VVG: Band 10 Krankenversicherung §§ 192-208 [9th fully revised edition] 9783110248821, 9783899495102

Table of contents :
Verzeichnis der Bearbeiter der 9. Auflage
Vorwort
Inhaltsübersicht
Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur
VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ
Teil 2. EINZELNE VERSICHERUNGSZWEIGE
Kapitel 8. Krankenversicherung
VVG
Einleitung
§ 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers
§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht
§ 194 Anzuwendende Vorschriften
§ 195 Versicherungsdauer
§ 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung
§ 197 Wartezeiten
§ 198 Kindernachversicherung
§ 199 Beihilfeempfänger
§ 200 Bereicherungsverbot
§ 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles
§ 202 VVG Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten
§ 203 Prämien- und Bedingungsanpassung
§ 204 Tarifwechsel
§ 205 Kündigung des Versicherungsnehmers
§ 206 Kündigung des Versicherers
§ 207 VVG Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses
§ 208 Abweichende Vereinbarungen
MB/KK 2009
§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes
§ 3 MB/KK 2009 Wartezeiten
§ 4 MB/KK 2009 Umfang der Leistungspflicht
§ 5 MB/KK 2009 Einschränkung der Leistungspflicht
§ 6 MB/KK 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen
§ 7 MB/KK 2009 Ende des Versicherungsschutzes
§ 8 MB/KK 2009 Beitragszahlung
§ 8a Beitragsberechnung
§ 8b MB/KK 2009 Beitragsanpassung
§ 9 MB/KK 2009 Obliegenheiten
§ 10 MB/KK 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
§ 11 MB/KK 2009 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte
§ 12 MB/KK 2009 Aufrechnung
§ 13 MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
§ 14 MB/KK 2009 Kündigung durch den Versicherer
§ 15 MB/KK 2009 Sonstige Beendigungsgründe
§ 16 MB/KK 2009 Willenserklärungen und Anzeigen
§ 17 MB/KK 2009 Gerichtsstand
§ 18 MB/KK 2009 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
§ 19 MB/KK 2009 Wechsel in den Standardtarif
§ 20 MB/KK 2009 Wechsel in den Basistarif
MB/KT 2009
§ 1 MB/KT 2009 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
§ 1a MB/KT 2009 Krankentagegeld während derMutterschutzfristen und am Entbindungstag
§ 2 MB/KT 2009 Beginn des Versicherungsschutzes
§ 3 MB/KT 2009 Wartezeiten
§ 4 MB/KT 2009 Umfang der Leistungspflicht
§ 5 MB/KT 2009 Einschränkung der Leistungspflicht
§ 6 MB/KT 2009 Auszahlung der Versicherungsleistungen
§ 7 MB/KT 2009 Ende des Versicherungsschutzes
§ 8 MB/KT 2009 Beitragszahlung
§ 8a MB/KT 2009 Beitragsberechnung
§ 8b MB/KT 2009 Beitragsanpassung
§ 9 MB/KT 2009 Obliegenheiten
§ 10 MB/KT 2009 Folgen von Obliegenheitsverletzungen
§ 11 MB/KT 2009 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit
§ 12 MB/KT 2009 Aufrechnung
§ 13 MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
§ 14 MB/KT 2009 Kündigung durch den Versicherer
§ 15 MB/KT 2009 Sonstige Beendigungsgründe
§ 16 MB/KT 2009 Willenserklärungen und Anzeigen
§ 17 MB/KT 2009 Gerichtsstand
§ 18 MB/KT 2009 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
MB/BT 2009
Musterbedingungen für den Basistarif
Sachregister

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Großkommentare der Praxis

BRUCK/MÖLLER

Versicherungsvertragsgesetz Großkommentar 9., völlig neu bearbeitete Auflage herausgegeben von

Horst Baumann, Roland Michael Beckmann, Katharina Johannsen, Ralf Johannsen (†), Robert Koch

Zehnter Band Krankenversicherung §§ 192–208 VVG MB/KK 2009 MB/KT 2009 MB/BT 2009

Bearbeiter: §§ 192: Oliver Brand/Arno Schubach §§ 193–194, 198–199, 201, 203–208: Oliver Brand §§ 195: Arno Schubach/Conrad Waldkirch §§ 196–197: Arno Schubach §§ 200, 202: Conrad Waldkirch MB/KK 2009: §§ 1–2, 4–5, 13–20: Oliver Brand §§ 3, 6–7, 12: Arno Schubach §§ 8–11: Conrad Waldkirch MB/KT 2009: §§ 1–7, 11–12: Arno Schubach §§ 8–10: Conrad Waldkirch §§ 13–18: Oliver Brand MB/BT 2009: Oliver Brand

De Gruyter

Stand der Bearbeitung: Dezember 2019 Zitiervorschlag: Bruck/Möller/Brand § 194 VVG Rn. 6 Sachregister: Christian Klie

ISBN 978-3-89949-510-2 e-ISBN (PDF) 978-3-11-024882-1 e-ISBN (EPUB) 978-3-11-038508-3 Library of Congress Control Number: 2020934484

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.dnb.de abrufbar. © 2020 Walter de Gruyter GmbH, Berlin/Boston Datenkonvertierung/Satz: jürgen ullrich typosatz, Nördlingen Druck und Bindung: CPI books GmbH, Leck www.degruyter.com

Verzeichnis der Bearbeiter der 9. Auflage Erwin Abele, Rechtsanwalt in München Dr. Frank Baumann, LL.M. Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamm Dr. Horst Baumann, emeritierter Professor an der Technischen Universität Berlin Dr. Roland Michael Beckmann, Professor an der Universität des Saarlandes Dr. Oliver Brand, LL.M. (Cambridge), Professor an der Universität Mannheim Dr. Alexander Bruns, LL.M. (Duke Univ.), Professor an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Dr. Christoph Brömmelmeyer, Professor an der Europa-Universität Viadrina, Frankfurt (Oder) Dr. Heinrich Dörner, Professor an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster Dr. Jan Dreyer, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamburg Charlotte Echarti, Bereichsleiterin Run Off Solutions, E+S Rückversicherung AG Dr. Jan Eichhorn, Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Thomas Gädtke, Rechtsanwalt in München und Lehrbeauftragter an der LudwigMaximilians Universität München Dr. Sven Gerhard, Rechtsanwalt und Syndikusrechtsanwalt, Euler Hermes Aktiengesellschaft, Hamburg Dr. Maximilian Guth, LL.M. (Southampton), Rechtsanwalt in Hamburg, Solicitor of England & Wales Dr. Olaf Hartenstein, D.E.A. (Sorbonne), LL.M. (Assas), Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Helmut Heiss, Dr. Dr. h.c. Helmut Heiss, Professor an der Universität Zürich und Rechtsanwalt in Zürich Dr. Jörg Henzler, Rechtsanwalt in Stuttgart Dr. Harald Herrmann, emeritierter Professor an der Friedrich-Alexander-Universität ErlangenNürnberg Dr. Knut Höra, Notar, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Frankfurt am Main Dr. Detlef A. Huber, Rechtsanwalt in Freiburg i.Br. Jens Jaeger, Rechtsanwalt in Hamburg, Lehrbeauftragter an der Universität Hamburg Dr. Katharina Johannsen, Vorsitzende Richterin am Hanseatischen OLG a.D., Hamburg Dr. Ralf Johannsen (†), Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Rocco Jula, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Berlin Dr. Kai-Oliver Knops, Professor an der Universität Hamburg Dr. Robert Koch, LL.M. (McGill), Professor an der Universität Hamburg Dr. Hubertus W. Labes, Managing Director Compre Holdings Ltd., Hamburg, Lehrbeauftragter an der Universität Hamburg Dr. Kent Leverenz, Richter am LG Hamburg Dr. Annemarie Matusche-Beckmann, Professorin an der Universität des Saarlandes, Saarbrücken Dr. Helmut Müller, Präsident des Bundesaufsichtsamts für das Versicherungswesen a.D., Berlin Dr. Ernst Niederleithinger, Ministerialdirektor beim Bundesministerium der Justiz a.D., Honorarprofessor der Ruhr-Universität Bochum, Berlin Dr. Peter Präve, stellvertretender Leiter Recht beim GDV, Berlin, Lehrbeauftragter an der Freien Universität zu Berlin Jürgen Raab, Rechtsanwalt in Hamburg

V https://doi.org/10.1515/9783110248821-202

Verzeichnis der Bearbeiter der 9. Auflage

Dr. Reinhard Renger, Dr. Reinhard Renger, Ministerialrat im Bundesministerium der Justiz, a.D. Dr. Jens-Berghe Riemer, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht sowie Transport- und Speditionsrecht in Nürnberg Dr. Claus von Rintelen, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Hamburg Dr. Christian Rolfs, Professor an der Universität zu Köln Dr. Christian Schneider, Rechtsanwalt in Köln Dr. Winfried Schnepp, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Köln Arno Schubach, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht in Frankfurt am Main Dr. Dieter Schwampe, Honorarprofessor an der Universität Hamburg, Rechtsanwalt in Hamburg Dr. Hans-Peter Schwintowski, Professor an der Humboldt-Universität zu Berlin Dr. Ansgar Staudinger, Professor an der Universität Bielefeld Dr. Wolfgang Voit, Professor an der Philipps-Universität Marburg Dr. Conrad Waldkirch, Akademischer Rat a.Z. an der Universität Mannheim Dr. Eckhardt Wilkens, Vorstand der R+V Versicherung AG und Vorsitzender des Vorstandes der Vereinigten Tierversicherung Gesellschaft auf Gegenseitigkeit a.D., Burgwedel Dr. Gerrit Winter, emeritierter Professor an der Universität Hamburg

VI

Vorwort Die private Krankenversicherung hat in Deutschland enorme volkswirtschaftliche, soziale und rechtliche Bedeutung. Knapp 9 Millionen Menschen sind vollversichert, mehr als 26 Millionen haben eine Zusatzversicherung abgeschlossen. Die private Krankenversicherung stand in den letzten Jahren nicht nur im Fokus der Gesetzgebung, sondern ist auch immer wieder Gegenstand der forensischen Rechtspraxis. Beispielhaft erwähnt seien nur die gesetzliche Einführung eines Basis- und eines Notlagentarifs oder die Frage nach der gerichtlichen Überprüfbarkeit der Unabhängigkeit des Treuhänders in der Krankenversicherung. Nicht nur die ganz aktuellen Rechtsfragen werden in diesem Band umsichtig beleuchtet, sondern auch die rechtlichen Grundlagen der privaten Krankenversicherung. Im Mittelpunkt stehen die Kommentierungen von Kapitel 8 des Versicherungsvertragsgesetzes, das in den §§ 192 bis 208 die Krankenversicherung regelt, sowie die aktuellen Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/ KK), die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) sowie die Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT). Für diese Kommentierungen konnten mit Univ.-Prof. Dr. Oliver Brand, LL.M., Rechtsanwalt Arno Schubach sowie Akademischer Rat a.Z. Dr. Conrad Waldkirch renommierte Experten der privaten Krankenversicherung gewonnen werden. Es handelt sich zugleich um einen ganz besonderen Band des Großkommentars „Bruck/ Möller“. Mit dem Erscheinen dieses Bands zur Krankenversicherung ist die 9. Auflage des „Bruck/Möller“, der mit nunmehr zwölf erschienenen Bänden die umfangreichste Kommentierung des Versicherungsvertragsgesetzes darstellt, komplementiert. Für Kritik und Verbesserungsvorschläge sind Verlag, Herausgeber und Autoren dankbar. Horst Baumann, Roland Michael Beckmann, Katharina Johannsen, Robert Koch

VII https://doi.org/10.1515/9783110248821-203

Inhaltsübersicht Bearbeiterverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur . . . . . . . .

V VII XI

VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ Teil 2 EINZELNE VERSICHERUNGSZWEIGE Kapitel 8 Krankenversicherung VVG Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers . . . . . . . . § 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht . . . . . . . . . . . § 194 Anzuwendende Vorschriften . . . . . . . . . . . . . . . . § 195 Versicherungsdauer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung . . . . . . . . . § 197 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 198 Kindernachversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 199 Beihilfeempfänger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 200 Bereicherungsverbot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles . . . . . . . . . . . § 202 Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten § 203 Prämien- und Bedingungsanpassung . . . . . . . . . . . . § 204 Tarifwechsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 205 Kündigung des Versicherungsnehmers . . . . . . . . . . . . § 206 Kündigung des Versicherers . . . . . . . . . . . . . . . . § 207 Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses . . . . . . . . . § 208 Abweichende Vereinbarungen . . . . . . . . . . . . . . .

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1 60 122 155 177 191 200 208 219 229 243 258 274 313 343 362 382 397

MB/KK 2009 §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes §2 Beginn des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . §3 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §4 Umfang der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §5 Einschränkung der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen . . . . . . . . . . . . . §7 Ende des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . §8 Beitragszahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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403 418 425 428 456 470 478 481

IX

Inhaltsübersicht

§ 8a § 8b §9 § 10 § 11 § 12 § 13 § 14 § 15 § 16 § 17 § 18 § 19 § 20

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499 505 526 575 607 623 624 633 636 639 643 646 647 649

MB/KT 2009 §1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes . § 1a Krankentagegeld während d. Mutterschutzfristen u. am Entbindungstag §2 Beginn des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . §3 Wartezeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §4 Umfang der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §5 Einschränkung der Leistungspflicht . . . . . . . . . . . . . . . . . §6 Auszahlung der Versicherungsleistungen . . . . . . . . . . . . . . §7 Ende des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §8 Beitragszahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8a Beitragsberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 8b Beitragsanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . §9 Obliegenheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . § 11 Anzeigepflicht bei Wegfall der Versicherungsfähigkeit . . . . . . . . § 12 Aufrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer . . . . . . . . . . . . . § 14 Kündigung durch den Versicherer . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 15 Sonstige Beendigungsgründe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 16 Willenserklärungen und Anzeigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 17 Gerichtsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . § 18 Änderung der AVB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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651 658 662 664 667 682 693 694 696 697 698 699 714 721 723 723 725 726 742 742 743

MB/BT 2009 Musterbedingungen für den Basistarif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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X

Beitragsberechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . Beitragsanpassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obliegenheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Folgen von Obliegenheitsverletzungen . . . . . . . . . Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte . Aufrechnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kündigung durch den Versicherungsnehmer . . . . . . Kündigung durch den Versicherer . . . . . . . . . . . Sonstige Beendigungsgründe . . . . . . . . . . . . . Willenserklärungen und Anzeige . . . . . . . . . . . Gerichtsstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Änderung der AVB . . . . . . . . . . . . . . . . . Wechsel in den Standardtarif . . . . . . . . . . . . . Wechsel in den Basistarif . . . . . . . . . . . . . . .

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Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur 4PL a.A. a.a.O. ABBV ABE ABG ABGB abgedr. ABGF Abk. abl. ABl. ABMG ABN ABRK ABRV ABS Abs. Abschlussbericht Abschn. ABU ABVerm abw. AcP a.E. AEB ÄndG ÄndVO AERB AEUV AFB a.F. AG AGG AGBG AGlB AHagB AHB AKB AktG

Fourth-Party-Logistics-Provider anderer Ansicht am angegebenen Ort Allgemeine Bedingungen für die Baubestandsversicherung Allgemeine Bedingungen für die Elektronikversicherung Allgemeine Bedingungen für die Kaskoversicherung von Baugeräten Allgemeines Bürgerliches Gesetzbuch (Österreich) abgedruckt Allgemeine Bedingungen für die dynamische Sachversicherung des Gewerbes und der Freien Berufe Abkommen ablehnend Amtsblatt Allgemeine Bedingungen für die Maschinen- und Kasko-Versicherung von fahrbaren und transportablen Geräten Allgemeine Bedingungen für die Bauleistungsversicherung von Gebäudeneubauten durch Auftraggeber Allgemeine Bedingungen für die Reparaturkosten von Kraftwagen Allgemeine Bedingungen für die Reise-RücktrittskostenVersicherung Allgemeine Bedingungen für die Sachversicherung (Österreich) Absatz siehe KomE Abschnitt Allgemeine Bedingungen für die Bauleistungsversicherung von Unternehmerleistungen Allgemeine Bedingungen für die Vermögenshaftpflichtversicherung abweichend Archiv für civilistische Praxis (zit. nach Band, Jahr u. Seite) am Ende Allgemeine Einbruchdiebstahlversicherungsbedingungen Änderungsgesetz Änderungsverordnung Allgemeine Bedingungen für die Einbruchdiebstahl- und Raubversicherung Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union Allgemeine Bedingungen für die Feuerversicherung alte Fassung Amtsgericht; Aktiengesellschaft Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz Gesetz zur Regelung des Rechts der Allgemeinen Geschäftsbedingungen (AGB-Gesetz) Allgemeine Bedingungen für die Glasversicherung Allgemeine Hagelversicherungs-Bedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Haftpflichtversicherung Allgemeine Bedingungen für die Kfz-Versicherung Gesetz über Aktiengesellschaften und Kommanditgesellschaften auf Aktien

XI https://doi.org/10.1515/9783110248821-205

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur ALB allg. allg.M. Alt. AltZertG a.M. AMB

AMBUB AMG AMoB amtl. Begr. Anh. Anl. Anm. AnwBl. AnwKom ao AO Armbrüster ARB Art. AStB AT AtomG AUB Auff. Aufl. AuR ausdrückl. ausführl. AusfVO ausl. AuslG AuslKfzPflVV AuslPflVG Auslunf AusnVO ausschl. Ausschussbericht

AV AVB AVB-AVG

AVB BU AVB BUZ AVB MaV

XII

Allgemeine Bedingungen für die kapitalbildende Lebensversicherung allgemein allgemeine Meinung Alternative Gesetz über die Zertifizierung von Altersvorsorgeverträgen anderer Meinung Allgemeine Maschinen-Versicherungsbedingungen; ab 2008: Allgemeine Bedingungen für die Maschinenversicherung von stationären Maschinen Allgemeine Maschinen-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen Arzneimittelgesetz Allgemeine Montageversicherungsbedingungen amtliche Begründung Anhang Anlage Anmerkung Anwaltsblatt siehe NK-BGB außerordentlich Abgabenordnung Privatversicherungsrecht, 2. Aufl. (2019) (zit. nach S.) Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutz-Versicherung Artikel Allgemeine Bedingungen für die Sturmversicherung Allgemeiner Teil Gesetz über die friedliche Verwendung der Kernenergie und den Schutz gegen ihre Gefahren (Atomgesetz) Allgemeine Unfallversicherungsbedingungen Auffassung Auflage Arbeit und Recht ausdrücklich ausführlich Ausführungsverordnung ausländisch Ausländergesetz Verordnung über die Kraftfahrzeug-Haftpflichtversicherung ausländischer Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger Gesetz über die Haftpflichtversicherung für ausländische Kraftfahrzeuge und Kraftfahrzeuganhänger Unfälle mit Auslandsbezug Ausnahmeverordnung ausschließlich Beschlussempfehlung und Bericht des Rechtsausschusses zum Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (BTDrucks. 16/5862) Allgemeine Verfügung Allgemeine Versicherungsbedingungen Allgemeine Versicherungsbedingungen für die VermögensschadenHaftpflichtversicherung von Aufsichtsräten, Vorständen und Geschäftsführern Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Versicherung Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Maschinen, maschinellen Einrichtungen und Apparaten

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur AVBR AVBSP AVB Vermögen AVBW AVFE AVFEBU AVFEM AVG AVP AVR AVSZ AVTHK AWaB AWB AWG Az. Bach/Moser BaFin BAG Bamberger/Roth/Bearbeiter BAnz. Bauer BauGB BAV (BAA) BayGaStellv BayObLG BB BBG BBR BBR ITD Bd. BDSG Bearb. Becker/Kingreen/Bearbeiter Beckmann/MatuscheBeckmann/Bearbeiter BeckOK-BGB BeckOK-ZPO

Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Reisegepäck Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Juwelen, Schmuckund Pelzsachen im Privatbesitz Allgemeine Versicherungsbedingungen zur Haftpflichtversicherung für Vermögensschäden Allgemeine Bedingungen für die Kasko-Versicherung von Wassersportfahrzeugen Allgemeine Versicherungsbedingungen für Fernmelde- und sonstige elektronische Anlagen Allgemeine Betriebsunterbrechungs-Bedingungen bei Fernmelde- und sonstigen elektrotechnischen Anlagen Allgemeine Bedingungen für die Mehrkostenversicherung bei Fernmeldeanlagen und sonstigen elektrotechnischen Anlagen Angestelltenversicherungsgesetz Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Pferden und anderen Einhufern Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Rindern Allgemeine Bedingungen für die Versicherung von Schweinen, Schafen und Ziegen Allgemeine Bedingungen für die Tierkrankenversicherung von Hunden und Katzen Allgemeine Versicherungs-Bedingungen für die Waldbrandversicherung Allgemeine Bedingungen für die Leitungswasserversicherung Außenwirtschaftsgesetz Aktenzeichen Private Krankenversicherung, MB/KK- und MB/KT-Kommentar, 5. Aufl. (2015) Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht 1. Bundesarbeitsgericht 2. Bundesamt für Güterverkehr Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch in drei Bänden, 3. Aufl. (2012) Bundesanzeiger Die Kraftfahrtversicherung, 6. Aufl. (2010) Baugesetzbuch Bundesaufsichtsamt für das Versicherungs- (bis 1973) und Bausparwesen (bis 2001) Bayerische Garagen- und Stellplatzverordnung Bayerisches Oberstes Landesgericht Der Betriebs-Berater Bundesbeamtengesetz Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Haftpflichtversicherung von IT-Dienstleistern Band Bundesdatenschutzgesetz Bearbeitung SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (Kommentar), 6. Aufl. (2018) (zit. nach Bd. und §) Versicherungsrechts-Handbuch, 3. Aufl. (2015) Beck’scher Online-Kommentar BGB, hrsg. von Bamberger/Roth (Stand: 1.8.2019) Beck’scher Online-Kommentar ZPO, hrsg. von Vorwerk/Wolf (Stand: 1.9.2019)

XIII

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur BeckOK-VVG BeckRS begl. Begr.

Bek. Bekl. Bem. Benkel/Hirschberg ber. Berliner Kommentar/ Bearbeiter Berz/Burmann/Bearbeiter bes. BesBed Priv Beschl. Beschw. Bespr. Best. bestr. betr. BeurkG BFH BGB BGBl. BGH BGHGrS BGHR BGHSt BGHZ BHHJJ/Bearbeiter BMI BMJ Böhme/Biela/Tomson Boetius Boetius/Rogler/Schäfer/ Bearbeiter BR BRAK

XIV

Beck’scher Online-Kommentar VVG, hrsg. von Marlow/Spuhl (Stand: 15.10.2019) Elektronische Entscheidungsdatenbank in beck-online (zitiert mit Jahrgang und lfd. Nummer) beglaubigt Begründung zum VVG: RTDrucks Nr. 364, 12. Legislaturperiode, 1. Session 1907; zum PflVersG v. 7.11.1939: DJ 39, 1771; zur VO v. 19.12.1939: Amtl. Sonderveröffentl. d. DJ Nr. 20, Beilage zur DJ Nr. 3/1940; zum G v. 28.12.1942: DJ 43, 41ff.; zur VO v. 6.4.1943: DJ 43, 269; zum G v. 5.4.1965 (PflVersG n.F.): BRDrucks. IV/2252 S 11ff. zum RegE VVGReformG v. 20.12.2006 BTDrucks. 16/3945 Bekanntmachung Beklagter Bemerkung Lebens- und Berufsunfähigkeitsversicherung, ALB- und BUZ-Kommentar, 2. Aufl. (2011) berichtigt Berliner Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz: Kommentar zum deutschen und österreichischen VVG, hrsg. von H. Honsell (2012) Handbuch des Straßenverkehrsrechts, hrsg. von Berz/Burmann, 40. Aufl. (2019) besonders Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Privathaftpflichtversicherung Beschluss Beschwerde Besprechung Bestimmung bestritten betreffend Beurkundungsgesetz Bundesfinanzhof Bürgerliches Gesetzbuch Bundesgesetzblatt Bundesgerichtshof Bundesgerichtshof, Großer Senat BGH-Rechtsprechung Zivilsachen Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Strafsachen (zit. nach Band u. Seite) Entscheidungen des Bundesgerichtshofes in Zivilsachen (zit. nach Band u. Seite) Burmann/Heß/Hühnermann/Jahnke/Janker, Straßenverkehrsrecht, 25. Auflage (2018) Bundesminister(ium) des Inneren Bundesminister(ium) der Justiz Kraftverkehrs-Haftpflicht-Schäden. Handbuch für die Praxis, 26. Aufl. (2018) (bis zur 22. Aufl. Becker/Böhme) Private Krankenversicherung (2010) Rechtshandbuch Private Krankenversicherung (2020) Bundesrat Bundesrechtsanwaltskammer

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Brand/Baroch Castellví/ Bearbeiter BRAO BRDrucks. BReg. BRProt. BRRG Bruck Versicherungsvertrag

Handkommentar zum VAG, 1. Aufl. (2018)

Buschbell/Hering/Bearbeiter BVerfG BVerfGE BVerfGG BVerwG BVerwGE bzgl. bzw.

Bundesrechtsanwaltsordnung Bundesrats-Drucksache Bundesregierung Protokolle des Bundesrates Beamtenrechtsrahmengesetz Kommentar zum Reichsgesetz über den Versicherungsvertrag, 7. Aufl. (1932) Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen unter Einschluss des Versicherungsvermittlerrechtes, 8. Aufl. (1961–2002) Großkommentar zum Versicherungsvertragsgesetz und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen, herausgegeben von Horst Baumann/Roland Michael Beckmann/Katharina Johannsen/Ralf Johannsen/Robert Koch, 9. Aufl. (2008 ff.) Privatversicherungsrecht (2015) Bundessozialgericht Entscheidungen des Bundessozialgerichts (zit. nach Band u. Seite) Bundessozialhilfegesetz Beispiel Bundessteuerblatt Besonderer Teil, Bundestag Bundestagsdrucksache Betriebsunterbrechung Buchstabe AVB Berufsunfähigkeitsversicherung Handbuch Versicherungsrecht, 7. Aufl. (2017) Das versicherungsrechtliche Mandat, 5. Aufl. (2015) Allg. Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung: ARB, 3. Aufl. (2013) Handbuch Rechtsschutzversicherung, 6. Aufl. (2015) Bundesverfassungsgericht Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts (zit. nach Band u. Seite) Gesetz über das Bundesverfassungsgericht Bundesverwaltungsgericht Entscheidungen des Bundesverwaltungsgerichts (zit. nach Band u. Seite) bezüglich beziehungsweise

ca. CR

circa Computer und Recht

dagg. DANA DAR DAV DB DBKG ders. dgl. d.h. dies. Diff., diff. Dig. DIN

dagegen Datenschutznachrichten Deutsches Autorecht Deutscher Anwaltsverein; Deutsche Aktuarvereinigung Der Betrieb Deutsches Büro Grüne Karte e.V. derselbe dergleichen das heißt dieselbe(n) Differenzierung, differenzierend Digesta Deutsche Industrie Norm

Bruck/Möller/Bearbeiter8

Bruck/Möller/Bearbeiter

Bruns BSG BSGE BSHG Bsp. BStBl. BT BTDrucks. BU Buchst. BuVAB van Bühren/Bearbeiter Hdb van Bühren van Bühren/Plote/Bearbeiter

XV

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Diss. DJ DJT DöV D&O DR DRechtsw. DRiB DRiG DRiZ Drucks. DS DSB DS-GVO DStrR dt. DTV-VHV DVBl. DVO DZWIR E ebd. ebso. ECB ECBUB

ED ed(s) EG EGBGB EGGVG EGMR EGV EGVVG ehem. Eichenhofer/von KoppenfelsSpies/Wenner/Bearbeiter Einf. eingeh. einschl. einschr. Einl. EIOPA entgg. Entsch. entspr. Entw. ErfK/Bearbeiter Erg. ErgBd.

XVI

Dissertation Deutsche Justiz Deutscher Juristentag Deutsche öffentlich-rechtliche Versicherung Directors and Officers (Liability Insurance) Deutsches Recht, Wochenausgabe (vereinigt mit Juristische Wochenschrift) (1931–1945) Deutsche Rechtswissenschaft (1936–1943) Deutscher Richterbund Deutsches Richtergesetz Deutsche Richterzeitung Drucksache Der Sachverständige Datenschutzberater Datenschutz-Grundverordnung Deutsches Steuerrecht deutsch DTV-Verkehrshaftungsversicherung Deutsches Verwaltungsblatt Durchführungsverordnung Deutsche Zeitschrift für Wirtschaftsrecht Entwurf bzw. Entscheidung ebenda ebenso Bedingungen für die Versicherung zusätzlicher Gefahren zur Feuerversicherung für Industrie- und Handelsbetriebe Bedingungen für die Versicherung zusätzlicher Gefahren zur FeuerBetriebsunterbrechungs-Versicherung für Industrie- und Handelsbetriebe Einbruchdiebstahl editor(s) Einführungsgesetz bzw. Europäische Gemeinschaft(en) bzw. Erinnerungsgabe Einführungsgesetz zum Bürgerlichen Gesetzbuch Einführungsgesetz zum Gerichtsverfassungsgesetz v. 27.1.1877 Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft Einführungsgesetz zum VVG ehemalig SGB V (Kommentar), 3. Aufl. (2018) Einführung eingehend einschließlich einschränkend Einleitung European Insurance and Occupational Pensions Authority entgegen Entscheidung entsprechend Entwurf Erfurter Kommentar zum Arbeitsrecht, hrsg. von Dieterich/Hanau/ Schaub, 19. Aufl. (2019) Ergebnis bzw. Ergänzung Ergänzungsband

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Erl. Erman/Bearbeiter Erw. ErwG EStG etc. EU EuGH EuGHE EuGVVO

EuR europ. EUV EuZW evtl. EWG EWGV EWiR EWR f., ff. FAG FamRZ FAO Farny FBUB Fenyves/Schauer/Bearbeiter FeV FG FGG FGO FHB FinDAG Feyock/Jacobsen/Lemor/ Bearbeiter Fn. Fortmann fragl. FS FZV G GB BAV GB GDV GBl. GbR GDV GE

Erläuterung Handkommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, hrsg. von Grunewald, 15. Aufl. (2017) Erwiderung Erwägungsgründe Einkommensteuergesetz et cetera Europäische Union Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaft Entscheidungen des Gerichtshofs der Europäischen Gemeinschaften – Amtliche Sammlung Verordnung des Rates über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (EG-Verordnung Nr. 44/2001) Europarecht europäisch Vertrag über die Europäische Union (Lissabon-Vertrag) Europäische Zeitschrift für Wirtschaftsrecht eventuell Europäische Wirtschaftsgemeinschaft Vertrag zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft Entscheidungen zum Wirtschaftsrecht Europäischer Wirtschaftsraum folgende Gesetz über Fernmeldeanlagen Ehe und Familie im privaten und öffentlichen Recht. Zeitschrift für das gesamte Familienrecht Fachanwaltsordnung Versicherungsbetriebslehre, 5. Aufl. (2011) Allgemeine Feuer-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen VersVG – Versicherungsvertragsgesetz, hrsg. von Fenyves/Schauer, Loseblattwerk mit 4. Aktualisierung 2019 Fahrerlaubnis-Verordnung Finanzgericht Gesetz über die Angelegenheiten der freiwilligen Gerichtsbarkeit Finanzgerichtsordnung Feuerhaftungs-Versicherungsbedingung Finanzdienstleistungsaufsichtsgesetz Kraftfahrtversicherung, 4. Aufl. (2018) Fußnote Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung, 4. Aufl. (2013) fraglich Festschrift Fahrzeug-Zulassungsverordnung Gesetz Geschäftsbericht des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen Geschäftsbericht des Gesamtverbandes der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. Gesetzblatt Gesellschaft bürgerlichen Rechts Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. Geschäftsplanmäßige Erklärung

XVII

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Geigel/Bearbeiter gem. GenG GeschO gesetzl. GewArch GewO gg. GG ggf. GKG GKV gl. GmbHG GmbHR GPK grdl. grds. Grimm GrS GrSZ GRUR GS GüKG GVBl. GVG GWB Halbs. Halm/Engelbrecht/Krahe Halm/Kreuter/Schwab/ Bearbeiter Hansen Beweislast HansRGZ HansRZ Harbauer

Hauck/Noftz/Bearbeiter HbgGarVO Hdb. HdV Hentschel/König/Dauer/ Bearbeiter HGB hins. Hinw. HK BGB/Bearbeiter HK BU/Bearbeiter HK ZPO/Bearbeiter

XVIII

Haftpflichtprozess, hrsg. von Geigel, 27. Auflage (2015) gemäß Gesetz betreffend die Erwerbs- und Wirtschaftsgenossenschaften Geschäftsordnung gesetzlich Gewerbearchiv, Zeitschrift für Gewerbe- u. Wirtschaftsverwaltungsrecht Gewerbeordnung gegen Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland gegebenenfalls Gerichtskostengesetz Gesetzliche Krankenversicherung gleich Gesetz betr. die Gesellschaften mit beschränkter Haftung GmbH-Rundschau (vorher: Rundschau für GmbH) Gesellschaftspolitische Kommentare grundlegend grundsätzlich Unfallversicherung: AUB, 5. Aufl. (2013) Großer Senat Großer Senat in Zivilsachen Gewerblicher Rechtsschutz und Urheberrecht Gedächtnisschrift Güterkraftverkehrsgesetz Gesetz- und Verordnungsblatt Gerichtsverfassungsgesetz Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen Halbsatz Handbuch des Fachanwalts Versicherungsrecht, 6. Aufl. (2018) Allgemeine Kraftfahrtbedingungen (AKB), hrsg. von Halm/Kreuter/ Schwab, 2. Aufl. (2015) Beweislast und Beweiswürdigung im Versicherungsrecht (1990) Hanseatische Rechts- und Gerichtszeitschrift Hanseatische Rechtszeitschrift Rechtsschutzversicherung. Kommentar zu den Allgemeinen Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB), 9. Aufl. (2018) SGB V: Gesetzliche Krankenversicherung (Kommentar) (2020) (nach Bd. und §) Hamburger Verordnung über den Bau und Betrieb von Garagen und offenen Stellplätzen Handbuch Handwörterbuch der Versicherung, hrsg. von Farny/Helten/Koch/ Schmidt (1988) Straßenverkehrsrecht, hrsg. von Hentschel/König/Dauer, 45. Aufl. (2019) Handelsgesetzbuch hinsichtlich Hinweis Bürgerliches Gesetzbuch Handkommentar, hrsg. von Schulze/Dörner/ Ebert et. al., 10. Aufl. (2019) Berufsunfähigkeitsversicherung, hrsg. von Ernst/Rogler (2018) Zivilprozessordnung Handkommentar, hrsg. von Saenger, 8. Aufl. (2019)

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur h.A. h.L. h.M. Hofmann Hrsg./hrsg. h.Rspr.

herrschende Ansicht, herrschende Auffassung herrschende Lehre herrschende Meinung Schutzbriefversicherung (1996) Herausgeber/herausgegeben herrschende Rechtsprechung

i.Allg. i.d.F. i.d.R. i.d.S. i.E. i.e.S. IFG i.gl.S. i.Grds. IHK i.H.v. InfoV inl. insbes. insges. InsO inzw. i.R.d. i.R.v. i.S. i.S.d. i.S.e. i.S.v. i.techn.S. i.U. i.Ü. i.V.m. i.w. i.w.S. i.Z.m.

im Allgemeinen in der Fassung in der Regel in diesem Sinne im Ergebnis im engeren Sinne Informationsfreiheitsgesetz im gleichen Sinne im Grundsatz Industrie- und Handelskammer in Höhe von siehe VVG-InfoV inländisch insbesondere insgesamt Insolvenzordnung inzwischen im Rahmen der/des im Rahmen von im Sinne im Sinne der/des im Sinne einer(s) im Sinne von im technischen Sinne im Unterschied im Übrigen in Verbindung mit im Wesentlichen im weiteren Sinne im Zusammenhang mit

JA jew. JR Jura JurBüro jurisPK/Bearbeiter

Juristische Arbeitsblätter für Ausbildung und Examen jeweils Juristische Rundsschau Juristische Ausbildung Das Juristische Büro juris Praxiskommentar BGB, hrsg. von Herberger/Martinek/Rüßmann/Weth, 8. Aufl. (2017) juris PraxisReport Juristische Schulung. Zeitschrift für Studium und Ausbildung Juristische Wochenschrift Juristenzeitung

jurisPR JuS JW JZ KalV

Kap. Kaulbach/Bähr/Pohlmann/ Bearbeiter

Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (Kalkulationsverordnung – KalV) Kapitel Versicherungsaufsichtsgesetz, 6. Aufl. (2019) (bis zur 4. Aufl. Fahr/ Kaulbach/Bähr)

XIX

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Kfz KfzEFondsV KfzPflVV KfzSBHH KG KH KHG KK-OWiG/Bearbeiter Kl. Koch/Uhler KomE

K&R krit. KritVj KStG KVAV

Lackner/Kühl Langheid/ Rixecker/Bearbeiter (vormals Römer/Langheid) LG lit. Lit. LM LMK Looschelders/Pohlmann/ Bearbeiter LPK-SGB VI

LS LSG lt. LugÜ

m. Marko Martin SVR Maunz/Dürig/Bearbeiter m.a.W. m.Bespr. MB/BT

XX

Kraftfahrzeug Verordnung über den Entschädigungsfonds für Schäden aus Kraftfahrzeugunfällen Kraftfahrzeugpflichtversicherungsverordnung Sonderbedingungen zur Kfz-Haftpflicht- und Kaskoversicherung für Kfz-Handel und -Handwerk Kammergericht, Kommanditgesellschaft Kraftfahrzeug-Haftpflicht Krankenhausfinanzierungsgesetz Karlsruher Kommentar zum Gesetz über Ordnungswidrigkeiten, 5. Aufl. (2018) 1. Klausel 2. Kläger/in Entwicklungslinien eines Versicherungszweigs von den Anfängen bis zur Gegenwart (zit. nach S.) Kommissionsentwurf zur Reform des Versicherungsvertragsrechts; zitiert nach: Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April (2004), hrsg. von Egon Lorenz (2004) Kommunikation und Recht kritisch Kritische Vierteljahresschrift für Gesetzgebung und Rechtsprechung Körperschaftsteuergesetz Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung) StGB, 29. Aufl. (2018) Versicherungsvertragsgesetz, 6. Aufl. (2019) Landgericht littera (Buchstabe) Literatur Nachschlagewerk des Bundesgerichtshofs, hrsg. von Lindenmaier/ Möhring u.a. (zit. nach Paragraph u. Nummer) Kommentierte BGH-Rechtsprechung Lindenmaier-Möhring VVG Versicherungsvertragsgesetz, Kommentar, 3. Aufl. (2017) Sozialgesetzbuch VI: SGB VI. Gesetzliche Rentenversicherung. Lehr- und Praxiskommentar, hrsg. von Reinhardt/Silber, 4. Aufl. (2018) Leitsatz Landessozialgericht Laut Übereinkommen über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (Lugano-Übereinkommen) mit Private Krankenversicherung, 2. Aufl. (2010) Sachversicherungsrecht, Kommentar, 3. Aufl. (1992) Grundgesetz, Loseblatt-Kommentar, 88. Ergänzungslieferung (8/2019), begr. von Maunz/Dürig mit anderen Worten mit Besprechung Musterbedingungen für den Basistarif

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur MB/KK MB/KT MB/NT MB/PPV MB/UB MdB MDR MedR missverst. m.krit.Anm. MMR MMW MontÜG Motive MÜ

MünchKo-AktG/Bearbeiter MünchKo-BGB/Bearbeiter MünchKo-StGB/Bearbeiter MünchKo-VVG/Bearbeiter MünchKo-ZPO/Bearbeiter

Musielak/Voit/Bearbeiter m.w.N. m.W.v. m.zust.Anm. N. Nachtr. Neuhaus n.F. NJ NJOZ NJW NJWE-VHR NJW-RR NK-BGB/Bearbeiter Nr. NStZ NTS-ZA NVersZ NVwZ NZA NZG NZI NZS NZV

Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung Musterbedingungen für den Notlagentarif Musterbedingungen für die private Pflegeversicherung Allgemeine Maschinen-Betriebsunterbrechungs-Versicherungsbedingungen Mitglied des Bundestags Monatsschrift für Deutsches Recht Fachzeitschrift Medizinrecht missverständlich mit kritischer Anmerkung (von) MultiMedia und Recht Münchner Medizinische Wochenschrift Montrealer-Übereinkommen-Durchführungsgesetz vom 6.4.2004 Motive zum VVG, Nachdruck (1963) Montrealer Übereinkommen (Übereinkommen zur Vereinheitlichung bestimmter Vorschriften über die Beförderung im internationalen Luftverkehr vom 28.5.1999) Münchener Kommentar zum Aktiengesetz, hrsg. von Goette/Habersack/Kalss, 4. Aufl. (2014ff.) Münchener Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch, hrsg. von Rebmann/Säcker/Rixecker, 8. Aufl. (2018ff.) Münchener Kommentar zum Strafgesetzbuch, hrsg. von Joecks/Miebach, 3. Aufl. (2016f.) Münchener Kommentar zum Versicherungsvertragsgesetz, hrsg. von Langheid/Wandt, 2. Aufl. (2016) Münchener Kommentar zur Zivilprozessordnung mit Gerichtsverfassungsgesetz und Nebengesetzen, hrsg. von Rauscher/Wax/Wenzel, 5. Aufl. (2016f.) Kommentar zur Zivilprozessordnung, 16. Aufl. (2019) mit weiteren Nachweisen mit Wirkung vom mit zustimmender Anmerkung Nachweise Nachtrag Berufsunfähigkeitsversicherung, 3. Aufl. (2014) neue Fassung Neue Justiz Neue Juristische Online Zeitung Neue Juristische Wochenschrift NJW-Entscheidungsdienst Versicherungs-/Haftungsrecht NJW-Rechtsprechungs-Report Zivilrecht NomosKommentar BGB, hrsg. von Dauner-Lieb/Heidel/Ring, 6 Bände (2014ff.) (ehemaliger AnwaltKommentar BGB) Nummer Neue Zeitschrift für Strafrecht Nato-Truppenstatut-Zusatzabkommen Neue Zeitschrift für Versicherung und Recht Neue Zeitschrift für Verwaltungsrecht Neue Zeitschrift für Arbeits- und Sozialrecht Neue Zeitschrift für Gesellschaftsrecht Neue Zeitschrift für Insolvenzrecht Neue Zeitschrift für Sozialrecht Neue Zeitschrift für Verkehrsrecht

XXI

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur o. o.ä. ob.dict. Oetker/Bearbeiter ÖBGBl öffentl. o.g. ÖOGH OHG OLG OLGZ OVG OWiG Palandt/Bearbeiter PartGG PflR PflVG PfP-Truppenstatut

PHi PKV polit. ProdHM Prölss/Martin/Bearbeiter Prölss/Dreher/Bearbeiter PStG psych. PsyErkr.

RAA RBerG RdA RdErl. RDG RdK RDV RdW rechtspol. rechtsvergl. RefE

ReformG Reg.

XXII

oben oder ähnlich obiter dictum Handelsgesetzbuch, 6. Aufl. (2019) österreichisches Bundesgesetzblatt öffentlich oben genannt Österreichischer Oberster Gerichtshof Offene Handelsgesellschaft Oberlandesgericht Entscheidungen der Oberlandesgerichte in Zivilsachen, einschließlich der freiwilligen Gerichtsbarkeit Oberverwaltungsgericht Gesetz über Ordnungswidrigkeiten Bürgerliches Gesetzbuch, 78. Aufl. (2019) Partnerschaftsgesellschaftsgesetz Fachzeitschrift PflegeRecht Pflichtversicherungsgesetz Übereinkommen zwischen den Vertragsstaaten des Nordatlantikvertrags und den anderen an der Partnerschaft für den Frieden teilnehmenden Staaten über die Rechtsstellung ihrer Truppen (PfP-Truppenstatut) Haftpflicht international (vormals Produkthaftpflicht international) Private Krankenversicherung politisch Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Produkthaftpflicht-versicherung von Industrie- und Handels;betrieben Versicherungsvertragsgesetz, 30. Aufl. (2018) Versicherungsaufsichtsgesetz, hrsg. von Dreher, 13. Aufl. (2018) Personenstandsgesetz Psychisch Begutachtung bei psychischen und psychosomatischen Erkrankungen, hrsg. von Schneider/Henningen/Dohrenbusch/Freyberger/Irle/Köllner/ Widder (2012) Reichsaufsichtsamt für Privatversicherung Rechtsberatungsgesetz (bis 1962: Gesetz zur Verhütung von Mißbräuchen auf dem Gebiete der Rechtsberatung) Recht der Arbeit Runderlaß/Runderlass Rechtsdienstleistungsgesetz Das Recht des Kraftfahrers, Unabhängige Monatsschrift des Kraftverkehrsrechts (1926–43, 1949–55) Recht der Datenverarbeitung Recht der Wirtschaft (Österreich) rechtspolitisch rechtsvergleichend Referentenentwurf des Bundesministeriums der Justiz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts mit Begründung (nicht veröffentlicht; zitiert nach der vom BMJ online zur Verfügung gestellten PDF-Datei; u.a. noch abrufbar unter: http://www.brak.de/seiten/pdf/aktuelles/ versicherungsvertragsrecht.pdf) Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007 (BGBl. I S. 2631) (siehe auch VVG-Reform 2008) Regierung

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur RegE RegBl. rel. RG RGBl. RGRK/Bearbeiter

RGZ RHG RL Rn. Rom I-VO

Rom II-VO

Römer/Langheid/Bearbeiter Rpfleger RpflG Rspr. RStBl. RT RTDrucks. RuS Rüffer/Halbach/Schimikowski/Bearbeiter RVerkBl. RVG RVO s. S. s.a. Sachs/Bearbeiter SB ScheckG SchiedsVZ Schimikowski Schönke/Schröder Schwintowski/Brömmelmeyer/ Bearbeiter Sen. Seuff. Arch. SF SGB I, IV, V, VIII, X, XI

Regierungsentwurf eines Gesetzes zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (BTDrucks. 16/3945); siehe auch Ausschussbericht Regierungsblatt relativ Reichsgericht Reichsgesetzblatt Reichsgerichtsrätekommentar – Das Bürgerliche Gesetzbuch. Kommentar, hrsg. von den Mitgliedern des Bundesgerichtshofs, 12. Aufl. (1975ff.) Entscheidungen des Reichsgerichts in Zivilsachen (zit. nach Band u. Seite) Reichshaftpflichtgesetz Richtlinie Randnummer(n) Rom I-Verordnung (Verordnung (EG) Nr. 593/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates über das auf vertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht) Rom II-Verordnung (Verordnung (EG) Nr. 864/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates über das auf außervertragliche Schuldverhältnisse anzuwendende Recht) Versicherungsvertragsgesetz Der Deutsche Rechtspfleger Rechtspflegergesetz Rechtsprechung Reichssteuerblatt Reichstag Drucksachen des Reichstags Recht und Schaden Versicherungsvertragsgesetz Handkommentar, hrsg. von Rüffer/Halbach/Schimikowski, 3. Aufl. (2015) Reichsverkehrsblatt Rechtsanwaltsvergütungsgesetz Reichsversicherungsordnung siehe Satz, Seite siehe auch Grundgesetz, Kommentar, hrsg. von Sachs, 8. Aufl. (2018) Selbstbeteiligung Scheckgesetz Zeitschrift für Schiedsverfahren – German Arbitration Journal Versicherungsvertragsrecht, 6. Aufl. (2017) Strafgesetzbuch, Kommentar, 30. Aufl. (2019) Praxiskommentar zum Versicherungsvertragsrecht, 3. Aufl. (2017) Senat Seuffert’s Archiv für die Entscheidungen der obersten Gerichte in den deutschen Staaten, (8.1855) Schadensfreiheit I: Sozialgesetzbuch, Allg. Teil IV: Sozialgesetzbuch, Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung V: Sozialgesetzbuch, Gesetzliche Krankenversicherung VIII: Sozialgesetzbuch, Kinder- und Jugendhilfe X: Sozialgesetzbuch, Verwaltungsverfahren, Zusammenarbeit der Leistungsträger und ihre Beziehung zu Dritten XI: Soziale Pflegeversicherung

XXIII

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur SGb. SGG SGlN SkAufG s.o. Sodan/Bearbeiter Soergel/Bearbeiter sog. SP spez. SpV Stadler/Gail Staudinger/Bearbeiter Staudinger/Halm/Wendt/ Bearbeiter Stein/Jonas/Bearbeiter StGB Stiefel/Maier

StPO str. st.Rspr. StuR StVG StVj StVO SLVS SVS SVS/RVS StVZO s.u. SV SZ

t TarifVO TB TDG Terbille/Höra/Bearbeiter

Sozialgerichtsbarkeit/Die Sozialgerichtsbarkeit (Zeitschrift) Sozialgerichtsgesetz Sonderbedingungen für die gleitende Neuwertversicherung von Wohn-, Geschäfts- und landwirtschaftlichen Gebäuden Streitkräfteaufenthaltsgesetz siehe oben Handbuch des Krankenversicherungsrechts, 3. Aufl. (2018) Bürgerliches Gesetzbuch, 13. Aufl. (2000ff.) sogenannt(e) Schaden-Praxis speziell Spektrum für Versicherungsrecht Die Kfz-Versicherung (2015) Kommentar zum Bürgerlichen Gesetzbuch mit Einführungsgesetz und Nebengesetzen, 13. Bearbeitung (1993ff.) Versicherungsrechtskommentar, 2. Aufl. (2017) Kommentar zur Zivilprozessordnung, 23. Aufl. (2013ff.) Strafgesetzbuch Kraftfahrtversicherung. Kommentar zu den Allgemeinen Bedingungen für die Kraftfahrtversicherung – AKB sowie zu weiteren Gesetzes- und Regelwerken in der Kraftfahrtversicherung, 19. Aufl. (2017) Strafprozessordnung strittig, streitig ständige Rechtsprechung Staat und Recht Straßenverkehrsgesetz Steuerliche Vierteljahresschrift Straßenverkehrsordnung Speditions-, Logistik- und Lagerversicherungsschein Speditions-Versicherungsschein Speditions- und Rollfuhr-Versicherungsschein Straßenverkehrs-Zulassungs-Ordnung siehe unten Sachverhalt Entscheidungen des Österreichischen Obersten Gerichtshofes in Zivilund Justizverwaltungssachen

TV Tz.

Tonne Verordnung über die Tarife in der Kfz-Haftpflichtversicherung Tarifbestimmung Gesetz über die Nutzung von Telediensten Münchener Anwaltshandbuch Versicherungsrecht, 4. Aufl. (2017) Titel Telekommunikationsgesetz Transportrecht Gesetz über die durch innere Unruhen verursachten Schäden vom 12.5.1920 Truppenvertrag Textzahl

u. u.a. u.ä. u.a.m.

unten unter anderem und ähnlich und anderes mehr

Tit. TKG TranspR TumSchG

XXIV

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur Üb. ÜbergangsAO Übk. ü.M. Ulmer/Brandner/Hensen/ Bearbeiter umstr. UmweltHM UN/UNO unv. u.ö. UrhG UStG USV usw. u.U. UWG VA

VAG v.A.w. VD VE Veith/Gräfe/Bearbeiter VerAfP VerBAV/VerBaFin

VerfGH VerglO Verh. VerkMitt vermitt. VerRAV VersG VersAG VersArch VersM VersPrax, VP VersR VersRAI VersRdsch. VersVermV VersVG VersWissArch VersWiss. Stud.

Überblick, Übersicht Übergangsanordnung Übereinkommen überwiegende Meinung AGB-Recht, 12. Aufl. (2016) umstritten Besondere Bedingungen und Risikobeschreibungen für die Versicherung der Haftpflicht wegen Schäden durch Umwelteinwirkung United Nations Organization (Vereinte Nationen) unveröffentlicht und öfter Gesetz über Urheberrecht und verwandte Schutzrechte (Urheberrechtsgesetz) Umsatzsteuergesetz Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Umweltschadensversicherung und so weiter unter Umständen Gesetz gegen den unlauteren Wettbewerb Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für Privatversicherung, ab 1947: … des Zonenamtes des Reichsaufsichtsamtes für das Versicherungswesen (Hamburg) Gesetz über die Beaufsichtigung der Versicherungsunternehmen von Amts wegen Verkehrsdient Vorentwurf Versicherungsprozess, 3. Aufl. (2016) Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für Privatversicherungen Veröffentlichungen des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungsund Bausparwesen, ab 1973: … des Bundesaufsichtsamtes für das Versicherungswesen, ab Mai 2002: VerBAFin = Veröffentlichungen der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Versicherungsbereich) Verfassungsgerichtshof Vergleichsordnung Verhandlungen des Deutschen Bundestages (BT), des Deutschen Juristentages (DJT) usw. Verkehrsrechtliche Mitteilungen vermittelnd Veröffentlichungen des Reichsaufsichtsamtes für das Versicherungswesen Gesetz über Versammlungen und Aufzüge (Versammlungsgesetz) Versicherungsaktiengesellschaft Versicherungsarchiv Versicherungsmedizin Die Versicherungspraxis Versicherungsrecht. Zeitschrift für Versicherungsrecht, Haftungs- und Schadensrecht Versicherungsrecht. Beilage Ausland Versicherungsrundschau (Österreich) Verordnung über die Versicherungsvermittlung und -beratung österreichisches Versicherungsvertragsgesetz Versicherungswissenschaftliches Archiv Versicherungswissenschaftliche Studien, hrsg. von Brömmelmeyer et. al.

XXV

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur VerwArch. VG VGB VGB 2008, 2010 VGH vgl. VGS VHB

VHB 2008 VHV VN VO VOBl. VomVO vorangeh. Voraufl. Vorbem. vorgen. VRR VR VRS VU VuR VVaG VVG VVG-InfoV VVGE

VVG-Kommission VVGRefG bzw. VVG-Reform 2008 VVV VW VwGO VwV VwVfG VwVG VwZG WaffG Wandt weitergeh. Winter WM Wolf/Lindacher/Pfeiffer/ Bearbeiter WRP WuB

XXVI

Verwaltungsarchiv Verwaltungsgericht Allgemeine Bedingungen für die Neuwertversicherung von Wohngebäuden gegen Feuer-, Leitungswasser- und Sturmschäden Allgemeine Wohngebäude-Versicherungsbedingungen Verwaltungsgerichtshof vergleiche Vereinigter Großer Senat Allgemeine Bedingungen für die Neuwertversicherung des Hausrats gegen Feuer-, Einbruchdiebstahl-, Beraubungs-, Leitungswasser-, Sturm- und Glasbruchschäden/Allgemeine Hausratversicherungsbedingungen Allgemeine Hausrat-Versicherungsbedingungen Verkehrshaftungsversicherung Versicherungsnehmer/in Verordnung Verordnungsblatt Verfahrensordnung des Versicherungsombudsmanns vorangehend Vorauflage Vorbemerkung vorgenannt Verkehrsrechtliche Rundschau Versicherer Verkehrsrechts-Sammlung, Entscheidungen aus allen Gebieten des Verkehrsrechts (zit. nach Band u. Seite) Versicherungsunternehmen Verbraucher und Recht Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz) Verordnung über Informationspflichten bei Versicherungsverträgen Entscheidungssammlung zum Versicherungsvertragsrecht (VVGE): Entscheidungen zum Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), hrsg. von Dietrich Müller Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts Gesetz zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 23.11.2007 (BGBl. I S. 2631) (siehe auch ReformG) Versicherungswissenschaft, Versicherungspraxis, insbesondere Versicherungsmedizin (später DVZ) Versicherungswirtschaft Verwaltungsgerichtsordnung Verwaltungsvorschrift Verwaltungsverfahrensgesetz Verwaltungsvollstreckungsgesetz Verwaltungszustellungsgesetz Waffengesetz Versicherungsrecht, 6. Aufl. (2016) weitergehend Versicherungsaufsichtsrecht (2007) Wertpapier-Mitteilungen AGB-Recht, Kommentar, 6. Aufl. (2013) Wettbewerb in Recht und Praxis Entscheidungsanmerkungen zum Wirtschafts- und Bankrecht

Verzeichnis der Abkürzungen und der abgekürzt zitierten Literatur WuM Wussow

Wohnungswirtschaft und Mietrecht Unfallhaftpflichtrecht, 16. Aufl. (2014)

(Z) z.B. ZD ZEuP ZfRV

Entscheidung in Zivilsachen zum Beispiel Zeitschrift für Datenschutz Zeitschrift für Europäisches Privatrecht Zeitschrift für Rechtsvergleichung, Internationales Privatrecht u. Europarecht Zeitschrift für Schadensrecht Zeitschrift für Versicherungswesen Zeitschrift für Unternehmens- und Gesellschaftsrecht Ziffer Zeitschrift für Wirtschaftsrecht zitiert Zeitschrift für Miet- und Raumrecht Zivilprozessordnung mit Gerichtsverfassungsgesetz und Nebengesetzen; Kommentar 32. Aufl. (2018) Zollgesetz Zivilprozessordnung Zeitschrift für Rechtspolitik Zeitschrift für das gesamte Sachverständigenwesen zum Teil Zusatzbedingungen zur Betriebshaftpflichtversicherung für die Nutzer von Internet-Technologien zusammenfassend zustimmend Zustimmungsgesetz zutreffend zur Veröffentlichung bestimmt Zeitschrift für Versicherungsrecht Zeitschrift für die gesamte Versicherungswissenschaft Gesetz über die Zwangsversteigerung und die Zwangsverwaltung (Zwangsversteigerungsgesetz) zweifelhaft zurzeit Zeitschrift für Zivilprozess Zeitschrift für Zivilprozess International

ZfS/zfs ZfV ZGR Ziff. ZIP zit. ZMR Zöller/Bearbeiter ZollG ZPO ZRP ZSW z.T. ZusBedIT zusf. zust. ZustG zutr. z.V.b. ZVers ZVersWiss ZVG zw. zz. ZZP ZZPInt

XXVII

Versicherungsvertragsgesetz vom 23. November 2007 (BGBl. I S. 2631), das zuletzt durch Artikel 2 des Gesetzes vom 30. November 2019 (BGBl. I S. 1942) geändert worden ist

TEIL 2 EINZELNE VERSICHERUNGSZWEIGE Kapitel 8 Krankenversicherung Einleitung Schrifttum Bethge/v. Coelln Die gesetzliche Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze in der Gesetzlichen Krankenversicherung als möglicher Verstoß gegen die Grundrechte privater Krankenversicherungsunternehmen, VSSR 2004 199; Bieback/Brockmann/Goertz Rechtsnatur und Zuordnung der Alterungsrückstellungen in der PKV, ZVersWiss 2006 471; Boetius Neue Wege zur Kostensteuerung im Gesundheitswesen – eine Aufgabe für die private Krankenversicherung, Münsteraner Reihe Heft 37 (1996); ders. Einsparpotentiale in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) (1999); ders. Alterungsrückstellung und Versicherungswechsel in der privaten Krankenversicherung, VersR 2001 661; ders. Die Pflicht zu wirtschaftlichem Verhalten des Versicherungsnehmers bei Kostenversicherungen – Konsequenzen des BGH-Urteils vom 12.3.2003 – IV ZR 278/01 – für die PKV, Münsteraner Reihe Heft 92 (2004); ders. Substitutive private Krankenversicherung – Die Systemvorgaben des europäischen Gemeinschaftsrechts sowie des deutschen Versicherungsrechts und ihre Relevanz für das Verfassungsrecht, VersR 2005 297; ders. Zur Ausgliederung von Krankenversicherungsleistungen aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung – Konsequenzen nach deutschem und europäischem Recht, Festschrift Kollhosser (2004) 39; ders. Die Nicht-Individualisierbarkeit der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung, Festschrift Schirmer (2005) 29; ders. Bilanz- und europarechtliche Grenzen für Reformen in der privaten Krankenversicherung, Festschrift Raupach (2006) 213; ders. „Gegen die Wand“ – Der Basistarif der Gesundheitsreform bricht Europaund Verfassungsrecht, VersR 2007 431; ders. Prämienkalkulation und Alterungsrückstellung – Konsequenzen für Aktuare und Prämientreuhänder nach der Gesundheits- und VVG-Reform, VersR 2007 1589; ders. Notwendige Heilbehandlung und Bedingungsanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1431; ders. Die Systemveränderung der privaten Krankenversicherung (PKV) durch die Gesundheitsreform, Münsteraner Reihe Heft 109 (2008); ders. Aufbau und rechtliche Struktur der Alterungsrückstellung – zur Diskussion um den Eigentumscharakter der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (PKV), VersR 2014 140; Boetius/Wiesemann Die Finanzierungsgrundlagen in der Krankenversicherung – Zur Grenzziehung zwischen GKV und PKV (PKV-Dokumentation 22) (1998); Bohn Gedanken zur Alterungsrückstellung bei der „nach Art der Lebensversicherung“ betriebenen Krankenversicherung, ZfV 1996 166; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Problemfelder des Übergangsrechts zum neuen VVG, VersR 2011 557; ders. Systembrüche in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Buchner/Wasem Versteilerung der alters- und geschlechtsspezifischen Ausgabenprofile von Krankenver-

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-001

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Kap. 8 Krankenversicherung

sicherern, ZVersWiss 2000 357; Dreher Krankenversicherung und Spartentrennung, VersR 1993 288; ders. Die Vollharmonisierung der Versicherungsaufsicht durch Solvency II, VersR 2011 825; Eilert Die Zwecke des VAG im Lichte der Urteile des BVerfG zur Lebensversicherung, VersR 2009 709; Erbsland/Wille Bevölkerungsentwicklung und Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung, ZVersWiss 1995 661; Fetzer/Moog/Raffelhüschen Zur Nachhaltigkeit der Generationenverträge: Eine Diagnose der Kranken- und Pflegeversicherung, ZVersWiss 2002 279; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Hausch Die neue Rechtsprechung des BGH zum groben Behandlungsfehler – eine Trendwende? VersR 2002 671; Höpfner/Schaffer/Warmuth Die Versicherungsmathematik erhält Einzug in die GKV, VW 2012 200; Hufen Das Urteil des Bundesverfassungsgerichts zur Privaten Krankenversicherung – Ein Freibrief für den Gesetzgeber?, NZS 2009 649; Kalis Mitgabe der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2001 11; ders. Der Ombudsmann in der privaten Krankenversicherung (PKV), VersR 2002 292; Kartte/Neumann Weltweite Gesundheitswirtschaft – Chancen für Deutschland, Studie Roland Berger Strategy Consultants (2011); Kirchhof Verfassungsrechtliche Probleme einer umfassenden Kranken- und Renten-„Bürgerversicherung“, NZS 2004 1; Koch/Uleer Entwicklungslinien eines Versicherungszweigs von den Anfängen bis zur Gegenwart (1997); Looschelders Fragmentierung der Kollektive in der Privatversicherung – juristische Implikationen, ZVersWiss 2015 481; Mandler Der Notlagentarif, VersR 2014 167; ders. Rückwirkende Umstellung in den Notlagentarif bei abgeschlossenen Ruhenszeiten, VersR 2015 818; Mönnich Unisex – Die EuGH-Entscheidung vom 1.3.2011 und die möglichen Folgen, VersR 2011 1092; Papier Verfassungsrechtliche Rahmenbedingungen der PKV (PKV-Dokumentation 16) (1992); ders. Die verfassungsrechtlichen Rahmenbedingungen der Pflegeversicherung, Festschrift v. Maydell (2002) 507; Papier/Schröder Verfassungsrechtlicher Schutz der Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung, VersR 2013 1201; Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678; ders. Die Lebens- und Krankenversicherung im Spannungsfeld zwischen Versicherungsvertragsrecht und Versicherungsaufsichtsrecht, VersR 1995 866; Reufels Zur EG-rechtlichen Beurteilung der Erhöhung der Versicherungspflichtgrenze, VersR 2003 1065; Rodrig/Wiesemann Der Einfluss des demographischen Wandels auf die Ausgaben der Krankenversicherung, ZVersWiss 2004 17; Römer Der Rechtsweg für Streitigkeiten aus der privaten Pflegeversicherung, VersR 1996 562; Rogler Die Wiederentdeckung des Übermaßverbots in der privaten Krankenversicherung – § 192 Abs. 2 VVG, VersR 2009 573; Sahmer Strukturen und Probleme der substitutiven Krankenversicherung, ZfV 1996 483, 524; Schenke Die AOK-Bundesverband-Entscheidung des EuGH und die Reform der gesetzlichen Krankenversicherung, VersR 2004 1360; Schneider Individuelle Alterungsrückstellungen in der privaten Krankenversicherung?, ZfV 1994 665; Schölkopf Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich (2010); Schoenfeldt/Kalis Rechtliche Rahmenbedingungen des Gesundheitsmanagements in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2001 1325; Scholz Zur Wettbewerbsgleichheit von gesetzlicher und privater Krankenversicherung (PKVDokumentation 14) (1991); ders. Zur Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung: „Mitgabe“ beim Versicherungswechsel?, Festschrift v. Maydell (2002) 633; Sodan Gesetzliche und private Krankenversicherung – Zur Bipolarität der Versicherungsverfassung, Festschrift Schirmer (2005) 569; ders. Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform 2007, 2. Aufl. (2007); Werber Krankenversicherungen „nach Art der Schadensversicherung“, VersR 2011 1346.

Übersicht Rn. A. Überblick . . . . . . . . . . . . . B. Historische Entwicklung der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . I. Antike und Mittelalter . . . . . . . II. Herausbildung privater Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . III. Etablierung des Zwei-Säulen-Systems IV. Europäisierung . . . . . . . . . . . V. Indienstnahme der PKV . . . . . .

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Rn. C. Eckpfeiler der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . I. Organisation . . . . . . . . . . . II. Leistungsangebot . . . . . . . . . III. Wirtschaftliche Dimension . . . . . D. Die private Krankenversicherung im Gesundheitssystem . . . . . . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . II. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) . . . .

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Einleitung Rn. III. Grundprinzipien der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . IV. Unterschiede zwischen PKV und GKV in der Beitragsbemessung . . . . V. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . VI. Bürgerversicherung . . . . . . . . . VII. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens . . . . . . . . . . . . . . 1. Rechtslage in der GKV . . . . . . . 2. Rechtslage in der PKV . . . . . . . E. Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung . . . . . . . . . . . I. Europarechtliche Vorgaben . . . . . . II. Versicherungsaufsichtsrecht . . . . . 1. Ausgestaltung nach Art der Lebensversicherung . . . . . . . . 2. Spartentrennung . . . . . . . . . . 3. Vorgaben für Prämie und Prämienkalkulation . . . . . . . . . . . . 4. Gleichbehandlungsgrundsatz . . . . 5. Sicherungsfonds . . . . . . . . . . III. Versicherungsvertragsrecht . . . . . . 1. Entwicklung . . . . . . . . . . . . 2. Schaden- und Summenversicherung . a) Krankheitskostenversicherung . . b) Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung . . . . 3. Vertragsschluss . . . . . . . . . . 4. Vertragsdauer . . . . . . . . . . .

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Rn.

IV.

V. VI.

. 119 . 121 . 130

F. I. II.

5. Anwendung des Allgemeinen Teils des VVG . . . . . . . . . . . . . 6. Anwendung von Bestimmungen der Schadensversicherung . . . . . 7. Krankenversicherung auf die Person eines anderen . . . . . . . . . Wichtige Regelwerke außerhalb des VVG . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Gesundheitsrecht . . . . . . . . . 2. GenDG . . . . . . . . . . . . . . 3. AGG . . . . . . . . . . . . . . . 4. Datenschutzrecht . . . . . . . . . Rechtsschutz . . . . . . . . . . . . Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung 1. Überblick . . . . . . . . . . . . . 2. Einbeziehung von AVB . . . . . . 3. Kontrolle von AVB . . . . . . . . a) Überblick . . . . . . . . . . . b) Unklarheitsregel, § 305c Abs. 2 BGB . . . . . . . . . . . . . . c) Überraschende Klauseln, § 305c Abs. 1 BGB . . . . . . . . . . d) Inhaltskontrolle, §§ 307ff. BGB . 4. Ersetzung unwirksamer AVBKlauseln . . . . . . . . . . . . . Übergangsrecht (Art. 1 und 2 EGVVG) Allgemeine Regeln (Art. 1 EGVVG) . . Sonderregeln für die Krankenversicherung . . . . . . . . . . . . . .

. 133 . 134 . 135 . . . . . .

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. 161 . 163 . 166 . 173 . 176 . 177 . 181

A. Überblick Das Risiko, die wirtschaftlichen Kosten einer notwendigen Heilbehandlung nicht 1 tragen zu können, gehört zu den existenzbedrohendsten Risiken, denen der Mensch zu begegnen hat. Anders als andere Risiken wird sich das Risiko zu erkranken bei ihm nahezu zwangsläufig realisieren – und dies zumeist plötzlich und unerwartet. Die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe kann das eigene finanzielle Leistungsvermögen leicht übersteigen. Sichert er sich nicht ab, muss die Heilbehandlung entweder vollständig unterbleiben oder die Wahl der möglichen Behandlungsmethoden wird eingeschränkt, sodass u.U. nicht der bestmögliche Heilerfolg herbeigeführt werden kann. Unbehandelte oder nicht ausreichend behandelte Krankheiten bedrohen insbes. Selbständige, aber auch abhängig Beschäftigte, da sie ihrer Berufstätigkeit zumindest zeitweise nicht nachgehen und damit in Schwierigkeiten geraten können, ihren Lebensunterhalt zu bestreiten. Das hat die meisten Staaten dazu bewogen, eine ausreichende Gesundheitsfürsorge 2 als Eckpfeiler der staatlichen Wohlfahrt zu begreifen. Zumeist werden beitragsfinanzierte Sozialversicherungssysteme unterhalten, aber auch steuerfinanzierte staatliche Gesundheitsdienste kommen vor, die in der Regel als große kulturelle Errungenschaft gelten (z.B. der National Health Service im Vereinigten Königreich). Auch Mischsysteme haben sich herausgebildet. In Deutschland etwa ist durch historische Entscheidungen ein im internationalen Vergleich eigentümliches duales Krankenversicherungssystem entstanden, in dem sich Sozialversicherung und Individualversicherung wechselseitig ergänzen. Oliver Brand

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Kap. 8 Krankenversicherung

Wer der gesetzlichen Sozialversicherung nicht unterliegt, ist seit dem 1.1.2009 gesetzlich verpflichtet, das Risiko „Krankheit“ privat abzusichern (näher unten Rn. 25). In ihrer konkreten Ausgestaltung unterscheidet sich die private Krankenversicherung 3 durchaus deutlich von anderen Sparten der Privatversicherung. Das liegt an vier Gründen: Zunächst steht die private Krankenversicherung in Systemkonkurrenz und teilweise im Wettbewerb mit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die als Sozialversicherung ausgestaltet ist. Das macht sie nur für einen Teil der Bevölkerung verantwortlich. Weiterhin wird die PKV traditionell als System der sozialen Absicherung von starken Vorgaben des Aufsichtsrechts vorgeprägt (z.B. Spartentrennung, unten Rn. 90, oder Gleichbehandlung, unten Rn. 101), die für andere Sparten nicht in vergleichbarem Maße gelten. Zudem erfordert die Finanzierbarkeit privaten Krankenversicherungsschutzes aufsichtsrechtliche Modifikationen des Rechts der Prämienzahlung und -anpassung (zum sog. „Anwartschaftsdeckungsverfahren“, unten Rn. 48 und zur Prämien- und Bedingungsanpassung nach § 203, unten Rn. 97f.). Ergänzt werden die aufsichtsrechtlichen Vorgaben durch versicherungsvertragsrechtliche Beschränkungen, die ebenfalls der sozialen Bedeutung der PKV gerecht werden sollen. Zum Schutze der Versicherten gelten Risikoausschlüsse wie die grob fahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalls (dazu § 201 Rn. 3f.), Obliegenheiten wie die Gefahrerhöhung (dazu § 194 Rn. 21ff.) und das Recht des VR zur Kündigung (letzteres weitgehend; dazu § 206 Rn. 11ff.) in der PKV nicht oder nicht vollumfänglich. Unter dem Begriff der „sozialen Indienstnahme“ unterwirft der Gesetzgeber die PKV schließlich zunehmend Rechtsfiguren, die von sozialversicherungsrechtlichem Denken geprägt sind. Das betrifft namentlich den sog. „Basistarif“, den Unternehmen der PKV seit 2009 anzubieten haben. Hier kommt es zum Konflikt mit systemtragenden Prinzipien des Privatversicherungsrechts wie dem Äquivalenzprinzip (dazu § 193 Rn. 56). Die Systemkonkurrenz mit der GKV lässt auf politischer Ebene immer wieder die Frage 4 nach der Existenzberechtigung der PKV aufkommen (näher dazu unten Rn. 60ff.). Als einziger Zweig des Privatversicherungswesens wird die private Krankenversicherung von bestimmten Kreisen und Interessengruppen prinzipiell in Frage gestellt. Das führt auf der einen Seite bei den Unternehmen der PKV und ihrer Interessenvertretung, was den status quo anbelangt, zu starken Beharrungskräften. Auf der anderen Seite gestalten sich auch Reformbemühungen des Gesetzgebers als schwierig, weil sie oft weniger auf die Bedürfnisse der PKV selbst und ihrer Versicherten konzentriert sind, als dass sie Kompromisse im Ringen der politischen Kräfte um eine „Gesundheitsreform“ bzw. die Beibehaltung oder Abschaffung der PKV als Vollversicherung sind. Man wird trotz der gar nicht wenigen Eingriffe in das Recht der PKV in den vergangenen 15 Jahren von einer Vernachlässigung der PKV durch den Gesetzgeber sprechen können. Im Folgenden sollen, ohne der Kommentierung der gesetzlichen Rahmenbedingungen 5 der PKV und des Musterbedingungswerks vorgreifen zu wollen, einige Grundüberlegungen angestrengt werden, die dem besseren Verständnis des Rechts der PKV dienen sollen. Zugleich soll der größere Gesamtzusammenhang der Bestimmungen aufgezeigt werden, da darauf bei den einzelnen Kommentierungen nicht immer eingegangen werden kann. Am Beginn steht ein kurzer Abriss über die historische Entwicklung der PKV (nachfolgend B). Im Anschluss daran werden die statistischen Kennzahlen dieses Versicherungszweigs beleuchtet (nachfolgend C) und seine Verankerung im Gesundheitssystem der Bundesrepublik Deutschland skizziert (nachfolgend D). Grundprinzipien des maßgeblichen Regelungswerks (nachfolgend E) und des geltenden Übergangsrechts (nachfolgend F) runden die Einführung ab.

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Einleitung

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B. Historische Entwicklung der Privaten Krankenversicherung I. Antike und Mittelalter Ebenso wie alle anderen Versicherungssparten ist die private Krankenversicherung eine 6 Erfindung der Moderne. In der Antike und im Mittelalter haben weder die mathematischen Voraussetzungen für eine solche Versicherung vorgelegen (begründet Mitte des 19. Jahrhunderts durch Karl Friedrich Heym1), noch war philosophisch der Boden für eine solche Form der sozialen Sicherung gelegt. Das „Gesundbeten“ war die verbreitete Form der Vorsorge gegenüber einem Risiko, das man als in Gottes- bzw. Götterhand liegend ansah. Vorformen der Krankenversicherung sind allerdings im Mittelalter mit dem Zunftwesen der Handwerker und den Bergbaubruderschaften aufgetreten.2 Beginnend mit der Satzung der Küfer und Bender aus Frankfurt a.M. von 1355 unterstützten die genossenschaftlich organisierten Zünfte und Bruderschaften ihre Mitglieder bei Notfällen auf Grund von Krankheit, Invalidität und Alter durch Leistungen aus ihrem Vermögen, das durch Beiträge aufgebaut wurde. Darin ist der Gedanke der Risikoverteilung auf ein Kollektiv angelegt. Es handelt sich sogar schon um Krankenversicherungsleistungen im technischen Sinne in einem Umlageverfahren, da die Berechtigten einen Anspruch auf Leistung erwarben, wenngleich dieser z.T. durch das Erfordernis der Hilfsbedürftigkeit qualifiziert blieb. Die Entwicklung des modernen Krankenversicherungsrechts, auf dem das heutige Recht 7 der PKV wurzelt, beginnt eigentlich erst im 19. Jahrhundert. Sie lässt sich in vier Phasen unterteilen:

II. Die Herausbildung privater Krankenversicherung Die erste dieser Phasen ist dadurch gekennzeichnet, dass erstmals ein Schutz vor dem 8 Kostenrisiko Krankheit auf privatrechtlicher Basis entsteht – und zwar als Reaktion auf staatliche Fürsorgegesetzgebung, die sich nur auf Teile der Bevölkerung erstreckt. Deutschland kommt im internationalen Bereich auf diesem Gebiet eine Pionierrolle zu. In den deutschen Landen selbst hat Preußen die Entwicklung maßgeblich vorangetrieben. Von besonderer, wenngleich indirekter Bedeutung für die Herausbildung einer privaten Krankenversicherung ist die preußische Allgemeine Gewerbeordnung vom 17.1.1845. Sie erging als Reaktion auf die Verarmung weiter Bevölkerungskreise infolge der Industrialisierung und sah die Gründung von Krankenkassen für Fabrikarbeiter als Vorläufer der späteren Sozialversicherung vor. In dem Gesetz wurde den Gemeinden gestattet, die am Ort beschäftigten Gesellen und Gehilfen dazu zu verpflichten, Krankenkassen beizutreten. Dabei handelt es sich zwar nicht direkt um eine staatliche Organisation von Krankenversicherungsschutz auf privatrechtlicher Basis. Neben den örtlichen Zwangskassen entstanden aber in der Folgezeit freie Hilfskassen auf privater Basis. Sie sind die Vorläufer der späteren Ersatzkassen und der privaten Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit (VVaG)3 und gehen indirekt auf die Gewerbeordnung von 1845 zurück.

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P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 116. Näher Koch/Uleer 19ff.; P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 17ff.

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Vgl. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 115 ff; Boetius PKV Einführung Rn. 1; MünchKo-VVG/ Boetius Vor § 192 Rn. 1.

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Was den Leistungsinhalt der Krankenversicherung anbelangt, war der Zweck der gebildeten Kassen und ihrer Pendants auf privatrechtlicher Basis bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts hinein vor allem darauf gerichtet, ihren Mitgliedern das Risiko des Verdienstausfalls im Falle von Krankheit und die damit einhergehende Bedrohung ihrer Existenz zu nehmen. Die Zahlung von Krankentagegeld stellte zunächst die vorrangige Leistung dar.4 Der Ersatz von Krankheitskosten brach sich erst später Bahn. Dem Beispiel Preußens folgten die meisten anderen deutschen Staaten und erließen 10 Vorschriften über das Hilfskassenwesen, die nach der Reichsgründung in dem Gesetz über die eingeschriebenen Hilfskassen vom 7.4.18765 aufgingen. Die privatwirtschaftlich betriebenen Kassen wurden durch dieses Gesetz unter staatliche Aufsicht gestellt. Im Zuge von Bismarcks Sozialreform wurde durch das Gesetz betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15.6.18836 die Krankenversicherung der Arbeiter mit Versicherungspflicht für alle gewerblichen Arbeiter bestimmter Betriebe als erster Zweig der gesetzlichen Sozialversicherung eingeführt. Zu den versicherten Leistungen zählten die kostenfreie ärztliche Behandlung und der kostenfreie Bezug von Arzneimitteln, ein Krankengeld in Höhe von 50% des Lohns ab dem dritten Tag krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit sowie ein Sterbegeld in Höhe des 20-fachen Lohns und eine Unterstützung für Wöchnerinnen.7 Eine kostenfreie Mitversicherung von Familienangehörigen war nicht vorgesehen. Träger der Versicherungspflicht waren die Orts-, Bau- und Betriebskrankenkassen. Sie traten neben die bestehenden Innungs- und Knappschaftskrankenkassen. Der Versicherungszwang für die gewerblichen Arbeiter bestimmter Betriebe veranlasste 11 diejenigen Bevölkerungskreise, die nicht der Versicherungspflicht unterlagen, entsprechende Einrichtungen auf privatwirtschaftlicher Grundlage zu bilden. Treibend waren insbes. geringverdienende Kommunalbeamte, Lehrer und Geistliche (beispielhaft: Priester-Verein zur Unterstützung schwererkrankter Mitglieder von 1882 und Debeka von 1905). Die älteste Einrichtung dieser Art war die im Jahr 1848 entstandene Krankenkasse der Beamten des Berliner Polizeipräsidiums. Durch Reichsgesetz vom 12.5.19018 wurden auch diese Krankenversicherungsunternehmen dem neu errichteten Kaiserlichen Aufsichtsamt für die Privatversicherung unterstellt und damit der materiellen Versicherungsaufsicht unterworfen. Es war auch das Kaiserliche Aufsichtsamt, das den Begriff der „privaten Krankenversicherung“ erstmals in seinem Geschäftsbericht aus dem Jahre 1903 zur Abgrenzung vom Begriff der „Krankenkasse“ als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung verwandte9 – zuvor waren auch die auf privater Grundlage tätigen Krankenversicherungsunternehmen als „Krankenkassen“ bezeichnet worden. Abgesehen von Bestimmungen über die Berechnung der Prämie kümmerte sich das junge Aufsichtsrecht indes nicht besonders um die private Krankenversicherung. Einen erheblichen Aufschwung erfuhr die private Krankenversicherung durch die Wei12 gerung des Reichsgesetzgebers, die Handwerker in die gesetzliche Sozialversicherung einzubeziehen. Als Reaktion darauf entstanden bis zum Ausbruch des ersten Weltkriegs aufgrund einer Empfehlung des Deutschen Handwerks- und Gewerbekammertags in einer Vielzahl von Handwerkskammerbezirken privatrechtlich organisierte Kranken-Unterstützungskassen.10

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MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 2. RGBl. 1876 125 bzw. 1884 54. RGBl. 1883 73. Näher dazu P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 123f.

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RGBl. 1901 489. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 4. Vgl. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 166f.

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Einleitung

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In der Reichsversicherungsordnung (RVO) vom 19.7.191111 wurde das gesamte, bis 13 dahin bestehende Sozialversicherungsrecht zusammengefasst und erweitert. Parallel erkannte der Reichsgesetzgeber alle bis 1909 aufsichtsrechtlich genehmigten Krankenkassen als gesetzliche Träger der Sozialversicherung neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen unter der Bezeichnung „Ersatzkasse“ an. Die daneben als Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit (VVaG) betriebenen Krankenversicherungsgesellschaften blieben der staatlichen Aufsicht unterstellt. Sie erlebten im Nachgang der Inflation von 1923/1924 durch die Verarmung weiter Bevölkerungsschichten einen regen Zulauf, da die Existenzbedrohung des Krankheitsrisikos für viele deutlich spürbar geworden war, vor allem für das verarmende Bürgertum, das zuvor Krankheitskostenvorsorge vor allem aus dem privaten Vermögen betrieben hatte.12 Das Wachstum der PKV (1924: Gesamtbestand von über 500.000 Versicherten) in der Zwischenkriegszeit wurde in der Folge aber zur Belastung. Da Krankenversicherung bis dahin ohne hinreichende statistische Unterstützung, auf Grundlage unzureichender medizinischer Erkenntnisse und ausschließlich nach Art der Schadensversicherung betrieben wurde, stellte sich heraus, dass viele Gesellschaften keine kostendeckenden Prämien erhoben hatten. Nachschüsse und Prämienerhöhungen ließen sich aufgrund eines scharfen Wettbewerbs nur beschränkt durchsetzen.13 Von der Wirtschaft autonom betriebene Fusionen, eine verstärkte Zusammenarbeit der Unternehmen in Verbänden (Gründung des PKV-Verbandes 1926) sowie Eingriffe der Aufsichtsbehörde (u.a. Herausbildung des Spartentrennungsgedankens, dazu unten Rn. 90) verhinderten den akuten Zusammenbruch des Systems. Das bis heute in Variation verwendete, von Feddersen 1935 entwickelte Modell der Prämienkalkulation mithilfe von Alterungsrückstellungen14 verlieh der PKV wieder innere Stabilität und stellte zugleich den Gipfelpunkt ihrer ersten Entwicklungsphase dar.

III. Etablierung des Zwei-Säulen-Systems Die zweite Phase der Entwicklung des modernen Krankenversicherungsrechts begann mit 14 der 12. VO zum Aufbau der Sozialversicherung vom 24.12.1935.15 Sie führte die endgültige Trennung der gesetzlichen (GKV) von der privaten Krankenversicherung (PKV) herbei und legte damit den Grundstein für das für Deutschland typische, im internationalen Vergleich aber ungewöhnliche Zwei-Säulen-System der Gesundheitsfürsorge. Alle der GKV zuzuordnenden Kassen wurden durch die 12. VO zum Aufbau der Sozialversicherung in Körperschaften des öffentlichen Rechts überführt. Die in der GKV bislang Versicherten, die aufgrund ihrer Berufstätigkeit nicht zu dem Personenkreis zählten, der einer Versicherungspflicht in der GKV unterlag, mussten die GKV verlassen und für privaten Versicherungsschutz sorgen. Folge war, dass sich wegen der zwingenden Notwendigkeit eines Krankheitskostenversicherungsschutzes weitere Versicherungsgesellschaften, zunächst in der Rechtsform des VVaG, später der AG, bildeten, um zwangsweise ausgeschiedene Mitglieder weiter angemessen versichern zu können.16 Da für die private Krankenversicherung keine spezifischen gesetzlichen Vorgaben bestanden und auch das Aufsichtsrecht damals keine besonderen Vor-

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RGBl. 1911 509. P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 239; Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 2. Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 170.

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Feddersen Neumanns Zeitschrift für Versicherungswesen 1935 1273. RGBl. I 1935 1537. Vgl. Boetius Einf. Rn. 3ff.

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Kap. 8 Krankenversicherung

schriften für die Sparte beinhaltete, wurden 1932 die ersten Musterbedingungen (AVB) entwickelt und von dem Reichsaufsichtsamt für Privatversicherung veröffentlicht.17 Versuche in nationalsozialistischer Zeit (Planungen von 1934 bis 1942), die PKV gesetz15 lich zu regeln, blieben im Entwurfsstadium stecken.18 Auf praktischer Seite ist zu beklagen, dass die private Krankenversicherung in dieser Zeit in besonderem Maße von Arisierungsmaßnahmen betroffen war. Als „schmutzig, verkommen und krank“ diffamiert, verloren jüdische VN den lebenswichtigen Versicherungsschutz oder bekamen ihn überhaupt erst gar nicht, weil sie plötzlich und sachgrundlos als „schlechte Risiken“ angesehen wurden.19 In der unmittelbaren Nachkriegszeit stellten sich der PKV erhebliche Reorganisationsaufgaben. Von der Währungsreform im Jahre 1948 konnte sie sich trotz der Auswirkungen des Währungsschnitts auf die bedeutenden versicherungstechnischen Rückstellungen und eines ersten Kostenschubes durch „medizinische Inflation“ dank des Zuflusses der i.d.R. monatlich gezahlten Prämien und Ausgleichsforderungen gegen den Staat relativ rasch erholen. Kennzeichnend für die zweite Phase der Entwicklungsgeschichte der PKV ist die versi16 cherungstechnische Weiterentwicklung der Sparte: 1936 genehmigte das RAV einen Krankenversicherungstarif, der erstmals die Bildung einer Deckungsrückstellung vorsah.20 In dessen Weiterentwicklung hat das seinerzeit zuständige Zonenamt des Reichsaufsichtsamtes 1949 die Grundsätze für die Berechnung der Alterungsrückstellung auf den Rechnungsgrundlagen der Sterbetafeln 1924/1926, einer Stornowahrscheinlichkeit und unter Zugrundelegung eines Rechnungszinses von 3,5% verabschiedet.21 1951 folgten erstmalig Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäftspläne der Krankenversicherung.22 Sie galten im Wesentlichen bis zur Verabschiedung der Kalkulationsverordnung (KalV) im Jahre 1996. Ebenfalls in den 1950er Jahren nahm das Geschäft mit Teil- und Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte seinen Ausgang – zunächst bzgl. Tagegeld und Wahlleistungen im Krankenhaus. Ebenso traten in dieser Phase erstmals Beitrags- und Leistungsanpassungsklauseln in den Verträgen der PKV auf. Von wenigen aufsichtsrechtlichen Bestimmungen zur Prämienkalkulation und zu Alte17 rungsrückstellungen abgesehen, sah sich der Gesetzgeber bis ins Jahr 1994 nicht veranlasst, das Recht der privaten Krankenversicherung gesetzlich näher zu regeln.23 Auch die Übertragung des Systems der PKV auf das Gebiet der ehemaligen DDR im Zuge der Wiedervereinigung von 1990 gelang ohne großartige gesetzgeberische Gestaltung. Das lag an der verbandsmäßigen Organisation, die sich parallel zum Aufbau der privaten Krankenversicherungswirtschaft vollzog und zur Herausbildung gemeinsamer Wettbewerbsrichtlinien, Grundlagen für die Tarifkalkulation und von Musterbedingungswerk geführt hatte. Vor allem letztere waren von herausragender Bedeutung für die Praxis. Als quasi „gesetzesvertretendes“24 privat geschaffenes Regelungswerk waren sie seit den ersten Fassungen aus den 1950er Jahren über Jahrzehnte hinweg die Grundlage für die Abwicklung von Verträgen der PKV für Krankheitskosten und Krankentagegeld. Es galten die von der Auf-

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8

VerAfP 1932 15. Dazu Renger VersR 1993 678, 680. Zu diesem traurigen und peinlichen Kapitel der privaten Krankenversicherung in Deutschland P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 296; A. Surminski Versicherung unter dem Hakenkreuz (1999) 153; Böhle Zeitschrift für Unternehmensgeschichte 2003 164. VerAfP 1937 39.

21 22 23

24

Näher Boetius Handb. Anm. 421. VerZA 1951 129; dazu P. Koch Geschichte der Versicherungswirtschaft 376f. Zu diversen punktuellen Eingriffen in das Recht der PKV zu Zeiten der Bonner Republik vgl. Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 5 bis 10. Ähnlich MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 9 („gesetzesähnlich“).

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sichtsbehörde als angemessen betrachteten Musterbedingungen der Krankheitskostenversicherung (MB/KK) und die Musterbedingungen der Krankentagegeldversicherung (MB/ KT) in ihrer jeweils gültigen Fassung.

IV. Europäisierung Erst die Realisierung des europäischen Binnenmarkts zum 1.7.1994 und der damit ver- 18 bundene Wegfall der Pflicht zur Vorabgenehmigung von AVB durch die Aufsichtsbehörden führte zu einer Änderung. Durch Art. 54 Abs. 1 der Dritten Richtlinie Schadensversicherung25 sind die nationalen Gesetzgeber ausdrücklich zur Einhaltung eines Mindeststandards in der Krankenversicherung verpflichtet worden. Der Verlust der alleinigen Befugnis des deutschen Gesetzgebers, die Rahmenbedingungen der PKV auszugestalten, erlaubt es, die Zeit seit 1994 als eigene Entwicklungsphase zu begreifen. Der deutsche Gesetzgeber hat die europäischen Richtlinienvorgaben im 3. Durchführungsgesetz EWG zum VAG vom 21.7.199426 durch umfangreiche versicherungsvertrags- und aufsichtsrechtliche Vorschriften umgesetzt.27 Die seit Jahrzehnten bewährten Musterbedingungen, die aufgrund der bis dahin maß- 19 geblichen versicherungsaufsichtsrechtlichen Vorgaben brancheneinheitlich galten, wurden in wesentlichen Teilen in die §§ 178a bis 178o a.F. zu Gesetzesrecht umgeformt.28 Dieser Umstand zeugt von der hohen Qualität des bis dahin geschaffenen Bedingungswerks. Inhaltlich blieb durch diesen Regelungsansatz der status quo ante als branchenweiter Mindeststandard weitgehend erhalten.29 Parallel dazu wurde das VAG angepasst und in §§ 12f. VAG a.F. die Systemanforderungen normiert, welche das damalige europäische Recht an den Betrieb substitutiver Krankenversicherung stellte. Ergänzt wurde das bestehende Aufsichtsrecht dabei auch um bedeutende Ausführungsverordnungen, wie die Verordnung über die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung (KalVO)30 sowie die Verordnung zur Ermittlung und Verteilung von Überzins und Überschuss in der Krankenversicherung (ÜbschVO)31.32 Diese Vorgaben sind inzwischen in der vollharmonisierenden Richtlinie 2009/138/EG33 20 („Solvency II“; dazu unten Rn. 81f.) aufgegangen. In dieser Richtlinie hat der europäische Gesetzgeber weiterhin bestimmte Mindestanforderungen an eine privatwirtschaftlich betriebene Krankenversicherung formuliert, den Mitgliedstaaten aber weitgehende Ausgestaltungsfreiheit belassen. Für die PKV in Deutschland stellen die spezifisch krankenversicherungsrechtlichen Vorgaben des europäischen Rechts keine wesentliche Neuorientierung dar. „Nach Art der Lebensversicherung“ (dazu unten Rn. 88f.) wird sie hierzulande als Vollversicherung bereits seit 1936 betrieben. Der Geschäftsplan wird traditionell auf der Basis von empirischen statistischen Daten nach versicherungsmathematischen Grundsätzen aufgestellt, die Versicherungsbeiträge entsprechend ermittelt.34 Seit 1951 bestehen in

25 26 27 28

29

Richtlinie des Rates 92/49/EWG vom 18.6.1992 ABl. EG Nr. L 228 S. 1. BGBl. I 1994 1630. Näher Renger VersR 1995 866ff. Einleitung zur Gesetzesbegründung, BTDrucks. 12/6959 S. 103; Hütt VersR 2003 981. Renger VersR 1993 678, 680.

30 31 32 33 34

BGBl. 1996 I 1783, zuletzt geändert durch VO vom 22.10.2009 BGBl. I 3670. BGBl. 1996 I 1687, zuletzt geändert durch VO vom 12.10.2005 BGBl. I 3016. Näher Renger VersR 1995 866ff. Richtlinie vom 25.11.2009 ABl. EG Nr. L 335 S. 1. GB BAV 1967 58.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Deutschland auch aufsichtsrechtliche Vorschriften für die Aufstellung der Geschäftspläne.35 Die Neuerungen (u.a. Solvenzaufsicht, Kapitalanlage, Anforderungen an die Qualifika21 tion von Geschäftsleitern etc.), welche die Richtlinie 2009/138/EG mit Wirkung zum 1.1.2016 für das allgemeine Aufsichtsrecht mit sich gebracht hat, wirken sich natürlich auch auf die Unternehmen der PKV aus und haben – aufgrund des mehrschichtigen und nicht immer gut koordinierten Reformverfahrens auf nationaler und supranationaler Ebene – durchaus erhebliche Umstellungsmühen verursacht. Kennzeichen der Europäisierung des Rechts der privaten Krankenversicherung ist 22 aber nicht nur die zunehmende Bedeutung europäischen Richtlinienrechts für die PKV. Auch die Rechtsprechung des EuGH entfaltet zunehmende Prägekraft. Der Gerichtshof hat u.a. die 2008 außer Kraft getretene Vorschrift des § 5a Abs. 2 Satz 4 a.F. für europarechtswidrig erklärt, die dem Widerspruchsrecht des VN eine zeitliche Grenze setzte.36 Noch wichtiger als diese Entscheidung dürfte die Entscheidung in der Rechtssache „Test Achats“ sein, in welcher der Gerichtshof die geschlechtsspezifische Tarifierung mit Wirkung zum 21.12.2012 für unvereinbar mit der europäischen Grundrechte-Charta erklärte.37 Das bedeutete einen wichtigen Einschnitt für das Kalkulationsmodell und das Angebot der PKV.

V. Indienstnahme der PKV 23

Die Phase der Europäisierung des Krankenversicherungsrechts wird seit 2009 durch eine neue Phase überlagert, die von rein nationalen Erwägungen geprägt ist. Diese Erwägungen gehen von der Einbindung der privat Krankenversicherten in ein Pflichtversicherungssystem aus und zielen darauf ab, die PKV durch Einführung systemfremder, sozialversicherungsrechtlicher Instrumente für Aufgaben der sozialen Sicherung in Dienst zu nehmen. Davon war im Rahmen der Neukodifikation des VVG im Jahre 2008 noch nichts zu 24 spüren. Sie ließ den spezifischen Regelungsrahmen der privaten Krankenversicherung – abgesehen von einer numerischen Umstellung der §§ 178a bis 178o a.F. in die §§ 192ff. – weitgehend unberührt. Die VVG-Reformkommission empfahl in ihrem Abschlussbericht vom 19.4.200438 lediglich einige punktuelle Modernisierungen, die zwischenzeitlichen Entwicklungen systemgerecht Rechnung tragen sollten. Dem ist der Reformgesetzgeber gefolgt, was noch im Übergangsrecht Widerhall findet: Art. 2 EGVVG ordnet abweichend von den allgemeinen Bestimmungen an, dass das neukodifizierte Recht der privaten Krankenversicherung ohne Übergangsfrist auf Altverträge Anwendung findet (näher unten Rn. 180). Darin kommt zum Ausdruck, für wie geringfügig der Gesetzgeber die Änderungen gegenüber dem vorherigen Recht einstufte. Diese vermeintliche regulatorische Ruhe im Bereich der privaten Krankenversicherung im Umfeld der VVG-Reform 2008 täuschte aber.

35 36 37

VerZA 1951 129. EuGH 19.12.2013 VersR 2014 225 – Endress/ Allianz; dazu Brand VersR 2014 269. EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.

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Abschlussbericht, VersR-Schriftenreihe Bd. 25 2004 138ff.

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Unabgestimmt39 mit dieser Reform wurde parallel im Gesundheitsministerium eine 25 weitere Reform vorbereitet, die nach insgesamt hastigem Verfahren als Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (GKV-WSG)40 verabschiedet wurde. Vom Titel des Gesetzes unerwähnt, brachte dieses Gesetz mit Wirkung zum 1.1.2009 bedeutende Einschnitte41 für die PKV mit sich. Ein „Basistarif“, der nicht nach versicherungsmathematischen Prinzipien kalkuliert ist, sollte es Personen mit geringem Einkommen oder in schwierigen Lebenssituationen, die in der PKV versicherungspflichtig sind, ermöglichen, ihre Versicherungspflicht zu bezahlbaren Konditionen zu schultern. Zur Erleichterung des Versichererwechsels auf der Grundlage von § 204 und zur Verbesserung des Wettbewerbs zwischen den Unternehmen der PKV untereinander führte das GKV-WSG die teilweise Portabilität der Alterungsrückstellungen ein. Zudem griff der Gesetzgeber in den Bereich ein, in dem Wettbewerb zwischen der GKV und der PKV herrscht. Die Anzahl der in der privaten Krankenversicherung versicherten unselbständig Beschäftigten, welche grds. der gesetzlichen Sozialversicherung zugeordnet sind, hängt maßgeblich von den sog. „Pflichtversicherungsgrenzen“ ab. Im Rahmen des GKV-WSG führte der Gesetzgeber eine – inzwischen wieder aufgehobene – Regelung ein, nach der ein Wechsel in die private Krankenversicherung erst nach dreijähriger Überschreitung der Jahresentgeltgrenze zulässig ist. Das beeinflusste den Systemwettbewerb zugunsten der GKV und führte zeitweilig dazu, dass die private Krankenversicherung annähernd 18% weniger gutverdienende Wechselwillige zu verzeichnen hatte. Das Recht der privaten Krankenversicherung hat seit Inkrafttreten der §§ 192 bis 208 in 26 der Fassung von 2009 weitere wesentliche Änderungen erfahren. Dabei handelt es sich indes nicht um strukturierte Neuregelungen, sondern um punktuelle Versuche, die Indienstnahme der PKV durch das GKV-WSG derart nachzubessern, dass sie für die Unternehmen und die Versicherten tragbar wird.42 Artikel 3 des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung43 nahm Änderungen an § 193 vor, um dem Problem rückständiger Beitragszahlungen Herr zu werden. Zu diesem Zweck wurde § 193 in Absatz 4 (Prämienzuschlag bei Verletzung der Versicherungspflicht) geändert, in Absatz 6 die Erhebung von Säumniszuschlägen anstelle von Verzugszinsen vorgesehen und in den Absätzen 7–10 der Notlagentarif eingeführt und geregelt. Entsprechende Änderungen hat das VAG durch dasselbe Gesetz erfahren. Durch Art. 6 Abs. 13 des Gesetzes vom 28.8.201344 hat der Gesetzgeber zudem die Kündigungsfrist bei Prämienerhöhung (§ 204 Abs. 4) und die Frist zum Nachweis der Nachversicherung (§ 205 Abs. 6) jeweils auf zwei Monate verlängert, einen Auskunftsanspruch des Versicherten zur Kostentragung des VR bei voraussichtlichen Kosten ab € 2.500,– als § 192 Abs. 8 in das Gesetz eingefügt und in § 192 Abs. 9 festgelegt, dass bei Wechsel in einen Unisex-Tarif ein Rückwechsel in den Herkunftstarif nicht möglich ist.

39

40 41

Siehe kritisch dazu auch Boetius/Schäfer/Rogler/Reuther § 59 Rn. 38 bis 41; Boetius VersR 2007 431, 432ff. BGBl. I 2007 378. Ähnlich Bach/Moser/Rudolph Einl. Rn. 199.

42

43 44

Für einen Überblick über die zahlreichen Einzelmaßnahmen siehe Boetius/Rogler/Schäfer/ Schäfer § 1 Rn. 18f. BGBl. I 2013 2423. BGBl. I 2013 3395.

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Kap. 8 Krankenversicherung

C. Eckpfeiler der Privaten Krankenversicherung I. Organisation 27

Im Jahre 2018 wurde die private Krankenversicherung in der Bundesrepublik Deutschland von 46 im Verband der privaten Krankenversicherung e.V. (PKV-Verband) zusammengeschlossenen Versicherungsunternehmen betrieben. Es handelt sich um 25 Aktiengesellschaften und 21 Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit.45 Diese Gesellschaften versicherten 2017 in der privaten Krankenversicherung 8,75 Mio. vollversicherte Personen, 9,33 Mio. Pflegepflichtversicherte und 19,58 Mio. Zusatzversicherte. Die Anzahl der Vollversicherten und der Pflegepflichtversicherten ist dabei seit 2011 rückläufig. Die Anzahl der zusatzversicherten Personen steigt kontinuierlich weiter an.46

II. Leistungsangebot 28

Das Leistungsangebot der PKV umfasst im Wesentlichen die Krankheitskosten- sowie die Kranken- und Krankenhaustagegeldversicherung. Sie unterscheidet drei Leistungsbereiche: den stationären, den ambulanten sowie den zahnärztlichen. Angeboten werden im Einzelnen47 – die Krankheitskostenversicherung als Voll- und Zusatzversicherung, – die Krankenhauszusatzversicherung, – die Zusatzversicherung für ambulante Behandlungen, – die Zahnergänzungsversicherung, – die Kurkostentarife (auf Tagegeld ausgerichtet), – die Auslands- und Reisekrankenversicherung, – die Krankenversicherung für vorübergehende Aufenthalte im Inland, – die Restschuldkrankenversicherung, – die Ausbildungs- und studentische Krankenversicherung, – bei Ruhen der Hauptversicherung die Anwartschaftsversicherung und – private Pflegekostentarife.

III. Wirtschaftliche Dimension 29

Im Jahre 2017 haben die Unternehmen der PKV ein Prämienvolumen von insgesamt € 39,05 Mrd. erzielt. Davon entfielen € 36,46 Mrd. auf die eigentliche Krankenversicherung und € 2,6 Mrd. auf die Pflegepflichtversicherung.48 Die PKV gehört damit zu den drei größten Versicherungszweigen der deutschen Individualversicherung. Den Prämieneinnahmen und den Erträgen aus den Vermögensanlagen stehen die Versicherungsleistungen inklusive der Aufwendungen für die Schadenregulierung gegenüber. Sie betrugen 2017 insgesamt € 47,36 Mrd. Für Versicherungsfälle mussten dabei € 27,21 Mrd. aufgewandt werden, für

45 46

GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 46. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 51 (vorläufige Werte für 2018: 20,06 Mio.).

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47 48

Siehe dazu im Überblick Boetius/Rogler/Schäfer §§ 50 bis 57. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 47.

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Beitragsrückstellungen € 5,14 Mrd. und für Alterungsrückstellungen € 14,49 Mrd.49 Was die Versicherungsfälle anbelangt, entfielen € 11,8 Mrd. auf die Deckung von Kosten für ambulante Leistungen, € 7,72 Mrd. auf stationäre Leistungen und € 4,13 Mrd. auf Zahnleistungen. € 2,28 Mrd. haben die Unternehmen der PKV in diesem Zeitraum an sonstigen Leistungen erbracht.50 Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Privaten Krankenversicherung wird auch durch 30 die Vermögensanlagen deutlich, mit denen die privaten Krankenversicherer die gegenüber den Versicherten eingegangenen Verpflichtungen – auch langfristig – sichern. Der Gesamtbetrag der Alterungsrückstellungen der Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbandes betrug 2017 € 247,2 Mrd.51

D. Die Private Krankenversicherung im Gesundheitssystem I. Überblick Die PKV ist Teil des deutschen Systems der Krankenversicherung, das als duales System 31 aus Sozialversicherung und Individualversicherung ausgestaltet ist. Die gesetzliche Krankenversicherung und die private Krankenversicherung bilden in den Worten des BVerfG eine Volksversicherung, die aus „zwei Versicherungssäulen“ besteht.52 Diese beiden „Säulen“ unterscheiden sich dabei erheblich voneinander. Die Unterschiede betreffen nicht nur die Anzahl der versicherten Personen, sondern auch die Finanzierung und die Ausgestaltung des Versicherungsschutzes. Neben den Krankenversicherungssystemen der GKV und der PKV kennt das deutsche 32 Recht Sondersysteme, die eine Absicherung im Krankheitsfall vorsehen, namentlich die freie Heilfürsorge für Angehörige des Polizeivollzugsdienstes, der Berufsfeuerwehr und der Bundeswehr sowie die Krankenversorgung für die ehemaligen Beamten der Deutschen Bundesbahn und der Deutschen Bundespost. Hierbei handelt es sich um „dritte Sicherungssysteme“, die eine Versicherungspflicht in der PKV ausschließen (siehe auch § 5 MB/KK 2009 Rn. 38ff.).53

II. Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Die GKV wird nach § 4 Abs. 2 SGB V von den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK), 33 den Betriebskrankenkassen (BKK), den Innungskrankenkassen (IKK), den landwirtschaftlichen Krankenkassen, den Seekrankenkassen und der Bundesknappschaft in mittelbarer Selbstverwaltung getragen. In diesen rechtsfähigen Körperschaften des öffentlichen Rechts (§ 4 Abs. 1 SGB V) ist in der Bundesrepublik Deutschland die große Mehrheit der Bevölkerung (ca. 90%) aufgrund der Versicherungspflicht in § 5 SGB V, freiwillig nach § 9 SGB V oder als Familienangehörige i.S.d. § 10 SGB V in der GKV krankenversichert. Ursache ist, dass die bei Einführung der gesetzlichen Sozialversicherung ursprünglich nur für Arbeiter

49 50 51

GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 52. GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 54. Vgl. insgesamt zu den Daten GDV Das Statistische Taschenbuch 2019 57.

52 53

BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 28; MünchKo-VVG/Boetius Vor §§ 192f. Rn. 20.

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bestehende gesetzliche Pflichtversicherung schrittweise auf nahezu alle Bevölkerungskreise ausgedehnt wurde. Arbeitslose waren ursprünglich stets, seit Inkrafttreten des GKV-WSG von 2009 dann in der GKV krankenversichert, wenn sie nicht zuletzt privat krankenversichert oder überhaupt nicht versichert waren, § 5 Abs. 5a SGB V. Seit dem 21.12.199254 können GKV-Versicherte ihre Krankenkasse grds. frei wählen. Diese Wahlfreiheit überrascht in einem System der mittelbaren Staatsverwaltung, das keine risikoorientierten Beiträge kennt (dazu unten Rn. 39). Um zu verhindern, dass Krankenkassen, die eine Mitgliederstruktur aufweisen, die einkommens- und risikomäßig ungünstig ist, in Finanzierungsschwierigkeiten geraten oder eine echte Risikoselektion betreiben, hat der Gesetzgeber 1994 daher stabilisierend den Risikostrukturausgleich (RSA) eingeführt. Dieser verpflichtete zunächst auf Einnahmenseite Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten an Kassen mit unterdurchschnittlichen Einkommen je Versicherten Zahlungen zu leisten, mit denen die Wirkungen dieser Einkommensunterschiede zu rund 90% ausgeglichen wurden. Zugleich wurden auf Ausgabenseite im Rahmen des sogenannten „Beitragsbedarfsausgleichs“ des RSA Zahlungen von Krankenkassen mit überdurchschnittlichen jungen Versicherten an Kassen mit überdurchschnittlich alten Versicherten geleistet. Mit der Einführung des Gesundheitsfonds mit dem GKV-WSG von 2009 entfiel die Notwendigkeit eines einnahmenseitigen Ausgleichs, da die Krankenkassen mit überdurchschnittlichen Einkommen ihrer Versicherten daraus keinen unmittelbaren Vorteil mehr ziehen können. Die GKV-Versicherten entrichten ihre Beiträge seitdem nämlich über die Krankenkassen an den Gesundheitsfonds, der den einzelnen Kassen Mittel in einem Umfang zuweist, der es ihnen ermöglicht, die jeweiligen Ausgaben für Gesundheitsleistungen und ihre Verwaltungskosten zu decken. Der Risikostrukturausgleich bezieht sich seit 2009 daher nur noch auf die Ausgabenseite, indem die Zuweisungen, die die Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten, nach der Risikostruktur der Versicherten differenziert werden. Die Rechtsbeziehungen zwischen den Trägern der GKV und ihren Mitgliedern bzw. Versicherten sind öffentlich-rechtlicher Natur und unterliegen der Sozialgerichtsbarkeit. Das Recht der Sozialversicherung ist im SGB geregelt; für die GKV gilt das SGB V. Die Gesetzgebungskompetenz des Bundes folgt aus Art. 74 Abs. 1 Nr. 12 GG („Sozialversicherung einschließlich der Arbeitslosenversicherung“). Das Europarecht enthält keine besonderen Vorgaben für die Ausgestaltung der GKV. Insbes. ist die Richtlinie 2009/138/EG auf die „unter ein gesetzliches System der sozialen Sicherheit fallenden Versicherungen“ nicht anwendbar, Art. 3 Richtlinie 2019/138/EG. Maßgebend für die Krankenversicherungspflicht in der GKV ist die Beitragsbemessungsgrenze. Nur diejenigen unselbständig Beschäftigten55, deren Einkommen diese Grenze übersteigt, sind berechtigt, eine private Krankheitsvollversicherung abzuschließen. Beamte und Selbständige sind seit dem 1.1.1989 mit Inkrafttreten des Gesundheits-Reformgesetzes56 grds. der PKV zugewiesen. Sie können und müssen sich seit dem 1.1.2009 unabhängig vom Einkommen privat gegen Krankheitskosten versichern. Eine freiwillige gesetzliche Krankenversicherung in der GKV ist für sie nur möglich, wenn dem eine bestimmte Ver-

54 55

Gesundheitsstrukturgesetz, BGBl. I 1992 2266. Die Regelung galt zunächst nur für Angestellte. 1989 hat der Gesetzgeber im Gesundheitsreformgesetz eine Neuabgrenzung des gesetzlich und privat versicherten Personenkreises

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vorgenommen. So wurde erstmalig Arbeitern mit Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erlaubt, sich ausschließlich privat zu versichern. BGBl. I 1988 2477.

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sicherungszeit in der GKV vorausgegangen ist. In einigen Bundesländern gelten allerdings für Landesbeamte abweichende Regelungen. Als erstes Bundesland hat Hamburg im August 2018 die sog. „pauschale Beihilfe“ eingeführt, mit der vor allem Beamten mit vielen Kindern oder mit Vorerkrankungen die Möglichkeit einer freien Wahl zwischen gesetzlicher oder privater Krankenversicherung eröffnet werden soll. Berlin, Brandenburg, Bremen und Thüringen sind diesem Beispiel in der Zwischenzeit gefolgt. Das „Hamburger Modell“ ist allerdings mit Blick auf das durch Art. 33 GG verbürgte Alimentationsprinzip nicht unbedenklich, da es eine Rückkehr von Beamten, die sich für die gesetzliche Krankenversicherung entschieden haben, in das beihilfenunterstützte System privater Krankenvorsorge nicht ermöglicht. Ab dem 2.2.2007 war ein Wechsel in die PKV für Arbeitnehmer, deren Verdienst die 38 Jahresentgeltgrenze in der GKV übersteigt, erst nach dreijähriger Wartezeit möglich und das auch nur dann, wenn der Verdienst in jedem dieser drei Jahren über der Versicherungspflichtgrenze lag und voraussichtlich auch im folgenden Versicherungsjahr darüber liegen würde. Die Frist galt auch für Berufsanfänger und Arbeitnehmer, die den Arbeitgeber wechselten. Die Regelung ist ab dem 1.1.2009 wieder aufgehoben worden. Ein Wechsel in die private Krankenversicherung ist bereits bei erstmaligem Überschreiten der Jahresentgeltgrenze wieder möglich. Die GKV ist vom Solidarprinzip geprägt, nach dem sämtliche in der gesetzlichen 39 Krankenversicherung Versicherten solidarisch für einander einzustehen haben. Das dient dem Ziel, einen finanziellen Ausgleich zwischen den finanziell schwächeren und den finanziell stärkeren Mitgliedern zu schaffen (Umverteilungsfunktion der GKV). Jeder erhält im Krankheitsfall die aus Sicht des Gesetzgebers notwendigen Gesundheitsleistungen aus einem für alle identischen Leistungskatalog, der im SGB V geregelt ist (Sicherungsfunktion der GKV). Eine Differenzierung des Leistungsangebots abhängig von der Beitragshöhe erfolgt grds. nicht. An der Finanzierung der GKV ist der Versicherte nicht mit einem Beitrag beteiligt, der dem Risiko entspricht, das er in Versichertengemeinschaft einbringt, sondern einem solchen, der seinem individuellen wirtschaftlichen Leistungsvermögen entspricht. Die Höhe des Beitrags richtet sich deshalb nach dem individuellen Einkommen des einzelnen Versicherten und beträgt einen bestimmten Prozentsatz davon (2019: 14,6%). Eine versicherungstechnische Beitragskalkulation findet nicht statt. Als weitere Ausprägung des Solidarprinzips werden Familienmitglieder ohne eigenes oder mit nur geringfügigem Einkommen beitragsfrei mitversichert (§ 10 SGB V).

III. Grundprinzipien der privaten Krankenversicherung Die PKV ist, vom Basistarif nach § 152 VAG abgesehen, eine Individualversicherung. 40 Das bedeutet, dass Personen, die in der PKV versichert sind, Gegenstand und Umfang der versicherten Leistungen weitgehend selbst bestimmen. Ein gesetzlich vorgeschriebenes Leistungsspektrum wie in der GKV gibt es grds. nicht. Versichert sind in der PKV diejenigen Personen, die entweder keiner Versicherungspflicht unterliegen oder die von einer solchen befreit sind. Das betrifft im Wesentlichen Selbstständige, Freiberufler, Beamte, Gewerbetreibende und Personen, die als Angestellte ein regelmäßiges Arbeitsentgelt erhalten, das über der Entgeltgrenze des § 6 Abs. 6, 7 SGB V liegt. Die PKV wird von dem Grundsatz der Eigenvorsorge auf Grundlage des Äquivalenz- 41 prinzips beherrscht. Das individuelle Gesundheitsrisiko, die Höhe der geschuldeten Beiträge und der versicherte Leistungsumfang stehen in direkter Beziehung zueinander. Die Beiträge richten sich nach dem Umfang der vereinbarten Leistungen in Abhängigkeit vom Eintritts-

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alter und Gesundheitszustand zu Beginn des Versicherungsverhältnisses und – bis zum 21.12.2012 – auch noch nach dem Geschlecht der versicherten Person. Das Äquivalenzprinzip soll sicherstellen, dass Gruppen mit gleichen Risiken dieselben Beiträge zahlen, die dann insgesamt ausreichen, um die in diesen Gruppen anfallenden Versicherungsleistungen zu erbringen. Wer ein größeres Risiko darstellt und deshalb voraussichtlich mehr Leistungen in Anspruch nehmen wird, muss folglich auch mit höheren Beiträgen rechnen als jemand, der ein niedrigeres Risiko in die Versichertengemeinschaft einbringt. Durch sein Urteil in der Rechtssache C-236/09 vom 1.3.2011 hat der EuGH entschieden, 42 dass Tarife in allen Versicherungssparten trotz der bestehenden Unterschiede in den biometrischen Faktoren wie Lebenserwartung und Krankheitskosten nicht geschlechtsspezifisch kalkuliert werden dürfen.57 Tarife, die dem nicht entsprechen, stehen für Neuabschlüsse vom 21.12.2012 an nicht mehr zur Verfügung. Für vor diesem Datum abgeschlossene Verträge verbleibt es bei der geschlechtsspezifisch unterschiedlichen Prämienkalkulation.

IV. Unterschiede zwischen PKV und GKV in der Beitragsbemessung 43

Bedingt durch ihre unterschiedlichen Gestaltungsprinzipien unterscheiden sich die gesetzliche und die private Krankenversicherung auch in der Art und Weise wie die Krankenversicherungsbeiträge errechnet werden und inwieweit damit Zukunftsrisiken verbunden sind. Die GKV finanziert sich auf Grundlage eines Umlagesystems.58 Es ist vorgesehen, dass 44 die Ausgaben eines Jahres durch die Beitragseinnahmen desselben Jahres gedeckt werden. Für die Bemessung des Krankenkassenbeitrags sind mithin die voraussichtlichen Ausgaben bestimmender Faktor. Die Beiträge einschließlich eines Steuerzuschusses müssen so festgesetzt werden, dass mit ihnen die Ausgaben der gleichen Periode finanziert werden können. Die Beiträge werden erhoben, indem ein bestimmter Prozentsatz vom Einkommen (der sog. Beitragssatz) an den Gesundheitsfonds abgeführt wird, der sodann den einzelnen Kassen einen Pauschalbetrag je Versicherten zuweist. Reicht dieser nicht aus, können die Kassen der gesetzlichen Krankenversicherung in einem begrenzten Rahmen kassenindividuelle Zusatzbeiträge erheben. Der Beitragssatz wird annähernd zur Hälfte von den Arbeitgebern und den Arbeitnehmern getragen. Die Arbeitgeber haben den Gesamtbeitrag abzuführen. Prinzipiell ergeben sich im Umlageverfahren systembedingt weder Überschüsse, noch 45 werden in größerem Umfang kalkulierte Rücklagen für zusätzlichen Mittelbedarf in der Zukunft gebildet. Die Höhe des Beitrags wird deshalb in hohem Maße von der demografischen Entwicklung, der Entwicklung der Einkommen und der Arbeitslosenquote beeinflusst. Steigt die Anzahl der Beitragszahler mit minderem Einkommen, müssen der Beitragssatz zwangsläufig erhöht oder die Leistungen der Kassen abgesenkt werden, da die Gesundheitskosten und damit der Leistungsaufwand der Kassen von diesen Faktoren nicht berührt werden. Der Einfluss der demografischen Entwicklung auf die GKV wird an den Aufwendungen für die Gesundheitskosten der Rentner deutlich. In Deutschland ist in den vergangenen Jahrzehnten die Anzahl der Rentner im Verhältnis zur arbeitenden Bevölkerung erheblich gestiegen und wird weiter steigen. Betrug der Anteil der über 65-Jährigen im Jahre 1900 noch 16,7%, so belief er sich 2008 bereits auf 20% und wird bis 2060 auf 34%

57

EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats.

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Dazu Boetius/Rogler/Schäfer/Schäfer § 1 Rn. 24; Heldt-Andreas/Knuf NZS 2012 376, 377.

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anwachsen.59 Bedingt ist dies durch die ständig steigende Lebenserwartung der Bevölkerung bei gleichzeitig sinkender Geburtenrate (sog. „demographische Schere“).60 Aufgrund der im Verhältnis zum früheren Arbeitseinkommen durchschnittlich erheblich geringeren Renten und der Bindung der Beitragshöhe an die Rente erhöhen sich die zur Kostendeckung erforderlichen Beitragssätze bei steigendem Rentneranteil an der Gesamtbevölkerung voraussichtlich zwangsläufig. Hinzu kommt, dass im Alter die Krankheitskosten überproportional ansteigen. Systembedingt tragen die Rentner in der GKV mit ihren Beiträgen die von ihnen ver- 46 ursachten Krankheitskosten derzeit nur noch zu etwas mehr als 40%. Dadurch entsteht ein jährliches Defizit in der gesetzlichen Krankenversicherung der Rentner von rund € 36 Mrd., das die Erwerbstätigen in der GKV durch ihre Beiträge oder hilfsweise der Steuerstaat durch Zuschüsse auffangen müssen. Aufgrund weiterhin steigender Lebenserwartung bei gleichzeitig im Wesentlichen stagnierenden Geburtenraten sind Änderungen dieser Negativbilanz in den kommenden Dekaden kaum wahrscheinlich. Externe Schocks, wie die gesamtwirtschaftlichen Verwerfungen, welche die Bewältigung der SARS-CoV-2-Infektionen 2020 zur Folge hat, bringen umlagefinanzierte Systeme zusätzlich in Bedrängnis. Die PKV ist – wie eingangs bereits beschrieben – eine Individualversicherung, in der 47 jeder Versicherte Gegenstand und Umfang der versicherten Leistungen weitgehend selbst bestimmt. Darüber bestimmt er auch unmittelbar über die Höhe der Prämie, die er zu leisten hat. Als kapitalgedecktes System sieht die PKV, vom Basistarif abgesehen, vor, dass die Prämie für jede einzelne versicherte Person gesondert berechnet wird. Eine kostenfreie Familienmitversicherung gibt es – anders als in der GKV nach dem SGB V – nicht. Die Berechnung erfolgt auf versicherungsmathematischer Grundlage nach dem Äquivalenzprinzip. Berücksichtigt werden dabei – das Lebensalter bei Versicherungsbeginn (wegen der steigenden Gesundheitskosten mit zunehmendem Alter), – der Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn (bereits vorhandene Erkrankungen sind versicherungstechnisch zusätzliche Gesundheitsrisiken), – der Umfang des gewünschten Versicherungsschutzes. Je umfassender der Versicherungsschutz ist und je höher die voraussichtlich in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen sind, desto höher sind auch die Beiträge. Die PKV wird in der Vollversicherung nach dem Anwartschaftsdeckungsverfahren 48 (auch: Kapitaldeckungsverfahren) betrieben.61 Dieses soll dafür sorgen, dass jede Versichertengruppe ihre eigene Altersprämien durch Mehrprämien in jüngeren Jahren senkt, um die Prämienlast auch im Alter tragbar zu halten: Die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen steigt mit zunehmendem Alter beträchtlich. 80-jährige Männer benötigen z.B. etwa achtmal so hohe Aufwendungen für Arzneimittel wie 41-jährige.62 Das Anwartschaftsdeckungsverfahren zielt darauf ab, die Prämienbelastung, die nach dem reinen Äquivalenz-

59 60 61

Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 61ff. Dazu Brand in Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127ff. Dieser Begriff entstammt der Lebensversicherung; er ist in der substitutiven Krankenversicherung ungenau, weil es sich dabei um eine Schadensversicherung handelt; MünchKoVVG/Boetius Vor § 192 Rn. 814f.

62

Vgl. „Die Beitragskalkulation in der PKV“, Stand: Februar 2019, hrsg. vom Verband der privaten Krankenversicherung e.V. unter https://www.pkv.de/themen/krankenversiche rung/die-beitragskalkulation-in-der-pkv/ (zuletzt abgerufen am 16.3.2020).

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prinzip mit zunehmendem Alter steigen müsste, durch eine Kalkulation der Verträge nach Art der Lebensversicherung während des gesamten Verlaufs des Versicherungsverhältnisses konstant zu halten. Das spiegelt sich in § 8a Abs. 2 Satz 3 MB/KK 2009, der festlegt, dass eine „Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person (…) während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen“ ist. Eine Gleichmäßigkeit der Prämienbelastung soll dadurch sichergestellt werden, dass ein bestimmter Teil der Prämie in jungen Jahren, nämlich derjenige Teil, welcher die kalkulierten Kosten für Gesundheitsleistungen übersteigt, nicht als Risikoprämie, also als Entgelt für Leistungen des VR, erhoben wird, sondern als „Sparanteil“, der angelegt und mit 3,5% p.a. verzinst wird (sog. Alterungsrückstellungen).63 Auch die Zinserträge fließen der Alterungsrückstellung zu. Eine geringere Verzinsung der Alterungsrückstellungsmittel würde dazu führen, dass der Alterungsrückstellung weniger Zinserträge zugeschrieben werden. Entsprechend höher müssten dann die Zuführungen zur Alterungsrückstellungen aus den Beiträgen sein. Übersteigt der Marktzins die gesetzlich vorgeschriebene Verzinsung von 3,5%, entstehen Zinsmehrerträge, die als „Überzinsen“ bezeichnet werden. Diese Überzinsen werden vornehmlich für zusätzliche Beitragsentlastungen im Alter und für Beitragsrückerstattungen nach Maßgabe von § 150 VAG verwendet. 90% der Überzinsen müssen danach den Versicherten für eine Beitragsentlastung im Alter zugute kommen, wobei ein wesentlicher Teil unmittelbar für die heute über 65-Jährigen verwendet wird. Liegen schließlich in späteren Lebensjahren die rechnerischen Kosten über dem konkret 49 zu leistenden Beitrag, wird die Differenz zu dem an sich erforderlichen Beitrag durch Entnahme aus den Alterungsrückstellungen finanziert. Für das Kollektiv der Versicherten wird auf diese Weise sichergestellt, dass der Beitrag lebenslang unter der Annahme gleichbleibender voraussichtlicher Kosten, bezogen auf die kalkulierbaren Kosten bei Vertragsschluss, nicht erhöht werden muss, so dass private Krankenversicherung für die Versicherten auch im Renten- und Pensionsalter finanzierbar bleibt. Bei vorzeitigem Tod des Versicherten gegenüber den Erwartungen der Sterbetafel verbleibt ein Teil der individuellen Alterungsrückstellungen als Risikopuffer (z.B. geänderte Sterbetafeln aufgrund veränderter Lebenserwartung) dem Versichertenkollektiv. Die Alterungsrückstellungen in der PKV werden nach detaillierten aufsichtsrechtlichen 50 Vorgaben berechnet, die durch die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV)64 näher ausgestaltet werden. Nach Angaben des PKV-Verbandes belief sich die Gesamthöhe der Alterungsrückstellungen, welche die Unternehmen der PKV für die verschiedenen Versichertenkollektive gebildet haben, im Jahre 2017 auf € 247,2 Mrd.65 Das Anwartschaftsdeckungsverfahren der PKV nimmt für sich in Anspruch, dem demo51 grafischen Wandel besser zu begegnen als Umlagesysteme, wie sie der GKV zugrunde liegen. Dies wird auf zwei Argumente gestützt: Zunächst sei der VN durch das Verfahren selbst vor dem Risiko zukünftig steigender Prämien geschützt. Dadurch, dass seine Prämien

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Im Überblick Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 55; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 733f.; Kirsten Tarif- und Versichererwechsel (2005) 43f.; Meyer VersWissStud Bd. 1 86, 90. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenver-

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sicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) v. 18.4.2016 (BGBl. I 780), geänd. d. Art. 1 Gesetz v. 4.4.2017 (BGBl. I 778). Siehe https://www.pkv.de/service/zahlen-undfakten/ (zuletzt abgerufen am 1.9.2019).

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nach dem Äquivalenzprinzip berechnet sind, also das Risiko widerspiegeln, das er (als Teil der Versichertengruppe, zu der er gehört) in die Risikogemeinschaft einbringt, soll er zudem weitgehend unabhängig von der Entwicklung des Nachwuchses im Versichertenbestand sein. Diese prinzipiellen Vorteile werden in der Praxis allerdings durch drei parallel verlaufende und sich wechselseitig verstärkende Entwicklungen zumindest teilweise wieder geschmälert: durch die Durchbrechung privatversicherungsrechtlicher Prinzipien im Basistarif nach § 152 VAG, der quersubventioniert werden muss, durch eine übermäßige Inanspruchnahme PKV-Versicherter von Seiten der Leistungserbringer und durch die sog. „medizinische Inflation“, d.h. einer überproportionalen Steigerung der Kosten medizinisch notwendiger Heilbehandlungen durch technischen Fortschritt etc.66 Auch abgesehen davon kann das Anwartschaftsdeckungsverfahren den Erwartungen, die 52 an es herangetragen werden, nur gerecht werden, wenn der Spareffekt über einen längeren Zeitraum wirkt. Je höher das Eintrittsalter des konkreten Versicherten ist, desto höher muss seine Prämie ausfallen, um ausreichende Zuführungen zu den Alterungsrückstellungen zu ermöglichen. Wer sehr früh in die PKV eintritt, spart den höheren, zum Ausgleich der im Alter ab etwa 60–65 Jahren steigenden Krankheitskosten erforderlichen Beitrag allmählich an. Wer sich erst sehr spät in der PKV krankenversichert, hat bis dahin noch keine Alterungsrückstellung aufgebaut und muss entsprechend hohe Beiträge in Kauf nehmen. Zudem hängt die Stärke des Effekts des Anwartschaftsdeckungsverfahrens vom jeweiligen Zinsniveau ab. Auch die Anlagestrategie des jeweiligen VR spielt eine bedeutende Rolle. Das aufgrund der Geldpolitik der EZB deutlich gesunkene Zinsniveau müssen die VR bei der Berechnung der Beiträge durch Absenkung des Rechnungszinses berücksichtigen. Aus diesem Grund fallen Beitragserhöhungen in der PKV derzeit kräftiger aus als in Zeiten höherer Zinsen. Seit dem 1.1.2000 sind Neuversicherte der PKV – und in bestimmtem Umfang auch 53 Altkunden67 – auf Empfehlung der Unabhängigen Expertenkommission von 199668 durch den heutigen § 149 VAG gesetzlich verpflichtet, über die in ihren Beiträgen enthaltenen Alterungsrückstellungen hinaus einen zusätzlichen Zuschlag zu ihrem Versicherungsbeitrag zu entrichten. Für Neuversicherte beträgt der Zuschlag 10%.69 Die daraus resultierenden Mittel werden verzinslich angelegt und – ohne Abzug etwaiger Kosten – dafür verwendet, Beitragserhöhungen nach Vollendung des 65. Lebensjahres aufzufangen. Die Unabhängige Expertenkommission schätzte, dass die Schadenskosten je Versichertem langfristig um ca. 1% stärker steigen werden als die allgemeine Einkommensentwicklung und ca. 2% stärker als die allgemeine Inflationsrate. Diese Entwicklung soll der Prämienzuschlag, der die Alterungsrückstellungen aufstockt, abdecken, um zu verhindern, dass die VN im Laufe der Jahre einen immer größeren Anteil ihres Einkommens für Krankenversicherungsbeiträge verwenden müssen.70 Das Ausmaß der Reserve, die dadurch für Beitragsstabilität im Alter gebildet wird, ist individuell unterschiedlich. Wer bereits in jungem Alter den Zuschlag entrichten muss, bildet mehr Mittel zur Finanzierung der Beitragsentlastung im Alter als

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Zu diesen Effekten Brand in Sozialrecht für ein längeres Leben (2013) 127f. Für Verträge, die vor dem 1.1.2000 geschlossen worden sind, trifft § 338 VAG eine Übergangsbestimmung, welche den Prämienzuschlag modifiziert. Er betrug im Jahr 2001 2% und ist jährlich um weitere 2% erhöht worden. Des Weiteren hatten die VN nach § 338 Nr. 4 VAG a.F. ein Widerspruchsrecht, weil sie möglicher-

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weise anderweitig Eigenvorsorge vor Prämiensteigerungen betrieben hatten. Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission, BTDrucks. 13/4945 S. 34ff. Der Zuschlag wird in der Praxis für Eintrittsalter ab dem 22. bis zum 61. Lebensjahr erhoben. Prölss/Dreher/Präve VAG § 149 Rn. 2; kritisch wegen des obligatorischen Charakters Sahmer VersWissStud 11 145, 147f.

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derjenige, der sich erst in späteren Jahren privat krankenversichert. Europarechtlich ist die Regelung des § 149 VAG zulässig. Die Richtlinie Solvabilität II und die dazu ergangenen Durchsetzungsrechtsakte beinhalten keine Regelungen, welche dem Prämienzuschlag entgegenstehen würden.71 Sowohl die in den laufenden Beiträgen enthaltenen Alterungsrückstellungen als auch der 54 gesetzliche Zuschlag werden von den einzelnen Versicherungsunternehmen verwaltet und konnten vom VN aufgrund der früheren Gesetzeslage bei einem Versichererwechsel nicht „mitgenommen“ werden. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherers kam damit für Versicherte, die langfristig bei einer Gesellschaft versichert waren, aus diesem Grunde selbst dann nicht in Betracht, wenn von einem anderen Anbieter vergleichbarer Versicherungsschutz zu günstigeren Beiträgen angeboten wurde. Seit dem 1.1.2009 ist dies anders: Es besteht zwar keine generelle Portabilität der Alterungsrückstellungen, aber zumindest eine solche in Höhe des Rückstellungsbetrages, der sich fiktiv ergeben würde, wäre der Vertrag im Basistarif abgeschlossen. Das bestimmt § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2. Da dies aber nur ein Teil der Alterungsrückstellungen ist, bleibt ein Versichererwechsel nach langer Versicherungszeit bei dem bisherigen privaten Krankenversicherer nach wie vor kaum rentabel.

V. Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip 55

Die gesetzliche Krankenversicherung stellt medizinische Betreuung, notwendige Medikamente und erforderliche Hilfsmittel grds. als Sachleistung zur Verfügung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Das bedeutet, dass die Versicherten einen Anspruch gegen ihre jeweiligen Krankenkassen darauf haben, dass ihnen die notwendigen Leistungen verschafft werden, und dass die Leistungserbringer die dadurch entstehenden Kosten bei der Krankenkasse liquidieren können. Der Umfang des Leistungskatalogs wird vom Gemeinsamen Bundesausschuss definiert. Nur in überschaubarem Umfang nutzen einzelne gesetzliche Krankenkassen die Möglichkeit, per Satzung zusätzliche Leistungen anzubieten. Neben den Sachleistungen erhalten Versicherte der GKV auch sog. „versicherungsfremde Leistungen“. Das sind solche, die keinen inneren Bezug zum Risiko „Krankheit“ haben, sondern von der GKV aus allgemeinen sozialpolitischen Erwägungen – zumeist zur Entlastung anderer sozialer Sicherungssysteme – erbracht werden.72 Dabei handelt es sich etwa um Mutterschaftsgeld und andere Leistungen bei Mutterschaft und Schwangerschaft, den Ersatz der Kosten von Vorsorgeuntersuchungen oder Schwangerschaftsabbrüchen, Sterbegeld oder Krankengeld bei der Erkrankung eines Kindes (vgl. § 11 Abs. 1 Nr. 2, 20–24b SGB V). Nach § 13 Abs. 2 SGB V können Versicherte der GKV statt der Sachleistung auch Kostenerstattung durch die Krankenkasse wählen. Da der Versicherte durch die Ausgestaltung der Kostenerstattung allerdings regelmäßig einen Eigenanteil erbringen muss, ist diese Option praktisch unattraktiv. Ein Vorteil des Sachleistungsprinzips für den Versicherten ist, dass er sich als Patient nicht 56 um die Abwicklung der Rechnung kümmern muss und dass sein gesetzlicher Krankenversicherer versuchen kann, unmittelbar auf die Leistungserbringer (Arzt, Krankenhaus, Apotheke usw.) bzw. die Pharmaindustrie Einfluss zu nehmen. Dem Sachleistungsprinzip wohnt allerdings auch eine Missbrauchsgefahr inne, da eine Überprüfung der Leistungsabrechnungen durch die Träger der GKV i.d.R. nur auf eine Übereinstimmung mit der Gebührenver-

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Näher Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 149 Rn. 2.

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Dazu auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 76.

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ordnung und unter Plausibilitätsgesichtspunkten erfolgen kann.73 Entsprechend schwer ist es, Kostendämpfungsmaßnahmen zu verwirklichen und damit einen Beitragsanstieg zu verhindern. In allen Versicherungsformen der privaten Krankheitskostenversicherung steht die Er- 57 stattung von den Versicherten entstandenen Kosten im Vordergrund. Dabei handelt es sich um ein Strukturprinzip der PKV.74 Das Prinzip der Kostenerstattung lässt allerdings Ausnahmen zu. Ein privater Krankenversicherer kann im Rahmen seiner Leistungspflicht nach § 1 durchaus auch Sach- (etwa Hilfs-)mittel zur Verfügung stellen und Assistance-Leistungen erbringen. Hinzu kommt die sog. „managed care“:75 § 192 Abs. 3 gestattet dem VR ausdrücklich, Beratungsdienstleistungen im Vorfeld einer Heilbehandlung oder im Falle eines Streites mit einem Leistungserbringer zu erbringen (näher § 192 Rn. 70). Auch mit Blick auf das Verbot versicherungsfremder Geschäfte aus § 15 Abs. 1 Satz 1 VAG ist dies unbedenklich.76 Ein Vorteil des Kostenerstattungsprinzips ergibt sich daraus, dass der Patient selbst 58 Vertragspartner des Arztes bzw. Leistungserbringers ist. Wegen seiner prinzipiellen Vorleistungspflicht erhält er die Rechnung seiner Vertragspartner. Er kann überprüfen, welche Kosten er verursacht, und ggf. auch einzelne Rechnungen auf Plausibilität kontrollieren. Zwar werden bei einem privat Versicherten kaum spezifische Kenntnisse der Gebührenordnung oder der in den Leistungsabrechnungen enthaltenen medizinischen Daten vorhanden sein. Es wird daher eher eine Ausnahme sein, dass er die ihm erteilten Rechnungen der Leistungsträger vor Einreichung bei seiner Krankenkasse tatsächlich überprüft. In der Regel wird er erst reagieren, wenn diese die Leistungsabrechnung beanstandet. Der Versicherte wäre dann gezwungen, sich entweder mit seinem Behandler oder seinem VR auseinander zu setzen oder die als nicht erstattungsfähig angesehenen Kosten selbst zu tragen. § 192 Abs. 3 knüpft an diesem Dilemma an und ermöglicht es dem VR, den VN bei der Abrechnung mit Leistungserbringern zu unterstützen (näher § 192 Rn. 70ff.). Zu einer interessengerechten Entscheidung, wie er reagieren soll, ist der Versicherte regelmäßig aufgrund fehlender medizinischer und gebührenrechtlicher Kenntnisse nicht befähigt. Sowohl das Sachleistungs- als auch das Kostenerstattungsprinzip weisen damit spezi- 59 fische Nachteile auf, die einem angemessenen Interessenausgleich zwischen den Interessen der jeweiligen Versichertengemeinschaft und denjenigen des individuell Versicherten entgegenstehen. Eine überzeugende Lösung dieses Interessenkonflikts steht in beiden Versicherungssystemen noch aus.

VI. Bürgerversicherung Zumindest in Zeiten, in denen die gesetzlichen Krankenkassen Schwierigkeiten haben, 60 kostendeckend ihren Auftrag zu erfüllen, werden unter dem – begrifflich eher missratenen77 – Stichwort der „Bürgerversicherung“ Reformpläne diskutiert, die letztlich darauf hinauslaufen, alle Bürger in einem einheitlichen Krankenversicherungssystem zusammenzufassen.

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Dazu auch Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 11. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 11. Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 98.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 15 Rn. 31. Kritisch insoweit auch F. Kirchhof NZS 2004 1.

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Die Rürup-Kommission von 2003 hat etwa eine solche Reform vorgeschlagen.78 Die diskutierten Modelle sind sehr unterschiedlich.79 Sie reichen von einer (bloßen) Verpflichtung der PKV, in der substitutiven Krankenversicherung einkommensabhängige Prämien zu verlangen, bis hin zu einer faktischen Abschaffung der PKV (und der berufsständischen Versorgungswerke) bei gleichzeitiger Überführung aller substitutiv privat Krankenversicherten und der für sie gebildeten Alterungsrückstellungen in die GKV. Zumeist ist vorgesehen, dass eine „Bürgerversicherung“ auf der Funktionsweise der bisherigen gesetzlichen Krankenversicherung aufbauen soll.80 Sie wäre demnach umlagefinanziert. Die Beiträge würden in einem solchen System einkommensabhängig bemessen und über einen Gesundheitsfonds an die Krankenkassen verteilt. Zuvor privat krankenversicherte Personen würden ein zeitlich begrenztes Wechselrecht in die neue „Bürgerversicherung“ erhalten. Nähmen sie dieses nicht wahr, verblieben sie in ihrem bisherigen Tarif bei dem privaten Krankenversicherungsunternehmen und genössen insofern Bestandsschutz. Die „Bürgerversicherung“ soll dabei in den meisten Konzepten nur eine Grundversorgung gewährleisten. Darüber hinaus sollen medizinische Sonderleistungen nach diesen Ansätzen weiterhin über private Zusatzversicherungen, die zu einer Erhöhung des Versicherungsschutzes führen, möglich sein. Die Befürworter einer „Bürgerversicherung“, die im politischen Spektrum vor allem auf 61 der Linken (SPD, Bündnis 90/Die Grünen, Die Linke) zu finden sind, versprechen sich von der Vereinheitlichung der Krankenversicherung eine Senkung der Gesundheitsausgaben, die Abschaffung einer „Mehr-Klassen-Medizin“ und „mehr soziale Gerechtigkeit“ durch die solidarische Beitragsfinanzierung, die zudem eine Stabilisierung oder sogar Senkung der Krankenkassenbeiträge zur Folge haben soll. Darüber hinaus sollen Verzerrungen im Wettbewerb zwischen Ärzten abgebaut werden. Diese Ziele werden sich wegen der Vorgaben des Verfassungsrechts nicht zeitgleich verwirklichen lassen (dazu näher unten Rn. 65). Die Vorschläge zu einer „Bürgerversicherung“ sind häufig allerdings nur Kampfbegriffe 62 im politischen Diskurs, ohne rechtlich sauber ausgestaltet zu sein. Im Schrifttum werden erhebliche verfassungsrechtliche Bedenken gegen die Einführung einer Bürgerversicherung geltend gemacht.81 Diese Bedenken setzten bereits bei der Gesetzgebungskompetenz des Bundes für eine solche Maßnahme an.82 Sollte eine solche Versicherung des Weiteren auf die Abschaffung der Krankheitskostenvollversicherung durch Unternehmen der PKV hinauslaufen, so gilt auch dies teilweise als verfassungswidrig. Durch eine Ausdehnung der GKV als Pflichtversicherung auf die gesamte Bevölkerung würden das Subsidiaritätsprinzip, das Übermaßverbot sowie das durch Art. 12 Abs. 1 und 14 Abs. 1 GG geschützte Existenz- und Funktionsrecht der PKV-Unternehmen verletzt. Hinzu kommen Bedenken hinsichtlich der Vorgaben der Steuerverfassung und der Beachtung des Gleichbehandlungsgrundsatzes. Diese Bedenken werden allerdings oft genauso schlagworthaft in den Raum gestellt wie die „Bürgerversicherung“ selbst. Zur Begründung wird für gewöhnlich auf eine Entscheidung des BVerfG aus dem Jahre 2009 verwiesen.83 Die darin angeblich gegebene Garantie des Zwei-Säulen-Systems hat das BVerfG indes so nicht ausgesprochen. Es hat lediglich betont, dass es die konkret von ihm geprüften gesetzgeberischen Maßnahmen

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http://www.bmas.de/SharedDocs/Downloads/ DE/PDF-Publikationen/c318-deutsch-fassung. pdf;jsessionid=5813A59B951A349ECA980E9 A9F961BFC?__blob=publicationFile&v=2 (zuletzt abgerufen am 11.4.2020). Im Überblick Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 388ff.; F. Kirchhof NZS 2004 1. Papier/Schröder VersR 2013 1201.

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Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 389; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192ff. Rn. 136ff.; Hufen NZS 2009 649, 651f. Boetius/Rogler/Schäfer/v. Koppenfels-Spies § 1 Rn. 41; Sodan ZRP 2004 217, 218. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957 Rn. 383 und 387.

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(Einführung des Basistarifs und der Teilportabilität der Alterungsrückstellungen sowie die Dreijahresfrist) nicht für eine Schwächung der privaten Säule, sondern deren Stärkung im Hinblick auf Vertrauensschutz und Verlässlichkeit halte. Auch aus der Überprüfungspflicht, welche das BVerfG dem Gesetzgeber hinsichtlich der Effekte des GKV-WSG aufgegeben hat, folgt keine Garantie der PKV als Krankheitskostenvollversicherer. Es handelt sich dabei lediglich um eine Verpflichtung, die mit dem Zwei-Säulen-System verbunden ist. Indes hat das BVerfG in der Tat festgestellt, dass eine Beschränkung der Tätigkeit privater 63 Krankenversicherer einen Eingriff in laufende Verträge und damit in die wirtschaftliche Betätigungsfreiheit (Art. 12 GG) darstellt.84 Je nach Ausgestaltung der „Bürgerversicherung“ wird überdies eine Verletzung der Eigentumsgarantie des Art. 14 GG zu prüfen sein. Des Weiteren kommt aus Sicht der Versicherten ein Verstoß gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit bei der Einschränkung der Allgemeinen Handlungsfreiheit aus Art. 2 Abs. 1 GG durch die Anordnung einer Zwangsmitgliedschaft in Betracht.85 Darauf sowie auf den Gleichbehandlungsgrundsatz aus Art. 3 GG und die Steuerverfassung soll hier aus Raumgründen nicht näher eingegangen werden. Sollte die Ausgestaltung der „Bürgerversicherung“ darauf hinauslaufen, bisherigen Un- 64 ternehmen der PKV nicht nur das Vollversicherungsgeschäft zu untersagen, sondern jegliches Versicherungsgeschäft, stellt dies einen objektiven Eingriff in die Berufswahlfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG dar.86 Private Krankenversicherung anzubieten, ist ein eigenes Berufsbild. Das folgt bereits daraus, dass GKV und PKV bisher auf im Wesentlichen getrennten Märkten operiert haben, sowie aus den unterschiedlichen Regelungsvorgaben für beide soziale Sicherungssysteme. Objektive Eingriffe in die Berufswahlfreiheit sind nur zulässig, um besonders wichtige Gemeinschaftsgüter vor schweren und höchstwahrscheinlichen Gefahren zu schützen. Diesen hohen Rechtfertigungsdruck wird eine „Bürgerversicherung“ nicht schultern können, da die PKV aufgrund der geschilderten Systemprinzipien vielen Herausforderungen für das Gesundheitssystem, namentlich dem demographischen Wandel, sogar besser begegnen kann als die bisherige GKV. Auch die stabile Finanzierung der sozialen Krankenversicherung mag ein hohes Gut sein, genügt für sich genommen aber nicht, um als besonders wichtiges Gemeinschaftsgut eine Abschaffung der PKV zu rechtfertigen. Es lässt sich nämlich an mildere, gleich geeignete Mittel denken, z.B. erhöhte Zuschüsse zur GKV aus Steuermitteln oder eine Leistungsabsenkung in der GKV auf eine Grundsicherung mit Option der privaten Zusatzversicherung. Die Beschränkung der PKV auf das Anbieten zusätzlichen Versicherungsschutzes wäre 65 verfassungsrechtlich kaum leichter zu rechtfertigen. Man könnte überlegen, ob es sich bei einer solchen Maßnahme womöglich nur um eine Berufsausübungsregelung handelt. Eine solche ist schon dann zulässig, wenn sie dem Gemeinwohl dient. Hier ließe sich etwa mit einer Stabilisierung der Finanzgrundlagen der GKV argumentieren. Ob es sich bei einer Beschränkung der PKV auf das Anbieten zusätzlichen Versicherungsschutzes aber nur um die Regelung einer Berufsausübung handelt, hängt davon ab, ob man als Berufsbild dasjenige des „Krankenversicherers“ oder des „Krankenvollversicherers“ zugrunde legt. Nur im ersteren Falle liegt tatsächlich eine Regelung der Berufsausübung vor. Angesicht der insoweit vollharmonisierenden Festlegung des europäischen Richtliniengebers in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/EG, dass es substitutive Krankenversicherung geben und dass eine solche nur von einem Krankenvollversicherer erbracht werden kann, erscheint es durchaus zweifelhaft, ob das maßgebliche Berufsbild das allgemeinere eines Krankenver-

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Dazu auch Hufen NZS 2009 649, 650. Depenheuer NZS 2014 201, 203.

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F. Kirchhof NZS 2004 1, 3f.

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sicherers ist. Auf jeden Fall würde mit einer solchen Maßnahme das Ziel der „Bürgerversicherung“, eine „Zwei-Klassen-Medizin“ zu bekämpfen, nicht nur verfehlt, das Problem würde nachgerade verschärft. In einem System mit genereller Krankenversicherung auf gesetzlicher Basis und ergänzendem Schutz durch Privatversicherer, das zeigen die Niederlande, die Schweiz und das Vereinigte Königreich, die ein solches System vorsehen, kommt es zu starken Unterschieden in der Behandlung (privat) zusatz- und bloß gesetzlich grundversicherter Personen.87 Auch in der Detailausgestaltung einer „Bürgerversicherung“ drohen verfassungsrecht66 liche Klippen. Das sei beispielhaft am Schicksal der Alterungsrückstellungen gezeigt. Etliche Ansätze zur „Bürgerversicherung“ sehen vor, dass ehemals privat Krankenversicherte, die in die „Bürgerversicherung“ wechseln, Alterungsrückstellungen, die für sie gebildet worden sind, mitübertragen bekommen. Das ist verfassungsrechtlich mit Blick auf den Vertrauensschutz88 und auf die Eigentumsgarantie des Art. 14 Abs. 1 GG problematisch, da die Alterungsrückstellungen in ihrer Gesamtheit Eigentum des VR sind.89 Bei einer gesetzlich angeordneten Verpflichtung, sie an den Träger der „Bürgerversicherung“ zu übertragen, liegt zwar keine Enteignung im eigentlichen Sinne vor, da die Alterungsrückstellungen kein konkret zugewiesener Vermögensgegenstand sind, aber doch eine Inhalts- und Schrankenbestimmung i.S.d. Art. 14 Abs. 1 Satz 2 GG, die verhältnismäßig sein muss. Daran bestehen erhebliche Zweifel,90 da die Übertragung die Unternehmen zur Auflösung langfristiger Kapitalanlagen zwingen und ihre Vermögensverhältnisse substanziell verschlechtern würde, sodass die verbleibenden Versicherungsverhältnisse möglicherweise nicht mehr auskömmlich wären. In Summe scheinen Entwürfe für eine „Bürgerversicherung“ verfassungsrechtlich be67 denklich. Insoweit sie dies nicht sind, vermögen sie die selbst gesteckten Ziele nicht zu erreichen. Daher erscheint eine Fortentwicklung des dualen Gesundheitssystems unter Verbesserung der wechselseitigen Ergänzung für die Zukunft der bessere Weg.

VII. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens 1. Rechtslage in der GKV

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In jüngerer Zeit soll der einzelne Versicherte in der GKV nach dem Willen des Gesetzgebers motiviert werden, sich gesundheits- und damit kostenbewusst zu verhalten. Dafür hat der Gesetzgeber mit dem GKV-WSG durch die Einführung von Wahltarifen eine rechtliche Grundlage geschaffen: In der GKV „sollen“ Krankenkassen seit der Neufassung der Norm zum 17.7.201591 (vorher, seit 2009: „können“) nach § 65a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V gesundheitsförderndes Verhalten prämieren. Dadurch soll nicht nur gesundheitspolitisch gewünschtes Verhalten der Versicherten gefördert, sondern auch – mittelbar – das

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Siehe zu den Problemen in den genannten ausländischen Rechtsordnungen Arentz Die Krankenversicherung in den Niederlanden seit 2006 (2018); Menzler/Rabbata Ärzteblatt 2010 107 (Niederlande); Jäggi Die Zeit 6.11.2017 „Ausgeklotzt“; Hehli NZZ 19.6.2018 „Das Gesundheitssystem bereitet den Schweizern Sorgen“ (Schweiz).

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Dazu Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1210f. Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1203; Wallrabenstein/Bourcarde MedR 2008 415, 419. Lenze Staatsbürgerversicherung und Verfassung (2005) 216; Papier/Schröder VersR 2013 1201, 1209. Dazu Begr. RegE BTDrucks. 18/4282 S. 41.

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Ziel der Wirtschaftlichkeit der GKV verfolgt92 und der GKV die Möglichkeit gegeben werden, die Versorgung weiterzuentwickeln.93 Die beabsichtigte Förderung der Wirtschaftlichkeit der GKV wird auch durch § 65a Abs. 3 SGB V deutlich, der eine Förderung nur dann erlaubt, wenn sich dadurch mittelfristig Effizienzen oder Einsparungen ergeben. In der Praxis entfalten die Angebote der gesetzlichen Krankenversicherer nach § 65a Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V durchaus hohe Anreizwirkung.94 Gesundheitsfördernde Maßnahmen können dabei nach einer Beschlussempfehlung des 69 Gesundheitsausschusses des Bundestages auch solche sein, die nicht nach § 20 Abs. 5 SGB V zertifiziert werden können.95 Gedacht war etwa an Boni für die Qualifikation für das Deutsche Sportabzeichen oder die Nutzung von qualitätsgesicherten Angeboten eines Sport- oder Fitnessstudios. Der Gesundheitsausschuss betonte dabei einerseits die aktive – der Gesetzeswortlaut fordert ferner eine regelmäßige – Teilnahme der Versicherten als notwendige Voraussetzung, um für eine Förderung in Betracht zu kommen, zum anderen die „Praxisbewährung“ der gesundheitsfördernden Maßnahme.96 In der Ausgestaltung der Boni sind die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Willen des 70 Gesetzgebers frei.97 Sie können sowohl in Form von Prämien, also Geldbeträgen, gewährt werden, im Verzicht auf Zuzahlungen bestehen oder auch in Sachleistungen.98 Rechtstatsächlich bieten einige Krankenkassen „Fitness-Apps“ an, bei denen mit Wearable-Technologie bewegungs- und/oder ernährungsspezifische Gesundheitsdaten an die Kasse übermittelt werden, die für den Fall, dass der Versicherte bestimmte Zielwerte erreicht, als Belohnung Boni (auch Geldprämien) gewährt, die von allen Versicherten finanziert werden.99 Ein solches Anreizsystem widerspricht dem traditionellen Grundverständnis der GKV und ihrem Finanzierungsprinzip des Umlageverfahrens. Deswegen wird im sozialrechtlichen Schrifttum zutreffend bemerkt, dass entsprechende Elemente ihrer Natur nach besser in ein privatversicherungsrechtliches System passen, welches das individuelle Risiko der versicherten Person als Kernkriterium der Prämienberechnung hat.100 Ein Anreizsystem für gesundheitsbewusstes Verhalten in der GKV stellt letztlich auch 71 § 33a Abs. 1 SGB V dar, der zum 19.12.2019 Gesetz geworden ist. Danach haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Medizinprodukten niedriger Risikoklasse, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und die dazu bestimmt sind, bei den Versicherten oder in der Versorgung durch Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen (digitale Gesundheitsanwendungen). Die Regierungsbegründung erläutert den Sinn dieser Vorschrift damit, dass digitale Gesundheitsanwendungen, die entweder ärztlich verordnet oder von der Krankenkasse genehmigt worden sind, vielfältige Möglichkeiten eröffnen, um Menschen bei der Erkennung und Behandlung von Krankheiten sowie auf dem

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Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 3. Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 4. Siehe etwa die Studie von Töpfer/Opitz Welt der Krankenversicherung 2017 110. Beschlussempfehlung Gesundheitsausschuss BTDrucks. 18/5261 S. 58. Beschlussempfehlung Gesundheitsausschuss BTDrucks. 18/5261 S. 58. Begr. RegE BTDrucks. 15/1525 S. 95; zustimmend Becker/Kingreen/Huster/Welti SGB V

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§ 65a Rn. 3; Hauck/Haines/Flint SGB V, Bd. II, § 65a Rn. 10. Eichenhofer/Wenner/Wenner SGB V § 65a Rn. 3. Abschlussbericht Telematik S. 25 (abzurufen unter https://www.verbraucherschutzminister konferenz.de/documents/anlage-1_1559 131158.pdf); zuletzt abgerufen am 11.4.2020). Eichenhofer/Wenner/Wenner SGB V § 65a Rn. 1.

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Weg zu einer selbstbestimmten gesundheitsförderlichen Lebensführung zu unterstützen.101 Der Bundesrat hat dazu angemerkt, dass im Sinne einer umfassenden E-Health-Grundversorgung für die gesamte Bevölkerung sichergestellt werden solle, dass sämtliche Beteiligte im Gesundheitssystem berücksichtigt werden und die E-Health-Infrastruktur allen Patienten unabhängig von ihrem Versicherungsstatus zugutekommen kann.102 2. Rechtslage in der PKV

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Der PKV macht die Gesetzeslage die Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens durch den VR überraschend schwer. Man sollte der Auffassung sein, dass, wenn eine Prämierung gesundheitsbewussten Verhaltens in einem System wie der GKV, das die Prämien nicht nach der Risikoadäquanz bemisst, zulässig ist, dies erst recht in einem System wie der PKV zulässig sein muss, welches die Prämien entsprechend berechnet. Indes setzt das Versicherungsaufsichtsrecht der Prämierung gesundheitsbewussten Verhaltens in der PKV enge Grenzen. Zwar handelt es sich bei der Prämierung nicht um ein versicherungsfremdes Geschäft i.S.d. § 15 VAG103 oder um Sondervergütungen nach § 48b VAG.104 Einschränkend wirken aber die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für die Prämienkalkulation. Nach § 160 VAG i.V.m. §§ 2, 6, 10 KVAV muss die Prämie einheitlich kalkuliert 73 werden und risikogerecht sein. Als Rechnungsgrundlagen darf der VR ausschließlich verwenden: den Rechnungszins, die Ausscheideordnung, die Kopfschäden und den Sicherheitszuschlag. Was die Kopfschäden anbelangt, so sind diese festgelegt auf die „auf einen Versicherten entfallenden durchschnittlichen Versicherungsleistungen abhängig von Alter, Vorerkrankungen und Leistungsumfang des Tarifs (§ 6 Abs. 1 KVAV).“ Das erlaubt zwei Schlussfolgerungen: Zum einen gibt es grds. im Krankenversicherungsrecht keine individuellen Prämien. Eine Ausnahme sind Risikozuschläge. Diese dürfen sich nach dem BAV Rundschreiben 4/2005 aber nur auf Vorerkrankungen der versicherten Person beziehen, nicht auch auf das Verhalten des VN.105 Des Weiteren kann reines Verhalten versicherter Personen keinen Faktor der Prämienkalkulation bilden, da § 2 KVAV dieses schlicht nicht nennt.106 Bestimmte Verhaltensmerkmale können allenfalls im Rahmen der Risikoprüfung berücksichtigt werden (z.B. Raucher/Nichtraucher, Body Mass Index).107 Damit steht fest, dass Verhaltensboni in Tarifen der privaten Krankenversicherung nur aus der Überschussbeteiligung gespeist werden dürfen. § 151 Abs. 1 VAG stellt für die Grundsätze der Überschussbeteiligung in der privaten 74 Krankenversicherung auf die §§ 139, 140 aus dem Recht der Lebensversicherung ab. Nicht direkt in Bezug genommen wird hingegen § 153 Abs. 2 Satz 1, der Lebens-VR dazu zwingt, ein verursachungsorientiertes Verfahren bei der Verteilung des Überschusses anzuwenden.108 Im Ergebnis wird allerdings auch ein privater Kranken-VR ein ähnliches Verfahren anwenden müssen, um seine Überschüsse ordnungsgemäß zu verteilen. Das ergibt sich zum einen aus der Orientierung der substitutiven Krankenversicherung an der Lebensversicherung, zum anderen aus dem Gleichbehandlungsgrundsatz des § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG, auf

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Begr. RegE BTDrucks. 19/13438 S. 35. Begr. RegE BTDrucks. 19/13438 S. 84. Brand VersR 2019 725, 727; Schmidt-Kessel/ Grimm/Heitzer/Brasseler Telematik-Tarife & Co. (2018) 141, 157f. Schmidt-Kessel/Grimm/Stadler Telematik-Tarife & Co. (2018) 169, 176; Brand VersR 2019 725, 728.

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VerBAV 3/2005 3f. Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 33; Brand VersR 2019 725, 729. Genett GPK 3/4 2016 1. Zur Verursachungsorientierung in der Lebensversicherung siehe BGH 11.2.2015 VersR 2015 433, 434.

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den im Nachgang noch näher eingegangen wird. § 153 Abs. 2 Satz 1 gilt damit zwar nicht direkt für Kranken-VR, er kann aber als Orientierungspol dienen. Ähnlich wie ein LebensVR muss daher der Kranken-VR zum Zwecke der Überschussverteilung ein Verteilungssystem entwickeln und widerspruchsfrei praktizieren, das die Verträge sachgerecht zu Gruppen zusammenfasst, den zur Verteilung bestimmten Betrag nach den Kriterien der Überschussverursachung einer Gruppe zuordnet und dem einzelnen Vertrag dessen rechnerischen Anteil an dem Betrag der Gruppe zuschreibt.109 Dabei geht es nicht um den Nachweis strikter Kausalität zwischen der Entstehung von Überschüssen und deren Verteilung, aber doch um den Nachweis einer „gewissen Konnexität“.110 Die Beteiligung der Versicherten an Überschüssen findet in der PKV in aller Regel durch die Verwendung von Mitteln aus der Rückstellung für Beitragsrückerstattungen (RfB) statt. Das VAG nennt zwar einige besondere Zwecke für die Verwendung von RfB-Mitteln, namentlich die Abwendung eines Notstands (§ 140 Abs. 1 Nr. 1 VAG) sowie die Begrenzung von Prämienerhöhungen, insbes. für ältere Versicherte (§ 155 Abs. 2 Satz 3 VAG). Diese Zwecke sind aber nicht abschließend, wie schon die gängige Praxis der Barausschüttung von Beitragsrückerstattungen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen zeigt.111 Die grundsätzliche Zweckoffenheit der Verwendung von RfB-Mitteln hat der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 1992 in einer Entscheidung hervorgehoben, die er jüngst noch einmal bestätigte.112 Ausgangspunkt der Überlegungen der obersten Bundesrichter ist dabei, dass es sich bei der Frage, ob und in welcher Höhe die Mittel aus den Rückstellungen für Beitragsrückerstattung zu verwenden sind, im Kern um eine unternehmerische Entscheidung handelt.113 Mit Regelungen über Beitragsrückerstattungen könne, so befanden sie, auch „ein individuelles Kostenverhalten des Versicherten gesteuert und eine gesundheitsbewusste Lebensführung gefördert werden“. Nach den geschilderten Grundsätzen ist die Förderung gesundheitsbewussten Verhal- 75 tens durch eine erhöhte Überschussbeteiligung möglich, wenn es in dem betreffenden Tarif zu einem besseren Risikoergebnis kommt, etwa weil dort im versicherten Zeitraum eine geringere Sterblichkeit vorliegt oder die Kopfschäden geringer ausfallen. Um Überschüsse tatsächlich verursachungsorientiert zu verteilen, muss der VR aber zumindest im statistischen Mittel einen bezifferbaren Zusammenhang zwischen seinem Risikoergebnis und den jeweiligen Gewinnbeiträgen der Telematiktarife darlegen. Dieser Zusammenhang kann sich dabei aus gesundheitsbewusstem Verhalten der Versicherten in Telematiktarifen ergeben, da ein solches abstrakt geeignet erscheint, das versicherte Risiko (positiv) zu beeinflussen. Der Zusammenhang kann aber auch daher rühren, dass Telematiktarife jüngere oder gesündere Menschen anlocken.114 Auch dann tragen die versicherten Personen zum Risikoergebnis und somit zur Entstehung von Überschüssen bei. Boni können für gesundheitsbewusstes Verhalten in der PKV auf dem Wege der Über- 76 schussbeteiligung des Weiteren nur ausgereicht werden, wenn der VR dabei die Gleichbehandlungsgrundsätze der §§ 138 Abs. 2, 146 Abs. 2 Satz 1 VAG einhält.115 Das ist der Fall, wenn gesundheitsrelevantes Verhalten ein versicherungstechnisch rationales Differenzie-

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 96; Rudkowski ZVersWiss 2017, 453, 480. MünchKo-VVG/Heiss § 153 Rn. 41; Brömmelmeyer RuS 2017 225, 228. Siehe nur Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 155 Rn. 16; Prölss/Dreher/Präve VAG § 155 Rn. 13; Gerwins NVersZ 2000 353, 360; Reinhard VersR 2003 952, Heinen/Schepp VW 2004 1073, 1075.

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BGH 1.7.1992 VersR 1992 1211, 1212; BGH 19.12.2018 NJW 2019 919 Rn. 52. BGH 19.12.2018 NJW 2019 919 Rn. 52. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann TelematikTarife & Co. (2018) 73, 96. Prölss/Dreher/Präve VAG § 155 Rn. 14 (anders womöglich § 146 Rn. 25); Brand VersR 2019 725, 731; Katzenmeier MedR 2019 259, 266; für die Lebensversicherung Bruck/Möl-

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rungskriterium ist. Das erscheint zumindest dann möglich, wenn es medizinisch und mathematisch gesehen vertretbar ist, bestimmten Lebensgewohnheiten einen zumindest abstrakt messbaren Einfluss auf das versicherte Risiko zuzuordnen.116 Dafür spricht auch die genannte Festlegung des BGH, dass mit der Überschussbeteiligung durchaus eine gesundheitsbewusste Lebensführung gefördert werden soll. Erforderlich ist, dass die gesundheitsförderlichen Maßnahmen für das versicherte Risiko 77 erheblich sind. So weist der Abschlussbericht Telematik der Verbraucherschutzministerkonferenz von 2019 zu Recht darauf hin, dass Bewegungsaktivitäten des VN kaum eine Rolle für das versicherte Risiko Zahnersatz spielen.117 Ob tatsächlich eine Korrelation von vermeintlich gesundheitsbewusstem Verhalten und der Verringerung von Kopfschäden dergestalt besteht, dass im Verhalten geförderter Versicherter ein prämierungswürdiges, gleichbehandlungsrechtliches „Sonderopfer“ zu sehen ist, muss der VR im Einzelfall nachweisen.118 Da es um die eine Gleichbehandlung im Rahmen der Überschussbeteiligung geht, die nicht verursachungsgerecht sein muss, sondern bloß verursachungsorientiert, dürfen die Anforderungen an den Nachweis allerdings nicht überspannt werden. Insbes. ist kein Nachweis erforderlich, dass etwaige Beitragsrückerstattungen in vollem Umfang durch Minderungen bei den Ausgaben für Versicherungsleistungen finanziert werden können.119 Zudem muss der Nachweis nicht mit der gleichen aktuariellen Strenge erfolgen, wie dies für die Prämienkalkulation nach §§ 2ff. KVAV vorgeschrieben ist. Anders als für die Prämienkalkulation bestehen aufsichtsrechtlich nämlich keine versicherungsmathematischen Anforderungen an die Verwendung der RfB-Mittel. Dennoch kann der Nachweis der Verursachungsorientierung im Einzelfall praktisch schwierig sein. Man denke nur an die, was die Kosten für Heilbehandlungen anbelangt, negativen Auswirkungen von Leistungssport. Die Bestimmung des § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG steht den vorstehenden Grundsätzen der 78 Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens in der PKV nicht entgegen, da es sich bei einer Verhaltensänderung des VN nicht um eine Gefahrerhöhung handelt und auch der Rechtsgedanke der Vorschrift eine Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens nicht verbietet (näher § 194 Rn. 26ff.).

E. Rechtsgrundlagen der privaten Krankenversicherung 79

Ihre rechtlichen Grundlagen findet die PKV in den Vorgaben des Europarechts sowie dem Versicherungsvertrags- und dem Versicherungsaufsichtsrecht, einer Vielzahl weiterer gesetzlicher Regelungen und Verordnungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Krankenversicherung und den Tarifbestimmungen und Tarifen.

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ler/Winter § 153 Rn. 200; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Ortmann § 153 Rn. 53. Brand VersR 2019 725, 730f.; Katzenmeier MedR 2019 259, 266; ähnlich Brömmelmeyer RuS 2017 225, 228; ohne Bedenken auch Schmidt-Kessel/Grimm/Stadler Telematik-Tarife & Co. (2018) 169, 174.

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Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 58. Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 58f.; Brand VersR 2019 725, 730f. Ein solches Nachweiserfordernis erwägt offenbar Abschlussbericht Telematik (oben Fn. 99) 56.

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I. Europarechtliche Vorgaben Das Recht der Europäischen Union enthält nur wenige spezifische Vorgaben für die 80 Ausgestaltung der privaten Krankenversicherung. Das liegt daran, dass ein privatrechtlich gestütztes Krankenversicherungssystem, das ein gesetzliches ganz oder teilweise ersetzt, heute eigentlich nur noch in Deutschland bekannt ist. Zu Beginn des sog. „Solvency-IIProjekts“, das die Grundlage für die derzeitige Rechtslage bildet, gab es ein vergleichbares Gesundheitssystem auch noch in den Niederlanden.120 Vor diesem Hintergrund erlaubt Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138/EG den Mitgliedstaaten zunächst, die in ihrem gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehene Krankenversicherung ganz oder teilweise durch ein System privater Vorsorge zu ersetzen. Diese Möglichkeit hat die RL 2009/138/EG aus der RL 92/49/EG übernommen. An Unternehmen, die eine solche private Vorsorge ermöglichen, können nach Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138 EG aufsichtsrechtliche Bedingungen gestellt werden, etwa die Vorlage der AVB bei der Aufsichtsbehörde vor deren Verwendung (im deutschen Recht: § 9 Abs. 4 Nr. 5 VAG). Dabei handelt es sich regelungstechnisch um eine Abweichungsbefugnis, die es den Mitgliedstaaten gestattet, eigene Regelungen vorzusehen, sofern diese weder die Harmonisierungseffekte der Richtlinie noch deren Ziele beeinträchtigen.121 Die Befugnis der Mitgliedstaaten, eigenständige Regelungen über eine private Kranken- 81 versicherung zu treffen, ist allerdings an Bedingungen geknüpft, sofern sie wünschen, dass die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Die Bedingungen sind in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/EG niedergelegt und ihrer Rechtsnatur nach vollharmonisierend.122 Das waren die wortlautidentischen Normen der Vorgängerbestimmung in Art. 54 Abs. 2 Richtlinie 92/49/EG aufgrund des mindestharmonisierenden Charakters dieser Richtlinie nicht. Nach den heutigen Maßgaben dürfen die Mitgliedstaaten entsprechend keine weitergehenden Voraussetzungen an den Betrieb einer privatrechtlich organisierten Krankenversicherung stellen, welche an Stelle einer gesetzlichen Krankenversicherung treten kann. Wäre dies der Fall, wäre nicht nur der von der Richtlinie 2009/ 138/EG angestrebte Harmonisierungseffekt bedroht. Die Vorgaben der Richtlinie geben auch das zulässige Maß an Beschränkung der Dienstleistungs- und Niederlassungsfreiheit beim Betrieb substitutiver Krankenversicherung vor.123 Gegen die vollharmonisierenden Vorgaben der Richtlinie 2009/138/EG verstoßen die 82 derzeitigen Bestimmungen des VVG über die private Krankenversicherung in mehrfacher Hinsicht. Vor allem die Finanzierung des Basistarifs nach § 152 Abs. 3 VAG ist mit den Vorgaben der Richtlinie 2009/138/EG nicht vereinbar (näher § 193 Rn. 56). Rechtsfolge ist die Unanwendbarkeit der entsprechenden Bestimmungen.

II. Versicherungsaufsichtsrecht Weitere systemprägende Vorgaben erhält das Recht der PKV durch das Versicherungs- 83 aufsichtsrecht. Dieses ist als Teil der öffentlichen Wirtschaftsaufsicht öffentliches Recht. Es

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Zur Rechtslage seit der grundlegenden Reform von 2006 MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 243f. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 4.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5.

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handelt sich um eine vertikale, materielle Staatsaufsicht,124 die im VAG niedergelegt ist. Das Gesetz regelt den Betrieb aller Versicherungsunternehmen, die nicht Träger der gesetzlichen Sozialversicherung sind, § 1 Abs. 1, 2 VAG. Soweit Träger der gesetzlichen Sozialversicherung über den gesetzlichen Leistungsumfang hinaus zusätzliche Leistungen anbieten, unterliegen auch sie insoweit den Bestimmungen des VAG.125 VR, die im EU-Ausland bzw. Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) zum Geschäfts84 betrieb auf Grund der Niederlassungs- und Dienstleistungsfreiheit durch ihre heimatliche Aufsichtsbehörde zugelassen sind,126 bedürfen zwar nach dem Herkunftslandprinzip keiner weiteren Zulassung. Sie unterliegen aber hinsichtlich der substitutiven Krankenversicherung gleichermaßen den dafür bestehenden Regelungen im VAG (§§ 146 bis 160 VAG).127 Das folgt daraus, dass die Vorschrift auf den Ort des Betriebes der Krankenversicherung abstellt und nicht auf den Sitz des Betreibers. Versicherungsunternehmen aus Drittstaaten außerhalb der EU und des EWR-Wirtschaftsraums haben in vollem Umfang die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen des VAG zu befolgen. Zusätzlich müssen sie eine Niederlassung im EWR unterhalten (§ 68 Abs. 1 VAG) und bedürfen vor Aufnahme des Geschäftsbetriebs der Zulassung durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), § 69 VAG.128 Bietet ein VR mit Sitz in Deutschland – umgekehrt – substitutive Krankenversicherung im Ausland an, gelten die Bestimmungen des deutschen Versicherungsaufsichtsrechts für den Betrieb des Versicherungsgeschäfts nicht. Es sind stattdessen die einschlägigen aufsichtsrechtlichen Bestimmungen des Staates anzuwenden, in dem Krankenversicherungsschutz angeboten werden soll.129 Sofern Krankenversicherung von einem VR mit Sitz in Deutschland allerdings im EWR-Ausland angeboten wird, richten sich nach dem Herkunftslandprinzip Gründungs- und die Finanzaufsicht nach den Bestimmungen des VAG, §§ 10 Abs. 1, 62 Abs. 1 VAG. Vorrangiges Ziel der Versicherungsaufsicht ist ein angemessener Schutz der VN und der 85 Begünstigten von Versicherungsleistungen, § 294 Abs. 1 VAG, Erwägungsgrund 16 der Richtlinie 2009/138/EG. Dieser Schutz ist – anders als in der Bankenaufsicht – primär personenorientiert und besteht darin, die Erfüllbarkeit der Versicherungsverträge sicherzustellen. Das gilt gerade für langfristige Versicherungsverträge wie diejenigen der PKV. Versicherungsaufsichtsrecht ist daher vor allem Solvenzaufsicht.130 Hinzu kommen die Sekundärziele der Sicherung der Stabilität des Finanzsystems131 sowie fairer und stabiler Märkte132 und die Sicherung der Funktionsfähigkeit des Versicherungswesens als Institution.133 Für das Recht der privaten Krankenversicherung ist § 146 Abs. 1 VAG die Kernvor86 schrift. Sie bestimmt für die substitutive Krankenversicherung, also diejenige Krankenversicherung, die geeignet ist, die gesetzliche Krankenversicherung ganz oder teilweise zu ersetzen, dass sie

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG Einführung Rn. 7. Näher Boetius vor VAG Rn. 1. Prölss/Dreher/Präve § 1 Rn. 51. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 18; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 6. Vgl. Boetius vor VAG Rn. 16f.; Prölss/Dreher/ Präve VAG § 1 Rn. 51. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 19.

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Eilert VersR 2009 709 und 715. Begr. RegE BTDrucks. 14/8017 S. 143. Kritik zur Relevanz dieses Schutzziels Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Bürkle Solvabilität II Rn. 11; Wandt/Sehrbrock ZVersWiss 100 (2011) 193, 196. BVerfG 26.7.2005 VersR 2005 1109, 1120; 2005 1127, 1133; Eilert VersR 2009 709, 712; Wandt Versicherungsrecht Rn. 64; Winter Versicherungsaufsichtsrecht 53 und 83.

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– im Inland nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden darf, – die Prämien auf versicherungsmathematischer Grundlage unter Zugrundelegung von Wahrscheinlichkeitstafeln und anderen einschlägigen statistischen Daten zu berechnen sind, – eine Alterungsrückstellung zu bilden ist, – in dem Versicherungsvertrag das ordentliche Kündigungsrecht des VR (in der Krankentagegeldversicherung spätestens ab dem 4. Versicherungsjahr) ausgeschlossen sowie eine Erhöhung der Prämien vorbehalten sein muss und – dem VN das Recht des Tarifwechsels bei demselben VR mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus der Alterungsrückstellung erworbenen Rechte einzuräumen ist. Grundsätzlich berühren diese aufsichtsrechtlichen Bestimmungen als öffentliches Recht 87 das private Krankenversicherungsrecht, das die Rechtsbeziehungen zwischen VN und VR regelt, nicht. Sie gelten an sich nur im Verhältnis zwischen den Krankenversicherungsunternehmen und der zuständigen Aufsichtsbehörde. Durch zahlreiche Verweisungen in das Aufsichtsrecht (etwa § 193 Abs. 5 Satz 1 oder § 203 Abs. 1 Satz 1) oder Nachformungen des Aufsichtsrechts durch zivilrechtliche Normen (z.B. § 152 VAG und § 193 Abs. 5) erhalten die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für die PKV aber erheblichen Einfluss auf die privatrechtliche Gestaltung der substitutiven Krankenversicherung. Darüber wird diese durch grundlegende aufsichtsrechtliche Bestimmungen maßgeblich geprägt. Von besonderer Bedeutung sind dabei die folgenden Grundsätze: 1. Ausgestaltung nach Art der Lebensversicherung Die Krankenversicherung ist in Deutschland grds. „nach Art der Lebensversicherung“ 88 ausgestaltet. Für substitutive Krankenversicherungen schreibt § 146 Abs. 1 VAG dies ausdrücklich vor. Der Begriff „nach Art der Lebensversicherung“ wird dabei im VAG ebenso vorausgesetzt wie in den unionsrechtlichen Vorgaben des Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/ 138/EG. Darunter ist zu verstehen, dass die betreffende Versicherung die versicherungstechnischen und -mathematischen Methoden der Lebensversicherung übernimmt, biometrische Rechnungsgrundlagen verwendet und einen Beitrag aufweist, der unabhängig vom steigenden Altersrisiko ist.134 Nähere Anforderungen an die Ausgestaltung der substitutiven Krankenversicherung 89 ergeben sich aus den § 146 Abs. 1 Nr. 1 bis 5 VAG. Diese Anforderungen stellen keine zwingenden Begriffsmerkmale der Art der Lebensversicherung dar.135 Dagegen sprechen schon die Einleitung der Anforderungen im deutschen Recht durch ein „wobei“ und ihre Qualifikation in den unionsrechtlichen Vorgaben in Art. 206 Abs. 2 Richtlinie 2009/138/ EG durch ein „wenn“. Letzteres zeigt, dass die Anforderungen der Nr. 1–5 zusätzliche Rahmenbedingungen nach Art echter Zulässigkeitsvoraussetzungen sind, die zum Betrieb „nach Art der Lebensversicherung“ hinzukommen müssen136 und diesem für die substitutive Krankenversicherung eine spezifische Prägung verleihen.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 20; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 717. So wohl Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach § 12 Rn. 3; Kaulbach/C. Schneider 30

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und 31; Münsterischer Versicherungsrechtstag (2014) 87, 94f.; Prölss/Dreher/Präve § 146 Rn. 4ff.; unklar MünchKo-VVG/Grote AufsichtsR Rn. 331. So Boetius PKV § 12 VAG Rn. 7.

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2. Spartentrennung

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§ 8 Abs. 4 Satz 2 VAG etwa verbietet es Versicherungsunternehmen, Krankenversicherung zusammen mit der Lebensversicherung oder anderen Zweigen der Schaden-, Unfalloder Rückversicherung anzubieten. Bei dieser sog. „Spartentrennung“ handelt es sich um ein klassisches Ordnungsprinzip des deutschen Versicherungsaufsichtsrechts,137 welches die Aufsichtsbehörde schon früh durchsetzte.138 Das Gebot der Spartentrennung gilt nach Halbsatz 2 für alle Versicherungsunternehmen, die die substitutive Krankenversicherung anbieten. Der Beitragszuschlag nach § 149 VAG stellt keine Durchbrechung des Grundsatzes der Spartentrennung dar, obwohl er rentenversicherungsähnlich wirkt.139 Für die nicht substitutive Krankenversicherung gilt das Gebot der Spartentrennung nach 91 dem eindeutigen Wortlaut des § 8 Abs. 4 Satz 2 VAG nicht – und zwar auch dann nicht, wenn sie ihr Geschäft nach Art der Lebensversicherung betreibt. Diese Beschränkung ist zum einen europarechtlich geboten (Reichweite des Art. 206 Abs. 1 Richtlinie 2009/138/EG),140 zum anderen aber auch materiell sinnvoll, da nur Krankenversicherungsschutz, welcher denjenigen in der gesetzlichen Krankenversicherung ersetzt, einer Absicherung durch den Grundsatz der Spartentrennung bedarf.141 In der Praxis wird von der Möglichkeit, nicht substitutive Krankenversicherung im Kompositgeschäft anzubieten, eigentlich nur bzgl. der Reisekrankenversicherung Gebrauch gemacht. Zweck der Spartentrennung ist der Schutz der Versicherungssparten mit besonderer 92 sozialer Bedeutung, die auf exakter versicherungsmathematischer Grundlage kalkuliert werden, vor den Risiken der aleatorisch geprägten Versicherungszweige, deren Risiken der Gesetzgeber für größer und unüberschaubarer hält.142 Insbes. die bedeutenden Spar- und Entsparvorgänge der Lebens- und Krankenversicherung sollen nicht gestört oder für spartenfremde Zwecke missbraucht werden. Zudem soll das Gebot der Spartentrennung gewährleisten, dass die sich aufgrund vorsorglicher Prämienkalkulation ergebenden Gewinne im Rahmen der Überschussbeteiligung an die Versicherten zurückfließen und nicht von möglichen Verlusten anderer Geschäftszweige aufgezehrt werden.143 Nach Auffassung des deutschen Gesetzgebers können diese Anforderungen allein durch insoweit spezialisierte Unternehmen erfüllt werden.144 Anzumerken ist, dass zumindest der Schutz der PKV vor Auszehrung durch Quersub93 ventionierung anderer Sparten mittlerweile spezialgesetzlich abgesichert ist, sodass der Spartentrennungsgrundsatz an Legitimität verliert. Anlässlich des Solvency-II-Projekts, das

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Siehe nur Goldberg/Müller/Goldberg VAG § 6 Rn. 7; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 23; Rohde-Libenau ZVersWiss 1973 509. RAV VerAfP 1904 91. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 24; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 997. Dazu näher Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 31. Dazu schon historisch Begr. RegE, BTDrucks. 23/94 S. 159; Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 25. Bericht Finanzausschuss, BTDrucks. 7/3537 S. 3; Begr. RegE, BR-Drucks. 23/94 S. 159;

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Goldberg/Müller/Goldberg VAG § 6 Rn. 10; Braumüller Versicherungsaufsichtsrecht 115; Petersen Versicherungsunternehmensrecht Rn. 226; Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 26; Riebesell Die Spartenkombination in der Individualversicherung 1949 29; Bürkle DB 2003 1701, 1702f. Beckmann/Matusche-Beckmann/Mönnich VersR-HdB § 2 Rn. 29; vgl. auch BRDrucks. 23/94 S. 159 zur Krankenversicherung; kritisch hierzu Prölss/Dreher/Präve VAG § 8 Rn. 26. In den meisten anderen, vor allem auch europäischen Rechtsordnungen ist das Prinzip der Spartentrennung unbekannt.

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mit seinen Rechnungslegungs- und Solvabilitätsanforderungen alternative Sicherungsstrukturen im Versicherungswesen etabliert hat, ist daher konsequent über eine Entbehrlichkeit der Spartentrennung nachgedacht worden.145 Angesichts der jüngeren Entwicklungen des Aufsichtsrechts scheint die Spartentrennung in der Tat ein Prinzip auf Abruf.146 3. Vorgaben für Prämie und Prämienkalkulation In den §§ 149–151 VAG sind ins Einzelne gehende Anforderungen für die Prämienkal- 94 kulation, zur Erhebung des gesetzlichen Beitragszuschlags und die Bildung von Altersrückstellungen aufgestellt. § 160 Abs. 1 VAG enthält die Ermächtigung zur Festlegung detaillierter Regeln zur Prämienberechnung und zur Überzinsermittlung sowie dessen Verteilung durch Rechtsverordnung. Als solche gilt heute die Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV) vom 18.4.2016147, die anstelle der KalV vom 18.11.1996148 getreten ist. Sie regelt die versicherungsmathematischen Methoden zur Prämienkalkulation und zur Berechnung der Alterungsrückstellung in der privaten Krankenversicherung. In § 1 KVAV ist diesbezüglich vorgesehen, dass die Berechnung der Prämien und Rückstellungen „nach den anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik“ unter Verwendung der in den nachfolgenden Vorschriften näher bezeichneten Rechnungsgrundlagen zu erfolgen hat. In den AVB der Krankenversicherung finden sich die darauf abgestimmten Regelungen in § 8a MB/KK 2009 bzw. § 8a MB/KT 2009. Was unter „anerkannten Regeln der Versicherungsmathematik“ zu verstehen ist, wird 95 in der Verordnung nicht definiert, sondern als wissenschaftlicher Begriff vorausgesetzt.149 Es handelt sich um anerkannte, nach internationalen Standards entwickelte aktuarielle Grundsätze. Einzelheiten ergeben sich aus den Beschlüssen und Veröffentlichungen der Deutschen Aktuarvereinigung e.V. (DAV). Zu diesen Grundsätzen gehört, dass jeder Tarif für sich und unabhängig von anderen kalkuliert werden muss (§§ 6 Abs. 1, 10 Abs. 1 KVAV), die Kalkulation risikogerecht zu sein hat (§ 10 Abs. 1 KVAV), gesicherte Rechnungsgrundlagen zu Grunde zu legen sind, wobei jede Rechnungsgrundlage in sich selbst schlüssig und mit einem ausreichenden Risikofaktor berechnet sein muss. Allgemeine Rechnungsgrundlagen sind gemäß § 2 KVAV der Rechnungszins, die Ausscheideordnung, der Kopfschaden, der Sicherheitszuschlag und ggf. andere Zuschläge, die Übertrittswahrscheinlichkeit, Krankheitsdauer und Leistungstage, die Anzahl der Krankenhaus- und Pflegetage etc. Um sicherzustellen, dass der VR risikogerechte Beiträge150 i.S.v. § 10 Abs. 1 KVAV 96 erhebt und die Verträge in der PKV damit dauerhaft erfüllbar bleiben, verpflichtet ihn das Gesetz, jährlich für jeden nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Tarif die tatsächlich aufgewendeten Versicherungsleistungen mit den kalkulierten Aufwendungen zu vergleichen. Dadurch finden sowohl Geldentwertung als auch Kostensteigerungen im Gesund-

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Beringer Das Spartentrennungsprinzip der Lebensversicherung: nach Umsetzung von Solvency II noch zeitgemäß? (2007); ferner Ludwig Zum Konzept der künftigen Finanzaufsicht über Lebensversicherungsunternehmen in Deutschland (2008). Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 8 Rn. 27. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenver-

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sicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) v. 8.4.2016 (BGBl. I 780), zul. geänd. d. Art. 3 V. v. 19.7.2017 (BGBl. I 3023). BGBl. I 1996 1783, in der Fassung vom 22.10.2009, BGBl. I 2009 3670. Vgl. Boetius VersR 2007 1589, 1592. Dazu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 160 Rn. 13.

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heitswesen (höhere ärztliche Honorarsätze, gestiegene Medikamentenkosten, neue kostenintensive Behandlungsmethoden usw.) in der Prämienberechnung Berücksichtigung. Ergibt die Gegenüberstellung für den konkreten Tarif eine Abweichung, muss das Versicherungsunternehmen spätestens ab einer Differenz von 10% alle Prämien des Tarifs überprüfen und diese gegebenenfalls – mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders – an den tatsächlichen Schadensverlauf anpassen. Etwas anderes gilt nur, wenn die Abweichung als lediglich vorübergehend anzusehen ist (§ 157 Abs. 2 VAG). § 155 VAG regelt nähere Einzelheiten für das Verfahren der Zustimmung durch den Treuhänder und seine Bestellung. Weitere Ergänzungen finden sich in der KVAV. Im Interesse einer möglichst zeitnahen Beitragsanpassung, welche die Versicherungsbeiträge nur moderat verändert, sehen die Tarifbedingungen in der Praxis die Überprüfung der Prämien überwiegend schon ab einer Abweichung von mehr als 5% vor. Die Beitragsanpassung betrifft nicht nur die eigentlichen Versicherungsprämien, sondern kann auch eine etwaige betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung sowie einen wegen erhöhten Risikos vereinbarten Beitragszuschlag betreffen151 – allerdings nur, wenn dies ausdrücklich vorgesehen ist (§ 203 Abs. 2). Die Beitragserhöhung ist von der Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders abhängig. Das Prämienanpassungsrecht des VR und die Erteilung der Zustimmung durch den Treuhänder richten sich dabei nicht nach billigem Ermessen, sondern nach den gesetzlichen Vorgaben in §§ 155, 157 VAG und § 203 Abs. 2. Eine Prüfung der Angemessenheit der Prämienerhöhung ist im Gesetz nicht vorgesehen. Eine wirksame Zustimmung des Treuhänders setzt voraus, dass er bei seiner Prüfung die aufsichtsrechtlichen Vorgaben einhält (näher § 203 Rn. 53ff.). Da sich die Beachtung aktuarieller Grundsätze, welche das Aufsichtsrecht verlangt, im Regelfall der Kenntnis des Gerichts entzieht, ist im Streitfall die Überprüfung durch Sachverständigengutachten geboten. Maßgebend für die Überprüfung sind dabei nur die Unterlagen, die der VR dem Treuhänder zur Prüfung gemäß § 15 KVAV vorgelegt hat.152 Die Entscheidungen des Treuhänders unterliegen der zivilgerichtlichen Nachprüfung,153 die im Tatbestand des § 203 Abs. 2 VVG erwähnte Unabhängigkeit allerdings nur beschränkt (näher § 203 Rn. 50). Das Gericht muss im Streitfall prüfen, ob alle Vorgaben der KVAV eingehalten worden sind. Die Prämienanpassung muss nach aktuariellen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften im Einklang stehen. Das setzt zunächst voraus, dass die gesetzlichen Anpassungsvoraussetzungen erfüllt sind. Ist dies der Fall, ist zu überprüfen, ob die vom VR vorgenommene Neuberechnung der Prämie nach aktuariellen Grundsätzen mit den bestehenden Rechtsvorschriften und eventuell zugunsten des Versicherten davon abweichenden vertraglichen Abreden übereinstimmt. Versicherungsvertragsrechtliche Wirkung kommt den Regelungen des VAG und der KVAV bzgl. der Prämie und ihrer Anpassung nur zu, wenn sie durch ausdrückliche Bezugnahme in Vorschriften des VAG in dieses inkorporiert worden sind.154 Es handelt sich also bei den Vorschriften der §§ 152, 153, 157 und 160 VAG nicht etwa um „ausgelagertes Vertragsrecht“,155 sondern um Aufsichtsrecht, das ausnahmsweise versicherungsvertrags-

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Näher Bach/Moser/Rudolph § 8b MB/KK Rn. 1ff. Zur gerichtlichen Kontrolle der Prämienanpassung vgl. neben BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214 auch LG Saarbrücken NJWRR 2003 1258; OLG Hamm 25.06.1993

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VersR 1993 1342; OLG Köln 27.5.1998 VersR 1999 87. BVerfG 28.12.1999 VersR 2000 214. Boetius PKV § 12c VAG Rn. 3. So aber Renger VersR 1995 866, 872.

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rechtliche Wirkung besitzt. Derzeit trifft dies vor allem auf die Beitragsberechnung und -anpassung in § 203 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 4 zu.156 4. Gleichbehandlungsgrundsatz Besonderes Gepräge verleiht der PKV auch § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG. Dieser überträgt 101 den Grundsatz der Gleichbehandlung aus dem Recht der Lebensversicherung (§ 138 Abs. 2 VAG) im Wege einer Rechtsgrundverweisung auf die private Krankenversicherung. Bei gleichen Voraussetzungen müssen Prämien und Leistungen danach nur nach gleichen Grundsätzen bemessen werden. Sinn dieser Anordnung ist es, „parasitäre Versicherungsverhältnisse“ zu verhindern:157 Einzelne VN sollen nicht auf Kosten anderer VN in vergleichbarer Lage bevorzugt werden können. Dem Wortlaut der Norm nach gilt der Gleichbehandlungsgrundsatz nur für die substitutive Krankenversicherung. Da § 147 VAG die Regelung des § 146 Abs. 2 VAG für die nicht substitutive Krankenversicherung für entsprechend anwendbar erklärt, ist der Gleichbehandlungsgrundsatz aber letztlich in jeder Form der privaten Krankenversicherung zu berücksichtigen. Der Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 Satz 1 VAG verpflichtet Unterneh- 102 men der PKV nicht zu einer absoluten Gleichbehandlung von VN.158 Das würde von diesen angesichts teils alter Bestände und einer hochdifferenzierten Produktpalette Unmögliches verlangen.159 Es ist den Krankenversicherern nachgelassen, Abfindungsvergleiche zu schließen, die ihrer Natur nach auch ein Nachgeben des Unternehmens beinhalten oder im Einzelfall Prämien zu stunden.160 All dies beinhaltet eine Ungleichbehandlung zulasten derjenigen, mit denen der VR keinen Vergleich schließt, denen er keine Stundung oder keinen Rechtsbehelfsverzicht anbietet. Diese Ausnahmen lassen sich mit dem Wesentlichkeitsprinzip erklären, das auch dem verfassungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz in Art. 3 Abs. 1 GG zugrunde liegt.161 Danach wird das Gleichbehandlungsgebot nicht schon bei unwesentlichen Ungleichbehandlungen verletzt. Wesentliche Ungleichbehandlungen lassen sich auf vier verschiedene Art und Weisen rechtfertigen: versicherungstechnisch, wirtschaftlich, sozial und wirtschaftlich-sozial. Auf die Möglichkeit versicherungstechnischer und wirtschaftlicher Rechtfertigung sei beispielhaft näher eingegangen. Versicherungstechnisch lassen sich Ungleichbehandlungen rechtfertigen, wenn Differen- 103 zierungsmerkmale vorliegen, die einen unmittelbaren Einfluss auf das zu versichernde Risiko haben.162 Im Bereich der Krankenversicherung ist insoweit vornehmlich an personenbezogene Merkmale wie das Alter, – bis zum 21.12.2012 – das Geschlecht163 oder

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Wegen näherer Einzelheiten wird auf die Kommentierung zu § 203 verwiesen. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 39; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 94; Looschelders/Michael/Brand Düsseldorfer Vorträge zum Versicherungsrecht (2015) 7, 9. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 42; Benkel Der Versicherungsverein auf Gegenseitigkeit 133; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 65; Richter Gleichbehandlungspflichten 66. Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach § 11 Rn. 10, § 21 Rn. 1.

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Bruck/Möller/Beckmann § 33 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Stagl/Brand § 33 Rn. 12; Beckmann/Matusche-Beckmann/Hahn VersR-Hdb § 12 Rn. 24. BVerfG 28.4.1999 BVerfGE 100 138, 174. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 44; Goldberg/Müller/Müller VAG § 21 Rn. 3; Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 73, 83 u. 98; Richter Gleichbehandlungspflichten 66; Gerlach VerBAV 1972 149, 150; Kaulbach VersR 1988 15, 16. Dieses ist infolge der Entscheidung des EuGH v. 1.3.2011 in der Rechtssache „Test Achats“

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den Gesundheitszustand, aber auch an den Beruf oder eine (gefährliche) Freizeitbetätigung des VN zu denken.164 Daraus lässt sich ableiten, dass Kriterien, die eine Ungleichbehandlung versicherungstechnisch rechtfertigen sollen, von Gewicht und einer gewissen Dauer sein müssen.165 Das kann auch bei einem bestimmten Verhalten von VN der Fall sein, etwa wenn eine Gruppe von VN für zumindest einen erheblichen Zeitraum ein Sonderopfer (z.B. in Form eines Verzichts auf Vergünstigungen oder durch zusätzliche finanzielle Belastungen) auf sich nimmt, um damit dem Gesamtkollektiv der Versicherten Vorteile zu sichern. Wirtschaftlich können Ungleichbehandlungen gerechtfertigt werden, wenn den gewähr104 ten Vergünstigungen für eine bestimmte Gruppe von Versicherten Kostenvorteile gegenüberstehen, die der gesamten Versichertengemeinschaft zugutekommen. Ein Beispiel dafür sind Gruppenversicherungsverträge, die in der PKV durchaus gebräuchlich sind. Bei diesen haben die versicherten Personen niedrigere Beiträge zu entrichten, als sie für den gleichen Versicherungsschutz hätten zahlen müssen, wenn sie einzeln als VN kontrahiert hätten.166 Diese Ungleichbehandlung von versicherten Personen in Gruppenversicherungsverträgen und in Einzelversicherungsverträgen sehen die Versicherungsaufsicht und das Schrifttum als gerechtfertigt an, weil den günstigeren Prämien in der Gruppenversicherung Kostenersparnisse auf Seiten des VU bei diesem Modell gegenüberstehen.167 5. Sicherungsfonds

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Durch das VAG-Änderungsgesetz vom 15.12.2004168 ist in den §§ 221f. VAG (ursprünglich §§ 124f. VAG a.F.) für die substitutive Krankenversicherung zur Insolvenzsicherung bestehender Ansprüche der Versicherten die verpflichtende Einrichtung eines Sicherungsfonds gesetzlich vorgeschrieben worden. Alle Versicherungsunternehmen mit Sitz in Deutschland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, müssen dem Fonds angehören.169 Der Fonds selbst ist seiner Rechtsnatur nach ein rechtsfähiges Sondervermögen des Bundes bei der Kreditanstalt für Wiederaufbau (KfW), § 223 Abs. 3 Satz 1 VAG. Diese Ausgestaltung wurde vornehmlich gewählt, um eine Pflichtmitgliedschaft der abgesicherten VU auf Grundlage von § 221 VAG begründen zu können.170 § 224 Abs. 1 VAG erlaubt dem Bundesministerium der Finanzen jedoch die Übertra106 gung der Aufgaben und Befugnisse im Wege der Beleihung auf eine juristische Person des Privatrechts. Eine solche Übertragung ist durch die SichKVV171 auf die von den Krankenversicherungsunternehmen gegründete Medicator AG erfolgt. Nach §§ 314 Abs. 1, 222 Abs. 1 und 2 VAG kann nach Feststellung drohender Insol107 venz eines Krankenversicherungsunternehmens durch die Aufsichtsbehörde als ultima

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(Rs. C-236/09, VersR 2011, 377) kein taugliches Differenzierungskriterium mehr; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f.; Looschelders VersR 2011 421, 424ff. Derks Gleichbehandlungsgrundsatz 73f.; Hartwig Geltung des Gleichbehandlungsgrundsatzes 84. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 44. Rundschreiben v. 26.2.1953, VerBAV 1953 44 i.V.m. Rundschreiben v. 9.5.1955, VerBAV 1955 151; Rundschreiben R 4/64

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v. 20.7.1964, VerBAV 1964 130; Goldberg/ Müller/Müller VAG § 81 Rn. 73. Goldberg/Müller/Müller § 81 Rn. 73; für den Bereich der Lebensversicherung: VerBAV 1995 3, 4 Ziff. 2.2; Millauer Rechtsgrundsätze der Gruppenversicherung 30ff.; Mohr VersR 1963 1094, 1096ff. BGBl. I 2004 3416. Dazu Heidel Sicherungsfonds (2007) 5ff. BTDrucks. 15/3418 S. 26. BGBl. I 2006 1171.

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ratio172 deren gesamter Versicherungsbestand einschließlich der zur Bedeckung vorhandenen Vermögenswerte auf die Medicator AG übertragen werden. Teilübertragungen sind nach dem ausdrücklichen Wortlaut des § 222 Abs. 2 VAG nicht möglich. Nach der Übertragung hat die Medicator AG die Aufgabe, den übernommenen Versicherungsbestand ohne inhaltliche Änderung173 zu verwalten und abzuwickeln. Sie hat insbes. die Beiträge einzuziehen, die laufenden Informationspflichten sowie die übrigen Verpflichtungen aus den Verträgen – mit Ausnahme der Beteiligung am Überschuss (§ 222 Abs. 4 Satz 3 Hs. 2 VAG) – zu erfüllen. Dies sind neben der Bearbeitung von Leistungsanträgen und Auszahlungen auch z.B. die Durchführung vereinbarter Erhöhungen etc. Diese Aufgaben dürfen auch durch Weiterübertragung auf ein anderes Unternehmen der privaten Krankenversicherung erfüllt werden, wobei der Medicator AG ein außerordentliches Recht zur Bedingungs- und Beitragsanpassung an die Regelungen in dem die Verträge übernehmenden Krankenversicherungsunternehmen hat. Voraussetzung ist, dass dies zur Fortführung der Verträge erforderlich und den einzelnen Versicherten zumutbar ist.174

III. Versicherungsvertragsrecht 1. Entwicklung Bis 1994 waren die Rechte und Pflichten der Vertragsparteien aus einer privaten Kranken- 108 versicherung gesetzlich nur durch die Bestimmungen im Allgemeinen Teil des VVG geregelt. Ein Titel mit Besonderen Bestimmungen für die private Krankenversicherung fehlte. Maßgebend waren allein die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Sparte. Mit Realisierung des europäischen Binnenmarktes im Bereich des Versicherungswesens zum 1.7.1994 entfiel die bis dahin geltende Pflicht zur Vorabgenehmigung der AVB durch die Aufsichtsbehörde und damit auch ein durch die Aufsichtsbehörde gewährleisteter einheitlicher Standard der Krankenversicherung. Erklärtes Ziel der Deregulierung war die Liberalisierung des Versicherungsmarktes. Um Fehlentwicklungen zu verhindern, sah sich der Gesetzgeber angesichts der sozialen Bedeutung der PKV veranlasst, die Einhaltung bestimmter Mindeststandards gesetzlich insoweit zu verankern, als die PKV die im gesetzlichen Sozialversicherungssystem geregelte Krankenversicherung ganz oder teilweise ersetzt (substitutive Krankenversicherung). Umgesetzt wurde dies in Deutschland durch Gesetz vom 21.7.1994, in Kraft getreten am 29.7.1994.175 Unter dem Titel „Krankenversicherung“ wurden die §§ 178a bis 178o in den 3. Abschnitt des VVG a.F. eingefügt. Die §§ 178aff. a.F. sind an den früheren Musterbedingungen orientiert. Daher kann auch heute noch weitgehend auf die vor Inkrafttreten der §§ 178aff. a.F. und der jetzigen §§ 192ff. ergangene Rechtsprechung zurückgegriffen werden. Das am 1.4.2007 in Kraft getretene GKV-WSG hat nicht nur das Sozialversicherungs- 109 recht in weitem Umfang reformiert. Die Neugestaltung der GKV, die das Gesetz anstrebt, hat gleichzeitig Bestimmungen des privaten Krankenversicherungsrechts und – vor allem auch – die Rahmenbedingungen des Wettbewerbs zwischen GKV und PKV geändert (dazu oben Rn. 25). Seit dem 1.1.2008 sind die für die PKV maßgebenden Bestimmungen des GKV-WSG durch die §§ 192f. VVG 2008 ersetzt. Seit dem 1.1.2009 gelten die insoweit noch einmal abgeänderten Regelungen des VVG 2009.

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Brand/Baroch Castellvi/Baroch Castellvi VAG § 222 Rn. 6. Brand/Baroch Castellvi/Baroch Castellvi VAG § 222 Rn. 15.

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Näher Boetius Vor VAG Rn. 21. BGBl. 1994 I 1630.

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Die §§ 178aff. a.F. haben dadurch ihre Bedeutung nicht vollständig verloren. Sie gelten für Versicherungsfälle aus Altverträgen, die vor dem 1.1.2009 eingetreten sind, bis zum Ende des Versicherungsfalles weiter (Art. 1 Abs. 2 EGVVG), sofern die Krankenversicherer das neue Recht nicht vor dem Versicherungsfall durch Anpassung der MB/KK bzw. der MB/KT in ihre AVB übernommen haben (Art. 1 Abs. 3, 2 Nr. 2 EGVVG). 2. Schadens- und Summenversicherung

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Die rechtliche Einordnung der unterschiedlichen Vertragsformen der PKV hat Einfluss darauf, welche Gesetzesnormen auf den Krankenversicherungsvertrag Anwendung finden. Auf erster Ebene wird zwischen Nichtpersonen- und Personenversicherung unterschieden. Unterscheidungskriterium ist, ob sich der Versicherungsschutz auf Gefahren für eine Sache oder eine Person bezieht. Die PKV ist in diesem Sinne Personenversicherung. Während diese Unterscheidung nur formaler Natur ist und nur geringe praktische Bedeutung besitzt, hat die Ausgestaltung des Versicherungsschutzes als Schadens- oder Summenversicherung beträchtliche rechtliche Relevanz. Wie sich aus § 194 Abs. 1 Satz 1 ergibt, kann die PKV sowohl als Schadens- wie als 112 Summenversicherung betrieben werden.176 Bei der Schadensversicherung wird dem VN der Vermögensschaden erstattet, der durch den Versicherungsfall eingetreten ist. Verglichen wird die wirtschaftliche Vermögenslage vor und nach dem Eintritt des Schadens. Die Summenversicherung beruht auf dem Prinzip der abstrakten Bedarfsdeckung. Bei ihr wird eine im Voraus versprochene festgelegte Geldleistung nach Eintritt des Versicherungsfalles gezahlt, ohne dass ein entsprechender Bedarf nachgewiesen werden muss.

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a) Krankheitskostenversicherung. In der Krankheitskostenversicherung, wie sie in der Praxis ausgestaltet ist, gilt das Prinzip der konkreten Bedarfsdeckung. Gemäß § 1 Abs. 1 lit. a) MB/KK 2009 gewährt der VR im Versicherungsfall den Ersatz von „Aufwendungen“, die der VN durch die Behandlungsmaßnahmen hatte. Die Krankheitskostenversicherung ist demnach eine Schadensversicherung. Der Leistungsanspruch gegenüber dem VR setzt folglich immer einen wirksamen und fälligen Vergütungsanspruch des medizinischen Leistungserbringers gegen den versicherten Patienten voraus.177 Daran fehlt es etwa, wenn die Liquidation unvereinbar mit gebührenrechtlichen Bestimmungen wie der GOÄ, GOZ oder der BpflVO ist. Da Aufwendungen durch das Eingehen von Verbindlichkeiten entstehen, fehlt es hieran auch, wenn Gläubiger und Rechnungsadressat identisch sind. Im Fall der Selbstbehandlung besteht deshalb keine Erstattungspflicht.178 Für die Krankheitskostenversicherung hat der gesetzliche Forderungsübergang nach 114 § 86 erhebliche Bedeutung. Erleidet der VN einen behandlungsbedürftigen Gesundheitsschaden, für den Versicherungsschutz besteht, durch die schädigende Handlung eines Dritten, hat er die Wahlmöglichkeit, seinen Schaden entweder vom Schädiger ersetzt zu verlangen oder seinen Krankheitskostenversicherer in Anspruch zu nehmen. Angesichts des häufig akuten Behandlungsbedarfs und der in der Regel hohen Behandlungskosten sowie der Ungewissheit, ob und wann er seinen Schadenersatzanspruch gegen den Schädiger

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Grundlegend zu den Unterschieden BGH 19.12.1973 VersR 1974 184. BGH 14.1.1998 VersR 1998 350; OLG Hamm 14.08.1998 RuS 1999 429; OLG Hamburg 11.2.1997 VersR 1997 1258, 1259.

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OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Stuttgart 2.10.1996 RuS 1997 169.

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durchsetzen kann, entscheidet sich der VN in aller Regel für die Inanspruchnahme seines Krankheitskostenversicherers. In diesem Fall kann der VR den Schädiger in Regress nehmen. Der Anspruch des VN auf Schadenersatz geht gem. § 86 grds. in Höhe der erbrachten Versicherungsleistung auf den VR über. Es kann allerdings in Fällen des sog. „Quotenvorrechts“, nach dem sich der VN aus dem Ersatzanspruch gegen den Dritten solange befriedigen kann, bis bei ihm Totalreparation i.S.d. Schadensrechts eingetreten ist, zu Kürzungen des Regressanspruchs des VR kommen.179 Besonderheiten gelten auch, wenn Schädiger und VN in häuslicher Gemeinschaft leben, § 86 Abs. 3. Der Schwerpunkt der Regressbearbeitung liegt in der PKV bei Behandlungsmaßnahmen aufgrund von Verkehrsunfällen. Diese machen mit den größten Teil der regressfähigen Schäden aus. Bedeutsam sind außerdem Verletzungen von Verkehrssicherungspflichten durch Dritte und rechtswidrige Körperverletzungen. Unter den rechtswidrigen Körperverletzungen spielen in der Krankenversicherung ärztliche Behandlungsfehler eine bedeutende Rolle. Werden etwa bei einem minimalinvasiven Eingriff innere Organe verletzt, entstehen sehr schnell Folgekosten in einer Größenordnung von mehreren € 10.000,–. Nach allgemeinen Grundsätzen hat der Patient das Vorliegen eines ärztlichen Kunstfehlers zu beweisen. Zu einer Umkehr der Beweislast kommt es nach ständiger Rechtsprechung, wenn ein grober Behandlungsfehler festgestellt ist und dieser zur Herbeiführung des Schadens geeignet war.180 Unter einem groben Behandlungsfehler ist ein eindeutiger Verstoß gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse zu verstehen. Es liegt ein Fehler vor, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.181 In der Praxis sind darüber hinaus von zunehmender Bedeutung Honorarrückforderungsansprüche gegen Ärzte oder Kliniken, wenn diese Leistungen unrechtmäßig abgerechnet haben. Das ist an sich Sache des VN, da nur er Vertragspartner der bezeichneten Leistungsträger ist. Die frühere Streitfrage, ob der Krankheitskostenversicherer, der an seinen VN geleistet hat, einen eigenen Bereicherungsanspruch besitzt und er sich deshalb die Bereicherungsansprüche seines VN abtreten lassen muss (§ 67 a.F. passte seinem Wortlaut nach nicht, da er Bereicherungsansprüche nicht umfasst182), hat sich durch § 194 Abs. 2 erledigt. Er ordnet die entsprechende Anwendung von § 86 Abs. 1 und 2 (gesetzlicher Forderungsübergang) an (näher § 194 Rn. 52ff.; vgl. auch § 11 Abs. 4 MB/KK 2009). Um sicherzustellen, dass der VR auch tatsächlich Regress nehmen kann, bestimmt § 11 Abs. 2 MB/KK 2009, dass der VN und die versicherte Person ein zur Sicherung des Ersatzanspruchs dienendes Recht zu wahren und bei dessen Durchsetzung erforderlichenfalls mitzuwirken haben (sog. „Anspruchserhaltungsobliegenheit“). Die Anspruchserhaltungsobliegenheit hat zum Gegenstand, dass Ersatzansprüche gegenüber dem Dritten unter Beachtung der einschlägigen Form- und Fristbestimmungen zu wahren sind (1. Obliegenheit) und der VN und ggf. versicherte Personen bei der Durchsetzung des Anspruchs durch den VR mitzuwirken haben (2. Obliegenheit). Unter Formvorschriften sind gesetzlich vorgeschriebene Formerfordernisse i.S.d. §§ 126f. BGB zu verstehen, aber auch Formvorschrif-

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Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 113; Bost VersR 2007 1199, 1201. BGH 2.12.1997 VersR 1998 242f. BGH 2.12.1997 VersR 1998 242f.; Hausch VersR 2002 671ff. Soweit unter Bezugnahme auf die Entscheidung des OLG Hamm 21.3.2001 RuS 2001

516 die Anwendung von § 67 auch in einem solchen Fall angenommen wurde, enthält der abgedruckte Teil der Entscheidungsgründe dazu nichts.

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ten in Tarifverträgen (insbes. was die Wahrung von Ausschlussfristen anbelangt). Unter Fristen fallen sowohl Verjährungs- als auch Ausschlussfristen.183 Durch den Wortlaut („unter Beachtung der (…) Form- und Fristbestimmungen“) des VVG 2008 ist klargestellt, dass der VN seine Obliegenheit aus § 86 Abs. 2 auch durch Unterlassen verletzen kann, etwa indem er einen Anspruch verjähren oder die Person des Schädigers nicht feststellen lässt.184 Das ist eine deutliche Erweiterung185 der Obliegenheit, die den VN bis 2008 unter dem Normvorgänger § 67 Abs. 1 Satz 3 a.F. traf. Danach durfte der VN seinen Ersatzanspruch nicht aufgeben, wenn er seinen Deckungsanspruch gegen den VR nicht verlieren wollte. Bei vorsätzlicher Verletzung der Obliegenheit wird der VR in dem Maße von seiner Leistungspflicht frei, wie er sonst hätte Ersatz erlangen können, bei grob fahrlässiger Verletzung kann er seine Leistungspflicht entsprechend der Schwere des Verschuldens kürzen (§ 86 Abs. 2).

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b) Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Bei der Krankenhaustagegeldversicherung hat der VR eine im voraus fixierte Geldleistung zu erbringen, die den beim Krankenhausaufenthalt abstrakt anfallenden Mehrbedarf ausgleichen soll.186 Die Versicherungsleistung in der Krankentagegeldversicherung deckt einen Verdienstausfall durch Arbeitsunfähigkeit ab und ist hinsichtlich der Tagesgeldhöhe primär am Einkommen des VN ausgerichtet. Beide Versicherungen sind in der Praxis als Summenversicherung ausgestaltet, die einen voraussichtlichen Mehrbedarf ausgleichen soll. Der VN erhält die versicherten Leistungen deshalb auch, wenn tatsächlich kein Mehrbedarf entstanden ist. Ihrem Zweck nach könnte die Krankentagegeldversicherung zwar auch als Schadens120 versicherung betrieben werden.187 Voraussetzung wäre dann aber die vertragliche Festlegung der Erstattung eines „konkreten“ Verdienstausfallschadens. Die AVB müssten eine laufende Anpassung der zu erbringenden Versicherungsleistungen an die Schwankungen im Einkommen des Versicherten vorsehen. 3. Vertragsschluss

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In der PKV schließt der VN einen zivilrechtlichen Vertrag mit dem VR. Er kann, vom Basistarif abgesehen, das gewünschte Leistungsspektrum aus der angebotenen Tarifpalette entsprechend seinen individuellen Bedürfnissen und finanziellen Möglichkeiten frei wählen. Wünscht er eine private Vollversicherung (substitutive Krankenversicherung), muss seine Auswahl den Mindestanforderungen gemäß § 193 entsprechen. Der VN kann grds. davon ausgehen, dass das Leistungsspektrum für die gesamte Laufzeit des Vertrages unverändert bleibt.188 Das ist einer der entscheidenden Vorteile einer privatversicherungsrechtlichen Absicherung des Krankheitsrisikos gegenüber einem gesetzlichen System, das keine Garantie des Leistungsumfangs kennt. Der Krankenversicherungsvertrag kommt wie jeder andere Versicherungsvertrag – und 122 überhaupt jeder zivilrechtliche Vertrag mit Ausnahme der wenigen diktierten Verträge – gemäß §§ 145ff. BGB durch Angebot und Annahme zustande. Eine besondere Form ist

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Dazu im Einzelnen Rosch Der gesetzliche Forderungsübergang nach der Reform des Versicherungsvertragsrechts 2009 109ff. OLG Celle 11.2.1965 VersR 1965 349, 350; Bruck/Möller/Voit § 86 Rn. 148. Thume VersR 2008 455, 456.

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OLG Köln 30.7.1979 VersR 1979 1094; BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. Ausnahme ist der an das Leistungsspektrum der GKV angepasste Basistarif.

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gesetzlich nicht vorgeschrieben; deshalb ist auch ein mündlicher Vertragsabschluss denkbar. In der Praxis wird der Antrag aber nahezu ausschließlich auf einem vom VR zur Verfügung gestellten Formular abgegeben. Dieses enthält regelmäßig den Hinweis, dass der Versicherungsvertrag erst zustande kommt, wenn der Vorstand des Versicherungsunternehmens schriftlich die Annahme des Antrages erklärt hat oder der Versicherungsschein bzw. ein entsprechender Nachtrag hierzu ausgehändigt werden. Soweit die Antragsformulare für den VR eine Annahmefrist (meistens von sechs Wochen) nennen, gelten die §§ 148f. BGB. Eine verspätete Annahme gilt als eigenständiger Antrag des VR, den der VN annehmen oder ablehnen kann. Der Versicherungsvertrag kann auch über das Internet auf elektronischem Wege abge- 123 schlossen werden. Entsprechend ist auch der Betrieb von reinen Online-Krankenversicherern möglich. Einzelheiten zum Vertrieb über das Internet dazu waren zunächst in dem durch das Gesetz zur Änderung der Vorschriften über Fernabsatzverträge bei Finanzdienstleistungen189 in das VVG eingefügten Titel „Fernabsatzverträge“ (§§ 48a bis e a.F.) geregelt. Das Gesetz beruht auf der vom Europäischen Parlament und Rat beschlossenen Richtlinie über den Fernabsatz von Finanzdienstleistungen. Gleichzeitig wurde § 10a Abs. 2 Satz 1 VAG a.F. geändert, der bis dahin vorsah, dass die vorgeschriebene Verbraucherinformation schriftlich erteilt werden müsse. Seither genügt für Fernabsatzverträge die Erteilung der Verbraucherinformation in Textform (§ 126a BGB). Die frühere Auffassung des BAV, dass eine elektronisch erteilte Verbraucherinformation nicht zulässig sei,190 ist damit überholt. Eine am Bildschirm lesbare Fassung genügt. Voraussetzung ist aber, dass der VN in der Lage ist, die Information derart zu speichern, dass er sie in der Folgezeit für eine seinem Informationsbedürfnis angemessene Dauer einsehen kann. Das setzt bei Verweis auf eine Internetseite voraus, dass der Verbraucher diese tatsächlich abgerufen hat.191 Das VVG von 2008 kennt keinen gesonderten Titel für den Vertrieb von Versicherungs- 124 produkten im Fernabsatz. Grund dafür ist, dass Versicherungsverträge wie alle zivilrechtlichen Verträge den Bestimmungen des BGB unterliegen und die Materie dort in den §§ 312c bis k BGB in Übereinstimmung mit der Fernabsatzrichtlinie geregelt ist. Nur hinsichtlich des Beginns der Widerrufsfrist (§ 8 Abs. 4) finden sich zur Klarstellung ergänzende Normierungen. Für die Beratung nach § 6 gelten im Fernabsatz seit 2018 keine Besonderheiten mehr. Im Rahmen der Umsetzung der Vorgaben der Versicherungsvertriebsrichtlinie192 („IDD“) wurde die vormalige Ausnahmevorschrift des § 6 Abs. 6 Var. 3 a.F., nach welcher bis zum 23.2.2018 die Vorschriften des § 6 Abs. 1 bis 5 dann nicht anzuwenden waren, „wenn es sich um einen Vertrag im Fernabsatz i.S.d. § 312c BGB handelt“, ersatzlos gestrichen.193 Wenn Mitgliedstaaten sich dafür entscheiden, Beratung im Versicherungsvertrieb zu verlangen, dann muss diese nach dem Willen des Richtliniengebers auf allen Vertriebswegen erfolgen. Das verlangt das Generalziel der IDD, die Gleichstellung der Vertriebswege.194 Die vormalige Ausnahmeregel des § 6 Abs. 6 Var. 3 a.F. beruhte auf der Fehlannahme des deutschen Gesetzgebers von 2008, Beratung sei im Onlinevertrieb nicht möglich. Diese Vorstellung wird auch heute noch vertreten,195 was

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BGBl. I 2004 3102. Mitteilung des BAV in NVersZ 1999 110. Vgl. hierzu auch Micklitz/Ebers VersR 2002 641ff.; Fricke VersR 2001 925ff.; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 20. Richtlinie (EU) 2016/97 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Januar 2016 über Versicherungsvertrieb.

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Reiff VersR 2018 193, 201. Dazu Brand ZVers 2019 3, 5ff. Beenken RuS 2017 617, 619 und 620; kritisch dazu Brand ZVers 2019 3, 5ff.

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wohl daran liegt, dass teilweise die Erwartungen an eine Beratung im Onlinevertrieb überspannt werden. Der Gesetzgeber des IDD-Umsetzungsgesetzes ist diesem Fehler glücklicherweise nicht erlegen. Für die Gruppenversicherung gelten Besonderheiten. In dem Gruppenversicherungsvertrag zwischen der Gruppenspitze, etwa einem Verein, einem Arbeitgeber oder einer Körperschaft, als VN und dem VR wird der Kreis der versicherungsfähigen Personen festgelegt. Regelmäßig beinhaltet der Vertrag, zumindest eingeschränkt, einen Kontrahierungszwang zu Gunsten dieses Personenkreises. Jede danach versicherungsfähige Person ist berechtigt, durch einseitige Beitrittserklärung und das darin liegende Einverständnis mit den im Gruppenversicherungsvertrag vereinbarten Bestimmungen ihre Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag zu erklären.196 Die Abgabe der Beitrittserklärung hat rechtsbegründenden Charakter197. Mit dem Zugang der Beitrittserklärung beim VR ist der Vertrag mit dem einzelnen Versicherten formell geschlossen. Aufgrund eines eingeschränkten Kontrahierungszwangs fehlt dem VR in der Gruppenversicherung oft die sonst übliche Entscheidungsfreiheit über die Ablehnung des Antrags oder die Annahme zu besonderen Bedingungen. Deshalb sehen die AVB der Gruppenversicherung zur Aufrechterhaltung des Grundsatzes der risikogerechten Beitragserhebung häufig erweiterte Leistungsausschlüsse vor. So werden etwa bei Beginn des Versicherungsschutzes noch unter Behandlung stehende Krankheiten in derartigen Verträgen oft für einen bestimmten Zeitraum (Wartezeit) ab Ende der Behandlungsbedürftigkeit vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Im Einzelfall kann die Abgabe der Beitrittserklärung unter Ausnutzung des Kontrahierungszwangs rechtsmissbräuchlich sein, etwa dann, wenn der VR einen mit dem Beitrittswilligen bestehenden individuellen Krankenversicherungsvertrag durch berechtigten Rücktritt oder fristlose Kündigung hatte beenden müssen. Für die Ausgestaltung der Gruppenversicherung sind weitere Vorschriften des Versicherungsvertragsrechts zu beachten. Das sind zunächst die §§ 43ff., da die Gruppenversicherung Versicherung für fremde Rechnung ist.198 Für die Gruppenversicherung in der PKV werden die §§ 43ff. durch § 194 Abs. 3 allerdings modifiziert. Des Weiteren ist eine ordentliche Kündigung des VR gegenüber der Gruppenspitze nur zulässig, wenn der einzelne Versicherte das Versicherungsverhältnis ohne Nachteile als Einzelversicherung fortführen kann, § 206 Abs. 4 Satz 1 (näher § 206 Rn. 43ff.). Eine besondere Ausgestaltungsform der Krankenversicherung als Gruppenversicherung ist die betriebliche Krankenversicherung. Anders als die betriebliche Altersvorsorge hat sie in Deutschland – im Unterschied etwa zu den USA, wo sie die Regelform der Krankenversicherung darstellt – lange Zeit ein Nischendasein gefristet. In der betrieblichen Krankenversicherung ist der Arbeitgeber als Gruppenspitze VN, die Arbeitnehmer (oder eine bestimmte Gruppe von ihnen) und ggf. auch deren Familienangehörigen sind versicherte Personen. Ob die Versicherung von einem Beitritt abhängt oder nicht, wird in der Praxis unterschiedlich gehandhabt. Gegenstand der betrieblichen Krankenversicherung kann grds. jeder angebotene Tarif sein. In der Regel handelt es sich allerdings nicht um substitutive Krankenversicherung, sondern um Zusatzversicherungen zur GKV.199 Das liegt zum einen an der Beitragshöhe der Krankheitskostenvollversicherung, die – selbst in der Gruppen-

196 197

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Siehe auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 673. Zur Gruppenversicherung insgesamt Millauer Rechtsgrundsätze der Gruppenversicherung (1966) und Ehrenzweig VersR 1955 196ff.

198 199

MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 676. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 680.

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versicherung – für viele Arbeitnehmer nicht attraktiv ist. Zudem wäre bisher privat versicherte Arbeitnehmer häufig ein Wechsel des VR unter teilweisem Verlust der Alterungsrückstellungen notwendig. Wird die betriebliche Krankenversicherung als Zusatzversicherung nach Art der Schadensversicherung kalkuliert, verliert sie mit zunehmendem Lebensalter der Arbeitnehmer an Attraktivität, da die Beiträge ab einem gewissen Alter ohne den ausgleichenden Effekt des Anwartschaftsdeckungsverfahrens überproportional ansteigen. Anwartschaftsversicherung und Ruhensvereinbarung spielen in der Krankenversiche- 129 rung ebenfalls eine wichtige Rolle. Terminologisch hat die Praxis zu Verwirrungen geführt, da die beiden Begriffe teilweise synonym benutzt werden, obwohl sie es nicht sind. Materiell-rechtlich ist entscheidend, was eine Vereinbarung ihrem Inhalt nach ist, nicht wie sie von den Parteien bezeichnet wird. Eine Anwartschaftsversicherung soll die erworbenen Rechte der Versicherten erhalten und latente Rechte in Fällen aufbauen, in denen der VN vorübergehend keine Leistungsansprüche gegen den VR benötigt (z.B. bei einem Auslandsaufenthalt, für den er anderweitig Krankenversicherungsschutz genießt oder im Falle einer Kündigung nach § 204 Abs. 4). Sie liegt vor, wenn der VN sämtliche Rechte aus einem Versicherungsvertrag behält – mit Ausnahme des Leistungsanspruchs gegen den VR für Versicherungsfälle, die während der Dauer der Anwartschaftsversicherung eintreten.200 Zu den behaltenen Rechten gehört u.a., dass Gesundheitsprüfungen übernommen werden und Wartezeiten während der Anwartschaftsversicherung weiterlaufen. Bei der sog. „großen Anwartschaft“ werden zusätzlich weiterhin Alterungsrückstellungen aufgebaut, so dass sich die Prämie bei einer späteren Überführung des Vertragsverhältnis in einen Regeltarif nach dem ursprünglichen Lebensalter des Versicherten richtet. Ruhensvereinbarungen sollen finanzielle Engpässe des VN überbrücken. Sie sind nicht ungefährlich, da sie dazu führen, dass das Krankenversicherungsverhältnis vollkommen ruht. Das bedeutet, dass der VN zwar keine Prämienlast zu schultern hat, aber auch keinerlei Leistung vom VR verlangen kann – nicht einmal solche nach dem Notlagentarif. 4. Vertragsdauer Der zustande gekommene Versicherungsvertrag begründet ein Dauerschuldverhältnis 130 zwischen den Parteien. Es beginnt mit dem Vertragsabschluss als formellem Versicherungsbeginn und endet mit dem vertraglich vereinbarten Zeitablauf oder mit dem Ablauf eines bestimmten Ereignisses (formelle Vertragsdauer): Der technische Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt, von dem an der VR von dem VN Prämienzahlung verlangen kann. Er kann, ohne dass deshalb eine Rückwärtsversicherung (§ 2) vorliegt201, vor dem Zeitpunkt des Zustandekommens des Krankenversicherungsvertrags liegen. Da das Eintrittsalter die Prämienhöhe (§ 8a MB/KK 2009) bestimmt und den Beginn der Kündigungsfristen (§§ 13 und 14 MB/KK 2009) sowie Beginn und Lauf der Wartezeiten beeinflusst, kann es für den VN durchaus sinnvoll sein, durch entsprechende Vereinbarung mit dem VR den technischen Versicherungsbeginn und damit seine Prämienzahlungspflicht zeitlich vor das Zustandekommen des Versicherungsvertrags zurückzuverlegen.

200

Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178f Rn. 5; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 685; Bach/Moser/Rudolph § 8 MB/KK Rn. 66.

201

Vgl. OLG Hamm 20.12.1988 VersR 1989 506; offenlassend BGH 16.3.1982 VersR 1982 841; OLG Köln 25.9.1996 RuS 1997 517.

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Materieller Versicherungsbeginn ist der für den Beginn des Versicherungsschutzes maßgebliche Zeitpunkt. Von diesem Zeitpunkt an kann der VN bei Eintritt des Versicherungsfalls Leistungen verlangen. Dabei sind in der Krankenversicherung gegebenenfalls Wartezeiten (vgl. § 3 Abs. 1 bis 3 MB/KK 2009) zu beachten. Der Versicherungsschutz endet grds. mit der Beendigung des Versicherungsverhältnis132 ses. Diese tritt mit Zeitablauf oder durch Kündigung, Rücktritt oder Anfechtung des Vertrages ein. Das Recht der privaten Krankenversicherung sieht dabei in den §§ 205 und 207 Sonderregelungen für den Fall der Beendigung durch Kündigung vor. 5. Anwendung des Allgemeinen Teils des VVG

133

Weil die Krankheitskostenversicherung in der Praxis als Schadensversicherung ausgestaltet ist, sind die Bestimmungen des Allgemeinen Teils des VVG nur insoweit anwendbar, als dem nicht der Vertragszweck entgegensteht. Die Vorschriften über die Gefahrerhöhung – §§ 23 bis 27 und 29 – finden deshalb gemäß § 194 Abs. 1 Satz 2 keine Anwendung. Grund ist, dass Verschlechterungen des Gesundheitszustandes nach Vertragsabschluss und die mit dem Älterwerden des Versicherten verbundene Erhöhung des Krankheitsrisikos gerade Gegenstand des Versicherungsschutzes sind und dass die Lebensführung des VN geschont werden soll (näher § 194 Rn. 21ff.). Auch bzgl. anderer Bestimmungen des Allgemeinen Teils enthält § 194 Modifikationen. 6. Anwendung von Bestimmungen der Schadensversicherung

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Obwohl es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine Personenversicherung handelt, sind die §§ 74 bis 80 und §§ 82 bis 87 aus dem Recht der Schadensversicherung gemäß § 194 Abs. 1 anwendbar. Sie sind mit dem Charakter einer Personenversicherung vereinbar. Gleicht der Krankheitskostenversicherer Behandlungskosten aus, die dadurch entstanden sind, dass ein Dritter den Versicherten verletzt hat, wird der Schädiger durch die Leistung des VR deshalb nicht von seiner Schadenersatzpflicht befreit. Vielmehr geht der Schadenersatzanspruch des Versicherten kraft Gesetzes gem. § 86 auf den VR über, sobald und soweit er an den krankheitskostenversicherten Verletzten geleistet hat. Abweichend von § 81, der die vorsätzliche und grobfahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalls mit Leistungsfreiheit sanktioniert, wird der VR in der Krankenversicherung gemäß § 201 nur dann leistungsfrei, wenn der VN bzw. die versicherte Person die eigene Krankheit oder den Unfall vorsätzlich herbeigeführt hat. 7. Krankenversicherung auf die Person eines anderen

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Wie in der Lebens- kann auch die Krankenversicherung gemäß § 193 Abs. 1 auf die Person eines anderen, die so genannten Gefahrsperson, genommen werden. VN und versicherte Person fallen dann auseinander. In einem solchen Fall kommt sowohl eine Versicherung für eigene als auch fremde Risiken, d.h. in der Terminologie des VVG auf eigene oder fremde Rechnung, in Betracht. Inwieweit in einem solchen Fall eine Versicherung für eigene Rechnung vorliegt bzw. wann von einer Versicherung auf fremde Rechnung auszugehen ist und welche Rechtsfolgen sich daraus ergeben, ist vor allem im Zusammenhang mit der Frage von Bedeutung, wer Leistungsansprüche gegen den Krankenversicherer geltend machen kann. Bei einer Versicherung auf eigene Rechnung werden eigene Interessen des VN an der 136 Gesundheit der anderen Person versichert. Ein Beispiel ist die eigenständige Krankheits-

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kostenversicherung, die der VN abschließt, um nicht Ansprüchen eines Kindes, für das er unterhaltsverpflichtet ist (oder an dessen Stelle übergeleiteten Ansprüchen eines Sozialversicherungsträgers), auf Ergänzungs- bzw. Sonderunterhalt ausgesetzt zu sein. Die §§ 43 bis 48 über die Fremdversicherung sind in einem solchen Fall nicht anwendbar.202 Alleiniger Anspruchsberechtigter aus dem Versicherungsvertrag bleibt der VN. Zwischen ihm und der versicherten Person können Interessengegensätze bestehen. Es wäre bedenklich, wenn der VN als alleiniger Rechtsträger den Krankenversicherungsvertrag kündigt und die versicherte Person dadurch ihren Versicherungsschutz verliert, ohne dass ihr dies mitgeteilt werden müsste. Deshalb sieht § 207 Abs. 2 vor, dass die Kündigung des Versicherungsverhältnisses insgesamt oder bei mehreren versicherten Personen auch nur hinsichtlich einer erst wirksam wird, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat (näher § 207 Rn. 20ff.). Ergänzt wird die Regelung dadurch, dass die versicherte Person berechtigt ist, die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses binnen zwei Monaten unter Benennung eines künftigen VN zu verlangen. Bei einer Fremdversicherung wird der Versicherungsvertrag zwar auch im eigenen Na- 137 men des VN, aber nicht im Eigeninteresse, sondern für die versicherte oder mitversicherte Person abgeschlossen. Ein typischer Fall ist der Einbezug des Ehepartners in den eigenen Krankenversicherungsvertrag.203 Ob der mitversicherte Ehepartner selbständig Erstattungsansprüche gegen den Krankenversicherer geltend machen kann, war vor Inkrafttreten des VVG 2008 streitig. Auch wenn die Vorschriften über die Fremdversicherung in dem damals maßgeblichen § 178a Abs. 2 a.F. nicht erwähnt waren, wurde ihre Anwendung mit der Begründung diskutiert, die Nichterwähnung beruhe auf einem Versehen des Gesetzgebers. Die Frage hatte und hat erhebliche praktische Bedeutung. Denn wenn die Vorschriften über die Fremdversicherung heranzuziehen sein sollten, ist der mitversicherte Ehepartner nur befugt, eigene Erstattungsansprüche selbständig gegen den Krankheitskostenversicherer geltend zu machen, wenn er im Besitz des Versicherungsscheins ist oder der VN ausdrücklich zustimmt. Selbst dann bestünden Zweifel an der Aktivlegitimation, da sowohl die Zustimmung als auch die Übergabe des Versicherungsscheins als Unterfall einer Abtretung angesehen werden und die AVB der Krankheitskostenversicherung regelmäßig ein Abtretungsverbot204 beinhalten. Jetzt ist die Fremdversicherung in den §§ 43 bis 48 geregelt. Diese sind nach § 194 138 Abs. 3 auf die Krankenversicherung jedoch nur mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der VN sie gegenüber dem VR – widerruflich oder unwiderruflich – als Empfangsberechtigten benannt hat (näher § 194 Rn. 54ff.). Fehlt es daran, kann nur der VN die Versicherungsleistung fordern. Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es dabei nicht.

IV. Wichtige Regelwerke außerhalb des VVG 1. Gesundheitsrecht In der Krankheitskostenversicherung besteht der Versicherungsschutz in der bedin- 139 gungs- und tarifmäßigen Erstattung von Kosten, die dem Versicherten auf Grund medizinischer Behandlung entstanden sind. Die Krankheitskostenversicherung ist damit eine

202 203

Prölss/Martin/Voit § 193 VVG Rn. 1f.; LG Köln 14.7.1993 VersR 1994 464. OLG Frankfurt 2.8.2000 VersR 2001 448.

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Vgl. § 6 Abs. 6 MB/KK 2009 bzw. § 6 Abs. 6 MB/KT 2009.

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Passivenversicherung. Voraussetzung des Erstattungsanspruchs ist die berechtigte Kostenforderung eines Behandlers. Deshalb sind neben den primären Regelungen im VVG und VAG eine Vielzahl weiterer Bestimmungen maßgebend, vornehmlich solche im Kostenrecht des Gesundheitswesens. Wesentlich sind insbes.: – die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), – die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), – die Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, – das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und – die Gemeinsame Empfehlung für eine Wahlleistung Unterkunft. 2. GenDG

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Von Bedeutung für die private Krankenversicherung ist auch das GenDG, das auf den Schutz der Würde des Menschen und seines Rechts auf informationelle Selbstbestimmung abzielt, indem es einerseits die Voraussetzungen für genetische Untersuchungen und Analysen sowie die Verwendung genetischer Daten festlegt und andererseits Benachteiligungen aufgrund genetischer Eigenschaften zu verhindern versucht.205 Dieses Pionierwerk des Rechts der Forschung am menschlichen Genom macht sich in der Praxis des Krankenversicherungsrechts vor allem durch das allgemeine Benachteiligungsverbot in § 4 Abs. 1 GenDG und dessen besondere Ausformung in § 18 GenDG206 bemerkbar. Nach § 4 Abs. 1 GenDG darf niemand wegen seiner eigenen genetischen Eigenschaften oder denjenigen genetisch verwandter Personen oder der Vornahme bzw. Nichtvornahme genetischer Untersuchungen oder von deren Ergebnissen benachteiligt werden. § 18 GenDG regelt die Schranken dieses Verbots für den VR. Nach § 18 Abs. 1 Satz 1 GenDG kann der VR von den Versicherten grundsätzlich weder 141 die Vornahme genetischer Untersuchungen oder Analysen noch die Mitteilung entsprechender Ergebnisse oder Daten aus bereits vorgenommenen genetischen Untersuchungen oder Analysen verlangen Eine Ausnahme gilt für die Lebens-, die Berufsunfähigkeits-, die Erwerbsunfähigkeits- und die Pflegeversicherung, wenn eine Leistung von mehr als € 300.000,– oder eine Jahresrente von mehr als € 30.000,– vereinbart wird, § 18 Abs. 1 Satz 2 GenDG. Davon abgesehen bleibt die allgemeine Pflicht zur Anzeige von Vorerkrankungen und Erkrankungen nach § 19 unberührt (§ 18 Abs. 2 GenDG). Der VR ist also nicht generell an der Berücksichtigung von bereits aufgetretenen Krankheiten gehindert, die auf einem genetischen Defekt beruhen. § 18 GenDG stellt vor diesem Hintergrund einen Interessenausgleich her, du zwar dergestalt, dass auf der einen Seite Missbrauchsmöglichkeiten im Interesse des VR und der Versichertengemeinschaft ausgeräumt werden und auf der anderen Seite das verfassungsrechtlich verbürgte Recht des VN auf „Nichtwissen“ des gewahrt bleibt.207 Problematisch ist jedoch, dass der VR die Ergebnisse eines Gentests nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 GenDG auch dann nicht verwenden darf, wenn sie ihm vom VN freiwillig vorgelegt werden. Dem VN wird es dadurch unmöglich gemacht, den Verdacht, dass ein genetisch bedingt erhöhtes Risiko besteht, der aus anderen Quellen, etwa aus einer

205 206

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Begr. RegE BTDrucks. 16/10532 S. 16. Zu Fragen der Gesetzeskonkurrenz zwischen § 4 und § 18 GenDG Boetius/Rogler/Schäfer/ Boetius § 2 Rn. 115.

207

Brand VersR 2009 715, 718; Looschelders VersR 2011 697, 700.

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Familienanamnese herrührt zu zerstreuen. Der Gesetzeszweck, den VN vor mittelbarem Druck durch den VR zu schützen, steht einer teleologischen Reduktion der Norm keinesfalls im Wege, wie teilweise behauptet wird.208 Bei der bloßen Nachfrage nach bereits vorgenommenen Gentests stellt sich nämlich die Frage eines Rechts auf „Nichtwissen seines genetischen Schicksals“ gar nicht. Hier ist im Einzelfall im Wege der Verhältnismäßigkeit frei abzuwägen, ob es überwiegende Interessen des VR gibt, die einen Eingriff in das Recht auf informationelle Selbstbestimmung des VN rechtfertigen.209 3. AGG Das AGG von 2006 regelt u.a. den zivilrechtlichen Diskriminierungsschutz. Es geht auf 142 europäisches Richtlinienrecht zurück und findet auf die PKV Anwendung, weil es sich bei dieser nach den Wertungen des Art. 1 UAbs. 2 lit. c) und Art. 7 Abs. 1 lit. a) der Richtlinie 2006/54/EG um ein System der sozialen Sicherheit handelt.210 Nach §§ 19 Abs. 1 Nr. 2, 33 Abs. 4 AGG unterliegen sämtliche privatrechtlichen Versicherungsverhältnisse, die nach dem 21.12.2007 begründet worden sind, einem allgemeinen Diskriminierungsverbot. VN dürfen danach bei der Begründung, Durchführung und Beendigung von Versicherungsverträgen nicht wegen ihrer Rasse, ihres Geschlechts, ihrer Religion, einer Behinderung, ihres Alters oder ihrer sexuellen Identität benachteiligt werden. § 20 Abs. 2 AGG macht allerdings eine Ausnahme. Danach kann der Versicherer Versicherungsnehmer aus sachlichen, risikokalkulatorischen Gründen ungleich behandeln. Das Geschlecht ist dabei nach der – bedauerlicherweise schwach begründeten – Entscheidung des EuGH in der Rechtssache „Test Achats“211 kein tauglicher sachlicher Grund mehr (s. dazu oben Rn. 22 und 42). Nach § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG dürfen ferner Kosten im Zusammenhang mit Schwangerschaft und Mutterschaft auf keinen Fall zu unterschiedlichen Leistungen oder Prämien führen; es besteht insoweit ein absolutes Diskriminierungsverbot. Bei diesem Verbot handelt es sich zwar um ein Verwertungsverbot – der Adressat des § 20 Abs. 2 Satz 2 AGG soll daran gehindert werden, die betreffenden Daten zulasten desjenigen, von dem sie stammen, in der Vertragsgestaltung und -abwicklung zu verwenden. Aus dem Verwertungsverbot folgt aufgrund der bestehenden Missbrauchsgefahr aber auch ein Verbot, die betreffenden Daten, die nicht verwendet werden dürfen, überhaupt zum Zwecke der Prämienbemessung zu erheben.212 4. Datenschutzrecht Zum heimlichen Leitstern des gesamten Versicherungsrechts und damit auch des Rechts 143 der privaten Krankenversicherung ist – spätestens mit Inkrafttreten der Datenschutzgrundverordung (DS-GVO) – das nationale und europäische Datenschutzrecht aufgestiegen (s. dazu ausführlich auch § 9 MB/KK 2009 Rn. 31ff.). Dieses Rechtsgebiet legt fest, unter welchen Bedingungen personenbezogene Daten (Art. 4 Nr. 1 DS-GVO) verarbeitet werden dürfen (insbes. Art. 5f. DS-GVO), und regelt dadurch die Prüfung des Versicherungsfalls und der Erfüllung von Obliegenheit in der PKV, ohne dass versicherungsrechtliche Wertungen bei der Schöpfung des Datenschutzrechts hinreichend in den Blick genommen worden

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Looschelders VersR 2011 697, 700. Brand VersR 2009 715, 718f. Boetius/Rogler/Schäfer/Boetius § 2 Rn. 108 bis 110.

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EuGH 1.3.2011 VersR 2011 377 – Test Achats; dazu Brand VersR 2011 1337, 1338f. Brand VersR 2009 715, 718.

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wären. Eine Ausnahme bildet die kraft Sachzusammenhangs in das VVG aufgenommene Vorschrift des § 213 VVG, die ihrer Natur nach ebenfalls Datenschutzrecht ist. Im Übrigen muss in das Datenschutzrecht in der Praxis durch Auslegung die versicherungsrechtliche Dimension „eingelesen“ werden, die ihm seiner Genese nach fehlt. Zentraler Erlaubnistatbestand für die Nutzung von Daten durch den VR ist die Einwil144 ligung der Betroffenen. Das zeigt sich u.a. daran, dass die Einwilligung verweigert und jederzeit widerrufen werden kann (Art. 9 Abs. 3 DS-GVO), ohne dass die Versicherten dadurch eine Obliegenheit verletzen.213 Eine Datenverarbeitung ohne Einwilligung der versicherten Personen ist zudem nur gestattet, soweit sie im Sinne der jeweiligen Erlaubnistatbestände „erforderlich“ ist. Bzgl. der Erhebung von Gesundheitsdaten (Art. 4 Nr. 15 DSGVO), ohne die eine Krankenversicherung gar nicht funktionieren kann, kommen neben der Einwilligung überhaupt nur wenige Ausnahmetatbestände nach Art. 9 Abs. 2 DS-GVO in Betracht. Für die private Krankenversicherung, die datenschutzrechtlich als System im Gesundheitsbereich i.S.d. Art. 9 Abs. 2 lit. h DS-GVO angesehen werden kann,214 ist insoweit Art. 9 Abs. 2 lit. h) i.V.m. Abs. 3 DS-GVO und § 22 Abs. 1 Nr. 1 lit. b) BDSG von Interesse, auf den sich u.a. Auskunftsobliegenheiten der Versicherten im Rahmen der Leistungsprüfung stützen lassen. (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 33). Ferner ist Art. 9 Abs. 2 lit. f) DS-GVO zu beachten. Dieser gestattet die Datenverarbeitung, sofern sie erforderlich ist, um Rechtsansprüche geltend zu machen, auszuüben oder zu verteidigen. Damit wird die gesamte gerichtliche und außergerichtliche (ErwG 52 DS-GVO) streitige Auseinandersetzung erfasst.215 Bei personenbezogenen Daten, die keine besonders sensiblen Daten i.S.d. Art. 9 Abs. 1 DS-GVO sind, ist der Rahmen der Ausnahmetatbestände etwas weiter. Die Erhebung von Gesundheitsdaten bei Dritten, also nicht beim Betroffenen selbst,216 145 insbes. bei Ärzten, Krankenkassen und Vorversicherern, regelt § 213 VVG, der das europäische Datenschutzrecht zulässig (Art. 9 Abs. 4 DS-GVO; dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 31) ergänzt. § 213 VVG beschränkt dabei die möglichen Anlässe und Quellen für die Datenerhebung. Ebenso verlangt er, dass die Datenerhebung für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich sein und der Betroffene eingewilligt haben muss. § 213 VVG ist deshalb eine Verschärfung der Verarbeitungsbefugnisse gem. Art. 9 Abs. 2 DS-GVO. Diese strenge Leitschnur zwingt den VR bei Auskunftsverlangen, was Gesundheitsdaten anbelangt, in einen gestuften Dialog mit den Versicherten (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 38ff.).

V. Rechtsschutz 146

Bei Meinungsverschiedenheiten mit einem privaten Krankenversicherer können sich die Versicherten neben der Überprüfung durch die Gerichte auch an die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen (BaFin) sowie an den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung, Kronenstraße 113, 10117 Berlin, wenden.217 Der Ombudsmann der

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BGH 22.2.2017 VersR 2017 469 Rn. 28. Vgl. Kühling/Buchner/Weichert Art. 9 DSGVO Rn. 106; Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 36. Gola/Schulz Art. 9 DS-GVO Rn. 29; vgl. auch BeckOK-DatenschutzR/Wolff23 § 28 Rn. 257.

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BGH 13.7.2016 VersR 2016 1173 Rn. 37; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner § 213 Rn. 12; Wolf ZVersWiss 98 (2009) 35, 42. Näher unter www.pkv-ombudsmann.de; vgl. auch Kalis VersR 2002 292ff.

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privaten Kranken- und Pflegeversicherung wurde 2001 als eine eigenständige Organisationseinheit innerhalb des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. eingerichtet. Seine praktische Bedeutung ist durchaus beachtlich. Der Ombudsmann für die Private Kranken- und Pflegeversicherung betreut ca. 6.000 Verfahren pro Jahr.218 Er entscheidet stets in Form einer Empfehlung (§ 7 Abs. 1 Statut PKV-Ombudsmann). Eine Bindungswirkung seiner Entscheidungen ist – anders als beim Versicherungs-Ombudsmann – bewusst nicht vorgesehen, da der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung eine reine Einigungs- und Schlichtungsfunktion wahrnimmt.219

VI. Allgemeine Versicherungsbedingungen der privaten Krankenversicherung 1. Überblick Maßgebend für die Krankenversicherung sind die Musterbedingungen für die Krank- 147 heitskostenversicherung (MB/KK), die Musterbedingungen für den Basistarif (MB/BT), die Musterbedingungen für den Notlagentarif (MB/NT) und die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversicherung (MB/KT) in ihren jeweiligen aktuellen Fassungen. In der Praxis kommt den MB/KK 1994 und die MB/KT 1994 noch immer erhebliche Bedeutung zu, allerdings in der Regel mit an das VVG 2008 und das VVG 2009 angepassten einzelnen Klauseln. Denn der Gesetzgeber hat den VR zwar das Recht eingeräumt (Art. 1 Abs. 3 EGVVG), die mit dem neuen Recht nicht mehr vereinbaren Klauseln einseitig in einem in der Vorschrift im Einzelnen geregelten Verfahren anzupassen (dazu unten Rn. 175ff.). Die Krankenversicherer haben durch Art. 2 Nr. 2 EGVVG die Möglichkeit erhalten, die Anpassung an die §§ 192ff. VVG 2008 schon vor dem 1.1.2009 vorzunehmen. Sie sind jedoch nicht ermächtigt worden, das ursprünglich mit den VN vereinbarte Bedingungswerk vollständig durch eine komplette Neufassung zu ersetzen. Maßgebend ist immer die dem konkreten Versicherungsvertrag zugrunde liegende Bedingungsfassung. Diese kann, besonders bei Gruppenversicherungsverträgen, durchaus in Einzelheiten 148 von den MB/KK oder den MB/KT abweichen. Der Blick ist dabei auch auf die Tarifbedingungen zu richten, die von den VR oft sehr unterschiedlich ausgestaltet sind. Sofern Klauseln in den Tarifbedingungen von allgemeinen Regelungen in den Musterbedingungen abweichen, gehen die Tarifbedingungen den MB/KK und den MB/KT vor. 2. Einbeziehung von AVB Hinsichtlich des Einbezugs und der Kontrolle von AVB in der Krankenversicherung 149 ergeben sich keine Besonderheiten gegenüber anderen Versicherungsverträgen. Es gilt grds. die allgemein-zivilrechtliche Bestimmung des § 305 Abs. 2 BGB, die in einigen Einzelheiten versicherungsvertragsrechtlich überformt wird. Das war vor 2008 anders: Bis zum 1.7.1994 bedurfte es für die Einbeziehung der MB/KK bzw. MB/KT in den 150 Krankenversicherungsvertrag nicht der Aushändigung an den VN. Gemäß § 23 Abs. 3 AGBG wurden sie – als von dem Bundesamt für das Versicherungswesen (BAV) genehmigte

218

Zahlen aus dem Tätigkeitsbericht 2019: http:// www.pkv-ombudsmann.de/w/files/pdf/ 200211_tactigkeitsbericht_2019_neu.pdf; siehe ferner § 214 Rn. 4.

219

Kalis VersR 2002 292, 293; H. Müller VersM 2008 161, 162.

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Bedingungen – auch ohne Aushändigung an den VN Vertragsbestandteil. Dies ist mit dem Wegfall der Vorabgenehmigung von AVB durch das BAV entfallen. Seither gelten die allgemeinen Regeln. Dabei handelt es sich nicht um eine „Übernahme“ des kollektivistischen Verbraucherschutzes des VAG in das Zivilrecht.220 Die AVB und die Verbraucherinformationen sind demzufolge dem VN auszuhändigen. Bei Vertragsabschluss nach dem Policenmodell galt für die Einbeziehung von AVB in den Vertrag die Sonderregel des § 5a a.F.221 Danach kam der Vertrag erst dann auf der Grundlage des Versicherungsscheins, der Versicherungsbedingungen und der vorgeschriebenen Verbraucherinformation zustande, wenn der VN ihm nicht innerhalb von 14 Tagen nach Überlassung der Unterlagen widersprach. Die Frist begann nur, wenn der VN umfassend und deutlich über das Widerspruchsrecht belehrt worden war. Für den Widerspruch genügte die Textform, zur Fristwahrung reichte die rechtzeitige Absendung des Widerspruchsschreibens. Bis zum Ablauf der Widerspruchsfrist war der Vertrag nach herrschender Auffassung schwebend unwirksam.222 Das Widerspruchsrecht sollte spätestens ein Jahr nach Zahlung der Erstprämie erlöschen (§ 5a Abs. 2 Satz 4 a.F.). Diese Bestimmung hat der EuGH allerdings zwischenzeitlich für europarechtswidrig erklärt.223 Das geltende VVG sieht das Policenmodell nicht mehr vor.224 Die Aushändigung von AVB und der Verbraucherinformationen muss „rechtzeitig“ vor Antragstellung des VN erfolgen (Antragsmodell, § 7 Abs. 1). Dadurch verlagert sich der Zeitpunkt der Unterrichtung im Vergleich zum allgemeinen Zivilrecht vor. Für die Frage der wirksamen Einbeziehung der AVB spielt die Vorverlagerung durch § 7 Abs. 1 indes keine Rolle.225 Insoweit kommt es allein auf § 305 Abs. 2 BGB an. Eine Verletzung des § 7 zeitigt eigene Rechtsfolgen, namentlich eine Verzögerung des Beginns der Widerrufsfrist nach § 8 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 sowie – sekundär – Schadensersatzansprüche nach §§ 311 Abs. 2, 280 Abs. 1 BGB. Rückwirkung auf die wirksame Einbeziehung der AVB gibt es über die Grenzen des § 305 Abs. 2 BGB hinaus nicht. Auch § 5226 oder § 49 Abs. 2227 erlauben keine Abweichung von den Grundsätzen des § 305 Abs. 2 BGB. Im sog. Invitatiomodell erfolgt die Aushändigung von AVB und Verbraucherinformation zwar – wie zuvor im Policenmodell – erst mit Übersendung der Police. Die Aushändigung dieser Unterlagen führt jedoch nicht zum Zustandekommen des Versicherungsvertrages, sondern stellt lediglich ein Vertragsangebot des VR dar, das der VN gesondert annehmen muss. Ein Sonderproblem stellt die nachträgliche Änderung der bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB dar. Dabei handelt es sich grds. um eine Vertragsänderung, die denselben Regeln unterliegt, wie der Vertragsschluss selbst.228 Es bedarf dazu eines separaten Abände-

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So aber Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 98. Dazu Dörner/Hoffmann NJW 1996 153. Vgl. Römer/Langheid2 § 5a Rn. 18f., 25; Prölss/Martin/Prölss § 5a Rn. 10. Entscheidung des EuGH v. 1.3.2011 in der Rechtssache „Test Achats“ (Rs. C-236/09, VersR 2011 377); dazu Brand VersR 2011 1337, 1338. Dazu Dörner/Staudinger WM 2006 1710, 1711f. Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 104. Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 5 Rn. 8.

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Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 53; Bach/Moser/ Staudinger Einl. Rn. 106; a.A. Marlow/Spuhl Rn. 44f. BGH 16.12.1982 NJW 1983 817; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Staudinger/Schlosser (2006) § 305 Rn. 172; Ulmer/Brandner/Hensen/Ulmer/Habersack § 305 Rn. 164; Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Pamp Anh. § 310 BGB Rn. B 9; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Römer VersR 1994 125f.

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Einleitung

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rungsvertrages, auf den § 305 Abs. 2 sinngemäß anzuwenden ist. Das gilt auch dann, wenn der VN bereits Leistungen aus dem bestehenden Versicherungsvertrag in Anspruch genommen hat.229 Die Einbeziehungserklärungen der Parteien sind eigenständige Willenserklärungen, so dass es insbes. erforderlich ist, dass der Vertragspartner den in Aussicht genommenen Änderungen ausdrücklich zustimmt.230 Ein bloßes Schweigen oder ein bloßes Festhalten am Vertrag genügt dazu nach ganz h.M. nicht,231 und zwar selbst dann nicht, wenn die neuen Bedingungen dem Verwendungsgegner günstiger sind als die zuvor geltenden AGB.232 Auch dem Verzicht auf die Ausübung des Widerrufsrechts nach § 8 kommt kein hinreichender Erklärungswert zu – schon weil es an einer zu widerrufenden Willenserklärung des VN mangelt.233 Des Weiteren ist für eine nachträgliche Einbeziehung von AVB erforderlich, dass der 155 Verwender seinen Vertragspartner qualifiziert darauf hinweist, dass er eine Änderung des Vertragsinhalts anstrebt,234 und dass er deutlich aufzeigt, wie sich die Änderungen auf den Vertragsinhalt auswirken, sei es durch optische Hinweise, Synopsen oder ausführliche Erläuterungen.235 Anderenfalls kann der VN die Bedeutung der ihm übersandten geänderten AVB nicht verstehen und nicht einschätzen, welche Tragweite seine Entscheidung für oder gegen eine Vertragsänderung hat. Unabhängig von der Möglichkeit einer einvernehmlichen Vertragsanpassung durch die 156 Parteien des Vertrags räumt das Gesetz in § 203 Abs. 3 dem VR das Recht ein, bei einer „nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse im Gesundheitswesen“ die Versicherungsbedingungen nachträglich einseitig zu ändern. Die Regelung ist auf Krankenversicherungsverträge beschränkt, bei denen die Prämie nach Art der Lebensversicherung berechnet und bei denen das ordentliche Kündigungsrecht für den VR ausgeschlossen ist, d.h. in erster Linie auf die substitutive Krankenversicherung. Voraussetzung ist anstelle des Einverständnisses des VN die Prüfung der Voraussetzungen und die Zustimmung durch einen unabhängigen Treuhänder (näher § 203 Rn. 35ff.). Die Regelung des § 203 Abs. 3 beruht darauf, dass der Krankenversicherungsvertrag regelmäßig auf eine sehr lange Zeitdauer abgeschlossen wird und während dieser langen Vertragszeit ganz erhebliche Änderungen im Gesundheitswesen, der Gesetzgebung, Rechtsprechung oder den sozialen Verhältnissen eintreten können. Die Änderungsbefugnis in § 203 Abs. 3 VVG ist an den Grundsätzen zum Wegfall der Geschäftsgrundlage orientiert. Deshalb reicht es nicht aus, dass ohne die Anpassung nur die Interessen des Krankenversicherers beeinträchtigt

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MünchKo-VVG/Armbrüster § 7 Rn. 161; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34. BGH 22.9.1983 NJW 1984 1112; KG 6.1.1994 NJW-RR 1994 1265; LG Frankfurt 26.2.1991 NJW 1991 2842; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; MünchKo-BGB/Basedow § 305 Rn. 75; Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Hellwege Allgemeine Geschäftsbedingungen (2010) 396 und 474; Looschelders/ Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Ebers § 7 Rn. 30; Römer VersR 1994 125f.; schwächer Ulmer/Brandner/Hensen/Ulmer § 305 Rn. 157: „eindeutiges Einverständnis“.

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Palandt/Grüneberg § 305 Rn. 46; Hellwege Allgemeine Geschäftsbedingungen (2010) 424 und 474. OLG Saarbrücken 25.11.1987 NJW-RR 1989 92; Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 43. Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 49; a.A. offenbar Schimikowski RuS 2007 309, 311. Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 42; Looschelders/Pohlmann/Pohlmann Einleitung B Rn. 34; Prölss/Martin/Rudy § 7 Rn. 49. Erman/Roloff BGB § 305 Rn. 43.

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sind. Auch die Interessen der Versicherten müssen beeinträchtigt sein. Die Bedingungsänderung darf den VN nicht schlechter stellen, als es vor der Anpassung der Fall war,236 und seine Belastung durch die Anpassung darf nicht weiter gehen, als dies zur Abwendung der ohne Anpassung drohenden Nachteile erforderlich ist (näher § 203 Rn. 60ff.). Stehen mehrere Anpassungsmöglichkeiten zu Gebote, so muss diejenige gewählt werden, die die Mehrzahl der Versicherungsnehmer am wenigsten belastet.237 3. Kontrolle von AVB

157

a) Überblick. Wie alle Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) unterliegen auch die MB/KK und MB/KT der AGB-Kontrolle durch die Gerichte. Zu beachten ist dabei, dass dies bei Verträgen mit Verbrauchern nach § 310 Abs. 3 Nr. 2 BGB auch für Klauseln gilt, die nur zur einmaligen Verwendung vorgesehen sind. Die Kontrolle von AVB nach den §§ 305 bis 309 BGB tritt zu den genuin versicherungsrechtlichen Schutzmechanismen des zwingenden und halbzwingenden Rechts nach §§ 42, 208 hinzu. Dadurch wird der Schutz des VN – vor allem mit Blick auf § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, der faktisch den Kreis des halbzwingenden Rechts erweitert – auf ein Niveau gehoben, das der Gesetzgeber so nicht unbedingt vorausgesehen und im Einzelfall auch nicht gewollt hat.238 Die Aufsichtsbehörde kann – unabhängig von der gerichtlichen Prüfung der AVB – 158 gemäß §§ 294, 298 VAG im Rahmen der Missstandsaufsicht gegen die Verwendung von aus ihrer Sicht AGB-rechtswidrigen AVB vorgehen. Das kommt vor allem bei der Einführung neuer Produkte vor, deren Bedingungswerk zivilgerichtlich noch nicht überprüft worden ist.239 Dass ein Einschreiten der Aufsichtsbehörde möglicherweise zu einem Ergebnis führt, das mit einer späteren zivilgerichtlichen Entscheidung konfligiert, ist hinzunehmen, weil nur so die Effektivität der Aufsicht gewahrt bleibt.240 Verwender der AVB ist in aller Regel der VR. Etwas anderes gilt, wenn ein Bedingungs159 werk oder eine Gruppe von Klauseln von einem Makler entworfen worden sind, der vom VN beauftragt wurde, und auf dessen Verlangen hin in den Vertrag einbezogen worden sind.241 Der AGB-Kontrolle einer Klausel hat nach ständiger Rechtsprechung des BGH deren 160 Auslegung voranzugehen („Auslegung vor AGB-Kontrolle“). Hierbei knüpft der BGH regelmäßig an die Verständnismöglichkeit eines durchschnittlichen VN an, der ohne besondere Spezial- oder Vorkenntnisse die AVB aufmerksam liest und verständig würdigt.242 Die Auslegung muss am Sprachgebrauch des täglichen Lebens orientiert sein243. Bei mehreren denkbaren Auslegungen gilt die für den VN günstigere.244 Der nach Sinn und Zweck ausgelegte Wortlaut der Klausel unterliegt der AGB-Kontrolle. Für die Krankenversicherung ist dabei vor allem bedeutsam, inwieweit die Klausel transparent formuliert oder

236 237 238 239 240

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Bach/Moser/Kalis § 18 MB/KK Rn. 6; Prölss/ Martin/Voit § 203 Rn. 34ff. Prölss/Martin/Voit § 203 Rn. 34. Dazu Lorenz/Brand Karlsruher Forum (2011) 62, 79ff. Prölss/Dreher/Dreher VAG § 298 Rn. 66; Fahr VersR 1992 144, 146. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 298 Rn. 16.

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243 244

BGH 25.5.2011 RuS 2011 295, 297; Bach/ Moser/Staudinger Einl. Rn. 100. Vgl. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576; 17.5.2000 VersR 2000 1090; 21.4.1999 VersR 1999 877; 29.4.1998 VersR 1998 887. OLG Karlsruhe 3.12.1992 VersR 1993 1221. Vgl. BGH 21.4.1999 VersR 1999 877.

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– überraschend245 (§ 305c Abs. 1 BGB) bzw. – unklar246 (§ 305c Abs. 2 BGB) ist und ob sie – einer Inhaltskontrolle (§ 307 Abs. 3 BGB) standhält. b) Unklarheitsregel, § 305c Abs. 2 BGB. Nach der Unklarheitsregel des § 305c Abs. 2 161 BGB gehen Zweifel in der Auslegung von AVB zu Lasten ihres Verwenders. Das bedeutet, dass im Falle der Mehrdeutigkeit einer Klausel das für den VN günstigere Verständnis als Vertragsinhalt anzusehen ist. Zu einer geltungserhaltenden Reduktion der Klausel kann die Auslegung nach dem Günstigkeitsgrundsatz aber nicht führen. Auf dem Gebiet der Krankenversicherung haben die Gerichte als unklar u.a. folgende Klauseln angesehen: – Die Regelung der Berechnung des Durchschnittseinkommens in § 4 Abs. 2 MB/KT 1994247 – Die Regelung in § 18 Abs. 4 MB/KK 1994, welche dem VR bei Auslegungszweifeln von Allgemeinen Versicherungsbedingungen eine Änderungsmöglichkeit einräumt.248 162 Nicht unklar waren in den Augen der Gerichtsbarkeit u.a. folgende Klauseln: – Eine prozentuale Begrenzung des Ersatzes bei Zahnersatz249 oder ambulanten Heilbehandlungen250 – Die Regelung der Altersrückstellung in den Tarifbedingungen251 – Der Begriff der stationären Behandlung (§ 1 Abs. 1 lit. b) MB/KK 94)252 – Der Durchschnittsverdienst als Obergrenze für Tagegeld (§ 4 Abs. 2 MB/KT)253 – Die Versicherungsfähigkeit (§ 15a MB/KT i.V.m. Tarifbedingungen)254 – Der Hilfsmittelbegriff in Tarifbedingungen255 – Eine Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von ambulanten Hebammenkosten auf Hausgeburten.256 c) Überraschende Klauseln, § 305c Abs. 1 BGB. Nach § 305c Abs. 1 BGB werden AVB 163 nicht Vertragsbestandteil, wenn sie nach den Umständen so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders nicht mit ihnen rechnen muss. Es müssen entsprechend zwei Komponenten vorliegen: die objektive Ungewöhnlichkeit der Klausel und in subjektiver Hinsicht ein Überraschungsmoment für den Kunden. Bei der Beurteilung der Ungewöhnlichkeit zu berücksichtigen sind u.a. das Maß der Abweichung von dispositivem Recht oder die tatsächliche Verbreitung einer solchen Klausel oder vergleichbarer AGB.257 Die Identität mit Musterbedingungen des PKV-Verbandes hat allerdings nicht automatisch

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247 248 249 250 251

Klauseln, mit deren Vorliegen der VN keinesfalls zu rechnen braucht; BGH 17.3.1999 VersR 1999 745f. auch nach Erschöpfung der Auslegungsmöglichkeiten bleibt ein nicht behebbarer Zweifel, BGH 21.4.1999 VersR 1999 877. LG Münster 21.8.2008 VersR 2009 536. OLG Celle 15.6.2006 VersR 2006 1105 Rn. 89. OLG Hamm 13.11.2015 VersR 2017 340. LG München 5.12.2006 RuS 2008 518. BGH 21.4.1999 VersR 1999 877.

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OLG Hamm 23.5.1986; VersR 1986 883f.; OLG Hamm 9.8.1989 VersR 1990 843. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290f. BGH 2.5.1.1989 VersR 1989 392f.; OLG Frankfurt 14.4.1987 VersR 1987 928; OLG Hamburg 23.9.1988 VersR 1990 36. OLG Köln 29.6.1989 VersR 1989 1142. AG Halle (Saale) 23.2.2013, 93 C 3437/12 (juris). Präve AGB Rn. 233.

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zur Folge, dass eine AVB nicht ungewöhnlich ist.258 Für den Überrumpelungseffekt kommt es u.a. auch auf die Platzierung der Klausel innerhalb des Bedingungswerks an, ihre optische Gestaltung und ihre Behandlung bei der Antragsaufnahme bzw. in der vorvertraglichen Korrespondenz zwischen dem VR und dem VN.259 Als überraschend wurden auf dem Gebiet der PKV von der Rechtsprechung angesehen: 164 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ für physiotherapeutische Leistungen.260 Für nicht überraschend hat die Rechtsprechung folgende Klauseln gehalten: 165 – Die Pflicht zur Vorlage eines Heil- und Kostenplans in den Tarifbedingungen261 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ262 oder bei Kinderwunschbehandlung263 – Einschränkungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen264 oder des Zahnersatzes265 – Eine Beschränkung von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt266 – Die Bestimmung über den Kostenersatz in gemischten Anstalten (§ 4 Abs. 5 MB/ KK)267 – Einen Erstattungsausschluss aus wichtigem Grund (§ 5 Abs. 1c MB/KK)268 – Die Regelungen über die Kündigung durch den VR (§ 14 Abs. 1 MB/KT)269 – Versicherungsbeginn der Krankheitskostenversicherung und Wartezeit (§ 2 MB/ KK)270 – Versicherungsbeginn der Krankentagegeldversicherung und Wartezeit (§ 2 MB/ KT)271 – Die Regelung des § 4 Abs. 1 Nr. 4 MB/KT 2008 zur Herabsetzung von Leistung und Beitrag272 – Ein Bestimmung, nach der bei einer Krankentagegeldversicherung das Versicherungsverhältnis mit dem Bezug von Altersrente, spätestens jedoch nach Vollendung des 65. Lebensjahres zum Ende des Monats, in dem die Altersgrenze erreicht wird, endet.273

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Prölss/Martin/Armbrüster Einl. Rn. 64; Präve AGB Rn. 233f. Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Reiff AGB-Recht, Klauseln Rn. V 111; Präve AGB Rn. 234. LG Coburg 13.11.2014, 32 S 57/14 (juris); siehe aber BGH 6.3.2019 VersR 2019 806. BGH 14.12.1994 VersR 1995 328. BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 und Vorinstanz OLG Hamm 8.3.2018, I-6 U 127/16 (juris). LG Köln 10.9.2014 VersR 2015 568. OLG Frankfurt 10.1.2007 VersR 2007 828 Rn. 15f.; LG Köln 7.1.2004 VersR 2005 258. BGH 18.1.2006 VersR 2006 497. OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345 Rn. 17.

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OLG Oldenburg 1.10.1997 NJW-RR 1998 894; OLG Frankfurt 20.6.2001 VersR 2002 601; OLG Hamm 20.1.2012 VersR 2012 1290; LG Köln 5.10.1994 VersR 1995 1474; LG Bonn 3.6.2013, 5 S 64/13 (juris). OLG Köln 21.12.1995 VersR 1996 490. OLG Düsseldorf 27.5.1986 VersR 1986 905. OLG Celle 25.6.1982 VersR 1983 429; LG Göttingen 27.4.1989 VersR 1990 78. BGH 9.7.2003 VersR 2003 1163; OLG Hamm 20.12.1988 VersR 1989 506; LG Regensburg 6.6.1989 VersR 1990 1112; AG Köln 4.2.1992 VersR 1993 597. OLG München 27.7.2012 RuS 2012 607 Rn. 35. OLG Karlsruhe 16.9.2008 VersR 2009 204.

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Einleitung

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d) Inhaltskontrolle, §§ 307ff. BGB. Die Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB wird durch § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB insoweit beschränkt, als sie auf Klauseln, die eine Preis- oder Leistungsbestimmung enthalten, grds. keine Anwendung findet. Eine Ausnahme gilt nach § 307 Abs. 3 Satz 2 BGB für das Transparenzgebot. Die Gestaltung der Leistungspflichten soll im Übrigen – jenseits der gesetzlichen Vorgaben – der Privatautonomie der Parteien überlassen bleiben. Das gilt in der PKV allerdings nur für den Kernbereich der Leistungsbeschreibung.274 Anderenfalls wäre den Interessen der VN nicht hinreichend Rechnung getragen, da die AVB nicht nur Nebenbestimmungen zum Vertrag enthalten, sondern vielmehr dessen Kernbereich gestalten, indem sie die wesentlichen Festlegungen zu den Hauptleistungspflichten der Parteien enthalten. Zum Kernbereich der Leistungsbeschreibung gehört in den Worten des IV. Zivilsenats des BGH nur dasjenige, „ohne dessen Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann“. Das dürfte vor allem die Definition des Versicherungsfalls sein,275 soweit es nicht um Modifikationen gesetzlicher Hauptleistungspflichten des VR geht. Diese Einschränkung führt dazu, dass in der PKV letztlich ein weiter Kreis von Versicherungsbedingungen mit Bezug zur Leistungspflicht des VR kontrollfähig ist.276 Zum kontrollfreien Bereich zählen eigentlich nur die Definition des Versicherungsfalls in § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 sowie die Bestimmungen in § 1 Abs. 1 Satz 3 MB/KK 2009 bzw. § 1 Abs. 1 Satz 2 MB/KT 2009. In der obergerichtlichen Rechtsprechung ist überdies die Verwandtenklausel des § 5 Abs. 1 lit. g) MB/KK 2009 nicht an § 307 BGB gemessen worden.277 Was Preisabreden anbelangt, sind solche Klauseln von der Inhaltskontrolle nach dem AGB-Recht ausgenommen, welche die Art oder den Umfang der Vergütung regeln, nicht aber solche, die bloß Preisnebenabreden darstellen. Was die Inhaltskontrolle nach den §§ 307ff. BGB anbelangt, ist im Rahmen des § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB das Leitbild zu beachten, dass sich für die PKV aus den § 192 bis 208 und den anwendbaren Bestimmungen des Allgemeinen Teils ergibt.278 § 192 zimmert dabei allerdings einen eher losen Rahmen, welcher den Unternehmen der PKV Raum für die Fortentwicklung neuer Produkte belässt (näher § 192 Rn. 4f.). Die Regelungen der GKV enthalten wegen der erwähnten Strukturunterschiede grds. keine Grundgedanken, die für die PKV wesentlich sein könnten.279 Etwas anderes mag ausnahmsweise dann gelten, soweit (wie bei § 65a SGB V) in die GKV privatversicherungsrechtliche Elemente eingefügt worden sind. Insoweit diese der GKV zugänglich gemacht sind, kann Unternehmen der PKV nicht verwehrt werden, vergleichbare Instrumentarien zu ergreifen. Lässt sich kein Leitbild ermitteln, ist nach § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB der Vertragszweck Prüfungsmaßstab, und zwar so wie er sich aus den begründeten Erwartungen des VN ergibt. In der PKV spielen dabei die soziale Funktion der privaten Krankenversicherung, der soziale Schutzzweck des Krankenversicherungsvertrages sowie eine effiziente medizinische

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BGH 13.7.1994 VersR 1994 1049, 1050; Bach/Moser/Staudinger Einl. Rn. 118; a.A. Schünemann VersR 2000 144, 147f., der § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB im Versicherungsvertragsrecht überhaupt nicht angewandt wissen will. BGH 26.3.2014 VersR 2014 625; dazu MünchKo-BGB/Bruns § 307 BGB Rn. 10; Kubiak VersR 2014 932. Siehe beispielhaft die Ablehnung des IV. Zivilsenats des BGH, § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB auf

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eine Leistungseinschränkung für psychotherapeutische Behandlungen anzuwenden; BGH 17.3.1999 VersR 1999 745. KG 4.7.2014 VersR 2015 94, 98f. Im Überblick MünchKo-BGB/Bruns § 307 BGB Rn. 107ff. BGH 15.2.2006 VersR 2006 643, 644; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Brömmelmeyer Einl. III Rn. 86.

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Versorgung eine entscheidende Rolle.280 Die Ausgestaltung einer Krankheitskostenvollversicherung durch den VR darf auf dieser Grundlage nicht den Ersatz von Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aushöhlen, die Krankentagegeldversicherung nicht den Schutz des VN vor Verdienstausfall wegen Krankheit oder Unfall aus den Augen verlieren. Einen Verstoß gegen § 307 BGB haben Gerichte in folgenden Bestimmungen gesehen: 170 – Die Begrenzung der Kosten für psychotherapeutische ambulante Heilbehandlungen auf einen bestimmten Höchstbetrag pro Jahr281 – Eine Regelung in den AVB einer privaten Krankenversicherung, wonach die Mahnkosten bei Prämienverzug auf den Versicherten abgewälzt werden282

171

Als der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB standhaltend wurden angesehen: – Die Beschränkung auf die Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt (§ 4 Abs. 2 MB/KK)283 – Eine Beschränkung der Übernahme von Hilfsmittelkosten auf einen bestimmten Hilfsmittelkatalog284 – Eine Klausel zur Begrenzung der Kostenerstattung auf die Sätze der GOÄ285 – Eine Beschränkung der Anzahl der Kinderwunschbehandlungen286 – Eine Klausel betreffend Schulmedizin, alternative Behandlungsmethode (§ 4 Abs. 6 MB/KK)287 – Eine Klausel betreffend Behandlung durch nahe Verwandte (§ 5 Abs. 1 lit. g) MB/ KK)288 – Die Obliegenheit des VN, sich untersuchen zu lassen (§ 9 Abs. 3 MB/KK)289 Die vorstehende Auflistung soll nur einen ersten Überblick geben. Wegen der Einzel172 heiten wird auf die Kommentierung zu den §§ 192 bis 208 und diejenige der MB/KK 2009 und MB/KT 2009 verwiesen. 4. Ersetzung unwirksamer AVB-Klauseln

173

In Ergänzung zu § 203 Abs. 3 steht dem privaten Krankenversicherer ein Recht zur nachträglichen Änderung der bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB nach § 203 Abs. 4 auch dann zu, wenn eine dem Versicherungsvertrag bei Abschluss zugrunde gelegte Versicherungsbedingung durch höchstrichterliche Entscheidung oder bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden ist. Die Regelung entspricht nach Wortlaut, Zweck und inhaltlicher Ausgestaltung der entsprechenden Bestimmung für die Lebensversicherung in § 164, auf den verwiesen wird. In § 164 hat der Gesetzgeber die tragenden Grundsätze der Entscheidung des BGH in dessen grundlegendem Urteil vom 12.10.2005290 (zu § 172 Abs. 2 a.F.) übernommen. Wie der IV. Zivilsenat des BGH zutreffend dargelegt

280 281 282 283 284 285

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BGH 22.1.1992 VersR 1992 477f. LG München I 23.7.2003 VersR 2005 260. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 12. OLG Köln 23.1.1992 VersR 1992 952. LG Osnabrück 7.11.2018, 9 S 238/18 Rn. 4ff. (juris). BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 und Vorinstanz OLG Hamm 8.3.2018, I-6 U 127/16 (juris).

286 287 288 289 290

OLG Köln 12.9.2018 VersR 2019 472. OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848; OLG Köln 26.3.2001 VersR 2001 851. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576. OLG Köln 7.12.1990 VersR 1991 411. BGH 12.10.2005 VersR 2005 1565.

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Einleitung

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hat, ist von der Unwirksamkeit einer Klausel in den AVB der Lebens- oder Krankenversicherung regelmäßig eine sehr hohe Anzahl von Verträgen betroffen. Es genüge deshalb nicht, dass die vom Gesetz in dessen früherer Fassung geforderte Unwirksamkeit einer AVB-Klausel durch ein Instanzgericht festgestellt werde. Instanzgerichtliche Entscheidungen wichen im Spruchergebnis und der Begründung vielfach voneinander ab. Abschließende Rechtsklarheit schafften nur bestandskräftige Verwaltungsakte der Aufsichts- oder der Kartellbehörde bzw. eine höchstrichterliche Entscheidung. Nur ihnen lasse sich im Regelfall der Maßstab entnehmen, ob und mit welchem Inhalt eine Klauseländerung in Betracht komme. „Notwendig“ im Sinne des Gesetzes ist die Ergänzung zur Fortführung des Vertrags, 174 wenn durch die Unwirksamkeit der Bestimmung eine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke entsteht. Das setzt einmal voraus, dass die Unwirksamkeit durch eine höchstrichterliche Entscheidung oder einen bestandskräftigen Verwaltungsakt festgestellt ist und ferner, dass dadurch die Leistungspflichten und Ansprüche der Parteien des Versicherungsvertrags wesentlich betroffen sind. In einem solchen Fall ist die Ergänzung unverzichtbar. Ob die Unwirksamkeit auf einer inhaltlich unangemessenen Benachteiligung oder einem Transparenzmangel beruht, ändert nichts am Vorhandensein der dadurch entstandenen Vertragslücke. Um die Lücke nach dem ursprünglichen Regelungsplan zu schließen, ist der Vertrag zu ergänzen. Die über den Wortlaut der gesetzlichen Regelung hinaus noch in § 18 MB/KK 1994 175 sowie § 18 MB/KT 1994 formulierten Änderungsbefugnisse der Krankenversicherer finden sich aufgrund der erwähnten Entscheidungen des BGH und den Gesetzesänderungen in § 18 der aktuellen MB/KK 2009 bzw. MB/KT 2009 nicht mehr.

F. Übergangsrecht (Art. 1 und 2 EGVVG) Für die Praxis sind die Rechtsänderungen durch das VVG 2008 und das GKV-WSG erst 176 allmählich relevant geworden. Das neukodifizierte VVG ist zwar am 1.1.2008 in Kraft getreten. Von diesem Zeitpunkt an gilt es nicht, wie es die Grundregel des Übergangsrechts, der Grundsatz der Unwandelbarkeit des Schuldstatuts, eigentlich fordert, nur für solche Verträge, die nach Inkrafttreten des neuen Regelwerkes geschlossen worden sind. Abweichend legt Art. 1 Abs. 1 EGVVG fest, dass eine generelle Übergangszeit von einem Jahr ab Inkrafttreten der Neukodifikation gilt. Das bedeutet, dass für Versicherungsverträge, die bis zum 1.1.2008 geschlossen worden sind („Altverträge“), bis zum 31.12.2008 das alte Recht gilt, anschließend die Bestimmungen des neu kodifizierten VVG.291 Regelungsvorbild ist der zu Dauerschuldverhältnissen im Rahmen der Schuldrechtsmodernisierung von 2002 ergangene Art. 229 § 5 Satz 2 EGBGB.

I. Allgemeine Übergangsregeln (Art. 1 EGVVG) Allgemein hatten die Versicherungsunternehmen nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG die Befug- 177 nis, einseitig und ohne Zustimmung des VN ihre den Altverträgen zugrunde liegenden AVB nach dem in der Norm geregelten Verfahren bis zum 1.1.2009 und mit Wirkung zu diesem

291

Näher Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 2f.

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Datum an das neue Recht anzupassen, soweit sie von diesem abwichen. Dies ist zwar vielfach erfolgt, jedoch keineswegs flächendeckend. Fehlt es daran, sind die Regelungen in den Alt-AVB, die zwingenden bzw. halbzwingenden Normen des VVG widersprechen, nichtig. Für die Sanktionsregelung bei Verletzung vertraglich vereinbarter Obliegenheiten hat dies der BGH in seinem Urteil vom 12.10.2011 ausdrücklich ausgesprochen. Der VR kann deshalb bei grob fahrlässiger Verletzung vertraglicher Obliegenheiten kein Leistungskürzungsrecht gem. § 28 Abs. 2 Satz 2 geltend machen, wenn er sein Bedingungswerk insoweit nicht wirksam angepasst hat. Ihm bleibt nur die Berufung auf die Verletzung gesetzlicher Obliegenheiten und subjektiver Risikoausschlüsse, wobei die vom IV. Zivilsenat als Auffanglösung begriffenen292 Vorschriften über die Gefahrerhöhung (§§ 23f.) und die grobfahrlässige Herbeiführung des Versicherungsfalles (§ 81 Abs. 2) in der privaten Krankenversicherung keine Anwendung finden.293 Ob auch eine Bedingungsanpassung über zwingende oder halbzwingende Normen des 178 VVG hinaus auf Art. 1 Abs. 3 EGVVG gestützt werden konnte,294 ist differenziert zu betrachten. Nach der Regierungsbegründung kann eine Anpassung auf Grundlage dieser Vorschrift nur erfolgen, wenn sie aufgrund einer Änderung des vorherigen Rechts geboten ist. Das ist insb. der Fall, wenn AVB zwingenden oder einseitig zwingenden (sog. „halbzwingenden“) Vorschriften des neu kodifizierten VVG widersprechen, kann aber auch dispositives Recht betreffen.295 Ein VR durfte die VVG-Reform von 2008 allerdings nicht zum Anlass nehmen, bislang unwirksame oder umstrittene AVB zu heilen, ohne dass ein Bezug zur Neukodifikation von 2008 besteht.296 Eine solche Änderung ist nämlich nicht durch die Reform „geboten“. Entsprechend konnten die VR ihre Alt-AVB nicht völlig neu formulieren und die Verträge ohne Weiteres wortgleich an die MB/KK 2009 bzw. MB/KT 2009 anpassen. Dem steht die Intention des Gesetzgebers entgegen.297 Beweispflichtig für die Einhaltung der in Art. 1 Abs. 3 EGVVG geregelten Voraussetzungen der Bedingungsanpassung und den fristgerechten Zugang bei dem VN ist der VR.298 Abweichend von diesen allgemeinen Regelungen sieht Art. 1 Abs. 2 EGVVG für vor 179 dem 1.1.2009 eingetretene Versicherungsfälle aus Altverträgen vor, dass das VVG a.F. bis zur endgültigen Abwicklung des betreffenden Versicherungsfalls insoweit weiter gilt. Das hat den Zweck, zu verhindern, dass einheitliche Vorgänge, die unter Geltung des alten Rechts nicht vollständig zum Abschluss gekommen sind, auseinandergerissen und zwei unterschiedlichen Regelwerken unterworfen werden. Außerdem geht es darum, zu verhindern, dass es zu einer verfassungsrechtlich bedenklichen echten Rückwirkung des neuen Versicherungsvertragsrechts kommt.299 Die Norm ist vor allem für die Berufsunfähigkeits-, aber auch die Krankenversicherung wegen der typischerweise „gedehnten“ Versicherungsfälle von erheblicher Bedeutung und führt dazu, dass das VVG a.F. für einen solchen, vor dem 1.1.2009 eingetretenen Versicherungsfall noch sehr lange weiter gilt. Bei „gedehnten“ Versicherungsfällen gilt nach Art. 1 Abs. 2 EGVVG altes Recht, wenn der Eintritt des Versicherungsfalls bis zum 31.12.2008 bereits begonnen hat.300 Zum gegenteiligen Ergeb-

292 293 294 295 296

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BGH 12.10.2011 RuS 2012 9. Dazu Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 34f. So MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1214f. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118; Bruck/ Möller/Beckmann Einf. A Rn. 79. Prölss/Martin/Armbrüster Art. 1 EGVVG Rn. 26.

297 298 299 300

Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118. Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 35. MünchKo-VVG/Looschelders Art. 1 EGVVG Rn. 12; Koch RuS 2009 133, 137. MünchKo-VVG/Looschelders Art. 1 EGVVG Rn. 13; Höra RuS 2008 89, 90.

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Einleitung

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nis kann man nur gelangen, wenn man annimmt, Art. 1 Abs. 2 EGVVG habe den Sinn, bereits abgeschlossene Versicherungsfälle nach altem Recht zu behandeln.301 Das ist aber nicht der Zweck der Vorschrift. Es geht gerade darum, Vorgänge, die unter Geltung des alten Rechts nicht vollständig zum Abschluss gekommen sind, einem einheitlichen Regelungsregime zu unterwerfen.302 Zur Abwicklung gehören nicht nur die unmittelbaren Rechtsfolgen des Versicherungs- 180 falles, wie etwa ein Rücktritt des VR, sondern auch Fragen wie der Übergang von Ausgleichsansprüchen nach § 86303 oder die Wahl des Gerichtsstandes in Fällen des § 215.

II. Sonderregeln für die Krankenversicherung Neben diesen allgemeinen Bestimmungen des Übergangsrechts sieht Art. 2 Nr. 2 EGVVG eine Sonderregelung für die Krankenversicherung vor. Darin hat der Gesetzgeber zum einen angeordnet, dass die §§ 192 bis 208 seit dem 1.1.2008 auch für Altverträge gelten. Zugleich wird der VR ermächtigt, seine AVB an das neue Recht anzupassen, um die Rechtsänderungen im Bedingungswerk nachzeichnen zu können. Das ermöglicht u.a. eine gemeinsame Beobachtung und Kalkulation von Alt- und Neuverträgen. Dies hielt der Reformgesetzgeber für wichtig, um die Belange der versicherten Personen zu wahren und die Erfüllbarkeit der bestehenden Krankenversicherungsverträge zu gewährleisten.304 Das Anpassungsrecht des VR nach Art. 2 Nr. 2 EGVVG steht unter der Bedingung, dass der VR den VN über die geänderten AVB und Tarifbestimmungen unterrichtet hat, und zwar inhaltlich derart, dass dem VN die Unterschiede zum bisher geltenden Recht deutlich werden, zeitlich spätestens einen Monat bevor die Änderungen wirksam werden und formal in Textform gem. § 126b BGB. Das ist eine Parallelregelung zu Art. 1 Abs. 3 EGVVG. Diese ist sachlich geboten, da es sich bei Art. 2 Nr. 2 EGVVG eben auch um ein besonderes Bedingungsanpassungsrecht handelt.305 Der etwas unglückliche Wortlaut des Art. 2 Nr. 2 EGVVG verdunkelt, dass die §§ 192 bis 208 unabhängig davon, ob der VN unterrichtet worden ist oder nicht, für Altverträge Geltung beanspruchen.306 Die Unterrichtung hat nur AGB-rechtliche Bedeutung. Der Gesetzeswortlaut des Art. 2 Nr. 2 EGVVG scheint auch insoweit sprachlich missglückt, als schließlich auch das EGVVG erst zum 1.1.2008 in Kraft getreten ist. Vor diesem Zeitpunkt fehlte eine hinreichende Rechtsgrundlage. Die Mitteilung konnte deshalb nicht vor dem 1.1.2008 erfolgen. Dass der Gesetzgeber keine Rückwirkung auf den 1.1.2008 wollte, belegt der Gesetzeswortlaut in Bezug auf das Wirksamwerden der Erklärung. Auch inhaltlich ist Art. 2 Nr. 2 EGVVG misslungen. Als der Reformgesetzgeber diese Übergangsregel schuf, hatten sich die Bestimmungen über die Krankenversicherung gegenüber dem alten Recht nur unwesentlich verändert. Das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) war noch nicht in Kraft

301 302 303 304

So Marlow/Spuhl Rn. 1512. Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 1 EGVVG Rn. 18. BGH 1.4.2011, V ZR 193/10 (juris). Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 118f.; dazu Bruck/Möller/Beckmann Einf. A Rn. 98; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 3.

305 306

Prölss/Martin/Armbrüster Art. 2 EGVVG Rn. 3. Bruck/Möller/Beckmann Einf. A Rn. 98; MünchKo-VVG/Looschelders Art. 2 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 5.

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getreten. Es schien daher naheliegend, eine Kalkulation von Alt- und Neuverträgen nach einheitlichen Grundsätzen zu ermöglichen. Nach Inkrafttreten des GKV-WSG, das die §§ 192f. grundlegend umgestaltet hat, verflüchtigte sich die ursprüngliche Ratio des Art. 2 Nr. 2 EGVVG. Es ist es dennoch bei der ursprünglichen Übergangsregelung geblieben. Zudem bleibt es für Bestimmungen des Allgemeinen Teils, soweit sie Krankenversicherungsverhältnisse betreffen, im Übergangszeitraum bei der Grundregel des Art. 1 Abs. 1 EGVVG bzw. dem Anpassungsrecht des VR nach Art. 1 Abs. 3 EGVVG.307 Eine solche Rechtsspaltung für Versicherungsverträge, die – wenn auch nur für die Dauer eines Jahres – teils neuem und teils altem Recht unterliegen, ist misslich. Das gilt umso mehr, als sich in der Krankenversicherung damit das gesamte Obliegenheitenrecht im Übergangszeitraum noch nach altem Recht richtet. Eine weitere besondere Übergangsvorschrift für das Recht der privaten Krankenversiche185 rung enthält Art. 7 EGVVG. Sie betrifft den 2013 durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Betragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013308 mit Wirkung vom 1.8.2013 eingeführten Notlagentarif des § 193 Abs. 6, 7. Die im Schrifttum kritisch aufgenommene309 Vorschrift des Art. 7 EGVVG soll klarstellen, dass nur diejenigen VN und versicherten Personen als im Notlagentarif versichert gelten, deren Verträge zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelungen zum Notlagentarif bereits ruhend gestellt sind.310 Zu Einzelheiten siehe § 193 Rn. 92ff.

§ 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers (1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten. (2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. (3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere 1. die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen;

307

308 309

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 2 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 2 EGVVG Rn. 4; Höra RuS 2008 89, 95. BGBl. 2013 I 2423, 2426. Vgl. nur Mandler VersR 2014 167, 169 („bedenklich“).

60 https://doi.org/10.1515/9783110248821-002

310

Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 10; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 1; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1.

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

2. die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; 3. die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1; 4. die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen; 5. die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern. (4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten. (5) 1Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. 2Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht. (6) 1Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). 2Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. 3Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt. (7) 1Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. 2Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. (8) 1Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. 2Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. 3Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. 4Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist. Schrifttum Adam Der Klinik-Card-Vertrag – Rechtsnatur und Rechtsfolgen, NJW 2011 7; Aschhoff Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherer bei künstlicher Fortpflanzung (2011); Boetius Notwendige Heilbehandlung und Bedingungsanpassung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1431; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Demographiefestigkeit und Reformfähigkeit der privaten Krankenversicherung, in Rolfs Sozialrecht für ein längeres Leben, 2013 127; Correll Im falschen Körper, NJW 1999 3372; Eberbach Die

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§ 192

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Verbesserung des Menschen – Tatsächliche und rechtliche Aspekte der wunscherfüllenden Medizin, MedR 2008 325; Egger Medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung – Erstattungsprobleme in der privaten Krankenversicherung, VersR 2009 1320; ders. Medizinische Notwendigkeit in der privaten Krankheitskostenversicherung – Ein Repetitorium – Zugleich Anmerkung zum Urteil des OLG Köln vom 8.10.2010 (20 U 191/09), VersR 2011 252 mit Anm. von Hütt VersR 2011 705; Fortmann Krankheitskostenversicherung und Krankenhaustagegeldversicherung 6. Aufl. 2015; Fricke Anspruchstypen und Klagemöglichkeiten des VN in der privaten Krankenversicherung, VersR 2013 538; Gedigk/Zach Die Kostenerstattung der LASIK-Behandlung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2008 1043; Göbel/Köther Der „Regress des Krankenversicherers“ – Prozessuale Besonderheiten: Aktiv- und Passivlegitimation bei der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2013 1084; Grobenski/von der Schulenburg/Schmidtke Schwangerschaftsbezogene prädiktive Gentests als Leistung in der privaten Krankenversicherung, MedR 2010 387; Haberstroh Grundfragen und aktuelle Probleme des privatärztlichen Gebührenrechts, VersR 2000 538; Heyers Effiziente Prüfung und Bestimmung des Leistungsumfangs der Krankenversicherung vor Beginn von medizinischer Diagnostik und Therapie, VersR 2016 421; Hütt Zur Erstattung der Kosten für Physiotherapiedienstleistungen durch den privaten Krankenversicherer – Zur Beweislast, wenn Ortsüblichkeit der Beträge strittig ist, VersR 2003 232; ders. Zur Auslegung der MB/KK VersR 2003 981; ders. Zur Frage der Erstattungsfähigkeit der Kosten einer LASIK-Operation, VersR 2007 1402; Kalis Umfang der erstattungsfähigen Leistungen seitens eines privaten Krankenversicherers, VersR 2004 456; Krumscheid Kostenerstattungsansprüche des Versicherten für die Durchführung künstlicher Befruchtungen im Rahmen der privaten Krankenversicherung, RuS 2006 265; Mandler Die Aufrechnung im System der privaten Krankenversicherung, 2016; ders. Der neue Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG, VersR 2013 1104; Marlow/Spuhl Aktuelles aus Rechtsprechung und VVG-Reform zum Begriff der medizinischen Notwendigkeit in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2006 1334; Patt Zur Kostenerstattung des Versicherers bei zahnärztlicher Behandlung, VersR 1997 221; Präve Versicherungsbedingungen und AGB-Gesetz (1998); ders. Private Pflegeversicherung – „stillschweigender“ Vertragsabschluß – Zustandekommen, VersR 1998 1101; Rauscher Die Insolvenz des VN in der privaten Krankenversicherung, VersR 2014 295; Rehmann/Vergho Das auffällige Missverhältnis i.S.d. § 192 Abs. 2 VVG – Wiederbelebung eines vernachlässigten Mittels zur Kostendämpfung in der privaten Krankenversicherung, VersR 2015 159; Reinhard Der Auskunftsanspruch des Versicherungsnehmers gem. § 192 Abs. 8 VVG über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen in der Krankenversicherung, FS E. Lorenz (80) 2014 369; Rinke/Balser Selbständiges Beweisverfahren bei Streit über die medizinische Notwendigkeit einer vorgesehenen Heilbehandlung – zulässig?, VersR 2009 188; Rogler Die Wiederentdeckung des Übermaßverbots in der privaten Krankenversicherung – § 192 Abs. 2 VVG, VersR 2009 573; Schäfer Das Produkt Krankheitskostenvollversicherung, VersR 2010 1525; Schoenfeld/Kalis Rechtliche Rahmenbedingungen des Gesundheitsmanagements in der Privaten Krankenversicherung, VersR 2001 1325; Schünemann Gesundheitsrestitution oder Schadenersatz? Deckungszusage und Vorfinanzierung in der Privaten Krankenversicherung, RuS 2010 397; Theodoridis Kostenerstattungsanspruch des Versicherungsnehmers bei ärztlicher Fachgebietsüberschreitung, NJW 2000 2719; Thies Die Auswirkungen von AIDS im Privatversicherungsrecht (1991); Waldkirch Kostenerstattung für Maßnahmen der assistierten Reproduktion in der privaten Krankenversicherung, VersR 2020 321; Werber Versicherungsrechtliche Fragen um AIDS, ZVersWiss 80 (1991) 187.

Übersicht Rn. A. Normgeschichte . . . . . . . . . . . B. Normzweck . . . . . . . . . . . . . C. Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3 und 7) . . . . . . . . I. Anwendungsbereich . . . . . . . . . II. Leistungsmerkmale . . . . . . . . . . 1. Vertraglicher Umfang . . . . . . . 2. Versicherungsfall . . . . . . . . . a) Krankheit . . . . . . . . . . . b) Unfallfolgen . . . . . . . . . . c) Schwangerschaft und Entbindung

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Rn. d) Heilbehandlung . . . . . . . . e) Medizinische Notwendigkeit . . III. Beschränkung der Leistungspflicht (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . . 1. Verhältnis zu § 192 Abs. 1 und zur Übermaßbehandlung . . . . . . . 2. Auffälliges Missverhältnis . . . . . a) Begriff in anderen Rechtsgebieten b) Autonomes Begriffsverständnis in § 192 Abs. 2 . . . . . . . . . c) Feststellung des Missverhältnisses

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

Rn.

IV.

V. D. I. II. III. IV.

V. E. I. II.

d) Auffälligkeit . . . . . . . . . . . e) Altverträge . . . . . . . . . . . . f) Missbräuche jenseits des § 192 Abs. 2 . . . . . . . . . . . . . . Zusatzdienstleistungen (Absatz 3) . . . . 1. Beratung über Gesundheitsleistungen und deren Anbieter (Nr. 1) . . . . 2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen (Nr. 2) . . . . 3. Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3) . . . . . . . . . . 4. Unterstützung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen (Nr. 4) . . . . . . . . . . . . . 5. Direktabrechnung mit Leistungserbringern (Nr. 5) . . . . . . . . . . Direktanspruch der Leistungserbringer bei Basistarifversicherten (Absatz 7) . Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4) . . . . . . . . . . . . . . . Grundfragen . . . . . . . . . . . . . . Verhältnis zur Krankheitskostenversicherung . . . . . . . . . . . . . . . Eintritt des Versicherungsfalles . . . . . Leistungspflicht des VR . . . . . . . . . 1. Stationäre Heilbehandlung . . . . . . 2. Behandlungsort . . . . . . . . . . . 3. Übermaßbehandlung . . . . . . . . . Beweisfragen . . . . . . . . . . . . . Krankentagegeldversicherung (Absatz 5) Zweck und Rechtsnatur . . . . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . . . . . . 1. Versicherungsfall . . . . . . . . . . a) Krankheit oder Unfall . . . . . . . b) Arbeitsunfähigkeit . . . . . . . . c) Verdienstausfall . . . . . . . . . .

Rn.

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III. IV.

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F. I. II. III. IV.

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G. I. II. III.

IV. V. VI. H. I. I. II. III. J.

2. Beginn und Ende des Versicherungsfalls . . . . . . . . . . . . 3. Leitbildfunktion und Inhaltskontrolle der MB/KT 2009 . . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . Verfahrensfragen, Beweislast . . . . 1. Beweislast . . . . . . . . . . . 2. Feststellungsklage, zukünftige Leistung . . . . . . . . . . . . 3. Einstweilige Verfügung . . . . . Pflegeversicherung (Absatz 6) . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . Versicherungsfall . . . . . . . . . Übermaßverbot (Satz 2) . . . . . . Verhältnis zur Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI (Satz 3) . . . Auskunftsanspruch (Absatz 8) . . . Hintergrund . . . . . . . . . . . . Anspruchsinhaber . . . . . . . . . Voraussetzungen des Auskunftsanspruchs . . . . . . . . . . . . . 1. Anforderungen an den Versicherungsvertrag . . . . . . . . . . 2. Zeitpunkt des Auskunftsbegehrens 3. Kostenschwelle . . . . . . . . . Inhalt des Auskunftsanspruchs . . . Form und Frist . . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . Prozessuales . . . . . . . . . . . . Darlegungs- und Beweislast . . . . Feststellungsklage . . . . . . . . . Einstweiliger Rechtsschutz . . . . . Vollstreckungsrecht . . . . . . . .

. . 125 . . . .

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A. Normgeschichte Trotz ihrer großen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Bedeutung war die private 1 Krankenversicherung lange Zeit gesetzlich nicht geregelt. Erst im Jahre 1994 fand sie durch das 3. DurchfG/EWG zum VAG Eingang in das VVG. In § 178b a.F. wurden die Beschreibungen der Hauptleistungspflichten des VR aus den bis dahin aufsichtsbehördlich genehmigten AVB in Gesetzesrecht überführt.1 Der Reformgesetzgeber von 2008 übernahm § 178b a.F. zunächst inhaltlich unverändert in § 192 Abs. 1, 3, 4 und 6 Satz 1 in das neukodifizierte VVG. Sprachlich nahm er einige Anpassungen vor. So bestimmt § 192 Abs. 1, dass der VR die Aufwendungen „zu erstatten hat“ – in § 178b a.F. war noch von einem „Haften“ des VR die Rede. Gemeint ist jeweils das Gleiche. Der Hinweis auf die Pflegepflichtversicherung in § 192 Abs. 6 Satz 3 war in § 178b a.F. nicht enthalten. Er ist allerdings rein redaktionell-klarstellender Natur. Absatz 6 Satz 2 wurde mit Wirkung zum

1

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 103f.; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 7; Hütt VersR 2003 981, 983.

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§ 192

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1.1.2008 neu eingefügt. Schon daran zeigt sich, dass sich das VVG-Reformgesetz von 2007 nicht darauf beschränkte, § 178b a.F. zu übernehmen. Neu hinzugefügt wurden weiterhin die Absätze 2 und 3, welche die Leistungspflichten des VR in der Krankheitskostenversicherung näher ausgestalten. In Absatz 2 spricht das Gesetz jetzt die Problematik der Übermaßvergütung an. Es handelt sich um eine Reaktion auf eine Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2003 (dazu Rn. 8), die der Gesetzgeber in ihren Auswirkungen auf die Fähigkeit des VR, auf das Abrechnungsverhalten der Leistungserbringer einzuwirken und dadurch Kostenkontrolle zu betreiben, als verfehlt ansah. Absatz 3 greift die Vorschläge der VVG-Reformkommission zu Managed-Care-Pro2 grammen auf. Die Norm stellt zugleich klar, dass managed care als sog. „Hilfsgeschäft“ kein versicherungsfremdes Geschäft i.S.d. § 15 Abs. 1 VAG ist.2 Im Rahmen der Gesundheitsreform von 2007 wurde mit Wirkung zum 1.1.2009 § 192 durch Art. 11 VVGReformG der heutige Absatz 7 (ursprünglich als § 178b Abs. 1a a.F.) hinzugefügt. Im Jahre 2013 kam Absatz 8 hinzu.3 Mit Wirkung zum 1.5.2013 regelt er einen zuvor aus Treu und Glauben hergeleiteten4 Anspruch des VN auf Auskunft gegenüber dem VR, mittels dessen der VN bereits vor Vornahme einer Heilbehandlung klären lassen können soll, in welcher Höhe der VR voraussichtlich die Kosten der Behandlung tragen wird.5

B. Normzweck 3

§ 192 legt in den Absätzen 1 sowie 4 bis 6 den vertragstypischen Inhalt und den Umfang für verschiedene Grundtypen der privaten Krankenversicherung fest: die Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3), die Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4), die Krankentagegeldversicherung (Absatz 5) und die Pflegekrankenversicherung (Absatz 6). Aus dem Regelungszusammenhang ergibt sich zudem, dass der Begriff der Krankenversicherung in den §§ 192–208 jeweils sämtliche dieser Erscheinungsformen erfasst, wenn nicht etwas anderes bestimmt ist.6 Die Leistungsbeschreibungen in den Absätzen 1, 4 bis 6 formulieren kein übergreifendes 4 gesetzliches Leitbild der privaten Krankenversicherung. Wenn der Gesetzgeber – im Zusammenhang mit dem Aufgreifen des Managed-Care-Gedankens in Absatz 3 – von einem „Leitbild der Krankenversicherung“ spricht,7 sind damit nicht die Leistungsbeschreibungen in Absatz 1, 4 bis 6 gemeint,8 sondern, wie sich aus dem Wortlaut der Begründung ergibt, das Bestehen ergänzender Leistungspflichten des VR neben der reinen Kostenerstattung. Die Absätze 1, 4 bis 6 enthalten keine verbindlichen Vorgaben an die Produktgestaltung durch den VR.9 Das ergibt sich schon aus dem Hinweis auf den „vereinbarten Umfang“ im Gesetzeswortlaut. Der genaue Inhalt des Leistungsversprechens, das der VR gibt, ist dem-

2

3 4 5 6

Brand/Baroch Castellvi/Brand § 15 Rn. 31; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 73. Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften vom 24.4.2013 BGBl. I 2013 932. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77a; näher Schünemann RuS 2010 397. Dazu auch Mandler VersR 2013 1104. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 1.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 55. So aber Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 7 und Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 1. Boetius PKV § 192 Rn. 2; Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 192 Rn. 1.

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Vertragstypische Leistungen des Versicherers

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nach den AVB und den Tarifbestimmungen des jeweiligen Vertrages zu entnehmen. Der Verzicht auf ein gesetzliches Leitbild geht auf eine Empfehlung der VVG-Reformkommission zurück, die besorgt war, ein solches Leitbild könnte die Freiheit der Versicherungsunternehmen in der Produktgestaltung und die bedarfsgerechte Fortentwicklung des Versicherungsschutzes in der privaten Krankenversicherung beeinträchtigen.10 Dem privaten Krankenversicherer steht es daher frei, eine Angebotspalette nach eigenem Belieben zu entwickeln, die vom sehr eingeschränkten Leistungsspektrum eines Minimaltarifs bis hin zu „Luxustarifen“ reichen kann, welche ein komfortables Behandlungsumfeld oder besondere Behandlungsmethoden (z.B. traditionelle chinesische Medizin) umfassen. § 192 Abs. 1, 4 bis 6 binden den VR auch nicht an das Geldleistungsprinzip. Wenn er 5 dies für sinnvoll hält, kann er sogar das in der GKV geltende Sachleistungsprinzip ganz oder für Teilbereiche des Leistungsspektrums für seine Versicherten einführen.11 Dabei sind allerdings die Grenzen des AGB-Rechts zu beachten (s.u. Rn. 23). Der VR ist durch die typisierenden Beschreibungen der Absätze 1, 4 bis 6 nicht daran 6 gehindert, ganz anders geartete Krankenversicherungsprodukte auf den Markt zu bringen, die sich nicht an den Vorgaben des § 192 messen lassen müssen. Das folgt daraus, dass § 192 nicht im Katalog der einseitig zwingenden Vorschriften des § 208 enthalten ist. In seiner gesetzlichen Ausformulierung wirkt § 192 trotzdem inhaltsgestaltend. Bei Abweichungen ist sorgfältig zu prüfen, ob nicht eine Abweichung von „wesentlichen Grundgedanken“ i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB vorliegt.12 Insoweit ist vor allem die Formulierung des Versicherungsfalles von Belang. Ebenso ist bei einer Abweichung vom Krankheitsbegriff (unten Rn. 25ff.) zu untersuchen, ob dadurch nicht der Vertragszweck gefährdet wird und damit ein Verstoß gegen § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB vorliegt. Eine Gefährdung des Vertragszweckes liegt dann vor, wenn der VR Leistungsbegrenzungen vorsieht, die den Vertrag seinem typischen Gegenstand nach aushöhlen und in Bezug auf das versicherte Risiko zwecklos machen.13 Das wird nur ganz ausnahmsweise der Fall sein, ist aber vorstellbar, wenn der Versicherungsschutz für die Behandlung bestimmter Krankheiten ganz ausgeschlossen (z.B. lebensbedrohliche Erkrankungen) oder wesentlich beschränkt wird (z.B. Beschränkung von Psychotherapie auf 30 Sitzungen während der gesamten Vertragsdauer14).15 Auch Risikoausschlüsse für Heilbehandlungen, die auf Epidemien oder Pandemien zurückgehen, würden den Vertragszweck einer Krankheitskostenversicherung gefährden. Insoweit AVB auf § 192 verweisen oder dessen Wortlaut übernehmen, hat dies Aus- 7 wirkungen auf die Auslegung. Teilweise wird vertreten, solche AVB seien nicht – wie üblich16 – nach den Verständnismöglichkeiten eines vernünftigen Durchschnitts-VN ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse auszulegen, sondern objektiv wie das Gesetz selbst.17 Der BGH sieht dies anders.18 Er will AVB auch dann nach dem Verständnis des

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E. Lorenz Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (2004) 16f. und darauf aufbauend Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 4. Boetius PKV § 192 Rn. 2; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 1. BGH 19.11.1997 VersR 1998 175, 176; BGH 25.7.2012, IV ZR 201/10 Rn. 18 (juris); BGH 11.2.2009 VersR 2009 533 Rn. 21; BGH

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19.5.2004 VersR 2004 1035, 1036; Wolff/Lindacher/Pfeiffer/Reiff AGB-Recht, Klauseln Rn. V 172. BGH 17.3.1999 VersR 1999 748. Boetius PKV § 192 Rn. 11. Dazu Präve AGB Rn. 268. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 1; Präve AGB Rn. 276. BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 211 = VersR 1996 1224, 1225.

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Durchschnitts-VN auslegen, wenn diese dispositives Gesetzesrecht wiedergeben. Dem ist zu widersprechen. Schon die Rechtssicherheit gebietet einen Gleichlauf der Auslegung, wenn der klauselverwendende VR ersichtlich keine eigene Begrifflichkeit schafft, sondern sich an eine Begrifflichkeit anlehnt, der vom Gesetzgeber und den Gerichten eine bestimmte Prägung gegeben worden ist. In Absatz 2 ist eine Beschränkung der Leistungspflicht des VR in der Krankheitskosten8 versicherung für den Fall geregelt, dass die Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Damit hat der Gesetzgeber auf die sog. „Alpha-Klinik-Entscheidung“ vom 12.3.2003 reagiert, in welcher der IV. Zivilsenat des BGH es unter Aufgabe seiner vorherigen Rspr. abgelehnt hat, eine Kostenbegrenzung im Wege der Auslegung des Begriffes der „medizinischen Notwendigkeit“ in den §§ 1 Abs. 2 und 5 Abs. 2 MB/KK 76/94 vorzunehmen.19 Bis zu dieser Entscheidung war in Rechtsprechung20 und Literatur21 weitgehend unumstritten, dass der Begriff der notwendigen Heilbehandlung in § 1 Abs. 2 MB/ KK 94 ebenso wie der Begriff der Übermaßbehandlung in § 5 Abs. 2 MB/KK 94 ein Übermaßverbot dahingehend beinhalteten, dass der VR die von ihm zu tragenden Kosten auf das notwendige Maß reduzieren könne. Die erstattungsfähigen Kosten sollten durch im Hinblick auf den Heilungserfolg gleichwertige kostengünstigere Behandlungsmaßnahmen – nicht notwendig die kostengünstigste – begrenzt werden. Leistungskürzungen erfolgten dann, wenn die durchgeführte Maßnahme erheblich kostenintensiver war als eine andere vergleichbare Methode.22 Mit der Vorschrift des § 192 Abs. 2 wollte der Gesetzgeber die Rechtslage vor der Entscheidung des BGH wiederherstellen und dem VR zumindest eine eingeschränkte Kostenkontrolle durch den Ausschluss einer Übermaßvergütung ermöglichen.23 Das Versichertenkollektiv hat kein Interesse daran, unnötig hohe Behandlungskosten ersetzen zu müssen.

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Ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot, wie es mit § 12 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung gilt, wollte der Reformgesetzgeber aber – entgegen einem Vorschlag der VVG-Reformkommission24 – nicht anordnen.25 Dieses „privatversicherungsrechtliche Wirtschaftlichkeitsgebot“ hätte vorgesehen, dass die Leistungspflicht des VR auch dann entfallen wäre, wenn der VN aus mehreren gleichgeeigneten Maßnahmen nicht diejenige wählt, welche die geringsten Kosten verursacht. Dass er diesen Vorschlag nicht aufgenommen hat, begründet der Reformgesetzgeber damit, dass es dem VR freistehe, ein solches Wirtschaftlichkeitsgebot in AVB vorzusehen. Praktisch Gebrauch machen lässt sich von dieser Möglichkeit freilich nicht. Der erste VR, der in Abweichung vom bestehenden

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BGH 12.3.2003 BGHZ 154 154 = VersR 2003 581 m. Anm. Prölss und Hütt VersR 2003 981. Vgl. etwa BGH 30.11.1977 VersR 1978 267; OLG Düsseldorf 7.5.1996 VersR 1997 217, 218. Vgl. etwa Prölss/Martin/Prölss27 § 1 MB/KK Rn. 51 und § 5 MB/KK Rn. 17f. mit weiteren Nachweisen; Bach/Moser/Schoenfeldt/Kalis3 § 1 MB/KK Rn. 50. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 71. Hinweis des Rechtsausschusses zu § 192 Abs. 2, BTDrucks. 16/5862 S. 100; dazu MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 9.

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§ 186 Abs. 3 VVG-E; vgl. E. Lorenz Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts (2004) 266 und 407f. Begr. RegE BT-Drucks. 16/3945 S. 110; LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015, 8 O 3675/13 Rn. 50 (juris); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 62; Rehmann/ Vergho VersR 2015 159, 160.

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Marktstandard ein Wirtschaftlichkeitsgebot einführen würde, müsste mit einem deutlichen Verlust an Marktanteilen rechnen. Ein Wirtschaftlichkeitsgebot in der PKV läuft nämlich dem berechtigten Interesse der Versicherten an der Kostenerstattung innerhalb eines vertretbaren Korridors zuwider. Der kollektiven Einführung eines Wirtschaftlichkeitsgebotes über die gesamte Marktbreite steht das Wettbewerbsrecht entgegen. Absatz 2 findet aufgrund des Verweises in § 192 Abs. 6 Satz 2 auch in der Pflegekostenversicherung Anwendung. Absatz 3 enthält eine nicht abschließende Aufzählung von Dienstleistungen, die Gegenstand einer Krankheitskostenversicherung sein können. Dieser Katalog verfolgt zwei verschiedene Zwecke. Zum einen geht es darum, klarzustellen, dass die private Krankenversicherung im Leistungsspektrum nicht länger auf den reinen Kostenersatz beschränkt bleibt, wodurch sich der Gesetzgeber eine Steigerung der medizinischen Behandlungsqualität erhofft.26 Zum anderen zeigt sich in Absatz 3 – wie in Absatz 2 –, dass der Gesetzgeber eingesehen hat, dass auch in der privaten Krankenversicherung Mittel der Kostensteuerung erforderlich sind. Beide Ziele fließen in sog. „Managed-Care“-Programmen zusammen. Dadurch, dass Absatz 3 die dort aufgeführten Zusatzleistungen beratender und unterstützender Natur dem Bereich der Krankenversicherung zuordnet, macht die Vorschrift deutlich, dass ein VR, der sie anbietet, nicht etwa versicherungsfremde Geschäfte i.S.d. § 15 Abs. 1 VAG betreibt oder gegen den Spartentrennungsgrundsatz aus § 8 Abs. 4 Satz 2 VAG verstößt.27 Weiterhin folgt aus § 192 Abs. 3, dass die Aufwendungen für die Zusatzdienstleistungen als Schadenskosten i.S.v. § 6 KVAV in die Versicherungsprämie einkalkuliert werden dürfen. Vor Inkrafttreten des § 192 Abs. 3 stellten Zusatzdienstleistungen ein reines Serviceangebot des VR ohne Rechtsanspruch des VN dar, so dass entstehende Aufwendungen zu Lasten der allgemeinen Verwaltungs- oder der Schadensregulierungskosten gingen.28 Schließlich zeigt § 192 Abs. 3, dass das Angebot von „Managed-Care“-Dienstleistungen grds. auch dann mit den Vorgaben des AGB-Rechts übereinstimmt, wenn es für den VN mit höheren Prämien verbunden ist.29 Absatz 7 begründet bei Basistarifversicherten einen Direktanspruch für Leistungserbringer gegen den Krankenversicherer. Dieser Anspruch ist ein Ausgleich für die Behandlungspflicht auf dem Erstattungsniveau des Basistarifs, dem Vertragsärzte der Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. der Kassenärztlichen Bundesvereinigung nach dem Sicherstellungsauftrag aus § 75 Abs. 3a SGB V unterliegen.30 Absatz 6 Satz 1 überführt die Regelungen zur privaten Pflegeversicherung inhaltlich unverändert aus dem alten VVG (§ 178b Abs. 4 a.F.) in das VVG 2008. Satz 2 erstreckt die neue Regelung des Verbots der Übermaßvergütung aus Absatz 2 auf die freiwillige Pflegeversicherung nach Absatz 6. Absatz 8 regelt einen flankierenden Auskunftsanspruch des VN. Ausweislich der Regierungsbegründung dient dieser dazu, es dem VN vor Vornahme einer Heilbehandlung zu ermöglichen, zu klären, inwieweit der VR voraussichtlich die Kosten der Behandlung tragen wird. Das soll ihn – insb. bei teuren Heilbehandlungen – davor bewahren, dass die Unsicherheit im Hinblick auf die Übernahme der Kosten durch den VR zusätzlich zu

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 139; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 1; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 2; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 59. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 87; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 3; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 59. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 3. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 3. Vgl. dazu BTDrucks. 16/3100 S. 206; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 221; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 4.

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gesundheitlichen Belastungen führt.31 Vorbild der Regelung sind Vorschriften auf dem Gebiet der gesetzlichen Krankenversicherung, nach denen vor Beginn einer Behandlung vorgelegte Unterlagen dahin gehend zu prüfen sind, ob Zuschüsse bewilligt werden können (z.B. § 87 Abs. 1a SGB V).32

C. Krankheitskostenversicherung (Absätze 1 bis 3 und 7) I. Anwendungsbereich 14

Anders als die GKV, in welcher die Versicherten einen Anspruch auf medizinische Versorgung haben, dient die private Krankheitskostenversicherung dazu, eine finanzielle Absicherung gegenüber den Kosten zu schaffen, die mit Heilbehandlungen verbunden sind. Grundlage der Absicherung ist ein privatrechtlicher Vertrag zwischen dem VR und dem VN (näher Einleitung Rn. 121ff.). Das gilt auch für den sog. Basistarif (dazu § 193 Rn. 54ff.). Auf Grundlage dieses Vertrages hat der VN einen Anspruch darauf, vom VR diejenigen Kosten erstattet zu bekommen, die ihm durch eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen entstanden sind. Das zeigt, dass es sich bei der Krankheitskostenversicherung um eine Passivenversicherung33 handelt. Versicherungsschutz besteht allerdings nur für die finanziellen Folgen der Inanspruchnahme von Maßnahmen der Heilbehandlung. Schutz vor Schäden an der geistigen oder körperlichen Unversehrtheit selbst gewährt die Krankheitskostenversicherung nicht. Daraus folgt, dass es keinen Anspruch des VN auf materiellen oder immateriellen Schadensersatz („Schmerzensgeld“) geben kann, wenn der VR seine Pflichten aus § 192 Abs. 1 verletzt.34 Es besteht weiterhin Einigkeit dahin, dass die Krankheitskostenversicherung eine Schadensversicherung35 ist – mit der Folge, dass Ersatzansprüche nach §§ 86 Abs. 1 Satz 1, 194 Abs. 2 übergangsfähig sind. § 192 Abs. 1 bis 3 gelten für sämtliche Formen der Krankheitskostenversicherung – 15 unabhängig davon, ob sie substitutiv oder nicht substitutiv ist, nach Art der Lebens- oder der Schadensversicherung kalkuliert, Einzel- oder Gruppenversicherung. § 192 Abs. 7 gilt nur in der Krankheitskostenversicherung im Basistarif. Was den räumlichen Anwendungsbereich anbelangt, finden die Absätze 1 bis 3 und 7 16 grds. auf Heilbehandlungen im Geltungsbereich des Grundgesetzes Anwendung. Ausnahmsweise können auch Heilbehandlungen im Ausland erfasst sein, wenn nach dem Bedingungswerk Versicherungsschutz „während vorübergehender Reisen bis zu sechs Wochen“ gewährt wird.36 Wie lang die gesamte Reise insgesamt dauern soll, ist dabei unerheblich. Das Musterbedingungswerk greift dies in § 1 Abs. 6 MB/KT 2009 auf.

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Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13 unter Berufung auf Ausführungen des Petitionsausschusses BTDrucks. 17/2449 Petition 4-16-07761-031146. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 582; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6.

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OLG Köln 21.5.2003 NJW-RR 2003 1609, 1610; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4. BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138; OLG Saarbrücken 26.6.2012 VersR 2013 223; Boetius PKV § 192 Rn. 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 16; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 4; Göbel/Köther VersR 2013 1084. BGH 10.10.2007 VersR 2008 64.

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II. Leistungsmerkmale Ob die Kosten, die dem VN entstehen, vom Krankenversicherer vollständig erstattet 17 werden, hängt von der jeweiligen vertraglichen Vereinbarung zwischen den Parteien ab. Insoweit werden drei Grundtypen von Krankenversicherungsverträgen unterschieden:37 die Vollversicherung (mit und ohne Selbstbeteiligung), die Teilversicherung (welche nur bestimmte Gebiete der Heilbehandlung erfasst, z.B. stationäre Behandlungen) und die Ergänzung zur Beihilfe. Sonstige Leistungen können nach § 192 Abs. 3 hinzukommen. Die Krankheitskostenversicherung kann als substitutive Krankenversicherung (dazu § 195 Rn. 1ff.) ausgestaltet werden, mit der Folge, dass sie den im SGB V niedergelegten Krankenversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzt. 1. Vertraglicher Umfang Um Aufwendungen, welche der VR erstatten muss, handelt es sich, wenn der VN 18 Verbindlichkeiten gegenüber Leistungserbringern (z.B. Arzt oder Krankenhaus) eingegangen ist, die kausal darauf beruhen, dass der Versicherungsfall eingetreten ist.38 Anders als in der GKV, die ihre Leistungen regelmäßig als Sachleistungen zur Verfügung stellt, schließt der VN bzw. der Versicherte in der privaten Krankenversicherung einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer (z.B. Arzt oder Krankenhaus), aus dem er selbst verpflichtet wird. Abrechnungsgrundlage sind die jeweils einschlägigen Gebührenordnungen (z.B. GOÄ bzw. GOZ) bzw. bei stationärer Behandlung das KHEntG. Eine Verbindlichkeit liegt dann vor, wenn ein Leistungserbringer begründet eine Rech- 19 nung über einen fälligen Anspruch gestellt hat.39 Fällig wird der Anspruch des Leistungserbringers gegen den VN bereits dann, wenn seine Abrechnung den Anforderungen des § 12 GOÄ (bzw. den entsprechenden Bestimmungen der anderen Vergütungsordnungen) entspricht.40 Ist die Abrechnung des Leistungserbringers nicht mit den Bestimmungen der Gebührenordnungen vereinbar, handelt es sich nicht um einen wirksamen Vergütungsanspruch mit der Folge, dass der VR nicht zur Erstattung verpflichtet ist.41 Muss der VR leisten, erfolgt seine Erstattung als Geldleistung an den VN. Grundsätzlich ist der VR nachleistungspflichtig.42 Das bedeutet, dass der VN die An- 20 sprüche des Leistungsbringers zum Zeitpunkt der Erstattung durch den VR bereits erfüllt haben muss. Etwas anderes gilt nur, wenn der VN nachweisbar nicht in der Lage ist, anfallende Kosten zu tragen.43 Erstattungsfähig sind weiterhin nur tatsächliche Aufwendungen; hypothetische Aufwendungen kann der VN nicht beim VR geltend machen.44 Sucht er z.B. Heilung oder Schmerzlinderung durch (nicht versicherte) Leistungen eines Heilpraktikers, kann er vom VR nicht die ersparten Aufwendungen für (versicherte) ärztliche Leistungen ersetzt verlangen. Auch für Selbstbehandlungen trifft den VR keine Erstat-

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So auch Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 2. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 6; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6. OLG Karlsruhe 24.5.2007 VersR 2008 339. BGH 21.12.2006 RuS 2007 201. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 14. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 15; a.A. ohne nähere Begründung Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 192 Rn. 6.

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. OLG Köln 9.11.1989 VersR 1990 37; OLG Karlsruhe 21.11.2006 VersR 2007 679; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 7.

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tungspflicht, weil es insoweit an einer Aufwendung in Form des Eingehens einer Verbindlichkeit fehlt.45 Ein Anspruch des VN gegen den VR auf eine „Deckungszusage“ vor Eintritt des Ver21 sicherungsfalles besteht grds. nicht. Etwas anderes kann sich in Ausnahmefällen aufgrund des Gebotes von Treu und Glauben ergeben. Dann hat der VR vorab zu prüfen, ob er bei Eintritt des Versicherungsfalles die Behandlungskosten decken wird. Zu denken ist etwa an Fälle, in denen der Leistungserbringer wegen der Höhe der Kosten einer Behandlung deren Vornahme von der Vorlage einer Deckungszusage abhängig macht.46 Aufwendungen für Behandlungen sind ausnahmsweise nicht erstattungsfähig, wenn die 22 Behandlung von dem Ehegatten, einem Kind oder einem Elternteil des VN durchgeführt wird. Ein entsprechender Ausschluss findet sich in § 5 Abs. 1 lit. g) MB/KK 2009. Er soll dem Abrechnungsmissbrauch vorbeugen und wird von der Rechtsprechung als wirksam angesehen.47 Neben Aufwendungen hat der VR nach § 192 Abs. 1 auch „sonstige vereinbarte Leis23 tungen“ zu erbringen. Darunter sind neben Serviceleistungen des VR vor allem ärztliche Behandlungen durch einen eigenen ärztlichen Dienst zu verstehen.48 Bei Letzteren handelt es sich um Sachleistungen des VR an den VN. Solche sind von Aufwendungen i.S.d. § 192 Abs. 1 zu unterscheiden. Es handelt sich bei Sachleistungen des VR auch dann nicht um Aufwendungen, wenn sie dazu dienen, das Entstehen von Aufwendungen zur Heilbehandlung zu verhindern. Zu denken ist etwa an die Lieferung von Hilfsmitteln über ein Sanitätshaus. Solche Sachleistungen sind zulässig, wenn sie vertraglich vereinbart werden, weil der VR nur den Ersatz von Aufwendungen „im vereinbarten Umfang“ schuldet.49 Sachleistungen, die der VR an den VN erbringt, sind eine Hauptleistungspflicht. Sie unterliegen – obwohl in einer AVB geregelt – daher nach § 307 Abs. 3 Satz 1 BGB keiner Inhaltskontrolle. Im Einzelfall kann die Vereinbarung der Erbringung von Sachleistungen aber überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB sein. Das ist vor allem dann der Fall, wenn die Sachleistung den Versicherungsschutz entkernt oder erschwert, etwa weil nicht hinreichend sichergestellt ist, dass sie erbracht wird.50 2. Versicherungsfall

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Anders als viele andere Versicherungssparten knüpft die Krankheitskostenversicherung nicht an einem punktuellen Ereignis an: Versicherungsfall ist hier nicht eine Krankheit oder ein Unfall selbst, sondern die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dieser Begriff wird in den Musterbedingungen des PKV-Verbandes in § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 gespiegelt. An die Krankheit kann § 192 Abs. 1 den Versicherungsfall schon aus versicherungstechnischen Gründen nicht anknüpfen: Ihr Entstehen lässt sich vielfach nicht objektiv feststellen. Das liegt an unterschiedlichen Latenzzeiten der Krankheitsbilder und ggf. auch an unbekannten Dispositionen des Erkrankten.51 Das Risiko „Krankheit“ ist nicht kalkulierbar und daher als solches nicht versicherbar.

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OLG Köln 30.6.1988 VersR 1988 1040; LG Baden-Baden 21.11.2000 RuS 2001 342; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 15. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 6. BGH 21.2.2001 VersR 2001 576, 577; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 2.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 7. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7. Boetius PKV § 192 Rn. 30.

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Materiell hat der Versicherungsfall in der Krankheitskostenversicherung damit drei Komponenten: Ersatzfähig sind Kosten einer Heilbehandlung (1), wenn diese auf bestimmten Ursachen, nämlich einer Krankheit oder einem Unfall, beruht (2) und wenn sie medizinisch notwendig ist (3). a) Krankheit. Was unter einer Krankheit zu verstehen ist, wird im Rahmen des § 192 25 Abs. 1 objektiv bestimmt.52 Ob der VN sich selbst „krank fühlt“, ist daher unerheblich. Maßgeblich für die Beurteilung ist das ärztliche Urteil.53 Krankheit i.S.d. § 192 ist ein anomaler körperlicher Zustand, der – bedingt durch eine Störung oder einen Ausfall körperlicher oder geistiger Funktionen – eine nicht ganz unerhebliche, das Maß des nach den allgemeinen Lebensverhältnissen zumutbaren überschreitende Beeinträchtigung des Betroffenen zur Folge hat.54 Ob der fragliche Gesundheitszustand der versicherten Person in gleicher Weise bei einer gehobenen Vielzahl (etwa 30 bis 40%) der Menschen entsprechenden Alters auftritt, ist für die Beurteilung, ob eine Krankheit vorliegt, unerheblich, wenn die versicherte Person Beschwerdefreiheit als Normalzustand erwarten darf.55 Das ist etwa bei einer Sehstörung der Fall. Der Definition der Krankheit kommt entscheidende Bedeutung bei der Abgrenzung von 26 medizinisch notwendigen Heilbehandlungen gegenüber bloßen Schönheitsoperationen zu, für welche der VR keinen Kostenersatz schuldet. Eine Schönheitsoperation liegt allerdings nur dann vor, wenn die Behandlung rein kosmetische Ziele verfolgt (z.B. Verblendung von Kronen der hinteren Backenzähne56). Dient sie auch kosmetischen Zwecken, so ist dies unschädlich, solange die fragliche Maßnahme medizinisch notwendig ist, weil der als ästhetisch anstößig empfundene Körperzustand einen eigenen Krankheitswert hat.57 Unerheblich ist, ob sich die Störung einem bestimmten, in der Medizin anerkannten Krankheitsbild zuordnen lässt.58 Im Basistarif orientiert sich der Krankheitsbegriff an den Grundsätzen, die für die GKV gelten.59 Das ist erforderlich, damit der Versicherungsschutz als „gleichwertig“ mit demjenigen nach dem SGB V gelten kann. Im Einzelfall können sich durch die Orientierung an den Maßstäben der GKV Abweichungen zum allgemeinen Krankheitsbegriff in der PKV ergeben. Im Zweifel kann die Rechtsprechung des BSG herangezogen werden, um den Begriff der Krankheit im Basistarif festzulegen.

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BGH 17.12.1986 VersR 1987 278; OLG Stuttgart 27.11.1985 VersR 1987 280; OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 21; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 6; Staudinger/ Helm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. BGH 21.9.2005 NJW 2005 3783; BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 16. BGH 3.3.2004 BGHZ 158 166, 170; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783; BGH 17.12.1986 NJW 1987 703; BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 17; BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 10; OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342; OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912, 913; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257;

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 16; Fortmann Krankheitskostenversicherung 17. BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 14f. AG Berlin-Schöneberg 16.12.1993 RuS 1994 272. LG München I 22.1.1975 VersR 1976 654 (Rückenschmerzen); OLG Karlsruhe 16.6.1995 VersR 1995 692. OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342, 1343; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 6; Prölss/Martin/Prölss § 1 MB/KK 94 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20.

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Von der Rechtsprechung sind u.a. folgende streitige Sachverhalte als Krankheiten i.S.d. § 192 Abs. 1anerkannt worden: – Adipositas, sofern sie bereits zu körperlichen Funktionsstörungen geführt hat. Ist es noch nicht zu Funktionsstörungen gekommen, kann ein schweres Übergewicht60 bereits als Krankheit anerkannt werden, wenn Erkrankungen mit hoher Wahrscheinlichkeit bevorstehen.61 Ein bloßes Überschreiten des Normalgewichts ohne Beschwerden reicht dazu in keinem Fall aus. Eine drohende Kreislaufs- oder Gelenkserkrankung genügt hingegen schon. Darüber hinaus eine langfristige Veränderung der Lebensgewohnheiten zu fordern,62 geht zu weit. Eine stationäre Behandlung der Adipositas ist aber nicht unbedingt notwendig.63 Wird bei alimentärer Adipositas ungesundes Essverhalten beibehalten, kann dies eine vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit i.S.d. § 201 sein (näher § 201 Rn. 33).64 – AIDS (HIV-Syndrom) bereits mit der Infektion.65 Das wird damit begründet, dass die Infektion, die zunächst eine bloße Abweichung ohne Störung darstellt, die für sich genommen eigentlich nicht als Krankheit anzusehen wäre, mit hoher Wahrscheinlichkeit im weiteren Verlauf zu Störungen führt. Die hohe Wahrscheinlichkeit der Verdichtung zu einer Störung und die Schwere der drohenden Störung zusammengenommen rechtfertigen eine Qualifikation der HIV-Infektion als Krankheit. – Alkoholismus66 – Arterienverkalkung67 – Eine Brustanomalie kann eine Krankheit darstellen. Das ist etwa der Fall bei einer Brusthypertrophie, wenn sie zu deutlichen Haltungsschäden und/oder psychischen Beeinträchtigungen geführt hat.68 Dann ist auch die Anomalie als solche als Krankheit behandlungsbedürftig. Eine Unterentwicklung der Brüste (Hypoplasie),69 geringfügig unterschiedliche Brüste70 oder ein „Herunterhängen“ (Ptosis)71 stellen für sich genommen hingegen keine Krankheit dar. Brustvergrößerungen aus kosmetischen Gründen sind ebenfalls nicht als Krankheit anzusehen.72 Zu Komplikationen im Zusammenhang mit kosmetischen Brustoperationen siehe § 201 Rn. 40f.

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OLG Celle 30.9.1983 VersR 1984 530. BGH 29.11.1978 VersR 1979 221; OLG Hamburg 28.10.1980 VersR 1981 1049; OLG Hamm 12.3.1982 VersR 1982 996; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 27; a.A. LG Freiburg 24.1.1980 VersR 1980 524. So MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 20. OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 1266; OLG Bremen 21.4.1983 VersR 1984 574, 575. OLG Hamm 12.3.1982 VersR 1982 996, 997; OLG Hamburg 28.10.1980 VersR 1981 1049, 1050. BGH 30.4.1991 VersR 1991 816; OLG Düsseldorf 14.1.1992 VersR 1992 948; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 1 MB/KK Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 8; a.A. Werber ZVersWiss 80 (1991) 187, 194; Thies Auswir-

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kungen von AIDS 44f. (Zeitpunkt der Antikörperbildung). OLG Hamm 11.6.1986 VersR 1986 865. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 27; a.A. noch OLG Karlsruhe 6.1.1932 VerRAV 1932 Nr. 2379 17, 18. OLG Karlsruhe 16.6.1994 VersR 1995 692; LG München I 22.1.1975 VersR 1976 654; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 28; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; v. Finkenstein Dt. Ärzteblatt 1997 125. OLG Karlsruhe 16.6.1994 VersR 1995 692. LG Wiesbaden 27.7.1990 VersR 1991 800. OLG Karlsruhe 17.1.1991 VersR 1991 912. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 9.

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– der Verlust der Fähigkeit Kinder auf natürlichem Wege zu zeugen oder zu empfangen,73 nicht aber die bloße Kinderlosigkeit.74 – Ein chronisches Erschöpfungssyndrom (CFS) hat Krankheitswert.75 – Bei erektiler Dysfunktion ist im Einzelfall zu differenzieren: Eine Krankheit liegt vor, wenn ein kausaler Zusammenhang mit einer anderen Krankheit besteht (z.B. Diabetes76 oder Nervschädigungen in Folge einer Operation).77 Ist für die erektile Dysfunktion hingegen – außer einem höheren Lebensalter – keine weitere Ursache zu erkennen, liegt keine Krankheit vor.78 Ob die Familienplanung bereits abgeschlossen ist oder nicht, spielt für die Einstufung als Krankheit keine Rolle, da in jedem Fall die körperlichen Funktionen gestört sind.79 Wird in den maßgeblichen Vertragsbedingungen der Ersatz von Nähr- und Stärkungsmitteln vom Versicherungsschutz ausgenommen, fallen darunter keine Potenzmittel, die zur Beseitigung der erektilen Dysfunktion eingenommen werden. Das folgt zumindest aus der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB.80 – Transsexualität, wenn sie mit langjährigem Leidensdruck und der Folge schwerer physischer und psychischer Beeinträchtigungen verbunden ist.81 Zur Heilung kann auch eine Geschlechtsumwandlung erforderlich sein.82 Das ist Frage des Einzelfalls. Kein Anspruch auf Kostenersatz besteht, wenn der Wille, einem anderen Geschlecht zuzugehören, nicht auf einem inneren Zwang, sondern auf einer freien Willensentscheidung beruht und der VN sich im Vorfeld einer hormonellen Selbstbehandlung unterzogen hat.83 Dann hat der VN den Versicherungsfall vorsätzlich herbeigeführt (§ 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009). 28 Nicht als Krankheit anerkannt wurden: – Abweichungen ohne Einfluss auf eine körperliche oder geistige Funktion – und zwar selbst dann, wenn sie auf körperliche Ursachen (z.B. genetische Disposition) oder einen Unfall zurückzuführen sind. Zu denken ist an Faltenbildung im Gesicht,84 Minderwuchs eines Jungen mit der voraussichtlichen Endgröße von 1,64 m,85 Gallensteine ohne Beschwerden86 oder auch eine Gebärmutterwucherung (Myom) ohne Beschwerden.87 Behandlungen solcher Störungen sind als bloße Schönheitsoperationen anzusehen und fallen grds. nicht unter den Versicherungsschutz. Psychische Auswirkungen von Abweichungen ohne Störung rechtfertigen eine Abrechnung der Behandlungskosten für eine Beseitigung der Abweichung erst dann, wenn die Abwei-

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BGH 15.9.2010 VersR 2010 1485; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; Waldkirch VersR 2020 321, 322. BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; a.A. noch LG Stuttgart 28.11.1984 VersR 1985 776, 777. OLG Hamm 12.6.1996 VersR 1997 1342, 1343; LG Wuppertal 16.3.1999 NJW-RR 1999 1257. OLG München 8.8.2000 VersR 2001 577; a.A. aber LG Köln 3.9.2003 RuS 2003 466. AG Mannheim 21.3.2003 VersR 2003 1434. LG München I 5.7.1999 VersR 1999 1402; LG Köln 20.8.2003 VersR 2003 1434; LG Köln 3.9.2003 RuS 2003 466; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 22; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; Fortmann Krankheitskostenversiche-

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rung 18; unklar Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 29; a.A. AG Dortmund 12.1.2001 NVersZ 2001 557. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 29. OLG Köln 11.4.1994 VersR 2005 447; vgl. auch EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505. Dazu OLG Köln 11.4.1994 VersR 1995 447. KG Berlin 27.1.1995 VersR 1996 832; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. LG Köln 5.10.1981 VersR 1983 388. OLG Hamm 8.11.1985 NJW 1986 1554. LG Berlin I 18.2.1930 JRPV 1930 160. OLG Karlsruhe 3.5.1984 VersR 1986 884.

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chung selbst die Schwelle zur Krankheit überschreitet.88 Die bloße Stigmatisierung wegen Übergewichts genügt daher z.B. nicht, um dieses als Krankheit zu behandeln. Prädiktive Gendiagnostik.89 Die prädiktive Gendiagnostik hat das Ziel, ein genetisch erhöhtes Erkrankungsrisikos positiv oder negativ abzuschätzen. Eine solche Untersuchung wird vorgenommen, wenn eine Erkrankung noch nicht vorliegt, so dass sie sich nicht unter den Krankheitsbegriff subsumieren lässt.90 Insb. wird durch die prädiktive Gendiagnostik der körperliche Zustand der Mutter selbst nicht verändert oder beeinflusst. Deshalb liegt auch insoweit keine Heilmaßnahme vor.91 Es handelt sich vielmehr um eine Diagnostik, die allein auf die Aussonderung von bereits entnommenen, befruchteten und entwicklungsfähigen mit einem Gendefekt behafteten Eizellen abzielt. Dabei handelt es sich auch nicht um Vorsorgeuntersuchungen, für die Kostenersatz nach § 192 gewährt wird, da Voraussetzung für einen Kostenersatz ist, dass die Untersuchung ein „gesetzlich eingeführtes Programm“ ist. Das trifft auf die prädiktive Gendiagnostik nicht zu. Solange die Erkenntnis eines mehr oder weniger hohen Erkrankungsrisikos nicht in eine medizinische Diagnose und Behandlung mündet, dient sie weder der Genesung, noch der Gesunderhaltung des Versicherten und kommt damit, anders als die Vorsorgeuntersuchung, auch einem Ressourcen sparenden Mitteleinsatz der Versicherung zugunsten der Versichertengemeinschaft nicht automatisch zugute.92 Für eine analoge Anwendung des § 192 Abs. 1 fehlt es an einer planwidrigen Regelungslücke. Der Gesetzgeber hat den Leistungsumfang in der Krankheitskostenversicherung mit § 192 Abs. 1 klar definiert und neben den Fortschreibungen im Bereich der Vorsorgeuntersuchungen keine für die Zukunft offene, sich automatisch erweiternde Regelung schaffen wollen. Schwangerschaft.93 Ein VR schuldet daher bei sozialer Indikation keinen Deckungsschutz für die Kosten einer Abtreibung. Sterilität, soweit sie auf Wunsch des Betroffenen durch einen ärztlichen Eingriff herbeigeführt wurde (z.B. zum Zwecke der Empfängnisverhütung) und nicht organisch bedingt ist.94 Umgekehrt kann Versicherungsschutz für eine Sterilisation bestehen, wenn sie die einzige Möglichkeit ist, psychische Störungen mit Krankheitswert zu behandeln, die mit einer Schwangerschaft verbunden sind.95 Unannehmlichkeiten, die nicht auf einer körperlichen Anomalie beruhen. Dazu zählen altersbedingte Körperveränderungen – etwa typische Beschwerden infolge des Eintretens der Wechseljahre,96 eine altersbedingte Weitsichtigkeit97 oder altersbedingte Unfruchtbarkeit.98 Die Schwelle zur Krankheit wird allerdings überschritten, wenn die

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 24. OLG München 23.10.2018 RuS 2019 665; LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 20. LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 20f. OLG München 23.10.2018 RuS 2019 665 Rn. 8. LG Stuttgart 19.12.2012 NJW 2013 1543. OLG Hamburg 20.7.1999 VersR 1999 1482, 1485; LG Detmold 5.12.1984 VersR 1986 336; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16.

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BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 19; OLG Köln 18.3.1993 VersR 1994 208; Waldkirch VersR 2020 321, 322. LG Hechingen 22.5.1991 RuS 1991 388; AG Bielefeld 17.7.2002 RuS 2003 207. AG Wuppertal 13.6.1952 VersR 1952 348. LG München I 2.9.2014 – 23 S 2179/14 (unveröffentlicht). Zur Abgrenzung LG Dortmund 14.1.2009 NJW-RR 2009 967; zur altersbedingten erektilen Dysfunktion LG München I 5.7.1999 VersR 1999 1402, 1403.

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Abweichung vom Normalzustand als korrekturbedürftig angesehen wird. In diesem Sinne hat der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 2016 eine altersbedingte Fehlsichtigkeit als Krankheit anerkannt, da sie eine weitere Teilnahme am Straßenverkehr ausschloss.99 b) Unfallfolgen. Dass Heilbehandlungen als Folge eines Unfalls in die Definition des 29 Versicherungsfalles in § 192 Abs. 1 einbezogen sind, stellt klar, dass regelwidrige Körperstörungen nicht nur dann in den Schutzbereich der privaten Krankenversicherung fallen, wenn sie als Folge einer Erkrankung auftreten, sondern auch dann, wenn sie durch Ereignisse hervorgerufen werden, die von außen auf den Körper einwirken. Der Begriff des Unfalls ist im Recht der privaten Krankenversicherung autonom auszulegen. Das bedeutet, dass nicht der Unfallbegriff der Unfallversicherung (Ziff. 1.3 AUB 2014) zugrunde gelegt werden darf.100 Es genügt bereits, wenn ein äußeres Ereignis Ursache der Gesundheitsstörung ist. Unfreiwillig muss die Gesundheitsbeschädigung nicht sein.101 Aus der Autonomie des Unfallbegriffs in der privaten Krankenversicherung folgt, dass auch Wegeunfälle i.S.d. des § 8 Abs. 2 SGB VII Unfälle i.S.d. § 192 Abs. 1 sind.102 Ob ein behandlungsbedürftiger Zustand durch eine Krankheit oder durch einen Unfall hervorgerufen wurde, ist praktisch relevant, da Wartezeiten (§ 197) i.d.R. nur bei Krankheiten vereinbart werden. Berufsunfälle sind mitversichert.103 Soweit gesetzliche Leistungen gewährt werden, ist allerdings die Subsidiaritätsklausel des § 6 Abs. 3 MB/KK 2009 zu beachten. c) Schwangerschaft und Entbindung. Schwangerschaft und Entbindung sind keine 30 Krankheiten, werden aber durch § 192 Abs. 1 in den Versicherungsschutz einbezogen. Die Behandlung der Schwangerschaft stellt einen gedehnten Versicherungsfall dar.104 Er erfasst den Eintritt der Schwangerschaft sowie sämtliche Untersuchungen und Behandlungen, die durch den Eintritt bedingt sind oder zumindest damit in Zusammenhang stehen. Ein Schwangerschaftsabbruch kann einen Versicherungsfall begründen, wenn dieser Abbruch aus medizinischen Gründen geboten ist.105 Allein eine soziale Indikation genügt hingegen nicht, da die Schwangerschaft selbst eben kein krankhafter Zustand ist.106 Der VR kann nach § 19 Abs. 2 den Rücktritt vom Versicherungsvertrag erklären, wenn 31 die Antragstellerin im Versicherungsantrag trotz einer entsprechenden Frage des VR in Textform eine Schwangerschaft verschweigt. Das gilt allerdings nur, wenn die Antragstellerin arglistig, vorsätzlich oder grobfahrlässig gehandelt hat. Im Falle grober Fahrlässigkeit ist nach § 19 Abs. 4 zu überprüfen, ob vorrangig nicht eine Vertragsanpassung stattfinden kann, die nicht nur in einer Prämienerhöhung, sondern auch in einem nachträglichen Risikoausschluss bestehen kann. d) Heilbehandlung. Heilbehandlung ist jede ärztliche Tätigkeit, welche durch eine 32 Krankheit oder einen Unfall verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer

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BGH 29.3.2017 RuS 2017 252 Rn. 17; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 22. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 10; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 43; a.A. wohl Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 4; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 15. OLG Hamm 9.7.2014 VersR 2015 746, 747. LG Hannover 1.11.1995 ZfS 1996 464.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 10; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 16; a.A. OLG Zweibrücken 7.2.1992 VersR 1992 953. LG Detmold 5.12.1984 VersR 1986 336. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 16; LG Berlin 25.5.1978 VersR 1983 1180.

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Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung oder Linderung der Krankheit abzielt.107 Der Wortlaut „Heilbehandlung“ ist zu eng geraten. Erfasst werden von diesem Begriff auch ärztliche Behandlungen, die darauf abzielen, die Verschlimmerung einer Krankheit zu verhindern, abzumildern oder zumindest den Krankheitsverlauf zu verlangsamen.108 Eine vollständige Beseitigung der Erkrankung kann schon deswegen nicht erforderlich sein, weil diese in vielen Fällen gar nicht möglich ist. Folgerichtig sind auch Maßnahmen der Palliativmedizin Heilbehandlungen i.S.d. § 192 Abs. 1, da sie zumindest auf eine Linderung der Beschwerden des Patienten abzielen. Eine Linderung liegt auch vor, wenn nur einzelne Krankheitsfolgen beseitigt werden. Deswegen ist eine In-Vitro-Fertilisation als Heilbehandlung anzusehen.109 Das gleiche gilt für Prothesen oder andere kompensatorische Maßnahmen, wenn sie Funktionsstörungen lindern, auch wenn die Grundkrankheit nicht behoben wird.110 Keine Heilbehandlung ist aber die Pflege oder ein Hospizaufenthalt, weil hier nicht einmal 33 eine Linderung, sondern lediglich eine Betreuung bezweckt wird.111 Diese wird von der Pflege-, nicht von der Krankheitskostenversicherung gedeckt. Auf die Frage einer medizinischen Notwendigkeit kommt es entsprechend in einem solchen Fall nicht mehr an.112 Andererseits ist die Diagnostik vom Begriff der Heilbehandlung umfasst.113 Das gilt auch, wenn die Diagnostik zunächst falsch oder unvollständig ist114 bzw. zunächst der Beobachtung115 oder der Verifizierung eines Krankheitsverdachts dient. Deswegen waren im Frühjahr/Sommer 2020 auch Tests auf das Virus SARS-CoV-2 bei Personen mit einschlägiger Symptomatik als medizinisch notwendige Diagnostik anzusehen, für die Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung bestand. Um Heilbehandlung i.S.d. Gesetzes zu sein, muss eine therapeutische Maßnahme jedenfalls die Änderung des seelischen oder körperlichen Zustands des VN oder der versicherten Person zum Gegenstand haben. Unerheblich für das Vorliegen einer Heilbehandlung ist, ob der Behandelnde bei der Durchführung seine Fachgrenzen überschreitet.116 Keine Heilbehandlung liegt bei der Einwirkung auf krankheitsverursachende Umweltfaktoren vor. So besteht etwa kein Anspruch auf Erstattung für die Beseitigung von Hausstaubmilben, wenn der VN unter einer entsprechenden Allergie leidet.117 Auch kann der VN vom VR keinen Kostenersatz für den barrierefreien Umbau seiner Wohnung verlangen, selbst wenn dadurch Folgen einer Krankheit gelindert werden. Bei etlichen Maßnahmen ist im Einzelfall zu entscheiden, ob es sich um eine Heilbehand34 lung handelt. So ist die Verabreichung eines Placebos nicht von vornherein deswegen aus

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BGH 17.12.1986 VersR 1987 278f.; 10.7.1996 VersR 1996 1224; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 17. BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228; BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 211; OLG Hamm 12.10.2011 VersR 2012 611, 612; LG Bonn 26.11.2009 PflR 2010 568; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 192 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 49. BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228; OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 51. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 17.

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A.A. offenbar Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. OLG Hamm 12.8.1988 VersR 1989 614; OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 57. OLG Saarbrücken 4.3.1998 VersR 1999 479; LG Dortmund 12.7.2007 VuR 2007 399. LG Frankfurt a.M. 14.12.2001 NVersZ 2002 460; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 50; Theodoridis NJW 2000 2719. OLG Frankfurt 23.9.1994 VersR 1995 651; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 11.

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dem Bereich der Heilbehandlung auszuschließen, weil sie lediglich zu einer Stimmungsaufhellung des Patienten führt. Das ist nur dann der Fall, wenn diese Aufhellung Selbstzweck ist, nicht aber die Heilungschancen verbessert und damit Teil einer medizinischen Heilbehandlung ist.118 Gentests sind Heilbehandlung, wenn sie medizinisch indiziert sind, etwa weil sie belegen sollen, ob der Patient bestimmte Arzneimittel verträgt; keine Heilbehandlung sind sie hingegen, wenn sie rein prädiktiv eigensetzt werden, ohne der Bestimmung genetisch bedingter Krankheitsanlagen zu dienen.119 Impfungen sind grds. keine Heilbehandlungen, da sie nicht der Behandlung einer Erkrankung dienen, sondern deren Vorbeugung. Wenn sie allerdings erforderlich sind, um eine Heilbehandlung zu ermöglichen oder den Heilbehandlungserfolg zu sichern, werden sie selbst zum Teil der Heilbehandlung. Transporte sind nur dann Bestandteil einer Heilbehandlung, wenn diese während des Transports erfolgt.120 Dadurch, dass § 192 Abs. 1 die Heilbehandlung in den Begriff des Versicherungsfalls 35 aufnimmt, wird deutlich, dass der Versicherungsfall zeitlich erst mit der Heilbehandlung beginnt.121 Beginn der Heilbehandlung ist dabei die erste Inanspruchnahme einer ärztlichen Tätigkeit.122 Das ist bereits der Beginn der Diagnostik, nicht erst der Beginn der nachfolgenden Therapie (siehe auch § 2 MB/KK 2009 Rn. 10).123 Auch bei der Diagnostik kommt es nicht auf die erste endgültige oder gar richtige Diagnose an, sondern auf die erste Diagnose, die ersichtlich auf ein Erkennen des Leidens des VN oder der versicherten Person abstellt.124 Das gilt auch dann, wenn zum Zeitpunkt der ärztlichen Konsultation noch nicht feststeht, dass ein Befund, der erhoben wird, weitere ärztliche Behandlungen erforderlich macht.125 Den Beginn des Versicherungsfalles sauber abzugrenzen, ist praktisch besonders bedeutsam, da der VR nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, keine Leistung schuldet. Des Weiteren ist die Frage, wann der Versicherungsfall eingetreten ist, von Bedeutung für die Vereinbarung von Wartezeiten. Vor allem bei zahn- und kieferorthopädischen Behandlungen Minderjähriger sind in der Vergangenheit Probleme aufgetreten. Wird bei einem Kind oder Jugendlichen eine Kieferanomalie diagnostiziert, die noch nicht behandlungsbedürftig ist, kann dies bei einem Wechsel des Krankenversicherers wegen § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 dazu führen, dass sämtliche späteren kieferorthopädischen Behandlungen nicht versichert sind. Die Heilbehandlung endet, wenn nach medizinischem Befund kein Bedarf mehr für sie 36 besteht, sie also abgeschlossen und nicht bloß unterbrochen ist (§ 1 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009).126 Bei Hilfsmitteln (z.B. einem Rollstuhl) ist der Versicherungsfall bereits mit ihrer ärztlichen Verordnung beendet, nicht erst mit ihrer Bezahlung, Lieferung oder Ingebrauchnahme.127 Kündigt der VR nach der Verordnung eines Hilfsmittels berechtigt wegen

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 55; weiter noch AG Aschaffenburg 13.3.1996 RuS 1997 344. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 58. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 60. LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; BGH 17.12.2015 RuS 2015 142; OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4.

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OLG Dresden 28.5.2009 VersR 2009 1651; LG Dortmund 1.4.2010, 2 S 56/09 (juris). BGH VersR 25.1.1978 1978 362, 364; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 8. LG Dortmund 27.9.2007 NJW-RR 2008 118, 119. OLG Hamm 11.9.2015 VersR 2017 220; OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192. OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192 Rn. 15f.; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 4.

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Leistungserschleichung, bleibt er hinsichtlich des verordneten Hilfsmittels zur Leistung verpflichtet, weil der Versicherungsfall bereits beendet ist. Diesbezüglich ist auch eine Korrektur über § 242 BGB nicht möglich.128 Pflegerische Maßnahmen gehören zur Heilbehandlung, solange sie andauern; sind sie abgeschlossen, fallen sie in den Bereich der Pflegeversicherung.129 Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die 37 während der ursprünglichen Behandlung auftritt, aber in keinem Ursachenzusammenhang mit der bisher behandelten Krankheit steht, ergibt sich insoweit ein weiterer Versicherungsfall (Satz 3).130 Zu denken ist an medizinisch bedingte Behandlungspausen, etwa eine zweite Operation, die erst möglich wird, wenn die Folgen einer Erstoperation ausgeheilt sind. Nach § 192 Abs. 1 und den Bedingungswerken stellen auch folgende „sonstige verein38 barte Leistungen“ einen Versicherungsfall dar: Untersuchungen und medizinisch notwendige Behandlungen wegen Schwangerschaft und Entbindung (§ 1 Abs. 2 Satz 4 lit. a) MB/KK 2009), ambulante Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen (lit. b)) sowie der Tod, insoweit hierfür Leistungen vereinbart sind (lit. c)).

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e) Medizinische Notwendigkeit. Anders als die GKV, die in § 11 SGB V einen Leistungskatalog aufstellt, hängt die Leistungspflicht in der privaten Krankenversicherung von einer Bewertung des Einzelfalles ab: Der VN kann Kostenerstattung nur für solche medizinischen Behandlungen verlangen, die medizinisch notwendig sind. Die Auslegung des Begriffes der medizinischen Notwendigkeit ist von drei Orientierungspolen geprägt: den begrenzten Erkenntnismöglichkeiten des Arztes zum Zeitpunkt der Behandlung, was deren tatsächlichen Erfolg anbelangt, dem Interesse der Versichertengemeinschaft, die Behandlungskosten so gering wie möglich zu halten, und dem Schutzinteresse des VN, Deckung für sinnvolle Heilbehandlungen zu erhalten. Berücksichtigt man alle drei Perspektiven, muss die Notwendigkeit einer Heilbehand40 lung im Ansatzpunkt nach objektiven Kriterien bestimmt werden. Allein die Tatsache, dass sie ärztlich angeordnet oder vom VN als erforderlich angesehen wird, macht eine Heilbehandlung entsprechend nicht notwendig (subjektive Perspektive). Entgegen vielstimmiger Einordnungen im Schrifttum131 zeigt die heute gängige, von der Rechtsprechung herausgearbeitete Definition der medizinischen Notwendigkeit allerdings, dass nicht – wie früher – ein ausschließlich objektiver Maßstab anzulegen ist. Der subjektiven Beurteilung des Behandelnden wird gewisser Raum belassen, um den Versicherungsschutz nicht durch die naturgemäß beschränkten Erkenntnismöglichkeiten des Behandelnden auszuhöhlen. Eine Heilbehandlung ist in den Worten des IV. Zivilsenats des BGH medizinisch not41 wendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung vertretbar war, die Maßnahme als medizinisch notwendig anzusehen; der Erfolg muss also für den Behandelnden

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OLG München 4.12.2015 RuS 2016 192 Rn. 15. KG 18.6.2002 VersR 2003 1114; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 6. Aus der Rechtsprechung OLG Hamm 16.11.1990 VersR 1991 915; LG Düsseldorf 24.11.2008 NJW-RR 2009 525; Schwin-

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towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 4. Etwa Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 61; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 24.

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§ 192

nicht sicher vorhersehbar sein.132 Eine Heilbehandlung darf er dann als medizinisch notwendig ansehen, wenn sie aus seiner Ex-Ante-Betrachtung bezogen auf den Zeitpunkt des Behandlungsbeginns in fundierter und nachvollziehbarer Weise das zugrunde liegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine adäquate Therapie anwendet.133 Davon ist auszugehen, wenn eine Behandlungsmethode angewendet wird, die im Allgemeinen geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihrer Verschlimmerung entgegenzuwirken.134 Das kann auf eine Reihe alternativer Behandlungsmethoden zutreffen, die auch unterschiedliche Erfolgswahrscheinlichkeiten haben können. Es ist nicht nur diejenige Methode mit der höchsten Erfolgswahrscheinlichkeit medizinisch notwendig.135 Die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit nach diesem Maßstab ist ein zweistufiger 42 Prozess. Zunächst setzt die Notwendigkeit einer Behandlung logisch zwingend voraus, dass die betreffende Maßnahme aus Ex-ante-Sicht geeignet ist, einen Heilerfolg herbeizuführen. Das ist jedenfalls dann der Fall, wenn sie in der Ärzteschaft allgemein als wirksam anerkannt ist.136 Umgekehrt ist eine Methode nicht geeignet und damit auch nicht notwendig, wenn es keine medizinische Lehrmeinung gibt, welche der Methode einen Heilerfolg hinsichtlich des konkreten Leidens zuspricht.137 Nicht geeignet in diesem Sinne sind Laboruntersuchungen ohne erkennbaren diagnostischen Sinn138 und Behandlungsformen, die noch nicht hinreichend erforscht sind.139 Zwischen den beiden Polen der allgemeinen anerkannten Wirksamkeit und der offensichtlichen Unwirksamkeit liegt ein weites Feld von Maßnahmen, die im Einzelfall auf ihre Eignung zu prüfen sind. Das wird der Tatrichter regelmäßig nur mit Hilfe eines Sachverständigen tun können.140 Bezeichnen namhafte Wissenschaftler eine Methode als „unwissenschaftlich“,141 ist die Eignung besonders kritisch zu prüfen. Ein schulmedizinischer Wirksamkeitsnachweis ist allerdings nicht mehr erforderlich, nachdem der IV. Zivilsenat des BGH im Jahre 1993 die sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“, nach der wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel von der Leistungspflicht ausgenommen blieben, für unwirksam erklärt hat.142 Die Eignung einer therapeutischen Maßnahme setzt eine gewisse Erfolgswahrscheinlich- 43 keit voraus, die nicht ganz gering sein darf.143 Nur dann ist es der Versichertengemeinschaft zumutbar, die Behandlungskosten zu schultern. Der IV. Zivilsenat des BGH hat in einer seitdem immer wieder bemühten Entscheidung aus dem Jahre 2005 die erforderliche Erfolgswahrscheinlichkeit bei Maßnahmen, die nicht lebensnotwendig sind, auf 15% festgelegt.144 Dieser Prozentsatz geht auf ein Sachverständigengutachten aus den 1980er Jahren zurück,

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BGH 29.11.1978 VersR 1979 222; BGH 17.12.1986 VersR 1987 279; BGH 10.7.1996 VersR 1996 1224, 1225; BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1674; BGH 8.2.2006 VersR 2006 535; OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). BGH 29.11.1978 VersR 1979 221, 222; BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 584; OLG Köln 14.6.1993 VersR 1993 1514; OLG Köln 14.1.2004 VersR 2004 631. BGH VersR 10.7.1996 1996 1226. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 61; a.A. Boetius VersR 2008 1431, 1433. BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. BGH 1.2.1983 VersR 1983 443; Fortmann 22f.

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OLG Hamm 12.12.2003 VersR 2004 1255. OLG München 15.3.2017, 25 U 4197/16 (juris). BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 215; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673. Dazu BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. BGH 23.6.1993 VersR 1993 957. KG 20.5.2011 VersR 2011 1170, 1171 („nicht ausgeschlossen“ genügt nicht). BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 unter Verweis auf BGH 17.12.1986 BGHZ 99 228, 235; OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474 Rn. 36f.; dem folgend Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 8a.

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das zu durchschnittlichen Erfolgsraten von Kliniken bei der In-vitro-Fertilisation Stellung nahm. An der Verallgemeinerungsfähigkeit dieser Schwelle für sämtliche nicht lebensnotwendigen Behandlungen muss gezweifelt werden. Richtig ist aber, dass es nicht allein auf eine abstrakt-generelle Erfolgswahrscheinlichkeit ankommt. Individuelle Faktoren der Patienten (Lebensalter, vorangegangene Therapien, etc.) sind zusätzlich zu berücksichtigen.145 Neuartigen Methoden muss Raum verbleiben, sich auf dem Markt für Behandlungen 44 durchzusetzen, um den medizinischen Fortschritt nicht zu behindern. Ihre Eignung ist daher nicht allein mit dem Argument zu verneinen, dass es keine Langzeiterfahrungen gibt, mittels derer der Nutzen der Methode nachgewiesen ist.146 Bei schweren, lebensbedrohlichen oder tödlichen Erkrankungen sind die Anforderungen an die Geeignetheit der Heilbehandlung gering anzusetzen, da der Therapie solcher Erkrankungen immer ein gewisser Versuchscharakter innewohnt. Hier genügt – anders als bei nicht lebensnotwendigen Behandlungen – schon eine bloß geringe Erfolgsaussicht auf Heilung oder Linderung, um eine Maßnahme als geeignet erscheinen zu lassen.147 Das gilt insbes. dann, wenn es für die Behandlung der betreffenden Krankheit noch keine in der Praxis regelmäßig angewandte Behandlungsmethode gibt. Von den geeigneten Maßnahmen schuldet der VR nur für diejenigen Kostenersatz, die 45 auch notwendig sind. Dieser zweite Prüfungsschritt muss insb. dann bemüht werden, wenn mehrere geeignete Behandlungsmethoden zur Verfügung stehen. Es ist dann – entgegen einer vereinzelten Stimme im Schrifttum148 – nicht davon auszugehen, dass der VR für jede geeignete Heilbehandlung Kostenersatz schuldet. Zwar hat der IV. Zivilsenat des BGH formuliert, die Geeignetheit einer Maßnahme indiziere „im Allgemeinen“ die medizinische Notwendigkeit. Schon der Gesetzeswortlaut, der eben von einer Notwendigkeit und nicht von einer bloßen Eignung spricht, zeigt allerdings, dass diese Aussage eng auszulegen ist. Nicht jede dieser Methoden ist notwendig, sondern nur diejenigen, bei denen eine Adäquanz von Therapie und Leiden besteht.149 Die Erstattungsfähigkeit einer Behandlung oder eines Arzneimittels in der GKV kann daher – entgegen einiger Stimmen im Schrifttum150 und obergerichtlicher Rechtsprechung151 – nach einer zutreffenden Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2017 insoweit keine Indizwirkung entfalten.152 Schon wegen der Strukturunterschiede beider Systeme kann der Versicherte einer privaten Krankenversicherung nicht erwarten, nach Art einer Mindestgrenze zumindest in gleicher Weise versichert zu sein wie Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Zwar lehnt sich der Basistarif an das Leistungsspektrum des GKV an. Dennoch enthalten die Vorschriften des SGB V kein Leitbild für die PKV. Das folgt auch daraus, dass § 193 Abs. 3 Satz 1 in anderen Tarifen als dem Basistarif eine Selbstbeteiligung des VN von bis zu € 5.000,– zulässt. Nicht entscheidend für die medizinische Notwendigkeit ist, ob rückschauend betrachtet 46 tatsächlich ein Behandlungserfolg erreicht werden konnte. Eine Ex-Ante-Betrachtung ist

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OLG Hamm 11.11.2016 VersR 2017 474 Rn. 37. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 62; Günther/ Behle MedR 2008 74, 76f. BGH 10.7.1996 BGHZ 133 208, 215; BGH 21.9.2005 NJW 2005 2783, 2784; OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8a; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 25; Wendt RuS 2014 585, 590f.

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Egger VersR 2011 705f. Fortmann VersR 2011 851; a.A. Egger VersR 2011 705, 709. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 65; Wandt Versicherungsrecht Rn. 1307; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581. OLG Stuttgart 28.4.2014, 7 U 224/13. BGH 5.7.2017 RuS 2017 488.

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schon deswegen angebracht, weil die Vorgänge innerhalb des menschlichen Körpers zu komplex sind, als dass man den Versicherungsschutz in der Krankenversicherung vom tatsächlich eingetretenen Erfolg einer Behandlungsmaßnahme (Ex-Post-Betrachtung) abhängig machen könnte. Ebenso ist umgekehrt eine medizinische Behandlung nicht allein deshalb als medizinisch notwendig anzusehen, weil ein Erfolg eintritt, der nach wissenschaftlichen Erkenntnissen im Vorfeld nicht zu erwarten war.153 Kostengesichtspunkte spielen für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit grds. 47 ebenfalls keine Rolle.154 Das folgt nicht nur aus der amtlichen Begründung zum 2007 neugefassten § 192, sondern bereits aus dem Wortlaut des Gesetzes selbst, das schließlich auf die medizinische und nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit abstellt. Dementsprechend kann eine sog. LASIK-Behandlung zur Beseitigung von Kurzsichtigkeit durchaus medizinisch notwendig sein, obwohl eine Brille eine ebenfalls geeignete aber kostengünstigere Methode zur Behebung der Fehlsichtigkeit wäre.155 Verspricht der VR die Übernahme der Kosten einer notwendigen Heilbehandlung, kann der VN diesem Versprechen nicht entnehmen, dass der VR ihn darauf verweisen will, sich auf Dauer eines Hilfsmittels (der Brille) zu bedienen, obwohl eine Behandlungsmethode zur Verfügung stünde, die dazu geeignet ist, das zugrunde liegende Leiden der Fehlsichtigkeit zu heilen, zu bessern oder wenigstens zu lindern. Die gleichen Grundsätze gelten für die Verschreibung eines (teureren) Originalpräparats an Stelle eines (billigeren) Generikums. Entscheidend ist die Sachlage im Einzelfall. Allgemein lässt sich formulieren, dass Kostengesichtspunkte dann keinerlei Rolle für die Ersatzfähigkeit spielen, wenn die teurere Behandlungsmethode einen erkennbaren Zusatznutzen für die versicherte Person besitzt – etwa weil sie zu rascherer Genesung führt. Bei stationären Behandlungen ist abzuwägen, ob das Behandlungsziel nicht auch mit- 48 hilfe einer ambulanten Behandlung erreicht werden kann. Eine stationäre Behandlung ist immer dann notwendig, wenn die besondere Einrichtung eines klinischen Krankenhausbetriebes zur Behandlung des bestehenden Leidens besser geeignet ist als die Möglichkeiten eines niedergelassenen Arztes oder ambulanter Therapiezentren.156 Das kann etwa der Fall sein, weil ein Patient der ständigen ärztlichen Überwachung bedarf oder physisch nicht in der Lage ist, sich einer ambulanten Therapie zu unterziehen. Ein allgemeiner Vorrang ambulanter vor stationärer Behandlung bei gleicher Erfolgsaussicht lässt sich allerdings nicht aus § 192 Abs. 1 herauslesen.157 Insbes. dürfen nach der gesetzgeberischen Grundwertung (dazu oben Rn. 9) Kostengesichtspunkte nicht in die Bewertung der medizinischen Eignung der einen oder der anderen Behandlungsform einfließen.158 Gegen die Notwendigkeit einer stationären Behandlung können im Einzelfall etwa das damit verbundene Infektionsrisiko oder psychische Belastungen sprechen, die auf den Patienten zukommen. Im Übrigen können Kostengesichtspunkte dann eine Rolle für die Beurteilung der medi- 49 zinischen Notwendigkeit spielen, wenn es sich um nicht vital notwendige Behandlungen

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OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). BGH 12.3.2003 VersR 2003 581; LG Köln 7.2.2007 NJW-RR 2007 1401; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 64; Egger RuS 2006 309; Rogler VersR 2009 573; kritisch Kalis VersR 2004 456; Hütt VersR 2007 1402. BGH 29.3.2017 VersR 2017 608 Rn. 25f.; LG Dortmund 5.10.2006 VersR 2007 1401; LG Münster 21.8.2008 VersR 2009 536; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12;

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a.A. LG Mannheim 4.3.2008 VersR 2008 1200; dazu Gedigk/Zach VersR 2008 1043. OLG Karlsruhe 24.5.2007 VersR 2008 339, 340; OLG Zweibrücken 16.8.2007 VersR 2007 1505; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 16. So aber wohl Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 28; Hütt VersR 2007 1402, 1404. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 28; Egger VersR 2009 1324.

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handelt. Dann schuldet der VN der Versichertengemeinschaft eine besondere Rücksichtnahme. Das Gleiche gilt bei teureren Behandlungsalternativen ohne Zusatznutzen für die versicherte Person.159 Dass der VR hier nicht einstandspflichtig ist, ergibt sich schon aus dem Verweis in § 194 Abs. 1 Satz 1 auf die Rettungspflicht des VN aus § 82. Der Einsatz von Plavix an Stelle des erheblich günstigeren Aspirins ist dementsprechend nur dann zu ersetzen, wenn der Versicherte unter einer ASS-Resistenz oder -unverträglichkeit leidet, weil Plavix in diesem Fall einen Zusatznutzen erbringt, der die Verschreibung als medizinisch notwendig erscheinen lässt.160 Die Parteien können im Versicherungsvertrag abweichende Regelungen treffen, welche 50 der Wirtschaftlichkeit einen größeren Raum zumessen.161 Das ist deswegen kein nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB beachtliches Abweichen vom gesetzlichen Leitbild der PKV, weil § 192 ein solches Leitbild – was den Leistungsumfang anbelangt – überhaupt nicht aufstellt (s. oben Rn. 4). Der IV. Zivilsenat des BGH betont in seiner Rechtsprechung, dass der VN in Anbetracht des weit gesteckten Leistungsrahmens des § 192 Abs. 1, davon ausgehen muss, dass dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt.162 Entsprechend hat die Rechtsprechung die Begrenzung der Kostenerstattung auf Höchstsätze amtlicher ärztlicher Gebührenordnungen163 mit Blick auf die AGB-rechtlichen Grenzen von §§ 305c Abs. 1, 307 Abs. 1, 2 Nr. 2 BGB ebenso anerkannt wie Einschränkungen hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit psychotherapeutischer Behandlungen164 oder des Zahnersatzes165 sowie eine Beschränkung von Leistungen des Krankenversicherers auf ärztliche Heilmaßnahmen durch einen niedergelassenen Arzt.166 Medizinisch notwendig sind nach der veröffentlichten Rechtsprechung z.B.: 51 – die Behandlung von Allergien mittels Blutautotransfusion167 oder Akupunktur.168 – Alternative Heilmethoden, insbes. Naturheilverfahren, sofern es sich um Verfahren handelt, die den Nachweis klinischer Wirksamkeit erbringen können.169 Die Rechtsprechung hat die sog. „Wissenschaftlichkeitsklausel“ (z.B. § 5 Abs. 1 MB/KK 76), nach der nur Heilmethoden der sog. „Schulmedizin“ ersatzfähig waren, mittlerweile für unwirksam erklärt.170 Zu beachten ist allerdings die sog. „Schulmedizinklausel“ des § 4 Abs. 6 MB/KK 2009. Danach sind die Kosten für Maßnahmen der alternativen Medizin nur dann ersatzfähig, wenn sie sich als „ebenso erfolgversprechend bewährt haben“ wie Maßnahmen der Schulmedizin. Das ist ein Mehr gegenüber bloßer medizinischer Notwendigkeit (näher § 4 MB/KK 2009 Rn. 71ff.).171 Bezugspunkt müssen bei

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Fortmann 29. LG Köln 13.5.2009 VersR 2009 1212; Fortmann 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 66; Rogler VersR 2009 573, 577. BGH 27.10.2004 VersR 2005 64; BGH 6.3.2019 VersR 2019 806 Rn. 19. BGH 6.3.2019 VersR 2019 806; LG Köln 10.9.2014 VersR 2015 568 (Kinderwunschbehandlung). OLG Frankfurt 10.1.2007 VersR 2007 828 Rn. 15f.; LG Köln 7.1.2004 VersR 2005 258. BGH 18.1.2006 VersR 2006 497.

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OLG Saarbrücken 19.7.2006 VersR 2007 345 Rn. 17. AG Tauberbischoschfsheim 8.5.1998 NVersZ 1999 268. AG München 28.10.1992 NJW-RR 1993 603. BGH 30.10.2002 BGHZ 152 262; OLG Köln 24.7.2009 VersR 2010 621; OLG Saarbrücken 9.5.2018, 5 U 39/16 Rn. 23 (juris); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. BGH 23.6.1993 BGHZ 123 83 = VersR 1993 957. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 8a; Marlow/Spuhl VersR 2006 1334.

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alternativen Heilmethoden die konkreten Beschwerden des VN sein.172 Ob eine alternative Heilmethode medizinisch notwendig ist, hat im Streitfall ein Sachverständiger zu beurteilen, der gegenüber einer solchen Heilmethode unvoreingenommen ist.173 Aus dessen Sicht muss sich die entsprechende Methode zumindest in gewissem Umfang empirisch bewährt haben.174 Handelt es sich um außergewöhnliche Methoden, die auf spekulativen Denkmodellen beruhen und deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht nachgewiesen ist, trifft den VR keine Erstattungspflicht (z.B. sog. „Galvanotherapie“175). Die Erstattungspflicht bei alternativen Heilmethoden ist im Übrigen nicht auf Fälle lebensbedrohlicher, ansonsten nicht heilbarer Krankheiten beschränkt, wenn dies die Parteien nicht ausdrücklich vereinbart haben.176 die Ozontherapie einer HIV-Infektion.177 Hier ist allerdings der medizinische Fortschritt seit der Entscheidung des OLG München zu beachten. Heute gibt es eine Reihe gleich erfolgversprechender, günstigerer Methoden, so dass die Notwendigkeit im Einzelfall kritisch zu prüfen ist.178 die Behandlung einer Hörschwäche mit einer Mikroportanlage.179 Bluttransfusionen bei Krebserkrankungen, etwa bei Leberkrebs.180 Bei Hautkrebs kann die Notwendigkeit bestehen, den Patienten mit Thymus- und Ney-Präparaten zu behandeln.181 Ebenso kann bei Krebserkrankungen eine Akupunktur erforderlich sein182 oder besondere Methoden der Strahlentherapie (IMRT).183 Maßnahmen der künstlichen Befruchtung sind dann medizinisch notwendig, wenn die versicherte Person an einer organisch bedingten Sterilität leidet, die Maßnahme weiterhin das einzig mögliche Mittel zur Herbeiführung einer Schwangerschaft ist und eine deutliche Erfolgsaussicht der Maßnahme besteht, die dann zu bejahen ist, wenn die Erfolgswahrscheinlichkeit objektiv mindestens 15% beträgt.184 Diese Erfolgsprognose ist dann auf andere nicht vital lebensnotwendige Behandlungen übertragbar, wenn sie der Intensität des Eingriffs nach mit der künstlichen Befruchtung vergleichbar sind. Einschränkungen des Versicherungsschutzes für Reproduktionsmedizin durch Risikobeschreibungen und -ausschlüsse sind AGB-rechtlich zulässig, etwa eine Beschränkung der Anzahl der gedeckten Befruchtungsversuche.185 Problematisch sind fixe Altersgrenzen (z.B. Vollendung des 50. Lebensjahres bei einem Mann oder des 43. Lebensjahres bei einer Frau)186 oder die Anknüpfung des Versicherungsschutzes

OLG Frankfurt 22.9.1994 VersR 1996 361; Fortmann 27. OLG Karlsruhe 31.8.2000 VersR 2001 180; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 71. OLG Frankfurt 18.4.2001 VersR 2001 848; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 26f. OLG Köln 24.7.2009 VersR 2010 621. OLG Stuttgart 19.11.2009 VersR 2010 523. OLG München 31.1.1996 VersR 1997 439. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 38; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 84. LG München 13.8.2004, 6 S 11128/04. KG 25.8.1998 VersR 2001 178, 179.

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OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975; LG Berlin 13.10.1998 NVersZ 1999 266. OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975. OLG Celle 15.7.2019, 8 U 83/19 (juris); LG Köln 29.5.2018, 9 O 201/15 (juris). BGH 17.12.1986 VersR 1987 278; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673; LG Köln 12.9.2012, 23 O 438/08 (juris); Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 27; Waldkirch VersR 2020 721, 724. OLG Köln 24.7.2018 VersR 2019 472 Rn. 15; OLG Koblenz 21.9.2016 VersR 2016 1554. Waldkirch VersR 2020 721, 729 ; a.A. LG Köln 27.9.2017 VersR 2018 88; Krumscheid RuS 2018 578, 584.

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an das Bestehen einer Ehe,187 da hier eine wesentliche Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB droht. – die Linderung unheilbarer Krankheiten.188 – die Therapie multipler Sklerose mit Immunglobolinen oder Enzymen.189 – die Behandlung von Neurodermitis mit Ayurveda-Methoden.190 – die elektromagnetische Therapie von Osteoporose.191 – Präimplantationsdiagnostik (PID), sofern sie die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft erhöht, etwa weil sie auf Gendefekte abzielt, welche eine Fruchtbarkeitsstörung des VN verstärken.192 – die Behandlung eines Sehleidens (grauer Star) durch einen Femtosekundenlaser193 – Rheumabehandlung mit OptoVit und MagnesiumVerla.194 – Diskimplantate bei Zahnbeschwerden.195 Medizinisch nicht notwendig sind nach der veröffentlichen Rechtsprechung u.a.: – Bei Allergien Bioresonanztherapie, Eichothermtherapie und Akupunktur.196 – Maßnahmen, die dem VN lediglich Bequemlichkeiten verschaffen.197 – Maßnahmen, bei denen es eine preiswertere aber gleich erfolgversprechende Behandlungsalternative gegeben hätte. Nicht erstattungsfähig ist etwa bei Borreliose eine Infusion, wenn eine orale Therapie zum selben Erfolg geführt hätte.198 – Bei Darmerkrankungen eine Behandlung mit Symbionten- und Laktosebakterienkulturen.199 – Bei Ekzemen eine Elektroakupunktur.200 – Bei einer HIV-Infektion eine Autovakzinationstherapie.201 – Bei Krebserkrankungen Regulationsthermographie und Bioresonanztherapie,202 eine Galvanotherapie203 oder die Kombination mehrerer unorthodoxer Behandlungsmethoden (Bewegungs- und Magnetfeldtherapie)204 bei Prostatakrebs, die Immuntherapie eines Mammakarzinoms,205 eine Eigenblutbehandlung mit ozonischem Sauerstoff bei Hautkrebs206 sowie alternative Methoden bei der Nachsorge nach überwundenem Brustkrebs.207

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187 188 189 190 191 192 193 194 195 196

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OLG Karlsruhe 13.10.2017 VersR 2017 1453, 1454. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 12. OLG München 29.10.1998 NJW-RR 1999 326. OLG Frankfurt 18.8.1998 NVersZ 2000 273. AG München 18.4.1994 RuS 1995 193. Waldkirch VersR 2020 721, 724; a.A. aber OLG München 23.10.2018 RuS 2018 665. LG Wuppertal 30.8.2018, 4 O 4/17 (juris). LG Frankfurt a.M. 15.11.2000 NVersZ 2001 225. OLG Düsseldorf 17.11.1998 NVersZ 1999 473. OLG Saarbrücken 27.2.2002 VersR 2002 1015; a.A. aber AG München 28.10.1992 NJW-RR 1993 603.

197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207

LG Hamburg 31.8.2004 VersR 2005 777; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 18. OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris). LG Duisburg 4.6.1992 VersR 1992 1082. OLG Frankfurt 25.9.2002 VersR 2003 585; AG Essen 4.2.1991 RuS 1992 212. OLG Celle 6.4.1995 VersR 1995 821. KG 25.8.1998 NVersZ 1999 424, 425 (bei Blutkrebs). OLG Köln 7.10.2009 VersR 2010 621. OLG Köln 30.10.1996 VersR 1997 729; LG Berlin 13.10.1998 NVersZ 1999 266. LG Göttingen 11.9.2000 VersR 2001 974. OLG Stuttgart 26.10.2006 VersR 2007 974, 975. OLG Köln 14.1.2000 VersR 2004 631.

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§ 192

– Bei cervicaler Migräne nach dem medizinischen Stand der 1970er Jahre die Akupunktur.208 Heute wäre wohl anders zu werten. Nicht ersatzfähig bleibt eine neurotopische Injektionstherapie.209 – Bei Neurodermitis eine Elektroakupunktur210 oder das sog. „Villinger“-Modell.211 – Die Behandlung suchterkrankter Patienten – soweit es sich nicht ohnehin um Entziehungsmaßnahmen nach § 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK 2009 handelt (dazu § 5 MB/KK 2009 Rn. 8f.) – wenn die Behandlung einer anderweitigen Erkrankung, die neben bzw. zeitgleich mit der Entziehung vorgenommen wird, mangels medizinischer Notwendigkeit nicht erstattungspflichtig ist.212 – Maßnahmen, die ohne konkreten Verdacht ins Blaue hinein unternommen werden. Dazu zählt etwa der Einsatz von PET-Technik bei reinen Vorsorgeuntersuchungen ohne konkreten Verdacht213 oder Laboruntersuchungen ohne Therapiekonzept bei Chronic Fatigue Syndrome.214

III. Beschränkung der Leistungspflicht (Absatz 2) § 192 Abs. 2 schränkt die Leistungspflicht des VR in der Krankheitskostenversicherung 53 ein. Er soll insoweit nicht zur Leistung verpflichtet sein, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu der erbrachten Leistung stehen. Dieses sog. „Übermaßverbot“ ist eine Reaktion des Reformgesetzgebers von 2008 auf eine Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 2003 (sog. „Alpha-Klinik-Entscheidung“), in der dieser – anders als die Instanzrechtsprechung und das Schrifttum – aus dem Normvorgänger des § 192 kein Herabsetzungsrecht des VR bei auffälligem Missverhältnis herauszulesen vermochte (näher oben Rn. 8). Dieses Normverständnis wollte der Gesetzgeber korrigieren und den status quo ante wiederherstellen. Praktische Bedeutung hat die Vorschrift bisher kaum erlangt.215 Das bedeutet aber nicht, dass sie unwichtig oder der Aufwand des Reformgesetzgebers von 2008 vergeblich gewesen wäre. § 192 Abs. 2 entfaltet vielmehr abstrakt verhaltenslenkende Wirkung, indem er dem Verlangen nach einer Übermaßvergütung von vornherein einen Riegel vorschiebt. 1. Verhältnis zu § 192 Abs. 1 und zur Übermaßbehandlung Wie sich aus dem klaren Wortlaut des § 192 Abs. 2 ergibt, setzt die Vorschrift eine 54 Leistungspflicht des VR nach Abs. 1 voraus und schränkt diese lediglich unter bestimmten Voraussetzungen der Höhe nach ein.216 Bei Behandlungsmaßnahmen, die schon medizinisch nicht notwendig sind, stellt sich die Frage nach der Höhe der Vergütung nicht. War etwa eine stationäre Behandlung nicht notwendig, weil eine ambulante medizinisch ausgereicht hätte, so scheitert der Leistungsanspruch gegen den VR bereits an der fehlenden

208 209 210 211 212

AG Neuss 4.8.1977 VersR 1977 1119. AG Frankfurt a.M. 27.4.1998 NJW-RR 1999 326. LG Braunschweig 17.5.1990 VersR 1990 1341; AG Essen 4.2.1991 VersR 1992 304. AG Überlingen 16.4.1991 VersR 1992 304. KG 7.12.2018 VersR 2019 606.

213 214 215

216

AG Arnsberg 7.9.2005, 12 C 652/04. OLG Hamm 26.5.2004 VersR 2004 1255; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 57. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 19; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164; Rogler RuS 2019 121, 129. LG München 4.11.2004 VersR 2005 394.

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medizinischen Notwendigkeit.217 Der Einwand, die entstandenen Kosten stünden nicht in einem auffälligen Missverhältnis zur erbrachten Leistung, ist dann nicht erforderlich. Daraus, dass § 192 Abs. 2 erst nachrangig greift, also dann, wenn die Leistungspflicht des VR dem Grunde nach feststeht, ergibt sich, dass Regelungen in AVB, nach denen der VR Kostenersatz lediglich „zu üblichen Preisen“ schuldet, zulässig sind und nicht gegen ein gesetzliches Leitbild verstoßen.218 Aus § 192 Abs. 2 folgt im Umkehrschluss, dass der Begriff der medizinischen Notwendig55 keit in Absatz 1 keine Kostengesichtspunkte beinhaltet (s. auch oben Rn. 9 und 47). Anderenfalls hätte es der nachrangigen Regelung in Absatz 2 nicht bedurft. Aus diesem Grunde kann es nicht überzeugen, wenn im Schrifttum vertreten wird, dass die Erstattungspflicht des VR bereits an der medizinischen Notwendigkeit scheitern soll, wenn dem VN von seinem Arzt eine gleichwertige, aber kostenmäßig günstigere Behandlungsmethode aufgezeigt wurde.219 Möglich ist in einem solchen Fall aber der Verstoß gegen die Schadenminderungsobliegenheit des § 82 bzw. des § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 (näher § 194 Rn. 15ff.). Der Verweis auf § 82 in § 194 Abs. 1 macht deutlich, dass § 192 Abs. 2 insoweit nicht lex specialis ist. § 192 Abs. 2 gilt nicht für die in § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 geregelte Beschränkung 56 der Leistungspflicht bei medizinisch nicht gerechtfertigter Übermaßbehandlung. Eine Übermaßbehandlung beschreibt allein medizinisch nicht erforderliche Behandlungsmaßnahmen oder deren Fortdauer über den notwendigen Zeitraum hinaus (übermäßig lange Behandlung); Kostengesichtspunkte spielen insoweit keine Rolle.220 Sie sind deshalb, soweit es das Übermaß der Behandlung angeht, nicht medizinisch notwendig im Sinne von Absatz 1. Die gegenteilige Ansicht,221 die solche Übermaßbehandlungen in den Geltungsbereich von § 192 Abs. 2 einbeziehen will, denen „(nur) die wirtschaftliche Notwendigkeit fehlt“, überzeugt nicht. Dem VVG ist der Begriff einer wirtschaftlichen Notwendigkeit fremd. Er lässt sich auch nicht aus § 5 Abs. 2 MB/KK 2009 herleiten.222 Wird etwa ein Patient aufgrund wirtschaftlicher Interessen eines Krankenhauses zu einem längeren Aufenthalt veranlasst, als dies medizinisch notwendig ist, fehlt es hinsichtlich der längeren Aufenthaltsdauer bereits an der medizinischen Notwendigkeit im Sinne von § 192 Abs. 1. 2. Auffälliges Missverhältnis

57

Was unter einem „auffälligen Missverhältnis“ zu verstehen ist, definiert § 192 Abs. 2 nicht.

58

a) Begriff in anderen Rechtsgebieten. Der Begriff wird jedoch in anderen Rechtsgebieten verwendet, namentlich in § 138 Abs. 2 BGB und in § 291 StGB. Diesen Normen lässt sich entnehmen, dass ein „auffälliges Missverhältnis“ einen Leistungsaustausch voraussetzt.223 Das Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung wird auf objektiver Ebene durch Ermittlung und Gegenüberstellung des Wertes der beiderseitigen Leistungen ermittelt unter

217

218 219

220

86

Boetius PKV § 192 Rn. 144; MünchKo-VVG/ Kalis § 192 Rn. 73; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 86; a.A. LG Nürnberg-Fürth 23.4.2015 RuS 2015 299; Rogler VersR 2009 573, 576. Boetius VersR 2008 1431; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 17; ders.

221

222 223

VersR 2009 573, 576; Höra RuS 2008 89, 96. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 22; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 24; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1122f. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581. BGH 8.7.1982 NJW 1982 2767; Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 65/66 mwN.

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§ 192

Zugrundelegung der bei Vertragsabschluss bestehenden Verhältnisse.224 Wirken mehrere Personen als Leistungserbringer oder in anderer Weise zusammen, genügt es, dass zwischen der Gesamtheit der Leistungen und der Gegenleistungen das Missverhältnis besteht.225 In subjektiver Hinsicht verlangen die §§ 138 Abs. 2 BGB, 291 StGB, dass der oder die 59 Leistenden die bei dem Leistungsempfänger bestehende Schwächesituation auf Grund von Unerfahrenheit, mangelndem Urteilsvermögen oder etwa einer Zwangslage ausnutzen.226 b) Autonomes Begriffsverständnis in § 192 Abs. 2. Auf § 192 Abs. 2 lässt sich das 60 bürgerlich-rechtliche bzw. strafrechtliche Begriffsverständnis eines „Missverhältnisses“ nur bedingt übertragen. Auch bei § 192 Abs. 2 bedarf es zwar eines Vergleichs zwischen der erbrachten Leistung und dem dafür geforderten Entgelt.227 Ausgehend von Sinn und Zweck der Regelung, die Kostenbelastung des VR in vertretbaren Grenzen zu halten,228 kann es aber nicht auf eine subjektiv verwerfliche Absicht des Leistungserbringers ankommen. Das hat der IV. Zivilsenat des BGH übersehen, als er sich in seiner „Alpha-Klinik-Entscheidung“ für die Bestimmung des auffälligen Missverhältnisses auf § 138 BGB berufen hat.229 Um den Gesetzeszweck zu erreichen, darf dessen subjektive Einstellung keine Rolle spielen.230 Das folgt schon daraus, dass § 192 Abs. 2 – anders als § 138 Abs. 2 BGB – lediglich die Parteien des Versicherungsvertrages anspricht, nicht auch den Leistungserbringer. Prüfungsmaßstab muss der objektivierte Gegenwert der Heilbehandlung sein, der anhand der marktgängigen Preise zu ermitteln ist.231 Liegen auch die subjektiven Voraussetzungen des § 138 Abs. 2 BGB vor, bleibt der VR auf jeden Fall leistungsfrei. Maßgeblicher Zeitpunkt für den Vergleich zwischen der erbrachten Leistung und dem 61 dafür geforderten Entgelt ist nicht derjenige des Vertragsschlusses. Zu diesem Zeitpunkt können – etwa wegen zu beachtender Wartezeiten – leistungspflichtige Behandlungsmaßnahmen fehlen oder der ursprünglich angedachte Behandlungsplan noch umgestellt werden. Entscheidend für die Beurteilung eines etwaigen Missverhältnisses können aus diesem Grunde nur die Verhältnisse bei Beginn der konkreten Behandlungsmaßnahme sein.232 c) Feststellung des Missverhältnisses. Zur Feststellung eines etwaigen Missverhältnisses 62 sind, nachdem die medizinische Notwendigkeit der streitigen Behandlungsmaßnahme feststeht, vorab deren tatsächlicher Umfang und die Höhe der verlangten Vergütung zu ermitteln. Ob dazu auch der objektive medizinische Wert der Behandlungsleistung gehört,233 erscheint fraglich; denn eine Behandlungsmaßnahme, die medizinisch objektiv wertlos ist, dürfte kaum medizinisch notwendig im Sinne von Absatz 1 sein. Erforderlich ist die Ermittlung der erbrachten bzw. noch ausstehenden Behandlungs- 63 details. Bei ärztlichen Maßnahmen müssen, sofern nicht nach Fallpauschalen abgerechnet

224 225 226 227

228

229

BGH 27.1.1977 WM 1977 399. BGH 7.2.1980 NJW 1980 1155, 1156. Vgl. Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 69. BGH 22.4.2015 RuS 2015 297 Rn. 25; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 155. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 139; MünchKo-VVG/Kalis VVG § 192 Rn. 75; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288. BGH 23.1.2008 VersR 2008 482; ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 23, anders aber Rn. 26.

230

231

232 233

Boetius PKV § 192 Rn. 141; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 26; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 77; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 156; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 64. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 26; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. So wohl auch MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 76. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84.

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wird, deren Zeitaufwand, ihre Schwierigkeit, etwa erforderliche technische Praxisausstattung usw. bekannt sein. Ähnlich sind bei den als Wahlleistung berechneten Kosten für die Unterbringung in einem privaten Krankenhaus die Lage, Größe und Ausstattung des Zimmers (Ein- oder Zweibettzimmer etc.) zu beachten.234 Anderenfalls wäre nicht gewährleistet, dass das von dem Behandler geforderte Entgelt mit objektiv vergleichbaren Leistungen verglichen wird, um so ein etwaiges Missverhältnis festzustellen. Die Rahmenbedingungen müssen vergleichbar sein. Denn Kosten, wie sie etwa von einer Privatklinik berechnet werden, lassen sich wegen der unterschiedlichen Kalkulationsgrundlagen nicht mit den Kosten vergleichen, die an ein öffentliches Krankenhaus zu zahlen sind, das der Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz unterliegt.235 Das so für die ermittelte Leistung berechnete Entgelt ist dahingehend zu prüfen, ob und inwieweit es den marktüblichen Preisen entspricht, d.h. dem Entgelt, das die Mehrzahl vergleichbarer Anbieter für entsprechende Leistungen fordert.236 Besonders hohe interne Kosten des Anbieters sind nicht zu berücksichtigen, da diese in seine Risikosphäre fallen.237

64

d) Auffälligkeit. Wann ein Missverhältnis „auffällig“ ist, kann nicht schematisch an einem bestimmten Prozentsatz festgemacht werden, um den das geforderte Entgelt dasjenige übersteigt, das vergleichbare Anbieter für entsprechende Leistungen fordern. Für den Wuchertatbestand des § 138 BGB geht der BGH zwar im Regelfall davon aus, dass eine Kostenüberschreitung um 100% wucherisch ist.238 Entgegen verschiedener Stimmen im Schrifttum239 kann diese Quote allerdings nicht auf § 192 Abs. 2 übertragen werden. Wenn nämlich das verlangte Leistungsentgelt derart überhöht ist, dass es als sittenwidrig und wucherisch eingestuft werden muss, stellt sich die Frage nach einem auffälligen Missverhältnis nicht, da der Behandlungsvertrag bei einer derartigen Kostenforderung nach § 138 Abs. 2 BGB nichtig ist.240 Bereits deshalb besteht weder ein Zahlungsanspruch des Behandlers gegen den Versicherten noch ein Kostenerstattungsanspruch des Versicherten gegen seinen VR. Von einem auffälligen Missverhältnis kann daher nicht erst die Rede sein, wenn die geforderte Vergütung das Doppelte der vergleichbar Üblichen erreicht.241 Andererseits kann eine Überschreitung der üblichen Vergütung um mehr als das Dop65 pelte nicht zwangsläufig als wucherisch oder als in einem auffälligen Missverhältnis stehend angesehen werden. Der BGH hat in seiner Rechtsprechung zu § 138 BGB stets eine Einzelfallbeurteilung gefordert.242 Für § 192 Abs. 2 kann nichts anderes gelten. Sonst ließe sich aus der Regelung etwa ableiten, dass stets nur die Kosten für Generika erstattet werden, wenn solche neben den Originalpräparaten zur Verfügung stehen, deren Preise nicht selten

234 235

236

88

Vgl. BGH 4.8.2000 VersR 2000 1250; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 16; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 156. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; Boetius PKV § 192 Rn. 142; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 24; MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 76; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 16; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 156; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 23, a.A. wohl MünchKoVVG/Kalis § 192 Rn. 84 (sämtliche Anbieter).

237 238 239

240 241

242

BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 583; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84. Vgl. etwa Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 65f. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 64; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 25; ders. VersR 2009 573, 576. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 84f.; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164f. Näher z.B. Palandt/Ellenberger § 138 Rn. 67f. mit weiteren Nachweisen.

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mehr als 50% unter denjenigen der Originalpräparate liegen. Ein durchschnittlicher VN, dem ein Originalpräparat verordnet wird, kann jedoch weder erkennen, ob ein Generikum zur Verfügung steht, noch kennt er die Preisunterschiede. Auch eine rechtlich verbindliche Verpflichtung der Behandler, nur etwa vorhandene Generika zu verordnen oder der Apotheker, nur statt des verordneten Originalpräparats ein Generikum auszuhändigen, lässt sich aus § 192 Abs. 2 nicht ableiten. Der Mehrpreis des Originalpräparats gegenüber dem Generikum ist einem solchen Fall vielmehr nicht unwirtschaftlich.243 Anders zu werten ist aber, wenn der Arzt nicht ein bestimmtes Präparat, sondern nur einen bestimmten Wirkstoff verschrieben hat.244 Im Rahmen der Bewertung des Einzelfalls sind sämtliche Besonderheiten des konkreten 66 Sachverhalts zu berücksichtigen. Ein Rückgriff auf Bestimmungen der GOÄ, der GOZ, der Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, der Gemeinsamen Empfehlung zur Bemessung der Entgelte für eine Wahlleistung Unterkunft, des Krankenhausfinanzierungsgesetzes usw. kann dabei hilfreich sein.245 In diesen Regelungen wird jedoch, soweit sie gelten, nur der jedenfalls berechtigte Betrag erstattungsfähiger Versicherungsleistungen im Sinne von § 192 Abs. 1 beschrieben. Eine in den Tarifbestimmungen eines Krankheitskostenversicherers verankerte Klausel, dass bei einer nicht dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung unterliegenden Privatklinik die Leistungspflicht des Krankheitskostenversicherers auf eine Überschreitung von maximal 50% der nach den gesetzlichen Vorschriften berechneten Kosten in einem Allgemeinkrankenhaus begrenzt ist, hat der BGH gebilligt.246 Bei einer Überschreitung vergleichbarer Kosten um weniger als 50% wird im Regelfall deshalb wohl nicht von einem auffälligen Missverhältnis auszugehen sein.247 Im Einzelfall ist aber zu prüfen, ob solche Klauseln dem Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB genügen. Das mag insbes. dort fraglich sein, wo es keine hinreichende Zahl von Kliniken gibt, die Behandlungen zu günstigeren Bedingungen anbieten. e) Altverträge. Die große Mehrzahl der bestehenden Krankenversicherungsverträge 67 besteht – wegen der langen Vertragsdauer – aus sog. „Altverträgen“, die vor dem 1.1.2008 abgeschlossen worden sind. Auf Grund der Vielzahl von Tarifgenerationen mit jeweils unterschiedlichen Fassungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen haben die Krankenversicherer nicht für alle Bedingungsgenerationen vom übergangsrechtlichen Anpassungsrecht aus Art. 1 Abs. 3 EGVVG Gebrauch gemacht. In einigen wenigen Fällen ist die Anpassung an die §§ 192 bis 208 VVG rechtsfehlerhaft bereits durch entsprechende Erklärungen im Jahr 2007 erfolgt, mithin zu einem Zeitpunkt, zu dem die Art. 1 Abs. 2, 2 EGVVG noch nicht in Kraft getreten waren, und damit die Rechtsgrundlage fehlte. Im Schrifttum wird zuweilen vor dem Hintergrund der Eigentumsgarantie aus § 14 GG zudem bezweifelt, ob die VR von dem Anpassungsrecht des Art. 1 Abs. 3 EGVVG mit Blick auf eine Regelung, die dem § 192 Abs. 2 entspricht, überhaupt Gebrauch machen konnten.248 Für derartige Verträge, also Krankenversicherungsverträge, bei denen die Anpassung 68 nicht oder rechtsfehlerhaft erfolgt ist, gelten die bei Vertragsabschluss vereinbarten AVB

243 244 245 246 247

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 156; Boetius VersR 2008 1431, 1435f. So etwa MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 77; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288. BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 23; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 154; Fortmann

248

138; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1288; Rehmann/Vergho VersR 2015 159, 164; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 25 (Überschreiten von mehr als 100% erforderlich). Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 68.

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grds. fort. Einzelne Klauseln können aber wegen Abweichung von zwingenden bzw. halbzwingenden Normen des VVG oder wegen eines Verstoßes gegen das gesetzliche Leitbild (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB) nichtig sein. § 192 Abs. 2 enthält aber weder zwingendes Recht, noch ein Leitbild, von dem nicht durch AVB abgewichen werden dürfte.249 Das folgt bereits daraus, dass die Vorschrift nach § 208 eine der wenigen dispositiven Bestimmungen des Rechts der privaten Krankenversicherung ist. Der Gesetzgeber ist dem Vorschlag der Expertenkommission zur Überarbeitung des VVG, für die Krankenversicherung ein allgemeines Wirtschaftlichkeitsgebot einzuführen250, mit der Begründung nicht gefolgt, eine entsprechende Einschränkung der Leistungspflicht könne in den AVB vereinbart werden (siehe auch oben Rn. 9 und 47).251 Fehlt deshalb in den AVB von Altverträgen eine dem § 192 Abs. 2 entsprechende Vertragsklausel und ist sie auch nicht gemäß Art. 2 Nr. 2 EGVVG nachträglich eingefügt worden, verbleibt es dabei, dass weder dem Begriff der „medizinischen Notwendigkeit“ noch dem der „Übermaßbehandlung“ Kostengesichtspunkte entnommen werden können, wie der BGH in seinem Urteil vom 12.3.2003252 ausgeführt hat. Dispositives Versicherungsrecht verdrängt dem VN günstigere Vertragsregelungen nicht.253

69

f) Missbräuche jenseits des § 192 Abs. 2. Die Leistungsbeschränkung des § 192 Abs. 2 wird durch § 242 BGB ergänzt. Auf Grundlage dieser Norm hält der BGH es in ständiger Rechtsprechung für notwendig, dass der VN „bei der Inanspruchnahme einer besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen Behandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den VR und die Versichertengemeinschaft“ nimmt.254 Angesichts des klaren Wortlauts und Regelungsgehalts des § 192 Abs. 2 muss die Anwendung des § 242 BGB aber auf besonders gelagerte Einzelfälle beschränkt bleiben.255 Zur Illustration, wann ein solcher Fall vorliegt, kann aus der Spruchpraxis des LG Köln das Beharren eines VN dienen, vom VR die Kosten für die Behandlung eines Herzleidens mit einem Präparat ersetzt zu bekommen, welches das 90-fache eines in Wirkungen und Nebenwirkungen weitgehend identischen Präparats kosten sollte.256

IV. Zusatzdienstleistungen (Absatz 3) 70

Absatz 3 beschreibt Dienstleistungen, welche der VR im Rahmen einer Krankheitskostenversicherung ergänzend zum geschuldeten Aufwendungsersatz erbringen kann. Der Zusammenhang mit der medizinisch notwendigen Heilbehandlung i.S.d. § 192 Abs. 1 ist dabei von elementarer Bedeutung: Nur solange dieser Zusammenhang gewahrt bleibt, darf ein VR mit Blick auf § 15 Abs. 1 VAG die entsprechenden Dienstleistungen erbringen und nur dann kann ein VN eine solche Dienstleistung auch erwarten. Bei den Zusatzdienstleistungen handelt es sich im Wesentlichen um Beratungsdienstleistungen im Vorfeld einer Heilbe-

249 250 251 252 253

90

Wie hier Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 21. Vgl. § 186 VVG Abs. 3 VVG-E Expertenkommission. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 281. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581. So auch Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 68; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1286f.; Präve VersR 2008 153; a.A. aber Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler

254

255

256

§ 192 Rn. 20; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 158. BGH 12.3.2003 VersR 2003 581, 585; BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783, 3784. BGH 21.9.2005 VersR 2005 1673 = NJW 2005 3783, 3784; noch kritischer Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 70. LG Köln 13.5.2009 VersR 2009 1212.

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handlung oder im Falle eines Streites mit einem Leistungserbringer. Die Aufzählung ist nicht abschließend, wie sich bereits aus dem Wortlaut („insbesondere“) ergibt. Das liegt daran, dass die Entwicklung der Zusatzdienstleistungen weiterhin im Fluss ist.257 Bereits vor 2008 durften private Krankenversicherer neben dem reinen Kostenersatz Zusatzdienstleistungen erbringen, ohne dass dies gesetzlich angeordnet war.258 Es herrschte allerdings unter dem alten Recht – auch mit Blick auf § 7 Abs. 2 VAG a.F. (15 Abs. 1 VAG) – eine gewisse Rechtsunsicherheit, da die Zulässigkeit von Zusatzdienstleistungen nicht ausdrücklich gesetzlich geregelt war. In Absatz 3 sind heute die bisher in der Praxis gebräuchlichsten dieser Zusatzdienstleistungen niedergelegt. Schon daran zeigt sich, dass der neue Absatzes 3 im Wesentlichen klarstellender Natur ist259 und allenfalls, was ein Leitbild der PKV anbelangt (dazu oben Rn. 4), neue Ansätze bietet. Ob der VN Anspruch auf Zusatzdienstleistungen hat, hängt von den Vereinbarungen 71 der Parteien im Versicherungsvertrag ab. Werden Zusatzdienstleistungen in die AVB aufgenommen, handelt es sich auch dabei um Hauptleistungspflichten des VR.260 Sie unterliegen der Kontrolle nach den §§ 307, 308 BGB.261 Daraus folgt, dass sie Bestandteil der Kopfschäden i.S.d. § 6 KVAV und nicht (mehr) als Verwaltungskosten auszuweisen sind. Zudem sind die Zusatzdienstleistungen Grundlage für die Ermittlung der auslösenden Faktoren für eine Beitragsanpassung nach § 203 Abs. 2.262 Es steht dem VR frei, Zusatzdienstleistungen nicht pauschal formuliert für sämtliche VN zu erbringen, sondern durch Individualabrede auch nur für einzelne VN. Absatz 3 regelt nur die Rechtsbeziehungen zwischen dem VN und dem VR. Die Folgen 72 der vereinbarten Zusatzdienstleistungen für das Verhältnis vom VN oder dem VR zu den Leistungserbringern sind nicht Gegenstand der Vorschrift.263 1. Beratung über Gesundheitsleistungen und deren Anbieter (Nr. 1) Die Beratung über die Leistungen aus der Krankheitskostenversicherung nach Absatz 1 73 und über deren Anbieter (Nr. 1) bezieht sich auf medizinische Behandlungs- und Rehabilitationsmöglichkeiten, für deren Kosten der VR nach seinem Hauptleistungsversprechen bei Eintritt des Versicherungsfalles einzustehen hat. Die Beratung durch den VR soll auf eine effiziente Versorgung hinwirken, die sowohl in seinem Interesse als auch im Interesse des VN liegt.264 Der VR kann durch eine solche Beratung eine gewisse Kostenkontrolle ausüben, der VN gewinnt eine Orientierungshilfe darüber, welche Behandlungsoptionen bestehen und ggf. mit welchem Verhalten sich Krankheiten vermeiden oder Krankheitsfolgen lindern lassen. Verpflichtet sich der VR zu einer weitergehenden Beratung i.S.d. Nr. 1, so muss diese 74 medizinisch objektiv sein.265 Was die Leistungen anbelangt, hat er den VN über vergleich-

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110; Boetius PKV § 192 Rn. 177; Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 26. Dazu Schoenfeld/Kalis VersR 2001 1325; zu Problemen, was die Zulässigkeit nach dem alten Rechtsberatungsgesetz anbelangt MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 83. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 26; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 72.

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 85. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 26. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 85. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26.

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bare Therapien sowie deren Bewertung und Vorzüge zu informieren und ggf. auch Empfehlungen auszusprechen. Der VR darf dem VN keine ihm bekannte effektive, aber sehr kostenintensive Behandlungsmethode verschweigen. Bejaht der VR anlässlich der Beratung die medizinische Notwendigkeit einer Maßnahme, kann er diese im Rahmen seiner Deckungsentscheidung nicht mehr vereinen.266 Damit würde er gegen das Verbot des widersprüchlichen Verhaltens verstoßen. Das gleiche gilt für die Auswahl einer Klinik im Hinblick auf § 4 Abs. 5 MB/KK 2009. Objektiv und sachlich begründet muss auch die Beratung über die Anbieter medizi75 nischer Dienstleistungen sein. Insoweit schuldet der VR dem VN die Nennung und Empfehlung geeigneter Leistungserbringer.267 Kommen mehrere Anbieter in Betracht – was regelmäßig der Fall sein dürfte – hat der VR eine Auswahl zu treffen und dem VN die Gründe für seine Auswahl mitzuteilen.268 Ein sachlicher Grund, der die Empfehlung eines bestimmten Leistungserbringers rechtfertigt, kann etwa dessen besondere Spezialisierung sein.269 Dasselbe gilt für eine dem VN nützliche Zusammenarbeit des Leistungserbringers mit anderen Leistungserbringern (z.B. eines Augenarztes mit einem Optiker).270 Eigeninteressen des VR – etwa eine Vergütungsvereinbarung mit einem bestimmten Leistungserbringer – können keinen sachlichen Grund darstellen, da § 192 Abs. 3 Nr. 1 an den Interessen des VN orientiert ist. Eine von Eigeninteressen geleitete Beratung des VR oder eine Falschberatung stellen vielmehr eine Nebenpflichtverletzung i.S.d. § 241 Abs. 2 BGB dar und verpflichten den VR zum Schadensersatz.271 Die Beratung des VR kann auch in einem negativen Abraten von bestimmten Leistungs76 erbringern bestehen.272 Das folgt schon aus der allgemeinen Fassung des Begriffes „Beraten“, der offen ist für positive und negative Ratschläge. Rät der VR von einem bestimmten Anbieter ab, muss dafür aber ein wichtiger Grund vorliegen. Die Gewichtigkeit des Grundes muss derjenigen entsprechen, die einen Erstattungsausschluss nach § 5 Abs. 1 lit. c) MB/KK 2009 rechtfertigt.273 Zu denken ist an die Verwendung unseriöser Behandlungsmethoden oder die Erteilung falscher Auskünfte. Hat der VR berechtigte Bedenken hinsichtlich eines geplanten Behandlungsregimes, kann er dem VN in Ausübung seiner Beratungspflicht nach Nr. 1 auch vorschlagen, die Zweitmeinung eines anderen Arztes einzuholen.274 Nicht zulässig ist die Weitergabe sog. „schwarzer Listen“ an den VN, in denen der VR 77 auffälliges Abrechnungsverhalten bestimmter Leistungserbringer dokumentiert.275 Das ergibt sich zwar nicht aus dem Lauterkeitsrecht, weil die Aussagen des VR nicht die Voraussetzungen einer Wettbewerbshandlung i.S.d. § 2 Abs. 1 UWG erfüllen.276 Die Weitergabe schwarzer Listen greift aber unzulässig in das Recht des Leistungserbringers auf informationelle Selbstbestimmung ein. Dieses verlangt, dass die Verwendung „schwarzer Listen“ auf den internen Gebrauch des VR beschränkt bleibt. Der hat zwar ein begründetes

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 161; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 38. Boetius PKV § 192 Rn. 181; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 26. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89. OLG Celle 21.12.2006 MedR 2007 435 m. Anm. Gätjen; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 89.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 161; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 38. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 90. Dazu Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 12f. LG Köln 4.4.2012, 84 O 188/11 (juris); Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 28. Boetius PKV § 192 Rn. 181. BGH 12.12.2007 VersR 2008 246; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 33.

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Interesse, Daten zu erheben, die es ihm ermöglichen, das Abrechnungsverhalten bestimmter Leistungserbringer näher zu untersuchen. Eine Herausgabe der Daten oder der Identität der von der „schwarzen Liste“ erfassten Personen ginge aber über das Prüfinteresse des VR hinaus. In welchem Umfang der VR Beratung schuldet, hängt von der vertraglichen Leistungs- 78 beschreibung ab. Im Einzelfall kann die Beratung von der allgemeinen Gesundheitsinformation bis hin zu einer individuellen Prüfung der Krankengeschichte reichen. Auf jeden Fall muss die Beratung nach § 192 Abs. 3 Nr. 1 aber über eine bloße Beratung über das Versicherungsprodukt, das der VN gezeichnet hat, hinausgehen. Eine solche Beratung schuldet der VR nämlich vorvertraglich bereits nach § 6 Abs. 1 und vertragsbegleitend nach § 6 Abs. 4. Das Mittel der Beratung steht dem VR frei. In der Praxis verbreitet sind telefonische Beratungsdienstleistungen („Gesundheitstelefon“) und internetgestützte Informationsportale. 2. Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen (Nr. 2) Nr. 2 begründet ein zulässiges fachliches begrenztes Rechtsberatungsrecht des VN i.S.v. § 5 Abs. 1 S. 1 RDG. Die Beratung durch den VR über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Leistungserbringer soll den VN davor schützen, auf der einen Seite Forderungen des Behandlers ausgesetzt zu sein, andererseits aber nicht in gleicher Höhe Erstattung der Aufwendungen vom VR zu erhalten, weil streitig ist, ob der Leistungserbringer richtig abgerechnet hat.277 Die Berechtigung von Entgeltansprüchen nach dem oft komplizierten Gebührenrecht der Leistungserbringer wird der VN vielfach aus eigener Sachkunde nicht beurteilen können. Eine Beratung durch den VR in dieser Hinsicht ist für ihn insbes. dann von Interesse, wenn er mit dem VR einen Selbstbehalt vereinbart hat, so dass dieser für bestimmte Aufwendungen keinen Ersatz schuldet. Die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen stellt – aufgrund der Wertentscheidung des Gesetzgebers – keinen Eingriff in den eingerichteten und ausgeübten Gewerbebetrieb des Leistungserbringers dar.278 Dieser hat die Beratung entsprechend auch dann zu dulden, wenn sie zu seinem Nachteil erfolgt. Eine gegen die Beratung gerichtete Unterlassungsklage muss erfolglos bleiben.279 Die Beratung kann sowohl Kostenvoranschläge (z.B. bei einer Zahnbehandlung) als auch Abrechnungen für bereits erbrachte Leistungen zum Gegenstand haben. Teil der Beratung kann auch die Übernahme der Korrespondenz mit dem Leistungserbringer sein. Bezeichnet der VR im Rahmen der Beratung einen Entgeltanspruch als berechtigt, kann er bei einer späteren Deckungsentscheidung weder die Notwendigkeit der Maßnahme verneinen, noch ein Missverhältnis nach § 192 Abs. 2 annehmen.280 Das wäre – wie bereits zu Nr. 1 hervorgehoben – ein widersprüchliches Verhalten, das die Rechtsordnung nicht anerkennt. Auch ohne besondere Vereinbarung trifft den VR eine vertragliche Nebenpflicht i.S.d. § 241 Abs. 2 BGB, die auf Aufklärung und Beratung über die Erstattungsfähigkeit von Leistungen gerichtet ist.281 Der VR kann und muss daher im Einzelfall den VN darauf hinweisen, dass er Zweifel an dem Abrechnungsverhalten eines Leistungserbringers

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 91; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 29. OLG Düsseldorf 28.5.2014 RuS 2015 32.

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 162. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27.

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hegt.282 Tut er dies nicht, kann er sich nach § 280 Abs. 1 BGB schadensersatzpflichtig machen. Umgekehrt trifft den VN die Nebenleistungspflicht gegenüber dem VR, eingereichte Rechnungen zumindest auf ihre Plausibilität hin zu prüfen. Versäumt er dies seinerseits, kann auch er sich gegenüber dem VR schadensersatzpflichtig machen.283 An die Annahme eines Verschuldens auf Seiten des VN sind dabei aber hohe Ansprüche zu stellen, da er regelmäßig die Rechtmäßigkeit der vorgelegten Rechnungen nicht im Einzelnen wird nachvollziehen können. 3. Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3)

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In Ergänzung zur Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen nach Nr. 2 kann der VR auch die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche (Nr. 3) anbieten. Nr. 3 ist nicht trennscharf von Nr. 2 abzugrenzen. Regelmäßig wird Nr. 3 aber für eine Beratung nach erfolgter Behandlung einschlägig sein. Eine solche ist – wie diejenige nach Nr. 2 – gem. § 5 Abs. 1 Satz 1 RDG zulässig,284 da es sich um eine Nebenleistung handelt, die aufgrund der Wertenscheidung des Gesetzgebers in § 192 Abs. 3 zum Tätigkeitsbild eines privaten Krankenversicherers gehört. Bietet der VR eine Beratung zur Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche an, erhält die Krankheitskostenversicherung eine der Haftpflichtversicherung vergleichbare „Abwehrkomponente“. Nr. 3 ist entsprechend § 100 nachgebildet. Sie erfasst regelmäßig die Unterstützung der Abwehr durch Beratung und die Übernahme der Korrespondenz mit dem Leistungserbringer. Die Abwehrkomponente kann sich – je nach vertraglicher Vereinbarung – aber auch auf die gerichtliche Abwehr unberechtigter Entgeltforderungen erstrecken.285 Dann ist der VR dem VN auch zur Übernahme anfallender Prozesskosten verpflichtet. Es lässt sich formulieren: Ist eine Zusatzvereinbarung nach Nr. 3 getroffen, schuldet der VR die Erstattung berechtigter Ansprüche von Leistungserbringern und die Abwehr unberechtigter Ansprüche. Die Anlehnung an die Haftpflichtversicherung bedingt auch, dass die dort geltenden Grundsätze über die Prozessführung (die dem VR überlassen wird) und die Bindungswirkung von Entscheidungen entsprechend anzuwenden sind.286 Das betrifft allerdings nur solche Ansprüche, deren Kosten der VN nicht aufgrund eines 84 Selbstbehalts oder weil es sich um nicht erstattungsfähige Luxusbehandlungen handelt, ohnehin selbst zu tragen hat. Will der VN die unberechtigten Entgeltansprüche ohne Inanspruchnahme des VR erfüllen, etwa um das Vertrauensverhältnis zum Leistungserbringer aufrecht zu erhalten, findet § 192 Abs. 3 Nr. 3 keine Anwendung.287 Das berechtigte Interesse des VN, seine Beziehung zum Leistungserbringer seinem Kosteninteresse überzuordnen, verlangt dann, vorrangig berücksichtigt zu werden. Hat der VN eine dem Grund oder der Höhe nach unberechtigte Forderung eines Leistungserbringers bereits erfüllt, muss er Restitution im Wege einer Leistungskondiktion nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB suchen. Für diesen Anspruch gilt § 194 Abs. 2.

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LG München I 19.2.2002 NJW-RR 2003 21; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 27. AG München 4.7.2013, 282 C 28161/12 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 34. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 34; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 30; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 83.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 30; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 93; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 28. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 93; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 163. Abschlussbericht VVG-Kommission 165; Boetius PKV § 192 Rn. 186.

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Der VR bleibt nach § 192 Abs. 3 Nr. 3 auch dann verpflichtet, wenn der VN eine 85 Rechtsschutzversicherung abgeschlossen hat, die eine selbständige Einstandspflicht begründet. Die Einstandspflicht aus § 192 Abs. 3 Nr. 3 ist nicht subsidiär.288 4. Unterstützung bei der Durchsetzung von Schadensersatzansprüchen (Nr. 4) Der VR kann sich auch verpflichten, den VN bei der Durchsetzung von Schadensersatz- 86 ansprüchen zu unterstützen. Anwendung findet die Nr. 4 vor allem auf dem Gebiet des Arzthaftungsrechts. Die Unterstützungsleistung des VR besteht im Wesentlichen in einer sachkundigen Beratung auf tatsächlicher Ebene. Aufgrund seiner Kenntnis über typische Behandlungsverläufe bei Behandlungsfehlern ist der VR in der Lage, den VN wirkungsvoll mit Argumentationshilfen und Einschätzungen von Sachverhalten zu unterstützen. Nr. 4 erfasst nicht nur Schadensersatzansprüche, deren Ursache ein Behandlungsfehler ist, sondern auch solche, die aus der Erbringung anderer medizinischer Leistungen herrühren.289 Was die Schadensposten anbelangt, erstreckt sich Nr. 4 auch auf den Schadensersatz wegen immaterieller Schäden.290 Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut, der die „Folgen der fehlerhaften Behandlung“ ausdrücklich erwähnt. Die Beratung des VR kann sich auch auf die Erstellung vorgerichtlicher Gutachten zur Substantiierung von Behandlungsfehlern oder die Empfehlung geeigneter Sachverständiger oder Prozessvertreter erstrecken.291 Eigene prozessuale Tätigkeit des VR gehört nicht zu seinem Pflichtenprogramm nach Nr. 4, wie schon ein Vergleich des Wortlautes mit der Nr. 3 zeigt. 5. Direktabrechnung mit Leistungserbringern (Nr. 5) Aufgrund des Kostenerstattungsprinzips der PKV bestehen – anders als in der GKV – 87 keine direkten Vertragsbeziehungen zwischen dem VR und dem Leistungserbringer. Auf die Qualität und die Menge der erbrachten und abgerechneten Dienstleistungen kann der VR daher keinen Einfluss nehmen. Die einschlägigen Vergütungsordnungen (GOÄ, GOZ, KHEntG) sind überdies unabdingbar. Der damit verbundenen Gefahr einer „Ausbeutung“ der privaten Krankenversicherer durch die Leistungserbringer will § 192 Abs. 3 Nr. 5 vorbeugen, indem er dem VR die Möglichkeit einräumt, direkte Vertragsbeziehungen mit den Leistungserbringern einzugehen. § 192 Abs. 3 Nr. 5 gilt nur außerhalb des Basistarifs. Für den Basistarif ist § 192 Abs. 7 88 lex specialis. Nr. 5 will den Abrechnungsweg verkürzen.292 Damit dient die Vorschrift den Interessen des VN, der davon freigestellt wird, die Leistungen der Behandler vorzufinanzieren. Vergütungsschuldner bleibt dennoch – anders als nach Absatz 7 im Basistarif – der VN. Bei Deckungslücken bleibt entsprechend der Vertragspartner des Leistungserbringers, i.d.R. also die versicherte Person, zur Zahlung verpflichtet. Der VR selbst wird ausnahmsweise zum Vergütungsschuldner, wenn er eine sog. „Klinik-Card“ ausstellt und diese eine Garantieerklärung gegenüber dem Leistungserbringer enthält.293 Ob tatsächlich eine Garantie des VR vorliegt, bloß eine Abtretung der Deckungsansprüche des VN gegen den VR oder ein

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Boetius PKV § 192 Rn. 187. Boetius PKV § 192 Rn. 190. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 164. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 31; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 36.

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Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. LG Dortmund 8.3.2007 NJW 2007 3134.

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Schuldbeitritt,294 ist sorgfältig zu prüfen.295 Selbst wenn von einer Garantieübernahme auszugehen ist, erfasst diese nur die versicherte Person. Tritt jemand anderes unter deren Namen auf, werden keine Zahlungsansprüche des Leistungserbringers gegen den VR aus der Garantie begründet.296 Der Vergütungsgläubiger muss eine Direktabrechnung nach Nr. 5 nur dann akzeptieren, wenn sein Anspruch vollständig bedient wird.297 Deckt der VR nur einen Teil der Kosten, kann der Leistungserbringer Teilleistungen nach §§ 266, 267 BGB ablehnen. Vertragliche Bindungen i.S.d. Nr. 5 können auch zu einer Klinikbindung nach dem Vorbild der Werkstattbindung in der Kfz-Versicherung führen.298

V. Direktanspruch der Leistungserbringer bei Basistarifversicherten (Absatz 7) 89

Nach Absatz 7 Satz 1 haben Leistungserbringer einen Direktanspruch gegen den VR, wenn sie Leistungen abrechnen, die sie Basistarifversicherten gegenüber erbracht haben. Damit wird der Basistarif nicht nur, was den Umfang der gedeckten Leistungen anbelangt, sondern auch, was die Abrechnung der Leistungen anbelangt, der gesetzlichen Krankenversicherung angenähert.299 Der Leistungserbringer soll im Großen und Ganzen so gestellt werden, als habe er einen gesetzlich Versicherten behandelt. Zu diesem Zweck werden ihm das Bonitäts- und das Inkassorisiko des Basistarifversicherten abgenommen.300 Mit dem Direktanspruch macht der Leistungserbringer seinen eigenen Zahlungsanspruch, nicht etwa den Erstattungsanspruch des VN geltend. Entsprechend kann er nur dann aus § 192 Abs. 7 gegen den VR vorgehen, wenn er über eine rechtswirksame Honorarforderung verfügt. Der Direktanspruch tritt neben den Erstattungsanspruch des VN gegen den VR aus dem Versicherungsvertrag.301 Um zu verhindern, dass es zu einer doppelten Befriedigung des Leistungserbringers 90 kommt, ordnet Absatz 7 Satz 2 an, dass VR und VN als Gesamtschuldner i.S.d. § 421 BGB haften. Das bedeutet, dass der Leistungserbringer den VN oder den VR nach eigenem Belieben ganz oder teilweise in Anspruch nehmen kann. Das Wahlrecht des Leistungserbringers erlischt nicht bereits dann, wenn er eine Rechnung an einen der beiden Gesamtschuldner erstellt und versandt hat. Das ergibt sich aus § 421 Satz 2 BGB, der auf den Zeitpunkt der Bewirkung der gesamten Leistung abstellt. Zahlt etwa der VN eine Rechnung des Leistungserbringers nicht vollständig, kann dieser noch immer hinsichtlich des Restes den VR in Anspruch nehmen.302 In der Praxis wird die Leistung allerdings regelmäßig von vornherein vom VR gefordert werden. Hat der VN den Vergütungsanspruch des Leistungserbringers bereits erfüllt, so entfällt dessen Direktanspruch gegen den VR, § 422 Abs. 1

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Dafür OLG Celle 5.3.2003 VersR 2003 1293. Für den Regelfall verneinend OLG München 18.10.2005 NJW-RR 2005 1697; 20.8.2013 VersR 2014 694; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 32; a.A. LG Dortmund 8.3.2007 NJW 2007 3134. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 165. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 37; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 108f.; Bieber VW 2007 992; Thiele VW 2008 215.

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Dazu BT-Drucks. 16/3100 S. 206; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 45; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 48; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 222.

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Satz 1 BGB. Zu beachten ist weiterhin, dass eine Mahnung nach § 425 BGB nur gegenüber demjenigen Gesamtschuldner wirkt, demgegenüber sie erklärt worden ist.303 Nimmt nicht der VN, sondern eine mitversicherte Person (z.B. der Ehegatte des VN) Leistungen in Anspruch, haften die mitversicherte Person und der VR dem Erbringer der Leistung als Gesamtschuldner.304 Das ergibt sich daraus, dass der VN dem Leistungserbringer gegenüber nur einstehen muss, wenn er selbst – und eben nicht eine mitversicherte Person – den Behandlungsvertrag mit dem Leistungserbringer geschlossen hat. Die Gesamtschuldnerschaft ist dem Umfang nach beschränkt. Sie reicht nach dem klaren Wortlaut des Satzes 1 nur so weit, wie der VR im Basistarif selbst zur Leistung verpflichtet ist („soweit“).305 Das bedeutet u.a. auch, dass der Leistungserbringer nicht hoffen darf, beim VR Leistungen abrechnen zu können, die vor Versicherungsbeginn erbracht worden sind.306 Der VR kann gegenüber dem Leistungserbringer im Übrigen sämtliche Einwendungen und Einreden erheben, auf die er sich auch gegenüber dem VN hätte berufen können. Insoweit ist vor allem an Selbstbehalte zu denken, die noch nicht aufgebraucht sind.307 Solche sind im Basistarif nach § 152 Abs. 1 Satz 3 VAG in Stufungen zwischen € 300,– und € 1.200,– für den VN wählbar.308 Im Übrigen stehen dem VR im Basistarif kaum Rechte auf Leistungsverweigerung oder Kündigung zu (siehe § 193 Rn. 63ff.). Der VR wird sich indes auf eine Einschränkung der Leistungspflicht beim Ruhen der Leistung i.S.d. § 193 Abs. 6 berufen können. Schon aus der Zielsetzung des § 192 Abs. 7 Satz 1, den Leistungserbringer im Wesentlichen so zu stellen, als habe er einen gesetzlich Versicherten behandelt, folgt, dass der VR ihm gegenüber nicht mit rückständigen Prämienforderungen aufrechnen kann – das könnte er in der GKV auch nicht.309 Im Übrigen scheitert ein Aufrechnungsverlangen auch an der mangelnden Gegenseitigkeit der Forderungen, da der Leistungserbringer seinen eigenen Zahlungsanspruch verfolgt, nicht denjenigen des VN. Leistungserbringer und VN sind Gesamtgläubiger der Leistungen des VR i.S.d. § 428 BGB. Beide können die volle Leistung an sich fordern, der VR ist aber nur verpflichtet, die Leistung einmal zu erbringen. Leistet der VR entweder an Leistungserbringer oder an den VN, tritt damit Erfüllung i.S.d. § 362 BGB ein.310 § 6 Abs. 1, 3 und 4 MB/BT 2009 unterfüttern das im Musterbedingungswerk. Hat der VR an den VN geleistet, begleicht dieser aber die Rechnung des Leistungserbringers nicht, kann letzterer sich trotz § 421 Satz 2 BGB nicht mehr an den VR halten.311 Das liegt daran, dass der VR nur im Rahmen seiner Leistungspflicht aus dem Versicherungsvertrag haftet. Die Pflicht des VR zur Leis-

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MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 221. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 47; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 65; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 45; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. OLG München 28.10.2011 VersR 2012 559, 560; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 65. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 47; Langheid/Rixecker/Muschner § 192

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Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 31; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Näher Brand/Baroch Castellvi/Brand § 152 Rn. 16f. LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 95. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 192 Rn. 48. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32.

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tung ist bei Erstattung an den VN aber durch Erfüllung erloschen, so dass der VR seine Zahlung dem Leistungserbringer nach § 425 Abs. 1 BGB entgegenhalten kann.312 Leistet umgekehrt der VR an den Leistungserbringer, nachdem er von diesem nach § 192 Abs. 7 in Anspruch genommen wird, und hat er zuvor bereits dem VN gegenüber Erstattungsleistungen erbracht, kann er diese nach § 426 Abs. 2 BGB vom VN zurückverlangen:313 Durch die Leistung des VR an den Leistungserbringer ist auch im Verhältnis des Leistungserbringers zum VN Erfüllung eingetreten. Der VR muss aber nur an einen der Gesamtgläubiger leisten. Die Leistungspflicht des VN gegenüber dem Leistungserbringer bleibt von Erstattungsleistungen des VR unberührt. Absatz 7 ordnet keine Priorität des Direktanspruchs des Leistungserbringers gegenüber dem Erstattungsanspruch des VN aus dem Versicherungsvertrag an.314 Daher garantiert Absatz 7 dem Leistungserbringer auch nicht die Erfüllung seiner Ansprüche. Die Bedingungswerke füllen den Direktanspruch des Leistungserbringers mit der Be95 rechtigung zur Direktabrechnung aus: Nach § 6 Abs. 3 und 4 MB/BT 2009 ist der VR im Verhältnis zum VN berechtigt, unmittelbar an den Rechnungssteller zu zahlen, wenn dieser eine Rechnung übersendet, welche den Anforderungen des § 6 Abs. 1 MB/BT 2009 genügt, oder der VN bei Einreichung einer Rechnung keinen Zahlungsbeleg vorlegt. Diese Bestimmungen sind rein deklaratorischer Natur.315 Die entsprechende Berechtigung des VR folgt bereits aus § 428 BGB.

D. Krankenhaustagegeldversicherung (Absatz 4) I. Grundfragen 96

§ 192 Abs. 4 gestaltet die Krankenhaustagegeldversicherung als Summenversicherung aus, auf deren Leistung der VN einen Anspruch unabhängig davon hat, ob er einen Schaden nachweisen kann:316 Er erhält im Versicherungsfall bei stationärer Heilbehandlung ein Krankenhaustagegeld, d.h. ein kalendertägliches Entgelt als Deckung eines abstrakten Bedarfs. Dessen Höhe ergibt sich aus dem vereinbarten Tarif (§ 4 Abs. 1 MB/KK 2009). Die Krankenhaustagegeldversicherung ist keine substitutive Krankenversicherung, da die GKV entsprechende Leistung nicht vorsieht. Besteht die Krankenhaustagegeldversicherung allerdings neben einer privaten Krankheitskostenversicherung, steht sie einer substitutiven Krankenversicherung gleich, was die Möglichkeit des VR anbelangt, zu kündigen.317 Be-

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313 314 315

98

LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993, 994; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 225; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77a; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 3; Marko Teil B Rn. 91. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 222. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 32. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 33.

316

317

BGH 11.4.1984 BGHZ 91 98; BGH 4.10.1989 VersR 1989 1250; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178b Rn. 10; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 45; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 45.

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steht sie nicht neben einer privaten Krankheitskostenversicherung, kann sie vom VR nach § 206 Abs. 2 nur innerhalb der ersten drei Jahre ordentlich gekündigt werden. Der Verweis in § 194 Abs. 1 auf bestimmte Vorschriften der Schadensversicherung gilt 97 für die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung damit nicht (siehe auch § 194 Rn. 6f.). Entsprechend kommt auch eine analoge Anwendung des § 87 in dieser Art der privaten Krankenversicherung nicht in Betracht.318 Die Krankenhaustagegeldversicherung ist auch dann eine Summenversicherung, wenn sie von einem Unterhaltspflichtigen zugunsten eines Unterhaltsberechtigten abgeschlossen wird.319 § 192 Abs. 4 ist nach § 208 nicht halbzwingend. Daher sind AVB, welche die Krankenhaustagegeldversicherung als Schadensversicherung ausgestalten, grds. möglich. So könnte z.B. die Leistung an den Nachweis eines Verdienstausfalls gekoppelt werden. Allerdings sind solche Vereinbarungen einer strengen Einbeziehungs- und Inhaltskontrolle unterworfen: Eine solche Ausgestaltung kann überraschend i.S.v. § 305c Abs. 1 BGB sein oder eine Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 Abs. 1 BGB darstellen. Auch der Transparenz ist besonderes Augenmerk zu schenken: Eine Ausgestaltung der Krankenhaustagegeldversicherung als Schadensversicherung müsste zumindest die Abweichung vom gesetzlichen Regelfall und die Auswirkungen für den VN klar erkennen lassen.

II. Verhältnis zur Krankheitskostenversicherung Das Krankenhaustagegeld hat nicht den Zweck, die Pflege- und Behandlungskosten zu 98 decken, die mit einem stationären Aufenthalt im Krankenhaus verbunden sind. Diese werden bereits von der Krankheitskostenversicherung erstattet. Die Krankenhaustagegeldversicherung soll stattdessen – als Summenversicherung notwendigerweise abstrakt und pauschal – die indirekten Kosten abdecken, die ein Krankenhausaufenthalt vielfach nach sich zieht.320 Dazu zählen Zuzahlungen zu Leistungen aus der GKV, Kosten für einen Telefonanschluss im Krankenzimmer, Aufwendungen für die Betreuung der Familie, für Besuche und die damit verbundenen Fahrtkosten oder für die Unterbringung einer Begleitperson im Krankenhaus.321 Da der VR nicht den Ersatz konkret entstandener Kosten schuldet, muss der VN auch nicht nachweisen, dass ihm bei einem Krankenhausaufenthalt tatsächlich indirekte Kosten entstanden sind. Sind zwei Versicherungsscheine ausgestellt, stellen die Krankheitskosten- und die Kran- 99 kenhaustagegeldversicherung kein einheitliches Versicherungsverhältnis dar. Es werden schließlich zwei verschiedene Risiken unter Geltung verschiedener AVB versichert. Das gilt auch dann, wenn die Krankenhaustagegeldversicherung als „Zusatzversicherung“ bezeichnet wird. Da die beiden Arten der Krankenversicherung kein einheitliches Versicherungsverhältnis bilden, können die jeweiligen Verträge auch ein rechtlich unterschiedliches Schicksal haben – z.B. was den Rücktritt oder die Kündigung eines VR anbelangt322 oder eine Anfechtung wegen arglistiger Täuschung.323 Entsprechend rechtfertigt eine Pflichtver-

318 319 320

BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166. OLG Köln 30.7.1979 VersR 1979 1094; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 166. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 44; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74.

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BGH 11.4.1984 VersR 1984 675, 676; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 44; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74. LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris). OLG Nürnberg 13.10.1965 VersR 1966 532.

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letzung des VN in der Krankenhaustagegeldversicherung, die den VR zur fristlosen Kündigung berechtigt (z.B. das Erschleichen von Leistungen), nicht ohne Weiteres auch eine Kündigung der Krankheitskostenversicherung.324 Das ergibt sich aus dem Grundsatz von Treu und Glauben, der im Versicherungsvertragsrecht besondere Bedeutung besitzt. Hinsichtlich der Kündigung folgt aus diesem Grundsatz, dass deren Wirkungen auf diejenigen Tarife und Personen beschränkt bleiben, die von den zur Kündigung berechtigenden Gründen oder deren Auswirkungen betroffen sind. Auf dem Gebiet der privaten Krankenversicherung kommt ergänzend deren soziale Funktion hinzu, welche der Kündigung ebenfalls enge Grenzen zieht (vgl. auch § 206 Rn. 14). Ist nur ein Versicherungsschein ausgestellt, gilt nichts anderes. Auch dann sind die 100 Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung als zwei getrennte Verträge zu behandeln.325 Abweichende obergerichtliche Rechtsprechung326 vermag nicht zu überzeugen: Werden die Krankheitskosten- und die Krankentagegeldversicherung in einem einzigen Versicherungsschein zusammengefasst, handelt es sich lediglich um die Bündelung zweier selbständiger Versicherungsverträge, nicht um die Zusammenführung zu einem einheitlichen Versicherungsverhältnis. Dem steht schon die Verschiedenartigkeit der versicherten Risiken entgegen. Eine gegenläufige Indizwirkung des § 139 BGB wird zumindest für das Recht der Krankenversicherung von den soeben erwähnten Auswirkungen des Prinzips von Treu und Glauben und der Sozialbindung der privaten Krankenversicherung aufgehoben. Aus den vorstehenden Erwägungen folgt, dass Prämienrückstände für die Krankenhaus101 tagegeld- und die Krankheitskostenversicherung getrennt gemahnt werden müssen – gleich ob beide in einem Versicherungsschein gebündelt sind oder nicht.327

III. Eintritt des Versicherungsfalles 102

Der Begriff des Versicherungsfalles ist in der Krankenhaustagegeldversicherung identisch mit demjenigen der Krankheitskostenversicherung. In der Krankenhaustagegeldversicherung muss allerdings gerade die stationäre – und nicht irgendeine – Heilbehandlung medizinisch notwendig sein.328 Das geht aus § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 nicht klar hervor. Die Klausel nimmt im Musterbedingungswerk auf die Modalität der Behandlung – ambulant oder stationär – keinen Bezug, um eine einheitliche Definition des Versicherungsfalles für die Krankheitskosten- und die Krankenhaustagegeldversicherung zu ermöglichen. Ob gerade eine stationäre – und nicht irgendeine – Heilbehandlung medizinisch notwen103 dig ist, muss insbes. bei stationären Aufenthalten, die ausschließlich der Diagnose dienen, näher untersucht werden. Eine stationäre Heilbehandlung ist erforderlich, wenn der ange-

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325

326

BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260 = NJW-RR 2007 1624; OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530. OLG Karlsruhe 7.11.2006 VersR 2007 530; LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 168. OLG Stuttgart 25.4.2006 VersR 2006 1485 = NJOZ 2006 2675 (der BGH musste in seiner

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327 328

nachfolgenden Entscheidung v. 18.7.2007 VersR 2007 1277 Rn. 33 keine Stellung beziehen); OLG Koblenz 5.11.2007 VersR 2008 1482. AG Mannheim 22.12.2006 ZfS 2007 453. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 75.

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strebte Behandlungserfolg mit ambulanten Maßnahmen nicht zu erzielen ist, weil es der besonderen personellen und sachlichen Mittel einer Klinik bedarf.329 Des Weiteren muss die stationäre Behandlung in einem Krankenhaus stattfinden. Behandlungen in Hospizen sind dementsprechend nicht versichert.330 Auch in der Krankenhaustagegeldversicherung beginnt der Versicherungsfall mit der 104 ersten Behandlung – selbst wenn es sich um eine ambulante handelt –, nicht erst mit der stationären Behandlung.331 Es steht dem VR frei, den Eintritt des Versicherungsfalls in den AVB an den Eintritt weiterer Bedingungen zu knüpfen, etwa dass sich der VN statt der vereinbarten Einzelzimmerleistung mit einer einfacheren Unterbringung begnügt.332 Der Versicherungsfall endet mit dem Wegfall stationärer Behandlungsbedürftigkeit.

IV. Leistungspflicht des VR 1. Stationäre Heilbehandlung Grundsätzlich lebt die Leistungspflicht des VR mit dem Beginn der stationären Heilbe- 106 handlung auf und endet mit der Entlassung des Patienten. Der Umfang der Leistungspflicht ergibt sich aus den Tarifbestimmungen. Dort können auch Sonderregeln für teilstationäre Behandlungen getroffen sein.333 Was unter einer stationären Behandlung zu verstehen ist, ergibt sich dabei aus den 107 Vereinbarungen der Parteien. Zum Zwecke der Abgrenzung von einer ambulanten Heilbehandlung wird man regelmäßig auf die Kriterien zurückgreifen können, welche das BSG334 entwickelt hat.335 Auf dieser Grundlage ist davon auszugehen, dass eine stationäre Heilbehandlung vorliegt, wenn sich der Lebensmittelpunkt des Patienten für die Dauer der Behandlung aus seiner gewöhnlichen Umgebung in ein Krankenhaus verlagert.336 Ist in den AVB bestimmt, dass der VR nur für solche Tage zur Leistung verpflichtet ist, an denen sich der VN vollständig (24 Stunden) im Krankenhaus aufgehalten hat, so ist diese Einschränkung wirksam.337 Das Gleiche gilt für Einschränkungen dergestalt, dass bestimmte Therapiearten – selbst wenn sie stationär erfolgen – vom Versicherungsschutz ausgenommen sind oder Deckung nur nach vorheriger Vereinbarung geschuldet wird (z.B. bei Psychotherapie).338 Ebenso ist es beachtlich, wenn das maßgebliche Bedingungswerk Krankenhaustagegeld nur für den Fall vorsieht, dass der VN statt der vereinbarten Pflegeklasse eine niedrigere wählt.339 Ist ihm dies im konkreten Krankenhaus nicht möglich, etwa weil dieses nur über Einbettzimmer verfügt, bleibt der VR dennoch leistungsfrei. Schweigt das Bedin-

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330 331

332 333

OLG Zweibrücken 16.8.2007 VersR 2007 1505; OLG Koblenz 20.4.2007 VersR 2008 339; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 169; VersHB/ Tschersich § 45 Rn. 122. OLG Hamm 17.9.1986 VersR 1988 127; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 75. OLG Frankfurt 5.12.2002 VersR 2004 368; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 171. OLG Hamm 9.8.1989 VersR 1990 843; AG Warburg 19.6.2001 NVersZ 2002 76.

334 335

336 337 338 339

BSG 4.3.2004 BSGE 92 223 = MedR 2004 702. Für eine Übertragbarkeit auf die PKV LG München I 12.1.2006, 31 S 15381/05 (unveröffentlicht); Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. AG Warburg 19.6.2001 NVersZ 2002 76. LG Dortmund 28.6.2001 RuS 2002 77. OLG Frankfurt 5.12.2002 VersR 2004 368; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81.

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gungswerk zum Begriff der stationären Behandlung, kann für dessen Auslegung hilfsweise auf die Rechtsprechung des BSG zurückgegriffen werden.340 Der Anspruch auf Tagegeld setzt voraus, dass der VN sich zumindest zeitweilig an einem Tag stationär im Krankenhaus aufgehalten hat.341 Ist er für zumindest einen gesamten Tagesablauf in den Krankenhausbetrieb eingegliedert (untergebracht, versorgt und verpflegt), ist regelmäßig davon auszugehen, dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt vorliegt.342 Die Beurlaubung (= vorübergehende Entlassung) durch einen Arzt ist folglich unschädlich, wenn sie nicht den ganzen Tag betrifft.343 Tages- oder Nachtklinikaufenthalte erfüllen als Unterfälle der stationären Behandlung die Voraussetzungen für den Versicherungsfall.344 Die Abgrenzung zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus, bei welcher der gewöhnliche Lebensmittelpunkt des Patienten unverändert bleibt, erfolgt auf Grundlage einer Gesamtabwägung der Umstände. Dabei sind unterschiedliche Indizien zu berücksichtigen. Zunächst kommt es darauf an, ob ex ante eine Übernachtung des Patienten geplant war. Stellt sich im Nachhinein heraus, dass dieses Verbleiben über Nacht nicht erforderlich war, ist dies unerheblich. Weiterhin ist für die Abgrenzung der stationären von der ambulanten Behandlung von Belang, ob sich die Behandlung des Patienten auf ärztliche oder nichtärztliche Maßnahmen beschränkt, die typischerweise eine Eingliederung in den Krankenhausbetrieb nicht erforderlich machen.345 Ist dies der Fall, liegt lediglich eine ambulante Heilbehandlung im Krankenhaus vor. Umgekehrt spricht es für eine stationäre Heilbehandlung, wenn Mittel eingesetzt werden, über welche die Praxis eines niedergelassenen Arztes, die typischerweise für ambulante Operationen eingerichtet ist, nicht verfügt.346 Auch die Versorgung auf einer bestimmten Fachstation des Krankenhauses oder die Berechnung eines bestimmten Pflegesatzes können dafür sprechen, dass eine stationäre Heilbehandlung vorliegt. Ist die teilstationäre Behandlung in den AVB nicht gesondert geregelt, ergibt sich bereits aus der Unklarheitenregel des § 305c Abs. 2 BGB, dass der VR dem VN auch für eine solche Behandlung zum Ersatz von Tagegeld verpflichtet ist.347 Auch im Übrigen kann die teilstationäre Behandlung als insgesamt stationär angesehen werden, wenn sie einer klassischen stationären Behandlung im Hinblick auf die Unterbringung, die Verpflegung und die ärztlich-therapeutischen Betreuung vergleichbar ist.348 In besonderen Situationen liegt eine stationäre Behandlung auch dann vor, wenn der Patient nicht über Nacht im Krankenhaus bleibt. Das ist etwa der Fall bei einer Behandlung auf der Intensivstation.349

340 341 342

343

344

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 172. BGH 11.4.1984 VersR 1984 677; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 43. OLG Köln 30.6.2009 VersR 2010 241; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. OLG Hamm 11.12.1985 VersR 1987 659; wohl auch Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 76. OLG Hamm 23.5.1986 VersR 1986 883; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 43.

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 77. OLG Köln 30.6.2009 VersR 2010 241. OLG Hamm 23.5.1986 VersR 1986 883; 9.8.1989 VersR 1990 843; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 34; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 174. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. BSG 28.2.2007 NZS 2007 657; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 172.

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2. Behandlungsort Der VR ist auch für stationäre Behandlungen in einem Bundeswehrlazarett350 und in 112 einer Justizvollzugskrankenanstalt zur Erstattung verpflichtet. Es muss sich aber jeweils um die Behandlung in einer Institution handeln, die als Krankenhaus anzusehen ist. Das ist bei Sanitätsbereichen in Bundeswehrkasernen und Krankenabteilungen in Justizvollzugsanstalten nicht der Fall. Ein stationärer Aufenthalt, der im Rahmen eines Maßregelvollzugs nach § 63 StGB stattfindet, fällt unter den Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1 lit. h) MB/KK 2009.351 3. Übermaßbehandlung Übersteigt die Dauer der stationären medizinischen Heilbehandlung das Maß des medi- 113 zinisch Notwendigen, so kann der VR bei entsprechender vertraglicher Vereinbarung die Zahlung des Krankenhaustagegeldes auf den Zeitraum beschränken, in welchem die Behandlung notwendig war. Das folgt aus Übermaßregelungen wie § 5 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 (siehe § 5 MB/KK 2009 Rn. 34ff.).

V. Beweisfragen Der VN muss als Anspruchsteller nachweisen, dass eine stationäre Behandlung statt- 114 gefunden hat. Der Beweis wird in aller Regel durch Vorlage einer Bescheinigung des Krankenhauses geführt. Auch für die medizinische Notwendigkeit der stationären Behandlung trifft den VN die Beweislast. Hier kann es für die Beweisführung notwendig sein, den Abschlussbericht des Krankenhauses vorzulegen und die Ärzte nach § 213 von der Schweigepflicht zu entbinden.352 Häufig wird Beweis durch das Gutachten eines neutralen Sachverständigen zu führen sein – das Zeugnis des behandelnden Arztes genügt regelmäßig nicht.353

E. Krankentagegeldversicherung (Abs. 5) I. Zweck und Rechtsnatur § 192 Abs. 5 VVG regelt lediglich in Grundzügen, dass in der Krankentagegeldversiche- 115 rung der vereinbarte Betrag vom VR zu zahlen ist, wenn aufgrund einer Krankheit oder eines Unfalls eine Arbeitsunfähigkeit eintritt, deren Folge ein Verdienstausfall ist. Die näheren Voraussetzungen hat der Gesetzgeber nicht geregelt. Diese bedürfen der inhaltlichen Ausgestaltung durch Versicherungs- und Tarifbedingungen. Mit Satz 2 wurde die Richtlinie 2013/55/EU104 umgesetzt (vgl. § 1a MB/KT 2009). § 192 Abs. 5 VVG legt, indem er als Zweck der Krankentagegeldversicherung an- 116 spricht, dass ein durch Arbeitsunfähigkeit verursachter Verdienstausfall ersetzt werden soll, auf den ersten Blick nahe, dass es sich um eine Schadensversicherung handelt. Bereits vor Inkrafttreten der wortgleichen Regelung des § 178b Abs. 3 VVG a.F. gab es hinsicht-

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LG Köln 15.9.1976 VersR 1978 129. OLG Köln 27.9.2013 VersR 2014 827.

352 353

LG Mainz 10.9.2003 VersR 2004 502. OLG Koblenz 9.7.2009 VersR 2010 204.

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Kap. 8 Krankenversicherung

lich der Frage, ob die Krankentagegeldversicherung als Summen- oder Schadensversicherung zu qualifizieren ist, in Rechtsprechung und Literatur unterschiedliche Auffassungen. Die obergerichtliche Rechtsprechung wie auch die Literatur ordneten sie – maßgeblich abstellend auf das konkrete Leistungsversprechen – als Summenversicherung ein.354 Auch der IV. Zivilsenat des BGH hat wiederholt die Krankentagegeldversicherung in Bezug auf die Anwendbarkeit des § 67 VVG a.F. als eine Summenversicherung angesehen.355 Ebenso erfolgte mehrfach durch den IV. Zivilsenat des BGH eine Qualifikation als Summenversicherung aufgrund der jeweils konkret vereinbarten Versicherungsbedingungen.356 Dabei ist der BGH stets davon ausgegangen, dass grundsätzlich das Gesetz dem VR die Wahlmöglichkeit lässt, die Krankentagegeldversicherung als Schadensversicherung oder als Summenversicherung auszugestalten.357 Ist das Leistungsversprechen auf die Deckung eines konkreten Schadens gerichtet, so handelt es sich um eine Schadensversicherung; ist die Deckung eines abstrakt berechneten Bedarfs versprochen, liegt eine Summenversicherung vor.358 Damit ist die Frage, ob die Krankentagegeldversicherung Schadens- oder Summenversicherung ist, stets nur im konkreten Einzelfall anhand des in den vereinbarten Versicherungsbedingungen ausgestalteten Leistungsversprechens des VR zu beantworten.359 Die Einführung des § 178b Abs. 3 VVG a.F. durch Drittes Gesetz zur Durchführung 117 versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaften vom 21.7.1994360 hat, da der Gesetzeswortlaut die Annahme einer Schadensversicherung nahe legte, die Frage aufgeworfen, ob die gesetzliche Regelung die Wahlfreiheit des VR bezüglich der Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung beseitigt hat. Der BGH hat dies verneint und angenommen, dass durch die gesetzliche Regelung keine abschließende Festlegung auf eine Ausgestaltung als Schadensversicherung erfolgt ist, vielmehr weiterhin den VR die Wahlmöglichkeit verbleibt, durch die konkrete Ausgestaltung des Leistungsversprechens die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung zu betreiben.361 Dies stützt sich wesentlich auf die Gesetzesbegründung362, die ausgeführt hat: „Dem Charakter der Tagegeldversicherung als einer nach den Grundsätzen der Schadensversicherung betriebenen Summenversicherung entspricht es, daß die Leistungsverpflichtung des VR bis zur Höhe des versicherten Tagegeldes durch die Höhe des Nettoverdienstausfalls des Versicherten bestimmt wird und deshalb auch unter der vereinbarten Summe liegen kann.“ Der BGH hat hieraus geschlossen, dass der Gesetzgeber nicht die bisherige Abgrenzung zwischen Schadens- und Summenversicherung aufheben und die Krankentagegeldversicherung grundsätzlich als Schadensversicherung qualifizieren wollte.363 Vor diesem Hintergrund wird die Krankentagegeldversicherung, soweit ihr die MB/ 118 KT zugrunde liegen, als eine Summenversicherung qualifiziert, da nach dem in den MB/ KT gegebenen Leistungsversprechen der vermutete abstrakte Bedarf ausgeglichen werden

354

355

OLG Hamm 26.6.1996 VersR 1997 862; OLG Nürnberg 11.4.1985 VersR 1986 588; OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Karlsruhe 7.12.1989 VersR 1990 1340; OLG Köln 13.1.1993 VersR 1994 356; Neeße VersR 1976 704; Wriede RuS 1991 65; a.A. OLG Zweibrücken 25.7.1975 VersR 1976 386; Sieg VersR 1994 249. BGH 11.5.1976 VersR 1976 756 m.w.N.; 15.5.1984 VersR 1984 690.

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356 357 358 359 360 361 362 363

BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 13.3.1974 VersR 1974 741; 12.7.1989 VersR 1989 943. BGH 19.12.1973 VersR 1974 184; 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. BGBl. I 1630. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100.

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soll, der infolge Arbeitsunfähigkeit eintritt.364 Wesentlich für die Qualifizierung als Summenversicherung ist die Vereinbarung eines festen Tagessatzes für jeden Tag der Leistungszeit.365 In der Praxis erfolgt dennoch eine gewisse Orientierung am tatsächlichen Bedarf, da die Vereinbarung des Tagessatzes sich in der Regel am Einkommen des VN orientiert und § 4 Abs. 2 S. 1 MB/KT ausdrücklich regelt, dass das Krankentagegeld zusammen mit sonstigen Krankentage- oder Krankengeldern nicht das aus der beruflichen Tätigkeit herrührende Nettoeinkommen übersteigen darf. Diese Begrenzung ändert jedoch nichts an der Qualifizierung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung, da es trotz der Beschränkung nicht darauf ankommt, ob tatsächlich ein Vermögensverlust durch die Arbeitsunfähigkeit eingetreten ist.366 Die Qualifizierung der Krankentagegeldversicherung hat zur Folge, dass Regelungen über die Schadensversicherung in Kapitel 2 des VVG (§§ 74f.) keine Anwendung finden, insbesondere auch kein Forderungsübergang von Ersatzansprüchen nach § 86 VVG stattfindet. Auch § 200 (Bereicherungsverbot) ist auf die als Summenversicherung ausgestaltete Krankentagegeldversicherung nicht anwendbar.367 Da § 192 Abs. 5 VVG die nähere inhaltliche Regelung den Versicherungsbedingungen 119 überlässt, kommt ihm keine unmittelbare Bedeutung in der Rechtsanwendung zu. Diese erfolgt auf Basis der im konkreten Vertrag vereinbarten Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

II. Tatbestandsmerkmale 1. Versicherungsfall a) Krankheit oder Unfall. Hinsichtlich der Ursache der Arbeitsunfähigkeit wird als 120 konkrete Anforderung der gesetzlichen Regelung verlangt, dass diese infolge Krankheit oder eines Unfalls eingetreten ist. Hieraus folgt, dass Arbeitsunfähigkeit wegen anderer Ursachen nach der Vorstellung des Gesetzgebers typischer Weise nicht in der Krankentagegeldversicherung abgesichert ist (z.B. Arbeitsverbot wegen infektiöser Erkrankung eines Familienmitgliedes368) Gleiches gilt bei einer bloßen Arbeitsplatzunverträglichkeit aufgrund Verhaltens von Mitarbeitern oder Vorgesetzten369, die Leistungsvoraussetzungen sind in diesen Fällen aber erfüllt, wenn der Versicherte aufgrund des Verhaltens tatsächlich (psychisch) krank geworden ist.370 § 1 Abs. 2 MB/KT verstärkt diese Erwägung, indem zur

364 365 366

BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 4f. m.w.N. Langheid/Wandt/Hütt § 192 Rn. 130; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 39. OLG Frankfurt 24.11.1988 VersR 1989 1290; OLG Hamm 3.11.1999 VersR 2000 750; 25.3.1994 VersR 1996 880; OLG Köln 15.3.1990 RuS 1990 214; 14.9.1989 VersR 1990 769; a.A. OLG Celle 15.1.1998 VersR 1999 352; 10.6.2010 VersR 2010, 1486; OLG Karlsruhe 11.6.1980 VersR 1982 233; LG Bremen 11.3.2003 – 8 O 731/01 –, juris; LG Aachen 6.8.1992 RuS 1993 32, die in § 4

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368 369

370

Abs. 2 MB/KT ein Element der Schadensversicherung sehen. Langheid/Wandt/Hütt § 200 Rn. 12; Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 1; HKVVG/Rogler § 200 Rn. 5; siehe auch die Begründung des Regierungsentwurfes BTDrucks. 16/3945 S. 112. LG Bremen 26.3.1967 VersR 1967 852. OLG Celle 20.5.1999 NVersZ 2000 272; LG Bremen 20.11.2003 IVH 2004 7; siehe zum Mobbing auch: Brams VersR 2009 744. BGH 9.3.2011 RuS 2011 256; zfs 2011, 343.

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§ 192

Kap. 8 Krankenversicherung

Voraussetzung des Versicherungsfalls auch in der Krankentagegeldversicherung die Durchführung einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung gemacht wird.371

121

b) Arbeitsunfähigkeit. Der Begriff der Arbeitsunfähigkeit wird vom Gesetzgeber weder in § 192 Abs. 5 VVG noch in anderen Regelungen zur Krankentagegeldversicherung näher definiert. Der Gesetzgeber überlässt dies allein den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (siehe § 1 Abs. 3 MB/KT 2009). Soweit danach Leistungsvoraussetzung ist, dass „die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann“, liegt bei bloß teilweiser Einschränkung der Arbeitsfähigkeit kein Versicherungsfall vor. Gemäß § 1 Abs. 3 MB/KT ist Leistungsvoraussetzung, anders als bei Arbeitsunfähigkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), das Bestehen von vollständiger Arbeitsunfähigkeit. Es muss also ausgeschlossen sein, dass die berufliche Tätigkeit teilweise ausgeübt werden kann.372 Es ist daher von wesentlicher Bedeutung und schließt einen Leistungsanspruch aus, wenn der Versicherte auch nur Teilbereiche seiner Tätigkeit noch ausüben kann.373 Dies gilt auch dann, wenn die Unfähigkeit, die Tätigkeiten auszuführen, Bereiche betrifft, die 50% erreichen oder deutlich übersteigen. Allerdings steht der vollständigen Arbeitsunfähigkeit gemäß § 1 Abs. 3 Satz 1 MB/KT nicht entgegen, wenn der Versicherte lediglich zu einzelnen Tätigkeiten in der Lage ist, die im Rahmen seiner Berufstätigkeit zwar auch anfallen, isoliert aber keinen Sinn ergeben.374 Die vollständige Arbeitsunfähigkeit muss für den gesamten Zeitraum, für den Leistungen beansprucht werden, vorliegen. Kann die versicherte Person zunächst ihre Tätigkeit in keiner Weise ausüben, liegt also vollständige Arbeitsunfähigkeit vor, und erlangt sie sodann wieder die Fähigkeit zur teilweisen Ausübung der Tätigkeiten, so endet damit der Anspruch auf Krankentagegeld.375 Vor diesem Hintergrund ist eine Beurteilung, ob vollständige Arbeitsunfähigkeit vor122 liegt, nur möglich, wenn die konkrete Ausgestaltung der tatsächlich vom Versicherten ausgeübten beruflichen Tätigkeit vollständig bis ins Detail bekannt ist.376 Deshalb bedarf es

371 372

373

374

Siehe § 1 MB/KT 2009 Rn. 4f. BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Hamburg 10.4.1984 VersR 1985 559; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; OLG Koblenz 6.9.2002 VersR 2003 494; 28.10.2004 VersR 2005 968; OLG Karlsruhe 19.12.2002 VersR 2003 761; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/ KT Rn. 16 m.w.N. OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; 30.9.1997 VersR 1998 1226; OLG Koblenz 2.7.1993 RuS 1994 32; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912; 3.3.1994 VersR 1995 653; 15.9.1988 RuS 1988 379. BGH 3.4.2013 RuS 2013 295 (Arbeitsunfähigkeit eines Rechtsanwaltes, wenn er nicht zur umfassenden Bearbeitung übernommener Mandate und Vertretung des Mandanten in der Lage ist, sondern nur Teiltätigkeiten aus der Bearbeitung leisten kann).

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375

376

BGH 25.11.1992 VersR 1993 297; OLG Düsseldorf 13.2.1990 VersR 1990 646; OLG Köln 3.3.1994 VersR 1995 653; 26.3.1987 RuS 1987 171; OLG Nürnberg 7.12.1989 VersR 1990 371; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 16f. m.w.N.; Lorenz VersR 1990 647; a.A. Kammergericht 24.5.1991 VersR 1991 1364; OLG Köln 25.1.1990 VersR 1990 370; 3.11.1988 VersR 1989 137 mit abl. Anmerkung Lorenz VersR 1989 137; OLG Oldenburg 17.4.1991 VersR 1992 483. BGH 12. 11. 2008 IV ZR 273/07; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912 (kann eine Psychotherapeutin bestimmte Patientengruppen nicht mehr behandeln, muss sie darlegen, inwieweit andere Gruppen behandelt werden können); OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 (detaillierte Darlegung der Tätigkeiten des zuletzt ausgeübten Berufes).

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§ 192

im Prozess der vollständigen und detaillierten Darlegung, wie sich die berufliche Tätigkeit bei vollständiger Ausübung konkret darstellt. § 1 Abs. 3 MB/KT sieht in Abweichung zu § 192 Abs. 5 VVG als weitere Leistungs- 123 voraussetzung vor, dass die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit auch nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht.377 c) Verdienstausfall. Der Wortlaut des § 192 Abs. 5 VVG regelt als Leistungsvorausset- 124 zung den Eintritt eines Verdienstausfalls. In der Praxis hat der Eintritt eines solchen konkreten Verdienstausfalls allerdings keine Bedeutung, da die VR in der Regel die MB/KT zugrunde legen, welche die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ausgestalten, die den Nachweis eines durch den Versicherungsfall konkret verursachten Schadens nicht erfordert. 2. Beginn und Ende des Versicherungsfalls Der Versicherungsfall in der Krankentagegeldversicherung ist in der Regel ein gedehnter 125 Versicherungsfall, der sich über einen mehr oder weniger langen Zeitraum erstreckt. Regelungen zu Beginn und Ende des Versicherungsfalles enthält das VVG nicht, auch dies bleibt der konkreten Ausgestaltung durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorbehalten. Insoweit ist von besonderer Bedeutung für die Bestimmung des Anfangs und des Endes des Versicherungsfalles, dass die MB/KT für den Beginn und das Ende des Versicherungsfalles nicht an den Eintritt und das Ende der Arbeitsunfähigkeit an sich anknüpfen, sondern an die medizinisch notwendige Heilbehandlung (§ 1 Abs. 2 MB/KT). 3. Leitbildfunktion und Inhaltskontrolle der MB/KT § 192 Abs. 5 VVG stellt kein gesetzliches Leitbild i.S.v. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB dar. Die 126 Ausgestaltung des Leistungsversprechens des VR, insbesondere die in § 1 Abs. 3 MB/KT geregelte Leistungsvoraussetzung der vollständigen Arbeitsunfähigkeit, unterliegt zudem ohnehin gemäß § 307 Abs. 3 S. 1 BGB nicht der Inhaltskontrolle.378

III. Regelungen der AVB Vor der Deregulierung fanden die Musterbedingungen für die Krankentagegeldversiche- 127 rung in der Fassung aus 1978 (MB/KT 78) Verwendung, die im Zuge der Deregulierung durch die MB/KT 94 ersetzt wurden, wobei inhaltlich lediglich eine Anpassung an die erstmals in das VVG eingefügten Bestimmungen der §§ 178a ff. VVG erfolgt war. Die MB/ KT 94 wurden Vertragsbestandteil auch bei Altverträgen durch nachträgliche Einbeziehung, ohne dass hierfür eine Zustimmung des VN erforderlich war. Infolge der zum 1.1.2008 in Kraft getretenen VVG-Reform sind die MB/KT 2008 entstanden, die ebenfalls nur eine Anpassung der MB/KT 94 an die Änderung der gesetzlichen Grundlagen darstellen. Gemäß Art. 2 Ziffer 2, 1 Abs. 3 EGVVG konnten diese durch den VR im Wege der einseitigen Änderung der Versicherungsbedingungen zum Vertragsinhalt gemacht werden. Die Muster-

377

Zur Bedeutung dieser Leistungsvoraussetzung siehe BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260 (keine Leistung, wenn Architekt am Tag 30 Minuten

378

akquisitorische Tätigkeit ausübt; siehe § 1 MB/KT 2009 Rn. 10. BGH 25.11.1992 VersR 1993 297.

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Kap. 8 Krankenversicherung

bedingungen MB/KT 2009 sind mit den MB/KT 2008 weitgehend identisch. Es hat allerdings zwischenzeitlich weitere Änderungen bzw. Ergänzungen gegeben (z.B. § 1a und § 4 Abs. 4 in den MB/KT 2009, Stand Januar 2018). Die wesentlichen vertraglichen Regelungen der MB/KT 2009 sind auch heute noch 128 weitgehend inhaltsgleich mit den Regelungen der MB/KT 78. Auch wenn die Krankenversicherer praktisch einhellig ihre Versicherungsbedingungen mit „MB/KT 2009“ überschreiben und diese in weiten Strecken tatsächlich den Musterbedingungen entsprechen, enthalten die konkreten Bedingungen der einzelnen VR oft in Details abweichende und ergänzende Regelungen. Zudem verwendet jeder VR für die konkret versicherten Tarife in der Krankentagegeldversicherung eigene Tarifbestimmungen, welche die konkreten Leistungen und ihre Voraussetzungen regeln, von VR zu VR stark differieren und auch von den MB/KT abweichende Vereinbarungen enthalten können. Die nähere Ausgestaltung des Versicherungsfalls wird in § 1 Abs. 1 und 2 MB/KT 2009 129 geregelt, ergänzt durch die die besonderen, sehr hohen Anforderungen an das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit in § 1 Abs. 3 MB/KT 2009. Der Umfang der Leistungspflicht findet seine nähere Ausgestaltung in § 4 MB/KT 2009.

IV. Verfahrensfragen, Beweislast 1. Beweislast

130

Der VN trägt die Darlegungs- und Beweislast für alle Leistungsvoraussetzungen, insbesondere also für das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit.379 Dabei genügt er seiner Darlegungslast nicht, wenn er lediglich pauschal vollständige Arbeitsunfähigkeit behauptet. Erforderlich ist im Rahmen der Darlegungslast, dass die vom Versicherten ausgeübte berufliche Tätigkeit vollständig und bis ins Detail geschildert wird sowie die Auswirkungen der konkreten gesundheitlichen Beeinträchtigungen auf die einzelnen Tätigkeiten, da ohne diese Darlegung nicht festgestellt werden kann, ob der Versicherte noch in der Lage ist, Teile seiner Tätigkeit auszuüben.380 Ebenso wenig genügt für die Darlegung und den Beweis der Arbeitsunfähigkeit die Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung. Teilweise wurde dies für den Nachweis der Arbeitsunfähigkeit als ausreichend angesehen,381 während nach anderer Auffassung der vorgelegten ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung keine Beweiskraft zukommt.382 Der BGH hat sich der letztgenannten Auffassung angeschlossen und entschieden, dass der VN den Beweis vollständiger Arbeitsunfähigkeit nicht allein mit der Vorlage einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung führen kann.383 Es liegt auch kein Zugeständnis bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit durch den VR vor, wenn dieser seine Leistungspflicht mit der Begründung des Eintrittes der

379 380

BGH 3.5.2000 VersR 2000 841. BGH 12.11.2008 IV ZR 273/07; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912 (kann eine Psychotherapeutin bestimmte Patientengruppen nicht mehr behandeln, muss sie darlegen, inwieweit andere Gruppen behandelt werden können); OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 (detaillierte Darlegung der Tätigkeiten des zuletzt ausgeübten Berufes).

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381

382 383

OLG Hamm 26.7.1997 RuS 1998 76; 3.7.1987 VersR 1988 796; 2.10.1987 VersR 1988 843; 23.5.1986 VersR 1987 1085; OLG Köln 16.9.1993 VersR 1994 547; 15.9.1988 RuS 1988 379. OLG Celle 20.5.1999 OLG-Report 1999 269; OLG Düsseldorf 30.9.1997 VersR 1998 1226. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381.

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§ 192

Berufsunfähigkeit des Versicherten negiert.384 Insoweit unterscheiden sich Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit nach den Regelungen der MB/KT nicht nur hinsichtlich der Dauerhaftigkeit. So liegt bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit gemäß § 15 lit. b) MB/KT 2009 z.B. vor, wenn der Versicherte dauerhaft seine Tätigkeit zu 60% nicht mehr ausüben kann. Das Maß von 60% würde jedoch im Rahmen des § 1 Abs. 3 MB/KT nicht für das Vorliegen bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit genügen, Voraussetzung ist insoweit vollständige Arbeitsunfähigkeit. Ebenso wenig kann dem VR entgegengehalten werden, dass er nicht die gemäß § 9 Abs. 3 MB/KT 2009 mögliche Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit unverzüglich eingeleitet hat.385 Der Beweis der bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit kann auch nicht allein durch die Aussage des feststellenden Arztes als (sachverständiger) Zeuge geführt werden.386 Vielmehr muss regelmäßig der Beweis durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens erbracht werden,387 welches die Parteien im Rahmen der Dispositionsmaxime beantragen müssen. Hinsichtlich der in § 1 Abs. 3 MB/KT geregelten weiteren Leistungsvoraussetzung, dass 131 die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht tatsächlich ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht, wird man vom VN nicht den Nachweis verlangen dürfen.388 Es genügt insoweit die pauschale Behauptung des VN im Prozess, dass die berufliche Tätigkeit nicht ausgeübt wird und auch keiner anderen Erwerbstätigkeit nachgegangen wird. Der VR muss dann substantiiert darlegen und beweisen, dass der Versicherte tatsächlich seine oder eine andere Erwerbstätigkeit ausübt.389 2. Feststellungsklage, zukünftige Leistung Die Feststellungsklage kommt in der Krankentagegeldversicherung regelmäßig in Be- 132 tracht, wenn sich der VR auf eine Beendigung des Versicherungsvertrages aufgrund einer der Regelungen in § 15 MB/KT beruft. Gegenstand des Klageantrages ist insoweit die Feststellung des Fortbestandes des Versicherungsverhältnisses. Eine Klage auf Feststellung der zukünftigen Leistungspflicht ist demgegenüber ebenso unzulässig wie eine Klage auf künftige Zahlung des Krankentagegeldes, weil der Leistungsanspruch davon abhängig ist, dass die Voraussetzungen zu jedem Zeitpunkt des zukünftigen Leistungszeitraumes vollständig vorliegen.390

384

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386 387

BGH 30.6.2010 RuS 2010 381; 12.12.1990 VersR 1991 451; a.A. OLG Hamm 3.7.1987 VersR 1988 796; OLG Köln 8.6.1989 RuS 1989 301 (unter Heranziehung einer konkreten außergerichtlichen Erklärung des VR, der Versicherte sei nach wie vor arbeitsunfähig – Entscheidung aufgehoben durch BGH 12.12.1990 VersR 1991 451). BGH 3.5.2000 VersR 2000, 841; Bach/Moser/ Wilmes § 4 MB/KT Rn. 33; a.A. früher BGH 29.6.1977 VersR 1977 833; OLG Hamm 3.7.1987 VersR 1988 796. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381. BGH 30.6.2010 RuS 2010 381.

388 389

390

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 198. OLG Hamm 24.8.1990 VersR 1991 452; 23.5.1986 VersR 1987 1085; LG Köln 20.3.1978 VersR 1979 319; Bach/Moser/Wilmes § 1 MB/KT Rn. 35; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 198; nicht eindeutig: BGH 18.7.2007 VersR 2007 1260; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 10. OLG Hamm 5.9.2012 RuS 2013 466; OLG Koblenz 7.3.2008 VersR 2009 104; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 11.

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Kap. 8 Krankenversicherung

3. Einstweilige Verfügung

133

Die Geltendmachung des Leistungsanspruches auf Krankentagegeld kann im Einzelfall auch im Wege der einstweiligen Verfügung erfolgen, wobei jedoch hinsichtlich des Verfügungsgrundes strenge Anforderungen zu erfüllen sind.391 Dabei kann der VN bei Vorliegen eines Verfügungsanspruchs nicht stets den vereinbarten Tagessatz durchsetzen, sondern nur den Betrag, der seinem konkreten Notbedarf entspricht.392 Hat der Versicherte Anspruch auf Sozialleistungen, durch welche die Notlage vermieden werden kann, so steht dies regelmäßig der Durchsetzung von Krankentagegeld im Wege der einstweiligen Verfügung entgegen.393 Für eine Vorrangigkeit der Sozialleistungen spricht vor allem, dass der Träger der Sozialleistung in der Regel nach Erbringung seiner Leistung die streitigen Ansprüche auf Krankentagegeld auf sich überleiten kann. Erweisen sich diese dann im Hauptsacheverfahren als berechtigt, so erhält der Träger der Sozialleistung auf diesem Wege die gezahlten Beträge zurück. Wird demgegenüber das Krankentagegeld ganz oder teilweise vom VN gegen den VR im Wege der einstweiligen Verfügung durchgesetzt, so wird der VR in der Regel, wenn im Hauptsacheverfahren die Klage des VN abgewiesen wird, den rechtlich bestehenden Rückforderungsanspruch wirtschaftlich nicht realisieren können. Ein Feststellungsantrag hinsichtlich des Fortbestehens des Versicherungsvertrages ist im 133a Verfahren zum Erlass einer einstweiligen Verfügung nicht zulässig.394

F. Pflegeversicherung (Absatz 6) I. Grundlagen 134

Die Pflegeversicherung ist eine Art der privaten Krankenversicherung i.S.d. VVG und des VAG. Sie besteht aus der privaten Pflegepflichtversicherung und der freiwilligen Pflegeversicherung. Die Pflegepflichtversicherung unterliegt zwar grundsätzlich dem privatrechtlichen Versicherungsvertragsrecht, das aber erheblichen Einschränkungen unterworfen wird, die sich aus dem SGB XI ergeben. § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI bestimmt, dass sämtliche Personen, die gegen das Risiko der Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind, der Verpflichtung unterliegen, bei einem privaten Versicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrecht zu erhalten, mit dem sie das Risiko der Pflegebedürftigkeit absichern. Wie die Versicherungspflicht in der

391

Vgl. zu den Anforderungen KG 16.9.2005 RuS 2006 77; OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; 23.11.2005 OLGR 2007 760; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; OLG München 24.2.2010 VersR 2010 755; 9.10.2008 NJW-RR 2009 325; OLG Saarbrücken 4.10.2006 VersR 2007 935; LG Berlin 24.2.2005 RuS 2005 338; LG Dortmund 28.9.2006 – 2 O 310/06; LG Nürnberg-Fürth 25.5.2011 8 O 4224/11; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12; zur Streitwertbemessung siehe OLG Hamm 1.4.2011 RuS 2012 156.

110

392

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394

OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; KG 16.9.2005 RuS 2006 77; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12. OLG Koblenz 17.9.2010 VersR 2011 1000; LG Leipzig 19.12.2003 RuS 2005 114; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 1 MB/KT Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 199; Beckmann/Matusche-Beckmann/ Tschersich § 45 Rn. 105 jeweils m.w.N. OLG Köln 1.9.2004 MDR 2005 290; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 199.

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§ 192

privaten Krankenversicherung wird die Pflicht zur privaten Pflegeversicherung durch einen Kontrahierungszwang abgesichert. Näheres ergibt sich aus dem Bedingungswerk der MB/ PPV. Die private Pflegepflichtversicherung deckt nur einen Teil des Pflegebedarfs ab. Auszugehen ist von ca. einem Drittel der tatsächlichen Kosten. Der verbleibende Rest kann über eine freiwillige Pflegeversicherung abgedeckt werden. Die Pflegepflichtversicherung ist eine Schadensversicherung, da die Leistungen des VR 135 vom Ausmaß der Pflegedürftigkeit (Pflegestufe) abhängen.395 Sie dient damit der Deckung eines konkreten Bedarfs. Das gilt auch dann, wenn die versicherte Person an Stelle des Aufwendungsersatzes ein Pflegegeld erhält.396 Begründen lässt sich dies damit, dass auch dieses Pflegegeld – wenn auch pauschal – Grundpflege und Versorgung der versicherten Person sicherstellen soll und in der Höhe dabei von einer konkret festgestellten Pflegstufe abhängig ist. Die freiwillige Pflegeversicherung wird in § 192 Abs. 6 geregelt. Einzelheiten ergeben 136 sich aus dem Bedingungswerk, für das die Musterbedingungen der MB/PV 2015 bestehen. Der Gesetzgeber beschränkt sich darauf, die freiwillige Pflegeversicherung zu beschreiben und ein Leistungsbild für den Fall der Pflegebedürftigkeit vorzugeben. Die freiwillige Pflegeversicherung kann nach § 192 Abs. 6 Satz 1 als Pflegekostenversicherung oder als Pflegetagegeldversicherung ausgestaltet werden. Die Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI ist hingegen immer Kostenversicherung. Wenn § 192 Abs. 6 Satz 1 die freiwillige Pflegekosten- und die Pflegetagegeldversicherung mit dem Oberbegriff der „Pflegekrankenversicherung“ bezeichnet, ist dies terminologisch unglücklich.397 Kranken- und Pflegeversicherung sollten sauber getrennt werden, um das Leistungsspektrum abgrenzen zu können. In der Pflegekostenversicherung schuldet der VR die Erstattung von Aufwendungen für 137 die Pflege einer versicherten Person, in der Pflegetagegeldversicherung die Entrichtung des vereinbarten Tagegeldes. Im ersten Fall ist die freiwillige Pflegeversicherung Schadens-, im zweiten Summenversicherung.398 Die Pflegekostenversicherung ist auch dann noch als Schadensversicherung anzusehen, wenn der Ersatz nach Pflegestufen pauschaliert wird.399 Wie in der Pflegepflichtversicherung bleibt ein hinreichender Bezug zum konkreten Bedarf gewahrt.

II. Versicherungsfall Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit. Dieser Begriff wird in § 192 Abs. 6 nicht 138 definiert. Für die Pflegepflichtversicherung sind die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit im SGB XI festgelegt. Er beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit (§ 1 Abs. 9 Satz 1 MB/PPV 2015). Kein Bestandteil des Versicherungsfalls in der Pflegepflichtversicherung ist die Pflege, welche aufgrund der Pflegebedürftigkeit notwendig wird.400 Hat ein Sachverständiger, der auf Grundlage der MB/PPV tätig geworden ist, den Grad der Pflegebedürftigkeit festgestellt, sind der VR und der VN an diese Feststellung gebunden. Etwas anderes gilt nur, wenn die Feststellungen offenbar und erheblich von der tatsächlichen

395 396

Boetius PKV § 192 Rn. 337. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 562, 563; Boetius PKV § 192 Rn. 337; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 42.

397 398 399 400

So auch Boetius PKV § 192 Rn. 325. Boetius PKV § 192 Rn. 370; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 51. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 60. Boetius PKV § 192 Rn. 338.

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§ 192

Kap. 8 Krankenversicherung

Sachlage abweichen.401 Hat der VR auf Grundlage eines Sachverständigengutachtens eine Leistungszusage erteilt, kann es eine Nachuntersuchung erst durchführen lassen, wenn Grund zur Annahme besteht, dass sich der Grad der Pflegebedürftigkeit in einem relevanten Umfang geändert hat.402 In der freiwilligen Pflegeversicherung sind die einschlägigen Bedingungen maßgeblich. 139 Von den Musterbedingungen sind die EPV 2009 bzw. die MB/PV 2015 einschlägig. Nach § 1 Abs. 2 Satz 2 MB/PV 2015 (= § 1 Abs. 2 EPV 2009) sind solche Personen pflegebedürftig, die so hilflos sind, dass sie für die in Absatz 3 genannten Verrichtungen im Ablauf des gewöhnlichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedürfen. Bei den genannten Tätigkeiten handelt es sich um das Aufstehen, das Zubettgehen, das An- und Auskleiden, das Waschen, Kämmen oder Rasieren, die Einnahme der Mahlzeiten, der Stuhlgang und das Wasserlassen. In der Pflegepflichtversicherung ist weiterhin auch die „erheblich eingeschränkte“ Alltagskompetenz einer versicherten Person Versicherungsfall (§§ 1 Abs. 2 Sätze 2, 4, Abs. 16 MB/PV 2015) Pflegebedürftigkeit und Krankheit sind Gesundheitszustände, die selbständig nebeneinan140 derstehen. Liegen die jeweiligen Voraussetzungen vor, kann der VN sowohl einen Anspruch aus der Pflege- als auch einen Anspruch aus der Krankheitskostenversicherung haben.403

III. Übermaßverbot (Satz 2) 141

Satz 2 verweist auf § 192 Abs. 2. Das bedeutet, dass auch in der privaten Pflegeversicherung das 2008 neu geregelte Übermaßverbot aus der Krankheitskostenversicherung gilt.

IV. Verhältnis zur Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI (Satz 3) 142

Nach § 192 Abs. 6 Satz 3 bleiben die Regelungen des SGB XI über die private Pflegepflichtversicherung von den Bestimmungen des § 192 Abs. 6 unberührt. Das bedeutet, dass diese Bestimmungen den übrigen Regelungen der privaten Krankenversicherung in VVG und VAG als lex specialis vorgehen.404 Insoweit das SGB XI allerdings keine Regelungen trifft, gelten VVG und VAG sowie die einschlägigen AVB für die Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2009). Für Streitigkeiten aus der privaten Pflegepflichtversicherung ist der Rechtsweg zu den 143 Sozialgerichten eröffnet, § 51 Abs. 2 Satz 2 SGG.405 Das betrifft auch Prämienklagen des VR.406 Prämienrückstände können dabei bis zur Abgabe in das streitige Verfahren vor dem SG im Wege des Mahnverfahrens nach der ZPO geltend gemacht werden, § 182a SGG. Nach Widerspruch gegen den Mahnbescheid oder Widerspruch gegen den Vollstreckungs-

401 402 403 404

BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 559, 561; Boetius PKV § 192 Rn. 350. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1151f. = NVersZ 2002 562, 564; Boetius PKV § 192 Rn. 350. Boetius PKV § 192 Rn. 328. Boetius PKV § 192 Rn. 335; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 42; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 52; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 42; Schwin-

112

405

406

towski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 74. Dazu BSG 8.8.1996 VersR 1998 486; missverständlich Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 42a. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 54; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 64.

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§ 192

bescheid ist die Sache an das zuständige Sozialgericht abzugeben. Die Leistungsansprüche des Pflegebedürftigen sind nach § 850b Abs. 2 ZPO unpfändbar.

G. Auskunftsanspruch (Absatz 8) I. Hintergrund Mit Wirkung zum 1.5.2013 regelt Absatz 8 einen gesetzlichen Anspruch des VN auf 144 Auskunft über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen. Die Vorschrift ist im Musterbedingungswerk inhaltsgleich in § 4 Abs. 7 MB/KK 2009 wiedergegeben. An einer Auskunft über den Deckungsumfang für beabsichtigte Heilbehandlungen kann der VN insb. bei kostenintensiven Heilbehandlungen ein Interesse haben.407 Der Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 ist – oberhalb der Kostenschwelle von € 2.000,– – an die Stelle der zuvor aus Treu und Glauben hergeleiteten Auskunftsansprüche getreten (dazu auch oben Rn. 8 und unten Rn. 152). Er gilt für sämtliche Krankheitskostenversicherungen, gleich ob sie substitutiv sind oder nicht.408 Im Schrifttum wird der Anspruch aufgrund der damit verbundenen Kosten, die – wie der Reformgesetzgeber selbst anerkennt409 – über die Prämie an den VN weitergeleitet werden, teilweise kritisch gesehen.410 Auskunft fördert das Schutzinteresse des VN zulasten seines konkurrierenden Interesses, möglichst preiswert Versicherungsschutz erlangen zu können.

II. Anspruchsinhaber Inhaber des Auskunftsanspruchs ist grundsätzlich der VN als Vertragspartei. Liegt Ver- 145 sicherung für fremde Rechnung i.S.d. § 43 vor, kann ihn auch eine versicherte Person geltend machen, wenn ihr nach Maßgabe des § 194 Abs. 3 auch das Recht auf die Versicherungsleistung zusteht.411 Dann ist der Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 ein notwendiger Hilfsanspruch, um dieses Recht durchzusetzen.

III. Voraussetzungen des Auskunftsanspruchs 1. Anforderungen an den Versicherungsvertrag Der Auskunftsanspruch des Absatzes 8 kann nur im Rahmen von bereits bestehenden 146 Versicherungsverhältnissen geltend gemacht werden.412

407

408 409 410 411

Begr. RegE BTDrucks. 17/11469, S. 1 und 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 99. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 35. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13. Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 47. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 36; ders. FS Lorenz (2014) 369, 376;

412

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b; Mandler VersR 2013 1104, 1106. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 53; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Mandler VersR 2013 1104.

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2. Zeitpunkt des Auskunftsbegehrens

147

Aus dem klaren Wortlaut der Norm ergibt sich, dass der VN seinen Auskunftsanspruch nach Absatz 8 „vor Beginn“ einer „beabsichtigten Heilbehandlung“ geltend machen muss. Damit kann aus teleologischen Gründen nicht der Beginn des Versicherungsfalles im Sinne der ersten ärztlichen Diagnose gemeint sein. Wäre dem so, wäre der VN bei Versicherungsfällen, die sich über einen längeren Zeitraum erstrecken, insbes. bei chronischen Erkrankungen, zu schlecht gestellt. Hier muss es ihm möglich sein, zu Behandlungsabschnitten, die sich deutlich von anderen abgrenzen lassen, jeweils gesondert Auskunft zu verlangen.413 3. Kostenschwelle

148

Wenn eine Heilbehandlung keine größeren Kosten verursacht, sind weitere gesundheitlichen Folgen für den VN, die nach Ansicht des Reformgesetzgebers prinzipiell durch die Ungewissheit drohen, ob der VR die Kosten der Heilbehandlung deckt, nicht ernsthaft zu befürchten. „Enorme finanzielle Belastungen“, welche negative gesundheitliche Folgen für den VN haben können, nimmt der Gesetzgeber – mit Blick auf „geringere Einkommen“414 – ab einer Summe von € 2.000,– an. Diese bezieht sich nach dem insoweit klaren Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Norm auf die gesamten Kosten der bevorstehenden Heilbehandlung, nicht etwa auf die erwartete Versicherungsleistung oder nach derselben verbleibende Kosten.415 Nur wenn die beabsichtigte Heilbehandlung diese Kostenschwelle voraussichtlich überschreitet, besteht der Auskunftsanspruch nach Absatz 8. Der VN hat in seinem Antrag das Überschreiten der Kostenschwelle plausibel zu machen.416 Absatz 8 scheint seinem Wortlaut nach auf eine fixe Kostenschwelle von € 2.000,– 149 abzustellen. Das entspricht aber nicht dem Willen des Gesetzgebers. Er wies darauf hin, dass etwa 50% der in der privaten Krankenversicherung versicherten Personen beihilfeberechtigt sind; die Auskunft muss in diesen Fällen bereits dann erteilt werden, wenn der Anteil der Leistungen des privaten Krankenversicherers € 1.000,– oder weniger beträgt417 – je nach Umfang der Beihilfeberechtigung. Vertraglich vereinbarte Selbstbehalte bleiben für die Frage, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 überschritten ist, außer Betracht.418 Um prüfen zu können, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 Satz 1 überschritten ist, muss 150 festgelegt werden, was unter der maßgeblichen „Heilbehandlung“ zu verstehen ist. Dabei handelt es sich um eine konkrete medizinische Maßnahme zur Behandlung einer bestimmten Erkrankung, die von anderen Behandlungsmethoden (die ggf. auch dieselbe Erkrankung

413

414 415

416 417

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; Mandler VersR 2013 1104, 1105. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13. BRDrucks. 513/12 S. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 54; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 228; Prölss/Martin/ Voit § 192 Rn. 77b. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13; zustimmend Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b;

114

418

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Reinhard FS Lorenz (2014) 369 377; ohne erkennbaren Grund einschränkend Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 48 und dem folgend Langheid/Rixecker/ Muschner § 192 Rn. 48 (in jedem Fall „ab € 1.000,–“). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; a.A. offenbar Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b.

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betreffen) klar abgrenzbar ist.419 Behandlungsschritte, die miteinander inhaltlich verbunden sind, bilden dabei eine Einheit. Ihre Kosten sind entsprechend zusammen zu rechnen, wenn es darum geht, ob die Kostenschwelle des Absatzes 8 Satz 1 überschritten ist.420 Wird die maßgebliche Kostenschwelle nicht überschritten, bleiben nach dem Willen des 151 Reformgesetzgebers die vor Inkrafttreten des § 192 Absatz 8 von der Rechtsprechung aus § 242 BGB hergeleiteten Auskunftsansprüche des VN erhalten.421

IV. Inhalt des Auskunftsanspruchs Der Auskunftsanspruch ist inhaltlich nicht darauf gerichtet, dass der VR stets eine 152 Zusage erteilen müsste.422 Leistungen, die nicht vereinbart sind, müssen nicht erbracht werden; daran ändert eine Pflicht zur Auskunft nichts. Der VR hat lediglich innerhalb der Frist des Absatzes 8 Satz 2 antworten, Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes zu geben, der auch nicht bestehen kann, und seine Antwort zu begründen. Die Begründung muss dabei – anders als das Mitteilen der Gründe nach § 203 Abs. 5 – so ausführlich ausfallen, dass der VN dadurch in die Lage versetzt wird, seine Entscheidung, eine Heilbehandlungsmaßnahme durchführen zu lassen, zu überdenken, noch einmal das Gespräch mit dem Leistungserbringer zu suchen oder dem VR weitere Unterlagen anzubieten, damit dieser seine Deckungsentscheidung noch einmal überdenkt. Dazu gehört es, konkret auf die beabsichtigte Behandlung einzugehen und darzulegen, inwieweit Kosten übernommen werden.423 Auch Zweifel an der Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung dürfen nicht bloß abstrakt oder pauschal ausgedrückt werden, da der VN ansonsten keine hinreichende Grundlage für die Entscheidung hat, ob er eine Behandlung durchführen lassen will oder nicht. Grundlage der Antwort sind die Unterlagen, welche der VN dem VR zusammen mit 153 dem Auskunftsbegehren überreicht. Der VN ist dabei nicht verpflichtet, seiner Anfrage Unterlagen, etwa einen Kostenvoranschlag, beizufügen.424 Tut er dies allerdings nicht, kann der VR regelmäßig seine Anfrage nicht abschließend prüfen. Eine Verschiebung der Antwortfrist ergibt sich daraus nicht. Der VR muss auch dann innerhalb der Frist antworten, seine Antwort bleibt aber unverbindlich.425 Er kann den VN zudem darauf hinweisen, dass ihm auf Grundlage der überreichten Unterlagen eine abschließende Prüfung nicht möglich ist und fehlende Dokumente nachfordern. Legt der VN Unterlagen vor, muss der VR in seiner Antwort im Sinne einer gesteigerten Darlegungslast auf diese Unterlagen eingehen. Seine Antwort erlangt einen höheren Grad an Verbindlichkeit,426 der bis hin zu einer verbindlichen Deckungszusage gehen kann. Insbes. die Vorlage eines Heil- und Kostenpla-

419

420 421

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 100; Mandler VersR 2013 1104, 1105. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 1 und 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 54; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 48; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 101.

422 423 424 425

426

Begr. RegE BT-Drucks. 17/11469 S. 13; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77c. Begr. RegE BT-Drucks. 17/11469 S. 13. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 230; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 50; MünchKoVVG/Muschner § 192 Rn. 49. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13; MünchKo-VVG/Muschner § 192 Rn. 49.

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nes, anhand dessen der VR im Einzelnen prüfen kann, ob für die einzelnen Maßnahmen Versicherungsschutz gegeben ist, ist nach der Regierungsbegründung geeignet, der Antwort des VR Verbindlichkeit zu verleihen.427

V. Form und Frist 154

Der VN muss seine Anfrage gem. Absatz 8 Satz 1 in Textform (§ 126b BGB) an den VR richten. Hält der VN die erforderliche Form nicht ein, trifft den VR die vertragliche Nebenpflicht aus § 241 Abs. 2 BGB, den VN darauf hinzuweisen,428 damit er einen formgerechten Antrag stellen kann. Für die Auskunft des VR selbst ist – entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung429 – keine Form vorgeschrieben. Insbes. in dringenden Fällen kann der VR die Auskunft daher per Mail, Telefonanruf, Videochat und dergleichen erteilen. Aus Treu und Glauben wird dem VN in einem solchen Fall aber ein Anspruch auf Erteilung einer Bestätigung in Schrift- oder Textform im Nachgang zugesprochen.430 Nach Satz 2 schuldet der VR dem VN eine Antwort im Regelfall innerhalb von vier 155 Wochen. In dringenden Fällen ist die Antwort allerdings unverzüglich, spätestens aber innerhalb von zwei Wochen zu erteilen. Der Begriff der Unverzüglichkeit ist dabei identisch mit demjenigen des § 121 BGB.431 Das bedeutet, dass der VR nicht sofort handeln muss, aber eben ohne schuldhaftes Zögern. Ihm kommt eine Frist zu, innerhalb derer er die Anfrage des VN prüfen kann. Die Länge dieser Prüfungsfrist hängt von den Umständen des Einzelfalles ab. Wann eine Heilbehandlung dringlich ist, bleibt auch nach der Gesetzesbegründung unklar. Der Reformgesetzgeber hat sich jedoch darauf festgelegt, dass der Begriff der Dringlichkeit objektiv zu bestimmen ist.432 Es ist auf dieser Grundlage davon auszugehen, dass eine Heilbehandlung dringlich ist, wenn aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit besteht, die Deckungsentscheidung des VR nennenswert aufzuschieben.433 Das kann etwa der Fall sein, wenn sich durch ein Aufschieben der beabsichtigten Heilbehandlung die Heilungschancen vermindern. Auch akute Schmerzzustände des VN können die Dringlichkeit begründen. Wer darüber zu befinden hat, ob ein dringlicher Fall vorliegt, sagt die Gesetzesbegründung nicht. In der Praxis obliegt dem antwortverpflichteten VR die Einschätzung der Dringlichkeit.434 Da letztere objektiv zu bestimmen ist, kann es auf das subjektive Urteil des VR in Bezug auf die Dringlichkeit allerdings im Endeffekt nicht ankommen. Objektive Dringlichkeit kann nur durch das Urteil eines fachkundigen Leistungserbringers festgestellt werden. Nimmt der VR entsprechend irrtümlich an, eine Heilbehandlung sei nicht dringlich, obwohl dies nach objektiver medizinischer Einschätzung der Fall ist, und versäumt er entsprechend die Höchstfrist von zwei Wochen, treffen ihn die Rechtsfolgen des Absatzes 8 Satz 4. Der Fristlauf beginnt nach Absatz 8 Satz 3 mit dem „Eingang“ des Auskunftsverlangens 156 beim VR. Unter „Eingang“ ist dabei der Zugang im Sinne des Bürgerlichen Rechts zu

427 428 429 430 431 432

Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 13f. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77b. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 232. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14; zustimmend MünchKo-VVG/Muschner § 192

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433 434

Rn. 50; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 229; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f.; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 67. Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 50.

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verstehen.435 Die gegenteilige Ansicht,436 die davon ausgeht, der Eingang könne bereits vor dem Zeitpunkt des Zugangs erfolgen, kann dafür keine überzeugenden Argumente vorbringen. Nicht erforderlich für den Beginn des Fristlaufs ist, ob der VN bereits sämtliche Unterlagen vorgelegt hat, welche der VR für eine Prüfung benötigt.437 Hat er dies nicht getan, beeinflusst das aber den Inhalt und die Rechtsfolgen der Auskunft des VR. Der Fristlauf selbst ist nach den allgemeinen Regeln der §§ 186ff. BGB zu bestimmen. Der VR wahrt die Frist durch rechtzeitige Absendung seiner Auskunft innerhalb der Frist. Auf den Zugang beim VN kommt es nicht an.438 Kürzere Fristen als diejenigen des Satzes 2 sind im Gesetzgebungsverfahren erörtert 157 worden. Die Rede war von einer Ein-Wochen- und sogar von einer Drei-Tage-Frist. Der Reformgesetzgeber ist diesen Überlegungen aber nicht nähergetreten, weil er fürchtete, der VR könne unter erheblichem Zeitdruck geneigt sein, in Zweifelsfällen Leistungen eher abzulehnen.439

VI. Rechtsfolgen Versäumt es der VR, dem VN fristgerecht auf sein Antwortbegehren Auskunft zu 158 erteilen, tritt eine Beweislastumkehr ein. Es wird dann vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Behandlung notwendig ist, Absatz 8 Satz 4. Ob dies auch für den Umfang der vom VN beabsichtigten Heilbehandlung gilt, hängt davon ab, welche Unterlagen der VN vorgelegt hat.440 Beschränkt er sich darauf, pauschal nach Versicherungsschutz zu fragen, ohne auf eine konkrete Maßnahme einzugehen, so kann sich die Vermutungswirkung nicht auf eine vom VN nicht genannte Maßnahme erstrecken. Die Rechtsfolge des Absatzes 8 Satz 4 tritt nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes auch dann ein, wenn der VR noch vor Vornahme der Heilbehandlung, aber nach Ablauf der Frist Auskunft erteilt. Das muss schon deswegen so sein, weil der Zeitpunkt der Vornahme der Heilbehandlung nicht vollständig im Einflussbereich des VN liegt und es bei einer gegenteiligen Wertung441 zufällig wäre, ob er den Vertrauensschutz des Absatzes 8 Satz 4 genießt oder nicht. Auf die Höhe der Heilbehandlungskosten erstreckt sich die Vermutung des Absatzes 8 Satz 4 grundsätzlich nicht.442 Eine Ausnahme gilt für Versicherte im Basistarif. Hier erfasst die Vermutungswirkung des Satz 4 auch das Wirtschaftlichkeitsgebot. Eine grundlose Ablehnung steht der verfristeten Antwort nicht gleich.443 Der Schutz- 159 zweck des Absatzes 8 Satz 4, der den VR zu einer Antwort – gleich welchen Inhalts – bewegen soll, erfasst diesen Fall schlichtweg nicht. Der VN ist gegen ein solches Verhalten des VR durch die Möglichkeit, Klage zu erheben und ggf. einstweiligen Rechtsschutz zu suchen, hinreichend geschützt. Lehnt der VR die Deckung nach Ablauf der Frist unter

435 436

437 438 439 440

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 40; ders. FS Lorenz (2014) 369 383. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 55; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f; Mandler VersR 2013 1104, 1106. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 55. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77f. Begr. RegE BTDrucks. 17/11469 S. 14. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77i.

441 442

443

Offen dafür Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77h. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 56; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77i; Mandler VersR 2013 1104 1106; kritisch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 70. Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77h; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 56; Mandler VersR 2013 1104 1106.

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Angabe sachlicher Gründe ab, besteht das Risiko ungewisser finanzieller Lasten durch die bevorstehende Behandlung für den VN fort. Abhilfe lässt sich aber auch in diesem Fall nicht dadurch schaffen, dass man die Rechtsfolgen entgegen dem klaren Wortlaut des Satzes 4 derart erweiternd auslegt, dass sie auch eine Vermutungswirkung für das fehlen anderweitiger Einwände gegen das Bestehen (vollständigen) Versicherungsschutzes (z.B. Nichtzahlung von Prämien) erfassen.444 Dem steht nicht nur der Wortlaut der Norm, sondern auch die Begründung des Reformgesetzgebers entgegen. Ausweislich des Gesetzeswortlautes steht es dem VR frei, die Vermutung des § 192 160 Abs. 8 Satz 4 zu widerlegen. Diese Rechtsfolge dient dem Normzweck, den VN vor negativen Gesundheitsgefahren zu bewahren, die ihm aufgrund der Ungewissheit über die Einstandspflicht des VR drohen, nur eingeschränkt.445 Zumindest wenn der VN eine Heilbehandlung durchführen lässt, nachdem der VR in 161 seiner Auskunft Versicherungsschutz zugesagt hat, ist der VR an seine Zusage gebunden.446 Die Zusage besitzt dann – ähnlich einer Deckungszusage – die Wirkung eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses. Ist die Heilbehandlung hingegen noch nicht durchgeführt, kann der VR seine Zusage u.U. noch korrigieren. Der VN genießt in einem solchen Fall aber keinen geringeren Schutz als nach den vor 2013 aus § 242 BGB hergeleiteten Auskunftspflichten des VR. Das liegt daran, dass der Gesetzgeber durch die Einführung des § 192 Abs. 8 die Rechtslage der VN verbessern wollte. Effektiv ist das nur dann der Fall, wenn eine Zusage jeweils die gleiche Wirkung hat – und nach § 242 BGB hat eine Zusage bindenden Charakter.

H. Abdingbarkeit 162

§ 192 ist weitestgehend abdingbar. Das ergibt sich aus einem Umkehrschluss zu § 208 Satz 1, der den Kreis der einseitig zwingenden Bestimmungen in der privaten Krankenversicherung festlegt und § 192 dabei nicht erwähnt. Der Reformgesetzgeber hat sich zudem ausdrücklich zur grundsätzlichen Abdingbarkeit des § 192 bekannt.447 Er begründet dies damit, dass die Vorschrift ohnehin in mannigfaltiger Hinsicht durch AVB ausfüllungsbedürftig ist, so dass eine Aufnahme des § 192 in § 208 die Produktgestaltungsfreiheit der VR unzweckmäßig beschränkt hätte. § 192 Abs. 2 kann durch vereinbarte Leistungsgrenzen näher ausgestaltet werden. So 163 hat der BGH eine Klausel als wirksam angesehen, nach der die Erstattung der Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die BPflV und das KHEntgG für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebene Entgelte beschränkte.448 Er begründet das damit, dass der VN angesichts des weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung davon ausgehe, dass das konkrete Leistungsversprechen des VR auch Einschränkungen enthalte. Aus der Entscheidung ist allerdings keine unbedingte Zulässigkeit solcher vereinbarten Leistungsgrenzen herauslesen. Vielmehr ist eine unangemessene Benachteiligung des VN i.S.d. § 307 BGB anzunehmen, wenn die entsprechenden Klauseln vorsehen, dass die Entgelte privater Krankenhäuser regelmäßig nicht mehr abgedeckt sind

444 445

So aber Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 70. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 69; Reinhard FS Lorenz (2014) 369, 385f.

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446 447 448

Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 77g; a.A. Heyers VersR 2016 421, 425. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 110. BGH 24.6.2009 VersR 2009 1210.

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oder die in § 4 Abs. 4 MB/KK 2009 zugesagte freie Krankenhauswahl ungebührlich eingeschränkt wird.449 § 192 steht aber nicht vollständig zur Disposition der Parteien. Entgegen einer Stimme 164 im Schrifttum450 ist der Direktanspruch des Leistungserbringers im Basistarif nach Absatz 7 und die für einen solchen Fall angeordnete Gesamtschuldnerschaft von VN und VR auch nicht dem Grunde nach abdingbar.451 Das liegt daran, dass in einer solchen Vereinbarung zwischen VN und VR in jedem Fall ein schuldrechtlich unzulässiger Vertrag zu Lasten Dritter – nämlich des Leistungserbringers – zu sehen ist. Möglich ist aber, dass der Leistungserbringer vertraglich darauf verzichtet, den VR direkt in Anspruch zu nehmen.452 Das Gleiche gilt für die durch Absatz 7 Satz 2 angeordnete gesamtschuldnerische Haftung von VN und VR.

I. Prozessuales I. Darlegungs- und Beweislast Die Beweislast für die tatbestandlichen Voraussetzungen des Anspruchs auf die Versi- 165 cherungsleistung trägt der VN.453 Dazu zählen als Bestandteile der primären Risikobeschreibung das Vorliegen einer Krankheit,454 die Höhe der angefallenen Behandlungskosten455 und die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.456 Zum Nachweis des Vorliegens einer Erkrankung kann eine ärztliche Untersuchung erforderlich sein, solange diese zumutbar ist.457 Die Höhe der entstandenen Aufwendungen sind durch entsprechende Rechnungsbelege nachzuweisen. Für den Nachweis der medizinischen Notwendigkeit ist regelmäßig ein ärztliches, ggf. auch therapeutisches Sachverständigengutachten erforderlich.458 Grundlage dieses Gutachtens ist die ärztliche Dokumentation zum Zeitpunkt der Behandlung.459 Ist diese unvollständig oder fehlerhaft, geht das zu Lasten des beweisbelasteten VN.460 Die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung kann nicht Gegenstand eines 166 selbständigen Beweisverfahrens sein, da es sich dabei um mehr handelt als die Feststellung eines behandlungsbedürftigen Zustands und damit eines Zustands i.S.d. § 485 Abs. 2 Satz 1 ZPO.461 Steht die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung fest, muss der VR

449 450 451 452 453 454 455

456

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 71. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 55. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 81. OLG Köln 18.5.2012, 20 U 253/11 (juris); VersHB/Müller § 44 Rn. 285. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 192 Rn. 3. BGH 10.7.1996 NJW 1996 3075; Langheid/ Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 78. OLG München 26.6.2007 VersR 2007 1643; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12;

457 458 459 460 461

Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. OLG Dresden 4.4.2017 RuS 2017 361 Rn. 21 (Biopsie). OLG Koblenz 30.4.2009 VersR 2010 204; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 30. Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 12. AG Düsseldorf 29.12.1997 VersR 2000 91. LG Hannover 4.4.2001 VersR 2001 1099; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 78; a.A. Rinke/ Balser VersR 2009 188.

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nachweisen, dass einzelne Behandlungsschritte nicht erforderlich waren.462 Was die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung wegen Transsexualität anbelangt, ist hinsichtlich der Beweislast eine Einzelfallprüfung anzustrengen. Das folgt aus einer Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes für Menschenrechte. Danach kann es im Einzelfall gegen Art. 6 Abs. 1, 8 EMRK verstoßen, einer transsexuellen Person die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung aufzuerlegen.463 Diese Entscheidung entfaltet – anders als eine Entscheidung des EuGH – zwar nicht die Bindungswirkung höherrangigen Rechts, ist aber auf Grundlage von Art. 25 GG bei der Auslegung nationalen Rechts zu berücksichtigen. Über die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist Sachverständigenbeweis zu erheben.464 Dem Zeugenbeweis ist die medizinische Notwendigkeit nicht zugänglich. Hinsichtlich seines Auskunftsanspruches gegen den VR aus Absatz 8 hat der VN zu beweisen, dass die auslösende Kostenschwelle überschritten ist.465 In der Krankentagegeldversicherung muss der VN substantiiert darlegen, unter welchen 167 Beschwerden er leidet, welchen Beruf er zuletzt konkret ausgeübt hat und warum er diesen Beruf in keiner Weise mehr ausüben kann.466 Zu tauglichen Beweismitteln s. oben Rn. 114. Die Beweislast dafür, dass die entstandenen Kosten in einem auffälligen Missverhältnis 168 zur vorgenommenen Heilbehandlung i.S.d. § 192 Abs. 2 stehen, trägt der VR.467 Er muss darlegen und beweisen, dass die geforderte Vergütung nicht angemessen ist, dass ihr Missverhältnis zur erbrachten Leistung auffällig ist. Lücken in der ärztlichen Dokumentation gehen dabei zu Lasten des VR.468 Dem VN steht es frei, anhand der Krankenunterlagen für den Einzelfall das auffällige Missverhältnis im Wege des Gegenbeweises zu widerlegen. Auch dass ein stationärer Krankenhausaufenthalt des VN nicht mehr erforderlich ist, also dass insoweit eine Übermaßbehandlung vorliegt, muss der VR beweisen.469 Allerdings trifft den VN eine sekundäre Darlegungslast. Ohne nähere Darlegung durch den VN bzw. dessen Behandler kann sich der VR nämlich weder ein Bild von etwaigen Besonderheiten der zu behandelnden Erkrankung machen, noch etwaige Gründe für eine von dem Üblichen abweichende Behandlungsmethode erkennen.470

II. Feststellungsklage 169

Bezüglich der Erstattungspflicht des VR ist eine Feststellungsklage zulässig, wenn das Erstattungsbegehren sich nach dem Vortrag des VN auf eine konkretisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevorstehende Heilbehandlung gerichtet ist und ein Feststellungsurteil

462 463 464

465

466

467

OLG Hamm 5.6.1998 VersR 1999 611; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 80. EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505. OLG Koblenz 21.6.2007 VersR 2010 204; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 192 Rn. 78. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 192 Rn. 37; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 47; Mandler VersR 2013 1104 1106. OLG Saarbrücken 29.8.2007 VersR 2008 951 = RuS 2008 118 119; OLG Köln 18.2.2008 VersR 2008 912. BGH 29.5.1991 VersR 1991 987; LG Frankfurt a.M. 6.2.2002 VersR 2003 231 m. krit.

120

468 469 470

Anm. Hütt; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 13 und 25; MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 79; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 79; Römer/Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 25; Marlow/Spuhl/Marlow Rn. 1290. BGH 28.4.2004 NJW-RR 2004 1399; Prölss/ Martin/Voit § 192 Rn. 79. OLG Köln 18.3.1993 RuS 1993 195; Langheid/Rixecker/Muschner § 192 Rn. 13. MünchKo-VVG/Kalis § 192 Rn. 79; Römer/ Langheid/Langheid4 § 192 Rn. 25.

Oliver Brand

Vertragstypische Leistungen des Versicherers

§ 192

eine sachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits erwarten lässt.471 Das wird allerdings nur ausnahmsweise der Fall sein.472 Die Obergerichte verlangen teilweise die Vorlage eines konkreten Heil- und Kostenplans sowie die Besorgnis, dass der VN ohne Kostenzusage auf eine Behandlung verzichten muss.473 Ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung und damit die Eintrittspflicht des VR dem Grunde nach unstreitig und geht es dem Antragsteller lediglich darum, die Berechenbarkeit einzelner Gebührenpositionen zu klären, ist eine Feststellungsklage mangels Feststellungsinteresses unzulässig.474

III. Einstweiliger Rechtsschutz Der VN kann in Ausnahmefällen unter besonderen Umständen einstweiligen Rechts- 170 schutz erhalten. Das ist der Fall, wenn er finanziell nicht in der Lage ist, die Behandlungskosten zumindest vorläufig bis zur Entscheidung der Hauptsache zu tragen und der VR die Kosten mit hoher Wahrscheinlichkeit wird übernehmen müssen475 bzw. wenn der Leistungserbringer zugleich die Vornahme einer dringlichen Behandlung von der Deckungszusage durch einen VR abhängig macht.476 Das gilt insbes. dann, wenn der VN bei einem Aufschub der Behandlung schwerwiegende Nachteile zu gewärtigen hat oder sogar sein Leben gefährdet ist.477 Ist eine gleichwertige Behandlung allerdings auch bei einem anderen Leistungserbringer möglich, der eine Kostenübernahmeerklärung nicht verlangt, kommt Rechtsschutz zugunsten des VN im Wege einer einstweiligen Verfügung nicht in Betracht.478 Das gleiche gilt, wenn der VN anderweitig zumindest Schutz im Basistarif genießt.479 Es geht allerdings zu weit, wie das OLG Koblenz480 zusätzlich zu verlangen, dass feststehen müsse, dass der VN in der Hauptsache obsiege. Schon aufgrund der hohen Bedeutung des Rechtsgutes der Gesundheit wird man es bei den allgemeinen Bestimmungen des einstweiligen Rechtsschutzes belassen müssen. Auch der Erlass einer einstweiligen Verfügung auf Zahlung von Krankentagegeld ist zulässig, wenn er dazu dient, eine existenzielle Notlage abzuwenden.481

J. Vollstreckungsrecht Der Anspruch des VN auf Deckung der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbe- 171 handlung ist nach § 850b Abs. 1 Nr. 4, Abs. 2 ZPO nicht pfändbar.482 Aus der Unpfändbarkeit folgt auch, dass die Ansprüche auf Kostenersatz wegen Heilbehandlung oder

471

472 473

474 475 476

BGH 23.9.1987 VersR 1987 1107 1108; BGH 8.2.2006 VersR 2006 535 536; BGH 12.7.2006 VersR 2006 1351; LG Berlin 3.7.2008 VersR 2008 1386. Dazu OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826. OLG Koblenz 21.6.2007 VersR 2008 108 109; ebenso LG Potsdam 25.11.2008 VersR 2009 491. LG Konstanz 29.2.2008 VersR 2008 1682. OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 30. OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826; OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638; OLG Oldenburg 26.5.2009 VersR 2010 471.

477

478 479 480 481

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OLG Hamm 14.12.2005 VersR 2006 826; 12.11.2011 VersR 2012 611; OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 30. OLG Düsseldorf 28.7.2016 RuS 2016 572 Rn. 21f.; Prölss/Martin/Voit § 192 Rn. 82. OLG Bremen 8.3.2012 NJW-RR 2012 1177. OLG Koblenz 7.8.2008 VersR 2008 1638. OLG Köln 1.9.2004 MDR 2005 290; KG 16.9.2005 RuS 2006 77; OLG Köln 16.5.2007 RuS 2007 463; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 192 Rn. 79a. BGH 4.7.2007 VersR 2007 1435; BGH 19.2.2014 RuS 2014 183.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankentagegeld nicht in die Insolvenzmasse fallen, § 36 Abs. 1 Satz 1 InsO. Erstreckt sich der Insolvenzbeschlag nicht auf einen Vertrag in der privaten Krankheitskostenversicherung, kann der Insolvenzverwalter auch sein Wahlrecht nach § 103 InsO nicht in Bezug auf einen solchen Vertrag ausüben.483 Er kann den Versicherungsvertrag bei Insolvenz des VN also nicht kündigen.

§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht (1) 1Die Krankenversicherung kann auf die Person des Versicherungsnehmers oder eines anderen genommen werden. 2Versicherte Person ist die Person, auf welche die Versicherung genommen wird. (2) Soweit nach diesem Gesetz die Kenntnis und das Verhalten des Versicherungsnehmers von rechtlicher Bedeutung sind, ist bei der Versicherung auf die Person eines anderen auch deren Kenntnis und Verhalten zu berücksichtigen. (3) 1Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. 2Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder 2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder 3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder 4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. 3 Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. (4) 1Wird der Vertragsabschluss später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 beantragt, ist ein Prämienzuschlag zu entrichten. 2Dieser beträgt einen Monatsbeitrag für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel eines Monatsbeitrags. 3Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre

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BGH 19.2.2014 RuS 2014 183; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 192 Rn. 57.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

nicht versichert war. 4Der Prämienzuschlag ist einmalig zusätzlich zur laufenden Prämie zu entrichten. 5Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Prämienzuschlages verlangen, wenn ihn die sofortige Zahlung ungewöhnlich hart treffen würde und den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. 6Der gestundete Betrag ist zu verzinsen. 7Wird der Vertragsabschluss bis zum 31. Dezember 2013 beantragt, ist kein Prämienzuschlag zu entrichten. 8Dies gilt für bis zum 31. Juli 2013 abgeschlossene Verträge für noch ausstehende Prämienzuschläge nach Satz 1 entsprechend. (5) 1Der Versicherer ist verpflichtet, 1. allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten a) innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifes, b) innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses, 2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt, 3. Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, 4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absatzes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird, Versicherung im Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu gewähren. 2Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum 30. Juni 2009 verlangt werden. 3Der Antrag muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 noch nicht wirksam geworden ist. 4Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer 1. den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder 2. vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist. (6) 1Ist der Versicherungsnehmer in einer der Pflicht nach Absatz 3 genügenden Versicherung mit einem Betrag in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate im Rückstand, hat ihn der Versicherer zu mahnen. 2Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Prämienrückstandes an Stelle von Verzugszinsen einen Säumniszuschlag in Höhe von 1 Prozent des Prämienrückstandes zu entrichten. 3Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang der Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, mahnt der Versicherer ein zweites Mal und weist auf die Folgen nach Satz 4 hin. 4Ist der Prämienrückstand einschließlich der Säumniszuschläge Oliver Brand

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Prämienanteil für einen Monat, ruht der Vertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. 5Das Ruhen des Vertrages tritt nicht ein oder endet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches Sozialgesetzbuch ist oder wird; die Hilfebedürftigkeit ist auf Antrag des Versicherungsnehmers vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch zu bescheinigen. (7) Bei einer Versicherung im Basistarif nach § 12 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen, wenn und solange ein Versicherter auf die Halbierung des Beitrags nach § 12 Abs. 1c des Versicherungsaufsichtsgesetzes angewiesen ist. (8) 1Der Versicherer übersendet dem Versicherungsnehmer in Textform eine Mitteilung über die Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und über die zu zahlende Prämie. 2Dabei ist der Versicherungsnehmer in herausgehobener Form auf die Folgen der Anrechnung der Alterungsrückstellung nach § VAG § 153 Absatz VAG § 153 Absatz 2 Satz 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes für die Höhe der künftig zu zahlenden Prämie hinzuweisen. 3Angaben zur Versicherung im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Versicherer auf einer elektronischen Gesundheitskarte nach § SGB_V § 291a Absatz SGB_V § 291A Absatz 1a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch vermerken. (9) 1Sind alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt, wird der Vertrag ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem der Versicherungsnehmer vor Eintritt des Ruhens versichert war. 2Dabei ist der Versicherungsnehmer so zu stellen, wie er vor der Versicherung im Notlagentarif nach § VAG § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. 3Während der Ruhenszeit vorgenommene Prämienanpassungen und Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten ab dem Tag der Fortsetzung. (10) Hat der Versicherungsnehmer die Krankenversicherung auf die Person eines anderen genommen, gelten die Absätze 6 bis 9 für die versicherte Person entsprechend. (11) Bei einer Versicherung im Basistarif nach § VAG § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann das Versicherungsunternehmen verlangen, dass Zusatzversicherungen ruhen, wenn und solange ein Versicherter auf die Halbierung des Beitrags nach § VAG § 152 Absatz VAG § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes angewiesen ist. Schrifttum Algermissen Das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung und seine Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung, NZS 2013 881; Baier Der Basistarif der privaten Krankenversicherung, 2012; Boetius „Gegen die Wand“ – Der Basistarif der Gesundheitsreform bricht Europa- und Verfassungsrecht, VersR 2007 431; Both Die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 302; Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; Göbel/Köther Neue Rechtsprechung zum Basistarif und Folgen der Einführung des Notlagentarifs, VersR 2014 537; Grote/Bronkars Gesundheitsreform und private Krankenversicherung – wirtschaftliche Konsequenzen für Versicherer und Versicherte, VersR 2008 580; Hersch Die Aufrechnung mit offenen Prämienforderungen im Notlagentarif, VersR 2020 331; Leber Besonderheiten des Basistarifs der Privaten Krankenversicherung, Das Krankenhaus 2011 369; Mandler Der Notlagentarif, VersR 2014 167; Marlow/Spuhl Die Neuregelung der privaten Krankenversicherung durch das VVG, VersR 2009 593; Pabst Sozialhilfeträger als 3. Säule der Absicherung des Krankheitsrisikos für nichtversicherte Hilfeempfänger im Zeichen der Versicherungspflicht, NZS 2012 772; Rauscher/Maischein Der Säumniszuschlag in der privaten

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

Krankenversicherung, RuS 2012 478; Schäfer Der privilegierte Prämienzahlungsverzug in der privaten Krankenversicherung, RuS 2011 69; ders. Notlage und Äquivalenz in der PKV, MedR 2015 793; Sodan Private Krankenversicherung und Gesundheitsreform, 2. Aufl. (2007); ders. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, NJW 2008 1313.

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. D. I. II. III. IV. E. F. I. II.

III.

Normgeschichte . . . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . . Versicherte Person (Absatz 1 und 2) . . . Eigen- und Fremdversicherung (Absatz 1) Zurechnung von Kenntnis und Verhalten (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . Versicherungspflicht (Absatz 3) . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Umfang der Versicherungspflicht . . . . Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Satz 2) . . . . . . . . . . . . . Altverträge (Satz 3) . . . . . . . . . . . Prämienzuschlag (Absatz 4) . . . . . . . Kontrahierungszwang im Basistarif (Absatz 5) . . . . . . . . . . . . . . . Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . Personaler Anwendungsbereich . . . . . 1. Freiwillig in der GKV Versicherte (Satz 1 Nr. 1) . . . . . . . . . . . . 2. Sämtliche anderen Personen mit Wohnsitz in Deutschland (Satz 1 Nr. 2) . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Beihilfeberechtigte (Satz 1 Nr. 3) . . . 4. Wechselwillige (Satz 1 Nr. 4) . . . . . Ausnahmen . . . . . . . . . . . . . .

Rn. IV. Wirksamwerden der Kündigung der Vorversicherung (Absatz 5 Satz 3) . V. Versicherungsschutz im Basistarif . 1. Materieller Umfang . . . . . . . 2. Prämienhöhe . . . . . . . . . . 3. Ausgestaltungsmöglichkeiten und -varianten . . . . . . . . . . . . VI. Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt . . . . . . . . . . G. Beitragsrückstände des VN (Absatz 6 bis 11) . . . . . . . . . . . . . . I. Überblick . . . . . . . . . . . . . II. Mahnverfahren . . . . . . . . . . III. Versicherung im Notlagentarif . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Leistungen . . . . . . . . . . . 3. Prämien . . . . . . . . . . . . 4. Aufrechnung . . . . . . . . . . 5. Mitteilung . . . . . . . . . . . IV. Fortsetzung des Ausgangstarifs (Absatz 9) . . . . . . . . . . . . . . . V. Ruhen von Zusatzversicherungen (Absatz 11) . . . . . . . . . . . . H. Übergangsrecht (Art. 7 EGVVG) . . I. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

1 3 9 9 13 15 15 19 27 32 34 41 41 43 44

45 46 47 48

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52 54 54 56

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63 63 65 73 73 74 81 83 87

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90 92 96

A. Normgeschichte § 193 Abs. 1 überführt die 1994 geschaffenen § 178a Abs. 1 und Abs. 2 Satz 1 a.F. 1 inhaltlich unverändert in das neukodifizierte VVG von 2008. Die Absätze 3 bis 6 und 11 wurden durch Art. 11 GKV-WSG mit Wirkung zum 1.1.2009 neu angefügt. Für die Zeit vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 bestand für nichtversicherte Personen, die der PKV zuzuordnen waren, die Möglichkeit, sich im sog. „modifizierten Standardtarif“ nach § 315 SGB V abzusichern.1 Versicherungsverträge, die auf diesem Wege abgeschlossen wurden, sind nach § 315 Abs. 4 SGB V zum 1.1.2009 auf den Basistarif nach § 193 Abs. 5 umgestellt worden. Um die Schuldenlast säumiger Beitragszahler zu reduzieren, die zwischen 2008 und 2 2012 auf € 745 Mio. angestiegen war,2 verabschiedete der Gesetzgeber das „Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“, das am 1.8.2013 in Kraft trat.3 Säumigen VN wurde dadurch der sog. „Notlagentarif“ des Absatzes 7 zur Verfügung gestellt, dessen Leistungsniveau im Wesentlichen dem des Basis-

1

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 4; Sodan NJW 2008 1313, 1314.

2 3

Siehe das Zahlenwerk bei MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 10. BGBl. 2013 I 2424.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

tarifs entspricht, aber dessen Prämien nach Maßgabe des § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG (§ 12h Abs. 2 VAG a.F.) durch Entnahmen aus den bereits gebildeten Alterungsrückstellungen unterhalb derer des Basistarifs liegen.

B. Normzweck 3

In den Absätzen 1 und 2 wird die Rechtsstellung der versicherten Person in der privaten Krankenversicherung in Grundzügen umrissen.4 Beide Absätze sind klarstellender Natur. Absatz 1 macht deutlich, dass Krankenversicherung nicht nur für die eigene Person genommen werden kann, sondern auch für eine andere Person in Form der Versicherung für fremde Rechnung (§§ 43ff.).5 Absatz 2 nimmt auf § 47 Bezug und bestimmt, dass der Versicherte – wie in der Lebensversicherung nach § 156 – in der privaten Krankenversicherung hinsichtlich Kenntnis und Wissen auch dann dem VN gleichgestellt ist, wenn er nicht versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. ist, sondern z.B. bloße Gefahrsperson. Der Wortlaut drückt das nicht ganz klar aus. Der Gesetzgeber hätte sich bei der Formulierung von § 192 Abs. 2 § 179 Abs. 3 aus dem Recht der Unfallversicherung zum Vorbild nehmen können. Liegt Versicherung für fremde Rechnung vor, gelten in der PKV die Bestimmungen der §§ 43ff. mit einer Reihe von Besonderheiten. Diese sollen der sozialen Bedeutung der PKV Rechnung tragen und verbessern vielfach die Rechtsstellung der versicherten Person gegenüber den Bestimmungen des Allgemeinen Teils, insbes. was die Rechtsstellung gegenüber dem VR anbelangt. Die Empfangsberechtigung der versicherten Person hinsichtlich der Leistung des VR ist in § 194 Abs. 3 besonders geregelt. Die Absätze 3 bis 6 und 11 enthalten den Kern der Reform der PKV durch das GKV4 WSG. Der Reformgesetzgeber von 2007 verfolgte das Ziel, allen in Deutschland lebenden Menschen einen Krankenversicherungsschutz zu bezahlbaren Konditionen zur Verfügung zu stellen. Niemand sollte ohne Versicherungsschutz und damit im Bedarfsfalle nicht ausreichend versorgt oder auf steuerfinanzierte staatliche Leistungen angewiesen sein.6 Zu diesem Zwecke ist zum 1.1.2009 eine Versicherungspflicht in der PKV für sämtliche Personen mit Wohnsitz im Inland eingeführt worden, die nicht der GKV zugeordnet sind (§ 5a SGB V). Welche Mindestanforderungen ein Krankenversicherungsvertrag erfüllen muss, mit dem man die Versicherungspflicht erfüllt, regelt Absatz 3. Weiterhin unterliegen die Unternehmen der PKV einem Kontrahierungszwang bezüglich des Basistarifs i.S.d. § 152 VAG, den sie verpflichtend anzubieten haben. Der Kontrahierungszwang verfolgt den Zweck, Personen die Erfüllung ihrer Versicherungspflicht zu ermöglichen, die aufgrund von Vorerkrankungen nicht oder nur mit erheblichen Risikozuschlägen versicherbar wären.7 Für den Altbestand, also Verträge, die vor dem 1.1.2009 abgeschlossen worden sind, werden die Versicherungspflicht (Absatz 3 Satz 3) und der Kontrahierungszwang des bisherigen oder eines anderen VR im Basistarif (Absatz 5 Satz 2 und 3) gesondert geregelt. Die Portabilität der Alterungsrückstellungen im Altbestand ist – parallel zu Absatz 5 Satz 2 – in § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) geregelt. Absatz 5 sichert die Versicherungspflicht des Absatzes 3 ab, indem er den VR einem 5 Kontrahierungszwang unterwirft. Dem Umfang nach beschränkt sich der Kontrahierungszwang auf den durch § 152 VAG vorgeschriebenen Basistarif.

4 5

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 1.

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6 7

Begr. zu § 178a Abs. 5 a.F., BTDrucks. 16/4247 S. 66. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 2.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

Welche Folgen es hat, wenn der Verpflichtete seine Versicherungspflicht nicht erfüllt, 6 ergibt sich aus Absatz 4. Er muss dann mit einem einmaligen Prämienzuschlag als Sanktion rechnen. Das soll verhindern, dass der Versicherungspflicht erst genügt wird, wenn der Eintritt des Versicherungsfalls bereits unmittelbar bevorsteht.8 Ein solches Verhalten würde – auch im Hinblick auf den dann zu befürchtenden Behandlungsrückstau – der Versichertengemeinschaft schaden. Die Folgen eines Zahlungsverzugs sind gesondert in Absatz 6 geregelt. Das ist erforderlich, weil eine Kündigung wegen Zahlungsverzugs nach § 206 Abs. 1 Satz 1 abweichend von den §§ 38f. in der privaten Krankenversicherung ausgeschlossen ist (siehe auch § 206 Rn. 11f. und 14). Aufgrund der besonderen Bedeutung des Schutzes durch die private Krankenversicherung für die Versicherten, setzten die Absätze 6 bis 11 anstelle der Kündigung ein eigenes, milderes Rechtsfolgensystem: Das Ruhen des Vertrages nach fruchtlosem Ablauf eines mehrstufigen Mahnverfahrens. Absatz 7 füllt den Begriff des Ruhens des Vertrages aus: Dieses bedeutet, dass der VN als im Notlagentarif nach § 153 VAG versichert gilt. Dahinter verbirgt sich die Überlegung, dass der gemahnte VN im Zahlungsverzug zwar seinen Versicherungsschutz nicht verlieren, aber nur ein Mindestmaß an Leistungen erhalten soll.9 Das wird dadurch gewährleistet, dass die bis zum Zeitpunkt des ruhenden Vertrages gebildeten Alterungsrückstellungen dazu genutzt werden, die Prämienlast des VN im Notlagentarif in der Hoffnung zu senken, dass sie so für ihn wieder tragbar werden. Zugleich ist der Verbrauch gebildeter Alterungsrückstellungen ein starker Anreiz für eine Rückkehr in den Normaltarif, da sie ja eigentlich dazu gedacht sind, in diesem Tarif die Beitragsbelastung im Alter zu senken. Absatz 8 legt die Rahmenbedingungen für die Verpflichtung des VR nieder, den VN auf 7 die Rechtsfolgen des Absatzes 7 hinzuweisen. Absatz 9 regelt, unter welchen Bedingungen der Vertrag nach Ausgleich aller rückständigen Prämien, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten im Ausgangstarif fortgesetzt werden kann. Absatz 10 ist klarstellender Natur und bestimmt, dass die Regeln der Absätze 6 bis 9 auch dann gelten, wenn VN und versicherte Person nicht identisch sind. Nimmt die versicherte Person eine Prämienhalbierung im Basistarif in Anspruch, weil sie 8 hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, kann der VR nach Absatz 11 vorhandene Zusatzversicherungen ruhend stellen. Dadurch soll ein Missbrauch der beitragssenkenden Instrumente des Basistarifs zu Lasten der Versichertengemeinschaft verhindert werden.10

C. Versicherte Person (Absatz 1 und 2) I. Eigen- und Fremdversicherung (Absatz 1) Krankenversicherung kann nach § 193 Abs. 1 Satz 1 als Eigenversicherung oder als 9 Fremdversicherung i.S.d. §§ 43f. genommen werden. Diese Bestimmung gilt für alle Arten der Krankenversicherung, d.h. in der Krankheitskosten-, der Krankenhaustagegeld-, der Krankentagegeld- und auch der Pflegeversicherung, sowie für alle Tarife (etwa den Basistarif i.S.d. § 152 VAG) und Durchführungsformen (etwa Anwartschaftsversicherungen oder echte Gruppenversicherungen).11 Oft wird eine private Krankenversicherung parallel als Eigen- und Fremdversicherung im Rahmen einer sog. Versicherung für auch fremde

8 9

OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945, 946. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 4; Hersch VersR 2020 331.

10 11

Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 68. Boetius PKV § 193 Rn. 35f.

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§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

Rechnung genommen.12 Der VN will in diesen Fällen nicht nur sein eigenes Interesse, sich vor wirtschaftlichen Einbußen zu schützen, sondern auch das gleichlaufende Interesse seiner Familienangehörigen (z.B. Ehegatte, Kinder) in einem einheitlichen Vertrag versichern. Hier ist freilich im Einzelfall abzugrenzen, ob es tatsächlich darum geht, ein fremdes Interesse der Familienangehörigen in Deckung zu bringen mit der Folge, dass die §§ 43ff. Anwendung fänden, oder ob der VN vielmehr ein eigenes finanzielles Interesse an der Absicherung der Gefahrspersonen (zum Begriff unten Rn. 11) hat (z.B. Unterhaltspflicht).13 Wer die Leistung im konkreten Fall verlangen kann, regelt § 194 Abs. 3 (siehe § 194 Rn. 52ff.). Ob Fremd- oder Eigenversicherung vorliegt, bestimmt sich vorrangig nach dem Inhalt des 10 konkreten Vertrags. Lässt sich diesem auch nach Ausschöpfung der Auslegungsmöglichkeiten nichts entnehmen, kann man auf folgende „Faustformel“ zurückgreifen. Werden Ehegatten mitversichert, liegt regelmäßig die Mitversicherung eines fremden Interesses vor.14 Das gilt auch dann, wenn der fragliche Gatte kein eigenes Einkommen hat und der VN entsprechend im Rahmen seiner Unterhaltspflicht aus § 1360 Satz 1 BGB für die Krankheitskosten aufzukommen hat.15 Das finanzielle Eigeninteresse des VN an der Absicherung seines Ehepartners verdrängt die Fremdnützigkeit der Mitversicherung nicht. Bei Kindern wird hingegen regelmäßig eine Eigenversicherung vorliegen, solange diese minderjährig sind.16 Geltend gemacht werden muss der Anspruch gegen den VR dabei von demjenigen Elternteil, der VN ist, auch wenn der andere Elternteil die Rechnung des Leistungserbringers beglichen hat.17 Echte Gruppenversicherungen sind in der Regel als Versicherung für fremde Rechnung ausgestaltet. Etwas anderes gilt nur, wenn ein Arbeitgeber sich durch den Abschluss einer Gruppenkrankenversicherung gegen das Risiko der Lohnfortzahlung absichern will.18 In diesem Fall geht es um die Deckung eines eigenen Risikos. Satz 2 enthält eine Begriffsdefinition der versicherten Person für die PKV. Sie knüpft 11 nicht an die Terminologie der §§ 43ff. an und betrifft auch eine andere Fragestellung als diejenige, die Satz 1 anspricht, nämlich ob im Einzelfall vom Vorliegen einer Eigen- oder einer Fremdversicherung auszugehen ist. Versicherte Person i.S.d. § 193 Abs. 1 Satz 2 ist vielmehr derjenige, in dessen Person der Versicherungsfall eintritt. Häufig wird diese Person auch „Gefahrsperson“ genannt.19 Im Bedingungswerk wird die Möglichkeit, eine Krankenversicherung als Versicherung 12 für einen anderen zu nehmen, in zahlreichen Vorschriften gespiegelt, etwa in §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 2, 9, 11 und 13 MB/KK 2009 sowie §§ 9, 11 und 13 MB/KT 2009.

II. Zurechnung von Kenntnis und Verhalten (Absatz 2) 13

Nach § 193 Abs. 2 sind auch die Kenntnis und das Verhalten der anderen Personen, die Versicherungsschutz genießen, zu berücksichtigen, soweit die Kenntnis und das Verhalten des VN von rechtlicher Bedeutung sind. Diese Bestimmung baut auf § 47 Abs. 1 auf. Sie

12 13 14 15

Dazu Bruck/Möller/Brand § 43 Rn. 11f. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 1; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 2. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2. BGH 10.10.2007 VersR 2008 64; BGH 8.2.2006 NJW 2006 1434; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2; a.A. OLG Koblenz 27.11.2003 VersR 2004 993; OLG Koblenz 9.9.2004 VersR 2005 491.

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OLG Saarbrücken 3.3.2010 VersR 2011 614, 615; LG Dortmund 9.11.2006 VuR 2007 120. OLG Düsseldorf 1.10.2008 FamRZ 2009 425; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 2. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 8. BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 5.

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erweitert deren Anwendungsbereich auf Fälle, in denen die „anderen“ Personen nicht versicherte Personen i.S.d. §§ 43ff., sondern bloße Gefahrspersonen sind. Dann liegt keine Versicherung für fremde Rechnung vor. In der PKV soll die Gefahrsperson aber der versicherten Person gleichstehen. § 193 Abs. 2 entspricht den Bestimmungen der §§ 156, 179 Abs. 3 in der Lebens- bzw. Unfallversicherung. Im Bedingungswerk wird § 193 Abs. 2 durch § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 nachgeformt 14 (dazu auch unten Rn. 96). Ein konkretes Anwendungsbeispiel für § 193 Abs. 2 im Bedingungswerk ist § 9 Abs. 6 MB/KT 2009. Anders als nach dem VVG 1908 ist Adressat der dort niedergelegten Obliegenheit, eine weitere Krankenhaustagegeldversicherung nur mit Einwilligung des VR abzuschließen, nicht nur der VN, sondern auch der Versicherte, gleich ob er versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. ist oder bloße Gefahrsperson.20

D. Versicherungspflicht (Absatz 3) I. Grundlagen Absatz 3 ist eine der Zentralvorschriften, mit denen der Gesetzgeber den Zweck des 15 GKV-WSG von 2009 zu erreichen sucht, einen Krankenversicherungsschutz für sämtliche in Deutschland lebenden Personen herzustellen. Zu diesem Zwecke unterwirft er sie einer Versicherungspflicht in der PKV, insoweit sie nicht anderweitig versichert oder versicherungsfrei sind (Sätze 2 und 3). § 193 Abs. 3 ist damit ein Pendant zu § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V in der GKV. Der VR ist nach § 6 Abs. 1 verpflichtet, den Bedarf des Versicherten nach privater Absicherung seines Krankheitskostenrisikos zu ermitteln und ihn entsprechend zu beraten. Dazu gehört auch die Prüfung seiner Versicherungspflicht und/oder – möglichkeit (bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze) in der GKV.21 Der persönliche Anwendungsbereich der Versicherungspflicht in Absatz 3 erstreckt sich, 16 der Zielvorgabe des Gesetzgebers folgend, nach dessen Satz 1 auf alle Personen mit Wohnsitz im Inland, also dem Geltungsbereich des Grundgesetzes. Der Wohnsitz ist ebenso auszulegen wie in § 30 Abs. 3 SGB I. Seinen Wohnsitz hat jemand danach dort, wo er eine Wohnung unter Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung beibehalten und benutzen wird. Ein hinreichender Inlandsbezug ist auch dann gegeben, wenn der Versicherte seinen gewöhnlichen Aufenthalt in der Bundesrepublik Deutschland hat.22 Das ist dort, wo er sich unter Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesem Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt. Diese Auslegung des persönlichen Anwendungsbereichs entspricht dem Territorialitätsprinzip, das in der Sozialversicherung gilt. Letztlich zielt § 193 Abs. 3 nämlich darauf ab, sämtliche Personen zu erfassen, die ihren Lebensmittelpunkt in Deutschland haben. Auf die Staatsangehörigkeit des VN oder die Erfüllung einer Meldepflicht kommt es hingegen für die Frage danach, ob eine Versicherungspflicht besteht, nicht an. Absatz 3 Satz 1 hält deklaratorisch fest, dass gesetzliche Vertreter verpflichtet sind, für 17 die von ihnen vertretenen Personen mit Sitz im Inland hinreichenden Krankenversicherungsschutz zu nehmen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, mit denen sie ihre Versicherungspflicht erfüllen. Diese Anordnung ist überflüssig, da sie sich aus den

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Boetius PKV § 193 Rn. 65. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 8; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 594.

22

Fahr/Kaulbach/Pohlmann § 105 Rn. 35; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 13; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 11.

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allgemeinen Bestimmungen des Bürgerlichen Rechts ergibt. Die Wendung ist nicht etwa dahingehend auszulegen, dass nur geschäftsfähige Personen einer eigenständigen Versicherungspflicht in der PKV unterlägen.23 Ob Versicherungsschutz für die vertretenen Personen als VN oder versicherte Person genommen wird, ist gleichgültig. In beiden Fällen wird die Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllt. Dem Wortlaut der Norm nach können die Adressaten ihre Versicherungspflicht nur mit 18 dem Abschluss eines Versicherungsvertrags mit einem Versicherungsunternehmen erfüllen, das in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassen ist. Das scheint auf den ersten Blick ausländischen Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR, die Verträge in Deutschland in Ausübung ihrer Dienstleistungsfreiheit direkt oder durch eine Niederlassung anbieten wollen, vom Angebot substitutiver Krankenversicherung auszuschließen.24 Das ließe sich mit den Grundsätzen des AEUV nicht vereinbaren. Es ist sowohl ein Verstoß gegen die Dienstleistungs- als auch gegen die Niederlassungsfreiheit anzunehmen.25 Dieser führt zu einer teleologischen Reduktion der Norm dergestalt, dass auch ausländische Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR Versicherungsschutz anbieten können, mithilfe derer der VN seine Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllen kann. § 62 Abs. 1 Nr. 5 VAG zimmert die Rahmenbedingungen für ein solches Angebot. Internationalprivatrechtlich stellen Art. 7 Abs. 3 Rom-I-VO und Art. 46c EGBGB sicher, dass Krankenversicherungsverträge mit ausländischen Versicherungsunternehmen mit Sitz in der EU oder im EWR als Pflichtversicherungen deutschem Recht unterliegen. Tun sie dies nicht, sind sie nach § 208 Satz 1 insgesamt unwirksam.26

II. Umfang der Versicherungspflicht 19

Sachlich erstreckt sich die Versicherungspflicht des Absatzes 3 nach dessen Wortlaut auf „eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich € 5.000,– begrenzt ist“. Die Versicherungspflicht kann mit jedem Vertrag in der Krankheitskostenvollversicherung erfüllt werden, nicht etwa nur mit solchen des Basistarifs.27 Allein was einen solchen anbelangt, unterliegt der VR aber einem Kontrahierungszwang. Der Vertrag, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte, muss zumin20 dest Kostenersatz für ambulante und stationäre Heilbehandlungen beinhalten. Eine Versicherungspflicht für andere Tarifleistungen, wie Kostenersatz für Hilfsmittel, Zahnbehandlungen oder Zahnersatz – oder im selben Umfang wie Deckung auch in der GKV besteht – bzw. Kuren, Pflegeleistungen oder Tagegeld28 besteht mithin nicht.29 Mit der Beschränkung

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 7; Boetius VersR 2007 431, 436; Both VersR 2011 302. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 7; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 6; ders. VersR 2007 431, 436; ferner Brand/Baroch Castellvi/ Brand VAG § 146 Rn. 18.

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Ebenso MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 23. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 24; Langheid/ Rixecker/Muschner § 193 Rn. 28. Dazu LG Berlin 14.11.2012, 23 O 241/12 (juris). BGH 4.4.2012 VersR 2012 752f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 8; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 24; Marko

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der Versicherungspflicht auf den Ersatz für ambulante und stationäre Heilbehandlungen wollte der Gesetzgeber einen Gleichlauf der Versicherungspflicht in der PKV mit derjenigen in der GKV herbeiführen,30 die sich nach § 28 Abs. 1 und 2, 73 Abs. 2 und 4 SGB V ebenfalls auf ambulante und stationäre Heilbehandlungen beschränkt. Dass der Basistarif weitergehende Leistungen (etwa für Zahnersatz) enthält, ist unerheblich, da nicht dieser Maßstab der Versicherungspflicht ist, sondern der Leistungsumfang in der GKV. Was unter ambulanter und stationärer Heilbehandlung zu verstehen ist, ergibt sich aus § 12 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KVAV. Das lässt sich daraus ableiten, dass der Gesetzgeber bei der Abfassung des GKV-WSG, mit dem er die Versicherungspflicht nach Absatz 3 einführte, direkt auf die – insoweit identische – Vorgängerbestimmung des § 12 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KalV Bezug nahm.31 Personen mit Beihilfeberechtigung werden von § 193 Abs. 3 Satz 1 verpflichtet, soweit sie der privaten Krankenversicherung zugeordnet sind, denjenigen Kostenanteil, der nicht von der Beihilfe übernommen wird, ergänzend durch einen Vertrag im Rahmen der PKV abzusichern. Um der Versicherungspflicht zu genügen, dürfen die Selbstbehalte in dem Krankheitskostenversicherungsvertrag über eine „betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich € 5.000,–“ nicht hinausgehen. Damit soll verhindert werden, dass der VN im Bestreben, die Prämienlast möglichst gering zu halten, seine Versicherungspflicht durch die Vereinbarung extrem hoher Selbstbehalte, die den Vertrag faktisch aushöhlen, umgeht.32 Könnte er dies, würde er für den Fall, dass er den Selbstbehalt wirtschaftlich nicht schultern kann, letztlich doch dem Sozialstaat zur Last fallen. Die im Wortlaut der Norm genannten € 5.000,– kalenderjährlich betreffen absolute und relative Höchstbeträge für die zulässige Selbstbeteiligung. Die Aufwendungen für ambulante und stationäre Heilbehandlungen werden dabei zusammengerechnet, so dass nicht für jeden dieser Bereiche ein Selbstbehalt in voller Höhe von € 5.000,– vereinbart werden kann.33 Bei mehreren Versicherten gilt die Obergrenze für jede versicherte Person gesondert. Es kann kein unspezifischer „Gesamtselbstbehalt“ – etwa € 15.000,– für drei Personen – gebildet werden. Die Vorschrift ist strikt auszulegen. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung34 werden nur Selbstbehalte im eigentlichen Sinne, nicht auch darüber hinausgehende anderweitige Leistungsbeschränkungen und Eigenbeiträge des Versicherten (z.B. Selbstzahlungen, die über Leistungsbegrenzungen hinausgehen, oder Begrenzungen der erstattungsfähigen Gebührensätze von Ärzten) erfasst.35 Eine andere Auslegung würde nicht nur den Wettbewerb unter den Unternehmen der PKV beeinträchtigen, sondern auch dazu führen, dass der Basistarif die Mindestanforderungen an die Versicherungspflicht nicht erfüllt.36 Das entspricht ersichtlich nicht dem Willen des Reformgesetzgebers von 2009. Kein Selbst-

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Teil B Rn. 23; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 596; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 11; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 18. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 30. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 67; Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 30.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 12; Grote/Bronkars VersR 2008 580. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 30; Grote/Bronkars VersR 2008 580, 581; Marlow/Spuhl VersR 2009 596. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 31; Boetius PKV § 193 Rn. 105; Lehmann VersR 2010 992, 998. Marko Teil B Rn. 23f.

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behalt ist eine Klausel, die vorsieht, dass die Erstattung für Facharztleistungen auf 75% reduziert wird, wenn der VN nicht zuerst einen Hausarzt konsultiert hat. Dabei handelt es sich um eine pauschalierte Sanktion für eine grob-fahrlässige Obliegenheitsverletzung. Bei Beihilfeberechtigten ist der zulässige Höchstselbstbehalt nach dem Verhältnis des 25 Beihilfesatzes zur Pflichtversicherung zu bestimmen. Beträgt der Beihilfesatz 50% und sind die übrigen 50% der Kosten durch eine Pflichtkrankenversicherung abzusichern, beläuft sich der zulässige Höchstselbstbehalt auf kalenderjährlich € 2.500,–. Bei einem Beihilfesatz von 70% sind es noch € 1.500,–. Anders als zur Zulässigkeit von Selbstbehalten sagt § 193 Abs. 3 nichts darüber, inwie26 weit individuell vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen in einem Vertrag zulässig sind, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte. Ein solcher Leistungsausschluss kann für den VN zu finanziellen Belastungen führen, die über den zulässigen Höchstselbstbehalt von € 5.000,– deutlich hinausgehen. Teilweise wird vertreten, der Maßstab dafür seien die Grenzen für Leistungsausschlüsse im Basistarif, da dieser eingeführt worden sei, um der Versicherungspflicht zu genügen.37 Die besseren Argumente sprechen aber dafür, dass individuell vereinbarte Leistungsausschlüsse und Leistungsbegrenzungen von § 193 Abs. 3 Satz 1 überhaupt nicht erfasst werden.38 Das folgt letztlich aus einem Umkehrschluss zu § 203 Abs. 1 Satz 2 . Danach besteht die Möglichkeit, Risikoausschlüsse und Leistungsbegrenzungen zu vereinbaren, nur im Basistarif nicht. Daraus lässt sich schließen, dass sie für andere Tarife, mit denen der VN seine Versicherungspflicht erfüllen möchte, durchaus möglich und auch nicht an der Obergrenze von € 5.000,– zu messen sind. Die Vereinbarung von Leistungsausschlüssen und -begrenzungen in AVB ist aber einer strengen Kontrolle nach dem AGB-Recht zu unterziehen.39

III. Ausnahmen von der Versicherungspflicht (Satz 2) 27

Der Versicherungspflicht nach Absatz 3 unterliegt nach dessen Satz 2 nicht, wer in der GKV versichert ist, und zwar unabhängig davon, ob er dort pflichtversichert ist oder freiwillig (§§ 5, 9 SGB V) versichert. Das gleiche gilt für Personen, die Anspruch auf freie Heilfürsorge haben. Das sind Soldaten nach den Vorschriften des SoldG, Strafgefangene nach Maßgabe des StVollzG, Angehörige der Bundespolizei, Bundesfreiwilligendienstleistende sowie (in einigen Bundesländern) Polizeibeamte und verbeamtete Mitglieder der Berufsfeuerwehren nach dem jeweiligen LBG. Beihilfeberechtigte unterliegen nur insoweit keiner Versicherungspflicht, wie ihr Beihilfeanspruch reicht.40 Asylbewerber sind aufgrund des Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften41 seit dem 23.7.2009 allesamt von der Versicherungspflicht befreit. Zuvor galt dies nur für solche Asylbewerber, die Leistungen nach § 2 AsylbLG in Anspruch nehmen konnten. Diese Regelung kollidierte aber mit § 5 Abs. 11 AsylbLG.42 Nr. 4 nimmt Empfänger laufender Sozialleistungen nach den SGB XII seinem Wortlaut 28 nach unter der Bedingung von der Versicherungspflicht aus, dass sie ihre Leistungen bereits zum Stichtag des 1.1.2009 mit einer Unterbrechung von weniger als einem Monat bezogen

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 8. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 32; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 14. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 14.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 13. BGBl. 2009 I 1990, 2013. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 29.

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haben. Nach Teilen des Schrifttums43 und einer Entscheidung des IV. Zivilsenats des BGH aus dem Jahre 201444 besteht auch für Personen, die nach dem 1.1.2009 erstmals Anspruch auf Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII haben, u.U. kein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif einer privaten Krankenversicherung. § 5 Abs. 8a SGB V scheint dem entgegenzustehen, da er den betreffenden Personenkreis seinem Wortlaut nach von der Versicherungspflicht in der GKV ausnimmt, sodass sie ihr Krankheitskostenrisiko eigentlich nach § 193 Abs. 3 Satz 1 absichern müssten. Aus der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG ergibt sich allerdings nicht, dass durch die Regelung über die Zuständigkeit des Sozialhilfeträgers für die Krankenbehandlung in § 5 Abs. 8a SGB V und den dadurch bedingten Ausschluss der gesetzlichen Krankenversicherungspflicht in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V zugleich ein Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif der privaten Krankenversicherung nach § 193 Abs. 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Abs. 3 Satz 2 geschaffen werden sollte.45 Der Ausschluss der Pflicht zur Versicherung in der GKV dient vielmehr der Abgrenzung zwischen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Sozialhilfe. Mit § 5 Abs. 8a SGB V wollte der Gesetzgeber ausschließlich eine Zuständigkeit der Sozialhilfeträger begründen. Das bedeutet aber nicht, dass Personen, die nach dem 1.1.2009 erstmals Anspruch auf 29 Sozialhilfeleistungen nach dem SGB XII haben, in keinem Fall einer Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 unterliegen. Anders als bei Personen, die unter die Regelung des Satz 2 Nr. 4 fallen, ist bei ihnen zu differenzieren: Ob sie eine Versicherungspflicht nach Absatz 3 Satz 1 trifft, hängt entscheidend davon ab, ob sie dem Grunde nach dem System der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung zuzuordnen sind, oder ob sie zu einem dritten Sicherungssystem gehören. Nicht zum System der privaten Krankenversicherung in diesem Sinne gehört, wer zu keinem Zeitpunkt privat krankenversichert war und auch nicht zu dem Kreis der typischerweise privat Krankenversicherten (Beamte, Selbständige, abhängig beschäftigte Arbeitnehmer über einer bestimmten Einkommensgrenze) gehört. Die Nr. 1 bis 4 des Absatzes 3 Satz 2 stellen keinen abschließenden Katalog von Tat- 30 beständen dar, in denen die Versicherungspflicht nach Satz 1 entfällt. Daneben sind weitere Fälle denkbar, in denen eine anderweitige Absicherung gegen das Risiko von Krankheitskosten besteht, die eine Versicherung in der PKV als nicht erforderlich erscheinen lässt. Das trifft etwa auf Angehörige der US-Streitkräfte zu, die auf deutschem Boden stationiert sind, dabei aber Leistungen von den Vereinigten Staaten erhalten, die mit der Beihilfe für Beamte nach deutschem Recht vergleichbar sind.46 Des Weiteren ist an diplomatische Vertreter einer ausländischen Botschaft oder eines ausländischen Konsulats zu denken. Diese können nach Art. 3 Nr. 1 des Wiener Übereinkommens über diplomatische Beziehungen von den Vorschriften über die soziale Sicherheit befreit sein, zu denen auch § 193 Abs. 3 zählt. Eine Ausnahme vom personalen Anwendungsbereich der Versicherungspflicht wird man ferner für Grenzgänger machen müssen, also Personen, die zwar ihren Wohnsitz in Deutschland haben, aber bei einer ausländischen gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind.47 Täte man dies nicht, wären diese Personen verpflichtet, ihr Krankheitskostenrisiko doppelt abzusichern. Das erscheint unbillig.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 20; Römer/Langheid/Langheid4 § 193 Rn. 54; Pabst NZS 2012 772, 777f.; Göbel/Köther VersR 2014 537, 539f. BGH 16.7.2014 VersR 2014 989f.; OLG Köln 26.7.2013 VersR 2014 454; LG Berlin 27.2.2013 VersR 2014 455.

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Gesundheitsausschuss, BTDrucks. 16/4247 S. 29. LSG Sachsen-Anhalt 19.5.2011 NZS 2011 863; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 33; Marko Teil B Rn. 13.

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Von der Versicherungspflicht nicht befreit sind Angehörige einer Unterstützungskasse, die ihren Mitgliedern keinen Rechtsanspruch auf Ersatz von Krankheitskosten gewährt oder die nicht der Versicherungsaufsicht unterliegt.48 In einem solchen Fall ist nämlich nicht sichergestellt, dass die betreffende Person über einen in qualitativer und quantitativer Hinsicht ausreichenden Schutz gegen Krankheitskosten verfügt.

IV. Altverträge (Satz 3) 32

Satz 3 stellt für Verträge über eine Krankheitskostenversicherung, die vor dem 1.4.2007 abgeschlossen worden sind, die Fiktion auf, dass der VN mit ihnen seiner Versicherungspflicht genügt. Maßgeblicher Zeitpunkt für die Anwendbarkeit des Satz 3 ist dem klaren Wortlaut der Norm nach der Vertragsschluss, nicht die Antragstellung.49 Aus der Rechtsnatur als Fiktion ergibt sich, dass der VN sich auch dann nicht um eine Vertragsanpassung bemühen muss, wenn sein Vertrag tatsächlich den von § 193 Abs. 3 Satz 1 beschriebenen Mindestumfang nicht erreicht.50 Der Gesetzgeber des GKV-WSG wollte damit den Altverträgen Bestandsschutz verleihen.51 Voraussetzung ist aber, dass die fraglichen Verträge zumindest Deckung für die maßgeblichen Leistungsbereiche der ambulanten und stationären Heilbehandlungen vorsehen (und nicht etwa reine Zahntarife sind). Der Bestandsschutz wird nicht durch Vertragsänderungen aufgehoben, die Bestandteile 33 des Versicherungsschutzes betreffen, welche nicht der Erfüllung der Versicherungspflicht nach Absatz 3 dienen – etwa eine Änderung bei der Gewähr von Krankentagegeld oder Zahnersatz. Desgleichen sind rein technische Änderungen, wie diejenigen der persönlichen Daten des VN, unschädlich.52 Bestandsschutz genießen grundsätzlich auch Personen, die vor dem maßgeblichen Stichtag in einer Gruppenversicherung versichert waren, diese später aber unter Verlust des Gruppenversicherungsrabatts als Einzelversicherung fortgesetzt haben.53 Das gilt aber nur, wenn der einzige Unterschied zwischen der Einzel- und der Gruppenversicherung der Fortfall des Rabattes ist, nicht auch, wenn die versicherte Person die Umstellung auf eine Einzelversicherung zu einem Tarifwechsel benutzt (dazu § 204 Rn. 20). Tarifwechsel ändern an dem Charakter eines Vertrages als Altvertrag dann nichts, wenn sie auf einem einseitigen Tarifwechselrecht des VN beruhen (z.B. § 199 Abs. 2).54

E. Prämienzuschlag (Absatz 4) 34

Absatz 4 legt für den Fall, dass der VN seine Versicherungspflicht aus Absatz 3 zu spät erfüllt, als Sanktion einen einmaligen Prämienzuschlag fest. Damit will der Gesetzgeber einem kollektivschädigenden Verhalten des VN vorbeugen, der verlockt sein könnte, sich erst kurz vor Eintritt eines erwarteten Versicherungsfalles zu versichern, da zwischen dem Eintritt der Versicherungspflicht und dem Abschluss des Vertrages, mit welchem der VN diese erfüllt, keine Prämien anfallen.

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OLG Oldenburg 8.8.2011 VersR 2012 87f., MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 22; Both VersR 2011 302, 306. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 15; Marlow/ Spuhl VersR 2009 593, 595. MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 25.

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Zustimmend BGH 4.4.2012 VersR 2012 753. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 34. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 34. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 15.

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Die vollständige Nichterfüllung der Versicherungspflicht wird nicht geregelt und ist daher sanktionslos. „Zu spät“ i.S.d. Absatzes 4 erfüllt der VN seine Versicherungspflicht, wenn er ihr einen Monat nach ihrem Eintritt noch nicht nachgekommen ist. Die Höhe des Säumniszuschlags bemisst sich nach der Dauer der Nichtversicherung, § 193 Abs. 4 Satz 2. Der erste Monat der Säumnis bleibt zuschlagsfrei. Ab dem zweiten Monat der Nichtversicherung bis einschließlich des fünften Monats ist je Monat eine weitere Monatsprämie als Zuschlag zu entrichten. Ab dem sechsten Monat der Verspätung reduziert sich der Säumniszuschlag nach Maßgabe des Absatzes 4 Satz 2 Halbsatz 2 auf ein Sechstel des Monatsbeitrags. Der Monat in diesem Sinne berechnet sich nach § 188 BGB, da das Gesetz nicht vom „Kalendermonat“ spricht.55 Kann die Dauer nicht ermittelt werden, stellt Satz 3 die Fiktion einer fünfjährigen Nichtversicherung auf. Maßstab ist der monatliche Beitrag zur Krankheitskostenversicherung, die der VN im Einzelfall tatsächlich abschließt, wenn er damit seine Versicherungspflicht erfüllt.56 Einzurechnen sind dabei etwaige Risikozuschläge, nicht aber der gesetzliche Prämienzuschlag nach § 149 VAG (§ 12 Abs. 4a VAG a.F.), freiwillige Zusatztarife oder der Beitrag zur privaten Pflegepflichtversicherung. Der Prämienzuschlag nach § 193 Abs. 4 ist zusätzlich zur laufenden Prämie zu zahlen, Satz 4. Daraus folgt, dass er selbst nicht Prämie i.S.d. Kalkulationsvorschriften (insbes. § 341f Abs. 3 HGB) ist und dementsprechend auch nicht zur Alterungsrückstellung des VN beiträgt. Eine Bestimmung wie § 186 Abs. 11 Satz 3 SGB V, der parallel zu einem rückwirkenden Versicherungsbeginn eine rückwirkende Pflicht zur Prämienzahlung anordnet, kennt das Recht der privaten Krankenversicherung nicht. Entsprechend kann es durch Zahlung des Säumniszuschlags auch nicht zu einer rückwirkenden Versicherung kommen.57 Aus dem Wortlaut der Norm ergibt sich, dass der VR den Prämienzuschlag zu erheben hat, wenn die Voraussetzungen des § 193 Abs. 4 vorliegen. Er kann nicht zugunsten eines einzelnen VN oder einer Gruppe von VN darauf verzichten.58 Tut er dies dennoch, verstößt er damit ungerechtfertigt gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz aus § 146 Abs. 2 VAG und auch gegen § 4 Nr. 11 UWG. Nach Absatz 4 Satz 5 kann der VN vom VR die Stundung des Säumniszuschlages verlangen, wenn es möglich ist, den Interessen des VR durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung zu tragen. Bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der PKV zum 1.8.2013 ist die zuvor im Wortlaut der Norm verankerte Bedingung des Stundungsverlangens, dass die sofortige Zahlung den VN ungewöhnlich hart treffen muss, ersatzlos entfallen. Dadurch sollte es dem VN erleichtert werden, den Säumniszuschlag zu entrichten.59 Der Gesundheitsausschuss ging zudem davon aus, dass die Streichung der Bedingung auch dem VR entgegenkomme, da dieser leichter der finanziellen Situation des jeweiligen VN Rechnung tragen könne.60 Die finanziellen Belastungen durch die Stundung hielte sich im Übrigen in

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 15. Boetius PKV § 193 Rn. 117; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 15. OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945, 946; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 40; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 21; Marko Teil B Rn. 44f.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 43; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 26. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 41. Beschlussempfehlung GesundheitsA BTDrucks. 17/13947 S. 30.

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Grenzen, da keine Prämien gestundet würden, mit der Folge, dass ein Leistungsanspruch des VN für die Vergangenheit entstünde. Wichtiger dürfte freilich sein, dass die Interessen des VR dadurch gewahrt bleiben, dass der ausstehende Betrag nach Maßgabe des § 246 BGB zu verzinsen ist.61 Für VN, die den Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages bis zum 31.12.2013 40 beantragt haben, wird der Prämienzuschlag nach Absatz 4 Satz 7 nicht erhoben. Maßgeblicher Zeitpunkt ist der Zugang des Antrags beim VR oder seinem Empfangsbevollmächtigten. Hat der VN bereits Prämienzuschläge für einen Vertrag gezahlt, auf den Absatz 4 Satz 7 Anwendung findet, kann er das Geleistete im Wege des Bereicherungsausgleichs nach § 812 Abs. 1 Satz 2 Alt. 1 BGB wegen späterem Wegfall des rechtlichen Grundes herausverlangen. Sind Ansprüche auf einen Prämienzuschlag für Verträge, deren Abschluss bis zum 31.12.2013 beantragt worden ist, bereits tituliert, kann der VN sich dagegen mit einer Vollstreckungsgegenklage nach § 767 ZPO verteidigen.62 Entsprechendes gilt nach Satz 8 für Verträge, die bis zum 31.7.2013 abgeschlossen worden sind, hinsichtlich noch ausstehender Prämienzuschläge. Diese Regelung sollte bisher nichtversicherten Personen einen Anreiz geben, zeitnah ihrer Versicherungspflicht nachzukommen, indem sie sie der Sorge enthebt, in der Vergangenheit aufgelaufene Forderungen begleichen zu müssen.63

F. Kontrahierungszwang im Basistarif (Absatz 5) I. Grundlagen 41

§ 193 Abs. 5 unterwirft den VR einem vom Aufsichtsrecht in § 152 Abs. 1 VAG vorgegebenen Kontrahierungszwang, der allerdings nur für Verträge im Basistarif gilt. Trotz beachtlicher Bedenken hat das BVerfG diesen Kontrahierungszwang für verfassungsgemäß gehalten.64 Dieses Votum ist allerdings nicht endgültig. Das BVerfG hat dem Gesetzgeber aufgegeben, die Auswirkungen des Kontrahierungszwangs auf die Versichertenkollektive zu beobachten.65 Bei kleineren VVaG beschränkt sich der Kontrahierungszwang auf Antragsteller, die dem in der Satzung vorgesehenen Kreis der Mitglieder angehören. Das folgt aus einer verfassungskonformen Auslegung des § 193 Abs. 5.66 Der Kontrahierungszwang wird durch Abgabe eines annahmefähigen Angebots von Seiten des VN ausgelöst.67 Er gilt zeitlich unbeschränkt,68 kann aber nicht im Wege einer einstweiligen Verfügung durchgesetzt werden.69 Ausnahmen sind vorgesehen, wenn der VN sich nicht vertragstreu verhalten hat. Vom 1.7.2007 bis zum 31.12.2008 bestand eine Sonderregelung für Personen, die bis 42 dahin nicht krankenversichert waren. Ihnen stand es nach § 315 Abs. 1 Satz 1 SGB V frei, Aufnahme in den brancheneinheitlichen Standardtarif eines Unternehmens der privaten Krankenversicherung zu verlangen, sofern sie ihrer beruflichen Tätigkeit nach oder aufgrund einer Vorversicherung dem Bereich der PKV zuzuordnen waren. Auf wen das zutrifft, ergibt sich aus einem Bericht des Gesundheitsausschusses des Bundestages zum GKV-

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 23. Beschlussempfehlung GesundheitsA BTDrucks. 17/13947 S. 30f. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957; Prölss/ Martin/Voit § 193 Rn. 24. OLG Köln 20.12.2013 VersR 2014 945. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 45. OLG Koblenz 3.2.2012 NJW-RR 2013 234.

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WSG.70 Seit dem 1.1.2009 werden diese Personen nach § 315 Abs. 4 SGB V automatisch in den Standardtarif überführt. Eine entsprechende Regelung für Personen, die dem Bereich der GKV zuzuordnen sind, findet sich in § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V.

II. Personaler Anwendungsbereich Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 bis 4 enthält einen abschließenden Katalog von Personen, denen 43 der VR zwingend einen Vertragsabschluss im Basistarif nach § 153 VAG anbieten muss. 1. Freiwillig in der GKV Versicherte (Satz 1 Nr. 1) Zunächst haben sämtliche Personen, die freiwillig in der GKV versichert sind, einen 44 Anspruch darauf, in den Basistarif der PKV aufgenommen zu werden. Das betrifft v.a. Personen, die anfänglich gesetzlich als abhängig Beschäftigte krankenversichert waren, sich dann aber selbstständig gemacht haben,71 und Arbeitnehmer, welche die Arbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 6, 7 SGB V überschritten haben. Von dieser Möglichkeit mussten die Begünstigten grundsätzlich innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifs Gebrauch gemacht haben. Werden sie erst zu einem späteren Zeitpunkt nach § 6 SGB V versicherungsfrei, gilt eine Frist von sechs Monaten nach Eintritt der Wechselmöglichkeit in die PKV.72 Die Wechselmöglichkeit ist, entgegen einer im Schrifttum vertretenen Ansicht, also keine historisch „einmalige Öffnung“.73 Maßgeblicher Zeitpunkt um zu entscheiden, ob die Wechseloption fristgerecht wahrgenommen worden ist, ist der Zugang des Antrags auf Versicherung im Basistarif beim VR oder seinem Empfangsbevollmächtigten. 2. Sämtliche anderen Personen mit Wohnsitz in Deutschland (Satz 1 Nr. 2) Gewissermaßen als „Negativschablone“ zu Nr. 1 verpflichtet Satz 1 Nr. 2 den VR, 45 sämtlichen Personen mit Wohnsitz in der Bundesrepublik, die nicht in der GKV versichert sind – sei es als Pflichtversicherte oder als freiwillig Versicherte – Aufnahme in den Basistarif zu gewähren. Der Wortlaut ist zu weit geraten. Gemeint sind sämtliche nichtversicherte, aber versicherungspflichtige Personen, die nicht in der GKV versichert sind.74 Hinsichtlich Personen, die keiner Versicherungspflicht unterliegen, etwa weil sie Empfänger freier Heilfürsorgeleistungen, Asylbewerber oder Sozialhilfeempfänger sind (oben Rn. 27f.), gilt Satz 1 Nr. 2 nicht. Für sie gilt § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V. 3. Beihilfeberechtigte (Satz 1 Nr. 3) Haben Beihilfeberechtigte ihren nichtbeihilfegedeckten Teil unversichert gelassen, er- 46 möglicht ihnen Satz 1 Nr. 3 eine ergänzende Versicherung im Basistarif. Das Gleiche gilt für Personen, die Ansprüche haben, die der Beihilfe vergleichbar sind, wie dies etwa bei kirchlichen Arbeitsverträgen der Fall ist. Zulässig vereinbarte Selbstbehalte bleiben bei der

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BTDrucks. 16/4247 S. 67. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 26. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 25.

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So Fahr/Kaulbach/Bähr/Pohlmann/Kaulbach VAG5 § 12 Rn. 34. So auch Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 54.

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Bemessung des unversicherten Teils der Krankheitskosten unberücksichtigt.75 Im Bedingungswerk wird dieser Möglichkeit durch den Tarif BTB i.S.d. Abschnitt A Abs. 1 MB/BT 2009 Rechnung getragen. 4. Wechselwillige (Satz 1 Nr. 4)

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Satz 1 Nr. 4 ergänzt das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1. Er gewährt Versicherten in der PKV einen zeitlich nicht befristeten Anspruch auf Aufnahme in den Basistarif, wenn sie ihren Vertrag nach dem 31.12.2008 abgeschlossen haben. Maßgeblicher Zeitpunkt ist der Abschluss des Vertrages (also der Zugang der Annahmeerklärung), nicht der Zugang des Antrags beim VR.76

III. Ausnahmen 48

Keinem Kontrahierungszwang unterliegt der VR nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 2 i.V.m. Absatz 3 Satz 2 Nrn. 3 und 4 gegenüber Personen, die Leistungen nach dem AsylbLG empfangen, und Personen, die Leistungen nach den Kapiteln 3, 4, 6 und 7 SGB XII erhalten.77 Das betrifft v.a. Empfänger von Sozialleistungen und Menschen mit Behinderungen. Absatz 5 Satz 4 regelt eine weitere Ausnahme. Danach muss ein früherer VR einem 49 Antragsteller keinen Versicherungsschutz im Basistarif anbieten, wenn dieser sich ihm gegenüber in einem früheren Versicherungsverhältnis untreu verhalten hat. Ob es sich dabei um ein Versicherungsverhältnis handelt, das zeitlich dem begehrten Neuabschluss unmittelbar vorangeht oder ob es schon zeitlich weiter zurückliegt, ist unerheblich. Auch der Umfang des Versicherungsschutzes in dem betreffenden Versicherungsverhältnis ist ohne Belang. Es kann sich auch um einen (anderen) Vertrag im Basistarif handeln.78 Hier spielen die in Satz 4 genannten Fälle der Untreue freilich in der Praxis nur eine untergeordnete Rolle. Satz 4 nennt als Fälle der mangelnden Vertragstreue die vorangegangene Anfechtung 50 eines Vertrages durch den VR wegen Drohung oder arglistiger Täuschung (Nr. 1) und den Rücktritt wegen vorsätzlicher Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit (Nr. 2). Der Wortlaut der Nr. 2 ist dabei im Wege eines Erst-recht-Schlusses korrigierend zu lesen. Gemeint ist die „mindestens vorsätzliche Verletzung“. Auch wenn der VR im Falle arglistigen Verhaltens nicht die Anfechtung, sondern den Rücktritt als Rechtsbehelf wählt, ist der VN nicht schutzwürdig. Ist der VR aufgrund der gebotenen teleologischen Reduktion des § 206 Abs. 1 Satz 1 ausnahmsweise zur außerordentlichen Kündigung eines Vertrages berechtigt, mit dem der VN seine Versicherungspflicht erfüllt (dazu § 206 Rn. 11ff.), wird man dem VR auch in diesem Fall nicht zumuten können, ein neues Vertragsverhältnis mit dem VN zu begründen – und sei es nur im Basistarif.79 Wertungsmäßig steht dieser Fall denen der Arglistanfechtung und des Rücktritts wegen vorsätzlichen Verstoßes gegen die §§ 19ff. gleich. Dasselbe gilt für den Fall, dass der Antragsteller Untersuchungen nicht vor-

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 29. Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 27. Näher Baier Basistarif S. 175f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 19.

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So auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 53; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 29.

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nehmen lässt, die es dem VR ermöglichen sollen, den Vertrag in einen Risikoausgleich einzubringen.80 Kein Ablehnungsrecht wird man dem VR allerdings zubilligen können, wenn er keinen 51 der gesetzlich vorgesehenen Rechtsbehelfe angestrengt hat, sondern mit dem VN den Vertrag einvernehmlich aufgelöst hat81. Die Ausnahme des Absatzes 5 Satz 4 beruht auf der Annahme, dass in den genannten Fällen das Verhältnis zwischen VN und VR durch einseitigen Vertrauensbruch in einem Maße zerrüttet ist, dass dem VR ein weiterer Umgang mit dem VN nicht zuzumuten ist. Davon ist bei einer einvernehmlichen Aufhebung nicht auszugehen.

IV. Wirksamwerden der Kündigung der Vorversicherung (Absatz 5 Satz 3) Absatz 5 Satz 3 verpflichtet den VR, einen Antrag des VN, im Basistarif versichert zu 52 werden, bereits dann anzunehmen, wenn die Kündigung einer Vorversicherung noch nicht wirksam ist. Diese Bestimmung ist notwendig, da § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) das Recht von Bestandskunden der PKV, unter Mitnahme von Teilen der Alterungsrückstellungen zu einem anderen VR in den Basistarif zu wechseln, davon abhängig macht, dass bei Kündigung des Altvertrages „gleichzeitig“ ein neuer Krankheitskostenvollversicherungsvertrag abgeschlossen wird. Wäre der aufnehmende VR nicht verpflichtet, den Antrag des wechselwilligen VN anzunehmen, bevor dessen Kündigung der Ausgangsversicherung wirksam wird, wäre es Bestandskunden schlichtweg unmöglich, die Wechselbedingungen des § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 lit. b) zu erfüllen. Absatz 5 Satz 3 ist nur anwendbar, wenn die Ausgangsversicherung tatsächlich wirksam gekündigt worden ist. Ist dies nicht der Fall, besteht die Annahmeverpflichtung des VR vor Wirksamwerden der Kündigung nicht.82 Zur Ablehnung berechtigt ist nur der VR, der die Anfechtung, den Rücktritt oder die 53 außerordentliche Kündigung erklärt hat. Das ist bei konzernverbundenen Unternehmen von Belang. Eine Ausnahme wird man allerdings für den Fall der Bestandsübertragung in analoger Anwendung des Absatzes 5 Satz 4 zulassen müssen.83 Anderenfalls könnte der Rechtsnachfolger des ursprünglichen VR, der von seinen Gestaltungsrechten Gebrauch gemacht hat, das Ablehnungsrecht nicht nutzen, wenn die Rechte bereits vor Wirksamkeit der Bestandsübertragung geltend gemacht worden sind, da diese nicht auf den übernehmenden VR übergehen. Das wäre aber unbillig.

V. Versicherungsschutz im Basistarif 1. Materieller Umfang Nach § 152 Abs. 1 VAG (§ 12 Abs. 1a VAG a.F.) haben sämtliche Versicherungsunter- 54 nehmen mit Sitz im Inland, welche die substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein An-

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OLG Köln 2.11.2012 NJW 2013 1824, 1825; Marko Teil B Rn. 61; a.A. LG Dortmund 16.8.2012 NJW-RR 2013 151; Prölss/Martin/ Voit § 193 Rn. 29. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 29.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 55. Befürwortend auch Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 31.

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spruch besteht, vergleichbar sind. „Vergleichbar“ bedeutet nicht „identisch“.84 Es besteht dementsprechend ein gewisser Spielraum bei der Ausgestaltung des Basistarifs. Diesen hat der PKV-Verband auszufüllen, da er nach § 158 Abs. 2 VAG damit beliehen ist, Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Basistarif festzulegen. Dabei hat er einige Rahmenbedingungen zu beachten. Der Basistarif muss etwa wegen des Gleichlaufs mit der GKV auch solche Leistungen umfassen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, von dieser aber aus verfassungsrechtlichen Gründen dennoch zu erbringen sind.85 Anders als im früheren Standardtarif lässt § 152 Abs. 1 Satz 6 VAG für den Basistarif ausdrücklich den Abschluss ergänzender Krankheitskostenzusatztarife zu. Dabei kann es sich nur um nichtsubstitutiven Krankheitskostenschutz handeln, der PKV-Versicherten offensteht, da der Basistarif selbst bereits substitutiv ist.86 Wie § 152 Abs. 1 Satz 3, Abs. 3 Satz 1VAG zeigt, steht die Vereinbarung von Selbstbehalten einer Vergleichbarkeit der Leistungen nicht entgegen. Die Fachaufsicht über die Tätigkeit des PKV-Verbandes als Beliehenem übt das Bundesministerium der Finanzen aus. Dadurch soll eine interessengerechte Ausgestaltung des Basistarifs sichergestellt werden.87 Anders als im früheren Standardtarif lässt § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG für den Basistarif ausdrücklich den Abschluss ergänzender Krankheitskostenzusatztarife zu. Unklar ist, ob die Versicherten – im Basistarif wie in der GKV – ab Vertragsbeginn auch 55 Versicherungsschutz für Versicherungsfälle genießen, die vor Vertragsschluss liegen. Eigentlich ist dies ein Verstoß gegen die Grundprinzipien der Privatversicherung, nach denen Versicherungsschutz – jenseits des Rechtsinstituts der Rückwärtsversicherung (§ 2) – nur für Risiken gewährt wird, deren Verwirklichung ungewiss ist und in der Zukunft liegt. Aus der Anordnung des § 152 Abs. 1 VAG, dass der Versicherungsschutz im Basistarif seinem Umfange nach demjenigen in der GKV entsprechen muss, lässt sich aber eine Ausnahme von diesem Grundsatz entnehmen.88 Diese Ausnahme wird von § 2 Abs. 1 Sätze 2 und 3 MB/BT 2009 näher ausgestaltet. Danach wird – anders als nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 – im Basistarif ab Versicherungsbeginn Deckung auch für vorvertragliche Versicherungsfälle gewährt, allerdings nur für den Teil der Kosten, die nach Vertragsbeginn angefallen sind. Daraus ergibt sich, dass Kosten, die während der Bearbeitung des Antrags des VN anfallen, nicht vom VR gedeckt werden müssen.89 Bearbeitet der VR den Antrag schuldhaft zögerlich, kommt allerdings ein Schadensersatzanspruch des VN gegen ihn in Betracht. 2. Prämienhöhe

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Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt, § 152 Abs. 5 VAG. Nach § 152 Abs. 3 Satz 1 VAG darf der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen weiterhin den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Mit dieser Bestimmung wollte der Gesetzgeber des GKV-WSG sicherstellen, dass die Versicherung im Basistarif für die Versicherten bezahlbar bleibt.90 Diese Überlegung ist legitim und sinnvoll, aber nicht

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 9; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 30. BVerfG 6.12.2005 NJW 2006 891; Prölss/Martin/Prölss § 193 Rn. 33. Boetius PKV § 12 VAG Rn. 46. Bericht GesundheitsA BTDrucks. 16/4247 S. 69.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 11. OLG München 28.10.2011 VersR 2012 559, 560; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 22. Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207.

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europarechtskonform. Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG schreibt vollharmonisierend vor, dass die Mitgliedstaaten dafür Sorge zu tragen haben, dass Tarife, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sind – was auch auf den Basistarif zutrifft –, versicherungsmathematisch kalkuliert sind. Das ist der Basistarif nicht,91 da für ihn das privatversicherungsmathematisch grundlegende Äquivalenzprinzip durchbrochen wird, indem Absatz 3 die Beitragsbemessung darauf festlegt, dass der Höchstbeitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschritten und für erhöhte Risiken keine risikoadäquate Prämie verlangt werden darf. Darin ist ein Verstoß gegen Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG zu sehen mit der Folge, dass die Begrenzung des Absatzes 3 unanwendbar ist.92 Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 3 Satz 1 oder 3 Hilfebedürf- 57 tigkeit im Sinne des SGB II oder XII, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit um die Hälfte. Diese Bestimmung lässt sich mit Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG in Einklang bringen, da das Recht ärmerer Unionsbürger auf soziale Unterstützung durch die Mitgliedstaaten aus Art. 34 Abs. 3 EU-Grundrechte-Charta (2010/C 83/ 02) zu berücksichtigen ist, das eine chartakonforme Auslegung (in deutscher Terminologie: teleologische Reduktion) des Art. 206 Abs. 2 RL 2009/138/EG zugunsten der Hilfebedürftigen ermöglicht.93 Auf Antrag des Versicherten beteiligt sich der zuständige Sozialhilfeträger an der Zahlung entsprechend § 32 Abs. 5 SGB XII in Form einer Direktleistung an den VR. Maßgeblich ist die Hilfebedürftigkeit des VN als Prämienschuldner.94 Das gilt auch, wenn dritte Personen mitversichert sind. Die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen, § 152 Abs. 4 Satz 1 VAG. Diese Bescheinigung ist allerdings nicht konstitutiv.95 Die Halbierung tritt vielmehr von Gesetzes wegen ein. Das gleiche gilt nach § 152 Abs. 4 Satz 3 VAG, wenn unabhängig von der Höhe des zu zahlenden Beitrags Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder XII besteht. Wird dem VR der Eintritt der Hilfebedürftigkeit des VN angezeigt, kann der VR gemäß § 6 Abs. 4 Satz 1 verpflichtet sein, den VN über eine Möglichkeit des Wechsels in den Basistarif der privaten Krankenversicherung zu beraten. Bei Verletzung dieser Pflicht kann der VR trotz Wiederauflebens des Versicherungsschutzes im Ursprungstarif an der Geltendmachung von Prämienforderungen gehindert sein, welche die Höhe des gemäß § 152 Abs. 4 VAG halbierten Basistarifs der Krankenversicherung überschreiten.96 Auf den Leistungsanspruch aus dem Basistarif hat die Prämienreduktion wegen Hilfebe- 58 dürftigkeit keinen Einfluss. Insbes. berechtigt sie den VR nicht zu Leistungskürzungen. Die Unterdeckung auf Prämienseite muss dementsprechend von der Versichertengemeinschaft quersubventioniert werden. Das reibt sich mit den Grundsätzen des Privatversicherungsrechts, insbes. mit dem Äquivalenzprinzip,97 ist aber vom BVerfG als verfassungskonforme Indienstnahme der Versichertengemeinschaft für einen sozialen Zweck eingestuft worden.98

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S. auch MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1066f. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 3. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 35.

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 36. Schleswig-Holsteinisches OLG 7.2.2019 NJWRR 2019 607. Kritisch insoweit etwa Sodan 102f.; Bruns JZ 2008 209f.; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 605. BVerfG 10.6.2009 VersR 2009 957.

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Zwischen den Unternehmen der PKV, die einen Basistarif anbieten, hat nach § 154 Abs. 1 VAG ein Risikoausgleich stattzufinden, der einen dauerhaften und wirksamen Ausgleich der unterschiedlichen Belastungen gewährleistet. 3. Ausgestaltungsmöglichkeiten und -varianten

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§ 152 Abs. 1 Satz 3 VAG verpflichtet die Unternehmen der PKV, den Versicherten die Möglichkeit einzuräumen, Selbstbehalte von € 300,–, 600,–, 900,– oder 1.200,– zu vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten zu verlangen. Das soll dem VN die Möglichkeit geben, seine Prämienbelastung weiter zu senken. Von dieser Möglichkeit werden allerdings in der Praxis wohl nur die gesunden VN tatsächlich Gebrauch machen können. Dass die Selbstbehaltsgrenzen in absoluten Beträgen ausgedrückt sind, ist versicherungstechnisch problematisch.99 Sie skalieren nicht richtig mit dem einheitlichen Höchstbeitrag. Wer diesen ohnehin entrichten muss, wird einen starken Anreiz verspüren, in die geringste Stufe des Selbstbehalts zu wechseln. Die Abstufung wird dadurch weitgehend ihres Sinns beraubt. Nach § 152 Abs. 1 Satz 2 VAG muss der Basistarif zudem jeweils eine besondere Variante für Kinder und Jugendliche (Nr. 1) sowie für Personen vorsehen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, und deren berücksichtigungsfähige Angehörige (Nr. 2). Der Basistarif für Kinder und Jugendliche ist dabei bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres ohne Alterungsrückstellungen zu kalkulieren. Dadurch wird der Tarif günstiger, so dass es den Eltern, welche regelmäßig die Kostenlast der Versicherung zu tragen haben, leichter gemacht wird, diese zu schultern. Die Altersbegrenzung auf 21 Jahre zeigt, dass die Begriffe des Kindes und des Jugendlichen in Absatz 1 Satz 2 autonom auszulegen sind,100 da das JuSchG und das KJHG andere Altersgrenzen für Jugendliche (bis max. 18 Jahre) festlegen. Für Personen, denen ein Beihilfeanspruch nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen zusteht, haben die Unternehmen der PKV die Tarifstufe BTB geschaffen.101 An diese stellt Absatz 1 Satz 2 Nr. 2 die Anforderung, dass sie den bestehenden Beihilfeanspruch „ergänzt“. Damit ist nicht jedwede (noch so geringe) Ergänzung der Leistungen des Dienstherrn gemeint, sondern ein Leistungsniveau, das die Versicherten zusammen mit den Erstattungen der Beihilfe so stellt, als betrüge ihr Beihilfesatz 100%.102 Die Beihilfeberechtigung und den Prozentsatz, mit dem sich der Dienstherr an den Krankheitskosten beteiligt, sowie etwaige Eigenbehalte regelt die auf Grundlage von § 80 Abs. 6 BBG erlassene Bundesbeihilfeverordnung (BBhV).

VI. Mindestbindungsfrist bei Verträgen mit Selbstbehalt 61

Sieht der Basistarif einen Selbstbehalt vor, beträgt die vertragliche Mindestbindungsfrist an diesen Vertrag nach § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG drei Jahre. Auch das ist eine Anlehnung an das Recht der GKV, wo § 53 Abs. 5 SGB V für Wahltarife eine vergleichbare Anordnung trifft. Für den Basistarif wollte der Gesetzgeber damit die Risikoselektion begrenzen, die mit

99 100

MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1192f. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 14.

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Dazu Boetius PKV § 12 VAG Rn. 29. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 15.

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einer Vereinbarung von Selbstbehalten einhergeht.103 Ausweislich des Wortlauts gilt die Mindestbindungsfrist nur für Verträge im Basistarif, für die ein Selbstbehalt vereinbart wurde. Das liegt daran, dass bei Verträgen ohne Selbstbehalt bei einem späteren Wechsel in einen Tarif mit Selbstbehalt die vom Gesetzgeber gefürchtete negative Risikoselektion nicht droht. Problematisch sind Fallgestaltungen, in denen der VN zunächst einen hohen Selbstbehalt wählt, um die Höhe seiner Prämien möglichst gering zu halten, bei Auftreten von Krankheiten aber in eine Basistarifvariante wechseln möchte, die einen geringeren oder gar keinen Selbstbehalt aufweist, oder gar in einem Normaltarif mit einem höheren Leistungsumfang. Dem letztgenannten Fall begegnet § 204. Möchte der VN aus dem Basistarif heraus in einen Normaltarif wechseln, erlaubt § 204 Abs. 1 Satz 1 dem VR, hinsichtlich der Mehrleistungen eine neue Risikoprüfung vorzunehmen, die regelmäßig zu Leistungsausschlüssen oder Risikozuschlägen führen wird, wenn der Versicherte erst nach Auftritt von gesundheitlichen Beschwerden den Tarifwechsel anstrebt (näher § 204 Rn. 47). Das ist ein ausreichender Schutz des VR gegen Mitnahmeeffekte beim Wechsel vom Basistarif in einen Normaltarif. Es ist daher davon auszugehen, dass sich die Mindestbindungsfrist des § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG, die ebenfalls ein Schutzmechanismus gegen missbräuchliches Verhalten der Versicherten ist, nur beim Wechsel von einer Basistarifvariante in eine andere gilt.104 Hier schützt § 204 Abs. 1 Satz 1 nämlich nicht in jedem Fall effektiv. Dass § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG eine „Mindestbindungsfrist“ regelt, bedeutet, dass der 62 Krankenversicherer auch eine längere Bindungsfrist vorsehen kann. Tut er dies, hat der VN vertragsrechtlich allerdings nach § 11 Abs. 4 ein Sonderkündigungsrecht.105 Die Mindestbindungsfrist nach § 152 Abs. 1 Satz 4 VAG verdrängt zudem als lex specialis das Sonderkündigungsrecht des VN nach § 205 Abs. 4.106 Dieses Sonderkündigungsrecht soll es dem VN im Allgemeinen erlauben, sich kurzfristig von einem Versicherungsvertrag zu lösen, wenn es zu Prämienerhöhungen oder einer Verminderung der vertraglichen Leistung kommt. Aufgrund der besonderen Art der Prämienkalkulation des Basistarifs sind dort die Änderungszyklen, was die Grundlagen der Prämienkalkulation anbelangt, recht kurz und die Wahrscheinlichkeit, dass eine Prämienanpassung innerhalb der Mindestbindungsfrist erfolgt, entsprechend hoch.107 Wäre es dem VN vor diesem Hintergrund möglich, sein Sonderkündigungsrecht auszuüben, liefe die Mindestbindungsfrist regelmäßig leer. Für einen Ausschluss des Sonderkündigungsrechts während der Mindestbindungsfrist spricht auch eine Parallelwertung zum Recht der GKV, welche das Aufsichtsrecht zum Maßstab für den Basistarif bestimmt hat. Dort ist das Recht zur Kündigung während der vorgesehenen Bindungszeit von drei Jahren nach § 53 Abs. 8 Satz 2 SGB V ausdrücklich ausgeschlossen. Dasselbe muss auch für den Basistarif gelten.

G. Beitragsrückstände des VN (Absatz 6 bis 11) I. Überblick Der Zahlungsverzug des VN mit einer Folgeprämie hat nach den allgemeinen Regeln zur 63 Folge, dass der VR den Vertrag unter den Voraussetzungen des § 38 Abs. 3 kündigen kann.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3100 S. 207. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 64. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 19; Boetius PKV § 12 VAG Rn. 43.

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 22; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 66. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 66.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Aufgrund der besonderen sozialen Bedeutung der Krankenversicherung schließt § 206 Abs. 1 bei einer Krankheitskostenversicherung i.S.d. § 193 Abs. 1, mit welcher der VN seine Versicherungspflicht nach Absatz 3 erfüllt, dieses Kündigungsrecht aus.108 Die entstehende Lücke schließt § 193 Abs. 6. Danach tritt bei einem Prämienrückstand des VN an die Stelle des Kündigungsrechts ein Mahnverfahren, nach dessen Abschluss das Versicherungsverhältnis im sog. „Notlagentarif“ nach Absatz 7 fortgesetzt wird. Diese Rechtslage wurde erst durch das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der PKV mit Wirkung zum 1.8.2013 herbeigeführt. Die zuvor geltenden Regeln der Absätze 6 und 7 a.F., welche das GKV-WSG im Jahre 2009 aufgestellt hatte, wurden deutlich abgeändert, da sie nicht im vom Gesetzgeber erhofften Ausmaß dazu beitrugen, Beitragsschuldner vor weiterer Überschuldung zu schützen.109 Da der Anwendungsbereich der Norm vom Wortlaut auf Krankenversicherungen festgelegt wird, mit denen der VN seine Versicherungspflicht erfüllt, gilt sie auch im Basistarif.110 Aus Absatz 10 folgt unmittelbar, dass die Rechtsfolgen bei einem Beitragsrückstand 64 nach Absatz 6 nicht nur den VN, sondern auch die mitversicherten Personen treffen. Eine Regelung wie § 16 Abs. 3a SGB V, der in der GKV familienversicherte Angehörige von den Leistungsbeschränkungen bei Zahlungsverzug des Versicherten ausnimmt, kennt das Recht der PKV nicht.

II. Mahnverfahren 65

Befindet sich der VN in einem Versicherungsverhältnis, mit dem er seiner Versicherungspflicht genügt, im Zahlungsrückstand mit zwei Monatsprämien, hat ihn der VR zunächst nach § 193 Abs. 6 Satz 1 zu mahnen. Aus dem Wortlaut „hat zu mahnen“ ist zu schließen, dass der VR verpflichtet ist, bei Vorliegen der Voraussetzungen das Mahnverfahren zu betreiben, und dass dies nicht bloß in seinem Ermessen steht.111 Allein eine solche Auslegung trägt dem Sinn und Zweck des Absatzes 6 Rechnung, „die Zahlungsfähigkeit des Einzelnen schneller“ wiederherzustellen und das Kollektiv vor den Belastungen zu schützen, die mit weiter auflaufenden Beitragsrückständen verbunden sind. Dem durchschnittlichen VN werden die Folgen einer Umstellung in den Notlagentarif im Einzelnen auch nicht bewusst sein, so dass er eines deutlichen Hinweises durch den VR diesbezüglich bedarf. Die Formulierung „Zahlungsrückstand in Höhe der Prämienanteile für zwei Monate“ 66 ist auslegungsbedürftig. Sie lässt sich zum einen so verstehen, dass der VN mit zwei einzelnen Monatsprämien (Erst- oder Folgeprämien) in Rückstand geraten ist, aber auch so, dass er Prämienzahlungen nicht geleistet hat, die in ihrem kumulierten Wert zwei vollen Monatsprämien entsprechen. Die erste Lesart hätte zur Folge, dass der VN sich bereits dann im Zahlungsrückstand i.S.d. § 193 Abs. 6 Satz 1 befindet, wenn er zu zwei Monatsprämien lediglich Teilleistungen erbracht hat, da er dazu nach den Bestimmungen der §§ 37, 38

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40. Begr. RegE BTDrucks. 17/13402 S. 1; dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 67. Boetius PKV § 193 Rn. 125. OLG Köln 19.2.2019 VersR 2020 279, 280; LG Nürnberg Fürth 19.10.2015 RuS 2015 555; Langheid/Rixecker/Muschner § 193

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Rn. 84b; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 61; Bach/Moser/Reif/Schneider Notlagentarif Rn. 27; Hersch VersR 2020 331, 333; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 41; ein Ermessen des VR erwägend auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 30.

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nicht berechtigt ist. Für diese Auslegung ließe sich indes allenfalls auf den Wortlaut eines Gesetzesentwurfs des Gesundheitsamtes zum GKV-WSG abstellen, der vom Rückstand mit „Folgeprämien“ spricht.112 Entscheidend gegen eine solche Auslegung spricht allerdings die Festlegung des Gesetzgebers in Absatz 6 Satz 4. Die dortige Regelung über das Ruhen des Vertrages knüpft in der Formulierung an Satz 1, meint allerdings eindeutig den Wert des noch fortbestehenden Prämienrückstandes.113 Das Sanktionssystem des § 193 Abs. 6 bis 11 ist daher erst dann anzuwenden, wenn die Summe der vom VN geschuldeten Prämien den Betrag von zwei vollen Monatsprämien überschreitet.114 Das vom Schrifttum in dieser Auslegung teilweise gesehene Missbrauchspotential115 dürfte in der Praxis nicht bestehen. Aus der Formulierung „Prämienanteile“ lässt sich entnehmen, dass in die Summe der Rückstände des VN nicht nur die unterbliebenen eigentlichen Prämienzahlungen einzustellen sind, sondern grundsätzlich auch nicht geleistete Prämienzuschläge i.S.d. § 193 Abs. 4.116 Das kann aber nur dann gelten, wenn die Zuschläge nicht nach Abs. 4 Satz 5 vom VR wirksam gestundet worden sind.117 Dann sind die betreffenden Forderungen des VR nämlich nicht fällig. Unter einer Mahnung i.S.d. § 193 Abs. 6 Satz 1 ist eine Mahnung im bürgerlich-rechtlichen Sinne zu verstehen, d.h. eine Aufforderung des VR an den VN nach Fälligkeit der Leistung, die geschuldete Prämienleistung zu erbringen. Die Voraussetzungen an eine qualifizierte Mahnung i.S.d. § 38 Abs. 2 müssen nicht vorliegen.118 Dazu hätte es einer entsprechenden gesetzlichen Anordnung bedurft, da § 193 Abs. 6 bis 11 ein alternatives Rechtsfolgensystem des Prämienzahlungsverzugs zu § 38 in der privaten Krankenversicherung aufstellt. Einer besonderen Form bedarf die Mahnung nicht.119 Sie kann in Schriftoder Textform (§ 126b BGB) erfolgen, aber auch mündlich. Letzteres empfiehlt sich jedoch aus Beweisgründen nicht. Der VR muss den Zugang der Mahnung beweisen. Beläuft sich der Zahlungsrückstand zwei weitere Monate nach dem Zugang der ersten Mahnung einschließlich der zwischenzeitlich angefallenen Säumniszuschläge auf mehr als den Prämienanteil für einen Monat, hat der VR – anders als nach der Rechtslage von 2009 – den VN erneut zu mahnen (2. Mahnung). Die Berechnung der Frist richtet sich nach den allgemeinen Regeln des bürgerlichen Rechts. Der Tag des Zugangs der Mahnung wird entsprechend nicht mitberechnet, § 187 Abs. 1 BGB. Die Zwei-Monats-Frist endet mit Ablauf des Tages des zweiten Monats, der durch seine Benennung dem Tag entspricht, an dem die Mahnung zugegangen ist, § 188 Abs. 2 BGB. Die 2. Mahnung des VR muss nach Abs. 6 Satz 3 den Hinweis enthalten, dass ihm die Rechtsfolge des Satzes 4 droht, das Ruhen des Vertrages. Allein die Benennung der Rechtfolge genügt dabei nicht. Der VR hat dem VN zugleich auch die Voraussetzungen für ihren Eintritt mitzuteilen.120 Zum Ruhen des Vertrages kommt es nach § 193 Abs. 6 Satz 4, wenn der Prämienrückstand einschließlich aller Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der 2. Mahnung und des Hinweises nach Satz 3, für den der VR ebenfalls beweispflichtig ist, noch immer

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Entwurf GesundheitsA BTDrucks. 16/4247 S. 68. Boetius PKV § 193 Rn. 128. Boetius PKV § 193 Rn. 128; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 30; Prölss/ Martin/Prölss § 193 Rn. 41; unklar MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41 („zwei Monatsprämien“). Boetius PKV § 193 Rn. 128.

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Boetius PKV § 193 Rn. 129; a.A. wohl Prölss/ Matin/Prölss § 193 Rn. 41. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 70; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 602. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 13; Boetius PKV § 193 Rn. 130. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 27. Boetius PKV § 193 Rn. 136; Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 85.

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höher ist als der Prämienanteil für einen Monat. Insgesamt kommt es also frühestens fünf Monate nach dem erstmaligen Rückstand in Höhe von zwei Monatsprämien zum Ruhen des Vertrages. Der Vertrag beginnt am ersten Tag desjenigen Monats zu ruhen, der auf den Monat folgt, in dem die Voraussetzungen für das Ruhen vorliegen. Der VR muss dem VN gegenüber – anders als nach der Rechtslage von 2009 – nicht mehr mitteilen, dass der Vertrag ruht.121 Das Ruhen tritt vielmehr automatisch ein. Auch auf ein Verschulden des VN kommt es – anders als nach § 286 Abs. 4 BGB – nicht an.122 Das ergibt sich eindeutig aus dem Wortlaut des Absatzes 6 Satz 1, der bewusst von einem „Zahlungsrückstand“ spricht, nicht vom „Verzug“. Trifft den VN indes ein Verschulden an dem Zahlungsrückstand, kann der VR parallel zum Mahnverfahren nach Absatz 6 nicht nach den allgemeinen bürgerlich-rechtlichen Vorschriften über den Verzug gegen den VN vorgehen.123 § 193 Abs. 6 regelt die Rechtsfolgen des Prämienrückstands in der Kranken-Pflichtversicherung als lex specialis abschließend und verdrängt insoweit nicht nur die Regelungen der §§ 37, 38, sondern auch die allgemeinen Verzugsvorschriften nach §§ 280 Abs. 2, 286f., 320f. BGB. Abweichende Regelungen des VR in AVB sind nach § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam.124 Eine Ausnahme gilt nach Absatz 6 Satz 5 Halbs. 1 Alt. 2, wenn der VN hilfebedürftig 71 i.S.d. SGB II oder SGB XII wird. Das ist nach Maßgabe der §§ 9 Abs. 1 SGB II, 19 Abs. 1 SGB XII, wer seinen Lebensunterhalt nicht oder nicht ausreichend aus dem Einkommen oder Vermögen bestreiten kann, das zu berücksichtigen ist. Aus der klaren Formulierung des 2013 neugefassten Wortlautes ergibt sich (anders als nach der ursprünglichen Fassung aus dem Jahre 2009), dass es nicht zum Ruhen des Vertrages kommt, wenn der VN bereits zu Beginn des Prämienrückstandes hilfebedürftig ist oder wenn er dies erst im Nachhinein wird („ist oder wird“). Den Nachweis über die Hilfebedürftigkeit muss der VN führen.125 Wird nicht der VN selbst, sondern eine versicherte Person hilfebedürftig, endet das Ruhen der Versicherung nur bezüglich der konkreten Person, welche die Kriterien der Hilfebedürftigkeit erfüllt.126 In einem solchen Fall wäre es eine ungerechtfertigte Privilegierung, wenn auch der VN und andere versicherte Personen, die nicht die Voraussetzung der Hilfebedürftigkeit erfüllen, von einem Wiederaufleben des normalen Versicherungsschutzes profitieren würden. Säumniszuschläge sind für jeden angefangenen Monat des Prämienrückstands zu ent72 richten – und zwar bereits ab dem Eintritt des Zahlungsverzugs des VN, nicht erst mit dem Eintritt des Ruhens der Leistungen.127 Sie belaufen sich nach Absatz 6 Satz 2 auf 1% des Rückstands zum maßgeblichen Zeitpunkt und sind ein Ausgleich dafür, dass der VN – anders als nach den allgemeinen Vorschriften des Bürgerlichen Rechts – keine Verzugszins zu entrichten hat.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 68. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 81a; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Rauscher/ Maischein RuS 2012 478, 479; Hersch VersR 2020 331, 333; a.A. Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 602. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 30; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 49; Rauscher/Maischein RuS 2012 478f.; Schäfer RuS 2011 96, 98f.

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Zur Abweichung von § 193 Abs. 6 in AVB insbes. OLG Köln 9.10.2018 RuS 2019 211. Bericht Gesundheitsausschuss BTDrucks. 16/ 4247 S. 68; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Marko § 193 Rn. 89. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 90; a.A. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 35. LG Berlin 2.12.2012 RuS 2013 395f.; MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 41.

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III. Versicherung im Notlagentarif 1. Grundlagen Ruht der Vertrag, gilt der VN dauerhaft als im Notlagentarif versichert. Er wird nicht – 73 wie bis 2013 – in den Basistarif überführt. Der Notlagentarif ist ein gesetzlich angeordneter eigenständiger Zwangstarif.128 Der Vertrag zwischen den Partien kommt nicht durch Willenserklärungen zustande, sondern – wie eine Zwangslizenz nach § 24 PatG – durch einen diktierten Vertrag, also unmittelbar aufgrund eines Gesetzesbefehls. Im Notlagentarif gibt es keine Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse oder Selbstbehalte. Wenn der VR dies verlangt, ruhen sämtliche Zusatzversicherungen, Absatz 9 (näher siehe unten Rn. 88). Ein freiwilliger Wechsel in den Notlagentarif mithilfe des Tarifwechselrechts aus § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 ist ausgeschlossen.129 Ebenso kann der VN wegen § 193 Abs. 7 Satz 4 seinerseits nicht aus dem Notlagentarif herauswechseln. Ist der VN nur zu einer Quote versichert, etwa in einem Beihilfeergänzungstarif, gilt der Notlagentarif bezüglich der vertraglich vereinbarten Quote. Der Gesetzgeber hat für den Notlagentarif selbst allerdings nur drei Quoten, nämlich Erstattungen in Höhe von 20%, 30% und 50% vorgesehen. Maßgeblich ist derjenige Erstattungssatz, welcher der vertraglich vereinbarten Quote am nächsten kommt. 2. Leistungen Die Leistungen im Notlagentarif sind bracheneinheitlich stark eingeschränkt. Nach 74 Maßgabe des § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG erstrecken sie sich grds. nur auf den Ersatz von Aufwendungen für die Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzuständen, sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Das entspricht dem Zweck des Tarifs, Deckung für unerlässliche Leistungen zu möglichst niedrigen Prämien zu bieten. Das genaue Leistungsspektrum und sein Umfang werden in den brancheneinheitlichen Vertragsbedingungen, den AVB/NT, festgelegt. Die AVB/NT sind auf Grundlage von § 158 Abs. 2 VAG vom PKV-Verband aufgestellt worden. Er ist damit beliehen, wie im Basistarif Art, Umfang und Höhe der Leistungen im Notlagentarif festzulegen.130 Dabei bilden die Bestimmungen des SGB V zulässigerweise einen Orientierungspol. Anders als bei § 152 Abs. 1 VAG werden die dortigen Bestimmungen zwar nicht ausdrücklich in Bezug genommen. Durch das Aufgreifen des GKV-WSG im Rahmen des Gesetzgebungsverfahrens zum Notlagentarif131 ist aber davon auszugehen, dass dieser eine Qualität haben soll, die dem Basistarif zumindest ähnlich und damit GKV-orientiert ist.132 Daher ist auch eine Bezugnahme auf das Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV in den AVB/NT zulässig (§ 1 Abs. 1 Satz 2 AVB/NT).133 Bei Kindern und Jugendlichen sind zusätzlich Vorsorgeuntersuchungen „nach gesetzlich 75 eingeführten Programmen“ versichert sowie Schutzimpfungen nach Empfehlungen der ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektions-

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Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 4; MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1243; Hersch VersR 2020 331, 332. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 82. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 158 Rn. 7.

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Begr. FrakE, BTDrucks. 17/13079 S. 6. MünchKo-VVG/Boetius Vor § 192 Rn. 1256. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 7.

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schutzgesetzes, § 153 Abs. 1 Satz 3 VAG. Das entspricht dem Leistungsspektrum in der GKV bei ruhenden Verträgen. Wie schon beim Ruhen der Leistung nach der ursprünglichen Fassung von § 193 Abs. 6 76 orientiert sich der Gesetzgeber für den Umfang der geschuldeten Leistungen an § 4 AsylbLG, der identisch formuliert ist.134 Die Vorschrift des § 4 AsylbLG ist ein schwacher und falscher Leitstern.135 Der eilig handelnde Gesetzgeber hat sich von § 16 Abs. 3a Satz 2 SGB V drängen lassen, der sich ebenfalls an die Vorgaben des AsylbLG anlehnt. Falsch ist § 4 AsylbLG als Leitstern, weil Leistungen nach dem AsylbLG ihrer Natur nach für den Fall einer lediglich vorübergehenden Inanspruchnahme bemessen sind, deren Dauer die Begünstigten selbst nicht beeinflussen können. Im Notlagentarif ist die Lage des VN eine ganze andere, da er es hier selbst in der Hand hat, auch bei einem wirtschaftlichen Wiedererstarken weiterhin keine Prämien zu entrichten und so im Notlagentarif versichert zu bleiben. Das birgt eine Missbrauchsgefahr für den Fall, dass die Leistungen im Notlagentarif so bemessen sind, dass ein Verbleib in diesem Tarif für den ökonomisch denkenden VN attraktiv sein kann. Das ist nach Maßgabe des § 4 AsylbLG letztlich so, da Asylbewerber nur ganz einschränkt am Erwerbsleben teilnehmen können und daher auf eine großzügige Auslegung der sie schützenden sozialrechtlichen Bestimmungen angewiesen sind.136 Eine vergleichbare Hilfebedürftigkeit besteht bei Nichtzahlern in der PKV nicht. Sind sie tatsächlich hilfebedürftig, lebt ihr Leistungsanspruch vielmehr nach § 152 Abs. 4 VAG in vollem Umfang wieder auf. Schwach ist der Leitstern des § 4 AsylbLG, weil es der Gerichtsbarkeit nicht gelungen ist, eine einheitliche Linie dazu zu entwickeln, was unter „akuten Erkrankungen“ und „Schmerzzuständen“ zu verstehen ist und ob diese Merkmale kumulativ vorliegen müssen, oder ob es genügt, wenn sie alternativ gegeben sind. Das ist für den Fall von Belang, dass Schmerzzustände bei einer chronischen Erkrankung therapierbar sind, ohne dass es einer Behandlung der Grunderkrankung bedarf. Das LSG Baden-Württemberg geht davon aus, dass in einem solchen Fall eine Therapie der Grunderkrankung nicht im Wege der Notfallleistungen zu erstatten ist.137 Zudem geht § 1 Abs. 2 Satz 5 AVB/NT noch über die Vorgaben des AsylbLG zur Behandlung von „Schmerzzuständen“ hinaus, indem er auch solche Heilbehandlungen für ersatzfähig erklärt, die im Vorgriff auf einen Schmerzzustand einer Verschlechterung des Gesundheitszustands vorbeugen. In der sozialrechtlichen Praxis zu § 4 AsylbLG sind Leistungsansprüche zugesprochen 77 worden für: multiple Sklerose, wenn sie fortwährend akut behandlungsdürftig ist;138 behandlungsbedürftige depressive Leidenszustände;139 Maßnahmen der Schmerzlinderung bei chronischen Erkrankungen (z.B. Schuheinlagen);140 Fehlsichtigkeit, wenn sie zu Beschwerden (wie etwa Kopfschmerzen) führt.141 Keine Leistungsansprüche nach § 4 AsylbLG haben die Verwaltungsgerichte in den 78 folgenden Fällen zugesprochen: In-Vitro-Fertilisation, da es sich weder um eine Akutbehandlung noch um eine Leistung für werdende Mütter handele;142 kieferorthopädische

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MünchKo-VVG/Kalis § 193 Rn. 42; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 73. Kritisch auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 22; Marko Teil B Rn. 142; Schäfer RuS 2011 96, 97f.; offener Hersch VersR 2020 331, 335. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 77.

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LSG Baden-Württemberg 11.1.2007 SAR 2007 45; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 10. VG Mainz 27.10.1999, 1 L 1062/99.MZ. OVG Lüneburg 22.9.1999, 4 M 3551/99; VG Braunschweig 13.4.2000, 3 B 67/00. VGH Baden-Württemberg 4.5.1998, 7 S 920/ 98; VG Osnabrück 22.11.1999, 6 B 61/99. VG Meiningen 1.6.2006 MedR 2006 534. VG Stade 13.4.2002 – 4 A 917/01.

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Behandlungen, die nicht infolge von Schmerzzuständen erfolgen;143 der Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks bei schwerer Hüftgelenksnekrose, wenn auch die Gabe von Opiaten Behandlungserfolg verspricht;144 Lebertransplantation bei einer Leberzirrhose, die durch eine chronische Hepatitis hervorgerufen worden ist;145 Hörgeräte zur Behandlung einer Hörbehinderung, da diese weder akut ist, noch ein Schmerzzustand.146 Diese Normpraxis zu § 4 AsylbLG zeigt, dass die sozialgerichtliche Rechtsprechung nur 79 mit Vorsicht zur Auslegung des Leistungsumfangs nach § 193 Abs. 7 herangezogen werden kann. Im Schrifttum ist entsprechend vorgeschlagen worden, die Begriffe der „akuten Erkrankung“ und des „Schmerzzustandes“ „eng“ auszulegen.147 Der VR soll nach dieser Auffassung nur Kostenersatz für Notfallbehandlungen schulden. Das lässt sich mit dem Wortlaut und dem Sinn und Zweck der Norm aber nicht vereinbaren.148 Eine Abweichung von der sozialrechtlichen Praxis kann sich aber dadurch ergeben, dass Leistungen unter § 4 AsylbLG nach dem Sachleistungsprinzip erbracht werden, während der Notlagentarif Kostenersatz nach dem Geldleistungsprinzip gewährt. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung149 sind Selbstbehalte auf Notfall- 80 leistungen nicht anzurechnen.150 Der VN erhält diese also auch dann erstattet, wenn der Selbstbehalt noch nicht ausgeschöpft ist. Dagegen scheint auf den ersten Blick zu sprechen, dass der versicherte Nichtzahler dann besser steht als derjenige VN, der seine Prämien vertragsgemäß entrichtet hat. In Wahrheit liegt eine solche Besserstellung aber nicht vor, da der Versicherte im Notlagentarif keinen vollen Kostenersatz für notwendige Heilbehandlungen erhält, sondern lediglich Ersatz für Notfallleistungen bei akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen. Zudem ist der Wille des Gesetzgebers zu beachten, der für die Versicherten im Notlagentarif ein Mindestmaß an Versicherungsschutz sichergestellt wissen wollte. Dieses Mindestmaß wäre gefährdet, wenn die Versicherten zunächst ihren Selbstbehalt entrichten müssten. Können sie dies nicht, bleibt ihnen u.U. der Zugang zu Medikamenten o. ä. verwehrt. 3. Prämien Die Prämien im Notlagentarif sind nach Maßgabe des § 153 Abs. 2 Satz 1 VAG ein- 81 heitlich zu kalkulieren und dürfen nur dem Schadensaufwand innerhalb des Notlagentarifs entsprechen. Das ist eine logische Konsequenz der Entscheidung des Gesetzgebers in § 153 Abs. 1 VAG, dass die Leistungen für die Betroffenen dieselben sind.151 § 153 Abs. 2 Satz 3 VAG erklärt § 152 Abs. 3 VAG aus den Vorschriften über den Basistarif für entsprechend anwendbar. Daraus ergibt sich, dass der Höchstbeitrag denjenigen in der GKV nicht überschreiten darf. Diese Einschränkung ist jedoch nicht europarechtskonform.152 Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung dieser Begrenzung entstehen, sind gleichmäßig auf alle VN des VR mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, zu

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Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 49; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 31. VG Gera 7.8.2003 – 6 K 1849/01. VG Frankfurt a.M. 9.4.1997 – 8 G 638/97. OVG Münster 28.6.1994 – 24 B 1290/94. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 79; Marlow/Spuhl VersR 2009 593, 603. Eher wie hier Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 46.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 80. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 48; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 193 Rn. 32. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 15. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 152 Rn. 3.

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Kap. 8 Krankenversicherung

verteilen – und nicht nur auf die Versicherten im selben Tarifverbund wie der VN –, § 153 Abs. 2 Satz 5 VAG. Das ist ein systemfremder Eingriff in das Äquivalenzprinzip der PKV. Nach § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG sind gebildete Alterungsrückstellungen auf die im 82 Notlagentarif zu zahlende Prämie in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25% der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden. Dadurch soll einerseits der Aufbau weiterer Beitragsschulden gedämpft und andererseits die Zahlungsmoral innerhalb der Versichertengemeinschaft gesteigert werden.153 Praktisch kommt diese Bestimmung dem Krankenversicherer entgegen, der für langfristige Nichtzahler keine weiteren Alterungsrückstellungen mehr ohne Gegenleistung aufbauen muss und sich zur Deckung anfallender Ausgaben anstelle einer Gegenleistung (teilweise) an der bereits gebildeten Alterungsrückstellungen bedienen darf. Zugleich zeigt die Regelung des Absatzes 2 Satz 6 aber die Problematik der von Absatz 2 vorgesehenen Art der Prämienbemessung. Das (teilweise) Aufbrauchen der Alterungsrückstellungen gefährdet nämlich einerseits die Möglichkeit der Nichtzahler, in einen Normaltarif zurückzukehren, und steigert für sie das Risiko einer untragbaren Prämienlast im Alter. Andererseits wird der Regelung des Absatzes 2 auch aus Sicht der Krankenversicherer im Schrifttum zu Recht fehlende Nachhaltigkeit vorgeworfen.154 Das relativ hohe Leistungsniveau wird aus einer planmäßig (zu) niedrigen Einheitsprämie gespeist, die weitgehend reine Buchposition bleiben könnte, weil unklar ist, ob zahlungsunwillige Nichtzahler tatsächlich bereit sein werden, selbst die reduzierte Prämie zu bezahlen. Es ist daher gut möglich, dass der nach § 158 Abs. 2 VAG beliehene PKV-Verband häufig zum Mittel der Prämienanpassung wird greifen müssen, was den Notlagentarif zunehmend seines Sinns berauben würde. Sinnvoller wäre es gewesen, längerfristige Nichtzahler aus der Versicherungspflicht in der Krankenversicherung zu befreien und ggf. sozialrechtlich zu unterstützen. 4. Aufrechnung

83

Umstritten ist, ob der VR im Notlagentarif mit Beitragsforderungen gegen Erstattungsansprüche aufrechnen kann. An der Aufrechnungslage fehlt es dabei nicht; fraglich ist allein, ob ein Aufrechnungsverbot besteht. Dies ist in Rechtsprechung und Schrifttum teilweise mit der Begründung angenommen worden, dass die Möglichkeit einer Aufrechnung in den – als abschließende Regelung begriffenen – Absätzen 6 f. nicht ausdrücklich vorgesehen sei,155 bzw. weil Sinn und Zweck der Leistungen im Notlagentarif der von der Beitragszahlung unabhängige Erhalt eines Mindestmaßes an Versorgung sei.156 Befürworter einer Möglichkeit zur Aufrechnung berufen sich hingegen darauf, dass es kein gesetzliches Aufrechnungsverbot im Notlagentarif gibt, sodass nach den allgemeinen Regeln eine Aufrechnung möglich sein müsse.157 Dieser Auffassung hat sich Ende 2018 der IV. Zivil-

153 154

155

Mandler VersR 2014 167, 168. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 20; Schäfer MedR 2015 793, 799; Hersch VersR 2020 331, 335. Prölss/Martin/Voit § 193 Rn. 40; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 193 Rn. 71; Wiemer VersR 2016 181, 182; wohl auch LSG Stuttgart 22. 3. 2010, L 13 AS 919/ 10 ER-B Rn. 6f. (noch zum Ruhen der Leistung nach Abs. 6 a.F.).

150

156

157

OLG Hamm 24.8.2016 VersR 2018 925; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 82. OLG Jena 4.8.2016 VersR 2016 1242; LG Gera 17.9.2015 VersR 2015 1413; LG Köln 5.3.2014 VersR 2014 993 (obiter); Langheid/ Rixecker/Muschner § 193 Rn. 88a; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 24; Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 153 Rn. 21; Erdmann VersR 2015 1415.

Oliver Brand

Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

senat des BGH angeschlossen.158 Ihr ist inhaltlich zuzustimmen. Auch im Notlagentarif ist der VR zur Aufrechnung gem. § 394 Satz 2 BGB berechtigt, der ausnahmsweise auch dann eine Aufrechnung erlaubt, wenn die Forderung, gegen die aufgerechnet werden soll, unpfändbar ist. Der Gesetzgeber hat bei Einführung des Notlagentarifs, während dessen Laufzeit gem. § 193 Abs. 9 rückständige Beiträge weiter geschuldet sind, ein Aufrechnungsverbot für den VR in die Regelung der § 193 Abs. 6 und 7 und in § 152 VAG (vormals § 12h VAG a.F.) nicht aufgenommen, obwohl ihm diese möglich gewesen wäre. Die aufsichtsrechtlichen Vorgaben für den Notlagentarif aus § 153 VAG stehen einer 84 Aufrechnung nicht entgegen. Aus der Regelung in § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG, wonach auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen ist, dass bis zu 25% der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden, kann nicht geschlossen werden, dass der VR in der anders gearteten Fallgestaltung der Geltendmachung von Leistungsansprüchen des VN nicht mit rückständigen Prämienforderungen seinerseits aufrechnen dürfte.159 § 153 Abs. 2 Satz 6 VAG erlaubt ausnahmsweise die Aufrechnung mit noch nicht fälligen Gegenforderungen gegenüber dem monatlichen Prämienanspruch. Bei der Aufrechnung im Notlagentarif geht es aber um den Regelfall der Aufrechnung mit fälligen Forderungen aus Beitragsrückständen. Ferner ergibt sich ein Aufrechnungsverbot auch nicht aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes.160 Den Gesetzesmaterialien zu dem Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung in der 17. Legislaturperiode lässt sich an keiner Stelle entnehmen, dass der Gesetzgeber dem VR die Aufrechnung mit Prämienansprüchen gegenüber Leistungsansprüchen des VN untersagen wollte.161 Dafür spricht auch nicht eine Antwort der Bundesregierung auf eine parlamentarische Anfrage in der 16. Legislaturperiode.162 Die dortigen Ausführungen zur Unzulässigkeit einer Aufrechnung der eingereichten Rechnungen des Versicherten mit den noch ausstehenden Beitragszahlungen bezog sich allein auf die seinerzeit gültige Regelung für den Basistarif und ist für die Willensbildung des Gesetzgebers in der 17. Legislaturperiode mit der Einführung des Notlagentarifs ohne Aussagekraft.163 Die Möglichkeit, aufrechnen zu können, erscheint schließlich auch interessengerecht.164 85 Es ist die einzig effektive Möglichkeit, den VN daran zu hindern, entgegen dem gesetzlichen Ausschluss des Tarifwechselrechts in bzw. aus dem Notlagentarif (§ 193 Abs. 7 Satz 4) in diesen zu wechseln, indem er die Beitragszahlung einstellt. Die Möglichkeit, sich den Beitragsanspruch titulieren zu lassen, um Druck auf den VN auszuüben, ist für den VR kein adäquater Ersatz für die Möglichkeit der Aufrechnung, weil die Titulierung erhebliche (möglicherweise uneinbringliche) Kosten verursacht und lange dauert.165 VN, die tatsächlich hilfebedürftig sind, werden durch die Möglichkeit der Aufrechnung nicht schutzlos gestellt, da die nachgewiesene Hilfebedürftigkeit nach § 193 Abs. 6 Satz 5 zur Beendigung des Notlagentarifs führt. Der Wechsel in den Notlagentarif führt nicht dazu, dass die bisherigen Prämienrückstände entfallen. Dass diese Forderungen des VR bestehen bleiben, ergibt sich im Umkehrschluss aus § 193 Abs. 9 Satz 1, wonach der Vertrag in dem Tarif fortgesetzt wird, in dem der VN vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind.

158 159 160 161 162

BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 7f.; dazu Hersch VersR 2020 331, 336f. BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 13. BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 18; OLG Jena 4.8.2016 VersR 2016 1242 Rn. 32. Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 1, 6f., 9f. BTDrucks. 16/13892 S. 33.

163 164

165

So auch BGH 5.12.2018 VersR 2019 152 Rn. 18. Zu den Interessen der durch eine Aufrechnungsmöglichkeit betroffenen Leistungserbringer Hersch VersR 2020 331, 337f. Erdmann VersR 2015 1415.

Oliver Brand

151

§ 193 86

Kap. 8 Krankenversicherung

Ein Aufrechnungsverbot im Wege einer Gesetzesanalogie zum Basistarif kommt ebenfalls nicht in Betracht, weil keine ausfüllungsbedürftige Regelungslücke vorliegt. Eine solche wäre allenfalls denkbar, wenn der Versicherte, der infolge einer eingetretenen Hilfebedürftigkeit nicht mehr gezahlt hat, befürchten müsste, dass er gegenüber den Leistungserbringern infolge des Zahlungsverzugs in eine schlechtere Versorgungssituation geriete. Der Versicherte ist jedoch – wie soeben erwähnt – gerade nicht schutzlos gestellt, weil ihm vom Gesetzgeber die Möglichkeit eingeräumt worden ist, seine Hilfebedürftigkeit nachzuweisen, um alsdann unter Beendigung des Notlagentarifs in den Basistarif zu wechseln, während dessen Laufzeit die Beitragszahlung über Leistungen des Trägers der Grundsicherung für Arbeitssuchende oder der Sozialhilfe sichergestellt wird.166 5. Mitteilung

87

Absatz 8 gestaltet die Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im Notlagentarif näher aus. Er legt fest, dass der VR dem VN eine Mitteilung in Textform darüber zu übersenden hat, dass der Vertrag im Notlagentarif fortgesetzt wird. Dabei ist insbes. auch die Höhe der vom VN zu entrichtenden Prämie anzugeben. Außerdem ist der VN „in herausgehobener Form“ auf die Folgen der Anrechnung der Alterungsrückstellung nach § 152 Abs. 2 Satz 6 VAG für die Höhe der künftig zu zahlenden Prämie hinzuweisen. Unter herausgehobener Form ist dabei als besondere Kenntlichmachung im Text zu verstehen.167 Fettdruck oder farbliche Hervorhebung genügen insoweit. Der VR ist berechtigt, die Fortsetzung des Vertrages im Notlagentarif auf einer elektronischen Gesundheitskarte zu vermerken, wenn er eine solche ausgegeben hat.

IV. Fortsetzung des Ausgangstarifs (Absatz 9) 88

Aus Absatz 9 ergeben sich die Voraussetzungen, die vorliegen müssen, damit das Ruhen des Versicherungsvertrages endet und er im Ausgangstarif fortgesetzt wird. Dazu muss der VN sämtliche rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und etwaiger Beitreibungskosten ausgeglichen haben. Ist dies der Fall, wird das Versicherungsverhältnis ab dem übernächsten Monat nach vollständigem Ausgleich der Rückstände im Ausgangstarif fortgesetzt. Fortsetzung bedeutet, dass der VN grundsätzlich so gestellt wird, als sei er zwischenzeitlich nicht im Notlagentarif versichert gewesen.168 Eine Ausnahme gilt für die Alterungsrückstellungen. Insoweit sie zur Finanzierung des Notlagentarifs verbraucht worden sind, kann der VN bei der Fortsetzung des Ausgangstarifs nicht mehr auf sie zurückgreifen. Prämienanpassungen oder AVB-Änderungen im Ausgangstarif, die während der Zeit, in welcher der VN als im Notlagentarif versichert galt, vorgenommen worden sind, gelten für den VN ab dem Tag der Fortsetzung des Ausgangstarifs. Dem VN kommt ein Sonderkündigungsrecht nach § 205 Abs. 4 zu. Dagegen lässt sich 89 nicht einwenden, dass die Anpassung kraft Gesetzes eintritt und nicht aufgrund einer vertraglichen Anpassungsklausel.169 Das ist nämlich unerheblich, da der Wortlaut des § 205 Abs. 4 ein altes Redaktionsversehen des Gesetzgebers fortschreibt und in Wahrheit auch gesetzliche Anpassungsrechte erfasst (vgl. § 205 Rn. 20). Entsprechend trifft den VR auch

166 167 168

LG Gera 17.9.2015 VersR 2015 1413. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 89. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 90.

152

169

So aber Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 88.

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Versicherte Person; Versicherungspflicht

§ 193

eine Informationspflicht bezüglich der Anpassungen und Änderungen nach § 205 Abs. 5. Der Wunsch des VN, in den Normaltarif zurückzukehren, löst zudem eine vertragsbegleitende Beratungspflicht nach § 6 Abs. 4 aus.170 Das gilt insbes. dann, wenn während der Versicherung im Notlagentarif Alterungsrückstellungen mit der Folge verbraucht worden sind, dass sich die Prämie nach der Fortsetzung von derjenigen vor Eintritt in den Notlagentarif unterscheidet.

V. Ruhen von Zusatzversicherungen (Absatz 11) Nimmt die versicherte Person eine Prämienhalbierung im Basistarif in Anspruch, weil sie 90 hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, kann der VR nach Absatz 11 vorhandene Zusatzversicherungen ruhend stellen. Der Wortlaut „verlangen“ ist unglücklich gewählt, da er auf einen Anspruch des VR gegen den VN hindeutet. Tatsächlich handelt es sich aber um ein einseitiges Gestaltungsrecht. Der Gesetzgeber wollte mit dieser Regelung sicherstellen, dass der Basistarif nicht missbraucht wird (s. oben Rn. 8). Der Gesetzgeber glaubte, dem VN diese Reaktionsmöglichkeit des VR zumuten zu können, weil er seinerseits die Fortsetzung der Zusatzversicherung als Anwartschaftsversicherung verlangen kann.171 Diese Möglichkeit ist freilich eher theoretischer Natur. Praktisch werden dem VN während er hilfebedürftig i.S.d. SGB II oder SGB XII ist, die Mittel fehlen, um eine Anwartschaftsversicherung zu unterhalten.172 Das Ruhen der Versicherung bedeutet, dass sie zunächst ohne vertragliche Hauptleis- 91 tungspflichten der Parteien fortbesteht. Konkret heißt das, dass der VN für Versicherungsfälle, die in den Zeitraum des Ruhens fallen, keine Deckung verlangen kann, für den VR, dass er vom VN keine Prämien fordern kann.173 Die Hauptleistungspflichten leben wieder auf, wenn die Hilfebedürftigkeit des VN endet. Das Versicherungsverhältnis wird dann in seinem ursprünglichen Umfang fortgesetzt. Unberührt von der Bestimmung des § 193 Abs. 11 bleibt das Recht des VR, Zusatzversicherungen wegen Prämienzahlungsverzugs nach § 38 zu kündigen.

H. Übergangsrecht (Art. 7 EGVVG) Die Übergangsbestimmungen zu den Rechtsänderungen in § 193 Abs. 6 bis 11 durch 92 das Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Betragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013174 sind mit Wirkung vom 1.8.2013 in Art. 7 EGVVG niedergelegt worden. Die im Schrifttum kritisch aufgenommene175 Vorschrift soll klarstellen, dass nur diejenigen VN und versicherten Personen als im Notlagentarif versichert gelten, deren Verträge zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Neuregelungen zum Notlagentarif bereits ruhend gestellt sind.176

170 171 172 173 174

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 88. Begr. RegE BTDrucks. 16/4247 S. 68. Langheid/Rixecker/Muschner § 193 Rn. 94. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Marko § 193 Rn. 86. BGBl. 2013 I 2423, 2426.

175 176

Vgl. nur Mandler VersR 2014 167, 169 („bedenklich“). Begr. RegE, BT-Drucks. 17/13079 S. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 1; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1.

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153

§ 193

Kap. 8 Krankenversicherung

93

Art. 7 Satz 1 EGVVG stellt die Fiktion auf, dass diejenigen VN, für deren Verträge am Stichtag des 1.8.2013 das Ruhen der Leistungen gem. § 193 Abs. 6 festgestellt ist, ab diesem Zeitpunkt für die Zukunft als im Notlagentarif versichert gelten. Diese Bestimmung setzt schon nach ihrem Wortlaut („festgestellt ist“) voraus, dass der maßgebliche Vertrag in der privaten Krankenversicherung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Vorschrift bestand und geruht hat. Ist dies der Fall, erfolgt ab diesem Stichtag kraft Gesetzes („gelten“) eine Umstellung in den Notlagentarif. Einer Zustimmung durch die Parteien bedarf es nicht.177 Art. 7 Satz 1 EGVVG gilt entgegen einer in Rechtsprechung und Schrifttum vertretenen Ansicht178 nicht, wenn das Versicherungsverhältnis zum maßgeblichen Stichtag bereits beendet war, sei es durch Kündigung179 oder weil es rückwirkend durch einen Widerruf nach § 8 vernichtet wurde.180 Dann liegt schlicht die Normvoraussetzung bestehenden Versicherungsschutzes nicht vor. Das gesetzgeberische Motiv einer „Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden“ soll demgegenüber, wie der Wortlaut mit den dort angelegten zeitlichen Beschränkungen klar zeigt, keine universelle Geltung verlangen können. Sind die Voraussetzungen der Sätze 2 bis 6 erfüllt, gilt der VN sogar rückwirkend als im 94 Notlagentarif versichert, und zwar ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Ruhens. Voraussetzung ist zunächst, dass die Leistungen zeitlich ununterbrochen bis zum 1.8.2013 geruht haben.181 Ist dies nicht der Fall, etwa weil gem. § 193 Abs. 6 Satz 5 Hilfebedürftigkeit des VN i.S.d. SGB XII eingetreten war, ist der Notlagentarif entgegen einer Entscheidung des KG182 nicht rückwirkend anzuwenden.183 Einzuräumen ist zwar, dass sich der VN in einem solchen Fall in einer finanziell bedrohlichen Lage befindet und der Normzweck darauf gerichtet ist, finanziell schwache Prämienschuldner zu entlasten. Dem lässt sich aber nicht mit der Erstreckung der Rückwirkungsfiktion begegnen. Dagegen spricht der geäußerte Wille des Gesetzgebers,184 mit dem Notlagentarif (nur) solchen Fällen begegnen zu wollen, in denen die Gefahr besteht, dass die Versichertengemeinschaft für die nicht zahlungsfähigen VN aufkommen muss. Diese Gefahr besteht bei beendeten Verträgen nicht. Auch die kostendeckende Kalkulation des Notlagentarifs entlastet die Versichertengemeinschaft nur bei laufenden, nicht aber bei beendeten Verträgen, weil aus diesen keine Leistung mehr geltend gemacht wird. Bei diesen Überlegungen handelt es sich um Grundfragen, die sowohl für S. 1 als auch für die Sätze 2 bis 6 des Art. 7 EGVVG gelten. Das hat der Gesetzgeber selbst an anderer Stelle eingeräumt.185 Eine Versicherung im Notlagentarif kann weiterhin nur dann rückwirkend erfolgen, 95 wenn die Prämie aus dem Notlagentarif niedriger ist als die normale Tarifprämie (Satz 2).

177

178

179

Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 32; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/ Brand Art. 7 EGVVG Rn. 2; Prölss/Martin/ Armbrüster Art. 7 EGVVG Rn. 1; Mandler VersR 2014 167, 169. KG 7.11.2014 RuS 2015 144 m. abl. Anm. Mandler VersR 2015 818; OLG Köln 6.3.2015 RuS 2015 454. LG Dortmund 19.12.2014 RuS 2014 85; LG Berlin 15.1.2015 RuS 2015 202; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 7 EGVVG Rn. 3.

154

180 181

182 183

184 185

Looschelders/Pohlmann/Brand Art. 7 EGVVG Rn. 3; Mandler VersR 2014 167, 169. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 2; Mandler VersR 2014 167, 170. KG 7.11.2014 RuS 2015 144; dem folgend OLG Köln 6.3.2015 RuS 2015 454, 455. OLG Hamm 15.7.2015, 20 U 234/14 (juris); Rüffer/Halbach/Schimikowski/Muschner Art. 7 EGVVG Rn. 3. BTDrucks. 17/13947 S. 31; Begr. RegE BTDrucks. 17/13079 S. 10. BTDrucks. 17/13402 S. 11.

Oliver Brand

Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Das dient dem Schutz des VN, wird angesichts des Prämienniveaus im Notlagentarif aber regelmäßig der Fall sein.

I. Abdingbarkeit § 193 gehört nicht zu denjenigen Bestimmungen aus dem Recht der PKV, die nach § 208 96 Satz 1 einseitig zwingend sind (sog. „halbzwingende Normen“), also nicht zum Nachteil des VN abbedungen werden können. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 bestimmt – abweichend von § 193 Abs. 2 –, dass außer der Kenntnis nur das Verschulden, nicht aber generell das Verhalten der versicherten Person wie dasjenige des VN behandelt wird. Darin ist aber keine inhaltliche Differenz zu sehen. § 10 Abs. 3 MB/KK 2009 orientiert sich ersichtlich an der Formulierung des § 278 BGB, für den anerkannt ist, dass über diese Norm auch eine Verhaltenszurechnung erfolgt. Im Übrigen ist eine Abweichung von der Norm schwierig. Auf den Prämienzuschlag nach Absatz 4 kann der VR nicht zugunsten des VN verzichten, wie sich aus dem Wortlaut („ist … zu entrichten“) eindeutig ergibt. Insoweit dürfte es sich um zwingendes Recht handeln.186 In den anderen Absätzen werden die zwingenden aufsichtsrechtlichen Vorgaben der §§ 146, 152 und 153 VAG zivilrechtlich umgesetzt. Auch hier besteht für den VR kein Spielraum zur Abweichung. Das wäre nicht nur ein aufsichtsrechtlich relevanter Missstand, sondern auch eine Abweichung von wesentlichen Grundgedanken des Gesetzes i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB.

§ 194 Anzuwendende Vorschriften (1) 1Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzuwenden. 2Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden. 3§ 19 Abs. 4 ist auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. 4Abweichend von § 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre. (2) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist § 86 Abs. 1 und 2 entsprechend anzuwenden. (3) 1Die §§ 43 bis 48 sind auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der Versicherungsnehmer sie gegenüber dem Versicherer in Textform als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat; die Benennung kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen. 2Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung verlangen. 3Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es nicht.

186

So wohl auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 193 Rn. 26.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-004

155

§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Brand Systembrüche im Recht der privaten Krankenversicherung, VersR 2011 1337; ders. Zulässigkeit und Ausgestaltung von Telematiktarifen, VersR 2019 725; Göbel/Köther Der „Regress des Krankenversicherers“ – Prozessuale Besonderheiten: Aktiv- und Passivlegitimation bei der bereicherungsrechtlichen Rückforderung, VersR 2013 1084; Lentz Die Dogmatik der Versicherung für fremde Rechnung, Diss. Mannheim 2015; Pannenbecker Die Private Krankenversicherung (Krankentagegeldund Krankheitskostenversicherung) des Interesses Dritter als Versicherung für fremde Rechnung nach §§ 74f. VVG oder als „schlichter“ Vertrag zugunsten Dritter gem. §§ 328f. BGB, VersR 1998 1322; Schmidt-Kessel/Grimm Telematiktarife & Co. – Versichertendaten als Prämienersatz (2018); Reinhardt Die Gefahrerhöhung im deutschen Privatversicherungsrecht, Diss. Berlin 2015.

Übersicht Rn. A. B. C. D. I. II. III. IV. V.

VI.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Verweisung (Absatz 1) . . . . . . . Über- und Unterversicherung; Pauschalierung (§§ 74–76) . . . . . . . Mehrfachversicherung (§§ 77–80) . Schadensminderungsobliegenheit des VN (§ 82) . . . . . . . . . . . . . Gesetzlicher Übergang von Regressforderungen (§ 86) . . . . . . . . . Gefahrerhöhung (Absatz 1 Satz 2) . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens . . . . . . . . . . . . Teilrücktritt und -kündigung (Absatz 1 Satz 2) . . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

1 4 6 10

. . . .

10 12

. .

15

. . . . . .

20 21 21

. .

26

. .

29

Rn. VII. Vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten (Absatz 1 Sätze 3 und 4) . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Rücktritt und Kündigung . . . . 3. Frist zur Geltendmachung . . . . E. Übergang von Bereicherungsansprüchen (Absatz 2) . . . . . . . . . . I. Hintergrund . . . . . . . . . . . . II. Voraussetzungen . . . . . . . . . III. Unterstützungsobliegenheit und Haushaltsprivileg . . . . . . . . . F. Versicherung für fremde Rechnung (Absatz 3) . . . . . . . . . . . . . I. Modifikation . . . . . . . . . . . II. Benennung . . . . . . . . . . . . G. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

33 33 34 38

. . . . . .

39 39 43

. .

49

. . . .

52 52 54 62

. . . .

A. Normgeschichte 1

§ 194 wurde mit der Neukodifikation des VVG von 2008 geschaffen (Art. 1 VVGReformG). Er führte zunächst verschiedene, zuvor verstreute Vorschriften des Rechts der privaten Krankenversicherung zusammen und ergänzte sie. Die Reformvorschrift galt allerdings nur bis zum 31.12.2008. Mit Wirkung zum 1.1.2009 erhielt die Vorschrift eine neue Fassung (Art. 11 Abs. 1 VVG-ReformG), die auf das GKV-WSG zurückgeht.1 Die maßgebliche Änderung besteht darin, dass der neugeschaffene § 194 Abs. 2 VVG 2008 nach einer Geltungsdauer von nur einem Jahr ersatzlos fortfiel. Darin waren die Rechtsfolgen des Prämienverzugs abweichend von den allgemeinen Bestimmungen geregelt. Eine solche Vorschrift erschien dem Gesetzgeber ab dem 1.1.2009 überflüssig,2 da das GKVWSG zeitgleich das weitreichende Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 eingeführt hatte. Diese Einschätzung hat sich als falsch herausgestellt (siehe auch unter Rn. 35f.).3

1 2

RechtsA BTDrucks. 16/5862 S. 101. Dazu Boetius PKV § 194 Rn. 7; zustimmend auch Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 1.

156

3

Boetius PKV § 194 Rn. 7.

Oliver Brand

Anzuwendende Vorschriften

§ 194

§ 194 Abs. 1 Sätze 1 und 2 entsprechen § 178 Abs. 2 a.F. Satz 3 wurde im Rahmen der 2 Neukodifizierung des VVG von 2008 eingefügt. Er schließt die im Zuge derselben Reform neu geschaffene Sanktion selbst einer unverschuldeten Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten durch den VN durch Kündigung (§ 19 Abs. 3 Satz 2) oder Vertragsanpassung (§ 19 Abs. 4) für die private Krankenversicherung aus. Für diesen Bereich sollte der Rechtszustand, der bis zum 31.12.2007 galt, aufrecht erhalten bleiben.4 Satz 4 ist an die Stelle von § 178k a.F. getreten. Er verkürzt die Ausschlussfrist des § 21 Abs. 3 Satz 1 für das Geltendmachen von Rechten wegen einer Verletzung von Anzeigeobliegenheiten, die nicht vorsätzlich oder arglistig herbeigeführt worden ist, von fünf auf drei Jahre. § 194 Abs. 2 und 3 (= Absätze 3 und 4 VVG 2008) sind neu. Absatz 2 geht auf einen 3 Vorschlag der VVG-Reformkommission zurück.5 Die Vorschrift ergänzt § 86 für den Fall einer Rückforderung überhöhter Entgelte bei Leistungserbringern – ein Spezialproblem des Rechts der privaten Krankenversicherung. Absatz 3 verdankt seine Entstehung ebenfalls der VVG-Reformkommission. Es handelt sich um eine beachtliche Neuerung, nach der die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung (§§ 43ff.) nunmehr auf die private Krankenversicherung Anwendung finden. Das wurde zuvor in Rechtsprechung und Schrifttum ganz überwiegend abgelehnt.6 Es gelten allerdings Besonderheiten, was die Regelung der Bezugsrechte anbelangt, die dem Recht der Lebensversicherung nachempfunden sind.

B. Normzweck Ihre Überschrift verspricht mehr, als die Norm hält. § 194 bestimmt nicht etwa sämtli- 4 che Vorschriften, die auf Verträge in der privaten Krankenversicherung anwendbar wären. Das muss die Norm auch nicht. Der Allgemeine Teil des Versicherungsvertragsrechts ist schon nach den allgemeinen Grundsätzen auf Verträge der privaten Krankenversicherung anwendbar. § 194 steckt daher den Kreis derjenigen VVG-Normen jenseits der Sondervorschriften der §§ 192 bis 208 ab, die nicht oder nur modifiziert für die private Krankenversicherung gelten. Bei den Modifikationen geht es vor allem darum, der sozialen Bedeutung der privaten Krankenversicherung Raum zu verschaffen:7 § 194 Abs. 1 Sätze 2 bis 4 und Absatz 2 bestimmen, welche der Vorschriften aus dem Allgemeinen Teil, die für sämtliche Versicherungszweige bestimmt sind, auf Verträge der privaten Krankenversicherung nicht oder nur modifiziert angewendet werden. Absatz 1 Satz 1 legt fest, welche Normen aus dem Recht der Schadensversicherung eingeschränkt und Absatz 3, welche Normen entsprechend angewendet werden, sofern es sich bei diesen Verträgen um solche der Schadensversicherung handelt. Absatz 2 erstreckt Regressansprüche des VR auf Bereicherungsansprüche gegen Leis- 5 tungserbringer. Dadurch soll das Arzt-Patienten-Verhältnis vor Belastungen geschützt werden.8 Absatz 3 ist der Verschiebung der Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung in die Allgemeinen Bestimmungen geschuldet. Er nimmt einige Modifikationen vor, die der sozialen Funktion der privaten Krankenversicherung gerecht werden sollen.

4 5 6

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 2. Dort § 185 Abs. 2; vgl. Abschlussbericht 266 und 407. Ablehnend vor allem BGH 8.2.2006 VersR 2006 686.

7

8

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 1. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 39.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

C. Anwendungsbereich 6

Absatz 1 Satz 1 gilt ausweislich seines Wortlautes nur für solche Verträge der privaten Krankenversicherung, die Deckungsschutz „nach den Grundsätzen der Schadensversicherung“ gewähren. Schadensversicherung liegt vor, wenn der VR den konkreten Ausgleich eines vertraglich gedeckten Schadens versprochen hat. Von einer Summenversicherung ist hingegen auszugehen, wenn es darum geht, einen abstrakten Bedarf durch eine im Vorhinein vertraglich festgelegte Pauschalsumme zu decken, ohne dass es auf die Höhe des konkret eingetretenen Schadens ankommt. Nach dieser Maßgabe sind zunächst sämtliche Verträge der Krankheitskostenversicherung als Schadensversicherungen anzusehen. Wie sich bereits aus dem Bedingungswerk ergibt (§ 1 Abs. 1 Satz 2 lit. a) MB/KK 2009: „Ersatz von Aufwendungen“), zielen sie darauf ab, denjenigen konkreten Bedarf zu decken, welcher durch die Vermögensschäden entsteht, die auf einen Versicherungsfall zurückzuführen sind.9 Die Krankentagegeldversicherung kann als Schadens- oder Summenversicherung genom7 men werden. Die MB/KT 94 und 2009 konstruieren sie als Summenversicherung. Bei Arbeitsunfähigkeit wird täglich pauschal die im Vorhinein vereinbarte Summe fällig, ohne dass es auf das aktuelle Nettoeinkommen des VN ankäme. Trotz Mitteilungsobliegenheit bei Änderungen auf Seiten des VN (§ 4 Abs. 3 MB/KT 2009) und einem korrespondierenden Herabsetzungsrecht des VR (§ 4 Abs. 4 MB/KT 2009) handelt es sich um eine abstrakte Bedarfsdeckung. Die allein maßgeblichen AVB des jeweiligen Versicherungsverhältnisses können aber auch etwas anderes regeln, da die Beschreibungen der Versicherungsarten in § 192 dispositiv sind (vgl. § 192 Rn. 4ff.). Schadensversicherung ist die Krankentagegeldversicherung dann, wenn die Zahlung des Krankentagegeldes davon abhängig ist, dass der VN den Ausfall eines bestimmten Verdienstes geltend macht. Ein Indiz für die Ausgestaltung als Schadensversicherung ist es auch, wenn die AVB eine laufende Anpassung der Versicherungsleistung an Schwankungen des Einkommens vorsehen, das der VN erzielt.10 Die Pflegepflichtversicherung ist eine Schadensversicherung, soweit es um die Zahlung 8 von Pflegegeld geht. Daran ändern die fixen Pflegegeldsätze nichts. Es handelt sich dabei nicht um eine abstrakte Bedarfsdeckung, da die Leistung nach Pflegestufen gestaffelt wird. Das ist als Taxierung i.S.v. § 76 anzusehen.11 Absatz 1 Satz 2 und die folgenden Bestimmungen des § 194 in den Absätzen 2 und 3 9 enthalten keine dem Absatz 1 Satz 1 vergleichbare Einschränkung. Sie gelten entsprechend für sämtliche Arten der privaten Krankenversicherung.12 Das umfasst auch die private Pflegeversicherung einschließlich der Pflegepflichtversicherung nach dem SGB XI.13 Dabei gelten allerdings Besonderheiten, was Rücktritts- und Kündigungsrechte des VR anbelangt, § 110 Abs. 4 SGB XI.

9 10 11

BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 5. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 10. BSG 22.8.2001 VersR 2004 1154; zustimmend Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 7; Römer/Langheid/Langheid4 § 194 Rn. 4.

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12 13

Ebenso Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 1. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 8.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

D. Verweisung (Absatz 1) I. Über- und Unterversicherung; Pauschalierung (§§ 74–76) Hat der VN eine Krankenversicherung nach den Grundsätzen der Schadensversicherung 10 genommen, sind die Vorschriften der §§ 71 bis 87 anwendbar. Eine Ausnahme gilt nur für § 81. An dessen Stelle tritt die speziellere Vorschrift des § 201. Es hätten weitere Ausnahmen gemacht werden können. Nicht alle der für anwendbar erklärten Vorschriften haben nämlich in der privaten Krankenversicherung eine praktische Bedeutung. So können die Vorschriften über die Über- und Unterversicherung (§§ 74, 75) in der Krankheitskostenversicherung gar nicht zur Anwendung kommen, da in dieser Art der PKV keine Entschädigungsgrenze und damit auch keine Versicherungssumme festgelegt wird.14 Der Verweis auf die §§ 74, 75 sollte entsprechend bei nächster Gelegenheit aus § 194 Abs. 1 gestrichen werden. Das ist auch deshalb anzuraten, weil das Bereicherungsverbot in § 200 in der privaten Krankenversicherung eine ähnliche Funktion erfüllt wie die §§ 74, 75 in der allgemeinen Schadensversicherung. Sinnvoll ist hingegen der Verweis auf § 76. Diese Vorschrift erlaubt es dem VR, den 11 Wert des versicherten Interesses durch Vereinbarung mit dem VN auf einen bestimmten Betrag festzusetzen. Eine solche Taxe kommt in der Praxis etwa vor, wenn VR und VN sich auf den Ersatz von Festbeträgen bei bestimmten Hilfsmitteln einigen.15 Zu beachten ist in einem solchen Fall § 200. Dieser schließt aus, dass die Erstattungen an den VN die Gesamtaufwendungen überschreiten. Neben den Leistungen des VR sind insoweit auch Zahlungen von Dritten, etwa der Pflegeversicherung oder Beihilfe, zu berücksichtigen.16

II. Mehrfachversicherung (§§ 77–80) Die Vorschriften über die Mehrfachversicherung (§§ 77ff.) können zur Anwendung 12 kommen, wenn der VN gleiche Risikobereiche mit mehreren Krankenversicherungsverträgen abdeckt, die sich wechselseitig überschneiden. Das kann etwa beim parallelen Abschluss einer Krankheitskostenvollversicherung und einer Reisekrankenversicherung17, einer Unfall-18 oder einer Schutzbriefversicherung (in Bezug auf die Kosten für einen Krankenrücktransport)19 der Fall sein. Auch die erschwerte Möglichkeit der Kündigung einer Krankenversicherung, die Pflichtversicherung i.S.d. § 193 Abs. 3 Satz 1 ist, birgt das Risiko einer Mehrfachversicherung.20 In diesen Fällen hat der VR ein berechtigtes Interesse, zu erfahren, ob sich sein VN auch noch anderweitig gegen das gedeckte Risiko abgesichert hat. Die entsprechende Anzeigeobliegenheit des VN aus § 77 wird im Bedingungswerk in § 9 Abs. 5 und 6 MB/KK 2009 gespiegelt. Hinsichtlich der Ausgleichspflicht zwischen Versicherern nach § 77 Abs. 2 kann das „Abkommen über den Verzicht von Ausgleichsansprüchen zwischen den Mitgliedsunternehmen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V.“ zur Geltung kommen.

14

15 16 17

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 4; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 12. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 13. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8.

18 19 20

Boetius PKV § 194 Rn. 117. LG München I 16.7.1998 RuS 1999 210f.; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 16. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 2.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

13

Der Eintritt einer Mehrfachversicherung lässt sich effektiv dadurch verhindern, dass der VR eine sog. Subsidiaritätsklausel in den Krankenversicherungsvertrag aufnimmt.21 In einer solchen Klausel kann der VR AGB-rechtlich unbedenklich festlegen, dass er selbst nur insoweit einstandspflichtig ist, als bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht Entschädigung aus einem anderen Versicherungsvertrag verlangt werden kann. Darin ist weder eine Gefährdung des Vertragszwecks i.S.d. § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB noch eine Benachteiligung des VN entgegen dem Gebot von Treu und Glauben zu sehen.22 Das liegt daran, dass Subsidiaritätsklauseln einen Vorleistungszusatz enthalten. Danach tritt der Kranken-VR in Vorleistung, was die Leistungspflicht des anderen VR (z.B. des Reise-VR) anbelangt. Das tut er, um gegen diesen einen Regressanspruch nach § 86 zu erwerben. Den Interessen des VN ist mit dieser Gestaltung gedient, da er lückenlose Deckung aus einer Hand (derjenigen des Kranken-VR) erhält. Es besteht kein Zweifel, an wen er sich in welchem Umfang zu halten hat. Wie der Binnenausgleich zwischen den beteiligten VR vonstatten geht, berührt ihn in aller Regel nicht. Enthält eine Subsidiaritätsklausel keinen Vorleistungszusatz, verstößt sie gegen das AGB-Recht, da der VN mit den genannten Unwägbarkeiten belastet ist. Bei kollidierenden Subsidiaritätsklauseln mehrerer VR kann der VN sich wahlweise an einen der VR halten.23 Den Binnenausgleich zwischen den VR regelt § 78 Abs. 2. Der Fall des fehlenden versicherten Interesses, den § 80 regelt, kommt in der privaten 14 Krankenversicherung kaum einmal vor. Von Bedeutung ist er eigentlich nur für eine Krankentagegeldversicherung, wenn diese als Schadensversicherung ausgestaltet ist. Hier kann es um den Fortbestand des Erwerbseinkommens gehen. Im Übrigen ist an eine Beihilfeberechtigung des VN zu denken. Liegt eine solche vor, wird § 80 bei Änderungen des Beihilfesatzes durch § 199 ergänzt. Gegen eine analoge Anwendung auf Verträge der privaten Krankenversicherung, die als Summenversicherung ausgestaltet sind,24 spricht die mangelnde Vergleichbarkeit der geregelten Sachverhalte.

III. Schadensminderungsobliegenheit des VN (§ 82) 15

Von erheblicher und zunehmender Bedeutung für die Krankheitskostenversicherung ist auch die gesetzliche Schadensminderungsobliegenheit des § 82. Danach hat sich der VN bei Eintritt des Versicherungsfalles so zu verhalten wie eine vernünftige nicht versicherte Person.25 § 9 Abs. 4 MB/KK 2009 gestaltet den § 82 näher aus, indem er die versicherte Person verpflichtet, für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Die Schadensminderungsobliegenheit nach § 82 bezieht sich aber nicht nur auf die Mitwirkung des VN an seiner Genesung, sondern auch auf die Kostenverursachung.26 In diesem Sinne kann sich aus §§ 194 Abs. 1 Satz 1, 82 ergeben, dass der VN verpflichtet ist, in eine ärztliche Heilmaßnahme einzuwilligen, die einen schnellen Heilerfolg garantiert. Voraussetzung ist allerdings, dass die Heilbehandlung zumutbar ist, d.h. i.d.R. einfach und gefahrlos.27 Ist dies nicht der Fall, trifft den VN keine

21

22 23 24

BGH 21.4.2004 VersR 2004 994; Boetius PKV § 194 Rn. 130; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 194 Rn. 6. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994; Boetius PKV § 194 Rn. 131. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 16. Boetius PKV § 194 Rn. 124.

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25 26 27

Bach/Moser/Kalis § 9, 10 MB/KK Rn. 40; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9. BGH 15.3.1994 NJW 1994 1592; OLG Saarbrücken 10.1.2001 VersR 2002 877 (Medikamenteneinnahme); LG Stuttgart 25.7.1979 VersR 1980 161 (Operation); Staudinger/ Halm/Wendt/ /Staab § 194 Rn. 9;

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Behandlungsobliegenheit, da anderenfalls sein Selbstbestimmungsrecht als Patient unzulässig verkürzt würde. Entgegen einer im Schrifttum vertretenen Auffassung28 muss sich die versicherte Person nicht nur für eine vorsätzliche Verletzung der Behandlungsobliegenheit entgegenhalten lassen. Die Wertungen des § 201 lassen sich nicht auf den Verweis des § 194 Abs. 1 Satz 1 übertragen, da § 201 lediglich lex specialis zu § 81, nicht aber auch zu § 82 ist. Praktisch relevant ist die Frage nach einer Schadensminderungsobliegenheit auch, wenn 16 qualitativ gleichwertige, aber unterschiedlich teure Behandlungsformen oder Medikamente zur Verfügung stehen, um einen medizinisch notwendigen Heilerfolg herbeizuführen. Der Leistungserbringer ist in einem solchen Fall verpflichtet, seinen Patienten über medizinisch sinnvolle und praktikable Behandlungsalternativen – auch unter Kostengesichtspunkten – aufzuklären. Das folgt aus § 630c Abs. 3 BGB.29 Umstritten ist, ob der richtig beratene VN dennoch die kostenintensivere von zwei möglichen Behandlungsarten wählen darf,30 oder ob der VR in diesem Fall nach § 82 leistungsfrei wird.31 Klar ist, dass der VN nicht gezwungen ist, aus Kostengründen auf eine teure, medizinisch notwendige Behandlung zu verzichten, und stattdessen eine kostengünstigere, aber weniger wirksame Behandlung zu wählen. Eine Obliegenheit, sich für die kostengünstigere Behandlungsvariante zu entscheiden, kommt – auch mit Blick auf § 82 – nur in Betracht, sofern es sich um gleichwertige Behandlungsmethoden oder Medikamente handelt. Systematisch lässt sich nichts aus § 192 Abs. 2 herleiten.32 Dort ist lediglich der Fall der 17 Übermaßvergütung geregelt, nicht auch ein Wirtschaftlichkeitsgebot, wie es nach § 12 SGB V für die gesetzliche Krankenversicherung gilt. Daraus lässt sich aber nicht in einem Umkehrschluss herleiten, dass der VN Kostengesichtspunkte vollständig vernachlässigen darf, wenn er sich zwischen mehreren jeweils medizinisch notwendigen Behandlungsformen entscheidet. Ein solcher Umkehrschluss wäre nur zulässig, wenn § 82 für die private Krankenversicherung – ähnlich dem § 81 – ausgeschlossen wäre. Dies ist aber gerade nicht der Fall. Teleologisch spricht der Sinn des § 82, die Kosten für die Beseitigung eines Versicherungsfalles im Interesse der Versichertengemeinschaft gering zu halten, dafür, den VN zu verpflichten, bei seiner Entscheidung zwischen zwei gleichwertigen Behandlungsmethoden oder Medikamenten auch Kostengesichtspunkte zu berücksichtigen. Der VR wird daher nach Maßgabe des § 82 ganz oder teilweise leistungsfrei, wenn der VN es zumindest grob fahrlässig versäumt, die preiswertere von zwei gleich geeigneten Behandlungsmethoden zu wählen. Wird der VR nach §§ 194 Abs. 1 Satz 1, 82 ganz oder teilweise leistungsfrei, kann dem 18 VN ein Schadensersatzanspruch gegen den Leistungserbringer zustehen, wenn dieser seiner Beratungspflicht hinsichtlich des Bestehens gleichwertiger kostengünstiger Behandlungsoder Medikationsformen nicht ordnungsgemäß nachgekommen ist.33

28 29 30 31

MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9. Boetius PKV § 194 Rn. 137. Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 41. So Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 2. S. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19;

32 33

Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 14 in logischer Anspannung zu § 192 Rn. 64. So aber MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 19. OLG Karlsruhe 16.1.2003 RuS 2003 250; KG Berlin 21.9.1999 VersR 2000 89; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 9.

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§ 194 19

Kap. 8 Krankenversicherung

Die Regelungen der §§ 83 bis 85 über den Aufwendungsersatz, das Sachverständigenverfahren und die Kosten für die Schadensermittlung sind in der privaten Krankenversicherung anwendbar, haben in der Praxis aber keine besondere Bedeutung.

IV. Gesetzlicher Übergang von Regressforderungen (§ 86) 20

Der gesetzliche Übergang von Ersatzansprüchen auf den VR nach § 86 findet in der privaten Krankenversicherung, die Schadensversicherung ist, Anwendung, wenn Krankheit oder Unfall durch das Verhalten eines Dritten hervorgerufen worden sind. Die Regressmöglichkeit des Kranken-VR ist wirtschaftlich sehr bedeutsam. Zu denken ist an ärztliche Behandlungsfehler, Straftaten, Sport- und Verkehrsunfälle oder die Verletzung von Verkehrssicherungspflichten. Übergangsfähig sind z.B. vertragliche oder deliktische Schadensersatzansprüche, die auf den Ersatz von Heilbehandlungskosten (§ 249 Abs. 2 Satz 1 BGB) gerichtet sind. Der Schädiger hat in diesem Fall die Kosten für eine Privatbehandlung zu ersetzen, weil diese auch angefallen wären, wenn es die Regressnorm des § 86 nicht gäbe.34 Auf den VR können weiterhin öffentlich-rechtliche Ansprüche nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) übergehen.35 Der Übergang von Bereicherungsansprüchen gegen Leistungserbringer auf den VR ist seit der Neukodifikation von 2008/2009 in § 194 Abs. 2 spezialgesetzlich geregelt (vgl. unten Rn. 39ff.). Auf eine Krankentagegeldversicherung, die Summenversicherung ist, findet § 86, welcher aus den Vorschriften über die Schadensversicherung stammt, keine Anwendung.36 Das bestätigt das beredte Schweigen zu Regressforderungen in den MB/KT 2009, welche die Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung ausgestalten.

V. Gefahrerhöhung (Absatz 1 Satz 2) 1. Grundlagen

21

Nach § 194 Abs. 1 Satz 2 finden die Vorschriften über die Gefahrerhöhung aus dem Allgemeinen Teil (§§ 23 bis 27) auf Verträge der privaten Krankenversicherung keine Anwendung. Das war auch nach der Rechtslage bis zum 1.1.2009 der Fall. Dieser Ausschluss betrifft das Äquivalenzprinzip, d.h. die Ausgewogenheit von versichertem Risiko und verlangter Prämie. Die Regeln über die Gefahrerhöhung schützen dieses Prinzip, indem sie dafür sorgen, dass der VN nach Abgabe seiner Vertragserklärung das versicherte Risiko nicht zu Lasten des VR und des Versichertenkollektivs manipuliert. Dass das Recht der privaten Krankenversicherung traditionell auf diese Absicherung des Äquivalenzprinzips nach Abgabe der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers verzichtet, liegt nicht etwa daran, dass das versicherte Risiko altersabhängig wäre.37 Die Alterung und die damit verbundene erhöhte Gefahr des Eintritts und des Ausmaßes von Krankheiten sowie der

34 35

36

BGH 15.10.1969 VersR 1970 29, 30. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 11. BGH 4.7.2001 VersR 2001 1100; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 10; Bach/ Moser/Wilmes § 1 MB/KK Rn. 7.

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37

So aber BGH 6.7.1983 VersR 1983 848; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler1 § 194 Rn. 18; anders jetzt 3. Aufl. Rn. 3; wohl auch Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178a Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 3.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

allmähliche körperliche und geistige Verfall sind naturgesetzliche, unabwendbare und vom VN nur in ganz engen Grenzen steuerbare Tatsachen. Eine solche Intensivierung der Gefahrenlage ist in dem vom Versicherer übernommenen Risiko von vornherein inbegriffen und gehört damit gar nicht in den Zusammenhang der Gefahrerhöhung.38 Dem Ausschluss der Vorschriften über die Gefahrerhöhung liegt stattdessen ein Motiv- 22 bündel zugrunde. Ausgangspunkt der Überlegungen des Gesetzgebers ist die Definition des Versicherungsfalls in der privaten Krankenversicherung.39 Der Beginn eines Krankheitsgeschehens kann vielfach nicht ermittelt und der Krankheitsverlauf nur selten prognostiziert werden. Daher entfällt regelmäßig auch die Möglichkeit, nachzuweisen, dass und wodurch sich das Krankheitsrisiko im konkreten Fall ursächlich erhöht hat – und zwar selbst dann, wenn Ursachenzusammenhänge, die zu einer Krankheit führen können, im Allgemeinen wissenschaftlich bewiesen sind (z.B. der Zusammenhang zwischen Rauchen und dem Entstehen von Lungenkrebs).40 Im Schrifttum wird häufiger vertreten, der vertragsrechtliche Ausschluss der Regeln über die Gefahrerhöhung in § 194 Abs. 1 Satz 2 verfolge neben seinem Kernzweck, zu verhindern, dass eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes des Versicherten zu einer Erhöhung der individuellen Risikoprämie führt, (ggf. im Wege analoger Anwendung) den weitergehenden Zweck, zu verhindern, dass der Versicherungsvertrag mit seinen festgelegten Konditionen nicht durch den persönlichen, möglicherweise unter medizinischen Aspekten riskanten Lebensstil der versicherten Personen bis zur Grenze des § 201 infrage gestellt wird.41 Das bedeutet aber nicht zwingend, dass Risikofaktoren, die der VN beeinflussen kann, wie etwa die Lebensgewohnheiten oder beruflichen Gesundheitsrisiken, vollkommen unbeachtlich sein müssen.42 Wie die Diskussion im Schrifttum vor Inkrafttreten des heutigen § 194 Abs. 1 Satz 2 VVG zeigt,43 ging es dem Gesetzgeber wohl vor allem darum, zu verhindern, dass die allgemeine Lebensführung des VN zu typischen Rechtsfolgen der Gefahrerhöhung führt, nämlich nachträglichen Prämienänderungen zu Lasten des VN, einem Kündigungsrecht des VR oder dessen Leistungsfreiheit.44 Andere Rechtsfolgen, wie etwa die Veränderung einer Beteiligung an RfB-Mitteln im Rahmen der Überschussbeteiligung, oder nicht-versicherungsrechtliche Rechtsfolgen, die sich nicht auf den Bestand des Versicherungsvertrages oder die Leistungspflicht des VR auswirken, will § 194 Abs. 1 Satz 2 nicht verhindern. Einen Ausgleich für den fehlenden Schutz des Äquivalenzprinzips durch die Vorschriften 23 über die Gefahrerhöhung in der privaten Krankenversicherung schafft § 203, der dem VR unter den dort niedergelegten Voraussetzungen ein Recht zur (kollektiven) Prämienanpassung einräumt. Im Zusammenhang mit dem Verbot der geschlechtsspezifischen Tarifierung, das in 24 Nachfolge der EuGH-Entscheidung in Sachen Test Achats seit dem 21.12.2012 gilt, ist im

38

39 40 41

RG 7.10.1941 JPRV 1941 137, 139; BGH 15.6.1983 VersR 1983 850; Bruck/Möller/ Wriede8 Band VI/2 Anm. F 40; Boetius PKV § 194 Rn. 51; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 12; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 194 Rn. 3; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 2; Reinhardt 207; Brand VersR 2011 1337, 1338. Boetius PKV § 194 Rn. 52. Boetius PKV § 194 Rn. 52. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11; Rudkowski ZVersWiss 2017 453,

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459; Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 98; tendenziell auch Brand VersR 2011 1337, 1338. So aber Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 97f.; Brand VersR 2019 725, 731 und schon ders. VersR 2011 1337, 1338. Siehe beispielhaft und im Überblick Bruck/Möller/Wriede8 Band VI, Anm. F 39f.

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§ 194

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum darüber nachgedacht worden, auch im Recht der privaten Krankenversicherung einen beschränkten Tatbestand der Gefahrerhöhung nach dem Vorbild des § 158 in der Lebensversicherung einzuführen.45 Abwegig ist dies nicht, wie etwa das schweizerische Recht zeigt, das im Recht der privaten Krankenversicherung den allgemeinen Gefahrserhöhungstatbestand (sic!) gelten lässt. Allerdings ist zu bemerken, dass es sich bei der privaten Krankenversicherung in der Schweiz nicht um eine substitutive Krankenversicherung handelt. Aufgrund der besonderen Schutzbedürftigkeit des VN in dieser, wird man daher die Einführung eines vergleichbaren Tatbestands im deutschen Recht nur für Zusatzversicherungstarife erwägen können. Obwohl § 194 Abs. 1 Satz 2 für den VR einseitig zwingend ausgestaltet ist (siehe unten 25 Rn. 62), bestehen keine Bedenken, vertragliche Obliegenheiten zu begründen, die darauf abzielen, eine subjektive Gefahrerhöhung zu vermeiden.46 Ein Beispiel ist der Einwilligungsvorbehalt des VR bei Abschluss weiterer Versicherungen nach § 9 Abs. 6 MB/KK und MB/ KT 2009. Das Gleiche gilt für die Unterrichtungsobliegenheit nach § 9 Abs. 5 MB/KK. Solche Obliegenheiten verstoßen nicht gegen Sinn und Zweck des Ausschlusses der Vorschriften über die Gefahrerhöhung, da sie ausschließlich dem subjektiven Risiko einer unberechtigten Inanspruchnahme des VR begegnen. Die Rechtsfolgen einer Verletzung entsprechender Obliegenheiten regeln aufgrund ihrer Rechtsnatur § 28 bzw. § 10 MB/KK 2009 oder § 10 MB/KT 2009. 2. Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens

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Auch Bonusversprechen für ein gesundheitsförderndes Verhalten des VN verstoßen nicht gegen den Ausschluss des § 194 Abs. 1 Satz 2. Solche Boni kommen vor allem in sog. Telematiktarifen in Betracht, die in der privaten Krankenversicherung wegen der besonderen aufsichtsrechtlichen Vorgaben allerdings nur in beschränktem Maße zulässig sind (näher Einleitung Rn. 72ff.). In solchen Tarifen stellt sich die Frage, ob eine Änderung des prämierten Verhaltens eine Gefahrerhöhung darstellt. Das ist auf dem Gebiet der KfzVersicherung – zumeist ohne nähere Begründung – bejaht worden, wenn der Versicherte im Vergleich zum vorangegangenen Tarifierungszeitraum riskanter fährt47 oder eine vorhandene Telematikeinrichtung abschaltet bzw. nicht nutzt.48 Mit einer riskanteren Fahrweise erhöhe sich nämlich die sog. Grundgefahr des Eintritts des Versicherungsfalles. Rechtsfolgen aus der vom VN vorgenommenen Gefahrerhöhung könne der VR allerdings nicht herleiten, da diese nach der Natur des Vertrages als mitversichert anzusehen sei. Ist das richtig und ist die Verhaltensänderung des VN in Telematiktarifen als Gefahrerhöhung einzustufen, scheitern diese in der PKV an der Regelung des § 194 Abs. 1 Satz 2. Tatsächlich handelt es sich bei einer Verhaltensänderung aber nicht um eine Gefahr27 erhöhung.49 Der Definition nach müssen sich bei einer Gefahrerhöhung i.S.d. § 23 gefahrerhebliche Umstände nach Abgabe der Vertragserklärung negativ verändern. Auf den ersten Blick scheinen die Fahrweise versicherter Personen bzw. deren Ernährungs- und Bewegungsverhalten gefahrerheblich zu sein. Was gefahrerheblich ist, richtet sich nach dem

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Brand VersR 2011 1337, 1338. MünchKo-VVG Kalis § 194 Rn. 25; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 11; Prölss/ Martin/Voit § 194 Rn. 8; Reinhardt 208. Schumann Pay as you drive, 112ff.; Klimke RuS 2015 217, 220; Lüttringhaus MPI für interna-

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tionales und ausländisches Privatrecht, Research Paper Series No. 17/18, 8f.; offen gelassen von Armbrüster/Greis ZfV 2015 457. Klimke RuS 2015 217, 223. Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 89ff.; Brand VersR 2019 725, 734.

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Inhalt des Versicherungsvertrages. In der Kfz-Haftpflicht- und Kaskoversicherung sind aber nicht bestimmte Fahrweisen versichert, sondern der einzelne Versicherungsnehmer ist mit dem gesamten Spektrum seines fahrerischen Verhaltens.50 Das Gleiche gilt für die Personenversicherung bzgl. des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens.51 Diese Gefahren legt der VR seiner Kalkulation zugrunde. Daher verändern sich mit der Art und Weise, in der der VN sein Auto steuert, die gefahrerheblichen Umstände nicht. Zudem hat der VR bei einem Telematiktarif ein ihm bekanntes Spektrum an Gefahren zu einer flexiblen Prämie gedeckt und dabei eine positive wie eine negative Entwicklung von Fahrweise, Bewegungs- oder Ernährungsverhalten von vornherein einkalkuliert. Es kann daher auch nicht davon die Rede sein, wie es für eine Gefahrerhöhung i.S.d. § 23 erforderlich wäre, dass der Versicherer den Vertrag nicht (so) geschlossen hätte, wenn er die Veränderung des Risikos gekannt hätte. Das zeigt auch ein Vergleich mit herkömmlichen Tarifen. Dort liegt auch keine Gefahrerhöhung vor, wenn Bonusmerkmale, wie der Garagenstellplatz eines Kfz in der Kfz-Versicherung, wegfallen.52 Für die private Krankenversicherung ist ergänzend zu beachten, dass dort – anders als in der Kfz-Versicherung – keine bestimmte Gefahr versichert ist, die von einem Verhalten des Versicherungsnehmers ausgeht (z.B. dem Führen eines Kfz), sondern ein bestimmter Gesundheitszustand zum Zeitpunkt des Vertragsschlusses. Allein diesen legt der VR seiner Kalkulation zugrunde. Daher verändern sich mit der Art und Weise, in welcher der VN sich verhält, z.B. sich ernährt oder bewegt, die gefahrerheblichen Umstände nicht.53 Es bleibt der ursprüngliche Gesundheitszustand versichert und etwaige Rabatte knüpfen nicht an einer Änderung des Gesundheitszustands an, sondern bloß an einem Verhalten, dass der VR für gesundheitsförderlich hält. Werden verhaltensbezogene Rabatte gewährt oder Fallen diese im Nachhinein wieder fort, weil der VN sein Verhalten ändert, so handelt es sich genau so um eine Änderung von Bonusmerkmalen jenseits der Gefahrerhöhung, wie dies in den soeben angesprochenen Beispielen in der Kfz- oder Lebensversicherung der Fall ist. Auch deshalb stellt eine Verhaltensänderung des Versicherten in Telematiktarifen der PKV keine Gefahrerhöhung dar. Insoweit § 194 Abs. 1 Satz 2 der weitergehende Zweck innewohnt, die Lebensführung 28 des VN zu schonen, steht dies einer Förderung gesundheitsbewussten Verhaltens, etwa durch eine vermehrte Überschussbeteiligung, ebenfalls nicht im Wege, wie dies im Schrifttum teilweise behauptet wird.54 Zwar dient, wie die Zweckanalyse gezeigt hat, die Vorschrift durchaus auch der Schonung der Lebensführung des VN. Das tut sie aber nicht dergestalt, dass sie es dem VR aus der Hand schlüge, irgendwelche Rechtsfolgen an die Veränderung eines Verhaltens des VN zu knüpfen. Dies dürfen nur nicht die typischen Rechtsfolgen einer Gefahrerhöhung sein. Vermehrte oder verminderte Überschussbeteiligungen kommen daher in Betracht, soweit sie aufsichtsrechtlich zulässig sind. Diese Regel wird sich auf andere risikoerhebliche Verhaltensweisen als gesundheitsförderndes Verhalten übertragen lassen.

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Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 89. Brand VersR 2019 725, 734. Schirmer/Marlow VersR 1997 782, 783; näher Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 91f. Brand VersR 2019 725, 734.

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Rudkowski ZVersWiss 2017 453, 459; ähnlich Schmidt-Kessel/Grimm/Pohlmann 73, 98f.; a.A. aber Brand VersR 2019 725, 731; Looschelders ZVersWiss 2015 481, 498.

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VI. Teilrücktritt und -kündigung (Absatz 1 Satz 2) 29

Auch was den Ausschluss der Regeln über den Teilrücktritt und die Teilkündigung (§ 29) anbelangt, beschreitet das heutige Recht der privaten Krankenversicherung traditionelle Pfade. Bereits vor der Neukodifikation von 2008 schloss § 178a Abs. 2 Satz 2 a.F. die Anwendung des Normvorgängers des § 29 (§ 30 a.F.) aus. § 194 Abs. 1 Satz 2 ordnet dasselbe an. Der Grund für diesen Ausschluss lässt sich weder den historischen Motiven55 noch den Materialien zur Neukodifikation von 2008 entnehmen. Das Schrifttum verweist teilweise darauf, dass die §§ 205 Abs. 5, 207 Abs. 2 leges speciales sein sollen.56 Die Tatsache, dass der Ausschluss des Teilrücktritts und der Teilkündigung im Zusam30 menhang mit dem Ausschluss der Gefahrerhöhung geregelt ist, legt nahe,57 dass klargestellt werden soll, dass die Rechtsfolgen des § 29 nicht eintreten können, da es keinen Tatbestand gibt, der sie auslöst. Besonders augenfällig ist das bei § 29 Abs. 3, der nur für Fälle der Gefahrerhöhung gilt, welche für die private Krankenversicherung durch § 194 ausgeschlossen wird. § 29 greift in seinen Absatz 1 und 2 allerdings nicht nur bei einer Gefahrerhöhung ein, sondern auch bei der Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten durch den VN und ggf. mitversicherte Personen. Nimmt man § 194 Abs. 1 Satz 2 wörtlich, könnten die Rechtsfolgen des § 29 Abs. 1 und 2 auch in diesem Fall nicht eintreten. Dieses Ergebnis ist zweifelhaft. Das zeigt mit Blick auf § 29 Abs. 1 etwa der Fall, dass ein 31 VN mehrere Personen gegen Krankheit versichert hat, eine Anzeigeobliegenheit aber nur in Bezug auf eine dieser Personen verletzt. Gilt § 29 Abs. 1 in diesem Falle nicht, kann der VR vom gesamten Vertrag zurücktreten. Diese harte Folge passt nicht zum übrigen Recht der privaten Krankenversicherung. Dieses räumt mitversicherten Personen üblicherweise Fortsetzungsrechte ein, wenn der VR Gründe hat, den Vertrag im Übrigen zu beenden (§ 206 Abs. 3 und 4). Der Verlust des Krankenversicherungsschutzes für diejenigen versicherten Personen, die nicht von einer Verletzung von Anzeigeobliegenheiten betroffen sind, ist – trotz des Kontrahierungszwangs in den Basistarif nach § 193 Abs. 5 – ein zu harter Einschnitt. Dem lässt sich entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung58 jedoch durch richterliche Rechtsfortbildung begegnen – allerdings nicht durch eine Analogie59 (es besteht gar keine Regelungslücke), sondern durch eine teleologische Reduktion des § 194 Abs. 1 Satz 2, der bei der Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit der genannten Art keine Anwendung finden sollte. Eine solche Reduktion lässt sich deswegen vertreten, weil der Gesetzgeber beim Ausschluss des § 29 offenbar vorrangig an den Zusammenhang der Norm mit den Bestimmungen über die Gefahrerhöhung gedacht hat. Deswegen steht auch § 208 einer teleologischen Reduktion nicht entgegen. Teilweise wird vertreten, die teleologische Reduktion des § 194 Abs. 1 Satz 2 solle sich 32 nicht nur auf § 29 Abs. 1, sondern auch auf dessen Absatz 2 erstrecken,60 weil auch dieser an die Verletzung vorvertraglicher Anzeigeobliegenheiten anknüpfe und dem VN ein Sonderkündigungsrecht gewähre, wenn er nach Teilrücktritt oder Teilkündigung des VR anderwei-

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. Römer/Langheid/Langheid4 § 194 Rn. 8. Diesen Zusammenhang legt auch die Kommentierung von MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 28 nahe. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 3 unter Berufung auf OLG Karlsruhe

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7.11.2006 VersR 2007 530, 532 sowie LG Dortmund 19.10.2006, 2 O 559/03 (juris). So aber Boetius PKV § 194 Rn. 57; kritisch insoweit bereits Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 194 Rn. 3. Boetius PKV § 194 Rn. 58.

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tig einheitlichen Versicherungsschutz suchen möchte.61 Dieser Auffassung ist allerdings nicht zu folgen. Es besteht schlicht kein Regelungsbedarf für eine Reduzierung des Normgehalts im Wege richterlicher Rechtsfortbildung. § 205 Abs. 5 trifft nämlich eine dem § 29 Abs. 2 vergleichbare Regelung. Identisch sind die beiden Vorschriften in ihrem Gehalt nicht. Ein Unterschied besteht etwa insoweit, als bei einer (Folge-)Kündigung des VN, die sich auf § 29 Abs. 2 stützt, § 207 Abs. 2 zur Anwendung kommen könnte. Dies ist bei § 205 Abs. 5 nicht (zeitgleich) der Fall. Man muss § 205 Abs. 5 aber als spezialgesetzliche Ausprägung des gesetzgeberischen Willens begreifen, wie eine Folgekündigung des VN im Recht der privaten Krankenversicherung auszusehen hat. Daneben bleibt für § 29 Abs. 2 kein Raum.

VII. Vorvertragliche Anzeigeobliegenheiten (Absatz 1 Sätze 3 und 4) 1. Grundlagen Dem VN obliegt es nach § 19 Abs. 1 Satz 1, ihm bekannte gefahrerhebliche Umstände 33 anzuzeigen, wenn der VR ihn in Textform (§ 126b BGB) danach gefragt hat. Gefahrerheblich ist ein Umstand dann, wenn er geeignet ist, die Vertragsentscheidung eines VR mit durchschnittlich strenger Risikoprüfung zu beeinflussen.62 Bei der privaten Krankenversicherung stehen die Gesundheitsfragen des VR im Mittelpunkt der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit des VN. Üblicherweise fragt ein Kranken-VR auch danach, ob früher oder parallel andere Krankenversicherungsverträge bestehen oder bestanden haben (sog. Vorversicherungen). Das Bestehen anderweitigen oder früheren Versicherungsschutzes ist gefahrerheblich, weil es Auskunft über das subjektive Risiko des VN gibt.63 Hinzu kommen häufiger Fragen nach dem Beruf des VN und – in der Krankentagegeldversicherung – regelmäßig Fragen nach seinem Nettoeinkommen.64 2. Rücktritt und Kündigung Nach § 19 Abs. 3 Satz 2 ist der VR berechtigt, den Vertrag auch bei einfach fahrlässiger 34 und sogar bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit zu kündigen oder – sofern der Vertrag bei Kenntnis des nicht angezeigten Umstands zu anderen Bedingungen geschlossen worden wäre – ab der laufenden Versicherungsperiode abzuändern, § 19 Abs. 4. Bis zum 31.12.2008 beschränkte § 194 Abs. 1 Satz 3 (2008) dieses Kündigungs- bzw. Abänderungsrecht auf den Fall der einfachen Fahrlässigkeit. Damit wollte der Reformgesetzgeber den vorherigen Rechtszustand aufrechterhalten.65 Danach konnte der VR bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit weder kündigen noch eine höhere Prämie verlangen (vgl. § 178a Abs. 2 Satz 2 a.F. i.V.m. § 41 Abs. 1 und 2 a.F.). In der Fassung von 2009 verweist § 194 Abs. 1 Satz 3 überhaupt nicht mehr auf § 19 35 Abs. 3 Satz 2. Teilweise ist dies in der Rechtsprechung verkannt worden.66 Die Streichung

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Zur Motivlage bei § 29 Abs. 2 Looschelders/ Pohlmann/Klenk § 29 Rn. 23. Looschelders/Pohlmann/Looschelders § 19 Rn. 26; Neuhaus RuS 2008 45, 47. OLG Hamm 29.4.1992 RuS 1992 361; OLG Saarbrücken 18.6.1985 VersR 1987 98; Boetius PKV § 194 Rn. 29.

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Vgl. etwa OLG Hamm 20.12.1985 VersR 1986 864. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; zum alten Recht Bruck/Möller/Wriede8 Band VI/2, Anm. F 34. Etwa LG Köln 7.10.2009 VersR 2010 199, 200.

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des Verweises lässt sich nur damit erklären, dass der Gesetzgeber des GKV-GSW davon ausging, § 19 Abs. 3 Satz 2 habe für die private Krankenversicherung keine Bedeutung mehr, weil § 206 Abs. 1 Satz 1 seit dem 1.1.2009 ein absolutes Kündigungsverbot anordnet.67 Diese Annahme ist allerdings in zweierlei Hinsicht falsch. Zum einen ergibt eine Auslegung des § 206 Abs. 1 Satz 1, dass diese Vorschrift entgegen ihrem Wortlaut kein absolutes Kündigungsverbot enthält, sondern teleologisch derart zu reduzieren ist, dass eine außerordentliche Kündigung möglich bleibt (siehe § 206 Rn. 11ff.). Des Weiteren gilt das Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 nicht für sämtliche Verträge der privaten Krankenversicherung, sondern nur für Krankheitskostenversicherungen und nur für solche, die der Erfüllung einer Versicherungspflicht i.S.d. § 193 Abs. 3 Satz 1 dienen. Alle übrigen Verträge der privaten Krankenversicherung bleiben nach den allgemeinen Vorschriften kündbar. Die Fehleinschätzung des hastig agierenden GKV-GSW-Gesetzgebers von 2009 bzgl. 36 der Reichweite des Kündigungsausschlusses in § 206 führt eigentlich dazu, dass § 19 Abs. 3 Satz 2 auf Verträge, für die das Kündigungsverbot des § 206 Abs. 1 Satz 1 nicht gilt, uneingeschränkt Anwendung findet. Das entspricht aber ersichtlich nicht dem Willen des Gesetzgebers, der, wie der Reformgesetzgeber von 2008, für sämtliche Verträge der privaten Krankenversicherung sichergestellt wissen wollte, dass eine Kündigung bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit nicht möglich ist.68 Dieser Rechtszustand lässt sich durch eine teleologische Reduktion des § 19 Abs. 3 Satz 2 erreichen. Eine solche liegt dogmatisch gesehen näher als eine Analogie zu § 19 Abs. 1 Satz 3 (2008),69 da der Gesetzgeber an dieser Vorschrift nicht hat festhalten wollen. Ist schon eine Kündigung bei schuldloser Verletzung einer vorvertraglichen Anzeige37 obliegenheit nicht möglich, darf dem VR folgerichtig auch kein Anpassungsrecht bei vertragsändernden Umständen aus § 19 Abs. 4 Satz 2 zukommen. Das bestimmt § 194 Abs. 1 Satz 3. Bei schuldhafter, insbes. grob fahrlässiger Verletzung der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit bleibt eine Haftung des VN nach § 19 Abs. 4 von § 193 Abs. 1 Satz 3 aber unberührt.70 Das gleiche gilt für Vertragslösungsrechte wie die Arglistanfechtung nach § 22.71 Jenseits der Bestimmungen des § 194 wird das Recht der vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit in der privaten Krankenversicherung durch die Regelungen über den weitgehenden Ausschluss des Kündigungsrechts des VR in § 206 modifiziert. 3. Frist zur Geltendmachung

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Der 2008 neu eingeführte § 21 Abs. 3 Satz 1 begrenzt die Frist des VR, seine Rechte wegen Verletzung einer vorvertraglichen Anzeigeobliegenheit aus § 19 Abs. 2 bis 4 geltend zu machen, auf fünf Jahre nach Vertragsschluss. § 194 Abs. 1 Satz 4 verkürzt diese Frist für Verträge der privaten Krankenversicherung auf drei Jahre. Damit schreibt die Vorschrift § 178k Satz 1 a.F. fort. Schon mit dieser Regelung wollte der Gesetzgeber den VN in seiner Planungssicherheit schützen72 und der besonderen sozialen Bedeutung der privaten Kran-

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So auch die Vermutung von Boetius PKV § 194 Rn. 36; davon geht auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 13 aus. Zustimmend Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 9. So der Vorschlag von Boetius PKV § 194 Rn. 37. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; OLG Frankfurt 9.7.2015 VersR 2015 1279; OLG

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Köln 15.2.2013 VersR 2013 745; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 9. OLG Düsseldorf 10.3.2017 VersR 2017 1449. Dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5.

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kenversicherung Rechnung tragen.73 Der VN soll wegen eines früheren Fehlverhaltens nicht über einen längeren Zeitraum hinweg fürchten müssen, seinen Versicherungsschutz rückwirkend ganz oder teilweise zu verlieren. Hat der VN allerdings vorsätzlich gehandelt, verdient er die Privilegierung in der privaten Krankenversicherung nicht. Daher gilt in diesen Fällen die allgemeine Vorschrift des § 21 Abs. 3 Satz 2, nach der die Ausschlussfrist zehn Jahre beträgt; abweichend von § 178k Satz 2 a.F. gilt diese Frist auch bei Arglist des VN.74 Das bedeutet eine Besserstellung des VN im Vergleich zum alten Recht, da nunmehr auch in Fällen der Arglist (erstmals) Ansprüche des VR verfristen können. Mit dieser Neuausrichtung folgt das VVG dem Vorbild des allgemeinen Bürgerlichen Rechts, das eine solche Verfristung etwa in § 123 Abs. 4 BGB kennt. Fristbeginn ist in allen Fällen der formelle Versicherungsbeginn, also der Vertragsschluss.75 Diesen legen § 2 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 und MB/KT 2009 auf den Zugang des Versicherungsscheins bzw. in Ausnahmefällen auf den Zugang einer schriftlichen Annahmeerklärung fest. Auf eine Kenntnis des VR von seinem Rücktritts- oder Anpassungsrechts kommt es nicht an.

E. Übergang von Bereicherungsansprüchen (Absatz 2) I. Hintergrund Der durchschnittliche VN ist außer Stande, zu überprüfen, ob eine ärztliche oder zahn- 39 ärztliche Rechnung, die ihm vorgelegt wird, richtig ist. Insbes. ob die GOÄ/GOZ korrekt angewendet worden sind, kann er nicht einschätzen. Das Gleiche gilt für die Wirksamkeit einer Wahlleistungsvereinbarung. In der Praxis erfolgt eine Überprüfung regelmäßig erst durch den Kranken-VR bei der Regulierung des Versicherungsfalles, also zu einem Zeitpunkt, in dem der VN die Rechnung des Leistungserbringers zumeist bereits beglichen hat. Der VR ist indes tariflich höchstens in dem Umfang zur Erstattung an den VN verpflichtet, wie der Leistungserbringer rechtmäßig Ansprüche gegen diesen geltend machen kann. Rechnet der Leistungserbringer überhöht ab, könnte der VR grundsätzlich gegenüber dem VN die Leistung verweigern, insoweit eine Zuvielforderung zum Gegenstand des Erstattungsbegehrens gemacht worden ist.76 Das würde den VN in eine missliche Lage versetzen. Er müsste sich entweder mit seinem VR oder mit dem Leistungserbringer – ggf. auch gerichtlich – auseinandersetzen und gegen letzteren einen Bereicherungsanspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB geltend machen, obwohl er weder dessen Leistungsabrechnung noch das Regulierungsverhalten des VR inhaltlich überprüfen kann. Diese missliche Lage lässt sich vermeiden, wenn die Auseinandersetzung über die berechtigte Höhe der Forderung des Leistungserbringers auf die Ebene zwischen ihm und dem VR verschoben wird. Zwischen diesen beiden Parteien ist eine sachkundige Auseinandersetzung und Klärung des Streits möglich. Als taugliches Vehikel für die „Verschiebung“ des Streits um etwaige Bereicherungs- 40 ansprüche auf die Ebene VR – Leistungserbringer erscheint die Legalzession nach § 86, da

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 3 und 10. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 3.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 5; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 37. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15.

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der VR in der Praxis nur ganz ausnahmsweise direkt mit dem Leistungserbringer abrechnet.77 Diese Norm gilt jedoch schon ihrem Wortlaut und der systematischen Stellung nach nur für „Ersatz-“, nicht aber für Bereicherungsansprüche.78 Diese Lücke im Anwendungsbereich füllt – u.a. auf Empfehlung des Ombudsmanns79 – § 194 Abs. 2, der sowohl Bereicherungsansprüche des VN als auch solche versicherter Personen erfasst. Der mangelnde Rechtsgrund für die Leistung kann in einer Überzahlung bei überhöhten Abrechnungen liegen, oder auch in einer Unwirksamkeit des Behandlungsvertrages, etwa wegen einer unwirksamen Stellvertretervereinbarung bei Wahlleistungen wie einer Chefarztbehandlung80. Der Behandlungsvertrag kann auch wegen Wuchers bzw. Sittenwidrigkeit gem. § 138 BGB oder wegen Geschäftsunfähigkeit des VN nichtig sein.81 § 194 Abs. 2 erfasst nur Bereicherungsansprüche. Schadensersatzansprüche des VN gegen Leistungserbringer – etwa wegen fehlerhafter Aufklärung oder Behandlung – gehen auf den VR direkt nach § 86 Abs. 1 über. Auf vertragliche Ersatzansprüche82 oder Ansprüche auf Anpassung wegen Wegfalls der 41 Geschäftsgrundlage83 ist § 194 Abs. 2 nicht anzuwenden – auch nicht im Wege einer Analogie. Die Regelungssachverhalte sind dazu zu unterschiedlich, da es bei einem Übergang vertraglicher Ersatzansprüche nicht mehr, dem Normzweck des § 194 Abs. 2 entsprechend, darum ginge, den VN von Streitigkeiten mit Leistungserbringern zu entlasten, sondern allein darum, den VR schadlos zu halten.84 Diese Normauslegung belastet den VR nicht über Gebühr, da er sich die Ansprüche des VN (auch wenn sie sich aus ergänzender Vertragsauslegung ergeben) ohne Weiteres gewillkürt abtreten lassen kann (siehe unten Rn. 51). § 194 Abs. 2 schließt zugleich formularvertragliche Abtretungsverbote in privatärztli42 chen Behandlungsverträgen aus.85 Grundsätzlich bleiben rechtsgeschäftlich vereinbarte Abtretungsverbote nach den Wertungen der §§ 399, 412 BGB auch bei Legalzessionen wirksam. Formularvertraglichen Abtretungsverboten steht aber § 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB entgegen, da der Gesetzgeber mit § 194 Abs. 2 klar seinen Willen zum Ausdruck gebracht hat, dass er die Auseinandersetzung um die Berechtigung von Ansprüchen zwischen Leistungserbringer und VR geführt haben will. Dem stehen formularvertragliche Abtretungsverbote entgegen.

II. Voraussetzungen 43

Voraussetzung für einen Übergang der Bereicherungsansprüche auf den VR gem. §§ 194 Abs. 2, 86 ist, dass der VR dem VN Erstattungsleistungen erbracht hat, welche den

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OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 26ff. (juris); Göbel/Köther VersR 2013 1084. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111; OLG Düsseldorf 22.2.2007 VersR 2007 937; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 7; Göbel/Köther VersR 2013 1084; a.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12 unter Berufung u.a. auf OLG Hamm 17.06.1993 VersR 1994 975. Dazu MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 39. BGH 20.12.2007 VersR 2008 493; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15. OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Dazu LG Bonn 6.7.2018, 1 O 403/17 Rn. 40f. (juris). OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 17; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12a; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 22.

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Bereicherungsgegenstand umfassen. Dabei ist gleichgültig, ob die Leistungen an den Bereicherungsgläubiger, den VN oder nach § 192 Abs. 3 Nr. 5 unmittelbar an den Bereicherungsschuldner erbracht worden sind. Die Erstattungsleistungen müssen allerdings „aufgrund des Versicherungsvertrages“ erbracht werden. Das ist nicht nur dann der Fall, wenn der VR die Forderungen des Leistungserbringers nach Prüfung seiner Leistungspflicht als berechtigt ansieht, sondern auch dann, wenn er über seine Leistungspflicht im Zweifel ist und dennoch leistet und sogar, wenn der VR irrtümlich leistet oder in dem Bewusstsein, im Innenverhältnis zum VN nichts zu schulden, solange der VR damit einen Heilerfolg bei dem VN ermöglichen oder fördern will.86 Zu denken ist etwa an den Fall, dass bei Nichtleistung eine Verzögerung der Behandlung droht. Eine andere Normauslegung würde dem Willen des Reformgesetzgebers von 2008 zuwider laufen, mit § 194 Abs. 2 einen Übergang sämtlicher Bereicherungsansprüche auf den VR zu ermöglichen und dadurch das Verhältnis zwischen dem VN und seinen Behandlern zu entspannen.87 Das ist vor allem bei schweren Erkrankungen erforderlich, da der Patient hier oft wirtschaftlich gar nicht in der Lage wäre, die hohen Behandlungskosten zu schultern, wenn der VR Behandlungskosten von vornherein stets nur beschränkt auf die maximal geschuldeten Beträge erstatten würde. Umstritten ist, ob eine ungerechtfertigte Bereicherung (in Form tatsächlich nicht angefal- 44 lener Umsatzsteuer) auch bei einer sog. Bruttopreisabrede zwischen dem VN und dem Leistungserbringer vorliegt. Eine solche zeichnet sich dadurch aus, dass die Umsatzsteuer unselbstständiger Entgeltbestandteil sein soll. Der Kaufpreis deckt entsprechend grundsätzlich auch die Aufwendungen für die von dem Leistenden zu entrichtende Umsatzsteuer mit ab. Von einer solchen Abrede ist als Marktstandard auch dann auszugehen, wenn der VN und der Leistungserbringer sich nicht ausdrücklich darüber verständigt haben, in welcher Form die Umsatzsteuer Bestandteil des Preises ist.88 Die Frage nach einem Bereicherungsausgleich bei Bruttopreisabreden ist seit 2017 vor dem Hintergrund zahlreicher Streitigkeiten zwischen privaten Krankenversicherern und Krankenhausträgern, in denen es um die Erstattung angeblich zu Unrecht berechneter Umsatzsteuer bei patientenindividuellen Zubereitungen (v.a. Zytostatika) aufgekommen. Rechtsprechung und Schrifttum sind zunächst in zwei Gruppen zerfallen, von denen die eine dem VR einen Bereicherungsanspruch gewähren,89 die andere dies aber nicht tun wollte.90 Nach einer Reihe von Grundsatzentscheidungen, die der VIII. Zivilsenat des BGH am 20.2.2019 getroffen hat,91 neigt die Waagschale zu Recht einer Ersatzfähigkeit im Wege des Bereicherungsausgleichs zu. Der VIII. Zivilsenat hat befunden, dass eine tatsächlich nicht angefallene Umsatzsteuer, die von einer Apotheke als Teil der geschuldeten Vergütung berechnet worden ist, unter bestimmten Voraussetzungen – abzüglich des nachträglich entfallenden Vorsteuerabzugs der Krankenhausträger – an die Patienten beziehungsweise an deren private Krankenversicherer bereicherungsrechtlich zurück zu gewähren ist.

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OLG Saarbrücken 26.6.2012 VersR 2013 223 Rn. 31f.; Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12; Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1085; zum alten Recht auch schon OLG Köln 21.12.2005, 5 U 81/05 (juris); a.A. Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 18. Kritisch zum Entspannungspotential Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 19. LG Mönchengladbach 7.5.2018, 1 O 215/17 Rn. 28ff. (juris).

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OLG Schleswig 20.12.2017, 4 U 69/17 (juris); LG Hamburg 3.5.2018,307 O 248/17 (juris); LG Aachen 9.2.2018, 6 S 118/17 (juris); LG Mainz 8.12.2017, 2 O 122/17 (juris); Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 12. So etwa LG Mönchengladbach 7.5.2018, 1 O 215/17 Rn. 26ff. (juris); LG Bochum 6.6.2018, 4 O 446/17 Rn. 21ff. (juris); LG Dortmund 2.7.2018, 12 O 257/17 Rn. 15ff. (juris). BGH 20.2.2019, VIII ZR 7/18, VIII ZR 66/18, VIII ZR 115/18 und VIII ZR 189/18.

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Aus diesen Grundsatzentscheidungen folgt aber keine unbegrenzte Möglichkeit des VR, Bereicherungsausgleich bei einer Bruttopreisabrede zu verlangen. So hat das OLG Frankfurt zutreffend entschieden, dass der private Krankenversicherer keinen Ausgleich verlangen kann, wenn sich der Leistungserbringer und der versicherte Patient gleichermaßen im Irrtum über die Umsatzsteuerbarkeit befunden haben.92 Einfacher ist die Rechtslage, wenn (entgegen 4 Nr. 16 lit. b) EStG) die Umsatzsteuer bei 46 Umsätzen, die mit einer ärztlichen Heilbehandlung eng verbunden sind, separat ausgewiesen ist (sog. Nettopreisabrede). Dann kann der VR gegen den Leistungserbringer einen Bereicherungsanspruch ohne Weiteres aus übergegangenem Recht geltend machen.93 Hat der VR im Zeitpunkt der Erstattung positive Kenntnis davon gehabt, dass der 47 Leistungserbringer eine überhöhte Rechnung vorgelegt hat, ist ein Bereicherungsanspruch gegen den VN nach § 814 BGB ausgeschlossen.94 Rückforderungsansprüche gegen den Leistungserbringer beeinträchtigen die Kenntnis des VR allerdings nicht. Hat der VN seinerseits noch nicht an den Leistungserbringer gezahlt, kann er in Höhe des streitigen Teils der Rechnung Zahlung „unter Vorbehalt“ leisten. Das schließt eine spätere Berufung des Leistungserbringers ihm gegenüber auf § 814 BGB aus. Ein Bereicherungsanspruch gegen den Leistungserbringer ist ggf. nach Maßgabe der Sal48 dotheorie um eigene Bereicherungsansprüche des Leistungserbringers gegen den VN bzw. Ansprüche gegen diesen aus GoA im Wege der Verrechnung zu mindern.95 Solche Ansprüche können sich ergeben, wenn der Leistungserbringer medizinisch notwendige Behandlungen durchführt, ohne dass es eine vertragliche Grundlage dafür gibt. Grund kann etwa eine unerkannte Geschäftsunfähigkeit des VN sein. Auch soweit eine Saldierung nicht möglich ist, sind Gegenansprüche des Leistungserbringers im Rahmen der Zwei-KondiktionenLehre zu berücksichtigen.

III. Unterstützungsobliegenheit und Haushaltsprivileg 49

Dadurch, dass § 194 Abs. 2 den Anwendungsbereich des § 86 Abs. 2 auf Bereicherungsansprüche erstreckt, treffen den VN bei der Durchsetzung der Kondiktionsansprüche durch den VR die Unterstützungsobliegenheiten nach § 86 Abs. 2. Um diesen Obliegenheiten zu genügen, muss der VN dem VR Auskünfte über Art und Umfang der in Anspruch genommenen Leistungen erteilen, ggf. Behandler von ihrer Schweigepflicht entbinden, Ansprüche auf Einsichtnahme in Krankenunterlagen geltend machen oder den VR dazu ermächtigen, diese Ansprüche gegenüber dem Leistungserbringer zu erheben.96 Der Leistungserbringer ist dem VN gegenüber auf Grundlage einer Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag verpflichtet, die Auskünfte zu erteilen, welche der VR benötigt, um zu überprüfen, ob und inwieweit er Leistungen erbringen muss.97 Das ist jetzt in § 630g BGB ausdrücklich geregelt. Dazu sind ggf. auch Unterlagen in Kopie zu überreichen. Ohne diese Auskünfte könnte der VN seine

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OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris). Ebenso OLG Braunschweig 22.5.2018 MDR 2018 1303 Rn. 23ff. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 16; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 18.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 16. OLG Düsseldorf 22.3.1983 VersR 1984 274; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 18; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 41. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 21.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Unterstützungsobliegenheit nicht erfüllen. Der VN kann seinen Auskunftsanspruch gegenüber dem Leistungserbringer auch an den VR abtreten, um die Aufklärung des Sachverhalts zu beschleunigen.98 Nach §§ 194 Abs. 2, 86 gehen nicht nur Bereicherungsansprüche des VN, sondern auch 50 solche mitversicherter Personen auf den VR über.99 Das ergibt sich zwar nicht aus dem Wortlaut des § 194 Abs. 2, aber aus seinem Schutzzweck. Das sog. „Haushaltsprivileg“ des § 86 Abs. 3 findet nach dem klaren Wortlaut des § 194 Abs. 2 auf den Übergang von Bereicherungsansprüchen auf den privaten Krankenversicherer keine Anwendung. Der Reformgesetzgeber von 2008 hat dies damit begründet, dass sich der Schutzzweck nicht auf den Fall übertragen lasse, dass Personen, die in häuslicher Gemeinschaft mit dem VN leben, mit diesem einen Behandlungsvertrag schließen.100 Der VR kann daher Bereicherungsansprüche, die auf ihn übergegangen sind, auch gegenüber Leistungserbringern geltend machen, die mit dem VN in häuslicher Gemeinschaft leben. Der gesetzliche Forderungsübergang nach § 194 Abs. 2 lässt die Möglichkeit des VN, 51 dem VR Forderungen rechtsgeschäftlich zu übertragen, unberührt.101 Das hilft, Unsicherheiten über den Umfang des gesetzlichen Forderungsübergangs zu überwinden.

F. Versicherung für fremde Rechnung (Absatz 3) I. Modifikation Nach § 194 Abs. 3 sind die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung 52 (§§ 43 bis 48) auf Verträge der privaten Krankenversicherung anwendbar. Das gilt für sämtliche Arten der PKV. Das ist ein deutlicher Unterschied zur Rechtslage vor der Neukodifikation von 2008. Seit 1994 war umstritten,102 ob eine Krankenversicherung als Versicherung für fremde Rechnung genommen werden kann. Noch im Jahre 2006 lehnte der IV. Zivilsenat des BGH dies mit Hinweis auf das Fehlen eines versicherten Interesses in der Personenversicherung ab.103 Nach heutiger Rechtslage kommt die Krankenversicherung für fremde Rechnung etwa in Form der Mitversicherung von Kindern (einschließlich etwaiger Ausbildungszeiten), Ehegatten (ggf. auch über die Scheidung hinaus) oder Verwandten, denen gegenüber der VN unterhaltspflichtig ist, vor. In jedem einzelnen Fall muss allerdings geprüft werden, ob tatsächlich Versicherung für fremde Rechnung i.S.d. §§ 43ff. vorliegt oder die Eigenversicherung einer Gefahrsperson (regelmäßig bei minderjährigen Kindern).104 Die Vorschriften der §§ 43ff. werden durch § 194 für die private Krankenversicherung 53 allerdings modifiziert. Nach Absatz 3 Satz 1 gelten sie mit der Maßgabe, dass eine ver-

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BGH 31.5.1983 NJW 1983 2627f.; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 41. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 19; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 194 Rn. 19; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 16. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. OLG Frankfurt 26.4.2019, 25 U 60/18 Rn. 41 (juris); Göbel/Köther VersR 2013 1084, 1086. Einen „sinnvollen Anwendungsbereich“ für die Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung sah etwa Prölss/Martin/ Prölss27 § 178a Rn. 7; ferner Wriede VersR

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1994 251, 252; Sieg ZVersWiss 1995 697, 701; Pannenbecker VersR 1998 1322; aus der Rechtsprechung etwa OLG Koblenz 9.9.2004 VersR 2005 491; kritisch hinsichtlich einer Anwendung u.a. LG Köln 14.7.1993 VersR 1994 464. Gegen eine Anwendbarkeit BGH 8.2.2006 VersR 2006 686. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 1; Lentz 47f.

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Kap. 8 Krankenversicherung

sicherte Person ausschließlich an Stelle des VN als alleiniger Gläubiger die Versicherungsleistung empfangen kann, wenn der VN sie gegenüber dem VR als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat. Diese Regel wird im Bedingungswerk in § 6 Abs. 2 MB/KK 2009 gespiegelt. Die Modifikationen, die § 194 Abs. 3 an den allgemeinen Vorschriften über die Versicherung für fremde Rechnung vornimmt, gehen allesamt auf Empfehlungen der Reformkommission zurück. Diese befürchtete erhebliche Probleme in der Leistungsabrechnung, würden die §§ 43 bis 48 unverändert auf die private Krankenversicherung angewendet.105 Beließe man es bei der Regelung der §§ 44 Abs. 2, 45 Abs. 2, müsste sich der VR von demjenigen, der Erstattung verlangt – sei es der VN oder sei es eine versicherte Person –, jeweils den Versicherungsschein bzw. die Zustimmung des VN bzw. der versicherten Person vorweisen lassen, um Doppelzahlungen oder die befreiende Wirkung von Leistungen sicher zu stellen. Das hätte für eine Versicherungssparte, die Massengeschäft mit einigen tausend Leistungsvorgängen pro Tag betreibt, einen unvertretbaren Verwaltungsaufwand bedeutet.106 Zugleich hätte den Leistungsempfängern eine erhebliche Verzögerung der Auszahlung gedroht. Das verhindert das Benennungsrecht nach § 194 Abs. 3. Die VVG-Reformkommission107 und ihr folgend das Schrifttum108 halten die Regelung des § 194 Abs. 3 in Abgrenzung zur Unfallversicherung, in der die Vorschriften der §§ 44, 45 grds. unmodifiziert gelten (vgl. aber Ziff. 12.1 AUB 2014), für gerechtfertigt. Der entscheidende Unterschied wird darin gesehen, dass in der Unfallversicherung der Versicherungsfall nur selten eintritt, während die private Krankenversicherung fortlaufend in Anspruch genommen wird. Das österreichische Recht ist in § 178a Abs. 1 VersVG sogar noch einen Schritt weiter gegangen und hat der versicherten Person in der privaten Krankenversicherung generisch einen Anspruch auf die Leistung des VR verliehen.

II. Benennung 54

Bei der Benennung der versicherten Person handelt es sich um eine rechtsgestaltende, einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung. Durch die Benennung erhält die versicherte Person ein eigenes Forderungsrecht gegen den VR i.S.d. § 328 BGB. Im Erstattungsprozess gegen den VR ist die versicherte Person entsprechend aktivlegitimiert.109 Grundsätzlich kann die versicherte Person die Ausübung ihres Forderungsrechts nicht an einen Bevollmächtigten weiterübertragen.110 Dadurch wäre das Interesse des VR, Klarheit darüber zu erhalten, an wen er mit rechtsbefreiender Wirkung leisten kann, gefährdet. Eine Ausnahme wird man zulassen müssen, wenn der Empfangsberechtigte aufgrund von Krankheit oder Gebrechlichkeit gehindert ist, sein Forderungsrecht effektiv wahrzunehmen.111 Zeigt er dies dem VR an und gibt er an, wer an seiner statt für die Dauer des einschränkenden Zustands die Empfangsberechtigung ausübt, muss der VR dies gegen sich gelten lassen. Als Begünstigte muss die versicherte Person im Streitfall darlegen und beweisen, dass sie benannt worden ist.112

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Abschlussbericht 167f. So auch Boetius PKV § 194 Rn. 72; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 11; Lentz 53. Abschlussbericht S. 167f. Boetius PKV § 194 Rn. 72; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 9.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 22; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 22; Bach/Moser/Sauer § 6 MB/KK Rn. 12. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 22. Dafür auch MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 51. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 49.

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Anzuwendende Vorschriften

§ 194

Die Benennung kann bereits von Anfang an im Versicherungsvertrag erfolgen, aber auch während der Laufzeit des Versicherungsvertrags.113 Die Möglichkeit der nachträglichen Benennung ist auch für Altverträge, die vor dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, von Bedeutung. Bei diesen galt zunächst die Grundregel des § 328 Abs. 1 BGB, nach der mitversicherten Personen ein eigenes Forderungsrecht zustand. Die übergangsrechtliche Regel des Art. 2 Nr. 2 EGVVG114 bestimmt jedoch, dass auf Verträge der privaten Krankenversicherung die Vorschriften der §§ 192ff. ab dem 1.1.2008 ohne Übergangsfrist anzuwenden sind, sofern der VR dem VN die neuen AVB ordnungsgemäß und rechtzeitig übermittelt hat. Liegen diese Voraussetzungen vor, kann der VN entsprechend versicherten Personen dem VR gegenüber auch bei Altverträgen durch einfache Benennung Empfangsberechtigung verschaffen. Das Erfordernis der Benennung ist auch in der echten Gruppenversicherung zu beachten.115 Dort bietet sich eine anfängliche Benennung an – und zwar im Rahmenvertrag zwischen der Gruppenspitze als VN und dem VR –, wenn die versicherten Personen mit dem VR direkten Kontakt haben sollen. Die Benennung zum Anspruchsberechtigten kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen.116 Enthalten die AVB keine Bestimmungen über die Widerruflichkeit der Benennung (wie auch die MB/KK 2009 in § 6 Abs. 3), ist im Zweifel anzunehmen, dass die Benennung widerruflich ist.117 Dadurch wird der VN – dem Rechtsgedanken der §§ 45, 194 Abs. 3 entsprechend – in seiner Ausgestaltungsfreiheit der Empfangsberechtigung gefördert, ohne dass zugleich ein schutzwürdiges Interesse des VR gefährdet würde. In der privaten Pflegeversicherung empfiehlt sich eine widerrufliche Benennung, da der Eintritt des Versicherungsfalles des Pflegebedürftigkeit häufig mit einer Beeinträchtigung der Geschäftsfähigkeit der versicherten Person einhergeht. Für die Auslegung einer Benennung gelten ähnliche Maßstäbe wie für die Bezugsberechtigung im Rahmen der Lebensversicherung nach §§ 159, 160, der die Benennung rechtskonstruktiv ähnelt. Der Widerruf unterliegt derselben Form wie die zu widerrufende Benennungserklärung selbst, also der Textform i.S.d. § 126b BGB.118 Er muss nicht ausdrücklich erklärt werden. Bei der Annahme eines konkludenten Widerrufs ist allerdings Vorsicht geboten: Reicht etwa der VN beim VR Rechnungen von Leistungserbringern zur Erstattung an sich selbst ein, welche eine zuvor von ihm widerruflich als empfangsberechtigte Person betreffen, ist durch Auslegung zu ermitteln, ob in dieser Erstattungsbegehr zugleich ein Widerruf der Empfangsberechtigung zu sehen ist. Dies wird regelmäßig nicht der Fall sein, da unklar ist, ob der VN der versicherten Person den direkten Leistungsempfang auch für zukünftige Versicherungsfälle verwehren will.119 Der VN muss im Streitfall darlegen und beweisen, dass er den Widerruf erklärt hat.120 Benennender ist der VN, der sich allerdings vertreten lassen kann. Benannt werden kann dem Wortlaut der Norm nach „die versicherte Person“. Das ist nicht strikt wörtlich zu

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115 116

Boetius PKV § 194 Rn. 75 und 78; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 18. Nicht Art. 1 Abs. 2 EGVVG, wie Rogler meint (Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 18). Langheid/Rixecker/Muschner § 194 Rn. 18. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 194 Rn. 8; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 45.

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Wie hier Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 19. Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 49.

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verstehen. Es steht dem VN nicht nur frei, eine einzige Person zu benennen. Er kann auch mehreren versicherten Personen Empfangsbefugnis verleihen,121 nicht aber Personen, die außerhalb des Kreises der versicherten Personen stehen.122 Auch mehrere versicherte Personen können nicht als Empfangsberechtigte bezüglich desselben Vertragsbestandteils benannt werden. Dadurch würde das Ziel des Gesetzgebers, den Parteien Klarheit darüber zu verschaffen, wer die Versicherungsleistung fordern darf, gefährdet. Die Benennung bezieht sich auf die Versicherungsleistung. Die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person kann die Versicherungsleistung allerdings nur insoweit verlangen, als diese auf sie entfällt.123 Nur in diesem Umfang liegt nämlich eine Versicherung für fremde Rechnung vor. Der VN hat die versicherte Person dem VR gegenüber als Empfangsberechtigten zu be59 nennen. Eine bloße Erklärung gegenüber der versicherten Person genügt nicht. Die Benennung hat ferner in Textform gem. § 126b BGB zu erfolgen. Die Übersendung eines Faxes, einer E-Mail oder einer SMS genügt. Eine Benennung in der strengeren Schriftform ist möglich, kann vom VR aber nicht verlangt werden.124 Die Benennung wird mit dem Zugang beim VR wirksam. Den Nachweis des Zugangs hat der Benennende, also der VN zu erbringen.125 Maßgeblich für die Frage der Empfangsberechtigung ist, wer zum Zeitpunkt, in dem der VR seine Leistung erbringen will, benannt ist. Auf die benannte Person bei Eintritt des Versicherungsfalles kommt es hingegen nicht an.126 Den Versicherungsschein muss die benannte versicherte Person – abweichend von §§ 44 60 Abs. 2, 45 Abs. 2 – nicht zusätzlich als Legitimationsmittel vorlegen. Das wäre angesichts der Benennung, die gegenüber dem VR erfolgt ist, ein unnötiger und – wie oben geschildert – unpraktikabler Formalismus, da der VR durch die Benennung bereits weiß, dass er mit der Anspruchserhebung direkt durch die versicherte Person rechnen muss. Der VR hat die vertragliche Nebenpflicht, den VN auf die Möglichkeit hinzuweisen, eine versicherte Person als Empfangsberechtigten zu benennen, und auch auf die Rechtsfolgen einer solchen Benennung.127 Der VN ist nicht verpflichtet, eine versicherte Person als empfangsberechtigt zu benen61 nen. Hat er dies nicht getan, kann der VR nach Absatz 3 Satz 2 nur an den VN mit befreiender Wirkung leisten. In der Praxis ist zu beachten, dass § 194 Abs. 3 Satz 2 auch für mitversicherte Ehepartner gilt. Nach der Rechtsprechung vor der Neukodifikation von 2008 galt ein solcher Ehepartner „im Regelfall als unmittelbar forderungsberechtigt“.128 Diese Rechtsprechung ist nicht länger anwendbar. Bei Verträgen, die nach dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, sind mitversicherte Ehepartner nur dann forderungsberechtigt, wenn der VN sie ausdrücklich als Berechtigte benannt hat.

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Römer/Langheid/Langheid4§ 194 Rn. 16; MünchKo-VVG/Kalis § 194 Rn. 46. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 20. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 16.

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Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 194 Rn. 22; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 17. BGH 8.2.2006 VersR 2006 686; BGH 10.10.2007 VersR 2008 64.

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Versicherungsdauer

§ 195

G. Abdingbarkeit § 194 gehört nach § 208 zum Kreis der sog. „halbzwingenden“, d.h. einseitig zwingen- 62 den Normen, von denen nicht zum Nachteil des VN oder der versicherten Personen abgewichen werden kann. Das hindert den VR etwa daran, mit dem VN eine Vereinbarung zu treffen, nach der versicherte Personen den Versicherungsschein vorlegen müssen, um die Versicherungsleistung zu erlangen. Ebenso wenig kann der VR in seinen AVB die Möglichkeit einer Benennung von versicherten Personen zu Empfangsberechtigten vollständig ausschließen, oder für die Benennung eine strengere Form als die im Gesetz vorgesehene Textform verlangen.129 Möglich ist aber, das Benennungsrecht zeitlich auf den Zeitpunkt des Vertragsschlusses zu beschränken und eine nachträgliche Benennung, die grundsätzlich möglich ist, auszuschließen.130 Die Benennung wäre in diesem Falle unwiderruflich. Eine solche Ausgestaltung der AVB ist möglich, da Absatz 3 Satz 1 es ausdrücklich zulässt, dem VN nur ein unwiderrufliches Benennungsrecht einzuräumen.

§ 195 Versicherungsdauer (1) 1Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. 2Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend. (2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen können Vertragslaufzeiten vereinbart werden. (3) 1Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem Aufenthaltstitel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie spätestens nach fünf Jahren endet. 2Ist eine kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleichartiger neuer Vertrag nur mit einer Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem anderen Versicherer geschlossen wird. Schrifttum Kaulbach/Schneider Krankenversicherung nach §§ 195, 196 und 199 VVG, VersR 2013 1469; Präve Aktuelle Fragen zum Recht der privaten Krankenversicherung, ZfV 1997 354; Sahmer Struktur und Probleme der substitutiven Krankenversicherung, ZfV 1996 483; Werber Krankenversicherung „nach Art der Schadensversicherung“ VersR 2011 1346; Wiemer Der Basistarif in der privaten Krankenversicherung, 2018.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 26; Prölss/Martin/Voit § 194 Rn. 11.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 194 Rn. 20.

Arno Schubach/Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-005

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§ 195

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Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

Einführung . . . . . . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . . . . . . Inhalt und Zwecke der Regelung . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . . . . . . § 195 Abs. 1 . . . . . . . . . . . . . . 1. Substitutive Krankenversicherung . . a) Grundlagen . . . . . . . . . . . . aa) Begriff . . . . . . . . . . . . bb) Voraussetzungen . . . . . . . cc) Weitere Rechtsfolgen . . . . . b) Einzelfälle . . . . . . . . . . . . aa) Krankheitskostenversicherung . bb) Krankentagegeldversicherung . cc) Krankenhaustagegeldversicherung . . . . . . . . . . .

Rn.

1 1 6 10 11 11 12 11 12 13 15 16 16 17

II.

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dd) Weitere Krankenversicherungen . . . . . . . . . . . 2. Nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung . . . . . . . § 195 Abs. 2 . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . . 2. Einzelfälle . . . . . . . . . . . . a) Ausbildungskrankenversicherung b) Auslands- und Reisekrankenversicherung . . . . . . . . . . c) Restschuldkrankenversicherung . § 195 Abs. 3 . . . . . . . . . . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . . Rechtsfolgen . . . . . . . . . . . .

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A. Einführung I. Entstehungsgeschichte 1

Krankenversicherungsverträge wurden bereits vor der erstmaligen Normierung der privaten Krankenversicherung durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG1 grds. unbefristet geschlossen. Zugleich wurde das ordentliche Kündigungsrecht des VR durch die AVB abbedungen bzw. eingeschränkt. So sah etwa § 14 Abs. 1 MB/KK 76 vor, dass das Kündigungsrecht des VR generell ausgeschlossen war. Mit § 178a Abs. 4 a.F. wurde 1994 erstmals die Befristung substitutiver Krankenversicherungsverträge durch Gesetz ausgeschlossen. Die Vorschrift konstituierte den gesetzlichen Grundsatz der Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung.2 Der Gesetzgeber hat im Rahmen der VVG-Reform die Regelung des § 178a Abs. 4 2 Satz 1 und 3 a.F. mit Wirkung zum 1.1.2008 in § 195 übernommen. Zugleich wurde in sachlicher Übereinstimmung mit Art. 54 Abs. 2 Satz 1 der Richtlinie 92/49/EWG (Dritte Richtlinie Schadensversicherung)3 in § 195 Abs. 1 Satz 1 die Legaldefinition der substitutiven Krankenversicherung („Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann“) eingefügt.4 Nicht übernommen hat der Gesetzgeber § 178a Abs. 4 Satz 2 a.F., der in der Krank3 heitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung die Vereinbarung einer Mindestvertragslaufzeit von bis zu drei Jahren erlaubte. Die Expertenkommission zur VVG-Reform wollte auch im neuen Recht eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren ermöglichen,

1

2 3

Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994 BGBl. I 1630. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. Richtlinie 92/49/EWG des Rates vom 18. Juni 1992 zur Koordinierung der Rechts- und Ver-

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waltungsvorschriften für die Direktversicherung (mit Ausnahme der Lebensversicherung) sowie zur Änderung der Richtlinien 73/239/EWG und 88/357/EWG (Dritte Richtlinie Schadenversicherung), ABl. Nr. L 228 S. 1. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111.

Arno Schubach/Conrad Waldkirch

Versicherungsdauer

§ 195

was nach ihrem Reformvorschlag in § 11 Abs. 4 VVG-E geregelt werden sollte.5 Dieser Vorschlag wurde vom Gesetzgeber im neuen VVG nicht umgesetzt. Vielmehr wurde im Referentenentwurf § 11 Abs. 2 Satz 2 eingefügt, der die Vereinbarung des Verzichtes auf das ordentliche Kündigungsrecht für die Dauer von zwei Jahren erlaubt, im Ergebnis also eine Mindestvertragslaufzeit von zwei Jahren.6 Der Gesetzgeber war der Meinung, diese allgemein für alle Versicherungsverträge zulässige Mindestvertragslaufzeit von zwei Jahren sei auch für die private Krankenversicherung angemessen.7 Insoweit hat sich der Gesetzgeber von seiner noch bei Einführung des § 178a Abs. 4 a.F. geäußerten Auffassung gelöst, in der privaten Krankenversicherung müsse speziell eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren erlaubt werden, um den VR die Amortisation ihrer Abschlusskosten zu ermöglichen.8 Vor diesem Hintergrund hat die Senkung der zulässigen Mindestvertragslaufzeit auf zwei Jahre in der Literatur Kritik erfahren.9 Nach einer weiteren Auffassung ist allerdings § 11 Abs. 2 Satz 2 keine grundsätzliche Begrenzung für die private Krankenversicherung auf eine Mindestvertragsdauer von zwei Jahren zu entnehmen, vielmehr ist weiterhin gemäß § 11 Abs. 4 die ausdrückliche Vereinbarung eine längeren Mindestvertragsdauer mit einem Kündigungsrecht des VN zum Ablauf des dritten und jedes darauf folgenden Jahres möglich.10 Diese Auffassung entspricht zwar grds. dem Wortlaut des § 11 Abs. 2 und 4. Sie widerspricht aber der Regelung in § 195 Abs. 1 Satz 1, dass die substitutive Krankenversicherung unbefristet ist, sowie dem vom Gesetzgeber ausdrücklich in der Gesetzesbegründung geäußerten Willen, sodass eine Anwendung des § 11 Abs. 4 dahingehend, dass eine Mindestvertragslaufzeit von drei Jahren vereinbart werden kann, ausgeschlossen ist. Neu eingefügt hat der Gesetzgeber im Rahmen der VVG-Reform die Regelungen in 4 § 195 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 3. Zugleich wurde der Katalog der befristungsfähigen Krankenversicherungsverträge in § 195 Abs. 2 um die Restschuldkrankenversicherung erweitert. Absatz 3 geht dabei auf einen Vorschlag der VVG-Reformkommission11 zurück. Er sieht vor, dass bei Personen mit befristetem Aufenthaltstitel der Krankenversicherungsvertrag befristet werden kann. Der Gesetzgeber hat hierdurch einen Streit über die Anwendbarkeit von § 178a Abs. 4 Satz 3 a.F. auf diese Personen aufgelöst.12 Die Regelungen zur Krankentagegeldversicherung haben, auch um eine bessere Lesbar- 5 keit zu gewährleisten, eine gesonderte Regelung in § 196 erfahren.13 Ebenso wurden die besonderen Möglichkeiten zur Befristung in der Krankheitskostenversicherung von Beihilfeempfängern aufgrund des Sachzusammenhanges gesondert in § 199 geregelt.14

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Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 409. Prölss/Martin/Voit § 205 Rn. 5; Bach/Moser/ Hütt § 13 MB/KK Rn. 28; a.A. Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 2: Kündigung zum Ablauf des dritten Versicherungsjahres. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 104. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 5. Boetius § 195 Rn. 6.

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Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 zu § 187 Abs. 3 VVG-E. Gegen die Anwendung Berliner Kommentar/ Hohlfeld § 178a Rn. 13; Präve ZfV 1997 354, 358ff.; dafür Bach/Schoenfeldt/Schoenfeldt/ Kalis3 § 178a Rn. 23. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111.

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Kap. 8 Krankenversicherung

II. Inhalt und Zwecke der Regelung 6

Durch die Anordnung, dass die substitutive Krankenversicherung zwingend unbefristet ist, gewährleistet § 195 Abs. 1 Satz 1 einen dauerhaften Schutz des Versicherten gegen die Risiken von Krankheit und Unfallfolgen.15 Dieses Ziel erreicht die Norm allerdings nur im Zusammenwirken mit den Regelungen des § 206 und § 207. Durch diese wird sichergestellt, dass die unbefristet laufende substitutive Krankenversicherung, von besonderen Ausnahmefällen abgesehen (§ 19 Abs. 2, § 123 BGB, Kündigung aus wichtigem Grund gemäß § 314 BGB16), nicht gegen den Willen des Versicherten beendet werden kann. Mit dieser Regelungssystematik reagiert der Gesetzgeber darauf, dass der Versicherte im 7 Falle der Beendigung seines Versicherungsvertrages mit zunehmendem Lebensalter regelmäßig nicht in der Lage ist, durch den Abschluss eines neuen Versicherungsvertrages wieder in vergleichbarer Weise Versicherungsschutz zu erhalten. Häufig werden negative Veränderungen des Gesundheitszustandes, wie sie die meisten Versicherten bei fortgeschrittenem Lebensalter aufweisen, aufgrund der Risikoprüfung nach §§ 19ff. dem Abschluss eines neuen Vertrages insgesamt entgegenstehen. Wenn überhaupt, könnte ein umfassender Versicherungsschutz zumeist nur gegen erhebliche Risikozuschläge wiedererlangt werden. Dieser grundsätzlichen Erwägung des Gesetzgebers steht nicht entgegen, dass der Versicherte mit Einführung des Basistarifs und des Kontrahierungszwangs der VR (§ 152 VAG, § 193 Abs. 5) jedenfalls stets einen Versicherungsschutz erlangen kann, der mit dem der GKV in Art, Umfang und Höhe vergleichbar ist. Insoweit liegen die Prämien für den Basistarif, der für jeden unabhängig vom Gesundheitszustand zugänglich ist, in der Regel über den Prämien eines Normaltarifes, für dessen Zugang eine Risikoprüfung gemäß §§ 19ff. erfolgt. Auch ohne einen Wechsel in den Basistarif wird mit einem Versichererwechsel die Prämienlast steigen. Dem VR schreiben das Äquivalenzprinzip und § 146 Abs. 1 VAG17 i.V.m. § 4ff. KVAV18 vor, die Prämie nach versicherungsmathematischen Grundlagen unter Berücksichtigung des individuellen Risikos zu berechnen und kontinuierlich Altersrückstellungen (§ 341f HGB) zu bilden. Diese Vorgaben für die Prämienkalkulation und die lediglich teilweise Portabilität der Altersrückstellungen (vgl. § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2) führen dazu, dass das höhere Eintrittsalter des Versicherten den VR bei einem Versichererwechsel zwingt, aufgrund der deutlich höheren Gesundheitskosten im Alter höhere Prämien zu verlangen.19 Dies gilt auch für die nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung, für die § 147 VAG dieselben aufsichtsrechtlichen Vorgaben macht. Vor diesem Hintergrund ordnet der Gesetzgeber in § 195 Abs. 1 Satz 2 auch für die nicht substitutive Krankenversicherung die Geltung von § 195 Abs. 1 Satz 1 an, wenn sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. § 195 Abs. 2 erlaubt, dass abweichend von § 195 Abs. 1 Satz 1 für bestimmte Aus8 nahmetatbestände Vertragslaufzeiten vereinbart werden dürfen, nämlich bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen. Es handelt sich um Versicherun-

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Zu diesem Ziel auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 1. BGH 7.12.2011 VersR 2012 219; BGH 7.12.2011 VersR 2012 304; OLG Celle 24.2.2011 VersR 2011 738; OLG Brandenburg 5.5.2011 VersR 2011 1429; Bruck/Möller/ Brand § 206 Rn. 12ff.

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Entspricht Art. 206 Abs. 2 UAbs. 1 lit. a) RL 2009/138/EG. Verordnung betreffend die Aufsicht über die Geschäftstätigkeit in der privaten Krankenversicherung (Krankenversicherungsaufsichtsverordnung – KVAV) vom 18.4.2016 (BGBl. I 780). Hierzu Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 8.

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gen, die das Krankheitsrisiko während bestimmter Lebenssachverhalte abdecken sollen, die naturgemäß zeitlich begrenzt sind und somit nur einen „vorübergehenden Bedarf“20 begründen. Bei diesen besteht nicht das Bedürfnis, den Krankenversicherungsschutz „alterungssicher“ auszugestalten. Teilweise unterliegen solche Versicherungen, z.B. die Restschuldkrankenversicherungen, ohnehin nicht § 195 Abs. 1 Satz 1, weil es sich nicht um substitutive Krankenversicherungen handelt und sie auch nicht nach Art der Lebensversicherung betrieben werden. Die Aufzählung in § 195 Abs. 2 ist abschließend. Eine Erweiterung des § 195 Abs. 2 auf andere Krankenversicherungen im Wege der Auslegung und Analogie scheidet aus. Einen weiteren Ausnahmefall hat der Gesetzgeber in § 195 Abs. 3 geregelt. Bei einer 9 Krankenversicherung für eine Person mit einem befristeten Aufenthaltstitel für die Bundesrepublik Deutschland darf vereinbart werden, dass der Versicherungsvertrag spätestens nach Ablauf von 5 Jahren endet (§ 195 Abs. 3 Satz 1). Wie sich aus § 195 Abs. 3 Satz 2 ergibt, darf auch eine kürzere Laufzeit vereinbart werden. Wird nach dessen Ablauf ein weiterer Krankenversicherungsvertrag geschlossen, so darf die Gesamtlaufzeit unter Einschluss des vorherigen Vertrages die Höchstbefristungsgrenze von fünf Jahren nicht überschreiten. Dies gilt selbst dann, wenn der weitere Vertrag bei einem anderen Krankenversicherer geschlossen wird. Der Befristungsbefugnis gemäß Absatz 3 liegen dieselben Erwägungen wie Absatz 2 zugrunde. Diese Personen werden nach Ablauf ihres Aufenthaltsrechts in ihr Heimatland zurückkehren, sodass das langfristige Alterungsrisiko nicht abgedeckt werden muss und es einer Kalkulation mit Alterungsrückstellungen nicht bedarf.21 Absatz 2 Satz 3 verhindert eine Umgehung der Norm,22 indem bei aneinandergereihten Versicherungsverträgen die Höchstdauer des Versicherungsschutzes durch Anrechnung auf fünf Jahre begrenzt wird.

III. Anwendungsbereich Die Regelungen des § 195 sind nach der ausdrücklichen Anordnung des Gesetzgebers in 10 § 208 Satz 1 halbzwingend. Sie gelten für alle in der Vorschrift genannten Krankenversicherungsverträge; Abweichungen zum Nachteil des VN sind gemäß § 208 Satz 1 unzulässig und somit unwirksam.

B. Tatbestandsmerkmale I. § 195 Abs. 1 Die Vorschrift ordnet die Unbefristetheit für substitutive Krankenversicherungen sowie 11 für nicht substitutive Krankenversicherungen an, sofern diese nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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1. Substitutive Krankenversicherung a) Grundlagen

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aa) Begriff. Mit der Qualifikation als substitutive Krankenversicherung sind weitreichende vertrags- und aufsichtsrechtliche Vorgaben verbunden. Für die substitutive Krankenversicherung sieht § 195 Abs. 1 Satz 1 eine Legaldefinition vor. Unter diese fallen Krankenversicherungen, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können. Sie ist wortgleich zu der Legaldefinition in § 146 Abs. 1 VAG, der aus aufsichtsrechtlicher Sicht regelt, welche weiteren Anforderungen eine substitutive Krankenversicherung erfüllen muss. Es ist deshalb von einem einheitlichen gesetzesübergreifenden Begriff auszugehen. Die Legaldefinition wurde Art. 54 Abs. 3 der Dritten Richtlinie Schadensversicherung (RL 92/ 49/EWG) entnommen und durch Art. 206 Abs. 1 RL 2009/138/EG (Solvency II)23 beibehalten.

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bb) Voraussetzungen. Die Krankenversicherung i.S.d. Legaldefinition gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1 umfasst alle Versicherungsformen, die gegen das Risiko Krankheit und Pflegebedürftigkeit Versicherungsschutz vermitteln.24 Dies schließt die Pflegepflicht- und die freiwillige Pflegeergänzungsversicherung (§ 192 Abs. 6, § 23 SGB XI) ein. Die substitutive Versicherung muss zusätzlich den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ganz oder teilweise ersetzen können. Dafür muss die Krankenversicherung eine Alternative zur Deckung im Krankheitsfall sein, die durch die gesetzliche Kranken- oder Pflegeversicherung gewährt wird, und dieser ihrer Art nach entsprechen.25 Nicht erforderlich ist hingegen, dass der Versicherungsvertrag auch im Umfang der gesetzlichen Versicherung entspricht („teilweise“) und deshalb geeignet ist, die Versicherungspflicht gemäß § 193 Abs. 3 und § 23 Abs. 1 Satz 1 SGB XI zu erfüllen.26 Die Voraussetzung ist bereits erfüllt, wenn die Krankenversicherung eine einzige Leistungsart versichert, die zum Leistungskatalog der GKV gehört.27 Vereinzelt wird dafür plädiert, in Anbetracht der Normierung der Versicherungspflicht durch das GK-WSG die teilweise Ersetzung auf Beihilfetarife zu beschränken und den notwendigen Umfang des Versicherungsschutzes der substitutiven Krankenversicherung jenseits dieser Einschränkungen an § 193 Abs. 3 VVG zu orientieren.28 Dieses Verständnis der substitutiven Krankenversicherung überzeugt nicht, da sie sich nicht mit dem Richtlinienrecht vereinbaren lässt, das durch das GK-WSG nicht beeinflusst werden kann. Das Unionsrecht erzwingt aufgrund des Gebots

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Richtlinie 2009/138/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 25. November 2009 betreffend die Aufnahme und Ausübung der Versicherungs- und der Rückversicherungstätigkeit (Solvabilität II), ABl. Nr. 335 S. 1, ber. 2014 Nr. L 219 S. 66, zuletzt geändert durch Art. 2 RL (EU) 2019/2177 vom 18.12.2019 (ABl. L 334 S. 155). MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 631. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635f.; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rog-

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ler § 195 Rn. 4; so auch zum Begriff in § 146 VVG Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 12f.; MünchKo-VVG/Grote AufsichtsR Rn. 328; a.A. Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1473; Langheid/Rixecker/ Muschner § 195 Rn. 3. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4; Sahmer ZfV 1996 483, 484f. So Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1472, die allerdings offen für Ausnahmen „in Randbereichen“ sind.

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der richtlinienkonformen Auslegung den aus dem Unionsrecht stammenden Tatbestand (Rn. 12) weiterhin im Sinne der h.L. auszulegen. Es entspricht zudem dem Zweck von § 195 Abs. 1 Satz 1 sowie § 146 Abs. 1 VAG, im Interesse des Schutzes der Versicherten zu gewährleisten, dass sämtliche Versicherungsverträge, die auch nur in Teilbereichen an die Stelle der gesetzlichen Versicherung treten können, den strengen aufsichts- und vertragsrechtlichen Vorgaben genügen. Die Qualifikation als substitutive Krankenversicherung wird nicht dadurch ausgeschlos- 14 sen, dass die Versicherung nur einen vorübergehenden Bedarf decken soll.29 So konnte bereits Erwägungsgrund 24 der RL 92/49/EWG entnommen werden, dass der „lebenslange Versicherungsschutz“ nur eine mögliche Ausgestaltung der substitutiven Krankenversicherung ist, sodass im Umkehrschluss zeitlich begrenzter Versicherungsschutz ebenfalls diese Rechtsnatur teilen kann. Ebenso kann Art. 54 Abs. 2, 3. Spiegelstrich RL 92/49/EWG wie auch (dem nunmehr vollharmonisierenden30) Art. 206 Abs. 2 Buchst. b RL 2009/138/EG, die jeweils ein Kündigungsrecht des VR sogar bei nach der Art der Lebensversicherung betriebenen substitutiven Krankenversicherungen ermöglichen, entnommen werden, dass die substitutiven Krankenversicherungen sowohl nach deren Absatz 1, als auch nach deren Absatz 2 keinen dauerhaften Versicherungsschutz gewährleisten muss. Die vom Gesetzgeber zu § 12 VAG a.F. geäußerte Auffassung31, zur Deckung eines vorübergehenden Bedarfs dienende Versicherungen seien nicht substitutiv, beruhte wohl auf einem Missverständnis des europäischen Rechts. In der Gesetzesbegründung zu § 195 hat sich der Gesetzgeber zutreffend von derartigen zeitlichen Erwägungen gelöst, indem er davon spricht, dass der „Grundsatz der Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung […] vorbehaltlich der in den Absätzen 2 und 3 […] VVG-E geregelten Ausnahmen [gilt]“32, und zugleich den befristeten Versicherungsschutz nach § 195 Abs. 3 als substitutiv bezeichnet.33 Dieses Verständnis der substitutiven Versicherung liegt auch dem Aufsichtsrecht zugrunde, wie bspw. § 146 Abs. 3 VAG wie auch § 2 Abs. 6 VAG a.F. entnommen werden kann. All dies spricht dagegen, dass der Gesetzgeber die in § 195 Abs. 2 und 3 geregelten Versicherungen für stets nicht-substitutiv erachtet hat. Insgesamt zeigen die Gesetzesmaterialien und die Regelungssystematik in VVG und VAG jedoch, dass der Gesetzgeber von Fehlannahmen ausgegangen ist, weswegen diese – im Gegensatz zum Gemeinschafts- bzw. Unionsrecht – nur eingeschränkt aussagekräftig sind. cc) Weitere Rechtsfolgen. Substitutive Krankenversicherungsverträge sind unbefristet 15 (§ 195 Abs. 1) und können durch den VR gemäß § 206 Abs. 1 nicht ordentlich (vgl. auch § 146 Abs. 1 Nr. 3 VAG) und gemäß § 295 sogar vom VN nur eingeschränkt gekündigt werden. Infolge der Unkündbarkeit für den VR erhält dieser gemäß § 203 die Befugnis, die Prämie und die AVB unter besonderen Voraussetzungen anzupassen. § 146 Abs. 1 VAG schreibt vor, dass die substitutive Krankenversicherung im Inland, also in der Bundesrepublik Deutschland, nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden darf und dabei insbesondere die besonderen Vorgaben für die Prämienkalkulation gemäß § 146

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4; i.E. auch Werber VersR 2011 1346, 1348; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 3, die gleichwohl die Ausbildungskrankenversicherung gem. Absatz 2 und die Krankenversicherung für Personen mit befristeten Aufenthaltstiteln gem. Absatz 3 als substitutiv ansehen.

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Vgl. Brand/Baroch Castellvi/Brand VAG § 146 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60 zu § 12 VAG a.F. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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Abs. 1 Nr. 1 VAG i.V.m. der KVAV zu beachten und gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 2 VAG Altersrückstellungen nach § 341f HGB zu bilden sind. Ausnahmsweise kann der VR gemäß § 146 Abs. 3 VAG Versicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten nach § 195 Abs. 2 und 3 sowie § 196 ohne Alterungsrückstellungen kalkulieren, auch wenn sie ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen können. Weitere Konsequenzen der Qualifikation als substitutive Krankenversicherung sind, dass die Versicherung nur spartengetrennt betrieben werden darf (§ 8 Abs. 4 Satz 2 Halbs. 2 VAG) und der VR gemäß § 152 Abs. 1 VAG den Basistarif anbieten muss34. b) Einzelfälle

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aa) Krankheitskostenversicherung. Substitutive Krankenversicherungen sind zuvorderst Krankheitskostenversicherungen, die der Absicherung der Leistungen dienen, welche zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören, der sich insbesondere aus § 27 SGB V ergibt.35 Dies umfasst die Krankenbehandlung, sofern diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V nennt im Einzelnen die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, die zahnärztliche Behandlung, die Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, die häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, die Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen. Unzweifelhaft substitutiv sind deshalb Krankenkostenvollversicherungen.36 Dem substitutiven Charakter steht nicht entgegen, dass Leistungen nicht in voller Höhe übernommenen werden. So liegt eine substitutive Krankenversicherung ebenfalls vor, wenn Selbstbehalte vereinbart sind, auch wenn diese die in § 193 Abs. 3 gezogenen Grenzen überschreiten.37 Ebenso steht der Qualifizierung als substitutive Krankenversicherung nicht entgegen, wenn nur ein (prozentualer) Teil der Kosten erstattet wird.38 Entsprechend sind auch Beihilfetarife ohne weiteres substitutiv. Um substitutiven Versicherungsschutz zu gewähren ist ebenfalls nicht erforderlich, dass alle Pflichtleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung Gegenstand der Leistungspflicht des privaten Krankenversicherers sind. Entsprechend ist jeder Krankenversicherungsvertrag als substitutiv zu qualifizieren, der eine Pflichtleistungsart der gesetzlichen Krankenversicherung absichert (Rn. 13). Eine separate Zusatzversicherung, die ausschließlich Leistungen absichert, die über den Versicherungsschutz in der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen, ist im Gegenzug nicht substitutiv.39 Wird jedoch in einem einheitlichen Vertrag die Grundversorgung entsprechend der gesetzlichen Krankenversicherung angeboten und

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Einschränkend bzgl. der Pflicht, wenn ausschließlich befristete substitutive Versicherungen angeboten werden: Kaulbach/Schneider VersR 2013 1469, 1477; Wiemer S. 34f. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 10; Römer/ Langheid/Langheid4 § 195 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5; Bach/Moser/Hütt § 195 Rn. 6. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 634; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5.

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MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 636; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 635f.; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 642; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6; a.A. Werber VersR 2011 1346, 1348ff.

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zugleich über diese hinausgehende Leistungen, so ist der gesamte Vertrag als substitutive Krankenversicherung zu beurteilen.40 bb) Krankentagegeldversicherung. Die Krankentagegeldversicherung übernimmt in der 17 privaten Krankenversicherung die Absicherung des Verdienstausfalls bei krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit entsprechend der Absicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung durch den Anspruch auf Krankengeld gemäß § 44 Abs. 1 SGB V. Die zu diesem Zweck abgeschlossene Krankentagegeldversicherung ist folglich substitutiv.41 Keine substitutive Krankenversicherung ist demgegenüber die von einem gesetzlich Krankenversicherten abgeschlossene Krankentagegeldversicherung, mit welcher die Differenz zwischen Krankengeld und Nettoeinkommen ergänzend abgesichert werden soll. Abweichend von der grundsätzlichen Unbefristetheit der substitutiven Krankenversicherung gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1 lässt die Ausnahmevorschrift des § 196 allerdings bei der Krankentagegeldversicherung, auch wenn sie substitutiv ist, eine Befristung zu. Die Ausnahme hat ihre Rechtfertigung darin, dass – anders als die Krankheitskostenversicherung – die Absicherung des Einkommens durch eine Krankentagegeldversicherung zumeist nicht bis zum Lebensende erforderlich ist, sondern nur bis zum Ausscheiden aus dem Berufsleben. cc) Krankenhaustagegeldversicherung. Die Krankenhaustagegeldversicherung dient nicht 18 der Absicherung von Leistungen, die zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Sie ist daher keine substitutive Krankenversicherung.42 dd) Weitere Krankenversicherungen. Eine private Pflegeversicherung kann ebenfalls als 19 substitutiv zu qualifizieren sein.43 Keine substitutiven Versicherungen sind demgegenüber in der Regel die separate Versicherung von Wahlleistungen im Krankenhaus (z.B. Einzel-/ Doppelzimmer, Chefarztbehandlung), Restschuld-/Kreditversicherungen für den Fall der Krankheit sowie Zusatzversicherungen, die Leistungen zusätzlich zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung absichern (insbesondere Zusatzversicherungen für gesetzlich Krankenversicherte).44 2. Nicht substitutive, nach Art der Lebensversicherung betriebene Krankenversicherung Ist eine Krankenversicherung aufgrund ihres Leistungsversprechens nicht als substitutiv 20 einzuordnen, so gilt für sie aufgrund der Verweisung in § 195 Abs. 1 Satz 2 dennoch der Grundsatz gemäß § 195 Abs. 1 Satz 1, dass sie unbefristet ist, wenn sie nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Der Gesetzgeber hat insoweit die frühere Rechtslage im Interesse der Versicherten geändert.45 Aufsichtsrechtlich erfolgt die weitreichende Gleichstellung mit der substitutiven Krankenversicherung, indem § 147 VAG die wesentlichen Vorgaben des § 146 und § 156 VAG für entsprechend anwendbar erklärt.

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MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 636; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 195 Rn. 12; a.A. Werber VersR 2011 1346, 1348. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60; Prölss/ Martin/Voit § 195 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5.

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Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 60; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 9.

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Kap. 8 Krankenversicherung

Es gibt keine Legaldefinition, wann eine Versicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird. Erforderlich ist nach allgemeiner Auffassung, dass sie nach biometrischen Berechnungsgrundlagen kalkuliert wird.46 Das durch die Körperlichkeit des Versicherten begründete Risiko wird in diesen abgebildet. Die Prämie wird entsprechend auf Grundlage der durchschnittlichen altersabhängigen Krankheitskosten (Kopfschäden) und der Sterbewahrscheinlichkeit kalkuliert. Nicht etwa Voraussetzung, sondern Folge dieser Art der Kalkulation ist, dass gemäß § 146 Abs. 1 Nr. 2 i.V.m. § 147 VAG Altersrückstellungen nach § 341f HGB gebildet werden müssen.

II. § 195 Abs. 2 1. Grundlagen

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§ 195 Abs. 2 erlaubt für bestimmte Krankenversicherungsverträge abweichend von Absatz 1 die Vereinbarung von Vertragslaufzeiten, also eine Befristung der Verträge. Das Gesetz nennt ausdrücklich Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldversicherungen. Die Aufzählung ist abschließend. Die Zulässigkeit der Befristung hat zugleich zur Folge, dass diese Verträge gemäß § 146 Abs. 3 VAG ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert werden dürfen. Vereinzelt wird im Schrifttum vertreten, dass alle besonderen Versicherungen gemäß Ab23 satz 2 substitutiv sind und entsprechend die Befreiung vom Grundsatz der Unbefristetheit konstitutiv ist.47 Für diese Auffassung spricht insbesondere die – teilweise widersprüchliche – Begründung zu § 193 durch den Gesetzgeber48 und die Regelungssystematik vor allem des VAG, namentlich die § 146 Abs. 3 und § 149 VAG (dazu auch bereits Rn. 14). Bei der gebotenen teleologischen Betrachtung ist diese Einschätzung allerdings zweifelhaft. Es sollen keineswegs alle Versicherungen in § 195 Abs. 2 den Versicherungsschutz der GKV ganz oder teilweise ersetzen. Dies gilt insbesondere für die Restschuldkrankenversicherung (Rn. 28). Diese ist weder substitutiv, noch nach Art der Lebensversicherung kalkuliert, sodass bereits § 195 Abs. 1 keine Anwendung findet. Nur soweit die Versicherungen gemäß Absatz 2 im Einzelfall als substitutiv anzusehen oder nach Art der Lebensversicherung kalkuliert sind, bedarf es somit für die Zulässigkeit der Befristung des Rückgriffs auf die Ausnahme des Absatz 2. 2. Einzelfälle

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a) Ausbildungskrankenversicherung. Die Ausbildungskrankenversicherung soll Studierenden für den zeitlich begrenzten Lebensabschnitt der Ausbildung mit Rücksicht auf die während dieser Zeit bestehende Einkommenssituation bezahlbaren privaten Krankenversicherungsschutz ermöglichen. Studierende, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind und weder das 14. Fachsemester abgeschlossen, noch das 30. Lebensjahr vollendet haben (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 Halbs. 1 SGB V), können gem. § 8 Abs. 1 Nr. 5 SGB V auf Antrag von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit werden. Dies gilt nicht für die Teilnehmer an dualen Studiengängen, die infolge

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113 (zu § 203 Abs. 1 VVG); Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 195 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 195 Rn. 4; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 195 Rn. 2.

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Werber VersR 2011 1346, 1349; a.A. MünchKo-VVG/Boetius Vorbem. zu §§ 192ff. Rn. 648, 650; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 8, 17ff.; Bach/Moser/Moser § 195 Rn. 8. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 111f.

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der Ausgestaltung der Berufsausbildung und ihrer wirtschaftlichen Stellung den zur Berufsausbildung Beschäftigten entsprechen.49 Der Gesetzgeber hat diese mit Wirkung vom 1.1.2012 durch die ausnahmslose Versicherungspflicht in § 5 Abs. 4a Satz 2 SGB V mit den zur Berufsausbildung Beschäftigten (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) gleichgestellt. Für die befreiungsfähigen Studierenden i.S.d. § 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V gilt gleichwohl die Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 VVG. Die Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV kommt deshalb nur in Betracht, wenn an die Stelle der gesetzlichen Krankenversicherung ein geeigneter privater Krankenversicherungsschutz tritt. Diesen Zweck erfüllt die Ausbildungskrankenversicherung, die als substitutive Krankenversicherung zu qualifizieren ist.50 Sie ist auf die Dauer der Ausbildung befristet und die Versicherungsfähigkeit ist an einen entsprechenden Status des Versicherten geknüpft.51 Es ist in Anbetracht des Zwecks der Norm keinen Bedenken ausgesetzt, die Beendigung des Versicherungsschutzes neben dem Zeitablauf an den Abschluss des Studiums und an dessen Abbruch zu knüpfen.52 b) Auslands- und Reisekrankenversicherung. Auslands- und Reisekrankenversicherun- 25 gen werden regelmäßig für die bestimmte Dauer einer geplanten Reise oder eines konkreten Auslandsaufenthaltes abgeschlossen. Allerdings kann es auch in diesem Bereich unbefristete Verträge geben. Obwohl sich der Versicherungsschutz gegen Krankheitskosten grds. dem Umfang nach mit der normalen Krankheitskostenversicherung deckt, werden die Auslandsund die Reisekrankenversicherung zumeist als nicht substitutiv angesehen.53 Sie sei allgemein nicht geeignet, den Versicherungsschutz der GKV zu ersetzen, weil dieser sich grds. nicht auf das Ausland erstreckt (vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 1 SGB V). Zutreffend wird der gesetzlich Versicherte zumeist aus eben diesem Grund um den privaten Versicherungsschutz nachsuchen. Alternativ können allerdings auch die ergänzenden Leistungen,54 insbes. die Übernahme der Kosten einer Rückführung oder eines Rücktransports in die Heimat, der Grund für den Abschluss der Versicherung sein. Teilweise werden Auslands- und Reisekrankenversicherungen als substitutiv erachtet, soweit sich der Versicherungsschutz auf Länder erstreckt, in denen die GKV aufgrund Gesetz (§§ 13 Abs. 4–6, 16ff. SGB V und das europäische Sekundärrecht) oder eines zwischenstaatlichen Sozialversicherungsabkommens leistungspflichtig wäre.55 Richtigerweise sind Auslands- oder Reisekrankenversicherungen grds. substitutiv, so- 26 weit sich der Versicherungsschutz räumlich-sachlich mit der GKV überschneidet. Sofern die Auslands- oder Reisekrankenversicherungen wie üblich weltweiten Schutz (ggf. unter Ausschluss einzelner Länder) gewähren und lediglich Deutschland oder die Länder mit einem ständigen Wohnsitz des Versicherten oder einem regelmäßigen Aufenthalt des Versicherten in ihnen von einer bestimmten Dauer ausschließt, nicht aber das gesamte von der Leistungspflicht der GKV erfasste Ausland ausnehmen, erbringt die Auslands- oder Reisekrankenversicherung auch Leistungen, die von der GKV erbracht werden. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Leistungspflicht auf das gem. § 13 Abs. 4 SGB V erfasste EU- oder EWRAusland oder die Schweiz erstreckt. Die Auslands- oder Reisekrankenversicherung ist dann

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Begr. RegE BR-Dr. 315/11 S. 27. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 4, 11; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 7. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 17; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6;

54 55

Prölss/Martin/Dörner Vorbem. zu AVB-Reisekrankenversicherung Rn. 1. Dazu Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 30. Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 8; i.E. wohl auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 6: „vorbehaltlich zwischenstaatlichen bzw. EU-Rechts“.

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§ 195

Kap. 8 Krankenversicherung

substitutiv i.S.v. § 195 Abs. 1 Satz 1. Dass die Krankenversicherung lediglich einen vorübergehenden Bedarf deckt, schließt eine entsprechende Qualifikation nicht aus (Rn. 14). Für eine nicht-substitutive Natur der Versicherungen ließe sich allenfalls anführen, dass 27 die Auslands- und die Reisekrankenversicherung ihrer Konzeption nach subsidiär sind.56 Die Auslandsversicherung tritt nach den gebräuchlichen AVB – Musterbedingungen gibt es nicht – grds. sowohl hinter der GKV, als auch hinter der privaten Krankenkostenversicherung zurück.57 Letztere ist gemäß § 1 Abs. 4 MB/KK 2009 über das Inland hinaus insbesondere im europäischen Ausland leistungspflichtig (§ 1 MB/KK 2009 Rn. 36). Sofern der privat Versicherte seiner Pflicht gemäß § 193 Abs. 3 nachkommt, ist die Auslands- und Reisekrankenversicherung im hypothetischen Anwendungsbereich des § 13 Abs. 4 SGB V im Ausgangspunkt (dazu sogleich) nicht leistungspflichtig. Die grundsätzliche Subsidiarität der Leistungspflicht schließt jedoch die substitutive Natur der Versicherung nicht aus. Dass die Auslands- oder Reisekrankenversicherung im Regelfall nicht leisten muss, ändert nichts daran, dass sie zumindest teilweise im räumlichen Anwendungsbereich der GKV Leistungen erbringt, die zu deren Leistungskatalog gehören. Decken sich die Leistungen zumindest teilweise sachlich und räumlich mit den Leistungen der GKV, kann die Versicherung den GKV-Versicherungsschutz teilweise i.S.d. § 195 Abs. 1 Satz 1 ersetzen und ist entsprechend substitutiv (Rn. 13). Dass die Versicherung den sozialversicherungsrechtlichen Versicherungsschutz auch zu ersetzen bezweckt oder sogar tatsächlich ersetzt, ist keine Voraussetzung für deren substitutive Natur. Über die Subsidiarität die substitutive Natur auszuschließen, vermag auch deshalb nicht gelingen, weil räumliche, zeitliche oder sachliche Begrenzungen des privaten Krankenkostenversicherungsschutzes bewirken können, dass von der Sozialversicherung gedeckte Leistungen von der Auslands- oder Reisekrankenversicherung tatsächlich erbracht werden. Besonders deutlich wird dies im Basis- und dem Notlagentarif. Dem VR ist es im Basistarif gemäß § 1 Abs. 7 MB/BT 2009 gestattet, den Versicherungsschutz für das EU- und EWR-Ausland sowie die Schweiz in den Tarifbedingungen einzuschränken. Im Notlagentarif sieht § 1 Abs. 5 MB/NT 2009 die gleichen Einschränkungen wie der Basistarif für das EU- und EWR-Ausland vor und gewährt für die Schweiz sogar überhaupt keinen Versicherungsschutz. Bei diesem Tarif kommen zusätzlich die Einschränkungen des Leistungskatalogs gemäß § 193 Abs. 7 Satz 1 i.V.m. § 153 Abs. 1 Satz 2 VAG hinzu. Die Auslands- oder Reisekrankenversicherung muss im Umfang dieser Einschränkungen im EU- und EWR-Ausland und der Schweiz mangels einer vorrangigen Krankenkostenversicherung Leistungen erbringen, die gem. § 13 Abs. 4 SGB V von der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht würden, weshalb die Auslandsversicherungen substitutiv i.S.d. § 195 Abs. 1 VVG sind.

28

c) Restschuldkrankenversicherung. Die Restschuldkrankenversicherung ist eine besondere Form der Krankentagegeldversicherung, bei der das Tagegeld dazu dient, die während der Krankheit fälligen Raten eines Darlehens zu bezahlen.58 Bei ihr ist die Gefahrtragung auf die Laufzeit des konkreten Darlehens begrenzt, weswegen sie nur befristet vereinbart werden kann.59 Infolge der besonderen Zweckbindung des Tagegelds hat die Versicherung keinen substitutiven Charakter.60 Wegen der untrennbaren Verknüpfung des Darlehens mit

56

57

Dazu Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 7; Prölss/Martin/Dörner Erläuterungen zu den AVB-Reisekrankenversicherung Rn. 32. Zur PKV vgl. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994 = NJW-RR 2004 1100.

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Beckmann/Matusche-Beckmann/Stormberg § 44 Rn. 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 19; Bach/ Moser/Hütt § 195 Rn. 16.

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Versicherungsdauer

§ 195

dem Versicherungsschutz können neben der Tilgung des Darlehens weitere Beendigungsgründe vorgesehen werden, etwa die Kündigung oder der Widerruf des Darlehens.61

III. § 195 Abs. 3 § 195 Abs. 3 gestattet für eine weitere Fallgruppe die Befristung substitutiver62 Kranken- 29 versicherungen. Auch in diesen Fällen ist gemäß § 146 Abs. 3 VAG die Bildung von Alterungsrückstellungen nicht vorgeschrieben. Der Ausnahme für Versicherungen von Personen mit befristetem Aufenthaltstitel liegt wiederum zugrunde, dass in diesen Fällen ein unbefristeter Versicherungsvertrag sachlich nicht erforderlich ist. Da davon ausgegangen wird, dass ein Versicherter nach Ablauf der Aufenthaltsberechtigung ausreist und dann eine dem deutschem Recht unterliegende Krankenversicherung nicht mehr benötigt,63 besteht kein absicherungsbedürftiges langfristiges Alterungsrisiko. Es wäre wirtschaftlich auch nicht sinnvoll, wenn der VN während des Aufenthalts im Inland die Kosten für das Bilden der Alterungsrückstellungen tragen müsste. Die Tatbestandsvoraussetzung des befristeten Aufenthaltstitels beurteilt sich nach den 30 einschlägigen aufenthaltsrechtlichen Vorschriften, insbesondere §§ 4ff. AufenthG. Die Niederlassungserlaubnis gemäß § 9 AufenthG ist ebenso unbefristet wie die Erlaubnis zum Daueraufenthalt gemäß § 9a AufenthG. Da Bürger der Europäischen Union im Rahmen der Freizügigkeit kein Visum und keinen Aufenthaltstitel benötigen, ist für diese der Anwendungsbereich des § 195 Abs. 3 seinem Wortlaut nach nicht eröffnet. Die Möglichkeit, die Regelung des § 195 Abs. 3 im Wege der ergänzenden Auslegung auf diese Fälle zu erstrecken64, erscheint zweifelhaft.65 Es fehlt, da Bürger der EU sich aufgrund der Freizügigkeit dauerhaft in der Bundesrepublik Deutschland aufhalten dürfen, an einer objektiven zeitlichen Begrenzung, welche nach Sinn und Zweck der gesetzlichen Vorschrift Grund für die ausnahmsweise Zulässigkeit der Befristung des Versicherungsvertrages ist. Die im Gesetz genannte Dauer von 5 Jahren ist die höchstzulässige befristete Dauer. 31 Diese soll einem möglichen Missbrauch entgegenwirken. Es kann auch eine kürzere Dauer vereinbart werden. Werden nacheinander mehrere befristete Verträge geschlossen oder erfolgt eine befristete Verlängerung, so darf gemäß Satz 2 die Höchstdauer von 5 Jahren insgesamt nicht überschritten werden. Der VR ist deshalb verpflichtet, bei Abschluss eines befristeten Vertrages zu erfragen, ob vergleichbare Vorversicherungen bestanden haben.66

C. Regelungen der AVB Die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche- 32 rung sehen in Umsetzung des § 195 Abs. 1 den unbefristeten Abschluss des Versicherungsvertrages vor und enthalten unter ausdrücklicher Bezugnahme auf die gesetzliche Regelung in § 14 Abs. 1 Satz 1 MB/KK 2009 den Verzicht des VR auf das ordentliche Kündigungs-

61 62

63

MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 19. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 195 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 5, 12; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 21. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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Dafür Boetius § 195 Rn. 50. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 14. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112.

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§ 195

Kap. 8 Krankenversicherung

recht bei substitutiven Krankenversicherung. Gemäß § 14 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 gilt dieser Verzicht auch für eine Krankenhaustagegeldversicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht und für nicht substitutive Krankenversicherungen, sofern diese nach Art der Lebensversicherung betrieben werden.

D. Rechtsfolgen 33

Umstritten ist, welche Rechtsfolgen es hat, wenn die vertragliche Vereinbarung die höchstzulässige Dauer von 5 Jahren gemäß § 195 Abs. 3 überschreitet.67 Der Gesetzgeber hat auf eine ausdrückliche Regelung einer Rechtsfolge für den Fall der Missachtung verzichtet und dies der Überwachung durch die Aufsichtsbehörde überlassen.68 Beruht die Überschreitung der Maximalfrist darauf, dass der VN die Frage der VR im Antrag nach Vorversicherungen unzutreffend beantwortet, so kann bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen der VR die Rechte aus §§ 19ff. ausüben (z.B. Rücktritt, Vertragsanpassung) oder den Vertrag wegen arglistiger Täuschung gemäß § 123 Abs. 1 BGB anfechten.69 Darüber hinaus wird vertreten, dass beide Vertragspartner jedenfalls berechtigt sein sollen, den Vertrag außerordentlich gemäß § 314 Abs. 1 BGB zu kündigen.70 Es erscheint allerdings zweifelhaft, ob dem VR ein Recht zur außerordentlichen Kündigung zustehen kann, wenn die Verletzung der gesetzlichen Vorgabe von ihm zu vertreten ist, etwa wenn er vom VN angegebene Vorversicherungen nicht zutreffend berücksichtigt hat. Richtig erscheint daher, in § 195 Abs. 3 ein Verbotsgesetz im Sinne von § 134 BGB zu sehen, mit der Folge, dass ein Verstoß hiergegen zur Nichtigkeit des Vertrages führt.71 Hierfür spricht auch, dass § 195 Abs. 3 ausdrücklich den Abschluss des Versicherungsvertrages mit einem bestimmten Inhalt verbieten will.72 Es handelt sich mithin nicht um eine bloße Ordnungsvorschrift.73 Beruht der Verstoß auf einem schuldhaften Verhalten des VR, so wird der VN in der Weise geschützt, dass er einen Schadensersatzanspruch gemäß § 280 Abs. 1 BGB des Inhaltes hat, dass der VR ihn so stellen muss, wie er bei ordnungsgemäßer Beratung und Bearbeitung gestanden hätte. Der VR ist dann verpflichtet, den Vertrag erneut unter Einhaltung der Maximalfrist des § 195 Abs. 3 abzuschließen. Mit Ablauf der vereinbarten Befristung endet der Vertrag. Dies gilt auch dann, wenn der 34 Versicherte weiterhin seinen Wohnsitz im Inland hat und damit versicherungspflichtig nach § 193 Abs. 3 ist. Dass der Versicherte auf diese Weise den für die Erfüllung der Versicherungspflicht erforderlichen Versicherungsschutz verliert, steht dem nicht entgegen. Auch in anderen Fällen kann eine die Versicherungspflicht erfüllende Krankenversicherung ihre Beendigung finden, ohne dass eine Anschlussversicherung bereits besteht. So ist die Kündigung der Krankenversicherung eines volljährigen Mitversicherten ohne vorherigen Abschluss einer anderen die Versicherungspflicht erfüllenden Versicherung wirksam, § 205 Abs. 6 gilt insoweit nicht.74 Der Schutz des betroffenen Versicherten ist in diesen Fällen

67

68 69

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16f.; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 24ff.; Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 13. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 26; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 195 Rn. 6; Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22.

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70

71 72 73 74

Prölss/Martin/Voit § 195 Rn. 13; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 195 Rn. 16; a.A. Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25; a.A. Boetius/Rogler/Schäfer/Brömmelmeyer § 20 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25. MünchKo-VVG/Hütt § 195 Rn. 25. BGH 18.12.2013 VersR 2014 234.

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§ 196

Befristung der Krankentagegeldversicherung

durch § 207 gewährt, insbesondere da die Kündigung nur wirksam wird, wenn die versicherte Person von der Kündigungserklärung Kenntnis erlangt hat.75 Vor diesem Hintergrund ist zu verlangen, dass der VR in Fällen des Ablaufes einer Befristung gemäß § 195 Abs. 3 den VN rechtzeitig hierauf und auf die Pflicht zur Unterhaltung einer Krankenversicherung unter den Voraussetzungen des § 193 Abs. 3 hinweist.

§ 196 Befristung der Krankentagegeldversicherung (1) 1Bei der Krankentagegeldversicherung kann vereinbart werden, dass die Versicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres der versicherten Person endet. 2Der Versicherungsnehmer kann in diesem Fall vom Versicherer verlangen, dass dieser den Antrag auf Abschluss einer mit Vollendung des 65. Lebensjahres beginnenden neuen Krankentagegeldversicherung annimmt, die spätestens mit Vollendung des 70. Lebensjahres endet. 3Auf dieses Recht hat der Versicherer ihn frühestens sechs Monate vor dem Ende der Versicherung unter Beifügung des Wortlauts dieser Vorschrift in Textform hinzuweisen. 4Wird der Antrag bis zum Ablauf von zwei Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres gestellt, hat der Versicherer den Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren, soweit der Versicherungsschutz nicht höher oder umfassender ist als im bisherigen Tarif. (2) Hat der Versicherer den Versicherungsnehmer nicht nach Absatz 1 Satz 3 auf das Ende der Versicherung hingewiesen und wird der Antrag vor Vollendung des 66. Lebensjahres gestellt, gilt Absatz 1 Satz 4 entsprechend, wobei die Versicherung mit Zugang des Antrags beim Versicherer beginnt. Ist der Versicherungsfall schon vor Zugang des Antrags eingetreten, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet. (3) Absatz 1 Satz 2 und 4 gilt entsprechend, wenn in unmittelbarem Anschluss an eine Versicherung nach Absatz 1 Satz 4 oder Absatz 2 Satz 1 eine neue Krankentagegeldversicherung beantragt wird, die spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet. Die Vertragsparteien können ein späteres Lebensjahr als in den vorstehenden Absätzen festgelegt vereinbaren.

Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

75

Einführung . . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . . Inhalt und Zwecke der Regelung Anwendungsbereich . . . . . . Tatbestand . . . . . . . . . . § 196 Abs. 1 VVG . . . . . . .

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1 1 6 7 8 8

Rn. II. III. IV. C. D.

§ 196 Abs. 2 VVG . . § 196 Abs. 3 VVG . . § 196 Abs. 4 VVG . . Regelungen der AVB . Verfahrensfragen . .

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BGH 18.12.2013 VersR 2014 234.

Arno Schubach https://doi.org/10.1515/9783110248821-006

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§ 196

Kap. 8 Krankenversicherung

A. Einführung I. Entstehungsgeschichte 1

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4

5

Vor der Deregulierung in 1994 gab es keine gesetzliche Regelung der Krankentagegeldversicherung. Die inhaltliche Ausgestaltung erfolgte allein in den Musterbedingungen, zuletzt in der Fassung aus dem Jahre 1978 (MB/KT 78). Dort war in § 15 Abs. 1c MB/KT 78 geregelt, dass die Krankentagegeldversicherung spätestens endet zum Ende des Monats, in dem der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet. Eine Fortführung des Vertrages über diese Altersgrenze hinaus setzte eine abweichende vertragliche Regelung voraus, die in der Regel in den Tarifbedingungen zu finden war. Fehlte eine solche Regelung, so bestand für den Versicherten keine Möglichkeit, über das 65. Lebensjahr hinaus die Krankentagegeldversicherung aufrecht zu erhalten. Im Zuge der Deregulierung wurde das Recht der privaten Krankenversicherung durch Einfügung der §§ 178a ff. in das VVG einer gesetzlichen Regelung zugeführt, die aber nur eine allgemeine Regelung zur Vertragslaufzeit der Krankenversicherung in § 178a Abs. 4 VVG enthielt. Eine spezielle Regelung zur Befristung der Krankentagegeldversicherung hatte der Gesetzgeber nicht vorgenommen, so dass es insoweit bei der ausschließlichen Ausgestaltung durch die Versicherungsbedingungen blieb. Entsprechend sah § 15 Abs. 1c MB/KT 94 (wortgleich zu § 15 Abs. 1c MB/KT 78) die automatische Beendigung des Versicherungsvertrages zum Ende des Monats vor, in der der Versicherte das 65. Lebensjahr vollendet hat. Im Rahmen der VVG-Reform hat der Gesetzgeber nunmehr mit § 196 VVG spezielle Regelungen für die Befristung der Krankentagegeldversicherung und das Recht des VNs, bei Ablauf die Verlängerung der Laufzeit zu verlangen, geregelt. Diese völlige Neuregelung beruht auf dem Vorschlag der VVG-Reformkommission.1 Deren Vorschlag in § 187 Abs. 4 VVG-E ist mit leichten redaktionellen Veränderungen vom Gesetzgeber in die § 196 Abs. 1 bis 3 VVG übernommen worden. Auch in der Begründung hat sich der Gesetzgeber den Überlegungen der VVG-Reformkommission angeschlossen.2 Nicht in das neue VVG übernommen hat der Gesetzgeber den weiteren Vorschlag in § 187 Abs. 5 VVG-E, klarzustellen, dass die nach Überschreitung des 65. Lebensjahres neu abgeschlossene Krankentagegeldversicherung ohne Alterungsrückstellung kalkuliert werden darf. Dies hat der Gesetzgeber vielmehr systematisch zutreffend in § 12 Abs. 6 VAG a.F. (jetzt § 146 Abs. 3 VAG) normiert. Danach dürfen substitutive Krankenversicherungen mit befristeten Vertragslaufzeiten nach § 195 Abs. 2 und 3 VVG sowie Krankentagegeldversicherungen nach Vollendung des 65. Lebensjahres des Versicherten nach § 196 VVG ohne Alterungsrückstellung kalkuliert werden. Hinzugefügt hat der Gesetzgeber in § 196 Abs. 4 VVG die Regelung, nach der es den Vertragspartnern erlaubt ist, ein späteres Lebensjahr als in den Absätzen 1 bis 3 vorgesehen zu vereinbaren. Dies geht auf Anmerkungen insbesondere des Verbandes der privaten Krankenversicherer zurück, der im Gesetzgebungsverfahren zutreffend darauf hingewiesen hatte, dass starre Altersgrenzen nicht mit den Entwicklungen im Rentenrecht zu vereinbaren sind.3 Durch die Regelung in Abs. 4 wird ermöglicht, die Befristung der Krankentagegeldversicherung an die Änderungen der Altersgrenzen in der Rentenversicherung

1

Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 408f.

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2 3

BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 5.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

anzupassen und nicht strikt auf das 65. Lebensjahr abzustellen, das zum Zeitpunkt der Erarbeitung des neuen VVG noch die Regelaltersgrenze darstellte.

II. Inhalt und Zwecke der Regelung § 196 VVG ergänzt das in § 195 Abs. 1 S. 1 VVG geregelte grundsätzliche Befristungs- 6 verbot dahingehend, dass unter Einhaltung eindeutiger Vorgaben in der Krankentagegeldversicherung eine Befristung des Versicherungsvertrages zulässig ist. Die Befristung ist dabei auch zulässig, wenn die Krankentagegeldversicherung eine substitutive Krankenversicherung ist.4 § 196 VVG ist als Ausnahmevorschrift ausschließlich auf die Krankentagegeldversicherung anwendbar, eine entsprechende Anwendung auf andere Zweige der Krankenversicherung scheidet aus.

III. Anwendungsbereich Der Gesetzgeber hat in § 208 S. 1 VVG ausdrücklich angeordnet, dass die Regelungen 7 in § 196 VVG halbzwingend, somit Abweichungen von ihnen zum Nachteil des VN unzulässig und somit unwirksam sind.

B. Tatbestand I. § 196 Abs. 1 VVG Die Vorschrift regelt die grundsätzliche Möglichkeit der Befristung in der Weise, dass die 8 Krankentagegeldversicherung mit Vollendung des 65. Lebensjahres durch die versicherte Person automatisch endet. Die gesetzliche Regelung ermöglicht lediglich eine solche Vereinbarung, so dass ohne entsprechende Vereinbarung im konkreten Versicherungsvertrag eine unbefristete Versicherung vorliegt. Schon in den früheren Musterbedingungen MB/KT 78 und MB/KT 94 war mit § 15 Abs. 1c eine solche Regelung enthalten, nämlich eine Beendigung zum Ende des Monats, in dem das 65. Lebensjahr vollendet wird. Diese Regelung wurde von der Rechtsprechung als wirksam beurteilt.5 Früher gegen die Wirksamkeit dieser Regelung geäußerten Bedenken ist durch § 196 Abs. 1 VVG die Grundlage entzogen worden.6 In den MB/KT ist in § 15 Abs. 1c die Beendigung mit Vollendung des 65. Lebensjahres geregelt unter dem Vorbehalt „sofern tariflich vereinbart“. Insoweit setzt eine wirksame Befristung gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 VVG voraus, dass die im konkreten Versicherungsvertrag getroffenen tariflichen Regelungen dies vorsehen. Gemäß § 196 Abs. 4 VVG kann anstelle des 65. Lebensjahres ein späteres Lebensjahr vereinbart werden. Die Vereinbarung eines früheren Lebensjahres wäre eine Abweichung zum Nachteil des VNs und daher gemäß § 208 S. 1 VVG unwirksam.

4 5

Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 6. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 7; OLG Düsseldorf 12.5.1998 RuS 1999 81; OLG Köln 21.10.1993 VersR 1994 165 (Revision vom BGH nicht angenommen).

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 2.

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Kap. 8 Krankenversicherung

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Ist vertraglich wirksam die Beendigung des Vertrages mit Erreichen eines bestimmten Lebensalters vereinbart, so kann der VN gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG durch einseitiges Verlangen vom VR die Fortdauer des Versicherungsschutzes erreichen. Dabei kann er die Fortsetzung bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres verlangen, aber auch, wie sich aus dem Wortlaut („spätestens“) ergibt, einseitig eine kürzere Vertragslaufzeit.7 Ob der VN dabei an die Jahresschritte des § 196 Abs. 4 VVG gebunden ist,8 erscheint zweifelhaft. Der Wortlaut des § 196 Abs. 1 S. 2 VVG gibt hierfür keinen Anhaltspunkt. Allerdings wird nicht der ursprüngliche Vertrag fortgesetzt, der durch Erreichen der 10 Befristungsgrenze endet. Vielmehr sieht das Gesetz ausdrücklich vor, dass es sich um einen Antrag auf Abschluss eines neuen Krankentagegeldversicherungsvertrages handelt und der VR zu dessen Annahme verpflichtet ist (Kontrahierungszwang). Eine erneute Risikoprüfung und hierauf gestützte Risikoausschlüsse oder -zuschläge sind ebenso wie neue Wartezeiten nicht zulässig.9 Aufgrund der vom Gesetzgeber gewählten Konstruktion des Antrages durch den VN und der Annahmeverpflichtung des VR ist im Streitfall die Klage nicht auf Feststellung des Fortbestehens, sondern auf Abgabe der entsprechenden Annahmeerklärung durch den VR zu richten.10 Kommt es in der Zwischenzeit zu Deckungslücken, so bedarf es nicht der Heranziehung eines Schadensersatzanspruches gegen den VR.11 Vielmehr ist der Antrag des VN gestellt mit Vertragsbeginn, der sich lückenlos an den befristeten Vertrag anschließt.12 Kommt der VR seiner Annahmeverpflichtung erst später nach oder wird er entsprechend gerichtlich verurteilt, so wird der vom VN gestellte Antrag angenommen, der Vertrag kommt mithin rückwirkend zustande. In der Zwischenzeit eingetretene Versicherungsfälle sind dann vertraglich gedeckt. Die vom Gesetzgeber gewählte Konstruktion bereitet Probleme, wenn ein Versicherungs11 fall in der Krankentagegeldversicherung noch im Altvertrag begonnen hat und über den nahtlosen Neuabschluss auf Verlangen des VN gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG fortdauert. § 2 S. 2 MB/KT regelt ausdrücklich, dass für Versicherungsfälle, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, nicht geleistet wird. Damit bestünde im Anschlussvertrag kein Versicherungsschutz. Auch aus dem wegen des Erreichens der Befristung beendeten Vertrag könnte der Versicherte bei Vereinbarung der MB/KT keine Leistung beanspruchen, da gemäß § 7 S. 1 MB/KT der Versicherungsschutz auch bei schwebenden Versicherungsfällen mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses endet. Ob dieses Ergebnis als Folge der vom Gesetzgeber vorgesehenen Konstruktion hingenommen werden muss,13 erscheint fraglich. Zwar hat der Gesetzgeber nicht ausdrücklich den Einschluss von vorvertraglichen Versicherungsfällen angeordnet, jedoch war erkennbar gewollt, dass der VN die Möglichkeit hat, unmittelbar anschließenden Versicherungsschutz zu erhalten.14 Die Problematik der Vorvertraglichkeit hat der Gesetzgeber im Rahmen des Antrages gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht angesprochen. Die Problematik des vor Antragstellung bereits eingetretenen Versicherungsfalles wird in den Gesetzesmaterialien vielmehr nur im Zusammenhang mit einem nicht rechtzeitig gestellten Antrag angesprochen.15 Dies spricht dafür, dass der Gesetzgeber bei rechtzeitiger Beantragung gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht einen Ausschluss bereits eingetretener Versicherungsfälle vorsehen wollte.16 Vor diesem Hinter-

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 4. So Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 4. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3.

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So aber Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 14. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 15. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 4.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

grund wird man unter Berücksichtigung des gesetzgeberischen Willens, unmittelbar anschließenden Versicherungsschutz bei rechtzeitiger Beantragung zu ermöglichen, in den Fällen rechtzeitiger Antragstellung § 2 S. 2 MB/KT als Abweichung von § 196 VVG zu Ungunsten des VN, mithin als gemäß § 208 S. 1 VVG unwirksam ansehen müssen. Gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG ist eine erneute Risikoprüfung und die Vereinbarung 12 neuer Wartezeiten ausgeschlossen, wenn der VN den Antrag binnen 2 Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres stellt und der neue Vertrag keine Mehrleistungen beinhaltet. Der Versicherer ist jedoch nicht verpflichtet, den neuen Vertrag unter Erhalt der bisherigen Prämienhöhe abzuschließen. Er darf vielmehr eine Neukalkulation der Prämie vornehmen. Der VN hat keinen Anspruch auf Abschluss mit der zuletzt im beendeten Vertrag kalkulierten Prämie.17 In der Regel wird die neu kalkulierte Prämie für den Anschlussvertrag erheblich höher ausfallen, da infolge des Alters die Risikostruktur der Gemeinschaft der Versicherten sehr hoch ist und keine Alterungsrückstellung zur Minderung der Prämie mehr zur Verfügung stehen. Der Gesetzgeber hat dieses Problem und ein dadurch mögliches Abstandnehmen der VN von der Beantragung der Folgeversicherung gesehen und bewusst in Kauf genommen. Er ist dabei der Einschätzung der VVG-Reformkommission gefolgt, dass die Krankenversicherer in der Lage sind, die Folgeversicherung bei auskömmlicher Kalkulation dennoch zu bezahlbaren Beiträgen anzubieten.18 Nach herrschender Meinung steht nach dem klaren Wortlaut des Gesetzes der Anspruch 13 auf Abschluss des Anschlussvertrages nur dem VN zu.19 Insoweit unterscheidet der Gesetzestext ausdrücklich zwischen versicherter Person in § 196 S. 1 VVG und VN in § 196 S. 2 VVG. Ebenso ist der VR gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG auch nur gegenüber dem VN zum Hinweis verpflichtet. Ob der VN im Verhältnis zum Versicherten verpflichtet ist, den Hinweis weiter zu geben oder den Antrag gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 VVG zu stellen, ist eine Frage des zwischen VN und versicherter Person bestehenden Rechtsverhältnisses.20 Oft wird dem VN die Befristung des laufenden Vertrages und das gesetzliche Recht zum 14 Abschluss eines neuen Vertrages nicht präsent sein.21 Damit die Ausübung des Rechtes innerhalb der Frist des § 196 Abs. 1 S. 4 VVG nicht an der Unkenntnis scheitert, hat der Gesetzgeber dem VR in § 196 Abs. 1 S. 3 VVG die Pflicht auferlegt, den VN auf das Recht gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG in Textform hinzuweisen. Dabei muss der Text der gesetzlichen Vorschrift beigefügt werden. Allerdings ist es nicht zwingend erforderlich, dass das „Beifügen“ in der Weise geschieht, dass der Gesetzestext in einem separaten Dokument dargestellt wird.22 Es genügt, dass der Text in der Information dargestellt ist, wenn dies hinsichtlich Platzierung und drucktechnischer Gestaltung so geschieht, dass er für den VN nicht zu übersehen ist.23 Aus dem Gesetzeswortlaut „dieser Vorschrift“ folgt, dass der vollständige Text des gesamten § 196 VVG ohne Veränderungen oder Hervorhebungen beigefügt werden muss.24 Die bloße Beifügung eines Teils des § 196 VVG, wie z.B. der Absätze 1 und 2,25 genügt nicht.

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 14. Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19.4.2004 S. 171. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 196 Rn. 9; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 5.

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BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7. Vgl. zu den Anforderungen bei § 28 Abs. 4 VVG BGH 9.1.2013 BGHZ 196, 67. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7; Boetius PKV § 196 Rn. 30; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 196 Rn. 11. S. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 17.

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§ 196 15

Kap. 8 Krankenversicherung

Der Hinweis darf nach der eindeutigen gesetzlichen Vorgabe frühestens 6 Monate vor dem Ende der Versicherung erfolgen. Sinn und Zweck dieser Regelung ist, dass der Hinweis zu einem Zeitpunkt erfolgt, in dem der VN das Erfordernis einer zeitnahen Entscheidung über die Ausübung der Rechte erkennt und entsprechend handeln kann. Ein früherer Hinweis würde das Risiko erhöhen, dass der VN wegen der fehlenden Dringlichkeit zunächst keine Veranlassung zum Handeln sieht und dann die Vertragsbeendigung und die Frist gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG wieder seiner Aufmerksamkeit entgeht. Maßgeblich für die Einhaltung dieser Frist ist der Zugang beim VN.26 Eine ausdrückliche Festlegung, bis zu welchem Zeitpunkt spätestens der Hinweis gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG erfolgen muss, enthält die Vorschrift nicht. Nach allgemeiner Auffassung muss der Hinweis aber vor Vertragsende erfolgen.27 Dem VN bleibt dann aufgrund der 2 Monats-Frist gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG genügend Zeit, über die Ausübung des gesetzlichen Rechtes zu entscheiden.

II. § 196 Abs. 2 VVG 16

Die Rechtsfolgen eines fehlenden oder nicht den gesetzlichen Anforderungen entsprechenden Hinweises gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG sind in § 196 Abs. 2 S. 1 VVG geregelt. Die Gesetzesformulierung ist insoweit ungenau, als die Regelung vom unterbliebenen Hinweis auf „das Ende der Versicherung“ spricht, durch den ausdrücklichen Bezug auf § 196 Abs. 1 S. 3 jedoch ersichtlich der Hinweis auf das Recht des VN gemeint ist, den Neuabschluss gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG zu verlangen.28 Wird der Antrag gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG nicht innerhalb der Zwei-Monats-Frist 17 gemäß § 196 Abs. 1 S. 4 VVG gestellt, so ist der Versicherer, der nicht ordnungsgemäß seine Hinweispflicht erfüllt hat, dennoch zur Gewährung von Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung und Wartezeiten verpflichtet, Voraussetzung in zeitlicher Hinsicht ist aber, dass die Stellung des Antrages vor Vollendung des 66. Lebensjahres erfolgt. Dabei soll, ausgehend von der Bezugnahme auf das 65. Lebensjahr in § 196 Abs. 1 S. 1 VVG eine Jahresfrist geregelt werden, die sich entsprechend dynamisch anpasst, wenn, was § 196 Abs. 4 VVG ausdrücklich erlaubt, im konkreten Vertrag ein späteres Lebensjahr für die Befristung vereinbart worden ist.29 Ist also die ursprüngliche Befristung des Vertrages auf den Ablauf des 67. Lebensjahres erfolgt, so genügt im Falle des nicht ordnungsgemäß erteilten Hinweises durch den Versicherer die Antragsstellung vor Vollendung des 68. Lebensjahres. Bei einer späteren Antragstellung besteht, auch wenn sie auf dem pflichtwidrigen Unterlassen des VR beruht, kein Anspruch auf Abschluss eines Anschlussvertrages.30 Maßgeblich für die Einhaltung der Frist ist der Zugang des Antrages beim VR. Der Versicherungsschutz beginnt ab diesem Zeitpunkt, auch wenn eine Annahmeerklärung des VR erst nach Fristablauf erfolgt. Deren Zeitpunkt ist für den Beginn des materiellen Versicherungsbeginns ohne Bedeutung, es liegt eine Rückwärtsversicherung auf den Zeitpunkt des Zugangs des Antrages beim VR vor.31 § 196 Abs. 2 VVG sieht allerdings nicht vor, dass der VN, der nicht ordnungsgemäß 18 belehrt worden ist, vollständig so gestellt wird, als hätte er den Antrag rechtzeitig binnen

26 27

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 7; Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 18; Bach/Moser/Wilmes § 196 Rn. 4.

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 5. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 5.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

2 Monaten nach Ablauf der Befristung gestellt. Der Gesetzgeber hat sich, anders als z.B. in § 186 VVG, gegen eine Lösung entschieden, die zur Unbeachtlichkeit der Fristversäumung führt. Vielmehr bleibt die Rechtsfolge beschränkt auf den Ausschluss der Risikoprüfung und Wartezeiten, obwohl ein pflichtwidriges Verhalten des VR vorliegt. Der VN hat keinen Anspruch auf eine Rückwärtsversicherung auf den Zeitpunkt des Ablaufes des befristeten Vertrages.32 Der Gesetzgeber wollte mit dieser Einschränkung der Gefahr des Missbrauchs begegnen.33 Der Gesetzgeber hat insoweit ausdrücklich im letzten Halbsatz von § 196 Abs. 2 S. 1 VVG angeordnet, dass die Versicherung erst mit Zugang des Antrages beim Versicherer beginnt. Zudem hat der Gesetzgeber in § 196 Abs. 2 S. 2 VVG ausdrücklich die Problematik des schon vor Beginn der weiteren Versicherung eingetretenen Versicherungsfalles (siehe Rn. 10) dahingehend geregelt, dass hierfür keine Leistungspflicht besteht. Dieser Ausschluss des Versicherungsschutzes umfasst nicht nur die vor Beantragung liegenden Arbeitsunfähigkeitszeiten, sondern auch diejenigen nach Antragstellung, sofern sie auf einem einheitlichen, vor Antragstellung eingetretenen Versicherungsfall beruhen (§ 2 S. 2 MB/KT).34 Aufgrund der eindeutigen gesetzlichen Regelung ist eine Geltendmachung weitergehender Ansprüche des VN wegen der pflichtwidrigen Verletzung der Belehrungspflicht durch den VR, so im Wege des Schadensersatz gemäß § 280 Abs. 1 BGB, ausgeschlossen.35

III. § 196 Abs. 3 VVG § 196 Abs. 3 VVG räumt dem VN das Recht ein, nach Ablauf eines nach § 196 Abs. 1 19 oder Abs. 2 VVG abgeschlossenen Fortsetzungsvertrages noch einmal einen Anschlussvertrag bis längstens zur Vollendung des 75. Lebensjahres zu verlangen. Auch bei der wiederholten Verlängerung kann der VN einseitig die Fortsetzung für eine kürzere Laufzeit bis zur Vollendung eines vor dem 70. Lebensjahres liegenden Lebensjahres verlangen36 Die Voraussetzungen für den Anspruch wie auch die Rechtsfolgen entsprechen dem des ersten Verlängerungsanspruchs.37 Anders als im Falle der erstmaligen Verlängerung gemäß § 196 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber für die nochmalige Verlängerung keine Verpflichtung des VR geregelt, den VN auf dieses Recht hinzuweisen.38 Denn aufgrund der bereits einmal erfolgten Vertragsfortsetzung ist nicht zu befürchten, dass der VN aufgrund langen Zeitablaufs die Befristung des Vertrages nicht mehr präsent hat. Vielmehr ist davon auszugehen, dass ihm die Befristung des Vertrages bewusst ist, da er ihn bereits einmal verlängert hatte.39 Sofern im ursprünglichen Vertrag als Befristung die Vollendung des 70. Lebensjahres 20 oder eines späteren Zeitpunktes vor Vollendung des 75. Lebensjahres vereinbart ist, ergibt sich in Hinblick auf § 196 Abs. 3 VVG das Recht des VN, gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG den erstmaligen Abschluss eines Fortsetzungsvertrages zu verlangen, der spätestens mit Vollendung des 75. Lebensjahres endet.40 Da es sich in diesem Fall um die erstmalige Verlänge-

32 33 34 35 36

Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 19; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 12. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13.

37 38

39 40

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 21; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 9. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14.

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§ 196

Kap. 8 Krankenversicherung

rung handelt, ist der VR in entsprechender Anwendung des § 196 Abs. 1 S. 3 VVG verpflichtet, den VN auf dieses Recht hinzuweisen.41

IV. § 196 Abs. 4 VVG 21

§ 196 Abs. 4 VVG erlaubt ausdrücklich, statt des 65. Lebensjahres ein späteres Lebensjahr, also eine längere Laufzeit zu vereinbaren. Gleiches gilt für die im Gesetz vorgesehenen Altersgrenzen von 70 und 75 Jahren.42 Aufgrund des eindeutigen Wortlautes des Gesetzes, dass ausdrücklich an das „Lebensjahr“ anknüpft, ist eine abweichende Vereinbarung nur in Jahresschritten möglich.43 Ausgeschlossen ist wegen des gemäß § 208 S. 1 VVG halbzwingenden Charakters des 22 § 196 VVG die Vereinbarung eines früheren Lebensjahres. Eine solche wäre unwirksam, der Vertrag wäre dann unbefristet geschlossen. Durch den gemäß § 208 S. 1 VVG halbzwingenden Charakter nicht ausgeschlossen sind jedoch Regelungen zur Beendigung der Krankentagegeldversicherung, die keine Befristung im eigentlichen Sinne darstellen. So ist die Regelung in § 15 Abs. 1c MB/KT zulässig und wirksam, dass die Krankentagegeldversicherung mit dem Bezug von Altersrente endet, auch wenn dieser Fall vor Vollendung des 65. Lebensjahres eintritt.44 Diese Regelung ist keine Befristung, also eine Zeitbestimmung im Sinne von § 163 BGB, sondern sieht einen besonderen Beendigungsgrund vor, der nicht auf einen Termin abstellt, sondern auf den Eintritt eines konkret beschriebenen Umstandes. Entsprechend sind auch andere in den MB/KT oder Tarifbedingungen vereinbarte, an den Eintritt besonderer Umstände geknüpfte Beendigungstatbestände zulässig, z.B. gemäß § 15 Abs. 1b MB/KT der Eintritt von Berufsunfähigkeit oder Regelungen in Versicherungs- oder Tarifbedingungen, dass die Versicherung mit Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente endet. Ist eine Befristung bis zur Vollendung eines späteren Lebensjahres zwischen dem 65. und 23 dem 70 Lebensjahr vereinbart, so steht dem VN die Verlängerungsmöglichkeit gemäß § 196 Abs. 1 S. 1 und Abs. 3 VVG zu. Den VR trifft die Hinweispflicht gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG. Ist keine besondere Vereinbarung über den Verlängerungszeitraum getroffen, so bleibt es bei der Verlängerung gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres, ebenso bei der wiederholten Verlängerung gemäß § 196 Abs. 3 VVG bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres.45 Das Gesetz regelt nämlich nicht eine Verlängerung um jeweils fünf Jahre, sondern eine Verlängerung bis zum jeweils genannten Zeitpunkt.46 Ist im Vertrag als Befristung die Vollendung des 70. Lebensjahres oder eines späteren Zeitpunktes vor Vollendung des 75. Lebensjahres vereinbart, so besteht in Hinblick auf § 196 Abs. 3 VVG wegen § 208 VVG das Recht zum Abschluss eines Anschlussvertrages jedenfalls bis zur Vollendung des 75. Lebensjahres.47 In diesem Fall besteht in entsprechender Anwendung des § 196 Abs. 1 S. 3 VVG auch die Hinweispflicht des VR.48

41 42 43 44

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Eingehend hierzu Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 8f.

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45 46 47 48

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 10. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 14.

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Befristung der Krankentagegeldversicherung

§ 196

C. Regelungen der AVB § 15 Abs. 1c MB/KT regelt, dass der Vertrag mit dem Bezug von Altersrente endet, 24 spätestens aber, sofern dies tariflich vereinbart ist, mit Vollendung des 65. Lebensjahres. Im Übrigen verweist die vertragliche Regelung auf die Rechte gemäß § 196 VVG. Dabei billigt die Regelung die entsprechenden Rechte in Abweichung zur gesetzlichen Regelung (siehe Rn. 13) ausdrücklich – auch – der versicherten Person zu. Die vertraglichen Regelungen für den Basistarif sehen in Teil II Abschnitt F Abs. 7 lit. G 25 AVB/BT vor, dass der Anspruch auf Krankentagegeld spätestens mit dem Erreichen des gesetzlichen Rentenalters endet. Ein Anspruch auf Abschluss eines Anschlussvertrages ist nicht vorgesehen. Inhaltlich spricht für diese Regelung, dass der Basistarif keine Ansprüche begründen soll, die über die Rechte in der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehen.49 Jedoch ordnet § 208 VVG ausnahmslos an, dass von den Regelungen gemäß 196 VVG nicht wirksam zum Nachteil des VN abgewichen werden kann. Die Regelung in Teil II Abschnitt F Abs. 7 lit. G AVB/BT ist daher unwirksam.50 Die MB/KT sehen verschiedene Tatbestände der Beendigung der Krankentagegeldver- 26 sicherung vor, die auf den Eintritt eines bestimmten Umstandes abstellen. § 15 Abs. 1c MB/ KT sieht vor, dass die Krankentagegeldversicherung mit dem Bezug von Altersrente endet, auch wenn dieser Fall vor Vollendung des 65. Lebensjahres eintritt. Gemäß § 15 Abs. 1b MB/KT findet der Vertrag seine Beendigung, wenn Berufsunfähigkeit eintritt. Oft sehen auch besondere Regelungen in Versicherungs- oder Tarifbedingungen vor, dass der Eintritt bestimmter Umstände zur Beendigung des Vertrages führt, wie z.B. der Bezug einer Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitsrente. Da diese Regelungen nicht an eine Zeitbestimmung im Sinne von § 163 BGB anknüpfen, liegt darin keine Befristung im Sinne von § 196 VVG. Entsprechend verstoßen Regelungen, die auf den Eintritt eines konkret beschriebenen Umstandes abstellen, nicht gegen § 208 S. 1 VVG.51

D. Verfahrensfragen Die Ansprüche gemäß § 196 Abs. 1 S. 2, Abs. 2 und Abs. 3 VVG kann der VN im Wege 27 der Leistungsklage, nämlich durch Klage auf Abgabe der den Antrag des VN annehmenden Willenserklärung, gerichtlich durchsetzen.52 Gleiches gilt für die versicherte Person, sofern dieser, wie in § 15 Abs. 1c MB/KT, ein eigener Anspruch eingeräumt ist. Die Beweislast dafür, dass für die Krankentagegeldversicherung gemäß § 196 Abs. 1 28 S. 1 VVG eine Befristung vereinbart worden ist, trägt, sofern er Leistungsansprüche unter Berufung auf die Beendigung des Versicherungsvertrages abwehren will, der VR.53 Dies folgt aus der Gleichstellung der Befristung als Endtermin mit der auflösenden Bedingung in § 163 Abs. 1 BGB. Insoweit trägt die Beweislast für die Vereinbarung einer auflösenden Bedingung nach allgemeinen zivilrechtlichen Grundsätzen die Gegenpartei desjenigen, der Ansprüche aus dem Rechtsgeschäft herleitet.54

49 50 51

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3. An der Wirksamkeit zweifelnd auch Prölss/ Martin/Voit § 196 Rn. 3. Langheid/Wandt/Hütt § 196 R. 8f.

52 53 54

Prölss/Martin/Voit § 196 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 16. BGH 27.4.1966 MDR 1966 571; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17. Palandt/Ellenberger Einf v § 158 BGB Rn. 14.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

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Demgegenüber trägt der VN, wenn er den Anspruch auf Abschluss eines Vertrages gemäß § 196 Abs. 1 S. 2 VVG ohne Risikoprüfung und Wartezeiten geltend macht, die Beweislast für die rechtzeitige Antragstellung innerhalb von 2 Monaten nach Vollendung des 65. Lebensjahres.55 Beruft sich der VN auf sein Recht aus § 196 Abs. 2 VVG, so muss er neben der rechtzeitigen Antragsstellung vor Vollendung des 66. Lebensjahres auch beweisen, dass der VR seine Hinweispflicht gemäß § 196 Abs. 1 S. 3 VVG nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt hat.56 Der VR ist jedoch im Rahmen der sekundären Darlegungslast verpflichtet, im Detail darzulegen, wann und in welcher Weise er genau den Hinweis erteilt hat.57 Beruft sich der VR zur Verteidigung gegen geltend gemachte Leistungsansprüche auf 30 § 196 Abs. 2 S. 2 VVG, so trägt er die Beweislast dafür, dass der Versicherungsfall bereits vor Zugang des Antrages des VN eingetreten ist.58

§ 197 Wartezeiten (1) 1Soweit Wartezeiten vereinbart werden, dürfen diese in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung als allgemeine Wartezeit drei Monate und als besondere Wartezeit für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate nicht überschreiten. 2Bei der Pflegekrankenversicherung darf die Wartezeit drei Jahre nicht überschreiten. (2) 1Personen, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung ausscheiden oder die aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind, ist die dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit anzurechnen, sofern die Versicherung spätestens zwei Monate nach Beendigung der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran beantragt wird. 2Dies gilt auch für Personen, die aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausscheiden.

Übersicht Rn. A. I. II. III. B. I.

55 56

Einführung . . . . . . . . . Entstehungsgeschichte . . . . Inhalt und Zweck der Regelung Anwendungsbereich . . . . . Tatbestandsmerkmale . . . . § 197 Abs. 1 VVG . . . . . . 1. allgemeine Wartezeiten . . . 2. besondere Wartezeiten . . .

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17. Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 20; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17.

200 https://doi.org/10.1515/9783110248821-007

Rn.

1 1 4 5 7 7 9 10

II. III. IV. C. D.

57 58

3. Wartezeit in der Pflegekrankenversicherung . . . . . . . . . . . . § 192 Abs. 2 VVG . . . . . . . . . Entfall von Wartezeiten . . . . . . Berechnung der Wartezeiten . . . . Regelungen der AVB . . . . . . . . Verfahrensfragen, Beweislast . . . .

. . . . . .

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Langheid/Wandt/Hütt § 196 Rn. 20. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 196 Rn. 17.

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12 13 19 22 26 27

Wartezeiten

§ 197

A. Einführung I. Entstehungsgeschichte Im Rahmen der Deregulierung erfolgte in 1994 erstmals eine Kodifizierung des Rechtes 1 der privaten Krankenversicherung in den damals neu eingeführten §§ 178aff. VVG a.F. Entsprechend gab es zuvor keine Regelungen zum erlaubten Umfang von Wartezeiten und einer Anrechnung für Personen, die zuvor gesetzlich versichert waren, eine andere private Krankheitskostenversicherung unterhielten oder aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf Heilfürsorge ausgeschieden sind. Die Wartezeiten waren in den Versicherungsbedingungen, nämlich § 3 MB/KK 76 für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung sowie in § 3 MB/KT 78 für die Krankentagegeldversicherung, geregelt. Inhaltlich entsprachen diese Regelungen weitgehend der heutigen Regelung in § 197 VVG, weil der Gesetzgeber letztlich bei der Kodifizierung der Höchstgrenzen die Regelungen in den Versicherungsbedingungen inhaltlich übernommen hat. Mit der erstmaligen gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in 1994 wurden die Höchstgrenzen für Wartezeiten in § 178c VVG a.F. geregelt, wobei der Gesetzgeber hierdurch keine neue Rechtslage schaffen wollte, sondern das Bedingungsrecht in das Gesetz übernommen hat.1 Auch im Rahmen der zum 1.1.2008 in Kraft getretenen VVG-Reform erfolgte keine 2 inhaltlich neue Regelung, vielmehr wurde § 178c VVG a.F. wortgleich in § 197 VVG übernommen. Geändert wurde die Regelung dann durch das zum 1.1.2009 in Kraft getretene Gesetz zur 3 Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG). Dabei wurde die Regelung zur Anrechnung von Wartezeiten erweitert um die Worte „oder die aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind“. Während die bis zum 31.12.2008 geltende Gesetzesfassung eine Anrechnung nur vorsah für Personen, die zuvor gesetzlich versichert waren oder aus einem öffentlichen Dienstverhältnis mit Anspruch auf freie Heilfürsorge, erfolgte mit dem GKV-WSG eine Erweiterung auf Personen, die zuvor anderweitig privat krankenversichert waren. Diese waren in der ursprünglichen Fassung (§ 178c VVG a.F., § 197 in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung, nicht umfasst. Der Gesetzgeber wollte mit der Änderung jedoch auch für diese Personen eine Anrechnung schaffen.2 Damit erlangen in der Regel sowohl Versicherte, die aus der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung wechseln, einen nahtlos anschließenden Versicherungsschutz, wie auch solche, die innerhalb der privaten Krankenversicherung den Versicherer wechseln. Allerdings kann unabhängig von den Wartezeiten ein nahtloser Fortbestand des Versicherungsschutzes aus anderen Gründen gefährdet sein, wie z.B. aufgrund der Regelungen in § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK und § 2 Abs. 2 Satz 2 MB/KT.

II. Inhalt und Zweck der Regelung § 197 VVG bestimmt Grenzen der Regelung von Wartezeiten, von denen gemäß § 208 4 Satz 1 VVG nicht zu Lasten des VN abgewichen werden darf. Die Vorschrift regelt nicht die Geltung von Wartezeiten an sich. Solche können vielmehr nur Geltung beanspruchen, wenn

1

BT-Drucks. 12/6959 S. 104.

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BT-Drucks. 16/3100 S. 206.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

sie vertraglich vereinbart sind, was insbesondere in den Musterbedingungen durch § 3 MB/ KK und § 3 MB/KT der Fall ist. Geregelt hat der Gesetzgeber nur einerseits die höchstzulässigen Zeiträume für die allgemeine und besondere Wartezeiten (§ 197 Abs. 1 VVG) sowie die zwingende Anrechnung von Zeiten der Vorversicherung bzw. des Anspruchs auf Heilfürsorge (sogenannte „Übertrittsversicherung“, § 197 Abs. 2 VVG). Die Regelung schließt nicht die Vereinbarung anderweitiger Leistungsausschlüsse aus, die nicht den Charakter von Wartezeiten haben.

III. Anwendungsbereich 5

Die gemäß § 208 Satz 1 VVG halbzwingende Regelung gilt nach ihrem eindeutigen Wortlaut für alle Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherungen, somit auch für nicht substitutive Krankenversicherungen wie z.B. die Reise-Krankenversicherung.3 Dies gilt auch unabhängig davon, ob die Versicherung als Summen- oder Schadensversicherung ausgestaltet ist.4 Allerdings kann nicht der Schluss gezogen werden, dass die Vereinbarung von Wartezeiten im von § 197 Abs. 1 VVG gezogenen zeitlichen Rahmen stets zulässig und wirksam ist.5 Gerade bei kurzfristigen Verträgen könnte die Vereinbarung von Wartezeiten den Versicherungsschutz erheblich entwerten,6 so dass im Einzelfall auch die Vereinbarung einer Wartezeit in den von § 197 Abs. 1 VVG gezogenen Grenzen nach § 307 Abs. 2 Ziffer 2 BGB eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers darstellen kann, mithin gemäß § 307 Abs. 1 BGB unwirksam wäre.7 Die Regelung des § 197 Abs. 1 VVG kann weder unmittelbar noch analog auf andere 6 Versicherungssparten angewendet werden.8 Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn in anderen Versicherungszweigen längere Wartezeiten vereinbart werden.9

B. Tatbestandsmerkmale I. § 197 Abs. 1 VVG 7

Die Wartezeit stellt einen zeitlich begrenzten Risikoausschluss dar.10 Sie ist charakterisiert durch ein starre zeitliche Begrenzung des Versicherungsschutzes, die eine für den VN und den VR klare Abgrenzung ermöglichen und somit Rechtssicherheit schaffen soll.11 Die Vereinbarung von Wartezeiten dient der Verringerung des objektiven und des subjektiven Risikos12, indem sie insbesondere aufgrund der allein zeitlichen Abgrenzung Leistungen

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7 8

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 8; kritisch: Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. Zweifelnd: Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 4. OLG Hamburg 11.3.1998 VersR 1998 627; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 3; a.A. Schwintowski VuR 1997 175.

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OLG Hamburg 11.3.1998 VersR 1998 627 (zur privaten Arbeitslosigkeitsversicherung); OLG Nürnberg 8.11.1990 VersR 1991 799 (zur Restschuldversicherung); Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 3. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; Langheid/ Wandt/Hütt § 197 Rn. 9. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 1.

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Wartezeiten

§ 197

vom Versicherungsschutz ausnimmt, ohne dass der VR eine Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten darlegen und beweisen muss.13 Die wirksame Vereinbarung einer Wartezeit hat zur Folge, dass der technische Versicherungsbeginn (im Versicherungsschein genannter Beginn der Versicherung, ab dem auch Prämie zu zahlen ist) und der materielle Versicherungsbeginn (Zeitpunkt, ab dem der Versicherer die Gefahr trägt) auseinanderfallen.14 Dies hat zur Konsequenz, dass für den Zeitraum der Wartezeit der VN die volle Prämie zahlen muss, jedoch keinen oder nur eingeschränkten Versicherungsschutz hat. Sinn und Zweck der Vereinbarung von Wartezeiten sprechen gegen deren Geltung für 8 Unfälle, die nach Abschluss des Versicherungsvertrages eintreten.15 Ob dies bereits aus der gesetzlichen Regelung entnommen werden kann und die Vereinbarung von Wartezeiten auch für Unfallfolgen ausschließt,16 erscheint zweifelhaft. Allerdings hat diese Frage kaum praktische Bedeutung, da die Musterbedingungen ausdrücklich den Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen vorsehen (vgl. § 3 Abs. 2a MB/KK; § 3 Abs. 2 Satz 2 MB/KT). Der Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen gilt auch für durch den Unfall ausgelöste Krankheiten, die vor Vertragsschluss bereits als Krankheitsanlage vorhanden waren.17 1. allgemeine Wartezeiten Die allgemeine Wartezeit gilt für alle Aufwendungen und daraus resultierende Leis- 9 tungsansprüche. Sie umfasst insbesondere alle Erkrankungen unabhängig davon, ob sie bei Abschluss des Versicherungsvertrages bekannt oder überhaupt vorhanden waren.18 Die Wartezeit darf in der Krankheitskosten-, Krankenhaustagegeld- und Krankentagegeldversicherung drei Monate nicht überschreiten. 2. besondere Wartezeiten In bestimmten, enumerativ aufgezählten und damit abschließenden, Fällen darf eine 10 besondere Wartezeit bis zu 8 Monaten vereinbart werden, nämlich für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie. Dies schließt nicht aus, dass Leistungen für solche Fälle grundsätzlich nicht Gegenstand des Versicherungsvertrages werden, wie etwa die MB/KT früher keine Leistungen in der Krankentagegeldversicherung für die Entbindung vorsahen (vgl. den neu in die MB/KT, Stand Juni 2017 eingefügten § 1a). Ebenso keine Wartezeit und damit nicht den Beschränkungen des § 197 Abs. 1 Satz 1 VVG unterlegen ist die Vereinbarung von unterschiedlichen Leistungsquoten in Abhängigkeit von der Vertragslaufzeit (z.B. sogenannte Zahnstaffel).19 Anders als für die allgemeine Wartezeit regeln die Musterbedingungen keinen Entfall 11 der besonderen Wartezeiten für Unfälle. § 197 VVG lässt sich, auch wenn Sinn und Zweck der Wartezeiten für einen Entfall bei Unfällen in Bezug auf besondere Wartezeiten sprechen mögen,20 ein solcher Entfall nicht entnehmen.

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BGH 14.12.1977 VersR 1978 271; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 2. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7. So Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7. BGH 24.3.1976 VersR 1976 851.

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Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 7; Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 4, 7, der deshalb einen grundsätzlichen Entfall aller Wartezeiten bei Unfällen annimmt.

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§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

3. Wartezeit in der Pflegekrankenversicherung

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In der Pflegekrankenversicherung erlaubt § 197 Abs. 1 Satz 2 VVG eine längere Wartezeit von bis zu 3 Jahren. Insoweit besteht bei dem Risiko der Pflege ein nachvollziehbares Bedürfnis nach einer längeren Wartezeit.21 Allerdings betrifft die Regelung nur freiwillige Pflegekrankenversicherungen, nicht die private Pflegepflichtversichung im Sinne des § 23 SGB XI.22 In der Pflegepflichtversicherung gelten die gesetzlichen Regelungen der § 110 Abs. 1 Nr. 2 c, Abs. 3 Nr. 4, § 33 Abs. 2 SGB XI.

II. § 192 Abs. 2 VVG 13

§ 192 Abs. 2 VVG regelt die sogenannte Übertrittsversicherung. War nach der alten, bis 31.12.2008 geltenden Fassung nur für Personen, die zuvor gesetzlich krankenversichert waren oder im Rahmen eines öffentlichen Dienstverhältnisses Anspruch auf freie Heilfürsorge hatten, eine Anrechnung der dort ununterbrochen zurückgelegten Versicherungszeit auf die Wartezeit vorgesehen, so gilt die Anrechnung seit dem 1.1.2009 auch für Versicherte, die aus einer bestehenden privaten Krankheitskostenversicherung in ein neues Versicherungsverhältnis wechseln. Ob die Regelung mit dem EU-Recht vereinbar ist, begegnet insbesondere Zweifeln vor dem Hintergrund, dass keine Anrechnung vorgesehen ist, wenn die Vorversicherung in der gesetzlichen Versicherung eines anderen EU-Landes bestanden hat.23 Freie Heilfürsorge bezieht sich auf den gesetzlichen Anspruch bestimmter Angehöriger 14 eines öffentlichen Dienstverhältnisses auf die unentgeltliche Durchführung notwendiger Heilbehandlungen durch den öffentlichen Dienstherrn bzw. durch von diesem beauftragten Personen. Dies betrifft insbesondere Soldaten (§ 69 Abs. 2 BBesG) und Polizeibeamte (§ 70 Abs. 2 BBesG für Angehörige der Bundespolizei sowie entsprechende gesetzliche Regelungen der Länder für deren Polizeibeamte). Erfasst werden ausschließlich öffentliche Dienstverhältnisse, die Regelung des § 197 Abs. 2 Satz 2 VVG gilt somit nicht für VN, die in einem privatrechtlichen Dienstverhältnis gestanden haben.24 Soweit früher streitig war, ob die Übertrittsversicherung auch Fälle der früheren Beihilfeberechtigung umfasst,25 hat der Gesetzgeber für diese Fälle mit § 199 Abs. 2 Satz 2 VVG ein spezielle Regelung geschaffen. § 197 Abs. 2 Satz 2 VVG regelt daher ausschließlich Fälle der echten Heilfürsorge, gilt somit nicht für VN, die zuvor beihilfeberechtigt waren.26 § 192 Abs. 2 VVG findet keine Anwendung bei vorheriger Absicherung im Rahmen der 15 Sozialhilfe oder durch anderweitige staatliche Leistungen.27 Der Geltungsbereich der mit Wirkung zum 1.1.2009 erfolgten Erweiterung auf VN, die 16 „aus einem anderen Vertrag über eine Krankheitskostenversicherung ausgeschieden sind“ ist nicht ganz klar, die vom Gesetzgeber gewählte Formulierung unpräzise.28 Sie lässt offen, welchen Leistungsumfang die vorherige Krankheitskostenversicherung enthalten haben muss. Der Gesetzeswortlaut verlangt nicht, dass es sich um eine substitutive Krankenver-

21 22 23 24

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 16. BT-Drucks. 16/3945 S. 112. Vgl. Heiss VersR 2006 448; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 17. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 18; Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 15.

204

25 26 27 28

Siehe hierzu Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 18. OLG Köln 8.12.1988 RuS 1989 98. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18.

Arno Schubach

Wartezeiten

§ 197

sicherung bzw. eine Krankheitskostenversicherung in vergleichbarem Umfang gehandelt hat.29 Folgt man allein dem Wortlaut der Regelung, so käme die Anwendung und somit die Anrechnung der Vorversicherung auf die Wartezeiten auch in Betracht, wenn der VN zuvor lediglich eine bestimmte Zusatzversicherung oder eine Auslandskrankenversicherung unterhalten hätte.30 Der ausdrückliche Wille des Gesetzgebers war demgegenüber, den aus der gesetzlichen Krankenversicherung in die private Krankenversicherung Wechselnden diejenigen Personen gleichzustellen, die von der in § 204 VVG geregelten Möglichkeit Gebrauch machen, den privaten Krankenversicherer zu wechseln unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen.31 Diese beschränkte Portabilität der Alterungsrückstellungen setzt jedoch voraus, dass es sich bei dem Vorvertrag um eine substitutive Krankenversicherung gehandelt hat.32 Auch ist zu beachten, dass bei einem Wechsel der privaten Krankenversicherung innerhalb eines Versicherungsunternehmens § 204 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 VVG ausdrücklich die erneute Geltung einer Wartezeit ermöglicht. Es kann nicht angenommen werden, dass der Gesetzgeber durch § 197 Abs. 2 Satz 1 VVG denjenigen, der den privaten Krankenversicherer wechselt, besser stellen wollte als denjenigen, der lediglich einen Tarifwechsel gemäß § 204 VVG innerhalb eines Versicherungsunternehmens vornimmt.33 Vor diesem Hintergrund muss nach Sinn und Zweck der Vorschrift § 197 Abs. 2 Satz 1 VVG dahingehend verstanden werden, dass nur Vorverträge zur Anrechnung auf die Wartezeit berücksichtigt werden, die einen gleichartigen Versicherungsschutz beinhaltet haben.34 Liegen diese Voraussetzungen vor, so ist ohne Bedeutung, aus welchem Grund der private Vorversicherungsvertrag beendet worden ist.35 17 Keine Anwendung findet § 197 Abs. 2 VVG auf die Krankentagegeldversicherung. Voraussetzung für die Anrechnung ist, dass die neue Versicherung innerhalb von 18 2 Monaten nach Beendigung der Vorversicherung zum unmittelbaren Anschluss daran beantragt wird. Maßgeblich für die Einhaltung der Frist ist nach dem klaren Wortlaut nicht der Vertragsschluss, sondern die Stellung des Antrages durch den VN. Insoweit soll die Anwendung der Vorschrift nicht gefährdet werden, wenn es zu Verzögerungen beim Vertragsschluss kommt, etwa aufgrund der Risikoprüfung durch den VR und in diesem Rahmen erforderlich werdender weiterer Klärungen.36 Dies gilt auch, soweit nach erfolgter Antragstellung Verzögerungen durch den VN verursacht werden, etwa wenn dieser ergänzende Fragen des VR gemäß § 19 Abs. 1 Satz 2 VVG nicht unverzüglich beantwortet. Hiervon zu unterscheiden ist der Fall, dass der Antrag seine Wirkung verliert, weil der VR berechtigt die Annahme und damit den Vertragsschluss ablehnt. Dann fehlt es an einem Zustandekommen einer unmittelbar anschließenden neuen Versicherung aufgrund eines fristgerecht gestellten Antrages. Gleiches gilt, wenn der VR berechtigt die Vereinbarung eines Risikozuschlages verlangt und der VN dies ablehnt.

29 30 31 32 33 34

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20. BT-Drucks. 16/3100 S. 206. Langheid/Wandt/Boetius PKV § 204 Rn. 435f. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 18; a.A. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 18; Rüffer/Hal-

35 36

bach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 20 will demgegenüber die Anwendung noch enger darauf beschränken, dass die Vorversicherung eine substitutive Krankheitskosten(voll)versicherung sein muss. BT-Drucks. 16/3100 S. 206; Boetius PKV § 197 Rn. 57. Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 16.

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205

§ 197

Kap. 8 Krankenversicherung

III. Entfall von Wartezeiten 1. gesetzliche Regelungen

19

Spezielle gesetzliche Regelungen sehen vor, dass bei Einhaltung bestimmter Vorgaben keine Wartezeiten vereinbart werden dürfen bei der Fortsetzung der befristeten Krankentagegeldversicherung (§ 196 Abs. 1 Satz 4 VVG), der Kindernachversicherung (§ 198 Abs. 1 Satz 1 VVG und der Änderung der Versicherung des Beihilfeberechtigten, wenn sich der Beihilfebemessungssatz ändert oder der Beihilfeanspruch entfällt (§ 199 Abs. 2 Satz 2 VVG). 2. vertragliche Regelungen

20

Obwohl § 197 Abs. 1 VVG auch die Vereinbarung von Wartezeiten im Standardtarif und im Basistarif zulässt,37 ist in § 3 MB/BT ausdrücklich der generelle Entfall von Wartezeiten geregelt. Somit gelten im Basistarif keine Wartezeiten. Entsprechend hat der VN bei Abschluss des Basistarifes sofortigen Versicherungsschutz. Dies gilt gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/BT, dessen Regelung insoweit von § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK abweicht, auch für Versicherungsfälle, die bereits vor Abschluss des Versicherungsvertrages eingetreten sind. Lediglich für die Behandlungen und Aufwendungen, die bereits vor dem Abschluss des Versicherungsvertrages angefallen sind, besteht im Basistarif keine Deckung. Die MB/KK sehen weitere Fälle des Entfalls von Wartezeiten vor (siehe Rn. 20 und 26). 21 Darüber hinaus gibt es bei vielen VR zusätzliche Regelungen zum vollständigen oder teilweisen Entfall von Wartezeiten. Auch verzichten Versicherer auf Wartezeiten. Dies ist aufsichtsrechtlich nicht zu beanstanden, wenn alle VN gleich behandelt werden.38

IV. Berechnung der Wartezeiten, Eintritt des Versicherungsfalls in der Wartezeit 22

Die Wartezeit wird grundsätzlich ab dem im Versicherungsschein dokumentierten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn) berechnet. Dies gilt auch dann, wenn dieser im Wege der Rückwärtsversicherung vorverlegt wurde, also der Vertragsschluss nach dem technischen Versicherungsbeginn liegt.39 Allerdings bleibt der Vertragsschluss insoweit maßgeblich, wenn die Versicherungsbedingungen vorsehen, dass Leistungen nur für Versicherungsfälle beansprucht werden können, die nach Vertragsschluss eingetreten sind (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK). Insoweit besteht im Einzelfall eine besondere Beratungspflicht, etwa beim Wechsel eines gesetzlich Krankenversicherten in die private Krankheitskostenversicherung.40 Gleiches gilt für einen Wechsel von einem privaten Krankheitskostenversicherer zu einem anderen. Soweit Wartezeiten vereinbart sind, bestehen für alle von diesen erfassten Versiche23 rungsfälle, die während der Wartezeit eintreten, keine Leistungsansprüche.41 Die Musterbe-

37 38 39 40

Langheid/Wandt/Hütt § 197 Rn. 14. Präve Der Verzicht auf Wartezeiten in der Krankenversicherung, VersR 1999 15. BGH 25.1.1978 VersR 1978 362. OLG Celle 7.2.2008 VersR 2008 1098; OLG Hamm 24.6.2015 VersR 2016 394; OLG

206

41

Stuttgart 12.11.1998 VersR 1999 1268; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 24. BGH 14.12.1977 VersR 1978 271.

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Wartezeiten

§ 197

dingungen sehen in § 2 Abs. 1 Satz 3 MB/KK aber vor, dass der Versicherungsschutz für die nach Ablauf der Wartefrist anfallenden Behandlungskosten erhalten bleibt, wenn der Versicherungsfall nach Vertragsschluss, aber noch in der Wartezeit eingetreten ist. Da auf den Eintritt des Versicherungsfalles abgestellt wird, somit die medizinische 24 Heilbehandlung, ist der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens der Krankheit ohne Bedeutung.42 Allerdings kommt es auch nicht darauf an, wann der Versicherte sich zur Durchführung von Behandlungsmaßnahmen entschließt und diese beginnt.43 Somit ist mit der ärztlichen Untersuchung und Diagnose der Versicherungsfall bereits eingetreten, auch wenn der Versicherte zunächst davon absieht, die festgestellte Gesundheitsstörung behandeln zu lassen.44 Unterhält der VN beim VR mehrere Versicherungsverträge oder Tarife, so gelten jeweils 25 die vereinbarten Wartezeiten gesondert.45 Dies gilt auch bei Vertragsänderungen, sofern durch diese der Versicherungsschutz erweitert wird.46 Dies ist so ausdrücklich auch in § 3 Abs. 6 MB/KK geregelt. Allerdings ist in diesen Fällen zu beachten, ob es sich um eine Versicherung handelt, bei der im Rahmen der sogenannten Übertrittsversicherung eine Anrechnung von Wartezeiten zu erfolgen hat.47 Ob eine besondere Hinweispflicht auf die separaten bzw. erneut laufenden Wartezeiten erforderlich ist,48 kann nur anhand des konkreten Einzelfalls beurteilt werden.

C. Regelungen der AVB Die Musterbedingungen sehen ausdrücklich den Entfall der allgemeinen Wartezeit bei 26 Unfällen vor (vgl. § 3 Abs. 2a MB/KK; § 3 Abs. 2 Satz 2 MB/KT). Der Entfall der allgemeinen Wartezeit bei Unfällen gilt auch für durch den Unfall ausgelöste Krankheiten, die vor Vertragsschluss bereits als Krankheitsanlage vorhanden waren.49 Im Basistarif ist der generelle Entfall von Wartezeiten vorgesehen (§ 3 MB/BT).

D. Verfahrensfragen, Beweislast Grundsätzlich trifft den VN die Darlegungs- und Beweislast dafür, dass der Versiche- 27 rungsfall innerhalb der versicherten Zeit eingetreten ist. Der VR muss aber, wenn er sich auf Leistungsfreiheit wegen einer vereinbarten Wartezeit beruft, darlegen und beweisen, dass der Versicherungsfall in der Wartezeit eingetreten ist.50 Entsprechend obliegt ihm auch die Darlegung und der Nachweis, dass und mit welchem Inhalt eine Wartezeit vereinbart worden ist. Beruft sich der VN auf das ihm günstige Vorliegen eines gedehnten Versicherungsfalles in der Zeit nach Beginn des Versicherungsschutzes, so trifft ihn hierfür die

42 43 44

45 46

Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 12. Siehe aber § 2 Abs. 1 Satz 3 MB/KK für Behandlungsmaßnahmen nach Ablauf der Wartezeit, wenn der Versicherungsfall in der Wartezeit begonnen hat. OLG Hamm 4.7.1969 VersR 1970 1001. OLG Hamm 20.2.1998 VersR 1999 478; Bach/ Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 6.

47 48

49 50

Siehe Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 16. Ablehnend Prölss/Martin/Voit § 197 Rn. 10; Bach/Moser/Hütt § 3 MB/KK Rn. 6; für eine generelle Hinweispflicht Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 11. BGH 24.3.1976 VersR 1976 851. OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; Prölss/ Martin/Voit § 197 Rn. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 25.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

Darlegungs- und Beweislast.51 Gleiches gilt, wenn der VN den Entfall oder den vertraglichen Verzicht auf Wartezeiten geltend macht oder sich auf eine Anrechnung, insbesondere gemäß § 197 Abs. 2 VVG, beruft.

§ 198 Kindernachversicherung (1) 1Besteht am Tag der Geburt für mindestens einen Elternteil eine Krankenversicherung, ist der Versicherer verpflichtet, dessen neugeborenes Kind ab Vollendung der Geburt ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern, wenn die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgt. 2Diese Verpflichtung besteht nur insoweit, als der beantragte Versicherungsschutz des Neugeborenen nicht höher und nicht umfassender als der des versicherten Elternteils ist. (2) 1Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. 2Besteht eine höhere Gefahr, ist die Vereinbarung eines Risikozuschlags höchstens bis zur einfachen Prämienhöhe zulässig. (3) 1Als Voraussetzung für die Versicherung des Neugeborenen oder des Adoptivkindes kann eine Mindestversicherungsdauer des Elternteils vereinbart werden. 2Diese darf drei Monate nicht übersteigen. (4) Die Absätze 1 bis 3 gelten für die Auslands- und die Reisekrankenversicherung nicht, soweit für das Neugeborene oder für das Adoptivkind anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im Inland oder Ausland besteht.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Entstehungsgeschichte . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . Nachversicherung von Neugeborenen (Absatz 1) . . . . . . . . . . . . . . I. Anmeldung Neugeborener . . . . . . II. Einbeziehung in den bestehenden Vertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Umfang und Reichweite des Versicherungsschutzes . . . . . . . . . . . .

. . .

1 2 5

. .

7 7

.

11

.

13

Rn. E. I. II. F. G.

Adoptivkinder (Absatz 2) . . . . . . Gleichstellung von Adoptivkindern . . Risikozuschlag . . . . . . . . . . . Mindestversicherungsdauer (Absatz 3) Auslands- und Reisekrankenversicherung (Absatz 4) . . . . . . . . . . . H. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

. . . .

20 20 23 30

. .

33 38

A. Entstehungsgeschichte 1

Die Kindernachversicherung ist im Ursprung ein privat geschaffenes Schutzinstrument, das den AVB der VR entstammt. Zunächst enthielten nur die AVB der privaten Krankenversicherer, insbesondere § 2 Abs. 2 MB/KK 76, eine Regelung zur Kindernachversicherung. Im Jahre 1994 wurde die Kindernachversicherung durch § 178d a.F. in das VVG überführt. § 178d a.F. entsprach § 2 Abs. 2 MB/KK 76, erweiterte dessen Anwendungs-

51

OLG Hamm 3.6.1977 VersR 1977 953; Prölss/ Martin/Voit § 197 Rn. 12; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 197 Rn. 25.

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Kindernachversicherung

§ 198

bereich jedoch auf Adoptivkinder.1 Im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 wurde die bestehende Regelung in § 178d a.F. dem Grunde nach unverändert in § 198 übernommen. Der neu eingefügte Absatz 4 enthält auf Vorschlag der VVG-Reformkommission eine Einschränkung des Anwendungsbereichs für die Auslands- und die Reisekrankenversicherung.2 Das GKV-WSG von 2009 hat § 198 zwar nicht umgestaltet, beeinträchtigt aber dessen sozialpolitische Legitimation (dazu unten Rn. 3).

B. Normzweck § 198 ist sozialpolitisch motiviert und soll den lückenlosen Versicherungsschutz für 2 Neugeborene und Adoptivkinder sicherstellen.3 Auf dem freien Markt ist der Abschluss einer privaten Krankenversicherung für Neugeborene, die an ererbten oder durch den Geburtsvorgang entstanden Krankheiten, Anomalien, etc. leiden, nur schwer möglich.4 Haben beide Eltern oder der besser verdienende Elternteil eine private Krankenversicherung genommen, ist für das Kind der Weg in die gesetzliche Krankenkasse verwehrt: Das ergibt sich aus § 10 Abs. 3 SGB V. Hier hilft die Kindernachversicherung in der PKV, indem sie den Versicherungsschutz eines Elternteils ohne Wartezeiten und Risikozuschläge von Geburt an auf Neugeborene erstreckt. Es handelt sich um eine Ausnahme vom Prinzip der Prämienäquivalenz, die dem Interesse einer Absicherung der Gesundheit der Bevölkerung dient.5 § 198 gewährleistet zugleich die Substitutivität der privaten Krankenversicherung zur Familienversicherung (§ 10 SGB V).6 Minderjährige Adoptivkinder werden nach Absatz 2 in den Schutzbereich einbezogen, weil sie auch im Übrigen leiblichen Kindern rechtlich gleichgestellt sind.7 Der sozialpolitische Zweck von § 198 hat nach der Einführung eines Basistarifs (§ 193 3 Abs. 5) mit Kontrahierungszwang an Bedeutung verloren.8 Neugeborene und Adoptivkinder genießen aufgrund des Kontrahierungszwangs in § 193 Abs. 5 zumindest Versicherungsschutz in diesem Tarif. Der Versicherungsschutz eines Elternteils wird jedoch zumeist über den im Basistarif hinausgehen, der zudem nur auf Personen mit Wohnsitz im Inland Anwendung findet.9 Die sozialpolitische Legitimation besteht also auch zukünftig.10 Die Einschränkung des im Jahre 2008 neu eingeführten Absatz 4, nach dem die Absät- 4 ze 1 bis 3 in der Auslands- und Reisekrankenversicherung nicht gelten, soweit anderweitiger gesetzlicher oder privater Krankenversicherungsschutz besteht, ist teleologisch gerechtfertigt, da die Neugeborenen bzw. Adoptivkinder in diesem Fall nicht schutzbedürftig sind.11

1 2 3 4

5 6

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 1. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Abschlussbericht 173; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 1. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1.

7 8

9 10 11

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Boetius PKV § 198 Rn. 4. Boetius PKV § 198 Rn. 8; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 1; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 5. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 1. A.A. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 7. Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 6.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

C. Anwendungsbereich 5

Obwohl der Normzweck eigentlich nur auf die substitutive Krankenversicherung abzielt, erstreckt sich der sachliche Anwendungsbereich der Kindernachversicherung auf alle Arten der privaten Kranken- und Pflegeversicherung.12 Der Wortlaut des § 198 Abs. 1 und ein Umkehrschluss zu Absatz 4 machen deutlich, dass neben der Krankheitskostenvollversicherung auch andere Versicherungsarten wie die Krankenhaustagegeldversicherung, die Pflegeversicherung, Zusatzversicherungen zur GKV sowie Auslands- und Reisekrankenversicherungen Gegenstand der Kindernachversicherung sein können.13 Die Anwendbarkeit im Bereich der Auslands- und Reisekrankenversicherungen ist gemäß § 198 Abs. 4 jedoch auf die Fälle beschränkt, in denen kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht. Der persönliche Anwendungsbereich erstreckt sich neben Neugeborenen nach Absatz 1 6 auch auf adoptierte Minderjährige, Absatz 2.

D. Nachversicherung von Neugeborenen (Absatz 1) I. Anmeldung Neugeborener 7

Der VR ist nach § 198 Abs. 1 Satz 1 verpflichtet, ein Neugeborenes als Gefahrsperson in einem bestehenden Krankenversicherungsvertrag eines seiner Elternteile nachzuversichern, wenn es spätestens zwei Monate nach Vollendung der Geburt zur Versicherung angemeldet wird. Der Wortlaut des § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 weicht davon ab, wenn die Norm davon spricht, dass der Versicherungsschutz unmittelbar nach der Geburt „beginnt“. Diese Abweichung ist rechtlich unerheblich (siehe auch § 2 MB/KK 2009 Rn. 15). Die Musterbedingungen sind im Lichte des vorrangigen § 198 Abs. 1 Satz 1 auszulegen, sodass die dort niedergelegte Wirkungsweise der Nachversicherung Geltung beansprucht. Die Anmeldung gemäß Abs. 1 Satz 1 setzt voraus, dass am Tag der Geburt für mindes8 tens einen Elternteil eine private Krankenversicherung besteht. Aus dem Wortlaut von Absatz 1 Satz 1 („dessen Kind“) ergibt sich, dass das Neugeborene grds. ein leibliches Kind desjenigen Elternteils sein muss, in dessen Versicherung die Einbeziehung erfolgen soll. Anders ist es jedoch, wenn eine verheiratete Frau mit einem Dritten ein Kind zeugt – ggf. auch eines durch In-Vitro-Fertilisation gebiert. Hier wird der Ehemann gemäß § 1592 Abs. 1 BGB rechtlich als Vater des Kindes angesehen, obwohl er nicht der leibliche Vater ist.14 Bei eingetragenen Lebenspartnerschaften oder außerehelichen Kindern des Ehemannes findet § 1592 Abs. 1 BGB keine Anwendung. Es kommt in diesen Fällen jeweils nur der leibliche Elternteil als Träger für eine Nachversicherung Neugeborener in Betracht. Problematisch ist auch die Elternschaft gleichgeschlechtlicher Wunscheltern. Nach den Wertungen des deutschen Rechts ist eine gleichgeschlechtliche Elternschaft einer heterosexuellen Elternschaft zumindest dann gleichwertig, wenn die gleichgeschlechtliche Elternschaft auf Dauer angelegt und rechtlich etabliert ist.15 Zur „rechtlichen Etabliertheit“ gehört dabei,

12 13

Abschlussbericht 173. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Abschlussbericht 173; BGH 27.9.2000 VersR 2000 1533, 1534; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 198 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 2.

210

14 15

Boetius PKV § 198 Rn. 20. BGH 10.12.2014, XII ZB 463/13 Rn. 43 (juris); OLG Celle 28.2.2019, 8 U 178/18 Rn. 125 (juris).

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Kindernachversicherung

§ 198

dass eine staatliche Stelle die Stabilität und Dauerhaftigkeit der Lebensgemeinschaft prüft. Diese Voraussetzung ist Bestandteil des deutschen ordre public und daher auch bei Anerkennungen von Personen als „Eltern“ nach ausländischem Recht zu beachten. Dem entsprechend hat das OLG Celle im Jahre 2019 zu Recht die Elternschaft eines gleichgeschlechtlichen, in unverbindlicher Lebensgemeinschaft lebenden Paares bzgl. eines in Leihmutterschaft empfangenen Kindes nicht anerkannt, obwohl ein floridianisches Gericht dies zuvor getan hatte. Eine Stabilitätsprüfung der Elternschaft hatte in den Vereinigten Staaten nicht stattgefunden.16 Die Versicherung muss nach Absatz 3 in Verbindung mit § 2 Abs. 2 Satz 2 MB/KK 2009 nicht nur am Tage der Geburt bestehen, sondern mindestens drei Monate vor der Geburt schon bestanden haben (dazu unten Rn. 30f. und § 2 MB/KK 2009 Rn. 14). Bei der Zweimonatsfrist, innerhalb derer die Neugeborenen angemeldet werden müssen, 9 handelt es sich um eine Ausschlussfrist.17 Ist sie verstrichen, besteht für den VR keine Pflicht zur Nachversicherung. Er kann dann die Gewähr von Versicherungsschutz nach Antrag ablehnen, auf den Basistarif mit Wirkung für die Zukunft verweisen oder Risikozuschläge, Leistungsausschlüsse und Wartezeiten vereinbaren. Der tatsächliche und nicht der errechnete Geburtstermin ist für den Fristbeginn maßgeblich.18 Auf die Kenntnis des versicherten Elternteils von dem Anspruch auf Nachversicherung des Neugeborenen kommt es für den Beginn des Fristlaufs hingegen nicht an. Die Frist ist nach §§ 187 Abs. 1, 188 Abs. 2 BGB zu berechnen.19 Sie endet im übernächsten Monat am Tag mit der Zahl desjenigen der Geburt.20 Für die Fristwahrung ist der rechtzeitige Zugang beim VR maßgeblich.21 Nimmt dieser indes nach Ablauf der Frist die Anmeldung widerspruchslos entgegen und passt er die Prämie entsprechend dem Antrag an, so kann er sich nicht mehr auf eine verspätete Anmeldung berufen.22 Das wäre treuwidrig. Der VR ist nach § 6 Abs. 4 zur Beratung über den Anspruch auf Nachversicherung und die laufenden Fristen verpflichtet, wenn er – etwa durch Nachfrage eines Elternteils – von der bevorstehenden Geburt eines Kindes erfährt.23 Die Rechtsnatur der Anmeldung ist umstritten. Teilweise wird sie als Antrag gemäß 10 § 145 BGB eingeordnet. Ist das richtig, wird das Neugeborene dann erst nach der Annahme des Antrags in den Versicherungsvertrag einbezogen.24 Für den VR soll ein Kontrahierungszwang bestehen.25 Vereinzelt wird die Anmeldung aber auch als rechtsgeschäftsähnliche Handlung angesehen, der ein Vertragsschluss hinsichtlich der Einbeziehung nachfolgen muss.26 Vorzugswürdig ist es jedoch, die Anmeldung auf eine dritte Art und Weise zu qualifizieren: als Gestaltungsrecht des versicherten Elternteils.27 Nach dem Wortlaut von Absatz 1 Satz 1 ergibt sich die Pflicht zur Einbeziehung in den Versicherungsvertrag un-

16 17 18 19 20 21 22 23 24

OLG Celle 28.2.2019, 8 U 178/18 Rn. 127 bis 133 (juris). Boetius PKV § 198 Rn. 31. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 8; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 8. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 8; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 10. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 9. Boetius PKV § 198 Rn. 33; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 4; Rüffer/Halbach/

25

26 27

Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 4; wohl auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 4; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 1. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 9. Ebenso Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 46; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 5; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 1; Fortmann Krankheitskostenund Krankenhaustagegeldversicherung 67.

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Kap. 8 Krankenversicherung

mittelbar durch die Anmeldung. Dies deutet auf eine Einbeziehung durch eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung, also eine Gestaltungserklärung, hin. Andererseits spricht Absatz 1 Satz 2 vom „beantragten Versicherungsschutz“, was eher auf einen Antrag zum Vertragsschluss passen würde. Nach den Gesetzesmaterialien entsteht der Versicherungsschutz unmittelbar durch die Anmeldung.28 Dies weist auf eine Einordnung der Anmeldung als Gestaltungsrecht hin. Auch die Sicherstellung eines lückenlosen Krankenversicherungsschutzes als Normzweck lässt sich am besten durch ein Gestaltungsrecht verwirklichen. Eine etwaige Schadensersatzpflicht29 des VR bei unberechtigter Ablehnung des Antrags trotz Kontrahierungszwangs schützt Neugeborene nicht in gleicher Weise.

II. Einbeziehung in den bestehenden Vertrag 11

Durch die Anmeldung des Neugeborenen wird dieser in die bestehende Krankenversicherung eines Elternteils als Gefahrsperson einbezogen.30 Gefahrsperson ist das Neugeborene, weil die Eltern ein eigenes Risiko, nämlich ihre Verpflichtung zur Gesundheitssorge gegenüber dem Kind, versichern. Auf den Status des Elternteils innerhalb des Versicherungsverhältnisses kommt es dabei nicht an. Der maßgebliche Elternteil muss nicht VN sein. Es genügt auch, wenn er versicherte Person i.S.d. § 43 oder selbst Gefahrsperson ist.31 Das wird in den Musterbedingungen durch § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 klargestellt und ergibt sich daraus, dass § 198 Abs. 1 nicht auf die Rechtsstellung des Elternteils abstellt, sondern auf dessen Versicherungsschutz. Anmeldeberechtigt ist nicht zwingend ein Elternteil des Neugeborenen, sondern stets der VN als Vertragspartner des VR.32 Durch die Einbeziehung entsteht rückwirkender Versicherungsschutz ab der Vollendung 12 der Geburt, Absatz 1 Satz 1. So wird der Normzweck erreicht, Neugeborene ungeachtet von Erbkrankheiten oder Anomalien Versicherungsschutz im Umfange dessen eines versicherten Elternteils zukommen zu lassen. Da der formelle Versicherungsbeginn damit dem materiellen Versicherungsbeginn nachfolgt, liegt eine Rückwärtsversicherung im Sinne von § 2 Abs. 1 vor.33 Problematisch erscheint, dass die in den ersten Lebenswochen entstehenden Kosten den Eltern als VN vor der Anmeldung bekannt sind. Daher wäre die Leistungspflicht des VR grds. wegen Kenntnis des Versicherungsfalles gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 ausgeschlossen. § 2 Abs. 2 Satz 2 kommt jedoch nicht zur Anwendung, da er von § 198 als lex specialis verdrängt wird.34

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Begr. RegE BT-Drucksache 12/6959 S. 105; Abschlussbericht 173. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 4. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 3; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 9; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 3. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 11; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 2; a.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8 und wohl Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8; a.A. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 11f.; Boetius PKV § 198 Rn. 35. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 198 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 3; Boetius PKV § 198 Rn. 3; Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 10; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 5; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Langheid/Rixecker/ Muschner § 198 Rn. 2.

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Kindernachversicherung

§ 198

III. Umfang und Reichweite des Versicherungsschutzes Der Versicherungsschutz des Neugeborenen darf nach Absatz 1 Satz 2 nicht höher oder umfassender als derjenige des Elternteils sein, in dessen Versicherung es einbezogen werden soll. Der Versicherungsschutz des maßgeblichen Elternteils bestimmt damit den Umfang desjenigen des Kindes und bildet zugleich dessen Obergrenze. Entscheidend ist der materielle Umfang des Versicherungsschutzes, den der Tarif des Elternteils bietet. Nicht erforderlich ist hingegen, dass das Neugeborene in demselben Tarif versichert wird wie der maßgebliche Elternteil.35 Das ist von Bedeutung für den Fall, dass Neuaufnahmen in den Tarif des Elternteils nicht mehr erfolgen. Für eine Nachversicherung nach § 198 ist das unerheblich, solange es Tarife mit vergleichbarem Umfang gibt. Der Umfang des Versicherungsschutzes für das Neugeborene kann ohne Weiteres auch geringer sein als derjenige der Elternversicherung. Ist die Elternversicherung nach § 195 Abs. 2, 3 befristet, muss auch die Nachversicherung befristet sein, weil sie sonst umfassender ausgestaltet wäre als die Elternversicherung. Beide Versicherungen enden in diesem Fall gleichzeitig.36 In der Praxis ist das vor allem für die Reisekrankenversicherung von Bedeutung. In AVB kann von diesem Gleichlauf zugunsten des VN abgewichen werden, § 208. Das kommt vor allem dann vor und ist auch dann sinnvoll, wenn der VN einen hohen Selbstbehalt vereinbart hat, für seine Kinder aber keinen solchen Selbstbehalt wünscht.37 Zeitlich beginnt der Versicherungsschutz mit der Vollendung der Geburt, Absatz 1 Satz 1. Erfasst sind aber auch pränatale oder während des Geburtsvorgangs eingetretene Schädigungen.38 Dem steht der Wortlaut des § 198 Abs. 1 bzw. § 2 Abs. 1 MB/KK 2009 nicht entgegen. Zwar darf der Versicherungsfall gemäß § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 nicht vor dem Versicherungsbeginn liegen. Der Versicherungsfall setzt jedoch gemäß § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 eine Heilbehandlung der versicherten Person voraus. Eine solche kann erst nach der Geburt und damit nach Versicherungsbeginn erfolgen. Versicherungsschutz besteht nach dem Willen des historischen Gesetzgebers – anders als nach älterem Bedingungswerk – auch für vererbte Krankheiten oder Anomalien.39 Die Kosten für Heilbehandlungen zwischen der Geburt und der Anmeldung sind ebenfalls abgedeckt.40 Unklar ist, welcher Versicherungsschutz maßgeblich ist, wenn beide Elternteile in unterschiedlichen Tarifen privat krankenversichert sind. Nach heute einhelliger Ansicht soll der höhere Versicherungsschutz maßgeblich sein.41 Dass dies richtig ist, mag ein Beispiel zeigen: Hat ein Elternteil eine private Krankenvollversicherung abgeschlossen, der andere aber nur eine Zusatzversicherung, wäre der VR nur zur Nachversicherung in der Zusatzversicherung verpflichtet, wenn es nicht auf den weitergehenden Versicherungsschutz ankäme. Das hätte weiterhin zur Folge, dass das betroffene Kind wegen § 10 Abs. 3 SGB V weder in der

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Boetius PKV § 198 Rn. 25. Boetius PKV § 198 Rn. 26. Dazu auch VerBAV 1994 96. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 5; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 11; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK 09 Rn. 48. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Bach/Moser/ Hütt § 2 MB/KK Rn. 51; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7.

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 198 Rn. 2; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 11. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 6; MünchKoVVG/Hütt § 198 Rn. 16; Berliner Kommentar/ Hohlfeld § 178d Rn. 4; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 9; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; früher anders Prölss/Martin/Prölss26 § 178d Rn. 4.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

gesetzlichen noch in der privaten Krankenversicherung umfänglich geschützt wäre, was dem Normzweck des § 198 widerspricht. Den Eltern sollte aber ein Wahlrecht zustehen.42 Allein ein solches gewährleistet, dass 17 sie ihr Schutzinteresse an einem möglichst weitgehenden Krankenversicherungsschutz und ihr Kosteninteresse, durch den Versicherungsschutz finanziell nicht überfordert zu werden, zu einem angemessenen Ausgleich bringen können. Weitergehender Versicherungsschutz bedingt nämlich höhere Prämien. Der Wortlaut der Norm erlaubt es, ein Wahlrecht der Eltern anzunehmen, da nach Absatz 1 Satz 1 die Anmeldung durch einen Elternteil für die Einbeziehung in dessen Versicherung entscheidend ist. Eine Einschränkung dieses Rechts auf den umfassender Versicherten kann Absatz 1 Satz 1 nicht entnommen werden. Eine Kombination der unterschiedlichen Tarife nach Art einer „Rosinentheorie“ ist hingegen nicht möglich.43 Das ergibt sich bereits aus dem Wortlaut der Norm, der mit der Bezugnahme „dessen“ eindeutig auf den Versicherungsschutz eines Elternteils abstellt. Fraglich ist, wie zu verfahren ist, wenn Versicherungsschutz für das Neugeborene in 18 höherem Umfang beantragt wird, als er für den Elternteil besteht. In diesem Fall liegt zunächst keine Anmeldung im Sinne von Absatz 1 Satz 1 vor, sondern der Antrag auf Abschluss einer Krankenversicherung zu den gewünschten Bedingungen. Der VR kann diesen Antrag annehmen, ist hierzu jedoch nicht verpflichtet. Im Falle der Ablehnung ist die Erklärung der Eltern gemäß § 140 BGB in eine Anmeldung nach Absatz 1 Satz 1 umzudeuten.44 Die Eltern haben regelmäßig ein Interesse daran, dem Kind zumindest den minimal erreichbaren Versicherungsschutz zu sichern.45 Der VR muss gemäß § 5 Abs. 2 auf die Abweichung vom beantragten Schutz hinweisen, andernfalls kommt der Versicherungsvertrag nach § 5 Abs. 3 im beantragten Umfang zustande.46 Wenn für einen Elternteil eine Anwartschaft besteht, kann das Neugeborene im Wege 19 der Nachversicherung auch in diese einbezogen werden.47 Versicherungsschutz entsteht sowohl für den Elternteil als auch für das Kind zwar erst nach der Anwartschaftszeit, allerdings muss keine Gesundheitsprüfung erfolgen und es darf kein Risikozuschlag erhoben werden.

E. Adoptivkinder (Absatz 2) I. Gleichstellung von Adoptivkindern 20

Nach Absatz 2 besteht die Möglichkeit einer Kindernachversicherung auch für den Fall der Adoption eines Minderjährigen (§§ 1741f. BGB). Der Grund für die Adoption ist dabei unerheblich. Auf die Adoption eines Volljährigen findet § 198 Abs. 2 keine Anwendung.

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Ebenso Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5. Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 16; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 6; a.A. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 7. Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 46; Prölss/ Martin/Voit § 198 Rn. 7; Looschelders/Pohl-

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mann/Reinhard § 198 Rn. 5; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 7; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 3; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 6. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 17. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 3.

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Kindernachversicherung

§ 198

Für die Frage, ob die Adoption eines Minderjährigen oder die eines Volljährigen vorliegt, ist das Alter des Kindes zu demjenigen Zeitpunkt entscheidend, in dem das Vormundschaftsgericht den Annahmebeschluss erlässt.48 Gemäß § 1754 BGB erhält ein Adoptivkind die rechtliche Stellung eines Kindes des Adoptierenden. Die Gleichstellung von Adoptivkindern mit leiblichen Kindern im Rahmen des § 198 entspricht der gesetzlichen Wertung im Familienrecht.49 Maßgeblicher Zeitpunkt für Beginn des Versicherungsschutzes und Lauf der Zweimonatsfrist ist der Tag, an dem die Adoption rechtswirksam geworden ist.50 Die Adoption wird nach § 1751 Abs. 1 BGB mit der Zustellung des Annahmebeschlusses des Vormundschaftsgerichts wirksam. Für die Frage, bei welchen Personen die Möglichkeit zur Einbeziehung in die Versiche- 21 rung besteht, kommt es auf deren Familienstand an. Handelt es sich um eine gemeinschaftliche Adoption von einem Ehepaar, wird das Adoptivkind gemäß § 1754 Abs. 1 BGB zu deren gemeinschaftlichem Kind. Beide Elternteile haben dann die Möglichkeit der Nachversicherung. Ebenso ist es, wenn ein Ehegatte das Kind seines Ehegatten oder ein Lebenspartner das Kind seines Lebenspartners annimmt, §§ 1754 Abs. 1, 1741 Abs. 1 BGB, § 9 Abs. 7 Satz 2 LPartG. In den beiden letztgenannten Fällen bestehen jedoch zumindest dann Zweifel daran, ob eine Nachversicherung sozialpolitisch geboten ist, wenn der leibliche Elternteil hiervon anlässlich der Geburt keinen Gebrauch gemacht hat.51 Die Möglichkeit der Nachversicherung sollte in diesem Fall auf den adoptierenden Elternteil beschränkt werden. Im Falle der Adoption kommt es oft vor, dass Versicherungsfälle bereits vor Versiche- 22 rungsbeginn eingetreten sind. Grds. besteht für derartige Versicherungsfälle nach § 2 Abs. 1 Satz 2 MB/KK 2009 kein Versicherungsschutz. Für die Kindernachversicherung gilt dies allerdings nicht. § 198 Abs. 2 Satz 1, der den Versicherungsschutz auch auf solche Fälle erstreckt, ist spezieller als § 2 Abs. 1 MB/KK 2009.52 Der VR ist also auch dann zur zukünftigen Leistungserbringung verpflichtet, wenn eine Krankheit oder Schädigung vor dem Versicherungsbeginn der Nachversicherung eingetreten ist.53 Das ist durch die Gleichstellung der Adoption mit der Geburt gerechtfertigt, bei der nach dem Willen des Gesetzgebers auch für vorgeburtliche Schäden Deckung gewährt wird. Bei der Adoption besteht eine gewisse Gefahr des Missbrauchs, die der Versichertengemeinschaft aber zugemutet werden kann, weil die Zahl der Missbräuche in der Praxis offenbar gering ist.

II. Risikozuschlag Der Gesetzgeber hat adoptierte Minderjährige, was die Nachversicherung anbelangt, 23 Neugeborenen nicht vollständig gleichgestellt. Anders als bei letzteren kann bei adoptierten

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OLG Stuttgart 19.1.2007 NJW-RR 2007 732; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 9; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 8; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 11; MünchKo-BGB/Maurer § 1752 Rn. 15. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 7. Boetius PKV § 198 Rn. 41; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 8; MünchKo-VVG/ Hütt § 198 Rn. 18; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 198 Rn. 8; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49.

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Boetius PKV § 198 Rn. 45. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 10. BGH 27.9.2000 VersR 2000 1533; Boetius PKV § 198 Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 10; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 109 Rn. 10; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 18; Langheid/ Rixecker/Muschner § 198 Rn. 3; Spickhoff/ Eichelberger/Pannke Medizinrecht § 198 Rn. 6.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

Minderjährigen nach Absatz 2 Satz 2 im Falle einer „höheren Gefahr“ ein Risikozuschlag bis zur einfachen Prämienhöhe vereinbart werden. Obergrenze der gesamten Prämie wird dadurch die doppelte Prämienhöhe. § 2 Abs. 3 Satz 2 MB/KK 2009 weicht davon im Wortlaut ab („erhöhtes Risiko“), ist inhaltlich aber gleichbedeutend. Der Risikozuschlag soll dem erheblichen subjektiven Risiko durch die Nachversicherung bis zur Volljährigkeit in begründeten Einzelfällen Rechnung tragen.54 Um festzustellen, ob eine erhöhte Gefahr vorliegt, ist eine Gesundheitsprüfung nach Maßgabe der Risikoprüfungsgrundsätze des VR durchzuführen.55 Maßstab ist der übliche Gesundheitszustand von Personen in der Altersklasse des Adoptierten.56 Umstritten ist, ob die Erhebung eines Risikozuschlags einen Vertragsschluss voraussetzt 24 oder ob dem VR ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht i.S.v. §§ 315, 316 BGB zusteht. Zum Teil wird mit Blick auf den Wortlaut der Norm ein Vertragsschluss für erforderlich gehalten.57 Andernfalls könne nicht von einem „Vereinbaren“ i.S.v. Absatz 2 Satz 2 gesprochen werden. Der VR soll einem Kontrahierungszwang unterliegen; zur Vertragsänderung, durch die eine Einbeziehung erfolgt, soll er aber nur verpflichtet sein, wenn der VN einem Risikozuschlag zustimmt. Der Risikoausschluss wäre damit von einer Annahme durch den VN abhängig. In den Gesetzesmaterialien steht jedoch, dass der VR einen angemessenen Risiko25 zuschlag „verlangen“ kann.58 Dies spricht, wie die h.M. zu Recht annimmt, gegen das Erfordernis einer Vereinbarung.59 Der Begriff „vereinbaren“ findet sich im Zusammenhang mit einem Risikozuschlag auch in § 203 Abs. 1 Satz 2. Hier besteht jedoch eine andere Ausgangslage. Der VR wird ohne den Risikozuschlag überhaupt nicht zum Vertragsschluss bereit sein und kann diesen daher zumeist durchsetzen.60 Anders als bei § 203 Abs. 1 Satz 2 ist bei der Kindernachversicherung zu dem Zeitpunkt, in dem der Risikozuschlag erhoben werden soll, bereits eine Einbeziehung in den Versicherungsvertrag des Elternteils durch die Anmeldung erfolgt.61 Der VN hat in dieser Situation kein Interesse an der Vereinbarung eines Risikozuschlages und wird ein entsprechendes Angebot des VR ablehnen. Daher ist es sachgerecht und mit dem Willen des Gesetzgebers vereinbar, dem VR beim Vorliegen einer erhöhten Gefahr ein einseitiges Leistungsbestimmungsrecht gemäß §§ 315, 316 BGB zuzubilligen.62 Eines vermittelnden Ansatzes, der darauf abstellt, den Vertrag unter Vorbehalt anzunehmen und den fehlenden Anspruch des VR hinsichtlich der Höhe des Risikozuschlags ggf. im Wege einer Feststellungsklage feststellen zu lassen,63 bedarf es nicht. Eine solche Lösung überfordert den durchschnittlichen VN in der Praxis schlichtweg. Ohne rechtliche Beratung wird er nach dieser Lösung seine Rechte kaum effektiv wahren können.

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Boetius PKV § 198 Rn. 46. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105; Boetius PKV § 198 Rn. 46; Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 198 Rn. 11; Staudinger/Halm/ Wendt/Staab § 198 Rn. 13. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 19, der auf die Risikoprüfungsgrundsätze und Annahmerichtlinien des VR abstellt. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 52; Langheid/Rix-

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ecker/Muschner § 198 Rn. 4; a.A. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 14. Boetius PKV § 203 Rn. 57. Zur Anmeldung als Gestaltungserklärung siehe oben Rn. 10. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 198 Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 20; Bach/Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 49; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 9; Wriede VersR 1994 251, 253. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 11; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 198 Rn. 16.

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Kindernachversicherung

§ 198

Der Risikozuschlag muss gem. § 203 Abs. 1 Satz 2 angemessen sein. Die Angemessenheit bildet den Bestimmungsmaßstab i.S.v. § 315 BGB. Angemessenheit liegt vor, wenn der Risikozuschlag das Verhältnis zwischen erhöhter Gefahr und Schadenserwartungswerten wiederspiegelt und der allgemeinen Annahmepolitik des VR entspricht.64 Wenn der Elternteil, in dessen Versicherung das Adoptivkind einbezogen werden soll, mit der Erhebung eines Risikozuschlags generell oder mit dessen Höhe nicht einverstanden ist, ergeben sich verschiedene prozessuale Möglichkeiten. Besteht keine erhöhte Gefahr, sollte auf Feststellung geklagt werden, dass die Voraussetzungen des Absatzes 2 Satz 2 für die Erhebung eines Risikozuschlages nicht vorliegen und daher nur die einfache Prämie zu zahlen ist. Besteht zwar eine erhöhte Gefahr, ist der Risikozuschlag der Höhe nach jedoch unangemessen, ist dieser gem. § 315 Abs. 3 Satz 1 BGB nicht verbindlich. Der Elternteil kann auf Feststellung der Unwirksamkeit des geforderten Risikozuschlages nach § 315 Abs. 3 Satz 2 BGB klagen.65 Es besteht auch die Möglichkeit, gegen eine Leistungsklage des Bestimmenden die Unangemessenheit einredeweise geltend zu machen.66 Die Beweislast für das Vorliegen der Voraussetzungen für das Leistungsbestimmungsrecht sowie die Angemessenheit der Prämie liegt beim VR.67 Der VN sollte jedoch den Risikozuschlag bis zur Klärung der Rechtslage unter Vorbehalt leisten, da Prämienzahlungsverzug nach §§ 37, 38 eintritt, falls der Risikozuschlag sich als angemessen herausstellt.

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F. Mindestversicherungsdauer (Absatz 3) Nach Absatz 3 kann eine bis zu dreimonatige Mindestversicherungsdauer für „den 30 Elternteil“ als Bedingung für die Nachversicherung vereinbart werden. Hiervon wird in § 2 Abs. 2 Satz 1 MB/KK 2009 und den gleichlautenden Vorgängerbedingungen in den MB/KK 76 und 94 Gebrauch gemacht. Maßgeblicher Elternteil ist derjenige, in dessen Versicherungsschutz das Neugeborene oder das Adoptivkind einbezogen werden soll. Die Mindestversicherungsdauer verfolgt den Zweck, durch Beitragszahlungen bereits eine finanzielle Grundlage für den Versicherungsschutz des Neugeborenen zu schaffen.68 Daran besteht aus Sicht der Solidargemeinschaft ein berechtigtes Interesse.69 Für die Berechnung der Frist ist der tatsächliche und nicht der errechnete Geburtstermin 31 maßgeblich.70 Um Missbrauch zu verhindern, ist auf die Dauer des konkreten Versicherungsschutzes und nicht auf die Dauer des Vertragsverhältnisses abzustellen.71 Kurzzeitige Zweckabschlüsse bei bereits bekannten Gesundheitsmängeln sollen nicht möglich sein.72 Bei der Mindestversicherungsdauer handelt es sich um keine Wartezeit im Sinne von § 3

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Boetius PKV § 198 Rn. 67; Prölss/Martin/Voit § 2 MB/KK 2009 Rn. 9. MünchKo-BGB/Würdinger § 315 Rn. 49. MünchKo-BGB/Würdinger § 315 Rn. 47; Palandt/Grüneberg § 315 Rn. 16. Palandt/Grüneberg § 315 Rn. 19; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 10; Bach/ Moser/Hütt § 2 MB/KK Rn. 52. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 10. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352.

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OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 12; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 15; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 2 MB/KK 2009 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 12. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 12; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 21.

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§ 198

Kap. 8 Krankenversicherung

MB/KK 2009.73 Der Erlass einer Wartezeit für die Elternversicherung kann daher nicht als Verzicht auf die Mindestversicherungsdauer nach § 2 Abs. 2 MB/KK 2009 angesehen werden.74 Bei einer Adoption sind gesundheitliche Defizite in der Regel meist deutlich früher be32 kannt als bei einer Geburt. Die Dreimonatsfrist ist in diesem Fall sehr kurz.75 Wenn das konkrete Versicherungsverhältnis nur abgeschlossen wird, um dem Adoptivkind einen entsprechenden Versicherungsschutz zu sichern, besteht aber eine Anzeigepflicht gem. § 16 Abs. 1.76

G. Auslands- und Reisekrankenversicherung (Absatz 4) 33

Absatz 4 enthält eine Einschränkung des Anwendungsbereichs der Kindernachversicherung. Zwar ist sie auch in der Auslands- und Reisekrankenversicherung möglich. Das ist wichtig für den Fall, dass ein Kind während der Laufzeit eines solchen Versicherungsverhältnisses im Ausland geboren wird. Soweit allerdings anderweitiger privater oder gesetzlicher Krankenversicherungsschutz im In- und Ausland besteht, erstreckt sich die Einbeziehung in die Versicherung des Elternteils nicht auf die Auslands- und Reisekrankenversicherung. In diesem Fall besteht kein Bedürfnis für besonderen Schutz der von § 198 privilegierten Minderjährigen.77 Das gilt insbes. auch für Gruppenversicherungen, welche international tätige Unternehmen für ihre Mitarbeiter abschließen.78 Wegen der ausdrücklichen Beschränkung des Absatzes 4 auf die Auslands- und die Reisekrankenversicherung, die auch in den gesetzgeberischen Willen einfloss,79 ist die Vorschrift nicht analogiefähig. Die geregelte Ausnahme kann entsprechend nicht auf andere Formen der privaten Krankenversicherung erstreckt werden. Entscheidend ist nach dem Wortlaut von Absatz 4 nicht, ob der anderweitige Kranken34 versicherungsschutz qualitativ gleichwertig ist. 80 Die Einbeziehung in die Auslands- und Reisekrankenversicherung der Eltern ist ausgeschlossen, soweit der anderweitige Krankenversicherungsschutz der Art nach besteht.81 Vereinzelt wird vertreten, dass im Wege der einschränkenden Auslegung von Absatz 4 für einen Ausschluss zusätzlich Gleichartigkeit des Versicherungsschutzes nötig ist.82 Dieses zusätzliche Erfordernis findet jedoch keine Stütze im Wortlaut. Auf die Ausgestaltung im Einzelnen kommt es folglich nicht an. Unerheblich ist auch, ob sich der Krankenversicherungsschutz nur auf das Ausland erstreckt, oder ob er auch für das Inland gilt. Der Ausschluss des Nachversicherungsrechts nach Absatz 4 reicht allerdings nur soweit wie der anderweitige Versicherungsschutz. Das ergibt sich aus dem Wortlaut („soweit“) und bedeutet, dass eine Nachversicherung für solche Leistungsbereiche möglich ist, welche der anderweitig bestehende Versicherungsschutz nicht abdeckt. Ob der anderweitige Krankenversicherungsschutz dabei gesetzlicher oder privater Natur ist, hat keine Bedeutung:83 Nachversicherung ist möglich, wenn eine subsidiäre private Auslandskrankenversicherung eines Elternteils Aufwendungen erstattet,

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OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 10. OLG Köln 19.2.1997 VersR 1998 352; Prölss/ Martin/Voit § 198 Rn. 15. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 14. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178d Rn. 14. Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112; Langheid/Rixecker/Muschner § 198 Rn. 6.

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78 79 80 81 82 83

Boetius PKV § 198 Rn. 61. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 18. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 23. Prölss/Martin/Voit § 198 Rn. 18. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 23; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 198 Rn. 11.

Oliver Brand

Beihilfeempfänger

§ 199

die von der GKV nicht übernommen werden. Das gleiche gilt, wenn bestehender privater Schutz in der Krankheitskostenvollversicherung Lücken enthält. Der VR kann seine Leistungspflicht in der Nachversicherung allerdings im Wege des Leistungsausschlusses passgenau auf diejenigen Bereiche beschränken, für die kein anderweitiger Versicherungsschutz besteht, wenn es zu Überschneidungen mit bestehendem Versicherungsschutz kommt. Wegen der Formulierung „besteht“ in Absatz 4 ist erforderlich, dass der Versicherungs- 35 schutz bereits zum Zeitpunkt der Anmeldung nach Absatz 1 gegeben ist.84 Es kommt dabei auf materiellen Versicherungsschutz an. Dass bereits ein Versicherungsvertrag geschlossen wurde, ist nicht erforderlich. Wäre dem so, bestünde die Gefahr einer Umgehung des Absatzes 4,85 weil es möglich wäre, zunächst eine Nachanmeldung zur Auslands- oder Reisekrankenversicherung vorzunehmen und sodann anderweitig Rückwärtsversicherung zu zeichnen. Der Ausschluss der Auslands- und Reisekrankenversicherungen in bestimmten Fällen 36 nach Absatz 4 macht im Umkehrschluss deutlich, dass die Nachversicherung grds. alle in § 192 Abs. 1, 3 bis 5 aufgeführten Erscheinungsformen der Krankenversicherung erfasst.86 Einen generellen Ausschluss der Auslands- und Reisekrankenversicherung hielt der Gesetzgeber für zu weitgehend, da auch hier ein Schutzbedürfnis bestehen kann.87 So ist zum Beispiel bei einer Geburt im Ausland die Familienversicherung nach § 10 SGB V nicht leistungspflichtig.88 Für das Bestehen eines anderweitigen Auslands- und Reisekrankenversicherungsschut- 37 zes ist der VR auf Grund der einschränkenden Formulierung „gelten … nicht“ darlegungsund beweispflichtig.89

H. Abdingbarkeit § 198 ist gem. § 208 für den VR einseitig zwingend. Eine Abweichung ist nur zugunsten 38 des VN möglich.

§ 199 Beihilfeempfänger (1) Bei der Krankheitskostenversicherung einer versicherten Person mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes kann vereinbart werden, dass sie mit der Versetzung der versicherten Person in den Ruhestand im Umfang der Erhöhung des Beihilfebemessungssatzes endet. (2) 1Ändert sich bei einer versicherten Person mit Anspruch auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes der Beihilfebemessungssatz oder entfällt der Beihilfeanspruch, hat der Versicherungsnehmer Anspruch darauf, dass der Versicherer den Versicherungsschutz im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife so anpasst, dass

84 85 86

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 16; MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 24. MünchKo-VVG/Hütt § 198 Rn. 24. Boetius PKV § 198 Rn. 60; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 13; MünchKoVVG/Hütt § 198 Rn. 22.

87 88 89

Abschlussbericht 174; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 198 Rn. 15. Boetius PKV § 198 Rn. 66.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-009

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§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

dadurch der veränderte Beihilfebemessungssatz oder der weggefallene Beihilfeanspruch ausgeglichen wird. 2Wird der Antrag innerhalb von sechs Monaten nach der Änderung gestellt, hat der Versicherer den angepassten Versicherungsschutz ohne Risikoprüfung oder Wartezeiten zu gewähren. (3) Absatz 2 gilt nicht bei Gewährung von Versicherung im Basistarif. Schrifttum Präve Der Anpassungsanspruch des Versicherungsnehmers gemäß § 178e VVG an einen geänderten Beihilfeanspruch, VersR 1998 397; Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Automatische Anpassung bei Versetzung in den Ruhestand (Absatz 1) . . E. Änderung des Beihilfeanspruchs (Absatz 2) . . . . . . . . . . . . . . . I. Änderung . . . . . . . . . . . . .

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Rn. II. Anpassungsanspruch (Absatz 2 Satz 1) III. Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten (Absatz 2 Satz 2) . . . . . IV. Beratung und Information . . . . . . F. Ausschluss des Anpassungsrechts im Basistarif (Absatz 3) . . . . . . . . . G. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Absatz 1 ist auf Vorschlag der VVG-Reformkommission zum 1.1.2008 neu in das VVG aufgenommen worden.1 Absatz 2 entspricht mit geringfügigen Änderungen § 178e a.F., der seit 19942 eine Anpassung des Versicherungsschutzes an die Beihilfe – sowohl bei einer Erhöhung als auch bei einer Reduktion der Beihilfe – ermöglichte.3 Der Reformgesetzgeber hat allerdings im VVG 2008 die Antragsfrist von zwei auf sechs Monate verlängert. Damit wollte er versicherten Personen entgegenkommen, die von einer Änderung eines Beihilfesatzes nicht zeitnah Kenntnis nehmen.4 Zudem stellt der überarbeitete Wortlaut durch die Streichung des Wortes „erneute“ vor „Risikoprüfung“ jetzt klar, dass es auch dann keiner Risikoprüfung bedarf, wenn eine solche zu einem früheren Zeitpunkt nicht stattgefunden hat.5 Absatz 3 gelangte 2009 im Zusammenhang mit der Einführung des Basistarifs durch das GKV-WSG in das VVG.

B. Normzweck 2

§ 199 ist eine Sammelvorschrift, welche die Sonderbestimmungen für Beihilfeergänzungstarife in der privaten Krankenversicherung bündelt. Ein innerer Zusammenhang

1 2 3 4

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 112. Dazu Renger VersR 1993 678, 681. MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 3. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6.

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5

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113; Boetius PKV § 199 Rn. 46; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 14; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 9.

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Beihilfeempfänger

§ 199

zwischen den zwei Regelungsbereichen des Absatzes 1 (Befristungsmöglichkeit) einerseits und der Absätze 2 und 3 (Anpassungsrecht) andererseits besteht nicht. Wird ein Beihilfeberechtigter in den Ruhestand versetzt, führt dies regelmäßig nach den einschlägigen Beihilfevorschriften des Bundes- oder Landesrechts (z.B. § 14 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 BhV; § 12 Abs. 1 Satz 2 lit. b) BVO NRW 2009) dazu, dass sich die Beihilfeberechtigung erhöht. Die Erhöhung des Beihilfeanspruchs macht den ergänzenden Versicherungsschutz in der PKV in seiner bisherigen Höhe überflüssig. Der versicherten Person droht eine Übersicherung, deren Kosten sich in der Prämie niederschlagen. Absatz 1 erlaubt es dem VN daher, mit dem VR von vornherein eine Anpassung zu vereinbaren, die automatisch mit dem Erreichen des Ruhestandes eintritt. Das wäre ohne die Bestimmung des § 199 Abs. 1 nach §§ 195 Abs. 1, 208 unzulässig, nach denen eine substitutive Krankenversicherung dem Grunde nach unbefristet ist.6 Die Absätze 2 und 3 regeln einen Anpassungsanspruch des VN bei einer Änderung von 3 Beihilfesätzen oder einem (auch teilweisen) Wegfall des Beihilfeanspruchs. Dadurch will der Gesetzgeber in erster Linie das Interesse beihilfeberechtigter, versicherter Personen fördern, passgenauen ergänzenden Versicherungsschutz zu erhalten, ohne dass dabei Faktoren nachteilig berücksichtigt werden, die sie nicht beeinflussen können.7 Nachrangig dient § 199 Abs. 2 auch der Absicherung des in § 200 geregelten Bereicherungsverbots.8 Nach § 200 entfällt der Anspruch auf die Versicherungsleistung, soweit grds. ersatzfähige Aufwendungen bereits durch die Beihilfe abgedeckt sind. Um beide Ziele zu erreichen, wird der VR einem zeitlich befristeten (Absatz 2 Satz 2) Kontrahierungszwang ohne Möglichkeit der (neuerlichen) Risikoprüfung oder einer Vereinbarung von Wartezeiten unterworfen. Der VN erhält dadurch die Möglichkeit einer vollen Deckung für Aufwendungen, die dem Grunde nach beihilfefähig sind, ohne sich Prämien gegenüber zu sehen, die bei einem Neuabschluss ggf. für ihn wirtschaftlich nicht tragbar wären.9 Absatz 3 schließt das Anpassungsrecht des VN nach Absatz 2 im Basistarif aus. Diese 4 Regelung wurde durch Art. 43 Nr. 3 GKV-WSG eingeführt. Das liegt daran, dass für Beihilfeberechtigte spezielle Varianten geschaffen wurden (Tarif BTB), die – anders als normale Beihilfetarife – nicht das passgenaue Gegenstück zur Beihilfe darstellen. Sie entsprechen vielmehr dem allgemeinen Basistarif und werden lediglich um den jeweiligen Beihilfebemessungssatz reduziert. Aufgrund dieser Besonderheit müssen Beihilfeänderungen im Basistarif nicht nachgebildet werden.10

C. Anwendungsbereich § 199 gilt ausweislich des Wortlautes von Absatz 1 nur in der Krankheitskostenversiche- 5 rung und dort nur für Beihilfeergänzungstarife.

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8

Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 2. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 105 (zu § 178e a.F.); BGH 20.1.2006 VersR 2007 196; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 5; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 7. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199

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Rn. 1; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5. BGH 29.10.2003 VersR 2004 58, 59; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 2. Boetius PKV § 199 Rn. 4; Langheid/Rixecker/ Muschner § 199 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 15; Boetius/Rogler/ Schäfer/Klimke § 23 Rn. 4.

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§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

D. Automatische Anpassung bei Versetzung in den Ruhestand (Absatz 1) 6

Nach Absatz 1 kann der VN mit dem VR von vornherein eine Anpassung seines Versicherungsschutzes vereinbaren, die automatisch mit dem Erreichen des Ruhestandes eintritt. Diese Möglichkeit der Befristung hat drei Voraussetzungen. Zunächst muss die versicherte Person, um deren Ruhestandsregelung es geht, beihilfeberechtigt sein (1). Ob es sich dabei um den VN oder eine andere (mit-) versicherte Person handelt, ist dabei unerheblich. Weiterhin müssen sich der VN und der VR über die Befristung wirksam vertraglich geeinigt haben (2). Ohne eine solche Einigung kommt es nicht zur Befristung, insbes. ergibt sie sich nicht aus dem Gesetz. Die Einigung muss sich sachlich auf den nicht mehr benötigten Krankenversicherungsschutz beschränken. Das ergibt sich schon daraus, dass es für den VR schwierig wäre, bei einer materiell umfassenderen Befristung angemessene Alterungsrückstellungen zu kalkulieren. Eine weitergehende Befristung, die auch den weiterhin benötigten ergänzenden Versicherungsschutz erfasst, würde überdies gegen §§ 195 Abs. 1, 208 verstoßen und wäre entsprechend unwirksam. Für eine wirksame Befristung nach Absatz 1 gibt es verschiedene Ausgestaltungsmöglichkeiten. So können die Parteien z.B. zwei verschiedene Quotentarife festlegen. Der höhere von den beiden endet mit Eintritt in den Ruhestand, der niedrigere läuft unverändert fort.11 Alternativ kann ein Quotentarif abgeschlossen werden, der sich entsprechend der Erhöhung des Beihilfesatzes verringert.12 Schließlich muss der Ruhestand eingetreten sein (3). Maßgeblich ist der tatsächliche 7 Eintritt in den Ruhestand der konkreten versicherten Person. Anders als bei der Krankentagegeldversicherung in § 196 hat der Gesetzgeber bewusst darauf verzichtet, an eine bestimmte Altersangabe anzuknüpfen, etwa den derzeitigen Regeleintritt in den Ruhestand (Vollendung des 67. Lebensjahres). Das soll die Vorschrift nicht nur flexibel gegenüber künftigen Anhebungen der Regelaltersgrenze machen, sondern die versicherte Person auch schützen, wenn sie (z.B. aus gesundheitlichen Gründen) vorgezogen in den Ruhestand versetzt wird.13 Umstritten ist die Frage, ob die zeitliche Befristung auch auf einen anderen Zeitpunkt als 8 den Eintritt in den Ruhestand, bspw. auf ein bestimmtes Lebensalter, bezogen sein kann. Davon geht etwa Voit aus.14 Er beruft sich – ohne allerdings eine Fundstelle anzuführen – auf die Gesetzesbegründung und ergänzend darauf, dass dies noch als Ausnahme vom Befristungsverbot (§ 195 Abs. 1) angesehen werden könne. Dem hat sich eine beachtliche Gruppe im Schrifttum entgegengestellt.15 Dieser Kritik ist beizutreten. Nach dem Wortlaut des § 199 Abs. 1 ist der maßgebliche Zeitpunkt für die Teilbefristung der Eintritt in den Ruhestand. Gegenteiliges ergibt sich auch nicht aus der Gesetzesbegründung. Da § 195 Abs. 1 auf § 199 verweist („…ist vorbehaltlich de[s] § 199 VVG unbefristet“), kann die Ausnahme nicht weiterreichen, als § 199 dies zulässt. Das Abstellen auf den Zeitpunkt des Eintritts in den Ruhestand trägt zudem dem Umstand Rechnung, dass das Eintrittsalter aufgrund von Krankheit früher, aufgrund von individueller Vereinbarung aber auch später, eintreten kann.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 3. Boetius PKV § 199 Rn. 16f.; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 3. Abschlussbericht 169; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 2; MünchKo-VVG/ Hütt § 199 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 4.

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Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 3.

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Beihilfeempfänger

§ 199

E. Änderung des Beihilfeanspruchs (Absatz 2) Absatz 2 gewährt dem VN einen gesetzlichen Anspruch auf Anpassung des Versiche- 9 rungsschutzes, wenn sich der Beihilfeanspruch der versicherten Person ändert. In den MB/ KK 2009 wird diese Vorschrift nicht gespiegelt. Die Tarifbedingungen der VR enthalten aber dennoch regelmäßig eine entsprechende Regelung.

I. Änderung Der Beihilfeanspruch der versicherten Person kann sich erhöhen (z.B. durch Wechsel des 10 Dienstherrn, Heirat einer anderen beihilfeberechtigten Person, Geburt eines Kindes, etc.) oder sinken (z.B. Abnahme der Zahl berücksichtigungsfähiger Kinder). Fraglich ist, ob beide Alternativen von § 199 Abs. 2 erfasst werden. Die Vorschrift spricht ihrem Wortlaut nach nur das „Entfallen“ des Beihilfeanspruchs an – gewissermaßen als Sinken des Anspruchs auf Null. Die Tatbestandsalternative des „Entfallens“ ist aber auch bei einem teilweisen Wegfall erfüllt.16 Das folgt historisch aus dem Willen des Gesetzgebers von 1994, der dem VN mit dem Anpassungsrecht eine Möglichkeit geben wollte „volle Deckung“ für seine Krankheitskosten zu erlangen.17 Die Verwendung des Adjektivs „voll“ ist nur dann sinnvoll, wenn der Gesetzgeber auch an einen teilweisen Verlust des Beihilfeanspruchs gedacht hat. Systematisch wird diese Überlegung durch die Existenz des Absatzes 3 gestützt. Wäre unter „Entfallen“ nur der vollständige Wegfall des Beihilfeanspruchs zu verstehen, bedürfte es eines Ausschlusses des Anpassungsrechts nach Absatz 2 im Basistarif überhaupt nicht, da bei vollständigem Fortfall des Beihilfeanspruchs auch im Basistarif eine Anpassung auf Grundlage des Kontrahierungszwangs erfolgt, dem der VR unterliegt. Auf teleologischer Ebene spricht der Zweck des § 199 Abs. 2, dem VN einen vollumfänglichen passgenauen Versicherungsschutz zu ermöglichen, ebenfalls dafür, die Vorschrift auch auf den teilweisen Wegfall der Beihilfeberechtigung anzuwenden. Ein solcher teilweiser Wegfall liegt etwa bei Einführung einer Eigenbeteiligung vor18 oder wenn Leistungen aus dem Katalog der Beihilfe gestrichen bzw. nicht mehr im bisherigen Umfang ersetzt werden.19 Zu denken ist etwa an Wahlleistungen bei stationären Behandlungen (Chefarztbehandlung, Zweibettzimmer). Der Grund für die Änderung ist unerheblich. Die Norm erfasst sowohl ein Sinken des 11 Beihilfeanspruchs als auch eine Änderung der Beihilfebestimmungen. Ob die Beihilfeänderung dem geltenden Verwaltungsrecht entspricht oder verfassungsgemäß ist, spielt für die Anwendbarkeit des § 199 Abs. 2 ebenfalls keine Rolle.20 Das hat schon pragmatische Gründe: Innerhalb der Frist des Absatzes 2 Satz 2, die dem VN eine Anpassung ohne Risiko-

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OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 310; OVG Niedersachsen 23.4.2002, 2 LB 2476/01 (juris); LG Stuttgart VersR 2003 53; LG Saarbrücken 28.7.1997, 12 O 214/96 (juris); Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 6; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4 (anders noch 1. Aufl., ebd.); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6f.; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 5f.; Römer/Langheid/Langheid3 § 199 Rn. 7; Boetius/Rogler/ Schäfer/Klimke § 23 Rn. 3; Präve VersR 1998 397; a.A. Boetius PKV § 199 Rn. 33; Langheid/

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Rixecker/Muschner § 199 Rn. 6f.; MünchKoVVG/Hütt § 199 Rn. 10. Begr. RegE BTDrucks. 23/94 S. 314. LG Stuttgart 24.4.2002 VersR 2003 53; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 7; a.A. Boetius PKV § 199 Rn. 32f. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 310. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 6; Präve VersR 1998 397, 398f.

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Kap. 8 Krankenversicherung

prüfung und Wartezeiten ermöglicht, wird sich oft nicht klären lassen, ob eine erfolgte Beihilfeänderung rechtmäßig ist, weil – insbes. bei Streichungen – häufig Zumutbarkeitsfragen gerichtlich zu beantworten sind. § 199 Abs. 2 ist auch dann anwendbar, wenn die versicherte Person aus disziplinarischen Gründen aus dem Dienst entfernt wird und daher ihren Beihilfeanspruch verloren hat.21

II. Anpassungsanspruch (Absatz 2 Satz 1) 12

Der Anspruch des VN auf Anpassung ist darauf gerichtet, den Versicherungsschutz in einem bestehenden Beihilfeergänzungstarif zu ändern, um Deckungslücken, die durch die Änderung der Beihilfesituation der versicherten Person entstanden sind, zu schließen. Inhaltlich ist der Anpassungsanspruch des VN nach Absatz 2 auf die Anpassung an den geänderten Beihilfeanspruch beschränkt. Er kann den Anspruch nicht dazu benutzen, seinen Versicherungsschutz auch im Übrigen aufzustocken.22 Des Weiteren besteht der Anpassungsanspruch nur „im Rahmen der bestehenden Krankheitskostentarife“. Daraus folgt, dass ein Anpassungsanspruch des VN nur unter der Voraussetzung besteht, dass der VN bereits Versicherungsschutz in einem Beihilfeergänzungstarif genommen hat und dass dieser denjenigen Leistungsbereich (ambulante, stationäre oder zahnärztliche Leistungen) abdeckt, der von der Änderung der Beihilfevorschriften betroffen ist.23 Anderenfalls könnte das Gesetz nicht von „bestehenden“ Krankheitskostentarifen und deren „Anpassung“ sprechen. Nicht erforderlich für eine Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 ist hingegen, dass der bestehende Beihilfeergänzungstarif vollumfänglich ausgestaltet ist, also das Kostenersatzinteresse des VN zu 100% abdeckt.24 Das verlangt die Norm ihrem Wortlaut nach nicht. Aus dem Willen des Gesetzgebers, dem VN „vollen“ Versicherungsschutz zu ermöglichen, folgt nichts anderes, da es nur um die „Möglichkeit“ geht, Krankheitskosten vollständig abzudecken. Hat der VN einen bestimmten Leistungsbereich überhaupt nicht versichert (z.B. zahn13 ärztliche Behandlungen), kann er allerdings eine Änderung des Beihilfeanspruchs bezüglich dieses Leistungsbereichs nicht ausnutzen, um über § 199 Abs. 2 entsprechende Leistungen in den Versicherungsschutz einzubeziehen.25 Ansonsten wäre es ihm möglich, eine Risikoprüfung, die für die Aufnahme in einen bestimmten Tarif erforderlich ist, zu umgehen. Auch ein zuvor vollversicherter VN kann sich nicht auf das Anpassungsrecht nach § 199 Abs. 2 berufen, wenn er erstmals einen Beihilfeanspruch erlangt.26 Die Norm gilt nur für bestehende Beihilfeergänzungstarife. Eine analoge Anwendung auf Fälle des erstmaligen Eintritts der Beihilfeberechtigung scheitert daran, dass der mit Absatz 2 begründete Kontrahierungszwang zu Lasten des VR eine restriktive Handhabung der Norm gebietet (näher unten Rn. 20). Der VN kann jedoch von seinem Tarifwechselrecht nach § 204 Gebrauch machen und auf diesem Wege auf die Beihilfeergänzungstarife des VR zugreifen. Aus dem Wortlaut des Absatzes 2 („bestehenden“) ergibt sich auch, dass der VR nicht 14 verpflichtet ist, über die bestehenden Tarife hinaus neue aufzusetzen, um dem VN einen

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Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 8. Präve VersR 1998 397, 398. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 4; a.A. Präve VersR 1998 397, 398. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Präve VersR 1998 397.

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 2; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 11; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 6. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 5.

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Beihilfeempfänger

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Versicherungsschutz zu verschaffen, der dessen Beihilfeansprüche passgenau ergänzt.27 Er muss aber Zugang in Tarife gewähren, die für das Neugeschäft bereits geschlossen sind.28 Das folgt bereits daraus, dass auch das parallel strukturierte Tarifwechselrecht des VN aus § 204 Abs. 1 ihm Zugriff auf geschlossene Tarife gewährt. Weiterhin kann der VR verpflichtet sein, bereits bestehende Tarife zu kombinieren, um negative Änderungen im Beihilfeschutz des VN auszugleichen.29 Das wird man allerdings nur verlangen können, wenn die bestehenden Tarife einander ergänzen; der VR ist nicht verpflichtet, durch Kombination einen neuen Tarif zu bilden, weil sich der Anspruch des VN nicht auf neue Tarife erstreckt. Kommen als Zieltarife nur solche in Betracht, die weitergehende Leistungen enthalten 15 als der bisherige Tarif des VN, hat der VR diese Tarife anzubieten.30 Anders als bei § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 sieht § 199 Abs. 2 nämlich keine Beschränkung auf „gleichartige“, sondern nur auf „bestehende“ Tarife vor. Der Fall, dass nur Tarife in Betracht kommen, die weitergehende Leistungen vorsehen, kann vor allem dann eintreten, wenn die Änderung des Beihilfeanspruchs in einer Einschränkung der Beihilfefähigkeit bestimmter Behandlungen (z.B. Zahnersatz) besteht. Der VN muss dann die entsprechende Mehrprämie für den Tarif mit den weitergehenden Leistungen entrichten, da er derjenige ist, der die Anpassung begehrt. Anders als in § 198 legt das Gesetz den maßgeblichen Zeitpunkt, zu dem die Änderung 16 wirksam wird, nicht ausdrücklich fest. Im Schrifttum wird teilweise vertreten, die Änderung werde erst ab Antragstellung wirksam.31 Andere Stimmen treten für ein Wirksamwerden zum Zeitpunkt der Änderung des Bemessungssatzes bzw. des Wegfalls des Anspruchs ein.32 Das hätte zur Folge, dass die Ausübung des Anpassungsrechts eine Rückwärtsversicherung i.S.d. § 2 auslöst, für den § 2 Abs. 2 Satz 2 nicht gilt. Dieser Ansicht ist zu folgen. Das ergibt sich aus dem Sinn und Zweck der Regelung, die darauf abzielt, dem VN mit einem passgenauen Versicherungsschutz zu versorgen. Passgenau ist er aber nur dann, wenn er auch zeitlich lückenlos besteht. Das wäre bei Fällen, in denen sich der Beihilfeanspruch der versicherten Person kurzfristig verändert, nicht gewährleistet, wenn die Anpassung nur mit Wirkung für die Zukunft erfolgen könnte. Dass der Gesetzgeber an anderer Stelle (§§ 198 Abs. 1 Satz 1, 205 Abs. 2 Satz 1) eine Rückwirkung ausdrücklich angeordnet hat, fällt demgegenüber nicht ins Gewicht. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass der Reformgesetzgeber von 2008 bei der Überarbeitung des § 199 Abs. 2 eine Harmonisierung des Sprachgebrauchs versäumt hat. Die Anpassung wird zum Zeitpunkt der Änderung des Bemessungssatzes bzw. des Wegfalls des Anspruchs wirksam. So sehen das auch die meisten Bedingungswerke in der Praxis vor.

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OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; LG Stuttgart 24.4.2002 VersR 2003 53; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 13; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 5; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 5; Präve VersR 1998 397. A.A. Boetius PKV § 199 Rn. 36. Boetius PKV § 199 Rn. 37; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 5. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler

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§ 199 Rn. 5; a.A. wohl Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 13 sowie Boetius PKV § 199 Rn. 35. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178e Rn. 4; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 7; Römer/ Langheid/Langheid4 § 199 Rn. 8; Langheid/ Rixecker/Muschner § 199 Rn. 8. OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Boetius PKV § 199 Rn. 55; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 9; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 9; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 8; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 6.

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Anpassungsberechtigt ist allein der VN, nicht die versicherte Person und auch nicht der VR. Dieser kann daher nicht einseitig von sich aus den Vertrag anpassen, wenn er davon erfährt, dass der Beihilfeanspruch der versicherten Person gestiegen ist33 – auch wenn eine solche Anpassung im Interesse des VN liegen dürfte. Das Gleiche gilt bei einem sinkenden Beihilfeanspruch der versicherten Person.34 Die Einräumung eines „Widerspruchsrechts“ für den VN ändert daran nichts.35 Adressat des Anpassungsanspruchs ist der VR. Diesem stehen Versorgungswerke, die Zusagen des öffentlichen Dienstherrn übernommen haben, gleich. Darunter fällt etwa das Bundeseisenbahnvermögen.36 Auf sie ist § 199 entsprechend anzuwenden. Das maßgebliche Alter für die Prämienberechnung des aufgestockten Teils des Ver18 sicherungsschutzes nach Änderung oder Wegfall des Beihilfeanspruchs ist das Alter des VN zum Zeitpunkt der Vertragsanpassung – also zum Zeitpunkt seines Eintritts in den Ruhestand –, nicht das ursprüngliche Eintrittsalter.37 Wäre es dem VN möglich, die Prämie des aufgestockten Versicherungsschutzes auf Grundlage seines ursprünglichen Eintrittsalters berechnen zu lassen, würde eine (fiktive) Alterungsrückstellung berücksichtigt, die der VR in Wahrheit nicht gebildet hat und auch nicht bilden musste. Das wäre nicht nur ein Verstoß gegen § 203,38 sondern auch gegen den krankenversicherungsrechtlichen Gleichbehandlungsgrundsatz aus §§ 146 Abs. 2 Satz 1, 138 Abs. 2 VAG, da der VN dann zulasten anderer VN ohne sachlichen Rechtfertigungsgrund bevorzugt würde. Ähnlich wie bei einem Tarifwechsel nach § 204 Abs. 1 Nr. 1 Halbs. 1 sind bei der Anpassung nach § 199 Abs. 2 allerdings zugunsten des VN bereits erbrachte Alterungsrückstellungen für den bisher versicherten Leistungsanspruch zu berücksichtigen. Verbleibende Härten werden dadurch abgemildert, dass der beihilfeberechtigte VN nach § 152 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3, Satz 2 VAG das Recht hat, in den Basistarif zu wechseln. Verweigert der VR die Annahme eines ordnungsgemäßen Anpassungsantrags, kann der 19 VN ihn auf Annahme des Antrags verklagen.39

III. Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten (Absatz 2 Satz 2) 20

Nach Absatz 2 Satz 2 hat der VN einen Anspruch auf Anpassung, ohne dass der VR das Risiko prüfen oder Wartezeiten (§ 197) vereinbaren darf. Der VR unterliegt insoweit also einem unbedingten Kontrahierungszwang. Erhebt er unter Verstoß gegen die Bestimmungen des Absatzes 2 Satz 2 Risikozuschläge, muss er sich so behandeln lassen, als hätte er sie nicht vereinbart.40 Der damit verbundene Eingriff in die Privatautonomie des VR legt eine

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OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR 2006 949; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 13; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 10. LG Coburg 13.7.2004 VersR 2004 1591. LG Coburg 13.7.2004 VersR 2004 1591; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 7. BGH 29.10.2003 VersR 2004 58. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; OLG Hamburg 19.7.2005 VersR 2005 1382; OLG Stuttgart 28.8.2014 VersR 2015 309, 311; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 5;

226

38 39 40

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 11; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 14; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 7; Bach/Moser/Hütt/Kalis § 199 Rn. 8; a.A. noch OLG München 30.1.1999 VersR 2000 575 (Eintrittsalter). Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 8. Rüffer/Halbach/SchimikowskiRogler § 199 Rn. 10. OLG München 30.11.1999 VersR 2000 575; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 15.

Oliver Brand

Beihilfeempfänger

§ 199

restriktive Auslegung des Satz 2 nahe.41 Voraussetzung für die Anpassung ohne Risikoprüfung und Wartezeiten ist, dass der VN beim VR einen entsprechenden Antrag innerhalb einer Frist von sechs Monaten nach der Änderung oder dem Wegfall des Beihilfeanspruchs stellt. Risikoprüfung ist in der privaten Krankenversicherung vor allem die Prüfung des aktuellen Gesundheitszustandes des VN, ggf. auch durch ärztliche Untersuchung. „Ohne Risikoprüfung“ bedeutet, dass der maßgebliche Gesundheitszustand für die Anpassung derjenige Gesundheitszustand bleibt, der bei Vertragsbeginn festgestellt worden ist.42 Das folgt aus dem Wortlaut der Norm („ohne Gesundheitsprüfung“). Zu einem anderen Ergebnis kann man nur gelangen, wenn man die Streichung des Wortes „erneute“ vor „Risikoprüfung“ im Rahmen der Neukodifikation des VVG von 2008 dahingehend versteht, dass eine Risikoprüfung, die bei Vertragsschluss stattgefunden hat, für die Risikoprüfung bei der Anpassung an die Beihilfeänderung ohne Belang ist. Eine solche Auslegung liegt aber fern. Der Reformgesetzgeber von 2008 wollte den VR daran hindern, die begehrte Anpassung des Versicherungsschutzes von Risikozuschlägen abhängig zu machen, weil sich der Gesundheitszustand der versicherten Person in der Zwischenzeit verschlechtert hat. Darauf kann sich der VR ebenso wenig berufen wie auf eine zwischenzeitlich aufgrund neuer Erkenntnis vorgenommene Neubewertung des ursprünglichen Gesundheitszustandes.43 Das schließt nicht aus, dass der VR für den aufgestockten Teil des Tarifs Risikozuschläge erhebt oder Leistungsausschlüsse vorsieht, die bereits im ursprünglichen Vertrag aufgrund einer vorherigen Risikoprüfung vereinbart waren.44 Das verstößt deswegen nicht gegen Absatz 2 Satz 2, weil die Erschwerung nicht auf einer erneuten Risikoprüfung beruht. Auch das höhere Lebensalter des VN darf der VR bei der Festsetzung der neuen Prämie berücksichtigen, weil er damit keinen individuellen Risikozuschlag erhebt, sondern auf ein generell abstraktes Risiko abstellt, das ihm überdies von Anbeginn des Vertrages bekannt ist.45 Hat zu einem früheren Zeitpunkt noch keine Risikoprüfung stattgefunden, darf der VR auch im Rahmen der Anpassung keine vornehmen. Das folgt aus der angesprochenen Änderung des Wortlauts von § 199 Abs. 2 Satz 2 im Vergleich zu § 178e a.F. (dazu oben Rn. 1). Ohne Wartezeiten bedeutet wegen der strukturellen Ähnlichkeit des Anpassungsanspruchs nach § 199 Abs. 2 mit einem Anspruch auf Tarifwechsel nach § 204, dass Versicherungszeiten, welche die versicherte Person in Tarifen mit laufzeitabhängigen Leistungsstufen (z.B. „Zahnstaffeln“) vor der Anpassung bereits absolviert hat, auf den hinzukommenden Versicherungsschutz anzurechnen sind.46 Die Sechs-Monats-Frist beginnt mit dem Wirksamwerden der Änderung oder des Wegfalls des Beihilfeanspruchs zu laufen.47 Das ist ein objektiver Anknüpfungspunkt. Auf die Kenntnis des VN von der Änderung oder dem Wegfall kommt es für den Beginn des

41

42 43 44

BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 12. Ebenso Boetius PKV § 199 Rn. 47; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 9. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6. OLG München 30.11.1999 VersR 2000 575; Boetius PKV § 199 Rn. 49; Looschelders/Pohl-

45

46 47

mann/Reinhard § 199 Rn. 9; Prölss/Martin/ Voit § 199 Rn. 15. BGH 20.12.2006 VersR 2007 196; Staudinger/ Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 12; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 10; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 9. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 16.

Oliver Brand

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24

§ 199

Kap. 8 Krankenversicherung

Fristlaufs dementsprechend nicht an.48 Die Berechnung der Frist richtet sich im Übrigen nach den §§ 187ff. BGB. Versäumt der VN die Sechs-Monats-Frist, handelt es sich bei seinem Antrag um einen ganz gewöhnlichen Änderungsantrag, der Wirkung nur für die Zukunft entfalten kann. Außerdem bleiben die Prüfungs- und Ablehnungsrechte des VR – wie bei einem Neuabschluss – von § 199 Abs. 2 unberührt fortbestehen.49 Insbes. kann der VR dann nach § 203 Abs. 1 Satz 2 Risikozuschläge verlangen. Entgegen einer im Schrifttum geäußerten Auffassung50 kann der VR die Erhöhung des Versicherungsschutzes aber nicht ablehnen. Auch wenn die Voraussetzungen des Satzes 2 nicht vorliegen, bleibt nämlich das einseitige Anpassungsrecht des VN nach Satz 1 bestehen. Dieses würde ausgehöhlt, wenn der VR nach (erneuter) Risikoprüfung eine Anpassung des Versicherungsschutzes auch ganz ablehnen könnte. Auf die Verspätung eines Antrags des VN kann sich der VR allerdings nicht berufen, wenn er bereits die geänderte Prämie eingezogen hat.51 Für Altverträge, die vor dem 1.1.2008 geschlossen worden sind, gilt die Sechs-Monats25 Frist des § 199 Abs. 2 Satz 2 nur dann, wenn die Zwei-Monats-Frist des § 178e vor dem nach Art. 2 EGVVG maßgeblichen Stichtag des 1.1.2008 noch nicht abgelaufen war.52 War sie hingegen bereits abgelaufen, ist durch den Ablauf ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden, in den nach den Grundsätzen des Art. 1 EGVVG nachträglich nicht mehr eingegriffen werden kann. Die Anpassung eines Altvertrages, der vor dem 1.1.2008 geschlossen wurde, führt nicht dazu, dass dieser als Neuvertrag anzusehen ist.53

IV. Beratung und Information 26

Der VR hat dem VN gegenüber nach § 6 Abs. 4 eine vertragsbegleitende Beratungspflicht, sobald die Änderung oder der Wegfall des Beihilfeanspruchs für ihn erkennbar ist.54 Erkennbarkeit wird man indes regelmäßig nur dann annehmen können, wenn ein Beratungs- oder Vertragsänderungsbegehren von Seiten des VN vorliegt. Eine aktive Nachforschungspflicht bezüglich der Beihilfesituation des VN und der anderen versicherten Personen (etwa bzgl. eines altersbedingten Wegfalls der Beihilfeberechtigung eines Kindes des VN) hat der VR nämlich nicht.55 Die vertragsbegleitende Beratungspflicht des VR ist aber dann verletzt, wenn eine Beratung anlässlich einer Beihilfeänderung nachweislich stattgefunden, aber zu einer unnötig hohen Prämienbelastung geführt hat.56 Ist dem VR verborgen geblieben, dass der Versicherungsschutz der Ergänzung eines Beihilfeanspruchs dient, wird zumeist sogar schon die Befragungspflicht aus § 6 Abs. 1 verletzt sein, weil der

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OLG Saarbrücken 20.9.1995 RuS 1997 208; MünchKo-VVG/Hütt § 199 Rn. 12; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 8; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 199 Rn. 12; Boetius/Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 8. OLG Saarbrücken 6.4.2011 VersR 2011 1556, 1557; OLG Saarbrücken 20.9.1995 RuS 1997 208; LG Würzburg 18.12.2013 VersR 2014 1494; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 7; Langheid/Rixecker/Muschner § 199 Rn. 9. Boetius PKV § 199 Rn. 57. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 17.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 10; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 18. Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 1; Marko Teil B Rn. 234f. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 199 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 18ff.; Boetius/ Rogler/Schäfer/Klimke § 23 Rn. 8. OLG Saarbrücken 6.4.2011 VersR 2011 1556, 1557; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 199 Rn. 9. BGH 16.12.2009 VersR 2010 373.

Oliver Brand

Bereicherungsverbot

§ 200

VR den Bedarf des VN nicht ordentlich ermittelt hat. Hinweise im Schrifttum auf die Rechtsprechung zu Informationspflichten des VR aus dem Zeitraum vor Inkrafttreten des VVG 200857 sind mit Vorsicht zu behandeln. Die Informationspflichten alten Rechts werden jetzt von § 6 Abs. 4 überlagert, der einen anderen, weitergehenden Gehalt hat. Die Rechtsprechung hat sich darauf festgelegt, dass der Dienstherr auf Grundlage seiner 27 Fürsorgepflicht nicht verpflichtet ist, den Beihilfeberechtigten auf die Möglichkeit hinzuweisen, seinen privatversicherungsrechtlichen Schutz anzupassen.58 Diese Auffassung beruht auf der Annahme, dass die beihilfeberechtigte Person ohne Weiteres in der Lage ist, sich die erforderlichen Kenntnisse zur Wahrung ihrer Interessen selbst zu verschaffen und überdies die privatrechtliche Ergänzung der Beihilfe ihrem Pflichtenkreis zugeordnet ist. Das ist dem Grunde nach richtig. Indes ist zu berücksichtigen, dass der Reformgesetzgeber von 2008 den VN wegen des bestehenden Informationsgefälles für besonders informations- und beratungsbedürftig gehalten hat. Das hat zur Normierung der §§ 6, 7 geführt. Da die vertragsbegleitende Beratungspflicht des VR aus § 6 Abs. 4 – wie soeben festgestellt – den VN aber regelmäßig nur dann schützt, wenn er dem VR ein Veränderungsbegehren zu Gehör gebracht hat, muss der Dienstherr den VN in die Lage versetzen, dieses Veränderungsbegehren effektiv geltend zu machen. Dazu bedarf es nicht zwingend einer Information bei jeder einzelnen Änderung des Beihilfeanspruchs. Ein abstrakter Hinweis auf das Anpassungsrecht bei Änderungen genügt.

F. Ausschluss des Anpassungsrechts im Basistarif (Absatz 3) Nach Absatz 3 kommt Beihilfeberechtigten im Basistarif kein Anpassungsrecht nach 28 Absatz 2 zu. Das liegt an der besonderen Konstruktion des Basistarifs für Beihilfeberechtigte (dazu oben Rn. 4 und 10). Bei Änderungen des Beihilfebemessungssatzes findet eine automatische Anpassung statt.

G. Abdingbarkeit Nach § 208 kann von § 199 als einseitig zwingender Vorschrift nicht zum Nachteil des 29 VN abgewichen werden. Das bedeutet, dass der Anspruch des VN auf Vertragsanpassung nach Absatz 2 nicht beschränkt werden kann.59

§ 200 Bereicherungsverbot Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

57

Etwa Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 199 Rn. 6 Fn. 26.

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OVG Lüneburg 5.4.2011 NdsVBl 2011 261; VG Saarland 30.10.2015 – 6 K 329/14 (juris). Prölss/Martin/Voit § 199 Rn. 22.

Conrad Waldkirch https://doi.org/10.1515/9783110248821-010

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Armbrüster Versicherungswert und Privatautonomie, Liber Amicorum Prölss (2009) 1 (zit.: FS Prölss); Bartholomäus Das versicherungsrechtliche Bereicherungsverbot (1997); Fajen Die Subsidiaritätsklauseln im Versicherungsrecht unter besonderer Berücksichtigung der qualifizierten Subsidiaritätsklausel, VersR 2013 973; Gärtner Das Bereicherungsverbot (1970); Looks Taxe, Neuwertversicherung und Bereicherungsverbot – Zugleich Anmerkung zum Urteil des BGH vom 8.2.1988 (II ZR 2010/87), VersR 1988 463, VersR 1991 731; Mittelmeier Anrechnung von Kaufpreisrabatten bei Erwerb von Personen- und Kombinationswagen auf eine Kaskoentschädigung gem. § 13 Abs. 2 und 4 AKB i. Vbdg. m. § 13 Abs. 10 AKB, VersR 1974 523; Schoenfeldt Reform der Privaten Krankenversicherung – insbesondere Reformfrage der Altersrückstellungen und der künftigen Produktgestaltung, ZVersWiss 92 (2002) 137; Sieg Betrachtung zur Gewinndeckung in der Seeversicherung, VersR 1997 649; Waldkirch Zufall und Zurechnung im Haftungsrecht (2018).

Übersicht Rn. A. B. C. I. II. D. E. I.

Normgeschichte . . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . . Rechtsnatur . . . . . . . . . . . . . Meinungsspektrum . . . . . . . . . . Stellungnahme . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . . Voraussetzungen . . . . . . . . . . . Mehrheit von Ansprüchen aufgrund desselben Versicherungsfalls . . . . . II. Überkompensation . . . . . . . . . . 1. Übersteigen der Gesamtaufwendungen durch die Gesamterstattung .

. . . . . . .

1 3 6 6 7 11 14

. .

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.

17

Rn.

F. I. II. III.

G. H.

2. Subsidiarität und Rangfolge . . . . . 3. Auskunftsobliegenheit . . . . . . . . Rechtsfolge . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen auf den Erstattungsanspruch . . . . . . . . . . . . . . . Rückforderung . . . . . . . . . . . . Ausgleichsansprüche zwischen gleichrangigen Erstattungsverpflichteten 1. Statthaftigkeit des Innenausgleichs . . 2. Inhalt des Innenausgleichs . . . . . . Abdingbarkeit . . . . . . . . . . . . . Beweislast . . . . . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

Vor der Normierung der PKV in 1994 durch das Dritte Durchführungsgesetz/EWG zum VAG1 war anerkannt, dass ein allgemeines versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot bestand, das den §§ 1, 55 a.F. entnommen wurde.2 Infolge der Stellung des § 55 a.F. fand dieses auch in der Krankenversicherung Anwendung, sofern diese in der Form der Schadensversicherung betrieben wurde. Diese Rechtslage wurde mit der Einführung des § 178a Abs. 2 a.F. in das VVG überführt, da dieser auf § 55 a.F. verwies. Bereits 1998 stellte der IV. Zivilsenat des BGH jedoch im Anschluss an die mittlerweile gewandelte herrschende Meinung in der Literatur3 fest, dass es ein zwingendes Bereicherungsverbot, das sich aus § 55 a.F. ableiten lasse, nicht gebe.4 Der Umfang der Leistungspflicht bestimme sich ausschließlich nach dem Leistungsversprechen, das der VR im Versicherungsvertrag abgegeben

1

2

Drittes Gesetz zur Durchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Europäischen Gemeinschaft (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) vom 21.7.1994, BGBl. I 1630. BGH 24.9.1969 BGHZ 52 350, 353 = VersR 1969 1036; noch offengelassen von RG 28.8.1942 RGZ 169 368, 374; dazu MünchKoVVG/Hütt § 200 Rn. 3f.

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Dazu Sieg VersR 1997 649 m.w.N.; Mittelmeier VersR 1974 523, 524; Gärtner S. 79f.; Bartholomäus S. 70f. BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 326 = VersR 1998 305; im Anschluss BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215 = VersR 2001 749; dazu auch Armbrüster FS Prölss 1, 4f.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

habe.5 Der VR könne allerdings in den AVB diese Leistungspflicht im Sinne eines Bereicherungsverbots beschränken.6 Von dieser Option machte die Versicherungswirtschaft erst durch § 5 Abs. 4 MB/KK 2008 Gebrauch. § 200 wurde im Zuge der Neukodifikation des VVG mit Wirkung zum 1.1.2008 ge- 2 schaffen. Durch dessen Normierung sollte das Fehlen eines allgemeinen Bereicherungsverbots und die Unzulänglichkeit des § 55 a.F. sowie die Unanwendbarkeit der Vorschriften zur Doppelversicherung (§ 59 a.F.) beim Zusammentreffen der PKV mit nicht privatversicherungsrechtlichen Ansprüchen kompensiert werden.7 Die VVG-Reformkommission schlug mit § 191 VVG-E allerdings eine von § 200 abweichende Regelung vor. Nach dieser sollte der Anspruch des Versicherten um die Leistungen gekürzt werden, die dieser wegen desselben Versicherungsfalles aufgrund von Ansprüchen auf Beihilfe nach den Grundsätzen des öffentlichen Dienstes oder von Ansprüchen auf Kostenerstattung gegen eine Krankenoder Pflegekasse nach den Vorschriften des SGB V oder SGB XI erhält.8 Der Gesetzgeber übernahm den Kommissionsentwurf nicht, weil er in ihm eine Rangfolge der verschiedenen Leistungsverpflichtungen normiert sah, die er nicht begründen wollte9.10 Das GKV-WSG11 ließ § 200 unberührt.

B. Normzweck Hat der Versicherte aufgrund desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere 3 Erstattungsverpflichtete, kann er durch deren Inanspruchnahme unter Umständen mehr als die entstandenen Behandlungskosten ersetzt verlangen. Eine solche Überkompensation droht auch beim Zusammentreffen der privaten Krankenversicherung mit anderen Instituten der Gesundheitssorge, wie etwa der beamtenrechtlichen Beihilfe oder der gesetzlichen Krankenversicherung. § 200 bezweckt diese Überkompensation zu verhindern, indem er die Gesamterstattung auf die tatsächlich vom Versicherten aufgrund des Versicherungsfalls aufgewendeten Kosten begrenzt.12 Die Vorschrift regelt entsprechend einen Sonderfall der Mehrfachdeckung und ist mit der Mehrfachversicherung (§ 78) verwandt.13 Das Bereicherungsverbot gem. § 200 erfüllt zudem eine ordnungspolitische Funktion.14 Durch Krankheit soll kein

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BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 323ff. = VersR 1998 305; BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 216 = VersR 2001 749. BGH 17.12.1997 BGHZ 137 318, 327 = VersR 1998 305; zuvor bereits BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138, 1139. S. Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Ziff. 1.3.2.4.5.3. Siehe § 191 in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 S. 279. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 2. Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKVWettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) vom 26. März 2007 (BGBl. I 378).

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Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.), Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004, Ziff. 1.3.2.4.5.3 sowie S. 412. Boetius PKV § 200 Rn. 6; zum Zweck des § 78, eine Bereicherung des Versicherten durch eine Mehrzahl von Leistungsansprüchen auszuschließen, vgl. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 5; MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 1. Vgl. Abschlussbericht der VVG-Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Nr. 1.3.2.4.5.3; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 2; Boetius PKV § 200 Rn. 4; a.A. zu § 55 VVG a.F. BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215f. = VersR 2001 749; Bartholomäus S. 63.

Conrad Waldkirch

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

Gewinn erzielt werden und es sollen keine Anreize für eine übermäßige Inanspruchnahme medizinischer Leistungen geschaffen werden, die zu einer Steigerung der Krankheitskosten führen.15 Der Bedarf für die Vorschrift folgt aus der Systematik des Krankenversicherungsrechts. 4 Treffen Ansprüche gegen private VR mit Ansprüchen gegen weitere Institute der Gesundheitssorge zusammen, die anderen Rechtsgebieten zugeordnet sind, ist § 78 nicht anwendbar.16 Ein allgemeines versicherungsrechtliches Bereicherungsverbot, durch das eine Begrenzung der Leistungspflicht des Versicherers begründet werden könnte, wird von der Rspr. und der herrschenden Lehre nicht (mehr) anerkannt.17 Und auch die sonstigen Vorschriften des VVG sind nicht geeignet, die unerwünschte Überkompensation auszuschließen.18 Zuletzt hat der VR auch keine Handhabe, um den vereinbarten Versicherungsschutz einseitig so anzupassen, dass dieser die Abdeckung des VN bzw. der versicherten Person durch die öffentlich-rechtlichen Erstattungspflichtigen abbildet.19 Diese Gesetzeslücke wird durch § 200 geschlossen. § 200 bezweckt nicht, die Subsidiarität der Leistungspflicht der PKV beim Zusammen5 treffen mit den Leistungsansprüchen gegen die anderen Institute der Gesundheitssorge herbeizuführen.20 Eine solche hätte die in § 191 VVG-E vorgesehene automatische Anspruchskürzung begründet, die der Gesetzgeber bewusst nicht übernommen hat (Rn. 2). Eine partielle Subsidiarität wird allerdings durch § 5 Abs. 3 MB/KK 2009 auf vertraglicher Grundlage begründet.21 Zur Subsidiarität noch eingehend Rn. 20ff.

C. Rechtsnatur I. Meinungsspektrum 6

Die Rechtsnatur des Bereicherungsverbots ist seit jeher umstritten. Die dogmatische Einordnung des Rechtsinstituts ist nicht nur von akademischem Interesse, da seine Rechtsnatur die Voraussetzungen für das Eingreifen des Verbots und die Rückabwicklung der

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Vgl. BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89, 104 und 109; Boetius PKV § 200 Rn. 4f.; Schoenfeldt ZVersWiss 91 (2002) 137, 139; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 1; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 14; Abschlussbericht der VVG-Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Nr. 1.3.2.4.5.3. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 2; Bach/Moser/Sauer §§ 9, 10 MB/KK 2009 Rn. 30; i.E. auch Prölss/Martin/ Voit § 200 Rn. 1. BGH 12.12.1997 BGHZ 137 319, 326 = VersR 1998 305; BGH 4.4.2001 BGHZ 147 212, 215 = VersR 2001 749; Bruck/Möller/Baumann § 1 Rn. 87ff.; MünchKo-VVG/Looschelders § 1 Rn. 28; Prölss/Martin/Armbrüster § 1 Rn. 141ff.; ders. Liber Amicorum Prölss 1, 4;

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 1; MünchKo-VVG/Boetius Vorbemerkungen zu §§ 192ff. Rn. 1418; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 1; Begr. RefE zu § 74; Begr. RegE BTDrucks. 16/3945/3945 S. 79; vgl. auch den Abschlussbericht der Kommission in E. Lorenz (Hrsg.) Abschlussbericht der Kommission zur Reform des Versicherungsvertragsrechts vom 19. April 2004 Ziff. 1.3.2.4.5.3; a.A. LG Köln 9.7.2008 VersR 2008 1486, 1487; Bartholomäus S. 20; Looks VersR 1991 731, 732f. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 1. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949 zur Beihilfe. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113; a.A. ausschließlich bzgl. der Rechtsfolge Boetius PKV § 200 Rn. 7. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 14; Prölss/ Martin/Voit § 5 MB/KK 2009 Rn. 33; Veith/ Gräfe/Gebert/Wendt § 11 Rn. 207.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

überschießenden Leistung des VR über das Bereicherungsrecht beeinflusst. Vereinzelt wird im Schrifttum vertreten, § 200 sei ein Verbotsgesetz i.S.d. § 134 BGB.22 Diese Auffassung hätte zur Folge, dass der Versicherungsvertrag zumindest bzgl. der Erstattungspflicht im Umfang der Überkompensation nichtig wäre und der Erstattungsanspruch von vornherein nur in reduzierter Höhe entstünde.23 Das herrschende Schrifttum sieht hingegen im Bereicherungsverbot keine rechtshindernde, sondern eine rechtsvernichtende Einwendung,24 die das Vertragsverhältnis grds. unberührt lässt. Beide Rechtauffassungen gelangen zur Leistungskondiktion gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB, als dem zur Rückabwicklung der Überkompensation anzuwendenden Bereicherungsanspruch. Zuletzt wird in § 200 noch ein Leistungsverweigerungsrecht gesehen.25 Bei dieser Qualifikation erfolgt die Rückabwicklung der nach Erhebung der Einrede gem. § 200 nicht geschuldeten Leistung nach Maßgabe des § 813 BGB, da das Leistungsverweigerungsrecht eine anfängliche peremptorische Einrede begründen würde.

II. Stellungnahme Abzulehnen ist zunächst die Qualifikation als gesetzliches Verbot i.S.v. § 134 BGB. 7 Dieser Auffassung ist entgegenzuhalten, dass die Regelung des § 200 dispositiv ist (arg. e contr. § 208).26 Kann von der Regelung nach dem Willen des Gesetzgebers zulasten und zugunsten des VN abgewichen werden, handelt es sich nicht um eine Norm, die eine rechtsgeschäftliche Regelung wegen ihres Inhalts untersagt27. Gegen dieses Verständnis der Norm spricht zudem, dass die Teilnichtigkeit des Vertrages gem. § 134 BGB nach § 139 BGB grds. – vorbehaltlich einer im konkreten Vertrag vereinbarten Erhaltungs- oder Ersetzungsklausel28 – dessen Gesamtnichtigkeit zur Folge hätte. Der konkrete Vertrag wäre nämlich nach dem hypothetischen Parteiwillen grds. nicht in der konkreten Form ohne den nichtigen Teil, also mit einer entsprechend § 200 begrenzten Leistungspflicht des VR, geschlossen worden,29 da der VN nicht derselben Prämie zugestimmt hätte. Es ist zudem zweifelhaft, ob die Rechtsfolge der (Teil-)Nichtigkeit angemessen ist, wenn das Risiko einer Überkompensation wieder entfällt, bspw. weil sich der Beihilfeanspruch zu einem späteren Zeitpunkt verringert oder die konkurrierende Erstattungspflicht umfassend entfällt. Für die Qualifikation als Leistungsverweigerungsrecht könnte sprechen, dass der Telos 8 der Norm, die eine Schutzvorschrift zugunsten des VR und der Versichertengemeinschaft ist, es nahe legt, den Schutz zur Disposition des VR zu stellen.30 Der VR könnte darüber

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11f. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 29; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 54; i.E. auch Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 200 Rn. 5. LSG München 5.12.2017 – L 5 KR 508/17 Rn. 39 (juris); Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 6; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 3. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9;

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Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 6; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Palandt/Ellenberger § 134 Rn. 5; Staudinger/ Sack/Seibl § 134 Rn. 30; BeckOK-BGB/Wendtland § 134 Rn. 9. Dazu Palandt/Ellenberger § 139 Rn. 17; BGH 6.4.2005 NJW 2005 2225; BGH 25.7.2007 NJW 2007 3202 Rn. 27. Staudinger/Herrler § 139 Rn. 75; BeckOKBGB/Wendtland46 § 139 Rn. 16. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 22.

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

entscheiden, ob er die Einrede erhebt oder nicht. Diese teleologischen Erwägungen schließen allerdings die Qualifikation als Einwendung nicht aus, da der VR in diesem Falle, also trotz des Ausschlusses der Leistungspflicht, gleichwohl aus Kulanz zahlen könnte.31 Gegen die Rechtsnatur als Leistungsverweigerungsrecht spricht allerdings, dass der Wortlaut der Norm nicht das Erheben einer Einrede vorsieht. Vielmehr tritt die Rechtsfolge kraft Gesetzes ein. Darauf deutet auch das Gesetzgebungsverfahren hin.32 Der Entwurf der VVGReformkommission sah vor, dass der VR „nur abzüglich der Leistung der Beihilfeträger und der Kranken- und Pflegekassen zur Leistung verpflichtet [ist]“. Dies impliziert, dass sich der Anspruch gegen den VR ex lege im Umfang vermindert. Die von § 191 VVG-E abweichende Gestaltung des § 200 hat der Gesetzgeber nur gewählt, weil er durch den Kommissionsentwurf ein Rangverhältnis begründet sah, das er nicht statuieren wollte.33 Eine Änderung der Rechtsnatur als Einwendung war hingegen nicht intendiert. Richtigerweise begründet § 200 eine rechtsvernichtende Einwendung, indem eine Til9 gungswirkung der Leistung auf die kumulierten Schulden angeordnet wird, soweit die Erfüllung der einzelnen Leistungspflicht unter Einbeziehung der geschuldeten Leistungen der anderen Erstattungsverpflichteten eine Befriedigung des Versicherten von über 100% der Gesamtaufwendungen begründet.34 Diese Wirkung entspricht dem Normzweck, der darauf gerichtet ist zu verhindern, dass die summierten Erstattungen aufgrund der Schuldnermehrheit zu einer Überkompensation zugunsten des VN oder der versicherten Person führen (Rn. 3). § 200 knüpft an die von Ansprüchen gedeckte „Gesamterstattung“ an, sodass die Rechtsfolge erst eintritt, wenn die Leistung tatsächlich bewirkt wurde.35 Die Rechtswirkung der Norm ist somit an die Erfüllung von Ansprüchen geknüpft, sodass eine durch diese intendierte Erstreckung der Erfüllungswirkung und somit eine Tilgungsgemeinschaft im Rahmen einer Teilgesamtschuld36 nahe liegt. Für diese Qualifikation spricht auch ein systematisch-teleologischer Vergleich mit der Mehrfachsicherung. § 200 regelt eine vergleichbare Situation und verfolgt den gleichen Zweck wie § 78, nämlich eine Bereicherung des Versicherten zu verhindern.37 Für diese Konstellation sieht § 78 mit der Anspruchskürzung im Außenverhältnis bzgl. der Überkompensation im Wege der Schuldbefreiung durch Erfüllung38 und dem Innenausgleich im Rahmen einer Gesamtschuld eine interessengerechte Lösung vor, die übertragbar ist. Dass eine Teilgesamtschuld entsteht,39 soweit durch die Erfüllung der vom Bereiche10 rungsverbot umfassten Ansprüche eine Befriedigung von über 100% der Gesamtaufwendungen begründet wird, wird auch durch die Konstruktion von § 200 deutlich. Die Norm regelt entsprechend § 421 BGB den Fall, dass eine Schuldnermehrheit („mehrere Erstattungsverpflichtete“) „eine Leistung“ in der Form von Erstattungen, die auf dasselbe Interesse des Gläubigers gerichtet sind,40 namentlich die Befreiung von den finanziellen Folgen des

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MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 22. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 21. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 21 unter Verweis auf Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. A.A. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 23. So auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; Boetius PKV § 200 Rn. 35. Dazu Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 3 und 19. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 5; Langheid/ Rixecker/Muschner § 200 Rn. 1; MünchKoVVG/Halbach § 78 Rn. 1.

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Vgl. MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 13; Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 49ff. insbes. Rn. 59. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 16 geht hingegen von einer unechten Gesamtschuld aus. Dazu BGH 5.7.2016 BGHZ 211 189 Rn. 44 = NJW 2017 61; Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 17; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 18; MünchKo-BGB/Bydlinski § 421 Rn. 5.

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Bereicherungsverbot

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konkreten Versicherungsfalls, schuldet (zum Kongruenzerfordernis Rn. 16), die der Gläubiger aber nur einmal fordern darf (die Gesamterstattung „darf […] nicht übersteigen“). Entsprechend § 421 BGB bestehen die Ansprüche vor dem tatsächlichen Bewirken der Leistung und somit deren Erfüllung in unverminderter Höhe, da deren Bestehen Tatbestandsvoraussetzung des Bereicherungsverbots ist (Halbsatz 1). Darüber hinaus kann der Versicherte übereinstimmend mit § 421 Satz 1 a.E. BGB wählen, welchen Schuldner er in Anspruch nimmt.41 Der Gesetzgeber konstruierte § 200 zudem bewusst so, dass ein Rangverhältnis zwischen den Erstattungspflichten nicht entsteht (Rn. 2)42 und durch die Norm nur gleichstufige Ansprüche erfasst werden.43 Die Gleichstufigkeit der Ansprüche ist wiederum nach der Rechtsprechung des BGH und der herrschenden Lehre Merkmal und Voraussetzung der Gesamtschuld.44

D. Anwendungsbereich Das Bereicherungsverbot erfasst nur die Krankenversicherungen, die Schadensversiche- 11 rungen sind, nicht aber Summenversicherungen, wie sie in der Krankentagegeld- oder der Krankenhaustagegeldversicherung vorliegt.45 Bei der Summenversicherung richtet sich der Umfang der Leistungspflicht des VR ausschließlich nach dessen Leistungsversprechen.46 Da § 200 nicht weiter bzgl. der Art der Krankenversicherung differenziert, ist die Norm auch auf die private Pflegeversicherung anwendbar.47 Ob die Krankenversicherung darüber hinaus substitutiv ist oder nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, ist nicht von Belang. Überwiegend wird im Schrifttum die Auffassung vertreten, ausschließlich private Kran- 12 kenversicherungen könnten sich auf § 200 berufen, nicht hingegen die anderen öffentlichrechtlichen Erstattungsverpflichteten.48 Dies ist nur teilweise zutreffend. Die Norm bewirkt durchaus eine Begrenzung der Leistungspflicht zugunsten der anderen öffentlich-rechtlichen Erstattungsverpflichteten.49 Die Anwendung von § 200 setzt allerdings in Anbetracht des Wortlauts der Norm, der an eine „versicherte Person“ und an einen „Versicherungsfall“ anknüpft, sowie deren systematischen Stellung im VVG voraus, dass ein VR im Sinne des VVG einer der Erstattungsverpflichteten ist. Sofern ausschließlich öffentlich-rechtliche Erstattungsverpflichtete betroffen sind, etwa bei der Kollision der GKV mit der beamtenrechtlichen Beihilfe oder der gesetzlichen Unfallversicherung, können sich diese zutreffend nicht

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Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 15; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. A.A. LSG München 5.12.2017 – L 5 KR 508/ 17 Rn. 40 (juris), allerdings ohne Begründung. BGH 26.1.1989 BGHZ 106 313, 319 = NJW 1989 1279; BGH 22.12.2011 BGHZ 192 182 Rn. 15ff. = VersR 2012 729; BGH 5.7.2016 BGHZ 211 189 Rn. 44 = NJW 2017 61; BeckOK-BGB/Gehrlein46 § 421 Rn. 8, 14; Palandt/ Grüneberg § 421 Rn. 7; Jauernig/Stürner § 421 Rn. 2; a.A. Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 28ff.; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 15, 17, die auf das Merkmal verzichten.

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Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Boetius PKV § 200 Rn. 16; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5; Boetius PKV § 200 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 5. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5, 6; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 17, 23; Boetius PKV § 200 Rn. 36; Boetius/Rogler/ Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 55. A.A. Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 5, 6; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 17, 23.

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auf § 200 „berufen“. Insoweit können allerdings andere Bereicherungsverbote, wie beispielsweise § 48 BBhV, eingreifen. Eine andere, wiederum zu unterscheidende Frage ist, wem das Bereicherungsverbot letztendlich zugutekommen soll; wer also im Innenverhältnis der Erstattungsverpflichteten durch die Anspruchskürzung im Außenverhältnis begünstigt wird. Auch insoweit offenbart die Regelungssystematik durch die Verortung des § 200 und die lediglich selektiven Normierung vergleichbarer Verbote in anderen Rechtsgebieten, dass schlussendlich – also im Innenausgleich – der VR, bzw. bei einer Kollision von Bereicherungsverboten ausschließlich die Erstattungsverpflichteten profitieren sollen, zu deren Gunsten ein Bereicherungsverbot besteht. Zum Innenausgleich Rn. 28ff. § 78, der gem. § 194 Abs. 1 Satz 1 auf die in der Form der Schadensversicherung be13 triebenen Krankenversicherung anwendbar ist, ist bei einer bestehenden Mehrfachversicherung lex specialis gegenüber § 200.50

E. Voraussetzungen I. Mehrheit von Ansprüchen aufgrund desselben Versicherungsfalls 14

Das Bereicherungsverbot knüpft an das Bestehen mehrerer Ansprüche aufgrund desselben Versicherungsfalls gegen mehrere Erstattungspflichtige an. Nach dem Normzweck einschließlich der systematischen Einbettung der Norm erfasst der Begriff der Erstattungspflichtigen nur Schuldner, die nicht ausschließlich private Krankenversicherer sind. Die Erstattungsansprüche können unabhängig von der Art des Risikoträgersystems gegen unterschiedliche Erstattungsverpflichtete gerichtet sein, insbes.: – die Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V), – die Träger der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI), – die Träger der gesetzlichen Heilfürsorge (bspw. Polizeivollzugsbeamte, § 70 Abs. 2 BBesG), – die Träger anderer öffentlich-rechtlicher Krankenversorgungssysteme (Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten (KVB), Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK) usw.), – die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (SGB VII), – die Beihilfeträger des Bundes, der Länder usw. (bspw. § 80 BBG). Für die Anwendung des § 200 müssen mehrere (wirksame) Rechtsansprüche der ver15 sicherten Person aufgrund eines Versicherungsfalls (zum Begriff s. § 192 Rn. 24ff.) vorliegen. Dabei ist es unerheblich, ob die Ansprüche gegen die anderen Erstattungspflichtigen ebenfalls an den Begriff des Versicherungsfalls anknüpfen.51 Sie müssen allerdings aus den tatsächlichen Umständen resultieren, die den Versicherungsfall für den Anspruch gegen den VR begründen. Für jeden Versicherungsfall ist die Anwendung des § 200 getrennt zu prüfen.52 § 200 erfasst nur kongruente Ansprüche, die auf Erstattung oder Freistellung derselben 16 Kosten gerichtet sind, die der VR aufgrund des Versicherungsfalls ersetzen müsste.53 Dies

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Vgl. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994 (zu § 59 Abs. 1 VVG a.F.); Looschelders/Pohlmann/ Reinhard § 200 Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 6; Boetius PKV § 200 Rn. 19; dazu, dass § 200 nicht lex specialis zu

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§ 78 ist, s. Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 200 Rn. 5. Boetius PKV § 200 Rn. 25. Boetius PKV § 200 Rn. 25. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4.

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Bereicherungsverbot

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sind allerdings nicht nur Ansprüche auf Kostenerstattung i.e.S. Ausweislich des Anwendungsbereichs, der sich auf die nach dem Sachleistungsprinzip operierende GKV und soziale Pflegeversicherung (siehe Einleitung Rn. 55) erstreckt, sind auch Sachleistungsansprüche umfasst.54 Bei teleologischer Auslegung der Norm erstreckt sich § 200 allerdings nicht auf die aus dem Versicherungsfall resultierenden vertraglichen und deliktischen Schadensersatzansprüche, obwohl die Rechtsfolge der Naturalrestitution auf Kostenerstattung gerichtet sein kann.55 Ebenso sind freiwillige Leistungen Dritter, die in aller Regel ausschließlich dem Versicherten, nicht aber dem VR zugutekommen sollen, nicht vom Normzweck umfasst (s. auch Rn. 19).

II. Überkompensation 1. Übersteigen der Gesamtaufwendungen durch die Gesamterstattung Die Vorschrift greift erst ein, wenn die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen 17 übersteigt. Nicht hinreichend ist hingegen, dass die summierten Ansprüche eine Überkompensation bewirken können. Die Ansprüche bleiben in ihrem Bestand sowie ihrer Höhe bis zum Überschreiten der Erstattungsgrenze von § 200 unberührt. Die Gesamtaufwendungen setzen sich aus sämtlichen finanziellen Belastungen aufgrund 18 des Versicherungsfalls zusammen, die grds. erstattungsfähig sind.56 Erstattungsfähig sind nur berechtigte Aufwendungen, also für die PKV die Aufwendungen, die für medizinisch notwendige Heilbehandlungen aufgrund Krankheit, Unfallfolge etc. erbracht wurden (dazu 192 Rn. 24ff.). Sonstige Aufwendungen, etwa solche aufgrund unberechtigter Forderungen von Leistungserbringern, werden im Rahmen des § 200 nicht berücksichtigt.57 Die Gesamterstattung umfasst sämtliche Geld- und Sachleistungen, die aufgrund des 19 Versicherungsfalls an den VN bzw. die versicherte Person tatsächlich erbracht wurden.58 Dies schließt auch die ausnahmsweise im Wege der Freistellung erbrachten Leistungen ein. Darüber hinaus müssen auch die schuldbefreienden Erfüllungssurrogate als Erstattung angesehen werden. Es macht in der Sache keinen Unterschied, ob beispielsweise der VR tatsächlich zahlt oder die Forderung durch Aufrechnung erlischt. Nicht von Ansprüchen gedeckte Leistungen, die von den grds. Erstattungsverpflichteten erbracht wurden, sind hingegen keine Erstattungen i.S.d. Norm und werden nicht berücksichtigt. Dies trifft etwa auf echte Kulanzleistungen der grds. Erstattungsverpflichteten zu,59 denen gerade kein Anspruch des Versicherten gegenübersteht. Greift eine gesetzliche oder vertragliche Subsidiaritätsregel ein, ist die Leistung ebenfalls nicht (mehr) von einem Anspruch gedeckt und die Anwendung des § 200 ist ausgeschlossen (Rn. 20). Freiwillige Leistungen Dritter sind ebenso nicht von einer Pflicht („Erstattungsverpflichtete“) gedeckt und deshalb nicht umfasst.60

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Boetius PKV § 200 Rn. 27. Boetius PKV § 200 Rn. 16; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 6. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Boetius PKV § 200 Rn. 35. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 58.

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Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 3. Boetius PKV § 200 Rn. 26. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 200 Rn. 6.

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2. Subsidiarität und Rangfolge

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Eine Überkompensation kann lediglich eintreten, wenn und soweit die Ansprüche tatsächlich bestehen (Rn. 17ff.). Subsidiaritäts- oder Nachrangregelungen61 stellen Ansprüche unter die Bedingung, dass keine anderen vorrangigen Ansprüche bestehen oder die anderen Ansprüche tatsächlich erfüllt werden, oder sie sehen ein entsprechendes (negatives) Tatbestandsmerkmal vor.62 Ob man die versicherungsvertraglichen Subsidiaritätsregelungen als Risikoausschluss qualifiziert,63 ist dabei im Endergebnis ohne Belang. Soweit die Subsidiarität zugunsten des VR eingreift, beschränkt sich dessen Leistungspflicht – unabhängig von einer eventuellen Vorleistungspflicht – auf diejenigen Aufwendungen, die trotz der gesetzlichen Leistungspflicht der anderen Erstattungsverpflichteten, etwa aus der gesetzlichen Unfallfürsorge nach dem SGB VII, notwendig bleiben.64 Es kann also keine Kongruenz der Ansprüche (Rn. 16) bestehen. Im Anwendungsbereich der Subsidiaritätsregel oder -klausel ist § 200 deshalb unanwendbar.65 Treffen ausschließlich nachrangige Ansprüche aufeinander, denen eine interne Rangfolge nicht methodenehrlich entnommen werden kann, sind die Nachrangregelungen nicht und ist im Gegenzug § 200 anwendbar. Für die Beihilfe gilt das Prinzip der Subsidiarität der Beihilfe.66 Die Beihilfe soll den 21 Beihilfeberechtigten lediglich von den Aufwendungen in angemessenem Umfang freistellen, die ihn in Krankheits-, Geburts- und Todesfällen unabwendbar treffen und die er nicht durch Leistungen ausgleichen kann, welche ihm nach Gesetz oder Arbeitsvertrag zustehen. Nur in diesem Umfang besteht Anlass zu fürsorglichem Eingreifen des Dienstherrn. Dieser Grundsatz betrifft in seinem unmittelbaren Anwendungsbereich entsprechend nur das Verhältnis zum Dienstherrn.67 Für die Kollision der Beihilfe mit der privaten Krankenversicherung, die der Beihilfeberechtigte ausschließlich mit eigenen Mitteln erwerben muss, gilt dieser Grundsatz hingegen nicht. Diese Kollisionen werden aus der Perspektive des Beihilferechts durch das Bereicherungsverbot gem. § 48 BBhV und die korrespondierenden landesrechtlichen Vorschriften abschließend geregelt, die gleichwohl eine Ausprägung des Grundsatzes der Subsidiarität der Beihilfe sind.68 Das Prinzip der Subsidiarität der Beihilfe begründet entsprechend bei der Kollision mit der PKV keine Subsidiarität des Anspruchs auf Beihilfe, sondern bewirkt kongruent zu § 200 eine Kürzung der Ansprüche auf 100% der beihilfefähigen Aufwendungen69.70 Im Gegensatz zum Entwurf der VVG-Reformkommission in § 191 VVG-E (Rn. 2) 22 begründet § 200 ebenfalls keine Subsidiarität der Ansprüche aus Krankheitskostenversiche-

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Eingehend zu den verschiedenen Arten von Subsidiaritätsklauseln s. Bruck/Möller/Schnepp § 78 Rn. 167ff.; MünchKo-VVG/Halbach § 78 Rn. 17ff.; Fajen VersR 2013 973ff. Vgl. etwa BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK 2009 Rn. 144. Vgl. BSG 3.4.2014 VersR 2015 479 Rn. 24. Boetius PKV § 200 Rn. 21; zum Ausschluss des Entstehens einer Doppelversicherung durch Subsidiaritätsklauseln s. BGH 18.11.2009 VersR 2010 247 Rn. 10; BGH 21.4.2004 VersR 2004 994f. Zur Subsidiarität der Beihilfe BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89 = NJW 1991 743;

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OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Zutreffend Boetius PKV § 200 Rn. 38. BVerfG 13.11.1990 BVerfGE 83 89, 108 = NJW 1991 743 zu § 15 BBhV a.F.; OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Zur Verfassungsmäßigkeit der 100%-Grenze durch das Bereicherungsverbot BVerfGE 83 89 = NJW 1991 743; Schröder/Beckmann/Weber/ Eyer/Heise Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder (März 2017) § 48 BBhV Rn. 11. A.A. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949.

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rungen.71 Die Gesetzesbegründung sieht insoweit explizit vor: „eine bestimmte Rangfolge der Leistungsverpflichtungen wird nicht begründet“.72 Eine vertragliche Subsidiaritätsregelung ist allerdings in § 5 Abs. 3 MB/KK 200973 vorgesehen.74 Die Subsidiarität ist jedoch auf die Kollision der PKV mit der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, der gesetzlichen Heilfürsorge oder Unfallfürsorge beschränkt. Nicht erfasst ist die Kollision mit der Beihilfe.75 Auf diese könnte die Subsidiaritätsklausel allerdings erstreckt werden.76 Von der Subsidiarität der Leistungspflichten ist die Frage zu unterscheiden, wem die 23 Begrenzung der Erstattungspflicht in welchem Umfang letztendlich zugutekommt. Dieser Umstand, der ebenfalls mit dem Begriff der Subsidiarität bedacht wird,77 berührt nach dem hier vertretenen Ansatz ausschließlich das Innenverhältnis der Erstattungsverpflichteten. Besonders relevant ist diese Frage bei der Kollision von PKV und Beihilfe. Ebenso, wie § 200 keine Kürzung der Leistungspflicht des VR zulasten der Beihilfe begründet, ist mit § 48 BBhV nicht verbunden, dass im Innenverhältnis die Beihilfe zulasten des VR gekürzt wird.78 In eine andere Richtung deutet zwar die amtliche Begründung zu § 48 BBhV, die ausführt, dass bei einem Überschreiten der tatsächlichen Aufwendungen durch die Erstattungen von Beihilfe und PKV „die Beihilfe entsprechend reduziert [wird]“.79 Dieses Verständnis des § 48 Abs. 1 Satz 1 BBhV durch den Verordnungsgeber gibt allerdings weder dessen Wortlaut, noch § 80 Abs. 4 Satz 2 BBG zwingend vor. Vielmehr zeigt die Gesetzesbegründung von 2008 zu § 200, die explizit die Beihilfe einbezieht,80 dass der Gesetzgeber von einem grds. Gleichrang der Erstattungspflichten ausging und keine Auflösung der Kollision zulasten der PKV eintreten sollte.81 3. Auskunftsobliegenheit Damit das Bereicherungsverbot durchgesetzt werden kann, muss der VR vom Bestehen 24 der Ansprüche gegen andere Erstattungsverpflichtete wissen. Eine (schadensersatzbewehrte) Rechtspflicht, im Sinne einer Nebenpflicht des Versicherten, die dafür erforderliche Auskunft zu erteilen, besteht nicht.82 Die entsprechende Information kann der VR allerdings über die Auskunftsobliegenheit gem. § 9 Abs. 2 MB/KK 2009 erlangen.83 Der Versicherte hat sämtliche Erstattungsverpflichtete zu benennen sowie über den Umfang von deren Leistungsverpflichtung Auskunft zu erteilen. Der Versicherte hat den VR zudem über

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75 76

MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 16; Langheid/ Rixecker/Muschner § 200 Rn. 2; a.A. Armbrüster Privatversicherungsrecht Rn. 2010. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Zur Vereinbarkeit mit § 307 Abs. 1 BGB s. BGH 21.4.2004 VersR 2004 994, 995. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK 2009 Rn. 144; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 14; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 9. OLG Frankfurt 24.5.2006 OLGR Frankfurt 2006 949. Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 7; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; andeutungsweise BGH 13.10.1971 VersR 1971 1138, 1139; für den Basistarif Prölss/ Martin/Voit § 200 Rn. 10.

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Vgl. etwa Boetius PKV § 200 Rn. 6, 36f. Boetius PKV § 200 Rn. 7; a.A. Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 9; Boetius/ Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 62; wohl auch Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 4. Nachzulesen bei Schröder/Beckmann/Weber/ Eyer/Heise Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder (März 2017) § 48 BBhV Rn. 18. Vgl. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. So i.E. auch Boetius PKV § 200 Rn. 7, 38. So allerdings Rüffer/Halbach/Schimikowski/ Rogler § 200 Rn. 7; LG Köln 9.7.2008 VersR 2008 1486, 1487. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 15.

Conrad Waldkirch

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

die erfolgte (Teil-)Regulierung durch einen anderen Erstattungsverpflichteten sogar ohne ein Auskunftsverlangen des VR (spontan) aufzuklären (dazu § 9 MB/KK 2009 Rn. 19). Die Obliegenheit zur Anzeige weiterer privater Krankheitskostenversicherungen ist in § 9 Abs. 5 MB/KK 2009 festgeschrieben.

F. Rechtsfolge I. Auswirkungen auf den Erstattungsanspruch 25

Als Rechtsfolge folgt aus § 200, dass die kongruenten Ansprüche erlöschen, sobald die Gesamtaufwendungen durch die summierten Erstattungen der Schuldner bedeckt sind. Der Anspruch gegen den VR erlischt kraft Gesetzes infolge Erfüllung (§ 362 BGB). Aufgrund der Rechtsnatur der Erfüllung als Einwendung bedarf es keiner Einrede des VR, sofern oder soweit er noch nicht gezahlt hat.84 Nach dem Erlöschen geleistete Zahlungen erfolgen ohne Rechtsgrund i.S.v. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB. Zur Rückforderung Rn. 27. Vor der Deckung der Gesamtaufwendungen durch die Erstattungspflichtigen besteht 26 der Anspruch des Versicherten gegen den VR trotz der drohenden Überkompensation im vertraglich vereinbarten Umfang fort. Er kann den VR entsprechend in voller Höhe in Anspruch nehmen.85

II. Rückforderung 27

Leistet der VR im Umfang des vertraglichen Leistungsversprechens, obwohl der Anspruch gem. § 200 bzw. § 362 BGB teilweise ausgeschlossen ist, kann er die rechtsgrundlose Leistung beim Schuldner kondizieren.86 Sofern man § 200 zutreffender Weise als Einwendung qualifiziert (Rn. 9f.), richtet sich der Bereicherungsanspruch nach § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB. Dieser kann gem. § 818 Abs. 3 oder § 814 BGB ausgeschlossen sein. Ein Bereicherungsanspruch des VR besteht allerdings nur, wenn durch seine Leistung die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen überschreitet. Sofern die Leistung eines anderen Erstattungsverpflichteten zum Überschreiten der 100%-Schwelle führt, besteht kein Bereicherungsanspruch des VR,87 sondern dieser muss den Ausgleich im Innenverhältnis suchen. Der Umfang des Anspruchs richtet sich nicht nach der Kostentragungspflicht im Innenverhältnis (dazu Rn. 32ff.),88 sondern wegen der Befreiungswirkung nach dem Anteil der Leistung des VR, der die 100%-Schwelle überschreitet. Hat also beispielsweise der Beihilfeträger 70% und im Anschluss der VR 50% der Gesamtaufwendungen erstattet, kann der VR die zur Übererstattung führenden 20% kondizieren.

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A.A. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 6; ebenso die Vertreter der Qualifikation der Norm als Leistungsverweigerungsrecht, bspw. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 6. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 15; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 5; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30. So i.E. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Looschelders/Pohlmann/Rein-

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hard § 200 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/ Staab § 200 Rn. 4. I.E. auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 30; a.A. Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9. So allerdings Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 18; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 9.

Conrad Waldkirch

Bereicherungsverbot

§ 200

III. Ausgleichsansprüche zwischen gleichrangigen Erstattungsverpflichteten 1. Statthaftigkeit des Innenausgleichs Neben der Rückforderung rechtsgrundlos erbrachter Leistungen stellt sich die Frage nach einem Ausgleich zwischen den Erstattungsverpflichteten. Hat beispielweise der VR 50% und der Beihilfeträger im Anschluss 70% der Gesamtaufwendungen erstattet, muss geklärt werden, in welchem Verhältnis die Erstattungsverpflichteten die bei ihnen verbleibenden 100% der Gesamtaufwendungen (zu Kondiktion bereits Rn. 27) im Innenverhältnis zu tragen haben. Ein Teil des Schrifttums lehnt einen Ausgleich zwischen den Erstattungsverpflichteten generell ab und möchte lediglich dem Schuldner, dessen Zahlung zum Überschreiten der 100%-Schwelle führt, die Kondiktion gestatten.89 Insoweit wird angeführt, dass § 200 keine Ausgleichsregelung beinhalte und insbes. keine Gesamtschuld anordne, sodass § 426 BGB nicht anwendbar sei.90 Dabei wird auf den gesetzgeberischen Willen91 verwiesen, durch § 200 kein Rangverhältnis zu begründen, sodass die Reihenfolge der tatsächlichen „Erstattungen“ die Rechtsfolge des § 200 sowie die Bereicherung bestimme. Dabei wird in Kauf genommen, dass dadurch die endgültige Kostentragung der Erstattungsverpflichteten und das Entstehen von Rückforderungsansprüchen auf Zufall beruht.92 Diese Auffassung überzeugt nicht. Zunächst ist einzuwenden, dass für das Entstehen einer Gesamtschuld nicht erforderlich ist, dass diese ausdrücklich angeordnet wird. Neben der Gesamtschuld aufgrund der Natur des Leistungsgegenstandes (§ 431 BGB), kraft Rechtsgeschäfts (§ 427 BGB) oder aufgrund gesetzlicher Anordnung (bspw. § 769 BGB) beinhaltet § 421 BGB nach der Rechtsprechung des BGH und der herrschenden Lehre einen allgemeinen Tatbestand für die Begründung einer Gesamtschuld.93 Dessen Voraussetzungen sind infolge der Regelung des § 200, gerade wegen des vom Gesetzgeber intendierten Gleichrangs der Leistungspflichten, erfüllt (dazu bereits Rn. 9f.). Die Materialien bieten auch keine Anhaltspunkte für ein beredtes Schweigen des Gesetzgebers, das als bewusste Verweigerung eines Ausgleichs verstanden werden könnte. Gegen die Verweigerung eines Binnenausgleichs spricht zudem, dass diese zu einem „umgekehrten Wettlauf der Erstattungsverpflichteten“ führen würde, der den später bzw. zuletzt Leistenden privilegiert. Der Ausschluss würde nicht nur verfehlte Anreize für die Erstattungsverpflichteten setzen,94 sondern er könnte zudem eine strukturelle Benachteiligung der privaten Versicherungswirtschaft zur Folge haben, die häufig (viel) schneller leistet als die Institutionen der gesetzlichen Gesundheitsfürsorge. Des Weiteren gerät der Verzicht auf einen Ausgleich mit der Rechtsprechung des BGH zum sog. „Wettlauf der Sicherungsgeber“95 in Konflikt. Der BGH hat im spiegelbildlichen Fall der zufälligen Privilegierung des zuerst Leistenden durch das Fehlen eines Ausgleichssystems die Gesetzeslücke, die er aus der Zufälligkeit der Rechtsanwendungsergebnisse abgeleitet hat, gerade

89 90 91 92 93

Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 31. Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7. BGH 22.12.2011 BGHZ 192 182 Rn. 12 = VersR 2012 729; BGH 28.11.2006 VersR 2007 198, 199; Staudinger/Löwisch § 421 Rn. 9; Pa-

94

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landt/Grüneberg § 421 Rn. 2, 6ff.; Soergel/Gebauer § 421 Rn. 43; Erman/Böttcher § 421 Rn. 15. So auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 12; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 62. BGH 29.6.1989 BGHZ 108 179, 183f. = NJW 1989 2530.

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§ 200

Kap. 8 Krankenversicherung

durch die Anwendung der Vorschriften über den Gesamtschuldnerausgleich geschlossen. Diese Rechtsprechung des BGH ist zugleich Ausdruck allgemeiner Vorgaben der Methodik, die ebenfalls für die Anwendung des § 426 BGB streiten. Es bedarf vor dem Hintergrund des Gleichbehandlungsgebots (Art. 3 GG) und der mit jeder Norm angestrebten Rechtssicherheit einer besonderen Rechtfertigung, damit dem Zufall planvoll Einfluss auf das Recht gewährt werden darf.96 Ein sachlicher Grund dafür, die mit § 200 verbundenen Rechtsfolgen dem Zufall zu überlassen, ist jedoch nicht ersichtlich. Die verfehlte Anreizwirkung ohne Binnenausgleich spricht vielmehr gegen ein gerechtfertigtes Wirken des Zufalls. Da eine Auslegung des Rechts möglich ist, die zufällige Rechtsanwendungsergebnisse verhindert, ist diese methodisch gegenüber der Alternative vorrangig.97 2. Inhalt des Innenausgleichs

32

Richtigerweise richtet sich der Ausgleich zwischen den gleichrangig Erstattungspflichtigen nach den Regeln für die Gesamtschuld und somit nach § 426 BGB.98 Ein Ausgleichsanspruch besteht allerdings nur, soweit sie in den Schutzbereich von Bereicherungsverboten einbezogen sind. Letztendlich betrifft dies hauptsächlich die PKV (§ 200) und die Beihilfe (§§ 48 BBhV, 78 LBG BW i.V.m. 15 BVO BW, Art. 96 BayBG i.V.m. 47 BayBhV, §§ 66 LGB RP i.V.m. 59 BVO RP, 75 LBG NRW i.V.m. 12 BVO NRW). Es kann allerdings auch zugunsten anderer Erstattungsverpflichteter ein Bereicherungsverbot bestehen, beispielsweise können die Träger der öffentlichen Krankenversorgungssysteme ein solches in ihre Satzungen aufnehmen. So sieht etwa § 80 Abs. 6 Satz 3 der Satzung der PBeaKK (August 2017) ein entsprechendes Verbot vor. Wegen der umfassenden Subsidiaritätsregelung in § 80 Abs. 6 Satz 2 der Satzung tritt die erforderliche Kumulation der Erstattungsansprüche allerdings nur bei der Kollision des Anspruchs mit anderen subsidiären Ansprüchen ein. Sofern zugunsten der anderen Erstattungsverpflichteten kein konkurrierendes Bereicherungsverbot besteht, etwa bei der Kollision von PKV und GKV, so verringert sich im Innenverhältnis ausschließlich die Kostentragungspflicht des VR.99 Der Ausgleichsanspruch des VR gem. § 426 Abs. 1 BGB richtet sich auf den Anteil seiner 33 Leistung, der über seinen verhältnismäßigen Anteil an den Gesamtaufwendungen hinausgeht. Die grds. denselben Umfang aufweisende Legalzession gem. § 426 Abs. 2 BGB scheidet gem. § 412 BGB i.V.m. § 399 BGB bei der Beihilfe aus, da beamtenrechtliche Beihilfeansprüche im Krankheitsfall höchstpersönlicher Natur und deshalb unabtretbar sind.100 Der VR ist auch kein Anlassgläubiger, für den der BGH eine Ausnahme vom Abtretungsverbot macht.101 Die tatsächliche Überkompensation ist hingegen von dem Erstattungsverpflichteten, der mit seiner Zahlung das Überschreiten der 100%-Grenze bewirkt, gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB beim Versicherten zu kondizieren oder im Wege des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs heraus zu verlangen (s. auch Rn. 27).

96 97 98

Eingehend dazu Waldkirch S. 29ff. mit Beispielen aus der Rspr. Siehe Waldkirch S. 29ff. Boetius PKV § 200 Rn. 40; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 16f.; a.A. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 31; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 7; Boetius/Rogler/Schäfer/Weidensteiner § 39 Rn. 64; krit. auch Langheid/

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99 100 101

Rixecker/Muschner § 200 Rn. 4: Praktikabilität und keine rechtliche Notwendigkeit. So i.E. auch Boetius PKV § 200 Rn. 37. St. Rspr., vgl. nur BVerwG 10.4.1997 NJW 1997 3256, 3257 = DÖV 1997 875 m.w.N. Dazu BGH 5.11.2004 WM 2005 181 = DVBl 2005 332.

Conrad Waldkirch

Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Der Innenausgleich soll an folgenden Beispielen verdeutlicht werden, bei denen der VR 34 vor dem Träger der Beihilfe im Umfang seiner vertraglichen Leistungspflicht gezahlt hat. Bei einem zu 100% privat Krankenversicherten, der (nunmehr) zu 50% beihilfeberechtigt ist und seinen Versicherungsschutz nicht verringert hat, entfallen letztendlich im Innenverhältnis 2/3 (100/150) der Gesamtaufwendungen auf den VR. Der VR kann deshalb 1/3 seiner Leistung vom Träger der Beihilfe gem. § 426 Abs. 1 BGB erstattet verlangen. Bei einem zu 50% privat Krankenversicherten, dessen Beihilfeanspruch sich auf 70% erhöht hat, hat der VR im Innenverhältnis 42% (50/120) der Gesamtaufwendungen zu tragen, weswegen sich der Erstattungsanspruch des VR auf 16% seiner Leistung bzw. 8% der Gesamterstattung beläuft.

G. Abdingbarkeit § 200 ist dispositiv (arg. e contr. § 208).102 Die Subsidiaritätsklausel in § 5 Abs. 3 MB/ 35 KK 2009 ist mit § 200 vereinbar.103

H. Beweislast Die Beweislast für die anspruchsausschließende Wirkung des § 200 trägt nach den 36 allgemeinen Grundsätzen der VR.104 Klagt der Versicherte auf Leistung, hat er die zum Versicherungsfall zugehörigen Gesamtaufwendungen darzulegen und zu beweisen.105 Die Beweislast trifft den VR, soweit er sich für die Rückforderung einer über die Gesamtaufwendungen überschreitenden Leistung gem. § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB auf § 200 beruft, da der VR als Bereicherungsgläubiger für die Rechtsgrundlosigkeit der Leistung darlegungs- und beweispflichtig ist.106 Dem Versicherten kann allerdings eine sekundäre Darlegungslast bzgl. der Höhe der Gesamtaufwendungen und den Umfang und Ursprung der Gesamterstattungen treffen, wenn die unstreitigen Umstände den Schluss nahelegen, dass die Leistung ohne Rechtsgrund erfolgte.107

§ 201 Herbeiführung des Versicherungsfalles Der Versicherer ist nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person vorsätzlich die Krankheit oder den Unfall bei sich selbst herbeiführt.

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Langheid/Rixecker/Muschner § 200 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 200 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 200 Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 10; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 11. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 200 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 200 Rn. 10.

104 105 106 107

Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 200 Rn. 15; MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32. MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32. BGH 14.12.1994 VersR 1995 281,282; BGH 22.2.2011 NJW 2011 2130 Rn. 14. Vgl. OLG Brandenburg 8.3.2012 NJW-RR 2013 173, 174; Palandt/Sprau § 812 Rn. 76; zu weit MünchKo-VVG/Hütt § 200 Rn. 32: generelle sekundäre Darlegungslast.

Oliver Brand https://doi.org/10.1515/9783110248821-011

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§ 201

Kap. 8 Krankenversicherung

Schrifttum Renger Diskussionsentwurf zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung in Deutschland, VersR 1993 678; Voit Die Mitversicherung von Ehegatten in der privaten Krankenversicherung, NJW 2006 2225; Wriede Anmerkungen zu den Diskussions- und Referentenentwürfen des Bundesjustizministeriums zur gesetzlichen Regelung der privaten Krankenversicherung, VersR 1994 251.

Übersicht Rn. A. B. C. D.

Normgeschichte . . . . . . . . . . Normzweck . . . . . . . . . . . . Anwendungsbereich . . . . . . . . Vorsätzliches Herbeiführen von Krankheit oder Unfall . . . . . . . I. Herbeiführen . . . . . . . . . . . II. Bei sich selbst . . . . . . . . . . . 1. Problemlage . . . . . . . . . . . 2. VN und versicherte Person . . . . 3. Gefahrsperson . . . . . . . . . . a) Meinungsstand . . . . . . . . b) Stellungnahme . . . . . . . . III. Vorsatz . . . . . . . . . . . . . . 1. Grundlagen . . . . . . . . . . . 2. Berücksichtigung sozialadäquaten Verhaltens . . . . . . . . . . . .

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1 3 6

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9 9 13 13 15 16 17 19 26 26

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Rn. 3. Gefährliche Sportarten und Freizeitaktivitäten . . . . . . . . . . 4. Suchterkrankungen . . . . . . . a) System . . . . . . . . . . . . b) Entziehungsmaßnahmen und -kuren . . . . . . . . . . . . 5. Selbsttötungsversuche und Selbstverstümmelung . . . . . . . . . 6. Schönheitsoperationen . . . . . 7. Rückgängigmachen bewusster Körperveränderungen . . . . . . 8. Transsexualität . . . . . . . . . E. Prozessuales . . . . . . . . . . . . F. Abdingbarkeit . . . . . . . . . . .

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A. Normgeschichte 1

§ 201 entspricht inhaltlich § 178l a.F. Auf Grundlage der Arbeiten der VVG-Reformkommission ist lediglich der Wortlaut der Norm an den allgemeinen Sprachgebrauch des 2008 neukodifizierten VVG angepasst worden.1 Vor der Kodifikation der privaten Krankenversicherung im VVG im Jahre 1994 war die Leistungspflicht des VR in der Krankheitskostenversicherung, die Schadensversicherung ist, bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles nach § 61 a.F. (heute § 81) ausgeschlossen. Das zeichnete § 1b MB/KK 76 nach, der den Ausschluss der Leistungspflicht allerdings zulässigerweise auf Fälle des Vorsatzes beschränkte. Auf die Krankentagegeldversicherung, die regelmäßig Summenversicherung ist, war § 61 a.F. jedoch – schon aufgrund seiner systematischen Stellung – nicht anwendbar. Einen Risikoausschluss für die vorsätzliche Herbeiführung des Versicherungsfalles sah allerdings § 1b MB/KT 78 vor. Als zum 1.7.1994 im Rahmen der Deregulierung des Versicherungsmarkts die Pflicht 2 zur Vorabgenehmigung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen entfiel, wollte der Gesetzgeber angesichts der sozialen Bedeutung der privaten Krankenversicherung bestimmte Mindeststandards gesetzlich verankern.2 Er orientierte sich dabei an den vormaligen Musterbedingungen. § 178l a.F. nahm in diesem Zusammenhang die Regelungen aus § 1b MB/KK 76 und MB/KT 78 auf. Ziel des Gesetzgebers war es, in Anlehnung an den in § 162

1 2

Begr. RegE BTDrucks. 16/3945 S. 113. Gesetz vom 21.7.1994, in Kraft getreten am 29.7.1994, BGBl. 1994 I 1630.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Abs. 2 BGB enthaltenen Rechtsgedanken des venire contra factum proprium, den Leistungsausschluss bei Vorsatz für alle Sparten der Krankenversicherung im Gesetz zu verankern.3

B. Normzweck In § 201 kommt ein allgemeiner Rechtsgedanke des Versicherungsvertragsrechts4 zum 3 Ausdruck. Es würde dem Wesen des Versicherungsvertrags widersprechen, der nach §§ 1, 7 Nr. 33 VAG das Tragen des Risikos für ein ungewisses Ereignis zum Gegenstand hat, wenn der VR trotz der vorsätzlichen Herbeiführung eines versicherten Ereignisses durch den VN zur Leistung verpflichtet bliebe. Wer vorsätzlich die Einstandspflicht des VR auslöst, setzt sich treuwidrig mit seinem eigenen Verhalten in Widerspruch.5 Daher bestimmt § 81 Abs. 1 allgemein für die Schadensversicherung den Grundsatz, dass der VR bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalls leistungsfrei bleibt. Diesen Grundsatz kleidet § 183 näher für die Unfallversicherung aus. § 161 überträgt ihn für den Bereich der Lebensversicherung in die Summenversicherung. Auf die private Krankenversicherung ist § 81 nach § 194 Abs. 1 Satz 1 allerdings nicht anzuwenden. Das hat drei Gründe: Zunächst lässt sich der allgemeine Grundsatz, dass die vorsätzliche 4 Herbeiführung des Versicherungsfalls zur Leistungsfreiheit führt, nicht unmittelbar auf Krankenversicherungsverträge übertragen. Denn Versicherungsfall ist in der Krankenversicherung nicht die Erkrankung selbst oder der Unfall, sondern die medizinisch notwendige Behandlung als deren Folge. Die Heilbehandlung aber erfolgt stets vorsätzlich. Weiterhin ist der in § 81 Abs. 2 normierte teilweise Ausschluss der Leistungspflicht des VR bei grob fahrlässiger Herbeiführung des Versicherungsfalls mit der sozialpolitischen Bedeutung der Krankenversicherung nicht vereinbar.6 Da nahezu jedermann gelegentlich, ggf. auch grob fahrlässig, seine Gesundheit gefährdet, kann die PKV ihre gesellschaftliche Funktion nur erfüllen, wenn die Versicherten auch in einem solchen Fall ihren Anspruch auf Übernahme der Behandlungskosten durch die Versichertengemeinschaft behalten. Praktisch wäre es zudem schwierig, Fahrlässigkeitsgrade hinsichtlich des Herbeiführens einer behandlungsbedürftigen Erkrankung handhabbar voneinander abzugrenzen.7 Schließlich findet § 81 als Vorschrift der Schadensversicherung auf die Krankentagegeldversicherung keine Anwendung, wenn sie – wie im Regelfall – als Summenversicherung ausgestaltet ist. Auch in der Krankentagegeldversicherung würde es aber dem Versicherungsgedanken widersprechen, wenn VN oder versicherte Personen bei vorsätzlichem Handeln anspruchsberechtigt blieben. Daher verfolgt § 201, der die Funktion des § 81 übernimmt, einen anderen Regelungs- 5 ansatz, ist also keine lex specialis zu § 81. Der Ausschluss der Leistungspflicht setzt nach § 201 nicht bei der Behandlung, sondern dem Behandlungsanlass an. Die Vorschrift schließt die Leistungspflicht des VR nicht erst bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles aus, sondern klarstellend schon bei vorsätzlicher Herbeiführung der

3 4

5

Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; Boetius PKV § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1; MünchKo-VVG/ Hütt § 201 Rn. 1f. BGH 14.4.1976 VersR 1976 649, 650; OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 23; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1;

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7

Boetius PKV § 201 Rn. 2; E. Lorenz VersR 2000 2; zuvor bereits BGH 14.4.1976 VersR 1976 649. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 1. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 1.

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§ 201

Kap. 8 Krankenversicherung

Krankheit oder des Unfalls „bei sich selbst“.8 Fahrlässigkeit, auch grobe, bleibt folgenlos. Darin hat der historische Gesetzgeber9 einen angemessenen Ausgleich zwischen den Interessen des Versicherten und der Versicherungsgemeinschaft in der privaten Krankenversicherung gesehen.10

C. Anwendungsbereich 6

Der Leistungsausschluss bei Vorsatz in § 201 betrifft dem Wortlaut der Norm zufolge alle Formen der privaten Krankenversicherung, unabhängig davon, ob sie als Schadensoder Summenversicherung ausgestaltet sind, nach Art der Schadens- oder der Lebensversicherung betrieben werden, substitutiv oder nicht substitutiv sind.11 Daher gilt § 201 auch im Rahmen einer Versicherung im Basistarif (vgl. auch § 5 Abs. 1 lit. a) MB/BT 2009). Das hat zur Folge, dass dort der Versicherungsschutz seinem Umfang nach hinter denjenigen in der GKV zurückfallen kann, die einen Leistungsausschluss bei vorsätzlichem Verhalten der Versicherten nicht kennt. Auf die private Pflegepflichtversicherung ist § 201 aber, obwohl auch sie zum Bereich 7 der privaten Krankenversicherung zählt, nicht anzuwenden.12 Das hat zwei Gründe: Zunächst setzt die Pflegebedürftigkeit als Versicherungsfall in der privaten Pflegepflichtversicherung den Eintritt von Hilfebedarf wegen einer Krankheit oder Behinderung voraus. Die „Behinderung“ ist in § 201 aber nicht erwähnt. Es ist zwar denkbar, dass die Behinderung auf eine Krankheit oder einen Unfall zurückgeht. Es ist jedoch schwer vorstellbar, dass ein Versicherter vorsätzlich eine Krankheit oder einen Unfall mit dem Ziel einer Behinderung verursacht. Unabhängig davon muss die Pflegepflichtversicherung nach § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI 8 zwingend den gleichen Versicherungsschutz wie die gesetzliche Pflegeversicherung bieten. Das SGB XI kennt, seinen sozialen Intentionen folgend, keinen Leistungsausschluss bei schuldhafter Herbeiführung der Pflegebedürftigkeit, gleichgültig in welcher Verschuldensform. Die Erstreckung von § 201 auf die Pflegepflichtversicherung wäre deshalb, weil sie zu einem – wenn auch auf Vorsatz beschränkten – Leistungsausschluss führen würde, mit § 110 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI nicht vereinbar.13

D. Vorsätzliches Herbeiführen von Krankheit oder Unfall I. Herbeiführen 9

Nach § 201 ist der VR nicht zur Leistung verpflichtet, wenn der VN oder die versicherte Person die Krankheit oder den Unfall vorsätzlich „herbeiführen“. Bezugspunkt des Herbei-

8 9 10 11

Boetius PKV § 201 Rn. 5. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106. Vgl. Bach/Moser/Bach3 § 178 Rn. l; Renger VersR 1993 678, 682. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959 S. 106; Boetius PKV § 201 Rn. 1; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 2; MünchKo-VVG/ Hütt § 201 Rn. 8; Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/

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12

13

Reinhard § 201 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 1; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 1. Wie hier Boetius PKV § 201 Rn. 17f.; a.A. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 2; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 2. Boetius PKV § 201 Rn. 15f.; a.A. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 2.

Oliver Brand

Herbeiführung des Versicherungsfalles

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führens sind nach dem klaren Wortlaut des § 201 die Krankheit oder der Unfall selbst, nicht auch die Notwendigkeit einer medizinischen Heilbehandlung oder Pflege bzw. deren Kosten14 oder Folgeerkrankungen.15 Die Begriffe der Krankheit und des Unfalls entsprechen denjenigen in § 192 (näher § 192 Rn. 24ff.). Zu beachten ist, dass in der Krankenversicherung ein eigenständiger Unfallbegriff gilt, der nicht demjenigen der Unfallversicherung entspricht. Herbeigeführt im Sinne der Norm haben der VN bzw. die versicherte Person Krankheit 10 oder Unfall, wenn sie einen Kausalbeitrag zu deren Entstehung erbracht haben. Dies kann nicht nur durch ein positives Tun, sondern auch durch ein pflichtwidriges Unterlassen erfolgen. Den VN bzw. den Versicherten trifft keine unmittelbare Schadenverhütungspflicht.16 Voraussetzung für die Herbeiführung durch Unterlassen ist deshalb, dass vom VN oder der versicherten Person das Geschehen so beherrscht wird, dass sie die Verwirklichung der Gefahr zulassen, obwohl der Handlungspflichtige geeignete Mittel zum Schutz des versicherten Interesses in der Hand hat und zumutbar davon Gebrauch machen könnte.17 Maßgeblich ist dabei, wie sich eine vernünftige nicht versicherte Person in derselben Situation verhalten hätte. Krankheit oder Unfall werden nicht nur herbeigeführt, wenn der VN oder die ver- 11 sicherte Person allein einen Verursachungsbeitrag erbracht hat. Mitverursachung genügt.18 Dazu kann es etwa kommen, wenn freiwilliges Suchtverhalten des VN im Zusammenwirken mit einer Heilbehandlung, bei der morphiumhaltige Medikamente zum Einsatz kommen, zu einer Suchterkrankung führen.19 Da aber lediglich die vorsätzliche Herbeiführung vom Versicherungsschutz ausgeschlossen ist, muss der Mitverursachungsanteil so erheblich sein, dass der VN bzw. die versicherte Person den Geschehensablauf tatsächlich beherrscht hat. Vollkommen atypische Folgen einer Krankheit oder eines Unfalls sind dem VN bzw. der 12 versicherten Person nicht zuzurechnen. Es fehlt insoweit nicht erst am Vorsatz,20 sondern bereits an der adäquaten Verursachung.

II. Bei sich selbst 1. Problemlage Der VN bzw. die versicherte Person muss die Krankheit oder den Unfall „bei sich selbst“ 13 vorsätzlich herbeigeführt haben. Dabei ist es unerheblich, ob der VN eigenhändig tätig wird, oder ob ein Dritter auf seinen Wunsch hin gehandelt hat.21 Dieselben Maßstäbe sind

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OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 27; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 3; Römer/ Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 5. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 5; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8. BGH 14.4.1976 VersR 1976 649; BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 7. BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Boetius PKV § 201 Rn. 21.

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BGH 14.7.1986 VersR 1986 962, 963; Boetius PKV § 201 Rn. 22; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 20; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 7. BGH 17.9.1975 BGHZ 65 142. S. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4; Boetius PKV § 201 Rn. 23; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 8; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 5; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 13.

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anzuwenden, wenn eine versicherte Person i.S.d. §§ 43ff. bei sich selbst vorsätzlich eine Krankheit oder einen Unfall herbeiführt.22 Unabhängig davon, ob die versicherte Person nach § 194 Abs. 3 forderungsberechtigt ist, stellt § 47 ihre Handlungen denjenigen des VN gleich. Die Regelung wird jedoch problematisch, wenn VN und versicherte Person auseinander14 fallen. Denkbar sind folgende Fallkonstellationen: – (1) Der VN führt vorsätzlich bei dem Mitversicherten eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (2) Die Gefahrsperson führt vorsätzlich bei sich selbst eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (3) Der VN führt vorsätzlich bei der Gefahrsperson eine Krankheit oder einen Unfall herbei. – (4) Der Mitversicherte (a) oder die Gefahrsperson (b) führen vorsätzlich bei dem VN eine Krankheit oder einen Unfall herbei. 2. VN und versicherte Person

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Eine vorsätzliche Schädigung des VN durch die versicherte Person (Fall 4a) oder umgekehrt (Fall 1) fällt grds. nicht in den Anwendungsbereich des § 201.23 Es herrscht weder eine Personenidentität noch eine Identität der versicherten Interessen. Die beiden Tatbestände lassen sich daher nicht unter den Begriff einer Herbeiführung „bei sich selbst“ subsumieren. Der VR bleibt jeweils zur Leistung verpflichtet. Schadensersatzansprüche der mitversicherten Person gegen den VN (bzw. umgekehrt) wegen des schädigenden Ereignisses gehen nach § 86 auf den VR über.24 Ausnahmsweise wird man bei einer Verletzung des VN durch eine versicherte Person aber annehmen müssen, dass der Risikoausschluss des § 201 greift, nämlich dann wenn die versicherte Person bei der Verletzungshandlung als Repräsentant des VN handelt.25 Dieser Grundsatz gilt auch im Rahmen des § 81. Der einschränkende Passus „bei sich selbst“ bedingt insoweit keine abweichende Auslegung. 3. Gefahrsperson

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§ 201 greift grds. auch in Fall 2 ein, wenn es um die Verletzung einer Gefahrsperson durch sie selbst geht. Hier liegt sowohl eine Personenidentität vor, als auch eine Identität des versicherten Interesses, da der VN in einer solchen Konstellation ein eigenes Interesse, etwa seine Unterhaltspflicht, versichert hat (näher: § 193 Rn. 9f.). Es gibt daher keinen Grund, den Fall 2 rechtlich anders zu behandeln als die Fälle 1 und 4a.

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a) Meinungsstand. Umstritten ist allerdings, ob § 201 nur dann Anwendung findet, wenn die Gefahrsperson die Krankheit oder den Unfall bei sich selbst herbeiführt, oder ob

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I.E. ebenso MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 18. Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 8; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 14; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2.

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BGH 11.7.1960 VersR 1960 724; Prölss/Martin/Armbrüster § 86 Rn. 21; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 14; Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 2; a.A. Römer/Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 3; Bruns Privatversicherungsrecht § 29 Rn. 36. OLG Saarbrücken 10.7.1987 ZfS 1987 278; Boetius PKV § 201 Rn. 28.

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dies auch dann der Fall ist, wenn der VN die Krankheit oder den Unfall bei der Gefahrsperson verursacht, also in Fall 3, in dem keine Personenidentität herrscht. Das hätte zur Folge, dass das Tatbestandsmerkmal „bei sich selbst“ in diesem Fall bedeutungslos wäre, so dass die Norm – strenggenommen – teleologisch reduziert werden müsste. Diesen dogmatisch gangbaren Weg mag aber niemand betreten. Teile des Schrifttums wollen jedoch den § 201 im Wege der Auslegung auch dann anwenden, wenn der VN die Krankheit oder den Unfall bei der Gefahrsperson herbeigeführt hat.26 Lehrbuchfall ist die Misshandlung eines mitversicherten Kindes durch den VN. Vertreter dieser Ansicht begründen eine Anwendung des § 201 mit dem teleologischen Argument, dass der VN Träger des versicherten Interesses sei und er nicht durch sein vorsätzliches Handeln einen eigenen Leistungsanspruch gegen den VR auslösen können solle. Das gefährde die Belange der Versichertengemeinschaft, deren Schutz § 201 letztlich diene. Eine andere Meinungsgruppe beruft sich auf den Wortlaut der Norm und will § 201 nur 18 bei einer Selbstschädigung der Gefahrsperson, also bei Personenidentität, anwenden.27 b) Stellungnahme. Für die zweite Ansicht spricht nicht nur der klare Wortlaut der Norm. 19 Systematisch gesehen kommt hinzu, dass der Gesetzgeber in der Unfall- und Lebensversicherung anders werten wollte. Dort sollte eine vorsätzliche Herbeiführung der Einstandspflicht des VR auch bei anderen Fällen als solchen der Personenidentität zum Leistungsausschluss führen. Entsprechend sind die §§ 162 Abs. 1, 183 Abs. 1 anders formuliert als § 201. Aus der Normgeschichte ergibt sich nichts anderes.28 Zwar hat der historische Gesetz- 20 geber erklärt, mit § 178l a.F., dem Normvorgänger des § 201, am vormaligen „Bedingungsrecht“ der MB/KK 76 und MB/KT 78 „festhalten“ zu wollen.29 Daraus folgt allerdings nicht, dass der Inhalt des alten Bedingungsrechts, aus dem sich keine Voraussetzung einer Personenidentität für den Ausschluss der Leistungspflicht des Krankenversicherers entnehmen lässt, unverändert in das kodifizierte Recht übernommen werden sollte.30 Dagegen spricht schon, dass das Gesetz von Anfang an – anders als das vormalige Bedingungswerk – die Einschränkung „bei sich selbst“ enthielt. Teleologisch ist zudem zu berücksichtigen, dass § 201 nicht nur dem Schutz der Ver- 21 sichertengemeinschaft dient,31 sondern auch – als Ausdruck der Sozialbindung der privaten Krankenversicherung – den Versicherten besserstellen will, als er dies nach den allgemeinen Bestimmungen über die Schadensversicherung (konkret nach § 81) stünde. Das spricht dagegen, den Passus „bei sich selbst“ auf Null zu reduzieren, wie dies die Gegenansicht tun muss. Weiterhin wird man der Gefahrsperson ein eigenes Interesse an einem effektiven Versicherungsschutz nicht vollkommen absprechen können.32

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Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 4 (gestützt auf § 242 BGB); Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 10f.; Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 2; Römer/Langheid/Langheid4 § 201 Rn. 3; Wriede VersR 1994 254. Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 4; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 18; Römer/Langheid/Römer2 § 178l Rn. 2; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2;

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dem Grunde nach auch Boetius PKV § 201 Rn. 28. So aber MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 15. Begr. RegE BTDrucks. 12/6959, S. 106. So auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 4. So aber MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 11. So auch Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/KK Rn. 6; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2.

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Zu bedenken ist aber, dass es eine unzulässige Rechtsausübung darstellen könnte, wenn der VN (etwa bei vorsätzlicher Verletzung seines minderjährigen Kindes) vom VR Leistungen verlangt, die er nach Treu und Glauben sogleich zurück zu gewähren hätte (dolo agit qui petit quod statim redditurus est).33 Voraussetzung für die Pflicht des VN zur Leistungsrückgewähr an den VR wäre ein Forderungsübergang des Schadensersatzanspruchs der Gefahrsperson gegen den VN (§ 194 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. § 86 Abs. 1), wie er bei der Verletzung einer mitversicherten Person i.S.d. §§ 43f. erfolgt (oben Rn. 15). Es erscheint allerdings zweifelhaft, ob – als Voraussetzung für den Forderungsübergang nach § 86 Abs. 1 Satz 1 – der VN in dieser Konstellation überhaupt „Dritter“ in Bezug auf den (von ihm selbst zugunsten des Kindes beim VR gehaltenen) Krankenversicherungsvertrag ist. Zwar kann in besonders gelagerten Fällen auch der VN „Dritter“ sein.34 Das setzt aber voraus, dass im Fremdversicherungsvertrag nicht auch seine Interessen (jedenfalls mittelbar) mitversichert sind, was in der vorliegenden Konstellation nicht der Fall ist. Es ist daher davon auszugehen, dass es nicht zu einem Anspruchsübergang nach § 86 Abs. 1 kommt und sich daher das Problem einer etwaigen unzulässigen Rechtsausübung durch den VN überhaupt nicht stellt. Schließlich lässt sich auf teleologischer Ebene auch nicht einwenden, es sei sozialpoli23 tisch fragwürdig, dass der VN vom VR die Behandlungskosten für die Misshandlung eines Kindes ersetzt bekommen könne, das Gefahrsperson ist. Zum einen hat der VN ein nachvollziehbares Interesse (auch in Bezug auf die mitversicherte Person), den VR in Anspruch zu nehmen.35 Zum anderen kann das mitversicherte Kind den Leistungsanspruch des VN gegen den VR zur Befriedigung seines Schadensersatzanspruchs gegen den VN auch nach § 850b Abs. 2 ZPO pfänden lassen, da dies der Billigkeit entspricht.36 Im Ergebnis ist § 201 also nicht auf den Fall einer vorsätzlichen Schädigung der Gefahrs25 person durch den VN anzuwenden und damit auch nicht auf den spiegelbildlichen Fall der Schädigung des VN durch die Gefahrsperson (Fall 4b), sondern – dem Wortlaut getreu – nur auf Fälle der Personenidentität.

III. Vorsatz 1. Grundlagen

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Der Begriff des Vorsatzes in § 201 entspricht demjenigen des allgemeinen bürgerlichen Rechts.37 Erforderlich sind also das Wissen darüber, dass eine bestimmte Handlungsweise, etwa die Duldung eines medizinischen Eingriffs, zu einer Krankheit oder einem Unfall führen kann, und die Aufnahme dieser Kenntnis in den Willen. Das erforderliche Wissen kann auch aus der ärztlichen Aufklärung über mögliche Folgen einer geplanten Operation herrühren.38 Bedingter Vorsatz genügt zur Verwirklichung des Tatbestandes.39 Dieser liegt

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So MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 16. BGH 28.3.2001 VersR 2001 713. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 2. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 6. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 4; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 3; sowie zum alten

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Recht bereits BGH 18.10.1952 BGHZ 7 311, 313. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 24. OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242; 15.1.1997 VersR 1997 952; OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746; LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953; Boetius PKV § 201 Rn. 31; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 3; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 4;

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vor, wenn der Täter die Verwirklichung des Tatbestandes intellektuell für möglich hält und sie dem Willen nach billigend in Kauf nimmt (Geisteshaltung: „na wenn schon“). Davon abzugrenzen ist die bewusste Fahrlässigkeit. Davon ist auszugehen, wenn der Täter die Verwirklichung des Tatbestandes intellektuell für möglich hält, dem Willen nach aber darauf vertraut, dass es nicht zur Verwirklichung des Tatbestandes kommt (Geisteshaltung: „es wird schon gutgehen“). Da § 201 an das Herbeiführen einer Krankheit oder eines Unfalls anknüpft, muss sich 27 der Vorsatz nur darauf und nicht – wie bei § 81 Abs. 1 – auf den Versicherungsfall beziehen. Das ist einerseits notwendig, da anderenfalls schützenswertes Verhalten des VN in der PKV unversichert bliebe – etwa eine Schwangerschaft40 –, hat andererseits aber zur Folge, dass Kosten wegen weiterer Gesundheitsstörungen, die auf einer Krankheit beruhen, vom Versicherungsschutz ausgenommen bleiben, auch wenn sie nicht vom Vorsatz umfasst waren.41 Teilweise wird gefordert, dies solle nicht gelten, soweit es um Folgeerkrankungen geht, die ganz anderer Art sind als die ursprüngliche Krankheit.42 Diese Problematik ist allerdings im Rahmen der Prüfung des Vorsatzes falsch verortet. Es handelt sich um eine Kausalitätsfrage (dazu oben Rn. 10ff.). Nach dem klaren Wortlaut des § 201 muss sich der Versicherte nicht bewusst sein, rechtswidrig zu handeln, um den Risikoausschluss auszulösen.43 Bei einem gedehnten Versicherungsfall kann es vorkommen, dass der VN oder die 28 versicherte Person durch die bewusste Missachtung ärztlichen Rats oder anderweitig den Krankheitsbefund verschlechtern und dadurch die Behandlungskosten erhöhen. In einem solchen Fall ist Vorsatz bezüglich der verursachten Mehrkosten anzunehmen.44 2. Berücksichtigung sozialadäquaten Verhaltens Der Risikoausschluss des § 201 verletzt den Interessenausgleich zwischen den Parteien, 29 wo ein vorsätzliches Verhalten des VN oder einer versicherten Person ausnahmsweise sozial adäquat erscheint. Zu denken ist etwa an Fälle, in denen ein VN bei einem Krankenbesuch oder bei pflegerischer Tätigkeit aus persönlicher Verbundenheit oder besonderer Aufopferungsbereitschaft nicht – wie gewöhnlich – darauf vertraut, sich nicht bei dem ansteckend Erkrankten zu infizieren, sondern bewusst die Möglichkeit in Kauf nimmt, dies zu tun.45 Das mag etwa bei der Betreuung von Risikopatienten (z.B. älteren Menschen) bei infektiösen Krankheiten wie dem pandemischen SARS-CoV-2-Virus von 2019/2020 der Fall sein. In solchen Konstellationen bietet es sich nicht an, den Begriff des Vorsatzes zu manipulieren, um eine Leistungspflicht des VR zu begründen, indem man den Vorsatz erst dort beginnen lässt, wo der „Bereich einer akzeptablen Daseinsgestaltung“ überschritten ist.46 Dafür gibt es schlicht keine dogmatische Grundlage. Rechtstechnisch sauberer erscheint es, dem VR aufgrund der besonderen Treubindung der Parteien eines Krankenversicherungsvertrages aneinander zu verwehren, sich auf den Leistungsausschluss des § 201 zu beru-

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Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 4. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 8; Renger VersR 1993 678, 682. MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 21. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 21. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 6; Rüffer/ Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 4. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19.

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Beispiel nach Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 5. So aber Prölss/Martin/Prölss27 § 178l Rn. 5 und dem folgend Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 4 sowie MünchKoVVG/Hütt § 201 Rn. 24 (trotz Ablehnung des Ansatzes von Prölss).

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fen.47 Ähnlich ist zu verfahren, wenn der VN oder eine versicherte Person sich zu einer Hilfeleistung für Dritte entschließt und dabei billigend in Kauf nimmt, einen Gesundheitsschaden zu erleiden,48 wie etwa bei der Verteidigung von Jugendlichen gegen eine Schlägerbande an einem S-Bahnhof, beim Vorgehen gegen Luftpiraten, Nothilfehandlungen gegenüber bewaffneten Terroristen oder beim Freiwilligeneinsatz zur Bekämpfung von Naturkatastrophen oder Pandemien. 3. Gefährliche Sportarten und Freizeitaktivitäten

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Wer Sport treibt, vertraut für gewöhnlich darauf, dabei keine Körper- oder Gesundheitsverletzungen zu erleiden, so dass der Bereich eines vorsätzlichen Herbeiführens von Unfall oder Krankheit regelmäßig nicht erreicht wird. Das gilt grds. auch für Kontaktsportarten wie etwa das Ringen oder asiatische Leichtkontakt-Kampfsportarten. Anders wird man allerdings werten müssen, wo die Sportler nicht effektiv durch ein Regelwerk geschützt werden, das Verletzungen vorbeugt, wie bei dem modernen Wiedergänger des antiken Pankration, dem „Ultimate Fighting“. Grenzfälle stellen das Boxen und asiatische Vollkontaktsportarten (z.B. Thai-Boxing) dar. Hier vertrauen die Sportler zwar regelmäßig darauf, keine schweren Verletzungen bei der Ausübung ihres Sports zu erleiden, leichte Verletzungen nehmen sie aber billigend in Kauf – schon weil diese unvermeidlich sind. Dennoch wird man im Ergebnis eine Leistungspflicht des VR auch bei Box- und Vollkontaktverletzungen annehmen müssen: bei schweren Verletzungen, weil diese nicht vom Vorsatz des Versicherten umfasst sind, bei leichten Verletzungen, weil diese sozialadäquat erscheinen (oben Rn. 29). Ein VN, der unter Einfluss von Rauschmitteln Auto fährt, handelt nur bewusst fahr31 lässig, da er regelmäßig darauf vertrauen wird, dass es nicht zu einem Verkehrsunfall kommt.49 Das gleiche wird man bei der Teilnahme an privaten Autorennen – auch in der Innenstadt – annehmen müssen. Nikotin- und Alkoholkonsum unterhalb der Suchtschwelle fallen ebenfalls in den Bereich der bewussten Fahrlässigkeit, weil auch hier das Vertrauen vorherrscht, keine negativen Auswirkungen auf die Gesundheit zu erleiden.50 Etwas anderes gilt dann, wenn sich der VN oder die versicherte Person wegen seines Tabak- oder Alkoholgenusses bzw. wegen ernährungsbedingter Fettleibigkeit (Adipositas) bereits in ärztlicher Behandlung befand und entgegen ärztlichem Rat sein Konsumverhalten nicht ändert.51 Dann kann die Schwelle zum bedingten Vorsatz überschritten sein (näher unten Rn. 36). 4. Suchterkrankungen

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a) System. Suchterkrankungen sind im Hinblick auf eine mögliche vorsätzliche Herbeiführung von Krankheit oder Unfall differenziert zu behandeln. Ob ein Fall des § 201 vorliegt, ist nach einem „beweglichen System“ im Sinne Wilburgs zu beurteilen, dessen drei

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Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 6. So auch Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 7. OLG Frankfurt 4.2.2004 VersR 2005 927; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 8.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 8. OLG Hamburg 9.2.1981 VersR 1981 1049 (zur Adipositas); OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242 (zum Alkoholkonsum); Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 7; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5.

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Komponenten die Dauer der Suchterkrankung, die Stärke des Suchtmittels und die Einstellung des VN bzw. der versicherten Person zum Suchtmittel sind. Vorsatz kann nur dann angenommen werden, wenn zumindest eine der drei Komponenten stark ausgeprägt ist. Eine weniger starke Ausprägung einer der beiden anderen Komponenten kann dem Vorsatzurteil dann aber noch entgegenstehen. Im Einzelnen: Was die Dauer der Suchterkrankung anbelangt, wird in der Anfangsphase regelmäßig 33 kein bedingter Vorsatz vorliegen.52 Das ist zutreffend für die ernährungsbedingte Adipositas53 und die Alkoholabhängigkeit54 entschieden worden. Etwas anderes gilt bei Suchterkrankungen, die auf der Einnahme besonders schwerer Suchtmittel („harte Drogen“) beruhen, bei denen die Suchtgefahr allgemein bekannt ist. Beim Genuss von Heroin oder Chrystal Meth etwa wird man auch in der Frühphase bereits die vorsätzliche Herbeiführung einer Krankheit annehmen müssen.55 Der VR kann entsprechend die Kostenerstattung für eine Methadonbehandlung verweigern. Bei einer solchen kann es sich – je nach Therapie – auch um eine Entziehungsmaßnahme handeln, für welche der VR nach § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 ohnehin keinen Kostenersatz schuldet (siehe auch unten Rn. 37). In späteren Stadien einer Erkrankung ist meist die Einsichtsfähigkeit oder die Steuerungsfähigkeit zweifelhaft.56 Keine Rolle spielt, ob der VN sein Verhalten „unterdrücken“ könnte. Das hat früher einmal das OLG Oldenburg für eine „Essattacke“ bei Adipositas angenommen.57 Dem ist jedoch nicht zu folgen, da anderenfalls dem Versicherten Handlungspflichten zur Kompensation eines nicht willensgetragenen Impulses auferlegt würden. Für solche besteht aber kein Rechtsgrund. Zweites maßgebliches Bewertungskriterium ist die Schwere des Suchtmittels. Bei Alko- 34 hol- und Nikotinmissbrauch kommt es, ebenso wie bei Essstörungen (Adipositas und Magersucht) oder bei der Einnahme „weicher Drogen“ (z.B. Cannabis), maßgeblich darauf an, ob der Versicherte mit dem Auftreten der Folgeerkrankung rechnete und sie billigend in Kauf nahm. Das ist im Einzelfall näher zu untersuchen und nicht ohne Weiteres anzunehmen, bei erst kurzem Genuss des Suchtmittels bzw. kurzzeitigem Auftreten der Essstörung sogar regelmäßig abzulehnen. Das liegt bei Alkohol- und Nikotinkonsum unterhalb der Suchtschwelle bereits daran, dass er in der Gesellschaft anerkannt und üblich ist, sodass der Betroffene zumeist nicht wahrnehmen wird, dass er die Schwelle zur Sucht überschreitet. Ähnlich verhält es sich mit der Adipositas und erhöhter Kalorienzufuhr. Von Vorsatz ist nur dann auszugehen, wenn der Betroffene (oft durch ärztlichen Rat58) auf den Krankheitswert seines Verhaltens aufmerksam geworden ist. Der Vorsatz bezieht sich dann aber nur auf die bereits konkretisierten Erkrankungen, deren Verursachung durch weiteren Rauschmittelmissbrauch der Betroffene erkennen musste. Bei der Einnahme schwerer Suchtmittel (z.B. Kokain59 und Heroin60) hingegen, deren 35 Suchtwirkungen allgemein bekannt sind, kann Vorsatz bzgl. der Folgeerkrankung vermutet werden – unabhängig vom Stadium der Erkrankung.61 Lediglich die Einstellung des Ver-

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 6; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10; Prölss/ Martin/Voit § 201 Rn. 9. OLG Hamburg 9.2.1981 VersR 1981 1049. LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953. Zutreffend für Heroin LG Nürnberg-Fürth 11.12.2008 VersR 2009 919; a.A. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10. Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10. OLG Oldenburg 15.1.1997 VersR 1997 952.

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Dazu auch MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 32; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 291f. OLG Frankfurt 25.4.1990 VersR 1990 1380. LG Nürnberg-Fürth 11.12.2008 VersR 2009 919; Boetius PKV § 201 Rn. 35. OLG Frankfurt 25.3.1990 VersR 1990 1380; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 31; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 11; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 293; a.A. Prölss/

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sicherten zu seiner Suchterkrankung (dazu sogleich Rn. 36) kann im Einzelfall die Bewertung als vorsätzliches Verhalten noch ändern. Bei einem Missbrauch von Arzneimitteln ist konkret zu untersuchen, ob sie in ihrer Wirkung auf den menschlichen Organismus eher als schwere oder leichte Suchtmittel einzustufen sind.62 Drittes maßgebliches Prüfungskriterium für die Frage, ob Versicherte eine Suchterkran36 kung vorsätzlich herbeigeführt haben, ist die Einstellung des Versicherten zu seiner Erkrankung. Vorsatz setzt zwingend Kenntnis voraus. Eine solche liegt regelmäßig vor, wenn der Versicherte durch einen Arzt über den Umfang und die drohenden Folgen seiner Sucht informiert worden ist.63 Das gilt auch für die Aufklärung über die Schädlichkeit von Suchtmittelkonsum für die Heilungschancen einer anderen Erkrankung.64 Unternimmt der VN auf dieser Grundlage Versuche, sich von seiner Suchterkrankung zu befreien (z.B. durch eine Entziehungskur oder einen stationären Krankenhausaufenthalt), fehlt es ihm regelmäßig an einem bedingten Vorsatz.65 Das gleiche gilt, wenn der Versicherte aus einer unverschuldeten Medikamentenabhängigkeit (etwa durch eine Heilbehandlung mithilfe von Opiaten) in die Sucht abgleitet. Anders zu werten ist, wenn der VN oder die versicherte Person bewusst einem ärztlichen Rat zuwider handelt66 oder bei einem Alkoholiker, der trotz umfangreicher ärztlicher Aufklärung und Behandlung rückfällig wird.67 In einem solchen Fall ist von Vorsatz auszugehen, wenn dem Betroffenen durch die Aufklärung bekannt ist, dass die Wiederaufnahme des Suchtmittelkonsums eine suchtmittelbedingte Erkrankung auslöst oder verschlimmert.

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b) Entziehungsmaßnahmen und -kuren. Entziehungsmaßnahmen und -kuren selbst sind nach § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 unabhängig von den Voraussetzungen des § 201 vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 ist zwar wegen Verstoßes gegen § 208 unwirksam (unten Rn. 47f.). Der generelle Leistungsausschluss für Entziehungsmaßnahmen und -kuren ist jedoch sprachlich deutlich durch ein „sowie“ von dem unwirksamen Klauselbestandteil getrennt. Außerdem handelt es sich um einen objektiven und nicht – wie bei Halbsatz 1 – um einen subjektiven Risikoausschluss. Es ist daher auf Grundlage von § 306 Abs. 1, 2 BGB davon auszugehen, dass der Klauselinhalt teilbar ist und dass Klauseln, die § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 entsprechen, wirksam vereinbart werden können. Eine Entziehungsmaßnahme ist eine systematische, langfristig angelegte Behandlung – 38 gleich ob ambulant oder stationär –, die zum Ziel hat, den Patienten von Suchtmitteln zu entwöhnen.68 Erfasst werden dabei sowohl Maßnahmen, die der Suchtbekämpfung dienen als auch Behandlungen, welche den Patienten psychisch stabilisieren sollen, soweit diese erforderlich sind, um die Entwöhnung abzusichern oder einen Rückfall zu verhindern.

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Martin/Voit § 201 Rn. 10; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6 Fn. 24. Strenger MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 31, der Arzneimittel „harten Drogen“ gleichstellt. Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10. OLG Köln 10.7.1996 NJW 1997 3099; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 30. LG Hamburg 4.10.1996 VersR 1997 953; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 10; i.E. auch Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10, der allerdings eine Leistungspflicht des

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VR aus Treu und Glauben trotz Vorsatzes annimmt. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6. OLG Oldenburg 29.6.1988 VersR 1989 242; Boetius PKV § 201 Rn. 35; Rüffer/Halbach/ Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; MünchKoVVG/Hütt § 201 Rn. 29; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 10. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 9; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 11.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Keine Entziehungsmaßnahmen sind Behandlungen der Suchtfolgen. Als Beispiel wäre die Behandlung von Leberschäden zu nennen, die aufgrund vorherigen Alkoholmissbrauchs entstanden sind.69 Das gleiche gilt für die Behandlung krankhafter Erscheinungen (z.B. ein delirium tremens), die Folge einer Alkoholabstinenz sind.70 Hier liegt jeweils eine gewöhnliche Heilbehandlung vor. Bei psychotherapeutischen Maßnahmen ist im Einzelfall zu prüfen, ob es sich um eine Entziehungsmaßnahme handelt.71 Bleibt im Einzelfall unklar, ob eine Maßnahme Suchtfolgenbehandlung ist oder Entziehungszwecken dient, was insbes. bei Behandlung in therapeutischen Gesamtkonzepten der Fall sein kann, kann sich der VR nicht auf den Leistungsausschluss des § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 2 MB/KK 2009 berufen.72 5. Selbsttötungsversuche und Selbstverstümmelung Bei einer bloß vorgetäuschten Selbsttötung (sog. „Hilferuf-Selbstmord“) des VN ist von 39 Vorsatz bezüglich etwaiger Verletzungsfolgen auszugehen, wenn es nicht zu einer Störung bei der Willensbildung gekommen ist.73 Entgegen einer im Schrifttum verbreitet vertretenen Auffassung74 liegt auch bei einem ernstlichen Selbsttötungsversuch ein bedingter Verletzungsvorsatz vor.75 Die (schwere) Gesundheitsbeschädigung ist notwendiges Durchgangsstadium zum Eintritt des Todes und wird vom Handelnden sogar direkt vorsätzlich angestrebt, da er ohne sie das Endziel, aus dem Leben zu scheiden, nicht erreichen kann. Das sieht die Rechtsprechung auch in der Unfallversicherung so.76 Im Einzelfall ist freilich die Steuerungsfähigkeit des Suizidenten näher zu untersuchen. Die Selbstverstümmelung ist immer Vorsatztat.77 6. Schönheitsoperationen Schönheitsoperationen sind mittlerweile ein Massenphänomen. Da es sich bei ihnen 40 nicht um medizinisch notwendige Heilbehandlungen i.S.d. § 192 Abs. 1 handelt, schuldet der VR für die Operationen selbst allerdings keinen Kostenersatz. Anders kann es sich aber verhalten, wenn es im Rahmen der Operation zu Komplikationen kommt. Dann kann ein Unfall i.S.d. § 192 Abs. 1 vorliegen. Das Risiko, das mit Schönheitsoperationen einhergeht, wird aufgrund der Häufigkeit ihres Auftretens dabei noch nicht zu einem sozialadäquaten Verhalten, für das der Kranken-VR unabhängig von den Voraussetzungen des § 201 Deckung schuldet.78 Schönheitsoperationen und ihre Folgen sind vielmehr differenziert zu

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Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 11; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 297. BGH 13.1.1988 BGHZ 103 58. OLG Köln 16.2.1995 RuS 1995 193; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 297. BGH 13.1.1988 VersR 1988 573, 574; OLG Hamm 7.12.1990 VersR 1992 222, 223; zu einem Fall der klaren Abgrenzbarkeit AG Freiburg 21.4.2008 VersR 2008 1343. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 26; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 9; Terbille/ Höra/Schubach § 23 Rn. 294; wohl auch Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 10. Bach/Moser/Kalis § 5 MB/KK Rn. 7; Berliner Kommentar/Hohlfeld § 178l Rn. 3 und 7;

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Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19 MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 25; Prölss/ Martin/Voit § 201 Rn. 11; Schwintowski/ Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 7. OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746; LG Dortmund 16.1.2014 ZfS 2014 284, 285 Rn. 16; Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 6; Langheid/Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6 und schon LG Berlin I 18.2.1930 JRPV 1930 160. OLG Hamm 12.3.1999 RuS 1999 524; OLG Frankfurt 25.3.1998 NVersZ 1999 325; LG Dortmund 15.9.2011, 2 O 145/11 (juris); Manthey NVersZ 2000 161. Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2 Anm. G 19. OLG Karlsruhe 6.8.2014, 12 U 18/13 (juris).

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behandeln. Handelt es sich um vom VN gewünschte, aber medizinisch nicht notwendige Korrekturen eines von ihm nicht vorsätzlich herbeigeführten Unfalls (z.B. kosmetische Behandlung einer Unfallnarbe), so hat der VR Deckung zu gewähren.79 Die Kosten der Behandlung sind dann noch dem nicht vorsätzlich herbeigeführten Unfallereignis zuzurechnen. Der (freiwillige) Behandlungsentschluss des VN unterbricht den Kausalzusammenhang nicht, da er sich zur Behandlung herausgefordert fühlen durfte. Der VR ist nicht zur Leistung verpflichtet, soweit es um die Deckung der Kosten solcher 41 Folgeerkrankungen einer medizinisch nicht indizierten Brustvergrößerung geht, wenn der VN bzw. die versicherte Person die Folgeerkrankungen billigend in Kauf genommen hat.80 Zu den Folgeerkrankungen, die vom VN billigend in Kauf genommen werden, können auch natürliche Abstoßungsprozesse gehören, über die er ärztlich aufgeklärt worden ist (z.B. eine Kapselfibrose, selbst mehrere Jahre nach einer Brustimplantation).81 Ob Vorsatz anzunehmen ist, muss aber im Einzelfall sorgfältig geprüft werden. Gerade bei einer Schönheitsoperation unterzieht sich der Patient dem ärztlichen Eingriff in aller Regel in der Hoffnung, dieser werde erfolgreich und komplikationsfrei verlaufen.82 Handelt es sich um ganz fernliegende Folgeerkrankungen einer Schönheitsoperation, mangelt es bereits an der Kausalität des Verhaltens von VN oder versicherter Person für den Eintritt der Erkrankung (oben Rn. 12). 7. Rückgängigmachen bewusster Körperveränderungen

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Hat der VN sich bewusst und gewollt sterilisieren lassen, etwa um ein erfülltes Sexualleben nach Abschluss der Kinderplanung zu genießen, nimmt eine verbreitete Strömung im Schrifttum an, er habe vorsätzlich gehandelt, so dass eine spätere Refertilisation nicht vom Versicherungsschutz umfasst sei.83 Eigentlich liegt aber schon keine Krankheit i.S.v. § 192 Abs. 1 bzw. § 1 MB/KK 2009 vor.84 Eine mit ärztlicher Hilfe freiwillig herbeigeführte Unfruchtbarkeit ist schon deshalb nicht krankhaft, weil sie keinen weitergehenden Behandlungsbedarf auslöst. Ein später aufflammender Kinderwunsch, der es erforderlich macht, die Zeugungs- bzw. Empfängnisfähigkeit wiederherzustellen, zielt nur darauf ab, eine frühere Entscheidung des Versicherten zu revidieren, stellt aber keine medizinisch notwendige Heilbehandlung dar. Der VR bleibt allerdings zur Leistung verpflichtet, wenn von der Sterilisation anderweitige Beschwerden ausgehen, die als Krankheit zu werten sind und eine Refertilisation notwendig erscheinen lassen.85

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 13. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720; AG Mannheim 3.7.2009, 6 C 211/08; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 13. BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 26f.; OLG Karlsruhe 6.8.2014, 12 U 18/13 (juris). BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 27; zustimmend Schwintowski/Brömmelmeyer/ Brömmelmeyer § 201 Rn. 4. OLG Celle 27.3.1987 VersR 1988 31; LG Stade 24.6.1986 VersR 1988 31; AG Köln 17.1.1990 VersR 1991 647; VG Stuttgart 10.1.2005, 17 K 4214/04; Berliner Kommen-

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tar/Hohlfeld § 178l Rn. 1; Boetius PKV § 201 Rn. 35; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 34; Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 12; Prölss/Martin/Voit § 201 Rn. 21; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5; Staudinger/Halm/Wendt/Staab § 201 Rn. 12 – anders aber Rn. 13 für Tattoos; Terbille/Höra/Schubach § 23 Rn. 295. Zutreffend OLG Köln 18.3.1993 VersR 1994 208; OLG Nürnberg 24.3.2005 VersR 2005 1383 sowie (obiter) BGH 17.2.2016 VersR 2016 720 Rn. 19. OLG Köln 13.1.1994 VersR 1994 1170, 1171.

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Herbeiführung des Versicherungsfalles

§ 201

Die gleichen Grundsätze gelten, wenn der VN oder die versicherte Person andere Ein- 43 griffe in seinen Körper, die er freiwillig vorgenommen hat, rückgängig machen oder deren Folgen beseitigen will. Zu denken ist an die Entfernung eines Tattoos oder eines Piercings. Auch hier liegt grds. keine behandlungsbedürftige Krankheit vor. Kommt es aber zu unvorhergesehenen Komplikationen bei der Entfernung, ist dies als Krankheit i.S.d. § 192 zu werten, sodass es einer Anwendung des § 201 bedarf. Vielfach wird sich bei solchen Komplikationen die Frage stellen, ob der Versicherte sie adäquat kausal herbeigeführt hat (oben Rn. 10ff.). 8. Transsexualität Das Kammergericht hat in einer zweifelhaft begründeten86 Entscheidung aus dem Jahre 44 1996 angenommen, der Vorsatzausschluss des § 201 greife auch ein, wenn ein (biologisch männlicher) VN in Selbstmedikation ärztlich nicht verordnete weibliche Sexualhormone einnehme.87 Dadurch soll das „Krankheitsbild“ der Transsexualität hervorgerufen worden sein. Seitdem ist die Transsexualität wissenschaftlich viel eingehender erforscht worden, was u.A. auch der EGMR angemahnt hat.88 Der Entscheidung des Kammergerichts kann entgegen einer verbreiteten Strömung im Schrifttum, welche sie nicht näher hinterfragt,89 auf Grundlage des heutigen Wissensstands der Medizin keine Leitwirkung mehr zukommen. Angesichts des komplexen Erscheinungsbildes der Transsexualität und der psychischen Belastungen, die für die Betroffenen damit einhergehen, lässt sich nicht mehr annehmen, zum Zeitpunkt der Einnahme der Medikamente habe noch keine Krankheit vorgelegen und der Betroffene habe aus freiem Willen gehandelt.90 Es mangelt daher zumindest am Vorsatz, zumeist wohl auch schon an der Kausalität.

E. Prozessuales § 201 ist ein subjektiver Risikoausschluss. Obwohl es sich um einen Ausdruck des 45 Grundsatzes von Treu und Glauben handelt, der grds. stets vom Gericht zu beachten ist, stellt § 201, prozessual gesehen, eine Einrede dar, welche das Gericht nur berücksichtigt, wenn der VR sich darauf beruft.91 Das liegt daran, dass auch der konstruktiv vergleichbare § 12 Abs. 3 a.F. höchstrichterlich zutreffend als Einrede behandelt worden ist, weil es letztlich um ein Schutzrecht des VR geht, über das dieser disponieren können muss. Die Qualifikation als Einrede bedeutet, dass ein richterlicher Hinweis nach § 139 ZPO bei unsubstantiiertem Sachvortrag zum Vorsatz nicht zulässig ist. Den VR trifft nach den allgemeinen Regeln die Darlegungs- und Beweislast für die 46 Normvoraussetzungen. Er muss im Streitfall darlegen und beweisen, dass der VN oder eine versicherte Person die Krankheit oder den Unfall vorsätzlich bei sich selbst herbeigeführt

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Kritisch hierzu auch Loacker FS Schwintowski (2017), 131, 143. KG 27.1.1995 VersR 1996 832. EGMR 12.6.2003 NJW 2004 2505, 2507 – van Kück. Unkritisch etwa Boetius PKV § 201 Rn. 35; Bach/Moser/Kalis § 1 MB/KK Rn. 50; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 5.

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Bedenken hegen insoweit auch Prölss/Martin/ Voit § 201 Rn. 12; Loacker FS Schwintowski (2017), 131, 144. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 9; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 8.

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§ 202

Kap. 8 Krankenversicherung

hat. Der VN kann sich im Streitfall darauf beschränken, zunächst seine Erkrankung bzw. das äußere Erscheinungsbild eines Unfalls darzulegen. Das ist ihm abzuverlangen, da der VR ansonsten den Vorsatz „ins Blaue hinein“ behaupten müsste. Aufbauend auf den Sachvortrag des VN muss der VR dann darlegen und beweisen, dass es sich tatsächlich um eine Krankheit bzw. um einen Unfall handelt, der auf Vorsatz beruht.92 Beweiserleichterungen kommen ihm dabei nicht zugute.93 Beruft sich der VN darauf, bei der Herbeiführung von Krankheit oder Unfall nicht zurechnungsfähig i.S.d. § 827 BGB gewesen zu sein, trifft ihn insoweit die Beweislast.94

F. Abdingbarkeit 47

§ 201 ist nach § 208 einseitig zwingend. Er kann nicht zum Nachteil des VN oder einer versicherten Person abbedungen werden. Vor diesem Hintergrund erscheint § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 problematisch. Darin wird die Leistungspflicht des VR bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalles ähnlich § 81 Abs. 1 ohne die Einschränkung „bei sich selbst“ ausgeschlossen. Das ist eine Verkürzung des § 201, welche § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 wegen Verstoßes gegen § 208 unwirksam sein lässt.95 Anhand des Klauselwerks könnte sich beim VN und/oder der versicherten Person nämlich die Fehlvorstellung bilden, auch bei vorsätzlicher Herbeiführung von Krankheit oder Unfall durch den jeweils anderen bestehe für ihn selbst kein Versicherungsschutz. An Stelle des § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 tritt die gesetzliche Bestimmung des § 201. Die Aufsichtsbehörde ist gehalten, gegen Bestimmungen, die § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 entsprechen, nach §§ 294 Abs. 1, 2 Satz 1, 298 Abs. 1 VAG vorzugehen. § 5 Abs. 1 lit. b) Halbs. 1 MB/KK 2009 mag zusätzlich auch gegen § 307 Abs. 2 Nr. 1 48 BGB verstoßen. Entgegen einer im Schrifttum geäußerten Ansicht96 berührt dies die Anwendbarkeit des § 208 aber nicht.97

§ 202 VVG Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten 1 Der Versicherer ist verpflichtet, auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen zu geben, die er bei der Prüfung seiner Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. 2Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten

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OLG Hamm 19.12.1980 VersR 1981, 925; MünchKo-VVG/Hütt § 201 Rn. 35; Langheid/ Rixecker/Muschner § 201 Rn. 6; Looschelders/ Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 14; Bruck/Möller/Wriede8 Band VI 2, Anm. G 19. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 201 Rn. 10. BGH 20.6.1990 VersR 1990 888; BGH 29.10.2003 VersR 2003 1561; Boetius PKV § 201 Rn. 34.

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Looschelders/Pohlmann/Reinhard § 201 Rn. 15; Prölss/Martin/Voit § 5 MB/KK Rn. 3; Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 9; Zweifel in diesem Sinne äußert auch OLG Hamm 20.8.2014 VersR 2015 746 Rn. 21. Rüffer/Halbach/Schimikowski/Rogler § 5 MB/ KK Rn. 6. Schwintowski/Brömmelmeyer/Brömmelmeyer § 201 Rn. 9.

Conrad Waldkirch

VVG Auskunftspflicht des Versicherers; Schadensermittlungskosten

§ 202

Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. 3Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. 4Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, hat der Versicherer die entstandenen Kosten zu erstatten. Schrifttum Armbrüster Ansprüche des VN auf Einsicht in Sachverständigengutachten, VersR 2013 944; Engeler/Quiel Recht auf Kopie und Auskunftsanspruch im Datenschutzrecht, NJW 2019 2201; Eßer/ Kramer/Lewinski Auernhammer DSGVO/BDSG, 6. Aufl. 2018 (zitiert Auernhammer/Bearbeiter); Habermalz Das Akteneinsichtsrecht des Patienten und seine prozessuale Durchsetzung, NJW 2013 3403; Gola DS-GVO, 2. Auflage 2018; Kühling/Buchner DS-GVO/BDSG, 2. Auflage 2018; Riemer Anmerkung zu LG Köln 19.6.2019 – 26 S 13/18, ZD 2019 414; Simitis/Hornung/Spiecker Daten