatérale du médiastin avec hémithorax homolatéral distendu et aplatissement de l'hémicoupole diaphragmatique) la présence d'une bride pleurale

Les diagnostics différentiels sont : infarctus du myocarde embolie pulmonaire dissection aortique péricardite aiguë pneumopathie aiguë fracture(s) de côte(s) poussée d'ulcère gastroduodénal

névralgie intercostale poussée de zona intercostal

Dossier n° 1

3- Votre externe vous demande quelle est la cause de ce tableau. Que lui répondez-vous ? Quels autres éléments de l'examen clinique recherchez-vous afin d'étayer votre suspicion diagnostique ? (6) e —

La cause la plus probable de ce tableau est la rupture d'un blebs (bulle située entre la limitante élastique interne et la limitante élastique externe de la plèvre) : l'effort à glotte fermée réalisé lors de la pratique de la trompette entraîne la majoration de la pression dans cette bulle, qui se rompt sous l'effet de l'hyperpression

e Les autres éléments à rechercher en faveur de ce diagnostic sont : — l'allure marfanoïde du sujet — des antécédents à type d'entorses à répétition, de subluxation du cristallin — des signes physiques de type hyperlaxité au niveau de la colonne du pouce ou d'autres articulations (genu recurvatum) e Ces éléments sont en faveur d'une maladie du tissu élastique qui favorise la survenue de pneumothorax atlhique chez.ces patients …..…….......mthnnant1onoms "kann. 20m ol agin

NC

4- Compte tenu du diagnostic initial, comment expliquez-vous cette nouvelle situation ? Que montreraient l'ECG et l'échocardiographie s'ils étaient réalisés ? (16) ue probable tamponnade gazeuse : einen una dun des nudaue de déundesr etenesenmasteiesnnbensencnnenere nine — en rapport avec un pneumothorax à soupape = pneumothorax compressif = pneumothorax sous tension D 1 ce d'un pneumothorax SOUS-jacent NON TOITS nm corasarnvnndusegnanesev aansmnnbhe nearrinnépennanneeeabee enneeneat vade — aggravation progressive des fonctions vitales avec état de choc débutant — signes d'insuffisance cardiaque (ventriculaire) droite : hépatalgies, hépatomégalie douloureuse, turgescence veineuse jugulaire et reflux hépato-jugulaire, pouls paradoxal de Küssmaul

NN — —

e L'ECG pourrait montrer : ICT OV OA PUS 2 meer mme curseur ave meciebecmuovaden nana near aus angecnaseunnnecenenneneenee rentre rinsase A aa eurent nauspac placée rnurdpégttene neesatetumn naar aeniagaean 1 es de SOUTIrANCE MIVOCATCIQUE is cuce age cssseoaenennenonmencenerenenenennteneercenenéeee ere senaneees — où un aspect normal (ce qui n'éliminerait pas pour autant le diagnostic +++)

1 1 1 É

e l'échocardiographie montrerait : — au niveau cardiaque, un aspect de swinging heart = cœur mobile, variations des dimensions du VD et du VG en sens opposés lors de la respiration (à l'expiration on a un collapsus des cavités droites D paton onnote l'écrasement du VG'parleWVD}s.5.1.,. 2051600 es sed ssnndiennes — au niveau pulmonaire, une zone anéchogène (noire) correspond à l'épanchement gazeux de la plèvre

ND N

5- Quelle prise en charge envisagez-vous dans l'immédiat pour ce patient ? Pour le traitement antalgique, précisez quels médicaments vous allez éviter et pourquoi. (16) e

|| s'agit d'une urgence thérapeutique +++ (oubli = 0)

e

Le pronostic vital du patient est engagé à court terme : l'évacuation du pneumothorax doit être pratiquée en urgence (mais en respectant les règles d'asepsie +++) à l'aide d'un drain de Joly après une éventuelle décompression à l'aiguille fine dans l'attente du drainage …

— e — — — — — — —

|es autres mesures thérapeutiques à prendre sont : l'hospitalisation en service spécialisé le repos au lit strict en position demi-assise l'oxygénothérapie nasale adaptée à la SpO; la pose d'une voie veineuse périphérique avec prélèvement pour bilan d'hémostase et monitorage cardio-respiratoire en continu la mise en route d'un traitement antalgique adapté à la douleur mais non dépresseur respiratoire discuter un traitement antitussif la surveillance clinico-radiologique et du bullage : 1 fois par jour

e Les antalgiques à éviter sont les morphiniques et leurs dérivés car : — ils sont dépresseurs respiratoires — ils entraînent des troubles du transit à type de constipation (effort à glotte fermée nécessaire pour exonérer)

Dossier n° 1

6- La situation s'améliore, la guérison est rapidement obtenue. Il vous demande si ce genre d'accident peut se reproduire. Que lui répondez-vous ? Quels conseils lui donnez-vous ? (13)

lé risque dérrécidivesexiste ilLestimprévisibléete ee ee en en Ann. ae -et peut se faire du même côté où du côté controlatéral 2. RAR Re A SR

ee

Les conseils à donner au patient sont : = l'arréttorlendénititduitabagismetouDIi= 0) PR Je traitement de la constipation:si besoin.….:.#388. Master a ne SR 20 nl — lui déconseiller les instruments à vent (dont la trompette) — éviter les sports à risque : plongée en bouteille, judo, parachutisme, alpinisme et haltérophilie — lui interdire de façon formelle la pratique de la plongée en bouteille (sauf s'il a bénéficié d'une symphyse pleurale bilatérale) sas se ARR AR RE — lui proposer un traitement interventionnel (symphyse pleurale) s'il désire pratiquer la plongée sous-marine et poursuivré la trompette sans risque de’ récidives Sas AR SR CR A INR RL ON OI lui rappeler les signes cliniques devant l'amener à consulter

ÉLALLLLLL

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Conseils du conférencier

ELTLLLLILT.

Ce dossier résume les grandes lignes de ce qu’il faut savoir pour les ECN : - les signes de gravité radiologiques doivent être parfaitement connus ; - tout pneumothorax avec signes de gravité radiologiques est une urgence thérapeutique (ce mot doit figurer dans la réponse de thérapeutique) ; - ne pas oublier que toute question appelant une réponse par oui ou non doit voir figurer dans sa réponse « oui » OU « non ». rh

|Items abordés dans ce dossier |

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|M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

|B N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. B N°6-Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical. | & N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. | m N° 193 - Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures. |& N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique.

& N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique.

|M N° 200 - État de choc. E N° 276 - Pneumothorax.

|& N° 309- Électrocardiogramme: indications et interprétations.

Dossier

[174

Crise d'asthme chez un homme de 45 ans

Enoncé de l'acuité M. À., âgé de 45 ans, consulte son ophtalmologiste en raison d'une diminution bilatérale et progressive à (Timoptol®) timolol de collyre un prescrit visuelle depuis plusieurs mois. Après l'avoir examiné, l'ophtalmologiste lui présenter à commence et traitement son débute A. M. raison de 1 goutte dans chaque œil 1 fois par jour. Le lendemain, des difficultés à respirer : il se rend alors aux urgences de votre hôpital. typique sans signe Après l'avoir succinctement examiné, vous constatez que ce patient présente une crise d'asthme de gravité.

Ses antécédents sont les suivants : inhalés et B2-mi_ un asthme allergique (aux acariens) sévère et ancien (depuis l'âge de 6 ans) traité par corticoides et ne pas l'avoir traitement son t correctemen suivre assure vous patient Le métiques à la demande en cas de crise. arrêté ; — une intolérance à l'aspirine ; — un tabagisme actif modéré estimé à 5 cigarettes par jour.

? nt mettez-vous en œuvre sans tarder ? Sur quels critères allez-vous juger de son efficacité

la traitement, la situation ne s'améliore pas et le patient évolue vers un asthme aigu grave. Rappelez clinique. e terme et donnez les facteurs déclenchants pouvant être à l'origine d'une telle situation iniques devez-vous rechercher en faveur de ce diagnostic ?

nt mettez-Vous en œuvre, sachant que le DEP mesuré est à 120 L/min soit environ 22 % de la valeur

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de surveillance, vous avez demandé un ionogramme sanguin qui révèle une kaliémie à 2,8 mmol/L.

ce résultat et donnez la ou les explications possibles. pales causes de décès immédiat en cas d'asthme aigu grave. dans xterne, ébloui par vos connaissances, vous demande quel est le principal médiateur impliqué jique. Que lui répondez-vous ? Rappelez les autres effets de ce médiateur. une | écidément très intéressé, paraît surpris de l'élévation de la PA de M. A. Pouvez-vous lui donner

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Dossier n° 2

Réponses 1- Quel traitement mettez-vous en œuvre sans tarder ? Sur quels critères allez-vous juger de son efficacité ? (20) Le traitement à mettre en œuvre sans tarder est le suivant : hospitalisation en urgence . dans le service d'accueil jusqu'à régression clinique complète de la crise d'asthme . et normalisation du DEP inhalation en utilisant si besoin une chambre d'inhalation . de 2 bouffées de salbutamol (Ventoline®) à répéter 10 minutes après en cas de besoin en cas d'échec après 4 bouffées de Ventoline® . administrer un aérosol de salbutamol - et de bromure d'ipratropium (Atrovent®) arrêt immédiat, total et définitif du timolol (Timoptol®) (oubli = 0) surveillance rapprochée clinique et paraclinique de l'efficacité thérapeutique Les critères permettant de juger de l'efficacité thérapeutique sont : sürlé pläan'éinique 288.5 DeUS URL RER A NE Re RTS . la régression des signes de dyspnée expiratoire (freinage expiratoire, diminution de la fréquence respiratoire) . la régression de la distension thoracique à l'inspection . la régression de la matité thoracique à la percussion . la disparition des sibilants à l'auscultation sur lé plat paraclinque a tee D EE IS . il s'agit de la normalisation du DEP qui doit au minimum être supérieur à 70 % de la valeur théorique

Remarque : cette question concerne le traitement et les critères d'efficacité de ce dernier en cas de crise d'asthme banale, il n'est pas nécessaire de mentionner les gaz du sang mais se limiter aux éléments les plus simples.

2- Malgré votre traitement, la situation ne s'améliore pas et le patient évolue vers un asthme aigu grave. Rappelez la définition de ce terme et donnez les facteurs déclenchants pouvant être à l'origine d'une telle situation clinique. (14)

L'asthme aigu grave est : sur le plan clinique . une crise d'asthme avec détresse respiratoire résistante aux traitements habituels sur le plan gazométrique . Une crise d'asthme avec hypoventilation alvéolaire relative (normocapnie) ou absolue (hypercapnie) sur le plan fonctionnel . Une crise d'asthme avec un DEP inférieur à 30 % de la théorique ou 150 L/min Les facteurs déclenchants d'une crise d'asthme aigu grave sont : l'exposition à un allergène ou à un agent irritant des voies aériennes un épisode infectieux bronchique et/ou pulmonaire un effort physique une situation de stress émotionnel un traitement insuffisant en B2-mimétiques un retard au traitement d'une crise d'asthme banale un sevrage récent en corticoïdes l'introduction récente de traitement aggravant ou déclenchant une crise d'asthme (B-bloquants, sédatifs,

Dossier n° 2

3- Quels signes cliniques devez-vous rechercher en faveur de ce diagnostic ? (20) NN IOUES SON ER I PP RE RO TR nn cuecouus soccer eucacauacceccue remuant ere A PR RRQ RS PE hasta — un asthme mal traité, mal compris, mal équilibré ou mal surveillé nelle lee ot ne me ADAM QE AN) ONIEMT OT DD RO noSbrtaléatonrécente pourcrise d'asthme... NON AR RTL RL En — un antécédent de ventilation mécanique pour crise d'asthme — l'augmentation de la consommation médicamenteuse, de la fréquence et de la gravité des crises d'asthme - une diminution progressive du DEP avec un intervalle intercritique de plus en plus court — une aÿgravation respiratoire en quelques jours où semaines avec résistance au traitement ........................

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4- Quel traitement mettez-vous en œuvre, sachant que le DEP mesuré est à 120 L/min soit environ 22 % de la valeur normale théorique ? (20) e Avant tout, préciser qu'il s'agit d'une crise d'asthme aigu grave (oubli = O) : — c'est une urgence thérapeutique immédiate avec mise en jeu du pronostic vital

e Les mesures à mettre en œuvre sont : CO RM M PNR NON 2 PAS NME — dans un service de réanimation avec transfert médicalisé par le SMUR

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LH OONMeMen UMA RER — repos au lit en position demi-assise, pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, mise en place d'un monitorage continu par électrocardioscope et saturation artérielle en oxygène D Gonothérapie nasale.à fort débit (6 à 8 L/mIin) sisi MDN RINLAL LUE — traitement bronchodilatateur associant des B2-mimétiques salbutamol (Ventoline®) 5 mg ou terbutaline (Bricanyl®) 5 mg avec un agent atropinique bromure d'ipratropium (Atrovent®) 0,5 mg en nébulisation dès que possible et à répéter toutes les 30 minutes pendant 3 à 6 heures D VOG INT AV EINEUSS 1... medias asus remecdhamannnc none a perahnsnomge mena ennesanemeus rer eeernnngeec creer amer nee — méthylprednisolone (Solu-Médrol®) 80 mg à renouveler toutes 8 heures — remplissage vasculaire et rééquilibration hydroélectrolytique : supplémentation potassique — nursing, kinésithérapie respiratoire et prévention de la maladie thromboembolique — surveillance rapprochée clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutique Remarques : — en attendant la nébulisation, il est possible d'administrer 0,5 mg de terbutaline (Bricanyl®) par voie sous-cutanée. — en cas d'inefficacité du traitement, il est possible de recourir à l'administration de salbutamol par voie intraveineuse à la dose de 0,1 à 0,2 ug/kg/min.

1 1 1

NC 2

5 5 NC # NC NC

Dossier n° 2

5- Dans votre bilan de surveillance, vous avez demandé un ionogramme sanguin qui révèle une kaliémie à 2,8 mmol/L. Commentez ce résultat et donnez la ou les explications possibles. (5)

e —

Le bilan met en évidence une hypokaliémie qui peut s'expliquer par les mécanismes suivants : . l'utilisation des corticoïdes qui entraînent une déplétion potassique . l'utilisation d'agents B2-mimétiques . l'hyperaldostéronisme secondaire à la déshydratation extracellulaire liée à l'hyperventilation

6- Citez les 2 principales causes de décès immédiat en cas d'asthme aigu grave. (5) e Asphyxie aiguë par hypoventilation alvéolaire

2 CUT DUIMONAITÉ AQU LATE Te Se Le — dans cette situation, il y a un barrage à l'éjection du ventricule droit en raison de l'hyperpression intrathoracique

7- Votre jeune externe, ébloui par vos connaissances, vous demande quel est le principal médiateur impliqué dans l'asthme allergique. Que lui répondez-vous ? Rappelez les autres effets de ce médiateur. (6)

+216 principal médiateur est l'hISTEMIME e Les — une FUME vie — Une — une LÉ

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autres effets sont : bronchoconstriction par effet direct sur le muscle lisse bronchique .…..................................................... VASOMATANON ANMÉTISNE A Tarn aaanae au rne ane ann 00 eo à NE TRE fypersécrétion MÉQUEUSS MES TER AR ONE TNT. NP CR RO PR augmentation de la motilité intestinale... 2 Rene RER Ne ER RE augmentation de la perméabilité capillaire à l'origine d'un œdème et de prurit

8- Cet externe, décidément très intéressé, paraît surpris de l'élévation de la PA de M. A. Pouvez-vous lui donner une explication ? Il vous demande par ailleurs l'intérêt de la radiographie de thorax que vous avez prescrite dans votre bilan. Que lui répondez-vous ? (5)

QUE 45 tin cS STt DE nan MR TA a A SO See AIR ER Te DRE VC RSR OS EL — la raison de l'hypertension artérielle est l'hypercapnie 4444 ie = secondaire à l'hypoventilation alVéolaire ls... Mit A 0 EP TE EN

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e La radiographie de thorax permet : = d'évaluer le dégré de diSténsion fNOraCIQUe ne Ra ne AURA ESS EEE — de rechercher des signes en faveur : S'UN-PNSUMOMO NAN Pare ed AL AE ie UN D EU NE US A 0'ENT PROUMONMÉUIASAR D A DS “d'une hypertension artérielle pulmonaire, radiologique 7 a a eencecntrcmeanacecene acer ae —;de rechercher:ün éventuel foyer de pneumopathie ecouter encens SC IR

Dossier n° 2

9- Quel est le facteur déclenchant de cet épisode aigu ? Pourquoi ? (5)

|

Le facteur déclenchant de cette crise est la prescription de timolol (Timoptol®) qui est un collyre contenant des B-bloquants Ce produit présente une importante diffusion systémique responsable de bronchoconstriction

Items abordés dans ce dossier

BN°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. |Æ N° 112 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. & N° 113 - Allergies et hypersensibilités chez l'enfant et l'adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

|& N° 130 - Hypertension artérielle de l'adulte. B N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention.

|& N° 193 - Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte. Corps étranger des voies aériennes supérieures. |

N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique.

|M N° 200 - État de choc. & N° 226 - Asthme de l'enfant et de l'adulte.

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Dossier

_n°3

Énoncé

De garde au mois de novembre, vous êtes appelé au domicile de Mme et M. B,, inquiets pour leur fils Paul âgé de _ 8 ans. Ce dernier présente une fièvre récente qui ne cède pas malgré l'administration de paracétamol et les mesures _ physiques antipyrétiques. Votre examen physique révèle une fièvre à 40 °C, une pression artérielle à 65/35 mm Hg, une fréquence cardiaque à 78/min. Par ailleurs, vous notez l'existence d'une photophobie, une raideur de nuque et la présence de taches rouges en têtes d'épingles ne disparaissant pas à la vitropression au niveau du siège. Ces dernières apparaissent de plus en plus nombreuses au fur et à mesure que vous examinez l'enfant.

Le bilan revient, il est soumis à votre interprétation : — temps de céphaline activateur à 55 secondes pour un témoin à 33 secondes ; — temps de Ouick à 50 % ;.. — plaquettes à 35 000/mm ; — taux de facteur V à 42 % ; — taux de facteur VIII à 40 % ; _ — fibrinogène à 1 g/L ; _ — présence de nombreux D-dimères de fibrine et test à l'éthanol positif ; — hémoglobine à 8 g/L. 1F

Dossier n° 3

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Pourquoi ? Justifiez votre réponse. (14) Le diagnostic à évoquer est celui de purpura fulminans (autre réponse = 0)

e — —

Les éléments en faveur de ce diagnostic sont : la gravité de la pathologie la triade évocatrice chez un enfant : . fièvre . + hypotension artérielle systémique . + purpura extensif l'association à une méningite en rapport avec le purpura fulminans la saison de l'année (il est plus fréquent en périodes d'épidémies virales)

Remarque : l'absence de signe de méningite n'exclut pas le diagnostic:; les formes les plus sévères de purpura fulminans sont celles sans signes cliniques de méningite.

2- En complétant l'interrogatoire des parents, vous apprenez que Paul est devenu irritable, a refusé son alimentation, a brusquement changé de comportement depuis 2 à 3 heures, et que ses extrémités sont devenues froides avec un temps de recoloration cutané de 5 secondes. Ces éléments vous confortent-ils dans votre suspicion diagnostique ? Leur absence vous permettrait-elle d'exclure votre diagnostic ? (4)

e Ces éléments font partie de l'aspect dit « toxique » : irritabilité, troubles du comportement, refus alimentaire, signes de choc froid, et leur présence rend le diagnostic de purpura fulminans très probable e

En revanche, leur absence ne permet pas d'exclure avec certitude le diagnostic, même s'il est alors très peu probable! sito RP A RM RO Re

3- Quelles sont les 2 choses les plus importantes à faire dans l'immédiat ? Détaillez-les. (11) e

[s'agit d'une urgence vitale aDSOUE Raman denuae

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Le traitement doit être débuté sans attendre (pas de ponction lombaire +++)

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e Administrer un antibiotique (oubli = 0)... tie CR ES — par voie intraveineuse ou intramusculaire de type B-lactamine de la classe des céphalosporines de 3 DÉNÉTATION. Luna can mob seau eRen Dre De nee eee ER OR 0e ES . Ceftriaxone 50 à 100 mg/kg'ou'céfotaxime 50 mg/kg 2... Ra COR SERRES — ou à défaut une pénicilline : amoxicilline 25 -à.50 mg/kg... DDC + Appeler le SAMU: sen bone he een tete ES dt ST EEE EE CESR ES — pour faire transférer 'en urgence ae AR RS RE — par un transport médicalisé par le SMUR pédiatrique dans un service spécialisé prévenu de l'arrivée dé PERTANT nee ne Cat de SE RE AE PS TEA CORNE DR TE

Remarque : l'antibiothérapie est recommandée par la circulaire du 15 juillet 2002.

Dossier n° 3

4- Quel est le germe le plus fréquemment en cause en France chez un enfant sans antécédents ? Et chez un enfant splénectomisé ? (8) e e

Le germe le plus fréquemment responsable de purpura fulminans chez l'enfant sain en France est le D ae a douane tance en la am enculer data eme end daquau ve

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5- Quel bilan biologique demandez-vous

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Hémostase complète avec TP et TCA

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Le germe le plus fréquemment responsable de purpura fulminans chez l'enfant splénectomisé est le C'RSUS SCOQUS

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Hémocultures en milieux aérobie et anaérobie avec examen direct et mise en culture pour réalisation un attibiogramme.(oubli-des.hémocultures =:0 à la question)... A Rien DURE

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6- Interprétez le bilan en justifiant votre réponse. Quel geste est alors contre-indiqué ? Pourquoi ? De quelle possibilité disposez-vous pour identifier le germe responsable de la méningite ? (18) e Le bilan biologique met en évidence une CIVD, devant (oubli = O) : LS SE ON TE ER PO EE RE RE RER OR QE PA AR ES — la consommation des facteurs de la coagulation traduite par l'allongement du temps de céphaline activé ….. 1 cment du temps de OUICK Meier neiliteenemnenrrcenaremeneenee seen danearananecnmananenetenee sedue 1 lé “ange D-Oimeres 2. nanas nsque cocnegaeearnnsaanssneneonmnannene comen DT 1 OMbees solubles (test à l'éthanol positif) =... éiéiérsscssesccerseenes

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e Celle-ci contre-indique de façon formelle la réalisation d'une PL (autre réponse = 0)... — au risque d'entraîner une compression médullaire par un hématome périmédullaire

5 1

e l'identification du germe n'étant pas possible par l'examen du LCR, elle peut être faite : — par la recherche d'antigènes solubles pour les méningocoques de type À, C, Y, W135 — et/ou par la recherche précoce d'ADN méningococcique par réaction de PCR à partir d'un prélèvement ne DIODSie de léSION PUDUTIQUE 25.2 cecrberrrurrocturennemahasueteagnnenndnnndenenesnnenennneneneen eee ue

1 1

Remarque : ces alternatives à l'examen bactériologique direct permettent de faire le diagnostic du sérogroupe dans 50 à 85 % des cas.

7- Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge en milieu hospitalier ? (24)

e

Le traitement sera effectué après transfert en urgence de l'enfant dans un milieu de réanimation +++

e Le traitement comportera les mesures suivantes : — conditionnement de l'enfant : repos au lit, pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, cathéter veineux central et cathéter artériel (mesure invasive en continu de la pression artérielle), électrocardioscope, saturation artérielle en oxygène, sonde urinaire (3 points pour 3 éléments cités)... — oxygénothérapie nasale adaptée à la gazométrie voire intubation trachéale et ventilation mécanique sous nn na na séeNaan aa einen denanmavane avan +: traitement de l'état de choc par remplissage vasculaire — utilisation de drogues inotropes positives si le choc est réfractaire au remplissage . les drogues utilisées sont la dopamine que l'on associe à la noradrénaline en cas d'échec

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3

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Dossier n° 3

antibiothérapie (oubli = O) . par céphalosporines de 3° génération : ceftriaxone ou céfotaxime par voie intraveineuse . corticothérapie par hémisuccinate d'hydrocortisone par voie intraveineuse Les corticoïdes ont un effet bénéfique dans le traitement du choc septique : traitement de la CIVD par apport de plasma frais congelé et de plaquettes correction des désordres hydroélectrolytiques épuration extrarénale en cas d'insuffisance rénale surveillance rapprochée clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques (oubli = 0) Par ailleurs, une psychothérapie de soutien est proposée aux parents puis à l'enfant à distance de l'épisode

Déclaration obligatoire à la DDASS (elle doit être réalisée le plus tôt possible) (oubli = 0) Antibioprophylaxie des sujets contacts par rifampicine 600 mg 2 fois par jour pendant 48 heures chez l'adulte, et 10 mg/kg 2 fois par jour chez l'enfant cette antibioprophylaxie doit aussi concerner le personnel soignant qui a réalisé le bouche-à-bouche à l'enfant ou qui a procédé à une intubation sans masque cette antibioprophylaxie doit concerner l'ensemble de l'établissement Le vaccin polysaccharidique n'est pas disponible pour le méningocoque du groupe B

9- Quelle est la mortalité de cette pathologie ? (1) e

Elle avoisine 20 à 25 %

|Items abordés dans ce dossier | H N° 4- Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

| M N° 75- Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance. |

N° 76 - Vaccinations : bases immunologiques, indications, efficacité, complications.

| M N° 96 - Méningites infectieuses et méningo-encéphalites chez l'enfant et chez l'adulte.

|M N° 104 - Septicémie. |m N° 170 - La décision thérapeutique personnalisée. Observance médicamenteuse. |& N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques.

| M N° 200 - État de choc. |MH N° 203 - Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux. |& N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation.

| B N° 330 - Purpuras chez l'enfant et chez l'adulte. |

N° 335 - Thrombopénie.

| M N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

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Dossier

LE

|Énoncé Mme B. est une parturiente de 35 ans qui consulte aux urgences gynécologiques pour nausées, vomissements, céphalées persistantes et douleurs épigastriques en barre depuis 24 heures sans facteur déclenchant. Votre examen physique met en évidence une pression artérielle à 165/115 mm Hg, une fréquence cardiaque à 112/min

et une protéinurie à 3 croix à la bandelette urinaire. || s'agit d'une patiente primipare à 37 semaines d'aménorrhée, sans allergie médicamenteuse connue, dont les anté-

cédents sont : — sur le plan familial : une hypertension artérielle gravidique compliquée de prééclampsie chez sa mère et chez ses REZ SŒUTS : — sur le plan individuel : elle présente une obésité modérée (l'indice de Quetelet est de 32), une insulinorésistance et _ des épisodes d'infection urinaire à répétition.

Elle ne prend aucun médicament et exerce la profession de facteur à Chamonix.

Le bilan que vous avez demandé revient : émoglobine = 9,5 g/L, plaquettes = 110 000 mm, globules blancs = 6 500/mm ; . —natrémie = 142 mmol/L, kaliémie = 4,5 mmol/L ; . —ASAT 2 fois la normale, ALAT 3 fois la normale ; _ — présence de schizocytes au frottis sanguin ; — fond d'œil normal ; # : -CG normal.

Dossier n° 4

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous

? Justifiez votre réponse. (15)

e Mme B. présente : — une prééclampsié 255,482 PE OURS, RO — 1SÉVÈTEE se nine ra con nneee ce LUE dus Cata ea 0 COR ee Un eue

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e Existence dé facteurs de’risque de prééclampste": TR — antécédents de prééclampsie chez sa mère et ses 2 Sœurs... Re —. P'ITIBATITÉ es ronmommaennsdenanasae douehaspenume sea eee s ES I 2 ee CE A RE 0 —.4ge maternel él... !.snssnaoodemanmensreeennenenenntte net eee RE ANR — liés à l'environnement : la vie en altitude (Chamonix) avec un métier source de stress physique — liés à des pathologies maternelles : «obésité modérée, .s émane memes lun tante lé ere MORE Et .insulinorésistance asogtahsnntnt are anovnsset ii Oeunnde ttr tentiA ne R EEE . INTéctions urinaires à FÉDÉTITION leius cet eue auevuer Leg aan a Lacie b one 20 DA RP EEE D UE AE RE UE + —

Présence de critères de prééclampsie sévère: LME NN I Re RE hypertension artérielle grave définie par une pression artérielle systolique supérieure à 160 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique supérieure à 110 mm Hg au-delà de la 20° semaine d'aménorrhée — Natusées ét VOMISSÈMENLES -Lrssse acces se mue seecmeneeeen eus Das nee ee ee een Eee ee ES =: céphalées SR SSL MECS MR RTE PNR ENTIONE SN RO RER RIT PR DRE — Signe de Chaussier (douleurs épigastriques én Darrel ee 2 :protémurie probablement élévée HAL AR RE DORMI OR AL EMA RER MONNIER

Remarque : la bandelette urinaire est un examen qui présente des faiblesses dans le dépistage, il faut privilégier la détermination de la protéinurie des 24 heures plus précise.

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2- Quels autres signes cliniques et/ou biologiques de gravité auriez-vous pu retrouver ? (15)

e Sur le plan clinique : — la présence de troubles MSU@lS ren — une hyper réflectivité ostéotendineuse Me MR — Une oligurie avec une diurèse inférieure à:20 mL/h e — — = — =,

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Sur le plan biologique : -une protéinurie des 24 heures: Supérieure à'3,5 9/2... ne rene er nee RE une créatininémie supérieure a 100 umo Re RE Une NRÉMOIYSÉ RE ar Haas RE RP EE une thrombopénie inférieure 4100 000/MmM 2.200200 ER Un taux d'ASAT supérieur. 48 1ois le normale. LS A PR STAR PRESS SENS

3- Quel est le traitement préventif pour cette pathologie ? Précisez ses indications. (5) e —

|| s'agit de l'administration d'aspirine per os à la dose de 100 à 150 mg/) efficace dès lors que le traitement est débuté très précocement (classiquement avant la fin de la 17° semaine de grossesse)

e Cette patiente ne relève pas d'une des 2 indications reconnues : — antécédents de prééclampsie sévère précoce — retard de croissance intra-utérin d'origine vasculaire Remarque : la source de ces éléments est la conférence d'experts de 2000 réalisée par la Société française d'anesthésie réanimation, la Société française de pédiatrie, la Société française de médecine périnatale et le Collège national des gynécologues obstétriciens français.

Dossier n° 4

4- Quel bilan demandez-vous

? (15)

NN OO A AT RUE) L'AUE fond d'œil à la recherche de signes de rétinopathie hypertensive numération formule sanguine, plaquettes, haptoglobine, frottis sanguin, bilan hépatique avec dosage des LDH (lactates déshydrogénases) à la recherche d'un HELLP syndrome (2 points si tout est précisé) …. — protéinurie des 24 heures et bilan rénal avec ionogramme sanguin — hémostase complète avec TP (taux de prothrombine), TCA (temps de céphaline activé), fibrinogène, Pod dedégradation de la fibrine et complexes solubles 5 MM nine coanncecssnnnrecsrescoaseneenes er a dan nan sua uen Lana enausaaneae bu ve OO AMG) a en cacecu one anamurcrtuceten tenue dre sbev aan eu en una ape de antenne dencedet pe li etuunesee D MÉNCVIODaCtÉrIOIoOgiIque AeS UFINES) semer mcemcemeuvorece none meer encre ns era c een ee an eunananennne er aneeene een eee — bilan prétransfusionnel avec 2 déterminations du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines 000.) ONONSRRNIROREN PUR OUR A RONMEONR 65 R GOUPIIPOINRS)

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con nano sos ions nl @h tngemasiens.ammlos nentconmtinu durythme" cardiaque fœtale doppler fœtal évaluant les flux et les résistances vasculaires et doppler utérin évaluant le retard GS 6 EC Hood bhiéerctale évaluant.la.biométrie, fœtale... tease ananate ottoman anneau comm téradepeanasenssnens détermination du bien-être fœætal par le profil biophysique de Manning

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Remarque : l'interprétation des D-dimères n'est pas possible pendant la grossesse.

5- En attendant les résultats de ce bilan, quel traitement mettez-vous en œuvre

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e Le traitement comporte les mesures suivantes : = hospitalisation en urgence dans une maternité de niveau 3 usines ntm oi decConunulduiminme cardiaquertætal Sr. ns. 2RR ROMAN AL AU ANR rtIRninen — remplissage vasculaire modéré par 300 à 500 mL de cristalloïdes (NaCI 0,9 %) — traitement de l'hypertension artérielle par nicardipine (Loxen®), par exemple avec pour objectif tensionnel une pression artérielle diastolique entre 90 et 105 mm Hg et une pression artérielle moyenne entre 105 LU LE PMR HT ccocbacodnonna are A PE AS EE COR MAIS UR — envisager l'extraction fœtale après concertation multidisciplinaire (obstétricien, pédiatre et anesthésiste RU 20 ananas nome a nanrannena ana dnnot oran a don OHE ont AT EN CO TO ET — intubation trachéale en cas de troubles de la conscience et/ou de difficultés respiratoires — prévention des complications de décubitus après avoir éliminé des troubles de l'hémostase — surveillance continue clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques (oubli = 0) ….

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3

3 NC NC 1

Remarque : en cas de nécessité de transfert vers une maternité de niveau 3, ce dernier doit être médicalisé par le SMUR.

6- Quels sont les 4 agents antihypertenseurs bénéficiant de l'AMM au cours de la grossesse ? (5) La clonidine : Catapressan®

La nicardipine : Loxen® Le labétalol : Trandate®

La dihydralazine : Népressol®

Dossier n° 4

7- Interprétez le bilan. (5) e =:

Le bilan biologique met en évidence : Une anémie. rss RS EEE et RER A An ne res das ml ARS par hémolyse(schizocytes)c28. sante at ee See one pres Are ADS = une thrombopénie: zuestun etais Élsmontirne SAT GRR SN RE ASE Pet SRE æ,.üne. cytolyse hépatique sde té SORA A TR AT CR TE e =

Ces éléments permettent de poser le diagnostic de HELLP syndrome... "6ompliquant.une prééclampsie SÉMOE: rie séx2068 2 nu SEM 2 m2 ED ERA QE e ee nt RL Ad USERS

8- Votre externe vous demande quel est le meilleur traiement de la pathologie que vous avez diagnostiquée à la question 7. Que lui répondez-vous ? (5) e

Le meilleur traitement de la prééclampsie est l'extraction fœtale

9- En cas d’'éclampsie, pourquoi les benzodiazépines utilisées pour le traitement de la crise ne peuvent-elles pas être utilisées au long cours ? Quel est le médicament utilisé dans la prévention des récidives de crises d'éclampsie ? (5) e Les benzodiazépines ne peuvent pas être utilisées au long cours chez la parturiente car : - elles passent la barrière fœtopläcentaire 24.028 Re URSS — elles exposent le nouveau-né à un risque de surdosage se traduisant par une détresse respiratoire, une hyporéactivité, une hypotonie, une difficulté de succion et des troubles de la thermorégulation — cette intoxication peut être suivie d'un syndrome de sevrage aux benzodiazépines se traduisant par une hyperexcitabilité, des trémulations et des troubles digestifs à type de diarrhées et de vomissements

Remarque : la durée et la sévérité de l'intoxication sont variables. Celle-ci n'apparaît pas en cas de traitement d'une crise d'éclampsie. e

Le médicament utilisé pour la prévention des récidives de crise d'éclampsie est le sulfate de magnésium

Remarque : le sulfate de magnésium doit être poursuivi dans le post-partum, la crise d'éclampsie pouvant survenir même après l'extraction fœtale. Il n'y a pas d'indication à prescrire du sulfate de magnésium à titre préventif en cas de prééclampsie sévère.

10- Quelques heures après l'accouchement, vous êtes appelé par la sage-femme pour des convulsions chez cette patiente. Quel est votre diagnostic ? Quel traitement mettez-vous en œuvre ? (15)

Il'S'agit d'un Crise d'ÉCRMPSIE — — — — — —

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Le traitement ést une urgence thérapeutique (Oubli = 0)... menacent hospitalisation en service de réanimation en urgence iii pose de voie(s) veineuse(s) périphérique(s) et remplissage vasculaire si besoin oxygénothérapie nasale voire intubation trachéale si le score de Glasgow est inférieur à 8 traitement antihypertenseur si nécessaire : nicardipine (Loxen®) par exemple traitement anticonvulsif par benzodiazépine : diazépam (Valium®) par exemple prévention des récidives-par sulfate de magnésium (oubli.= 0), 4.248 te.0#s surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

Dossier n° 4

11- Que faut-il demander

à distance pour cette patiente ? Pourquoi

? (5)

mm dm ln mat duaaéan dans durs 0 0 0 mois apres l'aCCOUCheMmENt sn maternreesrssnsneenneraan rentaserremomravauanane nues anseneeunese — pour rechercher : CL LOIS VAR ER RE EEE RRRS D D holD0Ie NYDETTENSIVe DETSISTANTE …...... sumcrreereememeurcenr eueuecomuraar euepentusa caesenrananesannanneeseneneseuseensees

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. | | B N° 17 - Principales complications de la grossesse. |

|

HE N° 130 - Hypertension artérielle de l'adulte.

| & N° 134 - Néphropathie vasculaire. |B N° 188 - Céphalée aiguë et chronique. |B N° 218 - Syndrome pré-éclamptique. |

|Æ N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation.

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1tionnelle après un accouchement

Le fils de cette patiente est pris en charge par le pédiatre. Il cote son score d'Apgar à 5 à 1 minute et 8 à 3 minutes de vie. L'enfant mesure 51 cm, pèse 3 400 g et a un périmètre crânien à 37 cm. Il présente les signes suivants : cyanose cutanée généralisée, tirage intercostal prononcé, tachypnée à 77/min, immobilité thoracique, battements minimes des ailes du nez, entonnoir xyphoïdien peu visible, geignement expiratoire audible dans la pièce. Sa température corporelle est à 38,5 °C, sa fréquence cardiaque à 190/min et sa pression artérielle à 85/65 mm Hg. Il est globalement hypotonique.

L'enfant est transféré dans un autre hôpital. Vous recevez le bilan de sa mère : — bandelette urinaire : leucocyturie à 8 croix, nitriturie positive, hématurie microscopique, protéinurie à 2 croix, ECBU positif (germes en cours d'identification) ; — globules blancs : 2 500/mm$, hémoglobine : 12,5 g/dL, plaquettes : 180 000/mm%, hématocrite à 35 % ; — ionogramme sanguin : natrémie = 142 mmol/L, kaliémie = 4,2 mmol/L, chlorémie = 105 mmol/L.

fe Votre examen physique ne montre pas de signe de saignement extériorisé (globe ut érin de sécu rité tonique et ferme). Ses paramètres hémodynamiques sont les suivants : pression art érielle 115/65 mm Hg, fréquence cardiaque 100/min, fréquence respiratoire 21/min. Sa température est à.36,8.°C-

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Figure 2 : rythme card iaque fœtal

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Dossier n° 6

Réponses 1- L'ECG reproduit page précédente est enregistré (voir figure 1, p. 28). Analysez-le. (3) e

L'ECG met en évidence :

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l'absence de troubles de la conduction auriculo-ventriculaire et intraventriculaire

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2- Quelle étiologie vous apparaît la plus probable pour expliquer cette tachycardie ? Quel bilan demandez-vous ? Quels autres diagnostics devez-vous éliminer ? (16) e l'étiologie la plus probable est : UNE CODEN RM RM EUR RE ARE RER RES RAR ER ER TNTRESTRE OUEN ENTER IRE TR ATEN TR RURALE CRU ARRIR EL AR EL TEL — survenant chez une parturiente présentant un travail de durée prolongée — avec une ouverture de la poche des eaux de plus de 12 heures iii.

2 NC NC NC

PC DIRE TManderéN Urgence Comporte res RUN ARR LR AR LR dt mage A SE à ME BITUN ENON ROTR II Éc'echémoculiures surlesimilieux aérobie et anaÉTODIS 2.224200 dructnoneennecocuocsececeeuemmeccececeacaes ses nm aa am ace ctmnadeant bete inte rendra ras sttrmn dar terar ét n ame ares aetene rés initsatit res EE .... .......... ... .... D RP emmener me Cr ne Sn CR ANR MODS anne cnnearceneenemmnemann a mausaas rene taame nc aon pan an on dan eeaemnemene camera ar cie ane = LEE AUTO ONU SA NOTION ee ne ei casses 0deu dun useausauna nas euceosrenc co tenue ts LT UE RÉAL LL ansacsentneee en Hi Sn tenta rene annuaire agen es

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Les autres diagnostics à éliminer sont les causes de tachycardie d'origine : TÉBTUBUES D gave re tee ES PR Re RE ES Re D di) -nenerveux CentralMMÉnINAIE) 45. vu an un PET emnameunane cas» du dateen dat can chere e de D abuane van da OC -HOIe INIECUEUSE) LR Elec: audn deto gouts cu Tuba Satan dans qnommdee movie url ae a amet smemuem ere nananeameen antenne CAR NS ESS MILANO DE OPPOSER TRE TE hole Site esse men imnemmenneneen nneemnntranrsnuna range en de tépersrées éanesvre ses TE US orbenenroae made rain Or CO OR NP TE CTPUOTEEEELUPETEPT TEE PEN PRE E ERSEet no hes 2 laremeh.lenC..ssnnNb.ern2e.sl ant tam. msn te hen dan mises . thrombose veineuse cérébrale, pelvienne ou profonde des membres inférieurs, embolie pulmonaire ae me me em ee er er EEE PC ECTPEECCPEEEE EE EC EEE LE . hypovolémie relative iatrogène (Vasodilatation en rapport avec la péridurale), trouble du rythme Re) ON ÉDIODIe nn arcs anse nn tn ue LIBRES Are nr drame atout ane CS TELEA LT EE M OA te Me CS SR ER

1 1 NC 1 1 NC NC 1 NC 1

NC NC NC

3- Votre bilan est en cours, vous êtes à nouveau appelé par la sage-femme pour anomalies du rythme cardiaque fœtal. Ce dernier est soumis à votre interprétation (voir figure 2 p. 28). (5)

e

[Le RCF montre une bradycardie fœtale à environ 80/min persistante

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cure souffrance fœtale aigue MO, On ChornoomniOtité ina

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Dossier n° 6

4- Quelle décision prenez-vous alors ? Pourquoi ? Précisez le type d'anesthésie que vous allez privilégier en tenant compte des données fournies. Justifiez succinctement votre réponse. (7)

«Chirurgie en.urgence {autre réponse = OM Retenir — pour réaliser une césarienne. . en raison de la souffrance fœtale aiguë (mise en jeu du pronostic vital de l'enfant) — il faut appeler le pédiatre pour la prise en charge d'un enfant probablement infecté

Remarque : l'anesthésie sera une anesthésie locorégionale. Elle est déjà réalisée par la péridurale. Pendant la grossesse, l'anesthésie locorégionale est à privilégier. L'anesthésie générale est à réserver aux contre-indications de l'anesthésie locorégionale : car elle expose au risque de difficulté d'intubation et de pneumopathie d'inhalation (syndrome de Mendelson) qui constitue la première cause de morbi-mortalité en France Remarque : en pratique, l'agent anesthésique local utilisé pour la césarienne est différent de celui utilisé pour l'analgésie péridurale.

5- La césarienne est effectuée. Lors de l’incision de l'utérus, une odeur fétide se dégage. Complétez-vous votre bilan ? Précisez. (5)

e Il faut compléter le bilan infectieux en réalisant des prélèvements : — au niveau du placenta — au niveau du liquide amniotique — au niveau du sang du cordon

e Ces prélèvements seront adressés en urgénce — en bactériologie . pour analyses sur milieux aérobie et anaérobie et réalisation d'un antibiogramme 6- Quelle est la durée légale de surveillance en salle de surveillance postinterventionnelle après un accouchement quelle qu'en soit sa modalité ? (4) e

La durée légale de surveillance est de 2 heures

7- Rappelez les éléments intervenant dans le score d'Apgar. Quel diagnostic posez-vous cet enfant ? Justifiez. Quelle est l'attitude thérapeutique à adopter ? (30)

pour

e Les éléments du score d'Apgar sont : vla fréquence cardiaque issues NE ee OS PQ TE RS MIA TOSPINATION serrer re nn MN In ARORRRS. TOUS RES Le TONUS-iirneruurumesierane teen 21ARS BAT RL der ER RES

e Diagnostic de détresse respiratoire : — tachypnée supérieure à 60/min score de Silverman à 7 Ft ina RE AR . tirage intercostal prononcé (= 2) + immobilité thoracique (= 1) + battements minimes des ailes du nez (= 1) + entonnoir xyphoïdien peu visible (= 1) + geignement expiratoire audible à distance (= 2) . et cyanose généralisée = Immédiate ER ON . puisqu'elle se manifeste immédiatement après la naissance = avec signes de gravité ‘is LR RIRE RE OR RE NS . Score de Silverman supérieur à 4 . tachycardie, cyanose généralisée . hypotonie globale

Dossier n° 6

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Mb bebeunhalation delliquide méconialietusts. mat marne. mtnattes. al. hé amuser non pie Snasiont tro. soniavde.normene late. ot. ah RE areas . extraction fœtale en contexte septique (odeur fétide) iii

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D Homo rérapeutique est UNE Urgence .......................cucccereccvereucdeecersbocceneevonceceaaessnnse ripcannes etais onesanasenne — après avoir installé l'enfant sur une table de réanimation et appelé de l'aide HA + RERO MERE RIRE RER — les gestes à pratiquer sont les suivants : . désobstruction naso-oro-pharyngée par aspiration des voies aériennes supérieures ne ei inda de 2 DA Un . Intubation trachéale immédiate car présence de signes de gravité et forte suspicion d'inhalation de liquide méconial (contre-indication à la ventilation au masque facial) RO OO D tie ed nat no MAR di M Apart entier . conditionnement par : voie veineuse périphérique, électrocardioscope, saturation artérielle en air = ure de la pression artérielle tasse dc fheiendogs rain aa tas . triantibiothérapie probabiliste, bactéricide, synergique, intraveineuse après prélèvements bactériologiques, active sur les 3 germes les plus fréquemment en cause (Listeria monocytogenes, Escherischia coli K1 et streptocoque B) et secondairement adaptée à l'antibiogramme : amoxicilline 100 mg/kg/j + céfotaxime 100 mg/kg/j + nétilmicine sulfate (Nétromycine®) 5 mg/kg/j en 2 injections Lo 0 Leo OU SMONCICES RAR Er OR RER NA AR NE ER EN . mise en incubateur (maintien de la température corporelle) HDOOM hydriques 60 à.80.mL/kg/j par Sérum glucosé. à 10 Wii sssimieneeremeneennrentaneuneenereraseraesesemssses M oo Mitamiune!k et de collyre à la rifampicine hausse cradaererneeneneseerteceere agente caséreuenses . transfert médicalisé par le SMUR vers une unité de réanimation pédiatrique un 10e Continue.de l'efficacité thérapeutique se. chenventeoeute du voditues D 0 1 0 0e SOUNeMAUCPDAlGNSas cales med ne cat anpates tetgu abs ago AN rtPen cqaagh een sata tn gin an hoGnR Eee

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8- Interprétez les résultats du bilan donnés page 28. (10) Le bilan biologique met en évidence : LE MEMTOTÈNS OCR a ee EN RIRE CR Eee ects diniectionurimaire tas. AS, MUR, LL MR RME ARR AU MR ne audi denéenenene e l'association des données cliniques et biologiques permet : Je AOC DÉNE SRE ame leranmme ie posent naine reimanua crane

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e La patiente présente des signes de : — SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique (présence de 3 des 4 critères de SIRS) : D -Hoadue Supérieure à 90/MiIn 2... RM MR AM RL hate he 1 -patoire Supérieure 41 20/MIN creme none trenmanenanemae entre ceraneedun dsdannre redemande eue 208 US a 00 0 A arte ann ein rare cts r naar entre vase nge severe denvavetéruaanuecnce 0 Homurnaire confirmée par l'ECBU 28 ARR RIRE RE M ANR listen la chorioamniotite présentée par cette patiente est en rapport avec cette infection urinaire

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Dossier n° 6

9- Quelques heures après, la patiente présente des douleurs du flanc droit. Sa température est alors à 38,9 °C. Le reste de l'examen physique est inchangé. Cette donnée vous confortet-elle dans votre hypothèse diagnostique ? Quel est alors votre traitement ? (20)

cétte donnée conforte le diagnostic d'infection UrINAIRS M nent ne Te —rellé atune Valeur localisatrice:.. Rare SR RES A ere a nee SL RUE eV Er 22e C0a DEEE I .s'agit d'Unée:INFeCtiOn UTINAIrE MALTE ia voa send are LL SD ee ee ee CSP ER de tYpe byélonéphrite AIdUe TOITS LR NATURE APRR RE I EP AAC OR RERO SE Communautaire à |Origine OU SeDSIS MAÉ LA ele traitement est'une urgence. ee Ier —Mhospitalisation"enurgencet. TERRES ET EMOMENRRRRE RSR CNE PR MER PR RER . dans-un-service spécialisé (réanimation où Soins intensifs) ess OR RE EN E Conditionnement de l'patiéente "ri ESS Re RE NE RRE . repos au lit, voie(s) veineuse(s) périphérique(s), monitorage continu de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et respiratoire, saturation artérielle en oxygène (3 points pour 3 éléments cités)... — traitement des défaillances viscérales si besoin : oxygénothérapie nasale, remplissage vasculaire =: bilan bactériologique préalable à. l'antibiothérapie 244 OR — biantibiothérapie probabiliste, bactéricide, synergique, intraveineuse après prélèvements bactériologiques, à bonne diffusion urinaire, secondairement adaptée à l'antibiogramme : céphalosporines de 3° génération : ceftrlaxone (Rocéphine®)ourcétotaxime (Clatorane)e ER associée à un-aminoside-ou:uné QUINOIONERE ER RO SR RO TER pendant 10 à 21-JOurs asser A TR RE RRUS CINE — traitement de la douleur par antalgiques non antipyrétiques (pas de paracétamol) ........................................ — prévention des complications de décubitus : bas de contention et anticoagulation prophylactique (oubli = 0)... surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

[Items abordés dans ce dossier | M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. |BN°5-Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. | M N° 17 - Principales complications de la grossesse. | M N° 20 - Prévention des risques fætaux : infection, médicaments, toxiques, irradiation.

|m N° 22 - Accouchement, délivrance et suites de couches normales. |

N° 67 - Anesthésie locale, locorégionale et générale.

| M N° 88 - Infections génitales de la femme. Leucorrhées.

| M N° 203 - Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux.

|

N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation.

& N° 328 - Protéinurie et syndrome néphrotique chez l'enfant et chez l'adulte.

[M N° 335 - Thrombopénie.

Brülures chez un homme

de 55 ans

Enoncé De garde au SAMU, vous intervenez, sur demande des sapeurs-pompiers, pour prendre en charge un homme de 55 ans victime de brûlures dans l'incendie de son appartement suite à l'explosion d'une bouteille de gaz.

| Questions . Quelle doit être l'attitude des sapeurs-pompiers en attendant votre arrivée ?

Juelles sont les 2 intoxications mortelles les plus fréquentes en cas d'incendie ? Existe-t-il des antidotes ? Si oui, donnez leur nom. Vous arrivez sur les lieux, le patient est inconscient, les paramètres hémodynamiques sont les suivants : — pression artérielle 112/67 mm Hg; — fréquence cardiaque = 115/min ; — fréquence respiratoire = 26/min ; — Saturation artérielle en oxygène = 94 %.

Le patient est brûlé sur tout le visage, le crâne, la partie antérieure du thorax, de l'abdomen et des 2 membres inférieurs, avec à droite une brûlure circulaire au niveau du col de la fibula. = Calculez la surface cutanée brûlée. Ouelle est votre conduite à tenir immédiate ?

Rappelez les critères de gravité des brûlures et les règles de calcul du pronostic. Connaissez-vous la première

je décès des brülés ? ou

oi faut-il assurer un remplissage vasculaire chez les brûlés ? Argumentez votre réponse à partir de données

It présente des brûlures du 2° degré profond au niveau du thorax, du 2° degré superficiel au niveau du t du 3° degré au niveau de la jambe droite. Rappelez la définition des stades de brûlures et la façon de les Cier en clinique.

ain, ceno

est extubé, mais est agité en raison de très violentes douleurs de la jambe droite. || existe

it dela 0e /exon du pe droit. Ouel diagnostic doit être évoqué ? Pourquoi ? Ouel examen complémen-

Le bilan que vous avez demandé revient : — natrémie = 140 mmol/L, kaliémie = 4,2 mmol/L, chlorémie = 105 mmol/L ;

— globules blancs = 3 200/mmi, plaquettes = 180 000/mm*, hémoglobine = 13,4 g/dL ; — gaz du sang artériels : PaO, = 98 mm Hg, PaCO; = 30 mm Hg. Les données de l'examen physique sont alors les suivantes : température corporelle = 37,8 °C, pression artérielle 121/66 mm Hg, fréquence cardiaque = 100/min et fréquence respiratoire 18/min.

ertifiez-Vous un syndrome particulier ? Si oui, lequel ? on est favorable, le patient sort de réanimation : mais vous le revoyez 30 jours plus tard dans le service eurologie, où il est hospitalisé en raison d'une rigidité plastique en tuyau de plomb avec phénomène de la dentée se majorant lors des efforts de calcul mental. Quel est votre diagnostic ? Y a-t-il un lien avec ses édents ? ? Si oui,PUS ? Ouelle est la cause de ce tableau ?

Dossier n° 7

Réponses 1- Quelle doit être l'attitude des sapeurs-pompiers en attendant votre arrivée ? (10) e Les sapeurs-pompiers doivent prendre les mesures suivantes dans cet ordre : — soustraire la victime du feu — établir le bilan secouriste (conscience, ventilation, circulation) et procéder aux mesures de réanimation de base (séquence ABC) le cas échéant — administrer de l'oxygène — enlever les vêtements brûlés — refroidir les zones brûlées par de l'eau à 15 °C pendant 15 minutes à une distance de 15 cm — appliquer des pansements propres sur les zones brûlées (prévention de la déperdition de chaleur) — couvrir la victime — surveiller la victime

2- Quelles sont les 2 intoxications mortelles les plus fréquentes en cas d'incendie ? Existe-t-il des antidotes ? Si oui, donnez leur nom. (10) e Les 2 intoxications sont : — par le monoxyde de carbone (CO) — par les cyanures e — —

Les antidotes sont : pour le CO : oxygène, qu'il soit administré de façon normobare ou hyperbare pour les cyanures : hydroxocobalamine (vitamine B12)

3- Calculez la surface cutanée brülée. (4) Quelle est votre conduite à tenir immédiate

? (10)

e La surface cutanée brûlée est évaluée par la règle des 9 de Wallace = -dans ce cas ele estide A5; TR LI MS RE ES ARE CN ARR PR Ne RO A PSS ES . 9. 6 -DOUr IQ TÊTE Lis rcrennane der cena nes re een da OO ER . 9-% pourlaface antérieure dé Merex Re dedans et cn ee RE ee RES - 9 % pour la face antérieure de l'abdOMEN 22. eee de nee SO EE . 18 % pour la face antérieure des 2 membres inférieurs 2.2.0 saone

Remarque : en cas de brûlures d'étendue limitée (ce qui n'est pas le cas ici), il est utile de se rapporter à la taille de la paume de la main du sujet, qui représente 0,5 % de la surface corporelle totale. La surface cutanée de la main et des doigts du sujet représente 0,7% de la surface corporelle totale chez la femme et 0,8 % chez l'homme. Les mesures à mettre en œuvre immédiatement sont : _intubation trachéale et ventilation en oxygène pur (fraction inspiratoire en oxygène FiO, = 100 %) AVEC. SÉTATON, aisance er hacer ne de au e Std AN NE EN RS . indiquée d'emblée car la victime est inconsciente. Il est donc fort probable qu'il y ait des lésions des voies aériennes supérieures où la réaction œdémateuse secondaire risquerait de compromettre la liberté des voies aériennes supérieures ainsi que la facilité de l’intubation trachéale — mise en place de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre en zone saine . la voie veineuse centrale n'est indiquée en préhospitalier qu'en cas d'échec de la voie veineuse périphérique, la voie d'abord fémorale est la plus facilement accessible et donc à privilégier — mise en place du monitorage : électrocardioscope, pression artérielle non invasive, saturomètre — remplissage vasculaire par un cristalloïde : LRITOOP ACTA nec area Qi e Dee ne eee A 20 2 1e SE SE :-én-Utilisant là régle de Bogkx: ii iremee SR OO SP RRR . pour la première heure : volume à perfuser = 0,5 mL/kg/% de la surface cutanée brûlée administration d'antalgiques 32,400 RTE Te RS — poursuite des mesures de base visant à prévenir la déperdition de chaleur transfert en urgence vers un centre hospitalier spécialisé +44" surveillance continue clinique et paraclinique pendant toute la durée du transport (oubli = 0) —

Dossier n° 7

4- Rappelez les critères de gravité des brûlures et les règles de calcul du pronostic. Quelle est la première cause de décès des brülés ? (10) e Les 6 critères de gravité des brûlures sont : — surface cutanée brûlée : . Supérieure à 25 % de la surface corporelle totale chez l'adulte . plus de 20 % de la surface corporelle totale aux âges extrêmes de la vie — brûlure du 3° degré de plus de 10 % de la surface corporelle totale — brûlures cervico-faciales — brûlures par inhalation — traumatismes associés

e Les 2 règles pour le calcul du pronostic sont les suivantes : nn nn nn on cn de a don dead ditne sed rnir las canne vi . établit un score en faisant la somme algébrique de l'âge du sujet en années et du pourcentage de la surface corporelle brûlée . Si ce score est supérieur à 100, les chances de survie sont inférieures à 10 %, alors que s'il est inférieur à 90, elles sont de 100 % tn nec e RO O PROMO PEN Re . correspond à la somme algébrique de la surface corporelle brûlée et de 3 fois le pourcentage de la surface cutanée brûlée au 3° degré . valeur maximale de 400. Pour une valeur supérieure à 100, le pronostic vital est en jeu e

La première cause de mortalité chez les brûlés est l'infection

5- Pourquoi faut-il assurer un remplissage vasculaire chez les brûlés ? Argumentez réponse à partir de données physiopathologiques. (5)

votre

e La brûlure entraîne une hyperperméabilité capillaire — à l'origine d'une fuite de molécules de haut poids moléculaire (albumine) vers le secteur interstitiel

1

e Ceci augmente la pression oncotique au niveau du secteur interstitiel et entraîne un passage de liquide vers ce dernier aux dépens du secteur vasculaire

1 1

e

Par ailleurs, l'augmentation du drainage lymphatique entraîne une baisse de la pression hydrostatique nana een den aamn na ur lamatndhnine a tamaanenmagmanterbunenteens

NC

e Au total, il y a un œdème interstitiel et intracellulaire au niveau de la région brûlée et une hypovolémie relative au niveau du secteur vasculaire justifiant le remplissage vasculaire

6- Ce patient présente des brûlures du 2° degré profond au niveau du thorax, du 2° degré superficiel au niveau du crâne et du 3° degré au niveau de la jambe droite. Rappelez la

définition des stades de brûlures et la façon de les différencier en clinique. (10) e

Le 1° degré correspond à une lésion de la couche cornée de l'épiderme

e Le 2° degré superficiel correspond à l'atteinte de l'épiderme respectant la membrane basale : — cliniquement, il correspond à des phlyctènes reposant sur un plancher (après excision des phlyctènes) rouge, bien vascularisé et très sensible — la cicatrisation est spontanée sans séquelles après 1 à 2 semaines e Le 2° degré profond correspond à une destruction complète de l'épiderme et du derme superficiel : — cliniquement, il y a des phlyctènes reposant sur un plancher blanc, rose, mal vascularisé et peu sensible …. — la cicatrisation est longue en 2 à 4 semaines, nécessitant souvent une greffe de peau mince e

Le 3° degré correspond à une nécrose complète de l'épiderme et du derme

Remarque : certains définissent un 4° degré de brûlure qui correspond à une carbonisation avec destruction de la graisse, des tissus mous, du cartilage et de l'os.

Dossier n° 7

7- Ce patient est admis en réanimation. Quels sont les examens Rédigez les prescriptions pour les 24 premières heures. (10) e —

—

complémentaires à réaliser ? (7)

Les examens complémentaires à réaliser sont : au niveau biologique : . hémogramme, plaquettes, hémostase complète, ionogramme sanguin ao Cd LORS dt Lo Eee FE CSS DEAR AE AN ART GEAR HS lan Rat messes “bilans hépatique et rénal, . troponine |, CPK-MB (contusion myocardique) nest . CPK-MM et myoglobine sanguine et urinaire (rhabdomyolyse) . détermination du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières . dosage des toxiques : thiocyanates sanguins et carboxyhémoglobine (HbCO) (oubli = 0)... au niveau iconographique : ET RE pe eee MR ane “radiographie.de thorax de face 2.22) . radiographie(s) osseuse(s) en fonction des données de la clinique (recherche de lésions orthopédiques ee ER NS DR ARS NOIRS ENTER périphériques)" BRAIN l'explosion) ….. à secondaire blast du (effet sous-dural ou extra. scanner cérébral à la recherche d'hématome

MECG

RS

TR

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e —

Les prescriptions thérapeutiques sont : monitorage en continu par : électrocardioscope, saturation artérielle en air ambiant, pression artérielle invasive, sonde thermique centrale et.CUtanée 28m diese OO ND ITR — mise en place d'une sonde urinaire, d'une voie veineuse centrale (surface cutanée brûlée supérieure à 40%) et d'une sonde gastrique à double courante — oxygénothérapie adaptée à la gazométrie (fraction inspirée en oxygène adaptée aux résultats des gaz (6LÉSTE 1810| RE NN RE RER RSS ST SE Ru — remplissage vasculaire par du Ringer lactate® : . 4 mL/Kg/% de la surface cutanée brûlée (formule du Parkland Hospital) dont 50 % sont administrés au cours des 6 premières heures ss. ROSE RATER ee “l'objectif-est de maintenirune:diurèse.:de 30 mL/h2:22888 RE — recours aux catécholamines en cas d'échec du remplissage : dobutamine si index cardiaque inférieur à 4 L/min. Musa aa parer lite Lo AIO HR RnE AI ENer AE RE RO — apports nutritionnels hyperprotidiques (prévention de l'immunodépression et favorisation de la cicatrisation) — vérification et mise à jour si besoin de la vaccination antitétanique (oubli = 0) —‘antalgiques (ne pas hésiter à prescrire de la morphine) ee RS nt — prévention de l'infection par pansement avec agents antimicrobiens de type sulfadiazine argentique (limite la prolifération bactérienne locale) Li RS Rene ea e C S — prévention de la gastrite aiguë hémorragique = ulcère de stress par sucralfate (Ulcar®) .............................. — prévention de l'hypothermie : atmosphère chaude et humide dans la chambre — discuter la réalisation d'une aponévrotomie des 4 loges de la jambe droite en raison de la brûlure Circonférentielle (prévention du syndrome:des loges) ee surveillance rapprochée clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques (oubli = 0) …. Remarque : les prescriptions sont établies sur une feuille de prescription spécifique, sur laquelle figurent : — la date, l'identité du patient, l'identité du prescripteur et sa signature ; — la réalisation d'examens complémentaires et les prescriptions thérapeutiques.

8- YŸ a-t-il une indication à l’antibioprophylaxie systématique

? Justifiez. (4)

e Nonil n'ya pas d'indication à l'antibiothérapie prophylactique systématique... — en l'absence d'infection prouvée 244. MR ER te CORNIONPRRS R

Dossier n° 7

9- Le lendemain, ce patient est extubé, mais est agité en raison de très violentes douleurs de la jambe droite. Il existe un déficit de la dorsiflexion du pied droit. Quel diagnostic doit être évoqué ? Quel examen complémentaire demandez-vous ? Quelle est alors votre attitude thérapeutique ? (10) e Le diagnostic est un syndrome des loges de la jambe droite (autre réponse = 0) = par rétraction de la brûlure circonférentielle au niveau de la fibula droite

2 NC

AUCUNE amencomplémentaire ne doit être demandé ss ereuumennsestareseemeeessuaeneeseececensennaneuned pourne pas retarder le traitement chirurgical qui est une urgence (oubli = 0) : . réalisation sous anesthésie générale au bloc opératoire, d'aponévrotomies de décharge des 4 loges Dr roite surtoute leur MAUtQUr 2.22 ARR ae en ceedeltestes cesse

e

La surveillance postopératoire évaluera en particulier la régression des douleurs (qui doit être immédiate) et la récupération de la motricité dans le territoire du sciatique poplité externe droit

10- Identifiez-vous un syndrome

3 2

:. NC

particulier ? Si oui, lequel ? (5)

un ae crane OO M AT A RS ES D DR DIE ER EEE I PE PE SOU a a annaba tte insu mnseau swraneua she aiamuune season noce onemmtnenes — caril existe 3 des 4 critères diagnostiques positifs de ce syndrome (2 sont nécessaires pour poser le a I RE érieurs à. OO OMAN 8e cnbeaennnes cannene mea cannot nana lande dus tegaile nu cn neLe dE RER de RE PR RE US 0 0 I UIDONIOTE A D OPMNIN 7. re rennes een eee neogvoccnseunpageneutenmnsannntcecseunencemnecenmnetemeneectecenatee

NC 2 NC 1 1 1

11- L'évolution est favorable, le patient sort de réanimation ; mais vous le revoyez 30 jours plus tard dans le service de neurologie, où il est hospitalisé en raison d'une rigidité plastique en tuyau de plomb avec phénomène de la roue dentée se majorant lors des efforts de calcul mental. Quel est votre diagnostic ? Ÿ a-t-il un lien avec ses antécédents ? Si oui, lequel ?

Quelle est la cause de ce tableau ? (5) =

ndroMme DOStInlelVAlAITe

nd

crenermscsemnesrener co envenen ner enasnnosnenteaeneepencnen teeà

a ne at ere candeath tenons sansdateanudusaaaes« il s'agit d'une séquelle de l'intoxication par le monoxyde de carbone présentée lors de l'incendie La cause de ce tableau est une ischémie secondaire à l'hypoxie du pallidum et des cornes d'Amon

NC 2 1

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

B N° 103 - Prévention du tétanos. E N° 104 - Septicémie. B N° 112 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. HE N° 167 - Thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses. rapeutique et recommandations.

Cadre réglementaire de la prescription thé-

& N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. & N° 184 - Agitation et délire aigus.

M N° 200 - État de choc. Æ N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces.

Dossier n° 7

E N° 208 - Ischémie aiguë des membres. B N° 214 - Principales intoxications aiguës. HE N° 278 - Psychose et délire chronique.

& N° 301 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres. HE N° 306 - Douleur des membres et des extrémités. B N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation.

leursabdominales chez une jeune femme

Enoncé Une femme de 28 ans appelle vers 5 heures du matin le SAMU en raison de violentes douleurs abdominales aiguës de survenue brutale, dans un contexte de retard de règles. Elle se plaint également de malaises importants et d'abondantes pertes de sang vaginales. Elle ne signale aucun antécédent médico-chirurgical particulier ni aucune allergie médicamenteuse. Elle ne prend aucun traitement.

régulateur du SAMU. Au vu de ces données, quel diagnostic devez-vous évoquer en preIS conseils allez-vous donner à cette patiente ? Quel moyen de transport allez-vous choisir

Finalement, elle ne suit pas vos conseils et se rend par ses propres moyens aux urgences gynécologiques les plus proches de son domicile. L'interne qui la prend en charge constate une pâleur cutanéo-muqueuse avec marbrures des membres inférieurs, la présence d'un pli cutané, une tendance lipothymique. La patiente est très angoissée. Les paramètres hémodynamiques sont les suivants : — PA 75/42 mm Hg; — fréquence cardiaque = 125/min ; — fréquence respiratoire = 22/min ; — température = 37,5 °C.

confortent-elles dans votre hypothèse diagnostique :? Ouel bilan demandez-vous ? onditionner cette patiente ? Quelle stratégie hémodynamiquement ?

envisagez-vous sachant que la

aubloc opératoire, elle signale une douleur thoracique gauche de type constrictive, durant puis cédant spontanément. L HémoCue® initial au bloc: opératoire était à 6,2 g/100 mL. us cette « douleur a ? Quels examens particuliers allez-vous demander en posto-

ostopératoire montre un taux d'hémoglobine à 7,7 g/100 mL. Qu'en déduisez-vous pour votre - HémoCue® aurait-il entraîné la même sanction thérapeutique ? ( | montreune valeur à à0,60 (valeur normale inférieure à à0,04).Quelle est votre interpré-

Le bilan biologique que vous avez demandé revient : — temps de céphaline activateur = 45 secondes pour un témoin à 32 secondes ; — taux de prothrombine à 40 % ; — fibrinogène à 0,5 g/L ; — hémoglobine à 7,7 g/100 mL ; — plaquettes à 75 000/mm® (vérifiées sur lame, pas d'amas plaquettaire) ; — augmentation des D-dimères de fibrine et test à l'éthanol positif.

iologique. A

0

clinique particulièrement évocateur recherchez-vous en faveur de votre

aires que VOUS avez deniiés arrivent enfin. De quel délai disposez-vous pour les transfuser ? S o S on en oi. qe surveillance on la patiente présente les

signes ? ?‘Quelleesto conduit àtenirdns limmédiat ?? ne

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rage

39

Dossier n° 8

Réponses 1- Vous êtes le médecin régulateur du SAMU. Au vu de ces données, quel diagnostic devezvous évoquer en premier ? Justifiez. Quels conseils allez-vous donner à cette patiente ? Quel moyen de transport allez-vous choisir dans ce cas ? (15) e" Le de et — et

diagnostic la douleur d'absence rupture en

à évoquer est'üune GEU'FOMpUE AU ARR abdominale aiguë chez une femme en âge de procréer dans un contexte de retard de règles de contraception raison des métrorragies et des lipothymies

Remarque : toute douleur abdominale aiguë chez une femme en âge de procréer prenant ou non une contraception, est une GEU jusqu'à preuve du contraire. e Les conseils donnés à la patiente sont les suivants: — attendre à son domicile les sapeurs-pompiers qui vont l'emmener aüx urgences — se mettre au repos e — — — —

Le moyen de transport est le SMUR, car : c'est une urgence mettant en jeu le pronostic vital la grossesse extra-utérine étant rompue, il y a risque de choc hémorragique l'intervention chirurgicale doit être réalisée en urgence une surveillance médicale continue est indispensable pendant le transport

2- Les données de l'énoncé (voir page 39) vous confortent-elles dans votre hypothèse diagnostique ? Quel bilan demandez-vous ? (30) e

Oui, ces éléments sont en faveur d'un état de choc hémorragique par GEU rompue, en raison des signes

—

SUIVANES A ssscnrcan sera goa oneanennaance done Para sra rene r aude at r RE RSS état de choc (signes d'insuffisance circulatoire) : angoisse, lipothymies, marbrures et pression artérielle

— —

systolique inférieure à:80: mm: guest ARR spoliation sanguine : notion de métrorragies, pâleur cutanéo-muqueuse GEU : douleurs abdominales aiguës violentes dans un contexte de retard de règles

+ — =

=

—

Le bilan suivant est à demander en‘urgence 2. 2 mais ne doit pas retarder.inutilément la:chirurgie... 5.2 SI RE DIDIONIELE EC M Sans nbee dote et Bbe Anatole 0 SE IE ARS . dosage de la BCGoOUbI = O) serre EE . numération formule sanguine avec plaquettes .hémostase complète avec fibninogèné Re RE RS . 2 déterminations du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières (oubli = 0) . bilan prétransfusionnel : transaminases, sérologies hépatites B et C, sérologie VIH avec accord de la patienté (oOUDII= Old Ro nn name Put rameea see D EN RS Bilans hépatiqué"et rénale Re PE . IONONTAMME SANQUIN era rnnes sans ruremanae esse EE TA PR TS ICONONAPhIE À nn rss D RM RP AE RSR RSR . échographie abdominale en urgence consultation d'anesthésie

Remarque : en parallèle, il faut commander des culots globulaires.

Dossier n° 8

3- Comment allez-vous conditionner cette patiente ? Quelle stratégie chirurgicale envisagezvous sachant que la patiente est stable hémodynamiquement ? (12) M n'ionnementsera fait en urgence::...0.2.44M8n00 mi AURA A MAR hit repos au lit en surélevant les jambes ou en position de Trendelenburg 2 voies veineuses périphériques de bon calibre avec remplissage vasculaire par des macromolécules de type gélatine fluide modifiée (Plasmion®) ou hydroxyéthylamidon (Elohes®) …....................................... — oxygénothérapie nasale adaptée à la saturation artérielle en oxygène À — monitorage continu du scope, de la pression artérielle et de la saturation artérielle en oxygène — —

0 DOIMUIOICAl ES EN Urgence: 0 nc ans demcmarnevaneumessrrea den senne cures suanuenere scene seammemsct ces aunuse 7 7 1-0 OérIérAle AU DIOC ODÉMALOÏE nr rer me ven eetranr nanas demana a rune dons Quanamennmneee ame eceroce res ombrenereeses ce — par voie cœlioscopique en première intention car stabilité hémodynamique — conservateur autant que possible : salpingotomie voire salpingectomie si la trompe utérine est très altérée .… — hémostase, vérification de la trompe controlatérale et de tous les organes intraabdominaux, puis toilette M ST RER RAT RAR De AC SNL ARMRe frREELAVEmA) VUE PAR NPAEEREE MOURS Do DMObhVIaxie par céfoxitine PETOPÉTATOITE sucre cacsarcecr cons mmenspseneuessrenaneeneveaersaneounarapa oneaaaurasentre uboucedeaoe — surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l'efficacité thérapeutiques

2 1 2 1 NC 1 NC NC NC 2 NC 1

4- Juste avant de passer au bloc opératoire, elle signale une douleur thoracique gauche de type constrictive, durant environ 30 secondes puis cédant spontanément. L'HémoCue® initial au bloc opératoire était à 6,2 g/100 mL. Comment interprétez-vous cette douleur thoracique ? Quels examens particuliers allez-vous demander en postopératoire ? (9)

e Cette douleur thoracique est probablement en rapport avec un angor fonctionnel : 0 CO ONANC MANSITOMEN. runs se meet pagmena en day radars ennnn nement ementat agen entendue dt re etes NI 1 DO MONA OI ere een enrema qu than romans ana en na ar aa sa nage nana te Reste men een tan e DORE n en dec ee dede eu onLe doconsiricthiencoronalre) LR LAON RL CIO MER INR LA RIRE AR RE e Les 2 examens à demander en postopératoire sont : CU É ROTS R P PRRR

Ve ARR ERR EE

RES

2 1 1 1 2 2

5- La NFS réalisée en postopératoire montre un taux d'hémoglobine à 7,7 g/100 mL. Qu'en déduisez-vous pour votre thérapeutique ? Un résultat identique à l'HémoCue® aurait-il entraîné la même sanction thérapeutique ? (9)

D Te tnacation"a' la transfusion de culots globulaires 2 .8. Rimini iii lidateeeereesseree — le taux d'hémoglobine est inférieur à 8 g/100 mL chez une patiente sans antécédent coronaire e Non, le résultat n'aurait pas pu permettre de poser l'indication de transfusion sanguine : ne Guiüne valetirindicalive Lennon nee hasadecame area breannees aivapeseedummbns estomaa uns

6- Le dosage de la troponine | montre une valeur à 0,60 (valeur normale inférieure à 0,04). Quelle est votre interprétation de ce résultat ? (4) e Cette élévation de la troponine | est le reflet d'une souffrance coronaire avec nécrose de myocardiocytes Mn 00 dE Coronaire favorisée par l'anémMiIS AIQUÉ usa cneernanemammbanqerenengemmer romanes nenearesancenerenetpeeeuenne

4

Dossier n° 8

7- Interprétez le bilan biologique. Quel signe clinique particulièrement évocateur recherchezvous en faveur de votre hypothèse diagnostique ? (4) e

Le bilan biologique met en évidence une CIVD (autre réponse = 0)

e

Le signe clinique à rechercher est la présence de saignements spontanés au niveau des points de ponction …

8- Les culots globulaires que vous avez demandés arrivent enfin. De quel délai disposez-vous pour les transfuser ? Quelques minutes après la transfusion en salle de surveillance postinterventionnelle, la patiente présente les signes suivants : malaise général avec sensation de froid, érythème de la face, toux, alors que les paramètres hémodynamiques restent stables et normaux. Puis, après encore quelques minutes, la température est de 40 °C. Comment interprétez-vous ces signes ? Quelle est la conduite à tenir dans l'immédiat ? (17) e

Le délai pour transfuser les culots globulaires après délivrance par l'établissement français du sang est de CNEUrTESA ue M nc 0 Le NE ES D PR SE ES 0 SRE

e —

Interprétation des signes : la patiente a présenté un syndrome « frissons hyperthermie » ui ssssssnessrsesssnnnrssss . par présence. d'anticorps anti ALA ER. RER SEE les arguments en faveur de ce diagnostic sont : . Survenue au décours immédiat d'une transfusion de culots globulaires ..................................................... . association lipothymies, sensation de froid, toux, érythème facial puis hyperthermie brutale alors que les paramètres 'nhémodynamiIQues SON Prés rVés M MR AS

—

e Conduite à tenir : =} administration immédiate’ de corticoides::? 5.8. ne. PR AR AIT IE Ne ONE NUE . SUOU d'antiNhiStamiNIQUES sise verssssnesieansnassneeum ne OT ON RES “par Voie intraveineuse 24.4 tit LORD ren VO RE RES — la déclaration de l'accident à l'hémovigilance sera faite dans un second temps

| Items abordés dans ce dossier & N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

BH N° 18 - Grossesse extra-utérine. & N° 112 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. 8 N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique.

|& N° 178 - lransfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance. & N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention. & N° 195 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte. & N° 196 - Douleur abdominale aiguë chez une femme enceinte. & N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique.

| M N° 200 - État de choc. |& N° 209 - Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l'adulte.

| & N° 243 - Hémorragie génitale chez la femme. & N° 292 - Algies pelviennes chez la femme.

M N° 297 - Anémie. | M N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations. |& N° 316 - Hémogramme : indications et interprétation. EE N° 335 - Thrombopénie. | Æ N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Dossier

n°9

Dyspnée aiguë chez une femme de 29 ans

Enoncé De garde aux urgences de votre hôpital, vous recevez à 4 h du matin Mile M., âgée de 29 ans, pour dyspnée aiguë de survenue brutale il y a environ 1 heure. Cette patiente, de 180 cm pour environ 70 kg, ne peut s'allonger en raison de sa difficulté respiratoire et ressent une sorte de grésillement au niveau de la gorge. Elle présente aussi des quintes de toux au cours desquelles elle émet une sorte d'expectoration rosée. Elle est très inquiète et vous demande votre aide, c'est la première fois qu'une telle chose lui arrive.

Vous l'examinez rapidement, vos constatations sont les suivantes : — sur le plan hémodynamique : pression artérielle à 165/110 mm Hg aux 2 bras, fréquence cardiaque à 125/min, fréquence respiratoire à 28/min et saturation artérielle en oxygène en air ambiant à 90 % ; - température corporelle : 37,5 °C ; — auscultation cardio-pulmonaire : présence d'un souffle systolique endapexien et crépitants diffus bilatéraux et symétriques. Au cours de cet examen, elle vous signale avoir déjà présenté des épisodes de palpitations qui ont été explorées mais sans révéler d'anomalie particulière. Elle se dit anxieuse habituellement, ne prend aucun médicament. Elle se souvient que son médecin généraliste lui avait signalé un discret souffle cardiaque, mais rien de bien grave selon lui. Elle pratique la danse classique et signale de multiples entorses de cheville pour des traumatismes minimes.

C

us pour l'épisode actuel ? Argumentez votre réponse.

1 rens complémentaires demandez-vous dans l'immédiat ? e bilan, vous avez demandé la réalisation de cet examen complémentaire (voir figure 1 p. 44). Interpré-

ermet-il d'étayer votre diagnostic ? ent mettez-vous en œuvre pour cette patiente ? estla physiopathologie de l'épisode aigu présenté par la patiente ?

échocardiographiques

vous auriez pu retrouver chez cette patiente avant la survenue

1t le diagnostics dfiérentels de la hide de fond de cette patiente ? Quelles autres complications 1 rvenir au cours de son évolution ? idement favorable grâce à votre traitement. Avant sa sortie, . vous demande conseil quant à uirépondez-vous ? Vez cette patiente plusieurs années après aux urgences. motif de sa venue est une douleur thoracique adiant dans le dos, survenue alors qu'elle prenait son cours de danse. La douleur est très intense mais 1ètres hémodynamiques normaux. Le reste de l'examen physique est sans particularité. Quelles sont èses diagnostiques ? Laquelle vous apparaît la plus probable ? Justifiez.

| C omplémentaire suivant (voir figure 2 p. 44) est réalisé. Interprétez-le et donnez votre diagnostic définitif. ed'asymétrie tensionnelle à l'examen physique est-elle un élément sûr permettant d'éliminer votre C?

1t, alors que cette patiente est transférée dans le service de réanimation, elle vous dit ne plus pouvoir ambes. Votre examen physique montre une insensibilité complète à tous les modes des 2 membres la70h SeronHo esthu Quelle est votre* Hrpoteee sou ?

Dossier n° 9

F

igure 1

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Dossier n° 9

Réponses 1- Quel diagnostic posez-vous pour l'épisode actuel ? Argumentez

votre réponse. (10)

UM Œ0ME AIO AU POUMON M ren aronennnen ans chere dtarerees recente nnnece tee OU dd douteneodtie ee teen tele RL ben D cé D 4 SRE SE SA 0 RP SNIMR IN OR MAIRE MR ER SR RE a PR PE OU Se Re TS POS RER IE A NMRMRRE RENE Re ruplUIe Je CONdAgE UE en en nn MR nn U . Chez une femme suspecte de maladie de Barlow = prolapsus valvulaire mitral + Les arguments en faveur de : — l'OAP sont: OS SION 2 noel avemenennschmn en de ep a des mage aies da sand a Ml. ATEN D 2e . les signes fonctionnels : dyspnée aiguë, grésillement laryngé et orthopnée . les signes physiques : crépitants bilatéraux symétriques et diffus 2 . l'absence d'éléments en faveur d'un œdème aigu pulmonaire lésionnel — l'insuffisance mitrale aiguë par rupture de cordage sont : D C1 obdelasymptomMatologiennt. LAGUNA ARR ER A PR RER SN ANR . les éléments en faveur de la maladie de Barlow (voir ci-après) DO DOC RL Re DR RE CR lun . l'absence d'éléments en faveur d'une autre étiologie, par exemple une ischémie coronaire — la maladie de Barlow = prolapsus valvulaire mitral sont : . le terrain : femme jeune, anxieuse avec souffle cardiaque connu et épisodes de palpitations . une maladie sous-jacente du tissu élastique : morphotype longiligne avec hyperlaxité ligamentaire D 0-1

CniorSes réeidivantes) Tati.

2- Quels examens

complémentaires

mode

mL. Snecma han dont.

demandez-vous

Le

dans l’immédiat ? (10)

e Les examens complémentaires à demander en urgence sont : duc amediam vueseen nasnt mettez-vous en œuvre chez ce patient, sachant que ses paramètres hémodynamiques sont stric-

maux ? nostics évoqueriez-vous en cas de persistance de la fièvre sous traitement ?

Dossier n° 14

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Que devez-vous garder à l'esprit en cas d'intoxication ? (8) Overdose à l'héroïne =:intoxication aiguéipar l'héroïne M... Ame MIRE ARR rs l'héroïne est la drogue la plus utilisée par les toxicomanes le‘terrain est évocateur ERA R PRR N P RRS R . Sujet jeune . avec arguments en faveur d'une toxicomanie : traces d'injections et pauvreté du capital veineux signes neurologiques : troubles de conscience et myosis serré bilatéral signes respiratoires : bradypnée En cas d'intoxication, il faut toujours évoquer une co-intoxication par une autre substance

2- Quel est l’antidote pour cette intoxication ? Quel est son risque principal ? (7) e L’antidote à l'intoxication par les opiacés est le naloxone (Narcan®) : 2.2.2. administré par Voie intraveineuse RE RP DR RRS reeeane EC neDER Dane ee A EE TRES SRE — ce qui permet une régression rapide des signes cliniques liés à l'intoxication e —

e

Sa durée d'action est d'environ 20 minutes, ce qui expose au risque de récidive de la symptomatologie : pour cette raison, le patient doit être surveillé de façon continue et l'utilisation de la naloxone répétée

Le risque principal est la survenue d'un état de manque = syndrome de sevrage aux opiacés (rhinorrhée, douleurs abdominales, agitation.

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3- Votre traitement est efficace, mais le patient se plaint de douleurs. Existe-t-il un traitement spécifique pour ces douleurs ? Si oui, lequel ? (5)

e

Le traitement des douleurs du syndrome de sevrage ne repose pas sur l'utilisation des antalgiques classiques mais sur un agonisté œ2, la clonidiné (Catapressan®)..,, 8

Dossier n° 14

4- Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels sont les principes de votre traitement ? (25) e Le diagnostic est phlegmon de la gaine des fléchisseurs communs de la main droite — secondaire à un panaris de la face latérale de la 3° phalange de l'index droit 0 — en raison de : . l'aspect clinique typique de panaris de la 3° phalange de l'index droit . la douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine des fléchisseurs communs da das ea ue cuiamacauucssoscccic cet sic cuat an a mmuapanisaun aépanan eau D 1 hHentestune urgence chirurgicale : 2. 16 Minas nanennannennnrnenenenneneenenen teeere center eee eee eee pres bilan préopératoire et consultation d'anesthésie is issisnersssessssnensseessscssscnncerssse — au bloc opératoire sous anesthésie, il comporte : D 0 1 porte d'entrée (panaris) (oublh= 0) anne nccesceaee

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1 hecrosés sous-jacents..

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. puis l’abord de la gaine synoviale avec incision et contre-incision, prélèvement de liquide pour examen NO RP ARR ME SRE RER I RN + . puis lavage abondant de la gaine par du sérum physiologique et fermeture de la peau en regard D 0 cnlaissant l'Oririce 'ENITÉE OUVETT in cnsrenmreueacnosaasannccecessnaeasanene nscecasennuesenmmeavesenmeecaneansseee Se dde etant mas dedans dpt ananas ARE ucuioueru en . en immobilisant le doigt en position de fonction pendant une courte durée

e En parallèle, le traitement médical comportera : — la vérification et la mise à jour si nécessaire de la vaccination antitétanique (oubli = 0) D HE CHblon d'antalgiques adaptés à la;douleur.ttaessse set count sante guretmnn imemtue cire dote rucneaenat nets — une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme : par exemple amoxicilline, acide clavulanique (Augmentin®) 1 g 3 fois par jour — la mise en écharpe de la main (surélevée plus haute que le coude) — la surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques D HéeduCationprécoce dès sédation de la douleur rss esnensisnesssss sec sacecnnuccuanonsecasse danaauetraseneunsse — |a poursuite de l'aide au sevrage total et définitif de la toxicomanie aux opiacés

4 à NC NC NC 3 NC

3

: 1 1 NC 1 à 7 2 NC NC 1

5- Quelques jours après, alors que l’évolution était favorable, il présente brutalement une douleur basithoracique droite. Sa température est de 38,8 °C et un souffle cardiaque est perçu au niveau du foyer tricuspide. Quel diagnostic doit être évoqué en priorité ? Pourquoi ? (10) Ce MDOlIe PUIMONAÏE 2 ta en eme em need ecen Le te ncetnee nier OU RERO Liocncnognnre ton nt Re RME TETE RE RTE CESR ER CRE A A ORAN men docaciterse PMR ANR NRA RE Rte RIT PRE MR M iii — aiguë tricuspide ES D TE a Se UE MS een RE SERC re Ra Re RAR SRE D 2 némastaphylocoque doré cOoMMUNAUTAIre :......................rerrenmercnrnenenteeancesersennnnnnsnnsenene e Les arguments en faveur de ce diagnostic sont : D HHocréquence chez le’toXicomane MM RMI — la douleur basithoracique brutale droite et souffle cardiaque

MR

MM iinnnereretrrneneetereeneenecee centananesseseantente te

Remarque : l'association souffle cardiaque et fièvre est une endocardite infectieuse jusqu'à preuve du contraire.

(D — =

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Dossier n° 14

6- Quel examen complémentaire confirmerait avec certitude votre hypothèse diagnostique dans ce cas précis ? (5) e

Hémocultures répétées avec examen direct et culture aérobie et anaérobie sur milieux usuels et spéciaux

Remarque : les 2 critères majeurs de Dukes pour le diagnostic d'endocardite infectieuse sont l'association d'un souffle cardiaque et la positivité des hémocultures.

7- Quel germe suspectez-vous e

ici ? Pourquoi ? (7)

Le germe en cause est probablement un staphylocoque doré : sise méticillinossensiblée ss. Lee A te TS OT D CE COMMUNAUTAIRE: : : 2522 rauunns sn one nero dt en eee tete Sono an TT a een ne Ne 2 RO SE En raison de la notion d'infection aiguë récente des parties molles présentée par ce patient argument de éQUenel RS en e ee crane crea en ee A ES

8- Quel traitement mettez-vous en œuvre chez ce patient, sachant que ses paramètres hémodynamiques sont strictement normaux ? (20) je e — —

Le traitement est à mettre en œuvre en’urgence : 7.2. hospitalisation en urgence dans un service de soins intensifs spécialisé conditionnement du patient : repos au lit, pose de 2 Voies veineuses périphériques de bon calibre et monitorage continu de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de la saturation artérielle en oxygène — détail du traitement : -biantibiothérapie.synergiquebactéricide’ 1.4; 5.4 A RE AELTRe Dan PR PROSPER par voie.intraveineuse: ses. inerte ec ne gite, PONREU RE IR IR ARR CRE PE PS “en l'absence d'allergie... PARA Ab IDR RAR Pre CUIOM ER RP Ne UE PUIS NE active Sur le-staphylocoque doré méticillino sensible 22% . à fortes doses, secondairement adaptées aux données de l'antibiogramme . Pour.une:durée:.totale.de.6.semaines:..ssisenth sharing el RES .2 semaines : bithérapie par une pénicilline : oxacilline (Bristopen®) et une aminoside : gentalline (Geritamycine®h L.smésarmer au Atos. arbres OR EIT SET RES -puis 4-semaines. :monothérapie par.oxacilline.(Bristopen®}.... sat —Aitraitement antalgique adapté à la douleur 1.20 RS prévention des complications de déCUDIEUS — poursuite de l'aide au sevrage total et définitif de la toxicomanie aux opiacés

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Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques : CITNIQUE À rss rrrnternersanens eme css Mr a on 2 00e ne EE . température, auscultation cardiaque, signes de syndrome de manque aux opiacés S:HaraciiNiqUue ie Ra ee . ECG, bilan rénal, taux résiduel des antibiotiques et pouvoir bactéricide du sérum

Dossier n° 14

9- Quels diagnostics évoqueriez-vous en cas de persistance de la fièvre sous traitement ? (13) Antibiothérapie inadaptée ou insuffisante

intolérance médicamenteuse Accident thromboembolique

Phlébite du point d'injection Infection persistante au niveau de la porte d'entrée

Métastase septique Abcès septal où paravalvulaire

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. & N° 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. & N° 50 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge. B N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. & N° 80 - Endocardite infectieuse. BE N° 103 - Prévention du tétanos. EH N° 104 - Septicémie. BE N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. & N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

M N° 200 - État de choc. M N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces. & N° 203 - Fièvre aiguë chez l'enfant et chez l'adulte. Critères de gravité d'un syndrome infectieux. B N° 207 - Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties molles). & N° 214 - Principales intoxications aiguës.

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Dossier

n° 15

Énoncé Un homme de 30 ans sans antécédents particuliers, s'est fait piquer par une guêpe au mois de juillet. Il a été pris en charge par le SAMU sur les lieux, en raison d'une détresse respiratoire majeure avec désaturation artérielle en air ambiant à 85 %. Sa pression artérielle était à 65/32 mm Hg avec une fréquence cardiaque à 145/min. L'homme présentait un état confusionnel avec obnubilation, ainsi que des marbrures au niveau des membres inférieurs.

Dossier n° 15

Réponses 1- Quelle a été la conduite à tenir du médecin

du SMUR

sur les lieux ? (30)

Il s'agit d'une urgence vitale absolue (oubli = 0 au dossier)... e £

Les mesures à prendre sont les suivantes : injection immédiate... hieracedenengereesnere een NI da eee Re Res n SR RR ec COR . bar: Voie intravéineuse.(0,25:Mm9)i SR . Où à défaut sous-cutanée Où intramusculaire he en NP A ER . d'épinéphrine (Adrénaline®) Lis ER Ne dm A RS OR CT 20 MIO ER dns no en RS a . à répéter pour obtenir une pression artérielle systolique supérieure à 80 mm Hg

— intubation trachéale::ot.ie

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aie. Oeil

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.précoce:.:i5. min hnNhag ne EMOIOEL A TOISNeUT. SEL ON EE MÉTRO AO, DLL INA . avec sédation et ventilation mécanique en oxygène pur (FiO, = 100 %) . pour obtenir une saturation artérielle en air ambiant supérieure à 95 % pose de 2 voies véineuses périphériques unanime eee ne RE . de bon calibre avec remplissage vasculaire abondant .…........................................................................... . par des'cristalloïdes type sérum salé iSOtonIQue administration de corticoïdes par voie intraveineuse : hémisuccinate d'hydrocortisone 200 mg toutes les'6 heures 24% honneur ne Re AR EN PR RE RE ER NE TA RES administration de B2-mimétiques par voie intraveineuse en cas de bronchospasme non amélioré par l'adrénaline : salbutamol 5 à25 l1g/min ou en bouffées dans la sonde d'intubation monitorage continu par scope, pression artérielle non invasive et saturation artérielle en oxygène surveillance continue clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques (oubli = O0) … transfert médicalisé en urgence vers un service de réanimation

Remarque : les corticoïdes ne sont pas le traitement d'urgence du choc anaphylactique, ils ne rétablissent pas la pression artérielle +++.

2- Quel diagnostic a-t-il évoqué en premier ? Pourquoi ? (19) + Le diagnostic est état de choc anaphylactique 2 — Secondaire à une pigüre d'hyMÉNOPIÈTE 25,2 e — — =

ee eerraccsesreremes tenace ete

— —

Les arguments en faveur de celui-ci sont : Ja notion de piqûre d'hyménopière Lie Re RE DE la brutalité des manifestations cliniques au décours immédiat de la piqûre... "18 sighes d'état ide CHOC: mn ES OP ESS - pression artérielle systolique inférieure à 80 mm Hg unes » TAChYCA Tdi heard Nes Re EN ea 2 ee EE - Signes d'insuffisäance:cieulatoire 228 RU Re PR LE RC RTE les arguments neurologiques : troubles de conscience avec confusion et obnubilation Îles arguments cutanés : marbrures des membres inférieurs "22

e

Grade | : signes cutanéo-muqueux généralisés

° Grade Il : atteinte multiviscérale modérée avec signes cutanéo-muqueux, hypotension artérielle, tachycardie, hyperréactivité bronchique e

Grade Ill : atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie

°

Grade |V : arrêt circulatoire et/ou respiratoire

Dossier n° 15

4- Ce patient est admis en réanimation, un cathéter de Swan-Ganz est mis en place, quels sont les résultats de celui-ci à la phase aiguë de l'accident diagnostiqué à la question 2 ? (7)

e Les résultats du cathétérisme de Swan-Ganz à la phase aiguë du choc anaphylactique sont : 0 USMEDIO MR MUR AR UOME PRES 7 ISSN AMAR SIM RS luth, TE rENCe Artérioveineuse augmentée... MMA RURALE MON ARTE LR 1 EE SYSTÉMIQUE OIMINUBE …...t.…sarrr ee roavenssveneresvancve ver avca ven aneceuepe nana dranue evene cor aneunvseceruer seance Cle pulmonaire dIMINUÉE anus caccccnce recente dans dauceaua und éaenaenn dan ete ene panne se sueemeeeaounnuse 0 CO ntrale JIMINUÉE nd arssnannarecumieecaraceceennneevsndde meneean dasagteaient denauecure uadeteeauecsunnes 0 hé puimonaire diMINUÉE ss siissremrecrsivscccereederavonauen een casa tenue duo ee acute auteure 1 -culaires SyStémiques dIMINUÉES sm... cine cesmeserseonretrannereneecnvrcennae cereseneesossnnce

5- Quels examens

spécifiques doivent être demandés

? Dans quel délai ? (12)

e Les 2 dosages sanguins à effectuer dans l'heure suivant la réaction sont : — la tryptase sérique — l'histamine plasmatique e

Le prélèvement doit être effectué sur tube sec et sur tube avec EDTA (éthylène-diamine-tétra-acétique)

LR EE CUBES Lt RE — sont réalisés dans un délai de 6 semaines

NC

TETE

6- Pourquoi faut-il recourir à une intubation précoce dans cette situation ? Argumentez réponse à l’aide d'arguments physiopathologiques. (5)

e

…

votre

Lors du choc anaphylactique, il y a entre autres une augmentation de la perméabilité capillaire avec extravasation plasmatique. Cette dernière est à l'origine d'æœdème sous-muqueux et muqueux qui entraîne une diminution du calibre des voies aériennes et une détresse respiratoire. La difficulté d'intubation est plus marquée à un stade avancé de l'état de choc anaphylactique, ce qui justifie la précocité de l'intubation

7- Quelle est la physiopathologie de l'accident diagnostiqué à la question 2 ? (19) e

Le choc anaphylactique est la manifestation la plus grave de l'allergie de type | (hypersensibilité immédiate) …

e

|| survient après une période de durée variable pendant laquelle l'organisme n'a pas été exposé à l'allergène CROATIE ouaenda ee SUR ARR ee Se OR ee CR PE SN PET ET

Metcnenudes IgE spécifiques de cet allergène : ui aa D HI -Onbproduites après la première exposition à celui-ci Mn. iin

snntenee se cesenseenesesrecenennnesness en srrennessereeneennenere

e Lors d'une exposition ultérieure, ces IgE se fixent par le biais de leur fragment Fc : ST a lea nes anna mac de dues ee An ee nue donane nn ee LS ave Len a es D 1 Gares basophiles SANQUINS 24.240022 eennec se sstemee tease uame nana nnneerennmaeranane res tune rasuare — ce qui aboutit à la libération de médiateurs préformés (histamine, ECF-A, NCF-A...) OO ne enenne me asanhereautmeue rune naue due rage name cpeuseerreuvenee — à partir des phospholipides membranaires (PAF [p/atelet activating factor, et leucotriènes dérivés ne et ecauue asQu ect anaaaquanu certamemeaamemaavenrennnae e Les conséquences cliniques sont principalement : de cn dam eepn neindoute gatedan nemueaneoaamens — une extravasation plasmatique liée à une augmentation de la perméabilité capillaire in eneannecatennnecel auarasaupres bratueramenmnenasause

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Dossier n° 15

FEFFSTE

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Conseils du conférencier

Ce dossier couvre l’ensemble des questions « posables » dans le cas d’un choc anaphylactique. Ce sujet n’est jamais « tombé », cependant c’est une grande urgence qui permet de poser plein de questions d’immunologie, extrêmement rare aux ECN mais aussi très sélectif +++.

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. & N° 112 - Réaction inflammatoire : aspects biologiques et cliniques. Conduite à tenir. & N° 113 - Allergies et hypersensibilités chez l'enfant et l'adulte : aspects épidémiologiques, diagnostiques et principes de traitement.

Æ N° 200 - État de choc.

Dossier

n° 16

Enoncé Un homme de 50 ans, bien connu du service d'accueil des urgences en raison d'ivresses répétées, est amené par la police alors que vous êtes de garde. Ce patient est confus, désorienté dans le temps et dans l'espace, et ne comprend pas ce qui lui arrive. || vous assure qu'il est innocent. Il est par ailleurs tabagique chronique (80 paquets/année avoués).

Aux urgences, un bilan a été demandé, le voici : — alcoolémie = 0 ; — recherche de toxiques négative ; - K = 4,5 mmol/L, Na* = 129 mmol/L ; — pH=7,39, PaO, = 95 mm Hg, PaCO, = 40 mm Hg; EE CRP =2.

Question 4

Dossier n° 16

Réponses 1- Quelles sont les causes de syndrome confusionnel chez un éthylique ? (24)

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intoxication alcoolique. aiguéi=.ivréssé aiguéss

27 HYDONIVCÉMION

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e, Troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie)

°. Hématome:sous-dural. aigu ou,chronique eHématome

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Hémorragie Sous-arachnoidiennets

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Hémorragie intracérébrale intraparenchymateuse

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°, Épilepsie percritique où syndrome confusionnel postcritique 2... e. Encéphalopathie métabolique

1.422

e_ Foyers infectieux (méningite ++) e. Delirium: tremens..as e

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Encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou de Marchiafava-Bignami

e Causes iatrogènes : intoxication médicamenteuse par exemple 4...

— 2- Quel est votre premier geste clinique ? Pourquoi ? (3) enGlyeémie capillaire stedexto nee... ne = “pour éliminer une hypoglycémie (autre réponse = 0) 2 AL SR PO

um ci ES

3- À partir du bilan donné pagé précédente, pouvez-vous conclure à une étiologie particulière pour ce syndrome confusionnel ? Pourquoi ? Demandez-vous d'autres examens complémentaires ? Si oui, lesquels ? (22) e

Non, il n'est pas possible de conclure immédiatement à un syndrome confusionnel lié à une hyponatrémie

e_ SAN = =

Il faut éliminer les causes de fausses’hyponatrémies * tree PSONCÉMIE LE oeuf ge RE ee A D RO Re ARS AP EE EE MYPEDrONITÉMIS Lis Lureslanse ee nee vence AR RE ONE PP A Re “et hyperipidémie Hume... RO AR ONE EN SE ER PR

e

Dans ces 3 situations, la natrémie mesurée est sous-estimée (osmolalité plasmatique normale avec näatrémie mesturée basse)... Rs. La Re ER A RER

e Oui, il faut demander d'autres examens complémentaires pour éliminer ces étiologies : — dosage de la glycémie veineuse RE =. bilan HpIdiQue in ob nd net reed ane en a CC A — «dosage de la protidémie ist enn RE — urée sanguine et créatininémie

RS

+ _Pour confirmer l'hyperhydratation intracellulaire, il faut déterminer le niveau de l'osmolalité plasmatique en la calculant : osmolalité plasmatique en mOsm/L = [(Na+K) x 2] + urée + glycémie. L'hypo-osmolarité plasmatique est définie par une valeur inférieure à 275 mOsm/L ss

…..

Dossier n° 16

4- Dans le bilan, cet examen

complémentaire a été réalisé (voir p. 83). Interprétez-le. (7)

0 ographie de thorax, …ssdaunrercer mana mumeedasnn tenue ren tante ma deu o ulead a tend ae that nasesses um M 0 ant de agree UN ns renaud deManon né D 5 Le Cebouten inspiration,:montrants 2.4.1 8 RE A naar éneniabe saute dons auto & Dr nage Ssiègerlobaire supérieur-gauche sut. ne retdienliobdteniedanqaune ed crade eeracecattupe crea . fortement suspecte de néoplasie dans ce contexte de tabagisme ancien . l'absence d'adénopathies médiastinales visibles radiologiquement shouette cardiaque... ss mmmumret té nemonu eue command moches IS OSSI rime alisammonetonin dt smabiiont. chats béonbt she mirendade

De

0, 0 ND OT CSL ns CO) en x 4

5- Le patient est hospitalisé, un bilan phosphocalcique est réalisé et retrouve une calcémie mesurée à 2,80 mmol/L. Pouvez-vous conclure à une hypercalcémie ? Pourquoi ? Quel serait alors votre premier examen complémentaire ? Pourquoi ? Quels signes rechercheriez-vous en particulier ? (19) e

Non, il n'est pas possible de conclure immédiatement à une hypercalcémie

MubcalCuema calcémie corrigée par la formule suivante : es éinnes sesseessennssensss — çcalcémie corrigée en mmol/L = calcémie mesurée en mmol/L + (40 - albuminémie en g/L) / 40 ; ou calcémie corrigée en g/L = calcémie mesurée en g/L + (40 - albuminémie en g/L)

2

2

Remarque : la calcémie est dépendante de la protidémie et en particulier de l'albuminémie. e

—

—

l'examen complémentaire à réaliser est un ECG en urgence à la recherche de signes électriques I ET RE RE A Et AG 70e CO RO AR RE troubles du rythme cardiaque : rm ne nn a desert ne ee 2 D Re a de saga esdose Dr onventrculaire-ävec arrêt cardiaque... tte Gin BIC RTIR a NRA LR troubles de la repolarisation : OR nn RE actes den Ma en daee agen eme atene à . diminution de l'espace OT avec risque de torsade de pointe (oubli = 0)...

2 1 1 2

2 5

ES 6- Cet examen est finalement rassurant (vous n'avez pas trouvé les signes que vous redoutiez). Y a-t-il un lien entre les données apportées par l'examen complémentaire de la question et l'hyponatrémie ? Si oui, comment allez-vous le confirmer ? (15)

nr en an aan Mn nement ane pente eeqnnaneuene — ces 2 troubles ioniques sont probablement des syndromes paranéoplasiques DU DONAR 2 ns aa en manne eue en nd done meer n denim eoent amiante ae nee da Lena Détnuie eù vas ananas ee tn nn nain aimeciece incnane coeraenanqe esauurpueheawucrume onueone«

NN N —

e Le diagnostic sera confirmé par l'examen anatomopathologique : NE OISE) DORE AE ER OR RE Dan d'RÉMOS ASE nee een a annee nan tt aa ggnesemuedace dedans semer es — pour éliminer une insuffisance hépatocellulaire liée à l'éthylisme chronique (oubli = 0)

NN NN N

7- Vous décidez de traiter l’hyponatrémie, quelle précaution devez-vous prendre ? Pourquoi ? (10) e

La correction de la natrémie doit être progressive (autre réponse = O0)

e Moins de 2 mmol/h et moins de 12 mmol/j de correction de la natrémie : — pour éviter la survenue d'une complication rare mais grave : la myélinolyse centropontique Remarque : le pronostic de la myélinolyse centropontique est très sombre (décès dans environ 100 % des cas).

Dossier n° 16

EAZILIIITT

Conseils du conférencier ÉSRÉBÉSESD

Le dextro fait partie de l’examen clinique et doit être systématique +++ devant toute confusion même si le patient n’est pas connu pour être diabétique ! Avant de conclure à une vraie hyponatrémie, pensez à éliminer les causes de fausses hyponatrémies.

La question 4 a pour seul objectif de vous faire citer - lorsque ce n’est pas précisé dans l’énoncé - le type d'examen complémentaire que vous avez à interpréter. La calcémie totale dépend de la protidémie, il n’est pas possible d'interpréter un chiffre de calcémie isolée sauf si vous disposez de la calcémie ionisée. La révélation d’un cancer bronchique, le plus souvent à petites cellules, par une confusion en rapport avec une hyponatrémie est un grand classique des ECN, à savoir +++. Les 2 points essentiels de la question 7 sont correction progressive de l’hyponatrémie et myélinolyse centropontique.

{Items abordés dans ce dossier |

N° 4- Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

|

N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

|& N° 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. | Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites. | M N° 139 - Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers.

| M N° 157 - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires. |M N° 177 - Prescription et surveillance des psychotropes.

|M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

M N° 206 - Hypoglycémie. & N° 214 - Principales intoxications aiguës. & N° 219 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytique.

|Æ N° 284 - Troubles de la conduction intracardiaque.

|& N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations.

Dossier

LLSELF 4

Énoncé Une femme de 25 ans sans antécédent particulier est hospitalisée en urgence pour une fracture bimalléolaire de la cheville droite après une chute en rollers. Vous êtes de garde en anesthésie, votre interne décide de vous faire réviser

les grands principes de l'anesthésie.

on d'anesthésie avant de réaliser l'acte d'anesthésie ? Si oui, quel texte |

Ï

L'opération se déroule sans problème. Elle sort du bloc opératoire avec une botte plâtrée, une anticoagulation préventive lui est prescrite (énoxaparine sodique : Lovenox® 40 mg 2 fois par jour). Elle quitte l'hôpital à j3 mais revient aux urgences où vous êtes de garde 7 jours après ; elle présente des ecchymoses diffuses sur tout le corps et une douleur de la jambe gauche survenue spontanément sans facteur déclenchant. Les ecchymoses surviennent à l'occasion de traumatismes minimes. Elle ne présente pas de fièvre. Elle vous signale par ailleurs des épisodes répétés d'épistaxis depuis 48 heures, qui cessent spontanément après compression mécanique.

nes physi

der

Dossier n° 17

Réponses 1- Est-il obligatoire de procéder à la consultation d’anesthésie avant de réaliser l'acte d'anesthésie? Si oui, quel texte de loi régit cette pratique ? (5) +. Out, la consultation d'anésthésie.est obligatoire: M mére dans le cadre dé l'UTDONCE eus rrcene ae ereneinn mme aneea eee nee een e

RS

en eee es

RER CT

Le texte de loi qui la rend obligatoire est le décret 94-1050 du 5 décembre 1994

2- De quelles techniques d'anesthésie disposez-vous pour cette patiente ? Quelles en sont les contre-indications ? (23)

+

—

e

Il y a 2 grandes possibilités anesthésiques : l'anésthésie générale : &rstlaulionenercetannnen entiere ardent eee ee OO ES rendehors du refus AbSONT OU DATENT Le dr uem duenaaaaners eee enter RE _et de l'allergie aux produits utilisés (cette dernière est facilement contournable grâce à la diversité des produits disponibles). 54 hrs RS OR RS l'anesthésie locorégionale, ici, il est possible de procéder : ss :soit à une rachianesthésién MR Re RE SR SR RER Te . Soit à un bloc du plexus lombosacré ou de ses branches 47 42

L'anesthésie générale ne présente pas de contre-indication absolue

e Les contre-indications de la rachianesthésie sont : —sfefts CU PATSNT 8 LR, APR AR RE ce Ce cc e D Ra ne Le 2 EAU DAE € 2 ECO ES —- fypertension. INtraCréMenne ee cer en nCE Eee ce A ee A A ET ES RS — troubles de l'RÉMOSTASE Rae ca attente AAA CRE ASE AAC EE CU — /SepSIs au Voisinage du point de Pontoise ae de dar dans eue ae ana ee à CE CESR RES = AVpovolémie/Non:COIgee Le ORNE AA RATE AE AR ARE AR ER Re SES — insuffisance cardiaque décompensée, cardiomyopathie obstructive, rétrécissements aortique et mitral SerrÉS nn du ne ane PL A OA SR PRE RE —. INsUffISaNnce respiratoire here ace terne au ee ar R RRATC A N e

Les contre-indications des blocs du plexus lombosacré et de ses branches sont : refus dupatient SM Res en OR RE M A RE CE troublés-deé l'hémostäase re Re ARR en Ne a 2 RSR SERRE

3- Vous ques vous Quel

pensez à une thrombose veineuse profonde pour sa jambe gauche : quels signes physiallez-vous rechercher pour étayer ce diagnostic ? Quel examen complémentaire allezdemander pour confirmer la thrombose veineuse profonde ? Qu'en attendez-vous ? autre diagnostic urgent auriez-vous envisager en cas de fièvre à 39 °C ? (20)

Les signes physiques de TVP sont : à INSPECTION an raranen mt er rnsansn a ere ee ES . augmentation de volume du mollet . ædème de cheville et du pied . dilatation veineuse superficielle à la palpatiOn L'iseoneientescalee Sa L TRES . augmentation de la chaleur locale . diminution du ballottement passif du mollet . Signe de Homans = douleur du mollet provoquée par la dorsiflexion du pied . parfois palpation d'un cordon veineux induré du mollet

L'examen complémentaire à réaliser est une échographie doppler veineuse des membres inférieurs en urgence

Dossier n° 17

Remarque : l'échographie doppler doit être réalisée de manière bilatérale et comparative +++.

e Les signes échographiques évocateurs de TVP sont : D CINÉSCNCEIS She A OR EE RP SR on 0 EE EE D DUO DOMOUS INTTAIUMINAN LM 2e date man Sedo dou de guet ue duA dar rest avec De cb uniVéauide AHhoOmMmbOSe en Le dueuiar tee coin een mnuemtantutee tan un . absence de modifications de diamètre et de flux lors des manœuvres de compression veineuse en lion ia in MC RON OO CR ART RE ee de me loco RU US PR TE Sd . Mr

VO

CT

IN

ee eee

NC 2 1 1 NC 1

4- Le diagnostic de TVP se confirme. Quel diagnostic étiologique suspectez-vous pour expliquer la symptomatologie présentée par cette jeune patiente ? (14) e

Le diagnostic étiologique est une thrombopénie induite par l'héparine de type 2...

e

En raison des éléments suivants :

JU HO MR Re SE Re CARO PL Le PERRET — délai de survenue compatible (7 jours après le début du traitement) — association de manifestations hémorragiques (ecchymoses et épistaxis) ER mhomboiauesiithrombose surale COntIrMÉE 88 0rovemcnenasteorcserransence entiere enenetoneresnedosnasanservesocsnetee aa nan nana cn o ea ere ana e rene es Les dawamae age an geau ae tn benne oem nues

5- Comment e

— e

—

allez-vous confirmer votre hypothèse diagnostique

5

2 : 2 2 NC

? (7)

Le diagnostic sera confirmé en réalisant une NFS avec dosage des plaquettes oi Terre IMONOMRL SR RE RE at de tt recherche d'une thrombopénie sur un tube citraté (élimination d'une thrombopénie à l'EDTA) Le diagnostic de certitude reposera sur la recherche des anticorps anti-facteur 4 plaquettaires ES... ils détectent des anticorps (1gG, IgM, IgA) dirigés contre le F4P en présence d'héparine ; ils sont simples D LR ECS MO te EN CAC OR RE RER EEE

3 NC

4 NC

6- Quel est le point essentiel de votre traitement ? De quelles alternatives thérapeutiques disposez-vous ? (14) e

Le point essentiel du traitement est l'arrêt immédiat des HBPM (autre réponse = 0)...

e Les alternatives thérapeutiques sont : mo a ann esman Po at Le en huvat unevue JU NOT FO OO Eine PRE PR RER Rene . c'est un héparinoïde dont l'activité antithrombotique semble principalement liée à son activité anti-Xa, associée à une faible activité anti-lla. Il y a un risque de réactivité croisée fn vitro de 5 à 10 % Ju Te STONE ER RO SR . c'est une hirudine recombinante, inhibiteur direct de la thrombine humaine, qui bloque tous les effets de la thrombine, notamment la transformation du fibrinogène en fibrine, et l'activation plaquettaire, 0 Sant ToOMPDOLIQUES nr ne ner e amer eaerran ane dite nano canne res tagenNbge eo san cuuannr LUE L'PENGISOGIE TARN EE AT REP EPP Eee APRES AR RENTE SE PE ERNST . hirudine recombinante utilisable uniquement par voie sous-cutanée.

5

4 2 NC 2

NC 1 NC

Dossier n° 17

7- Quels sont les moyens pour éviter ce type d'accident ? (17) e Les moyens pour éviter la survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) de type 2 sont : — prévention primaire des TIH avec trois grands axes : . Utilisation des héparines uniquement dans les indications validées . durée d'utilisation des héparines la plus courte possible avec relais précoce par AVK . Utilisation préférentielle des HBPM dans les indications démontrées ........................................................ —*prévention secondaire :;,5 h:Hir msn Anar Arr Re A Ie n er tres nn OS . établissement pour chaque patient d'un certificat médical attestant le diagnostic de TIH.............................

ÉATLTILI TT

Conseils du conférencier — Fr) RE

Les questions sur l’anesthésie font partie du programme des ECN, il faut avoir compris qu’il existe 2 grands types d’anesthésie : générale et locale ou locorégionale (question 2). Le reste du dossier aborde un grand classique des ECN : la thrombose veineuse profonde chez un patient traité par héparine devant faire envisager le diagnostic de TIH de type 2.

Items abordés dans ce dossier B N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. M N° 67 - Anesthésie locale, loco-régionale et générale. B N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. B N° 175 - Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.

& N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention. B N° 182 - Accidents des anticoagulants. & N° 283 - Surveillance d'un malade sous plâtre. & N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Dossier

n° 18

Enoncé Un homme de 65 ans consulte son médecin traitant en raison de saignements répétés lors d'épisodes de toux. Celui-ci décide de l'hospitaliser. Vous le voyez aux urgences, où il vous précise qu'il tousse et crache les mois d'hiver depuis 3 ans. |! fume 2 paquets par jour depuis plus de 25 ans et avoue consommer un peu d'alcool aussi (2 verres de vin par repas environ avec les apéritifs). Votre examen physique révèle : — une pression artérielle à 112/78 mm Hg ; — une fréquence cardiaque à 112/min ; — une fréquence respiratoire à 25/min ; — une turgescence veineuse jugulaire ainsi qu'un reflux hépatojugulaire ; = une saturation artérielle en oxygène en air ambiant à 94 %. Il pèse 95 kg et mesure 1,65 m. Le patient se plaint de douleurs abdominales modérées, l'examen de l'abdomen est normal (sensibilité diffuse modérée). Ün bilan biologique est demandé, les résultats sont les suivants : — Na = 142 mmol/L, K+ = 4,7 mmol/L, chlorémie = 110 mmol/L ;

— — — — —

protidémie = 45 g/L, albuminémie = 15 g/L ; GB = 7 500/mm, plaquettes = 475 000 /mm$, Hb = 15,2 g/dL ; glycémie = 6,0 mmol/L ; PaO, = 70 mm Hg, PaCO, = 30 mm Hg, pH = 7,55; bandelette urinaire : protéinurie à 3 croix, pas de leucocytes, ni de nitrites, protéinurie des 24 heures = 4,2 g/L.

Une radiographie de thorax de face est réalisée.

s pu retrouver sur la radiographie |

jique = de so

Dossier n° 18

Réponses 1- Quelle est la première étiologie à évoquer ? Pourquoi ? Quels signes auriez-vous pu retrou-

ver sur la radiographie de thorax ? (30) e La première étiologie à évoquer est une embolie pulmonaire (oubli = 0), en raison des éléments suivants : …… — urgence diagnostique et PMÉTAPEUTIQUE nee vanecemnnreoseenmnanmer san anses as sonne seen er ES — terrain prédisposé à la thrombose Veineuse.profonde 2%... Nr « SUJET ATÉ ind donna ngadr vaches berne ee Une EAN ee ee AUTO Os mate ne A eee ma 2e aan A CE . Surcharge pondérale... mure etienne nt Re ea ne race RE - bronchite choque. SR RE eeRO RE StaseNVeMmeUsSe Le an en ne RON RU tee nes Re - et polyglobuülie à l'origine:d'ün état d'hYpercoagibilfté eme SET = «signes fonctionnels évocateurs') Are EnnANRIRe DOUAI SAN THEDORITLOSE SORA RE RE .dyspnée aigue EEE SSSR AP. DANSE ENON ALUA ESIRRENU NUE ROM SE SUR SR "hémoptysie (infarctus pulmonaire)e RES MENT. HORREUR PORC ES RO RE PM RES — signes physiques d'insuffisance cardiaque droite Ra mere ne RE . türgescencé veineuse jJUdUIAIre scies ere mmoaagereeeepeeercratanteeee nacre le ere eee see nee EEE - et rétlux hépatojiguiairé nissan menres cerner eerenreer ras enni tas tibame ere asesc e8 MR Re = TACAVPNÉE «amsn cent nn tentant eee Ron ere ee ee ER PER — |tachyCardie 8... isunthaenarte EMEA ER RSR ES — et désaturation artérielle en air.ambiant 0808800 0 EUR PR + rsignés'hologiQuest et MMS AM nana den te Te A : AYPOXIÉ cancsuagencnsenmrntene an dents once nAGR Acà ASS ASE ES PE M 200 SRE RE Se 0 AE COS : AYPOCADNIÉ 5. réasandounseraemmenqdeeans mots asia Be à En 0 SES EEE A ee ee RE SE ES . effet Shunit si RÉEL AR RR E RS AR S -etralcalosé respiratoire usine ee ARE ANNE. NES . Syndrome néphrotique pur (facteur favorisant de thrombose) 26... I RSS e Les signes radiologiques d'embolie pulmonaire sont : — ascension de l'hémicoupole diaphragmatique avec déformation en tente homolatérale à la douleur thoracique =$igne de Zweifel£ ennuis cdeatantee eme tant enee see mets à 2 6 A OI CE RE = LaAtÉlÉCtASIeS en DANTÉS dance da enene echo RE dure ne TR Re Date er nn re STAR nn SN AP RL De dc A EE RS — épanchement pleural unilatéral avec comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique — hyperclarté localisée où d'un hémithorax entier liée à une hypoperfusion = signe de Westermark — image d'infarctus pulmonaire = opacité pulmonaire périphérique triangulaire à base pleurale ….................... — distension de l'artère pulmonaire avec image en queue de radis - cardiomégalie drotte ni es IN — la radiographie peut être normale dans 20 % des cas, ce qui n'élimine pas le diagnostic

2- Quels en sont les diagnostics différentiels ? (15)

[

Les diagnostics différentiels sont les autres causes de douleurs thoraciques : CArdiaques ?Gant ditedin ere cena Ten PNEU . Syndrome coronarien aigu (infarctus du:myocarde, angor) (oublis= 0)". 2m RS . dissection. aortique (oûbli= 0). SR PR RE RP Te de TRE . périCardite "AIQUé 7 ssccsns dans nnne ae ee a A ae Ne EN D Le DS . autres : myocardiopathie hypertrophique et hypertension artérielle pulmonaire primitive ............................ pleuropulmoônairest Li EE ee ES PR EN RE ERIC OR SRE . pneumothorax (6ubli. = 0) Sas RS ee A RE . pleurésie is Rohan tit 0 Rene ER en En RE A RE ST . Pneumopathies infectieuses anus rene en RS Ne A NS digestives : 1,420 ae ARRET DO RER Re Re Re IG RS . FEflux gastro-œSophagiens DER Rene den ina mana ee C2 A SO ES . Ulcère gastroduodénäal én:poussée "RER CR . héoplasie œsophagiennie® ions RS ER pariétale : usines de aan later ne TE NE RU CR fracture de côtes) 24e ee Me ES

Dossier n° 18

3- Le diagnostic évoqué à la question 1 est éliminé par les examens complémentaires. Comment interprétez-vous les anomalies du bilan rénal ? Et les douleurs abdominales ? (13)

Le bilan biologique rénal montre un syndrome néphrotique : en ann a nmen tn da a ani im canne desc necune Do deménniereure à 60.g/L SR SEL ENENR ARNOIQNL ARLRO ONMRNR RL. De Duinnéune inférieure:à 30 g/L.....uuues.. COMENT COMMON SENS OU AS a nraetenneur cree menneete tetes NO NAONO ENT STE IT. | 0 nature. (Syndrome pur) .ssssreienuuree ITORR AUDE. PYOMENMAR SACMENIUR PR D One » |lSagit probablement d'un sÿndrome paranéoplasique : — de cancer broncho-pulmonaire (tabagisme chronique, hémoptysies)

2 2

Les douleurs abdominales sont en rapport avec un œdème mésentérique 2

e

e

3

La bronchite chronique post-tabagique (gêne au retour veineux avec stase en amont du cœur droit et polyglobulie à l'origine d'une hyperviscosité)

LE nome MÉDECIN |— fuite urinaire d'antithrombine III — et du plasminogène — diminution de l'activité anticoagulante des protéines C et S — et hyperagrégabilité plaquettaire

A

Le probable cancer broncho-pulmonaire sous-jacent

5- Ce patient vous précise qu'il est plus sensible aux infections qu'auparavant. Quelle est l'explication possible ? (5) + La sensibilité accrue de ce patient aux infections est liée au syndrome néphrotique paranéoplasique : — responsable de la fuite urinaire de constituants de la voie alterne du complément — et de gammaglobulines (hypogammaglobulinémie)

NC NC NC NC

Dossier n° 18

6- Le patient subit une ponction biopsie rénale pour confirmer l’anomalie biologique de son bilan rénal ; 24 heures après, brutalement il ressent une douleur abdominale lombaire bilatérale avec hématurie macroscopique. Quel diagnostic évoquez-vous en priorité ? Quels sont les diagnostics différentiels ? Comment allez-vous confirmer votre hypothèse diagnos-

tique ? (10) e Le principal diagnostic est une thrombose bilatérale des veines rénales : — devant l'association de douleurs lombaires bilatérales — avec hématurie macroscopique — et présence d'un syndrome néphrotique sous-jacent e Les diagnostics différentiels à évoquer sont : — une colique néphrétique bilatérale — et une chute d'escarre post-ponction biopsie rénale e La confirmation diagnostique sera établie par une échographie doppler veineuse rénale : ............................. — bilatérale — à la recherche d'une néphromégalie — et d'un arrêt du flux sanguin veineux rénal

7- Quel traitement envisager pour la pathologie diagnostiquée à la question 6 ? Ÿ avait-il un traitement préventif ? (17) + Le traitement.est une Urgences. — hospitalisation en urgence dans un service SpÉCIAlISÉ Mine emmustennrer tirent at ES — conditionnement du patient : voie(s) veineuse(s) périphérique(s), monitorage électrocardioscopique CONTINU, FEDOS. AU Ten nn RER — anticoagulation à dose efficace : ......eersssserenaresnneteebenreareererenanreneeneccpe once EE COCO DER -par héparine intraveineuse a Re nat te Rte ee 2 RSR ES . 500 UI/kg/jour à adapter au TCA ess MR EN EN PR puis relais par AVK anne iecenteennsrecterenem au tenta aan ae OR TOR OI CNIRORRSRS — “aäntalgiques adaptés à la douleur 4,40 te En en a ES — surveillance clinique et paraclinique : de l'efficacité issue De Re NO ENS A VA

e Oui, il existe un traitement préventif en raison de l'hypoalbuminémie inférieure à 20 g/L : — une anticoagulation préventive était envisageable par AVK ou HBPM

|Items abordés dans ce dossier |M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

|

| BN°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. | B N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. | M N° 139 - Facteurs de risque, prévention et dépistage des cancers. |

|M N° 157 - Tumeurs du poumon, primitives et secondaires.

& N° 175 - Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique. |& N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique. |H N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique.

|B N° 252 - Insuffisance rénale aiguë. Anurie.

E N° 264 - Néphropathie glomérulaire. [M N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Dossier

n° 19

ques aiguës chez une femme de 28 ans

Énoncé Une femme de 28 ans consulte aux urgences pour douleurs thoraciques aiguës de survenue spontanée depuis 48 heures. Elle présente une dyspnée de stade Il de la NYHA, une pression artérielle à 127/67 mm Hg aux 2 bras, une fréquence cardiaque à 115/min, une fréquence respiratoire à 28/min et une saturation artérielle en air ambiant à 98 %. Sa température est de 38,1 °C. L'auscultation pulmonaire est libre, un souffle est perçu au foyer aortique. Elle a comme antécédents : une thrombose veineuse profonde de jambe spontanée à l'âge de 23 ans ainsi que 4 grossesses arrêtées avant la fin de la 9° semaine. Elle ne présente aucune allergie médicamenteuse connue et suit une contraception par œstroprogestatifs.

Ü ane juste ? Quels sont les -diagnostics les plus probables ? Justifiez..

Le traitement de cet épisode aigu permet une évolution favorable. La patiente sort sans séquelles ; 2 mois après elle présente une nouvelle douleur thoracique à domicile. Elle est amenée aux urgences, où le diagnostic de péricardite aiguë est posé. Vous êtes appelé pour voir cette patiente, qui présente alors les signes suivants : douleurs de l'hypochondre droit, malaise, assourdissement des bruits du cœur et turgescence veineuse jugulaire. Sa pression artérielle est de 75/45 mm Hg et sa fréquence cardiaque à 130/min.

Question 5

Dossier n° 19

Réponses 1- Quels diagnostics évoquez-vous (sans justifier) ? Quels sont les 2 diagnostics les plus probables ? Justifiez. (20)

e + — — +. — =

Les diagnostics à évoquer sont : UNE HSSECTION ADNMIQUE- Led corcanee env eds en bep eos Ne ne RUE CS unéembolié pulmonaire ANR LEA RS Larmes ane te RE ne péricardite AIgUÉ MAR sscnsaenenen oran nant TT RS RE -Unipneumothorax spontané EL NE AR da one ES un syndrome coronarien aigu (angor instable ou infarctus du myocarde) .…................................................ 2UNE DIEUTÉSIE nano neo acer e thear era vn ee mana antDEN ne ee OSEO RE SE ES

e Les 2 diagnostics les plus probables sont : -".une embolie pulmonaire én-raison de l'associationri 2:22 ANR A SOIR. AS EMI . antécédents évocateurs d'un syndrome des anticorps antiphospholipides : thrombose veineuse profonde spontanée et 3 avortements avant la fin de la 9° semaine “douleurs thoraciques’aigues SDONtANBES na ne Reese de cernes ee ne DONNÉE RS RE RE SO EN TE ee … Fébricute KE PR RTE PR nn Re PR dE RE D =" Une dissection aortique Re ee . en raison de l'association douleurs thoraciques aiguës et souffle aortique (insuffisance aortique ?)

2- Quels examens

complémentaires allez-vous demander

? (15)

e Les examens complémentaires à demander en urgence sont : =" UN ECG 17 JÉTIVATORS a Re an a RE RE EC ST RS — des examens de biologie : . hémogramme, plaquettes, hémostase complète, groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines IMTÉQUIBTES Arnage en enr cte teen enr D state ca en en ES .troponine l'éTBNPE ERREURS LR . lonogramme sanguin, bilans hépatique et rénal glycémie 2 - BEhCG (avant la radiographie "de thorax) RS NS EL PCR ET ds ee sa OS PL ET EE — des examens d'imagerie : “fadiographie de thorax.de fée. se aan te RE -échocardiographie.par voie.transæsophagienne,:ssasacer ton 2e Ai ut ee CES . angio-TDM pulmonaire injectée après l'échocardiographie LS

3- Les diagnostics les plus probables évoqués à la question 1 sont écartés par les examens complémentaires. Ces derniers mettent en évidence un allongement du temps de céphaline activateur. Vous évoquez un syndrome des anticorps antiphospholipides. Quel examen allezvous demander pour le confirmer ? (5) e

L'examen à demander est biologique :

. anticardiolipines 1gG et/ou IgM . anti-B2 glycoprotéines

Dossier n° 19

4- Brutalement, la patiente présente un déficit complet de l’hémicorps droit. Quels diagnostics évoquez-vous alors ? Quel est le premier examen complémentaire que vous allez demander ? (15) e

Les diagnostics à évoquer sont : l'accident vasculaire cérébral ischémique sylvien par mécanisme thrombotique en rapport D 7 ONE COS antiCOIDS ANtIDNOSDNOIIDIQRS .........rnerereenearoeseveemene gasaerrevmnnec era nueercomennananermenemarenaneeec ie — l'accident vasculaire cérébral ischémique sylvien par mécanisme embolique ayant pour point de départ une lésion valvulaire (endocardite de Libman-Sacks) EE D ME DRGO 0 0CORP RNCS RSA en rémoreue SOS BMOL CNE RER ea ee nd ete ER Pr ER RTE ee

D Her oémanderenurgence :5.... MILLIER MERE OR ANIME RME RER RC mnencénmbralsansiniection:s ss enunnsaauugeamn u enmentennnreannn MR — puis avec injection de produit de contraste iodé (en l'absence d'allergie) — à la recherche d'une hyperdensité spontanée des espaces sous-arachnoïdiens (scanner non injecté) 1 iccnémie (CIICNÉSAINECIÉS IR Mdr race mue reset dore tee nca nur ss somme nanas nrenpenennn

o 3 2 NC / 1

5- Interprétez l'examen reproduit page 95 et donnez votre diagnostic. (15) MS menestune échocardiographietransthoraciquer: APN ONE MEL RSR ER. Je LALS TIM PO ER RE AR RARE RNA T A RE RE RE Dh DanChement périCATAIQUE usure erevernirenenrveunaenemarreesonnaonencenemteren re est eme eurerauaanes COM 2 DOM nes ocarnemmeenr annee retenir SOON T2

2 NC 2 NC

e —

2 2 1 1 1 : 2 NC

=

…

Le diagnostic est tamponnade cardiaque en raison de l'association de : signes d'insuffisance ventriculaire droite (d'hypertension veineuse) : ne an a um aan rege Mooobaes unefaepaies CO SEE CONOUMOVE GRENIER PR PR ERA On DA RON RE Rene Et AUTOS VENUE SN En ee ARTE OUGsSement des bruits ducœur avec tachycardie à 2... 4acerebecennesateesaetenesanemeenenennectedeeneeenueeet nelle intérieure à4100/mm Ag nn inner nane ra dantpondgotaeneeteventendhanenenés cancer aspect échographique confirmant le diagnostic de tamponnade

6- Un cathétérisme cardiaque droit est mis en place. Quels en sont les résultats ? Quel est l'aspect évocateur de l’'ECG dans cette situation ? (10)

e Le cathétérisme cardiaque droit montre en cas de tamponnade : He LOmentanon de la pression auriculaire gauche 4... — Une augmentation de la pression diastolique ventriculaire droite |

L'aspect de l'ECG en cas de tamponnade est : TL RE CRAN MN AE ARE CARRE D LE PR SANT RS

Eee Re

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RE 2 LAS EEE ARE SRE RTS AE, Mere RAS LP PERS Re

2 2

© OO

Dossier n° 19

7- Quels sont les principes de votre prise en charge immédiate

? (20)

Le traitement est une urgence absolue Le pronostic vital étant en jeu, les principes thérapeutiques sont les suivants : 1) transfert en urgence dans un bloc opératoire de chirurgie cardiaque 2) réalisation d'un bilan préopératoire complet avec bilan prétransfusionnel 3) conditionnement du patient : sujet demi-assis, 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, monitorage électrocardioscopique, oxygène nasal et correction des troubles hydroélectrolytiques 4) remplissage vasculaire +++ (macromolécules) . associé si besoin aux amines sympathomimétiques 5) traitement chirurgical : drainage péricardique par ponction péricardique xiphoïdienne échoguidée = péricardiocentèse sous anesthésie locale (traitement de l'extrême urgence) ou drainage chirurgical = péricardiotomie 6) traitement étiologique 7) surveillance rapprochée clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

Items abordés dans ce dossier E N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

& N° 135 - Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire. E N° 192 - Déficit neurologique récent.

& N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique. Æ N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations. & N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Dossier

n° 20

De garde au SAMU, vous êtes appelé pour prendre en 2 charge un homme $ de 30 ans victime d'un accident de la voie Fa : ep publique. Il s'agit d'un représentant de commerce en déplacement professionnel.

Ac:

À votre arrivée sur les lieux, le patient est inconscient, non incarcéré (il a été éjecté). Ses paramètres hémodynamiques sont les suivants : _— pression artérielle = 185/65 mm Hg, fréquence cardiaque à 115/min ; 4 fréquence respiratoire à 10/min et saturation artérielle en air ambiant à 80 %.

L présente une plaie du cuir chevelu hémorragique sans déformation de la boîte crânienne, pas de déformation des embres évocatrice de lésions orthopédiques périphériques, son abdomen est souple et son bassin non mobile à la ‘ession.

Dossier n° 20

Réponses 1- Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge immédiate +. || s'agit d'une urgence, le pronosticvitalestien eus. e — — — — — =

4.

? (19)

ER Ste

RS

Les principales mesures à prendre sont : maintien en rectitude de l'axe tête-cou-tronc par un collier cervical et un matelas coquille (oubli = 0)... intubation trachéale en urgence avec ventilation mécanique en oxygène pur (FiO, = 100 %) et sédation UeiE011 A0)DAS RE Rte AU AN CU SP M MR EE ne neo ne nl dou pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre et perfusion de sérum glucosé à 5 % monitorage pär électrocardioscope, pression artérielle non invasive, saturomètre en continu ....................... ‘surveillance clinique et paraclinique continue:(oubli=10)" 22 00e. 2e Mt {transport médicalisé énurgence es srvanedion satmantane echttens es taie AS ectétes ne fe LU CHA ESS .Nérs‘un'centre hospitalier disposant d'un. scannen.s hate tenta ei a

Ç

2- À votre arrivée aux urgences, quel bilan allez-vous demander ? (18) e. Bilan à demander en urgence (oubli,= O}2: 24484 nu ame. attentes tte. tete stine te At LA — imagerie: . TDMGorps entiers body-scanner tnt Me CR RRQ ARENA MON EISRE RSS - cérébral, rachidien, thoracique et abdomino-pelvien, sans et avec injection de produit de contraste . radiographie de thorax de Face cs tierermmenmeeneemn eee cadets tea De RSS . échographie abdominale Meet dan MR RL SRE :Clichés.du-rachis cervical de. face.et.de profil... tas ECG sine then eau eres ma etat te ere Dane LR D ER 2 EE ES — biologie: : NES, plaquettes, hémostase complète Laser On RS RE RS . déterminations du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières .Ionogramme sanguin, glycémie, bilans hépatique”et rénale bilan prétransfusionnél at re Re ES MS te RER RES . recherche de toxiques sanguins : alcoolémie..…. RAR SR RE ER = fond d'œil en urgence si TDM non.disponible 2.424 anse ete

Remarque : si PL demandée = 0 au dossier.

3- Le scanner cérébral montre une hémorragie sous-arachnoïdienne minime et un hématome extradural droit. Quelle décision prenez-vous à la vue de ces données ? Pourquoi ? (13) e

|| s'agit d'une urgence neurochirurgicale absolue +++ (oubli = 0)...

e

L'intervention doit être réalisée le plus précocement possible (pronostic directement lié à la précocité de l'intervention): 5 Rene RL ER IS SR RE SE Re OR AP RO RE

e — = — — — —

Les principes sont les suivants : réalisation d'un volet osseux autour de l'hématome a 'évatuation de l'hématomé sine RE REP RS coagulation des branches méningées hémorragiques een Suspension de la dure-mère au: Volet osseux, transfert dans un service de réanimation neurochirurgicale "ee Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

Dossier n° 20

4- Quels sont les 2 phénomènes induits par les lésions cérébrales initiales à l'origine de l’autoaggravation des traumatismes crâniens graves ? (6) e

Hypertension intracrânienne

e

|schémie cérébrale

5- Un capteur de PIC (pression intracrânienne) est mis en place. Pourquoi ? (7) e

Le capteur de PIC permet de mesurer la PIC en continu où en discontinu et de déterminer si le patient D Cho mune hyperténsion intracrânienne..….sussssicnvenneeenecennecvpencmneenneeeneetenesecenenencesetece mien

+ Ce monitorage permet de déterminer la pression de perfusion cérébrale (PPC), à l'aide de la formule suivante : PIC = PAM — PPC (avec PAM = pression artérielle moyenne) : — d'où PPC = PAM -— PIC ; ainsi, en cas d'élévation trop importante de la PIC, le risque est la survenue = Cerébrale par chute de la PPC.....snernemantunneunenemnnenertiennanees MRRRATRL MICIL CONGO

6- Qu'est-ce que l’autorégulation du débit sanguin cérébral ? Comment d'hypertension intracrânienne ? (8) e

évolue-t-elle en cas

l’autorégulation du débit sanguin cérébral est un mécanisme physiologique qui permet de maintenir une PPC constante par une vasoconstriction des artères cérébrales en cas d'augmentation de la PAM et ON LI ANR QUL A SIN ON. ANT MORTE S SANTE ALTO. ML 28 Lun

Remarque : le débit sanguin cérébral est égal au rapport de la pression de perfusion cérébrale/résistances | vasculaires cérébrales.

7- Pourquoi faut-il respecter l'augmentation de la pression artérielle systémique en cas de traumatisme crânien ? (5) e

La survenue d'une augmentation de la pression artérielle systémique en cas de traumatisme crânien est un mécanisme de protection cérébrale vis-à-vis de l'ischémie. L'augmentation de la PAM permet de maintenir une PPC normale alors que la PIC est augmentée (PPC = PAM — PIC)

8- Quelle mesure e

administrative

ne devez-vous

pas oublier pour ce patient ? (8)

| a mesure administrative est la déclaration d'accident de travail

RS CE CS LL — il s'agit d'un accident de trajet — assimilé à un accident de travail

M

M

lee en lened ee eus dead der sa daaen renaud eucevennehens rene ee

3

2 2

Dossier n° 20

9- L'évolution est favorable, 3 mois après en raison de professionnelle en raison manente. Quel diagnostic

le patient sort de réanimation. Il consulte son médecin traitant céphalées, d'insomnies et de vertiges. Il n’a pas repris son activité || de difficultés relationnelles en rapport avec une irritabilité perévoquez-vous ? Quelle étiologie devez-vous éliminer ? Comment ?

(16) Le diagnostic est : syndrome postcommotionnel = syndrome subjectif des traumatisés crâniens DIT RAISON DORE Re PA OR PT ON TES Er EE — ‘céphalées CLR. LM ARTE PR M PE ORNE RON OR OR RE VOTES Tr TAC TS PE OA SE =} Insomnies sig. ar nit n M M D TN OR RR ES SR SR RER A LAN LOC Re a ua ddas ohédanoonthauiphacréoucede-deoP pcchecre aire troubles de l'efficience Intéllectuellé: 44 RON RS —

L'étiologie à éliminer est une pathologie ‘organique 14848 0 Rens PAR ROME RO SO en réalisant le bilan suivant : imagerie : TOM cérébral 28m OP RE M IE OS . biologie : NFS, plaquettes, vitesse de sédimentation, TSH, TPHA-VDRE

LL

LTLLTS

©

Conseils du conférencier

ÉÉÉSÉEDSE

Pour les ECN, tout hématome extradural doit être opéré en urgence !!! II ne vous sera jamais donné un énoncé avec un hématome extradural de petite taille à surveiller. Ne pas oublier les mesures de protection sociale des patients quand c’est applicable (accident de travail dans ce cas). | Avant de conclure à une pathologie psychiatrique, il faut éliminer l’organicité +++.

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. BN°5-Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

L

M N° 109 - Accidents du travail et maladies professionnelles : définitions.

!

& N° 340 - Troubles de la marche et de l'équilibre.

à

|

Dossier

n° 21

Ine femme de 22 ans, sans antécédent particulier, est amenée aux urgences de votre hôpital pour tentative d'autolyse par ingestion médicamenteuse suite à une déception sentimentale. Elle aurait consommé 24 comprimés de 500 mg aspirine, il y a 1 heure environ. e ne présente pas d'allergie médicamenteuse connue et vous dit n'avoir pas pris d'autres toxiques. e est consciente et regrette son geste. Ses paramètres hémodynamiques sont : pression artérielle = 125/72 mm Hg;

-fréquence cardiaque = 105/min ; fréquence respiratoire = 17/min ; aturation artérielle en oxygène en air ambiant

bilan demandé revient: - GB = 5 500/mm, Hb = 13 g/100 mL, plaquettes = 455 000/mm* ; — pH = 7,25, PaCO, = 67 mm Hg, PaO, = 65 mm Hg, réserve alcaline = 14 ; — dans le sang : K = 5,5 mmol/L, Na = 147 mmol/L, CI = 105 mmol/L, créatinine = 650 lmol/L ; dans. les urines : Na = 145 mmol/L, créatinine = 22 pmol/L ; € temps de saignement augmenté et des CPK à 1 200/mm*, myoglobinémie positive.

Dossier n° 21

Réponses 1-

La symptomatologie actuelle est-elle rassurante ? Quelle est la dose toxique de ce type d'intoxication ? Quel dosage allez-vous demander en particulier ? Pourquoi ? (11) La normalité de la symptomatologie n'est pas rassurante : 7.0 RO le délai d'apparition des symptômes est variable mais en général de 2 à 3 heures après la prise La dose toxique de l'intoxication par les salicylés est supérieure à 10 g chez l'adulte Le dosage à demander est le dosage de la salicÿlémie : 4422 ae ER EN UTOBNCE-rrnoinenian ds dan) ee RS AR ER ER PR EE qui a une valeur diagnostique et pronostique 4m Re MER

2-

Quels signes cliniques allez-vous rechercher ? Quel élément fait la gravité de cette intoxication ? (13) Les signes cliniques de l'intoxication par les salicylés sont : respiratoires : hyperventilation avec augmentation de la fréquence et du volume courant ............................ neurosensoriels : PCÉDRAÏGSS. genres ae A Re A RE ee à NET UOBS a suraunenomannenenn en danene nage de BD Dane 0 200 UN SEEN AO E A ON Re : AYPOACOUSIE. à cmt OR EN RE ES . ACOUPRÈNES is. sgut ri rame das RAR MM ARS ARRET AE AE PA AE DCR ES . photophobie, baisse de l'acuité:visuellé.5..5428 Re SR RS digestifs : . Nausées, vomissements: Mauecniehéuteouce du teree da cena en a 0 ec ete EE ENS . douleurs'épigastriQues ei Ain AR LA rte ta A à OR RE hyperthermié ss AR SR A REA PE ET CR SE RES La gravité de l'intoxication aux salicylés est la survenue d'anomalies métaboliques

3-

Quels examens complémentaires allez-vous demander en plus de celui demandé question 1 ? Quelle est votre prise en charge initiale ? (19)

à la

Les autres examens complémentaires à demander sont : biologiques : "NES, plaquettes, NéMOStASECOMPIÈTÉ antenne de eme ae ce AO OS ETES -IGnogrammes sanguin et uninaire SALE A ON RS glycémie et bilan hépatocellulaire 59 2 û2 ts RE TS RE RS RES ‘uréé et-créatinine plasmatiques LS SN Re A SC CO RS CR 082 AU.Sand. Fan Atanmanegee Rau2 e rune ea ae ES PS “enzymes musculaires ICPKMM:LDEANES 0 er SE RS RS SE NP RER - lecherche d'autres toxiques sanguins ét'urinaires (alco01) Mr ESS BNC Géants tottéte hiinnasn alt da d d QUS

La prise en charge initiale comporte les mesures suivantes : hospitalisation en.urgence dans un.service spécialisé.:2..5148 RAR conditionnement : repos au lit, monitorage par électrocardioscope, pression artérielle et saturation artérielle en oxygène, voie(s}) Veineuse(s) périphérique(s) "#4 OR lavage gastrique abondant. ARR PR RE TR RS - Puis administration decharbon activé en fin dé lavage surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

Dossier n° 21

4- Vous êtes rappelé dans la nuit par l'infirmière pour troubles de la conscience avec désaturation artérielle en oxygène. À votre arrivée, la patiente est en sueur, son score de Glasgow est à 7 et sa pression artérielle à 65/32 mm Hg pour une fréquence cardiaque à 122/min. Vous demandez un bilan en urgence. Quelles sont les explications possibles pour les sueurs dans ce contexte ? Quelle est votre attitude immédiate ? (21) e — — —

Les sueurs peuvent être en rapport avec l'un ou plusieurs des mécanismes suivants : hyperthermie par découplage de la phosphorylation oxydative liée à l'intoxication par les salicylés hypercapnie par hypoventilation alvéolaire liée aux troubles de conscience développement d'un foyer infectieux (pneumopathie d'inhalation par exemple)

< 3 2

e Les mesures à prendre immédiatement sont : — intubation trachéale et ventilation en oxygène pur (FiO, = 100 %) avec sédation 4 D nplissage Vasculaire par un soluté de type macromolécule sieurs 4 par exemple gélatine fluide modifiée (Plasmion®) PA N EURNe LAGTe. SR RARE LU AS LE JUN NC 1 pouente dans Un premier TEMPS is uereeccescscrenes suce sonannceemesesannnanetetesentenente nes neecte nee 1 puis application de poches de glace si hyperthermie persistante . NC TOM IN TE — surveillance continue clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

5- Interprétez le bilan. (15) le bilan met en évidence une insuffisance rénale aiguê iii LOUE RS A SU EEE 0 CÉtion du sodium supérieure à 1h Rss ile dla dense cienneecécée donne ce eee nanenne nées sesuennse HrECelIéVaton dela créatininémié RTE BR €a RC et ME DC UD AITE AÏQUÉ 2... nrireucrencetuane pe avneraararase ap canapanes ar aunumenedencnstnen es caca ufr duvous 7 Ce ububBire.de la MyYOglObiIne. ess docsssdvuissssenansanne eeesuneeseservevenmensense ses EE OO nu cree dan aartadue de «ea dune pe unr Ré cn aiegaur née n ce icuus ee denne tte at cadeau anneorenetanee ruruerammesrovnse neeane EN ns a eprurande tentesangate tenais anne cas name amar mans aeagra dagnacor neae tearerneeaeueré rer traaan)

6- Quel est le traitement

des troubles de l'hémostase

N— OO = NN =N

? (4)

OR de dm ann sasauanra name estonanen tenant

ne tanncanéeseaunueremace gun tanine

4

7- Compte tenu des données de la question 6, quel traitement est maintenant indiqué ? Quels sont ses 2 principaux intérêts ? (12)

M

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5

Re A nl pee tai inanessegasiaseran er CR LR A el TOR RSR EE AE CPR ER RER Een E PER a a 1 HNdeS troubles métaboliques... Mi

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et nn rt émane tramsud amas ne tete ee M Tang tuba sage sun tone eMe ne ueneneesseccceneann anne seen anenpeonenenesenneneatenee es

N ND O ©

8- La patiente guérit sans séquelle, quelle est la mesure à prendre pour prévenir les récidives ? (5) e

La patiente doit être adressée en consultation de psychiatrie pour prise en charge psychologique et surveillance

Dossier n° 21

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

B N° 200 - État de choc. B N° 214 - Principales intoxications aiguës.

M N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations. & N° 339 - Troubles de l'hémostase et de la coagulation.

Dossier

142

Énoncé Une femme de 37 ans est amenée par le SAMU dans votre service de réanimation au décours d'une tentative d'auto1yse par arme à feu. Le point d'entrée du projectile est situé au niveau frontal médian et le point de sortie au niveau du

vertex. Au moment de sa prise en charge par le SAMU, elle présentait un arrêt respiratoire sans arrêt cardiaque. Son score de Glasgow est resté à 3 depuis sa prise en charge. Les réflexes cornéens et photomoteurs sont absents de manière bilatérale. Elle présentait une hémorragie frontale et occipitale abondante, ainsi qu'un épistaxis bilatéral. Elle serait connue pour présenter des troubles du comportement de nature indéterminée et non traités.

‘30 minutes après son arrivée, la patiente présente à plusieurs reprises des pressions artérielles supérieures à 195/65 mm Hg puis une hypotension à 75/43 mm Hg ne répondant pas à l'atropine et une diurèse très abondante (300 mL en 15 minutes). Une bandelette urinaire réalisée alors ne retrouve pas de glycosurie mais des urines très hypotoniques. Le reste de l'examen demeure inchangé.

Dossier n° 22

Réponses 1- Quelles sont les premières mesures (13)

que vous auriez prises à la place du médecin du SAMU

?

e En urgence, les premières mesures à prendre sont : —“intubation crotrachéale (St nasOtrachéale OT sa curannaaaranaeameneseeareeereae eee ce et ventilation en oxygène pur (FiO, = 100 %) avec sédation :...2.27/44.u ns. — pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre ss avec du'sérum dlucosé 6106 20 Me RAR ME En en ee een ten de ne ee A 0e S . administration de drogues vasopressives et de solutés de remplissage en fonction des paramètres hémodyñnamiques side RAR te A Re LE ES — pansement compressif au niveau des plaies frontale et occipitale 0. rèt tamponnément par mèches nasales bilatérales 5. SRI SSL HONOR NL RSR PR RS — monitorage continu par électrocardioscope, pression artérielle et saturation artérielle en oxygène (oubli = 0) — ‘transfert en urgence dans un service de réanimation 2.4... AR Re rec RE — surveillance continue clinique et paraclinique de la tolérance et de l'efficacité thérapeutiques

2- Quel diagnostic évoquez-vous à ce stade ? Comment pression artérielle ? (14)

interprétez-vous les modifications de la

e Le diagnostic est celui d'état de mortencéphalique 2.22 RU - en raison de la survenue d'un tableau d'instabilité circulatoire 44.00 RSR — et d'une polyurie hÿpotonique:par diabète:insipide 4%, Ne Rae ne e

Les accès de poussées hypertensives sont en rapport avec la libération de catécholamines (réflexe de CUS. 2. LÉNSLEMRE LRO PR ee SI En ER ENE RS

e:La-défaillance:circulatoire-est multifactoriellezt:z.22.480.2600 204000 an 2e. GRADE SRE SNS = PMPOVOlÉMIE an MR nn SL Re Me nn ea OO EE RE . de causes multiples (polyurie, déficit en ADH secondaire à l'état de mort encéphalique) —.-altération de la.contractilité:myocardiqueé.:2.2t ts a ER RES

3- Quels sont les 3 critères cliniques devant être présents simultanément hypothèse diagnostique ? (10)

pour confirmer votre

e Les 3 critères cliniques de mort encéphalique sont : — absence totale de conscience et d'activité motrice spontanée ALLAN . = Coma aréactif ét hypPOtONIQUEn LR Rem raie ee res ee RER 0e RE — abolition de tous les’réflexes" du tronc cérébral A ARR A te

4- De quels examens complémentaires légalement reconnus disposez-vous pour confirmer votre hypothèse diagnostique ? Quels signes allez-vous rechercher ? (14) e —

—

Les examens complémentaires disponibles pour porter le diagnostic de mort encéphalique sont : 2 électroencéphalogrammes . avec un tracé isoélectrique = absence d'activité d'origine cérébrale d'amplitude supérieure à 5 pV spontanée et aréactive pendant une durée de 30 minutes . ils doivent être séparés d'au moins 4 heures une artériographie cérébrale . montrant un arrêt circulatoire des 2 systèmes carotidiens internes et des axes vertébro-basilaires

+ Ce sont les examens complémentaires retenus par le décret du 96-1041 du 02/12/1996

Dossier n° 22

5- Quels diagnostics différentiels devez-vous éliminer ? Pourquoi ? (10) LS e

OC ÉNNR

4

Intoxication par des substances déprimant le système nerveux central : barbituriques par exemple...

D

4

DelIUSION cérébrale... reraetneenenernernuntarone tandmentbet dede deesderenreiecatitees

2

6- Votre diagnostic se confirme, vous envisagez un prélèvement d'organes. De quoi devez-vous vous assurer avant de le faire ? Auprès de qui devez-vous vous renseigner ? (11) e Avant de prélever des organes et des tissus en vue d'un prélèvement à visée thérapeutique, il est indispenDH e-surerde l'absence de refus du donneur. Miniiiinsitielhe eethuedeucatecur eeedroc désevnnatenneeeenieniene

e Le refus de la personne doit être recherché sur le registre national automatisé des refus de prélèvement 1e l'étlsementtreltee ÉTETe )INES

…

4 3

e Sice dernier ne permet pas de donner une réponse claire, le médecin doit recueillir l'information auprès a PSN EE

7- Quelles sont les contre-indications générales absolues à un prélèvement d'organe en vue

|

d'une transplantation ? (18) D lHénance

Ji D e

à lune population à risque (TOXICOMANIE)

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D

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rhporbunde maladie transmissible.à Un reCeVQUr

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dontesanenemneenenennnémeeseenneneeneenennnnennes

Maladies néoplasiques en dehors des tumeurs cérébrales primitives ne métastasant pas

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suites eeereesrsrsanacnesseseceneneneeeessneteneneertnennanseeenes

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ESP

ab N AUDE e RM à OU Dustsean

eh mana Brand ete aan annee css assusenesc ans

Maladies neurologiques d'origine indéterminée (SEP, Alzheimer...)

8- Quels sont les documents

COR POI CI IEP

administratifs à remplir avant la transplantation ? (10)

D

node

cdéces du patient parle MÉANIMALQUT

einen

ereneennnnennnenencesessneenensense

e

Demande de prélèvement à des fins thérapeutiques signée par le directeur de l'établissement où son eue he ne du San mn Our GER Madoahh chémudagnet heduraneadante sang ets

e

Demande de prélèvement signée par le chef de service où son suppléant

0 crbalde constat de mort en 2 exemplaires 2... Mmes ace seraannsneaanennnecerecsecenenentanesnannnenner ne naana apeavhateavdev à A One Be Lu I hantpas aux équipes de transplantation 5... 400.4 désannearemamnedienemacennienennantrenauneaeennenes

22

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2

Items abordés dans ce dossier HE N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. BE N°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

B N° 127 - Transplantation d'organes : aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.

E N° 200 - État de choc.

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ur basithoracique aiguë chez un homme de 53 ans

Enoncé Un homme de 53 ans sans antécédent particulier appelle son médecin traitant le 23 novembre pour douleur basithoracique droite aiguë associée à une dyspnée modérée, une toux et des expectorations sales. La température est de 39,5 °C avec des frissons. || présente un herpès labial droit. Les données de l'examen physique sont les suivantes : pression artérielle aux 2 bras = 125/75 mm Hg, fréquence cardiaque = 98/min, fréquence respiratoire = 18/min et saturation artérielle en oxygène en air ambiant = 97 %.

Le reste de l'examen physique ne révèle pas d'autre anomalie.

ostic évoqué par le médecin traitant ? Quel germe semble le plus probable ? es de gravité que le médecin a recherchés ? Pourquoi 2

- Quel traitement le médecin traitant met-il en route ? Comment doit-il l'adapter ? aucune efficacité thérapeutique n'est constatée. Quelle est la première mesure à envidans le service de pneumologie, où il bénéficie d'un bilan bactériologique complet et de gaz i sont soumis à votre interprétation : pH= 7,2, PaO; = 70 mm Hg, PaCO,= 55 mm Hg et. . Que déduisez-vous de ces résultats ? Eee de la contre-visite, ë situation s'estdatée le SAténtsest somnolent et re . nie anonemo sontles suivants: pression artérielle = 85/44 mm Hg, fréquence cardiaque = 115/min, fréquence respiratoire = 26/min. Sa saturation artérielle en oxygène en air ambiant est de 92 %. Sa température est à 40 °C. Le bilan bactériologique documente une infection à staphylocoque doré, l'antibiogramme est en cours. /oquez-vous pour ce patient compte tenu des données dont vous disposez ? Quelles mesures prenez-vous ? Dans quel délai ? Le patient est transféré dans un service de réanimation, il est intubé et ventilé. Une radiographie de thorax est réalisée (reproduite ci-contre) et un nouvel examen des gaz du sang (avec une FiO, = 80 %) est pratiqué, en voici les résultats : pH = 7, 25, PaO, = 66 mm Hg, PaCO;, = 66 mm Hg, HCO; = 15 mmol/L et lactates = 4,5 mmol/L. Les paramètres hémodynamiques du patient sont alors : pression artérielle = 75/55 mm Hg, fréquence cardiaque = 105/min et fréquence respiratoire = 15/min imposée par le ventilateur.

ultats et la radiographie de thorax reproualifiez l'état clinique du patient.

ce paraclinique, VOUS avez demandé de nou-. ng. Les voici :pH = 7,32, PaO,= 130 mm Hg,

Hg, HCO:= 17 mmol/L, lactates= 5,0 mmol/L. et

qualifiez l'état du patient sachant que sa

thorax reste inchangée. Les paramètres

nn À nn A

Radiographie de thorax

|

Dossier n° 23

Réponses .

1- Quel est le diagnostic évoqué par le médecin traitant ? Quel germe semble le plus probable ? (7) e

Le diagnostic est : pneumopathie communautaire basale droite sans signes de gravité, probablement à

="_pérode hivernale. is an Ron RE RE — en faveur de la pneumopathie basale droite : douleur basithoracique droite aiguë dans un contexte fébrile . associée à une dyspnée, une toux et des expectorations sales Ram - communautaire ; pas d'hospitalisation récente" nm LR MR Rene set patient non hOSDITANSÉ ai dre at nee nee une nee sens UE TS ER ES — en faveur du pneumocoque : herpès labial homolatéral au foyer de pneumopathie — absence d'arguments en faveur d'un pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline DAS de’signes de DTAVIÉ : en aenreacanr ent ned e eee rente a Een e S0 Ne Dee Re DER IE ES . reste de l'examen physique ne révélant aucune anomalie"... "NRA ne

2- Quels sont les signes de gravité que le médecin a recherchés ? Pourquoi ? (13) e —. — — — —

Les signes de gravité des pneumopathies communautaires sont : présence de troubles delà conscience..." 2m RS température supérieure où égale à 40 °C ou inférieure à 35 °C existence d'une néoplasié associée 222228 EE M ER pneumopathie d'inhalation où sur obstacle trachéo-bronchique suspecté ou connu altération des fonctions vitales : . pression artériellé systolique inférieure à 90 mm Ag LEE A OS . fréquence cardiaque supérieure à 120/mMIN nie Te - fréquence respiratoire supérieure: à:80/min.2.5h. ects RS den Re RES

e

l'existence de ces signes impose l'hospitalisation immédiate du patient sus

3- Ces signes sont absents. Quel traitement le médecin traitant met-il en route ? Comment doit-il l'adapter ? (12) e_ Le traitement est ambulatoire: 2 — en raison de l'absence de signes de gravité

+

|| consiste en.uñe antibiothérapie'orale:

e

La situation clinique doit être réévaluée après 48-72 heures de traitement pour déterminer l'efficacité thérapeutique du traitement mis en route : en cas d'amélioration clinique, le traitement est poursuivi pour une durée de 7 à 14 jours en cas d'inefficacité thérapeutique, un « switch » est réalisé : l'amoxicilline est arrêtée, un traitement par macrolide est débuté : . pour une durée de 7 à 14 jours en l'absence d'allergie ; par exemple : télithromycine (Ketek®) 800 mg/j …

— —

22

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Re

e La situation est alors réévaluée après 48-72 heures de traitement : tu — en cas d'efficacité, le traitement est poursuivi jusqu'à terme — Sinon le patient doit être hospitalisé afin de conduire une enquête bactériologique Remarque : il est aussi possible de débuter par un macrolide et de faire un relais par une pénicilline après 48-72 heures de traitement en cas d'inefficacité thérapeutique.

Dossier n° 23

4- Au terme du traitement, aucune efficacité thérapeutique n'est constatée. Quelle est la première mesure à envisager ? (4) nn renrooiIMetEe hospitalisé enurgence 2 M DO UHDiocéderaune enquête bactériologique

MR RS

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5- Le patient est admis dans le service de pneumologie, où il bénéficie d’un bilan bactériologique complet et de gaz du sang artériels qui sont soumis à votre interprétation : pH = 7, 25, PaO; = 70 mm Hg, PaCO, = 55 mm Hg et HCO; = 30 mmol/L. (6) e les gaz du sang mettent en évidence une acidose respiratoire : 2 OR COMPENCÉS RE Ce Un ces ee Di A MR 11 Le At ue MEOCHÉMNIS NRA LAN 3RAR ATr et ee RTC Jo LE NOT ONCE EP n en Ce Ra Sn ee

M TEOS LU AR ee

N N — =

Remarques : le terme hypoxie ne doit pas être utilisé pour décrire les gaz du sang, il correspond à la PaO2 cellulaire et non à celle du sang ; la valeur de la PaCO, est directement corrélée à la ventilation alvéolaire : tout hypoventilation alvéolaire s'accompagne d'une hypercapnie et inversement.

6- Quel diagnostic évoquez-vous pour ce patient compte tenu des données dont vous disposez ? Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous ? Dans quel délai ? (25)

En -Lenthrésente un sepsis sévère enraison de 2... MARRAINE LE ARR alerte. |a présence de 3 parmi les 4 signes de SIRS : température supérieure à 38 °C, fréquence cardiaque supéD In etpolypnée supérieure à 20/MIN 2... en cenneneeaaurenarecenceteneucsoanenrenetesenmue ententes ere — associée à une infection d'origine broncho-pulmonaire confirmée — sepsis sévère : HboEtonarerielle systolique inférieure à 90 mm Hg 2.420444 dessiner aesseansneeeensnns 1 ee neurologique (confusion, somnolence)t...i.. Ni hatiensthededtacsenteenens

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D ne tidence thérapeutique: (OuDII =,0)..........4..42iaenisstissemenereanernereerssennnnnesseneannnmenesses — demander le transfert du patient dans un service de réanimation D 11 e)oxygèneaà tort débit, 15 L/MIN: 42... 00e be on puenrrani mener pacemnesednansenseastues bé dUunmasque à haute concentration en DratiQUE 2.444442 coouredmoanenbe capes eos ranueegeponcenesenereerenenerensenneanus . puis envisager l'intubation trachéale en cas d'hypoxémie persistante .…..................... JA HAUR.DEQUE. 2 10 1 /Nolesveineuses périphériques de bon calibre : 2... Lines esessnesaeaneeesnnte tÉbuterimmédiatement une expansion volémique de 500 mL 4... . par un soluté de type macromolécule : gélatine fluide modifiée (Plasmion®) par exemple En He emplace lé monitorage de surveillance en continu: 2... debate iris ensnensenensess etats . avec un électrocardioscope, une mesure de la pression artérielle et de la saturation artérielle en oxygène …. nue patentioubl = 0)... M deaneddnnmatenninnentasunree

4 1 3 NC 1 1 3 . 2 1 2

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Dossier n° 23

7- Interprétez les résultats des gaz du sang et la radiographie de thorax (voir p. 111). Qualifiez l'état clinique du patient. (25) e La radiographie de thorax met en évidence la présence d'opacités alvéolaires bilatérales : .......................... =-.compatibles avec une pneumopathie bilatérale eus tee im

e_ Les 647 du Sang.montrent une ACIAOSE MIXTE 2 ae LAS EEE D dec RE — l'acidose respiratoire est en rapport avec une hypoventilation alvéolaire secondaire à une pneumopathie COMIMUNAUTAITS NYDOXÉMIANTE SÉVETÉ neue nanas da Lada A Rae ca 0 1e See Ce EN — l'acidose métabolique est en rapport avec l'état de choc septique (augmentation du taux de lactates sanguins SUpérieurs à 2 MMOI/L) A sers on nee eme trecuesee Ole eee ee SE e_ Le rapport PaO/Fi0: 8st inférieur à 300 (66/80) Ram — ce qui, en association avec les opacités alvéolaires bilatérales = définit une détresse respiratoire aigué-(ALT) 24 RE

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e Le patient présente un état de choc septique (échec du remplissage vasculaire) — en rapport avec une pneumopathie communautaire à staphylocoque doré —._ compliquéé:d'une détrésse:respiratoireraigués= Allen. ue MS

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8- Dans la surveillance paraclinique, vous avez demandé de nouveaux gaz du sang. Les voici : pH = 7,32, PaO, = 130 mm Hg, PaCO, = 55 mm Hg, HCO; = 17 mmol/L, lactates = 5,0 mmol/L. Interprétez-les et qualifiez l'état du patient sachant que sa radiographie de thorax reste inchangée. Les paramètres ventilatoires sont les suivants : volume courant = 650 mL, FiO;, = 100 %, fréquence respiratoire = 17. (8) e

Les gaz du sang montrent une acidose mixte persistante

e —

Le rapport PaO,/FiO, est inférieur à 200 l'association avec les images radiologiques bilatérales permet de définir un syndrome de détresse respiratoire aigu = ARDS

[Items abordés dans ce dossier | M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles.

[M N°5 - Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. | M N° 86 - Infections broncho-pulmonaires du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.

H N° 104 - Septicémie. | M N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. | M N° 198 - Dyspnée aigué et chronique. |M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

|M N° 219 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytique.

Dossier

n° 24

t de lajoue chez une femmede 33 ans

Enoncé Une femme de 33 ans consulte aux urgences pour un gonflement de la joue gauche apparu depuis 3 jours. Elle n'a pas d'antécédent particulier mais prend de l'acide tiaprofénique (Surgam®) pour des douleurs de cheville secondaires à une entorse. Sa température est de 38,9 °C, sa pression artérielle est 125/77 mm Hg, sa fréquence cardiaque est à 115/min, sa fréquence respiratoire à 18/min et sa saturation artérielle en oxygène en air ambiant à 99 %. À l'examen physique, vous retrouvez : = une tuméfaction d'aspect inflammatoire bien circonscrite en regard de la première molaire inférieure gauche et une autre tuméfaction en regard de la première prémolaire supérieure gauche : — un trismus et des difficultés à déglutir mais pas de dyspnée ; — un état dentaire très altéré.

ttre en jeu le pronostic vital à court terme ? lammatoire et douloureux paralaic ? Quelle mo ion apportez- |

présente une baisse de l'acuité | talmie, une paralysie des 3°,

jourrait 2 — — — —

el examen complémen conforter votre hypothèse |

heures après, ses paramètres hémodynamiques sont les suivants : PA = 77/56 mm Hg; fréquence cardiaque = 125/min ; fréquence respiratoire = 26/min ; la température est à 39,6 °C.

Vous procédez à un remplissage vasculaire de 500 mL de gélatine fluide modifiée (Plasmion®), les paramètres hémodynamiques restent inchangés.

Dossier n° 24

Réponses 1- Donnez

les numéros

des dents en cause.

(4)

e

Pour la première molaire inférieure gauche : 34

e

Pour la première prémolaire supérieure gauche : 44

2- Quel est votre diagnostic ? Argumentez.

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AOAUCNEL

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e Les arguments sont : — état dentaire aftéré: =

— —

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prise d'AINS (Surgam®); facteur favorisant

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3- Quelle est votre prise en charge? (26) e

|| s'agit d'une urgénce médico-chirurgicale (oubli =:0).........44..

RSA

e

Hospitalisation en urgence en milieu spécialisé (oubli = 0) 2...

e — —

Réalisation d'un bilan préthérapeutique comportant : 2.2, li diet hémocultures- (oubli= 0) Re SR Ra RE ET RS NES, plaquettes, hémostase complète, ionogramme sanguin, bane hépatique et rénal, glycémie, 2 déterminations du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières

e. — — —

— —

Traitement médical averses pense M MR Re a SO AE RS malade à jeun eubli 0). xs Re En A an or D La 2 RE SE NS SRE vérification et mise à jour si besoin du statut antitétanique (oubli = O) 1... conditionnement du patient : repos au lit, pose de voie(s) veineuse(s) périphérique(s) traçage au feutre des limites de la zone cutanée pour la surveillance ….......""".. biantibiothérapie bactéricide, synergique, intraveineuse, probabiliste et secondairement adaptée à l'antibiogramme en l'absence d'allergie : pénicilline G + métronidazole anticoagulation préventive par héparine de bas poids moléculaire antalgiques adaptés à la douleur (paracétamol pour commencer par exemple)

s — — —. —

Traitement ChIEUTOICAl TR RS RS au bloc opératoire sous anesthésie générale... SR a bad eue CS pour drainage Chirurgical'des 2:colléétions” 22.2 SES avec prélèvements bacténiologiques. 2. ee NE RE et avulsion. dés dents noñ.consérvables ris UN ER ES

Dossier n° 24

4- Quelle complication de la localisation cervicale de la pathologie peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme ? Quelles sont les autres complications possibles de cette pathologie ? (10) La complication pouvant mettre en jeu le pronostic vital est l'extension de l'infection et de l'inflammation : à l'origine d'un œdème des voies aériennes supérieures responsable d'asphyxie

Les autres complications possibles de cette pathologie sont : Lomplications Aon-spécifiques-du syndrome infectieux: carre. mania en ete . Sepsis, état de choc septique . voire syndrome de défaillance multiviscérale complications infectieuses par extension vers le bas de la cellulite cervicale : . médiastinite . abcès pulmonaire de contiguïté . pleurésie purulente . et péricardite complications iatrogènes

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5- Le lendemain, lors de la visite, vous constatez la présence d'un cordon induré inflammatoire et douloureux paralatéronasal gauche et d'un œdème périorbitaire gauche. Quel est votre diagnostic ? Quelle modification apportez-vous à votre traitement ? (25)

D

Hhonosticestthrombophlébite infectieuse:.l....8.41.2.2m0imauammn. Rae Ale Ann ES en. ou fa sn .atnab. 29h noltetonsmmuns.slelennos.nblslhres2é. ue. dernier ninenennonmaraauer een resse nee NEO. CRISE Tom

Le. La modification à apporter au traitement concerne l'anticoagulation : NO TIMES NOM EP RE RE er

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e |lest possible d'utiliser : CE 2 0 . dont la posologie est adaptée pour obtenir un TCA égal à 2 fois le TCA témoin . la surveillance biologique du traitement est assurée par le TCA et la numération plaquettaire 2 fois par en mani A dns a Nr lc ENte met a US 2 eee mi ne tm mine D 111 0 o6gieestadaptée à l'activité anti-Xa 1... ame tancacenenenertnsneneeenenmennennnnen tereeue peee . la surveillance biologique du traitement est assurée par l'activité anti-Xa et la numération plaquettaire CR ET ENQ O PRE OR AS RE Et Remarque : pour cette réponse, les points sont attribués indifféremment selon le choix fait entre HNF et HBPMI.

6- L'après-midi, alors que votre traitement a été initié depuis 2 heures, la patiente présente une baisse de l’acuité visuelle, des nausées et des céphalées. Votre examen physique retrouve une exophtalmie, une paralysie des 3°, 4° et 6° paires crâniennes et une altération de la vigilance. Quel est votre diagnostic ? Quel examen complémentaire allez-vous demander en urgence ? Quel élément de l'examen physique pourrait conforter votre hypothèse diagnostique en attendant la réalisation de l'examen complémentaire ? (8) D

choc

est: thrombophlébite infectieuse du sinus caverneux

4...

sPexXamen.à demander en urgence est une IRM cérébrale ele fond d'œil pourrait conforter le diagnostic en attendant l'IRM : D ht un œdème papillaire bilatéral... 1 D DS TenSiON INtrACTANIENNE 2.422 rorcenencemen cie conacrapaacarembacepaerdaneepegaree geneceeenaneeenensonnnee

Dossier n° 24

7- Quel est votre diagnostic ? Argumentez.

(15)

Le diagnostic est : état de choc septique secondaire à une cellulite cervico-faciale ...................................,

Les arguments sont : — la notion de cellulite cervico-faciale en cours de traitement RU ireeeneneennnn LUN SOnsis SÉVÈrÉ Li: nt EN en M LR CE RU SA . défini par la présence d'un SIRS ( température supérieure à 38 °C + fréquence cardiaque supérieure à 90/min + fréquence respiratoire supérieure à 20/min ; 2 éléments suffisent au diagnostic) ..................... .et d'une dysfonction cardiovasculaire : hypotension artérielle inférieure à 90 mm Hg (permet de classer le Sepsis COMME SÉVÈTE). a rame ae ntuaanetape ad tune n naon te cacao. DROIT CR CAES CN un échec. du remplissage VasCUlaire sn teen ee cree ER OPEN IE eee

8- L'évolution est finalement favorable. Quel conseil allez-vous donner à cette patiente pour éviter les récidives ? (3) e

Pour éviter les récidives, il faut faire une remise en état bucco-dentaire

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Conseils du conférencier

BEEEBEELE

Ce dossier traite des principales complications de la cellulite maxillo-faciale à connaître pour les ECN. Il est essentiel de connaître la numérotation des dents, c’est une des rares choses qu’il faut absolument maîtriser en stomatologie. Dans la question 2, ne pas oublier de préciser le point de départ dentaire de la cellulite. La prise en charge thérapeutique d’une cellulite cervico-faciale est médicale et chirurgicale ; quand c'est le cas, distinguer et détailler séparément les 2 pôles du traitement sans oublier de conclure par la surveillance. La prévention de la cellulite maxillo-faciale est une bonne hygiène dentaire.

| Items abordés dans ce dossier | M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. |B N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie.

|B N° 104 - Septicémie.

|M N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. | N° 175 - Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.

|M N° 200 - État de choc. | M N° 212 - Oeil rouge et/ou douloureux. B N° 256 - Lésions dentaires et gingivales.

|

Dossier

n°25 dominal s aiguës chez une femme de 40 ans

Énoncé Une femme de 40 ans est hospitalisée aux urgences chirurgicales pour douleurs abdominales aiguës et altération de la conscience. L'examen physique révèle : — score de Glasgow = 11 sans déficit sensitivomoteur ni signe de localisation ; = pression artérielle = 78/50 mm Hg, fréquence cardiaque = 120/min, pas de souffle perçu à l'auscultation ; — fréquence respiratoire = 18/min, auscultation pulmonaire libre ; — abdomen douloureux dans son ensemble mais sans défense ni contracture ; = présence de marbrures au niveau des 2 jambes et des genoux, coloration brune au niveau des plis de flexion et des aréoles mamelonnaires et présence d'un pli cutané marqué au niveau de la paroi abdominale ; — température = 37,5 °C; — diurèse = 10 mL ; — bandelette urinaire normale. Elle ne prend aucun médicament, mis à part du macrogol 4 000 (Forlax®) depuis 5 jours pour une constipation récente.

Un bilan biologique est demandé, voici les résultats : — dans le sang : Na = 132 mmol/L, K = 6,5 mmol/L, créatinine = 130 mmol/L, glycémie = 2,1 mmol/L, protidémie

= 95 g/L ; = dans les urines : Na = 140 mmol/L, K = 7 mmol/L, créatinine = 130 mmol/L ; = globules blancs = 5 000/mm5, plaquettes = 465 000/mm5, hémoglobine = 13,2 g/100 mL et hématocrite = 50 %.

? Justifiez.

it ci-contre est .

Question n°2

Dossier n° 25

Réponses 1- Quel diagnostic évoquez-vous ? Justifiez. (18) e Le diagnestic est-insuffisance surrénalienne aigue. As IMPR PR — par décompensation d'une insuffisance surrénalienne lente (maladie d'Addison) ........................................ — d'origine latrogène (brise dé Taxatifs) ans aneanee come aaseun eee een eee eee en een tee ES e —

— e = — a. —

—

!.es arguments.cliniqués Sont. ann een EAU te RU en A en faveur de l'insuffisance surrénalienne aiguë : . état de choc : pression artérielle systolique inférieure à 80 mm Hg, marbrures des 2 jambes . déshydratation extracellulaire.: pli cutané et oligurie majeure uen en faveur de l'insuffisance surrénalienne lente : mélanodermie

Les arguments biologiques en faveur de l'insuffisance surrénalienne aiguë sont : iypoñatrémierat FRRROIENORE RMRNETRREs MERNE Mer Pres ON Re a RE 1hÿpogl VeÉTienn ERRE oNeenn e HYPER NÉE AR ne de nee a DE O0 D ES hémoconcentration, augmentation : de lS DIONdéMME LT nn sode rate andaee a uane de Le As ee a A SE SE AE ESA - et dé l'RÉMATOCTITE , asaenaeraceanatne ee te 0 A RE ES OP 2 ROSES insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : fraction d'excrétion urinaire du sodium inférieure à 1 % (icr égale D, 94)... Le RE EE SRE ER ES

2- L'examen complémentaire

reproduit page 119 est réalisé. Interprétez-le. (7)

e! ]l S‘agit d'un Scanner ab dOMINAl ES LIN EEE =. sans injection dé produit dé Contraste) amande ue Re EN

e

Les structures vasculaires (aorte et veine cave inférieure) ne présentent aucune anomalie

e

Le foie est de structure homogène, ses contours sont réguliers

°

Le rein gauche est de structure homogène et ses contours réguliers sus

e

Les structures digestives sont normales, il n'y a pas d'épanchement péritonéal ni de ganglions intra-abdominaux

e Au total, il s'agit d'un scanner abdominal normal

2...

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Dossier n° 25

.k3- Un ECG doit-il être réalisé ? Pourquoi ? Si oui, quels signes recherchez-vous ? (18)

Pebilan biologique mettant en évidence une hyperkaliémie : lieu il faut rechercher des signes électriques de mauvaise tolérance de l'hyperkaliémie

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e Ces signes sont : 1 1 DOlANIS ADO PAS LR GRO RON OS CUT PRE da dl autiudbue de etdata RE AG cn comes. da. Leur Ot. des sure tihue, Gent la cas ne nan arte dont nsaan nn don beeus td nd eme iorte NO PAL ARR PAU A A a our L'an p PÊ TE es An ne AA EE dE Et ne ane ne a ne AA MA MR Un em AS OT AUS AS Re sn ae en de VA APT He IGcon diffuse dans toutes les dériVations +++ uen voue eanmenennenseeuenenannunt cuvemendamanenenenente ner nnns l 1 conduction dezsiège variable su ue compteur. cintevetes tas pat dtaroue tube abri deusdique OUI nu om mnt ae altuteentese pumuntimaenudaund Ve edf SE Le hu van aun -auriculo-ventriculaire : bloc auriculo-ventriculaire de degré variable D nricuBnre : bloc de branche droit et/ou gauche en tnadie cternes ver pibratus 7 7 NS CONCIQQUE de auersoc tn tres eee nat en ae gagne rend 0 eecare on dau arm Enr . Supraventriculaire ou ventriculaire avec risque d'arrêt cardiaque

© me re mo con nn mme moe ne Ce D

4- Quelle est votre prise en charge thérapeutique ? (18)

[|

Il s'agit d'une urgence médicale nécessitant les mesures suivantes : a 1 animation en DTJENCEL. MEN a RAM RL CARRE LR ane 20 dé rar me a NN A Hhémisuccinate d'hydrocortiSONe: ssmmissnensned Monde menace fe Mae nan RL rene ppenane nent és vale qu ts où JO PA LE MST ITS RS D 0 Douala Seringue électrique sas avenues ammaberceieemeaeranneenntebenanecanaeneaneseneveennessanacsenenennes Mtho/24hdacétate de désoxycorticostéronent. 22 tiers aan EL RON A AMAR LU Ru SOMME OR Re I 2 LPS PRQUE ROUE . repos au lit, pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre, monitorage continu de la pression artérielle, de l'électrocardioscope, de la fréquence cardiaque et de la saturation artérielle en oxygène A 0 2 LD CORAN OM OL Mae OO SRI A, D 0 0Dnldecélatine fluide modifiée (Plasmion®) sons ent . Sur 30 minutes (à renouveler pour rétablir une pression artérielle systolique normale) puis sérum glucosé

TE 1

rt A 1 eures.et.21à.3.L. sun 18 heures-srudet noantlhamnseann gumanoeslhanens. monter al hitialement (oubli = On meme nets th Sgen D memmmemommmmienmn panne rennennenenntennenentnnnnnes au complications de déCUDITUS 4... rarement tape rnadheben cou nai) gps surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques

5- Quels examens complémentaires avez-vous demandés question 1 ? Dans quel délai ? (7)

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1 NC 1 1 1 1

pour confirmer le diagnostic posé à la

e

| es examens pour confirmer une insuffisance surrénalienne aiguë doivent être prélevés dès le diagnostic nn nn ne PENNRNENMNNNE REDONNER SARL ORNE nn ES lne fauten aucun cas attendre leur résultat pour traiter (oubli = 0) — l'insuffisance surrénalienne aiguë est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital à court terme …

Il faut demander : ne CL COM COR TI LETT EDEeE 7 DAS DA IQUE A a de nee een anne censée anni esartaana eee Fremarea re LE OI MN ee RER SES eur cnrenesren can eseness sens an ameransenenanemenuesepnneneceusenes rénine plasmatique... Cité

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Dossier n° 25

6- Quel traitement débutez-vous au décours de l'épisode aigu actuel ? (16) e

Le traitement à débuter est celui d'une insuffisance surrénalienne lente, il doit être poursuivi à vie (oubli = 0) ….

e —

|| comprend: l'opothérapie substitutive qui ne doit jamais être interrompue : Shydrocortisone. T0.MQLE 48e RSR SE RE RSR RS Ne SE ES =. 2 comprimés le matin et 11e midi associée à de lartfludrocortisoné S01ma SR RS ea ee RS = l'a 2CÔ6mpriMÉS pAT JOUR MSN Re ne nn Re RS =. Jérégime normosodé:. 252 fe RSI INR RENE RO TION TRE RE RE PAR NC SR — la contre-indication des régimes sans sel, laxatifs et diurétiques UV — l'apprentissage de la patiente des situations nécessitant : de doubler la dose de fludrocortisone (grosse chaleur} ie Rs SES . et/ou d'hydrocortisone (stress, infection, intervention chirurgicale)

— l'apprentissage de la patiente des signes annonciateurs de décompensation aiguë — ‘la prescription de 100 mg d'hydrocortisone injectable et les explications concernant les modalités Ad AdMINSTATON RE na En ET en net een ee fé port d'une carte d'addisonien ir ren Re et ee tee a de ee Tee ee — la surveillance régulière de l'observance, l'efficacité et la tolérance thérapeutiques

7- 15 jours après, elle doit subir une extraction dentaire. Quels médicaments prescrire ? Pourquoi ? (10) e || faut lui prescrire : side l'amoxiclihée (COM ES at a na . 8 g per os 1 heure avant le geste en l'absence d'allergies:....::442m88Ru8 — sinon de la clindamycine (Dalacine®) 1 g per os 1 heure avant le geste — -pour l'antibioprophylaxie de l'endocardite mfectieuse 22222 me SR

allez-vous lui

RICE

e Par ailleurs, il faut lui dire d'augmenter la dose habituelle d'hydrocortisone : ide 100. MA VEN" ns sossncmarsonnnnnnennreamenaanremere sean ie ten OT BONES —, 100 mg le jours... ane aneendon., 10e OLA SOUS 2e LA ren PC SA APRES et 100 morle-lendemain.de l'intervention... 280.454. ANR AS. ROME — puis de reprendre la posologie habituelle pour éviter une décompensation aiguë de son insuffisance Surrénalienne lente... moteoémmmnntesastes NON SIN SOC ANNEE RS

8- Quels moyens connaissez-vous chronique ? (6) en Bonne relation médecin/Mmalade-:::. +

pour améliorer l'observance thérapeutique en cas de maladie

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Éducation de la thérapeutique {explication des ordonnances)..."

°_ Explication de la pathologie et de ses conséquences se. e

Surveillance régulière de l'observance, de la tolérance et de l'efficacité thérapeutiques par des consultations le CONTTOIS TÉQUNÈTES ren ueneneasce res easac see ee ee ee A PS

e: Simplification des schémas thérapeutiques

2.

*.Pécision thérapeutique personnalisée.

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Dossier n° 25

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Conseils du conférencier

Ce dossier est un des grands classiques des ECN. Il ne faut pas se perdre dans le tableau pseudo-chirurgical qui est mis en avant dans l’énoncé. De toute façon, l’architecture du dossier et les questions ne sont pas orientées pour répondre comme dans un dossier de chirurgie viscérale. Un scanner normal dans un dossier ayant un aspect de chirurgie viscérale doit vous faire penser à l'insuffisance surrénale aiguë. C'est tout l'intérêt d'effectuer une lecture rapide de l’énoncé et des questions avant de se lancer tête baissée dans la rédaction des réponses. Le dossier aborde les points essentiels de la question sur l'insuffisance surrénalienne aiguë.

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. B N° 75 - Épidémiologie et prévention des maladies transmissibles : méthodes de surveillance.

EE N° 173 - Prescription et surveillance des antibiotiques. & N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention. 1 N° 186 - Asthénie et fatigabilité.

& N° 195 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte.

M N° 200 - État de choc. & N° 255 - insuffisance surrénale.

E N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations.

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Dossier

n° 26

uleurs

thoraciques aiguës spontanées chez un homme

de 65 ans

Énoncé

Un homme de 65 ans appelle le SAMU pour douleurs thoraciques aiguës spontanées avec sensation de mort imminente depuis 20 minutes. Elles s'associent avec une sensation de malaise général, des nausées et des sueurs. Les antécédents de ce patient sont les suivants : hypertension artérielle et hypercholestérolémie découvertes récemment et non traitées, ainsi qu'un tabagisme ancien toujours actif estimé à 7/0 paquets/année. Il pèse 80 kg et mesure 1,65 m.

Vous êtes le médecin de garde du SMUR et allez prendre en charge ce patient.

elles sont vos hypothèses diagnostiques avant d'arriver sur les lieux ? Is sont les facteurs derisque cardiovasculaire présents chez ce patient ?

arrivez sur les lieux. La douleur thoracique est toujours présente, votre interrogatoire ne permet pas de vous er vers une étiologie spécifique. Les paramètres hémodynamiques du patient sont les suivants : pression e à 123/66 mm Hg aux 2 bras, fréquence cardiaque à 125/min et fréquence respiratoire à 21/min. Quel

était révélé normal, cela vous aurait-il rassuré ?

>ond le sus-décalage du segment ST du point de vue physiopathologique ? Quelle en est la consé-

JS proche està 3 heures du lieu de prise en charge. Quelle décision prenez-vous ? Quelles en sont ndications ? st le marqueur le plus spécifique de la nécrose myocardique à doser à l’arrivée aux urgences ? Quel est

incipal inconvénient ?

Dossier n° 26

Réponses 1- Quelles sont vos hypothèses diagnostiques avant d'arriver sur les lieux ? (12) e

Les hypothèses diagnostiques sont les étiologies des douleurs thoraciques aiguës qui peuvent avoir une origine : = CANOVAS CAMES eo enan sn eee en ent De D a ED RD . Syndrome coronarien aigu (IDM etangor instable) (oubli= 0). . . . 402%. . disséction aortique (oubh =}, RL ete Ce ee ES .péricardité aiQUé: 525.228 Re eee net en ER CR =; PÜIMONaIre Rte Rat nee ee A RE A EE . émbolié pulmonaire (oubh = 01. 5eme ne anseatiei eue RS : NÉUMOTNOTAXL LS saen ie Men ie ne er nn een nee ne ne ee nn CT EEE 2préumopäthie inféctieuséa2.2a0u le ROUROIR MS NRRNER ENST O ME RL ARSGOS ARR PPIEUTÉSICRE A AE RL ON IRON NIGER MOMIE AE NE OPA RER ZIdestive TM RENOM RS RERO MU RERO FLE D AMI ARE . RGO AR LRO AE OR. AIS NAGER SRE HS FIMO TOR PÉTER - SDS ME CSOPhAMONT casrnnneecesennneman aan ne one ne EP SRE . lupture spontanée de l'œsophage TR nc nmane ten e mac ne een end e roude a et ei etre ee

2- Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire présents chez ce patient ? (8) s Facteurs non moditiablés : 2:12 Re ON ee ER ER RER ARR RO NN TE snéssnevenrnsumediaievenerlonuee deteste Or RS

RER

S "Facteurs MOUNADIÉS LE tan snenenanamaa ss dead D Le SEE I nn à ES = fyperténsion artérielle rss Res tonetse sereine ee ne 0 D EEE —" AYPETCTOISIÉTOlIÉNNS rene ao datrethu sise ae annee den Et eee PS RE A STE = ‘surcharge:pondérale (MC= 29/8) a RE ER RU Re =: tabagisme actif. 4er dde dat tie. mode et RE AR A Re OR

3- Vous arrivez sur les lieux. La douleur thoracique est toujours présente, votre interrogatoire ne permet pas de vous orienter vers une étiologie spécifique. Les paramètres hémodynamiques du patient sont les suivants : pression artérielle = 123/66 mm Hg aux 2 bras, fréquence cardiaque à 125/min et fréquence respiratoire à 21/min. Quel est le premier test à réaliser chez ce patient ? Pourquoi les paramètres hémodynamiques doivent-ils être recueillis avant de procéder à celui-ci ? (6) e Le premier test à réaliser est l'administration d'un dérivé nitré par voie sublinguale : = 2 bouffées de trinitrine: (Natispray®) 4e ie mamtiremeumanatie ae EE = .céci permet d'éliminer UraNgOr :.4n art ER NON NE CR

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La préssion artériellé:? sauts RER RE RE RS doit être prise avant de procéder à ce test, qui ne doit pas être pratiqué en cas de pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg (risque d'arrêt cardiaque par désamorçage de la pompe cardiaque)

Dossier n° 26

L4- Un ECG est réalisé. Il montre des signes électriques en faveur d'un infarctus du myocarde _ de siège antérieur étendu vu à la première heure. Dans quelles dérivations observez-vous les signes électriques ? Quels sont les critères de validité de ces signes ? Quelle est l'artère mise en cause ? (16)

En cas d'infarctus du myocarde antérieur étendu : D One eIeCIriIques directs sont observés 24 4..nLie NRRNNR R NIER RARRRANINR auie . dans les dérivations précordiales V2 à V6 . et les dérivations frontales DI et aVL D One: Clectriques indirects sont observés : inner einer rrecneeneeseeeseteeeee pere . dans les dérivations frontales DII, DIIl et aVF Les critères de validité de ces signes sont un sus-décalage ST à convexité supérieure : d'une taille supérieure à 1 mm dans les dérivations frontales et d'une taille supérieure à 2 mm dans les dérivations précordiales et ce dans au moins 2 dérivations contiguës

L'artère en cause est l'interventriculaire antérieure moyenne

5- Si l'ECG s'était révélé normal, cela vous aurait-il rassuré ? (3)

CL ADR 91 AFAQ NS RMI ANT MENTION, SAS MANOIR AA — 50 % des ECG sont normaux et ne permettent pas de faire le diagnostic d'infarctus du myocarde Remarques: — 18 % des ECG sont atypiques à la phase initiale. Il ne faut pas hésiter à réitérer l'ECG à 15 minutes d'intervalle en cas de doute ; — de même, en cas d'apparition récente d'un bloc de branche gauche associé à une douleur thoracique évocatrice, la revascularisation doit être envisagée de principe.

6- À quoi correspond le sus-décalage du segment ST du point de vue physiopathologique Quelle en est la conséquence thérapeutique ? (8)

?

e Le sus-décalage du segment ST traduit une oblitération artérielle aiguë : _ rrMitaneneti emo EE

3 1

la conséquence thérapeutique est la reperfusion coronaire : iii — la plus précoce possible quelle que soit la méthode choisie (angioplastie primaire ou thrombolyse)

3 1

Remarque : la diminution de la mortalité est de 50 % si le patient est traité dans la première heure après la survenue des symptômes, et de 80 % si le patient est traité dans la deuxième heure.

Dossier n° 26

7- Quelle est votre prise en charge initiale pour ce patient ? (24)

IFS'auit d'ünefurgence médicale

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Les mesures à prendre sont les suivantes : conditionnement du patient : repos, monitorage continu de l'électrocardioscope, la pression artérielle, la fréquence cardiaque et de la saturation artérielle en oxygène, pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre ét oxygénothérapie nasale ....esencducte 4 Ne SE NE SACS traitement anti-ISCHIÉMIQUE ss cusssnneeeremnasepersree ane ee eennrnereeeee cena EE RO SONORE AAÉTIVES NITTÉS 22e 0 meunsdevedade areas cnnensest ec mlererrece opens DO AS SORCIER DLESEE ARR RES trinitrine à la seringue électrique ….....ssnsnphee.ntra mt Me ee I RE SR MR RE . posologie adaptée à la pression artérielle (commencer par 0,5 à 1 mg/h en fonction de la pression artérielle) … AB-bloquants ss RDENCNE MERANRLR. Lee DRIVE RIDE CES NN RES . par exemple aténolol (Ténormine®), posologie adaptée pour obtenir une fréquence cardiaque supérieure à B5-GO/MIN nmanmennerennnetententorente CNET POIRIER PRE SPIRRR TAPER PRE PR =" traitement antithrombotique summer NM ER ENRIER SRE MS DA INOTAÉMADIÉ usure rnbes strate team ad ne RATE A0 Se LS ARR NU PE NP . à la seringue électrique (60 Ul/kg/h) après un bolus (4 000 UI max) ou HBPM (l'énoxaparine est la seule HBPMaevVorl'AMIMdans cette Sat ON) AN LS 6 1 LE PP een re eo rer . 160 à 320 MY sara RE NON MER ORNE RON ARR Eee RE RARE" . clopidogrel (Ticlid®) à discuter (en cours d'évaluation pour remplacer ou être associé à l'aspirine) — traitement antalgique par morphine titrée après évaluation de la douleur par l'EVA + itraitément anxiolytiquet: Lis armani SN TENTATION PS -clorazépate dipotassique (Tranxène®) par éxemplé ANS MAN Re OR — transfert médicalisé en urgence vers un centre de coronarographie si le délai entre l'heure du début des symptômes et la réalisation de la coronarographie est inférieur à 2 heures : Sinon envisager la thrombhol se SR RS eee ee ne CE “en l'absencé dércontre-indications re. RU SRE OR IT TN I OR OI M PER — surveilance-continue clinique et paraclinique 2.220200. Om RIRE OR RE

8- Quel médicament port ? (3)

utiliseriez-vous si une arythmie ventriculaire survenait pendant le trans-

eLidocaine par Voie INtraVeineUse:

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9- L'USIC la plus proche est à 3 heures du lieu de prise en charge. Quelle décision prenezvous ? Quelles en sont les contre-indications ? (17) e

Le délai entre le début des symptômes et la réalisation de la coronarographie est supérieur à 2 heures, il faut réaliser une thrombolyse préhospitalière par TNK-tpA (ténectéplase) .….............................................

e Les contre-indications de la thrombolyÿse sont de 2 pes sin OR = Contrendications absolués : rome RSR RS . Saignement aCtifintennesrnidhn che aan deu Se RE Re Re Re TS . Suspicion:.de-dissection aortiqué::..s.4 ane Re Re CR AURA SR PNR NS processus néoplasique'intracränien COQUE . accident où événement cérébro-vasculaire datant de moins de 1 an = Contre-indications relatives à aa RS RE . hypertension artérielle sévère lors de la prise en charge : pression artérielle supérieure à 180/110 mm Hg …. --antécédent d'hypertension.artérielle SéVèré.. Re EE . antécédent d'accident vasculaire cérébral ou d'autre pathologie intracrânienne . traumatisme récent datant de moins de 2 à 4 semaines - Chirurgie lourde datant de moins dé 3 semaines . accident hémorragique récent datant de moins de 2 à 4 semaines …............................................. . pathologie connue de la coagulation ou INR supérieur à 23 . JOSSESSE CONNUE a ti ahremne anna nee Do SE . antécédent d'allergie ou administration préalable de streptokinase

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Dossier n° 26

10- Quel est le marqueur le plus spécifique de la nécrose myocardique à doser à l’arrivée aux urgences ? Quel est son principal inconvénient ? (3) e

Le marqueur le plus spécifique de la nécrose myocardique est la troponine |

D Duncibalhmeonvénient est sa cinétique d'ApparitiOn : eeepc — elle n'apparaît dans le sang que 2 heures après le début de la symptomatologie

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onseils du conférencier’... EE 2

Dossier à bien connaître, les grandes lignes de la cardiologie coronarienne urgente figurent dans ce dossier. Il faut bien se souvenir que 50 % des ECG peuvent être normaux alors qu'il y a un infarctus du myocarde authentique +++. Les délais entre le moment du début de la douleur, de la prise en charge initiale et la possibilité de réaliser une coronarographie avec éventuelle angioplastie sont à connaître. TT

2

Items abordés dans ce dossier M N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. B N° 129 - Facteurs de risque cardiovasculaire et prévention. & N° 132 - Angine de poitrine et infarctus myocardique. |

N° 175 - Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique.

& N° 185 - Arrêt cardiocirculatoire. B N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique. M N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations.

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Dossier n° 35

Réponses 1- Quelle est la définition de l'hypothermie en général ? Rappelez la classification des hypothermies en fonction de la température corporelle. (17)

Une hypothermie se définit comme un abaissement de la température centrale : ….................................... en dessous de 35 °C La classification distingue 4 types d'hypothermie : ss hypothermie légère . quand la température centrale est comprise entre 35 et 34 °C hypothermie moyenne . quand la température centrale est comprise entre 33 et 30 °C hypothermie grave . quand la température centrale est comprise entre 30 et 28 °C hypothermie majeure . quand la température centrale est inférieure à 28 °C

2- Quelles sont les étiologies des hypothermies ? (23)

1. Diminution de la production de chaleurs Re RP At endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

RS

2. Anomalies de la thermorégulation 58 SR and ea nn can 22 2 système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aiguë système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique où dégénérative cérébrale

ES

8. Augmentation des pertes de chaleur: sr Rte init ee COTES vasodilatation : toxique, pharmacologique causes dermatologiques : brûlures, dermatite causes latrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés . causes liées à l'environnement : exposition au froid, noyade, avalanche À. Causes diverses tr Rihanna polytraumatisme

ee

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états septiques bactériens viraux ou parasitaires insuffisance rénale chronique

3- Quelles sont les méthodes

de mesure de la température corporelle que vous connaissez ?

Laquelle est la plus fiable ? (6) Il existe 4 méthodes pour évaluer la température corporelle : us tympanique axillaire rectale

Dossier n° 35

4- Citez les 2 grands mécanismes (8)

physiopathologiques impliqués dans la lutte contre le froid.

e Augmentation de la thermogenèse (sécrétion de catécholamines, cortisol, hormones thyroïdiennes, frisson, exercice physique, alimentation et vêture) e

Réduction de la thermolyse (vasoconstriction dépendante du système sympathique)

5- La température de votre patient est de 33,5 °C. Quels signes cliniques pouvez-vous ver ? (20) LE me mn mn — peau d'aspect cadavérique parfois cyanosée — frissons

na — dysarthrie — et obnubilation

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Jo NOMME RO — bradycardie — et hypotension artérielle systémique EL M CNP — bradypnée — diminution du volume courant Lu vou Musa — rigidité musculaire

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Remarque : il est mentionné dans l'intitulé de la question « pouvez-vous retrouver », car des variations interindlividuelles importantes sont possibles (il est advenu que des patients avec une température centrale à 27 °C soient seulement obnubilés).

6- Quels signes ECG allez-vous rechercher ? Lequel est classique ? A-t-il une signification péjorative en termes de pronostic ? (16) Les signes ECG que l'on peut observer en cas d'hypothermie sont : LE AR OT OR ER PR RES . bradycardie . fibrillation auriculaire Re do laconductionintraventmieulaire te M AR Ra eee ethernet . élargissement du complexe ORS Ji Le LE ENS 0 GEO RNIE OMR ren Eee RE TE . allongement de l'espace OT . avec risque de torsade de pointe Le signe ECG classique de l'hypothermie est l'onde J d'Osborn (ressaut de la phase terminale de l'onde R) tn nn noie con une cons Un done egegaanssnsanerotuen cac qui n'a pas de signification péjorative

Exemple ECG d'onde J d'Osborn

171

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Dossier n° 35

7- Quels sont les moyens de réchauffement que vous pouvez utiliser chez ce patient ? (10) e

Les moyens de réchauffement utilisables chez ce patient sont des moyens de réchauffements passifs, lents externes

— —

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l'installation du patient dans une pièce chaude (23425. °C) 2 l'arrêt des pertes thermiques en enlevant les vêtements humides ces 2 mesures permettent de gagner: 0,5 à: 0,7 °C. hante

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Si elles demeurent insuffisantes, on aura recours au réchauffement cutané externe actif par : =: COUVEFTUTÉS CHAUTIANIES Liens ess dre ee ennemi ane eee 2202 A ee = Bains Chad EN NUR PEN ON SR Re RE =" lampes à INfrMHOUgES 1... SE A A RER ces méthodes permettent de gagner T'à 2 °C/MEUrTé LT cire anse eme ear eee

Items abordés dans ce dossier

E N° 214 - Principales intoxications aiguës. Æ N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations. L

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Dossier

n° 36. Accidents de plongée Enoncé Vous êtes de garde aux urgences de l'hôpital de Fréjus en plein été. Alors que l'après-midi s'annonçait calme, le SAMU vous appelle pour vous annoncer l'arrivée de plusieurs patients en raison d'un accident survenu dans un centre de loisirs subaquatiques. Vous recevez tour à tour les différentes victimes.

patient est un homme de 25 ans sans antécédent qui se serait noyé en mer, alors qu'il s'entraînait pour n de plongée en apnée qui va avoir lieu le samedi suivant. Le patient présente un tableau clinique ulmonaire aigu associé à des troubles de la conscience. Quelle est la nature de cet œdème pulmonaire ? at les explications possibles des troubles de la conscience ? | logique réalisé à l'arrivée du patient montre une hémoconcentration ; la pression artérielle est à Hg. Quelle en est l'explication physiopathologique ? Auriez-vous donné la même explication si la noyade pduite en eau douce ? Citez 3 signes ra que vous retrouveriez. | Ce patient est admis en réanimation pour poursuite de la prise en charge que vous avez initiée. Une femme est alors amenée par les pompiers : elle présente une hémiplégie gauche et un pneumothorax gauche qui a été exsufflé avec succès immédiat en milieu préhospitalier en urgences, en raison de sa mauvaise tolérance hémodynamique avec turgescence veineuse jugulaire, reflux hépato-jugulaire et douleurs du flanc droit. Elle présente par ailleurs des signes d'emphysème sous-cutané à la base du cou. Tous ces signes sont apparus immédiatement après sa remontée sans paliers d'une plongée avec bouteilles d'oxygène pur à moins 30 m.

tre diagnostic pour cette patiente ? Argumentez. Comment expliquez-vous la mauvaise tolérance ique du pneumothorax gauche ? |physiopathologie de l'accident de la

3 ? Quel moyen oi

en déduisez-vous ?

nte se plaint également de douleurs au niveau de l'oreille droite associées à des vertiges et une sen- . nalaise. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelle est sa physiopathologie ? Un autre patient est alors amené par les pompiers. Il ne peut plus bouger ses 2 jambes et se plaint de violentes douleurs dorsales après un plongeon dans une eau peu profonde. L'IRM réalisée en urgence montre une lésion médullaire nécessitant une intervention chirurgicale urgente. Le bilan préopératoire ne montre pas de signe de déglobulisation. Le principal problème médical de ce patient est une hypotension artérielle systémique ayant bien répondu au remplissage vasculaire associé aux drogues vasoactives.

tre principale hypothèse cs nes tque pour expliquer | hypotension artérielle systémique et l'efficacité

nts mis en œuvre d time est amenée parle SAMU en état de mort apparente. Elle est déjà intubée, ventilée et le mase externe est chHrepne en Fee dune oi dès lais en charge. La oo. centrale

| :

Dossier n° 36

Réponses 1- Le premier patient est un homme de 25 ans sans antécédent qui se serait noyé en mer, alors qu'il s'entraînait pour la compétition de plongée en apnée qui va avoir lieu le samedi suivant. Le patient présente un tableau clinique d'œdème pulmonaire aigu associé à des troubles de la conscience. Quelle est la nature de cet œdème pulmonaire ? Quelles sont les explications possibles des troubles de la conscience ? (15) e

l'æœdème pulmonaire aigu présenté par ce malade est de nature lésionnelle

e

Les troubles de la conscience peuvent être en rapport avec un ou plusieurs des mécanismes suivants qui pelvent'étremss0ciés US IANERNR ON EDRPNLEE MORE PR hypoxémie . liée à l'œdème pulmonaire lésionnel (altération des échanges gazeux) hypoperfusion cérébrale : . liée à l'hypotension artérielle systémique . par hypovolémie relative (passage d'eau du plasma vers les alvéoles) æœdème cérébral . d'origine hypoxique lésion traumatique cérébrale et/ou rachidienne cervicale prise préalable de toxiques (alcool, drogues ou médicaments)

— —

— — —

2- Le bilan biologique réalisé à l’arrivée du patient montre une hémoconcentration ; la pression artérielle est à 85/44 mm Hg. Quelle en est l'explication physiopathologique ? Auriez-vous donné la même explication si la noyade s'était produite en eau douce ? Citez 3 signes biologiques que vous retrouveriez. (25) e — —

l'explication physiopathologique est liée au caractère hypertonique de l'eau de mer par rapport au plasma et aux lésions de la barrière alvéolo-capillaire

e || se produit des mouvements d'eau au travers de la barrière alvéolo-capillaire : — pour rétablir l'isotonie entre les secteur capillaire et alvéolaire : . le versant alvéolaire étant le plus concentré, le passage d'eau se fait vers l'alvéole . ceci entraîne une hypovolémie sanguine -elle-même responsable de l'hypotension artérielle systémique — ce passage d'eau est d'autant plus important que la barrière alvéolo-capillaire est lésée + —

Lors d'une noyade en eau douce, le passage d'eau se fait dans le sens inverse (du secteur alvéolaire vers le SOCTEUT CAPHIANO) 7 Lassernene rence ou ctae men sata en ne ete 0 ed Que M en puisque le soluté ingéré est alors hypotonique par rapport au plasma

e Les conséquences biologiques sont : — une hémodilution : baisse du taux d'hématocrite et de la protidémie . liée à l'hypervolémie — une hémolyse : . avec baisse du taux d'hémoglobine . baisse de l'haptoglobine et élévation de la bilirubine libre sérique et des LDL — une hyponatrémie de dilution Remarque : c'est un œdème pulmonaire lésionnel par altération de la membrane alvéolo-capillaire. Il n'y a aucun argument en faveur d'un œdème pulmonaire cardiogénique. La nature hypotonique du soluté ingéré altère directement la membrane alvéolo-capillaire.

Dossier n° 36

3- Quel est votre diagnostic pour cette patiente ? Argumentez. Comment mauvaise tolérance hémodynamique du pneumothorax gauche ? (18)

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expliquez-vous la

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e Les éléments en faveur de ce diagnostic sont : D CUMItÉ sportive à risque : plongée sous-marine avec bouteilles users meme den ee ii td donna ne uen mer D En0e des signes dès le retour à la surface de l'eau... usesrsanemnecer ses dleenerneaseencoseoun. — signes d'effraction alvéolaire et de passage dans le médiastin, la plèvre et la circulation sanguine d'air : UN remonte mater lasr Puget csti ans there éindordirhgen onate rmomhoteelmmenrehtlmetmetla mes censure ere tt intetttenide là . et hémiplégie gauche en rapport avec un accident vasculaire cérébral droit ............................................. Lt rations tmemntmilmtt in tntnnte Moritintnte aan

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TO CD NN LS NS NN A

e La mauvaise tolérance hémodynamique du pneumothorax est en rapport avec une probable tamponnade nn es A nn ÉD SM RME tr M QE ER EN AR CROP D D

rÉSence de signes d'insuffisance cardiaque droite |Heociié spectaculaire de l'exsufflation à l'aiguille

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4- Quelle est la physiopathologie de l'accident de la question 3 ? Quel moyen duisez-vous ? (5) e

— — e

préventif en dé-

l'accident de surpression est lié à la remontée trop rapide, en bloquant son expiration, d'une plongée avec OR e .............N en ae eme cm SRE Len LE A Connie Le An eee i ee RENNES ON ER SOON. lors de la remontée, la pression diminue donc le volume pulmonaire augmente (l'expiration s'oppose à ce ess ane a nn aa ne ue te lamesptaune néTanuravacacaune ie en l'absence d'expiration, il se produit une distension alvéolaire gazeuse puis une effraction alvéolaire avec passage massif d'air dans la circulation sanguine, la plèvre, le tissu sous-cutané et le médiastin Le moyen de prévenir cet accident est l'expiration progressive tout au long de la remontée à la surface

Remarque : — pour 10 mètres en profondeur, la pression augmente de 1 bar donc le volume pulmonaire devrait diminuer, ce n'est pas le cas en pratique puisque la bouteille d'air délivre une pression suffisante pour éviter ceci ; — loi de Boyle-Mariotte : pression x volume = constante.

5- Cette patiente se plaint également de douleurs au niveau de l'oreille droite associées à des vertiges et une sensation de malaise. Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quelle est sa physiopathologie ? (14)

OU D IOAUMMATIQUe à dec na e nie tue emma e ane alta seateanenre adm dnberens tn D aa en dm in dan dog réaleatagemnssauanu dune ene . Survenue au décours immédiat d'un accident de plongée d'otalgie avec vertiges et malaise ...................... e — —

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La physiopathologie est en rapport avec un défaut de perméabilité de la trompe d'Eustache : la face externe du tympan se trouve exposé à la pression ambiante, alors que sa face interne est soumise à la pression atmosphérique. Cette dernière étant plus faible, le tympan se déplace vers l'intérieur ce qui entraîne une congestion tympanique, un épanchement hématique de la caisse et enfin une rupture LE LIN Ne Date rent tr a A RER

2: 1

Dossier n° 36

6- Quelle est votre principale hypothèse diagnostique pour expliquer l'hypotension artérielle systémique et l'inefficacité des traitements mis en œuvre ? (10)

e L'hypotension artérielle systémique est en rapport avec un probable choc spinal : — ‘traumatisme dorsal après chute de grande hauteurs I OR =. paraplégié.. fissure nn PE Me de CR OR ARR PR —" avec ätteinte médullaire confirmée par l'imagerie 2 ane ae MU aevonenemoncene mens menems moments

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7- La dernière victime est amenée par le SAMU en état de mort apparente. Elle est déjà intubée, ventilée et le massage cardiaque externe est entrepris en raison d’une asystolie dès la prise en charge. La température centrale de la victime est à 32 °C. Quel est le médicament de référence pour la prise en charge des arrêts cardiaques par asystolie ? La durée de tentative de réanimation de cette victime va-t-elle être identique à celle d'un sujet dont la température centrale serait de 37 °C ? Argumentez. (13) e

Le médicament de référence pour l'asystolie est l'adrénaline

NON: ssstimntentirnansnmnrmenesmeinmiternnen tendant en le RP EM EMA NES — la durée de tentative de réanimation de cette victime sera plus longue 2.08 — ‘l'hypothermie ayant:un effet protecteur cérébral :;.,28..0.,2 tn nr nt CO — contre les séquelles anoxiques

Items abordés

dans ce dossier

E N° 98 - Otalgies et otites chez l'enfant et l'adulte.

BH N° 184 - Agitation et délire aigus.

B N° 185 - Arrêt cardiocirculatoire. M N° 192 - Déficit neurologique récent. E N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique.

M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

M N° 200 - État de choc.

Dossier

n° 37

Problèmes en altitude

Enoncé Après avoir passé vos examens de juin, vous vous accordez une semaine de vacances à la montagne. Vous décidez de partir avec un de vos amis d'enfance, qui vous suggère d'aller faire l'ascension d'un glacier situé à 6 500 mètres. Pour vous y rendre vous devez marcher, mais cela n'altère pas votre enthousiasme puisque vous êtes tous les deux de grands sportifs accomplis et bien rodés à ce genre d'aventure. Le premier jour d'ascension, après 6 heures de marche, vous avez atteint l'altitude de 4 500 mètres et votre ami vous signale des difficultés qu'il attribue à la fatigue. Vous décidez de vous arrêter et de vous reposer pour la nuit. Les problèmes de votre ami ne s'améliorent pas et il vous décrit des maux de tête, des vertiges, avec une sensation ébrieuse et une insomnie. Vous l'examinez succinctement mais ne retrouvez rien d'anormal.

. |Ine présente pas de maladie particulière sous-jacente et ne prend aucun médicament.

Vous continuez votre progression, la situation s'étant nettement améliorée avec le repos nocturne. Alors que vous atteigniez presque le pied du glacier, votre ami ressent une dyspnée d'effort qui persiste au repos et s'accompagne d'une toux sèche. La nuit suivante, il est réveillé par une sensation de grésillement laryngé et une dyspnée qui s'est majorée. Son expectoration est mousseuse rosée. Sa fréquence cardiaque est à 145/min.

otre diagnostic ? Argumentez. iez avoir une radiographie de.

de face, quels signes retrouveriez-vous ?

ficier en plus des résultats du théter de Swan-Ganz et qu ‘ilssoie les suivants :index cardiaque | pression artérielle pulmonaire occl le pulmonaire = 32 mm Hg. s interpréteriez-vous et compléteriez-vous le diagnostic posé à la question 2

: les grandes lignes de votre prise en charge immédiate?

t finalement admis en réanimation. Le réanimateur vous informe que son état s'est stabilisé mais qu'il : ment en ventilation contrôlée en pression expiratoire positive, en raison d'un syndrome de détresse : igu diffus. Rappelez la définition du SDRA. Que signifie ventilation en pression expiratoire positive ? raison applique-t-on cette thérapeutique en cas de SDRA diffus ?

Dossier n° 37

Réponses 1- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. (12)

e

Le diagnostic est mal aigu des montagnes".

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e Les arguments sont : — contexte : survenue des symptômes en haute altitude 4e = ssiones foNCtIONNEls © …iusensntananec ee SRE A : CÉDNAICES > enrssane dune guarasanemae) ar axcnrs ro vale NEA acc iSeUSS OA EL NS SES AE TR CS VETUIOSS ge Mmcura sie nec aess sat arene rhgts curamanetse clanfatihe LE One tee A OU LOT INSOMNIE 22e arc mugcaebe con n tone Dada ut 28 Ace eee ee ee ee 20 ee AS Se RE NOrmalté de l'examen DRVSIQUE Les ns Ro — absence d'autres éléments en faveur d'une autre pathologie ss

2- Quelle est la conduite à tenir ? (8)

e La conduite à tenir est la suivante : — repos pour la nuit — antalgiques simples — de type aspirine où paracétamol per os e En fonction de l'état clinique du lendemain : — s'il y a aggravation de la symptomatologie, il faut redescendre à plus basse altitude — sila symptomatologie s'est améliorée où amendée, il est possible de continuer mais en modérant son effort

3- Quel est votre diagnostic ? Argumentez.

(16)

e_ Le diagnostic est-œdème pulmonaire aiQu : ss dé hate aude EE ne dre men mess enne anne ie de

nsc bee en

races en Aer MS ee ee

RS RS

Les éléments suivants orientent vers ce diagnostic : +7 survenue'en haute altitude Sr. A URI RAR. RO. RÉAL IE AU OR NIORNRSSS — ‘phase prodromique his RE Re ee EE ES . avec dyspnée d'aggravation progressive.et toux sèche... en — Survenue nocturñe. its ni ira en SRE REP ER PONS — Signes fonctionnels évocateursi Ses RS RS -grésilementilaryngé amsn RS PR PNR RE Re RS -dyspnée”.:2..4 ire MIRE DETTE A PR PE CRIER SERRES EME PRE Mes RS avec expéctoration mouSseuse rosée LE RER EM RONA EN EE A RTS tachycardie siens MARRAINE RO RP I DR er

Dossier n° 37

4- Si vous pouviez avoir une radiographie thoracique de face, quels signes retrouveriez-vous ? (17) e La radiographie montrerait des signes positifs d'œdème pulmonaire : — signes d'œdème interstitiel : nn tac cm iateeramanrmenat tement nuance OO MORTE A IBO ENTOD 108 ATIG . opacités réticulaires et micronodulaires préhilaires TO LP D Don Sculdréapicalé nr. Lik QE. none 18 CURE AA UNer. Sonslisish ef aoeece DD RL NT nl PR en MSIE ER M LS ES AL A ne de ne Rire ER des parois bronchiques nanas Dana deacnn eie menace rene ceanere ed ne . Opacités nodulaires floconneuses « en ailes de papillon » hilifuges épargnant les bases et les sommets … 2 Elle montrerait une silhouette cardiaque de taille normale : 2: — avec des artères hilaires élargies (signe d'hypertension artérielle pulmonaire) — et une absence de cardiomégalie avec un ventricule gauche de taille normale

LL.

SN 2 NN NN NI =

|5- Si pouviez bénéficier en plus des résultats du cathéter de Swan-Ganz et qu'ils soient les suivants : index cardiaque = 3,5 L/min/m?, pression artérielle pulmonaire occlusive = 8 mm Hg et pression artérielle pulmonaire = 32 mm Hg. Comment les interpréteriez-vous et compléteriez-vous le diagnostic posé à la question 3 ? (11)

e Le cathéter de Swan-Ganz montrerait : De Pression artérielle pulmonaire (PAP) élevée is ssreantenanseeseermeesrecnaenenne senssesnntaneeeeasanerses - une pression artérielle pulmonaire occlusive (PAPO) normale a rm tarte MR MURNP nn EE e

Ces éléments permettraient de conclure à la nature lésionnelle de l'æœdème pulmonaire

6- Quelles sont les grandes lignes de votre prise en charge immédiate?

e e

(20)

|| s'agit d'une urgence médicale La mesure la plus importante à prendre est la descente, le plus précocement possible, à une altitude

inférieure e

Le principal médicament à administrer en urgence est l'oxygène

e

Les mesures posturales sont simples et aident la victime à respirer en attendant son évacuation : mise au repos en position demi-assise

e |! faut demander en urgence de l'aide, prévenir les secours (oubli = O) : — en les attendant, surveiller la victime

O1 NN N

Dossier n° 37

7- Votre ami est finalement admis en réanimation. Le réanimateur vous informe que son état s'est stabilisé mais qu'il est actuellement en ventilation contrôlée en pression expiratoire positive, en raison d’un syndrome de détresse respiratoire aigu diffus. Rappelez la définition du SDRA. Que signifie ventilation en pression expiratoire positive ? Pour quelle raison applique-t-on cette thérapeutique en cas de SDRA diffus ? (16) Le SDRA est défini par la présence d'infiltrats pulmonaires : 2... esse te bilatéraux en l'absence de défaillance ventriculaire gauche et d'un rapport PaO,/FiO, inférieur à 200 Le terme pression expiratoire positive signifie que la pression télé-expiratoire (pression juste avant que le ventilateur ne commence à influencer) ne revient pas à O1... sa nestennmsermistectre SR mais reste à une valeur positive (10 cm H,0 par exemple) Cette thérapeutique a pour objectifs, dans le SDRA diffus : d'une part d'éviter le collapsus téléexpiratoire des alvéoles et d'autre part d'essayer de « recruter » d'autres alvéoles collabées en raison de la présence de l'æœdème alvéolaire

Remarque : en pratique, il existe 2 types radiologiques de SDRA : le diffus et le lobaire (localisé à une partie du poumon).

Items abordés dans ce dossier B N° 5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. B N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses. HE N° 198 - Dyspnée aiguë et chronique.

& N° 219 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytique.

Dossier

n° 38

« postop » agité

Énoncé Un homme de 65 ans est admis dans votre service de réanimation pour la prise en charge d'une tumorectomie vésicale. Ce patient n'a pas d'antécédent chirurgical, mais consomme 3 litres de vin rouge et fume 2 paquets de cigarettes par jour. L'intervention se passe sans problème particulier, une entérocystoplastie de type Bricker est réalisée, le drainage des urines est assuré par 2 sondes urétérales en postopératoire immédiat. Le patient est extubé 2 heures après son arrivée, il ne présente pas de signes de détresse respiratoire immédiate et son score EVA est à 0/10. La radiographie de thorax de face est laissée à votre interprétation (voir figure p. 182). Après quelques heures, il reste anurique (50 mL pour les 2 sondes urétérales) et le bilan biologique montre : urée à 25 mmol/L et créatinine à 300 pmol/L, alors que sa fonction rénale préopératoire était normale.

Quel mécanisme de l'insuffisance | RD

PRESS

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RRRRTTRTO

Cette étiologie est finalement éliminée, le reste du bilan biologique revient : -— numération formule sanguine : GB = 7 500/mms, plaquettes = 289 000/mm%, hémoglobine = 10,5 g/100 — hématocrite = 55 %, protidémie = 95 g/L ; — ionogramme sanguin : Na = 142 mmol/L, K = 5,3 mmol/L, CI = 110 mmol/L, créatininémie = 185 umol/L — ionogramme urinaire : Na = 140 mmol/L, K = 8 mmol/L, créatininurie = 220 pmol/L et urée urinaire = 32 Les paramètres hémodynamiques sont les suivants : pression artérielle = 89/45 mm Hg, fréquence cardiaque saturation artérielle en oxygène = 92 % (valeur mesurée par l'oxymètre de pouls) et fréquence respiratoire

le

-VOUS eu la même attitude node

éventive ne qoi Deêtre SE

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; mmol/L. = 112/min, = 15/min.

e plus probable de l'insuffisance |

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Vous retrouvez ce patient le lendemain qui, malgré vos bons soins, présente les signes suivants apparus brutalement au » cours de la nuit : anxiété majeure responsable d'une agitation, nausées, insomnie, tremblement des mains, tachycardie, tachypnée, sueurs et hallucinations de type zoopsique.

La situation s'améliore après 72 heures, le patient est sortant du service de réanimation. Juste avant sa sortie, l'ex+ terne va l'examiner. || revient car le patient est léthargique, présente une désorientation temporelle, des troubles de la personnalité et des comportements inappropriés, et aurait ingéré une boîte de 20 comprimés de paracétamol, codéine

(Dafalgan®).

Dossier n° 38

Vous décidez de le garder en observation quelques heures de plus. Le lendemain, ses résultats biologiques sont : ASAT et ALAT à 10 fois la normale, y-GT à 8 fois la normale, bilirubinémie augmentée avec prédominance de la bilirubine libre: Le TCA, le TO et l'INR sont allongés, les taux des facteurs Il et V sont effondrés à moins de 10 %. Il existe par ailleurs une hyperammoniémie. Son examen physique révèle en plus des données de la veille : un astérixis, un foetor hepaticus, un ictère muqueux franc et des ecchymoses multiples.

Radiographie de thorax de face

Dossier n° 38

Réponses |1- Quel élément biologique essentiel manque-t-il dans votre bilan ? Pourquoi ? Quel mécanisme de l'insuffisance rénale aiguë doit être recherché en premier ? Comment allez-vous procéder ? (12) e

l'élément biologique manquant est la mesure de la kaliémie (autre réponse = O) :

—

l'insuffisance rénale aiguë expose au risque d'hyperkaliémie par défaut d'élimination urinaire du potassium ….

+ Le premier mécanisme de l'insuffisance rénale aiguë à éliminer est une cause obstructive = postrénale : … — en demandant la réalisation d'une échographie rénale et des voies excrétrices bilatérales — pour rechercher un obstacle sur les voies excrétrices — et/ou une dilatation des cavités pyélocalicielles

2- Compte tenu des données dont vous disposez maintenant, quel est le mécanisme le plus probable de l'insuffisance rénale aiguë ? Justifiez. Comment expliquez-vous la tachycardie ? (21)

e l'insuffisance rénale aigué est liée à un mécanisme prérénal = fonctionnel : — par hypoperfusion rénale — en rapport avec une hypotension artérielle systémique le Les arguments sont : — élimination d'un mécanisme postrénal = obstructif tee lo 1m 0 aime AM . hypotension artérielle systémique . et tachycardie |— signes biologiques : | . fraction d'excrétion urinaire du Na inférieure à 1 . Signant l'origine prérénale de l'insuffisance rénale aiguë … hémoconcentration : augmentation de la protidémie et du taux d'hématocrite

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Remarque : FeNa = (Na urinaire x créatinine plasmatique) / (Na sanguin x créatinine urinaire). lei, elle est égale à 0,829. e La tachycardie est en rapport avec l'hypovolémie absolue : — c'est un mécanisme de compensation physiologique de la baisse de la pression artérielle

3- Quelle est alors votre première prescription ? Pourquoi ? Sur quels paramètres cliniques allez-vous juger de son efficacité ? Auriez-vous eu la même attitude thérapeutique d'emblée ? Pourquoi ? Quel en aurait été le risque ? (10) La première prescription est la pose d'une voie veineuse périphérique si nécessaire (elle est probablement LES, NNSRAENPRRPEPAeere eee en Reese eeee eee ere ereeee RSR TEE. GR RAT et la perfusion d'un soluté de remplissage vasculaire de type macromolécules (gélatine fluide modifiée : Plasmion® par exemple) ou de type cristalloïdes (NaCI à 0,9 %) à la posologie de 500 à 1 000 mL (NC) (à surveiller et à arrêter en cas d'inefficacité rapide)

Les paramètres cliniques de jugement de l'efficacité de cette prescription sont hémodynamiques : augmentation de la pression artérielle moyenne (en pratique de plus de 20 % par rapport à sa valeur initiale) et diminution voire disparition de la tachycardie

Le remplissage vasculaire peut être délétère s'il est effectué chez un sujet anurique, le risque est d'induire une surcharge hydrosodée et ses complications (æœdème pulmonaire par exemple)

Dossier n° 38

4- Quelle mesure préventive ne doit pas être oubliée chez ce patient ? Comment procéder ? (12)

allez-vous

e Ce patient doit bénéficier d'une prévention du syndrome de sevrage alcoolique = delirium tremens le patient est un éthylique chronique 2.42 RE ne Re e — — — —

La prévention du delirium tremens repose sur : l'hydratation abondante orale et intraveineuse : 2 000 mL par jour minimum la polyvitaminothérapie B:, Bé et PP à forte dose... haee l'administration de benzodiazépines : diazépam (Valium®) per os mm [a surveillance quotidiénnefélinique:et paraclinique®. LIN AIRIS RO NRA SENTIERS

5- Quel est votre diagnostic ? Quel traitement mettez-vous en œuvre ? Quel est le risque évolutif de ce diagnostic ? (25) e

Le diagnostic est delirium tremens

Remarque : la prévention, même bien menée, n'empêche pas sa survenue chez un éthylique chronique majeur.

Le traitement comprend les mesures suivantes : isolement du patient dans une chambre seule au calme . mesures de contention . fermer les fenêtres et les portes . laisser la lumière allumée sédation par une benzodiazépine administrée par voie intraveineuse . par exemple diazépam (Valium®) où midazolam (Hypnovel®) réhydratation hydroélectrolytique abondante par voie intraveineuse poursuite de la polyvitaminothérapie B;, B; et PP à forte dose prévention de l'hypoglycémie par perfusion de sérum glucosé mais jamais sans vitamine B:; surveillance de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques Le risque évolutif est la survenue d'une encéphalopathie de Gayet-Wernicke : voire d'un syndrome de Korsakoff

6- Quel est votre diagnostic ? Justifiez. Quel en est le facteur déclenchant? (20) Le diagnostic est éncéphalopathie hépatique a déclenchée par une intoxication au'paracétamol. 222,0 PR ER ER

Les éléments en faveur de ce diagnostic sont les signes d'encéphalopathie métabolique associés à ceux d'hépatopathie de type insuffisance hépatocellulaire aiguë : iii signes-d'encéphalopathie.métabolique :….2sueessmrnmenemtninntecoenineon tt réthargieenena ne. cheminee tostanbetedde ra ouate des RES SC désorientation temporelle ‘sienne ee. ER RES RC “troubles de la personnalité 2.442 EC comportements \iNnapprOPiÉSun. sir olemenn aées Mule/ Ur. ARR AUS rastériXiSrosre denianmest eng ae casa ana dés dm te eh je PEUR Le dt Ne es signes évocateurs du caractère hépatique de l'encéphalopathie : : fœtor.hepatiQus ei Roi. LR. MONA MS 0 Net 08 ITA SÉLOSTAITNES : hyperammoniémie 2,500. OR ER EAN AL A NMOnn SHANOTTE CORAN RNRRRS signes d'insuffisance hépatocellulaire.aigué : ss. RON LORIE CN CNRS

Cliniques : ictère muqueux franc etecchymoses multiples..." "TT . biologiques : ASAT, ALAT, y-GT et bilirubinémie avec prédominance de la bilirubine libre augmentés Remarque : encéphalopathie hépatique et encéphalopathie métabolique ne sont pas synonymes, |‘encéphalopathie | hépatique est un type d'encéphalopathie métabolique. e Le facteur déclenchant est l'intoxication par le paracétamol : — ce dernier ayant une toxicité principalement hépatique

Dossier n° 38

Items abordés dans ce dossier

& N° 45 - Addiction et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, comorbidité et complications. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illicites.

& N° 66 - Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

HE N° 171 - Recherche d'un terrain à risque et adaptation thérapeutique. Interactions médicamenteuses. & N° 177 - Prescription et surveillance des psychotropes. & N° 181 - latrogénie. Diagnostic et prévention. & N° 184 - Agitation et délire aigus.

M N° 199 - État confusionnel et trouble de conscience.

M N° 200 - État de choc. M N° 201 - Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces. BE N° 214 - Principales intoxications aiguës. & N° 216 - Rétention aiguë d'urine. & N° 219 - Troubles de l'équilibre acido-basique et désordres hydro-électrolytique.

& N° 252 - Insuffisance rénale aiguë. Anurie.

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Enoncé Un jeune homme de 25 ans se présente aux urgences de votre hôpital pour des douleurs abdominales violentes et diffuses depuis 1 heure, de survenue spontanée. C'est le premier épisode de ce type. Il ne prend aucun médicament, .ne fume pas et ne présente pas d'allergie médicamenteuse connue. Ses antécédents médicaux sont des épisodes d'entorse de cheville à répétition et de subluxation du cristallin. L'examen physique retrouve : = un état hémodynamique conservé avec une pression artérielle à 105/67 mm Hg, une fréquence cardiaque à 112/min et une fréquence respiratoire à 20/min ; = un abdomen douloureux dans son ensemble sans point douloureux précis ; _— la température est à 38,8 °C; — une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas lors du toucher rectal ; — un sujet longiligne, des cheveux fins et rares, une peau fine et transparente avec ecchymoses faciles et une arachnodactylie. Le visage est sérieux, fragile ; avec un nez pincé et des yeux cernés et proéminents.

éralisée provenant d'une perfo- |

>, aucun geste de résection n'a

rmations dont vous disposez, Juel examen demandez-vous afin

et sort après 8 jours d'hospi- | ous êtes de garde au service

venue

de douleurs thoraciques

|

Dossier n° 39

Réponses 1- Quel élément de l'examen physique manque

dans cette observation

? Pourquoi ? (5)

Il manque l'examen urologique tire Re EE ER 7 avec la palpation-testiculaire sn et RSR RE ES DITATÉ TA M nee damec anna te eee des een EE nee nn Re SAS dE pour ne pas méconnaître une torsion testiculaire (autre réponse = O) 2- Cet élément est absent, maïs le patient se plaint d'une aggravation de ses douleurs abdominales. Votre examen physique retrouve alors une contracture abdominale diffuse et une disparition de la matité préhépatique. Les paramètres hémodynamiques restent inchangés. L'examen suivant est réalisé (voir p. 187). Analysez-le. Quel diagnostic évoquez-vous alors (sans préciser l'origine) ? (22)

chéz' Un Sujet déborde mt en DO D LN ST ER ES et centré sur.les coupoles diaphragmatiques 2... nee EE

Il met en évidence : signes POSItifS 2 assessment RME PIRE ERNST AN ATEN . la présence d'air visualisée sous la forme de croissants gazeux 2... 1sSous-diaphragmatiques à gauche... ANNE ML AIM ANNEE HN, RAR AN NOR RENE . et Interhépato-diaphragmatique à droite (flèches sur le cliché) : Ce qui traduit la présence d'un pneumopéritoine!..f ils OR CAAMIR A ARLON 200 ODA Signes NÉDAE enr n rot rene te 0 OS SONTIDETS EN, IS EST ARR . absence d'éléments radiographiques en faveur d'une occlusion intestinale (pas de niveaux hydroaériques) … . absence d'anomalies du cadre osseux thoracique et du diaphgramme Silhouette ‘cardiaque normale: set... tn MR A RC RENE Ce patient présente une péritonite aiguë généralisée : non compliquée parñnpertoration.... te... Fi si RER Re Te PR non traumatique d'unorgane CTELIXE., 2... Lie hahiehedirmasnebes tente crane nese esse eme Les éléments en faveur de ce diagnostic sont : les éléments anamnestiques : douleurs abdominales diffuses spontanées les signes physiques : - là contracture abdommale ns RE AE Racer aan rate te eee OS DE RS . qui affirme le-diagnostic de péritonite généralisée 2." LR . la disparition de la matité préhépatique traduit l'existence d'un pneumopéritoine par perforation d'UN Organe CEUX IN ADAOMINAL eee cree se nn D ER . Il n'y a pas de signes de retentissement viscéral de la péritonite (les fonctions vitales neurologique, cardiovasculaire et respiratoire sont conservées) 1.

Dossier n° 39

3- Quelle est votre prise en charge ? (37) | s'agit d'une urgence médicochirurgicale +++ (oubli = 0)

Prise en charge médicale rapide ne devant en aucun cas retarder la chirurgie +++ (oubli = 0) : 1} hospitalisation en urgence dans un service de chirurgie digestive 2) réalisation d'un bilan préopératoire en urgence comprenant : D néon formule sanguine avec plaquettes names serenudremdaueanannandanenanarac israel 1/50 COS ACC AU (ACARE since nue voue am ones dote en eee ee nee à A AA Be A ne . Un bilan d'hémostase complet . avec détermination du groupe sanguin, Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières . Un lonogramme sanguin OO RG mem emememeenenennmnnneennnn een ete ren An nue RU un dont ture . Un bilan infectieux . des hémocultures aéro- et anaérobies, une bandelette urinaire et un examen cytobactériologique CÉErIneSEMeds dé positivité de la bandelette’ MEME: 1 COMMON SHOMIAQN MOT EME D 2 tUnéradiographiée- dé thorax de face”). /ENRNL.DOMMENNIONNANE COONTEIGTIER MON D 'IURARX D Heutadon d'anesthésiéren urgence..1,.,1.20. 4 0er UN GIRONR. AUTRE MUDLNL. NX RE nement du patient : LORD SON LION NOMSENOTE PO LOST IRAN HORREUR . repos au lit, jeûne strict, pose de voie(s) veineuse(s) de bon calibre, sonde nasogastrique (oubli = 0) ent symptomatique de la douleur RME. SEIONEIL ORTON ARMES MO RL . en évitant les agents antipyrétiques comme le paracétamol, la température permettant le suivi D LPOUIQUE romanes trente nr het ds ha CRT ROLL 18 héopie parentérales mom cenraseresscéerasene Re ENTER EL DR TRMI SRE. . en l'absence d'allergie, double, bactéricide, synergique, débutée après les prélèvements bactériologiques (hémocultures), active sur les bactéries à Gram négatif et les anaérobies, secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme (oubli = 0 ; 3 points si formule complète) . par exemple, il est possible d'utiliser l'association de céphalosporines de 3° génération : ceftriaxone (Rocéphine®) ou céfotaxime (Claforan®) et de nitro-imidazolé : métronidazole (Flagyl®). L'adjonction d'un aminoside (gentamycine) est possible (2 points si exemple d'antibiothérapie active D 1 eS ramnédatl et leS ANAÉTODIES) nes s senc ainnemce evene ae eoempeaememee serge searessavranresdoseansnne — 6) surveillance clinique et paraclinique rapprochée de l'efficacité et de la tolérance thérapeutiques (oubli = 0) ….

Remarque : il n'est pas nécessaire de procéder à d'autres examens d'imagerie abdominale, l'ASP ayant posé le diagnostic de perforation d'un organe creux intra-abdominal. Ces examens ne modifient pas la prise en charge du patient et ne font que retarder la chirurgie qui est une urgence. D cnCharge chirurgicale en urgence (Oubli = Q) 2.2. . isa niesgmasreasnennsnpennemcuutenunemueusetecesevseredbusnes | HiOIre Sous anesthésie générale... s.scumeencremnemmenanmnanee menernogeapenenemesesearneeenanrenenme eenennnnn 1 7 DO OMmiIe médiane large near mere hedeanen sn idee eee ter nn echec men ann en en tr dmmen nee er nane De mme emmené nettement aan ngnne san io dede sn desrmmninnenanee . avec prélèvement de tout épanchement liquidien pour analyse bactériologique (oubli = 0) . et anatomopathologique si nécessaire (contexte évocateur de néoplasie) — exploration complète de la cavité péritonéale avec vérification de tous les organes un par Un 1 ologiqueide.la péritonite.sÆnx han nanannessnenansonnenannemanenmente tonettaananene denennnannenaneneneetanennee nee Oh dle large et abondantes... rene san rourentatethan rene apeanence éaranngeneeonepcionenerenatanet peéreunansee D ement soigneux des organes intra-abdominaux essences TE 0 EMRAMIMN eine Der CEE D Da D maman ana druneu once conan mure nee asnnaae auncaausapeca

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Les complications pouvant survenir sont : infectieuses : . Sepsis, choc septique . défaillance multiviscérale liées au décubitus : thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, etc. (1 point si un exemple cité) récidive ou persistance d'un foyer infectieux intra-abdominal nutritionnelles : dénutrition insuffisance hépatique . et ses conséquences : troubles de l'hémostase et ictère

5- Le compte-rendu opératoire mentionne l'existence d'une péritonite purulente généralisée provenant d'une perforation sigmoïdienne. Devant la normalité macroscopique de la muqueuse colique, aucun geste de résection n'a été pratiqué, seule une colostomie de décharge a été réalisée. Compte tenu des informations dont vous disposez, donnez votre diagnostic étiologique vis-à-vis de cette perforation sigmoïdienne. Quel examen demandez-vous afin de confirmer ou d'infirmer votre hypothèse diagnostique ? (2)

Il's'agit d'une collagénopathie: strate entente han ete CITE UC ONE de type maladie de Marfan ou d'Ehlers-Danlos

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Dans le cas présent, il s'agit probablement d'une maladie d'Ehlers-Danlos de type IV : devant l'association des signes suivants : . des cheveux fins et rares . Une peau fine et transparente avec ecchymoses faciles . un faciès caractéristique avec visage sérieux, fragile avec un nez pincé, des yeux cernés et proéminents . la survenue d'une péritonite aiguë généralisée par perforation colique avec une muqueuse saine Le diagnostic est établi par la recherche de la mutation du gène COL3A situé sur le chromosome 2

:

Remarques : —_il s'agit d'une pathologie à transmission autosomique dominante mais avec un taux de néomutation élevé (50 % des cas environ), ce qui explique la fréquence des cas sporadiques. || est aussi possible de mettre en évidence l'anomalie de synthèse du collagène de type II! par cultures de fibroblastes cutanés ; — ce sujet présente au moins 2 des 5 signes devant faire évoquer le diagnostic, le signe manquant est la notion de ruptures d'artères intestinales où systémiques.

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6- L'évolution est finalement favorable, le patient ne développe aucune complication et sort après 8 jours d'hospitalisation. Vous le perdez de vue pendant plusieurs années et un soir, alors que vous êtes de garde au service d'accueil des urgences, il est amené par les sapeurspompiers en raison de la survenue de douleurs thoraciques spontanées. Quels sont les diagnostics que vous devez évoquer en cas de douleur thoracique ? Lesquels allez-vous privilé-

gier dans ce contexte ? (14) Principales urgences à éliminer en premier : ed rnnnenir tement ame OMIOM-19. 00e Rantament mel. . Syndrome coronarien aigu (angor et infarctus du myocarde) (oubli = 0) . dissection aortique (oubli = O) . péricardite aiguë (oubli = 0) am te Pre CR de . embolie pulmonaire (oubli = 0) . pneumothorax spontané aigu (oubli = 0)

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Autres étiologies : cardiovasculaires : hypertension artérielle pulmonaire, maladie de Barlow 1 22 al tantn canins en ataete a donnent Stern ane Mado a ann nn c anna ta teaser tugdunee . pneumopathie infectieuse aiguë . pleurésie mn RE Pt Détente es . Ulcère gastroduodénal . Spasme œsophagien, rupture de l'œsophage

pariétales : fracture(s) de côtes, zona intercostal Dans ce contexte, les étiologies à évoquer sont : le syndrome coronarien aigu la dissection aortique le pneumothorax spontané aigu Ces étiologies sont envisagées en premier lieu : puisqu'elles constituent des urgences thérapeutiques et la maladie d'Ehlers-Danlos prédispose plus particulièrement à leur survenue

Remarques : — —

le pneumothorax est en rapport avec la rupture d'une bulle sous-pleurale = blebs ; le syndrome coronarien aigu et la dissection aortique sont en rapport avec l'atteinte d'une ou des 3 tuniques de la paroi artérielle.

7- La survenue d'un déficit neurologique brutal chez ce type de patient est-elle plus en faveur d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique ? Quel examen demandezvous pour les différencier ? (10) e

Le déficit neurologique n'est pas plus en faveur d'une cause ou de l'autre, les 2 mécanismes pouvant être a a transe tra Pate déstate na esse metaèes — un accident vasculaire cérébral hémorragique peut être envisagé, le mécanisme le plus probable serait alors la rupture d'une malformation vasculaire cérébrale à type d'anévrisme un accident vasculaire cérébral ischémique est tout aussi possible : VU . en aval d'une dissection artérielle . il se produit un ralentissement voire un arrêt du flux sanguin à l'origine d'une thrombose e Le moyen le plus simple pour différencier les 2 mécanismes est : — la réalisation en urgence (oubli = 0) — d'un scanner cérébral — sans injection de produit de contraste (oubli = O) — montrant une hyperdensité spontanée en cas d'hémorragie aiguë

Dossier n° 39

Items abordés dans ce dossier B N° 4 - Évaluation des examens complémentaires dans la démarche médicale : prescriptions utiles et inutiles. BN°5- Indications et stratégies d'utilisation des principaux examens d'imagerie. H N° 104 - Septicémie. & N° 192 - Déficit neurologique récent. B N° 195 - Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte. B N° 197 - Douleur thoracique aiguë et chronique. HE N° 217 - Syndrome occlusif. EH N° 272 - Pathologie génito-scrotale chez le garçon et chez l'homme.

& N° 275 - Péritonite aiguë. & N° 309 - Électrocardiogramme : indications et interprétations.

Dossier

n°40 \ Grosse fatigue

Énoncé asthénie générale et musculaire d'apparition progressive. Une femme de 35 ans consulte son médecin traitant pour médico-chirurgical personnel. Sa mère et son frère ont été Elle ne prend aucun médicament et n'a aucun antécédent pourquoi. opérés du cou, mais elle ne se souvient pas exactement e un bilan phosphocalcique dont voici les résultats : calcémi Le médecin demande un bilan biologique, qui comprend = 2,72 mmol/L, phosphorémie = 0,65 mmol/L.

. Questions

pathologie suspecter chez cette patiente ? Justifiez. Pouvez-vous conclure à une hypercalcémie ? Justifiez. Quelle cette dernière ? Quel examen allez-vous demander pour confirmer te des traitant. Au cours des 2 années suivantes, elle présen Elle refuse l'intervention proposée par son médecin ces trouus uez-vo expliq nt Comme riques. épigast rs douleu épisodes de douleurs lombaires à répétition et des

garde fait nales qui l'amènent aux urgences. L'interne de Un matin, elle présente de violentes douleurs abdomi r de élimine faut-il ogie e gastroduodénal. Quelle autre pathol _ réaliser un bilan qui élimine une perforation d'ulcèr

dez-vous ? principe chez cette patiente ? Quel examen deman douleur : re, vous arrivez à préciser les caractéristiques de la _ Cette étiologie est éliminée. En reprenant l'interrogatoi es quelqu en le maxima r deveni pour apparue de façon rapide siège épigastrique, intensité majeure, transfixiante, l'amyla de dosage Le ttents. intermi ts semen ie à des vomis heures, elle dure depuis plus de 24 heures et s'assoc biour e. Ouel est votre diagnostic ? Quel est le marque _sémie revient positif, avec une valeur de 3 fois la normal ? n biologique aurait permis d'éliminer votre diagnostic exame logique le plus sensible et le plus spécifique ? Quel pourquoi ?

pour les ? Quel bilan de première intention demandez-vous Quels en sont les principaux diagnostics différentiels

pour les pathologie (citez-les) ? Quel bilan demandez-vous :|s scores de gravité connaissez-vous pour cette e ? en alité de la calcémie en phase aiguë vous surprend-ell envisagez-vous défaillance des fonctions vitales. Quel traitement Ils'agit d'une forme grave confirmée mais sans

our cette patiente ?

son médecin traiLa patiente accepte la chirurgie proposée par évolution est favorable grâce à vos bons soins. mois après pour . 6 t traitan in médec son au nouve te consulte à ant. Celle-ci se déroule sans problème. La patien de la patiente ? s urgent) doit être évoqué au vu des antécédent des douleurs abdominales. Quel diagnostic (non ? les ? Quelles en sont les complications possib Comment allez-vous confirmer ce diagnostic 12

Dossier n° 40

Réponses 1- Pouvez-vous conclure à une hypercalcémie ? Justifiez. Quelle pathologie suspecter chez cette patiente ? Justifiez. Quel examen allez-vous demander pour confirmer cette dernière ?

(10) e Non, il n'est pas possible de conclure avec certitude à une hypercalcémie : = on ne dispose pas du résultat de la Protidémie 4.4 ramenmae terres teeete teintes = "la Calcémie dépend dé là DrOdÉMIBL AT Anne croit sn tentene eue een ee Sani een e IE et en particulier de l'albuMINÉéMIe Lu nr natesis een ten en nent tn na nee ne en eee

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La pathologie suspectée est une hyperparathyroïdie primaire : ss probablement en rapport avec un adénome parathyroïdien (argument de fréquence) ….................................

e — —

Les éléments en sa faveur sont : les antécédents familiaux d'intervention cervicale (probable parathtyroïdectomie) ........................................ les signes fonctionnels évocateurs d'hypercalcémie : asthénie générale et musculaire

e

Ce diagnostic sera confirmé par le dosage radio-immunologique de la PTH 1-84

2- Elle refuse l'intervention proposée par son médecin traitant. Au cours des 2 années suivantes, elle présente des épisodes de douleurs lombaires à répétition et des douleurs épigastriques. Comment expliquez-vous ces troubles ? (3) e

Les douleurs lombaires sont probablement en rapport avec des épisodes de coliques néphrétiques par lithiäses rénales aie RIT MATRA MER RU EE RARE EE Re EN RER TE A CRE

e

Les douleurs épigastriques sont probablement en rapport avec un ulcère duodénal .…...................................

+

Ce sont 2 complications de l'hypercalcémie

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3- Un matin, elle présente de violentes douleurs abdominales qui l’amènent aux urgences. L'interne de garde fait réaliser un bilan qui élimine une perforation d'ulcère gastroduodénal. Quelle autre pathologie faut-il éliminer de principe chez cette patiente ? Quel examen demandez-vous ? (4) +. La pathologie à éliminer est une GEU (autré réponse = 0): um" — en demandant un dosage de la B-hCG plasmatique 4828 RS

4- Cette étiologie est éliminée. En reprenant l'interrogatoire, vous arrivez à préciser les caractéristiques de la douleur : siège épigastrique, intensité majeure, transfixiante, apparue de façon rapide pour devenir maximale en quelques heures, elle dure depuis plus de 24 heures et s'associe à des vomissements intermittents. Le dosage de l’'amylasémie revient positif, avec une valeur de 3 fois la normale. Quel est votre diagnostic ? Quel est le marqueur biologique le plus sensible et le plus spécifique ? Quel examen biologique aurait permis d'éliminer votre diagnostic ? Pourquoi ? (8) Le diagnostic est pancréatite aIQUÉLE LS, Massenet de er M OS compliquant une hypercalcémie non traitée

Le marqueur le plus sensible et le plus spécifique est la lipasémie La mesure du trypsinogène de type 2 sur bandelette urinaire : iii en raison de sa forte valeur prédictive négative

Dossier n° 40

5- Quels en sont les principaux diagnostics différentiels ? Quel bilan de première intention demandez-vous pour les éliminer ? (25)

e Les diagnostics différentiels sont : — des douleurs abdominales liées à une autre étiologie digestive : . ulcère gastroduodénal compliqué . cholécystite aiguë, colique hépatique . occlusion intestinale . péritonite . thrombose mésentérique | . diverticule colique = des douleurs abdominales liées à une étiologie gynécologique : . grossesse extra-utérine . torsion de kyste ovarien et/ou d'annexes — des douleurs abdominales liées à une étiologie cardiologique : . infarctus du myocarde — des douleurs abdominales liées à une étiologie pleuro-pulmonaire : . embolie pulmonaire . pneumopathie infectieuse e Le bilan demandé comprend : — au niveau biologique : . numération formule sanguine . lonogramme sanguin, glycémie . bilan hépatique . troponine

—

au niveau radiologique : . radiographie de thorax de face . abdomen sans préparation . échographie abdominale . Scanner abdominal en cas de doute

6- Quels sont les signes cliniques de gravité à rechercher ? Vous les retrouvez. Vers quel service orientez-vous cette patiente ? (9) e — — — |— — —

Les signes cliniques de gravité sont : un état de choc un abdomen chirurgical des troubles de la conscience une dyspnée une hémorragie une oligoanurie

e La présence de signes de gravité impose le transfert dans un service de réanimation : |— en urgence

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Dossier n° 40

7- Quels scores de gravité connaissez-vous demandez-vous pour les établir ? (18) e

pour cette pathologie (citez-les) ? Quel bilan

Les scores de gravité de la pancréatite aiguë sont : hon:spécifiques. généralistes. is us sans MARNE MERS R ARR PUR PR OPEN ES MIGS Henriette SC RCE RSR Apache lis eneenentete net st entente an NME CEE NS DibéliniQues de sonate dr me Neon ra eos DÉS de Lt ES rscorede:Rétsoh.iaia mb sado bete and aa et EU SR SELS E VO A EE CES Score iImriens er Mules amende cnare ee denrandit ne een N be var UOLO Nate D dut ee et ee DR RUN RER Morphologique Es en eo en EE RS PS St US #index de sévérité TOM. RARE RAR MT Ru Mint met PR AUSSI . obtenu par addition des scores d'inflammation (score de Balthazar) ............................................SSSS et de nécrosé.pancréatique sacre consonnes aieesetiesereeecec ones OMAN TIENNE

Remarque : le score de SOFA n'est pas validé dans la pancréatite aiguë. e Le bilan à demander est : m0. 6)16)8 11eDT TR TR Re M ue nn ce numération formule SANQUINE 2... ceuécrrccien sd dacess déni ee een ane es Sen ne ae 0 RES HOIYCÉMIS dise une scomee ester ere eee OR ES LASAT, ALAT' Et LDH armee. ds dat tendent ieumtet dns fe CNE Hhématocniteneriin. nm. fade he an bete Rs enr e à 2e aitD ce ONE STRESS AN PS Uurée ét créatinine sanguines. 52068-28080: 248 rte D ae dou uma eme RO D NON “gaz du'sang'artériels etlactaterssar men ee ne A RES AAIDUMINÉMIE

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