Zur Ambulantisierung der ärztlichen Zwangsbehandlung im aktuellen Betreuungsrecht [1 ed.] 9783428556663, 9783428156665

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Schriften zum Betreuungsrecht Band 4

Zur Ambulantisierung der ärztlichen Zwangsbehandlung im aktuellen Betreuungsrecht Von Ronald Zabel

Duncker & Humblot · Berlin

RONALD ZABEL

Zur Ambulantisierung der ärztlichen Zwangsbehandlung im aktuellen Betreuungsrecht

Schriften zum Betreuungsrecht Herausgegeben von Adrian Schmidt-Recla und Bernd-Rüdiger Kern

Band 4

Zur Ambulantisierung der ärztlichen Zwangsbehandlung im aktuellen Betreuungsrecht

Von Ronald Zabel

Duncker & Humblot · Berlin

Die Dresden International University hat diese Arbeit im Jahre 2018 als Masterarbeit angenommen.

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© 2019 Duncker & Humblot GmbH, Berlin Satz: 3w+p GmbH, Ochsenfurt-Hohestadt Druck: CPI buchbücher.de GmbH, Birkach Printed in Germany ISSN 2197-1447 ISBN 978-3-428-15666-5 (Print) ISBN 978-3-428-55666-3 (E-Book) ISBN 978-3-428-85666-4 (Print & E-Book) Gedruckt auf alterungsbeständigem (säurefreiem) Papier entsprechend ISO 9706

Internet: http://www.duncker-humblot.de

Zum Geleit Seitdem die UN-Behindertenrechtskonvention in der Bundesrepublik unmittelbar geltendes Recht geworden ist, ist der Rechtsrahmen für Unterbringungen und unfreiwillige Behandlungen ins Wanken geraten. Betroffen waren und sind das Betreuungsrecht des BGB und das öffentliche Recht der Gefahrenabwehr. Nachdem das Bundesverfassungsgericht im Jahr 2016 die Gesetzgeber (des BGB und der Länder) dazu gezwungen hat, Zwangsbehandlungen auch außerhalb richterlich angeordneter Unterbringungen bei stationären Aufenthalten auf eine gesetzliche Grundlage zu stellen, stellt sich gegenwärtig die Frage, ob nicht weitergehend auch der stationäre Kontext verlassen werden muss, soll und/oder kann. Diese Frage lässt sich sowohl aus einer grundrechtsdogmatischen, als auch aus einer medizinischen Perspektive betrachten. Letztere fragt insbesondere danach, welche Strukturen notwendig sind, um psychisch erkrankte Menschen in ihrem Alltag auch psychiatrisch so behandeln zu können, dass sie davon profitieren, ohne dass damit Gewalt, Zwang und Fremdbestimmung aus dem stationären Kontext inflationär und unkontrolliert hinaus in Alten- und Pflegeheime, betreute Wohnprojekte oder Privatwohnungen exportiert würde. Das vorliegende Buch aus der Hand eines in der medizinischen Versorgung erfahrenen und tätigen Arztes ist aus dieser Perspektive heraus geschrieben und berücksichtigt die durch die gesetzliche Krankenversicherung geprägten Strukturen. Es wird dadurch besonders überzeugend und macht einen bestürzend einfachen Vorschlag an die Gesetzgeber. Vor allem aber fördert es ein Anliegen der „Schriften zum Betreuungsrecht“: Probleme der Erwachsenenfürsorge interdisziplinär zu behandeln. Jena/Leipzig, im November 2018

Adrian Schmidt-Recla

Inhaltsverzeichnis A. Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung . . . . . . . . . . . . . 10 I. Zum Ort der Prüfung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen . . . . . . . . . . . 10 II. Zum Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme . . . . . . . . . . . . . . . . 11 a) Zum Aufenthaltskriterium: Stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus . . . . 11 b) Zu den Anforderungen an das Krankenhaus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 I. Begriffsbestimmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 a) Zum Begriff: Ambulante Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 b) Zum Begriff: Ärztliche Zwangsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 III. Zur Thematik in der Rechtsprechung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 I. Zu Häufigkeit, Diagnosen und Rechtsgrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 II. Zu Besonderheiten bei Menschen mit Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 III. Zu Patientenpräferenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 I. Zu psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich . . . . . . . . . . . . 61 a) Medizinische Versorgungszentren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 b) Soziotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 c) Psychiatrische Häusliche Krankenpflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 II. Zu psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich . . . . . . . . . . . . 69 a) Psychiatrische Institutsambulanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

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Inhaltsverzeichnis b) Sonderfall: Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . 73

F. Zusammenfassung und Kritik am § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 I. Zur Verhältnismäßigkeitsprüfung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 II. Kritik und Empfehlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Anhänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Abbildungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

A. Einleitung Auch die 2017 im Betreuungsrecht erfolgte gesetzliche Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen mit Einfügen des § 1906a BGB1 hat keine rechtliche Grundlage für die Durchführung ambulanter Zwangsbehandlungen an Betreuten mit sich gebracht. Dies ist umso bedauerlicher, da die ambulante Durchführung, spätestens seit dem Vorlagebeschluss des OLG Hamm2 an den BGH im Jahre 2000 und im Gesetzentwurf des Bundesrates zur Änderung des Betreuungsrechts (BtÄndG) immer wieder diskutiert wurde3. Nach einer Analyse der aktuell bestehenden Regelungen zur Aufenthaltsvoraussetzung im Zusammenhang mit der Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme und der Darstellung von Auffassungen in der Rechtsliteratur, in der Rechtsprechung und in den bisherigen Gesetzesvorhaben zur Thematik versucht die vorliegende Arbeit die Gründe des Gesetzgebers für die bisherige Ablehnung einer entsprechenden Legaldefinition für eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung betreuter Menschen aufzuzeigen und diese vor dem Hintergrund der aktuellen Datenlage zu ärztlichen Zwangsbehandlungen bei psychisch Kranken, unter Verweis auf die besondere Betroffenengruppe der Demenzkranken und unter Darstellung der in den letzten Jahren zunehmenden ambulanten Ausrichtung der psychiatrischen Versorgung, neu zu bewerten. Nach einer Kritik an der aktuellen Rechtslage wird hierzu abschließend ein entsprechender Vorschlag zur Gesetzesänderung unterbreitet.

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Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten vom 17. 07. 2017 (BGBl 2017 I 2426). 2 Vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. 3 Vgl. BT-Drucks. 15/2494.

B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung Mit dem Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten vom 17. 07. 20174 hat der Gesetzgeber die stellvertretende Einwilligung des Betreuers und die Genehmigung des Betreuungsgerichts zur Durchführung ärztlicher Zwangsmaßnahmen an einwilligungsunfähigen Betreuten von der Genehmigung einer freiheitsentziehenden Unterbringung (§ 1906 BGB) entkoppelt und diese an eine ganze Reihe, kumulativ zu erfüllender Voraussetzungen (§ 1906a Abs. 1 BGB) geknüpft. Diese sind jeweils vor Einwilligung des Betreuers in die Durchführung der geplanten ärztlichen Zwangsmaßnahme zu prüfen, bevor das Betreuungsgericht dann genehmigen kann (§ 1906a Abs. 2 BGB).

I. Zum Ort der Prüfung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen Der Ort für die durchzuführende Prüfung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen vor der stellvertretenden Einwilligung eines Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme an einem Betroffenen (§ 1906a Abs. 1 BGB) ist weder in der Norm selbst noch in den Verfahrensregeln zu Unterbringungssachen (§§ 312 FamFG) festgelegt. Gleichwohl hat der Gesetzgeber mit der Möglichkeit der zwangsweisen Verbringung des Betreuten (§ 1906a Abs. 4 BGB) die Möglichkeit geschaffen, diese Prüfung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus durchzuführen, wenn das genehmigende Betreuungsgericht davon überzeugt werden kann, dass eine ärztliche Zwangsmaßnahme überhaupt in Betracht kommt und die erforderliche Prüfung nicht ohne den Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden kann (§ 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB). In den Gesetzesmaterialien ist hierzu zu lesen, dass der stationäre Aufenthalt zeitlich so auszugestalten ist, dass die gebotene sorgfältige Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen für die beabsichtigte ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen des Aufenthalts möglich ist5.

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Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten vom 17. 07. 2017 (BGBl 2017 I 2426). 5 Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20.

II. Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme

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Kommentar: Da es sich bei der zwangsweisen Verbringung in ein Krankenhaus (§ 1906a Abs. 4 BGB) um einen erheblichen Grundrechtseingriff mit Eingriff in die Fortbewegungsfreiheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG, Art. 104 GG) handelt6, sind vom Betreuungsgericht das Für und Wider dieser stark diskriminierenden Maßnahme abzuwägen. Insbesondere darf die Frage, ob die erforderliche sorgfältige Prüfung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen vor der beabsichtigten ärztlichen Zwangsmaßnahme tatsächlich in einem Krankenhaus erfolgen muss, nicht aus Gründen der Praktikabilität entschieden werden. Insofern ist hier die Perspektive des Betroffenen und nicht die seines Stellvertreters oder eines hinzugezogenen Dritten einzunehmen und zu fragen, was gegen eine ambulante Prüfung, z. B. im häuslichen Umfeld eines Betroffenen oder in einer Krankenhausambulanz spricht, zumal hierfür keine stationären Mittel eines Krankenhauses benötigt werden7.

II. Zum Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme Der Gesetzgeber hat die Einwilligung des Betreuers in die Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme an eine im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB beschriebene Aufenthaltsvoraussetzung geknüpft. Konkret fordert er zwei im Zusammenhang mit der Durchführung der Zwangsmaßnahme an einem Betroffenen zu erfüllende Kriterien: 1. Stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus, 2. Krankenhaus, in dem die gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sichergestellt ist.

a) Zum Aufenthaltskriterium: Stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus Während der Gesetzgeber im § 39 Abs. 1 Satz SGB V eine eindeutige Unterscheidung zwischen ambulanter, vor-und nachstationärer, teilstationärer, stationsäquivalenter sowie vollstationärer Krankenhausbehandlung vornimmt, wird in § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB lediglich von einem stationären Aufenthalt in einem, wohl nach § 108 SGB V zur Krankenhausbehandlung zugelassenem Krankenhaus, das inhaltlich weiter spezifiziert wird, gesprochen. Schaut man ergänzend in die Gesetzesmaterialien, ist hier zu lesen, dass die Bedingungen der Norm nicht bereits erfüllt sind, wenn der Betroffene in einem Krankenhaus lediglich ambulant, z. B. in einer nach § 118 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung er6 7

Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185. Vgl. BSGE 117, 82 = NZS 2015, 136, S. 137; vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352.

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B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung

mächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz eines Krankenhauses, behandelt wird8. Auch hat der Gesetzgeber eine ärztliche Zwangsbehandlung in einer sonstigen Einrichtung (z. B. Pflegeheim, spezialisierte ambulante Zentren) explizit ausgeschlossen9, obwohl es hierzu in der Rechtsprechung in der Vergangenheit bereits andere Auffassungen gab10. Lediglich an einer Stelle in den Gesetzesmaterialien ist zu lesen, dass der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus zeitlich so auszugestalten ist, dass die gebotene sorgfältige Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen durch den verantwortlichen Arzt und den Betreuer im Rahmen des Aufenthalts möglich ist, was wohl nur für einen vollstationären Aufenthalt (in einem Krankenhaus) erfüllt sein dürfte11. Kommentar: Der Gesetzgeber hat sich in den Materialien klar gegen eine Legitimierung der ambulanten Zwangsbehandlung, auch gegen eine Zwangsbehandlung in sonstigen Einrichtungen, wie in Pflegeheimen oder spezialisierten ambulanten Zentren, positioniert. Allerdings lässt er diese Klarheit in Bezug auf eine mögliche Durchführung im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts bei teilstationärer Krankenhausbehandlung vermissen12. So kann die Begründung, dass bei einem vollstationären Aufenthalt (mehr) Zeit wäre, um die gebotene sorgfältige Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen für die beabsichtige ärztliche Zwangsmaßnahme durchzuführen und die Form der Argumentation im Konjunktiv II (es dürfte so sein), hier nicht überzeugen13. Nach Auffassung des BSG liegt eine vollstationäre Behandlung i.S. einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses vor, wenn sich diese Behandlung nach dem Behandlungsplan des (aufnehmenden) Krankenhausarztes in der Vorausschau zeitlich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstreckt14. Die Entscheidung zum Verbleib des Patienten über Nacht wird dabei in der Regel zu Beginn der Behandlung vom Krankenhausarzt getroffen und kann im Einzelfall auch noch später erfolgen15. Neben der geplanten Aufenthaltsdauer (Vorausschau) stellt der vorgesehene Umfang, in welchem ein Patient die Infrastruktur des Krankenhauses in Anspruch nehmen soll, ein weiteres Abgrenzungskriterium zwischen vollstationärer von teilstationärer oder ambulanter Krankenhausbehandlung dar16. Hierbei ist die Aufnahmeentscheidung des, die Aufnahmeuntersuchung durchführenden, Krankenhausarztes von Bedeutung. Beinhaltet diese Entscheidung, dass ein Patient, auf der Basis des Behandlungsplans, 8

Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. Vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 5 – 6. 10 Vgl. LG Bonn FamRZ 2015, 1132. 11 Vgl. BR-Drucks. 66/17, S. 17; vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 12 Vgl. Schrinner, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 6, Rn. 39. 13 Vgl. Dodegge, in: NJW 2017, 53, S. 60; vgl. Kapitel B. I. 14 Vgl. BSGE 92, 223 = NZS 2005, 93, S. 96. 15 Vgl. BSG NZR 2007, 657, S. 658. 16 Vgl. BSG NZR 2007, 657, S. 658. 9

II. Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme

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der nach außen regelmäßig, z. B. durch die Einweisung auf eine bestimmte Station, durch Zuweisung eines Bettes und Erstellung von Aufnahmeunterlagen, dokumentiert wird, mindestens einen Tag und eine Nacht ununterbrochen im Krankenhaus versorgt werden soll, liegt bereits eine vollstationäre Krankenhausbehandlung vor, auch wenn der Patient noch vor Ablauf von 24 Stunden in die ambulante Weiterbehandlung entlassen wird, die Aufnahmeentscheidung jedoch nach dem verfügbaren Kenntnis-und Wissensstand des Arztes und nach medizinischen Standards nicht zu beanstanden ist17. Zu beachten ist, dass auch eine stationäre Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes, die erfolgt, weil die medizinisch notwendige Versorgung allein aus Gründen der Rechtsordnung nur stationär und nicht ambulant erbracht werden darf (z. B. stationäre Behandlung bei Quarantäne i.R. des § 30 Abs. 1 i.V.m. § 69 IfSG18) rechtlich nicht zu beanstanden ist19. Allerdings muss eine solche stationäre Aufnahmeentscheidung eines Krankenhausarztes, hier im Rahmen des § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB, auch den Fall berücksichtigen, dass bereits bei der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung oder bei einer ärztlichen Untersuchung im Verlauf festgestellt wird, dass der Betroffene kurz nach einer (geplanten) ungefährlichen und komplikationslosen ärztlichen Zwangsmaßnahme (z. B. Depotspritze), d. h. noch am selben Tag entlassen werden kann, da keine Mittel des Krankenhauses zur Behandlung mehr benötigt werden20 und für einen weiteren Verbleib im Krankenhaus kein weiterer medizinischer Grund besteht21, der drohende erhebliche Gesundheitsschaden, als eine Voraussetzung für die Einwilligung des Betreuers in die ärztliche Zwangsmaßnahme (§ 1906a Abs. 1 Nr. 1 BGB), abgewendet ist22. Insofern ist die Fortsetzung der stationären Krankenhausbehandlung dann medizinisch nicht mehr erforderlich23 und auch aus Rechtsgründen nicht mehr gerechtfertigt. Kommentar: Unter Berücksichtigung des Aspekts, dass die Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen wohl auch außerhalb eines stationären Krankenhausaufenthaltes erfolgen kann, in Hinblick auf die Fallkonstellationen, bei denen einwilligungsunfähige Betroffene notwendige, aber jeweils komplikationslose ärztliche Behandlungen (z. B. Depotspritze24, Dialyse25) ablehnen, die ärztliche Zwangsbehandlung nur einen zeitlich eng begrenztem Aufenthalt in einem Krankenhaus 17

Vgl. BSG BeckRS 2014, 65251. IfSG, Infektionsschutzgesetz vom 20. Juli 2000 (BGBl 2000 I 1045), das durch Artikel 1 des Gesetzes vom 17. Juli 2017 (BGBl 2017 I 2615) geändert worden ist. 19 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 10, 13. 20 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11. 21 Vgl. LSG Sachsen BeckRS 2017, 116885, Rn. 28. 22 Vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 4. 23 Vgl. BSG SRa 2007, 138, S. 142 – 143; vgl. BSGE 99, 111 = NJW 2008, 1980, S. 1982. 24 Vgl. LG Ulm BeckRS 2016, 11509. Zur Kritik vgl. Schmidt-Recla, Adrian: HFR 2013, Rn. 32. 25 Vgl. Heinz, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 10. 18

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B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung

rechtfertigt und unter Beachtung des Wortlauts der Norm (stationärer Aufenthalt) ist davon auszugehen, dass die Ausführungen in den Gesetzesmaterialien zum § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB wohl auf den Regelfall (vollstationär) verweisen, ärztliche Zwangsmaßnahmen im Rahmen eines teilstationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, von dem auch das weitere Kriterium (Sicherstellung der gebotenen medizinischen Versorgung einschließlich der erforderlichen Nachbehandlung) erfüllt wird, als Ausnahme, die es dem genehmigenden Gericht dann zu begründen gilt, jedoch nicht ausgeschlossen sind26. In diesem Fall würde der, auf die Aufnahmeuntersuchung und Aufnahmeentscheidung des Krankenhausarztes basierende Behandlungsplan, die physische sowie organisatorische Eingliederung des Patienten in das teilstationäre Krankenhaussystem (Tages- oder Nachtklinik) mit den sich daraus ergebenden zeitlichen Beschränkungen der Behandlungen unter Benutzung der medizinisch-organisatorischen Infrastruktur des Krankenhauses und der eingeschränkten Anwesenheit im Krankenhaus (keine „Rund-um-die-Uhr-Versorgung“) dokumentieren27. Gerade in Hinblick auf zu berücksichtigende Patientenpräferenzen, auf besonderen Fallkonstellationen (z. B. Depotspritze, Dialyse)28 und auf die fortschreitende Umstrukturierung des Krankenhausbereichs, weg von der vollstationären Versorgung, hin zur teilstationären und ambulanten Versorgung, könnte diese Durchführungsmöglichkeit zukünftig an Bedeutung gewinnen29.

b) Zu den Anforderungen an das Krankenhaus Als weitere Voraussetzung für die Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme wird das infrage kommende Krankenhaus als Aufenthaltsort verpflichtet, die gebotene medizinische Versorgung des Betroffenen, einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sicherzustellen. Insofern es sich hier um zwei unterschiedliche Formulierungen zur näheren Beschreibung von Leistungen handelt (geboten, erforderlich), sei vorangestellt, dass nach der Rechtsprechung beide Begriffe inhaltlich gleich zu setzen sind30 und eine Erforderlichkeit beschreiben, die jeweils im Hinblick auf den Zweck der Maßnahme, dabei nicht abstrakt, bezogen auf einen allgemein festgestellten Bedarf, sondern konkret bezogen auf den speziellen medizinischen Bedarf zu verstehen sind31. Insofern bewirkt die vom Gesetzgeber im 26

Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. Vgl. Schrinner, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 6, Rn. 36; vgl. BSG BeckRS 2014, 65251, Rn. 14. 28 Vgl. Schützwohl et al., in: Psychiat Prax 34 (2007), S. 34 – 37; vgl. Mielau et al., in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 318 – 319. 29 Vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheit, Grunddaten der Krankenhäuser, 2015, Fachserie 12, Reihe 6.1.1, S. 92 – 93. 30 Vgl. BSG NZS 2000, 27, S. 29. 31 Vgl. Waltermann, in: Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann (Hrsg.), Kommentar zum Sozialrecht, 5. Auflage 2017, SGB V § 12, Rn. 6; vgl. BSGE 99, 111 = NJW 2008, 1980, S. 1981. 27

II. Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme

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§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB verankerte Sicherstellung der erforderlichen medizinischen Versorgung und Nachbehandlung neben der Garantenstellung des einzelnen handelnden Arztes, die sich aus dem Behandlungsvertrag ergibt (§ 630a BGB), eine eigene Garantenstellung des Krankenhauses, das damit bei Übernahme der Versorgung im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme verpflichtet wird, innerhalb des eigenen Herrschaftsbereichs alles Mögliche und Zumutbare zu tun, um einen strafbewehrten Erfolg abzuwehren32. Konkret beinhaltet die eigene Garantenpflicht für das Krankenhaus damit wohl, ausreichende Mittel (Mindestausstattung, qualifiziertes Personal, Bereitschaftsdienst)33 vorzuhalten, die für die medizinische Versorgung und Nachbehandlung notwendig, d. h. unvermeidlich, zwangsläufig und unentbehrlich sind34. Die Garantenpflicht des Krankenhauses endet nicht schon, wenn die ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S. erfolgte, sondern erst, wenn auch eine erforderliche Nachbehandlung abgeschlossen ist35. Grundsätzlich bewirkt eine in § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB verankerte Garantenpflicht für ein selbstständiges Krankenhaus (§ 107 Abs. 1 SGB V), das auf Grundlage des § 108 SGB V die Zulassung zur Erbringung von Krankenhausbehandlungen (§ 39 SGB V) zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen erhalten hat, keine konkrete Nachweispflicht in Bezug auf die Sicherstellung der gebotenen medizinischen Versorgung, da hier allein aus dem Status, auf eine Mindestgröße der Einrichtung und damit auf eine personelle Ausstattung geschlossen werden kann, die qualifizierte Behandler in ausreichender Anzahl und in einem breiten Spektrum fachlicher Spezialisierung vorhält. Dies gilt nicht für unselbstständige Außenstellen eines Krankenhauses36 und nicht uneingeschränkt für psychiatrisch versorgende Krankenhäuser. So kann in diesem Bereich nur bei Häusern, die eine regionale Versorgungsverpflichtung abgeschlossen haben, davon ausgegangen werden, dass sie die gebotene medizinische Versorgung sicherstellen können und ihrer Garantenpflicht uneingeschränkt nachkommen können, da für sie eine 100 %ige Erfüllung der in der Psych-PV (§§ 4, 5, 8 und 9 Psych-PV) geregelten Bedarfsmesszahlen bezogen auf ihre Platz- bzw. Bettenkapazität als Untergrenze einer konsentierten Strukturqualität unmittelbar verbindlich ist37. Psychiatrisch versorgende Krankenhäuser ohne regionale Versorgungsverpflichtung hingegen (z. B. selbstständige Psychiatrische

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Vgl. BGHSt 37, 106 = NJW 1990, 2560. Vgl. BSGE 117, 82 = NZS 2015, 136, S. 137; vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11. 34 Vgl. BSG BeckRS 1982, 30709338. 35 Vgl. Knauer/Brose, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, SGB V, § 212, Rn. 7. 36 Vgl. SG Dresden BeckRS 2012, 75225. 37 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6., aktualisierte und erweiterte Auflage 2010, S. 146 – 150; vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23, Rn. 40 – 48. 33

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B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung

Tageskliniken38) verhandeln ihren Personalbesatz mit den Krankenkassen im Rahmen ihrer Erlösverhandlungen individuell und lediglich in Anlehnung an die Psych-PV39. Kommentar: Dass der Gesetzgeber das Krankenhauskriterium der regionalen Versorgungsverpflichtung nicht explizit in die Norm aufgenommen hat, wie er es sonst an anderer Stelle im Gesetz getan hat (z. B. § 115d SGB V), stattdessen eine Garantenpflicht normiert, ist damit erklärbar, dass nach § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB nicht nur psychiatrisch versorgende, sondern auch rein somatisch versorgende Krankenhäuser teilnahmeberechtigt und verpflichtet sind. Gleichwohl eröffnet dieser Schritt aber auch selbstständigen psychiatrischen Krankenhäusern ohne regionale Versorgungsverpflichtung (z. B. selbstständige Psychiatrische Tageskliniken) im wohl zu begründenden Ausnahmefall, die Möglichkeit zur Durchführung ärztlicher Zwangsmaßnahmen, wenn diese dem Betreuer bzw. dem genehmigenden Gericht, die Sicherstellung der gebotenen medizinischen Versorgung (Strukturqualität) nachweisen können. Dies ist insofern von Relevanz, da insbesondere eigenständige Psychiatrische Tageskliniken heute vielerorts nicht mehr nur teilstationäre Behandlungen im Anschluss an vollstationäre psychiatrische Behandlungen erbringen, sondern auch Direktaufnahmen mit psychiatrischer Regelbehandlung akut Kranker, wie bei vollstationärer Behandlung üblich, durchführen und deshalb über die gleichen diagnostischen und therapeutischen Mittel verfügen (müssen), wie vollstationäre Krankenhauseinrichtungen40 und die Norm eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen eines teilstationären Aufenthalts im Krankenhaus nicht explizit ausschließt41. Ergänzend sei an dieser Stelle noch auf den Umstand hingewiesen, dass die Garantenpflicht des Krankenhauses im eigenen Herrschaftsbereich in Bezug auf die gebotene medizinische Versorgung und erforderliche Nachbehandlung im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme auch bedeutet, dass es selbst neben dem nach § 630a BGB verpflichteten Arzt dafür zu sorgen hat, dass der zum Zeitpunkt der Maßnahme bestehende allgemein anerkannte fachliche Behandlungsstandard, d. h. diejenige ärztliche Leistung, die ein durchschnittlich qualifizierter Arzt nach dem jeweiligen Stand von medizinischer Wissenschaft und Praxis an Kenntnissen, Wissen, Können und Aufmerksamkeit in Bezug auf eine ärztliche Zwangsmaßnahme zu erbringen in der Lage ist, eingehalten42 und nicht durch Vereinbarung (§ 630a Abs. 2 BGB) unterschritten wird43. 38 Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser mit Tages- und Nachtklinikplätzen; vgl. BSGE 102, 219 = MedR 2010, 58. 39 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6., aktualisierte und erweiterte Auflage 2010, S. 55, 132, 147 – 148. 40 Vgl. Godemann, Kodierleitfaden für die Psychiatrie und Psychosomatik 2017, 7. Auflage 2017, S. 34; vgl. SG Dresden BeckRS 2012, 75225. 41 Vgl. Kapitel B. II. a). 42 Vgl. BT-Drucks. 17/10488, S. 19; vgl. Katzenmeier, in: Dauner-Lieb/Langen (Hrsg.), BGB-Schuldrecht, 3. Auflage 2016, § 823 Rn. 366 – 368; vgl. Katzenmeier, in: Laufs/Kat-

II. Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme

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Die konkrete Ausgestaltung der im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB festgehaltenen Garantenpflicht des Krankenhauses in Bezug auf eine erforderliche Nachbehandlung ist weder dem Gesetz noch den Materialien zu entnehmen. Gleichwohl will der Gesetzgeber hiermit Sorge dafür tragen, dass Betroffene unmittelbar nach der ärztlichen Zwangsmaßnahme im Krankenhaus nicht sich selbst überlassen bleiben, wenn ein weiterer therapeutischer Bedarf besteht und dass ihnen Möglichkeiten zur therapeutischen Aufarbeitung der ärztlichen Zwangsmaßnahme zur Verfügung stehen44. Entsprechend hat das Krankenhaus die Pflicht, einerseits die notwendigen personellen, organisatorischen Mittel45, die eine unmittelbare fachspezifische (somatische/psychiatrische) Nachbehandlung und weitere Erreichbarkeit der Krankenhauses, (z. B. Bereitschaftsdienst46), ggf. unter Bezugnahme auf Mittel der aufsuchenden Krisenintervention durch zu delegierendes Personal (Pflege, Sozialarbeiter, Psychologen) ermöglichen, andererseits aber auch eine anschließende, ggf. weiterführende Behandlung, z. B. eine therapeutische Aufarbeitung der Zwangsbehandlung (z. B. Psychologische Psychotherapie) realisieren können, vorzuhalten. Kommentar: Da ärztliche Zwangsmaßnahmen von Betroffenen mit zeitlichem Abstand oft als ungerechtfertigt und das Verfahren als negativ bewertet werden, ergaben Untersuchungen, dass eine solche therapeutische Aufarbeitung sinnvoll und notwendig sein kann47. Obwohl grundsätzlich eine Delegation der Garantenpflicht möglich ist und so auch Leistungserbringer außerhalb der unmittelbaren Organisationshoheit eines Krankenhauses in die Nachbehandlung einbezogen werden könnten, wobei der ursprüngliche Garant verpflichtet bleibt (Organisation-, Auswahl- und Überwachungspflichten)48, ist fraglich, ob der Gesetzgeber das hier wollte, denn eine Beauftragung Dritter wäre heute bereits auch ohne die ausdrückliche Aufführung im Gesetzestext im Rahmen des für Krankenhäuser verpflichtend geregelten Krankenhausentlassmanagements möglich (§ 39 Abs. 1a SGB V). Auch eine entsprechende Auslegung nach dem Wortlaut der Norm führt zu dem Ergebnis, dass wohl ausdrücklich Mittel des Krankenhauses für die Nachbehandlung genutzt werden sollen. Insofern kommen hierfür nur ambulante Strukturen unter direkter Organisationshoheit des Krankenhauses, so Strukturen der nach § 118 SGB Vermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanzen des Krankenhauses, Strukturen der nach § 115a zenmeier/Lipp (Hrsg.), Arztrecht, 7. Auflage 2015, X, Rn. 12 – 13; vgl. Ulsenheimer, Arztstrafrecht in der Praxis, 5., neu bearbeitete und erweiterte Auflage, 2015, Rn. 95. 43 Vgl. Laufs/Kern, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 97, Rn. 24 – 25; vgl. Neelmeier, in: NJW 2015, S. 374 – 377. 44 Vgl. BR-Drucks. 66/17, S. 17; vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 45 Vgl. BSG BeckRS 1982, 30709338. 46 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11. 47 Vgl. Längle/Bayer, in: Raguss-Klimitz, Erwartungen psychiatrischer Patienten an die Klinik, 2009, S. 16. 48 Vgl. Knauer/Brose, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, StGB, § 212, Rn. 8.

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B. Zur Aufenthaltsvoraussetzung bei ärztlicher Zwangsbehandlung

SGB V tätigen Krankenhausambulanzen und Strukturen im Rahmen einer Berechtigung eines Krankenhauses zur Erbringung ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung nach § 116b SGB V, sofern sich die Nachbehandlung auf entsprechend eingeschlossene Erkrankungen bezieht (§ 116b Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V), in Frage. Kommentar: Eine lediglich organisatorische Absicherung des Übergangs der Versorgung von der stationären Krankenhausbehandlung in dann nachbehandelnde ambulante Strukturen im Rahmen des Krankenhausentlassmanagements (§ 39 Abs. 1a SGB V) 49 genügt der Garantenpflicht des Krankenhauses für die Nachbehandlung wohl nicht. Gleiches gilt dann auch für die Realisierung der Nachbehandlung durch ein gemäß § 95 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Medizinisches Versorgungszentrum, selbst dann nicht, wenn es sich in Krankenhausträgerschaft befindet, da es sich hierbei um eine vom Krankenhaus organisatorisch unabhängige Einrichtung handelt. Gleichwohl erscheint die Beauftragung Dritter im Zusammenhang mit einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus (§ 115a Abs. 1 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 5 SGB V) rechtlich möglich, weil hier das Krankenhaus die Organisationshoheit behält. Mit Blick auf die zu realisierenden Kontrollpflichten des Garanten wird aber auch dies nur begrenzt umsetzbar sein. Zusammenfassung und Ergebnis: Im Rahmen der aktuellen Gesetzeslage ist eine Prüfung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen vor ärztlicher Zwangsmaßnahme grundsätzlich ambulant, d. h. außerhalb eines Krankenhausaufenthaltes, möglich. § 1906a BGB weist hierzu nichts Gegenteiliges aus. Allerdings hat der Gesetzgeber die Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme i. e.S. an einen stationären Aufenthalt in einem geeigneten Krankenhaus gebunden (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB). Diesbezüglich wird in den Gesetzesmaterialien ausgeführt, dass ein vollstationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus besonders geeignet sei, da hier die gebotene sorgfältige Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen am Besten möglich sein dürfte50. Gleichwohl kann auch ein vollstationärer Krankenhausaufenthalt nur sehr kurz andauern51 und eine ärztliche Zwangsmaßnahme im Rahmen eines teilstationären Krankenhausaufenthaltes wird weder in der Norm noch in den Materialien ausgeschlossen. Sie wäre damit wohl im Einzelfall möglich, aber zu begründen52. In Bezug auf die weiteren Anforderungen an das zwangsbehandelnde Krankenhaus hat ihm der Gesetzgeber eine Garantenstellung zugeschrieben. Die damit einhergehende Garantenpflicht bewirkt, dass das Krankenhaus bei Übernahme 49

Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVersorgungsstärkungsgesetz-GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl 2015 I 1211); vgl. GKV Spitzenverband, Rahmenvertrag über ein Entlassmanagement beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung nach § 39 Abs. 1a S. 9 SGB V (Rahmenvertrag Entlassmanagement) vom 17. 10. 2016; vgl. GKV Spitzenverband, Änderungsvereinbarung zum Rahmenvertrag Entlassmanagement vom 06. 06. 2017. 50 Vgl. BR-Drucks. 66/17, S. 17; vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 51 Vgl. BSG BeckRS 2014, 65251. 52 Vgl. Kapitel B. II. a).

II. Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme

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der ärztlichen Zwangsmaßnahme verpflichtet ist, alles Mögliche und Zumutbare zu tun, um einen strafbewehrten Erfolg abzuwehren53, d. h. innerhalb des eigenen Herrschaftsbereichs entsprechend ausreichende organisatorische und personelle Mittel (Mindestausstattung, qualifiziertes Personal, Bereitschaftsdienst)54 zur Realisierung der konkreten medizinischen Versorgung (Zwangsmaßnahme i. e.S.), einschließlich der konkreten Nachbehandlung nach erfolgter Maßnahme vorzuhalten. Dass die Garantenpflicht auch die Nachbehandlung umfasst55, ist insofern konsequent, da § 1906a Abs. 3 BGB bewirkt, dass die Zwangsmaßnahme zu beenden ist, wenn die Voraussetzungen (u. a. drohender gesundheitlicher Schaden) nicht mehr erfüllt sind, wobei weiter spezifischer Behandlungsbedarf im Zusammenhang mit der Maßnahme bestehen kann. Zu den für eine Nachbehandlung geeigneten ambulanten Strukturen unter Organisationshoheit eines Krankenhauses, die hierzu erforderliche Mittel vorhalten56, gehören damit die nach § 118 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanzen und die nach § 115a SGB V tätigen Krankenhausambulanzen. In geeigneten Fällen (§ 116b Abs. 1 Nr. 1 und 2 SGB V) kann die somatische Nachbehandlung wohl auch im Rahmen der Berechtigung eines Krankenhauses zur Erbringung ambulanter spezialfachärztlicher Versorgung nach § 116b SGB V erfolgen. Auch eine Beauftragung Dritter im Zusammenhang mit einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus (§ 115a Abs. 1 Satz 2 i.V.m. Abs. 2 Satz 5 SGB V), d. h. unter Organisationshoheit des Krankenhauses, erscheint rechtlich möglich, jedoch, aufgrund der weiter bestehenden Organisation-, Auswahl- und Überwachungspflichten des Garanten57, nur begrenzt umsetzbar zu sein.

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Vgl. BGHSt 37, 106 = NJW 1990, 2560. Vgl. BSGE 117, 82 = NZS 2015, 136, S. 137; vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11. 55 Vgl. Knauer/Brose, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, StGB, § 212, Rn. 7. 56 Vgl. BSG BeckRS 1982, 30709338. 57 Vgl. Knauer/Brose, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, StGB, § 212, Rn. 8. 54

C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung Nach einer Begriffsbestimmung soll in dem Kapitel auf die in der Rechtsliteratur, in der Rechtsprechung und im Rahmen bisheriger Gesetzesvorhaben geführte Diskussion zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung näher eingegangen werden. Dabei wird der Fokus auf die bisherigen Ablehnungsgründe des Gesetzgebers gerichtet, die im Einzelnen kommentiert werden.

I. Begriffsbestimmung Bei einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung handelt es sich um eine Sonderform der medizinischen Behandlung (§ 630a BGB), für die bestimmte Kriterien charakteristisch sind.

a) Zum Begriff: Ambulante Behandlung Um eine rechtssichere Abgrenzung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung zu ermöglichen, hat der Gesetzgeber in seiner amtlichen Begründung zum Gesundheitsstrukturgesetz 199258 das Kriterium der „Aufnahme in das Krankenhaus“ (stationäre Aufnahme) näher definiert und diese als „physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses“ beschrieben59. Da im Zeitverlauf allerdings weitere, so auch ambulante Behandlungsformen am bzw. im Krankenhaus rechtlich legitimiert wurden, § 39 Abs.1 Satz 1 SGB V enthält hier u. a. auch die vor- und nachstationäre Krankenhausbehandlung (§ 115a SGB V)60 sowie die ambulante Krankenhausbehandlung (z. B. § 115b SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus), erfolgte in den Folgejahren von der Rechtsprechung eine weitere Präzisierung der Abgrenzungskriterien zwischen ambulanter und stationärer (Krankenhaus-)Versorgung61. So gilt eine Behandlung als voll- oder teilstationär, wenn der Patient physisch und organisatorisch in das spezifische Versorgungssystem eines Krankenhauses eingegliedert 58

Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) vom 21. Dezember 1992 (BGBl 1992 I 2266). 59 Vgl. BT-Drucks. 12/3608, S. 82. 60 Vgl. Schrinner, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 6, Rn. 39. 61 Vgl. BSGE 92, 223 = NZS 2005, 93, S. 96.

I. Begriffsbestimmung

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wurde, d. h. wenn sich die Krankenhausbehandlung nach dem Behandlungsplan des aufnehmenden Krankenhausarztes in der Vorausschau bei einer vollstationären Behandlung zeitlich nicht von vornherein begrenzt, über mindestens einen Tag und eine Nacht oder bei einer teilstationären Behandlung in der Regel zeitlich beschränkt auf mehrere aufeinander folgende Tage oder Nächte sowie für eine bestimmte Behandlungsperiode mit tageweisen Unterbrechungen (Intervallbehandlung), erstreckt62. Entsprechend liegt eine ambulante (Krankenhaus-)Behandlung vor, wenn vom aufnehmenden (Krankenhaus-)Arzt keine Entscheidung für eine zeitlich beschränkte teilstationäre oder zeitlich unbeschränkte vollstationäre Krankenhausaufnahme gefällt wurde, d. h. der Patient nicht auf Basis eines vom Arzt erstellten Behandlungsplans entsprechend teil- oder vollstationär in das Versorgungssystem eines Krankenhauses eingegliedert wurde63. Insofern gelten auch Behandlungen für deren Durchführung sich der Patient nicht jeden Tag, aber mehrmals in der Woche für einige Stunden in Räumen des Krankenhauses aufhalten muss (z. B. Dialysebehandlung), grundsätzlich nicht als voll- oder teilstationäre, sondern als ambulante Behandlungen64. Gleiches gilt für die vor-und nachstationäre Krankenhausbehandlung nach § 115a SGB V, die in der Sache ambulante Behandlungen im Krankenhaus darstellen65.

b) Zum Begriff: Ärztliche Zwangsbehandlung Zu den unter § 1906a BGB fallenden ärztlichen Maßnahmen gegen den natürlichen Willen des Betroffenen gehören alle Formen der Behandlung durch Ärzte66, d. h. ärztliche Untersuchungen des Gesundheitszustandes, ärztliche Heilbehandlungen und ärztliche Eingriffe an Volljährigen67. Diese Maßnahmen können sowohl diagnostische, als auch therapeutische Zwecke erfüllen. Dient eine ärztliche Maßnahme ausschließlich der Diagnostik, so um einen Befund zu ermitteln, dann handelt es sich um eine ärztliche Untersuchung des Gesundheitszustandes68. Eine ärztliche Heilbehandlung unterscheidet sich von einer Untersuchung und von einem ärztlichen 62

Vgl. BSG BeckRS 2007, 44002, Rn. 16, 21. Vgl. BSG BeckRS 2014, 65251. 64 Vgl. BSGE 92, 223 = NZS 2005, 93, S. 96. 65 Vgl. Schrinner, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 6, Rn. 39. 66 BÄO vom 16. April 1987 (BGBl 1987 I 1218), die zuletzt durch Artikel 5 des Gesetzes vom 23. Dezember 2016 (BGBl 2016 I 3191) geändert worden ist. 67 Zur Regelungslücke für Minderjährige, vgl. BT-Drucks. 18/11741, S. 12 – 13, 31; vgl. Gesetz zur Einführung eines familiengerichtlichen Genehmigungsvorbehaltes für freiheitsentziehende Maßnahmen bei Kindern vom 17. Juli 2017 (BGBl 2017 I 2424), Artikel 1. 68 Vgl. Kern, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 47, Rn. 1 – 12. 63

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

Eingriff durch die medizinische Indikation. Entsprechend fallen unter die ärztliche Heilbehandlung nur die ärztlichen Maßnahmen, die am Körper des Menschen vorgenommen werden, um Krankheiten, Leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen krankhafter Natur zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern, während eine ärztliche Untersuchung des Gesundheitszustands und ein ärztlicher Eingriff auch aus kosmetischen oder psychologischen Gründen, d. h. auch ohne medizinische Indikation, vorgenommen werden kann69. Eine ärztliche Behandlung ist immer dann eine Zwangsbehandlung, wenn sie gegen den geäußerten Willen oder getätigten Widerstand eines Betroffenen oder ohne den natürlichen Willen eines Betroffenen stattfindet70. Insofern handelt es sich immer auch um eine ärztliche Zwangsbehandlung, wenn Mittel eingesetzt werden, die geeignet sind, den Willen oder Widerstand des Betroffenen dahingehend zu beeinflussen, dass er die Behandlung entgegen seinem natürlichen Willen über sich ergehen lässt und auch dann, wenn der Betroffene nicht zumindest minimale Behandlungsinformationen hat, die ihm eine, wie auch immer geartete Willensbildung, erst erlauben. Damit gelten sowohl verdeckte Behandlungen ohne Behandlungsinformation (z. B. versteckte Medikamente im Essen), als auch Täuschungen über die Situation (z. B. „Das ist nur Tee.“) als ärztliche Zwangsbehandlungen. Gleiches gilt für Behandlungen, denen natürliche Willensäußerungen des Betroffenen zugrunde liegen, die auf einem Irrtum beruhen (z. B. unzureichendes Verständnis über die Situation), den der gesetzliche Vertreter erkannt hat oder erkennen musste und entsprechend ausnutzt und für Behandlungen aufgrund natürlicher Willensäußerungen nach stattgehabter Überredung, wenn dabei die Entscheidungsfreiheit durch Drohungen (z. B. „Sonst müssen Sie für mehrere Wochen ins Krankenhaus und kommen vielleicht nie mehr nach Hause zurück.“), beschnitten wurde71. Zusammenfassung und Ergebnis (Definition): Eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung ist eine von einem Arzt durchgeführte diagnostische und/oder therapeutische Maßnahme, ohne einen oder gegen den natürlichen Willen eines Betroffenen, die nach erfolgter ärztlicher (Aufnahme-)Untersuchung oder aus Rechtsgründen72, ohne eine physische und organisatorische Eingliederung des Betroffenen in das spezifische stationäre Krankenhaussystem erfolgt.

69 Vgl. Kern, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 49, Rn. 8 – 10, § 50, Rn. 3; vgl. Ulsenheimer, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 138, Rn. 6 – 7. 70 Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 23 – 24. 71 Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 97 – 99. 72 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 13 – 15.

II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur

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II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur In der Rechtsliteratur wird die ambulante Zwangsbehandlung von einer überwiegenden Anzahl von Autoren, so u. a. von Trichterborn (2003), als Einheit von ärztlicher Behandlungsmaßnahme und zwangsweiser Zuführung zum Ort der Behandlung außerhalb eines Krankenhauses (z. B. Arztpraxis, Ambulanz) verstanden und aufgrund des erheblich belastenden und diskriminierenden Eingriffs im Zusammenhang mit der zwangsweisen Zuführung abgelehnt73. Nur wenige Autoren, so Tietze (2005), haben herausgearbeitet, dass eine ambulante Zwangsbehandlung aus mehreren Einzelmaßnahmen besteht, die jeweils unterschiedliche Rechtsgüter betreffen. So wird bei der zwangsweisen Vorführung bzw. Verbringung und beim Festhalten bzw. Fixieren in die Fortbewegungsfreiheit und bei der (eigentlichen) ärztlichen Zwangsbehandlung in die körperliche Unversehrtheit eines Einwilligungsunfähigen eingegriffen74. Im Hinblick auf die Durchführung einer ambulanten Zwangsbehandlung argumentiert Tietze, dass der Ansicht des BGH, dass das betreuungsrechtliche Verhältnis ein öffentlich-rechtliches und deshalb bei Eingriff in die Grundrechte eine Ermächtigungsgrundlage notwendig sei, nicht zu folgen sei75. Allein aufgrund der Funktion der Betreuung habe die Einordnung dieses Verhältnisses grundsätzlich privatrechtlich zu erfolgen. Insofern bestehe bereits ein, mit der geltenden Rechtslage konformer Lösungsansatz zur Durchführung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung. So sei diese möglich, wenn bestimmte materiell-rechtliche Anforderungen vorliegen und bestimmte formelle Voraussetzungen erfüllt werden. Diese materiell-rechtliche Beschränkung der Zulässigkeit der ambulanten Zwangsbehandlung werde dem Schutz des Betreuten besser gerecht als das Erfordernis einer besonderen Ermächtigungsgrundlage, da sie flexibler und auf den Einzelfall abstimmbar sei. Zur Überwachung einer Zuführung zum Ort der Zwangsmaßnahme und für die Durchführung der konkreten ärztlichen Zwangsmaßnahme wäre aus Sicht der Autorin jeweils eine eigene betreuungsgerichtliche Genehmigung erforderlich76. Kommentar: Gestützt wurde die Ansicht von Tietze (2005), dass es sich beim Betreuungsverhältnis um ein privatrechtliches und nicht um ein öffentlich-rechtliches Verhältnis handelt, durch die Aussage der Bundesregierung, die im Zusammenhang mit der Stellungnahme zum 2. BtÄndG am 12. 02. 2004 ausführte: … Diese Entscheidung wird vielmehr auf den Betreuer übertragen, der weder Organ der Rechtspflege noch überhaupt staatlicher Hoheitsträger ist.77 Gleichwohl hat der 73

Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85, 89. 74 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185. 75 Zur Aufgabe BGHZ 193, 337 = NJW 2012, 2967. 76 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 151 – 152, 165. 77 Vgl. BT-Drucks. 15/2494, S. 47.

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

BGH 2012 der Auffassung der Autorin in Bezug auf ärztliche Zwangsmaßnahmen klar widersprochen78. Der Vorschlag der Autorin, dass der Betreuer weitere materielle Voraussetzungen vor der Durchführung einer ambulanten Zwangsbehandlung zu prüfen hat und dies gerichtlich zu überwachen sei, stellte eine Einschränkung der bis dato herrschenden Meinung dar. Der Hinweis, dass eine ambulante Zwangsbehandlung aus mehreren Einzelmaßnahmen bestehe, die jeweils unterschiedliche Rechtsgüter betreffen, ist aus hiesiger Sicht wesentlich. Im Unterschied zu Tietze vertritt Siegert (2006) die Auffassung, dass im Betreuungsrecht bereits eine generelle Zwangskompetenz des gesetzlichen Vertreters verankert sei79 und es lediglich darum gehe, die Grundvoraussetzung für die Zwangsanwendung an einem Betreuten, die Einwilligungsunfähigkeit, die einen unbestimmten Rechtsbegriff darstellt, im Gesetz zu konkretisieren80. Allein die Einwilligungsfähigkeit bestimme aus seiner Sicht die Grenzen der Handlungsmacht des Betreuers. Die Feststellung der Einwilligungsunfähigkeit bedeute für den Betreuten in jedem Fall eine Einschränkung seiner Freiheit81. Ist diese festgestellt, kann sich der gesetzliche Vertreter aufgrund seiner im Betreuungsrecht verankerten generellen Zwangskompetenz, Zutritt zur Wohnung des Vertretenen gegen dessen Willen verschaffen und diesen auch zu einer ambulanten Behandlung zwangsweise zuführen. Da der Begriff der Einwilligungsunfähigkeit rechtlich nicht klar definiert ist, bei ihrer Feststellung oftmals Unsicherheiten bestehen, wäre aus Sicht des Autors bei Zweifeln daran, auf eine Maßnahme gegen den Willen des Betroffenen zu verzichten. Dies gelte allerdings nicht für „Zwangsbagatellen“, d. h. für Zwangsmaßnahmen, die als sozial adäquat bzw. als sozialübliches verkehrsrichtiges Verhalten einzuschätzen sind und so eine legitime Form der Grenzüberschreitung darstellen82. Kommentar: Der von Siegert (2006) dargelegte Ansatz kann heute nicht mehr vertreten werden83. Er beinhaltete zudem weite Machtbefugnisse des gesetzlichen Vertreters, wenn bei einem Betroffenen Einwilligungsunfähigkeit festgestellt ist und setzte einen sehr verantwortlichen Umgang damit voraus. In diesem Zusammenhang wies der Autor, wie auch schon Andere, auf die Schwierigkeiten bei der sicheren Feststellung der Einwilligungsunfähigkeit hin84 und forderte den Gesetzgeber zur Klarstellung auf. Gleichwohl stellt der Nachweis der Einwilligungsunfähigkeit eines Betreuten heute (§ 1906a Abs. 1 BGB) nur eine, unter mehreren, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen für die Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme und für die richterliche Genehmigung dar. Die von Siegert ver78 79 80 81 82 83 84

S. 50.

Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888. Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 148, 181 – 182. Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 183. Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 192. Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 185. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888. Vgl. Lipp, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144,

II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur

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tretene Ansicht, dass Zwangsmaßnahmen legitim sind, wenn es sich um ein sozialübliches verkehrsrichtiges Verhalten an Einwilligungsunfähigen handelt (sog. Zwangsbagatellen), kann hier nicht geteilt werden, da es undefinierte Spielräume eröffnet, die in Anbetracht der Bedeutung des Selbstbestimmungsrechts (Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) des Betroffenen, nicht zu vertreten sind. Grengel (2009) wies in seiner umfangreichen Arbeit zu Zwangsmaßnahmen des Betreuers darauf hin, dass weder die Argumentation, dass kein Regelungsbedarf für eine ambulante Zwangsbehandlung bestehe, da in der Praxis kaum Fälle im erheblichen Umfang bekannt geworden sind, noch dass man mit hinreichender Entwicklung der Kommunikations- und Beziehungskompetenzen auf eine Zwangsanwendung generell verzichten könne85, haltbar sind86. So bestehe aus seiner Sicht eine hohe Dunkelziffer bzw. Grauzone der Anwendung von Gewalt und Zwang an Betreuten, so im privaten familiären Bereich und auch bei Heimunterbringung87. Ferner führte der Autor aus, dass nach gegenwärtiger Rechtslage eine ambulante medizinische Zwangsbehandlung zu rechtfertigen sei, wenn sich diese lediglich in ihrer Intensität, nicht aber in ihrer Qualität von einer stationären Zwangsbehandlung unterscheide. Dies komme in Betracht, wenn es sich um eine einmalige ambulante Zwangsbehandlung (z. B. Depotspritze) handelt, die aufgrund der geringeren Eingriffsintensität das mildere Mittel gegenüber einer stationären Zwangsbehandlung im Rahmen einer Unterbringung darstelle88. Da das Betreuungsrecht aus Sicht des Autors als privatrechtlich zu qualifizieren sei, gebietet die Schutzpflicht des Staates bei Maßnahmen, die höchstpersönliche Rechtsgüter von überragendem Wert betreffen, einen Eingriff in das Verhältnis zwischen zwei Privatpersonen, nur aufgrund spezieller, an bestimmte Voraussetzungen gebundene Rechtfertigungsnormen zu zulassen. Mit dieser Prämisse wäre eine gesetzliche Regelung i.S. eines § 1906a BGB-E (ambulante ärztliche Maßnahme) zu schaffen, da hierfür ein konkretes Bedürfnis bestehe. In diesem Zuge sei aus Sicht des Autors auch das Öffnen und Betreten der Wohnung und die Beschränkung bzw. der Entzug der Fortbewegungsfreiheit (zwangsweise Verbringung) zur Durchführung der ambulanten ärztlichen Maßnahme zu regeln, wobei jeweils eine eigene richterliche Genehmigung der Maßnahmen zu fordern sei89. Kirsch (2010) plädiert in ihrer Arbeit dafür, dass eine ambulante Zwangsbehandlung mittels einer Einzelfallentscheidung unter bestimmten Gesichtspunkten als das mildere Mittel gegenüber einer Zwangsbehandlung im Rahmen einer Unterbringung in Erwägung gezogen und unter strenger Beachtung des Verhältnismä85

Vgl. Diekmann, in: FPR 2004, 678, S. 681; vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 5 – 6. Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 94 – 102. 87 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 96 – 100; vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1270; vgl. Loer, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23 – 24. 88 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 192. 89 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 339 – 340, 353. 86

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

ßigkeitsprinzips zugelassen werden sollte. Zu den dabei zu beachtenden Aspekten zählt die Autorin die Auswertung der Krankengeschichte des Betroffenen in Bezug auf regelmäßig wiederkehrende Unterbringungen aufgrund einer einschlägigen Diagnose, die Klärung der Frage, ob aus medizinischer Sicht eine Therapie der Erkrankung des Betroffenen mittels einer Medikation möglich und erfolgversprechend ist, ohne dass der Betroffene ein- bis mehrmals täglich zu einer Medikamentengabe verbracht werden muss und eine Abwägung aller Umstände des konkreten Falles in Hinsicht darauf, ob die Vorteile der ambulanten Zwangsbehandlung (u. a. Belassen des Betroffenen in seinem sozialen Umfeld, verbesserte soziale Integration etc.) die Nachteile (z. B. Verlust des sozialen Umfelds etc.) erheblich überwiegen90. Zusätzlich bezieht die Autorin in ihrer Arbeit Stellung zum „Festhalten“ im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsbehandlung und führte aus, dass ein Fixieren eines Betroffenen, insbesondere bei Anwendung physischer Gewalt und bei Eingriff in die körperliche Integrität als besonders intensive Form eines Festhaltens, die in der Rechtsprechung beschriebenen räumlichen Voraussetzungen einer Freiheitsentziehung erfülle91. Insofern reiche das Kriterium der „Dauer“ des Festhaltens (kurz vs. lang) nicht als alleiniges Kriterium für die Intensität einer Maßnahme aus92. Erfolgt allerdings eine tatsächliche Fixierung und wird das Zeitkriterium mit einbezogen, sei wohl von einer freiheitsentziehenden und nicht nur von einer freiheitsbeschränkenden Maßnahme zu reden93. Abschließend regt die Autorin, ebenso wie schon Grengel (2009), eine Änderung der zu dieser Zeit bestehenden Gesetzeslage dahingehend an, dass ärztliche Zwangsmaßnahmen zukünftig nicht mehr nur als ärztliche Heilbehandlungen, sondern auch zur Untersuchung des Gesundheitszustandes bzw. als ärztliche Eingriffe ohne Heilcharakter genehmigungsfähig sein sollten94. Kommentar: Grengel (2009) und Kirsch (2010) beschreiben Bedarfe (z. B. Grauzone, besondere Umstände) und Gründe (z. B. milderes Mittel gegenüber Zwangsbehandlung bei Unterbringung), die für eine rechtliche Legitimation der ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung sprechen könnten. Sie weisen darauf hin, dass zu den ärztlichen Zwangsmaßnahmen sowohl eine Untersuchung des Gesundheitszustandes, eine Heilbehandlung als auch ein ärztlicher Eingriff ohne Heilcharakter gezählt werden müssen. Dieser Aspekt und der Vorschlag von Grengel (2010) die zwangsweise Verbringung zum Ort der Zwangsbehandlung in einem 90

Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 191. 91 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 889. 92 Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 115; vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. 93 Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 117. 94 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 325, 339; vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 199 – 201.

II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur

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Gesetz zu regeln, wurde in der heute gültigen Gesetzgebung zu ärztlichen Zwangsmaßnahmen (§ 1906a Abs. 1 und Abs. 4 BGB) aufgegriffen und umgesetzt. Gleichzeitig blieb die Aufforderung des Autors an den Gesetzgeber auch die ambulante ärztliche Zwangsmaßnahme (§ 1906a BGB-E) und das Öffnen bzw. Betreten der Wohnung in diesem Kontext gesetzlich zu regeln, ungehört. Der Hinweis von Kirsch (2010), dass es sich beim Festhalten (z. B. zur Verabreichung einer Medikation) im Unterschied zum Fixieren lediglich um eine (weniger belastende) nicht genehmigungsbedürftige freiheitsbeschränkende Maßnahme (vs. freiheitsentziehende Maßnahme) handelt, ist in Bezug auf aktuelle Untersuchungen zu Patientenpräferenzen bei geplanter ärztlicher Zwangsbehandlung von Bedeutung95. Auch Dodegge (2013) bedauert, dass es keine Rechtsgrundlage für eine ambulante Zwangsbehandlung gibt, die damit weiterhin eine Grauzone in der täglichen Praxis darstelle und wies in seinem Aufsatz insbesondere auf unterschiedliche Verläufe der Einwilligungsunfähigkeit bei psychischen Erkrankungen hin. So seien Erkrankungen, die zu einer zeitweisen Einschränkung der Einwilligungsfähigkeit führen können (u. a. Schizophrenie) von Krankheitsbildern, die mit einer dauerhaften Aufhebung der Einwilligungsfähigkeit einhergehen (u. a. fortgeschrittene Demenz), zu unterscheiden96. In einer späteren Veröffentlichung (2016) schlägt der Autor vor, das Dilemma des Gesetzgebers, dass er seinen grundgesetzlichen Schutzpflichten gegenüber Betreuten und Vollmachtgebern nachkommen müsse, zugleich aber klare Grenzen gegenüber einer vom ihm nicht gewollten ambulanten Zwangsbehandlung ziehen möchte, dadurch zu lösen, dass die Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme mit der Notwendigkeit eines stationären Krankenhausaufenthaltes verknüpft wird. So werde gleichzeitig die Vorgabe einer (fach-)ärztlichen und pflegerischen Nachsorge in Bezug auf die Zwangsmaßnahme gewährleistet. Allerdings bezweifle er, dass so ambulante Zwangsbehandlungen sicher ausgeschlossen werden können und wies ergänzend auf mögliche Abgrenzungsprobleme zwischen einer (voll-)stationären und einer teilstationären Zwangsbehandlung hin97. Kommentar: In der aktuellen Norm hat der Gesetzgeber den Vorschlag von Dodegge (2016) aufgegriffen und die Einwilligung des Betreuers in die Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme mit der Notwendigkeit eines stationären Krankenhausaufenthalts verknüpft (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB). Die vom Autor vermuteten Abgrenzungsprobleme zwischen einer voll- und einer teilstationären Durchführung einer ärztlichen Zwangsbehandlung im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts haben sich realisiert. Der Hinweis des Autors zu den unterschiedlichen Verläufen psychischer Erkrankungen in Hinblick auf die Einwilligungsunfähigkeit ist mit Blick auf den heute vom Gesetzgeber in § 1906a Abs. 1 Nr. 4 BGB geforderten „Überzeugungsversuch“ bedeutsam, der sich (u. a.) bei

95 96 97

Vgl. Mielau et al., in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 318 – 319. Vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1266, 1270. Vgl. Anmerkung von Dodegge zu BVerfGE 142, 313, in: NJW 2017, 53, S. 60.

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

dauerhaft einwilligungsunfähigen schwer Demenzkranken dann wohl nicht erfolgreich gestalten lässt. Spickhoff (2014) formulierte in Hinblick auf die ambulante ärztliche Zwangsbehandlung, dass es aus seiner Sicht als überaus misslich und zumindest im Einzelfall kaum dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz genügend anzusehen sei, dass es keine Ermächtigungsgrundlage für eine ambulante Zwangsbehandlung gebe. Aus seiner Sicht sei der Ausweg denkbar, dass jeweils nur „kurzfristige Unterbringungen“ als Ersatz für die verbotene ambulante Zwangsbehandlung dienen könnten98. Insofern müsste dann ein Betreuter, damit er ein unumgängliches Medikament gegen seinen natürlichen Willen erhält, zum Schein untergebracht werden. Diese Umgehungsmöglichkeit sei allerdings insofern fragwürdig, da der Betroffenen das Medikament genauso effektiv ambulant erhalten könnte und nun zusätzlich der Freiheit beraubt werden müsste99. Kommentar: Eine Anzahl von Umgehungsmöglichkeiten bei fehlender Ermächtigungsgrundlage für eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung wurden auch im Rahmen verschiedener Gesetzgebungsverfahren von Sachverständigen dargestellt und diskutiert100. Schmidt-Recla (2013) nimmt zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung nur am Rande seines Aufsatzes zur Zwangsmedikation psychisch Kranker im Zusammenhang mit der Gesetzesänderung des § 1906 BGB im Jahr 2013101 Stellung und führt aus, dass der § 1906 BGB nur den stationären Bereich betreffe, was nicht die Frage beantworte, ob eine ambulante Zwangsmedikation rechtlich möglich sei. So gebe es aus seiner Sicht auch wieder Stimmen, die eine solche Form der Zwangsbehandlung befürworten und folgerichtig eine gesetzliche Grundlage dafür einfordern102. In einem weiteren Aufsatz (2016) in dem der Autor die Argumentation des BVerfG im Beschluss vom 26. 07. 2016103, dass der Staat kraft Grundgesetzes verpflichtet sei, einwilligungsunfähige Menschen gegen ihren Willen vor sich selbst (und nicht vor Dritten) zu schützen (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG), kommentiert104, schlussfolgert er, dass nun wohl auch die ambulante Zwangsbehandlung unmittelbar ante portas legislatoris stehe und fragt folgerichtig: Wenn eine Zwangsbehandlung

98 Dem widersprechend, vgl. Schwab, in: Säcker/Rixecker/Oetker/Limperg (Hrsg.), Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, 7. Auflage, 2015, § 1906 Rn. 12. 99 Vgl. Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, BGB, § 1906, Rn. 15. 100 Vgl. Marschner, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 10, 32, 51, 62 – 63; vgl. Fölsch, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 27 – 28. 101 Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013 (BGBl 2013 I 266). 102 Vgl. Schmidt-Recla, HFR 2013, Rn. 7. 103 Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53. 104 Vgl. Schmidt-Recla, in: MedR 2017, 92, S. 93; vgl. Sachs, in: JuS 2016, 1147, S. 1148.

II. Zur Thematik in der Rechtsliteratur

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nach Sicht des BVerfG auch ohne Unterbringung möglich ist – warum muss sie dann auf stationäre Gegebenheiten beschränkt bleiben?105. Fazit: In der Rechtsliteratur finden sich Vertreter, die sich für, andere, die sich gegen eine rechtliche Legitimation der ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung aussprechen. Thematisch herauszuheben sind aus hiesiger Sicht sieben Punkte: 1. Es können Abgrenzungsprobleme (voll- vs. teilstationär) auftreten, wenn eine ärztliche Zwangsmaßnahme nur während eines stationären Krankenhausaufenthaltes möglich ist106. 2. Es gibt unterschiedliche Verläufe psychischer Erkrankungen in Hinblick auf die Einwilligungsunfähigkeit, was für die Prüfung der Voraussetzungen und für die Umsetzung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme bedeutsam sein könnte107. 3. Die ambulante Zwangsbehandlung ist differenziert nach ihren Einzelmaßnahmen (zwangsweise Zuführung, ärztliche Zwangsbehandlung) mit jeweils unterschiedlichem Eingriff in Grundrechte zu bewerten108. 4. Die zwangsweise Zuführung zum Ort der Durchführung der ärztlichen Zwangsmaßnahme stellt einen erheblich belastenden und diskriminierenden Eingriff dar109. 5. Das kurzzeitige Festhalten als Teil einer ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S. (z. B. zur Gabe einer Depotspritze) ist eine weniger belastende freiheitsbeschränkende, jedoch keine freiheitsentziehende Maßnahme110. 6. Unter bestimmten Umständen (z. B. einmaliger Eingriff, erfolgversprechende Therapie mittels Medikation etc.) ist aus Sicht einiger Autoren eine ambulante Zwangsbehandlung als milderes Mittel gegenüber einer stationären Zwangsbehandlung im Rahmen einer Unterbringung aufgrund der geringeren Eingriffsintensität bei gleicher Eingriffsqualität zu rechtfertigen111. 7. Ist eine Zwangsbehandlung ohne Unterbringung rechtlich möglich, stellt sich auch die Frage nach dem Ort der Durchführung (neu)112. 105

Schmidt-Recla, in: MedR 2017, 92, S. 95. Vgl. Anmerkung von Dodegge zu BVerfGE 142, 313, in: NJW 2017, 53, S. 60. 107 Vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1266, 1270. 108 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185. 109 Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85, 89. 110 Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 117; vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 889. 111 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 190 – 192; vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 191. 112 Vgl. Schmidt-Recla, in: MedR 2017, 92, S. 95. 106

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

III. Zur Thematik in der Rechtsprechung In der Rechtsprechung wurde die ambulante ärztliche Zwangsbehandlung vorrangig als ,zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten ärztlichen Zwangsmaßnahme‘ behandelt. So lehnte das OLG Zweibrücken im Beschluss vom 16. 11. 1999113 die regelmäßige (alle 14 Tage) Zuführung eines Betreuten zu einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung in ein Krankenhaus zur kurz dauernden Gabe eines Depotneuroleptikum ab, da diese Maßnahme nicht als Unterbringung des Betroffenen i.S. eines stationären Aufenthalts zu klassifizieren sei und auch nicht als unterbringungsähnliche Maßnahme betrachtet werden könne, es hierfür also an einer Ermächtigungsgrundlage fehle. Die Ansicht in der Rechtsliteratur, dass eine ambulante Zwangsbehandlung ausnahmsweise als „geringerer Eingriff“ gegenüber der stationären Zwangsbehandlung im Rahmen einer Unterbringung für zulässig erachtet werde könne, helfe aus Sicht des Gerichts nicht bei Maßnahmen alle 14 Tage über einen Zeitraum von zwei Jahren hinweg114. Im Leitsatz des Gerichtsbeschlusses ist zu lesen: Angesichts der – aus Sicht des Betroffenen zu beurteilenden – unterschiedlich gearteten Beeinträchtigung ist der Eingriff in Freiheitsrechte (hier: polizeiliche Zuführung) insbesondere nicht schon deshalb als zulässig anzusehen, weil dies gegenüber einer Unterbringung die weniger belastende Maßnahme darstellt115. Im Unterschied zur Auffassung des OLG Zweibrücken (1999), hat das OLG Hamm in seinem Beschluss vom 06. 04. 2000 ausgeführt116, dass die Erteilung einer richterlichen Genehmigung für die Erzwingung eines wiederholten kurzfristigen Aufenthalts eines Betroffenen in einer psychiatrischen Klinik mit lediglich freiheitsbeschränkender Wirkung zur Verabreichung eines Depotneuroleptikums möglich sei, wenn diese Maßnahme sich in Anwendung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes als minder schwerer Eingriff gegenüber einer sonst erforderlichen längerfristigen geschlossenen Unterbringung mit freiheitsentziehender Wirkung darstelle. Überdies dürfe die richterliche Genehmigung nicht erteilt werden, ohne dass gleichzeitig geprüft wird, ob auch die ärztliche (Zwangs-)Behandlung einer Genehmigung bedarf117. Kommentar: Das OLG Hamm macht hier in den ersten beiden Leitsätzen des Beschlusses auf den, auch aus hiesiger Sicht, wesentlichen Unterschied zwischen einer richterlich zu genehmigenden zwangsweisen Zuführung des Betroffenen mit lediglich freiheitsbeschränkender Wirkung, die er anhand von Kriterien des BGH von einer Freiheitsentziehung abgrenzt118 und einer richterlichen Genehmigung der ärztlichen Zwangsmaßnahme im engeren Sinne, aufmerksam119. 113 114 115 116 117 118

Vgl. OLG Zweibrücken NJW 2000, 2750. Vgl. OLG Zweibrücken NJW 2000, 2750, S. 2752. OLG Zweibrücken NJW 2000, 2750 (2. Leitsatz). Vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. Vgl. OLG Hamm NJW 2000, 3448 (1. und 2. Leitsatz). Vgl. BGHZ 82, 261 = NJW 1982, 753, S. 754.

III. Zur Thematik in der Rechtsprechung

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Unter Bezug auf die unterschiedlichen Rechtsauffassungen der beiden Oberlandesgerichte wurde die Sache dem BGH zur Entscheidung vorgelegt, der im Beschluss vom 11. 10. 2000120 die Rechtsauffassung vertrat, dass die regelmäßige (alle 14 Tage) ambulante Verabreichung einer Depotspritze (sog. ambulante ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S.) und die zwangsweise Zuführung des Betreuten zu dieser Behandlung (sog. zwangsweise Verbringung i. e.S.) mit kurzfristigem Aufenthalt in einer psychiatrischen Klinik ohne Unterbringung, zur Zeit nicht genehmigungsfähig seien. Auch, wenn es sich um eine kurzfristige Beschränkung der persönlichen Bewegungsfreiheit auf einen bestimmten Lebensraum und damit lediglich um eine Freiheitsbeschränkung, jedoch nicht um eine Freiheitsentziehung handle, bleibe der Zweck der zwangsweisen Zuführung des Betroffenen zum Arzt, unabhängig von der Art der Einrichtung in der die Behandlung vorgenommen werden soll, der gleiche. Der Eingriff in die Grundrechte des Betroffenen im Zusammenhang mit der zwangsweisen Zuführung zu einer ärztlichen Zwangsbehandlung sei aus Sicht des Gerichts nicht vom Ort abhängig (Psychiatrisches Krankenhaus mit geschlossener Abteilung, Allgemeinkrankenhaus, Arztpraxis), an dem dann die Spritze (ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S.) gegeben wird. Insofern fehle dafür (zwangsweise Zuführung zur ambulanten Zwangsbehandlung) eine konkrete Eingriffsgrundlage121. Dieser im Folgenden wegweisende Beschluss des BGH vom 11. 10. 2000 ist in dreierlei Hinsicht bemerkenswert: 1. Der BGH bezog sich in seinem Beschluss inhaltlich auf eine zwangsweise Zuführung, hier als sog. freiheitsbeschränkende Maßnahme, zum Zweck einer als ambulant zu klassifizierenden Behandlung in einem Krankenhaus, die selbst sogar ohne Zwang erfolgte, d. h. insofern auf zwei Vorgänge (zwangsweise Zuführung und ambulante ärztliche Behandlung122) von insgesamt kurzer Dauer123. 2. Der BGH stellte in der weiteren Beschlussbegründung fest, dass eine Anwendung des § 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB (freiheitsentziehende Unterbringung bzw. freiheitsentziehende Maßnahme) auch nicht in Hinblick darauf in Betracht komme, dass sich die beabsichtigte ambulante Zwangsbehandlung gegenüber einer genehmigungsfähigen freiheitsentziehenden Maßnahme als milderes Mittel darstellen würde und bezog sich hier ausdrücklich auf die Auffassung des OLG Zweibrücken124. Kommentar: Bereits der Beschluss des OLG Zweibrücken (1999) bezog sich im Kern auf zwei Vorgänge (zwangsweise Vorführung, ambulante ärztliche Behandlung), wobei im Beschluss insbesondere auf die polizeiliche Vorführung mit nach 119 120 121 122 123 124

Vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 891. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888 (Leitsatz). Vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 889.

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

außen hin diskriminierender Wirkung, als besonderer Eingriff in die Freiheitsrechte (Art. 2 Abs. 2 Satz 2 GG; Art. 104 GG), fokussiert wurde125. 3. Der BGH stellte in seinem Beschluss ferner fest, dass dem Ansatz zuzustimmen ist, dass es zugunsten des Betroffenen möglich sein könnte, in Übereinstimmung mit dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz, eine sich nur in der Intensität, nicht aber in der Art und Weise unterscheidende Maßnahme zu zulassen und gerichtlich zu genehmigen, wenn die Voraussetzungen für die stärker belastende Maßnahme ebenfalls erfüllt wären. Dies sei allerdings hier nicht der Fall, da die zwangsweise Zuführung, nicht einen, lediglich in der Dauer gegenüber einer Unterbringung beschränkten Eingriff in das Freiheitsrecht des Betroffenen, sondern eine andersartige, nach außen hin diskriminierende, Maßnahme darstelle, insofern auch nicht milderes Mittel sei126. Kommentar: Dem ist zuzustimmen. Es beantwortet aber nicht die Frage, ob eine ambulante Zwangsbehandlung ohne Zuführung gegenüber einer stationären Zwangsbehandlung ohne Zuführung zugunsten eines Betroffenen aus Gründen der Verhältnismäßigkeit zu genehmigen sei. Fazit: Die Darstellung der Beschlüsse des OLG Zweibrücken (1999), des OLG Hamm (2000) und des BGH (2000) sind insofern von besonderer Bedeutung, als dass sich der Gesetzgeber auch in der Begründung zur Ablehnung einer ambulanten Zwangsbehandlung im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum § 1906a BGB darauf bezieht und argumentativ damit die verfassungsrechtlichen Bedenken des Bundesrates (Nichteinhaltung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes), dargelegt im Prüfantrag des Bundesrates127, ausräumt, indem er feststellt, dass eine ambulante Zwangsbehandlung gegenüber einer stationären Zwangsbehandlung nicht das mildere Mittel darstelle128. Spätestens seitdem der Gesetzgeber mit dem § 1906a BGB eine eigene Rechtsgrundlage zur Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme im Krankenhaus ohne freiheitsentziehende Unterbringung im Rahmen eines, ggf. auch nur kurz dauernden stationären Aufenthalts129 und mit dem § 1906a Abs. 4 BGB eine separate Norm für die zwangsweise Verbringung zu einer ärztlichen Zwangsmaßnahme (in ein Krankenhaus) als, nach den Regeln des § 1906 BGB zu prüfende Maßnahme, im Gesetz verankert hat, ist diese vom BGH im Jahre 2000 vollzogene Subsumtion von zwangsweiser Zuführung zum Zweck der ambulanten ärztlichen (Zwangs-)Behandlung unter den Begriff ,ambulante Zwangsbehandlung‘130, nicht mehr aufrecht zu erhalten131. Da sowohl bei ambulanter, wie auch bei stationärer Zwangsbehandlung in gleicher Weise in das Rechtsgut der körperlichen 125 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890; vgl. OLG Zweibrücken NJW 2000, 2750 (2. Leitsatz). 126 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890. 127 Vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 4. 128 Vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 6. 129 Vgl. BSG BeckRS 2014, 65251. 130 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888 (Leitsatz). 131 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

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Unversehrtheit eingegriffen wird, wäre die Frage welche Behandlung jeweils vorzuziehen ist, eine Frage der Erforderlichkeit. Insofern ist nun zu fragen, welches Mittel geeigneter ist und sich für den Betroffenen als das weniger schwerwiegende darstellt132.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren Der Entwurf des Bundesrates zum 2. BtÄndG im Jahr 2004 enthielt erstmalig die Absicht eine richterliche Genehmigung zur zwangsweisen Zuführung eines Betreuten zur ambulanten Heilbehandlung im Gesetz zu verankern133. Allerdings wurde dieses Ansinnen im laufenden Gesetzesverfahren nach Diskussion im Rechtsausschuss des Deutschen Bundestages (49. Sitzung) verworfen134. Insgesamt wurde eine ganze Anzahl von Argumenten von Seiten der Bundesregierung135 und von den Sachverständigen im Rahmen der Anhörung im Rechtsausschuss136 gegen eine zwangsweise Zuführung des Betreuten durch den Betreuer zu einer ambulanten Zwangsbehandlung angeführt. Das es im Kern der Diskussion jedoch um Argumente gegen eine entsprechende zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten Heilbehandlung und nicht um eine davon zu trennende, ambulante Durchführung einer ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S. ging, muss bei der Bewertung der Ablehnungsgründe beachtet werden137. Folgende Einwände gegen eine zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten Heilbehandlung wurden im Gesetzgebungsverfahren zum BtÄndG 2004/2005138 von der Bundesregierung und von den Sachverständigen bei Anhörung im Rechtsauschuss des Deutschen Bundestages angeführt: 1. Es bestehen hinsichtlich der Notwendigkeit und praktischen Bedeutung der Regelung Bedenken, da es für einen erfahrenen Betreuer möglich sei, durch gezielte Einwirkung auf den Betroffenen dafür zu sorgen, dass dieser sich ärztlich behandeln lässt139. 2. Eine zwangsweise Zuführung zu einer (ambulanten) ärztlichen Zwangsbehandlung zum Hausarzt, Psychiater oder in die Ambulanz hat eine stark diskrimi132

Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 185. Vgl. BT-Drucks. 15/2494, S. 7, 23, 30. 134 Vgl. BT-Drucks. 15/4874, S. 8. 135 Vgl. BT-Drucks. 15/2494, S. 46 – 47. 136 Vgl. BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 15/49, S. 69, 72, 74 – 76; vgl. BGH MedR 2016, 44 (m. Anm. Schmidt-Recla), S. 49. 137 Vgl. BT-Drucks. 15/2494; vgl. Kapitel C. III. 138 2. BtÄndG, Zweites Gesetz zur Änderung des Betreuungsrechts (Zweites Betreuungsrechtsänderungsgesetz-BtÄndG) vom 21. April 2005 (BGBl 2005 I 1073). 139 Vgl. BT-Drucks. 15/2494, S. 47; vgl. Dieckmann, in: FPR 2004, 678, S. 681. 133

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

nierende Wirkung für einzelne Betroffene (Patient, Arzt) und stellt eine starke Belastung für die Beziehung zwischen Betreuer und Betreutem dar140. 3. Die zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten Behandlung ist nicht als milderes Mittel gegenüber einer stationären Unterbringung anzusehen, […], es ist etwas anderes141. 4. Es besteht die Erwartung, dass eine Legalisierung der zwangsweisen Zuführung zur ärztlichen Zwangsbehandlung die Forderung nach weiteren Zwangsbefugnissen von Betreuern so zum Beispiel zum Betreten der Wohnung des Betreuten, aufkommen lässt142. 5. Sie (die ambulante Zwangsbehandlung) widerspricht allen Ansätzen einer modernen Psychiatrie, die auf ein kooperatives Patientenverhältnis setzt. Psychisch Kranke brauchen gerade in ihrem Zuhause vertrauensvolle Unterstützung und Hilfe und eben nicht staatlich verordneten Zwang143. Kommentar: (1) Eine zwangsweise Zuführung bzw. Verbringung, allerdings zu einem stationären Aufenthalt in ein Krankenhaus, jedoch nicht in eine ambulante Arztpraxis oder in eine Krankenhausambulanz, ist heute legalisiert und praktisch auch umsetzbar. Insofern bestand wohl retrospektiv eine Notwendigkeit dies gesetzlich zu regeln. §1906a Abs. 4 BGB bietet hierzu eine eigene Rechtsgrundlage, die sich auf Regelungen des § 1906 BGB (freiheitsentziehende Maßnahmen bzw. freiheitsentziehende Unterbringung) bezieht. Ohne Zweifel wäre diese Norm auch für eine zwangsweise Verbringung in eine Arztpraxis oder Krankenhausambulanz anwendbar, wenn dort die entsprechende (ambulante) ärztliche Zwangsbehandlung rechtlich legitimiert wäre. Denn es macht für den am Betroffenen verübten Grundrechtseingriff und den Verfahrensablauf der Verbringung keinen Unterschied, wohin verbracht wird144. In Bezug auf Patientengruppen mit Krankheitsbildern für die eine dauerhafte Aufhebung der Einwilligungsfähigkeit festzustellen ist (z. B. fortgeschrittene Demenz)145, machen auch Einwirkversuche des Betreuers wenig Sinn, wenn es darum geht, den ablehnenden Betroffenen zur ärztlichen Behandlung zu bewegen, da dieser weiter einwilligungsunfähig bleibt und eine, wie auch immer zustande gekommene Zustimmung, rechtlich wirkungslos ist. Überdies ist der Grad zwischen Umstimmung mit und ohne ausgeübten Druck recht schmal146. 140 141 142 143 144 145 146

Vgl. Hirsch, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 15/49, S. 72. Vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 15/49, S. 76. Vgl. BT-Drucks. 15/2494, S. 47. Vgl. BT-Plenarprotokoll-Nr. 15/158, S. 14830 A. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 891. Vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1266. Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 97 – 99.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

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(2) Zuzustimmen ist der Auffassung in den Gesetzesmaterialien, dass eine zwangsweise Zuführung eine diskriminierende Wirkung für einzelne Betroffene (Patient, Arzt)147 und eine starke Belastung für die Beziehung zwischen Betreuer und Betreutem haben kann148. Bedeutsam ist in diesem Zusammenhang, dass im Plenarprotokoll des Deutschen Bundestages vom 18. 02. 2005 zu lesen ist, dass die ambulante Zwangsbehandlung (und nicht die zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten Zwangsbehandlung) abgelehnt werde149. Diese Diskrepanz lässt sich nur so erklären, dass die, separat zu bewertenden Maßnahmen, die auch unterschiedliche Grundrechtseingriffe bewirken150, als eine Maßnahme (Subsumtion) gesehen wurden, wie dies auch schon im Beschluss des BGH vom 11. 10. 2000 erfolgte (s. o.) und man sich dieser Sicht anschloss. (3) Der so geäußerten Argumentation von Lipp ist in Anlehnung an den BGH151 uneingeschränkt zu folgen. Hinzuweisen ist allerdings, dass er selbst im Rahmen der Anhörung des Rechtsausschusses andeutete, dass die ambulante ärztliche Heilbehandlung i. e.S., gegenüber einer stationären Heilbehandlung im Rahmen einer Unterbringung wohl doch das mildere Mittel sein könnte, das aktuelle Dilemma durch die Entscheidung des BGH verursacht wurde, der die zwangsweise Zuführung zur ambulanten Behandlung ausdrücklich nicht als milderes Mittel angesehen habe152. (4) Bis heute hat der Gesetzgeber keine Rechtssicherheit in Bezug auf eine Betretungsbefugnis eines Betreuers für die Wohnung eines Betroffenen geschaffen153. Dies wäre mit Blick auf die inzwischen erfolgte Legalisierung der zwangsweisen Verbringung in ein Krankenhaus nur folgerichtig. Denn wie soll eine zwangsweise Verbringung zur Zwangsbehandlung erfolgen, wenn eine klare Rechtsgrundlage zum Betreten der Wohnung des Betroffenen fehlt? (5) Dieses Argument ist so allgemeingültig, dass es nicht weiter hilft. Denn nicht nur eine ambulante, sondern auch eine stationäre Zwangsbehandlung widerspricht allen Ansätzen einer modernen Psychiatrie, die auf ein kooperatives Patientenverhältnis setzt154. Insofern brauchen aus hiesiger Sicht psychisch Kranke 147 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890; vgl. OLG Zweibrücken, NJW 2000, 2750 (2. Leitsatz). 148 Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85. 149 Vgl. BT-Plenarprotokoll-Nr. 15/158, S. 14830 A. 150 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185; vgl. OLG Hamm FGPrax 2000, 113. 151 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890. 152 Vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 15/49, S. 76; vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890; vgl. Kapitel C. III. 153 Vgl. Schmidt-Recla, in: Gsell/Krüger/Lorenz/Mayer (Hrsg.), BeckOGK, im Aufbau 2017, BGB § 1896, Rn. 172. 154 Vgl. Gesetz zu dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

sowohl im unmittelbaren Lebensumfeld als auch in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus) vertrauensvolle Unterstützung und Hilfe und eben nicht staatlich verordneten Zwang. Folgende Argumente gegen die Legalisierung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung wurden im Gesetzgebungsverfahren zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme 2012/2013155 im Rahmen der öffentlichen Anhörung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages (105. Sitzung) angeführt156 : 1. Eine ambulante Zwangsbehandlung (gemeint ist die zwangsweise Zuführung zur ambulanten Zwangsbehandlung157) ist gegenüber einer Zwangsbehandlung in einem Krankenhaus nicht das mildere Mittel oder eine weniger gravierende Einschränkung, auch wenn sich der Betroffene dauerhaft im Pflegeheim aufhält (und von hieraus zugeführt wird)158. 2. Akute Gesundheitsprobleme sind immer durch rechtfertigen Notstand, behebbar159. (Insofern sei eine ambulante Zwangsbehandlung entbehrlich.) 3. Eine Legalisierung der Zwangsbehandlung außerhalb einer Unterbringung bei somatischen Erkrankungen könnte ein Einfallstor für die ambulante Zwangsbehandlung der (psychiatrischen) Anlasskrankheit sein160. Kommentar: (1) Eine stark diskriminierende zwangsweise Zuführung161 zur ambulanten Zwangsbehandlung ist gegenüber einer Zwangsbehandlung im Krankenhaus im Rahmen einer Unterbringung wohl nicht das mildere, weniger gravierende, sondern eher ein anderes Mittel. Insofern folgt Lipp hier konsequent der Argumentation des BGH und bekräftigt seine vorherigen Aussagen hierzu162. (2) Dass akute Gesundheitsprobleme immer durch rechtfertigen Notstand behebbar seien und deshalb kein weiterer Regelungsbedarf für eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung bestehe, da man im Notfall ja immer ärztlich handeln könne, 13. Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 21. Dezember 2008 (BGBl 2008 II 1419), S. 1429 – 1430, 1432. 155 Gesetz zur Regelung der betreuungsrechtlichen Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme vom 18. Februar 2013 (BGBl 2013 I 266). 156 Vgl. BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105. 157 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890. 158 Vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 35. 159 Vgl. Hauth, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 41. 160 Vgl. Marschner, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 62. 161 Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85; vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324; vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890. 162 BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890; vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 15/49, S. 76.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

37

erscheint in Bezug auf die Pflichten des Betreuers (§ 1901 Abs. 2 Satz 1 BGB) rechtlich problematisch und mit Blick auf den behandelnden Arzt nicht mit den Grundsätzen ärztlichen Handelns vereinbar163. So beinhaltet die Auffassung im Kontext einer beabsichtigten ärztlichen Zwangsbehandlung die Aussage, dass (immer) gewartet werden kann, bis die Erkrankung so akut wird, dass man dann, durch den eingetretenen Notfall, gerechtfertigt ist. (3) Die Argumentation, dass die Legalisierung der ärztlichen Zwangsbehandlung somatischer Erkrankungen außerhalb einer Unterbringung ein Einfallstor zur ambulanten Zwangsbehandlung der psychiatrischen Anlasserkrankung öffnet, ist nachvollziehbar aber unproblematisch, soweit hiermit die ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S. gemeint ist. So ist ein Arzt bei Behandlungsübernahme immer verpflichtet, den allgemein anerkannten fachlichen Standard einzuhalten, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist (§ 630a Abs. 2 BGB). Hierzu gehört auch, dass er, wenn er an die Grenzen seiner Behandlungsmöglichkeiten kommt, in ein anderes Versorgungssystem (z. B. Krankenhaus) überweisen muss, um einem Übernahmeverschulden zu entgehen164. Dies vorausgesetzt, würde der Vorschlag eines Arztes, die notwendige ärztliche Zwangsbehandlung der psychiatrischen Anlasskrankheit ambulant und nicht stationär durchzuführen (z. B. Gabe eines Depotneuroleptikums), auch eine im Einzelfall überprüfbare Einschätzung des Arztes zur Umsetzbarkeit der Maßnahme unter Beachtung des anerkannten fachlichen Standards, beinhalten. Überdies ist heute die Zwangsbehandlung einer somatischen Krankheit, wie auch der psychiatrischen Anlasskrankheit nach §1906a BGB außerhalb einer Unterbringung (s. u.), jedoch weiterhin nur im Rahmen eines Krankenhausaufenthalts möglich. Ob damit ein Einfallstor für die ambulante Zwangsbehandlung i. e.S. eröffnet wurde, ist tatsächlich eine Kernfrage der hier vorliegenden Arbeit. Mit dem Gesetzgebungsverfahren zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten im Jahr 2017165 wurde die Thematik der ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung wieder Diskussionsgegenstand. Vorausgegangen waren der Vorlagebeschluss des BGH vom 01. 07. 2015 an das BVerfG166 und 163

Vgl. Bundesärztekammer, Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer, Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen, in: Dtsch Arztebl 110 (2013), S. 26; vgl. Bundesärztekammer, (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997 – in der Fassung des Beschlusses des 118. Deutschen Ärztetages 2015 in Frankfurt am Main, in: Dtsch Arztebl 112 (2015), S. 31 – 32. 164 Vgl. Laufs/Kern, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 97, Rn. 5 – 8. 165 Vgl. BT-Drucks. 18/11240. 166 Vgl. BGH MedR 2016, 44 (m. Anm. Schmidt-Recla).

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

der Beschluss des BVerfG vom 26. 07. 2016167 mit der Aufforderung an den Gesetzgeber, tätig zu werden. Auslöser des Vorlagebeschlusses des BGH war ein Beschluss des AG Stuttgart168 und das folgende Beschwerdeverfahren der Betreuerin einer immobilen, an einer Psychose leidenden und nun zusätzlich an Krebs erkrankten Patientin beim LG Stuttgart169, für die, die Voraussetzungen für eine ärztliche Zwangsbehandlung der somatischen Erkrankung bejaht, jedoch bei bestehender Immobilität keine Unterbringungsfähigkeit festgestellt wurde. Insofern sah das zuständige Betreuungsgericht keine Rechtsgrundlage, die es ermöglicht hätte, der staatlichen Schutzpflicht170 adäquat nachzukommen. Kommentar: Im Beschluss des BVerfG vom 26. 07. 2016, der im Kern die Verletzung der staatlichen Schutzpflicht aus Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG durch Nichterfassung immobiler Betreuter im § 1906 Abs. 3 BGB feststellte und den Gesetzgeber aufforderte, die Schutzlücke unverzüglich zu schließen171, führte das Gericht ergänzend aus, dass eine Nichtberücksichtigung der Betreuten in ambulanter Behandlung auf Sachgründen beruhe, deren Tragfähigkeit nicht von vornherein von der Hand zu weisen seien und bezog sich dabei auf die Aussagen im Plenarprotokoll des Deutschen Bundestages in seiner 158. Sitzung vom 18. 02. 2005 (Stenografischer Bericht)172 und auf die Ablehnungsgründe aus dem Protokoll der 105. Sitzung des Rechtsausschusses des Deutschen Bundestages vom 10. 12. 2012173. Beides überzeugte hier nicht (s. o.). Der dem BVerfG-Urteil folgende Gesetzesentwurf der Bundesregierung zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten, der am 27. 01. 2017 dem Bundesrat174 und am 20. 02. 2017 dem Deutschen Bundestag175 zur Kenntnis gegeben wurde, enthielt im Kern eine Entkopplung der ärztlichen Zwangsmaßnahme (§ 1906a BGB) von der freiheitsentziehenden Unterbringung (§ 1906 BGB) mit eigenem betreuungsgerichtlichem Genehmigungsvorbehalt, eine eigenständige, genehmigungspflichtige Regelung zur zwangsweisen Verbringung zum Ort der durchzuführenden ärztlichen Zwangsmaßnahme, d. h. zu einem stationären Krankenhausaufenthalt (§ 1906a Abs. 4 BGB) und definierte im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB eine stationäre Aufenthaltsvoraussetzung in einem näher beschriebenen Krankenhaus zur Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme176. 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176

Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53. Vgl. AG Stuttgart BeckRS 2015, 12143. Vgl. LG Stuttgart BeckRS 2015, 12211. Zur Kritik, vgl. Sachs, in: JuS 2016, 1147; vgl. Schmidt-Recla, in: MedR 2017, 92. Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53, S. 59 – 60. Vgl. BT-Plenarprotokoll-Nr. 15/158, S. 14830 A. Vgl. BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105. Vgl. BR-Drucks. 66/17. Vgl. BT-Drucks. 18/11240. Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 8.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

39

Hinzuweisen ist, dass der Rechtsausschuss des Bundesrates dem Bundesratsgremium u. a. die Empfehlung gab, im weiteren Gesetzgebungsverfahren von der Bundesregierung prüfen zu lassen, ob ärztliche Zwangsmaßnahmen nicht auch in einer sonstigen Einrichtung (z. B. Pflegeheim, Medizinische Zentren etc.), in der die medizinische Versorgung sichergestellt ist, durchgeführt werden können. Eine generelle Unzulässigkeit von Zwangsbehandlungen außerhalb eines vollstationären Krankenhausaufenthalts würde aus Sicht des Ausschusses vorhersehbar zu weiteren Schutzlücken oder zu vermeidbaren und verfassungsrechtlich bedenklichen Belastungen Betreuter führen177. Folgende Überlegungen fügte der Bundesrat dem Prüfantrag an die Bundesregierung zum § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB bei: 1. Für, gegen ihren natürlichen Willen in ein Krankenhaus zu verbringende in einem Pflegeheim lebende Patienten mit einer fortgeschrittenen Demenz, kann allein die Verbringung in ein Krankenhaus und auch der dortige Aufenthalt mit wesentlich größeren Belastungen einhergehen (u. a. Verlust des gewohnten Umfelds und vertrauter Personen, hohe Patienten- und Ärztefluktuation im Krankenhaus) als die eigentliche Zwangsbehandlung. 2. Die Verbringung in ein Krankenhaus ist sachlich nicht zu rechtfertigen, wenn es bei der ärztlichen Zwangsmaßnahme um eine ungefährliche und erwartungsgemäß komplikationslose Behandlung geht und in der Einrichtung des Patienten (z. B. Pflegeheim) auch die erforderliche Nachbehandlung genauso sichergestellt werden kann, wie in einem Krankenhaus. 3. Mit Blick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz wäre die Maßnahme grundsätzlich dort durchzuführen, wo sie für den Betroffenen am wenigsten belastend ist. Kein staatlicher Eingriff dürfe weiter reichen, als zum Schutz des Betroffenen erforderlich. Im Ergebnis schlug der Bundesrat vor den § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB … im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus, … in …. im Rahmen einer Einrichtung, … zu ändern178. Mit Schreiben vom 22. 03. 2017 lehnte die Bundesregierung den Antrag des Bundesrates ab179. Die Beschlussempfehlung und der Bericht des Ausschusses für Recht und Verbraucherschutz des Deutschen Bundestages brachte, auch nach Abgabe schriftlicher Stellungnahmen und erfolgter öffentlicher Anhörung von Sachverständigen (144. Sitzung) am 26. 04. 2017 zum Gesetzentwurf der Bundesregierung180 keine weiteren Änderungen in Bezug auf den bereits im Gesetzentwurf der Bundesregierung beschriebenen Aufenthaltsort zur Durchführung einer ärztlichen 177 178 179 180

Vgl. BR-Drucks. 66/1/17, S. 4 – 5. Vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 3 – 5. Vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 5 – 6. Vgl. BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144.

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

Zwangsmaßnahme. Entsprechend wurde das Gesetz am 22. 06. 2017 vom Deutschen Bundestag ohne Einspruch des Bundesrates beschlossen181. Folgende Einwände gegen die Durchführung ambulanter Zwangsbehandlungen wurden im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens 2017 von der Bundesregierung im Gesetzentwurf182, in der Gegenäußerung der Bundesregierung zum Prüfantrag des Bundesrates183 und in der öffentlichen Anhörung Sachverständiger, die, der Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz (144. Sitzung) durchführte184, hervorgebracht: 1.

Ambulante Zwangsbehandlungen sind mit dem Grundsatz, dass ärztliche Zwangsmaßnahmen aufgrund des schweren Eingriffs in die Grundrechte nur als letztes Mittel in Betracht kommen und auf ein unvermeidbares Mindestmaß zu reduzieren sind, nicht vereinbar185.

2.

Sie widersprechen den Grundsätzen der modernen Psychiatrie, wonach Menschen mit psychischen Krankheiten gerade in ihrem Wohn- und sonstigen persönlichen Umfeld vertrauensvolle Unterstützung und Hilfe und nicht staatlich genehmigten Zwang benötigen186. Der Schutz des privaten Wohnumfelds des Betroffenen ist sicherzustellen187.

3.

Eine rechtliche Legitimation der ambulanten Zwangsbehandlung wäre mit der Gefahr verbunden, dass solche Zwangsbehandlungen in der Praxis regelmäßig, ohne ausreichende Prüfung von weniger eingriffsintensiven Alternativen und damit auch in vermeidbaren Fällen, durchgeführt werden188.

4.

Die Möglichkeit ärztliche Zwangsmaßnahmen in einer entsprechenden Einrichtung (ambulant) zu ermöglichen, würde die Hürden für solche Maßnahmen senken. Es besteht die Gefahr, dass es dadurch zu einer deutlichen Zunahme von Zwangsbehandlungen käme und die Alternativen nicht immer sorgfältig geprüft werden189.

5.

Die Einführung der Möglichkeit einer ambulanten Zwangsbehandlung würde das Ziel, Zwang im psychiatrischen Hilfesystem soweit wie möglich zu vermeiden, konterkarieren190.

181 182 183 184 185 186 187 188 189 190

Vgl. BT-Plenarprotokoll-Nr. 18/240, S. 24649 D; vgl. BR-Drucks. 512/17 (Beschluss). Vgl. BT-Drucks. 18/11240. Vgl. BT-Drucks. 18/11617; vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 3 – 5. Vgl. BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144. BT-Drucks. 18/11240, S. 15. BT-Drucks. 18/11240, S. 15. BT-Drucks. 18/11617, S. 6. BT-Drucks. 18/11617, S. 6. BT-Drucks. 18/11617, S. 5. BT-Drucks. 18/11240, S. 15.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

41

6.

(Auch) eine ambulante Behandlung im Krankenhaus ist nicht ausreichend. Vielmehr ist der stationäre Aufenthalt zeitlich so auszugestalten, dass eine sorgfältige Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen, möglich ist. Bei einer ambulanten Zwangsmaßnahme kann nicht sichergestellt werden, dass die sorgfältige Prüfung der Voraussetzungen, möglichst durch ein multiprofessionelles Team unter Einschluss des Pflegepersonals, ggf. unter Beteiligung einer klinischen Ethikberatung, erfolgt191.

7.

Ärztliche Zwangsmaßnahmen könnten vielfach dadurch vermieden werden, dass Heimbewohner mit Demenz, einer geistigen Behinderung oder mit einer psychischen Krankheit im Heim eine vertrauensvolle Unterstützung bekommen und unter Verwendung der erforderlichen Zeit von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme überzeugt werden können. Derartige Bemühungen würden durch die Zulassung von ärztlichen Zwangsmaßnahmen in Heimen konterkariert192.

8.

Die Einschränkung ärztlicher Zwangsmaßnamen auf einen stationären Krankenhausaufenthalt, führt nicht zur Entstehung weiterer Schutzlücken, denn eine Behandlung, die ambulant (in einer Einrichtung) durchgeführt werden kann, kann mindestens ebenso gut auch stationär vorgenommen werden193.

9.

Eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung stellt gegenüber einer stationären Zwangsbehandlung nicht das mildere Mittel dar194.

10. Am Ort der ambulanten Behandlung können nicht die Mittel (medizinische Ausstattung) und die institutionellen Rahmenbedingungen für eine fachgerechte und den konkreten Bedürfnissen des Betreuten entsprechende Durchführung der Behandlung vorgehalten werden195. 11. Bei einer ambulanten Zwangsbehandlung kann nicht davon ausgegangen werden, dass die medizinisch oder psychologisch erforderliche Begleitung bzw. Pflege des Betroffenen vor und vor allem nach der Behandlung gesichert ist196. 12. Bei einer ambulanten Zwangsbehandlung ist die gebotene medizinische Versorgung einschließlich der Nachbehandlung nicht gesichert197. Kommentar: (1)

Ärztliche Zwangsmaßnahmen kommen aufgrund des schweren Eingriffs in die Grundrechte immer nur als letztes Mittel in Betracht. Sie sind auf ein unver191

BT-Drucks. 18/11240, S. 15. BT-Drucks. 18/11617, S. 5 – 6. 193 BT-Drucks. 18/11617, S. 6. 194 BT-Drucks. 18/11617, S. 6; vgl. Lipp, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23. 195 BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 196 BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 197 BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 192

42

C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

meidbares Mindestmaß zu reduzieren. Dies wird durch die kumulativ zu erfüllenden materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen des § 1906a Abs. 1 BGB und durch den richterlichen Genehmigungsvorbehalt (§ 1906a Abs. 2 BGB) abgesichert und gilt unabhängig vom Ort einer durchzuführenden Maßnahme. Der Grundrechtseingriff bei einer ärztlichen Zwangsmaßnahme i. e.S. ist nicht davon abhängig, ob diese Maßnahme stationär in einem psychiatrischen Krankenhaus, in einem Allgemeinkrankenhaus oder ambulant, in einer Arztpraxis oder in einem Pflegeheim, erfolgt198. (2)

Dieses Argument wurde ähnlich bereits im Rahmen der 158. Bundestagssitzung am 18. 02. 2005 als Ablehnungsgrund geäußert199. Tatsächlich ging es zu dieser Zeit jedoch um eine zwangsweise Zuführung zu einer ambulanten Zwangsbehandlung. Gleichwohl widerspricht eine ambulante, als auch eine stationäre Zwangsbehandlung allen Ansätzen einer modernen Psychiatrie, die auf ein kooperatives Patientenverhältnis setzt200. Insofern brauchen psychisch Kranke im unmittelbaren Lebensumfeld und auch in einer stationären Einrichtung (z. B. Krankenhaus) vertrauensvolle Unterstützung und Hilfe und nicht staatlich verordneten Zwang. Hinzuweisen ist zudem darauf, dass der Gesetzgeber nun eine eigene Gesetzesgrundlage zur Durchführung ärztlicher Zwangsmaßnahmen unabhängig von einer freiheitsentziehenden Unterbringung gesetzlich verankert hat. Offensichtlich bestand hier ein Regelungsbedarf außerhalb der Ansätze einer modernen Psychiatrie, da nun Betroffene sogar auf offenen Stationen eines geeigneten Allgemeinkrankenhauses zwangsbehandelt werden können. Überdies stellt die vom Gesetzgeber im § 1906a Abs. 4 BGB unter Voraussetzungen legitimierte zwangsweise Verbringung in ein Krankenhaus einen nach außen hin besonders diskriminierend wirkenden Eingriff in die Freiheitsrechte eines Betroffenen dar201, der zusätzlich ein Eindringen in das private Lebensumfeld eines Betroffenen ohne rechtlich geklärte Betretungsbefugnis, voraussetzt202.

(3)

Es ist nicht schlüssig, dass die Schaffung einer gesetzlichen Regelung für die Durchführung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S., die kumulativ zu erfüllende materielle Zulassungsvoraussetzungen (u. a. eine 198

Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 891. BT-Plenarprotokoll-Nr. 15/158, S. 14830 A. 200 Vgl. Gesetz zu dem Übereinkommen der Vereinten Nationen vom 13. Dezember 2006 über die Rechte von Menschen mit Behinderungen sowie zu dem Fakultativprotokoll vom 13. Dezember 2006 zum Übereinkommen der Vereinten Nationen über die Rechte von Menschen mit Behinderungen vom 21. Dezember 2008 (BGBl 2008 II 1419), S. 1429 – 1430, 1432. 201 Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85; vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324; vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890; vgl. OLG Bremen NJW-RR 2006, 75, S. 77. 202 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 339 – 340, 353; vgl. SchmidtRecla, in: Gsell/Krüger/Lorenz/Mayer (Hrsg.), BeckOGK, im Aufbau 2017, BGB § 1896, Rn. 172. 199

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

43

Prüfung weniger belastender Maßnahmen im Rahmen der vorgeschriebenen Kosten-Nutzen-Abwägung nach § 1906a Abs. 1 Nr. 5, 6 BGB) und damit klare Hürden hierfür beschreiben und zudem wohl noch einem richterlichen Genehmigungsvorbehalt unterliegen würde, zwangsläufig zu einer Zunahme solcher Maßnahmen oder zu einer Durchführung in vermeidbaren Fällen führt. Es ist wohl eher davon auszugehen, dass über eine klare Normierung Grauzonen und Ausweichmöglichkeiten, wie sie in der Rechtsliteratur und auch von Sachverständigen im Gesetzesverfahren wiederholt beschrieben wurden203, reduziert werden und bisher nicht aufgedeckter Zwang im psychiatrischen Hilfesystem offensichtlich wird. (4)

Siehe (3).

(5)

Siehe (3).

(6)

Eine sorgfältige Prüfung der Voraussetzungen für eine ärztliche Zwangsbehandlung ist unabdingbar. § 1906a BGB gibt für die Prüfung selbst keinen Aufenthaltsort und auch keine Mindestzeit vor. Warum eine sorgfältige Prüfung der Voraussetzungen für die Durchführung einer ärztlichen Zwangsbehandlung nicht auch ambulant, d. h. außerhalb eines stationären Krankenhausaufenthaltes sichergestellt werden könnte, erschließt sich nicht, da hierfür keine stationären Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind204. Zudem wird der Fahrlässigkeit des Betreuers bei Prüfung durch die in § 1906a Abs. 2 BGB verankerte eigene Prüfpflicht des genehmigenden Betreuungsgerichts entgegen gewirkt. Insbesondere für Betreute, die absehbar einer ärztlichen Zwangsbehandlung bedürfen, kann der Betreuer aus hiesiger Sicht somit wesentliche materielle Zulässigkeitsvoraussetzungen für die Durchführung im Vorfeld auch ambulant prüfen. Sollte die Prüfung allerdings die Mitarbeit eines multiprofessionellen Teams unter Einschluss des Pflegepersonals, ggf. unter Beteiligung einer klinischen Ethikberatung erfordern, ist grundsätzlich auch eine Verbringung des Betreuten zu einem stationären Aufenthalt in ein Krankenhaus möglich. Allerdings erfordert die Anwendung des § 1906a Abs. 4 BGB zu diesem Zweck, das genehmigende Betreuungsgericht davon zu überzeugen, dass eine ärztliche Zwangsmaßnahme überhaupt in Betracht kommt und das die erforderliche Prüfung nicht ohne diesen stationären Krankenhausaufenthalt durchgeführt werden kann (§ 1906 Abs. 1 Nr. 2 BGB)205.

203 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 96 – 100; vgl. Loer, in: BTAusschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23; vgl. Fölsch, in: BTAusschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 27 – 28. 204 Vgl. BSGE 117, 82 = NZS 2015, 136, S. 137; vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11; vgl. LSG Sachsen BeckRS 2017, 116885, Rn. 28. Zur Kritik vgl. Lipp, in: BTAusschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 50. 205 Vgl. Kapitel B. I.

44

C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

(7)

Es ist nicht auszuschließen, dass vorübergehend einwilligungsunfähige Betroffene unter Verwendung der erforderlichen Zeit von der Notwendigkeit der ärztlichen Maßnahme überzeugt werden können. Inwieweit dies rechtswirksam ist, weil es sich um einen beeinflussten Willen, als Folge von unzulässigem Druck oder von Überredung handelt, wäre im Einzelfall wohl vom genehmigenden Gericht zu klären206. Generell sind Zwangsanwendungen auch bei hinreichender Entwicklung der Kommunikations- und Beziehungskompetenzen jedoch nicht vermeidbar207. Zudem steht wohl fest, dass ein Betroffener mit einer fortgeschrittenen Demenz, der eine Maßnahme ablehnt und eine, auf die geplante Maßnahme bezogene, nicht nur vorübergehende Einwilligungsunfähigkeit aufweist208, auch nicht im Rahmen mehrerer Überzeugungsversuche über längere Zeit wieder einwilligungsfähig wird. Insofern wird er sich bei ausreichend umfangreichen Bemühungen des Betreuers, vermutlich aus Angst oder Erschöpfung, wohl lediglich seinem Schicksal ergeben. Damit führt der § 1906a Abs. 1 Nr. 4 BGB in diesen Fällen wohl höchstens zu einer psychischen Entlastung des gesetzlichen Vertreters und des genehmigenden Richters, zu mehr jedoch nicht.

(8)

Dieser Argumentation ist nicht ohne weitere Sachaufklärung zu zustimmen. So ist zwar die Art des Grundrechtseingriffs bei einer ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S. (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) ambulant (z. B. im häuslichen Umfeld; in der Krankenhausambulanz) oder stationär (z. B. im Krankenhaus) die gleiche, gleichwohl ist dann die Frage welche Behandlung vorzuziehen ist, an der Erforderlichkeit auszurichten und zu fragen, welches Mittel geeigneter ist und sich für den Betroffenen als das weniger schwerwiegende darstellt209. Denn kein staatlicher Eingriff darf weiter reichen, als zum Schutz des Betroffenen erforderlich210. Finden sich bei der Sachaufklärung zuverlässige Hinweise dafür, dass die Gefahren für bestimmte Fallgruppen (z. B. schwer Demenzkranke) bei staatlich vorgeschriebener stationärer Krankenhausbehandlung schwerwiegender als bei einer ambulanten Behandlung sind, wäre mit Blick auf den vom Gesetzgeber beabsichtigten Zweck der Norm wohl Zurückhaltung bei einer Zustimmung zu dieser Aussage des Gesetzgebers geboten.

(9)

Das auf den BGH-Beschluss vom 11. 10. 2000 Bezug nehmende Argument211 diente der Bundesregierung im Gesetzesverfahren dazu, die verfassungs-

206 Vgl. Siegert, Die Zwangsbefugnisse des Betreuers, 1. Auflage 2006, S. 96 – 99; vgl. Zimmermann, in: NJW 2014, 2479, S. 2480 – 2481; vgl. Loer, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23; vgl. Fölsch, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 27. 207 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 102. 208 Vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1266. 209 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 185. 210 Vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 4. 211 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888.

IV. Zur Thematik in bisherigen Gesetzgebungsverfahren

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rechtlichen Bedenken des Bundesrates und seiner Gremien auszuräumen212. Im damaligen BGH-Beschluss ging es allerdings um die zwangsweise Verbringung eines Patienten in ein Krankenhaus, in dem dann eine ambulante Behandlung (Depotspritze) vorgesehen war. Diese vom BGH im Jahre 2000 vollzogene Subsumtion von zwangsweiser Zuführung zum Zweck der ambulanten ärztlichen (Zwangs)Behandlung unter den Begriff ,ambulante Zwangsbehandlung‘ ist nun nach Schaffung einer eigenen Rechtsgrundlage für eine zwangsweise Verbringung (§ 1906a Abs. 4 BGB) nicht mehr aufrecht zu erhalten213. Insofern hat dieses immer wieder benutzte Argument214 an Wirkung verloren. (10) Diese Argumente betreffen strukturelle Unterschiede, so z. B. bei den am Ort der Maßnahme zur Verfügung stehenden Mitteln (z. B. professionelles Team, klinische Ethikberatung, psychologische Begleitung etc.), aber auch Unterschiede in Bezug auf organisatorische Rahmenbedingungen, die zwischen ambulanter Versorgung und stationärer Versorgung in einem Krankenhaus gesehen werden und die Vorbereitung, Durchführung und Nachbehandlung der ärztlichen Zwangsmaßnahme betreffen, die einer weiteren Prüfung unterzogen werden müssten. (11) Siehe (10). (12) Siehe (10). Zusammenfassung und Ergebnis: Unter Berücksichtigung der Argumente in der Rechtsliteratur, in Kenntnis der themenbezogenen Rechtsprechung und der aktuellen Gesetzgebung zu ärztlichen Zwangsmaßnahmen (§ 1906a BGB) ist festzuhalten, dass eine ambulante Zwangsbehandlung differenziert nach ihren Einzelmaßnahmen (zwangsweise Zuführung, ärztliche Zwangsbehandlung) mit jeweils unterschiedlichem Eingriff in die Grundrechte zu betrachten ist215. Dies drückt sich seit 2017 auch in dem Umstand aus, dass der Gesetzgeber für die zwangsweise Verbringung zu einem stationären Aufenthalt in ein Krankenhaus eine eigenständige genehmigungsbedürftige Rechtsgrundlage geschaffen hat (§ 1906a Abs. 4 BGB). Entsprechend kann die vormals vom BGH durchgeführte Subsumtion von zwangsweiser Verbringung und ärztlicher Zwangsbehandlung außerhalb eines stationären Krankenhausaufenthaltes unter den Begriff ,ambulante Zwangsbehandlung‘ nicht mehr aufrecht erhalten werden216. Damit entfällt auch ein über verschiedene Gesetzgebungsverfahren immer wieder genutztes Argument gegen die Legitimation der

212

Vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 6. Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324. 214 Vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 35; vgl. Kapitel C. III. 215 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185. 216 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888 (Leitsatz); vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324. 213

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C. Zur ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung

ambulanten Zwangsbehandlung (kein milderes Mittel, s. o.)217. Da die Art des Grundrechtseingriffs bei einer ambulanten ärztlichen Zwangsmaßnahme i. e.S. (z. B. im häuslichen Umfeld; in der Krankenhausambulanz) die gleiche, wie die, bei einer stationären ärztlichen Zwangsmaßnahme (z. B. auf einer offenen Station eines geeigneten Allgemeinkrankenhauses) ist, ist im Rahmen der aktuellen Gesetzgebung für Betroffene so ohne Weiteres auch keine Schutzlücke erkennbar218. Denn eine Behandlung, die ambulant durchgeführt werden kann, kann (mindestens ebenso gut) auch stationär vorgenommen werden219. Gleichwohl wird die Frage, welche Zwangsbehandlung dann vorzuziehen ist, zu einer Frage der Erforderlichkeit220. Insofern ist zu prüfen, welches notwendige, d. h. unvermeidliche, zwangsläufige und unentbehrliche Mittel geeigneter ist221, weil es sich für den Betroffenen als das weniger schwerwiegende darstellt222. In einem nächsten Schritt ist zu klären, ob es zuverlässige Hinweise dafür gibt, dass die Gefahren für bestimmte Fallgruppen (z. B. schwer Demenzkranke) bei gesetzlich vorgeschriebenem stationärem Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) schwerwiegender als bei einer ambulanten Behandlung außerhalb eines Krankenhausaufenthalts sind. Zudem sollen vorliegende Informationen zu Behandlungspräferenzen im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsbehandlung (Bezug: Selbstbestimmungsrecht aus Art. 2 Abs. 1 i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) gesichtet werden, die bei Abwägungsprozessen ggf. mit zu berücksichtigen sind.

217 Vgl. Lipp, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 35; vgl. BT-Plenarprotokoll-Nr. 15/158, S. 14830 A; vgl. Lipp, in: BT-Ausschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23; vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 6; vgl. Kapitel C. III. 218 Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53, S. 59. 219 Vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 6. 220 Vgl. Waltermann, in: Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann (Hrsg.), Kommentar zum Sozialrecht, 5. Auflage 2017, SGB V § 12, Rn. 6. 221 Vgl. BSG BeckRS 1982, 30709338. 222 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 185.

D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker Die im § 1906a BGB normierte ärztliche Zwangsbehandlung setzt zwei von einem Arzt bei einem Betroffenen zu diagnostizierende Befunde voraus: 1. Es droht ein konkreter erheblicher gesundheitlicher Schaden im Rahmen einer Erkrankung, die nicht der Anlasskrankheit entsprechen muss (z. B. schwerer Infekt, Elektrolytstörung etc.), der nach Abwägung (Alternativlosigkeit, RisikoNutzen-Abwägung) durch eine ärztliche Behandlung abwendbar ist, was dem Wohl des Betroffenen dient (§ 1906a Abs. 1 Nr. 1, 5, 6 BGB). 2. Es besteht eine Anlasskrankheit, d. h. eine psychische Krankheit oder geistige oder seelische Behinderung, die bewirkt, dass der Patient aktuell die Notwendigkeit der ärztlichen Behandlung nicht erkennen oder nicht nach dieser Einsicht handeln kann, insofern in Bezug auf die Behandlung keinen freien Willen bilden kann und nicht einwilligungsfähig ist (§ 1906a Abs. 1 Nr. 2 BGB). Als Grundvoraussetzungen für die freie Willensbildung gelten die Bereitstellung von Informationen zum zu entscheidenden Sachverhalt, eine bestehende Einsichtsfähigkeit und eine Fähigkeit nach dieser Einsicht zu handeln. Fehlen zumindest minimale Informationen zum Entscheidungsgegenstand kann überhaupt kein Wille, d. h. weder ein freier noch ein natürlicher Wille, gebildet werden223. Fehlt die Einsichtsfähigkeit oder/und die Fähigkeit nach dieser Einsicht zu handeln, liegt kein freier, sondern nur ein natürlicher Wille vor224. Als Ursache für das Auftreten einer gestörten Einsichtsfähigkeit gelten vor allem Hirnverletzungen bzw. Hirnerkrankungen, bei denen es zu einer Schädigung bzw. Beeinflussung jener neuronaler Systeme kommt, die für das Selbstkonzept und für metakognitive Prozesse verantwortlich sind225. Eine Störung dieser Prozesse kann nicht nur bei unmittelbar hirngeschädigten Patienten sondern auch bei Patienten mit bestimmten psychischen Erkrankungen, wie bei Patienten mit einer Schizophrenie oder mit einer Anorexie, auftreten226. 223 Vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 22 – 23. 224 Vgl. Jürgens (Hrsg.), Betreuungsrecht, Kommentar, 5. Auflage 2014, BGB § 1896, Rn. 13. 225 Vgl. Prigatano/Schacter, Awareness of Deficit after Brain Injury, 1991; vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 27. 226 Vgl. Prigatano, The Study of Anosognosia, 2010; vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 17.

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D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker

In vorliegenden Untersuchungen konnte gezeigt zeigen, dass über 30 % aller hirngeschädigten Patienten in der akuten Schädigungsphase (z. B. nach Schlaganfall) und mehr als die Hälfte aller Patienten mit fortgeschrittener Demenz eine Störung der Einsichtsfähigkeit aufweisen. Dabei ist die Einsichtsfähigkeit bei einem an Demenz erkrankten Betroffenen zu Krankheitsbeginn oft noch gut erhalten und nimmt im weiteren Krankheitsverlauf immer mehr ab, während sie bei einem Betroffenen mit akuter Hirnschädigung zu Anfang stark beeinträchtigt ist und sich im Verlauf wieder bessert227. Bei Demenzkranken ist zudem zu beachten, dass eine vorliegende schwere Gedächtnisstörung nicht immer auch eine Beeinträchtigung der Einsichtsfähigkeit mit sich bringt228. Dies ist jeweils im Einzelfall zu untersuchen und von einem Sachverständigen zu beurteilen229. Im Folgenden sollen die vorliegenden Daten zur Häufigkeit ärztlicher Zwangsmaßnahmen an psychisch Kranken sowie zu den vorrangig betroffenen psychiatrischen Diagnosegruppen (Fallgruppen) und zur Häufigkeit, der unterschiedlichen, den ärztlichen Zwangsmaßnahmen zugrunde liegenden Rechtsgrundlagen, dargestellt werden. Unter Bezugnahme auf die Fallgruppe der an einer schweren Demenz erkrankten einwilligungsunfähigen Betroffenen soll zudem aufgezeigt werden, welche Belastungen und schwerwiegenden Risiken für diese Fallgruppe mit einem stationären Aufenthalt in einem Krankenhaus verbunden sein können. Abschließend sollen mit Blick auf das Anliegen des Gesetzgebers neben der Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen auch das Selbstbestimmungsrecht von Betreuten zu stärken230, einige Ausführungen zu den Zwangsbehandlungspräferenzen Betroffener folgen.

I. Zu Häufigkeit, Diagnosen und Rechtsgrundlagen In einer 2014 an verschiedenen psychiatrischen Kliniken in Deutschland durchgeführten Pilotstudie zu ärztlichen Zwangsmaßnahmen konnte gezeigt werden, dass bei 523 der 6.544 im Untersuchungszeitraum vollstationär psychiatrisch behandelten Patienten, d. h. bei ca. 8 % dieser Patienten, ärztliche Zwangsmaßnahmen angewendet wurden. Dabei erhielt die überwiegende Anzahl (ca. 68,5 %) nur eine einzige Zwangsmaßnahme, ca. 25,8 % zwei und ca. 5,2 % drei Zwangsmaßnahmen. Lediglich bei ca. 0,2 % der Fälle erfolgten mehr als 5 ärztliche Zwangsmaßnahmen. Die laut Studie am häufigsten angewandten ärztlichen Zwangsmaßnahmen waren die 227 Vgl. Vocat et al., in: Brain 133 (2010), S. 3578 – 597; vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 19; vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1270. 228 Vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 31. 229 Vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 44 – 55. 230 Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten vom 17. 07. 2017 (BGBl 2017 I 2426).

I. Zu Häufigkeit, Diagnosen und Rechtsgrundlagen

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direkte Einschränkung der Bewegungsfreiheit (Fixierung) mit ca. 61,1 % und die räumliche Einschränkung der Bewegungsfreiheit (Unterbringung) mit ca. 43,5 %. Eine Isolierung des Patienten erfolgte in ca. 24,6 % und das Festhalten in ca. 0,8 % aller Fälle mit Zwangsmaßnahmen231. Ärztliche Zwangsbehandlungen wurden bei insgesamt 37 der 523 Fälle mit ärztlichen Zwangsmaßnahmen, d. h. bei ca. 6,9 % aller Patienten mit Zwangsmaßnahmen, durchgeführt. 5,5 % aller von einer Zwangsmaßnahme betroffenen Patienten erhielten eine Zwangsmedikation, 1 % eine Zwangsernährung und in 0,4 % der Fälle wurde eine diagnostische Zwangsmaßnahme durchgeführt232. Im Untersuchungszeitraum wurden vor allem Patienten aus den Diagnosegruppen F2 (Schizophrenie, ca. 43,2 %) und F0 (organisch psychische Störung, z. B. Demenz, ca. 30,0 %) ärztlich zwangsbehandelt233. Insofern stellten diese beiden Fallgruppen die größten Kohorten. Insgesamt lag die relative Häufigkeit einer ärztlichen Zwangsbehandlung über alle in den teilnehmenden Kliniken im Untersuchungszeitraum vollstationär behandelten psychiatrischen Patienten bei ca. 0,56 % und die Häufigkeit der Fälle mit ärztlicher Zwangsmedikation bei ca. 0,44 %234. Dies deckt sich in etwa mit den Daten einer anderen Studie aus 2014 zur Zwangsmedikation (ca. 0,5 %) bei vollstationär psychiatrisch behandelten Patienten, in die 15.832 Patienten eingeschlossen waren235. Legt man die in der Untersuchung erhobene Häufigkeit (0,56 %) zu ärztlichen Zwangsbehandlungen zugrunde und bezieht diese auf alle 2014 in Deutschland dokumentierten vollstationären psychiatrischen Behandlungsfälle (817.838 Fälle)236, so kann für das Beurteilungsjahr von ca. 4.580 vollstationär psychiatrisch zwangsbehandelten Patienten ausgegangen werden. Ein Blick auf die jeweilige Rechtsgrundlage (mehrere je Fall möglich) für die im Rahmen der Studie festgestellten ärztlichen Zwangsbehandlungen zeigt ein Überwiegen betreuungsrechtlicher Entscheidungen (ca. 41,2 %), vor der Legitimation der Zwangsbehandlung durch rechtfertigenden Notstand nach § 34 StGB (ca. 37,2 %) und der Legitimation im Rahmen einer öffentlich-rechtlichen Unterbringung nach Psych-KG des jeweiligen Bundeslandes (ca. 21,6 %). Rechtfertigender Notstand nach § 34 StGB (zur Zwangsmedikation) lag als alleinige Rechtsgrundlage bei ca. 19,4 % aller zwangsbehandelten Fälle vor237. 231

Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 804. Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 805. 233 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807; vgl. Dilling/Freyberger (Hrsg.), Taschenführer zur ICD-10 Klassifikation psychischer Störungen, S. 21 – 60, 91 – 118. 234 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 806. 235 Vgl. Flammer/Steinert, in: Front Psychiatry 6 (2015), S. 153. 236 Statistisches Bundesamt, Diagnosedaten der Krankenhäuser nach Fachabteilung (ab 2000). 237 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807. 232

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D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker

II. Zu Besonderheiten bei Menschen mit Demenz Neben Depressionen als eine Erkrankungsgruppe aus dem affektiven Formenkreis (ICD-10: F3) gehören Demenzerkrankungen (ICD-10: F0) zu den häufigsten psychischen Erkrankungen älterer Menschen238 und zugleich neben Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis (ICD-10: F2) mit zu den häufigsten Diagnosegruppen, die eine ärztliche Zwangsbehandlung erhalten239. Demenzerkrankungen gelten als neurologisch-psychiatrische Erkrankungen, die zu einem sog. Demenzsyndrom führen240. Hierunter versteht man ein erworbenes Syndrom mit chronischer und fortschreitender Verminderung kognitiver Leistungen, die zu funktionell relevanten Einbußen der Alltagsaktivität führt. Diagnostisch wird die Gruppe der sekundären Demenzerkrankungen, bei denen Nervenzellen durch „äußere“ Einflüsse, wie Durchblutungsstörungen oder Stoffwechselerkrankungen geschädigt werden (z. B. vaskuläre Demenz) von der Gruppe der primären bzw. neurodegenerativen Demenzerkrankungen (z. B. Demenz bei Alzheimerkrankheit, Demenz bei Parkinsonkrankheit) unterschieden241. Häufig, bei über der Hälfte der 75-Jährigen an einem Demenzsyndrom erkrankten Patienten, findet man Mischformen, also Hinweise auf relevante Durchblutungsstörungen, wie z. B. bei einer vaskulären Demenz und auf neurodegenerative Veränderungen, wie z. B. bei einer Demenz vom Alzheimertyp242. In epidemiologischen Untersuchungen und Hochrechnungen konnte gezeigt werden, dass zum Ende des Jahres 2009 (Punktprävalenz) bei ca. 1,3 (1,1 – 1,4) Millionen Deutschen eine Demenzerkrankung vorlag243. Bemerkenswert ist hier die hohe Neuerkrankungsrate (Inzidenz) mit über 200.000 Demenzfällen pro Jahr244. Obwohl aktuelle Studien darauf hinweisen, dass sowohl Prävalenz, wie auch Inzidenz der Demenzerkrankung über alle Altersgruppen in den letzten Jahren abnahmen, als Gründe werden hier die Verringerung von Risikofaktoren bei den höheren Altersgruppen (z. B. Hypertonus, Diabetes mellitus, Rauchen, Übergewicht) aufgrund besserer medizinischer Versorgung genannt, wird vor dem Hintergrund der steigenden Lebenserwartung mit einer weiteren Erhöhung der absoluten Häufigkeit der Demenzfälle in den nächsten Jahren gerechnet245. 238

Vgl. Mehnert et al., in: Bundesgesundheitsbl 54 (2011), S. 75. Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 806 – 807. 240 Vgl. Jahn/Werheid, Demenzen, 2015, S. 5. 241 Vgl. Gasser/Maetzler, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 36 ff. 242 Vgl. Riederer/Hoyer, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 61. 243 Vgl. Bickel, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 19 – 21. 244 Vgl. Bickel, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 21 – 24; vgl. Jessen et al., S3-Leitlinie Demenzen, 2017, S. 32. 245 Vgl. Ahmadi-Abhari/Guzman-Castillo/Bandosz et al., in: BMJ 358 (2017), S. 2856; vgl. Jung, in: InFo Neurologie & Psychiatrie 19 (2017), S. 20. 239

II. Zu Besonderheiten bei Menschen mit Demenz

51

Im Verlauf einer Demenzerkrankung werden unterschiedliche Schweregrade eines Demenzsyndroms unterschieden. Die entsprechende Quantifizierung der Grade beruht auf der S3-Leitlinienempfehlung der Fachgesellschaften246 zur Schweregradeinteilung einer Demenzerkrankung vom Alzheimer-Typ nach Durchführung des MMST als geeigneter Test247. Vorliegende epidemiologische Untersuchungen weisen darauf hin, dass die unterschiedlichen Schweregrade einer Demenzerkrankung von leicht, über mittelschwer bis schwer in einem Verhältnis von 3 : 4 : 3 stehen248. Legt man diese Zahlen zu Grunde, wäre zum Ende des Jahres 2009 (Punktprävalenz: 1,3 Mio. Erkrankte) von etwa 390.000 Menschen mit einer schweren Demenzerkrankung auszugehen249. Kommentar: Insofern stellen schwer Demenzkranke eine große Fallgruppe mit einer Störung der Einsichtsfähigkeit, ggf. auch vorliegender dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit dar250. Demenzerkrankungen gelten heute als besonders häufiger und typischer Anlass für die Bestellung eines gesetzlichen Betreuers251 und als wichtigster Grund für den Eintritt eines älteren Menschen in ein Pflegeheim252. Untersuchungen gehen davon aus, dass der Anteil der Pflegeheimbewohner mit einer Demenzerkrankung in Deutschland bei ca. 68,6 % liegt. Dabei litten ca. 56,6 % dieser Erkrankten unter einer schweren Demenz253. Bezogen auf alle zum 31. 12. 2015 in Pflegeheimen vollstationär versorgten 783.416 Pflegebedürftigen (65 Jahre und älter)254 kann damit von ca. 537.423 an einer Demenzerkrankung leidenden, davon ca. 304.182 schwer demenzkranke, Pflegeheimbewohnern ausgegangen werden. Damit stellt das Pflegeheim den wichtigsten Wohnort, für die Gruppe der schwer an einer Demenzerkrankung leidenden Menschen, die zudem besonders häufig betreut sind, dar255. Entsprechend übermäßig sind die dort Tätigen (Haus- und Fachärzte, Pfle246

40. 247

Vgl. Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, BGB, § 630a, S. 428, Rn. 38 –

Vgl. Jessen et al., S3-Leitlinie Demenzen, 2017, S. 42. Vgl. Bickel, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 19 – 21. 249 Intervall bei Punktprävalenz (2009) von ca. 1,1 Mio. – 1,4 Mio.= 330.000 – 420.000. 250 Vgl. Vocat et al., in: Brain 133 (2010), S. 3578 – 3597; vgl. Gauggel, Störungen der Krankheitseinsicht, 2016, S. 19; vgl. Dodegge, in: NJW 2013, 1265, S. 1270. 251 Vgl. Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Betreuungsrecht“, Abschlussbericht zur 74. Konferenz der Justizministerinnen und -minister vom 11. bis 12. Juni 2003, S. 114. 252 Vgl. Bickel, in: Wallesch/Förstl (Hrsg.), Demenzen, 3., unveränderte Auflage, 2017, S. 25. 253 Vgl. Gutzmann et al., in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 108. 254 Vgl. Statistisches Bundesamt, Tabelle Pflegebedürftige: Deutschland, Stichtag, Art der Versorgung, Altersgruppen. 255 Vgl. Sowarka/Petsch/Kotsch, BMFSFJ-Recherche: „Lebenssituation von Betreuten und Wirkungen des Betreuungsrechts seit 1992 – Zusammenfassung und Analyse der vorliegenden 248

52

D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker

gepersonal)256 auch mit Fragestellungen im Zusammenhang mit einer im Raum stehenden ärztlichen Zwangsbehandlung bzw. einer freiheitsentziehenden Maßnahme i.S. des § 1906 Abs. 4 BGB (z. B. Einsatz mechanischer Vorrichtungen, Einsatz sedierender Medikamente) konfrontiert257. Inzwischen schon ältere Daten (Stichtagserhebungen 1992 – 1995) wiesen daraufhin, dass in Deutschland täglich ca. 400.000 Menschen in Pflegeheimen von Zwangsmaßnahmen, so von Fixierungen und medikamentösen Ruhigstellungen betroffen sind258. Nur in seltenen Fällen wird diesen Studien zufolge für die Maßnahmen eine richterliche Genehmigung eingeholt259. Auch wenn nicht alle Maßnahmen in einem betreuungsrechtlichen Zusammenhang stehen, gehen Experten davon aus, dass die Dunkelziffer für nicht legitimierte Zwangsmaßnahmen in einem Pflegeheim sehr hoch ist260. Kommentar: Auch in der Rechtsliteratur und in bisherigen Gesetzesverfahren wurde von Sachverständigen immer wieder auf bestehende Grauzonen und Dunkelziffern hingewiesen261. Menschen mit Demenz werden häufiger als ältere Menschen ohne kognitive Störungen in ein Krankenhaus eingewiesen, da bei ihnen auch leichte somatische Erkrankungen aufgrund von Komplikationen schwerwiegender ausfallen können und die oft eingeschränkte Kommunikation, den einweisenden Arzt zur eigenen Absicherung häufiger zur stationären Abklärung und Behandlung bewegt262. Aktuelle Zahlen weisen hierzu aus, dass die Demenzprävalenz, der mindestens 65jährigen Patienten in Allgemeinkrankenhäusern in Deutschland mit 18,4 % mindestens doppelt so hoch war, wie die Demenzprävalenz in der Allgemeinbevölkerung gleicher Altersgruppe (9,1 %). So werden im Mittel an jedem Tag allein in somatischen Krankenhäusern, vorrangig in den Fachbereichen Innere Medizin und Unfallchirurgie, ca. 35.000 Menschen (+ 65 Jahre) mit Demenz behandelt263. Da insempirischen Forschung und der Studien über Teilaspekte der Wirkungen des Betreuungsrechts“, 2000, S. 6 – 8, Abb. 32. 256 Vgl. Gutzmann et al., in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 107 – 111. 257 Vgl. Thürmann, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 119 – 127. 258 Vgl. Sowarka/Petsch/Kotsch, BMFSFJ-Recherche: „Lebenssituation von Betreuten und Wirkungen des Betreuungsrechts seit 1992 – Zusammenfassung und Analyse der vorliegenden empirischen Forschung und der Studien über Teilaspekte der Wirkungen des Betreuungsrechts“, 2000, S. 48 – 53. 259 Vgl. Klie, in: BtPrax 1998, 50. 260 Vgl. Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Betreuungsrecht“, Abschlussbericht zur 74. Konferenz der Justizministerinnen und -minister vom 11. bis 12. Juni 2003, S. 162. 261 Vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 96 – 100; vgl. Loer, in: BTAusschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 23; vgl. Fölsch, in: BTAusschuss für Recht und Verbraucherschutz, Protokoll-Nr. 18/144, S. 27 – 28. 262 Vgl. Kirchen-Peters, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 154. 263 Vgl. Bickel et al., in: Deutsches Ärzteblatt, 44 (2018), S. 738 – 739.

II. Zu Besonderheiten bei Menschen mit Demenz

53

besondere Patienten mit einer fortgeschrittenen Demenzerkrankung krankheitsbedingt starke Schwierigkeiten haben, sich an eine veränderte Umgebung zu adaptieren, stehen psychiatrische Auffälligkeiten, die wiederum Anlass für weitere ärztliche Behandlungen sind, oft mit situativen Veränderungen, insbesondere mit einem Umgebungswechsel im Zusammenhang264. So zeigen fast 80 % aller demenzkranken Patienten in einem Krankenhaus entsprechende Verhaltensstörungen, die damit erklärt werden, dass das Krankenhausmilieu für Demenzkranke mit ihrer stark verminderten Anpassungsfähigkeit geradezu symptomfördernd wirkt. In einer entsprechenden Veröffentlichung von 2014 konnte gezeigt werden, dass sich an einem Demenzsyndrom Erkranke in einem Krankenhaus pro Jahr ca. 1.870.000 mal angelegte Verbände bzw. ca. 1.700.000 mal periphere Venenzugänge entfernten und dass sie ca. 725.000 mal im Krankenhaus stürzten. Um den Ablauf im Stationsalltag aufrecht zu erhalten wird den Verhaltensstörungen dieser Patienten laut Studie häufig durch Sedierung (ca. 2,6 Mio. mal/Jahr) bzw. körpernahe Fixierungen (ca. 500.000 mal/Jahr) begegnet265. Patienten mit einer Demenzerkrankung weisen häufiger als andere Patienten der Altersgruppe eine Multimorbidität auf, d. h. sie leiden häufiger an weiteren körperlichen Erkrankungen und gelten als Hochrisikogruppe für nosokomiale, d. h. für im Krankenhaus erworbene, Infektionen. So konnte in einer Studie gezeigt werden, dass die nosokomiale Infektionsrate bei dementen Krankenhauspatienten (60 Jahre und älter) bei 17,0 % und bei Patienten ohne Demenzerkrankung derselben Altersgruppe nur bei 12,4 % lag266. Überdies treten bei Demenzpatienten im Krankenhaus neben Stürzen und nosokomialen Infektionen besonders häufig (ca.10 bis 25 % aller Demenzpatienten im Krankenhaus) lebensbedrohliche Delirien (ICD-10: F05), d. h. Zustände mit akuter Verwirrtheit und mit schweren vegetativen Begleiterscheinungen, als Komplikationen mit einer Sterberate, die der eines Herzinfarktes gleicht, auf267. Erschwerend kommt hinzu, dass ein Delir bei vorliegender Demenzerkrankung mit eingeschränkter Kommunikation häufig erst spät erkannt wird und die Sterberate stark von der Dauer des bestehenden Delirs abhängt. So lag die 6-Monatsmortalität für betroffene Patienten bei einer Untersuchung nach vier Tagen im Delir doppelt so hoch und nach 6 Tagen im Delir sogar zweieinhalbfach höher, als bei Patienten ohne ein Delir268. Experten empfehlen deshalb für entsprechend Delir gefährdete Patienten bei notwendigem Krankenhausaufenthalt u. a. die hausbezogenen Stressfaktoren, soweit wie möglich, zu reduzieren269. In der Summe bleibt zur 264 Vgl. Rosenboom, in: DNP – Der Neurologe & Psychiater 18 (2017), S. 53; Bickel et al., in: Deutsches Ärzteblatt, 44 (2018), S. 733. 265 Vgl. Kirchen-Peters, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 155 – 156. 266 Vgl. Dinkel/Lebok, in: Dement Geriatr Cogn Disord 8 (1997), S. 315. 267 Vgl. Kirchen-Peters, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 156. 268 Vgl. Müller, in: InFo Neurologie & Psychiatrie 11 (2017), S. 62. 269 Vgl. Müller, in: InFo Neurologie & Psychiatrie 11 (2017), S. 63.

54

D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker

großen Fallgruppe der Demenzkranken festzuhalten, dass ihre Krankenhaussterblichkeit in vorliegenden Untersuchungen doppelt so hoch war, wie bei Patienten gleichen Alters ohne Demenz270.

III. Zu Patientenpräferenzen Bei einer ärztlichen Zwangsmaßnahme nach § 1906a BGB wird staatlich legitimiert in die Patientenautonomie als im Grundgesetz verankertes Recht eingegriffen271. Da kein staatlicher Eingriff weiter reichen darf, als er zum Schutz des Betroffenen erforderlich ist272 und vor dem Hintergrund, dass es bisher keine allgemein verbindliche Antwort auf die Frage gibt, welches Mittel geeigneter ist und sich als weniger schwerwiegend für einen Betroffenen darstellt (ambulante Zwangsbehandlung vs. stationäre Zwangsbehandlung), kommt den Patientenpräferenzen, deren Berücksichtigung ein Ausdruck der Selbstbestimmung ist, ein besonderer Stellenwert zu. Entsprechende Erkenntnisse hierzu können zudem Eingang in eine nach § 1901a BGB zu verfassende und auch in Bezug auf eine ärztliche Zwangsmaßnahme zu beachtende Patientenverfügung finden (§ 1906a Abs. 1 Nr. 3)273. Überdies ermöglicht § 1906a Abs. 1 Nr. 5 BGB die Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme nur, wenn der drohende gesundheitliche Schaden durch keine andere, den Betroffenen weniger belastende Maßnahme, abgewendet werden kann. Hierzu stellen die Gesetzesmaterialien klar, dass die Frage, ob die alternative Maßnahme den Betroffenen weniger belastet, stets aus Sicht des Betroffenen zu beantworten ist274. Ein Blick auf allgemeine Behandlungsprävalenzen psychisch Kranker zeigt, dass stationär behandelten Patienten eine erfolgreiche Therapie, gefolgt von der Wahrung der Menschenrechte und der Privatsphäre, am Wichtigsten sind275. Ferner bevorzugten entsprechend teil- oder vollstationär psychiatrisch behandelte Patienten in einer Studie (2006), trotzdem beide Behandlungsformen von 2/3 der Befragten als hilfreich eingeschätzt wurden, signifikant häufiger eine teilstationäre Therapie276.

270 Vgl. Dinkel/Lebok, in: Dement Geriatr Cogn Disord 8 (1997), S. 316 – 318; vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheit und Krankheit im Alter, Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2009, S. 49. 271 Vgl. Magnus, Patientenautonomie im Strafrecht, 2015. 272 Vgl. BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 4. 273 Vgl. Henking, in: R & P 34 (2016), S. 159 – 160. 274 Vgl. BR-Drucks. 66/17, S. 16. 275 Vgl. Spießl et al., in: Raguss-Klimitz, Erwartungen psychiatrischer Patienten an die Klinik, 2009, S. 13. 276 Vgl. Eichler et al., in: Raguss-Klimitz, Erwartungen psychiatrischer Patienten an die Klinik, 2009, S. 19.

III. Zu Patientenpräferenzen

55

Kommentar: Dies deckt sich auch mit der in Deutschland seit Jahren steigenden Nachfrage gemessen als Anzahl teilstationärer Krankenhausplätze (2005: 9.383 Plätze, 2016: 14.571 Plätze/ca. +55,3 %)277. Patientenbefragungen zu den Präferenzen bei drohender Zwangsbehandlung im Rahmen einer vorgestellten Notsituation mit selbstgefährdendem bzw. fremdgefährdenden Verhalten (Stichprobe: 81 psychiatrische Patienten im Alter von 18 – 71 Jahre, davon 22 ohne und 59 mit eigener Zwangserfahrung) ergaben, dass sich bei selbstgefährdendem Verhalten ca. 56,8 % für eine Zwangsmedikation, die durch Festhalten verabreicht werden sollte und nur ca. 12,4 % für eine Zwangsmedikation in Kombination mit einer Fixierung aussprachen. 16,5 % der Befragten votierten für eine alleinige Isolierung, 7,4 % für keine Intervention und 4,9 % für eine alleinige Fixierung, während sich bei fremdgefährdendem Verhalten 46,6 % der Befragten für eine Zwangsmedikation mit Fixierung aussprachen278. Fazit: Diese Ergebnisse entsprechen den Auffassungen in der Rechtsprechung und in der Rechtsliteratur, die das kurzzeitige Festhalten zur Gabe einer Zwangsmedikation lediglich als freiheitsbeschränkende Maßnahme und weniger belastend ansehen, als eine Fixierung, die rechtlich eine zu genehmigende Freiheitsentziehung i.S. von Art. 104 Abs. 1 Satz 1 GG darstellt279. Im Hinblick auf die im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB vom Gesetzgeber geforderte Sicherstellung einer Nachbehandlung nach erfolgter ärztlicher Zwangsmaßnahme sei hier abschließend auf die Befragung (2007) von 47 psychiatrischen Patienten, durchschnittlich 29 Monate nach einer freiheitsentziehenden Unterbringung, hingewiesen. Dabei wurde deutlich, dass 63 % der Betroffenen die vormals erfolgte Zwangsunterbringung auch mit zeitlichem Abstand als ungerechtfertigt und mehr als die Hälfte das Verfahren bzw. das Verhalten der Ärzte und Richter während des Verfahrens als negativ bewerteten. Gleichzeitig hielt sich die Wahrnehmung positiver und negativer Folgen auf den Gesundheitszustand lediglich die Waage. Die Autoren forderten im Ergebnis ein gezieltes Aufarbeiten der jeweiligen ärztlichen Zwangsmaßnahme mit Diskussion zur Vermeidbarkeit im Rahmen der ambulanten Nach- bzw. Weiterbehandlung280. Zusammenfassung und Ergebnis: Legt man die 2014 erhobenen Zahlen zur Häufigkeit ärztlicher Zwangsbehandlungen in psychiatrischen Kliniken (ca. 0,56 % aller vollstationär psychiatrisch behandelten Patienten) zugrunde und bezieht diese auf alle im Untersuchungsjahr in Deutschland vollstationär psychiatrisch behandelten Patienten in entsprechenden Kliniken, waren in dem Jahr ca. 4.580 Patienten, 277

Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser mit Tages- und Nachtklinikplätzen. Vgl. Mielau et al., in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 318 – 319. 279 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 889; vgl. Kirsch, Rechtsgrundlagen der stationären und ambulanten psychiatrischen Zwangsbehandlung im Betreuungsrecht, 2010, S. 115 – 119. 280 Vgl. Längle/Bayer, in: Raguss-Klimitz, Erwartungen psychiatrischer Patienten an die Klinik, 2009, S. 16. 278

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D. Zur ärztlichen Zwangsbehandlung psychisch Kranker

davon überwiegend an Schizophrenie (ca. 43,2 %) und an einer Demenz Erkrankte (ca. 30,0 %) von einer ärztlichen Zwangsbehandlung betroffen281. Die entsprechenden ärztlichen Behandlungen reichten hierbei von der Durchführung einer Injektion eines Neuroleptikums als Depotspritze bei einem einwilligungsunfähigen an einer Schizophrenie erkrankten Betroffenen282 bis zur Verabreichung lebensnotwendiger Medikamente an einen schwer Demenzkranken283. Bei einem großen Anteil aller Fälle (ca. 41,2 %) erfolgte die ärztliche Zwangsmaßnahme auf betreuungsrechtlicher Grundlage284. Für die bedeutende Fallgruppe der schwer an einer Demenzerkrankung leidenden in einem Pflegeheim wohnenden Patienten (ca. 304.182, s. o.), die oft gesetzlich vertreten wird und häufig von einer ärztlichen Zwangsbehandlung betroffen ist, stellt die Verbringung mit Umgebungswechsel (§ 1906a Abs. 4 BGB) und der stationäre Aufenthalt in einem Krankenhaus (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) im Zuge einer ärztlichen Zwangsbehandlung, eine schwerwiegende Gesundheitsbelastung mit dem hohen Risiko einer Verschlechterung der neurologisch-psychiatrischen Grunderkrankung und mit der Gefahr an einer lebensbedrohlichen nosokomialen Infektion oder einem, die Sterbewahrscheinlichkeit deutlich erhöhendem Delir, zu erkranken, dar. So lag die Krankenhaussterblichkeit Demenzkranker in vorliegenden Untersuchungen doppelt so hoch, wie bei Patienten gleichen Alters ohne Demenz. Insgesamt liegen somit beachtenswerte Hinweise dafür vor, dass die große Fallgruppe der schwer Demenzkranken bei einem vom Gesetzgeber vorgeschriebenem stationärem Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsbehandlung (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) besonderen Belastungen und schwerwiegenden gesundheitliche Gefahren ausgesetzt ist, die bei umsetzbarer ambulanter Zwangsbehandlung bzw. Zwangsbehandlung im häuslichen Umfeld dieser Betroffenen an Relevanz verlieren würden. In Bezug auf die Behandlungspräferenzen im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme war darstellbar, dass sich ein überwiegender Teil der Betroffenen bei betreuungsrechtlich relevantem selbstgefährdendem Verhalten, für eine Zwangsmedikation, die durch Festhalten verabreicht wird, und nur eine geringe Anzahl für eine Zwangsmedikation mit zusätzlicher Fixierung entscheiden würde285. Dieser Aspekt ist in Hinblick auf das Selbstbestimmungsrecht der großen Fallgruppe der Schizophrenen von Bedeutung, die häufig lediglich in Abständen einer Zwangsmedikation (Depotspritze) bedürfen286. 281 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 806; vgl. Statistisches Bundesamt, Diagnosedaten der Krankenhäuser nach Fachabteilung (ab 2000). 282 Vgl. LG Ulm BeckRS 2016, 11509. 283 Vgl. Marschner, in: Jürgens (Hrsg.), Betreuungsrecht, 5. Auflage 2014, § 1906 BGB, Rn. 13. 284 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807. 285 Vgl. Mielau et al., in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 318 – 319. 286 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888; vgl. OLG Bremen NJW-RR 2006, 75.

III. Zu Patientenpräferenzen

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Im Folgenden ist zu untersuchen, ob es heute bereits geeignete medizinische Versorgungsstrukturen gibt, die ambulant bzw. im häuslichen Umfeld eines Betroffenen, die für eine ärztliche Zwangsmaßnahme gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sicherstellen können. Hierzu sollen die möglicherweise in Frage kommenden psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Vertragsarzt- und im Krankenhausbereich näher betrachtet werden.

E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen Grundlage für die in den letzten 40 Jahren im psychiatrischen Versorgungsbereich vollzogenen strukturellen Veränderungen war der Bericht der Enquete Kommission zur Lage der Psychiatrie in Deutschland vom Jahr 1975. Hier wurde u. a. festgestellt, dass es erhebliche Unterschiede in der Verteilung der psychiatrischen Patientengruppen zwischen stationär (Krankenhausbereich) und ambulant (Vertragsarztbereich) gibt und das die Nachbehandlung psychiatrischer Krankenhauspatienten nicht gesichert ist287. Entsprechend gab die Kommission u. a. die Empfehlung die Mitarbeit von Sozialarbeitern und verwandten Berufen in Nervenarztpraxen zu ermöglichen und die beschriebene ambulante Versorgungslücke durch geeignete Aktivitäten, die von den stationären psychiatrischen Einrichtungen ausgehen sollen, zu füllen. So seien Versorgungsformen zu entwickeln, die einen ausgesprochen aktiv nachgehenden, aufsuchend ambulanten Charakter der Behandlung haben, die Kriseninterventionen vor Ort (rund um die Uhr) ermöglichen und nicht vom Arzt allein sondern in der Regel von einer Gruppe von Mitarbeitern (Psychologen, Pflegekräfte, Sozialarbeiter) erbracht werden288. Seit dem Bericht der Psychiatrie Enquete Kommission kam es in Deutschland im Zusammenhang mit verschiedenen Gesetzesinitiativen und dem Aufbau neuer Strukturen zu einer weitreichenden Neuausrichtung der psychiatrischen Versorgung im Vertragsarzt- und Krankenhausbereich, so dass inzwischen die überwiegende Anzahl psychiatrischer Krankheitsbilder ambulant oder teilstationär behandelt werden kann289. Da es sich bei den unter § 1906a BGB fallenden Maßnahmen um Handlungen von Ärzten290 an Volljährigen mit psychiatrischer Anlasskrankheit oder geistiger bzw. seelischer Behinderung handelt291, ist ein Blick auf die personellen ärztlichen Mittel, d. h. auf die psychiatrisch tätigen Fachärzte im Vertragsarzt- und im Krankenhausbereich, von besonderer Relevanz. Diesbezüglich ist im Zeitverlauf (2005 – 2015) zu sehen, dass es über beide Versorgungsbereiche zu einem Anstieg, um ca. +21,8 %, von 11.052 auf 13.462 Ärzte, dabei insbesondere zu einer Zunahme der psychiatrisch tätigen Fachärztinnen, um ca. +39,6 %, von 4.559 auf 287

Vgl. BT-Drucks. 7/4200, S. 211. Vgl. BT-Drucks. 7/4200, S. 19, 209 – 212. 289 Vgl. Steinhart et al., in: GGW 4 (2014), S. 15 – 26. 290 BÄO vom 16. April 1987 (BGBl 1987 I 1218), die zuletzt durch Artikel 5 des Gesetzes vom 23. Dezember 2016 (BGBl 2016 I 3191) geändert worden ist. 291 Vgl. Dilling/Freyberger (Hrsg.), Taschenführer zur ICD-10-Klassifikation psychischer Störungen, 8. Auflage, 2016. 288

III. Zu Patientenpräferenzen

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6.364 Ärztinnen, gekommen ist292. Diese generelle Entwicklung entspricht in etwa auch den Trends in den jeweiligen Einzelbereichen293. Dabei stellt die im Zeitverlauf deutliche Zunahme der Anzahl der angestellt psychiatrisch tätigen Fachärzte im Vertragsarztbereich und die damit einhergehende höhere Flexibilität des ärztlichen Personaleinsatzes (Vertretungsmöglichkeiten) eine besondere Entwicklung dar294. Kommentar: Dieser Trend dürfte einerseits mit den Änderungen des § 95 Abs. 1 und 2 SGB V im Rahmen des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG)295 zu tun haben, da das Gesetz die Möglichkeit eröffnete, dass Medizinische Versorgungszentren an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können, die vorwiegend mit angestellten Ärzten arbeiten296 und andererseits mit der Flexibilisierung von Anstellungsmöglichkeiten im Rahmen der Änderungen des § 95 Abs. 9 SGB V im Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG)297 im Zusammenhang stehen. Grundsätzlich ist bei der Beurteilung der ärztlichen psychiatrischen Versorgungsleistung zu beachten, dass die betreffenden Fachärzte im Vertragsarztbereich gemäß § 95 Abs. 1 SGB V lediglich an der ambulanten Versorgung teilnehmen, während die Fachärzte im Krankenhausbereich (Krankenhausärzte) gemäß § 39 Abs. 1 SGB V sowohl stationär (vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär), als auch ambulant (z. B. im Rahmen einer Psychiatrischen Institutsambulanz nach § 118 SGB V) tätig sein können298. Eine Betrachtung des Tätigkeitsumfanges der Ärzte in Wochenarbeitszeiten zeigt, dass sich die über alle Fachärzte im Vertragsarztbereich geleistete Wochenarbeitszeit im Zeitverlauf (2011 – 2014), von durchschnittlich ca. 42,6, auf durchschnittlich ca. 40,2 Wochenstunden je Arzt299 und im Krankenhausbereich im Zeitverlauf (1991 – 2013), von 37,8 auf 29,8 Wochenstunden reduziert hat300. Bezieht man diese Zahlen von 2014 (Vertragsarztbereich) bzw. 2013 (Krankenhausbereich) auf die Anzahl der psychiatrisch tätigen Fachärzte im jeweiligen Bereich des Untersuchungsjahres (Vertragsarztbereich 2014: 5.872 Ärzte; Krankenhausbereich 2013:

292 Vgl. Statistisches Bundesamt, Bei den Ärztekammern registrierte Ärztinnen und Ärzte mit Gebiets- und Facharztbezeichnung. 293 Vgl. Abb. 1; vgl. Abb. 2. 294 Vgl. Abb. 1. 295 Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG) vom 14. November 2003 (BGBl 2003 I 2190), S. 2211 – 2212. 296 Vgl. Abb. 4. 297 Gesetz zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze (Vertragsarztrechtsänderungsgesetz-VÄndG) vom 22. Dezember 2006 (BGBl 2006 I 3439), S. 3441. 298 Vgl. Schrinner, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 6, Rn. 39. 299 Vgl. Bundesärztekammer, Ärztestatistik 2015. 300 Vgl. Bölt/Graf, Statistisches Bundesamt. 20 Jahre Krankenhausstatistik, S. 116; vgl. Bundesärztekammer, Ärztestatistik 2013, Tabelle 3; vgl. Bundesärztekammer, Ärztestatistik 2015.

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

5.973 Ärzte)301 so lag das durchschnittliche ärztliche Wochenarbeitszeitvolumen aller psychiatrisch tätigen Fachärzte im Vertragsarztbereich mit durchschnittlich ca. 236.054 Stunden, deutlich höher als im Krankenhausbereich mit durchschnittlich ca. 177.995 Stunden. Hierbei muss zudem berücksichtigt werden, dass es im Krankenhausbereich im Zeitverlauf (2005 – 2014) zu einem stetigen Ausbau der nach § 118 SGB V zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanzen, von 418 auf 482 Ambulanzen, gekommen ist302. Wurden hier 2005 noch ca. 459.302 psychisch kranke Erwachsene (Fälle) ambulant im Krankenhaus versorgt303 waren es 2014 bereits 1.973.699304. Insofern kam es im psychiatrischen Krankenhausbereich in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Verlagerung der Versorgung hin zu einer stärker ambulanten Leistungserbringung mit ersten Folgen für die Sicherstellung der gebotenen medizinischen Versorgung im stationären Bereich305. Kommentar: Die Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf an Ärzten, Krankenpflegepersonal und sonstigem therapeutischen Fachpersonal für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche teil- oder vollstationäre Behandlung in einem zur psychiatrischen Versorgung nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus sind bundeseinheitlich in der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) geregelt306. Die entsprechend zu berechnenden Personalstellen der jeweiligen Berufsgruppen (Ärzte, Pflegepersonal, Diplom-Psychologen, Ergotherapeuten, Physiotherapeuten, Sozialarbeiter) müssen auf die Anzahl der laut Krankenhausplan genehmigten teilstationären Plätze bzw. vollstationären Betten bezogen werden und sind im Rahmen der Erlösverhandlungen mit den Krankenkassen nachzuweisen307. Lediglich die Personalstellen außerhalb der Erfüllung der Psych-PV stehen für die ambulante psychiatrische Versorgung durch das Krankenhaus, so für die Tätigkeit im Rahmen einer nach § 118 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz zur Verfügung, ohne die Sicherstellung der gebotenen stationären medizinischen Versorgung zu gefährden. Insofern erfordert die Ausweitung der ambulanten Tätigkeit einer Psychiatrischen Institutsambulanz immer zusätzliche Personalressourcen. In diesem Kontext sei auf eine Studie von 301 Vgl. Statistisches Bundesamt, Bei den Ärztekammern registrierte Ärztinnen und Ärzte mit Gebiets- und Facharztbezeichnung. 302 Vgl. AG Psychiatrie der AOLG, Tabellenanhang zum Bericht „Psychiatrie in Deutschland-Strukturen, Leistungen, Perspektiven“, 2012, S. 17; vgl. Klauber/Geraedts/ Friedrich/Wasem (Hrsg.), Krankenhausreport 2016, 2016, S. 70. 303 Vgl. AG Psychiatrie der AOLG, Tabellenanhang zum Bericht „Psychiatrie in Deutschland-Strukturen, Leistungen, Perspektiven“, 2012, S. 18. 304 Vgl. Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (Hrsg.), Krankenhausreport 2016, 1. Auflage 2016, S. 73. 305 Vgl. Wolff et al., in: Nervenarzt 86 (2015), S. 852 – 853. 306 Psych-PV vom 18. Dezember 1990 (BGBl 1990 I 2930), die zuletzt durch Artikel 54 des Gesetzes vom 29. März 2017 (BGBl 2017 I 626) geändert worden ist. 307 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6., aktualisierte und erweiterte Auflage 2010, S. 39 – 43.

I. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich

61

2012 hingewiesen (Teilnehmer: 57 Krankenhäuser) in der gezeigt wurde, dass zu dieser Zeit der Personalbesatz über alle im stationären psychiatrischen Krankenhausbereich tätigen Berufsgruppen mit ca. -10 % und bei den Ärzten mit ca. -14 %, unter den gesetzlichen Vorgaben der Psych-PV feststellbar war308.

I. Zu psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich Im folgenden Kapitel sollen nun die Rechtsgrundlagen und die Leistungsfähigkeit der neueren psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich (Medizinische Versorgungszentren, Soziotherapiepraxen, Psychiatrische Hauskrankenpflegedienste) betrachtet werden. Am Ende soll die Frage beantwortet werden, ob die für eine ambulante ärztliche Zwangsmaßnahme gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung im Vertragsarztbereich sichergestellt werden könnte.

a) Medizinische Versorgungszentren Rechtsgrundlage: Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind rechtliche Gebilde, die mit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG)309 auf Basis des § 95 Abs. 1 Satz 2 SGB V als fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen in der Vertragsärzte und/oder angestellte Ärzte, die auf Antrag gemäß § 95 Abs. 2 Satz 3 SGB V in das von der Kassenärztlichen Vereinigung für jeden Zulassungsbezirk geführte Arztregister eingetragen sind, an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen können. Entsprechend organisierte Zentren können nach § 95 Abs. 1a Satz 1 SGB V nicht nur von zugelassenen Ärzten sondern u. a. auch von Krankenhäusern in der Rechtsform einer Personengesellschaft, einer eingetragenen Genossenschaft oder einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung, gegründet werden. Ziel des Gesetzgebers war es, dass sich diesen Organisationseinheiten auch andere Leistungsanbieter (z. B. Pflegedienste, Heilmittelerbringer etc.) anschließen und mit ihnen in enger Abstimmung, quasi „aus einer Hand“, Leistungen erbringen310. Ferner sollten diese Einrichtungen jungen Ärzten die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermöglichen, ohne, dass sie die wirtschaftlichen Risiken einer eigenen Praxisgründung eingehen müssen311. 308

Vgl. Wolff et al., in: Nervenarzt 86 (2015), S. 852 – 853. Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz-GMG) vom 14. November 2003 (BGBl 2003 I 2190). 310 Vgl. Hohmann/Klawonn, Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ), 3. Auflage 2013, S. 3 – 10, 30 – 31. 311 Vgl. BT-Drucks. 15/1525, S. 108. 309

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

Wesentlich ist, dass der Mittelaufwuchs in Medizinischen Versorgungszentren direkt an die Anzahl der dort integrierten Vertragsarztsitze geknüpft ist312. Dies betrifft sowohl apparative, als auch personelle Mittel. Eine stetige Versorgungsbereitschaft des MVZ bzw. des einzelnen Vertragsarztes (24h-Rufbereitschaft) existiert nicht, obwohl der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß § 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch eine vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Kassenärztlicher Notdienst) vorsieht. Da es sich hierbei jedoch vertraglich um eine gemeinsame Aufgabe aller Vertragsärzte handelt, werden diese, je nach Größe des Versorgungsbereichs und nach Anzahl der dort tätigen Vertragsärzte, lediglich mit zeitlichem Abstand hierfür herangezogen. Ferner erfordert der Kassenärztliche Notdienst vom Vertragsarzt lediglich die Erbringung von Sofortmaßnahmen im Sinne einer vorläufigen Versorgung313. Eine weiterreichende fachspezifische Versorgung, so eine psychiatrische Behandlung erfolgt dabei zufällig, wenn ein Vertragsarzt kassenärztlichen Notfalldienst hat, der auch die entsprechende psychiatrische Qualifizierung aufweist. In Bezug auf die Vorhaltung den Arzt ergänzender Personalressourcen (Arzthelferinnen) ist darauf hinzuweisen, dass der Gesetzgeber mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)314 den Bewertungsausschuss als Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen aufgefordert hat zu prüfen, in welchem Umfang delegationsfähige ärztliche Leistungen durch Personen nach § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB V qualifiziert erbracht werden können. In einem ersten Schritt wurde hierzu ein neues Kapitel 38, für, von einem kassenärztlichen Hausarzt an nichtärztliche Praxismitarbeiter ohne besondere Qualifikation bzw. für, an qualifizierte nichtärztliche Praxisassistenten, delegierbare Hausbesuche bzw. delegierbare Besuche in Alten- oder Pflegeheimen bzw. in anderen beschützten Einrichtungen, in den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) aufgenommen315. In einem zweiten Schritt wurde diese Delegationsmöglichkeit für Hausärzte insofern ausgeweitet, dass seitdem auch zur vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung zugelassene bzw. ermächtigte Fachärzte sowohl nicht ärztliche Praxismitarbeiter ohne besondere Qualifikation als auch qualifizierte nichtärztliche Praxisassistenten zu einem Hausbesuch delegieren können316. Damit wurde im Vertragsarztbereich eine zusätzliche aufsuchende Versorgungsstruktur geschaffen, die auch von, zur ver312

Vgl. Hohmann/Klawonn, Das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ), 3. Auflage 2013, S. 16 – 25. 313 Vgl. Laufs, in: Laufs/Kern (Hrsg.), Handbuch des Arztrechts, 4. Auflage 2010, § 17, Rn. 3 – 5. 314 Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVVersorgungsstärkungsgesetz-GKV-VSG) vom 16. Juli 2015 (BGBl 2015 I 1211). 315 Vgl. KBV, 376. Bewertungsausschuss, Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 376. Sitzung am 22. Juni 2016 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2016. 316 Vgl. KBV, 397. Bewertungsausschuss, Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 397. Sitzung am 21. Juni 2017 zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Juli 2017.

I. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich

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tragsärztlichen psychiatrischen Versorgung zugelassenen bzw. ermächtigten Fachärzten im Rahmen ihrer Delegationsmacht, genutzt werden kann. Versorgungssituation: Seit der Gesetzesänderung 2004 hat sich die Anzahl der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren in Deutschland kontinuierlich erhöht317. So nahmen zum 31. 12. 2016 bereits 2.490 medizinische Versorgungszentren, davon 1.010 (ca. 38,8 %) in Trägerschaft eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, an der vertragsärztlichen Versorgung teil318. In 382 dieser 2.490 Medizinischen Versorgungszentren (ca. 15,3 %) waren psychiatrisch tätige Fachärzte und in 116 bzw. 203 ärztliche bzw. approbierte Psychologische Psychotherapeuten tätig319. Die überwiegende Anzahl der Medizinischen Versorgungszentren arbeitete ausschließlich mit angestellten Vertragsärzten und nur ein geringer Anteil sowohl mit angestellten als auch mit Vertragsärzten. Medizinische Versorgungszentren, die ausschließlich von Vertragsärzten betrieben werden, sind eine Seltenheit320. Insgesamt hat sich die Anzahl der, in den Medizinischen Versorgungszentren tätigen Ärzte im Zeitverlauf (2005 – 2015) deutlich, von 1.292 auf 14.317 Ärzte, erhöht. Dabei ist insbesondere Anzahl der hier angestellten Ärzte deutlich gestiegen321. Fazit: Mit den Medizinischen Versorgungszentren hat sich eine weiter wachsende ambulante Versorgungsstruktur als eigenständige Organisationseinheit etabliert, die durch eine flexible Verfügbarkeit dort vorwiegend angestellt tätiger Fachärzte und Psychotherapeuten sowie durch die auch aufsuchend tätigen qualifizierten nichtärztlichen Praxisassistenten (Mitarbeiterpool) eine bessere Absicherung der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Patientenbehandlung realisiert, jedoch aufgrund der organisatorischen Eigenständigkeit selbst bei Krankenhausträgerschaft für eine Nachbehandlung nach erfolgter ärztlicher Zwangsbehandlung im Rahmen des § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB aktuell nicht genutzt werden kann322. Gleichwohl stellt ein MVZ eine gute Basis für eine Kooperation mit anderen, außerhalb der Organisationshoheit stehenden, an der ambulanten psychiatrischen Versorgung im Vertragsarztbereich teilnehmenden Leistungserbringern (z. B. Heilmittelerbringer, Hauskrankenpflegedienste, Soziotherapiepraxen etc.) dar. Da der Mittelaufwuchs (apparativ, personell) in einem MVZ allerdings unmittelbar an die Anzahl der dort integrierten Vertragsarztsitze geknüpft ist und eine stetige Versorgungsbereitschaft eines MVZ (Bereitschaft) nicht gesetzlich verankert ist, es gelten hier die sonstigen vertragsarztrechtlichen Regelungen, kann dieser Einrichtungstyp 317

Vgl. Abb. 3. Vgl. KBV, Entwicklungen der Medizinischen Versorgungszentren (Stand: 04. 09. 2017), S. 3, 8. 319 Vgl. KBV, Medizinische Versorgungszentren aktuell (Stand: 04. 09. 2017), S. 7. 320 Vgl. Abb. 4. 321 Vgl. Abb. 5. 322 Vgl. Kapitel B. II. b). 318

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

keine Garantenpflicht in Bezug auf die gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung im Zusammenhang mit einer im Raum stehenden ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung erfüllen.

b) Soziotherapie Rechtsgrundlage: Mit dem GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000323 wurde der Leistungskatalog der ambulanten Krankenversorgung um den Anspruch schwer psychisch kranker Versicherter auf eine zeitlich befristete Betreuung, sog. Soziotherapie (§ 37a Abs. 1 Satz 1 SGB V) erweitert, die seit dem Inkrafttreten der ersten Soziotherapie-Richtlinie (ST-RL) des G-BA zum 01. Januar 2002324 im vertragsärztlichen Versorgungsbereich verordnungsfähig ist. Seit dieser Zeit können die Krankenkassen bzw. ihre Landesverbände nach § 132b SGB V unter Berücksichtigung der jeweils gültigen Soziotherapie-Richtlinie325 und soweit dies für eine bedarfsgerechte Versorgung notwendig ist, mit geeigneten qualifizierten Personen oder Einrichtungen entsprechende Verträge, die den konkreten Inhalt, den Umfang, die Vergütung, die Dokumentation sowie die Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung und die Eignung des Leistungserbringers festlegen, abschließen326. Erklärtes Ziel der vorrangig von selbstständig oder angestellt tätigen DiplomSozialarbeitern bzw. Diplom-Sozialpädagogen mit entsprechenden Spezialkenntnissen zu erbringenden Soziotherapieleistung ist es, schwer psychisch Kranke durch Motivierungsarbeit und Training bei der Inanspruchnahme ambulanter ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen zu unterstützen327. Grundsätzlich besteht ein Anspruch GKV-Versicherter auf Soziotherapie für höchstens 120 Stunden innerhalb von 3 Jahren je Krankheitsfall. Dabei wird die Leistung gemäß § 5 Abs. 4 ST-RL in der Regel als Einzelmaßnahme und bei Bedarf, entsprechend dem abgeschlossenen Versorgungsvertrag, auch aufsuchend erbracht. Die vom G-BA erlassene ST-RL regelt Einzelheiten zur notwendigen medizinischen Indikation, so zu den eingeschlossenen psychiatrischen Erkrankungen, zu den Fähigkeitsstörungen und zum Ausmaß der Beeinträchtigung sowie zur notwendigen Therapiefähigkeit und zur Verordnung. Gemäß § 2 Abs. 2 ST-RL gilt ein krankheitsbedingt unzureichender Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik, zum 323 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKVGesundheitsreformgesetz 2000) vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626), S. 2630. 324 Vgl. G-BA, Soziotherapie-Richtlinie in der Fassung vom 23. August 2001. 325 Vgl. G-BA, Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL in der Neufassung vom 22. Januar 2015 zuletzt geändert am 16. März 2017. 326 Vgl. Vdek, Rahmenvertrag nach § 132b SGB V über die Versorgung mit Soziotherapie. 327 Vgl. Trenk-Hinterberger, in: Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, SGB, § 132b, Rn. 4; vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23, Rn. 23.

I. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich

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Erkennen von Konfliktsituationen und von Krisen in Folge des Vorliegens einer schweren psychiatrischen Erkrankung entsprechend der Positivliste der ST-RL (§ 2 Abs. 4 und 5 ST-RL) neben einem zu diagnostizierenden Grad der psychosozialen Beeinträchtigung (§ 2 Abs. 3 ST-RL; sog. GAF-Skala) als Verordnungsvoraussetzung328. Insofern sind vor allem Erkrankungen, die auch gehäuft zu einer gesetzlichen Vertretung führen und häufig von ärztlichen Zwangsmaßnahmen betroffen sind (z. B. Schizophrenie, Demenz)329, Ursache für die soziotherapeutische Leistungserbringung. Soziotherapie kann im ambulanten vertragsärztlichen Versorgungsbereich von allen in der ST-RL (§ 4 Abs. 1 – 3 St-RL) aufgeführten psychiatrisch tätigen Facharztgruppen, von Ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten aber auch von psychiatrisch oder psychotherapeutisch tätigen Ärzten und Psychologen einer nach § 118 SGB V zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz verordnet werden330. Ferner ist die Leistung auch im Zusammenhang mit dem seit dem 01. 10. 2017 verbindlich nach § 39 Abs. 1a SGB V geregelten Krankenhausentlassmanagement durch einen Krankenhausarzt mit abgeschlossener Facharztweiterbildung331 für bis zu 7 Tage erstverordnungsfähig (§ 4a ST-RL). Insofern ist die Leistung bereits heute Teil der ambulanten Nachbehandlung schwer psychisch Kranker nach erfolgter Krankenhausbehandlung332. Versorgungssituation: Zum 30. 04. 2007 waren in Deutschland ca. 303333, im Jahr 2016 nur noch ca. 148 soziotherapeutische Leistungsanbieter im Vertragsarztbereich tätig334. Als Grund für die geringe Anbieterzahl werden die geringe Verordnungsbereitschaft der Vertragsärzte und eine zu geringe Vergütung der Leistung genannt335. Auch eine vom G-BA auf den Weg gebrachte medizinische Indikationserweiterung für Soziotherapie, die Erweiterung der Liste der verordnungsberechtigten Fachärzte auf die ambulant im Krankenhausbereich tätigen Ärzte in einer nach § 118 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz und auf die Psychotherapeuten336, 328 Vgl. G-BA, Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL in der Neufassung vom 22. Januar 2015 zuletzt geändert am 16. März 2017, S. 3 – 4. 329 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807; vgl. Kapitel D. I. 330 Vgl. G-BA, Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL in der Neufassung vom 22. Januar 2015 zuletzt geändert am 16. März 2017, S. 6. 331 Vgl. GKV Spitzenverband, Änderungsvereinbarung zum Rahmenvertrag Entlassmanagement vom 06. 06. 2017, S. 2. 332 Vgl. G-BA, Soziotherapie-Richtlinie/ST-RL in der Neufassung vom 22. Januar 2015 zuletzt geändert am 16. März 2017, S. 7. 333 Vgl. G-BA, Ursachen für die Umsetzungsproblematiken in der Soziotherapie. Evaluationsbericht. Fassung vom 17. September 2008, S. 108. 334 Vgl. Ließem, Soziotherapie in Deutschland, 1. Auflage 2016, S. 121 – 147. 335 Vgl. G-BA, Ursachen für die Umsetzungsproblematiken in der Soziotherapie. Evaluationsbericht. Fassung vom 17. September 2008, S. 10 – 11. 336 Vgl. BMG, Bekanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Soziotherapie-Richtlinie vom 22. Januar 2015; vgl. BMG, Be-

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

hat zu keinem Ausbau dieses Versorgungsangebots für schwer psychisch Kranke geführt. Fazit: Soziotherapie ist eine von Vertragsärzten verordnete in Deutschland bisher nur wenig etablierte soziale Unterstützungsleistung, die im Zuge der Beauftragung von spezialisierten Diplom-Sozialarbeitern bzw. Diplom-Sozialpädagogen an schwer psychisch Kranken, die häufig gesetzlich betreut werden und eine ärztliche Zwangsmaßnahme erhalten (z. B. Schizophrenie, Demenz)337, erbracht wird und sich aufgrund des langen Zeitraums der persönlichen Begleitung und einer sich daraus ergebenden vertrauensvollen Beziehung gut dazu eignet, mit dem Erkrankten auch betreuungsrechtlich relevante Aspekte, so u. a. Fragen im Zusammenhang mit einer möglichen ärztlichen Zwangsmaßnahme zu klären und entsprechende Willensbekundungen im Rahmen einer Patientenverfügung (§ 1901a Abs. 1 BGB i.V.m. § 1906a Abs. 1 Nr. 3 BGB) oder im Zusammenhang mit einer Bevollmächtigung (§ 1906a Abs. 5 BGB) auf den Weg zu bringen. Zudem ermöglicht die Stellung des Soziotherapeuten als Vertrauensperson des Erkrankten bereits heute schon eine Einbeziehung im Zusammenhang mit dem gesetzlich geregelten Überzeugungsversuch nach § 1906a Abs.1 Nr. 4 BGB. Im Zuge der Legitimierung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung könnte die Leistung lediglich im Rahmen einer Beauftragung sowohl im Zusammenhang mit der Prüfung der Zulässigkeitsvoraussetzungen als auch bei der Nachbehandlung nach erfolgter Zwangsbehandlung (aufsuchende Leistungserbringung mgl.) genutzt werden.

c) Psychiatrische Häusliche Krankenpflege Rechtsgrundlage: Die Psychiatrische Häusliche Krankenpflege (Psych-HKP) stellt einen Sonderfall der aufsuchenden Häuslichen Krankenpflege dar338 und ist durch, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende psychiatrisch und psychotherapeutisch tätige Fachärzte, unter bestimmten beim schwer psychisch Kranken vorliegenden Voraussetzungen (u. a. Indikation, Fähigkeitsstörungen) auch neben Soziotherapie, wenn sich beide Leistungen, aufgrund ihrer jeweils spezifi-

kanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Soziotherapie-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements vom 17. Dezember 2015; vgl. BMG, Bekanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Soziotherapie-Richtlinie: Verordnungsbefugnis von Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten vom 16. März 2017. 337 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807; vgl. Kapitel D. I. 338 Vgl. G-BA, Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Häuslicher Krankenpflege nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 und Abs. 7 SGB V in der Fassung vom 16. Februar 2000.

I. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich

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schen Zielsetzung ergänzen, verordnungsfähig339. Nach § 37 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht ein Anspruch GKV-Versicherter auf diese Leistung, die durch besonders qualifizierte Pflegekräfte eines, von den Krankenkassen zur Leistungserbringung zugelassenen ambulanten Pflegedienstes erbracht werden kann. Inhalt der psychiatrischen Pflegeleistungen ist die Erarbeitung einer Behandlungsakzeptanz, die Durchführung von konkreten Maßnahmen zur psychiatrischen Krisenbewältigung und die Hilfe bei der Entwicklung kompensatorischer Hilfen bei krankheitsbedingten Fähigkeitsstörungen, so bei Einschränkungen des planerischen Denkens oder des Realitätsbezugs mit Einbußen beim Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik bzw. beim Erkennen und Überwinden von Konfliktsituationen und Krisen340. Insofern eignet sich diese Leistung für die Krisenbehandlung schwer psychisch Kranker, die häufig auch gesetzlich betreut und von einer ärztlichen Zwangsmaßnahme betroffen sind (z. B. Schizophrenie und Demenz)341. So wie bei den Vertragsabschlüssen mit soziotherapeutischen Leistungserbringern (§ 132b SGB V) werden die Einzelheiten der Versorgung durch Leistungserbringer der Psychiatrischen Hauskrankenpflege (Preise, Abrechnung, Fortbildungsverpflichtung des Personals etc.) nach § 132a SGB V in Zuständigkeit der Krankenkassen geregelt. Einen bundeseinheitlichen Rahmenvertrag für die PsychHKP gibt es nicht, was zu unterschiedlichen bilateralen Verträgen zwischen Krankenkassen und Leistungsanbietern mit zum Teil besonderen Leistungsanforderungen (z. B. 24 h-Bereitschaft etc.) und hohen Qualitätsanforderungen an die Leistungsanbieter geführt hat342. Seit der Änderung der HKP-RL im Rahmen der Umsetzung des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) im Jahre 2008 ist die Häusliche Krankenpflege von Krankenhausärzten nach Entlassung aus dem Krankenhaus343, inzwischen auch 339 Vgl. BMG, Bekanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche-Krankenpflege-Richtlinien) vom 15. Februar 2005. Zum Regelungsumfang der HKP-RL, vgl. BSG BeckRS 2006, 44256; SG Köln BeckRS 2009, 65515. 340 Vgl. BMG, Bekanntmachung eines Beschlusses des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Richtlinien über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (Häusliche-Krankenpflege-Richtlinien) vom 15. Februar 2005, Verzeichnis verordnungsfähiger Maßnahmen, Nr. 27a. 341 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807; vgl. Kapitel D. I. 342 Vgl. AOK, Mustervertrag, Vertrag gemäß § 132a Abs. 2 SGB V für die Häusliche psychiatrische Fachkrankenpflege mit einem spezialisierten Pflegedienst zwischen AOK – Die Gesundheitskasse … – im folgenden als Psychiatrischer Fachpflegedienst bezeichnet; vgl. Vertrag gemäß § 132a Abs. 2 SGB V für die Häusliche psychiatrische Fachkrankenpflege mit einem spezialisierten Pflegedienst zwischen AOK Mecklenburg-Vorpommern – … – und dem UHLENHAUS Pflegedienst, Knieperdamm 7a, 18435 Stralsund – … – vom 01. 11. 2005, § 11, S. 7. 343 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz-GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl 2007 I 378) S. 403; vgl. BMG, Bekanntmachung eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses über ein

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

im Rahmen des Krankenhausentlassmanagements (§ 39 Abs. 1a SGB V), verordnungsfähig344. Versorgungssituation: Die Anzahl der ambulanten Hauskrankenpflegedienste und der dort betreuten Pflegebedürftigen ist in den letzten Jahren immer mehr angestiegen (2015: 13.323 Dienste und 692.273 Pflegebedürftige)345. Wie viele dieser Dienste auch Psychiatrische Hauskrankenpflege erbringen, ist unklar, da hier verlässliche Angaben fehlen. Erste ungefähre Zahlen wiesen zum 31. 12. 2000 lediglich 41 Psych-HKP-Dienste (< 0,4 % aller Hauskrankenpflegedienste) aus346. Aktuell werden in Deutschland wohl etwas mehr als 123 Pflegedienste, Psychiatrische Hauskrankenpflege erbringen347. Fazit: Psychiatrische Hauskrankenpflege wird von spezialisierten psychiatrischen Pflegefachkräften eines zugelassenen, vertraglich und organisatorisch selbstständig arbeitenden Hauskrankenpflegedienstes erbracht und dient u. a. der psychiatrischen Krisenintervention bei Patienten, die ggf. eine Einschränkung des Realitätsbezugs mit Einbußen beim Zugang zur eigenen Krankheitssymptomatik haben. Entsprechend ist die in Deutschland bisher nur wenig verbreitete Leistung besonders für schwer psychisch Kranke, die häufig gesetzlich betreut werden und von ärztlichen Zwangsmaßnahmen betroffen sind (z. B. Schizophrenie, Demenz)348, von Bedeutung. Die Leistung kann ergänzend neben Soziotherapie (§ 132b SGB V) verordnet werden und bietet sich im Zuge der Legitimierung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung als zu beauftragende pflegerische Überwachungsstruktur (24 hBereitschaft; aufsuchende Tätigkeit) bei Durchführung einer ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S. und bei einer Nachbehandlung an. Zusammenfassung und Ergebnis: Die im Vertragsarztbereich in den letzten Jahren gesetzlich verankerten und neu entstandenen Versorgungsstrukturen (Medizinische Versorgungszentren, Soziotherapiepraxen, Psychiatrische Hauskrankenpflegedienste) sind nur mit Einschränkungen in der Lage, die für eine ambulante ärztliche Zwangsmaßnahme gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sicher zu stellen. Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinien: Umsetzung der Vorgaben des GKV-WSG vom 17. Januar 2008/10. April 2008. 344 Vgl. G-BA, Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements vom 17. Dezember 2015; vgl. G-BA, Tragende Gründe zum Beschluss des gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie: Verordnung im Rahmen des Entlassmanagements vom 17. Dezember 2015, S. 3. 345 Vgl. Statistisches Bundesamt, Ambulante Pflege; vgl. Abb. 6. 346 Vgl. AG Psychiatrie der AOLG, Tabellenanhang zum Bericht „Psychiatrie in Deutschland-Strukturen, Leistungen, Perspektiven“, 2012, S. 37. 347 Vgl. http://www.bapp.info/?page_id=804, Abruf am 29. 01. 2018. 348 Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 807; vgl. Kapitel D. I.

II. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich

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Da insbesondere für Medizinische Versorgungszentren auch alle sonstigen vertragsarztrechtlichen Regelungen gelten (z. B. eingeschränkte Vertretungsregeln, keine 24 h-Bereitschaft, Leistungsbudgetierung etc.) und der Mittelaufwuchs (apparativ, personell) hier unmittelbar an die vorhandene Vertragsarztsitzanzahl gekoppelt ist, bestehen vor allem für die ärztliche Versorgung im Zusammenhang mit der unmittelbaren Leistungserbringung (ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S.) und für eine erforderliche fachärztliche und psychologische (psychotherapeutische) Nachbehandlung bei möglicher Legitimierung einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung, Grenzen der Sicherstellung. Insofern könnten diese Zentren, so wie sie aktuell im Gesetz gestellt sind, eine vom Gesetzgeber geforderte Garantenpflicht, in Bezug auf die ambulante fachärztliche und psychologische Leistungserbringung nicht erfüllen. Gleichwohl würden sich die gesetzlich geregelten Psychiatrischen Hauskrankenpflegedienste und die Soziotherapiepraxen im Zuge der Beauftragung gut für eine pflegerische Leistungserbringung und Überwachung auch ambulanter ärztlicher Zwangsmaßnahmen (24 h-Bereitschaft, aufsuchende Leistungserbringung) sowie für eine soziotherapeutische Begleitung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme bzw. für eine erforderliche pflegerische und soziale Nachbehandlung eignen und diesen Teil der Versorgung wohl auch sicherstellen können.

II. Zu psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich Im folgenden Kapitel sollen nun die Rechtsgrundlagen und die Leistungsfähigkeit der ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich (Psychiatrische Institutsambulanzen) betrachtet werden. Dabei soll die Frage beantwortet werden, ob diese, die für eine ambulante ärztliche Zwangsmaßnahme gebotene medizinische Versorgung einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sicherstellen könnten. Ergänzend soll auf die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung nach § 115d SGB V als Sonderform der stationären Behandlung in Bezug auf die sich daraus für die Durchführung ärztlicher Zwangsmaßnahmen ergebenen Möglichkeiten und Grenzen eingegangen werden.

a) Psychiatrische Institutsambulanzen Rechtsgrundlage: Im § 118 Abs. 1 und Abs. 2 SGB V ist geregelt349, dass Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbstständiger, 349 Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen vom 20. Dezember 1988 (BGBl 1988 I 2477) FNA 860 – 5 – 1. Zuletzt geändert durch Beschluss des BVerfG-1 BvL 16/96 vom 15. 03. 2000 (BGBl 2000 I 1300); vgl. BSG BeckRS 1995, 30755428

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

fachärztlich geleiteter psychiatrischer Abteilung350 mit regionaler Versorgungsverpflichtung vom Zulassungsausschuss zur Teilnahme an der vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung einer näher bestimmten Gruppe von GKV-Patienten auf Antrag des Krankenhauses (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V) per Verwaltungsakt oder kraft Gesetzes (§ 118 Abs. 2 Satz 1 SGB V) zu ermächtigen sind351. Die Ermächtigung unterliegt dabei nicht der im vertragsärztlichen Versorgungsbereich sonst geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie352. Die entsprechende Versorgung findet ambulant in einer sog. Psychiatrischen Institutsambulanz (PIA) durch Mitarbeiter aller auch sonst in einem psychiatrisch versorgenden Krankenhaus stationär tätigen Berufsgruppen (Ärzte, Psychologen, Psychotherapeuten, Pflegepersonal, Sozialpädagogen, Arbeits- und Beschäftigungstherapeuten)353 statt. Ein Blick auf die beiden Zugangswege zur Teilnahme an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (s. o.) zeigt Gemeinsamkeiten und Unterschiede. So besteht für beide Ambulanztypen grundsätzlich ein Anspruch zum Betrieb einer Psychiatrischen Institutsambulanz die sich in räumlicher und organisatorischer Nähe zum ermächtigten Krankenhaus befindet354, allerdings auch für räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen dieser Krankenhäuser (sog. Außenstellen bzw. unselbstständige Betriebsteile eines Krankenhauses), soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe der Absätze 1 und 2 des § 118 SGB V sicherzustellen355. Die Leistungsvergütung einer PIA erfolgt nach § 120 SGB V außerhalb des vertragsärztlichen Gesamtbudgets nach Rechnungslegung des Krankenhauses unmittelbar durch die Krankenkassen. Dabei sind die zugrunde liegenden Vergütungsvereinbarungen nicht bundeseinheitlich, sondern werden i. d. R. von den jeweiligen Landesverbänden der Krankenkassen mit den Krankenhäusern eines Bundeslandes abgeschlossen. Dies bedingt eine Heterogenität der Vergütungsvereinbarungen und des Leistungsumfangs entsprechender Ambulanzen mit dem Vorliegen von aktuell drei Modellen, so einer Vergütung nach Quartalspauschalen, einer Vergütung nach Leistungskomplexen (sog. Bayrischer Katalog) und einer

350 Zum Abgrenzungskriterium Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, SGB V, § 118, Rn. 3. 351 Vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23 Rn. 16 – 17. 352 Vgl. G-BA, Bedarfsplanungs-Richtlinie in der Neufassung vom 20. Dezember 2012; vgl. BSG BeckRS 1995, 30755428. 353 Vgl. Anhang 1. 354 Vgl. BSG BeckRS 1995, 30755428; vgl. SG Dortmund BeckRS 2009, 67066 355 Vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn (Hrsg.), Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23, Rn. 18.

II. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich

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Vergütung auf Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (§ 87 Abs. 2 SGB V)356. Eine entsprechende Leistungsvergütung über Quartalspauschalen (Leistungsbudget pro Fall) führt regelmäßig dazu, dass wirtschaftliche Aspekte der Leistungserbringung stärker in den Vordergrund rücken, was Einfluss auf den vorgehaltenen Personalbesatz und die Leistungserbringung hat. So besteht das Ziel des Trägers darin, möglichst aufwendige Fälle zu vermeiden. Im Unterschied hierzu erfolgt die Vergütung der PIA-Leistungen auf Grundlage des EBM oder nach Leistungskomplexen (Bayrischer Katalog) ohne ein fallbezogenes Leistungsbudget (Vergütung sämtlicher erbrachter, auch aufsuchender, Leistungen), was insofern dazu führt, dass auch besonders versorgungsintensive Behandlungsfälle, sämtliche Hilfe erhalten, die das System anbietet357. Während der Versorgungsauftrag einer PIA an einem Psychiatrischen Krankenhaus im Gesetz (§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V) lediglich umschrieben wird, so ist die Tätigkeit der Ambulanz auf Versicherte auszurichten, die wegen Art, Schwere oder Dauer ihrer Erkrankung oder wegen zu großer Entfernung zu geeigneten Ärzten darauf angewiesen sind, ist der Versorgungsauftrag für eine Institutsambulanz an einem Allgemeinkrankenhaus oder einer Universitätsklinik mit selbstständiger, fachärztlich geleiteter psychiatrischer Abteilung mit regionaler Versorgungsverpflichtung (§ 118 Abs. 2 Satz 2 SGB V) in einem dreiseitigen Vertrag (GKV-Spitzenverband, DKG, KBV) näher ausgestaltet358, um so u. a. Doppelbehandlungen und Interessenkonflikte mit anderen nach § 95 Abs. 1 SGB V an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern zu vermeiden359. Grundsätzlich kann die Absicherung der gebotenen Versorgung für alle nach § 118 Abs. 1 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanzen, die sich räumlich und organisatorisch direkt an zugelassenen Psychiatrischen Krankenhäusern, so auch an eigenständigen Psychiatrischen Tageskliniken befinden, aufgrund des ungehinderten Zugriffs auf die Mittel des ermächtigten Krankenhauses unwiderleglich vermutet werden. Das gilt nicht für Psychiatrische Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 4 SGB V an Außenstellen eines Krankenhauses, die räumlich und organisatorisch nicht direkt an das ermächtigte Krankenhaus angegliedert sind und damit keine ausreichend enge Anbindung an das Kollegiums des Krankenhauses haben360. Im Unterschied zu den Regelungen für nach § 118 Abs. 1 SGB V ermächtigte Psychiatrische Institutsambulanzen an Psychiatrischen Krankenhäusern hat der 356

Vgl. Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (Hrsg.), Krankenhausreport 2016, 1. Auflage 2016, S. 75 – 76. 357 Vgl. Anhang 1. 358 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen vom 30. 04. 2010. 359 Vgl. Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, SGB V, § 118, Rn. 6. 360 Vgl. SG Dresden BeckRS 2012, 75225.

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

Gesetzgeber die Sicherstellung der ambulanten psychiatrischen Versorgung durch eine nach § 118 Abs. 2 SGB V ermächtigte Psychiatrische Institutsambulanz mit seinem Hinweis (§ 118 Abs. 2 Satz 7 SGB V) auf die im vertragsärztlichen Versorgungsbereich für Ärzte und Psychologen geltenden Qualitätsanforderungen (§ 135 Abs. 2 SGB i.V.m. § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB V) verknüpft. Insofern können im Rahmen der dortigen Ambulanzarbeit nur Ärzte mit abgeschlossener Gebietsweiterbildung (§ 95a SGB V) und approbierte Psychotherapeuten mit Fachkundenachweis (§ 95c SGB V) tätig sein. Gleichwohl kann aber auch für so eine PIA, die sich räumlich und organisatorisch am ermächtigten Krankenhaus befindet aufgrund des ungehinderten Zugriffs auf die Krankenhausmittel unwiderleglich vermutet werden, dass hier die gebotene medizinische Versorgung abgesichert ist. Versorgungssituation: 2014 wurden in den insgesamt 482 Psychiatrischen Institutsambulanzen an deutschen Krankenhäusern 2.354.793 Patienten behandelt361. Dies entspricht im Durchschnitt ca. 4.885 Patienten pro Ambulanz und Jahr. Fazit: Die Behandlung eines Patienten in einer nach § 118 SGB zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz erfolgt nach Aufnahmeuntersuchung des Krankenhausarztes ohne physische und organisatorische Eingliederung in das spezifische stationäre Krankenhaussystem, d. h. ambulant362. Der Gesetzgeber hat in den Gesetzesmaterialien zum § 1906a BGB klargestellt, dass hier die Voraussetzungen für eine ärztliche Zwangsbehandlung nicht bereits erfüllt sind363. Dennoch kann für eine entsprechend nach § 118 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB Vermächtigte Psychiatrische Institutsambulanz, die selbst alle auch sonst für eine stationäre psychiatrische Versorgung benötigten Berufsgruppen außerhalb der auf die Platz- bzw. Bettenkapazität des Krankenhauses bezogenen Personal-Bedarfsmesszahlen nach Psych-PV vorhält364 und sich als ambulante Einrichtung des Krankenhauses in räumlicher und organisatorischer Nähe zum Krankenhaus befindet, deshalb ungehindert auf die stationären Mittel des Krankenhauses zugreifen kann365, unwiderleglich vermutet werden, dass hier die gebotene medizinische Versorgung bei ärztlicher Zwangsmaßnahme eines schwer psychiatrisch Erkrankten (psychiatrische Behandlungsindikation) einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung abgesichert ist. Da Psychiatrische Institutsambulanzen auch aufsuchend tätig sein können, wäre über diese Versorgungsstruktur nicht nur eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung im Krankenhaus sondern auch in

361 Vgl. Neubert/Richter, in: Klauber/Geraedts/Friedrich/Wasem (Hrsg.), Krankenhausreport 2016, 1. Auflage 2016, S. 70, 75. 362 Vgl. Kapitel C. I. a). 363 Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20. 364 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6. Auflage 2010, S. 146 – 150. 365 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen vom 30. 04. 2010, S. 5; vgl. SG Dresden, BeckRS 2012, 75225.

II. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich

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der Häuslichkeit (z. B. Pflegeheim) möglich366. Das Krankenhaus wäre als Garant für die Sicherstellung verpflichtet367.

b) Sonderfall: Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung Rechtliche Grundlage: Mit Inkrafttreten des PsychVVG zum 01. 01. 2017368 wurden der § 39 Abs.1 Satz 2 SGB V geändert und der § 115d SGB V neu ins Gesetz eingefügt, der in § 115d Abs. 1 Satz 1 SGB V regelt, dass Psychiatrische Krankenhäuser und Allgemeinkrankenhäuser mit selbständigen, fachärztlich geleiteten psychiatrischen Abteilungen mit regionaler Versorgungsverpflichtung369, in medizinisch geeigneten Fällen, anstelle einer vollstationären Krankenhausbehandlung eine stationsäquivalente (stationsgleichwertige) psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld erbringen können. Die Prüfung der medizinischen Geeignetheit des konkreten Falles beinhaltet dabei einerseits die Feststellung einer medizinischen Indikation für eine vollstationäre psychiatrische Krankenhausbehandlung durch den aufnehmenden Krankenhausarzt unter Bezug auf seinem zum Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand und die darauf beruhende stationäre Aufnahmeentscheidung mit zeitlich nicht von vornherein beschränkter physischer und organisatorischer Eingliederung des Patienten in das vollstationäre Krankenhaussystem (Behandlungsplan) 370 und andererseits die Berücksichtigung weiterer Umstände des Einzelfalles, so z. B., ob die Gegebenheiten des häuslichen Umfelds eine adäquate Behandlungsdurchführung zulassen und das häusliche Umfeld des Patienten für die Leistungserbringung geeignet ist (z. B. Zustimmung der Angehörigen). Da der aufnehmende Krankenhausarzt zu Beginn der Behandlung selbst festzustellen hat, dass das häusliche Umfeld zur Erreichung des Behandlungszieles geeignet ist, kann er auch hier bereits die ärztliche Aufnahmeuntersuchung durchführen371. Die weitere Leistungserbringung erfolgt durch mobile fachärztlich geleitete Teams (Leitung durch Arzt mit Gebietsbezeichnung Nervenheilkunde, Psychiatrie oder Psychosomatische Medizin), die sich aus Krankenhausmitarbeitern 366

Vgl. Anhang 1. Vgl. § 118 Abs. 1 Satz 3 SGB V; vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen vom 30. 04. 2010, S. 3. 368 Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19. Dezember 2016 (BGBl 2016 I 2986), S. 2994. 369 Zu den berechtigten Krankenhäusern, vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 48. 370 Vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 48 – 49; vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 5; vgl. BSGE 99/111 = NJW 2008, 1980, S. 1982 – 1983; vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11; vgl. BSG NZS 2007, 657, S. 658 – 659; vgl. BSG BeckRS 2014, 65251; vgl. BT-Drucks. 18/10289 (neu), S. 43. 371 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 2 – 3, 5 – 6. 367

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

der vier Berufsgruppen, Ärzte, Psychologen, Pflegerischer Dienst und Spezialtherapeuten (z. B. Ergotherapeut, Physiotherapeut, Sozialarbeiter etc.) zusammensetzen, in Organisationshoheit des Krankenhauses und ist auf den Aufenthalt des Patienten außerhalb des Krankenhauses begrenzt. Sie umfasst sämtliche medizinische Behandlungen, so auch alle sonstigen Diagnostik- und Therapieverfahren unter Einbeziehung sämtlicher Krankenhausressourcen, d. h. wohl auch unter Einbeziehung von Ärzten anderer Fachgebiete372. Kommentar: Hinzuweisen ist darauf, dass der Gesetzgeber eine Beschränkung der zur Leistung berechtigten Krankenhäuser auf Häuser mit regionaler Versorgungsverpflichtung vorgenommen hat373 und die Sachgerechtigkeit der Entscheidung in den Gesetzesmaterialien damit begründet, dass die Leistung besondere Anforderungen an die Qualifikation des eingesetzten Personals und an die Flexibilität der Krankenhausorganisation stellt. So seien aus seiner Sicht entsprechende Krankenhäuser mit regionaler Versorgungsverpflichtung typischerweise in der Lage, auch sehr kurzfristig auf wechselnde Bedarfslagen zu reagieren374. Dem ist insofern zu folgen, als dass diese Häuser jeweils verpflichtet sind, die, in der für alle psychiatrisch versorgenden Krankenhäuser geltenden Psych-PV (§§ 4, 5, 8 und 9 PsychPV) geregelten Personal-Bedarfsmesszahlen bezogen auf ihre Platz- bzw. Bettenkapazität als Untergrenze einer konsentierten Strukturqualität, zu 100 % zu erfüllen375, während Häuser ohne regionale Versorgungsverpflichtung (z. B. selbstständige Psychiatrische Tageskliniken376) ihren Personalbesatz mit den Krankenkassen im Rahmen ihrer Erlösverhandlungen individuell und lediglich in Anlehnung an die Psych-PV verhandeln377. Insofern geht es dem Gesetzgeber hier darum, die Sicherstellung mit Mitteln juristisch abzusichern. Schaut man sich die konkrete Leistungsvereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Krankenhäusern zur stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung an, ist unschwer zu erkennen, dass sich der Leistungsumfang und die angewandten Methoden inhaltlich nicht von denen einer nach § 118 SGB V ermächtigten 372

Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung gemäß § 115d Abs. 3 SGB V zwischen dem GKVSpitzenverband, Berlin, dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., Köln und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin vom 31. 03. 2017, S. 4 – 5; vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 4. 373 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6. Auflage 2010, S. 147 – 148. 374 Vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 48. 375 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6. Auflage 2010, S. 146 – 150; vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23, Rn. 40 – 48. 376 Vgl. Statistisches Bundesamt, Krankenhäuser mit Tages- und Nachtklinikplätzen; vgl. BSGE 102, 219 = BeckRS 2009, 66418. 377 Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6. Auflage 2010, S. 55, 132, 147 – 148; vgl. Kapitel B. II. b).

II. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich

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Psychiatrischen Institutsambulanz unterscheiden378. Auch in einer Psychiatrischen Institutsambulanz können schwer psychisch Kranke, die einer vollstationären Krankenhausbehandlung bedürfen, diese aus Gründen jedoch nicht durchführen, im häuslichen Umfeld behandelt werden. Auch hier sind mobile Teams der vier Berufsgruppen unter (fach-)ärztlicher Leitung tätig, finden regelmäßige Team- bzw. Fallbesprechungen statt und ist ein 24h-Bereitschaftsdienst vorzuhalten379. Die Argumentation des Gesetzgebers in den Materialien zum § 115d SGB V dass die stationsäquivalente Behandlungsform strukturell über die aufsuchende Behandlung, wie sie u. a. von Psychiatrischen Institutsambulanzen ausgeübt wird, hinausgeht, überrascht und kann in Bezug auf Institutsambulanzen, die sich in räumlicher und organisatorischer Nähe zu einem psychiatrisch versorgenden Krankenhaus befinden und ebenfalls ungehindert auf Krankenhausmittel zugreifen können, nicht vollends überzeugen380. Irritation entsteht, wenn man sich dann noch klar macht, dass der Gesetzgeber in § 115d Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. § 115d Abs. 2 Nr. 3 SGB V den teilnehmenden Krankenhäusern einräumt, dass sie bis zur Hälfte des Leistungsumfangs an ambulante Leistungserbringer (z. B. MVZ, PIA) delegieren können381 und weiter feststellt, dass auf Basis des Evaluierungsberichts (§ 115d Abs. 4 SGB V) die Entscheidung getroffen werden kann, ob und in welcher Form z. B. Netzwerke ambulanter Leistungserbringer in Zukunft diese Leistung selbstständig und nicht nur im Wege der Beauftragung durchführen können382. Kommentar: Zu verstehen sind diese Abgrenzungsprobleme der Leistungsbereiche eines Krankenhauses (§ 115d SGB V vs. § 118 SGB V) nur, wenn man die ursprüngliche Intention des Gesetzgebers im Gesetzentwurf beachtet, dass über die Einführung dieser neuen Krankenhausbehandlungsform obligat vollstationäre psychiatrische Krankenhausbetten abgebaut werden sollten383, d. h. dem Krankenhaus hier eine höhere Flexibilität in Bezug auf den Aufenthaltsort des Patienten bei vollstationärer Krankenhausleistungserbringung an die Hand gegeben werden sollte. Allerdings wurde dieses Anliegen, auf Forderung des Bundesrates und mit Beschluss des Ausschusses für Gesundheit des Deutschen Bundestages im laufenden Gesetzgebungsverfahren wieder aufgegeben384, was zu Abgrenzungsproblemen führt 378 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Leistungsbeschreibung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung gemäß § 115d Abs. 3 SGB V zwischen dem GKVSpitzenverband, Berlin, dem Verband der Privaten Krankenversicherung e.V., Köln und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V., Berlin vom 31. 03. 2017, S. 1 – 5; vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017. 379 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zu Psychiatrischen Institutsambulanzen vom 30. 04. 2010; vgl. Steinhart et al., in: GGW 4 (2014), S. 19; vgl. Anhang 1. 380 Vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 48; vgl. Kapitel C. II. b). 381 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 5. 382 Vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 48 – 49. 383 Vgl. BT-Drucks. 18/9528, S. 18. 384 Vgl. BT-Drucks. 18/10289 (neu), S. 30, 40, 43, 54.

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

(rechtlich stationäre Krankenhausversorgung, die quasi ambulant erfolgt) und zudem Konsequenzen für die Umsetzbarkeit dieser Leistung hat. So fordert die Erfüllung des Versorgungsauftrages mit Versorgungsverpflichtung von einem teilnahmeberechtigten Krankenhaus die verbindliche Einhaltung der in der Psych-PV geregelten Personal-Bedarfsmesszahlen in Bezug auf die im Feststellungsbescheid genehmigte Betten- bzw. Platzkapazität (100 %)385. Gleichwohl führt eine stationsäquivalente Leistungserbringung zu einem nicht planbaren, intensiven Mitarbeitereinsatz (z. B. tägliche Besuche, wöchentliche Visiten in der Häuslichkeit etc.386) außerhalb des Krankenhauses. Ohne einen obligaten Bettenabbau und die Freisetzung entsprechender Mitarbeiterressourcen gefährdet die Leistungserbringung die Sicherstellung der stationären Versorgung. Den berechtigten Krankenhäuser wird in der Praxis wohl nichts anderes übrig bleiben, als zur Erbringung der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung auf die ambulanten Personalressourcen und Mittel (z. B. Fahrzeuge) einer angegliederten Psychiatrischen Institutsambulanz zu zugreifen. Versorgungssituation: Die Auffassungen der psychiatrischen Experten zur notwendigen Behandlungsintensität und zu strukturellen Voraussetzungen, z. B. zur Frage, ob die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung direkt aus einer PIA nach § 118 Abs. 1, 2 SGB V, aus einer Tagesklinik oder lediglich aus dem vollstationären Bereich heraus erbracht werden kann, differieren387. Auch die Festschreibung neuer Versorgungsbegriffe in der Fachdiskussion für die Arbeit der mobilen Teams (Crisis Resolution and Home Treatment, sog. CRHTT), anstelle des gängigen Begriffs Home Treatment388, um den Krisenaspekt der Behandlungssituation als Indikation für eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung in den Vordergrund zu stellen389, obwohl sich der Gesetzgeber selbst gegen eine Begrenzung der Leistungserbringung auf akute Krankheitsphasen ausgesprochen hat390, kann die Tatsache nicht überdecken, dass in der Versorgungsrealität eine quasi deckungsgleiche Leistungserbringung zu einer gut ausgebauten Psychiatrischen Institutsambulanz zu erwarten ist und vermutlich auch die entsprechenden Mittel einer solchen Ambulanz genutzt werden müssen391. Praxiserfahrungen zur Leistungserbringung nach § 115d SGB V liegen aktuell noch nicht vor. Fazit: Die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung stellt im Unterschied zu anderen ambulanten Krankenhausbehandlungsformen (z. B. nach § 116b SGB V392, 385

Vgl. Kunze/Kaltenbach/Kupfer (Hrsg.), Psychiatrie-Personalverordnung, 6. Auflage 2010, S. 39 – 43, 54 – 57, 132; vgl. Kunze, in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2. Auflage 2017, § 23, Rn. 40 – 48. 386 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 4 – 5. 387 Hauth, in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 312. 388 Becker et al., Versorgungsmodelle in Psychiatrie und Psychotherapie, 2008, S. 127. 389 Lambert et al., in: Psychiatr Prax 44 (2017), S. 62 – 64. 390 Vgl. BT-Drucks. 18/10289 (neu), S. 43 391 Anhang 1. 392 Vgl. Holzner, Das Krankenhaus als Ersatz für die Arztpraxis, 2011, S. 23.

II. Psychiatrische Versorgungsstrukturen im Krankenhausbereich

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nach § 118 SGB V) rechtlich eine stationäre Krankenhausbehandlungsform dar, da bei der Leistungserbringung vorrangig auf das im Krankenhaus tätige, qualifizierte Personal zugegriffen wird und nach ärztlicher Aufnahmeuntersuchung und -entscheidung eine physische und organisatorische Eingliederung des Patienten in das spezifische Krankenhaussystem erfolgt393. Insofern hat auch das Krankenhaus sicherzustellen, dass ausreichend Mittel zur Verfügung stehen und sämtliche Mittel des Krankenhauses zur Behandlung genutzt werden können394. Gleichwohl handelt es sich bei der Behandlungsform um eine Sonderform der stationären Krankenhausbehandlung395, da sich der Patient hierzu nicht im Krankenhaus aufhalten darf. Die Stellung der Behandlungsform im Gesetz (§ 39 Abs. 1 SGB V) erscheint in Hinblick auf die Unterscheidungskriterien vollstationär vs. teilstationär vs. ambulant396 nachvollziehbar. Gleichwohl die im §1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB festgeschriebene Aufenthaltsbedingung bei Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme und einer Nachbehandlung (in einem Krankenhaus) für Leistungen im Rahmen des § 115a SGB V nicht erfüllt ist397, eignet sich diese Behandlungsform zur Erbringung einer ärztlichen Zwangsbehandlung außerhalb eines Krankenhauses, da auch alle weiteren Anforderungen (Garantenpflicht des Krankenhauses)398 erfüllt sind. Zusammenfassung und Ergebnis: Die in den letzten Jahren im Krankenhausbereich gesetzlich verankerten und entstandenen ambulanten bzw. nicht stationären psychiatrischen Versorgungsstrukturen können nach aktueller Gesetzeslage (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) nicht für eine ärztliche Zwangsbehandlung i. e.S. genutzt werden, da es sich bei der Versorgung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz um eine ambulante Krankenhausbehandlungsform, ohne physische und organisatorische Eingliederung eines Patienten in das spezifische stationäre Krankenhaussystem handelt399 und die Versorgung im Rahmen einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung, als Sonderform einer stationären Krankenhausbehandlungsform nicht in einem Krankenhaus, sondern im häuslichen Umfeld des Patienten, stattfindet400. Beide Möglichkeiten hat der Gesetzgeber mit der Festlegung der Aufenthaltsbestimmung bei ärztlicher Zwangsbehandlung i. e.S. somit aktuell ausgeschlossen401. Gleichwohl ist eine Beteiligung der ambulanten Ressourcen einer nach § 118 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz in räumlicher und organisatorischer Nähe zu einem Krankenhaus an einer ggf. 393 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 5. 394 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 11. 395 Vgl. BT-Drucks. 18/10289 (neu), S. 48. 396 Vgl. Kapitel C. I. a). 397 Vgl. Kapitel B. II. a). 398 Vgl. Kapitel B. II. b). 399 Vgl. Kapitel C. I. a). 400 Vgl. GKV Spitzenverband, Vereinbarung zur Stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d Abs. 2 SGB V vom 01. 08. 2017, S. 2. 401 Vgl. Wortlaut der Norm; vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20.

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E. Zu ambulanten psychiatrischen Versorgungsstrukturen

erforderlichen Nachbehandlung nach ärztlicher Zwangsbehandlung i. e.S. vor dem Hintergrund des ungehinderten Zugriffs auf Krankenhausmittel auch mit der aktuellen Gesetzeslage möglich402. Zudem ist festzuhalten, das durch beide unter Organisationshoheit eines Krankenhauses stehende Versorgungsstrukturen auch die gebotene medizinische Versorgung bei ärztlicher Zwangsmaßnahme i. e.S. eines psychiatrisch Erkrankten (psychiatrische Behandlungsindikation), in geeigneten Fällen auch eines somatisch Erkrankten (somatische Behandlungsindikation) einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung ambulant im Krankenhaus (Psychiatrische Institutsambulanz) bzw. im häuslichen Umfeld eines Betroffenen (Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung, Psychiatrische Institutsambulanz) abgesichert wäre. Das Krankenhaus wäre in beiden Fällen als Garant zur Sicherstellung verpflichtet.

402

Vgl. Kapitel B. II. b).

F. Zusammenfassung und Kritik am § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB Der Gesetzgeber hat mit dem Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten403 die Durchführung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme von einer freiheitsentziehenden Unterbringung (§ 1906 BGB) entkoppelt und hierfür mit dem § 1906a BGB eine eigene Rechtsgrundlage geschaffen, die unterschiedliche kumulativ zu erfüllende materielle Zulässigkeitsvoraussetzungen vor stellvertretender Einwilligung des Betreuers (§ 1906a Abs. 1 BGB) und einen Genehmigungsvorbehalt des Betreuungsgerichts (§ 1906a Abs. 2 BGB) festschreibt. Als eine der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen vor Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme hat der Gesetzgeber im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB das Aufenthaltskriterium zur Durchführung der Maßnahme (im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus) und weitere Anforderungen an den Leistungserbringer (Sicherstellung der gebotenen medizinischen Versorgung, einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung), festgelegt. Ferner wurde im § 1906a Abs. 3 BGB geregelt, dass der Betreuer seine Einwilligung in eine ärztliche Zwangsmaßnahme zu widerrufen hat und die konkrete Maßnahme zu beenden ist, wenn die Voraussetzungen nicht mehr vorliegen, so beispielsweise die Gefahr eines drohenden erheblichen Gesundheitsschaden, abgewandt ist (§ 1901 Abs. 1 Nr. 1 BGB). 1906a Abs. 4 BGB enthält zudem eine eigene, den Regelungen des § 1906 BGB unterliegende genehmigungspflichtige Rechtsgrundlage zur zwangsweisen Verbringung eines Betreuten. Im Rahmen der hiermit verbundenen eigenen Prüfpflicht hat das Gericht u. a. zu beurteilen, ob überhaupt eine ärztliche Behandlung in Betracht kommt und ob zur Abwendung eines erheblichen Gesundheitsschadens eine zwangsweise Verbringung zur ärztlichen Untersuchung, zur Heilbehandlung oder zum ärztlichen Eingriff gerechtfertigt ist. Insofern eine Feststellung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen vor Einwilligung des Betreuers in eine ärztliche Zwangsmaßnahme auch ambulant bzw. außerhalb eines Krankenhausaufenthaltes möglich ist, hat das dann wohl auch dort zu erfolgen404. Auch wenn eine stationäre Krankenhausbehandlung nach erfolgter ärztlicher Aufnahmeuntersuchung und -entscheidung nur sehr kurz dauern kann, fordert die aktuelle Norm zur Durchfüh403

Gesetz zur Änderung der materiellen Zulässigkeitsvoraussetzungen von ärztlichen Zwangsmaßnahmen und zur Stärkung des Selbstbestimmungsrechts von Betreuten vom 17. 07. 2017 (BGBl 2017 I 2426, 2428). 404 Vgl. Kapitel B. I.

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F. Zusammenfassung und Kritik am § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB

rung einer ärztlichen Zwangsmaßnahme i. e.S. eine physische und organisatorische Eingliederung des Betroffenen in das spezifische vollstationäre Krankenhaussystem. Im zu begründenden Ausnahmefall ist wohl auch eine teilstationäre Eingliederung in das Krankenhaussystem ausreichend. Die Norm schließt das jedenfalls nicht aus405. Eine ärztliche Zwangsmaßnahme ohne entsprechende Eingliederung in das stationäre Krankenhaussystem, so im Rahmen einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus (z. B. in einer Psychiatrischen Institutsambulanz) oder im häuslichen Umfeld (z. B. Pflegeheim), ist aktuell rechtlich nicht zulässig406. Gleichwohl wurden das Für und Wider einer ambulanten ärztlichen Zwangsbehandlung, hierunter versteht man eine von einem Arzt durchgeführte diagnostische und/oder therapeutische Maßnahme, ohne einen oder gegen den natürlichen Willen eines Betroffenen, die nach erfolgter ärztlicher (Aufnahme-)Untersuchung oder aus Rechtsgründen407, ohne eine physische und organisatorische Eingliederung des Betroffenen in das spezifische stationäre Krankenhaussystem erfolgt, in der Rechtsliteratur, in der Rechtsprechung und in bisherigen Gesetzesverfahren umfassend diskutiert408. Die dabei vom BGH im Jahre 2000 vollzogene Subsumtion von zwangsweiser Zuführung zum Zweck der ambulanten ärztlichen (Zwangs-)Behandlung unter den Begriff ,ambulante Zwangsbehandlung‘409 ist heute allein vor dem Hintergrund, dass der Gesetzgeber die zwangsweise Verbringung im § 1906a Abs. 4 BGB eigenständig geregelt hat, nicht mehr aufrecht zu erhalten410. Insofern muss festgehalten werden, dass es sich bei der zwangsweisen Verbringung zum Ort der ärztlichen Zwangsmaßnahme als stark diskriminierende Maßnahme mit Eingriff in das Grundrecht der Fortbewegungsfreiheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 2, Art. 104 GG) und bei einer ärztlichen Zwangsbehandlung i. e.S. mit Eingriff in das Grundrecht der körperlichen Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG), um zwei unterschiedliche Maßnahmen handelt411. In der Konsequenz ist damit einem wesentlichen Ablehnungsargument des Gesetzgebers zur ambulanten Zwangsbehandlung, welches er in verschieden Gesetzgebungsverfahren zur Thematik verwandt hat (milderes Mittel), die Kraft entzogen412. Es stellt sich nun erneut die Frage, ob nicht eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung bzw. eine ärztliche Zwangsbehandlung außerhalb eines stationären Krankenhausaufenthaltes in bestimmten Fällen doch geeigneter, d. h. in Bezug 405

Vgl. Kapitel B. II. a). Vgl. BT-Drucks. 18/11240, S. 20; vgl. BT-Drucks. 18/11617, S. 5 – 6. 407 Vgl. BSGE 120, 78 = BeckRS 2016, 65352, Rn. 13 – 15. 408 Vgl. Kapitel C. II., vgl. Kapitel C. III., vgl. Kapitel C. IV. 409 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888 (Leitsatz). 410 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185; vgl. Grengel, Zwangsmaßnahmen des Betreuers, 2009, S. 324. 411 Vgl. Trichterborn, Zulässigkeit und Bedingungen einer ambulanten Zwangsbehandlung von Betreuten, 2003, S. 85, 89; vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 184 – 185. 412 Vgl. Kapitel C. IV. 406

I. Zur Verhältnismäßigkeitsprüfung

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auf den staatlichen Eingriff in die Grundrechte Betroffener verhältnismäßiger ist, als eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen eines (voll- oder teil-)stationären Krankenhausaufenthalts (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB).

I. Zur Verhältnismäßigkeitsprüfung Grundsätzlich muss mit dem Eingriff des Staates in die Grundrechte ein legitimer Zweck verfolgt werden. Im vorliegenden Fall greift der Staat durch Schaffung einer Rechtsgrundlage für ärztliche Zwangsmaßnahmen ein, um die körperliche Unversehrtheit und das Leben (Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) eines einwilligungsunfähigen Betroffenen zu erhalten bzw. wieder herzustellen, d. h. um ihn vor sich selbst zu schützen. Insofern findet die Schutzpflicht des Staates hier ihren Grund nicht in der Pflicht des Staates zur Abwehr von Angriffen Dritter auf die Grundrechte Betroffener sondern in dem gesteigerten Schutzbedarf, der bei einwilligungsunfähigen Betreuten gesehen wird. Gleichwohl sich hier staatliche Schutzpflicht und das abwehrrechtliche Eingriffsverbot gegenüber stehen, erfolgte die Entscheidung des Gesetzgebers zugunsten des Schutzrechts, was insofern auch kritisch hinterfragt werden kann413. Unabhängig von der Kritik ist allerdings festzuhalten, dass für den Eingriff des Staates in die Grundrechte wohl ein legitimer Zweck vorliegt, der sich auch begründen lässt414. Insofern ist weiter zu fragen, ob das tatsächlich eingesetzte Mittel, die ärztliche Zwangsbehandlung, legitim ist. § 1906a BGB bietet hierzu die eigene Rechtsgrundlage. Der mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme einhergehende Grundrechtseingriff ist, unabhängig vom Ort an dem die Maßnahme durchgeführt wird, derselbe415. Eine Beurteilung der Geeignetheit unterschiedlicher Mittel erfordert eine Vergleichbarkeit dieser Mittel, d. h. es darf sich bei den Mitteln nicht um Unterschiedliches handeln416. In diesem Zusammenhang ist darauf zu fokussieren, dass der Gesetzgeber im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB dem Aufenthaltskriterium in einem Krankenhaus, weitere Forderungen an den Leistungserbringer (Sicherstellung), sowie eine damit verbundene Garantenstellung zugewiesen hat417. Eine Analyse der, zu einem stationären Krankenhausaufenthalt, alternativ für eine ärztliche Zwangsbehandlung in Frage kommenden Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich (Medizinische Versorgungszentren, Soziotherapiepraxen, Psychiatrische Hauskrankenpflegedienste) zeigt, dass diese nicht in der Lage wären, die für eine ambulante ärztliche Zwangsmaßnahme gebotene medizinische Versorgung 413 414 415 416 417

Vgl. Sachs, in: JuS 2016, 1147; vgl. Schmidt-Recla, in: MedR 2016, 44. Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53 (m. Anm. von Dodegge). Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 891. Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 890. Vgl. Kapitel B. II. b).

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F. Zusammenfassung und Kritik am § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB

einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sicher zu stellen. Insofern könnten diese Leistungserbringer weder für sich, noch Einzeln eine Garantenpflicht erfüllen, da sie durch die geltenden vertragsarztrechtlichen Regelungen (z. B. eingeschränkte Vertretungsregeln, keine 24 h-Bereitschaft, Leistungsbudgetierung etc.) begrenzt werden418. Gleichwohl eignen sich Psychiatrische Hauskrankenpflegedienste und Soziotherapiepraxen unter Umständen für eine pflegerische Leistungserbringung und Überwachung auch ambulanter ärztlicher Zwangsmaßnahmen i. e.S. sowie für eine erforderliche pflegerische und soziale Nachbehandlung im Zuge der Beauftragung, wenn das rechtlich möglich wäre419. Im Unterschied zu den für eine ärztliche Zwangsbehandlung als Leistungserbringer in Frage kommenden Versorgungsstrukturen im Vertragsarztbereich sind die ambulanten Versorgungsstrukturen einer nach § 118 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz, als auch die im häuslichen Umfeld (z. B. Pflegeheim) eines Betroffenen im Rahmen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung nach § 115d SGB V tätigen Strukturen geeignet, die gebotene medizinische Versorgung bei ärztlicher Zwangsmaßnahme eines psychiatrisch Erkrankten (psychiatrische Behandlungsindikation), in geeigneten Fällen auch eines somatisch Erkrankten (somatische Behandlungsindikation), einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung abzusichern. Das Krankenhaus ist hierbei als Garant der Sicherstellung verpflichtet420. Insofern sind sowohl eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts als auch eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen einer nach § 118 Abs. 1 oder Abs. 2 SGB V ermächtigten Psychiatrischen Institutsambulanz und auch eine ärztliche Zwangsbehandlung im häuslichen Umfeld im Rahmen der Leistungserbringung nach § 115d SGB V als Mittel zur Zweckerfüllung gleich geeignet. Die Frage der Geeignetheit der Mittel wird sodann zu einer Frage der Erforderlichkeit. M.a.W. ist zu beurteilen, welche Form (ambulant vs. stationär) bzw. welcher Ort (in einem Krankenhaus vs. außerhalb eines Krankenhauses) konkret, d. h. in Hinblick auf den Zweck der Maßnahme erforderlich421, notwendig, d. h. unvermeidlich, zwangsläufig und unentbehrlich ist422. Hierbei gilt, dass ein Mittel erforderlich ist, wenn es kein anderes gleich geeignetes Mittel gibt, das weniger intensiv in die Grundrechte eingreift bzw. sich als für den Betroffenen als das weniger schwerwiegende darstellt423. Sind diesbezüglich mehrere Mittel gleich geeignet und gleich beeinträchtigend, hat der Staat einen sog. Mittelspielraum, d. h. er kann 418

Vgl. Kapitel E. I. a). Vgl. Kapitel E. I. b).; vgl. Kapitel E. I. c). 420 Vgl. Kapitel E. II. a).; vgl. Kapitel E. II. c). 421 Vgl. Waltermann, in: Knickrehm/Kreikebohm/Waltermann (Hrsg.), Kommentar zum Sozialrecht, 5. Auflage 2017, SGB V § 12, Rn. 6; vgl. BSGE 99, 111 = NJW 2008, 1980, S. 1981. 422 Vgl. BSG BeckRS 1982, 30709338. 423 Vgl. Tietze, Ambulante Zwangsbehandlungen im Betreuungsrecht, 2005, S. 185. 419

I. Zur Verhältnismäßigkeitsprüfung

83

zwischen diesen Mittel frei wählen424. Um bei der Prüfung weiter zu kommen, ist die konkrete Eingriffsintensität der möglichen Mittel an einzelnen Fallgruppen näher zu bestimmen. In Deutschland sind jährlich über 4.500 psychisch Erkrankte, davon überwiegend an Schizophrenie und an einer Demenz Erkrankte, von einer ärztlichen Zwangsbehandlung betroffen425. Die konkreten ärztlichen Behandlungen reichen dabei von der Durchführung einer Injektion eines Depotneuroleptikums an einen einwilligungsunfähigen an einer Schizophrenie erkrankten Betroffenen426 bis zur Verabreichung lebensnotwendiger Medikamente an einen einwilligungsunfähigen, schwer Demenzkranken427. Insbesondere für die große Fallgruppe der schwer an einer Demenzerkrankung leidenden in einem Pflegeheim wohnenden Patienten, die oft gesetzlich vertreten wird428 und häufig von einer ärztlichen Zwangsbehandlung betroffen ist, bewirkt eine im Raum stehende Verbringung mit Umgebungswechsel (§ 1906a Abs. 4 BGB) und ein stationärer Aufenthalt in einem Krankenhaus (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) eine schwerwiegende Gesundheitsbelastung mit dem hohen Risiko einer Verschlechterung der neurologisch-psychiatrischen Grunderkrankung429 und mit der Gefahr an einer lebensbedrohlichen nosokomialen Infektion430 oder an einem, die Sterbewahrscheinlichkeit deutlich erhöhendem Delir431, zu erkranken432. Insofern stellt für diese Fallgruppe eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen eines stationären Aufenthaltes in einem Krankenhaus ein intensiver beeinträchtigendes Mittel zur Zweckerfüllung dar, als eine ärztliche Zwangsbehandlung außerhalb eines Krankenhauses, d. h. ambulant (z. B. in einer Krankenhausambulanz). Die geringste Eingriffsintensität liegt für diese Fallgruppe allerdings vor, wenn eine ärztliche Zwangsbehandlung im häuslichen Umfeld des betroffenen schweren Demenzkranken (z. B. Pflegeheim) erfolgt. Ist dies aus ärztlicher Sicht bei komplikationsloser Maßnahme möglich (z. B. Gabe lebensnotwendiger AM), stellt die ärzt424

Vgl. Klatt/Meister, in: JuS 2014, 193, S. 195. Vgl. Adorjan et al., in: Der Nervenarzt 88 (2017), S. 806; vgl. Statistisches Bundesamt, Diagnosedaten der Krankenhäuser nach Fachabteilung (ab 2000); vgl. Kapitel D. I. 426 Vgl. LG Ulm BeckRS 2016, 11509. 427 Vgl. Marschner, in: Jürgens (Hrsg.), Betreuungsrecht, 5. Auflage 2014, § 1906 BGB, Rn. 13. 428 Vgl. Bund-Länder-Arbeitsgruppe „Betreuungsrecht“, Abschlussbericht zur 74. Konferenz der Justizministerinnen und -minister vom 11. bis 12. Juni 2003, S. 114. 429 Vgl. Rosenboom, in: DNP – Der Neurologe & Psychiater 18 (2017), S. 53; vgl. KirchenPeters, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 155 – 156. 430 Vgl. Dinkel/Lebok, in: Dement Geriatr Cogn Disord 8 (1997), S. 315. 431 Vgl. Kirchen-Peters, in: Jacobs/Kuhlmey/Greß/Klauber/Schwinger (Hrsg.), Pflegereport 2017, S. 156; vgl. Müller, in: InFo Neurologie & Psychiatrie 11 (2017), S. 62. 432 Vgl. Dinkel/Lebok, in: Dement Geriatr Cogn Disord 8 (1997), S. 316 – 318; vgl. Statistisches Bundesamt, Gesundheit und Krankheit im Alter, Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 2009, S. 49; vgl. Kapitel D. II. 425

84

F. Zusammenfassung und Kritik am § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB

liche Zwangsbehandlung eines einwilligungsunfähigen schwer Demenzkranken im häuslichen Umfeld (z. B. im Pflegeheim) das geeignetere, mildere Mittel dar. Auch für die Fallgruppe der an einer Schizophrenie leidenden einwilligungsunfähigen Betroffenen, die häufig in Abständen einer Zwangsmedikation (Depotspritze) bedürfen433 und bei selbst gefährdendem Verhalten, eine Zwangsmedikation, die durch Festhalten verabreicht wird, präferieren434, stellt eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung (z. B. in einer Krankenhausambulanz) bzw. eine ärztlichen Zwangsbehandlung im häuslichen Umfeld ein weniger intensives Mittel zur Zweckerfüllung dar, als eine Verbringung in ein Krankenhaus und die Durchführung einer ärztlichen Zwangsbehandlung im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts. Das gilt auch dann, wenn der Krankenhausaufenthalt nur kurz dauert. Zusammenfassung: Eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen eines stationären Aufenthalts in einem Krankenhaus (§ 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB) stellt ebenso wie eine ärztliche Zwangsbehandlung außerhalb eines Krankenhausaufenthalts, ein legitimes und geeignetes Mittel zur beabsichtigten Zweckerfüllung dar. Vor dem Hintergrund, dass ein Mittel nur dann erforderlich ist, wenn es kein anderes gleich geeignetes Mittel gibt, dass weniger in Grundrechte eingreift435, muss festgestellt werden, dass eine ärztliche Zwangsbehandlung ohne einen stationären Krankenhausaufenthalt für bestimmte Fallgruppen hier (körperliche Unversehrtheit, Selbstbestimmung, Fortbewegungsfreiheit) weniger intensiv eingreift. Der Vergleich der Mittel in Bezug auf die zu erfüllenden Anforderungen des Gesetzgebers an den Leistungserbringer (Krankenhaus) ergibt für die drei Varianten keine erkennbaren Unterschiede (s. o.). Das Krankenhaus ist jeweils als Garant der Sicherstellung verpflichtet. Nach Abwägung aller Gesichtspunkte ist somit festzuhalten, dass für die Fallgruppe der häufig betreuten und von einer ärztlichen Zwangsbehandlung betroffenen schwer Demenzkranken und für die Fallgruppe der Schizophrenen, bei weitgehend ungefährlichen und komplikationslosen ärztlichen Zwangsbehandlungen (z. B. Verabreichung lebensnotwendiger Medikamente; Gabe einer Depotspritze durch Festhalten), eine ärztliche Zwangsbehandlung im Rahmen des § 115d SGB V im häuslichen Umfeld (z. B. Pflegeheim, Wohnung) oder ambulant im Rahmen des § 118 Abs. 1 oder 2 SGB V möglich ist und diese zur Zweckerfüllung geeigneten Mittel, weniger intensiv in die Grundrechte der Betroffenen eingreifen und genehmigungsfähig sein sollten.

433 434 435

Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888; vgl. OLG Bremen NJW-RR 2006, S. 75. Vgl. Mielau et al., in: Psychiat Prax 44 (2017), S. 318 – 319. Vgl. BVerfGE 90, 145 = NJW 1994, 1577; vgl. Klatt/Meister, in: JuS 2014, 193, S. 195.

II. Kritik und Empfehlung

85

II. Kritik und Empfehlung Die vom Gesetzgeber im § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB verankerte Forderung eines stationären Krankenhausaufenthalts im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsmaßnahme begrenzt den Betreuer dabei, auf Präferenzen des Betreuten im Zusammenhang mit einer ärztlichen Zwangsbehandlung einzugehen (§ 1901 Abs. 2 BGB) und zwingt ihn ggf. dazu, fragwürdige Umgehungsmöglichkeiten zu nutzen (z. B. sehr kurzer stationärer Aufenthalt436). Ferner bewirkt die Aufenthaltsbestimmung des § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB für bestimmte Fallgruppen zusätzliche Gefahren, so eine Erhöhung des Sterberisikos, obwohl es zur Umsetzung des Normzwecks437, auch harmlosere und damit geeignetere Mittel gibt. Mit Blick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz ist eine ärztliche Maßnahme immer dort durchzuführen, wo sie den Betroffenen am wenigsten belastet. Kein staatlicher Eingriff darf weiter reichen, als zum Schutz des Betroffenen erforderlich438. Die aktuelle Regelung des § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB wird dem Anspruch des BVerfG, dass der Konflikt zwischen den in ihrer Freiheits- und in ihrer Schutzdimension kollidierenden Grundrechten desselben Grundrechtsträgers möglichst schonend aufzulösen ist, nicht gerecht439. Verfassungsrechtlich garantierte Rechte dürfen auch nicht aus Zweckmäßigkeitsgründen einfach missachtet werden440. Insofern ist anzuregen, den § 1906a Abs. 1 Nr. 7 BGB dahingehend zu ändern: 7. die ärztliche Zwangsmaßnahme durch ein Krankenhaus, in dem die gebotene medizinische Versorgung des Betreuten einschließlich einer erforderlichen Nachbehandlung sichergestellt ist, durchgeführt wird. Ob sich der Gesetzgeber den hier dargelegten Argumenten anschließen könnte und zukünftig eine gesetzliche Regelung schafft, die auch eine ambulante ärztliche Zwangsbehandlung ermöglicht, ist fraglich. Die Historie zeigt, dass er sich bisher standhaft dagegen wehrte. Letztlich geht es aber darum der Perspektive der Schwächsten, die sich mit ihren Anliegen kaum artikulieren und sich nicht selbst vertreten können441, Gehör zu verschaffen.

436 Vgl. Kapitel B. II. a).; vgl. Spickhoff (Hrsg.), Medizinrecht, 2. Auflage 2014, BGB, § 1906, Rn. 15. 437 Vgl. Sachs, in: JuS 2016, 1147, S. 1147 – 1149; vgl. Schmidt-Recla, in: MedR 2016, 44, S. 44 – 53. 438 BR-Drucks. 66/17 (Beschluss), S. 4 439 Vgl. BVerfGE 142, 313 = NJW 2017, 53, S. 55. 440 Vgl. BGHZ 145, 297 = NJW 2001, 888, S. 891. 441 Vgl. Marschner, in: BT-Rechtsausschuss, Protokoll-Nr. 17/105, S. 52.

Anhänge Anhang 1: Vergütung PIA Leistungen in MV 2016; Erwachsenenpsychiatrie GOP

2016

1.

Ärztliche Leistungen (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

35210110 10,69 E 35210111 21,35 E

Leistungsbeschreibung

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, Krisenintervention einschl. Notfallbehandlung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

bis 10 Minuten bis 20 Minuten

35210112 42,70 E

bis 40 Minuten

35210113 64,06 E

bis 60 Minuten

35210114 96,08 E

bis 90 Minuten

35210115 128,10 E

bis 120 Minuten

35210116 192,11 E

bis 180 Minuten

35210143 18,29 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210144 27,44 E

bis 90 Minuten

35210145 36,60 E

bis 120 Minuten

35210153 9,14 E 35210154 13,73 E 35210155 18,29 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten bis 120 Minuten

Anhänge

87

35211160 10,69 E

1 bis 10 km

35211161 21,35 E

11 bis 20 km

35211162 32,04 E

21 bis 30 km

35211163 42,70 E

31 bis 40 km

35211164 53,39 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211165 64,06 E

51 bis 60 km

35211166 74,74 E

61 bis 70 km

35211167 85,42 E

71 bis 80 km

35211168 96,08 E

81 bis 90 km

35210170 6,57 E

Grundpauschale für Laborleistungen Abrechnungsregeln: Alle Laborbestimmungen mit Ausnahme der extra abrechenbaren Leistungen GOP35210171, 35210172 und 35210173; pauschal 1x pro Fall und Quartal unabhängig vom Umfang der Diagnostik abrechenbar

35210171 18,30 E

Medikamentenspiegelbestimmug Abrechnungsregeln: alle Spiegelbestimmungen von Medikamenten mit Ausnahme von Lithium; zusätzlich zu GOP 35210170 und ggf. mehrfach pro Quartal abrechenbar; sofern die Leistung nicht im eigenen Labor durchgeführt wird, ist die Überweisung an ein externes Labor möglich

35210172 2,32 E

qualitative Stäbchentests (Suchtests) Abrechnungsregeln: Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide, Kokain, Methadon, Opiate, PCP u.a; je Parameter nur bei substituierten Patienten zusätzlich zu GOP 35210170 abrechenbar; Begrenzung auf 60 Parameter im ersten, 40 im zweiten und 20 ab dem dritten Behandlungsquartal in Folge

35210173 9,87 E

Quantitative und semiquantitative Bestimmungen Abrechnungsregeln: Amphetamine, Barbiturate, Benzodiazepine, Cannabinoide, Kokain, Methadon, Opiate, PCP u. a.; ggf. mehrfach pro Quartal nur bei substituierten Patienten zusätzlich zu GOP 35210170, 35210171 und 35210172 abrechenbar; sofern die Leistung nicht im eigenen Labor durchgeführt wird, ist die ÜW an ein externes Labor möglich

35210180 96,82 E

CT-Einzelleistung

35210190 164,59 E NMR-Einzelleistung GOP

2016

2.

Leistungen von Psychologen (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

Leistungsbeschreibung

88

Anhänge

35210210 9,55 E 35210211 19,07 E

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, Krisenintervention einschl. Notfallbehandlung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

bis 10 Minuten bis 20 Minuten

35210212 38,13 E

bis 40 Minuten

35210213 57,22 E

bis 60 Minuten

35210214 85,82 E

bis 90 Minuten

35210215 114,47 E

bis 120 Minuten

35210216 171,74 E

bis 180 Minuten

35210243 16,34 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210244 24,53 E

bis 90 Minuten

35210245 32,69 E

bis 120 Minuten

35210253 8,16 E 35210254 12,25 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten

35210255 16,34 E

bis 120 Minuten

35211260 9,55 E

1 bis 10 km

35211261 19,07 E

11 bis 20 km

35211262 28,61 E

21 bis 30 km

35211263 38,13 E

31 bis 40 km

35211264 47,68 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211265 57,22 E

51 bis 60 km

35211266 66,74 E

61 bis 70 km

35211267 76,27 E

71 bis 80 km

35211268 85,82 E

81 bis 90 km

GOP

2016

Leistungsbeschreibung

3.

Leistungen von Pflegepersonal (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

Anhänge 35210310 6,16 E 35210311 12,34 E

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, Krisenintervention einschl. Notfallbehandlung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

89 bis 10 Minuten bis 20 Minuten

35210312 24,66 E

bis 40 Minuten

35210313 37,00 E

bis 60 Minuten

35210314 55,50 E

bis 90 Minuten

35210315 74,01 E

bis 120 Minuten

35210316 111,01 E

bis 180 Minuten

35210317 148,02 E

bis 240 Minuten

35210343 10,58 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210344 15,85 E

bis 90 Minuten

35210345 21,13 E

bis 120 Minuten

35210346 31,71 E

bis 180 Minuten

35210353 5,28 E 35210354 7,95 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten

35210355 10,58 E

bis 120 Minuten

35210356 15,86 E

bis 180 Minuten

35211360 6,16 E

1 bis 10 km

35211361 12,34 E

11 bis 20 km

35211362 18,50 E

21 bis 30 km

35211363 24,66 E

31 bis 40 km

35211364 30,84 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211365 37,00 E

51 bis 60 km

35211366 43,17 E

61 bis 70 km

35211367 49,34 E

71 bis 80 km

35211368 55,50 E

81 bis 90 km

90

Anhänge

GOP

2016

4.

Leistungen von Sozialpädagogen (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

35210410 7,92 E 35210411 15,82 E

Leistungsbeschreibung

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, Krisenintervention einschl. Notfallbehandlung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

bis 10 Minuten bis 20 Minuten

35210412 31,65 E

bis 40 Minuten

35210413 47,46 E

bis 60 Minuten

35210414 71,20 E

bis 90 Minuten

35210415 94,91 E

bis 120 Minuten

35210416 142,35 E

bis 180 Minuten

35210417 189,77 E

bis 240 Minuten

35210443 13,57 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210444 20,33 E

bis 90 Minuten

35210445 27,13 E

bis 120 Minuten

35210446 40,67 E

bis 180 Minuten

35210453 6,77 E 35210454 10,17 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten

35210455 13,57 E

bis 120 Minuten

35210456 20,33 E

bis 180 Minuten

Anhänge

91

35211460 7,92 E

1 bis 10 km

35211461 15,82 E

11 bis 20 km

35211462 23,74 E

21 bis 30 km

35211463 31,65 E

31 bis 40 km

35211464 39,55 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211465 47,46 E

51 bis 60 km

35211466 55,38 E

61 bis 70 km

35211467 63,28 E

71 bis 80 km

35211468 71,20 E

81 bis 90 km

GOP

2016

5.

Leistungen von Arbeits-, und Beschäftigungstherapeuten (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

35210511 13,62 E 35210512 27,21 E

Leistungsbeschreibung

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

bis 20 Minuten bis 40 Minuten

35210513 40,83 E

bis 60 Minuten

35210514 61,21 E

bis 90 Minuten

35210515 81,63 E

bis 120 Minuten

35210516 122,46 E

bis 180 Minuten

35210543 11,64 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210544 17,50 E

bis 90 Minuten

35210545 23,32 E

bis 120 Minuten

35210546 34,96 E

bis 180 Minuten

92

Anhänge

35210553 5,84 E 35210554 8,75 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten

35210555 11,64 E

bis 120 Minuten

35210556 17,51 E

bis 180 Minuten

35210557 23,34 E

bis 240 Minuten

35210558 29,16 E

bis 300 Minuten

35211560 6,79 E

1 bis 10 km

35211561 13,62 E

11 bis 20 km

35211562 20,40 E

21 bis 30 km

35211563 27,21 E

31 bis 40 km

35211564 34,00 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211565 40,83 E

51 bis 60 km

35211566 47,61 E

61 bis 70 km

35211567 54,41 E

71 bis 80 km

35211568 61,21 E

81 bis 90 km

GOP

2016

Leistungsbeschreibung

6.

Fallbesprechung

35210600 41,08 E

Mind. 10 Minuten für multiprofesionelle Fallbesprechung durch Standardgruppe (Arzt, Psychologe, Pflegekraft, Sozialpädagoge, sonstiger nichtärztlicher Therapeut) je Patient max. 2x im Quartal; mind. 3 Mitarbeiter mind. zweier unterschiedlicher Berufsgruppen müssen anwesend sein. Daneben ist die GOP XXXXX609 nicht abrechenbar.

35210609 82,18 E

Mind. 20 Minuten für multiprofesionelle Fallbesprechung durch Standardgruppe (Arzt, Psychologe, Pflegekraft, Sozialpädagoge, sonstiger nichtärztlicher Therapeut) je Patient 1x im Quartal; mind. 4 Mitarbeiter mind. dreier unterschiedlicher Berufsgruppen müssen anwesend sein.

GOP

2016

Leistungsbeschreibung

7.

Personalaufwand bei apparativer Diagnostik und Therapie

Anhänge 35210770 6,17 E

für apparative Diagnostik und Therapie

93 bis 10 Minuten

35210771 12,35 E

bis 20 Minuten

35210772 24,66 E

bis 40 Minuten

35210773 37,01 E

bis 60 Minuten

GOP

2016

8.

Leistungen von Psychotherapeuten (einschl. Vor- und Nachbereitung sowie sonstige mittelbare patientenbezogene Tätigkeiten)

35210810 10,12 E 35210811 20,22 E

Leistungsbeschreibung

für Leistungen der sozialpsychiatrischen Grundversorgung, Krisenintervention einschl. Notfallbehandlung, spezifische Einzelbehandlung/Betreuung, Psychodiagnostik

bis 10 Minuten bis 20 Minuten

35210812 40,42 E

bis 40 Minuten

35210813 60,64 E

bis 60 Minuten

35210814 90,96 E

bis 90 Minuten

35210815 121,29 E

bis 120 Minuten

35210816 181,93 E

bis 180 Minuten

35210843 17,32 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Kleingruppe (bis zu fünf Patienten)

bis 60 Minuten

35210844 25,99 E

bis 90 Minuten

35210845 34,65 E

bis 120 Minuten

35210853 8,66 E 35210854 12,99 E 35210855 17,32 E

für eine spezifische Behandlung/Betreuung in der Großgruppe (mehr als fünf Patienten, höchstens 12 Patienten)

bis 60 Minuten bis 90 Minuten bis 120 Minuten

94

Anhänge

35211860 10,12 E

1 bis 10 km

35211861 20,22 E

11 bis 20 km

35211862 30,32 E

21 bis 30 km

35211863 40,42 E

31 bis 40 km

35211864 50,54 E Fahrtstrecke Hin- und Rückfahrt gesamt

41 bis 50 km

35211865 60,64 E

51 bis 60 km

35211866 70,74 E

61 bis 70 km

35211867 80,84 E

71 bis 80 km

35211868 90,96 E

81 bis 90 km

Abbildungsverzeichnis 3.500 3.000 2.500

3.143

3.095

2.923

2.529

3.118 ca.+6,7% 2.873 2 826 2.826 ca.+34,8%

2.131

Ambulant psychiatrisch tätige Fachärztinnen

2.000

Angestellt psychiatrisch tätige Fachärzte

1.500 1.000 500 0

2005

3.071 071

2010

3.186

3.000

331 233

221303

144200

26 59

3.500

2015

2016

3.26 3.266

3.248

ca. +6,3%

Stationär psychiatrisch tätige Fachärzte

2.000 1.500

2.950 2.001

3.068

2.328

500 0

Angestellt psychiatrisch tätige Fachärztinnen

ca. +53,3%

2.500

1.000

Ambulant psychiatrisch tätige Fachärzte

2005

2010

2015

2016

Stationär psychiatrisch tätige Fachärztinnen

96

Abbildungsverzeichnis

Medizinische Versorgungszentren (MVZ) 2500

2.156

2000

1.654

1500 1000 500 0

341

2005

2010

2015

83 471 MVZ mit ausschließlich Vertragsärzten MVZ mit ausschließlich angestellten Ärzten MVZ mit Vertragsärzten und angestellten Ärzten 1.602

Abbildungsverzeichnis

14.000

97

12.976

12.000 10.000 7.278

8.000

Anzahl der Vertragsärzte in einem MVZ

6.000

Anzahl der angestellten Ärzte in einem MVZ

4.000 2.000 0

1.341

1.332

691

601

2005

2010

2015

Ambulante Pflegedienste

Betreute Pflegebedürftige

700.000 600.000 500.000

471.543

504.232

555.197

576.264

692.273

615.846

400.000 300.000 200.000 100.000 0

10.977 2005

11.529 2007

12.026 2009

12.349 2011

12.745 2013

13.323 2015

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Sachverzeichnis ambulant 18 Aufenthalt – teilstationärer 14 Aufnahmeentscheidung – stationäre 18 Behandlung – ambulante 21 – ärztliche 21 – im Notfall 36, 37 – komplikationslose 12, 39 – stationsäquivalente psychiatrische 76, 77 – berechtigte Krankenhäuser 74 – Leistungsvereinbarung 74, 75 – Rechtsgrundlage 73 – Versorgungssituation 76 – teilstationäre 20, 21 – vollstationäre 12, 20, 21 Betretungsbefugnis 34, 35 Delir 53 Demenz – Prävalenz 50, 52 – Syndrom 50 – Verlauf 51 Eingriff – Intensität 82, 83, 84 Einrichtungen – sonstige 12, 39 Einsichtsfähigkeit 47, 48 Einwilligungsunfähigkeit 24 – dauerhafte 27, 34, 51 – zeitweise 27, 44 Erforderlichkeit 14, 33, 46, 82 Festhalten 26, 27, 29 Fixierung 26 Garantenpflicht 15, 16, 19 Garantenstellung 15

Geeignetheit – medizinische

73

Heilbehandlung – ärztliche 21, 22 Krankenhaus – Mittel 15, 17, 19 Medizinisches Versorgungszentrum – Rechtsgrundlage 61 – Versorgungssituation 63 Mittel – Geeignetheit 81, 82 – milderes 35, 44 – Spielraum 82, 83 Multimorbidität 53 Psychiatrie Enquete Kommission 58 Psychiatrie Personalverordnung 60 Psychiatrische Häusliche Krankenpflege – Rechtsgrundlage 66, 67 – Versorgungssituation 68 Psychiatrische Institutsambulanz – Leistungsvergütung 70, 71 – Rechtsgrundlage 69 – Versorgungsauftrag 71 – Versorgungssituation 72 Schutzpflicht – staatliche 38, 81 Soziotherapie – Rechtsgrundlage 64, 65 – Versorgungssituation 65, 66 Subsumption 35, 45 Übernahmeverschulden Verbringung – zwangsweise 23, 32 Verhältnismäßigkeit

37

112

Sachverzeichnis

– Grundsatz 30, 32, 39, 81, 85 Versorgung – gebotene 14 Vorführung – zwangsweise 23, 31 Wille – freier 47 – natürlicher

47

Zuführung – zwangsweise 30, 34, 35 Zulässigkeitsvoraussetzungen 10, 42, 43, 79 Zwangsbagatelle 25 Zwangsbehandlung – ambulante ärztliche 22, 30, 32, 80 – stationäre 32 Zwangsmaßnahme – ärztliche 26, 48, 49, 58 – Präferenzen 54, 55